Rövid sebészeti diagnosztika (Surgery at a Glance) 9637746455 [PDF]

Zitiervorschau

P. A. Grace–N. R. Borley

Rövid sebészeti diagnosztika

P. A. Grace–N. R. Borley

Rövid sebészeti diagnosztika Pierce A. Grace MCh, FRCSI, FRCS Professor of Surgical Science University of Limerick Limerick Regional General Hospital Limerick

Neil R. Borley FRCS, FRCS (Ed) Clinical Tutor in Surgery University of Oxford John Radcliffe Hospital Oxford

A mû eredeti címe: „P.A. Grace–N.R. Borley: Surgery at a Glance. This edition is published by arrangement with Blackwell Science Limited, Oxford.” Fordította: Dr. Bálint András egyetemi adjunktus, Semmelweis Egyetem III. Sebészeti Klinika © Dr. Bálint András, 2000. Szakmai és nyelvi szempontból lektorálta: Dr. Sándor József egyetemi docens, Semmelweis Egyetem III. Sebészeti Klinika ISBN 963 7746 45 5 ISSN 1586-0922 Minden jog fenntartva. A könyv egészének, vagy bármely részletének másolása, reprodukálása, nyomtatott vagy elektronikus formában való közzététele csak a kiadó engedélyével lehetséges. © B+V (medical&technical) Lap- és Könyvkiadó kft., 2000 könyvmegrendelés: www.fokuszonline.hu http://www.lira.hu/b+v e-mail cím: [email protected] Felelôs kiadó: a B+V kiadó ügyvezetô igazgatója Fôszerkesztô: Dr. Székely Gábor Mûszaki vezetô és tipográfia: Császár Andrásné A borítót tervezte: Streicher András DTP, nyomdai elôkészítés: Art-is Kft., Szentendre Nyomdai munkálatok a Gyomai Kner Nyomda Rt.-ben készültek az alapítás 118. esztendejében Felelôs vezetô: Papp Lajos vezérigazgató

Tartalomjegyzék

Rövidítések jegyzéke Elôszó

1. rész: Röviden a fellépô panaszokról 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

Nyaki terime 10 Dysphagia 12 Haemoptoe 14 Csomó az emlôben 16 Váladékozás az emlôbimbóból 18 Haematemesis 20 Hányás 22 Akut hasi fájdalom 24 Hasi rezisztenciák (általános) 26 Hasi rezisztenciák: (lokális) rezisztencia a jobb hypochondriumban 28 Hasi rezisztenciák: (lokális) bal hypochondrium rezisztenciái 30 Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák az epigastrium területén 32 Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák a köldöktájon 34 Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák a bal és jobb fossa iliaca területén 36 Hasi rezisztenciák: (lokalizált) hypogastricus (suprapubicus) rezisztenciák 38 Sárgaság 40 Vérzés a végbélbôl 42 A székelési szokás megváltozása 44 Inguinalis terime 46 Claudicatio 48 Heveny lábfájdalom 50 A láb fekélyei 52 Dysuria 54 Vizeletretentio 56 Haematuria 58 Rezisztencia a herezacskóban 60

2. rész: Röviden a sebészi kórképekrôl 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

Hypoxia 64 Shock 66 Akut veseelégtelenség 68 Törések 70 Égés 72 Gastro-oesophagealis reflux 74 Nyelôcsô carcinoma 76 Peptikus fekély 78

35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76.

Gyomorrák 80 Crohn–betegség 82 Appendicitis acuta 84 Diverticulosis 86 Colitis ulcerosa 88 Colorectalis carcinoma 90 Benignus analis és perianalis elváltozások 92 Intestinalis obstructio 94 Hasi sérvek 96 Epekôbetegség/1. 98 Epekôbetegség/2. 100 Pancreatitis 102 Pancreas daganatok 104 Benignus emlôelváltozások 106 Emlôrák 108 Golyva 110 A pajzsmirigy malignus daganatai 112 Mellékpajzsmirigy betegségek 114 Hypophysis rendellenességek 116 Mellékvese elváltozások 118 Bôrrák 120 Ischaemiás szívbetegség 122 Szívbillentyû betegségek 124 Peripheriás obliteratív verôér megbetegedés 126 A diabeteses láb 128 Az aneurysmák 130 Extracranialis feji arteriás megbetegedések 132 Phlebothrombosis 134 Alsó végtagi varicositas 136 Atelectasia és pneumonia 138 Bronchus carcinoma 140 Húgyúti fertôzések 142 Benignus prostata hypertrophia 144 Vesekövesség 146 Vesedaganat 148 A húgyhólyag carcinomája 150 Prostata carcinoma 152 Hererák 154 Vizelet incontinentia 156 Fejsérülések/1. 158 Fejsérülések/2. 160 Osteoarthritis 162 Rheumatoid arthritis 164 Az akut vörös szem 166

Tárgymutató

5

Rövidítések jegyzéke

AAA AAT ABI ACh ACN ACTH ADH Adr AF AFP Ag Alb ANCA AP APTI ARDS ARF ATN AVM AXR BCC BCG BE BP BPH C&S CABG CBD CCF CEA CK CMV CNS COCP COPD CPK-MB CRF CRP CSF CT CVA CVP CXR DIC DMSA Dop DTPA DU DVT EBV EKG 6

aneurysma aortae abdominalis Asparaginsav amino transzferáz láb-kar nyomásindex (Doppler index) acetylcholin akut vesekéreg nekrózis (acute cortical necrosis) adrenocorticotrop hormon antidiuretikus hormon adrenalin pitvarfibrilláció α-fetoprotein antigén albumin anti neutrophil citoplasmatikus antitest anteroposterior aktivált parciális thromboplastin idô akut légzési distressz-szindróma akut veseelégtelenség (acute renal failure) akut tubularis necrosis arteriovenosus malfunctio hasi röntgenfelvétel (abdominal X-ray) basalsejtes carcinoma bacillus Calmette-Guérin bázis többlet (base excess) vérnyomás (blood pressure) benignus prostata hypertrophia tenyésztés és érzékenység (culture and sensitivity) arteria coronaria bypass mûtét ductus choledochus (common bile duct) congestiv szívelégtelenség (congestive cardiac failure) carcinoembrionalis antigén kreatin kináz cytomegalovirus központi idegrendszer kombinált orális fogamzásgátló tabletta (combined oral contraceptive pill) krónikus obstruktív légzôrendszeri betegség kreatin-foszfokináz (szívizomspecifikus izoenzim) krónikus veseelégtelenség C-reaktív protein cerebrospinalis folyadék, liquor computertomographia cerebrovascularis történés centrális vénás nyomás mellkasi röntgenfelvétel (chest X-ray) disseminált intravascularis coagulatio dimerkapto-succinilsav dopamin dietiléntriamin-pentaacetát ulcus duodeni mélyvénás thrombosis (deep venous thrombosis) Epstein-Barr vírus elektrokardiogram

ER ERCP ESWL ESR FBC FCD FHx FNAC FSH 5-FU g-GT GA GCS GH GI GORD GTN GU Hb b-HCG Hct HIDA HLA Hx ICP ICS ICU IgG IPPV ITP IVC IVU JVP LAD LATS LCA LDH LFT LH LH-RH LIF LOC LOS LSE LSF LUQ LV LVF

ösztrogén receptor endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia lökéshullámos kôzúzás (extracorporal shock-wave lithotripsy) erythrocyta sedimentatios ráta - vértestsüllyedés teljes vérkép (full blood count) fibrocystás betegség családi anamnézis (family history) vékonytû aspirációs citológia (fine-needle aspiration cytology) folliculus-stimuláló hormon 5-fluorouracil gamma-glutamiltranszpeptidáz általános érzéstelenítô (general anaesthetic) Glasgow Coma Skála növekedési hormon (growth hormone) gastrointestinalis gastro-oesophagealis reflux betegség nitroglycerin (glyceril-trinitrát) genitourinaris haemoglobin b-human chorionalis gonadotropin haematocrit hepatoiminodiacetát human leukocyta antigén anamnézis, kórelôzmény intracranialis nyomás intercostalis tér intenzív betegellátó egység immunglobulin-G pozitív belégzési nyomású lélegeztetés idiopathiás thrombocytopeniás purpura vena cava inferior intravénás urographia vena jugularis pulsus ramus interventricularis anterior (left anterior descending) thyreoideastimuláló immunglobulin (long acting thyroid stimulating) arteria coronaria sinistra (left coronary artery) laktát-dehidrogenáz májfunkciós próba (liver function test) luteinizáló hormon LH-releasing hormon fossa iliaca sinistra (left iliac fossa) eszméletvesztés (loss of consciousness) alsó oesophagealis sphincter a sternum bal széle (left sternal edge) foramen ischiadicum minus (left sciatic foramen) bal felsô quadrans (left upper quadrant) bal kamra (left ventricle) bal kamra elégtelenség

MC+S MCP MEN MI MM MND MODS MRI MS MSH MSU MTP MUGA NAdr NG NSAID NSU OA OGD OGJ PA PCV PE PHx PIP PL PMN POVD PPL PR PSA PT PTC PTH PUD PUO PV RBC

mikroszkópos vizsgálat, tenyésztés és érzékenység metacarpophalangealis multiplex endokrin neoplasia myocardialis infarctus melanoma malignum motoneuron betegség (motor neuron disease) sokszervi elégtelenség (multiple organ dysfunction syndrome) mágneses rezonancia vizsgálat sclerosis multiplex melanocyta stimuláló hormon középsugaras vizelet (mid-stream urine) metatarsophalangealis többszörösen kapuzott adatfelvétel noradrenalin nasogastricus nem szteroid gyulladásgátló gyógyszer nonspecifikus (nongonococcalis) urethritis osteoarthritis oesophago-gastro-duodenoscopia gastrooesophagealis junctio posteroanterior haematocrit (packed cell volume) tüdôembólia kórelôzmény proximalis interphalangealis prolactin polymorphonuclearis leukocyta perifériás occlusiv érbetegség (peripheral occlusive vascular disease) postthromboticus syndroma per rectum prostataspecifikus antigén protrombin idô percutan transhepaticus cholangiographia parathormon pepticus fekélybetegség (peptic ulcer disease) ismeretlen eredetû láz (pyrexia / fever of unknown origin) per vaginam vörösvértest (red blood cell)

RIA RIF RLN RPLND RUQ RV RVF Rx SCC SGOT SIADH SIRS SLE SLN SVC Sxr T3 T4 TB TCC TED TIA TNM t-PA TPHA TSH TURP TURT U+E UTI VA VIP VMA VSD WCC ?

radioimmuno-assay fossa iliaca dextra (right iliac fossa) nervus laryngeus recurrens retroperitonealis lymphadenectomia (retroperitoneal lymph node dissection) jobb felsô quadráns (right upper quadrant) jobb kamra jobb kamra elégtelenség kezelés laphám carcinoma (squamous cell carcinoma) serum glutamát-oxálacetát-transzamináz (=ASAT) inadekvát ADH-szekréciós szindróma (Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone) solubilis immunválasz supressor systemás lupus erythematosus nervus laryngeus superior vena cava superior koponya röntgenfelvétel (skull X-ray) trijód-tironin tiroxin tuberculosis transitionalis (átmeneti) sejtes carcinoma thrombosis megelôzô módszer/eszköz transiens ischaemiás attak tumor, nyirokcsomó, metastasis (staging) szöveti plazminogén aktivátor Treponema pallidum haemagglutinatiós teszt thyreoidea stimuláló hormon transurethralis prostataresectio transurethralis hólyagtumor-resectio urea és elektrolitok húgyúti infectio (urinary tract infection) látásélesség (visual acuity) vasoactiv intestinalis peptid vanilin-mandulasav ventricularis septum defectus fehérvérsejtszám (white cell count) A szövegben található kérdôjelek fakultatív választási lehetôségekre, valószínûsíthetô diagnózisokra utalnak

7

Elôszó

A „Rövid sebészeti diagnosztika” elsôsorban orvostanhallgatók számára készült, hogy segítse felkészülésüket és az ismétlést a sebészet szigorlatra. Azonban mások, pl. a nôvérképzôk tanulói vagy a posztgraduális képzésben résztvevô fiatal sebészek számára is nagyon hasznos lehet a könyv, ha áttekintést szeretnének kapni a klinikai sebészetrôl. A könyv két részbôl épül fel: az 1. rész („Röviden a fellépô panaszokról”) azokkal a tünetekkel és panaszokkal foglalkozik, amelyekkel a beteg a sebészhez fordulhat, míg a 2. rész („Röviden a sebészi kórképekrôl”) azokat a gyakori sebészeti kórképeket ismerteti, amelyekkel valószínûleg találkozunk a gyakorlatban (vagy a vizsgán). Az elsô rész 26 fejezetének mindegyike egy-egy lehetséges panasz, mint pl. a hasi fájdalom gyakori okait sorolja fel, ami elsôsorban a betegvizsgálat során adhat hasznos segítséget. A 2. rész 49 fejezetet tartalmaz olyan betegségekrôl, amelyekkel a sebész gyakorta szembesül, és segítséget nyújt, ha pl. olyan kérdést tesznek fel, hogy

„Mit tud a gyomor daganatairól?”. Az egyes témák szöveges leírása és a hozzátartozó illusztrációk a „Röviden-A-Medicináról” sorozat formátumához híven, egymással szemközti oldalakon, oldalpáron helyezkednek el, hogy a téma elsô pillantásra áttekinthetô legyen. A könyv összeállításában sokan segítettek. Szeretnénk köszönetet mondani a sok orvostanhallgatónak, akik a könyv különbözô részeit elolvasva jó ötletekkel szolgáltak. A könyvek sosem jelenhetnének meg kiadók nélkül, és mi szeretnénk megköszönni a Blackwell Science kiadó munkatársainak, Andrew Robinsonnak, Michael Steinnek, Patricia Hardcastlenek és Lorna Hindnek a terv megvalósítása során nyújtott támogatásukat, türelmüket és szakértelmüket. Különösképpen köszönjük a kiváló illusztrációkat Jane Fallowsnak. Pierce Grace, Neil Borley

Elôszó a magyar kiadáshoz

A magyar nyelvû sebészi szakirodalomban egyedülálló könyvet bocsát útjára a kiadó. Nem tankönyv, nem kézikönyv, nem „kissebészeti összefoglaló” vagy jegyzet, hanem egy hazánkban még nem ismert szakkönyvtípus. Míg az európai – köztük a magyar – egyetemi orvosképzés a gyakorlati oktatás során a betegségek kórélettani és patológiai alapjaitól indul el, az amerikai módszer a tünetek halmazát rendszerezi, s azokból kiindulva, mintegy visszafelé jut el az alapokhoz. Az azonos, vagy hasonló tünetekhez vezetô lehetséges kórfolyamatok megkülönböztetése jól begyakorolt és megtanult lépések során át válik lehetségessé. A diagnózis felállításához szükséges vizsgálati módszerek (laboratóriumi és képalkotó eljárások) sorrendjének meghatározása jelentôs támaszt biztosít az 8

orvosi munkában. Mindez egyszerûen áttekinthetô vázlatok és táblázatok segítségével történik. Ez a könyv egyesíti az európai és amerikai képzési forma elônyeit, mégha számunkra olykor szokatlan fejezetcímekkel (pl. a vörös szem…) találkozunk is. Kinek ajánlhatjuk Grace és Borley munkáját? Kiemelkedôen hasznos összefoglalót jelent a sebészet szigorlatra, államvizsgára készülôknek, de a sebész-rezidensek és családorvosok napi munkájában is praktikus segédeszköz. Bizonyos vagyok abban, hogy sok kolléga fogja haszonnal forgatni ezt a különleges könyvet. Dr. Sándor József Ph D., FACS

1. rész

Röviden a fellépô panaszokról

1. Nyaki terime Nyelésre vagy a nyelv kiöltésére elmozdul Igen

Nem Multiplex a hátsó nyaki háromszögben

PAJZSMIRIGY

Középvonalban = ductus thyreoglossus cysta Lateralisan = a pajzsmirigy állománya

Igen

Nem

Igen NYIROKCSOMÓK

Cisztás tapintatú

CYSTÁK

Nem

Tömött tapintatú Igen Cysticus hygroma (gyermek) Branchiogén cysta (felnôtt)

Nem

TUMOROK

EGYÉB M. sternocleidomastoideus eredetû terime (torticollis)

Nyálmirigy daganatok Tuberculoticus tályog Arteria subclavia • aneurysmája • ectasiája

10

Glomus caroticum-tumor

Meghatározás

Jellemzôk

Nyaki terime minden veleszületett vagy szerzett duzzanat, ami az alulról a clavicula, felülrôl a mandibula és a külsô koponyaalap által határolt térben, az elülsô vagy a hátulsó nyaki háromszögében helyezkedik el.

Gyermekek Gyakoriak a congenitalis és gyulladásos elváltozások. • Cysticus hygroma: gyermekekben, a nyak basisán, fokozott transilluminatio, változó. • A ductus thyreoglossus és dermoid cysta: középvonalban, diszkrét, emelkedik a nyelv kiöltésekor. • Torticollis: tömött tapintatú terime, bólintáskor kiemelkedik, fej kényszertartása kapcsolódik hozzá (fibrosus szövettömeg a m. sternocleidomastoideus állományában). • Kopoltyúbél eredetû cysta: a m. sternocleidomastoideus felsô harmadától elôre. • Vírusos/bakteriális lymphadenitis: általában a jugularis nyirokcsomókat érinti, multiplex, rugalmas terimék. A neoplasmák gyermekekben ritkák (leggyakoribb a lymphoma).

A diagnózis fô szempontjai Nyeléskor a pajzsmirigy eredetû duzzanatok (a tracheával) felfelé mozdulnak. A nyak patológiás elváltozásainak többsége duzzanat formájában látható. A nyelvcsonthoz kapcsolódó középvonali képletek, mint a ductus thyreoglossus cysta, mind nyelésre, mind a nyelv kinyújtásakor felfelé mozdulnak.

Differenciáldiagnózis A nyaki terimék 50%-a pajzsmirigy eredetû. A nyaki terimék 40%-a rosszindulatú (80%-uk metastasis, ahol a primaer tumor általában a calvicula felett található; 20%-uk primaer neoplasma: lymphomák, nyálmirigyek daganatai). A nyaki terimék 10%-a gyulladásos eredetû vagy congenitalis. Pajzsmirigy eredetûek • Golyva. • Cysta. • Neoplasma. Neoplasmák • Metastaticus. • Primaer lymphoma. • Nyálmirigy tumor. • M. sternocleidomastoideus eredetû terime. • Glomus caroticum-tumor. Gyulladásos eredetûek • Akut infectiosus lymphadenopathia. • Nyaki inggombtályog („homokóratályog”). • Cysticus hygroma. • Kopoltyúbél eredetû cysta. • Parotitis. Veleszületettek • Ductus thyreoglossus cysta. • Dermoid cysta. • Torticollis. Éreredetûek • A. subclavia aneurysma. • A. subclavia ectasia.

Fiatal felnôttek A gyulladásos eredetû nyaki terimék és a pajzsmirigy rosszindulatú daganatai gyakoriak. • Vírusos (pl.: mononucleosis infectiosa) vagy bakteriális (tonsillitis/pharyngitis) lymphadenitis. • Papillaris pajzsmirigycarcinoma: izolált, tömött tapintatú pajzsmirigyszövet, kísérheti lymphadenopathia. 40. életév felett A nyaki terime rosszindulatúnak tekintendô, amíg ennek ellenkezôjét nem bizonyítottuk. • Metastaticus lymphadenopathia: multiplex, porckemény tapintatú, fájdalmatlan, hajlamos környezetéhez rögzülni. • 75%-ban a primaer tumor a fej-nyak területén (pajzsmirigy, nasopharynx, tonsillák, larynx, pharynx), 25%-ban infraclavicularisan (gyomor, hasnyálmirigy, tüdô) helyezkedik el. • Elsôdleges lymphadenopathia (pajzsmirigy eredetû, lymphoma): húsos, csomós, rugalmas, megnagyobbodott. • Elsôdleges daganat (pajzsmirigy, nyálmirigy): tömött, fájdalmatlan, a kiindulásul szolgáló szövetekhez rögzített.

Vizsgálatok • FBC: lymphoma, leukaemia, vírusos megbetegedések. • T4: pajzsmirigybetegség. • Mellkasi röntgenfelvétel: trachea dislocatio/compressio, tüdôtumorok. • Különleges esetekben: teljes kivizsgálás: szemfenéktükrözés, fültükrözés, nasopharyngoscopia, laryngoscopia, bronchoscopia, gastroscopia (daganatkeresés lymphadenopathia esetén). Pajzsmirigy-szcintigráfia: ?a pajzsmirigy göb hormontermelése. FNAC: tumorok, lymphadenopathia (infekciós, reaktív, malignus). CT vizsgálat: a has felsô területein daganatforrást keresve lymphadenopathiában.

11

2. Dysphagia NEUROMUSCULARIS OKOK

CVA MS MND

EXTRALUMINALIS OKOK

Poliomyelitis Guillain–Barré syndroma

Neuropathia

Pharyngealis diverticulum (nagyméretû)

Aortaív aneurysma Bronchus/trachea carcinoma

Myasthenia gravis Mediastinalis lymphadenopathia Bal pitvar dilatatio

FALI OKOK

INTRALUMINALIS OKOK

Scleroderma

Diffúz nyelôcsôspasmus Falatbeékelôdés Achalasia Nyelôcsôcarcinoma Heges GORD Marószer okozta strictura

12

Idegentest

Meghatározás A dysphagia lényegében nyelési nehezítettséget jelent, mely jelentkezhet szilárd vagy folyékony táplálék fogyasztásakor vagy mindkét esetben.

A diagnózis fô szempontjai • A dysphagia legtöbbször oesophagealis eredetû. • Gyermekekben gyakran szerepelnek oki tényezôként az idegentestek és maró oldatok. • Fiatal felnôttekben a reflux talaján kialakult strictura és az achalasia gyakori. • Idôs korban a carcinoma és a reflux a gyakoriak. • A dysphagiás beteg pontosan megmutatja az obstructio magasságát, mivel az oesophagus az intercostalis dermatomáknak megfelelô segmentalis beidegzést kap.

Differenciáldiagnózis Congenitalis • Tracheo-oesophagealis fistula – visszatérô mellkasi fertôzések, ivás kapcsán köhögés. Gyulladásos • Marószermérgezés okozta strictura: marószer fogyasztásra utaló fizikális lelet, krónikus dysphagia, néha hónapokkal késôbb jelentkezik. • Idegentest: akutan indul, kifejezett retrosternalis diszkomfort, jellegzetes, hogy még nyál nyelésekor is fellép. • Reflux oesophagitis és következményes strictura: mellkasi égô érzés vezeti be, progresszív lefolyású, éjszakai regurgitatio.

Neoplasma • Nyelôcsôcarcinoma: progresszív lefolyású, étvágytalansággal és fogyással jár, kisfokú anaemia, lehetséges haematemesis. Egyéb • Achalasia: fiatal felnôttkorban vagy idôs korban kezdôdik, a folyadékok nyelése aránytalanul nehezebb, gyakori regurgitatio, visszatérô mellkasi infectiók. • Scleroderma: lassan indul, kapcsolódik a bôr és a szôrzet elváltozásaival. • Pulziós diverticulum: intermittáló tünetek, váratlan regurgitatio. • Chagas kór (Trypanosoma cruzi): Dél-Amerikában fordul elô, dysrythmiával és a colon dysmotilitásával társul. • Külsô compressio: mediastinalis nyirokcsomó, bal pitvar hypertrophia.

Vizsgálatok • FBC: anaemia (a tumorok sokkal gyakrabban okozzák, mint a reflux). • EKG: bal pitvar hypertrophia bizonyítása. • CXR (AP és lateralis): idegen test gyanúja esetén, jól látható folyadéknívó jellegzetes az achalasiára. • Speciális: bárium nyeletéses próba: alacsony kockázatú, könynyen kivitelezhetô, az esetleges fistula jól látható, tumor a felsô szakaszon, diverticulum. OGD: mérsékelt kockázatú, tapasztalt szakember jól elkülöníti a tumort, az achalasiát, a reflux eredetû stricturát, lehetséges a biopsia szövettani diagnózishoz, esetleg kezelést is lehetôvé tesz. CT vizsgálat: alacsony kockázatú, jól használható külsô compressio esetén, lehetôvé teszi a tumor stagingjét.

13

3. Haemoptoe ÖSSZETÉVESZTHETÔ Orrvérzés Trauma Fogászati tályog Tumorok

LARYNX

Carcinoma Trauma Idegentest

TBC

Carcinoma

TRACHEA • Foltok • Világos vörös • Gyakran magában, köpet nélkül

Aspergilloma Carcinoma Adenoma Bronchiectasia

Tályog

Pulmonaris hypertonia

BRONCHUS

Mitralis stenosis

Pneumonia Szívelégtelenség Tüdôinfarctus

14

TÜDÔ

CARDIOVASCULARIS

• • • •

• Epizodikus • Ájulás • Csíkozott köpet

Epizodikus Erôs köhögés Alvadék+friss vér Köpettel kevert

Meghatározás A haemoptoe (vérköpés) a vér felköhögése az alsó légutakból. Az orrból, szájból vagy garatból származó, köpettel távozó vért „ál-haemoptoe”-nek nevezzük.

A diagnózis fô pontjai • A proximalis bronchusokból vagy a tracheából származó vér általában világos vörös. Lehet tiszta vér, vagy nyálkával, vagy fôként tumorból származó törmelékkel kevert. • A distalis bronchusokból és az alveolusokból származó vér sokszor rózsaszín és habos nyákkal kevert.

Differenciáldiagnózis A források, az okok és a jellemzôk a következôk. Ál-haemoptoe Száj és orr • Alvadási zavarok: orrvérzésekkel jár, spontán vérzés. • Skorbut (C-vitamin hiány): töredezett haj-/fogromlás, bôrvérzés. • Fogszuvasodás, trauma, gingivitis. • Szájüregi tumorok: fájdalmas szájüregi terime, kifekélyesedés, foetor. • Hypertensiós/spontán: figyelmeztetô jel nélkül, rövid vérzés, gyakran visszatérô. • Orrüregi tumorok (Délkelet Ázsiában gyakoriak). Valódi haemoptoe Larynx és trachea • Idegentest: csuklás, stridor, fájdalom. • Carcinoma: horkolás, ugató köhögés.

• Adenoma (pl.: carcinoid): visszatérô mellkasi fertôzések, carcinoid syndroma. • Bronchiectasia: krónikus mellkasi fertôzések, foetor, purulens köpettel kevert vér, fizikális vizsgálat tuberculosisra vagy súlyos mellkasi fertôzésre utal. • Idegentest: recurrens mellkasi fertôzések, hirtelen kezdet, megmagyarázhatatlan „asthma”. Tüdô • Tuberculosis: fogyás, lázak, éjszakai izzadás, száraz vagy produktív köhögés. • Pneumonia/tüdôtályog: az akut mellkasi sepsis képét mutatja, intermittáló láz. • Pulmonalis infarctus (pulmonalis embolia következtében): pleuralis mellkasi fájdalom, tachypnoe, pleuralis dörzsölés. • Aspergilloma. Cardialis • Mitralis stenosis: habos, rózsaszín köpet, recurrens mellkasi fertôzések. • LVF: habos, rózsaszín köpet, pulmonalis oedema.

Vizsgálatok • Véralvadási: haemorrhagiás diathesisek. • FBC: infectiók, dyscrasiák. • CXR (AP és lateralis): tumorok, TBC, aspergilloma, pneumonia, tályog, idegentest, LVF. • Különleges esetben: CT vizsgálat: tumorok (staging), bronchiectasia, aspergilloma. Bronchoscopia: tumorok (citológia, hisztológia), idegentest (eltávolítás).

Bronchus • Carcinoma: spontán haemoptysis, mellkasi fertôzések, fogyás, változatlan hangzású zihálás.

15

4. Csomó az emlôben FIATAL

IDÔS

Fibroadenoma Helyi jóindulatú (FCD) Cysta Carcinoma

Carcinoma Helyi jóindulatú (FCD) Cysta Fibroadenoma

Terime • Képalkotás (ultrahang < 35 év, mammographia > 35 év) • Klinikai értékelés • FNAC

FNAC = C5 (lényegében carcinoma)

FNAC = C3/4 (kétes értékû)

Bizonyított carcinoma kezelési terv

FNAC = C2 Nem gyanús (klinikailag vagy radiológiailag)

FNAC benignus = C2 Klinikai vagy radiológiai gyanú

Diagnosztikus próbaexcisio

? A klinikai ellenôrzés 2 hónappal késôbb ? A FNAC megismétlése

Cysta

Normális cystabennék

Véres bennék

Residualis csomó

Ellenôrzés 2 héttel késôbb

? Diagnosztikus próbaexcisio

A vizsgálatok megismétlése a fentieknek megfelelôen

Gyors kiújulás

16

Fibroadenoma 35 év alatt

A beteg közömbösen fogadja Ellenôrzés 6 hónap után

A beteg izgatottan fogadja

35 év felett

Excisiós biopsia

Meghatározás Az emlô csomója úgy definiálható, mint bármely, az emlôben tapintható terime. Az emlô mind benignus, mind malignus betegségei leggyakrabban csomó formájában jelentkeznek. A teljes emlôállomány megnagyobbodása létrejöhet egy- vagy mindkét oldalon, de ez nem tartozik a szorosan vett csomók közé.

A diagnózis fô pontjai • A 35 éves kor alatt megjelenô leggyakoribb csomók az emlôben fibroadenomák és mastopathia. • Az 50 éves kor felett megjelenô leggyakoribb csomók carcinomák és cysták. • A fájdalom jellemzôbb az infectióra/gyulladásra, mint a daganatokra. • A bôr/mellkasfal rögzítettsége inkább jellemzô a daganatokra, mint a jóindulatú betegségekre. • A többszörös elváltozások általában jóindulatúak (cysták vagy mastopathia).

Differenciáldiagnózis A teljes emlô duzzanata Bilateralis • Terhesség, lactatio. • Idiopathiás hypertrophia. • Gyógyszerhatásra (stilboestrol, cimetidin). Unilateralis • Megnagyobbodás újszülöttekben. • Pubertáskor. Az emlô helyi duzzanata Mastitis/emlôtályog • Lactatio alatt: vörös, meleg, érzékeny duzzanat, általános tünetek. • Tuberculoticus tályog: krónikus, „hideg”, visszatérô, a sinusok váladékozása.

Cysták • Galactocele: szülés után gyakoribb, érzékeny, de nem gyulladt, tejszerû bennék. • Mastopathia fibrocystica (FCD): szabálytalan, nem jól definiált, gyakran érzékeny. Tömött csomók • Benignus Fibroadenoma: diszkrét, tömött, jól körülhatárolt, szabályos, nagymértékben mobilis. Zsírnecrosis: szabálytalan, nehezen elkülöníthetô, kemény, ?rögzül a bôrhöz. Lipoma: jól körülhatárolt, érzékeny, fájdalmatlan, elég mobilis. Cystosarcoma phylloides: széles sebészi kimetszés (10%-a rosszindulatú). • Malignus Carcinoma: korai: nehezen elkülöníthetô, kemény, szabálytalan, bôrhöz rögzül; késôi: fokozódó rögzítettség, kifekélyesedés, narancshéj tünet, „peau d’orange”. Duzzanat az emlô mögött • Borda deformitások, chondroma, costochondritis (Tietzesyndroma).

Vizsgálatok • FNAC: daganatok, fibroadenoma, mastopathia, zsírnecrosis, mastitis. • Ultrahang: fibroadenoma, cysták, daganatok (fiatal nôk/mirigyes emlôk esetén a legjobban alkalmazható). • Mammographia: tumorok, cysták, mastopathia, zsírnecrosis. • Biopsia („Trucut”/nyitott mûtéti): általában definitív hisztológiai eredményt ad.

17

5. Váladékozás az emlôbimbóból VÁLADÉKOZÁS Egyedülálló csomó

Nincs csomó

Csomóként kivizsgálni

Mammographia Pozitív eredmény Megfelelô kivizsgálás

Negatív eredmény Véres váladék

Visszatérô, 1 ductusból

Több ductusból, érzékeny

Csomós tapintatú emlô

? Intraductalis papilloma

? Ductus lactiferi ectasia

? Mastopathia fibrocystica

Sárga

Zöld

Véres

Nem véres

Ductus lactiferi ectasia

Mastopathia fibrocystica

Purulens Carcinoma

Intraductalis papilloma

18

Mastitis

Meghatározás Minden (fiziológiás vagy patológiás), az emlôbimbón át ürülô váladékozás.

A diagnózis fô szempontjai • A tejszerû váladék ritkán patológiás. • A purulens váladék általában jóindulatú. • A véres váladék gyakran társul neoplasiához. • Amennyiben duzzanat is kapcsolódik hozzá, mindig inkább a duzzanatot kell kivizsgálni, nem a váladékozást.

Differenciáldiagnózis Fiziológiás váladékozás Tejszerû vagy tiszta • Lactatio. • Újszülöttkori lactorrhoea („boszorkánytej”). • Pubertáskori lactorrhoea (mindkét nemben lehetséges). Patológiás váladékozás Serosus sárgás-zöld • Mastopathia fibrocystica: ciklusfüggô, érzékeny, göbös emlôk.

• Ductus lactiferi ectasia: általában több ductus, intermittáló, kisfokú mastitis társulhat. Véres • Ductalis papilloma: egy ductus, ?retroareolaris, borsónyi csomó. • Carcinoma: ?tapintható csomó. • Ductus lactiferi ectasia: általában több ductus, intermittáló, kisfokú mastitis társulhat. Genny ± tej • Akut gennyes mastitis: érzékeny, duzzadt, meleg emlô, több ductus váladékozik. • Tuberculoticus (ritka): krónikus váladékozás, periareolaris fistulák, „steril tenyésztés” szokványos táptalajon.

Vizsgálatok • MC+S: akut mastitis, TBC (Löwenstein-Jensen táptalaj, Ziehl-Neelsen festés). • Váladék citológia: carcinoma. • Mammographia: tumorok, mastopathia, ?ectasia. • Ductalis excisio: szükséges lehet a neoplasma kizárásához.

19

6. Haematemesis Nyelôcsôcarcinoma

Akut reflux oesophagitis Mallory–Weiss-syndroma

NYELÔCSÔ VARICOSITAS** Dieulafoy-féle fekély

GYOMORFEKÉLY**

NYOMBÉLFEKÉLY**

GYOMORCARCINOMA

Hereditaer haemorrhagiás teleangiectasia

Leiomyoma

AKUT GASTRITIS** Periampullaris carcinoma

Aortoduodenalis fistula

** Vezetô okok

20

Meghatározások Gastrointestinalis (GI) vérzésrôl beszélünk, ha vérvesztés lép fel a tápcsatornában (a szájüregtôl az anusig), ami haematemesis, melaena, haematochesia (emésztetlen vér székelése) vagy anaemia formájában jelentkezhet. A haematemesis vérhányást jelent, amit általában a tápcsatorna felsô szakaszának betegségei okoznak. A melaena fekete, szurokszerû széklet per rectum ürülését jelenti, ami emésztett vért tartalmaz, általában proximalis bélbetegségek esetén.

A diagnózis fô pontjai • A haematemesist általában a flexura duodenojejunalistól proximalisan elhelyezkedô laesiók okozzák. • Melaenát a nyelôcsôtôl a vastagbélig bárhol elhelyezkedô elváltozás okozhat. • A legtöbb tumor gyakrabban okoz anaemiát, mint tiszta haematemesist. • Fiatal felnôttekben gyakran állnak congenitalis laesiók, peptikus fekély vagy varixok a háttérben. • Idôsekben gyakori ok a peptikus fekély és a tumorok.

Differenciáldiagnózis A forrásokat, okokat és jellemzôket a következôkben részletezzük. • A lenyelt, pl. orrvérzésbôl vagy haemoptysisbôl származó vér kihányását nem nevezzük haematemesisnek. Oesophagus • Reflux oesophagitis: kis mennyiségek, világosvörös, regurgitatiohoz kapcsolódik, fizikális vizsgálat során a reflux tünetei. • Varixvérzés: hirtelen indul, fájdalmatlan, nagy mennyiségû, sötétvörös vérzés, fizikális vizsgálattal a portalis hypertensio tünetei. • Hányás okozta trauma (Mallory-Weiss-syndroma): világosvörös, véres hányás, amit általában több normális, de erôteljes hányási epizód elôz meg.

• Nyelôcsôcarcinoma (ritka): kevéske, véresen festenyzett törmelék, ritkán jelentôs mennyiségû. Gyomor • Gastritis erosiva: kis mennyiségû, világosvörös, alkohol vagy NSAID fogyasztása/stressz után, ?fizikális vizsgálat során dyspepsiás tünetek. • Gyomorfekély: gyakran nagyobb fokú vérzés, fájdalmatlan, ?bevezetô kisebb vérzések, emésztett vérrel kevert (kávéaljszerû), fizikális vizsgálattal peptikus fekély tünetei. • Gyomorrák: ritkán nagymértékû vérzés, gyakrabban anaemia, fogyás kíséri, anorexia, dyspepsiás tünetek. • Gyomor leiomyomája (ritka): spontán induló mérsékelt vérzés, nincs fizikális jele. • Gyomor lymphomája (ritka). • Dieulafoy-féle fekély (ritka): fiatal betegek, spontán nagyfokú vérzés. • Hereditaer teleangiectasia (ritka) (Osler-Rendu-Weber betegség). Duodenum • Nyombélfekély: gyakran szembetûnô melaena is, hátfájdalom, éhségfájdalom, NSAID használat. • Aortoduodenalis fistula (ritka): általában AAA mûtétje utáni posztoperatív fertôzés, masszív haematemesis. • Periampularis carcinoma (ritka). • Haemobilia (ritka).

Vizsgálatok • FBC: carcinomák, reflux oesophagitis. • LFT: májbetegség (varicositas). • Alvadási próbák: alkohol, haemorrhagiás diathesisek. • OGD: választandó eljárás. Diagnosztikus pontossága nagymértékû, terápiás beavatkozásokat is lehetôvé tesz (varicositassclerotisatio; fekély-sclerotisatio, elektrocoagulatio). • Angiographia: ritka doudenalis okok esetén.

21

7. Hányás VC CTZ Fr

hányásközpont Kemoszenzitív trigger zóna Fossa rhomboidea

Fiziológiás Látvány Szagok

CTZ VC

Mozgás Meniére-betegség Trauma

Fr

Gonadalis fájdalom Biliaris fájdalom Myocardialis fájdalom

Agyi irritatio Meningitis Epilepsia

Falfeszülés Irritáló anyagok Toxinok Pancreatitis

Peritonitis Trauma Terhesség

22

Sejtmérgek Citotoxikus szerek Uraemia Viraemia

Toxinok Gyógyszerek Paralyticus ileus

Meghatározások A teljes gyomortartalom vagy egy részének akaratlan visszajutását a szájba, és annak a szájból történô erôteljes kilövellését hányásnak nevezzük. A „waterbrash”, a nyál hirtelen secretiója és összegyûlése a szájban, dyspepsiához kapcsolódó reflex. Az öklendezés az a folyamat, amely a rekeszizom és a hasizmok erôteljes kontrakciója mellett nem jár a gyomortartalom kiürülésével.

• Bélelzáródás. Homokóra gyomor (gyomorcarcinoma). Pylorusstenosis – gyermekben: hypertrophiás pylorusstenosis, sugárhányás; felnôttben: a pylorus kivezetô nyílásának obstructiója PUD vagy rosszindulatú folyamat következtében. • Vékonybélelzáródás: adhéziók, sérv, neoplasma, Crohn-betegség. Vastagbélelzáródás: rosszindulatú folyamat, volvulus, diverticulosis. • Gyulladás: appendicitis, peritonitis, pancreatitis, cholecystitis, epeköves görcs.

A diagnózis fô pontjai • A hányást a medulla oblongatában elhelyezkedô hányásközpont direkt (centrális hányás) vagy különbözô afferens rostokon át történô (reflexes hányás) ingerlése váltja ki.

Differenciáldiagnózis Centrális hányás • Gyógyszerek, mint morfin-szulfát, kemoterápiás szerek. • Uraemia. • Vírusos hepatitis. • A hypercalcaemia etiológiájától függetlenül. • Akut fertôzések, fôként gyermekekben. • Terhesség. Reflexes hányás Gastrointestinalis okok • Irritáló anyagok fogyasztása. Baktériumok, pl. salmonellák (gastroenteritis). Hánytatók, pl. cink-szulfát, ipecacuanha. Gyógyszerek és élvezeti szerek, pl. alkohol, szalicilátok (gastritis). Mérgek, pl. arzén-sók, foszfortartalmú vegyületek. • Peptikus fekélybetegség: fôleg a gyomorfekély; a hányás könnyít a fájdalmon.

Általános okok • Myocardialis infarctus. • A petefészek betegségei, méhen kívüli terhesség. • Súlyos fájdalom (pl. testiseket érô rúgás, a gonadok torsiója, epigastriumra irányuló ütés). • Súlyos köhögés (pl. tüdôtuberculosis, pertussis). Központi idegrendszeri okok • Emelkedett intracranialis nyomás. Fejsérülés. Agytumor vagy tályog. Hydrocephalus. Meningitis. Agyvérzés. • Középfül betegségek. Meniére-betegség, kinetózisok. • Migraine. • Epilepsia. • Kellemetlen látványok, ízek és szagok. • Hysteria.

23

8. Akut hasi fájdalom JOBB FELSÔ QUADRANS

EPIGASTRIALIS

BAL FELSÔ QUADRANS

Oesophagitis

Pneumonia Carcinoma

Pneumonia Májdaganat Májtályog

Nyombélfekély

Gastritis

Epekô colica Cholangitis Cholecystitis

Hepatitis

Lépinfarktus

Gyomorfekély

Pancreatitis

Pancreatitis

Pyelonephritis Vesekôcolica Veseinfarktus

Pyelonephritis Vesekô colica Veseinfarktus

Hasnyálmirigy carcinoma

Appendicitis retrocoecalis

CENTRÁLIS Aortaaneurysma Meckeldiverticulitis

Veseköves görcs Húgyúti infectio Meckeldiverticulitis

Perforált coecalis carcinoma

Bélinfarktus Crohn-betegség

Crohn-betegség Akut appendicitis

Vesekô colica Húgyúti infectio

Intussusceptio

Obstructio Enteritis

Sigmabél volvulusa

Colitis

Diverticulitis

Ovarialis cysta Salpingitis Ectopiás terhesség

Ovarialis cysta Salpingitis Ectopiás terhesség

SUPRAPUBICUS

Diverticulitis JOBB FOSSA ILIACA

Kismedencei appendicitis

Salpingitis Cystitis

24

BAL FOSSA ILIACA Méh körüli adhaesio Ovarialis cysta

Meghatározások A hasi fájdalom a has bármely területén észlelt szubjektív kellemetlen sensatio, ami lehet akut (hirtelen fellépô) vagy krónikus (néhány napnál régebb óta fennáll, és intermittáló jelleggel hónapokig vagy évekig jelen lehet). Kisugárzó fájdalomról beszélünk, mikor a fájdalom a kiváltásáért felelôs területtôl távol lép fel.

A diagnózis fô pontjai • A hasi fájdalom szintje általában utal a kiváltó okra: elôbél – felül, középbél – középen, utóbél – alul. • A görcsös (visceralis) fájdalmat általában az üreges zsigerek feszülése vagy összehúzódása okozza.(pl. epehólyag, méh, ileum) • A folyamatos, jól körülírt (somaticus) fájdalmat általában a peritonealis izgalom okozza és gyulladás/infectio jelenlétét jelzi (pl. pancreatitis, cholecystitis, appendicitis). Az igen erôs fájdalom általában ischaemiát vagy diffúz peritonitist jelez (pl. mesenterialis infarctus, perforált nyombélfekély). • Kisugárzó fájdalom okai: pneumonia (jobb alsó lebenyi), myocardialis infarctus, lumbalis ideggyök kórfolyamatai.

Vizsgálatok • FBC: leukocytosis, infectiós/gyulladásos betegségek, anaemia, occult rosszindulatú folyamat, peptikus fekélybetegség.

• LFT: általában kóros cholangitisben, ill. kóros lehet akut cholecystitisben. • Amiláz: ha a serumszint > mint 1000 IU, diagnosztikus pancreatitisre. 500-1000 NE, ?pancreatitis, perforált fekély, bélischaemia, súlyos sepsis. Emelkedett, de 500 IU-nél alacsonyabb serumszint nem kórjelzô. • ß-HCG (serum): ectopiás terhesség. • Artériás vérgáz vizsgálat: metabolicus acidosis – ?bélischaemia, peritonitis, pancreatitis. • MSU: húgyúti infectio (pozitív nitritekre, vérre, fehérjére), vesekô (pozitív vérre). • EKG: myocardialis infarctus. • Mellkas rtg: perforált zsiger (szabad hasi levegô), pneumonia. • Natív hasi rtg: bélischaemia (tágult, megvastagodott, oedemás kacsok), pancreatitis (jelzés értékû dilatált felsô jejunum), cholangitis (levegô az epeutakban), akut colitis (tágult, oedemás, egyébként jellegtelen colon), akut obstructio, vesekövek (kevéssé sugáráteresztô árnyék a húgyutakban). • Ultrahang: intraabdominalis tályogok (diverticularis, appendicularis, kismedencei), akut cholecystitis/empyema, ovarialis kórfolyamatok (cysta, méhen kívüli terhesség), trauma (máj/lép haematoma), vese fertôzései. • OGD: ?peptikus fekély. • CT vizsgálat: pancreatitis, trauma (máj/lép/mesenterialis sérülések), diverticulitis?, szivárgó aortaaneurysma. • IVU: vesekövek, húgyúti elzáródás.

25

9. Hasi rezisztenciák (általános) ELMOZDULÓ TERIME

Ovarialis cysta Mesenterialis cysta

AZ ASCITES OKAI

Leiomyoma uteri

Lymphadenopathia

Súlyos hepatomegalia

Congestiv szívelégtelenség

Súlyos splenomegalia

HASFALI REZISZTENCIÁK

Krónikus májelégtelenség

Hernia epigastrica

Lymphorrhoea

Krónikus veseelégtelenség

Carcinomatosis Krónikus peritonitis

26

Lipoma

Hernia paraumbilicalis

Tályogok

Hernia lineae semilunaris Spiegeli A rectushüvely haematomája

Hernia inguinalis

Meghatározás A hasüreg vagy a hasfal teriméjét hasi rezisztenciának nevezzük, mely lehet generalizált vagy helyi, akut vagy krónikus, cisztás vagy tömött.

A diagnózis fô pontjai • A generalizált hasi rezisztenciák a hasüreg egészét érintik. • A helyi rezisztenciák a hasban, változatos régiókban helyezkedhetnek el. • A hasfali rezisztenciákat úgy különböztethetjük meg az intraabdominalis teriméktôl, hogy megkérjük a beteget, emelje fel a fejét az ágyról (az intraperitonealis rezisztenciák eltûnnek, míg a hasfaliak továbbra is tapinthatók).

Folyadék • Intestinalis obstructio: hasonlóan a levegôhöz, a folyadék is összegyûlik az elzárt belekben. • Ascites: a „6 C” következtében folyadék gyûlik meg a szabad hasüregben; chronicus peritonitis (pl. tuberculosis, szövôdményes peritonitis); carcinomatosis (különösen ovariumból, gyomorból származó malignus lerakódások); chronicus májbetegség (cirrhosis, portalis vagy hepaticus venák elzáródása, parazitás fertôzések); congestiv szívelégtelenség (RVF); chronicus veseelégtelen-ség (nephrosis syndroma); chylascos (nyirokvezeték szakadása).

Differenciáldiagnózis A rezisztenciák eredetét, okait és jellemzôit a következôkben tárgyaljuk. Kövérség • Obesitas: zsír lerakódása a hasfalban és intraabdominalisan (a hasfal rétegeiben, az omentum maiusban, mesenterialisan). Klinikailag obesitasról beszélünk, ha az illetô testsúlya 120%-a magassága, életkora és neme alapján megállapított ajánlott értéknek (body mass index). Flatus • Intestinalis obstructio: a lenyelt levegô a belekben összegyûlve puffadást okoz. Ez dobos kopogtatási hangot okoz, illetve jellegzetes folyadéknívókat és „létra” mintázatot hoz létre a hasi röntgenfelvételen. A sigmavolvulus nagymértékû feszülést eredményez jellegzetesen egyetlen tág bélkaccsal kísérve a hasi röntgenfelvételen.

Széklet • Krónikus constipatio: a vastagbélben meggyûlô széklet hasi feszülést okoz. Veleszületett oka lehet a spina bifida és a Hirschprung-betegség. A szerzett okok közé a kedélybetegségek, a krónikus dehydratio, a gyógyszerek (opiátok, anticholinerg szerek, phenothiazidok) és a hypothyreosis tartoznak. Magzat • Terhesség: a kismedence felôl növekvô rezisztencia. Elmozduló terime • Általában cystás elváltozás: nagyméretû ovarialis cystadenoma, mesenterialis cysta, retroperitonealis lymphadenopathia (lymphoma), nagyméretû myoma uteri, súlyos splenomegalia, súlyos hepatomegalia, nagyméretû vesedaganat, desmoid tumor.

27

10. Hasi rezisztenciák (lokális): rezisztencia a jobb hypochondriumban Vénás pangás

Cirrhosis hepatis

MÁJ Tályog Echinococcus cysta (hydatida) Primaer daganat EPEHÓLYAG Metastaticus daganat

Mucocele (hydrops) Empyema Carcinoma

Riedel-féle lebeny Cysta Tuberculosis Hydronephrosis Tályog

Faeces Carcinoma

Daganatok Intussusceptio Polycystás vesebetegség VESE

28

COLON ASCENDENS

Máj • Általában: a légzés ütemében mozdul el, a RIF irányába növekszik, tompa kopogtatási hangot ad, felsô széle nem elérhetô, alsó széle éles. • Riedel-féle lebeny: sima felszínû, tapintásra nem érzékeny, lateralis/jobb lebeny, nyelv alakú, nôkben gyakoribb. • Vírus hepatitis: sima felszínû, érzékeny, diffusan megnagyobbodott. • Májtályog: általában egy nagy tályog, ?amoebás, nagyon érzékeny, általános rosszullét kíséri. • Echinococcus cysta: sima felszínû, lehet rekeszekre osztott, ?megelôzô utazás trópusi területre, háziállat tartás. • Vénás congestio: sima, érzékeny, lüktetô (ha krónikus, kissé szabálytalan felszínû (cirrhosis)). • Cirrhosis: szabálytalan felszín, tömör, dudoros. • Daganatok: Primaer: solitaer, nagy, nem érzékeny, ?rekeszes. Secundaer: gyakran többszörös, szabálytalan, tömött, középen köldökszerûen behúzott.

• Perinephriticus tályog/pyonephrosis: akut érzékenység, generalizált tünetek, ritkán megnagyobbodik. • Hydronephrosis: nagy, sima, feszülô vese. Igen nagy lehet. • Solitaer cysta: sima felszínû, nem érzékeny, igen nagy lehet. • Polycystás vesebetegség: gyakran nagyon nagy, rekeszes, sima. • Vesecarcinoma: szabálytalan, nodularis, gyakran kemény, ?környezetéhez rögzül. • Nephroblastoma: nagy rezisztencia gyermekekben.

Jobb mellékvese • Általában: csak akkor tapintható, ha megnagyobbodott, légzéssel kitér, határai nehezen megállapíthatók. • Adenomák: a tapinthatók általában cystásak. • Fertôzések: ?krónikus gombás fertôzés, lehet érzékeny, általános jellegû. • Congenitalis hyperplasia: kisgyermekek, kapcsolódó endocrin zavarok, sima, nem érzékeny.

Epehólyag

Colon ascendens

• Általában: ovális, sima, a RIF felé nyúlik, a kilencedik borda csúcsa alatt, a légzés ütemében elmozdul. • Mucocele (hydrops): megnagyobbodott epehólyag, mérsékelten érzékeny, simafalú. • Empyema: akut érzékenység, nehéz tapintási lelet a fájdalom miatt. • Epehólyag carcinomája: nodularis, kemény, szabálytalan.

• Faeces: puha, gittszerû rezisztencia, mobilis, nem érzékeny, benyomható. • Carcinoma: tömött-kemény, szabálytalan, nem érzékeny, lehet mobilis (a rögzítettség valószínûsíti a carcinomát). • Intussusceptio: mobilis, sima, kolbászalakú terime.

Jobb vese • Általában: a légzéssel kitér, két kézzel tapintható, kopogtatáskor dobos hangot kapunk a rajta fekvô belek miatt. • TBC.

Vizsgálatok • • • • • •

FBC. LFT. Ultrahang. CT-scan. Colonoscopia. Irrigoscopia.

29

11. Hasi rezisztenciák (lokális): bal hypochondrium rezisztenciái LÉP Fertôzések GYOMOR Lymphoma

Distensio Carcinoma

Portalis hypertensio

HASNYÁLMIRIGY Pseudocysta Carcinoma

Tuberculosis Cysta COLON DESCENDENS Carcinoma

Faeces

Hydronephrosis Tályog

Daganatok

Polycystás vesebetegség VESE

30

Gyomor • A gyomor distensioja: puha, fluktuáló, ballotálásra loccsanás jelentkezik. • Neoplasma: szabálytalan, kemény, tömött, immobilis, nem követi a légzômozgásokat.

Lép • Általában: a légzés ütemében elmozdul, a RIF irányába mozdul, tompa kopogtatási hang, ?elülsô széle bevágott, a jobb oldalán fekvô betegnél jobban kiemelkedik. • Myeloproliferativ kórképek/lymphomák/leukaemiák/haemolyticus anaemiák/ITP. • Portalis hypertensio: igen nagy lehet, sima, mérsékelten érzékeny. • Malaria/leishmaniasis: igen nagy lehet, az anamnézisben trópusi utazás szerepel, rupturára hajlamos.

• Hydronephrosis: nagy, sima, feszülô vese. Igen nagy lehet. • Solitaer cysta: sima, nem érzékeny, igen nagy lehet. • Polycystás vesebetegség: gyakran nagyon nagyméretû, rekeszes, sima felszínû. • Vesecarcinoma: szabálytalan, nodularis, gyakran kemény, ?fixált. • Nephroblastoma: nagy terime gyermekekben.

Bal mellékvese • Általában: csak megnagyobbodva tapintható, légzéssel kitér, határai nehezen megállapíthatók. • Adenomák: a tapinthatók általában cysticusak. • Fertôzések: ?krónikus gombás fertôzés, lehet érzékeny, általános jellegû. • Congenitalis hyperplasia: kisgyermekekben, kapcsolódó endocrin rendellenességek, sima, nem érzékeny.

Hasnyálmirigy

Colon descendens

• Általában: nem tér ki a légzéssel, a retroperitoneumhoz rögzül, normálisan nem tapintható. • Pseudocysta/cysta: enyhén érzékeny (fertôzés esetén jobban), a gyomor ürülését korlátozhatja. • Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, környezetéhez rögzült.

• Faeces: puha, gittszerû rezisztencia, mobilis, nem érzékeny, benyomható lehet. • Carcinoma: tömött-kemény, szabálytalan, nem érzékeny, mobilis lehet (ha rögzített valószínûsíti a carcinomát).

Bal vese • Általában: elmozdul a légzés ütemében, két kézzel tapintható, kopogtatásakor dobos kopogtatási hangot hallunk a felette elhelyezkedô belek miatt. • TBC. • Perinephriticus tályog/pyonephrosis: akut érzékenység, generalizált tünetek, ritkán megnagyobbodik.

Vizsgálatok • • • • • •

FBC. LFT. Ultrahang. CT-scan. Colonoscopia. Irrigoscopia.

31

12. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák az epigastrium területén

GYOMOR Pylorus stenosis

Gyomorcarcinoma

HASNYÁLMIRIGY Pseudocysta Carcinoma

COLON TRANSVERSUM

Carcinoma Faeces

Dermoid cysta

Aorta aneurysma Lymphadenopathia RETROPERITONEUM

32

Hasfal

Colon transversum

• Hernia epigastrica (linea alba sérv): a középvonalban, a processus xiphoideus és a köldök között, általában kisméretû, gyakran fájdalmas.

• Általában: mobilis, nem követi a légzômozgásokat. • Faeces: puha, gittszerû, mobilis, nem érzékeny, benyomható lehet. • Carcinoma: tömött- kemény, szabálytalan, nem érzékeny, mobilis lehet (ha fixált, carcinomát valószínûsít).

Gyomor • Congenitalis hypertrophiás pylorus stenosis: sima, babnyi, nem érzékeny, mobilis. Jobban kiemelkedik evés után, társulhat a hasfalon át is látható peristalticus tevékenységgel. • Carcinoma: szabálytalan, kemény, tömött terime, fixált lehet.

Máj • A bal lebeny bármilyen okból bekövetkezô megnagyobbodása tapintható az epigastriumban.

Hasnyálmirigy

Cseplesz

• Általában: nem követi a légzômozgásokat, a retroperitoneumhoz rögzül, normálisan nem tapintható. • Pseudocysta/cysta: enyhén érzékeny (fertôzés esetén érzékenyebb), gátolhatja a gyomorürülést, átveheti az aorta pulsatioját. • Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, fixált, kísérheti hátfájdalom/sárgaság/kezdôdô diabetes mellitus.

• Carcinoma metastasis: kemény, szabálytalan, mobilis, „palacsintaszerû”, gyakran ovarialis carcinomából.

Retroperitoneum • Lymphadenopathia: solid, immobilis, szabálytalan, rugalmas tapintatú, igen nagy kiterjedésû lehet, különösen a lymphomás . • Dermoid cysták (ritka): mélyenülô, sima, ellátás után kiújul. • Aorta aneurysma: sima, fusiformis, pulzáló, érzékeny lehet.

Vizsgálatok • FBC: anaemia-daganatok. • WCC: lymphomák. • LFT: májlaesiók. • Ultrahang: lymphadenopathia, pancreas (pseudo)cystái, aorta aneurysma. • CT scan: pancreas daganatai, lymphadenopathia, retroperitonealis cysták, aorta aneurysma, felrakódások a csepleszen. • Gastroscopia: gyomordaganatok. • Colonoscopia: colon daganatai.

33

13. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák a köldöktájon GYOMOR Daganat • Carcinoma • Leiomyoma

COLON TRANSVERSUM Faeces Carcinoma

RETROPERITONEUM CSEPLESZ

Lymphadenopathia Aorta aneurysma

Metastasisok

VÉKONYBÉL Crohn-betegség Mesenterialis cysta

34

Daganat

Hasfal

Vékonybél

• Hernia umbilicalis: gyermekekben gyakori, általában spontán zárul. • Hernia paraumbilicalis: felnôttekben (gyakrabban nôk), gyakran kizáródik vagy strangulálódik.

• Általában: nagyon mobilis, helyzetét változtatja. • Neoplasma (ritka). • Crohn-betegség: a megvastagodott bélfal mobilis, sima terimeként jelentkezhet. • Mesenterialis cysta: jól körülírt, általában veleszületett, ?fájdalommal, hányingerrel, hányással járhat.

Retroperitoneum • Lymphadenopathia: solid, immobilis, szabálytalan, rugalmas tapintatú, igen nagyméretû lehet, fôként lymphomákban. • Dermoid cysták (ritka): mélyenülô, sima, kimetszés után kiújul. • Aorta aneurysma: sima, fusiformis, pulzál, tágul, érzékeny lehet.

Gyomor • Carcinoma: szabálytalan, kemény, tömött terime, fixált lehet.

Colon transversum • Általában: mobilis, nem követi a légzômozgásokat. • Faeces: puha, gittszerû terime, mobilis, nem érzékeny, lehet benyomható. • Carcinoma: kemény-tömött, szabálytalan, nem érzékeny, mobilis lehet (kitapadása a környezethez carcinomát valószínûsít).

Cseplesz: • Metastasis: kemény, szabálytalan, mobilis, „palacsintaszerû”, gyakran ovarialis carcinomából.

Vizsgálatok • FBC: anaemia-daganatok. • WCC: lymphomák, Crohn-betegség. • Ultrahang: lymphadenopathia, aorta aneurysma. • CT scan: lymphadenopathia, retroperitonealis cysták, mesenterialis cysták, aorta aneurysma, felrakódások a csepleszen. • Gastroscopia: gyomordaganatok. • Colonoscopia: colon daganatai. • Vékonybélpassage vizsgálat: vékonybél daganatok.

35

14. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák a bal és a jobb fossa iliaca területén Ép bél

COLON SIGMOIDEUM

Diverticulitises tályog

REZISZTENCIA A BAL FOSSA ILIACABAN

Faeces

Carcinoma

Diverticulum

Vese a medencében (pl.: transzplantált)

Ovarialis cysta Pyosalpinx

OVARIALIS/TUBARIS

Ectopiás terhesség

REZISZTENCIA A JOBB FOSSA ILIACÁBAN

COLON ASCENDENS VÉKONYBÉL Crohnbetegség

Tuberculoticus szövet

Carcinoma OVARIALIS/TUBARIS Appendicularis terime/tályog

Ovarialis cysta

Pyosalpinx Vese a medencében (pl.: transzplantált)

36

Ectopiás terhesség

Rezisztencia a bal fossa iliacaban Hasfal • Hernia inguinalis indirecta: fala a belsô gyûrû felett tapintható. • Hernia inguinalis directa: a Hesselbach-háromszög alapján át nyomul elô. Colon sigmoideum • Diverticulum: érzékeny, nem jól körülírt, rugalmasan kemény, nem mobilis szövetmassza. • Paracolicus abscessus: akut érzékenység, rosszul körülírt, ?fluktuál, általános nyugtalanság. • Carcinoma: kemény, tömött, nem érzékeny, kivéve perforációnál, immobilis, a székelési szokások változásával/obstruktív tünetekkel jár. • Faeces: kemény, benyomható/nyújtható, együtt mozdul a colonnal. • Ép bélfal: vékony egyénben, nem érzékeny, zsinegszerû. Ovarium/Tuba uterina • Cysta: igen nagy lehet, általában mobilis, ?bimanualisan tapintható PV. • Neoplasma. • Ectopiás terhesség: nagyon érzékeny, vaginalis/intraabdominalis vérzés, collapsus kísérheti. • Salpingo-oophoritis: nagyon érzékeny, bimanuálisan tapintható, vaginalis folyással társul. Egyéb • Vese a medencében: sima, szabályos, nem érzékeny, nem mobilis.

Rezisztencia a jobb fossa iliacaban

Terminalis ileum • Crohn-betegség: érzékeny, rosszul körülírt, rugalmasan kemény, nem mobilis. • Tuberculoticus szövet: mérsékelten érzékeny, rosszul körülírt, kemény, a bôr sinusaival összefügg, ?disseminált TBC. Coecum/colon ascendens • Appendicularis tályog/terime: akut érzékenység, rosszul körülírt, ?fluktuál, általános nyugtalanság. • Carcinoma: kemény, tömött, nem érzékeny, csak perforáció esetén, immobilis, anaemia/fogyás és anergia kíséri. Ovarialis ld. fenn Egyéb • Vese a medencében: sima szabályos, nem érzékeny, nem mobilis.

Vizsgálatok: • FBC: anaemia-daganatok, leukocytosis-Crohn-betegség/appendicitis/diverticulitis. • Ultrahang: ovarialis laesiók, Crohn-betegség, vese a medencében. Tályogok irányított drenázsát teszi lehetôvé. • CT scan: appendicularis/diverticularis terime, tályog, Crohnbetegség. Tályogok irányított drenázsát és tumorbiopsiát tesz lehetôvé. • Colonoscopia: colon daganatai, diverticulosis. Biopsia végzése lehetséges. • Irrigoscopia: diverticulosis, colon daganatai. • Vékonybélpassage vizsgálat: a terminalis ileum Crohn-betegsége.

Hasfal ld. fenn.

37

15. Hasi rezisztenciák (lokalizált): hypogastricus (suprapubicus) rezisztenciák RECTUM Carcinoma OVARIALIS/TUBARIS Cysta

Pyosalpinx

UTERUS Myoma Terhesség Carcinoma

Ectopiás terhesség

HÓLYAG Vizeletretenció

38

Transitionalis sejtes carcinoma

Hólyag • Általában: középvonali terime, a köldök felé növekszik, tompa kopogtatási hangja van, nem mobilis, nem lehet „alányúlni”. • Vizeletretenció: kemény, tompa kopogtatási hang, vizelési ingerrel párosul, ürítésre/katéterezéskor megszûnik. • Transitionalis sejtes carcinoma: kemény, szabálytalan, fixált, dysuria, haematuria kísérheti és vizelési inger a vizsgálat során.

Uterus • Terhesség: sima, szabályos, magzati szívhangok/mozgások érzékelhetôk! • Fibromyoma: általában sima, kocsányos és mobilis lehet, nem érzékeny, menorrhagia kísérheti. • Uterus carcinoma: kemény uterus, érzékeny lehet, extrauterin tumor esetén szabálytalan alakú méh, véres vaginalis váladék kíséri.

Ovarium/tuba uterina • Cysta: igen nagy lehet, általában mobilis, ?bimanualis vaginalis vizsgálat során tapintható. • Neoplasma.

• Ectopiás terhesség: nagyon érzékeny, vaginalis/intraabdominalis vérzéssel és collapsussal társul. • Salpingo-oophoritis: nagyon érzékeny, bimanualisan tapintható, vaginalis folyással/dyspareuniával társul.

Rectum • Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, aránylag mobilis, a székelési szokások változásával/PR vérzéssel társul.

Urachus (ritka) • Cysta: kisméretû rezisztencia a középvonalban, ?a köldökön át ürülô váladék kísérheti.

Vizsgálatok • FBC: anaemia-daganatok; leukocytosis-salpingitis. • MSU: befertôzôdött vizeletretentio. • ß-HCG: terhesség. • Ultrahang: ovarialis laesio, terhesség, uterus laesio, hólyagtumorok. • Sigmoideoscopia: rectalis daganatok. Biopsia lehetséges. • CT scan: ovarialis folyamatok, hólyagtumorok.

39

16. Sárgaság Anatómiai háttér és a fiziológiás bilirubin anyagcsere Új RBC-k

120 nap

Elöregedett RBC-k Reticuloendothelialis rendszer Hb Haem

VESE Urobilinogén távozik a vizelettel

Konjugálatlan bilirubin (vízben nem oldódik) albuminhoz kötôdik HEPATOCYTA Bilirubin Glükuroniltranszferáz Bilirubin glükuronid (konjugált bilirubin) (vízoldékony)

Enterohepatikus körforgás

Biokémiai jellemzôk a sárgaság típusaiban A sárgaság típusai

Haemolyticus

Szérum bilirubin Konjugálatlan Konjugált Vizelet bilirubin Urobilinogén LFT Alkalikus foszfatáz γ-GT Transzaminázok Laktát-dehidrogenáz FBC Reticulocyták

N N/ N/

Hepaticus Korai Késôi N/ N

N/

N N N N

N

> 2%

N

N/ N/ N

AZ ELZÁRÓDÁSOS SÁRGASÁG OKAI

FALI / INTRINSIC A májsejtek transzportfunkciójának zavara Sclerotizáló cholangitis Cholangiocarcinoma Mirizzi-szindróma Benignus strictura • Gyulladást követô • Posztoperatív • Postirradiatiós

INTRAMURALIS Infestatio •Clonorchiasis • Schistosomiasis Epekövek

EXTRINSIC Portalis lymphadenopathia Krónikus pancreatitis Pancreasdaganat Ampulla daganat Duodenum daganat

40

N

N

VÉKONYBÉL Konjugált bilirubin Baktériumok Urobilinogén Szterkobilin távozik a széklettel

Elzáródásos

N

Meghatározások A sárgaság (vagy icterus) a bôr és a sclera sárgás elszínezôdése, amit a vérben és a szövetekben felhalmozódó bilirubin pigment okoz. A bilirubinszint 35–40 µmol/l feletti értéke szükséges a sárgaság klinikai megjelenéséhez.

A diagnózis fô pontjai • A sárgaságot praehepaticus, hepaticus és posthepaticus csoportokba soroljuk. • A sebészileg gyógyítható sárgaságok többsége posthepaticus.

Differenciáldiagnózis A következôkben a sárgaság okait magyarázó folyamatokat részletezzük. Prehepaticus sárgaság Haemolyticus/Congenitalis hyperbilirubinaemiák • A feleslegben termelôdô konjugálatlan bilirubin kimeríti a máj konjugációs kapacitását, pl. haemolyticus anaemiák (pl. hereditaer spherocytosis, sarlósejtes anaemia, hypersplenia, thalassaemia). Hepaticus/Hepatocellularis sárgaság Hepaticus konjugálatlan hyperbilirubinaemia • A konjugálatlan bilirubin sejtbe irányuló transzportja sérül, pl. Gilbert-szindróma. • A glükuronil-transzferáz aktivitásának zavara, pl. Crigler-Najjar-szindróma.

toxinok: széntetraklorid, aflatoxin; gyógyszerek: paracetamol, halotán. Posthepaticus/obstrukciós sárgaság Posthepaticus konjugált hyperbilirubinaemia • Bármilyen folyamat, ami gátolja a bilirubin felszabadulását a hepatocytákból vagy transzportját a duodenumba. Courvoisier-szabály • A tapintható epehólyag sárgaság jelenlétében, nem valószínû, hogy epekô következménye. Általában daganatos szûkület (pancreas-, ampulla-, duodenum- vagy choledochus daganat), krónikus pancreatitis okozta szûkület vagy portalis lymphadenopathia jelenlétére utal.

Vizsgálatok: • FBC: haemolysis. • LFT: alkalikus foszfatáz ↑ (cholestasis), γ-GT és transzaminázok ↑ (hepatocellularis). • Alvadási faktorok: PT (cholestaticus és hepatocellularis sárgaságban emelkedett érték). • Vírustiterek: hepatitis A, B, C, CMV, EBV. • Ultrahang: Az epeutak tágulata (cholestasis), epekövek (epehólyag és epeutak), a májparenchyma ábrázolása. • ERCP: epeúti stricturák (daganatok, pancreatitis, gyulladásos), epekövek. Diagnosztikus biopsiát/citológiát tesz lehetôvé. Terápiásan stentek behelyezése, kôeltávolítás lehetséges. • PTC: Hasonló az ERCP-hez (hasznos, ha az ERCP sikertelen). • Májbiopsia: hepatocellularis megbetegedések.

Hepaticus konjugált hyperbilirubinaemia • Hepatocellularis laesio. A hepatocyták sérülése a bilirubin kiválasztás zavarát eredményezi, pl. infectiók: vírusos hepatitis;

41

17. Vérzés a végbélbôl

COLON VÉKONYBÉL Meckeldiverticulum

Angiodysplasia

Ischaemiás colitis

Intussusceptio Enteritis

Leiomyoma Infarctus Carcinoma/polypusok

Carcinoma A COLON PROXIMALIS SZAKASZA

Colitis ulcerosa

Crohnbetegség RECTUM Carcinoma/ polypusok Proctitis Solitaer fekély

Diverticulosis ANUS Fissura Nodi haemorrhoidales Carcinoma

Meghatározás Rectalis vérzésnek nevezzük az általában friss, világosvörös vér ürítését.

A diagnózis fô pontjai • Világosvörös, rectalis vérzés általában a terminalis ileumtól distalisan elhelyezkedô laesiók esetén lép fel, de származhat a felsô GI traktusból is. • Az alvadékos vér a szigmabél vagy annál proximálisabb bélszakasz vérzésére utal. • Gyermekekben a Meckel-diverticulum, az intussusceptio és az ileum daganatai a gyakori okok. • Fiatal felnôttekben a colitis, a Meckel-diverticulum és a nodi haemorrhoidales okozhatják általában.

42

• Idôs korban a daganatok, a diverticulosis és az angiodysplasia a gyakori ok.

Differenciáldiagnózis A forrásokat, okokat és jellemzôket a következôkben részletezzük. Vékonybél • Meckel-diverticulum: fiatal felnôttek, fájdalmatlan vérzés, sötétebb vörös/melaena gyakori. • Intussusceptio: fiatal gyermekekben, görcsös hasi fájdalom, öklendezés, világos piros/nyálkás széklet. • Enteritis (infectiós, irradiatiós, Crohn-betegség). • Ischaemiás: súlyos hasfájás, a fizikális vizsgálat mesenterialis ischaemiát vagy AF-t mutat, kevés tünet, késôbb collapsus, shock.

• Daganatok (leiomyoma/lymphoma): ritka, anamnézisben intermittáló panaszok, gyakori kismennyiségû vérzés. A colon proximalis szakasza • Angiodysplasia: gyakori idôs korban, fájdalmatlan, nincsenek figyelmeztetô jelek, gyakran nagymennyiségû vérzés, friss és alvadt egyaránt. • Coecum carcinoma: inkább anaemiát, mint PR vérzést okoz. Colon • Polypusok/carcinoma: lehet kis- vagy nagyméretû, sokszor jár a székelési szokások változásával, gyakran véres a széklet. • Diverticulosis: spontán kezdet, fájdalmatlan, nagymennyiségû, fôleg friss vér, a székrekedés fizikális jelei észlelhetôek. • Colitis ulcerosa: nyálkás vér, generalizált nyugtalansággal társul, hosszú betegségtörténet, intermittáló lefolyás, a diarrhoea jellemzô. • Ischaemiás colitis: idôsekben, súlyos hasi fájdalom, AF, véres diarrhoea, késôbb collapsus, shock. Rectum • Rectalis carcinoma: székelési szokások változása gyakori, ritkán nagymennyiségû vérzés. • Proctitis: véres nyák, fertôzés esetén purulens diarrhoea, gyakran perianalis irritatio. • Solitaer rectalis fekély: defecatiót követô, kismennyiségû vérzés, „rög az anusban” érzés, nyákos váladék PR.

Anus • Nodi haemorrhoidales: világospiros vér székelés után, spontán szûnik, perianalis irritatio. • Fissura ani: székelést követô rendkívül erôs fájdalom, kismennyiségû világospiros vér a székleten és a papíron. • Anuscarcinoma: idôs korban, terime az anusban, kismennyiségû véres váladék. • Perianalis Crohn-betegség.

Vizsgálatok • FBC: anaemia-daganatok/krónikus colitis. • Alvadási faktorok: haemorrhagiás diathesisek. • PR/sigmoidoscopia: anorectalis daganatok, prolapsus, nodi haemorrhoidales, distalis colitis. • Hasi röntgenfelvétel: intussusceptio. • Colonoscopia: diverticulosis, colontumorok, angiodysplasia. • Angiographia: angiodysplasia, vékonybél eredetû okok (fôként Meckel-diverticulum). (A 0,5 ml/min aktív vérzést már kimutatja, nagyon specifikus, invazív, lehetôvé teszi az embolizáció kezelését.) • Izotóppal jelzett RBC scan: angiodysplasia, vékonybél eredetû okok (a 0,1 ml/min aktív vérzést már kimutatja, a helyét kevésbé pontosan jelzi, nem invazív, nincs terápiás felhasználása). • Báriumnyeletéses vékonybélvizsgálat: vékonybél daganatok.

43

18. A székelési szokás megváltozása

Irritabilis bél syndroma

Infectiós colitis

Colitis ulcerosa

Diverticulosis

Hirschprung-betegség Crohn-betegség a colonban

Constipatio (obstipatio)

Rectalis carcinoma

Rectalis polypus

Meghatározások A „normális” székelési szokások egyénenként változnak. A székelési habitus megváltozása gyakori tünet GI betegségekben. A széklet ritka vagy nehéz ürülését constipationak (obstipationak) nevezzük, ami lehet akut vagy krónikus. Abszolút obstipatioról beszélünk, ha sem széklet, sem flatus nem képes távozni. Diarrhoea alatt a széklet térfogatának, folyékonyságának vagy a székelés gyakoriságának növekedését értjük.

A diagnózis fô pontjai • Az akut székrekedés gyakran intestinalis obstrukciót jelez. Az obstrukció fô jelei a görcsös hasi fájdalom, a hányás és az obstipatio. 44

• A krónikus székrekedés egész életen át tartó probléma lehet, vagy lassan fejlôdhet ki késôi életkorban. • Az akut diarrhoeát általában fertôzéses eredetû vagy ételmérgezésbôl származó endotoxinok okozzák. • A székelési szokások megváltozása esetén vizsgálni kell a hátterében meghúzódó folyamatot: a colorectalis neoplasmák gyakori okok, különösen idôs korban.

Differenciáldiagnózis Krónikus obstipatio Bélbetegség • Vastagbélrák: fokozatos kialakulás, görcsös hasi fájdalom, fogyással társul, anergia, pozitív Weber-próba, hasi terime.

• Diverticulosis: a LIF fájdalmai kísérik, gyulladásos epizódok, rectalis vérzés. • Perianalis fájdalom, pl. fissurák, perianalis tályog – a sphincter ani internus spasmusa miatt; gyakori gyermekekben. Adinámiás belek • Hirschprung-betegség: születéstôl obstipatio, jelentôs hasi distensio. • Gyógyszerek: opiátok, anticholinerg szerek, antipsychoticumok, másodlagosan krónikus hashajtóabusus miatt. Akut diarrhoea Infectiók • Salmonella: görcsös hasi fájdalom, hányás kíséri. • Dysenteria: vér és nyák a székletben, fekélyek a rectumban. • A székletben Entamoeba histolitica, láz, izzadás, tachycardia. • Cholera: súlyos hasmenés, „rizslészerû széklet”, dehydratio, az anamnézisben külföldi utazás szerepel. Antibioticumok • Rövid ideig tart, spontán szûnik, enyhe görcsös fájdalom. Krónikus diarrhoea Bélbetegség • Colitis ulcerosa: intermittáló, vér és nyák, görcsös fájdalom, fiatal felnôttek. • Crohn-betegség: diarrhoea, a fájdalom jellemzô, a vér és a nyák kevésbé gyakori, fiatal felnôttek. • Vastagbélrák: idôsebbek, alkalmanként véres csíkok és nyák,

lehet, hogy a székelési szokások változása az egyetlen tünet, pozitív Weber-próba, ?tapintható PR. • Irritabilis bél syndroma: diarrhoea és constipatio váltakozva, puffadás, görcsös fájdalom, kis székletbogyók, vérzés nincs. • Paradox hasmenés: impactált széklet a rectumban, az elfolyósodott széklet körülfolyja a székletrögöket. • Polypus (villosus) (ritka): vizes, nyálkás hasmenés, K+-vesztés, leggyakrabban a rectumban. • Diverticulosis: ld. feljebb. Szisztémás megbetegedés • Thyreotoxicosis, szorongás, daganat termelte peptidek (VIP, serotonin, P-anyag, calcitonin), hashajtó abusus.

Vizsgálatok • Rectalis digitalis vizsgálat: végbélrák, rectalis adenoma. • FBC: anaemia vastagbélrákban, colitis ulcerosa, diverticulosis. • Széklettenyésztés: infectiók (paraziták gyanúja esetén jusson eszünkbe a mikroszkópos vizsgálat!). • Rectoscopia/sigmoidoscopia: rák, polypusok, colitis, infectiók (egyszerû, könnyû, olcsó és biztonságos; ambuláns ellátás keretében). • Flexibilis sigmoidoscopia: rák, polypusok, colitis, infectiók (aránylag biztonságos, jól tolerálható, magas szenzitivitás). • Irrigoscopia: a proximális colon daganatai esetén használható a legjobban. • Colonoscopia: colitis (kiterjedés és súlyosság).

45

19. Inguinalis terime Ectopia vagy le nem szállt testis

Hernia inguinalis Psoastályog

N. femoralis neurinoma A. femoralis aneurysmája

Varicocele

V. saphena magna varicositas Inguinalis lymphadenopathia + Cysta sebacea + Lipoma

46

Hernia femoralis Hydrocele funiculi/testis

Meghatározás Bármely duzzanat az inguinalis regióban.

A diagnózis fô pontjai • A lágyéksérvek gyakoriak, a tuberculum pubicum felett, medialisan helyezkednek el. • A combsérvek nôkben gyakoribbak és a tuberculum pubicum alatt, lateralisan helyezkednek el. • A combsérvek nagy kockázattal járnak és halaszthatatlan, megkülönböztetett figyelmet érdemelnek. • Az inguinalis lymphadenopathia lehet önálló tünet vagy generalizált lymphadenopathia részjelensége. Okát mindig keresni kell.

Differenciáldiagnózis Az inguinalis regióban megjelenô rezisztenciák fajtái, okai és jellemzôi az alábbiak.

Inguinalis • Direkt lágyéksérv: a belsô inguinalis gyûrû felett gyakorolt nyomás nem befolyásolja, jellemzôen elôredudorodást okoz az ágyékban, nem száll le a scrotumba. • Indirekt lágyéksérv: a belsô inguinalis gyûrû felett gyakorolt nyomás reponálhatja, a canalis inguinalison keresztül türemkedik elô, gyakran leszáll a scrotumba. • Le nem szállt testis: gyakran a külsô inguinalis gyûrû körül vagy a canalis inguinalisban jelentkezô terime, féloldali scrotum hypoplasia kíséri, gyakran társul hozzá indirekt lágyéksérv.

• Funiculus spermaticus: hydrocele funiculi, köhögési lökést nem vezeti, felsô széle tapintható lehet, fluktuál és fokozott transilluminatiót ad. • Lipoma: puha, húsos, nem fluktuál, nem átvilágítható. Femoralis • Hernia femoralis: idôs nôkben, érzékeny és nem növekszik, az ágyéki bôrredôk gyakran elsimultak, magas a strangulatio és az obstructio kockázata. • Vena saphena magna varicositas: növekszik, köhögési lökés, a v. saphena magna distalis szakaszának kopogtatásakor remegés. • Lymphadenopathia: kemény, különálló csomók, gyakran többszörösek vagy el nem különíthetôk. • Arteria femoralis aneurysma: növekedésre hajlamos, pulzáló, surranás és zörej jelentkezhet. • Psoastályog (ritka): puha, fluktuál, összenyomható, az arteria femoralistól lateralisan, lehet TBC okozta „hideg”tályog. • Femoralis neurinoma (nagyon ritka): kemény, sima, laterálisan elmozdul, vertikálisan nem, a nervus femoralis eloszlásának megfelelôen nyomásérzékenység jelentkezhet. • Folyadékgyülem a femoralis tömlôben (nagyon ritka).

Vizsgálatok • FBC: lymphadenopathia okai. • Hasi ultrahang: femoralis aneurysma, v. saphena magna varix, psoastályog, ectopiás testis. • CT scan: psoastályog okai. • Herniographia: ritkán szükséges sérv bizonyítására, ha a mûtéti indikáció kérdéses.

47

20. Claudicatio CLAUDICATIO Vascularis betegségre utaló bizonyíték

Vascularis folyamatnak nincs jele ? Cauda equina laesio

A végtag nincs akut veszélyben

Súlyos tünetek

Enyhe-mérsékelt tünetek

Hagyja abba a dohányzást Mozgás

A végtag akut veszélyben

Intervenciós terápia

Radiológia

Mûtét

Megfontolandó Angiographia

A tünetek javulnak

A tünetek rosszabbodnak Angioplastica, stent beültetése

48

AZ ÉRINTETT IZMOK

AZ ELZÁRÓDÁS SZINTJE

+++ Gluteusok

Aorto-iliacalis

+++ M. quadriceps femoris + A térd hajlítói

Ilio-femoralis

++ Gastrocnemiusok +++ M. soleus + Peroneusok

Femoro-poplitealis

Meghatározás A claudicatio intermittens az alsó végtag izmaiban, általában a lábszárban fellépô hasító fájdalom, amit a járás vált ki és pihenésre szûnik.

A diagnózis fô pontjai • A claudicatiós fájdalom mindig reverzibilis és pihenésre szûnik. • A claudicatio javuló tendenciát mutat az idôvel és gyakorlatok hatására, az új collateralis ellátó erek megnyílása miatt. • A betegség egy szinttel az érintett izmok magassága felett található. • A claudicatiót mutató betegek többségének kísérô érbetegsége van (coronaria- vagy cerebrovascularis betegség). • A cauda equina laesio okozta claudicatio rendkívül ritka. • A gerinc osteoarthritise miatt fellépô cauda equina ischaemia szintén okozhat claudicatio intermittenst. Az osteophyták beszûkítik a gerinccsatornát (spinalis stenosis) nyomást gyakorolnak a cauda equinára. Mozgás során a medence és a gerinc véráramlása csökken, ami ischaemiát hoz létre, és fájdalmat okoz a sacralis ideggyökök ellátási területén.

Differenciáldiagnózis Vascularis Atheroma Típusos eset: férfi, 45 év felett, ischaemiás szívbetegséggel, dohányos, diabeteses, túlsúlyos.

• Aorta occlusio: fartáji-, comb- és lehetséges lábszárfájdalom, férfiakban impotencia, hiányzik a femoralis és az attól distalis pulzus (Leriche-syndroma). • Iliaca vagy femoralis communis stenosis. Comb- és lábszárfájdalom, hiányzó/gyenge femoralis pulzus az érintett végtagon. • Femoro-poplitealis stenosis: csak lábszárfájdalom, hiányzó poplitealis és attól distalis pulzus. Neurológiai Cauda equina Idôs betegek, az anamnézisben krónikus hátfájdalom szerepel, a fájdalom kétoldali az S1–S3 dermatomákban, a lábak paraesthesiája és a boka reflexeinek kiesése társulhat, az összes perifériás pulzus tapintható és a lábak vérellátása kielégítô.

Vizsgálatok • FBC: polycythaemia kizárása. • Vércukor: diabetes. • ABI: a súlyosság fokára utal. • EKG: a coronariák betegsége. • Angiographia: pontosan lokalizálja a betegséget és kiterjedését, mûtét megtervezése. Intravénás-könnyebb, biztonságosabb, nagyobb mennyiségû kontrasztanyag. Intraarteriális-kisebb kontrasztanyag mennyiség, jobb képek, nagyobb valószínûséggel alakul ki szövôdmény. Digitalis subtractio: a legjobb minôségû kép.

49

21. Heveny lábfájdalom INFECTIO

TRAUMA Csípôficam

Cellulitis DEGENERATÍV

Osteomyelitis „Isiász” • Spondylitisek • Becsípôdéses neuropathia Osteoarthritis

A térd ficama Keresztszalag-szakadás Fractura patellae

Fractura

Baker-cysta rupturája

VASCULARIS

Bokaficam Ligamentum collaterale ruptura DAGANATOK

Embolia (thrombosis) Trauma

Primaer Köszvény

Secundaer

50

Mélyvénás thrombosis

Meghatározások A heveny lábfájdalom valahol az alsó végtagon jelentkezô szubjektív, kellemetlen érzés. A kisugárzó fájdalom keletkezési helyétôl távoli területen érzett fájdalom, pl. lábfájdalom lumbalis discushernia esetén, vagy a térd fájdalma a csípô patológiás folyamataiban. A görcsök a harántcsíkolt izmok akaratlan, fájdalmas contractioi. Az isiász a nervus ischiadicus gyöki irritatiója által okozott idegi fájdalom. Lumbosacralis kiindulású, a comb hátsó területére, a lateralis lábszárba és a lábfejbe sugárzik.

A diagnózis fô pontjai • A láb bármelyik szövetének kóros elváltozása eredményezheti. • Az állandó vagy tartós fájdalom helyi laesióra utal. • Az átmeneti vagy intermittáló fájdalom távoli okra utal. • Az általános tünetek, vagy nyugtalanság gyulladásra utal. • Az artériás occlusio korai felismerést és kezelést igényel.

• Izületek: fájdalmas, mozgásukban korlátozottak, ficam esetén deformitás, térdsérülésnél elakadás és instabilitás észlelhetô. Degeneratív • Köszvény: az elsô MTP izület érintett (öregujj), férfiak, ízületi gyulladás tünetei kísérik. • Discus hernia (isiász): egy vagy két ideggyök területére kiterjedô fájdalom, hirtelen kezdet, hátfájdalom és merevség, a izomspasmus következtében lumbalis scoliosis alakul ki. • Baker-cysta rupturája: a fájdalom fôleg a térd mögött jelentkezik, a fizikális vizsgálat a térd arthritisére utal, a lábszár meleg és duzzadt lehet. Daganatok Csont: mély fájdalom, reggel és gyakorlatok után rosszabb, a rajta fekvô izmok érzékenysége, patológiás törések, primaer (pl. osteosarcoma, osteoclastoma) vagy secundaer (pl. emlô-, prostata-, tüdômetastasis).

Differenciáldiagnózis Az alábbiakban az okokat, a forrásokat és a jellemzôket soroljuk fel. Infectio • A bôr infectioi (cellulitis): fájdalmas, duzzadt, vörös, meleg láb, általános tünetekkel – láz, izommerevség, étvágytalanság, általában Streptococcus pyogenes okozza. • Akut osteomyelitis: Staphylococcus fertôzés, a metaphysiseket érinti, heveny fájdalom, érzékenység és oedema a csöves csontok végei felett, gyakori gyermekekben, bôrfertôzés vagy trauma szerepelhet az anamnézisben. Trauma • Izom: duzzadt az izom, érzékeny és fájdalmas, az érintett izom mozgatási kísérlete során a fájdalom fokozódik. • Csont: fájdalmas és érzékeny. A duzzanat, deformitás, elszínezôdés, zúzódás és crepitatio törésre utal.

Vascularis • DVT: lábszárfájdalom, duzzanat, vörösség, kidudorodó felszínes vénák, a lábszár nyomásérzékeny, hôemelkedés, csekélyebb láz. • Artériás embolia: sápadt, fájdalmas, pulzus nélküli, paraesthesiás, bénult, hideg végtag. Pitvarfibrilláció vagy atheroma állhat a háttérben.

Vizsgálatok • FBC: WCC infectióban. • Alvadási paraméterek: DVT. • Natív röntgenvizsgálat: trauma, osteomyelitis, csontdaganatok, köszvény. • MRI: discus hernia gyanúja. • Duplex ultrahang: DVT. • Angiographia: arterialis embolizáció. • Venographia: DVT, ha duplex ultrahang nem elérhetô vagy a kiterjedés pontos ismerete szükséges.

51

22. A láb fekélyei FEKÉLY Fájdalmatlan

Fájdalmas

Diabeteses Nem ? DVT vagy a vénák varicositása

Akut

Krónikus

Trauma Infectio Vasculitis

? Vascularis betegségekre utaló tünetek

Igen ? Krónikus sérülés

? Neuropathiás ? Ischaemiás

Nem Vénás fekély

Elszarusodó laphámrák

Igen

? Malignus

? Ischaemiás

GYAKORI HELYEK

A sípcsont elülsô felszíne

Medialis lábszár

Vasculitis

Vénás Medialis boka Lateralis boka Sarok Neuropathiás (nyomási pontok)

A lábfej lateralis éle A lábujjak között A lábujjak hegyén

Az 1. és 5. metatarsus fejecs Lábujjak

52

Artériás

Meghatározás Az epithelium felszínén keletkezô folytonosság hiányt fekélynek nevezzük.

A diagnózis fô pontjai • A fájdalom ischaemiára vagy infectióra utal. • A neuropathiás fekély a nyomásnak kitett pontok felett és traumára keletkezik. • A krónikus fekély feltûnô romlása rosszindulatú átalakulást sejtet. • A háttérben álló okot kell elôször kezelni, ellenkezô esetben a fekély nem gyógyul meg. • Vénás fekély esetén a háttérben található varicosus vénákat kezelni kell.

Differenciáldiagnózis Az okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel. Vénás fekélyek • DVT vagy varicosus vénák talaján fellépô secundaer vénás hypertonia.: fekélyesedés a láb medialis oldalán, a boka felett, bármilyen méretben, felszínes, ferde széllel, jelentéktelen traumára vérzik, könnyen nedvedzik, dermatoliposclerosis társul. Artériás fekélyek • Arterialis occlusiós megbetegedés: fájdalmas fekély, nem vérzik, nem gyógyul, külboka, sarok, metatarsus fejecsek, lábujjak hegyei érintettek, az ischaemia kísérô jelei, pl. claudicatio, hiányzó pulzus, pallor. Idôs betegek „kék lábujj” szindrómával jelentkezhetnek. Diabeteses fekélyek • Ischaemiás: hasonló az artériás fekélyekhez.

• Neuropathiás: mély, fájdalmatlan fekély, a lábfej plantaris oldalán vagy a lábujjakon, cellulitissel és a mély szövetek tályogjaival párosul, meleg láb, a pulzus tapintható maradhat. Malignus fekélyek • Elszarusodó laphámrák: Létrejöhet de novo vagy krónikus fekély vagy égés rosszindulatú elfajulása során (ez utóbbi a Marjolin-féle fekély), Nagyméretû fekély, kiemelkedik, felhányt szélû. Lymphadenopathia erôsen gyanítható. • Basalsejtes carcinoma: nem gyakori a lábon, lekerekített szélû, gyöngyházfényû. • Malignus melanoma: az alsó végtagon gyakori, ha nagysága vagy pigmentatiója változik, vérzik, viszket, vagy kifekélyesedik: malignusnak tekintendô. Egyéb fekélyek • Trauma: csekélyebb trauma is okozhatja. A rossz keringés, a malnutritio és a szteroid kezelés hajlamosító tényezôk. • Vasculitis (ritka): pl. rheumatoid arthritis, SLE. Infectiók (ritka): syphilis, TBC, trópusi fertôzések. • Pyoderma gangrenosum: nodulusként induló multiplex necroticus fekélyek a lábon. Kapcsolódhat colitis ulcerosához vagy Crohn-betegséghez.

Vizsgálatok • FBC: infectiók. • Vércukor: diabetes. • Speciális vérvizsgálatok: TPHA (syphilis), ANCA (SLE), rheuma faktor. • Doppler ultrahang: vénás betegség, artériás occlusio. Egyszerû, olcsó, magas szenzitivitású, jó szûrôvizsgálat. • Biopsia: malignoma. Melanoma-mindig excisiós biopsia. Más esetben lehet incisiós/pontbiopsia. • Venographia/angiographia: a betegség kiterjedésének és súlyosságának megítélése. A kezelés megtervezése.

53

23. Dysuria Pyelonephritis

Vese tályog Tuberculosis

Pyogen cystitis

Colovesicalis sipoly Húgyhólyag kövesség

Interstitialis cystitis Húgyhólyag daganat Prostatis

Meghatározás Dysuria alatt a vizelés alatt jelentkezô, a húgycsô irritációjából adódó fájdalmat értjük. Gyakori vizelés a fokozott vizeletürítésre utal, míg a nocturia az éjszakai fokozott vizeletürülést jelenti. A sürgôsség a vizeletürítés parancsoló voltára utal, gyakran társul incontinentiával.

• Húgyhólyag beidegzési zavar. Jellemzôk Magas láz, fokozott görcskészség, vesetáji fájdalom, dysuria, rossz közérzet, elesett általános állapot, étvágytalanság, leukocytosis, pyuria, bacteriuria, microscopos haematuria, a vizelet csíraszáma > 100 000/ml.

A diagnózis fô pontjai • UTI a leggyakoribb ok felnôttekben. • Általános állapotromlás felszálló húgyúti fertôzésre utal. • Idôs férfiak esetében gyakran észlelhetô a prostata elváltozás okozta társuló hólyagürülési zavar. • Ismétlôdô esetekben kivizsgálás javasolt.

Diferenciáldiagnózis

Heveny húgyhólyaggyulladás Ok • Alsó húgyútak fertôzése. • Általában coliform baktérium jelenléte. • Nôknél gyakrabban fordul elô az urethra rövidsége miatt. • Proteus törzs jelenléte kövességre utal.

Húgyúti fertôzés Heveny vesemedence gyulladás Ok • Felsô húgyutak fertôzése.

Jellemzôk Dysuria, gyakori, nehezen tartható vizelés, suprapubicus fájdalom, a hát alsó régiójában fellépô fájdalom, incontinentia és microscopos haematuria.

Hajlamosító tényezôk • Húgyúti obstructio. • Vizelet reflux. • Kövesség. • Diabetes mellitus.

Urethritis Ok • Nemi úton közvetített betegségek. • Gonococcus, chlamydia vagy mycoplasma fertôzés lehet az oka.

54

Jellemzôk Dysuria, égô, viszketô érzés a külsô húgycsônyílásnál ami általában a sexualis kontaktust követô 3–10-ik napon jelentkezik. Sárgás, gennyes váladékozás Gonococcus fertôzésre, míg mucinosus váladékozás Chlamydia fertôzésre utal. Egyéb okok Urethra syndroma Nôkön jelentkezô gyakori, urgens vizelés, dysuria mely hátterében nem mutatható ki kórokozók jelenléte, vagy csak nagyon alacsony csíraszám észlelhetô. Vaginitis Dysuria, viszketô érzés valamint hüvelyi váladékozással jellemezhetô állapot. A vizelettenyésztés negatív, de a hüvely vizsgálata gyakran Trichomonas vaginalist, Candida albicanst vagy Haemophilus vaginalist igazol.

Húgyhólyag daganat Ritkán állhat a dysuria, haematuria és steril pyuria (MSU negatív) hátterében.

Vizsgálatok • FBC: ascendáló fertôzések. • Vércukor: diabetes mellitus kizárása. • MSU MC + S: fertôzés kimutatása (Ziel-Neelsen festés a Mycobacterium tuberculosis kimutatására). • Ultrahang vizsgálat: pyelonephritis, vese tályog igazolása, predisponáló strukturális anomáliák kimutatása. • Urographia: feltételezett oki tényezôk vizsgálata. • DMSA scan: vesefunkció quantitatív megitélése azon esetekben, ahol az ismétlôdô fertôzések a vesefunkciót károsíthatták.

55

24. Vizeletretentio KÜLSÔ Ovarialis cysta

INTRALUMINALIS

Terhesség

Véralvadék Kô Elôreesô hólyagtumor Urethrabillentyû

Myomák Medencei terime

INTRAMURALIS BPH Prostatitis Prostata carcinoma Urethrastrictura Urethralis trauma

NEUROLÓGIAI Gerincsérülés Diabetes Gyógyszerek Posztoperatív

Meghatározások Amennyiben a beteg vizeletürítésre képtelen, vizeletretentióról beszélünk. Akut vizeletretentió fennállásakor a beteg fájdalmas hólyag mellett hirtelen válik képtelenné a vizelésre. A krónikus vizeletretentio vizelési nehézséggel vagy anélkül jelentkezô megnagyobbodott, teli, fájdalmatlan hólyag. Túlfolyásos incontinentia a vizelet szabályozhatatlan szivárgása és csöpögése az urethrából, tele hólyag mellett.

A diagnózis fô pontjai • Az akut retentiót fájdalom, teltségérzés a hólyagban és enyhén feszülô hólyag jellemzi. • A krónikus retentiót a hólyagirritatio jelei (gyakran, kismenynyiségû, dysuria), fájdalmatlanság, jelentôs feszülés, túlfolyásos incontinentia jellemzi. Sokszor másodlagos UTI-val társul. • Mechanikus vagy neurológiai oka lehet. • A felsô motoneuronok laesiója krónikus retentiót és reflex incontinentiát okoz. 56

MS Poliomyelitis Prolabált discus

• Az alsó motoneuron laesiók krónikus retentióhoz és túlfolyásos incontinentiához vezetnek. • Ritka fiatal felnôttekben – ilyenkor a háttérben meghúzódó okot kell megkeresni. • Gyakori idôs férfiakban a prostata kóros folyamatai miatt.

Differenciáldiagnózis Az okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel. Mechanikus Az urethra lumenében • Congenitalis billentyû (ritka): újszülöttek, fiúk, visszatérô húgyúti infectiók. • Idegentest (ritka). Kövek (ritka): heveny fájdalom a penisben és a glansban. • Daganat (ritka): TCC vagy laphámrák, az anamnézisben haematuria szerepel, festék- vagy gumiiparban dolgozók.

Az urethra falában • BPH: gyakori vizelés, nocturia, nehezen indul, gyenge vizeletsugár, csöpögés, parancsoló vizelési kényszer. • Daganat: ld. fent. • Strictura: az anamnézisben trauma vagy súlyos infectio szerepel, fokozatosan gyengül a vizeletsugár. • Trauma: vér a meatusban.

• Gerincvelô sérülései: az akut szakban alsó motoneuron típusú, a késôbbi fázis felsô motoneuron típusú. • Gyógyszerek: narcoticumok, anticholinerg szerek, antihistaminok, antipsychoticumok. • Diabetes: progresszív, alsó motoneuron jellegû. • Idiopathiás: a detrusor sphincter dyssynergiája, ?az érintett neuronok degeneratiója.

Az urethra falán kívül • Terhesség. • Myomák: tapintható, terjedelmes uterus, menorrhagia, dysmenorrhoea. • Ovarialis cysta: mobilis terime a fossa iliacában. • Székletimpactatio: paradox hasmenés.

Vizsgálatok

Neurológiai • Posztoperatív: fájdalom, gyógyszerek, kismedencei idegek sérülése.

• U+E: vesemûködés. • MSU MC+S: társuló fertôzések, tartalmazza a cytologiát ha daganat gyanúja merült fel. • Cystographia: urethrabillentyû, stricturák. • IVU: kövek. • Urodinamikai vizsgálat: lehetôvé teszi a neurológiai kórokok felismerését és értékelését, BPH becslése.

57

25. Haematuria RENALIS Pyelonephritis Tuberculosis Hypernephroma Renalis adenoma Renalis cysta Veseinfarktus Arteriovenosus malformatio Trauma Glomerulonephritis

URETERALIS TCC Kô Appendicitis

HÓLYAG EREDETÛ TCC Interstitialis cystitis Pyogen cystitis Trauma URETHRALIS BPH Prostata carcinoma Kô Trauma

58

Meghatározások Haematuriáról beszélünk, ha vér ürül a vizelettel. Makroszkópos a haematuria, ha szabad szemmel látható, mikroszkópos, ha csak mikroszkóp alatt láthatók a RBC-k. Haemoglobinuriáról beszélünk, ha szabad Hb jelenik meg a vizeletben.

A diagnózis fô pontjai • A haematuriát mindig ki kell vizsgálni a háttérben meghúzódó ok feltárása érdekében. • Initialis haematuria (a vizelés kezdetén megjelenô vér) urethralis okra utal. • Terminalis haematuria (a vizelés végén megjelenô vér) hólyagon vagy prostatán belüli eredetre utal. • A szalagszerû véralvadék kismedencei-ureteralis eredetre vall. • A vesevérzés kólikát utánozhat az ureterbe jutó alvadékok miatt.

Ureter • Calculus: súlyos fájdalom az ágyékban/lágyékban, nagymennyiségû vagy mikroszkópos, infectiók kísérik. • TCC: ld. lentebb. Hólyag • Calculus: a vizelés hirtelen elapad, a gáttájék és a penis hegye fáj. • TCC: jellemzôen fájdalmatlan, intermittáló haematuria, korábban festék- vagy gumiiparban dolgozott. • Akut cystitis: suprapubicus fájdalom, dysuria, gyakori vizelés és bacteriuria. • Interstitialis cystitis (ritka): lehet autoimmun eredetû, elôidézheti gyógyszer vagy sugárzás, gyakori a dysuria és a pollakisuria. • Schistosomiasis (nagyon ritka): az anamnézisben külföldi utazás, különösen Észak-Afrikába.

Differenciáldiagnózis A forrásokat, okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel. Vese • Trauma: enyhe vagy mérsékelt fokú trauma gyakran okoz vesevérzést, a súlyos sérülések nem feltétlenül véreznek (leszakadt vese-teljes disruptio). • Daganat: lehet profúz vagy intermittáló. • Hypernephroma: kapcsolódó terime, ágyéki fájdalom, alvadékok miatt kólika vagy láz, esetenként polycythaemia, hypercalcaemia, hypertensio. • TCC: jellemzôen fájdalmatlan, intermittáló haematuria. • Calculus (kô): súlyos ágyéki/lágyéki fájdalom, nagymennyiségû vagy mikroszkópos, infectio társul. • Glomerulonephritis: általában mikroszkópos, általános betegség (pl. SLE) társulhat. • Pyelonephritis (ritka). • Vese tuberculosis (ritka): steril pyuria, fogyás, anorexia, PUO, gyakori vizelés mind éjjel, mind nappal. • Polycystás vesebetegség (ritka): tapintható vesék, hypertensio, krónikus veseelégtelenség. • Renalis atrioventricularis malformatio vagy egyszerû cysta (nagyon ritka): fájdalmatlan, nincs más tünete. • Veseinfarktus (nagyon ritka): okozhatja arteriás embolus, fájdalmas, érzékeny vese.

Prostata • BPH: fájdalmatlan haematuria, az obstructio tünetei kísérik, ismétlôdô UTI. • Carcinoma (ritka). Urethra • Trauma: vér a meatusban, az anamnézisben a perineumot érô direkt erôbehatás szerepel, akut retentio. • Calculus (ritka). • Urethritis (ritka).

Vizsgálatok • FBC: infectio, krónikus vérvesztés. „Rouleaux” glomerulonephritisre utal. • Alvadási paraméterek: kizárni a vérzési rendellenességet. • U+E: vesemûködés. • Autoimmun vizsgálatok: glomerulonephritis. • MSU MC+S: infectio, paraziták. • Urographia: vese eredetû okok, TCC-k, calculusok. • CT scan: a vese laesiói, vesedaganatok vagy cysták. • Cystoscopia: hólyagtumorok, interstitialis cystitis. • Angiographia: a vese AVM-ja.

59

26. Rezisztencia a herezacskóban REZISZTENCIA

A scrotumon

A scrotumban

Verejtékmirigy cysta

A scrotum felett folytatódik

Hernia

FÁJDALMAS

Heretorsio

KEMÉNY + FÁJDALMATLAN

PUHA

Daganat

Varicocele

Syphilis Tuberculosis

Az epididymis cystája

Haematoma

Hydrocele

A Morgagni-féle hydatid torsioja

Epididymitis Bacterialis: • Coliform • NSU Orchitis Vírusos: • Mumpsz • Mononucleosis infectiosa Bacterialis • Coliform • Chlamydialis

60

Meghatározás Bármilyen a scrotumon vagy a scrotumban elhelyezkedô terime, vagy a scrotum tartalma.

A diagnózis fô pontjai • A torsio serdülôkorban és a 20-as évek elején gyakori. Ha a diagnózis gyanúja felmerül, sürgôs döntés és lehetôség szerint mûtét szükséges. • Fiatal felnôtt férfiak: a daganat, a trauma és az akut infectio gyakoriak. • Idôs férfiak: a hydrocele és a sérv gyakoriak.

Differenciáldiagnózis Az okokat és a jellemzôket soroljuk fel a következôkben. Scrotum • Verejtékmirigy cysta: a bôrhöz kapcsolódik, éppen csak fluktuál, nem világítható át. • Infantilis scrotalis oedema: a herezacskó akut, idiopathiás duzzanata, meleg, érzékeny, világosvörös, a here kevésbé érzékeny, mint torsio esetén, a leggyakrabban fiatal fiúkban. Testis • Hydrocele: puha, fluktuáló, jól átvilágítható, a here nehezen tapintható, újonnan megjelenô vagy gyorsan kiújuló hydrocele hátterében testicularis okot kell feltételezni. • Haematocele: tömött, nem átvilágítható, a here általában nem tapintható, az anamnézisben trauma szerepel. • Az epididymis cystája: elkülönülten a testis mögött, jól átvilágítható, elég nagy lehet.

• Varicocele: dilatált, tekervényes vénák együttese tapintható a funiculus spermaticusban – „gilisztákkal telt zsák” – gyakoribb a bal oldalon, húzó jellegû fájdalom kíséri, néha haematospermiával. • Epididymo-orchitis: fájdalmas és duzzadt, az epididymis jobban, mint a testis, a scrotum erythemája, láz és pyuria kíséri, 25 éves kor alatt ritka, a testis emelése csökkenti a fájdalmat. • Orchitis: a testisre korlátozódik, fiatal férfiakban. • Heretorsio: gyors kezdet, pubertáskorú férfiak, gyakran tunica vaginalis magasan behüvelyezi a funiculus spermaticust – „harangnyelv here” –, a here magasan és harántirányban fekhet a scrotumban, tapintáskor „csomót” érezhetünk a funiculuson. Az appendix testis torsiója: a teljes torsiót utánozza, korai jelként a testis felsô pólusán rög, és transilluminatio során kék folt jelentkezik, késôbb az egész here duzzadttá válik, ilyenkor diagnosztikus feltárás lehet szükséges a heretorsio kizárására. • Heredaganat: fájdalmatlan terime, fiatal felnôtt férfiak (20–50 év között), kialakulhat laza secundaer hydrocele, abdominalis lymphadenopathia kíséri.

Vizsgálatok • FBC: infectiók. • Ultrahang: fájdalmatlan, nem invazív képalkotó eljárás a herérôl. Lehetôvé teszi a hydrocele hátterében feltételezhetô kórokok kizárását. Nagyon szenzitív és specifikus tumorok esetén. • Doppler ultrahang: ha a torsio valószínûtlennek tûnik, igazolhatja a véráramlás jelenlétét. • CT scan: a heretumorok stagingje. • Sebészet: lehet a torsio kizárásának vagy igazolásának egyetlen módja a veszélyeztetett csoportban. Ha szükséges, nem szabad semmilyen más vizsgálat miatt várni vele.

61

2. rész

Röviden a sebészi kórképekrôl

27. Hypoxia ÁLTALÁNOS OKOK

1 CNS LÉGZÉSDEPRESSIO • Gyógyszerek • Opiátok • Alkohol • Benzodiazepinek • Hypercapnia • Acidosis • CVA

2 • • • • • •

NEUROMUSCULARIS ZAVAR CVA Sclerosis multiplex Poliomyelitis Neuropathiák Myasthenia gravis Myopathia

5 • • • • •

FUNKCIONÁLÓ TÜDÔRÉSZ ELVESZTÉSE Atelectasia Infectio ARDS Pulmonalis embolia Pulmonalis oedema

LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ Arccsonttörés Nyaki haematoma Idegentest

3 • • •

4 MECHANIKUS BELÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG • Hasi fájdalom • Pneumothorax • Ablakos bordatörés • Nagy mellûri folyadékgyülem

POSZTOPERATÍV HYPOXIA Opiátok ( Köhögés) Anaestheticumok ( Váladéktermelés Köhögés) Anticholinergicumok ( Tapadós Ciliaris funkció)

Dohányzás ( Váladéktermelés Ciliaris funkció)

N2O/O2 oldékonyabb, mint az O2/N2 FELVETT GÁZOK

Atelectasia

COPD Életkor Belélegzett anaestheticumok Hanyattfekvô helyzet

Restriktív zavar

Hasi fájdalom Fekvô helyzet ( Mélysége Köhögés)

64

100% O2 extubálás elôtt nagyon oldékony

Gázcsere összeomlik

Secretio elzárja a légutakat

(Shuntkeringés Mûködô tüdôtérfogat) Hypoxia Hypoventillatio

Anaestheticumok

Opiátok Alkohol ( mély légvételek száma frekvenciája)

Meghatározások A hypoxiát általánosságban az O2 hiányaként definiáljuk. Hypoxaemia alatt az artériás vér oxigénhiányát értjük. Az apnoe a légzés leállását jelenti kilégzéskor.

Gyakori okok • A tudatállapot zavarai. • Arccsonttörések. • Vér vagy hányadék aspiratiója. • A felsô légutak elzáródása a pajzsmirigy betegségei vagy nyaki malignomák következtében. • A ventillációs-perfúziós eltérés (pl. pulmonalis embolia, pneumothorax). • Jobb-bal pulmonalis shunt.

Klinikai jellemzôk Eszméletlen betegen • Centrális cyanosis. • Kóros légzés. • Hypotensio.

Tiszta tudatállapotban • Centrális cyanosis. • Szorongás és nyugtalanság. • Zavartság. • Stridor. • Apnoe.

Vizsgálatok • Artériás vérgáz: respirációs acidosis, metabolicus acidosis késôbb. • Mellkas röntgenfelvétel/EKG: hordozható. Kezelés („ABCD” szerint) • Átjárható légutak (Légútbiztosítás) (háromszor légúti manôver, váladék leszívása, kitisztítani az oropharynxot, endotrachealis intubatio/cricothyrotomia/minitracheostoma). • Belégzés (Légzéstámogatás) (szájból szájba vagy szájból ballonba, önmagát újratöltô zsák). • Cardialis (keringési) támogatás (külsô szívmasszázs a légzéssel koordinálva, jó vénás bemenet, ne törjük el a bordákat!) • Definiálni és kezelni az okot.

65

28. Shock I. TÍPUS

SEPTICUS Neutrophilek

Aktiválja a phospholipáz A2-t Neutrophil degranulatio

Lipopolysaccharid Ag-ek Sejtfelszíni Ag-ek

Gram negatív organizmusok

Complementkötés Hízósejt degranulatio

• • • • • (

Meleg Kipirosodik az arca Ugráló pulzus Alacsony diastolés BP V/Q aránytalanság Kapilláris átáramlás Shuntkeringés Vasodilatatio A vérkeringés redisztribúciója)

II. TÍPUS • Hideg • Sápadt • Cyanoticus • Zavart • Alacsony systolés vérnyomás • Oliguria

Romló kapillaris átáramlás A prekapilláris sphincterek relaxatiója Myocardialis depressio Laktát-acidózis

HYPOVOLAEMIÁS Kis vérzés kezelés nélkül/kezeléssel

100

Nagy vérzés azonnali kezeléssel A normális systolés vérnyomás %-a

Kezelés Kezelés

Az elhúzódó hypertonia másodrendû hatásai

Nagy vérzés késôi kezeléssel Katasztrofális vérzés a vérzésforrás ellátása nélkül

66

Idô

Meghatározások

Vizsgálatok és kiértékelés

A shock a keringés heveny zavara, elégtelen és alkalmatlan szöveti perfúzióval, ami általános celluláris hypoxiához vezet.

• Monitorizálni a pulzust, a BP-t, a hômérsékletet, a légzésfrekvenciát és a kiválasztott vizelet mennyiségét. • Hozzunk létre jó vénás bemenetet, és vezessünk be CVP katétert (ha lehet Schwann-Ganz katétert is). • EKG és szívenzimek. • Hb, Hct, U+E, Creatinin. • Vércsoportmeghatározás és keresztpróba. • Vegyünk le haemokultúrákat. • Arteriális vérgázok.

Gyakori okok Hypovolaemiás • Vérvesztés (rupturált hasi aorta aneurysma, felsô GI vérzés, többszörös törések, stb.). • Plasma vesztés (égés, pancreatitis). • Az extracellularis folyadék elvesztése (hányás, hasmenés, intestinalis fistula).

Kezelés Cardiogen • Myocardialis infarctus. • Ventricularis arrhythmiák. • Pulmonalis embolus. • Szívtamponád. Septicus • Gram-negatív vagy ritkábban Gram-pozitív infectio. Anaphylacticus • Vasoaktív anyagok szabadulnak fel, amikor a korábban szenzitizálódott egyén a megfelelô antigénnel találkozik.

Klinikai jellemzôk Hypovolaemiás és cardiogen • Sápadt, hideg, izzad és nyugtalan. • Tachycardia, gyenge pulzus, alacsony vérnyomás és oliguria. Septicus • Kezdetben meleg, kipirosodott bôr, ugráló pulzussal. • Késôbb zavartságot és low outputot mutat.

Resuscitálni a beteget • Hypovolaemiás: ABC (57. old.), 100%-os O2-t adunk, a keringô térfogatot állítsuk helyre krisztalloidokkal, a választás a kolloid és a vér között a kiváltó októl függ. • Cardiogen: Ágynyugalom, megfelelô anaesthesia, thromboliticus terápia és aspirin myocardialis infarctus esetén, szívelégtelenség és arrhythmiák kezelése. • Septicus: folyadékpótlás a keringô volumen helyreállítására, infectiók kezelése antibiotikumokkal + mûtét, inotróp szerek gyakran szükségesek. • Anaphylaxia: iv. folyadék, adrenalin, antihistaminok, hydrocortison. Kezeljük a shock okát • Pl. állítsuk meg a vérzést, drenáljuk a tályogot, távolítsuk el az anaphylactikus antigén forrását, stb.

Szövôdmények • • • • •

ARDS. ARF. DIC. Májelégtelenség. Stresszfekély.

}

SIRS MODS

67

29. Akut veseelégtelenség OKOK

RENALIS • Bármilyen diagnosztizált prerenalis vagy postrenalis ok • Glomerularis laesio • Glomerulonephritis • Tubularis laesio • Mérgek • Gyógyszerek • Pyelonephritis • Vascularis laesio • Akut vasculitis • Diabetes • Hypertensio

PRERENALIS Hypoperfusio • Hypovolaemia • Septicaemia • Hypoxaemia • Nephrotoxinok • Pancreatitis • Hepatocellularis dysfunctio • Bilirubin • Más toxinok

POSTRENALIS • Primaer tumor • Secundaer tumorok – invasio • Kövek • Véralvadék • A hólyag obstructiója • Infestatio (férgek)

JELLEMZÔK Normális

Prerenalis

Renalis

Postrenalis

Kb. 400–500 mosm/kg

> 500

< 400

Normális

10–20 mmol/l

< 10

> 20

Normális

Uurea/Purea

Kb. 5/1

> 10/1

3/1–1/1

Normális

Uosm/Posm

Kb. 1.5/1

> 2/1

< 1.1/1

Normális

—

Koncentrált vizelet ? A tünetek az okokból következnek

Cilinderek RBC-k Fehérje

Normális vizelet ? A tünetek az okokból következnek

Uosmolalitás UNa+

Tünetek

68

Meghatározások

Vizsgálatok

Az akut veseelégtelenség a vesemûködés csökkenése, amikor egyik vese sem képes a test salakanyagainak (pl. urea, creatinin, kálium) kiválasztására, így azok felhalmozódnak a vérben. Kezelés nélkül fatális. Az anuria a napi vizelet teljes hiányát jelenti. Oliguria alatt a 400 ml/nap alatti vizeletmennyiséget értjük.

• • • •

Gyakori okok Prerenalis A shock csökkent vesemûködést eredményez. Intrinsic renalis okok • Renalis ischaemia shockban (akut tubularis necrosis). • Nephrotoxinok (aminoglycosidok, myoglobin). • Akut glomerulonephritis. • Súlyos pyelonephritis. • Hypertensio és diabetes mellitus. Postrenalis • A húgyutak obstructiója, pl. prostata hypertrophia.

Klinikai jellemzôk • • • •

Dyspnoe, zavartság, álmosság, coma. Hypertensio, arrhythmiák, Nausea, hányás, csuklás, hasmenés, GI vérzés. Anaemia és véralvadási zavarok.

U+E (különösen K+). Se creatinin. EKG/mellkasröntgen. Artériás vérgáz-metabolicus acidosis.

Ellátás Preventio • A veszélyeztetett betegeket (pl. elzáródásos sárgaságban szenvedôk) mind pre-, mind perioperatívan jól hidrált állapotban kell tartani. • Bizonyos betegekben a vesemûködést gyógyszeresen védjük, pl. dopaminnal, mannitollal. • A nephrotoxicus gyógyszereket szedô betegek veseparamétereit monitorizálni kell (pl. gentamicin).

Kezelés • A folyadék- és elektrolitháztartás fenntartása. Folyadékfelvétel 400 ml/nap+számított veszteség. Nátrium felvétel csak a veszteségek pótlása. Kálium felvétel Nincs (gyakran dextróz és inzulin vagy ionkötô gyanták szükségesek a hyperkalaemia kordában tartásához). Diéta Magas kalória-, alacsony fehérjetartalmú, kevés folyadékban. Acidosis Nátrium-bikarbonát. • Minden infectiót kezelni kell. • Dialysis: peritonealis, ultrafiltratio, haemodialysis.

69

30. Törések SZÖVÔDMÉNYEK

Infectio • Tetanus • Gangraena • Septicaemia

ÁLTALÁNOS Shock • Neurogén • Hypovolaemiás

DVT ARDS

Crush-szindróma

ARF

DIC

Zsírembolia

Izomnecrosis

LOKÁLIS-CSONTELVÁLTOZÁS Elhúzódó vagy sikertelen csontgyógyulás Okok • Infectio • Ischaemia • Feszülés • Lágyrészek interpositiója • A csontvégek elmozdulása

Sepsis • Akut osteitis • Akut osteomyelitis • Krónikus osteomyelitis

SalterHarrisféle beosztás'

Epiphysis sérülése

I

II

III

IV

V

Ízületi merevség/ korai OA

Hibás összeilleszkedés Pl. rotációs deformitás Angulatio Rövidülés Avascularis necrosis

LOKÁLIS-EGYÉB SZÖVETI ELVÁLTOZÁS Ischaemiás

Vascularis

Compartment-szindróma Idegsérülés Izomsérülés

Sérülés Szétválás

Szakadás

Spasmus

Thrombosis

Non-ischaemic

Oedema

Ischaemia

Nyomás

Véráramlás

Szoros gipsz Aneurysma AV fistula (Ál- vagy valódi)

70

Zsigerek Pl. szív Máj Hólyag Colon

bordák bordák medence medence

Idegek • Paresis (tartós) • Neuroapraxia (átmeneti)

Izmok • Haematoma – akut • Myositis ossificans – krónikus

Hypotensio

Meghatározások • Ha a csont folytonossága megszakad, törésrôl beszélünk. • Megkülönböztetünk haránt-, ferde- vagy spiráltöréseket. • Zöldgallytörésrôl beszélünk, ha a csont egyik oldalán törik, míg másik oldala csak meghajlik. • Darabos a törés, ha több, mint két fragmentum keletkezik. • Ha más struktúrák is (pl. ideg vagy ér) sérülnek, szövôdményes törésrôl beszélünk. • Nyílt törésnél a törés feletti bôr felszakad. • Patológiás a törés, ha betegség miatt meggyengült csontban jön létre (pl. metastasis).

Gyakori okok Ha az egészséges csont erejét meghaladó – vagy beteg csont esetén, pl. osteoporosisban, annál kisebb – erô lép fel, törések alakulnak ki.

Klinikai jellemzôk • • • • •

Fájdalom. Mûködési zavar. Alakváltozás, érzékenység és duzzanat. Bôrszínváltozás vagy horzsolás. (Crepitatio, ne váltsuk ki!)

Vizsgálatok • Kétirányú röntgenfelvétel (környezeténél világosabb területek vagy folytonossághiányokat keresünk a csont corticalisában). • Tomographia, CT-scan, MRI-ritkábban. • Ultrahang és radioizotóp csontszcintigráfia.

Ellátás Általános • Gondoljunk shockra, vérzésre és ellenôrizzük az újraélesztés ABC-jét (ld. 65. oldal).

• Más veszélyeztetett területen is keressünk sérülést (fej és gerinc, bordák és pneumothorax, comb és medencesérülés). Törés Azonnali ellátás • Fájdalomcsillapítás (opiátok iv., idegblokád, sínek, húzás). • Biztosítsunk jó vénát, küldjünk vért vércsoportmeghatározásra és keresztagglutinációs próbára. • A nyílt törések sebtisztítást, antibioticumokat és tetanus profilaxist igényelnek. Definitív ellátás • Repositio (nyílt vagy zárt). • Immobilisatio (gipszelés, funkcionális kezelés, belsô rögzítés, külsô rögzítés, húzókezelés). • Rehabilitatio (fizikoterápiával és foglalkozásterápiával segíti, hogy a beteg visszanyerje a sérülés elôtti mûködéseket).

Szövôdmények Korai • Vérvesztés. • Infectio. • Zsírembolia. • DVT és PE. • Veseelégtelenség. • Compartment-szindróma. Késôi • Álízület. • Elhúzódó csontgyógyulás. • Hibás összeilleszkedés. • A növekedés megállása. • Arthritis. • Posttraumás sympathicus (reflex)dystrophia.

71

31. Égés WALLACE-FÉLE 9-ES SZABÁLY

TÍPUSAI

9

Szín Sápadtság Fájdalom Finom tapintás Szôrzet

9 9 9

9

9

1

9

Súlyos égés =

9

9

9

9

11 x 9 = 99%

Körkörös égés

Vörös Van +++ Fájdalom Megtartott

Fehér Nincs Nincs Nincs Elvész

a testfelület 30%-a + vagy < 5 > 60 éves kor vagy Légúti égés vagy Gáttáji-, szemet érintô-, kéz égés

ÁLTALÁNOS/GENERALIZÁLT

Kezelés O2 100% Endobronchialis adrenalin

Albuminban gazdag folyadékot veszít

Teljes

SZÖVÔDMÉNYEK

HELYI

Corneaégések

Részleges

Protektív tarsorrhaphia Chloramphenicol tartalmú kenôcs

Gégeoedema Bronchospasmus ARDS

IPPV O2

IInhalációs pneumonitis

Human albumin iv.

Necrotomia

H2-blokkolók iv. Sucralfat szondán át

Akut gyomorfekély (Curling-fekély)

Nasogastricus szonda

Nasogastricus szonda Folyadék iv.

Perinealis égés

Katéterezés

Paralyticus ileus Akut veseelégtelenség

Antibioticumok

Sepsis

Heparin, FFP

Disseminált intravascularis coagulatio

Mesterséges táplálás

72

Pancreatitis

C2H5OH NH4+

Hypercatabolismus Proteolysis

Meghatározások

Ellátás

Az égés a bôr és a subcutan szövetek termikus sérülésre adott reakciója. Az I. és II. fokú égés felületes égés, ami általában konzervatív kezelésre gyógyul. A III. és IV. fokú égés kimetszést és bôrátültetést igényel.

Általános • Újraélesztés (ABC (lsd. 65. old.), véna biztosítás, légutak biztosítása, O2 adása). • Meghatározni az égés kiterjedését (Wallace-féle 9-es szabály) súlyos mértékû a 15%-ot meghaladó égés, míg gyermekben a 10% feletti. Mérsékelt mértékû a 15%-nál kisebb égés felnôttben és a 10% alatti gyermekben.

Gyakori okok • Száraz (láng, forró fém) vagy nedves (forró folyadékok, gázok) hôforrásoktól származó termikus sérülés. Elektromosság (a bemeneti és kimeneti áramjegy területén mély égés, szívmegállást okozhat). • Kémiai anyagok (általában üzemi balesetek savakkal vagy lúgokkal). • Sugárzás (kezdetben csak a bôr felületes rétegei, de krónikus mély sérüléssé fejlôdhet).

Klinikai jellemzôk Általános • Fájdalom. • Duzzanat és felhólyagosodás. Specifikus • Füstmérgezés jelei (korom az orrban vagy a köpetben, égések a szájban, horkolás). • A szem vagy a szemhéj égései (korai szemészeti szakvélemény). • Körkörös égések (necrotomia szükséges).

Vizsgálatok • FBC. • U+E. • Ha légúti érintettséget feltételezünk: mellkasi röntgen, artériás vérgáz, CO becslése. • Vércsoport és keresztagglutinatio. • ECG/szív eredetû enzimek elektromos égés esetén.

Súlyos égések • Monitorizálni kell a pulzust, a vérnyomást, a hômérsékletet, a vizeletürítést, adekvát intravénás fájdalomcsillapítást kell alkalmazni, nasogastricus szondát levezetni, tetanus prophylaxis. • Intravénás folyadékot kell adni a Muir-Barclay formula szerint. % égés x testömeg kg-okban = 1 adag folyadék 2 Adjunk hat adag folyadékot az elsô 36 órában 4,4,4,6,6,12 óra sorrendben az égés idejétôl számítva. Krisztalloid és kolloid oldatok használatosak. • Az égett sebet úgy látjuk el, mint a felületes égést (ld. alább). Felületes égés • Nyitva kezeljük-débridement után nyitva hagyjuk, különlegesen tiszta környezetben. • Kötszerekkel kezeljük – chlorhexidinnel vagy ezüst-sulfadiazinnal impregnált lappal fedjük, absorptióra képes gézkötés alatt. • A necroticus rész débridementje és félvastag bôr átültetése.

Szövôdmények • Infectiók (óvakodjunk a Streptococcustól). A diagnosztizált fertôzést ( 106 kórokozó van jelen) szisztémás antibioticumokkal kezeljük. • Körkörös égés esetén a végtag ischaemiája jellemzô (necrotomiával megelôzhetô). • Stressz fekély (Curling-fekély) (Megelôzésére antacidumokkal vagy H2-blokkoló prophylaxissal). • Contracturák.

73

32. Gastro-oesophagealis reflux OKOK

Az oesophagitis fokozatai I II III IV B

ANATÓMIAI

ÉLETTANI

A rekesszárak képezte hurok Nyálkahártya rozetták His-szög

Erythema Erosiók Összefolyó erosiók/fekélyek Strictura Barrett-oesophagus

Pozitív intraabdominalis nyomás Magas nyomású szakasz (Alsó oesophagealis sphincter) FUNKCIONÁLIS Szedatívumok • Alkohol • Gyógyszerek Hanyattfekvô helyzet Túl nagy mennyiségû étel/distensio

Mûtét

Csökkent gyomorürülés

SZÖVÔDMÉNYEK Aspiratio Barrettoesophagus

Fundoplicatio Strictura képzôdés Rövidülés

Perforatio Vérzés • Anaemia • Haemorrhagia Gastroplastica + fundoplicatio (rövid nyelôcsô esetén)

74

Meghatározások Gastro-oesophagealis reflux alatt azt a folyamatot értjük, amely során a gyomortartalom retrográd áramlik a nyelôcsôbe, ott gyulladást okoz (oesophagitis), ami dyspepsia képében manifesztálódik. Hiatus hernia a gyomor kóros kitüremkedése a hiatus oesophagein keresztül, ez a gastro-oesophagealis átmenet még proximalisabb helyzetéhez vezet, mely gastro-oesophagealis refluxra hajlamosít. Axialis (gyakori) és paraoesophagealis (ritka) sérvet különböztetünk meg.

Gyakori okok • A gastro-oesophagealis zárómechanizmusok károsodása (a LOS nyomása, az intraabdominalis LOS szakasz hossza, a Hisszög, a cardia körüli hurok rostjai, a rekesz szárainak rostozata, a nyálkahártya rozettái). • A dohányzás, az alkohol és a koffein csökkenti a LOS nyomását.

Klinikai jellemzôk • Retrosternalis égô érzés, ami az epigastriumba, az állkapocsba és a karokba sugárzik. (Az oesophagus eredetû fájdalmat gyakran összetévesztik a cardialis fájdalommal.) • A savas bennék regurgitatiója a szájba („waterbrush”). • Hátfájdalom (a Barrett-oesophagus talaján kialakuló penetráló fekély). • A benignus strictura miatt dysphagia.

• Oesophagoscopia: az oesophagitis osztályozása, biopsia szövettani mintavételre, kialakult strictura tágítása. • 24 órás pH-monitorozás: a reflux mértékének meghatározása.

Ellátás Általános • Fogyás. A dohányzás, kávé, alkohol és csokoládé fogyasztás elhagyása. • A szoros ruházat mellôzése, a görnyedt tartás kerülése. Gyógyszeres • A savszekréció gátlása H2-receptor blokkolók (pl. ranitidin) vagy protonpumpa gátlók (pl. omeprazol). • A reflux hatásainak csökkentése (algináttal védjük a nyelôcsövet). • A prokinetikus szerek (pl. metoclopramid, cisaprid) javítják a LOS tónusát és elôsegítik a gyomor ürülését. Sebészi • Laparotomiából vagy laparoscopiával elvégzett antireflux mûtét (pl. Nissen-féle fundoplicatio).

Szövôdmények • A nyelôcsô benignus stricturája. • Barrett-oesophagus (az alsó oesophagus praecancerosus metaplasiája, ahol a fiziológiás, többrétegû el nem szarusodó laphámot hengerhám váltja fel).

Vizsgálatok • Báriumos kontrasztanyag nyeletés: csuszamlásos hiatus hernia, oesophageális fekély, strictura.

75

33. Nyelôcsô carcinoma TÍPUSAI

LOKALIZÁCIÓ

Malignus strictura

Malignus fekély

Invazív tumor

KÖVETKEZMÉNYEK/TERJEDÉS Dyspnoe Köhögés Haemoptysis

Postcricoidalis (10%) – Laphámrák • Vashiány • Dohányzás Felsô-középsô harmad (40%) – Laphámrák • Dohányzás • Táplálkozás • Achalasia

Supraclavicularis nyirokcsomó (Virchow-féle)

Alsó harmad (50%) – Laphámrák/ Adenocarcinoma • Barrett-nyelôcsô

Mediastinalis nyirokcsomók

AF Pericardialis folyadék

Gyomor körüli nyirokcsomók Pleuralis folyadék Dysphagia Dyspepsia

SEBÉSZETI LEHETÔSÉGEK

Postcricoidalis

Alsó harmad OGJ (nagy gyomorszakasszal)

Alsó/középsô harmad

Felsô harmad Pharyngo(laryngo)oesophagectomia + pótlás interpositummal

Totalis gastrectomia Roux-Y kacs

76

Oesophago-gastrectomia

Oesophagectomia + pótlás interpositummal

Meghatározás

Vizsgálatok

A nyelôcsô rosszindulatú elváltozása.

• Bárium nyeletés: beszûkült lumen + „shouldering”. • Oesophagoscopia: malignus strictura. • Bronchoscopia: a bronchusok érintettségét mutatja felsô harmadi folyamatoknál. • CT scan: staging, ha a sebészi megoldás felmerül.

Epidemiológia Féfi/nô 3:1. 50–70 éves kor. Magas az elôfordulási arány Kínában, Oroszországban, Skandináviában és a bantuk között Dél-Afrikában.

Etiológia Hajlamosító tényezôk. • Alkoholfogyasztás és a dohányzás. • Krónikus oesophagitis és a Barrett-nyelôcsô. • Marószer (pl. lúg) okozta stricturák. • Achalasia. • Plummer-Vinson-szindróma (hártyák a nyelôcsôben, a száj és a garat nyálkahártyájának laesiói, vashiányos anaemia). • Nitrózaminok.

Ellátás Palliatív • Tubusbeültetés Rüsch vagy Celestine tubusokkal vagy öntáguló endoprothesissel. • Intraluminalis besugárzás, iridium sugárforrással. • Laseres tumoreltávolítás. • A tumor sebészi kimetszése.

Patológia

Kuratív • A sebészi resectio csak akkor kuratív, ha a nyirokcsomók nem érintettek. A reconstructio végezhetô a gyomor felhúzásával vagy vastagbél eredetû interpositummal.

• Szövettani típusok: 90% laphámrák (a nyelôcsô felsô kétharmadában); 10% adenocarcinoma (a nyelôcsô alsó harmadában). • Terjedés: lymphogen úton, közvetlen ráterjedés a környezetre, érinvázió útján.

Egyéb kezelés • A külsô besugárzásból, kemoterápiából és mûtétbôl álló kombinált kezelés hatékonyságát még vizsgálják.

Klinikai jellemzôk

Prognózis

• Dysphagia, kezdetben csak a szilárd táplálék, majd folyékony táplálék esetén. • Fogyás és gyengeség. • Aspiratiós pneumonia.

• A resectiót követôen az 5 éves túlélés 15%-os, de az összes betegre nézve (palliatív kezelés és resectio) az 5 éves túlélés csak kb. 4%.

77

34. Peptikus fekély Mucin termelés fokozása • Carbenoxolon

Localis antacidum • Sucralfat

Epithelialis regeneratio • Metil-PGE2

H+

SZEKRÉCIÓGÁTLÓK Protonpumpagátlók • Omeprazol • Pantoprazol • Lansoprazol

K+

ERADICATIÓS KEZELÉS • Metronidazol • Amoxycillin • Erythromycin • Bizmut

H2-receptor blokkolók • Ranitidin • Cimetidin AcH blokkolók • Pirenzepin

ANTACIDOK • Alumínium és magnézium tartalmú összetevôk

A H. PYLORI SZEREPE

Gastrin receptor blokkolók • Proglumid

Kedvez a H. pylorinak

Fekélyek

H+ SZÖVÔDMÉNYEK H. pylori a cryptákban

H+ termelés

Neutrophilek bekebelezik

Cytotoxikus citokinek szabadulnak fel

? Primaer malignoma Perforatio Vérzés

Postpyloricus stenosis Perforatio Vérzés

78

Prepyloricus stenosis DU

GU

A gátló δ-sejtek károsodása

Meghatározás A peptikus fekély a nyelôcsô, a gyomor vagy a duodenum (ritkán a Meckel-diverticulum) nyálkahártyájának folytonossághiánya, amit a gyomor szekréciós tevékenysége (sav és pepszin) és a duodenalis fekély esetén a Helicobacter pylori fertôzés okoz. Érdemes megjegyezni a „nincsen fekély sav nélkül” aforizmát.

Gyakori okok • A sav/pepszin szekréció és a nyálkahártyát védô folyamatok között felborul az egyensúly. • A sav hypersecretióját a parietalis sejtek emelkedett száma magyarázza (vagy ritkán a magas gastrinszint Zollinger-Ellisonszindrómában). • A nyálkahártyavédelem (pl. mucin termelés) károsodása. • A NSAID szerek és a „feltételezett” tényezôk (!) az alkohol, a dohányzás és a stressz.

Klinikai jellemzôk A duodenalis fekély és a II. típusú gyomorfekély (azaz a prepyloricus és az antralis) • Férfi/nô 4:1, 25–50 évesek. • Éhgyomri epigastrialis fájdalom (éhségfájdalom), étkezés vagy antacidumok hatására szûnik, típusosan periodicitást mutat. • Penetráló fekély esetében állandó hátfájdalom. • Ha a hátsófali penetráló fekély érinti az arteria gastroduodenalist, haematemesis. • Mellsô fali duodenalis fekély perforatiója esetén peritonitis. • A gyomorürülés zavara (pylorusstenosis) esetén hányás jelentkezik (ballotálás során loccsanás váltható ki és figyelni kell a hypokalaemiás hypochloraemiás alkalosisra). I. típusú gyomorfekély (corpus) • Férfi/nô 3:1, 50 év felett. • Az étkezés váltja ki az epigastrialis fájdalmat.

• Fogyás. • Hányinger és hányás. • Anaemia a krónikus vérvesztés miatt.

Vizsgálatok • • • • •

FBC. U+E. Weber-próba. OGD. Gyomor rtg vizsgálat.

Ellátás Konzervatív • Kerülje a dohányzást és a fájdalmat okozó ételeket. • A tünetek enyhítésére savközömbösítôk. • H2-blokkolók( ranitidin, cimetidine). • Protonpumpa gátlók (omeprazol). • Kolloidalis bizmut. Ezek hatásosak a Helico• Ampicillin vagy tetracyclin bacter pylori ellen. + metronidazol. • Az endoscopia megismétlése 6 hét múlva a gyomorfekélyes betegek esetén a malignus folyamat veszélye miatt.

}

Sebészi • Csak ha a konzervatív terápia sikertelen vagy szövôdményes esetekben indikált. • Duodenalis fekély esetén választható a proximalis szelektív vagotomia. • Gyomorfekély esetén választható a Billroth I. gastrectomia. • Perforált gyomor-/nyombélfekély: a perforatio egyszerû zárása és biopsia. • Vérzés: endoszkópos kezelés scleroterápiával, a vérzô ér aláöltése + vagotomia. • Pylorusstenosis: gastroentero-anastomosis + truncalis vagotomia.

79

35. Gyomorrák PROGNÓZIS

TNM STÁDIUMOK N1 (Lokális,~3 cm)

N2 (Regionális 3 cm felett)

N3 (Távoli)

Stage

5 éves túlélés

1 2 3 4 T1

T2

T3

T4

Nyálkahártya invasio

Eléri a muscularis propriát

Infiltrálja a muscularis propriát

Áttöri a serosát/infiltrálja a szomszédos szerveket

T1–2 N0 M0 T1–4 N1–2 M0 T1–3 N1–3 M0 T4 N3 M1

75% 35% 10% 2%

A TERJEDÉS IRÁNYA Infiltratív folyamat A DAGANAT FORMÁI

Retroperitoneum

Oesophagealis obstructio Malignus polyp

Malignus fekély

Diaphragma Lép

Pylorus Pancreas

Pylorus obstructio Linitis plastica Colon transversum

MÛTÉTEK FORMÁI

Cseplesz

PALLIATÍV KEZELÉS A resectio vonala

Totalis gastrectomia + Roux-Y oesophagojejunostomia

80

Bilroth I.-es partialis gastrectomia

Pólya partialis gastrectomia (Billroth – II mûtét)

Gastro-jejunostomia

Laser kezelés (oesophagus obstructio) Kemoterápia Alkoholos sclerotisatio (vérzés)

Meghatározás

Klinikai jellemzôk

Rosszindulatú folyamat a gyomorban.

• Jelen panaszok között szerepel a dyspepsia (epigastricus diszkomfort, étkezés után teltségérzés, étvágytalanság). • Anaemia. • Dysphagia. • Hányás. • Fogyás. • A fizikális tünetek jelenléte általában elôrehaladott (már nem gyógyítható) betegségre utal.

Epidemiológia Férfi/nô 2: 1. 50 éves kor felett. Az utolsó 50 évben a fejlett országokban gyakorisága csökkent. Még mindig gyakori Japánban, Chilében és a skandináv országokban.

Etiológia Hajlamosító tényezôk: • Táplálkozási faktorok (füstölt hal, ecetes zöldségek, benzpirén, nitrózaminok). • Atrophiás gastritis. • Anaemia perniciosa. • Korábbi gyomorresectio. • Familiaris hypo-gammaglobulinaemia. • A gyomor adenomatosus polypjai. • „A” vércsoport.

Vizsgálatok • FBC. • U+E. • Weber-próba. • OGD (a laesiók megtekintése és benignus gyomorfekély elkülönítésére alkalmas biopsia). • Gyomor rtg vizsgálat (térfoglaló folyamat/felhányt szélû fekély).

Patológia

Kezelés

• Szövettan-adenocarcinoma. • Az elôrehaladott gyomorrák (áttörte a muscularis propriát) lehet polypoid, kifekélyesedett és infiltratív (pl. linitis plastica). • Korai gyomorrák (a mucosára vagy a submucosára korlátozódik). • Terjedés: lymphogen (pl. Virchow-nyirocsomó); haematogen a májba, tüdôbe, agyba; peritonealisan az ovariumokba (Krukenberg-tumor).

• Palliatív: gyomorresectio, gastroentero-anastomosis pylorusstenosisban, a cardia obstruktív laesiói esetén tubusbehúzás. • Kuratív: sebészi eltávolítás az épben, locoregionalis lymphadenectomiával. • Egyéb kezelés: etoposid, adriamycin és cisplatin kemoterápia a daganat regresszióját eredményezheti.

Prognózis • Kuratív resectiót követôen az 5 éves túlélési arány kb. 20%, de az összes betegre nézve (palliatív kezelés és resectio) csak kb. 5%.

81

36. Crohn-betegség Kezelés • Resectio

Kezelés • Gyógyszeres, vagy resectio

Kezelés • Resectio, zárás Kezelés • Resectio

Gyulladásos terime Szabad hasi perforatio

Tályogképzôdés

Fistula • Enteroenteralis • Enterovaginalis • Enterocutan • Enterovesicalis

„GYULLADÁSOS FORMA"

Megvastagodott Kékes

Akut toxikus colitis Kezelés • Colectomia

Utcakôszerû rajzolat a nyálkahártyán Beszûkült lumen Kígyózó fekélyek Fissurák Panenteritis Fibrosis

A serosa erei spirálisak Vaskos borítás A meseterium megvastagodott Hússzerû nyirokcsomók

El nem sajtosodó granuloma Cryptaabscessusok Fekélyhez kapcsolódó sejtvonal

„FIBROSTENOTICUS FORMA" Obstructio • Teljes/részleges • Akut/szubakut intermittáló

? Rák

Kezelés • Stricturaplastica Vérzés • Resectio

• Ballondilatatio

82

A terminalis ileum mûködése kiesik B12 vitaminhiány Epesó vesztés ( epekövek) Diarrhoea

Meghatározás A Crohn-betegség a tápcsatorna krónikus transmuralis gyulladásos betegsége.

Epidemiológia Férfi/nô 1:1,6. Fiatal felnôttek. Magas az incidencia az európaiak és az askenázi zsidók között.

Etiológia • Ismeretlen. • A sejtes immunitás zavara.

Patológia Makroszkópos • A tápcsatorna bármely részét érintheti. • Ugráló laesiók a bélben (az érintett bélfal és mesenterium megvastagodott, oedemás, gyakoriak a fistulák). • A perianalis formát a perianalis induratio és sepsis fissura-, sinus- és fistulaképzôdés jellemzi. Szövettan • Transmuralis gyulladás. • El nem sajtosodó epitheloid sejtes granulomák Langhans-féle óriás sejtekkel. A regionalis nyirokcsomók szintén érintettek lehetnek.

Klinikai jellemzôk • Hasi fájdalom, néha appendicitishez hasonló kép, máskor intestinalis obstructio, fistulák vagy tályogok. • Rossz általános állapot, malnutritio, anaemia.

• Extraintestinalis manifesztációk: • szem: episcleritis, uveitis; • ízületek: arthritis; • bôr: erythema nodosum. • A perianalis formában fissura in ano, fistula in ano, perianalis sepsis.

Vizsgálatok • FBC: macrocytaer anaemia. • Kontrasztanyag nyeletés: beszûkült terminalis ileum. • Kantor-féle „zsinórjel” (string-sign), stricturák kialakulása, fistulák. • Hasi ultrahang: tályogképzôdés. Radioaktív indium-leukocyta-szcintigráfia.

Ellátás Konzervatív • Bôséges táplálékbevitel (enteralis és parenteralis táplálás). • Gyulladáscsökkentô szerek (Salazopyrin, szteroidok). • Antibiotikumok (csak specifikus szövôdményt okozó bakteriális infectio társulásakor). • Immunszupresszív szerek (azathioprin). Sebészi • Szövôdmények esetén (peritonitis, obstructio, tályog, fistula). • A gyógyszeres terápia hatástalansága esetén. Prognózis • A Crohn-betegség krónikus megbetegedés, és az aktív szakasz gyakran epizódszerûen visszatér.

83

37. Appendicitis acuta Egészséges Gyógyulás Idônként phlegmonosus

Akut appendicitis Kezelés • Mûtét

Kezelés • Drenázs • Zárt • Mûtét • Antibioticumok

Tályog

Gangrenous

Perforatio Peritonitis

Phlegmonosus

Gyulladásos rezisztencia

Kezelés • Mûtét

Kezelés • Antibioticumok • ± Mûtét DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS Gastrointestinalis

EXTRAABDOMINALIS

Más hasi

1 2

2 3 1

1

4 6 7 8 9

5

5

3

2

4 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

84

• • • • • • • • • •

Cholecystitis Perforált nyombélfekély Pancreatitis Mesenterialis lymphadenitis Vékonybél ischaemia Crohn-betegség az ileumban Salmonella typhlitis Perforált coecum carcinoma Az ileum tuberculosisa Diverticulitis

1 2 3 4 5

• • • • •

Vesecolica Pyelonephritis Ovarialis cysta Ectopiás terhesség Kismedencei gyulladás

Diabetes-ketoacidosis Akut intermittáló porphyria Alkohol 1 • A jobb alsó lebeny pneumoniája 2 • Herpes zoster

Meghatározás

Vizsgálatok

Az akut appendicitis az appendix vermiformis gyulladása.

• Klinikai diagnózis, de a WBC (majdnem mindig leukocytosis) és a CRP (általában emelkedett) segítségül szolgálhat. • Ultrahang a periappendicularis infiltratum és, ha a diagnózis kérdéses, más kismedencei folyamat kizárására.

Epidemiológia A nyugati világ leggyakoribb sürgôs sebészeti kórképe. 2 éves kor alatt ritka, gyakori a második és harmadik évtizedben, de bármely életkorban jelentkezhet.

Patológia • A bármilyen okból elzáródott lumenû appendix felülfertôzôdik. • Vírusos infectio, lymphoid hyperplasia, ulceratio, bakteriális invasio, appendicitis.

Klinikai jellemzôk • Köldökkörüli hasi fájdalom, hányinger, hányás. • A fájdalmat a RIF-be lokalizálja. • Subfebrilitás, láz. • A beteg arca kivörösödött, tachycardia, bevont nyelv, kellemetlen szájszag észlelhetô. • Érzékenység (általában défense) a McBurney-pont felett. • Jobb oldali kismedencei érzékenység rectalis digitalis vizsgálat során. • Peritonitis, ha az appendix perforálódott. • Ha a beteg késôn jelentkezik periappendicularis resistentia (infiltratum).

Differenciáldiagnózis • Gyermekekben lymphadenitis mesenterialis. • Kismedencei betegségek nôkben (pl. kismedencei gyulladás, húgyúti infectiók, ectopiás terhesség, corpus luteum cysta rupturája). • Ritkábban: Crohn-betegség, cholecystitis, perforált nyombélfekély, jobb oldali basalis pneumonia, jobb oldali heretorsio, diabetes mellitus).

Kezelés • Akut appendicitis: appendectomia. • Periappendicularis infiltratum: iv. folyadékpótlás, antibioticumok, szoros observatio. Ha a tünetek regressziót mutatnak intervallummûtét néhány hónap elteltével. Ha a tünetek progressziót mutatnak: sürgôs appendectomia + drenázs.

Szövôdmények • • • • •

Sebfertôzés. Adhesiók. Hasi actinomycosis (ritka!). Hasi tályog. Portalis pyaemia.

85

38. Diverticulosis Kezelés • Konzervatív ((Sürgôs colectomia))

Kezelés • Hashajtók

Kezelés • Antibioticumok Hômérséklet Pulzus

Anaemia (ritka) Vérzés

Fájdalmas diverticulum-betegség

Akut diverticulitis

Esetleg

Fistula Kezelés • Elektív colectomia + a fistula zárása

Hômérséklet Pulzus

? Terime

Postinflammatoricus strictura

Phlegmone/ pericolicus tályog

DIVERTICULOSIS Hômérséklet Pulzus

Kezelés • Antibioticumok • CT

Esetleg

Kezelés • Elektív colectomia

Esetleg Kezelés • Mûtét – Resectio ? Hartmann-mûtét

Purulens peritonitis Hômérséklet Pulzus Anastomosis

Esetleg Terime

Kezelés • Mûtét – Resectio ? Hartmann-mûtét

86

Faecalis peritonitis

Anastomosis

Hômérséklet Pulzus

Paracolicus tályog

Kezelés • Antibioticumok • Drenázs Mûtét

Vezérelt Zárt

Meghatározás A diverticulum-betegség (diverticulosis) a vastagbélben, különösen a szigmabélben kialakuló zsákszerû kiboltosulások (diverticula) összessége. Egy diverticulum akut gyulladása diverticulitishez vezet.

• Vastagbélelzáródás: komplett székrekedés, distensio, görcsös hasi fájdalom és hányás. • Fistula: a hólyagba (cystitis/pneumaturia); a vaginába (faeces tartalmú váladék PV); a vékonybélbe (hasmenés). • Alsó GI vérzés: el kell különíteni az angiodysplasiától.

Epidemiológia

Vizsgálatok

Férfi/nô 1:1,5. A negyvenes években és 50 év felett gyakori. A nyugati világban incidenciája magas, a 60 év felettiek felében megtalálható.

• Diverticulosis: irrigoscopia/colonoscopia. • Diverticulitis: FBC, WCC, U+E, mellkasi röntgen. • Perforatio: natív hasi röntgen. • Obstructio: higított bariumoldatos vagy gastrografinos irrigoscopia. • Fistula: MSU, cystoscopia, colposcopia. • Vérzés: colonosopia, szelektív angiographia.

Etiológia • A táplálék alacsony rosttartalma a colon intraluminalis nyomásának növekedéséhez vezet, ami a nyálkahártya kiboltosulását eredményezi a vastagbélfal izomrétegén keresztül. • A submucosa és a mucosa felé haladó tápláló artériák átlépési pontjai, a vastagbélfal kevésbé ellenálló pontjai.

Patológia Makroszkópos • Diverticulomokat fôként a (megvastagodott) szigmabélben találunk. • A colon taeniái között alakulnak ki és faecolithokat tartalmazhatnak. Szövettan • A kiboltosulások pseudodiverticulumok, mivel nem tartalmazzák a bélfal összes rétegét, csak a mucosát és a submucosát.

Klinikai jellemzôk • Legtöbbjük tünetmentes. • Fájdalmas diverticulosis: fájdalom a LIF-ben, székrekedés, hasmenés. • Akut diverticulitis: rossz közérzet, láz, fájdalom és érzékenység a LIF-ben ± tapintható rezisztencia és hasi distensio. • Perforatio: peritonitis és a diverticulitis tünetei együtt.

Kezelés Konzervatív • Magas rosttartalmú táplálék (gyümölcs, zöldség, teljesôrlésû kenyér, korpa). Sebészi • Általában szövôdményes esetben vagy ritkán sikertelen konzervatív kezelés után. • Elektív bal colonfél operáció, ha nincs peritonitis: a beteg szakasz kivágása és a végek egyesítése (primaer anastomosis). • Sürgôs bal colonfél operáció peritonitis jelenlétében: a beteg szakasz rezekálása, vakon buktatjuk a distalis bélvéget (azaz a rectum felsô szakaszát) és a proximalis bélvéget anus praeternaturalisként kiszájaztatjuk (Hartmann-mûtét). • Szövôdményes bal colonfélmûtét (pl. colovesicalis fistula): resectio, primaer anastomosis, nyugalombahelyezés proximalis colostomiával. Prognózis • A diverticulum-betegség jóindulatú folyamat, de a szövôdmények következtében jelentôs mortalitással és morbiditással rendelkezik.

87

39. Colitis ulcerosa 15% Az egész colont érintô colitis

EXTRAINTESTINALIS MANIFESZTÁCIÓK 25% Bal oldali colitis

30% Distalis colitis 30% Proctitis

Iritis Conjunctivitis Scleritis

Szeronegatív arthritis

Spondylitis ankylopoetica Krónikus aktív hepatitis

JELLEMZÔK Összefolyó fekélyek Hyperaemiás mucosa A serosa oedemája Elvékonyodott bélfal

Primaer biliaris cirrhosis Epekövesség Pyoderma gangrenosum

Erythema nodosum A mucosa hegesedése A crypták elágazódása + deformatiója Cryptaabscessusok Pseudopolypok (a nyálkahártya megmaradt szigetei) Neutrophil granulocyták

SZÖVÔDMÉNYEK Akut

Krónikus Toxikus megacolon perforatio Hypokalaemia Hypoalbuminaemia

Akut vérzés Krónikus vérvesztés – anaemia

88

Strictura

Dysplasia

carcinoma

Meghatározás A colitis ulcerosa a vastagbél krónikus gyulladása, ami a rectumban kezdôdik, és változó mértékben terjed proximalis irányban.

Epidemiológia Férfi/nô 1:1,6. 30–50 éves korosztály. Gyakrabban fordul elô a beteg rokonai (40%), valamint az európaiak és az askenázi zsidók között.

Súlyos/fulmináns lefolyás • 6–20 véres széklet naponta. • Láz, anaemia, dehydratio, az elektrolitegyensúly megbomlik. • A vastagbél kitágul/rupturál-toxikus megacolon.

Vizsgálatok

• Genetikus eredet: emelkedett prevalencia (10%) rokonok körében, HLA-B27 fenotípussal társul. • Autoimmun eredet lehetséges.

• FBC: vashiányos anaemia. • Irrigoscopia: haustratio nélküli, megrövidült csôszerû colon. • Sigmoidoscopia: gyulladt, morzsalékony mucosa, érintésre vérzik. • Biopsia: típusos szövettani kép. • Natív hasi röntgen: dilatált vastagbélkacs vagy szabad hasûri levegô a rekesz alatt, ami a toxikus megacolon perforatióját jelzi.

Patológia

Kezelés

Makroszkópos megjelenés • A betegség a colonra szorítkozik, a rectum mindig érintett, lehetséges visszaáramlásos („backwash”) ileitis. • Csak a mucosán okoz felületes ulceratiót, exudatiót és pseudopolyposist.

Konzervatív • Magas rosttartalmú táplálék, hasmenésgátló szerek (kodeinfoszfát). • Gyulladásellenes szerek (Salazopyrin, szteroidok). • Szteroid tartalmú csôre, ha a betegség csak a rectumot érinti. • Alkalmanként immunszupreszív terápia (azathioprin).

Etiológia

Szövettan • Cryptaabscessusok, gyulladásos polypok és magasan vascularisált granulatiós szövet. Hosszú idôn át fennálló esetben epithelialis dysplasia.

Klinikai jellemzôk Enyhe vagy mérsékelt fokú betegség • Hasmenés, nyákos, gennyes és véres széklet ürül PR. • Hasi fájdalom, étvágytalanság, fogyás és anaemia. • Extraabdominalis manifesztációk (elôfordulásuk százalékos valószínûségével): ízületek: arthritis (25%); szem: uveitis (10%); bôr: erythema nodosum, pyoderma gangrenosum (10%); máj: pericholangitis, zsírmáj (3%); vér: thromboemboliás betegség.

Mûtéti Indikációk • Sikertelen konzervatív kezelés. • Szövôdmények: profúz hasmenés, perforatio/toxikus megacolon, rosszindulatú átalakulás veszélye (hosszabb ideig fennálló, agresszívabban induló és nagyobb kiterjedésû betegség esetén nagyobb). Mûtétek • Proctocolectomia totalis ileostomiával (Brooke, Koch). • Colectomia az analis sphincter megôrzésével és ilealis pouch kialakításával (pl. J-pouch).

Prognózis • A colitis ulcerosa krónikus megbetegedés, ami állandó követést igényel, hacsak nem végzünk mûtétet, ami drasztikus, de kuratív hatású.

89

40. Colorectalis carcinoma 5%

Elektív

Anaemia (vérzés) Fogyás Jobb oldali fossa iliaca régiójában tapintható terime (ritkán distalis vékonybél obstructio)

15%

Sürgôsségi Jobb oldali hemicolectomia

Elektív

10% Megváltozott székelési habitus Részlegesen emésztett vér távozása per rectum Esetek harmadában vastagbél 20% obstructio

Sürgôsségi

Anterior resectio (Dixon-mûtét) Vagy Abdomino-perinealis rectum exstirpatio

DUKES STÁDIUMOK

Polypoid Exulcerált

A

B

Infiltrativ C Stenotizáló D

90

Bal oldali hemicolectomia/ sigmabél resectio Hartmann-mûtét

Megváltozott székelési habitus Friss vér ürülése a végbélbôl Nyák ürülése a végbélbôl Tenesmus (inproduktív székelési inger) 50% Végbélben tapintható terime (RDV)

TÍPUSAI

Jobb oldali hemicolectomia

Meghatározás A vastagbél és végbél területén kialakuló malignus elváltozás.

Epidemiológia Férfi/nô arány 1,3:1. Jellemzôen az 50 év felettiek betegsége. A nyugati világban a betegség elôfordulási gyakorisága növekedési tendenciát mutatott az elmúlt 50 év során.

Etiologia Hajlamosító tényezôk. • Diéta (alacsony rosttartalmú, magas állati zsiradék tartalmú étrend). • A kórtörténetben szereplô colorectalis rák. • Colitis ulcerosa. • Széklet magas epesó tartalma. • Szelén hiány. • Polypus adenomatosus. • Familiáris vastagbél polyposis. • A széklet magas anaerob csiraszáma.

Patológia Makroszkópos • Polypoid, ulceratív, annularis (stenotisalo), infiltratív. • Az esetek 75%-a az anustól számított 60 cm-en belül található. • 3%-ban synchron (egyidejû) vastagbéldaganat is található és 3%-ban metachrom (késôbb jelentkezô) daganat is észlelhetô. Szövettan • Adenocarcinoma (10–15%-ban mucinosus adenocarcinoma). • Stádiumbeosztás Dukes szerint: A mucosara terjed ki B1 az izomzat is érintett, de a serosa intact B2 a serosa is érintett C1 az izomzat is érintett + nyirokcsomó áttétek C2 a serosa is érintett D távoli mestastasis is észlelhetô + nyirokcsomó áttét • Terjedés – a nyirokutakon keresztül, haematogén úton (a v. portae rendszerén keresztül), peritonealis szóródás.

Klinikai tünetek • Anaemia – coecum tumorok gyakran járnak anaemiával.

• Görcsös hasi fájdalom – részleges obstructiot okozó tumorok esetében, pl. a colon transversum és a bal colonfél tumorainál. • A székelési habitus megváltozása – székrekedés vagy hasmenés. • Vér vagy nyákos váladék ürülése a végbélbôl. • Tenesmus (gyakori vagy folyamatos székelési inger).

Vizsgálati módszerek • Rectalis digitális vizsgálat. • FBC • U+E • Széklet occult vér kimutatás. • Sigmoideoscopia (merev eszközzel 30 cm, flexibilis eszközzel 60 cm vizsgálható) és colonoscopia (a teljes colon átvizsgálható); az elváltozás felkeresendô és biopsiás mintavétel végzendô. • Kettôs kontrasztos irrigoscopia (jellemzô az un. almacsutkaszerû kép-, polypoid tumor). • A CEA általában elôrehaladott esetekben emelkedett.

Kezelés Sebészi kezelés • A tumor resectioja megfelelô méretû biztonsági szélekkel és a regionális nyirokcsomók dissectiójával. • Mûtétek Jobb oldali hemicoletomia (nem szükséges bélelôkészítés) a coecum és a flexura lienalis között található daganatok esetében. Bal oldali hemicoletomia (bélelôkészítés szükséges) a colon descendens és a sigmabél daganati esetében. Mély, anterior resectio a rectum daganatainál. Abdomino-perinealis rectum exstirpatio és definitív colostomia alacsonyan ülô rectum daganatok esetében. Hartmann-mûtét a bal colonfél sürgôsségi mûtétei esetén. Egyéb kezelés • Adjuváns kemoterápia Dukes C stádiumú daganatoknál. • Májmetastasisok resectioja (ha 5-nél kevesebb van jelen).

Prognózis • Az öt éves túlélés a stádium függvényében változik: A, 80%; B, 60%; C, 35%; májmetastasis resectioját követôen 25%.

91

41. Benignus analis és perianalis elváltozások DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS VÉRZÉS A RECTUMBÓL Diverticulosis

ANALIS TERIME Perianalis haematoma

KIS MÉRETÛ

Angiodysplasia

Bôrfüggelék Aranyér

Carcinoma

NAGY MÉRETÛ

Polypus

Colitis

Verruca

Rectum carcinoma

Fissura Aranyerek

Analis carcinoma Polypus/prolapsus recti ANALIS FÁJDALOM

ANALIS VÁLADÉKOZÁS Prolapsus

Proctalgia fugax

Proctitis Fistula ani

Abscessus periproctalis Perianalis haematoma

Fertôzések

Fissura ani Aranyerek • thrombotizált • kizáródott

Aranyeresség PRURITUS 50% idiopathiás 25% bôrgyógyászati eredetû • Psoriasis • Ekzema • Allergiás dermatitis

25% anális Fertôzés • Bélférgesség • Candida • Verruca • Gonococcus

Gyulladás • Aranyerek • Fistula ani • Proctitis ulcerosa • Crohn-betegség

Aranyeresség Meghatározás Az aranyeres csomó submucosusan elhelyezkedô terime, melyet venás fonat, kis arteria és areolaris szövet alkot. Etiológia • A venás nyomás különbözô eredetû (pl. obstipatiot kisérô fe92

szülés illetve terhesség okozta venás pangás) megemelkedése következtében alakul ki. • Típusosan kômetszô helyzetben 3, 7 és 11 óra irányában találhatók. Klinikai tünetek • Elsôfokú aranyeresség: vérzés/viszketés. • Másodfokú aranyeresség: prolapsus székelés közben.

• Harmadfokú aranyeresség: constans prolapsus. Kezelés • 1°: hashajtók adása, magas rosttartalmú diéta, scleroterápia. • 2°: scleroterápia, Barron ligatura, cryoterápia. • 3°: haemorrhoidectomia (szövôdmények: vérzés, analis strictura!).

Prolapsus recti Meghatározás A rectum mucosa különbözô fokú elôtüremkedése az anuson keresztül. Etiológia Elôsegítô tényezô: rectum intussusceptio és alacsony analis sphincter tónus. Klinikai tünetek Nyálkás váladékozás, vérzés, látható nyálkahártya elôesés. Kezelés Rectopexia (Well-mûtét, a sacrum vájulatába visszahúzott rectum in situ rögzítése Ivalon szivacs segítségével).

Perianalis haematoma Meghatározás Kis érképlet rupturája okozta kifejezetten fájdalmas subcutan haematoma. A haematoma evacuatioja a fájdalom azonnali megszûnését eredményezi.

Fissura ani Meghatározás Hosszanti repedés típusosan a hátsó (90%), ritkán (10%) az elülsô comissurában. Etiológia Helyi sérülés kemény széklet ürítése során. Klinikai tünetek Kifejezett fájdalom székelés közben, kisfokú vérzés (megfesti a toilette papírt), az analis sphincter görcsös tónusfokozódása, a fissura alsó végén ülô caruncula. Kezelés Általános érzéstelenítésben végzett sphincterotomia lateralis, dilatatio ani (Lord mûtét).

Perianalis fertôzések Meghatározás Perianalis regióban tályogképzôdést eredményezô bacterialis fertôzések.

Etiológia A fertôzés az analis mirigyekbôl indul ki. Terjedése következtében tályogok alakulnak ki • abscessus perianalis: az anus közvetlen szomszédságában, • abscessus ischiorectale: a fossa ischiorectalisban, • abscessus pararectalis: a musculus levator ani szintje felett. Klinikai tünetek Fájdalmas, bôrpírral bíró, érzékeny duzzanat általános tünetekkel, vagy nélkül. Kezelés Incisio, drainage, antibioticumok adása.

Fistula in ano Meghatározás A canalis analis lumene és a perianalis regio bôre közt kialakult járat. Etiológia Perianalis abscessus kiürülését követôen alakul ki és marad fenn a járat. Társulhat Crohn-betegséghez (multiplex fistulák!), colitis ulcerosához és tuberculosishoz. Klinikai tünetek Tartós perianalis váladékozás, a sipolyjárat granulatiós szövettel határolt külsô nyilása jól látható. Kezelés Kutaszolás, a sipolyjárat felhasítása. Magas fistulák esetében colostomia képzésére is szükség lehet.

Sinus pilonidalis Meghatározás A foveola coccygeából kiinduló, szôrszálakat tartalmazó kis vakjárat. Etiológia A farpofák mozgásai elôsegíthetik szôrszálak migratioját a kis (congenitalis?) sinus területére. Klinikai tünetek Általában abscessus képében jelentkezik (ilyenkor a kezelés incisio és drainage). A sinus az anus mögött a középvonalban helyezkedik el, nyilásában szôrszálak láthatók. Kezelés Megfelelô személyi higiéne. Esetenként szükség lehet a sinus kimetszésére is.

93

42. Intestinalis obstructio Stasis

Emésztetlen étel

Lenyelt levegô

Kevert flórájú bacterium NH4HS2 túlnövekedés Toxinok

PATOFIZIOLÓGIA

N2 a vérbôl

DISTENSIO

Bélfalra ható nyomás Kezdetben hiperaktív

Toxaemia Acidosis

Folytatódó bélnedv secretio

Hypotonia FOLYADÉKGYÜLEM ALBUMIN

Ischaemia Áteresztô nyálkahártya

Hypovolaemia Hypokalaemia Ascites Az aboralis bélszakasz összeesett, hypomotil (csirkebél)

OKOK Bélfalban

Bélfalon kívül

Dehydratio

Tumor Strictura • diverticulosis • ischaemia • Crohn betegség Intussusceptio

Adhaesiok Hernia Volvulus • coecum • colon sigmoideum • intestinum tenui Lymphoma/nyirokcsomók

Septicus/toxicus állapot

Béllumenben epekô impactalódott faeces bezoar idegentest meconium

94

KLINIKAI JELEK

Hasi distensio Tympanitic Metallicus, amphorás jellegû bélhangok Hasfalon áttûnô élénk peristalticus hullámok Oliguria Acidosis Hypokalaemia Hypoalbuminaemia

TÜNETEK Hányás

Distensio Görcsös hasi fájdalmak Széklet és szél elakadás

Meghatározás

Klinikai jellemzôk

Complet intestinalis obstructio a béllumen teljes elzáródását jelenti, míg az incomplet obstructio alatt a lumen részleges elzáródását értjük. Az obstructio lehet akutan vagy krónikusan kialakuló. Egyszerû mechanikus obstructio esetében a vérkeringés nem károsodott, míg ún. strangulatios ileus kialakulásakor az érintett bélszakasz keringése károsodott. A zárt kacsú obstructio a vastagbélben alakulhat ki jól záró ileocoecalis (Bauchin) billentyû mellett.

• Hányás, görcsös hasi fájdalom, hasi distensio, széklet és szél teljes leállása. • Dehydratio és a bôr turgorának csökkenése. • Hypotensio, tachycardia. • Distendált has mellett élénk bélhangok. • Üres ampulla rectalis digitalis vizsgálat során. • Hasi érzékenység, izomvédekezés peritonitisre utal.

Gyakori okok • Extramuralis: adhaesiok, kötegek, szálagok, volvulus, külsô és belsô sérvek, tumor által okozott compressio pl. kismedencét kitöltô tumor esetében. • Intramuralis: gyulladásos bélbetegségek (Crohn-betegség), daganatok, carcinomák, lymphomák, stricturák, paralyticus (adynamiás) ileus, intussusceptio. • Intraluminalis: inpactálódott faeces, idegentest, bezoar kövek, epekôileus.

Patofiziológia • Az elzáródás mögötti bélszakasz összeesik. • Az elzáródás feletti bélszakasz kitágul, hyperperistaltica lép fel. A distensio a lenyelt levegô és az összegyûlô secretum következtében alakul ki. • A bélfal oedemássá válik, folyadék és elektrolit accumulatio zajlik a bélfalban és a bél lumenében (az ún. harmadik térbe történô folyadék- és elektrolitvesztés). • A bacteriumok elszaporodnak az elzárt szakaszban. • A distensio fokozódásával a bélfal keringése a feszülés következtében csökken, ami a bélfal ischaemiás károsodásához majd necrosisához vezet.

Vizsgálatok • Hb, PCV: emelkedett a dehydratio következtében. • WCC: normális vagy mérsékelten emelkedett. • U+E: karbamid nitrogén emelkedett, Na+ és Cl – szint alacsony. • Mellkas rtg: magas rekeszállás a hasi distensio miatt. • Nativ hasi rtg: álló testhelyzetben folyadéknívók láthatók, fekvô helyzetben lehet következtetni az obstructio helyére (vékonybél ileus: centralis elhelyezkedésû nívók Kerckring redôzet vagy vastagbélileus: peripherias elhelyezkedésû nívók, haustrumok árnyéka). • Kontrasztanyagos rtg vizsgálat, sigmoidoscopia az elzáródás helyének meghatározására.

Kezelés • Nasogastricus szonda decompressio céljából. • Folyadék- és elektrolit pótlás: Ringer-lactát vagy fiziológiás sóoldat adása K+ pótlással. • Az obstructio sebészi megoldása: Az ok sebészi kezelést igényel: pl. sérv, colon carcinoma. A beteg állapota nem javul konzervatív kezelés mellett pl. adhaesiós ileus. Strangulatios ileus vagy peritonitis kialakulásakor.

95

43. Hasi sérvek TÍPUSAI Epigastrica (Para)umbilicalis Spiegel

Glutealis (GSF) Ischiadicus Inguinalis Femoralis

FAJTÁI

Reponibilis

Obturator

Irreponibilis

Lumbalis

Strangulatios

Csuszamlásos Littre-féle (részben retroperitonealis (Meckel diverticulum sérvtartalom) a sérvtartalom)

Richter-féle (részleges bélfalkicsípôdés, nonobstructiv, strangulatios)

Maydl-féle (retrográd W alakú kizáródás)

A MÛTÉTI KEZELÉS ELVE 1 Anatómia pontos tisztázása

Inguinalis

2 Sérvtömlô izolálása Sérvtartalom visszahelyezése Sérvtömlô kiirtása 3 A defectus zárása

vagy Reconstructio hálóval (Lichtenstein)

96

Hasfali plicatio (Shouldice)

Femoralis

Prevascularis (femoralis)

Meghatározás Hernia alatt hasûri szerv vagy részletének egy nyíláson át történô elôdomborodását értjük.

Típusai • • • • • •

Umbilicalis. Para-umbilicalis. Epigastrialis. Inguinalis (direct vagy indirect). Femoralis. Incisionalis (postoperativ).

Patofiziológia • A hasfali defectus lehet congenitalis (pl. canalis femoralis) vagy szerzett (pl. incisionalis). Peritoneum lemez kitüremkedése képezi a sérvtömlôt. • Az emelkedett intraabdominalis nyomás tovább gyengíti a defectus területét, ami lehetôvé teszi intraabdominalis szervek (pl. nagycseplesz, vékonybélkacs) kifelé történô migrációját a sérvkapun keresztül. • A sérvtartalom kintrekedése kizáródáshoz és strangulatióhoz vezet.

Klinikai jelek

Inguinalis sérvek a tuberculum pubicum felett és attól medialisan helyezkednek el. Indirect lágyéksérvek a külsô lágyékgyûrûre irányuló nyomással reponálhatók. Direct lágyéksérvek a Hasselbach háromszögön keresztül (ligamentum inguinale, musculus rectus abdominis lateralis széle és az arteria epigastrica inferior által határolt háromszög) boltosulnak elô. • Szövôdményes formák jelentkezhetnek (kizáródás, intestinalis obstructio, strangulatio).

Kezelés • Sebészi reconstructio végzendô, hacsak a beteg nem nagyon esékeny. • Herniotomia: a sérvtömlô kiirtása. • Hernioplastica: a defectus zárása.

A mûtét szövôdményei • • • • • •

Haematoma (a sebvonalban vagy a scrotumban). Heveny vizelet retentio. Sebfertôzés. Tartós fájdalom. Herefájdalom és duzzanat, here atrophia. Sérv kiújulás (kb. 5%).

• A sérvkapu helye felett terime jelentkezik: Femoralis sérvek a tuberculum pubicum alatt és attól lateralisan láthatók.

97

44. Epekôbetegség/1

A

B

C

D

Érintett struktúrák (diagnosis) Epehólyag duct. choledochus

Okok és tünetek

Cardinalis tünetek és jelek

Kô jelenléte Irritatio Contractio

Fájdalom Hányinger Hányás RUQ érzékenység

Epecolica

Obstructio

Mint fent + • Persistáló fájdalom • RUQ resistentia (sárgaság)

Mucocele

Mint fent + • Septicus lázmenet • Tachycardia • Leukocytosis • Izomvédekezés

Empyema

Mint az A pontban • Láz • Tachycardia • Leukocytosis

Cholecystitis

Obstructio és fertôzés

Gyulladás/Fertôzés

Vezethet

Vezethet

Egyéb

Epe(vezeték) colica

—

Vezethet Obstructiv sárgaság

—

Vezethet Cholangitis

—

(Cholangitis)

Pancreatitis

perforálhat Epés peritonitis

Egyéb állapotok epekövességgel társulva • Epekô ileus • Epehólyag adenocarcinoma

OKOK Infectio/stasis

Abnormális anatómia

EPEKÖVEK TÍPUSAI Cholesterin kô 20% Solitaer

Szeder formájú

Kristályos

Pigment kô 5% Pigment

Epesár Kevert kô 75%

Facettált

98

Koncentrikus

Diabetes mellitus Terhesség Diéta Genetikus

Hematológiai betegségek Crohn betegség

100 0

Cholesterin % 0 100

Lecitin % Sol Bilirubin %

Károsodott epeképzôdés

100 0

Meghatározás Az epekövek a biliaris traktusban kialakuló kerek, ovális vagy facettált formájú concrementumok. Megkülönböztetünk cholesterin, bilirubin(pigment) és kalciumkarbonát köveket illetve, ún. kevert összetételû köveket.

Epidemiológia A férfi/nô arány 1:2, típusosan a 40-es években jelentkezik. A nyugati világban fôleg kevert kövek fordulnak elô, míg Ázsiára a pigment kövek dominanciája jellemzô.

Patogenezis • Cholesterin kô: az epe cholesterin, phospholipid és epesó koncentrációja közötti egyensúly megbomlik, lithogén irányba változik. • Bilirubin kô: krónikus haemolysis, ß-glucuronidase enzimet termelô baktérium által okozott infekció.

Patológia

• Az epehólyag syphon regiójába ékelôdött epekô az epehólyag felülfertôzôdéséhez, cholecystitishez vezet. • CBD obstructioja felülfertôzôdéshez és septicus cholangitishez vezet. • A nagyméretû epekô béltraktusba jutása epekôileust eredményezhet.

Klinikai jelek • Tünetmentes kôhordozás. • Epecolica: erôs felhasi görcsös fájdalmak a jobb bordaív alatt, kisugározhatnak a hát és a váll irányába. Kisérheti hányás. • Cholecystitis chronica: bizonytalan, kevésbé éles jobb felhasi fájdalom, puffadás, flatulencia, zsíros ételek intoleranciája. • Heveny obstructiv cholecystitis: folyamatos jobb bordaív alatti fájdalom, magas láz, hányinger, sárgaság kialakulhat. Jobb bordaív alatti érzékenység, pozitív Murphy-jel. Leukocytosis. A folyamat progressziója empyema vesicae felleae-hez vezet. • Cholangitis: magas láz, fájdalom, sárgaság (Charcot-triász).

• Az epeutakon keresztül passzálódó kövek epe colicát és pancreatitist okozhatnak.

99

44. Epekôbetegség/2 EPEHÓLYAG

DUCTUS HEPATOCHOLEDOCHUS Epecolica (ductalis)

MECHANIKUS IRRITATIO

Epecolica Vezethet Vezethet OBSTRUCTIO Elzáródásos sárgaság Mucocele (Hydrops)

Vezethet

OBSTRUCTIO ÉS FERTÔZÉS

Vezethet

Cholangitis

Empyema

FERTÔZÉS

Cholecystitis

100

Egyéb: Pancreatitis Epekôileus Epehólyagrák

Vizsgálatok • Az epekövek 90%-a felismerhetô hasi ultrahang vizsgálattal. • Ritkán szükséges egyéb vizsgálómódszerek, mint a cholecystographia, cholangiographia (oralis vagy i.v.) vagy scintigraphia (HIDA) alkalmazása a diagnózis felállításához. • Nativ hasi rtg csak a kövek kb. 10%-ánál igazolja a betegséget (árnyékot adó kalciumkarbonát tartalmú kövek). • FBC • U+E • LFT

Kezelés • Tünetmentes kôhordozó: nem igényel kezelést, kivéve a diabetes mellitus társulását. • Epecolica Electiv cholecystectomia, napjaink • Chr. cholecystitis ban szinte kizárólag laparoscopos úton történik.

}

• Akut cholecystitis: intravénás folyadékpótlás, carentia, antibioticum adása, intervallum mûtét. • Empyema: percutan epehólyag drainage lehetséges (sok szövôdmény terheli!), intervallum mûtét. • Septicus cholangitis: intravénás folyadékpótlás, carentia, antibioticum adása, epeúti drainage (napjainkban már fôleg ERCP segítségével), endoscopos sphincterotomia és kôextractio, sikertelenség esetén nyitott mûtét.

A cholecystectomia szövôdményei • Epefolyás a ductus cysticusból vagy az epehólyagágyból (Luschka járat). • Sárgaság residualis epevezeték kövesség vagy epeút sérülés következtében. Residualis kövek eltávolíthatók ERCP segítségével, vagy ha a mûtét során Kehr draint (ductus choledochus külsô drain, un. T-drain) hagytak hátra, azon keresztül Dormia kosár segítségével (Burhenne szerint).

101

45. Pancreatitis CBD obstructio

inzulin – diabetes mellitus Fibrosis – fájdalom Gyulladás – fájdalom (étkezést követôen) – fogyás enzimtermelés – steatorrhoea

KRÓNIKUS

Aspiratio

Kezelés • O2 • Fizioterápia • Szupportív kezelés

11 ARDS

V/Q (ventilláció/perfúzió) aránya romlik

Pleuralis folyadékgyülem, tüdô collapsus

Agyi funkciók károsodása

Ranson kritériumok ITU Halálozás R1 0–2 2% 2% WCC > 16 R2 3–4 20% 20% Hb 10% R3 5–6 50% 50% Ur R4 7–8 100% 90% Alb Ca < 2 LDH > 350 AAT > 250 Sequestrálódott folyadék > 6000 ml Vércukor > 10 BE < -4 PaO2 < 8 Életkor > 55 év Albumin 4 Calcium 5 Myocardium Glukóz 9 károsodás Trigliceridek Acidosis 10 Biokémia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Necrotizáló

3 ATN Kezelés • i.v. folyadékpótlás

Haemorrhagiás

ACN

2 Anaemia

DIC DVT

Abscedáló

1 Leucocytosis

Májfunkció károsodása 6,7 Gyomor stasis

Stress ulceratio 8 gyulladásos eredetû ascites Kezelés • Nasogastricus szonda • H2 receptor-blokkolók • Null diéta • i.v. folyadékpótlás

102

Ileus Mesenterialis thrombosis

Chr. pseudocysta Fertôzés Vérzés Gyomorkimeneti stenosis Persistáló állapot

Kezelés • Endoscopos ultrahang vezérelt cystogastrostomia • Mûtéti cystogastrostomia • Ultrahang vezérelt punctio és drainage

Meghatározás Pancreatitis alatt az exocrin állomány gyulladásos folyamatát értjük, amit az acinus sejtek károsodása indít el. Lehet heveny vagy idült.

Etiológia Az akut pancreatitisek 95%-ért epekövesség és alkohol abusus tehetô felelôssé.

Patológia • Az acinus sejtek károsodása lehetôvé teszi a pancreas emésztô enzimek kijutását a véráramba és a hasüregbe. A betegség súlyossága változó, az enyhe oedemás gyulladástól a súlyos haemorrhagiás necrotizáló formáig terjed. • A bursa omentalisban meggyûlô pancreasnedv un. pseudocystát képez, nem rendelkezik hámbéléssel. Ilyen pseudocysta a pancreas állományán belül is kialakulhat. • Visszatérô akut pancreatitises epizódok az acinus sejtek progresszív károsodásához, fibrosishoz vezetnek (krónikus pancreatitis).

Klinikai jelek • Enyhe/közepes pancreatitis: állandó övszerû felhasi fájdalom, mely a hátba sugározhat, hányinger, hányás, láz, tachycardia, sárgaság megjelenhet. • Súlyos/necrotizáló pancreatitis: erôs felhasi fájdalmak, hypovolaemiás shock tünetei, légzési- és veseelégtelenség, paralyticus ileus (néma has), Grey Turner és Cullen jel megjelenése.

Kezelés • Diagnózis megerôsítése: serum amylase > 1000 IU. • Betegség súlyosságának meghatározása (Imrie/Ranson kritériumok szerint).

Hypotensio Életkor > 55 év Légzési elégtelenég WCC > 16000 Pao2 < 7,98 kPa Vércukor > 11,2 mmol/l Serum LDH > 350 IU/l SGOT > 250 IU/l PCV csökkenés > 10% Vér urea > 1,8 mmol/l Serum kalcium < 2.0 mmol/l • Enyhe/közepes pancreatitis: i.v. folyadékpótlás, fájdalomcsillapítók, vérnyomás, pulzus és hômérséklet monitorozása. Nincs szükség nasogastricus szonda és antibioticum alkalmazására. Az ok feltárása után: epekövesség esetén cholecystectomia, alkohol abusus esetén abstinentia elôírása. • Súlyos pancreatitis: intenzív terápiás osztályos elhelyezés, komplex folyamatos monitorozás és terápia. Szükség szerint programozott laparotomia és necrectomia.

Akut pancreatitis szövôdményei • Pseudocysta képzôdés: külsô vagy belsô drainage-t igényelhet • Abscessus pancreatis: általában pancreatitis necrotisans-t követôen alakul ki. • Intraabdominalis sepsis, tályogok. • A colon transversum necrosisa. • Légzési elégtelenség (ARDS) vagy veseelégtelenség (ATN). • Pancreatitis haemorrhagicans (pancreas apoplexia). • Pancreatitis chronica.

Krónikus pancreatitis • Általában tartós alkoholfogyasztás igazolható a hátterében. • Nehezen csillapítható erôs fájdalmak, pancreas exocrin elégtelenség (steatorrhoea) és esetenként diabetes mellitus képében jelentkezik. • Konzervatív kezelés fájdalomcsillapítók és pancreas enzimkészítmények adását jelenti. Sebészi kezelés egyes esetekben a tág pancreas vezeték belsô drainage-t vagy resectios mûtétet foglal magába.

103

46. Pancreas daganatok Kezelés • Truncus coeliacus roncsolás

Metastasisok

Fájdalom (a tumor direkt terjedése a tr. coeliacusra)

Malabsorptio (exocrin állomány csökkenése) Anergia Étvágytalanság

Diabetes mellitus (Langerhans-szigetek csökkenése)

Kezelés • Enzimpótlás Kezelés • Insulinpótlás

Eredményezi Eredményez

Kezelés • Palliatív (csak nagyon ritkán sikerül korai, resecabilis stádiumban felismerni)

Farok tumora Ampulláris regio tumora

Test tumora Fej tumora Eredményezi

Eredményezi

Elzáródásos sárgaság

Cholangitis Kezelés • Potenciálisan curabilis

Pancreatico-duodenectomia, Whipple mûtét

Kezelés • Potenciálisan curabilis Ritkán pancreatitis Ritkán duodenalis obstructio

Elzáródásos sárgaság Ritkán pancreatitis

Kezelés Sárgaság/cholangitis palliatív kezelése

Sárgaság palliatív kezelése

ERCP + endoprothesis beültetés vagy percutan transhepaticus drainage

104

Gastro-entero-anastomosis

Meghatározás

Vizsgálatok

A pancreas ductalis carcinomája általában a fej és a test malignus daganata. A periampullaris carcinoma a Vater papilla ampulláris regiója körül jelentkezik és kiindulhat a pancreasból, a duodenumból, a distalis epeutakból vagy magából az ampullából. A pancreas endocrin tumorai számos klinikai tünetegyüttest hozhatnak létre az általuk termelt peptid hormonoktól függôen.

• Ultrahang: esetenként látható a pancreas fejében lévô szövetszaporulat, igazolható a tágult epeútrendszer, segítheti az aspiratios tûbiopsiát cytologiai vizsgálat céljára. • CT: a pancreas egésze jól vizsgálható, kimutatható a daganat. Segíthetô az aspiratios tûbiopsiát. • ERCP: jól segíti a pontos diagnózis felállítását, endoprothesis behelyezésével a sárgaság megoldható. • Gyomor rtg: a duodenumpatkó kiszélesedése és medialisan telôdési hiány, reverz „3” jel utal a fejben elhelyezkedô daganatra.

Epidemiológia A férfi/nô arány 2:1. Típusosan az 50-70 évek között jelentkezik. A fejlett országokban megfigyelhetô az elôfordulási gyakoriság növekedése.

Etiológia Ismert prediszponáló tényezôk: • Dohányzás. • Diabetes mellitus. • Krónikus pancreatitis.

Patológia • Elhelyezkedés: 60% a fej regioja, 25% a test, míg 15%-ban a farok a kiindulási hely. • Macroscopos megjelenés: tömött, infiltratív növekedést mutató daganatszövet. • Szöveti kép: adenocarcinoma. • Terjedés: nyirokutakon át a peritoneumra és a regionalis nyirokcsomókba, haematogén úton a májba és a tüdôbe. A diagnózis felállításakor már gyakran megfigyelhetôk metastasisok.

Klinikai jelek • Hát- illetve deréktáji fájdalom, étvágytalanság, fogyás. • Mélyülô sárgaság (Courvoisier-szabály: tapintható epehólyag, görcsök nélkül kialakult, mélyülô sárgaság). • Hányást eredményezô duodenalis obstructio. • Malignus ascites.

Kezelés Palliatio • A pancreas adenocarcinoma általában a diagnózis felállításakor már incurabilis stádiumban van. • A sárgaság endoprothesis beültetésével megoldható. Ez történhet ERCP segítségével vagy percutan, transhepaticus úton. • A duodenalis obstructio gastro-jejunostomia készítésével áthidalható. • A kinzó fájdalmak truncus coeliacus blokáddal vagy roncsolással csillapíthatók. Curativ kezelés • Ritkán, de végezhetô curativ mûtét a feji regio kisméretû, nyirokcsomó áttéteket még nem adó daganatai esetében (Whipplemûtét).

Prognózis • A pancreas adenocarcinomában szenvedô betegek 90%-a egy éven belül meghal. • A pancreas feji regiojában lévô daganatok esetében törekedni kell szöveti mintavételre, mert a nem pancreas eredetû periampullaris daganatok prognózisa lényegesen jobb, resectio után az 5 éves túlélés 50%-ra tehetô.

105

47. Benignus emlôelváltozások A GYNAECOMASTIA OKAI Hormonális Teratoma Mellékvese tumor Acromegalia Prolactinoma Cushing-kór

– – – – –

Gyógyszerek Oestrogen hatás • Digoxin • Cannabis • Diamorphin

β -HCG E2 GH Prolactin Cortisol

Anyagcsere hatások

Anti-androgén hatás • Cyproteron • Cimetidin • Spironolacton

Cytostaticumok • Vincristin

Máj • Primaer biliaris cirrhosis • Cirrhosis • Alkohol abusus

Pajzsmirigy • magas T4 Vese • CRF

A FIBROADENOSIS JELLEMZÔI, MEGJELENÉSI FORMÁI Mell cysta (Soliter vagy multiplex) (Mastopathia cystica) 1/3 soliter 1/3 2–4 1/3 5+

Ciklikusan jelentkezô mellfájdalom (mastalgia)

Adenosis

Soliter csomó a mellben

Számos csomót tartalmazó mell

Cysta képzôdés Fibroadenosis

Lymphocytás beszûrôdés

Váladékozó emlô

106

Fibrosis

Ductalis epitheliosis

Radier kötegezettség mammographián

Mastopathia fibrocystica

Emlô abscessus

Meghatározás A mastopathia fibrocystica az emlô mirigyállomány ciklikus proliferatioja és involutioja következtében kialakuló állapot amit fibrosis, epithelialis hyperplasia (adenosis) és cystaképzôdés jellemez.

Típusosan a terhes vagy lactáló emlô Stapylococcus aureus okozta fertôzése következtében alakul ki. Az érintett területen meleg tapintatú bôrpír, fájdalmas duzzanat jelentkezik. Kezdeti stádiumban antibioticum (flucloxacillin) adása segíthet, de a tályog kialakulását követôen incisio és drainage végzendô. A tejelválasztást fel kell függeszteni a kezelés tartama alatt.

Klinikai jelek • A 25–45 év közötti nôkön jelentkezik. • Mellfájdalom, érzékenység és tapintható csomó(k) jellemzik a menstruatiós ciklus második felében. Kezelés • A beteg megnyugtatása, a cysták leszívása, a persistáló solid képletek excisiója aspiratiós citológiai vizsgálatot követôen. • Xantin-származékok kerülése. • Gyógyszeres kezelés: danazol: a hypophysis gonadotrop hormonjait gátolja tamoxifen: az oestrogenek hatását gátolja

Ductus lactiferi ectasiája A tág tejvezetékben subareolarisan lesodródott sejtek tömege található, mely periductalis gyulladásos reakciót indukál. Típusosan zöldes-sárgás váladékozás észlelhetô az emlôbimbóból, valamint subareolarisan kis resistentia tapintható. Kezelése az érintett tágult vezeték excisiója.

Papilloma intraductale Kicsi papillomák a ductus lactiferikben alakulnak ki. Az emlôbimbó véres, savós váladékozását eredményezik. Kezelése az érintett ductus excisioja.

Fibroadenoma

Zsírnecrosis

Benignus emlôtumor, mely általában egy vagy több kemény, mobilis csomó képében jelentkezik, típusosan 30 év alatti nôkön. Kezelése sebészi excisio.

• Az esetek 50%-ában explorálható a mellet korábban ért trauma. • Gyakran társul ecchymosissal. • Szövettanilag: periductalis regio sejtes infiltratioja látható. • Kezelése sebészi excisio.

107

48. Emlôrák HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZÔK GENETIKUS TÉNYEZÔK FHx BrCa1 BrCa2 Kaukázusi (fehér) rassz

ELHELYEZKEDÉS HORMONÁLIS TÉNYEZÔK Késôi elsô szülés Anovulatios ciklusok Postmenopausalisan adagolt oestrogén

Rák

o

15%

45%

5%

10%

IRRADIATIO 25% retroareolaris vagy centrális

STÁDIUM MEGHATÁROZÁS

VEZETÔ TÜNETEK Tapintható nyirokcsomók I. Mobilis

II. Mobilis + tapintható nyirokcsomók

III. Fixált + tapintható nyirokcsomók

IV. Távoli metastasisok

Tumor

Nyirokcsomók

Metastasisok

IS

In situ

—

—

0

Nem tapintható

Nincs

Nincs

1

< 2 cm

Nem fixált azonos oldali

Jelen

2

2–5 cm

Fixált azonos oldali

—

Fájdalmatlan Fixált Tömött tapintatú

EMLÔBIMBÓ VÁLTOZÁSOK MELLRÁK ESETÉBEN Elpusztult

3

5–10 cm

Ellenoldali vagy clavicula feletti

—

4

> 10 cm Mellkashoz kötött

—

—

Deviálódott Áthelyezôdött

Ulceratio = T + 1

108

Behúzódott Elszínezôdött Véres váladékozást mutat

o

Meghatározás Az emlô (döntôen nôi emlô) malignus elváltozása.

Epidemiológia Férfi/nô arány 1: 100. Bármely életkorban elôfordulhat, általában 30 éves kor felett jelentkezik. A fejlett országokban, a fehér populációban gyakoribb, mint a színes bôrûek körében.

Etiológia Hajlamosító tényezôk: • Emlôrák a családi anamnézisben. • Korai menarche és késôi menopausa különösen nem szült nôkön. • Benignus emlôelváltozások. • Rossz szociális körülmények.

Patológia • Szövettan: az emlômirigy állományából kiinduló adenocarcinoma. Lehet invasiv ductalis és invasiv lobularis carcinoma. Paget-kór a papilla mammae-t involváló ductalis carcinoma. • Terjedés: nyirokutakon át, haematogén úton és direkt ráterjedéssel. Érintheti a tüdôt, a májat, a csontrendszert, az agyat, a mellékvesét és az ovariumokat. • Stádium meghatározás: TNM osztályozás, fontos a kezelési terv elkészítése és a prognózis megitélése szempontjából.

Klinikai jelek • Tapintható fájdalmatlan göb az emlôben. • Papilla mammae és a bôr behúzottsága. • Paget-kórban az areola ekzema szerû elváltozása. • Narancshéj tünet (a bôr odemája (nyirokpangás) és a Cooperszalagok megrövidülése következtében). • Tapintható axilláris nyirokcsomók.

Vizsgálatok • Mammographia: infiltráló, sugárelnyelô tömörülés és microkalcifikáció malignitásra utal.

• Mell biopsia: a gyanús rezisztencia vékonytûs aspirációs cytológiai (FNAC) vizsgálata általában megerôsíti a diagnózist. • Képalkotó vizsgálatok: mellkas rtg, csont scintigraphia, máj ultrahang vizsgálata. • FBC, serum alkalikus foszfatáz, ?-glutamil transpeptidáz, serum kalcium – kóros értékek máj vagy csont metastasisra utalnak. • Szöveti minta a hormonreceptor status meghatározására (ER+/-), fontos a kezelés megtervezése és a prognózis szempontjából.

Kezelés Korai emlôrák A diagnózis felállításakor nem utal semmi locoregionalis vagy távoli terjedésre. • Sebészi kezelés: egyszerû mastectomia/radicalis mastectomia/ segmentalis excisio. Mindhárom esetben axillaris blockdissectio is végzendô szövettani feldolgozás céljából. • Radioterápia: pozitív axilláris nyirokcsomók esetében alkalmazása indokolt. • Kemoterápia/hormonális kezelés: adjuváns kemoterápia (cyclophosphamid, metothrexate, 5-FU) indokolt premenopausában lévô, pozitív axilláris nyirokcsomókkal bíró nôk esetében és menopausában ER negatív esetekben. ER pozitív, menopausában lévô nôknél tamoxifen adása indokolt. • Prognózis: a 10 éves túlélés 80%. Elôrehaladott mellrák A diagnózis felállításakor a regionális nyirokcsomók már érintettek vagy távoli metastasis igazolható. • Mûtét: palliativ mastectomia (exulceratio megelôzése). • Radioterápia: a csontmetastasisok kiváltotta fájdalmak enyhítésére. • Kemoterápia: tamoxifen, aminoglutethimid. • Prognózis: rossz, a betegek csak mintegy 30–40%-a reagál a kezelésre, az átlagos túlélés 2 év, a non-responderek erre az idôre már meghalnak.

109

49. Golyva csökkent koncentrációkészség alopecia izgatottság

HYPERTHYREOSIS MÁSODLAGOS Hypophysis adenoma

Surranás a pajzsmirigy felett

ELSÔDLEGES Graves-kór (TSAbs)

Plummer-kór Toxicus göb • adenoma • (cysta) • ((carcinoma))

HYPOTHYREOSIS Idiopathiás senilis atrophia

ELSÔDLEGES Autoimmun (Hashimoto)

MÁSODLAGOS Hypophysis elégtelenség HARMADLAGOS Hypothalamus elégtelenség Enzimdefektus (congenitalis)

110

Pitvarfibrilláció Testsúlycsökkenés

ritka pillacsapás tág szemrés exophthalmus Nervus oculomotorius paresis pislogás Fényes, csillogó szem, chemosis Tremor Verítékezés Kipirulás Magas pulzus nyomás Hyperreflexia Hasmenés

Melegintolerancia

Pretibialis myxoedema

Alacsony fizikai aktivitás Fáradékonyság Lelassult mentális funkciók Rekedt hang

Testsúlygyarapodás

Hajhullás Vékony, ritka szemöldök Duzzadt szemhéjak Durva, száraz bôr Sápadt bôr Bradycardia Hypotensio Hyporeflexia Bradykinesia Székrekedés

Hidegintolerancia Proximalis myopathia

Perifériás oedema

Meghatározás Golyva alatt a pajzsmirigy különbözô eredetû megnagyobbodását értjük.

Gyakori okok • Fiziológiás: pubertás alatt és terhesség során a mirigy megnagyobbodik a fokozott mûködés következtében. • Jód hiány (endémiás): a jódhiány alacsony thyroxin szinthez vezet, ami emelkedett TSH szintet eredményez. Ennek hatására a pajzsmirigy diffuse megnagyobbodik. • Elsôdleges hyperthyreosis (Graves-kór): golyva és thyreotoxicosis, amit egy keringô immunglobulin, a LATS hoz létre. • Adenomatosus (göbös) golyva: a pajzsmirigy benignus hyperplasiája. • Thyreoiditis Autoimmun (Hashimoto) Subacut (de Quervain) Riedel (struma) • Pajzsmirigy malignomák.

Klinikai jelek Hyperthyreosis Tünetek • Hideg kedvelése. • Excessiv verítékezés. • Fokozott étvágy. • Testsúly csökkenés, hasmenés. • Izgatottság és fáradékonyság. • Palpitatio. • Oligomenorrhoea. Jelek • Golyva. • Exophthalmus. • Tág szemrés, ritka pillacsapás. • Meleg, nedves tenyér. • Tremor. • Pitvarfibrilláció. • Pretibialis myxoedema. Hypothyreosis Tünetek • Hideg intolerancia. • Csökkent verítékezés. • Rekedtség.

• • • • •

Testsúlygyarapodás. Lelassult mentális funkciók. Fáradékonyság. Székrekedés. Izomfájdalmak.

Jelek • Halvány/sápadt bôr. • Periorbitalis oedema. • A szemöldök külsô harmadának elvesztése. • Száraz, kemény bôr és haj. • Dementia, idegi halláscsökkenés. • Lassú pulzus. • Nagy nyelv. • Perifériás oedema.

Vizsgálatok • Ultrahang: a mirigy meghatározására, a solid és cystosus göbök differenciálására. • Mellkas rtg a retrosternalis golyva kimutatására. • Laboratóriumi vizsgálatok: T4, T3, TSH, pajzsmirigy antitestek. • Pajzsmirigy scintigraphia: hideg és meleg göbök meghatározása. • FNAC

Kezelés • Fiziológiás golyva: ellenôrzés. • Jódhiányos golyva (endémiás): táplálék kiegészítése jóddal. • Elsôdleges hyperthyreosis (Graves-kór): Gyógyszeres: antithyroid szerek (carbimazol (mellékhatás: leukopenia), propranolol), rádióaktiv jód kezelés (hypothyreosis elkerülhetetlenül kialakul), Sebészi: subtotalis ékresectio (de: nehéz meghatározni a hátrahagyandó mirigyrészlet nagyságát, n. laryngeus recurrens sérülésének veszélye, postop. vérzés, hypoparathyreosis). • Adenomatosus (göbös) golyva: subtotalis thyreoidectomia. • Thyreoiditis. Autoimmun (Hashimoto): substitutios therapia. Subakut (de Quervain): egyszerû fájdalomcsillapítók, esetenként steroid kezelés. Riedel struma: mûtét csak compressios tünetek felléptekor • Pajzsmirigy malignomák lásd a 112. oldalon.

111

50. A pajzsmirigy malignus daganatai SOLITER CSOMÓ

A THYROIDECTOMIA SZÖVÔDMÉNYEI Intraoperativ

Gégeoedema Pneumothorax

99mTc scintigraphia

Hideg

Meleg

? öreg

Ultrahang vizsgálat

Finomító aspiratio

Ékresectio vagy unilateralis totális lebenykiirtás javasolt

Korai

Feltehetôen adenoma vagy benignus csomó

Hypocalcaemia Haematoma Nervus laryngeus recurrens sérülése

Cysticus

Solid vagy részben solid

negatív

Vérzés Thyreotoxicus crisis

Leszívás

Késôi

Citológia

pozitív daganatsejt irányában Totális pajzsmirigy kiirtás javasolt

Hypothyreosis A pajzsmirigy betegség kiújulása

Kiújulás Ékresectio vagy unilateralis totális lebenykiirtás javasolt

TERJEDÉS Máj

SLN • Halk beszéd

Pharynx • Dysphagia

Agy

Tüdô • Belsô jugularis • Jugulo-diagastricus • Paraaorticus

Nyirokutakon keresztül

112

Csont

Trachea • Stridor • Haemoptoe • Köhögés

Mellékvese

RLN • Halk beszéd

Helyi

Véráram útján

Meghatározás

• Calcitonin szint a medullaris rák markere.

A pajzsmirigy malignus elváltozása.

Kezelés

Epidemiológia Férfi/nô arány 1:2. A kormegoszlás szöveti típus függvénye (papillaris rák fiatal felnôttekben, follicularis rák középkorúakban, az anaplasticus idôseken jelentkezik, míg a medullaris rák bármely életkorban elôfordulhat).

Etiológia Prediszponáló tényezôk • Elôzetesen meglévô golyva. • A nyak regiojának besugárzása gyermekkorban.

Papillaris • Mûtét: teljes pajzsmirigykiirtás, és nyaki nyirokcsomó dissectio. • Kiegészitô kezelés: L-thyroxin a postoperativ idôszakban a TSH termelés supressioja céljából, mivel a TSH stimulálja a papillaris tumor növekedését. • Prognózis: kiváló. Follicularis • Mûtét: lobectomia vagy teljes pajzsmirigy kiirtás, ha metastasisok vannak jelen. • Kiegészitô kezelés: távoli metastasisok esetében radioaktiv jód (131I) kezelés valamint a TSH supressio céljából L-thyroxin szubsztitúciós terápia.

Patológia 1. táblázat: A pajzsmirigy rákok szöveti típusai Típus

%

Kiindulási sejt

Differenciáltság

Terjedés

Papillaris Follicularis Anaplasticus

(60%) (25%) (10%)

epithel epithel epithel

jól differenciált jól differenciált alacsonyan differenciált

Medullaris

(5%)

parafollicularis

közepesen differenciált

nyirokutakon át haematogen úton direkt, lymphogen és haematogen lymphogen és haematogen

Klinikai jelek • Papillaris: soliter göb a pajzsmirigyben. • Follicularis: lassan növekvô terime a pajzsmirigyben, a tüneteket távoli metastasisok eredményezik. • Anaplasticus: gyorsan növekvô, nyelôcsô és trachea compressiot eredményezô pajzsmirigy daganat. • Medullaris: a pajzsmirigy daganat, ami MEN IIA (medullaris pajzsmirigyrák, phaeochromocytoma, hyperparathyreosis) vagy MEA IIB (medullaris pajzsmirigyrák, phaeochromocytoma, multiplex mucosalis neurinomák, Marfan-szerû habitus) részjelensége lehet.

Vizsgálatok • A pajzsmirigy ultrahangvizsgálata. • Scintigraphia: „hideg” göb malignitásra gyanús. • FNAC: szövettani diagnózist adhat. • Csont scintigraphia illetve csontok rtg vizsgálata csontmetastasisokat igazolhatja.

• Prognózis: metastasisok nélküli esetekben 90% a 10 éves túlélés, míg metastasisokkal szövôdött esetekben a 10 éves túlélés csak 30%. Anaplasticus • Mûtét: a nyomási tünetek megoldása céljából. • Kiegészitô kezelés: sem a kemoterápia, sem az irradiatio nem hatékony. • Prognózis: lehangoló, a legtöbb beteg a diagnózis felállítását követô 1 éven belül meghal. Medullaris • A kezelés megkezdése elôtt társuló phaeochromocytoma kizárandó. • Mûtét: teljes pajzsmirigy kiirtás és nyaki nyirokcsomó dissectio. • Prognózis: az 5 éves túlélés 50%.

113

51. Mellékpajzsmirigy betegségek KALCIUM METABOLIZMUS Ileum

Vitamin D3

Calcitonin

PTH

ECF Ca2+ Calcitonin

PTH

Vitamin D3 Csont

Vese HYPERCALCAEMIA

HYPOCALCAEMIA

(Hyperparathyreosis) „Emotionalis labilitás” Gyengeség Psychosis

Nervus facialis hypersensitivitás (Chvostek-tünet) Perioralis paraesthesia

„Fájdalmak” Peptikus fekély Pancreatitis Hasi fájdalom

Tetania Görcsök Hyperreflexia Carpopedal spasmus (Trousseau-tünet) QT megnyúlás T hullám növekedés

„Kövesség” Vesekô Polyuria „Csontok” Csontfájdalmak Patológiás törések

A PARATHYROIDEÁK LOKALIZÁLÁSÁNAK MÓDSZEREI

RIA 99mTc

Sebészi jártasság

114

RP30

Scintigraphia

Metilénkék festés

Vérminták PTH meghatározása mûtét alatt

Hyperparathyreosis Meghatározás A hyperparathyreosis hypercalcaemiával jellemezhetô állapot, amit a mellékpajzsmirigy excessiv hormontermelése hoz létre. Gyakori okok • Az elsôdleges hyperparathyreosist a mellékpajzsmirigy adenomája vagy hyperplasiája hozza létre. • A másodlagos hyperparathyreosist a hypocalcaemiára kialakuló mellékpajzsmirigy hyperplasia hozza létre (pl. krónikus veseelégtelenségben a 25-hydroxycholecalciferol 1,25-dehydroxycholecalciferollá történô átalakulása zavart szenved, ami a kalcium felszivódás csökkenéséhez vezet). • A harmadlagos hyperparathyreosis a mellékpajzsmirigy folytatódó, autonóm PTH elválasztása következtében jön létre, miután a másodlagos hyperparathyreosist eredményezô ok megszûnt (pl. vesetranszplantáció után). • MEN syndroma és ectopiás hormontermelés (pl. zabszemsejtes tüdôrák). Patológia • A parathormon kalciumot mobilizál a csontokból, fokozza a kalcium tubularis absorptioját a vesében és a D vitaminnal együtt fokozza a kalcium bélbôl történô felszívódását. Ezek eredményeként hypercalcaemia alakul ki. Klinikai jelek • Vesekövesség, polyuria. • Csontfájdalmak, csontdeformitások, ostitis fibrosa cystica, patológiás törések. • Izomgyengeség, étvágytalanság, intestinalis atonia, psychosis. • Peptikus fekélybetegség, pancreatitis. Diagnózis • Serum kalcium meghatározás (3 módon vett mintából: éhomi, nyugalomban és leszorítás nélkül vett minta). A normál tartomány: 2,2 – 2,6 mmol/l. A kalcium az albuminhoz kötôdik, ezért hypalbuminaemia esetén korrekció szükséges. • Parathormon meghatározás. • Képalkotó vizsgálatok Nagy felbontású ultrahang CT és MR vizsgálat

Scintigraphia kettôs izotóptechnikával (201Tl és 99mTc pertechnát) • Szelektív véna katéterezés és digitalis subtractios angiographia azon betegeknél, akiknél az exploratio sikertelennek bizonyult. Kezelés • Elsôdleges és harmadlagos hyperparathyreosis sebészileg kezelendô: adenoma eltávolítása vagy hyperplasia esetében 3 és fél parathyreoida eltávolitása. • Másodlagos hyperparathyreosis: D vitamin és/vagy kalcium.

Hypoparathyreosis Meghatározás A parathormon csökkent elválasztására visszavezethetô, hypocalcaemiával jellemezhetô ritka kórkép. Okok • Pajzsmirigy-, mellékpajzsmirigy mûtét utáni állapot. • Idiopathiás. • Pseudohypoparathyreosis (parathormon iránti csökkent érzékenység). Patológia • Csökkent serum kalcium szint fokozza a neuromuscularis ingerlékenységet. Klinikai jelek • Perioralis paraesthesia, görcsök, tetania. • Chvostek-tünet: a nervus facialis ütögetése arcizom kontrakciókat vált ki. • Trousseau-tünet: vérnyomásmérô mandzsetta felfújása a systolés érték fölé carpopedal spasmust eredményez. • EKG: megnyúlt QT szakasz. Diagnózis • Serum kalcium és parathormon szint alacsony. Kezelés • Kalcium és D vitamin adása.

115

52. Hypophysis rendellenességek ACROMEGALIA

HYPERPROLACTINAEMIA Somatomedinek Máj

Tejtermelés

Szöveti hatások

GH Nemi hormonhatások

Direkt inzulinellenes hatás Eosinophil sejtek (350 nm granulumok)

Eosinophil sejtek (500 nm granulumok)

Nagy fejméret

Fejfájás

Elôugró homlok Görcsök Bitemporalis hemianopsia

Nagy orr Széles ajkak Széles fogrések Prognathia Prominens áll Mély, rekedtes hang

Megnagyobbodott kéz

Galactorrhoea vagy gynaecomastia

Kifejezett verítékezés Gynaecomastia

Infertilitás Durva bôr

Rendszertelen menstruatio

Impotencia

Impotencia Diabetes mellitus Hypertonia

Libido Fejfájás

Tumor Acromegalia GH

Prolactin Normális

Normális

Glukóz

116

Dopamin

Meghatározás A hypophysis-rendellenességek egy-egy hormon csökkent termelésével, vagy a környezô szervek nyomási károsodását eredményezô daganat növekedésével illetve egyes hormonok túlprodukciójával magyarázhatók.

Gyakori okok • Az elválasztás zavara, panhypopituitarismus (Simmonds kór) Tumor nyomási tünetei Infekció Ischaemia Szülés utáni hypophysis necrosis (Sheehan syndroma) • A hátsó lebeny ADH elválasztás zavara diabetes insipidushoz vezet: Trauma Bevérzés Ischaemia Daganatok • Daganatok (%-os megoszlás) Hormonálisan aktív (75%) Prolactinomák (35%) GH-termelô daganatok (20%) Kevert PL és GH termelô daganatok (10%) ACTH-termelô daganatok (10%) Hormonálisan inaktív (25%) Craniopharyngeoma

sejttípus acidophil acidophil acidophil basophil chromophob Rathke-tasak

• Diabetes insipidus: polyuria (5–10 l/nap), polydipsia. • Daganatok: nyomási tünetek: fejfájás, bitemporalis hemianopsia Acromegalia (GH többlet): megvastagodott bôr, megnagyobbodott fejméret, prognathia, nagy nyelv, golyva, osteoporosis, organomegalia, megnagyobbodott kéz és láb. Cushing kór (ACTH többlet): rossz közérzet, izomgyengeség, súlygyarapodás, sérülékeny bôr, holdvilág arc, „buffalo púp”, hirsutismus, amenorrhoea, impotencia, polyuria, diabetes mellitus, emotionalis instabilitás.

Vizsgálatok

• Panhypopituitarismus: a hypophysis és a célmirigyek produktumai serumszintjének vizsgálata, dinamikus tesztek. • Diabetes insipidus: nagyon alacsony vizeletfajsúly, mely vízmegvonásra nem növekszik. • Daganatok: látótérvizsgálat, hormon assay-k, CT vagy MRI.

Kezelés

• Panhypopituitarismus: hormonpótló kezelés: ciklikus oestrogen-progesteron pótlás, hydrocortison és thyroxin adagolás. • Diabetes insipidus: vasopressin analóg szer, a desmopressin orrspray formában történô adagolása. • Daganatok: bromocriptin gátolja a prolactinomából történô prolactin felszabadulást, 90Y implantatio hypophysis ablatio céljából, sebészi kezelés (hypophysectomia transnasalisan vagy transcranialisan).

Klinikai jelek

• Panhypopituitarismus: sápadtság (MSH), hypothyreosis (TSH), lactatio zavara (PL), krónikus mellékvese elégtelenség (ACTH), petefészekmûködés zavara és amenorrhoea (FSH, LH).

117

53. Mellékvese elváltozások Fejfájás Verítékezés Mydriasis Bôrpirulás Halálfélelem Látászavar

90% Mellékvese 90% Benignus 90% Egyoldali

10% Mellékvesén kivüli 10% Malignus 10% Kétoldali

VMA Dopamin Noradrenalin Adrenalin

Zihálás

PHAEOCHROMOCYTOMA

Hasi fájdalom

+++ Tachycardia Dysrhythmiák Hypertonia

+++ CUSHING SYNDROMA

Ritka haj Seborrhoea

––– ADDISON KÓR

Cataracta Plethora Holdvilágarc Buffalo púp

Intraoralis pigmentatio Myalgia Fáradékonyság Fogyás

Rossz sebgyógyulás Törzs típusú elhízás

Sérülékeny bôr

Pigmentált bôrhegek

Petechiák

Gyenge körmök Elvékonyodott comb

Peripheriás neuropathia

118

Szôrszálak eltûnése Striák Osteoporosis Diabetes mellitus Hypertonia Hypernatraemia Hypokalaemia Csökkent ellenállóképesség

Hypotonia Hyponatraemia Hyperkalaemia

Pigmentált bôrhajlatok, ráncok

Meghatározás A mellékvese rendellenességeken a mellékvese kéreg- vagy velôállomány által termelt hormonok hiányával vagy excessiv termelésével kapcsolatos klinikai tünetegyütteseket értjük.

Gyakori okok Csökkent secretio • Mellékvese elégtelenség, Addison-kór: kétoldali mellékvese bevérzés sepsis kapcsán (Waterhouse-Friderichsen syndroma), autoimmun betegség, TB, hypophysis elégtelenség, metastaticus daganatok a mellékvesében. Excessiv secretio • Cushing syndroma: corticosteroid többlet, steroid kezelés következtében, ACTH termelô hypophysis daganat, mellékvesekéreg adenomája vagy carcinomája, ectopiás ACTH termelés, pl. zabszemsejtes tüdôrák. • Conn syndroma, primer hyperaldosteronismus: mellékvesekéreg adenoma vagy carcinoma okozta illetve kétoldali hyperplasia talaján létrejött aldosteron többlet. • Adrenogenitalis syndroma: androgen többlet: kóros cortisol termelés kiváltotta ACTH túlprodukció az androgén termelést is fokozza, mellékvesekéreg daganat. • Phaeochromocytoma: velôállományból kiinduló daganat catecholamin túlprodukciója, 95%-ban benignus.

Klinikai jelek • Mellékvese elégtelenség, Addison kór: letargia, gyengeség, hányinger, hányás, testsúly- csökkenés, pigmentált bôr, szédülés, hypotonia. Addison krízis: akut állapotromlás, hypotonia, akut hasi képet utánzó állapot. • Cushing syndroma: rossz közérzet, izomgyengeség, súlygyarapodás, sérülékeny bôr, holdvilágarc, Buffalo púp, hirsutismus, amenorrhoea, impotencia, polyuria, diabetes mellitus, emotionalis instabilitás. • Conn syndroma, primer hyperaldosteronismus: izomgyengeség, tetania, polyuria, polydipsia, hypertonia.

• Adrenogenitalis syndroma: fiatal lányokon virilisatio, pseudohermaphroditismus, pubertas praecox. • Phaeochromocytoma: paroxysmusos hypertonia, palpitatio érzés, tremor, bôrpirulás vagy sápadtság, verítékezés, nyugtalanság.

Vizsgálatok • Mellékvese elégtelenség, Addison kór: alacsony Na+, alacsony plasma cortisol, Synacthen teszt a primer és secunder formák elkülönítésére. • Cushing syndroma: emelkedett plasma cortisol, diurnalis ingadozás megszûnik, dexamethason teszt elkülöníteni a mellékvese- és hypophysis eredetû kórképet. • Conn syndroma, primer hyperaldosteronismus: alacsony K+, normális vagy emelkedett Na+, emelkedett aldosteron és normális renin szintek. • Adrenogenitalis syndroma: emelkedett vizelet-17-ketosteroidok. • Phaeochromocytoma: 24 órás VMA-, dopamin-, adrenalin- és noradrenalin ürítés. • A mellékvese képalkotó vizsgálata: hasi UH, CT. Arteriographiára és vénás mintavételekre is szükség lehet.

Kezelés • Mellékvese elégtelenség: hormonpótló kezelés. Cortisol 20 mg reggel, 10 mg este, fludrocortison 0,1 mg naponta. Stressz esetén a dózis emelendô! • Cushing syndroma: adenoma esetén adrenalectomia, carcinoma esetén tömegcsökkentés is hatékony lehet. Mitotane csökkenti a metastasisokban a hormontermelést. • Conn syndroma: adenoma és carcinoma esetén adrenalectomia. Hyperplasia kezelésére spironolacton vagy amilorid. Ha a gyógyszeres kezelésre nincs megfelelô válasz subtotalis vagy teljes mellékvese kiirtás és hormonpótló kezelés. • Adrenogenitalis syndroma: az ACTH termelés visszaszorítására és megfelelô corticosteroid ellátásra cortisol adagolás. A külsô genitaliák anomáliáinak sebészi korrekciója. • Phaeochromocytoma: mûtét α- és ß-adrenerg blokád mellett.

119

54. Bôrrák BASALIOMA A növekvô szél viaszos, áttetszô Gyöngyházfényû Közepén hámló Köldökszerûen behúzott Kiemelkedô széli rész Jól körülhatárolt Praedilectios helyek

LAPHÁMRÁK Egyéb okok Összefüggés fertôzésekkel • Osteomyelitis • Abscessus

Napsugárzás

Társuló jelek • „Nap” keratosis • „Viharvert”bôr

Bôrfertôzés • TB • Syphilis • Lepra

Krónikus irritatio

Krónikus trauma

Praedilectios helyek Elmosódott határú Mély penetratio Kiemelkedô szélek Centralis necrosis • Sérülékeny • Vérzékeny

++ Kétkezi munkások

MELANOMA MALIGNUM Malignitásra utaló fô jelek

Növekedés

120

Változó pigmenttartalom

Viszketés

Vérzés

Satellita csomók megjelenése

Tapintható regionalis nyirokcsomó

Meghatározás

Klinikai jelek

A bôr malignus elváltozásai – basalioma (BCC), laphámrák (SCC) és a melanoma malignum (MM).

BCC Visszatérô, kifekélyesedô, közepén behúzott bôrelváltozás a homlokon vagy az arcon. A fekély kiemelkedô gyöngyházszínû széllel. Kezelés nélkül az arc nagy területeit érintheti (ulcus rodens).

Epidemiológia Férfi/nô arány 2:1 BCC és SCC esetében. Idôsebb férfiak betegsége. A MM esetében felnôttek, egyenlô arányban férfiak és nôk között. Minden bôrrák gyakori a Föld napsugárzásnak hosszan kitett régióiban (pl. Ausztrália, USA déli államai).

SCC Fekélyszerû vagy kiemelkedô laesiok felhányt széllel a test különbözô területein.

Etiológia Hajlamosító tényezôk: • Napsugárzás (fôleg világos bôrûeken). • Immunsuppressio (gyakori vesetransplantatio után). • Sugárzás (radioterápia után, radiológusok körében). • Kémiai karcinogének (szénhidrogének, arzén, kátrány). • Bizonyos öröklött betegségek (albinizmus, xeroderma pigmentosum). • Tartós irritáció (Marjolin fekély). • Naevusok (a melanomák 50%-a benignus festékes anyajegyekbôl indul ki). • Bowen kór és Queryat-féle erythroplasia.

Patológia BCC • A bôr basalis sejtjeibôl indul ki. • Agresszív helyi terjedéshez nem társul áttétképzés. SCC • A bôr keratinocytáiból indul ki. • Helyi növekedés mellett áttétképzésre hajlamos. MM • Melanocytákból indul ki, gyakran festékes anyajegyek területén. • Felszínesen terjedô és nodularis formája ismert. • Radier és mélységi növekedési fázisok. Nyirokutakon a regionalis nyirokcsomókba, haematogén úton a májba és csontokba ad áttétet. Stádium meghatározás Clarke I-IV stádium, Breslow – tumor vastagság

MM Pigmentált laesiok (esetenként pigment nélküliek – amelanoticus), 1 cm körüli átmérôvel a comb, a láb, a fej és a nyak bôrén. Gyakran a már korábban meglévô pigmentált naevus változásaként jelentkezik: növekedés, pigmentáció változása, vérzés, fájdalom, viszketés, kifekélyesedés, satellita lesiók megjelenése.

Vizsgálatok Az elváltozás kimetszése és szövettani vizsgálata.

Kezelés BCC • Curettage/ electrocauterisatio/ krioterápia/ helyi kemoterápia (5-FU). Ezek kisméretû elváltozásoknál alkalmazhatók. • Sebészi kimetszés/irradiatio (40–60 Gy 2–3 hét alatt). SCC • Sebészi kimetszés/irradiatio. MM • Sebészi kimetszés 2–3 cm széles biztonsági zónával. • Nyirokcsomó érintettség esetén blockdissectio. • Immunoterápia, kemoterápia, (szisztémás és lokális perfúziós) irradiatio.

Prognózis BCC, SCC A prognózis általában jó, de SCC esetében a betegek 5 éves követése szükséges. MM A prognózis a stádium függvényében változó (2. táblázat)

2. táblázat: A melanoma malignum stádium beosztása Clarke érték

5 éves túlélés (%)

Tu. vastagság (mm)

5 éves túlélés (%)

I (epidermis) II (stratum papillare) III (stratum reticulare határa) IV (stratum reticulare) V (subcutis)

100 90–100 80-90 60–70 15–30

< 0,76 0,76–1,49 1,50–2,49 2.50–3,99 4,00–7,99 > 8,00

98 95 80 75 60 40

121

55. Ischaemias szívbetegség 100%

2

Fizikai terhelésre jelentkezô coronaria dilatiatio elégtelensége

Csökkent coronaria átáramlás

3

100%

MYOCARDIALIS INFARCTUS SZÖVÔDMÉNYEI

Beteg erek száma

10 év Kezelés:

KIMENETEL

Sebészi

Túlélés

Thrombocyta aggregatio

1

Túlélés

ST depressio + fájdalom = angina > 1 mm

LCA szûkület

Gyógyszeres

2 év

AF VSD

ANGINA

LVF Papillaris izom rupturája

Muralis ruptura Muralis thrombosis

EKG JELEK

MYOCARDIALIS INFARCTUS T-hullám „dome+spike”

Másodpercek

ST elevatio

Percek

ST + T-hullám inverzió

Percek

Q-hullám kifejlôdése

Órák Napok

ST szakasz normalizálódása

Napok

Serum koncentráció

CK AAT

1

3

LDH

Órák

Jellemzôk

T-hullám normalizálódása

122

Hetek

I V1–V3 V2–V4 V5–V6 II III aVF

Anterior Septalis Lateralis Inferior

8

Meghatározás

Vizsgálatok

Az ischaemias szívbetegség gyakori kórkép, amit a myocardium akutan vagy krónikusan kialakuló vérellátási zavara idéz elô.

Angina pectoris • FBC anaemia megítélésére. • Pajzsmirigy funkciós vizsgálatok. • Mellkas rtg. a szív konfiguráció vizsgálatára. • EKG ST szakasz vizsgálatára. • Terheléses EKG. • Coronarographia.

Epidemiológia 65 év alatt férfiakon gyakoribb, mint nôkön. 80 éves korig az életkorral párhuzamosan nô a kialakulás kockázata. A nyugati világ leggyakoribb haláloka.

Etiológia • • • • • •

Arteriosclerosis és thrombosis. Thromboembolia. Arteritis (pl. periarteritis nodosa). Arteria coronaria spasmusa. Aneurysma aortae dissecans. Aortitis luetica.

Rizikótényezôk • • • • •

Dohányzás. Hypertonia. Hyperlipidaemia. „A” személyiségtípus. Elhízás.

Patológia • Az arteria coronaria átáramlása kritikus szint alá esik, ha a lumen szûkülete eléri a 90%-t. • Angina pectoris lép fel, amikor az oxigénkínálat nem fedezi a szívizom oxigénszükségletét pl. fizikai aktivitás közben, hidegben vagy étkezés után. • A beszûkült lumen thromboticus eredetû elzáródása idézi elô az akut ischaemiát. • Az elzáródott ér által ellátott területen a szívizomzat elhal, myocardialis infarctus lép fel. Ez lehet subendocardialis vagy transmuralis.

Klinikai jelek Angina pectoris • 1–15 percig tartó szorító mellkasi fájdalom fizikai terhelés alatt, különösen hideg idôben. • A fájdalom a nyak, az áll és a karok irányába sugárzik. • A fájdalmat nitorglicerin (GTN) csökkenti. • Általában nincs elôjele. Myocardialis infarctus • Erôs, 30 percen túli retrosternalis fájdalom. • A fájdalom a nyak, az áll és a karok irányába sugárzik. • A fájdalmat GTN nem csökkenti. • Cardiogen shock alakulhat ki. • Arrhythmia léphet fel.

Myocardialis infarctus • EKG Q-hullám, ST-szakasz és T-hullám változások. • Szív izoenzimek -LDH/CPK, CPK-MB. • Mellkas rtg. • FBC • U+E

Kezelés Angina pectoris • Testsúlycsökkentés. • Provokáló tényezôk kiiktatása (pl. hideg). • GTN (sublingualisan). • Kalcium csatorna blockolók. • ß-receptor blockolók, nitrátok, aszpirin. • A hypertonia és hyperlipidaemia kezelése. • Coronaria angioplastica vagy revascularisatios mûtét (CABG). Myocardialis infarctus • Ágynyugalom, O2, fájdalomcsillapítás. • Thrombolysis. • Aszpirin. • A szívelégtelenség kezelése. • Az arrhytmiák kezelése. Revascularisatios mûtét (CABG) indikációja • Fôtörzs szûkület. • Három ér betegség. • Két ér betegség, amennyiben a LAD is érintett. • Krónikus ischaemia +bal kamra dysfunctio.

A myocardialis infarctus szövôdményei • • • • • • •

Arrhythmiák. Cardiogen schock. Szívizom ruptura. Papillaris izom ruptura mitrális insufficientiával. Kamrai aneurysma. Pericarditis. Muralis thrombosis és peripheriás embolisatio.

123

56. Szívbillentyû betegségek

S1

P2

Dobbanó elsô hang (merev mitralis billentyû)

Nyitási kattanás

Pitvar fibrillatio

Középdiastolés zörej a csúcs felett

Pansystolés zörej Apex

S3

A zörej presystolés felerôsödése AF-ben eltûnik (pitvari töltés hiányában)

Hangos pulmonalis 2-ik hang (pulmonalis hypertonia)

|
,  z y  {   { |

Pitvarfibrillatio

Kihelyezett szívcsúcslökés

Infekciós Traumás Kötôszöveti megbetegedés

MITRALIS INSUFFICIENTIA

MITRALIS STENOSIS

axilla

Szívcsúcs eltolódása Szívlüktetés

Jobb kamra tágulat Rheumás

Congenitalis

Infectiós

AORTA STENOSIS

Ellapult pulzusgörbe

Magas pulzusnyomás A fej biccentô mozgása, De Musset jel

Alacsony pulzusnyomás

N

P2

A2

, z y
| z 


1 Csattanó elsô hang

124

Traumás

AORTA INSUFFICIENTIA

Gyorsan leszálló, Corrigan-féle pulzushullám

Ejectios systolés zörej aorta area nyak

2 1 Paradox módon kettôzött (súlyos LV dysfunctio)

Körömágy pulsatio, Quincke jel

N

Korai diastolés zörej 1

2

1

LSE

Apex

Tapintható Conway-féle suprasternalis surranás Kihelyezett szívcsúcslökés LV megnagyobbodás

Meghatározás Szívbillentyû betegségek alatt egy vagy több billentyû károsodása következtében kialakult, a szívüregek közti normális véráramlás megváltozását eredményezô állapotokat értjük.

Epidemiológia A fejlôdô országokban febris rheumatica a fô oka. Congenitalis szívbetegség 1000 szülésre vonatkoztatva 8–10 esetben fordul elô.

Etiológia • • • •

Congenitalis billentyû eltérések. Febris rheumatica. Infectiv endocarditis. Degenerativ billentyû betegség.

Patológia • Febris rheumatica – a szívbillentyûket érintô immun-mediált akut gyulladás, amit az A csoportú ß-haemolyticus Streptococcus antigének és egyes szívprotein antigének közti keresztreakció vált ki. • A betegség a billentyû stenosisát, insufficientiáját vagy ezek együttesét képes létrehozni. • A stenosis a megelôzô szívüreg nyomásterhelését, míg az insufficientia a volumen terhelését idézi elô.

Klinikai jelek Aorta stenosis • Angina pectoris. • Syncope. • Bal szívfél elégtelenség. • Lassan emelkedô artériás pulzus. • Precordialis systolés zörej (jobb o. második bordaközben). • Durva középsystolés ejectios zörej (jobb o. második bordaközben). Aorta insufficientia • Pangásos szívelégtelenség. • Megnövekedett pulzusnyomás. • Peckelô pulzus. • Decrescendo jellegû diastolés zörej (a sternum bal szélén, alul).

Mitralis stenosis • Pulmonalis hypertonia. • Paroxismalis nocturnalis dyspnoe. • Pitvar fibrillatio. • Dobbanó elsô hang és nyitási kattanás. • Diastolés zörej, presystolés felerôsödéssel a szívcsúcson. Mitralis insufficientia • Κrónikus fáradtság. • Tüdô-oedema. • A szívcsúcs lateral felé helyezettsége, hyperdinamiás precordium. • A hónaljárok felé vezetôdô, pansystolés csúcsi zörej. Tricuspidalis stenosis • Fáradékonyság. • Nagyvérköri oedema. • Hepatomegalia/ascites. • Kifejezett JVP nagy a hullámmal. • Tiszta tüdômezôk. • Morajló diastolés zörej (a sternum bal szélén, alul). Tricuspidalis insufficientia • Krónikus fáradtság. • Hepatomegalia/ascites. • Kifejezett JVP nagy v-hullámmal. • Pansystolés zörej (a processus xyphoideus alatt).

Vizsgálatok • • • •

EKG Mellkas rtg. Echocardiographia és color Doppler vizsgálat. Szívkatéterezés transvalvularis nyomásgrádiens méréssel.

Kezelés • Gyógyszeres: szívelégtelenség kezelése, vizelethajtó, sófelvétel megszorítása, fizikai terhelés csökkentése, digitalis adása magas frekvenciájú pitvar fibrillatióban, anticoaguláns kezelés a peripheriás embolisatio megelôzésére. • Sebészi: billentyû plastica (csak a mitralis és tricuspidalis billentyû esetében lehetséges) vagy billentyûpótlás, mely lehet mechanikus (életen át tartó anticoaguláns kezelés) vagy bio-mechanikus (állati eredetû szövet + mechanikus keret, 3 hónapos anticoaguláns kezelés szükséges), továbbá biológiai (homograft, nem igényel anticoaguláns kezelést).

125

57. Peripheriás obliteratív verôér megbetegedés KRÓNIKUS ISCHAEMIA FEMORO-POPLITEALIS

AORTO-ILIACALIS

INFRA-POPLITEALIS

Érintett regiók Far Combok Medence (beleértve a genitaliákat)

Érintett pulzusok

Combok Lábszárak

Lábszárak Lábak

+ + –– – –– –

–– –– – –– –

++ ++ ++ – –– –

Kezelési lehetôségek Ballonos angioplastica

Ballonos angioplastica

Csak az izolált a. profunda femoris megbetegedés esetén

Vena saphena magna graft in situ vagy megfordítva Az 5 éves átjárhatóság < 60%

Intraluminalis stent Endarterectomia + profunda foltplastica

Az 5 éves átjárhatóság 90%

Anatómiai graftok • Aorto-bi-iliacalis • Aorto-bifemoralis

Femoro-poplitealis vénás graft

Az 5 éves átjárhatóság 60% Extraanatomiás áthidalások • Axillo-bifemoralis • Femoro-femoralis

126

A v. saphena magna graft Az 5 éves átjárha tóság 70–80%

Femoro-poplitealis mûanyag graft

Goretex ± gyûrûs váz Az 5 éves átjárhatóság 60–70%

Femoro-distalis vénás graft

Meghatározás

Vizsgálatok

A peripheriás obliterativ verôérbetegség gyakori kórkép, lényege a végtagok vérellátásának általában atherosclerosis következtében kialakuló heveny vagy idült károsodása.

Krónikus ischaemia • ABI (normális > 1,0) nyugalomban és terhelést követôen. • FBC (polycythaemia kizárandó). • Doppler vizsgálat, hullámanalízis. • Ujj plethysmographia (diabetes mellitusban). • Angiographia (lumbalis).

Epidemiológia 65 év alatt férfiak között gyakoribb. Az életkor elôrehaladtával a kialakulás kockázata nô.

Akut ischaemia • EKG, szív izoemzimek vizsgálata. • Angiographia (?), szükség esetén intraoperative is elvégezhetô. • Emboliaforrás keresése Holter monitorozás Echocardiographia Aorta ultrahang vizsgálata AAA irányában.

Etiológia • • • •

Atherosclerosis. Peripheriás embolisatio. Az ereket ért trauma. Buerger kór.

Kockázati tényezôk • • • •

Dohányzás. Hypertonia. Hyperlipidaemia. Diabetes mellitus.

Kezelés

Patológia • A peripheriás szövetek vérellátásának csökkenése akut vagy krónikus ischaemiát okoz. Kritikus fokú az ischaemia, ha a vérellátás csökkenése a szövetek életképességét veszélyezteti.

Klinikai jelek Krónikus ischaemia • Claudicatio intermittens, femorális elzáródásnál a lábszárizomzat területén, iliacalis occlusio esetében a comb regiójában és aorta szintû occlusionál a glutealis regióban. • Hûvös végtagok. • Megnyúlt capilláris telôdési idô. • Éjszakai nyugalmi fájdalom. • Kiürült vénák. • Peripheriás pulzus hiánya. • Kifekélyesedés. • Gangrenescalódás, (?) elsôként a nyomásnak kitett pontokon. • Térd contracturák. Akut ischaemia • Fájdalom. • Sápadt bôr. • Peripheriás pulzus hiánya. • Érzészavar. • Mozgászavar. • Hideg végtag. • Hirtelen kezdet. • Márványozott bôr, késôi tünet • Rigid izomzat

}

Mozgásképességet lényegesen még nem korlátozó claudicatio • Dohányzás elhagyása. • Speciális torna. • ß-blokkolók kerülése. • Aszpirin 75 mg/nap dózisban. • Pentoxifillin (?). Súlyos claudicatio/kritikus ischaemia • Percutan angioplastica ± intravascularis stent, endoprothesis. • Sebészi áthidalás. • Amputatio. • I.v. iloprost kezelés. Akut ischaemia • Heparin adása. • Sebészi embolectomia. • Thrombolysis (streptokináz, t-PA, urokináz).

Prognózis Mozgásképességet lényegesen még nem korlátozó claudicatio • >65% jól reagál a konzervatív kezelésre. A többi beteg agresszívebb kezelést igényel. Súlyos claudicatio/kritikus ischaemia • Angioplastica és sebészi áthidalás összeségében jó eredményt mutat. • Minél mélyebb szakaszra kell helyezni az áthidalás distalis anastomosisát, annál rosszabbak az eredmények. Akut ischaemia • 85%-ban sikeres a végtag megmentése. • A halálozás 10–15%.

127

58 A diabeteses láb Kezelés • minden gyulladásos folyamatot kezelni kell, ami sepsis forrása lehet • korai vénás antibiotikum adás indokolt

Cellulitis

Kezelés • megfelelô cipô • puha lábbeli

Ízületi elváltozások

Kezelés • a nagy artériákat érintô obliterativ elváltozásokat a már ismertetett módon kezelni kell Pulzusok (elnyomhatatlan, de hiányozhat is)

Száraz, vékony bôr Hiányzó szôrszálak Onychomycosis

Osteomyelitis chronica (általában fekélyesedést követôen alakul ki)

Paronychia Nyomásnak kitett pontokon fekélyesedés Kezelés • genny kiürítése • óvatos körömgondozás • szakszerû lábgyógyászat

Kezelés • sepsis kezelése • necrectomia • amputatio mérlegelése

Kezelés • antibiotikumok • amputatio

Diabeteses láb esetében végzett amputatiok

Lábujj

128

Sugár

Transmetatarsalis / Lisfranc

Syme szerint

Meghatározás A „diabeteses láb” terminus alatt értjük a diabetes mellitusban szenvedô betegeken, peripheriás neuropathia és ischaemia eredményeként kialakuló, a lábat érintô kórfolyamatokat, a fekélyesedéstôl a gangraena kialakulásáig terjedô skálát.

Patofiziológia Három alapvetô tényezô játszik szerepet a diabeteses láb kialakulásában: • Ischaemia: macro- és microangiopathia kialakulása hoz létre • Neuropathia: sensoros, motoros és autonóm • Sepsis: a magas glukóz tartalmú szövetek segítik a baktériumok növekedését.

Klinikai jelek Neuropathia jelei • Érzészavarok. • Trophicus bôrelváltozások. • Talpi fekély. • Degeneratív ízületi elváltozások (Charcot-ízület). • Pulzus általában tapintható. • Sepsis (bacterialis, gomba). Ischaemia jelei • Nyugalmi fájdalom. • Nyomásnak kitett helyeken fájdalmas fekélyek. • Claudicatio intermittens az anamnesisben. • Hiányzó pulzus. • Sepsis (bacterialis, gomba).

Vizsgálatok • Non-invazív érvizsgáló módszerek – ABI, segmentalis nyomás, digitalis nyomás mérése. ABI fals emelkedett értéket mutathat meglévô media sclerosis miatt.

• A láb rtg. vizsgálata igazolhatja osteomyelitis fennállását. • Angiographia.

Kezelés Sebész és belgyógyász együttmûködése szükséges, mivel a diabeteses lábelváltozások a szénhidrát anyagcsere felborulását, ketoacidosist eredményezhetnek.

Megelôzés Szükséges • Gondos és kíméletes napi lábápolás. • A láb gondos áttekintése, ellenôrzése. • Óvatos körömápolás. • Gombaellenes hintôpor használata. Tilos • Mezítláb közlekedni. • Kényelmetlen lábbeli viselése. • Melegvizes palack használata. • A láb kis sérüléseinek figyelmen kívül hagyása. Neuropathia • Infectiok kezelése aerob és anaerob kórokozókra hatékony antibiotikumokkal. • Necroticus szövetek széles kimetszése. • Általában gyógyulás érhetô el. Ischaemia • Helyi kezelés elôtt a végtag érstatusának vizsgálata angiographia segítségével, és szükség szerint a láb vérellátásának helyreállítása (angioplastica vagy sebészi áthidalás). • Az érreconstructiot követôen a helyi kezelés megegyezik a neuropathiánál említettekkel.

129

59. Az aneurysmák AORTÁN KÍVÜLI ANEURYSMÁK A. subclavia ~10%

A ruptura kockázata

AORTA ANEURYSMÁK Aorta ascendens 5%

A. lienalis 80%. • Az a. carotis endarteriectomia kb. 5%-os morbiditással és mortalitással jár.

133

61. Phlebothrombosis VIRCHOW-TRIÁSZ

A DVT TÜNETEI

Stasis • Immobilitás • Hosszú mûtét • Elhízás • Szívelégtelenség • Trauma

Duzzadt lábszárizomzat Bôrpír Meleg tapintat Érzékenység Jól látható felületes vénák

Véralvadék

Endothelium sérülés • Trauma • Mûanyag kanül • Gyulladás • Fertôzés

Oedemás láb

Hypercoagulabilitás • Polycythaemia • Thrombocytaemia • Leukaemia • Sepsis • Nagy trauma • Diabetes mellitus • Terhesség/COCP • Dohányzás • Malignus betegség

(Lehet teljesen tünetmentes)

KEZELÉS/MEGELÔZÉS Az áramlás javítása

KIMENETEL

• Passzív torna • Aktív torna • Compressiós harisnya

Rizikó

Recanalisatio Felszívódás Érfali gyulladás csökkentése • Mûanyag kanülök rendszeres cseréje • Sérülések csökkentése

Vér viszkozitás csökkentése • Heparin • Warfarin • COCP elhagyása • Dextrán

DVT

Persistáló obstructio Mély vénás reflux

Normális

Postthromboticus végtag

Definiciók

Epidemiológia

Phlebothrombosis (DVT): az alsó végtag vagy a medence mély vénáiban a vér megalvad. A thrombus elszabadulása pulmonalis embolisatiot (PE) eredményez, míg a vénás keringés helyi károsodása krónikus vénás nyomásfokozódáshoz és ún. postthromboticus syndroma (PPL) kialakulásához vezet.

A DVT igen gyakori jelenség sebészi és nem sebészi betegek körében egyaránt. Nagy mûtéten átesett, 40 évnél idôsebb általános sebészeti betegek között 10–30%-ban fordul elô. A kórházban észlelt hirtelen halál hátterében gyakran PE áll ( a betegek 0,5– 3,0%-a hal meg PE következtében).

134

Etiológia

Vizsgálatok

Rizikótényezôk • Magas életkor (>40 év). • Immobilisatio. • Elhízás. • Malignus alapbetegség. • Gyulladásos bélbetegség. • Anticoaguláns proteinek (pl. antithrombin III, protein C, protein S) hiánya. • Trauma. • Sepsis. • Szívbetegség. • Terhesség/oestrogenek.

DVT • Duplex Doppler vizsgálat. • Ascendáló venographia.

Virchow-triász • Stasis. • Endothelium sérülés. • Hypercoagulabilitás.

Patológia • Thrombocyta aggregatio a vena billentyûkben (stasis ill. endothelium sérülés praedilectios helyei). • A fibrint eredményezô alvadási cascade aktiválása. • A fibrinképzôdés túlsúlya a természetes anticoagulánsokkal és a fibrinolyticus rendszerrel szemben. • Természetes lefolyás Teljes feloldódás PE PPL

Klinikai jelek DVT • Asymptomaticus. • Lábszár érzékenység. • Bokatáji oedema. • Láz. • Phlegmasia alba/caerulea dolens. PE • Sternum mögötti mellkasi fájdalom. • Dyspnoe. • Keringésösszeomlás. • Szúró mellkasi (pleurális) fájdalom. • Haemoptoe. PPL • DVT az anamnesisben. • Végtag fájdalmak. • Lábduzzanat. • Venas ekzema. • Ulcus cruris. • Fordított üveg alakú alsó végtag.

PE • EKG – S1, Q3, T3. • Mellkas rtg. • Vérgáz analízis. • Ventilatios/perfusios tüdô scintigraphia. • Pulmonalis angiographia. PPL • Ascendáló ± descendáló venographia. • Duplex Doppler ultrahang vizsgálat. • Pletysmographia. • Járási vénás nyomás.

Kezelés DVT megelôzése Indikációk • Rizikófaktorok megléte. Módszerek • Compressiós harisnya (TED). • Gyógyszeres: subcutan heparin 5000 NE 2× naponta (warfarin 1 mg/nap, dextran 70 i.v., 500 ml/nap). Definitív kezelés DVT • Anticoaguláns kezelés 6–8 hétig: i.v. heparin (APTT ellenôrzés mellett) warfarin (PT ellenôrzés mellett) • (Thrombolysis) • (Thrombectomia) PE • Anticoaguláns kezelés 3–6 hónapig. • Thrombolysis. • Pulmonalis embolectomia. • Ismétlôdô PE esetén filter beültetése a IVC-be. PPL • A végtag felpolcolása. • Compressio alkalmazása. • Ulcus cruris megfelelô kezelése. • Gradualis compressiós harisnya a végtag compressiojának fenntartására. • (vena billentyû plastica).

135

62. Alsó végtagi varicositas JELLEMZÔK

OK

KEZELÉS

V. saphena magna varicositas Köhögtetési próba

Sapheno-femoralis incompetentia

Magas lekötés • Minden beömlô ág lekötése • Sapheno-femoralis junctio isolalasa • V. saphena magna fôtörzs átvágása

Kopogtatási próba

Billentyûelégtelenség a comb középsô harmadában

Exhairesis elégtelen comb középsô harmadi billentyûk esetében

„Blow-out" kiöblösödések

Perforáns véna elégtelenség

Perforans ligatura

Varixok

Localis varicectomia

Seprû varicositas

Scleroterápia

KRÓNIKUS JELEK

Venás ekzema

FEKÉLYEK

Haemosiderin felhalmozódás

Gyógyuló széli rész

Onychogryphosis Boka körüli seprû varicositas Lipodermatosclerosis Háttérben lévô insufficiens perforáns vena

136

Pörk ++ Leukocyták Vér ++

Fájdalmatlan Körkörös corona phlebectatica

Meghatározás Varicositas alatt az alsó végtag, tágult, kanyargós vénahálózatát értjük, mely a v. saphena magna vagy parva rendszer mentén alakul ki.

Epidemiológia A nyugati világban igen gyakori megbetegedés, a felnôtt lakosság mintegy felét érinti.

• Fizikális vizsgálat, Trendelenburg próba. • Doppler áramlásmérés. • Duplex Doppler ultrahang vizsgálat. Panaszokat okozó esetek kezelendôk.

• Elsôdleges vagy familiaris varicositas. • Terhesség (a progesteron a vénák kitágulását eredményezi). • Phlebothrombosist követôen jelentkezô másodlagos varicositas (perforans elégtelenség). • Congenitalis: Klippel-Trenaunay syndroma Parkes-Weber syndroma • Iatrogen: arteriovenosus fistula képzése után.

Patofiziológia • Vena billentyû elégtelenség, általában a sapheno-femoralis junctio területén (és néha a perforáns vénákban), ami a v. saphena magna venás nyomásemelkedését hozza létre. Ez további progresszív dilatatiot és billentyû elégtelenséget eredményez.

Klinikai jelek Asymptomaticus. Kozmetikai defektus. Tompa, húzó jellegû fájdalmak Lábak elnehezülésének érzése Viszketés, ekzema. Felületes thrombophlebitis. Vérzés.

Vizsgálatok

Kezelés

Etiológia

• • • • • • •

• Tágult, varicosus saphena fôtörzs. • Kifekélyesedés.

}

a tünetek az esti órákban vagy hosszú ideig tartó állás után romlanak

Általános • Tartós állás kerülése. • Végtag felpolcolása. • Compressiós harisnya. Speciális Injekciós scleroterápia nátrium tetradecyl (STD) oldattal • Általában térd alatt lévô kis vénák esetében alkalmazható. • A betegeket naponta több kilométer megtételére biztatjuk. • Anaphylaxia és helyi exulceratio alakulhat ki. Mûtéti kezelés • Álló helyzetben bejelölendôk a tágult vénaszakaszok. • A v. saphena magna a beömlés régiójában átvágásra kerül a perforans ágak ellátásával. • Segédmetszések ejtésével és stripper alkalmazásával a fôtörzs exhairesise történik. • Mûtét után néhány hétig compressiós harisnya viselése és speciális gyakorlatok végzése javasolt. • A mûtét a leghatékonyabb kezelési módszer, de magas a recidiva ráta.

137

63. Atelectasia és pneumonia A PNEUMONIA TÍPUSAI Oedema (pangás)

BronchoBaktériumok • Staphylococcusok • Haemophilus • Coliform Gombák • Aspergillus

Vérzés (vörös májasodás)

Leukocyta infiltratio (szürke májasodás)

Feloldódás

Lobaris Baktériumok • Streptococcus • Klebsiella

Interstitialis Vírus • Influenza • CMV • Adenovírus Pneumocystis

A PNEUMONIA SZÖVÔDMÉNYEI Haemoptoe

Hypoxia

Tüdô abscessus

Metastaticus abscessus

Mellkasi folyadékgyülem SIADH • Oliguria • Hyponatraemia • Szomjúság

Krónikus

Fibrosis

138

HCO3 (mMol) Base excess

PaCO2

8,0

Akut respiratorikus acidosis

5,3 4,1

25

Empyema

Bronchiectasia

Krónikus metabolikus kompenzáció

Cor pulmonale (pulmonalis hypertonia)

7,4

A PNEUMONIA HATÁSAI

pH

Meghatározás

Klinikai jelek

Atelectasia a tüdô alveolusainak hypoventilatio következtében létrejövô összeesése. Pneumonia a tüdô parenchymában lezajló gyulladásos folyamat.

Atelectasia • Láz. • Tachypnoe. • Csökkent légzési térfogat. • Hörgi légzés.

Etiológia/patofiziológia A postoperativ idôszakban gyakran alakul ki atelectasia, ami pneumoniához vezethet. Atelectasia • Bronchus obstructio. • A lezárt tüdôrészbôl a levegô felszívódik. • Gyakori dohányosok körében. • Gyakori idült bronchitisben szenvedôk között. Pneumonia • Microorganismusok okozta fertôzés. • Baktériumok: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus, Haemophilus influenzae. • Vírus: influenza, CMV. • Gomba: Candida, Aspergillus. • Protozoon: Pneumocystis, Toxoplasma. Hajlamosító tényezôk • Bô secretio okozta léguti obstructio • Mûtét utáni bronchorrhoea. • Nyákdugók a bronchusokban. • Légúti csillószôrös hám károsodása. • Postoperatív fájdalom miatti felületes légzés, köhögés visszatartása. • Organicus légúti obstructio • Bronchus daganat. Súlyos pneumoniára hajlamos betegek • Idôsek. • Alkoholisták. • Idült légzôszervi- és szívbetegek. • Szellemi fogyatékos betegek. • Diabetes mellitus. • Post CVA. • Immundeficiens állapotok. • Splenectomia utáni állapot. • Postoperativ atelectasia.

Pneumonia • Respiratoricus distress. • Fájdalmas dyspnoe. • Tachypnoe. • Productiv köhögés ± haemoptoe. • Hypoxia – zavartság. • Csökkent légzési térfogat. • Consolidatio. • Pleuralis dörzsölés. • Cyanosis.

Vizsgálatok • Mellkas rtg: consolidatio, mellûri folyadékgyülem, interstitialis infiltratum, folyadék levegôsapkával. • Köpettenyésztés: a korrekt antibiotikus terápia végzéséhez szükséges. • Vérgáz analízis: a légzési elégtelenség diagnózisához.

Kezelés Megelôzés • Preoperativ légzôtorna. • Spirometria, inhalálás. • Megfelelô postoperatív fájdalomcsillapítás. • Korai mobilizálás. Terápia • Intenzív fizioterápia. • Légzés támogatása nedvesített O2 terápia, megfelelô folyadékpótlás, bronchospasmus esetén bronchodilatorok alkalmazása. • Célzott antibiotikum adása a köpettenyésztés alapján.

Szövôdmények • Légzési elégtelenség. • Tüdô abscessus.

139

64. Bronchus carcinoma SZÖVÔDMÉNYEK és HATÁSAIK Helyi direkt terjedés

Nervus phrenicus bénulás Plexus brachialis bénulás

Nervus recurrens bénulás Horner-triász (T1) Nyelôcsô obstructio

Borda destructio

SVC obstructio

Helyi tüdôPneumonia Atelectasia Abscessus Pleuritis Mellkasi folyadék Empyema

Pitvar fibrillatio Metastaticus • Anorexia • Anaemia • Cachexia Endocrin • ACTH • PTH • ADH • 5HT

Endocarditis marantica

Nephrosis syndroma (membranosus glomerulonephritis)

Thrombophlebitis migrans Dobverô ujjak

Pulmonalis eredetû hypertrophiás osteoarthropathia

STÁDIUM MEGHATÁROZÁS < 3 cm segmentalis, intraparenchymalis

T

1 N

M

140

> 3 cm centralis, subpleuralis 2

Ipsilateralis Hilaris

1 1

Carina Mellkasfal Diaphragma 3

Subcarinalis Paratrachealis Mediastinalis 2

Jelen van

Encephalopathia Cerebellum degeneratio Myelopathia Neuropathia Myasthenia syndroma Myopathia Myositis

4 Contralateralis Extrathoracalis

3

Szív Mediastinum Mellkasi folyadék

Meghatározás A tüdô malignus laesioja.

Epidemiológia A férfi/nô arány 5: 1. 50 év alatt viszonylag ritka. A legtöbb beteg a hatvanas éveiben jár. Az Egyesült Királyságban évente 40 000 ember hal meg bronchus carcinoma miatt.

Etiológia Hajlamosító tényezôk: • Dohányzás. • Levegôszennyezettség. • Urán-, króm-, arzén-, haematit- és azbesztexpozíció.

Patológia Hisztológia • Laphámrák 50%. • Kissejtes (zabszemsejtes) rák 35%. • Adenocarcinoma 15%. Terjedés • Direkt terjedés a pleurára, a nervus laryngeus recurrensre, a pericardiumra, a nyelôcsôre, a plexus brachialisra. • Lymphogen terjedés a mediastinalis és cervicalis nyirokcsomókra. • Haematogen terjedés a májra, csontokra, agyra és mellékvesékre. • Mellüregi terjedés a pleurára, mellûri folyadékgyülem.

Klinikai jelek • Fáradékonyság, köhögés, anorexia, fogyás. • Productiv köhögés, purulens sputum. • Haemoptoe. • Dobverôujjak. • Bronchopneumonia (a tumortól distalisan kialakult atelectasiás segment másodlagos infectioja). • Pleuralis fájdalom.

• Neuropathia, myopathia, osteoarthropathia. • Endocrin tünetek (zabszemsejtes rák ACTH termelése, laphámrák parathormon termelése – hypercalcaemia). • Pancoast-tumor ( a sympathicus láncot és a plexus brachialist érintô csúcsi tumor) – Horner-triász: ptosis, myosis, enophthalmus. • Dysphagia és broncho-oesophagealis fistula. • Vena cava superior obstructioja.

Vizsgálatok Diagnózis • Mellkas rtg – AP és (?)oldal felvétel (tüdô opacitas, mediastinalis nyirokcsomók). • Köpet citológia. • Bronchoscopia és citológia. Operabilitás megítélése • Mellkasi és hasi CT. • Csont scintigraphia. • Máj ultrahang vizsgálat. • Légzésfunctiós vizsgálat. • Mediastinoscopia.

Kezelés Sebészi • Egyoldali, egy lobusra korlátozódó, metastasist nem adó, a carinát nem érintô esetekben indikált csak. • Mûtét: lobectomia vagy pneumonectomia. Palliatio • Radioterápia (kissejtes rák többnyire sugárérzékeny): haemoptoe megszûnik, metastaticus csontfájdalmak csökkennek, vena cava superior compressio enyhül.

Prognózis • A „curativ” resectiok utáni 5 éves túlélés 20–30%, de a teljes betegpopulációra vonatkozó 5 éves túlélés csak kb. 6%.

141

65. Húgyúti fertôzések Pyelonephritis

Vese abscessus Tuberculosis

Pyogen cystitis

Fistula colovesicalis Húgyhólyag kövesség

Interstitialis cystitis Húgyhólyag daganat Prostatitis

Definíció Húgyúti infectio (UTI) alatt szignifikáns bacteriuriával jellemezhetô (csíraszám >100 000 organizmus/ml) epizódot értünk, mely érintheti a húgyutak felsô szakaszát (pyelonephritis, vese abscessus), az alsó szakaszát (cystitis) vagy mindkettôt.

Epidemiológia Az UTI az általános orvosi praxisban gyakran megfigyelhetô kórkép (a kórokozó általában Escherichia coli). A kórházi (nosocomialis) fertôzések 40%-t is UTI képezi ( a kórokozó gyakran Enterobacter vagy Klebsiella).

Rizikótényezôk • • • • • • •

Húgyúti obstructio. A húgyutak mûszeres vizsgálata, állandó katéter használata. Neurogen hólyag. Immunsuppressio. Diabetes mellitus. Vesicoureteralis reflux. Terhesség.

• Haematogen terjedés: az UTI kialakulásának ritka mechanizmusa (i.v. drogfogyasztók, bacterialis endocarditis és TB).

Klinikai jelek Felsô húgyúti fertôzés • Láz. • Hidegrázás/remegés. • Lumbalis táji fájdalom. • Rossz közérzet. • Étvágytalanság. • Costovertebralis és hasi érzékenység. Alsó húgyúti fertôzés • Dysuria. • Gyakori vizelés. • Sürgetô vizelési inger. • Suprapubicus fájdalom. • Haematuria. • Scrotalis fájdalom (epididymitis-orchitis) vagy gáttáji fájdalom (prostatitis).

Patológia

Vizsgálatok

• Ascendáló fertôzés: a legtöbb UTI így jön létre (a GI tractusból származó kórokozók szaporodnak el a húgyutak alsó szakaszán).

• Középsugaras vizelet vizsgálat, üledék és tenyésztés az antibiotikum kezelés megkezdése elôtt. A gyakori kórokozók: E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus (vesekövességre utal).

142

Alsó húgyúti fertôzés • FBC • Cystoscopia csak haematuria esetében indokolt • Obstructio fennállásakor ultrahang vizsgálat, IVU és cystoscopia válhat szükségessé.

ructio megoldása). Bô folyadékbevitel javasolt. Kálium-citrát adása mérsékelheti a dysuriát. • Felsô húgyúti fertôzések, epididymo-orchitis és prostatitis i.v. antibiotikum kezelést igényel. A leggyakrabban alkalmazott szerek: gentamycin, cephalosporin és co-trimoxazol. • Cystitis és szövôdménymentes alsó húgyuti fertôzés oralis antibiotikum adással is kezelhetô. A leggyakrabban alkalmazott szerek: trimethoprim, ampicillin, nitrofurantoin és cephalosporin. • Kialakult abscessus feltárást igényel. Ez történhet sebészi vagy intervencionális radiológiai módszerrel. • Nem megfelelô terápiás válasz esetén szokatlan, ritka kórokozóra kell gondolni: tuberculosis (steril pyuria), candiduria, schistosomiasis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.

Kezelés

Szövôdmények

• A kezelés elve a tenyésztés eredménye alapján célzottan adott antibiotikum és az esetleges ok megszüntetése (pl. húgyúti obst-

• Bacteriaemia és septicus shock. • Krónikus és xanthogranulomatosusos pyelonephritis. • Renalis és perirenalis abscessus.

Felsô húgyúti fertôzés • FBC • U+E • Serum kreatinin • Vese ultrahang vizsgálata • IVU • CT vizsgálat • Vese scintigraphia (DPTA, DMSA)

143

66. Benignus prostata hypertrophia A HÓLYAG DETRUSOR IZOM INSTABILITÁSI PROBLÉMÁI • Gyakori vizelés • Kis volumenû vizelés • Sûrgetô vizelés Kifejezett detrusor contractiok • Alacsony nyomáson • Magasabb frekvenciával • Magasabb tónussal

HÚGYHÓLYAG PROBLÉMÁK • Vizelet csepegés • Túlcsorgás • Fertôzések

Gyenge vagy hiányzó detrusor mûködés

Húgyhólyag • Atoniás • Insensitiv • Gyenge • Dilatált

PB

Elhúzódó

Vmax

PB

Vmax

VB

Túlfolyás

VB

P Vizelet pangás

Húgyhólyag • Hypertrophia • Trabeculáltság • Megvastagodás

VESE PROBLÉMÁK • • • •

Hydronephrosis Pyonephrosis Uraemia Vesekövek

Elhúzódó áramlási ellenállás

NORMÁLIS KIFOLYÁSI ZAVAROK • Vékony sugár • Vizeletakadozás • Terminalis csepegés

Detrusor aktivitás periódusai

Húgyhólyag N

Vmax

PHólyag

Kiürülés

Lassú kiürítés

PHólyag

VHólyag VHólyag

144

Tartós, coordinált detrusor contractio

Meghatározás

Az idôs férfiak betegsége (60-90 év közötti férfiak felében megtalálható).

• Vizelet áramlásmérés. • Residualis vizelet meghatározása (normálisan < 100 ml). • A vesék és a húgyhólyag ultrahang vizsgálata. • Transrectalis ultrahang vizsgálat a prostata méretének meghatározására. • IVU • Cystoscopia.

Patofiziológia

Kezelés

• A periurethralis mirigyek körül fibroadenomás csomók alakulnak ki. • A glandularis hyperplasia ezekbôl a csomókból indul ki. • A mirigy növekedésével párhuzamosan az urethra compressioja húgyúti obstructióhoz vezet.

Gyógyszeres • α-adrenerg blokkolók (pl. fenoxibenzamin, prazosin). • Szelektíven csak a prostata sejtjein ható anti-androgen szerek (pl. finasterid). • Intermittáló katéterezés. • Ballonos tágító kezelés valamint endoprothesis behelyezése (stent).

Benignus prostata hypertrophia alatt a dülmirigy belsô zónájának ismeretlen eredetû megnagyobbodását értjük.

Epidemiológia

Klinikai jelek • Vékony sugarú vizelet. • Vizeletelakadás. • Szakaszos vizelés. • Terminális csepegés. • Erôlködô vizeletürítés. • Akut vizeletretentio. • Tapintható (vagy kopogtatható) hólyag. • Rectalis digitalis vizsgálattal megnagyobbodott, puha tapintatú prostata észlelhetô. • Gyakori vizelés. • Sürgetô vizelés. • Nocturia. • Dysuria. • Incontinentia (urgentia). • Incontinentia (túlcsorgás).

Vizsgálatok • • • • •

Vizeletvizsgálat a fertôzés vagy haematuria megítélésére. Vizelettenyésztés. FBC U+E Serum kreatinin.

Sebészi • A betegek többsége sebészi kezelésben részesül. • A prostata adenomatosus részének eltávolítása. • TURP electrocauter vagy laser segítségével. • Nyitott prostatectomia transvesicalis vagy retropubicus behatolásból. Sebészi kezelés szövôdményei • TURP syndroma: a beavatkozások 2%-ban az irrigáló folyadék a venás sinusokon keresztül a keringésbe kerülve hyponatraemiát és metabolicus acidosist hoz létre. • Postoperativ vérzés, alvadék retentio. • Húgyúti fertôzés. • Retrográd ejaculatio. • Vizelet incontinentia. • Urethra strictura.

Prognózis A mûtét eredményes a betegek többségénél. A mûtét utáni életminôség jó.

145

67. Vesekövesség A KÖVEK TÍPUSAI 60%

JELLEMZÔK Hegyes Kemény Véresen elszínezôdött

oxalát

Vese destructio • Pyonephrosis • Pyelonephritis • Hydronephrosis

Puha Krétaszerû Facettált

30% + foszfát

Agancs alakú, törékeny 5%

húgysav

Halvány sárgás/barna Kemény

Hólyag irritatio • Haematuria • Gyakori vizelés • Fájdalom Hólyag kifolyási obstructio • Akut vizeletretentio • Haematuria

Pyelo-uretericus obstructio • Vese colica • Haematuria • Hydronephrosis • Pyelonephritis

Vesico-uretericus obstructio • Vese colica • Haematuria • Hydronephrosis

NEM MÛTÉTI KEZELÉSI MÓDSZEREK Vese, ureter felsô harmada

Ureter alsó harmada

Percutan nephrostomia

Ureter középsô harmada

Uretero-rhinoscopia Húgyhólyag Endoscopos kôeltávolítás/kôzúzás

146

Extracorporalis lökéshullám kôzúzás

Meghatározás Vesekövek a húgyutakban kicsapódó, vizeletben megtalálható anyagokból kialakuló concrementumok. Kalciumoxalát (60%), foszfát (kalcium, ammónium és magnézium) (30%) húgysav (5%) valamint cystin (1%) kövek különíthetôk el.

Epidemiológia Férfiakon gyakoribb, mint nôkön. Fiatal felnôttek betegsége. Európában a prevalenciája 3%.

Patogenezis • Hypercalciuria: a betegek 65%-nak idiopathiás hypercalciuriája van. • Kicsapódási elmélet: kis kristályok vagy idegentestek magot képeznek a túltelített oldatok kicsapódása számára. • Kô mátrix elmélet: a vese tubulussejtjei által secernált protein mátrixot képezne a túltelített oldat alkotóelemei kicsapódása számára. • Csökkent gátlás elmélete: a kristályosodást gátló természetes inhibitorok szintjének csökkenése. • Fertôzés: agancsszerû hármas foszfát kövek ureáz termelô microorganismusok (Proteus, Klebsiella) jelenlétére utalnak, melyek ammóniát termelnek és a vizelet vegyhatását lúgos irányba tolják el. Schistosomiasis hólyagkövesség (és -daganat) kialakulására hajlamosít.

Patológia • Agancsszerû kövek (korallkô) nagyok, kitölthetik a vesemedencét. Recidiváló pyelonephritisek következtében veseparenchyma károsodást okozhatnak. • Az egyéb kövek kisebbek, méretük néhány mm-tôl 1–2 cm-ig terjed. A húgyutak, általában az ureter obstructioja révén okoznak problémát. Kehelyszárakban ülô kövek haematuriát, a hólyagkövek fertôzést eredményezhetnek. Krónikus hólyagkövesség elôsegíti az egyébként itt nem típusos laphámrák kialakulását.

Klinikai jelek • A kelyhekben lévô kövek tünetmentesek lehetnek. • Ún. korallkövek inguinalis táji fájdalmakat, felsô húgyúti fertôzéseket okozhatnak.

• Ureter colica – erôs görcsös fájdalom mely a lumbalis regióból az ágyék, a külsô genitaliák (herezacskó, nagyajkak) irányába sugárzik, gyakran kíséri macroscopos vagy microscopos haematuria. • Húgyhólyag kövek gyakran okozzák a vizelet hirtelen elakadását vizelés közben, gáttáji és penis végi fájdalmak kiséretében.

Vizsgálatok • FBC, U+E, serum kreatinin, kalcium, foszfát, urát, fehérje és alkalikus foszfatáz meghatározás. • Vizeletüledék vizsgálata (kristályok, haematuria). • Vizelettenyésztés. • Nativ hasi rtg. vizsgálat, a vesekövek 90% rtg. árnyékot ad. • IVU megerôsíti a kövesség diagnózisát és segít a kô helyzetének meghatározásában. • Renogram korallkövesség esetén segít a vesefunctio megítélésében. • 24 órás vizeletgyûjtés otthoni körülmények között. • Kô analízis.

Kezelés • Görcsök esetén fájdalomcsillapítás: pethidin, diclofenac. Bô folyadékbevitel. • Az ureter kövek 80%-a spontán távozik. A 4 mm-nél kisebb kövek szinte mindig távoznak. A 6 mm-nél nagyobb kövek szinte sohasem. • Beavatkozás indikációi: Üregrendszeri kövek: panaszok, obstructio, korallkô Ureter kövek: spontán távozás nem észlelhetô, nagy méretû kô, obstructio, fertôzés Húgyhólyag: minden igazolt kövesség esetében.

Interventiók kövesség esetén • ESWL kicsi és közepes méretû üregrendszeri kövek esetén Percutan nephrolithotomia nagy méretû üregrendszeri kövek és korallkövek esetén. • ESWL vagy direct kôzúzás magas ureter kövek esetében (kô a medence szintje felett). • Direkt kôzúzás vagy kô extractio dormia kosár segítségével alacsony ureter kövek esetében. • Nyitott mûtét: ureterolithotomia vagy nephrolithotomia. • Mechanikus kôzúzás vagy nyitott mûtét hólyagkövesség esetén.

147

68. Vesedaganat METASTASISOK Vérzés

Agy

Bevérzett területek Felsô pólus Cystás

Máj

Jelzett tubulus képzés

Sárgás Sima

Tüdô (kerek solitaer metastasis „ágyúgolyó”)

Vascularis

Fájdalom Haematuria

Hasfal invasio Lumbalis resistentia Vena renalis invasio

A HAEMATURIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA Vese • Cysta • Fertôzés • Kôvesség • Infarctus

LUMBALIS TÁJI RESISTENTIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA

Ureter • Tumor • Kövesség

Splenomegalia

Húgyhólyag • Tumor • Kövesség • Cystitis Prostata • BPH

148

Nagy habos sejtek

Mellékvesetumor

Vese cysta

Meghatározás

Klinikai jelek

A vese malignus laesioja (adenocarcinoma). (Használt terminus még a hypernephroma és a Grawitz tumor).

• A haematuria (50–60%), deréktáji fájdalom (35–40%) és tapintható hasi resistentia (25–45%). A triász 3 eleme egyidejûleg csak a betegek