PPK Anestesi [PDF]

Zitiervorschau

PELAYANAN ANESTESI BEDAH (PAB)

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

ANESTESI

DAFTAR ISI

PPK ANESTESIA UMUM...........................................................................................

4

PPK ANESTESIA REGIONAL (EPIDURAL) ..............................................................

8

PPK ANESTESIA REGIONAL (SPINAL) ...................................................................

11

PPK KUNJUNGAN PRA – ANATESIA .......................................................................

14

PPK PEMASANGAN JALUR ARTERI .......................................................................

16

PPK PENATALAKSANAAN PASCA BEDAH DI RUANG PULIH ANESTESI .............

18

PPK PROSEDUR ANESTESIA EPIDURAL ...............................................................

21

PPK EKSTUBASI ......................................................................................................

23

PPK HEPARIN LOCK UNTUK KATETER VENA SENTRAL ......................................

25

PPK INSERSI JALUR ARTERIAL (ARTERIAL LINE) ................................................

29

PPK INTUBASI ENDOTRAKEA .................................................................................

33

PPK KEWASPADAAN UNIVERSAL DI ICU ..............................................................

38

PPK MEMINDAHKAN PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN ..........................................

40

PPK MENERIMA RUJUKAN PESIEN DARI RUMAH SAKIT LUAR ...........................

41

PPK PEMAKAIAN JALUR KATETER VENA SENTRAL ............................................

42

PPK PEMASANGAN KATETER INTRAVENA PERIFER ...........................................

43

PPK PEMASANGAN KATETER VENA SENTRAL ....................................................

45

PPK PENCABUTAN KATETER VENA SENTRAL .....................................................

50

PPK PENERIMAAN PASIEN BARU DI ICU ...............................................................

52

PPK PENGGUNAAN ALAT MONITOR ......................................................................

54

PPK PROSEDUR KONSULTASI DAN KRITERIA PASIEN MASUK ICU ...................

56

PPK PROSEDUR UMUM PENGGUNAAN VENTILATOR .........................................

60

PPK PEMANTAUAN SELAMA ANESTESIA ..............................................................

62

PPK TRANPORTASI PASIEN KRITIS .......................................................................

64

PPK BANTUAN HIDUP DASAR ................................................................................

67

PPK PENATALAKSANAAN BRADIKARDIA TANPA HENTI JANTUNG ....................

69

PPK DEFIBRILASI .....................................................................................................

71

PPK INDIKASI PASIEN KELUAR ICU .......................................................................

73

2

PPK PEMASANGAN PIPA OROFARING ..................................................................

74

PPK PEMBERIAN ADRENALIN UNTUK RESUSITASI .............................................

75

PPK PEMBERIAN DIGOKSIN ...................................................................................

76

PPK PEMBERIAN KALSIUM KLORIDA & KALSIUM GLUKONAS ...........................

77

PPK PEMBERIAN DOBUTAMIN ...............................................................................

78

PPK PEMBERIAN DOPAMIN ....................................................................................

79

PPK PEMBERIAN HEPARIN .....................................................................................

80

PPK PEMBERIAN ISOPRENALIN .............................................................................

81

PPK PEMBERIAN NATRIUM BIKARBONAT UNTUK RESUSITASI ..........................

82

PPK PEMBERIAN NOREPINEPHRINE .....................................................................

83

PPK PEMBERIAN OKSIGEN ....................................................................................

84

PPK PEMBERIAN SULFAS ATROPIN UNTUK RESUSITASI ...................................

85

PPK PEMELIHARAAN PIPA ENDOTRAKEA ............................................................

87

PPK PEMBERIAN VERAPAMIL ................................................................................

89

PPK PENATALAKSANAAN FIBRILASI VENTRIKEL DAN TAKIKARDI VENTRIKEL TANPA DENYUT ..................................................................................

3

90

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE ANESTESIA UMUM Pengertian

Anesthesia umum adalah suatu prosedur tindakan dalam anesthesia untuk memenuhi keadaan amnesia, analgesia dan penekanan reflex pada pasien. Anesthesia umum dapat dilakukan secara inhalasi, intravena, atau kombinasi keduanya (Anestesia balans). Langkah-lamgkah dalam anesthesia umum meliputi : premedikasi, induksi, pemeliharaaan anesthesia, dan pengakhirananesthesia.

Tujuan

 Mempertahankan kondisi dan keselamatan pasien selama tindakan operasi atau tindakan lain yang menyebabkan pasien memerlukan anesthesia umu. Membantu menciptakan kondisi yang optimal untuk prosedur yang akan dijalani

Prosedur

Premedikasi Ringan

Sedang

Berat

Diazepam 5-10 mg

po, 1 hari pre op

Lorazepam 1-2 mg

Po, 1 hari pre op

Midazolam 1-2 mg

Iv, sebelum induksi (saat pasien

± Petidin 1-2 mg/kgBB

pada

Atau Fentanil 1-2 µ/kgBB

kamar operasi), perlu monitoring

Atau Morfin 0.1 mg/kgBB

tanda tanda depresi nafas.

Deiazepam 10 mg

po 2 hari pre op

ruang

persiapan

atau

Midazolam 5 mg + Petidin 1-2 mg/kgBB

Iv, sebelum induksi (saat pasien

Atau Fentanil 1-2 µg/kgBB

pada

ruang

persiapan

atau

kamar Atau Morfin 0,1 mg/kgBB

operasi), perlu monitoring tanda tanda depresi nafas.

4

Prosedur Induksi Preinduksi : Obat

Dosis

Awitan

Lama kerja

Pelumpuh

Suksinil kolin

1-1,5 mg/kgBB iv

30-60 dtk

4-6 mnt

Pankuronium

0.08-0,12 mg/kgBB iv

3-4 mnt

40-60 mnt

Vekuronium

0,1 mg/kgBB

2-3 mnt

25-30 mnt

0,2 mg/kgBB

< 2 mnt

45-90 mnt

Atrakurium

0,5 mg/kgBB iv

1-2 mnt

10-20 mnt

Rokuronium

0,6-1,2 mg/kgBB

60-90 dtk

30 mnt

obat Untuk Intubasi

 Periksa mesin anestesi, alat penghisap, peralatam pemeliharaan jalan nafas, obat-obatan.  Pasang monitor anesthesia dan periksa fingsinya.  Berikan 02 100% melali sungkup muka selama 1-3 menit.  Dapat diberikan obat-obatan tambahan untuk sedasi/analgesia jika diperlukan seperti : Fentanil 1-2 µmg/kgBB iv ± Midazilam 0.03-0,1 mg/kgBB Pemberian obat

Tiopentanal/Pentotal

3-5 mg/kgBB

Induksi

Propofol

1-2,5 mg/kgBBivª

Etomidat

0,2.5 mg/kgBBivb

a. Nyeri saat disuntikkan b. Nyeri saat disuntikkan, mioklonus Pemeliharaan Anestesia Anestesia Inhalasi

30-100% O2 + 0-70% N2O + Kalotan (MAC = 0,75%) titrasi atau Enfluran (MAC = 1,76%) titrasi atau Isofluran (MAC = 1,1%) titrasi atau Sevofluran (MAC = 2,0%) titrasi

5

atau Desfluran (MAC = 6,0%) titrasi Anestesia Balans

30-100% O2 + 0-70%% N2O + Petidin Petidin 0,5-1,5 mg/kgBB/3-4 jam (bolus intermiten) atau Fentanil 1-10µg/kgBB sesuai kebutuhan + Halotan atau anestitik inhalasi lainnya (titrasi) atau Propofol 50-200µg/kgBB/mntg/kgBB/mnt

Anestesia

30-100% O2

Intravena Total

+ Petidin

Bolus awal : 1-2 mg/kgBB Pemeliharaan : 0,5-1,5 mg/kgBB/3-4 jam (bolus intermitten)

atau Fentanil

Bolus awal : 1-2µg/ kgBB Pemeliharaan : 1-10 µg/kgBB/sesuai kebutuhan

+ Propofol

Induksi : 1-2 Mg/Kgbb Pemeliharaan : 50-200 µg/Kgbb/Bolus (Infus

dihentikan

5

menit

sebelum

operasi selesai) atau Ketamin

Induksi : 1-2 mg/kgBB Pemeliharaan : 1-2 mg/kgBB/mnt Intermiten tiap 15-20 mnt atau sesuai kebutuhan.

Jika diperlukan pelumpuh otot selama operasi maka beberapa pilihan yang dapat digunakan adalah sebagai berikut :

6

Pengakhiran Anestesia Pemulihan dari

:

pelumpuhan otot

Jika diperlukan dapat diberikan obat reversal sebagai berikut : Neostigmin 0.05-0,07 (dosis maksimum) mg/kgBB+ Sulfas atropine 0,015 mg/kgBB iv

Kerja singkat

Mivakurium

Bolus 0.1 mg/kgBB/10-20 mnt atau infus 1-15 µg/kgBB/mnt

Kerja menengah

Vekuronium

Bolus 0,01-0,025 mg/kgBB/30 mnt Atau infus 1-2 µg/kg/bb

Rukoronium

Bolus 0.15-0,6 mg/kgBB/30 mnt Atau infus 5-12 µg/mg/kgBB/mnt

Atrakurium

Bolus 0.1 mg/kgBB/10-20 mnt Atau infus 5-10 µg/mg/kgBB/mnt

Kerja panjang

Pankuronium

Analgrtik pasca operasi

:

Bolus 0,02 mg/kgBB/60-90 mnt

Jika diperlukan analgetik pasca operasi diberikan sebelum pasien dibangunkan.

Profilaksi mual-muntah

:

Dapat diberikan metoklopiramid (10 mg iv) atau droperidol (0.625 mg iv) atau ondansetron (4 mg iv) dapat dipertimbangkan pemasangan pipa lambung irigasi cairan lambung.

Oksigen

:

Pemberian

N2O

dan

anestetik

dihentikan

dan

diberikan 100% oksigen. Penghisapan lender Ekstubasi

:

Rongga orofaring dibersihkan dengan penghisap lender Ekstubasi dilakukan jika reflex proteksi jalan nafas sudah berfungsi kembali pasien bernafas spontan dan mampu mengikuti perintah.

7

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE ANESTESIA REGIONAL (EPIDURAL) Pengertian

Anestesia epidural adalah tindakan anesthesia dengan menyuntikkan obat ke ruang epidural yang akan menghasilkan hambatan rangsang saraf medulla spinalis, menyebabkan hilangnya fungsi otonom, sensoris dan motoris untuk sementara waktu.

Tujuan

Tujuan anesthesia epidural adalah menghilangkan sensasi pada daerah yang teranestesia (terblok sensorik, motorik, dan otonomnya) sehingga dapat dilakukan tindakan pembedahan di daerah tersebut.

Kebijakan

Indikasi 

Operasi di ekstrimitas bawah : 1. Ortopedi / bedah tulang 2. Bedah plastik 3. Bedah tumor



Operasi kandungan / kebidanan 1. Dilatasi / kuretase 2. Seksio sesaria 3. Histerektomi vaginal 4. Kista ovarium



Bedah umum / digestif 1. Hemoroidektomi 2. Fistel perianal 3. Abses perianal 4. Apendektomi



Bedah urologi 1. TUR 2. Seksio alta

8

3. Orkidektomi 4. BW Plasti 5. Vasektomi 6. Vesiulolitotomi 

Kombinasi dengan anesthesia umum pada anesthesia balans



Penanggulangan nyeri pasca operasi

Kontra indikasi 

Absolut 1. Persiapan menolak 2. Terdapat lesi di tempat penyuntikan 3. Sepsis 4. Koagulopati 5. Peningkatan tekanan intra kranial



Relatif 1. Infeksi di sekitar penyuntikan 2. Hipovolemia 3. Penyakit sususna saraf pusat 4. Nyeri punggung kronik



Sudah menandatangani surat izin operasi



Pasien kooperatif



Teradapat indikasi dilakukannya anesthesia spinal



Tidak terdapat indikasi kontra



Hipotensi



Total blok



Perdarahan subarachnoid



Trauma serabut saraf

Pemeriksaan



DPL

penunjang



BT / CT

Syarat

Komplikasi

Pemeriksaan lain atas indikasi 9

Daftar



Clinical Anesthesia Prosedur Of Massachussets General Hospital

Pustaka



Clinical Anesthesia

10

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE ANESTESIA REGIONAL (SPINAL) Pengertian

Anestesia spinal adalah tindakan anesthesia dengan menyuntikkan obat anesthesia ke lokal dan ajuvan ke dalan ruang subrachnoid yang akan menghasilkan hambatan rangsang saraf medulla spinalis, menyebabkan hilangnya fungsi otonom, sensoris dan motoris untuk sementara waktu.

Tujuan

Tujuan anesthesia spinal adalah menghilangkan sensasi pada daerah yang teranestesia (terblok sensorik, motorik, dan otonomnya) sehingga dapat dilakukan tindakan pembedahan di daerah tersebut.

Kebijakan

Indikasi 

Operasi di ekstrimitas bawah : 1. Ortopedi / bedah tulang 4. Bedah plastik 5. Bedah tumor



Operasi kandungan / kebidanan 1. Dilatasi / kuretase 2. Seksio sesaria 3. Histerektomi vaginal 4. Kista ovarium



Bedah umum / digestif 1. Hemoroidektomi 2. Fistel perianal 3. Abses perianal 4. Apendektomi



Bedah urologi 1. TUR 2. Seksio alta

11

3. Orkidektomi 4. BW Plasti 5. Vasektomi 6. Vesiulolitotomi

Kontra indikasi 

Absolut 1. Persiapan menolak 2. Terdapat lesi di tempat penyuntikan 3. Sepsis 4. Koagulopati 5. Peningkatan tekanan intra kranial



Relatif 1. Infeksi di sekitar penyuntikan 2. Hipovolemia 3. Penyakit sususna saraf pusat 4. Nyeri punggung kronik



Sudah menandatangani surat izin operasi



Pasien kooperatif



Teradapat indikasi dilakukannya anesthesia spinal



Tidak terdapat indikasi kontra



Hipotensi



Total blok



Perdarahan subarachnoid



Trauma serabut saraf

Pemeriksaan



DPL

penunjang



BT / CT

Syarat

Komplikasi

Pemeriksaan lain atas indikasi Daftar



Clinical Anesthesia Prosedur Of Massachussets General Hospital

Pustaka



Clinical Anesthesia

12

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE KUNJUNGAN PRA – ANESTESIA Pengertian

Kunjungan pra-anestesia adalah suatu prosedur yang bertujuan untuk menilai dan mempersiapkan kondisi medis pasien sebelum setiap tindakan anesthesia.

Tujuan



Mengusahakan pasien dalam kondisi optimal pada saat menjalani anesthesia pembedahan.



Mengurangi angka kesakitan dan angka kematian selama tindakan anesthesia dan pembedahan

Kebijakan

1. Sebagai bagian dari standard dasar pengelolaan anesthesia dimana ahli anesthesia bertanggung jawab untuk : 

Menentukan status medis pasien



Menbuat rencana pengelolaan anesthesia



Memberi informasi kepada pasien dan atau keluarganya.

2. Standard ini berlaku bagi semua pasien dan atau kelurganya. Pelayanan anesthesia atau pemantauan selama tindakan. Pada kondisi khusus misalnya kedaruratan atau RS Pendidikan, standard ini dapat dimodifikasi sesuai kondisi. 3. Pembuantan rencana pengelolaan anesthesia meliputi : 

Mempelajari rekam medis



Melakukan wawancara dan pemeriksaan khusus untuk : 

Membahas riwayat penyakit, kebiasaan, pengalaman anesthesia sebelumnya dan pengobatan yang sedang dijalani.



Menilai aspek kondisi fisik yang mungkin merubah keputusan dalam hal risiko dan pengelolaan anesthesia.



Meminta dan mempelajari hasil0hasil pemeriksaan dan konsultasi yang diperlukan untuk tindakan anesthesia.



Menetukan obat-obat atau medikasi pra-anestesia yang diperlukan untuk tindakan anesthesia. Ahli anestesiologi yang bertanggung jawab memriksa kembali bahwa hal-hal tesebut diatas sudah dilakukan secara benar dan dicatat dalam 13

rekam medis pasien. 4. Kunjungan pra-anestesia dapat dilakukan di ruang rawat. Poliklinik anesthesia, tempat lain bila kondisi mangharuskan. 5. Setiap hasil kunjungan pra-anestesia yang dilakukan oleh residen/peserta PPDS harus dilaporkan kepada konsulen dengan sepengetahuan residen senior atau Chef Rseiden.

Daftar



Buku Panduan Program PPDS Bagian Anestesiologi FKUI / RSCM

pustaka



Standard Pelayanan Medis oleh IDSAI JAYA.

14

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMASANGAN JALUR ARTERI Pengertian

Memasukkan kanul intravena ke dalam arteri (radialis, brakhialis atau femoralis).

Tujuan

 Pemantauan kontiyu tekanan darah sistemik  Memudahkan pengambilan sampel darah guna pemeriksaan analisa gas darah (AGD) dan elektrolit.

Kebijakan

Jalur arteri dipasang oleh dokter enestesiologis atau intensives.

Alat dan

 Kantung bertekanan (pressure bag)

bahan

 NaCl 0,9% yang diberi heparin 500-1000 U / 5000 mL  Transduser yang dihubungkan dengan monitor  Pressure monitoring kit yang dihubungkan dengan transduser  Threeway panjang (6 inci), kecuali jika pressure monitoring kit telah dilengkapi dengan threeway ini.  Kanul intravena (20 G untuk dewasa dan 22 G untuk anak-anak)  Larutan antiseptic  Kassa streril  Sarung tangan steril 

Plester

 Lodokain 2% dalam spuit 1 mL

Prosedur

 Penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya tentang prosedur yang akan dilakukan.  Pressure monitoring kit dihubungkan dengan NaCl berheparin yang dimasukkan dalam kantung bertekanan.  Pastikan tidak ada udara di sepanjang selang kit.  Pompa kantung hingga tekanan 300 mmHg  Daerah yang akan dipunksi diekspos dengan cara mengganjal  A dan antiseptis  Infiltrasi lidokain pada tempat punksi

15

 Punksi pada arteri yang dimaksud menggunakan kanul intravena yang sesuai  Seusai kanul terinsersi dengan baik, sambungkan dengan threeway panjang.  Tutup threeway kearah proksimal, biarkan darah mengalir keluar melalui port pada threeway.  Tutup threeway kearah distal (arah pasien)  Bilas (flush) cairan NaCl berheparin kearah luar, pastikan tidak ada udara lagi sepanjang selang.  Tutup threeway kea rah port, bilas NaCl berheparin kearah pasien.  Kalibrasi nilain tekanan  Fiksasi dengan plester, tutup tempat punksi dengan kassa steril setelah diberi antiseptik  Prosedur selesai

16

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PENATALAKSANAAN PASCA BEDAH DI RUANG PULIH ANESTESI Pengertian

 Semua pasien setelah tinadakan anestesi umum atau regional memiliki risiko gangguan jalan pintas, pernafasan dan sirkulasi.  Transport pasien antar unit di rumah sakit segera setelah anestesi dapat berbahaya bagi pasien.  Segera setelah anestesi umum atau anestesi regional semua pasien dibawa ke ruang pulih anestesi sampai pasien sadar dan dapat menjaga jalan nafanya, serta pernafasan dan kardiovaskuler baik kecuali pasien yang telah sejak awal direncanakan masuk ke ICU pasca bedah.

Tujuan

 Memastikan pasien telah pulih dari anestesi sehingga dapat dikembalikan ke unit rawatnya.  Menetukan paisen yang membutuhkan perawatan dan pemantaun intensif di ICU  Menghindari terjadinya komplikasi akibat gangguan jalan nafas, pernafasan dan kardiovaskuler pasca anesthesia.

Kebijakan

 Pasien pasca anesthesia mulai dari kamar bedah, selama transport ke ruang pulih, selama di ruang pulih mendapat pemantauan standard sampai pasien pulih dari anesthesia.  Pasien dapat dikeluarkan dari runag pulih setelah memenuhi kriteria, yaitu skor Aldrette > 8.  Pasien pasca bedah yang telah direncanakan masuk ke ICU pasca bedah, seperti pasien bedah syaraf dsb dapat langsung di transport ke ICU tanpa melalui ruang pulih anesthesia.  Pasien pasca bedah di ruang pulih anesthesia yang ternyata kemudian membutuhkan perawatan dan pemantauan intensif dapat masuk ke ICU.

Prosedur

 Pasien pasca bedah selama transport dari kamar bedah ke ruang pulih harus didampingi oleh dokter anestesi atau residen anestesi yang mengetahui keadaan pasien pra anesthesia dan selama anesthesia  Selama transport pasien secara kontiyu

dan evaluasi jalan nafas,

pernafasan dan kardiovaskularnya, bila perlu dilakukan tindakan. 17

 Dokter anestesi atau residen anestesi yang bertanggung jawab dalam melakukan tindakan anestesi melakukan serah terima pasien dengan staf ruang pulih atau dokter anestesi atau residen anestesi yang bertugas di ruang pulih : 

Status atau keadaan umum pasien sewaktu tiba di ruang pulih di cata pada rekam medis anestesi pasien.



Informasi kondisi preoperastive, perjalanan operasi dan anestesi dibeitahu pasa staf

/ dokter anestesi / residen anestesi yang

bertanggung jawab di ruang pulih. 

Anggota tim anestesi harus tetap di ruang pulih sampai staf / dokter anestesi / residen anestesi ruang pulih bersedia menerima tanggung jawab penatalaksanaan pasien.

 Selama di ruang pulih, kondisi pasien dievaluasi dan dipantau : 

Monitor jalan nafas, oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan temperature pasien



Pada rekan medis anestesi dicatat: 

Hasil pemantauan selama di ruang pulih.



Skor ruang pulih (Aldrette) pada pasien masuk dan keluar ruang pulih.

 Pangawasan dan koordinasi penatalaksanaan medis pasien di ruang pulih merupakan tanggung jawab dokter atau residen anestesi yang bertugas di ruang pulih.  Selama di ruang pulih pasien juga mendapat penatalaksanaan nyeri dan mual muntah yang efektif dan efisien bila diperlukan.  Pasien dapat dikeluarkan dari ruang pulih ke unit rawat bila : 

Jalan nafas, ventilasi, oksigenasi, sirkulasi dan temperature dalam kondisi baik dan stabil.



Tidak membutuhkan penatalaksanaan dan pemantauan intensif pasca bedah.



Skor Aldrette > 8



Disetujui oleh dokter anestesi da ditandatangani pada rekam medis anestesi pasien.

Unit terkait

 ICU  Ruang rawat  Kamar bedah

18

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PROSEDUR ANESTESIA EPIDURAL Persiapan

 Sudah dilakukan kunjungan pra-anestesia, termasuk informed consent.

pasien

 Sesuai standard anesthesia umum.  Khusus : pasien telah terpasang jalur intravena yang lancer minimum satu buah.

Persiapan

 Jalur spinal sekecil mungkin sesuai dengan pengalaman

alata dan obat

 Obat anesthesia lokal dan ajuvan  Peralatan dan anti sepsis  Alat-alat dan obat-obat anesthesia umum

Persiapan alat

 Tensimeter

pemantauan

 EKG  Pulse oksimeter  Stetoskop  Termometer  Kateter urin terpasang

Pelaksana

 PPDS semester III dibawah bimbingan dan pengawasan  Sudah melaporkan dan mendapatkan persetujuan dari Konsulen yang bertanggung jawab.

Cara kerja

 Posisi pasien miring dengan lutut dilipat ke perut maksimal, kepala tunduk ke dada maksimal.  A dan anti sepsis daerah penyuntikan  Lakukan infiltrate lokal pada daerah penyuntikan 

Jarum Tuohy ditusukkan ke celah intervertebrata antara L2-3/L3-4/L4-5 sesuai indikasi dan pengalaman.

 Jarum Tuohy dimasukkan pelan-pelan dengan semprit yang diisi dengan NaCl 5 cc. semprit didorong sambil memasukkan jarum. Bila dirasakan hilangnya tahanan (loss of resistence) pada semprit dan pendorong dengan mudah dimasukkan / didorong pertanda ujung jarum telah mencapai ruang epidural.  Kateter epidural dimasukkan pelan-pelan melalui jarum Tuohy kearah kraniali sejauh 3 cm

19

 Obat anesthesia lokal dimasukkan setelah dipastikan jarum masuk ke ruang epidural  Sebelum obat dosis penuh dimasukkan, dilakukan test dose dahulu, yaitu obat dimasukkan sebanyak 3 cc, ditunggu selama 3 menit. Bila tidak ada telinga berdengung, sesak nafas, laju nadi cepat, kesadaran terganggu, kejang-kejang, obat bisa dilanjutakn ke dosis penuh. Bila ada, maka siapkan alat-alat RJP.  Posisi pasien terlentang kembali, dilakukan pengawasan terhadap tensi, nadi kesadaran dan pernafasan. Bila tensi turun < 30%, percepat infuse, masukkan efedrin 10 mg IV, bila perlu ulang setiap menit.  Nilai ketinggian hambatan sensorik dan motorik dengan uji Pin Prick dan Skala Bromage.

20

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE EKSTUBASI Pengertian

Ekstubasi adalah tindakan pencabutan pipa endotrakea. Ekstubasi dilakukan pada saat yang tepat bagi pasoen untuk menghindari terjadinya reinturbasi dan komplikasi lain.

Tujuan

 Minimalisasi komplikasi yang mungkin timbul  Pemantauan dini komplikasi dan penatalaksanaan segera dari komplikasi yang timbul.  Keamanan dan kenyamanan pasien terjamin selama pelaksanaan prosedur

Kebijakan

 Tindakan Ekstubasi membutuhkan tenaga terlatih, asisten, obat-obatan dan monitoring yang sama dengan stansard intubasi endotrakea terdahulu.  Sebaiknya dilakukan pada pagi atau sdiang hari.  Keputusan Ekstubasi dilakukan oleh konsultan ICU atau residen ICU yang telah dinyatakan mampu untuk mengambil keputusan.  Kriteria Ekstubasi : 

Kesadaran yang adekuat untuk mempertahankan reflex protektif jalan nafas dan reflex batuk untuk mempertahankan jalan nafas.





Cadangan paru yang adekuat : 

Laju nafas < 30 kali / menit



FVC > 15 ml / kg



PaO2 ? FiO2 > 200

Pada psien pasca pembedahan jalan nafas atau edema jalan nafas atas, edema jalan nafas telah minimal atau ditandai dengan adanya kebocoran udara yang adekuat setelah cuff pipa endotrakea dikosongkan.



Pasien bedah plstik atau THT bila memungkinkan dibicarakan terlebuih dahulu dengan dokter bedah plastik atau THT sebelum Ekstubasi. Pasien

dengan

intermaxillary

fixation

yang

masih

terpasang

membutuhkan dokter bedah plastik dan pemotong kawat bila akan diekturbasi 

Pasien-pasien khusus seperti pasien PPOK, pasien dengan kesadaran yang tidak baik, mmebutuhkan diskusi dengan konsultan ICU yang bertugas untuk dilakukan Ekstubasi. 21

 Semua pasien pasca Ekstubasi mendapat oksigen Prosedur

 Suctioning dab bersihkan jalan nafas pasien  Pipa endotrakea dikosongkan  Lakukan Ekstubasi  Suctioning dan bersihkan kembali jalan nafas pasien.  Cata rekam medis ICU pasien 

Keadaan pasien selama Ekstubasi



Obat-obat yang dibrikan



Komplikasi yang terjadi selama dan pasca Ekstubasi

Pemeriksaan analisa gas darah pasca Ekstubasi.

22

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE HEPARIN LOCK UNTUK KATETER VENA SENTRAL Pengertian

Ujung luar kateter vena sentral harus mendapat Heparin Lock bila tidak digunakan atau setelah pemberian obat-obatan secara intermitten untuk memastikan patensi kateter vena sentral.

Tujuan

 Menjamin patensi kateter vena sentral selama perawatan di ICU  Menimalisasi resiko infeksi pada pasien

Kebijakan

 Ujung luar vena sentral harus mendapat Heparin Lock bila tidak digunakan atau setelah pemberian obat-obatan secara intermitten.  Dokter ICU atau perawat ICU yang telah terlatih dan mengetahui perawatan kateter vena sentral dapat memberikan obat melalui kateter vena sentral.  Prosedur pemberian heparin lock harus diulang setiap 48 jam bila jalur kateter vena sentral tidak dipakai.  Prosedur dilakukan dengan teknik aspetik.

Prosedur

 Alat-alat yang dibutuhkan : 

Kassa steril



Alkohol 70%, povidon iodine



Sarung tangan steril



Heparin flush (Sodium Heparin 50 U dalam 50 mL NaCl 0,9%)



Syringe 5 ml 2 buah



Sodium Heparin 5000 IU/ml

 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada pasien bila mungkin  Siapkan kassa steril  Paseien posisi supine  Klem ujung kateter vena sentral dengan menggeser klem biru klem juga jalur infuse.  Swab ujung kateter vena sentral dan ujung luar infuse yang akan diberi heparin lock, 5 cn dari luar ke sisi yang berlawanan dengan laruran antiseptic.  Letakkan ujung kateter vena sentral pada alas steril dan tunggu larutan antiseptic kering sebelum prosedur dilanjutkan.  Pakai sarung tangan steril 23

 Lepaskan luar lock pada ujung kateter vena sentral dan letakkan ujung jalur infuse pada alas steril  Tarik 5 ml darah dari ujung kateter vena senteral dan letakkan ujung jalur infuse pada alas steril.  Kateter vena sentral diflush dengan 5 ml larutan heparin flush yang telah disediakan  Lanjutkan dengan pemberian Sodium Heparin 5000 U/ml dengan syringe 1 ml sesuai dengan table dibawah.  Jaga jangan ada udara yang masuk ke kateter vena sentral selama pelaksanaan prosedur  Sambung kembali luar lock  Sesudah prosedur, observasi ada tidaknya aliran darah balik dari kateter vena sentral. Dokumen

Catat tanggal dan waktu pemberian Heparin Lock pada status harian pasien

terkait

ICU.

24

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE INDIKASI PASIEN KELUAR DARI ICU Pengertian

Pasien indikasi keluar dari ICU adalah pasien yang sudah dinilai tidak memerlukan perawatan ICU dan sudah dinyatakan layak untuk dipindahkan ke runag rawat intermediate (bila ada) atau ruang biasa, atau kembali ke rumah sakit petunjuk.

Tujuan

 Pemanfaatan tempat tidur ICU secara formal  Tempat tidur ICU dapat dimanfaatkan sesuai prioritas indikasi rawat ICU

Kebijakan

Semua pasien yang akan dikeluarkan dari ICU harus mendapat persetujuan oleh kepala ICU atau konsultan ICU yang mewakilinya.

Kriteria pasien

 Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk life-support.

Untuk keluar

 Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat

dari ICU

kelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespon terhadap terapi agresif)  Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter basa line) dan kemungkinan kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil / kurang.  Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya sudah terminal, tidak berespon terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya, prognosis jangka pendek

kecil

dan

tidak

ada

terapi

potensial

untuk

memperbaiki

prognosisnya.  Pengaturan untuk perawatan non ICU yang sesuai yang sesuai hendaknya dopertimbangkan sehingga kelanjutan perawatan yang memadai tetap terjamin. Prosedur

 Staf medik menginformasikan kepada dokter primer dan kepada pasien dan atau keluarganya bahwa dari penilaian keadaan penyakit pasien, perawatan ICU sudah tidak diperlukan dab atau menfaatnya.  Staf medik atau staf nurse memberitahu kepala ruang rawat atau wakilnya dari unit atau rumah sakit yang merujuk dimana pasien ICU tersebut akan dipindahkan.  Dilakukan serah terima tentang resume keadaan dan pengobatan serta masalah perawatan pasien.

25

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE INSERSI JALUR ARTERIAL (ARTERIAL LINE) Pengertian

Jalur arteri adalah kateter intrarterial yang digunakan untuk pengukuran tekanan intraterial dan pengambilan analisa gas darah berulang.

Tujuan

 Risiko infeksi dapat diminalisasi dengan jalan mempertahankan kesterilan lapangan tempat dokter ICU bekerja dan dengan teknik asepsis.  Kateter dapat dengan benar berada pada arteri radilais atau femoralis, kiri ataun kanan.  Tidak dijumpainya gangguan sirkulasi pada elstermitas yang mendapat insersi jalur arterial selama di ICU.

Kebijakan

 Pemasangan jalur aerteri dilakukan oleh dokter ICU di ICU dimana alat monitor hemodinamik tersedia.  Perawat

ICU

membantu

selama

pelaksanaan

prosedur

untuk

mempersiapkan pressure line untuk monitor hemodinamik.  Bila mungkin sebelumnya prosedur ini harus dijelaskan pada [asien atau keluarga pasien, dan izin tindakan telah dilengkapi dan ditandatangani.  Prosedur

dlakukan

dengan

tetap

memperhatikan

prinsip

universal

precaution.  Keamanan dan kenyamanan pasien harus diperhatikan selama prosedur.  Segera setelah insersi dan pada interval tertentu selama pemasangan jalur arteri, di sekitar tempat pemasangan harus di cek ada tidaknya perdarahan. Sirkulasi, warna dan sirkulasi kolateral pada ekstremitas tersebut juga harus diperiksa.  Setiap masalah sirkulasi yang timbul pasca pemasangan jalur intravena harus dilaporkan pada konsultan harian di ICU. Prosedur

Alat-alat yang dibutuhkan : 

500 ml NaCl 0.9% yang telah diberi Heparin 500 IU



Pressure Bag



Silk 2/0 dengan cutting needle



Lidokain



Basic dressing pack 26



Povidon iodine



Syringe 5 ml



Jarum 23 G dan 19 G



Fenestrated drape



Surgical mask



Sarung tangan steril



2 buah insite canulla 20 G



Arm board dengan kabel monitor dan modul



Disposable pressure monitoring kit



NaCl 0.9% 25 cc



Kasa steril

 Hubungkan pressure monitoring kit dengan NaCl 0.9% yang telah diberi heparin. Sebelumnya, pastikan semua koneksi Luer Lock pada monitoring Kit terkoneksi baik.  Letakkan NaCl 0,9% yang telah diberi heparin didalam pressure bag dan infilasikan sampai 300 mmHg.  Prime pressure monitoring kit dengan larutan NaCl 0,9% dan dari botol infus, termasuk sampel port juga diflush.  Pastikan threeway tap untuk sampel port dalam posisi off, dan tutup merah di tempatnya.  Pertahankan sterilitas ujung pressure monitoring kit dengan membirkan tutup steril tetap ditempatkan di ujung pressure monitoring kit.  Hubungkan kabel monitor ke pressure monitoring kit dan ke monitor bedside.  Nol-kan pressure monitoring kit dengan tekanan atmosfir dengan jalan menekan tombol zero (nol) pada monitor bedside.  Pada lapangan yang steril, siapkan insyte canulla 20 G, syringe 5 ml 2 buah, basic dressing pack, benang silk 2/0 dengan jarum cutting, fenestrated drape, jarum 23 G dan 19 G alcohol, povidon, iodine, sarung tangan steril.  Siapkan juga di luar lapangan steril Lidokain injeksi.  Tentukan tempat pemasangan jalur arteri (dengan urutan aretri radialis, arteri femoralis, atau arteri brachialis) dan konfirmasikan adanya sirkulasi kolateral yang adekuat (allen test). Posisikan ekstermitas yang akan do punksi pada posisi yang baik(dorsofleksi pergelangan tangan)  Cuci tangan dan pakai sarung tangan steril

27

 Preparasi tempat yang dipilih dengan teknik a dan antisepsis  Isi syringe dengan NaCl 0.9% yang telah diberi heparin hubungkan stopcock dengan syringe.  Berikan anestesi lokal dengan Lidokain bila perlu  Punksi insyte canulla pada kulit dengan sudut 45º dengan aksis arteri. Bila perlu punksi kulit terlebih dahulu dengan jarum 19 G  Insyte canulla diteruskan sampai menembus arteri yang ditandai dengan adanya aliran balik darah arterial pada jarum, pangkal ditahan dan kanula diteruskan masuk ke arteri.  Berikan tekanan pada daerah arteri di ujung kanula untuk control perdarahan  Cabut jarum, hubungkan stopcock pada syringe yang berisi NaCl 0.9% dan heparin dengan ujung kanula. Aspirasi untuk memastikan adanya aliran daah yang balik. Flush untuk mencegah terbentuknya bekuan. Tutup stopcock ke kanula.  Fiksasi , jait dengan benang silk dan tutup dengan kassa steril dan povidon iodine atau opsite®  Hubungkan pressure monitoring kit dengan stopcock. Pastikan koneksi dalam keadaan baik. Flish dengan NaCl 0,9% dan heparin dapi pressure monitoring kit.  Observasi.

Bedside

monitor

untuk

memastikan

adanya

gambaran

gelombang tekanan arteri yang benar pada monitor.  Periksa sirkulasi distal dan kolateral pada ekstremitas tersebut.

Prosedur

 Catat tanggal dan waktu pemasangan pada status harian pasien di ICU  Catat komplikasi yang mungkin timbul (iskemi jari, perdarahan pada tempat punksi dan jalur arteri, emboli arterial) pada status harian di ICU

28

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE INTUBASI ENDOTRAKEA Pengertian

Intubasi endotrakea adalah tindakan pemasangan pipa endotrakea ke dalam trakea. Intubasi endotrakea adalah tindakan penting dengan risiko tinggi.

Indikasi

 Pemberian ventilasi mekanik  Mempertahankan jalan nafas 



Obstruksi jalan nafas atas 

Potensil : luka bakar dini



Nyata

: epiglotitis, trauma.

Transportasi pasien

 Melindungi jalan nafas 

Pasien dengan resiko aspirasi



Gangguan kesadaran



Hilangnya reflex glottis

 Tracheal toilet  Jalur masuk obat melalui pipa endotrakea Tujuan

 Minimalisasi komplikasi yang mungkin timbul akibat intubasi edotrakea  Pemantauan

dini

komplikasi

akibat

intubasi

endotrakea

dan

penatalaksanaan segera dari komplikasi timbul  Keamanan dan kenyamanan pasien tejamin selama pelaksanaan prosedur  Didapatnya keuntungan klinis yang jelas dengan intubasi endotrakea Kebijakan

 Intubasi endotrakea dilakukan oleh dokter anestesi atau residen anestesi yang telah dinyatakan terlatih dan mampu oleh konsultan anestesi untuk melakukan intubasi endotrakea. Resoden yang belum terlatih dapat melakukan prosedur tersebut dengan supervises dokter konsultan anestesi atau residen anesthesia yang telah terlatih.  Dibutuhkan asisten yang telah terlatih selama prosedur.  Bila temukan kesulitan intubasi, segera minta bantuan dari yang ahli.  Intubasi orotrakea adalah teknik intubasi standar di IGD RSCM  Intubasi nasotrakea dapat dilakukan bila ada indikasi untuk itu.  Metode intubasi : 

Visualisasi langsung dengan rapid sequence intubation 29



Bronkoskopi serat optic (awake intubation)



Intubation laryngeal mask (Fastrac)

 Pipa endotrakea standar adalah pipa orotrakea PVC high volume, low pressure  Sebelum melaksanakan prosedur dijelaskan terlebih dahulu pada pasien bila mungkin dan pada keluarga pasien, kecuali pada keadaan emergensi atau pada tindakan resusitasi. Ijin tindakan tertulis dilengkapi dan ditandatangani pasien atau keluarga pasien, kecuali pada keadaan emergensi atau pada tindakan resusitasi.  Komplikasi 





Prosedur

Selamatindakan intubasi 

Aspirasi



Kerusakan gigi



Perforasi oropharing dan atau laring



Epistaxis



Hipoksemia



Iskemik miokard



Edema paru



Intubasi endobronkial



Stimulasi vegal : bradikardia dan hipotensi



Laringosperm



Pasien dengan fraktur cervical dapat mengalami paralisis

Intubasi lama 

Ulserasi mukosa trakea



Pipa endotrakea tersumbat atau kinking



Intubasi endobronkhial

Pasca Ekstubasi 

Nyeri tenggorokan



Kerusakan pipa suara



Saura serak



Stridor



Stenosis trakea



Laringosparm

 Intubator merupakan coordinator tindakan intubasi, dibantu beberapa asisten yang bertugas : 30



Memasukkan obat



Memberikan tekanan krikoid bila dibutuhkan



Melakukan in line cervical immobilisation bila diperlukan

 Pastikan akses intravena yang adekuat telah terpasang dengan baik  Alat-alat yang dibutuhkan 

Oropharyngeal airway



Suction unit yang bekerja baik dengan kateter suction yang sesuai



Bag valve mask yang sesuai



Oksigenasi 100% dengan flowmeter pada 15 liter/men



2 set laryngoskop yang bekerja baik



Forsep Magill



Introducer



2 ukuran pipa endotrakea (ukuran normal dan 1 ukuran lebih kecil). Pastikan cuff pipa endotrakea baik.



Plester



Syringe untuk cuff



Stetoskop



Akses bila terjadi kesulitan intubasi 

Sesuai protokol kesulitan intubasi



Alat-alat krikotirotomi /krikotiroidotomi

 Pada pasien terpasang monitor : 

Saturasi denyut oksigen



Tekanan darah



EKG



Bila ada : kapnografi, tekanan darah invasif

 Obat-obatan yang disediakan : 

Obat induksi : triopental, fentanyl, midazolam, ketamin dsb



Pelumpuh otot : suksinilkolin, rokuronuim dsb



Sulfas atropine



Adrenalin



Obat-obat resusitasi lain

 Intubasi orotrakea dengan rapid sequence induction : 

Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 3-4 menit



Perload dengan cara kristaloid 250-500 ml bila tidak terdapat kontra indikasi 31



Berikan obat induksi dan pelumpuh otot sesuai keadaan pasien bila tidak terdapat kontra indikasi



Asisten menberikan tekanan pada krikoid



Visualisasi langsung pita suara dengan laringoskop dan intubasi trakea



Pasien dengan dugaan trauma cervical delakukan pada posisi netral dengan in line axial stabilization.



Konfirmasi letak ujung ppa endotrakea : 

Auskultasi dada kiri dan kanan pada saat nentilasi manual



End tidal CO2 bila tersedia



Lepaskan pipa endotrakea



Beri ventilasi tekanan positif engan bag valve mask atau dengan ventilator



Pastikan sedasi dan pelumpuh otot yang adekuat



Pertimbangkam

pemasangan

langsung

pipa

nesogastrik

karena

dibutuhkan oleh mayoritas pasien dan tidak dibutuhkan pengulangan foto thorax lagi. 

Lakukan foto thorax



Analisa gas darah, bila pasien dengan ventilator sesuaikan FiO2



Catat pada rekam medis 

Panjang pipa endotrakea di gigi pasien



Keadaan pasien selama intubasi endotrakea



Obat-obatan yang diberikan



Komplikasi yang terjadi selama pemasangan pipa endotrakea



Hasil pemeriksaan pemeriksaan foto thorax dan analisa gas darah.

32

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE KEWASPADAAN UNIVERSAL DI ICU Pengertian

Kewaspadaan universal adalah suatu pedoman untuk mencegah penyebaran dari berbagai penyakit yang ditularkan di lingkungan rumah sakit ataupun sarana pelayanan keseshatan lainnya.

Tujuan

 Untuk mencegah terjadinya penyebaran dari berbagai penyakit yang ditularkan di lingkungan RS kepada petugas medis atau non medis.  Perlindungan diri petugas medis ataupun non medis selama melakukan kegiatan di RS dari bahaya penyakit yang menular.  Meningkatkan mutu pelayanan medis di RS

Kebijakan

 Sesuai dengan ketetapan oleh Certer for Disease (CDC) tahun 1987 tentang Universal Precautions yang diterjemahkan menjadi Kewaspadaan Unuversal.  Setiap petugas kesehatan harus rutin menggunakan alat atau sarana tang dapat mencegah kontrak kulit dan selaput lendir dengan lendir, darah atau secret lainnya dari pasien.  Semua petugas harus selalu waspada terhadap kemungkinan tertusuk jarum, pisau dan benda atau alat tajam lainnya selama pelaksanaan tindakan, saat membersihkan peralatan, saat membuang sampah atau ketika memelihara peralatan setelah berlangsungnya prosedur tindakan.  Menghindari kontak dengan pasien jika petugas mengalami perlukaan atau ada lesi yang mengeluarkan cairan atau jika sedang hamil harus memperhatikan pelaksanaan segala prosedur yang dapat menghindari penularan penyakit seperti HIV-AIDS, Hep B.

Prosedur

 Cuci tangan secara procedural dengan menggunakan desinfektan yang tersediakan.  Menggunakan

sarung

tangan

jika

akan

mengelola

asien

yang

mengeluarkan secret dan darah, bebagai peralatan penunjang medis, alat kesehatan, prosedur invasive lainnya.  Menggunakan masker pelindung mata atau wajah jika mengerjakan prosedur yang memungkinkan terjadinya percikan darah dan lendir ke wajah atau mata.

33

 Menggunakan

baju

khusus

selama

melaksanakan

tindakan

jika

memungkinkan terkontaminasi darah, secret ke tubuh petugas.  Tidak membengkokkan jarum atau mematahkan jarum suntik dengan tangan, tidak melepaskan jarum suntik dari tutupnya, atau jangan melakukan apapun pada jarum suntik dengan menggunakan tangan.  Melakukan desinfeksi disetiap akan melakukan tindakan diantara kedua tindakan. Dalam wakyu yang bersamaan.  Pisahkan sampah infeksius dan non infeksius pada tempat yang telah disediakan.  Angkat sampah infeksius jika ⅔ kantong terisi, kemudian di ikat rapat.

34

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE MEMINDAHKAN PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN Pengertian

Adalah pasien yang dikirin ke ICU rumah sakit lain karena permintaan pasien atau keluarga.

Tujuan

Memindahkan pasien keICU rumah sakit lain secara tepat, cepat, dan aman.

Kebijakan

 Memindahkan pasien ICU untuk alih rawat rumah sakit dilakukan dengan kerjasama tim yang baik sesuai standar.  Dokter atau perawat dari rumah sakit pengirim tidak diharuskan mengantar ke rumah sakit tujuan.  Pemindahan dapat dilakukan oleh pemberi jasa professional dalam evakuasi pasien atau oleh petugas dari rumah sakit tujuan.

Prosedur

 Pasien yang akan pindah rawat harus dalam keadaan stabil dalam batas normal.  Keluarga dianjurkan untuk memilih / mencari rumah sakit tujuan.  Dokter atau perawat harus mengkonfirmasi kepastian ada tempat di rumah sakit tujuan.  Apabila pasien tidak dijemput oleh petugas dari rumah sakit tujuan, perawat membantu mencarikan ambulance beserta tenaga paramedis terampil atau mencarikan pemberi jasa evakuasi pasien yang professional.  Resume pasien yang sudah diisi oleh dokter, harus disertakan.  Lakukan serah terima dengan petugas evakuasi pasien.  Pengelolaan selama transportasi dilakukan sesuai standar transportasi pasien kritikal

35

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE MENERIMA RUJUKAN PASIEN DARI RUMAH SAKIT LUAR Pengertian

Menerima pemindahan pasien dari ICU rumah sakit diluar RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie untuk mendapatkan pelayanan ICU RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate

Tujuan

 Memberikan pelayanan ICU sesuai kondisi medik dan kondisi social pasien  Membina kerja sama antar rumah sakit guna peningkatan pelayanan pasien  Menjaga citra rumah sakit

Kebijakan

Penerimaan pasien dari rumah sakit lain luar dilakukan sesuai prosedur. Dokter primer (pemilik) pasien ditentukan sesuai diagnosis utama / primer.

Prosedur

 Dokter ICU rumah sakit yang merujuk yang merawat pasien harus lebih dulu memberitahu kepada dokter ICU RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie secara lisan dan terulis.  Resume tertulis diagnosis penyakit primer, keadaan pasien secra kronologis dan obat-obatan yang diberikan harus disertakan dan menjadi bagian rekam medik pasien.  Pasien harus bersedia secra tertulis memenuhi peraturan-peraturan yang berlaku di ICU RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate .  Bila dokter ICU RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate

.setuju

pemindahan dan persyaratan administrative telah terpenuhi, maka pasien dapat ditransfer ke ICU RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate .  Tranfortasi pasien menjadi tanggung jawab yang merujuk pasien.  Sesampai pasien di ICU, setelah serah terima penatalaksanaan ICU dilakukan sesuai prosedur penerimaan pasien baru.  Konsultasi kepada disiplin sesuai dengan diagnosis penyakit primer, guna memudahkan pemindahan pasien ke ruang rawat.

36

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMAKAIAN JALUR KATETER VENA SENTRAL Pengertian

Kateter vena sentral dengan lumen multiple memiliki beberapa jalur kateter vena sentral yang harus dipakai sesuai indikasi.

Tujuan

Optimalisasi penggunaan kateter vena sentral

Kebijakan

Jalur kateter vena sentral harus digunakan sesuai indikasi yang ada.

Prosedur

Penggunaan kateter vena sentral sebagai berikut :  Jalur Proksimal 

Pengambilan contoh darah



Jalur pemberian obat



Transfusi darah

 Jalur Medial 

Mutrisi parenteral total



Jalur pemberian obat (hanya bila tidak dibutuhkan untuk nutrisi parenteral total)

 Jalur Distal 

Monitor tekanan vena sentral



Transfusi darah



Pemberian cairan dengan volume besar atau viskositas tinggi



Pemberian koloid



Jalur pemberian obat

37

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMASANGAN KATETER INTRAVENA PERIFER Pengertian

Kateter intravena perifer adalah kateter intarvena yang dipasang pada vena perifer

Tujuan

Resiko infeksi melalui jalur intravena dapat diminimalisasi.

Kebijakan

 Jalur intravena perifer merupakan jalur intravena pertama yang digunakan pada saat resusitasi, termasuk untuk transfusi darah.  Jalur intravena juga dipakai oleh pasien ICU yang telah stabil yang tidak membutuhkan kateter vena sentral lagi.  Semua jalur intravena untuk resusitasi yang dipasang mungkin pada keadaan tidak steril harus dilepaskan dan diganti sesegera mungkin.  Secara umum hindari penggunaan kateter intravena perifer pada pasien di ICU.  Pemasangan kateter intravena perifer dengan teknik asepsis  Berikan anestesi lokal bila perlu  Kateter intravena perifer di ICU harus diganti setiap 48 jam

Prosedur

 Pilih ukuran kateter yang sesuai dengan ukuran vena pasien dan jenis serta kecepatan cairan yang akan diberikan.  Dialukan teknik asepsis  Anestesi lokal kulit bila dibutuhkan  Pasang tourniquet di distal tempat pemasangan kateter intravena perifer.  Vena yang sudah di jalur subkutan distabilisasi dengan cara mentraksi kulit oleh tangan yang tidak dominat.  Punksi kulit dengan kateter dan jarum sebagai satu unit membentuk sudut 15º dengan kulit dan diteruskan sampai kateter dan jarum menembus vena yang ditandai dengan adanya aliran balik darah yang lancer. Teruskan lagi ± sejauh 5 mm lagi.  Pangkal jarum ditahan dan kateter diteruskan masuk ke dalam vena. Jarum dilepaskan dan diberikan tekanan pada vena di ujung kateter untuk mencegah perdarahan.  Lepaskan tourniquet.  Hubungkan ujung kateter dengan infus set.

38

 Pemberian infus dimulai, bila aliaran cairan infus lancer, maka kanula berhasil dilakukan. Bila terjadi pembengkakan atau hematom, kateter intravena dicabut, diberikan tekanan lokal pada hematom, kateter intravena dicabut, diberikan tekanan lokal pada tempat punksi. Cari lagi tempat punksi yang lain.  Tutup dengan kasa steril dan plester setelah pemberian povidon iodine atau dengan oklusif adhesive yang lain (Opsite) Dokumen

 Tanggal dan waktu pemasangan dicatat pada status pasien.

terkait

 Komplikasi yang timbul (infeksi, thrombosis) dicatat pada status harian pasien diICU.

39

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMASANGAN KATETER VENA SENTRAL Pengertian

 Kateter vena sentral adalah kateter vena yang proksimalnya terletak di vena cava superior.  Kateter ven sentral biasanya diindikasikan untuk :  Pemantauan tekanan pengisian jantung.  Jalur pemberian bahan-bahan yang menyebabkan iritasi dan trombogenik.  Pemberian cairan infus / darah dalam jumlan besar dan cepat.  Resusitasi jantung paru.  Pemasangan alat pacu jantung.  Sirkuit extracorporeal.  Terapi emboli paru.  Kesukaran mengkanulasi vena perifer.

Tujuan

 Ujung proksimal kateter vena sentral terletak benar di vena cava superior.  Minimalisasi risiko infeksi akibat pemasangan kateter vena sentral.  Minimalisasi resiko komplikasi akibat pemasangan kateter vena sentral.  Pemantauan dini timbulnya komplikasi akibat pemasangan kateter vena sentral dan penatalaksanaan segera dari komplikasi yang timbul.  Keamanan dan kenyamanan pasien terjamin selama pelaksanaan prosedur.  Didapatnya keuntungan klinis yang jelas dengan pemasangan kateter vena sentral.  Pemasangan kateter vena sentral dilakukan oleh dokter konsultan ICU atau residen ICU yang belum terlatih dapat melakukan prosedur tersebut dengan supervise dokter konsultan ICU atau residen ICU yang telah terlatih.  Evaluasi pasien sebelum pemasangan kateter vena sentral:  Medikasi pasien, terutama pemakaian antikoagulan.

40

 Infeksi berat, gangguan fungsi paru dan kardiak  Reaksi alergi Pemilihan tempat punksi disesuaikan dengan hasil evaluasi status pasien  Selama dan setelah pemasangan trolley resusitasi harus tersedia dekat pasien.  Selama pelaksanaan prosedur dimonitor tekanan darah noninvasive, laju nadi dan EKG pasien. Bunyi kompleks QRS pada monitor arus dihidupkan selama pelaksanaan prosedur.  Tempat tidur pasien harus dapat dimiringkan untuk mendapat posisi trendelenburg  Sebelum melaksanakan prosedur, dijelaskan terlebih dahulu pada pasien bila mungkin dan keluarga pasien. Izin tindakan tertulis dilengkapi dan ditandatangani pasien atau keluarga pasien.  Keamanan

dan

kenyamanan

pasien

diperhatikan

selama

pelaksanaan prosedur  Prosedur

dilakukan dengan teknik

a dan antiseptic

dengan

memperhatikan prinsip Universal Precaution.  Foto thorax harus sesegera mungkin didapat hasilnya setelah pemasangan kateter vena sentral.  Standard kateter vena sentral di ICU di RS dr Tadjuddin Chalid Makassar adalah kateter sentral tripel lumen 20 cm yang dipasang dengan teknik Sehlinger.  Bila mungkin dan sesuai dengan indikasi klinis yang ada, kateter vena sentral yang dipasang sebelum pasien masuk ICU yang tidak sesuai dengan spesifikasi di atas dapat diganti.  Dalam keadaan resusitasi cairan akut dalam jumlah besar, kateter vena sentral tripel lumen mungkin tidak cukup, pertimbangkan penggunaan sheath kateter arteri pulmonalis.  Komplikasi yang timbul mungkin akibat pemasangan kateter vena sentral:  Pada saat punksi : 

Punksi arteri : 

Hematom dengan mass effect



Trombosis / emboli arteri.



Pneumotoraks, hematothoraks, chyclothoraks. 41



Cedera syaraf ( syaraf phrenikus, brakhialis, femoralis )

 Pasase wire / kateter 

Aritmia



Perforasi vena cava superior, atrium kanan, tamponaden jantung.

 Pasca pemasangan kateter vena sentral

Prosedur



Infeksi



Trombosis



Emboli



Obstruksi



Akibat pemakaian heparin.

 Alat-alat yang dibutuhkan :  Set kateter vena sentral yang sesuai.  Set infus  Larutan antiseptic : povidon.  Masker dengan baju panjang dan sarung tangan steril.  Handuk steril.  Kain tutup steril.  Kasa steril.  Syringe 5 ml dan 3 ml.  Pisau bedah.  Heparin.  Lidokain injeksi.  Benang silk 3-0.  Set minor.  Transparent dressing. Vena sublakvia pendekatan intrakalvukula  Pertimbangkan pemasangan kateter vena sentral via vena sublakvia bila dijumpai status koagulasi sebagai berikut:  Jumlah trombosit < 50.000 / mm3  Fibrinogen < 1,20 g/l  PTT > 50 detik.  INR < 0,5 Bila dijumpai gangguan koagulasi, petimbangkan pemasangan kateter vena sentral perifer (PICC) atau via vena femoralis.  Posisi pasien Trendelenburg 15-25 derajat dengan kepala 42

berpaling 45 derajat ke sisi berlawanan.  Cuci tangan.  Pakai baju panjang steril dan sarung tangan steril.  Tempat punksi 1 cm di bawah pertengahan clavicula.  Preparasi tempat punksi dan sekitarnya dengan povidon iodine dan alcohol.  Tututp daerah punksi dengan kain tutup steril. 

Injeksikan anestesi lokal pada tempat punksi.

 Sambungkan syringe dengan jarum punksi yang ada pada set kateter vena sentral. Punksi dengan sudut 15 derajat dari permukaan kulit ke arah atas hingga menyentuh clavicula. Jarum diteruskan pelan di bawah clavicula ke arah takik suprasternal hingga mencapai 3-5 cm dibawah kulit sambil membuat tekanan negative pada syringe. Vena sublakvia telah dicapai bila dijumpai adanya aliran balik darah pada syringe.  Bila aliran darah tidak berwarna merah segar dan tidak berdenyut sesuai denyut jantung, guidewire dapat dimasukkan ke jarum. Pastikan sambungan antara jarum dan unit dispenser guidewire dalam keadaan baik.  Masukkan gudewirw sedalam 5-6 cm, cabut jarum punksi dengan tetap memegang guidewire supaya posisi giudewire tidak berubah dan guidewire tidak terlepas masuk mengikuti aliran darah. Kulit sekitar guidewire dapat dilebarkan dengan pisau bedah (dengan hati-hati supaya tidak merusak guidewire).  Dilator

dimasukkan

melalui

guidewire,

diteruskan

sampai

mencapai vena. Setelah itu dicabut dilator.  Kateter vena sentral dimasukkan ke vena sentral melalui guidewire. Tanda pada kateter vena sentral menunjukkan kedalaman vena sentral yang dimasukkan. Masukkan kateter sedalam 10-15 cm. Pada jenis kateter yang dihubungkan dengan monitor EKG, masukkan kateter sampai dijumpai adanya gelombang P pada monitor EKG.  Cabut guidewire dan periksa semua lumen kateter vena sentral untuk kemungkinan obstruksi dengan larutan NaCl fisiologis. Lumen kateter yang tidak terpakai diisi dengan heparin lock solution. 43

 Sayap fiksasi dipasang pada kateter vena sentral. Pastikan klip sayap terpasang baik untuk minimalisasi keluarnya kateter vena sentral dari vena sentral.  Sayap fiksasi dijahit pada kulit.  Besihkan tempat punksi dan ditutup dengan transparent dressing.  Hasil pemeriksaan foto thoraks pasca pemasangan kateter vena sentral diusahakan sesegera mungkin didapat.  Monitor tanda vital pasien pasca pemasangan kateter vena sentral dengan trolley resusitasi tersedia dekat pasien.  Catat waktu, tempat pemasangan dan komplikasi yang dijumpai pada pemasangan kateter vena sentral pada status harian pasien di ICU.

44

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PENCABUTAN KATETER VENA SENTRAL Pengertian

Kateter vena sentral dapat di cabut bila tidak dibutuhkan lagi atau bila ada:  Tanda-tanda infeksi sistemik:  Demam yang baru timbul dan tidak dapat dijelaskan peneyebabnya.  Jumlah leukosit yang meningkat.  Gangguan fungsi organ.  Kultur darah positif untuk organisme yang biasa dijumpai akibat punksi vena (s.Epidermidis, Candida).  Tanda-tanda infeksi lokal : inflamasi atau pus pada tempat punksi.

Tujuan

Minimalisasi resiko infeksi pasca pencabutan kateter vena sentral.

Kebijakan

 Pencabutan kateter vena sentral dapat dilakukan oleh dokter konsultan ICU, residen ICU yang telah terlatih, atau perawat ICU yang telah terlatih untuk itu.  Mengganti kateter pada tempat yang sama dengan menggunakan guidewire tidak dianjurkan. Dapat dilakukan pada situasi-situasi berikut ini setelah didiskusikan dengan konsultan harian ICU:  Problem mekanik pada kateter yang baru dipasang (bocor atau terlipat)  Akses vena sentral yang terbatas atau sulit (misalnya pada luka bakar)  Tehnik aseptik pada tempat insersi.  Prinsip Universal Precaution selama dan sesudah melakukan prosedur.

Prosedur

 Alat-alat yang dibutuhkan :  Kasa steril.  Povidon iodine.  Sarung tangan steril.  Pinset dan gunting steril.  Plester.

45

 Bila ujung kateter akan dikultur siapkan peralatan kultur.  Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada pasien bila mungkin.  Posisi pasien supine atau trendelenburg.  Klem jalur infus yang ada.  Preparasi kulit dengan larutan povidon iodine.  Cuci tangan dan pakai sarung tangan steril.  Lepaskan jahitan yang menahan kateter vena sentral.  Tarik kateter dengan sudut 90 derajat terhadap kulit. Selama penarikan kateter, pasien diminta menarik nafas atau valsava manuver.  Segera tutup dengan kasa steril dan berikan tekanan pada kulit tempat insersi.  Plester oklusif sambil pasien masih menahan nafas.  Pasien bernafas normal kembali dan reposisi pasien. Dokumen terkait

Pada status harian pasien di ICU dicatat : tanggal, waktu, jenis kateter yang dicabut, dan keadaan kulit pasien (pembengkakan, hematom, critema, pus)

46

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PENERIMAAN PASIEN BARU DI ICU Pengertian

Pasien baru di ICU adalah pasien yang baru diterima masuk ke ICU yang akan mendapat penatalaksanaan intensif ole staf ICU selama masa perawatan di ICU.

Tujuan

 Pemanfaatan tempat tidur yang optimal di ICU.  Pasien baru di ICU mendapat penatalaksanaan intensif yang tepat dan benar.

Kebijakan

 Semua pasien yang akan masuk ICU harus mendapat persetujuan oleh konsultan ICU yang bertugas pada hari tersebut :  Tindakan resusitasi di ICU ataupun penerimaan pasien kritis di ICU tidak boleh terlambat dilakukan (misalnya pasien dengan syok atau hipoksia) kecuali bila ada ketemtuan lain yang tertulis.  Masuknya pasien baru di ICU harus sesegera mungkin didiskusikan oleh residen ICU dengan konsultan yang bertugas.  Pasien yang diterima masuk ke ICU adalah pasien dengan gagal sistem organ vital yang aktual atau potensial yang diharapkan bersifat reversible dengan perwatan ICU.  Pasien pasca bedah elektif yang membutuhkan perawatan ICU pasca bedah, harus mengkonfirmasi ketersediaan tempat di ICU pasca bedah sehari dan pada hari pembedahab dilakukan.  Penolakan pasien masuk ICU harus dilaporkan dan disetujui oleh konsultan ICU yang bertugas pada hari tersebut.

Prosedur

 Dilakukan serah terima yang baik dengan dokter yang merujuk untuk perawatan di ICU, usahakan mendapatkan informasi yang penting selelngkap mungkin.  Survei primer :  Pastikan jalan nafas dan pernafasan adekuat dan berika pada pasien

oksigen

dengan

fraksi

tertinggi

(100%)

pemeriksaan analisa gas darah selesai dilakukan.  Periksa sirkulasi dan akses vena.  Survei sekunder : Pemeriksaan pasien secara menyeluruh.

47

sampai

 Monitor dasar yang sesuai untuk pasien : Saturasi oksigen, EKG, arterial line, kateter, vena sentral.  Instruksi penting yang harus ditulis di status pasien :  Pola ventilasi.  Sedasi / analgesia.  Obat-obatan, infus.  Cairan.  Lakukan pemeriksaan dasar :  Darah rutin, kimia darah, kalau perlu profil koagulasi.  Pemeriksaan mikrobiologi kalau perlu.  Analisa gas darah.  Foto thoraks (setelah terpasangnya jalur kateter vena sentral atau arteri pulmonalis).  EKG.  Jelaskan rencana penatalaksanaan pasien pada staf perawat.  Informasikan pada konsultan harian ICU yang bertugas.  Pemeriksaan tambahan lain kalau perlu.  Monitor tambahan bias dilakukan bila ada indikasi (kateter arteri pulmonalis, tekanan intracranial dan sebagainya) Semua hasil pemeriksaan dan instruksi harus ditulis di status harian pasien di ICU.

48

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PENGGUNAAN ALAT MONITOR Pengertian

Adalah tata cara umum memasang alat untuk memonitor beberapa parameter sekaligus yaitu ; tekanan darah noninvasive, heart rate, EKG, saturasi oksigen denyut (SPO2), ET (End Tidal) CO2.

Tujuan

 Agar dapat menggunakan alat monitor secara tepat dan benar.  Upaya pemeliharaan alat, mencegah kerusakan dini.

Kebijakan

 Alat-alat monitor berharga mahal.  Lama umur masa pakai semaksimal mungkin.

Prosedur

 Tempatkan alat monitor ditempat aman, terfiksasi dengan baik, posisi dapat diatur sehingga layar monitor mudah dan jelas dapat dilihat.  Pastikan alat monitor dalam posisi switch off.  Pastikan tegangan listrik yang sesuai dengan alat.  Pastikan kabel listrik penghubung monitor ke sumber listrik dalam keadaan baik.  Hubungkan kabel listrik penghubung ke sumber listrik.  Pastikan dengan baik masing-masing jenis unit kabel monitor penghubung monitor ke pasien (kabel EKG, HR, SpO2, TDnoninvasive, ETCO2, temperatur, RR).  Pasang / hubungkan masing-masing kabel monitor tersebut ke tempat yang benar da alat monitor. Sekali lagi jangan salah masuk dengan lebih dulu mencermati dan mencek ulang masing-masing jenis unit kabel monitor dan tempat benar.  Hubungkan kabel monitor ke pasien ditempat yang benar.  Nyalakan arus listrik alat monitor (switch on).  Nyalakan layar monitor, atur pencahayaan layar monitor.  Selanjutnya masing-masing monitor diatur sesuai kebutuhan pasien seperti lead EKG, interval pengukuran tekanan darah, alarm batas rendah dan batas tinggi untuk HR, SpO2, ETCO2, TD (sistolik, diastolik, mean), temperatur, RR.  Bila akan mematikan monitor, matikan dulu layar monitor,

49

selanjutnya lepas kabel monitor yang menempel pada pasien.  Matikan alat monitor (switch off). Kabel monitor dapat ditinggalkan terpasang pada alat monitor atau dilepaskan guna pemeliharaan / penyimpanan, tergantung kebutuhan.

50

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PROSEDUR KONSULTASI DAN KRITERIA PASIEN MASUK ICU Pengertian

Kriteria pasien masuk ICU adalah persyaratan keadaan tertentu pada pasien yang diharapkan akan memperoleh manfaat besar bila dirawat di ICU.

Tujuan

Pemanfaatan pelayanan ICU secara tepat dan benar.

Kebijakan

 Indikasi masuk ICU adalah pasien dengan kondisi kritis mengancam nyawa potensil dapat pulih atau dapat disembuhkan.  Potensi tidak dalam keadaan baik.  Prioritas 1 : pasien kritis tidak stabil, memerlukan terapi intensif, seperti bantuan ventilasi, infus, obat-obatan fasoaktif kontinyu.  Prioritas 2 : pasien memerlukan pemantauan ketat fungsi vital karena kondisinya sewaktu-waktu dapat berubah buruk dan memerlukan terapi segera dan atau terapi intensif.  Prioritas 3 : pasien dengan penyakit primer berat atau terminal mengalami komplikasi penyakit akut, kritikal yang memerlukan pertolongan untuk penyakit akutnya. Usaha terapi tidak sampai intubasi dan tidak RJP. Pasien baru tidak dalam keadaan terlalu buruk atau tidak dalam kondisi terminal suatu penyakit atau endstatedisease.  Kepala ICU berwenang memutuskan masuk atau tidaknya pasien untuk kasus-kasus khusus atau perkecualian yang kurang atau tidak memenuhi kriteria seperti :  Brain death, kecuali dipersiapkan untuk donor organ.  Untuk perawatan yang nyaman tetapi pasien menolak life support.  Pegetatif permanen. ICU dewasa menerima pasien dari unit-unit dalam rumah sakit dari sebuah disiplin, maupun dari rumah sakit luar :  Dokter primer (penanggung jawab pasien) mengajukan rawat ICU secara tertulis, walaupun dapat dilakukan secara lisan lebih dulu. 51

 Untuk pasien rujukan dari rumah sakit luar, dokter pengirim menyampaikan kronologis kondisi pasien dan hasil laboratorium dan alasan merujuk pasien. Untuk ini dokter ICU segera melakukan konsultasi dengan kepala ICU atau staf medik tetap dan nourse tentang kemungkinan rawat ICU.  Transportasi pasien dari rumah sakit luar merupakan tanggung jawab rumah sakit yang merujuk / mengirim pasien.  Untuk konsultasi dari unit pearwatan, dokter ICU sesegera mungkin datang untuk melakukan penilaian pasien.  Dokter konsulen ICU memutuskan pasien masuk atau tidak, memberikan jawaban secara tertulis.  Pasien indikasi masuk ICU berdasarkan prioritas (lihat atas).  Pasien atau keluarga harus menandatangani setuju rawat ICU dan memenuhi peraturan-peraturan yang berlaku di ICU.  Pasien selama dalam transportasi pindah ke ICU harus diawasi oleh dokter ICU sesuai standar transportasi pasien kritikal.  Dilakukan serah terima pasien antara petugas unit rawat dengan perawat dengan atau tanpa bersama dokter ICU.  Dokter ICU melakukan penatalaksanaan pasien sesuai standar penerimaan pasien baru di ICU.  Pada pasien pasca bedah berencana yang akan dimasukkan ICU, bila keadaan pasien memungkinkan pasien dan kelurga orientasi ke ICU menjelang hari operasi.

52

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIK ICU Pengertian

Adalah tata cara mengisi rekam medik di ICU.

Tujuan

 Ada rekam dokumen tentang kondisi dan pengelolaan pasien selama di ICU.  Dokumen diisi dengan baik dan benar dan dapat merupakan bagian dari rekam medik rumah sakit.

Kbeijaksanaan

 ICU memiliki lembar “khusus” catatan medik dan catatan asuhan keperawatan (daily chart).  Di rekam medik rumah sakit diisi resume perkembangan kondisi pasien selama di ICU.

Prosedur

 Lembar khusus catatan medik diisi oleh dokter ICU yang berwenang dan catatan asuhan keperawatan oleh nurse yang berwenang.  Catatan berisi riwayat penyakit, penyakit kronik yang sebelumnya sudah ada (preexisting) pada waktu masuk ICU, kondisi klinik pasien tiap hari.  Parameter fisiologik yang dimonitor dan dicatat ; fungsi sistem susunan saraf pusat, kardiovaskuler, pernafasan, metabolik, renal, pencernaan, balans cairan.  Interval pemantauan bergantung berat-ringan kondisi pasien, minimal satu kali tiap jam.  Catatan berisi hasil pemeriksaan laboratorium dan data diagnostik lain.  Resume dibuat saat pasien masuk, secara berkala sesuai perkembangan penting kondisi pasien yang terjadi dan saat pasiem keluar dari ICU.  Resume ditulis dalam lembar khusus resume dan salinannya disimpan dalam rekam medik.  Resume berisi indikasi masuk, diagnosis, permasalahan medik penting, kondisi klinik selama dirawat, apa yang dilakukan di ICU.  Rekaman parameter fisiologik untuk analisis prognosis (prognostic

53

score) dicatat dalam lembar khusus yang lain.  Daily chart disimpan di ICU.  Resume disimpan di ICU sebagai arsip.  Salinan resume disertakan dalam rekam medik rumah sakit.  Resume pasien saat pasien keluar diserah-terimakan kepada dokter yang menerima.

54

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PROSEDUR UMUM PENGGUNAAN VENTILATOR Pengertian

Tata cara penggunaan ventilator secara umum, untuk single mode dasar volume atau pressure mode.

Tujuan

 Upaya menggunakan ventilator secara benar.  Membantu upaya pemeliharaan alat ICU yang mahal, mencegah kerusakan dini, karena pemakaian tidak benar.

Kebijakan

 Gunakan ventilator di tempat yang space cukup luas, disamping tempat tidur pasien.  Pelajari dulu dengan baik bila akan menggunakan ventilator yang belum familiar.  Konsultasi kepada yang lebih tahu bila mendapat kesulitan.  Untuk ventilator mode lanjut, konsultasi pada yang sudah tahu.

Prosedur

 Tempatkan ventilator di tempat yang space cukup luas, disamping tempat tidur pasien.  Sebelum dihubungkan ke pasien persiapkan dulu ventilator dengan cermat dan test ventilator lebih dulu pada test- lung persiapkan ventilator.  Set up ventilator sesuai spesifikasi ventilator yang akan dipakai.  Jalur (corrugated) inspirasi, alat humidifikasi dan pemanas, Y connector, test- lung, jalur ekspirasi.  Perhatikan apakah ada selang-selang diameter kecil untuk nebulizer, untuk flow-sensor dan lain-lain hubungkan ke tempat yang benar. Yakinkan hubungan tidak bocor.  Hubungkan selang ke sumber oksigen.  Hubungkan selang ke udara tekan (compressed air). (beberapa ventilator memiliki portable compressor).  Posisi ventilator dalam switch off  Periksa kabel listrik ke sumber listrik dan pastikan tegangan listrik yang sesuai, hubungkan ke sumber listrik.  Nyalakan main switch on.  Nyalakan ventilator dan atur sedemikian rupa sehingga parameter

55

ventilator atau layar monitor mudah dan jelas terlihat. (pada ventilator dengan layar monitor digital).  Pilih mode of ventilation : controlled. Pilih single mode : Volume atau Pressure.  Tentukan volume tidal atau minute volume bila menggunakan mode volume dan tentukan level / tinggi pressure (cmH2O) bila menggunakan mode pressure.  Tentukan RR (Respiration Rate).  Tentukan Inspiratory : Expiration (I : E) ratio.  Tentukan fraksi oksigen inspirasi (FiO2).  Jalankan mesin ventilator.  Perhatikan gerakan pada test-lung (kembang / kempis)  Periksa apakah humidifikasi berfungsi baik, hangat dan beruap air.  Atur dan periksa alarm untuk :  Alarm pressure bila menggunakan mode volume.  Alarm volume bila menggunakan mode pressure.  Alarm untuk obstruksi dan kebocoran.  Alarm high dan low pressure.  Alarm untuk FiO2.  Alarm untuk apnea.  Pertimbangkan penggunaan mode tambahan bilamana perlu seperti PEEP ( Positive End Expiratory Pressure ).  Hubungkan ventilator dengan pasien.

56

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMANTAUAN SELAMA ANESTESIA Pengertian

Tindakan pemantauan yang dilakukan personil anestesia selama tindakan anestesia, baik anestesia umum, regional maupun monitored anesthesia care.

Tujuan

 Peningkatan kualitas pelayanan naestesia terhadap pasien.  Deteksi dini bila terjadi komplikasi dan penatalaksanaan segera bila terjadi komplikasi atau perubahan yang biasanya terjadi cepat selama anestesia.

Kebijakan

 Tindakan pemantauan selama anestesia dimulai sebelum induksi anestesia dilakukan.  Tindakan pemantauan selama anestesia dilakukan pada semua tindakan anestesia, seperti anestesia umum, anestesia regional, monitored anestesia care, dan tindakan anestesia di luar kamar bedah.  Pemantauan selama anestesia dilakukan oleh dokter anestesia atau residen anestesia yang telah dinyatakan kompeten untuk melakukan pemantauan selama anestesia.  Tindakan pemantauan standar meliputi pemantauan jalan nafas, ventilasi, oksigenasi, kardiovaskuler dan temperatur.  Hasil pemantauan dicatat pada rekam medis anestesia pasien.

Prosedur

 Pemantauan jalan nafas dan ventilasi selama anestesia :  Pengamatan tanda klinis (kulitatif) seperti pergerakan dada, obsevasi reservoir breathing bag, dan auskultasi suara nafas.  Bila tersedia ventilasi dapat dimonitor secara kualitatif dengan pemantauan end tidal CO2.  Pada keadaan ventilasi dikendalikan dengan memakai mesi anestesia, bila tersedia, hidupkan alarm untuk mendeteksi adanya kebocoran sistem pernafasan.  Pasien dalam anestesia regional atau MAC, adekuat tidaknya ventilasi diamati melalui tanda klinis kualitatif seperti yang telah disebutkan terdahulu.

57

 Pemantauan adekuat tidaknya oksigenasi selama anestesia :  Pemantauan

perubahan

warna

kulit

pasien

bila

terjadi

desaturasi dengan penerangan cahaya yang baik.  Bila tersedia, pemantauan oksimetri denyut ( pulse oximetri ).  Selama anestesia umum dengan menggunakan mesin anestesi, bila tersedia, gunakan oxygen analyzer untuk memantau konsentrasi oksigen pada sistem pernafasan pasien dan hidupkan aliran low oxygen saturation.  Pemantauan adekuat tidaknya fungsi sirkulasi pasien :  Pemantauan tekanan darah arterial dan denyut jantung, bila memungkinkan setiap 5 menit.  Pemantauan EKG secara kontinu mulai dari sebelum induksi anestesia.  Setiap pasien yang mendapat anestesi, selain dari metode pemantauan dengan perabaan denyutt nadi atau auskultasi bunyi jantung.  Pemantauan suhu tubuh selama anestesia :  Bila perubahan suhu tubuh pasien diperlukan, atau diantisipasi akan terjadi, suhu tubuh pasien sebaiknya dipantau selama anestesia.  Bila diperlukan, tersedia alat yang dapat memantau suhu tubuh pasien.  Hasil pemantauan diatas dicatat pada rekam medis anestesia pasien. Unit Terkait

 IBP.  IGD.  Radioterapi / radiodiagnostik.  Kamar Bedah Plastik.  ODC.

58

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE TRANSPORTASI PASIEN KRITIS Pengertian

Transportsai pasien kritis adalah pemindahan pasien dalam pasien kritis dari ruang rawat, kamar bedah, ruang UGD atau dari ICU ke ICU lain atau dari ICU ke ruang rawat.

Tujuan

Agar pasien terjamin (aman) selama transportasi

Kebijakan

 Komunikasi dilakukan oleh personil yang terlatih  Selama transportasi dimonitor secara memadai  Alat dan obat emergency tersedia selama transportasi disesuaikan kondisi pasien dan jarak / lama transportasi.

Prosedur

 Komunikasi dengan pasien petugas tempat tujuan pasien tentang identitas, diagnosis, dan kondisi pasien.  Personil yang mengantar pasien minimal 2 orang dan harus terlatih, Dokter, nurse, dan / persetujuan ambulans.  Familiar dengan kondisi alat transportasi  Ada alat dan prosedur komunikasi yang aman dalam keadaan emergency.  Tersedia alat pelindung personil, pamadam api/kebakaran  Jenis pasien : 

Potensial mengalami perburukan



Kebutuhan untuk monitoring fisiologik dan interview akut



Kelanjutan terapi yang telah dilakukan selama transportasi

 Alat-alat untuk respirasi :  Monitor RR (respiration rate)  Monitor Et End-Tidal) CO2 (Optinal)  Kit intubasi (Laringoskop, Pipa endotrakeal)  Pipa orofaring, nasofaring  Resuscitator Bag  Oksigen  Sungkup oksigen  Alat suction dengan perlengketan  Ventilator portabel

59

 Alta drainage pleural (optinal)  Laryngeal mask, combi-tube (optinal)  Alat-alat untuk sirkulasi : 

Monitoring tekanan darah



Pulse-oksimeter (SpO2)



Monitor EKG, heart rate (HR)



Defribrilator



External pecemaker (optinal)



Alat untuk memberikan infuse intravena



Syringe / Infusin pump (salah satu)

 Alat-alat lain : 

Kateter urine an bag (+ pengukur)



Pipa nasogastrik dan bag (+ pengukur)



Alat bedah minor



Cervical Colar, alat immobilisasi spinal)

 Obat-obatan : untuk penanggulangan nyeri, anafilaktik, aritmia jantung, cardiac arrest, edema paru, hipotensi, spasme bronkus, obat-obatan tersebut : Amonifilin (Adenosine), atropine (bretilium), Ca-chloride, dexamethason, dextrose, dextrostick, norepinephrine, fu rosemide, hepain, isoproterenol, lodicain, manitol, nalexone, NGT IV, NGT tablet, nitroprusside (n), aline, phenytoin, KCL, propranolol, NA bicarbonate, steril water verapamil. Nercotics, sedatives, neuromuscular blockers.  Persiapan pasien sebelum transportasi 

Sedapat mungkin kondisi stabil, kecuali pasien memerlukan internesi segera di rumah sakit tujuan.



Jalan nafas pasien harus aman, sendiri atau dengan intubasi dan bantuan ventilasi manual / mekanik.



Pasien harus sudah dalam keadaan terjamin di stretcher da terpasang monitor.

 Selama transportasi terapi, monitoring dan dokumentasi harus terus dilakukan.  Serah terima tentang kondisi pasien, terapi yang telah dan sedang dilakukan dokumen resume rekam medik diserah terimakan pada petugas ditempat tujuan.

60

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE BANTUAN HIDUP DASAR Pengertian

Bantuan hidup dasar adalah petolongan pertama yang segera dilakukan bila diduga adanya keadaan berkurang perfusi ke otak, henti nafas, atau henti jantung tanpa menggunakan alat-alat bantu,

Tujuan

Mengurangi morbilitas dan morbiditas akibat berkurangnya pefusi oksigen ke otak, dengan memberikan pertolongan segera untuk memperbaiki perfusi oksigen sambil menuggu bantuan hidup lanjut dan bantuan defenitif dapat diperbaiki.

Kebijakan

 Bantuan hidup dasar dlakukan oleh dokter atau perawat yang telah terlatih untuk itu.  Dokter anesthesia atau residen anesthesia yang ada memimpin tindakan resusitasi.  Bantuan hidup dasar terdiri atas : 

A : Airway, penilaian dan tatalaksana jalan nafas



B : Breathing, penilaian dan tatalaksana ventilasi dan oksigenasi



C : Circulation. Penilaian dan tatalaksana sirkulasi.

61

Prosedur

62

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE DEFIBRILASI Pengertian

Defibrilasi adalah terapi syok listrik dalam energy tertentu yang diberikan secara langsung atau tidak langsung pada aritmia jantung

Tujuan

 Pemberian terapi yang efektif, dengan dosis yang sesuai  Mendapatkan hasil maksimal dari defibrilasi

Kebijakan

 Defibrilasi merupakan terapi utama pada VF atau pulseless VT  Lungkungan sekitar paisen harus dipastikan bebas dari pasien saat dilakukannya syok  Defibrilasi harus segera dilaksanakan bila didapati adanya VF atau pulseless VT.  Asistol tidak perlu rutin disyok  Pada penatalaksaan VF/VT pada henti jantung hipotemik, syok diberika sampai 3 kali. Ulangi syok kembali pada suhu tubuh telah naik di atas 30ºC.  Bila pasien terpasang implant pacu jantung, paddle atau pad diletakkan beberapa inci dari generator pacu jantung pasien.

Prosedur

 Defibrilator konvensional (manual) monophasic atau biphasic : 

Hidupkan defibrilator



Pilih level energy 200 untuk monophasic, atau yang sesuai untuk biphasic



Lead monitor pada I,II,III bila telah terpasang lead monitor



Bila belum, pilih lead pdaa “paddle”



Berikan gel pada paddle



Pasisikan paddle pada pasien (apex-sternum)



Cek monitor pada defibrilator, pastikan jenis irama jantung. Bila VF atan VT siap untuk defibrilator.



Umumkan pada anggota tim resusitasi : “Charging defrilator-satnd clear”



Tekan tombol “chagre”pada paddle apex atau control defibrilator.



Bila proses “charge” telah selesai, umumkan sebelum syok 63

dilakukan (atau yang sejenis dengan di bawah ini) : 

“Shock on three, On I’m clear” (periksa untuk memastikan bahwa operator tidak kontak dengan pasien, tempat tidur pasien dan alat-alat)



“Two you are clear”. (periksa secara visual untuk memastikan bahwa tidak ada yang kontak dengan pasien atau temapt tidur pasien. Pastikan bahwa pemberi ventilasi tidak menyentuk alatalat ventilasi, termasuk endotracheal tube)

 Berikan tekanan sebesar lebih kurang 10 kg pada kedua paddle  Tekan tombol “discharge” bersamaan  Cek monitor. Bila VT/VT menetap, segera recharge defibrillator.  Syok kembali pada 200-300 j, kemudian pada 360 j, dengan mengulang langkah-langkah di atas.

64

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE INDIKASI PASIEN KELUAR ICU Pengertian

ICU adalah unit perawatan intensif di IGD yang memberikan perawatan dan pemantauan intensif bagi pasien-pasien yang membutuhkan.

Tujuan

Pemanfaatan tempat tidur yang optimal di ICU

Kebijakan

Indikasi keluar dari ICU adalah :  Kondisi fungsi vital tubuh telah membaik dan stabil  Terapi intensif tidak bermanfaat atau tidak tidak meberikan hasil yang diharapkan (misalnya pasien mati batang otak atau pasien pada stadium akhir penyakitnya). Dalam hal ini pengeluaran pasien dari ICU dilakukan setelah memberitahkan keluarga terdekat.

Prosedur

 Pasien yang keluar dari ICU : 

Mendapat persetujuan dari konsultan yang bertugas pada hari tersebut.



Didiskusikan dengan bagian / departemen yang merujuk pasien yang akan merawat pasien diruang biasa sebelum pasien ditransfer ke ruang rawat biasa, termasuk masalah yang masih ada pada pasien dan potensial terjadi pasca perawatan ICU.

 Semua obat-obatan, cairan, nutrisi yang masuh harus terus diberikan, alat-alat medis yang masih terpasang ada pasien dicantumkan pada formulir keluar pasien ICU.  Keterbatasan terapi di ICU (pada pasien dengan indikasi no. 2 diatas) didiskusikan dengan keluarga pasien dan bagian dari departemen yang merujuk dan merawat pasien, serta dicatat dengan jelas pada rekam medis pasien.  Resume jalannya perawatan pasien di ICU dilengkapi dan disatukan dengan status pasien.

65

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMASANGAN PIPA OROFARING Pengertian

Pipa orofaring yang dimasukka melalui mulut, yang ujung distalnya akan terletak di orofaring bila terpasang dengan benar, berfungsi untuk menahan lidah agar tidak jatuh ke belakang (menutupi hipofaring)

Tujuan

Pemasangan pipa orofaring yang benar dan teapt sehingga jalan nafas pasien dapat terjaga baik.

Kebijakan

 Indikasi pemasangan pipa orofaring adalah : psien yang tidak mampu menjaga jalan nafasnya.  Pipa orofaring terpasang denga sesuai untuk pasien, yaitu pipa orofaring yang panjangnya sesuai dengan jarak antara mulut pasien ke telinga bawah pasien. Ukuran terlalu besar atau kecil akan menutup jalan nafas pasien.  Pada pasien sadar atau setengah sadar pemasnagan pipa orofaring dapat merangsang muntah.

Prosedur

 Masukkan pipa orofaring ke mulut dengan lengkungan menghadap ke langit-langit.  Setelah

masuk

separuh

panjangnya,

alat

diputar

180º

hingga

lengkungannya sekarang berada menempel pada lengkungan lidah.  Pastikan setelah terpasng, udara pernafasan dapat lewat dengan bebas melalui pipa orofaring.

66

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMBERIAN ADRENALIN UNTUK RESUSITASI Pengertian

Adrenalin atau epinefrin adalah salah satu obat penting dalam resusitasi jantung paru.

Tujuan

 Pemebrian obat yang sesuai indikasi, dosis yang sesuai dan dengan cara pemberian yang tepat.  Semua obat, jumlah dan cara pemberian dicatat pada rekam medik pasien

Kebijakan

Adrenalin diindasikan untuk :  Henti jantung VF, VT tanpa denyut, asistol, pulseless electrical activity  Bradikardi sistomatik : setelah atropine, dopamine dan transcutanneus pacing  Hipotensi berat  Reaksi anafilaksis, reaksi alergi berat : berikan bersamaan dengan pemberian cairan dalam jumlah banyak, corticosteroid dan antihistamin.

Prosedur

 Henti jantung 

Dosis intravena : 1 mg adrenalin diberikan setiap 2 sampai 5 menit selama resusitasi. Setiap pemberian diikuti dengan pemberian flush 20 ml



Infus kontinu : 30 mg epinepherin (30 ml larutan 1 : 1000) ke dalam 250 ml NaCl 0.9% atau dekstrose 5% berikan dengan kecepatan awal 100 ml/jam (40 tetes makro/menit)



Melalui pipa endotrakea : 2 sampai 2,5 mg dilarutkan dalam 10 ml NaCl 0,9%

 Bradikardia atau hipotensi berat Infus dengan kecepatan 2 sampai 10 µg/men (atau 1 mg laritan 1 : 1000 dimasukkan ke dalam 500 ml NaCl 0,9% dengan kecepatan 1-5 ml/mem)

67

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMBERIAN DIGOKSIN Pengertian

Digoksin adalah salah satu obat penting dalam kegawatdaruratan kardiak

Tujuan

 Pemebrian obat yang sesuai indikasi, dosis yang sesuai dan dengan cara pemberian yang tepat.  Semua obat, jumlah dan cara pemberian dicatat pada rekam medik pasien.

Kebijakan

 Indikasi untuk memperlambat respon ventrikel pada fibrikasi atrium atau flutter atrium  Obat alternative untuk PSVT  Toksisitas dapat terjadi di tandai dengan timbulnya atitmia.  Hindari kardioversi pada pasien yang mendapat terapi digoxin kecuali mengancam jiwa, dengan menggunakan arus listrik rendah (10 sampai 20 joule)

Prosedur

 Diberikan intravena atau infus pelan 0.25 mg atau 10 sampai 16 µg/kg ideal sampai didapat efek terapeutik, dengan toksisitas rendah.  Dosis pemeliharaan tergantung pada berat badab dab fungsi ginjal.

68

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMBERIAN KALSIUM KLORIDA & KALSIUM GLUKONAS Pengertian

Kalsium klorida dan kalsium glukonas adalah salah satu obat pentimg dalam resusitasi jantung paru.

Tujuan

 Pemberian obat yabg sesuai indikasi, dosis yang sesuai dan dengan cara pemberian yang tepat.  Semua obat, jumlah dan cara pemberian dicatat pada rekam medis pasien

Kebijakan

 Indikasi :  Tidak digunakan rutin pada keadaan henti jantung  Tidak boleh tercampur dengan natrium bikarbonat  Pemberian terlalu cepat dapat mengakibatkan bradikardia atau systole (terutama bila pasien mendapat digoxin)

Prosedur

 Diberikan secara intravena bolus pelan, 8 sampai 16 mg/kg BB (biasanya sekitar 5-10 ml) pada keadaan hiperkalemia dan overdosis calcium channel blocker. Dapat diulang bila dibutuhkan.  2 sampai 4 mg/kg BB (bisanya 2 ml) intravena pelan sebagai profilaksis pemberian calcium channel blocker.

69

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMBERIAN DOBUTAMIN Pengertian

Dobutamin adalah satu obat penting dalam kegawatdaruratan

Tujuan

 Pemberian obat yang sesuai indikasi, dosis yang sesuai dan dengan cara pemebrian yang tepat.  Semua obat, jumlah dan cara pemberian dicatat pada rekam medis pasien.

Kebijakan

 Indikasi Kegagalan pompa jantung (gagal jantung kongestif, edema paru) dengan tekanan darah sistolik 70-100 mmHg dan tidak ada gejala syok.  Hindari pemberiannya pada tekanan darah < 100 mmHg dengan gejala syok.  Efek samping : takiaritmia, fluktuasi tekanan darah, sakit kepala, mual.  Pemberiannya tidak dicampurkan dengan bikarbonat.

Prosedur

 250 mg Dobutamin dicampurkan dengan NaCl 0.9% atau Dekstrose 5% sesuai kebutuhan.  Diberikan secara infus intravena dengan kecepatan 2 sampai 20 µg/kg/men.  Titrasi sesuai kebutuhan selama pemakaian dobutamin.  Monitoring hemodinamik selama pemakaian dobutamin.

70

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMBERIAN DOPAMIN Pengertian

Dopamin adalah salah satu obat penting dalam kegawatdaruratan.

Tujuan

 Pemberian obat yang sesuai indikasi, dosis yang sesuai dan dengan cara pemebrian yang tepat.  Semua obat, jumlah dan cara pemberian dicatat pada rekam medis paisen.

Kebijakan

 Indiakasi : 

Obat kedua setelah atropine untuk bradikardi simptomatik



Hopitensi (sistolik < 70-100 mmHg) dengan tanda an gejala dan garis syok.

 Dapat digunakan pada pasien hipovolemik setelah pemberian cairan adekuat  Pemberiannya tidak dicampur dengan natrium bikarbonat  Efek samping : takikardia, vasokontriksi hebat. Prosedur

 Dopamine 400-800 mg dicampurkan dalam NaCl 0,9% atau Ringer Laktat, atau Dekstrose 5%.  Diberikan dengan infus kontinu, dititrasi sesuai respon pasien.  Dosis rendah : 1-5 µg/kg/men  Dosis sedang : 5-10 µg/kg/men (dosis kardiak)  Dosis tinggi : 10-20 µg/kg/men (dosis vasopresor)

71

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMBERIAN HEPARIN Pengertian

Heparin adalah salah satu antikoagulan yang peting dipakai.

Tujuan

 Pemberian obat yang sesuai indikasi, dosis yang sesuai dan dengan cara pemebrian yang tepat.  Semua obat, jumlah dan cara pemberian dicatat pada rekam medis paisen

Kebijakan

 Terapi ajuvan pada infark miokard akut, didahului pemberian fibrinspesifik lytic (misalnya alteplase)  Kantra indikasi :  Dosis dan target laboratorium disesuaikan bila bersamaan dengan terapi fibrinolitik.  Reversal efek heparin : protamin 25 mg, diberikan secara infus pelan selama 10 menit atau lebih.  Tidak digunakan bila jumlah trombosit < 100.000 atau pada pasien dengan riwayat heparin-induced-thrombocytopenia.

Prosedur

 Bolus intravena awal 60 IU/kg  Teruskan infus 12 IU/kg/jam  Sesuaikan sampai didapat activated partial thromboplastin time (aPTT) 1,5 sampai 2 kali nilai normal.  aPTT dicek setiap 6 jam  dosis dapat diubah sesuai keadaan pasien.

72

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMBERIAN ISOPRENALIN Pengertian

Isoprenalin adalah salah satu obat penting dalam resusitasi jantung paru

Tujuan

 Pemberian obat yang sesuai indikasi, dosis yang sesuai dan dengan cara pemebrian yang tepat.  Semua obat, jumlah dan cara pemberian dicatat pada rekam medis paisen

Kebijakan

 Indikasi 

Synrom Adam Stokes, heart block



Bronkospasme yang terjadi selama anestesi

 Kontra indikasi 

Takikardia, takiaritmia akibat intoksikasi digitalis



Angina pectoris.

 Efek samping Prosedur

 Pada sindrom Adam Stokes dan heart block 

Bolus awal 0,02-0,06 mg selanjutnya 0,01-0,02 mg bolus bila dibutuhkan



Infus 5 µg/men

 Bronkospasme : Awal 0,01-0,02 mg bolus iv. Dapat diulang bila dibutuhkan.

73

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMBERIAN NATRIUM BIKARBONAT UNTUK RESUSITASI Pengertian

Natrium bikakarbonat adalah salah satu obat penting dalam resusitasi jantung paru.

Tujuan

 Pemberian obat yang sesuai indikasi, dosis yang sesuai dan dengan cara pemebrian yang tepat.  Semua obat, jumlah dan cara pemberian dicatat pada rekam medis paisen

Kebijakan

 Indikasi pemberian natrium bikarbinat 

Obat utama bila diketahui adanya hiperkalemia



Asidosis yang respon terhadap pemeberian bikarbonat (diabetic ketoasidosis) atau overdosis obat (overdosis antidepresan trisiklik, kokain, diphenhidramin, aspirin)



Resusitasi jantung paru lama dengan ventilasi yang efektif, atau setelah kembalinya sirkulasi normal periode henti jantung lama.

 Tidak bermanfaat dan tidak efektif diberikan pada asidosis hiperkarbi (misalnya pada henti jantung dan resusitasi jantung paru tanpa intubasi)  Tidak direkomendasikan untuk digunakan rutin pada pasien henti jantung Prosedur

 Diberikan melalui infus 1 mEq/kg BB intravena bolus  Setengah dosis ini dapat diulang setiap 10 menit kemudian  Bila tersedia cepat, gunakan hasil pemeriksaan analisagas darah sebagai panduan pemberian natrium bikarbonat.

74

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMBERIAN NOREPINEPHRINE Pengertian

Norepinephrine adalah salah satu obat penting dalam kegawatdaruratan kardiak.

Tujuan

 Pemberian obat yang sesuai indikasi, dosis yang sesuai dan dengan cara pemebrian yang tepat.  Semua obat, jumlah dan cara pemberian dicatat pada rekam medis paisen

Kebijakan

 Indikasi pemberiannya pada syok kardiogenik berat atau hipotensi signifikan (tekanan darah sistolik < 70 mmHg) dengan resistensi perifer total rendah.  Ekstravasasi dapat menimbulkan nekrosis jaringan.

Prosedur

 larutan 4 mg norepinephrine dalam Dektrose 5% atau Dektose 5% NaCl 0,9%  Hindari pengenceran dengan menggunakan NaCl 0,9% saja  Diberikan melalui infus intravena 0,5 sampai 1,5 µg/menit dititrasi samapai didapat perbaikan tekanan darah (sampai 30 µg/menit)  Tidak boleh diberikan dalam satu jalur dengan larutan basa.

75

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMBERIAN OKSIGEN Pengertian

Terapi

oksigen

adalah

terapi

penting

dalam

kegawatdaruratan

kardiopulmoner Tujuan

 Pemberian obat yang sesuai indikasi, dosis yang sesuai dan dengan cara pemebrian yang tepat.  Semua obat, jumlah dan cara pemberian dicatat pada rekam medis paisen

Kebijakan

 Oksigen diberikan berasal dari tabung oksigen atau sumber oksigen yang telah diinstal melalui pipa dinding ruangan, dan dihantarkan ke pasien melalui alat penghantar khusus.  Oksigen diindikasikan untuk : 

Setiap dugaan kegawatdaruratan kardiopulmoner, terutama (tapi tidak terbatas) pada keluhan sesak nafas atau dugaan nyeri dada iskemik.



Oksimetri denyut, bila tersedia merupakan salah satu cara memantau dan mentitrasi pemberian oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen fisiologis tubuh.



Observasi ketat harus dilakukan bila oksigen diberikan pada pasien yang tegantung pada hypoxic respiratory drive untuk bernafas.



Oksimetri denyut mungkin tidak akurat pada pasien curah jantung rendah atau pasien dengan vasokontriksi.

Prosedur ALAT

FLOW

O2%

Kanul hidung

1-6 liter / menit

24-44%

Venturi mask

4-6 liter / menit

24-40%

Sungkup muka partial

6-10 liter /menit

35-60%

15 liter / menit

Sampai 100%

rebrething Bag mask Ventilator

Sampai 100%

76

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMBERIAN SULFAS ATROPIN UNTUK RESUSITASI Pengertian

Sulfas Atropin (SA) : salah satu obat penting dalam resusitasi jantung paru.

Tujuan

 Pemberian obat yang sesuai indikasi, dosis yang sesuai dan dengan cara pemebrian yang tepat.  Semua obat, jumlah dan cara pemberian dicatat pada rekam medis paisen

Kebijakan

 Indikasi : 

Obat utama untuk sinus bradikardi simptomatik



Mungkin bermanfaat bila terdapat AV blok pada level nodal atau asistol ventrikel. Tidak efektif bila terjadi adalah blok infranodal (Mobitz type II).



Obat pilihan kedua (setelah epinefrin atau vasopressin) untuk asistol atau bradykardic pulseless electrical activity.

 Penggunaan yang berhati-hati pada iskemik miokard dan hipoksia karena meningkatkan kebutuhan oksigen miokard  Hindari pada bradikardia hipotermi.  Pada pasien dengan AV blok infranodal (typr II) dan blok derajat tiga dengan kompleks QRS yang lebar tidak efektif, malah dapat menimbulkan perlambatan denyut paradoksikal Prosedur

 Pulseless electrical activity : 

Bolus intravena 1 mg



Ulangi setiap 3 sampai 5 menit (bila asistol menetap) sampai dosis maksimal 0,03-0,04 mg/kgBB

 Bradikardi : 

0,5 sampai 1 mg intravena setiap 3 sampai 5 menit sesuai kebutuhan, tidak melebihi dosis maksimal 0,04 mg/kgBB



Dapat digunakan interval dosis yang lebih singkat (setiap 3 menit) dengan dosis maksimal yang lebih tinggi (o,04 mg/kgBB) pada keadaan klinis yang berat.

 Via pipa endotrakea : 2 sampai 3 mg dilarutkan dalam 10 ml larutan NaCl 0,9% 77

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMELIHARAAN PIPA ENDOTRAKEA Pengertian

Selama pasien dalam keadaan terintubasi, perlu dilakukan perawatan terhadap pipa endotrakea untuk menghindari komplikasi yang mungkin terjadi selama pasien dalam keadaan terintubasi.

Tujuan

 Minimalisasi komplikasi yang mungkin timbul akibat intubasi endotrakea  Pemantauan

dini

komplikasi

akibat

intubasi

endotrakea

dan

penatalaksanaan segera dari komplikasi yang timbul. Kebijakan

Pipa endotrakea yang telah terpasang wajib secara rutin beberapa kali sehari diperiksa :  Fiksasi pipa pada panjang pipa yang tepat  Adanya tanda sumbatan pipa endotrakea  Tekanan pada cuff pipa endotrakea  Adanya kebocoran pada pipa endotrakea  Suctioning dan humidifikasi yang baik.

Prosedur

 Fiksasi pipa endotrakea : 

Fiksasi dengan plester setelah intubasi



Pastikan fiksasi baik dengan memastikan bahwa plester melekat dengan baik disekeliling pipa endotrakea



Pastikan fiksasi endotrakea pada panjang pipa yang tepat beberapa kali secara teratur setiap harinya atau

bila ada kecurigaan pipa

endotrakea tercabut atau terdorong.  Pemeriksaan terhadap cuff pipa endotrakea : 

Test volumetric : jumlah udara yang cukup yang dimasukkan ke cuff pipa endotrakea sampai tidak terjadi kebocoran +1 ml segera dilakukan setelah pemasangan pipa endotrakea dan diulangi secara rutin beberapa kali sehari, terutama bila dijumpai adanya kebocoran manual hiperinflasi.



Memastikan tidak terjadinya kebocoran dengan auskultasi didaerah trakea selama ventilasi normal.



Tekanan cuff dengan manometer.

 Bila dijumpai kebocoran yang menetap pada pipa endotrakea : 78



Segera dilakukan visualisasi langsung dengan laringoskop, meskipun fiksasi terlihat pada panjang pipa endotrakea yang benar.  Pastikan tidak terjadi herniasi cuff di atas pita suara.  Kenali pasien dengan resiko tinggi kebocoran pipa endotrakea : 

Panjang pipa endotrakea yang tidak sesuai (pipa endotrakea tidak boleh dipotong < 26 cm)



Pasien facial swelling (luka bakar, trauma wajah)



Pasien dengan tekanan jalan nafas yang tinggi selama ventilasi

 Suctioning pipa endotrakea secara teratur (setiap 2 jam) atau lebih sering bila dijumpai adanya sekret jalan nafas yang banyak.  Humidifikasi yang adekuat.

79

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PEMBERIAN VERAPAMIL Pengertian

Verapamil adalah salah satu obat penting dalam kegawatdaruratan kardiak

Tujuan

 Pemberian obat yang sesuai indikasi, dosis yang sesuai dan dengan cara pemebrian yang tepat.  Semua obat, jumlah dan cara pemberian dicatat pada rekam medis paisen

Kebijakan

 Verapamil adalah pilihan kedua setelah adenosine untuk mengatasi PSVT dengan kompleks QRS yang sempit dan tekanan darah yang adekuat serta fungsi ventrikel kiri jantung baik.  Dapat juga mengendalikan respon ventrikel pada pasien dengan fibrilasi atrium, flutter atrium atau takikardi atrium mulitifokal.  Tidak digunakan pada tachycardia dengan QRS lebar, sindrom Wolf Parkonson White dan fibrilasi atrium, sindrom sick sinus, atau blok AV derajat II dan III tanpa pacu jantung.  Tekanan darah dapat turun setelah pemberian verapamil karena vasodilatasi perifer. Calcium intravena merupakan antagonis.  Dapat menurunkan kontraktilitas miokard dan menimbulkan penyakit jantung kongensif pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri.  Gunakan dengan hati-hati pada pasien yang memakai beta bloker karena dapat menyebabkan hipotensi berat.

Prosedur

 2,5 mg sampai 5 mg bolus intravena diberikan pelan selama 2 menit.  Dosis kedua 5 sampai 10 mg, bila diperlukan, diberikan pelan selama 15 sampai 30 menit kemudian, dengan dosis maksimal 20 mg.  Alternatif pemberian lain : 5 mg bolus intravena pelan diberikan setiap 15 menit sampai dosis total 30 mg.  Pada pasien usia lanjut, diberikan dengan kecepatan lebih lambat, selama dari 3 menit.

80

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PENATALAKSANAAN FIBRILASI VENTRIKEL DAN TAKIKARDI VENTRIKEL TANPA DENYUT Pengertian

 Fibrilasi ventrikel dan takikardi ventrikel tanpa denyut adalah keadaan gawat darurat kardiak yang mengancam jiwa, membutuhkan pelaksanaan segera.  Penatalaksanaan yang tepat dan benar dari takikardi ventrikel tanpa denyut dan fibrilasi akan dapat menurukan mortalitas.

Tujuan

 Penatalaksanaan segera dan dapat fibrilasi ventrikel dan takikadi tanpa denyut.  Menurunkan mortalitas akibat fibrilasi ventrikel dan takikardi ventrikel tanpa denyut.

Kebijakan

 Penatalaksanaan fibrilasi ventrikel dan takikardi ventrikel tanpa denyut dilakukan oleh dokter konsultan atau perawat yang telah terlatih dan dinyatakan mampu melakukan tatalaksana dengan segera dan tepat.  Tindakan penatalaksanaan dan obat-obatan yang diberikan dicacat pada rekam medis pasien.

81

Prosedur

Survei ABCD primer Fokus BHD dan dan defibrilasi  Cek kesadaran dan respon pasien  Aktifkan sistem emergensi  Minta disiapkan defibrillator A : Airway : Buka jalan nafas B : Breathing : Beri ventilasi tekanan positif C : Circulation : Kompresi dada D : Defibrilation : nilai dan beri syok sampai 3 kali (200 j, 200 sampai 300 j, 360 j, atau bifaik yang ekivalen)

Irama jantung setelah 3x syok ? Fibrilasi ventrikel atau takikardi tetap atau rekuren

82

Survei ABCD sekunder

Epinephrine 1 mg iv bolus, ulangi setiap 35 menit atau vasopressin 40U dosis tunggal Defibrilasi ulang 1 x 360 j dalam 30 – 60 det

Tujuan : penilaian dan tatalaksana lanjut A : Airway, pemasangan alat bantu jalan nafas secepat

Pertimbangkan pemberian aminodarone, lidokain, magnesium procainamide

mungkin. B : Breathing, pastikan penempatan alat bantu jalan nafas.

Defibrilasi ulang Pertimbangkan buffer

B : Breathing, fiksasi alat jalan nafas B : Breathing, konfirmasi ventrikel & oksigenasi efektif C : Circulation, pasang jalur iv C : Circulatoin, identifikasi irama jantung (monitor) C : Circulation, beri obat sesuai irama dan keadaan pasien D : Diagnosa diferensial, cari an terapi penyebab yang reversibel

83

PANDUAN PRAKTIK KLINIS UPF : ANESTESI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE PENERIMAAN PASIEN BARU DI ICU Pengertian

Penerimaan pasien baru di ICU aalah pasien yang baru diterima ke ICU dan mendapatkan penatalaksanaan intensif oleh staf ICU selama perawatan di ICU. Pemanfaatan tempat tidur di ICU Pesien baru di ICU mendapatkan penatalaksanaan intensif yamg tepat dan benar.

Tujuan

1. Semua pasien yang akan masuk ke ICU mendapatkan persetujuan oleh konsultan yang bertugas pada hari tersebut : 

Tindakan resusitasi di ICU ataupun penerimaan pasien kritis di ICU tidak boleh terlambat dlakukuan (misalnya pasien dengan syok atau hipoksia) kecuali bila ada ketentuan lain yang tertulis.



Masuknya pasien baru di ICU harus sesegera mungkin didiskusikan oleh residen ICU dengan konsultan yang bertugas pada hari tersebut.

2. Pasien yang diterima ke ICU adalah pasien dengan : 

Penyakit atau gangguan akut pada system organ vital yang memerlukan tindakan terapi intensif dan agresif untuk mengatasinya, yaitu : 

Gangguan atau gagal nafas akut



Gangguan atau gagal sirkulasi



Gangguan atau gagal susunan syaraf pusat



Gangguan atau gagal ginjal Contoh : edema paru, status convulsius, syok septik

3. Pemantauan intensif secara invasive atau non invasive atau keadaan – keadaan yang dapat menimbulkan ancaman gangguan pada sistem organ vital, misalnya : 

Pasca bedah ekstensif



Pasca henti jantung dalam keadaan stabil



Pasca bedah dengan penyakit jantung

4. Penolakan pasien masuk ke ICU harus dilaporkan dan disetujui oleh konsultan ICU yang bertugas pada hari tersebut 84

Prosedur

 Dilakukan serah terima yang baik dengan dokter yang merujuk untuk perawatan di ICU, usahakan mendapatkan informasi yang penting selengkap mungkin.  Survei primer : 

Pastikan jalan nafas dan pernafasan adekuat dan berikan pada pasien oksigen dengan fraksi tertinggi (100%) sampai pemeriksaan analisa gas darah dilakukan.



Periksa sirkulasi dan akses vena.

 Survei sekunder : pemeriksaan pasien secara menyeluruh  Monitor dasar yang sesuai untuk pasien : Saturasi Oksigen, EKG, Arterial Line, Katetet Vena Sentral.  Instruksi penting yang harus ditulis di status pasien : 

Pola ventilasi



Sedasi / analgesia



Obat – obatan, infus



Cairan

 Lakukan pemeriksaan dasar : 

Darah rutin, Kimia darah, kalau perlu profil koagulasi



Pemeriksaan mikrobiologi kalau perlu



Analisa gas darah



Foto thorax (setelah terpasangnya jalur kateter vena sentral atau arteri pulmonalis)



EKG

 Jelaskan rencana petalaksanaan pasien pada staf perawat  Informasikan pada konsultan yang bertugas  Pemeriksaan tambahan lain kalau perlu bias ditambahkan (CT scan, anginografi, MRI, dan segalanya)  Monitor tambahan bisa dilakukan bila ada indikasi (kateter arteri pulmonalis, tekanan intakranial dan sebagainya)  Semua hasil pemeriksaan dan instruksi harus ditulis di status harian pasien ICU.

85