Schite Pentru Rezidentiat - by Scheme Rezidentiat [PDF]

Zitiervorschau

BPOC=afectiune plurifactoriala {

ce determina

 Sindrom inflamator cronic prin factorii iritativi cronici (noxe) din aerul respirat  Sindrom obstructiv progresiv prin ↓ progresiva si lenta a VEMS cu reversibilitate minima, nesemnificativa BPOC = boala lent evolutiva, iar una din consecintele sale tardive e Ins. Resp. Cronica Obstructiva. FIZIOPATOLOGIC : Sindrom spirometric obstructiv (cronic) = Disfunctie ventilatorie obstructiva al carei substrat e afectarea inflamatorie difuza a bronhiilor medii si mici. TABAGIMUL e FR si factorul etiologic cel mai important. * S.O e minim reversibil in BPOC reversibil spontan/terapie in Astmul Bronsic. Disfunctia Obstructiva Cronica IREVERSIBILA NU e patognomonica pt BPOC => apare si in alte boli. Boli obstructive cronice IREVERSIBILE Bronsiectazii Bissinoza Bronhiolitele obliterante *postvirale *posttransplant pulmonar Fibroza post-tuberculoasa Fibroza chistica Sarcoidoza

Boli cronice cu Tabagism ca Factor de Risc (au substrat inflamator asemanator si se asociaza frecvent ) ATS + Bolile Vasculare Sistemice Diabet Zaharat tip 2 Hepatita Cronica Osteoporoza Miopatie cronica Depresia BPOC

Leziunile cauzative ale obstructiei bronsice sunt: emfizemul si inflamatia cronica a cailor aeriene BPOC = Bronsita Cronica + Emfizem pulmonar Bronsita Cronica = hipersecretie cronica sau recurenta care det. TUSE ( ~ zilnica) si EXPECTORATIE minim 3 luni/an timp de 2 ani consecutiv. Emfizem Pulmonar = distrugerea septurilor alveolare si marirea consecutiva (anormala & persistenta) a teritoriilor aeriene distale bronhiolelor terminale, FARA o fibroza evidenta a interstitiului restant. Deci, se produce o dilatare a spatiilor alveolare distale bronhiolelor terminale. Emfizem Centrolobular : cel mai frecvent in BPOC. Cauza: Tabagismul Emfizem Panlobular : afecteaza global acinul. CT-ul permite cuantificarea leziunilor emfizematoase si dg. radiologica obiectiva a BPOC.

Functia respiratorie se estimeaza prin VEMS . Tendinta naturala de ↓ a VEMS in decursul vietii N: 15-30 ml/an FR pot actiona in orice perioada a vietii: inainte de nastere, in copilarie, in faza de platou si in faza de declin. Valoarea VEMS depinde de: 1.Valoarea de start -parametrii la nastere ai functiei respiratorii Parametrii genetici  Prematuritate  Pneumonii grave ale sugarului  Fumatul matern ↓ CV a copilului cu 10% fata de copilul mamei nefumatoare + risc crescut de infectii resp. in primii ani de viata.

2.Factorii de Risc Externi

3.Factorii de Risc Individuali

*Fumatul = cel mai important FR 90% din cazuri sunt cauzate de fumat 20 ani, cel putin 20 pachete/an Unii fumatori au Bronsita Cronica=> unii dezvolta lent si insidios BPOC => Ins.Resp.Cr. Obstuctiva

Deficit Genetic de Alfa 1 Antitripsina (niv. AAT rigidizarea si distorsiunea peretelui bronsic care asociate cu secretii vascoase duc la obstructii parcelare de arbore bronsic.

Consecinte Globale: 1.Hipersecretie bronsica + Hipervascozitate 2.Ingrosarea peretelui bronsic (↓ compliantei) 3.Modificarea segmentara a calibrului bronsic. ↓ lumen 4.Secretie Abundenta Reologic Anormala

Leziunile se gasesc in: zona centrala acinara + canale alveolare + bronhiole respiratorii Alveolele adiacente – II cu distrugeri de perete => dilatare => ’’ bule centrolobulare’’. Alveolele din periferie sunt INDEMNE.

*Panlobular Afecteaza global acinul. Dilatatii de tip bulos, ample mai ales in Consecinte Globale: 1.Obstructii parcelare de lobii inferiori => bule voluminoase. arbore bronsic. Apare in : Unii pac. cu BPOC 2.Sindrom obstructiv DEFICIT DE AAT 1 ,,de cai mici’’ VARSTNICI (rar) -evolutiv si ireversibil ’’imbatranirea plamanului’’

Patogenie : * MATRICEA EXTRACELULARA asigura integritatea peretelui bronsic si e ordonata tridimensional in: ProteoGlicani 60-70%, Elastina 25-30%, Fibronectina 0,5%. Agresiunea => degradarea proteolitica a M.E. ENZIMELE PROTEOLITICE implicate in remanierea matricei sunt: Elastaza + Metaloproteinazele (cea mai importanta e Colagenaza care degradeaza Proteoglicanii). Sursele cele mai importante de Elastaza sunt PMN si Mf excitate functional, cand mucoasa bronsica e agresata de factori poluanti/infectiosi. Integritatea M.E. e mentinuta printr-un echilibru dinamic intre productia/degradarea ei proteolitica. Activitatea excesiva a enzimelor proteolitice e controlata inhibitor de factori circulanti plasmatici = Antiproteaze: alfa 1 antitripsina –cea mai importanta alfa 2 macroglobulina beta 1 anticolagenaza DEZECHILIBRUL dintre: *PROTEAZE v.s ANTIPROTEAZE => favorizeaza evolutia leziunilor specifice de emfizem *OXIDANTI v.s ANTIOXIDANTI => leziunile care det. alterarea peretelui bronsic Moleculele oxidante din fumul de tigara si peroxizii eliberati de PMN-uri si Mf favorizeaza actiunea locala a proteazelor. Agentii oxidanti afecteaza si direct matricea extracelulara. Microagresiunile repetitive la contactul fumului de tigara cu celulele mucoasei bronsice det. activarea celulelor din peretele bronsic si leziuni celulare => mecanisme reparatorii. Apare un proces inflamator cronic specific si diferit de cel din A.B unde pe primul plan sunt eozinofilele. In inflamatia cronica, procesele reparatori tisulare care implica regenerarea si inlocuirea celulelor lezate sunt in ordine: FUM DE TIGARA efect chemotactic pozitiv ↓ molecule de adeziune VLA 1 ↓ 1.Activarea Macrofagelor 2.Eliberare factori de crestere si citokine fibrozante. 3.Activarea fibroblastelor, miofibroblastelor => Stres Oxidativ 4.Liza si sinteza de fibre elastice. 5. ↑ sinteza de fibre de colagen si depunerea lor dezordonat => Fibroza + Pierderea Elasticitatii 6. ↑ Matricei Extracelulare - remaniere 7.Activarea MPO si inhibitorii lor. In BPOC Remodelarea Tisulara e Remodelarea Bronsica (ingrosare perete bronsic-ingustare lumen) si Remodelarea Vasculara Pulmonara care dau Ins.Cardiaca. Remodelarea Miocardica din BPOC e det. de instalarea CPCronic, similara cu cea din alte forme de IC. Consecinta remodelarii bronsice e ingrosarea marcata a peretelui bronsic, fibrele musc.netede bronsice devin hiperplazice si mai veloce. Compozitia in microfibre se altereaza prin ↓ fibrelor de elastina si ↑ productie excesiva de fibre de colagen, asezate dezordonat => Fibroza progresiva a peretilor bronsici si a str. vasculare si pierderea elasticitatii parenchimului pulmonar. La acelasi COEFICIENT DE CONSTRICTIE a fibrelor musculare netede bronsice, REZISTENTA LA FLUX ↑ DE 15X in caile aeriene cu LEZIUNI fata de bronhia normala.

Clinic in BPOC: Semnele si simptomele se instaleaza progresiv si trebuie cautate activ la anamneza. PRINCIPALE sunt: Tuse cronica productiva + Dispnee de efort + Scaderea calitatii vietii 1.Tusea si expectoratia cronica sunt semne nelipsite in tabloul BPOC-ului : - Tusea cronica preceda sau e sincrona cu debutul dispneii la 75% din P. Tusea e frecvent matinala, initial intermitenta, apoi zilnica. Rar nocturna- cum e tusea din AB. - BRONSITA CRONICA- tuse zilnica cel putin 3luni/an, 2 ani consecutiv -defineste BPOC-ul - Expectoratia – e greu de cuantificat,pt ca cea mai mare parte a sputei e inghitita in per.stabila a bolii. Sputa obisnuita in BPOC e Albicioasa si Aderenta (caracter mucos). in BPOC - EXACERBARE ↑ volumul sputei caracter PURULENT – semn al nr. ↑ de PMN alterate

in CANCER BRONHOPULMONAR in BRONSIECTAZIE ! Se schimba caracterul tusei Relatarea unei Spute Hemoptoice expectoratii: cronice *Rx toraco-pulmonara zilnice *Fibrobronhoscopie purulente

Aparitia sputei hemoptoice poate sugera Ca.B-P si necesita efectuarea unei Rx. Standard. Persistenta sputelor hemoptoice impune Fibrobronhoscopie. Un fumator suspect de BPOC, aflat la primul consult medical pt tuse/dispnee, e indicat sa faca o Rx.Toracica , deoarece deseori BPOC-ul se asociaza cu Cancerul B-P. Dg.Diferential: Tusea din A.B : nocturna, paroxistica, declansata la contactul cu un factor trigger. 2. Scaderea calitatii vietii 3.Dispneea : e simptomul cel mai caracteristic pt. BPOC * * senzatie de efort respirator crescut sau disproportionat * sugereaza prezenta Disfunctiei Ventilatorii Obstructive * Cand VEMS ↓ sub 30 % - dispneea apare la eforturi minime * e principala cauza de prezentare la medic; dispneea e cronica, progresiva, persistenta. * e asociata cu prognostic mai prost, incapacitate mai mare * intial dispnee de efort, apoi de repaus ↔ Caracter LENT PROGRESIV (autoevaluare dificila) * se agraveaza brusc in exacerbarea BPOC sau in asocierea cu alta boala: TEP, Ins.Cardiaca Stanga Pneumonie, Pneumotorax * obiectivarea si cuantificarea dispneii dupa ghidul Gold: Scorul CAT = COPD Assesment Test *aprecierea subiectiva a simptomelor *evalueaza impactul bolii asupra pacientului *chestionar 8 afirmatii *SCOR 0-5 PCT/intrebare *scor max 40 pct (simptomatologie grava) *scor 10 - semnificativ

Scara mMRC (Modified Medical Research Council)

Scara Borg

* evaluarea obiectiva a dispneei de efort * dispneea are 5 grade de severitate 0-dispnee la efort mare 5-dispnee la efort minim * SCOR 0-5 Pct * scor 2 – semnificativ

*evalueaza dispneea dupa un efort imediat *test de mers 6 min *scor 0 - fara dispnee *scor 10 - dispnee severa

4. Unii bolnavi de BPOC se plang de respiratie zgomotoasa/Suieraturi (WHEEZING), dar de fapt e o forma de respiratie zgomotoasa cu ’’haraiala’’ si se face dg.diferential cu :  Astm bronsic  Cornaj laringo-traheal  Pseudowheezing laringian emotional 5. Pot exista simptome ale Sindromul de apnee de somn ↔ POLISOMNOGRAFIE  Pt. cuantificarea somnolentei diurne - CHESTIONAR EPWORTH  senzatie de somn neodihnitor  tulburari de concentrare intelectuala, de memorie  OBEZI: sforait nocturn intens + apnee in somn (observate de apartinatori) Examen fizic in BPOC are Specificitate si Sensibilitate ↓ Inspectia: semnificativa doar in stadii avansate de boala. * pacient obez / hipoponderal (cu slabire importanta in ultimele 6-12 luni) * dispnee de repaus cu Pozitia de Lupta – sezanda , cu mb. superioare sprijinite pe pat sau pe un plan dur anterior (masa , scaun) * cianotici, cu polipnee si dificultate de a vorbi cursiv - menajarea volum curent * respiratie cu buzele pensate - Auto-PEEP e evocatoare pt. obstructia bronsica importanta si impiedica colabarea bronhiilor mici datorita ↑ pres. expiratorii in expir. * Torace in butoi = orizontalizarea coastelor + ↑ dia. A-P (semn de hiperinflatie pulmonara) MODIFICARI INSPIRATORII

MODIFICARI EXPIRATORII

* utilizarea musculaturii respiratorii accesorii evidenta la niv. gatului : Scaleni+ Sternocleidomastoidieni => e tardiv vizibila in evolutia dispneei * tiraj costal * depresia spatiilor supraclaviculare si suprasternal Semn HOOVER -miscari sugestive ale toracelui in inspir Toracele superior : inainte si in sus Toracele inferior : isi ↓ diametrul transversal

* utilizarea musculaturii abdominale * expir PRELUNGIT

BPOC e o combinatie a celor 2 forme clinice Blue-Bloater cu predominanta Bronsitei si Pink-Puffer cu predominanta Emfizemului. Percutia: deceleaza hipersonoritate pulmonara difuza si MANEVRA HIRTZ: diminuarea excursiilor hemidiafragmelor datorita hiperinflatiei pulmonare. Auscultatie: MV difuz diminuat ↓ cu expir prelungit Supradaugare de raluri bronsice Ronflante si Sibilante

Semne fizice de severitate BPOC: * utilizarea intensa a Muschilor Accesori * FR > 25/min * Alura ventriculara > 110 /min * semne de Oboseala Musculara : Depresia paradoxala a abdomenului in inspir * Flapping tremor = semn de Encefalopatie Hipercapnica * Alterarea constientei : Somnolenta sau Coma gr. I-II

Diagnostic pozitiv de BPOC

Dg. Diferential

1.Suspiciunea dg. prin Anamneza + Examen clinic : la pacientii care asociaza Tuse + Expectoratie + Dispnee cronica intr-un context etiologic sugestiv: Tabagism minim 20 PA sau Noxe profesionale minim 10-15 ani.

1.Bronsiectazii * au bronhoree cronica purulenta 2.Sindrom posttuberculos 3.Bisinoza *expunere la scame de bumbac 4.Mucoviscidoza *in var. clinica incompleta in care ar predomina manifestarile respiratorii 5.Astm Bronsic * exista un fond de atopie * dipneea prezinta exacerbari paroxistice, crize nocturne * reversibilitate rapida la Betamimetice/CS

2.Confirmarea dg. se face prin: Spirometrie/ Pneumotahograma Pt. dg. se foloseste raportul VEMS/CVF < 0,7 dupa adm. unui bronhodilatator ( la 15 min. dupa 4 puff-uri de Ventolin). =>

DISFUNCTIE VENTILATORIE OBSTRUCTIVA IREVERSIBILA sau PUTIN REVERSIBILA

Chestionarele + Spirometria incadreaza P intr-o grupa de risc , orientand terapia. Explorari functionale respiratorii :

Spirometria / Pneumotahograma (curba flux/volum) : VEMS: E cel mai utilizat parametru de identificare a S.O. E element de prognostic pt. viteza de deteriorare functionala a bolnavului si se urmareste in timp (anual). E un indice integrativ depinzand de : cooperarea pacientului, starea muschilor sai respiratori, elasticitatea parenchimului pulmonar si a peretelui toracic. ↓ CV datorita obstructiei (CV= vol. de aer ce poate fi scos din plamani in expir) ↓ Indicelui Tiffneau = VEMS/CVF  IT post-BD < 70% din prezis in BPOC Daca I.T< 70% => S.O => dg. de BPOC se stabileste doar daca disfunctia ventilatorie obstructiva persista si dupa adm. unui bronhodilatator. Exista P cu grad de reversibilitate semnificativ la adm. de B2-mimetic, dar nu se pune inca dg. de astm. Facem si testul la BD si daca disfunctia obstructiva persista => punem dg. de BPOC. *Reversibil la ambele => Astm Bronsic *Reversibil partial la B2-mimetic, Nereversibil la BD => BPOC *Nereversibil la B2-mimetic + BD => BPOC In stadiile incipiente exista o disfunctie obstructiva de cai mici , cu VEMS normal dar cu alterarea Debitelor Instantanee MEF 25-75 si MEF 50 ↓. Pletismografia corporeala = metoda de dilutie a heliului pot masura Volumul Rezidual si CPT => obiectivand sdr. de hiperinflatie pulmonara

Gaze sanguine :

Difuziunea monoxidului de carbon (factorul de transfer al CO) evalueaza afectarea functionala interstitiala datorata emfizemului.  Tlco ↓, Kco ↓ => EMFIZEM -indica absenta/prezenta Ins.Respiratorii Cronice prin evidentierea Hipoxemiei arteriale de repaus initial normocapnica, ulterior hipercapnica in faza secundara/exacerbari. Echilibrul A-B : Acidoza Respiratorie compensata/decompensata Indicatiile gazometriei (ASTRUP – prelevarea de sange arterial) sunt: BPOC moderat/sever SaHb hipoxemie, hipercapnie •ECG •Ecocardiografie => HTAP •Hemograma => poliglobulie eventual •Pletismografie corporeala •Tehnica de dilutie a heliului

Comorbiditatile: * Cardiovasculare : HTA, Cardiopatie ischemica cronica * Digestive : Ulcer Duodenal, Hepatopatii cronice * Sindrom de Apnee de Somn * Metabolice : Obezitate, Diabet Zaharat, Dislipidemii * Tumori maligne : Cancer Bronho-Pulmonar

Clasificare clinica BPOC dupa VEMS : BPOC forma USOARA Vems ≥ 50%

BPOC forma MODERATA 35% - 50%

BPOC forma SEVERA Vems ≤ 35%

E necesara urmarirea anuala a VEMS la bolnavi, deoarece ↓ accelerata a Vems > 65-70 ml/an e un semn de alarma si arata declinul functiei respiratorii !

Prognostic BPOC in fct. de severitatea disfunctiei obstructive: Supravietuire la 5 ani 90% Supravietuire la 5 ani 75% Daca declinul VEMS e accelerat, supravietuire la 10 ani 30% varsta < 60 ani varsta > 60 ani VEMS ≥ 50%

Mortalitate la 1 an- 30% la 10 ani 95% VEMS ≤ 750ml

VEMS ≤ 50 %

Tratament: Impactul BPOC la nivel individual presupune evaluarea combinata a severitatii : obstructiei, simptomelor si frecventa exacerbarilor.

1.Severitatea obstructiei ventilatorii in fct de VEMS post-BD : Stadiu VEMS 1- usor ≥ 80% 2- moderat 50-80% 3- sever 30-50% 4- foarte sever ≤30% 2.Prezenta/Absenta simptomelor evaluate prin chestionar CAT sau scala mMRC. Simptomele sunt semnificative pt. si CAT>10 si mMRC >2 . 3. Exacerbarile: sunt considerate frecvente cand sunt >2/an. Clasificarea GOLD a BPOC: 4 grupe de risc GRUP RISC SIMPTOME STADIU

EXACERBARI

CAT

mMRC

A B C D

0-1/an 0-1/an >2/an >2/an

10 10

0/1 >2 0/1 >2

S.O dupa Vems

↓ ↓ crescut crescut

Reduse Semnificative Reduse Semnificative

I/II I/II III/IV III/IV

Incadrarea in grup tine cont de parametrul cu valoarea de gravitate maxima . Ex: Vems 60%, st 2, 3 exacerbari/an ,mMRC 1 => C Control clinic de rutina se face :  la 6 luni evaluand sevrajul tabagic, adecvarea si aderenta la tratament, gazele sanguine (SaO2) Spirometrie si ECG se fac :  la 12 luni pt. a evalua progresia VEMS sau aparitia unor modificari cardiace.

Profilaxie primara: masuri sortite sa elimine factorii etiologici ai BPOC. 1.Combaterea tabagismului, prin avertizarea activa si repetata, e singura si cea mai importanta metoda care poate ↓ prevalenta BPOC. 2.Evitarea expunerii profesionale; schimbarea locului de munca daca boala e cu potential evolutiv. Profilaxie secundara: * Sevrajul fumatului e singurul mijloc prin care se incetineste deterioarea VEMS dupa dg. BPOC-ului La 1-2 ani de la abandon , rata de ↓ Vems devine comparabila cu cea a unui nefumator. * Antibioticoterapia corect adm. in per. de exacerbari protejeaza P cu BPOC de degradarea suplimentara a Vems. Nu se adm. niciodata ATB profilactic => rezistenta la ATB ! * Vaccinare antipneumococica: la cei > 65 ani/ tineri cu comorbiditati severe CV. * Vaccinare antigripala anuala: la varstnici cu forme severe de BPOC TRATAMENT FARMACOLOGIC in BPOC e reprezentat de => BD , CS , Antioxidanti , Fluidifiante Terapia maxima BronhoDilatatoare care se da in BPOC sever :  BADLA + Anticolinergic + Teofilina retard Terapia maxima de fond in formele grave de BPOC gr.C/D :  CSI + BADLA ( ADLA, Teofilina Retard sau Roflumilast) + BADSA la nevoie Bronhodilatatoare sunt terapia de baza ! -sunt de 3 tipuri: Betamimetice Anticolinergice Teofilina retard Dispneea si toleranta la efort sunt ameliorate prin ↓ disteniei pulmonare. Vems nu se amelioreaza pe parcursul trat. Indelungat.

Corticosteroizi au eficienta inferioara in BPOC fata de A.B pt. ca inflamatia cronica (profilul celular si citokinic) e diferita . Corticosteroizi inhalatori se dau in per. stabila a BPOC-ului in asociere cu BD, in: *Obstructie semnificativa : VEMS < 50%, Stadii 3 si 4 * Exacerbari frecvente ≥2/an  CSI nu influenteaza rata de degradare anuala a VEMS .  CSI ↓ nr. exacerbarilor si amelioreaza calitatea vietii.

Alte medicatii

1.Fluidifiante. Antioxidante 2.Inhibitori de Fosfodiesteraza 4 ROFLUMILAST ↓ inflamatia prin inhibarea degradarii i.c. a AMPc. -se asociaza mereu unui BADLA -se da in priza unica zilnica -↓ nr. exacerbarilor la cei cu BPOC sever/f.sever,tuse productiva si fenotip exacerbator.

CSI + BADLA e asociere frecventa, sigura, fara R.A , cu efect excelent prin potentarea reciproca a efectelor la niv.molecular. De 2x/ zi : 500 mcg Fluticazona + 50 mcg Salmeterol 320 mcg Budesonid + 9 mcg Formoterol

3.Med. mucolitica si antioxidanta poate ameliora sputa vascoasa, dar

* ameliorarea tuturor parametrilor : ↑ VEMS, calitatea vietii si a somnului nr de ore de somn ↓ Nr si severitate exacerbari ↓ Mortalitatea de cauza BPOC ↓ R.A nesemnificative

5.Inhibitorii tusei CONTRAINDICATI in BPOC.

beneficiile sunt modeste si nu e recomandata pe scara larga in BPOC :

Erdosteina,ACC,Ambroxol,Fensipirid 4.Antibioticoterapia nu utila.

TERAPIA BRONHODILATATOARE BETAMIMETICE *stimuleaza rec. 𝜷 2 de la nivelul arborelui traheobronsic det. ↓ Ca si relaxarea contractiei . *pot da tahifilaxie corectabila prin adm. de CS *mai ales BADSA pot da tahifilaxie (↓ efectului la adm. repetate) BADSA BADLA Salbutamol Salmeterol Fenoterol Formoterol Terbutalina Indacaterol *se adm. inhalator la -Medicatie de fondnevoie,in dispnee agravata -au durata mare de si profilactic inaintea unui actiune si putine R.A efort fizic. -stabilitatea actiunii * efectul apare in 2-5 min * Doza : 6-8 puffuri/ zi Salmeterol,Formoterol Nr. de puffuri/zi e un 2 ori/zi, la ore fixe indicator indirect al starii clinice a bolnavului. Formoterol: avand efect rapid 3-5 min, se poate In IRC severa se adm. adm. in loc de BADSA sub forma de nebulizare 2,5-5 mg , timp de 15 min. Indacaterol: doza unica are efect BD superior Efectele adverse in adm. inhalatorie sunt mici chiar BADLA efecte: si la doze mari. ↓ nr. de exacerbari Activitate antineutrofilica Limiteaza remodelarea bronsica Stimuleaza : -transportul mucociliar -citoprotectia mucoasei bronsice Trat. in BPOC in functie de grupele de risc : GRUP Prima Optiune A BADSA sau ADSA B

BADLA sau ADLA (Tiotropium)

C/D

CSI + BADLA ADLA

ANTICOLINERGICE Actioneaza prin blocarea rec. muscarinici M1,M2,M3.

TEOFILINA RETARD *are efect BD inferior SPmimeticelor/ Anticolinergicelor

IPRATROPIUM *se adm. 6-8 puffuri la intervale fixe la 6/8 h.

Indicatii: *Simptomatologie Nocturna Persistenta *Ins.Resp. Importanta * SAS

TIOTROPIUM *durata lunga de actiune *doza unica zilnica *e indicatie de prima mana in trat. BPOC pt ca: ↓ nr. de exacerbari + Amelioreaza calitatea vietii. Nu da R.A in glaucom/ adenomul de prostata.

-in terapie asociativa si numai in formele retard -e de intentie secundara la P severi -se da in priza unica sau de 2x/zi Efecte adverse sunt importante: Aritmii , Insomnie Nervozitate Tahicardie Sinusala Tremor Extremitati

TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC:

Oxigenoterapia si ventilatia NONinvaziva in per. stabila: P cu BPOC care dezvolta Ins. Respiratorie Cronica primesc Oxigenoterapia de lunga durata la domiciliu care ↑ supravietuirea in stadii avansate. Indicatia - se stabileste in per. de stabilitate (nu in exacerbare) cand sub trat. :  PaO2 < 55 mmHg sau  PaO2 56-60 mmHg + Poliglobulie / CPC Durata: minim 15-16 ore/zi (obligatoriu noaptea) Cale de adm. : canula nazala, debit mic 2-3 l/min Hipoxia NU se va corecta cu > 4 L oxigen/min (e debit crescut,ritm rapid) →risc de deprimare a centriilor respiratori => hipoventilatie => acumulare CO2.

Ventilatia noninvaziva cu 2 niv. de presiune BiPAP se va asocia la Oxigenoterapie daca sub oxigenoterapie :  PaCO2 > 55 mmHg  P raman Hipoxemici SaO2 Decompensare cardiaca, Retentie Hidrosalina =tulburarile se instaleaza succesiv si remisiunea se face intr-un timp variabil (zile-saptamani) 

Semnele clinice de fond ale BPOC se accentueaza → Insuficienta respiratorie medie/severa → Decompensarea Cardiaca Dreapta Dg. Diferential al exacerbarii (daca P nu e cunoscut cu BPOC) : Traheobronsita acuta Pneumonia Exacerbare Astm Bronsic Bronsiectazie –cu puseu supurativ suprapus Sechele de Tuberculoza Fibroza pulmonara difuza TEP Insuficienta Ventriculara Stanga

Examene Paraclinice : FORME NONSEVERE nu necesita investigatii FORME SEVERE  Rx toracica, ECG  Gazometrie  Spirometrie  Examen microbiologic al sputei –doar daca se suspicioneaza o etiologie infectioasa speciala/germeni rezistenti la ATB

Atitudinea in exacerbarea BPOC: 1.Identificarea cauzei 2. Alegerea locului de ingrijire OBISNUITE: ANTIBIOTERAPIE Forme NONSEVERE  Traheobronsite V/B Ambulatoriu  Poluare aeriana majora FORME SEVERE NEOBISNUITE: Spital * Comorbiditati  Pneumonie Amenintatoare De  Pneumotorax spontan VIATA :  TEP Terapie intensiva  Insuficienta Ventric STG sau Reanimare * Administrarea inadecvata de medicamente

3. Tratament adecvat FORNE NONSEVERE : idem per. stabile BPOC FORME SEVERE : trat. maximal + spitalizare 1.Oxigenoterapie pe sonda nazala 2-3l/min 2.Suport ventilator VNI / IOT+VM 3.Bronhodilatatoare maxim : AC la 6h + BADSA la nevoie +/- seara : BADLA sau Aminofilina i.v 4.ATB se da din forme moderat severe cu tuse productiva, sputa purulenta si febra. Exacerbarile usoare nu necesita antibioterapie. Exacerbarile foarte severe/la cei care necesita suport ventilator necesita ATB cu spectru larg. Durata trat : 7-10 zile De prima intentie: Amoxicilina/Clavulanat 1g la 8h CLARITROMICINA (Macrolide gen. II)- in intoleranta la peniciline 5.Corticosteroizi: se adm. pe cale generala in exacerbarile formelor medii sau severe . Durata trat: < 14 zile matinal, in doza unica Doza: 0,5mg/kg/zi Prednison/Metilprednison Maxim 40-50mg/zi Dozele se ↓ progresiv, zilnic, cu 10-15 mg/zi.

INDICATIILE de trimitere in Terapie Int. /Reanimare: 1.Antecedente de BPOC grav cu Stop Respirator / Cardiac 2.Tendinta actuala de evolutie spre Stop Resp. / Cardiac :  respiratie Superficiala / Ineficienta  tendinta paradoxala la Bradipnee sau Bradicardie  respiratie paradoxala ca semn de oboseala musculara  instabilitate electrica a cordului 3.Stare confuziva/coma 4.Paraclinic:  PaO2 < 50 mmHg  PaCO2 > 70 mmHg  pH actual < 7.30 => Acidoza Respiratorie Decompensata ~ Beneficiile Corticoterapiei sunt : ↓ nr. de zile de spitalizare amelioreaza hipoxemia + hipercapnia

CRITERII DE SPITALIZARE a formelor severe : * pacient cu potential de agravare * insuficienta mijloacelor de trat. la domiciliu * mijloace de comunicare insuficiente * dificultati de evaluare a evolutiei sub tratament * boli psihice/ alte boli asociate * Obnubilare * Dispnee severa de repaus -dificultate de a vorbi * Tahipnee > 25/min * AV > 110/min * Cianoza severa * Folosire intensa muschi respiratori accesori * Semne de oboseala musculara * PEF < 100 l/min * Semne de Insuficienta Cardiaca

↓ riscul de recidiva a excerbarilor pe urmatoarelor 6 luni grabeste remisiunea dispneei si a simptomelor

Suportul Ventilator : Neinvaziv : VNI pe masca nazala/faciala Invaziv : IOT+ VM Ventilatia Non-Invaziva IN EXACERBARI SEVERE *previne IOT si complicatiile IOT : pneumonia de ventilator, imposibilitatea sevrajului *↓ mortalitatea, nr. zile de spitalizare Indicatiile VNI :  Acidoza Respiratorie : pH < 7,35 PaCO2 > 45 mmHg  prezenta semnelor clinice sugestive pt. oboseala musculara : => folosirea muschilor respiratori accesori => miscarea paradoxala a abdomenului Contraindicatiile / esecul VNI impun → IOT+VM Contraindicatiile VNI :  Pacient confuz / comatos / necooperant  Instabilitate hemodinamica  Aritmii Ventriculare severe  Insuficienta multipla de organ  Secretii Bronsice abundente  Traume/Deformari/Arsuri faciale  Claustrofobie Supravegherea exacerbarii BPOC : se face pana la remisiunea clinica. Pacientul va fi externat numai daca prezinta semne de stabilitate clinica minim 72 ore. Se va evalua indicatia de includere in PRR la cel putin 14 zile de la intrarea in remisiune clinica. Pacientii care au necesitat VM pot avea indicatie precoce de includere in PRR pt. a contracara fenomenele de deconditionare accelerata care pot aparea dupa exacerbari severe.

PNEUMONIILE Pneumoniile= infectii acute ale parenchimului pulmonar alveolar si/sau interstitial (bronhiolele terminale, spatii aeriene incluse in acinul pulmonar) *exista peste 100 de germeni responsabili => nr. mare de infectii diferite *Dupa modalitatea dobandirii infectiei pneumoniile pot fi: Pneumonii comunitare (CAP) – sunt dobandite in afara spitalului si debuteaza in primele 48 ore dupa momentul spitalizarii. Apar la pacientii care NU au fost spitalizati cu 14 zile inaintea debutului pneumoniei. Sunt mai frecvente in sezonul rece, fiind in legatura directa cu epidemiile de gripa si alte viroze respiratorii . Sunt a-6-a cauza de deces. Pneumonii nosocomiale (PN) - apar la o persoana spitalizata pt. o alta boala, debuteaza la > de 72 ore dupa momentul internarii. Se asociaza cu tulpini bacteriene rezistente la tratament. *Mai intra in discutie : bronhopneumoniile virale, infectiile virale, pneumoniile la imunodeprimati , supuratiile pleuro-pulmonare. Etiologia Pneumoniilor Comunitare raportata la varsta pacientului : Copil < 6 ani Copil > 6 ani Adolescent + Adult tanar Adult > 40 ani Haemophillus Influenzae Streptococcus Mycoplasma Pneumoniae Staphylococcus Aureus Pneumoniae Chlamydia Pneumoniae Streptococcus Pneumoniae Streptococcus Pyogenes

Varstnic Haemophillus Influenzae Streptococcus Pneumoniae Bacili Gram Negativi

*suprainfectie bacteriana dupa boli anergizante Fiziopatologie : Caile de aparare ale aparatului respirator sunt: Aparare mecanica Aparare umorala Tuse Imunoglobuline : IgA, IgG (opsonine) Clearance mucociliar Mucoasa Nasofaringiana Complementul - calea alternativa Epiglota Laringele Substante Biochimice: Diviziunile bronsice Antiproteaze, Antioxidanti, Lizozim Transferina, Fibronectina, Surfactant Tusea reflexa si Clearanceul mucociliar sunt alterate in: Alcolism, Anestezie Tabagism cronic, Bronsita cronica

Aparare celulara Limfocite PMN Neutrofile Macrofage Alveolare

Sunt 3 factori care intervin in patogenia CAP : Virulenta microbiana, Talia inoculului, Terenul . Contaminarea se produce prin: 1.Microaspirare (cel mai frecvent) dupa colonizarea faringiana : Flora comensala a CR.Sup. : Haemophillus Influenzae, Staphylococ Aureus, Streptococcus Pneumoniae -pot fi gasite in faringe la 5-25% din adulti si la 60-90% din copiiCaile respiratorii subglotice → sterile Colonizarea cu B.G.Negativi e favorizata de teren propice: alcolism, boli cronice,spitalizare indelungata Flora anaeroba din buco-faringe prolifereaza in caz de dentitie deficitara. 2.Inhalare 3.Cale Hematogena : in flebita septica, endocardita

Flora Normala ; → Colonizare ;; → Microaspirarea/Inhalarea inoculului →  Mec. de aparare Normale => Nu Infectie  Tusea reflexa + Epurarea mucociliara microbiana sunt alterate, depasite => Inoculul ajunge preferential in caile aeriene distale: LINGULA, LOB MEDIU, LOB INFERIOR . O infectie virala recenta/concomitenta poate altera mecanismele de aparare, survenind astfel o suprainfectie bacteriana (de ex. in gripa). Bacteriemia = complicatie a colonizarii microbiene secundara unui focar extrapulmonar = apare cand apararea locala e depasita . Colonizarea bacteriana secundara prin canalele limfatice pleurale => aparitia empiemului pleural. Unele bacterii produc toxine → favorizeaza procesul necrotic sau abcedarea.

Manifestari clinice in CAP : Simptome : Febra e frecventa, frisonul apare in ascensiunea termica rapida si inalta, rareori subfebrilitati. Stare generala : variabil alterata, pana la prostratie. Apetit modificat, urmat de ↓ in Greutate. Mialgii, artralgii frecvente la persoanele cu febra/ germeni atipici. Tusea e simptomul respirator dominant in >80% din cazuri. Poate fi neproductiva sau cu expectoratie (sputa) mucoasa/mucopurulenta/striuri sanguinolente. Hemoptizia franca e rara. Dispneea : gradul ei depinde de extinderea procesului. In formele severe - insuficienta respiratorie cu polipnee, tahicardie (necesitand respiratie asistata). Infectia de Cai Respiratorii Superioare - rinofaringita pot preceda sau insoti o pneumonie. Durere toracica se poate manifesta ca :  un junghi toracic amplificat de inspir profund, tuse, stranut, miscari obisnuite  o jena toracica - o durere difuza, mai putin intensa In mod normal CAP se prezinta sub 2 forme clinico-radiologice : Pneumonia Tipica/ Franca/ Bacteriana Pneumonia clasica pneumococica

Pneumonia Atipica - germeni intracelulari, atipici -

Pneumococul → Pneumonia Pneumococica

Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia Pneumoniae Coxiella Burnetti Pneumocystis Carinii Virusuri : V. Varicelei , V. Herpes Simplex

Haemophillus Influenzae Klebsiella Pneumoniae → Pneumonia Bacteriana Debut rapid, brutal: Frison (unic, solemn ), Hipertermie, Durere pleuritica Sputa purulenta cu stare toxica. Evolutie ciclica, decapitata prin ATB precoce.

Sindrom de condensare pulmonara ’’lobara’’ la 2-3 zile de la debut.

Debut lent, progresiv cu evolutie precedata cateva zile de semne de infectie de C.R.Sup-rinofaringita-. * semne functionale bogate : tuse seaca, cefalee, mialgii, artralgii, tulburari digestive, durere toracica ca o ’’jena’’, dar NU durere pleuritica. * semne clinice putine ABSENTE: durerea pleuritica, condensarea pulm. Infiltrat Interstitial = Opacitate heterogena nesistematizata de tip interstitial , hilo-bazal.

In realitate, tablourile clinice sunt intricate - mai ales dupa trat. cu ATB si la varstnici – Pneumonia Pneumococica se poate prezenta fara frison solemn/ fara durere pleuritica/ fara sdr de condensare/ cu sputa in cantitate mica . La varstnici si la persoanele cu comorbiditati severe, germenii atipici pot determina tablouri clinice pleotrope. La varstnici tabloul clinic e mult mai putin zgomotos si mai nespecific - manifestarile respiratorii sunt absente/mai putin intense. Poate fi observata doar agravarea simptomelor respiratorii preexistente, iar febra poate lipsi. Pot exista tulburari de contienta pana la coma, alterarea starii generale, anorexie, scadere ponderala, astenie marcata, agravarea unor boli preexistente. Examenul fizic respirator in CAP : * Sindrom tipic de condensare pulmonara cu: - Limitarea unilaterala a amplitudinii miscarilor respiratorii - Zona de matitate cu amplificarea transmisiilor vibratiilor vocale - Suflu tubar patologic - Raluri crepitante * Sindrom lichidian – care poate masca sdr de condensare * Polipnee, Tahicardie, hTA

Index prognostic : se fol. mai mult la patul bolnavului, la domiciliu, in lipsa oricarui examen paraclinic. Scorul obtinut => ajuta in stabilirea unui index de mortalitate cu 5 clase de risc. 1. 2. 3. 4.

Varsta > 65 ani +1 Dureri Toracice +2 Alterarea functiilor mentale +2 Semne vitale : +2 TAS< 90 mmHg sau > 120 mmHg Polipnee ≥ 30/min 5. Etiologie cu risc inalt : +2 Staphylococcus Aureus, BGN, Pn. Post-obstructiva, Pn. de deglutitie 6. Cancer asociat +4

Scor CURB-65 ajuta in luarea deciziei de internare : C = Confuzie U = Uree sanguina >7 mmol/l R = Frecventa Respiratorie ≥ 30 / min B = TAS < 90 mmHg sau TAD < 60 mmHg 65= Varsta > 65 ani

Fiecare parametru primeste 1 pct. Se aduna punctele => Scor Scor 0-1 : tratam in ambulator 2 : supravehere scurta 3,4,5 : internare in spital

Explorari paraclinice de rutina la pacientii spitalizati pt. CAP: 1.Radiografia pulmonara : e esentiala pt. diagnosticul de pneumonie. Urmatoarele tipuri radiologice pot fi izolate sau combinate : Condensare pulmonara

* cu distributie segmentara = opacitate neomogena (alternanta focarelor de condensare cu zone normale). = fara bronhograma aerica

Infiltrat interstitial corespunde Pn. Interstitiale = Pn. Atipice *opacitati nodulare sau reticulonodulare localizate difuz bilateral sau intr-un anumit lob * la periferie persista aspectul reticulonodular

* cu distributie nonsegmentara (pneumonie acinara) = opacitate unica, omogena, cu margini imprecis delimitate

Alte modificari radiologice aparute in cursul unei pneumonii :

Abces pulmonar * opacitate unica/multipla, initial opaca de aspect tumoral,apoi excavata cu nivel hidroaeric Pneumatocele * cavitati aerice cu perete foarte subtire Colectie lichidiana opacitate omogena in sinusul costodiafragmatic al hemitoracelui afectat, cu limita superioara concava in sus Gangrena pulmonara (rar) * initial zone multiple de hipertransparenta in interiorul unei opacitati, care ulterior conflueaza intr-o cavitate mare ce cuprinde lichid/puroi si fragmente pulmonare necrotice. Adenopatia hilara satelita (rar) *necesita dg dif cu o masa pulmonara

2.Computer Tomografia e mai sensibila si poate evidentia modificarile tipice de pneumonie la o persoana cu Rx. normala. Dupa aspectul infiltratului => se poate aprecia etiologia si evolutia sub trat. ATB. 3.Alte investigatii paraclinice Hemograma completa: Leucocitoza severa (L > 20.000/mmc) cu Neutrofilie importanta Devierea la stanga a formulei leucocitare Hemoconcentratie prin deshidratare (↑Ht, ↑Na) Gazometria arteriala arata: Hipoxemie de repaus, Hipocapnie, Alcaloza Respiratorie In formele severe de pneumonie sau boli preexistente (BPOC) - hipercapnie cu acidoza respiratorie – recomandandu-se ventilatie asistata Acidoza Metabolica e secundara socului septic. Evaluarea functiei renale si hepatice : prin deshidratare => ↑ Transaminazelor, ↑ Bilirubinei Ionograma : prin deshidratare => tulburari electrolitice Serologia HIV : Imunosupresie dobandita = teren pe care se poate grefa orice infectie. Imunosupresia e legata nemijlocit de gravitatea pneumopatiei. Hemocultura se face obligat in puseu febril pt. depistarea etiologiei !!! Examen al lichidului pleural * citologic * biochimic: proteine , glucoza, pH, LDH * bacteriologic: frotiu, culturi pt. bacterii aerobe/anaerobe/Bacil Koch

Diagnostic etiologic in CAP : etiologia poate fi precizata doar in 50% din cazuri . *in afara mediului spitalicesc prin: examen bacteriologic al expectoratiei hemocultura * in spital: metode directe (examen bacteriologic al expectoratiei si/sau metode invazive prin scurtcircuitarea cailor respiratorii subglotice) metode indirecte Examenul bacteriologic al expectoratiei : = identifica infectiile respiratorii non-TBC si e controversat→poate fi fals pozitiv/ fals negativ = apar dificultati in: contaminarea inevitabila cu flora din faringe/cavitatea bucala infectia bronhopulmonara neexudativa unde examenul nu e posibil *RECOLTAREA: dimineata , a jeun , dupa clatirea gurii cu apa , inainte de adm. oricarui ATB / la cel putin 48 h dupa oprirea ATB. Sputa se transporta la laborator in mai putin de 3h dupa recoltare, si examenul cuprinde: - examenul macroscopic: gradul de purulenta al salivei - examenul microscopic: orienteaza etiologia + det. abundenta florei microbiene Flora bacteriana absenta/minima pe frotiu, la pacienti cu sputa de calitate si care nu au luat ATB in prealabil sugereaza → eliminarea bacteriilor uzuale → ne gandim la infectie cu germeni atipici. INDEX MURRAY-WASHINGTON ≥ 25 Leucocite PMN ≤ 10 celule epiteliale bucale in campul microscopic Examen microscopic dupa coloratie Gram x 1000 marire, cu imersie de ulei) Diplococi G+ in lanteta, incapsulati

Cocobacili G-

Streptococccus Pneumoniae

Bacili G-

mici, pleomorfi

Coci G+ in gramezi

Flora mixta (coci G+, bacili G-)

Haemophilus Influenzae

Staphylococcus Aureus

Klebsiella Pneumoniae / Alti BGN aerobi

Anaerobi

- cultura expectoratiei completata prin analiza cantitativa : distinge germenul infectant de germenii de colonizare. Anaerobii sunt frecventi in cav. bucala. INFECTIE PULMONARA: MINIM 105 UFC/ml (106-107 : sunt considerati germeni obisnuiti) Diagnostic Diferential al CAP : * Bronhopatie cronica acutizata / Bronsita acuta : nu au sdr. de condensare * TBC → se fac 3 examene din expectoratie : la toti imunodeprimatii si in prezenta unei forme progresive cu opacitati heterogene de apex . * Embolie pulmonara (TEP)→ dificil de diferentiat la cei cu impregnare bacilara si infarct pulmonar. La cea mai mica suspiciune se recomanda Eco-Doppler Venos si examen Angiografic . * Plamanul de staza / Plamanul cardiac, forma subacuta : Alveolita infectioasa poate decompensa insuficienta cardiaca => obligat tratament diuretic in caz de decompensare. * Cancerul Bronhopulmonar → obligat endoscopie bronsica mai ales la fumatori, deoarece pneumonia infectioasa poate fi primul semn al unui cancer pulmonar. * Alergia la medicamente, mediul inconjurator, parazitara. * Patologii care in Imunosupresie sau Neoplazie pot debuta initial prin forma ’’pseudopneumonica’’ => Vasculita Necrozanta, Hemoragie Alveolara, Granulomatoza Limfoida

Tratamentul in CAP e diferit in functie de locul de ingrijire : 1.Tratamentul in ambulator = se face adultilor cu tablou de Pn. Pneumococica, fara boli semnificative, anterior sanatosi * Diagnosticul etiologic e minimal ( eventual examen microbiologic al sputei cand sputa se poate recolta/ transporta optim). * Tratamentul cu antibiotice este: - empiric - pe cale orala - trebuie sa acopere germenii cel mai frecvent implicati : Streptococcus pn. , Mycoplasma pn. Chlamydia pn. Streptococcus pn.(pneumococul): cel mai frecvent factor etiologic in CAP, cu prognosticul cel mai nefavorabil.

AMOXICILINA : 1g la 8 ore e ATB de electie oral. ALTERNATIVE : Streptococu pn. (tulpini cu sensibilitate ↓ la penicilina), Mycoplasma pn. , Chlamydia pn. : FLUOROCHINOLONE ANTIPNEUMOCOCICE : MOXIFLOXACINA - se pot da chiar in terapia de prima intentia in CAP, fiind active pe majoritatea germenilor implicati. In Pneumonia Atipica si la Tineri < 25 ani- My.pn si Ch.pn sunt mai frecvente > ca Streptococcul Pn. : MACROLIDE: AZITROMICINA, CLARITROMICINA, ERITROMICINA care sunt mai putin active pe S. Pn. AZITROMICINA si CLARITROMICINA sunt macrolide noi, de prima intentie pt. ca au toleranta mai buna ca Eritromicina. Varstnici / Boli asociate-BPOC / Fumatori : => H.Influenzae , Moraxella Catharralis au frecventa mai > My. Pn , Ch. Pn : 1.AMINOPENICILINA + INHIBITOR DE β-LACTAMAZA: Amoxicilina + Clavulanat Ampicilina + Sulbactam 2.CEFALOSPORINA ORALA DE GENERATIA II: Cefuroxim 3.MACROLIDE NOI : AZITROMICINA, CLARITROMICINA – mai putin active ca β-lactamezele. 4.FLUOROCHINOLONE ANTIPNEUMOCOCICE : MOXIFLOXACINA *H. Influenzae, Moraxella Catharralis, BGN : sunt germeni producatori de beta-lactamaza. *In alergie la inhibitorii de beta-lactamaza : se dau MACROLIDE, DOXICICLINA. Suspiciunea de Pneumonie de Aspiratie :  AMOXICILINA + CLAVULANAT (Activ pe germeni aerobi si anaerobi)  AMOXICILINA + METRONIDAZOL  CLINDAMICINA singura

Durata tratamentului: * Pneumonii NON-abcedate cu Str. Pn , HI => 7-10 zile * suspiciune My pn, Ch. pn, Legionella => 14-21 zile * confirmare Legionella => 21 zile * Pneumonii abcedate: minim 4 saptamani Cotrimoxazolul NU se adm. in CAP – din cauza rezistentei ↑ a Pneumococului si a germenilor atipici.

2.Tratament in spital : necesitatea adm. unui tratament parenteral din motive de severitate sau intoleranta digestiva impune spitalizarea pacientului. * empiric, parenteral * investigatiile etiologice nu trebuie sa intarzie administrarea ATB , de aceea se recolteaza : => cel putin 2 Hemoculturi din situsuri diferite la 10 min interval + => o Sputa (sub supravegherea unei asistente) , apoi se incepe trat. ATB empiric * examenul sputei in coloratie Gram - etiologia * etiologie dominanta: Streptococcus pn. la care se adauga : Chlamydia pn., H.Influenzae, Staphylococcus Aureus, Legionella, BGN Aerobi Istoricul posibil/probabil de aspiratie sugereaza etiologie cu Anaerobi. Se administreaza : ✠ In suspiciunea de Chlamydia pn. sau Legionella : o MACROLIDA (E/C/A) + AMINOPENICILINE / INHIBITOR DE BETA-LACTAMAZA / CEFALOSPORINE gen. II/III ✠ FLUOROCHINOLONE ANTIPNEUMOCOCICE parenteral in monoterapie. Durata tratamentului e similara cu cea din ambulator, dar cu tentinta de a adm. pe perioade maxime indicate : 10 zile sau 21 zile. 3.Tratamentul in terapie intensiva : * Dg. etiologic e de precizie maxima – se recurge inclusiv la manevre invazive (endoscopie bronsica) pt. identificarea agentului etiologic. * Daca nu exista FR pt. Pseudomonas → etiologia e dominata de Str. pn , Legionella, H.inf., BGN . Tratamentul e injectabil si se asociaza : MACROLIDA / FLUROCHINOLONA ANTISTREPTOCOCICA + β-LACTAMINA (cefalosporina gen III - ceftriaxona/ cefotaxim) sau AMINOPENICILINA/ INHIBITOR DE β-Lactamaza ( amoxicilina + clavulanat/ imipenem) * FR pt. etiologia cu Pseudomonas Aeruginosa : Boala Bronhopulmonara structurala Malnutritie Corticoterapie cronica Tratamente antibiotice prealabile prelungite Tratamentul in Pseudomonas - minim 2 ATB cu actiune antipiocianica: *CIPROFLOXACINA + β-LACTAMINA antipiocianica si antipneumococica sau *MACROLIDA/FLUOROCHINOLONA RESPIRATORIE + AMINOGLICOZIDA+ β-LACTAMINA antipiocianica si antipneumococica Ex. de β- Lactamina antipiocianica: Imipenem, Meropenem, Cefepima, Piperacilina + Tazobactam 4.Tratament ADJUVANT Hidratare corecta – pt. fluidifierea si eliminarea secretiilor bronsice Oxigen - se adm. in hipoxemie Ventilatie asistata – in hipoventilatie alveolara (hipercapnie cu acidoza respiratorie decompensata) In pleurezie - punctie pleurala si examenul lichidului pleural pt. DDx. al pleureziei parapneumonice cu empiemul pleural. Antitusive de tip central = CODEINE – se dau la pacientii cu paroxisme severe de tuse care induc oboseala musculara respiratorie sau durere toracica. * NU se dau medicamente expectorante in CAP !

Evolutie. Supraveghere: * Evolutia pneumoniei e foarte dinamica, fiind dependenta de germenul cauzal * Sub trat. ATB eficient, evolutia pneumoniei trebuie sa fie favorabila → ameliorarea pana la disparitie a simptomelor si normalizarea constantelor vitale in cateva saptamani * In CAP pacientul trebuie supravegheat intensiv in primele 48-72 h ( primele 5 zile) si apoi se face reevaluare in ambulator/spital cu efectuarea de Rx. seriate. * Evolutia initiala in primele 3-5 zile – e esentiala pt. aprecierea eficientei trat. ATB !!! * Trat. nu se modifica in primele 72 h decat daca se constata o agravare semnificativa a tabloului clinic Elemente clinice importante in aprecierea eficientei terapiei : Starea generala Apetitul Temperatura Alura Ventriculara TA Frecventa Respiratorie Gradul de oxigenare al sangelui (creierului) (Saturatie periferica /Presiune partiala oxigen ) SaO2 / PaO2 * Evolutia FAVORABILA : normalizarea elementelor clinice + ameliorarea/disparitia simptomelor + imagine radiologica stationara/usor ameliorata ! imaginea radiologica se poate extinde usor in primele 24-48 h datorita deshidratarii initiale sau pneumoniei cu Legionella, dar fara sa semnifice evolutie nefavorabila. Factorii de Risc pt. o rezolutie intarziata:  Etiologie cu Legionella pneumophila  Varsta innaintata  Alcoolism  BPOC  Diabet Zaharat  Afectare multilobulara  Bacteriemie  Status imun alterat – inclusiv datorita trat. cu CS/Imunosupresoarelor care prelungeste resorbtia anomaliilor Rx. indiferent de etiologie sau severitate. * Evolutia NEFAVORABILA → suspicionam : Terapie ineficienta (germen rezistent constitutional - pneumococ rezistent la penicilina) Factori care tin de gazda Diagnostic eronat Boala subiacenta care modifica evolutia pneumoniei Complicatie a pneumoniei (pleurezie/empiem) Absenta ameliorarii parametrilor/agravarea lor necesita schimbarea trat. si noi investigatii pt. a pune dignosticul : endoscopie bronsica cu lavaj bronsioalveolar, borsaj protejat sau biopsie transbronsica sau chiar biopsie pulmonara prin toracoscopie videoasistata/toracotomie exploratorie. Dupa ameliorarea manifestarilor clinice se fac Rx. seriate pt. aprecierea involutiei – care se raporteaza la germenii implicati si la factorii care tin de gazda.

Indiferent de evolutie,se face Rx. de control la 2 S si la 4 S pt. a verifica vindecarea . Radiografia pulmonara de control la 4 saptamani : - rezolutia completa - pacient vindecat clinic si rx. - rezolutie incompleta in 4 saptamani – se face biopsie pulmonara - daca persistenta anomalii Rx. - supraveghere pana la 8 saptamani de la initierea trat. ATB CAUZA FRECVENTA de rezolutie incompleta radiologica a unei CAP : obstructia mecanica a bronhiei aferente teritoriului pneumoniei prin corp strain la copii sau prin neoplasm la fumatorii > 50 ani . Pneumonia recurenta = reaparitia unui episod pneumonic, dupa vindecarea completa a celui anterior. Cauze: Locale Alte boli respiratorii care pot mima o pneumonie recurenta Boala sistemica Bronsiectazii difuze *Tabel cu dozele ATB-pag 33.

Astmul Bronsic = boala heterogena, caracterizata prin inflamatia cronica a cailor aeriene care determina la indivizii susceptibili episoade recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracica si tuse in special noaptea si/sau dimineata devreme. = obstructie difuza de cai aeriene variabila si reversibila spontan/sub tratament = are distributie diferita pe sexe, cu frecventa mai mare la sexul masculin pana la 10 ani, dupa care diferenta intre sexe dispare Etiologie: Factori Predispozanti * predispun la aparitia bolii ATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat de IgE ,la aeroalergeni obisnuiti Boli atopice(inconstante) :  Rinita alergica  Dermatita atopica  Urticarie  Astm alergic Teste cutanate pozitive la aeroalergeni obisnuiti. Niveluri ↑ in sange de IgE.

Factori Adjuvanti

- Expuneri pasive ale copiilor la FUM DE TIGARA - POLUANTI AERIENI DE EXTERIOR / INTERIOR - INFECTII RESP. VIRALE

Factori cauzali * determina aparitia bolii la indivizii predispusi 1.AEROALERGENI= sensibilizeaza subiectii atopici prin stimularea Ly Th2 si productia de Ig E specific. * alergeni de interior: acarieni domestici, animale de casa, gandaci, fungi * alergeni de exterior: polenuri si fungi din arbori, ierburi si buruieni

- OBEZITATEA prin efectul asupra 2.SENSIBILIZANTI PROFESIONALI > 300 : mecanicii pulmonare si * naturali excremente de animale si pasari, mediatorii inflamatori-adipokine pene de pasari, faina, aspergillus, polenuri, acarieni, proteine din ou, scoici. * substante chimice anorganice: nichel, crom, cobalt, saruri de platina . * substante chimice organice :

medicamente, dezinfectante, formaldehida 3. ASPIRINA – intoleranta la aspirina odata dezvoltata persista toata viata 4. AINS

Clasificare fenotipica a A.B. (Ghid GINA 2015): 1.Astm Alergic

e cel mai frecvent intalnit debut in copilarie asociat cu istoric AHC/APP de boli alergice raspuns favorabil la terapia cu CSI

2.Astm Non-alergic

rar asociat cu boli alergice factor trigger : infectii virale raspuns slab la terapia cu CSI

3.Astm cu debut Tardiv

frecvent la femei debut la varsta adulta raspunde la doze mari de CSI, uneori refractar la tratament

4.Astm cu limitare fixa a fluxului de aer 5.Astm asociat cu Obezitatea

Elementele esentiale ale patogeniei astmatice sunt: 1.Raspunsul imun la aeroalergeni 2.Inflamatia Acuta a cailor aeriene 3.Inflamatia Cronica a cailor aeriene =definitorie pt. A.B 4.Remodelarea cailor aeriene 5.Elemente genetice care predispun la aparitia bolii : agregarea cazurilor de astm in anumite familii. 1.RASPUNSUL IMUN LA AEROALERGENI Ag inhalat→ activare in bronhii a Ly LTh2 → eliberarea de citokine IL-3,4,5,13, GM-CSF MARCA IMUNOLOGICA a astmului = productia excesiva de CITOKINE tip Th2 ca raspuns la un alergen. Ig E specifica secretata pt alergenul respectiv, se fixeaza de:  Fce RI → receptori cu afinitate mare de pe suprafata mastocitelor si bazofilelor. Aici se va gasi capatul liber al Ig E si se va fixa a2a oara alergenul.  Fce RII → receptori cu afinitate mica de pe suprafata macrofagelor si eozinofilelor. 2.INFLAMATIE ACUTA ALERGICA A CAILOR AERIENE Reactia alergica de tip imediat (precoce) :  apare in cateva minute de la contactul cu alergenul si dureaza ~ 30 de min  la contactul ulterior cu alergenul → alergenul se plaseaza la capatul liber al IgE fixate pe rec. cu afinitate mare FceRI de pe mastocite → Degranularea Mastocitara → cu eliberarea de mediatori preformati din granulele citoplasmatice + mediatori constituiti pe loc care vor det. : - contractia muschiului neted bronsic (mediatori constituiti pe loc: Prostaglandine si Tromboxani) - secretie de mucus (Histamina) - vasodilatatie cu extravazare plasmatica la niv. microcirculatiei bronsice si edem al peretelui cailor aeriene (Histamina si Kinine) - in final BRONHOSPASM = ingustarea lumenului si obstructia difuza a cailor aeriene Reactia alergica tardiva :  apare la 6-9 h de la contactul cu alergenul => un infiltrat inflamator in submucoasa bronsica 3.INFLAMATIE CRONICA A CAILOR AERIENE - elementul definitoriu al bolii astmatice  Eozinofilele sunt efectorul principal in inflamatia cronica din astm.  recrutarea eozinofilelor e un element persistent in inflamatia cronica a cailor aeriene  eozinofilele actioneaza prin intermediul mediatorilor  principalii mediatori ai reactiei de tip tardiv sunt Cistein-Leucotrienele cu efectele: * Bronhoconstrictie (au efect de 1000 x mai intens decat Histamina) * Vasodilatatie cu ↑ permeabilitatii si exudare plasmatica cu Edem * ↑ secretiei de mucus * Hiperreactivitate bronsica  MBP + RLDO →au efecte citotoxice asupra epiteliului bronsic MEDIATORI MASTOCIT EOZINOFIL PREFORMATI Histamina MBP - proteina bazica majora Bradikinina ECP - proteina cationica eozinofila Triptaza EPO - peroxidaza eozinofilica Carboxipeptidaza A EDN - neuropeptidaza din eozinofile ECF - factor chemotactic pt. eozinofile RLDO - radicali liberi derivati de oxigen Cisteinleucotriene = Derivati ai metabolismului acidului arahidonic Factori de crestere fibrogenici Citokine LyTh2-like: IL3, IL5, GM-CSF CONSTITUITI PE LOC

Metaboliti ai acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei:  Prostaglandine  Tromboxani

4. REMODELAREA CAILOR AERIENE = alterarea stucturii cailor aeriene,datorita procesului inflamator cronic ce det. modificarile:  stimularea miofibroblastelor → sinteza de fibronectina si colagen  depunere de colagen sub MB → ingrosarea laminei reticularis  dilatarea vaselor sanguine subepiteliale  ↑ masei musculare prin hiperplazie + hipertrofie  hipertrofia glandelor mucoase Mecanismele ingustarii calibrului bronsic : + Bronhoconstrictia pe fondul HRB + Hipersecretie de mucus cu formarea de dopuri de mucus intraluminale + Exudat inflamator intraluminal + Edemul peretelui bronsic + Remodelare bronsica => sindrom obstructiv cu ↑ rezistentei la flux + ↓ debitelor expiratorii instantanee si medii Dg. Pozitiv de A.B presupune 3 etape: 1.Suspiciunea clinica de astm: Tablou clinic Examen fizic * polimorf, nespecific, foarte variabil in timp *e normal in afara perioadelor de obstructie * simptomele apar noaptea/dimineata devreme (si ziua) sau in obstructia foarte usoara * in prezenta unui factor declansator sau aparent spontan *FR poate fi normala / usor ↑ /usor ↓ * simptomele se amelioreaza spontan /sub tratament - DISPNEE EXPIRATORIE: dificultate la expir Semne de obstructie Semne de hiperinflatie *e simptomul dominant in astm bronsica *e absenta numai in astmul tusiv -Expir prelungit *Torace cu diametru - WHEEZING A-P si Lateral marite * respiratia suieratoare, predominant in expir -Raluri sibilante * audibila la gura *Diminuarea MV in *e frecventa, dar prezenta si in alte boli obstructive -Raluri ronflante obstructii severe - TUSE difuze * frecvent intalnita, rareori izolata (ex.: astm tusiv) * neproductiva si chinuitoare * uneori cu expectoratie dificila, in cantitate mica, spre sfarsitul crizei de astm - EXPECTORATIE * cu SPUTA alb-spumoasa , uneori aparent purulenta datorita nr mare de celule inflamatorii (eozinofile) - SENZATIE DE CONTRICTIE TORACICA * apasare sau strangere la nivelul cutiei toracice * concentric bazal * impiedica inspirul adanc Forme particulare de astm bronsic Astm Tusiv - se manifesta exclusiv prin tuse neproductiva / slab productiva , chinuitoare, si predominant nocturna . Astm indus de Efort - bronhospasmul apare frecvent la efort - poate fi prevenit prin BDI inaintea efortului Astm indus de aspirina TRIADA WIDAL : 1.POLIPOZA NAZALA 2.ASTM BRONSIC 3.HIPERSENSIBILITATE LA ASPIRINA Astm Profesional -simptomele se amelioreaza in zile nelucratoare, se agraveaza in mediul profesional. Astm in Sarcina

Formele usoare la 1/3 din cazuri se amelioreaza si la 1/3 se agraveaza.

2.Testarea spirometrica a functiei pulmonare - confirma dg. de A.B Manifestarea functionala caracteristica A.B e SINDROMUL OBSTRUCTIV REVERSIBIL:  VEMS ↓  IT (VEMS/CVF) ↓ < 70%  CVF normala sau scazuta datorita hiperinflatiei cu VR ↑ Reversibilitatea obstructiei = cresterea VEMS cu > 12 % (minim 200 ml) dupa adm. inhalatorie a unui BADSA - 400 mg Salbutamol. HRB = sensibilitate anormal ↑ a arborelui traheobronsic la diversi stimuli. Elementul central in A.B e limitarea fluxului de aer in caile aeriene ca urmare a ingustarea lumenului cailor aeriene la contactul cu stimulii (prin HRB). Astmul prezinta HRB la o varietate de stimuli. HRB NU E SPECIFICA ASTMULUI -apare si in BPOC sau dupa infectii virale la atopicii nonastmatici. HRB se evidentiaza prin determinarea concentratiei/dozei de agent bronhoconstrictor care determina o scadere a VEMS cu 20% (PC20/PD20). Variabilitatea PEF = Debit expirator instantaneu de varf = indicator fiabil al variabilitatii obstructiei caracteristice A.B care se poate masura spirometric (pe curba flux-volum)/cu peakflowmetrul. DPEF = (PEFMAX - PEFMIN)/(PEFMAX + PEFMIN)/2 = variabilitatea zilnica a PEF O variabilitate zilnica a PEF > 20% =e diagnostica pt. astm in contextul unei suspiciuni clinice pt. A.B! Obstructia din Astmul Bronsic :  REVERSIBILA: spontan/dupa bronhodilatator → ameliorare cu >12% fata de valorile initiale  VARIABILA IN TIMP : valorile mult modificate la intervale de minute/ore/pe parcursul aceleiasi zile se pot evidentia cel mai bine prin monitorizarea PEF .  obstructii moderate/severe → HIPERINFLATIE → cresc volumele pulmonare (VR) scad volumele mobilizate (CV)  obstructie → hipoxemie → hiperventilatie → scade PaCO 2 → hipocapnie  DLCO = transferul gazos prin membrana alveolo-capilara e nemodificat in A.B !!! Dg.Dif. cu BPOC unde DLCO e scazut d.p cu gradul de emfizem.

Clasificarea astmului in functie de severitate : se face inainte de inceperea tratamentului. O singura caracteristica e suficienta pt. incadrarea intr-o treapta superioara de severitate. Simptome diurne Simptome Functie pulmonara Consum de B2nocturne agonisti Treapta 1 - < 2x/sapt. sau VEMS sau PEF ≥ 80% Intermitent asimptomatic cu PEF normal intre exacerbari ≤ 2x/luna Var. PEF 2x/sapt, nu zilnice VEMS ≥ 80% Persistent usor - exacerbarile pot afecta > 2x/luna De mai multe activitatea Var. PEF 20-30% ori/saptamana Treapta 3 Persistent moderat

Treapta 4 Persistent sever

- simptome zilnice - exacerbarile afecteaza activitatea - exacerbari mai des de 2x/sapt, pot dura zile - simptome continue - activitate fizica limitata - exacerbari frecvente

VEMS 60-80% >1x/saptamana

Zilnic Var. PEF >30% VEMS ≤ 60%

Frecvente Var. PEF > 30%

De mai multe ori/ZI

Dupa stabilirea dg. de A.B. se initiaza terapia de fond , iar sub tratament, la evaluari se foloseste:

Clasificarea Astmului in functie de gradul de control : Controlat Partial Controlat Simptome Diurne

≤ 2 ocazii/zi

Limitarea activitatii Simpt Nocturne/Treziri

Absente

Consum de 𝜷2Agonist la nevoie Functie Pulmonara (PEF sau VEMS) Exacerbari

≤ 2 ocazii /sapt.

Normala Absente

Necontrolat

2 ocazii/saptamana Prezente

≥ 2 ocazii/sapt.

3 sau mai multe caracteristici de astm partial controlat prezente in orice saptamana.

VEMS < 80% ≥ una in ultimul AN

UNA SAPTAMANAL

O exacerbare/ mai multe in ultimul an includ P in categoria partial controlat si se reconsidera trat. O exacerbare/saptamana => o saptamana necontrolata. 3.Dg. Diferential al A.B: -Wheezing la copii mici -Disfunctia de coarda vocala -BPOC Alte boli : Rinita alergica, Sinuzita, Infectie de cai respiratorii, Bronsita constrictiva, RGE, Alveolita alergica extrinseca, Obstructie de cai aeriene MARI (copii-corpi straini; stenoze) Insuficienta Cardiaca Stanga, Tusea medicamentoasa (IECA).

Tratamentul in A.B. se imparte in 2 categorii : 1.MEDICATIE CU ACTIUNE RAPIDA/MEDICATIE DE SALVARE :  BASDA  Anticolinergice 2.MEDICATIE CU ACTIUNE DE DURATA LUNGA/MEDICATIE DE CONTROL PE TERMEN LUNG:  BADLA  Metilxantine  Glucocorticoizi  Inhibitori de Leucotriene  Agenti Stabilizatori ai Mastocitelor Medicatie de control de prima linie

Medicatie de control alternativa

Treapta 2

Doza mica de CSI

Anti-Leukotriene Cromonele

Treapta 3

Doza mica de CSI + BADLA

Doza mica de CSI + Anti-Leukotriene sau Teofiline Retard

Treapta 4

Doza medie de CSI + BADLA

Doza medie de CSI+ BADLA + Anti-Leukotriene sau Teofiline Retard

Treapta 5

Doza mica de CS Orali

Anti – Ig E = Omalizumab

Clasificarea Astmul GINA 2015 in fct. de trat. necesar pt. controlul simptomelor si exacerbarilor : Astm usor : bine controlat de treapta 1 si 2 : BADSA / doze mici de CSI Astm moderat : bine controlat de treapta 3 : doze mici de CSI Astm sever : controlat de treapta 4 sau 5 : doze mari de CSI sau NECONTROLAT Medicatia nu e necesara in treapta 1 terapeutica in A.B. Inceperea tratamentului de control - se va face cu treapta 2 pt.majoritatea P si cu treapta 3 pt. cei care au simptome similare astmului necontrolat. Trat. se adapteaza mereu la nevoile P si se ajusteaza in fct. de nivelul de control atins : CONTROLAT : se ramane pe aceeasi treapta sau se coboara o treapta. Partial controlat: se va lua in considerare urcarea unei trepte terapeutice. NECONTROLAT: se urca o treapta terapeutica. Exacerbare: doar se trat. exacerbarea. Stimulantii adrenergici: BADSA - se dau in CRIZA de bronhospasm - efectul se instaleaza rapid: 5-15 min - efectul bronhodilatator dureaza 4-6 h - 2 pufuri de 3-4 ori/zi e doza suficienta pt.control - dau RA minime la supradozaj pe FC sau TA

BADLA - nu se dau in criza de bronhospasm - actiunea se instaleaza lent: 15-30 min - efectul bronhodilatator dureaza > 12 h Indicatii: Pacientii care necesita adm. zilnica de BADSA Astm cu manifestari nocturne Astm indus de efort

Medicatia de salvare pt orice treapta : BADSA Alternativele : Anticolinergice inhalatorii, BADSA orale , Teofiline cu durata scurta de actiune.

Anticolinergicele

Metilxantinele

Glucocorticoizii

= medicatia de electie a A.B = se da atat in per. de acalmie + per. de acutizare = inhalator sau parenteral in starea de rau astmatic

- efect bronhodilatator mai slab si mai tardiv - asocierea cu Beta2-mimeticele are efect aditiv Indicatii: in C.I Beta2-mimeticelor/Metilxantinelor , adica in afectiuni cardiace preexistente forme cu hipersecretie bronsica manifestari nocturne - RA: gust metalic, retentie urinara, constipatie uscarea secretiilor bronsice, acutizare glaucom. Anticolinergic cu durata scurta de actiune : Bromura de ipratropium 6-8 h Anticolinergic cu durata lunga de actiune : Tiotropium 24 h = sunt inhibitori nespecifici ai fosfodiesterazei - cu cresterea AMPc = stimuleaza ventilatia, ↑ functia muschilor inspiratori , ↑ DC potenteaza contractilitatea diafragmului Teofilina : activeaza enzima nucleara histon-deacetilaza 2 - ↓ inflamatia - RA : cefalee, insomnii, nervozitate, greata, varsaturi, anorexie CSI (CS inhalatori) sunt indicati P cu simptome persistente deoarece : - medicatie antiinflamatorie care ↓ nr. celulelor inflamatorii si activarea lor la niv. cailor aeriene => controleaza inflamatia => urmata de ↓ HRB - previn aparitia simptomelor pe termen lung, previn spitalizarea - ↓ necesarul de CS orali, ↓ nr de exacerbari - amelioreaza prognosticul bolii si calitatea vietii RA: LOCALE-FRECVENTE : disfonia, candidoza orofaringiana (prevenita prin spacer sau gargara cu apa simpla / bicarbonat dupa fiecare inhalatie) SISTEMICE (mai rare, apar la doze mari folosite >6 luni) : supresia CSR, cataracta, purpura, incetinirea cresterii la copii, interferenta cu metabolismul osos . Actualmente: CSI + BADLA - actioneaza sinergic si isi potentiaza actiunea Budesonid/Dipropionat de beclometazona + Formoterol, Fluticazona + Salmeterol. C.I - situatiile care limiteaza adm. Glucocorticoizilor :  Tulburari Psihice  Gastrita Hemoragica , UG / UD  Cataracta  Obezitate  Miopatie Cortizonica  Osteoproza + Fracturile (mai ales la femei in post-menopauza)  HTA  Intarzierea cresterii la copii

Inhibitorii de Leucotriene

= blocheaza efectul bronhoconstrictor si proinflamator al leucotrienelor in caile aeriene: 1.Inhiba sinteza 5-lipooxigenazei => inhiba sinteza tuturor leukotrienelor 2.Blocheaza actiunea leucotrienelor la niv. rec. de pe mucoasa bronsica MONTELUKAST Indicati: Astmul indus de efort, si pt. diminuarea simptomelor nocturne. Au actiune limitata impotriva alergenilor.

Ac. monoclonali Anti IgE

OMALIZUMAB = blocant de IgE = ↓ nr. exacerbarilor la cei cu astm sever - amelioreaza modificarile de remodelare ale cailor aeriene - se adm. in injectii subcutanate la 2-4 Sapt - nu are R.A semnificative

CANCERELE BRONHOPULMONARE CBP = tumori maligne intratoracice cu punct de plecare la nivelul epiteliului bronşic = cu depistare tardivă în peste 2/3 din cazuri din cauza unei evoluţii pauci/asimptomatice La nivel pulmonar se pot intalni CBP (primitive) dar si localizari secundare ale altor cancere cu origine cunoscuta sau nu. In Europa : CBP e prima cauza de deces prin cancer. Primele 3 locuri ca incidenta : CBP , Cancer san , CCR. Raportul B/F e > 2 ,dar in tarile in care prevalenta fumatului la femei e mai mare raportul e aproape unitar , iar la femei nr. cazuri CBP > Cancer san. In Romania : CBP e neoplazia cea mai frecvent diagnosticata si deseori in stadii avansate/ metastatice. Pe plan mondial : supravietuirea la 5 ani : ~15 % mediana supravietuirii : ~ 12 luni sub chimioterapie = CBP e sg. neoplazie a carei incidenta continua sa creasca in tarile industrializate pt. ca se extinde obiceiul de a fuma mai ales la femei. FACTORII DE RISC 1.Fumatul = e principalul factor de risc pt. toate subtipurile de CBP - nr. de cazuri de CBP urmareste cu o intarziere de ~ 20 ani curba nr. de fumatori - toate tipurile de consum ale tutunului ↑ riscul de CBP, tigaretele fiind cel mai puternic incriminate Cele mai importante componente ale fumului de tigara sunt : Hidrocarburi aromate policiclice Benzen Aldehide N nitros-amine (Nicotine : NNK- nitro samin-ketona si NNN- N’-nitrosonornicotina) = acesti compusi ↑ riscul de cancer la nivelul:

Cavitate bucala- Laringe- Esofag- Plamani- Ficat- Pancreas- Vezica Urinara- Col Uterin = riscul cancerigen e mai redus, dar semnificativ si pt. fumatorii pasivi = oprirea fumatului e utila in orice moment: *riscul de a dezvolta CBP ↓ odata cu cresterea duratei de sevraj *pt. cei care au deja CBP : Raspunsul la tratament e ameliorat. Riscul complicatiilor ↓ 2.Expunerea la factori de mediu si profesionali Azbest, Arsenic , Cobalt, Crom hexavalent, Cadmiu, particule de fum Diesel ,Radon, Nichel Efectul azbestului se potentiaza cu efectul fumatului si exista un risc major de a dezvolta MEZOTELIOM PLEURAL sau CBP. 3.Alimentatia =consumul scazut de legume, fructe + aportul insuficient de vitamine cu efect antioxidant ar putea fi asociate unui risc ↑ de cancer,dar nu exista in prezent indicatii de modificare a dietei pt. profilaxia primara/secundara a CBP =se asigura o alimentatie echilibrata si suficienta caloric 4.Factorii genetici =fumatorii cu sindrom Li-Fraumeni (o mutatie germinala a genei p53) au risc de 3x mai mare de CBP comparativ cu restul fumatorilor. =se asociaza cu risc ↑ de a dezvolta CBP cei cu polimorfisme ale unor gene: ~ gene implicate in metabolizarea produsilor cancerigeni ~ ~ gene care regleaza ciclul celular ~ ~ gene implicate in procesele de reparare ale ADN-ului ~ =NU exista azi nici o indicatie de a realiza o analiza genetica germinala sistemica pt. cei cu CBP

In schimb, tumorile pulmonare – adenocarcinoamele - pot avea anomalii genetice somatice (mutatii, insertii/deletii, translocatii) care sunt implicate in dezvoltarea celulelor tumorale si care trebuie cautate sistemic pt. ca o parte din ele beneficiaza de un tratament specific. Incidenta acestor anomalii e mai mare la nefumatori . ANATOMOPATOLOGIE =majoritatea neoplaziilor pulmonare sunt tumori maligne de tip epiteliale din care: *95% sunt reprezentate de 5 forme histologice majore: 1.Carcinoame scuamoase/epidermoide 20-25% 2.Adenocarcinoame 40% 3.Carcinoame adenoscuamoase 5% 4.Carcinoame cu celule mari 15% 5.Carcinoame cu celule mici /small cell lung cancer (10-15%): tratament + evolutie diferita de NSCLC Acestea se impart in : a) Carcinoame non-microcelulare NSCLC 80-85% b) Carcinoame cu celule mici SCLC 10-15% *restul de 5%: tumori maligne rare de origine epiteliala (carcinoame sarcomatoide,tumori carcinoide, tumori similare glandelor salivare), tumori mezenchimale, tumori ale seriei limfoide, tumori diverse. Clasificarea OMS 2004 a tumorilor pulmonare : 1. Tumori limfoproliferative Limfom marginal cu celule B de tip MALT Limfom difuz cu celule mari de tip B Granulomatoza Limfomatoida

2. Tumori mezenchimale

Hemangioendoteliom epitelioid Angiosarcom Blastom pleuropulmonar Condrom T. congenitala miofibroblastica peribronsica T. inflamatorie miofibroblastica Limfoangiomatoza difuza pulmonara Sarcom sinovial : monofazic/bifazic Sarcom de artera/vena pulmonara

Histiocitoza Langerhansiana 4. Tumori epiteliale maligne

Papiloame:  scuamos exofitic+inversat  glandular  mixt: scumos si glandular Adenoame:  alveolar  papilar  de tip glanda salivara  chistadenom mucinos

5. Tumori diverse

-Carcinom scuamos: papilar, cu celule clare, cu celule mici, bazaloid - Carcinom cu celule mici - Adenocarcinom: acinar/papilar/mixt/carcinom bronhiolo-alveolar/ adenocarcinom solid cu productie de mucus. - Carcinom cu celule mari - Carcinom adenoscuamos - Carcinom sarcomatoid - Tumori carcinoide tipice si atipice - Tumori similare glandelor salivare - Leziuni preinvazive + subtipurile daca e cazul

6. Tumori metastatice

3. Tumori epiteliale benigne

Hamartom Melanom Timom intrapulmonar Hemangiom sclerozant Tumori cu celule clare Tumori cu celule germinale (teratom matur,imatur s.a)

Reclasificarea adenocarcinoamelor de IASLC/ERS in 2011 aduce modificarile: ! renuntarea la entitatea de carcinom bronhioloalveolar ! definirea unor leziuni preinvazive ! introducerea notiunii de adenocarcinom minim invaziv ! carcinoamele nediferentiate pe baza imunohistochimiei se orienteaza catre adenocarcinom sau carcinom scuamos ! precizarea algoritmului de interpretare pt. probele de mici dimensiuni (biopsii bronsice ,citologii) Leziunile preinvazive :  Hiperplazie adenomatoasa atipica  Hiperplazie idiopatica difuza de celule neuroendocrine  Adenocarcinom in situ ≤ 3 cm : non-mucinos/mucinos/mixt definit anterior ca si carcinom bronhioloalveolar Adenocarcinom minim invaziv: non-mucinos/mucinos/mixt  tumora ≤ 3 cm cu crestere predominant lepidica cu invazie limitata ≤ 5 mm Adenocarcinom invaziv -anterior BAC NONmucinos- cu crestere predominant lepidica,invazie ≥ 5 mm -acinar, papilar, micropapilar sau solid Adenocarcinom mucinos invaziv- anterior BAC MUCINOS : coloid, fetal, enteric Particulariati clinice: Adenocarcinomul (ADK)- 40% - forma cea mai frecventă la nefumători, în special la femei - are localizare de obicei periferică ca formațiune unică sau pseudo-pneumonică - e dificil de diferențiat de MTS pulmonare ale altor adenocarcinoame - are diseminare extra-toracică rapidă (os, ficat, creier, suprarenale) Carcinoame scuamoase (epidermoide) - 20-25% - incidenta lor scade/creste odata cu incidenta fumatului - localizarea predominant centrală - pot fi detectate prin endoscopie şi examenul citologic al secreţiilor endobronşice Carcinoame cu celule mici - 15% - localizare centrală/ hilară (95% din cazuri) - se asociază frecvent cu sindroame paraneoplazice - evoluție rapidă = cresterea accelerata a dimensiunilor tumorii cu deterioarea starii generale - diseminare precoce hematogenă (creier, oase, ficat) Carcinoame cu celule mari (nediferentiate) - 15% - localizare centrală sau periferică Localizare centrala Carcinoame scuamoase (epidermoide) Carcinoame cu celule mici

Localizare periferica

Localizare centrala sau periferica

ADK

Carcinoame cu celule mari

Caracterizare moleculara: 10% din carcinoamele non-microcelulare non-scuamoase mai frecvente la nefumatori → prezinta anomalii genetice somatice → produc niste proteine alterate →au solutii terapeutie speciale Frecventa tumorilor scuamoase la nefumatori e mult mai mica : 2%. Anomaliile genetice care pot beneficia de un tratament specific sunt: mutatii activatoare ale EGFR (deletiile exonului 19, mutatia L848R a exonului 21) translocatiile EML4-ALK , ROS1 , RET

DIAGNOSTICUL CBP : 1.Prezumţia clinică : -putini pacienti cu CBP ajung la medic cu o leziune pulmonara asimptomatica, majoritatea se prezinta cu simptome in stadiile local-avansate/metastatice, ratele de vindecare fiind f.scazute -procesul diagnostic trebuie sa fie de maxim 1 luna, de la prima consultatie pana la instaurarea tratam. –cei cu unul/mai multi FR beneficiaza de o evaluare aprofundata daca prezinta vreun semn/simptom Factori de risc: barbati, varsta > 40 ani, fumatori/fosti fumatori, BPOC Semnele clinice si simptomele CBP pot fi impartite in 4 categorii, in functie de origine:  Legate de cresterea tumorala locala  Legate de extensia regionala  Legate de diseminarea metastatica  Sindroame paraneoplazice- impun bilant dg. pt a exclude o leziune neoplazica. Semne si simptome: Cresterea tumorala locala - tuse persistentă/rezistentă la tratam. - schimbarea caracterului tusei - schimbarea cantitatii/calitatii expectoratiei - apariția/agravarea dispneei, stridor sau wheezing, eventual localizat - infecții respiratorii repetate în același teritoriu - atelectazii - imagini cavitare cu perete gros - o hemoptizie

Extindere loco-regionala Invazia/Compresia: Pleurei parietale : durere toracica Pleurei : pleurezie ,în special hemoragică - în localizările apicale: Plexul Brahial : plexalgie brahială cu dureri scapulare/membru superior *Sdr. Pancoast Tobias cu durere in umăr, braț, omoplat in localizarile apicale. Simpaticul Cervical: *Sdr. Claude Bernard-Horner : Mioză, Enoftalmie, Ptoza pleoapei superioare

Extindere metastatica MTS. hepatice: * hepatomegalie nodulara dureroasa, icter colestatic MTS osoase: dureri localizate mai ales la niv. vertebrelor, coastelor și bazinului, leziuni osteolitice, fracturi patologice, compresie medulara. MTS cerebrale: semne de iritatie corticala cu convulsiii, HIC, semne de focalizare. MTS cutanate: noduli subcutanați

Esofag : disfagie Nv.Laringeu : disfonie Pericard/Invazie la nivel auricular : aritmii, pericardită VCS : sindrom cav superior cu cianoză și edem "în pelerină"

Semne generale : Astenie Scădere ponderală progresivă Episoade tromboembolice repetate în ciuda unui tratament corect Hipocratism digital

Adenomegalii în arii palpabile : de ex. cervical sau supraclavicular.

Sindroamele paraneoplazice ATHHHOS Acanthosis nigricans Tromboflebite migratorii Hipersecreție de ACTH manifestata ca sindrom Cushing frust Hipersecreție de ADH cu hiponatremie -mai frecvente la carcinoamele cu celule mici. Hipercalcemie prin secreție de proteine PTH–like – Dg.dif cu hipercalcemia prin MTS. osoase Osteoartropatie hipertrofică pneumică Pierre –Marie-Bamberger Sindroame neurologice: sindromul Lambert Eaton Mai rar : polinevrite, neuropatii periferice, encefalita limbică degenerescența cerebeloasă și retiniană

2.Bilanţul diagnostic si de extensie: O evaluare clinica completa (notarea semnelor care sugereaza invazia/MTS la niv. unui organ) precede bilantul de extensie si orienteaza examenele complementare. Pt. efectuarea CT-ului sau pt. examinarea anatomopatologica a unei biopsii se transmit medicilor elementele clinice ale pacientului + examenele imagistice anterioare. Bilant diagnostic minim : Rx. toracica + consult pneumologic Rx. se compara cu o rx. anterioara daca exista. Daca Rx anormala => CT toracic si abdominal superior * Rx. normala nu exclude CBP => Daca semnele clinice persista se impune CT toracic. * CT normal nu exclude CBP cu localizare strict endobronsica. CT normal + suspiciune ridicata (de ex. hemoptizie) => Endoscopie Bronsica ! CT-ul precede endoscopia bronsica si ghideaza prelevarile bioptice. ! CT-ul se omite doar daca pacientul are o stare generala extrem de alterata si poate primi ca tratament doar ingrijiri paleative. Gradul alterarii functionale: SCARA ECOG/OMS/ZUBROD evalueaza starea generala/performanta: O Activitate normala, fara limitari , la fel cum era inainte de a fi bolnav. 1

Limitarea activitatilor intense, dar pacientul ramane mobil si capabil sa realizeze activitati usoare/sedentare (activitati casnice usoare, lucru la birou) .

2

Ambulatoriu (mobil) si capabil sa se ingrijeasca singur, dar incapabil de a munci. Poate sta in picioare si poate merge > de jumatate din zi.

3

Capacitate limitata de a se ingriji. Sta in pat sau pe scaun mai > de jumatate din zi.

4

Complet dependent, incapabil de a se ingriji. Sta in pat sau pe scaun intreaga zi.

Biologic : -Hemoleucograma, Creatinina, Uree, Ionograma sanguina, Calcemie, Bilant hepatic, o glicemie a jeun. -Determinarea markerilor tumorali NU e indicata pt. ca NU ajuta pt. diagnostic/evolutie/prognostic/ depistare precoce/screening. Dg. de certitudine : examenul anatomopatologic al unei BIOPSII din leziunea primitiva/dintr-o MTS sau prin examen citologic doar daca obtinerea unei biopsii e imposibila ! Biopsia se poate face prin :  endoscopie bronşică : obligatorie la toti pacientii. Permite realizarea de biopsii endobronşice/ transbronsice (eventual ghidata prin echo-endoscopie). La pacientii potentiat operabili se fac biopsii endobronsice sistematice chiar in lipsa unor leziuni evidente pt. a elimina o invazie microscopica deasupra limitei de rezectie previzibile.  mediastinoscopie  biopsie percutană ghidată (prin CT/Echografie) -in tumorile pulmonare periferice cu D ≥ 2 si situate la < 10 cm de planul cutanat.  citologia lichidului pleural şi biopsia pleurală sub toracoscopie /ghidată Echografic : in formele cu invazie pleurala. Se confirma pleurezia neoplazica prin citologie pt. a nu refuza un caz operabil !  biopsia osoasa/punctia medulară : in cancerele cu celule mici si in formele rezecabile de NSCLC cand exista cresteri ale LDH + Fosfatazei Alcaline sau alterari ale hematopoiezei.  puncţia biopsie hepatică : in MTS hepatice fara alte posibilitati de biopsie.  toracotomia exploratorie – DE EVITAT pt. ca nu aduce beneficii bolnavului daca nu se insoteste de o rezectie satisfacatoare oncologica !!! – înlocuită de toracoSCOPIA exploratorie  toracoSCOPIA exploratorie : cand dg. nu poate fi afirmat prin alte mijloace sau e necesara realizarea unei biopsii pulmonare pt. un nodul pulmonar periferic sau pt. eliminarea caracterului malign al unei leziuni controlaterale. *Fixarea probelor bioptice se face cu formol si trebuie sa aiba durata < 24 h , cat mai scurta. Sunt interzisi fixatorii pe baza de acid picric. Dupa obtinerea dg.histologic, se face bilanţul de extensie cu scopul de a alege optiunea terapeutica de catre comisia multidisciplinara de medici. Bilantul de extensie cuprinde în mod uzual: 1.Creier : CT, RMN cerebral => sistematic la cei cu SCLC- pt ca da frecvent MTS cerebrale. => daca sunt prezente semne clinice neurologice sau ar putea beneficia de terapie chirurgicala curativa. 2.Funcţia cardio-pulmonara : ECG, consult cardiologic , minim o spirometrie, DLCO, pletismografie, ergospirometrie, scintigrafie pulmonară => la cei cu functie pulmonara alterata care ar putea beneficia de terapie chirugicala curativa . 3.Sistemul ganglionar: PET-CT-systematic–evaluarea extensiei ggl, extensiei metastatice – => la toti pacientii potential curabili sau daca se intentioneaza terapie chirugicala curativa. PET-CT poate fi necesar si la pacientii inoperabili, dar eligibili pt. radio-chimioterapie cu viza curativa pt. a elimina o MTS la distanta si a permite o mai buna delimitare a campului de iradiere.  in lipsa PET CT – minim scintigrafie osoasă + ECO abdominală superioara (MTS hepatice)  Pet-CT nu confirma caracterul neoplazic al unei leziuni Transori radioactivi : 18 F-FLT : deoxy-18F-fluorothymidine - evidentiaza caracterul proliferativ al leziunilor 18 F-NaF : Fluorura de Sodiu marcata –caracterizeaza mai precis leziunile osoase 18-FDG : F-deoxiglucoza = cel mai frecvent utilizata

18-FDG = evalueaza activitatea metabolica/nodulii pulmonari/ggl mediastinali/leziunile posibil metastatice = leziunile care capteaza transorul sunt hipermetabolice –nu neaparat neoplazice (poate fi o leziune inflamatorie/infectioasa/postradica/neoplazica- fiind imposibil de diferentiat) Leziunile trebuie sa fie >8 mm Diametru, altfel exista risc de rezultate fals negative. Leziunile nodulare partial solide (aspect de geam mat) dau rezultate fals negative MEREU, indiferent de dimensiune/caracterul neoplazic. 4.IRM util in : suspiciunea de MTS epidurale/vertebrale ce comprima maduva precizarea limitei de invazie in tumorile de apex (Pancoast) Rezolutia spatiala e redusa, deci nr. de rezultate fals pozitive e destul de ridicat. Leziunile decelate la bilantul de extensie trebuie confirmate histologic doar daca influenteaza atitudinea terapeutica, altfel nu e necesar . Urmarirea noduliilor pulmonari unici : Nodulii pulmonari pot fi impartiti in 3 categorii:  nodulii solizi : cu densitate tisulară („solidă”)  nodulii parțial solizi : o zonă de atenuare mai redusă („în sticlă mată”) eventual cu un centru solid  nodulii non solizi : întreaga structură are aspect de „geam mat” Indicatie chirurgicala de rezectie au nodulii :  probabilitate de malignitate ridicata  cresc in volum  apare o componenta solida *Nodulii non-solizi si semi-solizi la fumatori : au probabilitate ridicata de a fi neoplazici daca se exclude etiologia infectioasa. CT Toracic se repeta dupa 6-8 Sapt (dupa adm. unui trat. ATB ) . La acesti noduli PET scanerul da foarte frecvent rezultate fals negative si NU poate exclude caracterul neoplazic. Supravegherea se face cel putin 5 ani , cu scanner la 6 luni in primul an, apoi anual.

Nodul hipermetabolic : EXAMEN HISTOLOGIC

D > 10 mm PET-CT Nodul solid

Nodul fara activitate metabolica: Supraveghere CT la 3,6,12 luni apoi anual 2-3 ani

in lipsa PET CT - examenul radiologic orienteaza atitudinea de rezectie/supraveghere 5-10 mm

< 5 mm

Supraveghere la 3 L timp de 9-12 luni, apoi anual 2-3 ani

Supraveghere cel putin anual, minim 2 ani

Diagnosticul de stadiu CBP e stadializat prin sistemul TNM care evalueaza 3 parametri : T= dim. si extensia tumorii primitive N= extensia ggl. M= extensia la distanta Stadializarea TNM :  cTNM: sd. clinica, bazata pe examen clinic si imagistic  pTNM: sd. anatomopatologica prin analiza macro/microscopica a pieselor de rezectie chir.  ypTNM: sd. realizata dupa un tratament neoadjuvant Clasificarea TNM se aplica si SCLC permitand o stratificare corecta a prognosticului in fct. de stadiu. Clasificarea simplificata a SCLC in 2 categorii cu prognostic și abordare terapeutică similare:  Boala limitata (BL) –tumorile cu localizare primara limitata numai la un hemitorace si extensia ggl. (inclusiv ggl.mediastinali,controlaterali hilari si supraclaviculari homolaterali) poate fi inclusa in acelasi camp de radioterapie cu tumora primara . In momentul dg. ~30% din pacientii cu SCLC sunt in stadiul de boala limitata. Supravietuirea mediana e 16-24 luni.  Boala extinsa (BE) –tumorile care fie au o extensie la distanta (MTS) sau a caror extensie ggl. nu poate fi inclusa impreuna cu tumora primara in acelasi camp de radioterapie. Supravietuirea mediana e 6-12 luni.

Clasificarea TNM a CBP : T = tumora primara Tx = carcinom ocult ; celule maligne in sputa / lichidul de spalatura bronhoscopica, fara evidentierea tumorii primare sau tumora care nu poate fi evaluata T0 = fara evidenta tumorii primare Tis = carcinom in situ T1 = tumora ≤ 3 cm diametrul maxim, inconjurata de plaman sau pleura viscerala , fara evidenta invaziei la bronhoscopie a unei bronhii de rang mai mare decat lobara (i.e fara invazia bronhiei primitive) T1a : tumora ≤ 2 cm diametrul maxim T1b : tumora intre 2-3 cm diametrul maxim T2 = tumora 3 cm - 7cm diametrul maxim, sau care prezinta una din caracteristicile : -invazia pleurei viscerale : cu atelectazie/pneumonie obstructiva limitata la mai putin de 1 plaman -invazia bronhiei primitive, dar tumora e la o distanta >2 cm de bifurcatia traheala sau la o bronhie lobara T2a : tumora intre 3-5 cm diametrul maxim T2b : tumora intre 5-7 cm diametrul maxim T3 = tumora > 7 cm SAU = tumora de orice dim. , cu extensie directa la peretele toracic, diafragm ,nervul frenic , pleura mediastinala /pericard. FARA a invada inima, marile vase, traheea, esofagul, corpurile vertebrale ! = tumora situata pe bronhia principala la < 2 cm de carena = tumora cu atelectazie/pneumonie obstructiva a intregului plaman = prezenta unui nodul tumoral distinct in acelasi lob T4 = tumora de orice dim. cu invazia mediastinului, a inimii ,a marilor vase, traheii, esofagului, corpurilor vertebrale/carenei sau = noduli tumorali in alt lob al aceluiasi plaman N = afectarea ganglionara Nx = invazia ggl. neevaluabila N0 = fara evidenta MTS in ggl. regionali N1 = MTS in ggl. peribronsici ipsilaterali si/sau in ggl. hilari (inclusiv prin extensie directa) N2 = MTS in ggl. mediastinali ipsilateral sau in ggl. subcarinari (ai bifurcatiei traheale) N3 = MTS in ggl. mediastinali sau hilari controlaterali sau in ggl. scaleni/supraclaviculari (homo- sau controlaterali ) M = MTS la distanta Mx = MTS la distanta neevaluate M0 = fara MTS la distanta cunoscute M1 = MTS la distanta dovedite M1a : prezenta revarsatului pleural/pericardic malign sau noduli tumorali in plamanul controlateral M1b : MTS la distanta in alte organe

TRATAMENT 1.PROFILAXIA : Suprimarea fumatului = metoda de profilaxie cea mai eficienta si det. ↓ cu > 70% a mortalităţii CBP. Eliminarea fumatului din spatiile publice/private pt. protejarea fumatorilor pasivi . Profilaxia secundară a CBP => screeningul fumatorilor : Rx. toracice si/sau Examen citologic al sputei ajuta dg. mai precoce, dar nu a scazut mortalitatea. Depistarea cu CT-ul toracic cu iradiere scazută – a ↓ mortalitatea cu 20% si a crescut procentul tumorilor operabile. Bronhoscopia cu fluorescenţă : identifica precoce displaziile severe/carcinoamele in situ ! Dezavantaj : disponibilitate ↓ , efectul asupra mortalitatii nu a fost evaluat . 2.TRATAMENTUL CHIRURGICAL - SCOPUL chirurgiei: îndepărtarea în totalitate a tumorii primitive + a staţiilor ganglionare invadate - e principalul tratament cu potential de vindecare - dar < 20 % din pacienti sunt candidati la interventie datorita extensiei bolii/starii generale/fct. pulmonare; cresterea nr. de pacienti necesita o depistare precoce a CBP. Rezectia tumorala poate fi completa sau incompleta = nu amelioreaza supravietuirea si trebuie evitata cu exceptia situatiilor cand e efectuata datorita complicatilor infectioase/hemoptiziilor masive la un pacient cu o stare generala nu foarte buna si fara extensie la distanta. Chirurgia trebuie completata cu radio si/sau chimioterapie in stadiile local avansate chiar dupa o rezectie completa sau cand in urma chirurgiei raman reziduuri microscopice de boala. Decizia tipului de intervenţie ia în calcul: 1) Tipul histopatologic al tumorii - doar formele non-microcelulare 2) Extensia anatomică – evaluarea rezecabilităţii cu ajutorul datelor de imagistica si eventual a biopsiilor ggl. : Stadiile I şi II . 3) Evaluarea operabilităţii - evaluarea riscul de complicatii pre/postoperatorii imediate, dat de starea generala, de patologia cardiaca asociata si de rezerva functionala pulmonara -predictia functiei pulmonare post-rezectie : plamanul restant sa poata asigura hematoza ! Indicatiile trat. chirugical :  Doar formele non-microcelulare. Formele microcelulare cresc rapid si MTS precoce; unii noduli rezecati se pot dovedi a fi cancere microcelulare periferice.  Stadiile I şi II au indicaţie certa chirurgicală. Uneori, st. IIIA si IIIB pot fi rezecabile de la inceput/dupa 2-3 cicluri de chimioterapie neoadjuvanta.  Rar, chiar exceptional : rezectia unor MTS unice si rezecabile in momentul dg. sau aparute in timpul evolutiei.( ex: MTS cerebrala/suprarenala/pulmonara) Contraindicaţiile intervenţiei chirurgicale :       

Aritmii severe, invalidante HTA Pulmonara IMA recent (< 3 luni) Insuficienta Cardiaca Avansată Ins.Respiratorie Preexistenta : Hipoxemie/Hipercapnie semnificativa Insuficienta Hepatica Insuficienta Renală Avansată

Vârsta avansată (>75 ani) NU CONTRAINDICA CHIRURGIA desi aduce riscuri chirurgicale mai ridicate Varsta biologica si starea functionala reala sunt parametri esentiali. In absenta CI cardiologice se evalueaza functia ventilatorie : VEMS şi DLCO :  Daca acestea sunt > 80% din valorile prezise => riscul chirurgical e redus  Daca acestea sunt < 80% din valorile prezise => se face ergospirometrie cu masuraraea consumului maxim de O2 (VO2 max). Daca VO2 max. > 20 ml/kg/min → se poate face trat.chirurgical cu un risc acceptabil. Daca VO2 max. < 10 ml/kg/min → chirurgia e CONTRAINDICATA. La restul pacientilor se calculează Functia pulmonara post-rezecţie (VEMS prezis) = din val. VEMS actual - procentului de parenchim pulmonar funcţional ce va fi îndepărtat .  Daca VEMS prezis postoperator e >30% din valoarea normala –se poate face rezecţia .  Daca VEMS prezis postoperator e putin mai < 30% pot fi totusi operati daca : V02 max postoperator e > 35% din valoarea normal, dar >10 ml/kg/min. *In toata cazurile riscul postoperator e ridicat daca VO2 max masurat e < 14 ml/kg/min !!!

Tipuri de intervenţii : 1.Lobectomia e interventia de elecţie. Mortalitatea operatorie e 2% . Extensia anatomica impune bi-lobectomie sau pneumonectomie. Mortalitatea operatorie e 5-8% , mai mare pt. pneumonectomia dreapta. Lobectomia prin tehnica endoscopica VATS (video asisted thoracic surgery) are o morbi-mortalitate scazuta fata de tehnicile cu abord prin toracotomie .(dar au rezultate oncologice identice) E obligatorie disecţia mediastinală cat mai larga + rezecţia ggl. permitand stadializarea corecta a pacientului. 2.Segmentectomia sau rezectia atipica (cu rezultate pe termen lung nefavorabile) e indicata :  Pacientilor cu rezerva functionala limitata (care nu ar putea tolera lobectomia)  Tumori periferice fara invazie ggl.  MTS unice si rezecabile aparute : in momentul diagnosticului/in evolutie

3.RADIOTERAPIA = e un tratament loco-regional care vizeaza tumora pulmonara si extensia locala = e indicata stadiilor localizate (la fel ca si trat. chirurgical) = se folosesc fotoni de inalta energie produsi de acceleratoare liniare sau tehnici noi bazate pe protoni care promit ↓ dozei distribuite zonei non-tumorale, dar sunt f. scumpe . = sistemele bazate pe Cobalt au fost abandonate = dezvoltarea informaticii si a CT-ului a permis : calcul si adm. mai precisa a dozelor, calcul tridimensional, utilizarea mai multor fascicule, modularea intensitatii si dim. fasciculului iradiant, corectia tintirii in fct. de mobilitatea tumorii (respiratie), doza mai concentrata la niv.tumoral Se pot adm. doze mai ridicate intr-un nr. mai redus de fractiuni, cu toxicitate acceptabila/diminuata Radioterapia poate fi realizata in scop curativ sau scop paliativ .

Radioterapia paliativa : in doze reduse si pe o durata scurta Indicatii:  pt. controlul durerilor secundare MTS osoase  trat. unor MTS unice aparute la distanta de un tratament curativ

Radioterapia curativă : = in doze ridicate maxim 7 saptamani (5-6 zile/sapt.)

45 Gray minim – mediastinal 60/66 Gray - la nivelul tumorii

Exista 2 situatii: a) RT ca tratament curativ (eventual in asociere cu chimioterapia pt. a creste eficienta RT, are efect radiosensibilizant + efect de eradicare a micro-metastazelor) × in sd. I si II, in special pt. cei NO (fara invazie ggl.) , RT singura permite eradicarea tumorii , iar supravietuirea la 5 ani e semnificativa . Totusi, standardul de trat. ramane chirurgia, iar RT e rezervata pacientilor cu CI chirurgicale sau care refuza trat. chirurgical. b) RT ca tratament complementar cu viza curativa dupa un alt tratament (chirurgia): × in sd. IIIA si IIIB : RT + ChT , si eventual dupa rezectia chirurgicala completa. × in NSCLC : RT + Chirurgie (la cei la care limita de rezectie chirurgicala e pozitiva microscopic la examenul AP ) poate diminua rata de recidiva locala. × la cei care au o efractie tumorala capsulara in cel putin unul din ggl. rezecati -La cei fara invazie ggl. utilitatea ei nu e demonstrata. -RT singura in formele local avansate e nesatisfacatoare si trebuie abandonata. Sunt 2 tipuri de asocieri RT - ChT:  Adm. concomitenta : ChT are rolul de a sensibiliza celulele tumorale la efectul RT. E modalitatea standard, fiind mai eficienta decat adm. secventiala. Efectele toxice ale adm. concomitente pot fi severe.  Adm. secventiala : Cand cele 2 modalitati sunt adm. una dupa alta, separat (ChT prima) . Se face doar daca adm. concomitenta nu e posibila.  Iradierea profilactica craniana – ↓ riscul de aparitie a MTS cerebrale si amelioreaza supravietuirea. E indicata la pacientii in remisiune completa dupa trat., in special la cei cu boala limitata .  In NSCLC - RT + Chirurgie In SCLC (radiosensibile) - RT + ChT in adm.concomitenta

Contraindicatiile Radioterapiei :  alterarea stării generale (cazurile in care alte trat. nu pot fi adm. )  alterarea profunda a functiei pulmonare (RT iradiaza pl. adiacent si agraveaza fct. pulmonara)

Complicaţiile Radioterapiei :  Toxicitate acuta : Esofagită cu disfagie, Inapetenţă, Greaţă, Vărsături  Toxicitate cronica : Pneumonita de iradiere ce det. fibroză pulmonară  Neuropatie secundară iradierii plexului brahial  Toxicitate cardiacă = leziunile se dezvolta la distanta de iradiere , dupa mimim 4 Saptamani = exista reactii acute si in prima saptamana, dar maximul de dezvoltare e la ~ 4-6 Luni de la RT 4.CHIMIOTERAPIA - e terapia majora impotriva CBP microcelulare + CBP non-microcelulare, la pacientii cu PS 0-2 PS 0,1 – stare generala buna PS 2 – stare generala moderat alterata NU e indicata la cei cu PS 3 - stare generala semnificativ alterata . - varsta avansata nu e o CI pt. chimioterapie, beneficiul e similar cu pacientii tineri dar necesita alegerea unor medicamente mai putin toxice sau se pastreaza intensitatea dozei, dar se adm. saptamanal si nu totul la 3 saptamani. o Standard actual : asocierea unui Derivat de Platina + alt Citostatic o Se adm. maxim 2 chimioterapice, mai multe nu aduc beneficii. o Schemele fara derivat de platina - MONOTERAPIA - se adm. cand asocierea nu e posibila : stare generala alterata comorbiditati efecte toxice majore - se recomanda cel putin 2 linii de tratament cel puţin 4 (maxim 6) cicluri de chimioterapice pe fiecare linie de tratament - in progresia cancerului sub tratament => ChT e oprita si se schimba schema terapeutica

Arsenalul citostatic actual cuprinde: 



CISPLATIN = derivatul de platina standard, utilizat in majoritatea protocoalelor = lipsa cisplatinului duce la rezultate mai slabe = poate fi inlocuit cu: CARBOPLATIN in cazurile de alterare a functiei renale – dar cu pretul unei trombocitopenii mai severe ! Citostaticele asociate Cisplatinului:  in NSCLC : Gemcitabina, Vinorelbina, Paclitaxel, Docetaxel Pemetrexed, Ifosfamida, Mitomicina C  in SCLC : Etopozid, Topotecan, Vincristină + Doxorubicină + Ciclofosfamidă

Efecte secundare ale Chimioterapiei :  Efecte Digestive (greata, varsaturi) sunt cele mai frecvente si se trateaza preventiv. Citostaticele sunt impartite in fct. de potentialul emetogen in droguri : Inalt emetogene > 60% din pacienti Cisplatin > 90% Carboplatin Ciclofosfamida - in doze inalte/ in asociere cu Doxorubicina

Moderat emetogene 30-60% din pacienti Ciclofosfamida Doxurubicina Irinotecan Oxaliplatin

Antagonist al substantei P/ Antagonist al rec. NK-1 : - Aprepitant - Fosaprepitant

Preventiv i.v : Antagonisti ai rec. Serotoninei : -Granisetron -Ondasetron +Dexametazona +Metoclopramid +Lorazepam

Slab emetogene 10-30 % din pacienti Docetaxel Paclitaxel Gemcitabina Etopozid Pemetrexed Topotecan Difenhidramina Lorazepam

Foarte putin emetogene < 10 % din pacienti Vinorelbina Terapii biologice

La nevoie trat. oral cu : Dexametazona Metoclopramid

In asocieri, emetogenitatea combinatiei corespunde => drogului cel mai emetogen, iar in cazul utilizarii mai multor droguri din acelasi palier => palierului imediat superior. 

Supresie medulara/ Aplazie manifestata prin:  Granulopenie: apare dupa cateva zile => e maxima la 7-8 zile pacientul se izoleaza + supravegheaza impune uneori ↓ dozelor de chimioterapie Preventia(profilatia secundara): adm. de factori de crestere hematopoietici G-CSF / GM-CSF Acestia NU imbunatatesc rezultatele globale ale trat. si NU amelioreaza intensitatea dozei de ChT. In formele febrile (letalitatea 2-4 %) e necesar un trat. ATB cu spectru larg.  Trombopenie: doar Transfuzii plachetare in trombopenia extrem de severa/sangerare.  Anemie: Eritropoietina + suplimentare Ferica ; Transfuzii la nevoie.     

Cardiotoxicitate Neurotoxicitate: se reduce prin adm. de Ca si Mg in cursul chimioterapiei cu derivati de platina Insuficienta renala acuta (derivatii de platina): hidratare suficienta inaintea perfuziei de citostatice nefrotoxice. Alopecie –se previne prin ↓ temperaturii scalpului cu pungi cu gheta pe scalp pe durata perfuziei de citostatice. Fenomene de soc anafilactic –necesita premedicatie sistematica cu corticoizi

5.TRATAMENTELE BIOLOGICE - molecule dirijate impotriva unor tinte moleculare care sunt exprimate la nivelul tumorii - există 2 mari clase:  Terapii care ating procese specifice fiecărei tumori în parte (mutatii, translocatii, anomalii genetice somatice ce activeaza o cale de semnalizare intracelulara => celule tumorale) Inhibarea acestei cai => diminuarea/oprirea proliferarii celulare. Adm. terapiei e conditionata de determinarea precisa a anomaliei (a unui marker predictiv). Mod de actiune frecvent : inhibitia unor tirozin-kinaze.  INHIBITORII DE TIROZIN-KINAZE (TKI) AI RECEPTORULUI EGF Indicatii: in formele avansate, metastatice care prezinta o mutatie activatoare a receptorului EGF (in principal deletii in exonul 19, mutatia L848R in exonul 21). -mutatia e mai frecventa la nefumatori, la femei, la pacientii asiatici ,in adenocarcinoame. -in lipsa mutatiilor activatoare ale EGFR efectul inhibitorilor e modest/nul Tratamentul e rezervat tumorilor de tip adenocarcinom, anomaliile fiind f rare la tumorile de tip scuamos. RA : Diaree, Eruptii cutanate acneiforme care se pot trata fara oprirea inhibitorilor.  INHIBITORII EML4-ALK : CRIZOTINIB Indicatii : in tumorile cu translocatia EML4-ALK frecventa la nefumatori, se extind pleural/pericardic : in tumorile cu traslocatiile ROS1 si RET 

Terapii dirijate împotriva unor mecanisme generale care sunt activate în toate tumorile comparativ cu ţesuturile sănătoase.(deci adm. trat. nu depinde de identificarea unei anomalii moleculare precise)

 TRATAMENT ANTIANGIOGENIC ÎMPOTRIVA VEGF => Ac anti-VEGF: BEVACIZUMAB Indicatii: in formele avansate, in asociere cu chimioterapia Contraindicatii: carcinoamele scuamoase sau cu compenenta scuamoasa importanta forme centrale forme cu invazie vasculara Antecedente de : hemoptizie, hipercoagulabilitate, HTA necontrolata (risc extrem de mare de necroza, hemoptizie masiva, tromboza)

6.IMUNOTERAPIA : Depresia imunologica favorizeaza cresterea si diseminarea tumorii . 7.ÎNGRIJIRILE PALEATIVE pastreaza calitatea vietii . La toti pacientii, indiferent ce trat. primesc, se face controlul simptomelor, ameliorarea starii generale, masuri de sustinere psihologica sociala si familiala. - vizeaza combaterea simptomelor:  secundare terapiei oncologice: greata, varsaturi, astenie etc.  in relatie cu boala : durerea, dispneea, ataxia, confuzia mentala ,neuropatia periferica s.a - tratamentul durerii e esential si se face in trepte : se dau antalgice opioide precoce - anxietatea e frecventa si amplificata in CBP de dispnee : anxiolitice, sedative - vor primit doar tratament paleativ : Pacientii cu status de performanta depreciat, pierdere ponderala si comorbiditati asociate in momentul dg. avand prognostic nefavorabil, care nu poate fi prelungit prin chimio/radioterapie.

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR: Revarsate pleurale recidivante si dispneizante

Necesita evacuare :  se poate astepta raspunsul la ChT inainte de o simfiza pleurala  pleurodeza prin toracoscopie cu instilarea de talc intrapleural/ pleurodeza prin instilarea de talc pe un tub de dren cand riscul anestezic e ridicat. Talcul e mai eficient ca Bleomicina/Tetraciclina/Sangele autolog.  In caz de recidiva dupa pleurodeza se poate pune un cateter intrapleural pt. vidarea lichidului pleural cu riscuri infectioase minime.

Revarsate pericardice cu Tamponada

Evacuare rapida + crearea unei comunicari pericardo-pleurale pe cale chirugicala.

Obstructii traheale/pe bronsiile principale

Dezobstructie endobronsica (electrorezectie/laser) +/- plasarea unei endoproteze

Hemoptiziile

Hemostatice : nu au eficacitate semnificativa - embolizare percutana a arterelor bronsice - electrocoagularea in leziuni endobronsice limitate - in asteptarea embolizarii in hemoptiziile masive = se adm. Analog de Vasopresina (Terlipresina) cu efect VC intens si care e CI in Cardiopatia Ischemica, Arteriopatia Obliteranta, HTA prost controlata

Sdr. de Vena Cava Superioara

Dezobstructie prin implantarea unui stent intracav + tratament anticoagulant . Apoi pacientul poate beneficia de RT/ChT. Tratamentul corticoid e putin eficace.

Compresiunile medulare

Se dg. precoce prin IRM => chirurgie de decompresie + stabilizare vertebrala +/- RT secundar

STRATEGIA TERAPEUTICA: CANCERE NON-MICROCELULARE STADIU I-II STADIU III 1. CHIRURGIA => Lobectomie 1. III A REZECABIL: Chirurgie + obligat Trat. Adjuvant 2. Pacientii inoperabili sau daca postoperator cu ChT/Chimio-RT marginile de rezectie chirugicale sunt invadate : RT curativa ca 2. III A NEREZECABIL, IIIB: unic tratament. ChT + RT toracica concomitenta (60-65 Gy) cu pretul unei toxicitati 3. In sd. II A si II B : ChT adjuvanta mai mari. (dublet incluzand un derivat de platina) 3. TUMORI PANCOAST: RT/Chimio-RT preoperator 4. Uneori ChT preoperator poate ↓ volumul tumoral si chirurgia curativa devine posibila ulterior.

STADIU IV 1. Saruri de platina + Citostatice de generatia III . Prelungesc supravietuirea. Se fac intre 4-6 cicluri. Trat. se opreste dupa 4 cicluri la cei cu boala stabila (fara rasp. la trat.) sau in progresia bolii. 2. Monoterapia cu Vinorelbina, Gemcitabina, Taxani e optiunea la cei cu status de performanta depreciat (ECOG 2). *ChT nu e indicata la cei cu status de performanta > 2 . 3. RT cu intentie paliativa pt. unele localizari MTS. 4. Se face testarea sistematica pt. mutatiile EGFR si translocatiile EML4-ALK. Daca exista mutatii => Inhibitori de tirozin-kinaza ca trat. de linia I a unei ChT (timpul pana la progresia bolii e mai lung,toleranta mai buna, rata de raspuns mai ridicata), dar nu exista un beneficiul clar asupra supravietuirii fata de adm. lor in linia a2a de trat.

CANCERELE MICROCELULARE : sunt chimiosensibile si radiosensibile. Chirurgia se practica doar pt. Nodulul Pulmonar UNIC , cand dg. e pus pe piesa de rezectie pulmonara. Chimioterapia a principala arma terapeutica cu raspuns initial in >60% dn cazuri. In caz de recidiva, la folosirea liniei a II-a de trat. raspunsul apare doar in 20-30 % din cazuri. Tratamentul de linia a II-a se adm. in caz de esec/evolutie dupa prima linie de tratament. E reprezentat de MONOTERAPIE - care poate ameliora supravietuirea si simptomele clinice, spre deosebire de polichimioterapie. Exceptie : daca durata intre sf. liniei I si progresia bolii e > 9 luni, iar tumora a raspuns foarte bine la trat.initial, atunci se poate lua in considerare reluarea schemei din linia I-a. Boala limitata. Boala extinsa : Se adm. RT + ChT concomitent, protocolul fiind agresiv. La cei cu status de performanta modest, daca nu se poate adm. concomitent - se adm. ChT de inductie urmata de RT . Schemele de ChT = ETOPOSID + CISPLATIN/CARBOPLATIN

Boala recidivata: Recidiva apare la majoritatea pacientilor cu cancere microcelulare . Pacientii cu status de performanta bun primesc chimioterapie de linia a II-a . In cazul recidivei se diferentiaza tumorile :  Sensibile la trat : recidiva la > 3 luni de la sfarsitul ChT de linie I  Rezistente la trat : cu recidiva < 3 luni de la sfarsitul ChT de linia I  Refractare - fara raspuns la ChT de linia I La cei cu tumori sensibile/rezistente se poate adm. : *CAV = Ciclofosfamida + Doxurubicina + Vincristina *Topotecan ( p.o/iv ) *Reluarea terapiei de linia I daca recidiva e tardiva > 3-6 luni . La pacientii refractari optiunile terapeutice sunt limitate, au eficacitate f.scazuta si li se poate propune un trat. simptomatic sau pot fi inclusi in studii clinice cu medicamente/combinatii noi. URMARIRE POST-TERAPEUTICA a CBP : - nu exista o schema standard de urmarire - un bilant al raspunsului la trat. se face utilizand aceleasi MIJLOACE CLINICE + IMAGISTICE ca si la dg. * Prima data : dupa primele 2-3 cure de ChT . * Apoi, dupa terminarea ChT - periodic la interval de 6-12 saptamani . * Pacientii care supravietuiesc pe termen lung => necesita monitorizare de lunga durata datorita riscului de aparitie a celei de-a 2 localizari . LOCALIZARILE PULMONARE SECUNDARE : - Ficatul e primul site metastatic ca frecventa. Plamanul e al 2-lea site metastatic ca frecventa. (adica pot fi intalnite loc. secundare ale tuturor cancerelor) - Rx: localizari nodulare unice/ multiple/ limfangita carcinomatoasa - Bilantul dg. e identic cu cel al tumorilor primare. - Leziunea primitiva poate uneori sa fie oculta. - MTS pulmonare pot aparea la multi ani dupa trat. tumorii primare (uneori >5 ani, mai ales in cancerele de san/rinichi) . Se obtine obligatoriu dg.histologic pt. toti pacientii la care se intrevede posibilitatea realizarii unui trat. MTS unice aparute la mult timp dupa localizarea initiala se vor rezeca chirurgical chiar in mod repetat daca:  localizarea initiala este controlata  distanta fata de primul tratament este ridicata  exista o rezerva functionala respiratorie suficienta Alternativa e un tratament prin RT/Radiofrecventa .

TUBERCULOZA = cea mai frecventa boala infecto-contagioasa din lume Incidenta cea mai mare din U.E e in Romania, dar e in scadere. Anual sunt notificate > 200 cazuri de co-infectie TB-HIV/SIDA. MDRTB ’’Multi drug-resistant TB’’ : rezistenta cel putin la Izoniazida si Rifampicina. XDRTB ’’Extensively drug-resistant TB’’ : rezistenta la Izo. , Rif. , Aminoglicozide si la o quinolona. Mycobacteriile: bacili Gram + , usor incurbati, imobili, nesporulati, neramificati, fara capsula AEROBI cu multiplicare LENTA la 24 h Proprietatea de acid alcoolo-rezistenta = dupa coloratia specifica Ziehl-Neelsen la microscop se vad micobacteriile colorate in rosu deoarece acizii micolici din peretele celular impiedica decolorarea cu acizi/alcooli dupa colorarea cu fuxina bazica. Sunt distruse de lumina solara directa, raze UV, caldura, ATB, substante antiseptice. Chimioterapia anti-TB e cel mai important mijloc de profilaxie a raspandirii TB prin debacilizarea sursei si intreruperea transmisiei la contacti.

Micobacterii Tuberculoase -determina TB pulmonara/extrapulmonara la om sau animale : *Mycobacterium Tuberculosis = Bacilul Koch - la om

*Mycobacterium Bovis - la bovidee + la om - Bacilul vaccinal Calmette Guerin (BCG) deriva din M. bovis - atenuat, dar cu capacitate imunogena.

Micobacterii Atipice, Netuberculoase - dau imbolnaviri asemanatoare TB - sunt larg raspandite in mediu : aer, apa, sol, plante, alimente, tegumente, mucoase - NU se transmit de la om la om. Parazitarea omului cu MNT se produce fie ca : → saprofiti nepatogeni → oportunisti conditionat patogeni → patogeni ce produc imbolnaviri in conditiile scaderii imunitatii. - se asociaza cu ↓ imunitatii generale (HIV/SIDA, citostatice) sau a ↓ apararii locale (BPOC, Silicoza, Fibroza, Mucoviscidoza, Bronsiectazii, Neoplasm bronhopulmonar, Anomalii scheletice) - au patogenitate redusa comparativ cu BK - au rezistenta nativa la drogurile anti-TB clasice - det. forme clinice pulmonare/extrapulmonare cu evolutie lenta - pot complica chirurgia: pe cord deschis, a ochiului, estetica, transplantul.

SUSPECT TB = persoana potential bolnava de TB = pacient cu tuse seaca/slab productiva , subfebrilitate, astenie fizica, inapetenta, paloare, transpiratii nocturne, insomnie, nervozitate, scadere ponderala – simptome cu vechime de 2-3 saptamani. CAZUL TB = bolnavul cu TB confirmata bacteriologic sau histopatologic sau bolnavul neconfirmat dar la care medicul pneumolog decide inceperea tratamentului (pe baza unor argumente clinice, epidemiologice, imagistice, bioumorale). Depistarea intensiva a Tb se adreseaza grupurilor vulnerabile pt TB in vederea dg. precoce si consta in identificarea suspectilor prin control clinic repetat, apoi evaluarea lor prin examen bacteriologic al sputei pt. BK + Radiografie . Depistarea pasiva a TB, prin simptome, revine oricarui medic si incadreaza P la suspect TB, fiind dirijat spre pneumoftiziologie.

PATOGENEZA : BK sunt raspanditi in aer de bolnavii eliminatori de germeni/baciliferi cand tusesc si stranuta. Persoanele cu care se afla in contact strans, de lunga durata au cel mai mare risc de infectie. La om, infectia nu determina intotdeauna imbolnavirea TB ! Bacilii depusi in caile aeriene ale contactului sunt eliminati prin mijloace nespecifice de aparare (clearance mucociliar) si prin raspuns imun specific astfel avand loc controlul infectiei si impiedicandu-se imbolnavirea. *Clearance mucociliar = fixarea germenilor pe mucusul din caile aeriene, transportul lor in amonte si eliminarea prin tuse si expectoratie. *Raspuns imun specific = germenii care au ajuns pana in alveole sunt fagocitati de Mf Alveolar. In 5 % din cazuri → INFECTIA PRIMARA progreseaza spre TB ACTIVA/PRIMARA care se vindeca spontan prin imunitatea celulara, dar persista o INFECTIE LATENTA care se reactiveaza cand imunitatea celulara e ↓ , in prezenta factorilor favorizanti pt. TB → TB SECUNDARA. Factorii care determina progresia infectiei spre TB activa (primara) depind de:  Bogatia in germeni a sursei  Calea de transmisie : aeriana  Contact intim si de lunga durata  Igiena mediului deficitara  Conditii care ↓ capacitatea de reactie si de aparare a organismului receptor *Progresia spre TB Primara apare mai ales la prescolarii din focarele necontrolate, cu igiena precara. *La bolnavii HIV + reactivarea infectiei latente e foarte mare. In Faza Initiala a TB PRIMARE : 1.Bacilii se multiplica in plaman formand o LEZIUNE PRIMARA = FOCAR GHON. 2.Germenii sunt fagocitati de Mf si transportati prin sistemul limfatic pana in ggl. limfatici regionali  Adenopatia satelita a complexului primar TB Si in formele usoare sunt posibile diseminari oculte prin sange catre organe mai indepartate => insamantari minime care se remit odata cu maturizarea imunitatii celulare, dar in care persista germeni qviescenti (germeni inactivi care stau la baza TB secundare prin mecanism endogen). Factori de risc pentru TB: Interni - de TEREN Infectie HIV/SIDA Hemopatii maligne Tumori Tratament cronic cu:  Corticoizi  Citostatice  Anti TNF 𝜶 Diabet Zaharat Insuficienta Renala Colagenoze Boli respiratorii cronice (Silicoza, BPOC, Neoplasm B-Pulmonar)

Externi - de MEDIU Carente Alimentare Alcoolism Tabagism Droguri Surmenaj Igiena precara Saracie Poluare Mediu carceral Catastrofe naturale Migratii Razboaie

Reactia inflamatorie specifica anti-TB are la baza Hipersensibilitatea intarziata de tip IV + Imunitatea celulara protectoare. - Mf activate elibereaza TNF (Tumor Necrosis Factor) cu rol in edificarea granuloamelor TB. - Reactiile extensive apar printr-o hipersensibilitate exagerata sau imunitate insuficienta.

Imunitatea celulara in TB: - e protectoare : impiedica difuziunea infectiei primare spre forme manifeste si complicatii - asigura rezistenta fata de suprainfectia BK - e relativa : nu exclude integral aparitia bolii in conditii de risc - conditionata de persistenta infectiei in organism sau de noi ’’rapeluri’’ infectante

Imunitatea umorala in TB: prezenta sub forma elaborarii de Ac fata de Ag BK (markeri ai infectiei) dar inca nu s-a probat rolul de protectie fata de imbolnavire .

Inflamatia TB = Exudatie + Necroza + Proliferare cu Fibrozare

GRANULOM TB = o structura specifica care permite confirmarea Tuberculozei ! = avascular, cu anoxie, cu acidoza, produsi toxici de necroza → inhiba multiplicarea si diseminarea BK care sunt izolati ! La interior : O ZONA DE NECROZA CAZEOASA (cu pH acid, saraca in nutienti si O2 , improprie diviziunii BK) 1-2 CELULE GIGANTE LANGHANS = Mf Activate Multinucleate 1 strat de Mf Activate Epiteloide 1 strat de Lymfocite La periferie FIBROBLASTI care produc fibre de colagen → vor participa la procesele reparatorii cu fibrozarea leziunii si cicatrizare Evolutie NEFAVORABILA : granulomul se extinde, conflueaza cu nodulii vecini → distrugerile tisulare progreseaza Evolutie FAVORABILA : distrugerea germenilor + fibrozare (cu depunere de Ca++) La cei HIV + deficitul imun → slaba proliferare al Ly si Mf → lipsa de formare a granuloamelor → diseminare sistemica necontrolata.

MANIFESTARI CLINICE : -in functie de ciclul infectiei TB are o etapa primara si una secundara -TB det. in 85% din cazuri TB Pulmonara, in 10% Pleurezie si in 5% TB Extrapulmonara 1.TUBERCULOZA PRIMARA: ’’Complexul Primar TB’’ :  Afect primar in parenchimul pulmonar  Limfangita  Adenopatie hilo-mediastinala Simptomatologia TB primare poate lipsi complet sau se poate exprima prin simptome generale sau locale Nespecifice, dar care obliga la inv.paraclinice si la suspicionarea unei TB. Generale: Impregnarea bacilara are debut si evolutie lenta :  Inapetenta  Astenie  Scadere ponderala > 10%  Scaderea performantelor fizice sau scolare la copii  Stare subfebrila prelungita  Transpiratii Dg. Dif al Impregnarii Bacilare si implicit al TB primare :  Hepatita virala  RAA  Afectiuni cronice de focar  Malnutritie  Parazitoze intestinale  Hipertiroidism  Debutul unor boli hematologice/neoplazice Locale: pot fi absente sau se manifesta prin tuse uscata > de 3 sapt. rebela la tratamentele clasice. La SUGAR –mai rar – poate aparea in adenopatiile voluminoase : dispnee, tiraj, cornaj . TB Primara asociaza Fenomene de Hipersensibilitate Imuna Exacerbata :  Eritem nodos  Eritem polimorf  Keratoconjunctivita flictenulara  Nefrite  Purpure Hemoragice

TB Primara se vindeca de regula spontan, cu EXCEPTIA formelor complicate (mai ales la sugarii din focare bacilifere necontrolate si netratate) cu :  Perforatie Ganglio-Bronsica  Atelectazie, Pleurezie Serofibrinoasa, Bronhopneumonie Cazeoasa  Diseminari Hematogene, TB Miliara

2.DISEMINAREA LIMFO-HEMATOGENA apare in perioada primara, dar se poate intalni la orice varsta DISEMINARILE MICRONODULARE pot fi : * Discrete sau Masive * Pulmonare , Extrapulmonare sau Generalizate  In forma generalizata apare impregnare bacilara cu : Febra inalta septica, Hepato-splenomegalie, Ascita Tuse seaca/mucopurulenta rozata, Insuficienta Respiratorie Iritatie meningeala 40% , Poliserozita 15% 

Sub tratament, nodulii: se resorb sau se fibrozeaza cu persistenta unei fibroze interstitiale difuze.

TB MILIARA CRONICA se datoreaza unor diseminari hematogene discrete pulmonare sau extrapulmonare la nivelul: varfurilor pulmonare, rinichiului + CRS, oaselor spongioase, trompelor uterine, epididimului, prostatei, peritoneului, ggl. etc.  Simptomatologia clinica e absenta sau foarte modesta.  Leziunile se fibrozeaza – cu persistenta unor BK dormanti cu potential de reactivare => explica ftiziogeneza endogena, cu dezvoltarea TB secundare.

3.TUBERCULOZA SECUNDARA: Apare pe un organism sensibilizat in prealabil de infectia primara la un interval de timp variabil : *imediat - la imunodeprimati/in suprainfectiile masive *in primii 1-3 ani/dupa mai multi ani - reactivare tardiva Ftiziogeneza e :  endogena: prin reactivarea unor focare primare de diseminare limfo-hematogena  exogena: expunerea repetata la cantitati mari de bacili  mixta NU se asociaza cu adenopatii satelite . Vindecarea NU se produce spontan. Evolutia TB secundare e cronica in pusee si remisiuni - fiecare nou puseu e mai grav decat precedentul si e grevat de riscul complicatiilor + al chimiorezistentei germenilor. Forme anatomo-clinico-radiologice de TB Secundara Pulmonara :  Forma nodulara  Forma infiltrativa  Forma cavitara  Tuberculom = forma circumscrisa, incapsulata  TB endobronsica Clinic: - semne generale de impregnare bacilara - tuse (initial seaca apoi mucopurulenta) , posibil hemoptizie - uneori: Dificultate in echilibrarea unui diabet Amenoree nejustificata Anemie, Casexie - in formele avansate apar semnele complicatiilor TB

1.EXAMEN BACTERIOLOGIC e principala metoda pt. dg. de certitudine al TB si cuprinde : 1) Microscopia in coloratie Ziehl-Neelsen 2) Insamantarea pe medii de cultura: mediu solid Lowenstein Jensen/ medii rapide lichide Bactec 3) Antibiograma 4) PCR - Polymerase Chain Reaction Produsele destinate examenului bacteriologic sunt: - sputa expectorata spontan prin tuse (3 spute in zile diferite) - sputa indusa prin metode de stimulare cu mucolitice, dupa aerosoli hipertoni, ’’spalatura bronsica’’ - lavajul bronhoalveolar prin bronhoscopie - lichid pleural, lichid pericardic, LCR , tubaj gastric la copii mici - puroi fistular, triturat tisular bioptic, urina, materii fecale 2.EXAMEN HISTOPATOLOGIC e a 2-a investigatie care permite confirmarea TB prin evidentierea granuloamelor specifice. BIOPSIA va fi efectuata chirurgical sau prin endoscopie (fibrobronhoscopie, pleuroscopie, gastroscopie, recto-colonoscopie, artroscopie, laparoscopie, cistoscopie). 3.EXPLORARI IMAGISTICE - Rx, CT, Ecografia Rx e utila pt. : screeningul persoanelor cu risc sau a contactilor ofera criterii solide in TB pulmonara neconfirmata bacteriologic 4.Testul QUANTIFERON TB GOLD : Teste IGRA = QFT-G + T-SPOT TB sunt utile in dg. infectiei si auxiliar pt. TB boala. Masoara valoara IFN-γ imun eliberat de Ly activate de prezenta infectiei. Exam. bacteriologic si Rx. sunt absolut necesare pt. diferentierea infectiei TB latente de boala activa. Avantajul fata de testul PPD : nu da rez. pozitive la cei cu BCG recent / in infectiile cu MNT . Dezavantaj : rez. fals negative la imunodeprimati, copii < 17 ani , contacti recenti ; e scump . Test pozitiv in absenta bolii : se face chimioprofilaxie la persoanele cu risc crescut . QFT-G negativ, dar cu contact recent cu pacienti baciliferi → testul se repeta la > 8-10 sapt. QFT-G negativ la P < 5 ani/ imunodeprimati, dar cu contact recent cu baciliferi : pot fi in ’’fereastra de anergie’’ → necesita chimioprofilaxie si control clinic, Rx., ex. bacteriologic pt. excluderea bolii. 5.IDR LA TUBERCULINA : IDR2PPD (marker al infectiei) - metoda convetionala pt. depistarea infectiei bacilare naturala/vaccinala, dar nu certifica boala. E utilizat in scop diagnostic in suspiciunea infectiei TB la: *copiii simptomatici sau la cei din focarele TB cu ocazia anchetei epidemiologice *copiii ce intra in centrele de plasament/camine *pacientii cu infectie HIV *aprecierea eficientei vaccinarii BCG REACTIE POZITIVA = reactia inflamatorie/induratia ≥10 mm ce apare la 72 h de la injectare  induratia e reliefata, eritematoasa, delimitata net de tegumentul normal La persoanele imunocompetente :  reactia < 9 mm => alergie post-vaccinala BCG sau infectie cu MNT  reactie moderata 10-17 mm => infectia cu BK sau M.Bovis  reactie intensa >18 mm ( hiperergia) +/- ulceratii sau flictene - nu semnifica neaparat TB activa, ci doar probabilitatea unei infectii cu risc ↑ de evolutivitate a leziunilor REACTIA NEGATIVA (anergia) e lipsa de raspuns la PPD si apare cand: ~ organismul testat e neinfectat ~ organismul e infectat in faza antealergica ~ organismul e infectat, dar se afla sub incidenta unor conditii anergizante : trat. de durata cu cortizonice/citostatice, RT, boli infectioase anergizante, neoplazii, hemopatii maligne, sarcoidoza, Ins.Renala/Dializa cronica, Diabet Zaharat , interventii chirurgicale recente, lauzia, varste inaintate, casexie, TB grava –’’anergie pozitiva’’, TB miliara.

DIAGNOSTIC: TB PRIMARA Epidemiologic: contact cu o sursa bacilifera + prezenta FR de scadere a imunitatii Clinic: asimptomatic sau sdr. de impregnare bacilara, tuse, dispnee, anemie Rx : Adenopatie hilo-mediastinala - IDR2PPD frecvent pozitiv + - IDR2PPD negativ in perioada antealergica + la imunodeprimati - EX BACTERIOLOGIC pt. BK : rar pozitiv din sputa indusa, lavaj gastric matinal, din aspiratul bronhoalveolar bronhoscopic. Excluderea altor cauze de adenopatii : tumori, hemopatii maligne, sarcoidoza, infectii nespecifice Proba terapeutica pozitiva sub medicatie antiTB.

TB SECUNDARA Clinic: impregnare bacilara accentuata, tuse trenanta, hemoptizii, simptomele complicatiilor. Rx: leziuni polimorfe in regiunile apicale si dorsale bilateral, asimetric, neomogene : opacitati nodulare, infiltrative nesistematizate sau cavitati in diferite stadii (cu remanieri fibroase) + sechelele primare + semne de complicatii Dinamica radiologica e lenta inclusiv sub trat. Evolutia e stationara sub ATB nespecifice si favorabila sub ATB anti-TB. Vindecarea sub trat. : frecvent cu sechele fibroase. EX BACTERIOLOGIC pt. BK : frecvent pozitiv din sputa spontana/indusa.

La Rx. in formele complicate se mai pot observa : In TB Primara: congestii perifocale/atelectazii prin compresii bronsice si perforatii gangliobronsice, diseminari hematogene miliare. In TB Secundara: pleurezie, diseminari bronhogene si hematogene, retractii, pneumotorace, bronsiectazii. Diagnosticul asocierii morbide HIV/SIDA: - Pacientii HIV+ au risc de 20-30 ori mai mare de imbolnavire pt. TB. - TB accelereaza evolutia naturala a infectiei HIV. - Toate cazurile de TB Pulmonara si Extrapulmonara sunt testate HIV. - Toti pacientii HIV + sunt testati bacteriologic pt. BK si Rx. Complicatiile Tuberculozei :  Hemoptizia  Pneumotorax Spontan  Pleurezia Serofibrinoasa  Empiemul TB  Bronsiectazia, Fibroze pulmonare extinse, Amiloidoza  Supuratii secundare cu flora nespecifica/fungi- Aspergiloame intracavitare  Tulburari endocrine - insuficienta CSR cronica, hipofunctia tiroidiana/gonadica  Tulburari metabolice prin inflamatie cronica  Diseminari sistemice : tulburari hepatice, renale, nervoase, anemie, casexie  Insuficienta Respiratorie  Cord Pulmonar Cronic HEMOPTIZIA : eliminarea sangelui pe nas/gura din caile respiratorii sau plamani. Apare : -in TB primara prin perforatii gangliobronsice, cazeificarea afectului primar, pneumonie cazeoasa -mai ales in TB secundara infiltrativa si cavitara Debut: brusc fara prodroame, initial senzatie de caldura retrosternala, apoi galgaieli, tuse si evacuarea sangelui spumos aerat, sarat pe nas/gura + anxietate, dispnee, paloare, hTA prin anemie sau soc hemoragic. Hemoptizia se repeta si se termina lent cu spute hemoptoice cu sange brun. Bolnavul e anxios, pletoric, palid, raluri bronsice ronflante, subcrepitante si crepitante.

Tratamentul de urgenta al hemoptiziei cu internare :  Repaus fizic, vocal, psihic, pozitie semisezanda/decubit lateral pt. usurarea expectoratiei.  Interzicerea alimentelor fierbinti. Alimentatie usoara semilichida, rece permisa dupa cateva ore.  Punga cu gheata pe torace.  Trat. etiologic : antiTB, hipotensor, ATB nespecifice.  Antihemoragice: Vit. K, Vit. C, Etamsilat, Adrenostazin, Calciu gluconic, Cortizonice, aport de factori de Coagulare prin sange sau plasma proaspata.  In hemoptiziile mari : tratament bronhoscopic sau chirurgical. Bronhoscopia permite: cauterizarea zonei hemoragice, aspirarea secretiilor stagnante vascoase ce produc atelectazi si suprainfectii, irigare cu solutii saline inghetate, hemostatice vasoconstrictoare (trombina, adrenalina, bureti de gelatina ’’Gelfoam’’, fibrina), laser coagulare, electrocauterizare, tamponament cu pense, comprese cu tub metalic rigic/sonda cu balonas, insertia de tub endotraheal cu dublu lumen. PNEUMOTORACELE = apare prin perforatia pleurei de unui focar cazeos subpleural sau de o caverna superficiala Poate fi: - inchis : comunicarea bronho-pleurala se inchide spontan - deschis : bresa e larga, persistenta - cu ’’supapa’’: aerul intra in cavitatea pleurala in inspir si NU mai iese in expir Clinic : - junghi toracic, tuse seaca, dispnee - hipersonoritate pulmonara - absenta Murmurului Vezicular Rx : imagini de hipertransparenta intre peretele toracic si pleura viscerala (plaman cu diferite grade de colabare), fara desen pulmonar vascular + eventual leziuni sugestive pt TB Tratament:  PTX mic, partial, inchis : trat. medical conservativ + etiologic, rapaus, antitusive  PTX mare , cel cu leziuni pulmonare vechi scleroase sau cu empiem : trat. chirurgical -pleurotomie minima cu drenaj aspirativ continuu -toracotomie cu fistulectomie -decorticare si drenaj -rezectii pulmonare in leziunile extinse

PLEUREZIA Serofibrinoasa TB - frecvent e unilaterala = in colectia masiva tot hemitoracele poate fi opac, cu impingerea mediastinului Poate fi : serofibrinoasa sau empiem. Debut insidios cu impregnare bacilara si tuse sau acut cu sdr. pleuritic tipic : junghi toracic,febra, tuse seaca - dispneea apare ulterior in fct. de cresterea lichidului - matitate/submatitate bazala delimitata superior de o linie oblica in sus si in afara - frecatura pleurala - diminuarea pana la abolire a Murmurului Vezicular - uneori suflu pleuretic Rx : opacitate omogena in sinusul costo-diafragmatic, cu contur supero-intern concav CT : in formele inchistate si in empiem. Dg. pozitiv: Criterii de certitudine: 1. Prezenta BK la microscopie/cultura/PCR 2. Granuloame TB specifice in prelevatele pleurale la ex. histopatologic. Criterii de probabilitate: *Varsta tanara sub 40 ani. APP de TB pulmonara/contaminare recenta BK *Context clinico-radiologic de TB activa. IDR2PPD pozitiv sau care devine pozitiv dupa trat. *Exudat pleural:  lichid clar  bogata in Ly > 75%  sarac in celule mezoteliale < 2,5%  glicopleurie < 80mg%  ADA adenozin-deaminaza >70U/L  γ-IFN crescut >2 U/ml  Raport lizozim pleural/plasmatic >2 *Evolutie favorabila sub tratament strict anti-TB. Vindecare cu sechele fibroase.

TB EXTRAPULMONARA e in responsabilitatea specialistului de organ. Dg. e dificil, necesita excluderea altor patologii si e sustinut in special de ex. histopatologic/bacteriologic. In localizarile multiple dintre care cel putin una e pulmonara, primeaza dg. de TB pulmonara. TB SNC = apare prin diseminari hematogene a germenilor la nivelul plexurilor coroide, in substanta subcorticala (meninigita/encefalita), la nivelul maduvei (mielita) sau mai rar tuberculom cerebral. Debut lent, insidios cu impregnare bacilara + semne de HTIC + semne neurologice. Semne de HTIC : cefalee, varsaturi, convulsii, tulburari de constienta, coma Semne neurologice : durere, fotofobie, contractura, semne de focar. LCR: clar, hipertensiv, usor xantocrom , cu val fibrinos. - Ex. bacteriologic rar pozitiv. + Ex. bacteriologic pt. flora nespecifica, iar la HIV +/imunodeprimati se vor face si examinari micologice, teste pt. criptococ, toxoplasma. BK va fi cautat si in sputa. - Ex. citologic: > 75% Ly - Examen biochimic: Proteine >200-300mg% Glucoza < 60 mg% pH scazut ↓ Reactia ’’la triptofan’’ intens pozitiva + QFT-G pozitiv + Ex. oftalmoscopic: tuberculi coroidieni sau edem papilar Rx. Pulmonara : in >50% din cazuri leziuni de TB, mai ales miliara. CT : pot exista semne de edem cerebral sau tuberculoame TB GANGLIONARA secundara afecteaza un singur grup ganglionar :  laterocervical unilateral (frecvent)  axilar  inghinal  profund - initial ggl sunt moi, apoi det. periadenita , iau aspect pesudotumoral si se afla in dif. stadii de evolutie => ulterior colicveaza si fistulizeaza la piele - prin orificii se elimina cazeum BK+ - in timp fistulele se inchid spontan det. cicatrici retractile si dau aspect de gat scrofulos *IDR2PPD e pozitiv +. *Ex. Bacteriologic din puroi fistular : pozitiv in ~50% din cazuri pt. B.K sau M. Bovis. *Ex. Histopatologic din piesa de excizio-biopsie: granuloame TB si pemite dg.diferential cu : adenite nespecifice, mononucleoza, infectie HIV, lues, bruceloza, actinomicoza, limfoame, leucemii, MTS tumorale, tumori B/M salivare, sarcoidoza (granuloame epitelioide necazeificate).

TB OSTEOARTICULARA se manifesta la niv. articulatiilor mari suprasolicitate sau supuse unor mici traumatisme (art. sacroiliace, coxofemurale, art. coloanei vertebrale – ’’ MORB POTT’’, genunchi, glezna). Simptome: durere maxima intr-un punct fix, predominant nocturna, ce iradiaza la nivelul nervilor  exacerbata de presiune si miscare  cedeaza la repaus si imobilizare Semne celsiene prezente: tumefiere prin edem articular si periarticular, tegumente palide, insuficienta functionala si pozitii antialgice vicioase, hipotrofie musculara In formele avansate apar fistule/abcese osifluente prin care se scurge cazeum galbui cu BK +. *Ex. Bacteriologic din abcesul fistulizat/punctia articulara: BK pozitiv, PCR-foarte utila. *Ex. Histopatologic : biopsia din sinoviala/sechestrele osoase: granuloame TB si permite dg.dif. cu osteomielita, osteoartrita, RAA sau cronic, Lues, traumatisme osteoarticulare, tumori maligne, chisturi osoase, malformatii congenitale. *Rx/CT : osteoporoza locala, distrugerea compactei osoase, fracturi, subluxatii, deplasari zone de necroza cu cavitati relativ bine delimitate, cu sechestre in interior ingustarea spatiului si a capsulei articulare, distrugerea cartilajului articular lichid articular in exces, tumefierea partilor moi, tardiv abcese paraarticulare

TB PERITONEALA *Forma adeziva fibroplastica cu constipatie, abdomen escavat, dureros cu ’’coarda mezenterului’’ si complicatii ocluzive frecvente. *Forma ascitica cu balonare, matitate cu concavitatea superioara care se inchisteaza. CT/ Ecografia abdominala: ascita + ingrosari peritoneale La paracenteza: lichidul peritoneal e exudat clar, fibrinos, uneori hemoragic/chiliform, bogat in Ly BK+ mai ales in cultura. Laparoscopia/Laparotomia releva noduli miliari pe epiplon cu ex. HP pozitiv: granuloame TB. TB DIGESTIVA - localizare predominanta: regiunea ileo-cecala, dar poate afecta orice segment al tub.digestiv Clinic: dureri abdominale vagi, postprandiale sau dureri vii in ocluzia intestinala, tulburari de tranzit, palparea unor mase abdominale, ascita, hepatomegalie, degete hipocratice, casexie, fistule peritoneale, adenopatie mezenterica, scaune patologice cu mucus, material cazeos si sange. Cultura BK + din mucoasa digestiva / ggl. Mezenterici / materiile fecale. Investigatie de electie: RECTO-COLONOSCOPIA+ Ex. Histopatologic cu biopsie => evidentiaza granuloame TB specifice (in submucoasa intestinala cu tendina la confluare). Dg. Dif: × Boala Crohn : granuloame mici in mucoasa, fara necroza cazeoasa, fara confluare × Tumori Intestinale, RCUH, Polipoza intestinala, Sarcoidoza digestiva

TB UROGENITALA : TB aparatului urinar evolueaza cu simptomele:  polakiurie nocturna  leucociturie, hematurie microscopica, piurie cu urini tulburi  durere pre- + postmictionala  tenesme vezicale Ecografia + UIV in TB renala : rinichi mic, contur neregulat, calcificari, leziuni pielo-caliceale (ulceratii papilare, papile balonizate, alungite/amputate cu stricturi prin fibrozare, caverne parenchimatoase), bazinet cu ulceratii/stricturi la jonctiunea pielo-ureterala cu dilatare si hidronefroza In fazele avansate: -retractii mutilante ale Rinichiului - Rinichi ’’mic mastic’’ sau ’’mut urografic’’ -ureter dilatat, alungit, sinuos, hipertrofic pt. a invinge stenozele subjacente, reflux vezico-ureteral -vezica urinara mica, scleroasa Ex. Bacteriologic repetat din urina poate evidentia BK+. PCR e recomandat. Urocultura pt. flora nespecifica e negativa. CISTOSCOPIA permite recoltarea de biopsii pt. ex. HP si diferentierea de tumori. TB genitala la barbati: orhiepididimita, prostata poate prezenta cavitati – ECOGRAFIE SCROTALA TB genitala la femei: anexite, piosalpinx, abcese ovariene, sechele tubare/uterine cu sterilitate, sarcini extrauterine, avorturi habituale – se face si ECOGRAFIE INTRAVAGINALA

Trat. TB Digestive si Urogenitale e mixt : regim standard de ATB anti-TB + chirurgical in forme complicate (in ocluzii, forme tumorale/rinichi sau testicol complet distruse)

Principiile tratamentului corect cu ATB in TB : Adm. ATB doar dupa stabilirea unui dg. precis si inregistrarea TB in evidenta activa. Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice pt. toti bolnavii de TB. Tratament sub directa observatie pe toata durata. Reevaluare periodica a functiei hepatice, renale, audiograma. Tratament regulat pe toata perioada 6-8-12 luni (in functie de forma de boala)- fara a omite prize.

Doza unica matinala, dozare pe kg/corp. Trat. in regimuri standardizate:  Cel putin 4 ATB anti-TB in cazurile noi  5 ATB anti-TB la recidive Terapie etapizata (regimuri bifazice) :  faza de atac zilnica regim 7/7 - intensiva cu 4-5 droguri  faza de continuare - regim intermitent 3/7 cu 2-3 droguri Individualizarea terapiei numai in:  Chimiorezistenta  MNT = micobacterioze atipice, netuberculoase  Reactii adverse majore  Boli asociate  Interactiuni medicamentoase  La gravide se inlocuieste Streptomicina cu Etambutolul. CLASIFICARE MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE: MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE DE PRIMA LINIE/ESENTIALE: - HERSZ Izoniazida (H), Etambutol (E), Rifampicina (R), Streptomicina (S), Pirazinamida (Z) *actiune bactericida - EXCEPTIE: Etambutol = Bacteriostatic *capacitate de sterilizare *capacitate de a preveni instalarea chimiorezistentei

Izoniazida - H

Cale de adm. oral/i.m

Ritm 7/7 5

Ritm 3/7 (mg/kg) 10

Rifampcicina – R

Oral

10

Streptomicina –S

i.m / i.v

15

Etambutol – E

Oral

15

30

Pirazinamida – Z

Oral

25

35

MEDICAMENTE DE REZERVA/LINIA A II A : recomandate in MDRTB si XDRTB GRUP I - orale : Etambutol, Pirazinamida, RIFABUTIN GRUP II - Injectabile : STREPTOMICINA, KANAMICINA, AMIKACINA, CAPREOMICINA, VIOMICINA GRUP III: Fluoroquinolone - LEVOFLOXACIN, MOXIFLOXACIN, OFLOXACIN GRUP IV: Bacteriostatice orale de linia II: ACID PARAAMINOSALICILIC, CICLOSERINA, TERIZIDON, ETIONAMIDA, PROTIONAMIDA GRUP V : neomologate, cu rol inca neclar in MDRTB : Clofazimina, Linezolid, Amoxicilina/Clavulanat, Thioacetazona, Imipenem/Cilastatin, doze mari de Izoniazida, Claritromicina

Forma de TB I.Caz Nou Pulmonar / Extrapulmonar

II.Pulmonara M+ la prim retratament

Faza de atac 7/7 2 HRZE(S) Obs : la cazurile cu frotiu pozitiv la T2 => 3 HRZE(S) 2 HRZSE + 1 HRZE

Faza de continuare 3/7 4 HR *in cazurile severe,faza de continuare se prelungeste la 8-12 luni 5 HRE

Recidive fara chimiorezistenta Esec al trat. initial Trat. dupa abandon

-sunt necesare antibiograme fiabile preterapeutic si la cazurile inca pozitive la T3

*in cazurile severe,faza de continuare se prelungeste la 12 luni

TB MDR/XDR Reactii adverse severe la M de linia I Mono-/polirezistente Mycobacterioze atipice

Regimuri individualizate dupa Antibiograme fiabile. Tratamentele vor fi prelungite dupa caz la 18-24 luni.

Cazurile MDR TB : se trat. cu medicamente de linia a II-a In faza de atac - 8 Luni se vor adm. 4 medicamente la care germenii sunt sensibili sau minim 3 care nu au fost inca administrate bolnavului,pana la sosirea antibiogramei . Medicamentele se aleg din grupul 1-5 in ordine ierarhica bazata pe eficienta : Z + FQ + 1 medicament injectabil de linia a II a + Eto/Pto + Cs/PAS

In faza de continuare – se vor adm. oral 4 medicamente la care sensibilitatea e pastrata. Durata trat. e de 18 luni dupa conversia in cultura + masuri adjuvante - trat.chirurgical, suport social, psihologic. Tratamentul Tb in situatii speciale : MENINGITA TB: ATB 9-12 luni + corticoterapie 1mg/kg/zi asociata 2 luni Corticoterapia: diminueaza inflamatia exudativa si proliferarea fibroasa ce pot duce la sechele neurologice. Etambutolul se inlocuieste cu STREPTOMICINA ! PERICARDITA TB: corticoterapie 0,5 mg/kg/zi asociata primele 2 luni, apoi se descreste doza TB OSTEO-ARTICULARA: trat. ATB se prelungeste la 12 luni + trat ortopedic/chirurgical in forme cu abcese reci, osifluente; fracturi patologice cu compresiuni; corectia unor anchiloze,deformari. TB GANGLIONARA : regim standard de ATB anti-TB 9-12 luni + trat.chirurgical. SILICOTUBERCULOZA: trat. se prelungeste la 9-12 Luni (datorita penetrarii dificile a ATB la niv. parenchimului pulmonar fibrozat si a functionarii defectuoase a Mf) TB si bolile hepatice: HRSE 9-12 luni H,R,Z au efecte hepatotoxice mai ales la pacientii cu afectiuni preexistente sau alcoolism cronic. Daca in timpul trat. apare citoliza hepatica se intrerupe trat. pana la normalizarea probelor hepatice. TGO,TGP ≥ 5 ori la pacient asimptomatic sau ≥ 3 ori la pacientul simptomatic ! TB in sarcina : e permis si pe perioada alaptarii, dar se exclude SM = e OTOTOXICA PT. FAT TB + infectie HIV: daca se utilizeaza antiretrovirale noi care nu prezinta interactiuni potentiale cu Rifampicina, se asociaza cele 2 terapii pt. 12 luni. Daca exista interactiuni, se amana tratamentul antiretroviral ! MICOBACTERIOZELE : se trat. individualizat pe baza ABG 6-12 luni dupa negativarea culturilor.

TROMBEMBOLISMUL PULMONAR VENOS = TROMBOZA VENOASA PROFUNDA + EMBOLIA PULMONARA = TEP = TVP + EP EMBOLIA PULMONARA = ocluzia acuta a uneia sau a mai multor ramuri ale arterelor pulmonare = e complicatia cea mai grava a TVP EMBOLUL = e adesea TROMB cu originea : in sistemul venos profund al M. Inferioare/Bazin mai rar in venele M. Sup/Cavitatilor Cardiace Drepte. Trombul duce la aparitia TEP. Embolii pot fi si NON-TROMBOTICI : grasosi, gazosi, cu lichid amniotic, tumorali, septici, corpi straini. TROMBEMBOLISMUL PULMONAR : e cea mai severa forma de prezentare a TVP - e potential letal in faza acuta (in primele ore de la producere) - daca supravietuitorii episodului initial sunt netratati , 1/3 din ei decedeaza prin recurenta emboliei - risc de TEP e > la cei > 40 ani si se dubleaza dupa aceasta varsta la fiecare 10 ani TEP poate fi : * ACUT : embolul e situat central in lumenul vascular si vasul ocluzat apare amputat. CRONIC: embolul e situat excentric, tapeteaza peretele vascular , reduce diametrul arterial cu ≥50% sau trombul pare recanalizat. * CENTRAL→ daca afecteaza : trunchiul arterei pulmonare arterele pulmonare principale DR si ST arterele lobare - mai frecvent sunt afectate art. lobare inferioare PERIFERIC → daca implica : zonele segmentare si subsegmentare * MASIV → cand sunt implicate ambele artere pulmonare sau P e instabil hemodinamic. Etiologie: TVP si TEP apar prin interactiunea FR : ce tin de pacient (PERMANENTI) + situationali (TEMPORARI). TEP provocat :daca exista FR temporari/reversibili in ultimele 6 Saptamani pana la 3 Luni anterior dg. TEP neprovocat : in absenta acestora. Formarea trombului e favorizata de elementele TRIADEI VIRCHOW:

1. Injurie endoteliala 2. Staza/turbulenta a fluxului sanguin 3. Hipercoagulabilitate

Fiziopatologie: EMBOLIA PULMONARA det. modificari pe 2 planuri: la nivelul circulatiei sanguine schimburilor gazoase 1.La niv. circulatiei sangvine : Daca embolii trombotici ocupa > 30-50 % din suprafata totala a sectiunii transversale a A.Pulmonare => ↑ presiunii in A.Pulmonara → ↑ Rezistenta Vasculara Pulmonara prin obstructie anatomica + vasoconstrictie → ↑ postsarcina VD → ↑ presiunii si a volumului VD → ↑ Tensiunea parietala si intinderea miocitelor TAS e initial mentinuta prin mecanismele de adaptare imediata.Presiunea medie in A.Pulmonara NU poate creste mai mult de 40 mmHg ! Aceasta e limita de adaptabilitate imediata a VD . Obstructionarea umplerii ventriculului stang → reducere DC , hTA si instabilitate hemodinamica 2.Alterarea schimburilor gazoase se datoreaza modificarilor hemodinamice : cresterea spatiului mort alveolar (zone ventilate, dar neperfuzate) + hipoxemie + hiperventilatie Mecanismul hipoxemiei implica: imbalanta ventilatie-perfuzie,↓ DC, sunt intrapulmonar, sunt intracardiac prin permeabilizarea foramen ovale cu inversarea gradientului de presiune AD-AS.

FACTORI PREDISPOZANTI pt. Trombembolismul Venos : Factori de risc Puternici OR >10 Leziuni ale maduvei spinarii Protezare de sold / genunchi Fracturi ale Membrelor Inferioare TEV in antecedente Traumatisme majore Spitalizare pt. IC sau Fibrilatie Atriala/Flutter atrial in ultimele 3 luni IM in ultimele 3 luni Factori de risc Moderati OR 2-9 Chirurgie artroscopica a genunchiului Boli autoimune Transfuzii de sange Prezenta unui cateter venos central Chimioterapie ICC sau Insuficienta Respiratorie Agenti care stimuleaza Eritropoieza Terapia hormonala de substitutie (in functie de preparat) Fertilizare in vitro Infectii (pneumonii, infectii de tract urinar, HIV) Boli inflamatorii colonice Neoplaziile: riscul de TEV variaza cu tipul de cancer. Cel mai frecvent TEV se asociaza cu C.pulmonar, C.digestiv, hemopatii maligne, tumori cerebrale Ca.metastazante) Contraceptive orale AVC cu paralizie Perioada postpartum : Riscul cel mai mare : in ultimul trimestru + in primele 6 Sapt. Postpartum In primele 3 Luni postpartum, riscul e de 60 ori mai > comparativ cu NEgravide. Tromboza Venoasa Superficiala Trombofiliile (mostenite/dobandite) se asociaza cu status hipercoagulant . Trombofiliile ereditare asociate cu TEP sunt : - deficit de antitrombina III, deficit de proteina C, deficit de proteina S - factor V Leiden - cel mai frecvent FR genetic si cea mai frecventa cauza de TEP familial - e prezent la 5% din populatia sanatoasa ; det. Rezistenta la proteina C activata - anomalii ale plasminogenului si ale activatorului acestuia - mutatia genei protrombinei Factori de risc Slabi OR 3 zile Diabet Zaharat HTA Imobilizare in pozitie sezanda (calatorie prelungita in avion / masina) Varsta inaintata Chirurgie laparoscopica (exp : colecistectomie) Obezitate Sarcina Varice hidrostatice

Manifestarile clinice in EP: = variate : de la forme asimptomatice (chiar in TEP important!) sau usoare, la soc sau moarte subita = cei cu simptome minore pot deveni instabili hemodinamici in minute/ore => soc sau MS = simptomatologia e nespecifica si dg. de TEP trebuie gandit la toti pacientii cu FR Simptomatologia clasica a TEP consta in : dispnee brusc instalata, urmata de durere pleuritica, tuse, hemoptizie, pre-sincopa sau sincopa. Simptomele cele frecvente in TEP sunt: Dispnee de repaus/la efort : e simptomul cel mai des intalnit, in special la P cu TEP central. * debut brusc in secunde/minute, uneori lent * discordanta cu examenul obiectiv al aparatului respirator cu stetacustica normala * la cei cu patologie cardiaca/respiratorie preexistenta - agravarea dispneii poate fi unicul simptom al TEP Durere toracica cu caracter pleuritic, intensa : * apare tipic in embolii mici, periferice care realizeaza infarcte pulmonare si determina inflamatia pleurei viscerale Durere toracica substernala-caracter anginos apare in TEP central, datorita ischemiei VD => Dg.Dif cu Sdr. Coronarian Acut Disectia de Ao

Semne clinice frecvente in TEP : - Tahicardia - Tahipnee - Cianoza - Galop de VD - Accentuarea componentei P2 a Z2 - Revarsat pleural in infarctele pulmonare - Semne de TVP membru inferior / superior - Turgescenta jugularelor - Febra - hTA si Soc – rare, dar sugestive pt. afectarea hemodinamica semnificativa. TEP masiv se poate manifesta ca Insuficienta Ventriculara Dreapta Acuta.

Dureri la nivelul unui mb. inferior Marirea de volum a unui mb. inferior Tuse Wheezing Hemoptizie= datorita raspunsului inflamator din plamanul infarctat Presincopa Sincopa e rara, dar poate surveni independent de prezenta instabilitatii hemodinamice Dg. pozitiv: Probabilitatea clinica de EP se det. pe baza scorurilor de predictie: Scorul WELLS si Scorul GENEVA care impart probabilitatea clinica in 2 niveluri, in fct. de care se fac si inv. imagistice ulterioare : Scorul 0-1 : TEP improbabil => se poate alege det. D-dimerilor sau ’’PERC rule’’ Scorul ≥2 : TEP probabil CRITERIILE WELLS includ:  Semne clinice de TVP  Dg. alternativ mai putin probabil decat TEP  FC ≥ 100/min  Imobilizare ≥ 3 zile  Interventie chirurgicala in ultimele 4 Sapt.  TVP sau TEP in antecedente  Hemoptizii  Malignitate activa

REGULA PERC cuprinde 8 criterii: 1. Varsta < 50 ani 2. FC > 100/min 3. SaO2 ≥ 95% 4. FARA hemoptizii 5. FARA estrogeni (uz extern) 6. FARA antecedente de TVP / EP 7. FARA marire de volum unilaterala a unui membru 8. FARA chirurgie / traume care sa necesite spitalizare in ultimele 4 saptamani Criteriile GENEVA : vizeaza aceleasi caracteristici, dar sunt mai detaliate pe grupe de varsta si FC .

Regula PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) e utila in departamentele de urgenta cand se prezinta P cu dispnee, durere toracica si la care probabilitatea calculata de EP e mica (< 15%). Daca pacientul cu probabilitate mica deja calculata indeplineste si aceste 8 criterii => nu mai necesita teste suplimentare. Dezavatajul regulii PERC : daca probabilitatea de TEP e mai mare, nu exista corelatii cu inv.imagistice si valoarea predictiva e foarte mica. Suspiciunea clinica de EP trebuie confirmata imagistic prin:  AngioCT cu SDC e metoda preferata; dg. e sustinut de evidentierea unui defect de umplere in una sau mai multe ramuri ale A.Pulmonare (principala, lobara, segmentara, subsegmentara).  Scintigrafia de ventilatie/perfuzie – un rezultat normal e suficient pt. a exclude dg., un rezultat cu probabilitate inalta e suficient pt. confirmarea dg. de TEP.  Angiografia pulmonara cu substractie digitala/Angiografia prin RM – evidentierea unui defect de umplere sau o intrerupere abrupta a vasului e diagnostica pt. embolie. Dg. Diferential la pacientul cu dispnee, durere pleuritica, hipoxemie se face cu : pneumonie, pneumotorax, vasculite, boli vasculare pulmonare (HTP, malformatii arterio-venoase, trombembolism venos cronic) , boli interstitiale pulmonare, boli congenitale cardiace (defecte septale, sdr.Eisenmenger), patologia CRS (disfunctie de corzi vocale,obstructie de CRS, tumori), patologia CRI (astm, bronsita, bronsiectazii, aspiratie de corp strain), boli neuromusculare (scleroza multipla, miastenia gravis, paralizie diafragmatica), dg. dif. al socului din TEP, exacerbarea altor patologii care isi pot complica evolutia cu EP. Paraclinic: 1.Teste de laborator sunt nespecifice, nu au valoare diagnostica ridicata au valoare prognostica la cei cu TEP - HLG si biochimia : leucocitoza, ↑ VSH, ↑ LDH, ↑ AST, ↑ bilirubina, ↑ creatinina, ↓ RFG * Creatinina serica ↑ si RFG ↓ se coreleaza cu mortalitatea la 30 zile in TEP acut. - Gazometria arteriala : Hipoxemie, Hipocapnie , Alcaloza Respiratorie ↑ Gradientului Alveolo-Arterial pt. O2 Doar in TEP masiv cu soc + stop respirator - Hipercapnie si Acidoza Respiratorie Hipoxemia la un pacient dispneic cu Rx. cord-pulmon Normala, ridica suspiciunea clinica de TEP. Modificarile gazelor arteriale nu au specificitate/sensibilitate pt. TEP. Valoarea dg. a EAB e redusa, dar are val.prognostica. - BNP sau NT-proBNP (brain natriuretic peptide) : val. dg. redusa, dar are val. prognostica - Troponina = marker al disfunctiei VD cu val. dg. redusa, dar cu val. prognostica = e ↑ la 30-50% dintre pacientii cu TEP moderat-mare = det. e utila in stratificarea TEP submasiv in grupuri de terapie medicala si chirurgicala - D-dimerii sunt sensibili, dar nespecifici. In TEP cu probabilitate clinica mare, nu se mai determina D-dimerii. In TEP cu probabilitate joasa sau intermediara, se det. D-dimerii pt. a reduce nr. investigatiilor imagistice inutile si iradiante. *D-dimerii au valoare predictiva negativa inalta: O valoare normala a D-dimerilor < 500 ng/ml => TEP/TVP improbabila *Valoarea predictiva pozitiva e redusa deoarece D-dimerii sunt crescuti si in alte situatii.

2.Electrocardiograma = val. diagnostica limitata, dar are val. prognostica in TEP = modificari nespecifice frecvente : Tahicardia Sinusala si Modificari de Segment ST-T Cele mai specifice anomalii EKG :  aspect S1Q3T3  modificari de repolarizare V1-V4 sugestive pt. supraincarcarea de VD  aspect qR in V1  BRD nou aparut => sunt intalnite la un procent mic de pacienti < 10%, de obicei in TEP severe Anomaliile EKG cu prognostic nefavorabil in TEP:  Aritmiile atriale : Fibrilatia atriala  Bradicardia  BRD nou aparut  unde Q in derivatii inferioare DII, DIII, aVF  modificari de segment ST  inversiunea undelor T in derivatiile anterioare 4.Angiografia pulmonara prin CT multi-detector - Angio-CT e investigatia de prima intentie la cei cu suspiciune mare de TEP - AngioCT normala exclude TEP la cei cu probabilitate clinica mica/intermediara/inalta/TEP improbabil => Valoarea predictiva negativa a investigatiei e crescuta ! - e metoda imagistica preferata pt. analiza vascularizatiei pulmonare, permitand vizualizarea arterelor pulmonare pana cel putin la nivel segmentar Trombii apar ca imagini lacunare (defecte de umplere) la Angio CT. Angio-CT ce evidentiaza trombi in ramurile segmentare ale A.Pu. sau proximal de ele => confirma embolia pulmonara ! Daca trombii par a fi in ramurile subsegmentare - sunt necesare inv. suplimentare pt. confirmare . CONTRAINDICATIILE Angi-CT:  Insuficienta Renala severa  Alergie la Substanta De Contrast  Mielom  Paraproteinemii  Obezitate morbida 5.Scintigrafia pulmonara de ventilatie – perfuzie Pt. dg. TEP e necesara evidentierea zonelor ventilate, dar neperfuzate. Se injecteaza i.v Albumina cu Tc99m (evalueaza perfuzia-Q) + Xenon/Aerosoli/Carbon (V) Rezultatul poate fi: Non-diagnostic ; Normal-exclude TEP ; Probabilitate inalta-dg. de TEP. INDICATII:  In CI la Angio-CT.  Pacienti cu suspiciune clinica mare de TEP la care rezultatele explorarilor anterioare sunt neconcludente/negative.  E investigatia de ales pt dg. TEP in sarcina: doza de iradiere e mai redusa in scintigrafie decat in Angio-CT. 6.Angiografia pulmonara cu substractie digitala - a fost inlocuita de Angio-CT care e mai putin invaziva - e inca indicata celor cu suspiciune de TEP la care AngioCT sau scintigrafia V/Q nu sunt diagnostice Diagnosticul se bazeaza pe evidentierea directa a trombului in 2 proiectii : ca defect de umplere sau ca amputare a unei ramuri arteriale Poate evidentia trombi de 1-2 mm localizati in arterelor subsegmentare ! AVANTAJ: combina procedura dg + cea terapeutica de tip liza trombului.

7.Angiografia prin rezonanta magnetica - e rar folosita, rezervata pacientilor la care nu se poate efectua nici AngioCT, nici scintigrafie 3.Rx. cord-pulmon : nu releva modificari specifice pt. EP, dar e utila in excluderea altor cauze de dispnee acuta sau durere toracica. Rx. se face daca pacientul urmeaza sa faca Scintigrafia de ventilatie/perfuzie. Rx. NU e necesara daca pacientul urmeaza sa faca AngioCT toracic. Semne radiologice frecvente:  Atelectazii sau Anomalii in parenchimul pulmonar  Revarsate pleurale  Cardiomegalie Semnele radiologice rare, dar specifice de TEP sunt : ×SEMN WESTERMARK = Oligoemia Focala  intreruperea brusca a vascularizatiei pulmonare cu hipoperfuzie distala ×COCOASA LUI HAMPTON ’’Hampton’s hump’’  opacitate in periferie cu varful rotunjit si baza la pleura 8.Ecocardiografia = nu poate exclude TEP, modificarile nu sunt specifice = are rol foarte important prognostic, in evaluarea VD la pacientii cu TEP confirmat La cei stabili hemodinamic : nu e indicata de rutina, ci doar dupa epuizarea altor investigatii. La cei instabili hemodinamic : orienteaza dg. pana la efectuarea AngioCT si exclude alte cauze de soc. Modificarile ecocardiografice nu sunt specifice, reflecta supraincarcarea de presiune a VD: dilatarea VD + disfunctia VD + regurgitarea tricuspidiana. Rar pot fi vizualizati trombi la niv. VD sau in artera pulmonara si in ramurile mari. Aspectele ecografice cu valoare predictiva pozitiva inalta pt. TEP : ♡ SEMN McCONNEL = deprimarea contractilitatii peretelui liber al VD comparativ cu apexul VD ♡ SEMN 60-60 = perturbarea ejectiei VD 9.Ecografia prin compresie venoasa - identifica TVP, majoritatea EP fiind datorate TVP a mb. inferioare (rar a mb. sup.) Criteriul de dg. pt. TVP : compresibilitatea incompleta a venei indica prezenta trombului. Identificarea unei TVP proximale la P cu suspiciune clinica de EP e suficienta pt. initierea tratamentului anticoagulant fara alte teste suplimentare. Complicatiile TEP : 1.Riscul cel mai mare al P cu EP e decesul prin insuficienta VD acuta si ↓ DC . 2.Rezolutia incompleta a trombilor dupa episodul acut de TEP. Rezolutia cea mai rapida o au trombii mari, mai lenta trombii segmentari/subsegmentari 3.HTP Tromboembolica Cronica dupa TEP neprovocat. 4.Recurenta precoce a TEP chiar sub tratament anticoagulant. Rata recurentei e mai mare in primele 2 sapt., la cei cu neoplazii active, la cei la care nu se obtin rapid niveluri terapeutice ale anticoagularii.

Prognostic: Embolia pulmonara e considerata cu risc inalt in prezenta socului sau a hTA (TAS < 90 mmHg sau scaderea TAS > 40 mmHg pt. > 15 minute, daca scaderea nu a fost determinata de aritmie cu debut acut, hipovolemie sau sepsis) => se indica reperfuzia precoce prin tromboliza/embolectomie pulmonara / tratament percutan pe cateter. La pacientii cu risc inalt de deces (soc/hTA) NU e necesara calcularea scorurilor PESI. Embolia pulmonara fara risc inalt de deces (fara soc/hTA) – se folosesc teste non-invazive pt. dg. EP in functie de probabilitatea clinica. Se calculeaza indicele de severitate al TEP (PESI sau sPESI) care: - clasifica pacientii in fct. de riscul de deces precoce - diferentiaza P cu risc intermediar (internare + adm. trat. anticoagulant + reperfuzie de salvare in riscul intermediar inalt) de cei cu risc redus (externare precoce + adm. ambulatorie a trat. ) Pt. a diferentia subcategoriile de risc intermediar (inalt/redus) se face: ecocardiografie/CT pt. evaluarea disfunctiei VD + biomarkerii de laborator pt. a evalua leziunile miocardice. Versiunea simplificata sPESI :  Varsta > 80 ani  Neoplazia  Insuficienta Cardiaca Cronica  FC ≥ 110/min  TAS < 100 mmHg  Sat.O2 < 90%

sPESI 0 ≥1

Mo la 30 zile 1% 10,9%

Tratamentul TEP: 1.Suport hemodinamic si respirator Adm. unor volume mici de lichide ~500 ml pt. ↑ Indexului Cardiac - volumele mari pot decompensa cordul drept . Substante vasopresoare de tipul NORADRENALINEI sunt indicate doar la pacientii hipotensivi. La P cu TEP masiv + soc pot fi incercate: DOBUTAMINA, DOPAMINA, ADRENALINA Suplimentarea cu oxigen e adesea necesara: hipoxemia, hipocapnia fiind frecvente la cei cu EP. Suport respirator de tip IOT + VM uneori. 2.Anticoagularea : previne decesul si TEV recurent/fatal Se adm. initial anticoagulante parenterale 5-10 zile la toti P cu EP, apoi se continua cu anticoagulante orale cel putin 3 Luni. Recomandari privind durata anticoagularii in TEP:  Durata minima standard : cel putin 3 luni, apoi indefinit.  Cancerul Activ e FR major pt. recurenta TEV : P neoplazici primesc trat. anticoagulant tot restul vietii dupa un prim episod de TEP/TVP.  TEP + CANCER ACTIV : HGMM primele 3-6 luni, apoi HGMM sau Anticoagulante Orale pana la rezolvarea neoplaziei sau nedefinit, tot restul vietii.  TEP secundar unui FR tranzitor (reversibil) - 3 L anticoagulare orala  TEP neprovocat - la primul episod - minim 3 L , cu prelungire daca riscul hemoragic e mic.  TEP neprovocat - al doilea episod - anticoagulare indefinit  NOAC - o alternativa la antivitaminele K daca e necesara prelungirea anticoagularii.  NOAC - NU se recomanda la pacientii cu afectare renala severa !  Periodic trebuie evaluat raportul risc/beneficii. Anticoagulantele se intrerup cand riscurile (de sangerari majore) depasesc beneficiile.

*Anticoagularea Parenterala Se poate initia inainte de rezultatul testelor diagnostic, la P cu probabilitate clinica inalta. Se prefera HGMM sau Fondaparinux (au risc hemoragic redus si un nr. mai mic de trombocitopenii induse de heparina TIH) sau Heparina nefractionata. *Anticoagularea Orala : Antagonistii vitaminei K = Antivitamina K Anticoagulante orale noi = NOAC = non-antivitamine K : nu sunt inferioare ca eficacitate + sunt mai sigure dpdv al sangerarii comparativ cu heparina/warfarina Anticoagulante Parenterale

Anticoagulante Orale

HGMM * NU necesita monitorizarea activitatii anticoagulante * ENOXAPARINA 1 mg/kgc la 12 h, TINZAPARINA, NADROPARINA, DALTEPARINA (in TEP + Neoplazie).

 ANTAGONISTII VITAMINEI K WARFARINA, ACENOCUMAROL, FENPROCUMON, FENINDIONA, FLUNIDIONA Indicatii: in TEP inca din prima zi + suprapus cu anticoagularea parenterala cel putin 5 zile sau pana cand INR are val. intre 2-3 pt. doua zile consecutiv. * doza zilnica se ajusteaza apoi in fct. de INR pt. a-l mentine intre 2-3 * supradozaj: plasma proaspata congelata

FONDAPARINUX * pentazaharid inhibitor selectiv al factorului Xa recomandat in priza unica zilnica in doza ajustata in functie de Greutatea Corporala : 5 mg la G < 50 kg 7,5 mg la G 50-100 kg 10 mg la G < 100 g * NU necesita monitorizare. * NU sunt descrise reactii de tip TIH. CI : In Clearanceul Creatininei < 30 ml/min pt. ca ar creste riscul reactiilor adverse hemoragice HEPARINA NEFRACTIONATA * risc crescut de RA : hemoragice si TIH Indicatii : in reperfuzia primara, obezitatea severa, la cei cu fct. renala modificata (Cl.Cr < 30 ml/min) * necesita ajustarea dozei in functie de aPTT, pt. a mentine aPTT intre 46-70 secunde (N: 1,5-2,3) * in cazul SUPRADOZAJULUI antidotul = PROTAMINA

 ANTICOAGULANTE ORALE NOI = NOAC DABIGATRAN, RIVAROXABAN, APIXABAN, EDOXABAN Indicatii : = preventia TVP, EP, recurentele = tratamentul curativ al TEV = tratamentul EP fara soc /hTA (cu risc intermediar/redus) NOAC sunt o alternativa la trat. standard. Avantaje:  nu necesita dozarea INR  au doze fixe  debut rapid al actiunii  putine interactiuni cu medicamente/alimente * trat. se incepe direct sau dupa 1-2 zile de adm. de anticoagulante parenterale NOAC nu se dau la P cu afectare renala severa.

3.Tratament trombolitic - e superior heparinei nefractionate in restabilirea perfuziei pulmonare - raspunsul terapeutic maxim se obtine in adm. in primele 48 h de la debutul simptomelor, dar poate fi prezent si la 6-14 zile de la debut - la supravietuitori, avantajele hemodinamice ale tromboliticelor nu se mai mentin dupa prima saptamana post-tratament Agentii trombolitici aprobati in tratamentul EP: STREPTOKINAZA UROKINAZA ACTIVATORUL TISULAR AL PLASMINOGENULUI RECOMBINAT -rtPA Regimuri trombolitice aprobate pt. embolia pulmonara Streptokinaza * prelungit : 250.000 U in 30 min apoi 100.000 U/ora timp de 24-48 h * accelerat : care se prefera : 1,5 mil U in 2 ore Riscul cel mai mare al tromboliticelor e SANGERAREA, inclusiv INTRACRANIANA. La pacientii fara risc inalt : nu se adm. de rutina tromboliza sistemica. In risc intermediar inalt si semne clinice de decompensare hemodinamica: se ia in considerare tromboliza. In riscul inalt al EP sau amenintarea vitala toate CI absolute ale tromboliticelor devin relative. 4.Embolectomia chirurgicala e indicata in : EP cu risc crescut EP cu risc intermediar, daca tromboliza e CI sau a esuat Metoda implica : circulatie extracorporeala, evitarea cardioplegiei, incizia bilaterala la nivelul arterei pulmonare si indepartarea cheagurilor pana la nivelul ramurilor segmentare. 5.Tratament interventional percutan directionat pe cateter : Scop : indepartarea trombilor obstructivi din arterele pulmonare principale, ameliorarea hemodinamicii VD, simptomelor si cresterea supravietuirii . Exista : - tehnici interventionale fara tromboliza locala: fragmentare trombi, trombectomia (rheolitica, de suctiune, rotationala) - tehnici care combina interventiile pe cateter cu tromboliza locala : tromboliza directionata pe cateter, tromboliza farmaco-mecanica 6.Filtrele venoase =indicate in EP acuta si CI absolute de anticoagulare EP recurenta confirmata, in pofida terapiei anticoagulante adecvate - filtrul se plaseaza:  in portiunea infrarenala a VCI  suprarenal- daca exista trombi si la nivelul venelor renale  Niciodata in vena cava superioara - risc de tamponada pericardica - complicatii relativ frecvente :  tromboze la locul de insertie, tromboze recurente  sindrom posttrombotic  ocluzia VCI

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN una dintre cele mai frecvente patologii digestive. BRGE = afectiune cronica frecventa, cauzata de refluxul continutului gastric in esofag cu lezarea mucoasei esofagiene si aparitia unor simptome. ~ 25 % din populatie acuza pirozis cel putin 1 data/Luna 12 % din populatie acuza pirozis cel putin 1 data/ Saptamana 5 % din populatie acuza simptome de reflux Zilnic

Cauze de RGE : *principala cauza : contractia insuficienta a SEI si relaxarea patologica tranzitorie a SEI Factori Gastrici Hernie hiatala mare Volum gastric crescut dupa mese Presiune gastrica crescuta determinata de: obezitate / sarcina Clinostatism dupa masa Evacuarea gastrica intarziata Gastropareza

Medicamente Blocantii canalelor de Ca Anticolinergice Agonistii beta-Adrenergici Antagonistii α- Adrenergici Antidepresive triciclice Diazepam Estrogen + Progesteron Teofilina Narcotice

Alimente Suc de portocale Bauturi carbogazoase Cafea / Produse pe baza de cofeina Otet Produse pe baza de rosii Mancaruri grase Ciocolata Menta

Stilul de viata : Fumat ↑ in Greutate * Medicamentele, Alimentele, Stilul de viata → ↓ tonusului SEI si relaxarea lui tranzitorie Clinic : BRGE = Prezenta Pirozisului + Regurgitatii acide cel putin de 2 ori / Sapt. , timp de 4-8 Sapt. Semnele de alarma HIDOSA → impun EDS de urgenta HDS Istoric familial de cancer de tract digestiv Superior Disfagie - dificultate la inghitit Odinofagie - durere la inghitit Scadere in Greutate Anemie

Manifestari extradigestive in BRGE → Atipice Manifestari ORL : Faringodinie Senzatie de corp strain faringian Globus - senzatie de nod in gat Disfonie Otita medie Sinuzita cronica Laringospasm Manifestari Respiratorii : ‘’Sleep Apnea’’ Traheobronsita Tuse cronica - 20% Astm bronsic - 45-80% * Tusea cronica si Astmul Bronsic - cele mai frecvente Durere toracica NON-cardiaca : initial se elimina o cauza cardiaca !

Durerea toracica NON-Cardiaca din BRGE : durere toracica de tip anginos , localizata retrosternal cu iradiere posterior, interscapulovertebral si ascendent spre mandibula . Examen paraclinic: Dg. de BRGE : anamneza minutioasa + raspuns complet la IPP examinari complementare EDS se fac abia in timpul doi (exceptie: cei cu semne de alarma) 1.Endoscopie Digestiva Superioara (esogastroduodenoscopia) e cea mai utila * e singura capabila sa diagnosticheze si sa gradeze esofagita de reflux prin clasificarea Los Angeles * exclude esofagite de alte cauze – de ex. esofagita eozinofilica (prin biopsie) * depisteaza leziuni asociate – de ex : Ulcer Gastro-Duodenal, Esofag Barett * e explorarea de prima intentie cand apar semnele de alarma si pt. excluderea unui cancer esofagian Specificitate f buna 90-95% Sensibilitate slaba 50% : EDS e normala in 1 din 2 cazuri de BRGE (adica in BRGE fara esofagita). EDS nu arata leziuni in 8 din 10 cazuri de BRGE cu manifestari extradigestive. Indicatii EDS:  Varsta >50 ani  BRGE frecventa  Semne de alarma : odinofagie, disfagie  Simptomatologie atipica/extradigestiva  Esec terapeutic la IPP  Recidiva dupa sfarsitul tratamentului cu IPP Clasificarea esofagitelor permite stabilirea indicatiei de urmarire endoscopica si evitarea controalelor inutile in esofagitele non-severe. Clasificare esofagite :  esofagite non-severe – pierdere de substanta necircumferentiala  esofagite severe - eroziuni circumferentiale  esofagite complicate - stenoze, ulceratii, epiteliu Barrett Clasificarea Los Angeles : stadializarea esofagitelor in fct. de severitate  Grad A = una/mai multe pierderi de substanta < 5 mm lungime  Grad B = cel putin o eroziune > 5 mm , dar fara leziuni confluente intre 2 pliuri  Grad C = cel putin o eroziune confluenta intre 2/mai multe pliuri , dar < 75% din circumferinta esofagului  Grad D = ulceratii care cuprind > 75% din circumferinta esofagului.

2.Manometria esofagiana Indicatii putine : - la cei care NU raspund la trat. empiric si au EDS normala - cand se preconizeaza o interventie chirurgicala antireflux - cand se suspicioneaza o tulburare motorie esofagiana : Acalazie Spasm Difuz Esofagian

3.PH-metria : * se poate efectua ambulator * sonda e introdusa transnazal pana la 5 cm supracardial si inregistreaza pH-ul timp de 24 ore la nivelul esofagului distal . * sonda e conectata la un sistem ‘’holter’’ care inregistreaza aparitia simptomelor si date legate de alimentare , de pozitia corpului ( verticala/orizontala) * tehnica inregistreaza frecventa, durata si momentul aparitiei episoadelor de reflux Ph-metria e testul cel mai sensibil pt. depistarea prezentei refluxului acid intraesofagian ! Reflux acid = pH esofagian < 4 : se intampla si la subiectii normali, dar numai 4-5% din timp *se poate face si sub tratament cu IPP daca se suspicioneaza un control insuficient al secretiei acide Sub terapie cu IPP, expunerea acida (pH < 4) a esofagului inferior trebuie sa fie < 1,6% din timp ! Indicatii pH-metrie:  Simptome tipice de BRGE neresponsive la tratament  Simptome Atipice/Extradigestive  Pacienti post-chirurgie antireflux Scop : stabilirea dg. corect sau necesitatea unui trat. medicamentos suplimentar sau chirurgical

Complicatiile BRGE : se rezolva pe cale endoscopica => Sangerari din eroziuni => Ulceratii => Disfagie prin stenoze => Esofag Barrett cu risc crescut de aparitie a Adenocarcinomului Esofagian Esofag Barrett = metaplazie de tip intestinal la niv. esofagului distal ca rezultat al expunerii indelungate la acid. * se suspicioneaza endoscopic observandu-se : ascensionarea liniei Z * se confirma prin biopsii multiple * existenta/absenta displaziei va influenta atitudinea ulterioara * in esofagul Barrett se fac controale endoscopice regulate pt. a depista displazia sau un neoplasm incipient cu potential terapeutc * Gradul displaziei det. urmarirea endoscopica a metaplaziei intestinale :  Fara displazie la 2 EDS successive cu biopsii => endoscopii la 3-5 ani  Displazia cu grad redus => endoscopii anuale  Displazia cu grad inalt => mucosectomie endoscopica / ablatie prin radiofrecventa / chirurgie * Risc de Adenocarcinom (ADK) : se dezvolta la niv. ariilor de metaplazie Barrett in etape succesive de la displazie usora => severa => neoplazie adevarata

Tratamentul in BRGE : Regim igieno-dietetic : ↓ in G in obezitate, reducerea volumului meselor , evitarea factorilor favorizanti : eficacitate limitata in controlul simptomatologiei, dar NU vindeca esofagita Antiacidele si Alginatii : - neutralizeaza pH + au efect de tamponare - actiune de scurta durata si NU vindeca esofagita Blocantii receptorilor H2 histaminici : - actiune antisecretorie , cu efect de cateva ore : cresc pH la o unitate in 24 h - eficienti pe simptomatologie (pirozis), dar cu eficacitate redusa in cicatrizarea esofagitelor - efectul lor diminueaza in timp si apare toleranta farmacologica Inhibitorii de Pompa de Protoni : - efect antisecretor demonstrat pe termen scurt si lung - sunt superiori claselor de medicamente mentionate mai sus atat asupra simptomatologiei cat si asupra leziunilor esofagiene : * IPP sunt bine tolerati chiar in doze crescute si pe perioade lungi * IPP vindeca esofagita R.A : hipergastrinemie usoara prin actiunea antisecretori . Dar NU det. aparitia de tumori endocrine gastrice NU det. malabsorbtie clinic semnificativa prin absorbtia ↓ a nutrientilor/oligoelementelor/vit. BLOCANTI H2 Ranitidina 2x150 mg/zi Nizatidina 2x150 mg/zi Famotidina 40 mg/zi

IPP Esomeprazol Omeprazol Pantoprazol Lanzoprazol Rabeprazol

40 mg/zi 40 mg/zi 30 mg/zi 30 mg/zi 20 mg/zi

.... alfabetic E,O,P,L,R doze descrescatoare

La un pacient cu simptome tipice de BRGE, mai ales la cei tineri si fara semne de alarma, de prima intentie e proba terapeutica cu IPP, deci nu se va incepe prin EDS . In trecut se recomanda abordul terapeuic gradat ’’step-up’’( antiacide, blocanti H2 si in final IPP ) In prezent se foloseste strategia step-down care are succes, fara R.A in majoritatea cazurilor. STRATEGIA STEP-DOWN: Se incepe cu IPP IN DOZA NORMALA apoi in caz de succes, DOZELE SE REDUC LA JUMATATE la cei cu simptome tipice si frecvente. * Daca nu s-a facut EDS sau NU exista esofagita : IPP 4 Sapt. , apoi IPP la nevoie * Esofagita non-severa : IPP 4-8 Sapt. + intretinere cu IPP intermitent/continuu * Esofagita severa : IPP 8 Sapt. + intretinere cu IPP in doza minima eficienta * in complicatii - tratament endoscopic * in esofagita severa cu esec la terapia medicamentoasa antisecretorie se fac proceduri antireflux endoscopice sau chirurgicale

TEHNICI ENDOSCOPICE Anti-Reflux * modifica anatomia sau fiziologia jonctiunii Gastro-Esofagiene → impiedica refluxul G-E * sunt 3 tehnici endoscopice pt. BRGE severa :  Radiofrecventa : procedeul Stretta  Sutura endoscopica a jonctiunii eso-gastrice : gastroplicatura transmurala NDO/Endo-CinchTM  Injectarea de substante nonabsorbabile la nivelul jonctiunii (scoasa din uz in 2003)

Radiofrecventa :procedeu Stretta INTERVENTII CHIRURGICALE Anti-Reflux = se fac numai in cazuri f. rare : boala severa si refractara la terapia medicamentoasa corecta = abord classic/ laparoscopic :  Fundoplicaturarea Nissen : formarea unui manson in jurul esofagului distal folosind marea tuberozitate gastrica . Poate fi partiala sau totala. Dezavantaje : - Posibil aparitia disfagiei postoperatorii - Mortalitatea si Morbiditatea interventiei chirugicale 0,5-1%

Recomandari AGA (asociatia gastroenterologica americana) in tratamentul BRGE : 1. ↓ ponderala la obezi . 2. Medicatie antisecretorie . IPP MAI EFICIENTI DECAT BLOCANTELE H2. 3. Utilizarea IPP pe termen lung in tratarea esofagitei dupa ce s-au dovedit clinic eficienti. Trat. de lunga durata trebuie titrat progresiv pana la cea mai mica doza eficienta . 4. La cei cu DURERE TORACICA la care se suspecteaza BRGE: se adm. empiric IPP in 2 doze zilnic, dupa excluderea patologiei cardiace. 5. La cei care acuza disfagie se face endoscopie cu biopsie .Daca NU exista leziuni endoscopice se preleva minim 5 fragmente de biopsii esofagiene pt. excluderea esofagitei eozinofilice ! 6. La pacientii la care terapia antisecretorie e ineficienta se recomanda EDS . 7. Manometria NU se face de rutina, ci e rezervata pacientilor care NU raspund la terapia empirica si au aspect normal la EDS.

Ulcer Peptic = leziunile caracterizate de un defect de structura exprimat prin pierderea de substanta la nivelul mucoasei esofagiene/gastrice/duodenale/intestinale/anastomozelor gastrointestinale + infiltrate celulare inflamatorii + necroze de coagulare . Leziunile depasesc in profunzime muscularis mucosae si au potential perforativ-penetrant. UD- in tarile occidentale

UG- in tarile asiatice

Etiopatogenie: complexa, multifactoriala Ulcerul Peptic e expresia DEZECHILIBRULUI dintre factorii de agresiune ai mucoasei gastrice si factorii de aparare (elementele cu rol defensiv, care conserva indemnitatea mucoasei).

Factorii de agresiune luminala - Secretia acida : HCl + pepsina - pH acid - Indicele termic - Osmolaritatea bolului alimentar - Substante cu efect detergent si actiune citotoxica - Compusi bacterieni cu potential inflamator local si sistemic - Infectia cu Helicobacter Pylori - Consumul de AINS - Reflux biliar duodeno-gastric - Alcool, Fumat - Stresul fizic / emotional

Factorii de aparare mucoasa Apararea mucoasei e un proces dinamic = rezistenta mucoasei e permanent adaptata la tipul si intensitatea factorilor de agresiune prin : - ↑ fluxului sanguin local - ↑ volumului de mucus secretat la suprafata celulelor epiteliale FACTORI LUMINALI:  Strat mucos Alcalin  Imunoglobulinele  Lactoferina FACTORI EPITELIALI:  integritatea jonctiunilor intercelulare  reparare si regenerare celulara/tisulara FLUXUL SANGVIN MUCOS OPTIM FUNCTIONALITATEA BIOCHIMICA a Stratului Mucos

Ulcere de stres = ulcere frecvent complicate hemoragic, care sunt consecinta unor afectiuni organice severe :  Traumatism cerebral  Arsuri * la pacientii asistati la Terapie Intensiva  Sepsis  Insuficienta multipla de organ Rol etiopatogenic in aparitia bolii ulceroase au si : - Prezenta unor profiluri genetice particulare, cu forme familiale de UG si UD –care pot influenta terapia de eradicare a Helicobacter Pylori (prin forme diferite de raspuns). - Chimioterapia si Radioterapia - Obstructii duodenale - Toxicomania - Infectia cu virus Herpes Simplex de tip 1 - Gastrinoamele din sdr. Zolliger-Ellison Comorbiditatile care se asociaza cu o prevalenta ↑ a ulcerului :  BCR, BPOC, Deficit de 𝜶1-antitripsina  Fibroza chistica, Ciroza hepatica, Hiperparatiroidism  Sdr. endocrine Zollinger-Ellison, Sdr. MEN 1

Helicobacter Pylori = bacterie gram negativa, prezenta la nivelul suprafetei luminale a epiteliului gastric + intraepitelial care determina inflamatia cronica a mucoasei = eradicarea infectiei H.Pylori => vindecarea + reducerea recurentelor patologiei peptice *H.Pylori are tropism selectiv pt. mucoasa de tip gastric . Sediul grefei bacteriene: metaplazia duodenala de tip gastric care apare in supraincarcarea acida duodenala. Modificarile de duodenita subsecvente sunt premisa aparitiei leziunilor ulceroase la niv. duodenal. Prevalenta ulcerului e de 4-10 ori mai mare in populatia H. Pylori POZITIVA ceea ce arata natura infectioasa a bolii. Infectia cu H.Pylori a fost asociata statistic si cu Adenocarcinomul Gastric si Limfomul MALT . Mecanismele prin care infectia cu H.Pylori e Co-factor in patogeneza UG/UD:  modificari epiteliale de suprafata  ↑ secretiei acide + sensibilitate particulara la stimularea secretiei de Gastrina  produce toxine agresive local  perturbarea secretiei duodenale de bicarbonat Factorii dependenti de gazda au un rol critic in determinarea bolii ulceroase deoarece >50% din populatia generala e infectata cu H.Pylori, dar numai 10-15% dintre acestia au ulcer peptic. Factori dependenti de gazda cu rol in dezvoltarea celulelor ulceroase la pacientii H.Pylori Pozitivi :  modelul histologic al gastritei induse  modificari in homeostazia hormonilor gastrici  nivelul secretiei acide  metaplazia gastrica la nivelul duodenului  interactiunea bacteriei cu bariera mucoasa  mecanismele imunopatogenice amorsate  tipul tulpinii bacteriene  factorii genetici

AINS Consumul de AINS blocheaza activitatea enzimatica a COX 1 si COX 2 => inhiba local/sistemic secretia de prostaglandine care sunt implicate in repararea si protectia tisulara mucoasa => alterarea fluxului sanguin intramucos + ↓ hidrofobicitatea mucusului alcalin AINS genereaza leziuni mucoase prin modificarea aderentei neutrofilelor la microcirculatia gastrica cu → eliberarea de proteaze + radicali liberi de oxigen → obstructia fluxului sangvin capilar AINS au efect toxic local, independent de infectia cu H.Pylori sau de inhibitia COX (ciclooxigenazei). AINS determina frecvent patologie peptica si la pacientii H.Pylori negativi. *Corticoterapia are rol controversat in ulcerogeneza, dar asocierea CS + AINS e FR pt. patologia peptica. ↑ consumului global de AINS la persoanele in varsta => alterarea integritatii fiziologice a mucoasei tubului digestiv => prevalenta in ↑ a patologiei peptice AINS-induse. ↓ incidentei UG&UD necomplicate, mai ales la populatia de varsta tanara e in contrast cu o incidenta cvasiconstanta a UG complicate datorita ↑ consumului de AINS.

Clinic: Ulcerul e frecvent asimptomatic → descoperit usor prin EDS facuta in alte scopuri (investigarea altor boli, evaluari endoscopice preoperatorii sau la cei care fac tratamente cu agenti farmacologici de risc ulcerogen) Ulcerul dat de consumul cronic de AINS la varstnici → frecvent asimptomatic → HDS inaugurala si e identificat la evaluarea etiologiei HDS. *Cardinal e sindromul ulceros cu simptomul principal durerea epigastrica. Durerea epigastrica : caracter de arsura, fara iradiere particulara debut postprandial imediat -UG sau tardiv-UD (dupa 2-3h) durere nocturna ameliorata de antiacide/antisecretorii periodicitatea durerii: in relatie cu mesele : MICA PERIODICITATE sezoniera : MAREA PERIODICITATE * Pirozis * Durere toracica anterioara * Sdr. dispeptic : eructatii, meteorism, distensie abdominala, senzatie de satietate precoce * Simptomele sdr. anemic : astenie, fatigabilitate, dispnee, palpitatii, vertij EXAMEN OBIECTIV: sarac, sg. semn decelabil in ulcerul necomplicat e sensibilitatea la palparea epigastrica sau mai rar a hipocondrului drept COMPLICATIILE leziunii ulceroase se pot obiectiva astfel : * HDS prin hematemeza/ melena/ hematochezie la Tuseul Rectal * Insuficienta Evacuatorie Gastrica manifesta clinic prin clapotaj gastric

SEMNELE DE ALARMA din boala ulceroasa:  Hemoragie exteriorizata  Sindrom anemic  Satietate precoce  Pierdere involuntara in Greutate inexplicabila clinic  Disfagie / Odinofagie progresiva  Varsaturi recurente  AHC de cancer digestiv

Semnele de alarma impun evaluare prompta prin EDS si sugereaza complicatiile UG&UD.

Explorarile paraclinice se fac la P stabili hemodinamic pt. dg. si confirmarea leziunii ulceroase. In instabilitatea hemodinamica secundara complicatiilor hemoragice/septice sistemice se face in primul rand tratament specific Terapiei Intensive ( Monitorizarea parametrilor vitali + Asigurarea unei cai de abord Venos + Oxigenoterapie ). Abia dupa stabilizarea pacientului putem face explorari. In fct. de spital resursele exploratorii sunt : endoscopice si radiologice. EDS *e mai prioritara deoarece permite dg. pozitiv + efectuarea unui gest terapeutic *se poate descrie forma, dimensiunile, localizarea leziunii *permite prelevarea de biopsii pt : detectarea lez. displazice, excluderea naturii maligne a leziunii, evaluarea gradului de afectare a mucoasei gastrice, evidentierea infectiei cu H.pylori.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA Zonele predilecte ale leziunii ulceroase sunt regiunile invecinate mucoaselor jonctionale : zona de tranzitie esofago-gastrica, corporeo-antrala, gastro-duodenala Ulcerele in duodenul distal ridica suspiciunea de: Boala Crohn Sdr Zolliger-Ellison

Origine ischemica a ulcerului

Ulcerul peptic → defect de mucoasa cu diametru > 5 mm, acoperit de fibrina , cu contur ciclic, baza neteda, pliuri radiare ale mucoasei cu dispunere pana in vecinatatea discontinuitatii mucoasei Ulcerele sunt frecvent solitare si NU depasesc 3 cm. Definirea ulcerului se face prin confirmarea atingerii in profunzime a muscularis mucosae si nu neaparat prin dimensiunea leziunilor. - EROZIUNI = leziunile cu diametru < 5 mm In UD biopsia si histodiagnosticul nu se fac de rutina. In UG se face MEREU biopsie + examen HP + reevaluare la 6-12 sapt. pt. confirmarea benignitatii si apoi pt. a verifica vindecarea completa => daca nu se vindeca si histodiagnosticul e de benignitate => suspiciune de malignitate/malignizare => indicatie de trat. chirugical INVESTIGATIA INFECTIEI CU H.Pylori se face de rutina in diagnosticarea oricarei patologii peptice. Testele invazive → sunt dependente de EDS si se fac la cei care au indicatie pt. EDS .  Test rapid pt activitatea ureazica din proba bioptica de mucoasa gastrica.  Ex. histopatologic cu evidentierea bacteriei in probele prelevate din mucoasa gastrica antrala/fundica => culturi, antibiograma => orienteaza schema terapeutica de eradicare. In raspuns deficitar la terapia standard de eradicare se reconsidera schema. Testele neinvazive → se fac pacientilor cu : 1. Dg. radiologic de ulcer peptic 2. Din programul de monitorizare a eradicarii H.Pylori 3. APP de ulcer peptic recrudescent clinic   

Teste serologice: reactia ELISA, test rapid capilar, test salivar (!! NU se fac daca a existat in antecedente o infectie dovedita, pt. ca markerii serologici anti-H.Pylori persista !!) Dozare Ag. fecal H.Pylori Teste respiratorii - urea breath test

EXPLORARI IMAGISTICE : in cazul CI pt. EDS sau daca pacientul refuza EDS Examen radiologic cu sulfat de bariu (standard/cu dublu contrast) : - evidentiaza ulcerul peptic ca o nisa benigna/maligna -diferentierea certa radiologica fiind imposibila ceea ce impune in UG : EDS + biopsie. - estimeaza amploarea RGE - atesta unele complicatii ale UG si UD : stenoze medio-gastrice/pilo-bulbare complicatia perforativa - pneumoperitoneul EXPLORARI FUNCTIONALE - det. functiei secretorii gastrice prin dozarea secretiei acide bazale si maximale in : Ulcere : multiple recurente refractare la trat. antisecretor standard cu localizare distala bulbului duodenal asociate cu diaree, steatoree si ↓ ponderala evaluarea postoperatorie a ulcerului pt. care s-a practicat VAGOTOMIE - det. gastrinemiei → in suspiciunea de sdr. Zollinger Ellison

Complicatiile ulcerului : 1.Hemoragie digestiva superioara:  forma acuta: Exteriorizata prin hematemeza, melena, rar hematochezie. Deseori e grava => soc hipovolemic. Se face resuscitarea volemica, iar apoi EDS in urgenta => incadreaza originea sangerari si permite hemostaza endoscopica ! 

forma cronica: HDS se manifesta ocult, silentios prin sdr. anemic cu profil de carenta martiala: ANEMIE MICROCITARA HIPOCROMA HIPOSIDEREMICA

 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

FR pt. resangerare in HDS Non-Variceala : Imposibilitatea adm. terapiei cu IPP. Decelarea unei sangerari active in momentul explorarii endoscopice. Hemostaza endoscopica aplicata ca unica resursa terapeutica. Necesitatea adm. de heparina dupa hemostaza endoscopica. HDS la un pacient cu hepatopatie severa. Instabilitatea hemodinamica. Prezenta Comorbiditatilor. Ulcere de dimensiuni mari. UD bulbar de fata posterioara.

Recurentele hemoragice necesita reevaluarea FR=> daca se identifica unul/mai multi FR =>se interneaza pacientul la terapie intensiva si se face EDS de control ’’second-look’’. 2.Perforatia => peritonita secundara => evolutie penetranta Peritonita secundara => tablou de Abdomen Acut Chirugical cu:  debut dureros brusc si de mare intensitate  contractura abdominala cu aparare  semn Blumberg prezent + Penetrarea organelor de vecinatate – se poate manifesta clinic estompat sau polimorf . Atentie la elementele de pancreatita acuta – e f.grava ! Complicatiile perforative/penetrante se trateaza urgent chirugical ! 3.Stenoza are frecvent localizare pilo-bulbara.  varsaturi alimentare post-prandial tardiv cu apetit pastrat, in contrast cu ↓ ponderala importanta  in evolutie => Alcaloza Metabolica Hipocloremica cu Tulburari psiho-neurologice  Obligat dupa evacuarea continutului gastric se face EDS + Biopsie pt. excluderea unei neoplazii.  Examenul radiologic baritat poate contribui la diagnosticarea obstructiilor pilobulbare.  Prima intentie : Terapie suportiva de reechilibrare HE si AB + Trat. Antisecretor + Sustinere Nutritionala  Remiterea simptomelor sub acest trat. arata caracterul organofunctional al stenozei.  Evolutia trenanta a manifestarilor clinice sub tratament adecvat - impune tratament endoscopic (divulsia pneumatica pilobulbara) sau chirurgical.

Dg. Diferential al Ulcerului: - Tulburari dispeptice G-D : Dispepsia functionala = fara leziuni functionale la EDS/imagistica - Duodenita si Gastroduodenita (congestiva/eroziva) - Esofagita de reflux - Neoplasmele gastrice ; Neoplasmele pancreatice - Ulcere din sdr. Zolliger-Ellison –DDx. prin dozarea gastrinemiei - Ulcere din boala Crohn cu localizare gastrica/duodenala - Ischemii mezenterice - Pancreatita cronica - Colecistopatii - Sindrom de intestin iritabil Tratamentul in boala ulceroasa : Masuri generale: - evitarea alimentelor + bauturilor care agraveaza simptomatologia - limitarea consumului de alcool - masuri de resuscitare si terapie intensiva in ulcerul complicat cu soc hemoragic/septic - trat. antisecretor profilactic pt. pacientii supusi unor evenimente de stres acut : internare in spital, interventii chirugicale, imobilizare la pat etc. Tratament medicamentos: La pacientii tineri, fara complicatii/semne de alarma : tratamentul empiric antisecretor e suficient pt. o rezolutie prompta a manifestarilor clinice tipice de sdr. ulceros . Indicatiile EDS initiale pt. stabilirea planului de trat. sunt : - in evolutia nefavorabila sub tratament antisecretor - pacientilor > 45-50 ani : varsta e FR independent si cu impact d.p in patologia ulceroasa - prezenta semnelor de alarma - prezenta altor FR : APP de boala ulceroasa, Infectie cu H.Pylori, Consum cronic de AINS, Fumat Prezenta infectiei cu H.Pylori impune obligatoriu terapie de eradicare a H.Pylori. Consumul de AINS necesita reconsiderarea medicatiei : asocierea terapiei citoprotective- Misoprostol, asocierea terapiei antisecretorii pe durata extinsa, optiunea pt.substante cu inhibitor selectiv pe COX2. Resurse farmacologice in trat. bolii ulceroase :  

Antagonisti ai rec. histaminici H2: Famotidina , Cimetidina , Ranitidina , Nizatidina IPP : Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprasol, Pantoprazol, Rabeprazol OMEPRAZOL FAMOTIDINA UG 40 mg p.o/zi dimineata 40 mg p.o/zi seara la culcare preprandial UD 20 mg p.o/zi dimineata 40 mg p.o/zi apoi 20 mg seara la culcare preprandial

 

Antibiotice : pt. eradicarea infectiei H.Pylori Antidiareice cu actiune antisecretorie si anti-H.Pylori : Subsalicilatul de bismut - 525 mg/zi p.o tablete - 30 ml/ zi p.o solutie buvabila Agenti citoprotectivi: Misoprostol : 100-200 mcg po x 4-6/zi in timpul meselor si la culcare Sucralfat : 1g po x 2-4/zi preprandial



Terapia de eradicare a infectiei H. Pylori in ulcerul peptic : - prima linie : tripla terapie 7-14 zile, apoi terapie secventiala - trat. se prelungire pana la documentarea paraclinica a eradicarii in : Cazuri complicate/evolutie atipica Absenta remisiunii clinice Recurenta siptomatologiei

TRIPLA TERAPIE 7-14 zile

IPP doza dubla Amoxicilina 1 g x 2/zi (Metronidazol 500 mg p.o la 12 h -in alergie la peniciline) Claritromicina 0,5 g x 2/zi 5-7 zile IPP doza dubla + Amoxicilina 1 g x 2/zi

TERAPIA SECVENTIALA 5-7 zile + 5-7 zile

apoi

5-7 zile IPP doza dubla + Metronidazol + Claritromicina ambele 0,5 g x 2/zi

Durata tratamentului medicamentos :  Ulcer Gastric  Regim I-D + trat. medical 4-6 sapt +/- faza de eradicare a H.Pylori *Obligat apoi in UG control endoscopic + biopsii la 6-8 sapt. de la dg. pt. excluderea unei neoplazii. 

UD necomplicat, fara risc si responsiv simptomatologic la tratament:  Regim I-D + trat. medical simptomatic +/- faza de eradicare a H.Pylori



UD complicat sau care asociaza : Terapie concomitenta cu Aspirina/AINS/Anti-coagulante Varsta > 65 ani Comorbiditati importante  Regim I-D + trat. medical 3 sapt +/- faza de eradicare a H.Pylori

Tratament endoscopic/chirurgical/tehnici de radiologie interventionala => in UG/UD COMPLICAT Ulcere hemoragice: 1.Resuscitarea volemica si stabilizarea pacientului 2.Hemostaza endoscopica = injectarea de substante vasoactive, aplicarea de clip hemostatic sau tehnici de coagulare endoscopica . 3.In esecul endoscopiei se face Embolizarea Arteriala Selectiva. 4.Chirurgia - e ultima masura terapeutica in ulcerul hemoragic. Ulcere perforate/penetrante - cura chirurgicala e prima optiune . Tehnici posibile:  rezectia gastrica cu anastomoza gastro-duodenala Billroth I anastomoza gastro-jejunala Billroth II  antrectomie  sutura perforatiei duodenale  vagotomie + piloroplastie - UD complicat cu stenoza pilorica  vagotomie inalt selectiva - pt. a suprima secretia acido-peptica

BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE - pot aparea la orice varsta, dar se inregistreaza o incidenta bimodala cu 2 varfuri intre: 15 - 40 ani : e mai important si 50 - 80 ani - repartitia pe sexe e ~ egala : exista o usoara predominanta a Bolii Crohn la femei (profil hormonal) Colitei Ulcerative la barbati - etnic: riscul la rasa alba > rasa neagra > asiatici COLITA ULCERATIVA = proces inflamator continuu, uniform, progresiv, circumferentiar ce afecteaza mucoasa de la nivelul rectului care e mereu afectat, pana la valva ileocecala (+ ileon terminal in forma extensiva de boala/pancolita - ileita de reflux/backwash ileitis) BOALA CROHN = proces inflamator transmural, neuniform (lasa zone normale de mucoasa), discontinuu, asimetric ce poate afecta orice segment al tubului digestiv (from GUM to BUM). *10-15% din cazuri sunt Boala inflamatorie Neclasificata/Neidentificata/Colita Nedeterminata deoarece nu au elemente definitorii pt. BC sau CU la examenul histologic.

Factorii triggeri declanseaza raspunsul imun prin: 1.Afectarea barierei intestinale→ dezechilibru intre citochinele proinflamatorii/raspuns imunologic 2.Dezechilibrul microbiotei intestinale 3.Exacerbarea aderarii, migrarii si invaziei leucocitelor la nivelul epiteliului intestinal edem, hipereremie, ↑ permeabilitatii intestinale prin eliberarea de proteaze si specii reactive de oxigen → distructia epiteliului intestinal. Aminosalicilatii => efect benefic in BII AINS => efect negativ in BII 4.Pierderea tolerantei imune + raspuns imunologic : difera in cele 2 BII  Declansat de : raspuns imun adecvat dar ineficient, raspuns anormal si sustinut la un Ag.microbian nepatogen/Ag.alimentar, raspuns autoimun datorita similitudii antigenice intre epiteliu-factori luminali alimentari/microbieni. In Boala Crohn → raspuns de tip Th-1 cu secretia de citokine IL-12, INF γ, TNF α In Colita Ulcerativa → raspuns de tip Th-2 cu secretie de IL-4, IL-5  Excesul de citokine inflamatorii determina:  ↑ permeabilitatii intestinale , Vasoconstrictie , Hipersecretie de mucus  Eliberarea de factori chemotactici  Recrutarea si aderarea celulelor inflamatorii la peretele intestinal Activarea Ly B → IgM si IgG in exces → Ac ANTI-COLON → pANCA frecventi in C.Ulcerativa ASCA frecventi in B.Crohn

FR implicati in aparitia BII : Factori genetici + Factori triggeri de mediu → declanseaza raspunsul imun - modificarile genetice NU pot declansa singure procesul inflamator in lipsa expunerii la un factor de mediu - exista o anumita variabilitate poligenica raspunzatoare de susceptibilitatea la aparitia BII - modificarile genetice sunt diferite in cele 2 BII si au rol in extensia si severitatea inflamatiei, in tipul comportamental, in raspunsul la trat. medicamentos/chirurgical - implicarea factorilor genetici e dovedita de diferentele etnice, de agregarea familiala , de concordanta la gemeni monozigoti > dizigoti, de asocierea cu alte sdr. genetice . Factori genetici Sindroamele genetice asociate cu BII sunt :  Sindrom Turner  Sindrom Hermansky-Pudlak Gene specifice implicate in declansarea inflamatiei intestinale: Mutatia NOD 2 : e o proteina celulara care detecteaza peptide bacteriene, declanseaza productia de citokine proinflamatorii si modificari inflamatorii prin raspuns imun dobandit. E asociata frecvent cu Boala Crohn cu localizare ileala, debut la varsta tanara si comportament stricturant. Mutatia CARD 9 Echilibrul dintre oxidanti-antioxidanti are rol in mentinerea homeostaziei intestinale : Oxidanti : Radicali liberi de oxigen, Specii reactive de Nitrogen Antioxidanti : Glutation peroxidaza, Glutation - S- transferaza ROS intervin in : Activitatea antimicrobiana Sinteza citokinelor inflamatorii Semnalizarea intracelulara Mutatiile genelor NOD2, CARD9 → afecteaza sinteza de ROS Autofagia are rol in homeostazia intracelulara. Defecte ale NOD 2 → afectarea autofagiei → alterarea raspunsului imun inascut.

Factori de mediu Dieta Au rol de triggeri in : Colita Ulcerativa → grasimile nesaturate + hipersensibilitate la proteinele din lapte . Bolii Crohn → grasimile nesaturate, consum ↓ de fibre vegetale, proteinele din lapte, dulciurile nerafinate. Fumatul: ↑ riscul de aparitie a Bolii Crohn de 2 ori fata de nefumatori + rata mare de recurenta prin vasoconstrictie, ↑ permeabilitatii intestinale, declansarea raspunsului imunologic mocosal de catre nicotina. Fumatul are efect protectiv in Colita Ulcerativa, renuntarea la fumat se insoteste de cresterea activitatii bolii / recaderi. Plasturi de nicotina - amelioreaza simptomatologia prin ↑ stratului de mucus + ↓ fluxului sanguin al colonului. Factori infectiosi identificati la cei cu BII:  Mycobacterium paratuberculosis  E. coli Invaziv  Clostridium Difficile  Lysteria Monocitogenes  Bacteroides Vulgatus  Chlamydia  Pseudomonas Maltophilia  Cytomegalovirus

Colita ulcerativa Debut insidios sau acut -in formele severe

Sdr. Diareic: scaune numeroase, apoase, in cantitate mica, cu senzatie de defecatie imperioasa (tenesme). Nr.scaunelor depinde de extensia si severitatea bolii.  in formele extinse/severe - scaune ziua + noaptea  in loc. rectala – constipatie + rectoragii + mucus Rectoragii:  apar independent sau insotesc scaunele  culoarea sangelui = extensia procesului inflamator  sange rosu = afectare rectala  sange inchis la culoare = extensia in amonte Tenesme rectale:  se datoreaza procesului inflamator rectal  declanseaza reflexul de defecatie Dureri abdominale: in flancul stang si FIS -mai putin frecvente ca in boala Crohn si apar in formele extinse / severe de boala  intense inaintea defecatiei  ↓ in intensitate dupa eliminarea scaunului Afectarea sistemica: in formele extinse/severe C.U se clasifica in functie de extensia inflamatiei : 1.Proctita ulcerativa: 25-30% din cazuri = se intinde pe o lungime de 15-20 cm la nivelul rectului  evolutie usoara - dominata de hematochezie, diaree/constipatie, rar manifestari sistemice  inflamatia ramane cantonata la nivelul rectului  in 1/3 din cazuri inflamatia evolueaza ascendent 2.Proctosigmoidita ulcerativa: 40-50% din cazuri  afectarea rectului + sigmei  diaree, rectoragii, tenesme, eliminare de mucus, dureri abdominale in fosa iliaca stanga 3.Colita stanga ulcerativa: 40% din cazuri  diaree, rectoragii, tenesme, dureri abdominale colicative in flancul si fosa iliaca stanga  coarda colica la palpare  in formele severe apar semnele de afectare sistemica : paloare, febra, greata, varsaturi , transpiratii 4.Pancolita ulcerativa: 10-15 % din cazuri  e forma extensiva de boala dincolo de flexura stanga a colonului  scaune diareice numeroase, inclusiv nocturne, rectoragii, eliminare de mucus si puroi  dureri abdominale difuze  semne sistemice bine exprimate

Boala Crohn: Debut insidios frecvent prin sdr. diareic sau acut prin complicatii (ocluzie intestinala/ mase abdominale insotite de durere abd. + febra) Sdr. Diareic +/- steatoree  diareea e simptomul principal  scaune in cantitate mai mare  in loc. ileala – scaune cu aspect steatoreic Scadere in Greutate :  mai semnificativa comparativ cu CU  mai ales in formele extinse la niv. int.subtire Sdr. de Malabsorbtie apare in : -localizarea ileala -fistulelor entero-enterale -intestin subtire contaminat Durerile Abdominale pot fi:  Difuze - datorita procesului inflamator  Localizate - secundare unei stenoze ileale, abces abdominal, fistula digestiva. Afectare Sistemica: in forme extinse/severe - greturi, varsaturi, febra, alterarea starii generale

BC se clasifica in functie de localizare: 1.BC cu localizare pe tubul digestiv superior:  pirozis, dureri epigastrice, greata, varsaturi, fistule duodenale, icter obstructiv  + extensie la niv. intestinului subtire/colon 2.BC ileala:  diaree, dureri abdominale, malabsorbtie, populare bacteriana, stenoze intestinale 3.BC ileo-colonica:  febra, diaree, ↓ in G,  dureri abdominale colicative datorita maselor abdominale rezultate din aglutinarea si stenozarea anselor 4.BC colonica:  diaree, rectoragii, tenesme (idem C.U)  rectul NU e afectat de procesul inflamator 5.BC perianala:  fistule si abcese perianale  dureri la defecatie  secretii purulente sau sangvinolente  Indicatie : fistulografie

5.Colita acuta fulminanta: 1-2% din cazuri  forma rara de boala, dar severa  febra, frisoane, tahicardie  anemie severa care necesita transfuzii  diaree > 10 scaune/zi  rectoragii importante  distensie abdominala marcata Colonoscopia este CI !

Examen obiectiv al BC:  cavitate bucala : ulceratii aftoase  tegumente palide  fistule/abcese perianale  mase abdominale datorate stenozelor/abceselor

Examen obiectiv al CU:  sarac  in forme severe/extinse apare : febra, tahicardie, paloare tegumentara secundara anemiei, coarda colica stanga la palpare

Sub aspect evolutiv, C.U se imparte in 3 forme: Forma Fulminata Forma Cronic Recurenta Forma Cronic Continua 5-15% din cazuri 60% din cazuri - puseu sever de activitate - pusee usoare/moderate repetate, - pusee usoare cu durata > 6 luni - debut brutal separate de perioade de remisiune - stare generala alterata - forma cea mai frecventa - febra - evolutie < 6 luni - diaree, scaune numeroase - rectoragii Diagnostic diferential: Colita Ulcerativa × Diverticulita colonica

Boala Crohn × Sdr. de intestin iritabil

× Efectele tratamentului cronic cu AINS

× Intoleranta la Lactoza

× Ulcer rectal solitar

× Tuberculoza intestinala

× Colita ischemica

× Limfom intestinal

× Cancer recto-colonic

× Apendicita

× Boala Crohn – mai ales forma cu afectare colonica

× Colita Ulcerativa

× Colite infectioase det. de: bacterii,virusuri,paraziti

× Colite infectioase

Diagnostic de severitate : In C.U cel mai folosit e scorul Truelove-Witts. Scor Mayo (clinic + endoscopic) , Scor UCEIS (endoscopic). Severitatea clinica a Colitei Ulcerative : Scorul Truelove-Witts Caracteristici Forma usoara Nr scaune/zi

Forma severa

6

>10

Intermitent

Frecvent

Continuu

Temperatura

Normala

>37,5

>37,5

Puls

Normal

>90

>90

Hb

Normala

30

Evolutie

Activitate zilnica normala.

> 30

Activitate zilnica sever afectata.

Stare generala profund alterata.

Simptomele apar frecvent si nocturn. Semne sistemice prezente.

Poate evolua spre megacolon toxic sau perforatie.

Scor Mayo Nr. scaune peste normal Rectoragii

0 Normal

1

2

Urme de sange

Fecale cu sange < ½ din timp

Aprecierea medicala a severitatii Endoscopic

Normal

Usor

Normal sau Inactiv

Usor:

1-2

- eritem - stergerea desenului vascular

SCOR MAYO: ≤ 2 => Inactivitate 11-12 => Forma severa de CU

3 3-4

>5

Fecale cu sange > ½ din timp

Sange pur

Moderat

Sever

Moderat: - eritem marcat - stergere desen vascular - eroziuni - friabilitate

Sever: - eritem marcat - stergere desen vascular - ulceratii - sangerare spontana

In B.Crohn cele mai utilizate scoruri sunt : CDAI , CDEIS , Montreal . Severitatea clinica a Bolii Crohn : Scorul CDAI - Crohn Disease Activity Index Variabila clinica/de laborator Nr de scaune lichide/moi zilnic timp de 7 zile

Puncte x2

Dureri abdominale zilnic timp de 7 zile

x5

Stare generala zilnic timp de 7 zile

x7

Complicatii - artralgii, artrite, uveite, eritem nodos, fistule, fisuri, pioderma gangrenosum

x 20

Adm. de Opiacee sau Antidiareice

x 30

Prezenta maselor abdominale

x 10

Ht < 47% la B < 42% la F

x6

Procentul deviatiei Greutatii Corporale fata de standard

x1

Scor CDAI 0-600  < 150 – remisiune

150 - 400 - boala activa 150 - 220 - puseu usor 220 - 450 - puseu moderat > 450 - puseu sever

Scor Viena si Montreal – e util in B.C la copii, se identifica 3 grupe de varsta, localizarea superioara se poate asocia cu alte localizari, iar leziunile perianale pot fi independente/pot insoti stricturile. Varsta dg : Localizare :

Comportament :

Viena AA1 < 40 AA2 > 40 AA3 > 40

Montreal AA1 > 16 AA2 17-40 AA3 > 40

LL1 - ileala LL2 - colonica LL3 - ileocolonica LL4 - tub digestiv superior ( se pot adauga LL1-3) BB1 : nonstricturant , nonpenetrant BB2 : stricturant BB3 : penetrant PP : leziuni perianale (se pot adauga la B1-3)

Scor CDEIS - cel mai important scor endoscopic de evaluare a B.C, dar e greu, consuma timp si nu se coreleaza bine cu activitatea bolii si raspunsul la tratament. Evalueaza suprafata afectata , ulceratiile, stenozele ulcerate/neulcerate.

Explorari paraclinice in BII : 1.Analizele Biochimice arata consecintele BII asupra organismului : - HLG :  Anemie Feripriva (pierderi sanguine, deficit de absorbtie a Fierului)  Anemie Macrocitara prin deficit al vit. B12 - de aport/malabsorbtie  Leucocitoza cu Neutrofilie secundara complicatiilor infectioase/tratamentului cortizonic  Trombocitoza – care poate conduce la tromboze/embolie - Markerii inflamatori :  VSH, PCR, α1-α2 Globulinele sunt ↑ in puseele de activitate si corelate cu severitatea inflamatiei - HipoK, HipoCa, HipoMg - ↓ proteinelor si albuminei => arata malabsorbtia, popularea bacteriana sau - deficit de vit. B12 sau vit. liposolubile pierderea intestinala datorata inflamatiei mucoasei - Markerii fecali :  Calcoproteina Fecala  Lactoferina

se coreleaza cu activitatea si severitatea BII

- Markerii serologici : diferentiaza C.U de B.C  Ac anticitoplasma perinucleara a neutrofilelor de tip IgG = pANCA sunt pozitivi in C.U  Ac anti-Saccharomyces cerevisiae de tip IgA si IgG = ASCA sunt pozitivi in B.C  Ac anti-Antigene bacteriene E. coli de tip IgA = OMPc sunt pozitivi in B.C 2.Endoscopia e una din principalele metode imagistice de dg. a BII si e utila pt : Dg. Pozitiv prin aspectul macroscopic + prelevarea de biopsi . Apreciaza localizarea + extinderea inflamatiei . Dg. Diferential cu alte afectiuni colonice. Evaluarea stenozelor intestinale (prin biopsie + trat. endoscopic cu dilatari/montare de proteze Aprecierea rezultatelor trat. medicamentos/chirurgical . Rol Terapeutic. Supravegherea Displaziei si aparitiei Ca.Colorectal = COLONOSCOPIE CONVENTIONALA + BIOPSII Contraindicatii colonoscopiei:  Megacolon toxic  Obstructie intestinala  Forma Fulminanta a colitei ulcerative  Forme Severe Colita ulcerativa Pt. dg. in puseu: rectoscopie/rectosigmoidoscopie Dupa remisiunea simptomelor : colonoscopie totala pt. aprecierea extensiei inflamatiei

Boala Crohn - colonica si ileocolica - colonoscopie totala cu ileoscopie terminala - tub digestiv proximal – esogastroduodenoscopie

ERITEM ERITEM PSEUDOPOLIPI INFLAMATORI PSEUDOPOLIPI INFLAMATORI Ulceratii Pleomorfe Ulceratii aftoide Edem cu stergerea desenului vascular Ulceratii serpiginoase Granularitate Ulcere profunde Friabilitate, Sangerare spontana la atingere Fisuri Eroziuni ’’Piatra de pavaj’’ Capsula endoscopica = evalueaza Intestinul Subtire in B.Crohn. Poate evalua si rezultatele postchirugicale. Dezavantaj: imposibilitatea de a preleva biopsii. C.I in stenoze datorita riscului de ocluzie intestinala.

2.Examenul histopatologic e f. important pt. dg.pozitiv si dg.diferential. Modificarile histopatologice sunt caracteristice, dar NU patognomonice pt. BII . Deci manifestarile clinice, endoscopice si histopatologice nu sunt patognomonice pt. BII – ele se regasesc si in alte boli colonice. Colita ulcerativa Boala Crohn MODIFICARI MACROSCOPICE Inflamatia e distribuita continuu, circumferential Localizata la Rect + Colon Rectul e mereu afectat Frecvent e afectat colonul stang Ileonul e rar afectat => ileita de reflux Afecteaza mucoasa peretelui intestinal NU sunt afectate tesuturile periintestinale Ulceratii superficiale, pleomorfe, confluente Fisuri si Fistule in Colita Fulminanta Stricturi rare Polipi inflamatori

Inflamatia e discontinua, asimetrica, neuniforma Poate afecta orice segment al tubului digestiv Rectul e crutat Frecvent e afectat colonul drept Ileon frecvent afectat Afecteaza toate straturile peretelui intestinal Sunt frecvent afectate tesuturile periintestinale (adenopatii inflamatorii) Ulceratii aftoide , ulcere profunde Fisuri , Fistule , Stricturi frecvente RAR polipi inflamatori ’’Piatra de pavaj’’

MODIFICARI MICROSCOPICE Afectare a mucoasei Toate straturile : pereti mult ingrosati + adenopatii infl. Glande criptice distorsionate, ramificate PREZENTE Rar Infiltrat inflamator Focal Inflamatie acuta Difuz Focal Cripte, Abcese criptice Rare Depletie de mucus frecvent Rar Metaplazia celulelor Paneth PREZENTA Rar - rar Agregate limfocitare , Granuloame - rar Hipertrofie musculara Frecvente - rar Hiperplazie neuronala Absenta Colagenizare frecventa

Diagnostic pozitiv: Simptomatologie Colita ulcerativa Diaree Rectoragii

Boala Crohn

Diaree Rectoragii Scadere in greutate Malabsorbtie Leziuni perianale

Examen endoscopic Eritem Granularitatea mucoasei Ulceratii superficiale pleomorfe Pseudopolipi inflamatori

Examen histopatologic Criptite Abcese criptice Depletie de mucus Infiltrat inflamator difuz

Ulceratii aftoide Ulcere profunde Fisuri ’’Piatra de pavaj’’

Infiltrate Limfoide Granuloame Hipertrofie musculara Colagenizare

3.Examinarile radiologice folosite pt. dg. BII sunt: Radiografia abdominala simpla:  se face in situatii de urgenta pt. dg.:  Megacolonului toxic = Cresterea diametrului colonului transvers > 6 cm  Ocluziei intestinale = nivele hidroaerice  Perforatiei intestinale = pneumoperitoneu Examinarea radiologica cu contrast a Int. Subtire include: enteroclisma si enterografia CT/IRM × Enteroclisma = intubatia jejunala si adm. contrastului la acest nivel pt. explorarea intestinului subtire in B.Crohn. Modificarile NU sunt patognomonice si includ : evidentierea ulceratiilor aftoide, ulcerelor, aspect ’’in piatra de pavaj’’, fistule , abcese, stenoze. × CT standard, IRM, entero-CT, entero-IRM au indicatie mai ales in B.Crohn pt. obiectivarea ingustarii lumenului, aprecierea grosimii peretelui intestinal, existenta polipi, ulceratii, complicatii : stenoze, fistule, abcese abdominale/perianale. Irigografia = Explorarea radiologica cu contrast a colonului : - apreciaza lungimea stenozelor care nu pot fi depasite cu endoscopul - vizualizeaza granularitatea mucoasei datorata edemului, pseudopolipi, ulceratii, fistule, abcese - se poate face in C.I colonoscopiei ! Fistulografia = introducerea unui cateter in orificiul fistulos extern + injectarea SDC = se face pt. obiectivarea fistulelor, abceselor in leziunile perianale din B. Crohn 4.Ecografia abdominala de inalta rezolutie : - metoda imagistica putin costisitoare, repetitiva, fara efecte secundare - e complementara endoscopiei - e utila in aprecierea extensiei inflamatiei, activitatii bolii, evaluarea raspunsului la tratament Elemente ecografice sugestive : ingrosarea peretelui intestinal, alterarea stratificatiei parietale, adenopatii perintestinale cu caracter inflamator , gradul de vascularizatie al seg. intestinal afectat , parametrii hemodinamici ai vaselor peretelui intestinal/arterelor mezenterice . Ecografia cu agenti de contrast = SONOVUE - apreciaza vascularizatia intraparietala si a tesuturilor din jur - e importanta in evaluarea activitatii bolii si a raspunsului la tratament Ecografia endocavitara= Ecoendoscopia : exploreaza regiunea perirectala pt. identificarea fistulelor/abceselor la acest nivel. Complicatii intestinale in BII : Megacolon toxic, HDI, Displazie, CCR, Perforatie intestinala, , Stenoze, Ocluzie, Fistule, Abcese Abdominale, Leziuni perianale, Malabsorbtie – mai ales in BC Complicatii extraintestinale in BII: Cutanat : eritem nodos, pioderma gangrenosum Ocular : uveite, irite, episclerite Osos, Articular : osteoporoza, osteopenie, artrite, spondilita anchilopoietica Pulmonar : bronsiectazie, bronsita cronica, sarcoidoza Hepato-biliare : steatoza, hepatita cronica/autoimuna, colangita sclerozanta primitiva , litiaza biliara Renal : litiaza renala Hematologice : TEP, anemie megaloblastica

Megacolon toxic = apare cu precadere in C.U (1-5 % din cazuri) = declansat de:  severitatea bolii  hipopotasemie  colonoscopie intempestiva Clinic:  alterarea starii generale  reducerea zgomotelor intestinale  abdomen destins  rectoragii importante  hTA , tahicardie Dg.: CT/ Rx. abdominala pe gol care arata cresterea diametrului colonului > 6 cm . In absenta raspunsului la tratament : risc major de perforatie colonica . Perforatie intestinala = se manifesta prin sindrom de iritatie peritoneala = apare ca o complicatie a B.C - secundara unei stenoze/obstructii intestinale a C.U - prin evolutia megacolonului toxic secundar colonoscopiei in formele severe Displazia = e in relatie cu procesul inflamator de durata + cu pierderea heterozigotismului pt. gena p53 si activarea genei SRC = zonele displazice sunt dificil de identificat la colonoscopie datorita modificarilor inflamatorii din jur Displazia se poate observa ca : - o modificare de culoare a mucoasei asociata cu existenta de leziuni/mase polipoide - histopatologic : ↑ mitozelor, modificarea marimii + formei +stratificarea nucleilor Displazia certa de orice grad = colectomie totala pt. ca are risc crescut de de cancer de colon Cancerul colonic care apare in BII: - aspect polipoid, ulcerat/infiltrativ , poate fi sincron, localizat in rect/sigma in C.U oriunde la niv. colonului in B.C - frecvent adenocarcinom , rar - forme mucinoase/slab diferentiate - supravegherea displaziei : colonoscopie + biopsii multiple, cromoendoscopie, endoscopie in banda ingusta, detectia mutatiilor genice Recomandat : Colonoscopie anual/la doi ani cu biopsii multiple din mucoasa. Daca se surprinde displazie definita de orice grad se impune colectomie totala. Sdr. de Malabsorbtie – apare mai ales in B.C cu localizare pe intestinul subtire = e secundar malabsorbtiei sarurilor biliare fistulelor entero-enterale contaminarii intestinului datorita stazei din stenozele intestinale Clinic → malnutritie, tetanie, diaree apoasa, steatoree . Stenozele : apar la 1/3 din pacientii cu B.C si sunt secundare inflamatiei sau fibrozei Clinic : dureri abdominale localizate, borborisme intestinale, sdr. Konig Stenozele din C.U sunt de natura inflamatorie (scurte, largi) sau de natura maligna prin aparitia CCR . Dg. : endoscopie, enteroscopie cu dublu balon/spirala, enteroclisma, CT, RMN . Trat. : endoscopic (dilatari cu balonas/stentare) sau chirurgical Ocluzia intestinala : apare in B.C secundar stenozelor si e URGENTA chirurgicala

Fistulele abdominale : apar in B.C in 30-50% din cazuri si sunt secundare inflamatiei transmurale  entero-cutanate: eliminarea continutului intestinal la nivel tegumentar  entero-vezicale: infectii urinare, pneumaturie  entero-enterale: mase abdominale palpabile  entero-vaginale: eliminare materii fecale prin vagin Dg.: entero-CT sau entero-IRM Fistulele penetrante pot conduce la → Abcese localizate/la distanta → dureri localizate, febra, semne de iritatie peritoneala, probe inflamatorii reactionate . Dg : CT, RMN , Ecografie Abdominala /cu SDC. Leziuni perianale: apar la 1/3 din cei cu B.C colonica → fisuri, fistule, abcese, stenoze Clinic: dureri perianale, secretii purulente , rectoragii, incontinenta anala Dg. : examen obiectiv, ecografie perineala, fistulografie Daca au evolutie indelungata → risc de Carcinom Scuamos Adenocarcinom Anal (ADK) Complicatii hepatobiliare:  Colangita sclerozanta primitiva: apare la 60-80% din BII = inflamatie + fibroza + stricturi etajate la nivelul cailor biliare medii + mari Clinic: pacientii asimptomatici sau acuza prurit + astenie, iar ulterior apare icterul sau manifestarile de colangita (febra, frisoane, dureri in hipocondrul drept) Exam. obiectiv: icter, leziuni de grataj, hepatomegalie Laborator: sdr. de colestaza, hiperbilirubinemie conjugata, ↑ transaminazelor hepatice, hipergamaglobulinemie, IgG ↑, pANCA +, leucocitoza in episoadele de angiocolita Dg. : colangiografie endoscopica retrograda, colangiografie percutana, colangiografie IRM vor arata stricturi si dilatari ale cailor biliare Cel mai frecvent sunt afectate : CB intra + extrahepatice 87% CB intrahepatice 11% CB extrahepatice 2% Biopsia hepatica: se foloseste rar deoarece modificarile sunt neuniforme in parenchimul hepatic. Examen histopatologic : e diferit in cele 4 stadii ale bolii : Stadiul 1 Stadiul 2 I.I. plasmocitar in spatii porte Fibroza in spatiile porte + in Necroza hepatocitara parenchimul hepatic adiacent Proliferarea ductelor biliare

Stadiul 3 Fibroza in punti

Stadiul 4 Ciroza

CSP se poate complica in evolutie cu malabsorbtia vitaminelor liposolubile ADEK , angiocolita, litiaza coledociana, colangiocarcinom, ciroza biliara secundara, anomalii metabolice osoase .     

Pericolangita - prevalenta de 50-80% Clinic : sdr. de COLESTAZA Dg. : biopsie hepatica + excluderea imagistica a CSP Steatoza hepatica Hepatita autoimuna Hepatita cronica Litiaza biliara : e secundara malabsorbtiei sarurilor biliare care apare in afectarea Intestinului Subtire sau secundar rezectiilor intestinale.

Manifestari cutanate apar mai ales la niv. mb. inferioare si sunt :  eritem nodos: noduli rosiatici, de cativa cm, cu evolutie in relatie cu activitatea BII .  pioderma gangrenosum: apare in C.U - papule rosietice, care se ulcereaza prin necroza tesuturilor subiacente ; evolutie favorabila sub tt BII

Complicatii oculare:  episclerita, uveita - mai frecvent  clinic: senzatie de corp strain, fotofobie, hipersecretie lacrimala  au evolutie independenta de a BII  necesita terapie cortizonica locala/sistemica Trombozele, trombembolismul : ca urmare a unei stari de hipercoagulabilitate + trombocitoza Manifestari pulmonare- mai frecvente in B.C  se datoreaza afectarii de tip inflamator a cailor aeriene mici + mari, parenchimului , seroaselor secundar tratamentului cu Salazopirina sau Imunosupresoare  dispnee, dureri toracice, tuse  Dg: Teste respiratorii functionale, Toracocenteza - serozite, CT Litiaza renala-mai frecventa in B.Crohn:  de tip oxalic - apare ca urmare a diareei + steatoreei  de tip uratic – apare prin acidoza metabolica + deshidratare Osteoporoza, osteomalacia, osteopenia = sunt secundare malabsorbtiei vitaminei D si Ca = apar in B.C cu afectare a intestinului subtire in stenozele intestinale cu populare bacteriana secundar rezectiilor intestinale Artrite  pot fi acute (se remit sub trat.) sau cronice  afecteaza articulatiile periferice, sacroiliace, coloana vertebrala  se asociaza cu alte manifestari extraintestinale Spondilita si sacroileita: apar la 1-26% dintre pacienti  se manifesta prin : redoare matinala sau dupa odihna prelungita  se asociaza cu HLA B27 + polimorfismul genei CARD 15 - sacroileita  Dg. : Rx. coloana vertebrala + Rx. articulatii : edem, osteoporoza juxtaarticulara periostita usoara, colectii intraarticulare NU sunt prezente - eroziuni/osteoliza

Tratamentul in BII : Eficacitatea tratamentului e indicata de : → remisiunea clinica : apreciata prin scorul Truelove-Witts si scorul CDAI → remisiunea histologica : absenta neutrofilelor, plasmocitelor si eozinofilelor in lamina propria → vindecarea mucosala : disparitia ulceratiilor la EDS Dieta:  crutare termica, chimica si mecanica  in puseele de activitate se menajeaza intestinul → excluderea laptelui, lactate fermentate, grasimi, fructe + legume crude  in intoleranta la alimentatia orala → alimentatie pe sonda nazo-gastrica  in formele severe → nutritie parenterala  se asigura necesarul de proteine → mai ales la cei cu hipoproteinemie, hipoalbuminemie  se corecteaza dezechilibrele HE si se suplimenteaza aportul de vitamine

Tratament medicamentos → clase de medicamente: AMINOSALICILATI: Indicatii: - in formele usoare + moderate ale BII - Salazopirina - pt. mentinerea remisiunii - Mesalazina Efect antiinflamator : modularea productiei de citokine - Olsalazina inhiba sinteza Prostaglandinelor + Leucotrienelor - Balsalazina inhiba metabolismul acidului arahidonic

CORTICOSTEROIZI

Au eliberare diferita de a lungul intestinului → dependenta de pH ! - SALAZOPIRINA: actioneaza la nivelul colonului, dar are efecte secundare (greta, varsaturi, cefalee, reactii alergice, pneumonii, pancreatita) - MESALAZINA (tablete, microclisme, supozitoare): are mai putine R.A Indicatii : DOAR in puseele de activitate formele moderate + severe Colita Fulminanta, Megacolon Toxic - topic (supozitoare, microclisme), oral, intravenos – in fct. de severitate Efect antiinflamator : inhiba recrutarea si proliferarea celulelor inflamatorii inhiba metabolismul acidului arahidonic stimuleaza apoptoza Ly din peretele colonic

IMUNOSUPRESOARE

R.A frecvente : Reactie cushingoida, HTA , Retentie hidrosalina, Osteoporoza, Hiperglicemie, Obezitate, Insomnie → se recomanda utilizarea lor o perioada scurta de timp cu reducerea progresiva, treptata a dozelor de cortizon → regim alimentar hiposodat cu suplimentare de Ca si vit. D pe parcursul trat. BUDESONID:  fara R.A. sistemice  are actiune limitata la nivelul ileonului + colonului drept Indicatii :  eliminarea cortizonului din tratament  reducerea necesarului de cortizon  forme corticorezistente/corticodependente  mentinerea remisiunii R.A : supresie medulara, hepatotoxicitate, alergii, diaree AZATIOPRINA sau 6-MERCAPTOPURINA Eficienta lor apare dupa 3-6 luni, iar durata trat. e de cativa ani. METOTREXATUL: In B.C la cei care au C.I sau nu tolereaza Azatioprina/6-MP Efect antiinflamator

ANTIBIOTICELE: Rifaximina Claritromicina Ciprofloxacina Metronidazol

CICLOSPORINA: Ca terapie de salvare in Colita Fulminanta + formele refractare de C.U Indicatii :  Complicatii infectioase  Colita fulminanta  Megacolon toxic Efecte : reduc flora bacteriana si diseminarea bacteriana, trateaza microabcesele

AGENTI BIOLOGICI - Infliximab - Adalimumab –la cei care nu raspund la infliximab

- agentii anti-TNF α se adm. in puseele acute + in mentinerea remisiunii Indicatii Infliximab: forme moderate/severe fara raspuns la trat. conventional in BC sau CU forme corticodependente/corticorefractare la trat. cortizonic in BC forme fistulizate de BC

Tratamentul BII difera in functie de localizarea si severitatea bolii : Colita ulcerativa in puseu: Boala Crohn in puseu: Forma usoara + moderata: Puseu activ: Rectita si Rectosigmoidita: = leziunile cavitatii bucale raspund la trat. B II  Derivati de 5 ASA –adm. topic sub forma de : = afectarea gastro-duodenala : Supozitoare actioneaza la nivel rectal 2g/zi - IPP sau Antagonisti de rec. H2 Microclisme la nivel rectosigmoidian 4g/zi - lipsa de raspuns : CS sau Imunosupresoare  Intoleranta/lipsa de raspuns la trat. in 4-6 Sapt. (Azatioprina) se adauga la trat. : 5 ASA - oral 1,5-4 g/zi = ileita, colita moderata :  Intoleranta la 5 ASA: se dau CS topic pe durata - 5 ASA 2,4-4,8 g/zi timp de o luna limitata (supozitoare/microclisme). - in lipsa de raspuns : + 1 ATB - in lipsa de raspuns : Cortizon 40-60 mg/zi, 4 sapt. Colita stanga si Pancolita : sau Imunosupresoare  5 ASA oral + 5 ASA / CS topic = localizarea ileala sau colonica dreapta :  Lipsa de raspuns: se adauga CS oral : BUDESONID: 9 mg/zi BUDESONID 9mg/zi sau PREDNISON 40 mg/zi = forme severe/refractare : Forma severa: Spitalizare  CS de la inceput initial oral, apoi in lipsa CS injectabil de la inceput raspunsului iv : Metilprednisolon 60 mg/zi sau In lipsa de raspuns la Cortizon: Imunosupresoare Hidrocortizon 300 mg/zi (Azatioprina, 6MP eficiente dupa 3-6 luni de trat.) Dozele de CS se reduc progresiv in ~ 8-12 S dupa In intoleranta la Imunosupresoare : Metotrexatul stabilizarea pacientului. = in formele moderate/severe care NU au raspuns la Forme fara raspuns terapeutic dupa 3-7 zile de CS i.v: terapia conventionala se introduc agenti biologici in  Se introduce : Ciclosporina sau Infliximab doze similare cu cele din C.U. Complicatii infectioase/ Colita Acuta Fulminanta / Megacolon Toxic:  ATB injectabil: chinolone, cefalosporine  Obligatoriu renuntare la opioide, antidiareice.

= in fistule, in fct. de complexitate trat. este : ATB + Imunosupresoare + Agenti Biologici sau Trat. chirurgical

Colita ulcerativa in remisiune : Pt. mentinerea remisiunii se continua trat. cu 5 ASA : -topic in formele distale de colita -oral in formele extinse de colita: colita STG./pancolita Doza necesara > 2g/zi . Daca remisiunea NU poate fi mentinuta cu 5 ASA sau daca exista > 2 pusee/an => se introduce Azatioprina sau Mercaptopurina

Boala Crohn in remisiune : - 5 ASA 3-3,6 g/zi sau - Imunosupresoare sau - Agenti biologici

Tratament chirurgical : poate fi ultima modalitate de salvare Colita ulcerativa Boala Crohn Indicatii chirurgicale de urgenta Colita acuta fulminanta Perforatie intestinala Megacolon toxic Abcese abdominale Perforatie Hemoragie digestiva HDI Ocluzie intestinala Indicatii chirurgicale elective Forme refractare la tratament Stricturi fibrotice Displazie Fistule intratabile Polipi adenomatosi Cancer colonic Cancer colo-rectal Lipsa de raspuns la tratament Manifestari extraintestinale fara raspuns la tratament:  Anemie hemolitica  Artrite  TEP  Eritem Nodos PROCEDURA CHIRURGICALA - Proctocolectomie totala cu ileostoma - Rezectii intestinale limitate – daca exista risc - Proctocolectomie totala cu anastomoza ileo-anala mare de recurenta a bolii post-chirurgical . - Colectomie cu anastomoza ileo-rectala Tratamentul endoscopic : se face dupa excluderea certa a naturii neoplazice, maligne a stenozei . Boala Crohn:  Stricturile tubului digestiv superior/ ileo-colonice/ postchirurgicale cu lungime ≤ 4 cm .  Dilatare cu balonas : posibile in 90% din cazuri –metoda e de electie in trat. stricturilor Riscul de restenoza scade daca sunt adm. CS intralezional dupa dilatarea cu balonas.  Stentare : stenturi metalice, extractibile, cu risc de migrare stenturi biodegradabile – nu se scot Colita ulcerativa :  Stenturi acoperite pt. trat. stenozelor : au rezultate bune, dar risc mare de migrare.

CIROZA HEPATICA = stadiul final de evolutie progresiva a bolilor hepatice cronice. MORFOPATOLOGIC C.H e un proces hepatic difuz care asociaza : - FIBROZA extensiva, constanta, difuza - NODULI DE REGENERARE = insule de hepatocite care si-au pierdut conexiunile vasculare si biliare normale si care :  dezorganizeaza arhitectura lobulara a ficatului  scad numarul de hepatocite functionale - INFILTRAT INFLAMATOR - NECROZA HEPATOCELULARA

Consecinte FIZIOPATOLOGICE : INSUFICIENTA HEPATOCELULARA Sdr. de HIPERTENSIUNE PORTALA

Fibroza hepatica e componenta constanta a cirozei, dar NU e sinonima cu aceasta . Fibroza hepatica poate fi prezenta si in absenta transformarii nodulare. Fibroza fara noduli :  FIBROZA ZONEI 1 = Fibroza Hepatica Congenitala  FIBROZA ZONEI 3 = Insuficienta Cardiaca Dreapta  Obstructia Cailor Biliare Noduli fara fibroza : Hiperplazie nodulara regenerativa => NU e ciroza Fibroza zonei 1 ’’piecemeal’’ debut periportal : Hemocromatoza, Hepatita cronica, CBP/S Fibroza zonei 3 ’’punti centroportale ’’ ’’bridging’’ : Pseudolobuli → Fibroza postnecrotica Fibroza izolata : Necroza Focala Ciroza Hepatica e a 9-a cauza de deces in lume a 5-a cauza de deces pt. cei intre 45-65 ani = afecteaza toate rasele, grupele de varsta, ambele sexe = prin profilaxia cirozei alcoolice, cirozei virale si prin strategiile terapeutice s-a remacat ↓ mortalitatii = Hepatitele autoimune pot C.H numai in situatia nedepistarii sau esecului terapeutic.

Etiologia Cirozei Hepatice : Factori etiopatogenici majori - Virusuri hepatitice : VHB, VHC, VHD - Alcool Boli ereditare si metabolice - Steatohepatita NON-alcoolica/Metabolica s-a dovedit a fi cauza la 20-25% din cirozele definite initial ca si criptogene. Factori de Risc :  IMC > 28  ALT > 2 x Val.Normala  Raport AST/ALT > 1  Dislipidemie  Insulino-rezistenta  Diabet Zaharat  HTA - Hemocromatoza - Boala Wilson - Boala Wolman - Boala Gaucher - α-ʙ- Lipoproteinemia - Deficit de AAT-1 - Intoleranta la fructoza - Porfiriile - Glicogenoze tip IV - Galactozemia - Tirozinemia Cauze Autoimune Hepatita Cronica Autoimuna Ciroza biliara Primitiva Obstructia biliara

Ciroza biliara Secundara

Medicamente si toxice -rar implicate -intreruperea expunerii det. oprirea evolutiei leziunilor hepatice

Metotrexat Isoniazida Amiodarona Perhexidina maleat α - Methyldopa Propilthyouracil Inhibitori de Mono-Amin-Oxidaza Clorura de vinil Tetraclorura de carbon Tricloretilen

Congestia venoasa

Cauze rare

Ciroza Criptogena < 10 % din cazuri

   

IC Dreapta Sdr. Budd - Chiari Pericardita Constrictiva Boala veno - ocluziva    

Toxoplasmoza Schistosomiaza Ciroza dupa by-pass Ciroza copilului indian

= forme la care nu se evidentia nici un factor etiologic = frecventa lor a ↓ datorita dezvoltarii metodelor serologice de dg. a VHC, Hepatitelor Autoimune, Steato-hepatitelor Non-Alcoolice

Forme etiologice : 1.Ciroza hepatica de etiologie virala: Ig G ↑  Principala forma etiologica in Asia si Africa (tari subdezvoltate).  CIROZA MACRONODULARA  Splenomegalie importanta uneori.  Evolutie progresiva in absenta trat. antiviral.  Virusurile hepatitice : B, B+D, C  Infectia cu VHB :  Rata de aparitie a cirozei e conditionata de gradul de activitate (apreciat histologic/prin markerii de replicare virala).  Suprainfectia VHB + VHD, consumul de alcool zilnic, toxice hepatice suprapuse - au efect aditiv si accelereaza evolutia spre ciroza, dar NU au efect multiplicator al VHB .  Forme Hbe pozitive au evolutie mai rapida.  Infectia cu VHC :  Frecventa VHC e in crestere .  Factori care determina evolutia spre ciroza: Sexul masculin Imunosupresia Coinfectia HIV sau VHB Alcool > 50g/zi IMC crescut  Formele de hepatita VHC sunt mai putin evidente clinic pana in stadiile avansate.  Nivelul aminotransferazelor nu se coreleaza cu activitatea bolii. 2.Ciroza hepatica alcoolica: Ig A ↑  Forma etiologica cea mai frecventa in tarile dezvoltate (50-70% Europa).  CIROZA MICRONODULARA  Cant. de Fier intrahepatic poate fi ↑ datorita absorbtiei ↑, continutului ↑ de Fe din vin, hemolizei  Aparitia leziunilor hepatice depinde de urmatorii factori : cantitatea/durata/ritmicitatea consumului de alcool, sex, factori genetici , nutritionali (malnutritia proteino-calorica) .  Alcoolul : determina depletie hepatica de aminoacizi + enzime creste necesarul zilnic hepatic de colina + acid folic  Numai 20-30 % din alcoolici dezvolta C.H . Rata eliminarii alcoolului din sange (aflata partial sub control genetic) e i.p cu riscul cirogen. Unele genotipuri au o rata mai scazuta de metabolizare a alcoolului . La barbati : riscul cirogen apare la > 30 g alcool/zi . La barbatii cu C.H, consumul mediu de alcool e 160 g/zi timp de 8 ani . La femei : cantitatea necesara e mai mica. In consumul unei cantitati similare de alcool, concentratia de alcool in sange e mai mare la femei datorita volumului de distributie mai ↓ + cantitatii mai ↓ de enzima alcool-dehidrogenaza gastrica ! 

Semnele etilismului cronic : Hipertrofie paratiroidiana, Retractia Dupuytren, Pancreatita cronica calcificata, Tulburari de memorie + concentrare, Iritabilitate, Halucinatii, Tremuraturi ale extremitatilor, Ginecomastia, Tulburari sexuale, Denutritia .

 

Splenomegalia e mai putin marcata fata de formele virale. Icter colestatic – poate exista la unii pacienti prin Hepatita Alcoolica Asociata sau prin STEATOZA MICROVEZICULARA MASIVA IN ZONA 3 Paraclinic: Raport AST/ALT > 2 ↑ disproportionata a GGT (γ – glutamil- transpeptidaza) fata de bilirubina Imunoelectroforeza: IgA ↑ , Bilirubina ↑ - markeri cu specificitate si sensibilitate > 90% . Prognostic: mai bun comparativ cu cirozele de etiologie virala , in conditiile abstinentei . FR pt. progresia bolii: Continuarea consumului IMC crescut Hiperglicemie

   

3.Ciroza biliara primitiva (1% din ciroze) : Ig M ↑ = ’’colangita cronica distructiva nesupurativa’’ => Ciroza se constituie doar in stadiul IV al bolii ! = afectiune de cauza necunoscuta (autoimuna) caracterizata prin distrugerea progresiva a canaliculelor biliare intrahepatice (cailor biliare mici) cu progresia in stadiul final al bolii spre C.H = leziunile de C.H se dezvolta tardiv.  Etipatogenie incomplet elucidata : leziunile se produc prin citotoxicitate prin Ly T citolitice cu restrictie HLA clasa II a caror tinta este un Ag Self din epiteliul canaliculelor biliare.  MARKERII IMUNOLOGICI : Ac Antimitocondriali-M2 Se. 98% , Sp. 95% Tinta lor e la nivelul membranei mitocondriale , in complexul piruvat-dehidrogenazei unde exista 4 Ag din care E2 + Proteina X sunt specifice pt. CBP . Rolul lor in patogenia bolii nu e cunoscut exact .  In CBP exista agregare familiala si 90% din pacienti sunt femei.  Debut intre 40-60 ani + exista cazuri asimptomatice dg. prin Ac Anti-M2 la investigarea altor boli autoimune.  Simptom de debut => Pruritul care poate preceda icterul cu doi ani.  Icter colestatic + steatoree, urini hipercrome  Semne de colestaza : xantoame cutanate, malabsorbtia vit. A D E K osteoporoza, fracturi pe os patologic, scadere lenta in G .  Neuropatie periferica xantomatoasa  Astenie fizica  Ulcer duodenal (uneori hemoragic)  Pigmentare cutanata : predominant la degete, membrele inferioare, periarticular.  Carcinomul hepatocelular e RAR.  In 2/3 din cazuri ciroza biliara se asociaza cu afectiuni extrahepatice autoimune : -Colagenoze in special sindromul sicca (75%) -Tiroidite Autoimune -Capilarita autoimuna -Glomerulonefrita membranoasa -Lichen plan -Colita ulcerativa  Paraclinic: Icter colestatic cu hiperbilirubinemie conjugata (2 mg% la debutul clinic) Fosfataza alcalina ↑ GGT ↑ Hipercolesterolemie Hiper-γ-globulinemia cu ↑ IgM Ac Antimitocondriali M2 prezenti Ac Antinucleari in 27 % din cazuri Cuprul e depozitat la nivelul ficatului intr-o forma NEtoxica.  Ecografia abdominala: elimina colestaza extrahepatica prin evidentierea calibrului normal al caii biliare principale (CBP) + absenta dilatatiilor de cai biliare intrahepatice (CBIH).  Biopsia hepatica: confirma dg. , existand 4 stadii histologice ale bolii : Stadiul I Leziuni Ductale de tip inflamator 

Stadiul II Proliferare ductala Persistenta inflamatiei

Stadiul III Inflamatia scade Apare Fibroza

Stadiul IV Ciroza

Dg. Pozitiv: Colestaza anicterica / icterica precedata de prurit la o femeie de varsta mijlocie cu IgM crescuta + confirmare prin Ac Antimitocondriali M2 si eventual biopsie hepatica.

 Dg. Diferential al CBP :  colestaza extrahepatica  colangita sclerozanta ( Ac anti-M2 absenti ; se evidentiaza la colangiografia endoscopica retrograda neregularitati ale CBIH )  colestaza medicamentoasa : e reversibil la intreruperea medicamentelor  hepatita cronica de alta cauza  sarcoidoza : cu granuloame hepatice Prognostic in CBP : depinde de forma asimptomatica sau simptomatica a bolii formele asimptomatice au prognostic si evolutie favorabila ; unii pacienti nu devin niciodata simptomatici si au speranta de viata similara populatiei generale > 10 ani - in alte cazuri boala evolueaza progresiv Factorul predictiv principal al supravietuirii in formele simptomatice este : CONCENTRATIA BILIRUBINEI SERICE ! Stadiul final al bolii : intensificarea icterului, aparitia HTPortale, Insuficienta Hepatocelulara .  -



Tratamentul CBP : 1. Aport de Trigliceride cu lant mediu si vitamine liposolubile. 2. Colestiramina sau Antihistaminice pt. prurit. 3. Preparate de Ca, vit.D, Calcitonina pt. osteoporoza . 4. Acid ursodeoxicolic 10-15 mg/kg/zi e singurul trat. cu eficienta demonstrata in CBP.. 5. Transplant hepatic - in faze avansate .

’’Bla bla... Coticoterapia , Azatioprina , D-Penicilamina , Ciclosporina , Colchicina , Clorambucilul au fost abandonate datorita benficiilor incerte si efectelor adverse .’’ 4.Ciroza Biliara Secundara  Poate aparea in evolutia obstructiilor biliare cronice de cauza INTRA/EXTRAhepatica  Pt. aparitia cirozei e necesara prezenta colestazei minim 6 luni .  Cauzele de CBSecundara: × Colangita sclerozanta primara : e cauza importanta de colestaza intrahepatica si de ciroza biliara in 10 ani de evolutie . × Fibroza chistica : ciroza biliara e simptomatica doar in 3-5% din cazuri, dar ¼ din pacienti au colestaza si modificari histologice de ciroza. × Malformatii congenitale de tipul atreziei de cai biliare sunt grave    

Clinic: colestaza, steatoree, malabsorbtie, deficiente ale vitaminelor liposolubile Ecografia Abd.: dilatatia CBP si a CBIH in colestaza extrahepatica ! ERCP = Colangiopancreatografia endoscopica retrograda permite dg. colangitei sclerozante sau al malformatiilor de cai biliare . Tratament : - indepartarea obstacolului sau ocolirea lui prin drenaj biliar/implantarea de proteza (stent) - colestaza intrahepatica rar curabila cirurgical - combaterea pruritului si a deficitelor vitaminice se face la fel - transplant hepatic - in stadii avansate - acidul ursodeoxicolic NU este eficient in CBSecundara.

5.Hemocromatoza : acumulare in exces de Fe in organism cu depunerea acestuia in diverse organe a) Forma genetica → afectiune ereditara cu transmitere autosomal recesiva b) Forma secundara (castigata) apare in cadrul altei boli cum ar fi :  Anemie hemolitica, Anemie sideroblastica  Boala hepatica alcoolica  Porfirie cutanata tardiva  Hemodializa cronica Manifestarile Clinice : apar la varsta adulta Femeile → au tablou clinic mai estompat datorita mec. fiziologic de pierdere de Fe.  Pigmentare Bronzata : prin depunerea de Fe + melanina la nivel cutanat  Hepatomegalie + Insuficienta hepatocelulara  Diabet zaharat : la 2/3 din cazuri prin depozite pancreatice de Fe  Cardiomiopatie : prin depozit de Fe  Afectare articulara : pe articulatii mici mai ales  Hipogonadism : depozite de Fe la niv. gonadelor Diagnosticul : confirmarea excesului de Fe + punctie biopsie hepatica  ↑ Coeficientul de Saturare al Transferinei > 50% la F > 60% la B  ↑ Feritina  ↑ Sideremia  punctie biopsie hepatica  IRM : poate depista neinvaziv incarcatura hepatica cu Fier. Risc crescut de Hepatocarcinom ! Tratament : - Venesectii repetate saptamanal : sunt riscante la cei cu Anemie/ Ins. Cardiaca - Chelatori de Fier= DESFERIOXAMINA-utilizarea limitata la cei cu Anemie/Ins. Cardiaca datorita RA 6.Boala Wilson = afectiune autosomal recesiva produsa prin acumularea cuprului in organism Clinic : *Ciroza hepatica *Semne de afectare hepatica: Hepatosplenomegalie Insuficienta Hepatica HTPortala *Manifestari neurologice: => Degenerare Bilaterala a Nucleilor Bazali => Tulburari kinetice cu : tremor, miscari involuntare, disartrie, distonie, sindrom pseudobulbar. *Afectare renala : aminoacidurie, litiaza renala *Afectare musculo-scheletala : osteoporoza, artrite *Hemoliza intravasculara *Modificari endocrine *Inel Kayser-Fleisher = depozite oculare de Cu la niv. limbului sclero-cornean in membrana Descemet = localizat initial la polul superior + la nivelul cristalinului cu aparitia CATARACTEI = inelul are culoare maroniu-verzui si se poate observa la periferia corneei Diagnostic: ↑ excretiei urinare de Cu > 100 ug/24 h ↑ Cu hepatic > 250 ug/ g tesut uscat ↓ Ceruloplasminei serice < 20 mg% Tratament: D-PENICILAMINA in doza initiala 900-1200 mg/zi minim 6 luni pana la normalizarea depozitelor de Cu, apoi trat. de intretinere 600-900 mg/zi aproape permanent .

Patogeneza: = elementul primordial in aparitia cirozei e dezvoltarea FIBROZEI hepatice difuze = in ciroza postnecrotica : Stimuli ai fibrogenezei : + NECROZA HEPATOCITARA

INLAMATIA

Fibroza se dezvolta sub forma de:  punti porto-portale : consecutive necrozei piecemeal in zona 1  punti centro-portale : consecutive necrozei confluente in zona 3  fibroza izolata : in necroza focala  benzi groase de fibroza: in necroza masiva cu colaps lobular Continuarea necrozei → NODULI DE REGENERARE mari si neuniformi, care apar ca un mecanism compensator pt. inlocuirea hepatocitelor distruse sau nefunctionale. Sinusoidele persista la periferia nodulului, dar centrul e slab vascularizat → insuficienta nutritiva si functionala centro-nodulara. SPATIUL DISSE = intre peretii discontinui ai sinusoidelor hepatice si cordoanele celuare hepatice cu rol in schimburile nutritive si functionale ale hepatocitului. Se depun fibre de colagen in spatiul Disse → ’’capilarizarea sinusoidelor’’ (formarea de membrane bazale la nivelul sinusoidelor) → alterarea schimburilor nutritive, functionale sange-hepatocit → favorizarea necrozelor celulare + HTPortale .

In FICATUL NORMAL → sinteza matricei extracelulare e realizata de:  Hepatocite  Celule endoteliale  Celule care stocheaza lipide FIBROZA PATOLOGICA e realizata de : CELULE  Celula Ito (celula stelata)  Fibroblasti  Miofibroblasti  Fibrocit

FIBRE (MATRICEA EXTRACELULARA)  Colagen de tip I matur  Fibronectina  Laminina  Glicoproteine

-fibroza patologica e activata de celulele Ito (stelate) care stocheaza lipide si se transforma in miofibroblasti responsabili de colagenizarea spatiului Disse -generarea fibrozei hepatice se bazeaza pe ↑ nr. de celule producatoare de colagen , ↑ sintezei de colagen per celula, modificarea continutului matricei extracelulare care contine mai mult colagen de tip I matur, laminina, fibronectina, glicoproteine -sinteza excesiva de fibre de colagen se face prin : × Celulele Ito (stelate) × Fibroblastii din jurul zonelor de necroza si proliferare ductala responsabili de necroza septala

STIMULII initiatori ai fibrozei actioneaza asupra CELULELOR FIBRINOGENERATOARE prin intermediul CITOKINELOR. Citokinele = subst. cu rol in regenerarea, diferentierea celulara si comunicarea intercelulara . Dezechilibrul acestor citokine => fibroza extinsa si regenerare nodulara . CITOKINE care stimuleaza regenerarea CITOKINE care inhiba regenerarea hepatocitelor: hepatocitara, dar stimuleaza fibrogeneza:  EGF - epidermal growth factor  TGF-ʙ1  TGF-α - transforming growth factor  HBGF - heparin binding growth factor  HGF - hepatocyte growth factor Aparitia si progresia fibrozei e conditionata si de echilibrul dintre MATRIX-METALO-PROTEINAZE si INHIBITORII TISULARI AI METALOPROTEINAZELOR, care in ciroza hepatica e perturbat : CIROZA HEPATICA: ↓ MMP (activitate redusa) efect antifibrotic si resorbtiv asupra colagenului ↑ TIMP (activitate crescuta) - FIBROZA PRECOCE = RECENTA (virala/etanolica)→ e reversibila ca dovada trat. antivirale pt. VHB si VHC sau renuntarea la alcool.  catabolizarea fibrelor de colagen → e posibila daca sunt recente (’’colagen senzitiv’’), daca cantitatea totala de colagen NU este mare, sau daca creste MMP cu scaderea TIMP . - FIBROZA AVANSATA (ciroza constituita) + REGENERAREA NODULARA → Ireversibile Fiziopatologie : = consecintele instalarii C.H sunt aparitia Insuficientei hepatocelulare cu decompensare metabolica HTPortale Tulburarilor hemodinamice - INSUFICIENTA HEPATOCELULARA se datoreaza unei :  componente cantitative : ↓ nr. + functiei hepatocitelor  componente calitative :  alterarea schimburilor functionale sange-hepatocit prin capilarizarea sinusoidelor  distorsionarea vasculara datorata fibrozei  functionalitatea redusa a nodulilor de regenerare Ficatul e principalul organ implicat in metabolismele intermediare. Perturbarea functiei ficatului se exprima prin DECOMPENSARE METABOLICA → alterarea metabolismelor intermediare proteic, lipidic, glucidic, hidromineral. PROTEIC ↓ sinteza de Albumina ↓ sinteza de Factori ai Coagularii (complex protrombinic) Tulb. metabolismului unor acizi biliari, hormoni, aminoacizi : ↑ Tirozina, Fenilalanina, Metionina Tulb. in ureogeneza : ↑ amoniemiei

GLUCIDIC Tulb. metabolismului : -Glucozei : Diabet Hepatogen -Galactozei

LIPIDIC Colesterolul seric: ↓ prin insuficienta hepatica ↑ in CBP prin Colestaza ↑ TG in ciroze alcoolice si sdr.Zieve

- HIPERTENSIUNEA PORTALA se produce prin asocierea componentei mecanice + dinamice.  Componenta mecanica : -Distorsiune vasculara prin capilarizarea si stenozarea sinusoidelor + Fibroza pericentrovenulara + Compresia venei centrolobulare prin fibroza si macronoduli.  Componenta dinamica vasculara : -Contractia celulelor musc. netede din peretii vasculari + celulelor stelate activate + miofibroblastilor. -Perturbarea echilibrului intre subst. vasoconstrictoare > vasodilatatoare la niv. circulatiei intrahepatice. Subst. Vasoconstrictoare: Endotelina, Vasopresina, Angiotensina, Leucotrienele. Consecinte : => staza prelungita mezenterica cu ↑ presiunii hidrostatice si favorizarea ascitei. => staza splenica cu splenomegalie congestiva => deschiderea unor anastomoze porto-sistemice catre venele cave aparand astfel : Varice esofagiene + gastrice care dreneaza sangele prin venele E & G spre vena Azygos. Circulatie colaterala pe flancurile abdomenului. Hemoroizi : dreneaza prin venele hemoroidale inferioare in VCI si colaterale peritoneale si retroperitoneale : pot determina hemoperitoneu si hematom retroperitoneal. - ASCITA  HTPortala → sechestrarea unui volum mare de sange in circulatia splanhnica venoasa → ↑ presiunea hidrostatica in sinusoidele hepatice si in capilarele intestinale ceea ce favorizeaza : transvazarea fluidului in peritoneu prin mecanism Frank-Starling ↓ presiunii oncotice prin hipoalbuminemie. *Sinusoide Hepatice : sange bogat in proteine => transvazarea proteinelor *Capilare Intestinale: sange sarac in proteine => fluidul transvazat dilueaza ascita si favorizeaza partial reabsorbtia prin ↓ gradientului presiune hidrostatica-oncotica.  Vasodilatatia arteriolara favorizeaza distributia splanhnica a volemiei determinand activarea unor mecanisme bioumorale de compensare a hipovolemiei prin :  retentie hidrosalina  circulatia limfatica incearca initial sa reabsoarba cantitatea mare de fluid peritoneal, dar e depasita capacitatea de resorbtie ceea ce det. ↑ progresiva a ascitei. - TULBURARILE HEMODINAMICE: × Vasodilatatia generalizata inclusiv la nivel splanhnic → hTA → RINICHIUL spre deosebire de celelalte teritorii vasculare, prezinta VASOCONSTRICTIE care poate genera Sdr. HEPATORENAL × Status circulator hiperdinamic → ↑ DC

Anatomie patologica: MACROSCOPIC:  ficatul cirotic e DUR, margine inferioara ASCUTITA, contur NEREGULAT, suprafata nodulara  exista forme de C.H hipertrofice : cu ficat mare atrofice : cu ficat subdimensionat  exista forme de C.H macronodulare (majoritatea nodulilor > 3 mm) micronodulare (mai frecvent formele alcoolice) mixte - formele micronodulare pot evolua in timp spre forme macronodulare  culoare ficat: galben-aurie (steatoza), brun-verzuie (exces de bilirubina), roscata MICROSCOPIC: - uneori e imposibil de precizat histopatologic cauza cirozei - indiferent de etiologie CH are 4 elemente : 1.Dezorganizarea arhitecturii lobulare si vasculare → lobulii hepatici sunt fragmentati si distorsionati → se pierd raporturile esentiale intre hepatocite si vasele portale & hepatice → exista stadii incomplete ale distorsiunii arhitecturii hepatice cu crutarea unor sectoare in :  Ciroza Biliara : zona centrolobulara e intacta mult timp  Ciroza Cardiaca : spatiul port e normal mult timp 2.Fibroza hepatica poate fi :  In ciroza necrotica : sub forma de punti porto-portale si punti centrolobulare (’’bridging fibrosis’’) care fragmenteaza parenchimul hepatic in pseudolobuli cu functionalitate ↓ .  In ciroza alcoolica si obstructiile venoase : fibroza debuteaza la nivelul zonei 3 perivenulare.  In hemocromatoza, ciroza biliara, hepatita cronica : fibroza debuteaza la nivelul spatiilor porte . - exista forme cu septuri complete/incomplete 3.Regenerarea nodulara → e o caracteristica esentiala a C.H Nodulii au sediul in Pseudolobulii rezultati din fragmentarea parenchimului sau in Lobulii Hepatici Intacti NU au vena centrolobulara. NU au sinusoide centrale. = vascularizatia nodulilor e arteriala (nutritiva) si e distorsionata prin fibroza si compresiune => HTP => Perturbarea functionalitatii hepatocitelor 4.Necroza hepatocitara = e uneori minma = e det. de factori etiologici + de ischemie (altereaza microcirculatia) NECROZA hepatocitara prezenta = CIROZA HEPATICA ACTIVA (distructia hepatocitara continua si ↓ progresiv rezervele functionale) - Leziuni asociate cirozei:  Inflamatie → CIROZA ACTIVA  Steatoza si modificarile ductelor biliare  CORPY MALLORY = hialin intra si extracelular → Ciroza Alcoolica  Depozite de Fier intrahepatocitar → Hemocromatoza / Ciroza Alcoolica  ↓ severa a nr. ductelor biliare → Ciroza Biliara Primitiva

Tablou clinic : Stadiul compensat :  simptome: - vagi - nespecifice  Astenie fizica, Inapetenta, Balonari, Greata  Manifestari hemoragice minore - epistaxis, gingivoragii  Icter minim/absent  Splenomegalie  Hepatomegalie : consistenta crescuta, suprafata neregulata, margine inferioara ascutita  Semne cutaneo-mucoase reduse : stelute vasculare eritroza palmara *La pacientii cunoscuti cu hepatita cronica simptomele pot fi sugestive pt. instalarea C.H, dar cel mai des sunt neglijate si boala evolueaza spre decompensare portala si/sau parenchimatoasa . Stadiul decompensat: simptomatologie bine exprimata C.H Decompensata : Ascita + Oligurie + Marirea de volum a Abd. + Icter sclerotegumentar + ↓ ponderala cu diminuarea maselor musculare + Astenie fizica  Semnele apartinand sindromului de Insuficienta Hepatocelulara : Alterarea starii generale Astenie fizica si intelectuala Diminuarea capacitatii de munca Scadere ponderala Reducerea maselor musculare - centuri scapulare + pelvine Anorexie Malnutritie datorita consumului de alcool Modificari cutaneo-mucoase

Icter = apare prin incapacitatea de metabolizare a Bilirubinei + prin hemoliza datorata ↓ duratei de viata a hematiilor . Icter Colestatic in: Ciroza Biliara ; unele cazuri de Ciroza Alcoolica (sau in asocierea Hepatitei Alcoolice Severe) Stelute vasculare : - in teritoriul VCS : fata, regiunea cervicala, torace, fata dorsala a mainii - sunt formate dintr-o arteriola centrala de la care pleaca vase de dim. mici - evolueaza in paralel cu gradul insuficientei hepatice - pot aparea tranzitor in : SARCINA, COPII , HEPATITE ACUTE VIRALE , HEPATITE CRONICE ACTIVE. Eritem palmar - coloratie rosie stralucitoare la niv. palmelor, in special al eminentei tenare + hipotenare si pe pulpa degetelor. Mucoasa bucala e carminata, pot aparea ragade la comisura bucala prin deficit de Riboflavina. Pete albe – la niv. bratelor, premergatoare stelutelor vasculare Unghii albe – bilateral police + index ; apar la 80% din pacientii cu C.H si se datoreaza opacifierii patului unghial, uneori pana la disparitia lanulei.

Sindrom hemoragipar

↓ sinteza de factori din complexul protrombinic - 2, 5, 7, 9, 10 ↓ sinteza proteica cu ↓ rezistentei peretelui vascular Trombocitopenie

Modificarile ficatului si splinei

Hepatomegalie dura, suprafata neregulata, margine inferioara ascutita Splenomegalie In fazele avansate – ficatul devine atrofic

Modificari endocrine -mai ales la sexul masculin-

BARBATI: sterilitate, atrofie testiculara, scade libidoul + potenta pierderea pilozitatii axilare + toracice pilozitate pubiana cu dispozitie de tip feminin hipertrofia de prostata e mai rara ca in populatia generala ginecomastia-uneori unilaterala- det. atat de C.H cat si de trat. prelungit cu spironolactona *tulburarile dinamicii sexuale au fost constatate doar in ciroza alcoolica FEMEI: infertilitate, diminuarea menstruatiei, atrofie uterina, atrofie mamara, reducerea tesutului adipos la nivel mamar si pelvin MECANISME : ↑ raportul Estrogeni liberi/Testosteron liber plasmatic ↑ legarea testosteronului de globulina transportoare (SHBG) Se modifica sensibilitatea organelor tinta prin: ↑ conc.receptori pt. estrogeni ↓ conc.receptori pt. testosteron

Febra

Se poate datora unei Infectii , Endotoxinemii , Citolize hepatice

Factorul hepatic

-Miros dulceag al respiratiei celor cu Ins. Hepatica Acuta/Cronica. -A fost corelat cu concentratie urinara ↑ de metil-mercaptan produs de metionina intestinala in conditiile insuficientei capacitatii de detoxifiere a ficatului. Ascita Inspectie : Abdomen etalat pe flancuri = devine decelabila la >1-1,5 L Deplisarea cicatricii ombilicale prin inspectie si percutie Percutie : Matitate Decliva Aparitie brusca in : Soc , Hemoragie Digestiva , Infectii Acute Insuficienta Hepatica Acuta = in cant. mari abdomenul devine bombat, contrasteaza cu hipotrofia musculara, iar ficatul + splina pot fi palpabile prin balotare = aparitia ascitei e precedata adesea de meteorism abdominal GRAD (dupa cantitatea de lichid) :  1 = cantitate mica, decelabila prin ultrasonografie  2 = cantitate medie, distensia abd. pe flancuri, semnul valului prezent controlateral prin percutie laterala  3 = cantitate voluminoasa, distensia abd. semnificativa cu deplisarea ombilicului = unii pacienti asociaza HIDROTORAX uni/bilateral, mai frecvent pe partea dreapta , datorita unor defecte diafragmatice care permit ascitei sa ascensioneze in torace ca rezultat al presiunii intratoracice NEGATIVE Edemele: - apar prin mecanism hipoproteinemic - sunt declive, albe, moi , pufoase - se pot extinde la coapse/sacrat/peno-scrotal  Semnele apartinand sindromului de HTPortala :  Splenomegalie congestiva  Circulatie colaterala : externa → vase dilatate periombilical cu aspect de ’’cap de meduza’’ sau pe flancurile abd. interna → varice esofagiene/gastrice, hemoroizi  Sindromul Cruveiller-Baumgarten = murmur la nivelul circulatiei periombilicale  Aparitia Ascitei = Decompensare PORTALA 

Tulburari hemodinamice :  hTA : se datoreaza vasodilatatiei generalizate (CU EXCEPTIA TERITORIULUI RENAL)  DC ↑  Sdr. hepatorenal, Sdr. hepatopulmonar .

Explorari paraclinice : 1.Explorari biochimice : COLESTATIC

Hiperbilirubinemie cu ↑ ambelor componente (B.Directa/B.Indirecta) predomina B.Conjugata - ICTER COLESTATIC ↑ Fosfataza Alcalina (pana la maxim dublul val. normale) ↑ Gama-Glutamil-Transferaza (GGT) –la alcoolici + in colestaza ↑ 5 - Nucleotidaza Stercobilinogen, Urobilinogen

INSUFICIENTA HEPATOCELULARA

↓ albuminemia ↓ proteinele serice totale ↓ indicele de protrombina - NU se corecteaza prin adm. de vitamina K ↓ functiei de coagulare ↓ colesterol total (in special cel esterificat) ↓ fibrinogenul seric ↓ proteinele de transport ale unor metale/hh , ↓ aa ↑ amoniemia - in encefalopatie

INFLAMATOR

Hiper-gama-globulinemie de tip policlonal -e frecventa si apare prin alterarea capacitatii hepatice de epurare a Ag. intestinale cu endotoxinemie sistemica.

CITOLIZA = degradare parenchim

↑ aminotransferaze (ALT/AST = GOT/GGT - GOST) ↑ LDH, GDH Glicemia e frecvent perturbata in C.H. Diabetul Zaharat e prezent in 6-25 % din cazurile de C.H, mai ales cele determinate de VHC, Alcool, Hemocromatoza. Ins.Hepatica Severa se poate asocia cu hipoglicemie .

-exista si cazuri fara citoliza-

IMUNOLOGIC

Markeri virali: AgHBs, Ac anti-VHC, Ac anti-VHD, ADN-VHB, ARN-VHC ! Ac anti-VHD apar numai in prezenta Ag HBs. Det. prin PCR a niv. ADN-VHB si ARN-VHC poate fi utila pt. initierea terapiei antivirale in Ciroza cu VHB/VHC. Imunoelectroforeza: Ig A ↑ in C.H Alcoolica Ig G ↑ in C.H Virala Ig M ↑ in CBP

HEMATOLOGIC

Citopenie - Anemie, Tulburari ale hemostazei, Leucopenie (predispozitie la infectii prin alterarea nr. si functiei leucocitelor)

Examenul lichidului de ascita : = e f. important pt. a preciza etiologia cirotica sau peritonita bacteriana spontana = lichidul ascitei poate fi :  Serocitrin(cel mai frecvent), Serohemoragic, Seroicteric  Ascita de etiologie cirotica : Gradientul Albumina ser/ascita > 1,1  Ascita din ciroza necomplicata are celularitate saraca si predominant mononucleara.  Peritonita bacteriana spontana impune trat. antibiotic si e caracterizata de : PMN > 250/mmc sau Cultura pozitiva monomicrobiana

2.Explorari morfologice : Ecografia Abdominala = una din metodele cele mai folosite in dg. C.H = modificarile ecografice sugestive pt. dg. sunt :  Aparitia Ascitei  HTPortala prezenta  Arhitectura hepatica (aspect) Ficatul cirotic are : structura ecografica neomogena contur neregulat ecogenitate accentuata datorita steatozei in forma alcoolica Nodulii de regenerare se vad ecografic doar la dimensiuni MARI sunt hipoecogeni pun probleme de dg. dif cu Cancerul Hepatic Peretele colecistului e ingrosat cu aspect de ’’dublu contur’’ (hipoproteinemie). Litiaza veziculara e frecventa. HTPortala e demonstrata de : -Prezenta : Splenomegaliei, Ascitei, Anastomozelor porto-cave, Dilatatiilor venoase in hil. -Calibrul crescut al :  Venei Splenice  Venei Porte in hilul hepatic  Venei Mezenterice Superioare EcoDoppler - det. velocitatea si directia fluxului in Vena Porta si poate evidentia Tromboza de Vena Porta CT-ul

Laparoscopia

Utila in dg. CANCERULUI HEPATOCELULAR asociat C.H. Poate evidentia : ↑ dim. Ficatului in formele hipertrofice ↑ densitatii spontane datorita depozitelor de Fier Suprafata neregulata datorita nodulilor Prezenta steatozei Vizualizeaza direct aspectul ficatului.

Biopsie Hepatica

Utila in forme intermediare intre Hepatita Cronica si Ciroza . Precizeaza etiologia + gradul de activitate. C.I. biopsiei hepatice: Ascita voluminoasa, Tulburari majore de coagulare.

Endoscopia Digestiva Superioara

Evidentiaza semnele de HTPortala (nu e obligat sa existe la toti pacientii cu C.H): Varice esofagiene Varice gastrice (mai rare) Gastropatie portal-hipertensiva Varice la niv. duodenului, colon, jejun/ileon, ano-rectal = hemoroizi simptomatici

Testele NON-invazive pt. evaluarea fibrozei hepatice.

FORNS APRI PGA Index FIBROTEST

trombocite, GGT, Colesterol trombocite, AST trombocite, GGT, Apolipoproteina A GGT, Haptoglobina, Bilirubina, Apolipoproteina A, α2-macroglobulina FIBROSPECT Acid hialuronic, TIMP-1 , α2-macroglobulina ELF Varsta, proteinele Matricii Extracelulare FPI AST, Colesterol, Indicator de insulinorezistenta

Dg. Pozitiv : 1. Semne si simptome de HTPortala + Ins. Hepatocelulara. 2. Confirmare prin explorari paraclinice. Diagnostic Diferential al C.H : Stadiul compensat : dg. dif se face cu alte afectiuni care evolueaza cu hepatomegalie si/sau splenomegalie. Hepatita Cronica : margine inf. Rotunjita Hepatosteatoza : suprafata ficatului regulata Hepatita Alcoolica : caracter reversibil al leziunilor Hepatomegalia de staza : ICDreapta, reflux hepatojugular Cancer Hepatic : hepatomegalie dureroasa, Alfafetoproteina ↑

Stadiul decompensat : dg.dif se face cu alte cauze ale ascitei . Ascita Neoplazica - celule diskariotice Ascita Tuberculoasa - multe limfocite + in ambele : Gradient albumina ser/ascita < 1,1 Ascita din Ins. cardiaca

Hepatita Cronica : Hepatomegalie cu marginea inferioara rotunjita Consistenta NU e asa dura si lipseste HTPortala *formele intermediare necesita biopsie/evaluare non-invaziva a fibrozei pt. dg. Hepatosteatoza : Apare la consumatori cronici de alcool, fara splenomegalie Suprafata ficatului e regulata Modificari biochimice minime/absente Ecografic : ficat hiperecogen, contur regulat ,pseudodilatatii de tip venos, atenuare posterioara. Hepatita Alcoolica : poate avea tablou asemanator C.H ; uneori cele 2 leziuni se pot asocia si unele cazuri pot evolua spre C.H. Formele grave pot prezenta HTPortala Tranzitorie /Encefalopatie Hepatica /Ascita. Tipic : Caracterul reversibil al leziunilor Leucocitoza si ↑ Aminotransferazelor semnificativ Hepatomegalie de staza : = apare in afectiuni insotite de ICDreapta si are evolutie paralela cu gradul IC = consistenta moale, sensibila la palpare, reflux hepatojugular prezent = NU se asociaza cu spenomegalie Cancerul Hepatic : Hepatomegalie dura, dureroasa spontan/la palpare Suprafata boselata Alfafetoproteina ↑ , dar NU in cazuri incipiente Formele primitive se asociaza cu C.H.Virala Explorarile imagistice precizeaza dg.

Evolutie. Prognostic : C.H. e o afectiune cronica, progresiva, cu evolutie variabila. Unele forme au o evolutie foarte rapida, pe cand alte forme raman compensate 15-20 ani. In C.H Decompensata supravietuirea medie e 1,6 ani. Compensata supravietuirea la 10 ani e 45-50%. Factorii care influenteaza evolutia si prognosticul C.H:  Etiologia: × Ciroza alcoolica →poate avea prognostic bun in conditiile abstinentei, dar in formele asociate cu hepatita acuta alcoolica prognosticul depinde de rezolutia modificarilor histopatologice acute si de rezervele functionale hepatice. × Formele virale → evolueaza rapid-progresiv in absenta trat. , rata de deteriorare a functiei hepatice e mai mare la cei cu valori mari ↑ ale ALT/AST. × Ciroza biliara → evolutia depinde de prezenta colestazei HTPortala si Insuficienta Hepatica apar tardiv, dar sunt Ireversibile. × C.H. Virale Active pot beneficia de trat. antiviral pt. supresia/eliminarea virusului . VHC: IFN + Ribavirina +/- Inhibitori de proteaza sau Polimeraza (Boceprevir, Telaprevir) -trat. poate avea efecte adverse severe si poate agrava insuficienta hepatica ; are rata de succes mai ↓ comparativ cu neciroticii . -noile scheme fara IFN au rata de succes de 80-100% si toleranta superioara ! VHB: IFN + Analogi nucleozidici/nucleotidici (de electie : Entecavir, Teneofovir) -analogii sunt foarte bine tolerati si se indica cand viremia e detectabila, indiferent de valoarea ei -multi pacienti au nivel nedetectabil al viremiei datorita compartimentului redus de replicare  Parametrii clinici care agraveaza prognosticul : 1.Icter Persistent → are prognostic nefavorabil, dar in ciroza biliara poate persista ani de zile 2.Ascita Refractara 3.hTA 4.Hemoragia variceala → rata de mortalitate imediata de 25% 5.Encefalopatia Hepatica → e mai grava daca se datoreaza insuficientei hepatice, decat daca este cauzata de anastomozele porto-cave importante. 6.Dimensiunile ficatului → formele hipertrofice (ficat mare, rezerve functionale mai mari) au prognostic mai bun. 

Modificarile paraclinice: Gradul insuficientei hepatocelulare → principalul factor prognostic. Factori de prognostic nefavorabil sunt: hiponatremia nedatorata tratamentului diuretic hipoalbuminemia < 2,5 g% si hipoprotrombinemia → indica Insuficienta Hepatica ↑ creatininei serice → indica Insuficienta Renala



Modificarile histopatologice si raspunsul la tratament contribuie la prognostic. Combaterea factorului etiologic poate det. regresia leziunilor hepatice, inclusiv a fibrozei recente.

Scorurile au fost elaborate pt. cuantificarea prognosticului. Scorul Child - Pugh – Turcotte : evalueaza riscul de deces la 1, 3, 6, 12, 24, 36 luni Neajunsurile scorului : -aprecierea encafalopatiei si ascitei e subiectiva -val. albuminemiei e influentata de adm. de albumina umana -valorile bilirubinemiei sunt influentate de trat. cu acid ursodeoxicolic si sunt mai mari la cei cu forma colestatica (ciroza biliara, unele forme de ciroza alcoolica) indiferent de gradul ins. hepatocelulare. -indicele de protrombina e dependent de sensibilitatea reactivului de tromboplastina utilizat - scor Child-Pugh modificat → adauga ca parametru creatinina serica cu cut off 1,3 sau 1,3-1,8mg/dL deoarece prezenta Insuficientei Renale (↑ creatininei serice) agraveaza prognosticul C.H

Scorul Child-Pugh-Turcotte : Parametrii Bilirubina serica Albuminemia Ascita Encefalopatia Indice de Protrombina INR

1 punct < 2 mg% > 3,5 g% absenta absenta >70% < 1,8

2 punte 2-3 mg% 2,8-3,5 g% moderata moderata 40-70% 1,8- 2,3

3 puncte >3 mg% < 2,8 g% importanta coma < 40% > 2,3

CHILD A: 5-6 pct. CHILD B: 7-8 pct. CHILD C: > 10 pct.

- scor MELD (Model End-stage Liver Disease)  pentru stratificarea pacientilor propusi pt. transplant hepatic  Include niv. creatininei serice, dar nu include alti 3 factori importanti care influenteaza supravietuirea : hiponatremia, ascita, EH.  Exista similitudine intre scorul Child si Meld pt. estimarea supravietuirii, dar scorul Meld NU poate estima supravietuirea peste 1 an.  MELD = 9,57 Ln Creatinina mg/dl + 3,78 Ln Bilirubina mg/dl + 11,2 Ln INR + 6,43  val. creatininei si bilirubinei sunt introduse rotunjit  val. maxima a creatininei este 4  estimeaza mortalitatea la 3 luni: Melt < 9 => 1,9 % Melt 10-19 => 6% Melt 20-29 => 19,6 % Melt 30-39 => 52,6 % Melt > 40 => 71,3 % - scoruri generale pt. pacientii critici cu C.H internati in ATI sunt : APACHE, OSF, SOFA - comparabile cu MELD. Scorul Child clasic e inferior pt. ca nu include creatinina serica.

Tratamentul C.H Necomplicate : 1.MASURI GENERALE : - activitate fizica moderata in cazurile mai putin avansate de C.H pt. efectul anabolizant + psihologic + previne atrofia musculara si osteopatia hepatica - consiliere psihologica - repaus la pat 1 h postprandial pt. a imbunatati digestia, absorbtia - masuri dietetice : *mese mai frecvente 3-5 mese/zi => favorizeaza toleranta digestiva *minim 2000 calorii/zi: 40-50% Glucide 30-40% Proteine 0,8-1,2 g/kgC 20% Lipide *in ciroza alcoolica sau in formele care asociaza malnutritie necesarul caloric si proteic e mai mare si se suplimenteaza cu Vitamina B + Acid Folic + Zn + Seleniu + Electroliti cand e necesar. *alcoolul e interzis in toate formele de ciroza *sarea se reduce la 7-8 g/zi inclusiv in absenta ascitei ! Ascita prezenta => dieta hiposodata cu 2g/zi Encefalopatie prezenta => regim hipoproteic 2.TRATAMENT ETIOLOGIC : Abstinenta alcoolica poate : incetini/opri evolutia leziunilor hepatice imbunatati statusul nutritional al fostilor alcoolici C.H Compensata clasa CHILD A cu VHB sau VHC : tratament antiviral cu Interferon C.H Decompensata clasa CHILD B cu VHB : Analogi nucleozidici/ nucleotidici cu VHC : ENTECAVIR, TENOFOVIR (DE ELECTIE) - schemele fara Interferon se dovedesc eficiente Formele metabolice de C.H (hemocromatoza, boala Wilson) au tratament specific. 3.TRATAMENT PATOGENIC pt. incetinirea/oprirea fibrozei. - beneficiile pot aparea in stadiile incipiente ale C.H. - mecanismele vizate : ↓ inflamatiei hepatice si ↓ raspunsului imun ↓ sintezei matricei extracelulare alterarea cailor de semnalizare intracelulara apoptoza celulelor stelate ↑ degradarii fibrelor de colagen - efectul antifibrotic e greu de limitat in anumite situatii - medicamentele cu efect ANTIFIBROTIC :  Colchicina, Pentoxifilina , IL-10 , Rosiglitazona  Antioxidanti : Derivati de fosfatidil-colina, silimarina, silibinum ; vit. E ; S-adenozilmetionina  Corticosteroizii in Hepatita Acuta Alcoolica  Acidul Ursodeoxicolic in Ciroza Biliara Primitiva 4.PROFILAXIA INFECTIILOR: - pacientii cu C.H au status imun deficitar ceea ce favorizeaza infectiile bacteriene/virale (mai ales respiratorii si urinare)  Vaccinarea antigripala poate fi recomandata.  Vaccinarea anti VHA + anti VHB e obligatorie datorita riscului de hepatita fulminanta, mai ales daca rezervele functionale hepatice sunt ↓.  Vaccinarea anti VHB NU se face in ciroza hepatica B !

5.TRATAMENTUL INSUFICIENTEI HEPATICE CRONICE : => Masuri generale : repaus la pat, dieta, se pot adm. suplimente de vit. + minerale, hepatoprotectoare => Factorii precipitanti ai insuficientei hepatice trebuie corectati : Anemia Infectiile Hemoragii Gastro-Intestinale Dezechilibrele Hidroelectrolitice induse de : diuretice, varsaturi, diaree => Trat. HTPortale se face pt. profilaxia hemoragiei variceale care e principala consecinta cu risc vital Beta-blocanti Propranolol  40 mg x 2/zi  maxim 80 mg x 2/zi Mononitrati Isosorbidmononitrat  20 mg x 2/zi => Tratamentul Ascitei : repaus la pat, restrictie sodata, adm. asociata de diuretice : Diuretice antialdosteronice Spironolactona 100 mg / maxim 400 mg Diuretice de ansa Furosemid 40 mg /maxim 160 mg  Adm. diureticelor se face in doze la care tulburarile Hidro-Electrolitice au cel mai mic risc de aparitie, apoi dozele se cresc saptamanal pana la maxim.  Pacientii aflati la prima decompensare pot primi NUMAI Spironolactona.  Eficacitatea trat. medicamentos se apreciaza prin :  ↓ in G maxim 0,5 kg/zi la cei fara edeme 1 kg/zi la cei cu edeme  Scaderea ponderala mai rapida ↑ riscul de hipovolemie. 

ASCITA REFRACTARA = pacientii care NU raspund la diuretice si au tulb. Hidro-Electrolitice sau Encefalopatie. = ascita grad 2 / 3 care NU se reduce la ascita grad 1 = ascita care NU raspunde la doze maxime de Spironolactona 400 mg + Furosemid 160 mg = reaparitia ascitei sub trat. medicamentos la maxim 1 luna dupa evacuarea initiala Tratmentul ascitei refractare :  Paracenteze repetate < 5 L + Dextran i.v solutie macromoleculara sau Paracenteze masive > 5 L + Albumina Umana Desodata 8-10 g la 1 L de ascita evacuat (cu scopul de a preveni hipovolemia cu rebound sau risc de sindrom hepatorenal)  Alternative : TIPS amplasat sub ghidaj fluoroscopic Sunt peritoneo-venos Le Veen : are risc ↑ postoperator

6.INTERVENTIILE CHIRURGICALE in C.H :  Au riscuri majore si trebuie evitate in C.H  Factorii de risc majori : toxicitatea anestezicelor, stres operator, fragilitatea vasculara , solicitarea metabolica hepatica pt. a cataboliza produsii din zona operata, prezenta circulatiei colaterale mareste dificultatea actului operator.  Interventiile in zona supramezocolica sunt cele mai riscante.  Riscul se coreleaza bine cu scorul CHILD.  Interventiile chirurgicale pot determina aparitia ascitei. 7.MEDICAMENTELE in C.H : Trat. medicamentos al altor afectiuni asociate se adapteaza gradului de ins. hepatica, fiind necesara ↓ dozelor pt. ca multe medicamente sunt metabolizate la nivel hepatic. Drogurile hepatotoxice trebuie evitate in C.H :  Sedativele – pot precipita coma hepatica. Daca sunt absolut necesare se prefera cele care se elimina predominant RENAL : Oxazepam , Fenobarbital .

8.TRANSPLANTUL HEPATIC : C.H e indicatia cea mai frecventa de transplant hepatic. = stratificarea pacientilor pe listele de asteptare se face cu scorul MELD = evaluarea pt. transplant e indicata precoce pt. a castiga timp suficient pt. gasirea unui donator compatibil = pacientii necesita spitalizare pre si postoperator + trat. imunosupresor pt. prevenirea rejectului CONTRAINDICATII ABSOLUTE Infectii active cu sepsis Infectie HIV Necontrolata sau SIDA Boli Cardiace sau Pulmonare avansate Cancere extrahepatice sau extrabiliare Imposibilitatea sociala/fizica/psihica de a tolera procedura

CONTRAINDICATII RELATIVE Varsta avansata Tromboza Portala Sunturi porto-cave Afectiuni renale cu Insuficienta Renala Interventii hepatobiliare majore efectuate recent

Complicatii: 1.HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA : - una din cele mai grave complicatii ale C.H - poate aparea in orice moment evolutiv al C.H , uneori ca modalitate de debut aparent - 30-50% din HDS ale pacientilor cu C.H sunt din alte surse decat varice esofagiene Cauze: *Hemoragia din Ruptura de varice esofagiene sau gastrice = 1/3 din totalul HD severe cu mortalitate de 20% = hemoragia din varicele gastrice e o complicatie mai rara,dar redutabila datorita dificultatilor de trat. Trat. hemoragiei din varicele gastrice de pe : Mica curbura in continuarea celor esofagiene : Ligaturare endoscopica Marea curbura / Izolate : TIPS sau Obliterare cu cianoacrilat Factorii de Risc pt. sangerarea variceala :  Insuficienta Hepatica cu Icter  Ascita  Dimensiunea varicelor  Coloratia albastra  Prezenta Semnelor rosii : red clor sign Marcilor rosii : red wales marking Punctelor rosii ca cireasa : cherry red spots Eroziunilor = frecventa sangerarilor e mai mare in primul an de la dg. varicelor primii 2 ani de la dg. C.H *Hemoragia din Anastomozele porto-cave din duoden sau rect (ocazional) *Hemoragia din Gastropatia portal-hipertensiva : e putin abundenta si trat. e ↓ presiunii portale *Hemoragia din UG/UD/Ulcer de stres/Leziuni de esofagita/Sdr. Mallory-Weiss la alcoolici : => IPP i.v. continuu in primele 72 h + => Trat. endoscopic cu Injectare de Adrenalina 1/10.000 Coagulare Clipsuri Hemostatice Clinic :  anemie acuta hemoragica  semne de exteriorizare - hemoragii variceale mai abundente, fara dureri abdominale, cu hematemeza repetitiva urmata de melena/hematochezie

Paraclinic : ↓ Hb, ↓ Ht *nr. de leucocite si trombocite e variabil in fct. de prezenta Hipersplenismului Hematologic *uneori : Ins.Renala Acuta Functionala ; Hiperglicemie reactionala Diagnosticul HDS poate fi confirmat prin:  Tuseu rectal  Aspiratie naso-gastrica : riscanta prin traumatism local  EDS : eficienta >90% din cazuri + de electie si pt. tratament (hemostaza) Tratamentul are 4 obiective : 1.Reechilibrare volemica. 2.Oprirea hemoragiei : metode farmacologice/endoscopice/chirurgicale. 3.Prevenirea infectiilor si encefalopatiei prin adm. de ATB cu spectru larg /chinolone / lactuloza . 4.Prevenirea recidivelor. * 60% in hemoragii se opresc spontan, dar resangerarea e posibila * TIPS = sunt porto-sistemic transjugular intrahepatic  Metode farmacologice de oprire a hemoragiei:  Vasopresina 0,4 g/min i.v in perfuzie + Nitroglicerina 40 g/min  Octreotid 50 g bolus, apoi 50 g/ora i.v  Terlipresina 1 mg la 6 ore  Sonda Sengstaken-Blakemore poate opri temporar hemoragia  Metode endoscopice de oprire a hemoragiei : de electie, eficacitate 90%  Ligatura cu benzi elastice a varicelor esofagiene  Ligatura endoscopica a varicelor gastrice situate pe mica curbura  Scleroterapia varicelor cu polidecanol, moruat de sodiu, etanolamina oleat  Metode chirurgicale : sunt alternativa in caz de esec al procedurilor anterioare.  Sunturi porto-cave : agraveaza Encefalopatia Hepatica. C.I in clasa C Child .  Decompresiune esofagiana  Plasarea de clipsuri Pot agrava Ins. Hepatica si au mortalitate crescuta. TIPS e mai putin riscanta si cu eficienta de 90-95 % Trat. profilactic de prevenire a recidivelor e esential, riscul de resangerare fiind de 50% / an :  Beta-blocante : cel mai utilizat e Propranolol 40-160 mg/zi care ↓ FC cu 25% .  Mononitrati : singuri sau asociati cu beta-blocante  Endoscopia  Metode chirurgicale profilactice : Sunturi porto-cave si Deconexiune esogastrica ↓ riscul de resangerare, dar nu imbunatatesc mortalitatea C.I in clasa CHILD C

2.PERITONITA SPONTANA BACTERIANA = suprainfectia ascitei datorita colonizarii cu germeni intestinali prin permeatie intestinala. = infectia e monomicrobiana Clinic: dureri abdominale difuze, greata, varsaturi, diaree sindrom febril, semne clinice de peritonism encefalopatia si sdr. hepato-renal pot complica evolutia exista si forme pauci/asimtomatice Diagnosticul : La examenul lichidului de ascita : PMN > 250/mmc ascita ! PMN > 500/mmc e intotdeauna diagnostic, dar rar intalnit. +/- izolarea germenului prin examen direct sau cultura Ascita Neutrocitara : forma cu citologie pozitiva, dar culturi negative Bacteriascita : forma cu citologie saraca, dar culturi pozitive Tratament de electie : Cefalosporine de generatia a III a => Cefotaxim, Augumentin/Ciprofloxacin injectabil continuat apoi oral, Chinolone (rezistenta) Norfloxacina –e ATB de electie pt. profilaxia secundara dupa un episod de peritonita spontana Dg. Diferential : Peritonita Bacteriana Secundara = apare prin perforatia unui viscer cavitar in ascita. Are un tablou clinic estompat fata de cei fara ascita, datorita interpunerii fluidului intre foitele peritoneale. Etiologie: polimicrobiana. Lichid cu aspect purulent. Dg. e clarificat de explorari imagistice : Rx. abd. simplta, CT abdomen. 3..TULBURARI HIDROELECTROLITICE: = se pot datora trat. diuretic si perturbarilor functionale renale Hiponatremia : de obicei e bn tolerata; se poate datora : - unui mecanism dilutional = retentie hidrica superioara celei saline - administrarii exagerate de diuretice de ansa  Hiponatremia < 120 mEq/l → Intoxicatie cu apa la nivel cerebral prin Edem Celular Clinic: Apatie, Letargie, Greata, Varsaturi, Cefalee Tratament : *Restrictie hidrica *Oprirea trat. diuretic de ansa *Adm. de solutii saline hipertone *Vaptanii (blocanti ai rec.2 ai vasopresinei) → Talvaptan : in HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA Conivaptan : adm. i.v pe durata scurta Satavaptan : in ascita refractara Hipokaliemia → se datoreaza trat. cu diuretiec de ansa → poate precipita EH si Coma hepatica Tratament: Oprirea diureticelor de ansa Aport de K prin alimente bogate in K /medicamente Hiperkaliemia (e rara) → poate fi potentata de instalarea sdr. hepatorenal Tratament : Oprirea diureticului antialdosteronic

4.ENCEFALOPATIA HEPATICA = manifestari neuropsihice aparute in evolutia unor boli hepatice acute/cronice prin perturbarea difuza a metabolismului cerebral. Cauze: metabolizare insuficienta (insuficienta hepatica) ocolirea ficatului de catre produsii toxici azotati de origine intestinala Perturbarea difuza a metabolismului cerebral a SNC se face prin : *patrunderea subst. toxice de natura azotata in circulatia sistemica si cerebrala *perturbarea metabolismului general si local *perturbarea echilibrului local intre neurotransmisia dintre neuromediatorii excitatori si cei inhibitori => predominanta fundamentala a NEUROINHIBITIEI CEREBRALE Principalul sistem neuroinhibitor e cel mediat de GABA (acid gama-amino-butiric) : Acidul Glutamic => GABA => Glutamina 1.Acidul glutamic (neurotransmitator stimulator) ↓ datorita defectului de captare astrogliala NH3dependent si transformarii in glutamina. 2.Sistemul GABA (neurotransmitator inhibitor) isi intensifica activitatea datorita : ↑ niv. GABA la niv. SNC sau ↑ nr./afinitatii rec. pt. GABA strans legati de neurodeprimate de tipul benzodiazepine/barbiturice ✠ In insuficienta hepatica exista o acumulare de subst. cerebrale ’’benzodiazepine endogene’’, cu afinitate pt. rec. benzodiazepinici. Alte mecanisme patogenice incriminate : *Cresterea neurotransmisiei inhibitorii de tip serotoninergic. Din Triptofan => Serotonina cu c% la nivel cerebral la cei cu encefalopatie => ↓ neurotransmisia noradrenergica si dopaminergica => efect inhibitor al SNC *Elaborarea de falsi neutransmitatori la nivel intestinal : Tirozina => sub actiunea florei bacteriene colonice => Octapamina care se poate substitui neurotransmisiei noradrenergice la nivel SNC *Rolul metioninei + al mercaptanilor (produsii de degradare intestinala a metioninei, rezultati prin actiunea florei de putrefactie). In mod normal mercaptanii sunt metabolizati de ficat. *Fenolii, Acizii grasi cu lant scurt, Alcaloza, Hipercatabolismul, hipokaliemia * ↑ conc. AA aromatici in paralel cu ↓ conc. AA alifatici/ramificati (valina, leucina, izoleucina, acid glutamic) la niv. SNC *hipoglicemia poate fi severa in insuficienta hepatica fulminanta si poate conduce la coma. Cel mai important factor incriminat in patogeneza encefalopatiei hepatice e AMONIACUL care e metabolizat → hepatic in mod normal prin ciclul ureogenetic (Krebs-Henselheit) => Uree → la niv. SNC prin aminarea cetoacizilor => Glutamina In CH predomina a2a cale : se acumuleaza glutamina la niv. astrocitelor + ↓ acidul glutamic la niv. SNC. Acumularea glutaminei => efect edematos => captare redusa a acidului glutamic si GABA => ↓ transportului si metabolismului cerebral al AA

Simptome si semne clinice in EH: Alterari ale Tulburari psihiatrice. constientei Modificari de personalitate Apatie Euforie Confuzie Iritabilitate Stupoare Dezinteres familial Obnubilare Comportament juvenil

Perturbari intelectuale

Tulburari senzitivomotorii si ale reflexelor

Perturbari vegetative

Scris deformat Propozitii scurte Apraxie constitutionala Comportament inadecvat

Asterixis/Flapping tremor Amauroza tranzitorie ROT accentuate Babinski bilateral tardiv Hipertonie extrapiramidala hipotonie in coma

Hipersomnie Inversare ritm somn-veghe Hiperventilatie Hiperpirexie centrala

Asterixisul= Flapping tremor = miscari bruste, sacadate, bilaterale, de flexie-extensie in articulatiile metacarpofalangiene cu aparitie la cateva secunde e semnul caracteristic pt. encefalopatia hepatica, dar care se intalneste si in: Encefalopatia Uremica Insuficienta Respiratorie Insuficienta Cardiaca grava Formele evolutive din EH :  Forma Acuta → la pacientii cu IH Fulminanta sau cu CH severa, terminala → manifestarile se instaleaza rapid, cu ascita si icter intens → fara factori precipitanti aparent 

Forma Cronica : are evolutie progresiva manifestarile clinice persistente => leziuni cerebrale ireversibile caracter fluctuant, adesea legat de aportul alimentar de proteine



Forma Particulara : EH cu manifestari acute psihiatrice de tip schizofrenic, hipomaniacal sau paranoid poate aparea la cei cu anastomoze porto-sistemice chirurgicale.



Forma Latenta - FARA acuze subiective ale pacientului/semne obiective/modificari EKG. - e frecvent sesizata de anturaj - pune probleme pt. abilitatea de a conduce/a munci

Clasificarea West-Haven a formelor manifeste de EH : Grad I modificari psihometrice + de dispozitie + de comportament confuzie, depresie, disartrie, inversarea ritmului nictemeral Grad II comportament inadecvat, obnubilare, letargie, bradilalie, amnezie somnolenta, asterixis, hiperreflexie, hipertonie-semnul rotii dintate (II + III) Grad III inabilitatea de a efectua activitati mentale, dezorientare temporo-spatiala,confuzie marcata Grad IV coma, asterixis disparut, hiperventilatie hiporeflexie osteotendinoasa, hipotonie musculara, febra prin mecanism central Factorii precipitanti pt. instalarea tabloului de EH deprima functia hepatica/cerebrala si ↑ fluxul prin anastomozele porto-sistemice sau prin aport azotat ↑ in intestin.  Depletia hidroelectrolitica → exces de diuretice, diaree, varsaturi, paracenteza masiva > 5 L.  Infectiile → respiratorii, urinare, peritonita bacteriana spontana  HDS  Constipatia  Adm. de toxice hepatice si cerebrale: morfina, alcool, paracetamol, barbiturice, benzodiazepine  Aport proteic alimentar excesiv - mai rar  Hipoglicemia in Ins. Hepatica poate duce la coma

Dg. Pozitiv de EH : e clinic in principal  Teste psihometrice : Testul conexiunii numerice – Reitan Analiza variatiilor scrisului Testul frecventei flash-urilor E : 42/min  EEG : aspect lent al activitatii cerebrale  Masura potentialelor evocate vizuale/auditive : act. cerebrala incetinita sau perturbata calitativ  Amoniacul arterial / respirator e ↑ , dar nu se coreleaza cu severitatea.  CT/IRM : arata atrofie cerebrala sau edem si sunt utile pt. dg.dif.  Spectroscopia IRM : ↓ mioinozitolului cerebral Dg. Diferential al EH :  Encefalopatia Alcoolica (inclusiv Delirium Tremens)  Boala Wilson  Hiponatremie  Tulburari psihiatrice Obiectivele tratamentului:  ↓ Aportului de proteine catre ficat e esential. Forma acuta de EH : Proteine alimentare sunt interzise complet, aportul caloric e furnizat de G + L. In per. de recuperare pot fi permise 20 g proteine/la 2 zile. Forma cronica cu EH Usoara/Moderata : Regim hipoproteic cu 50 g proteine vegetale / ZI Combaterea toxicitatii cerebrale a NH3 : → ATB : inhiba flora intestinala amoniogena RIFAXIMINA : Antibiotic neabsorbabil Doza : 1200 mg/zi => e de succes METRONIDAZOL : alternativa pe perioade scurte Doza : 200 mg x 4/zi NEOMICINA : absorbtie mai ↓ si se da numai pe perioade scurte datorita RA ; Doza : 4g/zi RA : Nefrotoxice, Ototoxice, Blocaj neuromuscular. Ciprofloxacina, Vancomicina → Probiotice → Dizaharide sintetice : Lactitol, Lactoza , Lactuloza 10-30 ml x3/zi Dizaharidele au eficacitate inferioara Rifaximinei, dar ajuta in :  dezvoltarea florei non-amoniogene  stimularea tranzitului  facilitarea eliminarii azotului fecal  ↓ pH fecal cu formarea de NH4+ → In formele severe de EH se va evacua colonul cu Clisma sau Purgative. 

 

     

AA cu lant ramificat → L-ornitina-L-apartic 18g/zi sau Arginina-Sorbitol det. o ameliorare clinica, dar adm. lor are efect controversat. Modularea neurotransmisiei cerebrale se face cu :  Levodopa  Bromocriptina : agonist dopaminergic  Flumazenil : antagonist al rec. benzodiazepinici cu efecte favorabile tranzitor Combaterea si tratamentul factorilor precipitanti e obligatoriu. NU se face paracenteza masiva > 5 L in C.H, mai ales daca I.H e severa. In IH Fulminanta se pot folosi metode de suport hepatic TEMPORAR. Sustinerea functiei hepatice → obliterarea sunturilor porto-sistemice, transplant hepatic. In encefalopatia secundara anastomozelor chirurgicale efectuate pt. trat. hemoragiilor variceale se indica: 1.Deconexiunea esogastrica pt. a preveni resangerarea varicelor esofagiene. 2.Obliterarea sunturilor porto-sistemice. Transplantul hepatic e metoda ideala de tratament in EH.

Evolutia si prognosticul in EH: depinde de gradul de alterare a functiei hepatice = formele rezultate prin sunturi porto-sistemice au prognostic mai bun = formele cronice pot fi ameliorate pe termen scurt 5.COMPLICATII RENALE: = perturbarile circulatorii intrarenale sunt frecvente la pacientii cu C.H, iar accentuarea lor duce la forma extrema a perturbarilor = Sdr. HepatoRenal. Cele mai semnificative : ↓ fluxului plasmatic renal cu redistributia fluxului plasmatic din Corticala spre Medulara ↓ filtratului glomerular Sdr Hepatorenal = Insuficienta Renala Functionala aparuta la pacientii cu Boli hepatice cronice + Insuficienta hepatica severa + HTPortala = aspectul histologic renal e normal = NU exista alte semne clinice/morfologice de insuficienta renala (adica alte cauze de I.Renala) Criterii de diagnostic al sdr.hepatorenal in C.H:  Ciroza cu ascita  Creatinina serica > 1,5 mg/dl  Absenta socului  Absenta hipovolemiei : lipsa imbunatatirii fct. renale dupa oprirea diureticelor minim 2 zile si dupa adm. iv de albumina 1g/kgc/zi (max 100g/zi)  Absenta tratamentului recent cu medicamente nefrotoxice  Absenta unei boli renale : Ecografie renala normala Proteinurie < 0,5 g/zi Hematurie < 50 hematii/camp Criterii aditionale - inconstante : => Oligoanurie < 500 ml/zi => Osmolaritatea urinara > plasmatica => Na seric < 130 mEq/l => Na urinar < 10 mEq/zi Sunt 2 tipuri de sdr. hepatorenal : Tip I Rapid Progresiv : ↑ rapida a creatininei > 2,5 mg/dl  Prognostic nefavorabil  Supravietuire mediana 1 Luna ⌛ Tip II Ascita Refractara : ↑ progresiva a Retentiei Azotate – poate evolua in timp spre tipul I

Suport Hepatic Tranzitor + HEMODIALIZA TIPS

Patogeneza sdr. hepatorenal : Vasodilatatia Splanhnica → ↓ volumului circulant efectiv + ↓ TAM => activarea SRAA + sistemului SP cu vasoconstrictie renala si sensibilitate crescuta la variatiile TA datorita dereglarii echilibrului vasoactiv renal => alterarea raspunsului cordului la vasodilatatie → Cardiomiopatie cirotica => ↑ sinteza de mediatori vasoactivi si se altereaza fluxul plasmatic renal sau circulatia glomerulara Factorii implicati in vasoconstrictie : Endotelina-1, Tromboxan A2, Cisteinil-Leucotriene. Cel mai important FR pt. aparitia sdr. hepatorenal e infectia, in special Peritonita Bacteriana Spontana. Insuficienta Renala poate aparea la unii pacienti cu C.H si prin mecanism NEFROTOXIC datorat unor medicamente care trebuie evitate : AINS, Aminoglicozide, Ciclosporina. La unii alcoolici si cirotici au fost observate modificari structurale glomerulare, asimptomatice numite ’’Glomeruloscleroza CIROTICA’’.

Tratamentul sdr. hepatorenal trebuie inceput cat mai precoce:  NU se face exces de fluide.  NU se adm. diuretice antialdosteronice.  Identificarea si tratarea oricarei infectii.  La cei cu ascita voluminoasa => paracenteza masiva + Albumina iv  Preventia sdr. hepatorenal la cei cu PBS se poate face cu Pentoxifilin sau Norfloxacin.  Cea mai eficienta metoda de trat. e adm. asociata de : Terlipresina + Albumina i.v *Analogi de Vasopresina (vasoconstrictoare) : Terlipresina 1-2 mg la 4-6 h - e eficienta in 40-50% din cazuri - efecte : vasoconstrictia patului vascular splanhnic si ↑ TA ↓ progresiva a creatininei serice pana la 1-1,2 mg% dupa ~ 2 Saptamani *Albumina i.v 1g/kg in prima zi , apoi 40 g/zi   

S-au mai studiat : Albumina + Noradrenalina + Octreotide + Midodrine (agonist al rec. α1-ADR ) Formele NON-responsive benefiaza de: hemodializa + suport hepatic temporar (I) sau TIPS (II) Transplantul hepatic e trat. de electie. Dezavantaje : probleme in gasirea rapida a unui donator pt. tip I si mortalitatea ↑ postoperator.

6.TULBURARI HEMATOLOGICE sunt frecvente in C.H. 1.Anemia : e principala manifestare pe seria eritrocitara. Poate fi produsa prin :  Pierderi digestive (varice esofagiene, UG/UD, gingivoragii, sangerari hemoroidale)→ anemie hipocroma  Hemoliza in special la pacientii icterici prin mecanisme diverse: hipersplenism hematologic, sdr. Zieve la alcoolici, boala Wilson, fragilitate ↑ a akantocitelor, anemie hemolitica autoimuna. = modificari ale frotiului : Celule in tinta = datorate maduvei macronormoblastice False macrocite = thin macrocytes = datorate prezentei icterului, cu modificarea continutului membranei eritrocitare in colesterol si fosfolipide - sunt frecvente in COLESTAZA. Akantocite = spur cells = au semnificatie prognostica grava si pot aparea in forme avansate de boala hepatica, alcoolica mai ales. Macrocitoza adevarata = apare la alcoolici prin efect toxic medular sau prin deficit de B12/Acid folic = VEM e crescut , iar uneori e necesar trat. cu Acid folic ! In falsa macrocitoza : VEM ↓ + exista insuficienta medulara calitativa. 2.Alterarea capacitatii de aparare : Leucopenia din C.H se datoreaza hipersplenismului hematologic. Exista predispozitie pt. infectii. Leucocitoza → in hepatita alcoolica si in infectii. Plasmocitoza → uneri e asociata cu hiperimunoglobulinemie policlonala ; e rara. 3.Tulburarile hemostazei : Trombocitopenia = cea mai frecventa manifestare hematologica in C.H. Apare prin : - sechestrare splenica a plachetelor si ↓ tromboietinei circulante corelata cu niv. HTPortale - tulburari de agregare plachetara - ↓ productiei prin efect toxic al alcoolului/ deficit de acid folic CID poate aparea in necroza hepatica acuta. NU e severa si NU necesita heparinoterapie niciodata. Tulburarile de coagulare : duc la ↓ indicelui de protrombina . Se adm. vitamina K 3 zile pt. a corecta deficitul indus de absorbtie deficitara si inhibitia florei intestinale prin ATB. In hemoragii severe : se adm. sange si preparate care contin trombocite si factori ai coagularii. Beta-Blocantele pot ajuta la unii pacienti la corectarea trombocitopeniei.

7.COMPLICATII PULMONARE Sdr. hepatopulmonar = hipoxemie cu gradient alveolo-arterial ↑ > 15 mmHg + sunturi/fistule arteriovenoase pulmonare prin vasodilatatie generalizata + consum periferic ↑ de oxigen + alterarea raportului Ventilatie/Perfuzie Diagnostic : e confirmat prin Angiografia/Ecocardiografia cu SDC care poate evidentia prezenta fistulelor arterio-venoase : daca contrastul apare la 4-6 cicluri cardiace de la injectare in cordul stang inseamna ca e sub valoarea normala si SDC parcurge o distanta mai scurta decat calea normala (Artera Pulm.-Capilare-Vena Pulmonara). Rx.Toracica : se observa uneori un desen interstitial bazal (sediul predilect al dilatatiilor vasculare). Sdr. Hepatopulmonar poate avea rol prognostic defavorabil postransplant. Manifestarile pot fi reversibile postransplant ! Alte manifestari pulmonare asociate C.H :  Atelectazii lamelare bazale  Ascensiunea diafragmelor  Revarsate pleurale  HT Porto-Pulmonara (mai rar) 8.ALTE COMPLICATII Carcinom hepatocelular : 60% din carcinoamele hepatice apar pe C.H Preexistenta = e cea mai grava complicatie pe termen lung = riscul major e in C.H Virale si Hemocromatoza, dar majoritatea formelor etiologice pot fi asociate cu carcinogeneza Monitorizarea bianuala a celor cu C.H prin: Ecografie + α-fetoproteina pt. a depista precoce cancerul. Steatoreea si Tulburarile nutritionale : Denutritia e frecventa la pacientii cirotici, in special alcoolici prin : ↓ ratei sintezelor proteice + aport redus proteic si caloric datorita continutului caloric al alcoolului => deficite vitaminice. Steatoreea e determinata la - alcoolici prin asocierea insuficientei pancreatice exocrine - nonalcoolici prin ↓ sintezei sarurilor biliare. Tulburarile de glicoreglare → Hiperglicemia moderata e frecventa in C.H. = se datoreaza insulino-rezistentei periferice = se evita Anti-DO de tip Biguanide/Sulfamide deoarece au risc de acidoza lactica si hipoglicemie = hipoglicemia e rara si se asociaza cu Intoxicatia Acuta Alcoolica, Insuficienta Hepatica Majora sau Carcinom Hepatocelular. Litiaza Biliara : apare la 20% din barbati si > 30% din femeile cu C.H = e frecvent pigmentara datorita ↓ raportului Saruri Biliare/Bilirubina Neconjugata = in caz de risc vital se indica interventie chirurgicala Complicatii Infectioase : = infectiile bacteriene sunt frecvente mai ales in forma alcoolica datorita : *alterarii functiei Macrofagelor si celulelor Kupffer *↓ capacitatii chemotactice si opsonizante a serului prin ↓ Complementului + Fibronectinei = sunturile porto-cave scad eficacitatea sistemului reticulo-endotelial hepatic = au frecventa crescuta : infectiile urinare, respiratorii, septicemiile = poate aparea PBSpontana sau Tuberculoasa = simptomatologia poate fi saraca/absenta = infectiile pot agrava C.H => EH sau Ins. Hepatocelulara Hernia ombilicala si inghinala apare la cei cu C.H prin :↑ presiunii intraabdominale + ↓ rezistentei peretelui abdominal prin distensie repetata si sinteza proteica deficitara.

= in timp pot aparea omfalita= inflamatia ombilicului fistule ombilicale cu pierderi mari de ascita, posibilitatea suprainfectiei; Fistulele ombilicale au risc vital si impun trat. chirugical - dar numai pacientilor cu stadii mai putin avansate la care sa se faca neaparat controlul adecvat al ascitei.

HEPATITE VIRALE = grup heterogen de infectii cu virusuri cu tropism hepatic : Virusuri Hepatitice : VHA VHB VHC VHD(DELTA) VHE .... F G Virusuri Hepatotrope : *Virusuri herpetice :  V. Epstein - Barr  V. Herpes Simplex  V. Varicelo-Zosterian *Enterovirusuri *Arbovirusuri In hepatitele acute virale : -Manifestarile clinice sunt in general similare, indiferent de etiologie. -Dg. ia in calcul contextul epidemiologic si elementele clinice si paraclinice (etiologie + fct. hepatica). Algoritm de diagnostic : Tablou Clinic Infectie asimptomatica in majoritatea cazurilor. In restul cazurilor, putem intalni: - Debut clinic : sindrom pseudogripal, astenie, eruptie urticariana, tulburari gastrointestinale sindrom dispeptic, greata, varsaturi, inapetenta - Urina hipercroma, Scaun acolic - apar cu cateva zile inaintea icterului sclero-tegumentar. - VIRAJ ICTERIC : o data cu aparitia icterului simptomatologia dispare, dar contagiozitatea continua inca 2 saptamani. - EXAMEN CLINIC : hepatomegalie tranzitorie + sensibilitate la palpare in hipocondrul drept - EVOLUTIE FULMINANTA :  Scadere rapida in dimensiuni a ficatului  Fatigabilitate pronuntata  Sangerari (gingivoragii, menstre abundente ) Teste Biochimice

1.DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC : Serologia = detectia markerilor virali : Ag , Ac , Ig Incarcatura virala : ADN VHB sau ARN VHA/C/D/E 2.DETERMINAREA FUNCTIEI HEPATICE : - Transaminazele (ALT, AST) :  ↑ de peste 10 x limita superioara a normalului in hepatita acuta virala  ALT e mai specific pt. tesutul hepatic - Concentratia de protrombina : 25 - 50 % Forma Severa < 25 % Forma Fulminanta Valoarea protrombinei se modifica inaintea aparitiei semnelor clinice de decompensare ! - Hiperbilirubinemie - Fibroza Hepatica se poate evalua prin:  Punctie Biopsie Hepatica  Teste NON-invazive : FibroMax, FibroScan

Date Epidemiologice

Calea de transmitere : VHA , VHE Transmitere digestiva: *Cale fecal-orala (maini murdare) *Apa contaminata

SURSA : alti pacienti cu infectie acuta asimptomatica sau simptomatica

VHB, VHD Contact sexual neprotejat Cale verticala Cale parenterala :  Droguri cu adm. i.v  Piercing-uri  Tatuaje

VHC Cale sexuala – RAR Cale verticala Cale parenterala :  Droguri cu adm. i.v sau intranazala  Piercing-uri  Tatuaje  Obiecte taietoare folosite in comun

SURSA : alti pacienti cu infectie VHB

SURSA : alti pacienti cu infectie VHC

Vaccinuri pt. prevenirea transmiterii

       

Vaccin anti-VHA 2 Doze Imunizare concomitenta anti-VHA + anti-VHB. Ig Umane Standard in unele cazuri din focare de hepatita acuta VHA. Vaccin anti-VHE in China. (in Europa are indicatie limitata) Vaccinarea anti- VHB a nou-nascutilor 3 Doze la 0-1-6 luni Cei care nu au fost imunizati in copilarie pot fi vaccinati anti-VHB si la varsta adulta separat/concomitent cu anti-VHA. Vaccinarea anti-VHB e utila si pt. prevenirea infectiei cu VHD, deoarece populatia receptiva la VHD e cea cu hepatita B. anti-VHC, anti-VHD - NU EXISTA VACCIN

In lipsa unei imunizari prealabile, receptivitatea este generala. Diagnostic Diferential

Hepatite Autoimune Hepatite Medicamentoase Boala Wilson Icterul Post-Hepatic

Complicatii

Hepatita Virala Cronica -VHB /VHC : Daca in primele 6 Luni din momentul infectiei NU apare clerance spontan al infectiei acute, are loc evolutia spre hepatita cronica B/C cu : → fibroza hepatica → lent, progresiv ciroza hepatica → carcinom hepatocelular VHB are potential oncogen de aparitie a carcinomului hepatocelular, indiferent de gradul fibrozei (fara a fi necesara existenta cirozei) !

Tratament

VHA + VHE : Hepatite Acute cu evolutie autolimitata VHB Hepatita Acuta *NU necesita tratament antiviral. *Se da doar tratament simptomatic. *Profilaxia transmiterii infectiei prin izolare in perioada de contagiozitate si masuri de igiena. *Nu e necesar regim alimentar in absenta unei intolerante digestive.

Hepatita Virala Acuta /o reactivare/un flare :  Forme Fulminante cu prognostic rezervat (conc. protrombina < 25%)  Coagulopatie  Sindrom Hemoragipar  Encefalopatie Hepatica

VHB Hepatita Cronica :  Interferon Pegylat 48 Saptamani sau  Analogi nucleozidici/nucleotidici (TENOFOVIR, ENTECAVIR) pe termen lung  Momentul inceperii terapiei e stabilit de : nivelul ALT, incarcatura virala, existenta fibrozei, activitatea necroinflamatorie. VHB + VHD :  Interferon Pegylat minim 48 Saptamani  NU se recomanda Analogi nucleozidici/nucleotidici VHC Hepatita Acuta :  Interferon Pegylat in Monoterapie daca in primele 12 Sapt. nu apare clerance spontan  Daca trat. nu e inceput in faza acuta se face tratament combinat pe durata variabila cu : Interferon Pegylat + RIBAVIRINA + AGENT ANTIVIRAL DIRECT (DAA)  Studii recente ofera alternative antivirale fara interferon, cu rate de raspuns inalte si cu reactii adverse minime.

HEPATITE ACUTE VHA/VHE HEPATITA ACUTA VHB ARN ADN

HEPATITA ACUTA VHB+VHD: ARN defectiv

HEPATITA ACUTA C ARN

- Hepatite Acute cu evolutie autolimitata - NU necesita tratament - NU cronicizeaza EXCEPTIE : Hepatita Cronica VHE la imunodeprimati –rar

VHD - are aceeasi cale de transmitere ca VHB si poate da : -SUPRAINFECTIE la cei care au deja hepatita VHB. -COINFECTIE cand ambele infectii survin simultan.

VHC poate da : infectie acuta care evolueaza spre hepatita cronica, cu fibroza hepatica in timp si evolutie lent progresiva spre ciroza hepatica.

- VHA : perioada de contagiozitate incepe cu o saptamana inaintea debutului simptomatologiei - VHA : risc ↓ de a dezvolta o forma fulminanta - VHE : cazuri fulminante la :  Pacienti tarati  Femei in timpul sarcinii - VHE : epidemii hidrice Diagnostic etiologic : Ac VHE

Pt. prevenirea transmiterii verticale se MONITORIZEAZA VIREMIA IN SARCINA : Daca viremia in sarcina e > 2000 UI/ ml in Trimestrul III : - se adm. trat. antiviral sau Lamivudina - Nastere prin cezariana - NN nu va fi alaptat la san - NN va primi Ig. Umane Specifice anti-VHB in primele ore de la nastere - schema completa de vaccinare anti-VHB cu prima doza 1 de vaccin in primele ore de la nastere *Pacientele cu infectie cronica VHB vor fi monitorizate periodic pt. ca au risc mare de flare in trimestrul III si in primele 6 Luni postpartum.

Ig M VHA - contact RECENT Ig G VHA - contact VECHI - VACCINARE * VHB : genom ADN - Cicatrice Serologica Isi integreaza materialul genetic in celula gazda prin formele ADNccc : → persista si dupa aparenta remisiune a infectiei → risc de reactivare a infectiei in caz de imunosupresie sau de trat. imunosupresor (de ex in transplant de organ) Se face trat. antiviral pe durata imunosupresiei pt. prevenirea reactivarii infectiei . *infectia VHB in copilarie evolueaza spre hepatita cronica cu evolutie indelungata. *in majoritatea cazurilor de infectie VHB la adult → clearance spontan al infectiei in primele 6 Luni fara adm. de antivirale.

* VHD – ARN DEFECTIV → NU are anvelopa proprie Diagnostic etiologic : → utilizeaza Ag HBs al VHB  Ac VHC pt. asamblarea de noi  ARN VHC virioni si infectarea de noi celule → in caz de infectie cronica cu VHB se recomanda screening periodic pt. suprainfectia VHD prin det. Ac VHD sau Ag VHD *Cronicizarea VHB+VHD apare mai frecvent in suprainfectie, decat in coinfectie. *Formele fulminante de boala sunt mai frecvente in suprainfectie, decat in monoinfectie. * Leziunile hepatice, fibroza hepatica, ciroza hepatica se instaleaza si progreseaza mai rapid.

DIAGNOSTIC SEROLOGIC HEPATITA VHB : Ag HBs - Ag de suprafata Ac HBs *Ac impotriva Ag de POZITIV NEGATIV suprafata INFECTIE EXCLUDE *POZITIV : INFECTIA = clearance infectie EXCEPTIE : cazuri rare de = protectie dupa vaccinare tulpini virale cu mutatii preS.

Ac HBc - Ac anti core *POZITIVI: = contactul cu virusul = NU apar in urma vaccinarii

Ag HBe si Ac HBe Virus Replicativ Ag HBe + Ac HBe -

Virus Nereplicativ Ag HBe – Ac HBe +

EXCEPTIE : cazuri rare de tulpini *Ac HBc de tip IgM: virale cu mutatii pre-core = INFECTIE RECENTA

In VHB Hepatita Cronica se face evaluare la fiecare 6 luni, inclusiv cu ecografie abdominala. In suprainfectia VHB + VHD se recomanda o evaluare mai frecventa deoarece virusul Delta are tendinta de agravare a leziunilor hepatice.

INFECTIE ACUTA VHB:  Ag HBs +  Ac HBs  Ac HBc de tip IgM +

Suprainfectie VHB + VHD :  Ac VHD IgM  Serologie pt. infectia cronica VHB : Ag HBs + Ac HBs Ac HBc totali +

Coinfectie VHB+VHD :  Ac VHD IgM  Serologie pt. infectia acuta VHB : Ag HBs + Ac HBs Ac HBc de tip IgM +

Evolutia hepatitelor virale difera in fct. de virusul implicat : De la forme asimptomatice => la forme fulminante De la infectii autolimitante => la forme cronice cu progresie spre ciroza/carcinom hepatocelular.

INFECTIA CU HIV = VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE HIV genereaza initial o infectie acuta care devine cronica, conducand in timp in absenta tratamentului la instalarea SIDA (sdr. de imunodeficienta dobandita) ± infectii oportuniste, cu prognostic rezervat. Cai de transmitere a HIV :  Contact sexual neprotejat  Transmitere verticala : de la mama → fat  Transmitere parenterala : inclusiv consum de droguri cu adm. i.v Sursa de infectie : umana Susceptibilitatea : generala Exceptie : Deletia Homozigota de Delta 32, rara in populatie, care asigura protectie fata de infectie. NU exista vaccin eficace impotriva HIV. Evolutia epidemiologica bifazica in Romania a fost caracterizata de transmiterea infectiei HIV : 1.Prin manevre de ingrijiri medicale copiilor nascuti intre 1987-1990 = Cohorta HIV. 2.La adulti prin contact sexual neprotejat/droguri cu adm. iv / transmitere verticala-procent mic . FAMILIA : Retrovirusuri GENOM de tip ARN → rata mare a erorilor de revers transcriere → in timp populatii virale heterogene cu profil diferit de sensibilitate la antiretrovirale In REPLICAREA VIRUSULUI intervin 3 enzime virale - tintele tratamentului antiretroviral :  Revers-Transcriptaza : rol in transcrierea materialului genetic viral  Integraza : rol in integrarea ADN proviral in genomul celulei gazda (de ex. Ly CD4) unde HIV stabileste REZERVOARE VIRALE in organismul uman.  Proteaza : rol in clivarea poliproteinelor => formarea proteinelor virale mature HIV ramane pe termen lung in stare de latenta in rezervoarele virale, fiind protejat de actiunea antiretroviralelor → imposibilitatea vindecarii infectiei. Astfel, in momentul opririi terapiei se elibereaza noi virioni din rezervoare, reluandu-se procesul de replicare virala la niv. intregului organism. Rezervoarele de latenta :  Sistem Nervos Central  Tesut Limfoid  Plaman  Mucoasa Tractului Gastrointestinal  Mucoasa Tractului Genital - inclusiv lichidul seminal Tabloul clinic e foarte variabil de la perioade asimptomatice lungi cu progresie lenta, pana la o evolutie fulminanta cu asocierea infectiilor oportuniste. Etapele evolutive incepand din momentul contactului infectant sunt : Infectia Acuta Etapa Asimptomatica Etapa = sindrom retroviral acut = = latenta clinica = Simptomatica - tablou clinic nespecific ce poate Durata medie 8-10 ani, dar cu - progresia aparea pe parcursul primei luni variabilitate inter-individuala infectiei continua de la contactul infectant si care foarte mare. cel mai des se remite spontan : - simptomatologia  Febra ⌛ Nr. Ly CD 4 ↓ treptat patologiilor  Rash ⧗ Incarcatura virala - ARN HIV asociate infectiei  Sdr. Mononucleosis-Like ramane stabila(set point viral) HIV - infectia HIV e RAR diagnosticata in aceasta perioada

Etapa SIDA E definita de : = ↓ Ly CD4 < 200

’’PRTMM’’ sau = aparitia unei patologii definitorii SIDA – ’’TEST’’

CLASIFICAREA CDC a infectiei HIV se face in functie de : ⟡ CD4 nadir = cea mai mica valoare a Ly CD4 inregistrata vreodata pt. acel pacient ⟡ Istoricul medical de patologie asociata HIV Clasificarea CDC indica cel mai nefavorabil status imun si clinic inregistrat in istoricul P si nu se modifica odata cu imbunatatirea starii de sanatate sau cu ↑ Nr. Ly CD4 (de ex. un pacient C3 nu va fi reclasificat ca B1 chiar daca val. CD4 a crescut si nu mai prezinta patologii definitorii SIDA). CD 4 nadir

A: ASIMPTOMATIC / Inf. retrovirala acuta / Limfadenopatie Generalizata

B: Patologii simptomatice non A, non C

> 500 cel/mmc

A1

B1

C: Patologii definitorii SIDA  TBC  Encefalopatie HIV  Sarcom Kaposi  Toxoplasmoza cerebrala C1

200 - 499 cel/mmc

A2

B2

C2

< 200 cel/mmc

A3

B3

C3

Diagnosticul in HIV : Infectia HIV e diagnosticata prin : 1. Test de screening ELISA 2. Test de confirmare Western Blot *ELISA pozitiv → Test Western Blot de confirmare *ELISA negativ + suspiciune de inf. recenta HIV → se repeta ELISA dupa 6 Luni sau Incarcatura virala Se face consiliere psihologica pre- si post-testare . Infectia HIV e rar dg. in prima luna de la contactul infectant atat din cauza tabloului clinic nespecific, cat si a limitelor testelor de tip serologic, deoarece seroconversia nu se produce de la inceputul infectiei. Fereastra serologica = Seroconversia = Aparitia Ac dureaza in medie 1 luna - maxim 6 luni de la contactul infectant. Testele ELISA si Western Blot pot fi negative in fereastra serologica => serologia HIV negativa se repeta dupa 6 luni. Paraclinic in HIV : 1.Investigatii specifice infectiei HIV :  Numar de Ly CD4  Incarcatura virala → prin PCR cantitativ 2. Analize uzuale : Hemograma, Biochimic, Profil lipidic, Rx. Pulmonara 3. Profil de rezistenta virala : deoarece exista riscul infectarii cu tulpini rezistente, transmise de la pacienti poli-experimentati la tratament. 4. Infectii cu aceeasi cale de transmitere (sexuala/parenterala) → Hepatite, Sifilis 5. Infectii latente cu risc de reactivare → Toxoplasmoza, CMV, TBC (IDR PPD) 6. Examen Ginecologic cu frotiu Babes-Papanicolau la femei → pt. evaluarea riscului de cancer cervical 7. Monitorizarea multidisciplinara a comorbiditatilor : C-V , Renal, Osos, Sdr. metabolic, Neurocognitiv *Evaluarea periodica, in absenta complicatiilor = det. Incarcaturii virale + Nr. Ly CD4 care ajuta in stabilirea momentului optim pt. inceperea tratamentului + in evaluarea raspunsului virusologic si imunologic la tratament. *In prezenta complicatiilor, se vor face in plus teste specifice organului/sistemului afectat.

Complicatiile infectiei HIV : Complicatii Infectioase Replicarea virala persistenta in Ly CD4 duce la: → distrugerea Ly CD4 (de virus + de gazda) → organismul trimite in periferie Ly noi → cand mecanismul compensator e depasit => ↓ Ly CD4 + Deteriorarea Sistemului Imun Cand Ly CD4 < 200 celule/mmc se incepe trat. profilactic pt. riscul de infectii oportuniste :  Pneumocistoza Pulmonara  Retinita CMV  Toxoplasma Cerebrala  Meningita Criptococica  Micobacterioze Atipice Diseminate

Complicatii NON-infectioase Evolutia indelungata a inf. HIV asociaza un status proinflamator → inflamatie cronica asociata cu o imbatranire/aging precoce a diferitelor sisteme si aparate. Comorbiditati de tip :  Cerebral  Neurologic  Psihiatric  Cardiovascular  Renal  Endocrin  Metabolic  Gastrointestinal

Complicatii Oncologice: Cancer cervical la femei Displazie Anala Sarcom Kaposi Limfom NON-Hodkin Limfom Cerebral Primitiv

Dg. infectiei HIV cu inceperea trat. inainte de instalarea complicatiilor (de ex. a inf. oportuniste) ↑ speranta la viata si ↓ rata de transmitere a infectiei in populatie. *Scopul trat. in infectia HIV :  Supresie virala sustinuta : incarcatura virala NEdetectabila  Status imun bun : cresterea / mentinerea ridicata a nr. de Ly CD4 MEDICAMENTELE ANTIRETROVIRALE → actioneaza in diverse etape ale replicarii virale :  Patrunderea in celula gazda  INHIBITORI DE FUZIUNE  ANTAGONISTI DE RECEPTORI CCR5 

Transcrierea materialului genetic viral  INHIBITORI DE REVERS TRANSCRIPTAZA



Integrarea ADN-ului proviral in materialul genetic al celulei gazda  INHIBITORI DE INTEGRAZA



Clivarea poliproteinelor cu formarea proteinelor mature  INHIBITORI DE PROTEAZA

Trat. e intotdeauna combinat → ASOCIERI MEDICAMENTOASE pt. blocarea mai multor mecanisme de replicare virala. Momentul inceperii trat. se stabileste in functie de caracteristicile fiecarui pacient. Trat. antiretroviral poate fi inceput inainte ca Ly CD4 sa scada foarte mult. ♡ NU exista tratament curativ al infectiei HIV. ♡ Tratamentul e pe viata . ♡ Schema de trat. e individualizata. Se face consilierea pacientilor si verificarea aderentei la tratament, deoarece exista un risc ↑ de dezvoltare a rezistentei la medicamentele utilizate, mai ales in adm. incorecta a antiretroviralelor. In prescrierea oricarei medicatii concomitente se verifica potentialele interactiuni medicamentoase cu trat. antiretroviral. *Schema de trat. e revizuita in caz de esec virusologic/imunologic, toxicitate medicamentoasa, tolerabilitate, reactii adverse (lipodistrofie, tulb. gastrointestinale etc). Esec virusologic : incarcatura virala detectabila sub tratament. Esec imunologic : scaderea Ly CD4 sub tratament.

La pacientele insarcinate HIV + : se incepe cat mai repede in sarcina trat. antiretroviral pt. a diminua riscul de transmitere maternofetala a infectiei.

NN→ nastere prin cezariana, nu va fi alaptat la san, va primi profilaxie antiretrovirala. In cazurile cu potential inalt de infectare se incepe din primele 48 h profilaxia cu antiretrovirale 4 Sapt In expunerea accidentala la produse contaminate, de ex. in cazul personalului medical, se consulta infectionistul care va det. riscul de transmitere al infectiei in fct. de produsul patologic , provenienta produsului, calea de inoculare (mucoase, piele indemna, intepat, taiat). Programele de screening pt. infectia HIV se adreseaza : populatiei generale, femeilor insarcinate, categoriilor considerate la risc ( personal medical, persoane cu comportament sexual la risc, pacienti cu infectii cu transmitere pe cale sexuala/parenterala etc). In absenta trat. : speranta de viata e mult ↓ , infectia HIV are evolutie cronica si e fatala in lipsa trat. Mortalitatea se datoreaza mai ales asocierii infectiilor oportuniste si progresiei la stadiul SIDA . Sub trat. eficace : speranta de viata ↑ ajungand la valori similare cu ale populatiei fara infectie HIV.

Definitia 2014 a SEPSISULUI presupune : 1. Infecţie 2. Sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS) al organismului la o injurie infectioasa 3. Disfuncţie de organ cu altă localizare, in afara de focarul primar al infectiei NU e sepsis : insuficienţa respiratorie care complică o pneumonie, fără alte disfuncţii de organ - epidemiologia sepsisului e in relatie directa cu etiologia infectioasa - sepsisul si socul septic asociaza Mo + Mt semnificativa , mai ales in absenta unui trat. etiologic - in stabilirea trat. ATB sau Antifungic se iau in calcul antecedentele medicale, chirurgicale, infectioase, scorul Carmeli, profilul local de susceptibilitate la antimicrobiene a germenilor, stabilirea provenientei tulpinii bacteriene : infectie dobandita in comunitate/ asociata ingrijirilor medicale/ asociata mediului spitalicesc

INFECTIA e documentata prin :

SIRS ≥ 2 dintre criteriile :

DISFUNCTIA DE ORGAN e identificată prin criterii specifice fiecărui aparat :

- Metode specifice :  Frotiuri  Coloratii  Culturi  Serologii  PCR - Probe microbiologice

Leucocitoză / Leucopenie

- Insuficienţă Respiratorie - ↓conc. de protrombină → Insuficienţa Hepatică - Oligo-anurie → Insuficienţa Renală - ↓TAS < 90 mmHg - Encefalopatie - Obnubilare - Acidoză metabolică în absenţa unei cauze specifice - Trombocitopenie severă ↓

Febră / hipotermie Tahicardie : AV > 90 / min Polipnee : FR > 20 / min

Socul septic = Sepsis + hipotensiune refractară la adm. intravenoasă de fluide .

Etiologie : Infecţii Bacteriene, Virale, Fungice, Parazitare

Patogenie : - eliberarea de toxine bacteriene (lipopolizaharid = endotoxina ; exotoxine stafilococice) determina activarea răspunsului inflamator sistemic al organismului → ineficient → organismul nu reuşeste să elimine infecţia prin mijloace proprii → sunt activate multiple căi de semnalizare → raspuns inflamator inadecvat în raport cu injuria bacteriană : 1. Sunt eliberate citokine pro- şi anti- inflamatorii + diferiti mediatori 2. E activată cascada coagulării şi a fibrinolizei. 3. Se formeaza microtromboze in situ sau se instaleaza CID. In sepsis, patogenia disfuncţiei de organ are un substrat biochimic mai degrabă decât unul organic. Afectarea e REVERSIBILA , dar cu un risc extrem de ridicat de mortalitate.

Manifestările clinice depind de : - sediul focarului primar al infecţiei, prezenţa eventualelor focare secundare - tipul şi severitatea disfuncţiei de organ, instalarea şocului septic - caracteristicile pacientului : vârstnic, tarat, cu comorbidităţi, imunodepresie, consum i.v de droguri

Paraclinic in sepsis : I. Analize uzuale si specifice care stabilesc etiologia, tipul si severitatea disfunctiei de organ. Probele microbiologice se recolteaza pt. det. agentului etiologic. Recoltarile se fac ideal inaintea inceperii trat. etiologic, dar fara sa intarzie administrarea acestuia! Alegerea investigatiei e individualizata in fct. de contextul epidemiologic si suspiciuni.     

3 seturi de hemoculturi recoltate in puseu febril Lavaj bronho-alveolar → in PNEUMONII Examen Coprocitologic si Coproculturi → in FOCAR INFECTIOS CU SEDIU DIGESTIV Punctie lombara → in MENINGITE Urocultura si Sumar de urina → in INFECTII URINARE

II.      

Evaluarea în dinamică a sistemelor şi organelor prin : Funcţia Respiratorie şi Cardiaca HLG cu formula leucocitara, Coagulare, Concentratia de protrombina Biochimie serica si urinara Markeri Inflamatori → VSH, PCR, FIBRINOGEN Echilibrul Acido-Bazic si Electrolitic Clearance-ul Creatininei , Diureza

PROCALCITONINA e marker pt. sepsis + face diferenta intre etiologia virala / bacteriana a infectiei LACTATUL SERIC : evalueaza instalarea socului septic III.

Investigaţiile Imagistice : Ecografii, Rx-uri, CT , IRM (dupa caz) Pot identifica şi evalua focarul /focarele infecţioase

Dg. Diferenţial al SIRS

Complicaţiile in sepsis pot aparea la nivelul oricărui aparat sau sistem :

Etiologii non-infecţioase :  TEP  Status post-traumatic  Pancreatită

Complicaţii Neurologice Sindromul de Detresă Respiratorie Acută Scăderea fracţiei de ejecţie cardiacă, cu cardiodilatare compensatory Coagulopatie Insuficienţă Suprarenaliană Insuficienta Corticosteroidiană asociată patologiilor cu status critic Retenţie Azotată Proteinurie Necroză Tubulară Acută Dezechilibre metabolice de tip hiperglicemie, acidoză Status de Imunodepresie→ reactivări ale unor infecţii virale : Virus Herpex Simplex, Virus Varicelo– Zosterian, CMV ~ Sepsisul in sine e o complicatie a unui proces infectios activ. ~

Complicatiile difera in functie de factori precum : localizarea focarului primar de infectie tipul si severitatea disfunctiei de organ Exemplu : *In Sepsis cu punct de plecare pneumonic poate aparea ins. respiratorie cu necesitatea instituirii VM . *Pacientii cu valvulopatie au risc de insamantare bacteriana in cursul bacteriemiei, cu det. secundara a unei endocardite infectioase. *Activarea cascadei coagularii si a fibrinolizei => CID In instabilitate hemodinamica si perfuzie tisulara afectata => necroza tisulara periferica sau sindrom de disfunctie multipla de organ ( MSOF sau MODS) cu Mo crescuta .

Tratamentul in sepsis : Etiologic, Patogenic, Simptomatic, Igieno-Dietetic E importanta : - identificarea tuturor focarelor de infectie : primar + secundare/oculte pt. identificarea etiologiei, trat. adecvat si pt. sterilizarea focarelor prin manevre specifice - inceperea prompta a trat. adecvat : Mo asociata candidemiei cu soc septic ↑ cu 7,6 % / h pana la initierea unui trat. etiologic - det. si monitorizarea in dinamica a progresiei/regresiei disfunctiei de organ sub tratament - reevaluarea schemei de trat. in sepsis se face zilnic Etiologic Se incepe in cel mai scurt timp, în prima oră de la prezentarea pacientului la spital cu TRATAMENT ANTIMICROBIAN :  cu spectru larg , cu adm. i.v  prin asocieri de ATB/Antifungice Cei “4D” ai terapiei antimicrobiene :  right Drug  right Dose – e importanta în cazul asocierii unei insuficienţe renale / hepatice  right Duration  De-escalation : dezescaladarea terapiei de spectru larg la terapie ţintită, după identificarea agentului patogen şi stabilirea sensibilitatii lui la ATB. SCORUL CARMELI - evalueaza riscul de infecţie cu tulpini bacteriene multi-rezistente ANTIFUNGICELE se adm. de urgenţă in :  Etiologie fungică a sepsisului  Suprainfecţie fungică  Neutropenie prelungită > 5 zile  Cateter Venos Central  Internare prelungită în Terapie intensiv  Nu prezintă evoluţie favorabilă sub scheme antimicrobiene de spectru larg care acoperă atât coci Gram-pozitivi, cât şi bacili Gram-negativi cu potenţială rezistenţă. Tratamentul CHIRURGICAL al abceselor prin incizie, evacuare, lavaj, drenaj , meşaj. Extragerea cateterelor venoase / arteriale, cu efectuarea de culturi din vârful cateterului şi inserarea unui nou cateter, într-o nouă locaţie, sub tratament antimicrobian.

Patogenic *Vizeaza cuparea mecanismelor răspunsului inflamator sistemic prin : adm. de CS, antipiretice, suport hemodinamic, respirator şi metabolic. *Reechilibrare hidrovolemică *Terapie vasopresoare *Agenti inotropi pozitivi *In hipoTA refractara la umplerea volemica se suspecteaza insuficienta corticosteroidiana => se adm. CS pe termen mediu 5-7 zile cu ↓ progresiva a dozelor odata cu restabilirea functiei endogene. *Corectarea coagulopatiilor cu plasmă proaspată congelată. *Anticoagulare profilactica la cei cu status protrombotic sau imobilizaţi pe termen mediu/lung. *Dializa poate fi luata in calcul pt. suplinirea functiei renale.

Simptomatic - pt terapia durerii sau alte simptome prezente

Trat. Igieno-Dietetic : - prevenirea escarelor - igiena stricta şi precautii universale pt. prevenirea transmiterii infectiei - suport nutritiv prin nutriţie enterală cand e posibil, mai degrabă decât parenterală pt. a contrabalansa statusul hipercatabolic

LITIAZA URINARA = prezenta in arborele urinar (calice, bazinet, ureter, vezica urinara, uretra) a unor concretiuni solide - CALCULI - ce au luat nastere din substantele anorganice si/sau organice excretate in urina Litiaza urinara se imparte in : Litiaza reno-ureterala Litiaza vezicala LITIAZA RENO-URETERALA : Incidenta maxima a L.R-U e intre 20 - 50 ani. Prevalenta L.R-U : variaza in functie de aria geografica e mai frecventa la barbati in tarile Europei de Vest cu tendinta la egalizarea raportului B/F in ultimele decade Clasificare : *In fct. de LOCALIZAREA calculilor : • Renali : Caliceal superior/ mijlociu/inferior ; Bazinetal (pielic) • Ureterali : Ureteral superior/mijlociu/inferior *In fct. de NUMARUL calculilor : • Unici • Multipli *In fct. de PREZENTA/ABSENTA OBSTRUCTIEI : • Neobstructivi • Obstructivi : Partial/Complet *Dupa MORFOLOGIE pt. calculii RENALI : • Simpli • Coraliformi = calculii care muleaza bazinetul si unul/mai multe calice *Dupa ETILOGIE : • Cauze NON-Infectioase : calculi de oxalat de Ca , fosfat de Ca , acid uric • Cauze Infectioase : calculi de fosfat amoniaco-magnezian , urat de amoniu , carbonat apatit • Cauze Genetice : calculi de cistina , xantina , 2,8-dihidroxiadenina • Cauze Medicamentoase *Dupa ASPECTUL RADIOLOGIC : • Radioopaci • Slab radioopaci • Radiotransparenti

NON-INFECTIOSI OFA INFECTIOSI FUC GENETIC

RADIOOPACI OXALAT DE CALCIU FOSFAT DE CALCIU

SLAB RADIOOPACI

RADIOTRANSPARENTI ACID URIC

FOSFAT AMONIACO-MAGNEZIAN CARBONAT APATIT

URAT DE AMONIU

CISTINA

XANTINA 2,8 DIHIDROXIADENINA MEDICAMENTOSI

Etiopatogenie : a) TEORIILE LITOGENEZEI Normal urina e o solutie apoasa suprasaturata metastabila de cristaloizi , subst.organice si anorganice. Nu se supune legilor fizice ale cristalizarii si contine o cantitate de solvit superioara celei ce poate fi dizolvata in conditii standard. Patologic - in litiaza urinara - exista un factor declansator, necunoscut care rupe echilibrul existent si declanseaza litogeneza. Ipotezele despre factor sunt : Teoria MATRICEI ORGANICE Rinichii elimina unele substante organice → matricea organica pe care se vor precipita sarurile.

Teoria SUPRASATURARII URINARE Echilibrul existent in conditii normale intre solvent si solvit se poate rupe ducand la suprasaturare daca :

Toti calculii au acest element structural comun numit * ↓ volumul solventului matrice organica. prin ↓ diurezei * ↑ cantitatea de solvit * concomitent se produc ambele de mai sus

Teoria INHIBITORILOR CRISTALIZARII Normal, in urina se elimina factori ce favorizeaza si factori ce inhiba cristalizarea . Ruperea echilibrului intre acesti factori ai precipitarii duce la litiaza urinara. Favorizeaza cristalizarea : Ca, Acid uric, Cistina

Teoria NUCLEULUI DE PRECIPITARE Prezenta unui element de nucleatie (cristal, coagul sanguin)atrage precipitarea sarurilor -Fenomen Salting Outchiar si la raporturi normale solvent/solvit si factori favorizanti/inhibitori ai precipitarii.

Inhiba cristalizarea : Mg, K, Zn Citrati , Pirofosfati

b) FACTORII FAVORIZANTI ai L. R-U  Varsta 30-50 ani  Sexul MASCULIN  Profesia : lucrul in caldura excesiva => deshidratare  Mediul : caldura ↑ excesiva si umiditatea scazuta ↓  Alimentatia  Factori genetici  Factori metabolici  Anomalii anatomice ale aparatului urinar  Infectii urinare cronice : litiaza fosfato-amoniaco-magneziana c) FACTORII DE RISC pt. RECIDIVA LITIAZICA : Factori generali Boli asociate cu aparitia litiazei *Debut precoce al litiazei (mai ales < 20 ani) *AHC de litiaza *Litiaza de infectie

Hiperparatiroidism Nefrocalcinoza Sarcoidoza Boli gastro-intestinale : *By pass jejuno-ileal *Calculi continand : *Rezectia intestinului Fosfat acid de Ca *Boala Crohn Acid uric si Urati *Sdr. de Malabsorbtie *Hiperoxaluria enterica dupa derivatie urinara Litiaza urinara determinata de medicamente

Litiaza urinara cu determinism genetic

Anomalii anatomice asociate cu aparitia litiazei

Cistinuria tip A/B/AB Xantinuria Hiperoxaluria primara Sdr. Lesch-Nyhan Fibroza chistica Acidoza tubulara renala de tip I

Rinichi spongios Rinichi in potcoava Diverticul caliceal Chist caliceal Strictura ureterala Ureterocel Reflux vezico-uretero-renal Sdr. de jonctiune pieloureterala

Fiziopatologie : Consecintele calculilor prezenti in arborele urinar sunt : Obstructie

ITU

Metaplazia uroteliala

-det. simptomatologie dominata de durere Semne : rinichi mare, obstructiv Modificari : morfologice : dilatatie supraiacenta functionale : pana la rinichi afunctional

ITU e cauza de litiaza - Proteusul si Mucoasa uroteliala aflata alti germeni ureazo-pozitivi au in contact prelungit cu caracter puternic litogen. calculul poate evolua spre CARCINOM SCUAMOS Litiaza e cauza de ITU prin si in final spre CANCER. obstructie si staza.

-in momentul obstructiei caii excretorii,

rinichiul NU isi inceteaza activitatea. Ea continua, dar pe o cale ALTERATA : urina care ajunge in bazinet (unde exista HIPERPRESIUNE) *se extravazeaza generand peripielita, periuretrita, perinefrita sau *ia calea refluxurilor pielotubular/ pielovenos/pielolimfatic.

Coexistenta ITU + Litiaza poate det. Pielonefrita Acuta Litiazica sau chiar poate evolua spre distructie renala completa adica Pielonefroza Litiazica. Tratamentul duce la vindecare stabila doar daca e adresat amandurora : ITU + Litiazei (e iluzorie vindecarea stabila a unei ITU fara ablatia litiazei).

CIRCUMSTANTE DE DESCOPERIRE A LITIAZEI URINARE : ✠ Descoperirea intamplatoare – prin ecografie sau radiografie pt. o alta patologie la un pacient fara acuze urinare. ✠ Manifestarile clinice revelatoare : DUREREA HEMATURIA

Manifestata ca nevralgie sau colica nefritica in functie de: • sediul, gradul si modul de instalare al obstructiei    

Tipic e macroscopica totala, dar poate fi si microscopica. Frecvent insoteste durerea. Se poate accentua la efort. Se poate remite (uneori doar partial) la repaus.

INFECTIA URINARA

ITU joasa ITU inalta : Pielonefrita acuta litiazica

NEFROMEGALIA

Rinichiul palpabil , mare , obstructiv , secundar uretero-hidronefrozei (determinata de obstructie) coexista cu durerea si cu alte semne si simptome.

INSTALAREA UNEI ANURII - rar, dar f grav

Obstructie completa pe rinichi unic congenital/ functional/chirurgical.

SEMNE SI SIMPTOME DE INS. RENALA CRONICA - rar, dar f. grav

• • • •

Inapetenta Scadere ponderala Astenie fizica si psihica Alterarea starii generale

-investigatiile stabilesc dg. de IRC de etiologie litiazica-

COLICA RENALA - conditia clinica cel mai frecvent intalnita si asociaza: DUREREA LOMBARA MANIFESTARI FENOMENE - traduce ↑ brusca a presiunii din calea DIGESTIVE NEUROLOGICE urinara in amonte de obstacolul litiazic, *secundare durerii stimuland baroreceptorii. paroxistice Unilaterala Paroxistica Brusc instalata Iradiere descendenta antero-inferioara Neinfluentata de pozitie Fara pozitie antalgica

Meteorism Greata Varsaturi Ileus dinamic

Agitatie psiho-motorie Anxietate

FENOMENE CV

Tahicardie ↑ TA

Migrarea calculului => Obstructie ureterala => ↑ presiunii din amonte de obstacol in arborele urinar Colica = hipertensiune brusc instalata in calea urinara din amonte de obstacol, care det. anularea presiunii efective de filtrare, conducand la rinichi afunctional, mut urografic, chiar daca el poate avea rezerve functionale (bagaj nefronal) excelente.

Diagnosticul L.R-U urmareste: - identificarea factorilor etiopatogenici implicati in litogeneza - aprecierea statusului biologic al pacientului + statusului aparatului urinar al pacientului - stabilirea sediului, dimensiunilor, caracteristicilor radiologice ale calculului - aprecierea prognosticului prin monitorizare diurezei, temperaturii, probelor de functie renala si examenul bacteriologic al urinii Protocolul de dg. e amanat pt. PACIENTII CU RISC :  Oligurie/Anurie  Febrili  Cu retentie azotata/ semne de sepsis/simptomatologie rebela la tratament Acestia primesc masuri terapeutice de urgenta - Nefrostomie percutanata si Montarea de stent ureteral autostatic JJ - cu scopul de a drena urina din amonte de obstacol. Protocolul de dg. : 1. Anamneza identifica : - starea generala de sanatate a P ; factorii favorizanti ai litiazei - datele legate de episodul actual : momentul, circumstantele de debut, timpul scurs de la debutul simptomatologiei 2. Examen clinic general si urologic 3. Investigatii de laborator : → Biochimie sanguina : hemograma (leucocitele sunt importante), teste de coagulare, calcemie, RA fosfatemie, ionograma serica, uree serica, acid uric seric, creatinina plasmatica → Examene ale urinii : Sumar de urina + Urocultura cu Antibiograma Calciurie, Fosfaturie, Uricozurie, Oxalurie, Uree urinara → SPECTROFOTOMETRIA/DIFRACTIA CU RAZE X = analiza chimica a compozitiei calculului eliminat/extras , dar NU e o metoda fiabila.

4. Investigatii imagistice : Rx. reno-vezicala, Eco reno-vezicala, UIV, UPR, CT, Explorare Izotopica RADIOGRAFIA RENO-VEZICALA -apreciaza cadrul osos + pozitia, dimensiunea, contururile renale -evidentiaza doar calculii radioopaci -se face si in incidenta laterala mai ales pt. rinichiul DREPT ECOGRAFIA RENO-VEZICALA Se 96 % pt. calculi > 5 mm

-rapida, ieftina, neinvaziva, repetabila -da excelente informatii morfologice: apreciaza rasunetul prezentei calculului asupra aparatului renal -deceleaza calculii radioopaci + radiotransparenti = imag. hiperecogena cu con de umbra posterior -identifica calculi: caliceali, bazinetali din ureterul lombar superior jonctiunea uretero-vezicala

UROGRAFIA INTRAVENOASA

-da informatii morfologice si functionale -deceleaza si calculii radiotransparenti = LACUNE - defecte de umplere cu SDC pe filmele efectuate dupa injectare.

regina explorarilor urologice

NU se face in colica renala , fiind necesara calmarea simptomatologiei ! CT cu/fara SDC

1.In colica renala daca pacientul are : * Rinichi unic * Elemente de gravitate : Febra, Scaderea diurezei * Durera NU se remite sub trat. si nu se poate astepta efectuarea UIV 2.Calculi coraliformi : CT-ul permite reconstructia spatiala a calculilor 3.Pacienti obezi – la care explorarea Rx. Si Eco. e ingreunata de grosimea peretelui abdominal 4. In alegerea tratamentului deoarece CT-ul determina : densitatea si structura interna a calculului + distanta tegument-calcul

URETEROPIELOGRAFIA RETROGRADA (UPR) sau PIELOGRAFIA ANTEROGRADA

In rinichiul mut urografic.

EXPLORAREA IZOTOPICA

NU apreciaza morfologia tractului urinar.

*E parte din procedura de drenaj intern/extern al caii urinare. Se face pe masa de fluoroscopie, cu sonda Chevassu introdusa 2-3 cm in ureter pe care se injecteaza SDC diluata 1:1 cu ser fiziologic in volume mici si se controleaza fluoroscopic opacifierea obtinuta. *Daca lipseste masa de fluoroscopie, se introduc lent 15-25 ml SDC apoi se face expunerea radiologica clasica.

-apreciaza rinichiul cu cel mai bun bagaj nefronal si orienteaza interventia chirurgicala in: litiaza renala bilaterala, cu indicatie chirurgicala bilateral, cu indice parenchimatos redus bilateral, cu IRC cand UIV nu se poate face - la P cu antecedente chirurgicale pt. litiaza face dg. dif. al dilatatiilor restante pe care le arata UIV v.s obstructia in sistemul colector aratata de Renoscintigrama

Tratamentul in L.R-U : I. Supraveghere pt. : Calculi caliceali asimptomatici Calcui ureterali < 10 mm si fara indicatie de indepartare activa Calculii caliceali asimptomatici sunt sg. categorie de calculi renali care NU impun tratament decat daca in cursul supravegherii se constata :  Cresterea in dimensiuni a calculului  Infectie de trat urinar  Durere acuta/cronica  Aparitia obstructiei -e in dezbatere daca acesti calculi care raman stabili > 6 Luni necesita tratament sau doar evaluare ecografica periodica la fiecare 6 Luni. Calculii ureterali nou diagnosticati < 10 mm si fara indicatii de indepartare activa. Indicatii de indepartare activa :  calculi cu probabilitate mica de eliminare spontana  durere persistenta in ciuda trat. corect  obstructie persistenta  insuficienta renala, obstructie bilaterala, rinichi unic Durata supravegherii calculului e maxim 30 zile, iar daca nu se elimina in acest interval are indicatie de indepartare activa.

II. Tratamentul colicii renale e medicamentos si se face la pacientii : o La care se reuseste controlul eficient al durerii o Cu rezerva functionala renala NORMALA o FARA Sepsis prin asocierea de :  AINS  Antispastic  Antialgic  alfa-blocant Obiective : combate durerea + ↓ frecventa ep. colicative + creeaza conditii pt. pasajul calculului Tratamentul chemolitic in : calculi renali sau fragmente de calculi restante dupa ESWL/NLP * se adm. oral sau prin irigatie percutanata * obligat se det. intai compozitia calculului * singurii pt. care e posibila chemoliza sunt calculii de :  acid uric - trat. chemolitic per os (se urmareste alcalinizarea urinii)  acid uric, cistina, brushit, struvit - trat. chemolitic prin irigatie percutanata III. Tehnici urologice : 1. ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy 2. NLP – nefrolitotomia percutanata 3. URS – ureteroscopia retrograda IV. Chirurgia Laparoscopica si Chirurgia Deschisa rezolva doar 1-5 % din cazurile de L.R-U : • esecul celorlalte procedure • calculi Ureterali complicati cu Infectii Urinare Severe • obstructie pe rinichi unic => ANURIE • calculi secundari unor Anomalii Anatomice – chirurgia deschisa va corecta si anomaliile care sunt cauza de recidiva

1.ESWL - extracorporeal shock wave lithotripsy Avem nevoie de generator de unde de soc, sistem de cuplare care transmite undele in interiorul corpului si sistem de localizare a calculilor (ecografic/fluoroscopic/ambele) pt. a-i putea plasa in focar unde converg undele de soc si ii vor fragmenta. Inainte de ESWL , rinichiul unic necesita plasarea unui cateter JJ care sa asigure un drenaj adecvat, evitand o eventuala impietruire a ureterului unic ! Cateterul NU asigura si NU favorizeaza eliminarea fragmentelor.

✠ NLP si URS sunt tehnici endourologice care se fac cu anestezie si in conditii de ASEPSIE ca si in chirurgia deschisa. In NLP anestezia se face in fct. de amploarea si durata procedurii :  Locala : in extragerea directa a unui calcul mic sau plasarea anterograda a unui stent  Generala : in proceduri laborioase In URS anestezia poate fi :  Loco-Regionala (Rahidiana)  Generala

2.NLP - nefrolitotomia percutanata e metoda de explorare si trat. instrumental. = se face prin ABORD ANTEROGRAD al rinichiului, adica creerea unui traiect suficient de larg intre sistemul colector renal si exteriorul corpului (in regiunea lombara) pt. a permite pasajul instrumentelor Tehnica se face sub control endoscopic sau fluoroscopic ca orice manevra intrarenala : 1.Alegerea unui traiect al punctiei cat mai direct pe calcul, a.i sangerarea sa fie minima 2.Punctionarea sistemului colector renal 3.Dilatarea traseului de punctie si plasarea unui fir de ghidaj 4.Extragerea calculilor/frag. rezultate din litotritie daca sunt < diametrul tecii nefroscopului Litotritia poate fi mecanica, ultrasonica sau electrohidraulica .

3.URS - ureteroscopia retrograda e metoda de dg. si tratament al L.R-U. Ureteroscopul (rigid, semirigid sau flexibil): uretra → vezica → orificiu ureteral pana la calcul Calcului poate fi :  fragmentat in situ si fragmentele extrase  mobilizat retrograd (push-back) si apoi rezolvat prin alta metoda- ESWL

ESWL Conditii obligatorii pt practicare : 1.Calea urinara in aval de calcul sa fie libera 2.Rinichiul sa fie functional = sa produca urina care sa ‘’spele’’, sa elimine frag. rezultate dupa ESWL

NLP

INDICATII Calcul Caliceal Calcul Pielic < 3 cm Calcul Ureteral Lombar Iliac – dupa push-back endoscopic in ureterul lombar sau in bazinet unde va fi fragmentat Calcul Renal Restant dupa NLP sau chirurgie deschisa

CONTRAINDICATII Sarcina Coagulopatii necorectabile Infectii de tract urinar necontrolate Malformatii ale scheletului Obstructie anatomica distal de calcul Obezitate severa Anevrism arterial in vecinatatea calculului Complicatii posibile ale ESWL : Hematom intraparenchimatos/perirenal Hematurie – e regula dupa ESWL Colica – insoteste eliminarea fragmentelor Impietruirea ureterului (stein-strasse) Pancreatita – foarte rara Debut HTA – nu a fost confirmat, doar discutat

Calcul secundar obstructiei  nu se poate face ESWL pt. ca nu e indeplinita una din cele 2 conditii (calea urinara in aval sa fie libera) Calcul voluminous > 3 cm Coagulopatii necorectabile Alti calculi pt. care nu se poate face ESWL : nu pot fi pozitionati in focar, anomalii scheletale/de tract urinar Rinichi transplantat

URS Calcul Caliceal Inferior – e necesar ureteroscop flexibil si sursa de energie LASER pt. fragmentare Calcul Ureteral Lombar / Iliac /Pelvin

LITIAZA VEZICALA Etiopatogenie :  Locala - litiaza de organ - e cea mai frecventa  Calculi ureterali care NU se elimina prin uretra si cresc in V.U – rar  La femeia cu antecedente chirurgicale ginecologice poate exista un corp strain intravezical (fir neresorbabil, compresa) pe care vor precipita sarurile din urina

Litiaza Vezicala : Primitiva - rara, apare la copii - in zone endemice : China, Indonezia , India - calculi: URAT ACID DE AMONIU - etiopatogie :  Dieta saraca in proteine  Sindroame Diareice  Deshidratari de diverse cauze

Secundara - mai frecventa la barbat - consecutiva afectiunilor care genereaza staza urinei in vezica + infectie urinara joasa :  Tumori prostatice  Stricturi de uretra  Disfunctii Neurogene ale V.U

Clinic in litiaza vezicala :  Durere hipogastrica  Hematurie – declansata / exacerbata de effort  Polakiurie  Disurie  Mictiune intrerupta  Retentie completa de urina  Piurie = Urina tulbure Explorari paraclinice : 1. RX. reno-vezicala – imagine radioopaca pe V.U 2. Ecografia Reno-Vezicala – imagine hiperecogena cu con de umbra posterior 3. Uretrocistoscopie – permite vizualizarea calculului 4. UIV – optionala Tratament : extragerea calculului + obligatoriu tratamentul bolii care a generat litogeneza ! Trat. Endoscopic : 1. Litotritie cu energie mecanica/ultrasonica/electrohidraulica/laser 2. Extragerea fragmentelor pe teaca endoscopului. 3. Tratamentul endoscopic al afectiunii care a dus la obstructie, staza si litogeneza :  Rezectia endoscopica a unui adenom de prostata.  Deblocarea cervico-prostatica intr-un adenocarcinom prostatic. Trat. Chirurgical Deschis in:  stricturi de uretra (la care uretrotomia esueaza)  calculi mari, multipli  calculi duri - care nu pot fi fragmentati endoscopic  calcul asociat unui adenom de prostata care -prin dimensiuni- are indicatie chirurgicala In litiaza vezicala secundara unei stricturi de uretra, ordinea se inverseaza : intai se trateaza strictura. apoi se practica litotritia . Succesul uretrotomiei conditioneaza introducerea endoscopului in vezica pt a efectua litotritia.

CONSULTAȚIA PRENATALĂ  consult lunar până in S 28  două consultații/lunar între S 28 - 36  saptamanal din S 36 – 40 Obiective : - mentinerea gravidei in cea mai buna stare de sanatate - recunoasterea precoce a anomaliilor si complicatiilor - nasterea la termen a unui fat eutrofic, fara nici un handicap, cu posibilitati normale de dezvoltare fizica si psihica - pregatirea profilactica a gravidei pt. inlaturarea fricii de sarcina/nastere - reintegrarea in societate a femeii sanatoasa, apta de munca si de o noua procreatie - ↓ riscului matern si fetal perinatal - asigurarea integritatii complete pt. mama si fat in timpul nasterii prin cresterea securitatii acesteia Sarcina cu evolutie fiziologica e urmarita de medicul de familie. Sarcina cu risc obstetrical crescut e directionata spre medicul specialist pt. consultatie diferentiata si consult interdisciplinar. PRIMA CONSULTAȚIE PRENATALĂ - se pune diagnosticul de sarcină - selectarea cazului : sarcina fiziologica/cu risc obstetrical crescut Fisa de consultatie prenatala la luarea in evidenta a gravidei cuprinde : 1. Date personale : varsta, nume, domiciliu, ocupatie, loc de munca, date despre sot si starea civila 2. Anamneza completa : AHC : cazuri de gemelaritate , malformatii , boli genetice , boli infectioase , TBC , Sifilis , HIV APF : pubertate , menarha , nr. sarcini , nr. nasteri , caracterele ciclului menstrual : dureri, ritmicitate, flux prima zi a ultimei menstruatii pt a stabili VG si data probabila a nasterii . APP cu influenta directa asupra sarcinii: Rubeola , Toxoplasmoza , Obezitatea , HTA , HIV , TBC , Epilepsia Nefropatii, Infectii urinare , Boala varicoasa, Boli endocrine Dependente : cafea, alcoolism, tabagism, droguri, narcotice Antecedente Ginecologice :  Sterilitate primara sau secundara tratata medicamentos/chirurgical  Orice interventie chirurgicala pe sfera ginecologica la nivelul colului uterin , perineului sau in urma careia a rezultat uterul cicatriceal -corectarea unei malformatii congenitale uterine, miomectomie , miometrectomie. 3. Examenul general pe aparate si sisteme : vizeaza depistarea unei patologii care ar putea duce la cresterea riscului sarcinii. 4. Examenul obstetrical verifica starea aparatului genital. Examenul Ginecologic Complet : inspectia regiunii vulvare , examenul cu valve al colului si vaginului si prelevarea din secretia vaginului pt. examenul citobacteriologic. Examenul Digital = Tuseul vaginal : apreciaza concordanta dintre VG si marimea uterului. Stabileste marimea, forma, consistenta uterului, starea colului si anexelor, configuratia bazinului si a partilor moi ale filierei pelvi-genitale.

* Factorii de risc care pot fi identificati la examenul genital sunt :  Prolapsul genital- predomina la mari multipare  Cancer de col uterin  Tumori cervicale sau cicatrice a colului uterin  Tumori anexiale (chisturi cu D > 5 cm)  Insuficiență cervico-istmică  Malformații congenitale ale uterului  Vicii ale bazinului osos  Anomalii ale vaginului / vulvei care deformează canalul de naștere : tumori praevia , condilomatoză vaginală și a colului uterin, septuri/chisturi/cicatrice vaginala . 5. Investigații obligatorii la luarea în evidență :  Det. grupului sanguin și a Rh-ului Daca gravida are Rh - se det. Rh sotului pt. investigarea posibilitatilor de izoimunizare. Daca Ac sunt absenti se repeta dozarea Ac. la 28-36 sapt. de amenoree. La 28 SA se adm. o doza de 300 g de Ig specifica anti-D.  Explorări hematologice : Hemoleucograma , Glicemia , Functia renala, hepatica, tiroidiana  Explorări serologice pt. boli infecțioase : VDRL, HIV, VHB, VHC, complexul TORCH  Examen bacteriologic al secreției vaginale  Examen sumar de urină și Urocultură  Examen ecografic din T 1 : apreciaza VG prin LCC + malformatiile precoce (vezi Eco). 6. Concluzionarea primului consult prenatal se face prin calcularea Scorului de risc Coopland si a Coeficientului de risc de nastere prematura Papiernik. Consultația prenatală în T II : 16 – 28 S Apreciaza evolutia sarcinii si a starii generale a gravidei prin : * Măsurarea G gravidei urmarindu-se o creștere progresivă și uniformă a curbei ponderale. * Măsurarea înălțimii fundului uterin și a circumferinței abdominale. ↑ circumferintei abd. cu ~ 1 cm /saptamana e satisfăcătoare între 20 - 34 de SG. * Data perceperii primelor mișcări fetale : intre 16 – 18 S la Multipare mai tarziu la Primipare * Frecvența și calitatea bătăilor cordului fetal se noteaza de la 24 SG. * TA , Puls , Prezenta Edemelor * Screening ecografic intre 18 – 22 SG pt. depistarea anomaliilor si malformatiilor fetale. Diametrul Biparietal e cel mai fidel indicator al VG intre 14 - 26 SG. Consultația prenatală în T III : 28 - 40 S se face mereu si obligatoriu de MEDICUL SPECIALIST. Evalueaza bilanțul stării de sănătate al gravidei prin : * Se repetă o serie de examene paraclinice :  Hemoleucograma  Glicemia  Examen bacteriologic al secreției vaginale  Examen sumar de urină și Urocultură * TA, Puls, Greutate, Curba ponderala, Prezenta Edemelor * Ecografia : prezentatia , cantitatea de lichid amniotic, aspectul placentei, cresterea si bunastarea fetala. * Cardiotocografie Antepartum + Examen ultrasonografic pt. profilul biofizic al fătului - Scor Manning .

Scor COOPLAND

Istoric reproductiv Vârsta < 16 ani

Condiţii medicale/chirurgicale asociate Chirurgie ginecologică în antecedente

2/mai multe avorturi Istoric de infertilitate 1 pct.

Hemoragie postpartum

Sarcina actuala Sângerare < 20 S Anemie < 10 g

Diabet Gestational clasa A Postmaturitate BCR HTA

Extractie manuala placenta Copil > 4000 g Copil < 2500 g Paritate ZERO

2 pct.

Varsta > 35 ani Toxemie Hipertensiune Cezariana in antecedente Travaliu anormal/dificil

Rupere prematura de membrane Polihidramnios

Paritate > 5 Diabet Gestational clasa B sau peste Boala Cardiaca

3 pct.

Sangerare > 20 S IUGR Izoimunizare Rh Prezentatie pelvina Prezentatii vicioase

Se pot adauga scorului si alte tulburari medicale semnificative, cu scor 1-3 in fct. de severitate. 0 puncte : Varsta 16-35 ani si Paritatea 1-4 Scor Total COOPLAND :   

0 - 2 Risc Usor 3 - 6 Risc Mediu ≥ 7 Risc Sever

CRNP = Coeficientul de risc de nastere prematura Papiernik CRNP < 5 : fara risc de nastere prematura CNRP 5 - 10 : risc potential de nastere prematura CNRP > 10 : risc sigur de nastere prematura

1 pct. :  Nivel social economic scazut  2 / mai multi copii fara ajutor familial  Chiuretaj la scurt interval dupa nasterea precedenta ( 1 an )  Munca in afara  Oboseala obisnuita  Crestere excesiva in greutate 2 pct. :

       

Sarcina NElegitima Varsta < 20 ani sau Varsta > 35 ani 2 chiuretaje Albuminurie HTA 130/80 mmHg Mai mult de 3 etaje fara lift Mai mult de 10 tigari/zi Crestere in greutate < 5 Kg

3 pct. :  Nivel social economic foarte scazut  Talie < 1, 55 m  G < 45 Kg  3 chiuretaje  Efort neobisnuit  Munca obositoare  Calatorii lungi  Deplasari zilnice lungi  Partea prezentata coboara  Capul jos  Prezentatie pelviana la 7 luni  Scadere in greutate fata de ultimul consult 4 pct. :  Varsta < 18 ani  Pielonefrita  Metroragii in T 2  Col Scurtat  Col Permeabil = Dehiscent  Contractilitate Uterina Intempestiva = Uter Contractil 5 pct. :  Malformatii uterine  1 avort spontan tardiv  1 nastere prematura in anamneza  Sarcina gemelara  Placenta Praevia  Hidramnios

SFATUL GENETIC are ca scop : oferirea unui suport medical cuplului, discutarea cauzelor unor probleme genetice, riscul de recurență al unor afecțiuni sau posibilitatea prevenirii lor. Sfatul genetic se poate acorda : Preconcepțional, Prenatal, Postnatal. Posibilitatile de prevenire a patologiei genetice sunt reduse. Singurele masuri eficiente in prevenirea anomaliilor de tub neural sunt :  Adm. de Acid folic 5 mg/zi preconceptional + in T 1  Evitarea expunerii la orice factor teratogen (alimentar, medicamentos, radiatii) PRECONCEPTIONAL Sfatul genetic e solicitat de cuplu in :

PRENATAL Sfatul genetic cuprinde :

-Infertilitate -Sarcini oprite în evoluție -Antecedente de avorturi spontane -Antecedente făt mort -Naștere copil cu defecte congenitale -AHC de anomalii congenitale sau de boli ereditare -Vârsta maternă > 34 de ani -Consanguinitate

1. Examinarea fenotipului fetal - prin ecografie obstetricală : * malformatii fetale * markeri ecografici – doppler cardiac, translucenta nucala, os nazal, unghi facial * restrictia de crestere intrauterina 2. Examinarea genotipului fetal - det. cariotipului fetal prin testele din sangele matern, biopsia vilozităților coriale, amniocenteză, cordocenteză .

POSTNATAL Sfatul genetic e solicitat cand: 1. Testele screening neonatale indică existența unei boli genetice. 2. Nou-născutul prezintă anomalie cromozomială nebalansată sau dismorfii somatice și disfuncționalități organice. 3. Făt născut mort.

SFATUL GENETIC PRENATAL TESTELE DIN SÂNGELE MATERN depisteaza celulele fetale în sângele matern si au rolul de a încadra sarcina într-o anumită grupă de risc. Grupe de risc : - Defecte de tub neural - Trisomia 21 = sdr. Down : cut off 1/250 - Trisomia 18 = sdr. Edwards : cut off 1/100 - Trisomia 13 = sdr. Patau : cut off 1/100 - Riscul de hipotrofie ulterioară DUBLU TEST intre 10-14 sapt. de sarcina β-HCG PAPP-A

TRIPLU TEST intre 15-18 sapt. de sarcina β-HCG α-fetoproteina Estriol

TEHNICILE INVAZIVE DE DIAGNOSTIC PRENATAL : Biopsia embrionara preimplantationala Biopsia vilozitatilor coriale – intre 9-13 S Amniocenteza - de la 15 S Cordocenteza - > 16 S Biopsia placentara Recoltarea sangelui fetal

CVADRUPLU TEST intre 15-18 sapt. de sarcina β-HCG α-fetoproteina Estriol Inhibina A

BIOPSIA EMBRIONARĂ PREIMPLANTAȚIONALĂ - permite testarea oului obtinut in vitro inainte de a fi transferat intrauterin - prin micromanipulare, poate fi separat din preembrion 1 singur blastomer și supus dg. genetic preimplantational, fără afectarea dezvoltării embrionului (omnipotența blastomerelor) - preembrionul e stabilizat sub microscopul de disectie prin aspirare cu o pipeta de o parte , iar de cealalta parte se incizeaza zona pellucida si se aspira 1 blastomer care e apoi extras cu o pipeta de biopsie Scopul biopsiei : Depisteaza sexul embrionului - important in bolile genetice legate de sex Diagnosticul bolilor metabolice

AMNIOCENTEZA – se face cat mai devreme, de la 15 SA pt. a permite avortul terapeutic daca e cazul. Tehnica : - stabilirea ecografica a locului de punctie amniotica, se mentine pozitia sondei si se indeparteaza surplusul de gel - se dezinfecteaza pielea abdominala cu o solutie antiseptica iodata, apoi se face anestezia locala a peretelui abdominal - se introduce un ac de punctie lombara la 4 cm in fata sondei , se scoate mandrenul si se ataseaza o seringa pt. aspirare - se aspira 20 ml lichid amniotic : 1 ml/saptamana de sarcina - se scoate acul si se analizeaza activitatea cardiaca fetala - se examineaza lichidul intai macroscopic (sange, meconiu), apoi se face analiza citogenetica clasica, in cultura sau prin metoda FISH. Celulele fetale din lichidul amniotic pot fi studiate pt. :  dg. genetic al anomaliilor cromozomiale  dg. genetic al tulburărilor metabolice (analiza ADN)  det. cariotipului fetal  det. grupei sanguine prin PCR (Polymerase Chain Reaction)

INDICATIILE de depistare a anomaliilor cromozomiale :    

Vârsta > 35 de ani (risc de nondisjuncție meiotică cu trisomie fetală) AHC sau APP de boli genetice Copii cu retard mintal / anomalii cromozomiale Rezultate anormale ale unor teste neinvazive de screening genetic

RISCURI AMNIOCENTEZA: ! Avort (risc nesemnificativ) ! Bradicardie sau leziune fetală (tehnică deficitară) ! Contracții uterine, Amniotită (in puncții multiple) ! Hemoragie și pierdere de lichid amniotic (2%) ! Crampe abdominale (10,3%)

BIOPSIA VILOZITĂȚILOR CORIALE - metoda recolteaza țesut trofoblastic între 9-13 SA pt. anomalii cromozomiale sau metabolice fetale. - se poate recolta transabdominal / transcervical / transvaginal in uterul retroversat - dupa biopsie, se supravegheaza gravida si se monitorizeaza act. cardiaca embrionara 30 minute ! Transabdominal : Tehnica e similara amniocentezei. Acul e inserat sub control ecografic pana la trofoblast. Trancervical : - Pacienta in pozitie ginecologica cu vezica urinara partial umpluta. - Se face ecografie ( varsta sarcinii, localizare trofoblast, pozitie uter, fat viu) - Se introduce speculul vaginal , se face toaleta locala a vaginului si a colului. - Sub control ecografic, se introduce de-a lungul placentei un cateter atasat cu o seringa de 20 ml cu 2-5 ml mediu de cultura. - Prin 10- 15 aspiratii multiple se extrage tesut trofoblastic pt. examinarea la microscop. Transvaginal : Sub control ecografic, se introduce prin fundul de sac vaginal posterior un ac de 35 cm. Sunt necesare 10-20 mg extrase, deoarece specimenul adecvat contine cel putin 5 mg de tesut. Se repeta punctia cu alt cateter daca tesutul e insuficient, dar punctiile repetate ↑ riscurile asociate. CONTRAINDICATII Obezitate Izoimunizare maternă (↑ titrul de Ac) Herpes genital Cervicită Acută Stenoză cervicală Interpunere de anse intestinale / miom uterin (decelate la ecografie)

RISCURI Avort : 0,5 -1 % indiferent de calea de acces Malformații ale membrelor in biopsia < 9 S : ~ Longitudinale : radiale, ulnare, tibiale, fibulare ~ Transversale : defecte de tip amputație Hipogenezie oromandibulară Sângerare vaginală : 12,2 % în biopsia transcervicală Oligohidramnios : 0,2-2,7% care inevitabil produce avort Leziuni hemoragice cutanate fetale dupa mai multe biopsii (depistate la embrioscopie inaintea unui avort electiv)

✠ In biopsia de vilozitati coriale e frecvent pasajul sangelui fetal in circulatia materna, ceea ce ar determina ↑ titrului de Ac si producerea izoimunizarii materne. Se prefera amniocenteza, fiind CI biopsia vilozitatilor coriale in izoimunizarea materna. ✠ In incompatibilitatea Rh, dar fara izoimunizare , se poate face biopsie vilozitara si apoi se administreaza Ig anti-Rh. ✠ E interzisa biopsia vilozitara < 9 SG datorita defectelor membranelor fetale ce pot interesa 3-4 extremitati. A fost raportata o rata crescuta a defectelor si dupa 10 SG, dar acestea par mai putin severe. Biopsia perturba aportul sanguin in unele segmente embrionare, cele distale fiind mai vulnerabile.

CORDOCENTEZA : numai DUPA 16 săptămâni si are ca scop obținerea de sânge fetal pur. Europa : cordocenteza = funipunctura SUA : PUBS = percutaneous umbilical blood sampling

Tehnica : 1. Depistarea ecografica a insertiei placentare a cordonului. 2. Pregatirea campului abdominal ca pt. amniocenteza . 3. Se adm. Ig anti-Rh la pacientele Rh-negative. 4. Vasul abordat (artera/vena ombilicala) e identificat prin injectia serului fiziologic, care produce o turbulenta. Turbulenta se indreapta : spre placenta in cazul arterei ombilicale. distal de placenta in cazul venei ombilicale. 5. Introducerea acului intr-un vas ombilical vizualizat in ax longitudinal. 6. Aspirarea pe seringa heparinizata a 0,5 ml de sange care se inlatura, apoi intr-o noua seringa heparinizata a inca 0,5-3 ml . 7. Dupa extragerea acului se supravegheaza ecografic locul punctiei. Daca placenta e inserata anterior : acul trece prin placenta. posterior sau fundic : acul traverseaza cavitatea amniotica, pana la 1-2 cm de insertia placentara a cordonului ombilical. Deci, insertia placentara NU e accesibila cand placenta e posterioara, fiind necesara abordarea insertiei fetale a cordonului ombilical sau a unei anse izolate ! INDICATII 1. Coagulopatii 2. Hemoglobinopatii fetale -daca analiza ADN e neinformativa 3. Sdr. de imunodeficiență combinată severă fetală 4. Infecții fetale : toxoplasmoză, rubeolă, varicelă, citomegalovirus 5. Echilibrul acido-bazic 6. Obținerea rapidă a cariotipului fetal 7. Monitorizarea incompatibilitatii sanguine materno-fetale 8. Hidrops fetal non-imun 9. Trombocitopenie fetală izoimună (risc de hemoragie cerebrala)

RISCURI Hemoragie din cordon ombilical 2-41% Bradicardie fetală, pasageră 10 % Pierderea sarcinii 2,7 % Agravarea izoimunizării materne

Fatul cu trombocitopenie izoimuna are un risc crescut de hemoragie cerebrala. Daca se confirma trombocitopenia fatul e transfuzat, iar mamei i se adm. Imunoglobuline + Corticoizi. NU e indicata transfuzia intrauterina a fatului desi metoda permite, deoarece trombocitopenia autoimuna are complicatii reduse. *Riscul de hemoragie din cordonul ombilical (2-41%) e mai frecvent daca se abordeaza vasul prin cavitatea amniotica in insertia posterioara/fundica a cordonului ombilical, dar dureaza putin si rar afecteaza fatul. *Se evita traversarea placentei in imunizarea materna instalata , deoarece hemoragia feto-materna poate agrava sensibilizarea materna.

DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ - dg. de sarcina incepe cand o femeie la varsta reproductiva se prezinta la consultatie cu simptome de sarcina si/sau cu un test de sarcina pozitiv Metodele pt. obiectivarea sarcinii în funcție de stadiul dezvoltării acesteia sunt : 1. Examinarea clinică 2. Teste biochimice 3. Investigații imagistice 1. EXAMINAREA CLINICA : semnele pozitive, probabile, prezumtive de sarcina. Semne Pozitive Semne Probabile Semne Prezumtive Prezenţa activităţii cardiace fetale Prezenta miscarilor active fetale

Mărirea abdomenului Modificările uterului și ale colului uterin: 1. Semnul Piskacek 2. Semnul Hegar 3. Semnul Goodell 4. Semnul McDonald 5. Semnul Holzapfel Palparea fătului Contracțiile Braxton-Hicks

Amenoreea Congestia vaginului Modificari tegumentare Modificări ale sânilor Tulburări digestive Tulburări neuropsihice Tulburări urinare Percepția mișcărilor active fetale  între 16 - 18 SG

Semnele Pozitive de sarcina : ♡ Prezenţa activităţii cardiace fetale : - obiectivarea e posibila din 17 SG, cu stetoscopul obstetrical monoauricular fixat perpendicular pe abdomenul gravidei - se apasa moderat pt. a indeparta lama de lichid amniotic interpusa intre peretele matern si toracele fatului ; urechea examinatorului se plaseaza pe stetoscop. ! Sarcina gemelara : 2 focare distincte de ascultatie, la o oarecare distanta unul de altul. Focarul de auscultatie maxima a BCF e situat in : *Prezentatie craniana : De partea spatelui fetal, pe linia spino-ombilicala la unirea 1/3 superioare cu cele 2/3 inferioare. *Prezentatie transversa : Paraombilical la cativa cm, pe linia mediana. Aproape de extremitatea cefalica a fatului. *Prezentatie faciala : La fel ca in p. craniana, dar de partea opusa spatelui fetal. Focarul e f. aproape de urechea noastra. *Prezentatie pelviana : De partea spatelui fetal, supraombilical si paraombilical. Zgomotele cordului fetal : regulate, bine batute, ritmice, caracter pendular - ritm embriocardic FC Medie : 140 b/min (120-160 b/min) Dg. diferential al zg. cardiace fetale se face cu : × Sufluri materne : uterine/aortice - sunt sincrone cu pulsul matern × Sufluri fetale funiculare - sunt sincrone cu BCF ♡ Prezenta miscarilor active fetale : incepand cu 20 SG, miscarile active fetale se pot percepe intermitent prin peretele abdominal matern

Semnele Probabile de sarcină : Mărirea abdomenului : Inaltimea uterului estimeaza varsta gestationala. Fundul uterin se palpeaza : 36 S - apendice xifoid unde la multipare ramane pana la inceperea travaliului, iar la primipare fundul uterin coboara la termen cu 2 cm sub apendicele xifoid. 20 S - la niv. ombilicului 16 S - la jumatatea distantei dintre simfiza si ombilic 12 S - deasupra simfizei pubiene

Modificările uterului și ale colului uterin : pe parcursul sarcinii conturul uterului devine globulos. 1. Semnul Piskacek : când implantarea are loc în apropierea cornurilor uterine, la palparea uterină se constată dezvoltarea mai accentuată a cornului uterin în care s-a nidat oul, uterul devenind asimetric. 2. Semnul Hegar : înmuierea istmului uterin după 6 SG. 3. Semnul Goodell : înmuierea colului uterin, care își modifică consistența. La femeia negravida – colul are consistenta varfului nasului gravida – colul are consistenta buzelor. 4. Semnul McDonald : creșterea mobilității corpului uterin față de istm. 5. Semnul Holzapfel: uterul negravid aluneca intre degete ca samburele de cireasa gravid scapa cu greu din mana datorita consistentei moi, pastoase. Palparea fătului : stabileste diagnosticului de prezentație, poziție sau de sarcină multiplă. La multipare, datorita relaxarii musculaturii abdominale, uterul poate fi palpat cu usurinta comparativ cu nuliparele.

Tehnica Leopold (tehnica palparii obstetricale) cu examinatorul aflat in dreapta gravidei : Timp 1: Identifică partea fetală aflată la nivelul fundului uterin. Timp 2: Localizeză spatele fetal in flancul Dr./St. și stabilește dg. de poziție. Timp 3: Palparea segmentului inferior. Determină partea prezentă a fătului și mobilitatea ei deasupra stramtorii superioare. Timp 4: Aplicarea mâinilor simetric la DR. și la ST. abdomenului inferior pt. a stabili dg. de prezentație. Contracțiile Braxton Hicks : apar la sfârșitul T I . - sunt intermitente, NEdureroase , NEregulate ca timp si intensitate - pe masura ce sarcina avanseaza ele devin mai frecvente, dar raman neregulate - NU produc modificari ale colului uterin

Semnele și simptomele Prezumtive de sarcină : Amenoreea : intreruperea bruscă a menstrelor la o femeie cu viață sexuală activă, care a avut cicluri mentruale regulate. Ne intereseaza data ultimei menstruatii pt. a calcula VG si data probabila a nasterii. Formula se foloseste la femeile care au cicluri menstruale regulate la 28 de zile. Sunt 2 modalitati de calcul a duratei sarcinii : a) Durata exprimata in saptamani de amenoree : se calculeaza incepand cu prima zi a ultimei menstruatii . Sarcina dureaza 280 zile = 40 SA = 10 Luni . b) Durata exprimata in saptamani de sarcina reala : considerand ca ovulatia si fecundatia au loc la 14 zile de la menstruatie , se numara incepand cu a 3-a sapt. de amenoree. Sarcina dureaza : 266 zile = 38 SG = 9 Luni .

Modificări ale sânilor : Glanda mamara e marita de volum, turgescenta, dureroasa. La exprimarea mamelonului se poate exterioriza o picatura de colostru. Hiperpigmetația areolei mamare. Apariția areolei secundare, a tuberculilor Montgomery-Morgagni. Infiltrația edematoasă a areolei “în sticlă de ceasornic”. Rețea venoasă Haller evidentă. Pot aparea vergeturi datorita ↑ in volum a sanilor.

Modificari tegumentare : Hiperpigmentarea cutanată e explicată de hipersecreția de MSH (h. melanocito-stimulant). Se pigmenteaza linia albă abdominală și tegumentul de la niv. obrajilor - masca gravidica. Pot aparea vergeturi pe sani, abdomen, coapse, fese.

Congestia vaginului : Semn Chadwick-Jacquemier = congestia + coloratia albastru închis/roșu purpuriu a mucoasei vulvei și vaginului. Coloratia e mai accentuata la niv. introitului vaginal si al peretelui vaginal anterior, dar se poate extinde pana la cervix.

Tulburări digestive: greață, vărsături, pirozis, sialoree, constipație, modificări ale gustului și apetitului.

Tulburări neuropsihice : iritabilitate, emotivitate, labilitate psihică, tulburări ale somnului.

Tulburări urinare => Polakiuria : * la inceputul sarcinii deoarece uterul ↑ in dimensiuni, exercita presiune pe VU => ↓ capacitatea VU. * dispare pana la inceputul T II * reapare cand capul fatului coboara in pelvis, in sarcina la termen Percepția mișcărilor active fetale  initial între 16 - 18 SG la multipare si cateva saptamani mai tarziu la primipare

2. TESTE BIOCHIMICE : Diagnosticul biologic de sarcină se bazează pe detectarea HCG = gonadotrofinei corionice umane. HCG = glicoproteina produsa de celulele trofoblastice placentare si formata din :  O unitate α - identica cu unitatile α ale LH , FSH, TSH  O subunitate β - distincta de cea a altor hormoni. β-HCG : poate fi detectata in sarcina normala la 6-9 zile dupa ovulatie. creste brusc dublandu-si concentratia in 1,3-2 zile.

3. INVESTIGATII IMAGISTICE : ECOGRAFIA - ofera informatii despre anatomia fetala, fiziologia , cresterea si viabilitatea sarcinii. - sacul gestational devine vizibil de la 4-5 SA => dg. de sarcina e posibil prin ecografie transvaginala Ecografia in T I :

Ecografia in T II si T III :

 Localizarea Sacului Gestational  Identificarea embrionului/veziculei viteline , anatomia fetala  Activitatea cardiaca a embrionului  Evaluarea uterului, anexelor , fundului de sac Douglas  LCC  Sarcina multipla : corionicitate , amnionicitate Sarcina multipla poate fi : *Monocorionica-Monoamniotica : 1 corion(placenta), 1 sac amniotic cu ambii embrioni. *Monocorionica-Biamniotica : 1 corion, 2 saci amniotici fiecare cu cate un embrion. *Bicorionica-Biamniotica : 2 saci gestationali fiecare cu corionul si amniosul sau.

Screening ecografic între 18-22 S pt. depistarea anomaliilor și malformațiilor fetale.

 Evaluarea regiunii nucale Translucenta nucala = grosimea maxima a zonei dintre tegument si tesutul moale care acopera coloana cervicala fetala. Se masoara intr-un plan sagital intre 11 - 14 S daca e > 3 mm exista risc de Aneuploidii Fetale si Anomalii Structurale !!! Testul screening de identificare a aneuploidiilor in T I e masurarea : Translucenta nucala + β-HCG din serul matern + PAPP-A

Estimarea VG cu ajutorul indicatorilor :  LCC = LUNGIMEA CRANIO-CAUDALA : in T I  DBP = DIAMETRUL BIPARIETAL : in T II ( intre 14-26 S )

Cancerul de Col Uterin – CCU E pe primul loc ca incidenta si mortalitate in tarile in curs de dezvoltare. Romania, Serbia, Bulgaria prezinta cele mai inalte incidente a CCU din Europa. In Romania : CCU e principala cauza de deces la femeile intre 25-44 ani. Dintre cauzele de mortalitate prin cancer de cauza genitala nr. 1 e Neoplasmul Mamar si nr. 2 e CCU. Varsta medie pt. incidenta maxima :  20-30 ani - CIN  25-30 ani - CIN 3  25-35 ani - CIS - carcinom in situ  40-50 ani - Cancer de col invaziv – incidenta creste semnificativ > 40 ani FACTORI DE RISC pt. aparitia CCU : Fumatul Imunosupresia endogena sau exogena Factori hormonali Deficitul de vitamine : Vit. A Statut socio-economic precar Infectii cu transmitere sexuala Parteneri sexuali multipli Factor etiologic principal : Infectia persistenta cu HPV INFECTIA CU HPV :  Infectia HPV : tranzitorie/persistenta  In > 80% din cazuri infectia se vindeca in 2 ani, doar in 20% din cazuri se produc leziuni.  Infectia persistenta cu HPV e cea care duce la modificari preneoplazice si neoplazice : in 7 - 15 ani => CIN 3 -leziune precanceroasa- care in 10 - 20 ani (cu variatii intre 1-2 pana la zeci de ani) => Cancer Invaziv Leziunile preneoplazice/preinvazive pot regresa sau pot progresa catre leziuni invazive. Leziunile invazive NU regreseaza NICIODATA. Tulpini HPV INALT ONCOGENE CU ONCOGENITATE SCAZUTA 16 6 18 11 26 40, 42, 43, 44 31, 33, 35, 39 54 45 61 51, 52, 53, 56 ,58, 59 72 66, 68 81 82 CP6108 Veruci genitale / Condiloame HPV- 16 : responsabil de 47% din leziunile de grad inalt sau carcinom invaziv. HPV- 18 : responsabil de 33 % din leziuni.

   

Virusul infecteaza celulele stratului bazal al epiteliului cervical si se matureaza odata cu diferentierea celulara. Apar celulele tipice infectiei cu HPV : koilocite Pe masura ce displazia devine mai severa si celulele mai nediferentiate, nr. de koilocite si nr. de copii HPV scad. HPV nu se poate multiplica in celulele mai putin diferentiate. O parte din ADN-ul viral se integreaza in ADN-ul celulei gazda si declanseaza transformarea maligna.

SCREENING CUM? - Citologie conventionala/ in mediu lichid +/- depistare HPV; - Posibil urmata de repetare sau colposcopie, +/- biopsie cervicala - rezultate patologice CAND? – incepand cu 21 ani

Screeningul patologiei preneoplazice se face prin citologie Babes-Papanicolau conventionala/in mediul lichid combinata sau nu cu depistarea HPV. Rezultatele patologice impun obligatoriu repetarea testarii sau colposcopie +/- biopsie cervicala. Screeningul se incepe de la 21 ani, indiferent de debutul vietii sexuale. 21 – 29 ani : Doar CITOLOGIE o data la 3 ani 30 – 64 ani : Doar CITOLOGIE o data la 3 ani sau CITOLOGIE + Tipaj HPV o data la 5 ani 65 ani : Oprirea screeningului la pacientele cu screening negativ in antecedente - 3 examene citologice sau 2 testari HPV succesive negative .

In prezenta verucilor genitale => suspectam infectie cu HPV, dar nu cancer !!! Intre 21-29 ani testarea HPV e inutila deoarece 20% din femei au infectie HPV tranzitorie, care se elimina spontan datorita sistemului imun.

Clinic : LEZIUNI PRENEOPLAZICE - simptomatologie absenta, examen clinic normal - cel mai des leziunile sunt dg. in urma screeningului

CANCERUL INVAZIV  Oligosimptomatic in fazele incipiente  Cel mai frecvent apare sangerare vaginala anormala, cu sange rosu, in cantitate redusa, la contactul sexual sau sangerare spontana in postmenopauza, la cele fara activitate sexuala.  Dg. e frecvent tardiv, datorita simptomelor ce apar in stadii avansate.  Tardiv - Durere, Scadere ponderala, Anemie, Leucoree fetida  Neoplasmul e clinic evident din stadiul I B ca : leziune vegetanta/ulcerata la nivelul exocolului, sau aparitia ’’colului in butoias’’ in neoplasmul de endocol  Neoplasmul de col se extinde :  paracervical pe cai limfatice  la niv. parametrelor si vaginului superior prin contiguitate – initial parametrele sunt infiltrate in regiunea mediala, apoi in stadiile avansate pana la peretele pelvin cu inglobarea ureterelor si ureterohidronefroza. Extensia la vagin duce la infiltrarea, rigidizarea si amputarea fundurilor de sac vaginale.  Examenul cu valve + Tuseul vaginal sunt obligatorii. Tuseul rectal e necesar pt. evaluarea extinderii bolii la niv. parametrelor. Paraclinic : *Dg. de certitudine = BIOPSIA DE COL UTERIN sub control :  colposcopic pt. leziuni microscopice preinvazive/invazive sau  vizual direct pt. leziuni macroscopice Chiuretaj endocervical sau Conizatie se face in leziunile de endocol inaccesibile biotomului conventional. Conizatia = biopsie excizionala care indeparteaza jonctiunea epiteliala scuamo-columnara la nivelul careia apar cel mai frecvent transformarile neoplazice. E mijloc diagnostic, dar si terapeutic pt. CIS si pt. CNI grad inalt 2-3 care trebuie excizate in limite de siguranta oncologica. Nu scrie in carte, dar chiuretajul presupune doar raclarea mucoasei canalului endocervical, pe cand conizatia e excizia unei bucati de tesut, in forma de con, de la nivelul colului. *Ecografia – are utilitate redusa. Uneori poate ajuta in dg. neoplasmului de endocol care trebuie diferentiat de neoplasmul de endometru cu extensie la endocol ( profilul pacientei - varsta ↑, obezitatea - orienteaza dg.) . *Rx.pulmonara , CT, UIV , IRM, PET – evalueaza extensia, metastazele in stadiile avansate

Clasificarea BETHESDA a Leziunilor Preinvazive     

ASC-US : celule scuamoase atipice cu semnificatie nedeterminata ASC-H : celule scuamoase atipice fara posibilitatea excluderii HSIL LSIL : leziuni intraepiteliale de grad scazut : HPV/Displazia usoara/CIN1 HSIL : leziuni intraepiteliale de grad inalt : Displazia moderata / severa , CIS, CIN 2, CIN 3 Anomaliile celulor glandulare : o celule endocervicale atipice nespecificate (NOS) sau specificate la comentarii o celule endocervicale nespecificate sau specificate la comentarii o celule endocervicale sugerand neoplazia o celule glandulare in favoarea neoplaziei si adenocarcinomului endocervical in situ

CIN = Leziune preinvaziva = Neoplazie cervicala intraepiteliala CIN 1 = Displazie usoara CIN 2 = Displazie moderata CIN 3 = Displazie severa

Tratamentul Leziunilor Preinvazive : Metode excizionale * cel mai frecvent utilizate Furnizeaza piesa pt. exam. anatomopatologic Evalueaza extensia leziunii  Excizia cu acul diatermic - e o varianta optima de trat. datorita posibilitatii de a exciza piesa de tesut ca fragment unic si capacitatii de a modula baza si inaltimea conului in endocol.  Excizia cu ansa  Excizia cu bisturiul clasic – mai rar folosita datorita riscului mare de complicatii

Metode distructive * distrug leziunile in situ prin metode fizice NU furnizeaza piesa pt. exam. anatomopatologic NU mai sunt un standard al trat. modern al bolii  Electrocauterizarea  Criocoagularea  Vaporizarea laser Avantaje : -se prefera la femeile tinere care isi doresc o sarcina -efecte adv. mai ↓ asupra morbiditatii in sarcina

*nu exista diferente semnificative de eficacitate a celor 2 metode in indepartarea lez. preinvazive Complicatiile trat. chirurgical :  Pe termen scurt ⇰ Sangerare : poate necesita reinterventie cu hemostaza electrica sau prin sutura ⇰ infectie ⇰ stenoza cervicala cu dismenoree 

Pe termen lung ⇰ Efecte adv. asupra sarcinii : Creste incidenta prematuritatii datorita scurtarii iatrogene a colului.

Histerectomia e o indicatie de exceptie in trat. leziunilor displazice ale colului uterin pt. : - displazii severe neexcizate in limite de siguranta oncologica - pacientele care nu mai doresc sarcini viitoare - afectiuni ginecologice concomitente - leziuni extinse la bolta vaginala - anticiparea unei urmariri postoperatorii dificile

Stadializarea FIGO a Cancerului de Col Uterin Invaziv Stadiul I – Neoplasm limitat la col IA - Forma microscopica de carcinom invaziv I A1 - Carcinom dg. microscopic cu invazie < 3 mm in profunzime si extensie < 7 mm in suprafata I A2 - Carcinom dg. microscopic cu invazie > 3 mm, dar < 5 mm in profunzime si extensie < 7 mm IB - Forma clinica, limitata la col sau preclinica, dar mai avansata decat sd. IA I B1 - Leziune clinic vizibila sau microscopica, dar mai mare decat IA2, cu diametrul < 4 cm I B2 - Leziune clinic vizibila, cu diametrul > 4 cm

Stadiul II – Carcinom ce depaseste limita colului, dar NU pana in treimea inferioara a vaginului sau pana la peretele pelvin II A1 - Invazia a doua treimi vaginale superioare, fara invazie parametriala, cu diametrul < 4 cm II A2 - Diametrul > 4 cm II B - Tumora cu invazie parametriala

Stadiul III – Invazia treimii inferioare vaginale sau pana la peretele pelvin, inclusiv cazurile cu hidronefroza sau rinichi nefunctional (fara alta cauza) III A - Extensie in treimea inferioara a vaginului, fara B III B - Invazie pana la peretele pelvin sau hidronefroza/rinichi nefunctional

Stadiul IV – Tumora extinsa extrapelvin/metastatica sau Invazia rectului / vezicii -- edemul bulos al vezicii urinare NU apartine sd. IV -IV A - Invazia organelor vecine IV B - MTS la distanta

Tratamentul Cancerului De Col : Chirurgical, RT , ChT - combinate in secvente diverse, in functie de stadiul bolii. Stadiul I : trat. chirurgical in functie de dorinta pacientei de a-si pastra potentialul fertil .  IA1 - Daca vrea sarcina : Conizatie cu asigurarea marginilor de siguranta oncologica. Daca marginile piesei de conizatie sunt pozitive pacienta va opta pt. repetarea conizatiei sau histerectomie totala simpla. - Daca nu vrea sarcina : Histerectomie totala simpla 

IA2 - Daca vrea sarcina : Trahelectomie radicala + Limfadenectomie pelvina laparoscopica - Daca nu vrea sarcina : Histerectomie radicala + Limfadenectomie pelvina - Daca pacienta nu are indicatie chirurgicala : Brahiterapie intracavitara

*Trahelectomia radicala se asociaza cu morbiditate crescuta de tip : stenoza cervicala, amenoree, dismenoree, menometroragii, dispareunie PROFUNDA sau modificari legate de firul de cerclaj permanent. Stadiul II A si I B :  IB1 – Histerectomie radicala + Limfadenectomie pelvina      

sau

RT Primara

IB2 – Tratamentul e controversat. Alternativele sunt : Histerectomie radicala + Limfadenectomie pelvina bilaterala + RT Adjuvanta -DE PREFERAT RT Primara RT Neoadjuvanta Histerectomie simpla +/- ChT Adjuvanta Histerectomie radicala + Limfadenectomie + Radio-ChT Neoadjuvanta

*ChT Neoadjuvanta nu are un impact semnificativ asupra prognosticului. Se prefera trat. chirurgical radical + RT postoperatorie. Stadiile II B – IV : stadii avansate, non-chirurgicale, tratabile cu Radio-ChT Stadiul II B : anumite cazuri selectionate au indicatie chirurgicala cu intentie de radicalitate daca se obtine o buna remisiune dupa RT Neoadjuvanta (preoperatorie).

RADIOTERAPIA -reduce riscul recidivei centrale pelvine postoperator -optimizeaza controlul locoregional al bolii 1.Externa = iradierea intregului pelvis + a zonelor ganglionare (inclusiv paraaortice) Poate fi folosita ca : - terapie curativa unica in stadiile incipiente - terapie neoadjuvanta/adjuvanta chirurgiei Radio-ChT ca unica terapie :  In stadiile incipiente de boala ca alternativa a chirurgiei  La pacientele tarate  La pacientele cu ggl. limfatici pozitivi imagistic (CT, PET) Totusi, pt. stadiile incipiente corect stadializate, se prefera chirurgia datorita efectelor adverse mai reduse. Avantajele multiple ale interventiei chirurgicale comparativ cu RT Primara : 1. Mentinerea functiei ovariene la pacientele in premenopauza. 2. Disfunctie sexuala mai redusa dupa trat. chirurgical. 3. Complicatiile RT mai accentuate la varstnici. 4. Evaluare chirurgicala adecvata a stadiului de boala. 5. Nr. redus de centre cu expertiza in RT primara curativa pt. neoplasmul de col. 2.Brahiterapia - pt. leziune cervicala sau vaginala - e alternativa trahelectomiei pt. sd. I A2

Urmarirea CCU dupa tratament : ♡ Control periodic :  la 3 luni in primii 2 ani  la 6 luni in urmatorii 3 ani  anual pe termen lung Controlul = anamneza, examen clinic al ariilor ggl. superficiale examen ginecologic cu valve si bimanual, tuseu rectal examen Babes-Papanicolau la fiecare vizita pt. a depista precoce recidiva vaginala

Supravietuirea la 5 ani : Stadiul I A : 95 - 97, 5 % I B : 75 - 90 % II : 65 - 75 % III : 40 % IV A : 20 % IV B : 10 %

PATOLOGIA TUMORALA BENIGNA UTERINA I. LEIOMIOMATOZA UTERINA - cea mai frecventa tumora benigna uterina - asimptomatica la 40-50% dintre femeile peste 35 ani la 80% dintre afro-americancele la 50 ani NU apare in perioada prepubertara. Se intalneste in mod exceptional la adolescente. Apare mai ales la femeia de varsta reproductiva. In postmenopauza ↓ incidenta si severitatea simptomelor in paralel cu disparitia ciclicitatii menstruale si ↓ nivelelor circulante de steroizi sexuali. - ORIGINE : tesut muscular neted - tumora e bine delimitata, cu pseudocapsula (tesut areolar + fibre musculare comprimate) Tipuri de leiomioame dupa localizare :  Subseros - dezvoltat spre suprafata externa a uterului, depasind conturul lui  Intramural - in grosimea miometrului  Submucos - dezvoltat spre cavitatea uterina la niv. careia proemina isi are originea in celulele miometriale situate in vecinatatea endometrului  Cervical – are punct de plecare la nivelul colului Baza de implantare : Larga => fibrom sesil De mici dimensiuni => fibrom pediculat FACTORI DE RISC :  Rasa neagra - risc de 3 x mai mare decat cea caucaziana  Carnea rosie  Consumul de alcool, in special berea - creste riscul la distanta  Menarha precoce (sub varsta de 10 ani)  Predispozitia familiala - AHC pozitive FACTORI PROTECTIVI :  Paritatea - una sau mai multe sarcini ce depasesc 20 S  Depot medroxiprogesteron-acetat  Fumatul : nu afecteaza metabolismul estrogenilor  Alimentatia bogata in vegetale verzi  Predispozitia familiala - AHC negative ! Contraceptivele orale combinate cu doza mica nu sunt nici factori de risc, nici protectivi : nu det. aparitia mioamelor si nu influenteaza cresterea mioamelor existente. FIZIOPATOLOGIA fibroamelor uterine e incomplet cunoscuta, dar la baza ei stau : predispozitie genetica + steroizi sexuali + factori de crestere cu rol in procese de angio- si fibrogeneza ! Leiomiom = miom = fibrom = nodul

Manifestari Clinice in Leiomiomatoza Uterina : Sangerare uterina anormala - cel mai frecvent simptom - apare cel mai frecvent in fibroamele submucoase

Durerea pelvina - prin compresie Uterul fibromatos are volum crescut si suprafata externa neregulata, iar nodulii proeminenti in fct. de localizare pot det. :

Se poate manifesta sub forma de menstruatie : Abundenta = Hipermenoree Prelungita = Menoragie

- Compresie vezicala (in loc. anterioara) : mictiuni frecvente, reziduu vezical, dificultati de evacuarea a VU, rar-obstructie urinara completa

*poate duce la Anemie Feripriva

- Compresiune rectala : constipatie sau simptome vezicale daca nodulul posterior deplaseaza anterior corpul uterin

Afectarea fertilitatii Datorita deformarii cavitatii uterine + obstructiei ostiumului tubar

- Compresiune laterala : in dezvoltarea intraligamentara-hidronefroza unilateral - Dismenoree, Dispareunie Diagnosticul Leiomiomatozei Uterine : 1.CLINIC : aspectul variaza in functie de dimensiunile uterului miomatos. PALPAREA ABDOMINALA : in fibroamele voluminoase - formatiuni bine delimitate, de consistenta ferma, mobilitate variabila, contur uterin neregulat si uter marit de volum. Fibroamele se apreciaza prin examinare vaginala + palpare abdominala daca uterul are dim. mai mici. 2. PARACLINIC * Ecografia abdominala/ prin abord transvaginal (de preferat) : trebuie sa depisteze cu precizie localizarea si dimensiunile mioamelor, gradul de distorsionare a cavitatii uterine, sa depisteze nodulii care nu sunt clinic manifesti. * Ecografia cu infuzie salina : utila pt. nodulii submucosi - apreciaza gradul lor de extensie in cavitatea endometriala. Ofera o mai buna evidentiere a impactului asupra cavitatii uterine. * Histeroscopia : e mai mult o metoda terapeutica, decat diagnostica. * RMN : da cea mai corecta imagine a anatomiei pelvine + dg.dif. intre leiomioame si adenomioza. Evolutie naturala spre :  

Crestere progresiva a dimensiunilor tumorale sau Regresie pt. mioamele mici < 4 cm diametru, asimptomatice. Sansele de regresie cresc odata cu instalarea menopauzei.

Complicatiile ce pot aparea in evolutia unui fibrom : 1. Necroza aseptica datorata insuficientei vasculare in anumite teritorii tumorale. 2. Degenerescenta calcara : fibroza intensa +/- necroza aseptica => depunerea de saruri de calciu 3. Torsiunea unui fibrom pediculat subseros Torsiunea = fenomen ACUT cu aparitie brutala, nu intotdeauna legata de un efort fizic, cu durere pelvina de mare intensitate + fenomene de iritatie peritoneala. Uterul poate fi sensibil la palpare si se poate depista prezenta unei formatiuni latero-uterine. Tratamentul : Chirurgical 4. Prolabarea transcervicala a unui nodul cu pedicul lung si subtire, cu baza mica de implantare uterina joasa/la nivelul canalului cervical va produce : dureri importante cu caracter de crampa, colicative in etajul abd. inferior, ameliorate dupa extirparea nodulului care e facila, prin simpla rotatie ! Tratamentul Leiomiomatozei Uterine : Fibroamele asimptomatice, de dimensiuni mici beneficiaza doar de urmarire deoarece o parte din ele nu vor evolua sau chiar vor disparea. Medicamentos * Agonistii de GnRH - gonadotropin releasing hormone – = cea mai eficienta terapie medicala generand un nivel estrogenic similar celui din menopauza (hipoestrogenism), amenoree, imbunatatirea parametrilor hematologici si o reducere intre 35-60% a dimensiunilor uterine dupa 3 Luni de la initierea terapiei. Trat. se face maxim 3-6 Luni , existand risc de hipoestrogenism. Dupa oprirea trat. => menstruatiile reapar rapid si poate aparea fenomen de ’’rebound’’ (recadere) * Antagonistii de GnRH * Mifepristona - Efecte Adv. : hipeplazia endometriala, ↑ tranzitorie a enzimelor de hepatocitoliza * Modulatorii selectivi ai rec. progesteronici - incidenta hipeplaziei endometriale e mai mica rec. estrogenici - Raloxifen se da in postmenopauza * AINS – pt. durerea pelvina * Progestativele : induc atrofia endometriala det. ameliorarea simptomatologiei menstruale * Dispozitiv intrauterin cu eliberare de Levonorgestrel : Amelioreaza sangerarile uterine , ↑ Ht NU influenteaza dimensiunea nodulilor (nu-i ↓) Chirurgical 1.Histerectomia - Indeparteaza uterul, deci dispare simptomatologia si pericolul de recurenta. E cea mai atractiva optiune pt. femeile care nu isi mai doresc copii. 2.Miomectomia - indeparteaza nodulii miomatosi cu refacerea ulterioara a structurii uterine - e o varianta de chirurgie conservativa, care pastreaza fertilitatea 3.Ablatie endometriala 4.Mioliza 5.Embolizarea (ocluzia) arterei uterine se poate face : * Pe cale chirurgicala laparoscopic/vaginal : se pun clipuri pe ambele artere uterine * Prin radiologie interventionala : tehnica e minim invaziva : la niv. arterei uterine se introduce material cu rol ocluziv - particule de polivinil alcool, embosfere sau spume expandabile

II. HIPERPLAZIA ENDOMETRIALA = proliferare exagerata a glandelor endometriale, in defavoarea stromei = e un dg. strict histologic = celulele pot prezenta atipii , cu risc de evolutie spre cancer de endometru = dimensiunile glandulare sunt variabile = apare la femeia perimenopauza sau postmenopauza = RAR apare la femeile tinere Cauza : stimul estrogenic excesiv, nebalansat de efectele progesteronului Clasificarea e in fct. de ARHITECTURA GLANDULARA si raportul acesteia cu stroma :  Hiperplazii simple  Hiperplazii complexe FACTORI DE RISC se suprapun peste cei care det. Cancer Endometrial si sunt reprezentati de conditii care det. expunerea endometriala la un nivel estrogenic crescut :  Varsta  Menarha precoce  Menopauza tardiva > 55 ani  Nuliparitatea  Sdr. Ovarelor Polichistice (anovulatii cronice)  Obezitatea (conversie androgeni -> estrogeni)  Diabetul Zaharat  Estrogeni exogeni nebalansati de progestative  Trat. cu Tamoxifen – agonist estrogenic  Tumori secretante de Estrogeni  Istoric familial (AHC) de cancer de endometru / ovar / san / colon MANIFESTARI CLINICE : * sangerare cu origine uterina, cu aspect de menstruatie abundenta, prelungita * sangerari intermenstruale EXPLORARI PARACLINICE : * Biopsia endometriala = e metoda de dg. indispensabila = Dg. de certitudine !!! = monstrele de endometru se obtin prin chiuretaj biopsic/cu pipela * Ecografia – evalueaza grosimea endometriala. Grosimea endometriala in perioada de activitate hormonala genitala < 14 mm in postmenopauza ≤ 4 mm * Sonohisterosalpingografia * Histeroscopia : are caracter partial invaziv ! TRATAMENT : 1. Eliminarea oricarei surse exogene/endogene de estrogeni. 2. Scaderea ponderala cand e cazul. 3. Trat. medicamentos sau chirurgical. Medicamentos : PROGESTATIVE Chirurgical * se adm. continuu sau secvential 10-15 zile/luna Histerectomie totala cu anexectomie bilaterala * au efect maxim in cazurile fara atipii celulare Premenopauza: Indicatii : * 3-6 Luni, apoi biopsie de control a regresiei sau - hiperplazie cu atipii in postmenopauza DOAR * Dispozitiv intrauterin cu Levonorgestrel, apoi - esecul terapiei medicamentoase : mentinerea biopsie de control la 6 Luni cu dispozitivul pe loc sau agravarea aspectului histopatologic la biopsia de control Postmenopauza: trat. continuu 3 Luni, apoi biopsie de control

PATOLOGIA TUMORALA BENIGNA OVARIANA - 80-85% din tumorile ovariene sunt benigne - 2/3 din acestea apar in perioada reproductiva - sansele ca o tumora ovariana primara sa fie maligna la o pacienta < 45 ani sunt mai < de 1:15 Clasificarea Tumorilor Ovariene : Chisturi ovariene functionale

Formatiuni inflamatorii

Foliculare

Abcese tubo-ovariene

Foliculare Luteinizante De teaca luteinizanta sau granuloasa luteinizanta Functionale de corp galben Luteinice Sdr. ovarelor polichistice

Tumori ovariene mezoteliale si stromale

Tumori ovariene cu celule germinale 1.Tumori mezoteliale primar epiteliale : Disgerminom - Chist seros, mucinos, endometrioid - Borderline Teratom 2.Tumori mezoteliale primar stromale :  Fibroadenom  Chistadenofibrom  Tumora Brenner  Tumora cu celule granuloase  Tumora cu celule Sertolini-Leydig 3.Tumori stromale : FFFT Fibrom, Fibromiom, Fibrotecom, Tecom

Chisturile ovariene functionale :  NU produc simptomatologie  NU necesita tratament chirurgical  Contraceptivele orale combinate scad sansele de aparitie a chisturilor functionale Chistul folicular : e cel mai frecvent , rar depaseste 8 cm - frecvent e descoperit accidental la un consult ginecologic sau se poate rupe generand durere + iritatie peritoneala - in general, se rezolva spontan in 4-8 Saptamani Chisturile functionale de corp galben : - rare, ruptura unui chist => hemoperitoneu => trat. chirurgical - chistul luteal nerupt da durere datorita sangerarii intrachistice, simptomatologia fiind dificil de diferentiat de torsiunea de anexa Chisturile de teaca luteinica : cele mai rare, bilaterale , multiple - pot fi foarte mari (pana la 30 cm) si regreseaza spontan - asociate : Sarcinii : inclusiv sarcina molara, sarcina multipla Stimularii ovariene Coriocarcinomului Izoimunizarii Rh Diabetului Zaharat

Chisturi ovariene non-functionale : 80% din ele sunt teratoame Teratomul/Chistul dermoid = mixtura de elemente - bilaterale in 10% din cazuri - au risc de transformare maligna in < 2 % din cazuri, mai ales dupa 40 ani - risc de torsiune in 15 % din cazuri Chistadenoamele seroase : - sunt 20 % din totalul formatiunilor ovariene la femeile > 50 ani, din care 5 - 10% sunt borderline 20 - 25 % sunt maligne - multiloculate, cu componenta papilifera - au corpi psamomatosi (calcificari granulare) pe suprafata de sectiune a tumorii Tumorile mucinoase : - pot atinge dimensiuni mari - multiloculate, bilaterale, au suprafata lobulata, neteda - e dificil dg. dif. histologic cu MTS. gastrointestinale DIAGNOSTIC : Examenul Clinic : examinare vaginala + palpare abdominala = se va percepe o formatiune laterouterina, separata de uter = ex. clinic trebuie sa det. originea anexiala a tumorii, unilaterala/bilaterala, dimensiunea, mobilitatea, consistenta dura/chistica, sensibilitatea, uterul poate fi deplasat de partea opusa a masei ovariene = tumorile voluminoase - sunt percepute ca o deformare a peretelui abdominal in hipogastru sau/si spre reg. ombilicala = tumorile cu dezvoltare abdominala pot det. tulburari digestive (inclusiv fenomene subocluzive), tulburari urinare, dispnee, edeme la niv. mb. inf. , circulatie colaterala prin tulb. de compresiune Tumorile active din pct. de vedere endocrin pot determina :  Sindrom masculinizant : amenoree, hirsutism, atrofia sanilor, hipertrofie clitoridiana  Sindrom feminizant : pubertate precoce izosexuala, tulburari menstruale  Postmenopauza : metroragii, troficitatea mucoaselor, glera cervicala, procese neoplazice  La fetite : pubertate patologica Caractere Maligne - ecografic :     

Chisturi cu portiuni SOLIDE Chisturi SEPTATE Ecogenitate NEOMOGENA Vegetatii Intrachistice ASCITA asociata chistului

Caractere Benigne - clinic :     

UNILATERALITATEA MOBILITATEA Caracterul CHISTIC Suprafata NETEDA LIPSA ASCITEI si ADERENTELOR

PARACLINIC 1.Ecografia pelvina : e cea mai utila - stabileste originea masei pelvine, dimensiunile, structura (solid/lichid/mixt;uniloculat/multiloculat) prezenta de formatiuni papilifere, de calcificari, de ascita, vascularizatiei tumorale. 2. CT/IRM : rar necesare in dg. primar - orienteza in alegerea tratamentului cand exista o puternica suspiciune de malignitate 3. Teste de Laborator : beta HCG, CA 125 => la femeia de varsta reproductiva 4. Laparoscopia : e metoda dg. la limita, cand nu ne-au ajutat alte tehnici sa clarificam detalii.

Complicatiile chistului ovarian benign :  TORSIUNEA - frecventa in chisturi pediculate cu volum mic/mijlociu Ruptura e o complicatie rara a torsiunii sau hemoragiei intrachistice sau traumatismului si determina dureri intense si abdomen acut. 

HEMORAGIA - intrachistica/in cavitatea peritoneala



COMPRESIUNEA - poate det. tulburari digestive/urinare

Tratamentul chisturilor depinde de varsta si statutul menopauzal : MEDICAMENTOS

CHIRURGICAL

*Contraceptive orale combinate pt. chisturile functionale.

Se face femeilor in postmenopauza pt : Toate tumorile chistice suspecte/solide Chisturi benigne, dar simptomatice Trat. chir. se poate face : -Laparoscopic : in tumori benigne -Laparotomie : formatiuni cu suspiciune de malignitate Daca examenul histopatologic extemporaneu confirma malignitatea, se face histerectomie totala cu anexectomie bilaterala !

INFECȚII GENITALE ÎNALTE BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ (BIP) = infecția + inflamația tractului genital superior (uter + salpinge + ovar + structuri adiacente pelvine) = apare prin ascensionarea canaliculară a microorganismelor din tractul genital inferior Etiologie : polimicrobiană - frecvent sunt germeni cu transmitere sexuală sau microorganisme din microflora vaginala - BIP nelegată de o boala cu transmitere sexuala poate să apară după manevre ginecologice terapeutice/exploratorii :  Inserția dispozitivelor intrauterine  Histersalpingografie  Chiuretaj uterin Etiologie  Chlamydia trachomatis  Neisseria gonorrhoeae  Microorganismele asociate vaginozei bacteriene (Gardnerella vaginalis) Clinic Forma Acuta Simptomatologie zgomotoasa Durere pelvină +/- Stare febrilă

Forma Subacuta și Cronica × Simptomatologie trenantă – dominata de durerea pelvină sau × Evolutie asimptomatica o perioadă îndelungată, manifestandu-se direct prin aparitia complicațiilor :  Infertilitate  Sarcină extrauterină  Durere pelvină cronică

Explorări paraclinice 1.Serologia pt. inflamatie: PCR, VSH, Leucocitoză in sânge + Leucocitoza in secreția vaginală - au specificitate redusa 2.Culturile cervicale pot fi pozitive + pt. Chlamydia si Gonococ . 3.Ecografia endovaginală : hidrosalpinx, piosalpinx, fluid intraperitoneal, abcese tubo-ovariene 4.Laparoscopia = GOLD STANDARD care: - permite diagnosticul cand acesta e incert + evalueaza gradul de severitate - permite efectuarea unor manevre terapeutice :  Recoltarea conținutului trompelor + a exsudatului peritoneal  Drenajul abceselor tubo-ovariene  Liza aderențelor

INFECȚII GENITALE JOASE : INFECȚII FUNGICE : Vulvovaginita Fungica Micoza Vulvovaginala Colpita Micotica - infecție comună a vulvei și a vaginului det. de fungi - epidemiologie dublă : sexuală și extrasexuală din tubul digestiv - incidența in sarcina : 30%

VAGINOZA BACTERIANĂ - cea mai frecventă cauză de leucoree la femeia fertilă - NU e transmisă pe cale sexuală, desi are profilul epidemiologic al unei BTS. Incidenta : - in sarcina : 10-30% - populatia generala: 12-61%

Etiologie

Candida albicans + s-a observat in ultimii ani o ↑ a infectiilor determinate de Specii non-albicans

Flora vaginala normală are lactobacili care produc acid lactic, cu rol protector al ecosistemului vaginal. In vaginoza bacteriana, apare dezechilibrul florei normale care e inlocuita cu o flora vaginala mixta : Gardnerella vaginalis

Factori de risc

Factori favorizanti pt. proliferarea fungica : Trat. cu ATB Corticoizi Citostatice Anticoncepționale Sarcină Diabet Zaharat Obezitate Imunosupresie Dușuri intravaginale Lenjerie din materiale sintetice

Factori de risc pt. vaginoza :

TRICHOMONAS VAGINALIS BTS Foarte contagioasă -Infecție parazitară -Una dintre cele mai frecvente BTS -Transmiterea extrasexuală e exceptionala

Trichomonas vaginalis : - protozoar anaerob, flagelat, mobil, adaptat vieții în tractul genital și tractul urinar inferior - dezvoltarea lui e favorizată de pH vaginal alcalin

Parazitul poate ascensiona la nivelul colului Dispozitiv contraceptiv uterin => colpită intrauterin trichomoniazică cervix ,,zmeuriu" Dușuri intravaginale frecvente Contacte sexuale frecvente Parteneri sexuali multipli Sex oral si sex în timpul menstruației Fumatul

SIFILISUL GENITAL BTS   

Cronică Latentă Moderat contagioasă

Clasificare Sifilis : Primar, Secundar, Latent, Terțiar, Congenital Transmitere : *sexuală *transplacentara Treponema pallidum Sifilis primar : leziune genitală Sifilis secundar/terțiar : forme diseminate

Clinic

Leucoree : densă, abundenta, brânzoasă, aderentă de mucoasă, fara miros. Prurit vulvar intens, tenace Senzație de arsură vulvara Dispareunie la intromisiune Disurie Examen local: Congestia vulvei + vaginului Depozite alb-brânzoase aderente Escoriații și ulcerații liniare putin adanci, la niv. labiilor și in porțiunea posterioară a introitului vaginal

Leucoree AAAANN  Alb-cenușie  Apoasă  Aerată  Aderentă la pereții vaginali  Neiritantă  Nepruriginoasă

Leucoree  Cenușie/  Verzuie  Abundentă  Spumoasă  Miros neplăcut

Miros vaginal neplăcut, „de pește„ perceput frecvent după un contact sexual.

Prurit intens Arsuri vulvovag. Dispareunie Disurie

Papule discrete în jurul ariilor eritematoase Nu există corelație între intensitatea simptomelor și examenul clinic obiectiv.

Leziune primară : sancrul dur la niv. vulvei, vaginului sau cervixului. Șancrul Extragenital : regiune anală, orofaringe, pleoape, mameloane, degete Evoluție : Maculă → Papulă → rapid Ulcerație Mică Ovalară Nedureroasă Bine delimitată Margini netede și indurate + ADENOPATIE Inghinală Uni/Bilaterală

Disurie

în formele cronice acuzele sunt diminuate sau pot lipsi. Paraclini Examen microscopic al : c - preparatului nativ prelucrat cu soluție de KOH 10-20% sau - frotiuri colorate cu albastru de metilen / Gram / Giemsa pt. a identifica sporii Daca examenul nativ e negativ si P simptomatica se insămânțeaza pe medii de cultură: Sabouraud,Nickerson pt. izolarea tulpinilor de Candida.

Examenul microscopic nativ : prezenta celulelor epiteliale cu aspect granular = clue cells= Testul olfactiv cu KOH 10% genereaza prin vaporizarea aminelor volatile un miros înțepător ’’de pește’’. pH secretiei vaginale e alcalin .

T.V se identifica prin : Examinare microscopică directă a conținutului vaginal. Frotiu colorat MayGrunwald-Giemsa Însămânțare pe medii de cultură. Teste imunologice.

Examinarea exsudatului seros la niv. ulceratiei pt. evidentierea T.Pallidum, cu : microscopul cu câmp întunecat sau prin imunofluorescența directa. Teste serologice : *Nespecifice utilizate ca metode de screening : VDRL = venereal disease research laboratory *Specifice : test de imunofluorescență indirectă cu specificitate înaltă, dar accesibilitate redusă.

Trat.

INFECȚII FUNGICE : Vulvovaginita Fungica Micoza Vulvovaginala Colpita Micotica

VAGINOZA BACTERIANĂ

TRICHOMONAS VAGINALIS BTS

SIFILISUL GENITAL BTS

Topic : preparate pe baza de Imidazol (clotrimazol, miconazol, econazol, fenticonazol, ketoconazol) 7-14 zile seara la culcare.

Metronidazol per os 500 mg, 2 x zi , 7 zile

Derivați de Nitroimidazol ( Metronidazol, Tinidazol ) 2g în doză unică

Penicilină formă retard, de elecție.

!!! Ambii parteneri sexuali.

Previne sechelele tardive

Orale : in priza unica Fluconazol, Ketoconazol, Itraconazol – eficiente si preferate de femei

Sau Clindamicină per os 300 mg, 2 x zi , 7 zile

Forme recurente: inițial per os 14 zile, apoi terapie de întreținere minim 6 Luni

Vindecă leziunea locală

Doza/durată : în fct. de stadiul și manifestarile clinice ale bolii.

Obiectivele tratamentului in BIP :  Controlul procesului infecțios  Eradicarea focarelor de infecție  Ameliorarea simptomatologiei  Prevenirea complicațiilor Trat. medicamentos in BIP :  Prim plan : ATB empirica, cu scopul de a acoperi un spectru larg : Neisseria gonorheae, Chlamydia trachomatis, mycoplasme genitale, flora endogenă din vaginoze bacteriene 

Plan secund : Analgezice + AINS

In Ambulator : per os, 14 zile In Spital : parenteral, 14 zile   

Cefalosporină de Generația a III-a în doză unică/zi + Doxiciclină 100 mg, 2 x zi + Metronidazol 500 mg, 2 x zi

Trat. chirurgical in BIP :  Forme complicate cu peritonită generalizată  Formațiuni anexiale voluminoase persistente după antibioterapie  BIP ce NU răspunde la trat. medicamentos

Boala Coronariana Cronica Stabila : ANGINA PECTORALA STABILA Boala Coronariana Cronica = expresia afectarii aterosclerotice a arterelor coronare, cu ↓ progresiva a lumenului prin dezvoltarea placilor de aterom. Formele de manifestare: 1.Forma DUREROASA : Angina Pectorala = e prezenta la ~ 50% dintre P cu boala coronariana cronica = e una din manifestarile clinice predominante = frecventa maxima e la barbatii intre 55-65 ani 2.Forme NEDUREROASE : Ischemia Miocardica Silentioasa IMS Insuficienta Cardiaca Ischemica ICI Aritmii Cardiace Ischemice ACI Insuficienta Mitrala Ischemica IMI Moartea subita de cauza ischemica MS

Cauze de boala coronariana : 1.Cauze ATS : dezvoltarea placilor de aterom => ↓ progresiva a lumenului vascular 2.Cauze NON-ATS de afectare coronariana : CAUZE NON-ATS DE AFECTARE CORONARIANA Malformatii congenitale: Fistule coronaro-camerale Originea unei art.coronare in A.Pulmonara Punti musculare Afectare coronara post-iradiere Afectare coronara prin vasculite sistemice (LES, Poliarterita nodoasa) Coronarita ostiala Luetica 3.Perturbari hemodinamice ale perfuziei coronare in absenta afectarii organice coronariene apar in: ANGINA PECTORALA FARA AFECTARE CORONARIANA : Valvulopatii : Stenoza/Regurgitare Aortica Severa Cardiomiopatii : Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva , Cardiomiopatii dilatative Hipertiroidie, Anemie Hipoxemia din bolile pulmonare avansate Abuz de cocaina

Fiziopatologie : Aparitia anginei pectorale e consecinta unui dezechilibru intre necesarul miocardic de O2 ↑ in efort fizic, stres emotional/mental si oferta redusa de flux coronarian datorita leziunilor ATS critice, vasospasmului, disfunctiei microvasculare.

Tablou clinic:

TIPIC

ATIPIC

* Angina pectorala = senzatie de constrictie toracica anterioara + anxietate. * Senzatie de opresiune, greutate - aparute la efort si care diminua la intreruperea efortului/la adm. de NTG in 5-10 min. * Jena/Apasare usoara toracica anterioara

1. Dureri accentuate cu miscarea / respiratia / presiunea exercitata asupra toracelui / modificate de pozitie. 2. Intepaturi. 3. Dureri localizate latero-toracic stang. 4. Dureri persistente care NU cedeaza in 5-10 min la NTG. 5. Durerea ce tine doar cateva secunde.

ANGINA PECTORALA STABILA TIPICA : LOCALIZARE : Retrosternal CARACTER : Difuz DEBUT : Crescendo la efort / la frig Se remite : progresiv la intreruperea efortului, adm. de NTG IRADIERE : la baza gatului in mandibula pe marginea ulnara a bratului STG/in ambele brate in umeri dorsal in bratara uneori disconfortul e epigastric cu iradiere retrosternala

ECHIVALENTELE anginoase pot fi singurele manifestari clinice ale bolii coronariene stabile, intalnite mai frecvent la femei si varstnici:  Accese de dispnee  Slabiciune  Stari prelipotimice  Eructatii PRECONDITIONAREA ISCHEMICA = durere care apare la inceputul efortului, apoi dispare odata cu continuarea efortului, dupa o perioada de repaus.

OBIECTIV : examenul clinic poate fi normal sau pot fi observate : Semne clinice exprimand F.R : Obezitate abdominala, HTA, Xantoame. Semne de afectare ATS polivasculara la exam. ap. C-V:  Puls arterial periferic diminuat/abolit  Sufluri vasculare la ascultatia abdomenului, a art. carotide sau a art. femurale In afara durerii : examenul cordului e frecvent normal In timpul durerii : Tahicardie sinusala, ↑ TA

Explorare paraclinica : NEINVAZIVA PARAMETRII BIOLOGICI - dislipidemie cu hipercolesterolemie (↑ LDL, ↓ HDL) (trebuie sa identifice FR - anomaliile met. glucidic: Toleranta alterata la glucoza, Diabet Zaharat pt. boala ATS) - alterarea functiei renale PCR = marker de inflamatie cu valoare aditiva in predictia riscului CV, fata de FR conventionali ECG DE REPAUS

ECG DE EFORT

TESTE SCINTIGRAFICE DE EFORT

- se face tuturor P cu durere toracica suspecta a fi angina pectorala - poate fi normal in afara crizei anginoase - sugereaza un prognostic sever : unde Q patologice prezente in mai multe derivatii inversarile de ST-T Aritmii ventriculare BRS BAV grad III Blocuri bi- si tri- fasciculare HVS - monitorizarea ambulatorie ECG : daca se suspecteaza Tulburari de ritm sau Angina vasospastica - e un prim test de screening pt. P cu probabilitate moderata de Boala Coronariana, care au ECG de repaus normal - sunt prima explorare la P care au: * anomalii ECG de repaus semnificative: BRS, HVS, sdr. WPW, stimulare VVI, tulburari de repolarizare. * test ECG de efort neconcludent Tehnica SPECT = single photon emission computed tomography = = cuplata cu efort fizic/stres farmacologic (adenozina)

ECOCARDIOGRAFIA DE STRES

- stresul poate fi : farmacologic / efort fizic - acuratete crescuta - prin utilizarea contrastului - disponibilitate mare si reproductibilitate inalta

ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA

- evalueaza structural si functional cordul - nu are rol diagnostic direct, dar ajuta in dg. diferential

RMN CARDIAC

- cuantifica exact ariile de fibroza miocardica - evalueaza miocardul viabil = necontractil, dar fara fibroza - stabileste indicatia de revascularizare la cei cu: boala coronariana cronica + disfunctie ventriculara severa

CT CARDIAC -MDCT-

- calculeaza scorul de Calciu care se coreleaza cu incarcatura ATS coronariana - capacitatea metodei de a indica boala coronariana obstructiva e redusa, dar valoarea predictiva negativa e inalta => se face P cu risc redus

Rx. TORACICA

- ajuta in dg. dif. cu alte cauze de durere toracica - se face in prezenta Insuficientei Cardiace

INVAZIVA : ARTERIOGRAFIA CORONARIANA se face P cu risc inalt dupa explorarea ne-invaziva. Ca prima metoda de evaluare se face : 1.Supravietuitorilor unui episod de moarte subita (stop cardiac). 2.P cu aritmii ventriculare maligne. 3.P cu boala coronariana cronica care dezvolta manifestari de Insuficienta Cardiaca.

CLASIFICAREA CANADIANA FUNCTIONALA A ANGINEI PECTORALE e bazata pe nivelul de efort la care apare angina : CC I Angina apare doar la efort foarte intens si prelungit. Pacientii pot face fara angina orice efort necesitand > 7 METs. CC II

Limitarea usoara a activitatii fizice obisnuite. Mersul rapid, urcatul scarilor in aer rece/vant precipita angina. Pacientii pot face fara angina efort intre 5-7 METs.

CC III

Limitarea marcata a activitatii fizice. Pacientii pot face fara angina efort < 5 METs.

CC IV

Incapacitate de exercitare a oricarui efort uzual (de ingrijire) fara disconfort toracic. Pacientii pot face numai efort < 2 METs.

STRATIFICAREA RISCULUI de boala coronariana se bazeaza pe evaluarea ne-invaziva : RISC INALT - arteriografie coronariana

RISC INTERMEDIAR

DISFUNCTIE VENTRICULARA STANGA

- severa de repaus + de efort FEVS < 35%

- usoara-moderata FEVS 35 - 49%

TEST ECG DE EFORT

- pozitiv - cu criterii de severitate

scor de risc intermediar

scor de risc redus

SCINTIGRAFIE DE STRESS

- defecte mari de perfuzie - defecte multiple - defecte fixe, intinse de perfuzie - dilatatie ventriculara - captare pulmonara de radioizotop T1-201

- defecte moderate de perfuzie

- defecte mici/ absente

ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS

- tulburari de cinetica pe > de 2 segmente la doze mici de Dobutamina 65%

RISC REDUS

/

Dg. Diferential al Durerii Anginoase se face cu afectiuni : CARDIACE Pericardita Miopericardita acuta Sdr. coronariene acute cu durere de scurta durata Disectia de Ao. Toracica (forme atipice, cu durere de scurta durata) DIGESTIVE

Tulburari de motilitate si BRGE Boala ulceroasa Colica biliara

PLEUROPULMONARE

Pleurita Pleurezie HTAP severa TEP

MUSCULOSCHELETALE

Sdr. Tietze=Costocondrita cu durere de perete toracic anterior Radiculita Cervicala Sdr. de compresiune a plexului cervical prin coasta cervicala

PSIHICE

Anxietatea, Atacurile de panica ,Depresia Tulburari somatiforme Hiperventilatie

Conditiile clinice care pot genera AP in absenta leziunilor coronariene : Abuz de cocaina, Anemie, Hipertiroidie, Cardiomiopatii, Valvulopatii, Hipoxemia din boli pulm. avansate.

-Tulburarile de motilitate si BRGE => disconfort retrosternal iradiat spre baza gatului, de obicei legat de alimentatie, cu durata mai lunga si care poate ceda la NTG-reduce spasmul esofagian. Se face EDS.

Obiectivele Tratamentului: -↓ costurilor de ingrijire, efectelor adverse ale terapiilor, spitalizarile , inv. ne-necesare -↓ simptomelor de ischemie miocardica si ↓ deceselor premature -prevenirea complicatiilor bolii coronariene : Infact Miocardic, IC -mentinerea/restaurarea niv. de activitate si capacitatii functionale Strategii : -educarea P privind stilul de viata si optiunile terpeutice -identificarea factorilor agravanti ai bolii coronariene -modificarea FR prin metode farmacologice si non-farmacologice -utilizarea trat. farmacologice cu dovezi de ameliorare a prognosticului -terapia de revascularizare interventionala/chirurgicala cand sunt dovezi de ameliorare a evolutiei P

1.Controlul Factorilor de Risc 1. Renuntarea la fumat. 2. Tratamentul si controlul HTA, Dislipidemiei, Diabetului Zaharat, Obezitatii. 3. Antrenamentul fizic si includerea in programe de reabilitare cardiaca. 4. Evaluarea simptomelor de depresie si consiliere psihologica.

2.Terapie de PREVENTIE a riscului de IMA si DECES

3.Terapie ANTIANGINOASA

* Aspirina 75-160 mg/zi , indefinit. * Clopidogrel 75 mg/zi in intoleranta la Aspirina. * Beta-Blocante la P care au avut un sdr. coronarian acut si la toti P cu FEVS < 40% * IECA la cei care asociaza D.Zah / HTA / FEVS 70% la niv. art. coronare > 50% la niv. trunchiului coronarei stangi In comparatie cu terapia farmacologica maximala : ANGIOPLASTIA CORONARIANA = PCI BY-PASS AORTO-CORONARIAN = CABG  Beneficiu => controlul simptomelor . E superioara terapiei medicamentoase in :  Boala tricoronariana  NU creste supravietuirea.  Leziunea de trunchi de artera coronara stanga  NU reduce riscul de IM.

Definitie

ANGINA MICROVASCULARA SINDROM X CORONARIAN + simptome tipice de ischemie + modificari obiective de ischemie ♡ artere coronare normale angiografic Raport femei/barbati - 3/1 P tineri, 70-80% sunt femei in premenopauza

ISCHEMIA SILENTIOASA IS = ischemie in absenta anginei/echivalentelor de angina - La risc sunt P cu : APP de IM Diabetici

IMI CRONICA: se dezvolta lent, iar secundar supraincarcarii de volum => hipertrofie excentrica a VS. Are caracter dinamic. Severitatea ei se accentueaza in timpul ep. de ischemie miocardica.

Multifactoriala : FR cardio-vasculari , IR Deficienta de estrogeni Tablou clinic

*DUREREA e indusa de efort si calmata de repaus, doar in 50% din cazuri fiind tipica. *AFECTAREA MICROVASCULARA e sugerata de :  durata mai lunga a durerii dupa intreruperea efortului  relatia inconstanta cu modificarile ECG  raspunsul lent/inconstant la NTG *OBOSEALA GENERALIZATA dupa cuparea episodului dureros.

INSUFICIENTA MITRALA ISCHEMICA ~frecventa IMI ACUTA: det. supraincarcare brusca de volum a AS + VS => ↑ presiunii in AS si amonte => congestie pulmonara acuta

Ep. de IS : -au variatie circardiana -sunt mai frecvente in timpul diminetii

IMI ACUTA det. EPA cu risc vital imediat. Prost tolerata clinic si cu prognostic rau fara trat. rapid.

Ep.ischemice nocturne indica afectare bi/tricoronariana / a trunchiului coronarei stangi.

IMI CRONICA: bine tolerata, dar dilatarea VS det. in cele din urma IC. In faza cronica compensata P pot fi asimptomatici -toleranta N la efort.

Ep. de IS induc cardiomiopatie care e printre cele mai frecvente cauze de IC.

Suflu sistolic = semnul clinic cel mai important.

Examenul fizic e normal. NOU in trat. IMI : Tehnici PERCUTANE: ALFIERI = implantarea de clipsuri care ’’prind’’ cele 2 foite mitrale cu mentinerea coaptarii si apozitiei corecte a acestora in sistola.

Paraclinic

Prognostic

ANGINA MICROVASCULARA ISCHEMIA SILENTIOASA SINDROM X CORONARIAN ECG de repaus: Normal intre ep. dureroase. Obiectivarea ischemiei miocardice se face prin In durere: modificari de ST/unda T - sugereaza ischemia Holter ECG/ Test ECG de efort/Ecocardiografie de stres care vor evidentia modificari Pt. dg. minim 1 TEST DE INDUCERE AL ISCHEMIEI tranzitorii de seg. ST sau anomalii de cinetica, MIOCARDICE trebuie sa fie POZITIV : ECG de efort in absenta simptomelor anginoase. Ecocardiografie de stres/Scintigrama de perfuzie de efort. MONITORIZARE HOLTER ECG: ofera info. dg. importante si ajuta la stratificarea riscului. CORONAROGRAFIA: e obligatorie pt. excluderea bolii coronariene aterosclerotice. ECOCARDIOGRAFIA de stress : arata anomalii de cinetica parietala, in absenta anginei. DETERMINAREA REZERVEI DE FLUX CORONARIAN prin metode invazive e testul standard de dg. al CORONAROGRAFIA : indicata la P cu risc inalt ischemiei microvasculare.

INSUFICIENTA MITRALA ISCHEMICA ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA (si eventual transesofagiana) e examinarea principala si evalueaza: mec. de aparitie, severitatea, posibilitatile de reparare, consecintele hemodinamice.

Prognostic bun.

Prognostic nefavorabil: Mo si Mb ↑

Dg. Angina vasospastica, Angina datorata Bolii Coronariene Diferential Boli ale tubului digestiv Boli neuromusculare Boli pulmonare Afectiuni psihiatrice

Prognosticul e cu atat mai prost cu cat ep. de IS sunt mai frecvente, mai lungi, si subdenivelarea segmentului ST e mai mare (risc inalt). /

Ecocardiografia de stress: cand se suspecteaza o IMI Dinamica. CORONAROGRAFIA e indicata pt. detectarea bolii coronariene asociate, cand e IMI severa si se planifica o interventie chirugicala.

IM Reumatismala IM Degenerativa IM Post-endocarditica

Tratament

Trat. urmareste ameliorarea calitatii vietii. NU exista terapie standard. Abordarea e empirica si individualizata. 1.Modificarea stilului de viata: abandonul fumatului, dieta, scadere ponderala, exercitiu fizic 2.Trat. farmacologic : - B-Blocantele (B1-selective) = cea mai eficienta terapie pt. ↓ frecventei + ↓ severitatii ep. anginoase, ameliorand toleranta la efort. - IECA = amelioreaza disfunctia endoteliala - Substitutia estrogenica ↓ frecventa ep. anginoase, DAR ↑ riscul de cancer de san si maladie tromboembolica venoasa. - Nicorandilul / Trimetazidina ↓ frecventa ep.anginoase. - Nitratii cu durata lunga de actiune au efect la cei la care NTG sublinguala opreste episodul anginos.

B-Blocantele = cele mai eficiente, ↓ durata si frecventa ep. IS. Antagonisti de canale de Calciu Nitratii

IMI acuta : int. chirurgicala de urgenta dupa stabilizarea hemodinamica prin balon de contrapulsatie + vasodilatatoare. IMI cronica : 1.Trat. medicamentos e de prima intentie: -Beta-Blocante -IECA/Blocant al rec. de Angiotensina -Antagonistii de Aldosteron -Diuretic de ansa in simptome de IC -NTG subingual/Nitrati retard in ep. de dispnee acuta, la P cu componenta dinamica. 2.Angioplastia coronariana poate det. ↓ IMI cronice la P cu regurgitare moderata si boala bi-/trivasculara complet revascularizabila. 3.IMI Cr. SEVERA are indicatie chirugicala, mai ales daca FE >30% si P necesita by-pass aorto-coronariana. In IMI Cr.Moderata, int.chir. se prefera la P la care se face by-pass aorto-coronarian doar daca e posibila repararea valvulara, si nu inlocuirea cu o proteza. Desi IMI nu e indicatie pt. terapia de RESINCRONIZAREA CARDIACA, ea ↑ forta de inchidere si resincronizarea muschilor papilari => ↓ IMI.

ANGINA VARIANTA = PRINZMETAL = VASOSPASTICA 2% Angina pectorala produsa prin spasm coronarian la niv. unei artere coronare epicardice mari => ischemie critica transmurala in regiunea tributara arterei. * apare mai ales la Barbati, intre 50-60 ani * raportul B/F = 5/1 * se poate asocia cu episoade de aritmii si/sau progresia catre un SCA, si mai RAR cu alte afectiuni care au ca substrat vasospasmul : migrena, sdr. Raynaud. Desi spasmul apare mai probabil in prezenta leziunilor ATS, absenta FR traditionali pt. ATS pledeaza pt. angina vasospastica. Fumatul – e singurul FR recunoscut . Tablou clinic: -simptome de tip anginos cu pattern circadian, care apar in a 2-a jumatate a noptii si in primele ore ale diminetii Tipic : orar fix si aparitie in repaus * Durata episoadelor e variabila : intre 30 secunde si pana la 15-20 minute ( < 30 min.) * Durerea raspunde prompt la adm. de Nitrati Sublingual * Capacitatea de efort e pastrata, dar efortul poate induce vasospasmul coronarian * Atacurile anginoase au perioade in care pot fi frecvente, iar apoi absente zile-saptamani. Angina Varianta se poate asocia cu Aritmii Ventriculare Maligne sau BAV => MOARTE SUBITA Tipul de aritmie e determinat de vasul implicat : * Cand spasmul e pe ARTERA CORONARA DREAPTA => BLOCURI * Cand spasmul e pe ARTERA INTERVENTRICULARA ANTERIOARA =>TAHICARDIE VENTRICULARA Examenul clinic : poate fi normal atat intre episoadele dureroase cat si in timpul durerii. In timpul durerii pot aparea fenomene datorate insuficientei ventriculare : Raluri pulmonare, Galop, Suflu de insuficienta mitrala. Explorari paraclinice: 1.ECG in durere: * SUPRAdenivelare de seg. ST in 2 derivatii contigue * disparitia acestei modificari in afara durerii In cazuri severe: inversiunea undei T care poate persista ore-zile Mai pot aparea: unde R gigante; tulburari de ritm si de conducere MARKER DE PROGNOSTIC PROST: Supradenivelarea de segment ST succesiv/ concomitent in teritorii diferite. 2.Monitorizarea HOLTER ECG – caracterizeaza cu acuratete mai mare frecventa si durata episoadelor de vasospasm, intrucat unele pot fi asimptomatice. 3.CORONAROGRAFIA e recomandata la toti P cu Angina Prizmetal. Majoritatea P prezinta placi excentrice de 30-50%. Spasmul focal apare mai frecvent in primul cm al obstructiei coronariene si mai frecvent pe art. coronara dreapta. Evidentierea unei punti miocardice => vasospasm mai sever ! 3.Testul ECG DE EFORT – are valoare limitata. 4.ECOCARDIOGRAFIA – utila in dg.dif cu alte cauze de durere toracica.

5.TESTELE DE PROVOCARE – rar folosite in practica clinica. TESTUL LA ERGONOVINA e cel mai folosit. Ergonovina = alcaloid extras din secara cornuta care stimuleaza rec. α –adrenergici si serotoninergici. Coronarele normale raspund la ergonovina prin spasm usor difuz. Coronarele anormale raspund la ergonivina prin spasm focal intens. * Nitratii si Blocantele de Calciu se opresc cu 48h inainte de test. * Se prefera adm. intracoronariana, deoarece se poate evalua succesiv atat sistemul coronarian stang cat si cel drept. * Testul se va efectua numai la cei cu coronare normale, sub o monitorizare stricta, intrucat exista risc de aritmii si necroza miocardica. CONTRAINDICATIILE testului : Sarcina, HTA severa, Disfunctie sistolica severa de VS , Aritmii Ventriculare Necontrolate, Infarct miocardic recent. Dg. Diferential al Anginei Prizmetal : 1.SCA 2.Disectia de aorta 3.Spasm esofagian / BRGE 4.Pericardita acuta 5.Consum de cocaina - care induce vasospasm Complicatiile :  Infarct Miocardic  Aritmii Ventriculare/ BAV → instabilitate hemodinamica → moarte subita Determinantii independenti ai supravietuirii fara infarct sunt:  Folosirea Antagonistilor Canalelor de Calciu – care au ameliorat prognosticul bolii.  Existenta si severitatea bolii coronariene.  Spasmul multicoronarian. Tratamentul Anginei Prizmetal : 1.Schimbarea STILULUI DE VIATA : oprirea fumatului, scadere ponderala, dieta, antrenament fizic. 2.TRATAMENT FARMACOLOGIC :  ANTAGONISTII CANALELOR DE CALCIU (indiferent de clasa/generatie) - sunt eficienti in trat. anginei Prizmetal - previn recurenta aritmiilor ventriculare la supravietuitorii unui stop cardiac - durata tratamentului : toata viata => oprirea trat. poate produce rebound  BETA-BLOCANTE : sunt eficiente numai in combinatie cu Antagonistii Canalelor de Calciu pt. controlul simptomelor.Beta-Blocantele singure sunt CI deoarece pot agrava simptomele! 

NITRATII : trateaza episodul de angina in cateva minute, dar NU previn vasospasmul.

3.REVASCULARIZAREA MIOCARDICA: in vasospasm rezistent la terapia medicamentoasa maximala. *By-pass-ul aorto-coronarian e mai eficient la cei cu : → leziuni coronariene semnificative (in caz contrat are risc crescut de obstructie precoce a graftului) → ischemie amenintatoare de viata * Efecturea unei plexectomii complete ofera beneficii aditionale. *Angioplastie coronariana cu stent : se face cand seg. vasospastic e clar identificat, la P cu asocierea : Vasospasm refractar la trat. medical + Boala Coronariana ATS cu Stenoze usoare-moderate Dupa angioplastie se continua terapia medicamentoasa cel putin 6 luni, deoarece spasmul coronarian poate aparea in alte zone ale coronarelor.

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST IM cu supradenivelare de segment ST = STEMI Etiologie : - ocluzia unei artere coronare mari prin tromboza sau embolie → necroza miocardica

Morfopatologie : Sunt 3 stadii de evolutie a STEMI : 1. Faza acuta - necroza miocardica 2. Faza de evolutie - dezvoltarea tesutului de granulatie 3. Faza de infarct miocardic vechi - cicatrizarea zonei necrozate Examenul morfopatologic : - arata de obicei ocluzia totala a arterei coronare implicate in producerea STEMI - TROMBII sunt : mari, aderenti de endoteliu, contin plachete, fibrina, eritrocite, leucocite. - Tromboza survine la niv. unei placi de aterom instabile, unde se evidentiaza inflamatie activa la niv. arterei coronare implicate => nivele ↑ de markeri serici de inflamatie (proteina C reactiva, IL-6). Fiziopatologie : - in zona de miocard ischemic (adica vascularizat de art. coronara ocluzionata) → miocitele isi pierd capacitatea de a se contracta si alterarea functiei lor progreseaza in raport cu severitatea ischemiei : Cu cat fluxul anterograd prin artera e mai slab si reteaua de colaterale de la nivel miocardic mai putin dezvoltata => cu atat ischemia e mai severa si consecintele ei asupra fct. contractilevor fi mai mari. - Primele 30 min. de la debutul ischemiei : modificarile sunt potential reversibile - Dupa 30 min. apare necroza miocardica care progreseaza din zona subendocardica – cea mai vulnerabila la ischemie - spre zona subepicardica Remodelarea VS post IMA (modificari de morfologie + geometrie ventriculara) se adreseaza zonei miocardului infarctat + seg. adiacente + seg. aflate la distanta . Consecinta STEMI => functia VS va fi afectata :  ↑ rigiditatea peretelui VS in diastola (precoce, in IM de mici dim.)→ DISFUNCTIE DIASTOLICA cu ↑ presiunii telediastolice intraventriculare stangi  DISFUNCTIE SISTOLICA : scade functia sistolica (de pompa) daca o cantitate mare de miocard e supusa ischemiei.  Insuficienta Cardiaca apare daca > 25% din miocardul VS e afectat.  Socul Cardiogen apare daca > 40% din miocardul VS e afectat. - Initial, in zonele neinfarctate poate sa apara o ↑ compensatorie a functiei contractile ca rezultat al stimularii SNS + MECANISMULUI FRANK-STARLING . Apoi, modificarile dispar treptat in 2 Saptamani. In evolutia STEMI , in zona irigata de artera ocluzionata exista arii de miocard necrozat si zone de miocard cu ischemie potential reversibila. Recuperarea fct. miocardice depinde de durata ischemiei. - MIOCARD SIDERAT: dupa ischemia acuta urmata de restabilirea fluxului coronarian, o parte din miocardul reperfuzat continua sa prezinte disfunctie contractila, reversibila intr-o perioada de zile/saptamani. - MIOCARD HIBERNANT: dupa o ischemie cronica cu reducerea de durata a fluxului coronarian, pot exista zone de miocard cu disfunctie contractila care se mentin viabile prin ↓ consumului de oxigen. E importanta determinarea acestor zone pt. decizia de revascularizare miocardica post infarct. Dupa restabilirea fluxului coronarian, disfunctia lor contractila e reversibila !

Diagnostic Pozitiv : Examen clinic : ANAMNEZA → Istoric de BC + FR CardioVascular + Factori precipitanti

FACTORI PRECIPITANTI (prezenti la > 50% din cei cu STEMI): efort fizic intens, stres emotional, hTA, hipoxie, interventie chirurgicala. PRODROM : angina agravata, angina de novo in istoricul recent. Simptome - angina pectorala cu durata > 30 min., fara raspuns complet la NTG - simptome asociate:  transpiratii  palpitatii  confuzie  greata, varsaturi Simptomele Gastrointestinale sunt mai frecvente in STEMI INFERIOR.

Examen fizic → Semne de IC - tegumente palide, transpirate in contextul stimularii SNS - ritm cardiac tahicardic - TA: *Normala *Crescuta la hipertensivi sau normotensivi in conditiile stimularii adrenergice *Scazuta - scade Volumul Bataie

- simptome minime / atipice (fatigabilitate extrema, IC, AVC, sincopa, embolie perifecrica) la :  Varstnici  Diabetici  P din ATI postoperator  P cu transplant cardiac

- STEMI INFERIOR : *Unii P au tranzitor TAS < 90 mmHg *semne de stimulare a SNV PS : hipotensiune, bradicardie

TAS < 90 mmHg + hipoperfuzie tisulara = STEMI + SOC CARDIOGEN

Examen aparat C-V - necaracteristic - Zgomote diminuate in intensitate (in special Zg 1) - Zg 3/Galop protodiastolic in disfunctia VS in infarctele intinse. - Suflu sistolic in complicatii : regurgitare mitrala, ruptura septului interventricular - Frecatura pericardica in infarcte transmurale intinse. Ascultatia pulmonara: Raluri de staza (umede) la cei cu STEMI care dezvolta insuficienta VS.

- STEMI ANTERIOR : *semne de activare a SNV S : Hipertensiune , Tahicardie

*Clasificarea Killip a IMA : clasifica pacientii cu STEMI in 4 clase, in functie de tabloul clinic la internare si ajuta in stratificarea riscului, Mo la 30 de zile fiind mai crescuta la cei in clasa avansata. Clasa KILLIP I II

III IV

Tablou clinic la prezentare FARA raluri pulmonare de staza FARA Zg 3 Congestie pulmonara Raluri de staza in < 50% din campurile pulmonare Jugulare turgescente Prezent Zg 3 Edem pulmonar acut Raluri de staza in >50% din campul pulmonar Soc cardiogen

Mortalitatea la 30 zile 5% 14 %

32 % 58 %

*Clasificarea hemodinamica FORRESTER : = diferentiaza cauzele de afectarea hemodinamica la cei cu STEMI = coreleaza semnele clinice cu parametrii hemodinamici obtinuti prin cateterism cardiac drept

1.Indexul cardiac = raportul dintre DC / suprafata corporala : exprima functia de pompa a VS 2.Presiunea din capilarul pulmonar = reflecta presiunile de umplere a VS si creste in CONGESTIA PULMONARA (deci in scaderea functiei contractile a VS) . Socul Cardiogen :  ↑ Presiunea in capilarul pulmonar > 18 mmHg  ↓ Indexul cardiac < 2,2 l/min/m2 Socul hipovolemic : ↓ Presiunea in capilarul pulmonar + ↓ Indexul cardiac

Investigatii paraclinice in STEMI : ECG : - se face rapid, sub 10 min. de la prezentare pacientilor cu durere toracica sugestiva pt. ischemie - scopul ECG : diagnostic + stratificarea riscului + terapie rapida - majoritatea pacientilor cu STEMI au in primele ore modificari ECG tipice Daca ECG initiala e non-diagnostica si pacientul se mentine simptomatic => se face monitorizarea ECG continua sau se repeta ECG la 15-30 min !

Cele mai precoce modificari implica unda T + segmentul ST :  

Unde T hiperacute : simetrice, inalte, amplitudine crescuta (pot preceda aparitia supradenivelarii de segment ST) Supradenivelarea de segment ST : nou aparuta, care persista > 20 de minute - reflecta ocluzie coronariana acuta si se asociaza cu necroza miocardica.

Modificarea ECG diagnostica pt. STEMI , in absenta HVS si a BRS , e supradenivelarea de segment ST nou aparuta masurata la punctul J si prezenta in 2 derivatii contigue ≥ 0,1 mV . EXCEPTIE : derivatiile V2-V3 unde valorile prag sunt : • ≥ 0,2 mV la barbatii > 40 ani

• •

≥ 0,25 mV la barbatii < 40 ani ≥ 0,15 mV la femei

Derivatii contigue = grupele de derivatii distribuite in functie de teritoriul coronarian : Anterior => V1-V6 Inferior => DII, DIII, aVF Lateral => DI, aVL

Derivatii suplimentare : se fac cand ECG standard nu e diagnostic si la pacientii cu STEMI inferior. Arata peretele liber al VD => V3R , V4R Arata perete infero-bazal al VS => V7-V9 Cu cat modificarile seg. ST apar in mai multe derivatii, cu atat gradul de extensie al ischemiei e mai mare si prognosticul mai nefavorabil. 

BRS nou aparut : e o modalitate rara de prezentare a STEMI. E diagnostic pt. STEMI in context clinic sugestiv de ischemie miocardica + in prezenta markerilor serici de necroza miocardica.

Modificarile ECG sugestive pt. un IMA vechi sunt :  undele Q ’’patologice’’ ≥ 0,02 s sau complexul QS in derivatiile V2-V3  undele Q ’’patologice’’ ≥ 0,03 s si ≥ 0,1 mV amplitudine sau complexul QS in oricare 2 derivatii contigue dintre DI , DII, aVL, aVF, V4-V6. Semne de IM infero-bazal : Unda R inalta ≥ 0,04 s in V1-V2+ raport R/S ≥ 1 + unda T pozitiva in absenta unei tulburari de conducere.

Markerii de Necroza Miocardica : Ruperea membranelor miocitare din cursul necrozei duce la eliberarea din zona afectata de infarct a markerilor de necroza miocardica => macromolecule intracelulare specifice detectate in sange la un anumit interval de timp de la debutul necrozei.  Troponinele cardiace T si I : au Sp + Se inalte in detectarea necrozei miocardice. Dozarea Tn in dinamica : 1. La prezentarea pacientului cu suspiciune de STEMI. 2. Se repeta la 3-6 h si la 12 h de la prima determinare. Detectarea cresterii/scaderii nivelului seric al Tn in prezenta unui context clinic inalt sugestiv pt. ischemie miorcardica sta astazi in centrul algoritmului de dg. al STEMI. Dinamica markerilor serici diferentiaza : - Cresterea acuta a Tn serice in necroza miocardica ischemica de - Cresterea acuta/cronica a Tn serice in alte patologii asociate cu injuria miocardica : IRA sau IRC, Embolie pulmonara, AVC , Hemoragie Subarahnoidiana, Criza Hipertensiva , Miocardita , Tahiaritmii sau Bradiaritmii, Insuficienta Cardiaca Congestiva severa, Disectie de Aorta, Sindromul de balonizare apicala (cardiomiopatia Tako-Tsubo), Pacienti critici, cu sepsis/arsuri intinse. 

CK-MB = Izoenzima MB a Creatinkinazei : are Se mai mica fata de Tn in detectarea necrozei.

E cea mai buna alternativa cand determinarea Tn cardiace nu este disponibila. Dozarea CK-MB in dinamica : 1. La prezentarea pacientului cu suspiciune de STEMI. 2. Se repeta la 6-9 h pt. a demonstra cresterea/scaderea. Daca niv. initial nu e diagnostic, dar suspiciunea clinica de STEMI inalta se repeta intre 12-24 h. CK-MB ↑ si in alte injurii miocardice : Miocardite, Traumatisme, Stari de soc, Manevre invazive. Dupa STEMI → Tn cardiace raman crescute o perioada lunga de timp (5-10 zile) avand avantajul posibilitatii de dg. tardiv al necrozei miocardice ! → Nivelul seric CK-MB scade mai rapid . Dinamica markerilor serici de necroza miocardica folosiţi pt. diagnosticul STEMI : Marker

Troponina I

Interval de timp până la Interval de timp până la atingerea Interval de timp până la normalizarea apariţia în sânge nivelului maxim valorilor serice (fără reperfuzie)* 3-12 h 24 h 5-10 zile

Troponina T

3-12 h

12-48 h

5-14 zile

CK-MB

3-12 h

24 h

48-72 h

*în reperfuzia miocardica precoce markerii ating vârful enzimatic mai rapid, valoarea maximă atinsă este mai mare şi concentraţia serică scade rapid

Explorarile imagistice in STEMI : Radiografia - NU are rol in stabilirea dg. de STEMI. cord-pulmon - Ofera informatii despre dimensiunea cordului si prezenta stazei pulmonare. - Ridica suspiciunea unor dg. alternative:pericardita lichidiana, dilatare/disectie de Ao, TEP Gradul congestiei venoase pulmonare si dimensiunea cordului stang sunt semne radiologice utile pt. identificarea pacientilor cu STEMI cu risc crescut. Ecocardiografia

- Evalueaza functia contractila a VS = cinetica parietala : tulburarile regionale de cinetica sustin dg. de ischemie miocardica si ajuta la evaluarea prognosticului. - Dupa faza acuta a STEMI apreciaza : remodelarea VS + functia sistolica a VS cantitatea de miocard potential viabil (siderat,hibernant) E utila si in situatiile particulare : -Dg.dif al durerii toracice/dispneii in absenta unui tablou clinic si ECG diagnostic pt. STEMI. Alte cauze ale simptomelor : pericardita, miocardita, disectie de Ao, TEP , valvulopatii. -BRS de durata neprecizata : STEMI e improbabil in absenta tulburarilor de cinetica. -Evidentierea complicatiilor la cei cu STEMI si semne de deteriorarea hemodinamica : Regurgitare mitrala severa, Ruptura de sept interventricular / perete liber VS.

Ecocardiografia de stress Imagistica nucleara cu radionuclizi

Permite dg. ischemiei reziduale.

Rezonanta Magnetica

- NU se face in faza acuta a STEMI. - Evalueaza fct. miocardica regionala si globala, perfuzia miocardica, cinetica segmentara. - Identifica edemul, fibroza, grosimea peretelui ventricular, functia globala ventriculara. - Informatiile sunt utile dincolo de faza acuta a STEMI.

Tomografie Computerizata

Face dg. dif cu : TEP, Disectia de Ao – care au tablou clinic asemanator cu STEMI

Evalueaza perfuzia miocardica + functia contractila a VS la prezentarea P cu STEMI. DEZAVANTAJ : intarziere in achizitia imaginilor de 60-90 de minute. AVANTAJ : detectie directa a viabilitatii miocardice → sunt utile post-infarct la pacientii la care se ia in discutie indicatia de revascularizare miocardica.

Diagnosticul Diferential la pacientii cu STEMI : Pericardita acuta - durerea toracica se:  ACCENTUEAZA in inspir  ATENUEAZA : in pozitie sezanda cu toracele aplecat in fata - auscultatie : frecatura pericardica - ECG : modificari de seg. ST difuze - in mai multe derivatii fara a respecta un teritoriu de vascularizatie coronariana - ecocardiografia : pune dg. corect Disectia acuta de Aorta

- durere de intensitate mare, caracter sfasietor - durerea iradiaza : posterior, interscapulovertebral stang sau lombar - ecocardiografia + CT : pun dg. corect

Embolia pulmonara

- durerea e laterotoracica, de natura pleuritica - durerea se poate asocia cu tuse, hemoptizii - conditii predispozante

Durerea articulara

- caracter de junghi/intepatura - se accentueaza la palpare

Pneumotorax spontan

- durere instalata brusc dupa efort de tuse/stranut - dispnee intensa - timpanism toracic la percutie - Prezent - murmur vezicular – Absent

Afectiuni gastroenterologice

- esofagita, spasm esofagian – se pot insoti de durere retrosternala

Complicatiile STEMI : 1.Aritmiile : - in faza acuta a STEMI cel mai frecvent mecanism de aparitie a aritmiilor e mecanismul de reintrare, in contextul inomogenitatii electrice a miocardului ischemic - EXTRASISTOLELE VENTRICULARE : Sunt frecvente in faza initiala a STEMI. NU necesita terapie specifica indiferent de complexitate. - TAHICARDIA VENTRICULARA Nesustinuta < 30 s + Ritm Idioventricular Accelerat : nu necesita trat. antiaritmic profilactic, deoarece nu prezic neaparat aparitia Fibrilatiei Ventriculare. - TV cu instabilitate hemodinamica sau TV persistenta : Cardioversie Electrica - TV la pacienti stabili hemodinamic : Cardioversie Farmacologica cu antiaritmice iv. : Amiodarona (singurul fara efecte proaritmice severe la cei cu disfunctie VS ), Sotalol, Lidocaina - Fibrilatia Ventriculara : FV precoce (in primele 48 h de la debutul STEMI) are prognostic mai bun decat FV tardiva ( peste 48 h) care e asociata frecvent cu infarcte intinse, disfunctie sistolica VS si mortalitate crescuta. Incidenta FV precoce a ↓ in ultimii ani, datorita terapiei de reperfuzie si a Beta-Blocantelor. - DEFIBILATORUL CARDIAC : ↓ mortalitatea pe termen lung comparativ cu antiaritmicele. Se implanteaza pacientilor cu disfunctie sistolica de VS severa - supravietuitorii unei FV/TV cu deteriorare hemodinamica care survin la > 24-48 h de la debutul STEMI. - ARITMII SUPRAVENTRICULARE : FiA e cea mai frecventa in infarctele intinse cu disfunctie de VS si necesita cardioversie rapida daca det. instabilitate hemodinamica. 2.Tulburarile de conducere : pot aparea la orice nivel al nodulului AV si sistemului de conducere intraventriculara. - BAV de grad I : nu necesita tratament. - BAV de grad II tip 1 : STEMI inferior ; rar are impact hemodinamic . - BAV de grad inalt / Bloc AV complet : au semnificatie diferita in functie de localizarea STEMI. *BAV asociat cu STEMI inferior = Tranzitoriu , complexe QRS inguste, cu ritm de scapare >40/minut. = Nu se asociaza cu cresterea mortalitatii. *BAV asociat cu STEMI anterior = Localizat infranodal, complexe QRS largi , cu ritm de scapare instabil, secundar unei necroze miocardice extinse. - BRS nou aparut : necroza anterioara intinsa, cu risc mare de BAV complet + Insuficienta Cardiaca. - BAV de grad inalt / complet = necesita stimulare temporara daca asociaza hTA / Insuficienta Cardiaca. - Stimularea permanenta e indicata in :  BAV complet care persista  BAV de grad II + Bloc de ramura  BAV de grad II/ Complet tranzitor + Bloc de ramura nou instalat

3.Bradicardia sinusala : - e frecventa in prima ora, in special in STEMI inferioare - daca asociaza degradare hemodinamica (hTA severa) : Atropina i.v sau Stimulare Cardiaca Temporara in absenta raspunsului la Atropina. 4.Insuficienta Cardiaca - Disfunctie VS : - e frecventa la cei cu STEMI - severitatea ei se coreleaza cu dimensiunea infarctului - apare SECUNDAR : complicatiilor mecanice ale STEMI sau tulburarilor de ritm - e cel mai important predictor al Mo dupa producerea unui STEMI - in fct. de semnele clinice si parametrii hemodinamici pacientii cu STEMI sunt incadrati in una din clasele Killip si Forrester, trat. fiind individualizat in functie de TA si prezenta stazei pulmonare Ins. Cardiaca Usoara Clasa Killip II - Oxigen - Diuretice de ansa: Furosemid i.v - Nitrati i.v - IECA/Sartani in primele 24h in absenta hTA, hipovolemiei, Ins. Renale.

Edem Pulmonar Clasa Killip III - Morfina i.v (reduce presarcina, dispneea, anxietatea) in absenta hTA. - Diuretic de ansa - Nitrati i.v - Medicatie inotrop pozitiva - Medicatie vasopresoare TA < 90 Dopamina TA > 90 Dobutamina/Levosimendan - EPA refractar la trat.medicamentos => Ventilatie cu presiune pozitiva - IOT + suport respirator invaziv : daca se mentine hipoxia sau exista semne de epuizare respiratorie cu hipercapnie.

Soc Cardiogen Clasa Killip IV - Medicatie inotrop pozitiva - Medicatie vasopresoare pt. a mentine TA > 90 mmHg - Transfer catre un centru tertiar de cardiologie - Revascularizare Miocardica de Urgenta prin Angioplastie sau By-pass Aortocoronarian

- Revascularizarea Miocardica de Urgenta, daca nu a fost efectuata 5.Anevrism VS : apare prin remodelarea patologica a VS ca urmare a infarctelor anterioare. - se insoteste de aparitia/agravarea IC + complicatii aritmice + tromboza intraventriculara cu risc de embolii sistemice 6.Infarctul de Ventricul Drept : e frecvent asociat cu STEMI inferior. - Tabloul clinic : poate varia de la disfunctie usoara de VD pana la soc cardiogen - Frecvent apare hTA, lipsa stazei pulmonare, cresterea Presiunii Venoase Centrale - Recuperarea e completa - peretele VD e subtire si cu necesar ↓ de O2 (irigat de ramuri colaterale din artera descendenta anterioara) - ECG : supradenivelare de seg. ST in derivatiile V1-V4 R - Ecocardiografia : Disfunctia + Dilatarea VD - Tratament : Fluide i.v. adm. rapid - cu monitorizare hemodinamica atenta pt. mentinerea umplerii eficiente a VD C.I : VASODILATATOARELE SI DIURETICELE - accentueaza hTA 7.Complicatiile Mecanice : implica ruptura tesutului infarctat - apar intre 1-14 zile de la debutul infarctului, mai frecvent in primele 3-5 zile - tablou clinic : dramatic, uneori evolutie rapida catre deces, motiv pt. care necesita interventie chirurgicala de urgenta - incidenta lor a scazut in ultimii ani datorita managementului STEMI Ruptura peretelui liber ventricular Ruptura Septului Interventricular

Ruptura de Muschi Papilar

- e fatala , in cateva minute det. Hemopericard + Tamponada Cardiaca => Colaps Cardio-Vascular => Disociatie Electro-Mecanica (activitate electrica pastrata cu pierderea DC si a pulsului) - Ruptura subacuta, in 2 timpi, cu formarea de tromb/adeziuni care inchid in prima faza solutia de continuitate: ofera uneori timp pt. realizarea interventiei chirugicale.

- deteriorare clinica brutala si severa - confirmata de suflu sistolic intens - STEMI anterior : ruptura apicala - STEMI inferior : ruptura bazala + tulburari de conducere si prognostic defavorabil

- frecventa la muschiul papilar postero-medial - complica STEMI inferior - ruptura completa = deces pt. ca apare o regurgitare mitrala masiva, imposibil de tolerat hemodinamic - e mai frecventa ruptura unei portiuni de muschi papilar (varf) : regurgitare mitrala acuta severa - clinic : suflu holosistolic + insuficienta VS cu deteriorare hemodinamica ca si in ruptura SIV (Dg. Dif prin Ecocardiografie)

8.Pericardita acuta : complica STEMI cu necroza transmurala. - are incidenta in scadere in prezent - clinic: durere toracica cu caracter de junghi, influentata de pozitia corpului si respiratie + frecatura pericardica - tratament : Aspirina + Paracetamol + Colchicina CI : Corticoterapia si AINS (exc. aspirina) – pt. ca interfera cu formarea cicatricii post IM.

Tratamentul in Stemi : are ca obiectiv principal deschiderea arterei responsabile de infarct cat mai devreme dupa instalarea simptomelor pt. a salva o cantitate cat mai mare de miocard aflat in ischemie. BAZA TRATAMENTULUI IN STEMI : Restabilirea precoce a fluxului coronarian + Reperfuzie tisulara miocardica => conducand la reducerea dimensiunii infarctului, pastrarea functiei VS si ↓ mortalitatii si morbiditatii. 1.Faza pre-spital : majoritatea deceselor prin STEMI survin in primele ore de la debutul simptomelor, motiv pt. care e important dg. rapid si indrumarea pacienilor catre spitale cu cu posibilitate de efectuare a terapiei interventionale de reperfuzie miocardica – care e cu atat mai eficienta, cu cat e mai precoce. FAZA PRE-SPITAL :  Controlul durerii prin adm. iv. de opioizi - Morfina .  Controlul dispneii prin adm. de oxigen pe masca pacientilor cu : - hipoxie SaO2 < 95 % - dispnee - semne de Insuficienta Cardiaca Acuta  Controlul anxietatii prin adm. la nevoie de tranchilizante.

2.Terapia de reperfuzie = restabilirea fluxului coronarian la niv. arterei ocluzionate se face in cel mai scurt timp posibil : *in primele 12 h de la debutul simptomelor : pacientilor cu tablou clinic de STEMI + supradenivelare persistenta de seg. ST sau BRS nou/presupus nou. *> 12 h de la debutul simptomatologiei/debutul simptomatologiei nu poate fi clar precizat : daca exista dovezi clinice si/sau ECG de ischemie miocardica in desfasurare. a) Mecanic = Metode interventionale :  ANGIOPLASTIA CORONARIANA PRIMARA (PCI) +/- stent - interventie coronariana percutana in urgenta, fara a fi precedata de terapie fibrinolitica - e strategia de reperfuzie preferata in STEMI - reduce semnificativ : Mo, Reinfarctizarea, AVC ischemice si hemoragice - beneficiul e cu atat mai mare, cu cat e efectuata mai rapid de la debutul STEMI : max 120 min de la primul contact medical pana la umflarea balonului de angioplastie - rezultat imediat : la >90 % din pacienti se obtine un flux coronarian bun, comparativ cu tratamentul fibrinolitic cu rata de succes < 65 %. Procedura include : • Evaluarea extinderii leziunii coronariene. • Identificarea leziunii incriminate in producerea infarctului (luand in considerare aspectul ECG si aspectul angiografic al leziunii). • Montarea unui stent la nivelul leziunii, eventual dupa aspirarea materialului trombotic. b) Farmacologic = Substante fibrinolitice care au ca efect dizolvarea trombului . E luat in considerare daca PCI nu se poate efectua in primele 2 h de la primul contact medical, mai ales daca agentul fibrinolitic poate fi adm. f precoce in faza pre-spital, in ambulanta . Cu cat pacientul se prezinta mai tarziu la spital ( > 6 h) , cu atat beneficiul trombolizei va fi mai mic. Complicatiile fibrinolizei : Hemoragii intracraniene si extracraniene majore cu potential letal -incidenta de ~ 1%HEMORAGIILE INTRACRANIENE dupa fibrinoliza apar mai frecvent in primele 24 h, FR fiind :  Varsta Avansata  Sex Feminin  Greutate Corporala Mica  HTA la Prezentare Contraindicatiile Fibrinolizei :  Istoric de Boli Cerebrovasculare Absolute: • HIC sau AVC cu substrat incert in antecedente • AVC ischemic in ultimele 6 luni • SNC: leziuni/malformatii arteriovenoase/neoplazii • Traumatism major/Traumatism cranian major/Chirurgie majora in ultimele 3 Saptamani • Sangerare Gastrointestinala in ultima luna • Boala cunoscuta, cu sangerare (cu exceptia menstrelor) • Disectie de Aorta • Punctii in zone necompresibile ultimele 24h (ex. punctie hepatica, lombara)

• • • • • • •

Relative: Accidente Ischemice Tranzitorii in ultimele 6 Luni Tratament Anticoagulant Oral Sarcina / Prima saptamana postpartum HTA Refractara : TAS >180mmHg sau TAD>110 mmHg Afectiuni hepatice severe Endocardita infectioasa Ulcer peptic activ

•

Resuscitare cardiaca prelungita

Agentii Fibrinolitici :  Fibrin Specifici : au rata mai mare de succes a reperfuziei miocardice; recomandati in prezent.  Alteplaza t-PA  Reteplaza r-PA  Tenecteplaza TNK-tPA  Non Fibrin-Specifici : Streptokinaza – SK det. liza plasminogenului circulant + de la niv. trombului Se adm. in perfuzie intravenoasa daca agentii fibrin specifici nu sunt disponibili. SK poate da hipoTA , dar reactiile alergice severe sunt rare.  -

Dupa initierea fibrinolizei : se monitorizeaza aspectul ECG + simptomele pt. a aprecia succesul fibrinolizei se recomanda transferul pacientilor intr-un centru cu posibilitatea efectuarii de interventii coronariene percutane Fibrinoliza esuata = Coronarografie + Angioplastie

✠ Indicatorii fibrinolizei esuate sunt : - Persistenta anginei - Persistenta instabilitatii hemodinamice si/sau electrice - Absenta rezolutiei supradenivelarii de ST ♡ Markerii de succes ai fibrinolizei :  Disparitia durerii toracice  Rezolutia segmentului ST cu 50% in 60-90 min  Aritmii tipice de reperfuzie 

Coronarografia precoce de rutina se face tuturor pacientilor cu STEMI (in lipsa CI) intre 3-24 h de la tromboliza, pt. a reduce riscul de reinfarctizare si ischemie recurenta. Coronarografia se face cu scopul unei ’’angioplastii de salvare’’ daca fibrinoliza a esuat /exista dovezi de reocluzie sau reinfarctizare cu reaparitia supradenivelarii de seg. ST.

c) Revascularizarea Chirurgicala = By-pass Aorto-Coronarian  E indicat rar in faza acuta a STEMI pacientilor cu : - soc cardiogen si anatomie coronariana care NU se preteaza la PCI - complicatii mecanice ale STEMI  Beneficiul by-passului e incert si riscul chirurgical e mare la pacientii la care angioplastia a esuat sau la cei cu simptome refractare dupa angioplastie.  La pacientii cu boala multivasculara : se recomanda tratarea leziunii responsabile de infarct prin angioplastie si abia apoi efectuarea interventiei chirurgicale in conditii de stabilitate clinica. 3.Tratament antitrombotic asociat terapiei de reperfuzie : Pacientii cu STEMI la care se efectueaza angioplastie primara trebuie sa primeasca precoce si : Terapie Antiagreganta Dubla + Trat. Anticoagulant Parenteral - Terapie Antiagreganta Dubla : Aspirina + Blocant de Receptor de ADP  Aspirina : 150-300 mg  Inhibitorii rec. P2Y12 : Prasugrel/Ticagrelor - durata mai rapida a instalarii efectului + potenta mai mare a actiunii antiagregante, comparativ cu Clopidogrelul. Daca nu sunt disponibili sau exista CI pt. adm. lor => se recomanda Clopidogrel.



Pt. pacientii la care se efectueaza fibrinoliza : Aspirina + Clopidogrel doza de incarcare 300 mg la pacientii ≤ 75 ani, apoi o doza de intretinere de 75 mg/zi.

- Tratament Anticoagulant Parenteral : Heparina Nefractionata, Enoxaparina, Bivalirudina  Trat. anticoagulant se adm. pacientilor tratati fibrinolitic in timpul si dupa fibrinoliza pana la procedura de revascularizare. In lipsa ei, trat. se adm. pt. cel putin 48 h sau pe durata spitalizarii pana la 8 zile.  

Trat. anticoagulant poate fi oprit dupa PCI, daca nu exista alte indicatii de anticoagulare. Indicatii de anticoagulare :  Anevrism de VS, Tromb Intraventricular, Fibrilatie Atriala  Proteze Metalice, Profilaxia TEV la pacientii care necesita repaus prelungit la pat



E CONTRAINDICATA utilizarea Fondaparinei asociata PCI.



La cei cu STEMI tratati cu Streptokinaza = se poate adm. Fondaparina i.v. in bolus, apoi s.c la 24 h.



Heparina Nefractionata sau Enoxaparina- in doze ajustate in fct. de Varsta, Greutate si Fct. Renala. Enoxaparina e mai benefica fata de H.N in ceea ce priveste mortalitatea si rata de infarctizare.

Tratamentul Anticoagulant asociat terapiei fibrinolitice : HEPARINA NEFRACTIONATA ENOXAPARINA 60-70 UI/kg i.v. bolus (max. 5000 UI), - < 75 ani : 30 mg i.v. bolus apoi perfuzie i.v cu 12-15 UI/kg/ora apoi 1 mg/kg s.c la 12 h maxim 8 zile (max. 1000 UI/ora) pt. 24-48 h cu - > 75 ani : fara bolus i.v. control aPTT (tinta 50-70 s). 0,75 mg/kg s.c. la 12 ore - ClCr < 30 ml/min (indiferent de varsta) se adm. doze s.c la 24 ore

FONDAPARINUX - 2,5 mg i.v. bolus apoi 2,5 mg s.c zilnic pana la externare, maxim 8 zile



Inhibitorii de GP IIa/IIIb se adm. doar pacientilor cu : - Tromb masiv intracoronarian - Flux coronarian lent/absent dupa deschiderea arterei responsabile de infarct - Alte complicatii trombotice periprocedurale E controversata adm. lor de rutina la pacientii cu STEMI la care se efectueaza PCI. Pacientii care NU beneficiaza de terapie de reperfuzie e indicat sa primeasca terapie antitrombotica cat mai precoce, in doze similare cu cele mentionate pt. pacientii tratati cu fibrinolitic : Terapie Antiplachetara Dubla cu Aspirina si Clopidogrel + Tratament Anticoagulant cu Heparina Nefractionata/Enoxaparina/Fondaparina 4.Terapia medicala : BETA-BLOCANTELE : - Metoprolol - Bisoprolol - Carvedilol

 In faza acuta a STEMI : i.v. doar pacientilor tahicardici si cu TA crescuta. Adm. per os e benefica doar celor cu risc mic, stabili hemodinamic. CI : celor cu hipoTA si semne de Insuficienta Cardiaca 

Pe termen lung trat. se ia in considerare la toti pacientii,vinca din perioada spitalizarii, in lipsa CI. Adm. orala in STEMI + Disfunctie de VS/Insuficienta Cardiaca are beneficii certe. IECA La cei care nu tolereaza : SARTANI (Blocanti ai rec. de

=> Inhiba SRAA : * reduc fenomenele de IC * efect favorabil asupra remodelarii VS * imbunatatesc statusul hemodinamic - IECA sunt recomandati tuturor pacientilor cu STEMI indiferent de risc - se adm. precoce IECA in primele 24 ore pacientilor cu STEMI si :

Angiotensina)

   

Disfunctie Sistolica de VS Fenomene de IC precoce post-infarct Diabet Zaharat STEMI Anterior

IECA : Captopril, Ramipril, Lisinopril, Zofenopril, Trandolapril, Perindopril Sartani : Valsartan ANTAGONISTII DE ALDOSTERON

EPLERENONA : Blocant selectiv al Aldosteronului Indicata : Pacientilor post STEMI cu Disfunctie VS / IC / Diabet Zaharat dar in absenta Insuficientei Renale sau a Hiperpotasemiei E obligatorie monitorizarea K seric.

STATINELE = HIPOLIPEMIANTE

ATORVASTATINA 80 mg/zi trebuie initiata in doze mari cat mai repede tuturor pacientilor cu STEMI, indiferent de nivelul colesterolului. La cei care nu tolereaza statinele : Ezetimib Statinele ↓ evenimentele ischemice + ↓ Mortalitatea. ✠ TINTA : LDL-colesterolul < 70 mg/dl

NITRATII

- nu au beneficii certe = nu sunt recomandati de rutina in STEMI - nitratii sunt utili in faza acuta a STEMI la cei cu HTA / Insuficienta de VS, in lipsa hTA si infarctului de VD - pe termen lung nitratii pot fi adm. oral pt. controlul simptomelor anginoase

BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

- in faza acuta a STEMI : BCC NU sunt eficiente => cresc Mo ! - pe termen lung = Verapamilul se poate adm. la cei cu CI la Beta-Blocante pt. prevenirea reinfarctizarii si decesului la cei fara Insuficienta Cardiaca.

5.Preventia Secundara : Cei care au suferit un STEMI au risc mai mare de a repeta evenimente coronariene cu potential fatal, motiv pt. care sunt necesare : ♡ Schimbarea stilului de viata :  Incetarea fumatului : Trat. substitutiv nicotinic, Bupropiona, Antidepresive, Patch-uri cu nicotina E cea mai importanta masura de preventie secundara, datorita efectelor pro-trombotice ale fumatului si ↑ riscului de evenimente coronariene.  Dieta si control ponderal pt. a evita greutatea excesiva : Fructe, Legume, Cereale integrale, Peste, Carne alba, Produse degresate. Inlocuirea Grasimilor saturate si trans cu Grasimi mono/polinesaturate din legume si surse marine.  Reducerea Grasimilor la < 30% din aportul caloric total.  Exercitiu fizic pt. recuperarea post-infarct : ↓ Mo Cardiaca cu 26% .  Controlul val. TA , Diabetului Zaharat , Lipidelor serice. ♡ Medicatia : - Beta-Blocante, IECA/Sartani, Antagonisti de Aldosteron , Hipolipemiante Medicatia antiagreganta plachetara :  Aspirina : 75-100 mg/zi pe termen indefinit tuturor pacientilor cu STEMI.

 Celor care nu tolereaza Aspirina : Clopidogrel 75 mg/zi  Terapia antiagreganta dubla trebuie continuata 1 an. Trat. anticoagulant oral pe termen lung e recomandat pacientilor cu: * Tromboza Intraventriculara : minim 3 Luni * Fibrilatie Atriala /Proteze Metalice : pe termen indefinit Daca pacientul necesita terapie antiagreganta dubla + trat. anticoagulant oral => durata terapiei antiagregante duble trebuie scurtata pt. a reduce riscul de sangerare !

SINDROAME CORONARIENE ACUTE → spectru larg de prezentari clinice, clasificate in fct. de modificarile ECG si nivelul markerilor serici care detecteaza necroza miocardica in:  Angina Instabila/ Angina de Efort Agravata : modificari ECG sunt variate, pot include si supradenivelare de segment ST.  Infarct Miocardic Acut : STEMI/NON-STEMI in fct. de aspectul ECG  Angina Pectorala Postinfarct

Infarctul Miocardic Acut = necroza miocardica datorata unei ischemii miocardice acute prelungite . Termenul de IMA se foloseste doar daca exista dovada necrozei miocardice intr-un context clinic sugestiv pt. ischemie miocardica. Necroza miocardica poate fi demonstrata prin : - Detectarea ↑ markerilor de necroza miocardica in sange - Imagistic : demonstrarea pierderii de miocard viabil - ECG : unde Q patologice noi - examen morfopatologic ECG in 12 derivatii e investigatia cheie pt. incadrarea celor cu IMA in cele 2 tipuri principale :  IMA cu supradenivelare de seg. ST : STEMI = ST Elevation Myocardial Infarction  IMA fara supradenivelare de seg. ST : NON-ST CRITERII DE DEFINITIE A IMA : ↑ sau ↓ markerilor de necroza miocardica (TROPONINA) + cel putin unul din :  Simptome de ischemie miocardica  Modificari ECG de ISCHEMIE MIOCARDICA NOUA : - modificari noi de segment ST-T - BRS nou aparut - unde Q patologice  Imagistic : - pierdere recenta de miocard viabil - modificari noi de cinetica a peretelui VS * Dg. de IMA la pacientii cu moarte subita in absenta markerilor de necroza miocardica se stabileste prin : simptome de ischemie miocardica + supradenivelare recenta de ST/BRS nou + tromb proaspat la coronarografie/ autopsie. FIZIOPATOLOGIA SCA : Mecanismul principal al SCA e ischemia miocardica = reducerea brutala acuta/subacuta a perfuziei miocardice => necroza miocardica. Ischemia poate fi de forma : aterosclerotica sau non-aterosclerotica. Necroza miocardica din STEMI e consecinta ocluziei unei artere coronare mari prin tromboza sau mai rar, embolie. In non-STEMI exista tromboza coronariana acusta si non-ocluziva.

Forma Aterosclerotica – cea mai frecventa Cauza ischemiei : 1. Tromboza intracoronariana e cel mai frecvent o complicatie a unei leziuni ATS preexistente : ruperea/fisura unei placi de aterom complexa, neregulata, instabila peste care se suprapun diferite grade de tromboza coronariana, embolizare distala + vasoconstrictie . - 75% din trombozele coronariene se produc la niv. placilor de aterom care realizeaza stenoze largi/moderate. - 5% din p cu STEMI prezinta art. coronare normale la exam. morfopatologic 2. Vasospasmul coronarian e frecvent asociat si e mecanismul principal in :  Angina Prizmetal : spasm focal intens pe o artera coronara epicardica, afectata aterosclerotic.  Angina Microvasculara

Forma Non-Aterosclerotica Cauzele ischemiei: boli ale arterelor coronare care se pot asocia in evolutie cu ocluzie arteriala: - anomalii coronariene - traumatisme toracice : complicate cu hematom/ disectie Ao sau coronariana - vasculite – boala Takayasu - cu determinare coronariana - embolii coronariene → Fibrilatie Atriala , Aortita Luetica , Depresurizare brusca la scafandrii de mare adancime - consum de droguri vasoactive → cocaina Embolia coronariana poate sa apara in :  Endocardita infectioasa  Trombi/Tumori in cordul stang  Embolia paradoxala in TVP

Factori extracoronarieni care pot precipita SCA sunt:  ↑ consumului miocardic de oxigen → febra, tahiaritmii, tireotoxicoza  reducerea fluxului coronarian → hipoTA prelungita  reducerea eliberarii de oxigen la nivel miocardic → anemie, hipoxemie

SINDROAME CORONARIENE ACUTE FARA SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST = SCA non-ST DIAGNOSTIC POZITIV in SCA : Dg. pozitiv si stratificarea riscului de deces si alte evenimente cardiace ischemice se face pe baza anamnezei, examenului clinic, ECG-ului si markerilor cardiaci. Dg. initial al unui SCA FARA supradenivelare de seg. ST e un dg. de excludere, bazat pe lipsa supradenivelarii persistente de ST pe ECG. Diferentierea ulterioara a unui SCA non-ST de Angina instabila se face pe baza markerilor de necroza, dar aceasta diferentiere NU are o importanta deosebita pt. ca atitudinea terapeutica e similara. Investigatiile imagistice confirma sau infirma dg. diferentiale. Clinic in SCA : Durerea coronariana tipica e simptomul principal. Obligatoriu se face dg. diferential cu alte cauze de durere toracica: Embolia Pulmonara, Disectia de Aorta, Pericarditele, Pneumotoraxul, Pneumonia, Pleureziile etc. Formele clinice particulare in SCA non-ST : Angina de novo - apare < 30 zile de la un IMA - cu debut recent - La o persoana fara istoric de boala coronariana - Frecventa ridicata : 20% din formele de prezentare - Evolueaza adesea, in 20-25% din cazuri, spre IMA Angina agravata - crescendo -

- Accese dureroase mai intense / mai numeroase / cu durata mai prelungita care apar la eforturi mici/ in conditii alta data neutre : emotii, frig, postprandial. - Elementele de risc crescut : Intensificarea Simptomatologiei Raspuns Tardiv la Nitroglicerina

Angina de repaus

- Nocturna (uneori)

- Prelungita > 15 min. - Fara factor declansator - Elemente de risc crescut : aparitia la un anginos vechi cu repetare zilnica + intensitate crescuta Angina post infarct precoce

- apare in primele 30 zile de la un IMA - risc foarte inalt - are indicatie ferma de revascularizare de urgenta(cateterism cardiac) daca apare la un pacient ne-revascularizat interventional

Angina post revascularizare coronariana

- indiferent de momentul aparitiei/motivul care a dus initial la revascularizare e incadrata in forma clinica de SCA non-ST

Formele clinice atipice in SCA → apar la : Pacientii > 75 ani, Femei, Diabetici, Boala Renala Cronica. Sunt reprezentate de :  Durerea toracica nespecifica  Echivalentele de durere : dispneea progresiva, manifestarile de insuficienta VS, fatigabilitatea neexplicata.

Clasificarea lui Braunwald ajuta in clasificarea SCA non-ST si e bazata pe severitatea simptomelor, circumstantele clinice de aparitie ale episoadelor de angina si intensitatea tratamentului. Ex. Tipul III C 3 Braunwald descrie angina de repaus, aparuta precoce post infarct, sub trat. maximal. Clasificarea Braunwald : Severitatea simptomelor (anginei)

I

Debut recent, sever, accelerat. Fara durere in repaus in ultimele luni.

II

Circumstantele clinice de aparitie a episoadelor anginoase

Intensitatea tratamentului

A Angina instabila secundara: anemie, infectie , febra

1 Fara tratament sau tratament minim.

-are loc in prezenta unor conditii extracardiace particulare, care intensifica ischemia miocardica-

Angina pectorala in repaus aparuta B Angina instabila primara in ultima luna. Fara episoade anginoase in ultimele 48 ore.

III Angina pectorala in repaus si acuta Cu episoade anginoase in ultimele 48 ore.

C Angina post-infarct < 2 saptamani

Examenul fizic : - e frecvent normal in afara episoadelor anginoase

2 Simptomele nu dispar sub tratament medicamentos standard.

3 Simptomele persista si sub tratament maxim tolerat cu Beta-Blocante, Nitrati si Blocante de Canale de Ca.

- semne de ateroscleroza periferica sau cerebrovasculara - elemente clinice de patologie asociata care pot favoriza aparitia anginei pectorale instabile secundare :  anemie  hipertiroidie  insuficienta respiratorie  infectie cu localizare variata  febra Criteriile de risc inalt :  Galop ventricular  Suflu sistolic de regurgitare mitrala - prin insuficienta mitrala ischemica  Aritmii ventriculare / supraventriculare  Insuficienta cardiaca  Instabilitate hemodinamica

Investigatii paraclinice : - ECG standard in 12 derivatii → are valoare dg. DE PRIMA LINIE la cei cu suspiciune de SCA :  in primele 10 minute de la primul contact medical  ECG initial normal/neconcludent cu pacient simptomatic → inregistrari seriate ECG in timpul durerii si se compara cu ECG din afara simptomelor.  ECG initial normal - NU exclude posibilitatea SCA. Modificarile dinamice de ST-T sunt un criteriu de risc inalt.  Comparatia cu ECG anterioare → e utila la pacientii cu HVS sau IMA in antecedente.  ECG se repeta la : 3 h → 6-9 h → 24 h dupa prezentare In recurenta anginei Inainte de externare  Derivatiile suplimentare (V7-V9) si Precordiale Drepte sunt necesare pt. dg. ischemiei in teritoriul: Arterei Circumflexe sau Ventriculului Drept . Modificari ECG caracteristice in SCA non-ST:  Subdenivelare de segment ST  Modificari de unda T  Supradenivelare tranzitorie de segment ST - sub 30min  Blocuri de ramura tranzitorii in accesul anginos

- Testul ECG de efort → la cei cu durere toracica sugestiva pt. SCA, dar cu ECG de repaus si markeri cardiaci normali in mod repetat. - Markerii Cardiaci - Troponinele T si I :  Au rol central in dg. si stratificarea riscului.

     

Determinarea Tn : la prezentare → la 3-6 ore → la 12 ore de la prezentare Troponina inalt sensibila ’’high-sensitive troponin’’ → la prezentare + re-testare la 3 ore Tn diferentiaza Angina Instabila de SCA Non-ST Mai Sp si mai Se decat markerii traditionali : CK, CK-MB, Mioglobina Nu exista diferente importante intre semnificatia troponinei I sau T. In SCA non-ST ↑ Troponinelor : - apare la 4-6 h de la debutul simptomelor si raman crescute 2 saptamani - reflecta leziunea miocardica secundara embolizarii distale de la nivelul trombilor bogati in plachete, din placa rupta/fisurata Tn sunt MARKER AL TROMBOZEI CORONARIENE ACTIVE, fiind un criteriu de risc inalt.

Alte cauze care determina cresterea Tn:           

IRA sau IRC IC congestiva severa Criza hipertensiva Tahiaritmii sau Bradiaritmii Embolie pulmonara Miocardita Accident Vascular Cerebral Hemoragie Subarahnoidiana Disectie de Aorta Sdr. de Balonizare Apicala - cardiomiopatia Tako-Tsubo Pacienti critici - cu sepsis/ arsuri intinse

- Ecocardiografia :  e cea mai importanta tehnica imagistica neinvaziva in SCA  e de rutina, la toti pacientii cu suspiciune de SCA  evalueaza functia sistolica a VS  identifica tulburarile tranzitorii de cinetica segmentara  identifica regurgitrarea mitrala dinamica din timpul episoadelor ischemice  Dg. Dif: Disectia de Ao, Embolia pulmonara, Stenoza Ao, Cardiomiopatia Hipertrofica, Pericardita - Ecocardiografia de stress sau scintigrafia miocardica de perfuzie :  la pacientii la care testul ECG de efort e neconcludent/nu poate fi facut si au durere toracica sugestiva pt. SCA + ECG de repaus si markeri cardiaci normali in mod repetat . - IRM cardiac : rar indicat, cand e necesar dg. dif cu miocarditele. - CT cu sectiuni multiple : rar indicat din cauza accesului dificil si a costurilor mari. Permite :  vizualizarea neinvaziva a arterelor coronare  dg. de excludere al bolii coronariene ATS sau a unor anomalii coronariene - Coronarografia : standardul de aur pt. identificarea bolii coronariene !  Permite concomitent ventriculografie (evaluarea functiei VS).  Se face de urgenta in scop diagnostic la pacientii cu : 1. SCA non-ST cu risc inalt. 2. Angina recurenta si modificari dinamice ST-T/ Tn crescute (in absenta modificarilor ECG). 3. Dg. Diferential Neclar in pofida examinarilor imagistice neinvazive. In SCA non-ST coronarografia evidentiaza leziuni semnificative, stenoze cu diametrul > 50% :

 

 Univasculare : in 30-40% din cazuri  Multivasculare : in 45-60% din cazuri  Leziuni de trunchi comun de artera coronara stanga in 4-8 % din cazuri 10-15% prezinta artere coronare epicardice normale angiografic, fara leziuni semnificative. Criterii de risc inalt :  Afectare multivasculara  Trombus intracoronarian

STRATIFICAREA RISCULUI : Dupa ce s-a pus dg. de SCA non-ST se face incadrarea intr-o clasa de risc cu scopul de a alege terapia optima pt. prevenirea complicatiilor si imbunatatirea prognosticului. CLASIFICAREA TOPOL : RISC CRESCUT RISC INTERMEDIAR - accentuarea simptomelor ischemice in - IMA in antecedente ultimele 48 h - istoric de boala arteriala - durere continua prelungita > 20 min. in periferica sau cerebrovasculara repaus sau neameliorata de Ntg. - angina prelungita > 20 min. - edem pulmonar - cauzat de ischemie ameliorata de repaus sau de Ntg. - galop sau raluri noi/agravate - angina pectorala nocturna - hipoTA, bradicardie/tahicardie - angina pectorala cu modificari - suflu de regurgitare mitrala nou/agravat dinamice de unda T - aritmii ventriculare maligne - unde Q patologice - angina de repaus cu modificari dinamice - subdenivelare ST < 1 mm in de segment ST ≥ 0,5 mm mai multe derivatii - varsta > 75 de ani - varsta > 70 de ani - BRS/BRD nou aparute - Tn usor crescute - functie sistolica deprimata cu FE < 40% - Tn crescute DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL al SCA Non-ST se face cu :  STEMI  Angina Stabila  Alte conditii cardiace sau extracardiace care produc dureri toracice Cauze cardiace :

Cauze pulmonare : Cauze vasculare : Cauze hematologice : Cauze gastro-intestinale :

Altele :

- Miocardita , Pericardita - Cardiomiopatii , Cardiomiopatia Tako-Tsubo - Valvulopatii - Traumatisme cardiace - Embolie pulmonara - Pneumonie , Pleurezie, Pneumotorax - Disectie de Ao - Anevrism de Ao - Anemii - Criza de siclemie - Spasm esofagian - Esofagite - Ulcer peptic - Pancreatite - Colecistite - Discopatie cervicala - Leziuni musculare traumatice sau inflamatorii - Costocondrita - Herpes Zoster

RISC SCAZUT In conditiile unui ECG normal in timpul unui episod de disconfort toracic + Tn normale prezenta uneia din : 1. Cresterea frecventei , severitatii sau a duratei anginei 2. Scaderea pragului anginos 3. Angina cu debut recent : intre 2 Sapt. - 2 luni

TRATAMENTUL in SCA non-ST : 1.Masurile initiale se adreseaza combaterii durerii prin adm. de :  Oxigen pe masca/sonda nazala 4-6 l/min cand SaO2 < 90%  Nitroglicerina sublingual/intravenos  Morfina 3-5 mg i.v cand durerea e severa 2.Medicatia Antiischemica + Antiplachetara + Anticoagulanta 3. Revascularizarea Coronariana 4.Masurile terapeutice pe termen lung :  Preventia secundara e importanta deoarece 20% din pacientii care sufera un SCA non-ST sunt spitalizati din nou in primul an, iar riscul de deces si IM se mentin la valori crescute.  Masurile de preventie urmaresc incetinirea progresiei ATS, reducerea riscului de deces, de (re)infarctare si de IC congestiva.  Aspirina 75-100 mg/zi toata viata.  Tratament Antiplachetar Dual timp de 12 luni.  Beta-Blocante la pacientii cu disfunctie de VS : FE < 40%  IECA din primele 24 h la cei cu FEVS < 40% si la cei cu IC , Diabet Zaharat, HTA, BRC La cei care nu tolereaza IECA => se dau Antagonistii Rec. de Angiotensina (Sartani)  Antagonisti de Aldosteron : Sprionolactona/Eplerenona la cei cu FE < 35% + DZ / IC manifesta, in absenta disfunctiei renale sau a hiperkaliemiei.  Statine adm. precoce si continuate pe termen lung pt. LDL-colesterol < 70 mg/dl.  Stil de viata: renuntarea la fumat, program de preventie si reabilitare cardiaca

♡ Medicatia Antiischemica actioneaza prin : - ↓ consumului miocardic de oxigen prin ↓ FC + TA + presarcinii + contractilitatii miocardice - ↑ aportului miocardic de oxigen prin vasodilatatie coronariana

sau

Beta-Blocantele : oral Bisoprolol Carvedilol Metoprolol

- inhiba efectele miocardice ale catecolaminelor circulante - reduc consumul miocardic de oxigen - B-B cardioselective → tuturor pacientilor cu SCA non-ST (disfunctie VS) C.I : Bradicardia, BAV de grad inalt, Bronhospasm activ, hTA, Soc cardiogen - tinta: disparitia durerii + mentinerea FC intre 50-60 bpm

Nitratii

- ↓ consumul miocardic de oxigen prin efect venodilatator → reduc presarcina - ↑ aportul miocardic de oxigen prin vasodilatatie coronariana la niv. coronarelor epicardice, coronarelor mici si colateralelor - la cei cu Angina recurenta + Insuficienta VS => NTG i.v 12-24 h, cu evitarea hTA C.I : pacienti tratati cu inhibitori de 5-fosfodiesteraza ( Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil ) datorita riscului de vasodilatatie excesiva si hTA severa.

Blocantele Canalelor de Ca

- de electie la pacientii cu angina vasospastica C.I : Disfunctie VS , Insuficienta Cardiaca Congestiva, hTA * Dihidropiridinele : Nifedipina, Amlodipina → au efect vasodilatator  indicate pacientilor care raman simptomatici sub Nitrati si B-B Nu sunt recomandate dihidropiridinele cu actiune scurta si eliberare rapida datorita : - efectului vasodilatator brutal, urmat de stimulare simpatica reflexa - efectului de furt coronarian : produc vasodilatatie numai pe arterele coronare

epicardice * Non-dihidropiridinele : Verapamil, Diltiazem → reduc contractilitatea miocardica  indicate pacientilor cu SCA non-ST cu CI la Beta-Blocante

♡ Medicatia Antiplachetara e f. importanta in tratamentul SCA non-ST , deoarece activarea plachetelor urmata de agregare are rol principal in propagarea trombozei arteriale . Trebuie initiata cat mai precoce posibil cu scopul reducerii complicatiilor ischemice majore si al evenimentelor aterotrombotice recurente. Tratament Antiplachetar Dual : ASPIRINA + INHIBITOR P2 Y12 trebuie mentinut 12 luni in absenta CI (risc excesiv de sangerare) Trat. Antiplachetar Dual + un IPP (Pantoprazol, Esopeprazol , NU Omeprazol:interactioneaza cu Clopidogrel) la pacientii cu istoric de Hemoragie Gastro-Intestinala sau Ulcer sau cu FR multipli pt. sangerare (infectie cu H.Pylori, varsta > 65 ani, trat. cu Anticoagulante Orale/Corticosteroizi).

Aspirina

- inhiba COX-1 - reduce formarea de TX A2 => reduce recurentele de IMA si riscul de deces - induce inhibitie plachetara permanenta - trebuie adm. tuturor pacientilor cu SCA non-ST Doza de incarcare : 150-300 mg NON-ENTEROSOLUBILA Doza de mentinere pe termen lung : 75-100 mg ENTEROSOLUBILA CI : Alergie la Aspirina, Sangerare Gastro-Intestinala Activa

Inhibitorii receptorilor P2 Y12

Blocheaza legarea ADP + activarea plachetelor. Se adm. in asociere cu Aspirina tuturor pacientilor cu SCA non-ST . - CLOPIDOGREL : inhibitor ireversibil al rec. P2Y12 E indicat doar cand nu sunt disponibili noii inhibitori - Prasugrel si Ticagrelor . Efectul apare in 2-4 ore si dureaza 3-10 zile. Necesita oprirea cu minim 5 zile inaintea unei interventii chirurgicale majore. Doza de incarcare : 300-600 mg Doza de intretinere : 75 mg/zi La cei tratati invaziv prin angioplastie coronariana cu implantare de stent, fara risc de sangerare => doza de incarcare va fi de 600 mg. In risc crescut de tromboza subacuta de stent, fara risc de sangerare => in prima saptamana se da doza de intretinere dubla 150 mg/zi , apoi timp de 1 an 75 mg/zi. - PRASUGREL : inhibitor ireversibil al rec. P2Y12 Eficienta superioara Clopidogrelului pe evenimentele CV majore, dar cu dezavantajul de a creste semnificativ riscul de sangerari majore. Efect apare rapid in 30 min. si dureaza 5-7 zile. Indicat pacientilor < 75 ani supusi unei strategii invazive , FARA risc hemoragic major/AVC/Accidente Ischemice Tranzitorii in antecedente. - TICAGRELOR : inhibitor reversibil al rec. P2Y12 Eficienta superioara Clopidogrelului in prevenirea even. aterotrombotice recurente si are un profil de siguranta superior => risc hemoragic mai mic. Efectul apare rapid in 30 min. si dureaza doar 3-4 zile. Indicatii: tuturor pacientilor cu SCA non-ST cu risc intermediar sau inalt, indiferent de strategia initiala de tratament (inclusiv celor pretratati cronic cu Clopidogrel). Doza de INCARCARE CLOPIDOGREL 300-600 mg PRASUGREL 60 mg TICAGRELOR 180 mg

Inhibitorii de Glicoproteina Plachetara II B/ III A Abciximab Eptifibatide Tirofiban

Doza de INTRETINERE 75 mg/zi 10 mg/zi 90 mg x 2/zi

Blocheaza calea finala a agregarii plachetare. Nu se folosesc de rutina. Se adm. DOAR pacientilor tratati invaziv precoce care au criterii de risc ischemic inalt :  Tn Crescute  Diabetici  Trombus vizibil angiografic

♡ Medicatia Anticoagulanta → ↓ riscul trombotic acut prin reducerea generarii + activitatii trombinei. In lipsa accesului la trat. interventional, prima linie de trat. medicamentos in SCA non-ST e : Tratament Anticoagulant + Tratament Antiagregant Dual (Aspirina+ Inhibitor P2Y12) La cei tratati invaziv precoce : trat. Anticoagulant + Antiplachetar sunt adjuvante obligatorii. Durata trat. Antiplachetar Dual in SCA non-ST e de 12 luni, indiferent daca pacientii sunt stentati sau nu. Durata trat. Anticoagulant e diferita in functie de strategia de tratament : *la cei tratati conservator → anticoagulant pe toata perioada internarii *la cei tratati invaziv → anticoagulantul se opreste dupa angioplastia coronariana Alegerea anticoagulantului se face dupa eficienta si dupa evaluarea riscului individual de sangerare.

Dupa mecanismul de actiune, anticoagulantele pot fi clasificate in : INHIBITORI INDIRECTI Necesita legare de antitrombina III TROMBINA - Heparina Nefractionata (HNF) - Heparinele cu Greutate moleculara mica (HGMM) FACTOR Xa - FONDAPARINA - HGMM : inhiba predominant Factorul Xa (inhiba Fxa si FIIa in raport de 2/1-4/1) HNF: Biodisponibilitate redusa → necesita adm. in perfuzie i.v continua. Fereastra terapeutica ingusta. Necesita monitorizare de laborator prin aPTT care trebuie mentinut intre 50-70 secunde.

INHIBITORI DIRECTI BIVALIRUDINA DABIGATRAN -doar oral RIVAROXABAN -doar oral APIXABAN -doar oral

HGMM: Biodisponibilitate mare → se leaga mai putin de proteinele plasmatice. Au efect anticoagulant predictibil. Se pot adm. subcutanat Nu necesita monitorizare de laborator. Risc mai mic de a induce trombocitopenie.

HNF in interventia coronariana percutana se adm. in functie de Greutatea corporala, sub controlul ACT : 70-100 UI/kg, se mentine ACT 250-350 secunde 50-60 UI/kg, se mentine ACT 200-250 secunde in combinatie cu inhibitorii de GP IIb/IIIa.

✠ ENOXAPARINA : 1 mg/kg x 2/zi subcutanat 0,75 mg/kg x 2/zi s.c la cei > 75 ani Se adm. daca nu e disponibila Fondaparina.

In caz de atitudine conservatoare, HNF se foloseste daca Enoxaparina/Fondaparina nu sunt disponibile : Bolus initial i.v de 60-70 UI/kg max 5000 UI i.v, apoi Perfuzie continua 12-15UI/kg/ora max. 1000 UI/ora timp de 48-72 ore sub controlul aPTT.

In SCA non-ST la cei pretratati cu Enoxaparina si care sunt revascularizati interventional, nu se recomanda trecerea pe alta medicatie anticoagulanta ! Daca Enoxaparina s-a adm. cu > 8h inaintea interventiei coronariene percutane se recomanda o doza suplimentara de 0,3 mg/kg intravenos.

aPTT = timp de tromboplastina partial activat ACT = timp partial de coagulare

CI : Insuficienta Renala cu ClCr < 30 ml/min Totusi, Enoxaparina poate fi adm. in Ins. Renala in doza zilnica unica : 0,75-1 mg/kg s.c in fct. de varsta.

- FONDAPARINA: e un pentazaharid → inhiba selectiv si indirect Factorul Xa  Biodisponibilitate inalta (100%) si timp de injumatatire de 17 ore ceea ce permite adm. subcutanata in doza zilnica unica de 2,5 mg.  In SCA non-ST e anticoagulantul de prima alegere daca nu se realizeaza angioplastia.  Nu determina trombocitemie. Nu necesita monitorizare de laborator.  Eliminare renala => Fondaparina e CI daca ClCr < 20 ml/min.  Fondaparina nu are efect anticoagulant suficient de puternic pt. a bloca coagularea in vitro produsa intra-cateter => exista risc de tromboza de cateter.  Pt. a evita tromboza de cateter, la cei tratati cu Fondaparina si care urmeaza sa efectueze o interventie coronariana percutana se adm. in momentul interventie un bolus de 85 UI/kg HNF sau 60 UI/kg HNF + Inhibitori de GP IIb/IIIa . -BIVALIRUDINA:  alternativa la HNF + inhibitori de GP IIb/IIIa  la pacientii cu risc crescut de sangerare, la care urmeaza angioplastie precoce ♡ Revascularizarea coronariana (interventionala/chirurgicala) amelioreaza rapid simptomatologia + reduce durata de spitalizare + imbunatateste prognosticul la pacientii cu SCA non-ST cu risc inalt. Stratificarea precoce a riscului in SCA non-ST e esentiala in alegerea strategiei optime de trat. Coronarografia de mare urgenta < 2 ore

Coronarografia Precoce < 24 ore

Coronarografia < 72 ore = strategie invaziva =

- Angina refractara - Insuficienta VS acuta - Instabilitatea Hemodinamica - Aritmii ventriculare maligne

-la toti cu risc inalt

- in angina recurenta cu modificari dinamice de ST-T sau de Tn - in dg. dif neclar in ciuda examinarilor imagistice neinvazive -in risc intermediar – se face pe parcursul internarii -in risc scazut daca este prezenta ischemie inductibila la teste non-invazive de provocare a ischemiei (ECG de efort, Ecocardiografie de stres, scintigrama miocardica de perfuzie)

Strategia de revascularizare - interventie coronariana percutana sau chirurgie se stabileste in functie de:  Starea clinica  Extensia si severitatea leziunilor coronariene  Functia VS  Comorbiditati NU SE RECOMANDA: evaluarea invaziva de rutina a pacientilor cu SCA non-ST CU RISC SCAZUT. NU SE RECOMANDA: revascularizarea leziunilor NESEMNIFICATIVE ANGIOGRAFIC.

PERICARDITA = afectiune inflamatorie a pericardului : ACUTA - forma uscata/fibrinoasa/exudativa CRONICA - forma exudativa/adeziva/constrictiva 1. PERICARDITA ACUTA EXUDATIVA Etiologie : - Boli infectioase : Virale, Bacteriene, Fungice, Parazitare - Boli autoimune , Boli metabolice - Post infarct miocardic acut precoce/tardiv - Patologia structurilor vecine - Postresuscitare, Posttoracotomie, Postangioplastie, Post implantare de pacemaker - Traumatisme toracice ; Neoplazii ; Sarcina - rar - Idiopatica Tablou clinic : Subiectiv Debut cu prodrom : Febra < 39 + Mialgii Durere toracica :  Iritativa  Accentuata de decubitul dorsal  Ameliorata de aplecarea toracelui in fata  Iradiere tipica spre trapez  Variabila cu miscarile respiratorii Dispnee Tuse Neproductiva

Examen Obiectiv  Zg. cardiace asurzite  Frecatura pericardica  Revarsat pericardic  Impuls apical slab palpabil  ↑ Ariei matitatii cardiace

Tamponada cardiaca : = apare prin acumularea unei cantitati mari de lichid in pericard ca urmare a inflamatiei persistente sau cantitati mici acumulate rapid care duc la cresterea presiunii intrapericardice si comprima cordul afectand umplerea diastolica → ↑ Presiunea Venoasa + ↓ Debitul Cardiac → Jugulare Turgescente, Tahicardie, hipotensiune, Dispnee, Puls Paradoxal Necesita urgent pericardiocenteza in scop evacuator.

Complicatiile Pericarditei acute :  Tamponada Cardiaca  Recurenta/ Cronicizare/ Evolutie spre Pericardita Constrictiva

Explorari paraclinice in pericardita : 1.Electrocardiograma - Tahicardie sinusala, Tahicardie paroxistica supraventriculara, Fibrilatie atriala paroxistica - Microvoltaj, Alternanta electrica - Anomalii evolutive de seg. ST/unda T difuze, fara sistematizare specifica unui teritoriu coronarian Stadiul I Supradenivelare seg. ST  concava superior Deviatia seg. PR in directia opusa polaritatii undei

Stadiul II *Revenirea ST la linia izoelectrica *Aplatizarea progresiva a undelor T

Stadiul III *Negativarea difuza a undelor T

Stadiul IV Revenirea la aspect normal

2.Ecocardiografia : - permite vizualizarea si cuantificarea colectiei pericardice - semne de compresie cardiaca : Colaps diastolic de AD/VD, Disparitia colapsului inspirator Distensia VCI , Cord pendulant - ’’swinging heart’’ 3.Probe Biologice : - probe inflamatorii : ↑ VSH, PCR, LDH, Leucocitoza - pt. dg. bolii de baza: probe de injurie miocardica (Tn I, CK-MB), teste imunologice, markeri tumorali 4.Rx. Toracica : anomalii pulmonare/mediastinale aspect de cord in carafa

5.Punctia Pericardica = Pericardiocenteza : + examen biochimic, citologic, bacteriologic, imunologic al lichidului evacuat pt. stabilirea etiologiei Scop: stabilirea etiologiei daca nu a fost posibila prin metodele anterioare sau evacuarea de urgenta in tamponada cardiaca 6.Explorari Complementare : CT/ IRM/ Scintigrafie cu Ac Antimiozona marcati cu Indiu 111, Pericardioscopie , Biopsie Pericardica – necesare doar daca testele anterioare sunt neconcludente.

Tratamentul Pericarditei Acute Exudative : Tratament Medical Antiinflamatoare nesteroidiene : *Ibuprofen 300-800 mg la 6-8 ore - DE ELECTIE + protectie gastrica Se adm. zile/sapt pana dispare colectia lichidiana. *Colchicina 0,5 mg de 2x/zi monoterapie sau asociata cu Ibuprofen se poate adm. la primul episod sau pt. prevenirea recurentelor. Antiinflamatoare steroidiene in:  Boli de colagen/autoimune  Pericardita uremica

*Pericardiocenteza  de urgenta in tamponada cardiaca  electiv - in revarsate pericardice mari, la pacienti simptomatici , care persista > o saptamana sub trat. corect condus. *Drenajul chirurgical in :  Hemopericard post-traumatic  Pericardita purulenta *Pericardiectomia in : -revarsat persistent in ciuda trat. corect condus -fenomene de constrictie

2. PERICARDITA CRONICA EXUDATIVA/ADEZIVA/CONSTRICTIVA = inflamatie pericardica persistenta > 3 luni Simptomatologia depinde de gradul de compresie cardiaca : palpitatii, durere toracica, fenomene de insuficienta cardiaca dreapta in forme efuzive importante. Tratament : - trat. simptomatic e asemanator celui din pericardita acuta - poate include instilatii pericardice cu corticosteroizi in bolile autoimune In RECURENTE FRECVENTE : * Fenestrare pleuro-pericardica * Pericardiotomie percutana cu balon In REVARSATE MARI PERSISTENTE/RECURENTE : * Pericardiectomie chirurgicala

PERICARDITA CONSTRICTIVA = pericard ingrosat, fibrozat, calcificat = complicatie grava care afecteaza sever umplerea ventriculara => DC ↓ + fenomene de IC Dreapta Caracteristic la examenul obiectiv gasim:  Jugulare turgescente  Hepatomegalie  Edeme  Puls Paradoxal / Semn Kussmaul Necesita pericardiectomie chirurgicala.

VALVULOPATIILE Dg.: acuze clinice + tablou stetacustic cardiac + aspect ecocardiografic (confirma dg.) Clinic, in orice valvulopatie instalarea Ins. Cardiace duce la aparitia semnelor de congestie pulmonara si sistemica ! Paraclinic: 1.EKG 2.Rx.toracica 3.Ecocardiografia Transtoracica : confirma dg., stabileste severitatea si tratamentul Eccardiografia Transesofagiana Ecocardiografia Tridimensionala 3D: reda mai precis morfologia valvelor si permite o masurare mai exacta a orificiului valvei. Ecocardiografia de Stres (efort fizic/Dobutamina) : e necesara cand exista discordanta intre acuzele clinice reduse si aspectul ecocardiografic. 4.Cateterismul Cardiac : doar cand exista discordanta intre tabloul clinic si datele ecocardiografice. 5.Coronarografia = Angiografia Coronariana evalueaza circulatia coronariana preoperator la toti pacientii valvulari care au cel putin 1 criteriu din urmatoarele :  Barbat > 40 ani  Femei la menopauza  Suspiciune/Istoric de boala coronariana  VS cu functie sistolica deprimata  Cel putin un FR Cardiovascular prezent 6.CT/IRM : nu se fac de rutina, dar sunt utile. Complicatiile Stenozei Mitrale : 1. Fibrilatia Atriala = e cea mai frecventa complicatie a S.Mi. = agraveaza simptomatologia si det. aparitia trombilor atriali in urechiusa stanga 2. Endocardita infectioasa 3. HTPulmonara 4. Emboliile Sistemice 5. Insuficienta Cardiaca Insuficientei Mitrale : aceleasi ca in S.Mi, dar accidentele embolice sunt mai rare. Stenozei Aortice : 1. Tulburari de ritm si de conducere 2. Moarte Subita 3. Insuficienta Cardiaca prin alterarea fct. sistolice a VS Insuficientei Aortice : 1. Tulburari de ritm 2. Endocardita infectioasa 3. Progresia lenta spre Insuficienta Cardiaca

STENOZA MITRALA - la femei = reducerea suprafetei orificiului mitral < valoarea normala de 4-6 cm2 = e critica cand aria orificiului mitral e < 1cm2 Etiologia Stenozei Mitrale : 1.Boala reumatismala - in 99% din cazuri Boala valvulara reumatismala apare la cativa ani de la episodul de RAA, ca urmare a raspunsului imun la infectia cu streptococ beta-hemolitic de grup A. Incidenta RAA a scazut considerabil.

Sindrom Lutembacher :  Defect septal atrial  Stenoza Mitrala Postreumatismala

3.Calcificarile inelului mitral - la varstnici 4.Cauze Congenitale – rare si sunt dg. in copilarie 5.Remodelarea Valvulara e cauza foarte rara de S.Mi. 6.Stenoze Mitrale Functionale = afectiuni care pot mima S.Mi.Organica prin obstruarea orificiului mitral : tumori/mixoame, trombi intraatriali protruzivi, endocardita infectioasa cu vegetatii mari, membrana congenitala in AS (cor triatriatum). Fiziopatologia Stenozei Mitrale si a Ins. Mitrale S.M : Ingustarea orificiului mitral → ingreunarea trecerii sangelui in diastola din AS spre VS I.M: Largirea orificiului → Refluarea sangelui din VS in AS in sistola → ↓ volumului bataie Ambele det. ↑ presiunii in AS care transmisa retrograd in venele si capilarele pulmonare → vasoconstrictie arteriolara + hipertrofia tunicii medii arteriolare → HTA Pulmonara 2.Presiunea crescuta din circulatia pulmonara → HVD → insuficienta pulmonara si tricuspidiana . 3.Presiunea crescuta din AS → dilatarea AS → aritmii atriale (Fib.Atriala) → trombi intracavitari cu risc crescut pt. evenimente cardioembolice. 4.Tahicardia apare ca mecanism compensator, cu scopul mentinerii DC. 5.Tipic, in S.Mi. VS are dimensiuni normale (exceptand cazurile cu I.Mi. asociata, cu dilatare de VS) dar umplerea + dilatarea ventriculara sunt limitate de obstacolul mitral. Majoritatea P cu S.M au functia sistolica a VS normala. Tabloul Clinic : Subiectiv : Pacientii sunt asimptomatici in repaus daca aria valvulara e > 1,5 cm2 Factorii precipitanti care agraveaza simptomele : Efort fizic, Emotii, Infectii respiratorii, Febra, Sarcina, Tahiaritmii Principalul simptom e Dispneea de efort, agravata progresiv asociata cu Tuse, Wheezing. - Hemoptizie, Palpitatii - Disfonie - Sindrom Ortner = compresia nv. recurent laringian de AS dilatat /Art. Pulmonara dilatata - Disfagie - prin compresia esofagului de AS dilatat - Congestie venoasa sistemica – hepatalgia indusa/agravata de efort - Simptome de DC scazut - astenie, vertij, lipotimie, rar sincope - Semne si simptome asociate emboliilor sistemice - cerebrale, coronariene, abdominale, periferice - Durere retrosternala similara anginei pectorale

Obiectiv: Facies Mitral - cianoza buzelor si a pometilor Semne de congestie pulmonara si sistemica :  Raluri pulmonare subcrepitante  Hepatomegalie  Jugulare turgescente si Reflux hepatojugular  Edeme periferice  Ascita  Hidrotorax Examen obiectiv cardiac : - accentuarea Zg. 1 - accentuarea si dedublarea Zg. 2 – in prezenta HTAP - Clacment de deschidere al valvei mitrale generat de tensionarea cuspelor in diastola - Uruitura diastolica - Suflu Sistolic de insuficienta tricuspidiana functionala - Suflu Graham-Steel - de insuficienta pulmonara functionala - Semn Harzer : pulsatiile cordului vizibile in epigastru cand exista IC Dreapta Paraclinic in Stenoza Mitrala : 1. ECG poate fi normala in stenoza mitrala larga, apoi pot sa apara semne de : Dilatare de AS, HVD, BRD, Aritmii Supraventriculare (frecvent Fi. Atriala). 2. Rx. Toracica : Modificari Cardiace *Arc inferior drept bombat : dilatare AD *Imagine de dublu contur : dilatare AS *Arc mijlociu stg rectiliniu/bombat: dilatare Art. Pulm. *Calcificari ale valvei/inelului mitral *Amprentarea/Devierea esofagului de catre AS dilatat la examinarea cu substanta baritata.

Modificari Pulmonare *Staza venoasa : dilatarea hilurilor pulmonare *Opacitati hilare imprecis delimitate, cu aspect de ’’aripi de fluture’’ care merg spre periferie, in special in lobii superiori. *Edem interstitial: liniile Kerley A,B

3.Ecocardiografia Transtoracica : *e metoda de electie pt. dg si stadializarea stenozei mitrale *valve mitrale sunt ingrosate, cu mobilitate si deschidere limitata *in boala mitrala reumatismala sunt mai comune fuziunile comisurale si ingrosarea marginilor libere ale cuspelor mitrale, care favorizeaza deschiderea in dom a cuspelor in timpul diastolei *permite masurarea ariei valvei mitrale si a gradientului mediu transvalvular mitral *se urmaresc dim. AS si VD si se masoara Pres. in Art. Pulmonara pt. a evalua impactul hemodinamic ✠ Stenoza Mitrala Severa :  Aria valvei mitrale < 1cm2  Gradientul mediu transvalvular mitral > 10 mmHg Ecocardiografia Transesofagiana : vizualizeaza mai bine valva mitrala si aparatul subvalvular -cuantifica mai precis S.Mi/I.Mi cand fereastra ecocardiografica transtoracica e deficitara - identifica trombii intracardiaci si vegetatiile de endocardita - e necesara inaintea efectuarii valvuloplastiei mitrale pt. excluderea trombilor intraatriali sau din urechiusa stanga

INSUFICIENTA MITRALA = disfunctia valvei mitrale care determina trecerea anormala a unui volum de sange din VS in AS in timpul sistolei ventriculare. Etiologia I.Mi.Acute : Traumatisme toracice/valvulare, Dehiscenta de proteza valvulara IMA, Endocardita Infectioasa-care poate fi si cauza de I.Mi.Cronica -in prezent, predomina I.Mi.Cronica Degenerativa. Tablou Clinic : Subiectiv I.Mi Acuta : * Edem Pulmonar Acut - dispnee + ortopnee * Soc Cardiogen I.Mi Cronica : bine tolerata - acuzele se agraveaza odata cu progresia bolii * Dispnee de efort, Astenie, Fatigabilitate * Palpitatii, Stari Lipotimice, Sincope * Embolii periferice- mai rare ca in S.Mi

Obiectiv * Suflu holosistolic apical cu iradiere in axila - Impuls apexian deplasat bilateral - Zg 1 diminuat - Zg 2 dedublat si accentuat in prezenta HT Pulmonare - Zg 3 constant prezent datorita fluxului transmitral crescut - Clic Sistolic in prolaps de valva mitrala - Uruitura Diastolica - in regurgitarile severe - Semnele de congestie sistemica in fazele avansate

Paraclinic in Insuficienta Mitrala : 1. ECG poate fi normala in formele usoare. Semne de dilatare de AS si VS. Semne de dilatare de VD – cand se instaleaza HT Pulmonara. Fibrialtia Atriala e frecventa. In I.Mi Acuta Ischemica : anomalii de segment ST si unda T 2. Rx.Toracica : Dilatare AS si VS , Calcificari ale inelului mitral, Edem interstitial (linii Kerley B) 3. Ecocardiografia Ecocardiografia Transtoracica : - cuantifica severitatea I.Mi - descrie morfologic cuspele, cordajele, inelul mitral - evidentiaza anomaliile de contractilitate a VS : I.Mi Ischemica - evalueaza complicatiile : dilatarea AS si VS , cuantifica HT Pulmonara In sistola se evidentiaza un flux color turbulent directionat dinspre VS spre AS. Parametri ecocardiografici masurati pt. a stabili severitatea regurgitarii : fractia de regurgitare, grosimea jetului de regurgitare la vena contracta, aria jetului, volumul regurgitat .

Tratamentul Stenozei Mitrale : Pacientii simptomatici cu arie valvulara < 1,5 cm2 - trat. interventional/chirurgical asimptomatici cu risc embolic crescut si arie valvulara < 1,5 cm2 - trat. interventional Medical

* Se adreseaza complicatiilor S.Mi.

Interventional

Valvuloplastie Mitrala Percutana cu Balon ~ de electie la P cu arie 1,5 cm2 - Trombi intraatriali - Regurgitare mitrala moderata/severa - Calcifieri severe ale valvelor mitrale - Absenta fuziunilor comisurale - Boala coronariana asociata – impune by-pass aorto-coronarian - Boala valvulara aortica/tricuspidiana severa asociata - necesita corectie chirurgicala

Chirugical

Indicat P simptomatici cu arie valvulara < 1,5 cm2 care au CI pt. trat. interventional. Trat. Chirurgical consta in inlocuirea valvulara cu proteze tisulare/metalice + anticoagulare orala permanenta cu antivitamine K (Acenocumarol, Warfarina) pt. mentinerea INR 2,3 -3,5. Rar se practica comisurotomie pe cord inchis/deschis.

Tratamentul Insuficientei Mitrale : Medical I.Mi ACUTA : stabilizarea hemodinamica inaintea interventiei chirurgicale prin:  Tratamentul Edemului Pulmonar Acut  Agenti inotropi pozitivi  Balon de contrapulsatie  Diuretice si Nitrati care ↓ presiunile de umplere I.Mi CRONICA : nu exista un trat. medical specific - La cei care dezvolta Ins. Cardiaca : IECA , Beta-Blocante, Antialdosteronice. - Vasodilatatoarele (inclusiv IECA) nu s-au dovedit a fi utile la cei FARA Ins. Cardiaca. - Controlul ritmului si a FC. - Trat. anticoagulant oral permanent la pacientii cu Fibrilatie Atriala. Interventional Procedura ’’edge-to-edge’’ MitraClip = aplicarea percutana a unor capse metalice in locul firelor de sutura. Are indicatii limitate si reduce I.Mi mai putin decat interventiile chirurgicale. E o alternativa de trat. la pacientii : * cu risc inalt * varsta avansata * functie alterata a VS MitraClip e similara operatiei Alfieri = sutura marginilor libere ale valvei mitrale in portiunea mediana. Chirurgical

= repararea valvei mitrale sau inlocuirea valvei mitrale cu proteza metalica/tisulara Se prefera repararea valvei deoarece Mo perioperatorie si pe termen lung e mai scazuta. Indicatii : - P simptomatici cu I.Mi Acuta Severa - P asimptomatici care asociaza : Disfunctie VS/ Fibrilatie Atriala /HTA Pulmonara (Presiune Sistolica in Artera Pulmonara >50 mmHg)

STENOZA AORTICA = deschiderea insuficienta a cuspelor valvei aortice in timpul sistolei determina obstructie la trecerea fluxului sanguin prin orificiul valvular. Normal : Aria orificiului valvei aortice e de 2-3 cm2 Stenoza Aortica : → Congenitala: Unicuspidie/Bicuspidie/Tetracuspidie/Valva tricuspida cu morfologie anormala → Dobandita : Reumatismala sau Degenerativa – varstnici Clinic : Simptome cardinale (apar initial la efort) : Angina, Dispnee, Stari lipotimice, Sincopa In stadii avansate : Dispnee paroxistica nocturna cu ortopnee, Edem Pulmonar Acut , HT Pulmonara Bradicardia favorizeaza umplerea VS + crese DC la acesti pacienti. Poate aparea dilatarea Ao + leziuni de jet.(ulceratii aortice/disectie de Ao). Obiectiv : suflu sistolic rugos in focarul aortic cu iradiere pe vasele gatului, bilateral * Fenomen Gallvardin: suflu de Stenoza Ao. care iradiaza catre apex, avand o tonalitate inalta. * PULS PARVUS ET TARDUS = puls periferic cu debut tardiv si ampliudine scazuta. * TAS + Presiunea pulsului : ↓ scazute ↓ * Zg 2 diminuat/absent cand cuspele aortice sunt intens calcificate. * Impuls apexian deplasat inferior si la stanga. Paraclinic : 1. ECG : - frecvent HVS - deviatie axiala stanga - tulburari de conducere intraventriculara - Fib. Atriala e neobisnuita si apare tardiv in evolutia bolii 2. Rx. Toracica poate arata : Normal HVS : Arc inferior STANG proeminent Calcificarile valvei aortice Dilatarea Ao. Ascendente (e mai accentuata in I.Ao) 3. Ecocardiografia e metoda de electie pt. dg. Ecocardiografia Transtoracica permite dg. + stadializarea stenozei Ao., aprecierea calcifierilor valvulare, det. nr. de cuspe, evaluarea functiei VS si a gradului de hipertrofie, anomaliilor asociate. Stenoza Ao. Severa : - Functie sistolica normala - Arie valvulara < 1 cm2 - Gradient mediu transvalvular > 40 mmHg Ecocardigrafia de Stres cu Dobutamina : → Diferentiaza Stenoza Ao. Severa de cea Moderata → Apreciaza rezerva contractila si prognosticul peri- si post- operator influentand decizia de tratament chirurgical. 4. Testul de efort e CI pacientilor simptomatici cu stenoza Ao. !!! Se face la asimptomaticii cu stenoza Ao. stransa pt. demascarea simptomelor si stratificarea riscului.

INSUFICIENTA AORTICA = inchiderea incompleta a cuspelor aortice in diastola cu regurgitare retrograda a unui volum de sange din Aorta in VS => dilatarea radacinii aortice + Ao ascendente => DC crescut care explica toleranta buna la efort si perioada lunga de supravietuire a acestor pacienti. Clinic : -simptomele apar in decada 4-5 de viata concomitent cu dilatatia si disfunctia ventriculara Dispnee de efort, Ortopnee, Dispnee paroxistica nocturna, Angina pectorala, Palpitatii, Sincopa Rx. + EKG –idem S.Ao. Obiectiv : - puls rapid cu amplitudine crescuta : ’’puls celer et altus’’ - presiunea pulsului crescuta - suflu diastolic in zona aortica, cu iradiere spre vasele gatului - mai usor audibil cand P sta cu trunchiul aplecat in fata - zg. 3 si 4 audibile in insuficienta aortica severa - uruitura diastolica Austin-Flint audibila in focarul mitralei determinata de lovirea valvei mitrale de catre jetul de insuficienta aortica - semne periferice de DC ↑ : semnele de Musset , de Muller , pulsul capilar Quincke hippusul pupilar Landolfi Tratamentul Stenozei Ao. : ✠ Medical : nu influenteaza prognosticul P cu stenoza Ao. ✠ Interventional : Valvuloplastia cu Balon - e procedura intermediara pana la TAVI sau pana la protezarea valvulara Indicatii : *P instabili hemodinamic cu risc crescut pt. interventia chirurgicala *P cu stenoza Ao. Stransa care urmeaza a fi supusi unei interventii chirurgicale non-cardiace TAVI : Implantarea Valvei Aortice Transcateter = alternativa trat. chirurgical pt. pacientii cu risc operator crescut = se face intr-un centru cu serviciu de chirurgie C-V deoarece 1-2 % din cazuri necesita interventie chirurgicala imediata ✠ Chirurgical- terapia de electie- inlocuirea valvei native cu proteza mecanica/tisulara pacientilor : - cu stenoza Ao. Stransa simptomatici/care devin simptomatici la testul de efort asimptomatici cu disfunctie VS - cu stenoza Ao. Moderata care urmeaza sa fie supusi unei proceduri de by-pass aortocoronarian sau unei interventii chirurgicale pe Ao. Ascendenta/pe alta valva cardiaca. Varsta inaintata NU reprezinta o CI pt. trat. chirurgical. Tratamentul Insuficientei Aortice : Medical : *Beta-Blocantele : intarzie dilatarea inelului aortic reduc riscul de disectie de Ao. la P cu sdr. Marfan pre- si postchirurgical *In dilatarea de Ao. Ascendenta : evitarea eforturilor fizice importante si a exercitiilor izometrice interzicerea sportului de performanta Chirurgical : = inlocuirea valvulara cu o proteza biologica/mecanica sau repararea valvulara daca e posibil = indicat celor cu I.Ao. Severa simptomatici/asimptomatici cu disfunctie de VS sau VS dilatat excesiv La cei cu anevrism de Ao. Ascendenta e necesara si inlocuirea Ao. Ascendente cu reimplantarea arterelor coronare. Insuficienta Ao. Acuta e o urgenta chirurgicala.

Stenoza Tricuspidiana = obstacol in trecerea sangelui din AD in VD cu dilatarea AD si ↑ presiunii in venele cave. - foarte rar apare ca leziune izolata - frecvent e asociata altor leziuni valvulare - etiologie reumatismala Clinic : fatigabilitate, semne de congestie sistemica Tabloul stetacustic cardiac similar cu cel din stenoza mitrala, dar se accentueaza in inspir. ECG - semne de supraincarcare de AD : Unda P ’’pulmonara’’ : amplitudine crescuta >2,5 mV Dillatare Biatriala, Fara semne de suprasolicitare a VD Aritmii atriale: Fib. Atriala, Flutter, Tahicardii Atriale. Rx. : Dilatarea AD; Fara dilatarea Art. Pulmonare. Ecocardiografia: Stenoza Tricuspidiana Severa = gradient mediu transvalvular > 5 mmHg in ritm sinusal. Cateterismul cardiac drept : evalueaza direct presiunile in artera pulmonara.

Insuficienta Tricuspidiana = trecerea anormala a unui volum de sange din VD in AD in timpul sistolei => determina staza venoasa sistemica, incarcare de volum si dilatarea VD Ins.Tricuspidiana Secundara : e forma cea mai frecventa, data de dilatarea inelului tricuspidian care apare in : HTPulmonara Primara/cauzata de patologia valvei mitrale, Infarctul de VD, Bolile cardiace congenitale, Cord Pulmonar. Ins. Tricuspidiana Primara apare in : RAA , leziunea izolata congenitala de valva tricuspida , boala Ebstein, sdr. carcinoid, endocardita infectioasa, prolaps de valva tricuspidiana, la cei cu stimulatoare cardiace. Clinic simptomele sunt det. de boala de baza. Ins. tricuspidiana severa izolata e bine tolerata perioade lungi de timp si abia tardiv apar : fatigabilitate, semne de congestie sistemica. Suflu sistolic accentuat in inspir in focarul tricuspidei. - Zg 2 accentuat - Zg 3 audibil ECG – semne de supraincarcare de cord drept Rx. : Dilatarea AD, Cardiomegalie, Revarsat pleural

T.Medical : Diuretice reduc congestia si simptomele. T.Chirugical : in stenoza tricuspidiana severa simptomatica sau la cei care beneficiaza de trat. chirurgical al altor boli valvulare. *Plastia valvei e rar posibila, cuspele fiind remaniate. *Inlocuirea valvei cu proteza tisulara e de preferat. Trat. Insuficientei Tricuspidiene : T.Medical : Diuretice T.Chirurgical : in insuficienta tricuspidiana severa simptomatica/asimptomatica cu dilatare progresiva de VD sau la cei care urmeaza a fi supusi unei alte interventii chirurgicale cardio-vasc. *Anuloplastia Tricuspidiana e de preferat. *Inlocuirea valvei tricuspide cu proteza tisulara (proteza mecanica da risc mare de tromboza) se face celor cu dilatare importanta de VD si defect de cooptare pronuntat al valvei tricuspide.

Ecocardiografia : pune dg., stabileste severitatea evalueaza indirect presiunea in artera pulmonara , apreciaza dimensiunea si functia VD. -face distinctia intre forma primara (vegetatii,prolaps, retractii, insertii anormale care sa afecteze valva tricuspida) si forma secundara (dilatarea inelului > 40 mm in diastola ) Cateterism cardiac drept : evalueaza direct presiunile in artera pulmonara

!La P la care se face corectie valvulara pe cordul stang se face si chirurgia valvei tricuspide daca exista regurgitare moderata sau inel dilatat >40 mm.

Stenoza Pulmonara – e rara = ingustarea orificiului sigmoidian pulmonar care creeaza un obstacol in calea de ejectie a VD. VD initial se hipertrofiaza, apoi se dilata. Clinic : -suflus sistolic de ejectie in spatiul II-III intercostal stang parasternal - Zg 2 e diminuat si dedublat Insuficienta pulmonara = inchiderea incompleta a orificiului sigmoidian pulmonar in diastola cu regurgitarea sangelui in VD si dilatarea VD. Ins.Pul. Functionala e frecventa. Se datoreaza dilatarii inelului pulmonar la cei cu HTAP de orice cauza. Ins.Pul. Organica e rara si poate fi congenitala/dobandita : Endocardita, RAA, Sifilis, Traumatisme Clinic : - suflu diastolic cu intensitate maxima in spatiul II-III intercostal stg. parasternal, caracter dulce, aspirativ - Zg 2 e diminuat si dedublat Paraclinic ambele: ECG : P ’’pulmonar’’ , HVD Rx. : Dilatarea VD , Bombarea Art. Pulmonare Circulatie pulmonara saraca Ecocardiografia pune dg. Tratamentul e cel al bolii de baza. Inlocuirea valvulara cu proteza biologica. Foarte rar, ins. pulmonara e severa (congenital) si necesita corectie chirurgicala cu proteza biologica.

ENDOCARDITA INFECTIOASA : mai frecventa la barbati = boala infectioasa grava avand drept leziune caracteristica VEGETATIA - masa amorfa care contine Trombocite, Fibrina, Microorganisme, Celule inflamatorii - localizata frecvent la niv. valvelor cardiace Afectiuni predispozante : - malformatii cardiace congenitale - boala valvulara - HVS predominant septala - cateter venos - proteze : endocardita PRECOCE (≤1an)/TARDIVA(≥1 an) - Dispozitive intracardiace : pacemaker, defibrilator ENDOCARDITA DE CORD Consum de droguri intravenoase DREPT Etiologie Endocardita infectioasa cu Endocardita infectioasa cu hemoculturi pozitive (85%) hemoculturi negative - Streptococi orali - la P tratati anterior cu antibiotic pt. sdr. infectios - Enterococi - microorganisme fastidioase - Stafilococi: S.Aureus - bacterii intracelulare: Coxiella Burnetii, Bartonella, Chlamydia Clinic Simptome generale produse Simptome determinate de Simptome determinate de accidentele de infectie disfunctia valvulara embolice Stare generala alterata Au diverse grade de severitate. cerebrale - afazie, deficite neurologice Febra/subfebrilitate Obiectiv : retiniene - pierderea vederii Transpiratii nocturne -aparitia unui suflu nou renale - colica renala, hematurie Inapetenta -schimbarea caracterului unor ischemie acuta a mb. inferioare Scadere ponderala sufluri preexistente splenomegalie Artralgii -semnele asociate acc.embolice In etapele avansate apar modificari Mialgii cutanate –hemoragii subunghiale, petesii, noduli Osler, pete Janeway. Paraclinic Probe de laborator Leucocitoza cu neutrofilie Anemie normocroma normocitara VSH ↑, PCR ↑ CIC , FR, Crioglobuline, Ig Proteinurie, Hematurie Hemoculturile sunt esentiale pt. diagnostic, fiind pozitive in 85%. Sunt necesare hemoculturi seriate (minim 3 hemoculturi in 24 h) si Antibiograma. Ecocardiografia E metoda dg. de prima linie ! transtoracica -vegetatii, abcese perivalvulare, fistule, anevrisme valvulare, pseudoanevrisme, dehiscente de proteze -se repeta la 7 zile daca e negativa -urmareste P in evolutie dupa inceperea tratamentului Complicatiile endocarditei : - insuficienta cardiaca - disfunctii valvulare importante - insuficienta renala - miocardita, pericardita - accidente embolice - abces splenic

Dg.Pozitiv → Criterii Duke modificate: 2 criterii Majore 1 criteriu Major + 3 criterii minore 5 criterii minore Criterii majore * Doua hemoculturi pozitive. * Dovezi ecocardiografice de injurie endocardica : § Vegetatii § Abcese § Dehiscenta partiala de proteza § Regurgitari valvulare nou aparute

Criterii minore Conditii predispozante Febra > 38 O hemocultura pozitiva Fenomene vasculare : § emboli septici arteriali, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, HIC , hemoragii conjunctivale, hemoragii Janeway Fenomene imunologice : § glomerulonefrite, noduli Osler, pete Roth, FR +

Tratamentul antibiotic are ca scop eradicarea agentului etiologic. E preferata ATB tintita- in functie de antibiograma, dar daca agentul etiologic nu e identificat se adm. empiric antibiotice cu spectrul larg. 2-6 sapt pt. endocardita pe valve native 4-6 sapt pt. endocardita pe proteze valvulare + obligat RIFAMPICINA 1200 mg/zi, 6 sapt. Streptococ sensibil la penicilina : Penicilina G; Amoxicilina/Ceftriaxona Alergie la penicilina : Vancomicina Stafilococ meticilin sensibil : Flucloxacilin; Oxacilin cu Gentamicina Stafilococ meticilin rezistent : Vancomicina cu Gentamicina Tratamentul chirurgical : - la distanta de evenimentul acut, dupa eradicarea infectiei (in faza acuta Mo ridicata) - vizeaza indepartarea vegetatiilor + inlocuire valvei afectate - de urgenta cand: infectia nu e controlata de antibiotic, distructii valvulare importante, insuficienta cardiaca, prevenirea evenimentelor embolice in vegetatiile mari > 10 mm Profilaxia endocarditei infectioase : Reducerea riscului de endocardita - igiena orala buna, controale stomatologice regulate, asepsia in timpul procedurilor invazive. Profilaxia endocarditei infectioase se face exclusiv la : § pacientii cu risc inalt de endocardita § procedurile cu risc crescut ATB se adm. cu 30-60 min inaintea procedurii : AMOXICILINA/AMPICILINA 2 g , in alergie CLINDAMICINA 600 mg oral/i.v Pacienti cu risc inalt Proceduri cu risc crescut - proteze valvulare, materiale intracardiace - manevre stomatologice care implica - endocardita infectioasa in antecedente manipulare gingivala, a regiunii periapicale a - boli cardiace congenitale cianogene necorectate dintilor sau perforarea mucoasei orale chirurgical/cu defecte reziduale dupa corectia chirurgicala - boli cardiace congenitale complet/incomplet corectate, cu implantare de material protetic interventional/ chirurgical !! NU se face profilaxie in cazul: - altor boli valvulare sau congenitale - la P supusi examinarilor endoscopice de cai respiratorii/digestive/urinare

CARDIOMIOPATII = grup heterogen de boli ale miocardului, de etiologie variata, dar frecvent genetica asociate cu disfunctie mecanica si/sau electrica si care de obicei asociaza hipertrofie ventriculara sau dilatatie Miocardul e anormal structural si functional. E exclusa disfunctia VS data de boala coronariana, HTA, valvulopatii, cardiopatii congenitale. Sunt 5 tipuri:  cardiomiopatii dilatative  cardiomiopatii hipertrofice  cardiomiopatii restrictive  cardiomiopatia aritmogena a VD  cardiomiopatii neclasificate CARDIOMIOPATIA DILATATIVA = dilatatia VS + disfunctie sistolica Criterii de diagnostic:  diametrul telediastolic al VS > 2,7 cm/m2  fractia de ejectie a VS < 45%  fractia de scurtare < 25% Etiopatogenie: CMD Idiopatica/Primara: se exclud conditii patologice care produc leziune miocardica; evolueaza cu dilatatie cardiaca si disfunctie contractila 1.CMD Familiala : e forma cea mai frecventa, in > 25% din cazurile idiopatice - diagnosticata la cel putin 2 persoane inrudite dintr-o familie - se identifica mutatii ale genelor care codifica proteine citoscheletice si sarcomerice - forma autozomal-dominanta pura e cea mai frecventa. 2.CMD Idiopatica urmarea unei miocardite virale incomplet vindecate - virusurile care pot afecta miocardul: Coxsackie, adenovirusuri, ECHO, influenza virusuri, CMV, HIV 3.Ipoteza Autoimuna: Ac circulanti antimiocard CMD Secundara - cauza cunoscuta:  cardiomiopatia ischemica  cardiomiopatia din HTA  miocardita - virala, bacteriana, Rickettsii, fungi, paraziti  boli infiltrative miocardice - amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza  boli de colagen - LES, sclerodermie, PAN, dermato/polimiozita  toxice - alcool, cocaina, cobalt  medicamente - chimioterapice, antiretrovirale  deficite nutritionale  boli neuromusculare - distrofia Duchenne, distrofia miotonica, ataxia Friedreich Examen Macroscopic Dilatarea celor 4 cavitati cardiace Frecvent trombi intracavitari – apexul VS Valve cardiace normale Artere coronare normale

Examen Microscopic Arii extinse de fibroza interstitiala si perivasculara mai ales in zona SUBENDOCARDICA a VS. Ocazional, mici arii de necroza + infiltrat celular. Variatii de marime a miocitelor.

Fiziopatologia CMD : Insuficienta contractila a fibrei miocardice + fibroza interstitiala → ↓ FE + ↓ volumul sistolic →↑ forta de contractie prin mecanism compensator Frank-Starling. Dilatatia se face prin cresterea presiunii de umplere ventriculara care se transmite retrograd → dezechilibru lungimea aparatelor valvulare/diametrul ventriculilor → regurgitari atrio-ventriculare care ↓ suplimentar debitul sistolic . Pe masura ce dilatatia progreseaza, complianta ventriculara diminua. Dilatatia + staza intraventriculara → trombi murali In afectarea VS apare cu timpul HTAPu reactiva + ICC dreapta. Histologic = hipertrofia miocitelor + modificarea matrixului interstitial Biochimic = ↓ expresia genelor de tip adult + ↑ expresia genelor de tip fetal : ↓ nr de miocite viabile prin apoptoza Simptomatologia CMD apare progresiv. Unii sunt asimptomatici desi au dilatatie VS evidentiata la o Rx de rutina. Simptomatologia predominanta e data de insuficienta VS → fatigabilitate + slabiciune (↓ DC) + intoleranta la efort IC Dr e un semn tradiv si de prognostic prost. Durere toracica e prezenta la o treime din pacienti. In stadii avansate apare durere toracica prin embolie pulmonara si hepatomegalia dureroasa. Examen fizic releva grade variate de dilatatie cardiaca si semne de ICC :  TAS N/↓  presiunea pulsului ↓ (↓ volumul bataie)  In IVS severa apare PULS ALTERNANT  In IC Dr : ficat marit, pulsatil, distensia venelor jugulare, edeme periferice, ascita  Socul apexian e deplasat lateral  Zg II N/dedublat paradoxal  Galop presistolic – prezent mereu si precede ICCongestiva  Galop ventricular – in decompensare  Galop de sumatie – in tahicardie  Suflu sistolic – se datoreaza IMI, rar ITricuspidiene Paraclinic : Explorari neinvazive : Rx pulmonara : * cardiomegalie (↑ indexul cardiotroracic) * semne de redistributie a circulatiei pulmonare - edem interstitial + alveolar, hidrotorax ECG : aproape intotdeauna modificata, nespecific, evidentiind frecvent tahicardie sinusala. * modificari de ST-T prezente invariabil * HVS, BRS, unde Q patologice, aritmii ECG Holter apreciaza prezenta, severitatea aritmiilor. 50% din P au aritmii ventriculare severe cu risc de MS. Ecocardiografia evalueaza functia contractila, exclude bolile valvulare/pericardice. Apreciaza : - forma si functia VS: tipic VS globulos cu functie contractila global alterata - gradul insuficientelor valvulare, trombi intracavitari * cresterea dimensiunilor cavitatilor stg + dr e progresiva cu cresterea clasei functionale NYHA * producerea emboliilor se asociaza cu dimensiunea VS si FE

Explorari radioizotopice Ventriculografia radionucleara: apreciaza dimensiunea VS, FE, contractilitatea Scintigrafia de perfuzie miocardica in repaus si la efort pt. dg. dif cu cardiomiopatia ischemica Scintigrama de captare miocardica: ajuta la identificarea unui proces inflamator - miocardita IRM: diferentiaza formele ischemice de cele nonischemice; metoda a devenit un standard pt. aprecierea volumelor ventriculare, FE, masei miocardice, miocardului neviabil. Explorari invazive Coronarografia : exclude boala coronariana ischemica Cateterism cardiac apreciaza HTAPu + rezistentele in circulatia pulmonara. Biopsia endomiocardica: evidentiaza elemente histologice nespecifice si e indicata in suspiciunea de afectare miocardica secundara sau la rude asimptomatice. Tehnicile de hibridizare in situ: detecteaza persistenta genomului viral si dg. miocardita cronica Dg. Diferential: boli congenitale, valvulopatii dobandite, cardiopatia ischemica/hipertensiva Complicatii relativ frecvente: embolii sistemice/pulmonare, aritmii-FiA, extrasistole ventriculare, tahicardia ventriculara, MS Obiective : prevenirea si tratamentul IC, aritmiilor, emboliilor. CMD Idiopatica nu are un trat. specific, beneficiaza de trat. standard al IC. Nefarmacologic: restrangerea activitatii fizice, dieta hiposodata, suprimare alcool, controlul greutatii Terapia vasodilatatoare e trat. initial pt. orice pacient simptomatic cu CMD idiopatica. IECA sau Antagonistii rec. de Ang II se dau precoce, in doze progresive - ↑ toleranta la efort, DC si FE. Imbunatatesc simptomatologia si Beta-blocante in doze mici si Diureticele. Daca manifestarile de IC nu sunt controlate cu IECA si diuretice se da medicatie inotrop-pozitiva (digitalica) mai ales la bolnavii cu Fib. Atriala. Terapia antiaritmica e utila in trat. aritmiilor simptomatice: Amiodarona in doze mici pe termen lung e eficienta in reducerea aritmiilor ventriculare. Cardiodefibrilator implantabil e superior Amiodaronei in preventia primara si e indicat in preventia secundara a P cu CMD si MS resuscitata. Riscul de embolism sistemic/pulmonar a dus la indicatia de anticoagulare orala de lunga durata, in doze care sa prelungeasca INR la 2-3 la P cu FiA + IC mai severa, asociata cu : Tahicardie sinusala / FEVS < 30% / Trombi intracavitari / Istoric de tromboembolism. Terapia de resincronizare cardiaca la P cu BRS si complex si QRS >120 ms, cu fenomene de IC clasa III/IV NYHA refractara la terapia medicamentoasa, cu FEVS < 35%. CMD idiopatica e principala indicatie a transplantului cardiac (la P care raman in clasele III/IV NYHA de IC sub terapie medicamentoasa maximala). Sfat genetic e recomandat la P cu CMD familiala si la rudele acestora de gradul I.

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA =boala miocardica primara caracterizata prin hipertrofie ventriculara marcata stanga/dreapta, asimetrica, interesand SIV, in absenta unei cauze cardiace/sistemice. La < un sfert din P e insotita de obstructie sistolica ventriculara dinamica - CMH obstructiva Pt. diagnostic nu sunt necesare distributia asimetrica, prezenta obstructiei sau hipertrofia. Cele 4 trasaturi dominante ale CMH:  hipertrofie exagerata, inexplicabila a VS  dezorganizarea miocitelor  aparitia familiala : 2/3 sunt forme familiale, restul sunt forme sporadice  asocierea cu moartea subita cardiaca Etiologie: CMH e o boala genetica transmisa autosomal-dominant.Dg. genetic e posibil, dar dificil. E produsa prin mutatia genelor care codifica diferite componente ale aparatului contractil, cele mai frecvente interesand sarcomerul. Bolile care mimeaza CMD (fenocopii) sunt :  Boala Fabry = cea mai frecventa- deficit genetic de alfa-galactozidaza A  alte tezaurismoze - depozitare de glicogen Cele mai frecvente 3 mutatii:  mutatiile genei lantului greu al beta-miozinei (25%)  mutatiile genei proteinei C reglatoare a miozinei (25%)  mutatiile genei troponinei T (5%)

Examen Macroscopic - masa cordului > 500g - hipertrofia intereseaza VS/ambii ventriculi - hipertrofia VD = simetrica - hipertrofia VS = simetrica/ asimetrica interesand SIV, peretele posterior, lateral sau apexul - anomalii ale valvei mitrale:  elongatia+cresterea ariei valvei mitrale  anomalii ale insertiei m. papilar la nivelul VMA - endocard septal ingrosat - muschii papilari hipertrofiati - atriile dilatate (mai ales AS) - coronare epicardica normale

Examen Microscopic - dezorganizarea fibrelor musculare = disarray - afectarea microcirculatiei - fibroza intercelulara (↑ componentele matricei extracelulare - colagen)

Fiziopatologie: - functia diastolica e alterata, complianta ventriculara e diminuata, relaxare izovolumetrica prelungita - umplerea ventriculara e prelungita si necesita presiuni mai mari → AS se dilata, iar presiunile de umplere crescute se transmit retrograd spre capilarul pulmonar → apare dispneea - ischemia miocardica e aproape tot timpul prezenta, fiind plurifactoriala - in CMH se descrie reducerea rezervei de flux coronarian - functia sistolica e supranormala, exagerata; FEVS e crescuta - obstructia tractului de ejectie a VS e prezenta la 25% din P cu CMH - forma cea mai frecventa e obstructia subaortica, cu miscare sistolica anterioara a valvei mitrale Dg. pozitiv necesita demonstrarea hipertrofiei cardiace, cel mai simplu ecocardiografic. Dg. diferential: al suflului sistolic ; CMD ; cardiomiopatia ischemica.

Manifestari clinice: - majoritatea asimptomatici/moderat simptomatici - CMH e descoperita la adultul de 30-40 ani - severitatea simptomelor e corelata cu importanta hipertrofiei, aceasta relatie nefiind absoluta - variabilitatea simptomelor e data de HVS, gradientul subaortic, disfunctia diastolica, ischemia miocardica - simptomul cel mai frecvent e dispneea (90%), consecinta disfunctiei diastolice cu ↑ presiunii telediastolice a VS - angina pectorala e prezenta 75%, iar presincopa/sincopa sunt frecvent intalnite - P pot avea coronare permeabile sau CMH poate coexista cu ATS coronariana - uneori prima manifestare clinica e moartea subita - TV nesustinuta la Holter ECG are valoare predictiva pt. MS Examen fizic - semnele fizice depind de gradientii intraventriculari In absenta gradientilor In prezenta gradientilor - impuls atrial stang palpabil/vizibil precordial prin - suflu sistolic are caracter de ejectie, crescendodilatarea VS descrescendo : suflu mezotelesistolic pe marginea - puls venos jugular amplu cu unda a proeminenta stanga a sternului si endoapexian datrat stenozei - soc apexian puternic, deplasat lateral functionale subaortice si insuficientei mitrale - galop atrial si/sau ventricular - puls periferic abrupt, amplu, de durata scurta - suflu sistolic apical/mezocardial Paraclinic : ECG: modificarile ECG preceda modificarile ecocardiografice. - FiA , deviatie axiala stanga , BRD, unde Q patologice in derivatiile infero-laterale, HVS - ocazional apare interval PR scurt asociat cu unda delta – caracteristice sdr. WPW - undele T ample,negative si undele Q pot precede hipertrofia diagnosticata ecocardiografic Monitorizarea ECG Holter e recomandata anual. => FiA persistenta/permanenta, TPSV La adulti apar frecvent aritmii in timpul monitorizarii ECG Holter : FiA paroxistica (necesita trat. antiaritmic pt. supresie si/sau anticoagulare) si TV nesustinuta - un FR pt. MS. Aritmiile supraventriculare nu sunt bine tolerate. Monitorizarea cu ILR (implantable loop recorder) poate fi necesara la P cu simptome de aritmie. Testarea de efort trebuie facuta anual la cei cu CMH confirmata: un raspuns anormal al presiunii arteriale e un FR pt. MS. Ecocardiografia confirma dg. de CMH, cuantifica elementele morfologice(distributia hipertrofiei), functionale (hipercontractilitatea VS) si hemodinamice(gradientul intraventricular). Caracterele ecocardiografice sunt: 1.Hipertrofie asimetrica, interesand mai frecvent SIV 2.Raport grosime SIV/grosime PPVS > 1,5 3.Miscarea anterioara sistolica a VMA in forma obstructiva (SAM) 4.Inchiderea protosistolica a valvei aortice in forma obstructiva 5.Semne asociate: cavitate mica a VS, hipokinezie SIV, diminuarea pantei EF a VM Ecografia Doppler evidentiaza prezenta gradientului, a IMI, tulburarile functiei diastolice. Ecocardiografia de efort e indicata la P cu durere toracica/dispnee/presincopa - obstructia dinamica IRM e utila daca ecocardiografia e suboptimala pt. dg. HVS. Cateterism cardiac - presiune de umplere VS si presiunea medie din AS sunt crescute Angiocardiografia - e indispensabila daca se are in vedere o interventie chirurgicala. Coronarografia e importanta la P > 40 ani cu CMH si angina. Biopsia endomiocardica – se foloseste de exceptie. Rx - putin sensibila. Examen radioizotopic.

Deteriorare clinica in CMH e lenta, riscul de MS e mai mare la copii. In majoritatea cazurilor moartea e subita si se datoreaza TV. Efortul intens/competitiile sportive trebuie evitate datorita riscului de MS Aparitia FiA duce la agravarea simptomatologiei si trebuie convertita la ritm sinusal electric/farmacol. Complicatii: TV - MS, FiA, endocardita bacteriana, endocard septal (nu se recomanda profilaxia ATB) In principal, 2 grupe de medicamente sunt utilizate pt. tratamentul simptomatic al CMH: Antagonistii canalelor de Ca (Verapamil,Diltiazem) si Beta-Blocantele (propranolol,metoprolol,bisoprolol) care au efect inotrop negativ, reducand hipercontractilitatea VS si gradientul subaortic. P simptomatici trebuie tratati mai intai cu BCC, iar daca acestia nu imbunatatesc simptomele se adm. B-B singure sau in asociere cu un BCC. La P asimptomatici B-B reduc riscul MS. Diureticele pot fi folosite la P sever simptomatici - reduc presiunea de umplere + congestia pulmonara.Se pot asocia cu un B-B/BCC. Disopiramida = antiaritmic care influenteaza transportul calciului, are efect inotrop negativ si determina vasoconstrictie periferica. Se poate da P cu FiA paroxistica. Totusi, B-B, BCC si Disopiramida nu reduc frecventa aritmiilor. Amiodarona pare eficienta in trat. tahiaritmiilor supraventriculare si ventriculare, amelioreaza simptomele si capacitatea de efort. Refractaritatea la trat.medical indica progresia bolii. Se pot face : Ablatia cu alcool a septului reduce obstructia in tractul de ejectie al VS. Procedeul Sigwart = alcoolizarea primei sau a celei de-a doua ramuri septale din artera descendenta anterioara e indicat la P simptomatici, refractari la trat. medical cu gradient 30-50 mmHg in repaus si 75-100 mmHg la manevrele de provocare. * se creaza un IM localizat,terapeutic care induce hipokinezie septala si scade gradientul subaortic * se asociaza cu implantarea unui pacemaker temporar, datorita riscului de BAV gr. 3 temporar/permanent Pacing bicameral: la P varstnici cu CMHO refractara la trat.medicamentos. Implantarea unui cardiodefibrilator e recomandata ferm la P cu risc mare, cu HVS severa si istoric de tahiaritmii sau sincope. Tratamentul chirurgical e rezervat P cu CMHO, cu simptomatologie severa, refractara la trat. medical, cu gradient subaortic de minim 50mmHg. Inv.chirurgicala de electie e miotomia-miectomia septala - operatia Morrow. Poate fi asociata cu protezare/plicaturarea cu sutura a valvei mitrale in IMI. Transplantul cardiac e rezervat P in stadii finale,care au dezvoltat dilatare cardiaca si IC refractara.

CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVA e cea mai rara. Trasatura dominanta: functie diastolica anormala cu volum diastolic normal/scazut al unuia sau ambilor ventriculi. Functia contractila nu e afectata. Peretii ventriculari sunt excesiv de rigizi/ingrosati impiedicand umplerea ventriculara Seamana functional cu PERICARDITA CONSTRICTIVA curabila chirurgical prin pericardiectomie,dar in CMR presiunile diastolice de umplere ST & DR sunt discordante (datorita disocierii intre presiunea de umplere diastolica din VS si VD in timpul respiratiei). Clasificarea CMR Forme Primare 1.Endocardita Loffler 2.Fibroza endomiocardica Clasificarea etiologica a CMR : Miocardice Noninfiltrative Infiltrative Idiopatica Amiloidoza Familiala Sarcoidoza Sclerodermie Boala Gaucher Boala Hurler Pseudoxantoma elasticum Cardiomiopatia diabetica

Forme secundare 1. Boli infiltrative 2. Boli de depozitare 3. Boala post-iradiere

Endomiocardice Tezaurismoze Obliterative Non-obliterative Hemocromatoza Fibroza Carcinoidul cardiac Boala Fabry endomiocardica Metastaze miocardice Boala Niemann Iradiere mediastinala Pick Sindromul - antracicline Boala Hunter hipereozinofilic - serotonina - metisergid - ergotamina endocardita - ag mercuriali fibroasa - busulfan

Trasaturile clinice si hemodinamice ale CMR simuleaza pe cele ale pericarditei constrictive cronice. Trasatura hemodinamica caracteristica (cateterism cardiac) e o scadere precoce, abrupta, rapida a presiunii ventriculare la debutul diastolei cu o crestere rapida pana la un platou in protodiastola = dip-platou sau semnul radacinii patrate si se manifesta (in presiunea atriala) ca un Y descendent proeminent urmat de o crestere rapida in platou. In CMR atat presiunile sistemice cat si pulmonare sunt crescute :  presiunea de umplere VS e > cu cel putin 5 mmHg fata de a VD  presiunea sistolica in artera pulmonara > 50 mmHg PC:  

presiuni diastolice similare intre cei 2 ventriculi, diferenta < 5mmHg presiunea sistolica in artera pulmonara < 50 mmHg

Manifestari clinice frecvente: fatigabilitate, dispneea de efort - durerea toracica de efort poate fi simptom dominant, dar de obicei e absenta - edeme periferice, hepatomegalie, ascita, anasarca – in cazuri avansate,cand ↑ PVC Examen fizic: - distensie venoasa jugulara - Zg III , Zg IV - sufluri de regurgitare tricuspidiana sau mitrala - semn Kussmaul: crestere inspiratorie in presiunea venoasa - soc apexian palpabil in CMR comparativ cu PC

Paraclinic in CMR : Biopsia endomiocardica, CT, IRM si angiografia cu radionuclizi pot diferentia CMR de PC, demonstrand cicatrice miocardica sau infiltrare (BEM) sau ingrosarea pericardului (CT,IRM) rareori fiind nevoie de toracotomie exploratorie. BEM e explorarea invaziva cea mai utilizata pt. stabilirea formei etiologice de CMR si e criteriul princeps de diferentiere de PC. Calcificarea pericardica indica PC, desi nu e absolut sensibila si nici specifica pt. PC. Examenul rx. toracic arata o silueta cardiaca normala. ECG: reducerea amplitudinii complexelor QRS, aritmii atriale si ventriculare. Amiloidoza produce hipovoltaj al complexului QRS. In fct. de etiologie, ecocardiografia evidentiaza dimensiuni normale ale ventriculilor + functie sistolica pastrata sau aspect hiperecogen difuz in CMR infiltrative. Progresia simptomatologiei e continua, Mo prin CMR e mare. Mortalitatea cea mai mare o au CMR din hemocromatoza si amiloidoza (evolutie rapid progresiva). NU exista terapie specifica, doar simptomatica pt. simptomele de IC. (diuretice,IECA) Exceptie: CMR secundara hemocromatozei => terapie cu chelatori de fier Anticoagularea orala cu Acenocumarol e esentiala la toti P cu FiA, cu tromboza apicala si la cei cu DC redus, pt. scaderea riscului cardioembolic. Transplantul cardiac e ultima optiune terapeutica,fiind indicat mai ales la tinerii care dezvolta IC refractara.

INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA = sindromul clinic, consecinta unei boli structurale sau anomalii functionale = incapacitatea inimii de a asigura un debit circulator adecvat pt. necesitatile metabolice ale organismului sau asigurarea acestui debit cu pretul cresterii simptomatice a presiunilor de umplere a cordului ICC Stanga

ICC Dreapta

ICC Globala

Disfunctia cordului stang:  staza veno-capilara pulmonara → DISPNEE  DC scazut → FATIGABILITATE → INTOLERANTA LA EFORT Disfunctia cordului drept:  staza venoasa in teritoriul venelor cave → TURGESCENTA JUGULARA → HEPATOMEGALIE de staza → DURERE in hipocondrul drept → EDEME PERIFERICE Dreapta + Stanga

ICC cu FE scazuta ≤ 40% *prognostic mai rezervat

ICC cu FE pastrata 40-50%

Disfunctie sistolica de VS Dilatarea VS Tulburari de contractilitate VS Regurgitare functionala mitrala Functie sistolica normala/Disfunctie sistolica usoara a VS Disfunctie diastolica de VS → VS nedilatat, de dimensiuni normale Hipertrofie de pereti VS Dilatare AS

Clasificarea functionala NYHA (bazata pe severitatea simptomelor) - cea mai folosita CLASA I P cu boala structurala/anomalii functionale cardiace NYHA Fara limitarea activitatii fizice CLASA II NYHA

P cu usoara limitare a activitatii fizice obisnuite datorita simptomelor: dispnee, fatigabilitate, palpitatii ce apar la eforturi de gradinarit, dans, maturat

CLASA III NYHA

P cu limitare severa a activitatii fizice, efortul fizic mai mic decat obisnuit (imbracat, toaleta zilnica, facut patul) determina simptome

CLASA IV NYHA

P cu simptome in repaus, cel mai mic efort agravand simptomele

Clasificarea ACC/AHA – bazata pe prezenta modificarilor structurale cardiace si a simptomelor STADIUL A P cu risc mare de a dezvolta IC, dar fara modificari structurale/functionale cardiace si fara simptome/semne de IC STADIUL B P cu boala structurala cardiaca puternic asociata cu risc de a dezvolta ICC, dar fara simptome/semne de ICC Ex: HVS, IMA ,valvulopatii asimptomatice STADIUL C STADIUL D

P cu simptome si semne de ICC P cu boala cardiaca structurala avansata si simptomatologie severa in ciuda terapiei medicale maximale

Factori cauzali de ICC: Suprasolicitare Suprasolicitare DE PRESIUNE DE VOLUM HTA Regurgitari valvulare Stenoze valvulare Sunturi intracardiace Fistule arteriovenoase

SCADEREA EFICIENTEI CONTRACTILE Ischemia Miocardica Cardiomiopatii primare-CMD Miocardite Boli neuromusculare cu afectarea Miocardului:  distrofia Duchenne  ataxia Friedreich Boli endocrine cu afectarea Miocardului:  diabet zaharat  boli tiroidiene Boli infiltrative miocardice:*  amiloidoza  hemocromatoza  sarcoidoza

SCADEREA UMPLERII CARDIACE Boli Pericardice : -pericardita constrictiva -tamponada cardiaca Obstructii intracardiace :  tumori cardiace Scurtarea diastolei :  tahiaritmii excesive Boli infiltrative miocardice cu restrictie*:  amiloidoza  hemocromatoza  sarcoidoza

Toxice cardiace: alcool, antracicline. Deficite nutritionale de carnitina, seleniu, tiamina Factori precipitanti/agravanti ai ICC: Cauze cardiace (tulburari de ritm/conducere, miocardite, endocardita infectioasa, IM, tamponada cardiaca, criza hipertensiva) Cauze extracardiace (embolii pulmonare, anemia, infectii, tireotoxicoza, IRenala, medicatia inotrop negativa, necomplianta la terapie/regim) Fiziopatologie: Scaderea DC declanseaza mecanisme de compensare → restabilesc DC + perfuzia organelor. Mecanismele de compensare sunt activarea neuroendocrina (rapid) si remodelarea cardiaca. Activarea neuroedocrina se face prin activarea SNS (baroreceptorii din arcul aortic + carotidian) si a SRAA (baroreceptorii din aparatul juxtaglomerular) => vasoconstrictie. Catecolaminele au efect inotrop si cronotrop pozitiv, cresc consumul de O2, tahicardia dincolo de o anumita FC scurteaza diastola, perfuzia coronara, induc ischemie, sunt aritmogene. Ang II face vasoconstrictie preferential pe arteriola eferenta glomerulara + stimuleaza eliberarea de aldosteron din CSR → ↑ filtrarea glomerulara, reabsorbtia de apa si sare → ↑ volemia + intoarcerea venoasa → ↑ presiunea de umplere ventriculara. Remodelarea cardiaca- Hipertrofia si Dilatarea ventriculilor (legea Frank Starling) - Modificare complexa a dimensiunilor, formei si functiei VS - Microscopic : hipertofie miocitara,apoptoza si necroza unor miocite.

Dg. de ICC necesita prezenta a 3 criterii: 1.Simptome tipice de ICC 2.Semne tipice de ICC 3.Dovada obiectiva a disfunctiei cardiace prin ecocardiografie transtoracica : parametrii functiei sistolice si diastolice a VS (IC cu FEVS scazuta/pastrata) + modificarile structurale. Simptomele si semnele IC se datoreaza ↓ DC si ↑ presiunii venoase care produce congestie sistemica si pulmonara.

Simptome tipice Dispneea apare initial la efort fizic, apoi se agraveaza pana la dispnee de repaus cu ortopnee. Dispneea se amelioreaza in pozitia cu toracele ridicat. Dispnee paroxistica nocturna. EPA cardiogen = aparitia brusca a dispneii de repaus + SaO2 < 90% + raluri subcrepitante Oboseala la efort fizic. Scaderea capacitatii de efort Simptome mai putin specifice: Tusea nocturna - echivalent de dispnee cand apare la efort/decubit dorsal Hemoptizii Disconfort epigastric sau in hipocondrul drept, anorexie , meteorism, greata Nicturia Simptome cerebrale (confuzie, tulburari de memorie, rar psihoze, depresie, sincopa) Semnele specifice ICC la examenul cordului:  Cardiomegalia  Tahicardia  Zgomot de galop protodiastolic prezent  Sufluri cardiace

Semne tipice Raluri subcrepitante la bazele pulmonare sunt date de acumulare de lichid in alveole. Mai putin tipice: raluri sibilante si ronflante. Turgescenta jugulara Hepatomegalia de staza (sensibila la palpare)cu reflux hepato-jugular. Edeme - in zone declive: retromaleolar, presacrat, pretibial, sunt bilaterale cu tegumente reci si cianoza extremitatilor. Anasarca - in formele severe de IC : edeme periferice + acumulare de lichid (sarac in proteine, transudat) in seroase - pleura, peritoneu, pericard. Revarsat pleural (hidrotorax) .Tahipnee

Paraclinic: A. Examenele de laborator de rutina sunt utile in ICC pt. ca necesita adaptarea terapiei in: dezechilibre electrolitice, Ins.Renala, anemie, citoliza hepatica, hiperuricemie, variatii ale timpului de protrombina, inflamatie, modificarea functiei tiroidiene. Dozarea peptidelelor natriuretice BNP si NT-proBNP are valoare dg. si prognostica pt. ICC. Peptidele natriuretice sunt sintetizate si stocate in miocardul atrial/ventricular, iar sinteza si concentratia serica cresc in toate situatiile care det. cresterea presiunii sau dilatarea cavitatilor cardiace, fiind specifice IC. Cresterea concentratiei lor indica prezenta IC si e utila in monitorizarea pacientilor cu IC. Exclud IC la P cu debut acut/agravare a simptomelor: BNP < 100 pg/ml si NT-proBNP < 300 pg/ml debut progresiv: BNP < 35 pg/ml si NT-proBNP < 125 pg/ml B. EKG e investigatie obligatorie la P cu ICC: traseul absolut normal exclude ICC. -in fct. de etiologie in ICC pot fi regasite HVS, unde Q de necroza, modificari de ischemie, tulburari de ritm, de conducere atrioventriculara si intraventriculara (frecvent BRS) C. Rx. toracica identifica : Cardiomegalia (Se mica, apare tardiv, poate fi absenta desi disfunctie sistolica a VS e severa) Congestie venoasa pulmonara obiectivata prin: hiluri mari, stufoase, redistributia circulatiei in campurile superioare, edem interstitial (opacitati liniare perihilar/perpendiculare pe peretele toracic in bazele pulmonare - LINII KERLEY) , edem alveolar - infiltrate alveolare perihilare in aripi de fluture Poate identifica cauze pulmonare de dispnee. D. Ecocardiografia transtoracica identifica boala structurala care a dus la ICC si confirma disfunctia sistolica/diastolica a VS esentiale pt. dg. de ICC. Masoara diametrele, volumele, masa VS, functia sistolica globala a VS (FE, Volum bataie, DC) + a VD. Severitatea disfunctiei diastolice a VS are 3 grade: 1. de tip relaxare intarziata 2. de tip pseudonormal 3. de tip restrictiv FEVS = un raport intre (volum TD-VS- volum TS-VS)/volum TD-VS FE are valoare normala peste 50 % . FE < 40% = >ICC cu FE scazuta FE > 40% + disfunctie diastolica => ICC cu FE pastrata E. Alte investigatii 1.Testul de efort : obiectiveaza simptomele, dg. boala coronariana, urmarire periodica. Un test de efort maximal, fara simptome, la un P fara terapie infirma dg. de ICC. 2.Ecocardiografia transesofagiana: se face in imagine necorespunzatoare la ETT, valvulopatii complexe, proteze valvulare, boli cardiace congenitale, suspiciune de endocardita infectioasa. 3.Ecocardiografia de stres : evalueaza ischemia miocardica + viabilitatea miocardului din zone hipokinetice/akinetice 4.Monitorizarea Holter : tulburari de ritm/de conducere 5.Coronarografia: diagnosticheaza boala coronara si necesitatea revascularizarii. 6.CT cardiac cu emisie de fotoni-SPECT sau pozitroni-PET: vizualizare neinvaziva a circulatiei coronare – zone ischemice, miocard viabil; 7.IRM (rar) si Biopsia endomiocardica : identifica boli infiltrative miocardice, miocardite.

Tratament non-farmacologic: - regim hiposodat (reducerea aportului de sare la 3-4,5 g/zi) - in formele severe de IC cu hiponatremie: restrictia aportului de apa la 1-1,5 l - fumatul e contraindicat - consumul de alcool redus: 10-20g/zi (1-2 pahare de vin); interzis in cardiomiopatia etanolica - ↓ in G la pacientii obezi in formele usoare de ICC - in formele severe de ICC apare malnutritia - antrenamentul fizic e recomandat la toti P stabili si are efect benefic - vaccinarea antipneumococica si antiinfluenza ICC cu FE scazuta (IC sistolica): 3 clase de medicamente care actioneaza ca antagonisti neuroumorali sunt esentiale la toti P cu ICC sistolica : IECA/Blocantii rec. de Ang II, Beta-Blocantele si antagonistii receptorilor pt. mineralocorticoizi/aldosteron (antialdosteronicele), deoarece ↓ Mo si spitalizarile pt. IC. Asocierea IECA + Beta-Blocante e recomandata la toti P cu FE < 40% pt. reducerea riscului de spitalizare pt. IC si a riscului de deces prematur !!! Ambele se incep cu doze mici care vor fi dublate in 2-4 saptamani in fct. de TA , K, toleranta, functie renala, stabilitatea simptomelor. Antialdosteronicele sunt recomandate P cu FE < 35% si simptome persistente (clasele 2-4 NYHA) deja in terapie cu IECA/ARA + B-B. Se incep cu doza de 25 mg care se dubleaza la 4-8 saptamani in fct. de K seric si functia renala. IECA: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Trandolapril

Beta-blocantele Metoprolol succinat, Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol

Antialdosteronicele Sprironolactona Eplerenona

-efect vasodilatator -scad postsarcina VS -diminueaza procesul de remodelare a VS

Efecte:  antiischemice  antiaritmice  reduc modificarile structurale cardiace,adica remodelarea cardiaca  scad dimensiunile VS  amelioreaza FE

CI: -hiperpotasemie ≥ 5mmol/l -creatinina ≥2,5mg/dl -combinatia IECA + ARA

In doze progresive, pana la dozele maxime indicate, reduc Mo inca din primele 3-6 luni de terapie, ↓ spitalizarile , amelioreaza simptomele de IC, toleranta la efort, calitatea vietii. CI IECA/ARA: -istoricul de angioedem -stenoza bilaterala de art. renala -hiperpotasemia ≥5mmol/l -creatinina serica ≥2,5 mg/dl Efecte adverse (reversibile) :  disfunctie renala  hiperpotasemie  hTA simptomatica  reactii alergice  tuse seaca - IECA se pot inlocui cu ARA care au aceleasi efecte adv,dar nu produc tuse

B-B se adm. la P stabili (cu grija la cei cu o decompensare recenta) Un episod de decompensare a ICC necesita reducerea temporara a dozei de B-B. CI B-B:  astmul bronsic  BAV grad 2 sau 3  boala de nod sinusal( in absenta implantarii unui stimulator cardiac) Efecte adverse :  hTA simptomatica  bradicardie excesiva  agravarea IC (rar, la doze mari adm. intempestiv)

Efecte adverse:  hiperpotasemia  disfunctie renala  ginecomastia doar in adm. de spironolactona

Alte clase de medicamente in ICC sistolica: Blocantii receptorilor de ANG II (ARA) : Candesartan, Valsartan, Losartan -se pot. adm. fie ca inlocuitori de IECA in intoleranta, fie ca terapie complementara IECA + B-B. 1. P cu FE ≤ 40% ce nu pot tolera IECA pt. ↓ riscului de spitalizare si de deces prematur. 2. P cu FE ≤ 40 % si simptome persistente (clasele 2-4 NYHA) in ciuda terapiei cu IECA + B-B, dar care nu tolereaza terapia antialdosteronica, pt. ↓ riscului de spitalizare. Ivabradina: inhiba canalul If de la nivelul nodului sinusal → reducerea frecventei sinusale Indicata pt. ↓ riscului de spitalizare in IC la P in ritm sinusal cu FE ≤ 35% cu FC ≥ 70 batai/ minut si simptome persistente (clasele 2-4 NYHA) in ciuda terapiei cu o doza maxim tolerata de IECA/ARA + B-B + Antialdosteronice/ARA. In aceleasi conditii, Ivabradina se poata da la P in ritm sinusal care nu tolereaza B-B, dar P trebuie sa primeasca IECA/ARA + Antialdosteronic. Digoxinul are efect inotrop pozitiv → blocheaza pompa Na/K -ATP aza → ↑ Na si Ca i.c → in celula se acumuleaza o cantitate suplimentara de Ca, disponibila pt. contractie. Digoxinul ↑ tonusul vagal si scade tonusul simpatic. Amelioreaza simptomele, fara sa influenteze Mo. Digoxinul e recomandat pt. ↓ spitalizarii la P cu FE ≤ 45% si simptome persistente (clasele 2-4 NYHA) in ciuda terapiei cu B-B + IECA/ARA + antialdosteronic. Digoxinul e recomandat pt. controlul FC impreuna cu un B-B sau in locul B-B in caz de intoleranta, la P cu IC si FiA persistenta/ permanenta. La P in ritm sinusal doza digoxin: 0,25mg po/zi; doza e redusa la varstnici si la cei cu disfunctie renala In FiA cu raspuns ventricular rapid se poate folosi o digitalizare rapida, cu adm. intravenoasa. Digoxinul are fereastra terapeutica mica : e utila monitorizarea concentratiei serice a digoxinului (valorile terapeutice 0,6-1,2 ng/ml - aproape de doza cu efect toxic). Disfunctia renala, bolile pulmonare, hipotiroidia, tulburarile electrolitice ↑ riscul de supradozaj. CI: BAV de grad 2,3, boala de nod sinusal, sindromul de preexcitatie Efecte adverse: Bloc sinoatrial, BAV, tulburari de ritm: Fib. Ventriculara, extrasistole atriale/ventriculare, tahicardie atriala/ventriculara, digestive (greata, varsaturi), neurologice - vedere colorata in galben, cefalee, confuzie, insomnii. Combinatia Hidralazina - Izosorbid dinitrat La P cu FE ≤ 45% si VS dilatat (sau FE ≤ 35%), combinatia ↓ riscul de spitalizare si deces prematur fiind o alternativa la IECA/ARA in caz de intoleranta, la P tratati optim cu B-B + Antialdosteronic sau se da P cu simptome persistente (clasele 2-4 NYHA ) in ciuda terapiei cu B-B, IECA/ARA, Antialdosteronic. = compus vasodilatator arterial care ↓ postsarcina VS + vasodilatator venos care ↓ presarcina VS = combinatia e bine tolerata Efecte adverse : hTA, cefaleea, greata, rar artralgii, artrita, pleuropericardita, rash, febra (lupus indus medicamentos), aparitia de Ac Antinucleari (datorita hidralazinei) Diureticele sunt o medicatie indispensabila la P cu ICC. Trateaza retentia hidrosalina, amelioreaza dispneea, edemele, capacitatea de efort si calitatea vietii. Diureticele de ansa sunt preferate in IC : FUROSEMID, BUMETANID, TORASEMID - efect diuretic mai intens, dar de scurta durata. Diuretice tiazidice: Bendroflumetiazida,Hidroclorotiazida,Metalazona,Indapamida - efect mai bland, dar de lunga durata. Efecte adverse : hTA (la doze mari) care antreneaza hipoperfuzie si disfunctie renala, dezechilibre electrolitice (hipoNa, hipoK, hipoMg), dislipidemie, insulinorezistenta, hiperuricemie.

Terapia anticoagulanta orala e indicata numai la P cu: ICC + Fib. Atriala/trombi intracavitari/APP tromboembolice. ICC cu FE pastrata: nici o clasa terapeutica nu a scazut Mo; se pot da diuretice si BCC - se indica terapia principalelor patologii vinovate: HTA; Boala coronara; FiA - Ca-Blocantele (verapamil,diltiazem) + B-B se pot folosi pt. controlul FC la P cu FiA. Terapia interventionala in ICC cu FE redusa Terapia farmacologica care antagonizeaza activarea neuroendocrina specifica IC ↓ riscul de MS , dar riscul aritmic persista,iar jumatate din decese se produc prin tulburari de ritm ventricular. Implantarea unui defibrilator cardiac E recomandata pt. reducerea riscului de MS la P cu speranta de supravietuire > 1 an si cu status functional bun in:

Terapia de resincronizare cardiaca (stimulare biventriculara) Restabileste contractia sincrona a peretelui lateral al VS + a SIV. Efectele apar precoce de la 3 luni de terapie: ↓ diametrele VS, ↓ clasa NYHA, ↓ Ins. Mitrala, crestere usoara a FE.

Preventia primara la P cu ICC clasele 2-3 NYHA, cu FE < 35% in ciuda terapiei optime farmacologice de peste 3 luni.

Recomandari: 1.P in RS cu ICC si simptome severe (clasele 3-4 NYHA) in ciuda unei terapii farmacologice adecvate, cu aspect de BRS si Preventia secundara la P cu durata QRS ≥ 120 ms, cu FE ≤ 35 %, cu aritmii ventriculare (Tahicardii speranta de supravietuire de minim 1 an V.,Fib.V) care au produs cu un status functional bun. instabilitate hemodinamica. 2.P in clasele 3-4 NYHA cu QRS ≥150 ms (indiferent de morfologia QRS) si FE ≤ 35%.

Revascularizarea miocardica ~la P cu stenoze coronariene semnificative si miocard viabil~ Revascularizarea prin by-pass e indicata la P cu: angina pectorala si stenoza semnificativa a trunchiului coronar stang sau leziuni bivasculare/ trivasculare inclusiv stenoza art. descendente anterioare.

3.P cu simptome usoare-clasa 2 NYHA cu BRS si QRS ≥130 sau ≥150 ms si FE ≤ 30%

Tehnica de reconstructie a VS la P cu IM vechi, in care se indeparteaza tesutul cicatriceal NU e recomandata !

4.P cu IC clasele 3-4 NYHA, cu FE 60 bpm, +/-dovezi de congestie IC DR izolata Sdr. de DC scazut, hTA, cu cresterea presiunii venoase jugulare, hepatomegalie ICA asociata cu sindrom coronarian acut Etiologie si factori precipitanti ai ICA: HTA Aritmii acute Boala cardiaca ischemica : -sindroame coronariene acute -complicatii mecanice ale IM -infarct de VD Tulburari circulatorii: - septicemie - tireotoxicoza - anemie - sunturi - tamponada - embolie pulmonara

Miopatii: miocardita acuta cardiomiopatia postpartum Disfunctii Valvulare: stenoze, regurgitari, endocardita, disectie de aorta Decompensarea ICC: - lipsa de aderenta la trat. - supraincarcare volemica - infectii (pneumonia) - leziuni cerebrovasculare - interventii chirurgicale - disfunctia renala - astm bronsic, BPOC - abuz de droguri/alcool

Cauze care precipita ICA: - ↑ postsarcinii datorita HTA sistemice sau HTAPu - ↑ presarcinii datorita incarcarii de volum sau retentiei hidrice - insuficienta circulatorie in situatiile cu DC crescut (anemie, tireotoxicoza, infectii) - nerespecatrea tratamentului igieno-dietetic si medicamentos - administrarea unor medicamente: AINS - IRenala, BPOC EPA apare cand transvazarea de lichid din sange in spatiul interstitial depaseste intoarcerea lichidului in sange si drenajul limfatic. ↑ presiunea hidrostatica in capilarul pulmonar → ↑ filtratul care depaseste capacitatea limfaticelor de a-l drena → lichidul incepe sa se acumuleaza in interstitiu si apoi in alveole → alterarea hematozei. MEMBRANA ALVEOLO-CAPILARA: 3 straturi  celulele endoteliului capilarului pulmonar  spatiul interstitial  epiteliul alveolar

Clinic ICA e caracterizata de congestie pulmonara, desi la unii P domina semnele de DC scazut sau hipoperfuzie tisulara. EPA Cardiogen: Soc cardiogen -cea mai dramatica forma a IC stg. - sindrom ce grupeaza simptome si semne CAUZE: datorate hipoperfuziei periferice * disfunctia sistolica sau diastolica a VS prelungite dupa corectarea presarcinii si a * supraincarcarea de volum a VS aritmiilor cardiace majore. * obstructia tractului de ejectie a VS Caracterizat de: * dificultatea golirii AS – ex. stenoza mitrala TAS < 90 mmHg sau ↓ TAM ≥ 30 mmHg Cresterea presiunii in AS si la nivelul capilarului pulmonar Anurie/Oligurie -↓ debitul urinar < 20 ml/h conduce la aparitia EPA Cardiogen. Indexul cardiac (DC/suprafata corporala) ≤ 2,2 l/min/m2 SIMPTOME: Dispneea e principalul simptom, cu debut brusc si accentuare IMA e cea mai frecventa cauza de SC. progresiva, insotita de anxietate extrema, debutul se produce prin pierderea a ≥ 40% VS. cel mai adesea noaptea, in somn. P e ortopneic, prezinta tuse cu expectoratie rozata, - tegumente reci, transpiratii profuze tahipneic (30-40 respiratii/min). - cianoza periferica/centrala Respiratia e zgomotoasa, cu zgomote de barbotaj intense, - anurie/oligurie, tahicardie, tahipnee inspiratorii si expiratorii care se pot auzi de la distanta. - manifestari neurologice (convulsii, Tiraj intercostal, transpiratii profuze, tegumentele reci, alterarea constientei, agitatie) cianotice datorita DC ↓ si a suprastimularii simpatice. - puls slab, filiform,abia perceptibil Ascultatia : ronhusuri, wheezing si raluri crepitante fine si subcrepitante care apar initial la baza plamanului si se extind spre apex, daca EPA agraveaza Daca EPA regreseaza ralurile coboara si raman doar bazal, putand disparea in 6-12 h.

Complicatii :  Neurologice : AVC  Renale: IRA  Digestive: HDS,infarcte mezenterice  Hepatice: insuficienta hepatica  Tulburari H-E si A-B (acidoza, hipoxemie)

Asculatia Cardiaca: Zg 3 + componenta pulmonara a Zg 2 TA e crescuta, datorita cresterii activitatii simpatice. Daca evolutia e favorabila,simptomatologia respiratorie si CV se remite mai lent decat s-a instalat.(uneori chiar peste 24 h) Daca evolutia e nefavorabila:apare bronhoplegia, se degradeaza starea hemodinamica : ↓ TA, hipoxemie, hipercapnie, se alterarea starea de constienta pana la coma. Deces prin soc cardiogen sau IRespAcuta. Pt. dg.paraclinic tuturor P cu ICA li se face : EKG : rareori e normala, uneori evidentiaza chiar etiologia; Ecocardiografia : esentiala pt. modificarile structurale si functionale care stau la baza/sunt asociate cu ICA. Rx. cord-pulmon poate evidentia : Cardiomegalie Congestie pulmonara (hiluri mari, imprecis conturate, redistributia fluxului in zonele superioare, desen perivascular accentuat in special perihilar, in campurile medii si inferioare, voalarea campurilor pulmonare, modificari infiltrative perihilar in aripi de fluture) Gaze sanguine: evaluarea oxigenarii –(pO2), functiei respiratorii (pCO2), E A-B Acidoza datorita hipoperfuziei tisulare sau retentiei de CO2 e asociata cu un prognostic negativ. Evaluare biologica : HLG, K, Na etc. O crestere mica a troponinei poate fi observata la P cu ICA fara SCA. BNP, NT-proBNP au valoare predictiva negativa pt. excluderea IC rezonabila,dar dovezile nu sunt la fel de extinse ca pt. ICC.

Masurarea presiunii blocate din artera pulmonara cu cateterul Swan-Ganz demonstreaza originea cardiogena a EPA daca presiunea e ≥25 mmHg.Inserarea unui cateter in artera pulmonara pt. dg. de ICA nu e de obicei necesara, dar distinge un mecanism necardiogen de unul cardiogen la P cu boli cardiace si pulmonare concomitent. Poate fi utila la P instabili hemodinamic care nu raspund la trat. standard.

TRATAMENT EPA CARDIOGEN Oxigenoterapia la P hipoxici urmareste obtinerea SaO2 >90% . SaO2 evalueaza raportul dintre aportul si consumul de O2, eficienta trat.diuretic, vasodilatator si inotrop, avand valoare prognostica a supravietuirii pe termen scurt la P cu EPA sau Soc Cardiogen. Tratament farmacologic: 1. DIURETICUL DE ANSA cel mai folosit pt. reducerea dispneei si producerea unei venodilatatii imediate e Furosemidul 20-40 mg iv/pev continua. Monitorizarea diurezei se face dupa montarea unei sonde urinare. TORASEMID : 10-40 mg i.v, are absorbtie superioara Furosemidului BUMETANID : de 40 x mai potent decat Furosemidul, dar nu se adm. in urgenta = comprimate. ANTAGONISTII DE ALDOSTERON (spironolactona/eplerenona) se asociaza in edemul pulmonar de cauza coronariana. DIURETICELE TIAZIDICE se asociaza doar in edeme periferice preexistente, ascita sau in rezistenta la diureticele de ansa. 2. VASODILATATOARELE: -la P cu TAS >110 mmHg , cu precautie la P cu TA intre 90-110 mmHg sau cu stenoze valvulare -beneficiul maxim e la hipertensivi unde reduc eficient presarcina si postsarcina, cresc debitul bataie dar nu amelioreaza dispneea sau prognosticul. NITRATII: NITROGLICERINA, ISOSORBID DINITRAT, NITROPUSIAT DE SODIU, NESERITID produc vasodilatatie prin ↑ GMPC i.c, venodilatatie cu ↓ pres venoase pulmonare si a presiunii de umplere ventriculara => amelioreaza congestia pulmonara.Arteriolodilatatia se produce la doze mari de NTG. NITROGLICERINA - adm in perfuzie continua incepand cu doza de 10-20 μg/min si crescand cu 5-10 μg/min pana la 200 μg/min , sub controlul TA, pt. a evita hTA si hipoperfuzia tisulara ce pot creste Mo. Efecte adverse: cefaleea si tahifilaxia –necesita oprirea medicatiei timp de 24-48 h. IECA: pot suplini prin adm. iv. efectul nitratilor la P cu efecte adverse la NTG 3. MEDICAMENTE INOTROP POZITIVE: DOBUTAMINA DOBUTAMINA e indicata la P cu EPA cardiogen, hipoTA si DC scazut, cu TAS 35% + EV asimptomatice prima optiune sunt blocantele beta-adrenergice care suprima EV si prelungesc durata vietii. Cardiomiopatiiile dilatative si cardiomiopatiile hipertrofice sunt expuse unui risc major de MS, corelat cu prezenta EV complexe in 90% din cazuri sau a TV in 50% din cazuri. => IECA

Tahicardia Ventriculara → cea mai frecventa cauza de MS cardiaca = succesiune de minim 3-4 complexe de origine ventriculara, consecutive, cu aceeasi morfologie/morfologii diferite, frecventa > 100/min

Substratul clinic al TV cel mai obisnuit e cardiopatia ischemica. Dupa IMA predictorii unei TV spontane si letale sunt: ↓ FE, episoade de TV nesustinuta, sincope, potentiale tardive ventriculare, studiu electrofiziologic inductor de TV sustinuta. Mecanismul electrofiziologic predominant e miscarea de reintrare. Atat forma monomorfa, cat si forma polimorfa a TV pot surveni in absenta unor anomalii structurale cardiace ca ’’boli electrocardiografice’’ ale inimii. Clinic: EPISOADELE SUSTINUTE se insotesc de palpitatii, angina, astenie, dispnee, sincopa. Degenerarea in fibrilatie ventriculara, in absenta trat., duce la MS cardiaca. FC 100-120/min + cardiopatie organica : TV e predictor de MS FC < 150/min, inima fara anomalii structurale : nu compromite hemodinamica. FC > 200/min → brusc dispnee, vertij, amauroza, sincopa prin oprire cardiorespiratorie cauzate de transformarea in Fib.V pasagera (fenomen ce are loc indeosebi la P cu cardiopatie ischemica). ECG:      

frecventa ventriculara 100-250/min ritm regulat/discret neregulat QRS > 120 msec disociatie atrio-ventriculara capturi sau fuziuni ventriculare Aspectul caracteristic al TV polimorfe le-a atras denumirea de ’’torsade ale varfurilor’’ CRITERII: debut cu o EV tardiva cu fenomen R/T, urmata de o succesiune rapida de complexe QRS cu frecventa 150-300/min care dureaza 5-30 sec.

Tratamentul pe termen lung al TV ischemice consta in prevenirea/intreruperea recurentelor aritmice cu ajutorul a 4 metode :  medicatie antiaritmica  chirurgie de excizie/crioablatie a focarelor ectopice sau a cailor de reintrare  ablatia prin cateter cu curenti de radiofrecventa  implantarea de defibrilatoare cardiace automate Cele mai utilizate : drogurile antiaritmice si defibrilatorul implantabil-care si-a dovedit superioritatea in reducerea prevalentei MS fata de drogurile antiaritmice. Tratamentul TV non-ischemice : nu difera cu mult. In CMD profilaxia cronica a recidivelor tahicardice se face cu ajutorul defibrilatorului implantabil. Alternativa medicamentoasa: amiodarona, mexiletin, blocante beta-adrenergice. *Trat. in sindroamele de alungire a QT are ca obiective : -suprimarea torsadelor + stabilizarea recurentelor + prevenirea sincopei/MS cardiace – Sunt 4 mijloace terapeutice cu rol major : blocante beta-adrenergice, cardiostimulare electrica permanenta, defibrilator implantabil , ablatie chirurgicala a ggl simpatic cervical superior stg. *Suprimarea torsadelelor de varf poate fi realizata prin adm. prompta de Sulfat de Magneziu i.v care actioneaza favorabil si in absenta hipomagnezemiei, fiind deosebit de eficace si in cazurile de torsada produse de Chinidina.

ARITMII FC normala la adult : 60-100 b/minut Clasificarea Aritmiilor: - Locul in care se dezvolta: SINUSALE SUPRAVENTRICULA RE QRS ingust Tahicadia sinusala

VENTRICULARE QRS larg

TULBURARI DE CONDUCERE

SINDROAME DOMINANTE DE ARITMII

Tahicardia prin reintrare in NAV

Extrasistola ventriculara

Boala nodului sinusal

Tahicardia prin reintrare A-V (din sdr. de preexcitatie)

Tahicardia ventriculara

BSA BAV BIV (de ramura bisi trifascicular)

Bradicardia sinusala Aritmia sinusala (respiratorie)

Sindroame de preexicitatie ventriculara

Torsada varfurilor Extrasistola atriala

Flutter atrial

Wandering pacemaker

Fibrilatie atriala

Fibrilatia ventriculara

Sindrom QT lung

Scapari jonctionale

Ritm idioventricular

Displazia aritmogena a VD Sindrom Brugada

Disociatia atrioventriculara

- mecanismul de producere: reintrare, automatism - durata aritmiei: nesustinuta 30 sec - cauza generatoare: cardiaca, extracardiaca, iatrogena - frecventa raspunsului ventricular: tahiaritmii, bradiaritmii - regularitatea ritmului ventricular: regulata, neregulate - morfologia complexului QRS: monomorfe , polimorfe - frecventa de aparitie: paroxistice, repetitive - raspunsul la tratament: persistente, cronice Medicatia antiaritmica: clasificarea Vaughan-Williams Clasa I Clasa II Clasa IA Clasa IB Clasa IC Beta Blocante Chinidina Lidocaina Flecainida Disopiramida Mexiletina Encainida Procainamida Tocainida Moricizina Fenitoina Propafenona

Clasa III Amiodarona Sotalol Tosilat de bretiliu Ibutilide Dofetilide - blocheaza canale de K - prelungesc repolarizarea

Clasa IV Verapamil Diltiazem

- blocante ale canalelor de Ca nondihidropiridinice

TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE = toate aritmiile cu frecventa atriala ≥100/min cu originea deasupra bifurcarii fasciculului His sau in structurile situate proximal de bifurcatie - frecventa ventriculara poate fi ≤ 100/min in cazurile cu conducere A-V anormala - QRS durata ≤ 0,12 sec Clasificare:  tahiaritmiile nodului sinusal  tahicardii atriale  flutter atrial  fibrilatia atriala  tahicardia prin reintrare in nodul atrioventricular  tahicardia prin reintrare a jonctiunii atrioventriculare TPSV=TAHICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULARA TPSV apare cel mai frecvent pe cord sanatos in absenta unei boli cardiace structurale. Se poate clasifica in :  Tahicardii prin reintrare nodala (60%)  Tahicardii prin reintrare atrioventriculara (35%) TPSV cu circulatie antidromica are QRS largite, crosetate, deformate. TPSV cu circulatie ortodromica are QRS fin. Clinic: - episoade de palpitatii rapide cu debut si sfarsit brusc, cu durata variabila de la zeci de secunde la ore - anxietate - stari lipotimice/sincopa → LA DEBUT (prin scaderea DC), LA SFARSIT (prin asistola - scade automatismul nodului sinusal) - angina functionala - fenomene de insuficienta cardiaca (in prezenta unei boli structurale) ECG:      

frecventa atriala 150-200/min ritm REGULAT unda P negativa in DII, DIII, aVF unda P e inainte sau dupa QRS, de cele mai multe ori ascunsa in QRS conducerea A-V 1:1 complex QRS ingust

Studiul electrofiziologic ofera dg. de certitudine si o diferentiaza de o tahicardie prin macroreintrare.

Obiectivele trat.: rezolvarea crizei acute, prevenirea recurentelor, trat. curativ prin ablatia cu radiofrecventa. Terminarea tahicardiei se poate face prin manevre vagale sub control ECG. In caz de esec se adm. Adenozina 6-12 mg i.v, rapid sau alte droguri care blocheaza/intarzie conducerea NAV :Verapamil , Diltiazem , Digoxin. CONTRAINDICATII In IMA → Adenozina e periculoasa → ESMOLOL (durata scurta de actiune) VERAPAMIL: → Digoxin La P cu cord normal medicatia de prima linie e VERAPAMIL sau ADENOZINA (hipoTA contraindica utilizarea de Verapamil). La P cu CI la Verapamil se da Digoxin.

- hipoTA - cardiomegalia - disfunctie sistolica de VS - IC manifesta - trat. cr cu beta-blocante

La P cu TPSV aparuta pe cord normal → degradarea hemodinamica apare la 12-24 h de la debutul aritmiei. Decompensare cardiaca: Cardioversie electrica extern sau overdrive prin stimulare rapida, intraatrial. Criteriile ferme pt. SOC ELECTRIC EXTERN sunt : * masajul sinusului carotidian merita incercat sistematic inainte  hipotensiunea arteriala  dispneea paroxistica cu ortopnee  angina pectorala prelungita functionala  tahicardie dependenta Tratament curativ: ablatia cu radiofrecventa a caii lente - DE ELECTIE Prevenirea recurentelor: BETA-BLOCANT, BLOCANT DE CALCIU, PROPAFENONA, FLECAINIDA  cazuri cu accese frecvente si simptomatice, pe fondul unei cardiopatii organice  cazuri cu recurente sporadice, pe un cord sanatos, la P cu profesii care implica valori/grupuri de persoane Accesele sporadice de TVSP (1-2/an) - nu necesita profilaxie ! FLUTTERUL ATRIAL sex masculin - frecventa atriala intre 250-450/min, regulata, monomorfa, conducere AV cu bloc 2:1 - e o macroreintrare atriala care foloseste istmul cavotricuspidian ca parte integranta a circuitului de reintrare Etiologie: rareori o aritmie a cordului sanatos; complica diverse cardiopatii organice severe, valvulopatii mitrale,cardiomiopatii,cardiopatia ischemica sau e cauzat de factori extracardiaci: hipoxemie, pneumotrax, BPOC, tireotoxicoza. Coexista frecvent cu Fibrilatia atriala. Clinic: palpitatii, dispnee, lipotimii, angina - severitatea simptomelor depinde de frecventa ventriculara Examen obiectiv: puls venos jugular Paraclinic: ECG: 2 tipuri de flutter atrial TIPUL I - sens antiorar - unde cu dinti de fierastrau:  frecventa spontana 280-320/min – de obicei 300/min  aspect izomorf  fara intervale izoelectrice intre ele  se vad in DII, DIII, aVF - propagarea la V a excitatie - raport 2/1 sau 4/1 => frecvente ventriculare de 150/min sau 75/min Aritmia poate fi intrerupta prin electrostimulare atriala dreapta.

TIPUL II - circuitul de reintrare se poate extinde si la AS - frecventa undelor atriale: 340-450/min - rar - la copii/adolescenti/tineri cu cardiopatii congenitale corectate - propagarea AV a excitatii se face in raport 1/1 => frecventa ventriculara > 300/min care produce degradare hemodinamica + risc de moarte subita. - la adult propagarea 1/1 poate rezulta in urma tratamentului cu chinidina/procainamida/ propafenona - ↓ frecventa undelor de flutter spre 200/min - faciliteaza transmisia integrala a impulsurilor atriale prin joctiunea AV. Masajul sinusului carotidian nu intrerupe flutterul auricular, dar produce un raspuns bimodal caracteristic al arimiei la stimularea vagala : rarirea abrupta a frecventei ventriculare si cresterea frecventei undei de flutter in timpul compresiunii carotidiene.

Obiectivele tratamentului in flutterul atrial : 1.Restabilirea ritmului sinusal 2.Prevenirea recurentelor si controlul frecventei ventriculare 3.Tratament antitahicardic 4.Tratament curativ=Ablatia 

SOC ELECTRIC EXTERN, de urgenta in:  degradare hemodinamica  flutter atrial care complica IMA  flutter atrial care precipita crize anginoase prelungite SEE - sincronizat, energii mici 10-50 Joule, fara anestezie prealabila

 CONVERSIA MEDICAMENTOASA: -clasa IA (Chinidina, Procainamida) trebuie precedate de tratament cu Digoxin/B-B/Verapamil pt. a preveni accelerarea nedorita a frecventei ventriculare prin propagarea integrala a undelor de flutter la ventriculi -clasa IC (flecainida, propafenona) -Ibutilide 

ELECTROSTIMULAREA ATRIALA OVERDRIVE (pe cale endovenoasa/transesofagiana, cu un pacemaker extern) INDICATII: Forme repetitive si refractare la droguri ale flutterului atrial (pt. a evita SEE repetate) Cazuri cu risc anestezic CI pt. cardioversia electrica = SEE Flutter atrial care complica un cateterism cardiac/un studiu electrofiziologic

Tratament curativ:  ABLATIA PRIN CURENTI DE RADIOFRECVENTA : ataca istmul dintre inelul valvei tricuspide si orificiul venei cave inferioare si intrerupe circuitul de reintrare al aritmiei . Terapia de prima linie in formele cronice de flutter atrial si in cazurile recurente, sever simptomatice, sau refractare la terapia conventionala.

Controlul frecventei ventriculare se poate face eficient si prin digitalizare. Sub influenta Digoxinei Fluterul se transforma in Fib. Auriculara, mai usor de controlat.  Daca Flutterul pastreaza un caracter permanent desi a fost supus unei terapii agresive cu SEE, electrostimulare sau medicatie antiaritmica, se recomanda digitalizarea sau adm. de B-B /Verapamil care deprima conducerea A-V a undelor atriale, reducand rata lor de propagare la ventriculi. Daca medicatia e ineficienta solutia e ABLATIA TOTALA A NAV + IMPLANTAREA unui PACEMAKER VVIR.

Mentinerea RS dupa cardioversia electrica/medicamentoasa a flutterului atrial se face cu droguri antiaritmice.

FIBRILATIA ATRIALA = depolarizare atriala total anarhica, dezorganizata, cu pierderea efectiva a contractiei atriale Factori de risc:  inaintarea in varsta  sex masculin  diabet zaharat, HTA  cardiopatie ischemica,cardiomiopatii  obezitate  hipertiroidie  boli valvulare (valvulopatii mitrale reumatice - stenoza mitrala 50%)  insuficienta cardiaca congestiva (cauza/consecinta a FiA - 50% din P ) Predictori ecografici ai aparitiei aritmiei:  Dilatarea atriala  HVS  Disfunctia sistolica de VS FiA :   

Paroxistica: cel mult 7 zile (< 24 h uneori), se converteste spontan/farmacologic relativ usor FiA paroxistica: devine permanenta la 1/3 din pacienti Persistenta: mai mult de o saptamana, necesita cardioversie electrica Permanenta: P la care FiA nu poate fi convertita electric/medicamentos

Consecintele instalarii FiA:  Reducerea cu > 25-30% a DC - poate fi un factor precipitant al ICC  Remodelarea cardiaca - dilatare atriala progresiva cu modificari structurale ale miocitelor atriale  Accidente tromboembolice : FiA e cauza cea mai frecventa a accidentelor embolice sistemice si mai ales a infarctelor cerebrale. Clinic : 20%: total asimptomatici Acuze principale : sincopa, palpitatii, dispnee, ameteli, oboseala, angina Complicatii: evenimente embolice cerebrale, periferice sau pulmonare, IC, Tahicardiomiopatie. Obiectiv: puls periferic neregulat, inegal ca intensitate, cu deficit de puls daca FC e crescuta ECG : -unde ’’f’’ de fibrilatie care isi schimba continuu amplitudinea, durata, directia, frecventa 350-600/min -ritm ventricular neregulat, frecventa medie 120-150/min

Obiective tratament : 1.Restabilirea si mentinerea ritmului sinusal 2.Controlul frecventei ventriculare 3.Prevenirea accidentelor embolice : obligatoriu, trat. de lunga durata cu anticoagulante orale pt. a mentine INR 2-3, deoarece tinta primara a terapiei e protectia creierului.

Restabilirea ritmului sinusal prin SEE sau conversie medicamentoasa. I. Conversie electrica - SEE Urgent : cazuri compromise hemodinamic si in FiA din sdr. de preexcitatie indiferent de vechimea FiA Conversia Electrica Electiva : cazurile de FiA cu durata indelungata (FiA persistenta) fara degradarea hemodinamica si e precedata de trat. anticoagulant oral + droguri antiaritmice (scad pragul de defibrilare electrica si cresc rata de succes a conversiei ). Soc electric initial: 200 Joule - 360 Joule (treptat,daca nu stabileste ritmul sinusal) II.

Conversie medicamentoasa: in cazurile stabile hemodinamic, cu FiA recent instalata (FiA paroxistica) AVANTAJELE restabilirii RS : ameliorare simptome, crestere DC, profilaxie accidente embolice, intreruperea remodelarii DEZAVANTAJE: trat. de lunga durata cu antiaritmice cu efectele adv. pe care le presupun Scopurile ANTIARITMICELOR in FibA: -obtinerea RS -faciliteaza conversia electrica prin ↓ pragului de defibrilare -previn recurenta precoce postconversie electrica -transformarea FiA in flutter atrial care poate fi terminat prin pacing/ablatie/SEE Conversia cu droguri adm. pe cale orala utilizeaza: CHINIDINA, DOFETILIDE, PROPAFENONA 600 mg, FLECAINIDE 300 mg, AMIODARONA Mentinerea RS dupa conversia FiA paroxistice obliga la o profilaxie permanenta cu antiaritmice. Drogurile de clasa IC: Propafenona, Flecainide par a avea cea mai mare eficienta, dar nu trebuie adm. la P cu APP de IMA.

III. Controlul frecventei ventriculare in FiA permanenta are ca scop prevenirea IC + ameliorarea calitatii vietii. Se poate face cu digoxin, verapamil, diltiazem, B-B sau prin ablarea jonctiunii ventriculare si cardiostimulare electrica permanenta VVIR. Ca optiune terapeutica de prima linie controlul frecventei ventriculare e indicat in FiA fara simptome, FiA veche sau cu alte CI pt. cardioversie, in risc proaritmic important – cardiomegalie excesiva, IC.

Bradiaritmiile şi tulburările de conducere atrioventriculare Bradicardia = scăderea < 60 bătăi/minut a ritmului cardiac. Conductibilitatea = capacitatea de propagare a potenţialului de acţiune de la nivelul pacemakerului principal (NSA în condiţii fiziologice) la celulele miocardice contractile (atriale şi ventriculare), declanşând depolarizarea şi contracţia acestora. Electrostimularea Cardiaca = realizează suplinirea artificială a funcţiei de automatism a inimii sau controlul unor aritmii cardiace complexe. = e terapia de elecţie a bradiaritmiilor simptomatice, prevenind accidentele neurologice şi MS. Bradicardia e clasificată în 2 forme, persistentă şi intermitentă. Indicaţia de cardiostimulare depinde de corelaţia dintre bradicardie şi simptome. În sincopa fără etiologie se recomandă utilizarea dispozitivelor implantabile de inregistrare tip Holter ECG pe termen lung, de tip loop-recorder. Înregistrarea de către aceste dispozitive a unor pauze mai lungi de 6 secunde, asimptomatice e indicaţie de cardiostimulare permanentă. O altă indicaţie nouă de cardiostimulare permanentă e sincopa la pacientul cu bloc de ramură şi PR lung (>300 ms), mai ales la P vârstnici şi care asociază boală cardiacă structurală. Indicațiile cardiostimulării electrice permanente sunt impartite pe 3 categorii : Pacienți cu bradicardie persistentă (sinusală sau bloc AV) La P cu BAV gradul 2 tip 2 indiferent de simptome. Când simptomele pot fi atribuite în mod cert bradicardiei datorate BSA sau BAV. Când simptomele sunt probabil datorate bradicardiei, chiar dacă nu există dovezi clare. Pacienți cu bradicardie intermitentă documentată (sinusală sau bloc AV) La P cu bradicardie simptomatică documentată și datorată BSA/BAV. La P cu BAV gradul 2 tip 2 și gradul 3 indiferent de simptome În sincopa reflexă, recurentă, apărută la P > 40 ani, la care au fost documentate pauze datorate BSA/BAV. Pacienți cu sincope și bradicardie suspectată, dar nedocumentată La P cu bloc de ramură intermitent și la cei cu bloc de ramură și studiu electrofiziologic pozitiv definit ca interval HV ≥70 ms, sau la cei cu BAV gradul 2 sau 3 demonstrat prin stimulare programată sau provocare farmacologică. La pacienți selectați, cu sincopă neexplicată, în prezența blocului de ramură. În sindromul de sinus carotidian (dominant cardioinhibitor) și sincope recurente Poate fi indicat la P > 40 ani, cu răspuns cardioinhibitor la testul Tilt, care asociază sincope recurente frecvente, la care altă modalitate terapeutică a fost ineficientă.

Aritmia Respiratorie = variaţia ritmului sinusal cu ciclul respirator. În inspir frecvenţa de descărcare a nodului sinusal e mai mare decât în expir. Se caracterizează printr-o variaţie fazică a ciclului sinusal (intervalul P-P), astfel că durata maximă a ciclului sinusal minus durata minimă a ciclului sinusal depăşeşte 120 msec. E cea mai frecventă formă de aritmie, considerată aspect al normalului la tineri. Incidenţa ei scade odată cu vârsta sau în contextul unei disfuncţii a SNV (neuropatia diabetică). Apare favorizată de o sensibilitate vagală crescută sau în context patologic în intoxicaţia digitalică. Clinic:pulsul e neregulat, variabil cu fazele respiratorii. Uneori poate genera ameţeli sau chiar sincope dacă pauzele sinusale sunt excesiv de lungi. EKG: unde P de aspect normal, intervalul PR > 120 msec; variaţii fazice ale ciclului sinusal P-QRS-T. Trat.: ↑ FC prin efort fizic/farmacologic dacă simptomatologia o impune (Efedrină, Atropină). Blocul sinoatrial = tulburare de conducere sino-atrială, depolarizarea nodului sinusal fiind întârziată sau chiar nu se poate transmite miocardului atrial. Clinic: ameţeli, presincopă/sincopă. EKG: aritmia e identificată printr-o pauză datorată absenţei undei P, a cărei durată e un multiplu al intervalului P-P. Are 3 forme, BSA de gradul I, II şi III (I şi III nu pot fi identificate pe EKG de suprafaţă, ci doar prin studiu electrofiziologic). Trat.: În cazurile simptomatice tranzitorii se recomandă adm. de Atropină 0,5 mg i.v. În situaţiile severe, cronice: cardiostimularea electrică permanentă atrială/bicamerală. Boala nodului sinusal = sdr. bradicardie-tahicardie = sdr. de sinus bolnav (sick sinus syndrome) -e forma cea mai severă a disfuncţiei de nod sinusal datorată insuficienţei intrinseci a nodului sinusal de îndeplinire a funcţiei de pacemaker dominant fiziologic. Forme de manifestare: bradicardia sinusală, oprirea sinusală, blocul sinoatrial, ritmul joncţional, fibrilaţia atrială, tahiaritmii supraventriculare. Clinic: Cel mai zgomotos simptom al afecţiunii e sincopa sau presincopa datorată opririi sinusale ori a blocului sinoatrial, care de multe ori poate fi reflex. -dispnee, fatigabilitate, palpitaţii, reducerea capacităţii de efort şi tulburări cognitive (confuzie, iritabilitate, ameţeli), conseciţe ale bradicardiei excesive ( 3 secunde sunt simptomatice, sau blocul sinoatrial (pauza e multiplu de interval PP). -in sincopa de cauza nedeterminata implantarea unui “loop recorder” poate fi singura soluţie pt. dg. corect O altă modalitate de evaluare e modularea autonomă care implică masajul de sinus carotidian, scăderea frecvenţei sinusale la manevra Valsalva şi blocada farmacologică cu determinarea FC intrinseci. În plus, la P cu boala nodului sinusal testul de efort permite evaluarea răspunsului cronotrop la necesităţile metabolice. Trat.: cardiostimularea electrică permanentă bicamerală, cu modulare de frecvenţă şi funcţii antitahicardice, urmată de tratament antiaritmic.

Stimularea de tip atrial (AAIR) sau bicameral (DDDR) previne FiA şi sdr. de pacemaker. La cei mai mulţi pacienţi cu BNS conducerea AV e prezervată a.i aceştia nu au nevoie de o stimulare a VD si se prefera modul de stimulare AAIR. În sindromul bradi-tahi, cu numeroase episoade de FiA paroxistică trebuie luată în considerare şi posibilitatea ablaţiei prin radiofrecvenţă a focarelor ectopice versus pacing cardiac şi tratament antiaritmic, în cazuri selecţionate. Blocurile atrio-ventriculare Tulburările de conducere AV se pot exprima fie prin încetinirea sau blocarea conducerii la nivelul NAV, fie prin accelerarea conducerii în cazul sdr. de preexcitaţie ventriculară. BAV constă în întârzierea sau blocarea conducerii impulsului electric de la atrii la ventriculi, atunci când joncţiunea atrioventriculară nu e refractară fiziologic. Sincronia dintre contracţia atrială şi cea ventriculară e realizată prin intermediul nodului A-V, singura structură de legătură între cele 2 etaje, cu rol în modularea impulsurilor atriale şi întârzierea depolarizării, ca element de protecţie în transmiterea frecvenţelor atriale rapide în cazul tahiaritmiilor supraventriculare. BAV se clasifică în gradul I, gradul II tip Mobitz I (perioadele Luciani-Wenckebach) şi tip Mobitz II şi gradul III (total). Clinic: sincopele Morgagni-Adams-Stokes, lipotimii, ameţeli, semne de insuficienţă cardiacă, angină pectoral, semne de insuficienţă circulatorie cerebrală (delir, stări confuzionale severe) Crizele sincopale sunt caracterizate de instalarea bruscă, fără semne premonitorii, cu producerea atât în orto cât şi în clinostatism, datorate scăderii bruşte a DC la opririrea cordului (durată variabilă 5–15 secunde) şi reducerea brutală a irigaţiei cerebrale. Ele sunt urmate de reluarea rapidă a stării de conştienţă. Se pot solda cu traumatisme produse prin căderea bruscă. Obiectiv: -bradicardie severă (20–40/min), un ritm regulat, creşterea secundară a TAS -disociaţie între pulsul jugular şi cel arterial -zgomot ”de tun”, rezultat al întăririi zg. I prin suprapunerea sistolei atriale şi a celei ventriculare EKG : BAV de gradul I : alungirea intervalului PR > 200 msec. BAV de gradul II tip Mobitz I : alungirea progresivă a intervalului PR până când o undă P e blocată, după care secvenţa se reia. BAV de gradul II tip II alternează undele P conduse cu cele care nu sunt conduse, într-o secvenţă de 2:1 (o undă P din 2 e condusă), iar pauza care urmează undei P blocate e dublul intervalului PP de bază. BAV de grad înalt e o formă severă a blocului de gradul II, tip II în care 2 sau mai multe unde P consecutive sunt blocate. BAV de gradul III se caracterizează printr-o disociație completă între activitatea atrială şi cea ventriculară a.i toate undele P sunt blocate, iar complexele QRS au o frecvenţă cu atât mai redusă cu cât focarul de scăpare e mai jos situat. Poate apărea şi în FiA permanentă. Trat.: BAV de gradul I nu necesită tratament în contextul unei funcţii ventriculare normale.

La P cu PR mult alungit şi fenomene de IC severă cu repercusiuni asupra hemodinamicii, se poate implanta un stimulator cardiac bicameral sau se ia în considerare terapia de resincronizare cardiacă (dispozitiv tricameral). BAV de gradul II tip I: cardiostimularea electrica permanenta e controversata,dar implantarea unui stimulator cardiac e asociata cu o supravietuire mai buna. BAV de gradul II tip II, cu complex QRS larg: cardiostimularea electrică permanent. Înainte de a lua decizia de implantare a unui stimulator cardiac permanent trebuie verificat dacă BAV nu e datorat unei cauze reversibile.Afectarea sistemului de conducere trebuie sa fie permanenta si ireversibila. Bolile cardiace congenitale cum ar fi transpoziţia de vase mari corectată, ostium primum atrial şi defectul septal ventricular pot fi asociate cu BAV de gradul III. Pacing-ul timpuriu (la momentul dg.) oferă avantajul îmbunătăţirii ratei de supravieţuire, limitând riscul episoadelor sincopale, şi stopând evoluţia disfuncţiei miocardice progresive şi a regurgitării mitrale. Stopul cardiac = întreruperea bruscă a funcţiei de pompă a inimii, care poate fi reversibilă prin intervenţie promptă (resuscitarea cardiacă), dar care conduce la deces în absenţa ei. Revenirea spontană e foarte rară.În contrast, sincopa vasodepresoare şi alte evenimente sincopale bradiaritmice primare sunt tranzitorii şi fără risc vital, cu reluarea spontană a conştienţei. Cel mai comun mecanism electric în stopul cardiac e fibrilaţia ventriculară. Etiologie: Cauze structurale: care afecteaza direct inima/coronarele. Factori funcţionali favorizanţi: toxice, alterări ale fluxului coronarian, stări de DC ↓ (IC acută/ cronică, şoc cardiogen), anomalii metabolice (hipokaliemie, hipoxemie, acidoza). Acuzele prodromale (angină crescendo, dispnee, palpitaţii, fatigabilitate) nu sunt specifice pt. stopul cardiac Restabilirea circulaţiei şi rata de supraviețuire descresc linear din primul până la al zecilea minut. Prognosticul pe termen scurt e favorabil în cazul instalării stopului cardiac în prezenţa unui eveniment cardiac acut sau a unui dezechilibru metabolic tranzitor. Tahicardia ventriculară are cel mai bun prognostic, urmată de fibrilaţia ventriculară. Activitatea electrică fără puls şi asistola au prognostic nefast. 1.Suport vital de baza 2.Utilizare defibrilator-daca e accesibil 3.Suport vital avansat : defibrilare si/sau pacing cardiac,IOT,asigurarea unei linii venoase 4.Terapia postresuscitare 5.Management pe termen lung Terapia postresuscitare e dominată de instabilitatea hemodinamică a P, iar circumstanţa clinică e determinată de encefalopatia anoxică, un predictor puternic al decesului intraspitalicesc. Pacienţii care supraviețuiesc unui stop cardiac fără afectare ireversibilă a sistemului nervos sunt candidaţi pt. defibrilatorul implantabil.

Pt. cei cu un mecanism tranzitor al stopului terapia anti-ischemică prin metode farmacologice sau intervenţionale e de obicei suficientă. Resuscitarea cu success depinde de: intervalul de la debut pana la resuscitare, locul unde se face, de mecanism, de statusul clinic al P inaintea instalarii stopului.

HTA Afectiune cronica → dubla calitate : boala + FR cardiovascular, cerebral, renal * HTA = fenomen cantitativ = TA > 140/90 mmHg Riscul de BC si AVC apare de la TA > 115/75 mmHg. Prevalenta HTA creste cu varsta. HTA e cel mai frecvent motiv pt. consultatia medicala ambulatorie. Rata de control al TA nu depaseste 1/3 din nr. pacientilor hipertensivi. Parametrii hemodinamici: * - TAs e mai importanta decat TAd - TAmedie - in relatie cu AVC. - TAd prea scazuta e risc CV suplimentar indeosebi la varstnici: prin reducerea perfuzie coronariene (diastolica) + reducerea elasticitatii arteriale (stiffness). TAd nu s-a corelat cu risc vascular cerebral - Presiunea pulsului, indeosebi la varstnici, e factor de prognostic superior TAs -TA centrala/TA periferica - corelatie puternica intre TA centrala (determinata neinvaziv la nivel aortic) si riscul CV la persoanele de varsta medie Criterii de clasificare : Severitate Etiologie Valorile TAs, TAd Forma esentiala/primara: fara o cauza cunoscuta Forma secundara: etiologie demonstrata HTA Esentiala : 3 forme: HTA sistolica a adultului tanar - hiperreactivitate simpatica → ↑ DC - mai frecventa la barbati - preceda HTA diastolica la varsta medie HTA diastolica a varstei mijlocii - 30-50 ani - ↑ RVP - netratata, evolueaza spre HTA s + d

HTA sistolica a varstnicului - dupa 60 ani - TAs > 140 mmHg, TAd < 90 mmHg - pierderea elasticitatii arteriale prin depunere intraparietala de colagen - presiunea pulsului arata gradul de rigidizare vasculara

Varsta pacientilor HTA a adultului: TAs ↑, TAd ↑ HTA a varstnicului: TAs ↑

Alte forme: HTA maligna = valori tensionale mult crescute, refractare + manifestari severe ale organelor tinta afectate: hemoragii retiniene, edem papilar Netratata are prognostic de supravietuire f sever pe termen scurt. HTA de halat alb * - intalnita la 20% din P cu HTA in stadiul 1 - valori crescute > 140/90 doar in contextul consultatiei medicale, in rest au valori medii de 135/85 - cauza: anxietatea excesiva la contactul cu medicul - frecventa la varstnici - benigna, dar poate evolua in interval mediu de timp (5 ani) spre o forma clasica de HTA s/d HTA mascata * - opusul HTA de halat alb - valori normale la consultatii clivarea in Ang I care trece in Angiotensina II Ang II activeaza receptorii AT1 => ↑ TA prin : vasoconstrictie, stimularea resorbtiei tubulare de Na, actiune asupra SNC

HTA RENOPARENCHIMATOASA - Glomerulonefrita acuta/cronica - Pielonefrita - Uropatie obstructiva - Rinichi polichistic - Nefropatia diabetica

 COARCTATIA DE AORTA HTA e masurata doar la niv. mb. superioare TA e scazuta la mb. inferioare

 HTA de CAUZA ENDOCRINA * a)FEOCROMOCITOM - 0,2-0,4% tumora in MSR (celulele cromafine) care secreta in exces CATECOLAMINE care ↑ PA prin  RINICHIUL, Na , Ca in HTA : vasoconstrictie arteriolara, ↑ DC, altereaza Curba presiune arteriala- natriureza e deplasata la raspunsul renal la variatiile volemiei dreapta : aceeasi cantitate de sare e eliminata la valori -10% maligne, 10% bilateral mai mari ale PA si intr-un timp mai indelungat -10% au localizare extraadrenala in ggl. simpatici Retentia renala de Na → creste volemia → distensia din SNV = PARAGANGLIOAME patului vascular → ↑AG II, ↑ catecolaminele → ↑ RVP -pot fi ereditare sau se pot asocia cu CMT, Schimbul ionilor Na/Ca e inhibat → ↑ Ca intracelular → neurofibromatoza, tumori pancreatice creste tonusul celulelor musculare netede vasculare (de asta dam BCC in HTA) b)HIPERALDOSTERONISM PRIMAR-SDR CONN -adenom uni/bilateral, rar carcinom al glandei  SISTEMUL VASCULAR: suprarenale care secreta in exces HORMONI - disfunctie endoteliala MINERALOCORTICOIZI → hiperaldosteronism cu - rigiditatea si remodelarea vasculara hipopotasemie K < 3,5 mmol/l prin pierdere renala  ALTI FACTORI: - obezitatea c)SDR CUSHING - sindrom de apnee de somn Cauza: tumora a glandei suprarenale sau adenom - hipercolesterolemie hipofizar secretant de ACTH→ exces de CORTIZOL - hiperinsulinism → productie de mineralocorticoizi + renina → - sedentarism retentie hidrosalina, hiperactivitatea SRAA, - fumat,consum de alcool ↑ activitatii SNS, raspuns vasoconstrictor al - diabet zaharat muschiului neted vascular d)HIPERTIROIDIA = hipersecretie de TIROXINA → hipersimpaticotonie → sdr hiperkinetic Tiroxina : ↑ inotropismul + DC + TAS ↓ RVP e)HIPERPARATIROIDISM : e det. de adenom paratiroidian hipersecretant → hipercalcemie → vasoconstrictie muschi neted vascular + remodelare vasculara + activarea SNS

-in timp, se asociaza afectarea functiei renale prin nefrolitiaza + nefrocalcinoza * FORME PARTICULARE : HTA sistolica izolata din :  Insuficienta Aortica Valvulara  Tireotoxicoza  Fistula arteriovenoasa  Boala Paget  Rigiditatea aortei crescuta

ALTE CAUZE de HTA :  sindrom de apnee de somn  sarcina  stress acut chirurgical  alcool, nicotina  exces de corticosteroizi  medicamente imunosupresive

Manifestari clinice: 1. Masurarea TA : - manseta se aseaza paralel cu atriul drept - presiunea sistolica si diastolica se identifica prin disparitia zgomotelor Korotkoff I si V - la prima vizita se masoara TA la ambele brate - la varstnici/cand se suspicioneaza hTA ortostatica se masoara si la 1-5 minute dupa ridicare 2. Istoric si FR Indicatorii de HTA secundara :  istoric familial de boala renala (rinichi polichistic)  istoric de boala renala, infectii urinare, hematurie, abuz de analgezice (boala parenchimatoasa renala)  substante/medicamente: contraceptive orale, liquironice, picaturi nazale, carbenoxolona, cocaina, amfetamina, steroizi, AINS, eritropoietina, ciclosporina  FEOCROMOCITOM : episoade de cefalee, transpiratii, anxietate, palpitatii, semne cutanate de neurofibromatoza- pete cafea cu lapte, neurofibroame, pete de roseata in axila/plici inghinale, gliom al chiasmei optice, noduli Lisch ai irisului  HIPERALDOSTERONISM : slabiciune musculara, tetanie ....pt ca K e ↓ Simptome care pledeaza pt. afectarea de organ: Creier, Ochi Cord cefalee palpitatii vertij dureri in piept tulburari de vedere dispnee de efort ischemie cerebrala tranzitorie edeme gambiere deficit motor/senzorial

Rinichi sete poliurie nicturie hematurie

Artere periferice extremitati reci claudicatie intermitenta

3. Examenul fizic : Semne sugestive pt. afectarea de organ : sufluri pe carotide, modificari retina s.a Semne sugestive pt. detectarea HTA secundare: * -palparea unor rinichi mari - rinichi polichistic -ascultatie sufluri abdominale – HTA reno-vasculară -pulsuri femurale diminuate/întârziate şi reducerea presiunii arteriale femurale - Co de Ao, boli ale aortei -semne care pledeaza pt. sdr. Cushing -stigmate cutanate de neurofibromatoza - pledeaza pt. feocromocitom Semne   

sugestive pt. prezenţa obezităţii viscerale G corporală CA la bărbaţi > 102 cm , la femei > 88 cm IMC : Supraponderal : IMC ≥ 25 kg/m2 Obezitate : IMC ≥ 30 kg/m

Explorări de laborator De rutină: -glicemie a jeun, colesterol total, LDL, HDL,TG, potasemie recoltată fără garou -acid uric seric: hiperuricemia se corelează cu ↓ fluxului sanguin renal şi cu prezenţa nefroangiosclerozei -creatinină serică, indicator al disfuncţiei renale -estimarea Cl creatininic (formula Cockroft-Gault) şi/sau a RFG (formula MDRD)- permit identificarea afectării renale uşoare, subclinice, chiar şi în prezenţa unor valori normale ale creatininei serice -analiza urinei, microalbuminurie cu stick şi examen microscopic -microalbuminuria : alterarea barierei glomerulare, dar reprezintă şi un FR separat Examinări recomandate: Ecocardiografia ; Ecocardiografia Doppler Carotidiană Indicatorii HTA pe EKG sunt:  prezenţa HVS cu/fără pattern de tip strain  indicele Sokolov-Lyon S V1 + R V5 sau V6 >35 mm  indicele Cornel R aVL + S V3 >24 mm la B si >20 mm la F  ischemie, aritmii Rx. Toracică dacă se suspectează IC sau disecţia de aortă Evaluarea proteinuriei cantitative/24 h Măsurarea indicelui braţ-gleznă : daca e < 0,9 se face Examinare eco-Doppler arterial periferic Examinarea fundului de ochi Efectuarea testului de toleranţă la glucoză, dacă glicemia a jeun > 110 mg% Monitorizarea TA continuu 24 h in ambulator Măsurarea velocităţii undei de puls Evaluare extensivă efectuată de către specialist : -valorile reninei serice şi ale aldosteronului, dacă se suspectează hiperaldosteronismul primar -valorile reninei serice înainte şi după 1 h de la ingestia a 25 mg Captopril, dacă se suspectează HTA renovasculară -CT si RMN permit evidenţierea infarctelor cerebrale s.a Decizia de luare în evidenţă a pacientului hipertensiv se bazează pe valorile TA şi pe riscul CV global. Diagnosticul HTA presupune: -determinarea valorilor TA, urmată de stadializare -identificarea unei cauze secundare posibile a HTA -evaluarea riscului CV total, a FR asociaţi -aprecierea afectării organelor ţintă: cord, vase sanguine, rinichi, ochi Diagnosticul va avea în vedere datele din anamneză, examen obiectiv şi explorările de laborator. Valorile şi momentul înregistrării TA peste care o considerăm HTA: TAS (mmHg) Valori măsurate în cabinetul medical Valori măsurate prin monitorizare holter Valori medii/24h Valori măsurate de pacient la domiciliu

TAD (mmHg)

≥140

≥90

≥120-130 ≥135

≥80 ≥85

Clasificarea HTA după valorile TA

Categorie Optimă Normală Normal înaltă HTA gr.I (uşoară) HTA gr.II (moderată) HTA gr.III (severă) HTA sistolică izolată Alt tip de clasificare: HTA sistolică izolată HTA diastolică izolată HTA sistolico-diastolică

TAS 180/110 RA înalt

RA scăzut

RA scăzut

RA moderat

RA moderat *

RA foarte înalt

≥3 FR, SM, AOT sau DZ

RA moderat

RA înalt

RA înalt

RA înalt

RA foarte înalt

Boala CV sau Renală

RA foarte înalt

RA foarte înalt

RA foarte înalt RA foarte înalt

1-2 FR

RA foarte înalt

RA scăzut, mediu, înalt sau foarte înalt se referă la riscul de evenimente CV fatale/nonfatale la 10 ani.

Atitudinea fata de un hipertensiv,stabilirea terapiei şi urmărirea eficienţei acesteia tre să aibă în vedere : 1.Factorii de risc CV: *  Valoarea TAS şi TAD  Presiunea pulsului  Vârsta >55 de ani bărbaţi şi >65 de ani femei  Fumatul  dislipidemia: Col >190 g/dl sau LDL >115 mg/dl sau HDL 102–125 mg/dl  Test toleranţă la glucoză anormal  Obezitate abdominală (circumferinţa taliei >102 cm B ; >88 cm F)  Istoric familial de boală CV prematură (12 m/sec  Indice braţ – gleznă < 0.9  Creşterea creatininei serice >1.3–1.5 mg/dl la B şi 1.2–1.4 mg/dl la F  Scăderea clearance-ului creatininei < 60 ml/min  Microalbuminurie – până la 300 mg/24 h 3.Confirmarea diabetului zaharat prin : Glicemie a jeun ≥ 126 mg/dl determinări repetate Glicemie la încărcarea cu glucoză >198 mg/dl 4.Afectarea clinică a organelor ţintă, ceea ce înseamnă boală: Cardiovasculară: AVC, ischemic, hemoragic sau tranzitor Cardiacă: IM, IC, angină pectorală, terapie de revascularizare coronariană Renală: nefropatie: – creatinină serică crescută >1.4 mg/dl la F şi >1.5 mg/dl la B proteinurie >300 mg/24 h Boala arterială periferică Oftalmică: retinopatie: hemoragii, exudate, edem papilar Complicaţiile HTA Două mecanisme principale sunt implicate, cu pondere diferită, ambele sub efectul val. crescute ale TA. *afectarea structurii şi funcţiei inimii şi arterelor *accelerarea procesului de ateroscleroză în directă legătură cu metabolismul colesterolului Boala cardiacă ischemică -există 3 FR majori pt. aparţia bolii cardiace ischemice: HTA,valorile crescute ale Colesterolului şi Fumatul -exista o legătură liniară între TAS cât şi TAD şi riscul de evenimente coronariene care se dubleaza pt. fiecare creştere cu 20 mmHg a TAS in intervalul 115-180 mmHg sau cu 10 mmHg a TAD în intervalul 75100 mmHg Legătura dintre risc şi TA la pacienţi care au suferit un IM e sub forma unui grafic in forma de „J”, arătând o creştere paradoxală a riscului la cei cu TA mult scăzută, de ex. sub 110/70 mmHg. Exista un risc crescut al mortalităţii de orice cauză sau prin IM la cei cu TAD < 75mmHg. Antecedentele de HTA în sine nu determina neapărat creşterea Mo post IM, dar pot prezice reinfarctizarea. Recomandarea la cei cu boală coronariana e de a menţine TA în jur de 140/90 mmHg.

Insuficienţa cardiacă -riscul de IC e de 2 ori mai mare la bărbaţii hipertensivi şi de 3 ori mai mare la femei -riscul e mult mai mare legat de TAS, decât de cea diastolică -tratamentul HTA la vârstnici reduce incidenţa IC cu apx.50 % -IC diastolică (semne şi simptome de IC, dar funcţie a VS normală, bazata pe FE >50% la ecocardiografie) e responsabilă de 74% dintre cazurile de IC la hipertensivi Tulburările de ritm HTA e un FR pt. aritmii atriale, ventriculare şi moarte subită. Sunt mai frecvente la hipertensivi, dintre aritmiile : *supraventriculare: Fib.Atrială - se asociază cu risc crescut de AVC şi IC. *ventriculare: Extrasistolele ventriculare şi Tahicardiile ventriculare complexe Boala cerebrovasculară 80% AVC ichemice, 15% AVC hemoragice, 5% AVC prin hemoragie arahnoidiana -exista o puternică relaţie liniară între TAS si TAD şi AVC, mai exprimată însă pt. TAS -dacă în boala coronariană implicarea relaţiei HTA-colesterol-ateroscleroză e importantă, în determinismul AVC e mult diminuată: s-a demonstrat o diferenţă de 5 ori a riscului de AVC pt. un interval al TAD între 75-102 mmHg, dar NICI o relaţie cu colesterolul pe un interval între 4.7-6.5 mmol/L Dintre FR pt. AVC: HTA şi mai ales TAS, e cel mai important, alături de Creatinina serică, Diabet zaharat, HVS pe ECG, Vârsta, Fib. Atrială şi antecedentele de boală cardiacă. Subtipurile de AVC au relaţii diferite cu HTA: *În infarctele lacunare, produse prin leziuni la nivelul micilor artere ce penetrează profund în scoarţa cerebrală mecanismul fiziopatologic e lipohialinoză, proces distinct faţă de afectarea aterosclerotică şi de remodelarea arterială din alte teritorii vasculare.70% din P sunt hipertensivi. *Infarctele cerebrale date de arterele mari intra-/extracraniene sunt în directă legătură cu ateroscleroza, iar 50% din P sunt hipertensivi. *AVC cardioembolic are ca FR independent ateroscleroza aortică şi carotidiană. *AVC hemoragic are o strânsă legătură cu HTA şi mai ales cu întreruperea medicaţiei antihipertensive. Particularitatea legata de tratament: e de evitat reducerea excesivă a TA imediat după un AVC, deoarece TA creşte pt. a menţine perfuzia în zona periinfarct. Tratamentul HTA reduce rata de AVC cu 35-44% atat la tineri, cat si la varstnici. Beta- blocantele sunt mai puţin eficiente. Blocantele receptorilor de Angiotensină sunt mult mai eficiente in reducerea HTA. Boala renală cronica are 2 efecte principale asupra arterelor :  creşterea prevalenţei aterosclerozei  remodelarea arterială cu creşterea rigidităţii parietale La populaţia afroamericană riscul de dezvoltare a bolii renale terminale e de 2 ori mai mare faţă de populaţia albă pt. orice nivel al TA. Hipertensivii cu afectare uşoară a funcţiei renale (RFG 60-90 ml/min) au o prevalenţă crescută a leziunii organelor ţintă, HVS, creşterea grosimii intimă-medie carotidiană şi microalbuminurie. BRC e o importantă consecinţă a HTA şi se asociază cu un risc CV crescut. Grupa cu riscul CV cel mai înalt = Hemodializatii : riscul de evenimente CV e de 10-30 ori mai mare 45% din Mo generală la ei e de cauză CV Tinta trat.: TA maxima acceptata pt. P cu Boli Renale sau cu Diabet Zaharat e 130/80 mmHg. La cei cu BRC, de la anumite valori nu se mai înregistrează un beneficiu suplimentar în reducerea riscului CV odată cu ↓ excesivă a valorilor TA, în timp ce la diabetici cu cât mai mult se reduce TA, cu atât mai mult ↓ riscul CV => adoptarea unor ţinte tensionale mai joase la diabetici.

Boala vasculară periferică se defineşte prin indexul presional gleznă-braţ ↓ TA cu 4.4/3.6 mmHg atât la normo- cât şi la hipertensivi. Dieta DASH = consumul de fructe şi legume (300g/zi), ↓ aportului de grăsimi saturate şi colesterol. Există trialuri care susţin rolul de ↓ a TA prin aport de acizi graşi polinesaturaţi Omega 3 prin peste 3g/zi. Reducerea aportului de Na la < 100 mmol/zi => ↓ TA cu 2-8 mmHg. Cantitatea de sare admisă zilnic la pacienţii cu HTA e 3.8 g/zi. – greu de realizat Cantitatea de sare sub 5 g e obligatoriu de respectat. Activitatea fizică regulată aerobică minim 30 minute/zi ↓ TA cu 4-9mmHg. E indicat efortul fizic de intensitate moderată (alergare, mers rapid, înot). Se evita efortul fizic izometric şi cel excesiv la pacienţii cu valori TA necontrolate. Reducerea consumului de alcool scade TA cu 2-4 mmHg. Consumul de alcool în exces se corelează cu TA crescute şi reducerea eficienţei medicaţiei antihipertensive. Se recomandă limitarea consumului de alcool la 20-30 g etanol/zi la bărbaţi şi 10-20 g la femei. Măsuri terapeutice farmacologice Tratamentul antihipertensiv se iniţiază în funcţie de valorile TA şi de riscul CV global. Tinta tratamentului: TA < 140/90 mmHg şi TA < 130/80 mmHg la pacienţii cu risc CV. Iniţierea tratamentului medicamentos se face in HTA gr. I cu risc adiţional înalt, HTA gr. II, HTA gr. III. in risc global > 10% la 10 ani. Pt. hipertensivii > 65 ani, beneficiul tratamentului e superior faţă de tineri. Algoritmul pt. tratamentul HTA : 1.In TA 120-129/160 şi TAD < 90. La cei cu FR asociaţi se va adăuga tratamentul FR. 4.Pt. toate vârstele, in TA >160/100 mmHg, se indică asocierea de 2 clase de medicamente dintre care obligatoriu 1 diuretic în doză mica. Pt. toate grupurile de pacienţi se va suplimenta tratamentul cu alte clase de medicamente pt. a obţine o valoare TA controlata.

Dacă în ciuda măsurilor de schimbare a stilului de viaţă TA nu e controlata 160/100 mm Hg, se iniţiază imediat tratamentul medicamentos. Initial se reduce TA cu 5-10 mmHg. Reducerea prea brutală a TA poate determina efecte secundare de tipul ameţeli, slabiciune, oboseală. Doza cu care se va iniţia tratamentul să nu fie suficientă. Majoritatea claselor de medicamente au eficienţă similară la doze moderate, de ↓ cu apx. 10% a TA. Ex.: Blocanţii rec. de angiotensină II (Losartan) si BCC (Amlodipina) sunt superiori BB (Atenolol) Alegerea clasei de medicamente depinde de efectele favorabile pe patologia asociată cu HTA şi pt. a evita efectele adverse: in ins. renala se alege IECA sau Sartani pt. efectul renoprotectiv. Medicaţia diuretică în doză redusă potenţează efectul celorlalte clase de medicamente. 1.O doză redusă de diuretic tiazidic poate fi tratamentul iniţial. 2.A 2 alegere: IECA/Sartan dacă pacientul e tânăr şi de rasă albă, respectiv BCC la vârstnici şi rasă neagră. Combinaţia celor 3 clase: Diuretic + Blocant a receptorilor de angiotensină + BCC - reduce Mo. Diureticele - există 4 tipuri de diuretice în funcţie de locul de acţiune la nivel tubului renal: 1) inhibitori ai anhidrazei carbonice 2) diuretice de ansă: Furosemid 3) diuretice tiazidice : Hidroclorotiazida 4) diuretice economizatoare de K: Spironolactona Diureticul tiazidic (hidroclorotiazida 6.25-50 mg) e alegerea cea mai folosită în combinaţie cu blocant de aldosteron (spironolactonă 25-100mg). Diureticele de ansă (Furosemid) se vor administra pacienţilor cu IR sau HTA rezistentă. * Inhibitori adrenergici - blochează sistemul nervos adrenergic la diferite niveluri: nervos central, periferic, pe receptorii alfa-beta adrenergici. Medicamentele care acţionează la nivel neuronal Rezorcina, Guanetidina blochează eliberarea de norepinefrină din neuronii periferici adrenergici şi au efect antihipertensiv. Inhibitori centrali adrenergici - Clonidina, Metildopa e aprobat în HTA de sarcină. Blocanţii receptorilor adrenergici de tip alfa1 - Prazosin, Doxazosin, Terazosin : adenom de prostata* ↓ rezistenţa periferica cu menţinerea DC şi fără efecte adverse pe met. lipidic şi pe sensibilitatea la insulină Blocanţii receptorilor beta-adrenergici = Beta-Blocantele -se dau P cu boală coronariană coexistentă, după IM , cu IC şi/sau tahiaritmii -sunt diferiţi în funcţie de cardioselectivitate, activitate simpaticomimetică intrinsecă şi solubilitatea lipidică. B-B Nonselective: nadolol, propranolol, timolol, sotalol (activitate simpaticomimetică intrinsecă), pindolol B-B Selective - atenolol, esmolol, metoprolol, bisoprolol şi cu efect alfa-blocant: labetalol, carvedilol. Nebivololul cel mai selectiv beta1-blocant are efect vasodilalator şi antioxidant prin eliberarea de oxid nitric. Blocanţii canalelor de calciu sunt agenţi antihipertensivi eficienţi la toate vârstele şi rasele, reduc rata de evenimente CV şi deces şi au efect protectiv în ceea ce priveşte riscul de AVC. *Dihidropiridinele au acţiunea vasodilatatoare periferică cea mai potentă, cu efect redus pe automatismul cardiac, pe funcţia cronotropă şi pe contractilitate. *Nondihidropiridinele: Verapamil şi Diltiazem - au efect antihipertensiv mai puţin potent. Inhibitorii SRAA: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril IECA e tratamentul de electie în IRC de cauză diabetică/nondiabetică. -blochează transformarea angiotensinei I inactivă în angiotensină II activă -ca şi monoterapie au efect antihipertensiv similar cu alte clase de medicamente, dar sunt mai puţin eficienţi la rasa neagră şi vârstnici datorită nivelului redus de renină la acestia. -mecanismul de acţiune: ↓ rezistenţei periferice secundar niv. crescut de kinină -tratamentul diuretic concomitent are efect benefic de potenţare a eficacităţii. -au efect protectiv semnificativ pe ↓ riscului CV şi de deces, având dovezi de eficienţă la cei cu boală coronariană asociată sau ICC -chiar daca niv. creatininei serie creste in primele 2 luni de trat., acesta nu se va sista datorita protectiei renale dovedite pe termen lung

Sartanii = Blocanţii receptorilor de Ang II : Candesartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan, Valsartan - dislocă Ang II de pe receptorul AT1, antagonizând efectul şi determinând ↓ rezistenţei periferice - eficacitatea sartanilor e potenţată de adăugarea diureticului. - sartanii au efect protectiv CV şi renal superior altor clase de antihipertensive. - adăugarea unui sartan la o doză maximă de IECA nu creşte efectul antihipertensiv,ci doar agraveaza disfuncţia renală - sartanii reduc progresia afectării renale la pacienţii cu Diabet Zaharat tip II şi nefropatie asociată Inhibitorii direcţi de renină – Aliskiren are efect hipotensor + reducerea HVS. În combinaţie cu sartanii oferă efect antihipertensiv suplimentar şi de protecţie a organelor ţintă. Vasodilatatoare directe - Hidralazina e cea mai folosită Minoxidilul se da in HTA severă refractară, asociată cu Ins.Renala. Particularități de tratament la : Vârstnici: diureticele tiazidice şi BCC constituie primele opţiuni * -la pacienţii > 65 de ani, HTA are o prevalenţă mult crescută (60-80%) -caracteristica: HTA sistolică cu ↑ presiunii pulsului, valoarea diastolică fiind frecvent în limite normale -riscul hipotensiunii ortostatice şi a interferenţelor medicamentoase e ridicat -obiectivele de atins pt.valorile tensionale nu diferă faţă de adultul tânăr, dar acestea trebuie atinse gradual prin iniţierea terapiei cu doze mai mici, progresiv crescânde -exista beneficii ale tratarii HTA inclusiv la cei > 80 ani Diabetici: -tratarea adecvată a HTA aduce mari beneficii de protecţie asupra consecinţelor CV, renale şi retiniene a DZ -clasele de antihipertensive preferate care au dovedit si protecţie renală: IECA, sartani, inhibitorii reninei (Aliskiren) -în prezenţa insuficientei renale se impune asocierea terapiei diuretice -obiectivele la diabetici: TA < 130/80 mmHg Coronarieni: HTA e FR independent pt. apariţia bolii coronariene, fiecare ↑ cu 20 mmHg a TAS dublează riscul de deces prin evenimente fatale coronariene 1.Pt. prevenţia primara a bolii coronariene, obiectivul e TA 140/90 mmHg, cu oricare din clasele medicamentoase antihipertensive (IECA, Sartani, ACC , diuretice tiazidice) 2.Pt. pacienţii coronarienei dovediţi sau cu echivalente de boală coronariană (DZ, BCR, arteriopatie obliterantă periferică,boală carotidiană) obiectivul tensional e TA 130/80 mmHg. E recomandata ↓ TA < 130/80 mmHg la P cu risc crescut CV, in particular la cei cu BC fara IMA in antecedente. Medicaţia de primă linie e Beta-Blocante şi IECA/Sartani. ACC (amlodipină retard) sunt utilizate doar când P au angină şi B-B sunt CI din alte considerente. BCC dihidropiridine cu acţiune rapidă (nifedipină) sau non-dihidropiridine (diltiazem, verapamil) nu sunt recomandate în acest context clinic. 3.In IC de origine ischemică e necesară reducerea TA < 120 /80 mmHg . Renali: Medicaţia de elecţie pt. hipertensivii cu nefropatie diabetică/non-diabetică şi cu proteinurie e IECA şi Sartani + Diuretice/Alte antihipertensive dacă obiectivul tensional nu e atins. Sarcina: Ghidurile Europene: valorile tinta a TA 140/90 mmHg pt. femeile însărcinate care au HTA gestaţională, HTA preexistentă asociată cu HTA gestaţională sau HTA cu afectare subclinică de organ cu simptome. În orice alte circumstanţe, valorile ţintă sunt 150/95 mmHg Ghidurile americane pledează pt.valori mai ridicate: dacă HTA precede sarcina şi nu există o afectare a organelor ţintă, tratamentul medicamentos se impune la valori >160/110 mmHg; în prezenţa afectării organelor ţintă, obiectivul tensional e 140/90 mmHg; în preeclampsie TA se recomandă a fi menţinută între 140-155 mmHg pt. TAS şi respectiv 90-105 mmHg pt. TAD.

Medicaţia de electie în sarcină pt. controlul HTA - Methyldopa (250 mg x 2 /zi, maximum 4 gr/zi). Alternative: B-B de tipul Labetalol (un alfa-beta blocant) Anticalcice de tip retard Diuretice la gravidele anterior hipertensive care foloseau această medicaţie B-B pure (fără acţiune alfa asociată) NU sunt indicate datorită riscului fetal şi placentar. Metodele de terapie interventională şi/sau chirurgicala sunt utilizate aproape în exclusivitate in HTA secundară. Hipertensiunea reno-vasculară (displazia fibromusculară, stenoză aterosclerotică a arterei renale): In displazia fibromusculară: angioplastie percutană cu balon, rareori e necesară şi implantarea unui stent. -abordarea intervenţională, mult mai rar chirurgicală se impune când: hipertensiunea e severă şi refractară la trat. medicamentos (> 3 medicaţii antihipertensive), există o degradare progresivă a funcţiei renale, apar frecvent edeme pulmonare (”flashing pulmonary edema”) sau se agravează angina pectorală sau IC. Metoda de elecţie: angioplastia percutană cu implantare de stent. Metoda percutană comportă şi riscul agravării ins.renale, prin embolii distale şi toxicitatea SDC, selecţia cazurilor trebuie să fie foarte riguroasă, dar nu exista niste criterii valide de selectie. Studiile trat. medicamentos vs intervenţional nu au furnizat date convingătoare pt. metodele de dilatare şi stentare. Feocromocitom - tumora benignă se rezeca chirurgical; pregatire preoperatorie cu alfa şi beta-blocante, adm. de fluide pt. a asigura un volum circulant adecvat şi a evita stările de şoc ce pot apărea după extirpare Hiperaldosteronismul primar - adenomul solitar se rezeca chirurgical; preoperator, 8-10 zile, se impune o terapie de reechilibrare metabolică şi care să asigure un control riguros al TA. Sindromul Cushing - adenomul hipofizar se rezecă prin microchirurgie selectivă transfenoidală - in prezenţa unei tumori adrenale se face rezecţia chirurgicală selectivă Coarctaţia de aortă - metoda chirurgicală sau procedura percutana intervenţionala (dilatarea zonei coarctate + implantare de stent), opţiunea fiind în funcţie de particularităţile anatomice şi funcţionale ale anomaliei. Apneea nocturnă – în cazuri extreme, uvulopalatofaringoplastie sau alte proceduri chirurgicale în funcţie de situaţia anatomică (osteotomie maxilomandibulară, tonsilectomie,etc). HTA esenţială Modularea activităţii renale simpatice prin ablaţie prin radiofrecvenţă pe cateter Indicatie : HTA esenţială, severă, refractară la tratamentul medicamentos: P cu TAS > 160 mm Hg (≥150 mm Hg la cei cu D.Zah), la care s-au aplicat măsurile de schimbare a stilului de viaţă şi care utilizează minim 3 clase de medicamente antihipertensive (inclusiv diuretice),cu RFG minim 45 mL/min/1.73 m Nu sunt eligibili P cu HTA secundară, cu pseudorezistenţă la tratament sau cei cu artere renale polare sau accesorii, stenoză de arteră renală sau antecedente de revascularizare renală. Denervare simpatică : ↑ fluxului renal, ↓ semnalizărea simpatica eferenta către rinichi, ↓ eliberării renale de NA, natriureză,↓ activităţii reninei plasmatice,↓ semnalele renale aferente, ↓ activării simpatice centrale. Tehnica denervării arterelor renale presupune acces vascular similar arteriografiei renale şi plasarea sub ghidaj fluoroscopic a cateterului de radiofrecvenţă la nivelul segmentului distal al arterelor renale bilateral, unde se aplică circumferenţial, în mod repetat, curenţi de radiofrecvenţă, având ca rezultat întreruperea fibrelor nervoase simpatice.

DIABET ZAHARAT = boala cronica care necesita autoingrijire si ingrijire medicala continua Criterii De Diagnostic Pozitiv : La P Simptomatic/pt. dg. de D.Gestational < 24 S e suficienta 1 sg. analiza modificata.(din cele 4) Asimptomatic e necesara o a-2-a valoare modificata, in alta zi. Glicemia a jeun la > 8 h de la ultima masa

Glicemia la subiectul simptomatic in orice moment al zilei SIMPTOME: ↓ ponderala, poliurie, polidipsie, polifagie, Si+→ 1 sg. valoare modificata Si- → 2 valori , una in alta zi

TTGO = test de toleranta la 2 h de la incarcare orala cu 75 g glucoza

HbA1c

NORMAL

70-100 mg/dl

< 140 mg/dl

4,8 - 5,6 %

PREDIABET

110 - 125 mg/dl

140-199 mg/dl

5,7 - 6,4 %

Alterarea Categoriile de glicemiei a jeun risc ↑ pt. Diabet sau Glicemie Bazala Modificata -IFGDIABET

≥ 126 mg/dl

Alterarea tolerantei la glucoza -IGT-

≥ 200 mg/dl

DIABET ≥ 92 mg/dl GESTATIONAL > S 24

 

≥ 200 mg/dl

≥ 6.5%

Glicemie la 1 h de la TTGO ≥ 180 mg/dl Glicemie la 2 h de la TTGO ≥ 153 mg / dl

Tintele terapeutice : Categorii Adulti Femei in afara sarcinii

Glicemie preprandiala Glicemie postprandiala 70-130 mg/dl < 180 mg/dl

DZ Gestational

< 95 mg/dl

< 140 mg/dl - 1h < 120 mg/dl - 2h

Gravide cu DZ tip 1,2

60-99 mg/dl

100-129 mg/dl

Copii 0-6 ani

100-180 mg/dl

Copii 6-12 ani Copii 13-19 ani

Hb A1c 6,5 - 7%

< 6% < 8,5%

90-180 mg/dl

Glicemia inainte de culcare/noaptea 110-200 mg% 100-180 mg%

90-130 mg/dl

90-150 mg%

< 7,5%

< 8%

CLASIFICARE ETIOLOGICA :  DZ tip 1  DZ tip 2  DZ Gestational  Alte tipuri specifice de diabet La unii P, abia in timp se poate preciza exact tipul de DZ : cei considerati DZ tip 2 se pot prezenta cu cetoacidoza, iar cei cu DZ tip 1 pot prezenta o instalare lenta, desi au markeri autoimuni prezenti . DZ tip 1 5-10 % *Insulinodependent Distrugerea celulelor β → deficit absolut de insulina. 10% idiopatic - NU se asociaza cu sistemul HLA. 90% cauze autoimune - se asociaza cu sistemul HLA DQA si DQB si au drept markeri AUTOANTICORPII :  anti–GAD  anti–celule β  anti-insulina  anti-IA-2  IA-2 β Pt. dg. D.Zah tip 1 se face dozarea :  Insulinemiei  Peptidului C

DZ tip 2 90 % *Non-insulinodependent Alterarea progresiva a secretiei de insulina pe un fond de InsulinoRezistenta. E tipic persoanelor supraponderale si obeze cu :  varsta > 30 ani - dar poate aparea la orice varsta, inclusiv la copii  istoric familial pozitiv Nu are Ac caracteristici. Progreseaza in timp: dupa 15 ani de evolutie > 80% din P necesita insulina. 10% din P dg. cu DZ tip 2 prezinta LADA -diabet autoimun latent al adultuluisi au :  Varsta 30-40 de ani  Greutate Normala (nu totdeauna)  Insulinodependenta dupa luni/ani (> 10 ani)  Ac anti-GAD si/sau Ac anticelule insulare ICA  Alele HLA de susceptibilitate  NU au AHC de DZ tip 2

Diabet Gestational = orice perturbare a glicemiei diagnosticata in timpul sarcinii :  Diabet Zaharat  Alterarea Glicemiei à Jeun  Scaderea Tolerantei la Glucoza - apare la 7% din femeile gravide - la 6-12 S post-partum : se face TTGO pt. a vedea daca persista DZ, deoarece o mare parte din femeile dg. cu DZ Gestational pot avea DZ tip 2 anterior sarcinii.

Alte tipuri specifice de diabet 1-2% * DZ secundar DEFECTE GENETICE ALE FUNCTIEI BETA-CELULARE  Transmise autozomal dominant, debut < 25 ani  ↓ secretia de insulina, nu actiunea ei  Fara cetoza, Fara necesar de insulina 2-5 ani  Sindroamele MODY = Maturity Onset Diabetes of the Young = sunt 6 anomalii genetice care genereaza acest tip de DZ = afectarea ADN-Mitocondrial + surditatea se transmit de la mama = debut la ~ 40 ani, agravandu-se progresiv MODIFICARI GENETICE IN ACTIUNEA INSULINEI  Insulinorezistenta tip A - la femei, se insoteste de Virilizare, Ovare polichistice, Acantosis nigricans  Leprechaunism  Sdr. Rabson-Mendenhall : ambele apar la copii si au IR extrema prin mutatii ale genei receptorului insulinic.  Diabet lipoatrofic : anomalie de transmitere a semnalului post-receptor Boli ale Pancreasului EXOCRIN  Pancreatite, Hemocromatoza  Trauma/ Pancreatectomie  Neoplasm, Fibroza chistica  Pancreatopatie Fibrocalculoasa ENDOCRINOPATII  Acromegalie, Sindrom Cushing  Glucagonum , Feocromocitom  Hipertiroidism, Somatostatinom  Aldosteronom Indus de MEDICAMENTE sau Subst. Chimice  Vacor , Pentamidina  Acid nicotinic, Glucocorticoizi  Hormoni tiroidieni, Diazoxid  Agonisti beta-adrenergici  Tiazide , Dilantin  Alfa-Interferon, Tratament HIV/AIDS INFECTII  Rubeola congenitala , CMV Forme neobisnuite de MEDIERE IMUNA a DZ  Sdr. STIFF-MAN (om rigid)  Ac Anti-receptor insulinic SINDROAME GENETICE  Sdr. Down, Klinefelter, Turner, Wolfram  Ataxia Friedreich  Coreea Huntington  Sdr. Lawrence-Moon-Biedel  Sdr. Prader –Willi  Distrofie miotonica  Porfiria

Complicatiile Acute ale DZ : Hiperglicemia => AL, CAD, CHOD si Hipoglicemia Complicatiile Cronice ale DZ : Microangiopatia si Macroangiopatia In DZ dezechilibrat cronic pot fi afectate toate celulele, tesuturile, organele... Amploarea modificarilor depinde de : durata DZ, gradul de dezechilibru metabolic, mostenirea genetica . Factorii implicati in aparitia complicatiilor cronice ale DZ :  Factorul Genetic  Varsta inaintata, HTA, Fumat, Anemia , Teoria inflamatorie, Insulinorezistenta  Modificari Lipidice - Dislipidemia  Perturbari la nivelul proteinkinazelor : Proteinkinaza C e activata de hiperglicemie.  Factori de crestere : GF (growth factors) + IL + TNF  Glucotoxicitatea indusa de hiperglicemia cronica.  Modificari hemoreologice si hemostatice: eritocite mai rigide Creste agregarea trombocitelor → sinteza ↑ de Tromboxan plachetar, Fibrinogen, Factor 7, 8, 10 ↑ Factor Von Wilebrandt ,↑ proteina C, trombomodulina. ↓ fibrinoliza, heparansulfatul, prostaciclina 1.ACIDOZA LACTICA : complicatie metabolica grava a DZ, prognostic sever : Mo 30-70% Lactatul = deseu metabolic neutilizabil cu eliminare renala aproape nula Hipoxia si anaerobioza → Hiperlactacidemie → Acidoza Metabolica → accentueaza Hipoxia ↭ Cerc Vicios ↭ Factori Precipitanti ai AL :  IM ; Infarct mezenteric  Insuficienta de organ: cardiaca/respiratorie/hepatica/renala  Anemia severa  Septicemii  Afectiuni maligne  Subst. toxice : Etanol, Metanol, Etilenglicol, Propilenglicol  Medicamente : Biguanide, Salicilati, Anestezice, Hipnotice, Antiretrovirale Dg. Pozitiv = factori precipitanti de hipoxie tisulara + acidoza metabolica severa + hiperlactacidemie + deficit anionic mare. Perioada prodromala : Inconstanta + Necaracteristica Perioada de stare Paraclinic Dureri abdominale difuze Hiperglicemie moderata Greata , Varsaturi Acidoza Metabolica Astenie musculara severa Deficit anionic > 20 mEq/l Alterarea starii de constienta Respiratie Kussmaul Lactacidemie > 5 mEq/l Fara miros de acetona Raport acid lactic/acid piruvic ↑ > 10/1 Tahicardie Tendinta la colaps Retentie Azotata Oligoanurie +/- Hipercetonemie Tratamentul in AL :  Combaterea factorilor precipitanti  Stabilizare hemodinamica: refacerea volemiei prin adm. de solutii saline 9 % , dextran, plasma, sange asociate cu Amine Vasoactive (Dopamina, Dobutamina)  Restaurarea perfuziei si a oxigenarii tisulare → Oxigenoterapie Indepartarea Lactatului prin Dializa  Combaterea acidozei → Bicarbonat de Sodiu 14‰ in cantitate 1/3-1/2 din deficitul calculat

2.CETOACIDOZA DIABETICA - mai frecventa in DZ tip 1 : coma inaugurala din momentul dg. sau la un P cunoscut cu DZ tip 1 , 2 Deficitul major absolut/relativ de insulina (endo-/exogena) + exces de hormoni de contrareglare (glucagon, catecolamine, cortizol, factor de crestere) → intensificarea proceselor de lipoliza si de proteoliza → acidoza metabolica indusa de ↑ productiei de corpi cetonici (acid acetoacetic , acid betahidroxibutiric) in paralel cu ↓ degradarii si eliminarii lor Mecanisme patogenice :  Hiperglicemie  Acidoza metabolica : - normal, lipoliza e supresata de insulina ↓ insulina → ↑ lipoliza → oxidare hepatica excesiva a AGL → acumulare corpi cetonici  Deshidratare variabila, in fct. de stadiul evolutiv (E/I/Globala)  Alterarea homeostaziei electrolitilor plasmatici Na, K, Cl  Dislipidemie cu hiperTG secundar excesului de AGL Factori precipitanti ai CAD : Deficit absolut de insulina – dg. DZ tip 1 Deficit relativ de insulina : subdozarea/intreruperea adm. insulinei exogene defectarea pompelor de insulina ↑ necesarului de insulina: infectii, sarcina, stress psihic, IMA/AVC, inv.chirurgicale Iatrogen : simpatomimetice, corticoterapie Stadializarea CAD pe baza parametrilor ASTRUP Val. Normale CA incipienta CA moderata pH Exces baze Rezerva Alc.

7,35-7,45 +/- 2 mEq/l 24-27 mEq/l

Normal -2/-5 21-24

Dg. pozitiv al CAD : Clinic Perioada de stare - hipotonie musculara - adinamie - stare accentuata de deshidratare - tegumente si mucoase deshidratate - pliu cutanat persistent, limba prajita - globi oculari infundati in orbite – moi si depresibili antemortem - alterarea variabila a starii de constienta de la obnubilare –> coma vigila - polipnee : respiratie Kussmaul cu halena acetonemica = miros acetona - Tahicardie - TA cvasinormala sau colaps (tardiv) - dureri abdominale- mimeaza abd. acut - varsaturi - in zat de cafea - ileus dinamic

7,31-7,35 -5/-10 16-20

CA avansata precoma 7,30-7,21 -10/-15 11-15

CA severa coma < 7,20 > -15 < 10

Paraclinic Hiperglicemie > 250 mg/dl Glicozurie Cetonurie Acidoza metabolica  pH < 7,20  exces baze > -15mEq/l  bicarbonat < 10 mEq/l Deficit anionic > 10 mmol/l Cetonemie > 30 mEq/l Leucocitoza cu neutrofilie Osmolaritate plasmatica > 310 mOsm/l Retentie azotata (azotemie extrarenala)

Prognostic infaust in CAD : coma profunda, oligo-anurie, colaps hemodinamic, hipotermie In rest, Mo e < 5% corelata mai mult cu comorbiditatile si factorii precipitanti, mai putin cu anomaliile metabolice.

Dg. Diferential al CAD :  Acidoze de alte cauze - intoxicatii : etanol, metanol, rodenticide, aloxan - medicamente : salicilati, sedative, hipnotice, opiacee  Cetoza de foame  Acidoze metabolice : uremica, lactica  Come de alte etiologii : neurologica, hepatica, endocrina, hipercapnica  Alte complicatii acute metabolice ale DZ 3.COMA HIPEROSMOLARA DIABETICA - una din cele mai grave complicatii ale DZ, Mo > 50% instalata pe un anumit teren: DZ de tip 2 necunoscut sau neglijat, la varstnici, la persoane cu complicatii, cu comorbiditati, cu alterarea capacitatilor fizice si mentale, persoane institutionalizate sau singure. Factorii favorizanti sunt cei care determina :  Hiperglicemie : subdozarea insulinei exogene, aport exogen crescut de glucoza, ↓ iatrogena a secretiei de insulina cu beta-blocante sau tiazidice, ↑ necesarului de insulina ↓ consumului periferic de glucoza in anestezie/hipoxie/hipotermie 

Deshidratare : alterarea senzatiei de sete, diuretice, pierderi lichidiene prin varsaturi/diaree

Dg. pozitiv CHOD : Clinic Debut Insidios Perioada prodromala variabila zile-sapt Poliurie fara sete Scadere ponderala Astenie fizica

Paraclinic Perioada de stare Deshidratare accentuata, globala Hipertermie Alterarea starii de constienta Torpoare Coma profunda Colaps - prognostic infraust Tulburari neurologice : mioclonii, convulsii, nistagmus

Hiperglicemie severa > 1000 mg/dl Glicozurie Hiperosmolaritate plasmatica > 340 mOsm/l Azotemie extrarenala hiponatremie hipopotasemie absenta cetoacidozei → exista suficienta insulina pt. a preveni lipoliza si cetogeneza

Tratament : Profilaxie primara: combaterea factorilor precipitanti prin instruirea corecta a P despre boala. Profilaxie secundara: combaterea complicatiilor induse de trat. intempestiv al comei cetoacidoziceedem cerebral, edem pulmonar, hipoglicemie, hipoK, alcaloza hipocloremica, tulburari de ritm, complicatii tromboembolice/ infectioase; respectiv a complicatiilor deshidratarii in CHOD (CID, IRA, complicatii tromboembolice, colaps C-V). Trat. curativ in CAD Sustinerea stabilitatii hemodinamice Restabilirea metabolismului intermediar Combaterea Hiperglicemiei cu Insulina Rapida sau Ultrarapida : 1. in bolus 0,1 - 0,3 UI/kg 2. pev iv 0,1 UI/kg/ora pana la disparitia cetonuriei 3. subcutanat Reechilibrare Hidro-Electrolitica : Corectare deficitului hidric cu 5-10 L/24 h cu solutii : perfuzabile NaCl 4,5 ‰ cand Na N/↑ sau 9‰ cand Na ↓ glucozate 5-10 % corectate cu insulina, la glicemie < 250 mg/dl Ritmul de adm. depinde de diureza, +/- Ins.C, status hemodinamic: 1L in prima h, apoi 1L in 2 h, apoi 1L in 3 h, apoi 250-500 ml in urmatoarele ore Corectarea deficitului de K : KCl 1-2 g in 250 ml SF / Glucoza Izotona - incepe dupa minim 1h de tratament (insulinoterapia, corectarea acidozei, refacerea volemica ↓ K) - cantitatea de KCl se coreleaza cu ionograma, diureza, aspect ECG Combaterea Acidozei Metabolice cand pH < 7 cu Bicarbonat de Sodiu 1/3 din deficitul calculat

Trat. curativ in CHOD Combaterea Hiperglicemiei : Insulinoterapie -la fel ca in CAD - evitand scaderea prea brusca - risc de edem cerebral, colaps C-V. Reechilibrare Hidro-electrolitica : Corectare deficitului hidric cu 6-10 L solutii/24 h adm. iv sub controlul PVC, din care jumatate in primele 6-8 h : saline hipotone NaCl 4,5 ‰ glucozate 5-10 % corectate cu insulina, la glicemie < 300mg/dl Corectarea simultana a deficitului de K : K 1 g la 2 h sub controlul ionogramei Tratament asociat : ATB, Heparinoterapie In tendinta la colaps : HHC, Plasma, Macromolecule

4.HIPOGLICEMIA TRIADA WHIPPLE :  scaderea glicemiei < 70 mg/dl  simptome si semne specifice  remiterea simptomatologiei dupa aport de glucide Factori precipitanti ai hipoglicemiei :  Lipsa/insuficienta aportului de hidrati de carbon (HC)→ in relatie cu trat.insulinic/noninsulinic  Consum energetic crescut → necorelat cu aportul de HC si tratamentul insulinic/noninsulinic  Consum de alcool, exercitiu fizic  Insuficienta renala/hepatica/corticosuprarenala  Aspirina, AINS, Fibrati → asociate cu insulina/sulfonilureicele ↓ glicemiei sub val. admise ca normale antreneaza un raspuns neurohormonal important, cu rolul de a restaura nivelul normal de glicemie - HORMONII DE CONTRAREGLARE : Hormon de crestere, Catecolamine, Cortizol, Glucagon Raspunsul de contrareglare poate fi alterat la P cu DZ si mai ales cu durata mare a bolii. Tablou clinic → polimorf, variabil → in fct. de durata bolii, a hipoglicemiei sau de interventia mecanismelor de contrareglare Semne de activare Semne Neuroglicopenice simpatoadrenergica Anxietate Ataxie Paloare Somnolenta Tahicardie Hipotonie Transpiratii Pierderea starii de constienta Foame Miscari primitive Iritabilitate Contractii tonico–clonice Nervozitate Midriaza : etapa subcortico–diencefalica Spasticitate tonica Babinski bilateral : etapa mezencefalica Coma profunda Respiratie superficiala Abolirea reflexului fotomotor Mioza Hipotermie : etapa miencefalica Dg.pozitiv hipoglicemie = glicemie < 70 mg/dl + ABSENTA Cetonuriei, Acidozei, Glicozuriei !!! Dg. Diferential : celelalte complicatii acute ale DZ Trat. curativ al hipoglicemiei : Glucagon 1 mg + solutii glucozate 33% iv sau 50% in perfuzie

MICROANGIOPATIA DIABETICA : arteriole, venule, capilare - e specifica DZ de lunga durata - gravitatea leziunilor microangiopatice e d.p cu durata si marimea hiperglicemiei - perturbarea membranelor bazale capilare e ubiquitara → retina, glomeruli renali, nervi Nefropatia Diabetica COMPLEXA DE TIP WILSON-MARBLE-ROOT = Boala RENALA DIABETICA = e principala cauza de BCR ; apare la 20-40% dintre P cu DZ = totalitatea manifestarilor anatomo-clinice si functionale ale parenchimului renal care apar in evolutia DZ si au la baza :  modificari microangiopatice: Glomeruloscleroza Kimmelstiel-Wilson= CARACTERISTICA DZ  modificari macroangiopatice  cauze infectioase = BRD in DZ tip 2 poate sa nu respecte toate stadiile : frecvent HTA se asociaza mai precoce, iar la IRC se poate ajunge si fara a se trece prin proteinurie Clasificarea Nefropatiei Diabetice : Stadiul I : Rinichi de volum ↑ Hiperfunctie/Hiperfiltrare ClCr ≥150 ml/min Glomerulara MBG, Albuminurie,TA – N Stadiul II : Silentios

MBG ingrosata Mezangiu expansionat Normoalbuminurie ClCr N/↑ TA N/usor ↑

Stadiul III : ND Incipienta

Modificari de structura mai mari decat in stadiul anterior ClCr N/↑ Microalbuminurie persistenta : 20-200 ug/min

Stadiul IV : ND Clinica sau Patenta ’’overt’’

Scleroza glomerulara severa Hipertrofia nefronilor restanti Albuminurie > 200 ug/min (> 300mg/24 h) cu tendinta permanenta la ↑ HTA apare din faza precoce si ↑ cu 5 mmHg/an Filtratul glomerular in stadii incipiente e crescut, apoi ↓ progresiv : < 100 ml/min in stadiul intermediar => apare IRC < 70 ml/min in stadiul avansat

Stadiul V : IRC terminala ...cateva luni

Tratamentul ND : Optimizarea stilului de viata Controlul strict al TA Echilibrarea glicemica

Scleroza glomerulara totala Uree urinara < 10 g/zi Filtrat glomerular < 10 ml/min/1,73 mmp Proteinurie in scadere TA crescuta Renuntarea la fumat Dieta hipoproteica 0.6-0.8 g/kg corp/zi cand apare albuminuria Dieta hiposodata < 5 g NaCl/zi cand apare HTA si/sau edeme < 130/80 mmHg, iar in prezenta proteinuriei TA < 125/75 mmHg Control metabolic al DZ

Prognosticul BCR se poate stabili pe baza modificarilor persistente pe o perioada > 3 Luni.

RETINOPATIA DIABETICA: apare la majoritatea bolnavilor dupa 20-30 ani de DZ tip 1 + 2 RD ↑ ca frecventa paralel cu durata DZ si apare la ambii ochi, cu leziuni de gravitate asemanatoare. Retinopatia Diabetica NEPROLIFERATIVA  dilatare capilara  microanevrisme  hemoragii  exsudate PREPROLIFERATIVA/PROLIFERATIVA  leziuni anterioare mai extinse  zone de ischemie  neovase  risc de glaucom neovascular PROLIFERATIVA COMPLICATA  hemoragie in vitros  dezlipire de retina

Maculopatia EDEMATOASA *edem macular localizat inconjurat de exudate sau *edem macular difuz al regiunii centrale, cistoid/necistoid

ISCHEMICA  e cea mai severa  apare prin ocluzia capilarelor maculare

Dg. RD :  Examen FO  Angiografia cu Fluoresceina- evidentiaza modificari ce nu pot fi sesizate de FO  Fluorometria Vitreana  ElectroRetinograma Tratamentul RD :  Medical : echilibrare DZ, tratament HTA si al Dislipidemiei  Laser : - Panfotocoagulare : in RD preproliferative + proliferative cand exista risc de agravare rapida: sarcina, echilibrare rapida a glicemiei, pubertate, adolescenta - Fotocoagulare focala: in exsudate - Fotocoagulare in grila: in edem macular difuz  Chirurgical : Vitrectomie - in dezlipirea de retina, hemoragia vitreana  Injectii in vitros cu corticosteroizi - in edem macular refractar  Injectii in vitros cu anti-factor de crestere vasculara (VGF) - in neovase

NEUROPATIA DIABETICA : exista la toti P dupa 20 ani de DZ e cea mai precoce si frecventa complicatie a DZ DZ = HIPERGLICEMIE => Mecanisme × ISCHEMICE : vascular, hipoxic => NEUROPATIE × METABOLICE Sistem Nervos Periferic :  Maduva spinarii  Radacini nervoase (senzitive/motorii) → RADICULOPATIE  Plexuri → PLEXOPATIE  Nervi periferici → NEUROPATIE : MONONEUROPATIE : 1 nerv cranian/periferic/al trunchiului POLINEUROPATIE : mai multi nervi : SOMATICA/AUTONOMA Neuropatia Diabetica se clasifica pe baza tabloului clinic : Polineuropatia Diabetica Neuropatia Focala si Multifocala Forme mixte Polineuropatia Diabetica Somatica, distala, predominant senzitiva/motorie Autonoma

Mecanism : tulburari metabolice Initial afecteaza nervii lungi. Acuze :  In regiunea distala a mb. inf. – in soseta  RAR la niv. mb. sup. – in manusa        

Parestezii, Amorteli, Dureri f.intense Senzatia de rece a extremitatilor Alterare sensibilitate vibratorie, termica dureroasa, tactila Abolirea ROT ↓ viteza de conducere nervoasa ↓ forta musculara Atrofii musculare Tulburari trofice - Ulcer plantar

In timp apare: Osteortropatia Diabetica = Piciorul Charcot Ulcere Neuropate

Neuropatia Autonoma Neuropatia Craniana : 3, 4, 6, 7 Mononeuropatie Nv. ulnar, median, radial, femural etc. Mononeuropatia Trunchiului Radiculopatia Amiotrofia = Neuropatie proximala motorie asimetrica Mononeuropatie multipla Mecanism : ischemia - f.des intalnita in DZ cu evolutie indelungata - poate pune in pericol viata bolnavilor - manifestari frecvente : Cardiovasculare :  hTA ortostatica, Tahicardie, Aritmii  Cardiopatie ischemica nedureroasa  Moarte Subita, Accidente anestezice  Edeme mb. inf Gastrointestinale :  tulburari esofagiene, gastropareza  hipotonia veziculei biliare  diaree nocturna, incontinenta fecala, constipatie Genito-urinare :  disfunctie erectila, ejaculare retrograda  vezica neurogena Respirator : apnee de somn Tulburari sudorale prin afectarea SN Simpatic : -initial hipersudoratie in ½ sup si anhidroza in ½ inf. -ulterior anhidroza si in ½ superioara Tulburari pupilare : lipsa adaptarii la stimuli luminosi Tulburari neuroendocrine: ↓ catecolaminelor cu hipoglicemii severe deoarece acesti P nu mai prezinta semnale de alarma (transpiratii reci, tremuraturi, anxietate)

Investigatii in Neuropatia Diabetica :  Viteza de conducere nervoasa  Pragul sensibilitatii termice  Pragul de electroperceptie, de perceptie vibratorie  Bradicardizare in inspir profund  Raspuns fotoplestimografic vasoconstrictor  hipoTA ortostatica, Pupilometrie  Timp de golire gastrica Tratament : controlul DZ, analgezice, anticonvulsivante, antidepresive, benzodiazepine etc. MACROANGIOPATIA DIABETICA : ubiquitara 1.Ateroscleroza = proces ce afecteaza arterele elastice si musculare 2.MEDIOCALCOZA MONCKEBERG : apare aproape exclusiv la P cu DZ ; egalizeaza sexele e mai severa si mai precoce cu 10 ani la diabetici e de 2-4 ori mai frecventa, mai distala In DZ se adauga la factorii etiopatogenici ai ATS : o frecventa ↑ a DLP, ↑ adezivitatii si agregabilitatii plachetare, leziunile endoteliului arterial o exacerbarea coagularii, posibila aterogenitate a insulinei o asocierea mai frecventa a HTA, obezitatii E ubiquitara, dar gravitatea ei e data de localizarea cardiaca (cardiopatia ischemica), cerebrala (boala vasculara cerebrala) si periferica (arteriopatia mb. inf) CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA - de 2-3 ori mai frecventa, mai precoce si mai severa la diabetici ♡ IMA e de 10 x mai frecvent la diabetici 10-20% din P cu IMA nu simt durerea datorita neuropatiei severe a plexului cardiac Supravietuirea dupa IMA e mai limitata in DZ : Mo 25% in primul an ⌛ MOARTE SUBITA : mult mai frecventa in DZ se datoreaza unui IMA atipic + tulburarilor de ritm precipitate de ischemie, neuropatie, miocardiopatia diabetica - in IMA => dezechilibrare metabolica - insulinoterapie + monitorizare glicemie Tratament : By-pass-ul da rezultate mai bune decat angioplastia ARTERIOPATIA MEMBRELOR INFERIOARE - apare la 20-40% dintre P cu DZ - e de 2 x mai frecventa la diabetici - claudicatia intermitenta lipseste adeseori datorita neuropatiei Macroangiopatia se insoteste de: Leziuni in vasele mici si arteriole Mediocalcoza : calcificarea peretilor arterei pedioase In neuropatie diabetica severa cu analgezie – sd. 2 si 3 pot fi asimptomatice, iar arteriopatia se depisteaza direct in stadiul 4 ! Stadializare :

Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

Asimptomatic Claudicatie Intermitenta Durere de decubit Necroza

GANGRENA DIABETICA : 50-80% din amputatii ar putea fi evitate daca P cu DZ si-ar controla zilnic picioarele Sunt 3 cauze de G.D. :  Neuropatia diabetica  Factorul vascular  Factorul infectios Paraclinic :  Rx. abdominala => calcificarea vaselor mari  Rx. de picior => leziuni osoase/calcificari arteriale  Ultrasonografia Doppler  Arteriografia : precizeaza sediul + gradul obstructiei  Indicele glezna/brat < 0,9 : ajuta la dg. precoce a bolii Tratament : Chirurgia de revascularizare e mai putin eficienta in DZ, de aceea se ajunge la chirurgie neconservatoare (amputatii) chiar si atunci cand leziunile sunt la niv. degetelor. Gangrena Arteriopata Puls arterial ABSENT

Gangrena Neuropata Puls arterial PREZENT

Tegumente palide/cianotice cu TEMPERATURA ↓

Tegumente cianotice cu TEMPERATURA N/↑, Edeme, Turgescenta venoasa

Leziuni INTENS DUREROASE variabile ca extensie

Leziuni NEDUREROASE, uneori profunde, adesea in zone de hiperkeratoza

GANGRENA uscata sau umeda

GANGRENA uscata sau umeda

SENSIBILITATE N/↓

HIPOESTEZIE tactila, termica, dureroasa, vibratorie

Lipsa deformarilor osoase, unghii ingrosate, picioare efilate

Deformari ale picioarelor si degetelor, cu zone hipertrofice

ROT normale

ROT abolite

Tratament medicamentos fara rezultate

Raspunde favorabil la trat. medicamentos instituit precoce, daca nu au aparut leziunile osoase

BOALA VASCULARA A TRUNCHIURILOR SUPRAAORTICE E de 3 x mai frecventa decat la non-diabetici. Manifestari :  Lacunarism cerebral  AVC ischemice mai frecvente la varste tinere si la femei  Hemoragie cerebrala mai rara la P cu DZ, dar cu evolutie severa Explorari : CT, IRM, Eco Doppler, Arteriografie TULBURARI OSOASE :  osteopenia  osteoliza inflamatorie  fracturi spontane  osteoliza migratorie a soldului si genunchiului

TULBURARI TENDINO-MUSCULARE Osteoartropatia Diabetica = Piciorul Charcot = Piciorul Neuropatic  la 1% din P cu DZ dupa o lunga perioada de evolutie  la bolnavii cu neuropatie somatica + viscerala, microangiopatie, afectare osteoarticulara, musculara, cutanata  picior deformat, scurtat  prabusirea boltii plantare => aparitia unor zone de presiune crescuta ce maresc riscul ulcerelor trofice  puls palpabil  tulburari ale sensibilitatii tactile, termice, dureroase, vibratorii  debut insidios sau acut, uneori dupa un traumatism cu edem, eritem nedureros, cu retrocedare sau agravare, cu instalarea osteoporozei  aspect geodic, fracturi, calus vicios, periostoze, calcificari de parti moi Boala Dupuytren : afecteaza tendoanele flexorilor degetelor 3, 4 si 5 Capsulita adeziva a umarului : dureri + limitarea miscarilor umarului datorita ingrosarii capsulei articulare care blocheaza capul humeral, deci articulatia umarului CT : depuneri de Ca in capsula articulara + osteoporoza generalizata/parcelara a humerusului Sindrom umar-mana :  adauga la capsulita adeziva a umarului: tulburari vasomotorii + tumefierea dureroasa a mainii  dupa cateva sapt. apare atrofia pielii din zonele afectate Sindrom de tunel carpian :  dureri la niv. mainii + parestezii la degetele 2-4  proces inflamator la nivelul oaselor carpiene cu blocarea nervului median Cheiroartropatia = Limitarea miscarilor mainii : la 25% din P MANIFESTARI CUTANATE SI BUCO-LINGUALE : sunt prezente la >70% din P dupa 20 ani de DZ     

Piele Ceroasa Necrobioza lipoidica Granulom inelar Sclerodermie diabetica Ulcere trofice

     

Durinoame Leziuni de grataj post alergie la medicamente Lipodistrofie atrofica si hipertrofica Xantelasme papuloase eruptive Leziuni ale porfiriei cutanate tardive Hiperpigmentare cutanata in cadrul hemocromatozei asociate

  

Rubeoza faciala Vitiligo Acantozis nigricans

  

Paradontopatie Abcese dentare Lichen plan bucal

LEZIUNI HEPATICE - hepatosteatoza / hepatopatia dismetabolica - sindrom Mauriac - steatonecroza hepatica - afecteaza predominant femei obeze cu DLP, DZ tip 2 Tratamentul farmacologic al DZ:  Monoterapie : METFORMIN + OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA  Dubla terapie : BG + SU sau TZD sau IM sau INSULINA BAZALA  Tripla terapie : BG + SU + TZD sau IA sau INSULINA Medicamente hipoglicemiante orale si injectabile non-insulinice Biguanide *prima optiune in Dz tip 2 - ↓ IR periferica Metformin 1000-3000 mg/zi - ↓ productia hepatica de glucoza - ↓ lipotoxicitatea Sulfonilureice * Glibenclamid * Glipizid * Gliclazid * Glimepirid * Gliquidona

Mecanisme pancreatice :  ↑ secretia de insulina

Metiglinidele - Repaglinida - Nateglinida

- mecanism similar cu sulfonilureicele - au durata scurta de actiune - utilizate pt. corectarea hiperglicemiei postprandiale

Tiazolidindionele

Mecanisme extrapancreatice :  ↑ sensibilitatea periferica la insulina  ↓ productia hepatica de glucoza

× Pioglitazona

= agonisti PPAR-gama - amelioreaza sensibilitatea la insulina la nivel :  hepatic  tesut adipos  tesut muscular

Inhibitorii alfa-glucozidazei  Acarboza  Miglitol

- actioneaza la nivelul enterocitelor prin:  ↓ scindarea + ↓ absorbtia oligozaharidelor  ↓ glicemia postprandial

Incretin-mimeticele : * Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 :  Sitagliptin, Saxagliptina  Vildagliptin, Linagliptin

- amelioreaza secretia de insulina dependenta de glucoza - ↓ apoptoza beta-celulara - ↓ sinteza de glucagon - ↓ senzatia de foame - ↓ golirea gastrica

* Analogii receptorului GLP-1: injectabil  Exenatid, Liraglutid

INDICATII INSULINOTERAPIE :  DZ tip 1 – sg. medicament care asigura supravietuirea, regimuri intensive de insulinoterapie (> 3 injectii/ zi sau pompa de insulina) cu analogi de insulina - mai putine ep. de hipoglicemie  DZ tip 2 in : - DZ nou diagnosticat cu simpt. semnificative si/sau valori mari ale *Glicemiei (ex. >300 mg/dl) sau *HbA1c (ex. 10-12 %) - Esecul terapiei cu ADO in doze maxime tolerate : nu se obtine val. tinta a HbA1c 3-6 Luni - CI ADO : afectare hepatica/renala - Toleranta redusa a ADO - R.Adv. - Ep. de stres metabolic acut : infectii, abdomen acut, IMA, AVC, pre/intra/post operatii - Complicatii acute ale DZ : CAD, starea hiperglicemica, hiperosmolara - Sarcina si Lactatia - DZ Gestational Insulinoterapia Debut actiune

Durata actiune

Insuline Prandiale sunt sg. care se pot adm: ! subcutanat / intravenos / intramuscular / in pompele de insulina Analogi de insuline cu actiune rapida : 10-15 min 3-5 h * Lispro -rapid-redusa* Aspart * Glulisine au risc mic de hiperglicemie postprandiala precoce sau hipoglicemie postprandiala tardiva Insuline cu durata scurta : 30-60 min 6-8 h * Humulin R (regular) * Actrapid * Insuman rapid Insuline Bazale Analogi de insuline cu durata lunga : 2-4 h 16-24 h * Glargine * Detemir Insuline cu durata intermediara - NPH 1-3 h 14-18 h * Humulin N -mai redusa* Insulatard * Insuman Bazal - risc mai mare de hipoglicemii nocturne datorita ’’varfului de actiune’’ - risc de hiperglicemie matinala - au variabilitate crescuta de la un P la altul Insuline Premixate = amestecuri in proportii variabile 25/75, 30/70, 50/50 intre insuline prandiale si bazale (NPH) in functie de compatibilitatea pH-ului = se fac in seringa, imediat inainte de administrare sau exista ’’forme premixate’’ Analogi de insuline premixate 10 - 15 min 1-1,5 h/5-8 h 14-18 h Insuline premixate umane 30 - 60 min 2-3 h/5-8 h 14-18 h

SCHEME DE INSULINOTERAPIE Regim intensiv Injectii multiple > 3 injectii/zi Insuline prandiale si bazale *Terapie bazal- bolus *Perfuzie subcutanata continua prin pompa de insulina Flexibilitate crescuta a orarului meselor Ajustare continua a dozelor de insulina in functie de glicemie/cantitatea de glucide ingerate/efort fizic anticipat

Regim conventional 1-2 injectii/zi Insuline premixate NU mimeaza secretia fiziologica de insulina Impune orar stabil al meselor Ajustarea dozelor se face doar pe baza glicemiei din ziua precedenta

Zone recomandate pt. injectarea insulinei :  Jumatatea inferioara a abdomenului EXCEPTIE: zona circulara cu diametru 4-5 cm periombilical  Fetele anterioare + laterale ale Bratelor / Coapselor  Regiunile fesiere superioare

COMPLICATIILE TRATAMENTULUI CU INSULINA :  Hipoglicemia  Lipodistrofia  Cresterea in Greutate  Neuropatie senzitiva hiperalgica  Edeme  Tulburari de refractie  Abcese la locul administrarii  Alergia la insulina - localizata/generalizata (urticarie, angioedem,soc anafilactic)

Tratament nefarmacologic : Optimizare stil de viata Nutritie medical-terapeutica

Exercitiu fizic sistematic

Regim alimentar adecvat

50-55% Hidrati de Carbon

- 150 minute/saptamana individualizat in fct. de prezenta complicatiilor

Combaterea sedentarismului

25-30% L : lipide saturate < 7%

Abandonarea fumatului

15-20% P : 50% de origine animala

- ↓ in G, amelioreaza IR, controlul metabolic, riscul C-V

Scaderea consumului de alcool

In exercitiu fizic neplanificat , P tre sa ingere suplimentar glucide

Scaderea ingestiei de sare

Consum de alimente cu HC in cant. ↓ Consum de alimente cu indice glicemic redus 14 g Fibre alimentare/1000 calorii

Evitarea stresului psihic

Ritmicitatea meselor – 5 prize /zi

Raportul principiilor nutritive e apropiat de cel normal.

P va evalua cant. de Glucide din alimente (paine 50%; cartofi,paste,orez-20%; lapte,iaurt,cas,urda-4%) Nu exista profilaxie primara a DZ tip 1. Profilaxie primara a DZ tip 2 = identificarea si combaterea FR : obezitate, sedentarism, istoric familial, patologie CV , diabet gestational anterior, anomalii glicemice prediabetice etc Profilaxie secundara = prevenirea complicatiilor cronice prin controlul DLP, status procoagulant, sdr. inflamator infraclinic etc.

ARTRITA PSORIAZICA = afectiune inflamatorie articulara asociata psoriazisului cutanat caracterizata de afectarea sediilor articulare si a structurilor adiacente (tendoane, ligamente, enteze → dactilita, tenosinovita, entezita) * afecteaza ambele sexe * poate surveni la orice varsta, dar maximul e intre 30-50 ani Psoriazisul e grevat de o predispozitie genetica. Dintre P cu dg. de psoriazis cutanat 7-42 % dezvolta APS. Cel mai des AFECTAREA CUTANATA preceda fenomenele artritice (mai rar invers/aparitie simultana) Etiologia APS : Factorii genetici Intervin in declansarea APS. Jumatate din cei cu APS/Psoriazis au istoric familial. APS e de 55 x mai frecventa la rudele de gradul 1 ale celor cu APS

Factorii imunologici Initiaza procesul inflamator la nivelul placii psoriazice si sinovialei. Titruri crescute de : *Ac ANA , Ig , IL 6, TNF-α, Interferon-γ

Factorii de mediu * Cel mai incriminat agent infectios e proteina M a streptococului β hemolitic de tip A serotip 6 care are similitudine structurala cu keratina cutanata.

*Factori de crestere plachetari APS se poate asocia cu HLA B27, HLA B7 GENA PSORS1/HLA-Cw*0602 are susceptibilitate maxima pt. psoriazis cutanat sever. HLA DR 4 – in APS cu afectare poliarticulara si progresie radiologica nefavora bila

* Relatie patogenica :

*Molecule secretate de fibroblastii de la niv. tegumentar si sinovial capabili de un ritm proliferativ intens. Productia scazuta de IL-4,-5 îi conferă unicitate APS faţă de PR.

Factori imunologici Factori de mediu

Factori genetici

APs

Psoriazis - APS - HIV La seropozitivi, prevalenţa psoriazisului e identică cu cea din populaţia generală, formele extinse artritogenice fiind mai frecvente. In HIV + Psoriazis vor fi leziuni cutanate mai severe. * Factorii lezionali traumatici articulari : fenomen Koebner profund * Factorii inflamatori : declanseaza eliberarea de activatori kinazici ai IL-1.

Particularitatile Artritei Psoriazice : Topografia afectarii periferice Dactilita Entezopatiile Determinari axiale spondiloartropatice particulare Profil evolutiv sever Depistarea leziunilor cutanate/unghiale ascunse : auriculare, pe scalp, ombilical, zona perineala. Daca marca cutanata e absenta la debut, e necesara monitorizarea in evolutie a bolii.

Manifestari clinice : articulare (periferice, axiale) si extraarticulare (mai ales cutanate). Manifestari articulare Manifestari extraarticulare Artrita Psoriazica e de 5 tipuri : Leziuni cutanate psoriazice * Placardul eritemato-scuamos e leziunea Poliartrita Psoriazica : cea mai frecventa manif. de debut specifica : marimi variabile, margini nete, - simetrica si intereseaza art. mici (dg.dif cu PR) acoperit de scuame argintii detasabile ce lasa Particularitati : tegumentul subiacent sangerand. * afectarea IFD si Radio-cubito-carpiana → anchiloze in pozitii vicioase ale mainii ’’gheara, padela’’ - fara Localizare : Zone de extensie articulara (coate, implicarea articulatiilor mari genunchi), Scalp, Retroauricular, Ombilical, * posibilitatea conversiei evolutive: din poliartrita Presacrat, Fesier, Perineal, Periunghial, Unghial simetrica in oligoartrita asimetrica si invers * evolutia ulterioara e limitata la doar cateva articulatii Oligoartrita Asimetrica Particularitate : asimetria artritelor * deget in carnat/dactilita asimetrica la maini si picioare * pot fi afectate art. IFP, IFD, MCF, MTF, genunchii, tibiotarsienele, radiocarpienele * manifestari de entesita - bursita achiliana, tenosinovita plantara → care explica TALALGIILE * leziunile tegumentare, unghiale NU sunt obligatorii generand dificultate de diagnostic la debut.

Spondiloartropatia Particularitate : sacroiliita inaugurala, unilaterala * asociaza sacroiliita si afectarea Col.Vertebrale C,D,L + artrita periferica de tip oligoarticular * durere de tip inflamator, redoare, deficit functional * evolutie nefavorabila, predilect la sexul masculin

* Afectarea unghiala - poate fi singulara, fara leziuni cutanate - mici depresiuni – ’’unghii intepate cu acul’’, striuri, neregularitati ale reliefului, onicoliza - apare la 90% din P cu APS 41% din P cu psoriazis cutanat fara afectare articulara

Afectarea oculara : frecventa * Conjunctivita , Irita, Episclerita * Keratoconjunctivita Sicca - in sdr. Sjogren secundar.

Artrita Interfalangiana Distala Particularitate : interesarea entezitica * leziuni psoriazice ale unghiilor * in timp afectarea IFP + Tenosinovita = Dactilita * dg.dif. cu artroza mainii Artrita Mutilanta : rara ca manifestare de debut. * e forma extensiv osteolitica a falangelor distale, metacarpienelor, metatarsienelor * se asociaza des cu psoriazisul cutanat extins si cu forma axiala a spondilitei

Manifestari rare : * Aortita si Ins.Ao : rar, tardiv * Fibroza pulmonara a lobilor superiori * Nefropatie cu IgA * Amiloidoza renala * Miopatie * Policondrita recidivanta

Dg. Paraclinic in APS: * Teste biologice : nespecifice VSH ↑ - in 40-60% din cazuri, frecvent in forma poliarticulara. E corelat cu severitatea afectarii cutanate. Amiloidul seric A e cel mai sensibil reactant al fazei acute. VSH, CRP, Amiloidul A seric au funcţie predictivă încă din stadiile inaugurale ale bolii. * γ globuline ↑ * Ig A ↑ * CI Circulante ↑ * Acid uric seric ↑ la 10-20% din P Examen lichid sinovial :  Celularitate bogata  Complement ↑  PMN Neutrofile Absenta FR si Ac Antinucleari.

Explorari imagistice Examenul radiologic identifica elementele specifice APS :  Interesarea art. IFD  Asimetrie  Absenta osteoporozei juxtaarticulare  Eroziuni osoase marginale extinse  Neoformare osoasa  Resorbtia falangelor distale in artrita mutilanta  Osteoliza - predilect a metatarsienelor  Aspect telescopat al degetelor  Tendinta la anchiloza  Etalarea „in cupa” a extremitatilor proximale falangiene => aspect de „toc in calimara” Pot fi afectate si art. sternoclaviculare, manubriosternale, temporomandibulare. REACTIA PERIOSTALA = caracteristica entezopatiei din APS SCOR SHARP VAN DER HEIJDE MODIFICAT evalueaza : Eroziunile Subluxatiile Anchiloza Osteoliza spatiului articular Aspectul de TOC DE CALIMARA

Ingustarea

Afectarea axiala = 2 leziuni ce pot coexista : - Sacroiliita - poate fi unilaterala - Spondilita (cu caracter asimetric, unilateral si grosolan al sindesmofitelor si tendinta la anchiloza vertebrala cervicala) care se poate dg. precoce prin scintigrafie osoasa sau CT. Ecografia identifica : * hipervascularizatia - semn indirect al inflamatiei * modificarile tesutului sinovial + modificari de ansamblu ale articulatiei * dactilita, tenosinovita, entezita ( entezita la niv. tendonului lui Ahile ) CT : evidentiaza sacroiliita incipienta si are Se 50% Deceleaza precoce lez. neevidentiate rx. : lez. osteolitice, osteofitice, afectarea art. manubriosternale, sternoclaviculare, temporomandibulare. IRM : detecteaza modificari structurale in stadii mai precoce decat Rx. si poate vizualiza edemul osos.

Dg. Pozitiv de APS = elemente clinice + radiologice = leziuni psoriazice cutanate si/sau unghiale care coexista cu artrite inflamatorii, mutilante, dactilita, afectarea predominanta a IFD in absenta FR. In absenta pattern-ului cutanat se face dg. diferential al APS cu PR, artroza mainii, coexistenta gutei.

Tratament : abordare terapeutica similara PR – precoce si agresiv , cu parcurgerea etapelor de tratament obligatorii, inclusiv etapa terapiei biologice. Obiectivele : * Combaterea durerii → Antialgice: Paracetamol, Tramadol, Derivati opioizi * Combaterea inflamatiei → AINS : NESELECTIVE : Indometacin, Diclofenac, Piroxicam, Ketoprofen SELECTIVE : Coxibi= Inhibitori de COX-2 - Celecoxib, Etoricoxib Efectul advers particular al AINS in APS : recrudescenta manifestarilor cutanate de psoriazis prin interventia leucotrienelor care stimuleaza proliferarea celulara. * Controlul procesului patogenic. Prevenirea distructiei si deformarilor articulare * Mentinerea statusului functional si prevenirea handicapului: kinetoterapie, fizioterapie, ergoterapie dupa remiterea episoadelor de activitate a bolii. * Controlul leziunilor cutanate → RETINOIZI - derivati de sinteza ai vitaminei A : ACITRETIN , ETETRINAT -oral TAZAROTONE - gel local → Fotochemoterapia = terapia PUVA : are riscuri toxice si risc crescut de cancer de piele in terapia indelungata. Remisive sintetice Methotrexat : terapia de primă intenţie Eficient în tratamentul APS şi psoriazisului cutanat. Indicat în formele cu potenţial distructiv. *E necesară monitorizarea markerilor fibrozei hepatice (procolagen III) şi/sau puncţie-biopsie hepatică la doze cumulative de 150 mg.

Remisive biologice Infliximab Doza: 5 mg/kg în săpt. 0, 2, 6, 8 asociat cu MTX-20mg/săptămână pt. a evita producţia de Ac împotriva componentei murinice a Infliximabului.

Sulfasalazina, Sarurile de Aur, Antimalaricele de sinteza au efect favorabil in inflamatia articulara, dar sunt ineficiente pe leziuni

Răspuns clinic favorabil pe ambele leziuni: cutanate & articulare , ca dovada ameliorarea scorului PASI şi a scorului DAS (scor de activitate a bolii).

cutanate psoriazice sau le pot exacerba. Leflunomide: indicată în formele cu afectare periferică

Etanercept

Ciclosporina, Ciclofosfamida sau Azatioprina - în APS severa, cu potenţial distructiv marcat, intens activa sau non-responsiva la terapia de primă intenţie cu MTX.

Adalimumab Etanercept

Ciclosporină Controleaza progresia formelor poliarticulare de boală. E necesara supravegherea stricta a R.A. prin dozări urinare de glutation-transferază sau prin nefrograme izotopice în dinamică. Asocierea Ciclosporina + MTX - NU are risc de cumul toxic. Se pot face asocieri de remisive : MTX+ Sulfasalazină /Leflunomid/ Ciclosporina GLUCOCORTICOIZII : terapie simptomatica doar in formele severe de boala (ei pot agrava psoriazisul) Se pot adm . : - oral in doze mici pana la instalarea efectului terapiei remisive

- topic - intraarticular , dupa pregatirea tegumentului pt. a evita riscul infectiei sau punctionarea placardului psoriazic.

Scorul PASI = index de activitate şi severitate a psoriazisului * evalueaza caracterele principale ale leziunilor cutanate in psoriazis: ERITEM, INFILTRATIE, SCUAME pe o scara de la 0-4 : absent, foarte putin reprezentat, putin reprezentat, moderat, sever. * are sensibilitate ↓ la modificarile survenite pe arii tegumentare mici * valori PASI totale 0-72 * scor PASI > 10 = extinderea leziunilor cutanate + artrita deformanta

Evolutia APS e ondulanta, cu episoade de activitate si remisiune In forma poliarticulara si in forma mutilanta potentialul distructiv al artritei e excesiv Evolutia severa se asociaza cu:  Varsta tanara la debut  Sexul feminin  Caracterul zgomotos, acut al afectarii articulare * Evolutie defavorabila la : sex masculin cu spondilartropatie. * Risc vital e crescut mai ales la sexul masculin mortalitatea datorandu-se : Tumorilor Maligne, Afectiunilor C-V, Respiratorii, Iatrogene.

   

Prognostic rezervat ~ simultan toate criteriile de mai jos ~ Afectare unghiala Distructie articulara – obiectivata Rx VSH valori crescute Necesar de doze mari terapeutice pt. controlul simptomelor

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC = boala cronica autoimuna caracterizata prin : * pierderea tolerantei la self * aparitia Auto-Ac responsabili de distructiile celulare si tisulare * Raspandirea LES depinde de zona geografica, rasa, sex, varsta * Incidenta LES s-a triplat in ultimii 40 ani prin imbunatatirea metodelor diagnostice. * LES e mai frecvent la femeile tinere in perioada fertila, intre 15-45 ani. Raportul F/B = 9/1 Etiopatogenia e necunoscuta → factori favorizanti + factori declansatori : Predispozitia genetica Agregarea familiala Concordanta bolii la gemeni * e necesara asocierea a minim 4 gene susceptibile pt. aparitia bolii * da susceptibilitatea pt. LES

Anomaliile hormonale F cu LES asociaza niv. ↑ ale metabolitilor estrogenilor, prolactinei + metabolizare accelerata a testosteronului. B cu LES asociaza hipogonadism.

Factorii exogeni de mediu,declansatori  Agenti infectiosi - virali/bacterieni  Dieta => mediatori imuni  Toxice/Medicamente  Factori fizici/chimici  Raze UV (UVB) => apoptoza, inflamatie, leziune tisulara

Modificarile genetice confera susceptibilitate la aparitia bolii. Pe terenul genetic vor actiona factori hormonali si imuni => accelerarea apoptozei, formarea de CI, pierderea tolerantei la self, hiperreactivitatea Ly B si Ly Th, productia ↑ de autoanticorpi. In final, factorii de mediu sunt declansatori, necesari pt. precipitarea episodului acut de boala. * Hiperproliferarea Ly B * ↓ nr. de Ly T circulante * Amplificarea reactiilor inflamatorii locale + activarea plachetelor → agregare si microtrombi *Accelerarea apoptozei → scurgeri de Ag intracelulare → activeaza sistemul imun si formeaza CI Anomaliile apoptozei in LES se datoreaza :  Expunerii la UV / infectii  Anomaliilor cantitative + calitative ale C (C1q, C2, C4) Autoanticorpii din LES sunt indreptati impotriva : → structurilor proprii din nucleu/citoplasma/suprafata celulara → moleculelor solubile – Ig G, Factori ai coagularii Autoanticorpii sunt extrem de heterogeni si determina distrugeri celulare prin :  Reactia imuna de tip II citotoxica  Reactia imuna de tip III prin CI circulante sau CI in situ (extravascular) Evolutia LES : ondulanta , cu perioade de exacerbari si remisiuni Perioada preclinica – apar Auto-Ac cu multi ani inaintea manifestarilor clinice Perioada clinica – aparitia manifestarilor bolii Comorbiditatile in final – ATS, infectii , neoplazii Speranta de viata in LES la 5 ani : > 90%

Clinic : Polimorfismul clinic al bolii intarzie dg. precoce a LES LES = prototipul bolilor autoimune - afectare multiorganica si evolutie ondulanta - boala debilitanta cu scaderea dramatica a calitatii vietii Semne Generale : NESPECIFICE : Astenie, Anorexie, Febra, Fatigabilitate, Scadere Ponderala Afectarea Musculo-Scheletala : 90% din P  Artralgii/Artrite si Mialgii  Afectare poliarticulara, simetrica cu prinderea articulatiilor mici: IFP, MCF, RCC + genunchi  Durere de parti moi periarticulare. Sinovita exudativa MINIMA  Rar RHUPUS = sinovita IMPRESIONANTA diferentiata cu greu de cea din PR.  MIOPATIA : datorata unui proces inflamator sau medicatiei (CS, antimalarice, statine)  10% din P : Artropatie Jaccoud, Noduli periarticulari / la niv. tendoanelor flexorilor mainii, Osteonecroza Aseptica - datorata terapiei cortizonice, citotoxice, vasculitei, sdr. antifosfolipidic Afectarea Neuropsihica e un element de gravitate al LES : 19 sindroame neuropsihiatrice NU exista o relatie directa intre afectarea neuropsihiatrica si activitatea bolii. P pot avea mai multe tipuri de afectare in acelasi timp. Patogenie : Ac antineuronali, Ac antifosfolipide, Ac limfocitotoxici, Vasculita, ATS SNC Boala cerebrovasculara Cefalee : Sdr. migrenos si HIC benigna Coree Convulsii Disfunctie cognitiva Stare confuzionala acuta Sindrom anxios Sindrom demielinizant Meningita aseptica Mielopatie Tulburari de dispozitie Psihoza

SNP Mononevrita unica/multiplex Miastenia gravis Neuropatie Autonoma Neuropatie Craniana Polineuropatie Plexopatie Poliradiculonevrita demielinizanta = Sdr. Guillain-Barre

Afectarea Cutaneo-Mucoasa : 85% din P, poate fi SPECIFICA sau NESPECIFICA Leziuni specifice: Acute Rash malar -poza Eritem generalizat Lupus Bulos

FOTOSENSIBILITATE

Eritemul in fluture pe eminentele malare si piramida nazala cu respectarea santului nazo-labial

Subacute Leziuni Policiclice/Inelare Eritematoase care devin Leziuni Papuloscuamoase = Psoriaziforme greu diferentiate de psoriazis/lichen plan. Auto Ac anti Ro Auto Ac anti La Cronice

Leziuni discoide : localizate/generalizate Paniculita - Lupus Profundus HIPERCHERATOZA si ATROFIE LASA CICATRICE

Lez. tegumentare sunt insotite de fotosensibilitate: expunerea la raze UV tip B det. rapid, in 30 minute o reactie eritematoasa intensa. Leziuni nespecifice: Vasculita cutanata :  urticariana, leucocitoclastica  hemoragii subunghiale, eritem periunghial  noduli ai pulpei degetelor  macule pe eminentele tenare si hipotenare Sindrom Raynaud Eritromelalgie Sclerodactilie Livedo reticularis Ulceratii orale Leziuni asociate: psoriazis, lichen plan, porfirie Calcinosis cutis Alopecia – frecventa in LES - scalp, gene, sprancene - par lupic : subtire, uscat, se rupe cu usurinta la mica distanta de emergenta - poate fi legata si de adm. de medicamente citotoxice / corticosteroizi REVERSIBILA : asociata LEZ. TEGUMENTARE ACUTE SI SUBACUTE ; Se coreleaza cu activitatea bolii. IREVERSIBILA : asociata LEZ. DISCOIDE CRONICE Leziunile Mucoase : NU se coreleaza cu activitatea bolii. Ulceratii NEdureroase la niv. gurii si septului nazal → duc la perforatii

Afectarea Seroaselor - poliserozita - e frecventa. Pleurezie la jumatate din P  Se poate manifesta doar clinic (durere) sau clinic + imagistic.  Durere de tip pleuritic, revarsat pleural bilateral, exudat, in cantitate mica ↓  Frecventa la varstnici sau in lupus indus medicamentos. Pericardita - Forma de afectare cardiaca cel mai des intalnita ; asociata uneori cu pleurezia ; dg. dificil - P asimptomatic sau Durere toracica anterioara cu frecatura pericardica, rar tamponada - Pericardita constrictiva NU e caracteristica a LES. - Dg. Dif. al revarsatului masiv cu : Uremie, Infectii Peritonita e rara → dureri abdominale, anorexie, ascita, greata, varsaturi Un nr. mic de P dezvolta ascita cronica cu ingrosarea peritoneului si aderente, independent de activitatea bolii. Dg. Dif. cu : Vasculita intestinala, Pancreatita Afectarea Pulmonara : Pleurezia e cea mai frecventa +/- revarsat Pneumonita acuta - Febra, Dispnee, Tuse, Hemoptizie; Mo ↑ Pneumonita cronica (Fibroza interstitiala) Bronsiectazia obliteranta cu pneumonita * Dg. Dificil – uneori doar prin BIOPSIE * Raspunde la corticoterapie Hemoragia alveolara, Pneumonita capilara (rare) , Embolia pulmonara, Infarctul pulmonar : asociate cu sdr. antifosfolipidic Infectii : Bacterii, Virusuri, Fungi, TBC , Pneumocistis carinii HTP : asociata cu fenomen Raynaud Sindroame restrictive ’’shrinking lung syndrome’’: in evolutie indelungata a bolii - disfunctia diafragmului Afectarea Cardiaca e urmarea afectarii celor 3 tunici ale inimii si arterelor coronare : *Pericardita e mai frecventa ca suferinta miocardului. *Suferinta miocardului – tulburari de ritm/conducere , cardiomegalie, semne de Ins. Cardiaca *Endocardita verucoasa, nebacteriana Libman-Sacks – e dificil de dg. dupa sufluri si necesita ecocardiografie : vegetatii de mici dimensiuni (1-4mm) pe valvele Mitrale si Aortice. Afectarea Endocardului se coreleaza cu prezenta Ac Antifosfolipidici. In riscul grefelor bacteriene - profilaxie ATB inaintea manevrelor chirurgicale pt. a evita deteriorarea suplimentara a valvei. *Afectarea coronariana - consecinta ATS accelerate - se asociaza cu LES VECHI, INACTIV si e cauza de Mo Tardiva - coronarita e rara

Afectarea Gastrointestinala : dureri abdominale difuze, greata, varsaturi, sindrom dispeptic det. de inflamatia peritoneului, B II, arterita mezenterica putandu-se ajunge la infarct intestinal si perforatie. Arterita mezenterica = URGENTA; evolutie nefavorabila : vasculita cu alte localizari, afectarea SNC Ascita poate fi det. de : ICC, Hipoalbuminemie (sdr. nefrotic) Inflamatia peritoneului, Suferinta enteropatica Suferinta pancreatica poate fi det. de : Vasculita, Tromboze, Terapia cortizonica/ imunosupresoare (Azathioprina) Suferinta hepatica : Hepatomegalie prin steatoza datorita terapiei cortizonice ↑ AST, ALT in per. de activitate a bolii sau datorita AINS Ciroza Biliara, Hepatita Autoimuna : biopsie hepatica + serologie pt. dg. exact Tromboza venelor suprahepatice = Sdr. Budd-Chiari : Ac Antifosfolipide prezenti Afectarea Sistemului Reticulo-Endotelial : Fibroza periarteriala => Splenomegalie in per. de activitate ale bolii Limfadenopatii : la 40% din P la debutul bolii sau in per. de recadere cervical, axilar, inghinal caracter inflamator, consistenta moale, neaderente Afectarea Renala : la 40-70% din P si e cauza importanta de Mo si Mb NEFRITA LUPICA : formarea si depunerea de CI la nivel renal det. o reactie inflamatorie locala , cu recrutarea de leucocite si activarea si proliferarea celulelor renale. Element cheie : aparitia Proteinuriei + Hematurie/Cilindrurie Pt. dg. precoce se monitorizeaza constant creatinina, sumarul de urina, sedimentul urinar. Clasificarea Nefritei Lupice Clasa I Nefrita mezangiala minima

MO: glomeruli normali Imunofluorescenta: depozite imune mezangiale

Clasa II Nefrita mezangiala proliferativa

MO: hipercelularitate mezangiala Imunofluorescenta: depozite imune mezangiale

Clasa III Nefrita proliferativa focala

< 50% din glomeruli afectati +/- suferinta mezangiala III A: leziuni active III A/C: leziuni active si cronice III C: leziuni cronice, inactive, cu cicatrice

Clasa IV Nefrita proliferativa difuza

> 50% din glomeruli IV A, A/C, C

Clasa V Nefrita membranoasa Clasa VI Nefrita scleroasa

> 90% din glomeruli Fara leziuni active

Dg. e in primul rand clinic in LES, necesitand excluderea sepsisului, uremiei, HTA severe, R.Adv ale corticoterapiei. Paraclinic : Hematologic : citopenie Anemia e plurifactoriala, legata de : inflamatia cronica, insuficienta renala, pierderi sanguine digestive/genitale secundare medicatiei. Cea mai frecventa e: Anemia Hemolitica Autoimuna/Microangiopatica - apare la 10% din P, e moderata, cu test Coombs + - se coreleaza cu activitatea bolii si e specifica LES Leucopenia: 2500 - 4000/mm3, e frecventa si e elementul care aduce P la medic, fiind asociata cu boala activa. Limfocitopenia - asociata cu Ac. Limfocitotoxici

Serologic - productia de Auto-Ac 95% din P au Ac Antinucleari AAN + CI Circulante Factor Reumatoid + CH50 ↓ + C3 ↓ - se coreleaza cu boala activa. P se urmareste serologic la dg. + in evolutie. Doar prezenta Ac nu e suficienta pt. dg. de LES 2% din femeile tinere sanatoase au AAN +

Trombocitopenia e un marker al severitatii bolii - asociata Testele de inflamatie : cu afectarea renala, neuropsihiatrica, AHA. ↑ VSH datorita gamapatiei policlonale Mecanisme : distructia prin Auto-Ac, hipersplenism, ↑ PCR in infectie, serozita, vasculita, dar care hemoliza microangiopatica. nu se coreleaza in LES cu activitatea bolii sau cu ↑ VSH. Anomaliile coagularii : ↑ aPTT care nu se corecteaza la adaugarea plasmei proaspete - sunt det. de anticoagulantul lupic Examen LCR : celularitate ↑, proteine ↑ , - la baza anomaliilor stau Ac Antifosfolipide evaluati prin CI prezente , fractia C 3 ↓ prezenta Ac. Anticardiolipina EEG : nespecifica VDRL fals pozitiv IRM : superioara CT in evaluarea lez. acute/cr., - pot precede cu multi ani primele manifestari ale LES dar momentan NU exista un standard de aur - se pot asocia cu Tromboze Arteriale/Venoase pt. evaluarea acestor suferinte. Trombocitopenie Avorturi spontane Endocardita Libman-Sacks

Autoanticorpi AAN 95 % Ac Anti ADN dc 40-60%

Manifestari clinice Nespecifici Doar in scop diagnostic Specifici Nefrita lupica Se coreleaza cu activitatea bolii

Ac Anti Sm 30% Ac Anti RNP 30-40% Ac Anti Ro, La 15-35% Ac Anti proteina P ribozomala 10-20% Ac Anti histone

Specifici Nespecifici Artrita, HTAP, Sdr. Raynaud Nespecifici LES neonatal, Manifestari cutanate, Sdr. Sicca Specifici Afectarea difuza a SNC, Psihoza Nespecifici Apar la 90% din cei cu LES indus medicamentos Persista 6 Luni - 1 An de la intreruperea medicatiei

Ac specifici in LES : Ac anti ADN dc ; Ac anti Sm ; Ac anti proteina P ribozomala (grila)

Diagnostic pozitiv de LES : MINIM 4 criterii simultane sau succesive dintre care :  1 criteriu clinic si 1 criteriu imunologic sau  Biopsie renala sugestiva de LES in prezenta AAN sau Ac Anti-ADN dc pozitivi Criteriile SLICC 2012 de clasificare a LES : Criterii Clinice Lupus cutanat acut : necroliza toxica epidermala, rash malar, rash maculopapular, lupus bulos, fotosensibilitate in absenta dermatomiozitei . Lupus cutanat subacut : leziuni policiclice sau psoriaziforme ce nu lasa cicatrice, cu depigmentare postinflamatorie tranzitorie sau telangiectazii. Lupus cutanat cronic : rash discoid, paniculita, leziuni hipertrofice verucoase, leziuni mucoase, lupus tumidus, vasculita pulpa degete. Ulceratii orale : la niv. cav. bucale/nazale, in absenta altor cauze. Alopecie reversibila: par friabil, se rupe de la emergenta in absenta altor cauze. Sinovita - minim 2 articulatii cu tumefactie/artralgii/ lichid intraarticular si redoare matinala > 30 min. Serozita : Pleurezie: revarsat pleural, frecatura pleurala minim 1 zi Durere de tip pericardic minim 1 zi, revarsat pericardic, frecatura pericardica, modificari ECG sugestive in absenta uremiei, infectiilor, sdr. Dressler. Renal : Cilindrii hematici Raport urinar proteine/creatinina = proteinuria 500 mg proteine/24 h Neurologic : convulsii, psihoza , mononevrita multiplex, , neuropatie periferica/craniana in absenta altor cauze. Anemie Hemolitica Autoimuna Leucopenie < 4000/mm3 in absenta HTPortale, medicamente, sdr. Felty. Limfopenie < 1000/ mm3 in absenta infectiilor, corticoterapiei. Trombocitopenie < 100.000 mm3 in absenta HTPortale, medicamente, Purpurei trombotice trombocitopenice . ! leucopenia, limfopenia si trombocitopenia sunt clinice !

Criterii Imunologice AAN > val. de referinta a laboratorului Ac Anti ADN dc = minim 2 x val.N , prin ELISA Ac Anti Sm + Ac Anti Fosfolipide + : Lupus anticoagulant , Ac anti glicoproteine 1 , Ac anti cardiolipina Test Coombs + in absenta Anemiei Hemolitice Hipocomplementemie : ↓ C3, ↓ C4, ↓ CH50

Complicatiile LES apar ca rezultat al bolii sau al terapiilor : Complicatiile corticoterapiei : Diabet Zaharat, Osteoporoza, Cataracta, Glaucom, Psihoza Infectii, Necroze aseptice, Dislipidemii, Sdr. Cushing Prevenire : doza minima ce corecteaza boala + diuretic antialdosteronic, supliment de K, vit. D Infectiile : sunt cauza importanta de Mo si Mb in LES. Pot det. aparitia unui nou puseu de boala. E importanta diferentierea intre boala activa si statusul infectios. Profilaxia infectiei cu Pneumocystis carinii => BISEPTOL sau DAPSONA Neoplazii : LNH , Cancer pulmonar, Displazie cervicala datorita infectiei cu HPV. ATS precoce, accelerata : se datoreaza FR clasici + afectarii renale, vechimii, severitatii LES-care ar trebui considerat FR independent in dezvoltarea IMA, la fel ca si D.Zaharat. Femeile cu LES au risc de 50 x mai mare de IMA. Boala coronariana apare in premenopauza. Tratamentul LES - individualizat in fct. de tabloul clinic. Cheia terapiei de Succes : stabilirea exacta a organelor afectate si gradului de boala activa. I. Masuri generale : Cei cu terapie cortizonica necesita dieta hiposodata, hipolipemianta, saraca in carbohidrati pt. prevenirea D.Zaharat si HTA. Suplimente de ulei de peste + pestele - au proprietati antiinflamatoare. Renuntarea la fumat - amelioreaza fen. Raynaud, ↑ eficienta Hidroxiclorochinei (redusa de fumat), ↓ fatigabilitatea intalnita la > 90% din P cu LES. Reducerea expunerii la raze UV (mai ales UVB) - creme cu factor de protectie minim 30. Evitarea expunerii la soare. Evitarea unor medicamente ce cresc sensibilitatea pielii la UV - psoralen, tetracicline. II. Tratamentul farmacologic vizeaza 4 aspecte : 1) Afectarea cu potential vital (Cardiopulmonar,Hepatic,Renal,Hematologic,SNC) – necesita corticoterapie in doze moderate/mari, apoi imunosupresoare si chiar terapie biologica. 2) Afectarea fara risc vital (cutaneomucos, serozitic, constitutional, musculoscheletal)- necesita terapie modificatoare de boala: Corticoterapie doza mica, Hidroxiclorochina, AINS 3) Terapia organ specifica - terapie anticonvulsivanta 4) Terapie adjuvanta - bifosfonati , statine , IECA III. PLASMAFEREZA Indicatii : Niveluri ↑ de CIC, Crioglobulinemie, Alveolite hemoragice Hipervascozitate, Purpura trombotica trombocitopenica IV. IMUNOGLOBULINE i.v. 400 mg/kg 5 zile consecutiv - in trombocitopenii refractare la tratament V. TERAPIE BIOLOGICA : terapie anti BLyS = BELIMUMAB - ↓ proliferarea si diferentierea LyB

1.CORTICOSTEROIZII = BAZA tratamentului in LES = au efect rapid, controleaza simptomele, ↓ inflamatia * oral, in fct. de afectarea de organ * in forme severe: pulsterapie i.v cu Metilprednisolon 1 g/zi, 3 zile consecutiv Dupa controlul activitatii bolii, dozele orale se ↓ progresiv cu ~ 10% din doza saptamanala. Normal, ar trebui sa se renunte complet la cortizon, dar unii raman cu 5-10 mg/zi Prednison cu riscul de a adauga permanent noi comorbiditati. 2.IMUNOSUPRESOARE : in formele severe, cu risc vital dpdv al afectarii de organ Permit scaderea dozelor de cortizon in formele corticodependente/corticorezistente ! CICLOFOSFAMIDA : Nefrita proliferativa/membranoasa, Afectarea SNC, Pulmonara, Hematologica AZATIOPRINA Terapie de intretinere dupa inductia imunosupresiei cu ciclofosfamida Se poate da in sarcina, dar trece in laptele matern; Are RA mai putin severe. MYCOPHENOLAT MOFETIL : Nefrita lupica, Lupus non-renal CICLOSPORINA : Nefrita membranoasa METOTREXAT ; LEFLUNOMIDE : Afectare musculoscheletala, Forme de rash In nefrita lupica se adm : Ciclofosfamida, Mycophenolat Mofetil, Ciclosporina. (grila) 3.ANTIMALARICE DE SINTEZA - in afectarea cutanata, articulara si ca terapie standard pt. ↓ riscului de reactivare a bolii - efect antiagregant plachetar, hipolipemiant, amelioreaza simptomatologia de tip sicca - permit reducerea dozelor de cortizon Hidroxiclorochina 200-400 mg/zi Efectul se instaleaza dupa 6-12 Sapt. si e maxim la 6 Luni Monitorizare oftalmologica la fiecare 6 Luni - risc de LEZIUNI RETINIENE IREVERSIBILE Utilizata pt. prevenirea recaderilor. 4.AINS - in formele usoare, fara risc vital - afectarea musculoscheletala, sdr. febril, forme usoare de serozita * NAPROXEN - cel mai indicat - are risc scazut C-V * IBUPROFEN - poate induce meningita aseptica * PIROXICAM - ↑ fotosensibilitatea * COXIBII – Nu se da in sdr. antifosfolipidic 5.DAPSONA 100-200 mg/zi in afectarea cutanata de tip bulos.

POLIARTRITA REUMATOIDA Boala inflamatorie sistemica cronica, cu etiologie necunoscuta si patogenie autoimuna caracterizata printr-o afectare articulara cu evolutie deformanta si distructiva si manifestari sistemice multiple. * e cea mai frecventa suferinta reumatica de tip inflamator * femeile sunt de 2-3 ori mai des afectate decat barbatii Etiologia PR : Necunoscuta.

Nu s-a evidentiat un agent etiologic al bolii sau un proces infectios propriu-zis. Factorii favorizanti pt. PR : 1. Sexul → boala e mai frecventa la femei deoarece hormonii estrogeni influenteaza sistemul imun. 2. Agentii infectiosi bacterieni/virali : Virusul Epstein-Barr → activeaza Ly B si stimuleaza productia de FR 3. Autoimunitatea : - in PR s-a identificat un nr. mare de auto-Ac : Factorii Reumatoizi = FR Ac Anti-Proteine Citrulinate = ACPA FR – la 75-80% din pacientii cu PR * auto-Ac anti fragment Fc al IgG * frecventi FR de tip Ig M (rar de tip Ig A, Ig G) * FR sunt prezenti in cantitati mai mici si in alte conditii : -10-15% din persoanele sanatoase -Tranzitoriu in infectii bacteriene/virale -Boli infectioase cu evolutie indelungata caracterizate printr-o stimulare antigenica prelungita (TBC, Bruceloza, Endocardita Bacteriana Subacuta etc.) - Orice boala cu mecanism autoimun (LES, Sclerodermie, Dermatomiozita, Artrita psoriazica , sdr. Sjogren, Crioglobulinemie mixta esentiala, Anemie Biermer, Hepatite autoimune, Miastenia gravis etc)

ACPA *CITRULINAREA = arginina continuta in proteinele citoscheletului se transforma in citrulina. *ACPA = Auto-Ac impotriva Proteinelor Citrulinate = sunt produsi local de Ly B sinoviale = au importanta mare in declansarea si perpetuarea proceselor inflamatorii in sinoviala reumatoida

* In mod normal, FR au rol fiziologic : ↑ aviditatea si dimensiunea CI pt. a le ameliora clearance-ul. * In PR, FR fixeaza Complementul la CI care contin Ag tip Ig G * FR contribuie la activarea si cronicizarea PR * FR sunt o consecinta, nu o cauza a PR !

4. Fumatul => inflamatie cronica, citrulinarea proteinelor → aparitia frecventa a ACPA la fumatori. 5. Factorii genetici in PR : - Rudele de gr. I a celor cu PR au risc de 1,5 x mai mare de boala fata de populatia generala. - PR e asociata cu HLA-DR4 la populatia alba - Epitopul reumatoid = Epitop comun = secventa comuna de AA intre codonul 67 si 74 la alele diferite, dar susceptibile de a dezvolta PR. = se asociaza cu prezenta ACPA = NU are semnificatie diagnostica, ci prognostica Pacientii cu epitop comun fac forme severe de PR, cu leziuni erozive si manifestari extraarticulare. fara epitop comun fac forme usoare de PR, neerozive si sero-negative.

Anatomie Patologica : Procesele patogenice din PR se desfasoara in MEMBRANA SINOVIALA. Stadiile inflamaţiei membranei sinoviale : Sinovita Exudativa

Sinovita Infiltrativ-Proliferativa

* edem interstitial

*hiperplazia membranei sinoviale

* vasodilatatie

*recrutarea celulelor din circulatie + proliferarea celulara locala → infiltrare celulara → celulele initial dispuse in 1-2 straturi se dispun pe 10-20 straturi.

* alterarea cel. endoteliale * necroze endoteliale * microtromboze * hemoragii perivasculare * capilare congestionate si obstruate * infiltrate cu Ly (perivascular)

*se produce o importanta acumulare de celule care au markeri de activare si sintetizeaza citokine, factori de crestere si enzime litice.  Macrofage  Plasmocite  Fibroblaste  Celule dendritice  Lymfocite Ly T - 30-50% din cel. sinoviale Ly B - 1-5% din cel. sinoviale, dar contribuie semnificativ la procesul de inflamatie prin productia locala de Ac.

Sinovita Granulomatoasa proliferare sinoviocite + perpetuarea reactiei inflamatorii + infiltrarea limfoplasmocitara ↓ PANUS SINOVIAL -tesut de granulatie Hipervascularizat si Hipertrofiat. SINOVIALA are aspect vilos si invadeaza osul si cartilajul. ↓ DISTRUCTII TISULARE

Angiogeneza =dezvoltarea de noi vase sanguine Asigura: *vascularizatia infiltratelor celulare nou aparute * vehicularea mediatorilor inflamatiei * sporeste agresivitatea mb. sinoviale

Patogenia PR : e incomplet descifrata ; succesiunea evenimentelor e dificil de descris deoarece celulele si sistemele biologice actioneaza complex si simultan. Procesele ce apar in patogenia PR sunt : I. Un Ag inca necunoscut interactioneaza cu gazda cu predispozitie genetica (epitop comun) → Activarea Ly T si Ly B II. Ly B = intervin direct si indirect in raspunsul imun din PR = sunt precursori ai plasmocitelor - celule care sintetizeaza auto-Ac (FR, ACPA) = sunt celule prezentatoare de Ag , au rol in activarea Ly T, sintetizeaza citokine si chemokine = agentii terapeutici anti-Ly B au eficacitate mai ↑ la pacientii cu titru mare de FR sau ACPA III. Distructia cartilajului articular in PR e un proces complex : * Panusul articular → penetreaza cartilajul. * Mediul citokinic (TNF α, IL-1, IL-6) * Lichidul sinovial e bogat in PMN care isi devarsa continutul enzimatic degradand cartilajul articular. IV. Distructiile osoase din PR au impact major aupra functiei articulare : * Eroziuni marginale ale osului subcondral, la interfata os- cartilaj * Osteopenie juxtaarticulara * Osteoporoza difuza cu impact sever asupra deficitului functional din stadiile avansate ale bolii Factorii care contribuie la aparitia leziunilor distructive osoase : Osteoclastul = celula activata in exces, responsabila de resorbtia osoasa si leziunile distructive osoase. In PR se produce o cont. crescuta de RANKL (factor de diferentiere a osteoclastelor).

V. Sinteza ↑ de citokine proinflamatorii : TNF-α, IL-1, IL-6 (cele mai importante in PR) + IL-15, 17, 18, 19, 20, 21 Principala sursa de citokine in PR : Celulele Endoteliale, Condrocitele, Macrofagele, Fibroblastii . TNF-α * e in cantitate ↑ in sinoviala reumatoida si lichidul sinovial * isi stimuleaza propria sinteza de catre Macrofage * contribuie direct la procesele patogenice ale PR * inhibitia TNF-α are rol benefic in PR * actiune pleiotropica si efecte multiple pe numeroase celule Stimuleaza : - angiogeneza si are activitate procoagulanta - distructia cartilajului si a osului - expresia moleculelor de adeziune pe suprafata celulelor endoteliale - recrutarea, migrarea, activarea, aderenta pe celulele endoteliale si degranularea PMN - proliferarea Sinoviocitelor,Fibroblastilor,Cel. endoteliale,Ly => favorizeaza infiltrarea celulara de la niv. sinovialei. - sinteza si eliberarea altor citokine si mediatori proinflamatori (IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF, prostaglandine , chemokine), factorilor de activare plachetara => favorizeaza initierea si perpetuarea inflamatiei. - expresia MHC de pe celula prezentatoare de Ag => favorizeaza raspunsul imun

Roluri fiziologice : 1. Aparare Anti-Tumorala 2. Aparare impotriva Mycobacteriilor- are rol major in formarea si mentinerea granulomului tuberculos - e obligatoriu screeningul pt. TB inaintea initierii trat. cu agenti anti-TNF-α. IL–1 = citokină proinflamatorie cu acţiuni pleiotropice asemănătoare cu ale TNF-α şi acţionează sinergic cu acesta.

La aparitia osteoporozei din PR mai contribuie :  Varsta  Menopauza  Imobilizarea prelungita  Unele tratamente (glucocorticoizii)

IL-6 * inhibitia IL-6 are rol benefic in PR Stimuleaza : - proliferarea sinoviocitelor - angiogeneza - formarea panusului articular - distructia cartilajului si a osului - activarea, diferentierea si proliferarea Ly B → sinteza de Ig - diferentierea Ly T citotoxice, LyTh si sinteza limfocitara de IL-17 → inflamatie acuta → inflamatie cronica → perpetuarea raspunsului imun. Efecte sistemice : 1. Stimuleaza sinteza hepatica a : * reactantilor de faza acuta * hepcidinei care blocheaza fierul in Mf si det. anemie. 2. Afecteaza sistemul hipotalamo-hipofizar determinand astenie fizica. 3. Influenteaza metabolismul lipidic si are efect proinflamator → ↑ riscul cardiovascular.

DEBUTUL PR: cel mai frecvent in decadele 3-5, dar poate debuta la orice varsta in mai multe feluri: Debut insidios Debut acut sau subacut Alte modalitati de debut in 60-65% din cazuri in 15- 20 % din cazuri rare, putin caracteristice * Cel mai frecvent * E frecvent la copii * Oligoarticular * Conturare tablou clinic in sapt/luni * Dureri si tumefactii articulare * Palindromic * Simptome articulare asimetrice aparute in cateva zile * Manifestari sistemice nespecifice : * Febra * Alterarea starii generale  Astenie * Impune dg. dif cu RAA  Subfebrilitate  Inapetenta, Pierdere ponderala  Simptome musculo-scheletale vagi AFECTAREA ARTICULARA in PR e de tip inflamator : Durerea si redoarea matinala - minim 30 min. Tumefactie, Caldura locala, Lezare functionala - apare treptat, odata cu alterarile structurale ale art. Inrosirea tegumentelor supraiacente e sg. element al inflamatiei care lipseste in PR . Caracteristici clinice : Simetria - prinderea unei articulatii e urmata de afectarea articulatiei simetrice in mai putin de 3 luni. Aditivitatea - o noua articulatie e afectata inainte ca afectarea celei precedente sa fie ameliorata. Evolutivitatea - afectarea articulara evolueaza cronic spre eroziuni, deformari, anchiloze. Principalele tinte sunt articulatiile diartrodiale (articulatiile care au cel mai mare raport intre suprafata sinovialei si cea a cartilajului articular) si mai ales articulatiile mici ale mainilor : Carpiene, MCF, Radio-cubito-carpiene, IFP ~ cele distale raman mult timp indemne. Boala avansata → distrugeri severe cartilaginoase si osoase → deformari + resorbtii osoase cu telescopari ale degetelor. * Mainile- sediul celor mai importante si frecvente afectari in PR.

Degete fusiforme - tumefactia articulatiei IFP + lipsa afectarii IFD. Degete in butoniera – hiperextensia IFD + hernierea articulatiei IFP datorita ruperii longitudinale a tendonului extensorului comun al degetelor. Police in baioneta - addductia primului metacarpian + flexia MCF + hiperextensia IF. Degete in gat de lebada - hiperextensia IFP data de scurtarea muschilor interososi care determina tractiunea tendoanelor extensorilor + flexia IFD.

Deviatia ulnara /ca spicele in bataia vantului - slabiciunea muschiului extensor ulnar al carpului det. rotarea oaselor carpiene : primul rand in sens ulnar al doilea rand in sens radial Degetele sunt deviate ulnar pt. a mentine tendoanele care se insera in linie dreapta cu radiusul.

Sindromul de canal carpian - inflamatia carpului si lipsa de elasticitate a ligamentului transvers al carpului vor provoca compresia nervului median la trecerea acestuia prin canalul median → dureri + parestezii in teritoriul nv. median : degetele I, II, III, jumatate din IV .

* Picioarele → articulatiile meta-tarso-falangiene sunt afectate la > 1/3 din cei cu PR. * Genunchii sunt afectati la > jumatate din cei cu PR, dar tardiv. Durere + Tumefactie + Soc rotulian - datorita acumularii de lichid sinovial Chist Baker = chist popliteu format de presiunea intraarticulara crescuta care impinge lichidul in compartimentul articular posterior de unde nu se mai poate intoarce (mecanism de supapa). Daca presiunea continua sa creasca chistul se rupe si fuzeaza in musculatura posterioara a gambei => un tablou clinic ce poate crea confuzie cu tromboflebita profunda.

* Coloana Cervicala e sg. segment al CV interesat in PR → articulatia atlanto-axiala Subluxatia atlanto-axiala = durere iradiata ascendent spre occiput, parestezii in umeri si brate la miscarile capului, tetrapareza spastica lent progresiva. * Soldul e rar afectat; Coxita reumatoida poate aparea in timp, e severa si necesita protezare articulara * Articulatiile mari (coate, umeri, sold, genunchi, glezne)→ asimptomatice mult timp ; tarziu afectate. Articulatiile fara sinoviala (manubrio-sternala, simfiza pubiana, disco-vertebrale)→ NU sunt afectate

AFECTAREA EXTRAARTICULARA depinde de durata si severitatea PR si apare la cei cu:  Titru mare de FR  Complement seric ↓  CI circulante ↑  Crioglobuline + Factori antinucleari prezenti * Nodulii Reumatoizi : cea mai frecventa manifestare extraarticulara, la 20-35 % din pacientii cu PR. Localizari: Pe suprafetele de extensie, In vecinatatea articulatiilor afectate - frecvent Laringe, Sclere, Cord, Plamani, Pleura, Rinichi Leptomeninge, Corpi vertebrali - foarte rar

* Vasculita = inflamatia vaselor din diferite teritorii. → mai frecvent la barbati, in cazuri cu titru mare de FR / in forme severe erozive → se exprima prin : ulceratii cutanate, arterita distala cu eroziuni, gangrena, purpura palpabila, neuropatie periferica (vasculita de vasa nervorum), arterite viscerale. * Afectarea pulmonara → Pleurezie : LICHID PLEURAL = Exudat, Proteine ↑ (>4g/dl), LDL ↑ , FR prezenti + Celularitate Bogata (Mononucleare), Glucoza ↓ (10-50 mg/dl), Complement ↓ → Fibroza interstitiala → Noduli pulmonari unici/multiplii → Pneumotorax → Arterita de vase pulmonare cu dezvoltarea HT Pulmonare → Obstructie respiratorie inalta – prin afectarea art. cricoaritenoidiene * Afectarea cardiaca → Pericardita - lichidul pericardic are aceleasi caracteristici ca lichidul pleural. Tamponada si Pericardita Constrictiva sunt extrem de rare. → Miocardita - nodulii reumatoizi la niv. miocardic dau tulburari de ritm/conducere. → Endocardita – nodulii reumatoizi pe valve dau stenoze sau ins. aortica. → Vasculita coronara – poate conduce la angina sau IMA. PR e un factor de risc pt. ateroscleroza !!! * Afectarea renala - se poate produce prin : vasculita, noduli reumatoizi in parenchimul renal, amiloidoza si mai ales secundar tratamentului cu AINS, Saruri de Au, D-penicillamina, Ciclosporina. * Afectarea neurologica → Vasculita de vasa nervorum: polinevrite senziti/motorii cu parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie. → Procese compresive : sdr. de canal carpian, subluxatie atlanto-axiala cu compresie medulara. → Infiltrarea meningelui.

* Afectarea oculara → Irita, Iridociclita, Episclerita, Sclerita → Keratoconjunctivita Sicca - in asocierea cu sdr. Sjogren → Scleromalacia perforans = nodul reumatoid localizat sub sclera, cu perforarea acesteia si hernierea nodulului in afara globului ocular. Afectarea oculara poate fi si consecinta tratamentului cu Hidroxiclorochina. * Afectarea digestiva : ca urmare a terapiei cu AINS si cortizonice. Vasculita Mezenterica sau Hepatomegalie – rar . Afectare hepatica : Methotrexatul, Leflunomidul, Ciclosporina. * Sindromul Felty : PR + SPLENOMEGALIE + NEUTROPENIE (in forme cu evolutie indelungata) * Afectarea osoasa : osteopenie juxtaarticulara, eroziuni subcondrale marginale/focale, risc crescut de fracturi, osteoporoza generalizata. * Afectarea musculara : atrofia fibrelor musculare, miozita inflamatorie nespecifica, efectele terapiei. Diagnostic paraclinic in PR : Biochimic : Hematologic Anemie : *anemie cronica simpla *anemie feripriva *anemie aplastica *AHA-rara

Imunologic FR sunt pozitivi : - la 75-80 % din P cu PR - numai la 30% din P la inceputul bolii deoarece cresc semnificativ in primele 6-12 luni ! Nr. Leucocite : normal * titru FR se coreleaza cu *Leucopenie + Neutropenie in activitatea bolii sindromul Felty * manifestarile *Leucopenie: trat. imunosupresor extraarticulare apar numai *Leucocitoza : in corticoterapia la pacientii seropozitivi cronica ACPA Sindrom inflamator nespecific in * au Se, Sp > FR perioadele de activitate ale bolii : * apar precoce * titrurile sunt mai mari in * VSH ↑ formele severe de boala * PCR ↑ * prezenta lor se coreleaza * Reactanti de faza acuta ↑ cu progresia radiologica

Lichid sinovial : Examen lichid sinovial Lichid serocitrin sau usor opalescent Exudat : * * FR + mereu * Proteine 6 g/mm3 * Celularitate bogata : 10-50.000 celule/mm3 din care PMN 75% * Complement ↓ * Glucoza ↓

Biopsia sinoviala - arata modificari corespunzatoare fiecarui stadiu - e rar folosita

Explorari paraclinice Examen radiologic al articulatiilor * cea mai accesibila si utilizata metoda imagistica de dg. in PR * Se, Sp reduse * modificarile rx. difera in fct. de stadiul bolii * in primele luni de boala rx. - normala * tumefactia de parti moi periarticulare * osteoporoza juxta-articulara * ingustarea spatiilor articulare * eroziuni marginale, geode, microgeode * Tardiv : distrugere oase,cartilaje, capsule, tendoane,ligamente →subluxatii, luxatii → deformari articulare. Anchilozele = consecinta compromiterii totale osteo-articulare.

Ecografie articulara Evidentiaza precoce : * eroziunile osoase * inflamatia sinovialei si a tecilor tendinoase

Diagnostic pozitiv in PR : Criterii EULAR/ACR de clasificare a PR: CRITERII DOMENII Afectarea articulara

Serologie

Durata Sinovitei Reactantii de faza acuta

PUNCTAJ

1 articulatie medie/mare 2-10 articulatii medii/mari 1-3 articulatii mici 4-10 articulatii mici > 10 articulatii mici FR, ACPA negativi

0 1 2 3 5 0

FR, ACPA pozitivi, cu titru < 3x limita superioara a normalului

2

FR, ACPA pozitivi, cu titru > 3x limita superioara a normalului

3

< 6 sapt > 6 sapt VSH, CRP - normale VSH, CRP - crescute

0 1 0 1

IRM- e performanta * Evidentiaza precoce : - eroziunile osoase - chisturile osoase subcondrale - alterarea cartilajului articular - hipertrofia sinovialei - starea structurilor periarticulare (capsula, tendoane, ligamente)

Diagnosticul Diferential al PR : Lupus Eritematos Sistemic * manifestarile articulare initiale din LES nu se deosebesc de cele din PR * caracteristici comune: afecteaza predominant femeile, FR, FAN, sdr. inflamator nespecific, crioglobuline, C ↓ , CI ↑ , Ig ↑ . * artropatia din LES nu are caracter deformant si distructiv * interesari viscerale diferite * Ac anti ADN dublu catenar , Ac anti Sm RAA * se ia in vedere in formele cu debut acut, la tineri si barbati * afecteaza articulatiile mari ale mb. inferioare, asimetric, migratoriu * nu are caracter progresiv si distructiv * se evidentiaza infectia streptococica(↑ASLO) si manifestarile cardiace + neurologice * FR absenti Spondilartropatiile seronegative * afecteaza sexul masculin * se asociaza cu Ag HLA-B27 * dau artrite periferice asimetrice * afecteaza art. sacro-iliace si coloana vertebrala * FR absenti Artroza * mai ales la varstnici * durere - redoare < 30 min., accentuata dupa efort * afectare articulara asimetrica * osteofite si scleroza subcondrala la rx. * FR si Sdr. Inflamator – absenti Guta * ↑ acidul uric in ser si urina * cristale de acid uric in lichidul sinovial * tofii gutosi Artrita psoriazica - forma poliarticulara simetrica * manifestari cutanate si unghiale * afectarea articulatiilor IFD * FR prezenti numai la 25% din pacienti * afectari sistemice si noduli reumatoizi- absenti Sindromul reumatoid : din sclerodemie, vasculite, sarcoidoza, amiloidoza, BII cronice, manifestari paraneoplazice boli infectioase (hepatita acuta, mononucleoza infectioasa).

*Dg. diferential e foarte important in stadiile precoce ale PR cand tabloul clinic e polimorf si nespecific.

Tratament : Treat to Target : controlul simptomelor, prevenirea leziunilor structurale progresive , normalizarea functiei articulare, ameliorarea calitatii vietii si a participarii sociale. AINS * controleaza durerea si tumefactiile articulare * amelioreaza sdr. inflamator nespecific * NU influenteaza progresia PR→ obligat se asociaza cu medicamente remisive * se da in doze maxime in toate formele de boala * RA numeroase → ↑ Mo, Mb la cei cu PR GLUCOCORTICOIZII * efect simptomatic cu instalare rapida, care nu persista dupa intreruperea medicatiei * pot influenta procesul patogenic Indicatii corticoterapie : 1.Pe termen scurt, in doze mari, in caz de toxicitate medicamentoasa. 2.Pe termen scurt, in doze mici, la initierea terapiei remisive, pana la instalarea efectului acesteia (bridge therapy). 3.Pe termen lung, in doze foarte mici, in formele active care nu raspund la terapia remisiva. 4.In vasculita sau alte manifestari sistemice. 5.In pusee evolutive severe ale bolii. 6.In formele cu manifestari clinice severe. 7.Local-in articulatiile mari in care persista inflamatia.

MEDICAMENTELE REMISIVE * influenteaza mecanismele patogenice ale PR: incetinesc/opresc progresia PR si distructiile articulare * au efect benefic pe semne, pe simptome, imbunatatesc capacitatea functionala * au toleranta buna la dozele utilizate in reumatologie Medicamente Remisive Sintetice METHOTREXAT = standardul de aur in trat. PR si al APS * e analog structural de acid folic → inactiveaza dihidrofolat-reductaza → inhiba metabolismul bazelor purinice si acizilor nucleici → inhiba sinteza proteica si proliferarea celulara, inclusiv a celulelor implicate inflamatie si raspuns imun * are actiuni citostatice, imunosupresoare, antiinflamatoare * se adm. oral/parenteral, saptamanal * doza : 7,5-25 mg/sapt MTX + 1-5 mg/sapt Acid folic pt. a ↓ toxicitatea MTX fara a-i reduce eficacitatea. * efect terapeutic : dupa 4-6 sapt. * trat. cu MTX trebuie atent monitorizat * RA severe, mai frecvente in primele 6 luni : Hepatice : ↑ ALT/AST, fibroza hepatica, ciroza hepatica Hematologice: mielosupresie-leucopenie, trombocitopenie, anemie megaloblastica, limfoame nonhodgkiniene Pulmonare : Fibroza , Infiltratii nodulare difuze Digestive : anorexie, greata, varsaturi, diaree, pierdere ponderala Cutanate : alopecie, urticarie, vasculita cutanata, noduli reumatoizi care ↑ in dim. in ciuda ameliorarii artritei. Mucoase : aftoza bucala, stomatita Renale : IRA Osoase : osteoporoza, dureri osoase Risc crescut de Infectii cu germeni oportunisti , Oligospermie Efect Teratogen Neurologice : cefalee, astenie, depresie

Contraindicatiile MTX : Absolute : Hipersensibilitatea la MTX, Depresia medulara severa Sarcina, Lactatia Relative : Boala hepatica, Insuficienta Renala, Boala pulmonara severa Trat. se intrerupe temporar in infectii acute si in interventii chirurgicale majore. Agentii anti-TNF-α au efecte terapeutice mai bune in cazul asocierii cu MTX . Trat. cu MTX se mentine si dupa initierea terapiei biologice. LEFLUNOMIDE * imunosupresor care inhiba dihidro-orotat-dehidrogenaza (enzima mitocondriala necesara sintezei de novo a nucletidelor pirimidinice) → blocarea proliferarii Ly care raman in faza G1/S a ciclului celular * amelioreaza simptomele bolii si incetineste progresia radiologica * doza : 20 mg/zi * raspuns terapeutic maxim : dupa 4 sapt. * RA usoare/moderate - mai frecvente in primele 6 luni de trat. - scad semnificativ in urmatorii 2 ani Hepatice : ↑ ALT/AST – dar mai mica ca in trat. cu MTX si Acid folic Hematologice : leucopenie Pulmonare : bronsita, infectii respiratorii Digestive: diaree, greata, varsaturi, dureri abdominale Cutanate : rash, alopecie Cardiovasculare : HTA usoara Neurologice : cefalee SULFASALAZINA = SULFAMIDA (Sulfapiridina) + SALICILAT (Acid 5-Aminosalicilic) * doza : 2000-3000 mg/zi * indicatii : la pacienti cu PR usoara/moderata cand MTX e CI * RA frecvente sunt : Hepatice : ↑ ALT/AST Hematologice : leucopenie cu neutropenie, anemie macrocitara, anemia aplastica Digestive : diaree, greata, varsaturi, dureri abdominale Cutanate : rash, prurit Neuropsihice : depresie SARURILE DE AUR * im/oral, au fost terapia principala in PR pt. ca intarziau progresia bolii si dezvoltarea eroziunilor osoase * astazi au utilizare limitata deoarece : - efectul terapeutic se instaleaza lent (in 2-3 luni) si se epuizeaza in timp - RA severe sunt foarte frecvente HIDROXICLOROCHINA * mecanism de actiune necunoscut * indicata in formele blande de PR sau in combinatii terapeutice * aduce beneficii terapeutice la 40 % din pacienti * doza 400 mg/zi * RA reduse : hematologice, oculare, renale CICLOFOSFAMIDA, AZATHIOPRINA, CICLOSPORINA * rar folosite datorita RA * indicate in forme de PR care asociaza vasculita sistemica

Medicamente Remisive Biologice: AGENTII BIOLOGICI ANTI TNF-α 1. Ac monoclonali anti-TNF-α : INFLIXIMAB - Ac monoclonal chimeric de tip Ig G1 (uman + murinic) - doza : 3 mg/kgc in perfuzii iv in saptamana 1, 2, 6 si apoi la 8 saptamani ADALIMUMAB - Ac monoclonal anti-TNF-α complet uman - doza : 40 mg la 2 saptamani, subcutanat GOLIMUMAB - Ac monoclonal anti-TNF-α complet uman - doza : 50 mg 1 data pe luna, subcutanat CERTOLIZUMAB - Ac monoclonal anti TNF-α complet uman - format doar din fragmentul Fab al moleculei de Ig, care e pegilat (invelit in polietilenglicol) - doza : 200 mg la 2 saptamani, subcutanat 2. RECEPTORUL SOLUBIL DE TNF-α : ETANERCEPT = proteina de fuziune ; doza : 50 mg/saptamana , subcutanat *RA ale blocantelor de TNF-α :  Risc ↑ de infectii : TNF-α e implicat in apararea antituberculoasa  Neoplazii : limfoame  Agravarea insuficientei cardiace : trat. e CI celor cu IC stadiul III sau IV !  Boala demielinizanta - rar  Ac. Anti-ADN dublu catenar , Sindrom lupus-like  Reactii alergice  Imunogenicitate cu aparitia de Ac impotriva agentului biologic TOCILIZUMAB * Ac monoclonal care inhiba efectele inflamatorii ale rec. IL-6 * doza : 8mg/kgC , o data pe luna in perfuzii i.v ABATACEPT * Receptor solubil recombinat, complet uman * tinta : o pereche de molecule costimulatoare aflate pe celula prezentatoare de Ag si pe Ly T → blocheaza costimularea → blocheaza activarea Ly T → efect benefic pe semne, pe simptome, pe distructii structurale RITUXIMAB * Ac monoclonal chimeric anti Ly B CD 20 * indicat celor care NU raspund la terapia cu un agent anti-TNF-α * e folosit si in tratarea Limfomului Non-Hodgkin * doza : 1000 mg i.v repetat la 2 sapt + alte 2 perfuzii dupa 6 luni * doar RA legate de adm. i.v + incidenta usor mai mare a infectiilor.

TOFACITINIB : inhiba calea JAK kinazelor (calea de semnalizare intracelulara)

In prima faza - MTX sau LF/SSZ (in CI/intoleranta pt. MTX) in monoterapie sau combinatie. - se poate adauga o doza mica de Glucocorticoid (10 mg Prednison) maxim 6 Luni Faza a 2-a : Daca dupa 3 Luni nu s-a obtinut raspunsul dorit se da → alt medicament remisiv sintetic sau o combinatie de 2 remisive sintetice Terapia biologica cu un blocant TNF-α se recomanda in combinatie cu MTX dupa esecul la cel putin un remisiv sintetic. Daca P are factori de prognostic nefavorabil (boala activa, FR/ACPA in concentratii crescute, progresie radiologica rapida) → dupa esecul primului remisiv sintetic se incepe trat. cu un remisiv biologic . Faza a 3-a : Daca primul remisiv biologic a fost un blocant TNF-α si nu e eficace => se recomanda fie alt blocant TNF-α fie Rituximab/Tocilizumab/Abatacept. Remisiunea sustinuta : dupa renuntarea la corticoterapie se incearca intreruperea terapiei biologice mai ales daca aceasta era combinata cu un remisiv sintetic. Daca remisiunea se mentine pe o perioada lunga de timp se incearca intreruperea completa a trat. TRATAMENT CHIRURGICAL * in stadii precoce pt. : rupturi tendinoase, subluxatia atlanto-axiala, ruptura chistului Baker , sindrom de canal carpian, sinovectomii (daca articulatia e rezistenta la trat. medicamentos). * in stadii tardive : artroplastie cu protezarea totala a articulatiei TRATAMENT BALNEO-FIZICAL * doar in perioadele de remisiune ale PR, altfel prelungeste puseele evolutive !!! * kinetoterapie si hidroterapie - amelioreaza durerea, ↓ inflamatia, tonifica musculatura - previn osteoporoza si atrofiile musculare

SPONDILOARTRITELE Cele mai importante caractere etiopatogenice, clinice si terapeutice ale SpA: * * Inflamatia structurilor axiale → mai ales articulatia sacroiliaca * Oligoartrita asimetrica → extremitatile membrelor inferioare * Dactilita → deget ’’in carnat’’ * Entezita → inflamatia entezelor: E CARACTERISTICA TUTUROR SPONDILARTRITELOR ENTEZA : zona de insertie pe os a ligamentelor, tendoanelor, fasciilor sau capsulei. * valori ↑ ale reactantilor de faza acuta * teren genetic predispozant : Ag HLA B27 Clasificare spondiloartrite : SpA predominant axiale  SpA axiala non-radiografica  Spondilita Anchilozanta

Brat imagistic → identificarea sacroiliitei (Rx/IRM) + 1 criteriu aditional Brat clinic → prezenta Ag HLA B27 + minim 2 criterii aditionale

SpA predominant periferice Artrita Reactiva = Sindrom Reiter SpA asociata cu Psoriazis = Artrita Psoriazica SpA asociata cu Boala Crohn/Colita Ulcerativa SpA Juvenila Artrita sau Entezita sau Dactilita +

≥ 1 trasatura de grup A / ≥ 2 trasaturi de grup B Criterii Aditionale de SpA periferica : *

≥ 1 trasatura de grup A : Criterii Aditionale de SpA axiala : * Durere lombara joasa, cu caracter inflamator de minim 3 luni, debut insidios, < 40-45 ani, ameliorata la efort, agravata la repaus, durere si in timpul noptii. * Entezita calcaneana = durere spontana/la presiune in zonele de insertie a tendonului achilian/fasciei plantare calcaneane. * Artrita * Uveita * Dactilita * Psoriazis * BII : Boala Crohn/Colita Ulcerativa * Raspuns bun la AINS in primele 24-48 h de utilizare * Antecedente familiale de SpA → rude de gr I sau II cu SA, psoriazis, uveita acuta, BII sau Artrita reactiva. * Proteina C Reativa ↑

     

Uveita Psoriazis BII: Boala Chron/Colita Ulcerativa Infectii ce au precedat artrita/entezita dactilita Ag HLA-B27 Sacroiliita pe imagistica

≥ 2 trasaturi de grup B :     

Artrita Entezita Dactilita Durere lombara cu caracter inflamator in trecut Antecedente familiale de SpA

Simptomele din momentul prezentarii decid diagnosticul pozitiv : * simptome axiale +/- periferice → se aplica criteriile ASAS pt.SpA axiala * simptome periferice → se aplica criteriile ASAS pt. SpA periferica

(chiar daca pacientul a avut in trecut durere cu caracter inflamator la niv. coloanei vertebrale)

SPONDILITA ANCHILOZANTA ~aplecat~ = boala inflamatorie cronica, care afecteaza predominant coloana vertebrala + articulatiile periferice * caracteristica majora : afectarea precoce a articulatiilor sacro-iliace * evolutie : fuziunea vertebrelor => anchiloza coloanei vertebrale Etiopatogenie Factori genetici * Ag HLA-B27 la 90-95% din P * Rudele de gr. I HLA B27 + ale P cu SA au simptome clinice si radiologice in 10-20 % din cazuri. * Concordanta bolii la gemenii monozigoti > dizigoti. * Distributia geografica a SA urmeaza distributia HLA B27 in populatie : SA e mai frecventa in tarile nordice mai rara in zona ecuatorului.

Factori de mediu * Infectia enterala cu Klebsiella Pneumoniae ↑ Ac anti-Klebsiella de tip Ig G, Ig A Ag HLA B27 si Klebsiella au un peptid identic din 6 AA => similitudinea antigenica det. un raspuns incrucisat cu formarea de Ac care reactioneaza cu celulele HLA B27 pozitive.

Inflamatia cronica din SA => eroziuni osoase => proliferare osoasa

Procesul inflamator cronic scheletal afecteaza : articulatiile sacroiliace + entezele 1.Articulatia sacroiliaca e afectata precoce de procesul inflamator → infiltrarea tesutului subcondral cu Mf , Ly , Plasmocite → INITIAL eroziunea cartilajului iliac mai subtire, ULTERIOR a cartilajului sacrat mai gros → osteoscleroza subcondrala → anchiloza articulara. 2. Fibrocartilajul de la nivelul entezelor = sediul modificarilor imunopatogenice. Entezitele : apar vertebral + extravertebral (pelvis, calcaneu etc.) Procesul inflamator e localizat pe marginea corpului vertebral, in zona de insertie a inelului fibros al discului intervertebral → erodarea marginii anterioare a corpului vertebral + pierderea concavitatii vertebrelor→ vertebre patrate → osteoproliferare cu osificarea inelului fibros inflamat si aparitia sindesmofitelor (punti osoase intervertebrale). Leziunile inflamatorii erozive de la niv. tuturor entezelor se osifica → spiculi ososi. 3.Alte articulatii afectate: Art. coloanei vertebrale: sinoviale diartrodiale (interapofizare, costovertebrale) Art. cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale, manubriosternala, simfiza pubiana) Art. periferice (sold, umar, genunchi)- mai rar Sinovita din SA v.s Sinovita din PR : formarea foliculilor limfatici e mai rara + apar eroziuni cartilaginoase centrale datorita proliferarii tesutului de granulatie subcondral.

Procesul inflamator cronic extrascheletal afecteaza : Cel mai frecvente - Tractul uveal anterior ; irisul, corneea, lob superior pulmonar, radacina aortei, valvele aortice, septul membranos, sistem nervos, rinichi, colonul si valva ileo-cecala (leziuni microscopice in SA chiar la P fara manifestari clinice)

Manifestari clinice in SA : * Durere lombara sau fesiera la adultii tineri < 40 ani, apare in 80% din cazuri. Caracterele tipice ale durerii de tip inflamator : - debut insidios, persista > 3 luni, recidivanta - apare in repaus mai ales in a 2-a jumatate a noptii, trezeste bolnavul din somn - redoare matinala prelungita > 60 min - se amelioreaza dupa exercitiu fizic si se agraveaza dupa repaus - unii P nu se pot odihni noapte si fac exercitii fizice inainte de a reveni in pat - uneori radiculalgie sciatica - iradiere in spatiul popliteu, recidivanta, alternanta (sciatica in bascula) * Durere toracica accentuata de tuse/inspir profund in afectarea articulatiilor costovertebrale, manubriosternale, entezita costosternala. * Durere cervicala + redoare tardiva, uneori la debut. La 10% din P pot fi afectate art. temporomandibulare. * Afectarea articulatiilor centurilor (sold, umeri bilateral) in forme juvenile, cu debut precoce. Hidartroza intermitenta a genunchiului = manifestarea debutului juvenil al SA. * Entezita : sensibilitate dureroasa la nivelul jonctiunii costosternale, proceselor spinoase, crestei iliace, marelui trohanter, tuberculilor tibiali, calcai. Entezita => fasciita plantara sau tendinita achilliana => Talalgii frecvente la debutul SA. * * Semne generale - anorexie, febra, pierdere ponderala, transpiratii nocturne - apar in FORME CU DEBUT TIMPURIU (in adolescenta) Examenul fizic : - apreciaza mobilitatea coloanei si a art. periferice, observa deformarile si provocarea durerii in segmentele afectate de procesul inflamator 1. Cercetarea sensibilitatii articulatiei sacroiliace prin:  Presiune directa  Manevre care solicita articulatia :  compresia directa a articulatiilor sacroiliace  compresia pelvisului cu pacientul in decubit lateral  compresia sacrului cu pacientul in decubit ventral  flexia maxima, abductia si rotatia externa a coapsei Examenul fizic al art. sacroiliace poate fi negativ atat la debut (manevrele nu se realizeaza cu forta suficienta, art. fiind inconjurata de ligamente puternice care permit numai o mica mobilitate) cat si tardiv, cand inflamatia articulatiei a fost inlocuita cu fibroza si formare de os. 2. Afectarea articulatiilor costovertebrale – det. ↓ expansiunii cutiei toracice + dureri toracice Normal, intre expirul fortat si inspirul fortat, expansiunea cutiei toracice > 5 cm. In SA, expansiunea scade < 5 cm si apare o respiratie de tip abdominal, cu abdomen protuberant.

3. Diminuarea mobilitatii coloanei vertebrale  la debut de : contractura paravertebrala secundara procesului inflamator  tardiv, in progresia bolii = fuziunea corpilor vertebrali + calcificari ligamentare = coloana se rigidizeaza , lordoza lombara se sterge = P sta in pozitie antalgica in anteflexie - segmentul toracic capata o pozitie cifotica antalgica = cand prinderea articulatiilor coxofemurale e severa → anchiloza articulara si invaliditate 

limitarea anteflexiei coloanei lombare se evalueaza prin : → Masurarea indicelui deget-sol → Manevra Schober : *Se marcheaza 2 repere osoase: Apofiza spinoasa L5 + la 10 cm mai sus *In timpul flexiei maximale a coloanei vertebrale normal distanta ↑ cu minim 5 cm la bolnavul cu SA netratata distanta e < 4 cm *Flexia laterala e mult limitata si dureroasa.

4. Limitarea mobilitatii coloanei cervicale se evidentiaza prin : * manevrele barbie-stern, tragus-perete , inclinari laterale, miscari de rotatie ale capului * in final, capul capata o pozitie flectata cu privirea spre pamant

Manifestari extraarticulare in SA : AFECTARE OCULARA Episoade de uveita acuta anterioara (infiltrat inflamator in camera ant. a ochiului ) e cea mai frecventa * se manifesta prin irita sau iridociclita manifestare * frecvente la cei HLA-B27+ extrarticulara * unilaterale, cu tendinta la recurenta * pot regresa spontan sau pot duce la orbire * debut acut cu dureri oculare, fotofobie, hiperlacrimatie Iris edematiat si decolorat + modificari inflamatorii nespecifice (↑ vascularizatiei, prezenta Mf cu pigment) PRECIPITATE KERATICE = agregate din celule inflamatorii aderente la celule endoteliale corneene Congestia corneii Pupila mica, neregulata (sinechii) AFECTARE CARDIOVASCULARA

* rara * Aortita = inflamatia valvei si radacinii aortei => Insuficienta Aortica * * Fibroza in interiorul tesutului de conducere => Tulburari de conducere Crize Adam Stokes

AFECTARE PULMONARA

* Fibroza pulmonara lob superior - silentioasa clinic / cu dispnee si tuse productiva * Chisturi si infectii cu Aspergillus - hemoptizii

AFECTARE NEUROLOGICA

-datorata fracturilor pe coloana rigida, subluxatiei atlanto-axiale, sdr de coada de cal * Sdr. de coada de cal poate fi si rezultatul unei arahnoidite cronice. * In sd. avansate exista risc ↑ de cadere si de fracturi vertebrale frecvente la niv. coloanei cervicale C5-C6 si C6-C7. * Incidenta leziunilor medulare la cei cu SA e de 11 x > decat in populatia generala. * Paraplegia = complicatie grava , cu Mo crescuta. * rara * Glomerulonefrita mezangiala cu depunere de Ig A * Amiloidoza renala (secundara SA foarte active o perioada lunga de timp)

AFECTARE RENALA

Diagnostic pozitiv al SA : = prezenta modificarilor radiologice la niv. art. sacroiliace e obligatorie pt. dg. de SA = pot trece 8-10 ani intre aparitia primului simptom clinic si intrunirea criteriilor New York Rx. : dg. tardiva a sacroiliitei IRM : dg. precoce a sacroiliitei SpA axiala nonradiografica = modificari pe IRM, dar fara modificari pe Rx. Criteriile New York Criterii: 1. Clinice : a. Durere lombară joasă şi redoare de mai mult de 3 luni, ameliorata la efort şi nu dispare în repaus. b. Limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal. c. Limitarea expansiunii cutiei toracice. 2. Radiologice : Sacroiliită Unilaterală gr. ≥ 3 sau Bilaterala gr. ≥ 2 Diagnostic: 1. Spondilită anchilozantă definită : criteriul radiologic se asociază cu cel puţin 1 criteriu clinic. 2. Spondilită anchilozantă probabilă : *Sunt prezente 3 criterii clinice. *Criteriul radiologic e prezent fără nici un criteriu clinic.

Explorari paraclinice in SA : 1.EXAMEN RADIOLOGIC : - reflecta modificarile de la niv. art. sacroiliace si jonctiunii dorsolombare care pot fi preente si la bolnavii fara durere sau la cei cu manifestari articulare periferice - modificarile nu se vizualizeaza prin rx. conventionala in primele luni de la debutul bolii Sacroiliita Unilaterala de grad > 3 sau Bilaterala de grad > de 2 : principalul criteriu de dg. radiologic Sunt 4 grade de sacroillita : Sacroiliita gr. 0 Sacroiliita gr. 1

Art. sacroiliace normale

Sacroiliita gr. 2

Sacroiliita gr. 3

Sacroiliita gr. 4

Suspiciune de sacroiliita

Sacroiliita minima

Sacroiliita moderata

Disparitie spatiu articular

Articulatie cu aspect incetosat.

Pseudolargirea spatiului articular prin eroziuni subcondrale pe ambele versante.

Scleroza periarticulara, osteocondensare cu ↓ interliniului articular.

Anchiloza art. sacroiliace : punti osoase intre sacru si iliac cu fuziunea lor.

Modificari vertebrale : * erodarea marginilor anterioare, superioare, inferioare duc la pierderea concavitatii anterioare a corpului vertebral => vertebre patrate la rx. lombara de profil * rectitudinea coloanei lombare - sindesmofite * sindesmofite = se datoreaza calcificarii inelelor fibroase = sunt dispuse vertical intre 2 vertebre vecine = primele sindesmofite apar la niv. jonctiunii toraco-lombare * coloana de bambus – apare tardiv prin :  Dispozitia simetrica si liniara a sindesmofitelor la nivel lombar  Anchiloza osoasa a articulatiilor interapofizare  Calcificarea lig. interspinoase

Afectarea articulatiilor periferice : ingustarea concentrica a spatiului articular neregularitati ale osului subcondral scleroza subcondrala si osteofite Entezita se manifesta radiologic prin spiculi ososi (pinteni) la nivelul : Calcaneului Crestei iliace Ramurii ischiopubiene Marelui trohanter

2.BIOCHIMIC : - sindrom inflamator : ↑ VSH, ↑ PCR in boala activa - valorile mai putin crescute a markerilor inflamatori nu exclud boala activa - anemie normocroma normocitara la 15% din P cu boala activa HLA B27 pozitiv la 90-95 % din P. Nu e un test de rutina, dar e util la inceputul bolii in caz de dg. incert ↑ IgA + ↑ Complexe Imune = imunitate aberanta Dg. Diferential al SA : * Spondiloza lombara (afectiune degenerative a coloanei): lombalgie cronica cu caracter mecanic * Hernii de disc: durere cu debut brutal, agravata de efort si calmata de repaus * Neoplazii, Discite, Sacroiliite septice, Boala Paget * Celelalte spondilartrite * Iliita condensanta: e frecventa la femei tinere; osteoscleroza e limitata la aripa iliaca * Hiperostoza scheletala difuza/ spondiloza hiperostozanta : apare > 50 ani = afectiune neinflamatorie, asociata cu dezechilibre metabolice = limitare marcata a miscarilor prin calcificarile ligamentului longitudinal anterior la niv. a minim 4 vertebre si prin hiperostoza vertebrala cu punti osoase grosonale = expansiune normala a cutiei toracice si art. costovertebrale normale = NU exista afectare sacroiliaca, interapofizara = absenta HLA B 27 Evolutia SA : indelungata, cu exacerbari si remisiuni spontane/terapeutice * rar evolutia e grava si progresiva spre anchiloza * formele juvenile (adolescenta) sunt marcate de afectarea articulatiilor periferice *15% din cei cu SA debutata la 15-16 ani necesita proteza de sold in urmatorii 15 ani Intuneca prognosticul bolii :  Manifestarile extraarticulare (irita acuta recurenta)  Lipsa de raspuns la tratament  Pierderea succesiva a raspunsului biologic  Sectiuni medulare post-fracturi vertebrale  Amiloidoza secundara

Factori de prognostic negativ :  Irita  Dactilita  Afectarea coxofemurala  Cresterea VSH  Raspuns slab la AINS  Oligoartrita  Debut juvenil al bolii

Monitorizarea activitatii si raspunsului terapeutic in SA : SCOR BASDAI, BASFI, ASDAS

SCOR BASDAI SUMA PRIMELOR 4 INTREBARI + MEDIA INTREBARILOR 5 SI 6 TOTUL IMPARTIT LA 5 BASDAI > 4 = BOALA ACTIVA * cuantifica activitatea SA * chestionar standard cu 6 intrebari , care evalueaza 5 elemente clinice notate de la 0-10 * elementele clinice evaluate pe parcursul ultimei saptamani :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Fatigabilitatea Durerea la nivelul coloanei vertebrale si soldului Durerea si tumefactia altor articulatii decat soldul Nivelul de disconfort la atingerea zonelor dureroase Redoarea matinala - intensitatea Redoarea matinala - durata

Tratamentul in SA: calmarea durerii, reducerea inflamatiei, mentinerea mobilitatii coloanei vertebrale, prevenirea anchilozelor. AINS (CLASICE sau COXIBI) : sunt prima treapa de trat. in spondilita - se adm. zilnic, in doza maxima pt. preparatul respectiv - ultima administrare seara cat mai tarziu * ↓ inflamatia, ↓ durerea , ↓ contractura paravertebrala * raspunsul bun al durerii la AINS e o caracteristica importanta a SpA * utilizarea continua a AINS are efect benefic asupra progresiei radiologice * uneori RA pot limita folosirea lor pe termen lung REMISIVELE SINTETICE : Sulfasalazina 2-3 g/zi sau Metotrexat 7,5-15 g/sapt E indicata ca terapie de linia a2-a in cazurile severe de SA/SpA cu manifestari periferice. MONOTERAPIA cu AGENTI BIOLOGICI ANTI TNF-α : = e terapie de treapta a 2-a, cand nu se reuseste controlul activitatii SA cu 2 AINS consecutiv, in doza maxima, mai mult de 4 saptamani = foate eficienti pe inflamatie, imbunatatesc prognosticul SA = NU influenteaza progresia radiologica !!! = adm. precoce in SpA axiala nonradiografica previne aparitia eroziunilor osoase si osteoproliferarea Agent Biologic Infliximab

Doza 5 mg/kgC in perfuzii intravenoase in saptamanile 0, 2, 6 apoi la 8 saptamani

Adalimumab

40 mg la 2 saptamani, subcutanat

Certolizumab

200 mg la 2 saptamani, subcutanat

Golimumab

50 mg o data/ luna, subcutanat

Etanercept

50 mg/saptamana, subcutanat

Reactii adverse * ↑ riscului de infectii : se face screening al TB inaintea trat. cu anti TNF-α *Neoplazii: TNF rol in apararea anti-neoplazica * Agravarea IC : trat. e CI in IC sd. III sau IV * Reactii alergice severe * Boala demielinizanta * Ac anti ADN dublu catenar , Sdr. Lupus like * Imunogenicitate– apar Ac anti-Agent Biologic cu pierderea eficacitatii acestuia

GLUCOCORTICOIZII : * oral - au eficacitate scazuta in SpA * parenteral – mai eficiente, dar cu RA + nu modifica progresia bolii * administrarea locala – de succes : intraarticular in artritele periferice intralezional in entezite, irita acuta Mentinerea mobilitatii coloanei vertebrale: - gimnastica medicala- kinetoterapie, hidroterapie, inot - pat tare fara perna pt. a previni anchiloza coloanei in anteflexie Tratament CHIRURGICAL ORTOPEDIC (osteotomii, artroplastii) : in formele invalidante

APENDICITA ACUTĂ * cea mai comună urgența chirurgicala abdominala * frecventa intre 10-20 ani, preponderență masculină, la adolescenți și adulți tinerii Principala cauză : infecția microbiană *se propaga de la foliculii limfatici → toate straturile peretelui *depăseste peretele apendicelui in formele complicate Agentii patogeni frecventi provin din lumenul colic :

-

Escherichia Coli Streptococcus Viridans Bacteroides Pseudomonas

3 teorii – care incrimineaza rolul unor factori favorizanți ai apendicitei acute : Teoria enterogena

Teoria hematogena

Teoria vasculara

Coproliții Corpii străini Obstruare/îngustare lumen apendice => Cavitatea Inchisă a lui Dieulafoy : *Stază în peretele apendicelui *Proliferare microbiana *Leziuni mecanice asupra mucoasei apendicelui, care sunt o poarta de intrare spre foliculii limfatici

Pe cale sangvina ajung la apendice factori patogeni de la alt focar infecțios.

Ischemia de la niv. peretelui in : * tromboza arterei apendiculare * cuduri ale apendicelui

~ apendicita acuta la copii în cadrul unor boli infecțioase ~

SCORUL ALVARADO – se foloseste pt. a limita nr. apendicectomiilor nenecesare CRITERII CLINICE SEMNE 2  Aparare musculara in FID 1  Aparare musculara la decompresiune 1  Febra SIMPTOME  Durere migratorie  Anorexie  Greturi si varsaturi

1 1 1

CRITERII PARACLINICE Leucocitoza cu Neutrofilie

2

ALVARADO < 3 probabilitate mica de apendicita acuta 4 - 6 probabilitatea creste ~medie~ ≥ 7 probabilitate foarte mare de apendicita acuta

Dg. Pozitiv : criterii clinice + paraclinice : hemograma, ECO, CT. Tabloul clinic al apendicitei e diferit in functie de : sediul topografic, stadiul evolutiv, teren, vârstă Simptomatologia in forma acuta tipica : DUREREA ABDOMINALĂ - e semn major al apendicitei acute - în plină stare de sănătate/ pe fondul unui ușor disconfort digestiv - debut brusc/insidios; dar ↑ în intensitate - initial e resimtita in epigastru/periombilical apoi se localizeaza in fosa iliacă DR sau se extinde la întregul abdomen - durerea e continua Tusea (semnul tusei), efortul, miscarile, mersul accentueaza durerea dupa cateva h . Poziție antalgică:

Examen obiectiv ↓ diminuarea mișcărilor respiratorii în hemiabdomenul DR. Blocaj în inspir al miscarilor peretelui. Distensia abdomenului in formele avansate. Palparea : exacerbarea durerii în FID ! Manevre dureroase : Manevra Rowsing – palparea dinspre Fosa ST spre epigastru → mobilizarea retrogradă a gazelor cu distensia dureroasă a cecului

coapsa DR în flexie și ușoară abducție

ANOREXIA e foarte precoce, dar nespecifica. GREATA + VARSATURI TULBURĂRILE DE TRANZIT : - Constipația - frecventă - Diareea - rara - în : apendicitele pelvine, formele toxice, la copii SEMNE GENERALE : Tahicardia e proportionala cu gravitatea infecției și temperatura. Temperatura < 38 C de obicei. Frisonul + Febra > 38 C = Perforație Apendiculară

Iacobovici – zona dureroasă triunghiulară : MEDIAL marginea externa a muschiului Drept INFERIOR linia orizontala ce uneste Spinele Iliace Antero-Sup LATERAL linia dintre ombilic si Spina Iliaca Antero-Sup. DR Punctul Mac Brurney = in plina zona dureroasa Semnul Obturatorului - apendice Pelvin - durere la rotatia interna a coapsei Semnul Iliopsoasului - apendice Retrocecal - durere la ridicarea activa a mb. inferior DR in extensie

Semnele de iritatie peritoneala : Triada simptomatica a lui Dieulafoy = Durere + Hiperestezie cutanata + Apărare musculară în FID apoi se extinde la tot abdomenul Semnul Lantz - ↓/disparitia reflexelor cutanate in FID si hemiabdomenul DR. Semnul Bloomberg - decompresiunea brusca a abdomenului dupa palpare det. exacerbarea durerii Tuseu rectal/vaginal - durere la palparea fetei laterale DR a rectului sau fundului de sac vaginal DR.

Paraclinic : 1.Leucocitoza 10.000/mm3 cu Neutrofilie > 75% Leucocitoza > 20.000/mm3 = semn de perforatie 2.Sediment urinar – normal. E util in excluderea unei afectiuni renale - pielonefrita 3. CT Sp > 95% si Ecografia abdominala Sp > 81% evidentiaza : → Marirea diametrului antero-posterior > 7 mm → Ingrosarea peretelui apendicular → ECO exclude afectiuni ginecologice → CT poate evidentia lichid intraperitoneal, flegmon, abces periapendicular are cea mai mare specificitate 4.Laparoscopia de diagnostic : cand dg. nu e clar Exploreaza intreaga cavitate abdominala + poate face apendicectomia –vezi avantajele mai jos

Dg. Diferenţial al Apendicitei Acute : Poate include aproape toate cauzele de dureri abdominale, de abdomen acut și de sdr. de iritație peritoneală. Confuzia cu af. chirurgicale/urologice/ginecologie nu e gravă, deoarece toate au indicaţie de trat. chirurgical. Afectiuni Chirurgicale

Urologice

Ginecologice

Medicale

Ocluzia intestinală

Colica Renală

Sarcina Ectopică

Invaginația intestinală

Colica Ureterală DR

Diverticulita Meckel

Pielonefrita

Ruptura foliculului ovarian/ chistului de ovar

Diverticulita colică

Infecții ale tractului urinar

- Gastroenterita - Ileita terminală - Pancreatita acută edematoasă - Adenita Mezenterică - Pneumonia - Pleurezia DR - Purpura abdominală - Porfiria - Infecțioase :  Enterocolite  Febra Tifoidă  Dizenteria  Virozele cu manifestări digestive  Zona Zoster

Torsiunea Ovariană

Colecistita acută

Salpingita

Ulcerul peptic perforat

Boală inflamatorie pelvină

Complicațiile Apendicitei Acute : Peritonita Generalizata Blocul apendicular = Plastron apendicular * apare de la câteva ore până la 1-2 zile * apare la 24-72 h de la debutul crizei de la debutul clasic * apare datorită virulenței ↓ a germenilor și * bolnavul e blocat reactivității imunologice bune, ↑ a organismului * dupa tabloul initial clasic, in FID se deceleaza o : + Durere exacerbată brusc = zona de impastare dureroasa, nedepresibila + Semne de peritonită = tumora inflamatorie cu contur sters, neregulat + Stare generală alterată * PERCUTIA superficiala => submatitate + Tranzitul intestinal se oprește profunda => sonoritate + Febră de tip septic * semne generale ale procesului septic – Febră și Hiperleucocitoză + Leucocite ↑ >15-20.000/mm3 * P trebuie internat si supravegheat Inițial tratament medical : repaus la pat, ATB masivă LOCAL - punga cu gheata Peritonita acuta primară regim alimentar si hidric, reechilibrare H-E = propagarea infectiei de la apendicele → remisiunea blocului apendicular, ↓ febrei + leucocitozei inflamat → stare generala ameliorata, durerile se reduc Peritonita acuta secundară *Generalizată în 2 timpi : 1. Dupa debutul tipic → remisiune spontana/sub tratament medical cu o perioada asimptomatica de ore/zile 2. Simptomatologia reapare generalizata *Generalizată în 3 timpi : = plastron apendicular care fistulizeaza in cavitatea peritoneala

Abia la 3-6 Luni dupa racirea completa prin trat. medical se face tratament chirurgical = apendicectomie. Exceptie : Sub tratament medical, plastronul apendicular poate evolua si nefavorabil către : ⧗ Peritonită generalizată în 2 / 3 timpi ⧗ Abces apendicular => drenarea abcesului chirurgical sau prin puncție ghidată ecografic Abcesele pot fi : * periapendiculare : in apendice retrocecal sau mezoceliac * la distanță : subhepatic, subfrenic Abcesul apendicular poate fistuliza în :  peritoneu => peritonită în 3 timpi  foarte rar, intr-un organ cavitar sau la piele

Tratamentul apendicitei e chirurgical : → Clasic → Minim invaziv : Laparoscopic, SILS, NOTES Interventia chirurgicala presupune : 1.Evidențierea cecului și a bazei apendiculare 2.Ligatura mezoului = vasele apendiculare 3.Ligatura și secționarea apendicelui 4.In tehnica clasică, bontul apendicular e înfundat la nivelul cecului. Avantajele Laparoscopiei in apendicita comparativ cu tehnica clasica : Rată mai mică de infecții de plagă Durere postoperatorie redusă Spitalizare scurtă Reintegrare socială rapidă Posibilitatea diagnosticării și rezolvării altor tipuri de patologii : Diverticul Meckel Afecțiuni ginecologice

CANCERUL COLORECTAL e cel mai frecvent cancer al tractului gastrointestinal - tarile dezvoltate au incidenta mai ↑ a CCR - apare dupa 60-70 de ani, dar in ultimii ani s-a remarcat o ↓ a varstei de aparitie ! Frecventa cancerelor la barbati : Loc 1. Plaman la femei : Loc 1. San Loc 2. Prostata Loc 2. CCR Loc 3. CCR Loc 3. Col Uterin CCR Sporadic : 90-95% din cazuri CCR Ereditar : 5-10% din cazuri, mutatii specifice

Factori de mediu. Stilul de viata

Factori Genetici = familiali/ereditari

Dieta bogata in grasimi Dieta saraca in fructe, legume fibre, peste Consumul de alcool Fumatul Consumul de preparate hormonale Estrogeni Tamoxifen Contraceptive orale Infectii virale: Human Papilloma Virus Status socio-economic ↓

Polipoza Adenomatoasa Familiala

Factori favorizanti pt. CCR: * Colecistectomie in APP * Iradiere in APP * Boala Inflamatorie Intestinala -istoric de colita ulcerativa-

Mutatia genei APC : Adenomatous Polyposis Coli = codifica o proteina cu rol de activare a oncogenelor ce promoveaza cresterea celulara (ciclina D1, c-myc)

Sindrom HNPCC CCR Nonpolipozic Ereditar Mutatii ale genelor implicate in repararea ADN-ului:  MSH1  MLH2  PMS2

Mutatii ale genei RAS : polipi de mari dimensiuni Deletia bratului cromosomial 18q = element important de prognostic = risc crescut de recurenta postoperatorie

Screening pt. CCR e recomandat :  

Persoanelor > 50 ani Persoanelor cu risc mediu/crescut pt. CCR => APP/AHC de CCR, Alte cancere, RCUH, Boala Crohn, Polipoza Familiala

In dg. unei neoplazii localizate in portiunea distala a colonului, primul obiectiv e diferentierea intre localizarea la niv. colonului sau a rectului f. importanta pt. conduita terapeutica ulterioara. -in sd. incipient asimptomatic, nu se evidentiaza obiectiv modificari specifice pe cadrul colo-rectal -in sd. clinic simptomatic, posibil a se decela o sensibilitate dureroasa la palparea profunda si o formatiune fixa/mobila pe cadrul colic, in fct. de localizare

Diagnostic : Anamneza + Examen clinic + Inv. imagistice + Confirmare prin exam. HP Clinic in CCR : Tabloul clinic difera in functie de: Localizarea procesului tumoral Tipul anatomo-patologic macroscopic Stadiul evolutiv al tumorii - stadiul aparitiei complicatiilor Debut lent, insidios, rar debut cu o complicatie (ocluzie, perforatie → abdomen acut) CCR are dezvoltare lenta si se poate depista in cazuri incipiente prin screening. In stadiul incipient → simptome vagi, nespecifice : ↓ in G intr-o perioada scurta de timp inapetenta, subfebrilitate Sindrom Anemic - Astenie, Ameteli, Paloare, hTA, Tahicardie Simptomele caracteristice CCR: 1. Tulburarile de tranzit intestinal : Colon Drept Colon Stang Diaree

Constipatie

Leziuni stenozante rectosigmoidiene Falsa diaree

Rect Scaune cu mucus si sange

2. Dureri abdominale: caracter colicativ cu aspect de sindrom König sau caracter persistent in stadiile avansate, cu evolutie locala importanta Sediul durerii orienteaza catre localizarea tumorii. 3. Tenesme = prezenta unei formatiuni in ampula rectala determina o senzatie imperioasa, falsa, de defecatie, fara a fi urmata de evacuarea de materii fecale/sange/glere. 4. Sangerari Rectale Simptomele locale apar tardiv, fiind mai evidente in cazul cancerului rectal. Tumorile local avansate : procesul tumoral e voluminos, fix, sensibil, dur la palpare asociate cu abces perineoplazic / invazie in structurile vecine Progresia locala a T acutizeaza simptomatologia + det. aparitia suferintei de organ cu care T vine in contact. Cel mai frecvent apar semne de suferinta urinara prin : → compresiunea unui ureter = ureterohidronefroza → invazia vezicala = hematurie, disurie, polakiurie, pneumaturie/fecalurie = FISTULA Alte organe invadate in fct. de localizarea T :  Stomacul – in tumora pe colon TRANSVERS => Fistula gastro-colica cu : Diaree incoercibila cu alimente nedigerate, Fetor oris, Dureri abd., ↓ ponderala rapida si insemnata  Duodenul : semne clinice de ocluzie inalta cu varsaturi Fistula colo-duodenala da aceleasi simptome cu Fistula gastro-colica.  Sfincterul anal : incontinenta sfincteriana anala  Invazia posterioara, in structuri osoase det. durere cu iradiere dorsala, sacrata sau perineala Exista cazuri rare in care T ramane muta clinic, iar P se prezinta pt. simptomatologia datorata leziunilor secundare care pot aparea in CCR :  Hepatomegalie, Icter sclero-tegumentar  Ascita  Semne neurologice diferite  Semne respiratorii  Tromboflebite superficiale migratorii = Sdr. Trousseau  Leziuni cutanate  Dureri osoase, Fracturi patologice

Paraclinic-bilantul preterapeutic in CCR cuprinde : Evaluarea loco-regionala 1.Tuseu rectal pt. T situate < 8 cm de linia dentata - T rectului ampular mijlociu si inferior - pe rect liber de continut, uneori sub anestezie - in pozitie decubit lateral ST cu coapsele flectate/ ginecologica/genu-pectorala Caracterizeaza T : dim., localizare, fixitate la vagin/prostata/sfincter anal ; functia sfincteriana Caracteristici macroscopice ale T : polipoida, pediculata, ulcerata, infiltrata

Bilantul diseminarilor la distanta Ecografie abdominala : Ficat = sediu principal al MTS

2.Colonoscopia : explorarea cea mai fidela in decelarea unei leziuni la niv. colonului/rectului - caracterele T + recoltare de biopsii - colonul se examineaza complet pana la valvula ileo-cecala pt. a exclude tumorile sincrone

RMN - Gold Standard in stadializarea T rectale -diferentiaza precis T de peretele rectal -arata caracterele fasciei mezorectului Identifica preoperator T rectale cu risc major de margini circumferentiale pozitive, care sa primeasca trat. neoadjuvant !!!

3.Clisma baritata : - cand colonoscopia nu a decelat o leziune neoplazica suspectata / in caracter stenozant al T - deceleaza leziunea primara, leziuni sincrone, pozitia T, cadrul colic pana la T Aspect CCR : Stenoza / Nisa / Lacuna T circumferential : cotor de mar, pantalon de golf 4.Ecografia Endorectala evalueaza T rectale, jos situate, la < 8 cm de marginea anala pt. det. : * gradului de infiltrare parietala * invazia ggl. locali / sfincterului anal 5.Rx. Abdominala Simpla identifica semnele de ocluzie colonica neoplazica : nivele hidro-aerice sau distensie gazoasa pe int. subtire si colon deasupra obstacolului.

Rx. toracica standard : MTS pulmonare Colonoscopia virtuala - leziuni neoplazice, chiar si de mici dimensiuni CT - date suplimentare pt. dg., stadializare locala, starea ficatului, plamanilor, ggl. peritumorali

PET-CT, PET RM: incertitudinea naturii metastatice a T UIV + Rx. Gastroduodenala cu bariu – arata invazia  T local avansate in ureter, bazinet  invazia locala a unui CCDr in duoden II / stomac

ACE = Ag Carcino-Embrionar si CA 19.9 = factorii de prognostic utili in supravegherea postoperatorie a P cu CCR ACE ≥ 5 ng/ml - supravietuire redusa ACE nu are val. in detectarea CCR precoce. ACE nu diferentiaza T rezecabile de T nonrezecabile.

Stadializarea CCR e importanta in dg., tratamentul, prognosticul, evaluarea P cu CCR. Stadiu avansat => prognostic prost. SISTEM CUTHBERT E DUKES e bazat pe :  gradul de infiltraţie tumorală în peretele intestinului  pe prezenţa/absenţa invaziei ggl. A Invazie tumorala pana la musculara proprie, fara sa o depaseasca . Absenta MTS ggl. B

Invazia cuprinde intreaga grosime a peretelui. Absenta MTS ggl. Clasificarea ASLER SI COLLER imparte sd. B al clasificarii Dukes in 2 subtipuri: B1 - T limitata la musculara proprie B2 - T depaseste musculara proprie

C

Prezenta MTS ggl. indiferent de invazia T in perete. C1 - fara invazia ggl. apical C2 - invazia ggl. apical

Sistemul TNM se bazeaza pe caracteristicile anatomice ale T, incluzand criterii clinice, imagistice şi de explorare chirurgicală : ▪ T : grad de penetrare în ţesuturi ▪ N : nr. şi localizarea ggl. pozitivi ▪ M : prezenţa/absenţa MTS la distanţă Stadiul TNM diferă în funcție de examenul efectuat, care trebuie precizat : • TxNxMx : scor TNM după evalurea clinică și imagistică • us TxNxMx : scor TNM după eco-endoscopie (pt. cancer de rect) • p TxNxMx : scor TNM după examenul anatomopatologic al piesei de rezecţie • yp TxNxMx : ---’’--- care a primit în prealabil un trat. neoadjuvant Stadiul 0

Tis

N0 M0

Stadiul III

orice T N1/N2 M0

Stadiul I

T1/T2 N0 M0

III A

T1/T2 T1

N1 N2a

Stadiul II

T3/T4 N0 M0

III B

T3/T4a T2/T3 T1/T2

N1 N2a N2b

T4a N2a T3/ T4a N2b T4b N1/N2

Stadiul II A

T3 N0

III C

II B

T4a N0

Stadiul IV A

orice T, orice N, M1a

II C

T4b N0

IV B

orice T, orice N, M1b

Stadiul T T0 - fără semne de tumoră primitivă Tis - CIS :  intraepitelial = celulele canceroase sunt localizate în mb. bazală glandulară  interesând lamina proprie = intramucos T1 – T penetrează muscularis mucosae şi invadează submucoasa T2 – T invadează musculara proprie T3 – T invadează subseroasa/ţesutul perirectal subperitoneal T4 – T interesează peritoneul visceral sau invadează direct alte organe, structuri T4 a – T interesează peritoneul visceral T4 b – T invadează alte organe, structuri

Stadiul N N0 - absenţa MTS N1 - MTS în 1-3 ggl. limfatici regionali N1 a - MTS în 1 ggl. limfatic regional N1 b - MTS în 2-3 ggl. limfatici regionali N1 c - nodul(i) tumoral, satelit(i) în subseroasă/în ţesuturile neperitonizate pericolice sau perirectale, fără diseminare limfatică regională. N2- MTS în > 4 ggl. limfatici regionali N2 a - MTS în 4-6 ggl. limfatici regionali N2 b - MTS în >7 ggl. limfatici regionali. Se examineaza minim 12 ggl. regionali pt. evaluarea corectă a statusului ganglionar şi pt. stadializarea T în stadiul II / III de boală.

Stadiul M M0 - fără MTS M1 - MTS prezente la distanţă M1 a - MTS la nivelul unui singur organ :  Plămân  Ficat  Ovar  Ganglion(i) limfatic(i), alţii decât cei regionali M1 b - MTS peritoneale sau la niv. mai multor organe

Stadiul II e o provocare : rezecţia chirurgicală completă fără trat. adjuvant e standardul recomandat, dar există risc de recidivă locală şi deces în 20% din cazuri ! Pt. P din stadiul II se recomandă evaluarea suplimentara a unor Factori de Prognostic Negativi :  Invazia Limfatică  Invazia Venoasă  Invazia Neurală  Gradul de diferenţiere tumorală  Gradul de răspuns la trat. NEOadjuvant Adenocarcinoamele Colorectale se clasifică dupa Gradul de diferentiere în :  Bine Diferentiate : • structură glandulară • secreție conservată • stromă fibrovasculară în cantitate echilibrată cu proliferarea epitelială  Moderat Diferentiate • tuburi glandulare iregulate • mitoze frecvente  Slab Diferentiate: structuri tubulare rare  Nediferenţiate

Tratamentul CCR depinde de stadiul bolii si de localizarea T, cu diferente importante pt. C de rect. Singurul trat. cu viza curativa al CCR e trat. chirurgical. Prezenta MTS modifica strategia terapeutica. (de ex. trat. neoadjuvant e CI) Rezectie Chirurgicala + Trat. NEOadjuvant = Neoplasm Rectal Subperitoneal Rezectie Chirurgicala + Trat. Adjuvant = C. Colon Stang

CANCER DE COLON 1.Trat. Chirurgical Stadiile Incipiente : 1. Rezectie Radicala cu margini de siguranta de 5 cm superior + inferior de T 2. Excizia Ganglionara 3. Excizia Completa de Mezocolon aferent 4. Ligatura Vaselor de origine 5. Principiul No Touch : evitarea mobilizarii T pt. a evita diseminarea Explorarea cav.peritoneale cautand semne de:  Carcinomatoza peritoneala  MTS neobservate la examenele preoperatorii  Invazia organelor vecine de catre T

Tumorile Colonului Drept : cec, colon ascendent, unghi hepatic, jum. proximala a colonului transvers 1. Hemicolectomie Dreapta 2. Anastomoza Ileo-Colica manuala/mecanica

Tumorile Colonului Stang T la niv. unghiului splenic 1. Colectomie segmentara stanga inalta 2. Anastomoza Colo-Colica(C.transvers-C.descendent) 3. Ligatura ramului stang al Arterei colice medii + al Arterei colice stangi

T de Colon Descendent 1. Hemicolectomie Stanga 2. Anastomoza Colo-Rectala termino-terminala cu colonul transvers trecut peste ultima ansa ileala sau prin mezenterul acesteia 3. Ligatura Arterei Mezenterice Inferioare la originea din Aorta T de Colon Sigmoid 1. Colectomie segmentara stanga joasa 2. Anastomoza Colo-Rectala termino-terminala la nivelul vertebrei sacrate II 3. Ligatura Arterei Mezenterice Inferioare sub locul de emergenta al art. colice stangi

2.Trat. Adjuvant - ChT e indicata in prezenta semnelor de prognostic negativ ce favorizeaza recurenta :  N + (stadiul III)  Invazie vasculara, perineurala, limfatica, grad de diferentiere scazut

CANCERUL DE RECT - in momentul dg. 10-20% din T de rect sunt catalogate ca inoperabile datorita invaziei fasciei mezorectului si invaziei organelor vecine 1.Trat. NEOadjuvant (preoperator) : - trat. neoadjuvant in C. de Rect jos situat poate det. raspuns complet clinic/absenta T la examenul HP, dar nu exista un consens in ceea ce priveste managementul ulterior al acestor P. RT + ChT NEOadjuvanta => ↓ invazia si marimea T, favorizand rezectia chirurgicala ChT NEOadjuvanta ↑ sensibilitatea celulelor tumorale la RT !!! Indicatii :  Neoplasmul Rectal Subperitoneal : polul inferior tumoral situat la < 10 cm de marginea anala  T3, T4 si/sau N0 sau N+ CI : prezenta MTS, leziuni secundare Avantaje trat. neoadjuvant in C. de Rect Local-Avansat :  ↓ recurenta locala  Maximizarea conversiei la operabilitate a T rectale - downstage, downsize  Eradicarea bolii micrometastatice - control sistemic  Coborarea limitei de rezectie in C de rect jos situat si prezervarea sfincterului anal  Imbunatatirea supravietuirii si a rezultatului functional

2.Trat. Chirurgical : 1. Exereza rectului + mezorectului + tesuturilor, str. invadate + statiilor ggl. limf. locoregionale 2. Ligatura inalta a pediculilor vasculari 3. Invazia locala a T => rezectii in bloc a organelor vecine invadate Int. chirurgicale cu viza radicala in C. de Rect se impart in 2 categorii : -cu pastrarea sfincterului anal: rezectii anterioare de rect + excizie de mezorect + anastomoza -cu formarea unei stome : excizie abdomino-perineala de rect *Abordul minim invaziv, laparoscopic permite o disectie f. joasa, cu anastomoze mecanice si prezervarea sf.anal  Limita marginilor circumferentiale de rezectie = 1mm  Limita distala de rezectie = 1cm

3.Trat. Paleativ : cand rezectia rectului nu e posibila P cu risc operator acceptabil si MTS slab reprezentate i se face rezectia T primare cu unicul scop de a ↑ calitatea vietii si de a preveni complicatiile (obstructie,hemoragie,durere).

Complicatiile Acute in CCR = obstructia, perforatia, hemoragia 1.Ocluzia - cancerul de colon e cauza cea mai frecventa de ocluzie - ocluzia e mai frecventa la varstnic in T de colon Stang, Unghi Splenic, Jonctiune Recto-Sigmoidiana - se instaleaza lent => o distensie marcata a colonului + cecului - semnele de ocluzie sunt in fct. de localizarea obstacolului si mecanismul de producere :  Oprire tranzit pt. gaze si materii fecale  Varsaturi tardive  Dureri abdominale instalate progresiv  Meteorismul abdominal important si difuz Semnele de gravitate: Aparare musculara, Febra, Durere Durerea din FID => suferinta cecala. *Rx. abdominala pe gol e examinarea de prima intentie ! *Confirmarea se face prin CT : - localizarea obstacolului, masoara diametrul cecului - semnele de suferinta parietala

2.Perforatia se poate produce : La nivelul T = in 2 timpi : formare de abces care ulterior se evacueaza in cav. peritoneala La distanta de T = perforatie diastatica : cel mai des la niv. cecului cand valva ileo-cecala e competenta Perforatii Juxtatumorale - colon DREPT Perforatii Diastatice - colon STANG Abcesul Intraperitoneal poate fi localizat oriunde in vecinatatea T. -palparea unei formatiuni T de dim. crescute, cu contur imprecis si zone de fluctuenta -stare febrila, durere abdominala -semne generale f. accentuate asemanatoare unei stari septice/toxico-septice Abcesul Retroperitoneal apare in perforatia unei T ce evolueaza pe un segment fix colo-rectal. Simptome : stare septica Clinic: celulita parietala + emfizem subcutan

3.Hemoragia - hemoragia severa e o complicatie rara in CCR - in C.Colon DREPT: frecvent hemoragii repetate, in cantitati mici => Anemie Cronica, Feripriva - in C. Rect : sange rosu, proaspat, amestecat cu scaunul/spre sfarsitul scaunului numai sange cu cheaguri care apare dupa senzatia falsa de scaun Rectoragie cu sange rosu, proaspat, semnificativa cantitativ se declanseaza cand T prezinta in evolutia sa necrozarea si eliminarea unui segment.

CANCER GASTRIC : raport B/F - 2/1 frecventa bolii ↑ d.p cu varsta . EXCEPTIE < 30 ani apare la varstnici- nivel maxim dupa 60 ani Incidenta si Mo sunt in ↓ , dar f. variabile intre tari si in cadrul aceleiasi tari : 1. C.Plaman 2. C.San 3. CCR 4. C.Gastric C.G e mai frecvent in tarile in curs de dezvoltare. Regiunile de risc din Romania sunt : TM : Arad,Timis,Covasna,Harghita Bucovina : Sv C.G apare prin actiunea agentilor cancerigeni pe un tesut receptiv, pregatit de o stare patologica genetica sau castigata. Factori De Risc : Stomacul = organ tinta pt. substantele chimice cu actiune cancerigena din alimente :  Hidrocarburi ciclice aromate - rezultate prin afumarea + sararea carnii/pestelui, pregatirea alimentelor in grasimi incinse, la temp. ↑  Nitrozamidele - in vegetale tratate cu fungicide - in sucul gastric al fumatorilor prin transformarea cianatului din tigarete,dizolvat in saliva Componenta genetica : exista focare familiale de C.G Grupa de sange AII Infectia cronica cu Helicobacter Pylori : IPP ↓ secretia acida gastrica => C.G Stari PRECANCEROASE (doar 20% din C.G se dezvolta pe fondul unor leziuni preexistente) : Atrofia Gastrica Polipii Gastrici Gastrita Cronica Atrofica UG Gastrita Hipertrofica Stomacul Operat

Examinarea clinico-radio-endoscopica a unor grupe populationale cu risc de malignitate gastrica poate dg. C.G incipient = precoce/ timpuriu/ superficial/ “early cancer”/ latent/asimptomatic prin : 1.Screeningul P cu risc pt. C.G : - in absenta simptomelor - boala gastrica benigna in antecedente - varsta, conditii de munca, alimentatie, antecedente digestive de tip gastric 2.Investigație clinică repetată cu permanenta suspiciune oncologică care trebuie sa fie confirmata/ infirmata prin examinare paraclinica. Dg. C.G = EDS (cea mai importanta inv. paraclinica ) + Exam. Radiologic Clinic in C.G :  Stadiu Lezional ASIMPTOMATIC - necaracteristic  Stadiu Lezional CLINIC MANIFEST Durerea = 80-85% din P, are intensitati diferite, e mai mult sau mai putin continua

= sugereaza depasirea mucoasei de procesul proliferativ Semiologia clasica e cea a C.G in faza avansata, dar in realitate - esecuri diagnostice : - Palparea tumorii epigastrice - Ganglion Virchoff Troisier - SEMN BLUMER = formatiune tusabila in Fundul de sac Douglas - SEMN STRAUSS = Adenopatie prerectala tusabila EARLY CANCER : leziune limitata la mucoasa si submucoasa MINUTE EARLY C.G : prin dezvoltarea Endoscopiei s-a inlocuit notiunea de cancer superficial si de CIS

Paraclinic : INVESTIGATII SEROLOGICE ACE = Ag. carcino-embrionar e marker plasmatic al CCR, dar s-a dovedit util si in urmarirea postoperatorie a P cu C.G : ACE ↑ > 5-10 ng/ml → recidiva locala – reexplorare (second look) Totusi ACE nu e specific pt. C.G ! * VSH accelerat > 100 mm/24 h : in C.G avansat ; C.G cu disproteinemie * Anemie hipocroma microcitara (frecvent) - anemie feripriva prin hemoragii oculte cronice * Anemie Macrocitara – C.G + Boala Biermer * Leucocitoza – 10.000-15000/mmc * ↑ Ig G, haptoglobina * sangerarile oculte in scaun: mini-melena canceroasa in C.G e constanta, oculta, rebela la orice trat. * teste biologice ale ficatului – vor fi modificate in MTS hepatice

GASTROSCOPIA cu BIOPSIE GASTRICA : singura investigatie care permite dg. C.G precoce/incipient Gastroscopul cu fibre optice flexibile permite : - intoarcerea in U intracavitara si explorarea zonelor oarbe - biopsii multiple + prelevari pt. examenul citologic (periaj, lavaj, aspiratie) CANCER GASTRIC INCIPIENT TIP I - PROTRUZIV TIP II - SUPERFICIAL - excrescenta polipoida sau II a - supradenivelat/elevat : asemanator cu tipul I, dar papilara > ca grosime decat bombare in platou cu o inaltime < decat dublul dublul mucoasei gastrice mucoasei gastrice < 1 cm - polipi sesili sau pediculati transformati malign II b - plat → forma infiltrativa pura Modificari de Culoare/ Luciu/Regularitate a mucoasei II c - subdenivelat/ erodat → depresiunea putin adanca a mucoasei, contur neregulat, fund granular

TIP III- EXCAVAT UG care se deosebeste de II c prin profunzimea

leziunii

EXAMEN RADIOLOGIC : e investigatie de baza pt. dg. C.G - aspectele radiologice sunt date de aspectul anatomo-functional al T care poate det. modificari ale : reliefului mucoasei, evacuarii stomacului, motilitatii gastrice, imaginii de umplere a stomacului CANCER GASTRIC AVANSAT * intereseaza musculara proprie * poate fi depistat prin examen radiologic → deci scade importanta examenului endoscopic * 3 forme macroscopice → Infiltrativ, Ulcerat, Proliferativ/Vegetant Neoplasm Infiltrativ → C.G Infiltrativ Incipient RIGIDITATEA - localizata, dar constanta - mica curbura - zona rigida NU se modifica in cursul miscarilor peristaltice, dar e mobila - aspect de scandura pe valuri - aspecte : * zona rigida incastrata - mica curbura * rigiditate a unghiului micii curburi pe care il etaleaza

Neoplasm Ulcerat

Cancer Vegetant

Proliferativ NISA = expresia radiologica a tuturor leziunilor subdenivelate *de la eroziune superficiala → ulceratie intinsa in suprafata

IMAGINE LACUNARA de mici dimensiuni

NISA ULCERATA = se incrie in exteriorul liniei exterioare a profilului gastric

NISA MALIGNA = se inscrie in interiorul liniei exterioare a profilului gastric * dim. mai ample * pedicul de comunicare larg * cu retractia si deformarea peretelui gastric in jurul nisei ORICE Nisa Gastrica e suspecta (Be/Ma) → Gastroscopie cu Biopsie

INVESTIGATII MORFOLOGICE Laparoscopia - starea ficatului + a cavitatii peritoneale - aprecierea exterioara a extensiei intragastrice - diseminarea C.G in cav. abdominala CT hepatica - MTS hepatice = cancer avansat - arata exact extinderea unui C.G Intragastric sau Extragastric Ultrasonografia abdominala - prezenta, marimea T in cav. peritoneala datorita metastazei de C.G CT - topografia, marimea T in cav. stomacului, MTS limfatice/organice

!!! Laparotomia Exploratorie : confirma leziunea + apreciaza rezecabilitatea Daca se constata o leziune f. extinsa care nu permite operatie radicala/paliativa se recolteaza un frag. tumoral/ggl. pt. confirmarea malignitatii si precizarea tipului neoplaziei prin exam.anatomopatologic.

Stadializare TNM a Cancerului Gastric 0 : Tis N0 M0 I A : T1 N0 B : T1 N1 T2 N0

T0 – carcinom « in situ » T1 – cancer limitat la mucoasă și submucoasă T2 – cancer limitat la musculară T3 – cancer invadează seroasa T4 – cancer invadează organele din jur

II : T1 N2 T2 N1 T3 N0

No – fără adenopatie N1 – invadați ggl. de vecinătate N2 – invadați ggl. la distanță

III A : T2 T3 T4 B : T3

N2 N1 N0 N2

M0 – fără MTS M1 – cu MTS

IV : T4 N1-3 M0 T1-3 N3 M0 orice T, orice N M1

Tratamentul in C.G :  Trat. Chirurgical  RT, ChT, Imunoterapie 1.Tratamentul chirurgical in C.G : ♡ Indicatia chirurgicala e absoluta. Procedeul se alege intraoperator de chirurg, dupa explorarea prin vedere si palpare a abdomenului. INDICATII :  DE URGENTA : perforatia, hemoragia  ELECTIVE : formele necomplicate cu obiectiv radical / paliativ  Operatie Radicala => VINDECAREA prin indepartarea organului purtator al tumorii  Operatie Paliativa => PRELUNGIREA DURATEI DE VIATA C.G e Inoperabil in CONTRAINDICATIILE :  Stare Generala Alterata cu Casexie  Ascita  Ggl. Supraclaviculari Stangi  MTS evidente C.G disemineaza cu precadere pe cale limfatica, motiv pt. care gastrectomia radicala trebuie sa fie insotita de LIMFADENECTOMIE LARGA A TERITORIULUI LIMFATIC (extirparea tuturor gr. ggl ale stomacului).

REZECTIA GASTRICA SUBTOTALA RADICALA indeparteaza :  Procesul tumoral in totalitate si la distanta  Micul + Marele Epiplon  Ggl. Perigastrici

T juxtapilorica → se rezeca si 3 cm din duoden, subpiloric cu inchiderea bontului duodenal in bursa si in sutura in dublu strat, deoarece celulele canceroase difuzeaza subpiloric retrograd prin limfaticele parietale duodenale.

GASTRECTOMIE RADICALA PR0XIMALA/ POLARA SUPERIOARA     

Polul Superior gastric Micul + O parte din Marele Epiplon Splina Ligamentul Gastro-Colic Ligamentul Gastro-Splenic

Cancer al cardiei → ablatia esofagului inferior INDICATII rare : *cancer subcardial *cancer al jumatatii superioare a micii curburi

GASTRECTOMIE TOTALA RADICALA    

TOT Stomacul de la mucoasa esofagiana la mucoasa duodenala Micul + Marele Epiplon Splina Toate cele 16 grupe ganglionare limfatice

+ Anastomoza eso-jejunala termino-terminala sau termino-laterala.

Operatiile Radicale Complexe au ca obiectiv indepartarea stomacului purtator al tumorii + exereze largite in zonele de extensie a T, fiind reprezentate de : 1. Gastro-Colectomia 2. Gastro-Pancreatectomia 3. Gastrectomia + Excizia unei portiuni de Diafragm 4. Gastrectomia + Excizia Lob Stang hepatic 5. Gastrectomia + Ooforectomia In TOATE se indeparteaza si SPLINA ! Rezectia Gastrica Paliativa aduce beneficii imediate, dar cu eficienta limitata in timp : - profilaxia hemoragiilor secundare din T, a sindromului dureros - ↓ gradului de intoxicatie, de infectie, de casexie tumorala - indeparteaza obstacolul tumoral - incetineste cresterea MTS - amelioreaza reactia imunologica a organismului - permite efectuarea unor tratamente complementare intra/postoperator – RT, ChT - e chirurgia de reducere tumorala, fiind recomandata de toti chirurgii in C.G Avansat - gastro-entero-anastomozele, stomiile, by-passurile au dat rezultate cu mult inferioare Operatiile de ocolire sunt indicate in: ~ C.G f. extinse, nerezecabile care datorita localizarii (cardia/pilor) impiedica tranzitul alimentar ~  Tumori Stenozante antro-pilorice - gastro-entero-anastomoze Gura de anastomoza NU se plaseaza in apropierea procesului tumoral pt. a nu fi invadata si nici prea departe pt. ca risca sa nu functioneze.  Stenoze Nerezecabile de Cardie: Endoproteze esofagiene, Gastrostome de alimentatie By-pass eso-gastric - rar  C.G Perforat Nerezecabil: Sutura simpla/cu epiploonoplastie

2.Radioterapia cu energii inalte in C.G e utila doar ca metoda complementara chirurgiei . Iradierea unei populatii celulare det. :  Inhibitia si intarzierea mitozelor  Modificari Cromozomiale ↓ progresiva a volumului tumoral  Diferentierea si Moartea celulara C.G are structura histologica de ADENOCARCINOM si necesita doze ridicate de iradiere de 60-70 Gy, care NU sunt tolerate de organele vecine/mucoasa gastrica → complicatii grave - compromit metoda ! RT devine insuficienta deoarece C.G disemineaza precoce pe cale limfatica, hematogena, prin continuitate, contiguitate. 3.Chimioterapia e putin eficace. Nu exista inca un citostatic specific pt. C.G si nici o schema terapeutica. ChT cu TIOTEPA, MITOMICIN-C, 5-FLUOROURACIL → studii cu rezultate deceptionante.

4.Imunoterapia singura e putin eficace. Imunoterapie + ChT - durata 18 Luni

CANCER MAMAR - cea mai intalnita forma de cancer la femei. Incidenta ↑ d.p cu varsta, dar ↓ la varste inaintate >70 ani. In fct. de sediul proliferarii neoplazice : Ca. Mamar Ductal Ca. Mamar Lobular

In fct. de prezenta/absenta efractiei membranei bazale : Ca. Mamar Invaziv Ca. Mamar In Situ

Etiologia = interactiunea dintre factorii exogeni care actioneaza pe un teren susceptibil genetic

~Numai 5-10% din cazurile de Ca. Mamar apar ca rezultat al predispozitiei genetice.~ Factori ENDOGENI Varsta ≥ 25-30 ani Premenopauza AHC de Ca. mamar la o ruda de gradul I → risc dublu APP de mastoza fibrochistica sau leziuni de hiperplazie Mutatii ale genelor BRCA 1, BRCA 2 la niv. crz 17q21, 13 Menarha precoce Menopauza tardiva Prima nastere la varsta inaintata > 30 ani-risc dublu Intervalul lung intre menarha si prima sarcina Avort spontan/terapeutic in T 1, inainte de prima sarcina

Factori EXOGENI Estrogen adm. in doza mare, o per. lunga de timp -adm. CO ≥ 10 ani la femei tinere, inainte de prima sarcina Medicatia hormonala de substitutie in postmenopauza - ↓ riscul osteoporozei ↓ riscul bolilor C-V Expunere prelungita la varste tinere la radiatii ionizante, electromagnetice, UV

Screeningul Ca. Mamar :  Mamografie Bilaterala in 2 incidente, la femei intre 40 si 70 ani, la 1-2 ani  Ecografie Mamara -are Sb. > decat mamografia- la femeile cu sani densi

sau

Caracteristicile T mamare MALIGNE :  Forma NEregulata, imprecis delimitata  NEdureroasa  Consistenta ferma  Inegala  Aderenta la tegument si planurile profunde

Simptomatologia de debut poate fi : P descopera T - care frecvent e primul semn al Ca. - prin autopalpare sau examen imagistic de rutina. Durerea = numai in stadii exceptionale/avansate = invadarea structurilor de vecinatate Scurgere Mamelonara : spontana, unilaterala, sero-hematica → primul semn in Ca. Intraductal Modificarea formei si volumului sanului Zone de retractie cutanata Adenopatia axilara → primul semn in Ca. Infraclinic Simptome cauzate de MTS : Ascita, Dureri osoase/toracice, Tuse, Manifestari neurologice MASTITA CARCINOMATOASA → fenomene inflamatorii (Edem, Eritem, Hipertermia, Durerea) care intereseaza in intregime sanul, fara a fi decelata tumora

Investigatii imagistice : Mamografia : cea mai utila si folosita inv. imagistica in dg. afectiunilor mamare - mamografia digitala are multe avantaje comparativ cu cea conventionala Indicatiile Mamografiei:  Screening  Dg. cazurilor simptomatice  Supravegherea postterapeutica Imaginile radiologice sugestive pt. Ca.Mamar : *Opacitate densa, NEomogena, cu margini NEregulate, estompate, fara contur precis, cu prelungiri spiculare in tesutul mamar => Imagine STELATA *Microcalcificari in 60% din cazuri - de mici dimensiuni (0,1-0,3 mm), numeroase, forme variabile - de densitati diferite, dispuse in focar - pot fi singure sau intosesc o opacitate *Ingrosarea, Edemul, Retractia tegument → evidentiate radiologic inainte de a avea expresia clinica Depistarea Ca. Mamar Infraclinic = leziune volum mai mic de iradiat postoperator si aspect estetic mai bun Nu e indicat trat.conservator pt. ca ulterior nu se poate obtine omogenitatea dozei de iradiere. 5.Leziunea Mamara INFLACLINICA = nu depaseste 1 cm, nepalpabila, descoperita mamografic Limita de 1 cm e relativa, depinzand de caracterele T + a gl. mamare si de experienta examinatorului. Ex. : o T >1-2 cm situata profund intr-un san voluminos se poate sa nu fie evidenta clinic. Cea mai sigura metoda : Excizia Chirurgicala cu rol dg. + tratament. Sg. dezavantaj : cicatricea postoperatorie intramamara poate pune ulterior probleme de dg. dif. E necesara localizarea preoperatorie a leziunii, care nu trebuie sa fie la fel de precisa ca pt. punctie si nu impune neaparat stereotaxie. ~ vezi mai sus tehnicile de localizare

Tratament oncologic : Preoperator - in stadii avansate locoregional : face conversia la operabilitate ↑ posibilitatea trat. conservator Postoperator(Adjuvant): in Ca. Mamar Triplu Negativ ; in invazie ganglionara importanta ↓ riscul de recidiva, de MTS, ↑ supravietuirea RT imbunatateste controlul local al bolii Paliativ : in stadiul IV , in MTS osoase, cerebrale, ganglionare, cutanate ChT utilizeaza : Agenti Alchilanti, Derivati de Antraciclina, Taxan ChT : Preoperatorie, Postoperatorie(Adjuvanta), Paliativa Complicatii RT :  Edemul bratului RT : Preoperatorie, Postoperatorie (Adjuvanta)  Plexopatia brahiala Paliativa, Hormonosupresiva  Diminuarea mobilitatii bratului RT : vizeaza sediul T primare (sanul, gr. ggl. regionale)  Necroza tesuturilor moi opreste evolutia, neutralizeaza, ↓ dim. T  Fracturi costale  Pneumonita radica RT Neoadjuvanta + Chirurgie conservatoare in st. I si II !  Efect carcinogenetic la niv. sanului  Afectiuni cardiace

Hormonoterapia : in cazurile cu receptori estrogeni/progesteronici pozitivi Medicatia antiestrogenica : TAMOXIFEN, FULVESTRANT Inhibitori de aromataza: Anastrazol, Letrozol, Exemestane Antagonisti de LH-RH : Goselerinium, Triptorelinium Ablatia chirurgicala a ovarelor Ac monoclonali anti HER1+2/HER2/VESFR – Lapatinib/Trasturmab/Bevacizumab-antiangiogenetic Inhibitori de osteoclaste in MTS osoase

Testele Genetice evalueaza riscul de recidiva, de metastazare, necesitatea RT/ChT postoperatorii Test Oncotype DX : analizeaza activitatea a 21 de gene in: -carcinom ductal in situ: riscul unei noi forme de Ca. invaziv in acelasi san, RT post chirurgie? -carcinom invaziv st. I/II cu rec. hormonali ER +, fara invazie ggl./invazia a maxim 3 ggl, HER2 - : ChT? Test MammaPrint : 70 gene, si in cancere cu rec. hormonali Test Mammostrat : 5 gene, DOAR in cancere cu rec. hormonali + Prosigna : estimeaza riscul de metastaza la distanta, la 10 ani de la dg. unui Ca. in sd. putin avansat, cu rec. hormonali +, cu maxim 3 ggl. +, dupa 5 ani de trat. hormonal la femeile in postmenopauza.

Forme particulare de Ca. Mamar Boala Paget a sanului : 1-4% * forma de carcinom intraductal * debut : Eritem mamelonar + Prurit + + Eroziunea mamelonului * afecteaza complexul areolo-mamar - tegumentele de la acest nivel au aspect ulcerat - e necesar dg. diferential cu eczeme, dermatite * senzatie de arsura * T solida e inconstanta ! * scurgere la niv. mamelonului - caracter piolactescent sau sanguinolent * examen citologic: celule Paget in secretii * trat. de electie: Excizia chirurgicala a complexului areolo-mamar si cadranului central al sanului + RT Postoperatorie * in cazuri avansate : Mastectomie modificata.

Cancer Mamar in sarcina - necesita intreruperea sarcinii - daca P nu doreste => RT se exclude din trat. - NU se adm. citostatice in T I de sarcina si cu 3 S inainte de nastere Dg. in T I: Mastectomie Radicala + Polichimioterapie din T II + Postpartum RT & Hormonoterapie Dg. in T II sau III: Mastectomie /Trat. conservator cu Limfadenectomie axilara ChT Postpartum RT & Hormonoterapie

Tumora Phyllodes : * T cu tablou clinic + imagistic benign : bine delimitata, contur regulat, relativ mobila * are ritm rapid de crestere, iar dim. T e d.p cu riscul de transformare sarcomatoasa * Phyllodes – frunza : aspect de lobi separati prin septuri * fara trat. evolueaza catre sarcom cu diseminare pe cale hematogena => nu apar ADP axilare !!! Dg. : examen histopatologic Trat. : Excizia chirurgicala - in T de mici dimensiuni Mastectomie Simpla - in sarcoame

Cancer Mamar la barbat : 1% * se depisteaza in stadii mai avansate, uneori prezenta T e mascata de ginecomastie * invazia planurilor (tegument, muschi pectoral) e mai rapida datorita dim. mai mici ale gl. mamare * hipertrofia muschilor pectorali face dificila disectia axilara * riscul de limfedem e mai mare la barbati

2.HEMORAGII DIGESTIVE INFERIOARE = provin din segmentele digestive localizate distal de unghiul duodeno-jejunal Treitz ~ intestin subtire, colon, rect, anus ~ * frecvent la sexul masculin, varstnici → diverticuli colici, neoplasme colorectale, vasculopatii Etiologia HDI : INFLAMATORII  RCUH  Boala Crohn  Enterita radica INFECTIOASE  Enterocolite  Diverticulite COAGULOPATII

Cauzele cele mai frecvente de HDI care necesita internare :  B II  Diverticuloza colica  Hemoroizii  Angiodisplaziile  CCR

MALFORMATII  Angiodisplazii  Fistule arteriovenoase VASCULARE  Infarct enteral TRAUMATICE  Accidentale  Endoscopice TUMORALE IDIOPATICE ALTELE  Diverticuloza  Hemoroizi  Fisuri anale  Fistule perianale * sangerarile anorectale din fisuri si hemoroizi sunt cele mai frecvente, dar nu necesita internare Tablou clinic in HDI: * MELENA- sursa : Intestin subtire, Colon DR * HEMATOCHEZIE - in caz de sangerare abundenta * RECTORAGIE – sursa : Colon ST, Rect Examen obiectiv: paloare mucotegumentara, formatiune abd. palpabila, tuseu rectal-tumora rectala HDI sunt frecvent autolimitate, mai putin dramatice ca HDS. Dg. HDI: * Colonoscopia : gold standard pt. depistarea leziunilor colorectale * Irigografie cu dublu contrast - cazuri selectionate * Push-endoscopia, Videocapsula - investigarea intestinului subtire * CT, IRM, ECO (abdominala, transrectala) * Colonoscopia virtuala - metoda neinvaziva de explorare a colonului - nu permite prelevarea de biopsii + utilizeaza radiatii ionizante * Rar, in h. oculte/recidivante fara cauza evidenta : Angiografia viscerala diagnostica Hematii marcate radioizotopic

Tratamentul HDI difera in functie de etiologie: * Trat. Conservator Medicamentos - colite, coagulopatii, fisuri anale * Hemostaza Interventionala Endoscopica/Chirurgicala sau Angioembolizare * Trat. socului hemoragic si al comorbiditatilor * Trat. chirurgical - rezectii intestinale in tumori Hemoragia Diverticulara Colonica : la varstnici, e autolimitata, dar severa si recidivanta. Trat. endoscopic (electrocoagulare bipolara, injectare de epinefrina, hemoclipuri) cand sursa e evidenta. Daca endoscopia nu evidentiaza sursa, se face angiografie si embolizare. Trat. chirurgical : rezectia segmentului de colon afectat sau colectomie subtotala care reduce la zero recidivele, dar Mo e ↑ la varstnici, tarati. Contribuie la ↑ Mo in hemoragiile severe si recidivante : Ischemia intestinala, Varsta inaintata, Bolile asociate, Instabilitatea hemodinamica.

3.Hemoragiile OCULTE sunt identificate la : *testele de laborator de rutina pt. anemia feripriva *screening-ul subiectilor asimptomatici pt. cancer de colon :  HemoQuant - cuantifica Hb din scaun  Test fecal guaiac - efectul peroxidase-like al hemului  Test imunohistochimic fecal - Ac specifici pt. depistarea globinei in scaun

4.Hemoragii OBSCURE = hemoragie de origine necunoscuta care persista dupa o endoscopie initial negativa Cauze :  Medicamente care distrug mucoasa si exacerbeaza sangerarea :  AINS  Alendronat  Anticoagulante  Clorura de K  Boli ereditare: Blue Rubber Bleb Nevus Syndrome = hemangioame cutanate si GI Telangiectazie Hemoragica Ereditara = leziuni tipice pe extremitatile superioare, buze, mucoasa orala  Alte cauze :  Sprue Celiac (Dermatita Herpetiforma)  SIDA (Sarcom Kaposi)  Sindrom Plummer-Vinson: unghii friabile in forma de lingura, limba atrofica  Pseudoxantoma elasticum – aparenta piele de gaina, benzi angioide in retina

1.HEMORAGII DIGESTIVE SUPERIOARE = provin din segmentele digestive localizate proximal de unghiul duodeno-jejunal Treitz Cauzele HDS TUB DIGESTIV ESOFAG ESOFAGITA 1. Peptica 2. Indusa medicamentos  Alendronat, Tetraciclina, Qinidina, Clorura de K  Aspirina  AINS 3. Infectioasa  Candida Albicans  Cytomegalovirus  Herpes Simplex Virus VARICE ESOFAGIENE TUMORI STOMAC ULCER PEPTIC 1. Idiopatic 2. Indus medicamentos  Aspirina  AINS 3. Infectios  Helicobacter Pylori  Cytomegalovirus  Herpes Simplex Virus 4. Ulcer de stres 5. Sindrom Zolliger-Ellison VARICE GASTRICE GASTROPATIA DIN HT Portala TUMORI DUODEN VARICE DUODENALE GLANDE ANEXE FICAT HT PORTALA HEMOBILIA PANCREAS HEMOSUCUS PANCREATICUS PANCREATITA CAUZE EXTRADIGESTIVE MALFORMATII Arteriale/Venoase Angioame Idiopatice Telangiectazii Induse De Radiatii Sindrom OSLER-RENDU-WEBER LEZIUNEA DIEULAFOY BLUE RUBBER BLEB NEVUS SYNDROME Ectazii Vasculare Antrale = WATERMELON STOMACH TRAUMATICE/POSTOPERATORII Sindrom MALLORY-WEISS Corpi Straini Ingerati Anastomoze Chirurgicale FISTULA AORTO-ENTERICA = hemoragii fudroaiante → deces TUMORI BENIGNE  Leiomioame, Lipoame  Polipi: hiperplastic, adenomatos, hemartomatos MALIGNE ✠ Leiomiosarcom, Limfom, Adenocarcinom ✠ Sarcom Kaposi, Carcinoid, Melanom, Metastaze

Etiologia HDS: 2/3 Patologia Acido-Peptica : ulcer peptic, gastrita, esofagita 10-15 % HT Portala : varice esofagiene, gastrice, duodenale, gastropatia din HTP Restul Cauze Mixte : tumori, sdr. Mallory-Weiss etc Dg. HDS : Anamneza + Examen Clinic + Investigatii Istoricul bolii ofera informatii pretioase : un cirotic probabil sangereaza din varice esofagiene rupte, un ulceros din U.G-D, folosirea aspirinei/AINS la varstnici e f. importanta, zg. intestinale intense indica o sursa superioara a hemoragiei, durerea indica o leziune de mucoasa, varsatura dinaintea unei hemoragii sugereaza sdr. Mallory-Weiss. Daca P a mai avut o sangerare dintr-o sursa cunoscuta → 70 % sanse ca sangerarea sa fie din aceeasi sursa. Manifestarile clinice - Hemoragia Digestiva + Semnele de soc hemoragic - depind de : cant. de sange pierdut, ritmul, continuarea/recidiva sangerarii, nivelul anterior al Hg, starea aparatului C-V, bolile asociate - 400-500 ml sange pierduti nu provoaca manifestari clinice deosebite Hemoragia Digestiva exteriorizata sub diverse forme : Hematemeza - vomismente * sangerare brusca dintr-o sursa arteriala/varice esofagiene Melanemeza - varsatura in zat de cafea * hemoragie care si-a micsorat debitul sau a incetat * Hg (rosie) sub actiunea HCl gastric devine Hematina (maro) Hematochezia - pasaj de sange proaspat prin rect Melena - scaun de culoare neagra, gudronata, cu miros fetid * sunt necesari 150-200 ml sange care se transforma sub actiunea sucurilor digestive si a bacteriilor intestinale * poate continua cateva zile dupa ce hemoragia a incetat

Soc hemoragic - in hemoragii masive Tegumente palide, transpirate, reci Puls rapid, slab perceptibil Respiratie superficiala hTA Sete Confuzie Anxietate Lesin Pierderea constientei SOC HIPOVOLEMIC : > 1500 ml sange

HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA : * hematemeza * melanemeza * hematochezia – in hemoragie in cantitate mare, ca urmare a unui pasaj intestinal rapid * melena - indica tipic o HDS HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA : * hematochezia * melena – cand sursa HDI e Intestinul Subtire sau Colonul DR HEMORAGIE OCULTA = pierdere de sange prin scaun < 50 ml ! scaunul negru, negativ la testele de hemoragie oculta - ingestie de fier, bismut, alimente HEMORAGIA MANIFESTA = pierdere de sange prin scaun > 50-100 ml/zi HEMORAGIA DIGESTIVA MASIVA : = sangerare + soc, hipotensiune ortostatica, ↓ Ht 6-8%, minim 2 unitati transfuzie de sange necesare  un necesar de transfuzie > 150 ml/min  inlocuirea a mai mult de 50 % din volumul de sange in ≤ 3 h  inlocuirea intregului volum de sange / transfuzia a ≥ 10 unitati de sange in 24 h

Examenul fizic poate evidentia traumatism, diateza hemoragica, stigmatele unei hepatopatii cronice. Culoarea si cantitatea aspiratului gastric si a scaunului sunt sugestive pt. dg. Hematemeza si Melanemeza sugereaza clar HDS. Melena, Hematochezia, Prezenta sangelui in aspiratul gastric sugereaza HDS. Melena, Hematochezia, Absenta sangelui in aspiratul gastric nu exclud HDS. Paraclinic : 1.Teste de laborator : HLG , Biochimie , Gr sangvin , Rh Coagulograma - TS, TC, TQ, Index de protrombina, Fibrinogen, aPTT Ht ≤ 30% = Anemie Severa Ht - nu e un indiciu sigur dupa o pierdere rapida pt. ca sunt necesare 72 h pt. reechilibrarea lui Hb - se monitorizeaza in evolutie Testarea fct. hepatice pt. calcularea scorului Child-Pugh la P cirotici. Ureea ↑ = datorita digestiei sangelui = dupa cateva zile de la debutul HDS . La un P fara insuficienta renala, raportul uree/creatinina > 36 = HDS Hiperglicemia = mecanism compensator suprarenalian in soc Test screening pt. CCR = testul pt. hemoragii oculte din scaun 2.Investigatii endoscopice : EDS e cea mai sigura metoda invaziva de dg. a HDS. * P stabil, la care nu s-a folosit recent SDC baritata si s-a indepartat sangele/cheagurile din stomac * precizeaza sediul hemoragiei, sursa, preleveaza biopsii si e o metoda de tratament Internare in ATI + Endoscopie de urgenta pt. dg. si trat. celor cu Risc Crescut : 1. Varsta > 60 ani 2. Comorbiditate semnificativa 3. Coagulopatie 4. Instabilitate hemodinamica 5. Semne de hemoragie activa : Melena Hematemeza 6. Sangerare secundara asociata altor boli

Riscurile EDS : aspiratie, perforatie inducerea hemoragiei tulburari de ritm cardiac hipotensiune, hipoxie Semnele unei hemoragii recente :  Sangerarea activa  Vas vizibil  Cheag aderent - 50 % resangereaza in lipsa trat. endoscopic

Videocapsula endoscopica : ⧗ la P cu comorbiditati la care EDS e CI ⧗ pt. HDI oculte, mai ales cele din intestinul subtire ⧗ utila in stratificarea riscului la P cu HDS * eficienta in detectarea stigmatelor de HDS = EDS , dar mai scazuta in depistarea sursei 3.Alte investigatii : Ecografia abdominala cu Eco-Doppler in HDS variceale : morfologia ficatului, starea sistemului port Angiografie in hemoragii severe de origine necunoscuta - leziune Dieulafoy/hemosuccus pancreaticus, in fistule arterio-portale, in hemobilie. E folosita si pt. embolizare ca trat minim invaziv. CT cu SDC – arata fistule aorto-enterice sau afectiuni asociate HDS : tumori, ciroza, hernie hiatala ECG - aritmii, IMA cauzat de hTA

CLASIFICAREA FOREST a HDS pe baza EDS , selecteaza P pt. trat. endoscopic sau chirurgical. Incidenţa Necesitatea trat. Mortalitate resângerării chirurgical

Clasificare Tip I: Sângerare activă Ia : în jet Ib : continuă, în pânză Tip II: Stigmate de sângerare recentă Ila : Vas vizibil, nesângerând Ilb : Cheag aderent IIc : Hematină la baza ulcerului Tip III: Leziuni fără stigmate de sângerare recentă

55-100%

35%

11%

20-50%

10-34%

7-11%

5-10%

0.5 -6%

2-3%

SCORURI PROGNOSTICE - ROCKALL, BLATCHFORD, BAYLOR -identifica P cu risc ridicat care necesita trat. : transfuzie, endoscopie, interventie chirurgicala cu risc de recidiva si deces care necesita supraveghere continua in ATI SCOR ROCKALL - e bazat pe criterii clinice si endoscopice la P cu antecedente de HDS - ofera o predictibilitate a recidivei si severitatii hemoragiei Variabilă

Scor 0

1

2

Vârsta

< 60

60-79

> 80

TA şi Puls

Fără şoc TA ≥ 100 mmHg Puls ≤ 100

TA ≥ 100 mmHg TA ≤ 100 mmHg Puls ≥100

Comorbidităţi

Fără comorbidităţi

Diagnostic

Sindrom Mallory-Weiss Fără leziuni identificate Fără semne de hemoragie recentă

Semne majore de hemoragie recentă la endoscopie

Fără hemoragie activă sau doar pată întunecată la endoscopie

3

Afecţiuni renale Ins. Renală Cardiopatie ischemică Ins. Hepatică Cancer digestiv MTS Alte comorb. majore Toate celelalte diagnostice

Sânge în tractul digestiv superior Tromb aderent Vas vizibil sângerând

SCOR ≤ 2 P monitorizati pt. scurt timp si externati precoce din ATI SCOR 3 Evolutie Nefavorabila, Profilaxia Recidivei Hemoragice

Indicatorii unei hemoragii masive : 1. TAHICARDIA de repaus > 100/min 2. ORTOSTAZA : ↑ pulsului cu > 20/min ↓ TAS cu >20 mmHg ↓ TAD cu >10 mmHG 3. ACIDOZA 4. AZOTEMIA : ↑ ureea ≥ 40mg/100 ml fara afectare renala preexistenta 5. TRANSFUZII > 1 unitate la 8 h sau 6 unitati in total 6. HEMATOCHEZIE din sursa digestiva superioara 7. LAVAJ GASTRIC : imposibilitatea de a clarifica sangele rosu proaspat 8. Continuarea Hemoragiei/Resangerare in timpul endoscopiei

Criteriile de prognostic favorabil in hemoragie:  Varsta < 75 ani  Lipsa bolilor instabile concomitente  Lipsa ascitei  Timp de protrombina NORMAL  TAS > 100 mmHg la 1 h de la prezentare  Aspirat Gastric fara sange proaspat la 1 h de la prezentare

Tratament in HDS Orice P cu HDS e urgenta medico-chirurgicala si se interneaza in spital. Majoritatea hemoragiilor inceteaza spontan, dar unele pot fi f. intense, fudroaiante, P nu pot fi stabilizati in ATI si necesita interventie chirurgicala de urgenta +/- EDS de urgenta prealabila. P cu risc redus pot fi externati in aceeasi zi cu endoscopia si alimentati in primele 24 h. O hemoragie oprita la un P stabil hemodinamic poate recidiva. Managementul hemoragiilor digestive severe : 1. Aprecierea debutului si a severitatii hemoragiei Estimarea cant. de sange pierdut necesita evaluarea semnelor vitale, PVC, Hg, Ht, TA, puls, t, diureza. Examinarea fizica, istoricul, lavajul gastric se fac simultan cu initierea resuscitarii. Aspiratia si Lavajul gastric :  Scop diagnostic + monitorizarea sangerarii + pregatirea stomacului pt. endoscopie  Scop terapeutic-hemostatic : lavajul gastric se face cu apa de la robinet/ser fiziologic NU se foloseste lichid de spalatura refrigerat pt. ca PRELUNGESTE TIMPUL DE SANGERARE, desi reduce pe moment secretia acidopeptica si fluxul sangvin gastric !!! NU aduce beneficii adaugarea la sol. de lavaj de vasoconstrictoare/solutii astringente/alcalinizante. CI intubatiei nasogastrice : Absolute Traumatisme severe ale fetei Chirurgie nazala recenta

Relative Coagulopatii Varice si stricturi esofagiene Ligatura elastica recenta a varicelor esofagiene Fractura de baza de craniu Ingestia de substante caustice In HDS din ulcere/ gastrita - hemoragia e stopata prin lavaj gastric, care se continua pana la clarificarea lichidului, iar sonda nasogastrica se lasa pe loc datorita riscului de resangerare. In esecul lavajului gastric => hemostaza endoscopica/chirurgicala.

2. Resuscitarea si stabilizarea *Abord venos : 2 canule i.v, Cateter central si periferic Montarea Cateterului Swan-Ganz nu e necesar. EXCEPTIE : ICC, boli cardiace instabile. *ECG si det. de creatinkinaza pt. evaluarea IM la P > 60 ani. *Monitorizarea SaO2: Ventilatie si Oxigenare/IOT in obnubilare sau hematemeza *Refacerea volumului circulant cu : -Transfuzie cu sange + derivate: masa eritrocitara, trombocitara, plasma proaspat congelata -Albumina, Ser fiziologic -Sol. cu continut ↓ de Na (Dextroza 5%) pt. un volum urinar > 50 ml/h REGULA 3 LA 1 – inlocuiti fiecare ML DE SANGE PIERDUT cu 3 ML SOLUTII CRISTALOIDE Solutia salina se perfuzeaza in ritm rapid pt. mentinerea TA ≥ 100 mmHg, Puls ≤100/min Soltiile saline folosite nerational pot agrava HTP si ascita datorita hiperaldosteronismului secundar prezent in ciroza => se evita hipervolemia ! Tintele trat. HDS severe, masive in ATI sunt :  Hg > 9g/dL  Ht ≥ 24%  Tb ≥ 50.000  Timp de protrombina < 15s *Monitorizare semne sepsis – adm. profilactica de ATB : NEOMICIN/NORFLOXACIN la P cu ascita (cu risc crescut) pt. a ↓ translocarea bacteriana *Evacuare tract digestiv - lavaj,clisme,lactuloza pt. a ↓ amonemia cauzata de digestia sangelui *Renal - evitarea drogurilor nefrotoxice, amestecului transfuzional, aminoglicozidelor *Metabolic - monitorizare sevraj alcoolic, adm. de tiamine, EA-B, EH-E *Corectarea coagulopatiilor/trombocitopeniei < 50.000/ml cu masa trombocitara *Mentinerea normotermiei *Evaluarea raspunsului terapeutic : Monitorizarea TA la 5 min - instabili, la 1 h – stabili Puls, Diureza (sonda urinara), PVC, DC Det. Ht la 4-6 h pana la stabilizarea lui 3. Endoscopie Diagnostica: localizarea sangerarii + stratificarea riscului de resangerare 4. Endoscopie Terapeutica: trat. hemoragiei active/persistente/recidivante/leziuni cu risc ↑ 5. Investigatii Radiologice Terapia medicala in HDS : ↑ pH gastric Antagonisti ai receptorilor H2 Antiacide Somatostatina Secretina

Vasoconstrictie splanhnica pt. ↓ fluxului sangvin catre vasele rupte Lizin-Vasopresina Glycin-Vasopresina Somatostatina

OCTREOTID, SANDOSTATIN = Somatostatina

Inhibarea dizolvarii cheagurilor ANTIFIBRINOLITIC : Acid Tranexamic

HEMORAGIA DIN ULCERELE GASTRO-DUODENALE : 50-75% din toate hemoragiile - cauza principala a HDS - sangerare din: vase mici ale tesutului de granulatie inflamator sau vase mari din craterul ulceros Factorii De Prognostic Nefavorabil :  Varsta > 60 ani  Boli medicale coexistente  Soc/hipoTA  Coagulopatie  Debut hemoragic intraspitalicesc  Necesar mare de transfuzii  Sange proaspat pe sonda nasogastrica  UG inalt pe mica curbura - adiacent arterei gastrice stangi  Ulcer de bulb duodenal posterior - erodarea arterei gastro-duodenale => sangerare masiva  Hemoragie de tip arterial sau Vas vizibil la EDS Ulcerele anterioare de pe mica curbura a stomacului si cele de pe fata posterioara a duodenului sunt susceptibile sa produca o HDS datorita vascularizatiei arteriale bogate. Tratament :  Medicamentos : NU se dau Antagonisti ai receptorilor H2 in HDS acuta. IPP imediat dupa EDS - Pantoprazol i.v bolus 80 mg + pev 8 mg/h dupa 24 h fara resangerare - Pantoprazol 40 mg/zi , Omeprazol 20 mg/zi Somatostatin, Octreotid - ↓ fluxul sangvin splanhnic, inhiba secretia acida gastrica, efect citoprotector SST : 250 ug bolus i.v inaintea EDS, apoi 250 ug pev inca 3-7 zile O : 50-100 ug bolus i.v inaintea EDS, apoi 25 ug/h 3 zile Toti P cu HDS se testeaza pt. H. pylori si primesc trat. de eradicare daca infectia e prezenta. 

Hemostaza endoscopica in : risc ↑ de resangerare, hemoragie activa/vas vizibil/cheag la EDS - Dispozitive termice - Electro/Termocoagulare , Fotocoagulare laser - Injectare de agenti chimici : Adrenalina, Polidocanol, Alcool - Mecanica : hemoclipuri – nu produc distrugeri tisulare, au risc ↓ al perforatiei - Cleiuri de fibrina

 Terapie chirurgicala Indicatii absolute Esecul trat. endoscopic Instabilitate hemodinamica in ciuda resuscitarii Hemoragie recurenta dupa stabilizarea initiala (2 tentative de hemostaza endoscopica) Soc asociat cu hemoragii recurente Sangerari reduse, dar persistente care necesita > 3 U de sange /zi

Indicatii relative Grup de sange rar Refuzul transfuziei Soc Varsta inaintata Boli asociate severe Ulcer peptic cronic

UG: Excizie ulcer/ Rezectie gastrica, Refacerea continuitatii digestive Examen HP al piesei excizate obligat !!! La P instabili : Gastrotomie + Sutura hemostatica + Biopsie + Gastrorafie UD posterioare : Duodenotomie + Sutura hemostatica a vasului Vagotomie tronculara cu pilorectomie-piloroplastie Vagotomie tronculara cu bulbantrectomie si anastomoza Bilroth I/II

HEMORAGIA DIN ULCERELE DE STRESS = eroziuni ale mucoasei digestive aparute in situatii de stress pt. organism (dezechilibru intre factorii de aparare si agresivi ai mucoasei gastrice) Factori de aparare :  celulele gastrice deteriorate se regenereaza rapid, in 3 zile  productia de prostaglandine endogene, care si ea stimuleaza :  secretia de mucus + bicarbonat + ↑ conc. de fosfolipide in mb.celulare  ↓ secretiei acide  fluxul adecvant de sange al mucoasei Factorii agresivi : *Socul, cu hipoperfuzia tubului digestiv *Acidoza sistemica Factorii de Risc pt. Ulcerele de Stres : Ventilatie Mecanica > 48 h Coagulopatia Socul Sepsisul Ins. Hepatica, Ins. Renala

Arsuri > 35% suprafata corporala APP de UGD, HDS Transplant Traumatisme multiple Traumatisme craniene/de coloana

Leziunile de stres : - sunt cauza cea mai frecventa de HDS la P internati in ATI - localizari : Fund, Corp gastric, Antru, Duoden, Esofag distal - devin clinic evidente doar cand se complica cu hemoragie sau perforatie - frecvent sunt superficiale => hemoragii capilare difuze - pot penetra si in profunzime, in vase mari sau pot produce perforatie - majoritatea se vindeca spontan in paralel cu ameliorarea conditiei patologice primare - P din TI cu ulcere de stres nu prezinta durere/simptome gastro-intestinale - hemoragia se manifesta prin Ht care ↓ progresiv prin pierderi oculte Gastrita de stres = componenta a sdr. de insuficienta organica multipla = semn de prognostic negativ. Refluxul esofagian si aspiratia de continut gastric det. colonizare endobronsica + pneumonie. Mo la acesti P e pusa in legatura cu boala de baza, si nu cu hemoragia. Tratamentul Profilactic al H. de stres : *Alimentatia Enterala *Antiacide *IPP *Antagonisti de rec. histaminici *Analogi de prostaglandine *Sucralfatul = agent citoprotector = de electie datorita incidentei ↓ a Pn.Nosocomiale !!! NU e recomandata ↑ ph-ul gastric deoarece poate duce la inmultirea bacteriilor in stomac. Tratamentul H. de stres : 1.Lavaj gastric 2.Control Endoscopic - rar posibil, datorita naturii difuze a hemoragiei din gastrita de stres. 3.Trat. Medical la majoritatea P : IPP pt. mentinerea unui pH gastric >7, la care e favorizata agregarea trombocitara si formarea cheagului. 4.Rar, in hemoragia severa => Trat. chirurgical Operatii sugerate : -vagotomie si piloroplastie +/- sutura hemostatica -vagotomie si antrectomie -gastrectomie totala/subtotala Nicio procedura nu e superioara celeilate. -devascularizare gastrica Mo generala e de 40-65%

HEMORAGIA DIN VARICE ESOFAGIENE Mo 30% in prima spitalizare si 60% dupa 1 an Risc de recidiva 70 %

Ciroza => HTP => Varice esofagiene

GRADIENTUL DE PRESIUNE PORTAL :  > 5 mmHg - HT PORTALA  > 10 mmHg - VARICE ESOFAGIENE  > 12 mmHg – SANGEREAZA O cauza rara de HTP e fistula arterioportala care poate aparea dupa traumatism hepatic/ruptura de anevrism de art. Hepatica. Dg : ANGIOGRAFIE + Ecografie Doppler Se trateaza si in cazurile asimptomatice : Embolizare pt. fistule intrahepatice. Trat. chirurgical pt. fistule extrahepatice. Sunt 4 aspecte majore in prevenirea si trat. varicelor esofagiene : 1. Predictia P cu risc. 2. Profilaxia primara impotriva hemoragiei din varice la P cu CH si HTP prin: Beta-blocante neselective + Isosorbid-5-mononitrat si Ligatura endoscopica a varicelor 3. Tratamentul hemoragiei active. 4. Prevenirea resangerarii prin profilaxie secundara, in conditiile elective. Tratamentul HDS din varice esofagiene : 1.Evaluarea rapida 2.Resuscitarea in ATI 3.Stoparea hemoragiei :  Medicamentos : Octreotid, Sandostatin, Vasopresina, Factor uman recombinat Vila (NovoSeven)  Hemostaza endoscopica : -Injectarea de trombina bovina, Hemoclipuri, Argon plasma coagulare -Ligatura elastica se prefera in locul scleroterapiei varicelor cu complicatiile :  Ulceratii, Perforatii, Stricturi  Durere toracica, Mediastinite  Pneumonii de aspiratie, ARDS, Efuziuni pleurale  Hemostaza prin tamponamentul varicelor - in lipsa metodelor endoscopice. Sonda Sengstaken-Blakemore, Sonda Linton-Nachlas, Stenturi esofagiene autoexpandabile - actuale Complicatii :Ruptura esofagiana, Obstructie aeriana, Pneumonie de aspiratie Resangerare dupa indepartarea sondei Balonasele se dezumfla dupa 24 h pt. a preveni leziunile ischemice ale mucoasei, dar sonda ramane pe loc pana la metoda endoscopica de hemostaza.  Hemostaza chirurgicala e aplicata numai in 2 circumstante : I. In urgenta, in esecul altor metode : -Gastrotomie longitudinala + Sutura hemostatica a varicelor gastrice rupte/Deconexiune Azygoportala -Transectia si devascularizarea esofagului + Splenectomia + Vagotomia selectiva + Piloroplastia II. Pt. ↓ presiunii portale si prevenirea sangerarii in cazuri elective :  Sunturi Portosistemice  Sunt Transjugular Portosistemic Intrahepatic  Transplant Hepatic

 Sunturi Portosistemice - redirectioneaza sangele spre VCI CI: Icter + Ascita, Atrofie hepatica, ↑ Amonemiei, Edeme *Sunturi Tronculare : fac legatura intre vase mari - VPorta/VMezenterica Sup si VCI Tansini, Eck, McDermott: ↓ drastic presiunea portala Det. Encefalopatie Portala si Ins. hepatica (hipoperfuzie hepatica). *Sunturi Radiculare : fac legatura intre ramurile aferente ale VC si VP SUNT SPLENORENAL DISTAL WARREN - NU interfera cu un viitor transplant hepatic. NU dau Encefalopatie Portala si mentin fluxul hepatic !  Sunt Transjugular Portosistemic Intrahepatic : Imagistica interventionala - stent metalic 8-10 cm L , 8-12 mm Grosime introdus percutan prin V.Jugulara, intrahepatic realizeaza o comunicare intre un ram portal si o vena suprahepatica si ↓ gradientul de presiune. Metoda eficienta in controlul de scurta durata al hemoragiei. E posibila obstructia suntului cu recidiva hemoragiei in 15-70% din cazuri la 2 ani.  NU interfereaza cu un viitor transplant hepatic.  Det. Encefalopatie Portala. CI: ICC severa, HTAPu, Ihepatica , tromboza VP cu transformare cavernomatoasa , ficat polichistic  Transplantul Hepatic - cea mai buna solutie de trat. a HTP cauzate de CH ALTE LEZIUNI DIGESTIVE SUPERIOARE HEMORAGICE 1.Esofagita : -hemoragia acuta se trat. conservator medicamentos, daca P si-a reluat alimentatia per os 2.Sindrom Mallory-Weiss = laceratii ale mucoasei in portiunea inferioara a esofagului produse de ↑ presiunii transmurale ca urmare a ↑ presiunii intraluminale - efort de voma, tuse, defecatie, sughit, convulsii. = cel mai des hemoragia se opreste fara terapie = in hemoragia activa => trat. endoscopic cu hemoclipuri/injectare de epinefrina/ligaturi elastice 3.Leziunea Dieulafoy = o artera submucoasa, larga, aberanta se rupe in lumenul gastric si produce hemoragie masiva = localizata la 6 cm de jonctiunea gastroesofagiana alte locatii posibile : corp, fund gastric, cardia, esofag, duoden etc. = hemoragii gastrice recidivante, la care sursa nu e gasita, neexistand modificari ulcerative Dg : endoscopie si angiografie Trat. : endoscopic sau angioembolizarea ~ Resangerarea e posibila ~ Trat. definitiv : rezectia chirurgicala 4.Angiodisplazia Gastrointestinala Superioara = vase submucoase largite care apar ca o leziune in forma de paianjen, colorata rosu-inchis la EDS = cauza leziunilor e necunoscuta ; unii prezinta : boala Rendu-Osler, IRC, CH, SAo = hemoragii autolimitate/oculte, rar masive Localizare frecventa in: Jejun > Duoden > Stomac > Colon Drept > Ileon 60 % din P - leziuni in peste o locatie Dg. : push-endoscopie, videocapsula Trat : endoscopic 5.Tumori gastrointestinale superioare : 1% din HDS Hemoragia survine din T maligne - esofagiene, gastrice, ampuloame Vateriene Hemostaza temporara endoscopica pt. stabilizarea hemodinamica a P, apoi rezectie chirurgicala.

6.Watermelon Stomach = ectazii vasculare antrale liniare, rosii - asemanatoare cu un pepene rosu = frecvent la femei = e in legatura cu hepatopatii severe, IRenala , hipo/aclorhidrie Boli autoimune : Fenomen Reynaud , Sclerodactilie – prezente la 60% din P Trat. : Fotocoagulare cu laser Trat. de electie : Rezectie chirurgicala 7.Hemobilia si Hemosuccus Pancreaticus : hemoragii duodenale prim ampula Vater Hemobilia = sange in arborele biliar Cauze : traumatisme hepatice (accidentale, chirurgicale, ERCP, punctii-biopsii) malformatii vasculare, tumori, coagulopatii Poate complica transplantul hepatic la nivelul anastomozei biliare. Drenajul KEHR - monitorizarea sangerarii + evacuarea caii biliare Dg. si trat : Angiografie si Angioembolizare => daca e ineficienta se face trat. chirurgical Hemosuccus Pancreaticus = comunicare intre un vas de sange si canalul pancreatic Cauza: pseudoanevrisme ale arterei splenice/hepatice + pancreatita Eco, CT, IRM - Pseudochist pancreatic Angiografia clarifica dg. evidentiind fluxul sanguin. Trat. de electie : Angioembolizare => daca e ineficienta se face trat. chirurgical (rezectii de pancreas) 8.Fistule Aorto-Enterice => HDS fudroianta = apar dupa amplasarea unei proteze aortice care erodeaza frecvent in portiunea 3 a duodenului = pot fi afectate si alte segmente ale intestinului subtire / colonului P prezinta o mica HEMORAGIE HERALDICA inaintea hemoragiei masive. Dg : Antecedente , Endoscopie, CT cu SDC Interventie chirurgicala in urgenta maxima.

LITIAZA BILIARĂ Căile Biliare Extra-Hepatice = Calea Biliară Principală + Aparatul diverticular CBP = Canalul hepatic comun + Canalul coledoc. Canalul hepatic comun = unirea canalului hepatic DR si ST în hilul hepatic Aparatul Diverticular = Vezicula Biliară + Canalul Cistic care se deschide în CBP si marchează limita convenţională dintre canalul hepatic comun şi coledoc, pt. care exista multiple variante anatomice. Rapoartele veziculei biliare: Fundul : se proiectează pe peretele anterior al abd., la intersecţia marginii muschilor drepţi abdominali cu cartilajul coastei a IX-a = locul de elecţie pt. semnul Murphy (dureros) sau semnul Courvoisier Terrier (nedureros). Corpul veziculei aderă de ficat printr-un ţesut conjunctiv lax, care permite disecţia şi decolarea în colecistectomie. Faţa opusă e liberă acoperită de peritoneul visceral, prin intermediul căruia colecistul vine în raport cu colonul transvers şi primele 2 porţiuni ale duodenului. Infundibulul şi colul veziculei biliare se continuă cu canalul cistic. Elementele Pedicului Hepatic : Canalul Hepatic Comun Vena Portă - posterior de canal Artera Hepatică Proprie- la stânga canalului Canalul coledoc se deschide în a II a porţiune a duodenului (DII). Diametrul Normal al Coledocului : 7-8 mm O dilataţie de 10 mm e considerată normală la P colecistectomizati. Topografic, canalul coledoc are: Partea Supraduodenala - între foiţele omentului mic, împreună cu : vena portă-posterior si artera hepatică proprie-la stânga Partea Retroduodenală - posterior de peretele D I Partea Retropancreatică : coledocul coboară printr-un şanţ săpat în parenchimul feţei posterioare a capului pancreasului. Astfel apare icterului mecanic în procesele tumorale cefalo-pancreatice. Partea Intraparietală : coledocul ridică la niv. mucoasei peretelui postero-medial al D II o plică longitudinală, care se termină la niv. papilei duodenale mari, unde se deschide şi canalul pancreatic principal. CBP şi ductul pancreatic pot conflua în exteriorul duodenului sau pot avea 2 guri de vărsare in duoden, complet separate. Vascularizatia CBP: plex pericoledocian, format prin anastomoza unor ramuri din : Art. Cistica , Art. Retroduodenala, Art. Hepatica Proprie, Art. Gastro-Duodenala.

Etiopatogenia litiazei biliare : Vezicula biliară, căile biliare şi sfincterul Oddi au o acţiune de concentrare, depozitare si reglare a fluxului biliar. Mucoasa veziculei biliare : -are cea mai mare capacitate de absorbţie de apă şi electroliţi pe unitatea de suprafaţă din întreg organismul, realizând o concentrare a bilei de 5-10 ori. -o consecinţă cu efecte nefavorabile e şi modificarea solubilităţii unor componente importante ale bilei: Calciul si Colesterolul. -mucoasa absoarbe calciul si acest proces nu e la fel de eficient ca pt. Na/Apa => ↑ concentraţia de Ca ↓ capacitatea de emulsionare a lipidelor şi colesterolului => premisele incipiente ale procesului de litogeneză. -mucoasa secreta un mucus cu compoziţie glicoproteică, cu acţiune protectoare, care o izolează de acţiunea agresivă a bilei concentrate, dar mucusul contine şi factori declanşatori ai precipitării şi cristalizării colesterolului => primul timp al apariţiei microcalculilor. În mod normal, în absenţa litiazei/a altor condiţii patologice, bila din colecist şi din căile biliare e sterilă. Prezenţa unui obstacol, favorizează colonizarea cu germeni a arborelui biliar. Cel mai frecvent, au fost izolaţi BGN:

Escherichia Coli Klebsiella Alti germeni :  Pseudomonas  Enterobacter  Enterococcus  Streptococcus Viridans

Clinic in litiaza biliara :

 

Factorul declanşator al colicii biliare = alimentele colecistokinetice Factorii care ameliorează durerea = medicaţia antispastică şi antialgică

Sdr. dureros si sdr. dispeptic de tip biliar 1.Sdr. dureros de tip biliar poate fi :  Durere Colicativă -cel mai des- => Colica Biliara  O jenă dureroasă surdă, continuă, persistentă  Crize dureroase + o durere surda, continua care persista intre crize. Durerea e localizată frecvent în epigastru cu iradiere în :  Hipocondrul DR  Regiunea scapulară  Umărul DR Necesita dg. diferenţial cu durerea ulceroasă, localizata tot epigastric. 2.Colica Biliara e insotita de tulburari dispeptice bine conturate :  Gustul Amar matinal  Greţurile  Vărsăturile Bilio-Alimentare/Bilioase  Balonările post-prandiale  Cefalee Intensa  Uneori frisoane Colicile Biliare sub-intrante ~un criteriu clinic de severitate~ : = episoade dureroase intense, care se succed la intervale mici = debutul unei noi colici se suprapune peste finalul celei precedente Inspecţia urmareste existenta :  Icterului sclero-tegumentar apreciat cel mai fidel la lumina naturală  Leziunilor de grataj tegumentar  Emacierii-în icterele de natură neoplazică Palparea locala poate evidentia: Semnul Courvoisier Terrier = palparea veziculei biliare destinse de volum, nedureroase = apare în obstrucţiile neoplazice ale CBP în aval de vărsarea canalului cistic Semnul Murphy = durere vie aparuta la inspir profund in inflamatia colecistului, la intersecţia m. drepţi abdominali cu rebordul costal 9. Semne de iritaţie peritoneală : in procesele inflamatorii septice ale veziculei biliare.

Paraclinic in litiaza biliara :

1.Ecografia Abdominală e explorarea esenţială pt. dg. litiazei veziculare ! -e foarte fiabilă, accesibilă, ieftină, neinvazivă , poate fi efectuată indiferent de starea P -apreciază : Ecogenitatea Hepatică Grosimea pereţilor colecistului Existenţa, dimensiunea şi poziţia calculilor care au aspect ecografic caracteristic : Hiperecogen, cu con de umbră posterior Informatii mai putin precise privitoare la CBP (calibru, prezenta calculilor) datorita pozitiei sale anatomice profunde.

2.Rx. abdominală simplă - are valoare relativa; poate evidentia : -doar calculii radioopaci, din Carbonat de Ca - mai puţin frecvenţi -aerobilia = aer în căile biliare, care în mod normal e absent şi nu poate fi explicat decât prin existenţa unei fistule bilio-digestive. Dg. Diferenţial cu litiaza renală DR se face pe imaginea de profil:  Calculii veziculari se proiectează anterior de coloană  Calculii renali - posterior de coloana 3.Colangiografia = examinarea căilor biliare opacifiate prin prezenţa unei SDC, care poate fi introdusă prin : *papila duodenală- Colangiografie endoscopică retrogradă *puncţie transparieto-hepatică - ghidată Eco./CT - pt. a identifica un canal biliar dilatat, dar folosita cu rezerva datorita riscului de sângerare/biliragie, care pot produce hemoperitoneu sau coleperitoneu ! Colangiografia orală şi i.v NU mai sunt utilizate în practica clinică. Colangiografia IRM = metoda de mare valoare dg. care realizează o reconstrucţie tridimensională a arborelui biliar, având o fiabilitate remarcabilă în dg. exact topografic şi etiologic al obstrucţiilor CBP.

4.Scintigrafia Biliară cu Techneţiu care se excretă în arborele biliar rapid după injectare evalueaza anatomic şi funcţional :  Ficatul  Căile biliare  Colecistul  Duodenul 5.Explorările imagistice complexe -CT, IRM- oferă informaţii precise asupra căilor biliare, în contextul examinării simultane a complexului bilio-duodeno-pancreatic.

LITIAZA VEZICULARA

-prevalenţă mai mare la sexul feminin, datorită unor factori mecanici şi hormonali. Factori favorizanti : Condiţii Generale Sexul Rasa albă Predispoziţia genetică

Factori Medicamentoşi Contraceptive orale Estrogeni

Factori Patologici Parazitoze digestive Diabet Ciroză Boli hematologice

Mecanismul incriminat este modificarea echilibrului celor 3 elemente constitutive ale bilei :  Colesterolul  Lecitina → nuclee de precipitare → microlitiaza → litiaza biliara propriu-zisa  Sărurile Biliare Factorul patogenic esenţial pt. succesiune e staza, care crează condiţiile necesare prin :  Absorbţia apei  Concentrarea bilei  ↑ nr. de celule descuamate  Producerea de mucus Clinic in litiaza veziculara : a)Forma asimptomatică - litiaza e o descoperire întâmplătoare, ecografică/intraoperatorie. !!! Explorarea ultra-sonografica a abd. poate fi o capcana, daca anamneza si examenul clinic nu sunt riguroase. Unii P au fost operati pt. calculi intra-veziculari cu simptomatologie discreta, desi aveau neoplasm stenozant de colon sigmoid care determina prin distensie retrogradă a cadrului colic şi a unghiului hepatic, jenă dureroasă în hipocondrul drept. A fost necesar sa fie re-operaţi, în momentul constituirii ocluziei intestinale complete. b)Forma oligosimptomatică e dominată de tulburări dispeptice corelate cu alimentaţia colecistokinetică şi cu excesele alimentare :  Balonări post-prandiale  Greţuri  Cefalee c)Forma dureroasă are ca element definitoriu colica biliară, descrisa mai sus. Calculii veziculari au o evoluţie imprevizibilă, putand fi :  Asimptomatici, toleraţi fără probleme  Generatori de complicaţii : Obstrucţia canalului cistic => Hidrops vezicular => ulterior, Colecistită acută Migrarea în coledoc => Icter Mecanic sau/şi Pancreatită Acută Migrarea unui calcul voluminos în duoden printr-o fistulă bilio-digestivă => Ileus Biliar Complicaţiile litiazei veziculare :

a) Hidropsul vezicular = Hidrocolecistul Cauza : inclavarea unui calcul la niv. infundibulului => colecistul se comportă ca o cavitate închisă, în care se produce : -resorbţia pigmenţilor biliari (la puncţie bila e clară, incoloră) -hipersecreţia de mucus -distensia progresivă a veziculei biliare Vezicula palpata e sensibilă, în tensiune, dar fără semne de iritaţie peritoneală. Ecografia confirmă dg. clinic, evidenţiind imaginea hiperecogenă caracteristică la niv. infundibular, cu distensia colecistului şi edem al pereţilor săi. Evoluţia hidropsului e imprevizibilă, în funcţie de deplasarea calculului. *Se poate dezinclava => remiterea simptomatologiei. *Rămâne în această poziţie => staza locală favorizeaza suprainfecţia si instalarea colecistitei acute. b) Colecistita acută -e tot o consecinţă a obstrucţiei mecanice, care crează condiţiile necesare exacerbării florei microbiene, cu inflamaţia acută a peretelui vezicular prin: 1.Exudare intra-lumenală crescută 2.Creşterea presiunii 3.Compresia vaselor parietale 4.Ischemie progresivă 5.Gangrenă Colecistul macroscopic : - iniţial e mult mărit de volum, destins, cu perete edemaţiat, eritematos - apar apoi falsele membrane şi depozitele purulente parietale - adesea inaparente, deoarece se dezvoltă în patul hepatic al veziculei biliare - în lipsa terapiei, apar zonele de necroză şi gangrenă parietală, cu posibilă perforaţie şi peritonită localizată/generalizată Durerile cresc în intensitate şi durata + au un caracter permanent. Se suprapun semnele de iritaţie peritoneală: apărare musculară/contractură veritabilă Exacerbarea acuzelor algice :  în inspir profund  la mişcări  la palparea superficială în hipocondrul DR Semnele Generale frecvente: -greţurile şi vărsăturile bilio-alimentare/bilioase -febra (380-38,50 C) şi frisoanele  expresia stării septice

Biologic in colecistita acuta:

-Leucocitoza : 18.000-20.000/mmc -↑ transaminazelor la valori de câteva sute de unităţi Modificarile sunt expresia suferinţei hepatocitare tranzitorii care însoţeşte în mod normal colicile biliare intense, şi nu a unei hepatite acute virale !!! Hepatita Acuta Virala = ↑ transaminazelor > 1000 de unităţi. Ecografia stabileşte usor dg. de colecistită acută litiazică prin :  pereţi îngroşaţi ai veziculei biliare  imagini hiperecogene unice/multiple în interior  lichid pericolecistic uneori Dg. Diferenţial al Colecistitei Acute : 1.Apendicita acută pe apendice ascendent, subhepatic. 2.Colica reno-ureterală DR: iradiază în organele genitale externe e însoţită de tulb. de micţiune 3.Ulcer DUODENAL în puseu dureros 4.IMA Inferior

c) Ileusul Biliar - apare la P vârstnici, cu litiază veziculară simptomatică veche si calculi mari - dupa pusee repetate de colecistită acută, remise spontan/sub trat. medicamentos, se organizează un proces inflamator dens, care înglobează colecistul şi duodenul situat anatomic în imediata sa vecinătate => in timp fistulă bilio-digestivă, pe unde un calcul poate migra în duoden,e antrenat de peristaltică şi se poate inclava într-o zonă îngustată :  Unghiul duodeno-jejunal  ocluzie digestivă înaltă  La niv. valvei ileo-cecale  ocluzie intestinală joasă Rx. abd. simpla e utila in dg. pre-operator: imagini hidro-aerice, prezenţa calcul + aerobilie Laparotomia e impusa de sindromul ocluziv, P fiind operat de urgenta : 1.Enterotomie longitudinală cu extragerea calculului. 2.Enterorafie. Nu se recomandă abordul chirurgical al fistulei. Deschiderea fistulei ar fi urmată de dificultăţi majore de sutură a duodenului, datorită peretelui scleros, cu vascularizaţie deficitară, predispus la dehiscenţă post-operatorie.

Tratamentul Litiazei Veziculare :

Chiar in simptomatologie minima, litiaza veziculara are indicatie operatorie datorită potenţialului evolutiv. Tratament Chirurgical: colecistectomie laparoscopică - „standardul de aur” . Trat. ATB e obligatoriu, dar are numai valoare adjuvantă ! CI caii laparoscopice, impun colecistectomia pe cale clasica in : Proces aderenţial dens pericolecistic Colecistita acută cu modificări inflamatorii extinse Afecţiuni cardio-respiratorii severe Colecistita acuta : trat. chirurgical de urgenta, imediat NU e o ’’urgenta amanata’’, care sa trebuiasca tratata cu ATB 48-72 h Se prefera tot abordul laparoscopic, dar care e limitat de aderenţele inflamatorii formate în jurul veziculei biliare, uneori organizate într-un veritabil plastron. La P cu stare generală foarte gravă, se impune o inv. cât mai limitată ca amploare şi durată: 1. Colecistendeza = extragerea calculilor + 2. Colecistostomia = drenajul extern al colecistului, pe o sondă

Sindromul Postcolecistectomie : = manifestările clinice patologice care apar după colecistectomie, explicate prin 3 mecanisme posibile : 1.Existenţa unei patologii non-biliare, care nu a fost dg. şi îşi continuă evoluţia naturală. Ex. : neoplasm de colon, care a fost ignorat în momentul colecistectomiei şi evoluează spre extindere loco-regională şi, în final, ocluzie intestinală. 2.Existenţa unei concomitenţe patologice biliare nerecunoscute, cel mai frecvent litiaza CBP care det. episoade repetate de angiocolită, impunând dezobstrucţia chirurgicală pe cale endoscopică/clasică. 3.O eroare/imperfecţiune de tehnică chirurgicală, cea mai severă fiind leziunea iatrogenă a CBP. Poate fi necesara reintervenţie chirurgicală reparatorie.

LITIAZA CĂII BILIARE PRINCIPALE

-frecventa litiazei CBP depinde de varsta P (e rara < 50 ani) si de vechimea acuzelor Din pct. de vedere al originii, litiaza CBP e de 2 tipuri : *Litiaza autohtonă (primară) – litiaza se formează direct la niv. CBP, în absenţa rezervorului vezicular. *Litiaza migrată (secundară) – calculii se formează la niv. colecistului, migrând ulterior în CBP - transcistic/printr-o fistulă bilio–biliară => migreaza colecisto(cistico)–coledocian. Calculii autohtoni (primari) apar datorita unui tranzit bilio-duodenal defectuos ce predispune la stază + infecţie. Cauzele apariţiei calculilor primari :  Stenoze coledociene înalte, postoperatorii  Stricturi inflamatorii ale CBP  Pancreatita Cefalică Compresivă  Dilataţia chistică coledociană  Stenoze Oddiene  Prezenţa de diverticuli interpuşi/juxtapuşi de „fereastră duodenală” Calculii intrahepatici = formă particulară a litiazei autohtone ce se formează în : *Boli parazitare *Maladia lui Caroli - dilatarea sacciformă a canaliculelor biliare intrahepatice Calculii Autohtoni        

sfărămicioşi pământii fără luciu friabili nefaţetaţi de obicei mari aglomeraţi în porţiunea suprastenotică coledociană se muleaza pe CBP

Calculii de origine veziculara (secundari)   

consistenţă fermă rotunzi/faţetaţi identici cu cei regasiţi la niv. rezervorului biliar

Litiaza CBP de origine veziculară(migrată), secundară - 90% din cazuri Calculii restanti = calculi a caror prezenţa se manifestă postcolecistectomie = aspectul lor se modifica prin „autohtonizare” = depunerea de saruri biliare în jurul unui nucleu-calculul migrat, care îi det. un aspect de mulaj al CBP. Calculii veziculari mici ajung transcistic în CBP si det. : *Sdr. coledocian frust => icter mecanic (dacă nu sunt evacuaţi în duoden) *Inclavarea la niv. regiunii ampulare => ileusul vaterian litiazic (ocluzia acută a papilei). Calculii veziculari mari ajung printr-o fistulă bilio–biliară (colecisto–coledociană) la niv. CBP. Din pct. de vedere anatomo-clinic, litiaza CBP se prezintă sub 2 forme :

*Litiaza Manifestă: prezenţa semnelor sdr. coledocian major = triada Charcot. *Litiaza Disimulată: nu există icter, dar exista semnele sdr. coledocian minor. Sdr. coledocian apare când litiaza împiedică scurgerea bilei din coledoc spre duoden. Sdr. coledocian major = prezenţa Triadei Charcot : Colica Biliara + Febra ,Frison + Icter =e element de mare valoare dg., deoarece sugereaza o complicaţie obstructivă a CBP

1.Colica coledociană = violenţa durerii localizată în epigastru : -cu iradiere în hipocondrul stâng/transfixiant spre coloana lombară -durerea colicativă e paroxistică, liniştindu-se sub perfuzie litică -se poate asocia cu vărsături bilio-alimentare, care ameliorează durerea

2.Febra : de tip septic, 38.5o-39° C -precedată de frisoane -apare în primele 6 h de la debutul durerilor colicative -în angiocolita supurată se asociaza cu oligurie + semne de ins. renala

3.Icterul se manifestă prin:  Tegumente şi mucoase galbene  Urini hipercrome  Scaune acolice  Bradicardie  Prurit -apare a 2-a zi după colică, cel mai târziu în primele 3 zile -poate evolua ondulant, prezentând perioade de remisiune

Sdr. coledocian din litiaza CBP are o succesiune a fenomenelor clinice ce îl diferenţiază de simptomatologia din afecţiunile maligne ale CBP. *Debutul e prin colică urmată de : febră, frisoane, apariţia icterului fluctuant, cu intensitate şi durată ce se intensifică după o noua colica. *În icterul mecanic de etiologie malignă : Pruritul (1) precede Icterul (2) progresiv neremisiv, fara febră si tardiv asociat cu durerea.

Sdr. coledocian minor : Durerea colicativă însoţită de: -Subicter scleral -Subfebrilităţi -Sdr. dispeptic: digestie dificilă, constipaţie alternând cu diaree, astenie fizică, ↓ ponderală Dg. Pozitiv al litiazei CBP : Clinic + Paraclinic Pilonul principal din pct. de vedere clinic in dg. pozitiv al litiazei CBP e triada lui Charcot. Paraclinic in litiaza CBP :

1.Probele biochimie pt. stabilirea tipului de icter : prehepatic, hepatic sau posthepatic (mecanic), au drept scop stabilirea existenţei Sdr. de retenţie biliară : *Bilirubinemia Totală : predomina BD în proporţie de 2/3. *Colesterolemia crescută > 250 mg/dl. *Fosfataza Alcalină > 70 U.I *Transaminazele serice ↑ până la val. moderate, de aprx. 200-300 U.I. => proces de citoliză *γGT > 100 U.I. *Hipoprotrombinemie *Urina : Prezenţa pigmenţilor şi sărurilor biliare Absenţa urobilinogenului 2.Explorari imagistice in icterul mecanic pt. localizarea obstacolului şi aprecierea etiologiei: Ecografia Abdominală Transparietală : e tehnica neinvazivă cea mai frecvent utilizată în etapa iniţială, dar e relativ imprecisă pt. leziuni situate la niv. coledocului inferior, datorită interpunerii de ţesuturi parietale şi anse pline de conţinut. Determina :  Dilatărea căilor biliare intra- şi extrahepatice  Calculi coledocieni > 3-4 mm  Aspectul cefalopancreasului  MTS hepatice  Tumori de convergenţa Colangio-Pancreato-Grafia Endoscopică Retrogradă = ERCP -e una din cele mai precise metode de dg. a leziunilor CBP, având si valenţe terapeutice -realizează o opacifiere directă, nemediată, a arborelui biliar Prezintă însă o morbiditate importantă - aprox 6% - constând din:  hemoragii  reacţii pancreatice ce pot evolua spre pancreatite acute  perforaţii retroduodenale Ecoendoscopia e o metodă extrem de fiabilă de decelare a leziunilor CBP, cu Sp si Sb > 95% Permite vizualizarea pe o raza de cca. 6 cm a tuturor leziunilor situate la niv. CBP. Colangiografia cu rezonanţă magnetică : permite reconstrucţia digitala a arborelui biliar si evidenţiaza cu mare acurateţe leziunile de la acest nivel. CT: Sb de pana la 90% în dg. litiazei CBP, deoarece NU evidentiaza calculii cu conţinut scăzut în Calciu.

3.Confirmarea intraoperatorie a dg. prin inspecţia, palparea si explorarea radiologică şi instrumentală a hepaticului comun şi a canalului coledoc + stabilirea atitudinii terapeutice.

Diagnostic Diferential al Litiazei CBP :

1.Hepatita Acută: -debutează prin prodrom pseudo-gripal/sindrom dispeptic urmat de apariţia icterului -P nu prezintă elemente algice de tip colicativ, nu are APP în sfera biliară -hepatomegalie sensibilă la palpare -probe de citoliza cu valori mari, asociate cu valori ↑ ale bilirubinemiei, fără predominanţa vreunei componente, FA normală. 2.Ampulomul Vaterian : -Icter, apoi febra si dureri moderate -Icterul e progresiv, cu perioade de remisiune, prin necrozarea parţială a tumorii şi reluarea modestă pt. o perioadă variabilă de timp, a pasajului bilio-duodenal Dg.: EDS cu prelevare de material biopsic şi Ecoendoscopie. 3.Icterul din neoplasmul cefalopancreatic: ~ similar tumorilor de coledoc inferior ~ -e intens, progresiv, apiretic, indolor -semnul lui Courvoisier-Terrier prezent -fenomene de impregnare neoplazică prezente 4.Chistul Hidatic Hepatic efracţionat în căile biliare : fenomene colicative intense, cu debut brusc, febră, frison, alterarea stării generale, icter fluctuant. Dg. se stabileşte prin: Ecografie, CT, ERCP

Complicaţiile litiazei coledociene : a)Icterul mecanic apare în evacuarea defectuoasa a bilei în duoden: obstacolului litiazic => staza biliara consecutiva => instalarea icterului de intensitate medie, cu val. ale BT de max. 20 mg/dl. Indiferent de nr. calculilor prezenţi în canalul coledoc, icterul va fi fluctuant, întrucât o parte din lichidul biliar se va scurge spre duoden ca printr-un defileu. Dacă se produce ileusul vaterian prin impactarea calculului în papilă, icterul e mai persistent prin supraadăugarea spasmului sfincterului lui Oddi. In ambele situaţii, NU apar elementele întalnite în neoplasmele periampulare: semnul Courvoisier-Terrier si accentuarea progresiva a icterului !!! b)Angiocolita = colonizarea cu germeni a bilei stazice de la niv. căilor biliare datorita prezenţei obstacolului litiazic. Infecţia se produce pe cale :  Hematogenă sau  Ascendent-canalară din intestin Cea mai gravă formă e Angiocolita ictero-uremigenă supurată(Caroli) la care se adauga :  Colangita - inflamaţia canalelor biliare  Pericolangita - inflamaţia structurilor peribiliare  În ficat apar focare de necroză hepatocitară periportala. Angiocolita se poate manifesta :

 Acut : Pentada lui Reynolds  Cronic : evolutie trenanta si conduce in timp la ciroza biliara. Angiocolita acută se caracterizează prin apariţia Pentadei lui Reynolds : 1.Durere colicativă 2.Febră 39o-40° C şi Frisoane 3.Icter 4.hipotensiune (tendinţă la colaps, obnubilare) 5.Fenomene de insuficienţă hepato-renală (oligurie, sindrom hemoragipar, comă hepatică). c)Ciroza Biliară Secundară = evoluţia finală a litiazei coledociene multiplu recidivate, asociată angiocolitei cronice. Fiecare puseu de angiocolita stimuleaza procesul de fibroza in spatiile porte. Astfel, procesul cirogen evolueaza autonom si reluarea fluxului biliar prin îndepartarea obstacolului litiazic e tardivă,. d)Pancreatita acută apare prin: - impactarea unui calcul la nivelul ampulei (baraj in scurgerea lichidului pancreatic) cu refluxul bilei in canalul Wirsung şi activarea fermentilor pancreatici sau - pasajul repetat al microcalculilor prin papilă => spasm oddian + edem

Tratamentul litiazei CBP e chirugical si se adresează celor 2 mari forme anatomopatologice: Litiaza simplă = calculii coledocieni migraţi într-o CBP, cu :  Absenţa Angiocolitei  Pasaj Oddian Permeabil Litiaza complexă = Panlitiază =calculi inclavaţi oddian şi litiază autohtonă + asocierea unor leziuni biliare/peribiliare ce i-au favorizat apariţia şi care-i decid evoluţia :  Stenoze oddiene/coledociene postoperatorii  Pancreatita cefalică  Megacoledocul aton  Chisturile biliare congenitale  Diverticulii de fereastră duodenală Parametrii ce permit încadrarea în aceste grupe sunt reprezentaţi de: starea peretelui coledocian si de conţinutul coledocului. În litiaza simplă calculul e migrat într-o CBP normală morfo-funcţional, a.i îndepartarea calculului => restabilirea fluxului normal bilio-digestiv. In litiaza complexa, îndepartarea singulară a calculilor nu e suficientă, existand leziuni care permit recidiva litiazică si care necesita tratament prin chirugie clasica.

1.Tehnicile minim-invazive (neconventionale) de dezobstructie a CBP sunt :

Endoscopia terapeutică Chirurgia laparoscopică Radiologia interventională - rar *se pot utiliza secvenţial sau combinat (endoscopie/laparoscopie) Se adresează litiazelor simple cu 2 mari obiective: I.Ablaţia colecistului - Laparoscopic in 90% din cazuri Imposibilitatea ablaţiei laparoscopice a colecistului => conversia spre chirurgia clasică ! II.Dezobstrucţia coledocului : Dezobstrucţia Endoscopică – secvential - utilizează: 1.Explorarea radiologică a arborelui biliar – ERCP 2.Sfincterotomie oddiană. -calculii coledocieni sunt îndepartaţi cu sonda tip Dormia sau Fogarty -calculii mari sunt iniţial sfărâmaţi prin litotriţie mecanică/ultrasonică/laser 3. Efectuarea unui alt ERCP de control,la final, pt. a îndepărta riscul unui calcul restant. În angiocolita ictero-uremigenă se face : Decomprimarea CBP + ATB cu spectru larg + Drenaj nazo-biliar => remisiunea fenomenelor de insuficienţă hepato-renală Dezobstrucţia Laparoscopică - într-un singur timp operator se îndeparteaza colecistul, apoi se practică colangiografie laparoscopică intraoperatorie care stabileşte nr., diametrul, sediul calculilor din CBP si in final se obţine vacuitatea, dezobstructia CBP transcistic/prin abordul direct al CBP.

Indicatiile Dezobstrucţiei Radiologice :  interventia chirurgicală e CI  esecul tehnicilor endoscopice  stenoze la nivel eso-gastro-duodenal  stenoze coledociene distale Metoda utilizează puncţia transparietohepatică, ce permite abordarea unui canal hepatic dilatat, pe care se face explorarea radiologică cu SDC pt. a stabili sediul obstacolului. Litiaza coledociană e îndepartată prin metode de litoextracţie asemanatoare cu cele endoscopice.

2. Tehnicile clasice de dezobstructie a CBP – chirurgia deschisă

Indicatii : Eşecul dezobstrucţiei minim invazive Tratamentul litiazei complexe de CBP Criteriile colangiografice de litiaza complexa sunt :  Calculi cu D >2 cm  Panlitiaza = impietruire coledociană  Litiaza intrahepatică  Megacoledoc aton D >2 cm  Dilataţia chistică coledociană  Stricturi ale CBP  Recidive litiazice multiple Chirurgia deschisă are 2 obiective:  Dezobstrucţia biliară  Restabilirea tranzitului biliar Timpii operatori : 1.Laparotomia de diagnostic 2.Explorarea vizuală şi palpatorie a CBP 3.Explorarea colangiografică intraoperatorie oferă: o imagine a anatomiei arborelui biliar preluată în timp real + informaţii despre conţinutul acestuia 4.Dezobstrucţia CBP care se poate face prin 3 cai :  Transcistic  Prin coledocotomie  Prin sfincterotomie clasică Dezobstrucţia transcistică presupune existenţa unui canal cistic larg, ce oferă un acces satisfacător calculilor situaţi la nivelul CBP., fără a putea îndepărta calculii voluminoşi. Sfincterotomia oddiană clasică : modalitate de rezolvare a calculilor inclavaţi ampular si presupune asocierea cu coledocotomia şi duodenotomie la nivel D2. Coledocotomia = secţionarea peretelui anterior coledocian. Coledocolitotomie = sectionarea perete + îndepărtarea calculilor Permite explorarea instrumentală a CBP, în amonte si în aval de locul coledocotomiei. 5.Intervenţia chirurgicală se finalizează in : -litiaza coledociana simpla prin : drenaj biliar extern : transcistic, Kehr, axial -litiaza complexa prin : drenaj biliar intern => anastomoza bilio–digestivă.

Drenajul coledocian extern poate fi:

a)Transcistic : cu tub de dren trecut în CBP transcistic şi solidarizat de acesta printr-un fir resorbabil. b)Drenaj tip Kehr cu un tub în formă de T în care: *ramura scurtă, secţionată sub formă de jgheab, e plasată în coledoc, care ulterior e suturat *ramul lung e exteriorizat în afara peretelui abdominal -permite drenajul pe o perioadă limitată a lichidului biliar care NU se poate scurge în duoden în perioada imediat postoperatorie. c)Drenaj axial = exteriorizarea pe cale transhepatoparietală a tubului de dren, permiţând închiderea completă, „per primam”, a coledocotomiei. Avantajele drenajului axial : *previne şi combate staza şi infecţia biliară *permite controlul colangiografic postoperator *face posibilă tratarea unor calculi reziduali

Anastomozele bilio-digestive fac un by-pass între : -un segment biliar situat în amonte de o leziune si tubul digestiv sau -segmentul superior al CBP restante după îndepărtarea leziunii si tubul digestiv Anastomoza coledoco-duodenală în :  Stricturile CBP  Litiaza recidivata  Pancreatita cronica pseudo-tumorala

Anastomoza coledoco-jejunală in:  Litiaza multiplu recidivata  Panlitiaza  Chistul coledocian

Dezavantaj : poluarea alimentară a CBP în amonte de anastomoză.

Avantaje : -drenaj biliar foarte eficient -împiedica refluxul alimentar în CBP, cu apariţia de angiocolită de reflux Foloseşte o ansa jejunala montata în „Y”, scoasă din circuitul alimentar, anastomozată la bontul biliar restant dupa indepartarea leziunilor.

OCLUZIILE INTESTINALE = sindrom rezultat în urma opririi tranzitului intestinal * urgență chirurgicală (20% din P internați cu abdomen acut chirurgical) * cea mai frecventă afecțiune chirurgicală a IS si o afecțiune frecventă a colonului * la NN ocluzia da 10% din decese prin malformații congenitale+hernii * F egal B pe tot parcursul vieții - incidenta ocluziei ↑ cu varsta, mai ales > 50 ani Cele mai afectate sunt decadele 5-6: Bride, Hernii Vf. incidentei 70 ani: Diverticulite colice, Cancere digestive Cele 4 cauze frecvente de ocluzie : BRIDELE, HERNIILE, DIVERTICULITA, CANCERUL Cauzele Ocluziilor Intestinale Mecanice : Intraluminale Parietale Ileus Biliar-calcul biliar Stenoze :  Congenitale Corpi străini = Bezoar  Inflamatorii  Ischemice Meconiu  Neoplazice  Traumatice Fecalom Invaginație Diverticulită Polip Tumori Intestinale Hematoame Atrezie/Diafragm Congenital Imperforație Anală

Extraparietale Bride postoperatorii Hernii Externe/Interne Masă intraabdominală (T, Abces, Chist) Pancreas Inelar Diverticul Meckel Peritonite Enterite Abces Cancer Carcinomatoza Volvulus pe bridă (congenitală/postoperatorie)

Cauzele ocluziilor mecanice simple ale IS în ordinea frecvenței : 1. Bride = aderente 2. Tumorile Intestinului 3. Corpi Străini postchirurgie 4. Ileus Biliar 5. Inflamațiile Intestinale => periviscerita si fibroza => ocluzii 6. Stenozele Postradice și Ischemice 7. Fibroza Chistică => ocluzii partiale ileale la adolescent si adult 8. Hematoamele postraumatice sau spontane -in hemofilie, terapia cu anticoagulante

Ocluzia Colonului : 1.Cancerul e cauza cea mai frecventă => stenoze intre unghiul splenic și rect 2.Diverticulita colică +/- Abces pericolic

Clasificare : A. Clasificare Etiopatogenica Ocluzia Dinamica=Functionala = fara obstacol pe lumenul intestinal Remisiunea : tratament medical Cauze: *afectiune inflamatorie a IS/IG *apare reflex in colica renală

Ocluzia Mecanica = cu obstacol fizic in calea tranzitului intestinal Frecvent necesita interventie chirurgicală. IS -80% din cazuri. Colonul -20% din cazuri.

Paralitice: inhibarea contracțiilor musc. netede intestinale Spastice : secundare spasmului musc. intestinale Ileus Paralitic/Neurogen apare prin ineficacitatea peristaltismului. Activitatea motorie a IS e ↓, dar nu abolita integral. Vascularizatia NU e compromisa. Uneori e greu de diferentiat de ocluzia mecanica.

OCLUZIE MECANICA SIMPLA - fără interesarea vascularizației - exista 1 singur punct ocluzal - e secundară ocluziei lumenului intestinal, prin obstacole : *Intraluminale *Parietale intestinale *Extrinseci (extraparietale)

Sindromul Ogilvie = pseudoobstrucție acută a colonului =megacolon acut= în absența oricărui obstacol = la vârstnici, în context medical/chirurgical: postoperator in chirurgia cardiaca, ortopedica, I.Cardiaca, hipokaliemie si pot fi incriminate :  Anticolinergicele  Analgezice Opioide  Infectia cu Clostridium Difficile * Trat. medical etiologic al ocluziei + Decompresiune colonoscopică * Trat. chirurgical in aparitia :  Sdr. de Compartiment Abdominal  Triadei Letale : Acidoză + Hipotermie + Coagulopatie

B. In functie de existența suferinței vasculare : Ocluzii NEischemiante Ocluzii Ischemiante -vascularizatia ansei e afectata de la inceput prin volvulus, invaginare, strangulare Volvulus: rasucirea ansei intestinale in jurul axei sale longitudinale Invaginare: telescoparea intestinului in intestin cu antrenarea mezoului adiacent Strangulare: constrictia intestinului si mezoului la niv. unor defecte parietale-hernii interne, eventratii Volvulus

Invaginare

Strangulare

Ocluzia prin strangulare : minim 2 pct. de ocluzie – mai grava ca cea simpla Ocluzia in ansa inchisa : intereseaza intestinul la 2 niveluri (continutul NU poate circula nici in amonte nici in aval), evoluand spre ischemie arterială → gangrenă intestinală

C. Topografic Inalte : duoden jejuno-ileon

D. Evolutiv Acute-cele mai frecvente; debut brusc, brutal -evolutie rapida cu ocluzie prin strangulare

Joase: colon

Subacute - trenant, simptome putin sugestive - se transformă în Acute - in Diverticulita Sigmoidiană, Neoplasm de Colon

E. Clasificare chirurgicala Primitive : la P neoperați Secundare : postoperator - Precoce - Tardive

Cronice evolutie lenta spre obstructie. Ex: T rectale Subocluzie - procese aderențiale care jenează, dar - NU opresc complet tranzitul

Clinic, cele 4 semne comune tuturor ocluziilor : 1.Durerea Abdominala = reactia de raspuns a intestinului la obstacol : Ocluziile Simple Ocluziile prin Strangulare * durere discontinuă * fond dureros permanent, de origine ischemică, * caracter clasic de colică ~”crampă”~ intre paroxisme colicative det. de contractie peristaltism ”de luptă” + zg. hidroaerice * durere localizată, continuă și intensă * durează câteva secunde, se repetă la cateva minute → sugereaza strangulare * la copii, adulți slabi se vad mișcări peristaltice * in timp capacitatea contractila a intestinului ↓ →ramane doar o jenă dureroasă, difuză, continua 2.Oprirea tranzitului pt. materii fecale și gaze :  O. Completă : precoce  O. Incompleta : persistența unei emisii de materii diareice, in cant. mica sau gaze  O. Inaltă : P poate avea initial scaun 3.Distensia Abdominala = Meteorismul : * evidentă in O. intestinului distal * discretă in O. cu ansă închisă * rară si limitată in O. înalta * absentă in stadii precoce 4.Vărsăturile : OCLUZII INALTE  Precoce  Bilioase  Persistente

OCLUZII DISTALE  Tardive  Initial Bilioase, apoi Fecaloide Varsaturile precoce în ocluziile joase = strangulare !

Examen Local : *Distensia abdomenului - cu atat mai redusa cu cat ocluzia e mai inalta - devine evidenta in fazele avasate ale ocluziei *Semnul peristaltismului provocat - percutia abdomenului declanseaza unde peristaltice si zgomote de clapotaj-hidroaerice, mai ales, in ocluziile joase. *Zgomote de filtrare la debutul crizei dureroase. *Tuseu Rectal : ampulă rectală goală, tumora rectală, budin de invaginație.

Semne Generale-diferă în fcț. de mecanismul de producere și de vechimea ocluziei. O. prin strangulare => semne vegetative de la debut: Tahicardie, Anxietate, Paloare, Soc O. prin obstrucție si O.Joase au caracter estompat la debut. O. Inalte => vărsăturile apar rapid : Alimentare → Bilioase → Fecaloide => se insotesc de semne generale secundare dezechilibrului HE, prezente si in fazele avansate ale ocluziei : Tahicardie, hTA, Oligurie, Sete, Torpoare, Tegumente uscate, Limbă prăjită Semne de Gravitate :  Stare Generală Alterată : Deshidratare, Soc  Sepsis : Febră + Tahicardie + Soc septic cu hTA + Oligurie  Durere Intensă  Apărare Musculară : Peritonism Paraclinic : Explorari Biologice Sdr. inflamator - semn de gravitate Starea de deshidratare –ionograma Bilant preoperator complet cu HLG, EKG, urina, teste hepatice s.a e normal in stadii precoce. Ocluzia progreseaza : * Hemoconcentratie * Leucocitoza * Dezechilibre HE * ↑ Amilazelor sangvine * Depleția hidrosodată det. efectele sistemice ale ocluziei In ocluziile înalte: Alcaloză prin hipoCl + hipoK si apoi Acidoză prin hipoventilatie + anaerobioză metabolică. * Ins.Renala Functionala: ↑ Ureea ↑ Creatinina

Rx. Abdominala Simpla Nivele hidroaerice date de continut lichidian si gazos al intestinul in distensie, deasupra obstacolului. Confirma dg. de sdr. ocluziv. Ileus Paralitic: distensia cuprinde intreg IS si colonul sau se localizeaza in regiunea abd. unde se gaseste leziunea cauzala (rar exista nivele care sa dispara dupa aspiratia gastroduodenala). O.Mecanica: ansele situate deasupra obstacolului sunt dilatate. Intestinul de sub obstacol nu e vizibil radiologic. Prezenta valvulelor conivente = Apartenenta anselor la IS. Ocluzia pe : -Jejun: nivele centrale, la inceput mici, in dinte de fierastrau -Ileon : nivele in treapta de scara care urca din FID spre hipocondrul stg. sau imagini verticale paralele cu coloana in tuburi de orga -Colon: nivele largi, transversale, periferice pe cadrul colic In obstructiile tumorale colonice stangi, distensia cecului > 10 cm => Pericol de perforatie

CT Abdomino-Pelvin Se 93,1%, Sp 96,1 Esențială în precizarea cauzei ocluziei ! -cu SDC (*NU în Ins.Renală) sau cu contrast hidrosolubil înghițit (CT-enterografie) Dg. Pozitiv: nivele hidroaerice Dg. Etiologic: brida, cancer, ileus biliar, B.Chron, corpi straini, carcinomatoza, compresiune extrinseca. Semnele de Gravitate : Cec > 10 cm Lichid liber Pneumoperitoneu Pneumomatoza peritoneala Aeroportie Ingrosarea peretelui ansei Ischemie-absenta fixarii SDC Infiltratia mezoului Dublarea diametrului ansei dilatate deasupra obstacolului

Colonoscopia - teoretic contraindicată în ocluzia acuta, efectuata cu prudenta poate devolvula un volvus de sigmoid / dezinvagina o invaginație colo-colică instalate precoce, permite montarea unei proteze expandabile în ocluziile colice tumorale. Rx. Toracica - utila in dg. diferential Ecografia - tumora abdominala, lichid liber/cloazonat in peritoneu, abces Dg. Pozitiv precizarea: Dg de ocluzie mecanică, Localizare obstacol-IS/Colon, Existența strangulării, Dg. etiologic, Dg. de gravitate (biologic+CT) Dg. Diferential al Ocluziei Mecanice : *Boli medicale cu durere abdominala, la care chirurgia e CI : Infarct Miocardic, Pneumonie bazala, Colica renala, Enterocolita acuta, Falsul abdomen acut *Boli chirurgicale cu indicatie chirurgicala de urgență : Apendicita acuta, Colecistita acuta, Peritonita acuta, Infarctul enteromezenteric * Pancreatita acuta, Dilatația acută gastrică, Ileus dinamic Forme clinice : Ocluzia prin OBSTRUCȚIE : ⟡ Prin Cancer de Colon STANG * > 50 ani, la bolnavi cu APP/AHC de CCR , in context genetic * ↓ in G , tulburari de tranzit, dureri abdominale slabe, progresive, oprirea progresiva a tranzitului pt. materii fecale si gaze, varsaturi tardive, meteorism, sange la tuseul rectal, nivele hidroaerice Dg. : CT Trat.: Aspiratie gastrica, Abord venos central, Corectare tulburari HE, Endoproteza colica - esec => → Trat chirurgical : Operatia Hartman=exereza colica(colectomie) +/- restabilire tranzit sau → Colostomie de degajare Semne de gravitate: Aparare musculara, Durere intensa, Sdr. septic-febra, leucocitoza, cec >10 cm -impun interventie chirurgicala-

⟡ Ileus Biliar – rar *la femei, purtatoare ale unei litiaze biliare vechi *apare doar in aparitia unei fistulei bilio-digestive => pasajul calculului din caile biliare → intestin Sindrom BOUVERET = anclavarea unui calcul biliar MARE la niv. DUODENULUI. Calculul se poate anclava si pe IS – cel mai frecvent la niv. ileonului terminal. TRIADA CLASICA RIGLER : Anse destinse +/- nivele hidroaerice, Pneumobilie, Calcul ectopic opac ~dg. la o P varstnica cu sdr. ocluziv + suferinta biliara~ Dg. : CT Trat. : Suprimarea obstacolului - Enterolitotomia cu Enterorafie Optional, in fct. de starea P : rezolvarea fistulei, colecistectomia Ocluzia prin STRANGULARE: - debut brusc cu dureri abdominale continui - varsaturi precoce, distensie initial localizata, aparare musculara, stare generala modificata Hernii externe/interne, Eventratii * Strictiunea seg. intestinal prezent in sacul herniar → ocluzie grava → necroza ansei herniate rapid ,in 6-8 ore * ocluzia prin hernie strangulata are indicatie operatorie imediata * frecvente : hernia inghinala strangulata, dar si h. femurala, h. ombilicala * strangularea herniara: apare la orice varsta, dar e mai frecventa la B intre 40-80 ani * eventratiile strangulate sunt mai frecvente la F

Dg. herniei externe strangulate: purtatorul de hernie care spontan/dupa un efort fizic brusc prezinta dureri vii in regiunea herniala cu imposibilitatea reducerii herniei, varsaturi, meteorism, intreruperea tranzitului intestinal. Dg. de strangulare e dificil si intarziat in situatii clinice particulare : 1. Femei obeze, in varsta, cu hernii femurale mici 2. Pensarea laterala 3. Hernie obturatorie strangulata SEMNUL ROMBERG: durerea iradiaza pe fata interna a coapsei 4. Hernie Spiegel Ocluzia pe Bridă - cea mai frecventa cauza a ocluziei IS - f. des apar la P cu APP de interventie chirurgicala abdominala (clasica/laparoscopica), dar pot aparea si la P neoperati - varsaturi precoce, dureri intense, meteorism moderat, abdomen suplu, oprirea tardiva a tranzitului, falsa diaree, fara febra, deshidratare extracelulara, nivele hidroaerice centrale pe IS TR : ampula rectala goala CT poate fi util. Semne de suferinta parietala: - Durere intensa, Aparare, Sdr. Septic, - Revarsat peritoneal, Pneumoperitoneu Preoperator: aspiratie digestiva continua, reechilibrare, antibioterapie Trat. chirurgical :  explorarea cav. peritoneale, prelevarea de lichid peritoneal  sectiune brida, detorsiune  in necroza/viabilitatea incerta a ansei : Enterectomie = rezectie segmentara de intestin Refacerea continuitatii intestinale Volvulus de Sigmoid * frecvent la B > 40 ani * mezosigmoidul lung → favorizeaza torsiunea buclei sigmoidiene * debut brusc, pe crize subocluzive in antecedente * durerea e moderata, nu exista unde peristaltice * asimetria abdomenului → jumatatea stg. e destinsa + zona de timpanism din FIS pana in hipocondrul drept * Rx. pe gol : bucla cu 2 nivele hidroaerice- imagine hidroaerica in W, de dimensiuni mari * Opacifierea baritata pe cale rectala: terminarea ansei sigmoidiene = aspect conic, ’’in cioc de pasare’’ Trat. colonoscopic : exuflarea ansei dilatate => detorsionare Recidivele sunt frecvente => rezectia secundara de sigmoid. Trat. chirurgical de urgenta → in esecul devolvularii sau semne de necroza → rezectia ansei necrozate + restabilirea tranzitului in acelasi timp/ secundar (Hartmann) Semnele care indica necroaza ansei: durere vie, aparare, febra, hiperleucocitoza, tahicardie. Volvulus de Cec - e rar si apare la tineri - presupune un defect de acolare a colonului DREPT * dureri vii, varsaturi, oprirea tranzitului, meteorism in etajul superior al abdomenului Rx: balon enorm, gazos in etajul superior al abdomenului cu nivel hidroaeric unic Trat. chirurgical, iar in necroza => rezectia cecului Volvulus de Intestin Subțire = rasucirea IS total/partial in jurul axului sau mezenteric Copil mic : e un volvulus al ansei ombilicale primitive datorita lipsei de acolare a mezenterului comun : la ocluzie participa IS + Cec + Colon Ascendent + Treimea Dreapta a Colonului Transvers Adult : volvulus partial, secundar unui obstacol obstacolul fixeaza IS si favorizeaza torsiunea sa axiala, fiind reprezentat frecvent de bride congenitale (Div. Meckel)/castigate (postoperator,postinflamator) viscero-viscerale/viscero-parietale

Sediul rasucirii: segmentul mijlociu/inferior al jejuno-ileonului * durere vie, varsaturi precoce, oprirea completa a tranzitului Semnul VON WAHL: balonare discreta periombilical, cu sonoritate timpanica, remitenta la palpare Rx. abd. pe gol: semiluna clara Trat. chirurgical: sectionarea bridei + detorsiunea ansei Invaginația Intestinală = telescopaj al IS in lumenul sau - poate fi ileo-ileala, ileo-cecala, ileo-colica, ileo-cecocolica, colo-colica - frecventa la sugar, 4-7 luni, in plina stare de sanatate : * dureri abd. aparute brusc, paroxistice + tipete sdridente care se succes regulat la interval de minute * oprirea tranzitului, apoi tardiv, la cateva ore, 1 scaun diareic cu mucozitati si sange * abd. se baloneaza, febra 40 C, starea generala alterata Se palpeaza: Tumefactie cilindrica, alungita, in epigastru = budin / carnat de invaginare Clisma Baritata evidentiaza o img. tipica: Trident, Cleste de homar, Cupa, Cocarda Dg. : semne clinice de ocluzie + invaginare + CT Adult: invaginatie ileo-ileala, colo-colica de origine tumorala (sau uneori prin diverticul) Semne proprii invaginatiei: Hemoragie intestinala la TR ( sange proaspat pe degetul explorator ) Palparea Tumorii invaginate Trat. se incearca in urmatoarea ordine prin :  La sugar-Clisma Baritata poate reduce invaginatia.  Trat. Chirurgical: dezinvaginare blanda-prin mulgere, NU prin tractiune!  Rezectie segmentara + Restabilirea tranzitului

Modificari fiziopatologice: Obstructia => Intestin ocluzat : acumulare gaze si lichide deasupra obstacolului, care sunt ingerate de bolnav sau rezultate din extravazarea de lichid din circulatie in IS. Musculatura neteda intestinala ↑ peristaltica si incearca sa depaseasca obstacolul. Faze avansate: decompensare contractila cu distensia intestinului. ↓ Varsaturi repetate → pierdere electroliti → deshidratare Dupa 24-60 h scade resorbtia si ↑ excretia de apa si electroliti. Lichidul acumulat e izotonic. ↓ Lichidele sechestrate in intestin = al 3 sector inutilizabil -reflueaza in stomac/la exterior prin varsaturi pt. a permite decompresiunea partiala a intestinului, dar expun la RISCUL de inundatie traheobronsica cu Pneumonii/ Bronhopneumonii de aspiratie -scad volumul extracelular, interstitial, plasmatic → deshidratare → soc hipovolemic cu hipoperfuzia intestinului care agraveaza ocluzia Alcaloza – in ocluzii jejunale : prin varsaturi bogate in acizi si cloruri Acidoza metabolica – in ocluzia intestinului distal : pierderi de lichide bogate in bicarbonat de Na Presiunea din lumenul unei ansei intestinale ↑ de la 2-4 mmHg → 10-14 mmHg in timpul undei peristaltice ajuge la 30-60 mmHg Hiperpresiune prelungita din ocluzie => leziuni parietale intestinale > 30 mmHg => staza capilara si limfatica > 60 mmHg => staza venoasa > 100 mmHg => ocluzia arteriala Hiperpresiunea continua > 20 mmHg det. dupa 10-20 h => staza vasculara 28 h => necroza intestinala *INSUFICIENTA RESPIRATORIE(varstnic): acumulare de lichide si gaze → distensie abdominala → limiteaza ventilatia pulmonara prin ridicarea diafragmului si ↓ eficientei respiratiei abdominale

Hiperpresiune lumenala → ↑ permeabilitatea capilara si ↓ drenajul venos si limfatic → edem + alterarea functiei de bariera a peretelui → transudatie lichide si bacterii in cavitatea abdominala → prin staza materiilor in lumen, in conditii de ischemie => exacerbarea florei microbiene care poate trece in cav.peritoneala=> frecvente peritonite prin perforatie diastatica + infectii postoperatorii In ocluzia colonica perturbarile se dezvolta mai lent, distensia e mai marcata, gazele si lichidele pot forta valvula ileocecala → destinderea IS → reflux ceco-ileal → varsaturi fecaloide. In absenta refluxului => Ocluzie ’’in ansa inchisa’’ => Segmentul cel mai expus la distensie = Cecul => Distensie > 10 cm a cecului = Perforatie diastatica Complicațiile Ocluziei : Pulmonare : Inundație Traheo-Bronnsica, Sdr. Mendhelson, Ins. Respiratorie Acuta Renale: IRA prin deshidratare Peritoneale : Perforatii, Peritonite (P.Diastatica) Socul hipovolemic și toxico-septic Necroze Ocluzia prin strangulare :  Peritonita Acuta generalizata  Flegmon piostercoral prin infectarea lichidului sacului herniar  Infarct Enteromezenteric Tratament : P e spitalizat in urgenta (Semne de GRAVITATE → ATI), nu mai ingera (regim absolut), cateter venos central, sonda nazo-gastrica pt. aspiratie continua, se adm. oxigen la nevoie, monitorizare cardiotensionala, sonda urinara cu monitorizarea diurezei, analize de sange si urina. Trat. Medical: Reechilibrarea HE și metabolică-nutrițională intra si postoperator * solutie Ringer lactat sau solutie NaCl 8,4 % +/- solutie KCl 7,45% daca diureza e normala * analgezice, nu opiacee * nutriție parenterală * ATB cu spectru larg, metronidazol pre-, intra- și postoperator (strangulare, tarați, diabetici) Trat. Chirurgical: in esecul trat. medical/semne de severitate Precoce: in ocluziile cu mecanism ischemic cert/banuit In urgenta amanata la 24 h in dezechilibre severe, la 6-12h in cele minore: ocluziile mecanice simple Explorare blanda, clasica – rar laparoscopica Sansele de reversibilitate se apreciaza in fct. de : peristaltica, coloratie, vascularizatie Ocluzia IS: → sectionare bride/adezioliză /devolvulare/reducere hernie/ extragere corp străin → enterectomie segmentară in lez. ireversibile + restabilire tranzit Obstructie pe Colon DR: Hemicolectomie DR Leziune irezecabila : Ileo-transversostomie latero-laterală Obstructie pe Colon ST: Colostomie de degajare + operatie radicala la 4-6 S sau Op.Hartmann + refacerea continuitatii sau Colectomie subtotală cu ileo-sigmoidoanastomoză Cand rezectia e imposibila : derivatii externe definitive: anus iliac stang, anus pe transvers derivatii interne - care scurtcircuiteaza obstacolul Aspiratia gastrica se mentine postoperator pana la reluarea tranzitului.

PANCREATITA ACUTA = inflamatie pacreatica initiata de activarea prematura a tripsinei in celulele acinare, care uneori se poate extinde și la tesuturile peripancreatice sau la distanta. Factori etiologici in PA : Ingestia de Alcool + Litiaza Biliara – 80% din cazuri Metabolici* Mecanici Infectiosi* Vasculari/Imuni Alcool Litiaza Biliara Parotidita Epidemica hipoperfuzia tisulara T periampulare/pancreatice DC ↓ Hipercalcemie Pancreas divisum Virus Coxackie Soc Postoperator Disfunctii sfincter Oddi (Anevrism Ao) Hiperlipidemie Diverticul duodenal HIV Periarterita Nodoasa periampular sau al CBP Vasculite Medicamente: Traumatisme pancreatice Micoplasma LES *Diuretice Interventii chirurgicale Sdr. Sjoren *ATB ERCP Ascarioza Pancreatita Autoimuna *Citostatice Obstructii duodenale Alte parazitoze Deficit de alfa 1-AAT Obstructia ansei aferente Toxice UD Postbulbar

Idiopatic Familial

Dg. PA - minim 2 : 1. DURERE ABDOMINALA: debut acut, severa, persistenta localizare epigastrica, iradiere in spate/’’in bara’’ 2. ↑ LIPAZA SERICA/AMILAZA : 3 x N 3. CT cu contrast i.v/ IRM/Eco Abd.: aspect caracteristic de PA Eco. Abd - identifica etiologia litiazica a PA. Prezenta 1+ 2 → CT/IRM in urgenta nu sunt necesare. Lipaza/Amilaza < limita de diagnostic, adica < 3xN→ Necesar CT/IRM in urgenta pt. confirmarea PA. Fazele patogenezei PA : 1. Activarea prematura a tripsinei in celulele acinare pancreatice → MECANISME : - alterarea mecanismelor de semnalizare/mediere prin calciu - scindarea tripsinogenului la tripsina prin hidroliza lizozomala a cathepsin-B - ↓ activitatii inhibitorului intracelular pancreatic al tripsinei Activarea TRIPSINEI → Activarea Celorlalte ENZIME PANCREATICE 2. Agresiunea enzimatica (citokine, factori proinflamatori)→ inflamatie Intrapancreatica 3. Procesul inflamator se extinde Extrapancreatic, apoi sistemic cu aparitia SIRS, MODS prin ruperea balantei intre factorii proinflamatori si antiinflamatori. Sdr. inflamator indus de PA det. exacerbarea afectiunilor pre-existente cardiace/pulmonare/renale/ metabolice. 4. Afectarea microcirculatiei → tromboze, hemoragii, zone de necroza 5. Afectarea vaselor mari din retroperitoneu : Anevrisme arteriale, rupturi vasculare → Hemoragii Tromboze vena si artera splenica → Infarcte Splenice vena porta → HTPortala 6. Stomac, Duoden, Intestin, Colon Transvers → procesul inflamator retroperitoneal extins in mezouri det. tulburari functionale, edem, ischemie, hemoragii, necroze, stenoze, fistule pancreatico-enterale 7. Suprainfectarea Necrozelor => supuratie => sepsa => soc septic.

Istoric natural Boala debuteaza cand apare durerea abdominala si evolueaza in 2 faze - initiala si tardiva. Prezenta + Durata disfunctiei unor organe(MODS) = principalul factor determinant al gravitatii bolii Faza Initiala - primele 2 S de boala -SIRS, Necroza pancreatica, MODS -insuficienta de organ e tranzitorie (48h) -in I sapt. imagistica nu e factor de apreciere a gravitatii Faza Tardiva -persistenta fenomenelor inflamatorii sistemice > 2 S -persistenta MODS si aparitia complicatiilor locale au impact important pt. prognosticului P

Clasificarea PA in functie de gravitate : I. Forma usoara = Pancreatita acuta edematoasa interstitiala (85%) Insuficientele de organ sunt absente/tranzitorii-rar Vascularizatia pancreatica e pastrata. II. Forma moderat-severa ~ denumirea de pancreatita acuta necrotico-hemoragica nu se mai foloseste Inflamatia afecteaza vascularizatia pancreatica → necroze pancreatice + a tesuturilor peripancreatice III. Forma severa (15%) Insuficiente de organ tranzitorii/prelungite la ½ din P Complicatii locale/la distanta Infectarea necrozelor = FACTOR AGRAVANT Pancreatitele Acute Recurente, prin fibroza si pierderea tesutului glandular → Pancreatita Cronica In primele 2 S de boala, decesele sunt datorate insuficientelor de organ, iar ulterior infectiei necrozelor sau complicatiilor necrozelor neinfectate.

Forme Anatomo-Clinice a PA : 1. PA edematoasa interstitiala 2. PA necrotica 3. Necrozele pancreatice infectate

Dg. Diferential al PA : Infarct Enteromezenteric UG/UD perforat Colica Biliara Disectia Anevrismului de Ao Ocluzia Intestinala

DEBUT : brusc, dupa o masa bogata in alcool si alimente colecistokinetice Dureri Epigastrice cu iradiere in spate-„in bara” care cresc in intensitate progresiv in 30 min., pana la o intensitate continua, insuportabila, cu durata >24h . -durerea abdominala poate fi -absenta la P in soc, cu senzoriu alterat -mascata de adm. de antialgice in PA postoperatorie Greturi, Varsaturi Oprirea tranzitului intestinal pt. materii fecale si gaze

ANAMNEZA poate identifica etiologia PA si urmareste : * prezenta colicilor biliare si a litiazei biliare * interventii chirurgicale, colecistectomia, interventii endoscopice biliare * consum de acool, medicamente * traumatisme abdominale recente * scadere in greutate? - cancer * istoric familial de pancreatita

EXAMEN FIZIC * Stare generala alterata * Deshidratare  Turgor cutanat diminuat  Mucoase uscate  Ochii infundati in orbite * Subicter scleral * Distensie abdominala difuza * Sensibilitate in etajul abdominal superior +/- Aparare musculara * Contractura abdominala generalizata-rara si impune dg.dif. cu Perforatia gastro-duodenala Torsiunea de organ * Zg. hidroaerice ↓/absente * Auscultatie pulmonara : ↓ zg. respiratorii la bazele plamanilor,mai ales pe stanga datorita colectiilor lichidiene pleurale *Semnul Cullen si Grey-Turner sunt rar evidentiate. Semn CULLEN: echimoza periombilicala

Semn GREY TURNER: echimoza pe flancuri

Cullen-Centru

In FORMELE SEVERE : stare generala profund alterata, deshidratare, aspect toxic, soc, alterarea senzoriului, ins. pulmonara si renala, sangerari gastro-intestinale, tulburari de coagulare, tulburari metabolice-hipocalcemie.

Paraclinic : *Amilazele + Lipazele serice pancreatice : crescute NU exista corelatie intre valorile enzimelor si severitatea PA. LIPAZEMIA e mai utila decat amilazemia-care e ↑ si in alte patologii. * >36 h de la debut → PCR > 150 mg/L indica prezenta necrozelor, deci forma severa de PA si masurata in dinamica, permite urmarirea procesului inflamator. * Bilirubina ↑, ALT >3xN arata o cauza biliara a PA.

↑ AMILAZA :

Macroamilazemie Parotidita Pancreatita cronica Carcinoame Ocluzii intestinale Tumori ovariene

*Eco. Abdominala: in urgenta pt. identificarea litiazei biliare -dilatarea CBP NU e dg. pt litiaza CBP !....daca e dilatat nu inseamna ca are si calculi -pancreas hipoecogen si cu volum crescut datorita edemului -evidentiaza si ascita/pleurezia bazala *CTCI – de electie in dubii dg. in urgenta, in aprecierea severitatii bolii, dg. complicatiilor : -crestere in volum a pancreasului prin edeme -captare inomogena a contrastului -desen „in suvite” a tesutului peripancreatic -colectii lichidiene peripancreatice -indica etiologia: litiaza biliara, calcificari pancreatice-PCr. alcoolica, tumori pancreatice, dilatare duct pancreatic principal, dilatare chistica - neoplasm mucinos papilar intraductal/neoplasm cistic CT se face fara contrast in : alergia la contrast/in creatinina >1,5 mg/dl. *IRM, colango-RM si Ecografia Endoscopica -anatomie ductala, zone solide de la niv. colectiilor peripancreatice, confirma litiaza biliara -avantaj : lipsa iradierii -nu se fac, in mod obisnuit, in urgenta

Toti P trebuie internati pt. APRECIEREA GRAVITATII bolii in primele 48 h prin evidentierea Insuficientelor de organ + Necrozelor pancreatice + SIRS Se interneaza in sectia de TI pacientii cu risc inalt :  Varsta > 55 ani  BMI ≥30  Insuficiente de organ  Colectii/infiltratii pulmonare  Comorbiditati importante Daca insuficientele de organ se remit < 48 h evolutia e favorabila. Prezenta necrozelor pancreatice e evaluata in I zi de internare prin : PCR la sf. primei saptamani prin : CTCI Abia dupa I sapt. de boala, e importanta in terapie si prognostic evidentierea imagistica a necrozelor si complicatiilor locale ! Ht masurat la 12 h apreciaza volumul de fluide sechestrat in spatiul III patologic si ghideaza resuscitarea volemica. Scorurile apreciaza gravitatea bolii : Scor APACHE II, III, MARCHALL, SOFA- pt. a evidentia SIRS, insuficienta de organ, soc Scor Ranson, IMRE - doar dupa 48 h ; au val. predictiva mare pt. val mici (< 2,forma usoara) sau mari (>6,forma severa), mai putin pt. val. intermediare. Scorul Marshall e superior acestora. Scorul Balthazar + Indicele de necroza la CT evidentiaza prezenta necrozelor si stabileste gradul de severitate al PA. Evolutia bolii se urmareste prin repetarea CTCI si calcularea in dinamica a indexului CT de severitate.

SCOR MARCHALL : un scor ≥2 pt. orice sistem defineste disfunctia organului Scor Sistem 0 1 2 3 Respirator >400 301-400 201-300 101-200 (PaO2/FiO2) Renal creatinina serică

4 ≤101

(µmol/l)

≤134

134-169

170-310

311-439

>439

(mg/dl)

≤1.4

1.4-1.8

1.9-3.6

3.6-4.9

>4.9

Cardiovascular : presiunea sistolică a sângelui, mm Hg

>90

< 90 cu raspuns la adm. de fluide

< 90 fara raspuns la adm. de fluide

< 90

< 90

pH 55 de ani Leucocitoza >16.000/mm3 Glicemia >10 mmol/l (>180 mg/dl) ALT(TGP) >250 UI/l LDH >350 UI/l La 48 ore

>

Calciu seric < 2 mmol/l (10% din valorile la internare ↑ ureei sangvine cu ≥ 1,8 mmol/l (≥5 mg/dl) după adm. de fluide i.v. Hipoxemie cu PaO2 < 60 mmHg Deficit baze > 4 mEq/l Retenție lichidiană > 6 l

SCOR BALTHAZAR = Grad Balthazar + Indice necroza la CT Grad Balthazar

A B

Scor 0 1

C D E

2 3 4

Total 1-10

Aspect CT Pancreas normal Hipertrofie pancreatica focalizata / difuza Eterogenitate usoara Modificari inflamatorii pancreatice si peripancreatice Modificari inflamatorii peripancreatice importante Multiple colectii lichidiene extrapancreatice / abcese Arii pancreatice localizate/difuze de captare diminuata a substantei de contrast i.v.

pH38 C sau hipotermie < 36 C *FC > 90/min *FR > 20/min sau PaCo2 < 32 mmHg *Leucocitoza > 12.000/mm sau Leucopenie 10% forme tinere Sepsis = SIRS + sursa de infectie documentata prin culturi. Socul = hipotensiune rezistenta la resuscitarea volemica + semne de hipoperfuzie tisulara :

hipoxemie, acidoza, oligurie, edeme, alterarea senzoriului MODS = insuficienta unor organe care necesita interventie terapeutica pt. conservarea homeostaziei, la un P cu o afectiune acuta. In PA, MODS e urmarea reactiei inflamatorii sistemice autodistructive si autointretinute, la distanta de agresiunea initiala. Nr. de organe insuficiente e factor de mortalitate. Disfunctia Pulmonara : precoce in SIRS Plamanul = filtru pt. mediatorii inflamatiei intorsi din circulatia sistemica → ARDS Sdr. de disfunctie respiratorie a adultului e caracterizat prin : Hipoxemie refractara la adm. de O2 Anomalii ale raportului ventilatie/perfuzie Edem interstitial si alveolar ↓ capacitatii reziduale functionale ↓ compliantei pulmonare Inflitrat Difuz la Rx. Toracica Disfunctie Metabolica si de sinteza hepatica : precoce ↑ bilirubina, ↑ ureea, ↑ lactatul seric Celulele Kupffer hepatice → elibereaza mediatori ai inflamatiei care intretin MODS ! Disfunctie Miocardica : E mai grava in soc cand exista afectiuni cardiace preexistente La P cu SIRS - TNF are efect de depresie miocardica ! Leziuni Renale – apar prin ischemie si inflamatie Soc → redistributie sanguina → leziuni precoce in cortexului superficial . Necroza Tubulara Acuta poate fi limitata prin resuscitarea agresiva si evitarea medicamentelor nefrotoxice. La P uremic + cu tulburari HE => Dializa Leziuni Gastro-Intestinale : Ulceratii acute gastrice, Ocluzie functionala, Colecistita alitiazica Ruperea barierei mucasei intestinale → translocare bacterii si toxine in circulatia portala → infectie bacteriana si intretinerea procesului inflamator. Afectarea SNC : tulburari ale starii de constienta → coma (GCS=Glasgow Coma Scale)

Complicatii Locale : Colectii pancreatice si peripancreatice Clasificarea ATLANTA 2012: Colectii *strict lichidiene *din necroze cu continut : solid/solid cu zone lichide Colectii lichidiene peripancreatice acute : -in faza initiala de evolutie a PA edematoase interstitiale CT: colectie unica/multipla omogena fara pereti proprii delimitata de planurile fasciale normale din retroperitoneu - sterile - se remit spontan - NU necesita tratament specific - NU constituie factor de gravitate - cand persista > 4 S → pseudochist pancreatic Pseudochistul pancreatic : = colectie lichidiana peripancreatica, rar intrapancreatica(partial/total) Peretele e bine definit. Continut: strict lichidian, cantitate crescuta de enzime pancreatice Cauze : ruptura ductului principal/ ramurilor acestuia Fara necroza pancreatica evidentiata imagistic. Cu pierderea de lichid pancreatic. Persistenta colectiei peripancreatice > 4 S. Dg. : CTCI, IRM, Eco. Abd., Eco. Endoscopica. O situatie particulara : Sdr. de deconectare ductala - apare la saptamani dupa necrozectomia chirurgicala - necroza de istm/corp pancreatic izoleaza o portiune inca viabila de glanda, a carei secretie se acumuleaza in spatiul restant dupa necrozectomie ducand la aparitia unui pseudochist Colectii necrotice acute : Cauza: ruptura ductului pancreatic principal/ ramurilor acestuia in zona de necroza - contin tesut necrotic + fluid - in primele 4 S de evolutie a PA necrotice - unice/multiple/multiloculate - se pot infecta - sunt greu de diferentiat in I sapt. la CTCI de colectiile lichidiene peripancreatice acute, deoarece ambele au continut fluid, dar sunt utile IRM, EA, EE  zone necrotice solide in interiorul colectiei. Colectia necrotica incapsulata (=aka “walled-off necrosis”, sechestru pancreatic, pseudochist asociat cu necroza, necroza pancreatica organizata=) - apare in evolutia colectiei necrotice acute, cand la >4 S de la debutul bolii, zonele de colectii necrotice pancreatice si peripancreatice sunt izolate de un perete inflamator - unica/multipla, la nivelul lojei pancreatice sau la distanta - se poate infecta - diferenta de pseudochistul pancreatic: IRM, EA, EE  zone necrotice solide in interiorul colectiei Colectii necrotice acute infectate si colectii necrotice incapsulate infectate : Apare alterarea starii pacientului . Dg. :*CTCI : aer extralumenal (in afara intestinului) in colectii *Punctie aspirativa cu ac fin(FNAC) + Examen bacteriologic direct-coloratie gram, cultura, ATB .

♡ PA Edematoasa Interstitiala = Forma Usoara * absenta insuficientei de organ/complicatiilor locale * remisie completa in I sapt. → P sunt externati dupa I sapt. si au prognostic favorabil * edem inflamator pancreatic localizat/generalizat → hipertrofie pancreas → captare omogena a contrastului la CTIV * procesul inflamator se extinde la grasimea peripancreatica → colectii lichidiene, dar fara necroze * dg. imagistic (CTIV/IRM) nu e necesar Tratament PA - Forma usoara : NU are indicatie chirurgicala, deoarece fct. pancreatica se normalizeaza dupa 5-7 zile. Reechilibrare volemica: 3-4 l de sol salina izotona NaCl 0,9%/Ringer lactat/ zi sub controlul Ht, PVC, Puls, TA, Debit urinar >30 ml/h Controlul glicemiei e important si contribuie la ↓ Mo in PA. Glicemia se normalizeaza in 24-36 h la P fara DZ. Suport respirator: adm. O2, SaO2>95% Insuficienta respiratorie Rx toracica pt. a identifica: colectii pleurale/semne Rx. ARDS Controlul durerii: analgezice parenteral (Morfina, Petidina, Dilaudid, Fentanyl) Aspiratie nazogastrica – diminueaza greturile, varsaturile, durerile abd. la P cu ileus gastric E obligatorie profilaxia Trombozei Venoase Profunde La 24-36 h de la debut, dupa remisia episodului acut  se trece la medicatia cu AINS Se reia progresiv alimentatia orala si se cauta etiologia Etiologie Biliara: in decursul aceleiasi internari, dupa remisia fenomenelor inflamatorii peripancreatice, la 3-5 zile de la debutul PA se face colecistectomie laparoscopica cu colangiografie intraoperatorie. ♡ PA Moderat Severa * insuficiente de organ tranzitorii 48h * complicatii locale frecvente * necrozele infectate → se insotesc de mortalitati f. mari In absenta SIRS/insuf. de organ  forma usoara de PA In prezenta SIRS + insuf. de organ inca din faza initiala, adica I sapt.  forma severa de PA  Mo 50%

Tratamentul PA - Forma moderat severa / severa Faza Initiala - in primele 2 sapt. -se adm. volume mari de fluide (5-10 l/zi) datorita schestrarii masive de fluide in spatiul III patologic -in semne de angiocolita acuta prin impactare litiazica in ampula Vater :  Icter, Febra, Leucocitoza  Dilatare CB la Eco.Abd  Litiaza coledociana la CTCI/IRM/Eco.Endo se face in primele 48 h de la debut ERCP = Papilosfincterotomia Endoscopica + Extractia calculilor coledocieni ! -ATB profilactica pt. ↓ infectiilor si Mo, e controversata. Exceptie : Imipenem- scade infectia necrozelor, dar fara a influenta Mo -suport nutritional inca de la inceput, datorita consumului energetic mare si poate fi necesar 3-6 Luni : Alimentatia PARENTERALA-dar NU de lunga durata :  Costuri mari  Risc de infectie de cateter  Toleranta scazuta la glucoza Alimentatia ENTERALA – se initiaza cat mai precoce: AVANTAJE : Ieftina Risc redus de infectie Mentine integritatea mucoasei intestinale si functia hepatica Efect favorabil asupra imunitatii Atenueaza stressul oxidativ si raspunsul inflamator sisitemic -sonde nazo-jejunale, conduse distal de unghiul lui Treitz -sonde nazo-gastrice -sonde jejunale introduse percutan/operator - mai bine tolerate + de durata + fara jena nazala

Faza Tardiva - dupa primele 2 sapt. -dupa primele 2 sapt. starea se stabilizeaza la majoritatea P cu PA moderat severa/severa -procesul inflamator pancreatic e izolat, leucocitoza se normalizeaza, dureri+febra– absente, starea generala se amelioreaza, toleranta alimentara buna . * P cu evolutie favorabila fara interventii terapeutice sunt cei cu: Necroze pancreatice+peripancreatice limitate, confluente Fara zone de pancreas deconectate Spre deosebire de pancreatita edematoasa interstitiala, pierderea de substanta pancreatica prin necroza => persistenta unor defecte morfologice/functionale- insuficienta pancreatica exo/endocrina Persistenta fenomenelor toxice > 2 S (febra, tahicardie, hipotensiune, leucocitoza) e datorata infectiilor necrozelor sau infectiilor la distanta (de cateter, pulmonare, urinare, colecistitei acute, colitei ischemice). Toate sursele de infectie sunt dg., evaluate bacteriologic si tratate corespunzator.

Tratamentul Necrozelor ♡ Necrozele pancreatice/peripancreatice infectate : - impun Debridarea si Drenajul, dar debridarea precoce=> Mo crescuta ! - la P cu PA f. severa interventiile chirurgicale NU se indica in primele 14 zile decat in cazuri speciale. Standard de aur = 1.DEBRIDARE prin interventie chirurgicala deschisa 2.DRENAJ EXTERN 3.Examen bacteriologic din necroze si ATBterapie conform antibiogramei. * la P fragili, dupa multe saptamani de boala, septici si cu numeroase comorbiditati care suporta cu dificultate inv. chirurgicale majore - TEHNICI MINIM INVAZIVE : Drenaj + Debridare prin punctie percutana sub ghidaj CT/eco sau laparoscopic sau debridare retroperitoneala video-asistata. Abordarea se poate face in etape succesive (step-up approch) : 1.Trat.Primar : Drenaj percutan + ATBterapie , iar daca drenajul e tratament insuficient se continua cu 2.Necrozectomie retroperitoneala minim invaziva. *Fistulele pancreatico-cutanate persistente dupa drenajul extern: dupa maturarea traiectului fistulos (la 4-6 luni de la constituire) prin anastomoza dintre fistula si o ansa jejunala in Y a la Roux.

♡ Necrozele sterile = FNAC negative  tratament conservativ Inv. chirurgicala doar in cazuri selectate : → stenoze enterala sau ale CBP prin ischemie. → disruptia postnecrotica a ductului pancreatic principal (pancreatita persistenta/ refeeding pancreatitis) PA de cauza litiazica: 1.Colangiografia intraoperatorie/colangio-RM apoi 2.ERCP cu sfincterotomie + extractia calculilor *Colecistectomia se amana pana la rezolutia procesului inflamator pancreatic si restabilirea starii clinice in PA severe. *Sfincterotomia endoscopica e alternativa colecistectomiei la P cu risc operator mare, pt. a preveni pancreatita biliara recurenta.

PERITONITA = inflamatia acuta/cronica a seroasei peritoneale det. de agenti infectiosi, chimici, traumatici,radiatii - in practica, peritonita=infectie intraperitoneala acuta - e cea mai frecventa patologie in chirurgia de urgenta Peritonita secundara 95% din cazuri, Mo 20% Peritonitele apendiculare : 1/3 din peritonitele secundare; Mo 0,25% Peritonite fecaloide Mo 50% Etiologie : Peritonite Peritonite Secundare Peritonite Abcese Primare/Primitive Tertiare Intraabdomi ~Peritonite Bacteriene nale Spontane~ Integritatea tractului Contaminarea peritoneului e realizata direct: = raspuns =forma gastro-intestinal pastrata. § perforatii/procese inflamatorii acute inflamator localizata de Sursa de contaminare e la ale viscerelor cavitare - UG/UD, CCR , cancer sistemic peritonita distanta de cavitatea gastric, apendicita acuta, colecistita acuta, disproportionat peritoneala. diverticulita colica, boala Crohn care apare dupa -poate sa o vindecare apara dupa Cai de propagare : § origine pelvina: pioovar, piosalpinx, aparenta a oricare din § Hematogena – in PP perforatii uterine in manevre dg/terapeutice infectiei cele 3 tipuri Meningococica, intraperitoneale de peritonite Pneumococica, § deschiderea unor colectii purulente Stafilococica, de la viscere parenchimatoase intra/retro- Cav. peritoneala Streptococica peritoneale: ficat, splina, rinichi, pancreas e sterila sau colonizata de Limfatica posttraumatic § § : plagi abd.penetrante, germeni slab transdiafragmatic de la rupturi ale viscerelor cavitare abd., patogeni. infectii pleuro-pulmonare suprainfectarea unui hemoperitoneu § Transmurala - § postoperatorii: drenaj incorect sau migrarea germenilor prin ineficient, dehiscente anastomotice peretele intestinal macroscopic integru § iatrogene: clisme, bujiraj, perforatii endoscopice accidentale § Genitala ascendenta - in PP Gonococica Forme : P. fara evidenta Germenii * Monomicrobiene * Polimicrobiene unor agenti similari celor * Germeni : * Germeni de origine endogena patogeni din Pneumococ, Meningococ, Cei mai frecventi : Peritonita Stafilococ, Streptococ, M Escherichia Coli (BGN) P. de etiologie Secundara. Gonococ, Escherichia coli, M Enterococcus Faecalis (BGP) fungica Aerobacter, Enterococ M Bacteroides Fragilis (anaerobi) P. cauzata de Alti germeni : bacterii slab ÷ Klebsiella, Stafilococul Auriu patogene ÷ Pseudomonas, Proteus ÷ Clostridium ÷ Fungi



Elementele cele mai importante pt. orientarea dg. sunt cele clinice : Simptome : *Debut: brutal, in plina stare de sanatate aparenta sau *Debut inselator: peritonita tifica, perforatiile ileitelor/recto-colitelor tratate cortizonic sau *Peritonita in doi timpi Peritonita poate sa apara ca : Prima manifestare Complicatie evolutiva Stadiu final al afectiunilor viscerale incriminate: UG/UD, apendicita acuta, colecistita acuta s.a Durerea abdominala : - simptom major, constant - caractele ei variaza in functie de etiologie Caracter Sediu Iradiere Vaga: peritonite primitive Initial la niv. proiectiei viscerului lezat - la distanta peritonite genitale -hipocondru DR: peritonita biliara - inter-scapulo-vertebral -epigastru : peritonita ulceroasa - in umar ca expresie a iritatiei Intensa, lovitura de -FID: peritonita apendiculara peritoneului diafragmatic pumnal : perforatia Apoi, in se generalizeaza RAPID, dar ulceroasa intensitatea maxima a durerii ramane la !atentie la iradierea in umar, niv. organului afectat. era scrisa si la colecistita Estompata la: § Varstnici Durerea poate fi difuza de la inceput. § Tarati § Neoplazici - initial durere surda imprecis localizata prin iritatia peritoneului visceral Supraadaugata unui fond ulterior durere intensa si bine localizata dureros deja existent: prin iritatia peritoneului parietal peritonite postoperatorii * Anorexie : apare precoce, prin mecanism reflex central * Varsaturi : frecvente, 1.Alimentare → 2.Bilioase → 3.Fecaloide, det. tulburari hidroelectrolitice severe. Aspiratia lichidului de varsatura in caile respiratorii => Pneumonie de inhalatie = Sdr. Mendelson * Sughit : apare tardiv, prin iritatie frenica + distensie hidroaerica a stomacului Poate fi cupat/prevenit prin montarea unei sonde de aspiratie digestiva. * Oprirea tranzitului pt. materii fecale si gaze : inconstanta, initial e marca unui ileus dinamic reflex, ulterior e det. de supraadugarea unei ocluzii mecano-inflamatorii prin aglutinarea anselor. * Diaree : rara, la copii = Diaree de iritatie a Douglasului * Hemoragie digestiva : rara, hematemeza/hematochezie/melena e consecinta Gastritei de stress sau a UG acut.

Semne Generale : - ↑ temperaturii : temp. variaza de la subfebrilitati => hiperpirexie -rara, in peritonitele hiperseptice P hiporeactivi, tarati, politraumatizati : Afebrili - frisonul: cand apare, e marca a bacteriemiei - pliu cutanat persistent + mucoase uscate : deshidratare severa 1.Inspectie : - P anxios, agitat - in pozitie antalgica ’’cocos de pusca’’ cu gambele flectate pe coapse si coapsele pe abdomen - mers cu pasi mici, aplecat in fata - abdomen imobil, retractat, la P slabi se poate observa conturul muschilor drepti abdominali - ↓ amplitudii miscarilor respiratorii cu respiratie superficiala: inspirul profund e imposibil - tusea provoaca durere - Facies hipocratic, tipic : palid, ochi infundati in orbite, nas acutit, batai ale aripioarelor nazale, barbie proeminenta, buze subtiri, uscate, transpiratii profuze 2.Palparea bimanuala, cu blandete, cu P in decubit dorsal cu picioarele flectate : 1.Semn initial : Aparare musculara - persista in formele atenuate de peritonita. 2.Ulterior, Contractura abdominala care poate fi : § Generalizata => abdomen de lemn § Unilaterala cu deplasarea ombilicului de aceeasi parte. § Localizata la unul dintre cadranele abdomenului. *E absenta la : tarati, forme astenice/hipertoxice, antibioterapie, morfine. *E inlocuita de distensie abdominala in ’’peritonitele astenice’’. Hiperestezia cutanata : frecvent Manevra Blumberg : decompresiunea brusca dureroasa a peretelui abdominal, dupa o palpare blanda progresiva. E putin specifica, deoarece e prezenta si in enterocolite ; aerocolii marcate. 3.Percutia abd.: dureroasa - ’’semnul clopotelului’’, Mandel - matitate deplasabila pe flancuri: in revarsat lichidian - disparitia matitatii hepatice: peritonita prin perforatie (ulcer perforat) - timpanism centroabdominal: anse intestinale destinse 4.Auscultatie: fazele avansate- absenta zg. intestinale = silentium sepulcral Mondor = consecinta a ileusului dinamic 5.Tuseu rectal/vaginal: -fluctuenta si sensibilitate dureroasa la nivelul fundului de sac Douglas - Tipat al Douglasului -poate obiectiva etiologia genitala a peritonitei

Laborator Imagistic *nespecifice ! Rx. Abdominala simpla evidentiaza : ~ status biologic general + evolutia in dinamica ~ Semnul patognomonic al perforatiei viscerelor cavitare si implicit al peritonitei secundare : Pneumoperitoneul HLG: Absenta lui, NU infirma dg. de perforatie de organ cavitar daca *Leucocitoza > 12.000/mmc sau celelalte semne sunt prezente. >10% forme imature pe frotiul de *In peritonita in stadiu ocluziv: apar si imagini hidroaerice sange periferic Ecografia abdominala : inv. de rutina, neinvaziva *Leucopenie < 4000/mmc = semn de gravitate = cea mai buna optiune dg. pt. P care nu pot parasi ATI (datorita starii = insuficienta medulara in generale) si care NU sunt programati imediat pt. o inv. chirurgicala contextul unei sechestrari - evidentierea proceselor patologice - colectii lichidiene din leucocitare in focarul infectios hipocondrul DR, pelvis, retroperitoneu + evaluarea dim./formei/ *Hb, Ht - valori fals normale raporturilor acestora datorita hemoconcentratiei prin - in distensia aerica a anselor intestinale/drenuri/pansamente/ hipovolemie panicul adipos abd. bine reprezentat – Sb. Eco. scade Ionograma: HIPO CT abdominala: - profund modificata = inv. de electie la P stabili, care NU impun imediat o inv. chirurgicala - tulburari HE grave CT cu SDC iv. + orala - rezolutia NU este afectata de gazele intestinale - hipoK, hipoCl, hipoNa : prin si are Sb mare in depistarea colectiilor intraperitoneale. deshidratare, varsaturi, pierderi SDC permite distinctia intre ansele intestinale si cavitatea abcesului. lichidiene in sectorul III Randal - Abces: colectie hipodensa, cu capsula bine definita si bule de gaz - hipoCa: prin ↓ niv. seric al PTH extraluminal hipoMg: - e consecinta - La copii: cu precautie - caracter iradiant; se prefera ultrasonografia hipoparatiroidismului secundar si CI pt. CT+IRM : P instabil la care dg. clinic de peritonita a fost deja pierderilor digestive (varsaturi, stabilit, iar inv. chirurgicala e imperios necesara aspiratie digestiva, tulburari ale Rx. Pulmonara: exclude afectiunile acute toraco-pleuro-pulmonare absorbtiei intestinale). care pot mima tabloul unei peritonite, asociind o falsa contractura Glicemia : usor ↑ crescuta, element musculara abdominala. comun tuturor starilor septice. IRM: e superioara CT prin Se, nu necesita SDC, nu expune la radiatii Markeri inflamatori nespecifici: - apreciaza limitele de extensie a inflamatiei si delimitarea de ↑ VSH, ↑ PCR structurile invecinate Dezavantaje: costuri, durata > CT Functia renala – alterata : -martori ai instalarii IRA : ↑ ureea Laparoscopia: metoda de dg.+trat., Se 86-100% ↑ creatinina EKG: esential pt. dg. dif. Bilantul hepatic : - modificari electrice date de dezechilibre HE sau de infarct miocardic -martorii citolizei :↑ Transaminaze ↑ FA, GGT, Bilirubinemia Punctia peritoneala simpla/Punctia lavaj : extrage lichid peritoneal care in fct. de sd. evolutiv al peritonitei, poate fi : Probe de coagulare : alterate in § Transudat fazele tardive = instalarea CID § Exudat inflamator, bogat in leucocite, germeni - in peritonitele prin perforatie de organ cavitar pot fi extrase : bila, urina, lichid fecaloid - orientand dg. etiologic - se face in regiunile in care peretele abdominal e suplu, sub control eco/CT, evitand defectele parietale (saci de hernie/eventratie) sau zonele cicatriceale Punctia Pozitiva : stabileste dg. Punctia Negativa : NU poate infirma dg. – investigatii suplimentare

Dg. Etiologic : Peritonite Primitive : Peritonita Peritonita Peritonita P cu Dializa spontana spontana peritoneala a adultului a copilului

-prin suprainfectarea lichidului de ascita in C.H. Decompensata - e favorizata de imunosupresie Lichidul de punctie : PMN > 250/mmc pH acid

-la N-N sau -in primii ani de viata In : Sdr. Nefrotic Lupus

Infectie Monomicrobiana ↓ Streptococ β-hemolitic Diverse specii de Pneumococ

- e cea mai frecventa complicatie a dializei peritoneale - incidenta: 1 episod la fiecare 1-3 ani - contaminare: pe calea cateterelor de dializa, intra sau periluminala Germeni: BGP prezente la nivel tegumentar ↓ Staphylococ Epidermidis Staphylococ Aureus Trat.: ATB cu adm. intraperitoneala care e superioara adm. i.v.

Peritonita TBC

Debut torpid cu: febra/subfebrilitati, transpiratii nocturne, astenie fizica marcata, ↓ ponderala, distensie/impastare abdominala - contractura abdominala NU e caracteristica acestei forme - noduli multipli diseminati pe suprafata peritoneului si epiploonului Lichidul in faza : *Umeda : in cantitate moderata *Uscata : minim/absent => Peritonita Plastica Trat. etiologic: Tuberculostatice Trat. chirurgical: doar in stadii complicate/perforative/ocluzive

Inv. chirurgicala se impune de urgenta cand exista dg. cert de peritonita secundara fara a se consuma timpul terapeutic util pt. depistarea dg. etiologic ! Peritonite Secundare : Peritonita -e cea mai frecventa forma etiologica Apendiculara -inflamatia acuta a apendicelui da peritonita difuza prin 2 MECANISME: M propagare de la un apendice flegmonos/gangrenos M perforatia apendicelui gangrenos Peritonita prin -e a 2-a cauza ca si frecventa Perforatie -tablou clasic: debut brusc, dureri epigastrice – ’’lovitura de pumnal, rapid Gastro-Duodenala generalizate, contractura musculara – ’’abdomen de lemn’’, pneumoperitoneu Cea mai frecventa cauza: Perforatia UG/UD Alte cauze : Cancer gastric, Volvulus gastric, Gastrita acuta flegmonoasa Peritonita Biliara -perforatia unei colecistite acute sau -forme secundare punctiilor hepatice, proceselor patologice ale cailor biliare intra/extrahepatice, traumatismelor ficatului/CBP Coleperitoneu = permeatie biliara fara perforatie macroscopica aparenta = in pancreatita acuta Peritonita prin -strangularea unei anse intestinale, perforatia diverticulului Meckel Perforatie -perforatia ansei necrozate in infarctul entero-mezenteric, perforatia tifica Intestinala -boala Crohn intestinala, ileita necrozanta acuta, perforatii prin corpi straini deglutiti Peritonita prin Peritonita Stercorala = continut hiperseptic al colonului = forma f. grava de Perforatie Evolueaza -supraacut, ca o peritonita hiperseptica sau Colonica -peritonita astenica - la batrani, tarati Apare prin : *Perforatie Locala: Diverticulita, Volvulus, Infarct colonic, Colite inflamatorii, Cancere, Corpi straini *Perforatie Diastatica: frecvent la nivel ceco-ascendent, secundara unei obstructii distale (de obicei neoplazice) Peritonita cu Generalizata/Localizata la nivelul pelvisului – pelviperitonita origine genitala - apare prin propagarea unei inf. genitale sau efractia unui pioovar/piosalpinx Peritonita - e consecinta unui infarct, perforatii, abces uterin postpartum Peritonita - dehiscenta unor anastomoze digestive (cel mai des) postoperatorie - lezarea accidentala a CBP, deraparea ligaturii de pe canalul cistic - smulgerea tubului Kehr, lavaj/drenaj peritoneal inadecvat Trat. antialgic/antiinflamator adm. postoperator mascheaza simptomatologia locala si dg. e greu de pus doar pe baza tabloului clinic. Astfel, primele care atrag atentia sunt semnele generale ale sepsisului: Stare Generala Alterata Tahicardie, Tahipnee, Oligo-Anurie Peritonita Peritonita prin ruptura unor colectii purulente hepatice, pancreatice, splenice, renale. postraumatica

Peritonite Tertiare : - peritonite difuze, persistente, apar cand infectia/agentul iritant NU pot delimita colectia datorita scaderii imunitatii gazdei - patogenitatea germenilor e redusa - raspunsul inflamator depinde de organismul gazda care nu poate regla cascada inflamatorie → prabusirea mecanismelor de aparare a gazdei - coincid cu debutul sdr. de insuficienta multipla de organ (MODS) Alte forme de Peritonita : Peritonita Aseptica Sterila Peritonita Periodica/Endemica Peritonita Medicamentoasa = peritonita chimica/enzimatica - in bazinul mediteranean - incidenta redusa - contaminarea cavitatii = inflamatie peritoneala cu = peritonita plastica peritoneale cu lichid iritant : lichid de reactie aseptic = infiltrarea peritoneului + enzime pancreatice, bila, suc - raspunde la COLCHICINA aglutinarea anselor si apare dupa gastric acid tratament cu Beta-Blocante - se considera ca perforatiile UG/UD cuprind un stadiu initial aseptic, apoi se suprainfecteaza lichidul peritoneal Dg. Diferential al Peritonitei : Abdomen Acut Medical Falsul Abdomen Acut Chirurgical Abdomen Acut Chirurgical *Colici: hepatica, nefretica, * Infarct Miocardic * Ocluzia intestinala saturninica, tabetica * Pericardita * Pancreatita Acuta *Ulcer G-D in criza dureroasa/ * Embolie Pulmonara * Infarctul Entero-Mezenteric perforativa * Pleurezii * Torsiuni viscerale *Porfiria acuta idiopatica * Pneumonii Bazale * Hemoperitoneu atraumatic *Epilepsia abdominala * Febra Tifoida * Viroze cu adenita mezenterica Afectiuni Vasculare Abdominale : * Gripa pileflebita, infarct splenic/renal, * Toxiinfectii Alimentare tromboflebita splenica, angor * Boli Neurologice: intestinal, aortita abdominala. Tabes, Radiculite, Herpes Zoster Tumori vertebrale, Meningo-Mielite Afectiuni Toxico-Metabolice: crize diabetice, hiperlipemia esentiala, periarterita nodoasa, acetonemia,abdomen acut alergic

Complicatiile peritonitei : -starea generala, satisfacatoare in primele 6 h, se agraveaza progresiv -dupa 24 h apar semnele socului peritonitic, care netratat duce la deces in 2-3 zile Simptomatologia e estompata pe tot parcursul bolii la : § Batrani § Imunodeprimati § Comorbiditati Severe -daca trat. adecvat nu e initiat la timp => apare MODS Sindrom de disfunctie multipla de organe : Tulburari 1.Initial : ↑ FC si mentine TA normala sau usor crescuta Cardio-Vasculare 2.Ulterior: Tahicardie, Puls rapid si slab, hipotensiune care sunt urmarea SIRS faza hiperdinamica cu hipovolemie, vasodilatatie, ↓ FEV. Faza hiperdinamica: Extremitati calde, rozate Faza hipodinamica: Extremitati cianotice– expresia insuficientei circulatorii periferice Alterarea Hipovolemia + ↓ perfuziei renale determina : Functiei Renale M Oligurie sau M Anurie Tulburari Respiratorii

Sunt rezultatul : - Ins. respiratorii acute det. de limitarea amplitudinii miscarilor respiratorii prin distensia anselor, lichidul peritoneal, contractura abdominala, atelectazia consecutiva. - statusului hipercatabolic care det. ↑ necesarului de O2 la nivel tisular si tahipnee Clinic : M Tahipnee reflexa : FR > 20/min (fara suport ventilator) sau M PaCO2 < 32 mmHg (ventilatie asistata)

Afectare Neurologica Centrala

M Tulburari de atentie M Confuzie M Agitatie => sunt expresia Encefalopatiei Septice = disfunctie cerebrala multifocala ce insoteste o afectiune infectioasa si exclude infectiile intracraniene (encefalita/ meningita) , traumatismele cranio-cerebrale sau encefalopatii de alta natura (medicamentoasa, uremica, hepatica). -apar la P in stare critica/internati in ATI M ↓ ROT M Paralizia membrelor - consecinta a polineuropatiei septice

Tulburari Neurologice Periferice Leziuni mio-articulare Tulburari neuropsihice



Miopatia catabolica - prin rabdomioliza - in faze tardive, la P gravi, internati in ATI M Agitatie psihomotorie M Anxietate M Dezorientare temporo-spatiala M Delir Factori implicati : hipoxia cerebrala deshidratarea medicatia s.a

Tratament : 1.Compensarea functiilor vitale : § Punerea in repaus a tubului digestiv: interzicerea alimentatiei orale, aspiratie digestiva superioara (scop: decompresiunea tubului digestiv, ameliorarea ventilatiei pulmonare, evitarea varsaturilor si riscului de aspiratie) § Reechilibrare electrolitica, volemica, energetica: La P cu hipovolemie, reechilibrarea incepe cu minim 1.000 ml sol. cristaloizi sau 300-500 ml sol. coloidale in interval de 30 min !!! § Medicatie vasopresoare: Dopamina, NA - raspuns superior in hipoTA la P septic ♡ -alte vasopresoare adm. in socul septic : Vasopresina, Epinefrina, Dobutamina -se adm. pt. sustinerea TA cand P nu raspunde la reechilibrare volemica § Transfuzii de plasma si sange: P evolueaza bn la valori ale Hg de 8-10 g/dl, dar totusi Hb trebuie mentinuta la 12-13 g/dl pt. asigurarea unei rezerve in complicatii ca socul septic/HDS. § Insuficienta respiratorie acuta: se previne prin oxigenoterapie, tapotaj toracic, fluidifiante bronsice, ridicarea P in pozitie semisezanda, IOT+VM. 2.Chimioterapie Antimicrobiana: buna penetrabilitate + in concentratii suficient de mari § Beta-lactamii - mai putin activi in cazul unor densitati bacteriene crescute § Aminoglicozidele, Clindamicina - mai putin active la pH acid § Aminoglicozidele - mai putin active la potentiale redox scazute § ATB de prima intentie e adm. EMPIRIC, apoi ajustata dupa rezultatul frotiului prelevat intraoperator + al antibiogramei. Peritonitele in faza initiala la P imunocompetenti si peritonitele localizate - se pot adm.: *Ca agent unic: Cefoxitin, Ertapenem, Moxifloxacin, Tigecyclina, Ticarcilina-Acid clavulanic *Asocieri: Metronidazol + Cefazolin/Cefuroxim/Ceftriaxon/Cefotaxim/Ciprofloxacin/Levofloxacin. Cazuri severe: Carbapenemi/Monobactami de generatie noua -Imipenem-Cilastatin, Meropenem, Doripenem, Piperacilin-Tazobactam- Se adm. cu retinere fluorochinolonele, datorita rezistentei frecvente a E.Coli la ATB din aceasta clasa. 3.Tratament Chirurgical : Peritonite Primitive : trat. de electie non-chirurgical Peritonite Secundare: Inv. chirurgicala e obligatorie, fiind o URGENTA MAJORA. Cale de abord clasica/deschisa sau laparoscopica dupa instituirea unor masuri minime de reanimare pt. stabilizarea functiilor vitale, care NU trebuie sa depaseasca 6h deoarece peste acest interval devin periculoase si ineficiente. Laparoscopia: Peritonita Apendiculara Peritonita de cauza Genitala In centre cu experienta: se poate recurge la abord laparoscopic si pt. perforatia ulceroasa si perforatia endoscopica accidentala, in fazele initiale. Avantaje Dezavantaje Reducerea complicatiilor parietale Rata mai mare a abceselor reziduale postoperatorii Dureri postoperatorii reduse Risc potential al difuzarii infectiei datorita pneumoperitoneului Durata mai scurta de spitalizare

Trat. chirurgical presupune : a)Alegerea momentului operator: etiologia, vechimea, stadiul evolutiv, statusul biologic, varsta b)Inv. chirurgicala practicata: suprimarea sursei de contaminare a peritoneului + trat. propriu-zis § Acces optim - evidentierea sursei de contaminare + explorarea cav. peritoneale + evitarea extinderii procesului septic la restul cav. peritoneale + practirea inv. chirurgicale in siguranta - laparotomie mediana larga-in trecut, abord laparoscopic-castiga teren in prezent § Explorare completa si sistematica a cav. peritoneale – prelevarea de esantioane multiple din exudatul pleural pt. examen citologic, bacteriologic, antibiograma § Suprimarea sursei de contaminare a peritoneului = cheia succesului inv. chirurgicale § Rezolvarea afectiunii cauzale – e posibila doar in anumite situatii. Peritonita apendiculara: apendicectomie; Perforatia colecistului: colecistectomie Ulcer perforat: sutura perforatiei cu epiploonoplastie/patch cu epiploon Graham sau rezectie limitata cu ridicarea leziunii ulceroase + vagotomie doar Tumori perforate de colon: rezectia leziunii + restabilirea tranzitului - colostomii (terminala, pe bagheta, Wolkmann) sau anastomoza primara +/- colo/enteroproctii in amonte de anastomoza § Toaleta riguroasa a cav. peritoneale - aspiratie + evacuare colectii, cu lavaj peritoneal abundent 2-3 L SF cald, repetat pana la indepartarea completa a reziduurilor/depozitelor de fibrina. Se poate adauga la SF : solutie diluata de Betadina-rezultate controversate sau Taurolidina-unele rezultate favorabile. § Drenaj -prin mijloace chirurgicale sau ghidaj ecografic/CT -trebuie mentinut atata timp cat este eficient § Inchiderea peretelui abdominal - anatomica (peritonite recente), in strat total, in semilaparostomie cu bratari de politen sau lasarea deschisa a abdomenului. Relaparotomiile in scopul toaletei peritoneale, determina complicatii (supuratii parietale, eventratii, fistule intestinale, peritonite postoperatorii fungice, activarea SIRS)

Traumatismele toracice În obstrucţia căilor respiratorii :  Pacient cianotic-cenuşiu  Excursii respiratorii ineficiente  Zgomote stridoroase/Cornaj Lipsa unei perfuzii periferice adecvate, in context traumatic, se datorează hipovolemiei sau IC. Cauzele de IC, cu puls filiform/absent + vene cervicale dilatate la politraumatizat :  Pneumotorace în tensiune  Tamponada Cardiaca  Embolism Gazos Coronarian  Contuzie Cardiaca cu Infarct Eficienţa mişcărilor respiratorii se evaluează prin aprecierea :  amplitudinii şi caracterului excursiilor peretelui toracic  mişcărilor paradoxale ale peretelui toracic (volete mobile)  prezenţa plăgilor Examinarea standard in traumatisme toracice,cu exceptia celor minore: CT cu SDC Ecografia în urgența e extrem de utilă în evaluarea plăgilor/contuziilor cardiace. Toracoscopia video-asistată (VATS)-e mai rar indicata in situatii de urgenta, se face in primele zile de la accident, e eficientă la P stabili hemodinamic și la care e posibilă ventilația cu 1 sg. plămân !!! Indicata în leziunile :  diafragmatice  ale vaselor intercostale  ale arterei mamare interne

Toracostomia cu tub : simpla, riscuri reduse, scop: diagnostic și terapeutic Indicatii: *Evaluarea inițiala a P, chiar si în absența unui dg. de certitudine ~P în stare critică sau cu activitate electrică fără puls~ *Pneumotorace masiv/mic și Hemotorace In pneumotorace mic, evidențiat prin CT, când :  se face ventilație mecanică  în insuficiențe respiratorii de orice fel  hemotorace asociat Tehnica: -se adm. profilactic o cefalosporina de generația I pt. 24 h !!! -incizia cutanată, de 2-3 cm la niv. coastei V, pe LAM -se intră cu un instrument bont sau cu indexul (degetul mic la copil) pe mrg. superioara a coastei, până în spațiul pleural, apoi se introduce tubul de toracostomie >14F si se conectează la o sursă de aspirație cu presiune negativă de 20 cm H2O -in pneumotoracele masiv, starea P se ameliorează rapid după toracostomie -se masoara volumul de aer/sange aspirat din pleura pt. aprecierea gravitatii leziunii

Toracotomia = interventie chirurgicala de urgenta necesara in : 1.Continut esofagian/gastric prezent pe tubul de dren 2.Aspirat gazos continuu cu imposibilitatea de a realiza volume curente normale si de a expansiona plămânul complet => leziuni grave. Bulele aspirate intermitent => leziuni minore. 3.Sangerarile masive :  Hemoragia inițiala >1500 ml sau  Continuarea sângerării >300 ml/h timp de 3 h ! Toracotomia poate fi inutilă la P cu coagulopatii sau cu trat. anticoagulant. Autotransfuzia sângelui aspirat din pleură cu dispozitive speciale (cell savers) NU a intrat în practica curentă datorita riscurilor: utilizarea heparinei si adm. sângelui sărac în trombocite și factori de coagulare + cu citokine și detritusuri celulare. 4.Lipsa expansionării pulmonare și cu persistența pneumo-hemotoracelui la 48 h de la accident necesita inv. chirurgicală. => Toracotomie posterolaterala

Persistența subfebrilităților+ a insuficienței ventilatorii + lipsa ameliorarii starii P sugerează complicatia de empiem post-traumatic – dg. confirmat de CT cu contrast i.v, si care apare prin :  Infecția hemotoracelui  Pneumonii cu pleurezie parapneumonică  Abcese pulmonare rupte  Corpi străini  Fistule bronhopleurale etc. La P septici se face : Drenajul toracic Trat. ATB cu spectru larg (exam. bacteriologic al secrețiilor de pe tuburile de dren orientează trat. ATB) Liza aderențelor și Drenajul colecțiilor fluide prin VATS sau Decorticarea pulmonară (rezecția pleurei viscerale îngroșate care împiedică expansionarea plămânului) prin inv. chirurgicală deschisă. Toracotomia de resuscitare : eroica -cu scop terapeutic- in UPU : *P care nu pot fi stabilizați până să ajungă în blocul operator *P cu stop cardiocirculator și asistolie instalată înainte de ajungerea în UPU (minute) In sp. IV i.c stâng, de la stern la LAM: secționarea cartilajelor II-V + aplicare un retractor Clamparea aortei descendente in: Hemoragia masivă sistemică Clamparea hilului pulmonar in:  Sângerări pulmonare majore  Embolie gazoasă (se evacuează aerul din aorta)  Fistule bronho-pleurale mari După controlul sângerării se continuă masajul cardiac intern și resuscitarea volemică. Rezultate mai bune în plăgile produse de arme albe. Plagile prin arme de foc/cu contuzii toracice: supravietuire mult mai slabă. Indicațiile trat. chirurgical în traumatismele toracice :  hemoragia  leziunile majore ale căilor aeriene  leziunile cordului  leziunile vaselor mari  leziunile esofagiene  leziunile diafragmului

In traumatismele grave poate fi necesară :  Intubarea nazotraheală sau orotraheală  Cricotiroidotomia  Traheostomia La P stabili hemodinamic, in leziuni ale hilului pulmonar/mediastinale se poate face IOT selectiva cu ventilatie unilaterala si colabarea plamanului pe care se lucreaza. Când IOT eșuează => Cricotiroidotomie !!! În leziunile traheale complete, segmentul traheal distal se controlează și intubează printr-o incizie cervicală = Traheostomie. În leziuni ale căilor aeriene mari => Bronhoscopia cu avansarea tubului de intubație pe bronhoscop până într-o bronhie principală dispusă distal de leziune.(in sala de operatie) Alegerea caii de acces: *Sternotomia mediană e rapidă și permite controlul eficient al cordului + vaselor mari + ambelor cavități pleurale. E limitată în explorarea leziunilor mediastinale posterioare. *Toracotomia posterolaterală, în sp. V intercostal, cu/fără rezecție de coastă : in leziuni laterale produse de arme albe sau împușcare. *Toracotomia anterioară transversală : in situații de urgență / în leziuni mediastinale. *Toracoscopia videoasistată (VATS) e mai rar indicată în situații de urgență. Poate fi utilizată în lez.:diafragmatice, ale vaselor intercostale, ale arterei mamare interne

Leziunile peretelui toracic 1.Fracturile costale -frecvent intereseaza arcul coastelor mijlocii: IV - VII în porţiunea anterioara/laterală Clinic : dureri locale în inspiraţie + crepitaţii osoase la palpare Dg.: manevra de compresie toracică A-P + Laterală det. durere cu iradiere pe traiectul nv. intercostal.De obicei, NU e necesar examen radiologic de confirmare a leziunii. Disjuncțiile costocondrale NU se vad radiologic. Trat.: Analgetice minore + Kinetoterapie respiratorie Anestezia locală (în focarul de fractură) sau anestezia nervilor intercostali la niv. celor 2 spaţii intercostale adiacente coastei fracturate (pe marginea inferioara a coastelor) e utila in : controlul mai eficient al durerii facilitează tusea şi expectoraţia La vârstnici, adm. de analgetice majore/opiacee care deprimă respiraţia favorizeaza atelectaziile pulmonare si infecţiile bronşice. La ei se va practica :  kinetoterapia respiratorie activă  aerosoli cu fluidificante ale secreţiilor bronşice + expectorante + ATB

2.Fracturile sternale apar frecvent în accidentele rutiere (centura de siguranta/volan). Se pot însoţi de: leziuni pleuro-pulmonare, mediastinale, fracturi costale Frecvent : fractura transversala, cu 2 fragmente Rar : fractura cominutiva Clinic :Durere intensă, spontană si la palpare + echimoze/hematom local Dg. clinic trebuie verificat radiologic !!! Trat: Analgezice + ATB La fracturile cu deplasare, cu fragmente mobile şi fenomene de compresiune :  reducerea şi fixarea chirurgicală a fracturii  trat. leziunilor asociate cardiace, mediastinale, pulmonare. Voletul toracic și toracele moale Voletul = porțiune mobilă a peretelui toracic, produsă prin aplicarea unor forțe mari = fracturi etajate, duble, a 2/mai multe coaste adiacente = include și sternul când linia etajată a fracturilor costale e situată anterior, în dreptul art. costo-condrale sau condro-sternale = mişcări independente, în sens contrar mişcărilor cutiei toracice, cu :  alterarea dinamicii ventilatorii  insuficiența ventilatorie  împiedicarea tusei eficente 1. Respiraţia paradoxală => ins. respiratorie restrictiva Voletul se mişcă în sens invers mişcărilor cutiei toracice, in direcția modificărilor presiunii intratoracice. In : Inspir - e atras spre interior, Expir - e împins spre exterior. 2. Respiraţia pendulară -aerul viciat pendulează între cei 2 plămâni : ↑ spaţiul mort respirator, ↓ ventilatia efectiva 3. Balansul mediastinal -prin deplasarea mediastinului sunt comprimate/cudate venele cave, cu ↓ DC -frecvent, e însoțit de contuzia pulmonara cu : acumularea de sânge și fluide în spațiul alveolar + șunt + hipoxemie. Ins. respiratorie restrictivă, datorată voletului, se combină cu ins. respiratorie obstructivă, prin colmatarea bronșică => atelectaziile și pneumonia. Prin creşterea efortului ventilator => se amplifică mişcările voletului => se agravează insuficienţa respiratorie !

Dg. de volet la P care ventilează : -spontan : Clinic-observarea respirației paradoxale -mecanic : CT.toracic / Rx. toracica (mobilitatea anormala a voletului nu se vede clinic) Trat. de urgenţă : 1.Imobilizarea provizorie a voletului cu pansamente care sa depăşească cu 8-10 cm marginile voletului. NU se pun pansamente circulare ! 2.Trat. insuficienţei respiratorii și cardio-circulatorii acute Trat. medical : 3.Combaterea durerii: adm. parenterala de antialgice/antiinflamatorii/opiacee pt. ca cele orale sunt rar eficiente. 4.Kinetoterapie respiratorie activă, incurajarea mobilizarii active 5.Stimularea tusei + expectoraţiei. 6.NU se adm. profilactic ATB/Glucocorticoizi. 7.Se evita IOT si VM. 8.Blocul intercostal e f. eficent, poate fi repetat, chiar dacă există riscul de pneumotorace. 9.Anestezia epidurală = cea mai elegantă modalitate de control a durerii,dar NU se face in TCC și HIC deoarece puncția accidentală a durei poate precipita herniile substanței cerebrale. 10.Fixarea internă a voletului prin osteosinteze costale:  ↑ eficiența ventilatorie  ↓ necesarul de antialgice  permite reluarea mai rapidă a ventilației spontane la P cu VM IOT si VM pot fi necesare in voletul costal in 2 cazuri: -la politraumatizați, mai ales in traumatismele SNC pt. stabilizarea provizorie a voletului -la P cu volet + contuzie pulmonară - cu hipoxemie și hipercapnie Hipoxemia se tratează prin: Presiuni end-expiratorii pozitive (PEEP) Creșterea fracției inspiratorii de O2 (FiO2)

In hemotorax si pneumotorax: Traheea e dislocata spre partea sanatoasa MV e absent daca sunt masive. a) Hemotoracele = acumularea de sânge în cavitatea pleurală = matitate la percutie, vase cervicale colabate Cel mai frecvent sunt lezate vasele :  intercostale  mamare interne Consecinţa imediată a acumulării sângelui în cavitatea pleurală e : - colabarea plămânului - insuficienţa respiratorie acută restrictivă În continuare, în fct. de cantitatea şi debitul hemoragiei, se pot instala : anemia acută, insuficienţa cardio-circulatorie, şoc hemoragic. Tratament: *Toracostomie + Drenaj pleural aspirativ sau *Toracotomie -VATS/Chirurgia deschisă- in hemoragii grave/continue

b) Pneumotoracele = acumularea de aer în cavitatea pleurală prin :  plăgi toracice parietale  Pntx. Deschis  leziuni viscerale (cai resp./plaman/esofag)  Pntx. Inchis = hipersonoritate la percutie , vase cervicale dilatate Pntx. Deschis: Traumatopnee = intrarea si iesirea cu zgomot a aerului prin plaga toracica. -in plăgile de mici dim. se obturează orificiul toracic cu benzi de leucoplast,vată,tifon, orice alt material textil, se poziționează P în decubit lateral pe partea lezată si se transportă în serviciul chirurgical, unde se inchide definitiv plaga -in leziuni concomitente ale căilor respiratorii/pulmonare e necesară toracotomia cu tub pt. a preveni pneumotoracele închis în tensiune -in plagile deschise de mari dim.,colapsul pulmonar afecteaza dinamica ventilatorie, reintoarcerea venoasă și DC. -calea de acces pt. toracotomie se alege a.i sa fie afectate cat mai putine vase si muschii din jurul plagii toracice, se rezolva leziunile viscerale intratoracice, iar

reconstructia/închiderea toracelui se poate face cu lambouri locale miocutanate sau miofasciale rotate, de pectoral mare, latissimus dorsi sau drept abdominal.

Pneumotoracele sufocant apare în rupturi pleuro-pulmonare extinse, cu interesarea unor bronşii mai mari, care nu se închid spontan. Aerul intra în cav.pleurală în inspir, în timp ce în expiraţie fragmentul tisular mobil blochează evacuarea aerului printr-un mecanism de supapă (pneumotorace cu supapă).  colaps pulmonar total şi împiedicarea circulaţiei în venele mari  ins. circulatorie acută + asfixie= ins. respiratorie acută severă şi rapidă Pacientul e: cianotic, agitat si prezintă dispnee cu polipnee. Pulsul e tahicardic, filiform sau imperceptibil, venele cervicale sunt turgescente. Determină ameliorarea imediată a dinamicii ventilatorii, pulsului, TA și a stării P:  Puncția pleurală cu ac 14G introdus în sp. II i.c pe LMC  Toracostomia cu tub >14F în spațiul i.c V pe LAA → se prefera Leziunile pulmonare Mo e direct proportionala cu volumul de sânge pierdut Hemotoraxul >1500 ml necesita explorare chirurgicala de urgenta ! Gravitatea leziunii e direct proporţională cu :  apropierea de hilul pulmonar  cu interesarea vaselor importante/a bronşiilor de calibru mai mare In > 85% din cazuri e afectata şi pleura => tablou clinic de leziune pleuro-pulmonara cu :  hemo-pneumotorace  insuficienţă respiratorie acută  hemoragie externă prin plaga toracică/căile respiratorii Ruptura concomitentă a unor bronhii/vene pulmonare mari => Embolia Gazoasă cu deteriorarea rapidă a stării de conștiență și insuficiență cardiacă. Plăgile pulmonare superficiale sunt suturate, iar cele profunde sunt tratate prin :  tractotomie = traiectul plăgii pulmonare e deschis cu un stapler liniar după care bronhiile și vasele sangvine sunt ligaturate/suturate  rezecții pulmonare mecanice, marginale, neanatomice.

În rupturi grave, centrale, sunt necesare rezecții anatomice, lobectomii/pneumectomii. În formele grave de contuzii pulmonare (prin traumatisme inchise) e necesara VM, deoarece apar: dezechilibre importante ale raportului Ventilație/Perfuzie, șunt, hipoxemie, hipercapnie, ↑ spațiului mort funcțional. Eliberarea mediatorilor inflamației în zonele de contuzie amplifică disfuncția pulmonară determinand ARDS posttraumatic. Suprapunerea infecției det. pneumonii/abcese pulmonare. CT toracic cu contrast apreciaza gravitatea contuziei pulmonare și a lez. asociate. Tratamentul contuziilor pulmonare e similar cu al voletului costal: combaterea durerii + kinetoterapie respiratorie activă + stimularea tusei şi a expectoraţiei cu suport ventilator.

Leziunile traheobronșice sunt rapid mortale. Frecvent localizate în vecinatatea carinei și asociate altor leziuni viscerale/ parietale. Pneumomediastinul consecutiv rupturilor traheobronsice se manifestă prin emfizem subcutanat în special la niv. regiunii cervicale supra- şi subclaviculare, iar alteori cu extindere toracică, abdominală, scrotală, membre. Leziunile cervicale se manifestă prin:  răgușeala  stridor  hemoptizie  obstrucție respiratorie  când e lezată și pleura mediastinală => pneumotorace sufocant cu ins. respiratorie și cardio-circulatorie acută (aer aspirat continuu pe tubul de toracostomie, nereusindu-se expansionarea pl.) Diagnosticul tardiv se manifestă prin leziunile:  Atelectazii  Supurații pulmonare  Stenoze traheobronșice Dg. : CT Toracic cu contrast și Bronhoscopie. Trat. conservativ -în leziuni minore- când : *plămânul se expansionează complet la aspirație și nu e nevoie de VM *tubul de intubație traheală se poate plasa distal de leziune

Trat. de urgenţă: Toracostomie cu tub + evacuarea aerului din ţesutul celular subcutanat prin introducerea unor ace în regiunea superioară a toracelui. Traheostomia scade presiunile din căile respiratorii și poate fi utilă. Trat. chirurgical: Toracotomie,Debridarea tesuturi devitalizate,Sutura traheală/bronșică Leziunile extinse necesită lobectomia sau pneumectomia. Leziunile esofagului – rare, dar grave datorita dg. intarziat, accesului chirurgical dificil, contaminarii septice a mediastinului.  Plăgile = frecvente în porțiunea cervicală.  Contuziile = principala cauză de ruptură a esofagului intratoracic. Clinic :  starea de şoc post-traumatic  dureri retrosternale violente  cianoză  emfizem subcutanat cervical Insotite de obicei de leziuni pleurale + traheobronsice + ale vaselor mari. Dg. de certitudine: CT Toraco-abdominal cu contrast digestiv și i.v. Pneumomediastinul și exteriorizarea în spațiul paraesofagian a SDC hidrosolubile In dg. neclar, la P stabili hemodinamic,respirator și fără leziuni vertebrale cervicale, se face examenul radiologic esofagian cu SDC și endoscopia. Trat. chirurgical – de preferat in primele 24 h: 1.Sutura esofagiană primară +/- întărită cu lambouri de vecinătate (muschi intercostali, diafragm, pericard). 2.ATB cu spectru larg, în doze maxime 3.Drenaj mediastinal și pleural 4.Gastrostomie / jejunostomie de alimentație In evolutie, leziunile esofagului se pot complica cu: fistula eso-traheala/bronsica, supuratii pleurale, pulmonare, mediastinale.

Leziunile aortice se produc prin : -deceleraţia bruscă, în accidente de automobil sau prin cădere de la înălţime. Apar frecvent la niv. arcului aortic distal de ligamentul arterial, la niv. joncţiunii dintre zona mobilă şi cea fixată a Ao. Mai rar, proximal de emergenţa trunchiului brahiocefalic.

Dg. de certitudine : Angio-CT si Ecografie transesofagiană. Plăgile aortei sunt produse de arme albe/ proiectile. Rupturile complete ale Ao => hemoragii grave => mortale Rupturile aortice parietale incomplete => in timp, anevrisme

Anevrismul posttraumatic se manifestă prin:  compresia structurilor anatomice învecinate  trombozare  embolii arteriale în periferie. Accidentul cel mai grav e ruperea anevrismului cu hemoragie masivă şi rapid mortală. Trat. de prima electie a rupturii traumatice a Ao = protezele endovasculare care au Mo < decât trat. chirurgical deschis. Trat. clasic: sutura arterială / înlocuirea seg. arterial lezat cu proteze (Dacron, Goretex). În inv. chirurgicale laborioase cu timp de ischemie lung se face bypassul cardiopulmonar și perfuzia Ao distale, care previne eficent leziunile medulare si paraplegia.

Leziunea ductului toracic - rară și însoțește leziunile vertebrale E urmată de acumularea lentă, în zile/săptămâni, a limfei în mediastin şi apoi în pleură => chilotorace posttraumatic. Acumularea limfei în pleură poate deveni masivă => insuficiență respiratorie. Dg. e precizat de aspectul lichidului pleural:  lăptos, vâscos  pH alcalin  fără miros  cu un conţinut proteic >3 g% si lipidic 0,5-5 g%  globule lipidice vizibile în coloraţia Sudan III  Ly şi rare hematii la examenul citologic Limfografia precizeaza sediul fistulei. Trat. conservativ :  alimentație săracă în TG cu lanț lung  alimentație parenterală totală  toracostomie cu tub si aspiraţie continuă

 instalaţii intrapleurale de substanţe simfizante Trat. chirurgical daca limforagia persistă: 1.VATS de partea chilotoracelui + 2.Se ligaturează ductul toracic deasupra şi dedesubtul leziunii după administrarea de smântână/coloranți (negru Sudan)

Leziunile cardiace Plăgile cardiace se clasifică în:  Penetrante : leziunea peretelui cardiac e completă, până la niv. cavităţilor  Nepenetrante : interesează doar parţial grosimea peretelui cardiac  Transfixiante : agentul vulnerant traversează cordul în totalitate 20% dintre P sunt asimptomatici. La unii P apare șocul hemoragic, prin pierderea de sânge în pericard și pleura. In cele mai multe cazuri, la P cu rupturi cardiace care ajung in viata la spital tabloul clinic e de tamponada cardiacă. Clinic:  cianoză  turgescenţa venelor cervicale  hepatomegalie  semnele insuficienţei cardio-respiratorii acute Zg. cardiace estompate. Uneori se percepe frecătura pericardică. EKG : microvoltaj şi aspect de leziune subepicardică în toate derivaţiile Rx., CT, angioCT sau Ecografia evidențiază :  aria cardiacă mărită  colecția pericardică  pulsaţiile superficiale ale inimii  leziunile cardiace Când ecografia e neconcludenta se explorează direct pericardul prin abord subxifoidian (fereastra pericardică) : prezența sângelui sau cheagurilor în pericard e diagnostică și impune inv. chirurgicală de urgență. Rar se indica pericardocenteza prin puncție: numeroase rezultate fals poz./ neg. , risc de leziuni cardiace, iar pe acul de puncție nu se poate extrage sângele coagulat din pericard => nu se poate decomprima cordul.

Intervenția chirurgicală se face prin:  Sternotomie Mediană (abord cardiac optim)  Toracotomie ST anterolaterală în sp. IV-V i.c +/- Sternotomie transversală -permite clamparea Ao descendente și rezolvarea leziunilor intratoracice asociate-după deschiderea pericardului, plaga cardiacă se obturează digital -se evacueaza sangele si se face bilantul lezional: *Plăgile cardiace simple se suturează direct, cu fire neresorbabile „mattress” sprijinite pe petec de pericard/dacron, cu evitarea prinderii în sutură a coronarelor. Concomitent se face reconstructia vaselor coronare mari lezate. În BAV complet e necesară stimularea electrică endocavitară (pace-maker). Leziunile intracardiace cu răsunet hemodinamic important, dg. ecografic sau identificate intraoperator prin palparea prin plaga cardiacă, se rezolva imediat chirurgical prin bypass cardiopulmonar. Contuziile cardiace prin strivire toracică antero-posterioară sunt mai frecvente decât plăgile cardiace și rămân deseori nediagnosticate. P cu suspiciune de contuzie cardiacă și modificări ECG sunt ținuți sub observație 24-48h. Urmărirea enzimelor cardiace/studiile de medicină nucleară nu sunt utile la acești P.

VD e mai expus și fracturile sternale + costale sunt frecvent asociate. Se produc: *Dilacerări/rupturi ale atriilor, ventriculilor, septelor cardiace sau ap.valvulare cu: hemoragii, tamponadă cardiacă, insuficiențe valvulare, tulburări de ritm *Contuzii cardiace, cu infarct traumatic prin: o afectare miocardică directă o leziuni coronariene o insuficiență de pompă o disfuncții valvulare o tulburări de ritm  și în evoluție, anevrisme ventriculare. Insuficiența VD se tratează prin suport inotrop și reducerea postsarcinii + tratamentul tulburărilor de ritm.

Leziunile diafragmului apar prin ↑ bruscă a pres. intraabdominale, mai rar prin traumatisme directe ale bazei toracelui. -interesează frecvent cupola şi mai rar periferia muşchiului (dezinserţia frenocostală) -in 95% din cazuri sunt situate la niv. hemidiafragmului stâng Ruptura diafragmului => hernierea intratoracică a viscerelor abdominale in: Stanga: stomacul, epiploonul mare, colonul, intestinul subţire, splina Dreapta: ficatul,colonul si intestinul subţire Riscul major = complicaţiile hemoragice prin rupturi viscerale septice, în perforaţiile tubului intestinal. Soc post-traumatic si hipovolemic, uneori afectarea dinamicii respiratorii. Tabloul clinic e dominat de:  fenomenele de compresiune cardio-pulmonară  volvulusul gastric  ocluzia intestinală prin strangularea viscerelor abdominale herniate intratoracic Trat. chirurgical: Herniile acute: laparotomie cu reducerea intraabdominală a viscerelor herniate Refacerea diafragmului, prin sutură sau plastii cu materiale sintetice/ autogene. În cazuri selecționate e indicat abordul laparoscopic. Herniile diafragmatice cronice se rezolvă prin abord toracic, datorită aderenţelor intratoracice ale viscerelor herniate, la care se asociază uneori laparotomia.

Condițiile cu risc vital imediat în traumatismele toracice si care trebuie tratate la locul accidentului/in UPU : 1. Obstrucția căilor respiratorii 2. Pneumotoracele în tensiune 3. Pneumotoracele deschis 4. Tamponada cardiacă 5. Hemotoracele masiv 6. Toracele moale

Conditiile cu o simptomatologie ștearsă/înșelătoare si cu risc vital imediat/în evoluție :  Rupturile aortei toracice, traheobronșice, diafragmatice, esofagiene  Contuzia miocardică sau pulmonară

Traumatismele abdominale Traumatisme inchise=Contuzii abdominale Mec. de producere : *Percutie *Compresiune *Strivire *Deceleratie=proiectarea corpului in miscare asupra unui obiect fix => accidente rutiere => caderi de la inaltime pe fese/calcaie Organele frecvent interesate : Splina , Ficatul Rinichii, Intestinul T.centrale => organe cavitare: stomac,intestin,VU T.laterale => organe parenchimatoase: splina,ficat,rinichi

Traumatisme deschise=Plagile abdominale Nepenetrante : peritoneu parietal integru Penetrante : peritoneu parietal lezat Plagile prin : -arme albe:lez.liniara,curata,unica penetranta, cu lez. viscerale -arme de foc - grave -mai ales proiectilele de vanatoare multiple = alice: lez. viscerale anfractuoase, diseminate, cu dilacerare -agenti contondenti:contuzie,strivire, dilacerare

Lez. etajului inferior se pot insoti de fracturi alea oaselor bazinului + hematoame retroperitoneale Lez. extraabdominale sunt f. frecvente. Contuziile viscerelor parenchimatoase, fara efractia capsulei organului det. hemoragie subcapsulara sau intraparenchimatoasa-hematom a carui ruptura det. hemoragie in 2 timpi. Traumatismele inchise intestinale sunt localizate mai ales in prima portiune : duodeno-jejunala ultima portiune : ileo-cecala Dg. traumatismelor abdominale : 1.Clinic: escoriatii, echimoze, hematoame, plagi, rupturi musculare, evisceratii posttraumatice. Leziunile viscerale se manifesta prin 3 mari sindroame traumatice : I. Hemoragia interna : abd. moderat destins, durere difuza

fara contractura abd. II. Sdr. de iritatie peritoneala : abd. NU participa la miscarile respiratorii apare contractura abd. I + II pot fi prezente de la inceput sau pot aparea ulterior prin ruptura hematoamelor (care det. hemoragie in 2 timpi) sau prin detasarea escarelor din peretele viscerelor cavitare cu peritonita secundara. III. Socul traumatic 2.Paraclinic in traumatismele abdominale : P stabili hemodinamic: CT e examinarea standard Laparoscopie diagnostica cand dg. de leziune viscerala e incert dupa CT Laparotomia exploratorie cand suspiciunea de lez. viscerala persista si NU poate fi obiectivata altfel. Rx. simpla isi pastreaza valoarea, in lipsa CT-ului, in: pneumoperitoneu si in leziuni osoase, craniene, toraco-pulmonare. P instabili hemodinamic: FAST = focused abdominal sonography for trauma = ecografie in urgenta in 3 incidente : standard, pelvis, hipocondru DR & ST -e limitata la P cu : emfizem subcutanat, obezitate morbida, hemoragii retroperitoneale -evidentiaza colectii lichidiene intraabdominale > 400 ml -lichidul liber e considerat hemoragie, cu exc. P cu hepatopatie si ascita cunoscuta FAST pozitiv => plaga abd./lichid peritoneal => operatie urgent !!! FAST negativ => punctie peritoneala diagnostica = punctie abd. simpla = punctie-lavaj la P instabili, fara sursa evidenta de hemoragie, in hemoragiile interne si revarsatele peritoneala de alta natura : bila, aer, urina, lichid intestinal. Punctia negativa NU exclude dg. de leziune viscerala.

Tratamentul chirurgical in traumatismele abd. Afirmatia lui Mondor : traumatismul abdominal omoară P  în minute prin hemoragie gravă  în ore prin hemoragie lentă  în zile prin peritonită Pregătirea preoperatorie -Resuscitarea hemodinamică în hemoragii grave se face cu:  cristaloizi  coloizi : plasma proaspat congelata, masa eritrocitara : se prefera > cristaloizii  sânge -Hipotermia, frecventă la P cu traumatisme grave, se complică cu :

 Acidoza  Coagulopatii  ↑ riscul infecțiilor postoperatorii Se corectează prin încălzirea blocului operator + a P, și prin adm. i.v. de fluide calde. -Profilaxia ATB a infecțiilor post-operatorii cât mai devreme, iv, în doze mari, repetată în primele 24 h. Laparotomia exploratorie în urgență = explorarea abdomenului prin incizie mediană xifo-pubiană, prelungită la nevoie în sternotomie mediană sau branșată lateral. -se exteriorizează intestinele și se evacuează cheagurile mari -control temporar al sangerarii: tamponare/clampare până la rezolvarea definitiva -se explorează sistematic tubul intestinal, si pt. zonele greu accesibile- se deschide bursa omentala și se face decolarea duodenopancreatică & parietocolica -după explorarea completă a peritoneului se trece la explorarea sp. retroperitoneal -se caută sistematic leziunile: Duoden,Pancreas,Rinichi, Uretere, Rect,VU, vaselor mari -dupa controlul sangerarii, contaminarii abd. si al ischemiei se trece la trat. chirurgical al lez. viscerale. Abd. se închide prin sutură fascială cu fir monofilament, continuu/în puncte separate, iar cand sutura NU e posibilă datorită edemului visceral, abdomenul se lasă deschis. În contaminările importante, datorită riscului de infecție, pielea nu e suturată, lăsând plaga să se vindece secundar sau se suturează ulterior (sutura primară întârziata/ sutura secundară). Controlul temporar al sângerării 1. Tamponamentul cu câmpuri de laparotomie a celor 4 cadrane abdominale, începand cu hipocondrul DR, ST și apoi cele inferioare (sau in jurul organului afectat) 2. Control direct, prin compresiune + pensarea digitala a pediculului vascular 3. Descoperirea și controlul proximal și distal al vasului lezat. 4. În leziunile profunde: mesaj/tamponament cu sonda cu balonas (Foley). Pensarea vaselor în hilul splinei in sangerarile din rupturile splenice. Manevra Pringle = pensarea pediculului hepatic digital/cu pensa vasculară atraumatica /garou pt. controlul temporar al sângerărilor din rupturile hepatice si in leziunile venei cave retrohepatice (+ clamparea VCI proximal și distal de ficat) Decompresia venoasă se poate face prin : *șunt veno-venos  vena portă și vena iliacă drenate cu pompă în vena jugulară internă *șunt atrio-cav  între VCI și AD Leziunile vaselor care NU pot fi ligaturate se pot trata prin :

   

Sutură Angioplastie cu patch venos Interpoziție de grefă de safenă Proteză sintetica

Leziunile extinse aortice și iliace: ligatura primară cu bypass extra-anatomic cu grefon sintetic. Laparotomia Abreviată = de Control Lezional La P în stare gravă, cu risc imediat de hipotermie, acidoză și coagulopatie, inv. chirurgicală e încheiată după controlul sângerarilor și a contaminării abdominale, abdomenul e închis rapid / lăsat deschis și P e transferat în ATI. Se reintervine chirurgical prin alta interventie pt.rezolvarea definitivă a leziunilor viscerale dupa stabilizarea hemodinamica (ore, zile). Salveaza P aflați în stare critică, dar la acestia apar 2 probleme majore de îngrijire: 1. Abdomenul deshis 2. Sdr. de compartiment abdominal. Abdomenul deschis = fascia se lasa nesuturata cand închiderea abd. e dificila datorita : Edemului visceral + Tamponamentul abd. cu câmpuri chirurgicale pt. controlul sangerarii Viscerele sunt protejate cu pansamente sau prin terapia plăgii cu presiune negativă (folie protectoare + burete absorbant al secretiilor din peritoneu + folie impermeabila) care previne:  contaminarea din exterior , iritația tegumentelor  pierderea de căldură (hipotermia)  protejeaza conținutului abdominal până la remisia edemului visceral, când închiderea abd. prin sutura aponevrotică + cutanată devine posibilă. La P cu abd. deschis, viscerele sunt acoperite progresiv de un țesut de granulație pe care se poate face grefarea cu piele liberă despicată. Abdomenul poate fi închis prin : *Procedee plastice (incizii de degajare, lambouri) *Materiale protetice (plase sintetice) - cu risc de infecții + fistule intestinale !! -sunt in curs de validare matricele biologice (umane, bovine, porcine) Sindromul de compartiment abdominal =↑ presiunii intraabdominale >25 mmHg + disfuncția de organ: cord, plămân sau rinichi ~pres. intraabd. se măsoară indirect, pe sonda vezicală~ Dg. de SCA impune decomprimarea imediată a abdomenului !!!

SCA apare la P cu: Traumatisme abdominale grave Resuscitare volemică agresivă Transfuzii masive

SCA e urmarea :  Edemului intestinal  Acumulării de fluide în peritoneu  ↓ complianței pereților abdominali  câmpurilor chirurgicale cu care se tamponează sângerarea la P cu laparotomie abreviată

Trat. conservativ în traumatismele abd. e indicat la : *P stabili hemodinamic, cu traumatisme abd. inchise, cu leziuni minore, fără peritonită *Majoritatea traumatismelor inchise hepatice, splenice si renale pot fi tratate conservativ In leziuni grave (de grad înalt) ale viscerelor parenchimatoase, cu hemoperitoneu mare sau extravazarea SDC la CT, poate fi necesară embolizarea prin cateterism arterial selectiv. Daca leziunile evoluează sau P devine instabil hemodinamic (în primele 24-48 h de la accident) se intervine chiurgical.

Leziunile organelor cavitare Frecvent sunt urmarea traumatismelor deschise : -Plăgile nepenetrante prin arme albe sunt explorate în anestezie locală și dacă sunt penetrante se intervine chirurgical sub anestezie generala.Uneori, se poate încerca trat. conservativ, nonoperator. -Plăgile prin împușcare necesita obligatoriu explorare chirurgicală de rutină! *În traumatismele închise dg. e deseori dificil, în special la P cu senzoriu alterat sau cu leziuni neurologice. Daca CT cu contrast e normal, P se tin sub observatie. Daca pe CT se observa modificari se face :  puncția-lavaj peritoneală  laparoscopie / laparotomie Profilaxia ATB pt. 24 h reduce frecvența infecțiilor post-operatorii. Zonele devitalizate intestinale se debridează în țesuturi viabile, cu vascularizație bună. Pot fi suturate: plăgile gastrice leziunile intestinale care interesează < ½ din circumferința intestinală leziunile limitate ale colonului leziunile rectale : + colostomie proximala de protectie Plăgile intestinale extinse/multiple : enterectomie segmentară + sutură Leziunile extinse ale colonului : rezecții colonice, urmate de anastomoză primară

Ileostomia/colostomia proximală și fistula mucoasă/punga Hartmann distala la P cu :  Transfuzii masive  Comorbidități  Contaminare importantă  Inv. chirurgicale tardive

Leziunile hepatice, biliare și splenice -se incearca trat. neoperator de cate ori e posibil -hemostaza definitivă se poate face prin:  compresiune hepatica  impachetarea splinei cu plasa resorbabila  electro-coagulare  coagulare cu argon  hemostatice locale (colagen, trombina, fibrina, etc.)  ligaturi vasculare  sutura in leziunile splinei  rezecții hepatice sau hepatotomii  rezectie partiala sau splenectomie => se face auto-transplantul unor fragmente mici de splină în marele epiploon. -in inv.chir. se incearca conservarea partiala/totala a splinei, mai ales la copii -se face vaccinare în primele 14 zile +/- revaccinare după 6 ani pt. a preveni infectiile grave postsplenectomie cu germeni incapsulati :  Streptococcus Pneumoniae  Haemophillus Influenzae  Neisseria Meningitidis Rezecțiile hepatice majore sunt indicate doar in :  leziuni grave ale lobului stâng  devitalizarea lobară ca urmare a unor ligaturi vasculare În leziunile hilare, ramurile arteriale pot fi:  ligaturate proximal de art. hepatica proprie  refacute prin sutură / interpoziție de grefă (venă safenă) Ramurile venei porte pot fi :  ligaturate selectiv  refacute prin sutura / patch venos / interpoziție de grefon (PTFE)

Leziunile colecistului: colecistectomie Leziunile limitate ale CBP : drenaj cu tub Kehr Leziunile extensive ale CBP : hepatico-jejunostomia pe ansa exclusă în Y a la Roux.

Complicațiile postoperatorii sunt numeroase : *Necrozele hepatice - reintervenție pt. rezecție și drenaj. *Fistulele biliare și colecțiile biliare perihepatice (Biliom, sau când se infectează = Abces) se drenează percutan/chirurgical + sfincterotomia endoscopică ↓ presiunea în căile biliare și favorizează închiderea fistulelor. Daca persistă/în comunicările cu pleura => reintervenție *Fistulele bilio-venoase: sfincterotomie endoscopică. *Hemobilia = ruperea arterei hepatice în arborele biliar, cu episoade intermitente de HDS. = e rara; trat : embolizarea zonelor de sangerare prin cateterism arterial selectiv

Traumatismele pelvisului: ruptura plexurilor venoase parietale şi viscerale => hematom pelvian => şoc hipovolemic Mb şi Mo- mari datorita contaminarii si sechelelor (deformari,vezica neurogena,fistule s.a) Interesarea viscerală e frecventă : I. In primul rând Vezicală,Uretrală II. Rectală,Genitală Lez. nervoase afectează plexul sacrat şi ramurile acestuia. Fracturile deschise sau interesarea concomitenta rectală/vaginală => contaminare Stabilizarea osoasă şi transfuziile masive sunt de cele mai multe ori suficiente pt. controlul hemoragiei şi stabilizarea hemodinamică a P. În hemoragii persistente prin rupturi arteriale se prefera in locul inv.chirurgicale de hemostază:  arteriografia selectivă cu injectarea de substanţe vasopresoare sau  embolizarea vaselor care sângerează Când abordul chirurgical se impune, se recurge la ligatura uni-/bilaterală a arterelor hipogastrice şi tamponamentul pelvian cu câmpuri chirurgicale. Fracturile pelviene deschise necesită :

    

debridare largă a ţesuturilor devitalizate drenajul deschis stabilizarea osoasă prin osteosinteză sau fixatoare externe pt. fracturi instabile colostomia derivativă proximală drenajul urinar prin sondă vezicală / cistostomie

Leziunile duodenale și pancreatice - rare . -semnele clinice sunt subtile/necaracteristice -semnul de alarma = valorile crescute ale amilazelor după 3 h de la accident Exam. ecografic in urgenta e doar orientativ. Dg : CT cu contrast digestiv. La P stabili și cu un înalt grad de suspiciune se indică :  Colangiopancreatografia RM (cu/fara stimulare cu secretină)  ERCP Când dubiile persista : laparoscopie diagnostică sau laparotomie. Hematoamele abdominale centrale se pot explora prin deschiderea bursei omentale + decolarea capului și cozii pancreatice. Leziunile duodenului și pancreasului sunt  Sugerate de :  Edemul masiv  Petele de steatonecroza  Colorarea cu bilă a retroperitoneului  Confirmate de evidențierea dilacerărilor duodenale și pancreatice. Hematoamele duodenale: aspirație gastrică + alimentație parenterală reevaluare peste 7-14 zile. Lez. duodenale iatrogene prin ERCP: se tin sub observație si se intervine chirurgical când CT indică leziuni grave sau starea P se agravează. Lez. duodenale minore : debridare + sutura sau cand nu e posibil se face pt.:  D 1: rezecție + anastomoză gastro-duodenală / gastro-jejunală  D 2-D 4: rezectie + plastia cu ansa exclusă in Y a la Roux Lez. pancreatice minore, fără interesarea ductului Wirsung : drenaj larg.

Lez. corpului și cozii pancreatice : pancreatectomia distala, cu păstrarea splinei când e posibil / stentarea postoperatorie a Wirsungului prin ERCP, în special la copii. In lez. grave ale capului pancreatic sau complexului duodeno-pancreatic se poate : a)Diverticulizarea duodenului = antrectomie cu anastomoză gastro-jejunală + vagotomie și drenaj duodenal b)Excluderea pilorului = închiderea cu fir neresorbabil, gastrojejunostomie laterală +/vagotomie +/- drenaj biliar, jejunostomie de alimentație, duodenopancreatectomia cefalica Leziunile vaselor mari Hematoamele retroperitoneale se clasifică în: *Centrale (intre marginile mediale ale rinichilor) - intotdeauna se exploreaza chirurgical deoarece pot masca leziuni grave aortice, duodenale, pancreatice,VCI ! *Laterale - intre santurile parietocolice si marginile mediale ale rinichilor *Pelvine -hematoamele laterale, pelvine, retrohepatice se exploreaza doar daca sunt expansive. -plăgile produse prin arme albe/ împuşcare sunt explorate chirurgical de rutină. Tabloul clinic e necaracteristic și dominat de șocul hemoragic. Socul hemoragic => iritatia plexurilor nv. de la acest nivel => pareza intestinala reflexa Durerile abd. spontane : difuze / localizate la niv. hematomului / dorsale. Sensibilitatea la palpare poate fi însoţită de prezenţa unei mase abdominale. Hematuria=semn comun al traumatismelor aparatului urinar şi uneori primul indiciu al unei afectări traumatice a structurilor retroperitoneale. Dg. la P stabili: CT abdominal cu SDC și timp urografic P instabili: direct explorare chirurgicală şi hemostază provizorie Înaintea explorării hematoamelor e obligatoriu controlul vascular proximal de leziune. Actualmente se prefera inv. chirurgicala endovasculara (stent/endoproteze) in leziunile aortice, vase iliace, vase renale, VCI.

Traumatismele aortice și iliace – deseori mortale -in cazuri excepţionale, la P în colaps circulator, toracotomia sau laparatomia cu hemostază "de resuscitare" sunt efectuate concomitent cu măsurile de resuscitare

Clampajul aortei proximal de leziune încetineşte ritmul pierderii sanguine, iar in plăgile minore sau când ritmul sângerării se reduce uneori temporar, datorită tamponării realizate de hematom e posibilă salvarea pacientului. Contuziile arteriale cu rupturi incomplete ale intimei şi mediei, sunt urmate în timp de constituirea unor anevrisme posttraumatice. 1.Plăgile aortice şi ale arterelor iliace comune şi externe se suturează. 2.Defectul arterial larg rămas după debridarea zonelor devitalizate face uneori necesare plastiile cu petec venos sau interpoziţiile de proteze de Dacron / Goretex. 3.Suturile/protezele arteriale trebuie acoperite cu ţesuturi viabile ! 4.În leziuni intestinale asociate => contaminare => riscul dehiscenţei suturilor arteriale și al hemoragiilor grave.Se prefera bypassul extraanatomic la distanţă de focarul septic (ex: bypass axilo-femural şi femuro-femural, prin proteze de Dacron/Goretex) Leziunile ramurilor viscerale importante ale aortei se tratează prin :  sutură directa  petec venos  interpoziţie de grefă venoasă  proteză din materiale sintetice  reimplantarea aortică  bypass : între Ao şi trunchiul arterial distal de leziune/una din ramurile importante. Ligaturile arteriale se accepta doar în circulaţii colaterale adecvate (ex., ligaturile trunchiului celiac sau ale arterei mezenterice inferioare). Artera hipogastrică poate fi ligaturată, uni/bilateral la emergenţă, fără consecinţe. Traumatismele venei cave inferioare Mo > 50% Mo e crescută pt. sângerările active, comparativ cu cele sistate prin autotamponare. Explorarea abd.: laparotomie mediană prelungită prin sternotomie mediană în lez. înalte, care necesită plasarea şunturilor intracave transatriale şi abordul lez. hepatice asociate. -traumatismele seg. suprarenal ale VC sunt grave datorită abordului chirurgical dificil şi a afectării concomitente frecvente a venelor renale şi suprahepatice In seg. suprarenal al venei: se repara prin plastii cu autogrefă de VC intrarenală sau de venă iliacă Doar in seg. subrenal al venei cave : ligatura VC

Leziunile organelor urogenitale

Traumatismele Renale Frecvent prin mecanism direct-comprimarea rinichiului intre coloana si ultimele 2 coaste Mecanismul indirect (acceleratie-deceleratie) e rar. Frecvent se produc leziuni ale pedicului renal + ale intimei arteriale => tromboza arteriala extensiva distal de leziune. Dg. lez.renale : CT cu contrast și timp urografic. Hematuria e simptomul cel mai constant. Macroscopică => sugereaza lez. gravă, mai ales când e însoţită de şocul hipovolemic +/- :  Durerea lombară  Colica reno-ureterală prin pasajul ureteral al cheagurilor  Spasmul muşchilor lombari şi ai flancului Absenţa hematuriei nu exclude interesarea traumatică a rinichiului.

Tromboza acută de arteră renală : durere localizată în flanc sau sunt asimptomatici hematuria poate fi absentă Rupturile / Avulsia pediculului renal : şoc hipovolemic şi o masa care creste rapid in volum la niv. flancului. La P stabili hem., cu lez.de grad redus, extravazare minima a SDC => trat. conservativ. E necesara urmărirea ecografică şi radiologică în dinamică, în primul an după accident. La P instabil hemodinamic, cu lez. renale majore la CT => explorarea chirurgicală. La P fără CT preoperator se confirmă funcția renală contralaterală prin urografie i.v. pe masa de intervenții chirurgicale. Interventia chirurgicala: -abord prin laparotomie mediană / transversală -controlul sângerării prin clamparea aortei la niv. hiatului esofagian sau a vaselor renale sub mezocolonul transvers + se aplica hemostatice locale -se suturează sistemul colector, apoi parenchimul şi capsula renală -drenajul spaţiului retroperitoneal Sutura renală se întăreşte prin plastie cu marele epiploon. În lez. pediculului vascular renal reuşita interventiilor de revascularizare e condiţionată de gradul şi timpul de ischemie. Revascularizare e posibila < 10-12 h de la accident !!! În situaţii extreme, se poate face nefrectomia cu reconstrucţie renală "ex vivo", conservare şi transplant cand P se stabilizează.

Cand revascularizare si reconstructia renală nu sunt posibile/eşuează, se recurge la nefrectomie. Contuziile ureterale pot evolua spre :  necroză şi fistulizare secundară, prin tromboze ale vaselor ureterale  vindecare cicatriceală, cu stenoză Plăgile ureterale pot fi parţiale/complete. Leziunile ureterale neglijate sunt urmate de aparitia:  URINOMULUI = colecţii retroperitoneale cu stare septică + apariţia ascitei urinare cu hiperazotemie  Fistulelor urinare  Stenozelor ureterale => alterarea parenchimuiui renal

Tratamentul plagilor ureterale: debridarea ţesuturilor devitalizate cu sutura protejată cu tub tutore siliconat ureteral, de tipul: "pig tail" sau 'dublu X’ sau tub de nefrostomie. În lez. ureterului terminal : reimplantarea vezicală printr-o tehnică antireflux. În lez. ureterului mijlociu cu pierdere mare de substanţă, drenajul ureteral se face în ureterul controlateral (trans-uretero-ureterostomie). In lez. extinse : plastia ureterală cu ansă ileală sau autotransplant renal.

Traumatismele vezicii urinare și ale uretrei = urmarea unor contuzii cu vezica urinară plină, tensiunea parietală e d.p cu presiunea intracavitară şi raza organului În ruptura *peretelui vezical anterior urina ajunge în spaţiul Retzius. *peretelui vezical posterior=> in spaţiul pelvisubperitoneal,apoi retroperitoneal *domului vezical => în peritoneu Hematuria și Disuria sunt prezente la majoritatea P. Dureri spontane şi la palpare suprapubian. Tumefierea pararectală la tuşeul rectal. Infectarea hematomului/urinomului => fenomene inflamatorii în zonele de difuzare a urinei : suprapubian, scrotal, la coapsă, gluteal, perineal. Rupturile vezicale intraperitoneale sunt urmate de disurie extremă. Durerile abd. sunt iniţial localizate subombilical,dar in evoluţie se generalizeaza.

Cazurile neglijate evoluează cu:  peritonită urinară  ileus paralitic  uremie  hiperkaliemie  şoc septic Rupturile uretrei posterioare survin în contuzii pelviene grave, cu fracturi ale bazinului. Urina se infiltrează de-a lungul planurilor fasciale ale regiunii, prin constituirea unui urinom şi hematom care se pot infecta. Leziunile uretrei anterioare se produc prin :  contuzii perineale, cu zdrobirea uretrei de marginea inf. a simfizei pubiene  plăgi produse prin tăiere/împuşcare  rar prin manopere medicale inadecvate (iatrogene)

Integritatea uretrei se explorează prin uretrografia retrograda. Cand uretra e indemnă, se introduce un cateter Foley în vezică şi se face cistografie CT retrogradă. Iniţial se injectează apx. 100 ml SDC, iar dacă aceasta nu se exteriorizează extravezical, se pune vezica în tensiune prin injectarea a 300-400 ml SDC. Examenul radiologic se repetă după golirea şi lavajul vezicii urinare cu ser fiziologic. Rupturile extraperitoneale ale VU se suturează prin abord transvezical. intraperitoneale ale VU se sutureaza prin abord transperitoneal. Hematomul pelvian nu se drenează dacă nu e prezentă infecţia !!! În rupturile uretrei posterioare cateterismui uretral e riscant si se preferă drenajul vezical suprapubian cu cateter Foley şi un tub de cistostomie exteriorizat suprapubian. Rupturile incomplete se vindecă prin cicatrizarea + urotelizarea plăgii uretrale în apx. 3 S Rupturile complete: debridarea plăgii, sutura primară a uretrei pe un cateter Ch24 si drenajul vezical prin cistostomie suprapubiană. La P în stare critică : cistostomia suprapubiană şi drenajul perineal, apoi reconstrucţia uretrala la 4-6 luni de la accident, când procesul inflamator periuretral se remite În prezenţa unei lipse de substanţă uretrală se recurge la diferite procedee plastice.

Complicaţiile frecvente ale tratamentului conservativ / chirurgical sunt :  Stricturile uretrale  Incontineţa urinară  Impotenţa erectilă Traumatismele utero-anexiale: leziunile uterului negravid - rare si sunt urmarea exclusiva a unor plăgi prin arme albe sau împuşcare. Chiar dacă uterul gravid oferă o oarecare protecţie, leziunile asociate ale viscerelor abdominale pot fi prezente şi trebuie căutate sistematic. Examinarile Rx. trebuie limitate la minimum datorita riscurilor expunerii fetale la raze X. Puncţia peritoneală şi puncţia-lavaj peritoneal se indică cu rezerve. Simptomatologia clinică a rupturii uterului gravid e cea a hemoragiei intraperitoneale grave + absenţa mişcărilor fetale + absenta BCF. => evacuare uter Avortul / naşterea prematură sunt frecvente, se produc la scurt timp după accident. Hemoragia postpartum / postabortum face necesar chiuretajul uterin şi adm. de ocitocice. Leziunile extinse pot face necesară histerectomia de hemostază. În hemoragiile uterine necontrolabile/recidivate => ligatura bilaterală a art. hipogastrice.

ANEMIA FERIPRIVA : mai frecventa la prescolari, scolari, femei in per. de fertilitate, varstnici Deficit de Fe = apare cand aportul si absorbtia Fe sunt insuficiente pt. a reface pierderile organismului => Epuizarea rezervelor de Fe => ↓ Hb => Anemia feripriva Compusii de Fe se gasesc in:  toate celulele  plasma ⇨ fractiunea HEM a unor proteine: Hg, Mioglobina, Citocromi, Catalaza, Peroxidaza ⇨ legati de o proteina : *Transferina = proteina majora de Transport a Fe *Feritina = principala forma de depozit a Fe reprezinta Fe disponibil pt. o utilizare viitoare de catre organism formata din invelis proteic + miez (4500 atomi de Fe) *Hemosiderina = forma de depozit de Fe mai stabila, dar mai putin accesibila si solubila = agregate de feritina care au pierdut partial invelisul proteic Fe e folosit in principal pt. sinteza Hb. Cea mai mare parte provine din distrugerea zilnica a 20 ml eritrocite → 20 mg Fe. Cant. medie Fe din dieta zilnica = 7mg/1000 Kcal (10-15 mg/zi) → doar 10% e absorbit. Fe organic se absoarbe la niv. intestinului, in principal in duoden. Inainte de a fi absorbit Fe feric Fe3+ e redus la Fe feros Fe2+ de citocromul b ca reductaza ferica Fe anorganic e mai slab absorbit,pt. ca se leaga de alimente bogate in fitati/fosfati care afecteaza absorbtia. Fe plasmatic e transportat de transferina si preluat de tesutul eritropoietic din maduva osoasa. Activitatea eritropoietica crescuta (anemii hemolitice) creste absorbtia de Fe. 1.Cauze ale deficitului de Fe la copii

2.Cauze ale deficitului de Fe la femeile fertile

Depozit inadecvat la nastere (deficit de Fe matern) Prematuritatea rol importante pt. ca jumatate din depozitul de Fe la sugari e acumulat in ultima luna a vietii fetale. Hemoragia materno-fetala Cantitatea inadecvata de Fe in dieta e importanta : copilul in crestere are nevoie de 0,3-1 mg Fe/kg/zi care nu poate fi furnizat doar de laptele matern

Cant.maxima de Fe intr-o dieta normala (20mg/zi) poate inlocui Fe din 60 ml sange pierdut menstrual ! Femeile insarcinate au nevoie de Fe suplimentar 20-30 mg/zi, necesar si in timpul alaptarii.

3.Cauze G-I ale deficitului de Fe (patologii care pot produce sangerare) se iau in considerare la:  barbatii cu deficit de Fe  femeile la menopauza Colonoscopia + Gastroscopia - investigatii de inceput (daca sunt negative se indica endoscopie cu video-capsula) Exista si alte cauze ale deficitului de Fe: alaptarea, epistaxis, donare,hemosideroza pulmonara etc. Manifestari clinice: P pot fi asimptomatici sau prezinta semne/simptome de anemie:  Oboseala  Paloare  Palpitatii  Vertij  Cefalee  Dispnee de efort

Semne legate de efectele directe ale deficitului de Fe asupra tesuturilor: Glosita = limba rosie, neteda, lucioasa, cu atrofia papilelor Cheilita angulara = ulceratii/fisuri la colturile gurii Modificari si stricturi esofagiene la jonctiunea hipofaringe-esofag Coilonichie: unghiile sunt concave, in loc de convexe Sclerotica Albastra Atrofie Gastrica Pica = consum obsesiv de subst. fara valoare nutritiva: gheata, amidon Sdr. Picioarelor Nelinistite Trombocitoza ↑ (motive inexplicabile) La copii: afectare psihomotorie + dezvoltare mintala anormala

Paraclinic : Hemograma

Frotiu de sange periferic Fe seric Feritina serica Biopsia osteomedulara -punctia MO-

Primul semn e ↑ RDW - apoi ↓ MCV - ulterior apare anemia - eritrocite hipocrome, microcite, cu aniso- si poikilocitoza - celule in semn de tras la tinta - trombocite pot fi crescute - ↓ Fe seric - depozitele de Fe din organism sunt epuizate - ↑ CTLF si Saturatia transferinei < 10 % confirma dg. deficitului de Fe. - reflecta depozitul de Fe al organismului - Feritina serica < 12ng/ml = deficit de Fe - confirma diagnosticul - demonstreaza lipsa Fe intracelular in normoblastii din MO

Dg. Diferential se face cu alte anemii microcitare : 1.Anemia provocata de bolile cronice: Fe seric , Tf , CTLF sunt ↓, Feritina N/↑ In conditii inflamatorii, creste productia de Hepcidina-peptida care sechestreaza Fe departe de circulatia sanguina :  ↓ absorbtia Fe din intestin  diminueaza exportul Fe din depozitul hepatic  ↓ Tf  ↓ CTLF 2.Thalasemia alfa/beta 3.Hemoglobinopatii: Hb Lepore, Hb C, Hb E 4.Anemie Sideroblastica congenitala/dobandita

Trat. deficitului de Fe vizeaza substitutia cu fier + corectarea cauzelor. Substitutie orala a Fe Fier parenteral e tratamentul cel mai folosit. Doza : 150-200 mg Fe elemental/zi INDICATII: - se adm. inainte de masa -P are intoleranta la Fe adm. oral - se cresc treptat doza si frecventa -malabsorbtie de Fe -pierdere de Fe din tractul GI care Fe adm. pe cale orala poate provoca: nu poate fi mentinuta prin  tulburari GI - greata, constipatie substitutie pe cale orala  scaun de culoare neagra Exista risc semnificativ de Absorbtia Fe adm. oral e afectata de : anafilaxie si alte reactii legate de -Alimente: Lactate si Cereale perfuzie. -IPP TIPURI DE PREPARATE: Lipsa de raspuns ridica suspiciunile:  Fier sucroza  Hemoragie in curs de desfasurare  Fier dextran  Non-aderenta la tratament medical  Complex de gluconat  Malabsorbtie de Fe (Sodiu si Fe)  Alta cauza a anemiei (deficit de AF)  Dg. initial incorect Dupa normalizarea Hb, Fe adm. oral se continua inca 6 luni pt. refacerea depozitelor, altfel exista risc de recurenta precoce a anemiei !

Transfuzii de sange INDICATII: *Semne si simptome clinice C-V *Anemie severa 1 unitate de sange are 1 mg Fe/ml si ridica valoarea Hb cu 1 g/dl.

ANEMII HEMOLITICE DOBANDITE HEMOLIZA = supravietuirea scurta a eritrocitelor in circulatie inainte de a atinge durata de viata normala (120 zile) MO prin ↑ productiei de eritropoietina, poate ↑ productia de eritrocite de 6-8 ori peste normal in incercarea de a compensa pierderile. Cand MO compenseaza pierderile => exista hemoliza in absenta anemiei Cand productia eritrocitelor nu compenseaza pierderile prin hemoliza => apare anemia ANEMIA= cant. de eritrocite aflata sub limita inferioara a valorii normale,masurata ca Hg sau Ht Paraclinic: Hemograma completa

Hb si Ht : stabilesc intensitatea hemolizei, in comparatie cu capacitatea de compensare a MO. MCV poate fi ↑ datorita prezentei unui nr. ↑ de reticulocite.

Nr. de reticulocite ↑

= hematiile tinere care arata nivelul eritropoiezei MO si rata de intrare

a eritrocitelor in sangele periferic LDH serica ↑ Bilirubina Indirecta serica ↑

- sunt crecute, fiind eliberate din hematii distruse

Test antiglobulinic direct (T.Coombs)

Detecteaza prezenta IgG sau a C3 pe membrana eritrocitelor , fiind semn distinctiv al AH mediate autoimun.

Test antiglobulinic indirect (T. Coombs)

Detecteaza Ac directionati impotriva eritrocitelor din serul P cu hemoliza mediata imun.

Haptoglobina serica ↓

= leaga Hb libera din sange - ↓ in hemoliza intravasculara

Hemoglobina serica libera ↑

= rezulta din Hg eliberata din eritrocite in vase - ↑ in hemoliza intravasculara - e identificata cand haptoglobina a fost epuizata Hemoglobinurie, Urobilinogen

Analiza de urina Hemosiderina urinara ↑

- rezulta din Fe eliminat de hematiile distruse care se depoziteaza in celulele epiteliale renale din TCP inainte de a fi excretata in urina - apare la 2-3 zile dupa hemoliza

Antiglobuline la rece

- detecteaza Ac (aglutinine) la rece (IgM) in ser

Anticorpi Donath Landsteiner

- Ac IgG care se leaga de eritrocite la temperaturi scazute, fixeaza complementul=> activarea cascadei complementului => hemoliza mediata de complement Prezenti in hemoglobinuria paroxistica la rece (boli infectioase).

Anticorpi anti-nucleari

- releva boli autoimune care stau la baza hemolizei

Frotiu de sange periferic

- Eritrocite policromafile -nuanta albastra - Reticulocite - Hematii nucleate

Flow-citometria ; Punctie aspiratorie medulara si biopsia - RAR necesare

Arata compensarea de catre MO prin eliberarea de celule eritroide progenitoare.

Clinic: Simptome de anemie nespecifice pt. hemoliza Oboseala Dispnee Paloare

Simptome specifice pt. hemoliza Icter, Aparitia calculilor biliari, Splenomegalie Hemoliza extravasculara Icter Splenomegalie

Hemoliza intravasculara Febra Frisoane Tahicardie Insuficienta renala Dureri lombare

Tipuri de Anemie Hemolitica Mediata Autoimun 1.AHA cu Ac la cald Ig G 2.AHA cu Ac la rece IgM : Boala aglutininelor la rece 3.AHA cu Ac Donath-Landsteiner : HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA LA RECE 1.AHA cu Ac la cald : de tip Ig G Ac se leaga direct de Ag de pe eritrocit la 37 C, dar nu sunt capabili sa aglutineze hematiile. Complexul Ac-eritrocit e eliminat din circulatie de Macrofagele splenice (sistemul reticulo-endotelial) Test antiglobulinic direct : pozitiv pt. Ig G Frotiul de sange periferic : Microsferocite- celule mici, dense, fara paloarea centrala a eritrocitului Localizare primara a hemolizei : Splina (extravasculara) Boli subiacente asociate :  Idiopatica  Boli limfoproliferative: LLC , LNH  Boli ale tesutului conjunctiv: LES  Deficiente ale sistemului imun: HIV, imunodeficienta comuna variabila  Droguri : alfa-metil-dopa folosita in trat. HTA Dg. e al unei AH extravasculare cu Test Coombs pozitiv. Tratament: Acid folic: in cele mai multe forme de hemoliza, pt. a evita deficitul odata cu formarea reticulocitelor  Corticoterapia Prednison 1mg/kg/zi se adm. pt. ↓ productiei de Ac si inhibarea distrugerii eritrocitelor in Mf splenice. In caz de raspuns, doza se scade treptat si se opreste adm.  Splenectomia - a 2 linie de trat. dupa esecul/CI corticoterapiei - indeparteaza sediul distrugerii eritrocitelor si scade productia de Ac.  Trat. imunosupresiv cu Ciclofosfamida/Azatioprina - ↓ productia de Ac  Alcaloizi de Vinca Roseea (vincristina/vinblastian) - paralizeaza temporar Mf  Plasmafereza - indeparteaza temporar Ac  Doze mari de Ig i.v  Mabthera – Ac monoclonal anti CD 20

2.AHA cu Ac la rece : de tip Ig M Ac IgM se leaga de hematii la temperaturi scazute (4-18 C) si activeaza cascada complementului pe mb. eritrocitara => legarea C3b la mb eritrocitului si fagocitoza. Severitatea bolii se coreleaza cu titrul de Ac si cu abilitatea de a activa complementul. Ac sunt de tip Ig M directionati impotriva Ag I/i. Test Antiglobulinic Direct : negativ pt. IgG, pozitiv pt. C3 Localizarea primara a hemolizie: Macrofagele hepatice (extravascular) Sunt 2 forme de boala a aglutininelor la rece: Boala acuta: la tineri ; autolimitata E asociata cu boli infectioase: MICOPLASMA PNEUMONIAE anti-I MONONUCLEOZA INFECTIOASA anti-i

Boala cronica: la varstnici (decada 5-8). E asociata cu: LLC LIMFOM Macroglobulinemia WALDENSTROM

Clinic, aglutininele la rece induc :  Acrocianoza = coloratia violacee a degetelor, nasului, lobului urechilor  Ulceratii cand expunerea la frig e severa si prelungita.  Icter, splenomegalie friabila (se poate rupe la o examinare viguroasa) Paraclinic :  Aglutinine la rece  Test Coombs Pozitiv pt. C3  Frotiu de sange periferic: aglutinarea eritrocitelor, policromatofilie, sferocite Dg. e al unei AH cu aglutinine la rece (hemoliza intravasculara) Tratament :  Acid folic  Agenti alchilanti(ciclofosfamida, clorambucil), alfa-ITF, rituximab, fludarabina  Corticoizii nu dau rezultate ca in hemolizele cu Ac la cald.  Splenectomia e ineficienta (hemoliza are loc mai ales intravascular).  Plasmafereza e rezervata cazurilor grave.

3. Hemoglobinuria Paroxistica la rece - rara 1% din AHA - apare mai frecvent la copii, dupa o infectie virala recenta sau la P cu sifilis tertiar/congenital - Ac IgG se leaga de E la sistemul antigeni P la temperaturi scazute → fixeaza C (C1,C2) → ulterior la incalzirea la 37 C → activeaza C → hemoliza Clinic: simptomele apar dupa expunere la frig : febra, dureri lombare, dureri mb. inf., crampe abdominale, rigiditate, hemoglobinurie, ins. renala Paraclinic: Test Coombs Negativ Ac Donath-Landsteiner Pozitiv Tratament: evitare temperaturi scazute ; trat. suportiv

DEFICITUL DE VIT B12 SI ACID FOLIC => Anemie Megaloblastica Vit. B12 si Acidul folic sunt esentiale pt biosinteza nucleotidelor purinice si pirimidinice. Vitamina B12 = Cobalamina -prezenta in alimente de origine animala : carne, peste, produse lactate, galbenus de ou -e depozitata 50% in ficat , ciclul zilnic al vit.B 12 se desfasoara prin circulatia enterohepatica - cu 75% reabsorbtie, iar intreruperea ciclului (rezectie ileala) det. pierderi mari prin fecale simptomatologia apare dupa 3-4 ani. Cauzele deficitului de vit. B12 A. Deficit nutriţional de vit. B12 : vegetarieni, sărăcia, copii alăptaţi de mame cu anemie pernicioasă B. Evenimente intragastrice anormale (proteoliza inadecvată a alimentelor)  Gastrită atrofică, cu hipoclorhidrie  IPP, Blocante H2 C.

Pierderea/atrofia mucoasei gastrice (deficit de FI gastric)  Gastrectomie totală/parţială  Distrugerea caustică  Anemie pernicioasa a adultului şi juvenilă

D.

Evenimente anormale în lumenul intestinului subțire  Protează pancreatica inadecvată, insuficientă (insuficienţă pancreatica)  Inactivarea proteazei pancreatice (Sdr. Zollinger-Ellison).  Modificarea mediului luminal al vit.B12 în caz de bacteriemie în sindroame de stază (anse oarbe, pungi de diverticuloză, stricturi, fistule, anastomoza)  Tulburari de motilitate intestinală (sclerodermie)  Hipogamaglobulinemie  Diphyllobothrium latum

E.

Anomalii ale mucoasei ileale/receptorii FI vit.B12 (receptori Cubam)  Ileonul terminal are cea mai mare densitate de rec. Cubam (FI-vit. B12) Receptorii cubam absenţi/diminuaţi -prin bypass ileal/rezecție/disfunctie ileala/ fistulă det. malabsorbtie severa a vit.B12.  Funcţie anormală a mucoasei/sprue tropical/nontropical, boala Crohn, ileita tuberculoasă, amiloidoza.  Defecte ale rec. Cubam- sindromul Imerslund Grasbeck ereditar  Efecte ale medicamentelor - Metformină, Colestiramină, Colchicină, Neomicină

F.

Anomalii în transportul vit. B12 plasmatică : - deficienţă congenitală TCII ; legătură defectuasă a RTCII-vit B12 (rară)

G.

Anomalii metabolice – Erori enzimatice înnăscute (rare)

H.

Tulburări dobândite de vit. B 12 : inhalarea oxidului de nitrat (azot) neutralizeaza ireversibil vit. B12.

Acidul Folic serveste la sinteza de ADN. Nivelul de AF e determinat de aportul de AF din dieta si circulatia enterohepatica. Conditia de baza care predispune la deficitul de AF se manifesta cu 6 luni inainte si domina tabloul clinic. AF se absoarbe la niv. duodenului si jejunului. Cauzele deficitului de folaţi 1.Cauze nutriţionale : *Dietă incompletă: sărăcie,persoane fizice instituţionalizate (boli psihiatrice )/ boli cronice,hrănire prelungită a sugarilor cu lapte de capră, diete speciale de slăbire. *Dieta incompletă şi cerinţele sporite:  Fiziologice - sarcină şi alăptare, prematuritate, hiperemeza gravidică, copilarie Sarcina si nou-nascutul : deficitul de folat din perioada maternitatii predispune la prematuritate, greutate scazuta la nastere, anomalii fetale (defecte de tub neural, buza de iepure, palatoschizis, defecte endocardice), anomalii de comportament timpurii in copilarie.  Patologice : • Boli hematologice intrinseci (hemoliza cu eritropoieză compensatoare) • Hematopoieza anormală • Infiltrarea măduvei cu boli maligne • Boli dermatologice - Psoriazis 2.Malabsorbţia folaţilor • • • •

Cu mucoasă intestinală normală Droguri: IPP, sulfasalazine, pirimetamină Malabsorbţie deficitară ereditară de acid folic (rar) Cu anomalii ale mucoasei – sprue celiac tropical/nontropical, enterita regională

3.Utilizare celulară inadecvată -Deficit ereditar enzimatic (rare) -Transport defectiv de folaţi în lichidul cerebrospinal = Deficienta de folati la nivel cerebral : Auto-Ac umani impotriva folatilor legati de proteinele din laptele de vaca. Ac impiedica transportul de AF in LCR => copil la 6 luni cu agitatie/insomnie, hipotonie/ataxie, epilepsie, autism, retard psihomotor, reducerea dezvoltarii capului, spasticitate, diskinezie. Copiii afectati raspund la doze mari de acid folinic + dieta fara lapte de vaca. 4.Medicamentele Antagoniștii folaților (Metotrexat), Trimetoprim-Sulfametoxazol Alcool, Sulfasalazină, Triamteren, Pirimetamină, Difenilhidantoina Barbiturice, Contraceptivele orale, Anticonvulsivantele, IPP Anemii megaloblastice neprovocate de deficitul de vit.B12 sau de acid folic A.Tulburări congenitale ale sintezei ADN-ului, aciduria orotică, sindromul Lesch-Nyhan, anemia diseritropoietica congenitală. B.Tulburări dobândite ale sintezei ADN-ului: deficit de tiamină, tumori maligne-eritroleucemie, toate medicamentele antineoplazice si antiretrovirale care inhibă sinteza ADN-ului independent de folati/vit. B 12.

Dg. are 3 etape consecutive : 1.Recunoasterea anemiei megaloblastice sau prezentarea neurologica potential legata de vit. B 12. 2.Constatarea deficitului de AF/vit. B 12 cu relevanta in tabloul clinic. 3.Identificarea bolii de baza si mecanismul care ar putea provoca deficitul.

Clinic in deficitul de vit. B 12/AF : Modificari sistemice :  Pancitopenie hematologica cu MO megaloblastica  IC Congestiva secundara anemiei  Modificari G-I si Glosita cu limba rosie cu suprafata neteda, depapilata  Hiperpigmentare dermatologica a pielii si incaruntire prematura  Infertilitate, Sterilitate, epiteliu cervical megaloblastic imitand displazia de col uterin  Deficiente psihiatrice  Manifestarea neurologica sugereaza asocierea deficitului de vit B12 sau o boala sistemica aditionala (alcoolism cu deficit de AF si tiamina) Copiii nascuti de mame cu deficit de vit B12/AF in timpul sarcinii, pot prezenta:  Performanta neurocognitiva redusa  Anomalii comportamentale Deficitul de vit. B12 : se dezvolta insidios,iar in tarile in curs de dezv. deficitul nutritional se manifesta cu pancitopenie,trombocitopenie, hepatosplenomegalie usoara, febra, manifestari neuropsihiatrice. Megaloblastoza cu hemoliza intramedulara det. paloare si icter. Prezinta :  Manifestari Hematologice dominante  Boala neurologica : demielinizare neuniforma exprimata clinic cu anomalii cerebrale si degenerescenta combinata subacuta a MS.  Coloana Dorsala (seg. toracice) cu implicarea continua a tractului corticospinal, spinotalamic si spinocerebral si neuropatie periferica.  Parestezii  apar timpuriu, cu pierderea functiei senzitive in degetul aratator, diminuarea sensibilitatii vibratorii, semn Romberg, incontinenta urinara/intestinala, pareza nv. cranieni, dementa/psihoza, tulburari de dispozitie. Hiperhomicistinemia cronica =deficit prelungit de B12/AF= 1.Boala ocluziva vasculara: AVC, ins. renala in stadiul uremic, tromboangeita obliteranta, ATS aortica, tromboembolism arterial si venos.

2.Boala ocluziva vasculara a placentei cu complicatii ale sarcinii: preeclampsie, dezlipire de placenta, infarct placentar, avort recurent sau dezvoltare anormala a sarcinii : nastere inainte de termen, defecte ale tubului neural, defecte cardiace congenitale si retard de crestere intrauterina. 3.Osteopenie cu fracturi osoase Manifestarile clinice in deficientele de lunga durata netratate :  Fracturi de sold  Degenerescenta maculara legata de varsta  Atac cerebral  Functie cognitiva scazuta la adulti  Tulburari de auz pt. sunetele de frecventa joasa la adultul varstnic

Examene paraclinice : Hemograma Megaloblastoza completa Pancitopenie de grade diferite : Reticulocitopenie Neutropenie , Trombocitopenie ↓ Anemie macrocitara : cresterea constanta a MCV , Hb 5g/dl Hemoliza intramedulara : LDH si Bilirubina ↑, Haptoglobina ↓ Frotiu periferic

Macro-ovalocite (eritrocite mari ovalare) Leucocite PMN hipersegmentate (5-6 lobi) Megalotrombocite Eritroblasti nucleati (rar) Anemia megaloblastica poate fi mascata de asocierea cu deficitul de Fe/Talasemie (indiciu: leucocite PMN hipersegmentate in frotiu)

Nivelul AF si al vit. B12

-se coreleaza cu manifestarile clinice sugestive -daca rezultatele testelor pt. deficit de AF/vit. B12 sunt N/Ambigue se utilizeaza nivelul metabolitilor (homocisteina, acid metilmalonic)

Nivelul metabolitilor

Standardele esentiale pt. confirmarea deficitului de vit. B12 : Homocisteina serica si Acidul metilmalonic (AMM) cresc proportional cu severitatea deficitului. AMM seric crescut in >95% cazuri, cu confimarea clinica a deficitului de vit B12. Homocisteina serica e ridicata in ambele deficite, atat de vit. B 12 cat si de AF. *Cresterea ambilor metaboliti nu poate diferentia intre deficitul pur de vit B 12 sau deficitul combinat.

Punctia MO :

Hiperplazie triliniara cu hematopoieza megaloblastica. Megaloblastoza cu megaloblasti ortocromatici Leucopoieza megaloblastica patognomonica Leucocite PMN hipersegmentate Megacariocite megaloblastice cu hipersegmentare complexa.

Dg. Diferential - Anemia Macrocitara

Anemia Pernicioasa = distrugerea autoimuna a celulelor fundului gastric determinand atrofie gastrica, absenta FI si aclorhidrie => malabsorbtie si deficit de vit. B 12 -varsta medie e de 60 ani -sunt afectate toate varstele si rasele -sunt prezenti auto-Ac anti FI in 60% din cazuri in ser, in 75% din cazuri in sucul gastric -30% din P au istoric familial pozitiv -se asociaza cu boli autoimune : Graves, Hashimoto,Vitiligo, boala Addison, Miastenia gravis, DZah tip I hipogamaglobulinemie, hipoparatiroidism

Tratament : P decompensat, imediat dupa det. niv. AF/vit. B 12/metabolitilor (punctie MO pt. confirmare) primeste transfuzie cu 1 unitate de eritocite + diuretice pt. a evita EPA + 1 mg Folati + 1 mg vit. B12. Profilaxia deficitului de vit. B12 si Folati se face oral. I. Profilaxia cu vit. B 12 Copii cu deficit de vit.B12 - datorat mamelor Vegetarieni, Dieta saracilor : alimente bogate in B 12 sau 5-10 microg/zi Post-gastrectomie - 1 mg/zi oral pe tot parcursul vietii + Fe Malabsorbtia vit.B12 indiferent de mecanism 1-2mg/zi Substitutia cu vit. B12 se face pe tot parcursul vietii. In deficitul subclinic de vit. B12 se poate astepta pana la aparitia simptomelor sau se face trat. preventiv 6 luni cu 1-2 mg /zi oral, apoi reexaminarea disfunctiilor cognitive. II. Suplimentare periconceptionala cu AF Femei sanatoase aflate in perioada fertila - 400 microgr/zi Femei cu copii cu defect anterior de tub neural - 4 mg/zi Femei in perioada fertila care iau anticonvulsivante - 1 mg/zi III. Suplimentarea cu AF administrat zilnic Copii prematuri Mame care alapteaza Hemoliza cronica/Boli mieloproliferative - 1 mg/zi Pt. a reduce toxicitatea MTX (in artrita reumatoida/psoriazis) - 1 mg/zi Daca AF e adm. la un P cu deficit de vit. B12 =>P poate dezvolta deteriorare neurologica progresiva. Cauzele raspunsului incomplet la trat.: dg. gresit, deficienta asociata netratata (de fier/tiroidiana), infectii-Parvovirus B19, uremie, medicamente care perturba ADN (antiretrovirale/antimetaboliti)

Raspunsul la adm. de vit. B 12 este : -imbunatatirea starii generale -hematopoieza megaloblastica revine la normal in 12 h -neutrofilele hipersegmentate raman in frotiul de sange periferic 14 zile -reticulocitele ating un varf in 5-8 zile -hemoleucograma se normalizeaza in termen de 3 luni -cele mai multe semne/simptomele sunt reversibile < 3 luni -anomaliile neurologice se imbunatatesc la 90% din P cu degenerare combinata subacuta

LEUCEMIILE ACUTE = proliferarea celulelor imature (blasti) are ca rezultat supresia clonelor normale şi apariţia sdr. de insuficienţă medulară cu anemie, infecţii, hemoragii. După celula de origine, LA sunt împărţite în 2 categorii : LAM = Mieloide : din transformarea malignă a celulei stem mieloide LAL = Limfoblastice: din transformarea malignă a celulei stem limfoide LEUCEMIA ACUTA MIELOIDA - LAM -poate afecta toate grupele de vârstă, e mai frecventă la adulţi si la barbati -e rara la copii < 15 ani Factori cu rol favorizant : 1.Factori genetici/constituţionali 2.Factori de mediu 3.Expunerea anterioară la agenţi chimioterapeutici utilizaţi pt. alte cancere descrie 2 grupe  LAM după agenţi alkilanţi/RT cu faza de latenta de 3-5 ani  LAM după inhibitori de topoisomeraza II cu faza de latenta de 9-12 luni 4.LAM poate fi secundară progresiei : *unui SMD = sdr. mielodisplazic => sunt descrise cazuri de sdr. familiale LAM-SMD *unei boli cronice mieloproliferative (policitemia vera, LMC, trombocitemia esenţială) *hemoglobinuriei paroxistice nocturne Precursorii nediferenţiaţi patologici provin dintr-o singură celulă stem hematopoietică (boală clonală) la niv. căreia apar anomalii citogenetice ce interesează gene implicate în creşterea şi diferenţierea celulară normală. Clasificarea OMS a LAM se bazează pe analiza citogenetică (cu rol major în orientarea prognostică şi terapeutică). Aceasta cuprinde si clasificarea morfologica FAB cu M0-M7. LAM cu diferentiere minima/nediferentiata : MO LAM fara maturatie : M1 LAM cu maturatie : M2 LA promielocitara : M3 - se produce t (15;17) => proteina de fuziune PML-RARα LAM mielo-monocitara : M4, M5 Eritroleucemia acuta : M6 LA megacariocitara : M7 Dg. LAM se bazează pe aspectul clinic si pe datele oferite de examinari. Dg. e sugerat de semnele hematopiezei ineficiente (anemie,infectii,sdr.hemoragipar) asocite celor de proliferare si infiltratie blastica in diverse organe. Dg. e confirmat de examenul morfologic al MO (prezenţa a cel puţin 20% blaşti atipici, dislocarea MO normale) şi frecvent de examenul sângelui periferic (> 20% blaşti). Imunofenotiparea şi examenul citogenetic-molecular precizează tipul de leucemie. Consideram ca au LAM indiferent de procentul de blaşti, cei cu anomalii clonale recurente genetice : t (8;21) t (16;16) t (15;17) inv (16)

Clinic in LAM : -debutul e insidios, dar rapid progresiv (1–2 sapt.), cu conturarea tuturor simptomelor Tabloul clinic e dominat de manifestările dependente de insuficienţa medulară : 1.Sindromul anemic : astenie, palpitaţii, dispnee de efort, paloare cu agravarea progresivă, putand ajunge în 2–4 săpt. la 4-5 g Hg/100ml 2.Sindromul infecţios pe fondul neutropeniei (< 1000/mm3) cu : febră de tip septic, angină ulcero-necrotică, ulceraţii bucale, amigdalite acute supurate, infecţii respiratorii (pneumonie), infecţii cutanate poate constitui semnul inaugural al bolii. 3.Sindromul hemoragipar (pe fondul trombocitopeniei severe şi progresive sau/şi al coagulopatiei din CID): gingivoragii, echimoze, hemoragii digestive, cerebrale, meningiene, retiniene, retroorbitale, epistaxis, metroragii. In LAM promielocitară apare sdr. de CID produs de tromboplastina eliberată din granulaţiile promielocitelor. Urmatoarele teste susţin prezenţa unei CID in LAM M3 :  Timp de protombină ↑  Valori ↓ ale fibrinogenului  Prezenţa produşilor de degradare a fibrinei Manifestari produse prin infiltrarea leucemică în organe şi ţesuturi:  ↑ presiunii în maduva osoasa (în cazurile cu încărcare leucemică mare)  afectare osteoarticulară cu infiltraţia cavităţii osoase şi a periostului (dureri osoase/articulare uneori cu tumefacţie inflamatorie) Manifestări cutanate şi mucoase tipice: hipertrofia gingivală , infiltrările leucemice cutanate - îndeosebi în LAM cu componentă monocitară - M4, M5 Semne de leucostază - în cazurile cu leucocite > 100.000/mm3: hipoxie, confuzie, hemoragii retiniene, opacităţi pulmonare, ins. respiratorie. RARE in LAM : adenopatiile, hepatosplenomegalia, afectarea SNC

Examinări paraclinice 1Examenul sângelui periferic. Hemograma: -anemie de tip aregenerativ progresivă, uneori f. severa (3-4Hg/100ml) -trombocitopenie progresivă, in formele severe < 30.000/mm3 -nr de leucocite ↑ (30.000–200.000/mm3), dar există şi forme cu val.N/forme leucopenice Tabloul sanguin: -celule tinere atipice (blaşti), cu nucleu nematurat si nucleoli numerosi si/sau monstruosi cu citoplasma bazofilă , granulații azurofile (uneori ca bastonase Auer) -lipsesc celulele de vârstă intermediară = „hiatus leucemic” -in formele aleucemice, blaştii lipsesc din sângele periferic 2.Medulograma confirmă dg. de LAM, mai ales în formele aleucemice. Criteriu obligatriu de dg. e evidenţierea a cel puţin 20% blaşti ca infiltraţie leucemică si diminuarea populaţiei medulare normale. MO e hipercelulară, mai rar hipoplazica. Pot fi prezente modificări displazice multiliniare. După aspectul morfologic pot fi descrişi:  Mieloblaşti – cu prezenţa de corpi Auer patognomonici  Monoblaşti  Promielocite Biopsia osteo-medulara trebuie efectuată cât mai devreme în LA promielocitară pt. obţinerea de date de: flow-citometrie, citogenetică, examinări moleculare (transcriptul PML-RARα). 3.Examenul citochimic ~ si-a pierdut din importanta odata cu flow-citometria : Mieloblaști au reactie + pt. : Mieloperoxidaze și Negru Sudan Monoblaști: a-naftil-esteraza Monocite: esteraze nespecifice Megacarioblaști: MPO plachetare 4.Imunofenotiparea = Flow-citometria din MO/sângele periferic = cu Ac monoclonali se evidenţiază Ag de suprafaţă permiţând dg. şi clasificarea LAM si diferenţierea LAM de o LAL. Markeri de linie mieloidă: CD33, CD13, CD11c, CD34, CD117 Markeri monocitari: CD14, CD11b Markeri eritrocitari: glicoforina A, spectrina, Ag de grup sanguin Markeri megacariocitari: GP Ib (CD42b), GP IIb/IIIa (CD41), factorul von Willebrand. 5.Examinări genetice :se fac in toate cazurile de LAM; evidenţiaza translocaţii şi deleţii ce oferă informaţii prognostice. 6.Examinări moleculare medulare prin tehnica FISH şi PCR detecteaza mutaţiile genelor NPM1 - prognostic favorabil FLT3 - prognostic nefavorabil

Dg. Diferenţial al LAM: 1.LAL 2.Sindroamele mielodisplazice 3.Stadiul de transformare blastică a unei LMC 4.Anemia aplastică 5.Reacţii leucemice (stări infecţioase, septice, paraneoplazice) 5.Mononucleoza infecţioasă (la tineri) Factori de prognostic nefavorabil in LAM:  Leucocitoza > 50.000/mm3 la debut  Trombocitopenia  Sindromul CID  Atingerea meningeană iniţială  Hipertrofia gingivală  Absenţa răspunsului iniţial la terapie  Vârsta înaintată  LA secundare, subtipurile M0, M5, M6, M7 Pe baza profilului citogenetic sunt diferenţiate 3 grupe de prognostic : Prognostic Favorabil Prognostic Intermediar Prognostic Nefavorabil t (8;21) cariotipul normal anomaliile cromozomiale multiple t (15;17) trisomia 8 (8+) del (5q) t (16;16) trisomia 6 (6+) del (7q) inv (16) del (12p) del (9q) mutaţiile genei NPM1 alte anomalii cromozomiale anomalia 11q23 gena de fuziune PML-RARα anomaliile genei FLT3

LA promielocitară - cele 3 grupe de risc pe baza nr. de leucocite şi trombocite : Risc scăzut : L 40.000/mm3 Risc intermediar : L 60 ani : ChT mai puţin agresiva,in doze mici şi rareori transplant. Se va da Mitoxantronă (inhibitor de topoizomeraza II,fără potenţial cardiotoxic) în locul Antraciclinei care are efect cardiotoxic. Bolnavii < 60 ani sunt supuşi, ca regulă generală, trat. cu 4 cure de ChT combinată intensivă. După fiecare din aceste cure apare o perioada de 2-3 săpt. de mielosupresie profundă (aplazie postcitostatică) în care e necesară terapia suportivă de mai sus. Tratamentul de menţinere NU aduce beneficii si nu e utilizat în LAM, dar se utilizează şi este eficient în LA promielocitară. 4.Transplantul allogen de celule stem de la donator înrudit (preferabil din familie) : P tineri < 45 de ani cu LAM cu prognostic nefavorabil, după obţinerea primei RC. La unii bolnavi mai în vârstă, cu utilizarea unui regim de condiţionare de intensitate redusă. La P cu factori citogenetici de prognostic favorabil e rezervat ca terapie de salvare în boala refractara/recăderi. Reduce riscul recaderilor, dar e grefat de Mo peritransplant si riscul apariţiei bolii grefă contra gazdă. Transplantul autolog de celule stem P < 65 de ani, cu risc intermediar/crescut , in absenta unui donator compatibil, in prima RC . Mo e mai redusă, nu apare boala grefă contra gazdă, are o rată a recăderilor de 40-50%. 5.Tratamentul recăderilor/cazurilor refractare O a doua RC, îndeosebi la tineri, se poate obţine prin ChT in doze mari. Terapia de ales ramane însă : allotransplantul de celule stem + infuzia de limfocite de la donator pt. prevenirea recăderii post transplant.

6.Tratamentul LA promielocitare In LA promielocitara se produce t (15;17) => proteina de fuziune PML-RARα => nu mai poate fi activata gena acidului retinoic => blocarea transcriptiei, a diferentierii celulare. Se impune trat. cat mai rapid, inca de la suspiciunea de LA M3, datorita riscului de a dezvolta CID înainte/dupa tratament. E responsivă la ATRA= acid all-trans-retinoic - agent reversor care induce diferenţierea promielocitelor leucemice în granulocite mature. 1.Trat. de inductie : ATRA singur nu permite obţinerea de remisiuni de durată, de aceea se asociaza ChT cu antracicline (idarubicina). In cazurile cu risc crescut se asociaza ATRA + Antraciclină + ARA-C si e necesar trat. intratecal cu ARA-C + hidrocortizon în 5 aplicaţii săptămânale. In prezenţa CID se adm.: ATRA + Masă trombocitară + Crioprecipitat pt. a menţine Trombocitele >20.000/mm3 şi Fibrinogenul >100-150 mg/dl. ! In cursul trat. cu ATRA, în primele 21 de zile, poate să apară „sdr. acidului retinoic (SAR) sau sdr. de diferenţiere” care poate fi tratat doar prin adm. de corticosteroizi intravenos si care e caracterizat prin :  febră  hipotensiune  hipoxemie  creştere în G  distresă respiratorie  serozită cu afectare pleurală/pericardică  insuficienţă renală acută  alterarea funcţiilor hepatice 2.Terapia de consolidare cu Antracicline (Idarubicin). 3.Tratament de intreţinere (până la 2 ani) cu: ATRA intermitent + doze mici de citostatice Cu acest trat, LA promielocitară are un prognostic bun, se pot obtine vindecari in 70% din cazuri. In recaderi ca trat. de consolidare se poate recurge la trat. cu Trioxid de arsen As2O3, substanţă cu efect antileucemic sau transplantul de celule stem.

LEUCEMIA ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ - frecventa la copii de 2-10 ani -incidenta usor mai mare la barbati Etiopatogenie : Factori din mediul înconjurător + Factori genetici - similari cu cei descrişi la LAM. Factori virali incriminati : HTLV-1, Epstein Barr, CMV, virusurile herpetice etc. Clasificarea imunofenotipică (OMS) : LAL de linie B (85%) are 4 forme: pro-B / comună / pre-B / cu Ly B mature LAL de linie T (15%) are 2 forme: pre-T/ cu Ly T matur Clasificarea morfologică FAB a LAL are 3 subtipuri: LAL1 - cel mai adesea la copii LAL2 - cel mai adesea la adulţi LAL3 - forma cu celule Burkitt-like =>leucemie/limfom Burkitt - 1-2% la adulti - inclusa in neoplazii ale Ly B mature LAL cu celule precursoare B au un prognostic foarte nefavorabil. LAL cu celule T au o supravieţuire mai prelungită . Dg. LAL se bazează pe : -prezenta celor 3 sdr. (anemic, infecţios, hemoragipar) -prezenta a cel puţin 20% limfoblaşti în MO şi/sau sângele periferic fiind susţinut de investigaţiile imunofenotipice şi genetice. Clinic: -LAL debuteaza prin apariţia rapidă a semnelor de insuficienţă medulară: Sindrom anemic + Sindrom infecţios de tip septic + Sindrom hemoragipar -Frecvent apar dureri osoase/articulare (mai ales la copii); sdr. de leucostază *Infiltrarea leucemică duce la apariţia: Adenopatiilor, Hepatosplenomegaliei uşoare/moderate, Orhitei leucemice *Afectarea SNC poate duce la:  Paralizii de nervi cranieni (îndeosebi a nervului facial)  Tulburări senzitive  Sindrom meningeal În 10-15% din cazuri poate fi afectat mediastinul sau pot fi prezente infiltraţiile leucemice cutanate (leucemide).

Paraclinic Examenul sângelui periferic : anemie, trombocitopenie, leucocite ↑ (uneori N/scăzute), -celule imature (limfoblaşti) în procent variabil, care prezintă reacţie PAS pozitivă Examenul MO: MO hipercelulară şi prezenţa de limfoblaşti > 20% (criteriu necesar pt. dg). Imunofenotiparea defineste subtipurile LAL şi are rol in orientarea conduitei terapeutice. Markeri de Ly B : CD10, CD19, CD20 Markeri de Ly T : CD3, CD7 Analiza citogenetică şi moleculară oferă informaţii prognostice. t (9;22) sau Crz. Philadelphia cu transcriptul bcr-abl + = factor de prognostic nefavorabil, e prezent in 20-25% din cazurile de LAL. Examenul LCR (puncţie lombară) poate detecta afectarea SNC; înaintea puncţiei se face: exam. FO, CT cerebral, la nevoie transfuzie de masă trombocitară. Dg. Diferenţial al LAL : LAM Anemia Aplastică Mononucleoza infecţioasă Limfoamele cu descărcare de limfocite maligne în sângele periferic LAL cu prezenţa crz. Ph1 trebuie diferenţiată de LAL secundară din faza de transformare blastică a unei LMC. Prognosticul bun la copii, nefavorabil la adulti. P sunt impartiti in 3 grupe de risc : bun, intermediar, nefavorabil. Factori de prognostic nefavorabil:  Vârsta > 60 de ani  Nr. leucocitar crescut >30.000/mm3 în LAL-B >100.000/mm3 în LAL-T  Afectarea SNC  Imunofenotip pre-B, pro-B, pro-T  t (9;22)  Timpul necesar pt. obţinerea RC e prelungit > 4 săpt.  Prezenţa bolii minime reziduale după inducţie/în timpul terapiei de consolidare Factori de prognostic favorabil: Vârsta tânără < 30 de ani Lipsa modificărilor citogenetice adverse Nr. leucocitar < 30.000/mm3 Obţinerea de remisiuni complete în mai puţin de < 4 săptămâni. Infecţiile şi hemoragiile sunt principalele complicaţii ce duc la decesul P cu LAL.

Tratament LAL -tine seama de prezenţa /absenţa crz. Ph1 şi de vârsta bolnavilor -terapia de urgenta, suportiva si scopurile ChT sunt aceleasi 1.Terapia de inducţie a remisiunii La P cu absenţa crz. Ph1 se asociaza: Antracicline (Doxorubicin), Vincristin, Corticoterapie (prednison, prednisolon), CYC , Asparaginază sau Hiper-CVAD. 2.Consolidarea remisiunii, dupa obtinerea RC, cu doze mari de: CYC , MTX, ARA-C . Terapia intratecală pt. profilaxia determinărilor în SNC şi a meningitei leucemice se începe timpuriu în faza de consolidare şi se continuă şi în per. de menţinere. Se face cu MTX şi ARA-C/Prednisolon. 3.Tratamentul de întreţinere 2-3 ani, cu doze mici de: MTX (săptămânal) Mercaptopurină (zilnic) Vincristin şi Prednison (lunar) MTX intratecal În LAL rezistente la trat./recădere se adm. Hyper-CVAD cu doze mari de: ARA-C sau MTX. La obţinerea remisiunii se poate recurge la transplant allogen de celule stem/autolog în lipsa unui donator compatibil. În LAL cu prezenţa crz. Philadelphia se asociază şi TKI - inhibitori de tirozin-kinază, urmate de transplant allogen de celule stem. Dacă nu se face transplantul, se va continua ChT asociată cu TKI timp îndelungat. TKI frecvent utilizati : Imatinib, Dasatinib, Nilotinib In recadere se da : Ponatinib În LAL cu celule B (tip Burkitt) cu Ag CD20 se asociaza si Rituximabul (Ac monoclonal antiCD20).

Leucemii

              Leucemii Leucemie acută mielocitară (LAM)

Leucemie acută limfocitară (LAL)

Leucemie mieloidă cronică (LMC)

Leucemia limfoidă cronică (LLC)

Toate vârstele, dar mai ales adulți (rar copii 20% blaşti ca infiltrație leucemică Diminuarea populației normale Hipercelularitate (rar hipo-) Modificări displazice mul liniare Mielofibroză (M7)

Examen citochimic

Mieloblaș : mieloperoxidaze și negru Sudan Monoblaș : a-na il-esteraza Monocite: esteraze nespecifice Megacarioblaș : MPO plachetare

Anomalii genetice cu prognostic favorabil

t (8;21) t (15;17) inv 16 t (16;16) NPM1

Anomalii genetice cu prognostic intermediar

Cariotip normal Trisomia 8 Trisomia 6 11q23 del(9q) del(7q)

Anomalii genetice cu prognostic nefavorabil

del(5q) del(7q) FLT3

Factori de prognostic nefavorabil

Complicații

Leucocitoza >50k/mm3 la debut Trombocitopenie CID A ngere meningeală inițială Hipertrofie gingivală Absența răspunsului inițial la terapie Vârstă înaintată LA secundare Sub purile M0, M5, M6, M7

Hemoragice Infecțioase (bacterii G+/-, fungi, rar viral) Nefropa e urică Sindrom de liză tumorală Enterita neutropenică

● Insuficiență

medulară ● Sindrom anemic ● Sindrom infecțios de p septic ● Sindrom hemoragipar ● Semne de leucostază ● Adenopa i, HSM ● Orhita leucemică ● Afectare SNC (paralizii NC, tulburări senzi ve, sindrom meningeal) ● Infiltrare cutanată și medias nală (rar – LAL cu celule T)

CD5 (caracteris c LT), CD19, CD20, CD23

Insidios, asimptoma c Uneori brusc, cu complicații ● Simptome

nespecifice în faza cronică (astenie, fa gabilitate, scădere ponderală, subfebrilitate, transpirații) ● Splenomegalie nedureroasă (constant), giganta în >50% ● Hepatomegalie ● Paloare ● Dureri la compresiunea sternului ● Semne de leucostază ● Sindrom hemoragipar ● Insuficiență respiratorie acută ● Afectare SNC

Insidios, asimptoma c

● Simptome

generale nespecifice ● Infecții intercurente repetate ● Adenopa i generalizate simetrice ● Splenomegalie ● Hepatomegalie ● Hipertrofia pachetelor ganglionare interne ● Hipertrofia amigdalelor ● Leziuni leucemice cutanate ● Infiltrarea organelor interne ● Fenomene autoimune

Anemie Trombocitopenie Leucocitoză (sau N/↓)

Hiperleucocitoză (100k-300k/mm3) Anemie moderata normocromă normocitară Trombocitoză

Hiperleucocitoză cu limfocitoză absolută Anemie normocromă normocitară moderata (Coombs +) Trombocitopenie, neutropenie

Idem LAM

Hiperuricemie LDH ↑ Histaminemie ↑ Vitamina B12 ↑ FAL ↓ sau absentă în faza cronică, ↑ în faza acută/accelerată

γ-globuline ↓ Ig normale ↓ (în special IgM) Re culocitoză Hiperbilirubinemie neconjugată Crioglobulinemie

Limfoblaști PAS+

Deviere la stânga a formulei leucocitare, cu prezenta stadiilor de maturație granulocitară Bazofilie

Limfocite cu aspect normal Umbre celulare Grumprecht

>20% blaşti Hipercelularitate

Hipercelularitate, cu predominanța granulocitelor Deviere la stânga Serie eritrocitară % redusă Serie megacariocitară hiperplazică

>30% limfocite

t(11;19)

del13q Mutație IgVh

t(9;22) t(4;11) CD10 nega v

del11q del17q ZAP-70 trisomia 12

LAL cu LB Vârstă >60 ani Leucocite >30k/mm3 în LAL-B Leucocite >100k/mm3 în LAL-T Afectare SNC Imunofeno p pro-B, pro-T, pre-B RC după >4 săptămâni Boala minimă reziduală Hipoploidie

Vârstă >60 ani Simptome prezente Performanța scăzută Splenomegalie >10 cm sub rebord Hepatomegalie 3% blaş în sângele periferic sau MO Bazofilie >7% Anemie Trombocitopenie Trombocite >700k/mm3 Lipsa Ph1 sau BCR-ABL Scăderea megacariocitelor Mielofibroza (creșterea re culinei sau colagenului)

În faza cronică: ● infarcte splenice subcapsulare ● hipersplenism ● compresiuni intraabdominale ● leziuni osoase ● herpes zoster ● amenoree ● priapism ● ulcerații pep ce cu hemoragii GI ● diateză urică ● tulburări metabolice ● leucostază și hipervâscozitate ● edem papilar ● obstrucții venoase și hemoragii În faza acută: ● hemoragice ● infecțioase

Prezență marker ZAP-70 Absenta mutației IgVh (status nemutant) CD38+ Stadiu avansat Invazia de p difuz Dublarea numărului de limfocite 2 cm  consistenţă fermă  NEdureroşi  mobili pe planurile subjacente -in cazurile avansate, pot aparea adenopatiile ’’bulky’’= ggl. cu dim. f mari >10 cm, fixi dar si splenomegalie, hepatomegalie, infiltrate extraganglionare, leziuni osoase. -jumatate din P cu LH au adenopatii mediastinale care det.:  Tuse seacă  Disfonie  Edem compresiv = Edem “în pelerină” Semne generale : *↓ în greutate : e semnificativă dacă P a pierdut >10% din G. Iniţiala in ultimele 3 Luni. * Febră tip Pel Ebstein: cu caracter tipic ondulator pe parcursul a sapt/luni. * Transpiraţiile profuze: in special nocturne Triada simptomatică = Simptomele B = Slăbire-Febră-Transpiraţii -e tipică pt. LH, dar şi pt. alte limfoproliferări maligne Alte semne, mai putin specifice: prurit,durere la ingestia de alcool,tulburări neurologice.

Paraclinic Dg. pozitiv LH = I + II + III Puncţia-biopsie cu ac fin poate orienta dg., dar nu e suficienta pt. un dg.de certitudine. I.Biopsia ggl. chirurgicală sau biopia de organ in cazurile rare cand nu exista ggl. biopsiabili es inv. de electie pt. stabilirea dg. de LH. II.Exam. histopatologic releva aspectul tipic: “granulom Hodgkin” cu celulele maligne Reed-Sternberg şi Hodgkin - înconjurate de o populaţie reactivă benignă din Ly T si Ly B , granulocite neutrofile si eozinofile, monocite, Mf, histiocite, plasmocite. Celula Reed-Sternberg (CRS) e celula malignă tipică din LH.  celulă gigantă, binucleată, cu nucleoli proeminenţi, intens bazofili  asemanata cu un “cap de bufniţă” Celula Hodgkin (CH) e varianta uninucleată a CRS. CRS şi CH = Ly B transformate, care provin din centrul germinativ al foliculului limfatic. Celulele reactive sunt celule normale, dau aspectul de granulom si sunt principala componenta a ggl. patologici din LH, celulele maligne fiind in minoritate.  III.Exam. imunohistochimic - esential pt. a confirma imunofenotipul celulelor maligne: în special pozitivitatea CD30 şi CD15 pe CRS si CH în LH clasic. Alte modificări de laborator frecvente în LH şi care ajută la dg. si prognostic : • ↑ VSH, ↑ LDH : prognostic nefavorabil • Leucocitoză cu Neutrofilie, Eozinofilie • Limfopenie • RAR: Anemie moderată • Foarte rar: Trombocitopenie • Alterarea FA, GGT,BD = Colestaza → infiltrarea hepatica • Anemie cronică simplă = Fierul seric ↓ cu feritina N/↑

Caracteristicile clinice, histopatologice, imunohistochimice ale celor 2 categorii de LH 1. LH clasic = forma tipica, frecventa = compus din 4 subtipuri : a. LH clasic, bogat în limfocite : • Puţine CRS şi CH. • Populaţie reactivă abundentă formată în special din Ly T. • Prognostic favorabil. b. • • •

Scleroză Nodulara : LH SN e cel mai frecvent subtip de LH = 60-70% Noduli limfoizi cu CRS şi CH în cantităţi variabile, înconjuraţi de benzi de fibroză. Asociat frecvent cu prezenţa de mase ggl. mediastinale. Prognostic relativ favorabil.

c. • • •

Celularitate Mixtă : Număr crescut de CRS şi CH. Deseori stadii avansate la diagnostic (stadii III, IV). Prognostic nefavorabil.

d. Depleţie Limfocitară : • Idem LH clasic CM + • Puţine celule reactive de acompaniament În LH clasic, CRS şi CH prezinta o expresie :  slabă/absentă a Ag B tipice : CD19, CD20 , CD79a  puternică a Ag de activare : CD 15 , CD 25 , CD 30 2. LH nodular, cu predominanţă limfocitară = forma atipica, rara a LH  Celule maligne rare, atipice cu nucleu unic, lobulat = celule popcorn  CD20 pozitiv  CD15, CD30 negative  Adenopatii localizate, deseori unice  Evoluţie lentă, indolentă  Prognostic favorabil

Biopsia osteo-medulară e necesară pt. stadializare, infiltrarea medulară cu CRS şi CH semnifica un stadiu avansat IV. În suspiciune de afectare hepatică/alt organ e utilă biopsia acestuia, deoarece evidenţierea la exam. histopatologic a unui infiltrat tip granulom Hodgkin semnifica un stadiu IV.

Explorări imagistice in LH: 1.Rx. Toracică : lărgirea mediastinului anterior, cu contur policiclic. Boală “bulky” = fct. de prognostic nefavorabil = largirea mediastinului > 1/3 din D toracic. 2.Ecografia : mase ggl. abdominale, infiltrate circumscrise hepatice, splenice. 3.CT = de elecţie pt. stabilirea gradului de extindere al LH -pt. o primă evaluare se efectuează CT toraco-abdomino-pelvin -CT se repeta :  după 3-4 cure de ChT pt. aprecierea răspunsului  la finalul tratamentului  oricând există suspiciunea unui răspuns nesatisfăcător/unei recidive 4.PET-CT (positron emission tomography) = de elecţie pt. aprecierea răspunsului la trat. + gradul de activitate metabolică a leziunilor descrise la CT. -e important mai ales la P la care după trat. rămân mase ggl. vizibile la CT  mase cu activitate metabolică => răspuns incomplet sau recidivă  mase fara activitate metabolică => ţesut fibros, “cicatriceal” restant 5.IRM : NU e indicat de rutină în LH. E util la P cu tulburări neurologice, avand sb > decât CT pt. SNC. Dg. Diferential al LH : orice afecţiune care poate evolua cu adenopatii:  Infecţii  Limfoamele non-Hodgkin  Leucemiile limfoide  MTS ggl. ale tumorilor solide  Sarcoidoza E dificil e dg. diferenţial dintre :  LH cu prezentare mediastinală  LNH cu celule B mari de tip primar mediastinal -aspectele clinice şi morfologice pot fi similare, dar dg. e tranşat de imunohistochimie. Celulele maligne in LNH sunt : o CD20 + o CD15-negative o CD30-negative/slab pozitive Complicaţiile LH tin de:  afectarea mecanică, prin compresiune → staza venoasa & limfatica → edem regional  infiltrarea neoplazică a unor organe non-limfatice, prin contiguitate/difuza

Ariile limfatice luate în considerare in stadializarea Ann Arbor sunt splina si ggl. limfatici:  Frecvent : cervicali, supraclaviculari, axilari, mediastinali  Mai rar : abdominali, inghinali Stadializare Ann-Arbor defineşte 4 stadii: Stadiul I : O singură arie limfatică e interesată. Stadiul II : Sunt interesate ≥2 arii limfatice, de aceeaşi parte a diafragmului (de obicei supradiafragmatic). Stadiul III : Sunt interesate ≥2 arii limfatice, de ambele părţi ale diafragmului. Stadiul IV : Afectare difuză a unui organ non-limfatic (ficat, măduva osoasă, plămân,altele). 1.Semnele generale B (Febra, ↓ in G, Transpiratii nocturne) le notam : Absenta = “A” Prezenţa = “B” 2.Notam cu “E” = Afectarea parţială a unui organ extra-limfatic prin diseminare localizată, prin contiguitate de la o regiune ganglionară adiacentă. Af. extra-ggl. localizată trebuie diferenţiată de af. difuză de organ, caracteristică st. IV ! 3.Notam cu “X” = Prezenţa maselor tumorale mari (“bulky”) definită ca:  Mase ganglionare cu D >10 cm sau  Raport mediastin/torace > 0.33 (măsurat la niv. D6 - D7) Ex: P cu ADP laterocervicale, supraclaviculare şi mediastinale, transpiraţii nocturne, raport de 0,45 , un infiltrat pulmonar DR, contiguu la adenopatiile mediastinale: st. IIBEX Factori de prognostic negativ: 1. Stadiile Ann Arbor III şi IV 2. Vârsta ≥40 ani 3. Afectare extralimfatică prin contiguitate 4. VSH >50 mm/h 5. Prezenţa semnelor generale B ~cu excepţia st. I~ 6. >3 arii ganglionare afectate 7. Masa tumorală “bulky” In evaluarea pre-terapeutica se identifica 3 grupe prognostice : 1. LH precoce favorabil : AA I – II , fără alţi factori de prognostic negativ 2. LH precoce nefavorabil: AA I - II , cu cel putin 1 factor de prognostic negativ *Exc. st. IB fără alţi factori de prognostic neg., care e încadrat în grupul precedent 3. LH avansat: AA III - IV , cu/fără alţi factori de prognostic defavorabil

Tratamentul LH Majoritatea P cu LH se vindeca, mai ales daca sunt dg. in st. precoce I-II. Atitudinea optimă e trat. combinat : ChT + RT, în special la P cu volum tumoral iniţial mare (“bulky”). Tratamentul de linia 1 : efectuat imediat dupa dg. si stadializare LH clasic st. I-II favorabil : ChT schema ABVD 4 cicluri + RT 30 Gy pe masele iniţiale LH clasic st. I-II nefavorabil : ChT schema ABVD 6 cicluri + RT 30-36 Gy LH clasic st. III-IV : ChT schema ABVD/BEACOPP 8 cicluri + RT 30-36 Gy daca: *iniţial au existat mase bulky sau *după cele 8 cure persistă mase reziduale >1.5 cm La P > 60 de ani : ABVD La P < 60 de ani, urmatorii factori adiţionali de gravitate orienteaza trat. spre BEACOPP mai eficienta in st. avansate dar cu toxicitate mai mare :  Stadiul IV  Albumina < 4 g/dl  Leucocite > 15.000/mmc  Limfocite < 6%  Hemoglobina < 10 g/dl  Sexul masculin  Vârsta > 50 ani LH Nodular cu predominenţă limfocitară : Stadiul IA – se poate opta pt expectativă, după extirparea chirurgicala a ggl. implicat. Celelalte stadii:- atitudine identică cu LH clasic. - având în vedere pozitivitatea pt. CD20, se poate adăuga Ac monoclonal anti-CD20: Rituximab, în ziua 1 a fiecărui ciclu de ChT. Indicatiile trat. de linia 2 :  Lipsa răspunsului clinic după 2-3 cure de ChT  Lipsa răspunsului complet (clinic + imagistic) la bilanţul intermediar - după 4 cure  Recidivă 12 luni cu: st. III-IV sau masă bulky şi/sau semne generale ! În recidivă la >12 luni, dar cu st. recidivei I-II, fără masă bulky, fără semne generale, se poate folosi schema de ChT iniţială din trat. de linie 1. ChT de linia 2 : DHAP / IGEV 4 cicluri + urmate in mod ideal ChT high-dose + autotransplant de celule stem.

Indicatiile trat. de linia 3:  a 2-a recidivă  boala refractară la 2 linii de tratament Tratament :  Se foloseşte o schemă de linia a 2a care nu a fost folosită în prealabil.  ChT high-dose + autotransplant (dacă nu s-a făcut în prealabil)  În rare cazuri se indică transplantul alogenic de celule stem. Scheme de polichimioterapie în LH: ABVD - repetat la 28 zile  Doxorubicin  Bleomycin  Vinblastin  Dacarbazin BEACOPP -repetat la 21 zile  Bleomycin  Etopozid  Doxorubicin  Vincristin  Ciclofosfamida  Procarbazină  Prednison IGEV – repetat la 21 zile  Ifosfamidă  Mesna  Gemcitabină  Vinorelbină  Prednisolon sau Dexametazonă  G-CSF DHAP – repetat la 21 zile  Cisplatin  Citozinarabinozidă  Dexametazonă

Efectele secundare ale trat. LH Efectele secundare pe termen scurt : ChT : alopecie, neuropatie, toxicitate hematologică (toate ↓), greturi, varsaturi RT: esofagită, traheită, eritem local, pneumonie, toxicitate hematologică, greturi, varsaturi Efectele secundare pe termen lung : ChT:  Fibroza pulmonară  Cardiomiopatie  Depresie imună prelungită  Complicaţii osoase (osteoporoză, necroză aseptică de cap femural) RT :      

Fibroză pulmonară Cardiomiopatie Valvulopatii hipotiroidism hipogonadism Mielită

Malignităţile secundare trat. LH - complicaţiile cele mai temute pe termen lung, putând fi atribuite atât ChT cât şi RT. Cele mai frecvente sunt :  Leucemiile acute mieloide: la 3-5 ani de la trat.  Limfoamele Non-Hodgkin: la 5-15 de la trat.

LEUCEMIA LIMFOCITARA CRONICA = cea mai frecventa forma de leucemie -apare dupa 50 ani (medie 65-70 ani) -mai frecventa la barbati si la rasa alba Definitie: LLC = boala monoclonala a tesutului limfatic, caracterizata prin proliferarea maligna si acumularea unei clone de limfocite mici aparent mature morfologic, dar incomplete imunologic. -in 95% din cazuri proliferarea intereseaza Ly B, in 5% din cazuri Ly T -Ly prolifereaza initial la niv. MO, de unde se descarca in sangele periferic si ulterior se acumuleaza si infiltreaza zonele de tesut limfoid din diverse organe (ggl. limfatici, splina, ficat, derm, tract digestiv) inlocuind Ly normale. LLC e mai frecventa in anumite familii : descendenti de gradul I ai bolnavilor cu LLC sau cu alte boli limfoproliferative au risc de 3-5 ori mai crescut de a dezvolta LLC. Celula de origine in LLC e Ly B cu memorie (din zona de manta a foliculilor limfatici). Dg. Pozitiv de LLC se poate sustine in prezenta a minim 3 elemente : I.Limfocitoză absolută în sângele periferic > 5000/mm3  cu morfologie de tip matur  menţinută minim 3 luni  excluderea limfocitozei reactive II.Cel putin 30% limfocite la nivel medular. III.Ly de tip monoclonal, exprimând pe suprafaţă nivele ↓ de Ig si pozitivitate pt. CD5, CD19, CD20. Simptome - debutul LLC e insidios - evolueaza mult timp asimptomatic - adesea apar simptome generale nespecifice - descoperita accidentala cu ocazia inv.pt. infecţii intercurente repetate

Examen obiectiv : Adenopatia generalizată şi simetrică - caracteristica pt. LLC Ggl. mariti au volum variabil (bob de fasole/pumn) consistenţă de organ (nu sunt duri) mobili, neaderenţi, nedureroşi  Hipertrofia pachetelor ganglionare interne (mediastin superior/mijlociu, hil pulmonar, abdomen) det. sindroame de compresiune, si in unele cazuri e mai precoce decat adenopatia externa. Hipertrofia amigdalelor - uneori Splenomegalie moderată (! nu atinge dim. din LMC), e prezenta la dg. si are tendinta la progresiune,uneori atinge dim. enorme => compresiune/infarcte splenice. Hepatomegalie moderata. Leziuni leucemice (infiltrative) cutanate sub forma de dermită pruriginoasă. Infiltraţii în organe interne: tub digestiv, ficat, glande salivare şi lacrimale (sdr Mikulicz) Paloare, icter moderat Purpură , Vasculite , Tiroidite – consecutiv tulb. autoimune In formele cu Ly T : -leucocitoza şi splenomegalia sunt foarte pronunţate -adenopatiile au dim. mai reduse -evolutie mai severa

Explorari de laborator : Sange periferic: 1.Hiperleucocitoză cu limfocitoză absolută - frotiu periferic: aspect monoton al elementelor nucleate, 60-90 Ly aparent normale - f.frecvente „umbrele celulare” Gumprecht – zdrobirea Ly cu ocazia întinderii frotiului şi colorării – sugereaza fragilitatea limfocitară Examenul flow-citometric arata pe suprafata Ly proliferante : + CD 5, CD 23, CD 19, CD 20 - CD 10, CD22, FM C7 2.Anemie normocitara-normocromă e frecventa – moderată, dar cu tendinţă la agravare lentă. Sdr. anemic i se poate asocia si un sdr. hemolitic-cu test Coombs pozitiv. 3.Nr. trombocitelor – iniţial normal, scade treptat în fazele avansate. Aspirat medular si Biopsie osteo-medulara MO are aspect normo- sau hipercelular, iar infiltraţia leucemică e > 30% din totalul celulelor medulare (criteriu de dg). Sunt dislocate celelalte serii celulare ale MO. Mielograma apreciaza : gradul de infiltrare leucemica + hematopoieza reziduala – importante in trat. Modificari imunologice sunt prezente in majoritatea cazurilor. Incompetenţa imunologică a LyB proliferante explică starea de imunodeficienţă caracteristica LLC, cu incidenta crescuta a infectiilor in cursul bolii. Deficitul imunităţii umorale => Deficienta producerii de Ac + Neutropenia => Predispozitie infectii Proteinograma:  scad gamaglobulinele serice (hipo-gama globulinemie)  scad Ig normale – în special IgM - dezechilibru al populaţiilor de Ly T reglatoare : ↓ Ly T helper ; ↑ Ly T supressor => raportul Th/Ts se inverseaza ( N: 1,5-2) explicand hipogamaglobulinemia (Ly Ts inhiba Ly B producatoare de Ac) - deprimarea transformării blastice Manifestari auto-imune: Anemie Hemolitica autimuna, Trombocitopenie autoimuna Test Coombs e + in formele cu AHA si evidentiaza Ac antieritrocitari IgM sau IgG . Sindromul hemolitic – icter, hipersideremie, reticulocitoza, hiperbilirubinemie neconjugata Mai pot fi prezente crioglobulinemia, diversi autoanticorpi (factor reumatoid, antinuclear). Examenul citogenetic se face oricand exista posibilitatea tehnica. Are importanta prognostica si de orientare a tratamentului. del(11q) , del(17p) – supravieţuire scurtă, del(13q) – supravieţuire prelungită Genele care codifică regiunea variabilă a lanţurilor grele de Ig pot suferi sau nu mutaţii, împărţind practic boala în 2 entităţi nosologice cu evolutie favorabila/nefavorabila :  status mutant  status non-mutant – prezenţa factorului genetic ZAP-70 (o proteina, tirozin kinază, exprimata normal pe Ly T) asociaza cu absenta mutatiei IgVH => sugereaza prognostic nefavorabil

Dg. Diferential al LLC : 1.Limfocitoze secundare infecţiilor (reactive) 2.Limfoame maligne nehodgkieniene cu descărcare leucemică  LNH cu celule din zona de manta  Limfom splenic cu celule viloase  Limfom folicular 3.Leucemia Mieloidă Cronică 4.Leucemia cu celule Păroase

STADIALIZAREA OMS a LLC combina cele 2 stadializari :  stadiul A - 0 sau 1 :supravietuire > 10 ani sau 8 ani  stadiul B – 2 :supravietuire 5-6 ani  stadiul C - 3 sau 4 :supravietuire 1-2 ani Stadializarea RAI :  Stadiul 0 – limfocitoză în sânge şi în MO, cu absenţa limfadenopatiilor şi splenomegaliei  Stadiul 1 – limfocitoză şi adenopatii  Stadiul 2 – limfocitoză şi spleno-/hepatomegalie  Stadiul 3 – limfocitoză şi anemie Hb < 11%  Stadiul 4 – limfocitoză şi trombocitopenie < 100.000 CRITERIILE LUI BINET  Stadiul A – limfocitoză, afectarea a mai putin < 3 arii ggl.  Stadiul B – afectarea a > 3 arii ggl. şi spleno-/hepatomegalie  Stadiul C – prezenţa anemiei şi/sau trombocitopeniei, independent de nr. zonelor ggl. afectate

*anemia/trombocitopenia autoimuna nu se iau in considerare

In LLC sunt doua tipare evolutive : Status mutant - lipsa marker ZAP 70 - evolutie blanda, indelungata - supravietuire 15-20 ani de la dg. - forma relativ benigna cu  adenomegalie de dimensiuni reduse  limfocitoza moderata  pastrarea functiei medulare

Status nemutant - prezenta ZAP 70 - forma agresiva cu evolutie rapid progresiva mai ales la varste tinere si la femei - semne generale mai evidente - hipertrofia organelor limfatice mai importanta - leucocitoza, limfocitoza mai pronuntate

Complicatii:  Principalele cauze de deces in LLC: infectii, anemie hemolitica, casexie.  LLC nu se transforma niciodata in LA.  O posibilitate speciala de evolutie a LLC e sindromul Richter: limfom cu celule mari.  LLC e boala maligna in care apare cu incidenta cea mai mare o a doua neoplazie(LH, LNH, alte cancere).  Alte complicatii: insuficienta medulara, compresii abdominale, casexie, infectii iterative, tulburari autoimune

Factori prognostici clinici : - Stadiul clinic: supravietuirea mediana se coreleaza invers cu stadiul - Modelul de invazie tumorala la nivel medular: invazie de tip difuz are evolutie mai rapida - Timpul de dublare a nr. de limfocite: dublarea sub 12 luni e factor de prognostic negativ Factori prognostici Moleculari si Genetici : 1.Examenul citogenetic : Boala agresiva si supravietuire scurta : del 11q, del 17q, trisomia 21 Supravietuire prelungita : del 13q 2.Status mutant/nonmutant al genei care codifica regiunea variabila a lanturilor grele de Ig. Absenta mutatiei (germline IgVH )= boala mai agresiva, cu prognostic rezervat. 3.Markeri imunologici detectati cu flow-citometria : CD 38, ZAP70 => prognostic rezervat Alti markeri de prognostic negativ : ↑ beta 2 microglobuline, ↑ LDH, ↑ CD 25, ↑ CD 23.

Tratament: Stadiile A (0 si 1) + B (2) si forme benigne - nu e indicata inceperea tratamentului imediat dupa diagnostic, ci supraveghere cu initierea terapiei in prezenta elementelor ce indica progresia bolii:  simptomelor generale – scădere ponderală > 10%, astenie marcată, transpiraţii nocturne > 1 luna, febră nelegată de infecţii > 2 sapt.  ins. medulară progresivă cu anemie/trombocitopenie  limfocitoză progresivă - ↑ Ly peste 50% in 2 luni sau dublarea lor in mai putin de 6 luni  anemie şi/sau trombocitopenie imună nonresponsive la corticoterapie  splenomegalie progresivă/simptomatică  limfadenopatie masivă, simptomatică  infecţii bacteriene recurente  hipo-gamaglobulinemie simptomatică

Stadiile C (3 si 4) si forme agresive - trat. trebuie aplicat de la inceput - vizeaza: *reducerea masei limfocitare totale, adenopatiilor si splenomegaliei *degajarea MO de elemente leucemice *repopularea MO cu celule normale

Chimioterapia : se pot adm. toate in monoterapie sau combinatii cu rituximab care imbunatateste rata raspunsului Analogi purinici Agenti alchilanti Anticorpi monoclonali Altii

Fludarabina e trat. de prima linie in LLC.

se dau in CI la fludarabina:  P varstnici  fen. Autoimune

-monoterapie sau combinat cu CYC + RTX - predispune la infectii Clorambucilul cu germeni oportunisti, Ciclofosfamida necesitant terapie Bendamustin profilactica cu antivirale si Biseptol

- anti CD20 : Rituximab -iv/subcut Ofatumumab Obinutuzumab - anti CD 52 Alemtuzumab - in cazuri cu del 17q, eficienta max cand boala e localizata medular

- inhibitori kinazici:  ibrutinib  idelalisib - imunomodulatori imidazolici:  lenalidomida

Corticoterapia

In cazurile cu MO infiltrata, rezerva hematopoietica mica trat. se incepe cu Prednison + la care se adauga ulterior un citostatic - PREDNISON: in citopenii autoimune, eritrodermie - scad volumul formatiunilor tumorale ganglionare si al splinei - provoaca revarsarea in circulatie a Ly, mai usor de atacat de citostatic - efect imunosupresiv – se folosesc pe perioade cat mai scurte - aplicarea izolata in forme benigne = inutila si periculoasa

Radioterapia

- e un mijloc terapeutic de rezerva - iradierea splinei e indicata rar : splenomegalie compresiva/rezistenta la ChT - iradierea unor mase ganglionare voluminoase (abdominale) - rara: in cazuri rebele de hipersplenism sau splenomegalii gigante - la P tineri cu status non-mutant si raspuns nefavorabil la tratament - se utilizeaza mai ales allotrasplantul - Alemtuzumab: terapie de consolidare a remisiei post-transplant

Splenectomia Transplant medular

Tratament adjuvant sau paleativ

- in hiperuricemie: inhibitori ai xantin-oxidazei (Allopurinol) - pt. a preveni sdr. de liza tumorala (nefropatie urica, hiperfosfatemie - IRA) = asocierea la ChT a allopurinol + alcalinizare urina + hidratare - infectii intercurente = trat. antibiotic, antimicotic, antiviral - hipogamaglobulinemie: trat. substitutiv cu Ig - sdr de hipervascozitate (in leucocite >300.000) => leucafereza

Evaluarea raspunsului terapeutic : Parametru Raspuns complet Noduli limfatici < 1 cm Ficat si splina normale Simptome generale Leucocite

absente ≥ 1500/mm3

Ly B circulante

normale

Trombocite

≥ 100.000/mm3

Hemoglobina

≥11g/dl

Maduva Osoasa

normocelulara ≤30% Ly absenta nodulilor limfatici B

Raspuns partial scadere cu cel putin 50% scadere cu cel putin 50%

Boala progresiva crestere cu cel putin 50% crestere cu cel putin 50%

oricare ≥ 1500/mm3 sau ameliorare cu 50% scadere cu cel putin 50%

oricare orice valoare crestere cu cel putin 50%

≥ 100.000/mm3 sau scazute cu cel putin 50% crestere cu 50% fata de valorile bazale ≥ 2g/dl fata de valorile bazale scadere cu >2g/dl fata de valorile bazale hipocelulara Ly > 30% fata de normal ≥30% Ly noduli limfatici B

LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ : e rara la copii, mai frecventa la adulti si barbati = boală malignă a celulei stem hematopoietice pluripotente caracterizată prin : *proliferarea importantă a seriei granulocitare în toate stadiile de maturaţie *prezenţa Crz.Philadelphia (Ph1) şi/sau a rearanjamentului BCR-ABL E dovedita implicarea radiaţiilor ionizante in producerea LMC. Markerul specific al bolii e Crz. Ph1 - prezent în 90-95% din cazurile de LMC = un cromozom 22 scurtat rezultat în urma unei translocaţii reciproce t(9;22) între braţele lungi ale crz. 9 (oncogena ABL) şi crz. 22 (oncogena BCR) t(9;22) duce la formarea unei gene de fuziune hibride, a transcriptului BCR-ABL care : -produce proteina p210, cu intensă activitate tirozin-kinazică si care influenţează procesul de creştere şi diferenţiere celulară => celule leucemice -are efect antiapoptotic : celulele Ph1+ scăpa procesului natural de apoptoză (moarte celulară programată) => proliferare medulară anormală şi necontrolată a celulelor Ph1+ Dg. de LMC e pus pe prezenta :  hiperleucocitozei  devierea la stânga a seriei granulocitare (până la mieloblaşti)  bazofiliei  splenomegaliei marcate Confirmarea dg. e adusă de evidenţierea crz. Ph1 sau a transcriptului BCR-ABL. Clinic evolueaza în 2 faze: una cronică şi alta de acutizare (transformare blastică). 1.Faza cronică : durata variabila de 3-6 ani -debut insidios, cu evoluţie mult timp asimptomatică si poate fi o descoperire intamplatoare, cand leucocitele nu depăşesc 30.000/mm3 -simptomele nespecifice apar după câteva luni de evolutie -uneori, debutul e brusc, marcat direct de complicaţii : infarct splenic, crize de guta, colica renala, priapism, hemoragii retiniene, tromboze, sdr. de leucostaza ->90% din P cu LMC sunt dg. in faza cronica -foarte rar (cazuri neglijate), boala e dg. în faza de metamorfozare blastică Evolutia clinica e paralela cu modificarile hematologice : Splenomegalia ferma, nedureroasa e semnul cel mai constant: creşte în paralel cu cifra leucocitară, depăşeşte cu cel puţin 5 cm rebordul costal stâng în momentul dg. La > 50% din cazuri poate atinge dimensiuni gigante (8-10 kg, până la creasta iliacă şi chiar în jumătatea dreaptă a abd.) => fenomene de compresie intraabdominală. Hepatomegalie progresivă Paloarea muco-tegumentară Dureri la compresiunea sternului

Paraclinic: Hemograma:  Hiperleucocitoză: 100.000-300.000/mm3  Trombocitoza 500-600.000/mm3  Anemie moderată, normocromă, normocitară Frotiul periferic e caracteristic: prezenţa tuturor stadiilor de maturaţie granulocitară, de la mieloblaşti, mielocite, metamielocite (deviere la stânga), la granulocitele nesegmentate/ segmentate/hipersegmentate. Bazofilia e constantă 5-15%, poate atinge 30-40%. Fosfataza Alcalină Leucocitară (scorul FAL) e :  ↓ sau absentă în toate cazurile de LMC în faza de evoluţie cronică  ↑ în fazele accelerată/de trasformare blastică Mielograma: oferă posibilitatea evidenţierii crz. Ph1 -măduva bogată, hipercelulară cu predominanţa granulocitelor (80-90%) -prezenţa tuturor formelor de maturaţie cu deviere la stânga -seria eritrocitară e ↓ -seria megacariocitară e hiperplazica ↑ Biopsia osteomedulară poate aprecia fibroza reticulinică, frecvent prezentă, dar moderata. Investigaţii citogenetice şi moleculare: -evidenţierea crz.Ph1 din MO şi/sau a rearanjamentului BCR-ABL din MO/sângele periferic -tehnicile RT-PCR sau FISH pot evidenţia gena BCR-ABL in LMC Ph1 negative la debut -sunt 2 forme ale mutaţiei BCR-ABL:  b2a2RNA (70% din cazuri)  b3a2 RNA (30% din cazuri)- supravieţuire mai redusă. Modificari Biochimice: Hiperuricemia, cresterea LDH, vit. B12 apar prin turnoverul crescut al celulelor mieloide si sunt accentuate de terapia citostatica din cursul bolii.Explica : - diateza urica: litiaza renala, nefropatie urica, artrita urica - frecventa crescuta a UD/UD, prurit, urticarie la frig s.a Durata fazei cronică a LMC e mult prelungită după introducerea TKI în trat. bolii. Se obţin remisiuni, dar la un moment dat boala poate evolua înspre o LA terminală (transformare blastică), frecvent constatându-se o fază accelerată a bolii, intermediară, dar neobligatorie. 2.Faza accelerată a LMC - apariţia rezistenţei la tratament cu: ↑ progresivă a splinei, ↑ nr. de leucocite, ↑ FAL ↑ bazofilelor (>20%), a blaştilor (>10-19%), a promielocitelor apariţia trombocitopeniei/trombocitozei permanente, evolutie citogenetica clonala cu apariţia de anomalii cromozomiale adiţionale. Bolnavul poate prezenta ↓ în greutate, febră, transpiraţii, dureri osoase persistente.

3.Faza acută (puseul blastic) a LMC -poate să apară după faza accelerată sau prin transformarea blastică a fazei cronice Fenomenele care anunţă acutizarea sunt : -apariţia semnelor de insuficienţă medulară (anemie, trombocitopenie) cu complicaţii infecţioase şi hemoragice, dureri osoase, instalarea rezistenţei la tratament -in sângele periferic şi/sau MO se constată o creştere ≥20% a blaştilor -la biopsia medulară sunt grupuri/aglomerări de celule blastice -criza blastică se asociază cu anomalii cromozomiale adiţionale Rar, poate să apară o proliferare blastică extramedulară. ! Prezenţa formelor intermediare (mielocite, promielocite, metamielocite) diferenţiază puseul blastic din LMC de o LA de novo (în care e prezent hiatusul leucemic, cu lipsa acestor progenitori intermediari).

Dg. Diferenţial al LMC : 1.Neoplazii mieloproliferative cronice (Ph1 negative) in care e prezenta mutatia JAK-2: Mielofibroza idiopatică Trombocitemia esenţială Policitemia vera 2.Reacţiile Leucemoide (in inf. bacteriene, intoxicaţii, tumori solide, după hemoragii mari) 3.Leucemia Acută (LAM/LAL), în LMC în fază de metamorfozare blastică (depistată tardiv) A nu se omite faptul că 5% din LAM şi 25-30% din LAL pot fi Ph1+ . 4.Leucemia Mielomonocitară Cronică

Complicaţii În faza cronică: infarcte splenice subcapsulare; compresiuni intraabdominale prin splenomegalie; hipersplenism (cu agravarea anemiei şi trombocitopeniei) leziuni osoase, zona zoster, amenoree , priapism , ulceraţii peptice cu hemoragii gastro-intestinale (frecventa crescuta a UG/UD) diateză urică, tulburări metabolice, crize de gută, colică renală, tromboze sdr. de leucostaza (manifestări neurologice/insuficienţă resp. acuta) şi hipervâscozitate la valori ale leucocitelor mult crescute (300.000-600.000/mm3) Examenul FO : edem papilar, obstrucţii venoase, hemoragii retiniene În faza acută apar complicaţii hemoragice şi infecţioase care sunt principala cauză de deces.

Prognostic LMC Scorul Sokal(in momentul dg) – pt. P cu LMC trataţi convenţional cu ChT şi se bazează pe :  vârsta pacientului  mărimea splinei  nr. de trombocite  procentul de blaşti Scorul Hasford a fost elaborat pt. P trataţi cu α-IFN : parametrii Sokal + Bazofilia şi Eozinofilia la diagnostic. Factori de prognostic negativ a LMC:  Vârsta > 60 de ani  Prezenţa simptomelor  Statusul de performanţă scăzut  Splenomegalia la > 10 cm sub rebordul costal  Hepatomegalia  Un procent >3% blaşti în MO/sângele periferic  Bazofilia > 3% în MO sau > 7% în sângele periferic  Anemia  Trombocitopenia sau un nr. de trombocite >700.000/mm3  Lipsa Ph1 sau a BCR-ABL  Scăderea megacariocitelor  Mielofibroza (creşterea reticulinei/colagenului) Răspunsul citogenetic precoce (RCyP) la 6 luni de trat. a devenit un factor important cu valoare prognostică, aratand probabilitatea de RCyC la 2 ani. Examenul molecular (profilul citogenetic) : obţinerea unui RM minor, partial/complet in fct. de nivelul BCR-ABL ofera informaţii cu valoare prognostică. Nivel < 10% al BCR-ABL la 3 luni de trat => supravietuire mai buna la 5 si 8 ani. Tratamentul LMC -trebuie sa suprime clona patologică Ph1+ şi să asigure remisiunea hematologica, citogenetica şi moleculara. RHC: Răspunsul hematologic complet = normalizarea nr. de leucocite şi trombocite, absenţa celulelor imature în sângele periferic, lipsa simptomelor şi semnelor clinice, dispariţia splenomegaliei palpabile. RCyC: Răspuns citogenetic complet = absenţa evidenţierii crz. Ph1 RMC: Răspunsul molecular complet = lipsa detectabilitatii transcripţiei BCR-ABL prin RT-PCR (scaderea cu peste 4,5 log a nivelului acestuia comparativ cu valoarea mediana pretratament) . RMM: Răspuns molecular major = scăderea cu 3 log a niv. BCR-ABL.

1. Tratamentul în faza cronică a LMC Terapia suportivă : -combaterea leucocitozei: adm. de Hydroxiuree, Leucafereză -combaterea trombocitozei: adm. de Hydroxiuree, Anagrelid, afereză -prevenirea sdr. de liză tumorală: adm. de Allopurinol Terapia standard pt. LMC e TKI = inhibitorii de tirozinkinază. TKI generatia I : Imatinib mesylate TKI generaţia a II-a : Dasatinib, Nilotinib, Bosutinib TKI generatia III : Ponatinib LMC cu risc scăzut/intermediar Tratamentul iniţial (de primă linie) se poate începe cu oricare dintre următoarele TKI: Imatinib, Dasatinib, Nilotinib – oral pe o durată nedeterminată. Înainte de începerea trat. cu Imatinib se va adm. terapie citoreductoare cu Hidroxiuree. Rezistenta la trat. cu Imatinib apre in supraexprimarea BCR-ABL / prin aparitia de mutatii. In cazuri rezistente la trat. cu Imatinib/recaderi se va trece pe TKI de generaţia a II a : Dasatinib sau Nilotinib care comparativ cu Imatinibul : -sunt inhibitori mult mai puternici ai BCR-ABL -produc rate mai crescute ale RMM şi RcyC si o reducere a ratelor de progresie a bolii -răspunsul precoce la trat. pledează pt. un prognostic mai favorabil al bolii -RM cu nivel < 10% al transcriptului BCR-ABL la 3 luni de trat. e predictor pt. o supravieţuire generală mai prelungită şi fără manifestări de boală. TKI de gen. a II-a pot fi eficiente si impotriva mutatiilor, cu exceptia mutatiei T315I. Ponatinib are activitate împotriva tuturor mutaţiilor BCR-ABL şi e singurul eficient în rezistenţa la trat. produsă de mutaţia T315I. E opţiunea terapeutică la P iresponsivi la trat. cu cel puţin 2 medicamente TKI. Are risc crescut de complicaţii tromboembolice. La P cu LMC în fază cronică cu intoleranţă la trat. de primă linie (rar) se poate recurge la una din terapiile: Bosutinib, Ponatinib, α-IFN pegylat , Transplant de celule stem Definiţia răspunsului optimal la trat. cu TKI în LMC : La 3 luni BCR-ABL ≤ 10%

Ph+ ≤ 35%

La 6 luni

BCR-ABL ≤ 1%

Absenţa Ph+

La 12 luni si Oricand la > 12 luni

BCR-ABL ≤ 0,1%

Impune schimbarea TKI:  lipsa RHC la 3 luni  lipsa oricărui răspuns citogenetic la 6 luni  lipsa RM, cu valori BCR-ABL >10% la 6 luni  lipsa RCyC la 12 luni

Monitorizarea răspunsului citogenetic şi molecular: La dg.: examen citogenetic (Ph+) evaluarea BCR-ABL. In timpul trat.: *Det. transcriptului BCR-ABL la fiecare 3 luni până la obţinerea RMM (BCR-ABL ≤ 0,1%), apoi la fiecare 3-6 luni. si/sau *Examen citogenetic din MO la 3,6,12 luni până la obţinerea RCyC, apoi la fiecare 12 luni. După obţinerea RCyC se va face doar monitorizarea moleculară. In lipsă de răspuns/progresia bolii: RQ-PCR, analize mutaţionale, examen citogenetic al MO. In faza blastică se face imunofenotipare. NU se cunoaşte durata trat. cu TKI şi dacă acesta poate fi întrerupt în condiţii de siguranţă. Faptul că TKI nu pot eradica clona de celule leucemice impune continuarea pe durată netederminată a trat. Cu noile generatii de TKI exista speranta curabilitatii LMC. Scopul final al trat. vizează înlăturarea bolii minime reziduale, cu obţinerea unei remisiuni fără nevoie de tratament („treatment free remission”). Alte opţiuni terapeutice in intoleranta la TKI sau cazuri refractare : a)Monochimioterapia cu Hidroxiuree e trat. de baza la P care NU pot urma trat. cu TKI. Necesită adm. continuă, iar pe termen lung are efect leucemogen. Se poate da: -fie de la început -fie înaintea trat. cu Imatinib/ alt TKI / α-IFN -fie când se instalează rezistenţa la trat. cu un TKI b)Alfa-interferonul care e o opţiune si în cazul sarcinii (TKI sunt CI la momentul concepţiei/în timpul sarcinii). LMC cu risc crescut 1. Tratamentul se va începe cu un TKI dupa schema de mai sus. 2. Transplant allogen de celule stem. => supravietuiri de durata in 60-70% din cazuri 2.Tratamentul LMC în fază accelerată 1.PoliChT de tipul Hidroxiuree + Ara-C + un TKI : Imatinib/Dasatinib/Nilotinib Eficienta buna, dar mult mai scazuta decat in faza cronica. Boala poate fi readusă în faza cronică. 2.Transplant allogen de celule stem cat mai rapid, după pretratamentul cu TKI => supravietuiri de durata in 20-25% din cazuri 3.Tratamentul LMC in faza blastica e similar cu cel aplicat în LA, dar cu rezultate mult mai slabe şi supravieţuiri reduse. Combinaţiilor de poliChT li se poate asocia un TKI . Transplantul allogen de celule stem e indicat şi în faza blastică, dar supravieţuirile de durată sunt rareori obţinute. Recent, noi rezultate terapeutice bune prin trat. cu Omacetaxin (un inhibitor al sintezei/translaţiei proteice) adm. subcutanat, ca trat. de inducţie urmat de întreţinere.

LIMFOAMELE NON-HODGKIN (LNH) : neoplazii cu origine în sistemul limfoid -pot interesa orice organ care conţine ţesut limfoid: tubul digestiv, plămânii, tegumentul, tiroida, SNC, ficat, splina, ggl., maduva osoasa. Limfomageneza e un proces complex, ’’multi-step’’. Factori predispozanţi: 1.Factori genetici, ereditari: riscul real al aparitiei unui nou caz de LNH in familia unui caz cunoscut e mic, dar totusi mai mare decat al populatiei generale. 2.Factori externi, de mediu: -radiaţii, solvenţi organici, erbicide au un rol limitat Infecţii Virale :  Virusul Epstein – Barr  Virusul uman legat de limfomul cu celule T (HTLV-1)  Virusul imunodeficienţei umane (HIV)  Infecţia cronică cu virusuri hepatitice, în special VHC  Virusul Herpetic 8 (HHV-8) = V. sarcomului Kaposi => boala Castleman=LNH rar Infecţii Bacteriene :  Helicobacter Pylori  Chlamidia psitacci Din punct de vedere clinic, se descriu 2 grupuri mari:  LNH indolente : evoluţie naturala pe parcursul a ani de zile  LNH agresive : evoluţie naturala de sapt./luni de zile Debut clinic : rapid/lent

Apariţia adenopatiilor e principalul fenomen clinic la debut. ADP pot fi :localizate/generalizate, ferme/consistenţă scăzută, mobile, nedureroase. Regiunile ggl.implicate pot fi deseori la distanţă unele de altele, spre deosebire de LH. ADP generalizate sunt mult mai frecvente în LNH indolente, decât în LH. Splenomegalia şi hepatomegalia sunt relativ frecvente la debut/pe parcursul evoluţiei. -splenomegalia de dim. mari, gigantă, poate reprezenta singurul sediu al bolii -semne neurologice (cefalee, tulburări de vedere, afazie, pareze, paralizii) -semnele sunt diverse, in fct. de organul interesat ! Anemia e relativ frecventă si e expresia interesării medulare. Semnele generale B (febra, transpiraţiile, ↓ în G) sunt prezente deseori, în special în LNH agresive, iar aparitia lor in LNH indolente semnifica “accelerarea” bolii.

Paraclinic Dg LNH : I + II +III I.Biopsia ggl. sau biopsia chirurgicala de organ e investigatia dg. de electie. II.Exam. morfologic al biopsiei: infiltrate limfoide anarhice, care înlocuiesc structurile normale ale organului respectiv. In LNH infiltratul e format în majoritate de celulele clonei maligne, spre deosebire de LH unde celulele maligne erau relativ putine. La examinarea biopsiei din LNH se iau în considerare următ. aspecte morfologice:  Mărimea celulelor maligne  Gradul de diferenţiere (nediferenţiat, imatur vs. diferenţiat, matur)  Aspectul infiltratului limfoid LNH indolente : aspectul de infiltrat cu celule mici, diferenţiate, dispuse nodular LNH agresiv: aspectul de infiltrate cu celule mari, slab diferenţiate, dispuse difuz III. Imunofenotipizarea (imunohistochimia) e esenţială pt. încadrarea precisă a subtipurilor de LNH, f. importanta in tratamentele tintite. Markerii imunofenotipici pt: LNH cu celule B : CD 19, 20 , 22 , 23, 79, BCL2, ciclina D1 Linia T : CD 2, 3, 4, 7, 8, TdT Markeri de activare: CD25, CD30 (Ki-1) Markeri de proliferare: Ki-67  marker nespecific pt celulele proliferante, aflate în ciclul celular  În LNH agresive, Ki-67 e pozitiv în >50% din celule. Markeri de clonalitate: lanţurile uşoare ale imunoglobulinelor (raport k/λ) IV.Examenul citogenetic şi molecular - utile pt. identificarea cu mai multă precizie a unor subtipuri de LNH si pt. confirmarea clonalităţii. Mutaţiile oncogenei:  c-MYC : Limfomul Burkitt ; Subtipuri agresive de Limfom B difuz cu celule mari  BCL-2 : LNH folicular  BCL-1/ciclina D1 : LNH cu celule de manta  ALK : LNH anaplazic V.Examenul citologic al sângelui periferic e deseori normal.  Anemia e frecventa.  Pe frotiu apar uneori celulele limfomatoase = aspect de “leucemizare”

VI.Biopsia osteo-medulară e obligatorie în toate cazurile pt. aprecierea existenţei şi a gradului de extindere al unui eventual infiltrat medular limfomatos. Infiltrarea medulară e semn de boală avansată şi e mai frecventă în LNH indolente. VSH şi LDH sunt deseori crescute, corelându-se cu:  Agresivitate mai mare a bolii  Volum tumoral mărit Examinările imagistice (Rx., CT, IRM, scintigrafia, endoscopia) sunt esenţiale în aprecierea extinderii bolii, uneori constituind şi prima unealtă diagnostică in fct. e organul afectat. Ca şi în LH, PET-CT e util pt. aprecierea iniţială a bolii + detectarea unor focare de activitate după tratament. Stadializarea Ann-Arbor e valabila si pt LNH. Clasificarea LNH in funcţie de imunofenotip :  LNH B : 85-90 %  LNH-T/NK : 10-15 % Clasificarea clinică a LNH De linie B

De linie T/NK

LNH indolente - istorie naturală măsurata in ani Limfomul limfocitic/Leucemia limfatică cronică Macroglobulinemia Waldenström Limfoamele MALT LNH folicular grad I (celule mici) LNH folicular grad II (mixt)

Mycosis fungoides = Sdr. sezary (LNH cutanat cu cel T)

LNH agresive - luni LNH cu celule de manta LNH folicular grad III (celule mari) LNH difuz cu celule mari LNH foarte agresive -săptămâni-luni

LNH T periferice NOS*

LNH limfoblastic B/Leucemia acută limfoblastică B Limfomul Burkitt

LNH limfoblastic T/Leucemia acuta limfobl. T

*istoria naturală a bolii = evoluţia bolii în lipsa tratamentului specific *mielomul multiplu/plasmocitomul solitar e de linie B

m a r i

Evoluţie LNH indolente : frecvente la varstnici, evoluţie clinică prelungită, relativ “benignă”, dar sunt dg. deseori în stadii avansate şi sunt rareori curabile. Totusi, supravietuirea globala la 5 ani e mai mare in LNH indolente. LNH agresive şi foarte agresive: si la P mai tineri, dar deşi au o evoluţie naturală rapid progresivă, sunt deseori dg. în stadii timpurii şi sunt curabile. P in viata la 5 ani sunt cei care au raspuns la trat. si sunt potential vindecabili. In LNH sunt 2 sisteme de apreciere a prognosticului : A. Scorul prognostic IPI - International Prognostic Index pt. LNH Agresive Factorii de prognostic negativ IPI: 1. Vârsta >60 de ani 2. Indicele de performanţă ≥2 3. AA III - IV 4. Interesarea a ≥2 sedii extra-ganglionare 5. LDH crescută B. Scorul prognostic FLIPI - Follicular Lymphoma Prognostic Index pt. LNH Foliculare Factorii de prognostic negativ FLIPI: 1. Vârsta >60 de ani 2. Hemoglobina frecvente in LNH -frecvente: insuficienţa respiratorie, cardiaca, medulară, hepatică fenomenele digestive, fenomene neurologice

Dg. Diferential al LNH cu: alte af. care evoluează cu ADP, orice altă neoplazie sau afecţiune inflamatorie cronica. Exam. IH e esenţial în diferenţierea LNH (markeri B/T) de alte neoplazii. In afecţiunile inflamatorii cronice sunt absenţi markerii de clonalitate. Tratamentul LNH -e adaptat în funcţie de tipul histologic şi de factorii de risc -în LNH indolente, asimptomatice nu se indică trat.,mai realista fiind o atitudine de expectativa “watch-and wait” -LNH agresive/f. agresive e absolut necesar trat. antineoplazic ChT, RT, Transplant de celule stem, RT, Imunoterapie, Noi molecule. Tratamente de linia 1 : LNH linie B CD20+ : se indica asocierea de Rituximab = Ac monoclonal anti-CD20. LNH Indolente : R-CVP LNH Agresive : R-CHOP LNH linie T : Fără Rituximab, pt ca celulele T limfomatoase nu exprimă Ag CD20.

Tratamente de linia 2 = de salvare : schema R-DHAP -doar in LNH agresive, P refractari la trat. de linia 1/recidiva urmarindu-se vindecarea lor. La P < 65 de ani recidivaţi/refractari e utilă efectuarea ulterioară a ChT “high-dose” cu autotransplant de celule stem hematopoietice. -in LNH indolente, recidivele nu impun tratamente „de salvare“

Tratamentul unor forme particulare de LNH 1. LNH MALT gastric HP pozitiv -în stadiu incipient (proliferare tumorală limitata la mucoasa gastrică) e de ajuns eradicarea prin ATB specifică a HP => va stopa proliferarea neoplazică. -dacă proliferarea depăşeste mucoasa gastrică, e necesară neaparat si asocierea ChT 2. LNH al SNC - deoarece citostaticele in doze standard nu trec BHE in cantitate suficienta, e necesara ChT în doze mari : Metotrexatul si Citarabina -uneori se adm. doze mici direct intratecal/intraventricular 3. Limfomul T cutanat (mycosis fungoides) poate lua diverse forme: simple plăci cutanate eritematoase/tumori cutanate diseminate/eritrodermie descuamativă extinsă. În cazurile limitate, e suficient trat. non-citostatic :  PUVA (psoralen + raze UV A) + corticoizi administraţi topic. În cazurile avansate : ChT CHOP + alfa-interferonul + RT cu fascicul de electroni. Uneori se obţin rezultate spectaculoase după adm. de Ac monoclonali anti-CD52 (alemtuzumab) 4. Limfomul Burkitt şi Limfomul Limfoblastic B : foarte agresive si necesita trat. intensiv cu ChT tip leucemie acută limfoblastică HyperCVAD !!! Se poate adăuga Rituximab. Scheme de ChT utilizate în LNH 6-8 cicluri de ChT la interval de 21 zile. R-CVP:  Rituximab  Ciclofosfamidă  Vincristin  PDN R-CHOP:  Rituximab  Ciclofosfamidă  Doxorubicină  Vincristin  PDN R-DHAP:  Rituximab  Dexametazonă  Citarabină  Cisplatin

GLANDA TIROIDĂ HIPERTIROIDIA ŞI TIREOTOXICOZA Tireotoxicoza = expunerea excesivă a ţesuturilor la nivele crescute de hormoni tiroidieni, ceea ce duce la accelerarea generalizată a proceselor metabolice. Tireotoxicoza se datoreaza hiperactivitatii glandei tiroide sau productiei ectopice de hormoni tiroidieni sau blocarii functiei tiroidiene. Evaluarea funcţională, prin RIC tiroidiană a I123 clasifica tireotoxicoza în :  forme cu RIC normală/crescută  forme clinice cu captare blocată Etiologia tireotoxicozei:

1. Hiperproducţie susţinută de hormoni tiroidieni (hipertiroidism) TSH supresat, RIC crescută :     

Boala Graves Adenomul toxic Guşa polinodulară hipertiroidizată Hipertiroidismul indus de gonadotropina corionică *Hipertiroidismul fiziologic de sarcină, Boala trofoblastică, Coriocarcinomul Hipertiroidismul familial nonautoimun

TSH supresat, RIC scăzută :    

Hipertiroidismul iod–indus (efect iod-Basedow) Hipertiroidismul indus de Amiodaronă, datorat eliberării de iod Struma ovarii Carcinomul tiroidian (folicular) metastatic funcţional

TSH normal sau crescut :  Adenomul hipofizar secretant de TSH (Tireotoxicoza + nivel ↑ de TSH)  Sindromul de rezistenţă la hormoni tiroidieni cu predominenţă hipofizară

2. Excesul tranzitoriu de hormoni tiroidieni (tireotoxicoza) TSH supresat, RIC scăzut:  Tiroidita autoimună (silenţioasă, nedureroasă, postpartum)  Tiroidita subacută virală (de Quervain)  Tiroidita indusă de medicamente o Amiodarona, Litiu, Interferon-α, Interleukina-2  Tiroidita acută infecţioasă  Tireotoxicoza iatrogenă  Tireotoxicoza factitia

1

GUŞA TOXICĂ DIFUZĂ = BOALA GRAVES Boală tiroidiană autoimună, multifactorială, caracterizata prin producţie de autoanticorpi stimulanţi împotriva receptorului pt. TSH (TRAb), care determină hipertiroidie prin stimularea funcţiei celulei tiroidiene. Receptorul pt. TSH se gaseste in fibroblastii orbitali, musculatura extrinseca a globilor oculari, tesutul tiroidian. Vârf de incidenţă între 20 - 40 ani, mai frecventa la femei. Tiroida in boală Graves e crescută in dimensiuni şi uniform afectată. Mecanismul de aparitie e autoimun. Factori de mediu sunt implicati numai in proportie de 21% : fumat, stres, iod, sarcina si per. postpartum, interferon, trat. antiretroviral. Fumatul reprezintă un factor de risc pt. dezvoltarea oftalmopatiei. Semnele şi simptomele produse de excesul de hormoni tiroidieni prezente în toate formele etiologice de tireotoxicoză sunt : Scăderea ponderală ↓ cu apetit păstrat Tremorul , Hiperkinezia Tahicardia, Palpitaţiile, Nervozitatea Fatigabilitatea Tranzitul intestinal accelerat cu scaune frecvente Transpiraţiile excesive, Intoleranţa la căldură Slăbiciune musculară şi amiotrofie care pot fi atât de severe încât să împiedice P să se ridice de pe scaun fără ajutor - Semnul Taburetului *La copii poate apărea creşterea rapidă, cu accelerarea maturizării osoase. *La P > 60 de ani predomină simptomele miopatice şi cardiovasculare. Examenul clinic în boala Graves decelează: Guşa difuză asociată uneori cu thrill la palpare + suflu la auscultaţie Oftalmopatie Rar : Mixedem pretibial (dermopatie infiltrativa pretibiala) Foarte rar: Acropatie Oftalmopatia : e prezenta la 1/3 din pacientii cu boala Graves -activarea si proliferarea fibroblastilor oculari si preadipocitelor => ↑ grasimii retroorbitale, infiltrarea cu glicozaminoglicani, hipertrofia musculaturii extrinseci a globilor -pe masura ce boala progreseaza, inflamatia scade si apare fibroza musculaturii extraoculare -edem periorbital si conjunctival, hipereremie, limitarea miscarilor gl. oculari, diplopie, keratita Retracţia palpebrală poate fi observată în toate formele de tireotoxicoză datorandu-se stimularii adrenergice a pleoapei superioare.

2

Clasificarea modificărilor oculare din Boala Graves Clasa Caracteristici 0 N Fără semne/simptome 1 O Numai semne(retracţia pleoapei sup., privire fixă, "lid lag"), fără simptome 2 3 4 5 6

S P E C S

Afectarea ţesuturilor moi (semne+simptome) Proptoză Afectarea musculaturii extraoculare Afectarea corneei Pierderea vederii prin afectarea nervului optic

Paraclinic : Dg. tireotoxicoza = FT4 ↑ şi TSH supresat ↓ Test screening - TSH (ultrasensibil) în tireotoxicoză e supresat 21 de ani, efectul survenind ulterior, în 6-12 luni -trat. se efectuează după atingerea eutiroidiei cu ATS -nivelul seric de FT4 şi de TSH trebuie monitorizat la fiecare 6-8 săpt -hipotiroidia apare la 80% din P si se instituie prompt trat. de substituţie cu Levotiroxină Iodul radioactiv nu provoacă ulterior, in timp : infertilitate, defecte congenitale, neoplazii. Oftalmopatia severă e contraindicaţie relativă pt ca exacerbarea poate fi prevenita prin adm. de Prednison 1-2 luni dupa trat. cu I131. 3. Tratamentul chirurgical Tiroidectomia totală/Cvasi-totală e tratamentul de primă intenţie la : P cu guşă mare sau gusa polinodulară P cu suspiciune de noduli maligni P alergici sau non-complianţi la tratamentul cu ATS P care refuză tratamentul cu iod radioactiv P însărcinate, cu boala Graves avansată si alergice la trat. cu ATS Se recomandă ca intervenţia să se facă în T 2 de sarcină. P e tratat cu ATS până la eutiroidie, iar cu 2 săpt. înainte de operaţie, se poate adm. soluţie saturată de iodură de potasiu, care ↓ vascularizaţia tiroidei şi diminuează riscul de hemoragie intraoperator. Complicatii postoperatorii: lezarea nv. laringei recurenti,hipoparatiroidism Postoperator imediat se iniţiază tratament substitutiv cu Levotiroxină. Tratamentul complicaţiilor a)Criza tireotoxică = exacerbarea acută a tuturor simptomelor şi semnelor de tireotoxicoză Poate aparea dupa: inv.chirurgicala, terapie cu I131, nastere, asociat cu afectiuni severe, stresante, diabet dezechilibrat, traumatisme, infectii acute, IMA, RAdv. medicamentoase severe. Simptomele clinice care pot apărea: febra, transpiraţiile, tahicardia marcată, Fia , HTA, IC, greaţa, vărsături, diaree, icterul, agitaţia severă, delirul, coma. Şocul şi IC sunt asociate cu prognostic fatal. Se trateaza in urgenta: oxigen, reechilibrare HE i.v, antitermice, multivitamine, trat.bolii de baza Tratamentul specific include : Beta Blocante oral/iv + ATS (e preferat PTU ) Dupa adm. unui ATS, eliberarea hormonala e intarziata prin adm. orala a unei solutii de iodura de K (solutie Lugol) sau SDC orale ca ipodat de Na sau acid iopanoic. Se pot asocia : HHC 50 mg iv sau Dexametazonă 2 mg la 6 h , Colestiramina/colestipolul 6

RAR : plasmafereza/dializa peritoneală b) Oftalmopatia : Lacrimi artificiale, ochelari de soare, renuntare la fumat, protectie oculara nocturna. În formelor uşoare, diureticele şi menţinerea capului ridicat pe parcursul nopţii pot reduce edemul periorbital. În formele mai severe: Glucocorticoizi orali sau puls terapie cu Metilprednisolon iv. doze mari Daca corticoterapia nu e eficientă sau apar recurenţe: radioterapia externă a zonei retrobulbare. În cazuri foarte severe, cand vederea e ameninţată: decompresie orbitală chirurgicală. Dupa episodul acut pot persista : diplopia, anomalii ale pleoapelor, pozitii vicioase ale globilor care se pot corecta chirurgical. c) Tireotoxicoza in sarcina e rara si se trateaza cu ATS. -val. TSH fiziologic subnormale din T I sunt cauzate de niv. ↑ de hCG care activează rec. pt. TSH PTU e preferat Metimazolului în T I, deoarece Metimazolul are, rar, ef. teratogene Dozele de ATS se reduc progresiv către minimul necesar pt. mentinerea FT4 la limita superioara a normalului, deoarece atat Metimazolul cât şi PTU traversează placenta şi pot afecta funcţia tiroidei fetale. Iodul radioactiv e o contraindicaţie absolută ! Alăptatul e permis, deoarece nivelele scăzute de ATS din laptele matern nu afectează funcţia tiroidiană la nou-născuţi. Nivelele serice de TRAb trebuie măsurate în T 3, întrucât un titru înalt se poate asocia cu boala Graves neonatală: apare datorită trecerii transplacentare a TRAb, e autolimitată, se remite dupa 4-12 sapt. si terapia pt. copil cuprinde : nutritie adecvata, ATS, solutie Lugol, Propanolol. Evoluţia bolii Graves tratată cu ATS: perioade de remisiuni şi exacerbări. P necesita monitorizare toata viata. În recidiva dupa trat. cu ATS, se indică tratamentul radical cu iod radioactiv/chirurgical.

7

ALTE FORME DE TIREOTOXICOZĂ ADENOMUL TOXIC : e adenom folicular BENIGN P tipic > 40 de ani, cu creştere recentă a unui nodul tiroidian existent, simptome de hipertiroidism. Nu asociază oftalmopatie. Nodulul toxic secretă cantităţi crescute de T3/T4 care treptat supresează secreţia endogenă de TSH, fapt ce duce la hipofuncţia lobului controlateral al glandei. TSH supresat , T3 ↑, FT4 uşor ↑ La examenul clinic: un nodul bine definit, cu ţesut tiroidian contralateral redus. Scintigrafia: nodul cald, funcţie diminuată/absentă în lobul controlateral Echografia tiroidiană arată: nodul solid, bogat vascularizat, > 3 cm cu hipofuncţia/atrofia parenchimului tiroidian din afara nodulului Pt. normalizare fct. tiroidiene – ATS, dar nu sunt o soluţie eficientă pe termen lung ca in Graves deoarece nu apar vindecări. Tratamentul radical poate fi:  Chirurgical: în nodulii mari, care provoacă simptome compresive  Cu iod radioactiv : la vârstnici si la P cu complicaţii CV GUŞA TOXICĂ POLINODULARĂ Apare la P cunoscuţi de multă vreme cu guşi polinodulare netoxice. Hipertiroidia poate fi precipitată de adm. iodului sau a Amiodaronei. TSH supresat ; mai ales T3 ↑ Scintigrafia : noduli multipli, cu grade diferite de captare si distribuţie a iodului Trat. : ATS până la obţinerea eutiroidiei, urmat de iod radioactiv/tiroidectomie. TIREOTOXICOZA INDUSĂ DE AMIODARONĂ Amiodarona = medicament antiaritmic bogat în iod, care se depozitează în ţesutul adipos, miocard, ficat, plamani. Are timp de injumatatire de 50 zile. P tratati cu Amiodarona dezvolta hipotiroidie sau tireotoxicoza. Amiodarona inhibă conversia de la T4 la T3 si are efecte toxice directe asupra celulelor foliculare tiroidiene, putând duce la tiroidită distructivă. Cand conc. intratiroidiana de iod depaseste un nivel critic, transportul iodului si sinteza de hormoni tiroidieni sunt inhibate tranzitoriu (efect Wolff-Chaikoff). P cu autoreglare deficitara fie nu pot scapa de sub efectul Wolff si dezvolta gusa si insuficienta tiroidiana, fie prin fenomen iod-Basedow sintetizeaza hormoni tiroidieni in exces. P. care primesc trat. cu Amiodarona trebuie evaluaţi iniţial cu: examen clinic al tiroidei + ecografie tiroidiana + TSH,T3,T4,FT3,FT4 + ATPO, iar ulterior la fiecare 6 luni pt. hipo/hipertiroidie. Identificarea subtipului are importanţă clinică şi terapeutică. Ecografia cu examen Doppler a circulaţiei tiroidiene diferenţiaza cele 2 forme de tireotoxicoză:  circulaţia e accentuată în hipertiroidismul indus de iod 8

 circulatia e diminuată în tiroidita Există 2 forme de tireotoxicoză Amiodaron indusă: 1 Tipul I apare la P cu patologie tiroidiană preexistentă si e datorat sintezei şi eliberării în exces de hormoni tiroidieni, iod induse. 2 Tipul II e o tiroidită distructivă, cu importantă componentă inflamatorie. Se datoreaza toxicităţii tiroidiene a amiodaronei, care duce la eliberarea din celulele foliculare tiroidiene afectate a hormonilor tiroideni preformaţi. Tireotoxicoza indusă de iod se tratează cu : Metimazol, Perclorat de potasiu , ß-blocante. Tiroidita, însă, răspunde la trat. cu Glucocorticoizi, care poate dura câteva luni. P. cu formă mixtă pot răspunde la trat. combinat cu ATS + Glucocorticoizi. Tiroidectomia totală e curativă şi poate fi necesară în cazul P non-responsivi la trat. farmacologic.

TIROIDITA SUBACUTĂ (De Quervain) Asimetria glandei, durere la palpare, inflamatie sistemica. = boală inflamatorie tiroidiană datorată unei infecţii virale,apare mai frecvent vara, la femei = distrucţia parenchimului tiroidian şi infiltrat cu fagocite mari şi celule gigante Clinic:  febră, stare de rău, durere spontană şi la deglutiţie în regiunea cervicală anterioară  simptome de tireotoxicoză, fără oftalmopatie asociată  tiroida dureroasă la palpare Nu sunt semne locale de inflamaţie. Sdr. inflamator important cu VSH mult crescut > 100 mm/h. Autoanticorpii antitiroidieni sunt obişnuit negativi. La debut, FT4 si T3 sunt ↑, iar TSH si RIC sunt f. ↓. Ulterior, FT4 si T3 scad, iar TSH si RIC ↑ => pot apărea simptome de hipotiroidie. Tiroidita subacută se tratează simptomatic cu AINS, iar în cazurile severe cu Glucocorticoizi oral, câteva luni. Simptomele de hipertirodism se remit sub tratament cu Beta-blocante. Antitiroidienele de sinteză NU sunt indicate. În timpul fazei de hipotiroidism se asociază trat. cu Levotiroxină în doze substitutive. Evoluţia e către rezoluţie spontană în câteva săptămâni/luni. Pot surveni recaderi. 90% din pacienti se vindeca fara defect 10% pot dezvolta hipotiroidism permanent care necesită trat. substitutiv pe termen lung.

9

HIPOTIROIDISMUL ADULTULUI ↓ cant. de hormoni tiroidieni la niv. tesuturilor. Predomină la femei (5:1) Mixedemul = formă severă de hipotiroidism = infiltrarea tegumentelor, viscerelor şi seroaselor cu glicozaminoglicani (mucopolizaharide) Clasificare patogenică A. Hipotiroidism primar : sediul leziunii e tiroidian - 95% Autoimun : tiroidita cronică limfocitară Hashimoto, tiroidita Riedl Iatrogen, postablativ: posttiroidectomie totală/subtotală, postradioiodoterapie, post iradiere externă a gâtului Indus de medicamente (cu conţinut excesiv de iod: SDC iodate, Amiodaronă, Litiu, ATS, interferon, inhibitorii de tirozinkinază – sunitinib) Congenital : absenţa tiroidei, tiroidă ectopică, dishormonogeneză, mutaţii ale rec. pt. TSH Deficitul iodat Boli infiltrative (sarcoidoză, amiloidoză, hemocromatoză) B. Hipotiroidism secundar : sediul leziunii e la nivel hipofizar/hipotalamic - 5%  Hipopituitarism: tumori hipofizare, postchirurgie/iradiere hipofizară, postraumatic, bolile infiltrative – S,A,H ; necroză hemoragică - sindrom Sheehan, genetic  Deficit izolat de TSH  Tratamentul cu analogi de somatostatin (Octreotid), Bexaroten  Boli hipotalamice: tumori, boli infiltrative, idiopatic- defecte congenitale Etiologie Hipotiroidismul autoimun din tiroidita Hashimoto e datorat unei combinaţii de susceptibilitate genetică (polimorfimul HLA DR3,DR4,DR5) si factori de mediu (aport iodat crescut). Apare o distrucţie a celulelor tiroidiene mediată de Ly T citotoxice CD 8+. Ly T produc o serie de citokine (TNF-alfa, IL 1, IFN γ) care mediaza apoptoza. ATPO fixeaza complementul si apar complexele de atac membranar. Anatomie patologică: există un marcat infiltrat limfoplasmocitar cu formare de centri germinativi, atrofie de foliculi tiroidieni, absenţa coloidului, metaplazie oxifilă, fibroză. În st. finale, cu tiroidită atrofică, foliculii tiroidieni sunt aproape absenţi şi fibroza e extensivă. Hipotiroidismul autoimun se poate asocia cu alte boli autoimune : vitiligo, alopecia areata, boala Addison (sdr. Schmidt), DZah tip 1, anemie pernicioasă, anemia Biermer, boală celiacă, AR, LES, sdr. Sjogren, miastenie gravis . În hipotiroidismul primar atrofic, importanţi sunt Ac blocanţi ai rec. de TSH. Hipotiroidismul postablativ (posttiroidectomie/postradioiodoterapie) apare prin scăderea semnificativă a ţesutului tiroidian funcţional. 10

Hipotiroidismul secundar, hipotalamo-hipofizar apare datorită ↓ secreţiei de TSH sau prezenţei în ser a unui TSH cu efect biologic scăzut. Fiziopatologie:  ↓ catabolizării glicozaminoglicanilor  ↑ conţinutului dermului în glicozaminoglicani care atrag apa  aspect mixedematos cu edeme care nu lasă godeu  hipercarotenemie  carotenodermia  cardiomiopatie prin infiltrarea miocardului, dilatarea cordului, revărsat pericardic bogat în proteine, colesterol şi mucopolizaharide  cardiomegalie  ↓ contractilităţii miocardice şi a alurii ventriculare  ↓ volumului bătaie şi bradicardie  retenţie hidrosalină & creşterea rezistenţei periferice: prin vasocontricţie periferică  HTA diastolică si paloarea tegumentelor  retenţie hidrosalină în ţesuturile mixedematoase  creştere ponderală  menometroragii/deficit asociat de factor intrinsec  anemie  paloare tegumentară  hiperprolactinemie uşoară datorată creşterii TRH-ului  libidou ↓, infertilitate, galactoree  acumulare de lichide în urechea medie  hipoacuzie/surditate de conducere  infiltrare cu glicozaminoglicani şi apă în corzile vocale şi limbă  voce îngroşată, disfonie  ↓ FR si a răspunsului respirator la hipoxie şi hipercapnie  insuficienţă respiratorie, stop respirator (în coma mixedematoasă)  ↓ catabolizării colesterolului  hipercolesterolemie Clinic: debutul e insidios.

Semne clinice:             

Voce răgusită, facies şi extremităţi infiltrate (aspect mixedematos), extremităţi reci Piele groasă, aspră, palidă/portocalie (carotenodermie palmară şi plantară) Edeme palpebrale, edeme gambiere care NU lasă godeu Alopecie difuză, rărirea treimii externe a sprâncenelor Macroglosie cu prezenţa amprentelor dentare, bradicardie, HTA diastolică Efuziuni ale cavităţilor seroase (pleurezie, pericardită, ascită) Sindrom de tunel carpian, bradipsihie, bradilalie,bradikinezie ROT diminuate, encefalopatie, rareori psihoză, ataxie cerebeloasă, ileus paralitic Encefalopatie Hashimoto: ATPO crescuţi, mioclonus, activitate cu unde lente pe EEG, Răspuns la corticosteroizi Amenoree/menometroragii, galactoree sporadic Infertilitate şi creşterea incidenţei avorturilor, libidou redus Dispnee sporadic, apnee de somn Oftalmopatie tiroidiană rar, cca. 5%

Simptome: creştere ponderală cu inapetenţă, oboseală, fatigabilitate, uscăciune tegumentară frilozitate (intoleranţă la frig), căderea părului ↓ memoriei, dificultăţi de concentrare, constipaţie, disfonie tulburări de ciclu menstrual (menoragii, ulterior oligo/amenoree) ↓ libidoului la ambele sexe, parestezii 11

hipoacuzie/surditate de conducere, rigiditate, crampe şi dureri musculare

Paraclinic: Dozări hormonale: TSH-ul e testul screening pt. hipotiroidismul primar, fiind cel mai sensibil marker al disfuncţiei tiroidiene. TSH normal exclude o disfuncţie tiroidiană primară (dar nu şi secundară). TSH crescut (>4.5 mUI/l) diagnostichează hipotiroidismul primar.  TSH intre 4.5-10 mUI/l : hipotiroidism subclinic (FT4 normal)  TSH >10 mUI/l : hipotiroidism clinic manifest (FT4 scăzut) TSH scăzut (