Reeducarea neuro-motorie [a III-a ed.] [PDF]

Zitiervorschau

N. ROBĂNESCU în colaborare cu:

V. MARCU, MĂRIA MERTOIU, LIGIA ROBĂNESCU, MĂRIA MONICA STANCIU

REEDUCAREA

NEURO-MOTORIE Recuperare funcţională şi readaptare EDIŢIA A III-A REVIZUITĂ ŞI ADĂUGITĂ

EDITURA MEDICALĂ B U C U R E Ş T I , 2001

Abrevieri în text

ASCHFR

= Asociaţia de Sprijin a C o p i i l o r H a n d i c a p a ţ i Fizic R o m â n i a

ADL

= Activity D a y Living

ADP

=

A c i d adenozindifosforic

ATP

=

Acid adenozintrifosforic

EEG

=

Electroencefalogramă

EMG

= Electromiogramă

G

= Greutate

Hz

= Hertzi

IMC

= Infirmitate Motorie Cerebrală

MIS

= M e m b r u l Inferior Stâng

MID

= M e m b r u l Inferior D r e p t

NDT

= Neurological Developmental Treatment (Bobath)

OMS

= Organizaţia M o n d i a l ă a Sănătăţii

ONU

= Organizaţia N a ţ i u n i l o r U n i t e

Pa

= Perimetru abdominal

Pt

= P e r i m e t r u toracic

PSC

= Paralizie Spastică C e r e b r a l ă

QI

= Coeficient (quotient) intelectual

Rr

= Reacţie reflexă

RTC

= Reflex Tonic Cervical

RTCA

= Reflex Tonic Cervical A s i m e t r i c

RTCS

= Reflex Tonic Cervical Simetric

Sm

= Spasm muscular

SNC

= Sistem N e r v o s Central

T

= Talie

UV

= Ultraviolete.

Sumar Partea FIZIOLOGIA

I MIŞCĂRII

Cap. I - FUNCŢIA NERVOASĂ ACTUL REFLEX REFLEXELE M E D U L A R E C O N T R O L U L CENTRILOR NERVOŞI SUPERIORI ROLUL CENTRILOR RETICULARI. REFLEXELE T R U N C H I U L U I CEREBRAL Reacţii de postură FUNCŢIA MOTORIE A C E R E B E L U L U I FUNCŢIA MOTORIE A SCOARŢEI CEREBRALE RELAŢIILE DINTRE SCOARŢA ŞI F O R M A Ţ I U N I L E RET1CULARE IMPORTANŢA C U N O Ş T I N Ţ E L O R FIZIOLOGIEI SISTEMULUI NERVOS ASUPRA REEDUCĂRII NEURO-MOTORII Cap 2 FUNCŢIA MUSCULARĂ ' MODIFICĂRILE BIOCHIMICE Ultrastructura TRANSMITEREA N E U R O - M U S C U L A R Ă . Unitatea motorie MECANICA MUSCULARĂ Cap. 3 - FUNCŢIA OSTEO-ARTICULARĂ Articulaţiile STRUCTURA ARTICULAŢIEI MIŞCAREA ARTICULARĂ Cap. 4 - DEZVOLTAREA MIŞCĂRII STADIUL MIŞCĂRILOR NEORGANIZATE 0-3 LUNI (DENHOFF) STADIUL MIŞCĂRILOR N E C O O R D O N A T E 4-6 LUNI (DENHOFF) STADIUL DE DEBUT AL C O O R D O N Ă R I I 7-10 LUNI (DENHOFF) STADIUL C O O R D O N Ă R I I PARŢIALE 10-24 LUNI ( D E N H O F F ) STADIUL C O N T R O L U L U I TOTAL AL CORPULUI (DENHOFF) MIŞCAREA AUTOMATĂ MERSUL PREHENS1UNEA

13 13 17 20 21 26 27 28 30 31 33 33 34 35 37 39 40 40 43 45 47 52 53 57 58 62 64 66

Partea a 11-a EVALUAREA Cap. Cap. Cap. Cap. Cap

I - EXAMINAREA NEUROLOGICĂ 2 - EXAMINAREA ORTOPEDICĂ \ 3 - EXAMINAREA ANTROPOMETRICĂ ŞI FUNCŢIONALĂ 4 EVALUAREA HANDICAPULUI MOTOR PERIFERIC E X A M E N U L ELECTRIC 5 EVALUAREA HANDICAPULUI ÎN INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALĂ

71 76 81 85 87 94

Cap. 6 - ALTE CRITERII DE EVALUARE A INFIRMITĂŢII MOTORII Cap. 7 - EXAMENUL NEURO-MOTOR IN PRIMUL AN DE VIAŢĂ - LIGI A ROBĂNESCU .. ANALIZA REZULTATELOR E X A M E N U L U I N E U R O L O G I C INVESTIGAŢII PRENATALE

,

1 1 i| 1

Partea a IlI-a HANDICAPUL Cap.

1 - DESPRE HANDICAP CLASIFICARE ETIOLOGICĂ

Cap.

2

Cap.

Cap. Cap. Cap. Cap.

Cap. Cap.

-

READAPTAREA

HANDICAPATULUI

CADRU ORGANIZATORIC 3 - MIJLOACE FIZIOTERAPICE HIDROTERAPIA BALNEOTERAPIA TALASOTERAPIA FANGOTERAPIA HELIOTERAPIA CL1MATOTERAP1A ACTINOTERAPIA TERMOTERAPIA CRIOTERAPIA ELECTROTERAPIA 4 - ERGOTERAPIA, de LIGIA R O B Ă N E S C U 5 - PRO TEZA REA - OR TEZA REA, LIGIA ROBĂNESCU 6 - CHIRURGIA ORTOPEDICĂ 7 - READAPTAREA EDUCAŢIONALĂ Şl SOCIALĂ ROLUL FAMILIEI EDUCAŢIA ÎN ŞCOALĂ PROFESIONALIZAREA ROLUL SOCIETĂŢII ROLUL ORGANIZAŢIILOR N O N G U V E R N A M E N T A L E - MARIA-MONICA STANCIU 8 ASPECTE PSIHOLOGICE ALE RECUPERĂRII FUNCŢIONALE ŞI ALE INTEGRĂRII SOCIALE A HANDICAPATULUI - V. MARCU 9 - CÂTEVA GÂNDURI DESPRE LEGISLAŢIA DE PROTECŢIE A HANDICAPAŢILOR IN ROMÂNIA - MARIA-MONICA STANCIU

Partea a IV-a METODE KINE TO TERA PE U TI CE ÎN REEDUCAREA NEUR O-MO TORIE ŞI ÎN RECUPERAREA FUNCŢIONALĂ Cap.

I

Cap.

2

-

GIMNASTICA

MEDICALĂ

KINETOTERAPIA

PASIVĂ

Generalităţi TRATAMENTUL POSTURAL MASAJUL MOBILIZĂRILE ARTICULARE TRACŢIUNILE ARTICULARE SUSPENSIA POSTURILE OSTEO-ARTICULARE STIMULAREA ELECTRICĂ

.-.

I

Cap.

Cap.

'

Cap.

Cap.

Cap.

Cap.

3 KINE TO TERA PI A ASISTATĂ POSTURILE KINETOTERAPEUTICE ACTIVE

Şl

KINETOTERAPIA

ACTIVĂ

188 188

MECANOTERAPIA KINETOTERAPEUTUL 4 - APUCAŢII TERAPEUTICE ALE GIMNASTICII MEDICALE GIMNASTICA PROFILACTICA REFACEREA FORŢEI M U S C U L A R E G I M N A S T I C A DE RELAXARE Masajul reflex şi alte metode de terapie reflexă G I M N A S T I C A RESPIRATORIE GIMNASTICA CORECTOARE 5 - GIMNASTICA MEDICALĂ DE CORECTARE A DEVIAŢIILOR VERTEBRALE SCOLIOZA : TEHNICA N I E D E R H O F F E R M E T O D A R. K.LAPP M E T O D A FRANCOISE MEZ1ERES M E T O D A KABAT CIFOZELE : 6 REEDUCAREA NEURO-MOTOR1E - Metode analitice M E T O D A K.ENNY Fundamentare teoretică Caracterele sindromului clinic Mijloace terapeutice CLASIFICAREA Şl TIPURILE M U Ş C H I L O R R E E D U C A R E A NEURO-MOTORIE PROPRIU ZISA Indicaţii metodice ' Exerciţii pentru muşchii braţului, antebraţului şi mâinii Exerciţii pentru muşchii trunchiului Exerciţii pentru muşchii membrelor inferioare Aspecte critice METODA PHELPS 7 - REEDUCAREA NEURO-MOTORIE. Metode globale METODA M A R G A R E T ROOD M E T O D A KABAT ( M E T O D A D E F A C I L I T A R E P R O P R I O C E P T I V Ă N E U R O MUSCULARÂ) Alternarea antagoniştilor METODA BOBATH M E T O D A T E M P L E FAY M E T O D A VOJTA '. METODA BRUNNSTROM Tratamentul kinctic al hemiplegiei Tehnica Bcrta Bobath , Tehnica Le Mctaycr METODA FRANKEL 8 - REEDUCAREA NEURO-MOTORIE - Metode funcţionale METODA TARDIEU METODA PETO METODA CARR şi SHEPHERD

191 191 193 193 193 194 195 195 195 197 197 201 201 203 203 204 209 209 209 210 212 214 215 216 219 219 219 221 222 224 224

Cap. 9 - DECONTRACTURAREA

227 237 239 247 250 255 257 257 259 261 266 266 268 269 271

ANEXE Anexa I Anexa II

- MUŞCHII MAI IMPORTANŢI Al CORPULUI O M E N E S C - TABEL SINOPTIC AL TRATAMENTULUI DE RECUPERARE ÎN BOLILE ARTI­ CULARE LA COPII T.

277 281

Anexa III

- TABEL S I N O P T I C AL S I M P T O M E L O R I M P O R T A N T E ŞI P R I N C I P I I L O R DE TRATAMENT ÎN BOLILE SISTEMULUI NERVOS Anexa IV - SUGESTII TERAPEUTICE ÎN C O N T R A C T U R I L E MAI DES ÎNTÂLNITE ÎN I.M.C. - MĂRIA MERTOIU BIBLIOGRAFIE

Partea I

FIZ|OLOGIAMI§CĂR||

CAPITOLUL

1

FUNCŢIA NERVOASĂ 1

ACTUL REFLEX F o r m a cea m a i s i m p l ă d e m i ş c a r e este m i ş c a r e a reflexă. E a e s t e t o t o d a t ă actul reflex cel m a i b i n e c u n o s c u t . D i n p u n c t de v e d e r e g e n e r a l , orice r e a c ţ i e a o r g a n i s m u l u i - fie ea m o t o r i e , s e c r e t o r i e sau v a s o - m o t o r i e -, c a r e c o n s t i t u i e r ă s p u n s u l la o e x c i t a ţ i e , s e n u m e ş t e act reflex. A c e a s t ă t r a n s f o r m a r e , sau m a i b i n e zis, t r a n s m i t e r e d e e n e r g i e are loc într-un c e n t r u n e r v o s , n u m i t c e n t r u reflex. C e l m a i s i m p l u c e n t r u reflex al mişcării este m ă d u v a spinării. O m i ş c a r e reflexă, în e x p r e s i a sa c e a m a i s i m p l ă , se c o m p u n e din trei faze succesive: 1. E x c i t a r e a n e r v u l u i senzitiv; 2 . E x c i t a r e a c e n t r u l u i reflex i n t e r m e d i a r ; 3. E x c i t a r e a n e r v u l u i m o t o r şi m i ş c a r e a reflexă c a r e o î n s o ţ e ş t e . E x c i t a ţ i a s e n z i t i v ă este î n r e g i s t r a t ă de o r g a n i s m prin receptorii săi. D u p ă funcţia lor sau, m a i b i n e zis, d u p ă felul s e n z a ţ i i l o r pe c a r e le î n r e g i s t r e a z ă , S h e r r i n g t o n a clasificat r e c e p t o r i i în: a) exteroceptori, c a r e î n r e g i s t r e a z ă s e n z a ţ i i l e l u m i i e x t e r i o a r e : a u z , văz, m i r o s , gust, p a l p a r e ( e l e m e n t e s e n s i b i l e la p r e s i u n e , dar şi la d u r e r e , sau la d i f e r e n ţ e de t e m p e r a t u r ă ) şi b) interoceptori, care î n r e g i s t r e a z ă s e n z a ţ i i l e din i n t e r i o r u l o r g a n i s m u l u i şi c a r e se împart în: v i s c e r o c e p t o r i , care culeg informaţiile de la diverse o r g a n e , fiind regulatori ai vieţii v e g e t a t i v e m a i ales şi proprioceptori c a r e c u l e g informaţii d i r e c t de la m u ş c h i , t e n d o a n e şi a r t i c u l a ţ i i . Cu 25 de ani î n a i n t e de S h e r r i n g t o n , 1. M. S e c e n o v v o r b e a d e s p r e a c e s t s i m ţ m u s c u l a r o b s c u r , c a r e „ î m p r e u n ă c u s e n z a ţ i i l e c u t a n a t e ş i o p t i c e c o n s t i t u i e , c u m s-ar s p u n e , î n d r u m ă t o r u l p r i n c i p a l al c o n ş t i i n ţ e i în p r o c e s u l de c o o r d o n a r e a m i ş c ă r i i . . . Prin u r m a r e , atâta t i m p cât se p r o d u c e o c o n t r a c ţ i e m u s c u l a r ă , de la n i v e l u l pielii şi al muşchilor segmentului în mişcare sosesc continuu în centrii nervoşi excitaţii senzoriale, care îşi s c h i m b ă caracterul c o r e s p u n z ă t o r modificărilor mişcării şi d e t e r m i n ă , prin aceasta, orientarea actelor motorii consecutive. Senzaţiile cutanate şi musculare c a r e î n s o ţ e s c î n c e p u t u l , sfârşitul şi toate fazele fiecărei c o n t r a c ţ i i m u s c u l a r e d e t e r m i n ă d u r a t a ei şi s u c c e s i u n e a în c a r e se c o n t r a c t ă diferiţii m u ş c h i " * . Secenov M. I. - Fiziologhia nervnonoi sistemî - p. 22-1886.

14

Reeducarea neuro-motorie

P r e z e n ţ a a c e s t e i i n e r v a ţ i i s e n z i t i v e a m u ş c h i u l u i a fost d e m o n s t r a t ă de S h e r r i n g t o n . S e c ţ i o n â n d r ă d ă c i n i l e a n t e r i o a r e - m o t o r i i - el a observat că nu toate fibrele d i n n e r v i i m u ş c h i u l u i d e g e n e r e a z ă , d e c i o p a r t e d i n ele, circa o t r e i m e , sunt s e n z i t i v e . S e c ţ i o n a r e a u l t e r i o a r ă a r ă d ă c i n i l o r p o s t e r i o a r e - s e n z i t i v e d u c e la d e g e n e r a r e a şi a fibrelor r ă m a s e i n d e m n e d u p ă p r i m a e x p e r i e n ţ ă . P r o p r i o c e p t o r i i acestui „ s i m ţ m u s c u l a r o b s c u r " sunt r e p r e z e n t a ţ i d e : fusurile m u s c u l a r e , c o r p u s c u l i i G o l g i din t e n d o a n e , c o r p u s c u l i i Vater-Pacini ş i t e r m i n a ţ i i l e n e r v o a s e libere d i n c a p s u l a a r t i c u l a r ă şi s i n o v i a l ă . C o r p u s c u l i i G o l g i sunt alcătuiţi d i n m i c i c a p s u l e fibroase, d e formă c i l i n d r i c ă sau fusiformă, în interiorul cărora se găseşte o b o g a t ă arborizaţie de fibre d e m i e l i n i z a t e , p r o v e n i n d d i n t r - u n a sau d o u ă fibre n e r v o a s e . R e p r e z e n t â n d c a m o t r e i m e din fusurile m u s c u l a r e , ei sunt situaţi i m e d i a t sub j o n c ţ i u n e a m u s c u l o - t e n d i n o a s ă şi au funcţia de a d e t e c t a t e n s i u n e a fibrelor t e n d o n u l u i în t i m p u l c o n t r a c ţ i e i m u s c u l a r e . F u s u r i l e m u s c u l a r e s u n t r e p r e z e n t a t e d i n 2 - 1 0 fibre m u s c u l a r e s u b ţ i r i , s p e c i a l i z a t e , b o g a t inervate, c a r e a u rolul să informeze centrul nervos asupra g r a d u l u i de r e l a x a r e a m u ş c h i u l u i . C o r p u s c u l i i G o l g i sunt a ş e z a ţ i „ î n s e r i e " cu m u ş c h i u l , - c o n t r a c ţ i a m u ş ­ chiului respectiv amplifică stimulul lor -. în t i m p ce fusurile m u s c u l a r e sunt aşezate „în p a r a l e l " - c o n t r a c ţ i a fibrei m u s c u l a r e d i m i n u â n d s t i m u l u l pe care-1 t r a n s m i t e . M a t t h e w s d e o s e b e ş t e r e c e p t o r i d e tip A . Fig. 1 - Diagrama unui aci reflex simplu, a) proprioşi cxtcrorcccptori; b) ganglion senzitiv; c) neuron cu p r a g de e x c i t a ţ i e s c ă z u t - fusurile senzitiv; e) neuron motor; J) calc eferentă; g) placă m u s c u l a r e - şi unităţi de tip B, cu p r a g motorie. de e x c i t a ţ i e relativ ridicat - c o r p u s c u l i i G o l g i ( F i g . 1 şi 2).

Fig. 2 - Relaţia dintre luxurile musculare şi corpusculii Golgi faţă de fibrele musculare - Bucla y: I fus muscular (dispus în paralel cu fibra musculară, astfel încât contracţia musculară slăbeşte tensiunea asupra fusului; 2 - fibră musculară; 3 - corpuscul Golgi (dispus „în scrie" cu fibra musculară); 4 - motoncuron; 5 neuron gamma; 6 - neuron intermediar.

Funcţia nervoasă

15

Căile de transmisie . Senzaţiile culese de proprioceptori sunt transmise spre m ă d u v a s p i n ă r i i p e c a l e a r ă d ă c i n i l o r p o s t e r i o a r e , p r i n fibre a f e r e n t e m i e l i n i z a t e . G r u p a I este alcătuită din: - F i b r e m i e l i n i c e p r i m a r e ( 1 A ) ale fibrelor intrafusale ( t e r m i n a ţ i i a n u l o s p i r a l e ) , cu o v i t e z ă de c o n d u c e r e r i d i c a t ă 8 0 - 1 2 0 m/s şi - F i b r e m i e l i n i c e ( I B ) p r o v e n i n d din c o r p u s c u l i i G o l g i , c u o v i t e z ă d e c o n d u c e r e a s e m ă n ă t o a r e şi c a r e , ajunse în m ă d u v ă , au o a c ţ i u n e i n h i b i t o a r e a s u p r a m o t o n e u r o n i l o r m u ş c h i u l u i d i n care p r o v i n şi o a c ţ i u n e e x c i t a t o a r e a s u p r a m u ş c h i l o r antagonişti. G r u p a a 11 - a este a l c ă t u i t ă din fibre m i e l i n i c e s e c u n d a r e ( I I ) , cu o v i t e z ă d e c o n d u c e r e m a i m i c ă ( 3 0 - 7 0 m/s), r e s p o n s a b i l e n u m a i d e r e g l a r e a tonusului muscular. Grupa Grupa

a a

1 1 1 - a p r o v i n e de la r e c e p t o r i i d u r e r i i , iar I V - a este a l c ă t u i t ă din fibre v e g e t a t i v e s i m p a t i c e .

Atât p e n t r u reflectivitate, dar m a i ales p e n t r u m e c a n i s m u l de reglare a t o n u s u l u i m u s c u l a r , nu s u n t de neglijat r e c e p t o r i i c u t a n a ţ i , a r t i c u l a r i şi l i g a m e n t a r i . T r a n s m i t e r e a n e r v o a s ă p o a t e a v e a loc d a t o r i t ă p a r t i c u l a r i t ă ţ i i pe c a r e o au ce­ lulele m u s c u l a r e , c e l u l e l e g l a n d u l a r e şi în special c e l u l e l e n e r v o a s e de a fi e x c i t a b i l e . M o d i f i c a r e a m e d i u l u i e x t e r n sau intern, f i e e a m e c a n i c ă , t e r m i c ă , c h i m i c ă e t c , d e n u m i t ă stimul, p r o d u c e o m o d i f i c a r e a p o t e n ţ i a l u l u i de m e m b r a n ă , care se e x t i n d e r a p i d pe toată suprafaţa celulei, datorită p r o p r i e t ă ţ i i d e c o n d u c t i v i t a t e sau a u t o p r o p a g a r e . A c e a s t ă m o d i f i c a r e p r o p a g a t ă a p o t e n ţ i a l u l u i de m e m b r a n ă se n u m e ş t e impuls. I m p u l s u l este forma de t r a n s m i t e r e a energiei n e r v o a s e . T r a n s m i t e r e a n e r v o a s ă este, deci, o m a n i f e s t a r e e l e c t r i c ă sau, m a i c o r e c t s p u s , e l e c t r o c h i m i c ă , d e n u m i t ă potenţial ele acţiune. U n i m p u l s n e r v o s i a n a ş t e r e prin s c ă d e r e a p o t e n ţ i a l u l u i d e m e m b r a n ă p â n ă l a o v a l o a r e c r i t i c ă n u m i t ă prag. O d a t ă a c e s t p r a g a t i n s , p o t e n ţ i a l u l de a c ţ i u n e se d e c l a n ş e a z ă în a x o n şi celulă, indiferent de calitatea, valoarea sau intensitatea stimulului. A c e a s t ă c a l i t a t e d e t e r m i n ă c u n o s c u t a lege „tot sau nimic", c a r e t r a d u c e faptul că celula n e r v o a s ă r ă s p u n d e cu un m a x i m de i n t e n s i t a t e la un s t i m u l dat, p o t e n ţ i a l u l de a c ţ i u n e n e a v â n d a m p l i t u d i n i v a r i a t e . D e s i g u r , acest lucru t r e b u i e î n ţ e l e s n u m a i c a m o d e l e x p e r i m e n t a l . I n t e n s i t a t e a s t i m u l u l u i este t r a n s m i s ă n e u r o n u l u i m o t o r n u p r i n c a l i t a t e a sa i n t r i n s e c ă , ci p r i n f r e c v e n ţ a d e s c ă r c ă r i i . Se n u m e ş t e perioadă de latenţă t i m p u l scurs din m o m e n t u l excitării n e r v u l u i senzitiv p â n ă în m o m e n t u l apariţiei r ă s p u n s u l u i motor, deci t i m p u l n e c e s a r depolarizării totale a membranei. S i n a p s a . I m p u l s u l n e r v o s ajunge l a n e u r o n i i m o t o r i din c o a r n e l e a n t e r i o a r e ale m ă d u v e i s p i n ă r i i , d e u n d e t r e c e p r i n f i b r e l e m o t o r i i s p r e m u ş c h i , î n c h i z â n d astfel arcul reflex s o m a t i c s p i n a l . E x i s t ă arcuri reflexe m o n o s i n a p t i c e , în calea c ă r o r a se află o s i n g u r ă c e l u l ă n e r v o a s ă şi a r c u r i m u l t i s i n a p t i c e , în c a r e c a z se i n t e r p u n d o u ă sau m a i multe celule. S i n a p s a este o m o d a l i t a t e de t r a n s m i t e r e a excitaţiei p a r t i c u l a r ă s i s t e m u l u i n e r v o s . A ş a c u m a d e m o n s t r a t R a m o n y Cajal, s i n a p s a r e p r e z i n t ă o r e g i u n e de c o n t i g u i t a t e şi nu u n a de c o n t i n u i t a t e , de u n d e r e z u l t ă o serie de funcţii. T r a n s m i t e r e a la n i v e l u l s i n a p s e i e s t e un p r o c e s b i o c h i m i c . B u t o n i i p r e s i n a p t i c i (circa o m i e în jurul n e u r o n u l u i u r m ă t o r ) fabrică şi d e p o z i t e a z ă o s u b s t a n ţ ă t r a n s m i ţ ă t o a r e - un h o r m o n , care p o a t e fi facilitator sau inhibitor. Se c u n o s c peste 30 de tipuri de astfel de s u b s t a n ţ e şi d e s i g u r m u l t e a l t e l e v o r m a i fi d e s c o p e r i t e . în g e n e r a l se c r e d e că fiecare b u t o n p r e s i n a p t i c s e c r e t ă un s i n g u r fel de h o r m o n . D i n t r e aceşti h o r m o n i e x c i t a t o r i să c i t ă m : a c e t i l c o l i n a , n o r e p i n e f r i n a , d o p a m i n a , acidul g l u t a m i c , e n k e f a l i n a , e n d o r f i n a .

Reeducarea neuro-motorie

16

E x c i t a b i l i t a t e a n e u r o n u l u i d e p i n d e de trei factori: a) N a t u r a de b a z ă a a c e s t u i n e u r o n . b ) N u m ă r u l s i n a p s e l o r e x c i t a t o a r e c a r e a c ţ i o n e a z ă într-un a n u m i t t i m p . Unii n e u r o n i nu au m a i m u l t de 5 s i n a p s e ( c o n t a c t e ) , în t i m p ce alţii au 100 şi c h i a r 1000 de s i n a p s e . c) N u m ă r u l s i n a p s e l o r i n h i b i t o a r e . Se c o n s i d e r ă că la nivelul e n c e f a l u l u i m a i m u l t de o t r e i m e d i n t r e s i n a p s e sunt i n h i b i t o a r e , ele a v â n d un rol d e o s e b i t în r e g l a r e a funcţiilor n e r v o a s e . S i n a p s a a s i g u r ă t r a n s m i t e r e a într-un s i n g u r s e n s , c o n s t i t u i n d o a d e v ă r a t ă valvă cu s e n s u n i c . Ea a s i g u r ă p o s i b i l i t a t e a amplificării excitabilităţii n e r v o a s e , p r i n faptul că permite descărcări rapide repetate (500-1000 de impulsuri de secundă), permite d e z v o l t a r e a f e n o m e n e l o r d e facilitare, d e o s e b i t d e i n t e r e s a n t e p e n t r u p o s i b i l i t ă ţ i l e d e reeducare. Facilitarea este starea care u ş u r e a z ă excitabilitatea n e u r o n u l u i motor. C u n o s c â n d deci d e b i t e l e a f e r e n t e e x c i t a t o a r e c a r e c o n v e r g c ă t r e u n grup d e n e u r o n i m o t o r i , c e efectuează contracţia unui a n u m i t m u ş c h i , folosind şi sursele stimulatoare de vecinătate, p u t e m s ă î n t ă r i m r ă s p u n s u l a c e s t o r a , m ă r i n d astfel t i m p u l p o t e n ţ i a l u l u i d e m e m b r a n ă de la 0,5-1 ms la 1 0 - 1 5 m s . E s t e c e e a ce se î n t â m p l ă în m e t o d e l e de facilitare p r o p r i o c e p t i v ă ( K a b a t d e ex.), d e s p r e c a r e v o m vorbi m a i d e p a r t e . Inhibiţia este o altă funcţie s i n a p t i c ă , d a t o r i t ă c ă r e i a n e u r o n u l p o s t s i n a p t i c nu r ă s p u n d e , r ă s p u n d e m a i î n c e t sau i n c o m p l e t . Există n u m e r o a s e f o r m e d e inhibiţie m a i ales la nivelul s i s t e m u l u i n e r v o s c e n t r a l . La nivelul m e d u l a r , cea mai e v i d e n t ă inhibiţie este c e a p r o d u s ă p r i n s i n a p s e l e c a r e t r i m i t i m p u l s u r i a f e r e n t e din m u ş c h i i a n t a g o n i ş t i . A c e a s t ă formă de inhibiţie se m a n i f e s t ă c o n f o r m principiului inervaţiei reciproce, d u p ă care fiecare n e u r o n m o t o r p r i m e ş t e , p e lângă i m p u l s u r i l e aferente e x c i t a t o a r e , i m p u l s u r i a f e r e n t e i n h i b i t o a r e din m u ş c h i i a n t a g o n i ş t i celui pe care-1 inervează (Fig. 3). IMPULSURI ARCURI

OMOLATERALt

MONOSINAPTICE

REFLEXE OE ÎNTINDERE. TONUS

S'

POSTURA

INELARE SPIRALE (FUSI

-„_

IA OMONIM

IA HE T. S I N IA

IMPULSURI C 0 N T R 0 L A T E R A L E

HEI. A N TAS

ARCURI M U L ! EFLORESCENT 1 J

El EXIE PĂŞIRE

j 1

"El ' ' NOC'C:-PT(v

! RR.CEAG ; SAU i iNVERS j MIOTATIC j ÎMPOTRIVA 1 SUPRAÎNC

t

. fJEFLEX

1FUSI

TAC VIL -

II

PRESOP.

IN.CLI T !

r; flMINAŢII

11!.

ti, L I 8 E 3 -

IV

CO:P:.:'CL_L.:.

E E NEURON MOTOR

II IN MUSC!

OMONIM

—.„_

;a

UNUI MUŞCHI EXTENS

CUTANAT III,IV

• Q

HE T S!l>'

EFLORESCENT (FUS) TACTIL

-

PRESOR TERMINAŢII NERV. L I 3 E R E

IA

1B

ANULLWIRAL

IFUSi C 0 R R USCULUL

GOLGI

EXTENSIE ÎNCRUCIŞATĂ PÂŞIRE' EXTENSIE ÎNCRUCIŞATĂ

REFLEXUL

»tf.UPSON

H E T ANTAG

t

RECEPTOR

î

'IPU. FI9RL'

TIPUL FIBREI ARC

Fig. 3 extensor.

11 NERV

AL

IB

GOLG.

11 NERV MUSCULAR

^

R

RECEPTOR

NSHAW

Diagrama debilelor aferente segmentate care converg într-un neuron motor al unui muşchi Influenţa fiecărui debit este indicată ca excitatoare (E) sau inhibitoare (I) (după Ruch şi lulton 148).

î n sfârşit

u n u l t i m f e n o m e n p e care-1 v o m m e n ţ i o n a e s t e a c e l a a l f i c l u z m , < * r e

f c d e s c ă r c a r e . D a c ă î n t r - u n n e u r o n s o s e ş t e u n i m p u l s e x c i t a t o r , u n alt t m p u l s e x c i t a t o r refractară, c a r e face c a e l s ă n u p o a t ă r ă s p u n d e l a cel d e a l d o i l e a i m p u l s . A r e l o c a s i M o stare de o d u n e . T o a t e f e n o m e n e l e d e s c r i s e m a t s u s s u n t e x p r e s i a principiului convergentei, p r i n c a r e m \ e \ e g e m îap\u\ c ă u n n e u r o n m o t o r s a u u n g r u p d e n e u r o n i m o t o i i p o t o sursă periferică sau centrală p o a t e p r i m i simultan impulsuri facilitatoare de la n e u r o n i i

muşchilor stabilizatori, proximali, de la muşchi auxiliari ai mişcării respective, ca şi d e l a n e u r o n i i m u ş c h i u l u i a n t a g o n i s t h e t e r o l a t e r a l ; iar p e d e altă p a r t e , s ă p r i m e a s c ă impulsuri inhibitorii de la m u ş c h i i antagonişti, sau de la m u ş c h i u l o m o n i m heterolateral, conform

legilor

inervaţiei

reciproce

Sherrington.

P e d e a l t ă p a r t e , î n s ă , s i n a p s a n u p o s e d ă c a p a c i t a t e a d e a transmite î n m o d c o r e c t f r e c v e n ţ a i m p u s u r i l o r p r i m i t e î n t e r m i n a ţ i i l e p r e s i n a p t i c e . D a t o r i t ă a c e s t u i fapt, d e s c ă r c a r e a se p o a t e modifica pe m ă s u r ă ce străbate un lanţ de sinapse. S i n a p s a

reprezintă şi un p u n c t fragil, p u t â n d u - s e b l o c a uşor p r i n : i s c h e m i e , asfixie, m e d i c a m e n t e d e c o n e c t a n t e . Ea a s i g u r ă o s e c u r i t a t e r e d u s ă m e c a n i s m e l o r reflexe.

REFLEXELE

MEDULARE

Reflexul n o c i c e p t i v de flexie. D a c ă se aplică o p i c ă t u r ă de acid sau o î n ţ e p ă t u r ă p e p i c i o r u l u n e i b r o a ş t e d e c a p i t a t e î n t r e g m e m b r u l inferior s e f l e c t e a z ă . A c e s t reflex de a p ă r a r e a p a r e şi la p a c i e n ţ i i cu s e c ţ i u n e de m ă d u v ă , la c a r e o r i c e activitate v o l u n t a r ă î n m e m b r e l e i n f e r i o a r e e s t e i m p o s i b i l ă . A c e s t reflex u t i l i z e a z ă a r c u r i m u l t i s i n a p t i c e a v â n d c a r a m u r i a f e r e n t e f i b r e din s u b g r u p u r i l e beta ş i d e l t a , nervi s e n z i t i v i c a r e p l e a c ă din t e r m i n a ţ i i l e libere s u b c u t a n a t e . A c e s t reflex s e p a r e c ă m o d u l e a z ă î n m a r e p a r t e şi p ă ş i r e a , d e ş i S h e r r i n g t o n a arătat că a l t e r n a n ţ a r i t m i c ă a păşirii t r e b u i e să fie u n a u t o m a t i s m m e d u l a r c a p a b i l s ă s e p r o d u c ă , î n t r - o o a r e c a r e m ă s u r ă , ş i fără c o o r d o n a r e a a d e c v a t ă şi în a b s e n ţ a r e c e p t o r i l o r c u t a n a ţ i şi p r o f u n z i . R e f l e x u l de î n t i n d e r e , d e n u m i t şi reflex miotatic, e s t e cel d a t o r i t ă c ă r u i a se p o a t e m e n ţ i n e p o s t u r a o r t o s t a t i c ă . A c e s t a este reflexul p r i n c a r e s e m e n ţ i n e t o n u s u l musculaturii. Poziţia verticală se menţine (împotriva gravitaţiei) printr-o contracţie r e g u l a t ă şi s u s ţ i n u t ă a m u ş c h i u l u i î n t i n s , c o n t r a c ţ i e r e g l a t ă p r i n t r - u n b o m b a r d a m e n t i n t e n s ş i a s i n c r o n a l n e u r o n i l o r m o t o r i d e c ă t r e i m p u l s u r i a f e r e n t e . Reflexul m i o t a t i c foloseşte i m p u l s u r i l e v e n i t e pe căile I A din fusurile m u s c u l a r e . B i n e î n ţ e l e s , aşa c u m v o m v e d e a , reflexul e s t e c o n t r o l a t d e f o r m a ţ i u n i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e . Tot S h e r r i n g t o n este acela care a d o v e d i t sursa aferentă p r o p r i o c e p t i v ă m u s c u l a r ă î n fiziologia a c e s t u i reflex. A n i m a l u l d e c e r e b r a t p r i n s e c ţ i u n e m e d i o - c o l i c u l a r ă este u n a n i m a l rigid ( r i g i d i t a t e d e d e c e r e b r a r e ) . S e c ţ i o n â n d r ă d ă c i n i l e p o s t e r i o a r e - c a l e a aferentă - a c e a s t ă r i g i d i t a t e d i s p a r e . L a a n i m a l u l n o r m a l , s e c ţ i o n a r e a r ă d ă c i n i l o r p o s t e r i o a r e d u c e la p i e r d e r e a c o n t r o l u l u i mişcărilor, deşi forţa m u s c u l a r ă r ă m â n e intactă. H i p e r t o n i a o b ţ i n u t ă p r i n d e c e r e b r a r e este o h i p e r t o n i e a m u s c u l a t u r i i care se o p u n e gravitaţiei. A ş a c u m v o m v e d e a , d e c e r e b r a r e a a n u l e a z ă factorii i m p o r t a n ţ i d e i n h i b i ţ i e şi r e g l a r e a reflexului m i o t a t i c , c a r e a p a r e astfel e x a g e r a t . M e n ţ i n e r e a n o r m a l ă a t o n u s u l u i m u s c u l a r este rezultatul i m p u l s u r i l o r e x c i t a t o a r e şi inhibitoare ce se transmit neuronilor motori. Fusurile musculare, datorită gradului lor de î n t i n d e r e sau s c u r t a r e , în funcţie de p o z i ţ i a s e g m e n t u l u i r e s p e c t i v faţă de

18

Reeducarea neuro-motorie

ortostatism, t r a n s m i t c o n t i n u u n e u r o n i l o r m o t o r i . impulsuri excitatorii. Aceste impulsii e x c i t a t o r i i sunt m o d u l a t e , pe de o p a r t e , p r i n m e c a n i s m e l e s i n a p s e i însăşi, în c a i a c ţ i o n e a z ă p r o p r i e t ă ţ i l e de i n h i b i ţ i e şi o c l u z i e de c a r e v o r b e a m m a i sus, iar. pe de ah p a r t e , d e a c t i v i t a t e a n e r v o a s ă s u p e r i o a r ă . A m v ă z u t c ă a c e a s t ă activitate i n h i b i t e c e n t r a l ă d i s p a r e p r i n d e c e r e b r a r e , d u c â n d l a h i p e r t o n i e (Fig. 4 ) . E l e m e n t e l e c e n t r a l e îşi sta bilesc influenţele lor inhibitorii . s u p r a s i n a p s e i m e d u l a r e prin dou căi m a i i m p o r t a n t e : u n a prin i n t a m e d i u l celulelor Renshaw*, mici u t e r n e u r o n i s i t u a ţ i în r e g i u n e a as tero-internă a cornului anterior, car stabilesc c o n e x i u n i de inhibiţie . n e u r o n i i m o t o r i şi, a d o u a , printr-u m e c a n i s m p r o p r i u de reglare a sului. B a r k e r a arătat că fibrele 11 terfusale primesc o inervaţie înoton p r o p r i e , care serveşte ca mijloc d i n f l u e n ţ a r e a s e n s i b i l i t ă ţ i i recef torilor; a c e s t e fibre m o t o r i i m o r " fusul î n m a i m i c ă sau mai m a r e t a s i u n e , atît cât este n e c e s a r ca sa sibilitatea lui să fie m a x i m ă ; acest* s u n t fibrele gamma ( F i g . 5). în afara rolului direct asupi t e n s i u n i i fusurilor m u s c u l a r e , sn t e m u i gamma are un i m p o r t a n t n Fig. 4 - Diagrama buclei periferice a mecanismului i n f o r m a ţ i o n a l în ceea ce p r i v e g reflexului de întindere (miotatic) (după Ruch şi Fulton-/4#). corectitudinea răspunsului mott n e u r o n u l u i . A c e a s t ă a c t i v i t a t e r e g l a t o a r e se e x e r c i t ă atât la n i v e l m e d u l a r , cât şi pra control superior, mai ales din substanţa reticulară (Fig. 6). De fapt nu este v o r b a de un circuit, ci de o b u c l ă , p e n t r u că de la n e u r o n gamma p l e a c ă a f e r e n t e s p r e fusurile m u s c u l a r e , d a r aferenta se t e r m i n ă pe n e u r o n alfa. D a c ă c i r c u i t u l s-ar î n c h i d e tot pe n e u r o n u l gamma m u ş c h i u l s-ar găsi întrc o n t r a c ţ i e c o n t i n u ă . Tot din b u c l ă fac p a r t e şi e l e m e n t e l e aferente care m e r g la n e u r o * i n t e r c a l ă r i , prin c a r e se s t a b i l e ş t e c o n t a c t u l cu c e n t r i i s u p e r i o r i . A c t i v i t a t e a r e g l a t o a r e a s i s t e m u l u i gamma face p o s i b i l ă t r a n s m i t e r e a mesajek d e s p r e î n t i n d e r e a m u ş c h i u l u i r e s p e c t i v în o r i c e c o n d i ţ i i , chiar c â n d m u ş c h i u l Ol c o n t r a c t a t sau c â n d c o r p u l are o p o s t u r ă n e o b i ş n u i t ă . în 1960, E i z a g u i r e o b ţ i n e , în u r m a s t i m u l ă r i i fibrelor gamma c o n t r a c ţ i i dil u n e l e r a p i d e şi t o t a l e şi altele lente, c a r e nu a s c u l t ă de legea „tot sau n i m i c " . Aiv't c o n t r o l u l c e n t r a l al c o n t r a c ţ i e i m u s c u l a r e se p a r e că se face p r i n d o u ă feluri de fia gamma-1 şi gamma-2. H i p e r a c t i v i t a t e a de tip gamma-] a fusurilor cu sac n u c l a d u c e la s p a s t i c i t a t e ( h i p e r s e n s i b i l i t a t e fusorială d i n a m i c ă ) , iar h i p e r a c t i v i t a t e a de 3 gamma-2 a fusurilor cu lanţ n u c l e a r d u c e la rigiditate p a r k i n s o n i a n ă ( h i p e r s e n s i b i l i i Circuitul Renshaw este constituit dintr-o ansă recurentă (feedback) dc inhibiţie. în m o m e * descărcării motoncuronului o colaterală merge la interneuronul Renshaw şi printr-o farmacodinamic speai moderează activitatea motoncuronului, menţinând o frecvenţă dc descărcare a impulsurilor s c i a (5-33/ s e c ) . Sc crede că influenţa sa este mai puternică asupra motoncuronilor tonici.

19

Funcţia nervoasă

articulaţii

Fig. 5 - Diagramei simplificată a posibilităţilor de modificare a inervaţiei tonice la nivel medular. FM - fusuri musculare; IP-inhibiţic presinaptică; N1A - interneuron activator; Nil - interneuron inhibitor; TRS - tract rcticulospinal; CP - calc piramidală; CR - celulă Rcnshaw (după A. Stupplcr-/f52).

TRACTUL CORTICO-SPINAL PIRAMIDAL

CEREBEL

FORMAŢIUNI RETICULARE _„.._., S i ariNU

i

CEREBELOS

NEURONUL v - MOTOR

Fig.

6

-

Influentele

FUS

sistemelor alpha

1w

MUS­

CULAR

ITRACTUL IVESTIBULOI SPINAL I

TRACTUL RETICULOSPINAL

NEURONUL rx - MOTOR

şi gamma asupra fusului şi F u l t o n - W ) .

muscular (după

Grccn,

citat

din

Ruch

20

Reeducarea neuro-motorie

fusorială s t a t i c ă ) . D e t e r m i n a r e a a c e s t o r s i s t e m e este, b i n e î n ţ e l e s , dificilă şi nu atât de clar p r e c i z a t ă . D e c e r e b r a r e a , e f e c t u a t ă î n t r e t u b e r c u l i i c v a d r i g e m e n i , p r o d u c e o acti­ v i t a t e f u s i - m o t o r i e e x a g e r a t ă a e x t e n s o r i l o r , a t â t în p l a n s t a t i c , cât şi d i n a m i c . D e c e r e b r a r e a s p i n a l ă n u p r o d u c e s p a s t i c i t a t e d e c â t î n p l a n d i n a m i c , a c t i v â n d flexorii. R e z u l t ă d e aci c ă a c t i v i t a t e a d i n a m i c ă e s t e d e p e n d e n t ă î n m a r e p a r t e d e a c t i v i t a t e a m e d u l a r ă , î n t i m p c e a c t i v i t a t e a s t a t i c ă n e c e s i t ă m a i ales u n c o n t r o l c e n t r a l . D i n c o l o de e x a g e r ă r i l e i m p o r t a n ţ e i b u c l e i gamma în c e r c e t ă r i l e de n e u r o f i z i o l o g i e , a c e a s t a t r e b u i e p r i v i t ă ca un m o d u l a t o r al t o n u s u l u i m u s c u l a r şi al m i ş c ă r i i , în mişcarea conştientizată, în care intervine controlul structurilor superioare, sistemul n e r v o s c e n t r a l s e p o a t e lipsi d e f u n c ţ i a a c e s t u i reglator. R e f l e x u l t e n d i n o s sau reflexul de secusă este b i n e c u n o s c u t d i n c l i n i c ă , fiind o m a n i f e s t a r e parţială a reflexului de î n t i n d e r e . L o v i r e a t e n d o n u l u i p r o d u c e î n t i n d e r e a t e n d o n u l u i şi r ă s p u n s u l i m e d i a t al m u ş c h i u l u i ( c o n t r a c ţ i e ) . Reflexul „ b r i c e a g " , d e n u m i t şi reflex miotatic invers, se p r o d u c e prin i n t e r m e d i u l fibrelor I B p l e c a t e din c o r p u s c u l i i G o l g i , f i i n d u n arc bisinaptic c u u n n e u r o n intermediar. Am a m i n t i t m a i sus că fibrele I B au un rol i n h i b i t o r a s u p r a n e u r o n i l o r m o t o r i sinergici c u m u ş c h i u l din c a r e p r o v i n e d e s c ă r c a r e a ; c o n c o m i t e n t , e i t r i m i t b u t o n i facilitatori la n e u r o n i i m o t o r i ai m u ş c h i l o r a n t a g o n i ş t i şi au rolul de a p r o d u c e un efect reflex d e i n h i b i ţ i e a u t o g e n ă , ferind astfel m u ş c h i u l d e s u p r a î n c o r d a r e . A c ţ i u n e a a c e a s t a este foarte b i n e d o v e d i t ă p e a n i m a l u l d e c e r e b r a t : d a c ă s e î n c e a r c ă forţarea rigidităţii u n u i m e m b r u se va î n t â m p i n a o r e z i s t e n ţ ă , care c e d e a z ă însă la un m o m e n t dat, c o n s t a t â n d u - s e c h i a r c o n t r a c ţ i a m u ş c h i l o r a n t a g o n i ş t i m u ş c h i l o r h i p e r t o n i c i . A r e loc o flexie b r u s c ă , aşa c u m s c a p ă l a m a u n u i b r i c e a g a t u n c i c â n d se î n c h i d e . R e f l e x u l se î n t â l n e ş t e şi în p a t o l o g i a u m a n ă în l e z i u n i l e g r a v e ale s u b s t a n ţ e i reticulare. Reflexul Phillipson este d a t o r a t acţiunii facilitatoare a fibrelor 1 B din m u ş c h i u l î n t i n s a s u p r a e x t e n s o r u l u i c o n t r a l a t e r a l . Este v o r b a d e efectul inervaţiei î n c r u c i ş a t e S h e r r i n g t o n . î n c a z u r i l e clinice, o d a t ă c u c o n t r a c ţ i a a n t a g o n i ş t i l o r d i n cadrul reflexului b r i c e a g s e p o a t e o b s e r v a ş i c r e ş t e r e a rigidităţii î n e x t e n s o r i i c o n t r o l a t e r a l i . A l t e reflexe m e d u l a r e p a t o l o g i c e , i n d i c â n d î n t r e r u p e r e a a c ţ i u n i i i n h i b i t o a r e a centrilor superiori sunt: a) Reflexul Babinski: e x t e n s i a d e g e t u l u i m a r e al p i c i o r u l u i şi a b d u c ţ i a d e g e t e l o r ca r ă s p u n s la o e x c i t a ţ i e c u t a n a t ă p l a n t a r ă . A c e s t reflex este p a t o g n o m o n i c p e n t r u lezarea căilor piramidale. b) Reflexul Hoffmann, c a r e se p r o d u c e la p e r c u ţ i a feţei p a l m a r e a u l t i m e i f a l a n g e a m e d i u s u l u i , r ă s p u n s u l c o n s t â n d într-o flexie b r u s c ă , ca o s e c u s ă , a c e l o r l a l t e d e g e t e , a d d u c ţ i a şi flexia d e g e t u l u i m a r e . c) Clonusul e s t e r e z u l t a t u l d i s p a r i ţ i e i s i n c r o n i s m u l u i d e s c ă r c ă r i i n e u r o n u l u i m o t o r . Se p u n e de o b i c e i în e v i d e n ţ ă la n i v e l u l t r i c e p s u l u i sural şi c o n s t ă dintr-o serie de contracţii - s e c u s e - ce se p r o d u c la î n t i n d e r e a b r u s c ă a t e n d o n u l u i ahilian, r e s p e c t i v flexia d o r s a l ă a p i c i o r u l u i . în c a z u r i l e m a i g r a v e e s t e suficientă p e r c u ţ i a t e n d o n u l u i ca reflexul m i o t a t i c s ă a p a r ă s u b a c e a s t ă f o r m ă e x a g e r a t ă .

CONTROLUL CENTRILOR NERVOŞI SUPERIORI S e c ţ i o n a r e a m e d u l a r ă , e x p e r i m e n t a l ă sau t r a u m a t i c ă , face s ă d i s p a r ă a c t i v i t a t e a reflexă periferică. D a c ă b o l n a v u l e s t e însă b i n e îngrijit, a c e s t e reflexe r e v i n d u p ă 23 s ă p t ă m â n i . M a i întâi se r e s t a b i l e ş t e reflexul B a b i n s k i , apoi a p a r reflexele a n a l e şi

Funcţia nervoasă

21

g e n i t a l e , a p o i reflexul de flexie. R e t l e x u l de î n t i n d e r e nu r e v i n e d e c â t r a r e o r i şi a t u n c i n u r e z i s t ă d e o b i c e i l a î n t i n d e r e a p a s i v ă , d e c i n u p o a t e a s i g u r a funcţiile p o s t u r a l e . D u p ă c â t e v a luni, reflexele t i n d s ă d e v i n ă e x a g e r a t e ş i a p a r reacţii g e n e r a l i z a t e , c a r e iau n u m e l e de reflexe de masă. Astfel, d a c ă se z g â r â i e faţa p l a n t a r ă , se p r o d u c e flexia forţată a m e m b r e l o r (un reflex nociceptiv de flexie exagerată), t r a n s p i r a ţ i e p r o f u z ă , c o n t r a c ţ i a v e z i c i i u r i n a r e şi a r e c t u l u i , u n e o r i cu e v a c u a r e a a c e s t o r a . Alteori, reflexele de masă se dezvoltă spontan, chiar în somn. R e f l e x e l e a u t o m a t e , v e g e t a t i v e , sunt s u p r i m a t e . L a î n c e p u t , din p r i m e l e luni, p i e l e a este u s c a t ă ş i c a l d ă , d a t o r i t ă separării e l e m e n t e l o r a u t o n o m e d e i m p u l s u r i l e d e s c e n d e n t e v a s o c o n s t r i c t o a r e . Apoi, în fazele mai târzii, pielea este udă în p e r m a n e n ţ ă . A c e s t e t u l b u r ă r i d e a d a p t a r e d u c l a f o r m a r e a d e e s c a r e g r e u d e îngrijit ş i c a r e s e vindecă greu. C a r e este e x p l i c a ţ i a a c e s t o r f e n o m e n e ? D i s p a r i ţ i a reflexelor i m e d i a t d u p ă s e c ţ i o n a r e a m ă d u v e i este d a t o r a t ă u n u i şoc, d e n u m i t de M a r s h a l l H a l i „şoc spinal" ( 1 8 5 0 ) . S h e r r i n g t o n a d e m o n s t r a t a c e s t fapt într-o e x p e r i e n ţ ă r ă m a s ă c e l e b r ă : d a c ă s e s e c ţ i o n e a z ă m ă d u v a reflexele d i s p a r ; d a c ă , d u p ă r e v e n i r e a reflexelor m e d u l a r e se p r a c t i c ă o n o u ă s e c ţ i u n e , sub nivelul celei p r e c e d e n t e reflexele nu m a i sunt a b o l i t e . Ş o c u l are loc n u m a i la î n t r e r u p e r e a căilor centrale; secţionarea aceasta întrerupe acţiunea facilitatoare a prosencefalului asupra m e c a n i s m u l u i excitării n e u r o n u l u i m o t o r . M c C o u c h şi F u l t o n au d e m o n s t r a t a c ţ i u n e a facilitatoare a c o r t e x u l u i a s u p r a reflexelor s p i n a l e în felul u r m ă t o r : prin e m i s f e r e c t o m i e au obţinut d i m i n u a r e a reflexelor în m e m b r e l e c o n t r o l a t e r a l e ; d a c ă la a c e s t e a n i m a t e se face o s e c ţ i u n e m e d u l a r ă , ş o c u l s p i n a l s e p r o d u c e î n a c e s t c a z n u m a i î n m e m b r u l inferior d e p a r t e a e m i s f e r e c t o m i e i , care mai are controlul corticalităţii.

ROLUL CENTRILOR RETICULARI. REFLEXELE TRUNCHIULUI CEREBRAL F u n c ţ i i l e f o r m a ţ i u n i l o r r e t i c u l a r e au fost d e d u s e , în m a r e p a r t e , din s t u d i e r e a lor p e a n i m a l e l e d e c e r e b r a t e . S i s t e m u l r e t i c u l a r a c ţ i o n e a z ă m a i ales p r i n i n t e r m e d i u l fibrelor gamma. Pe a c e e a ş i cale şi p r i n i n t e r m e d i u l s i s t e m u l u i r e t i c u l a r îşi m a n i f e s t ă a c ţ i u n e a şi f o r m a ţ i u n i l e c e r e b e l o a s e şi, p a r ţ i a l , c e l e c e r e b r a l e . F u n c ţ i a p o s t u r a l ă , c u rol d e o s e b i t î n m o t i l i t a t e a a n i m a l e l o r e v o l u a t e , e s t e localizată în trunchiul cerebral, cerebel şi ganglionii bazali. Răspunsurile motorii d a t o r a t e u n u i g r u p d e reflexe n o r m a l e d e p o s t u r ă , c o o r d o n a t e l a n i v e l u r i s u b c o r t i c a l e , p o a r t ă d e n u m i r e a — d u p ă S c h a l t e n b r a n d - mobilitate principală, iar a c e s t e reflexe, e l i b e r a t e de c o n t r o l u l s u p e r i o r - reflexe primitive. M e n ţ i n e r e a p o s t u r i i r e z u l t ă d i n i n t r i c a r e a c o m p l e x ă a u n o r reflexe, al c ă r o r s e d i u c e n t r a l , dar nu ultim, se află în n u c l e i i b a z a l i . O r i e n t a r e a c a p u l u i , p o z i ţ i a lui, m e n ţ i n e r e a p e m e m b r e sunt rezultatul activităţii reflexe a u n u i m a r e n u m ă r d e m u ş c h i . A c e s t e reflexe, reflexe posturale. au fost s t u d i a t e şi d e s c r i s e de R u d o l f M a g n u s * , în u r m a u n o r e l e g a n t e e x p e r i e n ţ e , c a r e a u fost î n c u n u n a t e c u p r e m i u l N o b e l .

' Magnus R. Animal Posturc. C'roonian Lccturc, Proc.Roy.Soc.Med, 1952, 98 B, 339. citat de Voiculcscu V., Stcriade M., în: Din istoria cunoaşterii creierului, Edit. Ştiinţifică. Bucureşti, 1963.

Reeducarea neuro-motorie

22

M e c a n i s m e l e d e p o s t u r ă sunt r e z u l t a t u l i n f o r m a ţ i i l o r p r i m i t e d e l a u r m ă t o r i i r e c e p t o r i , luaţi î n c o n s i d e r a ţ i e d e c ă t r e M a g n u s : a) labirintul, a s u p r a p o z i ţ i e i c a p u l u i în s p a ţ i u ; b ) p r o p r i o c e p t o r i i m u s c u l a t u r i i cefei, a s u p r a p o z i ţ i e i c a p u l u i î n r a p o r t c u trunchiul; c) proprioceptorii din muşchii trunchiului şi ai m e m b r e l o r asupra poziţiei t r u n c h i u l u i şi a m e m b r e l o r în spaţiu. Un rol d e o s e b i t în a c e a s t ă funcţie o au p r o ­ p r i o c e p t o r i i articulari, c a r e i n f o r m e a z ă a s u p r a p o z i ţ i e i diferitelor s e g m e n t e , a g r a d u l u i de flexie al a r t i c u l a ţ i i l o r . d ) e x t e r o c e p t o r i i c u t a n a ţ i î n r e g i s t r e a z ă p r e s i u n e a exercitată p e a n u m i t e suprafeţe a l e c o r p u l u i ş i d e c i p o z i ţ i a c o r p u l u i î n r a p o r t c u s u p r a f a ţ a d e sprijin; e) r e c e p t o r i i v i z u a l i . R e f l e x e l e a c e s t e a sunt reflexe d e tip e v o l u a t , n e c e s i t â n d a c ţ i u n i m u s c u l a r e c o m p l e x e , g r a d a t e , c o o r d o n a t e , d e m a r e f i n e ţ e . P e a n i m a l u l î n t r e g , reflectivitatea p o s t u r a l ă este c o n t r o l a t ă ş i d e c e l e l a l t e etaje ale s i s t e m u l u i n e r v o s : c e r e b e l u l , n u c l e i i c e n u ş i i de la b a z a e n c e f a l u l u i şi, în s p e c i a l , c o r t e x u l . D u p ă n a t u r a r e c e p t o r i l o r senzitivi, M a g n u s a s i s t e m a t i z a t reflexele p o s t u r a l e în: 1. reacţii statice locale,

p r o v o c a t e de s t i m u l i g r a v i t a ţ i o n a l i ;

2. reacţii statice segmentare,

c a r e îşi au o r i g i n e a în efectele u n e i m i ş c ă r i a s u p r a

extremităţii opuse; 3. reacţii statice generale,

c a r e d e t e r m i n ă p o z i ţ i a c a p u l u i în spaţiu, p r i n s t i m u l i

p o r n i ţ i d i n labirintul m e m b r a n o s ş i r e c e p t o r i i m u s c u l a t o r i i g â t u l u i . R e a c ţ i a s t a t i c ă l o c a l ă este u n reflex d e m e n ţ i n e r e a o r t o s t a t i c u l u i , r ă s p u n s u l m i o t a t i c , de î n t i n d e r e , la forţele g r a v i t a ţ i o n a l e . M o d u l de p r o d u c e r e a a c e s t u i reflex a fost d e s c r i s de M a g n u s la un c â i n e d e c e r e b r a t . L a acest a n i m a l , atingerea p e r n i ţ e l o r labei u n u i m e m b r u p r o d u c e d e c l a n ş a r e a u n e i rigidităţi a c c e n t u a t e . E x t r e m i t a t e a u r m e a z ă d e g e t u l e x a m i n a t o r u l u i c a u n m a g n e t , fapt

cunoscut

astăzi

sub numele

de

reacţie pozitivă

de sprijin

sau

reacţie magnet.

R e a c ţ i a este c a r a c t e r i s t i c ă ş i a n i m a l e l o r n o r m a l e , d a r n u m a i î n p o z i ţ i e d e sprijin, ş i e a d i s p a r e d u p ă s e c ţ i o n a r e a s a u a n e s t e z i e r e a n e r v i l o r c u t a n a ţ i ; e a e s t e foarte slabă l a a n i m a l u l t a l a m i c . L a a n i m a l e l e d e c e r e b r a t e , spre d e o s e b i r e d e c e l e i n t a c t e , r e a c ţ i a e s t e mult mai accentuată în decubit dorsal. R e f l e x u l e s t e p r o v o c a t iniţial d e u n s t i m u l e x t e r o c e p t o r , d a r acest s t i m u l n u e s t e r e c e p t o r u l a d e v ă r a t a l reflexului d e î n t i n d e r e . S t i m u l u l c u t a n a t d i n p e r n i ţ e l e labei p r o d u c e un reflex de d e s f a c e r e ( a b d u c ţ i e ) a d e g e t e l o r p i c i o r u l u i , de aci, p r i n î n t i n d e r e a m u ş c h i l o r i n t e r o s o ş i p l e a c ă u n s t i m u l p r o p r i o c e p t i v , c a r e d e c l a n ş e a z ă r e a c ţ i a statică d e î n t i n d e r e . C â n d p i e l e a e s t e a n e s t e z i a t ă , reflexul n u m a i are loc, d a r a p a r e d e î n d a t ă c e s e d e p ă r t e a z ă î n t r e ele d e g e t e l e p i c i o r u l u i , d e c i s e d e c l a n ş e a z ă calea p r o p r i o c e p t i v ă . R e a c ţ i a este p r e z e n t ă ş i l a o m , d a r s e p u n e m a i g r e u î n e v i d e n ţ ă . La bolnavul spastic, această reacţie este fundamentală, formând baza expresiei rigidităţii în e x t e n s i e a m e m b r u l u i inferior de sprijin şi e s t e c a r a c t e r i s t i c ă m o d u l u i în c a r e aceşti b o l n a v i se r i d i c ă şi se a ş e a z ă pe s c a u n sau c u m c o b o a r ă o scară. B o b a t h d e s c r i e şi o reacţie negativă de sprijin, pe c a r e o f o l o s e ş t e şi ca m e t o d ă t e r a p e u t i c ă . D a c ă u n u i b o l n a v spastic ( c u l e z i u n e c e r e b r a l ă ) , cu o m a r e r i g i d i t a t e , i se face

flexia

d o r s a l ă p u t e r n i c ă a d e g e t e l o r de la p i c i o r şi se m e n ţ i n e astfel c â t e v a

s e c u n d e , î m p o t r i v a r e z i s t e n ţ e i , se o b s e r v ă flexia g e n u n c h i u l u i şi a ş o l d u l u i . E s t e ca şi c u m m e m b r e l e i n f e r i o a r e „ a r o b o s i " şi b o l n a v u l t r e b u i e să se a ş e z e {34).

23

Funcţia nervoasă

Reacţiile statice segmentare se traduc prin: A. Reflexul de extensie încrucişată, c a r e c o n s t ă într-o c r e ş t e r e a r e a c ţ i e i de s u s ţ i n e r e de o p a r t e , a t u n c i c â n d m e m b r u l h e t e r o l a t e r a l e s t e o b l i g a t să se flecteze ca răspuns la un stimul nervos. L a b o l n a v u l s p a s t i c , i n t e r v e n ţ i a a c e s t u i reflex e s t e vizibilă n u m a i a t u n c i c â n d u n m e m b r u inferior este i n d e m n ( h e m i p l e g i e ) sau c â n d s p a s t i c i t a t e a e s t e r e d u s ă . C â n d m e m b r u l i n d e m n s e flectează, m e m b r u l inferior spastic intră î n c o n t r a c t u r ă î n e x t e n s i e , atât d a t o r i t ă reflexului de e x t e n s i e , cât şi a r e a c ţ i e i statice l o c a l e . Le h e m i p l e g i e , a c e a s t ă r e a c ţ i e este m a n i f e s t a t ă atât p r i n faptul c ă flexia m e m b r u l u i inferior b o l n a v p o a t e fi e d u c a t ă în m o m e n t u l sprijinului pe m e m b r u l inferior s ă n ă t o s , cât şi p r i n faptul că sprijinul se face în e x t e n s i a p u t e r n i c ă a m e m b r u l u i inferior bolnav, d e z e c h i l i b r â n d m e r s u l şi o b l i g â n d p a c i e n t u l să se î n c l i n e de p a r t e a b o l n a v ă . - Reflexul de deplasare (Schunkelreaktion) este descris astfel de M a g n u s : „ P o a t e fi u ş o r p u s în e v i d e n ţ ă la n i v e l u l m e m b r e l o r a n t e r i o a r e sau p o s t e r i o a r e ale a n i m a l e l o r n o r m a l e , c h i a r d u p ă e x t i r p a r e a c e r e b e l u l u i sau a c o r t e x u l u i anterior. Să p r e s u p u n e m că a n i m a l u l stă în p i c i o a r e pe o m a s ă şi u n a d i n labe, d r e a p t a a n t e r i o a r ă de e x e m p l u , e s t e r i d i c a t ă p r i n r e a c ţ i a n e g a t i v ă d e sprijin. T o n u s u l e x t e n s o r i l o r a c e s t u i m e m b r u e s t e e v a l u a t c o n s t a n t p r i n u ş o a r e flexii p a s i v e ale a r t i c u l a ţ i e i c o t u l u i . M â n a e x a m i n a t o r u l u i î m p i n g e u ş o r t o r a c e l e a n i m a l u l u i s p r e d r e a p t a : se s i m t e a t u n c i o c r e ş t e r e a t o n u s u l u i e x t e n s o r i l o r c o t u l u i şi, în sfârşit, m e m b r u l se î n t i n d e c o m p l e t şi î m p i e d i c ă p a r t e a a n t e r i o a r ă a c o r p u l u i să c a d ă de a c e a p a r t e " * . La b o l n a v u l spastic, reacţia p o a t e avea loc, dar, c â n d ea se p r o d u c e , se realizează cu o forţă de e x t e n s i e atât de p u t e r n i c ă ( e x a c e r b a t ă de r e a c ţ i a statică de sprijin), î n c â t n u are f u n c ţ i e p r o t e c t o a r e . B. Acţiunea întinderii unui membru asupra tonusului membrului opus. Dacă u n u i a n i m a l în p i c i o a r e i se p r o v o a c ă reflexul „ d e d e p l a s a r e " (vezi m a i sus), m e m b r u l c o n t r o l a t e r a l va a v e a t e n d i n ţ a să se flecteze. A c e a s t a e s t e o r e a c ţ i e i n d e p e n d e n t ă de reflexele l a b i r i n t i c e şi c e r v i c a l e . R e a c ţ i i l e statice g e n e r a l e au la b a z ă s t i m u l i i p l e c a ţ i d i n m u s c u l a t u r a cefei şi d i n labirintul m e m b r a n o s . M a g n u s le-a n u m i t reflexe de ,,atitudine". A. Reflexele tonice ale cefei (RTC) au fost studiate prin distrugerea e x p e r i m e n t a l ă a l a b i r i n t e l o r şi e l i m i n a r e a s u r s e l o r de e x c i t a ţ i e p e n t r u reflexele de p o s t u r ă . R e a c ţ i i l e s u n t i n t e n s e la p i s i c i l e d e c e r e b r a t e şi au fost de a s e m e n e a clar p u s e în e v i d e n ţ ă la m a i m u ţ e l e l a b i r i n c t o m i z a t e , d u p ă e x c l u d e r e a b i l a t e r a l ă a z o n e l o r m o t o r i i şi p r e m o t o r i i din scoarţa cerebrală. a) RTC rotatoare asimetrice. R o t a r e a c a p u l u i într-o p a r t e face să c r e a s c ă reflexele m i o t a t i c e d e î n t i n d e r e î n m e m b r e l e d e a c e a p a r t e ş i r e l a x e a z ă m u s c u l a t u r a în m e m b r e l e de p a r t e a o p u s ă r o t a ţ i e i (se p r o d u c e flexie) (vezi fig. 8, 9 şi 10). b) RTC de extensie. La a n i m a l e l e d e c e r e b r a t e extensia capului p r o v o a c ă e x t e n s i a m e m b r e l o r a n t e r i o a r e şi r e l a x a r e a în flexie a m e m b r e l o r p o s t e r i o a r e . A n i m a l u l ia p o z i ţ i a pisicii c a r e p r i v e ş t e în sus la o a l a cu l a p t e de pe o etajeră ( F i g . 7 a). c) RTC de flexie. Flexia anterioară a capului p r o d u c e flexia m e m b r e l o r anterioare şi e x t e n s i a m e m b r e l o r p o s t e r i o a r e . A n i m a l u l ia p o z i ţ i a pisicii c a r e se uită sub o canapea (Fig. 7 b). S e m n i f i c a ţ i a d e o s e b i t ă a r e f l e x e l o r t o n i c e ale cefei a fost l ă m u r i t ă de M a g n u s . Iată o d e s c r i e r e făcută de a c e s t a : „ S ă p r e s u p u n e m că în t i m p ce pisica stă în p i c i o a r e în m i j l o c u l c a m e r e i , un ş o a r e c e a l e a r g ă de-a l u n g u l p e r e t e l u i , la d r e a p t a pisicii. Magnus R. - Kdrpersiellung, Edit. Springcr - Berlin. 1924.

^

Reeducarea neuro-motorie

2 4

\

Fig.

7 - Reprezentarea schematică a acţiunii reflexului tonic cervical simetric, a) R.T.C. dc extensie; b) R.T.C. de flexie.

Fig. 8 - Reflex tonic cervical asimetric. Rotarea capului facilitează extensia membrului superior dc partea feţei şi flexia celui dc partea cefei. Membrele inferioare se posturcază în funcţie dc flexia sau extensia capului. E x c i t a n ţ i i optici şi a c u s t i c i a c ţ i o n e a z ă a s u p r a t e l e r e c e p t o r i l o r pisicii: ca u r m a r e c a p u l pisicii se î n t o a r c e spre d r e a p t a . Astfel sunt d e c l a n ş a t e reflexele t o n i c e ale cefei prin c a r e laba a n t e r i o a r ă d r e a p t ă s e e x t i n d e c u p u t e r e , astfel î n c â t s u p o r t ă s i n g u r ă cea mai m a r e p a r t e a greutăţii c o r p u l u i , î m p i e d i c â n d u - 1 să se p r ă b u ş e a s c ă . L a b a a n t e r i o a r ă s t â n g ă nu are de s u p o r t a t nici o g r e u t a t e . Ea se r e l a x e a z ă sub influenţa reflexului t o n i c cervical a s i m e t r i c . în acelaşi t i m p , distribuţia excitabilităţii în centrii motori ai m ă d u v e i este reajustată, astfel î n c â t , d a c ă p e n t r u u n m o t i v o a r e c a r e î n c e p m i ş c ă r i d e alergare, p r i m u l p a s va fi făcut de a c e l e m e m b r e c a r e nu p a r t i c i p ă la s u s ţ i n e r e a c o r p u l u i " . ' R. Magnus - Ibid, Op. citat.

F u n c ţ i a nervoasă

25

P r e z e n ţ a reflexelor t o n i c e c e r e b r a l e la copil este p a t o g n o m o n i c ă pentru leziunile

cerebrale

(Fig. 9). R T C au fost descrise la făt şi la n o u - n ă s c u t . M a g n u s nu le-a întâlnit la c o p i l u l n o r m a l , iar Schaltenbrand, rareori. Insistăm asupra acestor reflexe posturale d e o a r e c e ele sunt diagnosticul

un semn

paraliziei

foarte preţios în

spastice cerebrale, fiind

c u a t â t m a i vii ş i p e r s i s t â n d c u atât m a i m u l t , c u cât c a z u l e s t e m a i grav. W a l s h (184) a c o n s t a t a t că reacţia

este mai p r o n u n ţ a t ă dacă copilul

spastic întoarce singur capul şi mai marcată dacă mişcarea

se

face

împotriva rezistenţei.

După

Bobath, reacţia este mai puternică în decubit dorsal

sau

în

poziţie

şezând,

cu

capul

în

h i p e r e x t e n s i e ( F i g . 10, 11). C o n s e c i n ţ e l e p e r s i s t e n ţ e i a c e s t o r reflexe la copilul

cu

deosebit

paralizie

de

spastică

importante.

cerebrală

Poziţia

sunt

membrelor

d e t e r m i n a t ă de p o z i ţ i a c a p u l u i îl î m p i e d i c ă să-şi m e n ţ i n ă e c h i l i b r u l ; copilul m i c e s t e împiedicat să se rostogolească. în cazurile grave el nu poate folosi m e m b r u l s u p e r i o r de p a r t e a feţei ( c a r e se

Fig. 9 - Atitudine determinată de reflexul tonic cervical asimetric (copil normal). Acest reflex primitiv poate fi prezent până la 3 luni.

află în e x t e n s i e p u t e r n i c ă ) p e n t r u a se a l i m e n t a . în c a z u r i l e p e r s i s t e n ţ e i R T C A există riscul d e z v o l t ă r i i u n e i s c o l i o z e . R T C S i n f l u e n ţ e a z ă p r o f u n d p o s t u r a „ î n p a t r u l a b e " . C o p i i i spastici c u a c e s t e reflexe n u se

pot

sprijini

perioare decât

pe

membrele

dacă

se

su­

face p a s i v

extensia capului. De îndată ce capul e s t e lăsat liber, el c a d e în faţă şi membrele

superioare

se

flectează,

p i e r z â n d u - ş i p o s i b i l i t ă ţ i l e de sprijin. In acelaşi m o d - e x t e n s i a p u t e r n i c ă a c a p u l u i - va realiza flexia m e m b r e l o r i n f e r i o a r e , d a c ă există o s p a s t i c i t a t e în e x t e n s i e a acestora. R T C reprezintă o c a u z ă i m p o r t a n t ă în i m p o s i b i l i t a t e a c o p i i l o r cu P S C de a d e p ă ş i stadii p r i m a r e de e v o l u ţ i e , d a r t o t o d a t ă , b i n e c u n o s c u t e —, ele sunt un s u p o r t -

patologic

desigur

-

pentru

un

t r a t a m e n t k i n e t i c folositor. U n i i c o p i i m a i m a r i , cu intelect b u n , - c a z u l atetozicilor singuri

să

mai înveţe

ales să-şi

-,

reuşesc

folosească

p o z i ţ i a c a p u l u i p e n t r u realizarea u n o r

Fig 10 - Atitudinea membrelor la un copil cu I.M.C., determinată de R.T.C.A. Membrul superior de partea cefei sc flectează, ia atitudinea „purtătorului de secure".

Reeducarea neuro-motone

26

mişcări mai libere, mai puţin spastice. Aceste cazuri, de men­ ţ i n e r e a e c h i l i b r u l u i şi d i m i n u a r e a spasmului tricipital. prin flexia c a p u l u i ş i u ş o a r a lui r o t a r e s u n t destul de frecvente la copii cu sindroame piramido-extrapiramidale. U n i i folosesc f l e x i a c a p u l u i p e n t r u a fi c a p a b i l i să se r i d i c e de p e s c a u n . î n acest c o n t e x t , t r e b u i e să apreciem că torticolisul spas­ m o d i c este a d e s e a efectul a c e s t u i m o d de echilibrare a tonusului m u s c u l a r g e n e r a l , prin i n t e r v e n ţ i a R T C (vezi fig. 11). B. Reflexele tonice labi­ rintice se d e o s e b e s c de r e a c ţ i i l e t o ­ nice ale cefei p r i n s e c ţ i o n a r e a , în e x p e r i m e n t , a p r i m e l o r p a t r u ră­ dăcini p o s t e r i o a r e ale m ă d u v e i c e r v i c a l e . E l i m i n â n d astfel c ă i l e aferente ale r e c e p t o r i l o r m u s c u l a ­ turii gâtului, a v e m c e r t i t u d i n e a c ă modificările posturii de repaus provocate de schimbările de poziţie ale a n i m a l u l u i sunt p r o d u s e de reflexe de origine labirintică. Aceste reflexe dispar, de altfel, d u p ă ce se Fig. 11 - Torticolis spasmodic la un copil marc cu sindrom face şi l a b i r i n t e c t o m i a piramido-cxtrapiramidal.

REACŢII

DE POSTURĂ

A. Reflexe de redresare. C e n t r u l a c e s t o r reflexe se g ă s e ş t e în t a l a m u s şi ele se s t u d i a z ă p e a n i m a l u l d e c o r t i c a t , l a c a r e s e c ţ i u n e a are loc d e a s u p r a m e z e n c e f a l u l u i , respectiv deasupra nucleului roşu. Un astfel de a n i m a l e s t e c a p a b i l să se r e d r e s e z e , să ia p o z i ţ i e o r t o s t a t i c ă şi să m e a r g ă i m e d i a t d u p ă d e c o r t i c a r e . La p r i m a t e - la care influenţa c o r t i c a l ă a s u p r a ariei m o t o r i i este m a i m a r e - a c e s t lucru nu m a i este posibil. Reflexele d e r e d r e s a r e sunt d e t e r m i n a t e d e rolul utriculei din c a n a l e l e s e m i ­ circulare în m e n ţ i n e r e a ortostatismului. Reflexele de redresare constituie o particularitate a o r g a n i s m e l o r a n i m a l e : a c e e a de a p ă s t r a o a n u m i t ă o r i e n t a r e a c a p u l u i şi a c o r p u l u i în spaţiu. A n i m a l u l se r i d i c ă în a c e l a ş i fel: întâi c a p u l , apoi t r u n c h i u l , apoi se ridică pe picioare. a) Reflexele de redresare labirintică.

D a c ă l u ă m un iepure în m â i n i şi—1 a p l e c ă m

într-o p a r t e , el va c ă u t a să m e n ţ i n ă c a p u l ridicat. A c e a s t ă reacţie are loc şi a t u n c i când a n i m a l u l este legat la o c h i , d a r d i s p a r e de î n d a t ă ce se distrug o t o l i t e l e . Reflexul de r i d i c a r e a c a p u l u i este e s e n ţ i a l şi este p r i m u l t i m p al redresării î n t r e g u l u i c o r p .

Funcţia nervoasă

27

b) Reflexe de ridicare a corpului cu acţiune asupra capului. S u n t reflexe ale primatelor, câinilor şi pisicilor t a l a m i c e şi sunt d a t o r a t e e x t e r o c e p t o r i l o r de pe suprafaţa corpului stimulaţi în m o d asimetric. Dacă un animal decorticat, labirintectomizat şi legat la o c h i este a ş e z a t pe o m a s ă în d e c u b i t lateral, el va ridica t o t u ş i c a p u l în p o z i ţ i e n o r m a l ă . D a c ă pe d e a s u p r a lui, pe c e a l a l t ă s u p r a f a ţ ă laterală a c o r p u l u i lui se a ş a z ă o s c â n d u r ă grea, a p r o a p e e g a l ă cu g r e u t a t e a c o r p u l u i a n i m a l u l u i , reflexul de r e d r e s a r e a c a p u l u i n u s e m a i p r o d u c e . E x t e r o c e p t o r i i c u t a n a ţ i sunt s t i m u l a ţ i î n m o d s i m e t r i c ş i n u m a i p o t diferenţia p o z i ţ i a c o r p u l u i î n s p a ţ i u . R e d r e s a r e a s e p o a t e deci p r o d u c e şi în a b s e n ţ a s t i m u l i l o r v i z u a l i şi labirintici, p r i n s t i m u l a r e a a s i m e t r i c ă a e x t e r o c e p t o r i l o r de o s i n g u r ă p a r t e a c o r p u l u i . Astfel a n i m a l u l ştie că este c u l c a t şi pe ce parte. c) Reflexul de redresare a cefei îi u r m e a z ă , în e x p e r i e n ţ a de m a i sus, r i d i c a r e a c a p u l u i în p o z i ţ i e n o r m a l ă . La p r i m a t e , reflexul de r e d r e s a r e a cefei se î n s o ţ e ş t e de reflexul d e p r e h e n s i u n e . M e m b r e l e d e d e a s u p r a , d e p a r t e a o p u s ă celei p e c a r e stă c u l c a t a n i m a l u l , s e flectează, î n t i m p c e c e l e d e d e d e s u b t s e e x t i n d . î n t o a r c e r e a a n i m a l u l u i p e c e a l a l t ă p a r t e i n v e r s e a z ă reflexele. d) Reflexe de redresare a corpului cu acţiune asupra corpului. A c e s t e r e f l e x e s e d a t o r e a z ă tot e x t e r o c e p t o r i l o r . D a c ă c o r p u l ş i u m e r i i a n i m a l u l u i sunt m e n ţ i n u ţ i î n p o z i ţ i e laterală, m e m b r e l e p o s t e r i o a r e a u o p o z i ţ i e o r i z o n t a l ă , r e a c ţ i e c a r e n u m a i are loc p r i n a p l i c a r e a u n e i g r e u t ă ţ i pe s u p r a f a ţ a s u p e r i o a r ă a a n i m a l u l u i . e) Reflexe de redresare optică. A n i m a l u l se p o a t e o r i e n t a foarte b i n e în spaţiu ş i n u m a i c u ajutorul v e d e r i i . î n g e n e r a l , a c e s t e reflexe s e p r o d u c n u m a i l a a n i m a l u l întreg, d o v e d i n d că centrul lor reflex este cortexul. La p r i m a t e însă, reflexul de r e d r e s a r e optică se poate p u n e în evidenţă şi după ce zonele corticale şi precorticale motorii au fost e l i m i n a t e c o m p l e t , b i l a t e r a l . B. Reacţii de aşezare, reacţii de sărire, reacţii de accelerare. A c e s t e r e a c ţ i i d e p i n d d e s c o a r ţ ă ş i c e r e b e l , p e n t r u p r o d u c e r e a lor fiind n e c e s a r ă i n t e g r i t a t e a a c e s t o r zone. Reacţiile de accelerare sunt v e s t i b u l a r e (se p r o d u c şi la a n i m a l e l e l e g a t e o c h i ) şi se d e o s e b e s c în r e a c ţ i i l i n e a r e şi reacţii u n g h i u l a r e . - I a t ă tipul de reacţie de accelerare lineară, c a r e e s t e , în a c e l a ş i t i m p , şi r e a c ţ i e v e s t i b u l a r ă de a ş e z a r e : o p i s i c ă , l e g a t ă la o c h i , este b r u s c a r u n c a t ă în a e r c a p u l î n j o s ; m e m b r e l e sale a n t e r i o a r e s e e x t i n d , d e g e t e l e s e d e p ă r t e a z ă ş i p i s i c a cădea pe pământ în picioare.

la o cu va

- In accelerarea unghiulară, în c a r e a r u n c a r e a se face cu r o t a ţ i e , a p a r reacţii c o r e s p u n z ă t o a r e în m u ş c h i i cefei, ai m e m b r e l o r şi t r u n c h i u l u i în v e d e r e a a c e l u i a ş i s c o p , şi a n u m e de m e n ţ i n e r e a e c h i l i b r u l u i . E l e se î n s o ţ e s c şi de reacţii în m u s c u l a t u r a ochilor, t r a d u s e prin n i s t a g m u s . D i n această c a t e g o r i e face parte şi reflexul de „ p r e g ă t i r e pentru săritură", despre care v o m vorbi mai jos.

FUNCŢIA MOTORIE A CEREBELULUI R o l u l c r e i e r u l u i m i c î n f i z i o l o g i a m i ş c ă r i i n u este încă p e d e p l i n c u n o s c u t . S e c o n s i d e r ă că, de s i n e stătător, c e r e b e l u l nu a r e o a c t i v i t a t e m o t o r i e p r o p r i e . E x c i t a r e a suprafeţei sale c u m i c r o e i e c t r o z i n u e s t e c a p a b i l ă s ă d e t e r m i n e m i ş c a r e a î n v r e u n s e g m e n t a l c o r p u l u i o m e n e s c . î n a b s e n ţ a lui, însă, mişcările e x e c u t a t e sunt d e z o r d o n a t e , fără s c o p .

Reeducarea neuro-motorie

28

E s t e d o v e d i t că, c h i a r d a c ă n u are o a c t i v i t a t e m o t o r i e p r o p r i e , c e r e b e l u l e s t e u n c e n t r u d e m a r e i m p o r t a n ţ ă î n fiziologia m i ş c ă r i i . S-au d e m o n s t r a t atât activităţi i n h i b i t o a r e , cât şi s t i m u l a t o a r e . D a c ă la a n i m a l u l d e c e r e b r a t sau d e c o r t i c a t se a p l i c ă pe locul anferior al c e r e b e l u l u i o e x c i t a ţ i e f a r a d i c ă , r i g i d i t a t e a m e m b r e l o r d i s p a r e , a n i m a l u l n e m a i f i i n d în stare să se m e n ţ i n ă în p i c i o a r e . G. R o s s i a d e m o n s t r a t şi a c ţ i u n e a s t i m u l a t o a r e a c e r e b e l u l u i : e x c i t a r e a e l e c t r i c ă a z o n e i lui m o t o r i i este c a p a b i l ă să î n t ă r e a s c ă m i ş c a r e a p r o d u s ă prin e x c i t a r e a z o n e i m o t o r i i a c o r t e x u l u i , în aşa fel î n c â t m i ş c a r e a să se p r o d u c ă la o i n t e n s i t a t e s u b l i m i n a l ă de e x c i t a r e a s c o a r ţ e i , i n t e n s i t a t e la care m i ş c a r e a nu are loc fără e x c i t a r e a c o n c o m i t e n t ă a c e r e b e l u l u i . C e r e b e l u l a r e c o n e x i u n i a n a t o m o - f i z i o l o g i c e atât cu c o r t e x u l , cât şi cu c e l e l a l t e formaţiuni nervoase: sistemul extrapiramidal, ganglionii bazali, elementele prop r i o c e p t i v e , labirintul m e m b r a n o s , d a t o r i t ă c ă r o r a i n t e r v i n e î n e x e c u t a r e a m i ş c ă r i i ş i în m e n ţ i n e r e a p o s t u r i i ca un c o o r d o n a t o r . „ R o l u l c e r e b e l u l u i e s t e de a c o o r d o n a c o l a b o r a r e a a r m o n i o a s ă a a g o n i ş t i l o r cu a n t a g o n i ş t i i , cu sinergiştii şi fixatorii. P e n t r u a c e a s t a , c e r e b e l u l , folosind i n f o r m a ţ i i l e p r o p r i o c e p t i v e a s u p r a situaţiei m u ş c h i l o r l a u n m o m e n t dat, d e t e r m i n ă t i m p u l e x a c t d e i n t r a r e sau de ieşire din c o n t r a c ţ i e a u n u i m u ş c h i . D i n c o n t r o l u l e x a c t al a c e s t o r d o u ă elemente primare (timp şi intensitate) rezultă controlul precis al celorlalte elemente s e c u n d a r e : forţa, viteza, a m p l i t u d i n e a , d i r e c ţ i a , c o n t i n u i t a t e a , p o r n i r e a l a t i m p . " * în r e z u m a t , cerebelul î n d e p l i n e ş t e d o u ă funcţii f u n d a m e n t a l e - p r i m a , p r e d i c t i v ă : d i n i n f o r m a ţ i i l e p r o p r i o c e p t i v e p o a t e „ p r e z i c e " c â n d o a n u m i t ă p a r t e a c o r p u l u i va ajunge la poziţia dorită ( c o m a n d a t ă ) ; a d o u a funcţie este inhibitoare (dumpingfunction), p r i n care m i ş c a r e a este oprită c â n d a ajuns la p u n c t u l dorit. Se e l i m i n ă astfel dismetria. L e z i u n e a c e r e b e l u l u i p r o d u c e t r e m o r f i n , d i s m e t r i e , d i s c r o n o m e t r i e , m e r s ataxic, d i s a r t r i e . S-a c o n s t a t a t însă că o p e r s o a n ă fără c e r e b e l p o a t e t o t u ş i să î n d e p l i n e a s c ă c e l e m a i m u l t e m i ş c ă r i , c h i a r c u p r e c i z i e , d a c ă l e e x e c u t ă foarte încet. C e r e b e l u l reprezintă deci un sistem de control al mişcărilor rapide.

FUNCŢIA MOTORIE A SCOARŢEI CEREBRALE .

i

*

î n c ă d i n s e c o l u l al X V I I - l e a s-a stabilit faptul i n c o n t e s t a b i l că e n c e f a l u l e s t e s e d i u l m i ş c ă r i l o r v o l u n t a r e , tot d e a t u n c i c o n s i d e r â n d u - s e i p o t e t i c c e r e b e l u l c a c e n t r u al mişcării involuntare. R o l u l s c o a r ţ e i c e r e b r a l e în funcţia m o t o r i e şi l o c a l i z a r e a acestei funcţii pe s u p r a f a ţ a ei au fost s t u d i a t e p r i n c e r c e t a r e a a r h i t e c t o n i c i i şi a căilor de c o n d u c e r e , prin e x p e r i m e n t fiziologic şi prin cercetare clinică şi e x p e r i m e n t a l ă în timpul intervenţiilor neuro-chirurgicale. D a c ă în u r m ă cu un s e c o l p r o b l e m a l o c a l i z ă r i i funcţiilor c r e i e r u l u i , i n c l u s i v a celei m o t o r i i , d ă d e a î n c ă n a ş t e r e l a d i s c u ţ i i î n t r e e c h i p o t e n ţ i a l i ş t i ( c a r e s u s ţ i n e a u c ă funcţiile nu au o l o c a l i z a r e p r e c i s ă , î n t r e a g a s u p r a f a ţ ă a c r e i e r u l u i fiind sediul u n o r funcţii g e n e r a l i z a t e ) ş i p s i h o m o r f o l o g i ( c a r e s u s ţ i n e a u l o c a l i z a ţ i o n i s m u l e x t r e m ) , nici astăzi aceste controverse nu au încetat. Istoria m o d e r n ă a localizării centrilor m o t o r i î n c e p e în 1870 cu fiziologii g e r m a n i F r i t s c h şi H i t z i g , c a r e au d e m o n s t r a t p o s i b i l i t a t e a de a e x c i t a cu c u r e n t electric s c o a r ţ a c e r e b r a l ă a c â i n e l u i , e x p l o r â n d - o şi î n r e g i s t r â n d r ă s p u n s u r i l e c o r e s p u n z ă t o a r e fiecărei z o n e (cu m i j l o a c e d e s t u l d e g r o s o l a n e faţă d e m i c r o e x c i t a t o r i i folosiţi a s t ă z i ) . Krcindlcr A., Voiculescu V. - Anatomo-fiziologia clinica a sistemului nervos central, Edit. Academici R.P.R.'; p. 276, Bucureşti, 1957. —

Funcţia nervoasă

29

E x p e r i e n ţ e l e lui C. şi O. Vogt pe Macacus au d u s la c o n c l u z i a că c i r c u m v o luţiunea c e n t r a l ă a n t e r i o a r ă e s t e c â m p u l p r i n c i p a l al a n a l i z a t o r u l u i m o t o r , c â m p u l 4 fiind c â m p u l m o t o r primar, c â m p u l 6a - c â m p u l s e c u n d a r , iar c â m p u l 6b - c â m p u l m o t o r terţiar. P e b a z a o b ţ i n e r i i u n o r m i ş c ă r i i z o l a t e , p r i n excitaţii d e m i c ă i n t e n s i t a t e , pragale, care nu antrenează o grupă musculară mare, Marion Hines credea că în c o r t e x p o t fi r e p r e z e n t a ţ i c h i a r m u ş c h i i s e p a r a ţ i , iar alţii au ajuns la c o n c l u z i a că în s c o a r ţ ă sunt r e p r e z e n t a ţ i nu n u m a i m u ş c h i i , ci şi fibrele m u s c u l a r e . Studiile r e c e n t e ne-au arătat însă că funcţiile m o t o r i i au o d i s t r i b u ţ i e difuză în c o r t e x . La o m , p r i m a o b s e r v a ţ i e a r o l u l u i m o t o r al scoarţei c e r e b r a l e a p a r ţ i n e lui B o y l e , c a r e , în 1 6 6 7 , a d e s c r i s un caz de fractură a c r a n i u l u i cu î n f u n d a r e , î n s o ţ i t ă de paralizii şi t u l b u r ă r i de s e n s i b i l i t a t e la n i v e l u l b r a ţ u l u i şi al p i c i o r u l u i c o n t r o l a t e r a l e . A c e s t e s e m n e c l i n i c e au d i s p ă r u t în u r m a o p e r a ţ i e i p r i n c a r e c o m p r e s i u n e a a fost înlăturată. Z o n a m o t o r i e a scoarţei c e r e b r a l e u m a n e c o r e s p u n d e , în linii g e n e r a l e , cu a c e e a de la a n i m a l e l e s u p e r i o a r e . Aria motorie principală a

fost delimitată, prin

excitarea p u n c t e l o r situate

de-a

lungul m a r g i n i i a n t e r i o a r e a c i r c u m v o l u ţ i u n i i c e n t r a l e , a d i c ă a c â m p u r i l o r 4 şi 6. C e l u l e l e B e t z d i n stratul V al a c e s t o r c â m p u r i c o n s t i t u i e o r i g i n e a căii p i r a m i d a l e , sistemul descendent principal care conduce impulsurile motorii. D e l i m i t a r e a anterioară a acestei arii nu este b i n e precizată. Această arie constituie în

cea

mai

mare

măsură

şi

originea

sistemului

extrapiramidal.

Acest

sistem

se

d e o s e b e ş t e a n a t o m o - f u n c ţ i o n a l p r i n a c e e a că, aşa c u m îi arată n u m e l e , el nu t r e c e p r i n p i r a m i d e l e b u l b a r e ş i l a n ţ u r i l e sale n e u r o n a l e s u n t î n t r e r u p t e s i n a p t i c î n g a n g l i o n i i bazali sau alţi n u c l e i s u b c o r t i c a l i . Această

origine

comună poate

explica

multe

fapte

observate

consecutiv

s e c ţ i o n ă r i i căii p i r a m i d a l e . Astfel la pisici şi m a i m u ţ e în acest c a z nu d i s p a r e î n t r e a g a a c t i v i t a t e m o t o r i e . E s t e a d e v ă r a t c ă m i ş c a r e p i e r d e din fineţe, p r e c i z i e ş i g r a d a ţ i e , d a r a n i m a l u l e s t e î n c ă apt să se c a ţ e r e şi să p r i n d ă . C e v a m a i m u l t , e x c i t a r e a girusului p r e c e n t r a l d u p ă p i r a m i d o t o m i e dă n a ş t e r e la m i ş c ă r i de felul c e l o r c i t a t e m a i sus, dar n u l a m i ş c ă r i izolate ale u n o r m u ş c h i sau s e g m e n t e . Aria

motorie

secundară

este

reprezentată

de

mica

suprafaţă

din

prelungirea

laterală a g i r u s u l u i p r e c e n t r a l p â n ă la m a r g i n e a scizurii Sylvius, d e s c o p e r i t ă de Sugar, Chusid şi F r e n c h . în a c e a s t ă r e g i u n e i m a g i n e a c o r p o r a l ă k i n e s t e z i c ă este r e p r e z e n t a t ă în o r d i n e i n v e r s ă faţă de aria m o t o r i e p r i m a r ă . Aria motorie suplimentară este c o n s t i t u i t ă de p a r t e a m e d i a n ă a c â m p u l u i 6.

în

a c e a s t ă arie a r h i t e c t u r a t o p o g r a f i c ă este m a i p u ţ i n o r g a n i z a t ă . R ă s p u n s u r i l e m o t o r i i a u loc la p r a g u r i de e x c i t a ţ i e m a i î n a l t e şi ele s u n t m u l t m a i u ş o r afectate de a n e s t e z i e . Aici r ă s p u n s u r i l e au m a i de g r a b ă un c a r a c t e r p o s t u r a l , sunt b i l a t e r a l e şi au o e x c i t a ţ i e ce t i n d e să faciliteze e x c i t a ţ i a u r m ă t o a r e . A c e a s t ă suprafaţă nu c o n t r i b u i e la c a l e a p i r a m i d a l ă , d a r are c o n e x i u n i î n t i n s e c u s t r u c t u r i l e t r u n c h i u l u i c e r e b r a l , efectele sale m o t o r i i fiind p r o d u s e prin i n t e r m e d i u l s i s t e m u l u i e x t r a p i r a m i d a l . Alte arii

suplimentare.

Există

arii

motorii

s u p l i m e n t a r e pe

aproape întreaga

s u p r a f a ţ ă a e n c e f a l u l u i . P e n f i e l d şi W e l c h au d e s c r i s o z o n ă s e z o r i o - m o t o r i e a c c e s o r i e pe s u p r a f a ţ a i n t e r n ă a e m i s f e r e l o r c e r e b r a l e , a n t e r i o r de lobul p a r a c e n t r a l şi de z o n a m o t o r i e a s c o a r ţ e i . A c e s t e o b s e r v a ţ i i au fost c o n t r o l a t e şi de alţii. A c e s t e d a t e ne r e l e v ă că o r g a n i z a r e a a n a t o m o - f u n c ţ i o n a l ă a s i s t e m u l u i n e r v o s central este mult mai complexă decât se crede în general.

Reeducarea neuro-motorie

30

RELAŢIILE DINTRE SCOARŢĂ Şl F O R M A Ţ I U N I L E R E T I C U L A R E ţ a c e r e b r a l ă e s t e l e g a t ă p r i n i n t e r m e d i u l u n u i m a r e n u m ă r d e fibre d e s c e n d e n t e şi a s c e n d e n t e cu f o r m a ţ i u n i l e c e n u ş i i s u b c o r t i c a l e şi, în p r i m u l r â n d , cu c o r p u l striat şi cu t a l a m u s u l . fel, cortexul p r e m o t o r p r i m e ş t e stimuli şi t r a n s m i t e aceste informaţii c o r p u l u i c a u d a t ş i p u t a m e n u l u i . A c e s t e d o u ă f o r m a ţ i u n i r e t i c u l a r e , c u n o s c u t e ş i sub n u m e l e d e neostriatum p r i m e s c s t i m u l i şi de la substantia nigra. Alţi a x o n i s u n t t r i m i ş i de aci la globus pallidum şi au, p r o b a b i l , un rol inhibitor. Globus pallidum t r i m i t e e f e r e n ţ e atât la scoarţa m o t o r i e , cât şi la c e a p r e m o t o r i e p r i n c a l e a v e n t r a l o - a n t e r i o a r ă şi n u c l e i i latero-ventrali ai t a l a m u s u l u i , cât şi la n e u r o n i i m o t o r i m e d u l a r i ( F i g . 12). A opilul n o r m a l . Se p o a t e astfel î n s c r i e pe un grafic e v o l u ţ i a m o t o r i e pentru locomoţii p r e h e n s i u n e , de la n a ş t e r e la 7

ll

12 ani, c o m p a r a t i v cu o c u r b ă de e v o l u ţ i e quasi i m u n i i |

( rabelul V I I ) . P e n t r u S t a b i l i r e a Uliui b i l n n | l i u u | i o m i l globul sc adatigă coeficienţi penliii v o r b i r e , a u z , v e d e r e , m i c l i | ' e u | , i ((.»h ,i e t i m p o r t a m e n l p s i h i c . Şi accsi bilanţ globul eslc socotii i i o i i n . i l l.i Hm il' | T u l b u r ă r i l e (le limbajului

Iullnii.u11
L o r li s-au a d ă u g a t alţi m u l ţ i ( R o b o v i c i , L u d u , B a c i u , P a n u şi dr. T. S b e n g h e ) . e c h i p e de g i m n a s t i c ă s p o r t i v ă situate în vârful i e r a r h i e i m o n d i a l e , cu o şcoală ce î n a l t ă clasă, era p ă c a t ca a c e s t e valori să nu fie p u s e şi în slujba sănătăţii omul., recuperării. A d r i a n I o n e s c u d e f i n e a astfel m e t o d e l e d e g i m n a s t i c ă m e d i c a l ă : „ c o m p l e x e d c exerciţii şi p r o c e d e e , p r a c t i c a t e d u p ă a n u m i t e r e g u l i şi p r i n c i p i i c o m u n e , în vede u n u i s c o p final, b i n e p r e c i z a t " (80). Principiile gimnasticii medicale 1. Obţinerea unei adaptări maxime la o s c h e m ă d a t ă . A c e a s t ă a d a p t a r e m a x : - u r m ă r e ş t e r e c ă p ă t a r e a cât m a i u r g e n t ă a funcţiilor i n d i s p e n s a b i l e - p r e h e n s i u : l o c o m o ţ i a în s p e c i a l - cu p r e ţ u l e l u d ă r i i a s p e c t e l o r p a r t i c u l a r e ale e x e c u t ă r : Suplinirea m u ş c h i l o r afectaţi p r i n funcţiile a s e m ă n ă t o a r e ale altor m u ş c h i este încur. ş i c h i a r e d u c a t ă . S e p u n e tot m a i m u l t a c c e n t u l p e r e l u a r e a activităţilor zilnice p r e f e r ă deci o m e t o d ă de t r a t a m e n t g l o b a l ă . 2. Preponderenţa mişcării active. 3. Gradarea tratamentului se face u r m â n d c u r b a c l a s i c ă a efortului, în cai u n e i şedinţe şi în t i m p . P e n t r u a r e s p e c t a d a t e l e clasice fiziologice, lecţia de gimnari m e d i c a l ă t r e b u i e să fie î m p ă r ţ i t ă în: o p a r t e i n t r o d u c t i v ă , o p a r t e p r e g ă t i t o a r e , o pi f u n d a m e n t a l ă şi o p a r t e de î n c h e i e r e . J a q u e s L e s u r (96) ne p r o p u n e urm.":" I desfăşurare: a) L u a r e a de c o n t a c t (prise en main), care se î m p a r t e în exerciţii de statice (mise en place) şi l u a r e a de c o n t a c t p s i h i c (mise en condition psyci b) Exerciţii de î n c ă l z i r e (mise en train). c) S t u d i e r e a p o z i ţ i i l o r f u n d a m e n t a l e şi c o n ş t i e n t i z a r e a (în faţa oc atitudinilor corecte. d) Exerciţii fundamentale (conform planului terapeutic urmărit). e) E x e r c i ţ i i de r e l a x a r e . f) E x e r c i ţ i i de o r d i n e (mise en place). B i n e î n ţ e l e s , acest p l a n este d e d i c a t m a i ales lucrului în g r u p u r i m i c i , organe: pe v â r s t e , sex, afecţiuni şi l o c a l i z a r e ( d a c ă se p o a t e ) . în ceea ce priveşte gradarea efortului în timp, se respectă în genera! la a n t r e n a m e n t u l u i sportiv, ţ i n â n d s e a m a d e m o d u l î n c a r e o r g a n i s m u l respecf a d a p t e a z ă la efort şi de felul şi v i t e z a cu care m i ş c a r e a , exerciţiul se a u t o m a : : Iată, d u p ă N i k i t i n şi P r i b î l o v (109) c e l e ş a p t e p r i n c i p i i ale a c e s t u i „ a n t r e n a r a) de la u ş o r la g r e u ; b) de la s i m p l u la c o m p l e x ; c) de la c u n o s c u t la n e c u r d) de la un lucru d e p r i n s la un altul n e d e p r i n s ; e) de la c e e a ce este obişa n e o b i ş n u i t ; f) de la s p o r a d i c la s i s t e m a t i c şi g) r e s p e c t a r e a strictă şi în o r d i n e a a r ă t a t e m a i sus. R e s p e c t a r e a g r a d ă r i i efortului în t i m p se face nu n u m a i p e n t r u ar,": j u d i c i o a s ă a a p a r a t e l o r c i r c u l a t o r , r e s p i r a t o r şi a m u s c u l a t u r i i însăşi, dar ţi faptul că sistemului n e r v o s îi t r e b u i e răgaz p e n t r u învăţarea, deprindersx a u t o m a t i z a r e a m i ş c ă r i l o r î n t r - u n m o d cât m a i c o r e c t .

Gimnastica medicală

177

în m o d practic, mişcarea poate fi uşurată sau îngreunată în funcţie de: a ) p o z i ţ i a d i n c a r e s e c e r e e x e c u t a t e x e r c i ţ i u l ; b ) f r e c v e n ţ a (viteza d e e x e c u ţ i e ) ; c ) d u r a t a şi n u m ă r u l lor ( c a şi n u m ă r u l r e p e t i ţ i i l o r ) ; d) c a r a c t e r u l şi p r e c i z i a c e r u t ă în e x e c u t a r e ; e) r e z i s t e n ţ a o p u s ă . Astfel, la î n c e p u t , e x e r c i ţ i i l e se v o r face din poziţii n a t u r a l e , o d i h n i t o a r e p e n t r u b o l n a v ; e x e r c i ţ i i l e s e vor e x e c u t a î n t r - u n r i t m lent ş i v o r f i p u ţ i n e l a n u m ă r , r e p e t â n d u - s e n u m a i d e 4 - 6 ori; p e n t r u c o r e c t i t u d i n e , u n e l e d i n t r e aceste exerciţii s i m p l e vor fi asistate (ajutate) de către kinetoterapeut. P e n t r u î n g r e u n a r e a e x e r c i ţ i i l o r se v o r a l e g e p o z i ţ i i m a i dificile, se va c e r e ca a c e s t e a să fie m e n ţ i n u t e un timp mai îndelungat, se va introduce un n u m ă r mai mare de mişcări, repetate de mai m u l t e ori şi î n t r - u n r i t m m a i a c c e l e r a t ; se va r e c u r g e la e x e r c i ţ i i l e de a m p l i t u d i n e m a i m a r e a m i ş c ă r i i , î n c a r e sunt a n t r e n a t e m a i m u l t e s e g m e n t e . Din punctul de vedere al poziţiei de plecare, mişcarea poate fi îngreunată prin: a) l u n g i r e a b r a ţ u l u i de r e z i s t e n ţ ă al p â r g h i e i ; b) d e s c r e ş t e r e a b a z e i de s u s ţ i n e r e , sau făcând ca a x a de g r a v i t a t e a c o r p u l u i să c a d ă în afara s u p r a f e ţ e i de sprijin; c) s c u r t a r e a l u n g i m i i iniţiale a m u ş c h i l o r efectori; d) alegerea unei poziţii de plecare mai complicate, care aduce în lucru mai mulţi muşchi. E f e c t u l t e r a p e u t i c e s t e şi m a i vădit în a l e g e r e a a c e l o r exerciţii, care s u n t cele m a i a p r o p i a t e c e r i n ţ e l o r de a d a p t a r e şi de a n t r e n a r e a o r g a n i s m u l u i lezat, în v e d e r e a î n d e p l i n i r i i funcţiilor m o t o r i i i n d i s p e n s a b i l e vieţii. 4. Evitarea oboselii. A c e a s t a î n s e a m n ă i n c l u s i v c o n t r o l u l frecvent al funcţiilor vitale ( p u l s , t e n s i u n e arterială, r i t m respirator, c a p a c i t a t e v i t a l ă e t c ) , p e n t r u a verifica a d a p t a r e a b o l n a v u l u i la efortul cerut, dar şi p e n t r u a p r e v e n i o b o s e a l a şi e v e n t u a l a decompensare. 5. Evitarea durerii. Actul kinetoterapeutic, pasiv sau activ, nu trebuie să p r o v o a c e d u r e r e . V o m e v i t a m a n e v r e l e sau a m p l i t u d i n e a a r t i c u l a r ă c a r e p r o v o a c ă d u r e r e a ş i n u v o m persevera. D a c ă totuşi, în învingerea unor obstacole, trebuie să p r o d u c e m durere, v o m f i foarte a t e n ţ i ş i v o m c e r e ş i c o l a b o r a r e p s i h i c ă d i n p a r t e a p a c i e n t u l u i . D u r e r e a , î n g e n e r a l , d ă n a ş t e r e l a reflexe a n t a l g i c e , care p o t p e r t u r b a t o t a l s c o p u l t e r a p e u t i c urmărit. A c e s t e p r i n c i p i i a s u p r a g i m n a s t i c i i m e d i c a l e s u n t d e s p r i n s e din o b s e r v a ţ i i fiziologice a s u p r a o m u l u i s ă n ă t o s î n a n t r e n a m e n t u l sportiv. R e e d u c a r e a n e u r o - m o t o r i e a d u c e , însă, n u m e r o a s e critici: k i n e t o t e r a p i a m o d e r n ă nu se m u l ţ u m e ş t e cu o a d a p t a r e f u n c ţ i o n a l ă ; e a c a u t ă s ă o b ţ i n ă r e s t i t u ţ i a m i ş c ă r i i n o r m a l e , sau cât m a i a p r o a p e d e n o r m a l . S e î n c u r a j e a z ă f o r m a r e a u n o r n o i l a n ţ u r i c a t e n a r e , d e z v o l t a r e a u n o r n o i căi reflexe, s p e c u l a r e a u n o r s t i m u l i de o r d i n variat şi c a r e , e v e n t u a l , nu au fost influenţaţi d e l e z i u n e a r e s p e c t i v ă . î n a c e s t e c o n d i ţ i i , nici m i ş c a r e a a c t i v ă n u este p r e p o n d e r e n t ă , u n e o r i - c u m v o m v e d e a - fiind c o m p l e t i n t e r z i s ă . R e e d u c a r e a se î n c e p e în m o d pasiv, p r i n m i ş c a r e asistată, iar m i ş c a r e a liberă, activă, n u este p e r m i s ă d e c â t a t u n c i c â n d s-au refăcut m o d a l i t ă ţ i l e m o t o r i i î n t r e v ă z u t e d e m e t o d a r e s p e c t i v ă . O altă serie de critici se a d u c p r i n c i p i u l u i g r a d ă r i i efortului. Să p r e c i z ă m că este v o r b a de g r a d a r e a efortului într-o s i n g u r ă ş e d i n ţ ă şi nu în cel în t i m p , a s u p r a c ă r u i a legile fiziologice g u v e r n e a z ă s u v e r a n . C e r c e t ă r i l e a c t u a l e tind să a r a t e că: c u r b a e f o r t u l u i c o n v i n e a d a p t ă r i i o r g a n i s m u l u i , d a r n u c o n s t i t u i e cel m a i b u n antrenament neuro-muscular. Se c u n o s c efectele g e n e r a l e ale efortului a s u p r a d i f e r i t e l o r a p a r a t e şi s i s t e m e , se cunosc parţial aceste efecte în stările de a n t r e n a m e n t , de oboseală şi de s u p r a a n t r e n a m e n t . S e ştie c ă p r i n a n t r e n a m e n t , p e c a r e l-am defini c a r e p e t a r e a

Reeducarea neuro-motorie

178

s i s t e m a t i c ă a u n o r aceleaşi m i ş c ă r i (în m u n c ă sau în s p o r t ) , se d e z v o l t ă nu n u m a i c a p a c i t a t e a c a r d i o - v a s c u l a r ă şi r e s p i r a t o r i e , d a r au loc şi s c h i m b ă r i la n i v e l u l c e l u l e l o r n e r v o a s e : se p r o d u c e o a c t i v a r e a s i n a p s e l o r , s c h i m b ă r i m e t a b o l i c e , în s p e c i a l ale acizilor nucleici (importanţi prin funcţia lor de a codifica şi reţine e x p e r i e n ţ e l e r e p e t a t e ) . în c e e a ce p r i v e ş t e m u ş c h i u l , e x i s t ă în literatură o m a i v e c h e c o n t r o v e r s ă : a u t o r i i m a i vechi s u s ţ i n e a u că p r i n a n t r e n a m e n t se p r o d u c e n u m a i o d e z v o l t a r e a fibrilelor existente. M o r p u r g o arată, pe secţiuni m i c r o s c o p i c e , că circa 7 7 % din creşterea în v o l u m a m u ş c h i l o r este d a t o r a t ă h i p e r t r o f i e i fibrelor a c e s t o r a . P e n t r u alţi autori, c r e ş t e r e a în v o l u m a m u ş c h i u l u i s-ar d a t o r a creşterii a r b o r i z a ţ i e i c a p i l a r e . Van L i n g e şi D e n n y - B r o w n arată că c r e ş t e r e a valorii f u n c ţ i o n a l e a m u ş c h i u l u i p r i n a n t r e n a m e n t e s t e efectul formării u n o r noi fibrile m u s c u l a r e . M ă r i r i i de v o l u m a m u ş c h i u l u i îi c o r e s p u n d şi m ă r i r i l e d e p o z i t e l o r de m a t e r i a l energetic necesar contracţiei:

azot ( H e l a n d e r ) , m i o g l o b i n ă ( V e r b o l o v i c i ) , g l i c o g e n

( J a k o v l e v şi J a m p o l s k a i a ) e t c . C r e ş t e r e a a r b o r i z a ţ i e i c a p i l a r e este l e g a t ă şi ea de p o s i b i l i t ă ţ i l e s p o r i t e de a p o r t al a c e s t u i m a t e r i a l d i n alte d e p o z i t e . E s t e u n fapt d e o b s e r v a ţ i e c u r e n t ă a c e l a c ă m u s c u l a t u r a s e d e z v o l t ă m u l t mai r e p e d e şi m a i b i n e p r i n lucru intens (vezi c o n t r a c ţ i i l e i z o m e t r i c e din c u l t u r i s m ) . Siebert arăta, î n c ă în d e c e n i u l al treilea, că a n t r e n a m e n t u l d u c e la h i p e r t r o f i e m u s c u l a r ă nu p r i n c r e ş t e r e a cantităţii a b s o l u t e de lucru efectuat, ci prin c a n t i t a t e a r e l a t i v ă efectuată într-un t i m p limitat. S-a a d ă u g a t acestui lucru c r e ş t e r e a r i t m u l u i m i ş c ă r i l o r şi î n c ă r c a r e a efortului. A n t r e n a m e n t e l e s p o r t i v i l o r a m e r i c a n i a u d e m o n s t r a t a c e s t l u c r u , m e t o d e l e lor fiind p r e l u a t e de sportivii din î n t r e a g a l u m e . S p r i n t e r i i se a n t r e n e a z ă astăzi cu p a p u c i î n c ă r c a ţ i c u p l u m b , săritorii î n î n ă l ţ i m e ridică h a l t e r e , bicicliştii p e d a l e a z ă p e b i c i c l e t e e r g o m e t r i c e c u roţile b l o c a t e d e g r e u t ă ţ i a p r e c i a b i l e , c o n t r a c ţ i i l e i z o m e t r i c e s u s ţ i n u t e sunt la o r d i n e a zilei e t c . P r i n a n t r e n a m e n t , m u ş c h i u l îşi p o a t e d u b l a g r e u t a t e a şi tripla forţa, d a r nici un a n t r e n a m e n t , o r i c â t d e i n t e n s , n u v a p r o v o c a v ă t ă m ă r i definitive, e p u i z a r e a d e efort fiind o s t a r e reversibilă. A c e s t e a sunt c â t e v a d i n t r e d a t e l e c a r e p l e d e a z ă p e n t r u a c e r e o r g a n i s m u l u i mai m u l t , c a s ă o b ţ i n ă m a i m u l t . S u n t d e c i m e t o d e c a r e n u r e s p e c t ă g r a d a r e a efortului, d u p ă c u m n u evită nici o b o s e a l a ( K a b a t ) . B i n e î n ţ e l e s c ă t r e b u i e a v u t e a n u m i t e rezerve, c a r e ţin de starea b i o l o g i c ă a i n d i v i d u l u i , de r e z i s t e n ţ a o r g a n i s m u l u i s ă u în g e n e r a l şi de b o a l a r e s p e c t i v ă . în m o d s p e c i a l , la c o p i i , lucrul i n t e n s i v este c o n t r a i n d i c a t : a) c â n d , la spastici, o b o s e a l a p r o d u c e o c r e ş t e r e d e o s e b i t ă a s p a s t i c i t ă ţ i i ; b) în s c o l i o z e , în p e r i o a d a de s t a r e a b o l i i . Exerciţiile de g i m n a s t i c ă m e d i c a l ă au răsunet i m p o r t a n t a s u p r a t u t u r o r funcţiilor: a u fost d e s c r i s e efectele efortului a s u p r a d e z v o l t ă r i i m u s c u l a r e ,

asupra sistemului

n e r v o s . E l e a c ţ i o n e a z ă a s u p r a a r t i c u l a ţ i i l o r p r i n m ă r i r e a g r a d u l u i d e stabilitate ş i prin c r e ş t e r e a a m p l i t u d i n i i de m i ş c a r e , în c a z u l în c a r e a c e a s t a este l i m i t a t ă ca u r m a r e a b o l i i . A s u p r a osului, c o n t r a c ţ i a m u s c u l a r ă p u t e r n i c ă ş i s i s t e m a t i c ă m e n ţ i n e troficitatea şi p r e v i n e d e c a l c i f i e r e a ( o s t e o p o r o z a ) . A s u p r a funcţiilor c a r d i o - v a s c u l a r ă şi r e s p i r a t o r i e , e x e r c i ţ i u l , a n t r e n a m e n t u l le m ă r e s c c a p a c i t a t e a şi eficacitatea. A c e s t a e s t e un efect n o r m a l p e n t r u a c o m p e n s a nevoile crescute de material energetic şi mai ales de oxigen, p r e c u m şi de eliminare a m e t a b o l i ţ i l o r r e z u l t a ţ i . P e n t r u a face faţă a c e s t o r n e v o i i n i m a t r e b u i e să-şi m ă r e a s c ă v o l u m u l sistolic şi să-şi a c c e l e r e z e r i t m u l c o n t r a c ţ i e i . A c e a s t a d u c e la o c r e ş t e r e a v o l u m u l u i i n i m i i . în acelaşi m o d şi m u ş c h i i r e s p i r a t o r i sunt s u p u ş i u n u i efort din care va r e z u l t a î n t ă r i r e a lor.

Gimnastica medicală

179

N u î n u l t i m u l r â n d , v o m s u b l i n i a a s p e c t u l p s i h o l o g i c . E s t e v o r b a d e u n efect d i n a m i z a n t , de o î n t ă r i r e a m o t i v a ţ i e i a t u n c i c â n d p a c i e n t u l r e u ş e ş t e să î n d e p l i n e a s c ă un e x e r c i ţ i u m a i greu. P s i h i a t r i a şi p s i h o m o t r i c i t a t e a folosesc e x e r c i ţ i u l fizic nu în s c o p u l tonifierii m u s c u l a t u r i i , c i p e n t r u m o t i v a ţ i e i n d i v i d u a l ă , p e n t r u c o n ş t i e n t i z a r e a s c h e m e i c o r p o r a l e , sau p e n t r u rolul său s t i m u l a t i v şi s o c i a l , a t u n c i c â n d se e x e c u t ă în grup. E x e r c i ţ i i l e de g i m n a s t i c ă se m a i î m p a r t î n : exerciţii globale, c a r e a n t r e n e a z ă m u s c u l a t u r a î n t r e g u l u i o r g a n i s m şi exerciţii segmentare, care p o t fi l i m i t a t e p â n ă la a n t r e n a r e a c o n t r a c ţ i e i u n u i s i n g u r m u ş c h i (gimnastică analitică). M i ş c ă r i l e p o t să fie e x e c u t a t e pasiv, cu ajutorul k i n e t o t e r a p e u t u l u i , sau activ. M i ş c ă r i l e libere, la r â n d u l lor, p o t folosi a p a r a t e de g i m n a s t i c ă , fixe, m o b i l e ori p o r t a t i v e sau p o t f i făcute sub r e z i s t e n ţ ă ; m a n u a l ă , c u d i v e r s e d i s p o z i t i v e sau sub autorezistenţă. G i m n a s t i c a m e d i c a l ă se p o a t e face în g r u p şi i n d i v i d u a l . R e e d u c a r e a neuro-motorie recurge rareori la gimnastica în grup.

CAPITOLUL

2

KINETOTERAPIA PASIVĂ

Se î n ţ e l e g e p r i n k i n e t o t e r a p i e p a s i v ă a c e l e p o z i ţ i o n ă r i şi m i ş c ă r i c a r e se fac fără p a r t i c i p a r e a a c t i v ă a p a c i e n t u l u i , fără s o l i c i t a r e a c o n t r a c ţ i i l o r m u s c u l a r e . Ea se a d r e s e a z ă î n s p e c i a l s i s t e m u l u i o s t e o a r t i c u l a r , c u p r i n z â n d t o a t e t e h n i c i l e î n care p a c i e n t u l este u n a g e n t p a s i v : m a s a j u l , m o b i l i z ă r i l e a r t i c u l a r e , p o s t u r ă r i l e articulare, t r a c ţ i u n i l e , s u s p e n d ă r i l e , şi c h i a r agenţii fizici.

GENERALITĂŢI i

P o s t u r a r e a pacientului. P a c i e n t u l t r e b u i e a ş e z a t î n m o d confortabil, sprijinii c u p e r n e ş i suluri d a c ă este n e v o i e , î n c o n d i ţ i i o p t i m e d e t e m p e r a t u r ă . D e o b i c e : p a r t e a sau s e g m e n t e l e s u p u s e a c e s t o r t e h n i c i t r e b u i e să fie d e z g o l i t e : p a c i e n t u l să s i m t ă m â i n i l e c a l d e ale k i n e t o t e r a p e u t u l u i . A c e a s t a îi dă un plus de î n c r e d e r e . Dintre p o s t u r i l e c u n o s c u t e , p e n t r u k i n e t o t e r a p i a p a s i v ă s e folosesc: - decubitusul

dorsal

- decubitusul ventral - decubitusul lateral ( F i g . - aşezat şi semi-aşezat.

71),

3/4

ventrală

sau 3/4 dorsală

(Fig.

72).

Fig. 71 - Decubitus lateral. Sta­ bilitatea pacientului este asigurată di membrul inferior dc deasupra care este flcctat (după Ncigcr şi Gcnot, Kinesitherapie, voi. 1, Ed. Flammarion. 1983).

E x i s t ă şi poziţii d e r i v a t e , în c a r e , în funcţie de n e c e s i t ă ţ i , u n u l d i n t r e m e m b r e sau d o u ă pot f i flectate (vezi f i g u r i l e d e m a i s u s ) . Poziţia de p a c i e n t , de kinetoterapie, a c e l a ş i t i m p el

k i n e t o t e r a p e u t u l u i t r e b u i e să fie c o m o d ă şi eficace. El va fi a p r o a p e p a r t e a s e g m e n t u l u i cu c a r e l u c r e a z ă , a c e s t a fiind a ş e z a t pe o m a s ă de în aşa fel î n c â t k i n e t o t e r a p e u t u l să nu t r e b u i a s c ă să stea a p l e c a t . în t r e b u i e să u r m ă r e a s c ă pe faţa p a c i e n t u l u i e v e n t u a l e l e reacţii la d u r e r e

Viteza de e x e c u ţ i e a m i ş c ă r i l o r p a s i v e - ca şi a c e l o r active de altfel - r e s p e c ţ i c â t e v a m o d a l i t ă ţ i . Astfel, d a c ă T este t i m p u l de d u c e r e , T, t i m p u l de m e n ţ i n e r e I

Kinetoterapia pasivă

181

Fig. 72 - Deeubitus 3/4 lateral. Sc adaugă flexia membrului su­ perior sprijinul făcându-sc în cotul acestuia (aceeaşi sursă).

poziţiei c â ş t i g a t e , T , t i m p u l d e î n t o a r c e r e ş i T 4 t i m p u l d e r e p a u s , a t u n c i cel m a i a d e s e a T, = T, = T , , iar T. = s u m a T,, T,, T , ; sau, d a c ă se a c c e n t u e a z ă pe m e n ţ i n e r e a I

2

3'

4

1'

2'

3'

'

•

u n e i p o s t u r i T, e s t e m a i m a r e d e c â t T , c a r e este m a i m a r e d e c â t T , iar T 4 este variabil.

TRATAMENTUL POSTURAL S e î n ţ e l e g e p r i n a c e s t a poziţiile d e d e c u b i t sau r e c l i n a ţ i e p e c a r e p a c i e n t u l e s t e o b l i g a t s ă l e m e n ţ i n ă u n t i m p cât m a i î n d e l u n g a t , î n s c o p u l c o m b a t e r i i a p a r i ţ i e i c o n t r a c t u r i l o r m u s c u l a r e . A c e s t e poziţii p o t fi ajutate de diferite d i s p o z i t i v e : saci cu

Fig.

73

-

Tratament postural. Menţinerea poziţiei funcţionale a picioarelor.

n i s i p , p e r n e , s c â n d u r i d e l e m n . P a s i v i t a t e a a c e s t u i t r a t a m e n t este relativă: a p l i c a r e a u n u i p l a n d u r l a n i v e l u l p l a n t e l o r m e n ţ i n e u n g h i u l fiziologic, dar s t i m u l e a z ă î n acelaşi t i m p c o n t r a c ţ i i l e n e c e s a r e o r t o s t a t i s m u l u i (Fig. 7 3 ) .

MASAJUL M a s a j u l e s t e u n u l din m i j l o a c e l e t e r a p e u t i c e c e l e m a i v e c h i . A d r i a n I o n e s c u î l d e f i n e a ca: „Ansamblul de acţiuni sistematice, manuale sau mecanice, exercitate asupra părţilor moi ale corpului, capabile să producă efecte fiziologice şi terapeutice utile organismului" (79). A c e a s t ă t e h n i c ă p a s i v ă are o a c ţ i u n e trofică d e o s e b i t ă î n d e o s e b i a s u p r a m a s e l o r musculare:

182

Reeducarea neuro-motorie

- pe de o p a r t e î m b u n ă t ă ţ e ş t e c i r c u l a ţ i a s a n g u i n ă şi e l i m i n a r e a h i p e r e m i e i p a s i v e şi i m p l i c i t a c a t a b o l i ţ i l o r ;

limfatică,

ajutând

la

- p e d e altă p a r t e , s t i m u l e a z ă c o n t r a c ţ i a fibrelor m u s c u l a r e , m ă r i n d u - l e exci­ tabilitatea. A c ţ i u n i i r e s o r b t i v e i se a d a u g ă a c ţ i u n e a de a s u p l i z a r e , în c a r e e l e m e n t e l e fibrog e n e t i c e p o t f i m o d e l a t e , elastifiate. I n a c e l a ş i s e n s p o a t e f i u n factor d e m o b i l i z a r e a depozitelor grăsoase. Masajul este un mijloc simplu şi eficace pentru încălzirea muşchiului înainte de efort, d a r şi p e n t r u î n d e p ă r t a r e a o b o s e l i i . î n r e c u p e r a r e a f u n c ţ i o n a l ă m a s a j u l e s t e i n d i c a t î n special c a u n m i j l o c d e s t i m u l a r e ş i t o n i f i e r e î n atrofiile m u s c u l a r e c a u z a t e d e : i m o b i l i z a r e a î n d e l u n g a t ă , s u f e r i n ţ a a r t i c u l a r ă c r o n i c ă , p a r a l i z i i p e r i f e r i c e , p o s t t r a u m a t i c e sau v i r o t i c e , boli debilitante generale, în convalescenţă. P e n t r u efectele sale a s u p l i z a t o a r e este i n d i c a t în afecţiunile care p r o d u c induraţii, fibrozări, c i c a t r i c e r e t r a c t i l e , cu c o n d i ţ i a ca t e h n i c a să fie suficient de a v i z a t ă în a nu p r o d u c e noi t r a u m a t i s m e g e n e r a t o a r e d e m o d i f i c ă r i a s e m ă n ă t o a r e . I n i n s u f i c i e n ţ a m u s c u l a r ă , d e f i n i t ă c a o b o s e a l ă m u s c u l a r ă , î n t â l n i t ă î n special la v â r s t a p u b e r t ă ţ i i şi c a r e se a s o c i a z ă i n s u f i c i e n ţ e i v e r t e b r a l e (cifoza a d o l e s c e n ţ i l o r ) , p i c i o r u l u i plat ş i altor d i f o r m i t ă ţ i , m a s a j u l a r e u n foarte b u n efect. U n e o r i p o a t e avea efecte p r e v e n t i v e a s u p r a instalării u n o r d i f o r m i t ă ţ i ( a t i t u d i n i v i c i o a s e , c o n t r a c t u r i antalgice, tulburări de statică). Masajul este c o n t r a i n d i c a t în: boli infecţioase, p r o c e s e inflamatorii acute, t u m o r i , afecţiuni ale pielii ( e c z e m e , infecţii). Masajul se practică sub formă de: m â n g â i e r e (efleuraj), vibraţii, frământare e t c . A s u p r a a c e s t o r t e h n i c i f a c e m t r i m i t e r e la l i t e r a t u r a de s p e c i a l i t a t e (7, 79, 9' 176, 202).

MOBILIZĂRILE ARTICULARE M o b i l i z a r e a a r t i c u l a r ă p a s i v ă t r e b u i e s ă r e s p e c t e şase p r i n c i p i i g e n e r a l e : a) M o b i l i z a r e a t r e b u i e să se facă în a x u l şi p l a n u r i l e fiziologice ale a r t i c u l a ţ i e : r e s p e c t i v e . A c e a s t a p r e s u p u n e c u n o a ş t e r e a p e r f e c t ă d e către k i n e t o t e r a p e u t a a n a t o m i e : şi b i o m e c a n i c i i a r t i c u l a ţ i i l o r . b ) M o b i l i z a r e a a r t i c u l a ţ i e i p e î n t r e a g a a m p l i t u d i n e a m i ş c ă r i i . D a c ă această m i ş c a r e este b l o c a t ă sau l i m i t a t ă l a u n a n u m i t n u m ă r d e g r a d e , r e c â ş t i g a r e a întreg m i ş c ă r i , d e p ă ş i r e a o b s t a c o l u l u i ( f i b r o z ă c a p s u l o - l i g a m e n t a r ă , c i c a t r i c e r e t r a c t i l ă ) se • face t r e p t a t , cu b l â n d e ţ e , p â n ă la l i m i t a s u p o r t a b i l ă a d u r e r i i . în nici un c a z nu se ambiţiona

împotriva

unui

obstacol

osos. c) Să nu se p r o v o a c e d u r e r e . d) M o b i l i z a r e a se face folii o p r i z ă m o b i l ă şi o c o n t r a p r i z ă fixi A c e s t e p r i z e au rolul de a mobiliza

op^rV^i

a r t i c u l a ţ i a r e s p e c t i v ă cu m a x i m u m

1

„. tig.

,.

eficacitate.

, .

74 - Dispozitiv pentru obţinerea extensiei genun-

Contrapriză

va

.

fixa

ia

p u n c t s u p r a - sau s u b i a c e n t cu scopul T

.

„

*

r

chiuiţii. Contra sprijinul este deasupra rotulci (după Ncigcr d e a î n l ă t u r a e v e n t u a l e l e COmpenşi Gcnot, Kinesitherapie, voi. 1, Ed. Flammarion, 1983). p r i n m i ş c ă r i în altă a r t i c u l a ţ i e .

_

Kinetoterapia pasivă

183

e) Să nu se m o b i l i z e z e o a r t i c u l a ţ i e p r i n i n t e r m e d i u l unei alteia (vezi m a i s u s ) . f) M o b i l i z a r e a va fi d o z a t ă : ca r i t m , d u p ă s c h e m a e x p u s ă în g e n e r a l i t ă ţ i , ca forţă şi d u r a t ă în funcţie de r e z i s t e n ţ a p a c i e n t u l u i şi de r e z u l t a t e l e o b ţ i n u t e . Mobilizarea articulară mai recunoaşte: - Mobilizarea prin atârnare, în care articulaţia îşi m ă r e ş t e a m p l i t u d i n e a d a t o r a t ă greutăţii s e g m e n t u l u i distal. S e p o a t e o b ţ i n e u n r e z u l t a t m a i b u n p r i n î n g r e u n a r e a s e g m e n t u l u i c a r e a t â r n ă cu o g r e u t a t e ( d a c ă p a c i e n t u l o s u p o r t ă ) . (Fig. 7 4 ) . - Mişcarea articulară maximă, în c a r e a r t i c u l a ţ i a este forţată în a m p l i t u d i n e a m a x i m ă posibilă (limitată anatomic, dar mai adesea de elementul durere). - Mişcarea de stimulare (vezi m e t o d a K e n n y ) .

Fig. 75 - Mobilizare articulară auto-pasivă cu ajutorul unui scripctc. Mişcarea este în cea mai marc parte pasivă prin forţa dc cădere a unuia dintre membrele superioare (după Al. Rădulcscu şi CI. Baciu, 131).

Mobilizarea articulară pasivă foloseşte: a) Gravitaţia (vezi m o b i l i z a r e a p r i n a t â r n a r e ) ; b) Mobilizarea articulară auto-pasivă e s t e e x e c u t a t ă

de

către

pacientul

însuşi

fie: - prin mobilizarea activă a articulaţiilor învecinate; - prin mobilizarea manuală; - p r i n folosirea unui sistem i n s t r u m e n t a l , c u m ar fi acela al u n o r s c r i p e ţ i . c) Mobilizarea articulară de către kinetoterapeut; d) Mobilizarea articulară pasivă instrumentală ( F i g . 75, 76).

Fig. 76 - Mobilizare auto-pasivă la scripete. Când mişcarea arc loc în sensul săgeţii este vorba dc o mişcare activă sub rezistenţă; în sensul opus este o mişcare pasivă, sub tracţiune (după Al. Rădulcscu şi CI. Baciu, 131).

184

Reeducarea neuro-motorie A c e a s t ă f o r m ă se m a i n u m e ş t e şi MECANOTERAPIE şi ea foloseşte aparate fixe. Ea este folosită atât p e n t r u gimnastica pasivă, cât şi p e n t r u c e a activă. în p r i m u l c a z , m e c a n o t e r a p i a uşu­ r e a z ă m i ş c a r e a , în al d o i l e a c a z se o p u n e efortului, î n c a r c ă l u c r u l m u s c u l a r , p â n ă la anularea mişcării.

Fig. 77 - Extensie pasivă a genunchiului, executată prin tracţiune cu membrul superior (după Nciger şi Gcnot, Kinesitherapie, voi. 1, Ed. Flammarion, 1983).

D i n t r e a p a r a t e l e f i x e , cel m a i mult folosite sunt dispozitivele cu scripeţi. F o l o s i n d greutăţi d i n m e t a l , c u valori f i x e . cunoscute, sau saci u m p l u ţ i cu nisip aceasta este forma cea mai simplă dc kinetoterapie pasivă. Când greutatea a n t r e n e a z ă m i ş c a r e a s e g m e n t u l u i respectiv s e e f e c t u e a z ă m i ş c a r e a p a s i v ă , iar c â t segmentul de m e m b r u respectiv mobi­ lizează g r e u t a t e a s e e f e c t u e a z ă m i ş c a r e a a c t i v ă ( F i g . 76).

S c n p e t o t e r a p i a p a s i v ă p o a t e măr. a m p l i t u d i n e a u n o r m i ş c ă r i şi prin mişcare a c t i v ă a altui m e m b r u (vezi Fig. 7 5 , 7" A p a r a t e l e d e m e c a n o t e r a p i e sunt d e m a r e d i v e r s i t a t e . V o m r e v e n i a s u p r a lor î n d e s c r i e r e a g i m n a s t i c i i a c t i v e . S ă s p u n e m n u m a i c ă astăzi e x i s t ă a p a r a t e e l e c t r o - m e c a n i c e , c a r e i m p r i m ă m i ş c a r e a p a s i v ă cu forţa şi r i t m u l p r o g r a m a t . Ele sunt apar..", c u d e p l a s a r e l i n e a r ă sau m u l t i d i r e c ţ i o n a l ă . M e c a n o t e r a p i a , fie ea şi p r o g r a m a t ă , este totuşi o m e t o d ă de n e r e c o m a n d a : G r e o a i e l e a p a r a t e ( Z a n d e r ) fac m a i m u l t r ă u d e c â t b i n e . E x p e r i e n ţ a n e arată c ă acesM a p a r a t e (nu ne r e f e r i m la s c r i p e t e ) s u n t i n c a p a b i l e de a d o z a în m o d r a ţ i o n a l şi u: efortul. în t e r a p i a a r t i c u l a r ă a c ţ i o n e a z ă cu b r u t a l i t a t e , c o n s t i t u i n d un p e r i c o l pentru f u n c ţ i a r e s p e c t i v ă . Nici un mijloc mecanic nu poate înlocui mişcarea gradată inteligentă şi pricepută pe care o face kinetoterapeutul. N u m a i a c e s t a este capabil â dirijeze m i ş c a r e a , s e n s u l , direcţia, c o o r d o n a r e a . în b o l i l e de o r i g i n e n e r v o a s ă , mai ales, m e c a n o t e r a p i a este o m e t o d ă c a r e t r e b u i e p r o s c r i s ă .

TRACŢIUNILE ARTICULARE •

P r i n e x t e n s i e a s u p r a u n e i articulaţii sau a u n o r s e g m e n t e p l u r i a r t i c u l a r e cum • fi coloana vertebrală se urmăreşte: - d e c o m p r i m a r e a s u p r a f e ţ e l o r a r t i c u l a r e , c e e a ce ajută t r o f i c i t a t e a cartilajuitarticular, a s u p l i z e a z ă structurile p e r i a r t i c u l a r e . d i m i n u e a z ă d u r e r e a ( f e n o m e n î n d e o b ş * cunoscut prin elongaţiile vertebrale), favorizează mişcarea pasivă; - î n t i n d e r e a u n o r e l e m e n t e fibro-tendinoase r e t r a c t a t e . P r i n a c e a s t a , tracţit::: . a r t i c u l a r e d e v i n şi factor de - c o r e c t a r e a diformităţilor. T r a c ţ i u n i l e a r t i c u l a r e au loc în axul l o n g i t u d i n a l al s e g m e n t e l o r , cu excep::_ articulaţiei s c a p u l o - h u m e r a l e şi a celei c o x o - f e m u r a l e , u n d e t r a c ţ i u n e a este prefe să aibă loc în a x u l c o l u l u i .

185

Kinetoterapia pasivă

Tracţiunile se practică discontinuu, în cursul şedinţelor de tratament kinetic, sau c o n t i n u u , cu ajutorul unui căpăstru Glisson, a u n o r dispozitive speciale, a scripeţilor, aşa c u m se practică în traumatologie pe cadru Bohler. Extensia continuă se aplică direct, cu ajutorul unei broşe trecute prin os ( c a l c a n e u , e x t r e m i t a t e a inferioară a femurului, calota craniană, în scolioze), sau indirect, a p l i c a t ă a s u p r a t e g u m e n t e l o r c u ajutorul b e n z i l o r a d e z i v e (Fig. 7 8 ) .

P

Fig. 78

Extensie continuă indicrectu (cu ajutorul unor benzi adezive).

T r a c ţ i u n e a a r t i c u l a r ă , d i r e c t ă sau i n d i r e c t ă , îşi g ă s e ş t e o largă a p l i c a r e . Să d ă m d e e x e m p l u g e n u n c h i u l flectat d i n p o l i a r t r i t a c r o n i c ă evolutivă, sau şoldul î î e c t a t d i n p o l i o m i e l i t ă , c o t u l flectat p o s t t r a u m a t i c ( F i g . 7 9 ) . Tot o formă de e x t e n s i e este şi c o r s e t u l M i l w a u k e e sau L y o n e z (vezi F i g . 62).

Fig. 79 -Tracţiune asupra articulaţiilor membrului superior. Greutatea va fi aleasă în funcţie dc efortul maxim pc care poate să-1 suporte articulaţia cea mai slabă (după Neigcr şi Gcnot, Kinesithirapie, voi. 1, Ed. Flammarion, 1983).

SUSPENSIA S u s p e n s i a este altă f o r m ă p a s i v ă de u ş u r a r e a m i ş c ă r i i . Fie în c ă p ă s t r u G l i s s o n , în h a m a c e sau în d i s p o z i t i v e cu scripeţi, s u s p e n s i a are rolul de a u ş u r a m i ş c a r e a , e l i m i n â n d g r a v i t a ţ i a sau forţele d e frecare, p e c a r e u n g r u p m u s c u l a r slăbit, sub

Reeducarea neuro-motorie

186

v a l o a r e a 3, nu le p o a t e î n v i n g e în m o d o b i ş n u i t . S u s p e n s i a se p o a t e a p l i c a la pat, în sala d e t r a t a m e n t sau î n a p ă ( F i g . 80). S u s p e n s i a p o a t e fi î n l o c u i t ă - în c e e a ce p r i v e ş t e frecarea - p r i n t ă l c u i r e a s u p r a f e ţ e i d e sprijin sau folosirea u n u i p r o s o p c a r e s ă f a v o r i z e z e a l u n e c a r e a .

Fig. 80 - Suspensia genunchiului având drept scop uşurarea mişcării dc extensie a coapsei (după Al. Rădulcsc. şi CI. Baciu, 131).

POSTURILE OSTEO-ARTICULARE Aceste tehnici se adresează limitărilor de mişcare articulară, datorită altera: s t r u c t u r i l o r p e r i a r t i c u l a r e : c a p s u l ă , l i g a m e n t e , m u ş c h i , s i n o v i a l ă . Se face de obicei l d e o s e b i r e î n t r e a c e s t e p o s t u r i o s t e o - a r t i c u l a r e ş i t e h n i c i l e d e î n t i n d e r e musculo-tendinoasă. Posturile osteo-articulare respectă toate principiile mobilizării

pasi\e

I

articulaţiilor, inclusiv evitarea durerii. E l e se clasifică astfel: - m a n u a l e , e x e c u t a t e de c ă t r e k i n e t o t e r a p e u t ; -- a u t o - p a s i v e m a n u a l e ; - a u t o - p a s i v e i n s t r u m e n t a l e , folosind în s p e c i a l o serie de scripeţi. A c e s t e d i n u r m ă t e h n i c i f o l o s e s c şi sarcini a d i ţ i o n a l e : t r a c ţ i u n i p r i n saci oe n i s i p , p r i n a r c u r i s a u b e n z i e l a s t i c e , s a u c o n t r a g r e u t ă ţ i , a t a ş a t e la pârghii cu brac variabil (Fig. 80). I n sfârşit, e x i s t ă p o s t u r ă r i c u a j u t o r u l u n o r a ţ e l e s a u a p a r a t e g i p s a t e , sau d n materiale termoformabile, mulate pe segmentele şi articulaţia respectivă. AcesK a p a r a t e au r o l u l de a m e n ţ i n e g r a d u l de a m p l i t u d i n e a m i ş c ă r i i o b ţ i n u t , pânu

l

v i i t o a r e l e ş e d i n ţ e , c â n d , p r i n o b ţ i n e r e a u n o r n o i s u c c e s e , s e v a c o n f e c ţ i o n a o a'.rl orteză. In a c e e a ş i g r u p ă p o a t e fi clasificat şi c o r s e t u l cu t u r n i c h e t Riesser, p e n r m corectarea scoliozelor. Există şi posturări necesare marilor funcţiuni. Astfel e s t e p o z i ţ i o n a r e a s e m i - a ş e z a t ă a m a r i l o r b o l n a v i c a r d i a c i , sau p o s t i n declivă l a t e r a l ă n e c e s a r ă d r e n ă r i i u n u i lob p u l m o n a r , sau a unei b r o n h i i , sau p o s t u r a r a . d e c l i v ă p e n t r u u ş u r a r e a c i r c u l a ţ i e i v e n o a s e etc.

Kinetoterapia pasivă

187

STIMULAREA ELECTRICĂ S t i m u l a r e a c o n t r a c ţ i e i m u s c u l a r e c u ajutorul c u r e n t u l u i faradic, s i m p l u sau e x p o n e n ţ i a l - aşa c u m a fost d e s c r i s ă î n t r - u n c a p i t o l a n t e r i o r - r e p r e z i n t ă tot o f o r m ă de g i m n a s t i c ă p a s i v ă ( a c e a s t a , a t u n c i c â n d m u ş c h i u l are o v a l o a r e 0 sau 1, c â n d în m o d n a t u r a l nu este apt de c o n t r a c ţ i e s p o n t a n ă ) . A c e s t e stimulări au rolul de a m e n ţ i n e troficitatea m u ş c h i u l u i şi a-1 p r e g ă t i p e n t r u m o m e n t u l în care va fi r e i n e r v a t şi-şi va putea relua activitatea.

CAPITOLUL

3

KINETOTERAPIA ASISTATĂ Şl KINETOTERAPIA ACTIVĂ

A c e s t c a p i t o l se o c u p ă de a c e a p a r t e a k i n e t o t e r a p i e i c a r e foloseşte m i ş c a r e a v o l u n t a r ă , deci t r a t a m e n t u l p r i n m i ş c a r e v o l u n t a r ă , ca să p a r a f r a z ă m definiţia lui A u g u s t e G e o r g i i ( 1 8 4 7 ) . Sunt, t o t u ş i , şi aici de făcut c â t e v a c o r e c t u r i : - T r a t a m e n t u l stabilizării corpului în diferite posturi, al echilibrului, nu determină nici o m o b i l i z a r e , se p r o d u c e n u m a i o c o n t r a c ţ i e a m u ş c h i l o r statici. - C â t de v o l u n t a r ă p o a t e să fie c o n s i d e r a t ă m i ş c a r e a p r o d u s ă în m o d reflex sau p r i n s t i m u l a r e e l e c t r i c ă ? , c a ş i m o b i l i z a r e a u n o r s e g m e n t e c u ajutorul reflexelor p r i m i t i v e la c o p i l u l foarte m i c . Deci, activitate

această

a fibrelor

automatic

sau

gimnastică

medicală

musculare prin

reflex,

cu

scop

contracţii

activă

trebuie

musculare,

terapeutic,

local

definită

analitic

sau

sau

„punerea

ca: global,

în

voluntar,

general".

POSTURILE KINETOTERAPEUTICE ACTIVE G i m n a s t i c a activă s e p o a t e face d i n t o a t ă g a m a d e p o s t u r i ale c o r p u l u i o m e n e s c în afara c e l o r pe care le-am m e n ţ i o n a t la g i m n a s t i c a p a s i v ă să m a i e n u m e r ă m : şezând în

genunchi,

stând,

stând pe

un

singur picior,

stând pe

mâini,

atârnat,

sprijinit.

D i n a c e s t e p o s t u r i p r i n c i p a l e s e p o t a l e g e n u m e r o a s e v a r i a n t e , dintre care s i Şezând pe călcâie,

cităm: picioarele

picioarelor,

încrucişate, Atârnat

Şezând pe o parte ( a d i c ă pe o s i n g u r ă fesă,

fie

pe b a n e i

8 2 ) , Jumătate în genunchi ( p o s t u r a c a v a l e r ) , In patru labe,

fie pe sol - Fig.

sau ridicat

eu

ele

(Fig.

depărtate, 82),

Atârnat

Fandat, în

Cu

cruce

mâinile pe şi

multe,

cap,

multe

Stând . Pe

vărfu.

altele.

în a c e s t e d i v e r s e p o s t u r i , m e m b r e l e s u p e r i o a r e şi inferioare r e a l i z e a z ă lanfur. cinematice

deschise

sau

închise,

după

cum

extremitatea

este

liberă

(în

aruncare,

scris, în lovirea m i n g i e i cu p i c i o r u l ) , sau a m b e l e e x t r e m i t ă ţ i s u n t fixe ( m e m b r e . inferioare în p o z i ţ i e s t â n d , m e m b r e l e s u p e r i o a r e în p o z i ţ i a a t â r n a t ) . De aici, câte principii logice: - In l a n ţ u r i l e c i n e m a t i c e d e s c h i s e , m u ş c h i i c a r e intră în a c ţ i u n e iau p u n c t fix c e n t r a l şi a c ţ i o n e a z ă a s u p r a c a p ă t u l u i periferic, în t i m p ce în lanţurile c i n e m a t : . ;

Kinetoterapia asistată şi kinetoterapia activă

0:::::;d

d : : : ; : q a

189

D : : : zb - _ a

c

Fig. 81 - Diverse posturi: a) Sprijin în mâini (la bare paralele); b) Atârnat; e) Sprijin în mâini (pc sol). In toate aceste posturi membrele superioare acţionează în lanţuri cinematice închise (după CI. Baciu, 13).

CM Fig. 82 - Diverse posturi: a) Şezând pe o singură fesă; b) Atârnat, cu coatele flcctatc (după Margarct Ho\Us-Pracrical Exercise Therapy. Blackwcll Scicntific Publ., 1981).

190

Reeducarea neuro-motorie î n c h i s e , m u ş c h i i c a r e intră î n a c ţ i u n e iau p u n c t fix p r i n c a p ă t u l periferic şi a c ţ i o n e a z ă a s u p r a celui c e n t r a l . - In l a n ţ u r i l e c i n e m a t i c e des­ chise, musculatura agonistă se con­ t r a c t ă i z o t o n i c , î n t i m p c e î n lanţurile cinematice închise se pot contracta i z o t o n i c s a u i z o m e t r i c , s u c c e s i v sau în ambele forme.

Fiv. 83 - Postura în patru labe (după aceeaşi autoare).

, .

- în l a n ţ u r i l e c i n e m a t i c e în»

. ...

'

.

,

c h i s e , p â r g h i i l e o s t e o - a r t i c u l a r e acţio­ n e a z ă în g e n e r a l ca p â r g h i i de sprijin ( g r a d u l I). î n l a n ţ u r i l e c i n e m a t i c e d e s c h i s e , p â r g h i i l e o s t e o - a r t i c u l a r e a c ţ i o n e a z ă , î n g e n e r a l , c a p â r g h i i d e v i t e z ă ( g r a d u l III). în c e e a ce p r i v e ş t e g r a d a r e a efortului cele m e n ţ i o n a t e în c a p i t o l u l 1 al acestei părţi s u n t v a l a b i l e şi aici, sau m a i ales în a c e s t c a z . î n m o d clasic, m i ş c a r e a a c t i v ă p o a t e fi: a) Mişcarea asistată, în care k i n e t o t e r a p e u t u l ajută m i ş c a r e a , de o b i c e i de forţă slabă, şi o c o n d u c e să se p r o d u c ă c o r e c t . Ea e s t e o f o r m ă de t r e c e r e între m i ş c a r e a p a s i v ă şi m i ş c a r e a activă. b) Mişcarea liberă. c) Mişcarea liberă cu rezistenţă uşoară ( m u ş c h i v a l o a r e 3 - 4 ) . d) Mişcare liberă cu rezistenţă puternică ( v a l o a r e = 5). A c e a s t ă clasificare r e p r e z e n t a a l t ă d a t ă şi un m o d o b l i g a t o r i u de d e z v o l t a r e a m i ş c ă r i i a c t i v e , i n c l u s i v m a s a j u l şi g i m n a s t i c a p a s i v ă , cu c a r e se î n c e p e a . Astăzi nu mai ţine nimeni seama de aceste rigori. Chiar în leziunile nervoase, dacă mişcarea a c t i v ă este p o s i b i l ă , se t r e c e direct la efortul m a x i m pe care-1 p o a t e d e p u n e p a c i e n t u l . In ceea ce priveşte rezistenţa, a c e a s t a p o a t e fi: a) Autorezistenţa. Cu ajutorul m â i n i l o r , d a r şi al p i c i o a r e l o r , se p o a t e o p u n e r e z i s t e n ţ ă la o r i c e m i ş c a r e . R e z i s t e n ţ a p o a t e fi i m p u s ă şi de un p l a n fix: p e r e t e , o m o b i l ă g r e a etc. A u t o r e z i s t e n ţ a foloseşte în s p e c i a l c o n t r a c ţ i a i z o m e t r i c ă şi este o formă curentă de antrenament în culturism. b) Rezistenţa manuală este r e a l i z a t ă de c ă t r e k i n e t o t e r a p e u t . T e r m e n u l m a n u a l este g e n e r i c , d e o a r e c e r e z i s t e n ţ a la u n e l e m i ş c ă r i se p o a t e face şi cu b r a ţ u l sau a n t e b r a ţ u l , sau cu p i e p t u l ( g e n u n c h i u l flectat, p i e p t u l k i n e t o t e r a p e u t u l u i se o p u n e la e x t e n s i a p i c i o r u l u i ) . A c e s t m o d d e r e z i s t e n ţ ă e s t e cel m a i profitabil: - K i n e t o t e r a p e u t u l g r a d e a z ă a c e a s t ă r e z i s t e n ţ ă , ştie c â n d să a n u l e z e m i ş c a r e a în c o n t r a c ţ i a i z o m e t r i c ă şi să a l t e r n e z e c o n t r a c ţ i a i z o t o n i c ă , c o n t r a c ţ i a i z o m e t r i c ă şi repausul. - K i n e t o t e r a p e u t u l g h i d e a z ă c o r e c t i t u d i n e a m i ş c ă r i i şi o b s e r v ă c o n t r a c ţ i i l e parazitare. - K i n e t o t e r a p e u t u l a p r e c i a z ă locul u n d e se a p l i c ă r e z i s t e n ţ a , în funcţie de m u ş c h i u l c a r e t r e b u i e r e e d u c a t , acest „ a m ă n u n t " f i i n d foarte i m p o r t a n t . - K i n e t o t e r a p e u t u l o b s e r v ă e v e n t u a l a d u r e r e şi ştie c â n d m u ş c h i u l a devenit epuizat prin oboseală. c) Rezistenţa mecanică foloseşte: - încărcătura directă l e g a t ă d i r e c t de s e g m e n t u l c a r e se m o b i l i z e a z ă . A c e a s t ă î n c ă r c ă t u r ă se a d a u g ă forţei g r a v i t a ţ i o n a l e şi e s t e a t a ş a t ă de o b i c e i cât m a i distal - la p u m n sau la g l e z n ă - p e n t r u ca l u n g i m e a b r a ţ u l u i p â r g h i e i să î n g r e u n e z e m i ş c a r e a .

Kinetoterapia asistată şi kinetoterapia activă

191

A c e a s t ă î n c ă r c ă t u r ă p o a t e fi: saci cu n i s i p , h a l t e r e , un b r a ţ de c o m p a s a cărei p a r t e m o b i l ă este î n g r e u n a t ă c u discuri d e fontă, s a u : c a s c ă - p e n t r u c a p - , c e n t u r ă c ă p t u ş i t ă cu plăci de p l u m b - p e n t r u t r u n c h i . - încărcătura indirectă se face cu ajutorul u n o r d i s p o z i t i v e - a p a r a t e sau scripeţi, m a i a l e s . Scripetoterapia p o a t e fi: p e n d u l a r ă , axilară, laterală, p r o x i m a l ă sau indiferentă.

MECANOTERAPIA Mecanoterapia foloseşte o a p a r a t u r ă , c a r e are u n e o r i

prestabilită amplitudinea

m i ş c ă r i i , î n g r e u n a r e a ei şi c h i a r v i t e z a . In g e n e r a l , a p a r a t u l este a d a p t a t p e n t r u o a n u m e articulaţie. D a c ă este u n aparat c u p â r g h i e b a s c u l a n t ă , c â n d gravitatea a c ţ i o n e a z ă se p r o d u c e m i ş c a r e a p a s i v ă ; î n f r â n g e r e a acestei forţe se face prin m i ş c a r e activă. Se r e c u n o s c : - Aparate

simple.

Acestea

sunt

constituite din b e n z i elastice, e x t e n s o a r e m e t a l i c e s a u diferite r e s o r t u r i . -

Aparate

complexe.

Acestea

sunt a p a r a t e d e m e c a n o t e r a p i e . î n g r e u ­ n a r e a m i ş c ă r i i s e face p r i n : frânare m e ­ canică (contragreutate apreciabilă sau un sistem de discuri sau de şuruburi Care Fig. 84 - Platou canadian pentru antrenamentul flexici se p o t s t r â n g e d u p ă d o r i n ţ ă ) ; frânare

degetelor (după Neigcr şi Gcnot, op. citat),

e l e c t r o m a g n e t i c ă ; frânare h i d r a u l i c ă . R e p r e z e n t a t i v e sunt: bicicleta e r g o m e t r i c ă (Fig. 85), b a c u l d e a n t r e n a m e n t p e n t r u c a n o t a j , v o l a n u l de inerţie frânat şi - de ce nu - t r o t u a r u l r u l a n t . C o n t r a c ţ i a i z o m e t r i c ă . C â n d r e z i s t e n ţ a o p u s ă u n e i m i ş c ă r i e s t e egală c u forţa c o n t r a c ţ i e i m u s c u l a r e , m i ş c a r e a e s t e a n u l a t ă , c o n t r a c ţ i a este i z o m e t r i c ă . A c e a s t a este o m e t o d ă c u r e n t ă de g i m n a s t i c ă i n t e n s i v ă p e n t r u m u s c u l a t u r a o m u l u i s ă n ă t o s şi bolnav. Efectele ei sunt c u n o s c u t e b i n e d i n a n t r e n a m e n t u l sportiv, m e t o d a f o l o s i n d u - s e şi în reeducarea neuro-motorie. U n i i s u s ţ i n c ă forţa d e c o n t r a c ţ i e i z o m e t r i c ă este m a x i m ă l a u n g h i u l d e m i ş c a r e , la c a r e ea se a p l i c ă de o b i c e i în m o d n o r m a l . R a s h şi P i e r s o n (133) arată, p r i n studii e l e c t r o m i o g r a f i c e , c ă a c e a s t ă forţă e s t e e g a l ă p e s t e tot. D i n p u n c t u l d e v e d e r e a l r e e d u c ă r i i m i ş c ă r i i g l o b a l e , p r e c u m şi al s t i m u l ă r i i reflexe a a n t a g o n i ş t i l o r nu este indiferent l o c u l ( d i n a m p l i t u d i n e a m i ş c ă r i i ) l a n i v e l u l c ă r u i a s e a p l i c ă r e z i s t e n ţ a .

KINETOTERAPEUTUL K i n e t o t e r a p e u t u l e s t e cel c a r e o r g a n i z e a z ă a c t i v i t a t e a d e g i m n a s t i c ă m e d i c a l ă activă. în funcţie de datele foarte b i n e c u n o s c u t e a s u p r a b o l n a v u l u i , inclusiv a bilanţului m u s c u l a r , articular, f u n c ţ i o n a l , e l s t a b i l e ş t e p r o g r a m u l , p r o g r e s e l e p r o p u s e , p e e t a p e , şi face v e r i f i c a r e a p e r i o d i c ă . K i n e t o t e r a p e u t u l t r e b u i e să ştie să-şi a p r o p i e p a c i e n t u l , c a r e - la r â n d u l său t r e b u i e să aibă o d e p l i n ă î n c r e d e r e , să a c c e p t e d i s c i p l i n a i m p u s ă şi să c o l a b o r e z e cu m a x i m u m d e efort, d e c a r e e s t e c a p a b i l . A c e a s t ă c o m u n i t a t e d e i n t e r e s e s e o b ţ i n e cel

192

Reeducarea neuro-motorie

Fig.

85 -

Bicicletă

ergometrică.

m a i b i n e d a c ă k i n e t o t e r a p e u t u l ştie s ă e x p l i c e c l a r ş i p e î n ţ e l e s u l p a c i e n t u l u i c e u r m ă r e ş t e şi de ce face un lucru sau altul. G i m n a s t i c a m e d i c a l ă (kineziterapia) activă se p o a t e efectua: la p a t u l b o l n a v u l u i (în p r i m e l e stadii p o s t o p e r a t o r i i sau de c o n v a l e s c e n ţ ă ) , în săli de t r a t a m e n t i n d i v i d u a l e ( p e m e s e d e k i n e t o t e r a p i e , sau l a d i v e r s e i n s t a l a ţ i i d e s c r i p e ţ i s a u a p a r a t e d e m e c a n o t e r a p i e ) , î n săli d e g i m n a s t i c ă ( m a i ales c â n d t r a t a m e n t u l are loc î n g r u p , 4 8 - 1 0 p a c i e n ţ i ) , în b a z i n e cu apă caldă sau t e r m a l ă (vezi H i d r o k i n e t o t e r a p i a ) , pe terenuri d e sport. S a l a d e g i m n a s t i c ă m e d i c a l ă t r e b u i e s ă f i e p r e v ă z u t ă c u u n n u m ă r d e spaliere e g a l cu c a p a c i t a t e a m a x i m ă a sălii, c â t e v a b ă n c i s u e d e z e şi o b l i g a t o r i u o o g l i n d ă m a r e , p e n t r u c o n t r o l u l p o s t u r i i c o r e c t e . D e a s e m e n e a , m a t e r i a l e l e n e c e s a r e felului d e g i m n a s t i c ă c a r e s e face a c o l o : m i n g i m e d i c i n a l e , h a l t e r e m i c i , m i n g i m a r i ( p e n t r u r e a c ţ i i l e d e e c h i l i b r u ) , d a r ş i m i n g i m i c i u ş o r d e z u m f l a t e sau p a s t ă m o d e l a b i l ă p e n t r u g i m n a s t i c a m â i n i i ş.a.m.d. T e r e n u r i l e de s p o r t fac astăzi p a r t e i n t e g r a n t ă d i n r e c u p e r a r e a f u n c ţ i o n a l ă a h a n d i c a p a ţ i l o r , c e v a m a i m u l t , s-a ajuns l a p e r f o r m a n ţ e d e o s e b i t e , c a r e justifică o l i m p i a d e l e şi c o n c u r s u r i l e i n t e r n a ţ i o n a l e . A c e s t e t e r e n u r i vor fi î n s ă a d a p t a t e la posibilităţile şi necesităţile handicapaţilor: tenisul se practică pe terenuri mai mici. î n c o n j u r a t e c u p l a s a m e t a l i c ă î n a l t ă , c u fotolii r u l a n t e s p e c i a l a d a p t a t e , c o ş u r i l e d e b a s c h e t p e n t r u p r a c t i c a r e a a c e s t u i s p o r t î n fotolii r u l a n t e sunt a ş e z a t e m a i j o s etc. G i m n a s t i c a m e d i c a l ă s e p r a c t i c ă î n g r u p u r i m i c i sau î n m o d i n d i v i d u a l R e e d u c a r e a n e u r o - m o t o r i e , ca şi h a n d i c a p u r i l e m o t o r i i g r a v e se p r e t e a z ă n u m a i la l u c r u i n d i v i d u a l . Ea p o a t e să fie analitică s a u globală. E x e r c i ţ i i l e i m p u s e v o r căpăta u n m o d e l selectiv, î n f u n c ţ i e d e s c o p u l u r m ă r i t : f a c i l i t a r e , r e l a x a r e , r e e d u c a r e a echilibrului, a coordonării etc.

CAPITOLUL

4

APLICAŢII TERAPEUTICE ALE GIMNASTICII MEDICALE

GIMNASTICA PROFILACTICĂ O n u m i m g i m n a s t i c ă profilactică p e n t r u a sublinia rolul ei deosebit în întreţinerea stării de s ă n ă t a t e . De fapt, însă, ea este o înşiruire s i m p l ă de exerciţii a l e s e şi c o n d u s e c o n f o r m g r a d ă r i i efortului. S e a s i m i l e a z ă d e c i g i m n a s t i c i i p r o f i l a c t i c e : g i m n a s t i c a d e î n v i o r a r e ( e x e r c i ţ i i l e pe c a r e fiecare le face la d e ş t e p t a r e ) , g i m n a s t i c a din p a u z e l e de lucru („în p r o d u c ţ i e " , c u m s e n u m e a ) , g i m n a s t i c a ş c o l a r ă e t c .

REFACEREA FORŢEI MUSCULARE i

P r i n acest tip d e g i m n a s t i c ă s e u r m ă r e ş t e r e d a r e a forţei m u s c u l a r e u n u i m u ş c h i sau u n u i g r u p m u s c u l a r . M e t o d e l e d i n a m i c e f o l o s e s c exerciţii c u î n c ă r c ă t u r ă foarte m a r e ş i u n n u m ă r m i c d e repetiţii, spre d e o s e b i r e d e m e t o d e l e care folosesc u n n u m ă r m a r e d e r e p e t ă r i cu sarcini m a i m i c i . A c e a s t ă d i n u r m ă m e t o d ă c r e e a z ă m a i d e g r a b ă o a m e l i o r a r e a î n d u r ă r i i , a r e z i s t e n ţ e i la efort s u s ţ i n u t . Se foloseşte m a i ales o serie de c â t e 10 c o n t r a c ţ i i r e p e t a t ă de 10 ori. C o n t r a c ţ i a c u p r i n d e 4 t i m p i : c o n t r a c ţ i a c o n c e n t r i c ă (1 sec), m e n ţ i n e r e a sarcinii (1/2 sec), r e v e n i r e a la p o z i ţ i a aşa-zisă de r e p a u s (1 1/2 sec) şi r e p a u s (3 sec). între seriile de 10 contracţii se a c o r d ă câte un m i n u t r e p a u s . Exerciţiile se p o t face cu sarcini c r e s c ă t o a r e , sau cu sarcini d e s c r e s c ă t o a r e , p l e c â n d de la m a x i m u m p o s i b i l (Tehnica Oxford a lui Zinovieff). M e t o d e l e statice f o l o s e s c c o n t r a c ţ i a i z o m e t r i c ă , r e z i s t e n ţ a o p u s ă c o n t r a c ţ i e i m u s c u l a r e f i i n d d e cel p u ţ i n 5 0 % din forţa m a x i m ă . C o n t r a c ţ i a d u r e a z ă 6 sec, u r m a t ă de un r e p a u s de 6 sec, e x e r c i ţ i u l r e p e t â n d u - s e de 5 0 - 1 0 0 ori, de 3 ori pe zi. Indiferent de m e t o d ă se va folosi forţa m a x i m ă a p a c i e n t u l u i , lăsând p e n t r u m a i t â r z i u i n d u r a n ţ a , viteza, c o o r d o n a r e a . S e v a ţine c o n t d e e v e n t u a l e c o n t r a i n d i c a ţ i i care p r i v e s c : p a t o l o g i a p a c i e n t u l u i , s p e c i f i c i t a t e a m u ş c h i u l u i (fazic sau t o n i c ) , m o d u l î n care p a c i e n t u l foloseşte a c e s t m u ş c h i î n m o d o b i ş n u i t . P e n t r u c o m p l e t a r e a se v e d e a şi t e h n i c a de facilitare n e u r o - p r o p r i o c e p t i v ă (Kabat).

194

Reeducarea neuro-motorie

T e h n i c a d e r e t r o a c ţ i u n e m i o e l e c t r i c ă ( „ b i o f e e d b a c k " ) , foloseşte u n c a p t a t o r a l s e m n u l u i electric m u s c u l a r , care p e r m i t e t r a n s f o r m a r e a lui î n s e m n a l s o n o r s a u vizual. B i o f e e d b a c k - u l este d e c i : „ t e h n i c a f o l o s i n d i n s t r u m e n t e e l e c t r i c e î n s c o p u l d e a r e l e v a i n d i v i d u l u i u n e l e e v e n i m e n t e i n t e r n e ( n o r m a l e sau a n o r m a l e ) sub f o r m ă d e s e m n a l e vizuale sau auditive şi de d e t e r m i n a r e a individului să modifice aceste s e m n a l e , p r i n m a n i p u l a r e a s e m n a l u l u i p e r c e p u t ( B a s m a j i a n 75) ( F i g . 86).

Fig. 86 - Biofeedback şi formele sale de ieşire. Forma animată (tren electric, moară dc vânt, robot etc.) este folosită pentru copii (după Basmajian, 15).

C u l t u r i s m u l este o formă de g i m n a s t i c ă ( u n s p o r t ) , care u r m ă r e ş t e m ă r i r e a v o l u m u l u i m u s c u l a r şi al forţei, i m p l i c i t p r i n c o n t r a c ţ i i statice - i z o m e t r i c e . El p o a t e fi folosit în r e e d u c a r e f u n c ţ i o n a l ă p e n t r u c r e ş t e r e a forţei m u s c u l a r e , dar - ca orice m e t o d ă de c r e ş t e r e a forţei m u s c u l a r e - nu p o a t e fi util p e n t r u alte s c o p u r i t e r a p e u t i c e .

GIMNASTICA DE RELAXARE E x i s t ă n u m e r o a s e m o d u r i de r e a l i z a r e a r e l a x ă r i i p r i n e x e r c i ţ i i . V o m cita a n t r e n a m e n t u l a u t o g e n al lui S c h u l t z ( 1 9 0 8 - 1 9 1 2 ) şi m e t o d a J a c o b s o n , e l a b o r a t ă cam în acelaşi t i m p în S t a t e l e U n i t e ale A m e r i c i i . P r i m a este o t e h n i c ă de a u t o s u g e s t i e , a c ţ i o n â n d p e a n s a m b l u l s i s t e m u l u i n e u r o - v e g e t a t i v , c u efecte a s u p r a : m u s c u l a t u r i v a s e l o r s a n g u i n e , i n i m i i , r e s p i r a ţ i e i , o r g a n e l o r a b d o m i n a l e şi a c a p u l u i . D i n această m e t o d ă d e r i v ă t e h n i c i l e de o p e r a ţ i i fără a n e s t e z i e , a n a ş t e r i l o r fără d u r e r i . M e t o d a

195

Aplicaţii terapeutice ale gimnasticii medicale

J a c o b s o n foloseşte exerciţii m i n u ţ i o a s e c o n d i ţ i o n a t e p r o g r e s i v c i n e s t e z i c ş i t o n i c , î n v e d e r e a r e l a x ă r i i m u s c u l a r e în p r i n c i p a l . M a i r e c e n t , v o m cita r e l a x a r e a d i n a m i c ă a lui C a y c e d o , m e t o d a O r l i c ( 7 7 5 ) , e u t o n i a lui G e r d a A l e x a n d e r ( 7 ) , b i o f e e d b a c k - u l , dar ş i diverse filosofii o r i e n t a l e ( V e d i s m u l , H i n d u i s m u l , B u d i s m u l , Z e n ) , b a z a t e î n special pe c o n t e m p l a ţ i e şi a u t o s u g e s t i e . M a i c u n o s c u t e sunt e x e r c i ţ i i l e Yoga. A c e s t e a au fost p r e l u a t e la n o i ca s i m p l e e x e r c i ţ i i , lucru total n e i n t e r e s a n t , m a i ales la copii, d a c ă sunt lipsite de s u p o r t u l lor m e t a f i z i c .

M A S A J U L R E F L E X Ş l ALTE M E T O D E D E T E R A P I E R E F L E X Ă Fiind vorba de tehnici de supraspecializare ne v o m mulţumi să cităm câteva: masajul ţ e s u t u l u i c o n j u n c t i v ( D i c k e sau T e i r i c h - L e u b e ) , m a s a j u l z o n e l o r reflexe (Von Puttkamer, Kohlrausch), masajul chinezesc, masajul punctelor nervoase (Cornelius, M e t e r w a l d ) , m a s a j u l plantar. P e n t r u s i s t e m a t i z a r e şi b i b l i o g r a f i e t r i m i t e m la J. B o s s y (57). în a c e e a ş i electropunctura.

categorie

trebuie

i n c l u s e : presopunctura,

osteopatia,

acupunctura

şi

GIMNASTICA RESPIRATORIE T e h n i c i l e d e r e e d u c a r e r e s p i r a t o r i e sunt i m p o r t a n t e n u n u m a i p e n t r u r e c u p e r a r e a p a c i e n ţ i l o r cu boli p u l m o n a r e , în s p e c i a l p o s t o p e r a t o r , d a r şi în afecţiunile c a r d i a c e , în stările de d i m i n u a r e fizică şi am z i c e că orice p r o g r a m de g i m n a s t i c ă î n c e p e şi se sfârşeşte p r i n exerciţii r e s p i r a t o r i i . A m p u t e a s ă s c h e m a t i z ă m a c e a s t ă g i m n a s t i c ă în: exerciţii p o s t u r a l e ( u n e o r i a c e s t e p o s t u r i sunt i m p u s e d e m e d i c p e n t r u n e c e s i t ă ţ i d e d r e n a j ) , exerciţii l o c a l e sub c o n t r o l v o l u n t a r ( p a c i e n t u l e x p e r i m e n t e a z ă toate f o r m e l e de respiraţie, la toate n i v e l e l e - în s p e c i a l cel deficitar -, cu r i t m v a r i a b i l ) , r e î n f o r ţ a r e a m u s c u l a t u r i i r e s p i r a t o r i i (folosindu-se şi opoziţia k i n e t o t e r a p e u t u l u i , gradată, în funcţie de posibilităţile p a c i e n t u l u i ) , r e e d u c a r e a c o o r d o n ă r i i r e s p i r a t o r i i , a d a p t a r e a t r e p t a t ă l a efort, m a s a j . î n c a z u r i l e g r a v e se r e c u r g e la a s i s t e n ţ ă v e n t i l a t o r i e , de la m a s c a de o x i g e n sub p r e s i u n e , la plămânul mecanic. A c e a s t ă g i m n a s t i c ă p r e s u p u n e un c o n t r o l şi o s u p r a v e g h e r e c o n t i n u ă . în afara e x a m e n e l o r c l i n i c e şi r a d i o l o g i c e se v o r c o n t r o l a p e r i m e t r e l e t o r a c i c e , spirografia şi e v e n t u a l : d o z a r e a o x i g e n u l u i şi a b i o x i d u l u i de c a r b o n în s â n g e , p H - u l sanguin, p r o b e l e de efort. A c e s t e d a t e , c o r o b o r a t e cu s t a r e a clinică a p a c i e n t u l u i ne d a u d a t e o b i e c t i v e a s u p r a valorii r e e d u c ă r i i k i n e t i c e r e s p i r a t o r i i .

GIMNASTICA CORECTOARE Se a d r e s e a z ă a t i t u d i n i l o r v i c i o a s e şi diformităţilor, t i n z â n d să le î n d r e p t e cu ajutorul m i ş c ă r i i şi a p o z i ţ i o n ă r i l o r a c t i v e , sau cu ajutorul a d i v e r s e o r t e z e . B i n e î n ţ e l e s c ă a c e a s t ă g i m n a s t i c ă are ş a n s e d e s u c c e s d a c ă s e a d r e s e a z ă p ă r ţ i l o r m o i (piele, m u ş c h i , s t r u c t u r i p e r i a r t i c u l a r e ) şi este lipsită de s e n s a t u n c i c â n d a v e m de-a face cu structuri o s o a s e .

196

Reeducarea neuro-motorie

în m a r e , a c e a s t ă g i m n a s t i c ă u r m ă r e ş t e : asuplizarea ţesuturilor, întărirea muşchilor c a r e s e o p u n d i f o r m i t ă ţ i i ( î n c a z u l s c o l i o z e l o r : m u s c u l a t u r a ş a n ţ u r i l o r v e r t e b r a l e , d a r şi m u s c u l a t u r a a b d o m i n a l ă şi m u s c u l a t u r a fazică a s p a t e l u i : m a r e l e d o r s a l , m a r e l e d i n ţ a t , r o m b o i d u l ) , reeducarea posturilor corecte şi întinderea treptată a e l e m e n t e l o r r e t r a c t a t e , de o b i c e i cu m i j l o a c e o r t e t i c e de e x t e n s i e . D a t ă fiind i m p o r t a n ţ a ş i r ă s p â n d i r e a acestei f o r m e d e g i m n a s t i c ă , î i î n c h i n ă m capitolul următor. Alte forme de gimnastică medicală se adresează aparatului cardio-vascular, d e z v o l t ă r i i m o t o r i i a c o p i i l o r m i c i , vârstei a treia, e x c e s u l u i p o n d e r a l ( o b e z i t ă ţ i i ) sau u n o r a n u m e s p e c i a l i t ă ţ i : o b s t e t r i c ă , u r o l o g i e , c h i r u r g i e a b d o m i n a l ă , o n c o l o g i e , sau a n u m i t o r b o l n a v i : arşi, h e m o f i l i c i , d i a b e t i c i e t c , c a s ă n u m a i v o r b i m d e r e e d u c a r e a n e u r o - m o t o r i e , în d i v e r s e afecţiuni n e u r o l o g i c e - c a r e va face o b i e c t u l c a p i t o l e l o r următoare.

CAPITOLUL

5

GIMNASTICA MEDICALĂ DE CORECTARE A DEVIAŢIILOR VERTEBRALE

SCOLIOZA P e n t r u P. S t a g n a r ă şi c o l a b . „Scolioza idiopatică apare ca o boală multifactorială, al cărei suport ar fi o maturaţie anormală a sistemului nervos central, genetic determinat, asociată unui dezechilibru al scheletului axial prin diferenţe de creştere ale diverselor elemente vertebrale, şi asupra cărora ar acţiona alţi factori, ca factorii chimici şi neuro-musculari, despre care este greu d& spus dacă sunt cauza sau consecinţele" (158). Şi p e n t r u Al. R ă d u l e s c u , s c o l i o z a i d i o p a t i c ă e s t e o b o a l ă , ce se i n s t a l e a z ă pe un a n u m i t tip c o n s t i t u ţ i o n a l , c a r e are o p r e d i s p o z i ţ i e p a r t i c u l a r ă ( g e n e t i c ă ? ) p e n t r u forma g r a v ă d e s c o l i o z ă . A c e s t tip este a s t e n i c , c u faciesul alungit, c u t u l b u r ă r i ţ i r o i d i e n e , cu m e m b r e l e fine; p s i h i c , s u n t firi î n c h i s e , n e s o c i a b i l e , s t u d i o a s e , cu o p u d o a r e e x a g e r a t ă . La u n e l e t i n e r e s-a c o n s t a t a t d i s p l a z i a irisului, leziuni ale c o r p u l u i ciliar, s i n e c h i i a n t e r i o a r e , leziuni c a r e a m i n t e s c d e b o a l a M a r f a n ş i p e care P o n s e t t i le c o n s i d e r a p r o l o g u l o b i e c t i v al u n e i s c o l i o z e în e v o l u ţ i e . M ă a s o c i e z o b s e r v a ţ i e i lui S t a g n a r ă î n c e e a c e p r i v e ş t e m u l t i t u d i n e a f o r m e l o r d e s c o l i o z ă , c o m p l e t diferite d e s c o l i o z a i d i o p a t i c ă î n t â l n i t ă î n serviciile d e o r t o p e d i e . C e l e m a i m u l t e s c o l i o z e , ' f i e ele s t a t i c e , p o s t u r a l e , a n t a l g i c e , c o n g e n i t a l e e t c . n u sunt e v o l u t i v e . E l e p o t fi m e n ţ i n u t e în l i m i t e r e z o n a b i l e - 1 0 - 2 0 ° - cu s i m p l e m i j l o a c e k i n e t o t e r a p e u t i c e . î n s ă , a t u n c i c â n d e v o l u e a z ă au o r a p i d i t a t e d e z a r m a n t ă şi eu - cel p u ţ i n - nu cred că p o t fi t o t d e a u n a o p r i t e nici de tijele H a r r i n g t o n ! B o g d a n o v , într-o foarte v e c h e l u c r a r e a r ă t a c ă 1 5 % d i n t r e copii d e vârstă ş c o l a r ă p r e z i n t ă o a t i t u d i n e s c o l i o t i c ă , d a r sub 3% fac o s c o l i o z ă a d e v ă r a t ă . S-a demonstrat experimental, pe om şi pe animale că poziţia vicioasă imobilizată - chiar 6 luni - nu p r o v o a c ă scolioza. C e e a ce nu î n s e a m n ă că nu există s c o l i o z a gondolierilor, d e e x e m p l u . P e 5 0 0 0 0 d e radiografii e x e c u t a t e î n statul D e l a w a r e , E i s b e r g ( 1 9 5 5 ) î n t â l n e ş t e s c o l i o z e în 1,9%, d a r n u m a i 0 , 5 % p e s t e 2 0 ° . A u t o r i p o l o n e z i î n t â l n e s c la 5 0 0 0 d e copii şcolari 2 , 5 6 % s c o l i o z e , d a r n u m a i 0 , 0 8 % c u curburi p e s t e 30°. M a i n o u , să c i t ă m d u p ă G. M o l l o n (107) teza lui P h . C l a r i s s e , c a r e , s t u d i i n d prognosticul evolutiv al scoliozelor găseşte că 6 5 % dintre scoliozele uşoare (10-29°) nu sunt e v o l u t i v e la p r i m u l lor e x a m e n . T h . F u s t i e r g ă s e ş t e c h i a r că, în c u r s u l evoluţiei

Reeducarea neuro-motorie

198

de la 10° la 45°, în 5 7 % din c a z u r i e x i s t ă o p e r i o a d ă de r e m i s i e s p o n t a n ă p r e p u b e r t a r ă ( „ v â r s t a f e r i c i t ă " a scoliozelor, d u p ă S t a g n a r ă ) . Tot d u p ă a c e l a ş i a u t o r (107), P. Klisic s t u d i a z ă d o u ă g r u p e d e c o p i i , c u v â r s t ă m e d i e d e 1 1 a n i , p r e z e n t â n d s c o l i o z e s u b 25°. U n a din g r u p e a făcut t r a t a m e n t k i n e t i c corector, alta n u . I n p r i m a g r u p ă s u n t 5 8 % a m e l i o r a ţ i ş i 3 7 % a g r a v a ţ i , faţă d e 2 8 % ş i 6 4 % î n a d o u a g r u p ă . M o m e n t u l în care s c o l i o z a i d i o p a t i c ă se a g r a v e a z ă şi î n c e p e să e v o l u e z e este hotărâtor pentru mijloacele noastre terapeutice. Mărturisesc că am încercat adesea să d e s c o p ă r o e t i o l o g i e m u l ţ u m i t o a r e : p o s i b i l a c o n t r a c t u r ă a p s o a s u l u i iliac, dezechilibre în forţa m u s c u l a r ă , c h i a r e v e r s i u n e a u n u i picior, cu r o t a ţ i a c o n s e c u t i v ă la nivelul şoldului, au făcut obiectul u n o r studii p u b l i c a t e , dar... nu sunt toate a c e s t e a c o n s e c i n ţ e A c e a s t ă n e c u n o a ş t e r e a n o a s t r ă d e t e r m i n ă şi e ş e c u r i l e n o a s t r e t e r a p e u t i c e . S e ştie î n c ă din s e c o l u l t r e c u t c ă s c o l i o z a e v o l u e a z ă n e g a t i v n u m a i atât t i m p cât d u r e a z ă c r e ş t e r e a o s o a s ă . R i s c u l m a r e d e a g r a v a r e s e g ă s e ş t e î n t r e m o m e n t u l apariţiei s e m n e l o r s e x u a l e s e c u n d a r e şi t e r m i n a r e a creşterii, pe c a r e o a p r e c i e m prir. s u d a r e a n u c l e u l u i osos al c r e s t e i iliace ( s e m n u l R i s s e r p o z i t i v ) . A c e s t risc este şi mai m a r e p â n ă l a i n s t a l a r e a u n u i ciclu m e n s t r u a l r e g u l a t . în a c e a s t ă p e r i o a d ă , în c a r e s u p r a v e g h e r e a m e d i c a l ă t r e b u i e să fie d e o s e b i t de atentă, deformarea coloanei vertebrale se poate produce rapid. Riscul trebuie raporta: şi la î n ă l ţ i m e a pe c a r e c o p i l a o m a i are de c â ş t i g a t p â n ă la d e f i n i t i v a r e a creşterii. Vt t r e b u i d e c i să f a c e m o a p r e c i e r e cât m a i j u s t ă a v â r s t e i o s o a s e (radiografia carpulu: d u p ă t e h n i c a G r e u l i c h şi P y l e ) şi o r a p o r t a r e a acesteia la c a r a c t e r e l e sexuale secundare, d u p ă c o t a ţ i a Tanner. în c a z u l u n o r s c o l i o z e g r a v e , e v o l u t i v e , a v e m d r e p t u l să i n t e r v e n i m şi e n d o c r i i M i c ş o r a r e a p e r i o a d e i p u b e r t a r e , r e g u l a r i z a r e a ciclului m e n s t r u a l sunt e l e m e n t e foarte i m p o r t a n t e . A c e s t lucru s e p o a t e face însă n u m a i c u d o u ă c o n d i ţ i i : - Să e x i s t e m a t u r a ţ i a g o n a d i c ă ( p r e z e n ţ a s e s a m o i d u l u i i n t e r n la p o l i c e , c o t a : : ; T a n n e r m i n i m u m 3). - Să e x i s t e o c r e ş t e r e a p r o p i a t ă de c e a p r e v i z i b i l finală. Un alt s e m n de m a l i g n i t a t e , a s u p r a c ă r u i a a insistat Steindler, este translaţi: o b i c e i s p r e s t â n g a ) a t o r a c e l u i , a d i c ă d e c o m p e n s a r e a c e l o r d o u ă c u r b u r i . Cu cât i n e g a l i t a t e a lor e s t e m a i m a r e , c u atât m a i g r a v ă v a f i e v o l u ţ i a s c o l i o z e i . B i n e î n ţ e l e s , nu am u r m ă r i t aici o p r e z e n t a r e c l i n i c ă a s c o l i o z e i . Am socotit îi indispensabile aceste noţiuni asupra evoluţiei scoliozei. K i n e t o t e r a p i a în s c o l i o z e a fost m u l t ă v r e m e cel m a i i m p o r t a n t mijloc ce luptă şi c o r e c t a r e a a c e s t o r d i f o r m i t ă ţ i . A s t ă z i - fără să ştim m u l t m a i m u l t d< scolioza idiopatică - avem la î n d e m â n ă metodele de corectare ortopedică (Riesse: C o t e r e l e t c ) , c o r s e t e l e d e e x t e n s i e ( M i l w a u k e e , L y o n e z ) , t e h n i c a c h i r u r g i c a l ă a lui Harrington şi Luque. Mai are rost să vorbim despre tratamentul kinetic al scolio/. R ă s p u n s u l este afirmativ. T r a t a m e n t u l prin g i m n a s t i c ă m e d i c a l ă este i n d i c a t în situaţiile u r m ă t o a r e , c l i m i t e l e sale: a) P o a t e stabiliza un fond cu p o t e n ţ i a l e v o l u t i v şi să î m p i e d i c e a p a r i ţ i a formelor i d i o p a t i c e în: a t i t u d i n e a s c o l i o t i c ă , s c o l i o z a p o s t u r a l ă , statică sau c o n g e n i t a l ă . b) Poate

bloca o

scolioză

idiopatică.

Aceasta î n s e a m n ă că p o a t e

să

c o m p e n s e z e , să d i m i n u e c u r b u r a p r i n c i p a l ă şi să t r a n s f o r m e astfel o formă evolu; î n t r - u n a stabilizată, cu r e z u l t a t f u n c ţ i o n a l şi estetic m u l ţ u m i t o r . Dar, ... nu t o t d e a u r . : c) Ajută u n e i b o l n a v e s u p u s e u n u i t r a t a m e n t o r t o p e d i c să-şi m e n ţ i n ă o bur.i t o n i c i t a t e m u s c u l a r ă , în s p e c i a l a m u s c u l a t u r i i v e r t e b r a l e şi a t r u n c h i u l u i .

199

Gimnastica medicală de corectare a deviaţiilor vertebrale

d) P r e g ă t e ş t e o s c o l i o z ă i d i o p a t i c ă p e n t r u t r a t a m e n t u l chirurgical. R i d i c ă t o n u s u l g e n e r a l al b o l n a v u l u i şi c r e ş t e c a p a c i t a t e a şi a m p l i t u d i n e a sa r e s p i r a t o r i e . A s u p l i z e a z ă coloana vertebrală. e) F a c e p o s i b i l ă r e c u p e r a r e a f u n c ţ i o n a l ă a b o l n a v e i c a r e a suferit o i n t e r v e n ţ i e c h i r u r g i c a l ă , o ajută să-şi r e i a un r i t m n o r m a l de viaţă. D i n p u n c t d e v e d e t e h n i c s u n t d e u r m ă r i t trei o b i e c t i v e i m p o r t a n t e : 1. Asuplizarea coloanei vertebrale. A c e a s t ă a s u p l i z a r e t r e b u i e u r m ă r i t ă p l a n frontal şi sagital, cât şi în d e r o t a r e a c o r p u r i l o r v e r t e b r a l e .

atât

în

Vom e n u m e r a aici: masajul, kineziterapia analitică, elongaţia vertebrală, m o b i l i z a r e a e l e m e n t e l o r g i b o z i t ă ţ i i . A s u p l i z a r e a are loc p r i n exerciţii c l a s i c e , dar şi p r i n m a n e v r e p a s i v e c u ajutorul m a n u a l a l k i n e t o t e r a p e u t u l u i . G i m n a s t i c a r e s p i r a t o r i e p o a t e fi de folos. 2. întărirea musculaturii. Aceste exerciţii privesc musculatura şanţurilor vertebrale, musculatura trunchiului, dar şi musculatura abdominală. Ca în toate exerciţiile folosite în tratamentul scoliozelor, acestea sunt simetrice şi mai ales a s i m e t r i c e , î n c a r e s e l u c r e a z ă m a i a l e s p e n t r u t o n i f i e r e a m u s c u l a t u r i i deficitare. î n m o d a j u t ă t o r se f o l o s e s c şi s t i m u l ă r i e l e c t r i c e ale m u s c u l a t u r i i p a r a v e r t e b r a l e a convexităţii c u r b u r i i s c o l i o t i c e . Alţii p r e f e r ă ca a c e a s t ă s t i m u l a r e să aibă loc la d i s t a n ţ ă d e c o l o a n ă , p e n t r u efecte m a i g l o b a l e . Stimularea electrică se face - d u p ă P. Sibilla - t i m p de 15 ş e d i n ţ e ( u n a pe zi) a câte 20 de m i n u t e , cu o f r e c v e n ţ ă de 10 s t i m u l ă r i pe m i n u t . Se foloseşte un c u r e n t slab ( 1 - 2 m A ) faradic. î n t ă r i r e a m u s c u l a t u r i i este strict n e c e s a r ă î n c a z u l î n c a r e p a c i e n t a p o a r t ă u n c o r s e t o r t o p e d i c , în p r e g ă t i r e a p e n t r u o p e r a ţ i e , cât şi în t r a t a m e n t u l p o s t o p e r a t o r . 3. Reeducarea posturală se face c o n ş t i e n t i z â n d efectele cu ajutorul oglinzilor. Ea se face în p o z i ţ i e ş e z â n d şi în o r t o s t a t i s m şi c u p r i n d e : - S t i m u l ă r i m a n u a l e , facilitând p e r c e p ţ i a r e d u c e r i i c u r b u r i l o r şi gibozităţii. - M e n ţ i n e r e a p o s t u r i l o r î m p o t r i v a unei r e z i s t e n ţ e . - D e z v o l t a r e a r e a c ţ i i l o r de e c h i l i b r u . - M e n ţ i n e r e a a t i t u d i n i i corijate în c u r s u l d e p l a s ă r i l o r . - Transferul a c e s t e i r e e d u c ă r i în v i a ţ a de t o a t e zilele. Kinetoterapia poate pretinde să influenţeze consecinţe, dar nu să elimine cauza. I m p o r t a n t e s t e de a s e m e n e a să o b ţ i n e m o h i p e r e x t e n s i e a c o l o a n e i v e r t e b r a l e . Pe o c o l o a n ă cifotică nu se va p u t e a n i c i o d a t ă s t ă p â n i p r o a s t a e v o l u ţ i e a c o l o a n e i d o r s a l e . N u m a i p e a c e l e c o l o a n e l a c a r e s-a r e u ş i t s ă s e f o r m e z e u n s p a t e p l a n s e p o a t e o b ţ i n e c o m p e n s a r e a ş i stabilizarea. Ş i a c u m a , iată, p e n t r u e x e m p l i f i c a r e , u n p r o g r a m d e g i m n a s t i c ă clasică: în partea introductivă: 1. Mers pc vârfuri cu extensia coloanei vertebrale, ridicarea braţelor deasupra capului, tensiuni la fiecare al doilea pas. 2. Mers în echilibru pc bârna băncii suedeze, cu portul unui sac dc nisip dc câteva kilograme (în funcţie de gradul dezvoltării şi dc antrenament) pc creştetul capului. 3. Mişcări dc flexie laterală a trunchiului, cu tensiuni. Această mişcare sc va face dc partea convexităţii. Ca şi pentru alte mişcări asimetrice, din partea fundamentală, membrul inferior dc aceeaşi parte, sau opus poate fi: flectat, abdus, sau extins - înainte, lateral sau înapoi după cum vrem să obţinem o compensare lombară, o întindere a psoasului iliac, o stabilizare sau o corectare a coloanei vertebrale lombare. în partea fundamentală: 4. Mâna dreaptă aşezată pc partea laterală a toracelui (dc partea gibozităţii). Mâna stângă ridicată deasupra capului. Tensiuni laterale la dreapta (Fig. 87, a).

Reeducarea neuro-motorie

202

C o r e c t a r e a u n e i s c o l i o z e l o m b a r e , d e c i , s e p o a t e face p r i n 2 p o z i ţ i i , î n c a r e m i ş c ă r i l e d e l a t e r a l i t a t e l a a c e s t n i v e l îşi a u u n m a x i m u m d e a m p l i t u d i n e : - fie î n p o z i ţ i e p e g e n u n c h i r e d r e s a t , c â n d c o l o a n a e s t e l o r d o z a t ă ; - fie în poziţie c v a d r u p e d ă j o a s ă (sprijin pe p a l m e , braţele întinse, spate lung), când coloana este cifozată. C u m coloana lombară este a p r o a p e totdeauna lordozată, se va adopta desigur p r i m u l fel d e l u c r u . lată şi un program dc exerciţii pentru o scolioză lombară lordozată: 1. Pc genunchi redresat, mâinile pc şolduri, îndoirea trunchiului lateral, în sensul corectării scoliozei. 2. Aceeaşi poziţie, cu genunchiul stâng avansat (scolioză dreaptă). 3. Aceeaşi poziţie cu mers pc genunchi, înclinare la stânga, dc fiecare dată când avansează membrul inferior stâng. 4. Aceeaşi poziţie cu extensia membrului inferior drept. 5. Mers pc genunchi, trunchi redresat, cu înclinări laterale spre stânga la fiecare doi paşi, atunci când genunchiul stâng sc găseşte înainte. In cazul în care c o l o a n a l o m b a r ă este sau p o a t e să d e v i n ă cifotică, se foloseşte poziţia cvadrupedă joasă. D ă m , spre exemplu, următoarele exerciţii: 6. Pc genunchi mâinile mult întinse înainte. Ridicarea membrului inferior drept (întinderea psoasului-iliac). 7. Aceeaşi. înaintare prin alunecarea braţelor pc podea şi deplasarea foarte mică a genunchilor 8. Aceeaşi. îndoirea trunchiului lateral stânga. 9. Mers pc genunchi în patru labe 1-2; la 3-4 întinderea braţelor mult spre stânga; două arcuiri 10. Braţul stâng întins, sprijinit pc cot, braţul drept sprijinit lângă corp. Membrul inferior drept extins, rotat în afară. 11. Aceeaşi, cu mâinile sprijinite pc ultima bară a spalierului (fig. 88, 89).

Fig. S8 - Mers cvadrupedic pe genunchi a) - redresat; b) - foarte joasă. Extensia membrului inferior arc rolul dc a întinde psoasul iliac. Această extensie nu trebuie să accentueze curbura lombară, decât la început.

Metoda

are

maximum

de

eficacitate

în

p r e d o m i n a n t l o m b a r ă , cu o c u r b u r ă d o r s a l ă m a i

scolioza m i c ă şi

de

debut,

cu

o

curburi

nesimetrică, eventual

. I

translaţie laterală a trunchiului. P e n t r u cei c a r e au v ă z u t r e z u l t a t e l e în Institutele s p e c i a l i z a t e , a c e s t e a au coriştii o surpriză. Se pot obţine mari corecţii, ceea ce nu î n s e a m n ă că aceste rezultate -. păstrează.

Gimnastica medicală de corectare a deviaţiilor vertebrale

Fig.

203

89 - Poziţiile cvadrupediei: a) - foarte joasă, pc palme; b) - joasă, pc coate; c) - în patru labe; cl) - semi-redresat; e) - în genunchi.

METODA FRANCOISE MEZIERES Metoda Francoise Mezieres, pleacă de la convingerea că trebuie corectate l o r d o z a l o m b a r ă şi c e r v i c a l ă , r e s p e c t i v ; r e t r a c ţ i a p s o a s u l u i iliac şi a d i a f r a g m u l u i pentru p r i m a şi a t r a p e z u l u i şi a l u n g u l u i gâtului p e n t r u cea de a d o u a . B a z a t e r a p e u t i c ă stă în î n t i n d e r e a m u s c u l a t u r i i p o s t e r i o a r e şi a rotatorilor, p r i n lucru g l o b a l , în m a r e măsură izometric.

M E T O D A KABAT M e t o d a K a b a t c o m p o r t ă m a i a l e s rotaţii ale t r u n c h i u l u i e x e c u t a t e p e d i a g o n a l e şi s u b r e z i s t e n ţ ă . E x e r c i ţ i i l e se fac în p o z i ţ i e de d e c u b i t lateral sau în p o z i ţ i e ş e z â n d . Dă rezultate foarte b u n e în scoliozele incipiente, constituind t o t o d a t ă un mijloc excelent de t o n i f i c a r e a m u s c u l a t u r i i s p a t e l u i . M e t o d a este însă greu de r e c o m a n d a t , pe de o p a r t e fiindcă c e r e un efort deosebit din p a r t e a k i n e t o t e r a p e u t u l u i (este vorba de c o p i l e de 11-15 ani şi de p u t e r n i c a m u s c u l a t u r ă a t r u n c h i u l u i ) , iar pe de altă p a r t e fiindcă c e r e c u n o ş t i n ţ e d e o s e b i t e d i n p a r t e a celui c a r e o p r a c t i c ă . C o r s e t u l o r t o p e d i c . A s t ă z i , î n faţa u n e i s c o l i o z e c a r e s e d e g r a d e a z ă , n u m a i a v e m v o i e s ă n e l i m i t ă m l a k i n e t o t e r a p i e . Vom p r e s c r i s e u n c o r s e t d e e l o n g a ţ i e v e r t e b r a l ă , pe c a r e t â n ă r a să-1 p o a r t e tot t i m p u l , şi n o a p t e a , în afara c e r i n ţ e l o r de igienă şi a ş e d i n ţ e l o r de t r a t a m e n t fizical. Se p r e s c r i u corset M i l w a u k e e , corset Lyonez, sau B o s t o n , M a g u e l o n e , B e r c k etc.

204

Reeducarea neuro-motorie

Să m a i c i t ă m C o r s e t u l a d e z i v S t a n i s l a s M a j o c h , c a r e p r e s u p u n e şi 30/40 de m i n u t e pe zi de reeducare posturalâ, şi O r t e z a e l a s t i c ă cu 3 v a l v e C h . P i c a u l t şi G. D i a n a ( 1 9 7 6 ) c a r e se a d r e s e a z ă scoliozei lombare de debut (sub 20°). Este evident că tratamentul kinetic nu poate să realizeze în scolioza idiopatică c e e a ce p o a t e să facă t r a t a m e n t u l o r t o p e d i c şi cu atât m a i m u l t cel c h i r u r g i c a l , d a r nici u n u l d i n t r e a c e s t e a n u s e p o a t e d i s p e n s a d e ajutorul g i m n a s t i c i i . P e n t r u cei c a r e c o n d u c t r a t a m e n t u l k i n e t i c a l s c o l i o z e l o r , i m p o r t a n t e s t e : - Să c u n o a s c ă limitele a c e s t u i t r a t a m e n t . - Să c u n o a s c ă m o m e n t u l în c a r e t r e b u i e să î n c e t e z e „a s p e r a " şi să a p e l e z e la mijloace mai puternice. - Să c u n o a s c ă tipul p s i h o - s o m a t i c al c o p i l e i cu c a r e are de-a face şi să-şi p r o p u n ă s c o p u r i î n funcţie d e p o s i b i l i t ă ţ i . R e u ş i m s ă s t a b i l i z ă m s c o l i o z a a t u n c i c â n d există u n o r g a n i s m s ă n ă t o s , c â n d există o p r e d i s p o z i ţ i e p e n t r u m i ş c a r e şi p l ă c e r e a de a o face, c â n d există d i s c i p l i n a de a e x e c u t a c o n ş t i i n c i o s p r o g r a m u l şi de a r e p e t a zilnic a c a s ă p a r t e a f u n d a m e n t a l ă , c â n d o r g a n i s m u l e s t e ajutat d e r e p a u s , viaţă o r d o n a t ă , e v e n t u a l d e m e d i c a ţ i e t o n i f i a n t ă , c â n d p u b e r t a t e a s e i n s t a l e a z ă n o r m a l ş i e s t e ajutată s ă e v o l u e z e n o r m a l . Nu r e u ş i m , c â n d a v e m de a face cu un c o p i l dificil, n e r e z i s t e n t , răsfăţat, l e n e ş - c a r a c t e r i a l sau o r g a n i c -, indiferent, sau a t u n c i c â n d , p e n t r u m o t i v e n e c u n o s c u t e în p r e z e n t , nici cel m a i b u n corset, nici c e a m a i p u t e r n i c ă tijă H a r r i n g t o n n u r e u ş e s c s ă oprească inexorabilul drum spre prăbuşire. Iată câteva principii pe care le-am r e c o m a n d a t în tratamentul kinetic al scoliozelor: 1 . O r i c e s c o l i o z ă care u r m e a z ă u n t r a t a m e n t k i n e t i c t r e b u i e v ă z u t ă d e c ă t r e m e d i c u l s p e c i a l i s t cel p u ţ i n o d a t ă pe lună. 2 . P ă r i n ţ i i u n e i astfel d e c o p i l e t r e b u i e avizaţi a s u p r a g r a v e l o r c o n s e c i n ţ e ale afecţiunii. 3. La p r i m u l s e m n al d e c o m p e n s ă r i i să a p e l ă m la m i j l o a c e m a j o r e (corset, chirurgie). 4 . D a c ă există cifoză ş i n u are t e n d i n ţ e l a r e d u c e r e , d a c ă sunt p r e z e n t e t u l b u r ă r i hormonale, care nu par să se normalizeze, se recomandă intervenţia chirurgicală. 5. în f o r m a r e a şi d e c o m p e n s a r e a u n e i s c o l i o z e , un p s o a s - iliac c o n t r a c t a t sau r e t r a c t a t p o a t e j u c a u n rol i m p o r t a n t . T r a t a m e n t u l k i n e t i c a l s c o l i o z e l o r r ă m â n e u n mijloc i m p o r t a n t , dar e l n u p o a t e fi a c c e p t a t d e c â t ca o r e s u r s ă a î n t r e g u l u i a r s e n a l t e r a p e u t i c . I m o b i l i s m u l c o n c e p t u a l în a t o t p u t e r n i c i a sa este tot atât de d ă u n ă t o r , ca şi t e n d i n ţ a de a o p e r a o r i c e fel de s c o l i o z ă , în ideea că v a l o a r e a tijei e s t e cu atât m a i m a r e , cu cât i n t e r v e n i m mai p r e c o c e . V a l o a r e a sa este d e p e n d e n t ă de a p r e c i e r e a e x a c t ă a m o m e n t u l u i în c a r e acest m o d d e t r a t a m e n t n u n u m a i c ă n u m a i e s t e folositor, dar î n c e p e s ă d e v i n ă d ă u n ă t o r . A c e s t m o m e n t p o a t e s ă f i e l a p r i m a vizită sau n i c i o d a t ă .

CIFOZELE C i f o z e l e sunt d e f i c i e n ţ e fizice d e o s e b i t de f r e c v e n t e , m a i ales la a d o l e s c e n ţ i : p r i n fixarea lor, d e p ă ş e s c n e a j u n s u l estetic şi c a p ă t ă un p r o g n o s t i c serios în c e e a ce p r i v e ş t e p a t o l o g i a v i i t o a r e a c o l o a n e i . C e l e m a i m u l t e cifoze sunt atitudini v i c i o a s e d a t o r a t e h i p o t o n i e i m u s c u l a t u r i i de susţinere a c o l o a n e i v e r t e b r a l e , dar şi a m u s c u l a t u r i i

Gimnastica medicală de corectare a deviaţiilor vertebrale

205

a b d o m i n a l e . A c e s t e a s e î n t â l n e s c a d e s e a î n s o ţ i n d p i c i o a r e l e p l a t e ale p u b e r t ă ţ i i , f i e î n c a d r u l h i p o t o n i e i m u s c u l a r e g e n e r a l e , f i e c a o c o m p e n s a ţ i e statică. Pe acest fond sau i n d e p e n d e n t , la p u b e r t a t e , se p o a t e instala o epifizita vertebrală ( b o a l a S c h e u e r m a n n ) , cu sau fără h e r n i e r i ale discurilor intervertebrale, pe s u b b u r e l e t u l m a r g i n a l , sau c h i a r î n s p o n g i o a s a c o r p u r i l o r v e r t e b r a l e ( n o d u l i S c h m o r l ) . L a a t i t u d i n e a vicioasă se adaugă a c u m : dureri, senzaţie de oboseală care obligă tânărul să se culce frecvent, m o d i f i c ă r i l e r a d i o l o g i c e c a r a c t e r i s t i c e . Dintre

multiplele

forme

de

cifoze

existente,

fie

ele

organice

(gibozitatea

M o r b u l u i P o t t , s p o n d i l i t a a n c h i l o p o i e t i c ă e t c ) , f i e f u n c ţ i o n a l e (cifoza m i o p i l o r , cifoza profesională, insuficienţa v e r t e b r a l ă - D u c h e n n e - a tinerelor fete, a p ă r u t ă d i n p u d o a r e a d i s i m u l ă r i i a p a r i ţ i e i s â n i l o r e t c ) ; t r e b u i e s ă a m i n t i m ş i cifoza p e r s o a n e l o r î n v â r s t ă c a s ă n u s p u n e m senilă. C i f o z a celei d e a treia v â r s t e e s t e d e o b i c e i f u n c ţ i o n a l ă . E a î n c e p e p r i n slăbirea aparatului m u s c u l o - l i g a m e n t a r de susţinere, d a r c u r â n d apar fibrozări şi retracţii. M a i târziu, în formele g r a v e , r a d i o g r a f i a va d e c e l a e l e m e n t e o s t e o p o r o t i c e (osteoporoza senilă) şi c h i a r osteomalacice,

c e e a ce p r e s u p u n e t u l b u r ă r i ale h o m e o s t a z i e i ( c a l c i u

şi fosfor) şi ale m e t a b o l i s m u l u i ( c a r e n ţ i a l ) . Kinoterapia a r e în cifoze o largă a p l i c a r e . Ea u r m ă r e ş t e , în m a r e : • C o r e c t a r e a a t i t u d i n i i , sau d i m i n u a r e a d i f o r m i t ă ţ i i ( d a c ă este p o s i b i l ) . A c e a s t a c u p r i n d e , l a r â n d u l său: c o n ş t i e n t i z a r e a d e f e c t u l u i , d e p r i n d e r e a u n e i a t i t u d i n i c o r e c t e , p l e c â n d de la poziţionări s i m p l e (decubit ventral, şezând, pentru a ajunge la o r t o s t a t i s m ) . Tot aici v a t r e b u i s ă s i t u ă m r e e d u c a r e a p o s t u r a l ă , c e e a c e p r e s u p u n e ş i a m e l i o r a r e a reacţiilor posturale, reeducarea reacţiilor de echilibru. întărirea reacţiilor de redresare. • Asuplizarea coloanei vertebrale dorsale - mărirea amplitudinii articulaţiilor, ca şi • C r e ş t e r e a forţei m u s c u l a r e a m u s c u l a t u r i i ş a n ţ u r i l o r v e r t e b r a l e şi a s p a t e l u i , este b i n e să î n c e a p ă n u m a i d u p ă ce a fost p o r n i t p r i m u l d e z i d e r a t , al c o r e c ţ i e i ( m ă c a r în intenţie posturală). • G i m n a s t i c a r e s p i r a t o r i e face p a r t e d i n p r o g r a m , c h i a r d a c ă n u e x i s t ă deficit respirator. Creşterea capacităţii p u l m o n a r e de ventilaţie presupune extensia coloanei. Iată câteva exerciţii specifice, mai frecvent prescrise şi care vor fi alese conform legilor dc gradare şi progresiunc a efortului: 1. Mers pc vârfuri, cu ridicarea în sus a braţelor, sau cu un baston între spate şi braţe (Fig. 90, a). 2. Ridicări ale braţelor în sus sau în abducţie, cu tensiuni (combinate cu „arc mic"). 3. Mers pc bara băncii suedeze, cu o greutate pc cap şi controlul rectitudinii spatelui. 4. Flotări. 5. Din culcat pc spate, ridicări ale membrelor inferioare şi ale trunchiului (spatele drept) - (Fig. 90, /)). Acest exerciţiu arc rolul tonificrii musculaturii abdominale. 6. Folosirea cxtcnsorului cu arcuri, ţinut în faţă - braţele întinse -, sau în spate. 7. Culcat pe burtă în faţa spalierului sau în patru labe ghemuit, prinderea barelor dc jos ale spalierului, din cc în cc mai sus şi tensiuni (Fig. 90, c). 8. Exerciţii dc extensie a coloanei din: culcat pc burtă, în genunchi, sau în picioare, cu: bastoane, haltere, minge medicinală. Pentru ca acţiunea corectoare a cifozei dorsale să fie mai eficace şi să nu sc însoţească dc o accentuare compensatorie a lordozei sunt dc recomandat exerciţiile care sc fac cu şoldurile flcctatc. în această poziţie bazinul este rcclinat posterior, psoaşii-iliaci sunt relaxaţi şi lordoza este redusă, chiar când sc face extensia forţată a coloanei dorsale. 9. Exerciţii dc extensie a coloanei în poziţie şezândă. 10. în genunchi, pc patru labe. sprijinul pc membrele superioare sc face pc coate, în poziţie joasă. Mers cu tensiuni la fiecare 2-3 paşi. 11. Atârnat la spalier, braţele depărtate, şoldurile flcctatc (Fig. 90, ci).

206

Reeducarea neuro-motorie

Fig. 90 - Kinetoterapie în cifoze. A c e s t e exerciţii s e e x e c u t ă î n c a d r u l u n e i „ l e c ţ i i d e g i m n a s t i c ă " , c u exerciţii d e încălzire şi relaxare, de trei ori pe s ă p t ă m â n ă , dar este n e c e s a r ca p r o g r a m u l fundamental - 5 - 6 exerciţii, în c o n f o r m i t a t e cu g r a d u l de d e z v o l t a r e şi de a n t r e n a m e n t al individului - să fie r e p e t a t zilnic, de 1-2 ori. Există şi n u m e r o a s e metode, concepţii, particulare. Bineînţeles că pentru F r a n c o i s e M e z i e r e s tot l o r d o z a l o m b a r ă şi c e r v i c a l ă e s t e c a u z a p r i m a r ă şi tot în a c e a s t ă d i r e c ţ i e t r e b u i e a c ţ i o n a t . î n a c e s t e s e n s , î n t i n d e r e a i s c h i o - g a m b i e r i l o r , astfel î n c â t să nu se a c c e n t u e z e l o r d o z a şi să nu se p r o d u c ă un p i c i o r e c h i n , e s t e un lucru esenţial (Fig. 91). Metoda Kabat îşi a r e şi ea p r o g r a m u l său p e n t r u cifoză. Nu am p u t e a s p u n e c e m ă s u r ă i n t e r v i n e aici f a c i l i t a r e a p r o p r i o c e p t i v ă , d a r sigur, lucru s u b rezis m a x i m ă p r o d u c e o fortificare a m u s c u l a t u r i i s p a t e l u i . E x e r c i ţ i i l e se fac m a i a l o poziţie şezândă şi în genunchi. Ele cuprind: - Stimulări, cu aplicarea dc rezistenţă la mişcarea contrarie comandată: pc frunte, pc | posterioară a craniului sau pc părţile laterale. - Presiune manuală dc sus în jos pc creştetul capului. Pacientul trebuie să-şi menţină spate . drept (Fig. 92, a). - Stimularea centurilor scapularc pc diagonale, apoi a cuplului scapulo-pclvin. Opoziţie pc faţa posterioară a craniului, până cc pacientul se ridică dc pc bancă. E (Fig. 92, b). E p i f i z i t a v e r t e b r a l ă . D a c ă a c e a s t ă b o a l ă a a d o l e s c e n ţ e i este c o n f i r m a t ă rad logic, se i m p u n e un regim de cruţare, mărirea numărului orelor de odihnă (pe un rr t a r e , î n l o c u i n d s o m i e r a sau a r c u r i l e c u u n p l a n t a r e d e l e m n , p e s t e c a r e s e aş. saltea n u p r e a g r o a s ă ) . S e v a r e c o m a n d a d e a s e m e n e a u n t r a t a m e n t tonifiant: v i t a m i r s săruri m i n e r a l e şi o a l i m e n t a ţ i e b o g a t ă în p r o t e i n e ; v i a ţ ă în aer liber, cură h e l i o m a r . - J .

Gimnastica medicală de corectare a deviaţiilor vertebrale

207

Fig. 91 - Tehnica Mezieres - întinderea ischio-gambierilor. Cu ajutorul pi­ ciorului k i n c t o t e r a p c u t a anulează lordoza, iar cu mâna întinde tricepsul sural şi anulează flexia genunchiului (după Efther şi Prau, 58).

sport ( î n o t - c r a w l , volei, b a s c h e t , g i m n a s t i c ă , s c r i m ă ) . Prin e d u c a r e p e r s e v e r e n t ă , s e v a i m p u n e m e n ţ i n e r e a unei posturi c o r e c t e . S e v o r c o r e c t a t u l b u r ă r i l e d e statică, î n special susţinerea corectă a picioarelor plate.

a Fig. 92

b Metoda Kahat în cifoze (după Efther şi Prau, 58).

208

Reeducarea neuro-motorie

Se va p r e s c r i e - din p u n c t de v e d e r e m e d i c a l - masaj al m u s c u l a t u r i i s p a t e l u i , r a z e infraroşii, g i m n a s t i c ă m e d i c a l ă . A c e a s t a din u r m ă v a a v e a u n c a r a c t e r u ş o r î n faza a c u t ă , d u r e r o a s ă , c a m a i a p o i s ă u r m e z e c a r a c t e r i s t i c i l e d e m a i s u s . Cu s c o p u l c a l m ă r i i durerilor, p r e v e n i r i i a c c e n t u ă r i i cifozei, d a r şi a î n c e r c ă r i i de c o r e c t a r e a a c e s t e i a se va p r e s c r i e un c o r s e t o r t o p e d i c . Cifozele senile t r e b u i e să suporte aceleaşi prescripţii, inclusiv corsetul o r t o p e d i c , atunci când cifoza se accentuează. Poate în plus, va fi necesar un tratament m e d i c a m e n t o s al o s t e o p o r o z e i sau al o s t e o m a l a c i e i . M a i i m p o r t a n t însă este un e x a m e n c l i n i c ş i d e l a b o r a t o r r i g u r o s , care s ă p u n ă î n e v i d e n ţ ă e v e n t u a l e l e t a r e o r g a n i c e (tulburări de absorbţie, de excreţie, dezechilibre hormonale, fenomene de scleroză etc). Despre posibilităţile de corectare pe care unele aparate ortopedice - tip G r a d e h a l t e r - , c u t r a c ţ i u n e p e u m e r i , c u a p ă s a r e p e stern, le-ar a v e a n e e x p r i m ă m îndoieli. Oricât ar fi c r e z u t în ele p r o m o t o r i i o r t o p e d i e i , oricât de c o r e c t ar fi e x e c u t a t e , este g r e u de c r e z u t că ele p o t să aibă a c e s t rol şi în acelaşi t i m p să lase o libertate suficientă p e n t r u a c t i v i t a t e a d e t o a t e zilele. U n efect m a i b u n î l a u c o r s e t e l e care e x e c u t ă o e l o n g a ţ i e ( M i l w a u k e e , L y o n e z e t c ) , deşi, tinerii d i n zilele n o a s t r e , f i e ele fete, a c c e p t ă g r e u a c e s t e m i j l o a c e , o r i c â t d e c o n ş t i e n ţ i a r f i d e u r m ă r i . I n c e e a c e p r i v e ş t e pe cei b ă t r â n i , c o r s e t u l t r e b u i e foarte b i n e a d a p t a t şi să-şi î n d e p l i n e a s c ă î n t r - a d e v ă r r o l u l , m ă c a r î n c e e a c e p r i v e ş t e u ş u r a r e a durerilor. I m o b i l i z a r e a g i p s a t ă e s t e u n e o r i n e c e s a r ă : a t u n c i c â n d există leziuni o r g a n i c e - epifizită, c u n e i f o r m i z a r e a v e r t e b r e l o r p r i n o s t e o m a l a c i e . R e c o m a n d ă m p r o c e d e u l S t a g n a r ă p e n t r u c o n f e c ţ i o n a r e a a c e s t o r c o r s e t e , p r i n acest p r o c e d e u u r m ă r i n d u - s e şi o c o r e c ţ i e a cifozei (158). I m o b i l i z a r e a g i p s a t ă ar trebui să fie p u r t a t ă p â n ă la v i n d e c a r e a leziunilor, a p r e c i a t e r a d i o l o g i e C u m a c e a s t ă v i n d e c a r e s e p r o d u c e c a m î n 8 - 1 2 luni. ne v o m m u l ţ u m i şi cu j u m ă t a t e a a c e s t u i interval, s c h i m b â n d gipsul o d a t ă - de două ori ş i u r m ă r i n d m a i ales d i s p a r i ţ i a e l e m e n t u l u i d u r e r e . In sfârşit, să nu u i t ă m că t r a t a m e n t u l unei cifoze ( f u n c ţ i o n a l e ) c o m p o r t ă în m o d o b l i g a t o r i u u n e x a m e n o f t a l m o l o g i e ş i c o r e c t a r e a e v e n t u a l e l o r d e f i c i e n ţ e d e vedere.

CAPITOLUL

6

REEDUCAREA NEURO-MOTORIE Metode analitice METODA KENNY Sora E l e o n o r Kenny, k i n e t o t e r a p e u t de origine australiană, şi-a desăvârşit m e t o d a sa în al cincilea d e c e n i u în S.U.A., u n d e prin grija p r e ş e d i n t e l u i R o o s v e l t i s-a construit un Institut în M i n n e s o t a , r e p r o d u s apoi în m u l t e ţări e u r o p e n e . Ea i n t r o d u c e în t r a t a m e n t u l p a r a l i z i e i infantile - p o l i o m i e l i t e i - o m e t o d ă r e v o l u ţ i o n a r ă , b a z a t ă pe o c o n c e p ţ i e cu totul o r i g i n a l ă a s u p r a acestei boli. în 1949, dr. J o h n F. P o h l c o n t r i b u i e la f u n d a m e n t a r e a t e o r e t i c ă a m e t o d e i , p u b l i c â n d î m p r e u n ă cu sora K e n n y „ The Kenny s Concept

of Infantile

Paralysis".

Citatele

noastre

din

acest

capitol

sunt

culese

în

î n t r e g i m e d i n a c e a s t ă l u c r a r e (124).

FUNDAMENTARE

TEORETICĂ

C o n c e p ţ i a „ c l a s i c ă " a s u p r a paraliziei infantile, b a z a t ă p e c o n s i d e r a ţ i i m a i ales anatomopatologice, poate fi rezumată după cum urmează: 1. M u ş c h i i afectaţi ( p a r a l i z a ţ i ) sunt h i p o t o n i şi flasci ( a t â r n ă ca un h a m a c între p u n c t e l e lor d e i n s e r ţ i e ) . 2. Lipsa posibilităţii de contracţie a m u ş c h i u l u i

(paralizia) este datorată

d i s t r u g e r i i c e l u l e l o r m o t o r i i r e s p e c t i v e din c o a r n e l e a n t e r i o a r e ale m ă d u v e i s p i n ă r i i , fapt d o v e d i t de p r e z e n ţ a e l e c t r o n o m i c r o s c o p i c ă a virusului p o l i o m i e l i t i c în alphaneuron. 3. P a c i e n t u l p ă s t r e a z ă p o s i b i l i t a t e a n o r m a l ă de c o n t r a c ţ i e a t u t u r o r m u ş c h i l o r neinteresaţi. 4. O r i c e r e l u a r e a c o n t r a c t i l i t ă ţ i i m u ş c h i l o r p a r a l i z a ţ i este cu totul s p o n t a n ă şi e a i m p l i c ă v i n d e c a r e a c e l u l e l o r l e z a t e din m ă d u v a s p i n ă r i i ' . 5 . M u ş c h i i a n t a g o n i ş t i , n e a f e c t a ţ i , p o s e d ă u n t o n u s c r e s c u t , din care r e z u l t ă s c u r t a r e a lor. * Aici autorii exagerează. Concepţia clasică nu susţine vindecarea celulelor motorii, ci retragerea fenomenelor supraadăugatc: edem. stază sanguină etc.

210

Reeducarea neuro-motorie

6. Diformităţile reprezintă dezechilibrul acestui tonus muscular, m u ş c h i l o r n o r m a l i d e p ă ş i n d t o n u s u l slăbit a l a n t a g o n i ş t i l o r p a r a l i z a ţ i .

tonusul

7. î n c o r d a r e a nu este o c a r a c t e r i s t i c ă a bolii. 8. S p a s m u l m u s c u l a r nu este e x p l i c a t . In opoziţie cu această concepţie, Pohl şi K e n n y enunţă: 1. M u ş c h i i afectaţi de b o a l ă sunt d u r e r o ş i , h i p e n r i t a b i l i şi în spasm*. 2 . M u ş c h i i flasci, care par p a r a l i z a ţ i , sunt d e s e o r i n o r m a l i . L i p s a posibilităţi: lor de c o n t r a c ţ i e este d a t o r a t ă disocierii controlului pe c a r e s i s t e m u l n e r v o s îl exercită a s u p r a funcţiei lor. 3. C o n t r a c ţ i a v o l u n t a r ă a m u ş c h i l o r a b s e n ţ i f u n c ţ i o n a l p o a t e să r e v i n ă n u m a : după cedarea spasmului antagoniştilor, când, cu încetul, se restabileşte continuitatea fiziologică a c o n d u c e r i i n e r v o a s e î n a p o i c ă t r e m u ş c h i . 4. Paralizia d a t o r a t ă morţii celulei n e r v o a s e din c o a r n e l e a n t e r i o a r e este posibilă, d a r nu este o c o n d i ţ i e o b i ş n u i t ă . A c e a s t ă p r e s u p u s ă s l ă b i c i u n e este d a t o r a t ă s p a s m u l u : şi n e f u n c ţ i o n ă r i i m u ş c h i l o r a n t a g o n i ş t i c e l o r în s p a s m , d i s o c i a ţ i . 5. în cazurile netratate se adaugă cu timpul incoordonarea musculară. 6. D i f o r m i t ă ţ i l e nu t r e b u i e să a p a r ă . A c e s t e a r e z u l t ă din folosirea vechilor metode de tratament, care neglijează spasmul muscular. Pe scurt - s p u n e P o h l - d e s c o p e r i r e a d-rei K e n n y c o n s t ă în a c e e a că în paraliz:_ infantilă t u l b u r a r e a funcţiei s i s t e m u l u i n e r v o s este m u l t m a i i m p o r t a n t ă d e c â t leziunea arhitecturală.

CARACTERELE

SINDROMULUI

CLINIC

în a c e a s t ă c o n c e p ţ i e , s i n d r o m u l c l i n i c al p a r a l i z i e i infantile se caracteri/ prin: 1. Spasmul muscular. A c e s t a este cel m a i p r e c o c e s e m n al bolii. Muşchiu interesat (antagonistul celui considerat lezat în c o n c e p ţ i a clasică) este dure: h i p e r t o n i e , h i p e r i r i t a b i l , s p a s m u l fiind o c o n d i ţ i e i n v o l u n t a r ă a m u ş c h i u l u i de a -. c o n t r a c t a şi s c u r t a . S p a s m u l p o a t e să i n t e r e s e z e o r i c e m u ş c h i striat al c o r p u l u i . De> a p a r e în m o d p r e d o m i n a n t în m u ş c h i i p o s t e r i o r i ai c o r p u l u i - ceafă, şanţuri vertebr.. . i s c h i o g a m b i e r i , g a s t r o c n e m i e n i - el p o a t e să i n t e r e s e z e şi m u ş c h i a n t e r i o r i : p e c t o b i c e p s u l , a b d o m i n a l i i . S p a s m u l p o a t e s ă a p a r ă î n t r - u n s i n g u r m u ş c h i , dar d e cele mai m u l t e ori a f e c t e a z ă un g r u p de muşchi,, c a r a c t e r i s t i c u n e i m i ş c ă r i a r t i c u l a r e sau une: activităţi a c o r p u l u i . P e n t r u a u ş u r a d u r e r e a şi t e n s i u n e a m u s c u l a r ă , p a c i e n t u l îşi ia diferite atitudii c a r e p e r m i t s c u r t a r e a m u ş c h i u l u i aflat în s p a s m . A c e a s t a este o r i g i n e a diformităţii.:'* c a r e se i n s t a l e a z ă în p a r a l i z i a infantilă. A u t o r i i a t r a g a t e n ţ i a că, în c a z u l în cai p a r a l i z i a s e i n s t a l e a z ă fulgerător, s p a s m u l p o a t e t r e c e n e b ă g a t î n s e a m ă . S p r e d o e s e b i r e d e s p a s m u l m u s c u l a r î n t â l n i t î n alte t u l b u r ă r i ale sistemuii: n e u r o - m u s c u l a r , s p a s m u l din p a r a l i z i a infantilă n u c e d e a z ă s u b a n e s t e z i e g e n e r a l i D a c ă nu este tratat, el p o a t e să distrugă ţesutul m u s c u l a r , d u c â n d la scleroza muşchi uiDe aici: - „deşi p a r e l o g i c să a f i r m ă m că s p a s m u l p o a t e fi iniţiat în s i s t e m u l n e n : d e o a r e c e a n t i c i p e a z ă p a r a l i z i i l e - , c o n c l u z i a c ă u n p r o c e s c o n c o m i t e n t s e dezvoltă : r m u ş c h i i înşişi p a r e de n e î n l ă t u r a t . A c e s t a p o a t e să fie un atac d i r e c t al m u ş c h i u l u i dc către virus sau de c ă t r e p r o d u s e l e sale la n i v e l u l j o n c ţ i u n i i m i o n e u r a l e , sau c i r c u i t u l s a n g u i n , dar, o r i c a r e ar fi m o d u l de p r o d u c e r e , d a c ă s p a s m u l esle netra:aa. * Miotropismul virusului poliomiclitic a fost demonstrat ulterior.

Reeducarea neuro-motorie - Metode analitice

211

r e z u l t a t u l final este foarte a d e s e a o m o d i f i c a r e s e r i o a s ă a s u b s t a n ţ e i m u s c u l a r e " (124). în a c e a s t ă idee, autorii au a n t i c i p a t c e r c e t ă r i u l t e r i o a r e : virusul p o l i o m i e l i t i c a fost găsit în m u ş c h i şi în m i o c a r d , c e r c e t ă r i h i s t o l o g i c e au arătat că p l ă c i l e m o t o r i i p o t fi i n t e r e s a t e şi primitiv. C o n t r a c t u r a fazei d e c o n v a l e s c e n ţ ă n u r e p r e z i n t ă a l t c e v a d e c â t r e z u l t a t u l final al s p a s m u l u i m u s c u l a r n e t r a t a t şi i n d i c ă faptul că m u ş c h i u l este scurtat p e r m a n e n t , fibrozat. Pe de altă p a r t e , m u ş c h i u l o p u s este atrofiat, p i e r z â n d , în funcţie de g r a v i t a t e , u n n u m ă r v a r i a b i l d i n e l e m e n t e l e sale c o n t r a c t i l e . S c u r t a r e a m u ş c h i u l u i d i m i n u e a z ă p o s i b i l i t ă ţ i l e sale funcţionale prin a c e e a că el nu se m a i p o a t e c o n t r a c t a din p o z i ţ i a lui de l u n g i m e m a x i m ă , sau m ă c a r d i n p o z i ţ i a f u n c ţ i o n a l ă . în sfârşit, adesea, un astfel de m u ş c h i p i e r d e din calitatea sa de a se c o n t r a c t a lent, g r a d a t , f u n c ţ i o n â n d ca o singură unitate. 2. Disocierea neuro-musculară. A c e a s t a este t u l b u r a r e a funcţională c a r e a p a r e în a n t a g o n i s t u l m u ş c h i u l u i în s p a s m , care este c o n s i d e r a t p a r a l i z a t . Prin n e f u n c ţ i o n a r e , a c e s t m u ş c h i „se şterge din conştiinţa pacientului", d e v i n e „înstrăinat sau divorţat de centrul său cortical motor". E s t e c e e a ce autorii n u m e s c „mental alienation". Să r e p e t ă m că sora K e n n y nu c o n s i d e r a p a r a l i z i a p r o p r i u - z i s ă - prin l e z a r e a c e l u l e l o r n e r v o a s e d i n c o a r n e l e a n t e r i o a r e ale m ă d u v e i spinării - ca i m p o s i b i l ă , d a r arăta că în a c e s t e cazuri p a r a l i z i a este g e n e r a l i z a t ă , se î n t i n d e şi la a n t a g o n i ş t i , e s t e i r e v e r s i b i l ă şi este m a i rar î n t â l n i t ă . P e n t r u e x p l i c a r e a fiziologică a d i s o c i e r i i , a u t o r i i ne oferă patru m e c a n i s m e posibile: a) I n h i b a r e a funcţiei m u s c u l a r e p r i n reflex d u r e r o s : p e r c e p ţ i a durerii se află în m u ş c h i u l scurtat, c a r e este în s p a s m . b) întinderea muşchiului disociat: „Muşchii normali se contractă dintr-un m i n i m u m d e l u n g i m e stabilit. E l o n g a ţ i a p e r m a n e n t ă a m u ş c h i u l u i d i n c o l o d e l u n g i m e a sa n o r m a l ă , d a t o r i t ă scurtării a n t a g o n i s t u l u i , se i n t e r f e r e a z ă cu abilitatea m u ş c h i u l u i de a r ă s p u n d e s t i m u l i l o r şi astfel de m u ş c h i p o t fi e v e n t u a l a b a n d o n a ţ i de c ă t r e c e n t r i i m o t o r i " (124). c) Efectul mecanic de împiedicare de către muşchiul în spasm. d) I n t e r v e n ţ i a r e c i p r o c ă a m u ş c h i l o r . C o n f o r m a c e s t e i legi a lui S h e r r i n g t o n , antagonistul muşchiului în spasm nu n u m a i că nu va primi impulsuri pentru contracţie, dar v a p r i m i i m p u l s u r i c o n t r a r i i , d e r e l a x a r e . î n c o n c l u z i e , d i s o c i e r e a n e u r o - m u s c u l a r ă e s t e u n p r o c e s funcţional, c o n s t â n d î n î n t r e r u p e r e a căii m o t o r i i între c e n t r u l său c o r t i c a l şi m u ş c h i . D a c ă t r a t a m e n t u l este instituit la t i m p , c a l e a m o t o r i e p o a t e fi r e s t a b i l i t ă şi p a r a l i z i a v i n d e c a t ă . 3. Incoordonarea. A c e a s t ă a treia c a r a c t e r i s t i c ă a p a r a l i z i e i infantile e s t e şi al treilea m o t i v al d e z o r g a n i z ă r i i s i s t e m u l u i n e u r o - m u s c u l a r . I n c o o r d o n a r e a este un efect al acţiunii bolii la nivelul centrilor nervoşi şi al căilor n e r v o a s e şi se manifestă printr-o s c h i m b a r e a direcţiei i m p u l s u r i l o r n e r v o a s e . M u ş c h i i se c o n t r a c t ă fară utilitate şi fără ca a c e s t lucru să fie dorit de către b o l n a v i . E x e m p l u l cel m a i o b i ş n u i t este oferit de c o n t r a c ţ i a i s c h i o - g a m b i e r i l o r , a t u n c i c â n d b o l n a v u l vrea s ă î n t i n d ă g e n u n c h i u l , c e e a ce r e p r e z i n t ă o p i e d i c ă în p l u s p e n t r u r e a l i z a r e a m i ş c ă r i i . „ F ă r ă î n d o i a l ă că p r e z e n ţ a d u r e r i i şi a s p a s m u l u i în unii m u ş c h i t i n d e să î n c u r a j e z e stabilirea i n c o o r d o n ă r i i , c o n d i ţ i e c a r e , n e t r a t a t ă , p e r s i s t ă şi d u p ă d i s p a r i ţ i a s p a s m u l u i şi t r e b u i e c o n s i d e r a t ă ca o t u l b u r a r e a s i s t e m u l u i n e r v o s , p r o b a b i l a a r c u l u i reflex s e n z i t i v o - m o t o r de p a r t e a l e z a t ă " (124). I n c o o r d o n a r e a nu t r e b u i e în nici un caz c o n f u n d a t ă cu substituţia musculară. A c e a s t a din u r m ă r e p r e z i n t ă o a c ţ i u n e v o l u n t a r ă a p a c i e n t u l u i , p r i n care î n c e a r c ă să

212

Reeducarea neuro-motorie

î n l o c u i a s c ă f u n c ţ i a u n u i m u ş c h i p a r a l i z a t p r i n f u n c ţ i a altui m u ş c h i , c u a c ţ i u n e a s e m ă n ă t o a r e sau apropiată. D e e x e m p l u , c v a d r i c e p s u l paralizat p o a t e f i parţial înlocuit prin t e n s o r u l fasciei lata; în a c e s t caz, p a c i e n t u l m e r g e cu m e m b r u l inferior m u l t rotat î n ă u n t r u , c o n t r a c ţ i a t e n s o r u l u i fasciei lata b l o c â n d e x t e n s i a g e n u n c h i u l u i î n m e r s , î n pasul de sprijin. Alteori, m a i frecvent, b l o c a r e a se face în rotaţie externă, prin m u ş c h i u l croitor. P e n t r u deltoidul paralizat, c o n t r a c ţ i a t r a p e z u l u i sau a s u p r a s p i n o s u l u i c o n s t i t u i e o funcţie de s u p l i n i r e , în t i m p ce c o n t r a c ţ i a p e c t o r a l u l u i m a r e , p e n t r u a fixa c a p u l h u m e r a l în c a v i t a t e a g l e n o i d ă , c o n s t i t u i e o i n c o o r d o n a r e . în l e g ă t u r ă cu i n c o o r d o n a r e a , aşa c u m o e x p l i c ă P o h l şi K e n n y , J. S i m o n a t r a g e atenţia c ă t e r m e n u l este i m p r o p r i u aplicat. I n c o o r d o n a r e a , î n a c c e p ţ i a n e u r o f i z i o l o g i c ă , r e p r e z i n t ă o m o d i f i c a r e a a n a l i z a t o r u l u i m o t o r , d e t e r m i n a t ă de leziuni ale e l e m e n t e l o r p r o p r i o c e p t i v e , c e e a c e d u c e l a d e z o r d o n a r e a sau a b o l i r e a s t e r e o t i p u l u i d i n a m i c : aşa s e î n t â m p l ă î n t a b e s . L e z i u n e a m e d u l a r ă g e n e r a t o a r e d e c o n t r a c ţ i i d e z o r d o n a t e sau c h i a r d e c o n t r a c ţ i i ale a n t a g o n i s t u l u i ( c o c o n t r a c ţ i i l e n u m e ş t e B o b a t h î n p a r a l i z i i l e c e r e b r a l e ) t r e b u i e d e n u m i t ă diskinezie sau contracţie defectivă. în acest c a z p r o i e c ţ i a m e d u l a r ă este lezată parţial; a s o c i e r e a leziunilor g a n g l i o n a r e g e n e r e a z ă conductibilitate asincronă. T e r m e n i i a c e ş t i a au c o r e s p o n d e n ţ e c l i n i c e b i n e d e l i m i t a t e . I n c o o r d o n a r e a p o a t e fi p r e v e n i t ă - s p u n e s o r a K e n n y - d a c ă p a c i e n t u l este tratat d i n stadiul p r e c o c e al bolii. 4. Paralizia musculară. L e z a r e a celulelor cornului anterior al m ă d u v e i constituie u n fapt e v i d e n t , c u c o n s e c i n ţ e l e sale c u n o s c u t e . A c e a s t ă e v i d e n ţ ă , r e p r e z e n t â n d fundamentul teoriilor anatomopatologice clasice, nu poate fi tăgăduit. Sora Kenny a t r a g e a t e n ţ i a c ă p r o c e s u l d e v i n d e c a r e s p o t a n ă , o r i c a r e a r f i el, d e p i n d e t o t u ş i d e starea m u ş c h i l o r , de v i n d e c a r e a s p a s m u l u i , de felul în care m u ş c h i i sunt c a p a b i l i să r e p r i m e a s c ă fluxul n e r v o s o d a t ă restabilit. D a c ă m u ş c h i i vor f i m e n ţ i n u ţ i î n stare d e d i s o c i e r e f u n c ţ i o n a l ă , i m p u l s u l n e r v o s nu va găsi t e r e n u l p r i e l n i c p e n t r u ca să a i b ă loc contracţia musculară. I n stadiul acut, m u ş c h i i p a r a l i z a ţ i n u s e p o t d e t e c t a , p e n t r u c ă n u p u t e m face î n c ă o d e o s e b i r e î n t r e a d e v ă r a t a p a r a l i z i e şi d i s o c i e r e a n e u r o - m u s c u l a r ă . De u n d e c o r o l a r u l : toţi m u ş c h i i de a c e s t fel t r e b u i e trataţi ca şi c u m ar fi d i s o c i a ţ i . în concluzie, n o u t a t e a teoriei sorei K e n n y constă în i m p o r t a n ţ a acordată a n t a g o n i s t u l u i în s p a s m , p o s i b i l lezat în m o d d i r e c t de c ă t r e virus şi în e x p l i c a ţ i a dată disocierii n e u r o m u s c u l a r e .

MIJLOACE

TERAPEUTICE

Se pune un accent deosebit pe confortul bolnavilor (posturare, imobilizare, t e m p e r a t u r ă , a m b i a n ţ ă , l u m i n ă , z g o m o t ) , s o c o t i n d c ă cele m a i m i c i abateri d e l a aceste p r e s c r i p ţ i i sunt c o n d i ţ i i c a r e a g r a v e a z ă s p a s m u l m u s c u l a r . T r a t a m e n t u l p o s t u r a l . D e î n d a t ă c e s p a s m u l c e d e a z ă parţial, d u p ă 4 8 - 7 2 d e o r e , p a c i e n t u l v a p ă s t r a p e t o a t ă d u r a t a c o n v a l e s c e n ţ e i o p o z i ţ i e c o r e c t ă . „ P r i n aceasta se î n ţ e l e g e că e x t r e m i t ă ţ i l e şi c a p u l t r e b u i e să ia c e a m a i n a t u r a l ă p o z i ţ i e faţă de c o r p . ca a t u n c i c â n d i n d i v i d u l stă d r e p t în p i c i o a r e " (124). P o z i ţ i a este perfect simetrică, m â i n i l e se o d i h n e s c cu p a l m e l e pe cearşaf, m e m b r e l e inferioare sunt întinse, apropiate, dar nu lipite. P i c i o a r e l e t r e b u i e m e n ţ i n u t e în p o z i ţ i a lor fiziologică, la 90° faţă de g a m b e . P e n t r u m e n ţ i n e r e a acestei p o z i ţ i i , s e a ş e a z ă sub p l a n t e u n plan tare, suficient de înalt ca să d e p ă ş e a s c ă vârful d e g e t e l o r de la p i c i o a r e şi paralel cu m a r g i n e a inferioară a p a t u l u i . A c e s t lucru este n e c e s a r şi s t i m u l ă r i i şi restabilirii reflexului n o r m a l de s t a ţ i u n e , a t o n u s u l u i e x t e n s o r de p o s t u r ă ; c o n t a c t u l solului cu p l a n t e l e p r o v o a c ă

Reeducarea neuro-motorie - Metode analitice

213

contracţii ale tuturor m u ş c h i l o r care c o n t r i b u i e la staţiune şi ajută în acest fel restaurarea funcţiei. P a c i e n t u l este instruit să a p e s e din c â n d în c â n d cu p l a n t e l e pe a c e s t p l a n tare (vezi F i g . 7 3 ) . S c h i m b a r e a acestei p o z i ţ i i n u este p e r m i s ă d e c â t p e n t r u c â t e v a o r e î n t i m p u l zilei sau al n o p ţ i i . D a c ă p a c i e n t u l stă în d e c u b i t ventral, el va fi instalat cu p i c i o a r e l e p e s t e m a r g i n e a saltelei, astfel î n c â t ele să fie m e n ţ i n u t e în p o z i ţ i e f u n c ţ i o n a l ă c h i a r şi în a c e a s t ă situaţie. S p r e d e o s e b i r e d e c o n c e p ţ i i l e c l a s i c e , a u t o a r e a r e s p i n g e folosirea o r t e z e l o r pentru menţinerea poziţiei corecte a membrelor. Aceste aţele - spune K e n n y - produc t u l b u r ă r i c i r c u l a t o r i i , c o m p r i m ă inutil m u ş c h i i ş i f a v o r i z e a z ă s p a s m u l . D i m p o t r i v ă , e a c e r e ca nici un o b i e c t să nu fie în c o n t a c t cu p i e l e a b o l n a v u l u i , cu e x c e p ţ i a plantelor, î n v e l i r e a s e v a face c u cearşafuri a ş e z a t e p e c a d r e d e s u s p e n s i e ( c o v i l t i r e ) . I n m o d e x c e p ţ i o n a l , un sul din c e a r ş a f sau o p e r n ă se v o r o p u n e t e n d i n ţ e i de r o t a ţ i e e x t e r n ă a m e m b r e l o r inferioare. O grijă d e o s e b i t ă este a c o r d a t ă p a c i e n ţ i l o r cu t u l b u r ă r i r e s p i r a t o r i i d a t o r a t e lezării c e n t r i l o r n e r v o ş i ( p a r a l i z i e b u l b a r ă ) sau p a r a l i z i e i m u ş c h i l o r r e s p i r a t o r i . A c e ş t i p a c i e n ţ i c o n s t i t u i e o p r o b l e m ă a p a r t e , de m u l t e ori o p r o b l e m ă de viaţă. C o n s i d e r â n d că şi aici este v o r b a d e s p r e un s p a s m m u s c u l a r , a u t o a r e a se înscrie î m p o t r i v a folosirii pulmotorului. T r a t a m e n t u l s p a s m u l u i s e face p r i n a p l i c a r e a î m p a c h e t ă r i l o r c a l d e . Iată m o d u l de a p r o c e d a : p e s t e r e g i u n e a r e s p e c t i v ă (a m u ş c h i u l u i în s p a s m ) se a p l i c ă î m p a c h e t a r e a umedă constituită din următoarele straturi: 1. o î n v e l i t o a r e i n t e r n ă u m e d ă , făcută dintr-o flanelă d u b l ă ; 2. un strat i m p e r m e a b i l din g u t a p e r c ă sau n y l o n ; 3. un s i n g u r strat de flanelă; 4 . u n s i n g u r strat d i n b u m b a c sau p â n z ă . î n v e l i t o a r e a u m e d ă e s t e fiartă ( e v e n t u a l într-un fierbător de i n s t r u m e n t e ) şi la s c o a t e r e a ei din a p ă este s t o a r s ă foarte b i n e , astfel încât să nu r ă m â n ă pe ea p i c ă t u r i fierbinţi c e p o t p r o d u c e a r s u r i . S u n t p r e f e r a b i l e î n v e l i t o a r e l e v e c h i , p e n t r u c ă n u a u t e n d i n ţ a de a se s t r â m t a p r i n fierberi r e p e t a t e ; sunt preferabile m a t e r i a l e din l â n ă p u r ă , d a r sunt s a t i s f ă c ă t o a r e ş i a c e l e a c u u n c o n ţ i n u t d e 7 0 % lână. M a t e r i a l u l d e b u m b a c n u e s t e r e c o m a n d a b i l , d e o a r e c e irită p i e l e a ş i p r o d u c e arsuri. L â n a m e n ţ i n e b i n e c ă l d u r a ş i s e m u l e a z ă foarte b i n e p e o r i c e r e g i u n e . N u este n e c e s a r ă u n g e r e a pielii p e n t r u p r e v e n i r e a arsurilor. î n c a z u l p o l i o m i e l i t e i c o m p r e s e l e u m e d e s e s c h i m b ă l a fiecare c e a s î n t i m p u l zilei, în p e r i o a d a a c u t ă ; a p o i , s c h i m b ă r i l e se p o t face la d o u ă o r e şi m a i rar. A c e s t e î m p a c h e t ă r i sunt c o n t i n u a t e zilnic pe tot t i m p u l convalescenţei. V i n d e c a r e a este indicată d e r e c ă p ă t a r e a a m p l i t u d i n i l o r n o r m a l e ale articulaţiilor. S p a s m u l d u r e r o s c e d e a z ă d e o b i c e i la 2 s ă p t ă m â n i , iar la 6 - 8 s ă p t ă m â n i m a j o r i t a t e a p a c i e n ţ i l o r r e c a p ă t ă l u n g i m e a n o r m a l ă şi r e l a x a r e a m u ş c h i l o r afectaţi. î m p a c h e t ă r i l e fierbinţi ( 3 8 - 3 9 ° ) ajung la t e m p e r a t u r a c o r p u l u i d u p ă 15 m i n u t e de la a p l i c a r e a lor. C ă l d u r a este p ă s t r a t ă totuşi şi p e s t e d o u ă o r e . S o r a K e n n y nu r e c o m a n d ă î n t r e ţ i n e r e a acestei c ă l d u r i c u alte m i j l o a c e : sticle c u a p ă c a l d ă , p e r n ă electrică, aer cald. î n c ă l z i r e a r e g i u n i i sau a î n t r e g u l u i c o r p nu r e p r e z i n t ă u n i c u l s c o p al î m p a c h e t ă r i i . C ă l d u r a , a l t e r n â n d cu r ă c e a l a are un efect m u l t m a i b u n în r e s t a b i l i r e a circulaţiei ş i r e v i t a l i z a r e a ţ e s u t u r i l o r r e g i u n i i afectate. D u p ă a u t o a r e , c ă l d u r a u s c a t ă nu a a r ă t a t a c e e a ş i eficacitate, indiferent de f o r m a sub care a fost a p l i c a t ă . Reeducarea neuro-motorie - stimularea musculară. Reeducarea neurom o t o r i e î n c e p e p r i n î n l ă t u r a r e a situaţiei de d i s o c i e r e (mental alienation) a m u ş c h i u l u i

214

Reeducarea neuro-motorie

aşa-zis p a r a l i z a t . A c e a s t ă r e e d u c a r e î n c e p e d e î n d a t ă c e c o n d i ţ i i l e g e n e r a l e ale p a c i e n t u l u i o p e r m i t şi s p a s m u l m u s c u l a r a c e d a t m u l t din i n t e n s i t a t e . A c e s t lucru se î n t â m p l ă de o b i c e i către a 4-a - a 5-a zi de b o a l ă p e n t r u p a c i e n ţ i i trataţi c o r e c t de la î n c e p u t . „ C a l e a a f e r e n t ă s e n z o r i a l ă r ă m â n e i n t a c t ă î n p a r a l i z i a infantilă ş i e a este a c e e a c a r e ne f u r n i z e a z ă p o s i b i l i t a t e a de a ne a p r o p i a de s u b c o n ş t i e n t şi e v e n t u a l de conştient, pentru restabilirea asocierii voliţionale n o r m a l e între centru şi m u ş c h i " (124). A c e a s t ă f o r m u l a r e este c o n f u z ă şi nu t o c m a i c o n f o r m ă c u n o ş t i n ţ e l o r g e n e r a l e , d a r e a e x p r i m ă ideile autorilor. P r o c e d e u l d e r e e d u c a r e e s t e stimularea, p r i n c a r e s e e x c i t ă m e c a n i s m u l p r o p r i o c e p t o r al m u ş c h i u l u i şi t e n d o n u l u i d i s o c i a t . S t i m u l a r e a este deci p r o c e d u r a de e x c i t a r e a r e f l e c t i v i t ă ţ i i p r o p r i o c e p t i v e . E a s e e x e c u t ă cel m a i b i n e î n t i m p u l s c h i m b ă r i l o r c o m p r e s e l o r u m e d e , deci d e 6 - 8 ori p e zi. E x e r c i ţ i u l c o n s t ă î n m i ş c a r e a p a s i v ă a a r t i c u l a ţ i e i în s e n s u l e x a c t pe c a r e l-ar d e t e r m i n a c o n t r a c ţ i a m u ş c h i u l u i paralizat. M i ş c a r e a se face sacadat în 3^4 s e c u n d e , u r m a t ă de p a u z ă , d u p ă care m i ş c a r e a se r e p e t ă . N u m ă r u l şi frecvenţa s e c u s e l o r m i ş c ă r i l o r de s t i m u l a r e , ca şi a m p l i t u d i n e a lor s u n t v a r i a b i l e şi vor fi c r e s c u t e , pe m ă s u r ă ce se î n r e g i s t r e a z ă p r o g r e s e şi s p a s m u l c e d e a z ă . Se c e r e să se ţină c o n t de u r m ă t o a r e l e p r e c a u ţ i i : a) Antagonismul în spasm nu trebuie excitat prin producerea de tensiuni în acest muşchi. b) S t i m u l a r e a , ca şi m i ş c ă r i l e p a s i v e m a i a m p l e t r e b u i e să ia în c o n s i d e r a ţ i e l u n g i m e a n o r m a l ă d e funcţiune a m u ş c h i u l u i r e s p e c t i v (vezi p a r a g r a f e l e u r m ă t o a r e ) . c) M e n ţ i n e r e a c o r e c t ă a p o z i ţ i e i î n t r e g u l u i c o r p . d ) S e v a m o b i l i z a n u m a i a r t i c u l a ţ i a a s o c i a t ă c u t e n d o n u l m u ş c h i u l u i stimulat. e) P a c i e n t u l t r e b u i e să fie relaxat şi nu t r e b u i e să d e p u n ă nici un efort m i n t a l sau fizic în t i m p u l s t i m u l ă r i i . El nu t r e b u i e să se g â n d e a s c ă la n i m i c , p e n t r u a-şi c o n s e r v a e n e r g i a n e r v o a s ă . P a r t i c i p a r e a v o l i ţ i o n a l ă a p a c i e n t u l u i ar p u t e a p r o d u c e substituţia unui muşchi adiacent, defavorizând procesul de vindecare. în u n e l e c a z u r i , s t i m u l a r e a p o a t e să fie făcută şi altfel d e c â t p r i n m i ş c ă r i p a s i v e a r t i c u l a r e . Astfel, p e n t r u s t i m u l a r e a e x t e n s o r i l o r d e g e t e l o r de la m â i n i şi de la p i c i o a r e , excitaţia poate fi provocată prin presiuni repetate, în ritm rapid, asupra tendonului e x t e n s o r la nivelul articulaţiei m e t a c a r p o - f a l a n g i e n e sau ale celei m e t a t a r s o - f a l a n g i e n e . în a c e s t e r e g i u n i t e n d o a n e l e au o p o z i ţ i e superficială şi p o t fi p a l p a t e . K i n e t o t e r a p e u t u l va p u n e p o l i c e l e pe t e n d o n , iar cu i n d e x u l va p r i n d e faţa p a l m a r ă sau p l a n t a r ă a articulaţiei respective. U n alt m o d d e s t i m u l a r e s e a p l i c ă p e n t r u i s c h i o - g a m b i e r i . O r i g i n e a lungului e x t e n s o r al d e g e t e l o r este situată în r e g i u n e a inserţiei a c e s t o r m u ş c h i , astfel încât, prin s t i m u l a r e a a c e s t u i m u ş c h i se excită i s c h i o - g a m b i e r i i . B i c e p s u l femural se r e e d u c ă prin stimularea extensorului degetelor IV şi V, de câteva ori, în s u c c e s i u n e rapidă (genunchiul p a c i e n t u l u i u ş o r flectat); iar p e n t r u s e m i t e n d i n o s se foloseşte în acelaşi m o d degetui mijlociu.

CLASIFICAREA Şl

TIPURILE

MUŞCHILOR

I m p o r t a n ţ a a c o r d a t ă clasificării şi t i p u r i l o r m u ş c h i l o r în p r o c e s u l stimulării şi al r e e d u c ă r i i c o n s t i t u i e altă latură o r i g i n a l ă a m e t o d e i K e n n y . D u p ă criteriul l u n g i m i : de funcţionare sub care muşchiul se contractă normal, muşchii scheletului pot fi împărţiţi în două grupuri mari: Grupul 1: muşchi care sc contractă optim sub lungimea lor dc repaus: trapezul, romboi intcrcostali, abdominalii, iliocostalii. pătratul lombclor, deltoidul, subscapularul, subspinosul, micul ri

215

Reeducarea neuro-motorie - Metode analitice

coraco-brahialul, bicepsul, brahialul anterior, radialii, pronatorul rotund, marele palmar, cubitatul anterior, tlcxorul comun al degetelor, lombricalii, fesierul mic şi mijlociu, psoasul-iliac, rotatorii interni ai coapsei, tcnsorul fasciei lata, ischio-gambicrii, gambicrul anterior, lungul peronier, gastroencmicnii şi solcarul, flexorii degetelor; marele fesier în acţiunea sa principală dc stabilizator al femurului faţă dc bazin. Grupul al II-lea: muşchi care trebuie aduşi la lungimea lor dc repaus, pentru a produce o contracţie optimă în acţiunea lor principală. Aceşti muşchi sc contractă eficient şi peste (dincolo) dc lungimea lor dc repaus: piclosul, pectoralul mare, marele dorsal, muşchii şanţurilor vertebrale, tricepsul brahial, supinatorii antebraţului, extensorii pumnului şi ai degetelor, adductorii coapsei, rotatorii extemi ai coapsei, cvadriccpsul, gambicrul posterior, scurtul peronier, extensorii degetelor. Regulile de comportare în stimulare şi r e e d u c a r e a acestor muşchi reies chiar d i n c a r a c t e r e l e lor. Tipul A include muşchi cu o singură origine, o singură inserţie şi una sau două acţiuni. Reeducarea acestor muşchi nu pune probleme deosebite, decât cel mult în cunoaşterea precisă a acţiunii lor secundare, care nu trebuie să fie confundată cu o mişcare dc substituţie. Aşa dc exemplu, gambicrul anterior execută dorsiflexia piciorului, dar poate în acelaşi timp să facă şi supinaţia lui. Tipul B reprezintă un grup dc muşchi cu origini separate, inserţie comună şi acţiuni multiple: stcrno-clcido-mastoidianul, deltoidul, tricepsul sural etc. Tipul C este reprezentat prin muşchi cu origini separate, inserţii duble şi acţiuni multiple, ca dc exemplu; cvadriccpsul. în cazurile tipurilor B şi C, grija rccducatorului trebuie să fie aceea dc a observa contracţia egală a originilor şi inserţiilor, astfel ca muşchiul să sc contracte în totalitate. Sc va observa, de asemenea, reeducarea tuturor acţiunilor muşchilor respectivi, înlăturând astfel procesele nedorite de sustituţic şi incoordonarc. Tipul D include muşchi sau grupuri musculare care stabilizează o poziţie obţinută prin activitatea altor grupuri musculare. Aceşti muşchi sc contractă sub lungimea lor normală dc repaus. Exemple: marele dorsal în acţiunea sa dc stabilizator al unghiului inferior al omoplatului în momentul abducţici umărului, marele fesier, pătratul lombclor, tcnsorul fasciei lata.

REEDUCAREA NEURO-MOTORIE PROPRIU-ZISĂ D u p ă î n l ă t u r a r e a s p a s m u l u i m u s c u l a r p r i n c o m p r e s e fierbinţi ş i d u p ă s t i m u l ă r i , abia

la 3^1

săptămâni

de

la debutul

bolii pacientul

va

fi transportat la m a s a de

k i n e t o t e r a p i e p e n t r u r e e d u c a r e . S e a p r e c i a z ă l a 3 2 - 3 5 d e zile p e r i o a d a d e c o n t a g i o z i t a t e , p e r i o a d ă î n c a r e c o p i l u l t r e b u i e s ă fie i z o l a t , p r e f e r a b i l î n t r - o s e c ţ i e d e boli i n f e c t o ­ contagioase,

în acest timp

orice

efort p o a t e

genera spasm

şi

autorii

sunt atât de

riguroşi în această privinţă, încât socotesc inutilă şi periculoasă chiar testarea valorii m u s c u l a r e . D u p ă trecerea acestui interval, chiar dacă mai există contractură, nu mai este vorba de un spasm dureros. 1.

Restabilirea

,, conştiinţei mintale "

a

muşchilor î n c e p e

prin

a

î n v ă ţ a pe

bolnav

a n a t o m i a - în s p e c i a l p r o i e c t a r e a i n s e r ţ i i l o r - şi funcţia m u ş c h i u l u i respectiv. „ P a c i e n t u l t r e b u i e s ă c a p e t e a b i l i t a t e a d e a î n t r e v e d e a a c e s t p u n c t d e i n s e r ţ i e ş i efectul a s u p r a m e m b r u l u i c â n d m u ş c h i u l t r a g e d e a c e s t p u n c t , astfel c a e l s ă p o a t ă u r m ă r i î n m i n t e m i ş c a r e a e f e c t u a t ă p a s i v " (124). P a c i e n t u l u i nu i se p e r m i t e n i c i un efort activ, a t â t a t i m p cât imaginea kinestezică nu este perfect restabilită şi nu se remarcă o acţiune c o o r d o n a t ă a t u t u r o r fibrelor m u s c u l a r e . P a c i e n t u l t r e b u i e s ă fie c o m p l e t r e l a x a t , c u atenţia vie şi nedistribuită. D a c ă atenţia b o l n a v u l u i î n c e p e să obosească, este mai b i n e să î n t r e r u p e m şedinţa. în m o d practic, pacientul se concentrează asupra mişcării, în timp ce kineto­ terapeutul

execută

strict m i ş c a r e a r e s p e c t i v ă ,

de

câteva

ori.

Este

bine

uneori

ca

216

Reeducarea neuro-motorie

k i n e t o t e r a p e u t u l să fixeze cu un d e g e t pe t e g u m e n t locul inserţiei, p e n t r u a ajuta cu această excitaţie exteroceptivă restabilirea conştientă. 2. Restabilirea coordonării sau, m a i b i n e zis, c o m b a t e r e a m c o o r d o n ă r i i , are loc c o n c o m i t e n t . K i n e t o t e r a p e u t u l v a c o n t r o l a p e r m a n e n t : a) d a c ă m u ş c h i u l r e s p e c t i v î n c e p e să se c o n t r a c t e de la i n s e r ţ i e şi c o n t r a c ţ i a progresează spre origine; b) d a c ă nici un alt m u ş c h i nu î n c e a r c ă să efectueze v o l u n t a r m i ş c a r e a respectivă; c) dacă muşchii antagonişti nu se contractă simultan. 3. Restabilirea funcţiei musculare. în cazul în care t r a t a m e n t u l , b i n e c o n d u s , d ă r e z u l t a t e , d u p ă c â t e v a zile sau s ă p t ă m â n i v o m î n c e p e s ă o b s e r v ă m c o n t r a c ţ i i i n v o l u n t a r e în t i m p u l s t i m u l ă r i l o r sau al m i ş c ă r i l o r p a s i v e . A c e s t e c o n t r a c ţ i i sunt c o n s i d e r a t e d e a u t o r i c a u n s e m n a l reluării c o n t r o l u l u i c e n t r a l a s u p r a m u ş c h i u l u i . î n acest m o m e n t , este p e r m i s s ă s e î n c e a p ă ş i efortul activ: d u p ă d o u ă m i ş c ă r i p a s i v e s e va p e r m i t e b o l n a v u l u i să e f e c t u e z e o m i ş c a r e activă, m a i a p o i , el va e f e c t u a a c t i v şi c e a de a d o u a m i ş c a r e , iar, la u r m ă , t o a t e m i ş c ă r i l e active. în tot t i m p u l a c e s t u i p r o c e s de reeducare se va urmări îndeaproape apariţia oricărui fenomen de incoordonare, ca şi e x e c u t a r e a c o r e c t ă a fiecărei m i ş c ă r i . De î n d a t ă ce a p a r e u n u l din s e m n e l e e x p u s e mai sus, m i ş c a r e a a c t i v ă s e s u p r i m ă ş i s e r e î n c e p m i ş c ă r i l e p a s i v e . „ P u n c t u l c u l m i n a n t a l r e e d u c ă r i i e s t e d e s ă v â r ş i t î n m i ş c a r e a v o l u n t a r ă , c o n ş t i e n t ă . î n sfârşit, p r i n a n t r e n a m e n t a c e a s t a d e v i n e s u s ţ i n u t ă , r i t m i c ă şi e f e c t i v ă " (124). în tot t i m p u l t r a t a m e n t u l u i se dă o a t e n ţ i e d e o s e b i t ă e v e n t u a l e i a p a r i ţ i i a incoordonării. Din aceste motive, m e t o d a proscrie cu energie următoarele mijloace ale a r s e n a l u l u i „ c l a s i c " : a ) a ţ e l e g i p s a t e sau o r t e z e ; b) m a s a j u l ( a c e s t a nu e s t e î n g ă d u i t s u b nici o formă, pe nici o p a r t e a c o r p u l u i ) ; c) î n o t u l şi r e e d u c a r e a în a p ă , în g e n e r a l ; d ) într-o fază m a i t â r z i e , folosirea cârjelor a x i l a r e , s k e e t i n g - u l , m e r s u l p e bicicletă. 4. Staţiunea bipedă şi mersul. R e e d u c a r e a a c e s t o r i m p o r t a n t e funcţii î n c e p e n u m a i î n m o m e n t u l î n c a r e n u m a i există s p a s m m u s c u l a r ş i i n c o o r d o n a r e a m i ş c ă r i i . P a c i e n t u l v a f i r i d i c a t ş i î n v ă ţ a t s ă m e a r g ă c h i a r î n a i n t e c a toţi m u ş c h i i m e m b r e l o r inferioare să-şi fi r e v e n i t , cu c o n d i ţ i a ca a l i n i e r e a s e g m e n t e l o r c o r p u l u i să fie b i n e menţinută. R e e d u c a r e a a c e a s t a se face g r a d a t î n c e p â n d cu o j u m ă t a t e de o r ă pe zi şi c r e s c â n d t r e p t a t p â n ă la d o u ă o r e . M e r s u l p o a t e fi ajutat de cârje de tip c a n a d i a n . R e e d u c a r e a c o n t i n u ă a p o i a m b u l a t o r , fie în fiecare zi, fie de trei ori pe săptămână.

INDICAŢII

METODICE

P e n t r u a nu ne r e p e t a în m o d inutil, ne v o m m u l ţ u m i cu o p r e z e n t a r e s u m a r ă , care s ă s c o a t ă î n r e l i e f t o a t e i n d i c a ţ i i l e i m p o r t a n t e ale m e t o d e i . V o m r e d a , spre e x e m p l i f i c a r e , detaliile r e e d u c ă r i i g r u p u l u i m u s c u l a r a n t e r i o r a l g â t u l u i , o p r i n d u - n e apoi n u m a i a s u p r a e l e m e n t e l o r d e o s e b i t e î n c e e a c e p r i v e ş t e ceilalţi m u ş c h i . E x e r c i ţ i i p e n t r u m u ş c h i i gâtului. G r u p u l anterior. A c e s t a este a l c ă t u i t din muşchii sterno-cleido-mastoidieni, m u ş c h i ce aparţin g r u p u l u i I şi tipului B ( m u ş c h i cu o s i n g u r ă o r i g i n e , i n s e r ţ i e d u b l ă şi acţiuni m u l t i p l e ) . A c e s t e a c ţ i u n i sunt flexia c a p u l u i şi r o t a r e a lui, c â n d se c o n t r a c t ă m u ş c h i u l de o s i n g u r ă p a r t e . G r u p u l m u s c u l a r t r e b u i e s ă s e c o n t r a c t e egal d e fiecare p a r t e , î n c e p â n d c u p u n c t e l e d e inserţie p e apofizele mastoidiene, pentru a produce o mişcare ritmică.

217

Reeducarea neuro-motorie - Metode analitice

Pentru reeducarea acestor muşchi, pacientul va fi culcat pe masă în decubit d o r s a l . U m e r i i p a c i e n t u l u i ating c o l ţ u r i l e m e s e i d e t r a t a m e n t . C a p u l este susţinut d e mâinile kinetoterapeutului, policele acestora fiind aşezate pe mastoidele bolnavului ( p u n c t de dirijare al c o n t r a c ţ i e i m u s c u l a r e ) ( F i g . 93).

i i, Fig.

93

-

Reeducarea slerno-cleido-mastoidianului. şi priza kinetoterapeutului.

Poziţia

pacientului

a) „ Conştiinţa mintală ". Se c e r e p a c i e n t u l u i să se r e l a x e z e şi să lase î n t r e a g a greutate a capului în mâinile k i n e t o t e r a p e u t u l u i . Pacientului i se explică apoi ce u r m e a z ă să i se facă, e x p l i c â n d u - i - s e funcţia s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l u i şi p u n c t e l e sale de inserţie. K i n e t o t e r a p e u t u l a t i n g e u ş o r fruntea p a c i e n t u l u i p e n t r u a indica î n c e p u t u l m i ş c ă r i i de flexie, a s i g u r â n d u - s e că p a c i e n t u l nu va m i ş c a t o r a c e l e , c â n d va î n c e p e să se p r o d u c ă c o n t r a c ţ i a m u ş c h i u l u i . Se va u r m ă r i ca m i ş c a r e a să î n c e a p ă prin c o n t r a c ţ i a la n i v e l u l originii. La î n c e p u t , i se c e r e p a c i e n t u l u i să u r m ă r e a s c ă m i n t a l m i ş c a r e a , fără însă să facă v r e u n efort fizic. M i ş c a r e a p a s i v ă se face în serii de c â t e trei ori. C â n d r e a p a r e c o n t r a c ţ i a , m i ş c a r e a activă este l a î n c e p u t p e r m i s ă n u m a i d u p ă d o u ă m i ş c ă r i p a s i v e . b) Coordonarea. M i ş c a r e a a c t i v ă va fi atent s u p r a v e g h e a t ă c h i a r de la î n c e p u t , p e n t r u a u r m ă r i c o o r d o n a r e a ( c o n t r a c ţ i e e g a l ă de fiecare p a r t e , cu d e b u t la origini, fără s u p r a p u n e r e a altui grup m u s c u l a r ) . K i n e t o t e r a p e u t u l va observa u r m ă t o a r e l e detalii: - C o n t r a c ţ i a egală a a m b i l o r s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i e n i p r o d u c e o senzaţie egală a s u p r a a m b e l o r m â i n i ale k i n e t o t e r a p e u t u l u i . D a c ă c o n t r a c ţ i a e s t e inegală, p a c i e n t u l va fi încurajat să-şi c o n c e n t r e z e atenţia a s u p r a apofizei m a s t o i d i e n e de partea muşchiului c a r e r e a c ţ i o n e a z ă m a i slab. S p a s m u l m u ş c h i l o r p o s t e r i o r i ai gâtului p o a t e fi şi el c a u z a unei c o n t r a c ţ i i i n e g a l e . î n a c e s t caz, t r e b u i e tratat c o r e c t s p a s m u l . - Se vor o b s e r v a c o m i s u r i l e b u z e l o r , care nu t r e b u i e să fie trase în j o s , c e e a ce ar trăda intrarea în j o c , p r i n s u b s t i t u ţ i e , a p i e l o s u l u i g â t u l u i . D a c ă , la un m o m e n t dat, se o b s e r v ă a c ţ i u n i de i n c o o r d o n a r e , i se cere p a c i e n t u l u i să î n t r e r u p ă orice efort activ şi se c o n t i n u ă n u m a i cu m i ş c ă r i p a s i v e . c) Funcţia musculară. D u p ă r e s t a b i l i r e a c o n ş t i i n ţ e i şi a c o o r d o n ă r i i , i se c e r e p a c i e n t u l u i să î n d e p l i n e a s c ă m i ş c a r e a de flexie a c a p u l u i . A c ţ i u n e a s e c u n d a r ă a m u ş c h i u l u i ( r o t a r e a c a p u l u i ) se r e e d u c ă în acelaşi fel. D a c ă c o n t r a c ţ i a este n e s a t i s f a c ă t o a r e , se va verifica s p a s m u l în g r u p u l p o s t e r i o r sau într-un t r a p e z .

Reeducarea neuro-motorie

218

Grupul posterior al gâtului se reeducă în decubit ventral. - C a p u l v a d e p ă ş i m a r g i n e a m e s e i d e t r a t a m e n t , fiind ţ i n u t î n m â i n i l e k i n e t o t e r a p e u t u l u i , ca şi în c a z u l g r u p u l u i anterior. - D a c ă există o i n t e r e s a r e a r o m b o i z i l o r , se v o r a ş e z a sub u m e r i p e r n i ţ e sau saci cu n i s i p , p e n t r u a a p r o p i a o m o p l a ţ i i de linia m e d i a n ă . - P i c i o a r e l e , p e n t r u a se afla în p o z i ţ i e fiziologică, vor trebui să d e p ă ş e a s c ă m a s a de t r a t a m e n t şi să fie r i d i c a t e p r i n a ş e z a r e a s u b g a m b e a u n u i sul gros ( F i g . 9 4 ) .

Fig.

94 - Reeducarea muşchilor posteriori ai gâtului. Poziţia pacientului priza kinetoterapeutului (după Al. Rădulcscu şi CI. Baciu, 131).

şi

R e e d u c a r e a m u s c u l a t u r i i gâtului r e p r e z i n t ă , î n c o n c e p ţ i a acestei m e t o d e , u n p u n c t foarte i m p o r t a n t . M i ş c a r e a de flexie a c a p u l u i r e p r e z i n t ă p r i m u l gest în actul de r i d i c a r e d i n d e c u b i t sau d i n ş e z â n d î n o r t o s t a t i s m . A u t o a r e a c h i a r s u s ţ i n e c ă a c e s t e a c ţ i u n i s u n t a d e s e a i m p o s i b i l e din c a u z a lipsei flexiei c a p u l u i , deşi m u s c u l a t u r a m e m b r e l o r i n f e r i o a r e este i n t e g r ă sau r e e d u c a t ă . C o r o l a r u l acestei afirmaţii este n e c e s i t a t e a de a t r a t a foarte c o r e c t s p a s m u l m u s c u l a t u r i i g r u p u l u i posterior. S t e r n o c l e i d o - m a s t o i d i a n u l a p a r ţ i n e g r u p u l u i I şi, atâta t i m p cât el se află elongat, nu p o a t e să se c o n t r a c t e efectiv. A u t o a r e a crede că, în ceea ce priveşte sterno-cleido-mastoidianul. a p r o a p e î n t o t d e a u n a este v o r b a de o d i s o c i e r e n e u r o - m u s c u l a r ă şi foarte rareori de o paralizie adevărată. Exerciţii pentru muşchii umărului. Trapezul se r e e d u c ă în d e c u b i t d o r s a l . A s o c i e r e a la a c ţ i u n e a sa a m u ş c h i u l u i r i d i c ă t o r al o m o p l a t u l u i nu este s o c o t i t ă o m i ş c a r e d ă u n ă t o a r e . N.B. Se va a v e a grijă să se î m p i e d i c e s c u r t a r e a a c e s t u i m u ş c h i , care este de m a r e folos chirurgiei o r t o p e d i c e p e n t r u r e s t a u r a r e a funcţiei u m ă r u l u i , c â n d deltoidul rămâne paralizat. A b d u c t o r i i şi a d d u c t o r i i . O grijă d e o s e b i t ă se va a c o r d a s c u r t ă r i i u n u i a din m u ş c h i , ţ i n â n d s e a m ă d e faptul c ă s c u r t a r e a u n u i a v a î m p i e d i c a funcţia a n t a g o n i s t u l u i său. P e n t r u r e e d u c a r e a deltoidului se va ţine s e a m a de s p a s m u l posibil al b i c e p s u l u i b r a h i a l şi al c o r a c o - b r a h i a l u l u i . în a c e s t e c a z u r i , r e e d u c a r e a se va face cu uşoara flexie a n t e r i o a r ă a u m ă r u l u i şi a c o t u l u i , p e n t r u a r e l a x a aceşti m u ş c h i . R o t a t o r i i u m ă r u l u i . P e n t r u r e s t a b i l i r e a c o n t r o l u l u i c o n ş t i e n t a s u p r a acestor m u ş c h i , a t e n ţ i a p a c i e n t u l u i nu va fi dirijată a s u p r a inserţiilor lor p r o f u n d e , ci asupra e x t e r o - şi p r o p r i o c e p t o r i l o r d i n r e g i u n e a c o t u l u i . R o t a r e a u m ă r u l u i nu se p o a t e face fără s t a b i l i z a r e a c o t u l u i . P a c i e n t u l a s o c i a z ă de o b i c e i reflex aceste a c ţ i u n i . D e c i , se i m p u n e c o n c e n t r a r e a asupra regiunii interne a cotului p e n t r u m i ş c a r e a de rotaţie internă şi pe faţa e x t e r n ă a c o t u l u i , p e n t r u r o t a ţ i a e x t e r n ă a b r a ţ u l u i .

Reeducarea neuro-motorie - Metode analitice

219

N.B. S u b s c a p u l a r u l , principalul r o t a t o r intern este un m u ş c h i care nu se contractă d i n c o l o de l u n g i m e a sa de r e p a u s ; deci, d i n rotaţia externă p â n ă în poziţia i n t e r m e d i a r ă , rotaţia se face de către m u ş c h i u l m a r e l e p e c t o r a l , a s u p r a căruia trebuie să se c o n c e n t r e z e atenţia b o l n a v u l u i pe a c e a s t ă p e r i o a d ă a m i ş c ă r i i . M a r e l e şi micul romboid sunt greu de reeducat, din cauza apariţiei i n c o o r d o n ă r i i p r i n c o n t r a c ţ i a c o n c o m i t e n t ă fie a p e c t o r a l u l u i , fie a t r a p e z u l u i . N.B. R e e d u c a r e a f ă c â n d u - s e în d e c u b i t v e n t r a l , t r e b u i e u r m ă r i t şi e x p l i c a t pacientului că presiunea asupra mesei de tratament trebuie exercitată cu pieptul şi nu c u u m e r i i . M e t o d a c o n d a m n ă i m o b i l i z a r e a u m ă r u l u i î n a b d u c ţ i e , atât d e frecvent folosită în m e t o d e l e c l a s i c e . In a c e a s t ă p o z i ţ i e , d e l t o i d u l şi t r a p e z u l se s c u r t e a z ă , d e z o r g a n i z â n d funcţia a d d u c t o r i l o r ş i d i s o c i i n d r o m b o i d u l . C u a s e m e n e a p r e m i s e d e incoordonare, reeducarea devine imposibilă şi tulburările se permanentizează.

EXERCIŢII P E N T R U M U Ş C H I I B R A Ţ U L U I , A N T E B R A Ţ U L U I Ş l MÂINII B i c e p s u l ş i t r i c e p s u l brahial, m u ş c h i a n t a g o n i ş t i , c u m i ş c ă r i s i n c r o n i z a t e , s e r e e d u c ă c o n c o m i t e n t . R e e d u c a r e a s e face î n d e c u b i t d o r s a l . F l e x i a n u s e v a e x e c u t a d i n c o l o d e u n g h i u l d r e p t a l c o t u l u i , ţ i n â n d s e a m a d e faptul c ă p e s t e a c e a s t ă limită b i c e p s u l nu se m a i c o n t r a c t ă efectiv şi p o a t e a p ă r e a i n c o o r d o n a r e a . în a c e s t t i m p , a n t e b r a ţ u l se va găsi în s u p i n a ţ i e . P e n t r u pronatori şi supinatori, c â n d r e e d u c a r e a p r o n a ţ i e i se face cu cotul în flexie, se c e r e p a c i e n t u l u i să se c o n c e n t r e z e a s u p r a inserţiilor r o t u n d u l u i p r o n a t o r şi b i c e p s u l u i b r a h i a l . R e e d u c a r e a c u c o t u l î n e x t e n s i e cere c o n c e n t r a r e a a s u p r a p ă t r a t u l u i p r o n a t o r şi a l u n g u l u i s u p i n a t o r . F l e x o r i i şi e x t e n s o r i i d e g e t e l o r . Se face r e e d u c a r e a s e p a r a t ă p e n t r u fiecare deget. S e î n c e p e t o t d e a u n a c u m i ş c a r e a d e e x t e n s i e , d u p ă c a r e s e face flexia, c e r â n d p a c i e n t u l u i să-şi transfere a t e n ţ i a a s u p r a inserţiilor flexorilor de pe faţa v o l a r ă a degetelor. Toţi ceilalţi m u ş c h i ai p u m n u l u i şi ai m â i n i i se r e e d u c ă separat, c o n f o r m principiilor arătate.

EXERCIŢII

PENTRU

MUŞCHII TRUNCHIULUI

Ilio-costalii se r e e d u c ă în p o z i ţ i e v e n t r a l ă . D e o a r e c e aceşti m u ş c h i , c â n d se c o n t r a c t ă s i n g u r i , se c o n t r a c t ă s u b l u n g i m e a lor de r e p a u s , t r u n c h i u l va fi m e n ţ i n u t în extensie. D a c ă este v o r b a d e s p r e un adult, este n e c e s a r ă p r e z e n ţ a a doi k i n e t o t e r a p e u ţ i ; unul c a r e să m e n ţ i n ă p i e p t u l şi un altul care să r i d i c e m e m b r e l e inferioare. Şi în r e e d u c a r e a g r u p u l u i s a c r o - s p i n a l , a t e n ţ i a v a f i a c o r d a t ă tot g r u p u l u i ilio-costal, chiar c â n d î n t r e g u l g r u p s e află s u b t r a t a m e n t . Pătratul lombelor este considerat de autori ca adevăratul stabilizator al b a z i n u l u i (nu fesierul m i j l o c i u ) . Astfel, s e m n u l T r e n d e l e n b u r g (vezi Fig. 36) s-ar d a t o r a insuficienţei p ă t r a t u l u i l o m b e l o r (?). în p r o c e s u l de r e e d u c a r e se va u r m ă r i să n u a p a r ă i n c o o r d o n a r e a p r i n c o b o r â r e a u m ă r u l u i d e c ă t r e m a r e l e dorsal.

EXERCIŢII

PENTRU

MUŞCHII

MEMBRELOR INFERIOARE

P s o a s u l iliac: r e e d u c a r e a se face în d e c u b i t d o r s a l . D a c ă m u ş c h i u l este c o m p l e t disociat sau efortul p a c i e n t u l u i de c o n c e n t r a ţ i e este m i n i m , m u ş c h i u l p o a t e fi s t i m u l a t prin p r o c e d e u l u r m ă t o r : se sprijină m e m b r u l inferior flectat la 90° şi se i m p r i m ă o

Reeducarea neuro-motorie

220

flexie a c c e n t u a t ă , în t i m p ce p a c i e n t u l flectează c a p u l , dirijând astfel i m p u l s u l spre originea fibrelor m u s c u l a r e ale p s o a s u l u i . î n t i m p u l r e e d u c ă r i i , k i n e t o t e r a p e u t u l a b d u c e uşor p i c i o r u l şi a p a s ă pe p a r t e a i n t e r n ă a g e n u n c h i u l u i . Se va u r m ă r i să nu se p r o d u c ă o c o n t r a c ţ i e i n u t i l ă a c r o i t o r u l u i sau a a d d u c t o r i l o r . C â n d s e r e s t a b i l e ş t e „ c o n ş t i i n ţ a m i n t a l ă " a s u p r a p s o a s - i l i a c u l u i , s e v a explica p a c i e n t u l u i a c ţ i u n e a c o o r d o n a t ă a a c e s t u i m u ş c h i cu m a r e l e o b l i c . C â n d se c o n t r a c t ă psoas-iliacul, c o n t r a c ţ i a m a r e l u i oblic va stabiliza b a z i n u l şi t r u n c h i u l . în t i m p u l unui p a s p s o a s u l r i d i c ă c o a p s a , în t i m p ce o b l i c u l fixează b a z i n u l . C o n t r a c ţ i a s i m u l t a n ă a acestor muşchi este necesară. E x t e n s o r i i c o a p s e i . R e e d u c a r e a acestei funcţii t r e b u i e s ă î n c e a p ă î n m o d n e m i j l o c i t c u r e e d u c a r e a b i c e p s u l u i femural ( F i g . 9 5 ) .

Fig.

95

-

Reeducarea extensiei coapsei. Reeducarea sc face cu scmi-flcctat (după Al. Rădulcscu şi CI. Baciu, 131).

genunchiul

R e e d u c a r e a c u p r i n d e o p r i m ă p a r t e c a r e se e x e c u t ă în d e c u b i t d o r s a l şi în care m i ş c a r e a se face a l t e r n a t i v cu m i ş c a r e a de flexie a c o a p s e i . O a d o u a p a r t e se execută în d e c u b i t v e n t r a l . M e m b r u l inferior se află a t â r n a t la m a r g i n e a m e s e i ( d a r nu în a b d u c ţ i e ) . cu ş o l d u l flectat la 45°, g e n u n c h i u l p a c i e n t u l u i sprijinindu-se pe g e n u n c h i u l k i n e t o t e r a p e u t u l u i . S e e x e c u t ă e x t e n s i a c o a p s e i , c e r â n d p a c i e n t u l u i să-şi c o n c e n t r e z e atenţia a s u p r a i n s e r ţ i e i b i c e p s u l u i f e m u r a l . O d a t ă m i ş c a r e a ajunsă la n i v e l u l poziţie, fiziologice, se c e r e t r a n s f e r a r e a atenţiei a s u p r a m a r e l u i fesier. în a c e s t caz, pacientul r o t e a z ă c o a p s a în afară şi foloseşte fesierii m i c şi mijlociu şi nu m a r e l e fesier. Dacă se p e r m i t e a c e a s t ă m i ş c a r e - s p u n e a u t o a r e a - p a c i e n t u l va î n v ă ţ a să m e a r g ă cu m e m b r u l inferior r o t a t în afară ( ? ! ) . C v a d r i c e p s u l . R e e d u c a r e a a c e s t u i m u ş c h i va ţine s e a m a de faptul că el este un m u ş c h i din g r u p u l al II-lea, c a r e se c o n t r a c t ă în m o d satisfăcător d i n c o l o de lungime sa de r e p a u s . C o n t r a c ţ i a c v a d r i c e p s u l u i cu g e n u n c h i u l în e x t e n s i e - aşa c u m se face în t r a t a m e n t u l p o s t o p e r a t o r al rezecţiei de m e n i s e - t r e b u i e c o m b ă t u t ă în tratamentul paraliziei infantile. A c e s t fel de c o n t r a c ţ i e - s p u n autorii - p r o d u c e g e n u recurvaturr. şi, m a i grav, d u c e la d i s o c i e r e m u s c u l a r ă . C o n ş t i i n ţ a p a c i e n t u l u i este astfel gre> dirijată a s u p r a p u n c t u l u i de inserţie r o t u l i a n , în t i m p ce inserţia m u ş c h i u l u i se t e r m i n i pe apofiza tibială a n t e r i o a r ă . „ P a c i e n ţ i i astfel trataţi sunt c a p a b i l i să m i ş t e rotula. d nu p o t e x t i n d e c o m p l e t g e n u n c h i u l f l e c t a t " (124) (Fig. 96). D a c ă există s c u r t a r e ; grupului muscular posterior al coapsei contracţia cvadricepsului nu se poate produc. D a c ă există s c u r t a r e a t e n s o r u l u i fasciei lata se va o b s e r v a să nu se p r o d u c ă d i s o c i e r . porţiunii m e d i a l e a c v a d r i c e p s u l u i .

Reeducarea neuro-motorie - Metode analitice

Fig.

221

96 - Reeducarea cvadricepsului. Concentrarea atenţiei pacientului trebuie să aibă loc asupra apofizei tibiale şi nu asupra rotulci.

R o t a t o r i i c o a p s e i . P e n t r u c o n c e n t r a r e a b o l n a v u l u i s e pot f i x a c a p u n c t e d e reper u r m ă t o a r e l e inserţii: trohanterul m a r e şi respectiv spina p u b e l u i (pentru adductori), sau - m a i b i n e - ca la u m ă r , feţele i n t e r n e şi e x t e r n e ale g e n u n c h i u l u i . N.B. S p a s m u l fesierilor p o a t e î m p i e d i c a r o t a r e a i n t e r n ă . M u ş c h i i g a m b e i . P e n t r u tricepsul sural p a c i e n t u l este a ş e z a t în d e c u b i t d o r s a l . M e m b r u l inferior a l p a c i e n t u l u i este s u s ţ i n u t d e către k i n e t o t e r a p e u t , g e n u n c h i u l este semiflectat. P a l m a k i n e t o t e r a p e u t u l u i sprijină p l a n t a p a c i e n t u l u i , cu indexul şi m e d i u s u l de o p a r t e şi de alta a c ă l c â i u l u i , p e n t r u a p r e v e n i s u p i n a ţ i a sau p r o n a ţ i a . A t e n ţ i a p a c i e n t u l u i e s t e î n d r e p t a t ă a s u p r a inserţiei s o l e a r u l u i . R e e d u c a r e a s e face a p o i c u g e n u n c h i u l extins, atenţia dirijându-se a s u p r a apofizei p o s t e r i o a r e a calcaneului, locului de i n s e r ţ i e a t e n d o n u l u i a h i l i a n . P a c i e n t u l t r e b u i e să î n ţ e l e a g ă că e x t e n s i a p i c i o r u l u i se face d i n t o a t e c e l e trei c o r p u r i ale m u ş c h i u l u i şi ea t r e b u i e să a i b ă loc în sens strict median (Fig. 97).

Fig.

97 - Reeducarea Iricep.sului surul. Poziţia pacientului şi priza kinetoterapeutului în prima fază a tratamentului.

ASPECTE

CRITICE

M e t o d a K e n n y este î n t r - a d e v ă r o r i g i n a l ă , c h i a r d a c ă n u e s t e t o c m a i c o n f o r m ă datelor a n a t o m o - p a t o l o g i c e . A u t o a r e a n u n e a g ă existenţa leziunilor c e l u l a r e î n c o a r n e l e anterioare ale m ă d u v e i , c o r e s p u n z ă t o a r e m u ş c h i l o r paralizaţi, dar se c u n o s c şi f e n o m e n e s u p r a a d ă u g a t e ( r e v e r s i b i l e ) , d u p ă c u m este c u n o s c u t ă astăzi ş i l o c a l i z a r e a m i o t r o p ă a virusului p o l i o m i e l i t i c . E s t e p o s i b i l c a s p a s m u l s ă p r o d u c ă f e n o m e n e l e d e s c r i s e d e către P o h l şi K e n n y , iar p r o b a lor t e r a p e u t i c ă este c o n v i n g ă t o a r e . V o m r e ţ i n e trei p r i n c i p i i pe c a r e se sprijină m e t o d a : a) P a r t i c i p a r e a corticalităţii în e f e c t u a r e a m i ş c ă r i i . b) N e c e s i t a t e a de a s u p r a v e g h e a şi î m p i e d i c a c o n t i n u u a p a r i ţ i a i n c o o r d o n ă r i i şi a substituţiei.

222

Reeducarea neuro-motorie c) L u n g i m e a de c o n t r a c ţ i e utilă a m u ş c h i l o r . Este a d e v ă r a t că m e t o d a are şi e x a g e r ă r i l e ei.

Ideea contracţiei singulare a m u ş c h i l o r p a r e astăzi o formă de înţelegere depăşită. P e n t r u p r o d u c ţ i a c o n t r a c ţ i e i u n u i s i n g u r m u ş c h i , a unui g r u p de fibre - c u m spun autorii - este n e v o i e de un act selectiv de c o n c e n t r a r e , un efort, care nu ş t i m în ce m ă s u r ă este i n d i s p e n s a b i l r e e d u c ă r i i . Se t i n d e tot m a i m u l t ca r e e d u c a r e a să fie gândită în gesturi, în a c t e . S u b s t i t u ţ i a m u s c u l a r ă a p a r e cel m a i f r e c v e n t ca o n e v o i e de a d a p t a r e a o r g a n i s m u l u i ş i n u c r e d e m c ă e a i m p i e t e a z ă î n aşa m a r e m ă s u r ă a s u p r a u n e i c o r e c t e r e e d u c ă r i . C e l p u ţ i n d u p ă t r e c e r e a unei a n u m i t e p e r i o a d e d e t i m p , a c e a s t ă s u b s t i t u ţ i e t r e b u i e î n c u r a j a t ă . A l t m i n t e r i , ce rost ar m a i avea î n t r e a g a c h i r u r g i e o r t o p e d i c ă de transplantare musculară? în a c e a s t ă c a t e g o r i e d i s c u t a b i l ă intră şi t o a t e c o n t r a i n d i c a ţ i i l e r i g u r o a s e p r i v i n d b a l n e o t e r a p i a , î n o t u l , cârjele a x i l a r e . C r i t i c a p r i v i n d l i m i t a r e a m e t o d e i prin d e s c r e ş t e r e a î n p r o p o r ţ i e i m p r e s i o n a n t ă a frecvenţei p o l i o m i e l i t e i este relativă. M e t o d a are aceleaşi indicaţii şi r e z u l t a t e şi în alte leziuni ale n e u r o n u l u i m o t o r periferic. E s t e cert că m e t o d a a î m b o g ă ţ i t c u n o ş t i n ţ e l e n o a s t r e fiziologice cu câteva n o ţ i u n i de m a r e i m p o r t a n ţ ă . M e t o d a s-a b u c u r a t şi se b u c u r ă de u n a n i m e aprecieri, r e z u l t a t e l e sale p r a c t i c e f i i n d d i n t r e c e l e m a i v a l o r o a s e .

METODA PHELPS N u m e l e lui W. M. P h e l p s este legat de r e e d u c a r e a şi de t r a t a m e n t u l în general al paraliziilor spastice cerebrale. Strălucit reprezentant al chirurgiei ortopedice a m e r i c a n e , el şi-a d e d i c a t a p r o a p e î n t r e a g a a c t i v i t a t e m i c i l o r infirmi m o t o r i de origine c e r e b r a l ă . B o g a t a sa e x p e r i e n ţ ă a fost î n g l o b a t ă în m e t o d a c a r e îi p o a r t ă n u m e l e , ei fiind p r i n t r e cei dintâi din l u m e c a r e s-au o c u p a t în m o d p r e c u m p ă n i t o r de această problemă. M e t o d a P h e l p s nu este însă o t e h n i c ă o r i g i n a l ă şi e x c l u s i v i s t ă , ci m a i d e g r a b ă un m o d de a privi b o a l a şi de a î n c e r c a să o a m e l i o r e z e . Am i n t r o d u s - o printre m e t o d e l e a n a l i t i c e , d e o a r e c e b a z a t r a t a m e n t u l u i lui P h e l p s este r e e d u c a r e a f i e c ă r u i m u ş c h i î n p a r t e , c u u r m ă r i r e a p r o g r e s u l u i realizat. M e t o d a este o î m b i n a r e de t e h n i c i sau m o d a l i t ă ţ i , pe care a u t o r u l le r e c o m a n d a e c l e c t i c , în funcţie de f o r m a c l i n i c ă a c a z u l u i , de g r a v i t a t e a lui şi de stadiul de d e z v o l t a r e p s i h o - m o t o r i e . A u t o r i d i v e r ş i , î n c e r c â n d s ă s i s t e m a t i z e z e a c e s t e indicaţi:, au găsit p â n ă la 15 t e h n i c i r e c o m a n d a t e de autor. D i n t r e a c e s t e a v o m cita: masajul m i ş c a r e a p a s i v ă , m i ş c a r e a activă, m i ş c a r e a sub r e z i s t e n ţ ă , m i ş c a r e a condiţiona:." m i ş c a r e a a u t o m a t ă , r e l a x a r e a , r e p a u s u l etc. Să nu u i t ă m că P h e l p s a fost c h i n ; : , o r t o p e d i s t şi că p r i n t r e m i j l o a c e l e sale p r i n c i p a l e se s i t u e a z ă cele ale specialităţii sale în linii g e n e r a l e , m e t o d a r e s p e c t ă p r o g r e s i a efortului: de la s i m p l u la m i ş c ă n m a i c o m p l i c a t e , m a i a m p l e , de d u r a t ă m a i l u n g ă şi cu un efort mai m a r e . Se t r e c e dl la m i ş c ă r i p a s i v e la c e l e a s i s t a t e şi a c t i v e , de la m i ş c a r e a unei s i n g u r e articulaţii, la m o b i l i z a r e a s i m u l t a n ă a d o u ă sau trei a r t i c u l a ţ i i . P a c i e n t u l este î n v ă ţ a t să se r e l a x e z e , iar p e n t r u p a c i e n t u l a t e t o z i c , Phelps î n a i n t e a soţilor B o b a t h , r e m a r c ă p o z i ţ i i l e reflexinhibitorii, din c a r e m i ş c ă r i l e s e pot face cu m a i m u l t ă u ş u r i n ţ ă .

Reeducarea neuro-motorie - M e t o d e analitice

223

Ş i a c u m , c â t e v a c u v i n t e d e s p r e m i j l o a c e l e o r i g i n a l e ale lui P h e l p s , m i j l o a c e p e care le-a î m b o g ă ţ i t cu semnificaţii f i z i o p a t o l o g i c e n o i , deşi c u n o s c u t e în b u n ă p a r t e şi î n a i n t e a lui. M i ş c a r e a c o n d i ţ i o n a t ă este p o a t e cea m a i i n t e r e s a n t ă c o n t r i b u ţ i e a lui P h e l p s la r e e d u c a r e a n e u r o - m o t o r i e în I M C . A u t o r u l s o c o t e ş t e că, în lipsa u n o r stimuli n o r m a l i p r o p r i o c e p t i v i , t r e b u i e c ă u t a t e alte căi de c o n d u c e r e a i m p u l s u l u i aferent, c a r e să d e t e r m i n e o m i ş c a r e n e i n f l u e n ţ a t ă d e t o n u s u l c r e s c u t din m u ş c h i . C u alte c u v i n t e , t r e b u i e să r e e d u c e alte căi s e n z o r i a l e . C o n d i ţ i o n a r e a este î n v ă ţ a t ă d u p ă p r i n c i p i i l e lui Pavlov, în s c o p u l de a stabili căile f u n d a m e n t a l e de m i ş c a r e a u t o m a t ă , c â ş t i g a t e de copilul n o r m a l . S e folosesc d o u ă c ă i : a) Mişcarea reciprocă voluntară p o a t e fi î n v ă ţ a t ă p r i n r e p e t a t e m i ş c ă r i p a s i v e , î n m o d r e c i p r o c . A c e a s t ă t e h n i c ă e s t e folosită î n h e m i p l a g i i l e s p a s t i c e , î n c a r e p r o p r i o c e p ţ i a n o r m a l ă a m e m b r u l u i s ă n ă t o s va t r e b u i să influenţeze favorabil şi să i m p r i m e o m i ş c a r e n o r m a l ă m e m b r u l u i lezat. M i ş c ă r i l e se fac lent, r i t m i c , cu c a r a c t e r stimulativ şi perfect s i m e t r i c . M i ş c ă r i l e t r e b u i e a l e s e din g r u p u l m i ş c ă r i l o r c o m u n e , d e d i r e c t ă utilitate, legate d e n e c e s i t ă ţ i l e fiziologice cele m a i s i m p l e . b) P h e l p s a fost p r i n t r e p r i m i i c a r e au î n ţ e l e s o b s e r v a ţ i i l e de m a r e î n s e m n ă t a t e ale lui E g e l cu p r i v i r e la influenţa m u z i c i i a s u p r a mişcărilor. E g e l a arătat că m u z i c a , la un a n u m i t r i t m , variabil de la individ la individ, este c a p a b i l ă să e l i m i n e m i ş c ă r i l e i n v o l u n t a r e ale copilului a t e t o z i c . P h e l p s reia a c e a s t ă m e t o d ă şi a d a u g ă m u z i c a r i t m i c ă m i ş c ă r i i active r e c i p r o c e , c a u n c o n d i ţ i o n a n t auditiv. C h i a r d a c ă r ă s p u n s u l n u este condiţionat, aşa c u m îl înţelegea Phelps, stimulul auditiv interferează căile p r o p r i o c e p t i v e . Şi alţi autori au p u b l i c a t r e z u l t a t e favorabile prin folosirea m u z i c i i în r e e d u c a r e a I M C , în special în f o r m e l e a t e t o z i c e (11, 17). M i ş c a r e a a u t o m a t ă (confusion technique) r e p r e z i n t ă un alt a p o r t o r i g i n a l al lui P h e l p s . A c e a s t a c o n s t ă din r e e d u c a r e a u n e i m i ş c ă r i p i e r d u t e total sau parţial, p r i n m i ş c a r e a sub r e z i s t e n ţ ă la un alt n i v e l . Astfel, p e n t r u r e e d u c a r e a m i ş c ă r i i de flexie a p i c i o r u l u i se e x e c u t ă flexia sub r e z i s t e n ţ ă a g e n u n c h i u l u i sau a ş o l d u l u i . (A se v e d e a metoda Kabat.) Protezarea, a p a r e i e r e a o r t o p e d i c ă ( o r t e z a r e a ) - m a i b i n e zis - a r e p r e z e n t a t o altă p r e o c u p a r e a autorului, constituind un d o m e n i u în care a a d u s n u m e r o a s e contribuţii. El a i m a g i n a t n u m e r o a s e a p a r a t e care să p e r m i t ă m e r s u l şi s t a ţ i u n e a a c e s t o r p a c i e n ţ i , sau c e v a m a i m u l t , s ă a s i g u r e m e n ţ i n e r e a u n o r p o s t u r i reflex-inhibitorii. D i n v a s t a s a e x p e r i e n ţ ă c h i r u r g i c a l ă , P h e l p s ne-a t r a n s m i s o b s e r v a ţ i i l e sale a s u p r a u n o r r e z u l t a t e r e v ă z u t e d u p ă t i m p î n d e l u n g a t . C o n c l u z i a a u t o r u l u i era că, dintre t o a t e o p e r a ţ i i l e p r a c t i c a t e î n p a r a l i z i i l e s p a s t i c e , r e z u l t a t e l e cele m a i c o n s t a n t b u n e ş i d u r a b i l e sunt furnizate d e a r t r o d e z e . în sfârşit, spre d e o s e b i r e de alţi autori (116), care i n d i c ă în a c e s t e c a z u r i un t r a t a m e n t intensiv, e x e c u t a t d e c â t e v a ori p e zi, P h e l p s c o n s i d e r ă c ă r e z u l t a t e l e c e l e m a i b u n e se o b ţ i n cu un t r a t a m e n t k i n e t i c e x e c u t a t o d a t ă la d o u ă zile.

CAPITOLUL

7

REEDUCAREA NEURO-MOTORIE Metode globale

METODA MARGARET ROOD M a r g a r e t R o o d , k i n e t o t e r a p e u t ă , şi-a d e z v o l t a t m e t o d a s a d e t r a t a m e n t l a U n i v e r s i t a t e a din I n d i a n o p o l i s ( S U A ) î n anul 1940. M e t o d a s e a d r e s e a z ă p a r a l i z i e : s p a s t i c e c e r e b r a l e . D e ş i m e t o d a se a d r e s e a z ă selectiv prin i n h i b a r e şi a c t i v a r e a unu; s i n g u r m u ş c h i , e a n u este u n a a n a l i t i c ă , stimulii f i i n d g â n d i ţ i î n m o d e l e d e p o s t u r i g l o b a l ă şi m i ş c ă r i c o m p l e x e . P a r a l e l cu d e z v o l t a r e a funcţiei m o t o r i i se p u n e un accent d e o s e b i t pe d e z v o l t a r e a funcţiilor vitale şi s e n z o r i a l e . F u n c ţ i e i m o t o r i i i se r e c u n o a ş t e o c o m p o n e n t ă m o b i l i z a t o r i e (fazică) şi una s t a b i l i z a t o r i e (tonică). R e e d u c a r e a t r e b u i e făcută în s e c v e n ţ a d e z v o l t ă r i i filogene: : senzo-motorii: Treapta I Mobilitatea - este reprezentată prin primele trei modele: a) Modelul flexiei dorsale (modelul posturii dc supt), prin stabilirea căruia sc integrează sc? control central reflexele tonice cervicale, permiţând eliberarea mişcărilor bilaterale ale extremităţilor b) Rostogolirea. c) Extensia totală („postura păpuşii"). Această treaptă corespunde dezvoltării copilului normal dc la 0 la 3 luni. Treapta a ll-a - Stabilitatea - este reprezentată de: a) Poziţia „în patru labe". b) Ortostatismul. Treapta a lll-a - Mobilitatea dezvoltată pe stabilitate. Aici sc integrează: mersul, alerg.:, prehensiunea şi orice alte activităţi complexe presupunând o bună coordonare între postură şi mişcare dezvoltarea simţurilor dc orientare în spaţiu. Treapta a IV-u - Îndemânarea.

Mijloace terapeutice M u l t e din t e h n i c i l e de t r a t a m e n t ale lui M a r g a r e t R o o d au fost astăzi p r e l u a t e alte m e t o d e (vezi m e t o d e l e B o b a t h , Vojta). Astfel sunt: p o s t u r i l e r e l a x a n t e sau fat litatoare, s t i m u l a r e a r e a c ţ i i l o r de e c h i l i b r u , t r e c e r e a a c t i v ă dintr-o p o s t u r ă în alta etc. Originală Astfel a v e m :

ni

se

pare

„stimularea proprioceptivă

în

tratamentul

disjuncţiili

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

225

1. S t i m u l ă r i la n i v e l u l t e g u m e n t e l o r : a) Pensularea. Se folosesc p e n s u l e m o i cu m â n g â i e r e r a p i d ă în z o n e l e c u t a n a t e c o r e s p u n z ă t o a r e m u ş c h i u l u i î n c a r e v r e m s ă facilităm c o n t r a c ţ i a . C o n c o m i t e n t s e p r o d u c e i n h i b a r e a s p a s m u l u i î n m u ş c h i u l a n t a g o n i s t . S t i m u l a r e a s e face 5 - 1 5 sec, efectul p u t â n d a v e a o l a t e n ţ ă de p â n ă la 3 0 ' . T e h n i c a n e c e s i t ă o b u n ă c u n o a ş t e r e a m e r v a ţ i e i şi a d e r m a t o a m e l o r c o r e s p u n z ă t o a r e . E x e m p l u l cel m a i b u n este c o n s t i t u i t d e p e n s u l a r e a m a l e o l a r ă e x t e r n ă , care facilitează c o n t r a c ţ i a g a m b i e r u l u i a n t e r i o r ş i r e l a x e a z ă t r i c e p s u l sural. D u p ă a u t o a r e , s e c o n t r a i n d i c ă p e n s u l ă r i l e î n u r m ă t o a r e l e c a z u r i : g e n u flexum spastic, la c o p i l u l s u b 6 ani, pe c o a s t e ( c o n t r a c ţ i a m u ş c h i l o r r e s p i r a t o r i ) , în r e g i u n e a p e r i a n a l ă ( p o a t e p r o d u c e tulburări m i c ţ i o n a l e ) . b) Stimulările cu gheaţă. A c e l e a ş i efecte se p o t p r o d u c e p r i n frecări d u r e ( d e 3-5 s e c ) cu o b u c a t ă de g h e a ţ ă . A u t o a r e a s p u n e că d u p ă a c e s t e s t i m u l ă r i p a c i e n t u l p o a t e d e v e n i c a p a b i l s ă e x e c u t e c o n t r a c ţ i i i z o m e t r i c e . S t i m u l a r e a p e a b d o m e n întăreşte funcţia t o n i c ă a c v a d r i c e p s u l u i ; a p l i c a t e pe p a r t e a d r e a p t ă a t o r a c e l u i ( s u p e r i o r ) f a v o r i z e a z ă r e s p i r a ţ i a p r o f u n d ă ; pe b u z e şi pe vârful l i m b i i a c t i v e a z ă î n g h i ţ i r e a şi vorbirea. c) Mângâierea uşoară (3 m i n ) pe ceafă în z o n a C2 - C5 p r o d u c e r e l a x a r e a . d) Apăsarea articulară are s c o p u l de a întări s t a b i l i t a t e a p r i n s t i m u l a r e a p r o p r i o c e p t o r i l o r a r t i c u l a r i . A p ă s a r e a se face în a x u l l u n g al c o r p u l u i sau al u n e i e x t r e m i t ă ţ i , cu o g r e u t a t e m a i m a r e d e c â t a s e g m e n t e l o r sau c o r p u l u i respectiv. A c e a s t ă t e h n i c ă , pe c a r e n o i am n u m i t - o stabilizare M. Rood este p a r t e a c e a m a i v a l o r o a s ă şi m a i f u n d a m e n t a t ă ştiinţific. A c e a s t ă p r e s i u n e s t i m u l e a z ă p r o p r i o c e p t o r i i a r t i c u l a r i ş i facilitează c o n t r a c ţ i i l e m u ş c h i l o r c u funcţii p o s t u r a l e . Astfel, p r i n a p ă s a r e p e c a p , sau p u r t a r e a u n o r g r e u t ă ţ i , s e facilitează e x t e n s i a ( m u s c u l a t u r a c o l o a n e i v e r t e b r a l e ) . C o m ­ p r e s i a p e ş o l d u l flectat î n a x u l f e m u r u l u i sta­ b i l i z e a z ă p o z i ţ i a „în p a t r u l a b e " . C o m p r e s i a p e c ă l c â i f a v o r i z e a z ă flexia d o r s a l ă a p i c i o r u l u i etc. (Fig. 9 8 ) . 2. Alte s t i m u l ă r i : a) Ciocănirea călcâiului şi a altor repere. Prin ciocănirea marginii mediale plantare a c a l c a n e u l u i s e a c ţ i o n e a z ă flexorii d o r s a l i laterali: scurtul peronier şi extensorul c o m u n al degetelor. P r i n c i o c ă n i r e a c ă l c â i u l u i - p l a n t a r - se a c t i v e a z ă toţi flexorii dorsali ai p i c i o r u l u i . C i o c ă n i r e a maleolei peroniere produce contracţia peronierilor; ciocănirea maleolei tibiale activează supinatorii şi adductorri piciorului. Efecte a s e m ă n ă t o a r e se obţin la nivelul mâinii p r i n p e r c u t a r e a apofizei stiloide sau cubitale. b) îndoirea rapidă duce la inhibarea m u ş c h i l o r flexori. î n d o i r e a lentă, s u s ţ i n u t ă , i n h i b ă m u ş c h i i extensori şi creşte tonusul flexorilor. Efectul i n h i b i t o r al flexiei lente este p r o d u s p r i n efecte s e c u n d a r e ale fusurilor m u s c u l a r e şi are a c ţ i u n e n u m a i a s u p r a m u ş c h i l o r c u funcţie p o s F j g 98 _ S t i m u I a r e a o s t o s t a t i s m u t u i prin turală: s o l e a r u l , vaştii, t e n s o r u l fasciei lata. Auapăsarea pc umeri în metoda Margarct toarea r e c o m a n d ă ca această tehnică să se execute Rood.

226

Reeducarea neuro-motorie cu b ă g a r e de s e a m ă în s p a s m e l e în flexie, dat fiind că m u ş c h i i c a r e trec de d o u ă articulaţii, flexori şi a d d u c t o r i , r e a c ţ i o n e a z ă p r i n creş­ terea tonusului muscular. c) Mişcările lente, r i t m i c e , ale e x t r e ­ mităţilor, ca şi legănarea sunt e l e m e n t e relaxante (leagănul, balansoarul) (Fig. 99). 3. Mijloace ajutătoare a) Se r e c o m a n d ă exerciţiile cu inele de cauciuc, folosite ca e x t e n s o a r e . Astfel, la hemiplegiei, se cere întinderea inelului cu ajutorul feţelor d o r s a l e ale m â i n i l o r (se reali­ z e a z ă şi creşterea rolului stabilizator al a b d u c torilor u m ă r u l u i ) ; pe spate culcat, cu genunchii flectaţi, inelul t r e c u t la j u m ă t a t e a c o a p s e l o r şi g a m b e l o r se c e r e d e p ă r t a r e a g e n u n c h i l o r p e n t r u c r e ş t e r e a forţei a b d u c t o r i l o r ; inelul p o a t e f i î n t i n s c u d i n ţ i i , î n d e c u b i t ventral, a n t r e n â n d astfel extensorii cefei, dar şi m a s t i c a t o r i i . G r o s i m e a şi l u n g i m e a inelelor de cauciuc sunt adaptate scopului, vârstei c o p i l u l u i , forţei sale etc.

b) Vibraţia s t i m u l e a z ă f i b r e l e / şi m ă r e ş t e tonusul muscular. Se aplică pe muscu­ latura a b d o m i n a l ă sau p e t e n d o a n e 1 0 - 2 0 sec, folosindu-se v i b r a t o a r e l e a p a r a t e l o r d e m a s a j , sau d i a p a z o n u l . c) Prehensiunea este r e e d u c a t ă cu ajutorul u n o r m i n g i m i c i , a p o m p e l o r de c a u c i u c , a p i s t o a l e l o r cu a p ă , ruloului de aluat, u n e o r i s i m p l e b u c ă ţ i de frânghie. A c e s t e o b i e c t e s u n t folosite în poziţii diferite, p e n t r u facilitarea stabilizării în t i m p u l exerciţiilor. Fig. 99 - Legănarea copilului cu capul în jos. Mijloc dc relaxare.

în c e e a ce p r i v e ş t e h i p e r t o n i a m u s c u l a r ă , aşa c u m o î n t â l n i m în paralizia spastică c e r e b r a l ă , M a r g a r e t R o o d r e c o m a n d ă p e n t r u r e l a x a r e : f l e x i a t o t a l ă ( p o s t u r a fetală). r o s t o g o l i r e a , l e g ă n a r e a . M u ş c h i i i m p o r t a n ţ i p e n t r u p o s t u r ă , a d e s e a deficitari î n aceste c a z u r i , s u n t stimulaţi prin p e n s u l a r e . O c o n c e p ţ i e cu t o t u l o r i g i n a l ă s u s ţ i n e M a r g a r e t R o o d în c e e a ce p r i v e ş t e dezvoltarea funcţiilor „vitale", c ă r e i a îi d e s c r i e 7 e t a p e : Prima etapă este cea respiratorie (inspiraţia şi expiraţia). A doua este consolidată la început dc ţipăt, strănut, tuse, care duc la consolidarea ritmului respirator. Aceste reacţii dc apărare sunt prezente înainte dc dezvoltarea simţurilor gustului şi mirosului (funcţii discriminative). A treia fi a patra etapă sunt cele ale suptului fi înghiţitului, funcţii corelate dc respiraţie Acestea sunt legate dc modelul dc flexie şi este necesar să supraveghem contracţia flexorilor gâtulu: pentru o corectă integrare a acestor funcţii. A cincea etapă este a fonaţiei, legată şi ca strâns dc respiraţie. Ea devine posibilă când apare modelul dc extensie şi poate fi indusă terapeutic'. Nu sc poate cerc trecerea la acest stadiu dacă nu s-au consolidat etapele anterioare, în special suptul. A fuseu etapă este aceea a masticaţiei. Este prima mişcare antigravitaţională - spune Margaret Rood fiind strâns legată dc mişcările limbii. Pentru copiii care nu au ajuns la această etapă, sc propun exerciţii speciale: suptul prin pai, prinderea cu gura a anumitor obiecte, întinderea cu gura (cu dinţii) a inelului dc cauciuc. * Dc fapt ridicarea capului este mult anterioară (N.A.).

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

227

Ultima etapă este aceea a vorbirii articulate. Pentru aceasta autoarea recomandă multiple forme dc stimulare, dc la frecarea peribucală cu gheaţă, la exerciţii dc respiraţie (stinsul lumânării, spiromctrul, gimnastica limbii e t c ) . Aceste exerciţii, când Q.l.-ul le permite, sunt deosebit dc importante.

Aspecte critice A s t ă z i , m e t o d a ne a p a r e ca o c o n s t r u c ţ i e artificială, c a r e ne face u n e o r i să z â m b i m . Dar, r e c u n o a ş t e m î n e a m u l t e e l e m e n t e v a l o r o a s e , observaţii p r e ţ i o a s e făcute c u b u n simţ, soluţii i n g e n i o a s e . S ă r e m a r c ă m faptul c ă m u l t e d i n r e c o m a n d ă r i l e sale a u fost p r e l u a t e d e alte m e t o d e : r e l a x a r e a î n p o z i ţ i e fetală ( B o b a t h ) , e v o l u ţ i a î n m o d e l de flexie şi de e x t e n s i e (Vojta), s t i m u l ă r i l e , s t a b i l i z a r e a p r i n p r e s i u n e a r t i c u l a r ă e t c . S t i m u l a r e a s e n z o r i a l ă este de a s e m e n e a un fapt i m p o r t a n t , care a fost a m p l i f i c a t în alte m e t o d e . M e r i t u l a u t o a r e i e s t e a c e l a de a fi fost p r i m a care să atragă a t e n ţ i a a s u p r a a c e s t u i fapt. P e n t r u n o i , d e o s e b i t de utile ni se p a r exerciţiile p e n t r u stabilizare şi c o n s t r u i r e a m i ş c ă r i i pe stabilizare. A c e s t e exerciţii sunt în m a j o r i t a t e a l c ă t u i t e pe p r e s i u n i în a x u l l o n g i t u d i n a l a s u p r a a r t i c u l a ţ i i l o r de sprijin. De la sine î n ţ e l e s că a c e s t e exerciţii se a d r e s e a z ă în s p e c i a l f o r m e l o r a t a x i c e şi d i s k i n e t i c e .

METODA KABAT (METODA DE FACILITARE PROPRIOCEPTIVĂ NEURO-MUSCULARĂ) M e t o d a d o c t o r u l u i H e r m a n K a b a t d i n S a n F r a n c i s c o ( S U A ) a a p ă r u t ca o r e a c ţ i e la c o n c e p ţ i i l e l i m i t a t i v e , l o c a l i c i s t e , ale m e t o d e i K e n n y . Ea s-a d e z v o l t a t p r i n a p r o p i e r e a u l t e r i o a r ă a u n o r n o i n o ţ i u n i de f i z i o p a t o l o g i e legate de a u t o m a t i s m u l m i ş c ă r i l o r şi de rolul s u b c o r t i c a l i t ă ţ i i în fiziologia sa, p r e c u m şi de i n t e r a c ţ i i l e facilitatoare ş i i n h i b i t o a r e d i n t r e n e u r o n i i m o t o r i m e d u l a r i , f i e e i h o m o l a t e r a l i , p e acelaşi d e r m a t o m sau s u p r a i a c e n ţ i , f i e e i h e t e r o l a t e r a l i ( S h e r r i n g t o n ) .

Fundamentare

teoretică

C o n t r a c ţ i a m u s c u l a r ă c o m a n d a t ă d i r e c t de un c e n t r u cortical p a r e astăzi o i d e e s i m p l i s t ă . E s t e a d e v ă r a t că, p r i n t r - u n efort de c o n ş t i e n t i z a r e şi de v o i n ţ ă , c o r t e x u l p o a t e s ă c o m a n d e c o n t r a c ţ i a u n u i a n u m i t m u ş c h i , d a r a c e s t a este u n act d e s e l e c ţ i e , c a r e nu se p r o d u c e în a c t i v i t a t e a o b i ş n u i t ă . D u p ă c u m ştim, î n m i ş c a r e a v o l u n t a r ă d e s c ă r c a r e a p r i m a r ă vine d e l a c o r t e x u l m o t o r prin calea cortico-spinală şi neuronii intermediari la celulele cornului anterior a l m ă d u v e i . R ă s p u n s u l este î n s ă i n f l u e n ţ a t într-o m ă s u r ă c o n s i d e r a b i l ă d e g r a d u l d e e x c i t a ţ i e de la nivelul s i n a p s e l o r ( r e z u l t a t ă d i n reflexele p r o p r i o c e p t i v e şi p o s t u r a l e ) şi d i n d e s c ă r c ă r i l e e f e r e n t e de la c e r e b e l , n u c l e i i b a z a l i şi t r u n c h i u l c e r e b r a l . Nu n u m a i i n t e n s i t a t e a m i ş c ă r i i este m o d u l a t ă d e a c e s t e excitaţii, d a r sunt i n f l u e n ţ a t e plasticitatea, tonicitatea şi c o o r d o n a r e a mişcării. I n t e r d e p e n d e n ţ a funcţională a diverşilor centri m o t o r i s u p e r i o r i face însă ca m a i în t o a t e c a z u r i l e t u l b u r ă r i l e să fie a s o c i a t e şi în foarte p u ţ i n e cazuri u n u l să fie c o m p l e t a b o l i t . A ş a se face că în t o a t e c a z u r i l e , cu e x c e p ţ i a p a r a l i z i i l o r t o t a l e , e x i s t ă t u l b u r ă r i nu n u m a i ale forţei, ci şi ale c o o r d o n ă r i i , ale plasticităţii sau ale a u t o m a t i s m u l u i î n s u ş i . sa

P e a c e s t e d a t e d e fiziologie n e r v o a s ă , d o c t o r u l K a b a t şi-a f u n d a m e n t a t m e t o d a de facilitare proprioceptivă newo-musculară, ale cărei idei p r i n c i p a l e s u n t :

228

Reeducarea neuro-motorie

a) Constatarea că excitaţia subliminală necesară executării unei mişcări poate fi întărită, facilitată, cu s t i m u l i d i n alte surse. Un s t i m u l e x e r c i t a t a s u p r a celulelor c o r n u l u i a n t e r i o r al m ă d u v e i e x c i t ă unii n e u r o n i m o t o r i astfel î n c â t ei să d e p ă ş e a s c ă p r a g u l lor şi să d e s c a r c e i m p u l s u r i a f e r e n t e spre m u ş c h i , în t i m p ce m u l t e alte celule din acelaşi m e t a m e r r ă m â n l a u n p r a g s u b l i m i n a l d e e x c i t a ţ i e . î n s u m a r e a excitaţiei s u b l i m i n a l e a a c e s t o r c e l u l e c u alte s u r s e d e e x c i t a ţ i e p o a t e a d u c e n i v e l u l a c e s t o r c e l u l e p â n ă la p r a g , i n t e n s i f i c â n d r ă s p u n s u l m o t o r , p r i n r e c r u t a r e a a d i ţ i o n a l ă a u n o r noi g r u p u r i de n e u r o n i m o t o r i . Este c e e a ce d e s c r i a m în capitolul de fiziologie nervoasă sub n u m e l e de facilitare. A u t o r u l s p u n e : „ F o l o s i r e a u n o r stimuli p r o p r i o c e p t i v i variaţi, care se a d a u g ă la eforturile v o l u n t a r e ale b o l n a v u l u i , are ca u r m a r e facilitarea funcţiei şi o c o n t r a c ţ i e m u s c u l a r ă m a i p u t e r n i c ă d e c â t a c e e a care p o a t e fi p r o v o c a t ă n u m a : p r i n efort v o l u n t a r " (82). b ) F a c i l i t a r e a m a x i m ă s e o b ţ i n e p r i n exerciţiu i n t e n s , c u m a x i m u m d e efort sub rezistenţă. L a v r e m e a sa, sub influenţa t e o r i i l o r lui K e n n y , î n r e e d u c a r e a n e u r o - m u s c u l a r ă s e p u n e a u n a c c e n t d e o s e b i t p e e v i t a r e a u n e i activităţi e x c e s i v e , a c o r d â n d u - s e mult t i m p e x e r c i ţ i i l o r p a s i v e şi cu a s i s t e n ţ ă , d â n d u - s e o m a r e a t e n ţ i e evitării o b o s e l i i . D u p ă K a b a t , această t e h n i c ă n u r e u ş e ş t e s ă activeze g r u p u r i l e m o t o r i i funcţional valoroase ale m u ş c h i u l u i . Fără să n e g e importanţa mişcării pasive ca m ă s u r ă terapeutică, autorul subliniază că mişcarea pasivă nu realizează nimic în m o d direct în ceea ce p r i v e ş t e a m e l i o r a r e a funcţiei m u ş c h i l o r p a r a l i z a ţ i , î n t r u c â t nici un fel de activitate v o l u n t a r ă nu este p r o v o c a t ă în g r u p u r i l e m o t o r i i . î n t r u c â t a c t i v i t a t e a g r u p u r i l o r motorii este r e s p o n s a b i l ă de efectul t e r a p e u t i c al e x e r c i ţ i u l u i , a u t o r u l îşi p u n e î n t r e b a r e a : ce avantaj ar fi în m e n ţ i n e r e a majorităţii m u ş c h i l o r în inactivitate, în cadrul unui a s e m e n e a program terapeutic? R ă s p u n s u l m a x i m v a f i o b ţ i n u t p r i n t r - u n efort m a x i m .

Mijloace terapeutice T r e b u i e să a r ă t ă m la î n c e p u t că e x t i n d e r e a acestei m e t o d e la î n t r e a g a patoloL: . n e u r o - m u s c u l a r ă o b l i g ă l a e c l e c t i s m î n c e e a c e p r i v e ş t e cel m a i p o t r i v i t mijloc U L aplicat fiecărui c a z în p a r t e . De o i m p o r t a n ţ ă e s e n ţ i a l ă este, aşa c u m s p u n e autor, a p r e c i e r e a e x a c t ă a c a p a c i t ă ţ i i f u n c ţ i o n a l e a p a c i e n t u l u i , d e o a r e c e funcţiile m u s c u l a r e e x i s t e n t e v o r fi folosite p e n t r u facilitarea celor slabe sau a b s e n t e . T r e b u i e avut ii v e d e r e faptul c ă n u t o a t e p r o c e d e e l e s e v o r d o v e d i eficace p e n t r u o r i c e p a c i e n t . întâi t r e b u i e î n c e r c a t e c e l e s i m p l e , a p o i , succesiv, p r o c e d e e l e m a i c o m p l e x e , p â n ă s e o b ţ i i rezultatul urmărit. La începutul perioadei de reeducare nu trebuie să se piardă timp inutil; d a c ă r ă s p u n s u l u n u i a n u m i t g r u p d e m u ş c h i este p r e a slab, t r e b u i e căuta:., alternativă. P r o c e d e e l e d e facilitare folosite î n p r o c e s u l d e r e e d u c a r e n e u r o - m o t o r i e sur 1. R e z i s t e n ţ a m a x i m ă ; 2. î n t i n d e r e a m u ş c h i u l u i ; 3. S c h e m e l e g l o b a l e de m i ş c ă r i : R e f l e x o t e r a p i a şi 5. A l t e r n a r e a a n t a g o n i ş t i l o r . 1. Rezistenţa maximă se o p u n e m i ş c ă r i i active a p a c i e n t u l u i , p â n ă la a n u l a r , ei, o b l i g â n d m u ş c h i i r e s p e c t i v i să se c o n t r a c t e i z o m e t r i c . M e t o d a K a b a t se î n s c r i e d acest p u n c t de v e d e r e pe linia c o n c e p ţ i e i actuale a majorităţii fiziologilor | f i z i o t e r a p e u ţ i l o r , p o t r i v i t c ă r e i a c o n t r a c ţ i a i z o m e t r i c ă este cea m a i v a l o r o a s ă pentru c r e ş t e r e a c a p a c i t ă ţ i i f u n c ţ i o n a l e a unui m u ş c h i . A c e a s t ă r e z i s t e n ţ ă este u ş o r d e î n ţ e l e s c â n d s e a d r e s e a z ă u n e i m i ş c ă r i globale, în c a d r u l c ă r e i a m u ş c h i u l p a r a l i z a t sau p a r e t i c u r m e a z ă să fie facilitat. S u r s a -

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

229

p r o p r i o c e p t i v ă - p r o v i n e din g r u p u r i l e m u s c u l a r e i n d e m n e , în special a m u ş c h i l o r stabilizatori. De a s e m e n e a , p o a t e fi luată în c o n s i d e r a ţ i e şi sursa m u s c u l a t u r i i m e m b r u l u i c o n t r o l a t e r a l ( i n e r v a ţ i a r e c i p r o c ă - S h e r r i n g t o n ) , cu c o n d i ţ i a ca e x c i t a ţ i a să fie de a s e m e n e a sub rezistenţă m a x i m ă . Se v o r b e ş t e astfel de „revărsarea energiei" (overflow), a d i c ă de p r o p a g a r e a c o n t r a c ţ i e i m u s c u l a r e din a p r o a p e în a p r o a p e . K i n e t o t e r a p e u t u l v a şti s ă a l e a g ă , î n c a d r u l l a n ţ u l u i c i n e t i c , m u ş c h i u l p u t e r n i c a s u p r a căruia să exercite rezistenţa p e n t r u a favoriza contracţia m u ş c h i u l u i slab. A c e a s t ă rezistenţă nu se va exercita egal pe toată amplitudinea mişcării, ci în special acolo u n d e m u ş c h i u l facilitator îşi m a n i f e s t ă m a x i m a s a p o s i b i l i t a t e d e c o n t r a c ţ i e . R e z i s t e n ţ a se face cu m â i n i l e k i n e t o t e r a p e u t u l u i , s i n g u r u l m o d de a dirija c o r e c t m i ş c ă r i l e şi de a p l i c a a c e a s t ă r e z i s t e n ţ ă în p u n c t u l dorit, de a a l t e r n a r e z i s t e n ţ a m a x i m ă cu repausui^,_de a s c h i m b a s e n s u l m i ş c ă r i i . P o z i ţ i a m â i n i i pe t e g u m e n t u l p a c i e n t u l u i este h o t ă r â t o a r e , e a î n v a ţ ă c u t i m p u l p e p a c i e n t c u s e n s u l m i ş c ă r i i , e l t r e b u i n d s ă a c ţ i o n e z e î m p o t r i v a r e z i s t e n ţ e i ce i se o p u n e . 2. întinderea (elongarea muşchiului). P e n t r u un m u ş c h i cu v a l o a r e f u n c ţ i o n a l ă n u l ă a p l i c a r e a r e z i s t e n ţ e i a r p ă r e a lipsită d e s e n s . A u t o r u l arată î n s ă c ă u n m u ş c h i p a r a l i z a t p o a t e d e v e n i activ p r i n î n t i n d e r e a lui, d a c ă i se a p l i c ă o r e z i s t e n ţ ă . P e n t r u unii i n t e r v i n e aici reflexul de î n t i n d e r e (strechrejlex), p e n t r u G e l h o r n c r e ş t e r e a t e n s i u n i i în m u ş c h i şi s t r u c t u r i l e c o r e l a t e ( t e n d o a n e , fascii) d u c e la c r e ş t e r e a s t i m u l i l o r aferenţi. A c e a s t ă e x c i t a ţ i e m ă r i t ă a r facilita r ă s p u n s u l m o t o r p r i n c o b o r â r e a prajgului de e x c i t a ţ i e a c e l u l e l o r din c o r n u l a n t e r i o r al m ă d u v e i . Astfel, în c a z u l p a r a l i z i i l o r s p a s t i c e , a u t o r u l s e fereşte s ă r e d u c ă c o n t r a c ţ i a a n t a g o n i s t u l u i . î n t i n d e r e a a n t a g o n i s t u l u i , c â n d a c e s t m u ş c h i este n e t s p a s t i c , p o a t e i n h i b a atât m i ş c a r e a , cât ş i facilitarea c o n t r a c ţ i e i active a m u ş c h i u l u i a g o n i s i t . în sprijinul acestei afirmaţii a u t o r u l c i t e a z ă u n e x e m p l u ( n e c o n v i n g â t o r ) : „ C o n t r a c ţ i a g a m b i e r u l u i a n t e r i o r este m i n i m ă c â n d p a c i e n t u l s e g ă s e ş t e î n d e c u b i t d o r s a l , c u g e n u n c h i i extinşi; d a r e l s e p o a t e c o n t r a c t a p u t e r n i c d a c ă ş o l d u l şi g e n u n c h i u l sunt f l e c t a t e " (82). (N.A. A i c i este v o r b a t o c m a i d e r e l a x a r e a a n t a g o n i s t u l u i p r i n flexia g e n u n c h i u l u i ) . A u t o r u l c o n s t a t ă u l t e r i o r c ă a c e s t p r i n c i p i u n u este valabil î n a t e t o z ă . A i c i r ă s p u n s u l a g o n i s t u l u i este cel m a i b u n c â n d a n t a g o n i s t u l său e s t e î n t i n s (!). Să mai spunem că răspunsul muşchiului paralizat la întindere nu corespunde m o m e n t u l u i de d e b u t al m i ş c ă r i i , ci se p r o d u c e c e v a mai t â r z i u , c â n d t r e b u i e a p l i c a t ă rezistenţa maximă. , A s u p r a a c e s t u i m i j l o c au s u r v e n i t clarificări, pe c a r e le v o m r e d a în p a r a g r a f u l dedicat alternării antagoniştilor. 3. Schemele globale de mişcări. Un p r i n c i p i u t e o r e t i c al m e t o d e i s u s ţ i n e că funcţia n e u r o - m u s c u l a r ă a c t i v ă n o r m a l ă e s t e b a z a t ă p e g r u p u r i m u s c u l a r e l u c r â n d c o m b i n a t . C o n t r a c ţ i a g r a d a t ă - p l a s t i c ă - a a c e s t o r m u ş c h i se r e a l i z e a z ă p r i n t r - u n t o r e n t de i m p u l s u r i p l e c a t e d i n aria m o t o r i e r e s p e c t i v ă a s c o a r ţ e i s p r e g r u p u r i l e m u s c u l a r e c o r e l a t e funcţional, lucru c u n o s c u t s u b d e n u m i r e a de radiere. P r i n c i p i u l de facilitare care stă l a b a z a m e t o d e i c o n s t ă î n faptul c ă r a d i e r e a î t i g F u p u n l e m u s c u l a r e c r e ş t e , d a c ă î n g r u p u l m u s c u l a r c a r e c o n s t i t u i e s u r s a r a d i e r i i c r e ş t e r e z i s t e n ţ a . C u cât este m a i g r e u d e c o n t r a c t a t m u ş c h i u l c a r e e s t e s u r s a facilitării, c u atât este m a i m a r e i r a d i e r e a î n g r u p e l e m u s c u l a r e c o r e l a t e . „ A c e s t f e n o m e n d e r a d i e r e p o a t e f i folosit p e n t r u a a c t i v i z a c o n t r a c ţ i a m u ş c h i l o r slabi sau n u l i , p r i n e x e c u t a r e a u n o r m i ş c ă r i g l o b a l e , c a r e c u p r i n d m a i m u l t e a r t i c u l a ţ i i " (82). Astfel flexorii şi rotatorii p u t e r n i c i a i g â t u l u i p o t f i folosiţi p e n t r u facilitarea c o n t r a c ţ i e i m u ş c h i l o r oblici a b d o m i n a l i , l u n g u l p e r o n i e r p o a t e f i folosit p e n t r u flexorul d e g e t e l o r p i c i o r u l u i , flexorii c o a p s e i p e n t r u g a m b i e r u l a n t e r i o r etc.

230

Reeducarea neuro-motorie

A u t o r u l o b s e r v ă , p e d e altă p a r t e , c ă s c h e m e l e m i ş c ă r i l o r activităţii c u r e n t e n o r m a l e a o m u l u i , care cer un efort m a r e în m u n c ă şi în sport, se e x e c u t ă pe linii de traiect diagonale în r a p o r t cu axul vertical al c o r p u l u i . A n a l i z a u n o r activităţi c u r e n t e dă d r e p t a t e a u t o r u l u i : spartul l e m n e l o r , c o s i t u l , folosirea lopeţii, a u n e l t e l o r de m u n c ă în g e n e r a l (fie ferăstrău sau p i l ă ) , î n o t u l , a r u n c a r e a u n e i m i n g i , a suliţei, d i s c u l u i sau c i o c a n u l u i , b a l a n s a r e a c r o s e i de g o l f sau a b a s t o n u l u i de base-ball. M a r e a m a j o r i t a t e a m i ş c ă r i l o r de m a r e efort d i n a c t i v i t a t e a s p o r t i v ă se e x e c u t ă pe s c h e m e de m i ş c ă r i g l o b a l e pe d i a g o n a l ă sau spirală. Astfel e x e c u t a t e m i ş c ă r i l e sunt m a i eficace, c o r e s p u n d p o s i b i l i t ă ţ i l o r de a p l i c a r e a forţei m a x i m e sunt de o b i c e i m a i eficace şi în c e e a ce p r i v e ş t e facilitarea. A c e s t e s c h e m e d e exerciţii g l o b a l e p r e z i n t ă avantajul c ă i m p l i c ă î n m i ş c a r e u n n u m ă r m a r e d e g r u p u r i m u s c u l a r e , t r a t a m e n t u l a d r e s â n d u - s e dintr-o dată m a i m u l t o r m u ş c h i i n t e r e s a ţ i , o b ţ i n â n d u - s e astfel r e z u l t a t e m a i r a p i d e . Pentru membrele superioare, mişcările globale se împart în două grupe: - M i ş c ă r i care a p r o p i e m e m b r e l e s u p e r i o a r e de a x a c o r p u l u i - mişcări de închidere. - M i ş c ă r i care d e p ă r t e a z ă m e m b r e l e s u p e r i o a r e de a x a c o r p u l u i - mişcări de deschidere. Se p o a t e s p u n e că a c e s t e m i ş c ă r i c o r e s p u n d la d o u ă funcţii: „a l u a " şi „a oferi". P e n t r u m e m b r e l e inferioare m i ş c ă r i l e g l o b a l e s e î m p a r t în: - M i ş c ă r i care d u c m e m b r e l e i n f e r i o a r e î n a i n t e - mişcări de propulsie; - M i ş c ă r i c a r e d u c m e m b r e l e i n f e r i o a r e î n a p o i - mişcări de recepţie. P e n t r u a facilita c o n t r a c ţ i a u n u i m u ş c h i nu este n e v o i e t o t d e a u n a să folosim întreaga amplitudine a unei anumite s c h e m e de mişcare. Exerciţiile se p o t e x e c u t a şi cu o r e z i s t e n ţ ă o p u s ă de scripeţi cu g r e u t ă ţ i , h a l t e r e sau g h e t e c u g r e u t ă ţ i . S e p o t a p l i c a d e a s e m e n e a s c h e m e m a i s i m p l e o p u n â n d u - s e r e z i s t e n ţ a u n o r a n u m i t e activităţi, c a d e p i l d ă t â r â t u l , î n a i n t e , î n a p o i sau lateral, r o s t o g o l i r e a , r i d i c a r e a , activităţi care s e e x e c u t ă p e saltea. A c e s t e exerciţii r e s p e c t ă o r d i n e a apariţiei lor în d e z v o l t a r e a n e u r o m o t o r i e şi au rostul de a p r e g ă t i p a c i e n t u l p e n t r u r i d i c a r e a „în p i c i o a r e " şi p e n t r u m e r s . Se folosesc, ca şi în alte m e t o d e , reacţiile statice d e e c h i l i b r u . 4. Reflexoterapia. In afară de folosirea reflexului de î n t i n d e r e , c u m am văzut m a i sus, a z o n e l o r r e f l e x o g e n e c u t a n a t e (tripla flexie sau reflexul de p r i n d e r e , p r e z e n t la c o p i l u l m i c , d a r şi la h e m i p l e g i e ) şi a p r o p r i o c e p ţ i e i m u s c u l a r e , un rol i m p o r t a n t îl j o a c ă v ă z u l şi a u z u l . Văzul. In cadrul m i ş c ă r i l o r globale se cere ca p a c i e n t u l să u r m ă r e a s c ă cu privirea t o a t ă a c t i v i t a t e a . Pe de o p a r t e , astfel, m i ş c a r e a va fi m a i b i n e p e r c e p u t ă şi integrată d e c ă t r e p a c i e n t , p e d e altă p a r t e , p e r c e p ţ i a v i z u a l ă facilitează r e a l i z a r e a m i ş c ă r i i . Auzul. M i ş c a r e a este d e p e n d e n t ă şi de felul c u m p a c i e n t u l î n ţ e l e g e ce are de făcut. O r d i n e l e t r e b u i e s ă f i e s i m p l e , s c u r t e , p r e c i s e ( t r a g e , î m p i n g e , ţine, „ c u m i n e " , „ r e z i s t ă " , î m p o t r i v a m e a , stai, destul). O r d i n u l d e t e r m i n ă î n c e p u t u l mişcării şi eventual m o m e n t u l i n t e r v e n ţ i e i reflexului de î n t i n d e r e , o p r i r e a , r i t m u l , g r a d a r e a . în acest fel. a u z u l d e v i n e un m i j l o c de c o l a b o r a r e şi de facilitare a m i ş c ă r i i . 5. Alternarea antagoniştilor r e p r e z i n t ă o t e h n i c ă de î m b o g ă ţ i r e a m e t o d e i Kabat. a p a r ţ i n â n d a s i s t e n t e i sale B r i s k e r : „ T e h n i c a a l t e r n ă r i i a n t a g o n i ş t i l o r c o n s t i t u i e o sursă p u t e r n i c ă de facilitare. Ea se b a z e a z ă pe l e g e a i n d u c ţ i e i s u c c e s i v e a lui S h e r r i n g t o n . P r i n a c e a s t ă lege, el a c o n s t a t a t că, la v e r t e b r a t e , i m e d i a t d u p ă p r o v o c a r e a reflexulu: de flexie, e x c i t a b i l i t a t e a reflexului de e x t e n s i e este m u l t m ă r i t ă . A c e l e a ş i f e n o m e n e se observă şi în m i ş c a r e a voluntară (82). A c e a s t ă t e h n i c ă constă, deci, în a excita contracţia unui m u ş c h i şi a facilita c o n t r a c ţ i a lui p r i n c o n t r a c t a r e a în efort a a n t a g o n i s t u l u i său.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

231

Prin procedee asemănătoare se poate obţine şi relaxarea (lucru deosebit de preţios pentru diminuarea spasticităţii), după cum v o m vedea.

Indicaţii metodice f

Din

studiul

mişcărilor

din

activitatea

obişnuită,

pentru

membre,

Kabat

a

schematizat opt a s e m e n e a mişcări pe diagonală, care stau la b a z a întregii sale m e t o d e , în E u r o p a , m e t o d a a fost r ă s p â n d i t ă şi d e z v o l t a t ă de c ă t r e K n o t t şi Voss (86). Exerciţii pentru membrul superior 1. Diagonala I - Mişcarea de jos in sus (închidere) Pacientul este culcat pc spate pc masa dc tratament. Membrul superior respectiv sc află întins pc lângă corp, în uşoară abducţie (sub 45°), mâna în extensie şi în pronaţie priveşte cu podul palmei spre masă, degetele fiind îndepărtate, în extensie. Capul este rotat dc partea membrului respectiv. Kinetoterapeutul stă dc partea membrului superior care lucrează. Mâna sa stângă - pentru membrul superior stâng -, sau dreaptă - pentru membrul superior drept - prinde mâna bolnavului. Degetele III, IV şi V ale pacientului sunt prinse între degetul marc şi arătătorul mâinii omonime a kinetoterapeutului; mcdiusul şi inelarul kinetoterapeutului sc găsesc între indexul şi degetul marc al pacientului, în timp cc degetul mic cuprinde primul metacarpian (Fig. 95). Cealaltă mână a kinetoterapeutului cuprinde braţul pacientului, imediat sub articulaţia umărului (Fig. 100).

Fig.

100 - Metoda Kabat.

„Priza mâinii".

Mişcarea. Braţul pacientului descrie o mişcare diagonală, ca şi cum ar arunca ceva peste umărul opus. Braţul lc anteduce (flcctcază), sc rotează în afară şi sc adducc; cotul sc flcctcază uşor, antebraţul sc supincază. mâna şi degetele sc flcctcază. Capul sc rotează dc partea cealaltă, urmărind mişcarea mâinii. în tot cursul mişcării, kinetoterapeutul opune rezistenţă tuturor componentelor ci, gradând rezistenţa şi insistând asupra clementelor esenţiale pentru cazul respectiv (Fig. 101).

Fig.

101 - Metoda Kabat.

Diagonala 1 a membrului superior.

232

Reeducarea neuro-motorie

Mişcarea de sus in jos. Din poziţia finală a primei diagonale membrul superior este dus în poziţia iniţială, urmărind în sens invers aceeaşi mişcare: rotaţia internă, extensia şi abducţia umărului, pronaţit antebraţului, extensia mâinii, extensia îndepărtarea degetelor. Rezistenţa este aplicată la nivelul prize: palmare, iar cu mâna cealaltă pe faţa posterioară şi externă a braţului. Pentru muşchii articulaţiei colului. înainte dc sfârşitul mişcării dc jos în sus sc opune rezistenţi flexici cotului. Mişcarea sc execută după aceeaşi schemă, astfel încât, la sfârşitul mişcării, mâna cu degetele flcctatc sc găseşte în dreptul urechii opuse. La mişcarea dc sus în jos sc opune rezistenţă extensiei cotului. Varianta primei diagonale. Poziţia pacientului este ca şi la prima diagonală, cu corectivul că umărul este uşor flcctat, braţul rotat înăuntru, pronaţia maximă, astfel încât palma priveşte în afară. Rezistenţa sc opune flcctării degetelor, suspinaţici, flexici cotului, extensiei şi abducţici umărului, astfel încât, la sfârşitul mişcării, pumnul flcctat atinge umărul dc aceeaşi parte. 2. Diagonala a Il-a. Mişcarea de sus în jos. Pacientul este culcat pc spate pc masa dc tratament, cu membrul superior ridicat deasupra capului, în abducţic dc 30°, antebraţul în pronaţic maximă, braţu! rotat în afară, degetele în extensie şi abducţic, mâna în extensie. Kinetoterapeutul stă dc partea membrului superior respectiv. Priza mâinii este aceeaşi ca şi în diagonala I. Cu cealaltă mână sc aplică rezistenţa pc braţ. Mişcarea. Pacientul flectează degetele, apoi mâna, supineazâ antebraţul; se adduce braţul, sc rotează intern şi se flectează. Cotul este relaxat în tot timpul mişcării. La sfârşitul mişcării sc execută flexia şi opoziţia policelui. în totalitate membrul superior descrie o mişcare diagonală amplă, până la şoldul opus, ca şi cum ar lua un obiect dc deasupra capului pentru a-1 băga în buzunarul opus al pantalonului (Fig. 102).

Fig.

102 - Metoda Kabul.

Diagonala a Il-a a membrului superior.

Mişcarea de jos în sus. Din poziţia finală dc mai sus, membrul superior este dus în poziţ iniţială, executând extensia degetelor şi a mâinii, pronaţia antebraţului, abducţia, extensia şi rota] externă a braţului. Pentru muşchii articulaţiei cotului. Pc a doua jumătate a mişcării dc jos în sus sc opune rezistenţi flexici cotului, astfel încât braţul ajunge în extensie, în timp cc mâinile • ale kinetoterapeutului şi pacientului - ajung în dreptul urechii dc aceeaşi parte. Dc aici sc reia extensia cotului, până la poz. i iniţială. La mişcarea inversă sc opune rezistenţă extensiei cotului. Varianta celei de a Il-a diagonale pentru cot. Sc porneşte din poziţia iniţială a celei dc a ll-e diagonale. Braţul sc rotează în afară şi se extinde, cotul sc flectează, antebraţul se proncază, mâna ş: degetele sc flectează, astfel încât în final mâna ajunge în dreptul peretelui lateral al toracelui. Mişcart se execută la marginea mesei (Fig. 103, a şi b). Mişcarea contrară sc execută în sens invers, antrenând în special extensorii cotului. A doua variantă. Din poziţia iniţială a celei de a ll-a diagonale sc duce mâna spre umărul răsucindu-sc antebraţul în pronaţic. Pentru flexorii şi extensorii pumnului exerciţiile au loc pc toată întinderea schemelor, opunând rezistenţă mişcărilor corespunzătoare din cadrul acestor scheme. O poziţie deosebită este momentul mediu al primei diagonale, cu articulaţiile uşor flcctatc. c o n pacientului sprijinit pc abdomenul kinetoterapeutului. Cealaltă mână a kinetoterapeutului cuprinde antebran. pacientului. Pentru degete, în afara schemelor globale, reeducarea mişcărilor degetelor sc face separat, obligare toţi muşchii, mai ales cei interesaţi, să lucreze conform acţiunii lor specifice, sub rezistenţă maximi posibilă.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

233

b Fig. 103 - Metoda Kabat. Variantă pentru cot: a) Poziţia iniţială - pronaţie; b) Poziţia finală - supinaţie.

Exerciţii pentru membrul inferior: 1. Diagonala I. Mişcarea de jos in sus. Pacientul este culcat pc spate, cu membrul inferior extins, în abducţie, cu uşoară rotaţie internă a coapsei; piciorul sc află extins, în pronaţie. Kinetoterapeutul sc află dc partea membrului inferior respectiv. Mâna omologă cuprinde piciorul peste faţa sa dorsală astfel încât cele patru, degete sc aşează peste faţa internă a piciorului. Cealaltă mână sc aşează pc faţa internă a coapsei. Mişcarea sc execută cu genunchiul în extensie şi arc loc gradat: extensia degetelor piciorului, flexia dorsală a piciorului şi supmaţia sa, adducţia, tlexia şi rotarea internă a coapsei. întreg ansamblul dc mişcări sc execută sub rezistenţă. Mişcarea de sus in jos. Dc la sfârşitul mişcării dc mai sus sc fac: flexia degetelor, extensia piciorului, extensia, abducţia şi rotarea internă a coapsei. 2. Diagonala a II-a. Pacientul este culcat pc spate, cu membrul inferior în adducţie, dincolo dc linia mediană, uşor rotat in afară; piciorul în extensie şi supinaţie, degetele flcctatc (Fig. 104 şi 105). Kinetoterapeutul face priza la fel ca în cazul diagonalei I, numai că mâna prinde coapsa pe faţa sa externă.

234

Reeducarea neuro-motorie

Fig. 104 - Metoda Kabul. Diagonala a Il-a pentru membrul inferior.

Fig. 105 - Metoda Kabat. Modul cum sc opun; rezistenţa la mişcarea de sus în jos.

Mişcarea. Sc efectuează extensia degetelor, flexia dorsală şi pronaţia piciorului, flexia coapse abducţic şi rotarca sa externă. Ca şi în cazul diagonalei 1, mişcarea arc loc în amplitudinea sa maximi posibilă. La mişcarea dc sus în jos - mişcarea inversă - kinetoterapeutul opune rezistenţă pc regn. . plantară a piciorului şi pc faţa internă a coapsei (vezi figura 105). Variante pentru mişcările genunchiului sc pot realiza din ambele diagonale. 1. La sfârşitul mişcării dc sus în jos a diagonalei I sc continuă extensia şoldului cu flcxu genunchiului (în afara mesei dc tratament). în mişcarea inversă sc execută mai întâi extensia genunchiulapoi flexia coapsei cu rotarca ci internă (vezi figura 106).

Fig. 106 - Metoda Kabat. Variantă pentru musculatura genunchiului. Flexia genunchiului la marginea mesei. Piciorul execută flexia dorsală a gleznei. 2. Sc execută flexia genunchiului din partea finală a celei dc a doua diagonale. 3. Din prima diagonală, flexia coapsei este asociată cu flexia genunchiului, astfel încât sc ar cu călcâiul (piciorul în flexie) rotula genunchiului opus (vezi Fig. 107). In mişcarea contrarie sc în* cu extensia genunchiului şi sc continuă cu extensia coapsei, rcluându-sc mişcarea diagonalelor. Exerciţii p e n t r u c a p . Pacientul este culcat pc spate cu capul în afara mesei dc tratament. Kinetoterapeutul este aşezat pc scaun, la capul pacientului; cu palma mâinii drepte susţine c pacientului, mâna stângă sc aplică sub bărbia acestuia. Mişcarea. Sc efectuează flexia şi extensia capului sub rezistenţă. Preferabil, aceste mişeii execută asociat cu rotarca capului: în extensie cu rotarca la dreapta, în flexie cu rotarca la stânga. : când bărbia atinge clavicula şi din nou extensie.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

235

Fig. 107 - Metoda Kabat. Variantă pentru muscu­ latura genunchiului; călcâiul atinge rotula dc partea opusă, cu flexic dorsală a piciorului.

Exerciţii pentru trunchi. Exerciţiile pentru trunchi respectă aceleaşi principii specifice metodei. Ele sc fac: - sub rezistenţă maximă; - pc diagonale şi asociate cu mişcări dc rotaţie. Iată câteva exemple: 1. Culcat pc spate, cu mâinile deasupra capului, împreunate la cea 30° în stânga axei mediane a corpului. Braţele şi trunchiul execută o mişcare dc flexic spre partea opusă, ca în activitatea dc spart lemne (Fig. 108).

Fig. 108 - Metoda Kabat. Exerciţiu sub rezistenţă pentru musculatura trunchiului. 2. Culcat pc o parte. Kinetoterapeutul este aşezat la spatele pacientului, cu o mână pc frunte şi o alta pc genunchi sc opune flexici totale a trunchiului (ghemuirii). In mişcarea contrarie, cu o mână pc ceafa şi alta pc coapse, deasupra spaţiilor poplitcc, opune rezistenţă extensiei trunchiului, capului şi membrelor inferioare. 3. Pacientul şezând. Kinetoterapeutul, în faţa sa, sc opune cu ambele mâini, aşezate pc umeri, aplecării înainte a trunchiului. în mişcarea contrarie, cu mâinile pc faţa posterioară a umerilor, sc opune lăsării pc spate. Mişcarea aceasta sc execută şi cu rotarea trunchiului. Mâna dreaptă a kinetoterapeutului sc opune proiecţiei anterioare a umărului stâng, în timp cc mâna stângă opreşte umărul drept să fie dus spre spate şi invers (vezi Fig. 109). Mişcările pentru trunchi sc execută din poziţie culcat pe o parte sau pc spate -, din poziţie şezând, sau din poziţie „în genunchi". Mişcări combinate ale membrelor. Acestea aparţin unei faze avansate a tratamentului. Mişcări asimetrice (exemplu pentru membrele inferioare). Bolnavul este culcat pc spate, cu membrele inferioare lipite unul dc altul şi deviate cu 30 -40° în afara axului median, în rotaţie, cu genunchii extinşi, picioarele în Fig. 109 - Metoda Kabat. Exerciţii dc extensie, cu degetele flcctatc. în această poziţie unul din rotarc a trunchiului, din şezând (pentru membrele inferioare se găseşte în abducţie şi rotaţie internă scolioze).

Reeducarea neuro-motorie

236

(în poziţia iniţială a diagonalei 1), iar celălalt în adducţic şi rotaţie externă (în poziţia iniţială a diagonalei a doua). Kinetoterapeutul sc află dc partea membrului inferior în adducţic. Dacă acesta este membrul inferior stâng, cu mâna stângă prinde labele picioarelor, iar cu faţa posterioară, a antebraţului încrucişează gambele. Mâna dreaptă sc aplică pc coapse, deasupra genunchilor, ajutându-sc dc antebraţ, care încrucişează treimea superioară a coapselor. Mişcarea. Membrele inferioare urmează mişcarea diagonalelor, conform poziţiei lor iniţiale. Astfel, pentru exemplul pc care l-am ales, membrul inferior stâng, flectându-sc din şold, sc rotează intern şi trece în abducţic, în timp cc membrul inferior drept, flcctând şoldul, sc rotează în afară şi trece în adducţic. Mişcarea sc efectuează până la flexia dc 90° a coapselor. După acest exemplu, se pot executa mişcări asimetrice după toate diagonalele, cu sau fără flexia genunchilor sau a coatclor, cu sau fără participarea musculaturii trunchiului. Mişcarea de bază asimetrică pentru membrele superioare sc face cu unul dintre membre pc diagonala I, iar cu celălalt în mişcarea contrară a diagonalei a doua. Astfel, în poziţia iniţială, dacă membrul superior stâng este în abducţic, cu extensia degetelor şi a pumnului, membrul superior drept sc află în poziţia finală a diagonalei a doua (la buzunarul opus cu degetele şi pumnul flcctatc).

Fig.

110 - Metoda Kabat.

Mişcări simetrice pentru membrele superioare, dar pc diagonale diferite.

Mişcări simetrice. Acestea sc execută cu membrele superioare sau inferioare aşezate simetric, în una din cele două diagonale. în această mişcare, kinetoterapeutul execută „priza" şi deci rezistenţa numai pc extremităţi (mâini sau picioare). Rezistenţa este implicit mai mică. Aceste exerciţii sc execută către sfârşitul şedinţei dc tratament, când pacientul a folosit deja capacitatea sa dc efort în exerciţiile simple sub maxima dc rezistenţă (Fig. 110 şi 111). Pentru membrele inferioare mişcarea sub rezistenţă sc execută mai ales în sensul adducţici şi ai rotarii interne sau al abducţici şi al rotarii externe a membrelor inferioare şi mai puţin asupra flexici coapselor, pc care rezistenţa kinetoterapeutului nu o poate controla.

Fig. 111 - Metoda Kabat. Mişcări simetrice pentru membrele inferioare.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

237

Mişcările asimetrice, ca şi cele simetrice, îmbracă o marc varietate dc exerciţii, ele putându-sc executa atât din culcat, cât şi din şezând. Dc exemplu, în decubit dorsal, cu picioarele alăturate, se execută flexia genunchilor cu călcâiele lipite. Această mişcare implică flexia picioarelor, flexia şoldurilor, abducţia şi rotarea în afară a coapselor, iar în extensie: adducţia şi rotarea internă a coapselor. Asupra tuturor acestor mişcări sc aplică rezistenţa dc la nivelul picioarelor, călcâiele rămânând tot timpul lipite. Mişcări reciproce. în aceste mişcări, membrele execută cele două diagonale în sens invers. Astfel, în timp ce membrul superior drept, dc ex., execută mişcarea diagonalei 1 dc jos în sus, membrul superior stâng execută diagonala a Il-a dc sus în jos. La mijlocul mişcării cele două membre sc încrucişează. în acelaşi mod sc fac exerciţii reciproce cu membrele inferioare. Mişcări reciproce sc execută şi prin combinarea mişcării dc sus în jos a unui membru superior cu mişcarea dc jos în sus a membrului inferior controlatcral. Varietatea exerciţiilor asimetrice, simetrice şi reciproce este foarte marc. în general, aceste mişcări sunt dc mai mică rezistenţă, ele sunt mişcări dc coordonare. Respiraţia. Pentru reeducarea mişcărilor respiratorii, autorii recomandă ca între exerciţii să sc execute mişcări dc respiraţie sub rezistenţă. în inspiraţie, rezistenţa este opusă dc kinctoterapcut prin aplicarea mâinilor pc faţa anterioară sau feţele laterale ale toracelui. Mâinile sc opun măririi dc volum a cutiei toracice. în expiraţie, kinetoterapeutul schimbă poziţia mâinilor, în aşa fel încât degetul marc al mâinii drepte şi marginea cubitală a mâinii stângi opun rezistenţă rebordurilor costale, iar cu vârfurile celor trei degete ale mâinii stângi, sub apendicele xifoid, sc opune rezistenţă muşchiului diafragm. Respiraţia cu rezistenţă sc foloseşte şi pentru diminuarea activă a oboselii între exerciţii.

ALTERNAREA ANTAGONIŞTILOR 1. A l t e r n a r e a l e n t ă a c o n t r a c ţ i i l o r i z o t o n i c e ale a n t a g o n i ş t i l o r , în c a d r u l schemelor globale de tratament. Mişcarea: c o n t r a c ţ i a m a x i m ă a a g o n i s t u l u i , s u b r e z i s t e n ţ ă , d u p ă c a r e u r m e a z ă c o n t r a c ţ i a , tot sub r e z i s t e n ţ ă a a n t a g o n i s t u l u i . Cu cât e s t e m a i p u t e r n i c ă c o n t r a c ţ i a a g o n i s t u l u i , cu atât m a i m a r e va fi facilitarea a n t a g o n i s t u l u i . E s t e i m p o r t a n t să se a j u n g ă de la î n c e p u t la r e z i s t e n ţ a m a x i m ă în c o n t r a c ţ i a a n t a g o n i s t u l u i , î n a i n t e de a se o p u n e r e z i s t e n ţ ă a g o n i s t u l u i m a i slab. C o n t r a c ţ i i l e t r e b u i e să se facă lent, p e n t r u a da posibilitatea să se obţină o excitaţie optimă.

Tehnica se foloseşte nu n u m a i la

a m p l i t u d i n e a m a x i m ă a m i ş c ă r i i , ci pe a m p l i t u d i n i m a i m i c i . 2 . A l t e r n a r e a l e n t ă c u efort static c o n s t ă î n t r - o c o n t r a c ţ i e i z o t o m e ă , u r m a t ă fie de o c o n t r a c ţ i e i z o m e t r i c ă , fie de una e x c e n t r i c ă în v o l u m u l r e d u s al a c e l u i a ş i g r u p muscular. Un p r o c e d e u similar se e x e c u t ă imediat d u p ă aceasta folosind grupul m u s c u l a r antagonist. Astfel, în m i ş c a r e a de flexie a c o t u l u i , de e x e m p l u , o p r i m flectarea la 2 5 ° şi c e r e m p a c i e n t u l u i s ă c o n t i n u e s ă c o n t r a c t e flexorii c u t o a t ă forţa, i z o m e t r i c , a n u l â n d m i ş c a r e a p r i n c r e ş t e r e a c o r e s p u n z ă t o a r e a r e z i s t e n ţ e i . C e r e m a p o i să se facă e x t e n s i a şi o b l o c ă m în c o n t r a c ţ i e i z o m e t r i c ă la m i j l o c u l sau a p r o a p e de sfârşitul ei. 3. S t a b i l i z a r e a r i t m i c ă r e p r e z i n t ă b l o c a r e a m i ş c ă r i i la o a n u m i t ă a m p l i t u d i n e a ei, u r m a t ă i m e d i a t de b l o c a r e a m i ş c ă r i i în s e n s i n v e r s . Astfel, b l o c ă m î n t r - u n a din d i a g o n a l e flexia şi r o t a r e a c o a p s e i p r i n c r e ş t e r e a r e z i s t e n ţ e i , o b l i g â n d m u ş c h i i să se c o n t r a c t e i z o m e t r i c , apoi c e r e m i m e d i a t p a c i e n t u l u i s ă e x e c u t e e x t e n s i a c o a p s e i ş i r o t a r e a î n s e n s invers, p e c a r e l e b l o c ă m , d e a s e m e n e a . A c e s t e alternări d e c o n t r a c ţ i i i z o m e t r i c e se pot r e p e t a de c â t e v a ori. E x p e r i e n ţ a a u t o a r e i a r a t ă c ă a c e a s t ă m e t o d ă , a s o c i a t ă c u altele, este eficace î n l e z i u n i l e t r a c t u l u i c o r t i c o - s p i n a l ( p i r a m i d a l ) şi ale g a n g l i o n i l o r bazali şi m u l t mai p u ţ i n în c a z u l l e z i u n i l o r c e r e b e l o a s e . E s t e deci o t e h n i c ă de folosit p e n t r u r e l a x a r e a spasmului şi nu pentru c o o r d o n a r e a mişcării.

Reeducarea neuro-motorie

238

4. A l t e r n a r e a l e n t ă - r e l a x a r e a se r e a l i z e a z ă p r i n c o m b i n a r e a p r o c e d e u l u i de la p u n c t u l 7 cu o r e l a x a r e c o m p l e t ă , c e r u t ă d u p ă fiecare c o n t r a c ţ i e , î n a i n t e de a t r e c e la o nouă contracţie izotonică. 5. A l t e r n a r e a l e n t ă cu efort s t a t i c şi r e l a x a r e c o n s t ă în a p l i c a r e a p r o c e d u r i i de la p u n c t u l 2, u r m a t ă de o r e l a x a r e c o m p l e t ă . 6. C o m b i n a r e a p r o c e d u r i l o r 4 şi 5, în s e n s u l că se face a l t e r n a r e a l e n t ă cu r e l a x a r e ( d u p ă c o n t r a c ţ i a i z o t o n i c ă ) p e n t r u a n t a g o n i s t şi a l t e r n a r e a lentă, cu efort static, c u r e l a x a r e ( d u p ă c o n t r a c ţ i a i z o m e t r i c ă ) p e n t r u a g o n i s t u l slab. U l t i m e l e trei p r o c e d u r i sunt folosite p e n t r u r e l a x a r e a spasticităţii. î n aceste p r o c e d u r i este foarte i m p o r t a n t m o m e n t u l r e l a x ă r i i . T i m p u l de r e l a x a r e t r e b u i e să fie suficient de l u n g p e n t r u ca b o l n a v u l să r e s i m t ă a c e s t lucru şi k i n e t o t e r a p e u t u l să x c o n v i n g ă c ă r e l a x a r e a este c â t m a i c o m p l e t ă . T o a t e a c e s t e tehnici folosesc d e fap: m e c a n i s m e l e fiziologice ale legii i n d u c ţ i e i r e c i p r o c e a lui S h e r r i n g t o n .

Indicaţii în afara a f e c ţ i u n i l o r n e u r o l o g i c e p e r i f e r i c e , m e t o d a K a b a t este utilizabilă şi îl a f e c ţ i u n i l e n e u r o l o g i c e c e n t r a l e . T e h n i c i l e de a l t e r n a r e a a n t a g o n i ş t i l o r , aşa c u m arr v ă z u t , p o t d i m i n u a s p a s m u l m u s c u l a r , d a r u n e l e exerciţii c o m b i n a t e p o t î m b u n a ' c o o r d o n a r e a m i ş c ă r i i (în a t e t o z ă , d e e x e m p l u ) . î n a f e c ţ i u n i l e n e u r o l o g i c e cent: m e t o d a K a b a t p o a t e f i folosită ş i p e n t r u c r e ş t e r e a forţei m u s c u l a r e : î n h e m i p l e g fruste, în p a r a p a r e z e , în b o a l a P a r k i n s o n , în s c l e r o z a în plăci (în afara stadiilor acute cu c o n d i ţ i a ca s p a s t i c i t a t e a să nu fie p r e a m a r e . în traumatologie facilitarea p r o p r i o c e p t i v ă oferă o t e h n i c ă g l o b a l i s t ă prop . r e c u p e r ă r i i forţei m u s c u l a r e î n a m i o t r o f i a post i m o b i l i z a r e î n d e l u n g a t ă . U n e l e p r o c e d e ; ale m e t o d e i se p o t a p l i c a i m e d i a t p o s t - o p e r a t o r . î n ortopedie a m vrea s ă s u b l i n i e m r o l u l d e o s e b i t p e care m e t o d a K a b a t p o a : să-1 a i b ă în c o r e c t a r e a d e v i e r i l o r c o l o a n e i v e r t e b r a l e , în special în s c o l i o z e , u n c e a c t i v e a z ă şi î m p o t r i v a f a c t o r u l u i r o t a ţ i e . în reumatologie m e t o d a se a p l i c ă n u m a i în afara p u s e e l o r i n f l a m a t o r i i . Se folosesc î n special t e h n i c i l e i z o m e t r i c e . S e l u c r e a z ă c u a c e a s t ă m e t o d ă p e n t r u c r e ş t e n forţei m u s c u l a r e ş i n u m a i i n d i r e c t p e n t r u m ă r i r e a a m p l i t u d i n i i mişcărilor. Vom m a i

nota utilizarea metodei

în p a t o l o g i a cardio-respiratorie şi în geriatrm

Aspecte critice F o l o s i r e a s c h e m e l o r g l o b a l e de m i ş c ă r i în p a r a l i z i i l e p a r ţ i a l e (valori m de la 2 la 4) d u c e , în m o d inevitabil, la a p a r i ţ i a u n o r c o n t r a c ţ i i şi m i ş c ă r i de subs: :-~c care î m p i e d i c ă într-o largă m ă s u r ă r e e d u c a r e a m u ş c h i u l u i interesat. Deşi autorul rr c o n t r a z i c e a c e a s t ă critică, a n a l i z a o b i e c t i v ă şi e x p e r i e n ţ a fiecăruia arată că subs::" este p r e z e n t ă . A c e a s t a n u î n s e a m n ă însă c ă m u ş c h i u l n u mai b e n e f i c i a z ă d e trat aşa c u m s p u n e K e n n y . în ceea ce priveşte folosirea a n t r e n a m e n t u l u i m a x i m , neglijând concepţiile ; despre regimul de cruţare, datele m o d e r n e par să dea dreptate autorului. Tehnica

are

o a n u m i t ă dificultate în e x e c u t a r e a ei

corectă.

Alte

a n t a g o n i ş t i l o r necesită o b u n ă c u n o a ş t e r e a neuro-fiziologiei şi o experienţă ir. p e n t r u a p u t e a lucra cu real folos. L u c r u l s u b r e z i s t e n ţ ă c o m p o r t ă u n efort d e o s e b i t din p a r t e a k i n e t o t e r a L a adult, m e t o d a n u p o a t e f i folosită d e c â t d e c ă t r e k i n e t o t e r a p e u ţ i d e o s e b i t d e

.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

239

în c a z u l c o p i i l o r a c e s t fapt nu c o n s t i t u i e un i m p e d i m e n t , d a r c o p i l u l t r e b u i e să fie la v â r s t a şi d e z v o l t a r e a la c a r e să p o a t ă să c o l a b o r e z e activ. M e t o d a a r e r e z u l t a t e foarte b u n e î n s c o l i o z a d e d e b u t , p r i n lucrul a s u p r a m u s c u l a t u r i i c o l o a n e i v e r t e b r a l e şi a t r u n c h i u l u i . D a r şi aici, la o fată de 1 4 - 1 6 ani, lucrul n u este u ş o r p e n t r u k i n e t o t e r a p e u t . M e t o d a - pe care am folosit-o în m o d c u r e n t - î n d r e p t ă ţ e ş t e î n c r e d e r e a n o a s t r ă , r e z u l t a t e l e fiind foarte b u n e . C e e a ce o s i t u e a z ă între m e t o d e l e de k i n e t o t e r a p i e de m a r e u t i l i t a t e , e s t e faptul că r e z u l t a t e l e se o b ţ i n rapid. F o l o s i t ă c o n ş t i i n c i o s , se p o t u r m ă r i de la o ş e d i n ţ ă la alta p r o g r e s e l e făcute de p a c i e n t . în r e e d u c a r e a t r a n s p l a n t ă r i l o r m u s c u l a r e , ca şi a a l t o r o p e r a ţ i i de c o r e c t a r e şi a d a p t a r e , m e t o d a g ă s e ş t e o largă a p l i c a r e . E s t e greu d e a p r e c i a t î n c e m ă s u r ă b u n e l e r e z u l t a t e c o n s t i t u i e efectul facilitării p r o p r i o c e p t i v e sau a lucrului i n t e n s în c o n t r a c ţ i i i z o m e t r i c e pe g r u p u r i m u s c u l a r e largi. A d o u a p o s i b i l i t a t e p a r e să fie c e a reală, cu atât m a i m u l t cu cât, în c a z u l m u ş c h i l o r d i m i n u a ţ i î n forţă, v a l o a r e a m u s c u l a r ă c â ş t i g a t ă p r i n t r a t a m e n t s e p i e r d e parţial în t i m p . E x p e r i e n ţ a n o a s t r ă ne-a arătat acest fapt în n u m e r o a s e cazuri. C o r e c t i v u l este r e p e t a r e a t r a t a m e n t u l u i d u p ă o p e r i o a d ă de c â t e v a luni.

METODA BOBATH A c e a s t ă m e t o d ă s e a d r e s e a z ă t r a t a m e n t u l u i s e c h e l e l o r e n c e f a l o p a t i i l o r infantile ( p a r a l i z i i l o r s p a s t i c e c e r e b r a l e ) . Este v o r b a de c e v a m a i m u l t d e c â t o m e t o d ă de t r a t a m e n t , este c e e a ce unii a u t o r i n u m e s c un c o n c e p t (110).

Fundamentare teoretică M e t o d a a d e v e n i t curioscută p r i n seria de a r t i c o l e a p ă r u t e între 1 9 5 0 - 1 9 5 3 , a p o i , în n u m e r o a s e reviste m e d i c a l e p â n ă d u p ă 1980. A u t o r i i - soţii K a r e l şi B e r t h a B o b a t h - şi-au f u n d a m e n t a t t e o r i a m e t o d e i lor pe b a z a u n o r o b s e r v a ţ i i a t e n t e a s u p r a reflexelor p r i m i t i v e şi p o s t u r a l e şi a u n e i e x p e r i e n ţ e b o g a t e . D o c t o r u l K a r e l B o b a t h este un r e p u t a t s p e c i a l i s t în n e u r o - p s i h i a t r i e infantilă, c a r e şi-a făcut s t u d i i l e la U n i v e r s i t a t e a C a r o l i n g i a n ă din P r a g a , iar soţia sa, B e r t a B o b a t h , e s t e k i n e t o t e r a p e u t ă din G e r m a n i a . A m â n d o i au e m i g r a t în A n g l i a ca u r m a r e a p e r s e c u ţ i i l o r n a z i s t e . î n t r e lunile m a r t i e 1945 şi n o i e m b r i e 1953 au e x a m i n a t 3 0 5 b o l n a v i , d i n t r e c a r e 160 au u r m a t un t r a t a m e n t p r e l u n g i t , fiind revăzuţi d u p ă p e r i o a d e de 6 luni. A n a l i z â n d c a u z e l e infirmităţii m o t o r i i c e r e b r a l e a a c e s t o r p a c i e n ţ i , autorii au ajuns la c o n c l u z i a - general a d m i s ă astăzi - că variaţi factori c o n t r i b u i e la c o m p l e x i t a t e a a s p e c t e l o r o b s e r v a t e , factori c a r e p o t fi clasificaţi d u p ă c u m u r m e a z ă : 1. t u l b u r ă r i s e n z o r i a l e de g r a d e diferite; 2. s p a s t i c i t a t e a ; 3. d e z o r d i n e a m e c a n i s m u l u i p o s t u r a l reflex; 4 . lipsa m o d a l i t ă ţ i l o r d e m i ş c a r e selectivă. 1. Tulburările senzoriale p o t fi p r e z e n t e p r i n însăşi c o m p l e x i t a t e a l e z i o n a l ă , dar î n m a j o r i t a t e a c a z u r i l o r ele c o n s t i t u i e r e z u l t a t u l t o n u s u l u i c r e s c u t î n m u ş c h i . A c e s t tonus crescut, ca şi mişcările necoordonate pe care le produce determină în p r o p r i o c e p t o r i i m a g i n i s e n z o r i a l e m o n s t r u o a s e , c a r e m ă r e s c l a r â n d u l lor d e z o r d i n e a motorie. „Tulburări ale discriminării tactile, sensului poziţiei, aprecierii mişcării, s t e r e o g n o z i e i . p e r c e p ţ i e i s p a ţ i a l e şi c o r p o r a l e au fost g ă s i t e î n t r - u n n u m ă r m a r e de cazuri. Efectele a c e s t o r tulburări senzoriale asupra mişcării sunt considerabile. Controlul

Reeducarea neuro-motorie

240

p o s t u r i i n o r m a l e şi al echilibrului d e p i n d e de un s i s t e m p r o p r i o c e p t i v i n t e g r u şi n i m e n i cu un s i m ţ p o s t u r a l lezat şi fără p u n c t de o r i e n t a r e în spaţiu nu va fi c a p a b i l să dirijeze c o r e c t o m i ş c a r e " (24, 33). P e n t r u c o p i l u l s p a s t i c , a c e s t e t u l b u r ă r i s e n z o r i a l e s u n t cu atât m a i g r a v e , cu cât c o p i l u l nu a avut n i c i o d a t ă o p e r c e p ţ i e c o r e c t ă şi d e c i nu şi-a putut forma încă o imagine corectă kinestezică. 2. Spasticitatea p a c i e n ţ i l o r e s t e r e z u l t a t u l eliberării activităţii t o n i c e reflexe şi. d a c ă ea este severă, p o a t e să s u g e r e z e cu a p r o x i m a ţ i e rigiditatea a n i m a l e l o r decerebrate. „ C a u z a disabilităţii m o t o r i i a p a c i e n ţ i l o r este î n m a r e m ă s u r ă d a t o r a t ă e l i b e r ă r i i căilor p r i m i t i v e reflexe d e p o s t u r ă ş i m i ş c a r e d e s u b i n h i b i ţ i a p e c a r e , î n m o d n o r m a l , o e x e r c i t ă a s u p r a lor c e n t r u l s u p e r i o r al s i s t e m u l u i n e r v o s c e n t r a l " (24). L i p s a inhibiţie: corticale e l i b e r e a z ă reflexele statice şi reflexele t o n i c e . A s p e c t e l e fiziologice ale acestei activităţi au fost e x p u s e în c a p i t o l u l de fiziologie n e r v o a s ă . C u n o a ş t e r e a lor este de m a r e i m p o r t a n ţ ă p e n t r u î n ţ e l e g e r e a acestei m e t o d e . I n h i b i ţ i a c e n t r a l ă n u este u n f e n o m e n d e z v o l t a t î n î n t r e g i m e l a n a ş t e r e ; p e n t r u m u l t e a c t e m o t o r i i e a s e i n s t a l e a z ă o d a t ă c u e v o l u ţ i a i n d i v i d u l u i . C u alte c u v i n t e : „ d e z v o l t a r e a şi s c h i m b ă r i l e care au loc în t r e c e r e a de la m o d a l i t ă ţ i l e p r i m i t i v e dc m i ş c a r e s p r e altele e v o l u a t e ş i m a i i n d i v i d u a l i z a t e s e c â ş t i g ă n u n u m a i p r i n a d ă u g a r e a de activităţi n o i , d a r şi p r i n s u p r i m a r e a a c t i v i t ă ţ i l o r n e d o r i t e , a d i c ă p r i n i n h i b i ţ i e " (24 33). 3. Dezordinea

mecanismului

postural

reflex

împiedică

achiziţionarea

mişcăr:

n o r m a l e active, c a r e stă l a b a z a a u t o m a t i s m u l u i . A c e s t a u t o m a t i s m s e c â ş t i g ă î n prin., ani de v i a ţ ă şi c o o r d o n a r e a n o r m a l ă a a c e s t o r m i ş c ă r i f u n d a m e n t a l e este esenţia 1 p e n t r u î n v ă ţ a r e a c o r e c t ă a a c t i v i t ă ţ i l o r de t o a t e zilele. E x e c u t a r e a i n c o r e c t ă a p r i m e l o r stadii de m i ş c ă r i la copii cu p a r a l i z i e s p a s t i c ă face ca m a i târziu î n t r e a g a lor d e z v o l t a : I m o t o r i e să fie p e r t u r b a t ă . D i n p u n c t de v e d e r e t e r a p e u t i c , autorii subliniază trei grupuri de reacţii p o s t u r a k a u t o m a t e : a) reacţii de r i d i c a r e ; b) reacţii de e c h i l i b r u ; c) s c h i m b ă r i a d a p t a t i v e a t o n u s u l u i m u s c u l a r , ca o p r o t e c ţ i e î m p o t r i v a forţelor g r a v i t a ţ i e i . „ P e n t r u î n ţ e l e g e r e a t u l b u r ă r i l o r m i ş c ă r i l o r p a c i e n ţ i l o r c u leziuni ale sistemul» n e r v o s c e n t r a l , e s t e esenţial să p r e c i z ă m că a c e s t e leziuni se t r a d u c printr-o coordor:..-. a n o r m a l ă a a c ţ i u n i i m u s c u l a r e şi nu prin p a r a l i z i a m u ş c h i l o r . M o d a l i t ă ţ i l e p o s t u r a e l i b e r a t e sunt t i p i c e şi s t e r e o t i p i c e şi p r i v e s c î n t r e a g a m u s c u l a t u r ă a părţii afectate sa a î n t r e g u l u i c o r p . E l e s u n t în m a r e p a r t e r e s p o n s a b i l e de a s p e c t u l tipic al posturilor şi m i ş c ă r i l o r a c e s t o r p a c i e n ţ i " ( B e r t a B o b a t h , 23). 4. Lipsa

modalităţilor

de

mişcare

selectivă

este

prezentă

în

toate

cazurile.

..

e x c e p ţ i a c e l o r foarte u ş o a r e . Mişcările selective sunt posibile la omul

n o r m a l n u m a i d a t o r i t ă inhibă

v a r i a t e l o r activităţi m o t o r i i , p a r a z i t a r e . A c e a s t a este o funcţie c o r t i c a l ă c â ş t i g a t ă p: d e z v o l t a r e şi c a r e lipseşte în I M C . î n r e z u m a t , dificultăţile m o t o r i i ale c o p i l u l u i spastic sunt d a t o r a t e : a) Absenţei dezvoltării normale a motilităţii. Puţinele modalităţi primitive c; m i ş c a r e , d i n stadiile p r e c o c e ale c o p i l ă r i e i , r ă m â n i n t a c t e . D e z v o l t a r e a m o t o r i e a c o p i l u l u i s e o p r e ş t e l a a c e s t stadiu primitiv, dar n o r m a l . b) Eliberării reflexelor t o n i c e . D a t o r i t ă leziunii centrilor nervoşi, reflexele tor _ i p o s t u r a l e , c a r e s u n t i n t e g r a t e la un nivel inferior al s i s t e m u l u i n e r v o s , d e v i n e l i b e r a : ; şi s u p r a a c t i v e . A c e s t lucru p r o d u c e un t o n u s m u s c u l a r a n o r m a l şi c o o r d o n a r e a a n o r m a l i în p o s t u r ă şi m i ş c a r e .

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

241

Mijloace terapeutice C u a c e a s t ă b i n e d o c u m e n t a t ă ş i l o g i c ă c o n c e p ţ i e t e o r e t i c ă , autorii îşi b a z e a z ă tratamentul pe două modalităţi de influenţare: 1. „Inhibarea sau s u p r i m a r e a activităţii t o n i c e reflexe, cu r e z u l t a t u l r e d u c e r i i şi reglării t o n u s u l u i m u s c u l a r . 2. Facilitarea i n t e g r ă r i i r e a c ţ i i l o r s u p e r i o a r e de r i d i c a r e şi e c h i l i b r u în s e c v e n ţ a lor d e d e z v o l t a r e a d e c v a t ă , u r m a t ă d e u n p r o g r e s î n a c t i v i t ă ţ i l e e l e m e n t a r e " (28, 29, 30). A u t o r i i s u b l i n i a z ă că s c o p u l t r a t a m e n t u l u i nu t r e b u i e să fie î n t ă r i r e a u n e i m u s c u l a t u r i c a r e nu e s t e p a r a l i z a t ă , p r i n t r - u n efort c a r e nu va face d e c â t să c r e a s c ă tonusul muscular, deci spasticitatea. Este esenţial ca în timpul tratamentului să dăm p a c i e n t u l u i cât mai m u l t e senzaţii posibile asupra tonusului, posturii şi mişcării n o r m a l e . Este de a s e m e n e a esenţial ca, printr-un diagnostic p r e c o c e , tratamentul să î n c e a p ă cât mai c u r â n d , î n a i n t e ca m i c u l p a c i e n t să-şi fi d e z v o l t a t căi m o t o r i i şi posturi vicioase, înainte să fi experimentat un m o d anormal de motilitate. T r a t a m e n t u l se b a z e a z ă deci nu pe un „ a n t r e n a m e n t m u s c u l a r " , ci pe o r e e d u c a r e a „ m o d a l i t ă ţ i l o r de m i ş c a r e " . Ori de câte ori este cu p u t i n ţ ă , se va lua în c o n s i d e r a ţ i e c o n s e c u ţ i a d e z v o l t ă r i i n o r m a l e a m i ş c ă r i l o r la c o p i l . M e t o d a nu e l i m i n ă ajutorul o r t o p e d i c şi c h i r u r g i c a l şi p u n e m a r e p r e ţ pe rolul familiei în e d u c a ţ i a k i n e t i c ă şi intelectuală a copilului. I n h i b a r e a activităţii t o n i c e reflexe se face p r i n g ă s i r e a p e n t r u p a c i e n t a u n o r poziţii reflex-inhibitoare. In a c e s t e p o z i ţ i i , fluxul i m p u l s u r i l o r n e r v o a s e în c a n a l e l e stabilite v i c i o s de b o l n a v e s t e b l o c a t , în t i m p ce se d e s c h i d n o i căi p e n t r u o a c t i v i t a t e diferită şi m a i n o r m a l ă . A c e s t e poziţii r e f l e x - i n h i b i t o a r e l u c r e a z ă - d u p ă p ă r e r e a a u t o r i l o r - c o n f o r m legii î n c h i d e r i i (Schaltung) a lui M a g n u s , care se e n u n ţ ă astfel: „ î n f i e c a r e m o m e n t , s i s t e m u l n e r v o s c e n t r a l o g l i n d e ş t e starea m u s c u l a t u r i i c o r p u l u i . Starea de c o n t r a c ţ i e şi î n t i n d e r e a m u ş c h i l o r d e t e r m i n ă distribuţia p r o c e s e l o r e x c i t a t o a r e şi i n h i b i t o a r e în s i s t e m u l n e r v o s şi d e c i fluxul excitaţiei spre p e r i f e r i e " . L e g e a e s t e f o r m u l a t ă p e b a z a alteia, c a r e s t a b i l e ş t e că: „ F l u x u l aferent f a v o r i z e a z ă c o n t r a c ţ i a m u ş c h i l o r întinşi, î n t i m p c e m u ş c h i i scurtaţi sunt î n stare d e i n h i b i ţ i e " ( v o n U e x k u e l ) . G ă s i r e a celei mai favorabile poziţii reflex-inhibitoare p e n t r u facilitarea m i ş c ă r i i a c t i v e fără s p a s t i c i t a t e nu este un lucru uşor. Este n e c e s a r ă o b u n ă c u n o a ş t e r e a m o d a l i t ă ţ i l o r de m i ş c a r e existente la p a c i e n t u l r e s p e c t i v şi a legilor g e n e r a l e de a c ţ i u n e a reflexelor p o s t u r a l e . P o z i ţ i i l e r e f l e x - i n h i b i t o a r e s u n t t o t a l sau, m a i a d e s e a , parţial o p u s e posturii iniţiale a n o r m a l e a p a c i e n t u l u i . P o z i ţ i o n a r e a , fixarea p u n c t e l o r - c h e i e , î n t â m p i n ă la î n c e p u t o r e z i s t e n ţ ă , care t r e b u i e î n v i n s ă . La c o p i l u l m a i m a r e a c e s t e poziţii p o t fi m e n ţ i n u t e activ p e n t r u u n a n u m i t t i m p c u ajutorul k i n e t o t e r a p e u t u l u i . A d u l t u l p o a t e f i m e n ţ i n u t t i m p î n d e l u n g a t într-o a s e m e n e a p o z i ţ i e sau p o a t e să î n v e ţ e să o a d o p t e singur. I n h i b i ţ i a spasticităţii p o a t e să: - p l e c e de la p u n c t e l e - c h e i e ; - să se p r o d u c ă p r i n î n t i n d e r e lentă şi m e n ţ i n u t ă a lanţului m u s c u l a r s p a s t i c ; - să se i n s t a l e z e prin p o z i ţ i o n a r e , sau p r i n - autoinhibiţie. Punctele-cheie de p o z i ţ i o n a r e în v e d e r e a reducerii spasticităţii pot fi împărţite în: Punctul-cheie central e s t e r e p r e z e n t a t d e p o z i ţ i o n a r e a c a p u l u i , d e c i d e p r o p r i o c e p ţ i a m u s c u l a t u r i i cefei.

Reeducarea neuro-motorie

242

Punctul-cheie

al

mobilităţii

este

reprezentat

Punctul-cheie

al

stabilităţii

este

reprezentat

de de

K i n e t o t e r a p e u t u l p o z i ţ i o n e a z ă deci m a i întâi

centura centura capul

şi

scapularâ,

iar

pelvină. gâtul, apoi trunchiul,

u m e r i i şi ş o l d u r i l e , p e n t r u a o b ţ i n e o r e d i s t r i b u i r e a t o n u s u l u i m a i a p r o p i a t ă de n o r m a l în segmentele rezultatul

inferioare. Ajustarea pacientului

dorit.

Odată

cu

descreşterea

la n o u a sa poziţie este cea care dă

spasticităţii

prin

menţinerea

poziţiei

re-

flex-inhibitoare, rezistenţa cedează, kinetoterapeutul putând să reducă în acest m o m e n t a s i s t e n ţ a s a p a s i v ă . L a sfârşit, v a f i p o s i b i l s ă i a m â i n i l e d e p e p a c i e n t , lăsându-1 să-şi controleze singur noua poziţie. In acest m o d pacientul câştigă treptat controlul asupra posturii sale spastice şi învaţă să iasă din această postură. E s t e g r e u s ă s e d e s c r i e aici p o z i ţ i i l e r e f l e x - i n h i b i t o a r e î n t o t a l i t a t e a lor, c u atâ: m a i m u l t c u c â t ele s u n t v a r i a b i l e î n f u n c ţ i e d e p a c i e n t , d e f o r m a s p a s t i c i t ă ţ i i lui, d e vârsta

sa.

La

fiecare

pacient în parte trebuie

căutată calea adecvată de

inhibare,

poziţia cea mai avantajoasă pentru libertatea mişcărilor. Vom da totuşi câteva exemple. 1. Copilul mic cu sindrom Littlc prezintă o tendinţă dc ghemuirc, cu imposibilitatea extensie membrelor inferioare. Această categoric dc copii prezintă însă până târziu un reflex Moro. Deci dacă vom lua copilu în dccubit dorsal, pc palmele noastre şi-1 vom ridica în sus, vom obţine extensia capului şi a membrelor, poziţie inhibitoarc-reflexă, din care membrele pot fi apoi mişcate mai uşor. O asemenea poziţie reflex-inhibitoarc în extensie poate fi obţinută şi prin stimularea reflexulu: Landau, ridicând copilul în poziţia dc decubit ventral cu o mână aplicată sub burtă. 2. Mult mai frecvent, poziţii reflex-inhibitoarc sc pol obţine la copil prin aşezarea într-o anumiţi poziţie a capului. în acest caz, intră în acţiune reflexele tonice ale gâtului, favorizând în acest fc! : extensia, fie flexia membrelor. Astfel, hcmiplcgicul prezintă o dificultate în extensia segmentelor membri:, superior lezat. Aşezând capul rotat dc partea membrului interesat şi în uşoară extensie, sc obţine relaxarea tonusului flexor, reeducarea făcându-sc mai uşor. Uneori, efectul sc obţine mai pregnant prin rotarca capului dc partea inversă - sănătoasă - dar cu capul în flexie. După cum sc remarcă, acţiunea este dictau dc reflexele primitive tonice ale gâtului, aşa cum lc-a descris Magnus (Fig. 112).

Fig. 112 - Metoda Bobath. Ridicarea din genunchi folosind acţiunea facilitatoare a reflexului tonic lateral al cefei (după B. Bobath). 3. în dccubit dorsal, reflexul tonic labirintic produce la unii bolnavi spasticitatca în extensie, manifestată prin rctracţia capului şi a centurii scapularc, cu extensia, adducţia şi rotaţia internă a membrelor inferioare şi extensia accentuată a picioarelor. Dacă este prezent şi reflexul tonic asimetric al gâtului, aspectul sc modifică: capul este întors într-o parte, membrele dc partea unde este întors capul prezintă o accentuare a tonusului extensor, în timp cc membrele dc partea opusă înregistrează o descreştere a acestui tonus şi pot fi flcctatc. Pentru a produce o poziţie reflex-inhibitoarc în acest caz, capul este adus în poziţia simetrii puternic flcctat, braţele sunt încrucişate pc piept, astfel încât mâinile să apuce umerii opuşi, pentru • contracara tendinţa lor la rctracţic, şi amândouă membrele inferioare sunt flcctatc la şolduri şi genunchi

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

243

în această poziţie, mişcarea membrelor inferioare devine liberă, fără contracţie spastică. Efectul inhibitor poate fi mărit legănând copilul în această poziţie (Fig. 113). 4. Pentru a uşura dezvoltarea tonusului dc extensie în musculatura cefei şi a şanţurilor vertebrale, sc poziţionează pacientul în decubit ventral, cu membrele inferioare în extensie, în abducţie şi în rotaţie externă, picioarele fiind în extensie (Fig. 114).

Fig. 113 - Metoda Bobath. Eliminarea spasti­ cităţii în extensie prin flexic totală, în poziţie fetală.

Posturile

reflex-inhibitoare

Fig. 114 - Metoda Bobath. Extensie pc m i n g e , prin a b d u c ţ i e şi rotaţie externă a membrelor inferioare (după Ndel-Ducrct F., 110).

pleacă de

la

marile

articulaţii

care

sunt folosite

p e n t r u ş u n t u r i , c a „ p u n c t e - c h e i e " . î n a c e s t fel, t o n u s u l m u s c u l a r e s t e r e d u s î n m e m b r e ş i m o m e n t u l s p a s t i c n e d o r i t d i n p o z i ţ i o n a r e a c o p i l u l u i este î n l ă t u r a t . A d e s e a , m a i a l e s î n s t a d i i l e târzii ale t r a t a m e n t u l u i e s t e s u f i c i e n t s ă p o z i ţ i o n ă m n u m a i „ p u n c t e l e - c h e i e " , tară să mai i m p r i m ă m poziţia tuturor segmentelor (Fig.

115).

R e z u l t a t u l poziţionării copilului are un dublu aspect: a) în poziţiile reflex-inhibitoare, care sunt m a i mult sau m a i puţin c o m p l e t i n v e r s u l p o z i ţ i e i a n o r m a l e a c o p i l u l u i , toţi m u ş c h i i c a r e s e g ă s e a u î n c o n t r a c ţ i i s p a s t i c e se găsesc

elongaţi.

Copilul

va vrea deci

să se

mişte în poziţia sa anormală, anterioară, dar acest l u c r u nu t r e b u i e să i se p e r m i t ă . C h i a r în a f a r a tratamentului

se

va

prefera

ca

acesta

să

fie

m e n ţ i n u t în posturi flectate, g h e m u i t e , la pieptul m a m e i sau în h a m a c . Pentru o mai autentică înţelegere, ne vom lua libertatea să oferim un lung citat din Bcrta Bobath (24): ,,Secretul tratamentului stă în alegerea cu grijă şi gradarea poziţiilor reflex-inhibitoare, având în vedere faptul că, ulterior, copilul va trebui să le adopte singur, fără dificultate. Perioada iniţială dc rezistenţă este urmată dc o perioadă dc liniştire şi ajustare".

Fig. 115 - Metoda Bobath. K i n e t o t e ­ r a p e u t u l ajută la m e n ţ i n e r e a ,.poziţiilor-chcic" (după B. Bobath).

„Copilul încetează să mai reziste şi sc poziţionează singur. Tonusul muscular devine mai normal şi cl începe să sc mişte mai bine, deşi într-un mod primitiv. Mişcările involuntare şi grimasele încetează şi expresia facială devine mai vie". „La început, această perioadă dc poziţionare este dc scurtă durată. Ea este urmată dc o fază dc creştere gradată a tensiunii, care, dacă nu este imediat oprită, poate deveni foarte puternică. Copilul este ajutat din nou să sc aşeze singur şi starea dc inhibiţie este restabilită. Inhibând în acest fel, în mod repetat, activitatea tonică reflexă, starea dc comparabilă normalitatc este gradat prelungită, copilul este încurajat să ia singur această postură reflex-inhibitoare şi să şi-o controleze singur".

244

Reeducarea neuro-motorie

b) în t r a t a m e n t u l progresiv, p o s t u r i l e reflex-inhibitoare sunt m o d i f i c a t e de îndată ce acest l u c r u este p o s i b i l p r i n t r - o n o u ă r u p e r e a p o s t u r i i o r i g i n a r e . „ î n l o c u l unei p o s t u r i c o m p l e t i n v e r s e i n t r o d u c c o m b i n a ţ i i m a i m a r i ş i m a i variate d e p o z i ţ i i flexoare şi e x t e n s o a r e . P r i n i n t r o d u c e r e a u n u i m a r e n u m ă r şi a u n o r variate astfel de poziţii c o m b i n a t e , noi î n t r e r u p e m î n m o d c o n s t a n t , î n m a i m u l t e p u n c t e , şunturile stabilite ale căilor reflexe t o n i c e . S l ă b i m astfel în m o d g r a d a t reflexele t o n i c e şi d e s c h i d e m o m a r e v a r i e t a t e de ş u n t u r i n o i . Influxul e x c i t a t o r este astfel redirijat în c a n a l e de activităţi m o t o r i i p o t e n ţ i a l e , b l o c a t e p â n ă a c u m d e a c t i v i t a t e a t o n i c ă reflexă d o m i n a n t ă . P e m ă s u r ă ce a c t i v i t a t e a t o n i c ă reflexă s c a d e , c o p i l u l î n v a ţ ă t r e p t a t să o c o n t r o l e z e , m a : întâi p r i n m e n ţ i n e r e a a c t i v ă a n o i i p o z i ţ i i şi, m a i t â r z i u , m i ş c â n d u - s e astfel, fără i n t e r f e r e n ţ a activităţii t o n i c e r e f l e x e " ( B e r t a B o b a t h , 24). A ş e z a r e a p a c i e n t u l u i î n p o z i ţ i e r e f l e x - i n h i b i t o a r e r e p r e z i n t ă n u m a i p r i m u l pas al t r a t a m e n t u l u i . A c e s t e p o z i ţ i i - s p u n e a u t o a r e a - nu t r e b u i e privite în m o d static, ele sunt poziţii d e p l e c a r e p e n t r u m i ş c ă r i s p e c i f i c e . K i n e t o t e r a p e u t u l t r e b u i e s ă v e g h e z e cu s t r ă ş n i c i e a s u p r a m e n ţ i n e r i i p o z i ţ i e i r e f l e x - i n h i b i t o a r e . P a c i e n t u l u i nu i se va cere să e x e c u t e nici o m i ş c a r e î n a i n t e de a ne fi a s i g u r a t că m i ş c a r e a r e s p e c t i v ă nu va î n t â m p i n a o r e z i s t e n ţ ă spastică, căci, în a c e s t c a z , ea nu se va p u t e a e x e c u t a cu un efort n o r m a l . K i n e t o t e r a p e u t u l îşi d ă s e a m a d e a c e a s t a e f e c t u â n d m a i întâi a c e e a s m i ş c a r e î n m o d pasiv. U l t e r i o r , p a c i e n t u l e s t e î n v ă ţ a t să-şi m i ş t e s e g m e n t e l e î n m o d selectiv, î m p i e d i c â n d p r i n p o z i ţ i i r e f l e x - i n h i b i t o a r e m i ş c ă r i l e din a r t i c u l a ţ i i l e v e c i n e . P a c i e n t u l t r e b u i e să î n v e ţ e să se m o b i l i z e z e în c a d r u l şi în afara p o z i ţ i i l o r r e f l e x - i n h i b i t o a r e : sa* s e r i d i c e ş i să-şi d e z v o l t e r e a c ţ i i l e d e e c h i l i b r u . A ş a c u m s e e x p r i m ă a u t o a r e a „ S p a s t i c i t a t e a va d e s c r e ş t e şi t o n u s u l m u s c u l a r va fi m e n ţ i n u t d e s t u l de s c ă z u t atâta t i m p cât m i ş c a r e a este în p r o g r e s . . . D a r s i n g u r a g a r a n ţ i e a r e d u c e r i i p e r m a n e n t e a t o n u s u l u i m u s c u l a r c o n s t ă î n r e a c t i v a r e a r e a c ţ i i l o r p o s t u r a l e i n t e g r a t e l a nivel s u p e r i o r în r e a c ţ i i l e de r e d r e s a r e şi e c h i l i b r u şi în s t a b i l i r e a f e r m ă a c o n e x i u n i l o r lor s i n a p t i c e ' ( B e r t h a B o b a t h , 24). Facilitarea c o n s t ă în o b ţ i n e r e a u n o r m i ş c ă r i de r ă s p u n s s p o n t a n din partea c o p i l u l u i c o n t r o l a t într-o p o s t u r ă r e f l e x - i n h i b i t o a r e . A c e s t e m i ş c ă r i d e r ă s p u n s sunt apoi ferm stabilite p r i n r e p e t i ţ i e . Astfel, se folosesc: a) Reacţiile de redresare. A c e s t e a s u n t c e l e d e s c r i s e de M a g n u s : reac::.. l a b i r i n t i c ă de r e d r e s a r e a c a p u l u i , a g â t u l u i , a c o r p u l u i a s u p r a c a p u l u i , a corpului a s u p r a corpului, reacţia de redresare optică. A c e s t e reacţii fac posibilă ajustarea normală a c a p u l u i şi a t r u n c h i u l u i în diferite poziţii şi p e r m i t o r i e n t a r e a spaţială. b) Reacţiile de echilibru sunt s t i m u l a t e p r i n d e p l a s a r e a c e n t r u l u i de greutate, la c a r e p a c i e n t u l r ă s p u n d e p r i n m i ş c ă r i a c t i v e p e n t r u a se r e e c h i l i b r a . R e a c ţ i i l e de e c h i l i b r u v o r fi p r o v o c a t e şi întărite p r i n r e p e t a r e în p o z i ţ i i l e : în ş e z â n d , în „patru l a b e " , în g e n u n c h i şi în p i c i o a r e . S t i m u l a r e a se face p r i n î m p i n g e r i u ş o a r e ale corpulu. Astfel, în p o z i ţ i a ş e z â n d , se vor aplica mici şi s c u r t e p r e s i u n i pe un u m ă r al pacierr î m p i n g â n d u - 1 c â n d într-o p a r t e , c â n d în c e a l a l t ă sau în faţă şi î n a p o i . P a c i e n t u l î n v ă ţ a t să r e a c ţ i o n e z e şi p r i n r i d i c a r e a b r a ţ u l u i de p a r t e a î n s p r e care este urmii (reflex n o r m a l de a p ă r a r e ) , în afara b r a ţ u l u i de p a r t e a d i n c a r e este î m p i n s (reacţie tic e c h i l i b r a r e ) . A c e s t reflex lipseşte în cazul în care m e m b r e l e r e s p e c t i v e sunt lezate pr.r. p a r a l i z i e s p a s t i c ă . A c e s t e s t i m u l ă r i n u n u m a i c ă î n t ă r e s c r e a c ţ i i l e d e e c h i l i b r u ale c o r p u l u i , d a r î n v a ţ ă p a c i e n t u l s ă e x e c u t e m i c i l e m i ş c ă r i ajutătoare u n u i gest sau unei activităţi ( F i g . 116 şi 117). E s t e i m p o r t a n t ca în p o z i ţ i a în p i c i o a r e la a c e s t e s t i m u l ă r i ale echilibrului b o l n a v u l să î n v e ţ e să r e a c ţ i o n e z e şi cu m e m b r e l e i n f e r i o a r e . Astfel, î m p i n s uşor dir.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

245

s p a t e , să î n v e ţ e să d u c ă î n a i n t e un m e m b r u inferior p e n t r u sprijin. E s t e o r e a c ţ i e de e c h i l i b r u n o r m a l ă , i n d i s p e n s a b i l ă m e r s u l u i n o r m a l (Fig. 118).

Fig. 116 Metoda Bobath. Stimularea reacţiilor dc echi­ libru în şezând pc podea (după Bcrtha Bobath).

Fig. 117 - Metoda Bobath. Stimularea reacţiilor dc echi­ libru în şezând pc bancă (după Bcrtha Bobath).

R e a c ţ i i l e d e e c h i l i b r u s e s t i m u l e a z ă p e sol, p e m a s a d e t r a t a m e n t sau p e a p a r a t e m o b i l e , c u m ar fi p l a n ş e b a s c u l a n t e sau m i n g i m a r i de c a u c i u c (vezi Fig. 114). c) Reacţiile automatice de protecţie a p a r la c o p i l într-o o r d i n e p r e c i s ă , d u p ă achiziţia u n e i p o s t u r i ş i î n a i n t e a d e z v o l t ă r i i p o s t u r i i s u p e r i o a r e . A m vorbit m a i sus d e reacţia protectivă în şezând. Urmează extensia membrelor superioare în cadrul „reflexului pregătire pentru săritură" (normal la 8 - 8 V , luni). C â n d a p a r p o s i b i l i t ă ţ i l e d e m e r s v o r f i facilitate ş i reacţiile a u t o m a t i c e p r o t e c t i v e ale m e m b r e l o r i n f e r i o a r e . d) Stimulările tactile şi proprioceptive se adresează m u s c u l a t u r i i h i p o t o n e d i n c a d r u l s i n d r o a m e l o r a t e t o z i c e sau ataxice. Respectarea stadiilor de dezvoltare normală neuro-mo­ torie este un alt p r i n c i p i u e l e m e n t a r al m e t o d e i . M e t o d a urmăreşte îndeaproape trecerea prin diversele stadii de d e z v o l t a r e în s e c v e n ţ a lor n o r m a l ă , de la r o s t o g o l i r e , târâre, ridicare în şezând, poziţia în genunchi, mers în „patru labe", mers în genunchi, până la ortostatism şi mers i n d e p e n d e n t . B i l a n ţ u l şi e v a l u a r e a se fac c h i a r pe a c e s t e stadii d e d e z v o l t a r e , aşa c u m a m v ă z u t . M e t o d a are m a r e l e m e r i t de a nu fi o d o g m ă î n c h i s t a t ă . Fig. 118 - Metoda Bo­ A u t o r i i ei r e c u n o s c că au p r e l u a t lucrurile c a r e li s-au p ă r u t bath. Stimularea reacţiilor v a l o r o a s e d e l a m u l ţ i alţi a u t o r i . B e r t a B o b a t h r e c u n o a ş t e c ă dc echilibru în ortostatism a fost i n f l u e n ţ a t ă de i m p o r t a n ţ a a c o r d a t ă de K a b a t construirii (după Bcrtha Bobath). tonusului m u s c u l a r prin stimulare proprioceptivă, de stimularea t a c t i l ă a lui M a r g a r e t R o o d şi m a i ales, a c u m în u r m ă , de m e t o d a P e t o : „ A m învăţat m u l t din o p e r a lui P e t o , c a r e , ca şi n o i , p r i v e ş t e p r o b l e m a din p u n c t de v e d e r e al c o o r d o n ă r i i şi al m o d a l i t ă ţ i l o r de f u n c ţ i o n a r e şi nu ca pe o p r o b l e m ă m u s c u l a r ă . N e - a influenţat a c t i v i t a t e a sa în t r a t a m e n t u l a t e t o z e l o r , ataxiilor şi al u n o r h e m i p l e g i i , nu şi al spasticităţilor. Grija lui P e t o p e n t r u s i m e t r i e , folosirea mâinilor, c e n t u r i l o r s c a p u l a r e şi stabilităţii t r u n c h i u l u i , ca şi p r e g ă t i r e a p e n t r u activităţi funcţionale a fost i n t e r e s a n t ă şi f o l o s i t o a r e p e n t r u n o i " (56").

246

Reeducarea neuro-motorie

D i n a c e e a ş i s u r s ă ( B o h m a n I s a b e l a ) , n e v o m p e r m i t e s ă m a i facem u n l u n g citat al d n e i B e r t a B o b a t h , c a r e d o v e d e ş t e e c l e c t i s m u l autorilor, e v o l u ţ i a acestei filosofii a tratamentului de neuro-dezvoltare (NDT). „ I n 1943 am d e s c o p e r i t posturile reflex-inhibitoare... T r a t a m e n t u l nu m e r g e a , c u e x c e p ţ i a c o p i i l o r foarte m i c i . . . T r a t a m e n t u l era p r e a s t a t i c " . . . „ A c e s t e a n e - a u c o n d u s la i n c l u d e r e a dezvoltării mişcărilor în t r a t a m e n t . Am î n v ă ţ a t că fondul creşterii abilităţii c o p i l u l u i n o r m a l de a se m i ş c a î m p o t r i v a gravitaţiei c o n s t ă în d e z v o l t a r e a r e a c ţ i i l o r d e r e d r e s a r e ş i e c h i l i b r u " „ F a c i l i t a r e a r e a c ţ i i l o r d e r i d i c a r e era d e s t u l d e b u n ă - la c o p i i foarte m i c i , dar c â n d se a j u n g e a la p o z i ţ i a ş e z â n d şi la folosirea mâinilor trebuia ceva mai mult". „ A m învăţat că trebuia să luăm mâinile în m o d gradat, pentru a da copilului controlul p r o p r i u a s u p r a mişcării şi echilibrului, alternând cu inhibiţia când spasticitatea devenea prea m a r e " . „Progresiv, am activităţi f u n c ţ i o n a l e . î n v ă ţ a t . . . Am î n v ă ţ a t mişcare". „Nu ne mai

v ă z u t n e c e s i t a t e a u n e i tranziţii m a i d i r e c t e a t r a t a m e n t u l u i î n I n a c e s t s t a d i u a m ajuns a c u m ( 1 9 8 8 ) ş i î n c ă m a i a v e m d e m u l t de la P e t o şi m e t o d a sa, a m o d a l i t ă ţ i l o r funcţionale de r e s t r â n g e m l a «exerciţii» î n d e p ă r t a t e d e n e c e s i t a t e a f u n c ţ i o n a l ă " .

„ S i m ţ i m tonusul şi schimbările de tonus când m i ş c ă m copilul. Testăm reacţiile p o s t u r a l e . Ş t i m apoi ce să i n h i b ă m , ce să facilităm, ce să î n c u r a j ă m şi ce să i n t e r z i c e m " (36). un

Dr. K. B o b a t h , la r â n d u l său, se e x p r i m ă astfel: „ A c e a s t a nu este o m e t o d ă , ci c o n c e p t de v i a ţ ă " . . . „Daţi ajutor pentru o viaţă mai bună, nu exerciţii".

Aspecte critice M e t o d a B o b a t h este astăzi o m e t o d ă d e prestigiu. E a s p e c u l e a z ă c u n o ş t i n ţ e v a s t e de n e u r o f i z i o l o g i e şi, t r e b u i e să r e c u n o a ş t e m , a d u c e c o n t r i b u ţ i i i m p o r t a n t e în t r a t a m e n t u l infirmităţii m o t o r i i c e r e b r a l e . P e n t r u n o i , e l e m e n t e l e d e m a r e p r e ţ sunt: t e h n i c i l e d e p r o v o c a r e reflexă a a n u m i t o r m i ş c ă r i , r e e d u c a r e a reacţiilor d e echilibru ş i u r m ă r i r e a s e c v e n ţ e l o r d e z v o l t ă r i i neuro-motorii. Poziţiile reflex inhibitoare constituie un p u n c t vulnerabil şi discutabil al m e t o d e i , deşi e l e s t e p o a t e cel m a i o r i g i n a l . A c e s t e p o s t u r i n u r e a c ţ i o n e a z ă t o t d e a u n a aşa c u m p r e v ă d a u t o r i i . E l e s u n t c e l e m a i active la copilul foarte m i c , la copilul m a i m a r e fiind d i n ce în ce m a i s l a b e . Or, t o c m a i la c o p i l u l foarte m i c a c e s t e p o z i ţ i i sunt foarte g r e u de i m p u s , c h i a r pasiv, şi în foarte r a r e c a z u r i ele se p o t m e n ţ i n e activ m a i m u l t de câteva secunde. C e e a ce nici alţi autori nu r e u ş e s c să î n ţ e l e a g ă foarte b i n e este m o d u l în c a r e e v e n t u a l e l e câştiguri realizate în poziţiile reflex-inhibitoare pot fi transferate în poziţiile funcţionale. J u d e c a r e a m e t o d e i î n s i n e t r e b u i e s ă ţină s e a m a m a i ales d e e x p e r i e n ţ a p r a c t i c ă a autorilor. Este foarte greu să o b ţ i n e m rezultate c o m p a r a b i l e fără î n d e m â n a r e a câştigată în t i m p şi p r i n m u n c ă . T a r d i e u m ă r t u r i s e a la un m o m e n t dat că a fost i m p r e s i o n a t de felul în c a r e d n a B o b a t h m â n u i a aceşti c o p i i şi de ce r e u ş e a să o b ţ i n ă de la ei. O a s e m e n e a t e h n i c ă nu se î n v a ţ ă uşor, iar m e t o d a nu p o a t e să fie j u d e c a t ă fără c â ş t i g a r e a desăvârşirii acestei tehnici. Procesul de reeducare în general, bazat pe buna cunoaştere a dezvoltării n e u r o - m o t o r i i n o r m a l e i m p u n e u n t r a t a m e n t j u d i c i o s c o n d u s , u n p r o g r a m care t r e b u i e să stea la b a z a o r i c ă r e i m e t o d e de t r a t a m e n t a a c e s t o r deficienţi.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

247

C u a c e s t e limite ş i p u n c t e d e î n t r e b a r e m e t o d a soţilor B o b a t h r ă m â n e p r e ţ i o a s ă şi de folosit în r e e d u c a r e a infirmilor m o t o r i c e r e b r a l i , în special a c e l o r foarte m i c i .

METODA TEMPLE FAY (ŞCOALA DIN PHILADELPHIA) M e t o d a d o c t o r u l u i T e m p l e F a y s e a d r e s e a z ă c o p i i l o r c u I M C c u leziuni g r a v e , de la c a r e nu se a ş t e a p t ă c u r â n d o c o o p e r a r e activă.

Fundamentare teoretică T e m p l e Fay, n e u r o c h i r u r g u l a m e r i c a n , u c i s î n r ă z b o i u l d i n P a c i f i c p e u n p o r t a v i o n , îşi b a z e a z ă m e t o d a sa pe i p o t e z a că d e z v o l t a r e a m i ş c ă r i l o r la c o p i l se face în m o d o n t o g e n e t i c . C o n c l u z i a p r a c t i c ă ar fi a c e e a că r e e d u c a r e a t r e b u i e să î n v e ţ e copilul deficient căile de d e z v o l t a r e a m i ş c ă r i l o r n o r m a l e . M e t o d a se referă la m i ş c a r e a s o c o t i t ă de c e a m a i i m e d i a t ă n e c e s i t a t e şi a n u m e m e r s u l , a cărui d e z v o l t a r e t r e c e , d u p ă autor, p r i n stadiile o n t o g e n e t i c e . Astfel, a u t o r u l o b s e r v ă c ă p r i m e l e m i ş c ă r i d e d e p l a s a r e ale c o p i l u l u i au un c a r a c t e r amfibian. De î n d a t ă ce copilul p o a t e să se î n t o a r c ă pe b u r t ă , el î n c e a r c ă să se t â r a s c ă , m o b i l i z â n d m e m b r u l s u p e r i o r şi m e m b r u l inferior d e a c e e a ş i p a r t e ş i î n t o r c â n d c a p u l p e p a r t e a o p u s ă . A p o i , d e p l a s a r e a c a p ă t ă un c a r a c t e r reptilian (târâre h e t e r o l a t e r a l ă ) . D e - a b i a în m o m e n t u l în care se p o a t e r i d i c a în „ p a t r u l a b e " , m e r s u l c a p ă t ă c a r a c t e r u l mamalian. cu a l t e r n a r e a m e m b r e l o r s u p e r i o a r e şi inferioare. R e e d u c a r e a are loc c o n f o r m acestei d e z v o l t ă r i , copilul t r e b u i n d s ă î n v e ţ e u n n u m ă r de activităţi m o t o r i i , prin r e p e t a r e a p a s i v ă a a c e s t o r m i ş c ă r i . Se p l e a c ă de la c o n v i n g e r e a că o serie de activităţi p r i m i t i v e sunt c o n d i ţ i o n a t e a u t o m a t şi că u n e l e d i n a c e s t e a , c a r e ţin d e centrii m a i j o s situaţi ş i d e m ă d u v a spinării, n u a u fost d i s t r u s e d e b o a l ă . A c e s t e „ a u t o m a t i s m e " a r trebui r e e d u c a t e deci c o n f o r m d e z v o l t ă r i i lor normale, pe etape ontogenice.

Profilul dezvoltării (după Doman-Delcato) Mijloace terapeutice E x e r c i ţ i i l e specifice m e t o d e i T e m p l e F a y sunt a c e l e a care r e p e t ă c u e x a c t i t a t e ş i p e r s e v e r e n ţ ă m i ş c ă r i l e d e d e p l a s a r e c a r a c t e r i s t i c e u n u i a n u m i t stadiu d e d e z v o l t a r e . E x e r c i ţ i i l e î n c e p în m o d pasiv, a p o i cu a s i s t e n ţ ă şi în c e l e din u r m ă activ, p â n ă la d e p r i n d e r e a lor, d u p ă c a r e se t r e c e la m i ş c ă r i l e s t a d i u l u i s u p e r i o r de d e z v o l t a r e . A u t o r u l r e c o m a n d ă c a exerciţiul s ă fie e x e c u t a t d e 5 0 - 1 0 0 d e ori, î n r i t m d e 4 0 d e m i ş c ă r i p e m i n u t . E x e r c i ţ i u l face p a r t e c a m i j l o c f u n d a m e n t a l dintr-un p r o g r a m d e k i n e t o t e r a p i e n e s p e c i f i c m e t o d e i , cu o d u r a t ă de o oră. P r o g r a m u l de r e e d u c a r e se e x e c u t ă de d o u ă ori pe zi, dar e x e r c i ţ i u l specific m e t o d e i se p o a t e r e p e t a de 3-4 ori p e zi. D u p ă autor, r e z u l t a t e l e acestei m e t o d e sunt d e o b s e r v a t d u p ă 6 s ă p t ă m â n i p â n ă la 3 luni de t r a t a m e n t .

Indicaţii metodice P e n t r u e x e c u t a r e a e x e r c i ţ i i l o r m e t o d e i T e m p l e F a y sunt n e c e s a r e trei p e r s o a n e . C o p i l u l fiind c u l c a t în d e c u b i t v e n t r a l pe m a s a de t r a t a m e n t , doi k i n e t o t e r a p e u ţ i se vor

Reeducarea neuro-motorie

248

a ş e z a u n u l d e - o p a r t e şi altul de c e a l a l t ă , iar u n u l la capul c o p i l u l u i (vezi F i g . 119). Vom d a m a i j o s d o u ă d i n c e l e m a i u t i l i z a t e exerciţii: în timpul acestor mişcări alternative, capul este întors întotdeauna dc partea braţului care sc flcctcază. precedând cu puţin flexia acestuia. SCHEMA HOMOLATERALĂ. Dc o parte, kinetoterapeutul flcctcază membrul superior şi pc cel inferior. Membrul superior sc duce prin lateral deasupra capului, până la o abducţie dc cea 160°, cu cotul flectat şi degetele în flexic liberă. Membrul inferior sc flcctcază şi sc abduce în şold la 45° şi din genunchi la 90°. Dc partea opusă, kinetoterapeutul respectiv extinde membrele în poziţia lor fiziologică. Al treilea kinctoterapcut întoarce capul copilului cu faţa spre membrul superior care sc flcctcază, dându-i şi o uşoară înclinare laterală dc această parte. Mişcarea capului trebuie să preceadă cu puţin flexia membrului superior, inducând astfel mişcarea membrelor. Mişcarea dc partea controlatcrală începe cu mobilizarea capului, care precedă flexia membrelor extinse, în timp cc membrele flcctatc sunt extinse. OPOZIŢIA ALTERNĂ (schema încrucişată). în această schemă, flexia braţului drept este însoţită dc flexia membrului inferior stâng. în acest timp, membrul superior stâng şi membrul inferior drept sunt extinse. Mişcările alternează în acest mod aşa cum recomandă autorul: dc 100 de ori, cu ritmul dc 40 dc mişcări pc minut. O p e r a lui T e m p l e F a y din P h i l a d e l p h i a este c o n t i n u a t ă astăzi de dr. I. J. D o m a n , elevul

său,

potenţialului

în

aceeaşi

uman

instituţie,

intitulată

pretenţios:

„Institutul pentru

dezvoltarea

".

î n a c e s t I n s t i t u t , a m â n d o i p ă r i n ţ i i , sau d a c ă s e p o a t e î m p r e u n ă c u c o p i l u l , sunt p r o g r a m a ţ i cu luni î n a i n t e p e n t r u o s ă p t ă m â n ă . L o c u i n d la h o t e l , t i m p de 5 zile, părinţilor li se ţin prelegeri a m ă n u n ţ i t e a s u p r a leziunilor copilului şi a s u p r a p r o g r a m u l u i pe care-1 vor avea de executat acasă. în acest t i m p , copilul este e x a m i n a t pluridisciplinar, i n c l u s i v o f t a l m o l o g i e şi a u d i o m e t r i c , şi se î n c e p e p r o g r a m u l k i n e t i c . Vin o a m e n i din toată l u m e a şi prelegerile sunt t r a d u s e la cască în 4 - 5 limbi de m a r e circulaţie (japoneza p a r e o b l i g a t o r i e ) . D u p ă 6 - 8 luni, p ă r i n ţ i i sunt p r o g r a m a ţ i din n o u , p e n t r u o altă p e r i o a d ă de o s ă p t ă m â n ă . D o m a n , î m p r e u n ă cu c o l a b o r a t o r i i săi D e l c a t o şi D o m a n (54), au o c o n c e p ţ i e proprie a s u p r a dezvoltării n e r v o a s e , fiecare stadiu de dezvoltare c o r e s p u n z â n d maturării unei structuri. D o m a n crede de asemenea că celula nervoasă superioară poate fi adusă d i n n o u la viaţă, cu alte c u v i n t e : l e z i u n e a c e r e b r a l ă p o a t e să se v i n d e c e p a r ţ i a l . M e t o d a lui T e m p l e F a y este c o m p l i c a t ă cu o serie de s t i m u l ă r i s e n z o r i a l e şi de m a n e v r e , care a u c a s c o p s ă m ă r e a s c ă irigaţia c r e i e r u l u i , activităţi c a r e , aşa c u m r e m a r c ă N i c o l l e L a i t i e r (88) - o e l e v ă a prof. T a r d i e u , care a făcut un stagiu în acest Institut -, ar o c u p a o familie î n t r e a g ă m a i m u l t de o zi. P e n t r u stimularea senzorială se p r e t i n d e r e p e t a r e a de m i n i m u m trei

ori pe zi

a următoarelor manevre: - S t i m u l ă r i t a c t i l e , î n t r e c a r e frecatul în b a i e cu o p e r i e a s p r ă t i m p de câte 5 minute. - E d u c a ţ i a g n o z i c ă p r i n o b i e c t e de f o r m e şi m a t e r i a l e diferite. - S t i m u l a r e a v i z u a l ă p r i n a p l i c a r e a u n u i fascicul p u t e r n i c de l u m i n ă pe fiecare o c h i , d e c â t e v a ori. - S t i m u l a r e a a u d i t i v ă (fluier, c l o p o ţ e l , s o n e r i e e t c ) . - P e n t r u o m a i b u n ă irigare a c r e i e r u l u i , în afara s u s p e n s i e i cu c a p u l în j o s . autorii m a i r e c o m a n d ă z g u d u i r e a c o p i l u l u i din d e c u b i t dorsal, p a c i e n t u l fiind ţ i n u t d e m â i n i şi de p i c i o a r e , t i m p de un m i n u t . De

16-18

ori pe zi

se face mascarea:

asfixierea copilului cu ajutorul unei

m ă ş t i de a n e s t e z i e , c â t e v a s e c u n d e , p â n ă la 4 0 - 6 0 s.

250

Reeducarea neuro-motorie

Aspecte critice T r e b u i e s ă s u b l i n i e m faptul c ă exerciţiile p r o p u s e d e a u t o r n u a u p r e t e n ţ i a s ă î n l o c u i a s c ă alte f o r m e d e t r a t a m e n t k i n e t i c , p e c a r e a c e s t a l e r e c o m a n d ă ş i l e p r a c t i c ă c h i a r în c a d r u l p r o g r a m u l u i de r e e d u c a r e . A c e s t e exerciţii au deci un c a r a c t e r adiţional, d a r f u n d a m e n t a l , d u p ă autor. B a z a teoretică a m e t o d e i suferă câteva critici î n t e m e i a t e . Ideea „ a u t o m a t i s m e l o r " n e c o n d i ţ i o n a t e d e d e p l a s a r e n u p o a t e f i a c c e p t a t ă , l a o m cel p u ţ i n . î n t r e reflexul n e c o n d i ţ i o n a t de o r i e n t a r e , d e s p r e c a r e v o r b e s c unii, şi „ a u t o m a t i s m " este o m a r e d i f e r e n ţ ă , a c e s t a din u r m ă p r e s u p u n â n d d e p r i n d e r e a c e l u i d i n t â i , r e p e t a r e a , d e c i c o n d i ţ i o n a r e a lui. C u p r i v i r e l a d e z v o l t a r e a o n t o g e n e t i c ă există p ă r e r i c o n t r a d i c t o r i i . La fel de v u l n e r a b i l ă este şi i d e e a - total n e f o n d a t ă - că c e l u l a n e r v o a s ă s-ar putea regenera. î n p l a n p r a c t i c , m e t o d a p a r e foarte g r e u d e r e a l i z a t . î n c e n t r e l e d e r e c u p e r a r e f u n c ţ i o n a l ă este greu de găsit câte trei k i n e t o t e r a p e u ţ i , care să l u c r e z e cu un copil de c â t e v a ori p e zi. A c a s ă a r t r e b u i m o b i l i z a ţ i v e c i n i i , b u n i c i i , iar p e n t r u î n d e p l i n i r e a p r o g r a m u l u i de s t i m u l ă r i , m a n e v r e de irigare c e r e b r a l ă , h r ă n i r e şi i g i e n ă a c o p i l u l u i d o u ă p e r s o a n e nu p o t face faţă o zi î n t r e a g ă .

METODA VOJTA K. Vojta, n e u r o p s i h i a t r u p e d i a t r i c , de o r i g i n e c e h ă ( d i n 1968 a l u c r a t la M u n c h e n ) , e s t e a s t ă z i u n n u m e c u n o s c u t î n t r a t a m e n t u l s e c h e l e l o r m o t o r i i ale encefalopatiilor infantile. Am p o m e n i t deja n u m e l e său în legătură cu originala concepţie asupra dezvoltării neuro-motorii a copilului mic. A u t o r u l c o n s i d e r ă d e o s e b i t d e i m p o r t a n t d i a g n o s t i c u l p r e c o c e (are d e s c r i s u n s e m n d e l e z i u n e p i r a m i d a l ă ) , care a r p e r m i t e î n c e p e r e a unui t r a t a m e n t p r e c o c e . î n c a d r u l a c e s t u i t r a t a m e n t , un rol d e o s e b i t îl j o a c ă r o s t o g o l i r e a şi t â r â r e a , care sunt cheia obţinerii succeselor ulterioare. î n k i n e t o t e r a p i a a c e s t o r copii m i c i , a u t o r u l d e s c r i e p a t r u p u n c t e d e referinţă p r i n c i p a l e şi p a t r u p u n c t e a u x i l i a r e . La m e m b r u l s u p e r i o r - p e n t r u r o s t o g o l i r e şi t â r â r e - se folosesc: c o n d i l u l h u m e r a l intern ( e p i t r o h l e e a ) şi apofiza stiloidă a r a d i u s u l u i , ca p u n c t e p r i n c i p a l e , şi: m a r g i n e a anterioară a a c r o m i o n u l u i şi latura m e d i a l ă a o m o p l a t u l u i , ca p u n c t e auxiliare. L a m e m b r u l inferior, cele d o u ă p u n c t e p r i n c i p a l e sunt: c o n d i l u l femural intern şi c a l c a n e u l ( p r i n i m p r i m a r e a unei devieri în valg), iar c e l e a u x i l i a r e : capul femural în p l i c ă i n g h i n a l ă şi m a r g i n e a p o s t e r i o a r ă a m a r e l u i t r o h a n t e r . C u copilul î n d e c u b i t ventral, a c ţ i o n â n d a s u p r a acestor p u n c t e , p u t e m i m p u l s i o n a m i ş c ă r i l e de t â r â r e sau de r o s t o g o l i r e . în p r i m u l stadiu, ca şi în m e t o d a lui T e m p l e Fay, se p r e t i n d e o m i ş c a r e h o m o l a t e r a l ă , a m f i b i a n ă . P u n c t e l e p r i n c i p a l e ale m e m b r u l u i s u p e r i o r v o r fi folosite p e n t r u a d u c e î n a i n t e braţul semiflectat. C a p u l t r e b u i e s ă s e î n t o a r c ă d e p a r t e a m e m b r u l u i s u p e r i o r m o b i l i z a t . Este d e a ş t e p t a t ca, în acelaşi t i m p , să se p r o d u c ă flexia m e m b r u l u i inferior de aceeaşi parte. D a c ă acest lucru nu se p r o d u c e , v o m folosi p u n c t u l c o n d i l u l u i f e m u r a l intern şi v o m flecta cu ajutorul lui şoldul şi g e n u n c h i u l (vezi figura 120). Vom p r i n d e apoi braţul o p u s cu d o u ă d e g e t e de sub apofiza stiloidă a radiusului şi v o m e x e c u t a o m i ş c a r e a m p l ă de r o t a ţ i e p r i n î n a p o i în afară a î n t r e g u l u i m e m b r u superior, p â n ă î n p o z i ţ i a d e a s u p r a c a p u l u i . Prin t r a c ţ i u n e p e s c a l e n ş i sterno-cle-

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

251

Fig. 120 - Metoda Vojta. înaintarea membrului inferior este făcută prin propulsarea acestuia de pc punctul condilului femural intern. i d o - m a s t o i d i a n - nu reflex - faţa se va î n t o a r c e de a c e a s t ă parte. C o n c o m i t e n t m e m b r u l inferior de a c e e a ş i p a r t e se va flecta. D a c ă n u , va fi ajutat p r i n r i d i c a r e a şi î n a i n t a r e a c o n d i l u l u i femural i n t e r n . Este de p r e s u p u s că în a c e a s t ă m i ş c a r e de î n a i n t a r e m e m b r u l inferior o p u s s e v a e x t i n d e . D a c ă acest lucru n u s e p r o d u c e , s e foloseşte p u n c t u l c a l c a n e a n : o p r e s i u n e în v a l g a c a l c a n e u l u i va p r o v o c a e x t e n s i a acestui m e m b r u . M i ş c a r e a d e î n a i n t a r e î n t â r â r e s e r e i a c u celălalt m e m b r u superior. D a c ă e l este a p r o p i a t de t o r a c e se va folosi p u n c t u l e p i t r o h l e a n ; d a c ă este depărtat, se foloseşte p u n c t u l apofizei stiloide. î n t r - o fază s u p e r i o a r ă de e v o l u ţ i e se p r e t i n d e o t â r â r e h e t e r o l a t e r a l ă . P e n t r u a c e a s t a este n e c e s a r ă folosirea p u n c t e l o r a u x i l i a r e . D a c ă e x t r e m i t a t e a cefalică n u

Fig

Metoda Vojta. Târârea - flexia şoldului este ajutată dc apăsarea de jos în sus asupra capului femural (punct secundar).

252

Reeducarea neuro-motorie

urmăreşte înaintarea braţului se apelează la punctul acromial. Ridicarea umărului va face o r i c u m s ă b a l a n s e z e c a p u l d e a c e a s t ă p a r t e . î n c a z u l î n c a r e b r a ţ u l n u s e a b d u c e suficient, a p ă s a r e a p e m a r g i n e a m e d i a l ă a o m o p l a t u l u i va sili b r a ţ u l să se d e p ă r t e z e de t r u n c h i . D a c ă m e m b r u l inferior nu se flectează la i m p u l s u l n o s t r u de î n a i n t a r e , o a p ă s a r e de j o s în sus pe c a p u l femural va r e a l i z a - b i o m e c a n i c - a c e a s t ă flexie a ş o l d u l u i ( F i g . 121). D a c ă p u n c t u l c a l c a n e u n u a c ţ i o n e a z ă p e n t r u e x t e n s i a m e m b r u l u i inferior, o p r e s i u n e e x e r c i t a t ă pe m a r g i n e a p o s t e r i o a r ă a m a r e l u i t r o h a n t e r va r e a l i z a a c e a s t ă extensie.

Fig. 122 - Rostogolirea (după Vojta). în rostogolirea din dccubit ventral provocarea sc face la nivelul membrului superior pc punctul acromial. iar la membrul inferior - flcctat - pc condilul femural intern.

Fig. 123 - Rostogolirea (după Vojta) cu punct dc sprijin pc stern. A c e l e a ş i p u n c t e sunt folosite p e n t r u r o s t o g o l i r e a c o p i l u l u i . P r e s i u n e a p e g o n i o n este u t i l i z a t ă p e n t r u a i m p r i m a r o t a r e a c a p u l u i , iar p r e s i u n e a pe u n a d i n t r e m a r g i n i l e sternului p e n t r u a i m p r i m a r o t i r e a t r u n c h i u l u i ( F i g . 122 şi 123).

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

253

La c o p i l u l m a i m a r e , i n h i b a r e a spasticităţii se face p r i n fixarea c o p i l u l u i într-o postură

ghemuită,

Pentru

pe

burtă:

contractura

a ş a - n u m i t e l e poziţii

adductorilor coapsei,

Vojta

„ţigăneşti". imaginează

un

exerciţiu

activ.

C o p i l u l este a ş e z a t p e b u r t ă l a m a r g i n e a m e s e i . B r a ţ u l d e l a m a r g i n e a m e s e i a t â r n ă p e lângă m a s ă , c e l ă l a l t braţ întins d e a s u p r a c a p u l u i - c a p u l î n t o r s de a c e a s t ă p a r t e - are plică cotului î n d r e p t u l gurii. M â n a k i n e t o t e r a p e u t u l u i trece p e sub c o a p s a semiflectată de partea marginii mesei şi dincolo de genunchi prinde gamba în treimea medie. Se cere apoi c o p i l u l u i s ă flecteze m e m b r u l inferior d e p a r t e a o p u s ă , c e e a c e p r e s u p u n e flexia şi a b d u c ţ i a ş o l d u l u i . în c u r s u l acestei m i ş c ă r i , b a z i n u l t r e b u i e să r ă m â n ă fixat p e m a s ă . D a c ă m e m b r u l inferior care s e m o b i l i z e a z ă activ are dificultăţi, s e p o a t e a ş e z a sub g e n u n c h i u l r e s p e c t i v u n p r o s o p pluşat, p e care g e n u n c h i u l s ă a l u n e c e m a i u ş o r ( F i g . 124).

Fig.

124 - Mişcare activă de abducţie a coapsei (Vojta). Bazinul trebuie menţinut dc către kinctoterapcut cât mai aproape dc planul mesei.

Pentru gemi flexum, Vojta r e c o m a n d ă :

o altă c o m p o n e n t ă f r e c v e n t ă a s i n d r o a m e l o r p i r a m i d a l e ,

c o p i l u l c u l c a t p e m a s ă , p e o p a r t e , c u u n sul î n t r e p i c i o a r e .

M e m b r u l inferior de pe m a s ă este extins, m e m b r u l superior de partea mesei este d e a s u p r a c a p u l u i , s e m i f l e c t a t , c a p u l c u g u r a î n plică c o t u l u i . C e l ă l a l t m e m b r u inferior e s t e flectat, iar m e m b r u l s u p e r i o r d e d e a s u p r a este î n a d d u c ţ i e ş i d u s l a s p a t e . K i n e t o t e r a p e u t u l p r i n d e m â n a a c e s t u i a la g â t u l ei şi face o t r a c ţ i u n e în s e n s d i s t a l , în timp ce cu cealaltă m â n ă apasă pe gonion în sens proximal. Capul este rotat cu faţa s p r e m a s ă . S e r e c o m a n d ă c o p i l u l u i s ă î n t i n d ă ş i s ă flecteze m e m b r u l i n f e r i o r d e d e a s u p r a cât m a i c o m p l e t , u r m ă r i n d u - s e m a i ales e x t e n s i a foarte b u n ă a g e n u n c h i u l u i (vezi figura

125).

Pentru piciorul echin,

la v â r s t a la c a r e copilul p o a t e c o l a b o r a activ, Vojta are

d e a s e m e n e a u n p r o c e d e u i n t e r e s a n t . C o p i l u l e s t e c u l c a t p e b u r t ă , c ă l a r e p e u n sul sau o p ă t u r ă rulată, cu ş o l d u r i l e şi g e n u n c h i i flectaţi, p i c i o a r e l e d e p ă ş i n d m a r g i n e a m e s e i d e t r a t a m e n t . U n m e m b r u s u p e r i o r e s t e d u s î n a i n t e , d e a s u p r a c a p u l u i , semiflectat;

Reeducarea neuro-motorie

254

c a p u l este r o t a t d e a c e a s t ă p a r t e , c u g u r a î n d r e p t u l plicii c o t u l u i . C e l ă l a l t m e m b r u s u p e r i o r este d u s la s p a t e şi k i n e t o t e r a p e u t u l t r a g e distal de m â n ă , în t i m p ce cu c e a l a l t ă m â n ă e x e r c i t ă o u ş o a r ă p r e s i u n e pe g o n i o n în s e n s p r o x i m a l . Se o b s e r v ă că p i c i o r u l de p a r t e a m â i n i i de c a r e se t r a g e distal e x e c u t ă o m i ş c a r e a c t i v ă de flexie dorsală. Prin poziţionarea capului de cealaltă parte şi schimbarea poziţiei m e m b r e l o r s u p e r i o a r e s e l u c r e a z ă a s u p r a celuilalt p i c i o r (vezi F i g . 126).

Fig.

Fig.

125 -

Exerciţiu pentru

126 - Exerciţiu pentru

corectarea genu-flexum-\x\m

corectarea

activă

(Vojta).

a piciorului echin

(Vojta).

Aspecte critice M e t o d a Vojta nu este o m e t o d ă c h i a r atât de o r i g i n a l ă c u m se p r e t i n d e . în fond. ea r e s p e c t ă p r i n c i p i i l e m e t o d e i B o b a t h . M o d u l de m â n u i r e a c o p i l u l u i în e x e r c i ţ i i l e de r o s t o g o l i r e şi t â r â r e este i n t e r e s a n t , d a r nu se p o a t e p r e t i n d e că p u n c t e l e de sprijin sunt p u n c t e d e s t i m u l a r e reflexă. P r o v o c a r e a m i ş c ă r i i s e face p r i n efecte b i o m e c a n i c e . în s c h i m b , î n t i n d e r i l e pe r e g i u n e a cefei - ca în u l t i m e l e p r o c e d e e - ar p u t e a a v e a un rol r e l a x a n t a s u p r a m u s c u l a t u r i i m e m b r e l o r inferioare.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

255

METODA BRUNNSTROM S i g n e B r u n n s t r o m , k i n e t o t e r a p e u t ă s u e d e z ă , s-a o c u p a t de adulţii h e m i p l e g i e i . M e t o d a ei p l e a c ă de la c o n s t a t a r e a că reflexele m e d u l a r e şi c e r e b r a l e p r i m i t i v e r e p r e z i n t ă u n s t a d i u a l d e z v o l t ă r i i n e u r o l o g i c e n o r m a l e . A p a r i ţ i a a c e s t o r reflexe d u p ă a c c i d e n t u l c e r e b r a l este efectul r e g r e s i u n i i n e u r o l o g i c e , d a r t o c m a i a c e s t e reflexe t r e b u i e să fie folosite în t r a t a m e n t u l k i n e t i c , ca o s e c v e n ţ ă în d e z v o l t a r e a n e u r o l o g i c ă normală. M o d u l de p o s t u r a r e şi m i ş c a r e a m e m b r e l o r l e z a t e ale h e m i p l e g i c u l u i sunt sinergiile m e m b r u l u i respectiv. A c e s t e a sunt m i ş c ă r i de flexie sau e x t e n s i e , ca r ă s p u n s la un s t i m u l s a u la efortul voluntar. C a r a c t e r i s t i c h e m i p l e g i e i este a c e a s t ă sinergie, a d i c ă m i ş c a r e a g l o b a l ă la î n c e r c a r e a de m o b i l i z a r e a c t i v ă a m e m b r u l u i respectiv. D e c i , la o b ţ i n e r e a m i ş c ă r i i fine, p r e c i s e , se ajunge p r i n a n t r e n a r e a sinergiei, m i ş c ă r i i globale, dismetrice. R e f l e x e l e p r i m i t i v e c a r e r e a p a r d e o b i c e i î n h e m i p l e g i e sunt: - r e f l e x e l e t o n i c e c e r v i c a l e , s i m e t r i c e şi a s i m e t r i c e ; - reflexele tonice labirintice; - r e f l e x e l e t o n i c e l o m b a r e ( r o t a r e a t r u n c h i u l u i la s t â n g a p r o v o a c ă flexia m e m ­ b r u l u i s u p e r i o r s t â n g şi t o n u s de e x t e n s i e în m e m b r u l inferior s t â n g ) . Reacţiile asociate sunt m i ş c ă r i l e s i n e r g i c e ce a p a r în alte părţi ale c o r p u l u i , ca de exemplu: - R e z i s t e n ţ a o p u s ă ridicării u m ă r u l u i sau flexiei cotului m e m b r u l u i s u p e r i o r n e i n t e r e s a t p o a t e d e t e r m i n a o s i n e r g i e în flexie a m e m b r u l u i s u p e r i o r lezat; - R e z i s t e n ţ a la a b d u c ţ i a sau la p r o n a ţ i a m e m b r u l u i s u p e r i o r n e i n t e r e s a t p r o v o a c ă o s i n e r g i e în e x t e n s i e în m e m b r u l s u p e r i o r lezat; - R e z i s t e n ţ a o p u s ă flexiei m e m b r u l u i inferior n e i n t e r e s a t p r o v o a c ă e x t e n s i a m e m b r u l u i inferior lezat, iar r e z i s t e n ţ a la e x t e n s i e d e t e r m i n ă flexia m e m b r u l u i inferior bolnav. I n t e r d e p e n d e n ţ a m i ş c ă r i l o r m e m b r e l o r inferior şi s u p e r i o r de a c e e a ş i p a r t e se n u m e ş t e sinkinezie homolaterală: un tip de m i ş c a r e r e a l i z a t ă cu efort î n t r - u n u i d i n m e m b r e f a c i l i t e a z ă acelaşi tip d e m i ş c a r e (flexie, a b d u c ţ i e e t c . ) î n celălalt. R e z i s t e n ţ a la a b d u c ţ i e sau la a d d u c ţ i a ş o l d u l u i p r o v o a c ă a c e e a ş i m i ş c a r e în membrul bolnav (fenomenul Raimiste). Sinergiile membrelor pot fi p r o v o c a t e ca reacţii asociate sau ca mişcări voluntare, în p r i m e l e faze ale v i n d e c ă r i i . C â n d p a c i e n t u l iniţiază o m i ş c a r e , toţi m u ş c h i i sinergiei se c o n t r a c t ă , d e t e r m i n â n d o m i ş c a r e s t e r e o t i p ă . A c e s t e reacţii sunt tipice. De e x e m p l u , sinergia m e m b r u l u i inferior în e x t e n s i e se e x p r i m ă p r i n e x t e n s i a , a d d u c ţ i a şi r o t a r e a i n t e r n ă a c o a p s e i , e x t e n s i a g e n u n c h i u l u i , inversia g l e z n e i cu flexie p l a n t a r ă şi a degetelor. Senzaţia p a c i e n t u l u i d e s p r e p o z i ţ i a u n u i m e m b r u sau a g r a d u l u i de c o n t r a c ţ i e a m u s c u l a t u r i i e s t e i m p o r t a n t ă . E v a l u a r e a acestei p e r c e p ţ i i ajută k i n e t o t e r a p e u t u l să a l e a g ă m o d u l de facilitare şi să c e a r ă , d a c ă este n e c e s a r , ca p a c i e n t u l să se ajute de vedere. Ca în t o a t e m e t o d e l e , t e s t a r e a se face p e r i o d i c , s e n z o r i a l şi m o t o r , în condiţii d e linişte, n o t â n d u - s e o r i c e p r o g r e s . Iată, d e e x e m p l u stadiile d e r e c u p e r a r e l a nivelul m e m b r u l u i inferior: 1. Flaciditatc; 2. Mişcări voluntare minime; 3. Flexia şoldului, a genunchiului şi dorsiflexia gleznei (în şezând şi în ortostatism);

Reeducarea neuro-motorie

256

4. Flexia genunchiului peste 90° şi dorsiflexia gleznei cu călcâiul pc sol (în şezând); 5. Flexia genunchiului cu şoldul extins, dorsiflexia gleznei cu genunchiul în extensie, în ortostatism; 6. Abducţia şoldului (în ortostatism). Rotarca genunchiului cu inversia şi eversia gleznei (în şezând). Stadiile de recuperare la nivelul mâinii sunt: 1. Flaciditate; 2. Mici mişcări sau inactivitate în flexia degetelor; 3. Prehensiune globală (dc masă). Nu există extensie voluntară a degetelor; 4. Prehensiunea laterală, cu relaxare la mişcările policelui. Extensia degetelor scmi-voluntară; 5. Prehensiune palmară. Prinde volume cilindrice sau sferice. Extensie voluntară a degetelor (amplitudine variabilă); 6. Toate tipurile dc prehensiune sunt posibile. Extensie voluntară a degetelor, mişcări individuale ale degetelor.

Indicaţii metodice Baza tratamentului este recapitularea mişcării normale, în secvenţele dezvoltării n e u r o l o g i c e , de la baza sa reflexivă la controlul voluntar şi mişcările individualizate care vor p u t e a fi folosite în m o d funcţional. v o r f i folosiţi p e n t r u î n t ă r i r e a s i n e r g i i l o r .

Stimulii proprioceptivi şi exteroceptivi

R e z i s t e n ţ a v a f i folosită p e n t r u a t r i m i t e

i m p u l s u r i ş i l a ceilalţi m u ş c h i , î n t i m p c e s t i m u l ă r i l e f a c i l i t e a z ă n u m a i m u ş c h i i c o r e l a ţ i de aria cutanată respectivă. C â n d se p r o d u c e mişcarea voluntară i se cere pacientului „să ţ i n ă " contractura în m o d izometric, apoi excentric (alungire controlată) şi apoi concentric (scurtarea muşchiului sub rezistenţă). Când se produce controlul mişcării voluntare,

nu

se

mai

folosesc

facilitările

(tapotamente,

zgârieri

ale p i e l i i ,

vibraţii

articulare). Reflexele primitive nu se mai folosesc după stadiul al treilea de recuperare. D e l a a c e s t nivel l a m i ş c a r e a a c t i v ă c o r e c t ă s e v o r a d ă u g a diferite a c t i v i t ă ţ i f u n c ţ i o n a l e . Tratamentul începe cu stabilizarea trunchiului în diverse poziţii. Exerciţii pentru membrul superior Dc la stadiul 1 la al 3-lea tratamentul arc rolul dc a promova controlul voluntar al sinergiilor şi folosirea lor în activităţi zilnice. Tratamentul începe în poziţie şezând, prin mişcări dc ridicare şi anteducţie ale umărului, care pot fi asociate cu flexia laterală a capului. Pentru facilitare sc va folosi tapotamcntul regiunii muşchiului trapez. Sc trece la întărirea sinergici în flexie, opunându-sc rezistenţă abducţici. în cadrul acestei sinergii, cel mai greu va fi dc obţinut extensia activă a cotului. Kinetoterapeutul stă tot aşezat sau „pc genunchi - pc călcâie" în faţa pacientului şi prinde cu mâna sa dreaptă mâna dreaptă a pacientului şi cu mâna stângă mâna stângă a pacientului, deci „în cruciş". Mişcările sunt astfel ghidate, în special cele dc flexie. La mişcările dc extensie, antebraţele fiind în pronaţic, kinetoterapeutul opune rezistenţă. Mişcările au loc pc diagonală, cu braţele în uşoară abducţic. I sc comandă bolnavului: „Ţine poziţia!", apoi, la întindere: „Rezistă!". Când sinergia extensorilor poate fi controlată activ, sc foloseşte sprijinul bilateral pc mâini. în această poziţie, bolnavul sc va sprijini pc braţele întinse din cc în cc mai mult. Tapotamcntelc, stimulările cutanate sunt folosite în acest caz pentru activarea contracţiei tricepşilor. Sc adaugă uncie activităţi practice: folosirea ciocanului, vopsitul, pictatul, curăţirea podelei etc. Pentru a încuraja activ mişcarea dc extensie, triccpsul odată activat şi capabil să suporte greutatea corpului, sc aplică rezistenţa, facilitându-sc o extensie mai bună. Sc folosesc întoarcerile capului şi rotaţiile lui pentru a rupe reflexele tonice cervicale. Sinergia devenind controlabilă, ca este folosită în activităţi funcţionale: introducerea membrului superior pe mâneca hainei sau a cămăşii, ducerea unui bagaj, fluturarea mânii, baterea unui cui, vopsitul sunt activităţi care folosesc alternativ flexia şi extensia Când pacientul începe să combine componentele sinergici, dc pildă când începe să întindă braţul, kinetoterapeutul dirijează mişcarea spre abducţia umărului concomitent cu extensia cotului pentru a rupe sinergia. Când în urma acestui exerciţiu sc disociază contractura pectoralului marc dc aceea a triccpsului brahial sinergia dispare. Studiul al 4-lea al recuperării. Primul exerciţiu care sc face în afara sinergici este ducerea mâini: la spatele corpului, ceea cc combină abducţia umărului cu extensia cotului şi pronaţia. Pentru a îndeplin:

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

257

această mişcare va fi folosită rotarea membrului superior, ca şi un grad oarecare dc rotarc a trunchiului. Dacă pacientul este incapabil să facă mişcarea activ, kinetoterapeutul face mişcarea pasiv, lovind dosul mâinii dc sacru. A doua mişcare, în afara sinergiei, este anteducţia braţului la orizontală cu cotul întins. A treia mişcare a stadiului al 4-lea este reprezentată dc pronaţie şi supinaţie cu cotul flectat la 90°. Când rezistenţa nu mai este necesară şi pacientul poate să supineze şi să proneze antebraţul cu cotul lângă trunchi, mişcarea astfel îndeplinită nc arată că pacientul este gata să intre în stadiul al 5-lea. Stadiul al 5-lea al recuperării. în acest stadiu, mişcările sc fac din cc în cc mai mult în afara sinergiilor. Totuşi efortul maxim nu este recomandabil, ca nu cumva să sc revină la mişcările stercotipc. Prima mişcare: braţul dus orizontal în abducţie, cu cotul întins. A doua mişcare: braţele deasupra capului. Pentru a îndeplini această mişcare, omoplatul trebuie să sc roteze, ceea cc înseamnă eliberarea dc muşchii spastici. La început, s-ar putea ca scapula să necesite a fi mobilizată pasiv. A treia mişcare: supinaţie şi pronaţie cu coatele întinse. Pentru a putea executa supinaţia, cotul este la început ţinut strâns lângă trunchi şi apoi extins treptat. Exerciţiile stadiilor al 4-lea şi al 5-lea vor trebui întărite prin folosirea unor activităţi: băgarea cămăşii în pantalon la spate, spălatul pc spate; înşurubarea unui şurub. R a r e o r i , p a c i e n ţ i i s e v i n d e c ă c o m p l e t , a d i c ă a t i n g stadiul a l 6-lea. P e n t r u a c e a s t a se c e r e ca p a c i e n t u l să p a r c u r g ă s t a d i i l e al 3-lea şi al 4-lea în d e c u r s de 10 z i l e . Cu c â t d u r a t a s t a d i u l u i flacid e s t e m a i l u n g ă , c u a t â t e s t e m a i p u ţ i n p r o b a b i l ă v i n d e c a r e a . O

atenţie

specială este

acordată reeducării

mâinii

şi

a degetelor,

în s e n s u l

o b ţ i n e r i i r e l a x ă r i i flexiei d e g e t e l o r . Ţ i n â n d p o l i c e l e , a n t e b r a ţ u l e s t e m i ş c a t î n c e t ş i ritmic în supinaţie şi pronaţie. Se aplică stimulări cutanate şi se c o m a n d ă cu voce tare pentru a obţine rapid p r e h e n s i u n e a şi relaxarea. De obicei, este necesară m a n i p u l a r e a p e n t r u a facilita flexia şi a i n h i b a e x t e n s i a . A doua m i ş c a r e în stadiul al 4-lea este p r e h e n s i u n e a laterală, în care policele t r e b u i e s ă facă a b d u c ţ i e ş i a d d u c ţ i e a c t i v ă . O d a t ă c e p a c i e n t u l e s t e c a p a b i l s ă e x t i n d ă degetele,

vor

(tamburină,

fi

încurajate

talgere,

prehensiune palmară.

diferite

tobă),

apoi

activităţi;

menţinerea

folosirea

unor

creionului

sau

instrumente

muzicale

a pensulei,

chiar cu

S e f o l o s e s c î n s p e c i a l o b i e c t e c i l i n d r i c e s a u sferice.

Exerciţii pentru membrele inferioare. Acestea sunt tratate în baza aceloraşi principii, începând cu accentuarea sinergiilor, integrarea lor în mişcare, apoi disocierea, în vederea trecerii la stadii superioare, a obţinerii mersului corect.

TRATAMENTUL KINETIC AL HEMIPLEGIEI Şi

fiindcă

ne

găsim

la

capitolul,,

Tratamentul kinetic

al hemiplegiei" să

amintim

aici ş i alte t e h n i c i d e r e e d u c a r e n e u r o - m o t o r i e .

TEHNICA BERTHA BOBATH Planul de exerciţii de mai j o s propus de autoare se adresează hemiplegicului adult, prin accident vascular. In primul rând, poziţia pacientului în pat are o mare importanţă. Decubitul dorsal este o poziţie care p r o d u c e spasticitatea extensorilor; bolnavul trebuie încurajat ş i î n v ă ţ a t s ă stea c e a m a i m a r e p a r t e d e t i m p p e p a r t e a s ă n ă t o a s ă , c u b r a ţ u l b o l n a v î n t i n s d e a s u p r a c a p u l u i , c u c o t u l î n t i n s , c u m e m b r u l inferior h o m o l a t e r a l î n t r - o p o z i ţ i e n a t u r a l ă d e s e m i f l e x i e . C u r â n d v a p u t e a sta ş i p e p a r t e a l e z a t ă , a v â n d grijă c a u m ă r u l respectiv să fie ante proiectat şi cotul extins. Exerciţiul 1. Mobilizarea pasivă a umărului, în special rotaţia externă şi extensia lui (Fig. 127, b). Exerciţiul 2. Braţul întins în anteducţie, extensia pasivă a pumnului şi a degetelor, apoi exerciţii active sub rezistenţă, ale aceloraşi segmente (Fig. 127, a).

Reeducarea neuro-motorie

258

Fig.

127 - Exerciţii pentru hemiplegie (după Bcrtha Bobath) a) cx. nr. 2 şi h) cx. nr.

1.

Exerciţiul 3. Ridicarea activă a braţului în rotaţie internă. Bolnavul duce mâna pc marginea de la capă! a patului. Exerciţiul 4. Flexia genunchiului cu flexia dorsală a piciorului şi extensia degetelor. Şoldul este în extensie. Exerciţiul 5. întoarcerea în dccubit dorsal. Mişcarea începe din trunchi, umărul urmând mişcarea. Braţul şi mâna sunt menţinute în extensie. Exerciţiul 6. Pacientul stă în dccubit dorsal, cu genunchiul dc partea afectată uşor flcctat şi braţu! extins pc lângă corp. Supinaţia şi pronaţia antebraţului. Exerciţiul 7. Din aceeaşi poziţie, ridicarea braţului pc lângă corp în rotaţie externă. Coborârea membrului superior în sacade. Exerciţiul 8. Acelaşi exerciţiu, cu controlul kinetoterapeutului şi cu rezistent ap\\caVă \a T \ \ M C \ U \ \mvâm\\i\ (V\J. Exerciţiul 9. A c e l a ş i e x e r c i ţ i u , supinaţia şi pronaţia antebraţului la ridicarea maximă a membrului superior, mâna spri­ jinită pe marginea dc la cap a patului. Exerciţiul 10. Din poziţie şezânc. pacientul îşi sprijină greutatea corpului pc membrul superior afectat. Mâna respectiv sc sprijină pc planul mesei sau al banchete pc care stă bolnavul. în extensie - pc podu palmei -, degetele fiind în abducţic, policci: la fel. Exerciţiul 11. Aceeaşi poziţie. [ i Fig. 12 i Exerciţii pentru hemiplegie (după Bcrtha t r a n s f e r u l g r e u t ă ţ i i dc pc un m e m b r u Bobath). Ex. nr. 8. superior pc celălalt (Fig. 129, u). Exerciţiul 12. în poziţie şezând. pacientul prinde cu mâinile umerii kinetoterapeutului, care stă în picioare în faţa sa, prinzând la nivclui umerilor pacientului scapulclc acestuia şi insistând pc extensia coloanei (Fig. 129. h). Exerciţiul 13. în dccubit dorsal, ridică membrul superior în sus şi flectează cotul, ducând palma la frunte. Exerciţiul 14. Aceeaşi poziţie, atingând apoi cu palma gura, umărul opus. trunchiul şi rcaducănc mâna în poziţia iniţială. Exerciţiul 15. Aceeaşi poziţie, dar din dccubit lateral. Braţul este dus în abducţic şi din 90° cotui sc flectează pentru a duce mâna la gură. Exerciţiul 16. In dccubit ventral, sprijinit pc antebraţe şi pc podul palmelor, se face flexia extensia genunchiului cu opriri intermitente. Exerciţiul 17. în aceeaşi poziţie, transferă greutatea corpului când pc o mână, când pc cealaltă. Exerciţiul 18. In genunchi, în „patru labe", sc face transferul greutăţii corpului dc o parte şi dc cealaltă. Exerciţiul 19. In genunchi, înclinare dc o parte şi alta, kinetoterapeutul asistând echilibrul şi menţinând în extensie braţul, mâna şi degetele dc partea afectată (Fig. 130).

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

Fig.

129

-

Exerciţii pentru hemiplegie (după a) Ex. nr. 11; b) Ex. nr. 12.

Bcrtha

259

Bobath).

Exerciţiul 20. In şezând. sprijinit cu mâinile pc masă, braţele în rotaţie externă, astfel încât vârfurile degetelor sunt îndreptate înapoi, sc face transferul greutăţii înapoi şi înainte (Fig. 131). Exerciţiul 21. In şezând, sc ridică braţul în sus prin înainte, cu palma în sus. Exerciţiul 22. Ridicarea din şezând, iară ajutorul mâinilor, dc pc scaune dc înălţimi variabile. Exerciţiul 23 în picioare, kinetoterapeutul asistând extensia braţelor, a mâinilor şi a degetelor; transferul greutăţii corpului dc pc o parte pc alta, înainte şi înapoi. Exerciţiul 24. în picioare, sc face flexia genunchiului cu extensia şoldului, mai întâi pasiv, apoi activ, cu menţinerea extensiei şoldului la diferite grade dc amplitudine. Exerciţiul 25. Exerciţii dc păşire. Se vor nota: flexia moderată la nivelul şoldului şi al genunchiului şi flexia dorsală a piciorului.

Fig. 130 - Exerciţii pentru hemiplegie (după Bcrtha Bobath). Ex. nr. 19.

Fig. 131 Exerciţii pentru hemiplegie (după Bcrtha Bobath). Ex. nr. 20.

T E H N I C A LE METAYER Le M e t a y e r (89) p r o p u n e o t e h n i c ă de r e l a x a r e a m e m b r u l u i s u p e r i o r afectat, fără i n t e r v e n ţ i a c ă i l o r „ g l o b a l e " p r o p u s e d e B o b a t h . Pacientul şcz.ând, kinetoterapeutul la spatele său duce braţul în adducţie şi rotaţie internă, cu extensia cotului. în acest moment, sc face pronaţia şi flexia pumnului, situaţie în care extensia degetelor

Reeducarea neuro-motorie

260

sc realizează relativ uşor. Apoi urmează extensia pumnului, cu extensia degetelor şi a policelui, supinaţia (Fig. 132, a, b. e, d). Braţul este apoi dus în abducţie, menţinând extensia mâinii. In această poziţie, se fac mişcări dc rotaţie şi scuturări ale braţului (Fig. 132, e, J). Dacă muşchii nu sunt complet relaxaţi, exerciţiul sc continuă. Braţul este dus în rctroducţic, cu mâna total extinsă. Apoi, în poziţie culcat, cu umărul în adducţie şi rotaţie şi rotaţie externă, sc face extensia maximă a pumnului şi a degetelor. Urmează extensia cu supinaţie şi rotaţie externă; flexia cu abducţia umărului, apoi relaxare, cu umărul în rotaţie internă, adducţie şi flexia pumnului (Fig. 133, a. b, c. d. e, f, g). R e e d u c a r e a n e u r o - m o t o r i e trebuie să c u p r i n d ă învăţarea rapidă a gesturilor şi a c t i v i t ă ţ i l o r c o t i d i e n e (vezi M e t o d a C a r r ş i S h e p h e r d ) . B o l n a v u l t r e b u i e s ă î n v e ţ e s ă

Fig.

132 - Metoda Le Metayer a, b, c, d.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

c

261

f Fig.

132 - Metoda Le Metuyer c, f.

m ă n â n c e , să se î m b r a c e , să se r a d ă , să se s p e l e singur. H e m i p l e g i c i i de p a r t e a d r e a p t ă v o r fi î n v ă ţ a ţ i

să scrie cu m â n a stângă.

E r g o t e r a p i a este de m a r e i m p o r t a n ţ ă în

t r a t a m e n t u l a c e s t o r p a c i e n ţ i . C e i tineri v o r t r e b u i , u n e o r i , să î n v e ţ e o n o u ă m e s e r i e , pe care să o p o a t ă î n d e p l i n i cu infirmitatea lor actuală. Prof.

G a n e a ( O r a d e a ) (199) c o n s t a t ă efectele foarte b u n e ale t r a t a m e n t u l u i

p r e c o c e ş i r e c o m a n d ă î n c e p e r e a a c e s t u i a d i n p r i m e l e zile, l a p a t u l b o l n a v u l u i , c h i a r î n a i n t e ca a c e s t a să se p o a t ă ridica.

METODA FRANKEL Fundamentare teoretică M e t o d a se adresează tratamentului ataxiilor locomotorii. Ea tinde să folosească l a m a x i m u m resturile d e p r o p r i o c e p ţ i e r ă m a s e i n d e m n e d u p ă b o a l ă ş i s ă î n l o c u i a s c ă „ s i m ţ u l m u s c u l a r " p i e r d u t - c u m n u m e ş t e a u t o r u l , d u p ă Secenov, p r o p r i o c e p ţ i a - p r i n stimuli de altă o r i g i n e , r e s p e c t i v o r i e n t a r e a vizuală.

M e t o d a a fost c r e a t ă p e n t r u

t r a t a m e n t u l ataxiei t a b e t i c e , b o a l ă d e o s e b i t de frecventă la sfârşitul s e c o l u l u i trecut, î n l o c u i n d p r o p r i o c e p ţ i a m u s c u l a r ă c u văzul, b o l n a v u l are d e z a v a n t a j u l c ă n u v a p u t e a m e r g e fără să se uite c u m p ă ş e ş t e , el nu va p u t e a m e r g e n o a p t e a şi nici cu ochii închişi. î n ataxiile d e o r i g i n e c e n t r a l ă , u n d e tractul c e r e b e l o s este d e o b i c e i afectat r e z u l t a t e l e nu v o r fi tot atât de b u n e ; m e t o d a oferă totuşi o p o s i b i l i t a t e t e r a p e u t i c ă , care nu t r e b u i e neglijată.

Reeducarea neuro-motorie

e Fig. 133 - Metoda Le Metayer a, b, c, d, c.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

Fig.

263

133 - Metoda Le Metaver f, g.

Mijloace terapeutice M e t o d a c u p r i n d e o serie de e x e r c i ţ i i c a r e se e x e c u t ă cu c o n t r o l u l v e d e r i i . F i i n d v o r b a de r e e d u c a r e a u n e i m i ş c ă r i p i e r d u t e , a c e a s t a se reia de la f o r m e l e sale c e l e m a i s i m p l e , t r e c â n d u - s e t r e p t a t p r i n stadii m a i c o m p l i c a t e , p â n ă l a î n v ă ţ a r e a m e r s u l u i . Pentru o bună reeducare, se cere ca mişcarea să atingă performanţa preciziei, n e t r e c â n d u - s e l a u n exerciţiu m a i g r e u , p â n ă c â n d m i ş c a r e a n u s e e x e c u t ă „ c u r a t " ş i uşor. P e n t r u a e v i t a o b o s e a l a şi p l i c t i s e a l a se va i n t r o d u c e o o a r e c a r e v a r i e t a t e . In a c e s t e c a z u r i , p r o g r e s i a efortului nu cere c r e ş t e r e a intensităţii efortului m i ş c ă r i l e , î n g e n e r a l , n u t r e b u i e s ă i m p l i c e u n lucru m u s c u l a r intens - , c i c r e ş t e r e a c o m p l e x i t ă ţ i i lor. L e g e a p r o g r e s i e i m a i suferă î n a c e a s t ă m e t o d ă d o u ă d e r o g ă r i : s e î n c e p e c u m i ş c ă r i m a i a m p l e ş i m a i r a p i d e , care sunt m a i uşor d e e x e c u t a t d e c ă t r e b o l n a v şi se t r e c e a p o i la m i ş c ă r i de a m p l i t u d i n e m a i m i c ă , m a i p r e c i s e şi e f e c t u a t e într-un r i t m m a i lent. In faza c â n d b o l n a v u l ajunge să fie ridicat din pat, t r e b u i e a v u t ă o d e o s e b i t ă grijă ca p a c i e n t u l să nu c a d ă , c e e a ce ar d u c e la p i e r d e r e a î n c r e d e r i i în sine. Exerciţiile se e x e c u t ă i n d i v i d u a l , în m o d ideal de d o u ă ori pe zi, câte o j u m ă t a t e de oră, s a u o d a t ă pe zi trei sferturi de o r ă p â n ă la o oră, fiind u r i n a t e de o ş e d i n ţ ă de masaj.

Indicaţii

metodice

E x e r c i ţ i i î n p o z i ţ i a c u l c a t . B o l n a v u l stă p e pat, s a u p e m a s a d e t r a t a m e n t , c u c a p u l r i d i c a t p e p e r n e sau p e u n spătar, astfel încât să-şi p o a t ă v e d e a b i n e m e m b r e l e i n f e r i o a r e . E x e r c i ţ i i l e se e x e c u t ă alternativ, - c â n d cu un m e m b r u , c â n d cu celălalt m e m b r u inferior. F i e c a r e e x e r c i ţ i u s e r e p e t ă d e 3 - 4 ori într-o ş e d i n ţ ă , n u m ă r â n d u - s e cu voce uniformă, monotonă. Crupa 1 include: 1. Flexia şoldului şi a genunchiului, piciorul rămânând pc planul mesei dc tratament. Extensie. 2. Flexia membrului inferior ca mai sus, abducţia şi adducţia coapsei. Extensie. 3. Exerciţiul 1, dar numai jumătate dc drum.

264

Reeducarea neuro-motorie

4. Exerciţiul 3 combinat cu exerciţiul 2. 5. Exerciţiul 1 cu oprirea mişcării la voinţa bolnavului (comandă), în timpul flexiei şi al extensiei. 6. Exerciţiile dc mai sus cu oprire precisă la comanda kinetoterapeutului. Grupa a 11-a cuprinde următoarele exerciţii: 1. Flexia şoldului şi a genunchiului, călcâiul este ridicat câteva laturi dc deget dc la planul mesei. Extensie. 2. Călcâiul unui picior este dus pc rotula genunchiului opus. Sc revine în poziţia iniţială. 3. Ca în exerciţiul 2, cu oprire voluntară. 4. Ca în exerciţiul 2, cu oprire la comanda kinetoterapeutului. 5. Călcâiul unui picior este ridicat şi aşezat pc mijlocul tibiei opuse, apoi este aşezat alături dc gamba opusă. Extensie. 6. Călcâiul unui picior este aşezat pc rotula opusă, ca în exerciţiul 2, apoi alături dc genunchi. Se aşază apoi călcâiul la mijlocul tibiei opuse şi alături de ca, ca în exerciţiul 5; urmează aşezarea pc maleola internă a gambei opuse şi alături dc ca. Extensie. 7. Călcâiul alunecă dc-a lungul gambei opuse dc sus în jos, oprindu-sc pc rotulă, la mijlocul gambei şi pc maleola internă. 8. Exerciţiul 7 executat dc jos în sus. 9. Flexia membrului inferior stâng, cu abducţia sa; simultan sc face flexia membrului inferior drept. Membrul inferior stâng este apoi adus, în timp cc membrul inferior drept este extins. Extensia membrului inferior stâng. Sc repetă, schimbând membrele inferioare. 10. Membrul inferior stâng flectat, dreptul în abducţie, apoi în flexic. Sc aduce membrul inferior drept, apoi sc extind ambele, fără să fie atinsă masa cu călcâiele, până la sfârşitul exerciţiului. 11. Kinetoterapeutul aşază degetul pc membrul inferior al pacientului, care trebuie să ducă în acel punct călcâiul membrului inferior opus. 12. Ca în exerciţiul 11, dar când pacientul atinge degetul, acesta îşi schimbă locul şi călcâiul trebuie să-1 urmeze. 13. Călcâiul drept sc aşază pc rotula stângă; membrul inferior stâng sc flcctcază în această situaţie. Sc remarcă făptui că exerciţiile asimetrice sunt deosebit dc dificile pentru tabetici. Pornind dc la schemele dc exerciţii prezentate, sc pot imagina încă numeroase altele, cu aceeaşi utilitate rccupcratoric. Autorul arc un set dc 100 de astfel dc exerciţii. Exerciţii în poziţia şezând. Poziţia şezând nu prezintă o progresie faţă dc poziţia culcat; exerciţiile sc pot face concomitent, ca şi cele în poziţia în picioare. 1. Repetarea exerciţiilor din poziţia culcat. 2. Ridicarea dmtr-un scaun şi aşezarea la loc. - la comanda 1 sc flcctcază uşor gambele sub marginea scaunului; - la comanda 2 sc apleacă uşor capul şi trunchiul înainte; - la comanda 3, sc ridică, cu extensia genunchilor şi a şoldurilor. Aşezarea urmează o calc inversă. Acest exerciţiu sc face mai întâi prin sprijinirea pc mâini dc marginile scaunului, apoi fără sprijin şi, în sfârşit, cu ochii legaţi. 3. Sc ating cu piciorul (vârful sau călcâiul) diferite puncte marcate pc podea sau indicate dc kinctoterapcut. 4. Sc aşază scaunul în spatele altui scaun, sau în faţa unui spalier. Pacientul trebuie să-şi ducă piciorul şi să-1 sprijine pc bara scaunului din faţă sau pc una din barele spalierului. Mişcarea trebuie să cuprindă în ordine: flexia şoldului, extensia genunchiului şi lăsarea plantei piciorului pc bara respectivă. Exerciţii în poziţia în picioare. în această poziţie sc face reeducarea mersului. Aceasta sc face pe diagrame desenate pc podea sau pc o planşă dc lemn. Diagrama arc o înălţime dc 21,59 cm (8 1/2 inches) şi este împărţită longitudinal în paşi dc câte 68,58 cm (27 inches). Fiecare pas este împărţit în mod vizibil în jumătăţi şi sferturi. Reeducarea începe cu mersul lateral, care este considerat mai uşor, fiindcă poate fi ajutat dc balansul corpului. Dacă este cazul, bolnavul va fi sprijinit dc către kinctoterapcut dc sub axilc. Sc începe cu o jumătate dc pas, mişcând piciorul, apoi aducându-1 pc celălalt lângă primul şi aşa mai departe şi numai după aceea sc face pasul întreg. Apoi sc combină: un sfert dc pas la dreapta, un sfert la stânga, o jumătate dc pas la dreapta, un pas întreg la stânga ş.a.m.d. Sc comandă: 1, 2, 3, la fiecare pas executat: la 1 sc mută un picior, la 2 se transferă greutatea pc piciorul dc atac, la 3 sc mută celălalt picior lângă primul. Sc face în acelaşi fel reeducarea mersului înainte şi înapoi. întoarcerile sc învaţă tot după o diagramă în formă dc cerc, desenată pc podea. Bolnavul învaţă să sc întoarcă mutând picior lângă picior, câte un sfert din rotaţia întreagă, astfel încât să poată executa o întoarcere dc 180° în două mutări (doi paşi).

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

într-un stadiu mai avansat bolnavul este învăţat să urce şi să coboare scări, să meargă cu greutăţi în mâini, să treacă obstacole. Exerciţii pentru membrele supe­ rioare. R e e d u c a r e a m e m b r e l o r s u p e r i o a r e urmează aceleaşi principii: bolnavul este învăţat să-şi controleze cu vederea precizia mişcărilor. - Bagă degetele în găurile neregulat forate într-o masă sau într-un panou. - Aşazâ beţişoarc sau chibrituri în orifteii asemănătoare. - Culege obiecte mici (pietricele, perle, piese dc şah) şi le aşază sau lc clădeşte în grămezi.

Fig.

134 -

Diagramă pentru executarea (după Frănkcl).

265

Întoarcerilor

- învaţă să deseneze şi să scrie pc diagrame tipărite.

Aspecte critice M e t o d a , aşa c u m am mai spus, are o indicaţie precisă. în tabes poate da rezultate e x c e l e n t e , fiind ajutată şi de faptul că p a c i e n t u l tabetic este, de obicei, un b o l n a v c a p a b i l s ă l u c r e z e m u l t ş i c u p e r s e v e r e n ţ ă , s ă c o o p e r e z e activ. Utilizarea m e t o d e i în infirmităţile motorii cerebrale este de o folosinţă relativă. C o p i l u l m i c n u p o a t e f i î n d e m n a t s ă u r m e z e u n astfel d e p r o g r a m a r i d , p l i c t i s i t o r ş i care cere, totuşi, o m a r e concentrare a atenţiei. Pentru copii mai mari, cu forme de ataxie, m e t o d a poate fi asociată altor tehnici, în special pentru reeducarea mersului.

CAPITOLUL

8

REEDUCAREA NEURO-MOTORIE Metode funcţionale

METODA TARDIEU T a r d i e u a fost m a e s t r u l n e c o n t e s t a t al r e c u p e r ă r i i f u n c ţ i o n a l e şi al r e a d a p t ă r i i c o p i i l o r cu I . M . C , El este p r o f e s o r u l majorităţii c o n d u c ă t o r i l o r de astfel de u n i t ă ţ i din Franţa. M e t o d a T a r d i e u - d a c ă p u t e m vorbi de o astfel de m e t o d ă - p l e a c ă de la critica m e t o d e l o r a n a l i t i c e şi g l o b a l e de r e o r g a n i z a r e a m o t r i c i t a t i i , pe c a r e le c o n s i d e r ă p r e a rigide ş i u r m ă r i n d s c o p u r i p r e a m a r i faţă d e r e z u l t a t e l e p o s i b i l d e o b ţ i n u t . A ş a c u m s p u n e T a r d i e u „ î n c e l e m a i m u l t e c a z u r i , r e l a x a r e a o b ţ i n u t ă c u a t â t a t r u d ă î n sala d e g i m n a s t i c ă se o p r e ş t e la uşa a c e s t e i a " . R a r e o r i se o b ţ i n e i n t e g r a r e a m i ş c ă r i i pe acest c o n t e x t facilitator. î n o p o z i ţ i e c u a c e s t e a , T a r d i e u p r o p u n e u n t r a t a m e n t c a r e s ă ajute m i c u l p a c i e n t s ă î n v e ţ e s ă c â ş t i g e d e p r i n d e r i l e m o t o r i i i n d i s p e n s a b i l e u n e i vieţi c v a s i n o r m a l e , c a r e să-1 e l i b e r e z e de n e c e s i t a t e a de a fi a s i s t a t şi ajutat, c a r e să-1 e d u c e în acelaşi t i m p şi să-i p e r m i t ă să u r m e z e o şcoală. S c o p u l u l t i m este a c e l a de a face d i n t r - u n infirm un individ i n d e p e n d e n t , care să nu fie o p o v a r ă familiei şi societăţii. A m s p u n e că, î n m a r e p a r t e , m e t o d a e s t e m a i d e g r a b ă u n m i j l o c d e e d u c a ţ i e , d e c â t de tratament. M e t o d a p r e s u p u n e o b u n ă s e l e c ţ i o n a r e a cazurilor, a b a n d o n â n d pe cei cu deficit i n t e l e c t u a l g r a v sau pe cei socotiţi i r e c u p e r a b i l i . De altfel, t e r m e n u l de Infirm Motor Cerebral, c r e a t de T a r d i e u , se a p l i c ă n u m a i s e c h e l a r i l o r cu i n t e l e c t relativ b u n .

Mijloace terapeutice în a t i n g e r e a a c e s t u i s c o p de r e e d u c a r e f u n c ţ i o n a l ă , de a d a p t a r e m a x i m ă a leziunilor existente la condiţii de viaţă acceptabile, autorul foloseşte un întreg arsenal terapeutic. C o p i l u l t r e b u i e ajutat să se m e n ţ i n ă în p i c i o a r e , să m e a r g ă şi să se f o l o s e a s c ă de m â i n i l e sale cât m a i r e p e d e . P e n t r u a c e a s t a se a p e l e a z ă , la t i m p u l potrivit, atât la e x e r c i ţ i i l e k i n e t o t e r a p e u t i c e , a l e s e d u p ă caz, cât şi la m i j l o a c e l e o r t o p e d i c e sau chirurgicale.

Reeducarea neuro-motorie - Metode funcţionale

267

P r o c e s u l de r e e d u c a r e u r m e a z ă linia clasică a trecerii de la m i ş c ă r i p a s i v e la mişcări active, c o n d i ţ i o n â n d u - l e e v e n t u a l reflex p r i n a d ă u g a r e a muzicii, ca stimul auditiv. R e l a x a r e a . P e n t r u Tardieu, r e l a x a r e a este în p r i m u l r â n d o p r o b l e m ă a eliberării de frică. P a c i e n t u l t r e b u i e să c a p e t e î n c r e d e r e , să-şi d e z v o l t e reacţiile de e c h i l i b r u . R e l a x a r e a este şi o p r o b l e m ă de p o z i ţ i o n a r e . La fel ca şi P h e l p s şi B o b a t h , a u t o r u l v e d e în însăşi p o s t u r a v i c i o a s ă a p a c i e n t u l u i o r i g i n e a spasticităţii sale c r e s c u t e . Astfel de p o s t u r i t r e b u i e î n l ă t u r a t e , fiind m e n ţ i n u t ă cu o r i c e c h i p o p o s t u r ă cât m a i a p r o p i a t ă d e n o r m a l . P e n t r u a c e a s t a s e folosesc m i j l o a c e m e c a n i c e : saci c u n i s i p , c h i n g i , a ţ e l e o r t o p e d i c e . A c e s t e m i j l o a c e au şi rolul de a î m p i e d i c a c o n t r a c t u r a m u s c u l a r ă şi, a p o i , r e t r a c ţ i a fibroasă. D a c ă c o n t r a c t u r a s-a instalat şi este atât de p u t e r n i c ă încât î m p i e d i c ă p o z i ţ i o n a r e a c o r e c t ă şi deci r e e d u c a r e a , a u t o r u l r e c u r g e la d e c o n t r a c t u r a r e cu a l c o o l diluat. T e h n i c a va fi e x p u s ă în c a p i t o l u l u r m ă t o r . A p a r e i e r e a o r t o p e d i c ă . La copilul m a i m a r e , la care se p u n e p r o b l e m a staţiunii şi a m e r s u l u i , m e n ţ i n e r e a posturii n e c e s i t ă folosirea u n o r diverse dispozitive o r t o p e d i c e . S u s ţ i n ă t o r i i m e t o d e l o r de r e e d u c a r e , fie a n a l i t i c e , fie g l o b a l e , sunt în g e n e r a l împotriva apareierii. D u p ă aceştia, aparatele nu pot înlocui mâna reeducatorului, care g h i d e a z ă r e o r g a n i z a r e a m i ş c ă r i i , r e e d u c â n d aici s p a s m u l , î n c u r a j â n d d i n c o l o c o n t r a c ţ i a . Tardieu, d u p ă P h e l p s , c o n s i d e r ă aparatul ortopedic strict necesar, căci cu ajutorul a c e s t u i a se î m p i e d i c ă r e t r a c ţ i i l e fibroase, se r e d u c e p r o g r e s i v c o n t r a c t u r a şi se o b ţ i n e c e d a r e a , în p a r t e , a s p a s m u l u i . P h e l p s c r e d e că a p a r a t e l e o r t o p e d i c e r e p r e z i n t ă cel m a i b u n m i j l o c de r e e d u c a r e , p r i n el o b ţ i n â n d u - s e o r e l a x a r e g e n e r a l ă şi o i m a g i n e k i n e s t e z i c ă n o r m a l ă a m e r s u l u i (vezi F i g . 6 1 ) . T a r d i e u r e p l i c a lui B o b a t h că a c e s t e a p a r a t e nu fac în fond a l t c e v a d e c â t să m e n ţ i n ă p e r m a n e n t p u n c t e l e - c h e i e (key points) în poziţii r e f l e x - i n h i b i t o a r e . R e e d u c a r e a funcţională. In a c e a s t ă formă de k i n e t o t e r a p i e a u t o r u l a î n g l o b a t o serie de m i j l o a c e c a r e au şi un î n a l t c a r a c t e r educativ. R e e d u c a r e a a c t i v i t ă ţ i l o r d i n v i a ţ a d e t o a t e z i l e l e . Prin a c e s t e m i j l o a c e s e s u b î n ţ e l e g e r e e d u c a r e a activităţilor c o m u n e : a l i m e n t a r e a , s p ă l a t u l , î m b r ă c a r e a , t o a l e t a etc. P e n t r u a ajuta pe m i c i i p a c i e n ţ i să p o a t ă î n d e p l i n i a c e s t e activităţi, a u t o r u l a i m a g i n a t o m u l ţ i m e de d i s p o z i t i v e , c o r e s p u n z ă t o a r e activităţii r e s p e c t i v e şi c a z u l u i în p a r t e . Astfel au fost m o d i f i c a t e t a c â m u r i l e , c u i e r e l e , s c a u n e l e şi m e s e l e , a r t i c o l e l e de t o a l e t ă ale a c e s t o r copii ( F i g . 135).

Fig.

135 - Diverse utilaje, cu adaptările necesare folosiţii lor dc către copii cu ! M C .

268

Reeducarea neuro-motorie

D e e x e m p l u , p e n t r u h e m i p l e g i e i , p e r i a d e m â i n i are o b a n d ă lată elastică, c u ajutorul căreia se va p r i n d e de m â n ă . P e r i a face funcţia de a t e l ă şi m e n ţ i n e p a l m a şi d e g e t e l e în u ş o a r ă extensie; în t i m p u l spălatului, prin frecare de m â n a cealaltă, m e m b r u l s u p e r i o r r e s p e c t i v face u n e x e r c i ţ i u f u n c ţ i o n a l ; î n a c e l a ş i t i m p , p e r i a d i n p a l m ă stimulează prehensiunea. E r g o t e r a p i a r e c r e a t i v ă este specifică c o p i i l o r l a o v â r s t ă relativ m i c ă . Se folosesc j u c ă r i i , j o c u r i , c h i a r activităţi de lucru la s c a r ă r e d u s ă : traforaj, c u s u t , m o n t a j e l e c t r o n i c , m o n t ă r i de c o n s t r u c ţ i i sau m e c a n i c ă . J u c ă r i i l e şi u n e l t e l e de lucru t r e b u i e să c o r e s p u n d ă nu n u m a i p o s i b i l i t ă ţ i l o r m i c u l u i p a c i e n t , d a r să a i b ă şi un c a r a c t e r e d u c a t i v . M o d e l a j u l în plastilină este un b u n m i j l o c de c r e ş t e r e a forţei şi d e x t e r i t ă ţ i i d e g e t e l o r ; m o z a i c u r i l e , c u b u r i l e , c u s u t u l c o n t r i b u i e la p r e c i z i a şi fineţea m i ş c ă r i l o r ; traforajul v a f i r e c o m a n d a t p e n t r u c o o r d o n a r e , d a r ş i p e n t r u c r e ş t e r e a forţei. Pregătirea pentru activitatea ş c o l a r ă . I n a c e s t g r u p intră m i j l o a c e d i n cele d o u ă g r u p u r i p r e c e d e n t e a d a p t a t e n e v o i l o r e d u c a ţ i e i p r e ş c o l a r e . î n a c e s t s t a d i u , c o p i l u l t r e b u i e să fie c a p a b i l să u m b l e , să se r i d i c e şi să se a ş e z e , să-şi d u c ă s i n g u r g h i o z d a n u l , să-şi p o a t ă face n e c e s i t ă ţ i l e fără ajutor, să ţină în m â n ă t o c u l şi să p o a t ă d e s e n a sumar, chiar dacă pentru aceste activităţi m a i are n e v o i e de dispozitive speciale. E r g o t e r a p i a p r o f e s i o n a l ă intră î n d i s c u ţ i e m a i t â r z i u . E a n u are d e o b i c e i loc î n c e n t r e l e d e k i n e t o t e r a p i e , n e c e s i t â n d spaţii ş i utilaje s p e c i a l e ( t e r a p i e vocaţională). A c e s t e a sunt, p e scurt, p r i n c i p a l e l e p u n c t e ale m e t o d e i d e r e e d u c a r e f u n c ţ i o n a l ă a lui T a r d i e u . T r e b u i e să te fi d e d i c a t m u l t t i m p t r a t a m e n t u l u i a c e s t o r m i c i infirmi p e n t r u a î n ţ e l e g e i m p o r t a n ţ a a d a p t ă r i i u n u i s c a u n sau a u n e i c l a n ţ e de uşă în s c o p u l r e e d u c ă r i i m o t o r i i . Astfel copilul î n v a ţ ă m a i uşor a c e s t e d e p r i n d e r i , s e o b i ş n u i e ş t e c u g e s t u r i şi m i ş c ă r i pe care altfel nu le-ar p u t e a face. C o p i l u l î n c e t e a z ă să se m a i s o c o t e a s c ă un h a n d i c a p a t , c a p ă t ă o încredere în sine care-i p e r m i t e o evoluţie favorabilă. C r i t i c a ce se p o a t e a d u c e - şi a n u m e că t r e c e r e a de la a c e s t e d i s p o z i t i v e la o b i e c t e l e şi u n e l t e l e folosite de t o a t ă l u m e a îl d e z a v a n t a j e a z ă pe c o p i l - nu este d e c â t parţial valabilă. A c e s t e d i s p o z i t i v e c o n s t i t u i e m i j l o a c e d e r e e d u c a r e ş i ele t r e b u i e p r i v i t e m a i ales sub acest aspect. De altfel, d u p ă c u m am v ă z u t , şi soţii B o b a t h t i n d e a u în u l t i m u l t i m p s p r e o m a i m a r e a t e n ţ i e a c o r d a t ă r e e d u c ă r i i activităţilor de fiecare zi, spre o m a i m a r e a t e n ţ i e a c o r d a t ă a c t u l u i util, m i ş c ă r i i c a r e v a servi u n u i s c o p b i n e d e t e r m i n a t .

METODA PETO M e t o d ă de p r e s t i g i u , a p r e c i a t ă astăzi de toţi specialiştii, ea a fost e l a b o r a t ă de dr. P e t o în Institutul de pedagogie conductivă a mişcării, înfiinţat în 1947 la B u d a p e s t a . O p e r a lui P e t o e s t e c o n t i n u a t ă astăzi de dr. M ă r i a Hari ( 7 5 ) . în a c e s t Institut, copiii cu paralizii s p a s t i c e c e r e b r a l e sunt p r i m i ţ i de la v â r s t a de trei ani ( p â n ă la a c e a s t ă v â r s t ă k i n e t o t e r a p i a - tip B o b a t h - e s t e e x e c u t a t ă de către m a m ă la d o m i c i l i u ) p e n t r u o p e r i o a d ă de 3 - 4 ani, în g r u p u r i de câte 1 2 - 2 2 de copii, s e l e c ţ i o n a ţ i d u p ă felul şi g r a d u l deficitelor m o t o r şi p s i h i c , v â r s t ă şi c a p a c i t ă ţ i . în încăperi s p a ţ i o a s e , l u m i n o a s e şi aerisite, aceşti copii duc o viaţă foarte aspră ( s p a r t a n ă ) . î m b r ă c a ţ i s i m p l u , ei d o r m pe un pat de l e m n (cu o saltea s u b ţ i r e ) , c a r e este în acelaşi t i m p şi m a s ă şi b a n c ă de ş c o a l ă şi loc de g i m n a s t i c ă ; folosesc un s c a u n cu

Reeducarea neuro-motorie - Metode funcţionale s p ă t a r înalt, care este t o t o d a t ă şi spalier şi mijloc de un p r o g r a m foarte strict, în c a r e fiecare m i n u t este c ă t r e i n s t i t u t o a r e (conductoare), c a r e stau tot t i m p u l t u r e şi a v â n d m a i ales r o l u l „intenţionării ritmice a u n u i Institut s p e c i a l cu d u r a t ă de 4 ani.

269

s u s ţ i n e r e în m e r s ; v i e ţ u i e s c d u p ă o c u p a t . P r o g r a m u l este dirijat de în m i j l o c u l copiilor, l u c r â n d în gesturilor". E l e s u n t a b s o l v e n t e l e

I n t e n ţ i o n a r e a r i t m i c ă se face p r i n r e p e t a r e a p â n ă la s a ţ i e t a t e a c o m e n z i l o r (al d o i l e a s i s t e m d e s e m n a l i z a r e ) , p e c a r e copiii s u n t o b l i g a ţ i s ă l e r e p e t e î n t i m p c e e x e c u t ă activ m i ş c a r e a r e s p e c t i v ă . D e e x e m p l u , c o n d u c ă t o a r e a c o m a n d ă : „ m ă înclin în p a r t e a stângă. 1 . . . 2 . . . 3 . . . 4 . . . 5 . . . " C o n d u c ă t o a r e a şi copiii r e p e t ă în t i m p ce e x e c u t ă mişcarea: „mă înclin în partea stângă 1 ...2...3...4...5...". „Prind creionul, 1...2...3...4...5...". Tempoul mişcărilor este i m p r i m a t prin tonalitate şi ritmul n u m ă r ă t o r i i , d u p ă posibilităţile copiilor. S e n u m ă r ă p â n ă c â n d toţi copiii e x e c u t ă cel puţin o dată exerciţiul comandat. P l a n u l d e exerciţii, u r m â n d s c h e m a d e z v o l t ă r i i c o p i l u l u i n o r m a l , c u p r i n d e c o n t r o l u l c a p u l u i şi al c o r p u l u i , c o o r d o n a r e a s i m e t r i c ă şi a s i m e t r i c ă . M i ş c ă r i l e sunt t o t d e a u n a active, î n s o ţ i t e d e c o m a n d a vorbită, c o r e c t a t e d e către c o n d u c t o a r e . S e î n c e p e c u m i ş c ă r i g l o b a l e ( c o o r d o n a r e d e m a s ă ) , ca, a p o i , d u p ă u n t i m p î n d e l u n g a t , să se ajungă la m i ş c ă r i a n a l i t i c e , d i f e r e n ţ i a t e ( c o o r d o n a r e de fineţe). Aşa, d e e x e m p l u , p r e g ă t i r e a p e n t r u scris î n c e p e î n p o z i ţ i e culcat, c u m i ş c ă r i s i m e t r i c e ale b r a ţ e l o r : a p l a u z e , a p u c ă r i , apoi se fac m i ş c ă r i a s i m e t r i c e , la î n c e p u t fără şi apoi cu p r e h e n s i u n e . Se t r e c e la acelaşi p r o g r a m în p o z i ţ i e ş e z â n d şi, m a i t â r z i u la exerciţii a n a l i t i c e ale d e g e t e l o r . Se învaţă schema corporală, lateralitatea, orientarea spaţială. Activităţile p r e g ă t i t o a r e p e n t r u viaţa ş c o l a r ă ( î m b r ă c a r e , h r ă n i r e , spălat etc.) sunt u r m ă r i t e î n p r i n c i p a l . P e n t r u a c e s t e activităţi se a c o r d ă un t i m p m a i m a r e , p e n t r u ca să p o a t ă fi e x e c u t a t e c h i a r d e către copii c u u n h a n d i c a p m a i sever. D a c ă este n e v o i e d e u n ajutor, a c e s t a e s t e a c o r d a t de c ă t r e colegii lui. S u n t p r o s c r i s e fotoliile r u l a n t e , b a s t o a n e l e , cârjele, a p a r a t e l e o r t o p e d i c e , copiii t r e b u i n d să î n v e ţ e să se d e p l a s e z e sprijinindu-se de s c a u n u l lor. P e n t r u p r o g r a m u l şcolar, la vârstele r e s p e c t i v e , se a c o r d ă d o u ă ore pe zi, u r m â n d p r o g r a m a c l a s e l o r I-IV. C o p i l u l n u e s t e ina cti v sau izolat nici u n m o m e n t î n t i m p u l zilei. Copiii care părăsesc Institutul spun că un timp îndelungat după aceea, pentru executarea corectă a unor mişcări mai grele, recurg la intenţionările ritmice, vorbindu-şi în g â n d : „ î m i r i d i c p i c i o r u l 1 . . . 2 . . . 3 . . . 4 . . . 5 . . . " .

METODA CARR Şl SHEPHERD (REEDUCARE MOTORIE) A c e s t p r o g r a m de r e î n v ă ţ a r e m o t o r i e a fost d e z v o l t a t în A u s t r a l i a de către k i n e t o t e r a p e u t e l e J a n e t C a r r ş i R o b e r t a S h e p h e r d , c ă u t â n d s ă o b ţ i n ă r e z u l t a t e rapide în r e e d u c a r e . Ele c o n s i d e r ă că m e t o d e l e de p o z i ţ i o n a r e şi e c h i l i b r u (vezi B o b a t h ) nu c o r e s p u n d reeducării adultului, t r a t a m e n t u l trebuind să nu se b a z e z e pe stimulii-răspuns şi nici pe exerciţii care au d r e p t s c o p c r e ş t e r e a forţei. T r a t a m e n t u l t r e b u i e să ajute p a c i e n t u l să-şi c o n t r o l e z e a c t i v i t ă ţ i l e p e n t r u a n u m i t e funcţii. Se vor a v e a în v e d e r e în s p e c i a l m i ş c ă r i l e şi activităţile pe c a r e p a c i e n t u l le c u n o ş t e a î n a i n t e a a c c i d e n t u l u i . A u t o a r e l e c o n s i d e r ă c ă a c t i v i t a t e a zilnică t r e b u i e s ă î n c e a p ă d e îndată c e c o n d i ţ i a m e d i c a l ă a p a c i e n t u l u i o p e r m i t e . C o n f o r m acestei teorii, trebuie să luăm în c o n s i d e r a r e

270

Reeducarea neuro-motorie

ş i m o t i v a ţ i a a c e s t o r m i ş c ă r i , c a r e e s t e d e t e r m i n a t ă l a a d u l t u l c u l e z i u n i ale S N C . I n felul

acesta,

întreaga

problemă

trece

de

la

provocarea

mişcării

subcorticale

la

implementarea ei conştientă. Tratamentul nu se adresează direct spasticităţii, considerând că pacientul va învăţa singur să stăpânească contractura excesivă. Programul cere ca pacientul să se c o n c e n t r e z e asupra mişcărilor dorite. R o l u l terapeutului, deci, este acela de a corecta erorile care apar în executarea a n u m i t o r mişcări. M e t o d a consideră că encefalul are c a p a c i t a t e a d e r e o r g a n i z a r e ş i d e a d a p t a r e . D e fapt, î n v ă ţ a r e a m i ş c ă r i i e s t e u n p r o c e s cognitiv, cu d o u ă c o m p o n e n t e m a j o r e : i d e n t i f i c a r e a a c e e a ce e s t e de făcut şi o r g a n i z a r e a informaţiei în secvenţe corecte pentru îndeplinirea sarcinii. Mişcările se repetă până d e v m corecte, rolul kinetoterapeutului fiind de a corecta ş i d e a oferi s u g e s t i i d e e x e c u t a r e , d e e x e m p l u : „ D e d a t a a s t a î n c e a r c ă s ă ţii c o t u l drept". Se folosesc activităţi de b a z ă din viaţă, nu exerciţii. Pacientul p o a t e să s u p o r t e la început experienţa mişcării pasive ghidate de kinetoterapeut. Există patru etape în această metodă, ce urmează să fie parcurse. 1. Analiza funcţiei. Pacientul este aşezat în poziţia optimă pentru încurajarea activităţii. Din această poziţie sc cer activităţi simple, pc care pacientul cu siguranţă că lc-a făcut înainte. Dc exemplu: prinderea furculiţei, spălarea pc mâini. Kinetoterapeutul trebuie să cunoască la perfecţie componentele musculo-articularc ale acestor activităţi, să Ic descompună în diferite faze şi să observe cc nu sc petrece corect. 2. şi 3. Antrenamentul componentelor lipsă şi practica activităţii. Principiile care stau la baza acestor stadii sunt: - precocitatea; - alegerea poziţiei celei mai avantajoase; - dc îndată ce activitatea musculară izolată sc produce, aceasta trebuie să fie încorporată în activităţi cu sens, care îi permit pacientului să câştige controlul muşchilor; - recuperarea nu trebuie să aibă loc obligatoriu dc la proximal la distal. Dacă nu există forţă suficientă, stabilitatea este asigurată dc către kinetoterapeut; - mişcarea pasivă este permisă numai pentru a ajuta pacientul să înţeleagă mişcarea; - pacientului nu i sc dă voie să contracte muşchii în mod incorect; - mişcările mari ale extremităţii superioare nu vor fi permise, deoarece ele maschează mişcarea analitică; - kinetoterapeutul nu va gândi în termenii creşterii forţei musculare, ci în aceia ai controlului activităţii în vederea funcţiei cerute; - mişcările bilaterale nu vor fi permise până cc pacientul nu va câştiga controlul asupra membrului lezat. Tehnicile cuprind următoarele: - explicarea şi demonstrarea componentelor mişcărilor cerute. Mişcarea pasivă de învăţare nu va depăşi una-douâ demonstraţii; - controlul vizual al mişcării (eventual în oglindă); - întărirea verbală este concisă şi continuă, în timpul mişcării şi după, pentru a furniza cunoştinţe asupra mişcării şi asupra rezultatelor ci; - corectarea pc tot parcursul ci; - pacientul nu trebuie să piardă timpul executând ceea cc cl poate deja să facă. în mod progresiv el va face activităţi din cc în cc mai grele. 4. Transferul învăţăturii. Aceste exerciţii executate în condiţii variabile permit transferul lor dc la terapie la activitate zilnică. Experienţa clinică a autoarelor arată că această metodă este foarte bună, deşi nu există încă studii cuprinzătoare cu privire la rezultate. Metoda face parte din tendinţa actuală a reeducării ncuromotorii, în sensul criteriilor pragmatice şi dc urgenţă.

CAPITOLUL

9

DECONTRACTURAREA Contractura este tulburarea funcţională a unui m u ş c h i sau a unui grup muscular, c a r a c t e r i z a t ă p r i n t r - u n t o n u s m u s c u l a r c r e s c u t c o n t i n u u , c a r e nu p o a t e fi î n v i n s ă activ, iar î n m o d p a s i v m u ş c h i u l p o a t e f i e l o n g a t î n m i c ă m ă s u r ă . P e r m a n e n t i z a r e a acestei stări a n o r m a l e d u c e la s c u r t a r e a m u ş c h i l o r , la o r g a n i z a r e a leziunii (fibrozarea ţesutului m u s c u l a r , e l a s t i c ) , pe c a r e o n u m i m refracţie musculară. D e o s e b i r e a dintre a c e s t e d o u ă stări s e p o a t e face a d e s e a n u m a i sub a n e s t e z i e : c o n t r a c t u r a m u s c u l a r ă c e d e a z ă sub a n e s t e z i e , î n t i m p c e r e t r a c ţ i a m u s c u l o - t e n d i n o a s ă n u este influenţată. C o n t r a c t u r a m u s c u l a r ă este u n s e m n c o m u n a l p a t o l o g i e i a p a r a t u l u i l o c o m o t o r . O î n t â l n i m în a f e c ţ i u n i l e t r a u m a t i c e (fracturi, luxaţii, e n t o r s e ) , i n f l a m a t o a r e (artrite, m i o z i t e , t o r t i c o l i s u l s i n d r o m u l u i G r i s e l e t c ) , d e g e n e r a t i v e ( d i s c o p a t i e vertebrală, c o x a r t r o z ă , s p o n d i l o z ă e t c ) , în t u l b u r ă r i l e de statică ( p i c i o r u l p l a t ) , ca şi în leziunile n e r v o a s e . C e l m a i a d e s e a , c o n t r a c t u r a este r ă s p u n s u l reflex la o e x c i t a ţ i e d u r e r o a s ă , dar ea a p a r e şi ca o t u l b u r a r e d i n a m i c ă sau ca o d e r e g l a r e a î n s u ş i m e c a n i s m u l u i de contracţie. S t e i n d l e r (160) clasifică astfel c o n t r a c t u r a : 1. P r i n t u l b u r a r e a d i n a m i c ă a b a l a n ţ e i m u s c u l a r e . 2. De natură nervoasă spastică: a) Prin leziuni cerebro-spinale; b) R e f l e x ă (ca în fracturi); c) A n t a l g i c ă (ca în a r t r i t e ) . 3 . P r i n s c h i m b ă r i i n t r i n s e c e î n m u ş c h i ( m i o z i t e , r e t r a c ţ i e i s c h e m i c ă , ruptură musculo-tendinoasă). 4. C o n t r a c t u r a de la p u n c t u l 2 o r g a n i z a t ă în f o r m a de la p u n c t u l 3 (fibrozare musculară). C u m î n a c e a s t ă clasificare s e î n t r e p ă t r u n d e c o n t r a c t u r a m u s c u l a r ă din fracturi cu c e a d i n p a r a l i z i a spastică, ne p e r m i t e m să s u g e r ă m o altă clasificare: 1. Contractura

antalgică:

a) Din cauze de vecinătate; b) D i n cauze intrinseci. 2. Contractura

prin

3. Contractura

prin

tulburarea tulburarea

dinamicii. mecanismului

de

contracţie:

a ) T e m p o r a r ă ( d e o r i g i n e i n f l a m a t o r i e , m e d i c a m e n t o a s ă sau f u n c ţ i o n a l ă ) . b) Permanentă (organică).

272

Reeducarea neuro-motorie R e t r a c ţ i a m u s c u l a r ă a p a r ţ i n e altei c a t e g o r i i a n a t o m o - p l a t o l o g i c e .

C o n t r a c t u r a a n t a l g i c ă d e v e c i n ă t a t e este d a t o r a t ă , c u m a r ă t a m , u n u i factor t r a u m a t i c , i n f l a m a t o r sau d e g e n e r a t i v . Ea e s t e r ă s p u n s u l reflex la d u r e r e , u n e o r i c o r e s p u n z â n d unui f e n o m e n de a p ă r a r e . C o n t r a c t u r a intrinsecă este datorată unei leziuni a m u ş c h i u l u i însuşi ( r u p t u r ă fibrilară sau t e n d i n o a s ă , h e m a t o m i n t r a m u s c u l a r , m i o z i t ă e t c ) . C o n t r a c t u r a p r i n t u l b u r a r e statică, aşa c u m o î n t â l n i m î n p i c i o r u l p l a t este î n m a r e m ă s u r ă tot o c o n t r a c t u r a a n t a l g i c ă ; a l t e o r i e a c a p ă t ă u n c a r a c t e r d i n a m i c . T u l b u r a r e a d i n a m i c ă c l a s i c ă e s t e a c e e a din p o l i o m i e l i t ă : p a r a l i z i a u n u i m u ş c h i r u p e echilibrul dintre a g o n i s t şi a n t a g o n i s t , d e s f i i n ţ e a z ă i n t e r v e n ţ i a r e c i p r o c ă i n h i b i t o a r e şi face ca a n t a g o n i s t u l m u ş c h i u l u i p a r a l i z a t să se c o n t r a c t e z e şi să se s c u r t e z e . A c e s t m e c a n i s m n u t r e b u i e c o n f u n d a t c u c e e a c e sora K e n n y d e n u m e ş t e s p a s m ş i c a r e este o contractura antalgică. C o n t r a c t u r a tipică d e o r i g i n e i n f l a m a t o a r e care tulbură m e c a n i s m u l d e contracţie este c o n t r a c t u r a t e t a n i c ă . C o n t r a c t u r a prin i n t o x i c a ţ i e cu s t r i c n i n a ni se p a r e tipică p e n t r u c e a de o o r i g i n e m e d i c a m e n t o a s ă . Isteria p o a t e p r o d u c e c o n t r a c t u r i f u n c ţ i o n a l e . I n sfârşit, c o n t r a c t u r a din l e z i u n i l e c ă i l o r n e r v o a s e p r o d u c e s p a s m u l o r g a n i c . A c e s t a , la r â n d u l său, p o a t e fi î m p ă r ţ i t în s p a s m şi r i g i d i t a t e , p r e c u m şi în c o n t r a c ţ i e de tip a l p h a şi de tip g a m m a . A c e s t e a din u r m ă se p o t d e o s e b i prin infiltraţia cu a l c o o l diluat a punctului motor (Tardieu), contractura prin grupa g a m m a fiind aceea care cedează în a c e s t caz. B i n e î n ţ e l e s c ă f e n o m e n e l e s e i n t r i c ă . E s t e d e n e c o n c e p u t c a într-o c o n t r a c t u r a antalgică de lungă d u r a t ă să nu a p a r ă şi tulburări ale m e c a n i s m u l u i n e r v o s de contracţie. In acelaşi m o d , trebuie c o n c e p u t ă şi p a r t i c i p a r e a tulburărilor d i n a m i c e . într-o coxartroză v e c h e , a b d u c t o r i i se a t r o f i a z ă p r i n n e f u n c ţ i o n a r e şi a d d u c t o r i i c a p ă t ă a s c e n d e n t u l unui g r u p m a i p u t e r n i c , f u n c ţ i o n â n d î n e x c e s , d e z e c h i l i b r â n d echilibrul a g o n i s t - a n t a g o n i s t : c a t e g o r i e i a n t a l g i c e i se a d a u g ă d e c i , în a c e s t c a z , un factor d i n a m i c . C o n t r a c t u r a este o s t a r e p a t o l o g i c ă a o r g a n i s m u l u i şi ca atare este v ă t ă m ă t o a r e : - î m p i e d i c ă funcţia n o r m a l ă a s e g m e n t u l u i r e s p e c t i v ; - î n t r e ţ i n e un c e r c v i c i o s de f e n o m e n e care î n t â r z i e v i n d e c a r e a sau a m e l i o r a r e a în b u n e c o n d i ţ i i a a f e c ţ i u n i i e t i o l o g i c r e s p o n s a b i l e ; - generează diformităţi; - împiedică procesul n o r m a l de reeducare. î n l ă t u r a r e a c o n t r a c t u r i i se face prin v i n d e c a r e a bolii care stă la b a z a ei, dar şi i n v e r s u l acestei a x i o m e are a c e e a ş i v a l o a r e , v i n d e c a r e a bolii d e p i n d e d e î n l ă t u r a r e a contracturii, în mare măsură. C o n t r a c t u r a a n t a l g i c ă p o a t e fi înlăturată: a) medicamentos (direct a s u p r a leziunii, flogistic, sau prin a n a l g e z i c e ) ; b) prin imobilizare; c) chirurgical (artrotomie de drenare. osteotomie de varizare, neurotomii senzitive e t c ) . în ceea ce priveşte contractura de etiologie nervoasă: a) P u t e m d i m i n u a informaţia aferenţială, deci excitaţia proprio-, şi exteroceptivă. b ) P u t e m s c ă d e a e f e r e n ţ i e r e a g a m m a a s u p r a p l ă c i l o r m o t o r i i prin infiltraţie c u alcool (Tardieu). c) P u t e m a c t i v a rolul i n h i b i t o r al c o r t e x u l u i p r i n n e u r o t r o f i c e . d) P u t e m inhiba aferentele intramedulare excitante prin inhibarea neuronilor i n t e r c a l ă r i , fie a m e c a n i s m e l o r s i n a p t i c e . e ) P u t e m i n h i b a m e c a n i s m e l e reflexe p r i n k i n e t o t e r a p i e . Mijloace c h i m i c e . în anul

1957 M a t t h e w s ş i R u s h w o r t h (101) d e m o n s t r a u

p o s i b i l i t a t e a de a s u p r i m a reflexul t o n i c de î n t i n d e r e prin infiltraţii cu p r o c a i n ă .

Decontracturarea

273

într-o serie de a r t i c o l e p u b l i c a t e d u p ă 1964, T a r d i e u şi c o l a b o r a t o r i i (165, 169, 170) au arătat, m a i întâi e x p e r i m e n t a l , a p o i în p a r a l i z i i l e s p a s t i c e la copii că infiltraţia cu a l c o o l 4 5 - 5 0 ° r e a l i z e a z ă o s u p r i m a r e s e l e c t i v ă a s p a s m u l u i g a m m a , cu efecte d u r a b i l e de s ă p t ă m â n i şi u n e o r i de a n i . A l c o o l u l p u r (foarte p u r ! ) î n d o i t cu ser fiziologic se injectează. în c a n t i t a t e de 2 m l , e p i d u r a l ( a s e m ă n ă t o r tehnicii cu fenol a a u t o r i l o r a m e r i c a n i , 101) sau în p u n c t e l e m o t o r i i ale m u ş c h i u l u i respectiv. A c e a s t ă infiltraţie are rolul de a p r o d u c e o p a r a l i z i e p a s a g e r ă a fibrelor f u s o - m o t n c e , d u c â n d la a m e l i o r ă r i de c â t e v a zile p â n ă la p e s t e un a n , cu o m e d i e de 2 - 3 luni. în u l t i m u l t i m p - în a c e l a ş i s c o p , d a r cu un efect m u l t m a i p r e l u n g i t - se foloseşte t o x i n a b o t u l i n i c ă . în c e e a ce p r i v e ş t e medicaţia inhibitoare (în s p e c i a l de la p u n c t u l d neuroleptice), a c e a s t a nu are aplicaţie în p a t o l o g i a infantilă. Paralizia spastică c e r e b r a l ă nu r e a c ţ i o n e a z ă nici la M y d o c a l m , nici la L i o r e s a l . D a n t r o l a n u l sodic a c r e a t la un m o m e n t dat speranţe, care s-au d o v e d i t nejustificate. Diazepamul, ca neuroleptic central, folosit c u p a r c i m o n i e , astfel î n c â t s ă n u m o l e ş i m p a c i e n t u l d i n cale afară, p o a t e a v e a rezultate bune. Mijloace fizioterapice Electricitatea. D e c o n t r a c t u r a r e a p r i n c u r e n t g a l v a n i c are la b a z a sa c u n o a ş t e r e a faptului fiziologic c ă n e u r o n i i m o t o r i d i n c o a r n e l e a n t e r i o a r e ale m ă d u v e i spinării p r i m e s c s i n a p s e i n h i b i t o a r e din m u ş c h i i a n t a g o n i ş t i ş i din z o n e l e c u t a n a t e (tactile) c o n t r o l a t e r a l e o m o l o g e . E x c i t a r e a a c e s t o r z o n e c u s t i m u l i slabi, c u m sunt cei a i curentului galvanic, ar i n d u c e i n h i b a r e a n e u r o n i l o r motori, d u c â n d la scăderea t o n u s u l u i muscular în fibrele inervate de neuronii respectivi. C e v a m a i m u l t , este d e r e ţ i n u t ş i e x i s t e n ţ a z o n e l o r c o r e l a t e m o t o r l a n i v e l u r i m a i î n a l t e . Astfel, d e e x e m p l u , m u s c u l a t u r a u m ă r u l u i t r e b u i e s ă s t a b i l i z e z e m e m b r u l s u p e r i o r , p e n t r u a p e r m i t e a c ţ i u n e a m u ş c h i l o r m â i n i i . C o n f o r m r e a c ţ i i l o r reflexe c u n o s c u t e din fiziologia n e r v o a s ă , se p o a t e , deci p r e s u p u n e că e x c i t a ţ i a slabă a z o n e i c u t a n a t e a u m ă r u l u i p o a t e d e c o n t r a c t u r a flexorii d e g e t e l o r m â i n i i . Relaţii de a c e s t fel sunt î n c ă m u l t i p l e î n o r g a n i s m . T e h n i c a d e c o n t r a c t u r ă r i i p r i n c u r e n t g a l v a n i c a fost e x p e r i m e n t a t ă ş i s e a ş t e a p t ă de la ea n o i c o n t r i b u ţ i i la f i z i o l o g i a r e f l e x e l o r . H u f s c h m i d t (75, 76) a obţinut rezultate excelente prin această metodă, demonstrând cinematografic şi electromiografic decontracturarea ischio-gambierilor prin aplicarea galvanizării pe masa musculară omologă controlaterală. Autorul remarcă menţinerea decon­ tracturării t i m p de 7 - 1 0 zile. Ulterior, H u f s c h m i d t (76) i n t r o d u c e t e h n i c a alternării r a p i d e a c u r e n t u l u i de mică intensitate pe agonişti şi pe antagonişti cu scopul decontracturării. Curentul d r e p t u n g h i u l a r , cu o d u r a t ă de p â n ă la 1 m s , s u c c e d â n d u - s e la d i s t a n ţ e de a s e m e n e a s c u r t e ( 1 0 0 - 3 0 0 m s ) , t i m p î n care este e x c i t a t a n t a g o n i s t u l , d e v i n e d e fapt u n c u r e n t n e o f a r a d i c . A c e s t e i m p u l s u r i de j o a s ă f r e c v e n ţ ă , t e t a n i z a n t e , se obţin cu ajutorul a două circuite de excitaţie separate, produse de două aparate cuplate printr-un cablu s p e c i a l sau i n t e g r a t e în a c e l a ş i a p a r a t . E f e c t e l e de r e l a x a r e p o t fi p r e l u n g i t e la 3-4 s ă p t ă m â n i p r i n r e p e t a r e a aplicaţiilor, H u f s c h m i d t n o t â n d şi efecte a n t a l g i c e . Este g r e u de s p u s în ce m ă s u r ă c e l e l a l t e t e h n i c i de d e c o n t r a c t u r a r e care folosesc e l e c t r i c i t a t e a a c ţ i o n e a z ă a s u p r a m e c a n i s m u l u i c o n t r a c ţ i e i sau sunt s i m p l e m i j l o a c e a n t a l g i c e sau a n t i f l o g i s t i c e . Căldura. E s t e c u n o s c u t de m u l t ă v r e m e faptul că la c a l d c o n t r a c t u r a m u s c u l a r ă c e d e a z ă . S e f o l o s e a u a l t ă d a t ă , p e n t r u u ş u r a r e a s p a s m e l o r m u s c u l a r e , băi c ă l d u ţ e , „ r e l a x a n t e " , din c a r e nu l i p s e a u felurite i e r b u r i şi flori, între care b a n a l a Chamomilla

274

Reeducarea neuro-motorie

are şi azi r e p u t a ţ i e . S p a s m e l e fibrilare ale u n u i m u ş c h i c o n t u z i o n a t se p o t o l e s c prin a p l i c a r e a d e c o m p r e s e u m e d e sau băi d e aer cald. U n u l d i n c e l e mai o b i ş n u i t e m i j l o a c e d e d e c o n t r a c t u r a r e p r i n c ă l d u r ă este î m p a c h e t a r e a cu parafină. A c e a s t a se face fie sub forma aplicării unei m a s e de parafină g r o a s ă d e 2 - 3 m m , f i e s u b f o r m a p e n s u l ă r i i . P a r a f i n a t o p i t ă (37° este p u n c t u l d e t o p i r e ) este î n t i n s ă p e p i e l e c u ajutorul u n e i p e n s u l e d e v o p s i t o r , p â n ă s e f o r m e a z ă u n strat g r o s d e 0 , 4 - 1 c m . Suprafaţa p e n s u l a t ă t r e b u i e s ă î m b r a c e c o m p l e t r e g i u n e a m u ş c h i u l u i şi m a i ales a t e n d o n u l u i respectiv. P r o c e d u r a se f o l o s e ş t e şi în retracţiile m u s c u l a r e i n c i p i e n t e , d u p ă a p l i c a r e a p a r a f i n e i e x e c u t â n d u - s e î n t i n d e r i ale m u ş c h i u l u i respectiv. P e n t r u c o m p r e s e l e c a l d e folosite d e K e n n y î n s p a s m u l a n t a g o n i s t u l u i f a c e m trimitere la m e t o d a respectivă. Frigul. D e c o n t r a c t u r a r e a prin r ă c i r e locală este şi ea c u n o s c u t ă de m u l t ă v r e m e în m o d e m p i r i c . D e m o n s t r a ţ i a fiziologică a fost făcută de c ă t r e D o u g l a s şi M a l c o l m , c a r e a u a r ă t a t c ă frigul, sub forma u n e i aplicări l o c a l e , e s t e c a p a b i l s ă î n c e t i n e a s c ă conducerea nervoasă. F i z i o p a t o l o g i a acestui efect a p a r e n t p a r a d o x a l c o n s t i t u i e o b i e c t u l u n o r a m p l e discuţii. P ă r e r i l e se î m p a r t între teoria r e d u c e r i i c o n d u c t i b i l i t ă ţ i i n e r v o a s e şi a c e e a a u n o r c o r e l a ţ i i s i m p a t i c e . E f e c t u l p e cale s i m p a t i c ă p o a t e f i p u s p e s e a m a a c ţ i u n i i d i r e c t e a a c e s t u i a a s u p r a c o n t r a c t i l i t ă ţ i i m u s c u l a r e sau pe s e a m a v a s o c o n s t r i c ţ i e i . V a s o c o n s t r i c ţ i a este u r m a t ă i m e d i a t d e v a s o d i l a t a ţ i e . A c e a s t ă v a s o d i l a t a ţ i e d u p ă r ă c i r e acută a fost d e s c r i s ă de c ă t r e L e w i s sub n u m e l e de Lewis' hunting reaction, definită astfel p e n t r u i n c o n s t a n ţ a c u c a r e a p a r e . Efectul n u este î n m o d sigur d e o r i g i n e sau m e d i a ţ i e h i s t a m i n i c ă , d e o a r e c e s-a d e m o n s t r a t , e x p e r i m e n t a l , c ă a n t i h i s t a m i n i c e l e n u modifică reacţia. In sfârşit, t r e b u i e luată în c o n s i d e r a r e şi p o s i b i l i t a t e a ca frigul să a c ţ i o n e z e a s u p r a g r a d u l u i de p o l i m e r i z a r e a m o l e c u l e i de m i o z i n ă . Procedura. Regiunea muşchiului respectiv este înfăşurată într-un prosop dc pânză deasă şi aspră (in). înmuiat în apă rece cu gheaţă la 5-8°. Partea uscată a acestui prosop sc răsfrânge peste prosopul umed pentru a menţine temperatura scăzută. După 2-3 minute, prosopul este schimbat cu un altul, pregătit în acelaşi fel. Sc schimbă astfel prosoapele de 3-4 ori, până cc sc obţine o răcire satistăcătoarc a regiunii, după care kinetoterapeutul prinde în mâini cele două segmente (gamba şi piciorul, dc exemplu, pentru tcndonul ahilian). peste prosopul ud. şi le mobilizează din articulaţie, astfel încât muşchiul contractat să sc întindă. întinderea trebuie să sc facă lent, cu efort susţinut, ca în toate manevrele dc acest fel. Sc pot obţine uneori, fără a provoca nici-o durere, lungiri spectaculoase. Alungirca trebuie menţinută cât mai mult cu putinţă (10-15 m i n ) , schimbând încă unul sau două prosoape, pentru ca efectul frigului să nu înceteze. Manevra este repetată 5-6 zile consecutiv, uneori mai mult, fiind urmată dc programul dc reeducare. în legătură cu acest program ulterior dc reeducare sunt dc citat două observaţii: Nukada (III) arată că prin răcire rezistenţa la oboseală a muşchiului creşte în mod considerabil. în acelaşi sens, Clarkc şi Hcllon menţionează că exerciţiile ritmice globale sc fac cu mult mai multă forţă, în timp cc exerciţiile rare, ca şi cele dc detaliu sau dc precizie sc fac mai greu. Pierderea dexterităţii ca urmare a frigului este atribuită, în general, modificărilor suferite dc ţesuturile periarticulare şi nu dc către muşchi. E x p e r i e n ţ a n o a s t r ă pozitivă p r i v e ş t e însă nu n u m a i c o n t r a c t u r i l e postencefalitice, ci şi c o n t r a c t u r a t r i c e p s u l u i sural din c a d r u l p i c i o r u l u i p l a t sau c o n t r a c t u r a r e z i d u a l ă a g a m b i e r u l u i p o s t e r i o r d i n p i c i o r u l s t r â m b c o n g e n i t a l . E f e c t e l e cele m a i b u n e se o b ţ i n însă î n p a r a l i z i i l e s p a s t i c e . D a c ă a r f i s ă c r e d e m p e K a b a t , efectele î n a c e s t e c a z u r i s-ar p r o d u c e şi la d i s t a n ţ ă . Astfel ar fi suficientă s c u f u n d a r e a p i c i o r u l u i şi a g l e z n e i în a p ă r e c e t i m p de un m i n u t , p e n t r u ca să se c o n s t a t e o r e l a x a r e a spasticităţii şi la n i v e l u l g e n u n c h i u l u i şi al ş o l d u l u i .

Decontracturarea

275

D o n T i g n y (57) se a l ă t u r ă şi el c e l o r ce r e c u n o s c a c ţ i u n e a favorabilă a frigului a s u p r a m u ş c h i u l u i c o n t r a c t a t . D u p ă acest autor, a p l i c a ţ i a d e frig s c a d e e x c i t a b i l i t a t e a fusurilor m u s c u l a r e , p r i n s c ă d e r e a excitabilităţii fibrelor g a m m a , a c ţ i u n e care este m a i p r e l u n g i t ă şi nu este i n f l u e n ţ a t ă nici de m i ş c a r e , n i c i de m a s a j u l superficial. A u t o r u l c o n s t a t ă însă că, d a c ă r ă c i r e a se c o n t i n u ă p â n ă la a p a r i ţ i a t r e m u r ă t u r i l o r ( f r i s o n u l u i ) , c r e ş t e şi s p a s m u l e x i s t e n t . P e n t r u a î m p i e d i c a a p a r i ţ i a a c e s t o r f e n o m e n e n e d o r i t e se r e c o m a n d ă a p l i c a r e a de c ă l d u r ă în altă r e g i u n e a c o r p u l u i . Incidente. T u l b u r ă r i l e trofice, de o b i c e i p r e z e n t e în u n e l e c a z u r i , s u n t u n e o r i a c c e n t u a t e , m a i ales d u p ă u n n u m ă r m a i m a r e d e aplicaţii l o c a l e reci. B o l n a v i i care suferă de t u l b u r ă r i v a s c u l a r e periferice nu p o t b e n e f i c i a de a c e s t t r a t a m e n t . D e a s e m e n e a , e l n u este i n d i c a t b o l n a v i l o r h i p e r t e n s i v i . N u s e r e c o m a n d ă folosirea t e m p e r a t u r i l o r s c ă z u t e î n r e g i u n i î n c a r e v a s e l e s u n t s i t u a t e superficial şi s u n t în m o d d e o s e b i t s e n s i b i l e la s p a s m , c u m ar fi c o t u l , sau regiunea poplitee. D e f i c i e n ţ a m a r e a m e t o d e i c o n s t ă în faptul că efectul ei se p i e r d e d e s t u l de r e p e d e şi că ea nu p o a t e fi d e c â t o m e t o d ă a j u t ă t o a r e a c e l o r l a l t e m i j l o a c e t e r a p e u t i c e . Mijloace kinetoterapeutice. D e c o n t r a c t u r a r e a prin mişcare se bazează pe s p e c u l a r e a u n o r m e c a n i s m e n e u r o f i z i o l o g i c e de i n h i b a r e a n e u r o n i l o r m o t o r i respectivi. Astfel, o p r i m ă formă p o a t e fi furnizată în c a d r u l m e t o d e i B o b a t h p r i n p o z i ţ i i l e r e f l e x - i n h i b i t o a r e , d e s p r e c a r e am v o r b i t la l o c u l c u v e n i t . în acelaşi fel, ar a c ţ i o n a m i ş c a r e a r e c i p r o c ă a lui P h e l p s . M e t o d a K a b a t foloseşte p e n t r u d e c o n t r a c t u r a r e , aşa c u m a m v ă z u t , p r i n c i p i i l e legii lui S h e r r i n g t o n de i n e r v a ţ i e r e c i p r o c ă şi i n d u c ţ i e s u c c e s i v ă . A c e a s t ă l e g e de i n d u c ţ i e s u c c e s i v ă se a p l i c ă m i ş c ă r i i active şi cu cât este mai p u t e r n i c ă c o n t r a c ţ i a a g o n i s t u l u i , cu atât m a i m a r e va fi r e l a x a r e a şi a p o i c o n t r a c ţ i a „ s u c c e s i v ă " a a n t a g o n i s t u l u i . A c e s t e legi sunt folosite în trei m a n e v r e : a) C o n t r a c ţ i a a c t i v ă a g r u p u l u i spastic î m p o t r i v a r e z i s t e n ţ e i , deci o c o n t r a c ţ i e i z o t o n i c ă î n v o l u m m a x i m d e m i ş c a r e . U r m e a z ă r e l a x a r e a g r u p u l u i m u s c u l a r respectiv. Apoi k i n e t o t e r a p e u t u l e x e c u t ă o m i ş c a r e de e x t e n s i e m a x i m ă , p e n t r u a î n t i n d e m u ş c h i u l contracturat. Iată, dc exemplu, cum sc procedează pentru masa ischio-gambicrilor: - Sc întinde muşchiul în poziţie de extensie maximă posibilă a genunchiului şi sc cerc pacientului să execute o flexic a genunchiului sub rezistenţă. Aproape dc închiderea unghiului dc flexic, kinetoterapeutul măreşte rezistenţa, blocând mişcarea. Menţine un timp această contracţie izometrică. - Sc cerc apoi pacientului să sc relaxeze. - Sc execută î n t i n d e r e a m a x i m ă a g e n u n c h i u l u i . După un a s e m e n e a exerciţiu, masa ischio-gambicrilor sc lasă întinsă mai uşor şi mai mult. b) C o n t r a c ţ i a sub r e z i s t e n ţ ă a g r u p u l u i s p a s t i c , r e p e t a t ă de 3 - 4 ori, p â n ă forţa de c o n t r a c ţ i e a a c e s t u i a s c a d e . Se cere a p o i e x e c u t a r e a m i ş c ă r i i a n t a g o n i s t e s u b r e z i s t e n ţ ă , deci o c o n t r a c ţ i e i z o m e t r i c ă , u r m a t ă de o c o n t r a c ţ i e i z o t o n i c ă pe v o l u m m a x i m posibil de mişcare. Iată exemplificarea pentru acelaşi grup: - Sc execută flexia genunchiului, sub rezistenţă, dc 3^4 ori, până când forţa ischio-gambicrilor scade în intensitate. - Sc cerc pacientului să execute extensia genunchiului, opunându-i rezistenţă. - Se comandă apoi o extensie activă, liberă, maximă a genunchiului. c ) G r u p u l spastic este c o n t r a c t a t p u t e r n i c , î n v i n g â n d m a x i m u m d e rezistenţă, astfel ca m i ş c a r e a să se d e s f ă ş o a r e totuşi. D u p ă o s c u r t ă r e l a x a r e a m u ş c h i u l u i spastic, u r m e a z ă o c o n t r a c ţ i e a c t i v ă m a x i m ă a a n t a g o n i s t u l u i slab. G r u p u l spastic este în felul

276

Reeducarea neuro-motorie

a c e s t a a l u n g i t . Cu cât este m a i m a r e forţa c o n t r a c ţ i e i iniţiale a a g o n i s t u l u i s p a s t i c , cu atât m a i m a r e va fi - d a t o r i t ă i n d u c ţ i e i s u c c e s i v e - c o n t r a c ţ i a a n t a g o n i s t u l u i slab. In t i m p u l c o n t r a c ţ i e i m u ş c h i u l u i slab are loc, într-o a n u m i t ă m ă s u r ă , o r e l a x a r e r e c i p r o c ă în g r u p u l s p a s t i c . Iată exemplu pentru acelaşi grup: - Sc execută contracţia ischio-gambierilor sub rezistenţă până la maximum dc flexie a genunchiului. - Sc cerc apoi pacientului să relaxeze grupul respectiv. Relaxarea va fi înconjurată verbal şi va fi controlată prin palparc. - Sc indică apoi o contracţie activă a cvadriccpsului, urmărindu-sc obţinerea maximului dc extensie a genunchiului. A c e s t e p r o c e d u r i nu r e p r e z i n t ă a l t c e v a , de fapt, d e c â t t e h n i c a de a l t e r n a r e a a n t a g o n i ş t i l o r , p e c a r e a m d e s c r i s - o p e larg î n c a d r u l m e t o d e i K a b a t . L e g ă n a r e a constituie o veche metodă de relaxare. Programul Bobath începe p r i n l e g ă n a r e a c o p i l u l u i î n p o z i ţ i e fetală. R e l a x ă m p a r a l i z i i l e s p a s t i c e p r i n l e g ă n a r e a copilului cu capul în jos. Se mai folosesc: planşe basculante, balansoare, mingi mari, h a m a c e etc. B a l a n s a r e a c o p i l u l u i are o a c ţ i u n e d u b l ă a s u p r a c o n t r a c t u r i l o r m u s c u l a r e : pe de o p a r t e b a l a n s a r e a are un efect r e l a x a n t g e n e r a l , p r i n t r - u n m e c a n i s m c e n t r a l , pe de altă parte, s c h i m b a r e a frecventă a poziţiei corpului dezvoltă reacţiile de echilibru, stimulează t o n u s u l e x t e n s o r , face să intre în j o c în fiecare m o m e n t , alternativ, g r u p u r i m a r i de m u ş c h i , c a r e c o n t r i b u i e l a m e n ţ i n e r e a p o s t u r i i n o r m a l e . C u alte c u v i n t e , este v o r b a d e o gimnastică indirectă a posturii. A c e s t e efecte p o t f i î n t ă r i t e p r i n folosirea u n e i m u z i c i r i t m a t e l e n t e , relativ monotonă. N u t r e b u i e neglijată nici a c ţ i u n e a s e c u n d a r ă d e î n t i n d e r e p a s i v ă a m u ş c h i l o r p e c a r e l e g ă n a r e a o e x e r c i t ă . Astfel, în î n c l i n a r e a î n a i n t e - pe p l a n ş a b a s c u l a n t ă , de ex. - atât t i m p cât călcâiul e s t e m e n ţ i n u t pe sol, se p r o d u c e şi flexia d o r s a l ă a p i c i o r u l u i , deci î n t i n d e r e a t r i c e p s u l u i sural. In sfârşit, există în g i m n a s t i c a m e d i c a l ă clasică o d i v e r s i t a t e m a r e de m i ş c ă r i , care-şi p r o p u n să d e c o n t r a c t u r e z e m u ş c h i u l scurtat. Aceste mişcări lucrează însă printr-o s i m p l ă î n t i n d e r e a e l e m e n t e l o r r e t r a c t a t e . E l e nu au o a c ţ i u n e d i r e c t ă a s u p r a fiziologiei fibrei m u s c u l a r e , nici a s u p r a c o n d u c e r i i n e r v o a s e . C a atare, s o c o t i m c ă ele n u s e încadrează în procedeele de decontracturare. In lipsa u n e i e x p e r i e n ţ e p e r s o n a l e am t r e c u t cu v e d e r e a şi alte p r o c e d e e , c u m a r f i : a c u p u n c t u r a , p r e s o p u n c t u r a , î m p a c h e t ă r i l e c u n ă m o l etc.

ANEXA

1

Muşchii mai importanţi ai corpului o m e n e s c

Sterno-cleido-mastoidianul Origine: apofiza mastoidiană. Inserţii: manubriul stcrnal şi clavicula (în vecinătate). Clasificare Kenny: grupul I, tipul B. Acţiuni: 1. flexor al capului; 2. flexor lateral al capului (când sc contractă dc o singură parte; 3. rotator al capului - (contracţia dc o singură parte, în afara flexiei laterale dc aceeaşi parte, produce rotaţia capului dc partea opusă). Muşchi suhslilutor: piclosul gâtului. Trapezul Origine: occipitalul şi coloana cervicală. Inserţie (spre care converge „în evantai"); 1/3 externă a claviculei, acromionul şi buza superioară a spinci omoplatului. Clasificare Kenny: grupul I, tipul C. Acţiuni: ridicător al umărului; apropie omoplatul dc coloana vertebrală. Antagonist: marele dorsal. Muşchi suhstitutor: marele pectoral. Marele dorsal Origine: apofizclc spinoase ale ultimelor 6-7 vertebre dorsale şi ale celor 5 lombare, 1/3 posterioară a buzei externe a crestei iliacc şi faţa extemă a ultimelor 3-4 coaste. Inserţie: marginea posterioară a culisei bicipitalc a humcrusului. Clasificare Kenny: grupul al 11-lea, tipul D. Acţiuni: adductor, rotator extern şi retroductor al humcrusului. Când îşi ia punct fix pc humerus extinde coloana vertebrală. Fixează unghiul inferior al scapulci, fiind un important stabilizator pentru musculatura capului humeral. Antagonist: deltoidul pentru adducţie şi marele pectoral pentru rotaţie. Muşchi substitutor: marele pectoral (dar şi incoordonator). Marele pectoral Origine: marginea anterioară a claviculei (2/3 interne), faţa anterioară a sternului, aponevroza marelui oblic şi primele 6-7 coaste. Inserţie: marginea anterioară a culisei bicipitalc a humcrusului. Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul B. Acţiuni: adductor. rotator intern şi anteductor al humcrusului; muşchi inspirator (când ia punct fix pc humerus). Antagonişti: deltoidul pentru adducţie şi marele dorsal pentru rotaţie şi anteducţic. Muşchi substitutor: marele dorsal. Deltoidul Origine: clavicula (1/2 inferioară), acromionul şi buza inferioară a spinci omoplatului. Inserţie: „V"-ul dcltoidian dc pc faţa externă a humcrusului. Clasificare Kenny: grupul I, tipul B. Acţiune: abductor al braţului. Muşchi substitutor: supraspinosul. Incoordonator: trapezul. Cronaxie: 0.08-0,16 ms. Supraspinosul Origine: fosa supraspinoasă a scapulci. Inserţie: faţa superioară a marii tuberozităţi a capului humeral. Clasificare Kenny: grupa I. tipul A. Acţiuni: abductor al umărului. Acest muşchi este iniţiatorul mişcării, deltoidul intervenind abia după abducţia dc 10-15°. Antagonişti: marele pectoral şi marele dorsal.

Reeducarea neuro-motorie

278 Substituţie:

este

substitutorul

deltoidului.

Subspinosul Origine: fosa subspinoasă a scapulci. Inserţie: faţeta mijlocie a marii tuberozităţi a capului humcral. Clasificare Kenny: grupul I, tipul A. Acţiuni: rotator extern al extremităţii superioare a humcrusului. Când ia punct fix pc humerus, apropie capul humcral dc cavitatea glenoidă. Antagonist: subscapularul. Muşchi substitutor: micul rotund. Subscapularul Origine: fosa subscapulară. Inserţie: mica tuberozitate a capului humcral. Clasificare Kenny: grupul 1, tipul A. Acţiuni: rotator intern şi adductor al braţului. Antagonişti: supraspinosul şi subspinosul. Acest muşchi sc retracta precoce în paraliziile plexului brahial, fixând braţul în adducţic şi rotaţie internă. Supraspinosul este afectat dc procese degenerative reumatoide, sc poate rupe spontan, constituind mai mult dc jumătate din patogenia periartritei scapulo-humcralc. Muşchii abdominali (marele şi micul oblic, transversul abdominal) Acţiuni

1. Coborâtori ai coastelor (muşchi expiratori). 2. Flcxori ai toracelui pc bazin. Când sc contractă de o singură parte execută flexia laterală a trunchiului. 3. Comprimă viscerele abdominale. Antagonişti: extensorii coloanei vertebrale. Muşchi suplinitor: psoasul-iliac. Paralizia dc o parte a acestor muşchi produce scolioză paralitică. Pentru Fr. Mcziercs transversul abdominal arc un rol primordial în determinarea scoliozei idiopatiec. Psoasul-iliac Origini: dc la penultima vertebră dorsală şi pc primele patru lombare; pc fosa iliacă internă (iliacul). Inserţie: micul trohanter. Clasificare Kenny: grupul I, tipul B. Acţiuni: 1. Flcxor, adductor şi rotator extern al coapsei. 2. Flcxor al trunchiului. 3. Când sc, contractă dc o singură parte, înclină trunchiul lateral şi îl rotează, astfel încât faţa priveşte dc partea opusă muşchiului care sc contractă. 4. Uneori, în ortostatism, când există o contractura în flexie şi adducţic a şoldului, muşchiul poate fi rotator intern al coapsei (în 2 5 % din aceste cazuri). Antagonişti: muşchii fesieri. Muşchi substitutori: dreptul anterior. N.B. - Contracţia dc o singură parte, patologică (inflamaţii apcndicularc, ovarienc), este considerată factor important în ctiopatogenia scoliozei idiopatiec. Bicepsul brahial Origine: scurta porţiune pc apofiza coracoidâ; lunga porţiune pc unghiul extern al omoplatului, deasupra cavităţii glenoide. Inserţie: tuberozitatca bicipitală a radiusului. Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul B. Acţiuni: flcxor al antebraţului pc braţ şi supinator al antebraţului. Antagonişti: triccpsul brahial, rotundul pronator. Muşchi substitutor: lungul supinator (brahio-radialul). Cronaxie: 0,08-0,16 ms. Tricepsul brahial Origine: lunga porţiune pc unghiul extern al omoplatului, sub cavitatea glenoidă; vastul extern pe faţa postero-externă şi vastul intern pc faţa postero-internă a humcrusului. Inserţie: pc apofiza oleeraniană. Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul B. Antagonist: bicepsul brahial. Muşchi substitutor: extensorii degetelor. Cronaxie: 0,08-0,16 ms. N.B. - Sc reeducă concomitent cu bicepsul brahial.

Anexe

279

Rotundul pronator Origine: cpitrohlca şi apofiza coronoidă (buza externă). Inserţie: 1/3 medic a feţei externe a radiusului. Clasificare Kenny: grupul I, tipul B. Acţiuni: pronator; pc ultima fază dc contracţie este flexor al antebraţului pc braţ. Antagonist: lungul supinator, bicepsul brahial. Muşchi substitutor: pătratul pronator. Cronaxie: 0,24-0,36 ms. N.B. - Funcţia sa este mai puternică la începutul pronaţici, în timp cc pătratul pronator acţionează mai ales în ultima parte. Flexorii degetelor Origine: cpitrohlca, faţa antero-internă a cubitusului (1/3 sup.), faţa anterioară a radiusului, ligamentul interosos. , Inserţie: cel superficial pc falanga a Il-a a degetelor II—V prin două langhctc, printre care trece tendonul flcxorului profund, care sc insera pc ultima falangă.. Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul A. Acţiune: flcxori ai degetelor şi ai mâinii, flcxorul superficial este şi flexor al cotului. Antagonişti: extensorii degetelor. Muşchi substitutori: palmarii, lombricalii. Cronaxie: 0,24-0,36 ms. N.B. - Sc reeducă concomitent cu extensorii. Lungul supinator (brahio-radialul) Origine: marginea externă a humcrusului, sub şanţul dc torsiune. Inserţie: baza apofizei stiloide a radiusului. Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul A. Acţiuni: flexor al antebraţului; este supinator când antebraţul sc găseşte în pronaţiic maximă şi pronator, când antebraţul este în supinaţie maximă; în semi-pronaţie acţiunea lui rotatoric este nulă. Antagonişti: pronatorii şi extensorii mâinii. Muşchi substitutor: bicepsul brahial. Cronaxie: 0,08-0,16 ms. Fesierii Origine: faţa postero-externă a osului iliac. Inserţie: marele trohanter. Clasificare Kenny: grupul I, tipurile D (marele fesier) şi B (micul şi mijlocul fesier). Acţiuni: marele fesier este stabilizator al coapsei extinse pc bazin şi rotator extern, mijlocul fesier este abductor şi rotator intern al coapsei - menţine orizontalitatea bazinului în sprijinul uniped; micul fesier este abductor şi rotator intern al coapsei. Antagonişti: flexorii coapsei pc bazin, iar acţiunile secundare adductorii şi rotatorii coapsei. Muşchi substitutori: ischio-gambicrii, tcnsorul fasciei lata. Cronaxie: 0,10-0,18 ms. (marele fesier). N.B. - Micul fesier poate fi cauza rotaţiei interne persistente a coapsei în cadrul paraliziilor spastice cerebrale. Cvadricepsul Origine: dreptul anterior pc spina iliacă antero-superioară şi prin tendonul său reflectat deasupra sprâncenei cotiloidicne vastul intern, cel extern şi cvadriccpsul medial pc faţa anterioară şi cele laterale ale femurului. Inserţia: pc apofiza anterioară a tibiei prin tendonul rotulian, care include în el rotula. Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul C. Acţiune: extensor al genunchiului. Antagonişti: ischio-gambicrii. Muşchi substitutori: croitorul (cu rotaţie externă a coapsei) şi tcnsorul fasciei lata (cu rotaţie internă a coapsei). Cronaxie: 0,10-0.18 ms. N.B. - Cvadricepsul medial este considerat responsabil pentru extensia ultimelor grade, acţiune care se reeducă cel mai greu, în special după intervenţiile chirurgicale asupra genunchiului (mcnisccctomii).

280

Reeducarea neuro-motorie

- Fibrozarca muşchiului la copil duce la fixarea genunchiului în extensie. Când fîbroza interesează numai dreptul anterior, genunchiul sc poate flecta dacă şoldul este menţinut în flexie. (Scurtarea distanţei între origine - spina iliacă antero-posterioară - şi inserţie). Ischio-gambierii Origine: ischionul. Inserţii: bicepsul pc capul peroneului: scmitcndinosul şi scmimcmbranosul pc partea postero-internă a extremităţii superioare a tibiei (pc „laba dc gâscă"). Clasificare Kenny: grupul 1, tipurile A (scmitcndinosul şi scmimcmbranosul) şi B (bicepsul). Acţiune: flexori ai gambei şi extensori ai coapsei. Antagonişti: cvadriccpsul şi flexorii coapsei pc bazin. Muşchi suhstitutori: fesierul marc şi fesierul mijlociu. Cronaxie: 0,44-0,72 ms. N.B. - Forţa musculaturii ischio-gambierc în flexia genunchiului intervine numai după cc sc obţine o flexie dc 10-15°, prin contracţia gastroencmicnilor. Extensia coapsei pc bazin sc face numai cu genunchiul în extensie. Adductorii coapsei Origine: unghiul pubisului pentru adductorul mic şi mijlociu şi dreptul intern, ramura ischio-pubiană şi ischionul pentru adductorul marc. Inserţii: creasta internă a femurului pentru adductorul mic şi mijlociu, tuberculul supero-intern al condilului intern al femurului pentru adductorul marc şi „laba dc gâscă" pentru dreptul intern. Clasificare Kenny: grupul I, tipul A. Acţiune: adductori ai coapsei; cu genunchiul scmiflcctat, ca în paralizia spastică, dreptul intern este şi rotator intern al coapsei. Antagonişti: tcnsorul fasciei lata, marele fesier. Muşchi substitutor: micul fesier. Gambierul anterior (tibialul anterior) Origine: tuberozitatca externă a tibiei, tuberculul lui Gcrdy şi faţa antero-externă a acestui os în cele 2/3 superioare. Inserţie: pc regiunea antero-internă a primului cuneiform şi a bazei primului metatarsian. Clasificare Kenny: grupul 1, tipul A. Acţiuni: flcxor dorsal al gleznei, adductor şi supinator al piciorului (in varus). Antagonişti: triccpsul sural pentru funcţia flexoarc şi peronicrii pentru funcţia supinatoric. Muşchi substitutor: cxtcnsorul propriu al halucclui (suplinirea sc face cu preţul deformării „în ciocan" a degetului marc). Cronaxie: 0,44-0,72 ms. Lungul peronier lateral Origine: partea antero-externă a capului peroneului şi 1/3 superioară a feţei externe; formaţiunile aponevrotice din vecinătate. Inserţie: tuberculul extern al bazei primului metatarsian, scafoidul, faţa plantară (după traversarea plantei). Clasificare Kenny: grupul I, tipul A. Acţiuni: abductor şi promotor al piciorului (in valgum); susţinător al bolţii plantare. Antagonist: gambierul posterior; gambierul anterior pentru funcţia supinatoric a acestuia. Muşchi substitutor: flcxorul propriu al degetului marc. Cronaxie: 0,28-0,36 ms. Trieepsul sural Origine: gemenii (gastrocnemicnii) pc feţele mediale ale condililor femurali: solearul pc feţele posterioare ale tibiei şi peroneului. Inserţie: tuberozitatca posterioară a calcancului, prin tendonul ahilian. Clasificare Kenny: grupul 1, tipul B. Acţiune: extensor al piciorului; în secundar gemenii sunt flexori ai genunchiului, pentru primele 10-15°, după care funcţia este preluată dc ischio-gambieri. Antagonist: gambierul anterior. Muşchi suhstitutori: flcxorul comun al degetelor, plantarul subţire. Această acţiune alătură piciorului talus determinat dc paralizia triccpsului sural, piciorul scobit. Cronaxie: 0,44-0,72 ms.

Anexe

281 ANEXA

II

TABEL SINOPTIC AL TRATAMENTULUI DE R E C U P E R A R E ÎN BOLILE A R T I C U L A R E LA COPII

Boala

Scopul urmărit de . . . . . kmetoterapie

,. ' oace kinetoterapeutice r

^g

ijiouce

Imobilizare

m

Traumatisme

j Rctonificarc

Metoda

Raze

a) Contuzia

(musculară

Kabat

ultrascurte reci

Idem

Gimnastică

Rccâştigarca

articulară activă

b) Entorsa

amplitudinii

3-10 zile

5-8

Idem

Imobilizare

8-15 zile

Diatcrmic

gipsată sau

Hidrotcrapic

bandaj

articulare c) Fractura (intraartic)

La câte zile începe . . tratamentul ale

elastic

3-14 zile

Idem

Gimnastică

Hidrotcrapic

După

pasivă apoi,

Aer cald

imobilizare

activă, sub

Elcctrotcrapic'

15-21 zile

15-21 zile

rezistenţă' Masaj Leziuni

/Rctonificarc

Masaj.

Tcrmotcrapic

După

posttraumalicc

I musculară

Gimnastică

Hidrotcrapic

vindecarea

a) Edemul

< înlăturarea

activă intensă

(duş scoţian)

traumatismului

| tulburării

Elcctrotcrapic

Vcirculatorii

(înaltă frecvenţă)

b) Sinovita cronică

Rctonificarc

Masaj.

musculară

Gimnastică tivă

sub

Idem

Numai în

ac­ Infiltraţii

cazurile dc

rezis­ hidrocortizon

tenţă c) Redoarca articulară"

Sechele post infectioase

acutizări 7-15 zile

Rctonificarc

Idem

Hidrotcrapic

După

musculară

Idem

Tcrmotcrapic

vindecarea

Rccâştigarca

Gimnastică

(parafină,

leziunii

amplitudinii

articulară

cald).

traumatice.

articulare

Scripctotcrapic

Elcctrotcrapic

Precoce

,, Idem

,, .. Idem

aer

Procedeele calde sunt proscrise

Idem

D u Pd stabilizarea suiuiu^ca

infecţiei

în măsura în care mijloacele chirurgicale dc fixare o permit. Anchiloza osoasă sau fibroasă este dc domeniul tratamentului ortopcdico-chirurgical. Tratamentul kinctic va fi întrerupt dc îndată cc apar semne dc acutizarc.

ANEXA

III

TABEL SINOPTIC AL S I M P T O M E L O R IMPORTANTE Şl PRINCIPIILOR DE TRATAMENT ÎN BOLILE SISTEMULUI NERVOS (după Tidy's Massage aiul remediul exercises) (tabel prelucrat şi actualizat dc autor) Neuron

motor

inferior

Neuron

motor

cerebral

Neuron

senzitiv

Paralizii

agitante

Leziunea

Celulele din coarnele anterioare ale măduvei. Rădăcinile anterioare ale măduvei

Celulele din scoarţa cerebrală. Ganglionii rcticulari. Căile pira­ midale. Căile vcstibulo-rcticulare. Rareori, n u m a i celulele ccrcbcloasc

Fasciculele gracilis şi neali

Deficitul intelectual

Nu

Adeseori (cea 35%)

Nu

Nu

Vorbirea

Normală

întârziere în dezvoltarea limba­ jului. Uneori, dislalic, disartric

Normală

Monotonă

Tonusul muscular

Flaciditatc Atonic Atrofie

Hipertonie. Spasm tonic sau clonic. Diskinczie. Persistenţa refle­ xelor primitive (postulare)

Hipotonic Atonic

Rigiditate difuză

Funcţia musculară

Pierderea forţei Paralizie

Pierderea controlului mişcării. Falsă paralizie

Ataxic

Diminuarea forţei şi a preci­ ziei. Fără paralizie

Rcflcctivitatea noasă

Pierdută (în regiunea afectată)

Exagerată. Reflexe patologice

Pierdută

Normală sau exagerată

Mişcări involuntare

Nu

Atctoză în leziunile extrapiramidalc. Trcmor în leziunile ccrc­ bcloasc

Nu

Trcmor. Pierderea unor mişcări automate

Intcrcsarca clinică (to­ pografic)

Dc la o fibră la aproape toţi muşchii

Diplcgic (tctraplcgic). Paraplcgic. Hemiplegie

Dc obicei, în membrele infe­ rioare

Toţi muşchii schclctali. Nu cei netezi

Mersul

Dc obicei, posibil şchiopătat, uneori cu aparat ortopedic sau/şi cu cârje. Rareori, fotoliu rulant

Mers spastic. Segmentul afectat în flexie şi rotaţie internă. Gemi /lexum. Foarte des picior echin spastic

Mers ataxic

Mers festinant

tendi-

cu-

Ganglionii bazali

Modificări

senzoriale

Nu

Nu

Dureri profunde. Simţ mus­

Creşterea temperaturii

cular şi articular lezat. Parcs-

Crampe şi dureri

locale

tezii sau anestezii

Modificări

trofice

1. Piele şi unghii.

Nu.

Marcate, mai ales la oase şi

2. Atrofie

Artroze la bătrâni

articulaţii. Tendinţă la ulcer

musculară.

3. încetinirea creşterii osoase.

perforant plantar

Principiile tratamentului

1. Menţinerea trofici taţii ţesuturilor.

1. Relaxarea musculară.

kinctic

2. Prevenirea

2. Prevenirea

diformităţilor.

Nu

1. Menţinerea troficităţii ţe­

diformităţilor.

3. Reeducarea musculaturii afectate.

3. Controlul posturilor.

4. Reeducarea mersului.

4. Reeducarea controlului miş­

2. P r e v e n i r e a

dc relaxare generală. injuriilor

suprasolicitărilor

cărilor. 5. Reeducarea funcţiei.

1. Atingerea unui anumit grad

suturilor. şi

2. î m b u n ă t ă ţ i r e a

3. Reeducarea posturii, miş­

culare.

cării şi mersului.

3. R e e d u c a r e a c o o r d o n ă r i i

6. Reeducarea mişcărilor fine.

mişcărilor

circulaţiei

generale.

arti­

cu

ajutorul

4. Menţinerea bunei stări fi­ zice şi psihice.

vederii. 4. Reeducarea mersului. Mijloacele

kinctotera-

St. I. Metoda Kenny

Metoda Bobath

St. 11. Metoda Kabat. Masaj. Balnco-

Metoda Phelps. Metoda Kabat.

pcutice terapic

Metoda Frcnkcl. Masaj

Masaj. Metoda Kabat, Mişcări ritmice (Frcnkcl, Phelps)

Metoda Tardieu. Metoda Vojta etc.

Alte mijloace

Ergoterapie. Balncotcrapic. Elcctrotcrapic. Protczarc

Neurochirurgia

Ncurorafie (în secţiuni traumatice)

Rareori, stercotaxic în diskinezii Nu

Da

Chirurgia ortopedică

Da

Da

Nu

Da

Reeducarea neuro-motorie

284

ANEXA

IV

SUGESTII T E R A P E U T I C E ÎN C O N T R A C T U R I L E MAI D E S Î N T Â L N I T E ÎN IMC MĂRIA MERTOIU

Şoldul licitat, addus şi rotat intern Muşchii implicaţi în această diformitate sunt: Flexorii şoldului: Dreptul anterior, psoasul-iliac. Adductorii coapselor şi Rotatorii interm. Dacă flexia şi adducţia coapselor a fost rezolvată şi persistă totuşi rotaţia internă, trebuie să ne interesăm dc: - Gambierul posterior, adductor al piciorului, a cărui hipertonie însoţeşte uneori contractura triccpsului sural. - Dreptul intern (gracillis subtilis), care în cazul unui genu flexum, pc lângă funcţia adductoarc o arc şi pc aceea dc rotaţie internă a coapsei. - Micul fesier. - Psoasul-iliac, care în condiţiile şoldului flcctat şi addus este rotator intem al coapsei (în 2 5 % din cazuri). Poziţionare - Dccubit dorsal cu membrele inferioare depărtate şi rotate extern. Poziţia sc menţine cu perne, saci dc nisip, rulouri etc. Unii folosesc orteze dc abducţic. Asupra acestora din urmă avem uncie reţineri. - Poziţia şezând, cu membrele inferioare depărtate, în scaune sau scoici dc plastic special construite. - Şezând călare pe o bancă suedeză, sau pc rulouri, cu membrele inferioare depărtate. - Poziţionare în ortostatism pc diverse dispozitive dc abducţic. Kinetoterapie - La copilul mic, extensia şi abducţia pasivă a şoldurilor, în dccubit dorsal, la marginea mesei, pc mingea dc plastic, pc rulouri. - în timpul cxcrciţiilor dc rostogolire şi târâre sc va controla abducţia, extensia şi rotaţia externă a membrelor inferioare. Ridicarea din poziţia în genunchi în ortostatism prin „postura cavaler". - La copilul marc, cooperant, sc fac exerciţii dc abducţic şi rotaţie externă a membrelor inferioare, din dccubit dorsal, lateral şi din ortostatism (sprijinit la spalier). -

în cadrul unui program Kabat, alternarea antagoniştilor sub rezistenţă maximă (abducţic-adducţic, rotaţie internă-rotaţie - externă).

- Exerciţiul special al lui Vojta (Vojta III) (vezi pag. 230). Indicaţii chirurgicale: Ncurotomia obturatoric. Alungirca tcndoanclor retractate: gambicr posterior, psoas-iliac; miotomia dreptului intern. Nu sc recomandă tenotomia muşchilor adductori. în cazurile grave este preferată osteotomia dc derotarc (când există şi subluxaţie a şoldului) sau secţionarea capului femural. Genu flexum Sc datorează hipertonici musculaturii ischio-gambierc şi insuficienţei contracţiei cvadriccpsului. La copilul mai marc, în afara hipertonici ischio-gambierc, recunoaştem un genu flexum static, datorită scurtării muşchiului cvadriceps şi alungirii tendonului rotulian, caz în care cvadriccpsul nu se mai poate contracta suficient pentru a extinde genunchiul, şi un genu flexum dinamic, datorat flexici fixate a şoldului şi piciorului echin. Poziţionare Dccubit dorsal cu genunchii întinşi, cu încărcătură pc genunchi (săculcţi cu nisip). Sc pot folosi dc asemenea şi orteze (în ortostatism), din feşi gipsatc, materiale tcrmoformabilc sau aparate cu arcuri dc oţel. Kinetoterapie Exerciţii pasive dc întindere a genunchilor. Sc va supraveghea extensia completă a genunchiului în cadrul cxcrciţiilor dc târâre. La copilul mai marc, cooperant, sc vor executa genuflexii, urmate dc extensii, sub rezistenţă.

Anexe

285

Urcare şi coborâre la spalier, cu extensie cât mai completă a genunchilor. Lucru la bicicleta ergometrică, cu încărcare, supraveghind extensia totală a genunchilor, în cadrul programului Kabat - variantă pentru genunchi - alternarea antagoniştilor. Un exerciţiu bun, prin care sc realizează o bună extensie a genunchiului este cel descris dc Vojta (vezi pag. 250). Indicaţii

chirurgicale

Tratat bine şi stăruitor genu flexum nu trebuie să ajungă la indicaţie chirurgicală. Se practică mai ales transplantarea ischiogambicrilor mediani pc condilul femural intern (Eggcrs), cu sau fără secţionarea dreptului intern. în genu flexum static, autori francezi preconizează plicaturarca tendonului rotulian. Genu recurvatum Sc întâlneşte rareori în IMC. Muşchi implicaţi. Spasmul tricipital, în special solcarul, creează un picior echin. Alteori, genu recurvatum este efectul unei alungiri excesive sau transplantării ischio-gambicrilor pc rotulă, fără o fundamentare fiziologică. Terapeutic sc vor folosi toate mijloacele dc corectare ale piciorului echin (vezi mai jos). Apoi copilul va fi reeducat să menţină un uşor genu flexum, dat fiind că mersul sc face - pentru aceşti copii - mai uşor cu genu flexum. Piciorul echin Spasmul tricipital trebuie examinat factorial (Tardieu). El poate să fie datorat: - Contracţiilor triccpsului sural nestăpânite, în repaus, datorate factorilor bazali (B) sau emoţionali (E). - Exagerării excesive a spasmului la contact sau presiune la nivelul plantei (propnocepţici). O reprezentare monstruoasă a reacţiei statice segmentare. - Exagerarea reflexului miotatic. Aceasta poate fi la rândul său împărţită în spasm dc tip alpha şi ganuna. Poziţionarea - Culcat pc spate cu dorsiflexia piciorului sprijinită dc o suprafaţă dură. - Şezând sau stând cu toată planta pc sol şi piciorul în abducţie. - Ghete ortopedice corectoare. Aparatele cu arc, ca şi ortczelc dc corectare au valoare discutabilă. Uneori exacerbează

spasmul.

Kinetotcrapie Pentru relaxarea triccpsului sural sc foloseşte fie parafină pc muşchi, fie aplicarea dc gheaţă pc tendon, urmate dc întinderi pasive. Sc ţine genunchiul flectat şi cu o mână sc prinde gamba deasupra gleznei, iar cu cealaltă piciorul. Cu blândeţe sc face dorsiflexia piciorului, în timp cc genunchiul sc extinde pasiv. întinderea trebuie să fie înceată şi menţinută. Alte sugestii: - Târârea stimulează dorsiflexia, ca şi flexia genunchiului. Pcnsularca pc maleola internă (Margaret Rood) stimulează contracţia gambicrului anterior, ca şi compresia calcancului, sau ciocănirca mijlocului plantar al acestui os. - Ciocănirca marginii mediale plantare a calcancului activează extensorii degetelor. Planşa basculantă (cu călcâiul pc sol) sau urcarea unui plan înclinat, cu toată planta pc sol. - Urcări şi coborâri la spalier (eventual cu tensiuni la fiecare treaptă). Exerciţiul recomandat dc Vojta (vezi pag. 254). Alternarea antagoniştilor, sau dorsiflexia corectă în cadrul diagonalelor Kabat. Indicaţii

chirurgicale

Alungirca tendonului ahilian. La o vârstă mai marc - dacă există şi deviere laterală sc face artrodeză subastragaliană. La copilul mai mic se poate face artrodeza cxtraarticulară Gricc. Diformităţile membrului superior în mod obişnuit, paralizia spastică cerebrală determină un umăr flectat, addus şi rotat intern, fiind implicaţi marele pectoral, dorsalul mare, rotundul mic, subscapularul; cot flectat, cu implicarea flexorilor cotului, dar mai ales rotundul pronator şi flcxorul comun al degetelor; pronaţia antebraţului, mâna flectată şi deviată cubital, degetele flcctatc sc datorează contracturii şi apoi rctracţici flexorilor mâinii şi ai degetelor, cubitalului anterior pentru devierea cubitală; în sfârşit, adducţia policelui uneori prins în pumn

este datorată contracţiei şi rctracţici adductorului policelui.

286

Reeducarea neuro-motorie

Poziţionare Ridicarea braţelor pc o masă, o minge, sau un rulou, mcnţinăndu-lc rotate în afară. Pentru mâini, ele se aşază pc o suprafaţă plană, cu extensia articulaţiei pumnului şi a degetelor. Menţinerea poziţiei corectoare la nivelul cotului şi - mai ales al mâinii - cu ajutorul ortczclor. Tot cu ajutorul unei atclc palmare sc fixează şi abducţia policelui. Kinetoterapie Întinderi pasive ale musculaturii contractate, eventual retractate. Mişcarea activă priveşte întreg membrul superior. - Târârea este un bun exerciţiu pentru mobilizarea membrelor superioare. - Mers în 4 labe cu sprijin pc palma deschisă şi trecerea greutăţii dc pc o mână pc cealaltă. - Din poziţie de cvadrupedic sau din şezând, ridicarea membrului superior întins pentru a prinde un obiect, cu cotul extins, rotaţie externă a umărului, supinaţic şi desfacerea degetelor. - Educarea prehensiunii cuprinde toate poziţiile corective ale membrului superior, în diferite poziţii ale corpului. Aşezat cu mâna pc un plan drept, sc apasă articulaţia pumnului în jos, ecrându-sc copilului să apuce un obiect plasat deasupra nivelului articulaţiei pumnului, ridicând mâna spre obiect. Sc poate folosi o atelă care să asigure extensia mâinii şi astfel copilul să înveţe să prindă obiectele cu mâna extinsă. La mulţi copii spastici extensia pumnului este posibilă numai în poziţie medic; la o extensie excesivă a articulaţiei pumnului degetele se flectează şi menţinerea unui obiect devine imposibilă. Pentru educarea prehensiunii sc folosesc bastoane, mingi, obiecte tubularc atrăgător colorate; pentru priza policc-indcx sc folosesc monezi, cartonaşe, mărgele etc. Un rol important în stimularea prehensiunii îi revine ergotcrapeutului. - Sunt copii a căror spasticitate la nivelul mâinii este atât dc mare, încât nu pot elibera obiectul pc care l-au apucat. în această situaţie, desfacerea degetelor sc face numai dacă pumnul este flcctat. - Supinaţia antebraţului dc către kinetoterapeut facilitează extensia şi abducţia policelui. - Deviaţia cubitală a mâinii poate fi îmbunătăţită dacă obiectele sunt desprinse dintr-o cutie aşezată de partea radială a mâinii. - Apucarea marginilor cărţilor este un mod dc a învăţa copilul să prindă cu degetele întinse. - Extensia degetelor poate fi obţinută şi prin perieri uşoare pc faţa externă a degetelor (Margarct Rood). Tehnici de facilitare a) Kinetoterapeutul poate să roteze centura scapulară, să tragă umerii în faţă sau înapoi pentru a iniţia automatic poziţia braţelor, ca în tehnica rostogolirii sau a târârii. b) Prin rctroducţia umărului şi practicarea unui masaj dc jos în sus medial faţă dc marginea internă a scapulci sc obţine desfacerea activă a mâinii şi a degetelor. c) Copilul poate fi stimulat să caute jucării sau să ia parte la un anume joc pentru a provoca folosirea unor poziţii specifice ale braţului. d) Activităţile zilnice ca mâncatul, spălatul pot folosi multe poziţii dorite ale membrului superior, dacă activităţile sunt dirijate cu grijă, c) Pentru copilul mai marc, cooperant, sc indică diagonalele Kabat, cu variantele lor. Obţinerea unei relaxări a contracturilor întregului membru inferior sc face cu ajutorul tehnicii Le Metayer (vezi pag. 259). Indicaţii chirurgicale Mult mai restrânse decât la membrele inferioare şi cu rezultate mai inegale, acestea sc referă la refracţia musculaturii pronatoare (desprindere, secţionare sau transplantare) şi a adductorului mic al policelui.

Bibliografie 1. A L E X A N D E R G. - Le corp retrouve par l'eutonie, Ed. Tchou, 1977. 2. A N D R E TH., CHESNY Y„ SAINT-ANNE DARGASSIES S. - Etude neralogique sur le nouveau ne et le jeune nourrisson,

Masson,

Paris,

1952.

3. ANDRE J. M., BARMON H„ C L A U D O T G. - L'acccsibilitc pour lcs pcrsonncs â mobilitc rcduitc des locaux ouvcrts au public a Nancz, Rev. Readapt. fonc, profess., soc,

1989,

12, VII, 26.

4. A N D R E J. M., PAQUIN J. M., X E N A R D J. - Appareillage des handicapees moteurs, Ed. VII. Inst. Regional dc Readapt., Nancz, 1991. 5. ANDRE J. M, PAQUIN J. M., MARTINET N. - Appareillage ct reeducation des amputes du membre sup., Encycl. Med. Chir. - Kinesilherapie, 26269 A'". 6. ALLEIGRE SOPHIE - Jcu ct education thcrapeutique, Motricite cerebrale - 1989,

10, 61-70.

7. ANGE R„ CHEVARIN P., LEDUC A., MARGULIES D. - Massagc, Encycl Med. Chir, Kinesilherapie, voi. I, 26050 A'", 1991. 8. APERCE J. M., G R E L L E T J., BRAULT J. I-., RIDEAU Y. - Apparcillagcs des amputes des membres tnf., Encycl. Med. Chir. - Kinesilherapie, 26270 A" 1 - 1991. 9. ARSENI

C,

CONSTANTINESCU

AL.

I.,

MARETSIS

- Semiologia neuro-chirurgicalâ,

M.

Edit.

Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1977. 10. ARSENI C, HORVATH LENK.E, C1UREA V, G O N Ţ E A A. - Patologia neuro-chirurgicalâ infantilă. Edit. Medicală, Bucureşti, 1977. 11. A U D E O U D J. - Sauvegard de l'enfant,

1954,

1, 2, 38.

12. AYRES A. J. - Ontogenie principlcs in thc dcvclopmcnt of arm and hand function, în: The Development of Sensory Integrative 13. BACIU

Theoiy and Practice,

Kcndall,

Hunt

CL. - Anatomia Funcţională a Aparatului Locomotor,

Publ.

Co.

cd. a 111-a.

-

1974.

Edit.

Stadion.

Bucureşti,

1975. 14. BACIU CL. -Aparatul locomotor,

Edit.

Medicală,

Bucureşti,

1981.

15. BASMAGIAN J. V. - Biofccdback in Rchabilitation, a revicw of principlcs and practices, Arch. Phys. Med..

1981, 62, 10, 469-475.

16. BAUER J. H. - Spasticit}', its causes and clinicul significances, în: Birkmaycr (red), Ed. Hans Huber. Viena,

1971.

17. B E N A C H O W S K Y F.. G W O Z D Z I E W I C Z J. - Neural Pol, 1961, 2, 187. 18. BERGE A. - Copilul dificil (traducere), Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 19. BERGES J. - Pediatrie,

1972.

1963, 18, 3, 301.

20. BERTHOLES PH., BRAULT ' F., LEGRAND C, BURLOT P. M„ VERHAEGHE M.. CHARPENTIER P. - Appareillage temporairc, Encyclop. Med. Chir-Kinesitherupie, voi. 2. 26150 A 1 ". 1991. 2 1 . BINGLER A. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol Dev,

1982, 3, 3, 97.

22. BLASIG W., S C H O M B U R G E. - Das Zerebralparetische Kind,

Ed. G. Thicmc, Stuttgart,

1968.

23. BOBATH BERTA - Physioterapy, 1954, 8, 9, 10 şi 11; 1959, 1; 1960, 1 şi 3; 1963, 4, 15; 1971, 11. 24. BOBATH BERTA - Dev. Med. Child. Neural, 1967, 9, 4. 373. 25. BOBATH

BERTA - Anomaliei des reflexei de postare dans Ies lesions cerebrules,

Maloinc, Paris, 1974. 26. BOBATH BERTA, N A N C I E FINNIE - Occup 27. BOBATH

Therap..

K., BOBATH BERTA - Occup. Therap..

28. BOBATH K. - Folia Psvhiati; Neerl.

1959. 62. 5, 448.

29. BOBATH K. - Cerebr Palsy. Bull, 1959. 1. 8. 13.

1958. 21, 6, 23.

1958, 21, 5, 9.

cd.

Il-a,

Ed.

Reeducarea neuro-motorie

288

30. BOBATH K. - The nature of the paresis in cerebral palsy. The second National Spasticity's Socicty Study Group, Oxford, 1960. K.. BOBATH BERTA - Physiolherapy,

3 1 . BOBATH

32. BOBATH K. - Acta Paedopsyhiatr,

1962, 6,

12.

1965, 4, 141.

3 3 . BOBATH

K., BOBATH BERTA - Physiolherapy,

34. BOBATH

K. - Clin. Dev. Med., 1971, 23, 7.

35. BOBATH

K. - C.D.I., 1974, 4 (cd. engleză), 9.

1964, 8, 1.

36. B O H M A N N ISABELA-Ncwslcttcr (Chicago), 1985, 8. 37. BOSSY J. - Lc massagc reflexe ct autres methodes de therapic manucllc reflexe, Encycl. Med. Chir, Kinesilherapie, voi. 2, 26130 A 1 ". 38. BROOK S., WECHSLER J.S. - Arch. Ncurol. Psychiatr. (Chicago), 1927, 17, 14. 39. B R U N N E T J., LEZINE J. - Le Developpement de Ia Premiere Enfance, 40. B R U N N S T R O M S. - Movement Therapy in Hemiplegia,

Ed. Prcssc Univ.,

Ed. Harpcr & Row, Ncw-York,

1965. 1970.

4 1 . B R U N N S T R O M S. - Associated reactions of thc uper extremity in adults patients with hemiplegia, Phys. Ther. Rev,

1956, 36, 255.

42. BURGER-WAGNER

A.

- Reeducation

en

Orthopedie pediatrique,

Ed.

Masson,

Paris,

1990.

4 3 . BUSS1ENNE J. E., RENAULD J. M., CREŞTIN A M . - Lc devoirc scolaire ct profcssionncl des IMC scolariscs ct rccduquccs dans lc cadre dc l ' E N P dc Flavigny, Rev. Readapt. Fonc. Prof. el soc, 1983, 11, 25. - A motor relearning programme for a stroke,

44. CARR J. H., SHEPHERD R. B. Rockvillc,

Aspcn. Syst. Corp.,

1986.

4 5 . C A H U Z A C M., NICHIL J., O U S S E T A. - Rev. Chir. Orthop,

1966, 52, 4, 375.

46. CASAŢI J., AUZIAS M„ A J U R I A G U E R R A (dc) J. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1983, 4, 2, 5 1 . 47. CASSAGNE R, MAZAS Y., BORNCHOW1TSCH O, GREC O J. - Fabrication, survcillancc ct entretien des prothescs des membres, Encycl. Med. Chir, Kinesilherapie, voi. 2-26162 A'" - 1991. 49. C R A W F O R D

J.

E.,

CRAWFORD

Psychological Corp, Ncw-York,

D.

M.

Manual

-

Crawford-Small

Parts

Dexterity

Test,

Thc

1950.

50. DANIELS LUCILLE, WORTHINGHAM CATHERINE - Evolution de la fonction musculaire (trad.), Ed. Maloinc, Paris, cd. a V-a, 1990. 5 1 . DEAVER G. C. - The Cerebral Palsy. Bcllvuc Med. Ccntr., Ncw-York,

1955.

52. D E N H O F F E., ROB1NAULT I. P. - Cerebral palsy related disorders, Mc. Graw Hill Book Comp., Ncw-York, 53. DIMEGLIO

1960. A.

-

Orthopedie pediatrique

quotidienne,

Souramps

Med.

1991.

54. D O M A N J. R., SPITZ B. E„ Z U C M A N ELISABETH, DELCATO H. C, DOMAN G. - / Am. Med. Assoc, 1960, 174, 3, 257. 55. D O M A N J. R. - A life for a cause, W. B. Saundcrs Comp., Philadelphia. 56. DONSKOI

D.

-

Biomechanic der Korperubungen

(trad.),

Sportvcrlag-Bcrlin,

1961.

57. DON TIGNY R. K., SHELDON R. W. - Arch. Phys. Med., 1962, 4 1 , 5, 235. 58. E F T H E R O, PRAU I

P. -

Mcthodc gymniquc dc reeducation vertebrale, Encycl. Med.

Chir,

Kinesilherapie, voi. 1, 26050 A 1 ", 1991. 59. FAY T E M P L E - Am. J. PHYS.

THERAP,

60. FAY T E M P L E - Am. J. Psychiatr, 61. FELDKAMP

MARGRET,

Bewegungsstbrung,

Ed.

DANIELCIK

Pflaum,

1954, 33, 347.

1955, 111, 644. INGE

Munchcn,

-

Krankengymnastiche

Behandlung

der

cerebralei!

1978.

62. F E L L E R - D U P O N T R E N E , VAUR PH., SONDY L., S E V E S T R E D., L E G O I C C, B L A N C S., D E S P L A N D R E CL., H E N N E Q U I N CL., BUSNEL M. - Ergothcrapic, Encycl. Med.

Chir,

Kinesitherap., voi. 2, 26150 A 1 ". 1991. 6 3 . F R E N K E L K. - Tabeiic Ataxia (trad.), Williams Hcincmann Med. Books Ltd., Londra, 1896. 64. G A B L E C , JOUBERT E., XKNARD J - Lc bilan 400 points, Rev Readap. fonc, prof, el soc. 1989, 19, 55. 65. G E S S E L A., ARMATRUDA C.

S. - Developmenlal Diagnosis,

66. G R A N I T R. - Proc. Roy Soc. Med..

1968, 61, 69.

67. G R E N I E R A. - C.D.L, 1973, 2 (cd. engleză), 21.

Harpcr, Londra,

1947.

289

Bibliografie

68. GRENIER A., BALAIS-SOLOMIAC J. - Motr. Cerebr. Readapt. Neural. Dev.,

1980, 1, 1, 19.

69. GRENIER A., AM1EL-TISSON C. - La surveillance neurologique au caurs de la premiere annee de la vie, Ed. Masson, Paris, 1985. 70. G R E N I E R A. - Motr. Cerebr. Readapt. Neural. Dev.,

1997,

18, 3, 8 1 - 8 3 .

7 1 . G R O S S I O R D A., HELD P. J. şi colab. - «ev. Neural.. 1959, 98, 4, 263. 72. HELD J. R, DIZ1EU O. - Reeducation dc l'hcmiplcgiquc, Encycl. Med. Chir.-Kinesitherap., voi. 4, 26455 A 1 ", 1991. 73. HARI M Ă R I A - Motr. Cerebr. Readapt. Neural. Dev, 74. HOLT K. S. - Motr. Cerebr Readapt. Neural. Dev. 75. H U F S C H M I D T

H.

J.

1980, 1, 2, 115. 1980, 1, 1,5.

- Electrotherapy of spastic children,

Symp.

Praga.

1967.

76. H U F S C H M I D T H. J. - Rev. Neural.. 1967, 117, 1, 169. 77. HYON-JOMIER M., L A C H E N D A L B., BONT B. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev,

1982, 3,

3, 103. 78. ILLINGWORTH R. S. - The development ofthe infant and voung child, cd. a IlI-a, Ed. Livingstonc, Edinburgh.

1966.

79. IONESCU A. - Masajul, cd. U C F S , 1955. 80. I O N E S C U A.,

MOTET

D.

Corectarea deficienţelor fizice la

-

copiii de vârstă şcolară,

Edit.

Didactică şi Pedagogică. Bucureşti. 1964. 8 1 . JEAN P1ERRE C , DALER S. - Corset Toile dc Saint Eticnnc. Rev. Readap. fonc, prof, el soc, 1985. 13, 3 9 - 4 1 . 82. KABAT H., M c L E O D M A R G A R E T - Physwtherapy. 83. KASATKIN

N.

- Dezvoltarea

I.

1959, 45, 4, 87 - 1960, 46. 5, 125.

activităţii nervoase superioare

la sugar (trad.).

Editura

Ştiinţifică

şi Tehnică, Bucureşti, 1953. 84. KAYSER PH. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1983, 4, 1, 20. 85. K N O B L O C H H., PASAMANICK B., SHERARD S. - Pediatrici, 86. KNOTT

M.,

VOSS

- Bruxelles, 87. KREINDLER

D.

-

Facilitation

1966, 38, 6, 1095.

neura-musculaire proprioceptive.

Ed.

Maloinc-Prodim,

Paris

- Anatomofiziologia clinică a sistemului nervos central,

Edit.

1977. A.,

VOICULESCU

V.

Academici, R.P.R., Bucureşti, 1957. 88. LAITIER N I C O L L E - C.D.L, 1974, 3 (cd. engleză), 16. 89. LE METAYER M. - C.D.L, 1973, 1 (ed. engleză), 31. 90. LE METAYER M. - Motr. Cerebr. Read. Neurol. Dev, 1981, 2, 2, 115-11,8. 91. LE METAYER M. - Bilan ncuromotcur du jeune cnfant. Encycl. Med. Chir. Kinesitherap., voi.

1,

26028 B : ", 1989. 92. LE

METAYER

M. - Reeducation

cerebro-motrice du jeune enfant,

93. LEROY A. - Mcthodc de Kabat, Encycl. Med. Chir. Kinesitherap.,

Ed.

Masson,

1991, voi.

Paris,

1993.

1, 26060 B"', 1991.

94. LEROY A.. P1ERRON G. - Kinesilherapie active, în Kinesilherapie. voi. 1, Ed. Flammarion, Paris, 1983. 95. LEROY D. - Readaptatian. 96. LESUR J.

1960, 68. 3.

10.

- Manuel de gymnastique medicale,

Masson,

97. L1NDEMANN K. - Lehrhuch der Krankengvmnastik.

Paris,

98. M A R I N E S C U G. - Le tonus musculaire. Ed. Masson, Paris, 99. MATHIOWETZ V. şi colab. - Am. J. Occup

1956.

cd. G. Thicmc-Stuttgart.

Therap.,

1959.

1937.

1985. 39, 388-391 şi 1986, 40, 174-199.

100. MARTIN B. - Le retour ă domicilc des pcrsonncs handicapees, Rev Readapt. fonc, prof. el soc, 1989. 12, 26. 101. MATTHEWS P. B. C. RUSHWORTH G. - Physiology (Londra), 1957, 135, 2, 245. 102. MAUPAS J. C. - Mcthodcs dc relaxation cn reeducation, Encycl. Med. Chir. Kinesitherap., voi. 2, 26137 A 1 ", 1991. 103. MIGLIETTA O. - Am. .1. Phys. Med.. 1962, 41, 4. 148. 104. MINAIRE R, CHERPIN J., FLORES J. L., WEBER D. - La classification des handicaps, Encvci Med. Chir. Kinesitherap., voi. 1, 26006 A 1 ", 1991. 105. MINAIRE R, CHERPIN J. - Lcs Handicapees dans la Vie, în: Medicine et Reeducation (A. Grossiord, J. P. Hcld), Ed. Flammarion, Paris, 1981. 106. MOBERG E. - Thc role of cutancous affcrcnts in position sensc. kincsthcsia and motor function of thc hand, Brain.

1983, 106,

1-19.

Reeducarea neuro-motorie

290

107. MOLLON G. - Kincsithcrapic des scolioscs, Encycl. Med.

Chir.-Ktnesitherap., voi. 3, 26300 A

10

şi 26305 A" 1 . 108. M O L N A R GABRIELA - Pediatr. Ann.,

1979, 8,

10.

109. NIKITIN T. R., PR1BÎLOV N. K. - Controlul medical al educaţiei Bucureşti,

fizice

(trad.), Ed. Medicală,

1955.

110. N O E L - D U C R E T F. - Lc Concept Bobath, Encycl.

Med.

Chir,

1, 26060 B 1 ",

Kinestiherap, voi.

1991. 111. NUK.ADA

W. - Arbeitsphysiol,

1955.

112. OGG H. L. - Am. J. Phys. Ther,

16,

74.

1963, 4 3 , 10. 717.

113. O'REILLY D. E. - Dev. Med. Child. Neurol, 1971, 5, 635. 114. OUSTLANT P. - Fabrication d ' u n apparcil dc verticalisation precoce pour l'cnfant I.M.C., Motr. Cerebr. Readupt. Neurol. Dev.,

1983. 4, 1-9.

115. ORLIC M. L. - L'education gestuelle,

Ed.

Soc. F r a n c , Paris,

1970.

116. PARDO B. - C D . / . , 1979, 80, 5. 117. PETAJAN J. H., WATTS N A N C Y - Am. J. Phys. Ther,

1962, 4 1 , 6, 240.

118. PHELPS W. M. - Am. J. Phys. Ther, 1938, 1, 111. 119. PHELPS

W.

M.

- A

syllabus of cerebral palsy treatment techniques,

Columbia Univ.

Press,

New

York, 1953. 120. PHELPS W. M. - Cerebral Palsy, în: Nelson 's Textbook bf Pediatria, cd. a Vl-a, cd. W. B. Saundcrs Co., Philadelphia. 121. PILLARD D., TAUSSIG E. - Apparcillagc chez lcs cnfants IOMC, Cahiers d'enseignement de la SOFCOT

1989. 36,

103-109.

122. P1ERA J. B.. G R O S S I O R D A. - La marche, Encycl. Med

Chir Kinestiherap., voi. 1, 26013 A"',

1991. 123. PIERQUIN L.. ANDRE J. M., FARCY P. - Ergolherapie, Ed. Masson, Paris, 1990. 124. POHL J. F„ KENNY E L E O N O R - The Kenny concept of infantile paralysis, Brucc Publ. Co., SaintPaul (Minn.), 1949. 125. POL LE COEUR M. - Readaptation. 126. POPESCU V. - Pediatria,

1963,

104, 27.

1977, 3, 193.

127. PORRAS M. - Cadre legal dc l'education spccialiscc cn Espagnc, Motr. Dev.,

Cerebr. Readapt. Neurol.

1997, 18, 2, 60-68.

128. PR1ŞCU R., POPESCU V. - Encefalografia pediatrică, 129. RADU H. şi colab.

- Dtsch. Z. Nervenheilk.,

130. RADU H. - Patologia unităţii motorii,

Edit.

Edit. Medicală, Bucureşti,

Medicală, Bucureşti.

1978.

131. RĂDULESCU AL., BACIU CL., R Â D U L E S C U ALICE - Orlopedia chirurgicală, Bucureşti,

1973.

1968, 193, 118. Edit. Medicală,

1956.

132. RĂDULESCU AL., ROBĂNESCU N. - Artroplastia, Edit. Academici R.P.R., Bucureşti,

1957.

133. RASH PH., PIERSON W. R. - Am. J. Phys. Therap., 1964, 1, 10. 134. RATHK.E F. W., K N U P F E R H. - Das spastische gelăhmle Kind, 135. ROBĂNESCU N., BRAUN EVA - Viaţa Med.,

Ed. G. Thicmc, Stuttgart,

136. R O B Ă N E S C U N. - Reeducarea neuro-motorie, cd. 1 şi II, Edit. Medicală, Bucureşti, 137. ROBĂNESCU N., BARDOS H. - Pediatria,

1966.

1964, 11, 14, 995. 1968,

1992.

1972, 3. 243.

138. R O B Ă N E S C U N. - Le diagnostique precoce dans ihemipurese spastique,

al

Vl-lca Congres,

Int.

Med. Fizică, Barcelona, 1972. 139. ROBĂNESCU N. - Viaţa Med., 140. ROBĂNESCU

N.

1975, 22, 3, 14.

- Readaptarea

copilului

handicapat fizic.

Edil.

Medicală,

Bucureşti,

1976.

141. ROBĂNESCU N., PRIBOIANU LIGIA, B A R D O S H. - Ann. Med. Phys., 1975, 18, 1. 30. 142. ROBĂNESCU N„ ROBĂNESCU LIGIA - Viaţa Med., 1979, 6. 245. 143. ROBĂNESCU N. - Pediatria, 144. ROBĂNESCU Bucureşti,

N.

-

1979, 28, 2, 171.

Tratamentul

sechelelor

motorii

ale

encefalopatiilor

1983.

145. ROBĂNESCU N., ROBĂNESCU LIGIA - Pediatria, 146. ROBĂNESCU N. - Pediatria,

1983, 3, 231.

147 ROY F. - C.D.l. 1973, 2 (cd. engleză), 39.

1983, 2, 171.

infantile.

Edit.

Medicală,

291

Bibliografie

148. RUCH TH., FULTON J. - Medical physiology and biophysics, Ed. W. B. Saundcrs, Philadelphia, 1960. 149. RUSU O., IORGULESCU MARIANA, DECIU LILIANA. TĂNASE M., LUCA M. - Pediatria, 1973, 3, 207. 150. SCHALTENBRAND G. -

Dlsch,

Z. Nervenhailk., 1925, 87, 23.

151. S C H A L T E N B R A N D G. - Arch. Neurol. Psychiatr., 1927, 720 (Chicago). 152. S C H A R L L MARTHA - Orthopudische Krankengymnastik, Ed. G. Thicmc, Stuttgart, 1961. 153. S H E R R I N G T O N C. S. -- The inlegrutive uction ofthe nervous systcm, Cambridgc Univ. Press, 1947. 154. S O L D A N O A., C H E R O N V. - J. d'ergotherapie. 1990, 12, 2, 14-56. 155. S O L O M I A C J. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1997, 18, 12, 67-69. 156. S O R R E N T I N O G. - Le Deformitu Infantili, Torino, 1932. 157. SPOCK B., LERR1GO O. M A R I O N - Caring for your disabled child, Collicr Books, New York, 1965. 158. STAGNARĂ P. - Les deformations du rachis. Ed. Masson, Paris, 1985. 159. STAMATOIU I., ASGIAN B., VAS1LESCU C. - Electromiografie clinică, Edit. Medicală, Bucureşti, 1981. Kinesiology ofthe human hody. Ed. Ch. Thomas, Springficld (111), 1955.

160. S T E I N D L E R A.

161. STRASSER H. - Lehrbuch der MVSKEI und Gelenhnechanik. Ed. Springcr, Berlin, 1971. 162. S T U P P L E R

A. - Physiological andpathophysiological axpects of skeletal inuscle stone,

în Spasticity,

W. Birkmayer (red.), Ed. Hans Hubcr, Vicna, 1971. 163. S Z E N T - G Y O R G Y I A. - Chemistry of muscular contraction, Press Inc. Publ. New York, 1951. 164. SWINYARD A. CH., M A G O R A A. - Arch. Phys. Med., 1962, 43, 1, 36. 165. TARDIEU G. - C.D.L, 1973, 1 (cd. engleză), 5. 166. TARDIEU G. - C.D.L, 1973, 2 (cd. engleză), 7. 167. TARDIEU G. - Lc dossicr cliniquc de 1T.M.C, C.D.L, 1979, 39, cd. I, II. 168. TARDIEU G. şi colab. - Arch. Fr. Pediatr., 1964, 1, 5. 169. TARDIEU G„ TARDIEU C, HARIGA J„ C A G N A R D L. - Dev. Child. Neurol.. 1968, 10, 5, 555. 170. TARDIEU C, TARDIEU G., C A G N A R D L., TABARY C. - Rev. Prad., 1969, 19, 10, 1, 35. 171. TARDIEU G., TARDIEU C, HARIGA J. - Rev. Neurol, 1971, 125, 1, 63. 172. T E O D O R E S C U

EXARCU

I.

- Fiziologia şi fiziopatologia

sistemului

nervos,

Edit.

Medicală,

Bucureşti, 1978. 173. T H E V E N I N - L E M O I N E E., SEGUY E. - Aidcs ă la marche, Encycl. Med. Chir.-Kinesitherap.. voi. 2, 26170 B 1 ", 1991. 174. THYEFFRY S„ Z U C M A N ELISABETA - Rev. Pract., 1969. 19. 10, 1, 507. 175. T I S S E Y R E D. - Ann. Med. Phys., 1969, 12, 2, 101. 176. T R O M B Y CATHERINE - Occupalional Therapy for Physical Dysfunclion. Ed. Williams & Wilkins, Baltimorc, Ed. a III-a, 1989. 177. T R U S C E L L I D. - C.D.L. 1979, 78, 2 1 . 178. VAILLANCOURT M. - L'crgonomic au service des pcrsonncs handicapees, Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1992, 13, 133-138. 179. VASSELA F. - Die Neurologische Untersuchung des Săuglings und Kleinkindes,

Ed. Kargcr, Basci,

1968. 180. V O I C U L E S C U V. - Bazele

fiziologice

ale recuperării după leziuni ale sistemului nervos central,

Simpozion, Bucureşti. 1980. 181. VOJTA V. - Kmderheilk., 1968, 104, 319. 182. VOJTA V. - Ortopădie, 1969, 107, 1. 183. VIDAI J„ P E R D R I O L L F R., MARNAY TH., BOITARD J.. B O U S Q U E T P. des scolioses ideopathiqites par Ia methode Maguelone, 184. WALSH

F. M.

R.

On

Ed.

Masson,

Traitement orthopedique

Paris,

1989.

ihe contribution ofclinica! study lo the physiology ofthe cerebral cortex,

Ed. Livingstonc, Edinburgh, 1946. 185. ZATEPIN T. - Ortopedia infantilă ( t r a d ) , Edit. Medicală, Bucureşti, 1952. 186. Z U C M A N ELISABETA, ZUCMAN I. - Readaptation, 1963. 104. 11, 43. 187. Z U C M A N ELISABETA - Motr. Cerebr. Readapt., Neurol. Dev, 1982, 3, 1, 38. 188. * * * - Ctassification internaţionale des Handicaps, G T N E R H I - I N S E R M - O M S , 189. * * * - Dicţionar medicul, Edit. Medicală. Bucureşti. 1970.

1988.

292

Reeducarea neuro-motorie

190. * * * -

53 - Protecţia specială a persoanelor handicapate. Monitorul Oficial,

L E G E A nr.

119,

4.06.1992. 191. * * * - LEGEA nr. 57, Monitorul Oficial, 192. * * *

-

193. * * * -

Evaluare

asupra

aplicării Legii

Ghid informativ privind Protecţia

119, 4.06.1992. 53/1992 - ASCHF-R

Copilului in România,

A S C H F - R , cu sprijin

UN1CEF,

1996. 194. * * *

-

Situaţia copilului cu handicap

în cadrul familiilor membre ASCHF - A.S.C.H.F.-R.

195. * * * -

Comite d'experts de la Readaptation - I-erc

196. * * * -

Journe d'etude sur la methode Peto - Motr Cerebr. Readapt. Neurol. Dev.,

197. * * * -

Tidy's massage and remediul exercises, cd. J. Wright, Bristol,

Rapport - O.M.S..

1958. 1981, 2, 2, 92.

1961.

ADDENDA 198. CAPLAN FR. - The First Twelve Months of Life, Bantam Books Inc..

1978. New York.

199. G A G N A I R E P„ BURBEAU R, D A U S S A N G E J., M O N G O U R P„ M E N S I R E A.. LAGUENY A. Utilisation dc la toxine botuliniquc dans lc traitement du pied spastiquc chez l'cnfant I.M.C., Motr. Cerebr. Readapt., Neurol. Dev..

1997, 18, 4. 125.

200. G A N E A V. - Tratamentul precoce al hemiplegiei la adult. 2 0 1 . LEVITT SOPHIE -

Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay, Blackwell Scientific Publ,

Sec.

Ed., 1988. 202. N O R D I N

MARGARETA,

FRANK.EL

V.

H.

- Basic Biomechanics

of the Musculosketetal System.

cd. a Il-a, Lea & Fcbigcr, Philadelphia, Londra, 1989. 203. S B E N G H E

T.

Bucureşti,

-

Recuperarea

medicală

a

sechelelor posttraumatice

T.

-

Kinetologie profilactică,

205. SBENGHE

T.

-

Prevenirea suferinţelor musculoarticulare,

206

T. - Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului,

204. S B E N G H E

ale

membrelor,

Edit.

Medicală,

Medicală,

Bucureşti,

1981. terapeutică

si

de

recuperare,

Edit.

1987. SBENGHE

Edit.

Medicală, Edit.

Bucureşti,

Medicală,

1991.

Bucureşti,

1996.

C Â T E V A DIN R E V I S T E L E M E D I C A L E A B R E V I A T E Am. J. Occup. Therap.

- Thc American Journal of Occupational Thcrapy

Am. J. Phys. Therap.

- Thc American Journal of Physical Thcrapy

Ann. Med. Phys.

- Lcs Annales dc Mcdicinc Physiquc (Paris)

Arch. Phys. Med.

- Thc Archivcs of Physical Mcdicinc

Clin. Dev. Med.

- Clinical Dcvclopmcntal Mcdicinc

C.D.L

- Cahicr du Ccrclc dc Documentation ct d'Information pour la

Dev. Med. Chil. Neurol.

- Dcvclopmcntal Mcdicinc and Child Neurologic

reeducation des infirmes motcurs ecrebraux (Paris) Motr.

Cerebr. Readapt.

Neurol.

Dev.

-

Motricitc Cerebrale. Readaptation. Neurologic du dcvcloppcment (Masson)

Proc. Roy. Soc. Med.

- Thc Procccdings of thc Royal Socicty of Mcdicinc.