Raccolta Casi Clinici PDF [PDF]

Zitiervorschau

PZ CON A.I.D.S. Malattia derivante da infezione da virus HIV (retrovirus, parassita endocellulare obbligato), il quale attacca i CD4+ (macrofagi, linfociti T4 Helper), l’infetta e li utilizza come veicoli di diffusione. Modalità di trasmissione:  Ematica ( trasfusione di sangue intero o componenti, puntura accidentale con aghi o altri taglienti infetti, contaminazione diferite aperte o mucose).  Sessuale ( rapporti omo ed eterosessuali).  Perinatale ( contagio intra uterino o al momento del parto). Segni e sintomi:  Apparato respiratorio: tosse, espettorato, ortopnea, tachipnea, dolore toracico e febbre.  Stato nutrizionale: anoressia, nausea,vomito, stomatite, disfagia.  Cute e mucose: lesioni, ulcere, infezioni, candidosi della cavità orale, escoriazioni perianali (se diarrea continua), vescicole, eczema desquamante sul viso, mucose secche, cute secca ed esfoliante, papule e macule rossastre pruriginose.  Sistema nervoso: lapsus mentali, deficit sensoriali ( cambiamento della vista, cefalea, e formicolii alle estremità), coinvolgimento motorio (paresi o paralisi), convulsioni, astenia, depressione, atassia, tremori, mutismo, incontinenza  Equilibrio idroelettrolitico: disidratazione, sete, oliguria, aumento del peso specifico delle urine, ipotensione, tachicardia, iponatremia, ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipocloremia → diarrea profusa, diminuito stato di lucidità, debolezza e crampi muscolari, aritmie, polso irregolare, nausea e vomito, respiro superficiale.  Presenza di neoplasie: sarcoma di Kaposi (cancro vasi sanguigni e linfatici), linfomi (cervello, midollo, intestino), neoplasie della cute, vescica, retto, stomaco.  Nelle donne si aggiunge: candidosi vaginale, sifilide, papilloma virus, neoplasie della cervice, anomalie mestruali.  Livello di conoscenza: conoscenza delle modalità di trasmissione dell'HIV, conoscenza delle precauzioni universali, delle precauzioni relative all'attività sessuale, capacità dei familiari di fornire un supporto, sicurezza e adeguatezza dell'ambiente, possibilità di soddisfare i bisogni di base.  Sindrome depressiva dovuta ai sintomi fisici e ad isolamento sociale, senso di colpa e di vergogna, perdita dell'autostima, sentimenti di inutilità e tendenze suicide. Accertamento ed esami:      

esame nutrizionale: peso, plica cutanea e del tricipite, esami ematici tra cui azoto ureico, proteine, albumina, transferrina; cute e mucose: colture delle lesioni per individuare l'organismo responsabile; apparato respiratorio: rumori respiratori, prove di funzionalità respiratoria, RX torace, EGA, ossimetria; sistema nervoso: valutazione neurologica; eq. idroelettrolitico: esami ematici (sodio, potassio, magnesio, cloro, calcio), esami urine (peso specifico, colore, pH, proteinuria leucocitarie e batteriuria), idratazione cutanea, PA, polso; sistema immunitario: esami ematici (conteggio delle cellule T e CD4+, conteggio dei globuli bianchi, delle immunoglobuline), test anticorpali di HIV (ELISA, Western blot, prova di immunofluorescenza indiretta o IFA, prove di radioimmunoprecipitazione o RIPA), riscontro di HIV (PCR), presenza di infezioni, presenza di malattie tumorali. 1

Diagnosi infermieristiche 1. diarrea correlata a patogeni enterici e/o a HIV 2. nutrizione alterata a causa di una inadeguata assunzione orale di liquidi e cibi 3. inefficace clearance delle vie respiratorie correlata a polmonite da Pneumocystis Carinii, aumento delle secrezioni bronchiali, tosse inefficace per la debolezza 4. diminuzione della mobilità correlata ad affaticamento, astenia, ipossiemia, depressione, alterato modello di riposo e sonno, effetti collaterali dei farmaci, ipotensione ortostatica 5. rischio di infezione correlato a immunodeficienza 6. alterazione della mucosa del cavo orale, correlata ad infezione 7. rischio elevato di alterazione dell'integrità cutanea correlata ad immobilità, malattia, inadeguato stato nutrizionale 8. isolamento sociale correlato allo stigma sociale della malattia, perdita di autostima e astensione da contatti sociali, legato alla paura di contagiare gli altri 9. deficit di conoscenza riguardo i mezzi adeguati per prevenire il contagio da HIV Obiettivi 1. ristabilire la funzionalità intestinale abituale 2. garantire uno stato nutrizionale adeguato 3. migliorare l'attività respiratoria 4. promuovere la mobilità e prevenire le complicanze da diminuzione della mobilità 5. prevenire l'insorgenza di infezioni 6. prevenire il rischio di infezioni del cavo orale e diminuire il disagio di infezioni in corso 7. prevenire l'insorgenza di lesioni cutanee 8. ridurre l'isolamento sociale 9. migliorare le conoscenze delle norme di prevenzione del contagio azioni ob.

azione

1

Valutare la frequenza delle scariche diarroiche, Per rilevare la quantità di liquidi l'intensità di crampi e dolore addominale, persi misurare la quantità di feci liquide

motivazione

Effettuare colture delle feci e somministrare antibiotici spm Mantenere le restrizioni di cibi prescritte

Per ridurre la peristalsi

Scoraggiare il fumo

La nicotina intestinale

stimola

l'attività

Evitare cibi ricchi di grassi e fritti, offrire pasti Per prevenire la stimolazione e la piccoli e frequenti distensione intestinale Somministrare anticolinergici, antispastici spm

Per ridurre gli spasmi e la motilità intestinale

Far assumere 2-3 litri di liquidi , compatibilmente Per ripristinare la volemia con le condizioni del paziente 2

2

Ottenere informazioni su preferenze, intolleranze Per effettuare un piano dietetico e avversione a particolari cibi personalizzato Valutare i fattori che interferiscono con una nutrizione corretta Consultare un dietologo per definire le necessità dietetiche del paziente Ridurre i fattori che limitano l'alimentazione (affezioni del cavo orale, evitare cibi irritanti o troppo caldi..., evitare posizioni scomode, pasti dopo procedure dolorose o sgradevoli, monotonia dei pasti...) Somministrare spm NPT o nutrizione enterale Il paziente può non essere in grado parziale o totale di consumare una quantità di cibo adeguata

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Valutare tachipnea, tosse, uso di muscoli accessori, espettorato, cianosi, agitazione, confusione etc Monitorare la saturazione e eseguire EGA spm Ottenere campioni di espettorato per colture spm Somministrare antibiotici e mucolitici spm Far eseguire esercizi respiratori ogni 2-4 ore Aiutare il paziente a mentenere la posizione semi- Facilita la respirazione e la pervietà Fowler delle vie aeree Incoraggiare periodi di riposo Incentivare l'assunzione controindicato

di liquidi, se

non Per fluidificare le secrezioni

Somministrare O2 spm Assistere nell'intubazione endotracheale e mantenere la ventilazione come prescritto Somministrare sedativi spm 4

Per favorire riposo e sonno adeguati e promuovere la mobilizzazione diurna

Pianificare col paziente un'attività fisica moderata secondo le sue possibilità Esortare il paziente a suonare il campanello se Per evitare cadute non riesce ad alzarsi Se il paziente è allettato, praticare interventi idonei ad evitare l'instaurarsi di una sindrome da immobilizzazione

3

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Monitorare la comparsa di: febbre, brividi, Sono i segni di infezione sudorazione, tosse, dolori orali e nella deglutizione, placche bianche nella cavità orale, pollachiuria, disuria, arrossamento ed edema con secrezioni da lesioni cutanee, lesioni vescicolari su labbra, viso e area perianali Insegnare al paziente e a chi lo assiste a riconoscere i sintomi di infezione e riferirli al medico Ottenere una conta leucocitaria totale e differenziata Ottenere campioni per coltura dal drenaggio di lesioni, urine, feci, espettorato, sangue, tessuto orale Somministrare antibiotici spm Istruire il paziente ad una igiene accurata delle Per prevenire le infezioni e il mani, a detergere le superfici del bagno e della contagio altrui cucina con disinfettante, ad evitare il contatto con secrezioni altrui, a non condividere posate ed oggetti personali, a tossire profondamente, a rispettare la debita distanza dagli altri nell'atto di tossire

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Esaminare la mucosa del cavo orale più volte al giorno Istruire il paziente ad una accurata igiene del cavo Per evitare lesioni che orale, e ad evitare spazzolini duri, stuzzicadenti costituirebbero una via d'entrata etc. per germi e batteri Consigliare l'uso di burro di cacao sulle labbra

Per prevenire screpolature

la

secchezza

e

Consigliare sciacqui con colluttori antisettici Somministrare antifungini spm 7

Ispezionare la cute del paziente identificando eventuali arrossamenti, edemi, etc Istruirlo a cambiare spesso posizione aiutandolo se necessario Eseguire una igiene scrupolosa della cute, asciugare tamponando Applicare creme idratanti In caso di iniezioni sottocutanee o intramuscolari ruotare le sedi Assicurarsi che il pz assuma la quantità adeguata di nutrienti

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Far indossare indumenti che lascino traspirare la pelle e che non siano troppo stretti Cambiare, se sporca o bagnata, sia la biancheria personale del pz che del letto 8

Osservare il pz per notare segni di isolamento e riduzione dell'interazione con altre persone Notare manifestazioni di ostilità, ribellione, depressione, solitudine e abbandono a se stessi Essere disponibili a rispondere alle domande del pz, al fine di alleviarne l'ansia Invitarlo a rapportarsi con persone che lo possono supportare (amici, gruppi di assistenza..) Dedicare un po' di tempo al dialogo con il pz oltre a quello necessario allo svolgimento dell'assistenza infermieristica Incoraggiarlo a svolgere attività quali la lettura o altri hobby

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Valutare il grado di conoscenza del pz e familiari Informare circa le modalità del contagio correggendo eventuali idee sbagliate Informare sui modi per prevenire il contagio: no rapporti sessuali a rischio, no contatti diretti con fluidi corporei, usare il preservativo, no uso in comune di taglienti, spazzolini, pettini, stoviglie; se si fa uso di stupefacenti usare materiale monouso sterile; disinfettare in caso di contaminazione ambientale con fluidi corporei infetti; eseguire periodici controlli per verificare la sieropositività

N°1 PAZIENTE ALIMENTATO MEDIANTE SNG (Digerente) Accertamento: anamnesi:  storia recente di perdita di peso,  presenza di patologie croniche o fattori che facciano aumentare le richieste metaboliche dell'organismo (stressi chirurgico, febbre),  assunzione di farmaci o terapie che potrebbero influenzare la funzione digestiva esame fisico:  stato di idratazione (cute, mucose),  funzionalità dell'apparato gastrointestinale,  funzionalità renale,  misure antropometriche: o peso corporeo, o altezza, o BMI, o plica cutanea, o circonferenza del braccio,  stato nutrizionale in generale: 5

o stato delle labbra, o della lingua, o degli occhi, o delle gengive, o delle unghie, o i riflessi per il sistema nervoso, o posture sbagliate, o poca massa muscolare,  esami ematici: o elettroliti, o albumina, o prealbumina, o transferrina, o conta totale di leucociti  esami urine: rapporto creatinina/altezza (sulle urine 24 h) se è basso indica il grado di deplezione proteica Diagnosi infermieristiche  deficit nutrizionale x inadeguata assunzione di nutrienti  rischio di diarrea x sindrome da rapido svuotamento gastrico o intolleranza dell'alimentazione mediante sondino  scarsa collaborazione e difficoltà psicologica di adattamento del paziente alla situazione  rischio di ipovolemia correlato a disidratazione ipertonica  rischio di complicanze gastrointestinali (nausea e vomito)  rischio di complicanze meccaniche (polmonite ab ingestis, spostamento/occlusione del sondino, presenza di residui, irritazione delle cavità nasali)  rischio di complicanze metaboliche (iperglicemia, disidratazione e iperazotemia)  insufficiente informazione sul regime di alimentazione da attuarsi a domicilio Obiettivi  ottenimento di un corretto bilancio nutrizionale  mantenimento di una normale funzione intestinale  aumentata capacità di collaborare e desiderio di recuperare  mantenimento di un adeguato stato di idratazione  assenza di complicanze gastrointestinali  assenza di complicanze meccaniche  assenza di complicanze metaboliche  adeguata informazione sull'autoassistenza domiciliare Azioni Obiettivo

Azione

Motivazione

6

Mantenimento corretto nutrizionale

di

un Rispettare lo schema previsto x bilancio quanto riguarda quantità e frequenza dei pasti

Monitorare la velocità somministrazione del preparato

di

Somministrare i pasti secondo la modalità prescritta dal medico (per gravità, sotto forma di bolo oppure tramite pompa), tenendo conto che il metodo preferito è l'alimentazione continua

Questo metodo riduce l'incidenza di aspirazione, distensione, nausea, vomito e diarrea, consente di stabilire un bilancio azotato positivo e consente un progressivo aumento del peso corporeo

Misurare il contenuto gastrico residuo prima di ogni pasto in caso di alimentazione intermittente e ogni 4-8 ore in caso di alimentazione continua

Ritardare l'alimentazione se il residuo gastrico è superiore a 100 ml e riverificare dopo 2 ore; se il fenomeno si ripete avvisare il medico

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Somministrare 50 ml d'acqua prima e dopo di ogni dose di farmaco o ogni pasto; dopo avere controllato il residuo gastrico e misurato il pH Ciò mantiene pervio il sondino gastrico; ogni 4-6 ore in caso di alimentazione continua; ogni volta che si interrompe l'alimentazione

Somministrare i farmaci tramite Per evitare che facciano reazione tra sondino separatamente loro

Cambiare la sacca e i tubi di raccordo seguendo le istruzioni Per evitare la contaminazione batterica d'uso, di solito ogni 24-72 ore

Mantenimento normale intestinale

di

una Valutare il bilancio elettrolitico e La diarrea può essere causata da pasti funzione informare il medico iperosmolari

Controllare la velocità di infusione e Diminuire la velocità di infusione e non la temperatura del preparato somministrare preparati freddi alimentare

Rinnovare il preparato ogni 4 ore e cambiare giornalmente la sacca e il Per evitare la contaminazione batterica deflussore

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Escludere che la diarrea sia dovuta a carenza di zinco, sindrome da malassor-bimento, ad alcuni antibiotici, antiaritmici, digitalici, aminofillina

Rinforzare un approccio ottimistico Aumentata capacità di attraverso l'identificazione di segni e collaborare e desiderio di sintomi che indicano progresso Ciò aumenta la motivazione del paziente recuperare (aumento di peso, assenza di nausea...)

Incoraggiare l'autoassistenza (es far Per aumentare l'autostima annotare giornalmente il peso etc)

Mantenimento di adeguato stato idratazione

un Valutare i segni di disidratazione di (mucose secche, sete, oliguria, ipotensione, tachicardia)

Somministrare acqua regolarmente e secondo le necessità

Registrare il bilancio idrico Controllare il residuo gastrico, se Assenza di complicanze Per evitare una eccessiva distensione superiore a 100 ml rimandare il gastrointestinali gastrica e quindi vomito pasto

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Assenza di meccaniche

complicanze

Verificare sempre il corretto posizionamento del sondino, ed Per evitare ab ingestis elevare la testa del letto di 30°

Se presente tosse eccessiva o vomito controllare il Possono provocare uno spostamento posizionamento del sondino

Se possibile utilizzare farmaci in Per evitare la presenza di residui che soluzione; lavare il sondino prima e ostruiscano il sondino dopo la somministrazione

Fissare il sondino con un cerotto alternando le posizioni per impedire l'eccessiva pressione sulle narici e la Ciò evita l'irritazione formazione di decubiti; esaminare le mucose del nasofaringe ogni 4 ore, curarne l'igiene

Assenza di metaboliche

complicanze Controllare glicemia

periodicamente

la Si può manifestare glucosio

intolleranza

al

Possono essere causati da pasti Controllare segni e sintomi di iperosmolari con insufficiente apporto di disidratazione e riferire al medico liquidi

Istruire il paziente circa la nutrizione Adeguata informazione per SNG mentre è ancora sull'assistenza domiciliare ospedalizzato e consentirgli di fare domande ed esprimere i suoi dubbi

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Informare il paziente e i familiari che durante il primo pasto che effettuerà a domicilio sarà Ciò rassicura il paziente sul fatto che non supervisionato da un infermiere verrà “abbandonato” dell'assistenza domiciliare il quale verificherà la dimestichezza del paziente o dei familiari

L'infermiere domiciliare durante le visite valuterà i progressi (in termini di peso corporeo) e la presenza di eventuali complicanze

Incoraggiare il paziente e/o i familiari a tenere un diario in cui registrare orari, quantità di cibo assunto ed eventuali effetti collaterali

N° 1 PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON MALATTIA DI ALZHEIMER (Sistema nervoso) Malattia di Alzheimer: Malattia neurodegenerativa, ubiquitaria, cronica e progressiva che peggiora col tempo e colpisce esclusivamente i neuroni implicati nelle funzioni cognitive. Non colpisce quindi i motoneuroni. Colpisce in genere sopra i 65 anni. 1. SEGNI E SINTOMI 11

2. Disturbo di memoria, prima a breve termine e poi col tempo anche quella a lungo termine 3. Depressione 4. Disturbi del linguaggio (nel reperire i vocaboli) 5. Disturbo nell’orientamento spaziale 6. Aprassia (impossibilità a compiere i movimenti necessari a realizzare un atto volontario anche semplice come il pettinarsi) 7. Disturbi motori di tipo parkinsoniano 8. ACCERTAMENTO ED ESAMI - Non esiste alcun test diagnostico certo fino al momento dell’autopsia 9. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE 10. Stato nutrizionale alterato, correlato a ridotto apporto calorico e idrico, a disfagia e alla possibilità di Ab ingestis. 11. Alterazione nell’eliminazione, correlata a disturbi di memoria e di disorientamento spaziale 12. Compromissione della mobilità, correlata al disorientamento temporospaziale e alla difficoltà nella deambulazione 13. Alterazione dei ritmi circadiani 14. Alterazione del comfort, correlata al disorientamento spaziale e alla compromissione cognitiva 15. Alterazione della comunicazione, correlata ai disturbi di memoria, di linguaggio e di disorientamento temporo-spaziale 16. OBIETTIVI 17. Ristabilire una nutrizione e un apporto idrico adeguati 18. Ristabilire un’adeguata eliminazione fecale e vescicale 19. Migliorare la mobilità del paziente relativa agli spostamenti 20. Ristabilire un normale ritmo sonno/veglia 21. Migliorare il comfort del paziente 22. Migliorare la comunicazione

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23. INTERVENTI OBIETTIVI NUTRIZIONE

INTERVENTI - Pesare il paziente e accertarne lo stato nutrizionale e l’idratazione

MOTIVAZIONE - Prima del ricovero il pz. potrebbe non essere stato in grado di alimentarsi adeguatamente e potrebbe presentare deficit nutrizionali - La regolarità nell’assunzione Assicurare una dieta dei pasti e di piccoli spuntini adeguata che comprenda più può facilitare il spuntini e regolare piccoli completamento del pasto pasti. Stimolare il pz. ad alimentarsi e a bere liquidi - I cibi che si possono tenere in - Facilitare le operazioni mano (banane, panini…) difficoltose per il paziente evitano l’uso di posate che il (tagliare la carne, sbucciare la pz. può non essere più in grado frutta…) di usare - Nelle fasi più avanzatevi può essere disfagia. La posizione - Se il paziente è allettato, seduta minimizza il rischio di sollevare la testata del letto. Ab ingestis e facilita la Somministrare cibi semiliquidi. deglutizione. I cibi semiliquidi Tenere vicino al letto un vengono ingeriti più facilmente aspiratore. ma possono essere aspirati nelle vie aeree e pertanto è utile avere a portata di mano un aspiratore

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ELIMINAZIONE

MOVIMENTO

RITMO SONNO/VEGLIA

- Per la stipsi: incoraggiare il pz. a recarsi in bagno a intervalli regolari. Adottare diete con alimenti ricchi di fibre (verdura, frutta, pane integrale, crusca) e far bere abbondantemente il pz. Stimolare l’attività fisica e, se prescritti, somministrare lassativi o supposte di glicerina. Se necessario praticare clistere. - Per l’incontinenza urinaria: usare catetere vescicale o pannoloni a seconda del rischio di LDD - Sorvegliare il pz. durante i suoi spostamenti

- La stipsi può essere aggravata dai disturbi di memoria e orientamento spaziale (non ricorda più dov’è il bagno). Una dieta e una idratazione adeguate, accompagnate da esercizio fisico, favoriscono il mantenimento delle funzioni intestinali

- Prevenire il contatto delle urine con la cute per evitare la macerazione e quindi l’insorgenza di LDD - A causa dei disturbi di memoria e orientamento spaziale, il pz. può smarrirsi. Nelle fasi di malattia più avanzate può avere difficoltà nella deambulazione e può cadere

- Stimolare il pz. a rimanere - La malattia molto spesso si sveglio durante il giorno. associa a inversioni dei normali Lasciare accesa una luce cicli di veglia notturna al letto del pz.

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COMFORT

- Igiene: stimolare il pz. a lavarsi da solo. Fornire oggetti per l’igiene di facile prensione - Sicurezza: mantenere un atteggiamento calmo e tranquillo. Sorvegliare spesso il pz. per evitare che procuri danni a sé o agli altri. Accompagnarlo quando si reca in bagno o per passeggiare. Controllare le porte di uscita perché può allontanarsi e smarrire la strada. Dotare il pz. di un braccialetto di riconoscimento. Eliminare dall’ambiente oggetti contundenti e pericolosi (coltelli, fiammiferi…), gli oggetti ingombranti che possono far inciampare il pz. Di notte posizionare le sbarre e lasciare una luce notturna per ridurre il rischio di agitazione e cadute - Stima di sé: favorire il riorientamento alla realtà ricordandogli dove si trova e il perché, la data, il giorno, la stagione. Stimolare la memoria con l’uso (per esempio) di fotografie)

- I deficit cognitivi possono compromettere la capacità del pz. di curare la propria igiene - I disturbi spaziali e cognitivi possono creare problemi perché il pz. potrebbe vagare senza meta e perdersi o procurarsi lesioni accidentali. Il deficit cognitivo può provocare ostilità e irritazione negli operatori, con conseguente aumento di disagio e agitazione da parte del pz. Il braccialetto permette l’identificazione di pz. perduti per l’ospedale. Il pz. può non riconoscere oggetti familiari o usarli in modo inappropriato causando danni a sé o agli altri.

- Il riorientamento alla realtà può migliorare l’adattamento e ridurre l’ansia. La rievocazione di eventi lontani viene conservata anche quando viene meno la memoria per i fatti più recenti. Ricordare gli eventi lontani lo aiuta a conservare la propria identità

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COMUNICAZIONE

Presentarsi al pz. specificando la propria funzione e verificare ogni volta di essere riconosciuti. Mantenere un atteggiamento calmo e rassicurante ed essere coerenti fra verbale e non verbale. Usare mezzi idonei a migliorare le capacità linguistiche, informare il pz. sulle procedure che si effettuano su di lui spiegando con semplicità e chiarezza.

Presentarsi migliora il rapporto di realtà del pz. e la sua disponibilità a farsi assistere. E’ importante la fiducia e quindi spiegare ogni manovra condotta su di lui. L’incongruenza verbale/non verbale può peggiorare le difficoltà cognitive perché non è in grado di gestire l’ambiguità che ne deriva. L’uso di figure o associazioni verbali può migliorare la comunicazione e favorire il ricordo.

24. CENNI FARMACOLOGICI Farmaci colinergici centrali (DONEPEZIL, RIVASTIGMINA…) rallentano l’evoluzione della malattia che comunque ha pur sempre il suo decorso 25. COMPLICANZE 26. Infezioni respiratorie (broncopolmoniti, bronchiti…) 27. Infezioni urinarie 28. Morte per le precedenti infezioni

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ANASARCA di NDD (cardiovascolare) L'anasarca è un edema generalizzato, diffuso a tutto l'organismo. Si manifesta quando il volume del liquido interstiziale è aumentato di almeno il 10%. CAUSE: 10. STASI CIRCOLATORIA(per insufficienza della circolazione sistemica) 11. RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ONCOTICA(per ipoproteinemia dovuta ad aumentata perdita per malattie renali – es sindrome nefrosica - , o a diminuita sintesi per insufficienza epatica, o a diminuito apporto proteico con la dieta come nella malnutrizione) 12. IPERALDOSTERONISMO: ciò determina ritenzione salina NB: QUESTO SIGNIFICA CHE LA CAUSA DELL'ANASARCA è O UN PROBLEMA DI SCOMPENSO CARDIACO, O INSUFFICIENZA EPATICA O UN PROBLEMA RENALE. QUINDI NEL PIANO DI ASSISTENZA LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE SONO RELATIVE A QUESTI TRE POSSIBILI PROBLEMI Segni e sintomi(possono essere presenti tutti ma non è detto):  gonfiore degli arti  tachicardia, dispnea, fame d'aria, tachipnea, espettorato schiumoso, diaforesi, cianosi (in caso di edema polmonare)  tachicardia, polso debole, turgore delle giugurali, aumento ponderale (in caso di scompenso cardiaco congestizio)  oligo-anuria, perdita dell'appetito, debolezza, letargia, apatia, anemia, spasmi muscolari (in caso di problemi renali)  epato-splenomegalia, ascite, sonnolenza, deficit psicomotori, cute, mucose e sclere itteriche (in caso di insufficienza epatica) Esami: ESAME FISICO:

PA, polso, temperatura, peso, circonferenza addome, auscultazione polmoni, turgore giugulari, palpazione e ispezione dell'addome, valutazione dello stato neurologico, saturazione ESAMI EMATICI: EGA (per lo stato respiratorio e il pH), ioni (per valutare squilibrio idroelettrolitico), emocromo (per anemia per problemi renali, e per leucocitosi se vi è infezione), esami funzionalità renale (creatininemia, azotemia, clearance della creatinina) ed epatica (ipoproteinemia, tempo di protrombina aumentato, GOT e GPT elevati, LDH e fosfatasi alcalina, aumento dell'ammoniemia e della bilirubinemia) ESAMI URINE: quantità urine delle 24 h, peso specifico, aspetto, esami funzionalità renale (sodio, potassio, presenza di cilindri, cristalli, ematuria , proteinuria, eventuali globuli bianchi ECG: aritmie, frequenza ECOCARDIOGRAMMA: per vedere i segni di un cuore scompensato, es ingrandimento delle camere cardiache o ipertrofia del ventricolo RX TORACE: evidenzia infiltrati polmonari ECOGRAFIA O RX ADDOME (per studiare il fegato e i reni) Diagnosi infermieristiche 17

       

ipervolemia correlata a insufficienza cardiaca, renale o epatica respirazione inefficace per alterazione dell'ossigenazione del sangue ansia correlata alla sensazione di soffocamento rischio di deterioramento dello stato neurologico in relazione a encefalopatia epatica rischio di squilibrio idroelettrolitico in relazione all'ascite o all'insufficienza renale deficit nutrizionale in relazione al catabolismo determinato dalla malattia epatica rischio di alterazione dell'integrità cutanea per la malnutrizione, gli edemi e l'aumentata tendenza al sanguinamento data dall'insufficienza epatica rischio di infezione per un deficit della risposta immunitaria e per modificazioni della cute, in relaz all'insuff renale o epatica

Obiettivo  diminuzione della volemia  miglioramento degli scambi respiratori  diminuzione dell'ansia  prevenire un deterioramento dello stato neurologico  mantenimento di un adeguato stato idroelettrolitico  diminuire il catabolismo e favorire l'anabolismo  mantenere o ristabilire l'integrità cutanea  prevenire le infezioni Azioni obiettivo

azione

motivazione

DIMINUZIONE

Somministrare morfina e diuretici spm

La morfina riduce il ritorno venoso e diminuisce l'ansia; i diuretici contrastano l'ipervolemia

DELLA VOLEMIA

Controllare l'insorgenza di eventuali effetti La morfina può dare depressione collaterali e verificarne l'efficacia respiratoria, ipotensione e nausea: tenere quindi a portata di mano naloxone (Narcan), antagonista della morfina Far assumere al pz la posizione seduta sul Riduce il ritorno venoso letto con le gambe sospese da terra MIGLIORAMENT O DEGLI SCAMBI RESPIRATORI

Rispondere alle domande del pz mostrando un atteggiamento calmo e tranquillo; dopo la risoluzione dei sintomi istruire il pz circa la causa, i sintomi e le cure

DIMINUZIONE DELL'ANSIA

PREVENIRE

Somministrare O2 spm; assistere nell'eventuale intubazione e ventilazione meccanica

UN

DETERIORAMENT O DELLO STATO

Monitorare ogni ora la presenza di l'encefalopatia è dovuta ad un confusione, deficit psicomotori, sonnolenza, inadeguato metabolismo dell'azoto e dalla diffusione di sostanze 18

stupore, linguaggio disarticolato, fino al coma tossiche al l'ammoniaca

NEUROLOGICO

cervello,

Valutare la presenza di flapping tremor Indica stadio (tremore incontrollato al polso) dell'encefalopatia

DI

SQUILIBRIO IDROELETTROLITI CO IN RELAZIONE

cui

precoce

Sospendere l'introduzione di proteine con la dieta e la somministrazione di farmaci che contengono azoto (es cloruro di ammonio, urea e metionina)

In quanto aumenterebbero l'accumulo di sostanze azotate che il fegato non riuscirebbe a metabolizzare

Somministrare neomicina e lattulosio spm

La neomicina è efficace nel ridurre i microrganismi intestinali che producono ammoniaca; il lattulosio è utile per chelare l'ammoniaca

Evitare tutti i sedativi che metabolizzati dal fegato; assolutamente la morfina RISCHIO

tra

vengono La morfina può aggravare il coma evitare

Monitorare accuratamente gli elettroliti e il bilancio idrico, il peso specifico delle urine e la presenza di suoni respiratori anomali (crepitiì e ronchi)

ALL'ASCITE

Per valutare il grado di compromissione cardiovascolare e polmonare generati dall'ascite, la quale provoca un'aumento della secrezione di aldosterone con ritenzione di sodio e acqua

Adottare le limitazioni dietetiche spm: dieta iposodica e restrizione di liquidi RISCHIO

DI

SQUILIBRIO IDROELETTROLITI CO IN RELAZIONE ALL'INSUFFICIEN ZA RENALE

Valutare elettroliti spto potassio, fosforo, l'incapacità dei reni di regolare calcio e magnesio l'eliminazione e il riassorbimento degli elettroliti può portare a dei valori elevati di potassio e fosforo, e a una diminuzione della calcemia, con rischio di aritmie, alterazione della contrazione muscolare, difficoltà mentali, irritazioni cutanee fino alla morte Monitorare ECG

Per rilevare iperpotassiemia

Se vi è iperpotassiemia somministrare spm Per contrastare soluzioni glucosate con insulina, calcio l'iperpotassiemia gluconato, sodio bicarbonato EV; inoltre dare resine a scambio ionico

aritmie l'acidosi

da e

Limitare l'introduzione di potassio con la dieta 19

Somministrare calcio supplementari spm

DIMINUIRE

IL

CATABOLISMO E FAVORIRE L'ANABOLISMO

e

vitamine l'incapacità dei reni di stimolare l'assorbimento di calcio nell'intestino e gli alti livelli di fosforo varoriscono l'ipocalcemia, con rischio di demineralizzazione ossea

Somministrare EV dieta ipercalorica tramite Per soddisfare le necessità infusione di carboidrati ad alta energetiche sono necessarie molte concentrazione calorie, ma non derivanti da proteine In presenza di ittero non somministrare lipidi l'ittero indica diminuzione del per os o infusione livello intestinale di sali biliari, che provoca la diminuzione dell'assorbimento dei grassi

MANTENERE

O

Fornire una dieta che fornisca molte calorie

RISTABILIRE L'INTEGRITÀ

Per mantenere la pelle integra e favorire la guarigione di eventuali lesioni presenti

CUTANEA

Attuare le misure di prevenzione delle LdD (VEDI PIANO) Tenere le estremità edematose sollevate da Ciò favorisce il riassorbimento degli cuscini edemi Monitorare la presenza di spider naevi Possono sanguinare profusamente (alterazioni cutanee presenti nell'insufficienza epatica) Monitorare il tempo di protrombina (PT)

PREVENIRE INFEZIONI

LE

Un PT lungo aumenta il rischio di ematomi e di lesioni cutanee

Valutare aumento della temperatura, Sono i segni di infezione. L'insuff arrossamenti, gonfiori, aree riscaldate e renale predispone alle infezioni; secrezioni; riferire al medico se presenti inoltre l'insufficienza epatica diminuisce la sintesi di immunoglobuline Lavarsi sempre le mani prima di eseguire qualunque procedura sul pz; mantenere una tecnica asettica durante le procedure invasive Somministrare antibiotici spm Curare l'igiene della cute del pz

Se la cute non è integra o è danneggiata, ciò può predisporre

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alle infezioni

ANEURISMA AORTICO DISSECANTE (cardiovascolare) Lacerazione della tunica intima o degenerazione della tunica media, con conseguente dissecazione della parete vasale. Segni e sintomi: improvvisi, dolore intenso e persistente simile ad una lacerazione nel torace anteriore o al dorso, che si estende alle spalle, all’area epigastrica o all’addome; manifestazioni dipendenti dalla localizzazione e dall’estensione della dissecazione: pallore, sudorazione, tachicardia; ipertensione oppure, se la dissecazione interessa l’orifizio della arteria succlavia differenza pressoria tra le due braccia Diagnosi differenziale : IMA Accertamento ed esami: angiografia,TAC, ecocardiografia transesofagea, ultrasonografia duplex, RMN Diagnosi infermieristiche  rischio di shock correlato alla dissecazione aortica  ipoperfusione degli organi vitali (encefalo, reni, cuore), correlata alla dissecazione aortica Obiettivi  prevenzione dello shock  mantenimento della per fusione degli organi vitali Obiettivo

azione

Motivazione 21

Prevenzione dello shock

Monitorare PA, polsi (radiale, omerale, carotideo, popliteo, tibiale posteriore e/o anteriore) Accompagnare il paziente ad effettuare la TAC o altri esami urgenti

Consente di valutare la per fusione degli arti Consente di diagnosticare dissecazione con rapidità

la

Mantenimento della per Somministrare O2 su prescrizione Per contrastare l’ipoperfusione tissutale fusione degli medica e in particolare cerebrale organi vitali Somministrare liquidi e farmaci su Per contrastare l’ipovolemia e prescrizione medica prepararlo all’intervento chirurgico urgente Procedere alla preparazione all’intervento: accesso venoso periferico, catetere vescicale, tricotomia, antibiotico-profilassi su prescrizione medica, ECG, esami ematici (funzionalità renale, ndd e colinesterasi, coagulazione, gruppo, prova crociata, emocromo, EGA) Se il paziente è cosciente, accertarsi che abbia ricevuto le informazioni relative alla patologia e all’intervento, e abbia firmato il consenso all’intervento

PZ CON ANGINA PECTORIS (cardiovascolare) Angina pectoris:dolore toracico scatenato da uno stato di tensione fisica o emotiva caratterizzato da compressione al torace in zona sternale, e alleviato dal riposo o da farmaci antianginosi. 1. SEGNI e SINTOMI - pesantezza in area gastrica - senso di oppressione nella parte superiore del torace - lieve malessere con dolore molto intenso e senso di morte imminente - dolore irradiato al collo, alle mandibole, alle spalle e alla parte mediale del braccio sinistro - sensazione di debolezza accompagnata da perdita di sensibilità delle braccia, dei polsi e delle mani - tachipnea, pallore - sudorazione abbondante (diaforesi) - stordimento - giramento di testa nausea e vomito 22

-

ansia

2. ACCERTAMENTO ed ESAMI - ecg - prova da sforzo sotto monitoraggio ecg - ecocardiografia - ecocardiografia a riposo - cateterismo cardiaco - angiografia coronaria 3. DIAGNOSI - ridotta per fusione miocardia secondaria a coronaropatia correlata a dolore toracico - ansia, correlata al dolore toracico dovuto all’ipossia e alla paura di morte - scarsa conoscenza della patologia - rischio di inefficace gestione del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della patologia, delle attività da svolgere a casa, della dieta e dei farmaci 4. OBIETTIVI - trattamento del dolore - prevenzione del dolore - riduzione dell’ansia - adesione al programma di autoassistenza 5. INTERVENTI a) trattamento del dolore: - far assumere al paziente la posizione di Fowler (per ridurre il fabbisogno di O 2 da parte del miocardio) - monitorare p.a., polso, frequenza respiratoria, saturazione - eseguire ecg per valutare le alterazioni del segmento ST e dell’onda T b)prevenzione del dolore: - alternare i periodo di attività a periodi di riposo - monitorare p.a., polso, frequenza respiratoria c) riduzione dell’ansia - informare il paziente sulla patologia - ascoltarlo e colmare le proprie lacune - valutare se ha capito ciò che gli è stato spiegato d) adesione al programma di autoassistenza: - insegnare riconoscere i sintomi del dolore - descrivere le misure da prendere alla comparsa dei sintomi (posizione Fowler, interrompere le attività e mettersi a riposo) 6. TERAPIA FARMACOLOGICA - somministrare su p.m. 2l/min di ossigeno se la frequenza respiratoria aumenta o Spo2 diminuisce

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-

-

-

-

nitroglicerina: è un vasoattivo cioè aumenta il flusso ematico perché dilata vene e arterie; viene somministrata soprattutto per via sublinguale. Essa riduce il consumo di ossigeno da parte del miocardio, diminuisce l’ischemia, elimina il dolore anginoso β- bloccanti: riducono il consumo di ossigeno del miocardio, quindi riducono la frequenza cardiaca, p.a., contrattilità del miocardio. Effetti collaterali: ipotensione, bradicardia, broncostrizione ( non somministrare in pazienti con asma!). informare il paziente che non deve sospendere bruscamente l’assunzione perché potrebbe insorgere un IMA. Nel paziente diabetico occorre rilevare la glicemia perché il trattamento può portare a ipoglicemia calcio antagonisti: sono vasorilassanti quindi diminuiscono la p.a. e aumentano la per fusione coronaria, rallentano la frequenza cardiaca e la contrattilità (effetto inotropo negativo), aumentano l’apporto di ossigeno. I più comuni sono: Adalat, Isoptin, Altiazem. Si usano in pazienti in cui è controindicata la somministrazione di β- bloccanti e/o nitrati. antiaggreganti e anticoagualanti: Aspirina che impedisce l’aggregazione piastrinica e quindi il rischio di infarto. Effetti collaterali: sanguinamento gastrointestinale (questi pazienti vengono trattati allora con ticlopidina- Tiklid-),; Eparina

7. COMPLICANZE possibile infarto

ANORESSIA Anamnesi:da quanto tempo la persona non mangia, se vi è stato un lutto recente o un avvenimento spiacevole (per indirizzare verso cause psicologiche), se la persona ha accusato altri disturbi: nausea, vomito, diarrea, febbre, infezioni acute, etc (per indirizzare verso cause 24

organiche); eventuale dipendenza da alcol o da altre sostanze IN CASO DI MALATTIA NERVOSA O PSICOLOGICA: 1.colloquio con la persona e separatamente con la famiglia, per tentare di individuare i motivi che possono trovarsi nelle dinamiche familiari 2.indirizzare verso una psicoterapia per riconciliare la persona con se stessa, con il mondo, con il cibo IN CASO DI MALATTIA ORGANICA indagare in queste direzioni: fegato (epatite, cirrosi alcolica) problemi digestivi o di deglutizione (gastriti, patologie esofago o bocca) patologie endocrine (iper o ipotiroidismo, ma è raro) tumori infezioni (acute o croniche) sindromi da malassorbimento (se vi è anche diarrea e debolezza) * * * Esame fisico e nutrizionale: valutazione cute e mucose, peso, altezza, postura, indice di massa corporea, plica cutanea, condizioni delle unghie, dei capelli, di lingua e gengive, esame addome per ascite (per la malnutrizione); eventuale presenza di disfagia, odinofagia (dolore nella deglutizione), pirosi, reflusso gastroesofageo Esami ematici: 10. albumina, prealbumina, transferrina – per valutare il grado di malnutrizione 11. GOT, GPT, ALP, LDH, gammaGT, bilirubina, proteinemia, elettroforesi proteine, ammoniemia, coagulazione – per funzionalità epatica 12. anticorpi anti HAV, anti HCV, HbsAG (per epatite A, C, B) 13. anticorpi anti-HIV e conta dei linfociti CD4 (per AIDS) 14. TSH, T3, FT4 – per disfunzione tiroidea 15. CEA, CA 19-9, CA 125, CA 15-3 – per tumore 16. AGA, EMA, transglutaminasi – per celiachia se vi è anche febbre: 13. VES, PCR, emocromo per leucocitosi (per infezione) 14. emocoltura (per infezione)      

Altri esami ecografia epatica esofago-gastroscopia Rx torace, Rx o eco addome, eco reni (per alterazioni morfologiche ed eventualmente TAC se si sospetta tumore) sangue occulto nelle feci (per tumore tratto digerente) coprocoltura e urinocoltura (per infezione) test tubercolinico, tampone per BK, coltura dell'escreato (per TBC)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE  Nutrizione inferiore alle richieste corporee per incapacità di assumere alimenti o mancanza di volontà 25

      

rischio di disidratazione e alterazioni elettrolitiche rischio di anemia per carenze di ferro e vitamine rischio di alterazione dello stato mentale per ipoglicemia grave con acidosi metabolica aumentato rischio di LdD per le non ottimali condizioni nutrizionali aumentato rischio di infezioni per le ripercussioni sul sistema immunitario intolleranza all'attività riduzione della mobilità

in più se si tratta di malattia psicologica:  disturbi dell'immagine corporea  alterazione della relazione con i familiari  inefficace capacità individuale di affrontare le situazioni

N° 2 PZ CON SOSPETTO DI APPENDICE (Digerente) L’appendicite s’infiamma, il processo infiammatorio aumenta la pressione intraluminale, scatenando un dolore generalizzato e d’intensità crescente che si avverte nell’addome superiore, e che nel corso di alcune ore, si localizza nel quadrante inferiore destro dell’addome. In seguito l’appendice s’infiamma e si riempie di pus. Segni e sintomi: dolore al quadrante inferiore dx dell’addome, leggero stato febbrile, nausea, vomito, stipsi o diarrea ( la comparsa dell’uno o l’altra non dipende dalla gravità dell’infezione ma dalla collocazione dell’appendice stessa). Se il dolore si trova:  nella regione lombare  l’appendice si attorciglia su se stessa dietro al cieco  dolore durante la defecazione  indica che l’estremità dell’appendice appoggia contro il retto  dolore durante la minzione  indica che l’appendice è vicina alla vescica o preme sull’uretere  dolore diffuso e distensione addominale  indica che le condizioni del pz si aggravano perciò si parla di appendice perforata Accertamento ed esami:  auscultazione dell’addome per rilevare la presenza o assenza di peristalsi  palpazione dell’addome per rilevare il sito del dolore (in caso di appendicite la dolorabilità risulta localizzata al punto di Mc Burney che si trova subito al di sotto del punto di mezzo della linea che congiunge la cresta iliaca di dx all’ombelico), rilevare il segno dello psoas attivo (dolorabilità quando pz alza la gamba dx mentre il medico fa pressione sul ginocchio dx)  TAC addominale che visualizza l’appendice escludendo altre patologie  Esami ematochimici: conta ematica completa rivela un aumento del numero dei leucociti, che possono essere più di 10.000/mm3, di cui più del 75% è rappresentato dai neutrofili. DIAGNOSI INFERMIERISTICA 1)

Dolore correlato ad appendice infiammata 26

2) 3)

Disidratazione correlata a vomito, ed assenza di peristalsi (disidratazione perché l’acqua è assorbita nell’ultimo tratto del colon è questo è difficile senza peristalsi) Rischio di peritonite correlato a perforazione

OBIETTIVI: 1) 2) 3)

Eliminare il dolore del paziente Evitare il rischio di disidratazione Ridurre il rischio di peritonite

Obiettivo

Azione Motivazione Controllare l’entità del dolore Eliminare il dolore del paziente comprese sede, intensità e caratteristiche Aiutare il pz ad assumere una posizione comoda ad es. posizione semi-Fowler con ginocchia sollevate Ridurre le attività che possono aggravare il dolore come tosse e deambulazione Applicare la borsa del ghiaccio sull’addome Somministrare analgesici s.p.m Evitare la palpazione inutile dell’addome per evitare di aumentare il fastidio del pz Nella disidratazione il pz di solito è ipoteso e tachicardico, Evitare il rischio di bisogna tenere però in disidratazione Controllo P.A. ,FC considerazione che l’ansia correlata all’evento può provocare un aumento della PA Controllo di cute e mucose s.p.m posizionare un’accesso venoso periferico ed iniziare un’infusione di liquidi Controllare la presenza di Sono segni e sintomi di dolenza e rigidità addominale, peggioramento che possono 27

Ridurre il rischio di peritonite

distensione dell’ileo, febbre, indicare la comparsa vomito, tachicardia, malessere. perforazione e peritonite Somministrare s.p.m

di

antibiotici

Accettazione del paziente con infarto miocardico acuto (cardiovascolare) L’infarto miocardico acuto è un processo di necrosi del tessuto miocardico legata ad un’occlusione o stenosi delle arterie coronarie. Si ha quindi uno squilibrio fra il fabbisogno di ossigeno del tessuto miocardico e l’apporto dello stesso. Se la necrosi interessa solo lo strato più interno dell’endocardio si parla di infarto subendocardico, se invece interessa l’intero spessore del miocardio si parla di infarto transmurale. L’infarto miocardico acuto (I.M.A.) rientra nell’ambito della cosiddetta cardiopatia ischemica, ossia fa parte di tutti quei quadri legati ad un deficit di irrorazione e quindi di apporto di ossigeno al tessuto miocardico da parte del circolo coronarico. La mortalità dipende dall’estensione e dalla sede dell’infarto, dalle precedenti condizioni di salute del paziente e dalla tempestività ed efficacia della terapia. Per quanto riguarda i fattori di rischio, innanzi tutto le probabilità di essere colpiti da I.M.A. aumentano con l’età. Le donne, soprattutto in età feconda, sono relativamente protette, rispetto agli uomini, dalla aterosclerosi coronarica (però generalmente nelle donne l’infarto presenta maggiore gravità rispetto agli uomini). La storia familiare è spesso molto indicativa per quanto riguarda le cardiopatie ischemiche. Inoltre esistono altri fattori di rischio che invece sono modificabili: l’ipo o ipertensione, il fumo di sigaretta, la dislipidemia, ovvero l’aumento dei grassi nel sangue, così come il diabete, che presenta un’azione lesiva a carico dei vasi, aumentano il rischio di malattie coronariche e la mortalità in caso di infarto. L’obesità si accompagna ad ipertensione ed iperglicemia con conseguente affaticamento del cuore; lo stress agisce come fattore secondario e la sedentarietà, connessa all’aumento ponderale rappresenta un fattore di rischio. L’ipossiemia, l’ipertiroidismo e l’uso di contraccettivi orali sono anch’essi fattori di rischio. La causa dell’infarto è l’occlusione coronarica, che determina il mancato apporto di ossigeno e la necrosi del miocardio. Le cause possono essere molteplici: aterosclerosi delle arterie coronarie,

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trombi arteriosi, spasmo delle coronarie, emboli. Inoltre anche una ridotta capacità del sangue di trasportare ossigeno può causare un infarto, così come un’aumentata richiesta di ossigeno. ANAMNESI INFERMIERISTICA: 1.    

Modello di percezione della salute-gestione della salute Età superiore ai 35 anni Storia familiare di cardiopatie ischemiche Sintomatologia Spesso abitudine al fumo

2. Modello nutrizionale metabolico  Spesso dieta ricca di grassi, uso di alcolici  spesso sovrappeso 3. Modello di attività-esercizio fisico  Difficoltà a fare esercizio fisico causata dall’insorgenza di dolore  Astenia  Generalmente sedentarietà 4. Modello sonno-riposo  Difficoltà a riposare legata al dolore 5. Modello cognitivo-percettivo  Dolore toracico (oppure alla mandibola, al collo, al braccio destro o sinistro, nella regione epigastrica)  Spesso riferisce sensazione di nausea/vomito

6. Modello di percezione di sé-concetto di sé  Spesso il paziente riferisce sensazione “di morte imminente” ESAME OBIETTIVO INFERMIERISTICO 1.Aspetto generale  

Il paziente appare dolorante, provato L’espressione del viso è tesa, preoccupata, agitata

2.Apparato cardiocircolatorio  Talvolta si riscontra tachicardia, bradicardia, aritmie 3.Apparato respiratorio  dispnea 4.Apparato tegumentario  Pallore  Sudorazione profusa

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5.Sistema nervoso  Perdita di coscienza  Stato confusionale  Capogiri  agitazione IINDAGINI DIAGNOSTICHE Il sospetto di infarto miocardico necessita immediatamente di essere confermato con indagini diagnostiche in modo da poter procedere prima possibile con le misure terapeutiche. INDAGINI STRUMENTALI:  L’elettrocardiogramma mostra tipiche alterazioni che possono essere: il sopraslivellamento del tratto ST, la comparsa del blocco di branca, il sottoslivellamento del tratto ST, l’onda T invertita, l’onda Q patologica (che però non compare immediatamente)  La radiografia del torace può evidenziare dilatazione cardiaca (cardiomegalia) causata dallo scompenso cardiaco congestizio, edema polmonare, pneumotorace, aneurisma disseccante.  L’ecocardiografia può evidenziare la disfunzione di valvole, ventricoli dilatati, anormale motilità delle pareti e diminuzione della gittata cardiaca.  La coronarografia permette di valutare la maggiore o minore pervietà della circolazione coronarica.  Il fundus oculare può rilevare un aumento del riflesso alla luce e incroci arterovenosi, segno di ipertensione arteriosa. ESAMI EMATOCHIMICI: 

Gli elettroliti sierici (Na, K, Ca, Mg, Cl) sono utili per valutare disturbi della conduzione e della contrattilità.  Dall’emocromo con formula leucocitaria e piastrine può risultare un aumento dei globuli bianchi; la leucocitosi raggiunge il valore massimo fra il secondo e il quarto giorno e può persistere per una settimana.  Dalla VES si ottiene conferma di un processo infiammatorio in corso, diviene anormale in terza-quarta giornata e persiste per diverse settimane.  Gli enzimi cardiaci (CPK, CPKMB, LDH) sono molto utili ed insieme alle transaminasi vanno ripetuti ogni 4-6 ore. La creatin-fosfochinasi (CPK) aumenta entro 4-8 ore e ritorna normale entro 48-72 ore. È una proteina non molto specifica per la diagnosi di infarto miocardico perché può essere elevata anche per traumi del muscolo scheletrico, embolia polmonare, infusioni, diabete mellito, nel paziente post-chirurgico, dopo esercizio fisico vigoroso, in caso di intossicazione alcolica o malattie muscolari come la distrofia muscolare, miopatie, polimiosite. L’isoenzima MB della CPK è più specifico in quanto non è presente in concentrazioni significative in tessuti extracardiaci. Comunque aumenta anche in seguito ad interventi cardiochirurgici e alla miocardite. L’ldh, lattico-deidrogenasi siero raggiunge il picco in 3-4 giorni e rimane elevata per circa due settimane. L’isoenzima ldh-1 è più specifico per l’infarto miocardio rispetto all’ldh totale.  La colesterolemia e trigliceridi sono legati all’arteriosclerosi.

30



La troponina T cardiospecifica (cTnT) e cTnI sono specifiche per il miocardio, si ritrovano nel sangue periferico entro 3-12 ore nei pazienti infartuati e restano elevate per circa 10 giorni.In normali condizioni non sono rilevabili.  La mioglobina è un’altra macromolecola rilasciata dal miocardio danneggiato ed è rilevabile nelle prime sei ore circa.  Altri esami ematochimici effettuati sono: glicemia, tempo di protrombina parziale (PTT), PT, fibrinogeno, azotemia, clearance (per verificare se si ha un’adeguata perfusione renale), esame delle urine. COMPLICAZIONI L’infarto miocardico può dare origine a diverse complicazioni di natura elettrica o funzionale:             

Morte Shock cardiogeno Aritmie, bradiaritmie, tachiaritmie Scompenso cardiaco congestizio Edema polmonare, dovuto alla presenza di liquido negli alveoli Disfunzione o rottura dei muscoli papillari Pericardite Rottura del setto ventricolare Aneurisma cardiaco Tamponamento cardiaco causato dall’accumulo di liquido nel pericardio che esercita pressione Disfunzioni valvolari Insufficienza cardiaca Embolia polmonare

Problema collaborativo I: Riduzione del flusso coronarico, calo di ossigeno al livello tessutale ed aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio con conseguente dolore toracico e/o in altre sedi, tachicardia o bradicardia, dispnea, ansia ed agitazione. Priorità assistenziale: Sedare il dolore, riportando alla normalità il flusso coronarico ed il trasporto di ossigeno, così come la frequenza cardiaca. Questo permetterà al paziente di possedere un normale stato di coscienza, ridurre l’ansia e l’agitazione. Assicurare una buona respirazione.

Interventi: Motivazioni:  Posizionare un accesso venoso e mantenerlo con infusione a goccia lenta.

Permetterà tempestivamente endovenosa

di

somministrare l’eventuale terapia

31



Preparare e somministrare la terapia prescritta dal medico. Motivazioni: La terapia consta di cardiocinetici, sedativi per il dolore, vasodilatatori, diuretici, analgesici, broncodilatatori, plasma, emoderivati, ed è finalizzata a migliorare la funzionalità cardiocircolatoria del paziente, la respirazione e le sue condizioni generali.



Tenere costantemente il paziente sotto controllo tramite ECG, rilevazione dei parametri vitali, della temperatura corporea, del colorito, della pressione arteriosa più volte durante la giornata.

Motivazioni: Permetterà di rilevare miglioramenti del paziente e di segnalare al medico eventuali variazioni della situazione. Ad esempio l’elettrocardiogramma permette di notare eventuali



Posizionare un catetere vescicale con urometro e sacca di raccolta

Motivazioni:  Assicurare una buona respirazione posizionando il paziente in maniera adeguata e somministrando ossigeno ad intervalli mediante maschera o cannula nasale. Assistere all’eventuale intubazione tracheale e alla connessione al respiratore automatico,provvedendo a rimuovere eventuali secrezioni.

variazioni di frequenza comunemente

o

ritmo,

più

aritmie ipo o ipercinetiche, che sono le complicazioni che si presentano con maggior frequenza.

Controllare la diuresi ed assicurare l’igiene del paziente.

Motivazioni: 32

La somministrazione di ossigeno aumenterà pressione parziale di ossigeno nel sangue e di conseguenza la cessione .



dello stesso ai tessuti e quindi al miocardio, alleviandone la sofferenza.

Predisporre i presidi necessari per eventuali prelievi venosi e arteriosi. Motivazioni: Per la stessa diagnosi e per il monitoraggio sono necessari alcuni esami ematochimici: CPK, CPKMB, LDH, transaminasi, mioglobina e troponine, VES, glicemia, fattori della coagulazione. Può essere necessaria emogas-analisi arteriosa.

Problema collaborativo II: Possibilità di complicazioni, quali: morte, shock cardiogeno, arresto cardiaco, aritmie ipo o ipercinetiche, embolia polmonare. Priorità assistenziali: Garantire il monitoraggio continuo del paziente, preparare il materiale necessario per eventuali interventi di emergenza e tenerlo a portata di mano, essere pronti ad assistere agli interventi. Interventi Tenere sempre vicino al letto un defibrillatore collegato alla presa di corrente. Preparare un carrello, sempre da tenere vicino al letto, con il materiale per intubazione oro-tracheale o naso-tracheale in emergenza. Tenere a portata di mano i farmaci per il trattamento di emergenza delle aritmie. In caso di shock occorre uno stretto controllo della pressione arteriosa, della frequenza del polso e della diuresi. In caso di arresto cardiaco occorre praticare immediatamente il massaggio cardiaco esterno ed assicurare la ventilazione polmonare con pallone in attesa dell’intubazione tracheale. Motivazioni:

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le complicanze dell’infarto miocardico sono certamente molto gravi e potenzialmente mortali se non si interviene in breve tempo, per questo è necessario tenersi pronti ed avere tutto il materiale a portata di mano. INDICATORI DI RISULTATO

Il dolore scompare, in seguito al miglioramento della perfusione coronarica e tessutale. La respirazione si normalizza e ritmo e frequenza cardiaca tornano alla normalità.la pressione arteriosa rientra nei limiti della norma. Il paziente si tranquillizza e riacquista un normale stato di coscienza. 1. DIAGNOSI INFERMIERISTICA Il paziente è agitato ed insicuro perché non conosce la patologia e la teme. Non sa se e quando potrà riprendere le sue normali attività.

PRIORITA’ INFERMIERISTICA Tranquillizzare il paziente ed informarlo su tutti gli aspetti della la patologia, informandone anche i familiari. INTERVENTI 

Non lasciare mai solo il paziente in modo da farlo sentire al sicuro e parlarci per tranquillizzarlo.

Eventualmente somministrare ansiolitici o sedativi.

MOTIVAZIONI : La paura e l’ansia aumentano le risposte del sistema nervoso



simpatico,aumentando la domanda di ossigeno miocardico,mentre il rilassamento aumenta la capacità del paziente di collaborare e partecipare alle attività terapeutiche.

Documentare il paziente ed i familiari per quanto riguarda la malattia, i tempi degenza e di recupero, la ripresa delle attività quotidiane. MOTIVAZIONI: 34

E’ opportuno che sia il paziente che i familiari conoscano la patologia e le complicazioni che ne possono derivare ma anche che siano rassicurati sulla possibilità



Invitare il paziente chiarimenti e a attivamente alla cura.

a

chiedere partecipare

dello stesso di continuare a condurre una vita normale.

MOTIVAZIONI: La partecipazione attiva del paziente è molto importante perché essendo bene informato su tutti gli aspetti della malattia egli potrà più facilmente gestirla una volta dimesso. Inoltre sentirsi partecipe delle attività che lo riguardano diminuirà la paura e migliorerà lo stato d’animo del paziente,

condizioni favorevoli alla riabilitazione. 

Indicare ai familiari come è preferibile comportarsi con il paziente.

MOTIVAZIONI: Anche i parenti devono contribuire a creare un ambiente idoneo al riposo e alla tranquillità evitando comportamenti che portino all’agitazione o allo stress del malato.



Spiegare al paziente come evitare comportamenti o modi che portino agitazione o stress.

il paziente deve essere in grado di riconoscere ed evitare gli stati ansiosi per lui fortemente dannosi.

MOTIVAZIONI: INDICATORI DI RISULTATO: Il paziente è più tranquillo ed adeguatamente informato sulla patologia,partecipa attivamente alla cura ed evita i comportamenti pericolosi. I parenti sanno come comportarsi per favorire il suo benessere. 35

2.DIAGNOSI INFERMIERISTICA: Necessità di ritornare a svolgere le proprie attività quotidiane compatibilmente con la patologia PRIORITA’ ASSISTENZIALE Sostenere il paziente ed aiutarlo nelle sue attività durante la degenza affinché ritorni gradualmente ad essere autosufficiente. Spiegargli quali delle sue attività quotidiane potrà tornare a svolgere e in che modo. INTERVENTI 





Se il paziente presenta nausea o vomito tenerlo digiuno o somministrare dieta idrica per le prime 24 ore.

Quando permesso dal medico somministrare una dieta, concordata con il medico e con il dietista, iposodica, evitando cibi poco cotti, aiutando se necessario il paziente ad assumerli, invitandolo a mangiare con calma, masticando bene prima di deglutire.

Appena possibile far evacuare il paziente insegnandogli ad evitare le manovra di Valsalva.

MOTIVAZIONI: Evitare ulteriori malesseri al paziente e di impegnare l’organismo già in condizione di stress in una digestione difficoltosa. MOTIVAZIONI: La dieta deve essere iposodica per non indurre ipertensione;i cibi devono essere ben cotti e ben masticati per facilitare la digestione. Il paziente non deve compiere sforzi eccessivi né agitarsi.

MOTIVAZIONI: producendo uno sforzo sulla muscolatura toraco-addominale può determinare una riduzione del flusso coronarico.

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



Iniziare la mobilizzazione prima possibile (concordando col medico) invitando il paziente a svolgere gradualmente ogni attività senza eccessivo sforzo. Praticare una profilassi antitromboembolica tramite fasciature e calze elastiche agli arti inferiori

Segnalare al medico se insorgono alterazioni della stabilità emodinamica in determinate situazioni o durante alcune attività.

MOTIVAZIONI: Una lunga degenza a letto comporta gravi conseguenze:predispone alla formazione di trombi venosi,facilita la caduta della pressione arteriosa e l’eccessivo incremento della frequenza cardiaca ritornando in posizione ortostatica,riduce la capacità di ventilazione dei polmoni e la capacità di esercizio fisico. La mobilizzazione deve essere tuttavia graduale per non provocare nuovamente dolore toracico.

MOTIVAZIONI: Individuare eventuali complicazioni e modificare il piano riabilitativo in base alla risposta del paziente

INDICATORI DI RISULTATO: IL paziente sarà in grado di camminare fino al bagno o alla poltrona senza provare dolore toracico,di alimentarsi e di evacuare normalmente.

DIAGNOSI INFERMIERISTICA: Necessità di ritornare a condurre una vita normale alla dimissione,ritornare (se possibile) a lavorare e a svolgere le attività preferite. PRIORITA’ ASSISTENZIALE: Educare il paziente ad uno stile di vita che gli permetta di convivere con la patologia, ridurre la disabilità, migliorare la capacità funzionale, riprendere il lavoro. INTERVENTI:  Insegnare al paziente a dosare i propri sforzi rilevando le proprie

possibilità ed i propri limiti, aumentandoli gradualmente.

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MOTIVAZIONI: L’attività fisica aumenta la domanda di ossigeno

miocardica e può provocare dolore toracico: Ad ogni paziente vengono prescritte determinate attività al fine di mantenere la stabilità cardiocircolatoria e di prevenire l’affaticamento. 

Invitarlo a svolgere tutti i giorni attività fisica

MOTIVAZIONI: E’ preferibile svolgere attività fisica frequentemente per sviluppare la capacità funzionale. Sono opportune tutte le attività che stimolano la funzione cardiorespiratoria,sempre tenendo conto delle condizioni mediche,degli interessi e delle necessità.



Invitarlo ad evitare il fumo di sigaretta.

MOTIVAZIONI: Il fumo,o meglio la nicotina, induce diversi effetti nocivi sul sistema cardiovascolare:aumento

della pressione arteriosa , della frequenza cardiaca,della contrattilità e del consumo di ossigeno miocardio,come del flusso coronarico e della vasocostrizione periferica. Quindi il fumo di sigaretta deve essere assolutamente evitato in quanto fra i più importanti fattori di insorgenza precoce di cardiopatia ischemica.

38



Invitarlo ad costantemente farmacologica.

la

assumere terapia

MOTIVAZIONI: Il cambiamento dello stile di vita nulla può senza un’adeguata terapia farmacologica, perché comunque c’è stato un danno miocardico di cui il fisico risente più o meno a seconda dell’entità. Inoltre la patologia è dovuta a delle condizioni createsi che non possono del tutto essere eliminate,ma solo

tenute sotto controllo con i farmaci.



Insegnargli ad assumere una dieta normocalorica, povera di grassi animali, caffeina.Evitare gli alcolici.

MOTIVAZIONI: La dieta è importante per mantenere ad un livello adeguato il colesterolo, fattore di rischio modificabile ed il peso corporeo,che se in eccesso determina un eccessivo sforzo da parte del cuore.

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 Invitarlo ad evitare situazioni stressanti MOTIVAZIONI  Spiegargli come notare eventuali segni di scompenso cardiaco MOTIVAZIONI  Invitarlo a sottoporsi a controlli periodici MOTIVAZIONI INDICATORI DI RISULTATO PIANO DI DIMISSIONE INDICATORI ASSISTENZIALI Al momento della dimissione il paziente:  Presenta segni vitali stabili  È capace di autosomministrarsi la terapia assegnata  Ha compreso che tipo di dieta deve seguire  Ha compreso con quali modalità deve riprendere l’attività fisica  Ha preso accordi per i successivi controlli  Sa come comportarsi in caso di ricaduta  Conosce quali sono i comportamenti da evitare (fumo, stress, …) PROMEMORIA PER L’EDUCAZIONE DEI PAZIENTI E DEI FAMILIARI Documentare che il paziente e i familiari hanno compreso:  La patologia e le possibili complicazioni  Scopo, dosaggio, modalità di somministrazione ed eventuali effetti collaterali di tutti i farmaci assegnati.  La gestione della dieta  Come svolgere attività fisica  Quali sono le attività da evitare  data, ora e luogo dei successivi controlli  in quali casi e come contattare il medico

N° 1 IPOTIROIDISMO (Endocrino) Per ipotiroidismo s'intende una condizione morbosa prodotta dalla insufficiente formazione, secrezione ed azione degli ormoni tiroidei, sia essa sostenuta da una lesione primitiva della ghiandola tiroide (ipotiroidismo primario) sia dalla mancata stimolazione dell'ormone tireotropo ipofisario o TSH (ipotiroidismo secondario). L'ipotiroidismo è una condizione molto diffusa, soprattutto nelle sue forme più lievi (definite anche "subcliniche"). La aspecificità dei sintomi dell'ipotiroidismo, fa si che il Medico di Famiglia riconosca un TSH elevato più spesso durante richieste di esami di routine o nel corso degli accertamenti eseguiti per altri motivi. Nell'accertamento iniziale di uno stato di ipotiroidismo è sufficiente il dosaggio del solo TSH. Soltanto in caso di incertezze diagnostiche (es. rilievo di TSH basso - normale con sospetto clinico di ipotiroidismo) si rende utile la simultanea determinazione del T4free. La ricerca degli anticorpi anti- Tireoperossidasi (TPO) od anti-Tireoglobulina (Tg) non fornisce indicazioni diagnostiche per l'andamento della funzione tiroidea ma ha solo un rilievo etiologico riguardo una possibile patogenesi autoimmune della malattia. Nell'ambito dell'ipotiroidismo primario si distingue: 40

 un ipotiroidismo tireoprivo: quando l'insufficiente secrezione di ormone tiroideo sia in relazione con una riduzione quantitativa del tessuto tiroideo funzionante  comprende tutte le forme caratterizzate clinicamente dall'assenza di gozzo  un ipotiroidismo con gozzo (nel quale l'insufficiente produzione di ormone tiroideo è legata ad una alterazione biochimica intraghiandolare) e il gozzo è la espressione clinica di un tentativo di compenso. L'ipotiroidismo primario è la forma di gran lunga più frequente (oltre il 90% dei casi), si manifesta molto più spesso nelle donne (rapporto femmine-maschi 10/1), può comparire ad ogni età sebbene sia più frequente fra i 30 ed i 60 anni. L'insufficienza tiroidea è in genere permanente, ma è necessario ricordare che esistono situazioni di ipotiroidismo transitorio. Nell'ambito dell'ipotiroidismo secondario o centrale si distingue:  una forma primitivamente pituitarica  una forma primitivamente ipotalamica (anche detta ipotiroidismo terziario) nel quale l'ipofisi è integra, ma è mancante il TRH. Infine una forma estremamente rara di ipotiroidismo è legata ad una resistenza dei tessuti periferici all'azione dell'ormone tiroideo. L'ipotiroidismo rallenta le funzioni corporee. Avviene quando vi sono pochi ormoni tiroidei in circolo ("ipo" significa "poco"). Le donne ne sono più frequentemente affette rispetto agli uomini. Inoltre, un neonato ogni 4000 nasce con questa malattia. Per questo motivo tutti i neonati in Italia vengono indagati per questa patologia. Se il problema non viene corretto, il bambino diventerà ritardato mentalmente e fisicamente. Di solito si manifesta con i seguenti sintomi: - sensazione di rallentamento o stanchezza - sensazione di freddo - depressione - sonnolenza diurna anche dopo aver dormito tutta la notte - riduzione della frequenza cardiaca - perdita di memoria - difficoltà nella concentrazione - cute ispessita - crampi muscolari - aumento di peso - voce roca - capelli sottili - insensibilità o formicolii alle dita - cute secca e ruvida - abbondante flusso mestruale - infertilità - gozzo Il termine coma mixematoso descrive lo stadio estremo e più grave dell’ipotiroidismo quando il paziente è ipotermico stuporoso e incosciente. Gli stimoli respiratori sono depressi con conseguente ipoventilazione alveolare, ritenzione di CO 2, narcosi e coma.

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ASSISTENZA AL PZ ANNEGATO Per annegamento si intende un'asfissia acuta da inondazione bronco-alveolare, per prolungata permanenza dell'infortunato in ambiente liquido, con conseguente ipossia e ipercapnia ingravescente, fino all'arresto cardiocircolatorio. L'annegamento consegue a incidenti da immersione, a sincope, o a situazioni accidentali. La dinamica di tale incidente sembra si svolga in quattro fasi di circa 1 minuto ciascuna:  Apnea riflessa Il contatto dell'acqua con le prime vie aeree provoca uno spasmo della glottide, con conseguente apnea e bradicardia riflessa.  Ripresa respiratoria Subentra un rilasciamento della glottide con comparsa di iperventilazione incoordinata e inondazione bronco-alveolare. In questa fase si possono riscontrare: perdita di coscienza, convulsioni, tachiaritmie. 

Arresto respiratorio definitivo Si associa a ipotensione profonda e bradicardia.

 Arresto cardiaco tempestivamente trattati.

Conclude

drammaticamente

tali

incidenti,

se

non

Da quanto esposto risulta evidente che l'evento più drammatico nella dinamica dell'annegamento è l'asfissia, legata ad una vera e propria occupazione fisica delle vie respiratorie da parte del liquido inalato durante l'immersione. L'evoluzione del quadro clinico è diversa, a seconda che si tratti di acqua di mare (salata) o di acqua dolce (fig. 37-1).

42

ANNEGAMENTO IN MARE L'acqua salata, che raggiunge gli alveoli, contiene circa il 3.5% di NaCl e pertanto è ipertonica rispetto al plasma; ciò provoca una trasudazione di liquido dal plasma agli alveoli, mentre gli elettroliti si muovono in senso inverso, penetrando in circolo. Ne risulta, a livello polmonare, un edema imponente per ingombro alveolare, mentre a carico del sistema cardiocircolatorio si riscontra una ipovolemia con emoconcentrazione ed iperosmolarità plasmatica. ANNEGAMENTO IN ACQUA DOLCE A livello alveolare si verifica un rapido riassorbimento di acqua, ipotonica rispetto al plasma, con conseguente aumento della massa circolante (ipervolemia) e sovraccarico ventricolare sinistro, cui si associa - edema polmonare acuto favorito anche dalla ipoprotidemia da emodiluizione. Si crea una vera e propria intossicazione da acqua, con edema cerebra le ed emolisi spiccata cui consegue iperpotassiemia. ASPETTI DI PROGNOSI E TERAPIA La prognosi, quasi sempre molto severa, è legata ad alcuni fattori, quali:  la durata della permanenza in acqua,  la natura dell'acqua,  la rapidità e l'efficacia della terapia.

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Quest'ultima deve essere effettuata il più precocemente possibile sul luogo stesso dell'incidente, tenendo presente la priorità della rianimazio ne respiratoria e cardiocircolatoria, associata al ri scaldamento del paziente. La rianimazione dell'annegato in ambiente spe cializzato deve orientarsi, con un attento monitoraggio metabolico e strument ale, a correggere alterazio ni a carico di molti organi e apparati, come illustrano la tabella 37 -1 e la figura 37-2.

La terapia consiste in: a) Mantenimento degli scambi gassosi, mediante intubazione tracheale e assistenza respiratoria con ventilazione a pressione positiva. La frequente presenza di ipossiemia induce, in un primo tem po, a utilizzare un'elevata FiO 2 associata alla PEEP. A questo trattamento è necessario unire una terapia farmacologica con broncodilatatori (aminofillina, Beta 2-agonisti, cortisonici), diuretici (fu rosemide), e stimolanti la secrezione di surfactante (ambroxol). Quando la situazione polmonare appare migliorata, molto utile risulta essere la CPAP. b) Ottimizzazione emodinamica, che comprende la correzione della volemia con somministrazione mirata di liquidi, plasma expanders, plasma, al bumina, sangue e 44

l'uso di cardiocinetici (digitale, dopamina, dobutamina), in presenza di insuffi cienza ventricolare sinistra. c) L'evacuazione dell'acqua contenuta nello stoma co mediante sonda naso-gastrica, la prevenzione della necrosi tubulare acuta in presenza di emoli si, la profilassi antibiotica e il trattamento degli squilibri idro -elettrolitico ed acido-base completano la terapia.

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N° 5

ANEURISMA AORTICO (non dissecante) (cardiovascolare)

Segni e sintomi: aneurisma toracico:  dolore (a volte solo in posizione supina),  dispnea (per compressione trachea e bronchi),  tosse (suono metallico),  debolezza della voce o afonia (per compressione nervo ricorrente),  disfagia (compressione esofago); aneurisma addominale:  spesso asintomatico;  sensazione di una massa o di una pulsazione addominale;  se associato a trombo può provocare occlusione dei vasi distali. Accertamento ed esami: Aneurisma toracico: esame fisico:  dilatazione vene torace, collo e braccia;  aree edematose sul torace,  cianosi,  anisocoria (pupille con diametro diverso); altri esami:  RX,  ecocardiografia transesofagea,  TAC. Aneurisma addominale: anamnesi: fattori di rischio (familiarità, fumo, ipertensione); esame fisico: massa pulsante palpabile nel medio e basso addome; altri esami: ultrasonografia duplex; TAC. Diagnosi infermieristiche:     

alterazione della perfusione tissutale per il clampaggio dell'aorta durante l'intervento chirurgico; rischio di perdita di coscienza; rischio di alterata circolazione degli arti inferiori; rischio di assenza di peristalsi intestinale; rischio di emorragia interna postoperatoria. 46

Obiettivi:   

 

mantenere un'adeguata perfusione tissutale, valutabile attraverso il controllo della pressione e della diuresi (almeno 30 ml/h); mantenere lo stato di coscienza; mantenere una adeguata circolazione degli arti inferiori: devono essere rilevabili i polsi tibiale posteriore e/o anteriore presenti, la cute calda e rosea, le funzioni motorie e sensitive conservate; mantenere la peristalsi intestinale; assenza di complicanze emorragiche postoperatorie.

Obiettivo

Azione

1° e 2°

Rilevare PA, polso, frequenza respiratoria, livello di coscienza al momento dell'arrivo in reparto; ogni 30 minuti finché si stabilizzano i parametri, quindi ogni 2-4 ore.

1°

Controllare la diuresi oraria: se inferiore a 30 ml informare il medico.

3°

Controllare la presenza e la qualità dei polsi periferici; informare il medico di qualsiasi modificazione.

3°

Al momento dell'arrivo in reparto controllare la temperatura e il colore della cute degli arti inferiori, le funzioni motoria e sensitiva; ricontrollare ogni 30 – 60 min.

4°

Verificare ogni 4 ore la presenza di peristalsi.

5°

Controllare l'eventuale insorgenza di distensione addominale ed informare il medico riferendogli anche i parametri vitali.

Pianificazione per la dimissione:  valutare la capacità di comprensione e apprendimento del pz;  discutere con pz e famiglia circa l'assistenza post-operatoria;  insegnare al pz quando avvertire il medico: quando insorgono modificazioni delle abitudini intestinali o vescicali, alterazione del colorito o della temperatura degli arti inferiori, dolore addominale o aumento di volume addominale; prendere accordi per le visite di controllo.

N° 1 ASCESSO POLMONARE (Respiratorio) (raccolta di materiale purulento in una cavita neoformata del parenchima polmonare, dovuta ad 47

una lesione necrotica localizzata; la cavità può comunicare con un bronco – e allora il materiale purulento verrà eliminato con l'espettorazione – oppure con la cavità pleurica – tramite una fistola broncopleurica, e allora vi sarà raccolta di pus nella cavità pleurica, o empiema -) segni e sintomi:  febbre,  tosse di solito produttiva di espettorato in quantità moderata-copiosa, dall'odore nauseabondo, spesso striato di sangue;  leucocitosi,  dolore sordo al petto,  dispnea, astenia,  inappetenza  calo ponderale. Accertamento ed esami:  ottusità alla percussione,  rumori respiratori diminuiti o assenti,  con sfregamento pleurico intermittente (suono di grattamento) all'auscultazione, crepitìi;  RX torace,  coltura dell'escreato  in alcuni casi broncoscopia. diagnosi infermieristiche:  liberazione inefficace delle vie aeree, correlata a copiose secrezioni tracheobronchiali  intolleranza all'attività correlata ad alterazione dello stato nutrizionale e febbre  ansia correlata al dolore provato nella respirazione obiettivo: - aumentare la pervietà delle vie aeree - aumentare la tolleranza all'attività - migliorare lo stato nutrizionale - diminuire l'ansia AZIONI (vedi piani precedenti)

N° 2 ASMA (Respiratorio) (malattia infiammatoria cronica delle vie aeree che determina iperreattività, edema della mucosa, aumentata secrezione di muco e contrazione della muscolatura liscia bronchiale; agenti scatenanti sono allergeni (alberi, pollini, acari, animali...) o irritanti delle vie aeree (inquinanti, freddo, caldo, fumo), sforzi, stress, riso, o sostanze chimiche industriali. segni e sintomi:  tosse (con o senza espettorato),  dispnea,  rigidità toracica,  sibili prima espiratori e poi anche inspiratori;  espirazione faticosa e prolungata, 48

   

ipossiemia, cianosi centrale, diaforesi, tachicardia; l'attacco si verifica spesso di notte, può cominciare improvvisamente o essere preceduto da sintomi nei giorni precedenti.

Accertamento ed esami:  anamnesi (storia familiare, cambiamenti stagionali, inquinamento atmosferico etc);  analisi dell'espettorato e del sangue possono rivelare alto livello di eosinofili;  nell'asma allergica vi è un innalzamento di IgE nel sangue;  emogasanalisi e ossimetria rivelano ipossia durante gli attacchi e ipocapnia e alcalosi respiratoria diagnosi infermieristiche:  respirazione inefficace correlata a broncocostrizione, aumentata produzione di muco ed edema delle mucose delle vie respiratorie  rischio di ipossiemia e alcalosi respiratoria  rischio di complicanze quali lo stato asmatico, la polmonite e l'atelectasia  ansia correlata alle difficoltà respiratorie  deficit di conoscenza circa la patologia, le cause scatenanti e il regime terapeutico obiettivo: - ripristino di una respirazione efficace - non comparsa di ipossiemia e alcalosi respiratoria - mancanza di complicanze - diminuzione dell'ansia - miglioramento delleconoscenze circa la patologie, la prevenzione degli attacchi e la terapia farmacologica

Azioni

Motivazione

Somministrazione, su prescrizione medica, di broncodilatatori per il trattamento immediato dei sintomi e di farmaci antinfiammatori (corticosteroidi) per il trattamento a lungo termine

I broncodilatatori ad azione rapida migliorano la respirazione; gli antinfiammatori sono necessari in quanto la patologia sottostante dell'asma è uno stato infiammatorio.

Monitorare frequentemente il modello respiratorio del paziente e i valori di ossimetria, Un monitoraggio accurato permette di evitare per accertare il miglioramento dopo la di arrivare all'ipossia somministrazione della terapia Somministrazione, s.p.m. di ossigeno

Per contrastare l'ipossia

Somministrazione, s.p.m. di liquidi

Il paziente può essere disidratato, a causa della tachipnea e della diaforesi; inoltre una adeguata idratazione può sciogliere le 49

secrezioni e facilitare l'espettorazione

N° 3 ATELECTASIA (Respiratorio) (collasso o condizione di mancanza d'aria degli alveoli causata da ipoventilazione, ostruzione delle vie aeree o compressione) segni e sintomi:  tosse,  escreato,  leggera febbre (a causa di infezioni distali alle vie aeree ostruite),  sofferenza respiratoria,  dispnea,  tachicardia,  tachipnea,  dolore plerico,  cianosi centrale (cute bluastra diffusa che è segno tardivo di ipossiemia),  ortopnea,  ansia; Nell'atelectasia cronica possono essere presenti segni e sintomi di infezione polmonare.  Diminuiti suoni respiratori, presenti crepitii;  l'RX torace può rivelare aree di irregolarità o di consolidamento;  saturazione di O2 inferiore al 90%, PaO2 inferiore alla norma. Diagnosi infermieristiche:  respirazione inefficace causata da inadeguata ossigenazione del sangue in seguito al collassamento alveolare;  rischio di sovrainfezioni delle vie respiratorie  mancanza di conoscenza riguardo questa patologia  ansia correlata alla difficoltà di respirazione Obiettivo: - miglioramento della ventilazione e rimozioni delle secrezione - prevenire l'insorgere di complicanze infettive - aumentare le conoscenze del paziente circa la prevenzione dell'atelectasia - diminuire lo stato di ansietà del paziente ed aumentare la sua collaborazione

Azioni

Motivazione

50

Istruire il paziente a cambiare spesso posizione, a tossire in modo efficace e ad effettuare manovre di respirazione profonda almeno ogni due ore, accertandosi che abbia compreso

Queste azioni aiutano a prevenire la stasi delle secrezioni e ad espandere i polmoni, ed è importante che l'infermiere le spieghi alla persona in termini a lei comprensibili

La mancanza di conoscenza può aumentare Rispondere alle domande del paziente circa il l'ansia; al contrario essere informato sul suo suo stato di salute in modo semplice e con stato di salute può motivare il malato alla disponibilità collaborazione con il personale sanitario ed aumentare la sua fiducia In pazienti che non rispondono agli interventi sopra citati possono essere usati la terapia PEP Anche questi interventi aiutano a riespandere i (pressione espiratoria positiva), o la IPPB polmoni e migliorano la ventilazione (respirazione e pressione positiva intermittente). Rimuovere le secrezioni attraverso la tosse o La causa dell'atelectasia può essere l'aspirazione, oppure grazie alla fisioterapia un'ostruzione bronchiale da secrezioni, per cui toracica (percussione toracica e drenaggio eliminarle diventa fondamentale posturale). Somministrare la terapia broncodilatatoria con Favorisce l'espettorazione delle secrezioni. nebulizzazione, su prescrizione medica Atelectasie gravi o massive possono portare a Può essere necessario procedere all'intubazione insufficienza respiratoria acuta, specialmente in endotracheale e alla ventilazione meccanica pazienti con sottostanti malattie respiratorie.

N° 2 DIABETE DI TIPO 1 (Endocrino) Malattia metabolica (già detta insulino- dipendente) caratterizzata da una mancata produzione e liberazione di insulina a causa della distruzione delle cellule bete delle isole di Langerhans del pancreas, dovuta a reazioni autoimmuni. Segni e sintomi:  poliuria (diuresi osmotica),  polidipsia,  polifagia,  affaticamento,  perdita di peso,  sintomi di una chetoacidosi (nausea, vomito, dolori addominali, respiro di Kussmaul) Accertamento ed esami: anamnesi: familiarità, età giovanile esame fisico: pressione arteriosa, polsi, disidratazione di cute e mucose, controllo del peso, 51

controllo oculistico (esame del fondo dell’occhio) esami ematochimici: glicemia a digiuno, emoglobina glicosilata, chetonemia, azotemia, creatininemia, emogas venoso per evidenziare chetoacidosi (basso pH – tra 6,8 e 7,3 – bassi bicarbonato – tra 0 e 15 mEq/litro – bassa pCO2) esami urine: microalbuminuria (urine 24 h), chetonuria, glicosuria, creatininuria Diagnosi infermieristiche  Rischio di ipovolemia in seguito a poliuria e disidratazione  Alterazione dello stato nutrizionale dovuto alla mancanza di equilibrio tra quantità di insulina somministrata, alimentazione e attività fisica  Insufficiente conoscenza della patologia diabetica e delle pratiche di autocura  Potenziale deficit di autocura dovuto a problemi di carattere fisico-sociale  Ansia legata a informazioni errate sulla patologia diabetica Obiettivi  Ripristino e mantenimento del bilancio idrico-salino  Controllo della glicemia  Recupero del peso perso  Aumentata informazione  Capacità di svolgere procedure per l’autocura e di riconoscere i sintomi dell’aggravamento dello stato clinico  Riduzione delle complicanze  Riduzione dell’ansia Obiettivo 1 1

1-2

Azioni Mantenere un accurato bilancio idrico Somministrare liquidi su prescrizione medica e invitare il paziente a bere molto Eseguire le analisi ematochimiche (ioni, glicemia, etc)

Motivazioni Aiuta a monitorare disidratazione

la

Aiuta a eliminare il glucosio in eccesso

Monitorare la glicemia nell’arco delle 24 ore, considerando la somministrazione dei pasti

2

Eseguire profilo glicemico

1

Monitorare frequentemente Aiuta a monitorare pressione, polso, respirazione, disidratazione

1

Misurare la pressione in Per rilevare la presenza di ortostatismo e in clinostatismo ipotensione ortostatica

3-6

Consultare il dietologo / diabetologo per fornire una dieta adeguata, con l’obiettivo di controllare la glicemia e arrestare la perdita di massa muscolare

la

Una dieta bilanciata aiuta a controllare la glicemia, fornisce tutti gli elementi essenziali e contribuisce a mantenere un peso corporeo adeguato 52

3-6

3-6

3 4-6

4-5-6

4-5-6

5-6

7

Accertarci che il paziente ad ogni pasto segua la dieta prevista e consumi tutti gli alimenti Informare i parenti in relazione al nuovo tipo di alimentazione per evitare che portino al paziente alimenti da casa. Ogni 2gg registrare il peso del paziente Informare il paziente sulla patologia, sulla terapia e sulla dieta da seguire Accertarci che alla dimissione sia in grado di provvedere autonomamente alla misurazione della glicemia e alla somm. della terapia. Durante la degenza insegnare al paziente come eseguire il profilo glicemico e come riconoscere i sintomi di aggravamento Durante la degenza osservare se il paziente è autonomo nella cura di sé e della propria patologia o se necessita di assistenza domiciliare Essere a disposizione del pz., accertarci che non abbia dubbi in relazione alla sua patologia e confortarlo

N° 4 EMBOLIA POLMONARE: (Respiratorio)

è dovuta alla formazione di materiale non solubile che si deposita in un ramo dell'arteria polmonare, ostruendo parzialmente o completamente il flusso ematico. L'embolia submassiva → piccoli e numerosi emboli, che possono o meno causare lo scompenso polmonare. L'embolia massiva → ostruisce più del 50% della circolazione arteriosa polmonare → gravi sequele cardiopolmonari con rischio per la vita. CAUSE: per il 95% dei casi sono emboli venosi degli arti inferiori: trombosi venosa profonda TVP. FATTORI CAUSALI: stasi venosa (età avanzata, post-parto, ustioni, varici, fibrillazione atriale, infarto ventricolare dx) danno all'endotelio vascolare (venipuntura arti inferiori, chirurgia addominale, pelvica o delle ossa 53

iliache, frattura delle ossa lunghe, abuso di farmaci EV) ipercoagulabilità (es disidratazione, nel cancro, nell'uso di contraccettivi orali, gravidanza) Segni e sintomi: anamnesi:  mancanza di respiro,  dolore toracico che peggiora durante l'inspirazione,  cefalea,  apprensione e senso di morte imminente esame fisico:  tachicardia,  distensione delle vene del collo,  sincope,  ipotensione,  tachipnea,  crepitii e sibili,  diminuzione dei normali suoni respiratori,  tosse ed emottisi (se vi è infarto polmonare),  oliguria,  cute pallida o cianotica,  diaforesi,  confusione,  irrequietezza,  allucinazioni,  diminuito livello di coscienza,  possibili segni di flebite (gonfiore, dolore, calore, arrossamento) esami ematici:  VES elevata,  bilirubinemia elevata (se insuff cuore dx);  EGA: PaO2 < 80 mmHg e PaCO2 < 35 mmHg (alcalosi respiratoria) altri esami:  angiografia polmonare (per evidenziare emboli)  ECG (per escludre l'IMA, rivela tachicardia atriale parossistica, o BBdx)  RX torace (ingrossamento arterie polmonari, sollevamento del diaframma dal lato colpito, ingrandimento dell'ombra cardiaca con dilatazione del ventricolo dx e della vena cava)  scintigrafia ventilatoria e perfusoria

Diagnosi infermieristiche:  

ipossiemia secondaria all'alterazione del rapporto ventilazione/perfusione rischio di diminuzione della gittata cardiaca in relazione all'ipertensione dell'arteria polmonare ed al danno del cuore dx 54

 

rischio di complicanze relative ad emboli ricorrenti, terapia anticoagulante o terapia trombolitica incapacità adattiva in relazione ad una situazione di potenziale pericolo di vita

Obiettivi:    

mantenere un'adeguata ventilazione sostenere un'adeguata gittata cardiaca prevenire o ridurre al minimo le complicanze garantire un supporto psicologico al pz ed alla famiglia

Obiettivo

Azione

Motivazione Sono rispettivamente:

Valutare lo stato polmonare almeno ogni 4 ore: Mantenere un'adeguata ventilazione

 tachipnea,  sibili,  rumori polmonari diminuiti o assenti,  crepitii e ronchi,  alterazioni psichiche

 segno di compensazione,  risultato della broncocostrizione che segue l'ipocapnia,  segno di atelectasia dovuta alla diminuita produzione di surfattante,  segno di edema interstiziale,  segno di ipossiemia cerebrale

Per prevenire il danno immediato Monitorare l'EGA, e somministrare O2 spm da ipossiemia (aritmie, ischemia cerebrale o cardiaca) Alzare la testata del letto di 30-45°

Facilita l'escursione polmonare

Mantenere il paziente rigorosamente a letto Attuare igiene polmonare: esercizi di respirazione profonda, frequenti cambi posturali, aspirare se necessario Aiutare per l'intubazione e la ventilazione La PEEP può riespandere gli alveoli meccanica con pressione positiva di fine collassati espirazione (PEEP) NB: nell'embolia massiva può Sostenere Monitoraggio continuo ECG per aritmie verificarsi anche l'arresto cardiaco un'adeguata (spto tachicardia parossistica atriale o TAP, gittata cardiaca e BBDx) Mantenere una via venosa pervia e 55

somministrare liquidi spm Aiutare a posizionare catetere di Swan Ganz; monitorare la press dell'arteria polmonare PAP e la press di incuneamento PCWP Ricercare periodicamente vene del collo, aumento PVC

distensione Sono i segni di scompenso cardiaco acuto

Ricercare grave ipotensione o elevata Segni di shock cardiogeno PCWP Se le misure attuate sono inefficaci preparare il malato per la chirurgia d'emergenza Prevenire o Applicare calze elastiche e far eseguire ridurre al movimenti attivi o passivi agli arti inferiori; minimo le assicurare adeguato apporto idrico; complicanze evitare la stazione eretta per periodi lunghi; evitare il massaggio delle gambe

Queste misure aiutano a mantenere il flusso sanguigno venoso prevenendo la stasi, l'ipercoagulabilità e l'eventuale dislocamento di coaguli presenti; riducono anche la formazione di ulteriori coaguli

Somministrare eparina spm, monitorare PTT e mantenerlo due volte il valore normale, ma entro i valori terapeutici Somministrare streptochinasi o urochinasi spm e secondo protocolli Ridurre al minimo il rischio di Le terapie anticoagulante e sanguinamento, evitando ad es le iniezioni trombolitica aumentano il rischio di intramuscolari. sanguinameno Monitorare la comparsa di ematomi e cercare sangue nel contenuto gastrico e nelle feci Garantire un Rafforzerà la loro fiducia nel supporto Comportarsi con disponibilità e personale sanitario, diminuendo la psicologico al pz professionalità con il paziente e la famiglia loro ansia ed alla famiglia Spiegare al pz e famiglia l'importanza della Aumenterà la motivazione a terapia in atto e come riconoscere segni di collaborare e diminuirà la aggravamento sensazione di impotenza di fronte 56

ad una situazione grave

N° 5 ENFISEMA POLMONARE (respiratorio) (quadro non uniforme di dilatazione anomala permanente degli spazi d'aria distalmente ai bronchioli terminali, con distruzione dei setti alveolari; è lo stadio terminale di un processo evolutosi lentamente nel corso di anni)

CAUSA primaria è il fumo; altra causa è la carenza di α1-antitripsina(predisposizione familiare). segni e sintomi:  dispnea che si sviluppa in modo subdolo, fino ad arrivare alla dispnea a riposo;  anoressia,  calo ponderale,  debolezza muscolare,  respirazione a labbra socchiuse, uso dei muscoli accessori, tachipnea;  torace a botte da intrappolamento d'aria;  possibile cefalea mattutina per la ipercapnia;  ristagno di secrezioni,  infiammazioni ed infezioni respiratorie ricorrenti con tosse, escreato purulento, sibili e febbre. Accertamento ed esami:  esame fisico rivela ipersonanza e fremito vocale tattile diminuito;  all'auscultazione suoni respiratori diminuiti, suoni cardiaci distanti. V  ene giugulari distese e a volte un soffio ventricolare destro.  Emogasanalisi rivela, nelle fasi avanzate di malattia, ipossiemia e ipercapnia.  RX torace (iperinsufflazione dei polmoni con un diaframma basso, piatto, allargamento costale).  Esami funzionalità polmonare (spirometria rivela una malattia ostruttiva quando il rapporto FEV1/FVC è inferiore al 70%).  Emoglobina ed ematocrito sono inizialmente normali, e poi possono aumentare. diagnosi infermieristiche:  alterazione degli scambi gassosi correlata ad alterazioni del rapporto ventilazione – perfusione  liberazione inadeguata delle vie aeree correlata ad aumento della produzione di muco, tosse inefficace e infezione broncopolmonare  modello inefficace di respirazione correlato a dispnea e presenza di muco intolleranza all'attività fisica correlata a senso di affaticamento, ipossiemia e modelli respiratori inefficaci  deficit di conoscenza delle procedure di cura di sé da attuare a domicilio rischio di complicanze, quali insufficienza respiratoria e scompenso cardiaco destro (causato dall'ipertensione nel circolo polmonare) obiettivo: 1. miglioramento dello scambio gassoso 57

2. 3. 4. 5. 6.

liberazione adeguata delle vie aeree miglioramento del modello di respirazione aumento della tolleranza all'attività fisica miglior adattamento al regime terapeutico e all'assistenza domiciliare assenza di complicanze

NB: il principale obiettivo del trattamento è quello di migliorare la qualità della vita, rallentare la progressione della malattia e trattare l'ostruzione delle vie aeree. AZIONI (vedi quelle per la BPCO) in più:  OSSIGENOTERAPIA a basso flusso fino a far salire la PaO2 a 65-80 mmHg; nell'enfisema grave viene somministrato anche per tutte le 24 ore, migliorando così la qualità di vita;  somministrazione di BRONCODILATATORI (che riducono l'ostruzione e migliorano il flusso d'aria);  somministrazione di ANTIBIOTICI su prescrizione medica non appena si manifestano i primi segni di infezione.

N°1 PZ CON INFEZIONE ALLE VIE URINARIE. (Sistema urinario) Le infezioni alle vie urinarie colpiscono soprattutto le donne. Si distinguono le infezioni alle vie urinarie inferiori e alle vie urinarie superiori. INFEZ.VIE URINARIE INFERIORI INFEZ.VIE URINARIE SUPERIORI Pielonefrite(infiammazione Cistite pelvi renale) Prostatite Nefrite interstiziale Uretrite Ascesso renale ASSISTENZA A PZ CON INFEZIONE DELLE VIE URINARIE INFERIORI. 1. SEGNI e SINTOMI - dolore e bruciore durante la minzione - pollachiuria - urgenza a urinare - nicturia - incontinenza - dolore sovrapubico o pelvico - ematuria - dorsalgia 2. ACCERTAMENTO ed ESAMI - controllo del volume, colore, concentrazione, torpidità, odore dell’urina - emocromo - conta delle colonie - ricerca di cellule (ematuria o giuria) - urinocultura - clearance della creatinina, azotemia, creatinemia 58

3. DIAGNOSI - dolore e malessere correlati a infiammazione dell’uretra, della vescica e di altre strutture del tratto urinario - rischio di inefficace gestione della terapia farmacologica correlata a insufficiente conoscenza 4. OBIETTIVI - alleviamento del dolore e del malessere - fornire maggiori conoscenze delle misure preventive e delle modalità di trattamento - prevenire le complicanze 5. INTERVENTI - alleviare il dolore:  terapia antibiotica  terapia con antispastici  aspirina  applicazione di calore al perineo  bagni caldi - fornire misure preventive.  incoraggiare il pz a bere abbondantemente acqua per aumentare il flusso ematico renale e quindi aumentare la diuresi e la rimozione dei batteri con l’urina  riferire al pz che deve evitare di bere liquidi irritanti per la vescica ( caffè, tè, bibite gassate, alcolici)  incoraggiare il pz a svuotare la vescica di frequente >(ogni 2-3 ore) - prevenire le complicanze:  educare il pz a riconoscere i primi segni e sintomi, cioè affaticamento, nausea, vomito, prurito e rivolgersi subito al medico  educare il pz ad assumere per tempo la terapia antibiotica  riferire al pz che dovrà ingerire abbondanti liquidi  riferire al pz che dovrà urinare frequentemente  educare il pz ad esguire un’accurata igiene del perineo  l’infermiere dovrà monitorare p.a., frequenza cardiaca e livello di coscienza per rilevare la presenza di sepsi  educare il pz ad eseguire un’urinocultura ogni 2 settimane 6. TERAPIA FARMACOLOGICA - antibiotico (ampicillina o amoxicillina) assunta per 3-4 giorni o per 7-10 giorni  per il trattamento acuto - antibiotico per 6-7 mesi  per il trattamento a lungo termine 7. COMPLICANZE - Insufficienza renale dovuta danno renale - Sepsi

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ASSISTENZA A PZ CON INFEZIONE ALLE VIE URINARIE SUPERIORI Pielonefrite acuta 1. SEGNI e SINTOMI - pz ingrossato - febbre e brividi - batteriuria - piuria - dolori al fianco - indolenzimento in corrispondenza dell’angolo costovertebrale - disuria - pollachiuria 2. ACCERTAMENTO ed ESAMI - ecografia entrambi gli esami permettono di localizzare - tomografia (TAC) un’ostruzione del tratto urinario - diagnosi per immagini con radionucludi, basata sulla localizzazione di leucociti marcati con citrato di gallio o con indio-111: identifica le sedi di infezione non visualizzabili con la tomografia o con ecografia - urinocultura 3. DIAGNOSI - dolore e malessere correlati all’infiammazione - eliminazione della febbre correlata all’infezione - rischio di inefficace gestione della terapia farmacologia correlata a insufficiente conoscenza 4. OBIETTIVI - alleviamento del dolore e del malessere - somministrazione di antibiotici - fornire maggiori conoscenze sulla patologia e sulle relative modalità di trattamento 5. INTEVENTI - alleviare il dolore:  terapia antibiotica applicazioni di calore e bagni caldi - eliminare la febbre:  somministrare antibiotici su prescrizione medica  favorire il riposo a letto - fornire maggiori conoscenze:  incoraggiare il paziente a bere abbondantemente acqua per aumentare la diuresi e la rimozione dei batteri con l’urina  incoraggiare il paziente a svuotare la vescica di frequente  educare il paziente a riconoscere i primi segni e sintomi delle complicanze  spiegare al paziente che sono opportune periodiche visite ambulatoriali 6. TERAPIA FARMACOLOGICA

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-

antibiotico per 2 settimane: questo perché le infezioni del parenchima renale sono più difficili da debellare di quelle della mucosa vescicole (trimetropinsulfametossazolo, cefalosporina di III generazione)

8. COMPLICANZE - pielonefrite cronica Pielonefrite cronica La causa è l’insufficienza renale. 1. SEGNI e SINTOMI (solitamente i segni di infezione sono assenti se non in caso di riacutizzazione) - affaticamento - cefalea - inappetenza - perdita di peso - poliuria - sete eccessiva - dolore durante la minzione - bruciore 2. ACCERTAMENTO ed ESAMI - urografia endovenosa - misurazione dell’azotemia e della creatinemia - clearance della creatinina 3. DIAGNOSI - dolore e malessere (cefalea) correlati all’infezione - inappetenza e perdita di peso correlati all’infezione e al dolore - rischio di inefficace gestione del regime terapeutico e rischio di complicanze correlata alla mancanza di conoscenze sulla pattologia 4. OBIETTIVI - alleviare il dolore e il malessere - aiutare il paziente a riacquistare il peso perso - fornire adeguate conoscenze sulla patologia 5. INTERVENTI - alleviare il dolore e il malessere:  somministrare antibiotici e analgesici su prescrizione medica  invitare il paziente a riposare a letto  incoraggiare il paziente a bere abbondantemente (3-4 litri al gg) per diluire le urine e ridurre il bruciore durante la minzione e prevenire la disidratazione - aiutare il paziente a riacquistare peso:  educare il paziente a seguire una dieta leggera, e ad evitare di ingerire bibite gassate, alcolici, tè, caffè 61

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N° 6

fornire adeguate conoscenze sulla patologia.  incoraggiare il paziente a bere abbondantemente acqua per aumentare la diuresi e la rimozione dei batteri con l’urina  incoraggiare il paziente a svuotare la vescica di frequente  educare il paziente a riconoscere i primi segni e sintomi delle complicanze  spiegare al paziente che sono opportune periodiche visite ambulatoriali

PIANO DI ASSISTENZA AL PZ CON IPERTENSIONE (cardiovascolare)

(condizione in cui la pressione arteriosa sistolica è > a 140 mm Hg e la p.a. diastolica > 90 mm Hg per un periodo di tempo relativamente lungo; ipertensione primaria, quando la causa non è ben identificata, è probabilmente legata a mutazioni poligeniche; ipertensione secondaria, meno frequente, quando è dovuta a cause specifiche, es, coartazione aortica, riduz. del calibro delle arterie renali etc.). Segni e sintomi:possono non esservi segni evidenti, oppure può esservi:  alterazioni a carico della retina,  coronaropatia (con dolore anginoso e/o infarto miocardico),  insufficienza cardiaca (per ipertrofia del ventricolo sinistro),  nicturia,  aumento dell'azotemia e della creatinina (per i danni renali),  attacchi transitori di ischemia (TIA) che si manifestano con oscuramento o alterazioni della vista o della parola,  vertigini,  debolezza,  cadute improvvise,  emiplegia temporanea. Accertamento ed esami: anamnesi:  ricercare la presenza dei fattori di rischio quali: o fumo, o dislipidemia, o diabete mellito, o età superiore ai 60 anni, sesso (maschi e donne postmenopausa), o pregresso IMA, o storia familiare di patologie cardiovascolari.  visita: o stato delle retine, o valutazione dei polsi apicali e periferici, o analisi delle urine delle 24 ore (albuminuria, per i danni renali), o analisi ematochimiche (ionemia, creatininemia, glicemia, colesterolemia totale e HDL, azotemia), 62

o valutazione clearance della creatinina, o ECG, ecocardiogramma (per rilevare ipertrofia ventricolo sinistro). Diagnosi infermieristiche: o o o o o o

deficit di informazione riguardo l'ipertensione; non osservanza del regime terapeutico per gli effetti collaterali della terapia prescritta; rischio di complicanze cardiovascolari (ipertrofia del ventricolo sinistro e IMA); rischio di complicanze cerebrali (TIA e ICTUS) rischio di insufficienza renale; rischio di emorragia retinica.

Obiettivi:  aumentata informazione del paziente  adesione al regime terapeutico  riduzione e controllo della pressione arteriosa in assenza di effetti indesiderati  diminuzione del rischio di complicanze AZIONI Obiettivo

azione

motivazione

Informare il paziente in modo Aumentata Una adeguata informazione aumenta semplice, ma esauriente, e informazione del la collaborazione del paziente e le sue sottolineare il fatto che l'ipertensione paziente motivazioni può essere controllata più che curata Di solito vengono limitati il consumo Incoraggiare il paziente a consultare di sodio e grassi e viene aumentato il un dietista per la definizione di una consumo di frutta e verdura; se il dieta adeguata paziente è obeso la dieta dovrà essere dimagrante Istruirlo a non diminuire il consumo di Il fumo è un fattore di rischio alcol e a smettere di fumare cardiovascolare Incoraggiare una attività fisica con È importante per la riduzione del peso regolarità corporeo Adesione regime terapeutico Riduzione controllo pressione arteriosa

al

È necessario che il paziente Discutere con il paziente circa la comprenda l'importanza di assumere i terapia farmacologica farmaci secondo le prescrizioni al fine di ottenere il controllo della pressione

e Istruirlo a fissare appuntamenti della regolari con il medico per valutare l'efficacia della terapia o identificare e in trattare eventuali complicanze

È essenziale rilevare prontamente i sintomi che indicano un aggravamento dell'ipertensione e il coinvolgimento di organi bersaglio, 63

assenza di effetti dell'ipertensione o della terapia indesiderati

per potere iniziare un trattamento appropriato

Diminuzione del È particolarmente importante perché rischio di Durante le visite di controllo eseguire un danno ai vasi retinici è indice di un complicanze un esame oculistico danno vascolare più esteso

Durante le visite di controllo valutare le funzioni cardiaca, nervosa e renale e Il medico deciderà se procedere a riferire al medico i dati clinicamente ulteriori accertamenti diagnostici rilevanti

N° 6 K POLMONARE (Respiratorio) E’ un tumore che si origina da una cellula epiteliale delle vie aeree tracheobronchiali che subisce una trasformazione in senso maligno, che si verifica in primo luogo con una iniziazione ( per fattori cancerogeni che provocano un danno al DNA ) e in secondo luogo con una promozione della proliferazione cellulare ( fattori cocancerogeni ). I tumori polmonari possono essere benigni o maligni, primitivi o metastatici. Fra quelli metastatici troviamo l’adenocarcinoma. Segni e sintomi:  tosse cronica che si modifica;  Tosse inizialmente secca in seguito produttiva;  Dispnea;  Sibillo respiratorio ( quando un bronco viene parzialmente ostruito dalla massa);  Emottisi o espettorato striato di sangue;  Febbre ricorrente ( dovuta a ripetute irrisolte infezioni delle vie respiratorie );  Dolore al torace e/o alla spalla per coinvolgimento della parete toracica o pleurica ;  Dolore diffuso per metastasi ossee;  Disfagia,  edemi di testa e collo;  raucedine, sintomi di versament pleurico e pericardio per coinvolgimento di strutture adiacenti. Astenia. Inappetenza e calo ponderale. Accertamento ed esami: –Rx-torace: per addensamenti polmonari, noduli e atelectasia; –TAC torace: per piccoli noduli non visibili con rx; –Broncoscopia: per biopsia ed esame istologico e citologico; –Aspirazione con ago sottile sotto guida TAC: per biopsia di zone del polmone non raggiungibili con il broncoscopio; –Scintigrafie ed ecografie: per accertare metastasi di ossa, addome e fegato; –TAC e RMN: per metastasi SNC; 64

–Mediastinoscopia: per metastasi linfonodi dell’ilo polmonare destro; –Test di funzionalitàpolmonare , EGA, scintigrafia, ecct, per accertamento preoperatorio in caso di intervento chirurgico; Diagnosi infermieristiche: 1.Elevato stato di ansia correlato alla diagnosi della patologia e al deficit di coscienza sul k polmonare e sulle terapie; 2.Deficit di conoscenza sulle procedure chirurgiche; 3.Affaticamento dovuto alla presenza di tosse persistente, dispnea, febbre e dolore toracico; 4.Disidratazione correlata alla disapnea e alle perdite di liquidi che si verifica a causa della febbre ( per evaporazione); 5.Presenza di dolore e disfagia dovuti al coinvolgimento di strutture adiacenti ai polmoni; 6.Astenia e calo ponderale dovuti alla patologia polmonare e alla chemioterapia;

Obiettivi: 1.Diminuire l’ansia; 2.Migliorare la tolleranza all’attività fisica; 3.Mantenere un adeguata idratazione; 4.Diminuire il dolore e la disfagia adesso correlata; 5.Diminuire il livello di affaticamento; 6.Ridurre gli episodi di nausea e vomito.

Fornire informazioni e spiegazioni relative alla L’aquisizione di conoscenze aumenta la fiducia patologia, alle terapiche verranno praticate, e ia del paziente del paziente, nel personale relativi effetti collaterali con termini semplici e sanitario e diminuisce lo stato ansioso; chiari; Queste informazioni stimolano i paziente a Fornire informazioni e spiegazioni relative alle partecipare in maniera attiva alla preparazione procedure chirurgiche; per l’intervento. Somministrare antipiretici e analgesici. Diminuiscono la febbre e il dolore. Somministrare O2 e farmaci per via inalatoria Ripristinare l’ossigenazione del sangue e su P.M. fluidificano le secrezioni. Una tosse efficace aiuta a ad eliminare le Insegnare al pz a tossire efficacemente. secrezioni. Istruire il paziente a effettuare dei respiri Diminuisce la dispnea. profondi. Contribuisce a ventilare adeguatamente tutti i Insegnare al paziente ad alterare le posture. lobi polmonari e favorisce il distacco di eventuali secrezioni. Somministrare liquidi ( es. fisiologica o altra Contribuisce al mantenimento di una soluzione elettrolitica ) SPM. idratazione adeguata. Accertarsi che il paziente non sia cardiopatico e La conoscenza delle patologie croiche aiuta a non soffra di insufficienza renale. evitare l’insorgenza di complicanze. Controllare la comparsa di: turgore delle Questi sintomi delineano l’insorgenza di giugulari, edemi, iperventilazione, diminuzione sovraccarico di liquidi ed edema polmonare della saturazione, polso debole e tachicardico, frequente nei pazienti cardiopatici e/o con 65

presenza di cianosi.

insufficienza renale.

Insegnare al paziente a mangiare lentamente , a Migliora la deglutizione. piccole dosi. Compiere piccole azione quotidiane migliora la Coinvolge il paziente nelle attività di cura di sé tolleranza all’attività fisica e diminuisce (alimentazione e igiene) l’affaticamento. Incoraggiare periodi di riposo durante il giorno, Durante il riposo di conservano e si accumulano prima e dopo attività fisica. energie. Somm.ti in via preventiva aiutano a diminuire gli Somministrazione di antiemetici SPM. episodi di nausea e vomito. Controllare l’insorgenza d stipsi, irritazione Questi sono fattori che possono contribuire gastro-intestinale, squilibrio elettrolitico. all’insorgenza di nausea e vomito. Se il paziente riesce ad alimentarsi, fornire se I cibi preferiti possono stimolare il pz ad possibile i cibi preferisce. alimentarsi

N° 7 PAZIENTE CON STIMOLATORE CARDIACO (cardiovascolare) Lo stimolatore cardiaco (pace maker) è uno strumento in grado di generare impulsi elettrici e di inviarli al muscolo cardiaco, e viene solitamente usato quando la formazione spontanea di impulsi è rallentata o in caso di un difetto di conduzione. Può essere permanente o temporaneo, ed è costituito da due componenti: il generatore elettronico di impulsi ed elettrodi flessibili a catetere. Se è permanente, il generatore è impiantato in una tasca sottocutanea, di solito in regione pettorale, subclavicolare. Il generatore dura un certo numero di anni, a seconda del tipo, dopo di che viene ricaricato oppure sostituito. Sul tracciato ECG è osservabile una linea retta verticale che rappresenta la stimolazione e viene detta “punta di stimolazione”. La punta di stimolazione ventricolare dovrebbe essere seguita da un complesso QRS e la punta di stimolazione atriale da un'onda P (QRS e onda P molto diverse da quelle normali). Generalmente i pace maker sono impostati in modo da rilevare l'attività cardiaca intrinseca e rispondere secondo necessità: si parla di “stimolazione a richiesta”: se il cuore batte lo stimolatore non entra in funzione (risposta inibitoria). PIANO DI ASSISTENZA diagnosi infermieristiche:  possibile malfunzionamento dello stimolatore  rischio di infezione associato all'inserimento dell'elettrodo o all'impianto del generatore  pericolo per l'incolumità del paziente correlato ad un ambiente non adeguato  insufficiente informazione circa il programma di autoassistenza  rischio di complicanze al momento dell'inserimento: o sanguinamento o formazione di ematomi al punto di inserimento degli elettrodi o nella sede di impianto, o emotorace in seguito a perforazione della vena succlavia o dell'arteria mammaria interna, o ritmi ectopici e tachicardia ventricolare, se la parete del ventricolo viene irritata dall'elettrodo, 66

o perforazione del miocardio da parte dell'elettrodo, o stimolazione del nervo frenico, o stimolazione diaframmatica in caso di spostamento dell'elettrodo Obiettivi  mantenimento della funzione dello stimolatore  assenza di infezioni  evidenziare potenziali fonti di pericolo  adesione al programma di autoassistenza  assenza di complicanze Obiettivo

Azione

Motivazione

Mantenimento della Verificare che la punta di funzione dello stimolazione sia seguita dal QRS o È segno di buon funzionamento stimolatore dall'onda P Verificare i seguenti dati: modello, tipo, data e ora di impianto, Sono informazioni importanti per posizione del generatore, soglia di verificare il normale funzionamento stimolazione, valore dei parametri dello stimolatore della stimolazione (frequenza, potenza) Rilevare segni e sintomi di una Può indicare un malfunzionamento ridotta gittata cardiaca dello stimolatore Assenza di infezioni

Eseguire le medicazioni del sito di Aiuta a prevenire infezioni incisione secondo i protocolli Controllare il punto di incisione È necessario rilevare prontamente cutanea, per rilevare la comparsa l'insorgere di una infezione di sanguinamenti, ematomi, infezioni, gonfiori, dolorabilità anomala, drenaggio anomalo, aumento localizzato della temperatura.

Assicurarsi che tutti gli apparecchi Evidenziare che vengono usati nelle vicinanze potenziali fonti di del paziente siano messi a terra, e pericolo che i fili elettrici non siano scoperti, ma accuratamente rivestiti con nastro isolante Adesione programma

La messa a terra scorretta e i fili scoperti possono provocare correnti elettriche con rischio di innescare una fibrillazione ventricolare

al Fornire spiegazioni e materiale Una spiegazione esauriente e di illustrativo circa i comportamenti convincente può motivare il paziente a 67

autoassistenza

che dovrà tenere in futuro: dovrà seguire il programma di autoassistenza sottoporsi a periodici controllo, non esporsi a forti campi elettromagnetici, che le parti metalliche di alcuni stimolatori possono attivare l'allarme dei sistemi di sicurezza di negozi e aeroporti, che potrà usare il cellulare con cautela tenendolo dalla parte opposta, etc Raccomandare al paziente di Servirà in caso di emergenza ad indossare un documento di informare il personale medico e identificazione relativo allo infermieristico della presenza dello stimolatore stimolatore

Nel postoperatorio immobilizzare Assenza di Aiuta a prevenire lo spostamento l'estremità nella quale è stato complicanze dell'elettrodo introdotto il catetere Se il PM è permanente, istruire il paziente in modo che all'inizio Aiuta a prevenire lo spostamento riduca l'attività che coinvolge il dell'elettrodo lato dell'impianto Eseguire un ECG a 12 derivazioni, rilevare un cambiamento della La causa può essere una perforazione forma del complesso QRS, valutare del setto da parte dell'elettrodo la presenza di soffi: in questi casi chiamare il medico Rilevare la presenza di contrazioni ritmiche diaframmatiche o della parete toracica (singhiozzo), Può indicare amperaggio elevato o chiamare subito il medico e perforazione della parete miocardica rilevare diminuzioni della gittata cardiaca

N° 3 PANCREATITE: (Digerente) è una condizione nella quale la prematura attivazione degli enzimi proteolitici pancreatici danneggia l'organo stesso, che si autodigerisce: un reflusso, uno spasmo duodenale o l'ostruzione dei dotti pancreatici da edema o calcoli biliari possono portare ad un accumularsi delle secrezioni pancreatiche. In seguito all'attivazione degli enzimi, si possono verificare edemi estesi, necrosi tissutale ed emorragie che possono condurre a morte. 68

POSSIBILI CAUSE: complicanza di un intervento chirurgico addominale trauma ischemia secondaria a shock malattie del tratto gastrointestinale (ulcera peptica o duodenale malattie del tratto biliare (colecistite e colelitiasi epatite virale iperparatiroidismo iperlipidemia abuso di alcol anoressia nervosa uso di alcuni farmaci: steroidi, diuretici tiazidici, contraccettivi orali, tetracicline, paracetamolo (in dosi eccessive PIANO DI ASSISTENZA PZ CON PANCREATITE ACUTA Segni e sintomi anamnesi:  nausea,  vomito,  anoressia,  recente calo ponderale;  aumento della flatulenza;  intenso dolore addominale epigastrico/ombelicale che si irradia posteriormente o sul fianco, e che aumenta in posizione supina e dopo assunzione di cibo;  vertigini o svenimenti quando è in piedi;  pregressi disturbi alla colecisti,  alcolismo con recenti disordini alimentari. esame fisico:  tendenza alla posizione seduta o flessa;  irrequietezza;  febbre,  tachicardia,  ipotensione;  riduzione dell'escursione toracica,  crepitii all'auscultazione polmonare,  tachipnea;  rumori intestinali assenti o ridotti,  ascite;  possibili convulsioni,  stupore;  ittero,  pallore,  diaforesi,  estremità fredde, 69

 cianosi (in shock avanzato);  tetania (se presente ipocalcemia);  oliguria (per danni renali da shock); esami ematici:  amilasemia elevata, generalmente > 500 U/dl;  rapporto amilasemia – clearance della creatinina (indica pancreatite acuta se > 5%);  ipocalcemia,  ipokaliemia,  iponatremia;  emocromo (rivela leucocitosi);  iperglicemia (per la diminuita produzione di insulina);  ipertrigliceridemia;  iperlipasemia;  bilirubinemia elevata;  albuminemia diminuita; altri esami:  urine: amilasuria, glicosuria, bilirubinuria  feci: steatorrea  ECO addome (infiammaz, edema, calcoli biliari, ascessi, ematomi, pseudocisti...)  TAC  RX addome (pancreomegalia, spostamento gastrico da formazioni pseudocistiche)  RX torace (elevazione del diaframma per ascessi o peritonite, aree di atelectasie o versamenti)  colangiografia endovenosa (per escludere colecistite acuta come causa dei sintomi)  paracentesi (può rilevare elevati livelli di amilasi o presenza di sangue, segno di pancreatite) Diagnosi infermieristiche:  Rischio di shock ipovolemico per emorragie, spostamento di liquidi, iperglicemia o vomito  dolore in relazione ad edema, necrosi, processi autodigestivi, distensione addominale, formazioni ascessuali, ileo paralitico o peritonite  deficit nutrizionale in relazione a vomito, dolore, drenaggio gastrico, impossibilità di alimentazione per via orale, diminuita digestione di elementi nutritivi.  rischio di complicanze polmonari  rischio di complicazioni relative all'ipovolemia  rischio di complicazioni legate all'alcolismo  rischio di CID  rischio di complicanze addominali Obiettivi:  Mantenere il volume dei liquidi  alleviare il dolore e trattare le cause che ne sono alla base  ristabilire un adeguato apporto nutrizionale  assenza di complicanze polmonari  assenza di complicanze relative all'ipovolemia  assenza di complicanze legate all'alcolismo  assenza di CID 70

 assenza di complicanze addominali

Obiettivo Mantenere volume liquidi

Azione

Motivazione

Monitorare segni vitali, il Il pancreas danneggiato libera molte entrate/uscite, le pressioni dei sostanze che hanno effetti vasoattivi emodinamiche, l'ECG e riferire ogni sistemici segno di ipovolemia Mantenere un accesso venoso e infondere spm cristalloidi (es Ringer) o albumina o preparare per una trasfusione La produzione pancreatica di insulina Valutare glicemia, glicosuria e diminuisce e provoca iperglicemia chetonuria almeno ogni 4/6 h, e (anche se transitoria), la quale può somministrare insulina spm provocare diuresi osmotica e ipovolemia Controllare elettroliti, spto calcemia, Sono segni di ipocalcemia grave, la e prestare attenzione a irritabilità quale si associa clinicamente ad una neuromuscolare e tetania prognosi infausta Mantenere un drenaggio gastrico Il drenaggio rimuove lo stimolo alla continuo a lenta aspirazione e secrezione pancreatica, lasciando il controllare la presenza di sangue pancreas a riposo. Nella pancreatite acuta vengono liberati fattori che producono vasodilatazione e Somministrare dopamina o altri riducono la gittata cardiaca; la vasopressori spm dopamina ha effetto inotropo positivo sul cuore e aumenta la perfusione renale Somministrare spm antagonisti dei Riducono la secrezione acida gastrica e recettori H2 per l'istamina aiutano a controllare le emorragie Preparare il paziente per l'intervento se i parametri emodinamici non si stabilizzano Valutare

sede,

intensità, La comparsa di rigidità è la riduzione dei 71

Alleviare il dolore e trattare le cause che ne sono alla base

irradiazione, frequenza di comparsa rumori peristaltici → evoluzione in del dolore, e riferire al medico se vi peritonite; la presenza di una massa → sono dei cambiamenti, se ascesso o pseudocisti sopraggiunge rigidità addominale, se compaiono masse addominali palpabili e se si riducono i rumori intestinali Somministrare nacrotici meperidina o pentazocina

spm, Non si dà morfina perché produce spasmo dello sfintere di Oddi

Effettuare il prelievo per amilasemia Altrimenti i valori possono essere e lipasemia prima della alterati somministrazione di analgesici Somministrare antiacidi chiudendo la sonda naso gastrica per 30 min Quando verrà ripristinata l'alimentazione orale, istruire il paziente ad evitare l'assunzione di alcol per tutta la vita, a seguire una dieta povera di grassi, ad evitare caffeina e altre sostanze collegate ad aumento della secrezione gastrica Ristabilire adeguato apporto nutrizionale

un Fare una nutrizionale

stima

dello

stato

È necessario un apporto elevato di Istituire una NPT spm e controllare le calorie e proteine per consentire la risposte del pz, incluso un accurato guarigione e per il mantenimento delle monitoraggio della glicemia difese immunologiche; la glicemia può essere elevata per il danno al pancreas

Assenza complicanze polmonari

Possono instaurarsi ARDS, edema Rilevare frequentemente suoni polmonare, versamento pleurico o di polmonari, crepitii, tosse produttiva, polmonite a causa di edema, perdita di escreato, colorito cutaneo, liquidi, irritazione diaframmatica e frequenza e sforzo respiratorio diminuzione della contrattilità miocardica Controllare giornalmente EGA Assistere se necessario Un intervento tempestivo riduce il nell'intubazione endotracheale e rischio di seri danni ipossici monitorare la ventilazione 72

meccanica Incoraggiare a respirare profondamente, a tossire, ad utilizzare uno spirometro e a cambiare posizione almeno ogni 2 ore Assenza di Monitorare oliguria o ematuria, complicanze Sono indici precoci di alterazione renale aumentata osmolarità urinaria e relative dovuti all'ipovolemia elevati livelli di azotemia all'ipovolemia

Assenza complicanze legate all'alcolismo

di Rilevare l'inizio di una sindrome da Non curata, la sindrome può progredire astinenza da alcol (agitazione, rapidamente in convulsioni, tremori, insonnia, ipertensione, allucinazioni, ipertermia e morte ansietà) Nella pancreatite acuta si deve sempre considerare la possibilità di un alcolismo nascosto o palese

Assenza di CID

Assenza complicanze addominali

Valutare sanguinamenti o trasudazione dalle ferite, dai Sono indicatori di CID, dovuta alla drenaggi, porpora del torace o liberazione di tossine per lo stato di dell'addome, petecchie, ematuria, shock melena o epistassi Rilevare indicatori di ileo paralitico, di peritonite o perforazione: rumori addominali ridotti o assenti, vomito, distensione addominale, addome “a tavola” e timpanismo

Il succo pancreatico e il sangue riversati nel peritoneo possono provocare irritazione chimica intestinale, necrosi, formazioni ascessuali e ileo paralitico

N° 7 PLEURITE (Respiratorio) (infiammazione di entrambe le pleure – viscerale e parietale -; può svilupparsi in comcomitanza con polmonite, con infezione delle vie respiratorie superiori, tubercolosi, trauma toracico, infarto polmonare, embolia polmonare, cancro primario o metastatico e dopo toracotomia) segni e sintomi: dolore circoscritto, grave, acuto, “simile a una coltellata”; dolore che peggiora con la tosse o con un respiro profondo, e che può diminuire quando si trattiene il respiro; in seguito, allorché aumenta la produzione di liquido pleurico, il dolore si attenua. Accertamento ed esami: 73

 sfregamento pleurico avvertibile nella prima fase (quando si è accumulato poco liquido pleurico) e che poi scompare;  RX torace,  analisi dell'espettorato,  toracentesi con esame del liquido pleurico  meno frequentemente biopsia pleurica diagnosi infermieristiche:  modello di respirazione inefficace, correlato al dolore provocato dallo sfregamento pleurico  ansia correlata al dolore provato e alla mancanza di conoscenza circa il proprio stato di salute obiettivo: ottenimento di una respirazione efficace diminuzione del dolore diminuzione dell'ansia Azione

Motivazione

Suggerire al paziente di girarsi frequentemente sul lato affetto per immobilizzare la parete Ciò attenua lo stiramento della pleura toracica Insegnare al paziente a usare le mani per immobilizzare la gabbia toracica mentre Diminuisce lo stiramento della pleura tossisce Fornire spiegazioni, sostegno e disponibilità

La conoscenza e la disponibilità dell'infermiere diminuiscono l'ansia

Somministrare farmacologica

Allorché la causa (polmonite, infezione) viene trattata, l'infiammazione pleurica generalmente si risolve.

correttamente

la

terapia

Somministrare correttamente gli analgesici Forniranno sollievo sintomatico prescritti e le applicazioni di caldo o freddo

N° 8 POLMONITE (Respiratorio) (processo infiammatorio del parenchima polmonare, generalmente causato da agenti infettivi) segni e sintomi: febbre, brividi o sudorazione notturna, dolore pleurico, dispnea, affaticamento, uso di muscoli accessori della respirazione, bradicardia, tosse ed escreato purulento. diagnosi infermieristiche:  liberazione inefficace delle vie aeree correlata a copiose secrezioni tracheobronchiali  intolleranza all'attività correlata a funzione respiratoria alterata  rischio di deficit del volume dei liquidi correlato a febbre e dispnea  nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno  deficit di conoscenze del regime terapeutico e delle misure sanitarie preventive 74

 rischio di complicanze: persistenza dei sintomi dopo l'inizio della terapia, shock, insufficienza respiratoria, atelectasia, versamento pleurico, delirio, sovrainfezioni obiettivo: - miglioramento della pervietà delle vie aeree - riposo sufficiente per permettere di conservare l'energia - mantenimento di un appropriato volume idrico - mantenimento di una nutrizione adeguata - conoscenza delle norme terapeutiche e delle misure preventive - assenza di complicanze

Azioni

Motivazione

Incoraggiare l'assunzione di liquidi, umidificare Facilitano l'eliminazione delle secrezioni e l'aria (es con una maschera facciale ad alta migliorano la ventilazione umidità) Incoraggiare il paziente a eseguire una tosse efficace, diretta; se necessario l'infermiere può La tosse aiuta ad eliminare le secrezioni; assisterlo ponendo le mani sopra la cassa assistere il paziente può aiutarlo a concentrarsi toracica inferiore (anteriormente o sull'azione di tossire posteriormente) Far eseguire fisioterapia toracica

E' importante per fluidificare e mobilizzare le secrezioni

Somministrare O2 se prescritto e monitorare i L'O2terapia deve essere adeguata ai valori valori di saturazione e di emogasanalisi dell'emogas e della saturazione E' necessario che il malato non sprechi troppe Incoraggiare il paziente a riposare e a evitare energie, visto che è debole e si trova in uno sforzi eccessivi stato ipercatabolico L'aumento della frequenza respiratoria di un paziente con polmonite porta a un incremento Promuovere un'adeguata assunzione di liquidi , della perdita insensibile di liquidi durante almeno 2 litri al giorno l'espirazione; bere molto evita quindi il rischio di disidratazione Incoraggiare una adeguata alimentazione; può essere necessario somministrare liquidi e nutrienti per vie endovenosa, su prescrizione medica

I pazienti con mancanza di respiro e affaticati spesso presentano un appetito diminuito, ma il loro stato di malattia richiede un apporto di nutrienti adeguato

Monitorare il paziente per verificare la risposta In genere i pazienti rispondono al trattamento alla terapia antibiotica, registrando eventuale in un periodo di 24-48 ore dopo l'inizio, però è possibile che per allergia al farmaco, oppure per peggioramento delle condizioni cliniche resistenza al farmaco, o per lenta risposta di 75

organismi suscettibili alla terapia o per versamento pleurico infetto o per polmonite causata da organismi insoliti (come il Pneumocystis carinii o l'Aspergillus fumigatus) vi sia una mancata risoluzione della polmonite o comunque la persistenza dei sintomi. Monitorare il paziente per altre complicanze, quali lo shock, l'insufficienza multiorgano, Tali complicanze possono svilupparsi durante i l'atelectasia, il versamento pleurico o per una primi giorni di trattamento antibiotico sovrainfezione

N°2 PAZIENTE CON RITENZIONE DELLE VIE URINARIE (Sistema urinario) La ritenzione urinaria è definita come l’incapacità di svuotare completamente la vescica durante la minzione. Può manifestarsi in pazienti postchirurgici, soprattutto quelli sottoposti a chirurgia nelle aree perineale e anale, che provocano spasmi nei riflessi degli sfinteri. Inoltre l’anestesia generale riduce la stimolazione nervosa della vescica e quindi abolisce lo stimolo della minzione. 1. SEGNI e SINTOMI - alterazioni del bilancio idroelettrico - anuria - dolore pelvico - agitazione - nervosismo - sensazione di avere la vescica piena - ematuria - disuria 2. ACCERTAMENTO ed ESAMI - ora e volume dell’ultimaminzione - presenza di rigonfiamento a livello della pelvi - alla percussione della pelvi si sente un suono sordo c’è distensione vescicole - prove urodinamiche: 1) uroflussimetria: misura il volume di urina che passa per l’uretra nell’unità di tempo (ml/s) 2) cistometrogramma (CMG): grafico delle pressioni endovescicali nelle diverse fasi di riempimento e svuotamento della vescica, per accertarne la funzionalità+ 3) rapporto flusso- pressione 4) elttromiografia: inserimento di elettrodi nella muscolatura pelvica per valutare la funzionalità neuromuscolare 5) video fluorodinamico: combinamento del CGM ed elettromiografia 6) profilo di pressione uretrale: misura la pressione lungo l’uretra necessaria per mantenere la continenza 76

3. DIAGNOSI - dolore correlato alla ritenzione di urina in vescica - agitazione e nervosismo correlati alla ritenzione - alterazione del bilancio idroelettrico correlato alla ritenzione

4. OBIETTIVI - prevenire l’eccessiva distensione della vescica, quindi correggere l’ostruzione - tranquillizzare il paziente e rassicurarlo - correggere l’alterazione del bilancio idroelettrico 5. INTERVENTI - prevenire l’eccessiva distensione della vescica:  favorire una normale eliminazione delle urine  dare al paziente la possibilità di trovarsi in un ambiente riservato, nonché di assumere una posizione favorevole  aiutarlo a raggiungere il bagno  aiutarlo ad usare la comoda piuttosto della padella  ricorrere al calore per rilassare gli sfinteri (doce calde, applicazione di panni caldi nell’area del perineo)  una tecnica semplice che può favorire la minzione è la compressione dell’addome e della parte interna delle cosce  dopo interventi chirurgici somministrare analgesici su p.m., perché il dolore nell’area dell’incisione può rendere difficile la minzione  per facilitare lo svuotamento della vescica si può ricorrere al Metodo di Credi, che consiste nel massaggiare la vescica verso il basso, cioè verso l’area pubica, durante e dopo la minzione  in alcuni casi occorrerà ricorrere alla cateterizzazione per prevenire un’eccessiva distensione gastrica - tranquillizzare il paziente e rassicurarlo:  spiegare al paziente perché la normale minzione è compromessa  rassicurare il paziente della natura temporanea della ritenzione urinaria e della possibilità di ricorrere a efficaci strategie di trattamento - correggere l’alterazione del bilancio elettrolitico:  monitorare le entrate e le uscite e registrarle sul diario infermieristico 6. COMPLICANZE - infezione cronica con eccessiva formazione di calcoli - pielonefrite - sepsi - aumento della pressione nelle vie urinarie superiori (pressione retrograda) e danno ai nervi - lesione della cute perineale, se c’è perdita di urina e quindi mancata igiene regolare

N° 9 TUBERCOLOSI (Respiratorio) 77

(malattia infettiva che colplisce prevalentemente il parenchima polmonare; agente infettante è il Mycobacterium tubercolosis, germe aerobico acido-resistente)

segni e sintomi:  febbre (spesso lieve),  sudorazione notturna,  affaticamento,  perdita di peso,  tosse non produttiva oppure produttiva con espettorato mucopurulento,  emottisi. Accertamento ed esami:  visita fisica,  test cutaneo alla tubercolina,  RX torace,  tampone per il bacillo di Kock,  coltura dell'escreato. Diagnosi infermieristiche:  liberazione inefficace delle vie aeree correlata alla presenza di secrezioni tracheobronchiali;  malnutrizione correlata alla malattia e alle condizioni socioeconomiche;  intolleranza all'attività correlata ad affaticamento, alterato stato nutrizionale e febbre.  Deficit di conoscenza sul regime terapeutico e sulle misure preventive di assistenza sanitaria, correlata alla non adesione al regime terapeutico;  rischio di diffusione dell'infezione da TB (TB miliare) Obiettivo: - mantenimento della pervietà delle vie aeree - miglioramento delle condizioni nutrizionali - aumentata tolleranza all'attività - aumento delle conoscenze sulla malattia e sul regime terapeutico e adesione al regime farmacologico - assenza di complicanze

INTERVENTI

MOTIVAZIONE

Somministrare liquidi, su prescrizione medica.

L'infusione di liquidi promuove l'idratazione sistemica e agisce come efficace espettorante.

Poiché normalmente la paziente è in posizione Istruire la paziente sul cambiamento di decubito seduta, le secrezioni tendono ad accumularsi nella parte inferiore dei polmoni. L'assumere per facilitare il drenaggio delle vie aeree. posizioni diverse facilita il passaggio delle secrezioni dalle vie aeree più piccole ai bronchi 78

principali ed alla trachea. Somministrare farmacologica paziente.

Le spiegazioni aumentano la fiducia del malato correttamente la terapia e gli fanno capire quanto sia importante ai fini prescritta coinvolgendo la della guarigione l'osservazione precisa delle prescrizioni mediche.

Nella fase in cui la temperatura sale, è Coprire la paziente (se ha brivido) nella fase di necessario attuare misure che aiutino la salita della temperatura corporea,; applicare conservazione del calore corporeo; al contrario una borsa del ghiaccio durante l'acme febbrile; nella fase di defervescenza, l'infermiere dovrà togliere le coperte nella fase di defervescenza. favorire la dispersione di calore. Identificare strategie che assicurino adeguato apporto nutrizionale.

Lo stato di debilitazione causato dalla malattia, un lo stress e l'aumentato catabolismo dovuto alla febbre fanno emergere la necessità di un adeguato apporto di calorie e nutrienti.

La tubercolosi è una malattia che debilita molto Pianificare insieme alla paziente un'attività l'organismo; coinvolgere il malato in un progressiva che si focalizza su un'aumentata programma di attività fisica può aumentare la tolleranza all'attività e sulla forza muscolare. sua motivazione e la fiducia negli operatori sanitari e nelle proprie forze. Istruire la paziente sulle più importanti misure di igiene, inclusa la cura della cavità orale, la Il malato deve capire che la TBC è una malattia copertura della bocca e del naso quando trasmissibile e che è necessario prevenirne la tossisce o starnutisce, un appropriato diffusione con opportuni accorgimenti. smaltimento della biancheria e il lavaggio delle mani. La diffusione dell'infezione tubercolare a siti corporei non polmonari è conosciuta come Monitorare costantemente i parametri vitali, polmonite miliare. Il BK migra da questa sede e notando in particolare picchi febbrili, alterazioni attraverso il circolo sanguigno si dissemina cognitive e della funzione renale, tosse grave, attraverso tutti i tessuti, con piccoli tubercoli anemia e debilitazione. miliari che si sviluppano in altre zone dei polmoni, nella milza, nel fegato, reni, meningi ed altri organo.

N° 8 CHIRURGIA CARDIACA

Intervento in cui la perfusione sistemica e lo scambio dei gas vengono mantenuti mediante un bypass cardiopolmonare o circolazione extracorporea (CEC). L'assistenza infermieristica si basa su una oculata valutazione del pz, nel mantenere la funzione degli organi, nel prevenire le complicanze e nel garantire il supporto emotivo. 79

PIANO DI ASSISTENZA NEL POST-OPERATORIO Anamnesi: pregressa malattia coronarica acuta o cronica o disfunzione valvolare o precedente bypass con evidenza angiografica di chiusura del by pass stesso (cioè l'intervento viene fatto per questi motivi) Esame fisico:  aumento del peso da 1 a 8 kg rispetto al pre-operatorio,  variazione della PA,  aritmie,  variazione dei toni cardiaci,  situazione variabile del drenaggio toracico,  polsi periferici di norma uguali bilateralmente,  suoni respiratori di norma diminuiti alla base di sinistra,  crepitiì o ronchi,  livello di coscienza variabile,  confusione,  cute fredda e pallida,  edema diffuso,  assenza di rumori peristaltici intestinali,  poliuria. Esami ematici:  Hb ed Ht diminuiti per l'emodiluizione intraoperatoria;  prolungamento del PT e PTT per l'eparinizzazione intraoperatoria;  iperglicemia per lo stress indotto;  elettroliti serici variabili;  isoenzimi cardiaci elevati in presenza di IMA;  ECG variabile a seconda del disturbo preesistente, dei livelli di elettroliti;  RX torace per confermare la posizione del tubo endotracheale e dei drenaggi toracici. Diagnosi infermieristiche:    

potenziale sindrome da bassa gittata cardiaca per ipotermia, eccessiva vasocostrizione, depressione miocardica, turbe del ritmo, tamponamento cardiaco edema interstiziale conseguente a emodiluizione, eccessivo reintegro di liquidi, sindrome da stress ipovolemia correlata a sanguinamento o diuresi rischio di ipossiemia causata da collasso alveolare, aumentate secrezioni, edema interstiziale

Obiettivi:    

mantenere una gittata cardiaca ottimale ripristino della volemia mantenimento di una normale volemia mantenere l'ossigenazione e la ventilazione

80

obiettivo

azione

motivazione

La PAM ottimale assicura una adeguata perfusione degli organi. Mantenere Monitorare la pressione ematica con L'ipotermia, il rilascio di una gittata catetere arterioso; mantenere la catecolamine, di ADH, di aldosterone cardiaca pressione arteriosa media (PAM) come da indotto dallo stress causano ottimale prescriz. ipertensione, la quale può provocare allentamento o rottura delle linee di sutura Nel post-operatorio la GC può Misurare la GC, calcolare l'indice cardiaco diminuire; le RVS sono basse ma IC, e le RVS (resistenze vascolari tendono a normalizzarsi allorché sistemiche) aumenta la temperatura corporea Monitorare la press diastolica in arteria I valori consentono di valutare la polmonare, la press in atrio dx, la press volemia, la fx cardiovascolare e lo sistolica in arteria polmonare, la press di stato polmonare incuneamento PCWP Monitoraggio ECG continuo: osservare deviazione ST, inversione onda T, onde Q patologiche, aritmie atriali e ventricolari. Se presenti somministrare farmaci spm o attivare il pace-maker temporaneo Controllare il livello di coscienza, polso Indicano l'adeguatezza della apicale e periferico, colore della cute, perfusione centrale e periferica temperatura, diuresi Monitorizzazione continua della temperatura corporea interna mediante sonda rettale oppure ogni ora con termometro rettale fino a normalizzazione ed in seguito ogni 4 ore

La temperat. di norma è bassa all'arrivo in terapia intensiva, per l'ipotermia indotta e la perdita di calore dal torace aperto durante l'intervento

Coprire il paziente con coperte calde

È preferibile graduale

un

riscaldamento

Se la vasodilatazione è rapida, può All'aumento della temperatura rivelare un deficit di volume controllare i segni di ipovolemia intravascolare precedentemente nascosto dalla vasocostrizione Nel post-operatorio è fisiologico un aumento della temperatura per la risposta infiammatoria all'intervento, ma se sale sopra i 38,3° valutare la presenza di altre cause e somministrare spm

Altre cause di febbre sono la disidratazione e la sepsi; gli antipiretici sono necessari perché la febbre aumenta il lavoro cardiaco 81

antipiretici Somministrare (nitroprussiato)

spm

vasodilatatori

Per controllare l'ipertensione

Somministrare spm inotropi positivi Controllare: ipotensione rapida, marcato aumento della PVC, distensione giugulari, toni cardiaci smorzati, improvvisa riduzione del drenaggio dai tubi toracici

Segni di tamponamento cardiaco, dovuto ad accumulo nel pericardio di sangue o liquidi: può verificarsi anche se vi sono i drenaggi

L'emodiluizione intraoperatoria (che Controllare segni e sintomi di Ripristino della si attua per diminuire la viscosità sovraccarico di liquido interstiziale: volemia ematica) abbassa la pressione edema generalizzato e turgore dei tessuti oncotica Pesare quotidianamente il paziente

L'aumento di peso dovuto all'emodiluizione può arrivare a 8 kg

Controllare distensione giugulari, toni Altro segno di sovraccarico cardiaci S3 e segnalare al medico Limitare l'apporto di liquidi a 100 ml/h o meno, tranne che nel caso di ipovolemia Bilancio idrico ogni 8 h; riferire diuresi Oliguria con p.s. elevato è indice di 200 all'esplorazione chirurgica ml/h Osservare flusso eccessivo dalle ferite, petecchie, ecchimosi; controllare urine, feci, ristagno gastrico per ricerca sangue occulto Monitorare segni vitali per tachicardia o ipotensione Somministrare concentrati plasma fresco congelato

piastrinici, Per rimpiazzare le piastrine perse e i fattori della coagulazione

Monitorare i valori della glicemia, e l'iperglicemia correlarli con la diuresi osmotica

può

dare

diuresi

Somministrare diuretici e monitorare la Per eliminare i liquidi in eccesso diuresi (> 1l/h per le prime 4 ore) spm Mantenere Controllare lo stato polmonare e l'ossigenazione applicare il piano Prevenzione e la complicanze post-operatorie ventilazione Monitorare l'adeguatezza della ventilazione meccanica (vedi piano) N° 10 PIANO DI ASSISTENZA: PZ TRACHEOSTOMIZZATO. (Respiratorio) Tracheotomia: procedura mediante la quale viene creata un’apertura entro la trachea e può essere temporanea o permanente. 

SEGNI e SINTOMI  agitazione  ansia  secrezioni (difficoltà a respirare)  fastidio  tosse



DIAGNOSI INFERMIERISTICHE  infiammazione dovuta a irritazione per la presenza della cannula tracheostomica  complicanze respiratorie dovute ad aumento e accumulo di secrezioni e al fastidio causato dalla presenza della cannula 83

  

disagio psicologico perché il paziente è agitato (collegato al fastidio della cannula) alterazione del comfort infezione dovuta a medicazione non adeguata, non sterile



OBIETTIVI  Migliorare il comfort  Prevenzione delle complicanze respiratorie  Prevenzione di infezioni a livello della ferita  Prevenzione di infiammazioni dalla trachea



AZIONI Per migliorare il comfort psico-fisico del paziente occorre: 1. cambiare quotidianamente e quando si ritiene necessaria, in modo sterile, la medicazione 2. mobilizzare regolarmente il paziente, per aiutarlo ad espellere le secrezioni, a tossire in modo efficace ( posizione di Fowler) 3. aspirare le secrezioni quando necessario 4. prevenire l’infiammazione e l’irritazione tracheale: tenendo ferma il più possibile la cannula endotracheale con la mano non dominante durante il cambio della medicazione e durante l’aspirazione di secrezioni cambiare la cannula soltanto quando occorre dopo l’aspirazione di secrezioni eseguire il lavaggio del circuito di aspirazione con fisiologica sterile cambiare quotidianamente tutto il circuito di aspirazione per evitare la crescita di germi ESAMI  broncoaspirato: durante broncoscopia per evidenziare un’eventuale crescita batterica



N° 11 EDEMA POLMONARE (Respiratorio) (accumulo anomalo di liquido nel tessuto polmonare e/o nello spazio alveolare; è una condizione grave che mette in pericolo la vita) CAUSA: l'aumentata pressione microvascolare per inadeguata funzione ventricolare sinistra o per ipervolemia. segni e sintomi:  dispnea,  fame d'aria,  sensazione di soffocamento,  cianosi alle labbra e alle unghie;  mani fredde e umide;  polso debole e tachicardico,  distensione delle giugulari;  ansia; respirazione rapida e rumorosa;  espettorato schiumoso e a volte tinto di sangue accertamento ed esami: 84

   

auscultazione (crepitii nelle basi polmonari); RX torace (addensamento interstiziale); saturazione diminuita; emogasanalisi (ipossiemia)

diagnosi infermieristiche:  respirazione inefficace per alterazione dell'ossigenazione del sangue  ipervolemia correlata a insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza epatica, insufficienza renale  ansia correlata alla sensazione di soffocamento  deficit di conoscenza circa la patologia e circa la terapia farmacologica obiettivo: - miglioramento degli scambi respiratori - diminuzione della volemia - diminuzione dell'ansia - miglioramento delle conoscenze circa la patologia

Azioni

Motivazione

Somministrare ossigeno su prescrizione medica Contrasta l'ipossia e quindi la dispnea Assistere nell'eventuale intubazione Può rivelarsi necessario se l'insufficienza endotracheale e nella ventilazione meccanica respiratoria è grave o se l'ipossia non migliora Somministrare morfina prescrizione medica

e

diuretici

su

La morfina riduce il ritorno venoso e diminuisce l'ansia; i diuretici aumentano la produzione di urina e contrastano l'ipervolemia

In particolare la morfina può causare Controllare l'insorgenza di eventuali effetti depressione respiratoria ipotensione e vomito; collaterali e verificarne l'efficacia tenere quindi a portata di mano naloxone (Narcan), antagonista della morfina Far assumere se possibile al paziente la posizione seduta sul letto con le gambe sospese Riduce il ritorno venoso da terra Rispondere alle domande del paziente cercando La paura e l'ansia aumentano le difficoltà di rassicurarlo respiratorie. Dopo la risoluzione dei sintomi, istruire il Una spiegazione esauriente e sincera aumenta paziente circa le cause, i sintomi e le cure per la fiducia del paziente nel personale sanitario e l'edema polmonare, usando termini adeguati e favorisce l'adesione al regime terapeutico 85

accertandosi che abbia compreso

Assistenza infermieristica al pz con aritmia L’aritmia è qualsiasi alterazione nella formazione e/o conduzione dell’impulso elettrico che modifichi la regolare successione degli eventi cardiaci. Le aritmie possono rappresentare la modalità di manifestazione clinica di numerose cardiopatie; esse rappresentano inoltre una delle maggiori cause di morbilità nello scompenso cardiaco e nella cardiopatia reumatica. Tipi di aritmie I vari tipi di aritmia comprendono le aritmie del nodo del seno (sopraventricolari), aritmie atriali, giunzionali, ventricolari, nonché le loro varie sottospecie. Alcune possono essere benigne e asintomatiche altre sono pericolose per la vita. I sintomi sono spesso comuni sia alle forme benigne che maligne:  Palpitazioni  Vertigini  Sincope  Dispnea  Cardiopalmo

86

87

Possono essere inoltre suddivise in: a. ipercinetiche o tachiaritmie (in cui il battito cardiaco convenzionalmente ha una frequenza superiore a 100 battiti-min) che si dividono in:  sopraventricolari  la sequenza di attivazione ventricolare è quella abituale ed il complesso QRS dell’ECG ha durata e configurazione normale (eccetto quelle parossistiche) in linea di massima da ritenersi benigne Gli aspetti clinici comuni a tali aritmie sono: o cardiopalmo o sincopi all’esordio o ipotensione o vertigini le tachiaritmie principali sono: 1. la tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro nodale 2. il WPW 3. il flutter atriale 4. la fibrillazione atriale

Nella prima e nella seconda l’inizio e la cessazione sono improvvisi, spesso al termine delle crisi si ha poliuria, la frequenza cardiaca è quasi sempre superiore ai 140 bpm ( battiti per minuto ) e può arrivare anche a 210-230 bpm; nella maggior parte dei casi i pz sono giovani, senza cardiopatia e senza altre patologie associate. Il flutter atriale invece predilige l’adulto anziano e quasi sempre è associato a cardiopatia (non necessariamente grave ) La fibrillazione atriale si manifesta con cardiopalmo che è spesso definito dal pz come aritmico ed è anch’essa più frequente nell’adulto anziano. 

ventricolari  la sequenza di attivazione è anomala e il complesso QRS è sempre anormale per durata e forma; sono maggiormente a rischio per il pz, le principali sono: 1. tachicardia ventricolare 2. il flutter ventricolare 3. la fibrillazione ventricolare Gli aspetti clinici di tali gravi aritmie sono: 1. quasi sempre è sintomatica e si manifesta con:  cardiopalmo  angor (dolore toracico)  offuscamento visivo  vertigi  lipotimia  sincopi  ipotensione  shock che possono manifestarsi isolatamente o associati 88

2. quasi sempre comporta sintomi e segni di bassa portata. 3. non è compatibile con la vita perché comporta al momento della sua insorgenza arresto cardio-circolatorio irreversibile se non si attua prontamente la defibbrilazione elettrica. È associata sempre ad una grave cardiopatia (ischemica, dilatativa) o, più di rado a fattori extra cardiaci ad es. folgorazione e assideramento. b. aritmie ipocinetiche o bradiaritmie ( in cui il battito cardiaco convenzionalmente ha una frequenza inferiore a 60 bpm ) di cui le principali sono: 1) blocco seno-atriale 2) blocco atrio-ventricolare di II° BAV 3) blocco atrio-ventricolare totale III° Esse sono in linea di massima da ritenersi benigne ad eccezione del blocco atrioventricolare di grado avanzato; tuttavia manifestandosi spesso con il sintomo sincope possono essere causa di traumatismi secondari e-o peggiorare pertanto la qualità della vita del pz Una volta stabilito il tipo di aritmia, la decisione terapeutica è subordinata alle seguenti considerazioni: – presenza o meno di sintomi legati all’aritmia; – definizione dell’aritmia come acuta o cronica, e quindi come parossistica, persistente o ricorrente; – gravità dell’aritmia, valutata in base alle conseguenze emodinamiche prodotte e al rischio di morte improvvisa; – natura e grado della cardiopatia sottostante;

Popolazioni ad alto rischio: - IMA - Scompenso cardiaco congestizio - Stato ipo o iperendocrino - Ipertensione endocranica - Squilibrio elettrolitico ( Ca, K, Mg, fosforo ) - Cardiopatia aterosclerotica - Effetti collaterali dei farmaci ( dopa, digossina, betabloccanti, dobutamina, lidocaina, diuretici ) - BPCO - Cardiomiopatia, Valvulopatia - Anemia - Periodo post-intervento cardiochirurgico

PIANO DI ASSISTENZA in caso di aritmia non urgente 89

Accertamento Anamnesi - raccolta dati riguardanti:  pregresse o attuali cardiopatie  concomitanza di condizioni patologiche che favoriscono l’aritmia come: ipossia e ischemia, alterazioni elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base, malattie infettive e sistemiche, tossicità da farmaci, fattori di rischio cardiovascolare  modalità di insorgenza, durata e decorso  modalità di manifestazione  fattori ambientali e stili di vita che possono influire sull’insorgenza e l’aggravamento

-

esame obiettivo:  

segni e sintomi esame fisico o frequenza cardiaca o polsi o PA o Stato di coscienza o Colorito cutaneo o Temperatura o Frequenza respiratoria o Auscultazione dei toni cardiaci o Segni di ritenzione idrica ( edemi, distensione delle vene del collo, presenza di crepitii e sibili a livello polmonare )



Esami strumentali: o ECG e monitoraggio elettrocardiografico

Diagnosi infermieristiche  Diminuzione, oggettiva o potenziale, della gittata cardiaca  Stato d’ansia legata alla non conoscenza della propria patologia  Scarsa conoscenza della patologia, delle possibili complicanze e dei trattamenti

Dati soggettivi 1. senso di disagio toracico ( dolore, bruciore, costrizione, senso di oppressione)  localizzazione (torace, mandibola, collo, scapola)  descrizione (localizzazione, irradiazione, caratteri, durata, gravità, insorgenza) 90

 fattori scatenanti/aggravanti (per es. attività fisica, assunzione di alimenti)  misure allevianti (per es. riposo, farmaci)  sintomi associati (per es. nausea, vomito, vertigi, sudorazione) 2. percezione del battito cardiaco (per es. battiti troppo veloci o salto di battiti) 3. la persona riferisce:  dispnea  capogiri  affaticamento  nausea Dati oggettivi 1. polso apicale  frequenza (normale, sup. a 100 bpm, inferiore a 60 bpm)  ritmo (regolare, irregolare, deficit di polso)  deficit del polso apicale-radiale  suoni cardiaci (normali, rumori di sfregamento) 2. vene giugulari in posizione di Fowler (non distese o distese) 3. PA e pressione differenziale, eventuali modificazioni posturali (confrontare i valori dei due arti) 4. Polsi bilaterali (radiale, brachiale, popliteo, tibiale posteriore, pedidio)  Frequenza e ritmo  volume 5. cute  temperatura (fredda, calda)  colorito (pallida, con rossore declive, arrossata, cianotica, marezzata, decolorazione bruna)  ulcerazioni (estensione, sede, descrizione del tessuto circostante) 6. edemi (sede, molli o meno) 7. tempo di riempimento capillare (normale, inferiore a 3 secondi) 8. abilità motoria (normale o compromessa) 9. diuresi 10. livello di orientamento, di ansia, di confusione mentale 11. mucose 12. ECG 13. parametri del monitoraggio emodinamento 14. saturazione in ossigeno del sangue arterioso SaO2 tramite pulsiossimetria 15. monitoraggio continuo della saturazione di ossigeno nel sangue venoso SVO2 Accertamenti di laboratorio/diagnostici 1. enzimi cardiaci (aumentati in caso di danno al tessuto cardiaco, per es. nell’IMA) 2. K sierico (fluttua con la terapia diuretica e con la reintegrazione parenterale di liquidi) 3. Ca, Mg e fosfati sierici 4. conta dei globuli bchi (aumentati nell’infiammazione) 5. VES (aumentata nell’infiammazione e nelle lesioni tessutali)

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6. EGA (una diminuita SaO2  ipossiemia; un aumento del pH alcalosi; una diminuzione acidosi) 7. assetto coagulativo (aumento dei tempi di coagulazione nella terapia anticoagulante e/o trombolitica e nelle coagulopatie) 8. emoglobina ed ematocrito (aumentati nella policitemia, diminuiti nell’anemia) 9. flussometria mediante ecodoppler 10. cateterismo cardiaco Obiettivi L’IP gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di aritmia 1. monitorare per rilevare i segni e i sintomi di aritmie - ritmo o frequenza alterati - palpitazioni, dolore toracico, sincope - diminuzione della SaO2 - modificazioni elettrocardiografiche - ipotensione 2. eseguire le prescrizioni mediche, o dare inizio ai protocolli appropriati, a seconda del tipo di aritmia; gli interventi possono comprendere quelli di seguito elencati: ARITMIE IPERCINETICHE SOPRAVENTRICOLARI Tachicardia sinusale FC >100/min spesso è secondaria a cause diverse quali:  febbre  stati emozionali  scompenso cardiaco Trattamento deve essere quello di rimuovere la causa primitiva Battiti ectopici (extrasistoli) sopraventricolari  BESV Frequentemente presenti anche in non cardiopatici per:  affezioni gastrointestinali  squilibri elettrolitici  abuso di caffè in cardiopatici per:  stenosi e insufficienza mitralica  tossicità farmacologica  digitale ECG  sono caratteristici per la loro prematurità, la durata e la morfologia normale del QRS e dal fatto che sono preceduti da un’onda P anomala (P’). Trattamento Nelle forme extracardiache Abolizione delle cause scatenanti: 92

 tabagismo  caffeina  squilibri elettrolitici La terapia con antiaritmici è giustificata se i BESV sono causa di sintomi fastidiosi o sono chiaramente elemento scatenante di aritmie maggiori  flutter e fibrillazione striale Fibrillazione Atriale caratterizzata da una attività atriale totalmente desincronizzata rappresentata nell'ECG da onde f (talora di difficile identificazione) irregolari per morfologia e voltaggio ad una frequenza tra 350 e 500-600/min. La risposta ventricolare è del tutto irregolare compresa tra FC di 80-180/min in assenza di digitale. Le manovre vagali rallentano, come nel flutter, la conduzione A-V. Più frequente in forma cronica: le forme parossistiche in assenza di cardiopatia sono spesso indice di malattia seno atriale nei soggetti anziani e invece di origine funzionale nei soggetti giovani (la prognosi è generalmente benigna): in questi ultimi sospettare la presenza di WPW. • la condotta terapeutica è condizionata, come nel flutter, dall'entità della compromissione emodinamica: la conversione a ritmo sinusale con cardioversione elettrica d'emergenza è giustificata solo nel caso di scompenso acuto grave, angina secondaria, etc. La cardioversione elettrica d'elezione può essere tentata (con possibilità di mantenere il ritmo sinusale) se l'aritmia è di recente insorgenza e non vi è una atriomegalia significativa (Rx o ecocardiogramma). • nel caso di cardioversione elettrica o anche farmacologica il paziente deve essere anticoagulato prima (con eparina) e dopo la procedura (con eparina e poi anticoagulanti orali) onde minimizzare il rischio di embolie arteriose. Flutter atriale caratterizzato da una attività elettrica sincronizzata con frequenza tra 250 e 350/min. La FC (risposta ventricolare) è variabile in relazione al grado di blocco a livello del nodo A-V, generalmente 2:1 nella forma parossistica (FC tra 130 e 170-180/min). Eccezionalmente la conduzione AV può essere 1:1 in pazienti con sindrome di WPW (quando l'impulso raggiunge i ventricoli percorrendo la via anomala in senso anterogrado, condizione ad alto rischio!) o in pazienti già in terapia con farmaci chinidino-simili (vedi farmacologia) che possono ridurre la frequenza di base del flutter. L'aspetto ECG più tipico è dato dalla presenza di onde F (aspetto a denti di sega) più facilmente riconoscibili se la FC è bassa o ridotta con manovre vagali. Può presentarsi in forma parossistica (sindrome di WPW, tireotossicosi, raramente soggetti apparentemente esenti da cardiopatie) o cronica (solitamente associato a vizi valvolari, cardiopatia ischemica, e. ipertensiva, etc.). • se emodinamicamente mal tollerato: tentare immediatamente la conversione a ritmo sinusale con cardioversione generalmente facile nelle forme parossistiche, più rara nelle forme croniche), o a fibrillazione atriale (terapeuticamente più maneggevole). Per la cardioversione sono sufficienti basse energie (25-50 watt). • se emodinamicamente tollerato: l'atteggiamento può essere meno aggressivo tentando la conversione a ritmo sinusale o il controllo della risposta ventricolare per via farmacologica.

93

94

Tachicardia parossistica sopraventricolare

\ d.c. shock shock a corrente continua

Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW). E’ la forma più comune di preeccitazione ventricolare; è dovuta ad una via accessoria di conduzione (il fascio di Kent) che congiunge atri e ventricoli. La maggior parte dei soggetti 95

presenta un cuore sano, sebbene la sindrome di WPW possa essere associata anche a malattiecardiache, a prolasso della mitrale o cardiomiopatie. Circa il 50% dei pazienti affetti da sindrome di WPW va incontro a tachiaritmie. Circa il 15-20% dei pazienti con WPW va incontro a fibrillazione atriale parossistica. Terapia. 1. I pazienti asintomatici non richiedono alcuna terapia. È opportuno comunque effettuare una prova da sforzo, dal momento che si tratta di pazienti ad alto rischio di aritmie. 2. pazienti con fibrillazione atriale ad alta frequenza ventricolare sono ad alto rischio di FV; in tali pazienti è indicata la cardioversione immediata. 3. Se una tachiaritmia prolungata si mostra refrattaria al trattamento farmacologico, oppure se il paziente è compromesso dal punto di vista emodinamico, bisogna ricorrere alla cardioversione. Certi episodi di TSV refrattaria alla terapia medica possono essere trattati mediante elettrostimolazione a bassa o ad alta frequenza. 4. La escissione chirurgica delle vie accessorie è attualmente praticata soltanto in Centri altamente specializzati. Raccomandiamo la terapia chirurgica per i pazienti ad alto rischio di morte improvvisa, legato alla possibile com parsa di episodi di fibrillazione atriale ad alta frequenza ventricolare. Noi riteniamo, inoltre, che la chirurgia rappresenti una valida alternativa alla terapia medica, nei pazienti giovani. CARDIOVERSIONE ELETTRICA: può essere effettuata come presidio terapeutico d'emergenza o di elezione (oggi meno comunemente per la disponibilità di potenti farmaci antiaritmici). I rischi di complicanze sono discretamente elevati. E' controindicata in caso di:  aritmie da intossicazione digitalica (anche nel sospetto) i  immediato periodo postoperatorio cardiochirurgico  fibrillazione atriale nell'ipertiroidismo  blocco A-V completo. • è preferibile sospendere il trattamento digitalico, correggere eventuali squilibri elettrolitici, acidosi, ipossia. • provvedere ad anticoagulare (con eparina) il paziente prima e dopo la procedura • effettuare profilassi antiaritmica delle recidive (chinidina o altri nelle aritmie ipercinetiche atriali, lidocaina nelle ventricolari) • praticare anestesia generale e fissare il paziente al letto • applicare con cura i due elettrodi sul torace (2° e 3° spazio intercostale dx sulla margine sternale e zona interscapolare o ascellare sinistra) interponendo abbondante pasta conduttrice tra essi e la cute) • somministrare inizialmente basse dosi di energia 25-50 Watt con scarica sincronizzata sull'onda R (per evitare il tratto vulnerabile dell'ST) ed eventualmente aumentare fino a 250-300 watt (non toccare il letto o il paziente durante la scarica!). Trattare l'insorgenza di fibrillazione ventricolare con scarica asincrona a corrente continua (D.C. shock - vedi arresto cardiaco). Complicazioni non rare sono le ustioni nella zona di contatto degli elettrodi, contratture muscolari. Solitamente si assiste ad una elevazione degli enzimi sierici CPK, GOT, LDH. • sono ormai entrati in uso altri metodi di cardioversione elettrica delle aritmie, particolarmente sopraventricolari: il più comune è rappresentato dalla stimolazione ad alta frequenza o programmata con catetere endocavitario o transesofageo che sfrutta l'effetto `overdrive` (cattura dell'aritmia mediante impulsi a frequenza più elevata della stessa) o la capacità di battiti indotti 96

artificialmente (extrastimoli) di interrompere il funzionamento del circuito responsabile dell'aritmia Tecniche di cardioversione. A. Il paziente deve essere informato circa tale procedura, onde evitare reazioni d'ansia e deve dare il suo consenso per iscritto. B. Nei pazienti trattati con digossina, si raccomanda la determinazione dei livelli plasmatici relativi, onde escludere una eventuale tossicità. C. Il paziente deve essere tenuto a digiuno nelle 6-8 ore che precedono la cardioversione. D. Si raccomanda la somministrazione di anticoagulanti prima della procedura E. Nei pazienti con fibrillazione o flutter atriale, è indicato iniziare una terapia con chinidina, 300 mg ogni 6 ore, o con procainamide, 500 mg ogni 4 ore, 24-48 ore prima della cardioversione. F. Bisogna preparare una vena. G. Il monitoraggio ECG deve essere continuo. H. Bisogna avere a disposizione l'ossigeno e tutta l'attrezzatura necessaria per la intubazione e per la ventilazione manuale. I. Gli elettrodi devono essere abbondantemente ricoperti dall'apposita pasta ed accuratamente posizionati: l'elettrodo anteriore va posto a destra dello sterno a livello del terzo o quarto spazio intercostale, mentre il secondo elettrodo deve essere posizionato all'esterno dell'itto o posteriormente, nella regione interscapolare sinistra. J. È indicata la somministrazione di diazepam (dosi crescenti di 2.5-5 mg EV ogni 30 secondi fino ad un massimo di 20 mg) o di metoexital (25-75 mg EV) fino ad indurre sonnolenza nel paziente. La pressione arteriosa e la respirazione devono essere monitorizzate accuratamente. E’ oppurtuna la presenza dell'anestesista per un controllo ottimale delle vie aeree. K. Bisogna accertarsi che sul monitor del defibrillatore sia comparso il segnale della sincronizzazione. La pressione sugli elettrodi deve essere stabile. A segnale stabile, si comanda la scarica. A causa della sincronizzazione, la scarica può venir ritardata di un attimo. Bisogna far attenzione a non rimuovere l'elettrodo anteriore prematuramente. Le quantità di energia iniziali sono di 25 joule per il flutter atriale, di 50 joule per la TSV e la TV e di 100 joule per la fibrillazione atriale. Possono rendersi necessari incrementi sequenziali fino a 100, 200, 300 e 360 joule. Qualora il ritmo sinusale eventualmente ottenuto si dimostri instabile, non ha senso impiegare energie più elevate. Se subito prima della cardioversione si manifestano aritmie ventricolari, è indicato somministrare 50-100 mg di lidocaina a bolo rapido, prima di procedere alla cardioversione. Se compare bradicardia è, in genere, utile somministrare atropina alla dose di 0.61 mg EV. per la FV si raccomanda una scarica iniziale non sincronizzata di 200-300 joule. Effetti indesiderati. Mialgie con concomitante elevazione dei livelli sierici di lattico- deidrogenasi (LDH), di glutamicoossalacetico transaminasi (SGOT) e di ore creatinchinasi (CK) ed irritazione della cute nei siti di applicazione degli elettrodi son effetti collaterali comuni. L'innalzamento del CK-MB è correlato alla quantità totale di energia scaricata e, generalmente, si verifica solo quando la quantità totale di energia supera i 425 joule. Possono verificarsi aritmie, in seguito alla liberazine di catecolamine, acetilcolina e potassio oppure a causa della interazione di queste sostanze con eventuali farmaci cardiocinetici somministrati. Prolungamento delle pause sinusali, extrasistoli atriali, giunzionali o ventricolari possono comparire transitoriamente dopo ripristino del ritmo sinusale, specialmente nei pazienti con fibrillazione atriale di non recente insorgenza ed a bassa frequenza ventricolare. Aritmie molto gravi, quali TV, FV ed arresto cardiaco, si verificano piuttosto raramente. Queste complicanze sono più frequenti nei pazienti con intossicazione digitalica o quando il defibrillatore non è sincronizzato in maniera adeguata. L'edema polmonare acuto e la embolizzazione polmonare o sistemica sono complicanze rare. 97

ARITMIE IPERCINETICHE VENTRICOLARI caratterizzate da durata e morfologia del QRS anormale (diagnosi differenziale con le sopraventricolari a conduzione aberrante). Possono essere associate con qualsiasi cardiopatia o causate da fattori extra cardiaci (squilibri elettrolitici, ipossia, endocrinopatie, farmaci, etc.). Più raramente che per le forme sopraventricolari si possono presentare in cuori apparentemente sani, più che per le altre aritmie prognosi e terapia sono influenzate dalla patologia cardiaca di fondo: battiti ectopici ventricolari complessi, ad es., hanno scarsa rilevanza clinica nel p. sano o nel p. con patologie modeste, mentre generalmente indicano un rischio aumentato di morte cardiaca improvvisa nei p. con cardiopatia ischemica, miocardiopatia dilatativa, etc. BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI (BEV): battiti prematuri non preceduti da onda P con QRS anormale per morfologia e durata. Possono associarsi a tutte le cardiopatie (più spesso ischemica e miocardiopatie) e fattori extracardiaci (importante la causa iatrogena: digitale, antiaritmici!, etc.). • il significato clinico-prognostico (specie per le forme legate a cardiopatie organiche) è correlato alla loro frequenza e complessità (valutata con l'ECG dinamico delle 24 ore). • in assenza di cardiopatia organica non è indicato trattamento a meno che il p. non lamenti sintomi fastidiosi o mostri forme complesse e frequenti.  Tranquillizzare il p.,  vietare fumo,  vietare alcool,  vietare caffè, etc. TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV): si distinguono varie forme con significato clinico-prognostico diverso. Si tratta comunque di forme a prognosi generalmente grave che richiedono un trattamento d'emergenza e cronico aggressivi. La scelta terapeutica è sempre influenzata dalla patologia di fondo, può essere empirica o impostata sulla base di tests non invasivi o invasivi (studio elettrofisiologico),

 caratteristiche ECGrafiche principali: -

complessi QRS di morfologia e durata >0.12 sec. anormali. FC elevata tra 150-200/min per la TV comune, inferiore a 150-160/min per la TV iterativa, ancora inferiore (60-100/min) per la TV lenta (o ritmo idioventricolare accelerato-RIVA).



nel trattamento d'emergenza individuare e correggere eventuali fattori facilitanti come ipossia, acidosi, squilibri elettrolitici, scompenso cardiaco. • se vi è grave compromissione emodinamica procedere a cardioversione elettrica iniziando con 50-100 watt ed eventualmente aumentando se inefficace. • se la situazione emodinamica è sotto controllo tentare conversione farmacologica

98

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

ASPETTI CLINICI 

Arresto cardio-circolatorio: 99

- perdita di coscienza (possibili scosse tonico-cloniche) - assenza dei polsi periferici e dei toni cardiaci - respirazione assente

EZIOLOGIA     

-infartuale; cardiom Degenerazione di altre aritmie ventricolari (tachicardia ventricolare; torsioni di punta, flutter ventricolari, fenomeno R/T) Ipercapnia e acidosi Folgorazione Annegamento in acque ghiacciate

ASPETTI ECG 

Attività elettrica ventricolare totalmente desincronizzata con morfologia costituita da una successione caotica di deflessioni con: - varia ampiezza e morfologia: basso voltaggio ( 5 mm) - frequenza variabile (mal definibile) tra 150-300/min

TRATTAMENTO 

Defibrillazione elettrica

PROFILASSI DC-Shock 360 Joules (ripetibile una seconda volta)

se FV recidiva

se FV persiste

Efficace

100

Lidocaina e.v. 100 mg in bolo

oppure Amiodarone e.v.

RIANIMAZIONE POLMONARE

CARDIO-

-tracheale e ventilazione con Ossigeno

Ventilazione con Ossigeno fino a stabilizzazione clinica

Adrenalina tramite: - accesso venoso centrale (1 mg in bolo) - via oro-tracheale (2,5 mg/10 ml soluz. fisiologica)

DC-Shock 360 Joules ripetibile

Note:

probabilità di successo si riduce rapidamente in funzione del tempo (massimo successo entro 90 sec).

miocardica.

PROFILASSI Lidocaina e.v. 120 microg/Kg/min

101

e dopo 25’ scendere gradualmente a 30 microg/Kg/min fino a stabilizzazione clinica. FLUTTER VENTRICOLARE

ASPETTI CLINICI 

Sintomi e segni di bassa portata: ipotensione, lipotimia, sincope

EZIOLOGIA   

Cardiopatie (ischemica, valvolare, cardiomipatie) Farmaci (Digitale, amine simpaticomimetiche) Disionie

ASPETTI ECG    

Successione di onde regolari slargate, senza distinzione tra complesso QRS ed onda T Frequenza variabile: 190-250/min Capovolgendo la traccia, la morfologia rimane identica perchè i complessi ventricolari sono simmetrici (aspetto sinusoidale) Possibile degenerazione in fibrillazione ventricolare

TRATTAMENTO DC-Shock

Lidocaina e.v. (bolo 1,5 mg/Kg) + DC-Shock (360 Joules)

PROFILASSI Lidocaina e.v.: infusione di 50-60 microg/Kg/min fino a stabilizzazione

ARITMIE IPOCINETICHE L'elemento cardine delle scelte terapeutiche è rappresentato dalla frequenza ventricolare che se eccessivamente bassa induce sintomi e complicanze legata alla ridotta portata cardiaca (es.: sincope nella sindrome di Morgagni-Adams. Stokes o MAS) 102

BRADICARDIA SINUSALE: caratterizzata all'ECG da una successione ritmica o lievemente aritmica (aritmia sinusale) di onde P di normale morfologia a frequenza ( 7 → proviene dai polmoni; c) se è vomitato (+ che tossito), è scuro (caffeano), ha pH < 7 → proviene dallo stomaco e quindi non è emottisi, ma ematemesi. H) cianosi: quando Hb ridotta ≥ 5 g/dl; la cianosi non è un segno inequivocabile (infatti paziente anemico raramente mostra cianosi, mentre paziente policitemico manifesta cianosi anche se ben ossigenato); di solito è indice tardivo di ipossia. La cianosi centrale è legata a patologie polmonari, la cianosi periferica non è detto. - ESAMI a) tampone nasale → colture b) espettorato → colturale, chimico-fisico, citologico c) funzionalità polmonare (spirometria) d) EGA valori normali: arterioso

venoso

pH

7,35 – 7,45

7,32 – 7,38

paCO2

35 – 45 mmHg

42 – 50 mmHg

paO2

80 – 100 mmHg

40 mmHg

Sat.

95 – 100 %

75 percento

HCO3-

22 – 26 mEq/l

23 – 27 mEq/l

Nb: paO2 indica il grado di ossigenazione del sangue; paCO2 dà informazioni sull'adeguatezza della ventilazione alveolare. l'EGA serve per adeguare l'O2terapia al bisogno del soggetto; EGA seriate sono indicatore sensibile di danno polmonare dopo trauma toracico. e) ossimetria: valori inferiori a 85% indicano che i tessuti non ricevono abbastanza O2. f) RX torace: 2 proiezioni (antero-posteriore e latero-laterale) dopo una inspirazione profonda. Se 119

il polmone è sano → radiotrasparente; se vi sono zone dense → processo patologico (tumori, corpi estranei, infiammazioni) se eseguita durante l'espirazione può evidenziare PNX o ostruzione di una arteria. g) TAC torace (visione trasversale): riesce a distinguere sottili densità tessutali → vede anche piccoli tumori e noduli che i RX non vedono. Inoltre rileva adenopatie ilari. Il MdC è usato per la valutazione del mediastino. h) angiografia polmonare per embolia polmonare e anomalie congenite dell'albero vascolare polmonare (con iniezione EV del MdC radiopaco in uno o in entrambi gli arti superiori o in vena femorale). i) scintigrafia polmonare: - perfusionale: con tecnezio (isotopo radioattivo) iniettato in vena periferica, si distribuisce ai polmoni soprattutto nelle zone più perfuse → la scansione del torace evidenzia la perfusione dei polmoni e anomalie di flusso (emboli); - ventilatoria: il paziente inspira una miscela di O2 e gas radioattivo (xenon, cripton) → scansione per vedere come il gas si espande ( → vedo anomalie ventilatorie per bronchite, asma, fibrosi, enfisema, polmonite, cancro polmonare) - inspiratoria per vedere tracheali - con tallio scansione vedo infiammazioni, ascessi, aderenze, tumori. l) broncoscopia m) toracoscopia n) toracentesi (esame colturale, citologico, pH, densità, proteine, LDH) o) biopsia faringe, laringe, vie nasali p) biopsia pleurica (tramite agobiopsia o tramite pleuroscopia) q) biopsia polmonare (transbronchiale o percutanea) r) biopsia dei linfonodi

ANASARCA di NDD L'anasarca è un edema generalizzato, diffuso a tutto l'organismo. Si manifesta quando il volume del liquido interstiziale è aumentato di almeno il 10%. CAUSE: 15. STASI CIRCOLATORIA(per insufficienza della circolazione sistemica) 16. RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ONCOTICA(per ipoproteinemia dovuta ad aumentata perdita per malattie renali – es sindrome nefrosica - , o a diminuita sintesi per insufficienza epatica, o a diminuito apporto proteico con la dieta come nella malnutrizione) 17. IPERALDOSTERONISMO: ciò determina ritenzione salina

120

NB: QUESTO SIGNIFICA CHE LA CAUSA DELL'ANASARCA è O UN PROBLEMA DI SCOMPENSO CARDIACO, O INSUFFICIENZA EPATICA O UN PROBLEMA RENALE. QUINDI NEL PIANO DI ASSISTENZA LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE SONO RELATIVE A QUESTI TRE POSSIBILI PROBLEMI Segni e sintomi(possono essere presenti tutti ma non è detto):  gonfiore degli arti  tachicardia, dispnea, fame d'aria, tachipnea, espettorato schiumoso, diaforesi, cianosi (in caso di edema polmonare)  tachicardia, polso debole, turgore delle giugurali, aumento ponderale (in caso di scompenso cardiaco congestizio)  oligo-anuria, perdita dell'appetito, debolezza, letargia, apatia, anemia, spasmi muscolari (in caso di problemi renali)  epato-splenomegalia, ascite, sonnolenza, deficit psicomotori, cute, mucose e sclere itteriche (in caso di insufficienza epatica) Esami: ESAME FISICO:

PA, polso, temperatura, peso, circonferenza addome, auscultazione polmoni, turgore giugulari, palpazione e ispezione dell'addome, valutazione dello stato neurologico, saturazione ESAMI EMATICI: EGA (per lo stato respiratorio e il pH), ioni (per valutare squilibrio idroelettrolitico), emocromo (per anemia per problemi renali, e per leucocitosi se vi è infezione), esami funzionalità renale (creatininemia, azotemia, clearance della creatinina) ed epatica (ipoproteinemia, tempo di protrombina aumentato, GOT e GPT elevati, LDH e fosfatasi alcalina, aumento dell'ammoniemia e della bilirubinemia) ESAMI URINE: quantità urine delle 24 h, peso specifico, aspetto, esami funzionalità renale (sodio, potassio, presenza di cilindri, cristalli, ematuria , proteinuria, eventuali globuli bianchi ECG: aritmie, frequenza ECOCARDIOGRAMMA: per vedere i segni di un cuore scompensato, es ingrandimento delle camere cardiache o ipertrofia del ventricolo RX TORACE: evidenzia infiltrati polmonari ECOGRAFIA O RX ADDOME (per studiare il fegato e i reni) Diagnosi infermieristiche  ipervolemia correlata a insufficienza cardiaca, renale o epatica  respirazione inefficace per alterazione dell'ossigenazione del sangue  ansia correlata alla sensazione di soffocamento  rischio di deterioramento dello stato neurologico in relazione a encefalopatia epatica  rischio di squilibrio idroelettrolitico in relazione all'ascite o all'insufficienza renale  deficit nutrizionale in relazione al catabolismo determinato dalla malattia epatica  rischio di alterazione dell'integrità cutanea per la malnutrizione, gli edemi e l'aumentata tendenza al sanguinamento data dall'insufficienza epatica  rischio di infezione per un deficit della risposta immunitaria e per modificazioni della cute, in relaz all'insuff renale o epatica Obiettivo  diminuzione della volemia  miglioramento degli scambi respiratori  diminuzione dell'ansia  prevenire un deterioramento dello stato neurologico 121

   

mantenimento di un adeguato stato idroelettrolitico diminuire il catabolismo e favorire l'anabolismo mantenere o ristabilire l'integrità cutanea prevenire le infezioni

Azioni obiettivo

azione

motivazione

DIMINUZIONE

Somministrare morfina e diuretici spm

La morfina riduce il ritorno venoso e diminuisce l'ansia; i diuretici contrastano l'ipervolemia

DELLA VOLEMIA

Controllare l'insorgenza di eventuali effetti La morfina può dare depressione collaterali e verificarne l'efficacia respiratoria, ipotensione e nausea: tenere quindi a portata di mano naloxone (Narcan), antagonista della morfina Far assumere al pz la posizione seduta sul Riduce il ritorno venoso letto con le gambe sospese da terra MIGLIORAMENT O DEGLI SCAMBI RESPIRATORI

Rispondere alle domande del pz mostrando un atteggiamento calmo e tranquillo; dopo la risoluzione dei sintomi istruire il pz circa la causa, i sintomi e le cure

DIMINUZIONE DELL'ANSIA

PREVENIRE

Somministrare O2 spm; assistere nell'eventuale intubazione e ventilazione meccanica

UN

DETERIORAMENT O DELLO STATO NEUROLOGICO

Monitorare ogni ora la presenza di l'encefalopatia è dovuta ad un confusione, deficit psicomotori, sonnolenza, inadeguato metabolismo dell'azoto stupore, linguaggio disarticolato, fino al coma e dalla diffusione di sostanze tossiche al cervello, tra cui l'ammoniaca Valutare la presenza di flapping tremor Indica stadio (tremore incontrollato al polso) dell'encefalopatia

precoce

Sospendere l'introduzione di proteine con la dieta e la somministrazione di farmaci che contengono azoto (es cloruro di ammonio, urea e metionina)

In quanto aumenterebbero l'accumulo di sostanze azotate che il fegato non riuscirebbe a metabolizzare

Somministrare neomicina e lattulosio spm

La neomicina è efficace nel ridurre i microrganismi intestinali che producono ammoniaca; il lattulosio è utile per chelare l'ammoniaca

122

Evitare tutti i sedativi che metabolizzati dal fegato; assolutamente la morfina RISCHIO

DI

SQUILIBRIO IDROELETTROLITI CO IN RELAZIONE

vengono La morfina può aggravare il coma evitare

Monitorare accuratamente gli elettroliti e il bilancio idrico, il peso specifico delle urine e la presenza di suoni respiratori anomali (crepitiì e ronchi)

ALL'ASCITE

Per valutare il grado di compromissione cardiovascolare e polmonare generati dall'ascite, la quale provoca un'aumento della secrezione di aldosterone con ritenzione di sodio e acqua

Adottare le limitazioni dietetiche spm: dieta iposodica e restrizione di liquidi RISCHIO

DI

SQUILIBRIO IDROELETTROLITI CO IN RELAZIONE ALL'INSUFFICIEN ZA RENALE

Valutare elettroliti spto potassio, fosforo, l'incapacità dei reni di regolare calcio e magnesio l'eliminazione e il riassorbimento degli elettroliti può portare a dei valori elevati di potassio e fosforo, e a una diminuzione della calcemia, con rischio di aritmie, alterazione della contrazione muscolare, difficoltà mentali, irritazioni cutanee fino alla morte Monitorare ECG

Per rilevare iperpotassiemia

Se vi è iperpotassiemia somministrare spm Per contrastare soluzioni glucosate con insulina, calcio l'iperpotassiemia gluconato, sodio bicarbonato EV; inoltre dare resine a scambio ionico

aritmie l'acidosi

da e

Limitare l'introduzione di potassio con la dieta Somministrare calcio supplementari spm

DIMINUIRE

IL

CATABOLISMO E FAVORIRE L'ANABOLISMO

e

vitamine l'incapacità dei reni di stimolare l'assorbimento di calcio nell'intestino e gli alti livelli di fosforo varoriscono l'ipocalcemia, con rischio di demineralizzazione ossea

Somministrare EV dieta ipercalorica tramite Per soddisfare le necessità infusione di carboidrati ad alta energetiche sono necessarie molte concentrazione calorie, ma non derivanti da proteine In presenza di ittero non somministrare lipidi l'ittero indica diminuzione del per os o infusione livello intestinale di sali biliari, che provoca la diminuzione 123

dell'assorbimento dei grassi MANTENERE

O

Fornire una dieta che fornisca molte calorie

RISTABILIRE L'INTEGRITÀ

Per mantenere la pelle integra e favorire la guarigione di eventuali lesioni presenti

CUTANEA

Attuare le misure di prevenzione delle LdD (VEDI PIANO) Tenere le estremità edematose sollevate da Ciò favorisce il riassorbimento degli cuscini edemi Monitorare la presenza di spider naevi Possono sanguinare profusamente (alterazioni cutanee presenti nell'insufficienza epatica) Monitorare il tempo di protrombina (PT)

PREVENIRE INFEZIONI

LE

Un PT lungo aumenta il rischio di ematomi e di lesioni cutanee

Valutare aumento della temperatura, Sono i segni di infezione. L'insuff arrossamenti, gonfiori, aree riscaldate e renale predispone alle infezioni; secrezioni; riferire al medico se presenti inoltre l'insufficienza epatica diminuisce la sintesi di immunoglobuline Lavarsi sempre le mani prima di eseguire qualunque procedura sul pz; mantenere una tecnica asettica durante le procedure invasive Somministrare antibiotici spm Curare l'igiene della cute del pz

Se la cute non è integra o è danneggiata, ciò può predisporre alle infezioni

N° 10 CAUSE DI DOLORE TORACICO

PRESENTAZIONE DEL PROTOCOLLO DIAGNOSTICO Vista la molteplicità di cause di DT, a fini eminentemente pratici è consigliabile distinguere tra due categorie di pazienti, a seconda della presenza o meno di alcune caratteristiche cliniche di rapido rilievo ad un primo esame: Paziente critico - si presenta con segni di instabilità emodinamica:  pallore marcato,  sudorazione algida,  cianosi, 124

 livaedo reticularis,  dispnea severa,  turbe della coscienza,  paziente molto sofferente con condizioni cliniche che possono rapidamente deteriorarsi fini a comprometterne la sopravvivenza. Le principali malattie che si possono presentare con DT e instabilità emodinamica sono:  l’infarto miocardico acuto,  la dissezione aortica,  l’embolia polmonare massiva,  una grave aritmia,  il pneumo torace iperteso  il tamponamento cardiaco. In questo caso è imperativo intraprendere al più presto tutti i provvedimenti necessari a mantenere adeguate le funzioni vitali:  ossigeno terapia ed eventuale supporto respiratorio,  accesso vascolare adeguato per calibro e sede,  monitoraggio dei parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca) Per ulteriore gestione del paziente:  un primo orientamento è possibile con un primo rapido esame obiettivo (EO), con il rilievo della pressione arteriosa (PA) e l’esecuzione di un elettrocardiogramma (ECG). Nell’ipotesi che questo primo passaggio non sia conclusivo, il successivo passo si basa:  valutazione dei polsi periferici: se essi sono simmetrici si può ritenere preferibile l’esecuzione di un Rx standard del torace, mentre se sono asimmetrici, si impone l’esecuzione di una TAC del torace, nel sospetto di una dissezione aortica. Questa scelta operativa, scaturisce dalla constatazione che la metodica ecocardiografica non è disponibile 24h/24 nel nostro ospedale. Pertanto, considerata la particolare pericolosità del paziente emodinamicamente instabile, se esiste un elevato indice di sospetto di lesione evolutiva della aorta toracica, in mancanza dell’auspicata disponibilità dell’ecocardiogramma, riteniamo preferibile proporre l’esecuzione di TAC del torace. La non conclusività degli esami fin qui praticati richiede una nuova valutazione dei dati clinici e l’avvio ad altre procedure diagnostiche, in particolare la scintigrafia polmonare e l’angiopneumografia nel sospetto di una tromboembolia polmonare (TEP) o l’esecuzione di una ecotomografia cardiaca nel sospetto di un tamponamento cardiaco o di altre patologie primitivamente cardiache. E’ evidente che la flow-chart proposta non va intesa rigidamente ma piuttosto in modo orientativo, valutando caso per caso e momento per momento le condizioni cliniche del paziente e quindi i provvedimenti da attuare. Paziente non critico - In questo caso avremo il tempo per una valutazione più tradizionale, che comprende innanzitutto un anamnesi “mirata” ed un accurato EO. Si completerà l’approccio iniziale con il rilievo di PA ed FC a tutti i pazienti e, caso per caso, temperatura corporea (TC) e frequenza respiratoria (FC); si eseguirà inoltre un ECG in tutti i pazienti e si deciderà, caso per caso, se sottoporli ad un Rx torace standard. A questo punto della procedura diagnostica trovano indicazione gli esami di laboratorio ematochimici, in particolare gli enzimi cardiaci (CK,CK-MB, LDH, AST), l’emogasanalisi (EGA), l’emocromo, i tests emocoagulativi con FDP e Dimer-test.

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Nelle residue cause di DT l’iter diagnostico è più complesso. Nel sospetto di pericardite l’ecocardiografia, in associazione alle valutazioni clinico strumentali già in precedenza eseguite, consentirà la diagnosi. L’ipotesi di un aneurisma aortico comporta un iter diagnostico più impegnativo: L’ecocardiogramma è l’ipotesi di prima scelta, ma non sempre è dimostrativo di una dissezione, per cui in questo caso si dovrà procedere a TAC toracica e successivamente ad angiografia. Nel sospetto di TEP è necessario integrare i dati fin qui acquisiti con un’accurata ricerca della fonte emboligena e con un’ecocardiografia (possibile presenza di sovraccarico ventricolare destro). Un elevato indice di sospetto impone a questo punto l’esecuzione di una scintigrafia perfusionale (eventualmente associata a scintigrafia ventilatoria) per confermare la diagnosi. In condizioni del basso rischio di un’angiopneumografia e della concreta possibilità di effettuare contestualmente una trombolisi locoregionale, riteniamo di poter proporre l’utilizzo di questa metodica nella gestione del paziente con probabile TEP. In presenza di una sintomatologia riconducibile genericamente a dispepsia e sulla base delle prime valutazioni clnico-strumentali effettuate, si dovrà avviare il paziente ad uno studio gastroenterologico (Rx- endoscopia digestiva).

INFERMIERISTICA GESTIONE DEL DOLORE GENERALE     

allevia il dolore attraverso la somministrazione di interventi antalgici accerta l’efficacia di questi interventi monitora gli eventuali effetti collaterali agisce come rappresentante del pz quando quest’ultimi non sono efficaci agisce come educatore del pz e della famiglia permettendo loro di gestire gli interventi prescritti autonomamente quando appropriato  offre assistenza fisica nell’espletazione delle attività quotidiane se occorre  minimizza l’ansia del pz

CAUSE DI DOLORE TORACICO

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Origine miocardica  Cardiopatia coronarica: Angina pectoris, Infarto miocardico acuto  Stenosi aortica  Insufficienza aortica  Prolasso della mitrale  Cardiomiopatie Origine pericardica  Pericardite: Virale, Tubercolare, Post-infarto (s. di Dressler), Uremica, Traumatica, Neoplastica, Collagenopatica Origine aortica  Aneurisma dissecante Origine polmonare  Embolia polmonare  Pneumotorace  Pneumomediastino  Pleurite Origine gastrointestinale  Esofagea: Diverticoli, Ernia iatale Esofagite  Ulcera peptica  Pancreatite  Colecistica: Colecistite, Colelitiasi Origine muscoloscheletrica  Muscolare: M.di Bornholm, Crampo intercostale  Scheletrica: S. di Tietze, Osteoartrite, Fratture, Neoplasie  Borsiti  Neurologica: Nevralgia erpetica, Radicolite Origine funzionale  Astenia neurocircolatoria (neurosi ansiosa)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE 127

Dolore somatico

Dolore viscerale

Sede

Superficiale

Profonda

Localizzazione

Ben localizzato, bidimensionale

Qualità

Trafittivo, puntorio, perforante Ottuso, sordo, compressivo (terebrante), fulminante

Intensità

Massima in caso di perforazione o di Variabile, talora a tipo spasmo o nevralgia colica

Postura

Varia con la postura

Distribuzione

Corrisponde alla sede di insorgenza Lungo la linea mediana, a variabili degli stimoli alogeni livelli a seconda dei visceri

con

carattere Mal localizzato, diffuso, carattere tridimensionale

con

Tendenza alla postura in flessione del tronco

Riflessi

Rigidità muscolare riflessa (difesa Riflesso viscero-viscerale (per es. muscolare) colon spastico nelle coliche biliari o nell’ulcera) Manifestazioni Pallore, sudorazione, ipotensione, Nausea, vomito, vertigini, neurovegetative tachicardia, schok ipoglicemia, turbe visive Palpazione

Aumenta dolore e difesa muscolare

N° 3 PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON CHETOACIDOSI DIABETICA (Endocrino) Chetoacidosi diabetica: emergenza endocrina scatenata da una deficienza di insulina. Dà luogo a un alterato metabolismo di carboidrati, grassi e proteine. 1. SEGNI E SINTOMI - Polidipsia - Polifagia - Poliuria - Debolezza, letargia, affaticamento - Nicturia - Vertigini o confusione mentale - Dolori addominali 2. ACCERTAMENTO ED ESAMI 128

-

-

Esame obiettivo: alterazione dello stato di coscienza, tachipnea, respiro di kussmaul, alito acetonico, tachicardia, ipotensione, polsi periferici deboli, riempimento capillare superiore a 3 secondi, mucose secche, vomito, astenia, pelle secca, arrossata, calda e disidratata. Esami del sangue: glicemia (> 500mg/dl), chetonemia positiva, EGA (pH 50mmHg (esclusa l’ipercapnia compensatoria dell’alcalosi metabolica) Ph arterioso < 7,35 Alterazione acuta della frequenza e dell’ampiezza respiratoria

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CAUSE La dispnea acuta può essere causata 1. da malattie primitive dell’apparato broncopolmonare, 2. da malattie cardiache o interessanti il circolo polmonare, 3. da malattie dei centri respiratori, 4. da malattie neuromuscolari, 5. da situazioni cliniche (diverse dalle precedenti) che arrivo di ossigeno ai tessuti (es. un’anemia).

determinano un inadeguato

Per districarsi all’interno di questo grande numero di possibili cause è utile avere sempre presenti le principali componenti dell’insufficienza della funzione respiratoria:     

SNC VIE NERVOSE PERIFERICHE RESPIRATORY PUMP FAILURE GABBIA TORACICA VIE AEREE ALVEOLI LUNG FAILURE Respiratory pump failure: Lung failure:

1. Alterata regolazione centrale        

Broncopolmoniti Overdose farmaci sedativi o narcotici Atelettasie estese Flogosi o processi degenerativi dei centri respiratori Fibrosi polmonari Acidosi metabolica Encefalopatia epatica Embolia polmonare

2. Patologie del sistema nervoso periferico       

Alveoliti Polineuropatie acute demielenizzanti Edema polmonare Traumi cervicali ARDS Paralisi bilaterale del diaframma Annegamento Botulismo

3. Patologia della gabbia toracica  Interventi chirurgici 186

      

Traumi costali (volée costale) Grandi versamenti pleurici Pneumotorace iperteso Cifoscoliosi Miastenia polimiositi ipokaliemia e ipofosfatemia con esaurimento dei muscoli respiratori

4. Patologia delle vie aeree  Ostruzione delle alte vie  Asma bronchiale  Riacutizzazione della BPCO N.B. Anemie acute, intossicazioni acute (es. da CO) possono essere causa di dispnea QUADRI CLINICI I quadri clinici di più frequente riscontro sono i seguenti: EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIOGENO         

Ortopnea, agitazione psicomotoria obnubilamento del sensorio rantoli bibasali o diffusi ronchi a volte broncospasmo, spesso turgore giugulare reperto cardiaco spesso patologico ipertensione o ipotensione arteriosa escreato ematico schiumoso

EDEMA POLMONARE ACUTO NON CARDIOGENO (ARDS)         

Rantoli diffusi Cianosi assenza di turgore giugulare tachicardia pressione arteriosa normale o bassa (segni di shock) febbre, segni neuropsichici segni della malattia scatenante l’EPA esordio di tachipnea dispnea 24-48 ore dopo il profilarsi della causa scatenante.

EMBOLIA POLMONARE 

Esordio improvviso della dispnea 187

         

dolore toracico talora emottisi( sintomo non precoce ) reperto polmonare spesso silente talora broncospasmo crepitii localizzati turgore giugulare ipotensione nelle forme massive (segni di shock) tachicardia ansia eventualmente segni flebotrombotici a carico degli arti.

CRISI ASMATICA GRAVE E STATO ASMATICO       

Tachipnea > 30/min iperinflazione toracica azione della muscolatura respiratoria accessoria assenza di tosse incapacità a parlare rumori di broncospasmo (in modo inversamente proporzionale alla gravità della crisi fino al torace silente) tachicardia (>120/min)

nelle forme estreme:    

ipotensione post-ipertensiva agitazione psicomotoria cianosi coma.

All’ anamnesi: asma bronchiale noto, identificazione dei fattori scatenanti, recente esacerbazione della malattia. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA SCOMPENSO DI UNA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA            

Tachipnea segni di fatica muscolare segni di scompenso cardiaco destro cianosi tachicardia iperinflazione toracica polso paradosso broncospasmo timpanismo crepitii basali riduzione del murmure, evenuali segni neuropsichici fino al coma 188



eventualmente febbre.

All’amamnesi: identificazione della malattia di base e dei fattori scatenanti (ipotesi di malattia allo stadio finale quando tali fattori non sono noti). PNEUMOTORACE IPERTESO            

Dolore toracico Tachipnea Cianosi turgore venoso giugulare tachicardia ipotensione (shock ostruttivo) immobilità dell’emitorace interessato suono iperchiaro FVT non trasmesso eventuale enfisema sottocutaneo eventuale incremento improvviso di resistenza al flusso in corso di ventilazione meccanica o RCP volée costale o sternocostale in caso di pneumotorace post-traumatico.

OSTRUZIONE ACUTA COMPLETA DELLE VIE AEREE SUPERIORI Fasi iniziali:    

paziente vigile ed estremamente agitato, non percezione con l’udito o il tatto di alcun flusso alla bocca o al naso tirage cervicale e toracico senza movimenti toracici afonia

Fasi finali:    

paziente in stato di coma ed apnoico completa resistenza al flusso durante la respirazione artificiale assenza di respiro frequente insufflazione gastrica

OSTRUZIONE ACUTA INCOMPLETA DELLE VIE AEREE SUPERIORI Paziente vigile o comatoso con respiro spontaneo:  

flusso aereo rumoroso (respiro russante = ptosi linguale, stridore inspiratorio = ostruzione laringea o tracheale, respiro gorgogliante = aspirazione di contenuto gastrico o sangue, sibili espiratori = ostruzione bronchiale o tracheale distale) tirage cervico-toracico con scarsa escursione toracica 189

           

bradipnea inspiratoria disfonia tosse o tentativo di tossire cianosi turgore giugulare odinofagia (epiglottite) polso paradosso iperestensione del capo agitazione psicomotoria sudorazione profusa crisi convulsive lesioni pomfoidi cutanee in presenza di edema glottideo.

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA ALTERAZIONI NERVOSE CENTRALI O PERIFERICHE E DA ALTERAZIONI MUSCOLARI             

Segni di paralisi muscolare Ortopnea assenza dell’espansione epigastrica inspiratoria rientramento epigastrico inspiratorio assenza dell’espansione inspiratoria dei muscoli intercostali o loro depressione mono o bilateralmente o asimmetricamente diminuita espansione della base toracica omolaterale tosse impossibile o flebile deviazione dell’ombelico verso il lato sano o meno colpito dalla lesione durante l’atto tussivo (in caso di monolateralità o asimmetria della lesione neurologica) eventuale ristagno faringeo asimmetria del palato molle statica o dinamica stridore inspiratorio disfonia gorgoglio inspiratorio ed espiratorio.

Se l’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA è causata da malattie nervose o muscolari possono essere presenti:        

alterata reflessività superficiale o profonda ipo-amiotrofia fascicolazioni e fenomeni motori alterazioni sfinteriali ipertono diffuso segni neurovegetativi paraparesi tetraparesi 190

  

dimorfismi alterazioni della facies alterazioni psichiche.

All’anamnesi: uso di psicofarmaci, uso di sostanze stupefacenti, malattie neurologiche note, recenti ferite a rischio di tetano, recenti episodi virali, traumi cranio-encefalici ed altre lesioni encefaliche. L’operatore sanitario deve: A. rilevare le seguenti componenti macroscopiche: Segni vitali:   

valutazione del polso della pressione arteriosa della frequenza respiratoria

Stato di ossigenazione:    

l’ipossiemia determina alterazioni della coscienza segni cutanei (cianosi) tachicardia aumento della pressione arteriosa sistemica

Segni di ipercapnia:     

miosi asterissi o flapping (tremori muscolari grossolani) fascicolazioni sudorazione calda cefalea

per elevati livelli di CO2:  

obnubilamento del sensorio coma ipercapnico (carbonarcosi)

a livello di apparato urinario:   

oliguria a livello di apparato gastrointestinale ipersecrezione acida

a livello delle ghiandole esocrine:  

scialorrea ipersudorazione 191

Segni di fatica muscolare:      

tachipnea respiro a scatti discinesia toracica discinesia toraco-addominale respiro alternante bradipnea

Modalità del respiro:    

tachipnea bradipnea altri tipi di turbe del respiro intervento della muscolatura accessoria

Segni di scompenso cardiaco:   

turgore giugulare epatomegalia congestizia “acuta” edemi declivi

Segni di ostruzione delle vie aeree superiori:     

tirage inspiratorio cervicale e toracico stridore inspiratorio (cornate) disfonia iperscialorrea respiro rumoroso

B. Procedere ad un approfondimento clinico-anamnestico d’urgenza: 1. Qual è stata la modalità d’insorgenza della dispnea? Si tratta del 1° episodio, oppure il paziente ha già sofferto di episodi analoghi? E’ insorta di giorno o di notte? E’ insorta improvvisamente o in modo graduale? In seguito ad uno sforzo o in seguito ad un trauma? Anamnesi generale Adulto: Bambino: Precedenti cardiopolmonari? Inalazione di corpi estranei? Fattori di rischio per embolia polmonare? E’ presente un dolore toracico?

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3. Anamnesi farmacologica e tossicologica Uso di sostanze ad azione depressiva centrale (barbiturici, benzodiazepine, oppiacei, etanolo)? Uso di duretici tiazidici ipokaliemizzanti (alcalosi metabolica con inibizione respiratoria centrale)? Uso di sostanze insetticide (es. organofosforici)? Presenza di fattori di rischio per botulismo? Approccio laboratoristico e strumentale -

Valutazione al pulsossimetro della saturazione arteriosa periferica della Hb in Ossigeno Emogasanalisi

Rappresenta un esame ematochimico fondamentale di prima istanza;essa consente la diagnosi differenziale del tipo di I. R. ed inoltre consente il monitoraggio dell’I. R. stessa - Altri esami ematochimici utili:Emocromo, Creatininemia, Azotemia, Assetto coagulativo -

Esami strumentali fondamentali di prima istanza:  ECG  RX Torace

TRATTAMENTO APPROCCIO TERAPEUTICO IN URGENZA A. L’OPERATORE DEVE: 1. 2. 3. 4.

ASSICURARE LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE ATTUARE, SE NECESSARIA, L’OSSIGENOTERAPIA ASSICURARE UNA SUFFICIENTE VENTILAZIONE ALVEOLARE IDENTIFICARE, IL PIU’ CELERMENTE POSSIBILE, LE CAUSE CHE HANNO DETERMINATO LA DISPNEA MINACCIOSA 5. IMPOSTARE LA TERAPIA MIRATA

CRONICA È una situazione patologica causata da malattie polmonari (bronchite, enfisema, asma bronchiale, ecc.) ormai in forma cronica e in cui si verifica il progressivo deterioramento dell'albero respiratorio. I sintomi. Chi soffre di insufficienza respiratoria cronica lamenta difficoltà di respirazione (dispnea), soprattutto in caso di sforzi e attività fisica; tosse con catarro o, più di rado, secca; fischi respiratori; inoltre, il malato può essere cianotico (colorazione grigio-blu della cute per la diminuzione dell'ossigeno a livello periferico) e avere atti respiratori più frequenti e superficiali. Talvolta il soggetto presenta stato di agitazione, insonnia, cambiamento della personalità e 193

confusione mentale, sintomi che spesso vengono erroneamente interpretati come manifestazioni di disturbi psichici e trattati, quindi, con sedativi e tranquillanti: tali farmaci peggiorano la situazione, in quanto agiscono sul cervello deprimendo il centro della respirazione e aggravando, di conseguenza, lo stato di insufficienza respiratoria. Terapia farmacologica. Il trattamento è mirato alla cura della malattia di base (bronchite, enfisema, ecc.) e consiste nella somministrazione di farmaci atti a ridurre lo stato infiammatorio (antinfiammatori), ad aumentare il calibro dei bronchi (broncodilatatori), a rendere più liquide le secrezioni bronchiali (fluidificanti) e a sedare la tosse. Sarà il medico curante o lo specialista a prescrivere la medicina più indicata per ogni singolo paziente. In caso di crisi respiratoria, si ricorre alla somministrazione di ossigeno. Terapia riabilitativa funzionale. Consiste in una serie di massaggi ed esercizi di ginnastica, agli inizi passiva (fatta con l'ausilio di appositi macchinari o per mano del fisioterapista) e successivamente attiva. Sono contemplati anche esercizi da effettuarsi a letto (per i casi gravi in cui si hanno difficoltà di spostamento); nelle situazioni più favorevoli il malato viene seguito in palestra, all'aperto o in piscina. La riabilitazione funzionale consente di recuperare gradualmente il tono dei muscoli respiratori, di facilitare la rimozione di catarro dai bronchi, di riacquistare la giusta frequenza respiratoria e di riabituare il malato a utilizzare il diaframma (muscolo che, abbassandosi durante l'inspirazione, consente l'espansione dei polmoni e il loro riempimento d'aria). Le cure termali. Rafforzano l'effetto della terapia farmacologica e non presentano alcuna controindicazione, salvo quella di non praticarle durante la fase acuta. In Italia esistono circa 400 località termali, alcune delle quali convenzionate con il Sistema Sanitario Nazionale: in quest'ultimo caso si può svolgere il ciclo terapeutico presentando direttamente la richiesta del medico curante e pagando semplicemente il ticket.

PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON IPERPIRESSIA Iperpiressia: quando la temperatura interna del corpo aumenta al di sopra del livello normale (37°C) e arriva a toccare e supera i 38-38.5°C. Cause: esposizione a temperature eccessivamente elevate, alterazione dei meccanismi termoregolatori (traumi/tumori cerebrali e midollari), abbigliamento, eccessiva attività fisica, somministrazione di alcuni farmaci anestetici (come succinilcolina → miorilassante) che inibiscono i meccanismi di regolazione dell’ipotalamo. 1. SEGNI E SINTOMI - Fase di insorgenza: brividi, orripilazione, cute pallida e fredda - Fase di acme febbrile: cute calda e arrossata, sete, malessere generale e debolezza, cefalea, fotofobia, dolori muscolari, sonnolenza o agitazione, delirio, oliguria (x maggio evaporazione di acqua con sudore e respiro) 2. ACCERTAMENTO ED ESAMI - Anamnesi: da quanto tempo ha febbre e quanta ne ha, se ha già assunto qualche tipo di farmaco (può essere dovuta a una reazione di ipersensibilità), se presenta malessere, debolezza, perdita di peso…

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-

-

Esame fisico: osservare la cute (se è arrossata, se suda, se ha brividi), se presenta cefalea, agitazione… Esame delle urine: urinocoltura (durante il brivido) + antibiogramma, per vedere se la piressia è dovuta a una qualche infezione urinaria ed eventualmente stabilire la relativa terapia antibiotica. Esami ematochimici: emocromo, emocoltura, glicemia (durante la piressia aumenta), esame dell’escreato (x infezione). Indagini diagnostiche: ECG (aritmie)?, RX torace (infezione polmonare)?

3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE a) Rischio di alterazione dello stato cognitivo, correlato all’aumento eccessivo della T.C. che può dare delirio, agitazione e convulsioni b) Rischio di alterazione del ritmo sonno/veglia, correlato al senso di malessere generale, ai dolori muscolari e alle alterazioni mentali c) Rischio di lesioni accidentali, sempre correlato alle alterazioni dello stato mentale d) Rischio di deficit di liquidi, correlato alla disidratazione dovuta alla sudorazione 4. OBIETTIVI a) Ripristino di una T.C. adeguata, per prevenire l’alterazione dello stato mentale b) Ristabilire i regolari ritmi circadiani c) Eliminare il rischio di lesioni d) Prevenire la disidratazione

5. INTERVENTI OBIETTIVI RIPRISTINO T.C.

INTERVENTI MOTIVAZIONE - Fase d’insorgenza: coprire la persona, dieta liquida ipercalorica, rilevare P.A., frequenza respiratoria, polso - Fase di acme febbrile: borsa del ghiaccio in tutte quelle zone in cui passa un’arteria (carotidi, brachiale, femorale, poplitee), favorire il riposo, somministrazione di antipiretici sotto prescrizione medica - Oltre i 39°C: spugnature tiepide, borsa del ghiaccio, ventilare l’ambiente (evitando correnti d’aria), proteggere il pz. in caso di agitazione, delirio o convulsioni - Fase di defervescenza: indumenti 195

SONNO/VEGLIA

LESIONI

IDRATAZIONE

leggeri, spugnature tiepide, igiene personale, cambio frequente biancheria personale e del letto (x diaforesi), scoprire progressivamente il pz, somministrazione abbondante di liquidi, arieggiare l’ambiente, riposo - Eliminare rumori fastidiosi e mettere in penombra la stanza. - Sapere le sue abitudini personali - Per promuovere il bisogno di riguardo all’addormentarsi come riposo del pz. guardare la TV, assunzione di latte caldo e camomilla. Se riferisce dolore, somministrare sotto p.m. analgesici. Sbarre e cuscini Per evitare che il pz si faccia male durante eventuale delirio e allucinazioni. Igiene del cavo orale, somministrazione Per prevenire disidratazione a abbondante di liquidi causa del sudore e del respiro

N° 4 IPERTIROIDISMO (Endocrino) L’ipertiroidismo è una condizione morbosa causata da una eccessiva concentrazione di ormoni tiroidei circolanti e accelera le funzioni corporee. Cause L’aumentata concentrazione di ormoni tiroidei deriva quasi sempre da una maggiore produzione da parte della tiroide. La tiroide è perciò aumentata di dimensioni. Sono tre le principali cause:  Morbo di Basedow  Adenoma tossico o morbo di Plummer  Gozzo multinodulare tossico

196

Diagnostica · valutazione anamnestica · esame obiettivo · indagini di laboratorio · indagini strumentali · diagnostica citologica esame obiettivo generale - manifestazioni oculari (esoftalmo) - manifestazioni cutanee (cute calda ed umida, fragilità dei capelli, mixedema pretibiale, fragilità ungueale) - manifestazioni cardiovascolari - manifestazioni neurologiche I principali sintomi possono essere: - frequenza cardiaca accelerata - cardiopalmo - Cute calda ed umida - nervosismo, sudorazione aumentata - debolezza muscolare - tremori alle mani - perdita di peso 197

- perdita di capelli - aumentata frequenza dei movimenti intestinali: fame e diarrea - flusso mestruale ridotto in quantità e frequenza - gozzo - occhi che sembrano fuori dalle orbite I sintomi dell'ipertiroidismo raramente compaiono tutti insieme. Tuttavia, se una persona riferisce più d'uno di questi sintomi ed essi continuano nel tempo dovrebbe consultare un medico”. Nell’anziano l’ipertiroidismo induce depressione ed aumento dell’attività catabolica. Nel giovane e nell’adulto: aspetto spaventato da difetto della contrattilità la palpebra è sollevata.

Indagini di laboratorio · test della funzionalità tiroidea - dosaggio degli ormoni tiroidei circolanti - valutazione della captazione dello iodio radioattivo · test del controllo omeostatico della funzione tiroidea - dosaggio del TSH - test di stimolazione con TRH · ricerca e titolazione di autoanticorpi antitiroidei · ricerca e dosaggio di markers tumorali della neoplasie tiroidee - tireoglobulina (Tg) - calcitonina (CT) - antigene carcinoembrionale (CEA) - antigene polipeptidico tissutale (TPA) Indagini strumentali · ecografia tiroidea · scintigrafia tiroidea · esame radiografico del collo e del torace · esame radiografico con pasto baritato per la valutazione di eventuali dislocazioni esofagee e per lo studio di localizzazioni 198

endotoraciche dello struma · laringoscopia indiretta · agoaspirato con esame citologico

Complicazioni post-operatorie in caso di intervento · emorragia · lesione ricorrenziale · tracheomalacia · insufficienza respiratoria acuta · ipoparatiroidismo transitorio · paralisi ricorrenziale permanente · ipoparatiroidismo permanente · ipotiroidismo

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PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON IPERTROFIA PROSTATICA Ipertrofia prostatica: ingrossamento della prostata che si estende verso l’alto andando a comprimere l’orifizio della vescica, con conseguente compromissione del flusso urinario. 1. SEGNI E SINTOMI 202

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Nicturia Disuria Pollachiuria Sforzo addominale durante la minzione Sensazione di svuotamento incompleto della vescica Infezione ricorrente delle vie urinarie Affaticamento, nausea, vomito, disturbi epigastrici Ritenzione urinaria → idronefrosi → insufficienza urinaria acuta

2. ACCERTAMENTO ED ESAMI - Anamnesi: familiare (storia di cancro, malattie cardiache e renali, ipertensione, peso del pz, colorito cute, autosufficienza nelle ADL…) - Esame fisico: palpazione digitale rettale - Esami urine e prove urodinamiche: per valutare il flusso urinario - Esami ematochimici: funzionalità renale (creatinina plasmatica che sarà elevata), clearance della creatinina, PSA elevato, emocromo, azotemia (elevata) - Cistouretroscopia - Funzionalità cardiaca e respiratoria (per le possibili complicanze) 3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE a) Ansia relativa all’intervento chirurgico b) Rischio di dolore e malessere, dovuto alla distensione vescicale c) Rischio di dolore post-operatorio, correlato all’incisione chirurgica, all’inserimento del catetere vescicale e agli spasmi vescicali d) Insufficiente conoscenza del problema e) Insufficiente conoscenza relativa all’autoassistenza f) Rischio di possibili complicanze cardiache e respiratorie, correlate all’età

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4. OBIETTIVI a) b) c) d) e) f)

Ridurre l’ansia relativa all’intervento Ridurre il dolore e il malessere Ridurre il dolore post-operatorio Fornire informazioni sulla malattia Educare all’autoassistenza Assenza di complicanze

5. INTERVENTI OBIETTIVI INTERVENTI ANSIA - Aiutare il pz a familiarizzare con l’ambiente ospedaliero. - Incoraggiarlo a esprimere i problemi relativi ai suoi organi genitali e alla sua sessualità. Incoraggiare la sua espressione verbale riguardo le sue emozioni e preoccupazioni

DOLORE PREOPERATORIO

MOTIVAZIONI

- Il pz può essere imbarazzato a discutere dei problemi relativi alla sua intimità, quindi bisogna cercare di stabilire un rapporto di fiducia col pz. Illustrargli la procedura dell’intervento

- Riposo a letto, somministrazione di analgesici sotto prescrizione medica, controllare la minzione (frequenza, volume…). - Inserire un catetere vescicale se presenta ritenzione urinaria - Per la diminuire la pressione prolungata o iperazotemia vescicale gradualmente, soprattutto se è anziano, iperteso, con diminuzione della funzionalità renale o ritenzione da settimane

DOLORE POST- - Determinare causa, intensità e sede - Può essere dovuto all’incisione, a OPERATORIO del dolore escoriazione cutanea causata dal catetere, a problema renale o spasmi vescicali - Per diminuire gli spasmi vescicali - Applicazione di compresse calde sul pube, semicupi o farmaci Per rimuovere eventuale miorilassanti su p.m. ostruzione - Osservare il drenaggio ed effettuare l’irrigazione, se necessaria (50ml per - Per diminuire la tensione sul volta) catetere e prevenire irritazione - Fissare il catetere vescicale vescicale all’addome o alla coscia - La posizione seduta aumenta la pressione intraddominale e il - Analgesici su p.m. Incoraggiarlo a rischio di sanguinamento o dolore deambulare, somministrare succo di prugne o altri ammorbidenti feci 204

INFORMAZIONE SUL PROBLEMA

Istruire il pz con diagrammi o altro materiale didattico sul sistema riproduttivo e urinario. Spiegare indagini diagnostiche e l’intervento, il tipo di incisione, i drenaggi, l’anestesia, le procedure dell’immediato post-operatorio. Rispondere alle domande del pz, offrire supporto psicologico.

AUTOASSISTENZA

- Istruire pz e famiglie a rilevare eventuali complicanze, a gestire il drenaggio, a controllare la produzione di urina e la ferita. Informarli su quali segni e sintomi riferire al dott. (ematuria, < q.tà urina, febbre, cambiamenti di aspetto del drenaggio). - Ci può essere pollachiuria e bruciore alla minzione → esercizi perineali. Istruirlo che deve urinare non appena avverte il primo stimolo - Nel 1°-2° mese dopo l’intervento non deve sforzarsi troppo per defecare e deve evitare di sollevare oggetti pesanti. - Non stare seduto a lungo e non fare attività fisica intensa - Non assumere cibi piccanti, alcolici e caffè - Deve invece bere abbondantemente

- Per ristabilire il controllo urinario

- Aumenta la pressione venosa → ematuria

- Per evitare sanguinamento - Danno irritazione vescicale - Per evitare ostruzione da coagulo delle vie urinarie

COMPLICANZE

Pz e famiglia devono riferire al dottore eventuali segni come sanguinamento,coaguli ematici, diminuzione del flusso urinario, ritenzione urinaria, infezioni alle vie urinarie

6. COMPLICANZE a) Emorragia e shock: se la perdita di sangue è abbondante, somministrare sotto p.m, liquidi o emoderivati. Monitorare frequenza respiratoria, cardiaca, pressione, bilancio idrico, drenaggio. 205

b) Infezione vie urinarie: per prevenirle effettuare tecnica asettica durante il cambio della medicazione, insegnare a pz e famiglia monitorare segni e sintomi dell’infezione come febbre, brividi, sudorazione, disuria, pollachiuria, urgenza minzionale e quindi contattare un urologo. In caso di infezione, somministrazione di antibiotici su p.m. c) Trombosi venosa profonda: sotto p.m., eparina + monitoraggio dei sanguinamenti + calze elastiche e vedi PIANO ASSISTENZA EMBOLIA POLMONARE Ostruzione del catetere: osservare il basso addome: se è presente un rigonfiamento sopra il pube → ostruzione: per favorire la diuresi somministrazione sotto p.m. di furosemide. Esaminare il drenaggio, la medicazione, l’incisione (x l’emorragia), il colore delle urine (x l’ematuria), eventuale ipotensione. Irrigazione del catetere con drenaggio a 3 vie (50ml a volta) + bilancio idrico

N° 5 Ipoglicemia (Endocrino) Definizione di ipoglicemia Il termine ipoglicemia indica una condizione biochimica di caduta dei livelli glicemici al di sotto dell’intervallo normale, ma in realtà viene usato per definire la comparsa dei sintomi clinici legati a questa condizione biochimica. Livelli glicemici critici I livelli glicemici ai quali compaiono i sintomi dell’ipoglicemia sono in genere compresi tra 70 e 55-60 mg/dl, anche se esiste un’ampia gamma di variazioni in parte legate alla tolleranza individuale, in parte dipendente da fattori in grado di: a) ridurre la soglia di comparsa dei sintomi, quali: ▼ età dei pazienti (nei neonati e nei bambini) ▼ elevata frequenza di ipoglicemie ▼ rapidità di caduta dei livelli glicemici ▼ presenza di neuropatia autonomica ▼ assunzione di alcol o di farmaci b) elevare la soglia di comparsa dei sintomi ▼ cattivo controllo metabolico ▼ diabete di lunga durata ▼ età del paziente (negli anziani)

La causa più frequente di gravi crisi ipoglicemiche è rappresentata 206

dagli errori dei pazienti che praticano l’autogestione della malattia o l’autocontrollo continuo delle glicemie capillari. Le motivazioni più frequenti di errore sono: ▼ incremento dell’attività fisica senza aumento dell’introito calorico ▼ doppia assunzione involontaria della terapia ▼ assunzione di errata tipologia (pronta/semilenta) insulinica ▼ eccessiva correzione di iperglicemia ▼ mancata riduzione della terapia dopo vomito o ridotta assunzione calorica ▼ allontanamento del pasto dalla somministrazione ▼ eccessiva assunzione di terapia per compensare un pasto abbondante ▼ ridotta assunzione calorica per compensare un precedente eccesso ▼ ridotto intervallo tra due somministrazioni terapeutiche ▼ errata valutazione della glicemia capillare per campione insufficiente o per grave ipotensione arteriosa

Sintomi Pur esistendo una discreta variabilità individuale nella frequenza dei sintomi che caratterizzano l’ipoglicemia, è abbastanza codificato che l’intensità dei sintomi è maggiore in presenza di valori glicemici più bassi e che esiste una progressione delle manifestazioni cliniche schematizzabile come segue.

207

I sintomi caratterizzanti di una ipoglicemia sono diversi (vedere tabella sopra). Il primo è l’astenia, che interviene all’improvviso e può essere piuttosto grave e accompagnata o seguita da una sudorazione intensa e fredda non giustificata dalle condizioni ambientali. Altri due segni caratterizzanti dell’imminente crisi ipoglicemica sono una fame intensa (spesso definita come una sensazione di ‘vuoto allo stomaco’) e ancora prima dell’insorgere di questi sintomi, un umore irritabile ed estremamente variabile. Il paziente presenta una perdita di coscienza improvvisa; a differenza che nel coma chetoacidosico l'alito non ha alcun odore particolare, il respiro è normale. Dal più frequente al meno frequente: 

Sudorazione eccessiva



Tremori alle estremita' (oppure sensazione di freddo e brividi a tutto il corpo)



Improvvisa fame e bisogno di cibi dolci



Visione offuscata



Improvvisa stanchezza ed irritabilita'



Giramenti di testa



Fiacca 208



Debolezza



Comportamento anomalo,diffico1ta' motorie



Palpitazioni



Sensazione di pizzicamento intorno la bocca e sulla lingua



Mal di testa



Parlare confuso



Sensazione di nausea



Improvvisa sonnolenza



Sensazione di ansieta''

Segnali "d’allarme" per le altre persone  Volto pallido e sudato  Crisi di riso o di pianto  Stanchezza  Parlare confuso e comportamento anomalo,  brividi,  sguardo fisso,  aspetto di una persona ubriaca,  pulsazioni veloci,  ansietà e nervosismo

209

Terapia La terapia è semplice e consiste nell'immediata somministrazione di soluzioni glucosate.

210

RUOLO DELL’INFERMIERE SUL TERRITORIO

-Valutare ABCDE - Parametri vitali: PA, Fc, Fr, Sato2 e STIX GLICEMICO. - Se pz non collaborante, saporoso od in coma proteggere le vie aeree e garantire la pervietà ( attenzione al vomito!!). - Somministrare ossigeno 8- 10 l/min. - Raccogliere tutta la documentazione clinica del pz ( cartelle cliniche, lettere di dimissione, schema della terapia , orari dell'assunzione dei farmaci..) - Se dallo stix glicemico il pz è in ipoglicemia (valori inferiori a 70 mg/dl): se il pz è in grado di deglutire somministriamo dell'acqua zuccherata. Trasporto protetto monitorizzando costantemente le funzioni vitali e proteggendo le vie aeree. Ogni variazione dei parametri vanno comunicate alla centrale operativa. - Se pz non cosciente ( e con valori della glicemia elevati) proteggere le vie aeree e garantire la pervietà. Somministriamo ossigeno e teniamo in costante controllo le funzioni vitali.

RUOLO DELL’INFERMIERE IN OSPEDALE All’inizio viene somministrata per via orale, in forma liquida o tramite zucchero granulato o zollette di zucchero, una dose di 10-20 g di glucosio. Dieci grammi di glucosio corrispondono a 2 cucchiaini da tè di zucchero o a 3 zollette, a 200 ml di latte, a 90 ml di Coca-Cola. Se necessario, ripetere dopo 10-15 minuti. Se l’ipoglicemia causa perdita di coscienza va trattata come un’emergenza. Il glucagone può essere usato per l’ipoglicemia acuta indotta da insulina; non è adatto per l’ipoglicemia cronica. il glucagone va utilizzato solo nei rarissimi casi in cui la crisi ipoglicemica è arrivata dopo alcune ore a interessare il sistema nervoso centrale provocando difficoltà a deglutire, sintomi di incoscienza o forte disorientamento e scarso coordinamento motorio. È un ormone polipeptidico prodotto dalle cellule alfa delle isole di Langerhans. Aumenta la concentrazione di glucosio nel plasma attraverso una mobilizzazione del glicogeno epatico. Può 211

essere somministrato in qualsiasi modo (per via intramuscolare, sottocutanea o endovenosa) alla dose di 1 mg (1 unità) nei casi in cui sia difficile o impossibile praticare un’iniezione endovenosa di glucosio. I parenti più stretti dei pazienti in trattamento insulinico devono essere istruiti sull’uso del glucagone da utilizzare nei casi di crisi ipoglicemiche. È spesso consigliabile prescrivere il glucagone, se necessario, ai pazienti ospedalizzati trattati con insulina, così che possa essere somministrato subito dalle infermiere durante una crisi ipoglicemica. Nel momento in cui il paziente riacquista conoscenza, può essere somministrato glucosio (o zucchero) per via orale. Se non fa effetto entro 10 minuti, dovrebbe essere somministrato glucosio per via endovenosa. In alternativa, devono essere somministrati in una vena principale, attraverso un ago a grosso calibro, 50 ml di soluzione di glucosio al 20% per via endovenosa; deve essere prestata particolare attenzione in quanto tale concentrazione può provocare irritazione, soprattutto se si verifica fuoriuscita di liquido dalla vena. Un’altra possibilità è l’infusione endovenosa di 25 ml di una soluzione di glucosio al 50% che, tuttavia, è irritante e viscosa e rende difficile la somministrazione. Si può usare inoltre un’infusione endovenosa di glucosio al 10%, ma è necessario un volume maggiore di liquidi. Si raccomanda il controllo in caso di dosi eccessive di insulina ad azione prolungata, poiché potrebbe rendersi necessaria un’ulteriore somministrazione di glucosio. Se l’ipoglicemia è prodotta da antidiabetici orali, occorre trasferire il paziente in ospedale perché l’effetto sul glucosio ematico di questi farmaci può perdurare per molte ore.

N° 15 PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA (IRA) (Respiratorio)

consiste nell’abbassamento della PaO2 nel sangue arterioso a meno di 60 mmHg (ipossiemia), e un innalzamento della PaCO2 nel sangue arterioso oltre i 45 mmHg (ipercapnia), con un pH arterioso inferiore a 7,35 (acidosi). Possibili cause: 1. diminuito stimolo respiratorio (per gravi lesioni cerebrali o del tronco encefalico, farmaci sedativi) 2. disfunzioni della parete toracica (malattie neuromuscolari, malattie muscoloscheletriche, malattie dei nervi periferici come la sclerosi laterale amiotrofica e la sindrome di GuillainBarré)

212

3. disfunzioni del parenchima polmonare (malattie polmonari (fibrosi, enfisema, BPCO), malattie pleuriche, trauma o lesione, polmonite, stato asmatico, atelectasia, embolia polmonare, edema polmonare Segni e sintomi:  agitazione,  affaticamento,  cefalea,  dispnea,  fame d’aria,  tachicardia,  ipertensione,  confusione,  letargia,  tachipnea,  cianosi,  diaforesi,  arresto respiratorio Accertamento ed esami:        

auscultazione polmoni, percussione, EGA, saturazione, PA, polso, ECG, RX torace,

Diagnosi infermieristiche: 1. 2. 3. 4. 5.

alterazione degli scambi gassosi (dovuto alla patologia principale) alterato modello respiratorio dovuto a inadeguatezza degli scambi gassosi e all’agitazione stato d’ansia e agitazione dovuto a ipoperfusione cerebrale dolore (per cefalea per insufficiente ossigenazione cerebrale, o toracico se x embolia) rischio di alterazione dello stato di coscienza dovuto all’ipossigenazione cerebrale e all’acidosi

Obiettivo

Azione

Alterazione degli scambi Somministrare O2 spm gassosi monitoraggio dell’EGA (dovuto alla patologia

Motivazione

in

base

al

213

principale) Monitorare rumori polmonari, ossimetria, frequenza respiratoria, effettuare percussione polmonare Correzione della patologia principale (edema polmonare, asma, embolia…) Alterato modello respiratorio dovuto a Incoraggiare il paziente a mantenere la Facilita la respirazione inadeguatezza posizione di Fowler degli scambi gassosi e all’agitazione Insegnare esercizi respiratori (respirazione profonda, lenta, a labbra socchiuse, diaframmatica) Aspirare eventuali secrezioni o far espettorare il paziente se in grado Stato d’ansia e agitazione Incoraggiare e spiegare il paziente a Una spiegazione può motivare il dovuto a effettuare l’ossigenazione cerebrale paziente a collaborare ipoperfusione cerebrale

Dolore (per cefalea per insufficiente Somministrare i farmaci spm, verificarne ossigenazione l’efficacia ed eventuali effetti collaterali cerebrale, o (vedi i diversi piani) toracico se x embolia) Monitorare costantemente lo stato di coscienza e segnalare al medico eventuali alterazioni In base allo stato di coscienza e ai parametri emogasanalitici spm preparare il materiale per l’intubazione e la ventilazione meccanica

N° 1 K MAMMELLA (Sistema riproduttivo) Anamnesi: presenza di ansia, capacità di affrontare la situazione; presenza del partner o della 214

famiglia quale supporto psicologico e materiale. Segni e sintomi: se il cancro è in fase iniziale non vi è dolore; è presente invece intenso dolore in caso di k avanzato; aspetto a buccia d'arancia (per l'edema da ostruzione alla circolazione linfatica); retrazione del capezzolo, lesioni ulcerose e fungiformi della cute (nel k avanzato); possibili secrezioni siero-ematiche (?) Esami diagnostici: agoaspirato o agobiopsia (con ago fine); biopsia escissionale, b. Incisionale, b. Percutanea, b. Stereotassica. Esame citologico e istologico. Stadiazione secondo la gradazione TNM. Possibilità di trattamento:  chirurgico (mastectomia radicale modificata, chirurgia conservativa)  radio e/o chemioterapia  terapia ormonale (a seconda del dosaggio dei recettori degli estrogeni e progesterone)  trapianto di midollo osseo autologo (il midollo viene prelevato prima della chemio e reinfuso dopo, per preservarlo dagli effetti tossici): è una metodica sempre più diffusa. Diagnosi infermieristiche PRE-operatorie: 20. insufficiente informazione sul tumore e sulle opzioni di trattamento 21. ansia relativa alla diagnosi Obiettivi: 21. aumentare l'informazione della pz 22. diminuire l'ansia Azioni obiettivi

azione

1

Concedere tempo alla pz per assimilare la notizia; fornire ... informazioni sul trattamento, sulle conseguenze, sui farmaci ed effetti collaterali; sulle misure che permettono di compensare i cambiamenti fisici

2

Consigliare la partecipazione a gruppi di sostegno, farla ... discutere con un chirurgo plastico per una eventuale ricostruzione del seno, presentarla a tutta l'èquipe, farla partecipare al processo decisionale.

motivazione

Se la paziente fatica ad accettare la diagnosi, chiedere un consulto con uno psicologo o uno psichiatra. Diagnosi infermieristiche POST-operatorie:  dolore causato dalla procedura chirurgica  perdita dell'integrità cutanea, per l'incisione chirurgica  rischio di infezione della ferita  diminuita capacità di prendersi cura di sè, per la parziale immobilità del braccio  alterazioni sensoriali di braccio, mammella, o parete toracica  rischio di disfunzioni sessuali per la mutilazione, l'alterata percezione del corpo, il timore di un rifiuto da parte del partner  rischio di linfedema per l'insufficiente drenaggio linfatico 215



rischio di infezione della ferita a domicilio

Obiettivi:  alleviare il dolore  mantenimento dell'integrità cutanea  assenza di infezione della ferita  aumentata capacità di autocura  alleviare il fastidio delle alterazioni sensoriali  miglioramento della funzione sessuale  diminuzione di linfedema  assenza di infezione a domicilio Azioni: obiettivo

azione

1

Valutare la sede e l'intensità del dolore

motivazione

Somministrare spm analgesici oppioidi, prima IM ed EV, poi per OS, quando la pz riprenderà l'alimentazione orale Istruire la pz a fare una doccia tiepida 2 volte Per alleviare il disagio dovuto al al giorno dolore muscolare

2

Nell'immediato post-operatorio applicare una medicazione aderente, ma non compressiva, o un reggiseno chirurgico imbottito con garza in corrispondenza dell'incisione. In caso di ematoma nell'area dell'incisione l'ematoma può dare necrosi dei (raro) applicare una fasciatura rigida e ghiaccio lembi chirurgici Mentenere la pervietà del drenaggio Il mat.le drenato inizialmente chirurgico; esaminare il drenato per rilevare contiene sangue, poi diventa sierosangue e misurarne il volume ematico e poi sieroso. Il drenaggio va lasciato in sede per 7-10 gg: istruire quindi la pz alla cura dello stesso e alla cura dell'incisione a domicilio: la ferità andrà detersa con acqua e sapone e andrà coperta da una medicazione

3

Osservare quotidianamente la ferita per rilevare i segni di infezione (gonfiore, rossore, dolore, calore) Mantenere una tecnica asettica nel cambio delle medicazioni

216

4

Insegnare esercizi rieducativi per la mano, la spalla, le braccia, esercizi respiratori , che andranno eseguiti 3 volte al giorno per 20 minuti; il tutto per 4-6 settimane Istruire a fare una doccia tiepida prima degli Favorisce il rilassamento della esercizi muscolatura irrigidita Se necessario saranno prescritti analgesici da prendere 30 minuti prima degli esercizi Incoraggiare ad usare i muscoli di entrambe le Per favorire una ripresa efficace braccia e a non favorire o proteggere il lato interessato La pz dovrà evitare comunque di sollevare Per mantenere il tono muscolare oggetti pesanti, ma potrà eseguire una normale attività domestica o professionale Spiegare che è comune un edema transitorio Per favorire il riassorbimento nel post-, e che quindi dovrà elevare il braccio sopra il livello del cuore (aiutandosi con 1 cuscino) 3 volte al giorno per 45 minuti

5

Spiegare che è comune una sensazione di tensione, trazione, bruciore, formicolio a causa della resezione di fibre nervose cutanee; il disagio si accentua quando i tessuti cominciano a riformarsi, ma non è indice di complicanza Somministrare s.p.m. paracetamolo insegnare esercizi appositi

6

ed

Incoraggiare ad affrontare l'argomento con il partner in modo sincero Suggerire di praticare attività sessuale quando la pz è meno stanca, o di scegliere posizioni più confortevoli

7

Istruire la pz ad avvisare il medico in presenza di linfedema, il quale prescriverà terapia antibiotica o esercizi specifici Far comprendere che è importante un Altrimenti il linfedema può intervento precoce provocare dolore e diventare irreversibile Insegnare ad elevare il braccio in presenza di 217

edema e ad eseguire esercizi come aprire e chiudere la mano Se necessario far consultare un fisioterapista

8

Al momento della dimissione istruire a riconoscere segni di infezione (arrossamento cutaneo, drenaggio maleodorante, TC > 38°); la pz dovrà riferire al medico, il quale prescriverà antibiotici per os per 1-2 settimane Se vi è drenaggio maleodorante si provvederà Per individuare il microrganismo a eseguire una coltura su un campione responsabile

N° 2 K UTERO (Sistema riproduttivo)

anamnesi:dolori addominali ricorrenti esami ematici:emocromo; esami preoperatori: gruppo e prova crociata, funzionalità epatica, funzionalità renale, colinesterasi e n° di dubocaina, virologici altri esami: ECG (preoperatori) RX addome Diagnosi infermieristiche:  paura e ansia relativi all'intervento  informazione insufficiente circa la patologia, l'intervento, il decorso post-operatorio  rischio di complicanze post-operatorie  complicanze relative alla chemioterapia Obiettivi:  diminuire la paura e l'ansia  aumentare il livello di conoscenza  prevenire le complicanze post-operatorie  ridurre al minimo le complicanze della chemioterapia Azioni Obiettivo

1

azione

motivazione

Consentire alla paziente di esprimere i propri timori, di porre domande e rispondere con professionalità e disponibilità 218

2

Informare la paziente le procedure preoperatorie (preparaz. Intestinale, igiene, tricotomia), e su come si risveglierà dall'anestesia (drenaggi, catetere vescicale); informare che dopo l'intervento avrà dolore, ma questo verrà controllato tramite antidolorifici prescritti dall'anestesista Fornire tutte le informazioni richieste, sottolineando che in caso di intervento in fase precoce, la chemioterapia post operatoria aumenta le percentuali di guarigione Spiegare che dopo l'isterectomia aumenta il rischio di osteoporosi, e si rendono necessarie integrazioni di calcio (oltre ad una dieta ricca di questo elemento) e un follow-up

3

All'arrivo in reparto controllare PA, polso, FR, stato di coscienza, agitazione; presenza di nausea, valutare la quantità e qualità del drenaggio e delle urine Controllare la cartella anestesiologica e somministrare liquidi e farmaci spm Controllare eventuale presenza di emorragia dalla ferita; rilevare pallore, sudorazione, tachicardia, polso debole e filiforme Controllare per riscontrare segni di infezione della ferita: in caso positivo procedere ad un accurato lavaggio e pulizia, cambiando giornalmente, o almeno ogni due giorni, la medicazione con tecnica asettica. Somministrare gli analgesici spm; consigliare Il trattamento non farmacologico del tecniche di rilassamento e di distrazione, dolore consente di diminuire la oppure curare hobby tensione muscolare e di distrarre l'attenzione dalla sensazione dolorosa Finchè la paziente rimane a letto farle Queste misure riducono il rischio di indossare calze elastiche, consigliare cambi una TVP post-operatoria posturali frequenti, avvertire di non esercitare pressione in regione poplitea; consigliare di camminare non appena 219

possibile

4

Avvertire la paziente che durante la A causa della distruzione delle chemioterapia dovrà imparare a riferire al cellule del sistema immunitario da medico segni di infezione: febbre, parte della chemio (leucopenia) tachicardia, tachipnea, sudorazione. Dovrà quindi misurare regolarmente la temperat. Dovrà riconoscere sanguinamento e segni di emorragia Dovrà riferire dolore, bruciore o necrosi È segno di stravaso tissutale nel punto di inserzione dell'ago- rapidamente affrontato cannula durante la chemio

e

va

Avvertire che potrà esservi alopecia e informare su quali misure potrà adottare la paziente (foulard, parrucca etc) Istruire ad affrontare i problemi gastrointestinali: nausea, vomito, perdita o alterazione di gusto od olfatto: evitare cibi acidi e ricchi di grassi, fare piccoli pasti frequenti e lontano dalla terapia radiante, scegliendo gli alimenti preferiti (se possibile) Avvertire che potrà avere diarrea o stipsi: nel primo caso saranno prescritti astringenti; insegnare a controllare l'aspetto delle feci Incoraggiare a reintegrare i liquidi persi con il vomito e la diarrea Istruire ad una accurata igiene corporea e ad una adeguata attività fisica Consigliare periodi di riposo durante il Infatti si sentirà più affaticata a giorno causa degli effetti negativi della chemio (anemia) Insegnare a prevenire traumi,cadute che A causa della piastrinopenia possono dare sanguinamenti, emorragie gengivali (usare spazzolino morbido, colluttorio) Spiegare che durante le visite e gli esami di Per rilevare il grado di leucopenia, controllo verrà monitorato l'emocromo anemia, trombocitopenia, granulocitopenia

220

N° 11 L’ ITTERO L’ittero o itterizia, è una colorazione giallastra più o meno intensa delle sclere (la parte bianca dell’occhio) e della cute, dovuta ad accumulo di bilirubina (sostanza normalmente presente nel sangue) e si ha quando quest’ultima supera il valore di 6-7 mg/dl .Nelle forme più marcate il colore giallo è più intenso sia a livello della cute che delle sclere, nelle forme più lievi invece il colore giallo è intenso solo a livello delle sclere. Che cos’ò la bilirubina: è un pigmento biliare prodotto dal catabolismo dell’EME* che proviene per l’80% dall’H13 dei globuli rossi circolanti, (che in media dopo 120 giorni questi giungono al termine del loro ciclo vitale venendo distrutti dalla milza) un altro 15% deriva direttamente dal midollo osseo per un processo di eritropoiesi; infine, un 5% si forma anche nel fegato in seguito alla distruzione di alcuni enzimi epatici. La bilirubina comunque prodotta viene trasportata tramite il sangue al fegato; qui viene captata e coniugata con acido glucuronico per essere escreta nella bile; quindi da bilirubina indiretta o non coniugata passa a bilirubina diretta o coniugata. La bilirubina escreta con la bile nell’intestino, una piccola parte raggiunge le urine come urobilinogeno, mentre la maggior parte per opera della flora batterica, viene trasformata in stercobilina e quindi escreta con le feci. Questo nei neonati non avviene perché l’intestino è sterile, quindi la bilirubina viene nuovamente riassorbita dal circolo eteropatico.

* Che cos’è l’EME: dagli aminoacidi del midollo osseo si forma la protoporfirina che, con l’aggiunta di un atomo di Fe diventa EME. L’Ittero può essere Fisiologico e compare in 3° 4° giornata e non va oltre la prima settimana di vita o Patologico che compare nelle prime 24-36h di vita con intensità e durata maggiore. Nel pre-termine, per l’immaturità del sistema enzimatico, l’ittero è più tardivo, più intenso e più prolungato. L’ittero può essere a Bilirubina Indiretta o non coniugata quando aumenta la bilirubina, quando il fegato non cattl4ra la bilirubina circolante nel sangue,quando non si ha una coniugazione efficiente nel fegato con acido glucuronico e questo avviene nelle: • Anemie emolitiche; • Ipotiroidismo; • Prematurità. A Bilirubina Diretta o coniugata quando il fegato non riesce a secernere bene la bile o nelle ostruzioni delle vie biliari e questo avviene: • Epatiti; • Calcoli biliari • Colangite. A bilirubina Mista quando tutte le funzioni metaboliche risultano compromesse (captazione, coniugazione, escrezione della bilirubina): • Epatite • Cirrosi. . 221

ESAMI DA PRATICARE In caso di Ittero fisiologico, è consigliato prelevare dal funicolo ombelicale il sangue per determinare il gruppo sanguigno ed il Test di Coombs diretto (il quale rivela la presenza di anticorpi sulle emazie che risultano così votate all’emolisi a breve scadenza). Se l’Ittero è già evidente clinicamente, invece, si esegue la determinazione della bilirubinemia totale da sangue capillare. TRATTAMENTO Il metodo più usato per il trattamento dell’ittero è la Fototerapia che consiste nell’esporre il neonato ad una luce blu o bianca che attraverso un processo di foto-isomerizzazione trasforma la bilirubina in un isomero non tossico e idrosolubile che viene rapidamente escreto con la bile e le urine. Questa tecnica è applicata in un neonato a termine sano con una bilirubina indiretta che supera i 17 mgldl e va applicata per almeno 24 ore e sospesa quando la bilirubina scende a 15 mgldl. Nel neonato pre termine con peso inferiore ai kg 2.500 è opportuno iniziare la fototerapia quando la bilirubina è superiore a 10 mgldl e va sospesa quando il valore scende o si stabilizza. Gli interventi infermieristici nel trattamento della fototerapia sono mirati alla prevenzione ed alla gestione delle complicanze, quali ad esempio: 1. un’encefalopatia bilirubinica dovuta in un neonato a termine, ad un valore maggiore di 20 mg/dl e in un neonato pre termine, ad un valore maggiore di 16 mg/dl; 2. la disidratazione che può avvenire attraverso la cute e le feci; 3. l’ipertermia che è una conseguenza dell’irradiazione di calore della lampada per fototerapia. Naturalmente, per la prevenzione e la gestione di queste situazioni, è importante la massima cura ed attenzione sul neonato. ASSISTENZA DURANTE LA FOTOTERAPIA Durante la Fototerapia il personale d’assistenza deve attuare con coscienza e professionalità le modalità d’intervento per il buon esito della terapia stessa:  il neonato va esposto alla luce blu con la cute scoperta, indossando solo il pannolino;  per eventuale monitoraggio cardiaco si utilizzano gli arti inferiori e superiori lasciando il torace e l’addome liberi, perché l’effetto della fototerapia è direttamente proporzionale alla superficie esposta; infatti, l’addome ed il torace sono le superfici di maggiore assorbimento.  se il neonato è posto in incubatrice, la lampada va posizionata ad una distanza di 10 cm d’altezza dalla stessa, se invece, è in una culla aperta, la distanza della lampada è di 40 cm. Questo per evitare possibili scottature.  un costante e coscienzioso intervento è quello di coprire con una benda gli occhi del neonato, controllandola continuamente, per evitare che la luce della lampada possa provocare lesioni oculari gravi e congiuntiviti. 222

 bisogna controllare periodicamente la bilirubina praticando un prelievo capillare.  anche la temperatura corporea deve essere sottoposta a continui controlli per evitare stati iperpiretici dovuti al calore.  controlli continuativi anche per quanto riguarda il peso, l’alvo e la diuresi.  In alcuni casi, si possono verificare manifestazioni eritematose che spariscono con la sospensione della fototerapia. Oltre alla Fototerapia si rendono operanti anche una terapia farmacologia e l’exanguino trasfusione. LA TERAPIA FARMACOLOGICA: consiste nel somministrare albumina per combattere gli effetti tossici dell’iperbilirubinemia e ridurre il rischio di encefalopatia. EXANGUINOTRASFUSIONE Permette lo scambio di sangue del neonato con una quantità di sangue fresco questo tipo di trattamento è indicato o in un’Iperbilirubinemia importante che potrebbe provocare danni neurologici o nell’Anemia Emolitica in questo caso il sangue da scambiare deve essere compatibile con quello della madre. TRATTAMENTO Considerando le eventuali complicanze e la difficoltà delle monovre da applicare nell’Exanguinotrasfusione si effettua in regime di sterilità severa. Poiché la quantità di sangue da sostituire è determinata dal doppio della massa sanguigna del neonato (calcolata in 80 ml!kg) bisogna procurare sufficienti quantità di sangue fresco intero. Es. Se un neonato pesa 3 kg bisogna fare il seguente calcolo: 80 x 3 = 240 240 x 2 = 480 Quindi il sangue fresco da procurare e di 480 cc. Materiale occorrente: Il materiale da tenere a disposizione:  quello per l’incanulazione della vena ombelicale  rubinetto a quattro vie di Tzanck con rispettivi cateteri  siringa e raccordi per lo scambio ematico  sacco a perdere di raccolta  attrezzature per aspirazione, ossigenoterapia e rianimazione neonatale. Procedura Il neonato va posto in incubatrice o sotto un pannello radiante affinché la temperatura resti costante, si isola una grossa vena (quella ombelicale), si introduce il catetere che, arriva solitamente nella vena cava inferiore e radiologicamente si controlla la posizione. Il catetere è collegato al rubinetto di Tzanck al quale sono collegati una siringa e due cateteri:  un catetere drena il sangue del neonato in una sacca a perdere, 223

 l’altro riceve il sangue da trasfondere che deve essere preriscaldato a 37° attraverso una serpentina in un bagno termostato,  con la siringa si aspirano 3 — 8 ml (a seconda del peso del neonato) di sangue, che andranno eliminati, poi, ruotando il rubinetto, senza mai togliere la siringa, si aspirano 3 — 8 ml di sangue fresco da infondere al neonato. Si andrà avanti in questo modo fino a scambiare la quantità di sangue desiderata. Durante la procedura, ogni 15 minuti, si devono rilevare i parametri vitali e la quantità di sangue rimossa e sostituita, questo per evitare: 1. sovraccarico vascolare, 2. alterazione del ritmo e della frequenza cardiaca, 3. alterazione della pressione arteriosa, 4. alterazione dell’ossigenazione, alterazione della temperatura corporea, 5. Poiché nel sangue fresco è presente come anticoagulante il citrato di 6. alterazione della frequenza respiratoria. Inoltre controllare la diuresi, la glicemia e la pressione venosa centrale.sodio, è possibile un abbassamento della calcemia, è opportuno quindi, preparare una siringa con calcio gluconato da sonuninistrare durante le exanguino — trasfusione (0,5 ml ogni 50 ml di sangue scambiato). ASSISTENZA DOPO LA PROCEDURA Alla fine del Trattamento, il neonato rimane in incubatrice e si osservano i seguenti parametri:  se il trattamento ha avuto buon esito;  applicazione del monitoraggio cardiaco per almeno 12 ore;  controllo di eventuali emorragie secondarie al posizionamento del catetere nella zona ombelicale;  appena possibile, alimentare con pasti piccoli e frequenti il neonato per prevenirne l’ipoglicemia;  coinvolgere e rassicurare i genitori sia sullo stato di salute del neonato che sull’assistenza. MALATTIE INFETTIVE: Esantematiche dell'infanzia: 22. scarlattina – tampone faringeo per isolamento dello streptococco B emolitico; terapia antibiotica spm 23. varicella, rosolia, herpes zoster Altre dell'infanzia: 23. pertosse, difterite Malattie settiche:  brucellosi: sierodiagnosi Wright, lieve leucopenia e linfocitosi; antibiotico spm;  salmonella tiphy, sierodiagnosi Wright; terapia spm, cura dei sintomi; 224

Meningiti malattie apparato respiratorio (es TBC)  alterazione degli scambi gassosi per le secrezioni e la tosse  modello respiratorio inefficace  educazione del paziente a non diffondere l'infezione  alterazione dello stato nutrizionale Epatiti (vedi piani) AIDS(vedi piano) Malattie infettive da vettori:  antipiretici e antibiotici SPM  adeguato apporto nutrizionale e idrico  monitoraggio PA, FC, FR, e soprattutto TC METASTASI OSSEE (TUMORE OSSEO) Accertamento: anamnesi:insorgenza e decorso dei sintomi esame fisico: palpazione della massa, valutazione delle sue dimensioni, presenza di gonfiore muscolare, di dolore; controllo dello stato neurovascolare, dell'ampiezza dei movimenti degli arti, capacità motorie, abilità legate ad attivita di vita quotidiana.. Diagnosi infermieristiche  deficit di conoscenza sul processo patologico e sul regime terapeutico  dolore correlato alla patologia e all'intervento chirurgico  rischio di fratture patologiche legate al tumore  coping inefficace per paura dell'ignoto, per la percezione del processo tumorale  rischio di ritardata guarigione della ferita per pregressa radioterapia, inadeguata nutrizione, infezione  nausea e vomito per la chemio e/o radioterapia  rischio di osteomielite e sepsi Obiettivi  aumentata conoscenza sul processo tumorale e sulle terapie  alleviare il dolore  assenza di fratture patologiche  aumentata capacità di adattamento alla situazione e di risposta alla situazione stressante  promuovere la guarigione della ferita  alleviare la nausea e il vomito  prevenire complicanze Azioni obiettivo

azione

motivazione 225

1

Istruire il pz e la famiglia sulla patologia, sul La comprensione aiuta ad affrontare trattamento e sui risultati previsti le procedure e i protocolli (diminuzione della mobilità, intorpidimento, alterazione della conformazione fisica)

2

Valutare attentamente la sede, l'intensità e eventuali modificazioni del dolore Somministrare farmaci analgesici spm Stabilire col pz un programma di tecniche non farmacologiche per aumentare le capacità di controllare il dolore Prima di procedure dolorose, preparare il paziente spiegandogli cosa gli verrà fatto e come potrà collaborare Nell'immediato post-operatorio somministrare analgesici EV o epidurali spm e verificarne l'efficacia ed eventuali effetti collaterali In seguito somministrare analgesici oppioidi e non spm x os o per via transcutanea

3

Durante le pratiche assistenziali sostenere le ossa con cautela Se opportuno servirsi di mezzi esterni di Possono fornire supporto (es stecche) (?) protezione

una

ulteriore

Insegnare a rispettare le restrizioni ai limiti di carico ponderale Insegnare a usare correttamente i dispositivi che possono aiutare nei movimenti e insistere sull'importanza di rinforzare gli arti non coinvolti 4

Incoraggiare il pz e la famiglia ad esprimere paure, dubbi, emozioni. Prevedere reazioni di disperazione e di dolore Suggerire un consulto con uno psicologo, un infermiere psichiatrico o un sacerdote

5

Non comprimere l'area operata per non compromettere la circolazione

226

Monitorare gli esami di laboratorio

Per rilevare alterazione dell'organismo

una eventuale dell'omeostasi

Incoraggiare cambi posturali frequenti, e se Per prevenire LdD necessario aiutare in questo Incoraggiare una alimentazione equilibrata

Ciò favorisce la guarigione della ferita

6

Somministrare antiemetici spm e insegnare Riducono la reazione tecniche di rilassamento gastrointestinale favorendo la ripresa dell'alimentazione

7

Somministrare la profilassi antibiotica spm Mantenere una tecnica sterile per il cambio delle medicazioni Monitorare la comparsa di altre infezioni (es Per prevenire una diffusione vie respiratorie superiori) ematogena che porti a osteomielite Se il pz fa la chemioterapia monitorare la conta dei leucociti e fargli evitare contatti con persone affette da raffreddori o infezioni

N° 14 MIOCARDIOPATIE (Cardiovascolare) Patologia del muscolo cardiaco probabilmente di origine ereditaria (genetica). Esistono tre tipi di miocardiopatie:  M. Dilatativa (o congestizia): è la più comune, e si distingue per dilatazione delle cavità ventricolari, senza ispessimento muscolare del ventricolo. Rischio:stasi ematica= formazione di trombi.  M. Ipertrofica: è meno comune, aumentano dimensioni e massa del muscolo cardiaco: difficoltà al riempimento della cavità ventricolare nella diastole.  M. Restrittiva: è la più rara: impedimento alla distensione ventricolare. Segni: e sintomi:  Le m. possono rimanere stabili e asintomatiche per molti anni.  Compaiono con l’aggravamento della malattia e le manifestazioni sono:  tachipnea durante l’attività fisica,  dispnea notturna parossistica,  tosse,  dolore toracico,  palpitazioni,  affaticamento,  vertigini sincope.

227

Accertamento ed esami:  Anamnesi: alcolici, patologia recente, gravidanza recente, familiarità.  Esame fisico:CARDIOVASCOLARE: distensione delle giugulari, edema con fovea, tachicardia, toni cardiaci supplementari, ingrossamento epatico.  ECG= aritmie associate a insufflazioni ventricolari sinistre e per escludere l’infarto.  ECOCARDIO= Struttura e funzionalità dei ventricoli;  CATETERISCOMO CARDIACO= per escludere coronaropatie; 24. Esame fisico: POLMONARE: 24.1. ASCULTAZIONE= Crepiti; 24.2. RX-TORACE= ingrossamento polmonare e congestione polmonare; 25. Esami ematici: Troponina e il CK massa= per escludere IMA; Diagnosi infermieristiche: 25.1. Diminuzione della gittata cardiaca, dovuta ad alterazioni strutturali secondarie alla miocardiopatia oppure all’aritmia secondaria al processo patologico e ai trattamenti medici; 25.2. Alterazione della perfusioni tissutale, dovuta alla riduzione del flusso ematico periferico secondaria alle risposte compensatorie alla ridotta gittata cardiaca; 25.3. diminuzione degli scambi gassosi, dovuta alla congestione polmonare secondaria all’insufficienza cardiaca. 25.4. Ansia dovuta al cambiamento dello stato di salute e del ruolo sociale; 25.5. Sensazione di impotenza e di non adesione al trattamento medico; 25.6. rischio di insufficienza cardiaca congestizia correlato a … Obiettivi:  Ripristino o il mantenimento di un’adeguata gittata cardiaca, l’aumento della tolleranza all’attività fisica;  Ripristinare una adeguata perfusione tissutale;  Miglioramento scambi gassosi;  Riduzione dell’ansia;  Adesione al programma di autoassistenza e l’assenza di complicanze. Ripristino o il mantenimento di un’adeguata gittata cardiaca, l’aumento della La permanenza di sangue venoso nei distretti tolleranza all’attività fisica periferici diminuisce il precarico. Incoraggiare il paziente a riposare e a trovare una adeguata postura; Somm.re O2 per via nasale supm: Favorisce l’ossigenazione del muscolo cardiaco. Per rilevare i segni di ritenzione idrica e per valutare l’efficacia del trattamento. Identificare le attività che causano tachipnea; La tachipnea può essere indice di intolleranza a certe attività. Accertarsi che il pz segua una dieta iposodica; Ciò permette una minore ritenzione di liquidi. Ripristinare una adeguata perfusione tissutale La pianificazione avrà un effetto benefico sullo Pianificare l’attività del pz alternandole con stato di salute e sull’educazione all’attività periodi di riposo; fisica. Miglioramento scambi gassosi Aiutare il pz a scegliere le azioni di vita Ciò aiuta a non sprecare energie in attività quotidiana ( es. igiene) che può compiere troppo faticose. autonomamente. Istruire il pz a riconoscere i sintomi e di Un pronto riconoscimento aiuta a evitare Pesare giornalmente il pz;

228

conseguenza la necessità di riposare, l’aggravamento dei sintomi. Riduzione dell’ansia Informare adeguatamente il pz e i familiari L’acquisizione di conoscenza aumenta la fiducia sulla m. e lasciare che esprimano liberamente e diminuisce lo stato ansioso di pz e familiari. le proprie paure e le proprie sensazioni; Se il pz è aiutato ad affrontare questi aspetti gli (5-6) Insegnare al pz a seguire il trattamento sarà più facile affrontare e accettare la malattia farmacologico e dietetico illustrando in termini e seguire il programma di autoassistenza con semplici i benefici che otterrà. una forte motivazione. (7) Insegnare al pz a riconoscere i segni di un aggravamento del suo stato: tachicardia, Questi sintomi possono identificare edema tachipnea, sensazione di fame d’aria, dispnea, polmonare. iperventilazione, sudorazione, pallore. Insegnare al pz a riconoscere: tachicardia, extrasistoli, palpitazioni, debolezza, Questi sintomi possono indicare aritmie. sudorazione, cute fredda e sudata.

N° 12 PAZIENTE SOTTOPOSTO A NPT (NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE) (Digerente) Accertamento (per identificare i pazienti candidati alla NPT): anamnesi:  perdite di peso rilevanti,  diminuzione dell'assunzione orale di cibo per almeno una settimana,  vomito e diarrea persistenti esame fisico:  stato di idratazione,  deperimento muscolare,  diminuita capacità di cicatrizzazione esami ematici:  albumina serica intorno a 3,2 g/dl,  ionemia Diagnosi infermieristiche:  deficit nutrizionale, dovuto a inadeguata assunzione orale di elementi nutritivi  rischio di contrarre infezioni per contaminazione del sito d'inserimento del catetere o della linea venosa stessa  rischio di ipervolemia dovuto a una infusione troppo rapida  rischio di immobilità legato al timore che il catetere si sposti o si occluda  insufficiente informazione circa la terapia nutrizionale  rischio di complicante: pneumotorace, embolia gassosa, catetere occluso da coaguli o spostato, sepsi, iperglicemia, ipoglicemia di rimbalzo e sovraccarico di liquidi Obiettivi  ottenimento di un corretto bilancio nutrizionale  assenza di processi infettivi 229

   

adeguato stato di idratazione buon livello di attività (compatibilmente con le limitazioni individuali) conoscenza della NPT e delle pratiche di autoassistenza prevenzione di complicanze

Obiettivo

Azione

Motivazione

Somministrare una infusione di Ottenimento di un soluzione per NPT per tutte le 24 Una somministrazione corretto bilancio ore (oppure diversamente, se modalità migliore nutrizionale prescritto dal medico)

continua

è

la

Pesare regolarmente il paziente (tutti i giorni o 2-3 volte a Per verificare un aumento ponderale settimana)

Monitorare accuratamente il bilancio idrico e conteggiare tutte le calorie assunte (sommando quelle eventualmente ingerite oralmente)

Aggiungere, su prescrizione, alla soluzione per NPT, microelementi (rame, zinco, cromo, manganese e selenio)

Comunicare quotidianamente al medico i parametri ematochimici e le condizioni fisiche del paziente Cambiare le medicazioni con la Assenza di processi Diminuisce il rischio di infezione del sito di frequenza stabilita dai protocollo infettivi inserimento usando tecniche sterili

230

Durante il medicazione mascherina

cambio indossare

della Per ridurre la possibilità di contaminazione la per via aerea

Rimuovere la vecchia medicazione con attenzione, osservando la presenza di perdite, secrezioni Per rilevare l'insorgere di una infezione e sieroematiche, infiammazione della comunicarlo prontamente al medico cute, arrossamento, edema gonfiore, secrezione purulenta Detergere e disinfettare il sito di inserzione secondo i protocolli La sostituzione del deflussore della Per ridurre al minimo il rischio di linea endovenosa deve essere fatta contaminazione rapidamente e con manovre sterili Sostituire il deflussore della linea venosa principale e i filtri ogni 72 h Contrassegnare la nuova medicazione con la data, ora e iniziali di chi ha eseguito la procedura Adeguato stato idratazione

di Impostare e mantenere la velocità di flusso (ml/ora) prescritta

Non incrementare o ridurre la velocità per compensare un'eventuale infusione eseguita troppo lentamente o troppo rapidamente

Notare se insorgono cefalea, Sono alcuni sintomi di una infusione troppo nausea, febbre, brividi e letargia rapida

Registrare ogni 8 ore il bilancio idrico Rilevare sete, diminuito turgore Sono alcuni segni di disidratazione 231

cutaneo, ridotta PVC Monitorare la glicemia

Una eventuale iperglicemia può determinare una diuresi osmotica e una eccessiva perdita di liquidi

Incoraggiare l'attività fisica e la Buon livello di attività deambulazione solo quando il (compatibilmente con paziente è fisicamente pronto, le limitazioni spiegando che il CVC non gli individuali) impedisce di muoversi

Conoscenza della NPT Fornire adeguate informazioni circa e delle pratiche di le soluzioni per NPT e le metodiche autoassistenza di infusione

Organizzare, con il contributo dell'assistenza domiciliare, un programma di istruzione e supervisione domiciliare

Prevenzione complicanze

Infatti può essere che la NPT verrà proseguita a casa: è quindi necessario che il paziente e i familiari acquisiscano le competenze necessarie

In caso di pneumotorace, far assumere al paziente la posizione di di Fowler, monitorare i parametri vitali e preparare la toracentesi o l'inserimento di un drenaggio toracico Fare attenzione che non entri aria nel circuito Per evitare embolia gassosa

In caso di embolia gassosa, girare il paziente sul fianco sinistro con il capo in basso e avvisare il medico Eparinare i lumi del catetere che non vengono utilizzati; controllare Per evitare la formazione di coaguli la funzionalità e la pervietà del lume utilizzato In caso di occlusione da coaguli fermare l'infusione e avvertire il medico Fissare sempre accuratamente il Per evitare spostamenti accidentali 232

catetere Assicurarsi che la medicazione sia ben adesa, che il sito di inserzione non presenti segni di infiamma- Per diminuire il rischio di sepsi zione, che le soluzioni non siano a rischio di contaminazione monitorare la glicemia, la glicosuria, Per evitare le complicanze di una la produzione di urine, rilevare iperglicemia (sindrome iperosmolare non stupore, confusione, letargia e chetonica) avvertire il medico Monitorare debolezza, tremori, Sono i segni di ipoglicemia, causata dalla sudorazione profusa, cefalea, fame brusca interruzione della NPT apprensione e avvertire il medico Monitorare i rumori respiratori, la Sono i segnali di un possibile sovraccarico distensione delle giugulari, la circolatorio tachicardia

N° 13 OCCLUSIONE INTESTINALE (Digerente) Occlusione intestinale o Ileo: Arresto completo e persistente del transito di feci e gas in un segmento intestinale. In caso di arresto incompleto si parla di Subocclusione. Il fenomeno occlusivo pùo essere causato: 1-Da un ostacolo anatomico  ILEO MECCANICO 2-Da insufficienza funzionale  ILEO PARALITICO (paralisi riflessa della muscolatura addominale) L’ileo paralitico è anche detto dinamico (in realtà è Adinamico!) o pseudo-occlusivo.

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Eziologia ILEO MECCANICO Ostacolo meccanico -Ostruzione

-Stenosi -Compress. -Angolatura -Strangolam.

- ileo biliare - ascaridi - bezoari - tumori -colite ischemica - ab extrinseco - aderenze - divert.Meckel - invaginazione - volvolo - ernie - aderenze

ILEO PARALITICO Insufficienza funzionale -Infiammazioni Peritoneali -Traumi Addominali -Chirurgia -Traumi Spinali -Scompensi metabolici (Uremia, Acidosi, IpoKaliemia) -Farmaci

Ileo Meccanico: Quadro clinico -Dolore: Nell’ileo meccanico semplice è legato alla peristalsi ed è discontinuo (attacchi ravvicinati con intervalli di remissione “tipo colica”). Nell’ ileo per strangolamento è continuo con recrudescenze parossistiche. -Vomito  Occlusione alta: Carattere biliare. Si possono associare secrezioni gastriche, pancreatiche, enteriche. Ripercussioni sull’equilibrio idroelettrolitico.  Occlusione bassa: Comparsa più tardiva. Può presentare carattere fecaloide. -Febbre: Può essere assente. Una temperatura elevata con intensa leucocitosi è suggestiva di strangolamento.

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-Alvo: Appare chiuso alle feci e ai gas, ma la porzione a valle dell’occlusione può vuotarsi del contenuto residuo. Nelle occlusioni lente e progressive alle crisi di dolore tipo colica seguono scariche liquide e gassose.

Squilibri idroelettrolitici a) Disidratazione: Aumento di Ht fino allo shock ipovolemico. b) Perdite Elettrolitiche con quadri differenti in base alla sede dell’occlusione: -Piloro. Perdita di Cl come HCl, Alcalosi metabolica. -Tenue. Perdita di Na, K, Cl, con il vomito. Squilibri meno precoci e tanto più gravi quanto più alta l’occlusione. -Colon. Alterazioni tardive.

Semeiotica fisica -Ispezione  Rigonfiamento dell’addome per meteorismo. Dapprima limitato alla sede dell’occlusione (Segno di Schlange), in seguito diffuso per la perdita del tono parietale.  Iperperistaltismo con movimenti vermicolari in corrispondenza delle crisi dolorose. (Segno di Koenig). -Palpazione: Resistenza elastica e percezione tattile dei movimenti peristaltici. -Ascoltazione: Borborigmi, rumori di filtrazione o di scroscio.

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Semeiotica strumentale. E’ principalmente Radiologica, e si fonda sulle immagini naturali di contrasto prodotte da raccolte liquide e gassose che si formano nell’intestino occluso.Oltre all’esame in bianco può essere utile l’esecuzione di un clisma opaco o di un’ecografia. Nell’ileo meccanico si rilevano i seguenti reperti: -Distensione meteorica delle anse a monte dell’occlusione con valvole conniventi in evidenza. -livelli idroaerei in ortostatismo. -Bolle gassose a “corona di rosario”.

Ileo paralitico: Quadro clinico. Il Dolore appare continuo, il vomito meno evidente, la chiusura dell’alvo a feci e gas è completa e precoce.

Semeiotica fisica -Ispezione: L’addome appare diffusamente disteso sin dall’inizio. -Palpazione: In caso di infiammazione peritoneale contrattura di difesa.

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-Ascoltazione: Silenzio ascoltatorio (assenza si peristalsi). Trasmissione del murmure vescicolare e dei rumori cardiaci.

Semeiotica strumentale I reperti radiologici di ileo paralitico sono: -Distensione gassosa generale delle anse intestinali, senza alcuna disposizione ordinata e caratteristica. -Contorno liscio delle anse: manca il disegno delle valvole conniventi per la paralisi della muscolatura. -Le pareti delle anse appaiono sottili. -I livelli idroaerei sono tardivi e meno evidenti rispetto all’ileo meccanico.

SINTOMI INIZIALI  Crampi ad ondate (come una colica)  Espulsione di sangue e muco  Feci e flati sono assenti  Vomito può essere  biliare, fecale

SINTOMI TARDIVI (TOTALE)  Disidratazione o Arsura o Sonnolenza o Malessere generale o Dolori diffusi o Lingua e mucose che si seccano o Addome rigido con una distensione tanto più evidente tanto più in basso è situata l’occlusione

INDAGINI DI LABORATORIO Elettroliti Conta completa del sangue ASSISTENZA INFERMIERISTICA Occlusione del tenue Essa dipende dal grado di occlusione che si viene ad instaurare. 237

Se il paziente è non chirurgico con un’occlusione modesta:  Mantenimento della funzione del sondino naso gastrico  Identificazione precoce di un’eventuale alterazione del bilancio idroelettrolitico  se presente vomito:  Perdita di ioni idrossido e K dallo stomaco  Ipocloremia   Ipopotassiemia   Alcalosi metabolica   Disidratazione   Perdita di H2O e Na  acidosi   Shock ipovolemico      

Ripristino idroelettrolitico su prescrizione e relativo monitoraggio Somministrazione di antiemetici su prescrizione Attenuazione del dolore su prescrizione monitoraggio bilancio idrico Monitoraggio dello stato nutrizionale Accertamento delle condizioni del paziente:  Ricomparsa di rumori intestinali normali  Riduzione della distensione addominale  Riduzione della dolenzia e del dolore  Passaggio di feci e di flati  Informare il medico dell’eventuali discrepanze tra assunzione e perdita di liquidi  Verificare se vi è un peggioramento del dolore e della distensione addominale  Verificare se vi è un aumento del volume del drenaggio nasoenterico Occlusione del crasso Si distingue dalla prima per la relativa lentezza con cui i sintomi si sviluppano e progrediscono. In casi di ostruzione del sigma e del retto la stipsi può essere l’unico sintomo per parecchi giorni. In seguito diventa evidente la distensione addominale e il paziente accusa crampi e dolori acuti alla parte inferiore dell’addome ed infine compare il vomito fecale.     

Osservazione del paziente per rilevare eventuali sintomi di peggioramento Fornire sostegno emotivo e conforto Somministrazione di liquidi ed elettroliti e.v. secondo prescrizione Preparazione eventuale per l’intervento chirurgico Eventuale assistenza post-operatoria

N° 4 PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON MORBO DI PARKINSON (Sistema nervoso)

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Morbo di Parkinson: malattia neurodegenerativa, ubiquitaria, cronica e progressiva, caratterizzata da rallentamento dei movimenti, tremore e rigidità. Colpisce in genere sopra i 55 anni anche se ne esistono forme giovanili. 1. SEGNI E SINTOMI - Tremore a riposo - Bradicinesia e ipocinesia: lentezza e diminuzione del movimento volontario, automatico e dei riflessi - Rigidità: quando si mobilizzano passivamente gli arti del pz., si avvertono scatti (ruota dentata) - Instabilità posturale: non ha aggiustamenti di postura (se spinto cade) - Freezing: non riesce più a muoversi, è come imbambolato, sta fermo e poi improvvisamente fa piccoli passetti veloci veloci 2. ACCERTAMENTO ED ESAMI Non esistono né test diagnostici né strumentali per dare indicazione alla malattia o confermare la diagnosi. 3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE a) Stato nutrizionale alterato, correlato alla difficoltà ad alimentarsi dovuta alla lentezza dei movimenti b) Alterazione dell’eliminazione sia fecale sia vescicale, dovuta ai farmaci anticolinergici e alle alterazioni autonomiche c) Compromissione della mobilità, correlata all’instabilità posturale, alla rigidità e al freezing d) Alterazione del comfort, correlata ai tremori, alla rigidità e alla lentezza dei movimenti e) Alterazione della comunicazione, correlata alla difficoltà di pronunciare le parole (disartria?) 4. OBIETTIVI a) b) c) d) e)

Ripristinare una nutrizione e un apporto idrico adeguati Ripristinare un’adeguata eliminazione vescicale e intestinale Migliorare la mobilità del pz. Migliorare il comfort del pz. Migliorare la comunicazione del pz.

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5. INTERVENTI OBIETTIVI NUTRIZIONE

INTERVENTI - Anoressia: stimolare il pz. ad alimentarsi e fornire posate e tazze con impugnatura ampia

- Difficoltà ad alimentarsi: mettere a disposizione cannucce per i liquidi, tenere il bilancio idrico, fornire una dieta adeguata e limitare l’apporto di vitamina B6. - Nausea e vomito: antiemetici su prescrizione medica, igiene della cavità orale - Disfagia e Ab ingestis: se il pz. è allettato sollevare la testata del letto, somministrare cibi semiliquidi e tenere vicino al letto un aspiratore

ELIMINAZIONE

MOVIMENTO

- Per la stipsi: incoraggiare il pz. a recarsi in bagno a intervalli regolari. Adottare diete con alimenti ricchi di fibre e far bere abbondantemente il pz. Stimolare l’attività fisica e, se prescritti, somministrare lassativi e supposte di glicerina. Se necessario praticare clistere. - Per l’incontinenza urinaria: usare catetere vescicale o pannoloni a seconda del rischio di LDD - Difficoltà di movimento e

MOTIVAZIONE A causa della lentezza di movimenti il pasto viene consumato lentamente e i cibi si raffreddano, con frustrazione per il pz. che diviene inappetente. La presenza di tremore e rigidità compromette la possibilità di impugnare gli utensili da tavola. - La vitamina B6 e i cibi ricchi di proteine riducono l’assorbimento intestinale del farmaco LDOPA.

- A causa dei antiparkinsoniani

farmaci

Il parkinson può interessare i muscoli della deglutizione e della masticazione causando disfagia. La posizione seduta minimizza il rischio di Ab ingestis e facilita la deglutizione - Una dieta e un’idratazione adeguate, accompagnate dall’esercizio fisico, consentono il mantenimento delle normali funzioni intestinali, senza ricorrere ai presidi farmacologici, che vanno riservati ai casi più ostinati - Prevenire il contatto delle urine con la cute onde evitare macerazione per evitare l’insorgenza di LDD - Vanno valutati i segni clinici 240

COMFORT

deambulazione: ogni 4-6 ore verificare la presenza di rigidità, bradicinesia, tremori e disturbi dell’equilibrio. Fornire il pz. di deambulatore e insegnargli a come minimizzare le sue difficoltà e quindi a tenere le gambe ben distanziate, fare passi più lunghi possibile, sollevare bene la gamba e flettere ben il ginocchio, alzare le dita dei piedi e battere per terra il tallone, tenere la dritta il più dritta possibile, far oscillare le braccia LDD: materassino antidecubito, cambiare postura al pz. ogni 2-3 ore, sostituire la biancheria bagnata o umida, assicurarsi che la cute sia ben asciutta

perché possono variazioni nella all’LDOPA

Abbigliamento: vestiti comodi, facili da indossare, con chiusura lampo o strisce auto adesive

- Il pz. ha spesso difficoltà a indossare gli abiti a causa della bradicinesia e della rigidità. Risulta difficile allacciare lacci e bottoni - Frequenti sono le infezioni polmonari dovute alla scarsa mobilità e alla disfagia - Per facilitare l’autonomia della persona può essere utile usare materiale personale più pratico (come rasoi elettrici, manopola per lavarsi…) - La rarità dell’ammiccamento può facilitare l’insorgenza di infezioni oculari - L’ipotensione può essere causata dalla terapia antiparkinsoniana e può causare cadute al passaggio in ortostatismo. Il cambiamento improvviso di posizione può determinare capogiri e sintomi vegetativi (sudorazione,

- Temperatura: rilevare T.C., tosse e dispnea

- Igiene: aiutare il pz. nella cura igienica e a radersi, predisporre presidi antiscivolamento e materiale personale adeguato - Apparato visivo: igiene quotidiana più colliri protettivi - Sicurezza: valutare il grado di disabilità del pz., la presenza di ipotensione prostatica e di capogiri. Insegnargli a prestare attenzione ai cambiamenti di posizione. Usare sedie con braccioli e schienali, maniglie e

insorgere risposta

- Gli stadi avanzati della malattia portano ad allettamento per la completa compromissione dell’autonomia

241

tappeti antiscivolamento in pallore…). bagno e poggiavano nei Questi accorgimenti possono corridoi. Rimuovere gli ostacoli ridurre il rischio di cadute o gli oggetti contundenti che possono provocare lesioni. Sbarre se il grado di invalidità è avanzato COMUNICAZIONE

- Disartria: insegnare al pz. Il paziente può non essere in come attenuare la difficoltà di grado di coordinare il respiro pronuncia delle parole e quindi con l’articolazione delle parole suggerirgli di parlare lentamente esagerando i movimenti del viso, delle labbra e della lingua, usare frasi brevi e inspirare sempre prima di iniziare una frase. Deve leggere a voce alta (brevi racconti o poesie ritmiche)

N° 14 PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELL'INTESTINO (Digerente)

MORBO DI CROHN: infiammazione subacuta e cronica transmurale dell'ileo distale e del colon. Con l'estendersi dell'infiammazione al peritoneo si formano fistole, ragadi, ascessi, ulcere, spesso granulomi: in casi avanzati la mucosa intestinale assume l'aspetto di un acciottolato; l'intestino diventa fibrotico e il lume intestinale si riduce. COLITE ULCEROSA: patologia ulcerosa infiammatoria recidivante a carico dello strato mucoso di colon e retto: ulcerazioni multiple, infiammazione diffusa e desquamazione dell'epitelio del colon. Ha complicanze sistemiche e un elevato tasso di mortalità e di sviluppo di cancro al colon. Segni e sintomi

242

Morbo di crohn

Colite ulcerosa

Diarrea, dolorosi crampi addominali dopo i Diarrea (fino a 10-20 scariche liquide al giorno), pasti → il paziente tende a digiunare → perdita dolori addominali, tenesmo intermittente e di peso, malnutrizione, anemia secondaria. sanguinamento rettale, lieve o grave. Diarrea cronica, l'intestino può arrivare a Anoressia, calo ponderale, febbre, vomito e perforarsi → ascessi intra-addominali e anali → disidratazione, crampi, ipocalcemia e anemia. leucocitosi e febbre. Lesioni cutanee (eritema nodoso), lesioni Artrite, lesioni cutanee (eritema nodoso), oculari (uveite), artrite e patologie epatiche. congiuntivie e ulcere del cavo orale. Accertamento ed esami: anamnesi:  insorgenza,  durata e caratteristiche del dolore,  diarrea,  eccessivo sforzo alla defecazione,  tenesmo,  nausea,  anoressia,  dimagramento,  storia familiare,  abitudini alimentari,  alcool,  caffeina,  nicotina,  abitudini intestinali,  presenza di sangue, pus, grassi, muco nelle feci,  eventuali allergie alimentari (intolleranza al lattosio),  eventuali disturbi del sonno. Esame fisico:  auscultazione addome,  palpazione (rigidità, dolori),  ispezione della cute (ricerca di fistole e segni di disidratazione) esami ematici:  ematocrito e emoglobinemia solitamente ridotti;  leucocitosi,  VES elevata,  livelli di albumina e altre proteine plasmatiche ridotti,  alterazioni elettrolitiche. altri esami:  esame delle feci: sangue, muco, pus, grassi (steatorrea);  procto-sigmoidoscopia in entrambi i casi: per evidenziare infiammazione e ulcerazioni.  Nel caso di morbo di Crohn: RX con pasto di bario: evidenza lo strozzamento dell'ileo terminale; il clistere di bario evidenzia l'aspetto di acciottolato della mucosa; la TAC rivela ispessimento 243

della parete intestinale.  Nel caso di colite ulcerosa: RX con clisma di bario (clisma opaco) per evidenziare irregolarità nella mucosa e accorciamento del colon. NB: in questo caso l'uso di catartici per la preparazione all'esame è controindicato, perché potrebbe provocare megacolon (eccessiva dilatazione del colon), perforazione e morte; meglio dieta liquida preparatoria nei giorni precedenti e blando clistere con acqua subito prima della radiografia. Diagnosi infermieristiche  diarrea dipendente da processo infiammatorio  dolore dovuto a aumento della peristalsi e a infiammazione gastrointestinale  deficit di liquidi, dovuto a anoressia, nausea e diarrea  carenze nutrizionali (per restrizione dietetica, nausea, malassorbimento)  intolleranza all'attività  ansia per l'imminente intervento chirurgico  comportamento individuale inadeguato a fronteggiare i ripetuti episodi di diarrea  rischio di perdita dell'integrità cutanea (per malnutrizione)  rischio di gestione inefficiente del regime terapeutico per insufficiente conoscenza  riscio di complicanze: alterazione del bilancio elettrolitico ( e aritmie cardiache), emorragia gastrointestinale (con disidratazione/ipovolemia), perforazione intestinale Obiettivi 26. ripristino di un normale ciclo di evacuazione 27. alleviamento del dolore e dei crampi 28. prevenzione dell'eccessiva perdita di liquidi 29. mantenimento di uno stato nutrizionale ottimale 30. prevenzione di un eccessivo affaticamento 31. riduzione dell'ansia 32. adeguata reazione ai vari aspetti della patologia 33. assenza di lesioni cutanee 34. adeguata conoscenza della patologie e del trattamento 35. prevenzione delle complicanze

Obiettivo

Azione

Motivazione

Ripristino di un Accertare relazioni tra la diarrea e certi normale ciclo di elementi, l'attività o la tensione emotiva evacuazione Assicurarsi che il bagno sia facilmente raggiungibile e/o la padella sia sempre 244

disponibile Somministrare spm antidiarroici Consigliare il riposo a letto

Per diminuire la peristalsi

Alleviamento del Somministrare i farmaci anticolinergici prescritti Riducono la motilità intestinale dolore e dei crampi 30 minuti prima dei pasti Somministrare analgesici spm Consigliare cambiamenti di posizione Prevenzione dell'eccessiva perdita di liquidi

Possono alleviare il dolore

Accurata registrazione del bilancio idrico Pesare quotidianamente il paziente Osservare secchezza cute e mucose, diminuzione turgore cutaneo, oliguria, calo di Sono segni di disidratazione temperatura, aumento dell'ematocrito e del peso specifico urinario, ipotensione Incoraggiare il paziente ad assumere più liquidi Somministrare liquidi EV spm Valutare l'efficacia degli antidiarroici

Mantenimento di uno stato Somministrare NPT spm nutrizionale ottimale Registrare bilancio idrico Pesare il paziente quotidianamente Misurare la glicemia ogni sei ore

Le soluzioni per NPT sono ricche di glucosio

Alla sospensione della NPT somministrare Sono digeriti spto nel digiuno e alimenti ricchi di proteine e poveri di grassi e di non stimolano la secrezione residui intestinale Notare comparsa di nausea, vomito, diarrea o Sono indice di intolleranza da distensione addominale parte del paziente

245

Se l'alimentazione è tollerata, consigliare pasti piccoli e frequenti Istruire a limitare le attività

Ciò fa risparmiare energie e riduce la peristalsi

Prevenzione di un Raccomandare periodi di riposo durante il eccessivo giorno affaticamento Incoraggiare il paziente a svolgere le attività che può tollerare senza problemi Per mantenere il tono Far praticare esercizi fisici attivi e passivi ai muscolare e prevenire pazienti allettati complicanze tromboemboliche Riduzione dell'ansia

Incoraggiare il paziente a porre domande e a manifestare i propri sentimenti Fornire al paziente le informazioni circa un È necessario tener conto della eventuale intervento chirurgico dosandole sua capacità di capire e del suo cautamente desiderio di conoscere i dettagli È bene che questo non diventi Fornire disegni e fotografie per mostrare in una sgradevole sorpresa nel anticipo al paziente come si presenta uno stoma post-operatorio

Adeguata reazione Offrire comprensione al paziente che dimostra Sono reazioni allo stress; può ai vari aspetti della rifiuto, rabbia, negazione, autoisolamento sentirsi scoraggiato, impotente patologia Cercare di stabilire un dialogo che lo aiuti ad Si sentirà compreso, affrontare la sua situazione incoraggiato a parlare Adottare metodi per la riduzione dell'ansia, quali esercizi di respirazione e tecniche di rilassamento Assenza di lesioni Incoraggiare ad una igiene accurata dell'area perianale dopo ogni evacuazione cutanee Nel post-operatorio, se presente la Per istruire il paziente alla cura enterostomia, può essere utile consultare uno della stomia specialista in questo campo Informare il paziente allettato della necessità di

Per evitare LdD, in quanto il paziente è a rischio per lo stato 246

cambiare frequentemente posizione

di malnutrizione

Ispezionare con attenzione la cute per notare aree di arrossamento o irritazione soprattutto in corrispondenza di sporgenze ossee Adeguata Fornire al paziente informazioni circa la natura conoscenza della della malattia, l'intervento chirurgico, la patologie e del necessità di una dieta povera di scorie, ricca di trattamento proteine, calorie e vitamine; Informare sui principi su cui si basa l'uso di steroidi, antinfiammatori, antibatterici, antidiarroici e antispastici; insistere sull'importanza di seguire scrupolosamente il programma terapeutico e di non interrompere bruscamente l'assunzione di farmaci, soprattutto degli steroidi (per evitare la ricomparsa dei sintomi morbosi) Prevenzione complicanze

delle Misurare giornalmente gli elettroliti serici

Potrebbero essere alterati per la diarrea

Monitorare lo stato di coscienza; seguire ECG ed Potrebbe essere causata da una informare il medico di una eventuale aritmia alterazione elettrolitica Rilevare un eventuale sanguinamento rettale; Per individuare precocemente monitorare ematocrito, emoglobinemia, una emorragia intestinale parametri della coagulazione Somministrare spm emoderivati, farmaci che Per prevenire ipovolemia aumentano la volemia Somministrare spm vitamina K

Per aumentare i fattori della coagulazione

Monitorare il paziente per rilevare: improvviso Sono segni di una possibile intensificarsi del dolore addominale, distensione perforazione addominale, vomito, ipotensione Monitorare: distensione addominale, diminuzione o assenza dei rumori intestinali, Sono segni di possibile occlualterazione dello stato mentale, febbre, sione e/o di megacolon tossico tachicardia, ipotensione, disidratazione, squilibrio

247

N° 15 PATOLOGIE ANORETTALI (emorroidi, ascesso anorettale, fistola anale, ragade anale) (Digerente) Anamnesi:  prurito anale,  bruciore,  dolore (associato o meno con l’evacuazione),  sanguinamento rosso vivo dal retto,  possibili perdite di muco o di pus,  cambiamento nelle abitudini intestinali,  abitudine ai lassativi,  dieta passata e attuale (compreso il consumo di fibre),  grado di esercizio fisico,  occupazione (che implica una prolungata posizione seduta o eretta). Esame fisico: ispezione dell’area perianale per eventuali: o emorroidi, o ragadi, o irritazione, o gonfiore, o presenza di pus, o ascesso perianale, o stenosi, o ulcerazioni Diagnosi infermieristiche 1. Stipsi x l’abitudine a trascurare lo stimolo alla defecazione per evitare il dolore 2. Ansia per l’imminente intervento chirurgico e per senso di vergogna 3. Dolore per il disturbo anorettale e spasmi postoperatori dello sfintere 4. Ritenzione urinaria dovuta a spasmo riflesso postoperatorio dello sfintere vescicale esterno e alla tensione muscolare causata dal timore di una minzione dolorosa 5. Rischio di scarsa adesione al regime terapeutico 6. Rischio di emorragia Obiettivi 1. Raggiungimento di ritmi intestinali accettabili 2. Riduzione dell’ansia 3. Alleviamento del dolore 4. Ripristino di una buona eliminazione urinaria 5. Corretta adesione al regime terapeutico 6. Prevenzione di complicanze Obiettivo

Azione

Motivazione

Raggiungimento Raccomandare al paziente, quando tornerà a di ritmi casa, di assumere almeno 2 litri di acqua al intestinali giorno e una dieta ricca di fibre accettabili Somministrare lassativi che agiscono 248

aumentando il volume fecale Consigliare di riservare un sufficiente lasso di tempo all’evacuazione e di obbedire prontamente agli stimoli Consigliare esercizi di rilassamento per i muscoli addominali prima della defecazione Considerare che il paziente prima dell’operazione al retto può essere irritabile per il senso di disagio e vergogna

Riduzione dell’ansia

Mantenere un atteggiamento rispettoso e professionale durante le procedure di assistenza clinica Eliminare le medicazioni sporche subito dopo la sostituzione Nelle 24 h successive all’intervento suggerire posizioni confortevoli, l’uso di cuscinetti sotto i glutei e unguenti analgesici Consigliare un semicupio tre, quattro volte al giorno

Alleviamento del dolore

Per evitare il ristagno di cattivi odori Ridurranno il dolore quando il paziente è seduto

In assenza di dolore il paziente Dopo le 24 h somministrare spm agenti sarà più disposto a lasciarsi anestetici topici, tranquillanti e antiemetici curare Far assumere di tanto in tanto la posizione Per favorire il drenaggio prona dell’edema Ripristino di una buona eliminazione urinaria

Provare a far ascoltare il rumore dell’acqua che Per tentare di favorire la scorre, a far cadere gocce d’acqua sul meato minzione volontaria prima di urinario; se ciò non ha effetto inserire il procedere alla cateterizzazione catetere vescicale Misurare accuratamente la produzione urinaria

Corretta adesione regime terapeutico

al

Far comprendere al paziente l’importanza di attenersi alle prescrizioni al fine di evitare complicazioni Istruire a tenere pulita l’area perianale, a evitare nei primi tempi l’uso di carta igienica, di saponi , a eseguire semicupi, ad obbedire allo stimolo della defecazione, a modificare la dieta aumentando il contenuto di acqua e fibre, ad esercitare una modesta attività fisica

Esaminare Prevenzione di chirurgica complicanze

frequentemente

Per rilevare eventuale l’incisione sanguinamento rettale, frequente dopo le emorroidectomie 249

Monitorare tachicardia, ipotensione, Sono indicatori sistemici di una irrequietezza, sete eccessiva perdita di sangue In caso di sanguinamento rettale applicare una pressione diretta sull’area emorragica e informare il medico Favorirebbe la vasodilatazione e Evitare applicazioni di calore umido quindi il sanguinamento

N° 16 PATOLOGIE DEL CAVO ORALE (Digerente) Segni e sintomi:  dolore,  difficoltà a masticare, a inghiottire, a parlare;  calo ponderale,  emoftoe  ingrossamento dei linfonodi cervicali (in caso di cancro). Accertamento ed esami: anamnesi:  igiene abituale (spazzolino da denti, filo interdentale, frequenza delle visite dentistiche),  presenza di lesioni nel cavo orale, di bruciori di gola e di sangue nell'escreato,  presenza di protesi,  assunzione abituale di cibo,  consumo di alcolici e tabacco (compreso quello da fiuto o da masticare); esame fisico:  rimuovere eventuale protesi,  osservare:  le labbra (umidità, idratazione, colore, simmetria, presenza di ulcere o fissurazioni),  la cavità buccale (con un abbassalingua),  le gengive (infiammazione, sanguinamento, retrazione, colore anomalo),  odore dell'alito,  il dorso della lingua,  il frenulo sublinguale  il pavimento buccale (è un'area particolarmente colpita da neoplasia, sottoforma di placche bianche o rosse, di ulcere o di una proliferazione verrucosa);  esaminare il collo per rilevare eventuale ingrossamento dei linfonodi (linfoadenopatia) per la presenza di metastasi. NB: molte forme neoplastiche sono inizialmente asintomatiche, e successivamente si manifestano con la formazione non dolorosa di un'ulcera che non guarisce, indurita con i margini rilevati; solo in seguito si manifesta dolore, disfagia, difficoltà a masticare, e a parlare, emoftoe; NB: un esame completo del cavo orale è essenziale, poiché cancro, diabete, uno stato immunosoppressivo dovuto a farmaci o ad AIDS possono manifestarsi con cambiamenti delle caratteristiche del cavo orale. Diagnosi infermieristiche: 250



alterazioni della mucosa, dovuta a una condizione patologica, infezione, trauma meccanico o chimico  alimentazione insufficiente, per l'impossibilità di ingerire la necessaria dose di cibo e liquidi  disturbi legati alla percezione di un'immagine corporea alterata per la presenza di una lesione orale sfigurante o in seguito a terapia ricostruttiva  paura del dolore e dell'isolamento sociale a causa del cambiamento dell'aspetto fisico  alterata comunicazione verbale a causa del trattamento  rischio di infezione legato al processo patologico o al tipo di trattamento  informazione insufficiente circa il processo patologico e il programma di trattamento Obiettivi  miglioramento delle condizioni della mucosa orale  miglioramento dell'apporto nutritivo  ottenimento di una positiva immagine di se stesso  diminuzione/ cessazione del dolore  identificazione di metodi di comunicazione alternativi  prevenzione di infezioni  comprensione della patologia e del trattamento Obiettivo Azione Motivazione Miglioramento Istruire il paziente sull'importanza delle condizioni dell'igiene orale preventiva e sulle della mucosa orale relative tecniche Provvedere all'igiene orale di pazienti che non sono in grado di occuparsene personalmente Somministrare farmaci antibatterici o antifungini spm In caso di xerostomia (secchezza delle fauci) consigliare di evitare cibi asciutti, alimenti e bevande irritanti, alcolici e tabacco, e istruire ad aumentare il consumo di liquidi e usare un umidificatore ambientale durante il sonno Miglioramento dell'apporto nutritivo

Registrare peso, età e livello di attività Per valutare se l'introito calorico è del paziente in relazione all'apporto adeguato nutrizionale Valutare se l'alimentazione è Per evitare situazioni che possano influenzata da fattori psicologici e/o influire negativamente sul pasto fisiologici

251

Raccomandare opportuni cambiamenti nella consistenza del cibo e nella frequenza dei pasti Prevedere se necessario un consulto con un dietista Nel postoperatorio somministrare, Per i primi tempi il paziente non sarà spm, la nutrizione per via enterale o in grado di alimentarsi parenterale Ottenimento di una positiva Incoraggiare a verbalizzare immagine di se cambiamenti percepiti stesso

i

Ascoltare il paziente cercando di valutare se i suoi problemi sono di Questo può indirizzare verso un ordine psicosociale o cognitivo- adeguato programma di assistenza percettivo Consigliare un consulto con uno psicologo o la frequentazione di gruppi di sostegno Sottolineare che il valore umano del Il sentirsi valorizzati come persona paziente non viene diminuito dal può aumentare l'autostima cambiamento del suo aspetto fisico Diminuzione/ cessazione dolore

del

Somministrare analgesici (lidocaina in soluzione viscosa o oppioidi) spm

Istruire a evitare cibi piccanti, molto caldi o duri (ad es noci) Un intervento di chirurgia radicale per Valutare prima dell'intervento la un cancro della cavità orale può Identificazione di capacità del paziente di comunicare per implicare la perdita della capacità di metodi di iscritto, e nel postoperatorio fornire comunicare verbalmente comunicazione carta e penna alternativi Prevenzione infezioni

La eventuale radio-chemioterapia nel di Nel post-operatorio controllare la preoperatorio (per il cancro), l'uso di temperatura del paziente ogni 4 ore certi farmaci, la malnutrizione, l'AIDS, il diabete aumentano il rischio di 252

infezione Eseguire il cambio delle medicazioni Per prevenire infezioni con tecniche asettiche

Controllare arrossamento cutaneo, Sono i segni di infezione gonfiore ed edema della ferita Somministrare terapia antibiotica spm

Per prevenire l'infezione

In fase di recupero, istruire il paziente circa l'igiene orale, la nutrizione, Comprensione l'umidificazione della casa, la della patologia e prevenzione delle infezioni, e il del trattamento riconoscimento di segni e sintomi di eventuali complicanze (emorragie, infezioni) Il cancro del cavo orale è associato Informare il paziente che dovrà abolire all'uso di alcol e tabacco, soprattutto alcol e tabacco (compreso l'uso della tabacco da fiuto; l'uso della pipa è pipa) associato al cancro delle labbra

PATOLOGIE DELL'ESOFAGO ACALASIA: dilatazione progressiva dell'esofago dovuta a una mancata o inefficiente peristalsi dell'esofago distale e al mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore. Segni e sintomi: disfagia (difficoltà ad inghiottire) sia per i solidi che per i liquidi; rigurgito spontaneo o intenzionale del cibo, dolore toracico e pirosi; dolore all'ingestione del cibo. Accertamento ed esami: RX esofago con pasto baritato, endoscopia, manometria. Trattamento (Brunner pag 960 fig. 32.6 e 32.7): conservativo (dilatazione pneumatica dello sfintere) o chirurgico (esofagomiotomia) SPASMO DIFFUSO: disordine motorio ad eziologia ignota. Segni e sintomi: disfagia, odinofagia, dolore toracico simile a spasmo coronarico. Accertamento: manometria, RX dopo pasto baritato. Trattamento: conservativo (sedativi, nitrati, calcioantagonisti), pasti piccoli e frequenti, diete semiliquidi; intervento, se il dolore è intollerabile (dilatazione pneumatica o miotomia esofagea) ERNIA IATALE: può essere da scivolamento (+ frequente) e paraesofagea: in entrambe la parte superiore dello stomaco tende a scivolare nella porzione inferiore del torace attraverso lo iato esofageo. Nel primo caso è presente il reflusso gastroesofageo, nel secondo caso no, ma vi è una sensazione di pienezza gastrica postprandiale. Accertamento: RX, fluoroscopia 253

Trattamento: pasti frequenti e piccoli, non coricarsi per almeno 1 ora dopo il pasto, sollevare la porzione craniale del letto di 10-20 cm. Intervento chirurgico nel 15% nel primo caso; l'ernia paraesofagea può richiedere l'intervento d'emergenza. DIVERTICOLI: estroflessione della tonaca mucosa e sottomucosa che protrude attraverso una porzione debole della tonaca muscolare. Possono essere nel tratto superiore (il più comune è il diverticolo da pulsione faringoesofagea (diverticolo di Zenker), medio o inferiore dell'esofago. Segni e sintomi: nella diverticolosi da pulsione faringoesofagea vi è disfagia e sensazione di gonfiore al collo, rigurgito di cibo non digerito (infatti il diverticolo si riempie di cibo e liquidi, e se la persona assume la posizione supina, il cibo indigerito viene rigurgitato), cattivo sapore in bocca (per il processo di decomposizione del cibo trattenuto nel diverticolo), alitosi. I sintomi dei d. Medioesofagei sono meno acuti, quelli del tratto inferiore possono dare disfagia e dolore toracico. Accertamento: RX con pasto baritato. NO esofagoscopia (rischio di perforazione del diverticolo con mediastinite) e No inserimento alla cieca di un sondino per via nasale. Trattamento: rimozione chirurgica. PERFORAZIONE da ferite da taglio o da fuoco o da strumenti chirurgici durante procedure diagnostiche. Segni e sintomi: crisi di dolore persistente, disfagia; può insorgere infezione, febbre, leucocitosi e profonda ipotensione; in alcuni casi sintomi di pneumotorace. Accertamento: RX e fluoroscopia. Trattamento: terapia antibiotica ad ampio spettro (x il rischio infettivo), inserimento di un SNG per aspirare il succo gastrico, nutrizione per via parenterale (NO gastrostomia x il rischio di reflusso nell'esofago).

ASSISTENZA AL PZ CON PATOLOGIA ESOFAGEA Accertamento ed esami: anamnesi:  modificazioni nell'appetito,  problemi di deglutizione (se sì legati a quali cibi),  dolore (che tipo di dolore, se è modificato dalle posizioni, cosa lo esacerba),  rigurgito,  eruttazioni,  pirosi,  sensazione di sazietà precoce,  nausea,  vomito,  calo ponderale;  esistenza di processi infettivi presenti o pregressi,  consumo di alcol e tabacco 254

Diagnosi infermieristiche: 1. alterazione dello stato nutrizionale legato alla disfagia 2. rischio di aspirazione, dovuto alla disfagia o all'alimentazione mediante sondino 3. dolore dovuto alla disfagia, all'ingestione di sostanze abrasive, a neoplasia o a frequenti episodi di reflusso gastrico 4. insufficiente informazione circa la patologia, gli studi diagnostici, il trattamento medico, quello chirurgico e la riabilitazione Obiettivi 1. raggiungimento di un apporto nutrizionale adeguato 2. prevenzione di complicanze respiratorie dovute all'aspirazione 3. alleviamento del dolore 4. raggiungimento di un maggior livello di informazione

Obiettivo

Azione

Motivazione

Raggiungimento di un apporto nutrizionale adeguato

Istruire a mangiare lentamente e a masti-care a lungo; pasti piccoli e Ciò facilita il passaggio del cibo nello frequenti a base di alimenti di stomaco e la digestione consistenza molle

Preparare il cibo in modo invitante

Stimola l'appetito

Evitare alcol e tabacco

Sono irritanti

Pesare quotidianamente il paziente

Per verificare l'adeguatezza dell'apporto nutrizionale

Prevenzione di complicanze Far mantenere una posizione di semirespiratorie Riduce il rischio di aspirazione Fowler dovute all'aspirazione

Stimolano lo spasmo esofageo e Alleviamento del Far evitare bevande molto calde o favoriscono la secrezione di succhi dolore molto fredde e cibi speziati gastrici Istruire a evitare attività che Tali attività incrementano la sensazione implichino uno sforzo del torace dolorosa

255

Istruire a evitare di coricarsi per Per prevenire il reflusso almeno 1-4 ore dopo il pasto Un loro eccesso può determinare un Avvisare il paziente di non abusare di brusco incremento della secrezione sostanze antiacide acida gastrica 3

Somministrare spm farmaci Riducono l'irritazione gastrica antagonisti dell'istamina (Zantac)

Raggiungimento di un maggior livello di informazione

Preparare fisicamente e psicologicamente agli esami diagnostici, al trattamento e, se necessario, all'intervento chirurgico

N° 2 ASSISTENZA PAZIENTE ANEMICO (Sangue) 1. SEGNI e SINTOMI - debolezza - affaticamento - malessere generale - pallore cutaneo e delle mucose - nausea, vomito - melena o feci scure - anoressia - infiammazione della lingua(glossite) - ittero(solo in pz con anemia megaloblastica) - lingua liscia e rosa e unghie fragili, rigate, concave(anemia da deficit di ferro) - angoli della bocca ulcerati(cheilosi angolare) 2. ACCERTAMENTO e ESAMI - anamnesi:  familiarità della malattia (alcune anemie sono ereditarie)  il soggetto pratica un’intensa attività atletica l’esercizio fisico estremo, a volte, può ridurre l’eritropoiesi e la sopravvivenza degli eritrociti  abitudini dietetiche - funzionalità cardiaca: perché se l’emoglobinemia è bassa il cuore pompa più velocemente e con maggior forza, quindi come conseguenza si avrà tachicardia, palpitazioni, dispnea, fino ad arrivare all’insufficienza cardiaca congestizia - funzionalità gastrointestinali - alle donne chiedere informazioni circa il periodo mestruale - esame neurologico: perché l’anemia perniciosa può avere effetti sul sistema nervoso(confusione mentale, atassia, scarsa coordinazione) - esami del sangue: ematocrito, livelli di Hb, n° di reticolociti, concentrazione di Fe, capacità totale di legare il Fe, % di saturazione, concentrazione di ferritina) 256

-

livelli di aptoglobina e di eritropoietina conta totale delle cellule ematiche

3. DIAGNOSI - intolleranza all’attività, correlata ad eccessiva debolezza, affaticamento, malessere generale - insufficiente assunzione di elementi nutritivi essenziali, con conseguenti squilibri nutrizionali - alterazione della per fusione dei tessuti correlata a riduzione del volume di sangue e/o dell’ematocrito - insufficiente gestione del regime terapeutico per mancanza di conoscenza 4. OBIETTIVI - svolgimento di una normale attività - mantenimento di un adeguato stato nutrizionale - mantenimento di una adeguata per fusione - adesione alla terapia e auto gestione 5. INTERVENTI - svolgimento di una normale attività:  l’i.p. aiuterà il pz a definire una scala di priorità delle sue attività  alternare periodi di attività con altri di riposo - mantenimento di un adeguato stato nutrizionale:  incoraggiare il pz ad assumere una dieta bilanciata (con ferro, vitamina B12, acido folico)  informare e invitare il pz ad evitare o ridurre il consumo di alcolici  l’i.p. in collaborazione col medico dovrebbe pianificare una educazione alimentare per il pz e per i familiari  il dietologo può prescrivere supplementi dietetici quali vitamine, ferro, acido folico - mantenimento di una adeguata per fusione:  eseguire trasfusione su p.m.  somministrare liquidi e.v. su p.m.  somministrare O2 terapia  rilevare p.a., SpO2, frequenza cardiaca - adesione alla terapia e auto gestione:  far comprendere al pz lo scopo del trattamento e spiegare come assumere i farmaci e come affrontare eventuali effetti collaterali della terapia  l’i.p. può aiutare il pz a integrare il protocollo terapeutico nella vita di tutti i giorni 6. COMPLICANZE - insufficienza cardiaca congestizia o angina(in pz cardiopatici) - confusione mentale

N° 18 ASSISTENZA A PAZIENTE CON NEOPLASIA DEL COLON O RETTO (Digerente) 257

Il cancro del colon e del retto è un adenocarcinoma che si sviluppa nel rivestimento epiteliale dell’intestino. Può avere inizio con un polpo benigno e poi diventare maligno. Le cellule cancerose possono staccarsi dal tumore primario e invadere altre parti del corpo, soprattutto il fegato. 1. SEGNI e SINTOMI - cambiamento delle abitudini intestinali - perdita di sangue con le feci - anemia apparentemente ingiustificata - anoressia - nausea, vomito - dimagrimento - affaticamento - dolore e crampi addominali o rettali e melena - stipsi, diarrea - distensione - presenza di sangue rosso vivo nelle feci - tenesmo(sforzo inefficace e doloroso alla defecazione) in caso di lesioni rettali - sensazione di svuotamento incompleto dopo la defecazione 2. ACCERTAMENTI ed ESAMI - auscultazione dei rumori addominali - palpazione addome - esame aspetto feci - ricerca sangue occulto nelle feci - sigmoidoscopia accompagnata da biopsia o striscio citologico - ricerca antigene caarcinoembrionario 3. DIAGNOSI - insufficiente apporto nutrizionale correlato a nausea o anoressia - rischio di deficit di liquidi dovuto a vomito e disidratazione - ansia per l’imminente intervento chirurgico e per la diagnosi di cancro - rischio di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficienza di conoscenze della diagnosi, della procedura chirurgica e dell’autoassistenza dopo la dimissione - compromissione dell’integrità cutanea, dovuta alle incisioni chirurgiche, all’eventuale apertura dello stoma, alla frequente contaminazione fecale della cute peristomale - alterazione immagine corporea dovuta alla stomi 4. OBIETTIVI - riduzione dell’ansia - acquisizione di una buona conoscenza della diagnosi, dell’intervento chirurgico e all’auto assistenza dopo la dimissione dall’ospedale - pianificazione di una buona assistenza post-operatoria - cura della ferita chirurgica per la sua guarigione e protezione della cute dell’area peristomale 258

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mantenimento equilibrio idroelettrico raggiungimento adeguato stato nutrizionale apprendimento delle tecniche di irrigazione della stomia e di sostituzione della sacca di raccolta prevenzione delle complicanze

5. INTERVENTI - riduzione dell’ansia, sostegno psicologico ed accettazione dell’immagine corporea:  fornire assistenza, sostegno, fiducia e stimolo di collaborazione  consigliare metodi per ridurre l’ansia(respirazione profonda)  ascoltare il pz e rispondere in modo esaustivo e comprensibile alle domande  è importante che l’i.p. per favorire il benessere del pz mantenga un atteggiamento rilassato, professionale ed empatico  distogliere il pz dal timore che gli altri potranno accorgersi della sacca dello stoma fornendo informazioni dettagliate sui metodi della manutenzione dello stoma - - acquisizione di una buona conoscenza della diagnosi, dell’intervento chirurgico e all’auto assistenza dopo la dimissione dall’ospedale:  preparare fisicamente il pz all’intervento chirurgico  informarlo circa l’assistenza richiesta nella fase postoperatoria (cura della stomia)  preparazione del pz all’intervento chirurgico: o pulizia intestino il giorno prima dell’intervento o alcuni gg prima dell’intervento far seguire una dieta ricca di calorie, proteine, carboidrati e povera di residui( questa dieta fornisce nutrimento adeguato e diminuisce la peristalsi, attenuando i crampi addominali) o 24-48 ore prima dell’intervento somministrare dieta liquida per diminuire la massa fecale o il gg prima dell’intervento somm.re su p.m. antibiotici, per ridurre la flora batterica o la sera prima dell’intervento somm.re lassativi o clistere o posizionare SNG( per aspirare liquidi e prevenire la distensione adoominale) - pianificazione di una buona assistenza post-operatoria:  tenere il pz sott’osservazione per rilevare segni di complicanze (prolasso dello stoma, perforazione, retrazione dello stoma, ristagno fecale, irritazione cutanea, complicanze polmonari)  valutare la comparsa di rumori intestinali e l’aspetto delle prime feci eliminate  incoraggiare il pz a prendere parte alla cura dello stoma - cura della ferita chirurgica per la sua guarigione e protezione della cute dell’area peristomale:  per le prime 24 ore osservare la medicazione per rilevare eventuale emorragia  quando il pz tossisce lo si aiuta a immobilizzare la ferita chirurgica per ridurre la tensione sui margini dell’incisione 259

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controllare tc, frequenza cardiaca e della respirazione, se questi sono aumentati, significa che c’è infezione  se il pz è stato atomizzato si osserverà lo stoma(gonfiore, colore, scarico, presenza di sangue)  se il tumore è stato rimosso per via perineale, si osserverà eventuale emorragia dalla ferita mantenimento equilibrio idroelettrico:  valutare bilancio idrico, se il pz è in gravi condizioni registrare assunzioni e perdita di liquidi(vomito)  somm.re liquidi e.v. su p.m. e valutare livello sierico di elettroliti per rilevare ipopotassiemia o iposodiemia  l’i.p. valuterà la comparsa di segni di ipovolemia(tachicardia, ipotensione, diminuzione del polso)  l’i.p. valuterà lo stato di idratazione(turgore cutaneo, secchezza mucose, eccessiva concentrazione delle urine) raggiungimento adeguato stato nutrizionale:  dieta equilibrata che non implichi il rischio di diarrea o stipsi  per pz atomizzato sono da evitare alimenti che causano cattivo odore(cavoli, verdure, uova, pesce,legumi, cmq cibi ricchi di cellulosa)  aiutare il pz ad identificare alimenti e bevande che causano diarrea o stipsi  informare il pz che la diarrea può essere controllata con carbonato di bismuto, mentre la stipsi può essere combattuta con succo di prugna o di mela, oppura con un blando lassativo apprendimento delle tecniche di irrigazione della stomia e di sostituzione della sacca di raccolta:  spiegare al pz l’imporatnza dell’irrigazione la quale ha lo scopo di svuotare il colon del suo contenuto in modo da permettere al pz di svolgere le proprie attività sociali e lavorative prevenzione delle complicanze:  eseguire l’esame dell’addome: rumori, circonferenza della vita  monitorare la presenza dirialzo termico, aumento frequenza del polso e della respirazione o la riduzione di pressione,questi possono indicare l’inizio di un’infezione intra-addominale  monitorare se presente sanguinamento rettale, inca un’emorragia  monitorare ematocrito ed emoglobinemia e somm.re emoderivati su p.m.

6. COMPLICANZE - se tumore cresce ci può essere occlusione intestinale parziale o totale - estensione del tumore e ulcerazione dei vasi sanguigni circostanti che può causare emorragia - perforazioni - ascessi - peritonite - sepsi - shock

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N° 15 PAZIENTE CON PERICARDITE (Cardiovascolare) Pericardite: infiammazione del pericardio. 1. SEGNI e SINTOMI - dolore percepito sotto la clavicola, al collo o in regione scapolare sinistra; dolore che si accentua alla tosse e alla deglutizione - febbre (iperpiressia) - dispnea per compressione del pericardio sul cuore - leucocitosi - sfregamento del pericardio sul cuore all’auscultazione 2. ACCERTAMENTI ed ESAMI - ecg 3. DIAGNOSI - dolore correlato a infiammazione del pericardio e sfregamento - rischio di inefficace gestione del regime terapeutico, correlato a insufficienza di conoscenza 4. OBIETTIVI - trattamento dolore e delle complicanze - informazione sul regime terapeutico e spiegazioni sulla patologia 5. INTERVENTI  alleviamento del dolore: - riposo - assunzione di analgesici, antibiotici, corticosteroidi e loro spiegazioni sull’assunzione  trattamento delle complicanze: - effusione pericardica accumulo di essudato tra i foglietti pericardici, questo può causare costrizione cardiaca. Segni: diminuzione di p.a., inturgidimento delle vene del collo. - tamponamento cardiaco - morte improvvisa

N° 16 PAZIENTE SOTTOPOSTO A LARINGECTOMIA (Respiratorio) (è la rimozione chirurgica di tutta o parte della laringe, associata in alcuni casi all'applicazione di una cannula da laringectomia).

segni e sintomi:  raucedine, 261

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dispnea, disfagia, dolore o bruciore in gola, gonfiore del collo, perdita della voce

Diagnosi infermieristiche:  deficit di conoscenza sulla procedura chirurgica e sul decorso postoperatorio;  ansia correlata alla diagnosi di cancro e all'imminente intervento;  liberazione inefficace delle vie aeree correlata ad alterazioni chirurgiche;  alterazioni della comunicazione verbale correlate alla resezione della laringe e all'edema;  nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno correlata a difficoltà nella deglutizione;  alterazioni dell'immagine corporea, del concetto di sé e dell'autostima correlata a chirurgia maggiore del collo;  deficit nella cura di sé correlato all'assistenza postoperatoria;  rischio di non adesione al programma riabilitativo e alla cura di mantenimento a domicilio;  possibili complicanze: distress respiratorio (ipossia, ostruzione delle vie aeree, edema tracheale), emorragia, infezione, cedimento delle suture. Obiettivo: - raggiungimento di un adeguato livello di informazione; - diminuzione dell'ansia; - mantenimento della pervietà delle vie aeree; - uso di metodi alternativi di comunicazione; - raggiungimento di un livello ottimale di nutrizione e idratazione; - miglioramento dell'immagine di sé; - ottemperanza al programma riabilitativo e alla cura di mantenimento a domicilio; - assenza di complicanze.

AZIONI

MOTIVAZIONE

Fornire spiegazioni circa la laringe, dove si trova, qual'è la sua funzione, in che cosa consisterà la procedura chirurgica e quali conseguenze avrà sulla voce.

La diagnosi di cancro della laringe è associata a molte paure, tra cui quella della perdita inevitabile della voce. E' necessario dissipare eventuali pregiudizi su questo punto.

Spiegare che è disponibile un programma di riabilitazione, che gli consentirà, nonostante Questa informazione fa sì che la persona malata l'eventuale perdita della voce, di riuscire a trovi uno stimolo ad impegnarsi nella svolgere (con l'allenamento) una conversazione riabilitazione postoperatoria. sufficientemente normale. Offrire al paziente e alla famiglia l'opportunità La libertà di espressione fa aumentare la fiducia 262

di fare domande ed esprimere sentimenti

verso gli operatori sanitari, e permette alla famiglia di affrontare la situazione con maggiore consapevolezza.

Nel postoperatorio incoraggiare il paziente a La mobilizzazione ostacola il ristagno delle girarsi nel letto, a tossire e a respirare secrezioni. profondamente. Incoraggiare una deambulazione precoce.

Aiuta a prevenire l'atelectasia e la polmonite.

Eseguire una manutenzione accurata, secondo i protocolli di reparto, della cannula da Aiuta a prevenire infezioni nel postoperatorio. laringectomia e dello stoma. Umidificare adeguatamente l'ambiente

Contribuisce a far diminuire la tosse, la produzione di muco e la formazione di croste attorno alla stomia.

Frequentemente il paziente espelle grandi quantità di muco attraverso lo stoma; poiché l'aria passa direttamente nella trachea, senza essere riscaldata e umidificata dalla mucosa Informare il paziente che la tosse presente nel respiratoria delle vie aeree superiori, l'albero postoperatorio diminuirà con il tempo. tracheobronchiale compensa secernendo eccessive quantità di muco. Per questo motivo il paziente presenterà frequenti episodi di tosse. Con il tempo però la mucosa tracheobronchiale si adatterà all'alterata fisiologia. Somministrare la nutrizione enterale per mezzo Per 10-14 giorni dopo l'intervento il paziente di un sondino nasogastrico o la nutrizione non può assumere cibo per bocca. parenterale totale. Informare la persona circa le modalità e i tempi L'informazione diminuisce il senso di impotenza di ripresa dell'alimentazione per via orale e di ansia per il futuro. Incoraggiare il paziente a partecipare appena possibile alle attività di cura di sé. Questo promuove l'autostima. Monitorare il paziente per segni e sintomi di distress respiratorio e ipossia (irrequietezza, irritazione, agitazione, confusione, tachipnea, L'ipossia e l'ostruzione delle vie aeree, se non uso dei muscoli accessori e diminuita sono immediatamente trattate, mettono in saturazionedi O2). Una ostruzione deve essere pericolo la vita. immediatamente corretta con l'aspirazione e chiedendo al paziente di tossire e respirare profondamente. Osservare la presenza di sanguinamento dal sito L'emorragia può verificarsi in vari siti, inclusi la chirurgico o dai drenaggi, o attraverso ferita chirurgica, i drenaggi o la trachea. aspirazione tracheale. Monitorare il paziente per rilevare cambiamenti Un aumento della frequenza del polso, rapide 263

nei parametri vitali.

inspirazioni profonde, una cute pallida, fredda e sudata indicano emorragia in corso.

Osservare la presenza di: febbre, tachicardia, un cambiamento nel tipo di drenaggio dalla ferita, Queste manifestazioni possono indicare la un aumento dell'area arrossata del sito presenza di una infezione postoperatoria. chirurgico, un drenaggio purulento. Osservare l'area dello stoma per rilevare deiscenza della ferita, ematomi e sanguinamento. Riferire qualsiasi cambiamento significativo al chirurgo.

Poiché l'arteria carotide è vicina allo stoma, può rompersi per erosione se la ferita non guarisce completamente: il paziente è quindi ad alto rischio di emorragia carotidea.

PIANI DI ASSISTENZA Pazienti affetti da patologia cerebrovascolare. Sono:  Ictus  TIA  PIC. PIANI D’ASSISTENZA: Comprende: 1. Definizione della patologia 2. Anamnesi infermieristica (raccolta dati) 3. Esame obiettivo (dati oggettivi) 4. Indagini diagnostiche = informazioni riguardo agli esami di laboratorio e diagnostici 5. Complicanze potenziali = complicazioni più frequenti di una data condizione 6. Diagnosi infermieristica = individuazione del problema 7. Priorità assistenziale = indicano il centro di interesse dei successivi interventi infermieristici 8. Obiettivo o bisogno specifico 9. Interventi infermieristici 10. Valutazione finale = risposta ideale all’intervento che ci si attende da parte del paziente. Patologia Cerebrovascolare: si definisce qualsiasi anormalità funzionale del SNC causata da alterazioni del normale apporto ematico al cervello. La patologia può coinvolgere un’arteria, una vena, o entrambe. La circolazione cerebrale è danneggiata quando si ha parziale o completa occlusione di un vaso sanguigno o un’emorragia dovuta a lacerazione di un vaso sanguigno. Le cause sono: arteriosclerosi (la causa più comune), da sbalzi ipertensivi, da malformazioni arterovenose, da spasmi dei vasi sanguigni, da arterite o da embolia. Come risultato della patologia vascolare, i vasi sanguigni perdono la loro elasticità, si induriscono e sviluppano depositi ateromatosi o placche che possono essere causa di emboli. Il lume del vaso si può chiudere gradualmente causando una diminuzione della circolazione cerebrale e ischemia. Paziente con attacchi ischemici transitori (TIA). Definizione: 264

E’ la manifestazione temporanea o transitoria di una disfunzione neurologica generalmente caratterizzata da un’improvvisa perdita delle funzioni motorie, sensoriali e visive. Può durare pochi secondi o minuti, ma non più di 24 ore. Circa il 10% dei pazienti i TIA precedono un ictus. Circa il 20% dei pazienti affetti da TIA andrà incontro a un ictus entro 3 anni. La mancata valutazione e trattamento di un paziente colpito da TIA può esitare in un incidente vascolare e in deficit irreversibili. Alcuni pazienti possono manifestare sintomi tipi del TIA che perdurano oltre le 24 ore e che si risolvono nell’arco di 21 giorni senza alcun deficit neurologico residuo; viene definito deficit neurologico reversibile su base ischemica (RINDT). Le cause sono: ipertensione, il diabete mellito di tipo 1, la malattia cardiaca, una storia di tabagismo, una storia familiare positiva per ictus e a l’alcolismo. Esame obiettivo: I segni e i sintomi dipende della localizzazione del vaso interessato. L’interruzione della circolazione anteriore garantita dalla circolazione carotidea (arteria oftalmica, cerebrale media e anteriore) produce segni laterali come l’amaurosi fugace (improvvisa, indolore perdita della vista da un occhio), debolezza controlaterale o afasia. La circolazione posteriore, garantita dalla circolazione vertebrobasilare (arterie cerebrale e cerebellare posteriori) produce modificazioni focali come vertigini, diplopia, torpore o parestesie, disfagia o atassia. Indagini diagnostiche. Fonoangiografia carotidea, che consente l’ascolto, la visualizzazione diretta e la registrazione fotografica dei rumori carotidei. L’oculopletismografia, misura le pulsazioni del flusso ematico nell’arteria oftalmica. L’angiografia carotidea visualizza i vasi intracranici e cervicali . L’angiografia digitale a sottrazione d’immagine è usata per localizzare ostruzioni dell’arteria carotidea e fornisce informazioni sull’andamento del flusso ematico cerebrale. Prevenzione:  trattamento dell’ipertensione  trattamento dell’iperglicemia  cessazione del fumo. Trattamento chirurgico:  Endoarteriectomia e l’angioplastica , sono esami per prevenire l’ictus. Cioè bisogna rimuovere la placca ateromatosa; o comprimerla. Complicanze potenziale: Ipertensione, ipotensione postoperatoria, sindrome da ipoperfusione, emorragia intraparenchimale (dovuta all’ipertensione, ecc). Diagnosi Infermieristica.  Rischio di emorragia cerebrale, dovuta all’ipertensione  Rischio di perdere una vista  Rischio di ridotto flusso ematico al cervello, dovuti ai microemboli che occludono il vaso arterioso. Priorità assistenziale.  Tenere sotto controllo la pressione arteriosa (perché il rischio è maggiore dopo l’intervento).  Valutare la difficoltà di deglutizione. Interventi Infermieristici.  Valutare i deficit neurologici  Monitoraggio dei parametri vitali  Somministrare terapia s.p.m.  E’ necessario un attento monitoraggio cardiaco poiché questi pazienti presentano un’elevata incidenza di malattia coronaria. 265

Pazienti con Ictus. Definizione: è una improvvisa perdita della funzione cerebrale risultante dall’interruzione del flusso ematico (ossigeno e sostanze nutritive ) a una parte del cervello, provocando un danno cerebrale a lungo termine e, spesso irreparabile causando delle alterazione cognitive, sensoriale, motoria e emotiva. Sono suddivisi in due:  Ischemiche (trombosi e/o embolia)  Emorragico (rottura di un vaso sanguigno cerebrale con conseguente emorragia nel tessuto cerebrale o negli spazi limitrofi). Ictus ischemici: sono causati di trombosi e embolia. In caso di trombosi, causa più comune di ictus, l’ischemia insorge quando un vaso sanguigno viene occluso a causa delle placche aterosclerotiche. Si può verificarsi a livello delle arterie carotide interna o in qualsiasi punto a monte della biforcazione della carotide comune o all’inizio delle ramificazioni che partono dall’aorta, dall’arteria anonima e dalla succlavia. In caso di embolia, seconda causa di ictus, l’ischemia insorge quando la placca aterosclerotica, il tessuto adiposo, i batteri o altri tessuti si staccano dalla parete del cuore, entrano nella circolazione e si depositano in un vaso cerebrale, causando ischemia cellulare e morte del tessuto per fuso da quel vaso. La maggior parte degli emboli cerebrali origina dalla tonaca dell’endocardio. L’embolo viene trasportato fino a raggiungere un vaso troppo stretto; se l’embolo è di piccole dimensioni, il paziente può essere colpito da un attacco ischemico transitorio (TIA). Le malattie cardiache che contribuiscono alla formazione di emboli cerebrali includono:  Fibrillazione striale cranica  IMA  Valvupatie  Endocardite batterica infettiva  Sostituzione protesica delle valvole  Cardiopatie reumatica. Ictus emorragico: possono essere dovuti a malformazioni arterovenose, rottura di un aneurisma, farmaci (ad es. anticoagulanti e amfetamine) o ipertensione incontrollata. Il sanguinamento si può verificarsi negli spazi spidurale o subaracnoideo, oppure all’interno del parenchima cerebrale. Le complicanze sono: quando la lesione e stessa può andare incontro a erniazione- causando coma e infine il decesso. Tasso di mortalità 50-60% circa. Anamnesi Infermieristica: L’infermiere deve valutare se il paziente e in grado di comunicare verbalmente, valuta se è confuso e/o disorientato e il suo stato di nutrizione , chiede ai famigliare se il paziente fuma, se è iperteso (se prende la terapia antipertensivi o anticoagulanti) se in famiglia hanno sofferto di ictus, obesità. Esame obiettivo: Tutti tre tipi di ictus, trombotico, embolico ed emorragico, determinano l’insorgenza di segni e sintomi simili tra loro:  Formicolio o debolezza al volto, braccio o gamba specie di un lato del corpo  Confusione o cambiamenti dello stato mentale  Difficoltà nel parlare o nel comprendere le parole  Disturbi visivi  Difficoltà nel camminare, vertigini o perdita di equilibrio o coordinazione 266

 Improvvise, severe cefalee  Perdita graduale della coscienza che conduce al coma  Rigidità nucale, vomito, ecc. La perdita di comunicazione o del linguaggio si può manifestare con.  Disartria (difficoltà nel parlare)  Disfagia o afasia (linguaggio difettoso o mancanza di linguaggio)  Aprassia (incapacità di ripetere correttamente un’azione imparata in precedenza), che si nota per esempio quando un paziente afferra una forchetta e cerca di pettinarsi con quella. Accertamento e valutazioni diagnostiche. Tutti i pazienti colpiti da deficit neurologici necessitano di un’accurata anamnesi e di un attento esame fisico e neurologico. La valutazione iniziale sarà focalizzata sulla capacità del paziente di mantenere la pervietà delle vie aeree (per la possibile perdita del riflesso del vomito e della tose e per un’alterata respirazione), sulla condizione condizione cardiocircolatoria (inclusa la pressione ematica, il ritmo e la frequenza cardiaca, presenza di soffio carotideo) e deficit neurologici grossolani. Le indagini diagnostiche iniziali includono la TAC o la RMN per determinare se si tratti di ictus ischemico o emorragico (il che determina il tipo di trattamento), l’elettrocardiogramma e un’ecografia carotidea. Altri esami comprendono l’angiografia cerebrale, gli studi di flusso mediante Doppler transcranico e l’ecocardiogramma. PREVENZIONE.  somministrazione di warfarina (coumadin) anticoagulanti che inibisce la formazione del coagulo, può prevenire l’ictus su base trombotica ed embolia. Fattori di rischio:  Ipertensione, il maggior fattore di rischio il controllo dell’ipertensione è la chiave per la prevenzione dell’ictus.  Ipertrofia ventricolare sinistra  Obesità  Ematocrito basale alto: aumenta il rischio d’infarto cerebrale  Diabete: associato a una precoce eterogenesi  Contraccettivi orali (specie se coesistono ipertensione, fumo di sigaretta e altri livelli di estrogeni)  Consumo di alcol, ecc. Complicanze potenziali.  ipossia cerebrale  il ridotto flusso ematico cerebrale e l’estensione dell’area danneggiata.  Insufficiente rilascio di ossigeno al cervello. Diagnosi infermieristica. Si bassa sui risultati delle osservazioni, le principali diagnosi infermieristica di un paziente colpito da ictus sono:  Compromissione della comunicazione verbale correlata a danno cerebrale  Compromissione della deambulazione correlata a emiparesi, perdita di equilibrio e coordinazione e lesione cerebrale  Rischio di compromissione dell’integrità cutanea correlata dell’emiparesi /emiplegia e della ridotta mobilità  Deficit nella cura di sé (bagno/igiene personale, alimentarsi) correlato ai postumi dell’ictus.

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Alterazioni dei processi di pensiero correlata al danno cerebrale, confusione, incapacità di seguire le istruzioni. Priorità assistenziale.  Mobilizzare il paziente ogni 2 ore per evitare le lesione cutanee e rigidità dei muscoli  Aiutarlo ad alimentarsi Obiettivo o bisogno specifico.  mantenimento dell’integrità cutanea,  miglioramento della mobilizzazione del paziente ed di conseguenza portalo a una autonomia per la cura personale  aiutarlo ad imparare ad una forma di comunicazione  alleviare il dolore alla spalla  il ripristino della serenità famigliare e l’assenza di complicazioni. Interventi infermieristici.  Monitoraggio dei parametri vitali  Eseguire prelievi ematici s.p.m.  Monitoraggio del bilancio idroelettrolitico  Prevenire dell’adduzione della spalla  Migliorare i processi intellettivi  Controllare la diuresi e alvo  Migliorare le capacità della famiglia di affrontare il problema  Aiutare il paziente ad affrontare la disfunzione sessuale. Valutazione finale.  non si lamenta del dolore della spalla  dimostra un miglioramento nella comunicazione  mantiene la epidermide intatta senza danni. Toracentesi: Normalmente nello spazio pleurico rimane un sottile strato di liquido. Un campione di questo liquido può essere ottenuto tramite toracentesi o toracotomia e intubazione. La toracentesi è l’aspirazione di liquido pleurico per scopi diagnostici o terapeutici. Può essere usata per:  rimozione di liquido e aria dalla cavità pleurica  aspirazione di liquido pleurico per analisi  biopsia pleurica  Instillazione di farmaci nello spazio pleurico. Assistenza del paziente sottoposto a toracentesi. 1. Accertare anticipatamente che siano stati prescritto ed eseguiti i raggi X e che sia stato firmato il consenso 2. esaminare il paziente per allergie all’anestetico locale usato, somministrare anche un sedativo, se prescritto 3. informare il paziente sulla natura della procedura 4. posizionare comodamente il paziente con adeguati sostegni 5. esporre tutto il torace. Il sito per l’aspirazione è visualizzato attraverso la percussione e una radiografia del torace 6. la procedura è eseguita in condizioni asettiche. Dopo che la cute è stata pulita, il medico usa un ago di piccolo calibro per iniettare lentamente un anestetico locale nello spazio intercostale. 268

7. il medico fa avanzare l’ago da toracentesi con la siringa attaccata. Quando è raggiunto lo spazio pleurico, può essere applicata alla siringa l’aspirazione 8. dopo che l’ago è stato rimosso, si applica una pressione sul sito della puntura e si fissa una piccola medicazione sterile 9. consigliare il paziente di rimanere a letto e spiegare che sarà eseguita una radiografia del torace subito dopo la toracentesi 10. registrare la quantità totale di liquido drenato dopo la procedura e documentare la natura del liquido, il suo colore e la viscosità. Se indicato, preparare campioni di liquido per gli esami di laboratorio (provetta colore rosso) 11. monitorare il paziente a intervalli regolari per aumenti della frequenza respiratoria, asimmetria dei movimenti respiratori, svenimenti, vertigini, ristrettezza del torace, tosse, incontrollata, muco schiumoso e tinto di sangue, polso rapido e segni di ipossiemia. Gestione del paziente affetto da malattie delle vie aeree superiori. Sono:  raffreddore comune  sinusite acuta e cronica  rinite  faringite acuta e cronica  tonsilliti e adenoiditi  laringiti. Pz affetto da Raffreddore comune. I sintomi sono: congestione nasale, mal di gola, starnuti, occhi lucidi e lacrimanti, malessere, febbre, brividi e spesso cefalea e dolori muscolari. Con il progredire dell’infezione, solitamente si manifesta tosse. In alcune persone il raffreddore spesso esacerba l’hespes simplex, comunemente chiamata febbre da raffreddore. I sintomi durano da 5 giorni a 2 settimane. Se la febbre è elevata, o se insieme ai sintomi respiratori si manifestano problemi organici più gravi, la diagnosi non è più quella di comune raffreddore. Trattamento: Il trattamento prevede un’adeguata assunzione di liquidi, riposo, prevenzione dei brividi, assunzione di decongestionanti nasali acquosi, di antistaminici, di vitamina C e, se necessario, di espettoranti. Gargarismi con acqua salata tiepida alleviano il mal di gola e l’aspirina, o l’acetaminofene combattono il dolore e la febbre. Antibiotici in caso di complicanze polmonare (bronchite, polmoniti). Paziente affetto da sinusiti acuta. E’ una infiammazione dei seni, che dura meno di 8 settimane nell’adulto e 2 settimane nel bambino. E’ frequentemente associata al raffreddore comune. Invece la sinusite cronica è quella che persiste per più del tempo sia nell’adulto che nel bambino. I sintomi: pressione e dolore sulla zona dei seni, oltre a secrezioni nasali purulente. La sinusite cronica sono: alterata liberazione mucociliare e ventilazione, la tosse cefalea cronica nell’area preiorbitale e il dolore facciale, sintomi più pronunciate al risveglio mattutino. Sono anche comuni altri due sintomi: un senso di affaticamento e la sensazione di ostruzione nasale. Inoltre, alcuni paziente sperimentano una diminuzione del gusto e dell’olfatto e senso di chiusura alle orecchie. Complicanze: Le sinusite acute, se non trattate, possono portare a gravi complicanze, le quali, occasionalmente, possono mettere in pericolo la vita, come la meningite, l’infarto ischemico e 269

l’osteomielite. Altre complicanze della sinusite, sebbene rare, includono la cellulite orbitale grave, l’ascesso subperiosteo e la trombosi del seno cavernoso. Le sinusite cronica sono: gravi celluliti orbitali, ascessi subperiostali, trombosi dei seni cavernosi, meningiti, infezione diretta del cervello e infarto ischemico. Indagine diagnostiche: Accurato accertamento anamnestico e diagnostico, inclusa una tomografia assiale computerizzata dei seni, per escludere patologie locali o sistemiche, quali tumore, fistola o allergia. L’endoscopia nasale può essere indicata per escludere malattie sottostanti, fra cui tumori e formazioni fungine dei seni. Le voluminose formazioni fungine sono di solito materiale marrone o verde scuro-nero della consistenza del burro di arachidi o del formaggio molle. Trattamento medico:Gli obiettivi in entrambi sinusite sono:  il controllo dell’infezione, la decongestione della mucosa nasale e il sollievo dal dolore  Gli antibiotici più usati sono l’amoxicillina e l’amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin). Tra le possibili alternative, per i pazienti allergici alla penicillina, vi sono il trimetoprimsulfametossazolo (Bactrim, Septra). Il farmaco è somministrato per 7-10 giorni e nella sinusite cronica per 21 giorni. Trattamento chirurgico: Quando la terapia medica standard fallisce, la chirurgia, o più frequentemente l’endoscopia, possono essere indicate per correggere deformità strutturali che ostruiscono l’ostio (apertura) dei seni. Quando la sinusite è causata da un’infezione fungina, è richiesto un intervento chirurgico per l’escissione del fungo e del tessuto necrotico e il drenaggio del seno. Di solito sono prescritti corticosteroidi orali e topici. Trattamento infermieristico:  L’infermiere istruisce il paziente sui metodi per promuovere il drenaggio dei seni, come i sulfumigi (vapore del bagno, doccia calda, sauna facciale), l’aumento dell’apporto di liquidi e l’applicazione locale di calore (impacchi caldo-umidi).  L’infermiere, inoltre, informa il paziente degli effetti collaterali degli spray decongestionanti nasali e della congestione rebound che ne può derivare, cioè questo serve per mantenere pervi gli orifizi nasali, si chiudono e dopo che si interrompe il farmaco si verifica congestione  L’infermiere dovrebbe spiegare al paziente che la febbre, la cefalea grave e la rigidità nucale sono segni di complicanze potenziali. Se la febbre persiste, nonostante la terapia antibiotica, il paziente dovrebbe ricercare assistenza sanitaria specifica. Paziente affetto da rinite. E’ una infiammazione delle membrane mucose nasali. Può essere classificata in infettiva, allergica o non allergica. Possono essere acute o croniche. Eziologia: raffreddore comune da batteri e funghi. Le rinite si verificano anche quando nel naso entrano corpi estranei, vi sono deformità strutturali, neoplasie e masse, uso cronico di decongestionanti nasali e uso di contraccettivi, cocaina e antipertensivi. Possono manifestarsi anche di un’allergia. I sintomi: rinorrea (eccessivo drenaggio nasale, semiliquido), la congestione nasale, la secrezione nasale (purulenta nella rinite batterica), il prurito al naso e gli starnuti. Può verificarsi cefalea, soprattutto in concomitanza con sinusite. Trattamento medico: La terapia della rinite dipende dalla causa, identificata attraverso l’anamnesi e la visita. Nelle riniti allergiche si possono eseguire degli esami per identificare il possibile tipo di allergeni. In base alla gravita dell’allergia, possono essere richiesti vaccini desensibilizzanti e corticosteroidi. (vedere capitolo 49 per maggiore dettagli). 270

Trattamento infermieristico:  l’infermiere istruisce il paziente e affetto da rinite allergica a evitare o ridurre l’esposizione ad allergeni e irritanti, quali polvere, esalazioni, odori, cipria, spray e fumo di tabacco.  Si spiega anche l’importanza del controllo ambientale a domicilio e sul luogo di lavoro. Per decongestionare le membrane mucose, fluidificare le secrezioni incrostate ed eliminare gli agenti irritanti, possono essere utili spray nasali salini.  Per ottenere maggior efficacia nell’assunzione dei farmaci è importante che l’infermiere deve spiegare che si soffi il naso prima di introdurre qualunque farmaco nella cavità nasale. Paziente affetto da faringite acuta e cronica. E’ una infiammazione febbrile della gola, causata nel 70% dei casi di un virus (streptococchi del gruppo A). Infezioni virali non complicate di solito guariscono velocemente, entro 3-10 giorni dalla comparsa. La faringite cronica è comune in adulti che lavorano o vivono in ambienti polverosi, usano molto la voce, soffrono di tosse cronica e sono dediti all’alcol e al tabacco. Sono noti tre tipi di faringite cronica:  Ipertrofica. Caratterizzata da ipertrofia generalizzata e congestione della membrana mucosa faringea  Atrofica: probabilmente uno stadio avanzato del primo tipo (la membrana è sottile, biancastra, luccicante e a volte grinzosa)  Granulare conica (il mal di gola del prete): caratterizzata da molti follicoli linfatici gonfi sulla parete faringea. I sintomi: una membrana faringea fortemente arrossata, tonsille e follicoli linfoidi gonfi e chiazzati di essudato, linfonodi cervicali ingrossati e dolenti. Possono essere presenti anche febbre, malessere, mal di gola, raucedine, tosse e rinite. Invece nella faringite cronica sono: si lamentano un costante senso di irritazione o gonfiore in gola, presenza di muco che si raccoglie in gola è può essere espulso dalla tosse, difficoltà di deglutizione. Trattamento medico: Nella faringite acuta può includere la somministrazione di agenti antimicrobici. Per gli streptococchi del gruppo A, il farmaco di scelta è la penicillina. Ai pazienti allergici alla penicillina e resistenti all’eritromicina (un quinto degli streptococchi di gruppo A e la maggior parte dei ceppi di Staphylococcus aureus sono resistenti alla penicillina e all’eritromicina) possono essere prescritte cefalosporine e macrolidi (claritromicina e azitromicina). Gli antitibiotici sono somministrati per almeno 10 giorni, per ottenere un’eradicazione completa del germe dall’orofaringe. Terapia nutrizionale. Durante la fase acuta della malattia, il paziente deve seguire una dieta liquida o semisolida, a seconda del suo appetito e del grado di fastidio causata dalla deglutizione. A volte la gola è talmente infiammata che non si riesce ad assumere liquidi per bocca in quantità adeguata; in tal caso si ricorre alla somministrazione endovenosa.In alternativa viene incoraggiato di assumere almeno 3 litri di acqua al giorno.

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Nella faringite cronica: è diretto ad alleviare i sintomi, a evitare l’esposizione ad agenti irritanti e a curare eventuali patologie respiratorie, polmonari o cardiache che possano essere responsabili di tosse cronica. Trattamento infermieristico:  L’infermiere istruisce il paziente a rimanere a letto durante lo stadio febbrile, o riposare frequentemente, e trattare appropriatamente la biancheria per evitare la diffusione dell’infezione.  Il sollievo dai sintomi, in pazienti con forte mal di gola, può essere ottenuto anche applicando un collare di ghiaccio. L’igiene del cavo orale può alleviare notevolmente il malessere del paziente e prevenire lo sviluppo di ragadi delle labbra e infiammazioni nella bocca, in presenza di infezione batterica.  L’infermiere istruisce anche di evitare il contatto con altre persone, almeno fino a quando dura la febbre, per evitare la diffusione dell’infezione  L’uso di alcolici, di tabacco e di fumo indiretto, nonché l’esposizione a basse temperature, vanno evitati, così come l’inquinamento ambientale o occupazionale. (utilizzare maschere, sciarpe per evitarli)  L’infermiere incoraggia il paziente ad assumere liquidi in grande quantità. Gargarismi con soluzioni saline calde possono alleviare il mal di gola; le caramelle mantengono la gola umidificata. Pazienti affetto da tonsilliti e adenoiditi. Le tonsille consistono di tessuto linfatico e sono localizzate su ciascun lato dell’orofaringe; sono spesso sito di infezione acuta. Le tonsillite cronica invece è meno comune e può essere confusa con altre patologie quali allergie, asma e sinusite. Le adenoidi consistono di una massa di tessuto linfatico abnormemente estesa vicino al centro della parte posteriore del rinofaringe. L’infezione delle adenoidi (adenoidite) spesso accompagna la tonsillite acuta. I sintomi: I sintomi della tonsillite includono mal di gola, febbre, russare notturno e difficoltà di deglutizione. L’ipertrofia adenoidea può essere causa di respirazione orale e rumorosa, dolore e secrezioni dagli orecchi, raffreddori frequenti, bronchite, alito pesante, alterazioni della voce e respirazione nasale. Adenoidi particolarmente ingrossate possono causare ostruzione nasale. L’estensione dell’infezione all’orecchio medio attraverso le tube di Eustachio può provocare otite media acuta e ulteriori complicanza, quali la rottura spontanea dei timpani e la mastoidite acuta. Una cosa importante l’infezione può fermarsi nell’orecchio medio e causare sordità permanente. Indagine diagnostiche: Il sito tonsillare è sottoposto a coltura degli organismi presenti nelle tonsille, utile per stabilire se vi sia infezione batterica. Nell’adenoidite, qualora si verifichino episodi ricorrenti di otite media suppurativa che causano ipoacusia, è importante che il paziente venga sottoposto a un completo esame audiometrico. Trattamento medico: La tonsillectomia è solitamente eseguita per tonsilliti ricorrenti, quando la terapia medica non ha avuto successo, in presenza di grave ipertrofia o ascesso peritonsillare che occlude la faringe, rendendo difficoltosa la deglutizione e mettendo in pericolo la respirazione. Raramente l’ingrossamento delle tonsille indica la necessità di asportazione; la maggior parte dei bambini presenta normalmente tonsille ingrossate, che con l’età diminuiscono di dimensioni. Una appropriata terapia antibiotica va somministrata a pazienti sottoposti a tonsillectomia o adenoidectomia. Il più comune agente antibiotico è la penicillina orale, che viene assunta per 7 giorni; alternative sono l’amoxicillina e l’eritromicina. Trattamento infermieristico:

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nell’immediato periodo postoperatorio e durante la convalescenza è necessaria un’osservazione continua da parte dell’infermiere, a causa dell’elevato rischio di emorragia.  Dopo l’intervento, la posizione più confortevole è quella prona, con il capo girato di lato per permettere l’eliminazione di secrezioni attraverso la bocca e la faringe.  L’emorragia è una complicanza potenziale dopo una tonsillectomia o un’adenoidectomia. Se il paziente vomita grandi quantità di sangue alterato, o sputa sangue rosso vivo a intervalli brevi, o se la frequenza del polso e la a temperatura aumentano è il soggetto è inquieto, deve essere immediatamente avvisato il chirurgo.  E’ importante istruire il paziente a trattenersi dal tossire e dal parlare troppo, tali azioni possono infatti causare dolore in gola.  Generalmente la tonsillectomia o l’adenoidectomia non richiedono ospedalizzazione e sono eseguite in day hospital. Ascesso peritonsillare. Si sviluppa sopra la tonsilla sui tessuti del pilastro anteriore e del palato molle. Solitamente si manifesta parecchi giorni dopo un’infezione tonsillare acuta ed è causato da streptococco di gruppo A. I sintomi: Disfagia (difficoltà a deglutire qualunque sostanza non liquida), ingrossamento della voce, scialorrea e dolore localizzato. L’esame obiettivo evidenzia marcato gonfiore del palato molle, spesso al punto da ostruire la metà dello spazio tra la bocca e la faringe. Trattamento medico: Antibiotici (specialmente la penicillina) sono estremamente efficaci nel controllo dell’infezione, in caso di ascesso peritonsillare. Se vengono prescritti all’inizio della malattia, è possibile bloccare l’evoluzione dell’ascesso ed evitare l’incisione. Trattamento infermieristico: L’infermiere deve istruire il paziente a eseguire i gargarismi a intervalli di 1 o 2 ore, per una durata di 24-36 ore. Liquidi freddi o a temperatura ambiente sono solitamente ben tollerati. Paziente affetto da laringiti. Infiammazione della laringe, si verificano spesso in conseguenza di un eccessivo uso della voce o di esposizione a polvere, agenti chimici, fumo e altri inquinanti. Oppure sono legate a un’infezione delle vie aeree superiori. Eziologia: La causa di tale infiammazione è quasi sempre un virus. L’infezione batterica può essere secondaria. La laringite è generalmente associata a rinite acuta e rinofaringite. Può dovuta a improvvisi cambiamenti di temperatura, a carenze nutrizionali e a mancanza di difese immunitarie. Questa malattia è frequente soprattutto in inverno ed è di facile trasmissione. I sintomi: raucedine o la afonia (perdita completa della voce) e una forte tosse. La forma cronica è invece caratterizzata da raucedine persistente. La laringite può anche essere una complicanza di forme croniche di sinusite e bronchite. Trattamento medico: Il trattamento della laringite acuta prevede l’astensione dal parlare (riposo della voce) e dal fumo, il riposo e la terapia con suffumigi o aerosol. Se la laringite è grave, oppure è parte di un’infezione respiratoria più estesa dovuta a un batterio, deve essere istituita un’appropriata terapia antibiotica. Nella laringite cronica, il trattamento include: riposo della voce, l’eliminazione di eventuali infezioni primarie dell’apparato respiratorio e l’abolizione del fumo. E’ possibile anche l’uso di steroidi topici, quali il beclometasone dipropionato (Clenil) per inalazione. Questi preparati non hanno effetti sistemici o duraturi e possono ridurre le reazioni infiammatorie locali.

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Trattamento infermieristico: L’infermiere istruisce il paziente a riposare la voce e a mantenere un ambiente ben umidificato. Se sono presenti secrezioni laringee, è suggerito l’uso di espettoranti e un apporto quotidiano di 3 l di liquidi per fluidificare le secrezioni. In conclusione il paziente affetto ci infezioni delle vie aeree superiori; le complicanze sono: sepsi, ascessi peritonsillari, otite media, sinusiti. Gli obiettivi principali sono: mantenimento della pervietà delle vie aeree, il controllo del dolore, il mantenimento di un efficace mezzo di comunicazione, l’assenza di deficit di volume dei liquidi, la conoscenza di come prevenire le infezioni delle vie aeree superiori e l’assenza di complicanze. Gli interventi: L’infermiere deve mantenere la pervietà delle vie aeree, istruendolo il paziente ad assumere liquidi aiuta a fluidificare il muco. Umidificare l’ambiente con vaporizzatori e con il vapore aiuta a eliminare le secrezioni e riduce le infiammazioni delle mucose. L’infermiere somministra analgesici per dare sollievo al dolore; istruisce a evitare di parlare il più possibile e di comunicare in forma scritta, se possibile. Un uso eccessivo delle corde vocali può ritardare il ritorno completo della voce; ecc. Paziente affetto da cancro alla laringe. Il cancro della laringe è potenzialmente guaribile se diagnosticato precocemente. Rappresenta meno dell’1% di tutti i tumori e si verifica circa otto volte più frequentemente nei maschi che nelle femmine, più comune nelle persone tra i 50 e i 65 anni di età. I sintomi: La raucedine è il primo sintomo che viene notato nel paziente con dell’area glottica, perché il tumore ostacola l’azione delle corde vocali durante la fonazione. La voce può sembrare bassa e stridente. I suoni vocali alterati non costituiscono segni precoci di tumore subglottico o sopraglottico; tuttavia il paziente può lamentare dolore e bruciore in gola quando beve liquidi caldi e succhi di agrumi. Sul collo può essere palpata una massa. Tra i sintomi tardivi vi sono disfagia, dispnea, ostruzione nasale unilaterale o secrezioni nasali, raucedine persistente, ulcerazioni che non guariscono e alito pesante. Linfonodi cervicali ingrossati, calo ponderale, debolezza generalizzata e dolore che si irradia all’orecchio possono suggerire la presenza di metastasi. Indagine diagnostici: Un accertamento iniziale include un’anamnesi completa e un esame fisico della testa e del collo. Inizialmente è eseguita una laringoscopia indiretta nello studio medico, per valutare la faringe, la laringe e i possibili tumori. Si possono raccogliere campioni di tessuto sospetto per eseguire esami istologici. Altri esami diagnostici, è la TAC e la risonanza magnetica, possono essere utilizzati per accertare l’adenopatia regionale e l’interessamento dei tessuti molli. Fattori di rischio: esposizione ad asbesto, gas industriali, povere di cemento, tabacco (fumo, fumo passivo); altri fattori: sforzi vocali, laringiti croniche, carenze alimentari, predispostone familiari. Trattamento medico: Il trattamento del cancro alla laringe varia a seconda della localizzazione, delle dimensioni, dell’istologia del tumore e del coinvolgimento dei linfonodi. Le opzioni di trattamento includono la radioterapia, la chemioterapia e la chirurgia. Lo scopo della radioterapia è quello di eradicare il cancro e preservare la funzione della laringe. Questo metodo dipende dallo stadio del tumore (1-2), lo stato di salute, lo stile di vita e le preferenze del paziente. Il vantaggio di questo trattamento e che il paziente mantiene una voce normale . 274

Il trattamento chirurgico e la laringectomia che può essere: parziale, sopraglottica, totale ed emilaringectomia. Laringectomia parziale, è consigliata negli stadi precoci del cancro in area glottica, solo quando è coinvolta una sola corda vocale. C’è una guarigione molto alta. Le vie aeree rimangono intatte e il paziente non dovrebbe avere difficoltà di deglutizione. La qualità della voce del paziente può cambiare oppure il paziente può presentare raucedine. Laringectomia sopraglottica, è indicata nel trattamento di alcuni tumori sopraglottici ai primi stadi. Sono rimossi l’osso ioide, l’epiglottide e le false corde vocali. Le vere corde vocali, la cartilagine cricoide e la trachea rimangono intatti. Il principale vantaggio di questa operazione è la preservazione della voce, anche se la sua qualità di recidiva locale; perciò i pazienti da sottoporre a questo intervento devono essere accuratamente selezionati. Emilaringectomia, è eseguita quando il tumore si estende oltre la corda vocale, ma è di dimensioni inferiori a 1 cm ed è limitato all’area subglottica. In questa procedura, la cartilagine tiroidea della laringe è divisa nella linea mediana del collo e la porzione della corda vocale (una corda vera e una corda falsa) è rimossa con il tumore. Il paziente dovrà portare una cannula tracheostomica e una sonda nasogastrica per 10-14 giorni dopo l’intervento. Dopo la chirurgia il paziente è a rischio di aspirazione. La voce può essere ruvida, stridente e rauca, con una proiezione limitata. Le vie aeree e la capacità di deglutire rimangono intatte. Laringectomia totale, è eseguita per cancri che si estendono oltre le corde vocali o per cancri persistenti recidivi, dopo radioterapia. Nella laringectomia totale, viene asportata l’intera laringe, incluso l’osso ioide, l’epiglottide, la cartilagine tiroidea e due o tre anelli tracheali. La lingua, la parte faringea e la trachea sono preservate. Una laringectomia totale esita in perdita permanente della voce e un cambiamento delle vie aeree. Gli interventi infermieristici: Dopo la chirurgia deve essere stabilito un sistema efficace di comunicazione fra il paziente, la famiglia, l’infermiere e il medico. Gli interventi sono:  Dopo il risveglio dall’anestesia, l’infermiere promuove la pervietà delle vie aeree attraverso una posizione adatta a favorire la respirazione, quale la posizione di Fowler o semi Fowler.  Il paziente è preoccupato che si verifichi una perdita permanente della voce o di rimanere sfigurati. L’infermiere offre al paziente e alla famiglia l’opportunità di fare domande, esprimere sentimenti e condividere percezioni.  L’infermiere istruisce il paziente a evitare alimenti dolci, perché aumentano la salivazione e sopprimono l’appetito. Inoltre egli deve essere istruito a sciacquarsi la bocca con acqua tiepida o con colluttori e a lavarsi spesso i denti.  L’infermiere monitora il paziente per segni e sintomi di distress respiratorio e ipossia, in particolare per irrequietezza, irritazione, agitazione, confusione, tachipnea, uso dei muscoli accessori e diminuita saturazione di ossigeno.  L’infermiere incoraggia la persona laringectomizzata a sottoporsi a regolari visite mediche e cercare consigli per qualsiasi problema relativo al recupero e alla riabilitazione ricordando al paziente, se appropriato, gli appuntamenti programmati con il medico, il terapista del linguaggio e altri sanitari.

Gestione del paziente affetto da malattie delle vie aeree inferiori. Paziente affetto da atelectasie. E’ la chiusura o il collasso di un alveolo, spesso descritta in relazione all’esito di una radiografia o di segni e sintomi clinici. La atelectasia può essere acuta o cronica. Eziologia: 275

Si può verificarsi negli adulti a causa di una ridotta ventilazione alveolare, oppure di qualsiasi tipo di blocco che impedisca il passaggio di aria negli alveoli, che normalmente la ricevono attraverso i bronchi e la rete delle vie aeree. L’aria alveolare intrappolata viene assorbita nel flusso ematico, ma la sua sostituzione da parte di aria esterna è resa impossibile a causa dell’ostruzione. Si verifica frequentemente anche dopo un intervento chirurgico, o in coloro che sono inmmobilizzati e hanno un modello di respirazione superficiale e uniforme. I sintomi: Tosse, produzione di escreato e una febbre leggera, la febbre che accompagna l’atelectasia è dovuta a infezione/infiammazione distali alle vie aeree ostruite.Nell’atelectasia acuta, che coinvolge una grande quantità di tessuto polmonare (atelectasia lobare) può essere osservato una marcata sofferenza respiratoria oltre ai sintomi già citate ci sono anche dispnea, tachicardia, tachipnea, il dolore pleurico e la cianosi centrale (cute bluastra diffusa che è un segno tardivo di ipossiemia). Il paziente caratteristicamente ha difficoltà a respirare in posizione supina ed è ansioso. Segni i sintomi di atelectasia cronica sono eguale a quella acuta. Indagine diagnostiche: Rx-torace (rileva aeree di irregolarità o di consolidamento); Ipossiemia, l’ossimetria (Sa O2) può dimostrare una buona saturazione con l’ossigeno dell’emoglobina (minore del 90%). Prevenzione: Mobilizzare il paziente frequentemente per espandere i polmoni e gestire le secrezioni. Manovre di respirazione profonda (almeno ogni 2 ore) aiutano a prevenire e trattare l’atelectasia. Trattamento:  Migliorare la ventilazione e la rimozione delle secrezioni  Trattare la tosse  Se la causa è una ostruzione bronchiale da secrezione esse vanno rimosse attraverso la tosse o l’e’aspirazione per permettere all’aria di entrare nuovamente nei polmoni.  Se la misure di assistenza respiratoria non riescono a rimuovere l’ostruzione, è necessario eseguire una broncoscopia.  Atelectasie gravi o musive possono portare a insufficienza respiratoria acuta, specialmente in pazienti con sottostanti malattie respiratorie. Possono essere necessarie l’intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica. Un trattamento tempestivo riduce il rischio di insufficienza respiratoria acuta e polmonite.  Se la atelectasia è causata da comprenssione del tessuto polmonare, lo scopo è di diminuire la comprensione. Con abbondanti versamenti pleurici che comprimono il tessuto polmonare e causano collasso alveolare, il trattamento può includere la toracentesi, la rimozione del liquido attraverso agoaspirazione o l’inserimento di un drenaggio toracico.  La gestione dell’atelectasia cronica si focalizza sulla rimozione delle cause dell’ostruzione delle vie aeree o la comprensione del tessuto polmonare. Per esempio, la broncoscopia può essere usata per aprire le vie aeree ostruite da un cancro ai polmoni e la procedura può comprendere anche la crioterapia o la terapia con il laser. Lo scopo è di riaprire le vie aeree e ventilare l’area collassata. Paziente affetto da infezioni respiratorie. Sono:  Tracheobronchite acuta  Polmonite  Tubercolosi polmonare  Ascesso polmonare Paziente affetto da Tracheobronchite acuta. 276

E’ una infiammazione acuta delle membrane mucose della trachea e dell’albero bronchiale, che spesso insorge successivamente a un’infezione delle vie respiratore superiori. I sintomi: Inizialmente il paziente ha tosse secca e irritante, ed, espettora una modesta quantità di escreato mucide. Il paziente lamenta dolore sternale provocato dalla tosse e ha febbre, cefalea e malessere generale. Man mano che l’infezione progredisce, il paziente può lamentare dispnea, inspirazione ed espirazione rumorose. Se è gravi possono espettorare secrezioni striate di sangue, a causa dell’irritazione della mucosa delle vie aeree. Trattamento medico:Trattamento antibiotico può essere indicato in base ai sintomi, all’escreato purulento, ai risultati della coltura dell’escreato. Gli antistaminici non sono solitamente prescritti, perché possono risultare eccessivamente essicanti e rendere più difficoltosa l’espettorazione delle secrezioni. Viene aumentata l’assunzione di liquidi per sciogliere le secrezioni viscose e tenaci. L’aspirazione e la broncoscopia possono essere necessari per rimuovere le secrezioni. Raramente portano a insufficienza respiratoria acuta. L’applicazione di impacchi caldi sul torace allevierà il dolore e il malessere. Possono essere indicati blandi analgesici o antipiretici. Trattamento infermieristico:  Uno dei compiti fondamentali dell’infermiere è quello di incoraggiare l’igiene bronchiale aumentando l’apporto di liquidi e la tosse per rimuovere le secrezioni.  L’infermiere dovrebbe incoraggiare e assistere il paziente a sedersi frequentemente e a tossire in modo efficace, per prevenire l’accumulo di escreato non espulso. Paziente affetto da polmonite. E’ un processo infiammatorio del parenchima polmonare, generalmente causato da agenti infettivi. Eziologia: E’ causata da vari microrganismi, inclusi batteri, micobatteri, clamidie micoplasmi, funghi, parassiti e virus. Classicamente la polmonite è suddivisa in quattro categorie: batterica o tipica, atipica, anaerobica/cavitaria e opportunistica. Fattori di rischio: Scompenso cardiaco congestizio, diabete, alcolismo, BCPO (broncopneumopatia cronica ostruttiva e AIDS. I sintomi: I sintomi predominanti possono essere cefalea, febbre di grado non elevato, dolore pleurico, mialgia, eritemi e faringiti. Dopo pochi giorni, viene espettorato un escreato mucoso o mucopurulento. Nelle gravi polmoniti, le guance sono arrossate e labbra a letto ungheale dimostrano una cianosi centrale (un segno tardivo di scarsa ossigenazione –ipossiemia). Il paziente preferisce essere in posizione seduta, leggermente piegato in avanti (posizione ortopnoica), provando a raggiungere un adeguato scambio di gas senza tossire o respirare profondamente. L’appetito è scarso e il paziente è diaforetico e si stanca facilmente. L’escreato è spesso purulento. Indagine diagnostiche: Rx-torace , le culture del sangue , la broncoscopia è spesso usata in pazienti con gravi infezioni, in coloro che sono affetti da infezioni croniche o refrattarie, o in pazienti immunocompromessi, quando non può essere fatta una diagnosi dell’espettorato oppure da un campione indotto. Diagnosi infermieristiche:  Liberazione inefficace alle vie aeree correlata a copiose secrezioni tracheobronchiali  Rischio di deficit del volume dei liquidi correlato a febbre e dispnea  Nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno. Trattamento medico.  Somministrazione dell’antibiotico appropriato, come determinato dai risultati dell’antibiogramma. La penicillina G è chiaramente l’antibiotico di scelta per infezione da S. 277

pneumonite. Altri farmaci efficaci includono l’eritromicina, la clindamicina, la cefalosporine di seconda e terza generazione, e altre.  L’idratazione è una parte necessaria della terapia perché la febbre e la tachipnea possono portare a perdita insensibile di liquidi. Gli antipiretici possono portare essere usati per trattare la cefalea e la febbre; i farmaci contro la tosse possono essere usati per la tosse associata. Inalazioni caldo- umide possono essere utili per alleviare l’irritazione bronchiale. Gli antistaminici possono dare beneficio, riducendo il singhiozzo e la rinorrea.  Se si sviluppa ipossiemia, si somministra ossigeno. L’ossimetria e l’emogasanalisi sono eseguite per determinare il fabbisogno di ossigeno e valutare l’efficacia della terapia. Un’alta concentrazione di ossigeno è controindicata nei pazienti con BPCO perché può peggiorare la concentrazione alveolare, diminuendo la ventilazione del paziente, portando a ulteriore decompensazione respiratoria. Complicanze. Le gravi complicanze della polmonite includono l’ipotensione, lo shock e l’insufficienza respiratoria, persistenza dei sintomi dopo l’inizio della terapia, atelectasie, versamento pleurico, delirio e superinfezione. La superinfezione può verificarsi con la somministrazione di grandi quantità di antibiotico, come la penicillina, o con la combinazione di antibiotici.Quindi gli antibiotici vanno cambiati in modo appropriato o, in alcuni casi, interamente interrotti. Trattamento infermieristico.  La rimozione delle secrezioni è importante perché la loro mancata eliminazione ostacola lo scambio gassoso e può rallentare la risoluzione della malattia,. L’infermiere incoraggia l’assunzione di liquidi (2-3l/die), in quanto una idratazione adeguata porta all’eliminazione delle secrezioni e migliora la ventilazione.  La fisioterapia del torace (percussione e drenaggio posturale) è estremamente importante per fluidificare e mobilizzare le secrezioni.  L’infermiere somministra ossigeno, se prescritto. L’efficacia dell’ossigeno-terapia è monitorata rilevando il miglioramento dei segni clinici e dei sintomi dell’ipossia, e adeguati valori di ossigenazione misurati attraverso un ossimetro e l’emogasanalisi arteriosa.  Mantenere la nutrizione adeguata al paziente  Monitorare e gestire le potenziali complicanze. Paziente affetto da tubercolosi polmonare. E’ una malattia infettiva che colpisce prevalentemente il parenchima polmonare. Può anche essere trasmessa ad altre parti del corpo, incluse le meningi, i reni, le ossa e i linfonodi. Si trasmette attraverso via aerea. I fattori di rischio: Stretto contatto con qualcuno affetto da TB. L’inalazione di particelle aeree da una persona infetta è proporzionale alla quantità di tempo passato nello stesso spazio aereo, alla vicinanza della persona e al grado di ventilazione; Paziente con HIV, cancro, organi trapiantati e prolungata terapia con alte dosi di corticosteroidi; infermiere che partecipano alla intubazione e aspirazione a questi paziente affetti; posti povere ; persistenti condizioni mediche o trattamenti speciali (per esempio, diabete, insufficienza renale cronica, malnutrizione, alcune patologie maligne, emodialisi, trapianti d’organo, gastrectomia o bypas digiunoileale), ecc. I sintomi: Molti paziente hanno una lieve febbre, tose, sudorazione notturna, affaticamento e perdita di peso. La tose può non essere produttiva, oppure può essere espettorato escreato mucopurulento. Può anche verificarsi emottisi. Indagini diagnostiche: Un’anamnesi completa, una visita fisica, il test cutaneo alla tubercolina, la radiografia del torace, un tampone per il bacillo e una coltura dell’escreato sono usati per la diagnosi della TB. 278

Se la persona è infettata dalla TB, i raggi X del torace rivelano lesioni dei lobi superiori e il tampone contiene colonie di micobatteri. Diagnosi infermieristiche: liberazione inefficace delle vie aeree correlata a copiose secrezioni tracheobronchiali, intolleranza all’attività correlata ad affaticamento, alterato stato nutrizionale e febbre, ecc. Trattamento medico: La tubercolosi polmonare è trattata principalmente con agenti chemioterapici (agenti antitubercolari) per 6-12 mesi; terapia farmacologica sono usate cinque farmaci di prima scelta, isoniazide, rifampicina, pirazinamide e anche streptomicina o etambutolo. Trattamento infermieristico.  L’infermiere istruisce il paziente sul corretto posizionamento, per facilitare il drenaggio delle vie aeree.  L’infermiere pianifica un’attività progressiva che si focalizza su un’aumentata tolleranza all’attività e sulla forza muscolare. L’anoressia, la perdita di peso e la malnutrizione sono comuni nei pazienti con TB. Il desiderio di mangiare da parte del paziente può essere alterato dall’affaticamento dovuto a una tosse eccessiva, dalla produzione di escreato, dal dolore toracico o da uno stato generalizzato di debilitazione.  Monitorare attentamente i parametri vitali e osserva i picchi di temperatura o i cambiamenti nello stato clinico  L’infermiere istruisce il paziente a non assumere i farmaci a stomaco pieno e almeno 1 ora prima dei pasti, perché il cibo interferisce con l’assorbimento dei farmaci.  L’infermiere valuta l’ambiente del paziente, inclusa la casa, altre residenze o l’ambiente sociale, per identificare altre persone che possono essere state in contatto con il paziente durante la malattia. Paziente affetto da ascesso polmonare. E’ una lesione necrotica localizzata del parenchima polmonare, contenente materiale purulento, che collassa e forma una cavità. I paziente a rischio sono: quelli con disturbi del sistema nervoso centrale (ictus e crisi epilettiformi), con dipendenza da sostanze stupefacenti e alcol, con malattia esofagea, i pazienti nutriti tramite sondino nasogastrico, nonchè coloro che presentano un alterato stato di coscienza dopo l’anestesia. I paziente che non possono chiudere la glottide, o quelli con difficoltà di deglutizione, sono soggetti a rischio di aspirazione di materiale estraneo e formazione di ascessi polmonari. I sintomi: Possono variare da una tosse scarsamente produttiva a una malattia acuta. Molti pazienti presentano febbre con tosse produttiva di espettorato in quantità moderata- copiosa, dall’odore nauseabondo, spesso striato di sangue. Può essere presente leucocitosi. Conseguenze comuni sono pleurite, un dolore sordo al petto, dispnea, astenia, inappetenza e calo ponderale, febbre e tosse possono svilupparsi insidiosamente e possono essere state presenti per numerose settimane prima della diagnosi. Indagine diagnostiche: L’esame obiettivo del torace può rilevare ottusità alla percussione e rumori respiratori diminuiti o assenti, con sfregamento pleurico intermittente. La conferma della diagnosi viene dalla radiografia toracica, dalla coltura dell’espettorato e, in alcuni casi, dalla broncoscopia a fibre ottiche. TAC. Prevenzione: Le seguenti misure ridurranno il rischio di ascesso polmonare:  Appropriata terapia antibiotica prima di qualsiasi procedura dentale in pazienti che devono essere sottoposti a estrazione dentale, mentre le gengive e i denti sono infetti  Adeguata igiene dentale e orale, perché i batteri anaerobi giocano un ruolo nella patogenesi degli ascessi polmonari 279

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Appropriata terapia antimicrobica per pazienti con polmonite.

PAZENTE AFFETTO DI CANCRO DEL CAVO ORALE. Si può presentare in qualsiasi regione della bocca o della gola, può essere curato se scoperto durante le fasi precoci. E’ associato all’uso di alcol e tabacco. .Si manifesta in soggetti di età superiore ai 60 anni; ma l’incidenza sta aumentando negli uomini di età inferiore ai 30 anni per l’impiego di tabacco in forme diverse dal fumo, soprattutto di tabacco da fiuto. I sintomi: Molte forme neoplastiche sono inizialmente asintomatiche o associate a scarsi sintomi . Successivamente il sintomo più frequente è la formazione, non dolorosa e indurita, di un’ulcera o di una massa che non guarisce con i margini rilevati.Ogni ulcera del cavo orale che non scompaia entro 2 settimane dovrebbe essere valutata mediante biopsia. Col progredire della neoplasia, il paziente può accusare dolore, difficoltà a masticare, inghiottire, parlare; lo sputo può essere striato di sangue e i linfonodi cervicali possono ingrossarsi. Fattori predisponenti:Consumo di tabacco (anche da fiuto) o di alcolici, carenze dietetiche, consumo di carni affumicate.Una esposizione prolungata ai raggi solari può predisporre al cancro delle labbra. Indagini diagnostiche: Consistono nell’esame del cavo orale e nella valutazione dei linfonodi cervicali per accertare l’eventuale presenza di metastasi. Si eseguono biopsie sulle lesioni sospette (che non sono guarite nel di 2 settimane). Aree del cavo orale a rischio elevato sono la mucosa e le gengive di persone che fiutano tabacco o fumano la pipa o il sigaro. Per le persone che fumano sigarette e devono alcol le aree a elevato rischio sono il pavimento della bocca, la porzione ventrolaterale della lingua e il complesso del palato molle (cioè, il palato molle, la regione tonsillare anteriore e posteriore, l’ugola e la regione compresa tra i molari e la giunzione della lingua). Trattamento medico:  Resezione chirurgica, terapia radiante, chemioterapia o una combinazione di queste terapie possono essere efficaci.  Nel caso del cancro delle labbra, lesioni di piccole dimensioni vengono generalmente escisse senza problemi. Il trattamento è attraverso la terapia radiante, che garantisce il miglior risultato estetico. Questa scelta dipende dall’estensione della lesione e da ciò che è necessario per curare il paziente pur preservando, per quanto possibile, il suo aspetto fisico.  La terapia del cancro della lingua è generalmente molto aggressiva, vista l’elevata incidenza di recidive (terapia radiante e la chirurgia). E’ spesso necessario procedere a un’emiglossectomia (rimozione chirurgica di metà della lingua). Quando il cancro si sviluppa alla base della lingua la resezione chirurgica risulta più debilitante.  Spesso il cancro della cavità orale metastatizza, lungo il sistema linfatico, nella regione nucale richiedendo una dissezione radicale del collo e la chirurgia ricostruttiva del cavo orale.Una comune tecnica di ricostruzione si basa sull’uso di un lembo di tessuto dell’avambraccio radiale (sottile strato di cute prelevato dall’avambraccio insieme con l’arteria radiale). Trattamento infermieristico:  L’infermiere prima dell’intervento valuta lo stato nutrizionale del paziente, e se necessario, si consulta un dietista.  Si potrebbe ricorrere alla NPT  Se si deve procedere a un trapianto radiale bisogna eseguire il test di Allen sul braccio del donatore per verificare che l’arteria ulnare sia pervia e garantisca l’irrorazione della mano 280

dopo l’asportazione dell’arteria radiale. Per eseguire il test di Allen si comprime manualmente l’arteria radiale e si chiede al paziente di stringere il pugno. Se l’arteria ulnare è pervia, la mano del paziente dovrebbe diventare rosa.  Dopo l’intervento l’infermiere deve valutare la pervietà delle vie aeree.  Valutare la vitalità del trapianto cioè: il colore (il pallore può indicare un’occlusione dell’arteria e la presenza di chiazze bluastre può indicare congestione venosa).  Valutare il polso radiale nella sede del trapianto, e valutarne quindi la per fusione, mediante ultrasonografia Doppler. PAZIENTE SOTTOPOSTO A DISSEZIONE RADICALE DEL COLLO. Le patologie maligne che interessano la testa e il collo comprendono il cancro della cavità orale, dell’orofaringe e dell’ipofaringe, del nasofaringe, della cavità nasale, dei seni paranasali e della laringe. La morte per cancro della testa e del collo è principalmente attribuibile, più che alla ricorrenza nella sede del tumore primario, allo sviluppo di metastasi loco-regionali nei linfonodi del collo. Queste metastasi originano spesso dalla circolazione linfatica prima che la lesione primaria sia stata trattata. Un intervento prevede l’asportazione di tutti linfonodi cervicali dalla mandibola alla clavicola e la rimozione del muscolo sternocleidomastoideo, della vena giugulare interna e del muscolo spinale accessorio. Anamnesi Infermieristica: Il paziente deve essere preparato psicologicamente prima dell’intervento chirurgico; l’infermiere deve valutare la mobilità del collo non appena il recupero inizia, ecc. Diagnosi infermieristiche: Elevato rischio di infezioni dovute all’intervento chirurgico, oppure secondarie a uno stato nutrizionale alterato, o a immunosoppressione conseguente a radioterapia o chemioterapia; perdita dell’integrità cutanea, dovuta alla chirurgia e al trapianto; impossibilità di comunicare adeguatamente, secondaria al trattamento chirurgico, ecc. Complicanze: Emorragia, lesioni a carico delle terminazioni nervose. Interventi infermieristici:  Prima dell’intervento l’infermiere dovrebbe farlo sentire ad suo aggio il paziente per poter che lui sia invitato a porre domande e a esprimere le sue preoccupazioni riguardo all’intervento. E’ una delle competenze infermieristiche è aiutarlo psicologicamente il paziente.  Dopo l’intervento deve garantire la pervietà delle vie aeree e il monitoraggio continuo delle condizioni respiratore, la cura della ferita, un’adeguata igiene orale, il mantenimento del suo stato nutrizionale  Rilevare eventuali complicanze come: emorragie o lesioni nervose.  Per garantire la pervietà delle vie aeree è importante che l’infermiere metta in posizione fowler in modo di facilitare la respirazione e favorire il suo benessere. Inoltre questa posizione aumenta il drenaggio venoso e linfatico, facilita la deglutizione e riduce la pressione venosa sui piani cutanei.  E’ importante favorire una comunicazione efficace  Fornire la mobilità della spalla e del collo dopo l’intervento chirurgico. Il fisioterapista può aiutare il paziente a svolgere questi esercizi.  Una volta che il paziente viene dimesso, l’infermiere deve assicurarsi che il paziente venga alimentato nel modo appropriato e rileva eventuali complicanze. Paziente affetto da patologie esofagea (ernia iatale).

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E’ determinata dall’impegno di una porzione di stomaco attraverso lo iato esofageo del diaframma.Cioè l’esofago entra nella cavità addominale attraverso un’apertura diaframmatici (iato esofageo) e si svuota, nella sua porzione terminale, nella cavità gastrica superiore. E’ più frequente tra le donne che tra gli uomini. Vi sono due tipi di ernia iatale: l’ernia assiale è determinato dallo spostamento verso l’alto della porzione superiore dello stomaco e della giunzione gastroesofageo, che scorrono dentro e fuori dal torace. Circa il 90% dei pazienti presentano questa forma di ernia. L’ernia paraesofagea quando tutto lo stomaco, o parte di esso, si spinge attraverso il diaframma vicino alla giunzione gastroesofagea. I sintomi: I paziente con ernia assiale po’ presentare bruciore retroternale, rigurgito e disfagia, ma circa il 50% dei paziente sono asintomatici. L’ernia assiale è spesso implicata nel riflusso gastroesofageo. Il paziente con ernia paraesofagea presenta generalmente, nella fase postprandiale, una sensazione di pienezza gastrica, ma può essere asintomatico. Generalmente non c’è reflusso, poiché lo sfintere gastroesofageo è intatto. Possono manifestarsi complicanze quali sanguinamento, ostruzione e strangolamento. Indagine diagnostiche: radiografia e fluoroscopia. Trattamento Infermieristico.  Include pasti frequenti e piccoli, dove permette la progressione facile lungo il canale esofageo  L’infermiere deve informare il paziente che dopo un pasto di non coricarsi per almeno un’ora dopo il pasto, per evitare il reflusso o il movimento dell’ernia  L’infermiere deve posizionare il paziente nella porzione craniale di 10-20cm, per prevenire lo scorrimento dell’ernia verso l’alto  L’assistenza domiciliare postoperatoria si focalizza sul supporto alimentare, sul controllo del dolore e sulle funzioni respiratore Piano di assistenza al paziente con gastrite. E’ una infiammazione della mucosa gastrica è un problema gastrointestinale relativamente comune. Può essere acuta, e durare da alcune ore ad alcuni giorni, oppure cronica, quando deriva dalla ripetuta esposizione della mucosa ad agenti irritanti o da episodi ricorrenti di gastrite. Cause: La gastrite acuta è spesso dovuta a errori dietetici. Il soggetto mangia alimenti contaminati da microrganismi patogeni, irritanti o troppo conditi. Altre cause di gastrite acuta sono l’abuso di aspirina o di altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), l’eccessivo consumo di alcolici, il reflusso biliare o la radioterapia. Una forma più grave di gastrite acuta è causata dall’ingestione di acidi o basi forti, che possono provocare gangrena o perforazione della mucosa. La gastrite cronica è associata a patologia autoimmuni quali anemia perniciosa; fattori dietetici quali consumo di bevande calde o di cibi speziati; all’uso di farmaci, in particolare FANS; al consumo di alcolici, al fumo o al reflusso del contenuto intestinale nello stomaco. I sintomi: Il paziente con gastrite acuta può avvertire una sensazione di malessere nella zona addominale, cefalea, stanchezza, anoressia, spesso accompagnate da vomito e singhiozzo, alcuni paziente sono asintomatici. Il paziente con gastrite cronica può mostrare i sintomi della carenza di vitamina B12 o lamentare anoressia, bruciori gastrici dopo i pasti, sapore acido in bocca, nausea e vomito. Anamnesi infermieristiche: L’infermiere si informa sui segni e sui sintomi attuali del paziente: presenza di bruciori di stomaco, dispepsia, nausea, vomito; comparsa dei sintomi in particolari ore del giorno o circostanze prima e dopo i pasti. Indagine diagnostiche: Nella gastrite si può essere una scarsa produzione di acido cloridrico (acloridria o Ipocloridria) o una eccessiva produzione di acido cloridrico (ipercloridria). 282

La diagnosi si basa sull’endoscopia (gastrocospia), sulla serie radiografica del tratto gastrointestinale superiore e sull’esame istologico di prelievi bioptici. Le indagine diagnostiche per rilevare la presenza di H. pylori . Trattamento medico:  Il trattamento della gastrite acuta si basa anche sull’educazione del paziente, che deve evitare l’ingestione di alcolici e di cibo fino a quando i sintomi non siano scomparsi.  Deve eseguire una dieta che non irriti la mucosa gastrica.  Se è presente tessuto gangrenoso o in caso di perforazione può essere necessaria una chirurgia o in caso di perforazione può essere necessaria una chirurgia d’urgenza. La gastrodigiunostomia o la resezione gastrica possono essere necessarie per trattare una stenosi pilorica.  Il trattamento della gastrite cronica si basa sulla modificazione della dieta, sul riposo, sulla riduzione dello stress e sulla terapia farmacologica. Se è presente H. pylori si può ricorrere alla terapia antibiotica (per esempio, tetraciclina o amoxicillina) o alla somministrazione di preparazioni a base di sali di bismuto (Pepto-Bismol). Interventi infermieristici:  Riduzione dell’ansia  La riduzione del consumo di cibi irritanti,  Un adeguato apporto di sostanze nutritive,  Il mantenimento del bilancio idrico  Una maggiore consapevolezza degli aspetti dietetici del trattamento  L’alleviamento del dolore.  L’infermiere deve sempre valutare l’eventuale presenza di sintomi di una gastrite emorragica: ematemesi (vomito ematico), tachicardia, ipotensione. Alla loro comparsa l’infermiere informa il medico, mantiene il monitoraggio dei parametri vitali del paziente. Paziente con ulcera peptica. E’ una lesione profonda (con formazione di una cavità) della mucosa dello stomaco, del piloro (orifizio tra lo stomaco e il duodeno).Secondo la localizzazione si parla di ulcera gastrica, duodenale o esofagea. Le ulcere peptiche duodenali sono più frequenti di quelle gastriche. Le ulcere gastriche croniche tendono a formarsi nella piccola curvatura dello stomaco, vicino al piloro. La patologia colpisce soprattutto individui tra i 40 e i 60 anni. Cause: stress, ansia che contribuiscono a svilupparsi la malattia. La presenza di un’eccessiva quantità di acido cloridrico nello stomaco può contribuire alla formazione di ulcere gastriche e lo stress può essere associato a un aumento della produzione di acido cloridrico. Anche l’ingestione di latte e di bevande contenenti caffeina, il fumo, il consumo di alcolici possono stimolare la secrezione di acido cloridrico. Gruppo sanguigno 0, BCPO, insufficienza renale cronica, cirrosi, H. pylori. I sintomi: Dolore sordo, mordente, oppure una sensazione di bruciore nell’epigastrio medio o alla schiena. Solitamente il dolore viene alleviato dall’ingestione di cibo, che neutralizza l’acidità, o dall’ingestione di sostanze alcaline. Altri sintomi dell’ulcera sono: pirosi(bruciore di stomaco), vomito, stipsi, diarrea, sanguinamento. La pirosi è una sensazione di bruciore all’esofago e allo stomaco che risale verso la bocca, spesso accompagnato da distensione e eruttazione, in particolare a stomaco vuoto. Complicanze: Emorragia, perforazione, penetrazione, stenosi pilorica. Indagine diagnostiche: L’ulcera può essere evidenziata con un esame radiografico del tratto gastrointestinale superiore, seguito dopo un pasto maritato. 283

E’ possibile eseguire periodicamente un esame delle feci per la ricerca del sangue occulto, fino a quando l’esito non sia negativo. La presenza di H.pilori viene diagnosticata, dopo la biopsia, con studi istologici e colturali. Trattamento medico:  Terapia farmacologica (antagonisti dei recettori dell’istamina che riducono la secrezione acida gastrica).  Riposo e riduzione delle tensioni  Il paziente viene incoraggiato a smettere di fumare  Evitare l’ingestione di alimenti molto freddi o molto caldi, e evitando il consumo di estratti di carne, alcolici, caffè (compreso il caffè decaffeinato),e diete ricche di latte e panna, che stimolano la secrezione acida. Interventi infermieristici.  Si consiglia al paziente di consumare i pasti con regolarità e in un ambiente tranquillo; a apprendere tecniche di rilassamento che possono aiutarlo a affrontare le tensioni emotive e il dolore; a smettere di fumare.  Mantenimento di un adeguato stato nutrizionale  Monitoraggio e trattamento di potenziali emorragie.  Rilevare frequentemente i parametri vitali, ecc. Paziente con cancro dello stomaco. I cancri gastrici sono la maggior parte dei casi adenocarcinoma e possono svilupparsi in ogni area dello stomaco. Il tumore infiltra la mucosa circostante, penetrando nella parte dello stomaco e in organi e strutture adiacenti. Spesso, al momento della diagnosi sono già interessati fegato, pancreas, esofago e duodeno. L’incidenza del cancro gastrico è molto maggiore in Giappone, dovuto al consumo di cibi affumicati accompagnato a uno scarso consumo di frutta e verdura possono aumentare il rischio di cancro gastrico. I sintomi: Ingestione, anoressia, dispepsia, dimagramento, dolore addominale, stipsi, anemia, nausea e vomito. Indagine diagnostiche: In caso di metastasi epatiche può essere presente un’ascite. Le procedure diagnostiche più comune sono prelievi bioptici e lavaggi citologici eseguiti per via endoscopica. E’ inoltre possibile eseguire un esame radiografico del tratto gastrointestinale superiore dopo un pasto baritato. TAC e la scintigrafia ossea e epatica possono aiutare a valutarne l’estensione. Se un individuo oltre i 40 anni accusa dispepsia per più di 4 settimane è necessario eseguire un esame radiografico completo del tratto gastrointestinale. Trattamento medico. Il carcinoma gastrico può essere trattato efficacemente solo per via chirurgica. Il tumore può essere rimosso quando è ancora localizzato nello stomaco il paziente può essere curato. Tuttavia in molti casi la resezione del tumore può avere un effetto palliativo, con la prevenzione dei sintomi, quali la stenosi. La chirurgia palliativa viene eseguita anche per alleviare i sintomi dell’ostruzione o la disfagia. Interventi infermieristici:  Ridurre l’ansia del paziente  Mantenere un adeguato stato nutrizionale  L’alleviamento o eliminazione del dolore  L’infermiere aiuta il paziente a esprimere i timori, le preoccupazioni e la sofferenza psicologica suscitati dalla diagnosi. 284

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L’infermiere informa il paziente e i familiari circa l’eventuale regime di radioterapia o di chemioterapia e insegna loro a svolgere le operazioni di cura e assistenza che dovranno accompagnare e seguire il trattamento. Paziente sottoposto alla chirurgia gastrica. La chirurgia gastrica può essere eseguita in caso di ulcera peptica associata a emorragia potenzialmente letale, con stenosi, perforazione o penetrazione, o che non risponde al trattamento farmacologico. Può essere indicata inoltre per pazienti con cancro o trauma gastrico. Le procedure chirurgiche possono includere una gastrectomia parziale (asportazione di una parte di stomaco) o una gastrectomia totale con anastomosi termino-terminale o termino-laterale tra esofago e digiuno. Anamnesi infermieristiche: Prima dell’intervento l’infermiere valuta le conoscenze del paziente sulle procedure che l’intervento chirurgico implica nelle fasi pre-e postoperatoria, valuta lo stato nutrizionale del paziente. Nella fase postoperatori si valuta la comparsa di complicanze secondare all’intervento quali: emorragie, infezioni, distensione addominale, impoverimento dello stato nutrizionale. Fattori che impediscono il ripristino e il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale: Sono: Disfagia e ritenzione gastrica, reflusso biliare, sindrome da rapido svuotamento gastrico, e deficit di vitamine e minerali. Interventi infermieristici: Ridurre l’ansia, la conoscenza e la comprensione della procedura chirurgica e del decorso postoperatorio, il raggiungimento di uno stato nutrizionale ottimale e il trattamento delle complicanze che possono interferire con la nutrizione, alleviare il dolore, prevenire l’emorragie e steatorrea, prevedere le cure domiciliare dopo la dimissione. Paziente affetto da cancro all’esofago. Il cancro esofageo è generalmente di tipo epidermide, a cellule squamose; tuttavia negli Stati Uniti è in aumento l’incidenza dell’adenocarcinoma esofageo. I sintomi: Disfagia, inizialmente per cibi solidi poi anche per i liquidi; sensazione della presenza di una massa nella gola, deglutizione dolorosa, sensazione di dolore retrosternali o di pienezza, e, più tardi, rigurgito di alimenti non digeriti con alito fetido e singhiozzo. I sintomi più tardivi includono dolore retrosternali, singhiozzo persistente, difficoltà respiratore, alitosi. Indagine diagnostiche: Circa il 95% dei casi mediante esofagogastroduodenoscopia, biopsia ed esame citologico. Solitamente si esegue una broncoscopia, specialmente nei casi di tumori del terzo superiore e del tratto intermedio dell’esofago. La mediastinoscopia viene impiegata per valutare il coinvolgimento dei linfonodi e di altre strutture mediastiniche. Trattamento medico:  Il trattamento può includere chirurgia, radioterapia, chemioterapia, oppure una combinazione di queste modalità, in funzione dell’estensione della neoplasia.  Il trattamento chirurgico usuale prevede una resezione totale dell’esofago (esofagectomia) con rimozione del tumore e di un ampio margine di tessuto sano e dei linfonodi regionali.  Trattamento palliativo, che può essere necessario per mantenere la pervietà dell’esofago, permettere l’alimentazione del paziente e di controllare il flusso di saliva, può essere attuato con la dilatazione dell’esofago, l’inserimento di protesi interne(stent), radioterapia, chemioterapia, laserterapia. Trattamento infermieristico.  E’ quello di migliorare le condizioni fisiche e nutrizionali del paziente in previsione dell’intervento chirurgico, della radioterapia o della chemioterapia.

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Dopo l’intervento e risveglio dall’anestesia, al paziente viene fatta assumere la posizione semi-Fowler laterale, per prevenire il reflusso di succhi gastrici.Il paziente deve essere controllato attentamente per rilevare eventuali rigurgito e dispnea. Se è stata inserita una protesi o è stata eseguita un’anastomosi, il paziente avrà un passaggio diretto tra stomaco e gola. L’infermiere deve assolutamente astenersi dal reinserire il SNG, perché potrebbe danneggiare l’anastomosi.Dopo 5-7 giorni dall’intervento il SNG viene rimosso e il paziente ingerisce un pasto maritato, che permette di valutare l’eventuale presenza di perdite dalla sede d’anastomosi prima che egli riprenda ad alimentarsi per via orale. Se il paziente accusa dolore, somministrare analgesici secondo prescrizione medica.

Funzione Cardiovascolari, circolatorie ed ematologiche. Assistenza ai pazienti con patologie vascolari coronariche. - Paziente con angina pectoris. - Paziente con ipertensione - Paziente con diabete mellito. 1.Paziente con angina pectoris. Sindrome clinica caratterizzata da episodi di dolore parossistico o da una sensazione di compressione al torace in zona sternale. Tipi di angina:  Angina stabile: prevedibile, insorge con l’attività fisica e viene alleviata dal riposo.  Angina instabile: (detta anche angina preinfartuale, o angina in crescendo): i sintomi compaiono quando il paziente è a riposo.  Angina incurabile o refrattaria: dolore toracico intenso, invalidante.  Angina variante (detta anche di prinzmetal): dolore anginoso a riposo accompagnato da sovraslivellamento reversibile del segmento ST nel tracciato elettrocadiografico. Si ritiene causata da spasmo delle arterie coronarie.  Ischemia silente: evidenza oggettiva di ischemia (per esempio alterazioni ECG durante una prova da sforzo), tuttavia il paziente è asintomatico. Segni: sensazione di pesantezza nell’area gastrica(come in caso si ingestione), senso di soffocamento o di oppressione nella porzione superiore del torace, spesso il dolore e poco localizzato e può irradiare il collo, alle mandibole, alle spalle e alla parte mediale degli arti superiori, solitamente del braccio sinistro. Invece in caso dei paziente con diabete mellito i sintomi sono: debolezza o perdita della sensibilità delle braccia, dei polsi e delle mani, anche da tachipnea, pallore, sudorazione, sensazione di stordimento o giramento di testa, nausea e vomito, stato d’ansia. Diagnosi. ECG, ecocardiografia a riposo, cateterismo cardiaco, angiografia coronaria. Terapia: nitroglicerina, B- bloccanti (o bloccanti B-adrenergici), calcioantagonisti e antiaggreganti o anticoagulanti, come: aspirina, ticlopidina e eparina. Eziologia: cardiopatia aterosclerotica e quasi sempre è associata a una significativa ostruzione di un’arteria coronaria maggiore. Prevenzione: evitare attività fisiche che potrebbe aumentare il fabbisogno di ossigeno del miocardio; evitare esposizione al freddo, che può provocare vasocostrizione e ipertensione, con aumento del fabbisogno di ossigeno; alimentazione pesante, che aumenta il flusso ematico all’area mesenterica durante la digestione, riducendo così l’apporto di sangue al miocardio; 286

tensione emotiva che può scatenare l’adrenalina in circolo e di conseguenza aumenta la frequenza cardiaca e del lavoro del miocardio. Complicanze: IMA. Interventi: la riduzione dell’ansia, valuta il dolore, perché una differenza può indicare un aggravamento della patologia o una causa diversa; eseguire ECG a 12 derivazioni e si valutano eventuali alterazioni del segmento ST e dell’onda T. Somministrazione dei farmaci secondo prescrizione medica; e importante anche istruire l’educazione dell’autoassistenza. 2.Paziente affetto da ipertensione. Primaria o essenziale di cui non si conosce la causa. Secondaria dovuta ad una patologia nota es. renale. Valutazione diagnostiche: controllo dello stato delle retine e si eseguono esami di laboratorio per valutare eventuali danni agli organi bersaglio. Gli abituali esami di laboratorio includono analisi delle urine, analisi ematochimiche (sodiemia, potassiemia, creatininemia, glicemia a digiuno, colesterolemia totale e HDL), un esame elettrocadiografico a 12 derivazioni. L’ipertrofia ventricolare sinistra vie evidenziata mediante ecocordiografia. Un danno renale si manifesta con aumento dell’azotemia, della creatininemia o con proteinuria. E’ inoltre possibile eseguire altre analisi relative alla funzionalità renale, quali la valutazione della clearance della creatinina, della concentrazione di renina, della presenza di albumina nelle urine, l’analisi delle urine raccolte nelle 24 ore. Urgenza ipertensiva prevede la diminuzione della pressione arteriosa in poche ore per impedire un danno agli organi bersaglio (cuore, reni, cervello, occhi). Le conseguenze di una incontrollata ipertensione sono l’infarto, insufficienza renale , infarti cerebrali(TIA), problemi visivi (emorragie retinica), inoltre il ventricolo sx del cuore si ingrossa per la fatica a pompare sangue nell’aorta (ipertrofia ventricolare). Fattori di rischio: età, familiarità, sovrappeso, stile di vita sedentario, fumo, obesità, cibi salati. Per curare l’ipertensione esiste una triade fondamentale: 1)ridurre le resistenze periferiche- ace - inibitori 2)diminuire la volemia- diuretici dell’ansa 3)ridurre la gittata cardiaca- beta-bloccanti (riducono la frequenza e la forza). Interventi: Riduzione e il controllo della pressione arteriosa in assenza di effetti indesiderati o senza costi eccessivi. L’infermiere deve comunicare al paziente di evitare il consumo di alcool, smettere di fumare e ridurre il consumo di grassi saturi e di colesterolo, per ridurre il rischio cardiovascolare; l’infermiere deve incoraggiare il paziente a regolari visita di controllo da parte del medico per valutare l’efficacia della terapia o identificare e trattare eventuali complicanze dell’ipertensione. 3.Paziente affetto da Diabete Mellito. Il termine diabete mellito si riferisce ad un gruppo di malattie metaboliche caratterizzate da iperglicemia che deriva da difettosa secrezione insulinica, da difettosa azione insulinica o da entrambe, è una delle malattie croniche più comuni che se non trattata porta a vari problemi (retinopatia e cecità-nefropatia e IRC- neuropatie e ulcere plantari- amputazioni – aterosclerosi cardiovascolare- malattie cerebrovascolare). 287

Il diabete viene classificato in 4 tipi principali. Tipo1: autoimmune o anatomico o insulino privo caratterizzato da deficit assoluto di insulina o insulino- dipendente le cellule beta del pancreas sono danneggiate (80% età giovanile), una volta si moriva poi insulina maiale oggi insulina umana il paziente vive normalmente. Tipo2: Funzionale o insulino resistente, le cellule beta del pancreas non sono danneggiate ma producono poca insulina, ed esiste un insulino resistenza periferica. Molto aumentato negli ultimi anni insorge con l’età e un’alimentazione troppo ricca (obesità). Tipo 3: diabete che insorge in problemi specifici: da farmaci, malattie del pancreas, endocrinopatie, in seguito a parotiti. Tipo 4: insorge in gravidanza diabete grave. Si sviluppa iperglicemia a causa della liberazione di ormoni placentari. Esiste poi un diabete insipido che colpisce la neuroipoifisi (con una forte riduzione dell’ADH) e si manifesta con poliuria e polidipsia (urina e beve tanto) ma non presente glicosuria e polifagia. Il paziente diabetico ha sempre un albero vascolare infiammato, il passaggio da ipoglicemia a iperglicemia procura un danno cronico endoteliale con rischi sull’apparato cardio vascolare (IMAICTUS- IRC) Il paziente diabetico deve avere sempre la P:A: più bassa possibile per il danno microvascolare a cui va incontro. Fattori di rischio per il diabete mellito: storia familiare di diabete, obesità, età , ipertensione, colesterolo, storia di diabete gestazionale o peso del neonato, al momento del parto, > 4,5 kg. I sintomi: l’insorgenza della malattia è indicata dalla triade (poliuria , polidipsia, polifagia) agli esami risulta iperglicemia e glicosuria e chetonuria che confermano la diagnosi, altri sintomi presenti sono affaticamento, irritabilità, difficile guarigione delle ferite cutanee, infezioni vaginali, disturbi della visione (se la glicemia è molto alta). Indagine diagnostiche: si basa sulla presenza di elevati livelli ematici di glucosio. Una glicemia a digiuno > 126mg/dl o una glicemia misurata a tempi non prestabiliti nel corso della giornata che risulti in più occasioni > 200mg/dl sono diagnostici di diabete. Terapia Farmacologica . Caratterizzato da un’insufficiente produzione di insulina, l’ormone deve essere somministrato per tutta la vita. Nel diabete di tipo 2 può essere necessaria una terapia insulinica a lungo termine se la dieta e i farmaci ipoglicemizzanti orali non si sono mostrati efficaci per il controllo della glicemia. A volte, pazienti per i quali le misure dietetiche e gli ipoglicemizzanti orali sono solitamente

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sufficienti richiedono insulina in caso di malattia, di infezione, di gravidanza, di interventi chirurgici o di altre situazioni particolari. Le più usate sono diventate le biguanidi (Glucophage) che non agiscono sulle cellule beta, ma migliorano l’utilizzazione periferica dell’insulina.E’ importante eseguire il paziente con attenzione all’assunzione del dosaggio e eventuale variazione di questo farmaco di non aumentare senza controllarlo perché può provocare l’acidosi lattica. Complicanze: Retinopatie, neuropatie, nefropatie. Trattamento: l’obiettivo principale del trattamento del diabete è la normalizzazione dell’attività insulinica e della glicemia, con conseguente riduzione delle complicanza vascolari e neurologiche. Insegnare il paziente un’alimentazione adeguata, a fare esercizio fisico, a perdere peso, educare come controllarsi la glicemia a casa, è importante che eviti anche l’assunzione dell’alcol perché può ridurre la produzione fisiologica del glucosio; l’infermiere deve istruire il pz di consumare l’alcol in maniere moderata e soprattutto no bere a stomaco vuoto se proprio non può fare a meno il paziente. COMPLICANZE ACUTE DEL DIABETE. Sono dovute a scompensi (temporanei) del controllo della glicemia sono tre:   

ipoglicemia, chetoacidosi diabetica, sindrome iperosmolare non che tonica (nota anche come coma iperosmolare iperglicemico non che tonico).

1.Paziente affetto a ipoglicemia (reazioni all’insulina). Si verifica quando la concentrazione ematica del glucosio è 30ml/ora; non accusa complicanze: non riporta sintomi di insufficienza renale (nausea, vomito, affaticamento, prurito), i valori dell’azotemia e della creatininemia sono nella norma. Gli esiti dell’emocoltura e dell’urinocoltura sono negativi. Paziente affetto da infezione delle vie urinarie superiori: pielonefrite acuta. L’infezione delle vie urinarie superiori è associata alla presenza di anticorpi legati ai batteri nell’urina. Eziologia: La pielonefrite è spesso secondaria a un riflusso uretero-vescicale dovuto all’insufficienza della valvola ureterovescicale, che permette all’urina di ritornare agli ureteri. Un’ostruzione del tratto urinario (che aumenta le probabilità di infezione dei reni), tumori renali, stenosi, iperplasia prostatica benigna e calcoli renali sono altre possibili cause di pielonefrite. Classificazione. La pielonefrite può essere acuta o cronica. I paziente con pielonefrite acuta i reni sono ingrossati, con infiltrazione di cellule dell’infiammazione nel tessuto interstiziale. Talvolta si sviluppano ascessi sulla capsula renale e alla giunzione corticomidollare. L’infiammazione può portare ad atrofia e distruzione dei tubuli e dei glomeruli. Quando la pielonefrite cronicizza, il tessuto renale cicatrizza, si contrae e perde funzionalità. I sintomi: febbre e brividi, leucocitosi, batteriuria e giuria, dolori al fianco, indolenzimento in corrispondenza dell’angolo costovertebrale. Sono comuni i sintomi tipici dell’infezione del tratto urinario inferiore, come disuria e pollachiuria.

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Indagini diagnostiche: Ecografia o una tomografia computerizzata permettono di localizzare un’ostruzione nel tratto urinario. L’eliminazione dell’ostruzione è essenziale per salvaguardare i reni. L’urinocoltura e prove di sensibilità permettono di identificare l’agente causale e quindi di prescrivere la terapia antibiotica appropriata. Trattamento medico. I paziente con pielonefrite acuta non complicata, che non siano disidratati, non abbiano nausea e vomito e non mostrino segni o sintomi di sepsi, ricevono solitamente un trattamento ambulatoriale. Invece se sono grave vanno trattate in ospedale. Per un trattamento ambulatoriale si raccomanda una terapia antibiotica di 2 settimane, perché le infezioni del parenchima renale sono più difficili da debellare di quelle della mucosa vescicale. Farmaci comunemente prescritti sono trimetoprim-sulfametossazolo, gentamicina con o senza ampicillina, o una cefalosporina di III generazione. Pielonefrite cronica. Sono ripetuti episodi di pielonefrite acuta possono portare a una pielonefrite cronica. L’evidenza suggerisce che la pielonefrite cronica sia oggi una causa infrequente di insufficienza renale. I sintomi: Generalmente il paziente con pielonefrite cronica non presenta sintomi di infezione, se non in caso di riacutizzazione. I sintomi evidenti includono affaticamento, cefalea, inappetenza, poliuria, sete eccessiva e perdita di peso. L’infezioni persistenti e ricorrenti possono portare alla progressiva formazione di tessuto cicatriziale e infine a insufficienza renale. Indagine diagnostiche: Urografia endovenosa e la misurazione dell’azotemia, della creatininemia e della clearance della creatinina.

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Complicanze: Malattia renale terminale (in seguito alla perdita progressiva di nefroni funzionali, secondaria all’infiammazione cronica e alla formazione di lesioni cicatriziali), l’ipertensione e la calcolosi. Trattamento medico. La scelta dell’antibiotico è basata sull’identificazione dell’agente patogeno per mezzo dell’urinocoltura. Trattamento infermieristico:   

vengono accuratamente misurati e registrati i volumi dei liquidi introdotti ed eliminati. Incoraggiare il paziente a bere abbondantemente(3-4l al giorno) per diluire le urine, ridurre il bruciore durante la minzione e prevenire la disidratazione. Educazione del paziente si concentra sulla prevenzione delle infezioni delle vie urinarie, basata su un’adeguata assunzione di liquidi, sullo svuotamento regolare della vescica e su una scrupolosa igiene dell’area perineale.

Patologie glomerulari Primarie. Sono la glomerulonefrite acuta e cronica, la glomerulonefrite progressiva rapida e la sindrome nefrosica. Glomerulonefrite acuta. La glomerulonefrite è l’infiammazione dei capillari glomerulari. La glomerulonefrite acuta colpisce soprattutto i bambini dopo i 2 anni di età, ma può svilupparsi a qualsiasi età. I sintomi: ematuria, che può essere microscopica identificabile solo attraverso l’esame al microscopio. La patologia può essere cos’ grave da provocare un’insufficienza renale acuta con oliguria. La proteinuria, prevalentemente albuminuria, associata alla patologia è dovuta all’aumento della permeabilità della membrana glomerulare. Creatininemia e azotemia possono aumentare con la

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rapida diminuzione della produzione urinaria. Il paziente può essere anemico, principalmente a causa della ritenzione idrica. Circa il 75% presenta edema e ipertensione. Nella forma più grave il paziente accusa cefalea, malessere generale, dolore al fianco. Nei paziente anziani si possono avere evidenze di sovraccarico circolatorio, con dispnea, distensione delle vene del collo, cardiomegalia, edema polmonare. Sintomi atipici includono confusione, sonnolenza, convulsioni, e sono spesso confusi con i sintomi di una patologia neurologica primaria. Indagini diagnostiche: Nella glomerulonefrite acuta il rene si ingrossa, diventa tumefatto e congestionato. Solitamente più del 90% dei bambini guarisce completamente. La percentuale di guarigione per la popolazione adulta non è nota con precisione, ma è stimata intorno al 70%. Complicanze: encefalopatia ipertensiva, l’insufficienza cardiaca congestizia e l’edema polmonare. Trattamento medico. Sono quelli di risolvere i sintomi, mantenere la funzionalità renale e di trattare prontamente eventuali complicanze. Con antibiotici, penicillina in caso di infezioni. Trattamento infermieristico: dieta ricca di carboidrati, che vengono utilizzati come onte di energia, riducendo il catabolismo delle proteine. Si somministrano liquidi in funzione delle perdite e del peso corporeo, misurato giornalmente. Viene misurato e registrato il volume dei liquidi assunti/somministrati e di quelli eliminati, compressi quelli persi con la respirazione e dal tratto gastrointestinale. Glomerulonefrite cronica. Si può originare da ripetuti episodi di glomerulonefrite acuta, da una nefrosclerosi ipertensiva, iperlipidemia, danno tubulointerstiziale cronico, sclerosi glomerulare mediata da fattori

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emodinamici. I reni si riducono fino a un quinto ella loro dimensione normale, e il loro parenchima viene in gran parte sostituito da tessuto fibroso. I sintomi: Alcuni paziente sono asintomatici per anni, e vengono a conoscenza della loro patologia casualmente, quando n esame del sangue rivela iperazotemia o ipercreatininemia, oppure nella ricerca della causa di una condizione di ipertensione. I sintomi: un improvviso sanguinamento dal naso, un infarto cerebrale, o crisi convulsive. Molti pazienti più semplicemente notato che i piedi si gonfiano leggermente di notte; molti hanno sintomi di carattere generale, come perdita di peso, astenia, crescente irritabilità e nicturia. Altri sintomi comuni sono cefalea, giramenti di testa e i disturbi digestivi, Nella progressione della malattia si sviluppano i segni dell’IRC. Il paziente appare denutrito, con pigmentazione cutanea grigia-giallastra e un edema periorbitale e periferico (dipendente). La pressione arteriosa può essere normale o molto alta, le mucose pallide a causa dell’anemia. Un esame di retina rivela emorragie, presenza di essudato, restringimento del lume delle arteriole tortuose, edema papillare,ecc. Nello stadio avanzato della malattia può manifestarsi una neuropatia periferica, con diminuzione dei rilessi tendinei e alterazioni neurosensoriali. Il paziente può mostrare confusione e capacità di attenzione ridotta. Indagine diagnostiche: La radiografia del torace può mostrare un ingrossamento cardiaco e un edema polmonare. L’elettrocardiogramma può essere normale o indicare un’ipertrofia del ventricolo sinistro associata a ipertensione e a segni di squilibri elettrolitici, quali l’iperpotassiemia che si manifesta con onde T elevate e appuntite. Trattamento medico: Dipende dalla sintomatologia del paziente. L’ipertensione viene trattata con la riduzione dell’apporto di sodio e di acqua e/o con la terapia farmacologica. 328

Il peso del paziente viene controllato giornalmente e un eventuale accumulo di liquidi viene trattato con diuretici. Una dieta contenente proteine di alta qualità biologica facilita (latte e derivati, uova, carne) il raggiungimento di un buono stato nutrizionale. Prevenire lo squilibrio idroelettrolitico e minimizzare il rischio di complicanze dell’insufficienza renale. Trattamento infermieristico: L’infermiere valuta le variazioni del bilancio idroelettrolitico ed eventuali segni di deterioramento della funzione renale. Eventuali variazioni del bilancio idroelettrolitico e dello stato cardiaco e neurologico vengono prontamente riferite al medico. Nel corso della malattia e del trattamento l’infermiere garantisce un adeguato sostegno emozionale, offrendo loro l’opportunità di esprimere preoccupazioni e timori, porre domande e valutare le opzioni disponibili. Sindrome nefrosica. E’ caratterizzata dalla perdita di proteine plasmatiche, soprattutto albumina, nelle urine. Il fegato è in grado di aumentare la sintesi di albumina, ma non è in grado di compensare l’ingente perdita delle proteine a livello renale, pertanto si stabilisce una condizione di ipoalbuminemia. I sintomi: Edema. Spesso si tratta di un edema molle, con fovea, comunemente osservabile intorno agli occhi (periorbitale), in aree declivi (sacro, caviglie, mani) e nell’addome (ascite). Sono comuni altri sintomi, quali malessere generale, irritabilità, affaticamento. Indagine diagnostiche: L’elettroforesi delle proteine e l’immunoelettroforesi permettono di classificare la proteinuria. Le urine possono contenere anche un elevato numero di leucociti, cilindri granulari ed epiteliali. L’esame istologico del tessuto renale prelevato mediante agobiopsia permette di confermare la diagnosi.

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Complicanze: infezione (dovuta a un deficit di risposta immune), tromboembolia (specialmente della vena renale), embolia polmonare, insufficienza renale acuta (dovuta a ipovolemia), aterosclerosi accelerata (dovuta a iperlipidemia). Trattamento medico: diuretici, dieta povera di sodio e di grassi saturi, senza restrizioni sull’assunzione di potassio, ecc. Trattamento infermieristico: E’ simili a quello adottato per i pazienti con glomerulonefrite acuta.

Paziente affetto da AIDS. Sindrome da immunodeficienza acquisita molto grave che porta alla debilitazione immunitaria del paziente. Il retovirus hiv è un virus a rna che utilizza la trascrittasi inversa, attacca le cellule T helper che presentano i recettori CD4 del sistema immunitario. L’AIDS rappresenta l’ultimo stadio dell’infezione dell’HIV. Lo stadio iniziale può essere l’infezione asintomatica, poi inizia una linfoadenopatia generalizzata persistente. Può esserci candidosi orale, poi iniziano malattie sistemiche neurologiche e infettive, si ha calo ponderale, febbre e diarrea. Diminuiscono fortemente i linfociti T helper, leucopenia, linfopenia, anemia, aumento della VES, infezioni opportunistiche che si instaurano per la debola difesa immunitaria, infine neoplasie (Hodgkin-kaposi) e polmonite da Pneumocystistis carini (LDH elevati). La trasmissione avviene per via sessuale, parenterale, dalla madre infetta al neonato durante la gravidanza o l’allattamento. Precauzioni: evitare contatti diretti con ferite aperte, sangue infetto, liquidi organici, materiale contaminato e siringhe.

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Interventi: prevenire la diffusione dell’HIV ad altri operatori sanitari-insegnare al malato le tecniche accorgimenti e igiene per prevenire la diffusione del virus.

Paziente con cisti epatica da echinococco. Malattia parassitaria determinata dall’impianto nel parenchima epatico di embrioni di tenia di echinococco. L’uomo ingerisce le uova che pervenute nell’intestino tenue penetrano nelle radici venose del sistema portale e giungono al fegato. Sintomatologia silente per lungo tempo che si manifesta con dolori all’ipocondrio Dx, epatomegalia diventa drammatica con la sua rottura (shock, pallore, dispnea, febbre, dolore vivo). La diagnosi con intradermo-reazione di Casoni se positivo all’echinococco si avrà edema e papula eritematosa. Scintigrafia epatica. La rimozione della cisti è chirurgica.

Paziente affetto da IMA. Determinato dall’occlusione totale o sub totale di una delle croronariche o di un loro ramo che viene privare dall’ossigeno il tessuto miocardio con la comparsa di una zona necrotica. Segni: sudorazione profusa, dolore toracico irradita a spalla sx.-mandibola a volte dolore epigastrico, pallore, nausea, dispnea, tachicardia, sensazione di angoscia. Diagnosi: ECG, enzimi ematici cpk, troponina, mioglobina, LDH, Rx. Terapia: Nitroderivati (azione antischemica) morfina (azione antidolorifica), betabloccanti, diuretici, ace-inibitori, cardioasperina, striptochinasi o fibrinolisi, ossigenoterapia. Eziologia: Stress, sedentarietà, fumo, malattie delle coronariche, obesità, esercizio fisico improvviso che determina un aumento del consumo di ossigeno al miocardio. 331

Interventi:   

Monitorare parametri vitali ( P.A, F.C. F.R.) Eseguire ECG Somministrare ossigeno, e posizionare il paziente in una posizione comoda e confortevole (Fowler) per garantire un’adeguata respirazione.  Incanalare una vena (meglio 2)  Eseguire esami ematochimici CK+MB-troponina- mioglobina- GOT-LDH  Fornire sostegno emotivo, cioè tranquillizzare il paziente per evitare maggiore consumo di ossigeno. Paziente con shock cardiogeno in atto. Eziologia: IMA, aritmie, insufficienza cardiaca acuta, vizi valvolari, embolia polmonare, miocardite il paziente è in pericolo di vita, problema collaborativi, intervento del medico rianimatore, la priorità consiste nell’ottimizzare la gittata cardiaca e la per fusione cellulare. C’è ipossiemia in relazione allo squilibrio tra ventilazione e per fusione, ridotta contrattilità miocardia dovuta ad aritmia o eccessiva vasocostrizione. Quadro clinico: ipertensione, paziente seduto dispnoico, angosciato, pallido, cianotico. Terapia: somministrare ossigeno 6 litri al minuto, sedativi, nitroderivati. Interventi: Garantire supporto emotivo al paziente che si vede in pericolo di vita Assistenza a pazienti con complicanze derivanti da cardiopatia. Paziente con scompenso cardiaco, edema polmonare acuto. L’insufficienza cardiaca sta a indicare una condizione in cui il cuore non è più in grado di assicurare un apporto di ossigeno adeguato alle esigenze metaboliche tissutali ed è una sindrome che rappresenta il punto di arrivo comune di numerose condizioni patologiche come: Valvulopatie, ipertensione arteriosa, amiloidosi, cardiopatia ischemica, ecc.

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L’EPA cardiogeno è una emergenza medica causata da abnorme trasudazione di liquido dapprima nell’interstizio polmonare e successivamente negli alveoli e bronchioli con conseguente insufficienza respiratoria grave. Questa ha spesso una brusca insorgenza e rapida evoluzione fatale se non si interviene o si instaura una adeguata terapia . Lo scompenso cardiaco acuto può essere suddiviso clinicamente in edema polmonare acuto cardiogeno, shock cardiogeno e scompenso acuto in corso di uno scompenso ventricolare sinistro cronico. I paziente che si presentano con scompenso cardiaco acuto necessitano di ricovero ospedaliero, in particolare quelli con un primo episodio di scompenso. Fattori eziologici: Un stato di ipossia o di anemia (ematocrito < 25%) richiedono un aumento della gittata cardiaca per rispondere al abbisogno sistemico di ossigeno. Acidosi, respiratoria o metabolica, e le anomalie del bilancio elettrolitico possono ridurre la contrattilità del miocardio. Comunque è indispensabile diagnosticare rapidamente le cause di scompenso cardiaco acuto: il danno/infarto miocardico, il blocco atrio-ventricolare di grado elevato, la tachicardia ventricolare, il tamponamento cardiaco e l’embolia polmonare massiva. La insufficienza dei ventricoli sinistro e destro può manifestarsi separatamente, sono classificate in: Insufficienza ventricolare sinistra: Quando la contrazione del ventricolo sinistro non è sufficiente a pompare il sangue in circolo la pressione nel ventricolo aumenta e il flusso ematico dall’atrio sinistro diminuisce. I sintomi sono: Dispnea, ansia, agitazione, ritmo di galoppo, tachicardia e tachipnea, sudorazione.

333

L’insufficienza ventricolare destra: Quando il ventricolo destro è insufficiente prevale la congestione dei visceri e dei tessuti periferici. Cioè dipende dal fatto che il cuore destro non è in grado di svuotarsi completamente di tutto il sangue che normalmente riceve dalla circolazione venosa. Le manifestazione sono: Turgore delle giugulari, epatomegalia (ingrossamento del fegato) edemi periferici, reflusso epatogiugulare, ascite (accumulo di liquido nella cavità peritoneale), anoressia e nausea, nicturia, debolezza. Indagine diagnostiche: Si basa sulla valutazione delle manifestazioni cliniche della congestione polmonare e sistemica. Solitamente si ricorre all’ecocardiografia. Valutazione diagnostica iniziale dell’EPA.    

Anamnesi ed esami obiettivo ECG a 12 derivazioni Monitoraggio ECG continuo Esami ematochimici: emocromo completo, elettroliti, azotemia, creatininemia ed enzimi cardiaci  Ossimetria /EGA  Radiografia del Torace al letto  Ecocardiografia transtoracica . L’approccio immediato che si deve avere: Si ricorre subito ai dati anamnestici prima di procedere la terapia. 

      -

Il paziente deve essere messo seduto, con le gambe declivi: Questa posizione aumenta il volume polmonare e la capacità vitale, diminuisce il lavoro respiratorio e riduce il ritorno venoso al cuore. Quindi occorre istituire immediatamente ossigenoterapia, accesso venoso e monitoraggio cardiaco. L’ossimetria fornisce una misurazione della saturazione arteriosa in ossigeno in modo non invasivo e continuo; è fondamentale nel monitoraggio del paziente e aiuta a valutare la risposta alla terapia. EGA Determinare il grado di distensione della vena giugulare Valutare il turgore della cute e esaminare le mucose per rilevare eventuali segni di disidratazione. Fornire supporto psicologico al paziente per diminuire lo stress, ansia. L’infermiere somministra terapia secondo prescrizione medica: Il farmaco immediato e di primo impiego e l’ossigeno che va somministrato ad alto flusso (6-8l/min) con maschera Venturi portando la SatO2 a valori > 90%. Dispositivi a pressione positiva continua (CPAP) devono essere utilizzati durante la respirazione spontanea. In 334

taluni casi la grave insufficienza respiratoria impone l’assistenza invasiva di questi pazienti mediante intubazione endotracheale. In considerazione dei meccanismi fisiopatologica sottostanti, la terapia deve mirare a ridurre il pre-carico e il post-carito, migliorando la gittata cardiaca. 1). Se la pressione sistolica > 100mmHg, in questo caso i farmaci di prima linea sono rappresentati da: nitroglicerina e.v.= questo farmaco inibisce il ritorno venoso al cuore mediante il suo effetto sui vasi venosi di capacitanza (riduzione del pre-carico). Allo stesso tempo diminuisce le resistenze vascolari sistemiche e facilita il riempimento cardiaco (riduzione del post-carico). - furosemide: Favorisce l’eliminazione renale di sodio e di acqua, sono tra i primi farmaci prescritti per il trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia. - morfina solfato: deprime il respiro. Piccole dosi crescenti a brevi intervalli riducono il rischio di una severa depressione respiratoria rispetto alla somministrazione di una singola dose in bolo. 2) PA sistolica 70-100 mmHG senza segni e sintomi di shock. -

 Si somministra dobutamina 3) PA sistolica < 70mmHg con segni e sintomi di shock.  si somministra la opalina. Precauzioni: la dopamina aumenta la frequenza cardiaca e può scatenare o peggiorare aritmie ventricolari e sopraventricolare. Anche a basse dosi gli effetti vasocostrittori possono precipitare una congestione polmonare e compromettere la gittata cardiaca. Talora, a causa di tali effetti, è necessario ridurre le dosi e sospendere temporaneamente la terapia. Attenzione si raccomanda a queste paziente una dieta a basso contenuto di sodio e di evitare l’eccessiva introduzione di liquidi. Paziente affetto da cardiopatia ischemica. Sindrome clinica che deriva da alterato rapporto fra bisogno e richiesta di ossigeno al miocardio. Si manifesta con angina pectoris, infarto o morte improvvisa. Eziologia : arteriosclerosi placche o ateromi che ostruiscono il flusso ematico delle coronarie. Pz affetto da occlusione intestinale.

335

L’occlusione intestinale deriva da un impedimento al normale flusso del contenuto dell’intestino lungo il tratto intestinale. Eziologia: aderenze dopo un intervento di chirurgia addominale, volvolo, ernia, tumore che restringe il lume intestinale. Può essere parziale o totale interessa l’intestino tenue 60% e crasso 15% a monte dell’occlusione ristagnano materiale, fluidi e gas, aumenta la distensione e la pressione che producono pressione sui capillari venosi e arteriosi con edema, necrosi fino alla perforazione con peritonite. I sintomi iniziali sono crampi ad ondate, vomito se l’occlusione è totale il materiale fecale si porta verso la bocca (vomito fecaloide) anzichè verso il retto. Il paziente si disidrata e si collassa., la decompressione dell’intestino si attua per mezzo di un sondino nasoenterale e intervento chirurgico, monitorare bilancio idro-elettrolitico e parametri vitali. Paziente con frattura collo del femore. Sono fratture pericolose perché determinano un’ischemia della testa del femore sono molto frequenti dopo i 70 anni quasi sempre bisogna intervenire chirurgicamente con una endoprotesi la frattura è visibile a vista, la gamba è ruotata verso l’esterno e rimane accorciata nella sua posizione anomala provoca molto dolore nei casi più gravi si può avere una grossa emorragia. Dopo l’intervento ginnastica rieducativi e mobilizzazione con stampelle. Paziente affetto da colite. Processo infiammatorio diffuso o segmentato a eziologia varia a decorso acuto o cronico che interessa la mucosa del colon o anche dell’intestino tenue. Le forme acute si associano a manifestazioni a carico dello stomaco (gastro-entero-coliti) si manifesta con dolori crapiformi nausea vomito epigastralgie febbre e cefalea, diarrea, disidratazione con conseguente ipotensione e tachicardia, esistono forme di colite con stipsi. dieta

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adeguata (no frutta e verdura crude, cibi fritti, sughi caffè bevande alcoliche vietato fumare non cibi di difficile digestione parti piccoli e frequenti. Paziente affetto da anemia. Si intende il calo dei globuli rossi o eritrociti che porta ad una riduzione dell’emoglobina e una riduzione a volte dell’ematocrito. La funzione fondamentale dei globuli rossi tramite l’emoglobina è quella di trasportare ossigeno quindi si può avere un quadro di ipossia tessutale. Il paziente può diventare anemico in seguito ad un’errorragia o carenze alimentari (acido folico, ferro, vitamina B 12) ma anche per diverse malattie. Nelle patologie renali (mancata produzione di eritropoietina) nelle nameie emolitiche per distruzione aumentata dei globuli rossi o nelle malattie ereditarie (talassemia) da reazione emolitiche autoimmuni (Lupus eritematoso)

o malattie sistemiche (linfomi) l’Hb sopra i 10

presenta sintomi di stanchezza nello sforzo fisico, con 6-10 ha un affaticamento cronico con valori di 6g/dl è freddo, pallido, esausto, affanno, palpitazioni, cefalea. Paziente affetto da dispnea ingravescente. E’ la percezione soggettiva di non riuscire a respirare altamente angosciosa. Dovuta al miocardio molto spesso (EPA) ai bronchi (asma bronchiale o bronchite cronica di tipo ostruttivo) al parenchima polmonare (enfisema, polmonite, atelectasie) alla pleura (emotorace, pneumotorace, tumori della pleura) ai vasi polmonari (embolia polmonare o infarto polmonare) traumi toraciciobesità grave a disturbi del trasporto di ossigeno (anemia grave) acidosi metabolica-encefalite miastenia grave tetania paralisi del nervo frenico.

N° 16 PIANO DI ASSISTENZA: TROMBOSI VENOSA PROFONDA

(Cardiovascolare)

337

La trombosi venosa profonda

Segni e sintomi: in questa patologia segni e sintomi non sono specifici e questo porta ad un problema d’identificazione della patologia stessa. E’ bene ricordare che nelle vene profonde si manifesta con edema e gonfiore delle estremità (questo perché il flusso centripeto del sangue venoso è ostacolato), il grado di gonfiore si può determinare misurando il diametro dell’arto a vari livelli con un metro nastro. La cute dell’arto interessato può diventare calda (soprattutto a livello della caviglia e del polpaccio) e le vene superficiali possono divenire più sporgenti. Più tardivamente si può manifestare dolore dato dall’infiammazione della vena. Nelle vene superficiali si manifesta con dolore, arrossamento, ipertermia dell’area interessata. Accertamento ed esami:  Anamnesi: ricercare la presenza di fattori di rischio quali: danno endoteliale (trauma, chirurgia, fili elettrici per la stimolazione cardiaca, cateteri venosi centrali, cateteri per la dialisi, danno venoso locale), stasi venosa (riposo prolungato a letto o immobilizzazione, obesità, storia di varicosità, danno midollo spinale, età > 65aa),coagulopatia, cancro, gravidanza, uso di contraccettivi orali, deficit di antitrombina III, politicemia, anticorpi anticardiolipina, setticemia.  Esame fisico: rilevare segni di venopatia degli AAII, Ecocolor-Doppler, esami ematici  emocromo, coagulazione (tempo di protrombina, INR, tempo di tromboplastina parziale A, antitrombina III, fibrinogeno, proteina C, proteina S, XDP o D-DIMERO),ematocrito. Diagnosi Infermieristiche: 1. 2. 3. 4.

Dolore correlato a trombosi venosa profonda Rischio di complicanze polmonari (embolia polmonari) Rischio di emorragia correlato a terapia anticoagulante Deficit d’informazione relativo alla patologia

Obbiettivi: 1. 2. 3. 4.

Eliminazione del dolore Eliminazione del rischio delle complicanze polmonari Eliminazione del rischio di emorragia Aumento dell’informazione relativo alla patologia

338

OBBIETTIVO

AZIONE

1

L’applicazione di impacchi L’assenza di dolore migliora il caldo umidi all’estremità benessere del paziente ammalata riduce il dolore. S.p.m. somministrare blanda terapia analgesica Riposo a letto Il riposo a letto per 5-7 gg fa si che il trombo aderisca alla parete venosa e quindi diminuisca il rischio di embolia. La terapia anticoagulante Somministrare s.p.m. terapia previene l’ingrossamento del anticoagulante trombo e/o la sua frammentazione che può dar luogo a embolia polmonare Avvisare prontamente il medico in relazione alla presenza di tali Monitorare segni e sintomi di segni e sintomi embolia polmonare (dispnea, tachipnea, dolore toracico, Se il paziente è disidratato anche tosse,…) il sangue sarà meno liquido e questo può favorire la Idratare il pz ed effetture un formazione di trombi bilancio idrico Controllare attraverso un Un sanguinamento a livello esame delle urine la presenza renale indica eccessivo dosaggio di microematuria di anticoagulanti

2

3

MOTIVAZIONE

Somministrare s.p.m. terapia Evita l’infusione di dosi eparinica in pompa eccessive di anticoagulante Controllare periodicamente i un’eventuale sanguinamento parametri della coagulazione, può essere rilevato attraverso e emocromo e l’ematocrito riferito prontamente al medico Controllare periodicamente possono indicare se P.A., F.C. , cute, stato di un’emorraggia in corso coscienza 4

c’è

Informare il paziente sulla sua patologia in modo da tranquilizzarlo

N° 17 PIANO DI ASSISTENZA: PZ SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA. (Cardiovascolare)

339

 SEGNI e SINTOMI  riduzione della FEV3 secondi, oliguria (fase tardiva), cute e mucose secche. - Esame chimico – fisico: glicemia molto elevata (anche oltre i 1000mg/dl), chetonemia negativa, azotemia e creatininemia elevate (per diminuita perfusione renale), ipernatriemia e ipokaliemia, EGA (lieve acidosi). Osmolarità elevata (>350mOsm/kg). Sulle urine: chetonuria negativa, glicosuria positiva Indagini diagnostiche: Rx torace (eventuale infezione polmonare), ECG (aritmie) - Esami colturali: su sangue, urine ed escreato 3. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE a) ipovolemia, correlata alla diuresi osmotica b) iperglicemia, correlata a insufficiente secrezione di insulina e/o a insulinoresistenza c) alterazione dello stato di coscienza, correlato a ridotta perfusione, ipossiemia, mancato apporto glucidico o edema cerebrale (per la rapida reidratazione) d) carenza di informazioni sulla patologia 4. OBIETTIVI a) ripristinare la volemia b) ridurre la glicemia c) ripristinare il livello di coscienza d) fornire informazioni adeguate sulla patologia

353

5. INTERVENTI OBIETTIVI VOLEMIA

INTERVENTI - Controllare segni e sintomi di disidratazione e shock; monitoraggio continuo di FC, ritmo cardiaco e P.A. - Monitorare segni e sintomi di squilibri elettrolitici, in particolare ipernatriemia e ipokaliemia. Controllare gli elettroliti plasmatici e somministrarli spm per compensare carenze.

MOTIVAZIONI - Questi pz. hanno di solito maggiori perdite di liquidi rispetto a quelli con CAD - Questi pz. vanno incontro a ipokaliemia che riflette le perdite urinarie (la CAD da IPERKALIEMIA). L’ipernatriemia è corretta con liquidi, mentre nell’ipokaliemia somministrare K più precocemente che nei pz. con CAD. - L’iperosmolarità è maggiore rispetto alla CAD

- Controllare l’osmolarità plasmatica e riferire al dott. valori sopra ai 295mOsm/kg - Sono pz. per lo più anziani e - Durante l’idratazione controllare i segni e quindi maggiormente predisposti a sintomi di un sovraccarico di liquidi scompenso cardiaco, edema polmonare/cerebrale

GLICEMIA

STATO COSCIENZA

- Somministrare insulina sotto p.m. a piccole - Questi pz. sono più sensibili dosi e con cautela all’insulina esogena rispetto a quelli con CAD e quindi sono sufficienti dosi minori. - Controllare eventuale ipoglicemia - Se la sindrome è stata scatenata da nutrizione entrale ricca di carboidrati o da dialisi iperosmolare, chiedere consulenza medica per rivedere la terapia DI - Valutare lo stato neurologico ogni 1-4 ore e - Le modificazioni neurologiche informare il dott. in caso di sono correlate al grado di approfondimento del coma o di iperosmolarità deterioramento delle funzioni neurologiche - Adottare le misure di prevenzione necessarie in caso di eventuali convulsioni e - Le convulsioni sono conseguenza riferire al dott. la loro comparsa di disidratazione cerebrale, edema cerebrale o mancato apporto glucidico.

INFORMAZIONI

- Vedi CAD - Identificare le cause della sindrome

6. POSSIBILI COMPLICANZE - shock ipovolemico 354

-

insufficienza renale acuta scompenso cardiaco congestizio edema polmonare/cerebrale

N° 19 PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON TAMPONAMENTO CARDIACO (Cardiovascolare) Tamponamento cardiaco: compressione del cuore causata da effusione pericardica. E’ potenzialmente letale e richiede intervento immediato. 1. SEGNI E SINTOMI - Dolore intenso oppure senso di oppressione precordiale dovuta alla distensione del sacco pericardico - Toni cardiaci attutiti - Dispnea, dolore, ansia, ridotta capacità vitale, ridotta gittata cardiaca - Sincope da ridotta gittata cardiaca - Tosse dovuta alla compressione della trachea e dei bronchi a causa dell’espansione del sacco pericardico - Vene del collo distese a causa dell’elevata pressione venosa - Polso paradosso: quando la P.A. è auscultabile e misurabile durante l’espirazione, ma non lo è durante l’inspirazione. Anomalo quando superiore a 10mmHg. 2. ACCERTAMENTO ED ESAMI - Percussione del torace per rilevare l’effusione. Si osserverà un’estensione o un appiattimento della faccia anteriore del torace - ECG per confermare la diagnosi - Rx torace

Trattamento: Pericardiocentesi (puntura del sacco)di esclusiva competenza medica. L’infermiere deve:  assistere il dottore durante la procedura.  Il pz. durante la manovra sarà controllato mediante ECG e misurazioni emodinamiche.  Mettere a disposizione gli strumenti per un’eventuale rianimazione.  Sollevare la testata del letto a circa 45-60°;  far assumere al pz. una posizione che collochi il cuore quanto più vicino possibile alla parete toracica, in modo tale da facilitare l’inserimento dell’ago nel sacco pericardico.  Reperire un accesso venoso per cominciare una lenta infusione che faciliterà la somministrazione di farmaci o di emoderivati in caso d’emergenza. L’ago per l’aspirazione pericardica viene attaccato a una siringa da 50ml collegata a un rubinetto a 3 vie. L’ago viene fatto avanzare lentamente fino a quando non si comincia ad aspirare il liquido.  Durante la procedura è importante controllare l’aspetto del liquido drenato: in genere il sangue pericardico non coagula facilmente, mentre quello che deriva da una puntura accidentale di una cavità cardiaca coagula. Se 355

l’aspirazione del liquido provoca una caduta della PVC associata a un aumento della PA il tamponamento cardiaco è stato ridotto. Se la quantità di liquido aspirato è notevole, si può lasciare in sito un cateterino, per drenare sanguinamenti o effusioni ricorrente. Complicanze: -

puntura ventricolare o di un’arteria coronaria aritmie lacerazioni della pleura puntura gastrica trauma miocardico

Dopo la procedura l’assistenza richiede un attento monitoraggio del ritmo cardiaco, della pressione arteriosa, venosa e dei toni cardiaci, per riscontrare una possibile ricorrenza del tamponamento cardiaco.

N° 6 TIA (Sistema nervoso) Diagnosi infermieristiche:  ansia per la compromissione della comunicazione verbale dovuta ad afasia  alterazione delle funzioni neurologiche correlata a TIA o ICTUS o comunque alla compromissione della circolazione cerebrale  mancanza di conoscenze riferite alla malattia, ai segni e alla terapia Obiettivi:  ridurre l'ansia  ridurre al minimo l'alterazione delle funzioni neurologiche  aumentare le conoscenze Azioni: obiettivo

azione

motivazione

1

spiegare con parole comprensibili la situazione

2

spm effettuare TAC, monitorare PA ogni 5- In quanto l'ipertensione può aggravare 10 minuti, somministrare ipotensivi e l'ischemia o l'emorragia cerebrale; l'O2 O2terapia spm; terapia previene l'ulteriore danno ipossico

semplici

e questo migliorerà anche PA, SatO2

reperire 1 accesso venoso, mantenere Per diminuire il sangue che arriva alla posizione di antitrendelemburg testa monitorare la forza, la sensibilità, la se diminuiscono è indice di motilità degli arti, il livello di coscienza aggravamento dei deficit neurologici rilevare ed affrontare una eventuale crisi epilettica 356

eseguire esami ematici (coagulazione Informarsi se il paziente è in terapia Può indirizzare anticoagulante emorragica

verso

una

causa

Spm effettuare ecodoppler ai tronchi Per valutare la perfusione cerebrale sovraortici Effettuare EEG, ECG

3

l'ECG serve per evidenziare una FA che può aver causato un'occlusione delle arterie cerebrali

Alla dimissione istruire il paziente e i Per evitare un ripetersi del TIA familiari circa l'importanza di tenere sotto controllo l'ipertensione, l'iperglicemia Insegnare a riconoscere i sintomi di TIA o ICTUS

N° 8 PZ SOTTOPOSTO A TIROIDECTOMIA (Endocrino) La tiroidectomia totale o parziale può essere il trattamento primario del carcinoma tiroideo, dell’ipertiroidismo o dell’iperparatiroidismo. ASSISTENZA PREOPERATORIA Accertamento ed esami:  ECG,  ecografia tiroidea,  esami ematici (ormoni tiroidei e attività metabolica, ndd, colinesterasi, emocromo, gruppo, prova crociata, coagulazione),  PA,  FC,  FR. DIAGNOSI INFERMIERISTICA 1. Ansia correlata ad intervento chirurgico 2. ansia e paura correlata al dolore post operatorio 3. ansia correlata a disturbi dell’immagine corporea del post-operatorio (in relazione alla cicatrice dell’intervento) 4. ansia correlata alla mancanza di conoscenze del decorso post-operatorio OBIETTIVI 1. riduzione dell’ansia attraverso una corretta informazione in relazione all’intervento chir e al dolore post-operatorio 2. riduzione dell’ansia aiutando la persona a mettere in atto nuovi modelli di coping e ad accettare il proprio aspetto

357

3. riduzione dell’ansia fornendo una corretta informazione sulla preparazione all’intervento chirurgico 4. informare correttamente il pz Obiettivo Riduzione dell’ansia attraverso una corretta informazione in relazione all’intervento chir e al dolore post-operatorio

Riduzione dell’ansia aiutando la persona a mettere in atto nuovi modelli di coping e ad accettare il proprio aspetto

Ansia correlata a disturbi dell’immagine corporea del post-operatorio (in relazione alla cicatrice dell’intervento)

Informare correttamente il pz

Azione Fornire informazioni precise per ridurre la paura dell’intervento chr. parlare in modo chiaro e senza terminologia tecnica in modo che tutto possa essere compreso dal pz. Invitare il pz a svolgere attività tranquillizzanti e rilassanti Se il pz riferisce la volontà di avere al suo fianco una persona il gg prima dell’int assecondarlo Istruire il pz mostrando come sostenere il collo con le mani dopo int chr per evitare di sollecitare eccessivamente la zona dell’incisione (sollevare i gomiti e porre le mani dietro il collo per sostenerlo) Somm s.p.m farmaci tranquillanti prima dell’intervento Informare il pz che al ritorno dalla sala operatoria avrà una terapia analgesica che lo aiuterà a ridurre il dolore Dire al pz che il valore della sua persona non viene diminuito da un’alterazione dell’aspetto fisico

Motivazione Ottenere la fiducia del paziente è importante per aiutarlo ad esprimere i suoi timori e eliminare le sue ansie

Questo per evitare di scatenare una tempesta tiroidea In questo modo ridurrà lo sforzo dei muscoli del collo e la tensione nella zona dell’incisione chr riducendo quindi il dolore. Favorire il riposo notturno la sera prima dell’int chr riduce l’ansia del pz

Informare il paziente delle pratiche inf che verranno attuate per la prep all’intervento chr e spiegarne la motivazione (tricotomia se uomo, dieta da seguire gg prima dell’int, posizione del c.v., sng, accesso venoso periferico)

358

ASSISTENZA POST-OPERATORIA Accertamento ed esami:  esami ematici (emocromo, calcemia, esami tiroidei, coagulazione, elettroliti),  PA,  FC (importanti per evidenziare la presenza di emorragie interne),  FR,  TC,  stato di coscienza,  secchezza delle mucose,  controllo del sito dell’intervento (se pz riferisce compressione o pienezza al sito d’incisione questo può essere sintomo di emorragia e formazione di un ematoma in sede sottocutanea) Diagnosi infermieristica: 1. 2. 3. 4.

dolore correlato ad intervento chr rischio di emorragia post-operatoria rischio d’infezione del sito dell’intervento complicanze respiratorie correlate ad edema della glottide, ematoma o lesione del nervo laringeo 5. alterazione dello stato nutrizionale correlato alla ferita e al dolore post-operatorio Obbiettivi: 1. 2. 3. 4. 5.

riduzione del dolore post-operatorio eliminazione del rischio di emorragia eliminazione del rischio d’infezione nel sito d’intervento eliminazione delle complicanze respiratorie raggiungimento di un apporto nutrizionale adeguato

Obiettivo

Azione

Motivazione Ogni movimento o spostamento deve essere Riduzione del dolore post- Far assumere al pz la posizione fatto con cautela assicurando operatorio semiseduta con la testa elevata il sostegno della testa per e sostenuta dai cuscini. evitare di sottoporre a tensione le suture. Somministrare narcotici s.p.m. per alleviare il dolore Tutto il materiale e gli oggetti di uso frequente (es acqua, Questo fa si che il pz non salviette,…) dovrebbero essere debba girare la testa e a disposizione su un tavolino provocarsi dolore da letto. Eliminazione del rischio di Controllare ogni 2h PA, Alterazioni di questi parametri 359

emorragia

Eliminazione d’infezione d’intervento

FC.,stato di coscienza,. Effettuare controlli ematici (emocromo, coagulazione,…) Controllare la ferita e assicurarsi che non ci siano perdite di sangue Effettuare un bilancio idrico (entrate/usciteeventuali drenaggi, s.n.g, c.v,…) Controllare lo stato di coscienza del paziente Considerare con attenzione sintomi riferiti dal pz come sensazione di compressione o di pienezza del sito d’incisione Quando il pz è in posizione supina controllare il collo rischio lateralmente e dorsalmente e sito la medicazione della ferita sulla parte anteriore del collo per rilevare un eventuale sanguinamento Effettuare la medicazione della ferita sterilmente evitando perciò di contaminarla

del nel

Controllare lo stato della cute intorno alla ferita. Rilevare la presenza di edema, perdite di sangue e/o purulente Somministrare terapia antibiottica s.p.m.

possono essere emorragia

indice

di

Questi sintomi infatti possono indicare un’emorragia o la formazione di un ematoma in sede sottocutanea

Per evidenziare precocemente l’insorgere di un infezione Per evitare d’infezione

il

rischio

Controllare la presenza di Eliminazione delle Possono provocare disturbi edema della glottide o di complicanze respiratorie della respirazione formazione di un’ematoma

Chiedere al paziente di parlare il meno possibile; quando parla deve fare attenzione ad eventuali cambiamenti della voce

Somministrare s.p.m. ossigeno Raggiungimento

di

un Somministrare

s.p.m

Parlare molto e alterazioni della voce possono essere indice di una lesione del nervo laringeo ricorrente localizzato dietro la tiroide, vicino alla trachea. La lesione di questo nervo può provocare alterazioni della respirazione Questo aiuterà al pz a respirare meglio e a fornirgli umidità

ani360

apporto adeguato

nutrizionale emetici per eliminare la nausea Invitare il pz ad assumere liquidi freddi o ghiaccio subito dopo l’intervento Invitare il pz ad assumere una dieta semi-liquida o liquida o cibi morbidi

Per reintegrare i liquidi Questo per facilitare l’assunzione di cibi e fornire un’apporto nutritizio adeguato

TRAUMA CRANICO DIAGNOSI INFERMIERISTICHE 1.rischio di lesioni neurologiche 2.rischio di ostruzione delle vie aeree 3.rischio di shock 4.rischio d lesioni spinali 5.rischio di lesioni associate non viste inizialmente TRATTAMENTO IMMEDIATO SUL LUOGO: 1) valutazione neurologicacon: scala AVPU : Alert = orientato Verbal = risponde ma confuso Paiful = reagisce al dolore Unresponsive = assenza di riflessi oppure Glasgow Coma Scale (apertura occhi, verbale, motorio), che definisce il trauma: 3.lieve con GCS 14-15 4.moderato con GCS 9-13 5.grave con GCS < 8 2) valutazione pervietà vie aereecon GAS (guardo ascolto sento): se non respira: apertura bocca , rimozione corpi estranei, sublussazione mandibola, inserire cannula di Mayo se tollerata 3) valutazione presenza di circolo e di segni di polso; se assenti rianimazione cardiopolmonare; incannulare due vene di grosso calibro; infondere liquidi SPM; 4) immobilizzazione spinaleeseguita da due soccorritori: uno si pone dietro la testa del ferito e tiene il collo in posizione neutrale e la colonna in asse; l'altro applica il collare. 5) TRATTAMENTO SECONDARIO IN PRONTO SOCCORSO: NB: importante informarsi sulla dinamica dell'incidente per determinare la forza dell'impatto e le 361

possibili lesioni. a) PAZIENTE CHIRURGICO: il trauma cranico può essere: APERTO (da sfondamento o da proiettile) → può comportare rischio di meningite, ascesso, fistola liquorale CHIUSO → può provocare lesioni delle parti molli, fratture della base cranica, emorragia cerebrale, contusione cerebrale, ematomi (epidurale, sottodurale), lesioni ai nervi cranici Nel post-operatorio: 24. valutare l'emostasi 25. “ il decubito 26. “ il drenaggio 27. “ il bilancio idrico 28. effettuare ad intervalli regolari l'esame neurologico: - apre gli occhi: spontaneamente? Al richiamo? Al dolore? Non li apre affatto? - Motilità - PA - TC - diuresi (se alterata: lesioni diencefalo ipofisarie) - respiro (se alterato: lesioni f.c.p. (??) b) PAZIENTE NON CHIRURGICO TC LIEVE (GCS 15 o 14 senza fattori di rischio) 36. informarsi se c'è stato vomito, cefalea, amnesia, perdita di coscienza anche di breve durata, se è in terapia anticoagulante, chiedere se vi è dipendenza da alcol, da sostanze stupefacenti, se ha subito in passato un intervento neurochirurgico; 37. tenere in osservazione per 24 ed effettuare TAC: se è evidenziata una lesione chiedere un consulto con un NEUROCHIRURGO







TC MODERATO (9-13) TAC e valutazione NEUROCHIRURGO: frequenti rivalutazioni, se vi è deterioramento, si ripete TAC TC GRAVE (< 8) TAC: se presente lesione o edema cerebrale monitorare la PIC e mantenere una PPC (pressione di perfusione cerebrale) > 70 mmHg. Se la PIC è elevata: - sedazione; - capo sollevato di 30°; - mantenere la Sat. O2 > 92%; - inoltre: - intubazione e ventilazione meccanica; - monitoraggio ECG; 362

- catetere vescicale e monitoraggio diuresi oraria.  se ancora elevata: - iperventilazione spm - mannitolo spm - coma barbiturico spm - ripetere TAC

Se il paziente si riprende, in seguito sarà sottoposto a NPT, e successivamente a PEG e PEJ (gastrostomia e digiunostomia)

N° 19 Assistenza al pz con Tumore all’esofago (Digerente) La patologia neoplastica dell'esofago può essere suddivisa in primitiva e secondaria: Primitivi 

Adenocarcinoma

Secondari mucopeidermoide

ed

adenocistico



Seno



Carcinoma squamoso-cellulare



Melanoma



Sarcoma



Polmone



Linfoma non Hodgkin



Altro



Tumore a piccole cellule

Il carcinoma dell’esofago è una neoplasia rara con un’incidenza di 3-4 nuovi casi/100.000 abitanti. E’ più frequente nell’uomo rispetto alla donna con un rapporto maschi: femmine di 3:1. Per quanto riguarda l’età, il picco d’incidenza è intorno alla sesta-settima decade di vita. Ha sede nel 40% dei casi nel terzo inferiore, nel 35% dei casi nel terzo medio e nel 35% dei casi nel terzo superiore. I principali fattori di rischio sono dati dalla presenza di: 

Tilosi (papillomatosi dell'esofago, ipercheratosi palmare e plantare)



Acalasia



Esofago di Barrett



Pregresse lesioni da caustici



Fumo di sigaretta



(Ab)uso di alcol



Razza nera 363



Neoplasie in altre sedi

Infezioni da HPV e da Helycobacter pylori

Riassumendo, l’iter diagnostico prechirurgico può essere così riassunto:

Sintomatologia disturbi che accompagnano il tumore maligno dell'esofago. I sintomi non sono sempre frequenti o non sempre compaiono assieme. La sintomatologia sfumata e talora assente giustifica la diagnosi tardiva di questa neoplasia, come poi in genere di gran parte di tutte le neoplasie. Non è infrequente il protrarsi di una sintomatologia aspecifica anche per un anno prima che venga fatta la diagnosi. E spesso il ritardo è dovuto al paziente che non si accorge di una sintomatologia, come altre volte sono i medici che non riescono a collegare i disturbi sfumati ad una diagnosi esatta. Nei casi conclamati i sintomi predominanti sono: La disfagia, cioè la difficoltà alla ingestione del cibo con sensazione di

transito difficoltoso del

cibo. Inizia prima per i solidi e quindi anche per i liquidi.

364

Compare quando il lume dell'esofago è ridotto a circa mezzo centimetro ma anche lesioni modeste possono dare tale disturbo. E non dimentichiamoci che anche lesioni funzionali possono provocare la disfagia Il rigurgito, cioè l'espulsione di cibo recentemente ingerito e non ancora giunto a contatto con i succhi gastrici. La scialorrea, la produzione cioè eccessiva o anomala di saliva con sua espulsione dalla bocca. Il dimagrimento, questo avviene con il progredire della disfagia e vi può essere una progressiva e improvvisa e drammatica perdita di peso che porta rapidamente il paziente ad uno stato cachettico. Tale dimagrimento spesso è il primo sintomo. Il dolore, talora può essere solo un dolore retrosternale o irradiato al dorso e di solito è segno tardivo di compromissione delle strutture circostanti all'esofago. La disfonia, conseguenza di una paralisi di un nervo detto ricorrente o laringeo inferiore. anche questo è un segno tardivo di invasione della neoplasia di tessuto extraesofageo. Tosse, Questa è in genere stizzosa e persistente e può essere la conseguenza di un interessamento dell'albero tracheobronchiale con conseguente formazioni di fistole tra l'esofago e un bronco o la trachea. Febbre Espressione di malattia metastatica non più operabile è rilevabile da questi sintomi: -

ematemesi,

-

emottisi,

-

polmonite ab ingestis,

-

versamento pleurico metastatico,

-

adenopatie sovraclaveari,

-

sindrome della vena cava superiore

Nei casi più gravi si possono avere: -

fistole da perforazione della parete tracheale o del bronco sinistro,

-

mediastiniti,

-

emorragia gravi.

Accertamento ed esami: anamnesi:  modificazioni nell'appetito,  problemi di deglutizione (se sì legati a quali cibi), 365

 dolore (che tipo di dolore, se è modificato dalle posizioni, cosa lo esacerba),  rigurgito,  eruttazioni,  pirosi,  sensazione di sazietà precoce,  nausea,  vomito,  calo ponderale,  esistenza di processi infettivi presenti o pregressi,  consumo di alcol e tabacco Esami  Esame clinico: non è molto utile se non per evidenziare segni di malattia avanzata (adenopatie sovraclaveari, epatomegalia, calo ponderale)  Esami Endoscopici: L’esofagoscopia costituisce l’indagine di elezione in quanto consente di fornire informazioni su sede, estensione e natura della lesione esofagea.  Biopsia: è il naturale completamento dell’indagine endoscopica ed è spesso indispensabile per effettuare la diagnosi.  Ecografia endoscopica: utile per valutare l’estensione della malattia agli organi vicini. Inoltre permette di valutare i risultati dei trattamenti chemio-radioterpici.  Rx esofago  TAC: è l’esame cardine nella diagnostica delle neoplasie esofagee, in quanto consente di evidenziare l’interessamento delle strutture vicine e la diffusione a distanza nel 90% dei casi. E’ utile, inoltre, nella determinazione dello stadio e nella programmazione chirurgica e/o radioterapia.  RMN: ha risultati sovrapponibili a quelli della TAC.  Ecografia Addominale: Rappresenta una indagine fondamentale per la diagnosi di metastasi epatiche.  Eco-Endoscopia (EUS): Rappresenta una indagine di secondo livello molto accurata nel definire la profondità di invasione del T. E’ comunque da considerarsi ancora non di impiego routinario DIAGNOSI  Alterazione dello stato nutrizionale legati alla difficoltà o impossibilità di 366

inghiottire  Rischio di aspirazione dovuto o alla difficoltà ad inghiottire o all’alimentazione con il sondino  Dolore dovuto alla difficoltà ad inghiottire o alla neoplasia stessa  Paura dovuta all’insufficiente informazione circa la patologia, il trattamento medico e l’intervento ASSISTENZA INFERMIERISTICA PRE INTERVENTO -

monitoraggio dello stato nutrizionale  se il pz si nutre: si attua un programma alimentare basato su una dieta altamente calorica e ricca di proteine in forma liquida o semiliquida allo scopo di fargli acquistare peso  se il pz non si nutre: nutrizione parenterale totale  attenuazione del dolore su prescrizione  informare il pz della sua patologia e dei eventuali trattamenti da effettuare  preparazione pre-intervento

POST-INTERVENTO -

posizione il pz in posizione semi-Fowler laterale per prevenire il reflusso di succhi gastrici

-

controllare il pz attentamente per rilevare rigurgito e dispnea

-

monitoraggio della temperatura corporea perché è un indice di passaggio di fluidi dalla sede chirurgica a quella corporea

-

controllare attentamente ( se posizionata una protesi o eseguita un’anastomosi) il posizionamento del sondino e se è spostato astenersi dal reinserirlo. Effettuare un attento monitoraggio

-

monitoraggio alimentare 

quando riprende ad alimentarsi: o incoraggiato e stimolato gradatamente o deglutire piccoli sorsi d’acqua inizialmente o alimenti ridotti in purea o masticare molto spto se si ha una protesiostruzione o dopo ogni pasto il pz rimane in piedi o seduto per almeno 2 ore 367

-

in caso di sciallorea aspirare il pz frequentemente se non è in grado di deglutire per evitare un ab ingestis

Obiettivi 1) raggiungimento di un apporto nutrizionale adeguato 2) prevenzione di complicanze respiratorie dovute all'aspirazione 3) alleviamento del dolore 4) raggiungimento di un maggior livello di informazione

Obiettivo

Raggiungimento apporto adeguato

Azione

di

Motivazione

un

Istruire a mangiare lentamente e a mastiCiò facilita il passaggio del cibo nutrizionale care a lungo; pasti piccoli e frequenti a nello stomaco e la digestione base di alimenti di consistenza molle

Preparare il cibo in modo invitante

Stimola l'appetito

Evitare alcol e tabacco

Sono irritanti

Pesare quotidianamente il paziente

Per verificare l'adeguatezza dell'apporto nutrizionale

Prevenzione di complicanze respiratorie

dovute

Far mantenere una posizione di semiRiduce il rischio di aspirazione Fowler

all'aspirazione

Alleviamento del dolore

Stimolano lo spasmo esofageo e Far evitare bevande molto calde o molto favoriscono la secrezione di succhi fredde e cibi speziati gastrici Istruire a evitare attività che implichino Tali attività incrementano uno sforzo del torace sensazione dolorosa

la

Istruire a evitare di coricarsi per almeno 1Per prevenire il reflusso 4 ore dopo il pasto Avvisare il paziente di non abusare di

Un loro eccesso può determinare un brusco incremento della 368

sostanze antiacide

secrezione acida gastrica

Somministrare spm farmaci antagonisti Riducono l'irritazione gastrica dell'istamina (Zantac)

Raggiungimento di un maggior

livello

informazione

Preparare fisicamente e psicologicamente di agli esami diagnostici, al trattamento e, se necessario, all'intervento chirurgico

N° 3 TUMORE ALL’OVAIO (Sistema riproduttivo) Efrania ha appena compiuto 64 anni e da circa 3 mesi accusa dei malesseri generali come la perdita di appetito, senso di nausea, disturbi della digestione e una sensazione di tensione pelvica. Si decide a rivolgersi al medico quando accusa dolori nella regione addominale inferiore ed egli conoscendo la sua anamnesi:  Fuma da oltre 25 anni  ipercolesterolemia da oltre 10 anni  Ha un passato di alcolista  Pregressa quadrantectomia seno sup dx (10 anni) la indirizza al ginecologo che dopo aver fatto l’anamnesi e gli esami di routine sospettando un tumore all’ovaio decide di sottoporla alla laparoscopia esplorativa con biopsia e se il referto risulta + alla successiva operazione. Lo studente identifichi i tre problemi principali di Efrania e i possibili interventi attuabili. 369

1. Dolore 2. Sintomi gastroenterici 3. Ansia correlata alla laparoscopia e all’operazione da affrontare 1 DOLORE Nel caso di Efrania il dolore si considera acuto perché dura da meno di 6 mesi e la sua possibile tolleranza è rappresentata dalla durata e dalla intensità che la persona è in grado eventualmente di sopportare. La tolleranza al dolore è diversa da persona a persona e può variare nella stessa persona in differenti situazioni. La persona può rispondere al dolore acuto con manifestazioni fisiologiche:  diaforesi  aumento della frequenza cardiaca  aumento della frequenza respiratoria  aumento della P.A. e manifestazioni comportamentali:  pianto  lamenti  manifestazioni di collera

Interventi  Accertare la presenza di fattori che riducono la tolleranza al dolore 1. incredulità da parte degli altri -

riconoscere la presenza del dolore

-

ascoltare il paziente quando ne parla

-

aiutare ad identificare la fonte del dolore 2. mancanza di conoscenze

-

spiegare al paziente le cause del dolore se conosciute

-

informarla di quanto potrà durare il dolore, se si è in grado di farlo 3. paura (p. es. della dipendenza o della perdita di controllo)

-

fornire informazioni accurate per ridurre il timore di dipendenza

-

contribuire a ridurre la perdita di controllo: 

garantendo la privacy



limitando il numero degli operatori addetti all’assistenza 370

4. affaticamento -

spiegare che il dolore contribuisce allo stress il quale accentua l’affaticamento

-

dire alla paziente di riposare durante il giorno e di avere possibilmente un sonno ininterrotto quando il dolore è minore

-

quando è il caso consultare il medico per aumentare la dose di antidolorifico da usare prima di coricarsi



ridurre o eliminare i più frequenti effetti collaterali dei farmaci -

nausea o vomito o far presente che la nausea generalmente scompare dopo poche dosi o insegnare alla persona a praticare la respirazione profonda e la deglutizione volontaria per ridurre il riflesso del vomito o se la nausea persiste, consigliare di rivolgersi al medico per l’eventuale prescrizione di antiemetici o per la sostituzione con un narcotico che provochi meno nausea

-

secchezza delle fauci o spiegare che i narcotici diminuiscono la produzione di saliva o istruire la persona a sciacquarsi frequentemente la bocca o succhiare caramelle senza zucchero o mangiare spicchi di ananas o di limone o se consentito bere spesso o spiegare la necessità di una adeguata igiene orale e dei denti

2 NAUSEA Interventi A. spiegare l’eziologia della nausea e la sua durata se conosciute B. allentare gli indumenti prima di mangiare C. sedere in un luogo aereato D. riduzione o eliminazione degli stimoli nocivi  autosomministrazione dei farmaci antidolorifici mezz’ora o un ora prima dei pasti  creazione di un ambiente accogliente e rilassato  riduzione di odori sgradevoli  insegnare alla persona l’importanza del riposo prima dei pasti 371

 insegnare alla persona a impiegare la minor quantità di energia per la preparazione dei pasti E. odore di cibo  insegnare ad evitare odori legati a cibi e bevande a. fritture di alimenti b. preparazione del caffè c. suggerire alimenti acidi o aspri d. provare a consumare piatti freddi che hanno un odore meno forte F. consumare piccoli pasti e spuntini più volte al dì G. suggerire di evitare cibi caldi o freddi e piccanti H. bere molto, lentamente, a piccoli sorsi; prima di mangiare evitare una quantità eccessiva di liquidi I. mangiare polpa di ananas fresco può essere utile per tenere la bocca fresca e umida J. evitare la posizione supina per almeno 2 ore dopo mangiato

PERDITA DI APPETITO 1) aiutare Efrania a identificare le ragioni di un alimentazione inadeguata e a spiegarne le possibili cause a. alterazioni del tratto gastrointestinale b. stimolazione del vomito c. diminuzione dell’appetito d. modificazioni del gusto e. ansia e paura

2) mantenere un’adeguata igiene orale prima dei pasti 3) sottolineare la necessità di aumentare l’apporto calorico e rimarcare l’importanza di assumere gli alimenti a più alto valore calorico nei momenti in cui ha maggior desiderio di mangiare 4) incoraggiare il riposo prima dei pasti 5) offrire pasti piccoli e frequenti 6) suggerire modificazioni dietetiche quali: 372

 mangiare pesce, pollo, uova e formaggi se la carne risulta non appetibile  sperimentare alimenti con diversi condimenti  aggiunta di integratori o cibi per bambini a zuppe e frullati di carne

3 ANSIA Interventi a. il giorno prima spiegare alla paziente che prima dell’esame non dovrà assumere né bevande né cibo b. spiegarle tutte le procedure infermieristiche che si faranno il giorno prima e la mattina dell’intervento c. rassicurare Efrania rispondendo alle sue domande e verificare che abbia compreso le parole del medico d. rassicurarla sulle modalità dell’intervento e. verificare che la paziente abbia fornito il consenso informato f. informare la paziente dei problemi che si possono verificare dopo l’intervento potrebbe sentire dolore e sottolineare l’importanza di chiamarci subito se questo avviene g. valutare lo stato di ansia ed eventualmente riferirlo al medico ( sedativo )

N° 20 ULCERA PEPTIDICA (Cardiovascolare) E’ una lesione profonda della mucosa dello stomaco, del piloro, del duodeno o dell’esofago. L’ulcera è causata dall’erosione di una area circoscritta della mucosa che può coinvolgere la muscolatura liscia e perforarla, fino a giungere il peritoneo. Le ulcere peptiche duodenali sono più frequenti di quelle gastriche. Una particolare tipo di ulcera peptica è quella della sindrome di Zolliger-Ellison caratterizzata dalla presenza di molteplici ulcere gravi, da estrema iperacidità gastrica, dalla presenza di cellule tumorali benigne o maligne secernenti gastrina. La predisposizione a qs ulcera ha una componente familiare e genetica (gruppo O). SEGNI E SINTOMI: I sintomi possono durare per alcuni giorni, settimane o mesi e possono ricomparire dopo periodi asintomatici. Pz lamenta un dolore sordo, mordente, oppure una sensazione di bruciore nell’epigastrio medio o alla schiena. Pirosi, nausea, vomito, stipsi, diarrea, sanguinamento, errutazioni acide. ACCETAMENTO ED ESAMI: 373

Anamnesi Esame fisico : – dolore, dolenza epigastrica, distensione addominale, rumori intestinali assenti. – Rx-tratto GI superiore dopo un pasto maritato; – Endoscopia ( per visualizzare un infiammazione, ulcere; – Prelievo bioptico della mucosa; – Esame feci (per la ricerca di sangue occulto); – Studi sul secreto gastrico (per diagnosticareacloridria e della sindrome di Zollinger-Ellison; – Esame del respiro; – Esame sierologico (per la ricerca di anticorpi contro l’antigene H.B.); DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1. Dolore causato dall’azione dell’acido contenuto nei succhi gastrici sulla mucosa gastrica danneggiata; 2. Ansia legata alla difficoltà di affrontare una patologia acuta. 3. Alterazione dello stato nutrizionale dovuta a cambiamenti della dieta; 4. Carenza d’informazioni sulla prevenzione dei sintomi e sul trattamento dell’ulcera. COMPLICANZE: Emorragia, perforazione, penetrazione e stenosi pilorica. OBIETTIVI: 1. Alleviamento o eliminazione del dolore; 2. Riduzione dell’ansia; 3. Mantenimento di un adeguato stato nutrizionale; 4. Adeguate conoscenze sulla prevenzione e il trattamento di recidive; AZIONI 1 1 2 2 3 …

Su p.m. somm.re farmaci. Consigliare al pz di consumare pasti con regolarità in un ambiente tranquillo. Istruire il pz su tecniche di rilassamento. Informare il pz sulle diverse procedure e incoraggiarlo a esprimere i suoi timori. Controllare lo stato nutrizionale del pz e peso ponderale. In caso di emorragia l’I.P. deve: predisporre due accessi venosi (uno per infondere liquidi e l’altro per infonder e i farmaci),e in casi di ipotensione, tachicardia e sudorazione eccessiva somm.re emoderivati. Misurare l’emoglobinemia, e l’ematocrito. Mettere un C.V. e monitorizzare urina oraria. Per mezzo di un SNG si misura ogni ora il pH gastrico. Valutare i paramentri vitali e la saturazione e se necessario somm.re O2. Far assumere al pz una posizione declive o sul fianco sinistro.

N° 22 ULCERE AGLI ARTI INFERIORI (Cardiovascolare)

374

E’ infossamento della superficie cutanea provocata dal distacco di tessuto infiammatorio e necrotico. Il 75% delle ulcere alle gambe è dovuta a un insufficienza venosa cronica, 20% insufficienza arteriosa, 5% deriva da da ustioni, anemia falciforme e da altri fattori. SEGNI E SINTOMI: Si presenta come una piaga infiammata, con la presenza o meno di essudato e può avere croste e dura. I sintomi variano a seconda che il problema sia di origine arterioso o venoso:  Ulcera arteriosa: dolore che insorge con l’attività e scompare dopo pochi minuti di riposo. Dolore alla punta delle dita dei piedi o negli spazi interdigitale. Se è acuto è un dolore ischemico raramente viene alleviato da analgesici oppioidi.Posono provocare gangrena ai piedi.  Ulcere venose: Dolore come fitte e senso di pesantezza. Piede e caviglia possono essere edematosi. Zone sono: manleolo mediale,esteso, superficiale e molto essudativo. ACCERTAMENTO ED ESAMI: Anamnesi: Esame fisico: Cardiovascoalare:  Apprezzare le caratteristiche dei polsi agli arti inferiori(femorali, popliteo, tibiale e pedideo).  Ultrasonografia Doppler, Ultrasonografia Duplex, arteriografia e venografia. Cute:  Cultura dell’essudato (per stabilire se l’ulcera è causata da una infezione). DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1. Alterazione dello stato della cute a causa di insufficienza vascolare; 2. Limitazione attività fisica dovuta alle restrizioni imposte dalla terapia e dal dolore; 3. Carenze nutrizionali legate al maggior fabbisogno di sostanze nutritive per la guarigione dell’ulcera; 4. Rischio di infezione e gangrena correlato alla mancanza di conoscenza circa il proprio stato d’igiene (pulizia).

OBIETTIVO: 1. Ripristino dell’integrità cutanea; 2. Miglioramento della mobilità fisica; 3. Raggiungimento di un adeguato stato nutrizionale; 4. Raggiungimento di un adeguato stato d’igiene personale. AZIONI: 1 Pulizia della zona con sapone e acqua. 1 Mantenere l’arto in posizione Trendelenburg 1 Evitare ogni tipo di trauma sulla cute e consigliare calze protettive.

Per idratare e detergere la cute. Per risolvere l’edema declive. Mantengono le estremità degl’arti calde e protette. 375

1 2

2 3 3

3

Se il pz è alettato utilizzare presidi come: l’archetto. Invitare il pz allettato a svolgere esercizi a letto su p.m., non appena la ferita si rimargina e, l’infezione è in fase di remissione, e se il pz è in grado di camminare aiutarlo compiere pochi passi quotidianamente. Su p.m. somm.re analgesici prima di svolgere attività fisica. Consigliare al pz una dieta ricca di proteine, vitamine C A, ferro e zinco. Esame ematico per valutare la quantità di ferro.

Evitare ogni tipo di pressione ai talloni. L’attività fisica aiuta il tono e la forza muscolare, e aiuta i flusso arterioso e il ritorno venoso.

Il farmaco aiuta la ps a svolgere qs esercizi con < disagio e senza dolore. Qs sostanze aiutano e facilitano il processo di guarigione delle ferite. Per capire se il sogg. È affetto da anemia o meno e ciò contribuisce a modificare l’apporto metabolico.

Consigliare al pz un adeguata dieta.

N° 21 VENE VARICOSE (Cardiovascolare) Sono vene superficiali dilatate in modo anomalo e tortuoso, a causa di incompetenza valvolare. Possono essere considerate primarie (non sono coinvolte le vene profonde) o secondarie (derivanti da ostruzione delle vene profonde). Possono essere asintomatiche, generalmente a carico degl’arti inferiori e a carico della vena safena o zone inferiore del busto. Più comuni nelle donne e negli individui che passano molto tempo in piedi. SEGNI E SINTOMI: Si manifesta con dolori sordi, crampi muscolari (spesso notturni), aumento affaticabilità dei muscoli degli arti inferiori. Edema alle caviglie e sensazione di pesantezza alle gambe. Sintomi simili quelli per l’insufficienza venosa cronica: edema, dolore, pigmentazione e ulcerazione. ACCERTAMENTI ED ESAMI: – Scansione Doppler ( per vedere la sede anatomica e la gravità del reflusso); – Pletismografia ad aria (misura le variazioni del volume venoso); – Venografia (per mezzo del contrasto si osserva l’anatomia). DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1. Dolore correlato a insufficienza venosa . 2. Limitazione dell’attività fisica dovuta alla conformazione del piede. 3. Disagio psicologico della ps correlato al cambiamento dello stato fisico vene dilatate. OBIETTIVI: 1. Riduzione del dolore. 2. Ripristino alla normale attività fisica. 3. Diminuzione del disagio. 376

AZIONI 1 Consigliare al pz di cambiare spesso la Tutto ciò serve per non creare una stasi postura, evitando di rimanere in piedi o venosa. seduto a lungo, elevando le gambe quando le sente stanche, non indossare abiti stretti o cinture. 1 Indossare calze elastiche o di sostegno. Sono calze contenitive che aiutano la circolazione. 1 Su p.m somm.re analgesici. Sono farmaci che aiutano ad alleviare il dolore. 2

3

Invitare il pz dopo 24h dall’intervento, a Alleviare la sensazione di bruciore (spetto compiere piccole passeggiate della durata di dopo la scleroterapia ) e ripristinare il 5-10’ ogni 2h. circolo. Invitare il pz all’autocura, igiene di se. Stimola in modo positivo.

N° 17 VENTILAZIONE MECCANICA (Respiratorio)

DEFINIZIONE: usata per pz con anomalie imporatanti della ventilazione che portano ad apnea o a una insufficienza respiratoria. EZIOLOGIA e FATTORI SCATENANTI  Depressione respiratoria centrale (trauma cerebrale, anestesia, ictus o arresto cardiaco)  Asma e bronchite  ARDS, edema polmonare, polmonite o enfisema  Disturbi neuromuscolari: miastenia gravis e sindrome di Guillain-Barrè  Lesione della parete toracica: pneumotorace, lembocostale, interventi chirurgici ACCERTAMENTI ed ESAMI  Anamnesi infermieristica:ostruzione delle vie aeree, grave dispnea, fame d’aria, intervento chirurgico toracico o addominale, abuso di droghe o altro  Esame obiettivo:

377

polmonare: dispnea, tachipnea, dilatazione delle narici, rumori respiratori diminuiti o assenti, crepitii o sibili respiratori - neurologico: irrequietezza, confusione, agitazione, sonnolenza, alterato stato di coscienza - cardiovascolare: tachicardia, bradicardia, aritmie, iper o ipotensione - cutaneo: diaforesi e cianosi Esame chimico: EGA (ipercapnia o ipossiemia > di 50 mmHg) -



DIAGNOSI  Inefficace mantenimento della pervietà delle vie respiratorie correlato ad aumento delle secrezioni, alla patologia di base e alla presenza del tubo endotracheale  Paura correlata all’impossibilità di parlare e ala dipendenza dalla maccanica per respirare  Mancanza di conoscenze sull’assistenza meccanica  Ansia correlata alla presenza del tubo OBIETTIVI 1. Ripristino pervietà delle vie respiratorie 2. Prevenire le complicanze 3. Informazione adeguata 4. Diminuire l’ansia COMPLICANZE  pneumotorace iperteso  emorragia gastrointestinale  shock  polmonite

OBIETTIVI

INTERVENTI MOTIVAZIONI Cure vie respiratorie: - evitare che il tubo - prevenire l’estubazione prema sul naso o sulla accidentale bocca e controllare la - prevenzione di ischemia posizione del tubo tracheale e necrosi Ripristino pervietà delle vie attraverso il segno respiratorie evidenziato sul tubo stesso - misurare volumi e pressioni della cuffia ogni 8 ore ( riferire al dott. pressioni > 20 mmHg) - da usare in caso di - tenere accanto al letto estubazione accidentale un ambu e una maschera - ciò aiuta ad espellere le 378

collegata all’O2 - mobilizzazione del pz ogni 2 ore, fisioterapia toracica - aspirazione delle secrezioni se necessario - durante l’aspirazione monitorare Pa, frequenza cardiaca, ecg. Se compare bradicardia, aritmie o ipotensione, rimuovere il catetere per aspirazione e ventilare con O2 100% - in caso di reazioni da parte del pz, consultare il medico per: somm.re farmaco anticolinergico(es. Atropina) oppure anestetico come la Lidocaina prima edell’aspirazione

Prevenire le complicanze

Informazione adeguata

secrezioni e afavorire una ventilazione efficace - mantenere pervie le vie aeree - ciò per evitare stimolazioni vagali e per eccessivo gonfiaggio della cuffia

- il farmaco anticolinergico previene bradicardia, la Lidocaina riduce la tosse e nei pz con ipertensione endocranica previene ulteriore aumento di pressione

usare metodi di comunicazione alternativi come carta e penna, - l’intubazione impedisce l’uso campanello e movimento delle corde vocali delle palpebre anticipare i bisogni del - per rassicurare il pz pz garantendo la regolarità dell’assistenza - viene istituita in caso di crisi e - spiegare la ragione della quindi è importante ventilazione meccanica al pz e sottolineare la natura alla famiglia e incoraggiare a temporanea della ventilazione porre domande e prevenendo così anche l’ansia

PARAMETRI VITALI Ab – ingestic = Polmonite dovuta all'inalazione, nell'albero tracheobronchiale, di materiale estraneo come si verifica in seguito all'aspirazione di cibo e succhi digestivi molto acidi che danneggiano il tessuto polmonare Ammoniaca per ridurre i livelli = somministrare lattosio, antibiotici, glucosio. Alzheimer= demenza presenile dovuta al deterioramento progressivo delle cellule nervose si ha : turbe nella memoria, disorientamento, incapacità di concentrazione ecc. Anticoagulante = eparina Anuria = assenza di diuresi Ascite = versamento liquido nella cavità peritoneale 379

Afonia = impossibilità di parlare per paralisi dei muscoli della laringe. Azoto = uomo – donna 10 / 50 se è alta c’è un problema renale Acidosi = alterazione del Ph nel sangue Ad esempio, se il pH scende da 7,4 (valore normale) a 7,0 (valore dell'acqua pura), l'individuo cade nello stato di coma da acidosi, Alcalosi = si ha un aumento delle basi per una diminuzione degli acidi che portano variazioni del Ph nel sangue. Atelectasia = mancanza di aria negli alveoli Asistolia = arresto cardiaco perché manca attività sistolica Aterosclerosi = malattia da deposito di colesterolo nella parete delle arterie. Arteriosclerosi = ispessimento e indurimento delle arterie accompagnato da una diminuzione della loro elasticità. Aritmia = è un’alterazione nella formazione a conduzione d’impulso elettrico che modifichi la regolare successione degli eventi cardiaci Aumento del Ph = alcalosi Afasia = difficoltà di linguaggio Bradicardia = rallentamento della frequenza cardiaca sotto i 50 – 60 Calcio = Uomo – donna 4,1 / 5,1 Clerance = serve per verificare se si ha un adeguata per fusione renale. CO₂ = anidride carbonica normale 40 CPK e CPKEB = sono proteine Cardiogeno = Shock dovuto alla riduzione della gittata cardiaca associata ad una inadeguata risposta compensatoria della circolazione periferica. Congestizia = riguarda entrambi i ventricoli Creatina = uomo 0,60 / 1,20 se è alta c’è un problema renale 4 è troppo alta Donna 0,50 / 1,10 se è alta c’è un problema renale 4 troppo alta. Dispepsia = Disturbo dell'apparato digerente che ha come conseguenza una difficoltà digestiva. Diminuzione del Ph = acidosi Disuria = minzione difficoltosa accompagnata da dolore e bruciore. Diaforesi = eccessiva sudorazione Diplopia = difetto della visione per cui si ha doppia immagine Ecchimosi = emorragia sottocutanea determinata dalla fuoiriuscita di sangue dai piccoli vasi (capillare) Ega si fa quando un pz. ha difficoltà respiratoria quindi avrà anche la saturazione bassa. Dall’Ega si vede se il pz. è in acidosi o alcalosi. Emostasi = arresto di una emorragia Ematemesi = Emissione di sangue con il vomito. Il sangue è di colore rosso vivo se l'emorragia è recente mentre è scuro, con vomito “a posa di caffè”, se di vecchia data. Si manifesta in seguito a lesioni quali ulcere o neoplasie dell'esofago, dello stomaco, del duodeno, in seguito a malattie sistemiche (alcune infezioni), a emopatie, a rottura di varici esofagee, ecc. Emotorace = Versamento emorragico nella cavità pleurica Edema = ritenzione di liquidi Emocultura = si fa per ricerca d’infezione Embolia polmonare = occlusione per la presenza di un embolo di una delle arterie polmonari o di uno dei rami di queste arterie. 380

Emiparesi = Paresi che interessa un lato del corpo. Emoftoe = presenza di sangue nell’espettorato Emergenza = Condizione che richiede un immediato intervento medico-chirurgico. Esame ematici per valutare lo stato di denutrizione = albumina, prealbumiona, trasferina Encefalopatia epatica = deterioramento dello stato mentale accompagnato da movimenti volontari e involontari. Enterale = nutrizione per via SNG Edema = infiltrazione di liquido nei tessuti sottocutanei o sottomucosi Embolo = corpo estraneo solido gassoso liquido o gassoso presente nel circuito ematico Epistassi = emorragia nasale Emofiltrazione = Tecnica di ultrafiltrazione analoga alla dialisi renale effettuata con l'uso di un apparecchio simile a un emodializzatore, consistente nella circolazione forzata del sangue attraverso un filtro allo scopo di allontanarne normali prodotti di rifiuto del metabolismo accumulatisi in eccesso. Emorragia Per = 2 accessi venosi uno per infondere liquidi e uno per infondere farmaci Fegato atrofico = Fegato piccolo e compatto = cirrosi Fegato molle = epatite acuta Fibrillazione atriale F.A. = Aritmia caratterizzata da eccitamento incoordinato degli atri con pulsazioni incomplete e disordinate. La frequenza dell'eccitamento atriale è compresa tra 400-600 battiti al minuto, mentre quella delle contrazioni ventricolari è minore a seguito dello stabilirsi di un blocco atrio-ventricolare di protezione. F.C.= 70 – 80 normale dopo i 100 Tachicardico sotto 70 – 80 Bradicardico F.R.= 21 atti respiratori al minuto è normale Sotto i 21 polipnoico Sopra i 21 tachipnoico Fibrillazione ventricolare F.V.= Incoordinata eccitazione ventricolare che comporta una contrazione incoordinata e una gittata cardiaca insufficiente. È una delle cause dell'arresto cardiaco e complica spesso il quadro clinico dell'infarto del miocardio Glucagone usato per ipoglicemia = va usato solo in rarissimi casi es. : stato di incoscienza, disorientamento e scarso coordinamento motorio si somministra per via intramuscolare / sottocutanea o endovenosa. GCS= 15 normale 12/ 13 neurologicamente compromesso (problema neurologico) minore di 8 coma Hb emoglobina = Uomo 135/18 se è più basso trasfusione Donna 12/13 se è più basso trasfusione HT ematocrito = Uomo 38/52 - se è più basso può esserci o un anemia o una emorragia Donna 36/46 – se è più basso può esserci o un anemia o una emorragia HF = ultrafiltrazione HDL = (Colesterolo) Espressione usata per indicare la frazione del colesterolo circolante legata alle lipoproteine ad alta densità Ischemia = condizione di insufficiente apporto di sangue in un distretto dell’organismo, può manifestarsi per ridotta gittata cardiaca e soprattutto per alterazione del flusso ematico arterioso. Ipossia = poco ossigeno nel corpo saturazione bassa 381

Ipovolemia = Diminuzione del volume di sangue circolante. Ipoglicemia valori = 70/55-60 mg/dl Ipertrofia = aumento del volume di un organo Ipertrofia ventricolare = di uno dei due ventricoli del cuore in relazione ad un sovraccarico richiesto al muscolo cardiaco Iposiemia = Riduzione della quantità di ossigeno presente nel sangue arterioso sotto i limiti fisiologici Iportermia = Abbassamento della temperatura corporea a valori inferiori a 35 C Ipotiroidismo = Insufficiente produzione di ormoni Leucocitosi = Incremento numerico, generalmente transitorio, dei globuli bianchi nel sangue Letargia = sonno Leucopenia = riduzione del numero di leucociti nel sangue Monoparesi = Midriasi = Dilatazione della pupilla. Markes tumorali = CEA/CA 19 – 9/CA 15 – 3/CA 125 Neuriti ottiche = Processo infiammatorio del nervo ottico che si manifesta con alterazione monoo bilaterale del visus. Nicturia = aumento della minzione notturna Na sodio = uomo – donna 135 / 145 equilibrio renale Neuroglicopenia = mancanza di zucchero Oliguria = Riduzione della quantità di urine eliminate nella giornata, con diuresi inferiore a 400 ml nelle 24 ore. Le cause più importanti di oliguria sono lo shock, una grave disidratazione, una insufficienza renale acuta, ecc. Odinofagia = dolore nella deglutizione Paracetamolo = N-Acetil-p-aminofenolo. Derivato del p-aminofenolo con azione analgesica e antipiretica. Non provoca metemoglobinemia Polsi apicali = Polso percepibile a livello dell'apice cardiaco; si tratta di un termine desueto. Pirosi = Sensazione di bruciore all'epigastrio con diffusione all'esofago e alla faringe. Può essere associata a eruttazione e reflusso di succo gastrico. Polsi periferici = Polso percepito nelle regioni distali dei letti arteriosi periferici, per esempio quelli degli arti Polso paradosso = Accentuazione della diminuzione della pressione sistolica, accompagnata da una ridotta ampiezza del polso arterioso, che si verifica nell'inspirazione. P.A.= massima 120 – 130 minima 70 – 80 normale Pic = pressione intracranica – valori normali 10 – 15, sopra i 20 allarmante. Una delle possibili conseguenze dell’aumento della pressione intracranica è l’idrocefalo. PPC = pressione di perfusione cerebrale, normale sopra i 70 Parenterale (NPT nutrizione) = nutrizione per via CVC Peristalsi = onde lente di contrazione che si propagano dall’alto verso il basso. Pericardite = infiammazione del pericerdio Poliuria = aumento della diuresi nelle 24 h (superiore ai 2000 ml Pneumotorace = Raccolta di aria nella cavità pleurica con conseguente annullamento della pressione negativa endopleurica. Peso specifico urine = 1003 – 1030 (se 1009 – 1011 insufficienza renale) Ph urinario = normale 4,5 – 7,8 382

Pollachiuria = quantità abnorme di urina Freezing = non riesce più a muoversi Paraparesi = Paralisi incompleta limitata alla metà inferiore del corpo. PVC = pressione venosa centrale Pirosi = Sensazione di bruciore all'epigastrio con diffusione all'esofago e alla faringe. Può essere associata a eruttazione e reflusso di succo gastrico. Posizione di Fowler = Posizione che può essere mantenuta da un soggetto tramite un letto inclinabile o un supporto cuneiforme; si tratta di una posizione con il dorso a contatto della superficie di appoggio con il corpo che assume un profilo a V essendo la testa e le ginocchia sollevate e convergenti verso il cinto pelvico corrispondenti al vertice. Posizione declive = Ritenzione urinaria = incapacità di svuotare completamente la vescica durante la minzione Shock settico = Shock caratterizzato da ipossia tessutale diffusa che si verifica in corso di una grave infezione, Si manifesta con inizio brusco, febbre elavata, tachicardia e tachipnea, acidosi metabolica, oliguria, ipotensione e ipossiemia tessutale. Stenosi = Occlusione parziale o totale di un orifizio o di un canale fisiologico, causata da un restringimento congenito o acquisito del lume che determina disturbi funzionali più o meno gravi a seconda dell'organo colpito. Più frequentemente interessati da stenosi sono l'esofago, il piloro, l'uretra, il retto, le valvole cardiache e i vasi arteriosi (coronarie, aorta, ecc.) Sovraccarico idrico per prevenire = monitorare PA, polso, suoni polmonari, dispnea, aumento di peso, oliguria, quindi somministrare s.p.m. (su prescrizione medica) diuretici. SPO₂ = 95 normale Sotto ai 95 bassa Se è 100 va benissimo Scialorrea = produzione eccessiva di saliva Sepsi = Setticemia o Sepsi Affezione caratterizzata da concentrazioni sempre più elevate di batteri nella circolazione sanguigna e dovuta all'infezione di tessuti e organi. Tachipnea o polipnea = Aumento della frequenza degli atti respiratori che possono raggiungere il numero di 40-60 al minuto contro i normali 16 Tachicardia = Aritmia consistente in un aumento della frequenza dei battiti cardiaci al disopra dei limiti normali (60-70 battiti al minuto) Tenesmo = contrazione spasmatico dello sfintere rettale o vescicale, con sensazione continua di dover defecare o mingere. Trendelenburg = posizione supina con ginocchia più alte rispetto al resto del corpo. TBC per = coltura dell’escreato (espettorato) Tachicardia = aumento della frequenza delle pulsazioni T.I.A. = (transit ischemic attack) attacco ischemico transitorio TEP = tromboembolia polmonare Urine ipercroniche = Urgenza = non è un pericolo immediato di vita Vitamina K = favorisce la coagulazione del sangue Volemia = Il volume totale di sangue presente nell'organismo, comprendente quello del sangue circolante e quello del sangue immobilizzato in alcuni organi (fegato, milza). Nell'uomo adulto ha un valore compreso tra 5 e 6 litri; esso varia in funzione del peso corporeo, del sesso, dell'età, ecc. K potassio = uomo – donna 3,5/5 equilibrio renale Farmaci anticonvulsionanti = Diazepan, fenitaina, fenobarbital Farmaci = lidocaina (anestetico) Farmaco Furosemide = diuretico 383

Farmaco dopamina = per arresto cardiaco Farmaco LDOPA =

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