Pleuresies A Liquide Clair [PDF]

Zitiervorschau

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PLEURESIES A LIQUIDE CLAIR PLAN •

Introduction-Définition

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Rappel anatomo-physiologique

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Physiopathologie

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Fréquence

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Diagnostic positif

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Diagnostic différentiel

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Diagnostic étiologique

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Etiologies

Conclusion Introduction-Définition •

Une pleurésie est définie par la présence d'une quantité anormale de liquide dans la cavité pleurale

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Il s’agit d’un Epanchement à liquide clair.

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Sont donc exclus: pleurésies purulentes, pleurésies

hématiques,et les épanchements chyleux. •

La démarche diagnostique se base sur la clinique et la radiologie, la pleurésie est confirmée par la ponction pleurale.

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Le bilan étiologique a bénéficié des progrès de la thoracoscopie

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Le traitement de la pleurésie dépend fortement du traitement de sa cause

RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE •

Plèvre: couche monocellulaire de cellules mésothéliales. 1

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Fonction: - Glissement entre poumon et la paroi.

- Participation à la réponse aux agressions infectieuses, Inflammatoires et/ou tumorales et à la réponse à des particules inhalées. -Ainsi que le recrutement de cellules immunocompétentes

RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE Espace pleural: cavité virtuelle contenant une très faible quantité de liquide (0,1 à 0,2 ml/kg de poids). Composé: 15g/l de protéine et environ 1500 cellules/mm3. La plèvre : rôle clé dans la formation et la résorption des liquides par les lymphatiques. La pleurésie signe un état physiopathologique qui résulte d'un déséquilibre entre la formation et l'évacuation (résorption) du liquide ( Déséquilibre sécrétion/réabsorption = pleurésie) PHYSIOPATHOLOGIE Plusieurs mécanismes: selon que la Plèvre soit normale/pathologique. 1/Plèvre normale, épanchement transsudatif pauvre en protéines 2

- Augmentation de la pression hydrostatique: insuffisance cardiaque. - Diminution de la pression oncotique : syndrome néphrotique - Diminution de la pression dans l’espace pleural (↑ de la P° négative intra pleurale) : atélectasie - Passage transdiaphragmatique de liquide d’ascite. 2/Plèvre pathologique épanchement exsudatif Riche en protéines: atteinte anatomique de la plèvre par processus infectieux, tumoral, vasculaire ou traumatique.. Mécanismes: a/- Augmentation de la perméabilité capillaire: processus inflammatoire - des phénomènes congestifs - de l’œdème - de l’exsudation fibrineuse - l’abondance est parallèle à l’importance de l’inflammation. -

la fibrine peut se résorber ou, plus souvent, subir une organisation conjonctive par pénétration, ainsi se forme un épanchement important et une symphyse plus complète des 2 feuillets de la plèvre.

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parallèlement à l’exsudation liquidienne se produit une érythrodiapédèse et une prolifération desquamation des cellules pleurales, essentiellement des histiocytes.

b/ - Blocage du drainage lymphatique au niveau pleural ou médiastinal: processus fibreux ou tumoral Fréquence Les pleurésies à liquide clair sont les plus fréquents( 70 à 80%) . ce chiffre s’est encore accentué par la rare faction des pleurésies purulentes depuis les progrès et l’utilisation quotidienne des ATB. La fréquence des lésions pleurales dépend en partie de l’affection causal DIAGNOSTIC POSITIF CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE -

Rarement fortuite. 3

- Signes fonctionnels: début plus souvent brutal : fait de . Douleur thoracique: quasi constante de type pleural en Point de côté. Augmente à l’inspiration profonde et à la toux. Bloque la respiration. Dyspnée: fonction de l’importance de l’épanchement, état du parenchyme. Toux : souvent sèche, quinteuse, apparaissant aux changements de position.. -Pleurésies à manifestation trompeuses : Douleurs abdominales - Signes généraux: Variable en fonction de l’étiologie Fièvre, sueurs, altération de l’état général. DIAGNOSTIC POSITIF ETUDE CLINIQUE - Signes physiques -

Syndrome d’épanchement liquidien: Matité franche à la percussion, hydrique, de bois, déclive, dont la limite supérieur décrit la courbe de damoiseau qui tourne dans l’aisselle Abolition des vibrations vocales(vv). Abolition ou diminution du murmure vésiculaire.

- Autres: Diminution de l’ampliation thoracique. Souffle pleurétique (doux, lointain, voilé, expiratoire, perçu au sommet de l’épanchement), lié à la condensation parenchymateuse sous jacente. Un frottement pleural (bruit sec de cuir neuf, aux 2 temps de la respiration) et disparaissant en apnée. -Pleurésie minime ou enkystée: signes cliniques absents ou discrets. EXAMENS RADIOLOGIQUES A/ Radiographie thoracique de face Epanchement de moyenne abondance : 4

Opacité franche et homogène comblant totalement les culs de sac costodiaphragmatique la limite supérieur floue, concave en haut et en dedans se prolongeant profondément vers l’apex par une ligne bordante. Epanchement de grande abondance (1) L’opacité occupe tout un demi-thorax refoulant les organes du médiastin : trachée, pointe du cœur. Epanchement minime(2) Comblement du cul de sac costo- diaphragmatique dans ce cas on peut recourir à la radio en position de décubitus latéral , le liquide remonte dans l’aisselle et donne une opacité à limite horizontale. B/ Rx profil : Le diaphragme est effacé du coté atteint (signe de la silhouette) une seule coupole est visible C/ La tomodensitométrie thoracique (TDM) l’étude de l’opacité de densité hydrique, de la position, permet d’apprécier les éléments médiasteno-pleuro- pulmonaires. D/ Echographie pleurale : Les ultrasons se propagent facilement en milieu liquidien, le guidage de la ponction est possible DIAGNOSTIC POSITIF . La ponction exploratrice Geste fondamental permet la certitude diagnostique , effectuée au lit même du malade, parfois de première intention avant tout autre investigation complémentaire . Elle est réalisée en pleine matité après une bonne désinfection des mains de l’opérateur et de la peau du malade. 5

Le plus souvent entre le 7eme et 9eme espace intercostal en AR (sujet en ponction assise) après anesthésie locale. Elle affirme le caractère sero-fibrineux de l’épanchement en retirant un liquide clair, citrin, poisseux, il coagule rapidement. L’étude biochimique permet la distinction entre transsudats et exsudats( riche en en albumine plus de 30g / l) et en fibrine, rivalta + LDH > 280UI } Autres :Triglycérides, glucose, amylopleurie ,marqueurs immunologiques L’étude cytologique et bactériologique du liquide systématique, a intérêt étiologique. Contre-indications relatives: Maladie hémorragique Traitement anticoagulant Complication: Douleur au point de ponction pneumothorax empyème, et ponction "atypique" (foie, rate).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL •

Pachypleurite

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Volumineux kyste hydatique

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Atélectasie complète du poumon (pas d’abolition des vv,

signes de rétraction) 6

Hémi thorax opaque : Atélectasie versus épanchement de grande abondance Indices : médiastin, espaces intercostaux, coupole, poche à air gastriqu DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Kyste hydatique lobaire inferieur

Pachytpleurite •

Pneumopathie lobaire inferieure

Pleurésie enkystée

Opacités parenchymateuses: Pour les pleurésies enkystés et interlobaires.

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Biopsie pleurale:

Réalisée a l’aide de l’aiguille d’Abrams les prélèvements sont réalisés a l ‘aide d’un système de guillotine. Brillante dans la tuberculose elle l’est beaucoup moins en cas de cancer, notamment lorsque la pleurésie est récente DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Orienté par: 1/ Le contexte clinique: Antécédents, contage tuberculeux, Exposition professionnelle…. Symptomatologie fonctionnelle et clinique Relative à la pleurésie: mode de début, douleur, fièvre, état général… Relative à l’étiologie. Apport de la radiologie en dehors de la pleurésie. Apport des examens para-cliniques orientés en fonction de la clinique. 2/ Distinction entre transsudat & exsudat ++++ Ponction pleurale ++++ Aspect macroscopique Biochimie: Exsudat - Taux de protéines pleurales > à 30 g/l - Taux de protides liq.pleural /protidémie >0.5 -LDH pleural / LDH sérique >0.6 - LDH pleural > 2/3 limite Sup. Nle LDH sérique Inferieur à ces valeurs = transsudat 8

Numération cellulaire( Lymphocytes, polynucléaires……) Cytologie: Cellules malignes Bactériologie: germes banaux, BK, Ag bactériens, PCR Autres examens: amylase, glucides, pH, marqueurs tumoraux, Adénosine désaminase. Transsudat: plèvre saine : pas de biopsie pleurale Exsudat: plèvre est malade : intérêt de la biopsie Pleurale. 3/ Biopsie pleurale à l’aveugle aiguille d’abrams ou de castellain Rentabilité élevée dans la tuberculose pleurale, moindre si pleurésie néoplasique 4/ Biopsie pleurale par thoracoscopie: - Biopsie sous contrôle de la vue - Meilleure rentabilité : 90% - Intérêt thérapeutique dans pleurésies métastatiques pleurodèse (talcage).

ETIOLOGIES TRANSSUDATS 1/ Insuffisance cardiaque: Tableau clinique, Rx: cardiomégalie, surcharge vasculaire. Épanchement bilatéral, peu abondant. 2/ Cirrhose Passage transdiaphragmatique du liquide d’ascite Diminution de la pression oncotique 9

Syndrome oedémato-ascitique 3/ Syndrome néphrotique: Diminution de la P° oncotique Bilatéral 4/ Hypoalbulinémie 5/ Myxœdème EXSUDATS 1/ Pleurésies infectieuses a/ Pleurésies tuberculeuses Contexte évocateur, début progressif, asthénie, amaigrissement, fièvre, IDR+ Pleurésie lymphocytaire Rx: lésions parenchymateuses parfois associées . Biopsie pleurale élément de certitude : révèle la présence de follicules tuberculeux (75% des cas). La présence de BK : exceptionnelle à l’examen direct, plus souvent positives à la culture. b/ Pleurésies infectieuses bactériennes Tableau de pneumopathie aiguë avec douleur de type pleural Épanchement initialement de faible abondance Distinguer: Pleurésie para-pneumonique non compliquée ( Ph>7 ) Pleurésie para-pneumonique compliquée : pleurésie purulente (PNN) C/ Pleurésies infectieuses virales Pleurésie faible abondance Parfois associée à une péricardite 10

d) Pleurésies parasitaires : La pleurésie amibienne +++ surtout réactionnelle à des foyers parenchymateux. Ascaridiose, distomatose: pleurésie à éosinophile 2/ Pleurésies néoplasiques: a/ Pleurésies métastatiques Cancer primitif le plus souvent connu, parfois méconnu rechercher: Cancer bronchique chez l’homme, cancer du sein chez femme Rx: lâcher de ballon, lymphangite carcinomateuse, ADP Liquide citrin, rosé, sérohématique voire franchement hématique Volontiers récidivante, abondante et douloureuse+++ Biopsie pleurale +++ b/ Mésothéliome pleural Tumeur primitive de la plèvre Exposition à l’amiante Épaississement pleural diffus, mamelonnaire Thoracoscopie +++ c/ Hémopathies malignes: LMNH, MH 3/ pleurésies non infectieuses, non néoplasiques Embolie pulmonaire : terrain favorisant ( intervention chirurgicale récente, post_partum, plâtre, notion de phlébite……), radio évocatrice montrant un épanchement d’abondance variable avec ascension de l’hémicoupole homolatérale, atélectasie ronde ou en bande, parfois grosses artères pulmonaires ou image d’infarctus pulmonaire. Point de côté, crachat hémoptoique, angoisse b. Maladies de système : PR, lupus, Sd G Sjogren, granulomatose de Wegener. D’évolution aiguë ou subaiguë en rapport avec les poussées de la maladie, sont rarement révélatrices. 11

c. Pathologie sous diaphragmatique : Abcès sous-phrénique, pancréatite aiguë, abcès hépatique, cancer du pancréas. d. Asbestose : épanchement bilatérales ou à bascule s’observent 10 à 15 ans après le début de l’exposition. Elles deviennent rares car témoins d’une exposition très intense e. Pathologie gynéco obstétricale : Sd demons Meiggs (associe une ascite ,fibrome de l'ovaire et un épanchement pleural transsudatif), endométriose. f.

Pleurésie médicamenteuse : Diagnostic d’exclusion

CONCLUSION Pathologie fréquente, de diagnostic facile si bonne démarche diagnostique 1. Ponction pleurale à visée diagnostique Sauf si pleurésie minime non ponctionnable donc Aide de l’échographie thoracique Étiologie évidente telle une insuffisance cardiaque en décompensation 2. s’agit-il exsudat ou transsudat? Chimie du liquide pleural 3. Si exsudat: quelle étiologie? Biopsie pleurale à l’aveugle ou sous thoracoscopie

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