Peeling Chimic PDF [PDF]

Zitiervorschau

+ Models

ANNPLA-1337; No. of Pages 12 Annales de chirurgie plastique esthétique (2017) xxx, xxx—xxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané Chemical peels and management of skin aging M.-L. Pelletier-Louis Centre OroFace, 4, boulevard des Romarins, 13400 Aubagne, France

MOTS CLÉS Peeling ; Alpha-hydroxyacides ; Acide trichloracétique ; Phénol+huile de croton ; Cosmétologie

KEYWORDS Chemical peels; Alpha hydroxy acids; Phenol-croton oil peel

Résumé Le peeling chimique est un traitement alternatif voire complémentaire à la prise en charge chirurgicale de la sénescence cutanée. Le but de cet article est de préciser les techniques opératoires et les indications des trois principaux types de peelings chimiques : alpha-hydroxyacides, acide trichloracétique, phénol + huile de croton. L’examen clinique déterminera la profondeur des lésions à traiter et tiendra compte des contre-indications et limites propres à chaque patient. Le peeling est un acte en quatre temps : préparation cutanée, peeling proprement dit, phase de cicatrisation et phase de maintien. La préparation est une phase très importante qui nécessite une connaissance approfondie de la cosmétologie. Son utilisation peut s’étendre à toute prise en charge médicale et chirurgicale du vieillissement cutané. Les différentes techniques de peeling : superficiel, moyen, profond, peelings combinés et peeling mosaïque seront détaillées en fonction des produits utilisés. Ces procédures requièrent un apprentissage rigoureux et spécifique. La prise en charge post-peeling sera précisée ainsi que la gestion des éventuelles complications. # 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Chemical peels are an alternative and/or a complementary treatment to the surgical procedures for skin aging. The purpose of this article is to specify the procedures and the indications of the three principal types of chemical peels: alpha-hydroxy acids, trichloracetic acid, phenol-croton oil peel. The clinical examination will determine the depth of the lesions to treat and will take into consideration counter-indications and specific limits to each patient. Chemical peel is a four step procedure: pre-peel preparation, peeling itself, recovery phase and maintenance phase. The preparation is a very important phase which requires a thorough knowledge of cosmetics. This preparation can extend to any medical or surgical treatment for aging skin. Various techniques of peelings: superficial, medium, deep,

Adresse e-mail : [email protected]. http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001 0294-1260/# 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001

+ Models

ANNPLA-1337; No. of Pages 12

2

M.-L. Pelletier-Louis combined and mosaïc peel will be detailed. These procedures require a rigorous training and a distinct learning curve. The follow up will be specified as well as the management of the possible complications. # 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction La prise en charge chirurgicale du vieillissement facial se concentre principalement sur deux points : la correction de la perte de volume et la remise en tension par exérèse de l’excédent cutané. Cependant, dans le processus de vieillissement, l’aspect cutané est le premier à se modifier : teint terne, ridules, taches, pores dilatés ; autant de stigmates que la chirurgie seule ne peut pas améliorer [1]. Un geste chirurgical sur peau sénescente insuffisamment corrigée perd en efficacité. Dans de nombreuses situations le peeling chimique est le meilleur moyen d’améliorer de façon profonde et durable la surface cutanée et de donner de la lumière au visage [2,3]. Chez certains patients, il supplantera le geste chirurgical ; chez d’autres, il pourra être utilisé en complément voire en préparation pour obtenir un résultat chirurgical optimal. Le peeling est une exfoliation chimique de l’épiderme et du derme. Son but est un renouvellement complet de l’épiderme et du derme papillaire ainsi qu’une stimulation de la synthèse cellulaire dermique réticulaire [4,5]. La ré-épithélialisation se fait par une migration cellulaire à partir des annexes. Ce mode d’action va nous permettre de traiter des lésions dermo-épidermiques pigmentaires, cicatricielles ainsi que les stigmates de la sénescence cutanée. Pour réaliser cette exfoliation chimique, les produits actuellement utilisés sont les acides de fruits (AHA), l’acide trichloracétique (TCA), le mélange phénol + huile de croton. Le but de cet article est de présenter la technique des peelings chimiques, et de préciser les indications et la façon de gérer au mieux la peau.

Quel peeIing pour quelle indication ? Pour mener à bien un peeling, on doit connaître : Tableau 1

 le niveau des lésions à traiter ;  le type de peau à traiter et comment la préparer ;  les propriétés des produits que l’on utilise. L’expérience et la littérature montrent que chaque type de peeling a ses indications [6]. L’interrogatoire et l’examen clinique détermineront le niveau des lésions à traiter mais également le terrain cutané du patient. Examen clinique :  évaluation du vieillissement cutané. On utilisera la classification de Glogau [7] qui définit de façon précise les signes du vieillissement cutané en quatre stades (Tableau 1). L’âge cutané ainsi défini devra être confronté à l’âge réel du patient. Ceci précisera le mode de vieillissement cutané :  vieillissement intrinsèque ou actinique : lié à l’âge,  vieillissement extrinsèque ou héliodermie : induit par une exposition solaire exagérée cf Tableau 2. Les différences histologiques entre ces deux modes de vieillissements auront un impact sur le peeling et la phase de préparation. En effet, dans les élastoses solaires majeures, où les atypies kératinocytaires sont importantes, la pénétration épidermique est souvent plus irrégulière. Il faut alors privilégier une préparation accrue. En fonction de ces éléments, on pourra déterminer le niveau du peeling à réaliser (Tableau 3).  toutefois, il faudra nuancer cette première évaluation avec l’examen du phototype du patient [8]. La classification de Fitzpatrick détermine la réactivité de la peau à l’exposition solaire. Ainsi les types 1 auront une réserve mélanique très faible, alors que les types 4 à 6 auront un fort potentiel d’hyper-

Classification de Glogau.

Groupe

Classification

Âge typique

Description

Caractéristiques de la peau

I

Débutant

25—30

Absence de ride

II

Modéré

30—40

Rides dynamiques

III

Avancé

50—65

Rides de repos

IV

Sévère

60—75

Peau entièrement recouverte de rides

Légère modification de la pigmentation, rides minimes et maquillage minime ou inexistant Lentigos séniles précoces visibles (taches brunes), kératose palpable, non visible, rides dynamiques, rides parallèles au sourire commençant à apparaître, fond de teint Photo-vieillissement avancé, dyschromies, télangiectasies (taches rouges et pigmentées), kératose visible, rides même sans mouvement, grosse couche de fond de teint Peau grisâtre-jaunâtre, antécédents de tumeur cutanée, peau toute ridée. Plus d’utilisation de fond de teint

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001

+ Models

ANNPLA-1337; No. of Pages 12

Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané Tableau 2

3

Modifications histologiques en fonction du type de vieillissement [9]. Vieillissement intrinsèque actinique

Vieillissement extrinsèque héliodermie

Épiderme

Aminci-Couche cornée intacte

Jonction dermoépidermique Derme

Aplatie Diminution : épaisseur ; vascularisation ; nombre de fibroblastes Peau sensible et déshydratée

Épaissi Distribution hétérogène des mélanocytes : pigmentation irrégulière Aplatie Élastose solaire : distribution en mottes des fibres élastiques Dégénérescence des fibres de collagène

État cutané

Interrogatoire:

Tableau 3 Produit

Niveau du peeling

Lésions

Alpha-hydroxy acides

Superficiel

TCA 20—30 %

Moyen

Phénol + croton

Moyen avec effets dermiques profonds

Ridules Pores dilatés Glogau 1 Rides modérées Glogau 2 Héliodermie Glogau 3—4

pigmentation réactionnelle (Tableau 4). En pratique, on ne réalisera pas de peeling profond chez les patients de phénotype supérieur à 4. À l’inverse un peeling profond chez un patient de phénotype 1 risque de réduire à néant sa réserve de mélanocytes.  hydratation cutanée ;  présence de cicatrices ;  couperose : le peeling ne corrigera pas, voire aggravera une couperose préexistante ;  état de la région cervicale. Le peeling ne pourra jamais être aussi fort au niveau de la région cervicale, c’est la raison pour laquelle il faut anticiper la possibilité d’un contraste important entre le visage et le cou et en avertir la patiente.

Tableau 4

Aspect pseudo-épaissi Peau « citréïne »

Classification de Fitzpatrick.

Phototype Couleur de la peau Réaction à l’exposition au non exposée soleil I

Blanche

II

Blanche

III

Blanche à olive

IV V

Brune claire Brune

VI

Brune foncée à noire

Brûle toujours, ne bronze jamais Brûle toujours, bronze un peu Brûle un peu, bronze graduellement Brûle un peu, bronze bien Brûle rarement, bronze très facilement Ne brûle pas, bronze toujours beaucoup

 antécédents esthétiques : laser, dermabrasion, lifting ;  antécédents familiaux : phototype des parents. Attention aux rebonds pigmentaires si les parents ont des phototypes opposés ;  comportement vis à vis du soleil : il faudra contre-indiquer les « adorateurs » du soleil ;  profil psychologique, notion de « tripotage cutané » ;  herpès : l’herpès peut constituer une contre indication s’il est très fréquent. Valeur d’un traitement per os sur une période prolongée avant de poser l’indication ;  imprégnation tabagique : peut ralentir le processus de cicatrisation ;  antécédents de cicatrices chéloïdes, d’eczéma, de psoriasis ;  prise récente d’isotrétinoïne ;  disponibilité relative du patient en rapport avec l’éviction sociale nécessaire.

Contre-indications Les contre-indications du peeling peuvent être :  absolues :  allergie à un des composants du peeling,  infection cutanée intercurrente,  grossesse ;  relatives : elles s’appliquent aux peelings moyens et profonds :  imprégnation tabagique,  herpès difficile à traiter,  patients indisciplinés,  prise récente d’isotrétinoïne. Bien que rien ne soit prouvé, on préfère respecter un délai de 6 mois avant de réaliser un peeling,  vieillissement cutané cervical sévère. Il sera préférable de réaliser un lifting cervico-facial avant le peeling.

Technique opératoire des peelings chimiques Quel que soit le peeling envisagé, il ne s’agit pas d’un traitement ponctuel mais d’un programme de restauration cutanée qui comprend 4 phases :

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001

+ Models

ANNPLA-1337; No. of Pages 12

4

M.-L. Pelletier-Louis Tableau 5

Prise en charge cosmétologique en fonction de l’âge cutané.

Protection solaire AHA Vitamine C Vitamine A

   

30 ans

40 ans

50 ans et +

Héliodermie

Oui Si peau grasse Oui Rétinaldehyde

Oui Oui Oui Rétinol

Oui Oui Oui Rétinol

Oui 15 % Oui Rétacnyl 0,051

préparation cutanée ; le peeling proprement dit ; la phase de cicatrisation ; la phase de maintenance.

Seront utilisés en monothérapie en preparation aux peelings à l’acide glycolique. Vitamine A acide/rétinol : effets dermiques [15—18] La vitamine A acide/rétinol ont pour effet :

Préparation cutanée [5,9—13]

       

Cette étape indispensable présente plusieurs avantages :  favoriser une pénétration uniforme du peeling sur la totalité de l’épiderme. À plus forte raison chez les patients héliodermiques où les atypies cellulaires épidermiques et dermiques sont caractéristiques ;  prévenir les rebonds pigmentaires en mettant au repos les mélanocytes ;  optimiser la cicatrisation cutanée ;  apprécier la compliance du patient. Un patient qui ne réalise pas correctement sa préparation cutanée, est un patient qui gèrera difficilement les suites d’un peeling moyen à profond.

Hydratation Les conseils sur l’hydratation :

La durée de la préparation est variable d’un praticien à l’autre. Elle se situe en général entre 2 et 6 semaines. Ne pas hésiter à la prolonger sur les héliodermies très sévères. Ces préparations peuvent tout à fait être utilisées en préoperatoire ou en accompagnement d’une prise en charge médicale Tableau 5.

Produits

modulent la desquamation cornéocytaire ; augmentent la vitesse de renouvellement de l’épiderme ; améliorent l’hydratation de l’épiderme ; améliorent la tolérance cutanée à la vitamine A acide ; réduisent le risque de rebond pigmentaire.

Tableau 6

Matin Soir

 au minimum 10 minutes après AHA et vitamine A acide ;  essayer d’en limiter l’usage au bout de dix à quinze jours = temps d’accoutumance au traitement. Ne l’appliquer ensuite qu’à la demande ;  privilégier les produits pauvres en conservateurs.

Protection solaire Écran total 50+, à renouveler toutes les deux heures.

Acides de fruits : effets épidermiques [14] Les acides de fruits :     

effet normalisateur sur les atypies kératinocytaires ; accroissement des fibroblastes normaux ; répartition plus uniforme de la mélanine ; stimule la synthèse du néocollagène dermique ; augmente la vascularisation dermique ; accélère la cicatrisation ; très bien supportée par les peaux héliodermiques ; en préparation d’un peeling profond, il est recommandé d’en arrêter l’application une semaine avant le peeling pour diminuer la durée de l’érythème post-peeling.

Le protocole type [5,9,10] Il faut appliquer :  le matin : AHA + écran total 50+ ;  le soir : vitamine A acide + hydratation. Voir Tableau 6.

Préparation pre´-peeling en fonction du type de peau.

Peaux sensibles fines

Peaux normales

Peaux épaisses héliodermie sévère

AHA 8 à 10 % Écran total 50+ Rétinol Tenter Rétacnyl1 0,025 2 à 3/semaine Hydratation 10 minutes après

AHA 10 à 15 % Écran totaL 50+ Rétacnyl 0,05 un soir sur deux 10j puis tous les soirs Hydratation 10 minutes après

AHA 15 à 20 % Écran total 50+ Rétacnyl 0,05 Hydratation optionnelle

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001

+ Models

ANNPLA-1337; No. of Pages 12

Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané Tableau 7

5

Points importants quel que soit le peeling.

Avant le peeling Préparation cutanée de 4 semaines en moyenne Anti-herpès 5 jours avant et 5 jours après Pendant le peeling Bien essorer la compresse ou l’écouvillon afin de pas faire tomber de gouttes sur la peau voire sur la surface oculaire. Il en est de même pour le gant qui tient la compresse Pour la même raison, toujours imbiber la compresse ou l’écouvillon à distance de la zone traitée Ne pas mettre de pommade sur la surface oculaire, elle empêcherait de rincer correctement les yeux si une goutte atteint la surface oculaire Penser à éponger les larmes qui peuvent couler le long de la joue voire sur le cou Il faut passer le produit à rebrousse-poil dans la lisière du cuir chevelu et dans les sourcils Penser à traiter les lobes des oreilles Il existe des zones cutanées fragiles sur lesquelles il ne faut pas chercher un givrage profond : le nez, les tempes, la région prétragienne La région sur laquelle on doit le plus insister est la région péribuccale. On peut d’ailleurs combiner deux peelings : phénol en péribuccal et TCA sur le reste du visage Phase de cicatrisation Le masque qui recouvre le visage est un pansement protecteur, sous lequel la cicatrisation s’effectue. Le patient doit tout faire pour que ce « masque » reste intact, en particulier dans la région péribuccale Contact téléphonique quotidien. Répéter inlassablement les consignes et rassurer +++. Proposer au patient d’envoyer des selfies

Les différents peelings [5,19] On distingue trois types de peelings :  superficiel : traitement des lésions épidermiques : AHA et dérivés ;  moyen : pénètre le derme papillaire : TCA et dérivés ;  profond : phénol modifié jonction derme papillaire-derme réticulaire. Les peelings moyens et profonds constituent une alternative voire un complément au geste chirurgical (Tableau 7). AHA [20,21] Le plus couramment utilisé est l’acide glycolique (Tableau 8). Extrait de la canne à sucre, c’est un acide hydrophile, à faible poids moléculaire. Il a une bonne pénétration cutanée et agit en dissociant les cornéocytes. La réalisation est aisée et très standardisée, d’apprentissage facile. L’application se fait au pinceau ou a l’écouvillon. Chronométrage et surveillance. On neutralise le peeling à l’aide d’une solution basique dès la survenue d’un érythème et/ou de sensations de brûlure intenses par le patient.

Tableau 8

Peeling aux AHA : précautions.

Ne pas se fier uniquement au temps de pause conseillé par le laboratoire. Il faut surveiller attentivement la réaction cutanée et neutraliser dès apparition de l’érythème Avant de commencer le peeling, s’assurer que l’on dispose d’une quantité suffisante de produit neutralisant et du bon fonctionnement du pulvérisateur le diffusant

Comme il s’agit d’un peeling superficiel, on se doit de le neutraliser avant la survenue d’un givrage. Il n’existe pas d’éviction sociale. C’est un peeling qui se réalise en cures : en moyenne 4 à 6 séances espacées de 15 jours. En post-peeling on appliquera des crèmes hydratantes et cicatrisantes jusqu’à disparition des rougeurs puis on recommencera le traitement préparatoire en vue du peeling suivant. Le peeling à l’acide glycolique peut prendre place dans la préparation d’un peeling profond chez les patients à peau grasse, épaisse ou dans les héliodermies majeures. Avant d’aborder les peelings plus profonds, il faut définir la notion de givrage cutané et sa sémiologie élaborée par Z.E. Obagi [22] Cette observation du blanchiment cutané consécutif à l’application du peeling permet de contrôler parfaitement la profondeur du niveau de peeling réalisé. Le givrage sera le même quel que soit le patient traité, mais surviendra plus ou moins rapidement en fonction de la quantité de couches appliquées, de la concentration du produit utilisé et de la peau du patient (Tableau 9). TCA : acide trichloracétique C’est le peeling de référence, très modulable, non seulement en fonction de sa concentration mais également du nombre de couches que l’on applique. Ainsi sur une même unité face et cou, on pourra réaliser un véritable peeling sur mesure en variant la profondeur en fonction des lésions à traiter. La concentration peut varier de 10 à 50 %. Les concentrations recommandées varient entre 20 et 35 %.

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001

+ Models

ANNPLA-1337; No. of Pages 12

6

M.-L. Pelletier-Louis Tableau 9 Classification de la profondeur du peeling selon les « end points » de Obagi. Glissement épidermique : l’épiderme est détaché du derme sous jacent et glisse à la traction, comme un feuillet indépendant [13]. Givrage

Niveau (Obagi)

Temps de cicatrisation

Indications

Glissement épidermique Givrage avec fond rose < 10mn

30-3 Jonction dermoépidermique

7 jours

Glissement épidermique ++ Oedème Givrage blanc opaque < 20mn Disparition du glissement Fermeté cutanée Givrage solide < 40mn Peau très ferme Givrage blanc-gris

50-1 Derme papillaire

7 à 10 jours

50-2 Jonction derme réticulaire

10 à 14 jours

50-3 Derme réticulaire

12 à 16 jours

Ridules Pores dilatés Verrues séborrhéiques Rides Pores dilatés Cicatrices superficielles Rides Laxité cutanée Héliodermie Rides profondes Héliodermie majeure

Comment réaliser la solution :  TCA à 20 % = 20 g de cristaux de TCA auxquels on ajoute de l’eau jusqu’à ce que l’on obtienne 100 mL de solution ;  il existe des préparations à l’acide trichloracétique avec des protocoles d’utilisation pré-établis dans plusieurs laboratoires de cosmétologie ;  ces peelings « clé en main » constituent un excellente introduction dans le monde des peelings car ils sont très standardisés et très sécures ;  les concentrations classiquement utilisées se situent entre 15 et 35 %.  Les peelings inférieurs à 10 % seront remplacés par les peelings aux acides de fruits et, aux peelings de concentration supérieure à 35 % seront préférés les peelings au phénol. En effet, l’acide trichloracétique ne se neutralise pas et pénétrera plus profondément à chaque couche appliquée. Il existe un temps de latence entre l’application du produit et l’apparition du givrage. Plus la préparation sera concentrée, plus il existe un risque de dépasser la profondeur souhaitée. Déroulement d’une séance. Avant tout, s’assurer que le patient a bien effectué sa préparation cutanée et qu’il a réalisé sa prophylaxie anti-herpès (Tableau 10, Fig. 1). Dégraissage cutané avec alcool, acétone ou le produit inclus dans le kit peeling. Application de la préparation à l’aide d’un écouvillon ou d’une compresse.

Tableau 10

TCA : matériel.

Un produit de dégraissage cutané La solution TCA à la concentration requise Une cupule Une compresse non tissée 55. Deux écouvillons : pour les paupières Un kleenex Un gant Un éventail ! Une crème cicatrisante si possible conservée au réfrigérateur pour calmer la sensation de cuisson

Il existe deux modes d’application :  application rapide du produit à la compresse selon des trajets croisés en travaillant simultanément sur la totalité du visage. Cette technique est intéressante car, en passant rapidement d’une région à l’autre, on laisse le givrage s’installer et on peut travailler uniformément sur la totalité de la zone traitée. Néanmoins, ce mode d’application est excessivement inconfortable pour le patient qui ressent une brûlure vive, augmentant simultanément en intensité sur toutes les régions faciales, sans aucun répit ;  travail zone par zone en commençant par le front et en descendant progressivement jusqu’au menton. Après l’application d’une première couche, on observe l’apparition du givrage et on applique une couche supplémentaire jusqu’à obtention du givrage souhaité. On passe ensuite à la zone adjacente. On travaille par zone anatomique : front puis tempes puis nez puis joues puis région péribuccale. Attention de ne pas surdoser les sillons nasogéniens qui devront être traités soit avec les joues soit avec la région péribuccale. Cette technique est certes plus chronophage mais plus confortable pour le patient. Points importants, quelle que soit la technique :  bien essorer la compresse ou l’écouvillon avant de l’appliquer sur la peau afin de ne pas prendre le risque qu’une goutte de produit tombe sur la peau ou sur la surface oculaire ;  terminer le peeling par la région péri-orbitaire. Appliquer le TCA à l’aide d’un ou deux écouvillons peu imbibés. Éviter la paupière mobile. Prendre soin d’exercer une traction vers le bas sur la paupière inférieure avant de la traiter ;  l’apparition de la sensation de brûlure coïncide toujours avec l’apparition des premiers points de givrage cutanés ;  penser à éponger les larmes qui peuvent couler et laisser des traînées sur les joues ou emporter avec elles le TCA sur le cou ;  sur le reste du corps : cou, décolleté et dos des mains. On ne doit pas chercher à obtenir un givrage uniforme car la peau y est moins riche en annexes pilo-sébacées. Il existe un risque de dépasser la profondeur souhaitée et de

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001

+ Models

ANNPLA-1337; No. of Pages 12

Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané

7

Figure 1 TCA : matériel produit de dégraissage cutané, la solution TCA à la concentration requise, une cupule, compresses non tissées 55cm, 2 écouvillons pour les paupières, un kleenex, un gant, un ventilateur, une crème apaisante si possible gardée au réfrigérateur.

provoquer des cicatrices indélébiles.

chevelu, sont les dernières à desquamer car très peu mobiles (Fig. 2).

Comment remédier à ces sensations de brûlures :  anesthésie générale ou sédation ;  anesthésie locorégionale : elle ne couvrira pas la totalité de la surface cutanée ;  application de crème anesthésiante : à manier avec précaution car elle peut affecter l’aspect du givrage cutané ;  ventilation d’air frais : ventilateur, éventail, système de refroidissement par air pulsé. Une fois le peeling réalisé, la sensation de brûlure s’estompe très rapidement, avant la disparition du givrage. Il convient de rassurer le patient sur le caractère très ponctuel de ces brûlures de façon qu’il s’en aille rassuré. Il est préférable d’attendre la disparition complète du givrage avant de libérer le patient. D’une part cela permet de noter le niveau définitif du peeling, d’autre part cela permet un retour plus serein à domicile. Il est également important de décrire à plusieurs reprises, le plus précisément possible, document écrit à l’appui, les suites du peeling. À j0 : léger œdème et érythème. Dès j1 : la peau fonce et se dessèche progressivement. Aggravation de toutes les lésions cutanées : aggravation des signes de vieillissement cutané, aggravation des taches, sensation progressive de rétraction cutanée. L’intensité de l’œdème est corrélé à la profondeur. En général, il s’estompe en trois jours. Dès j3 : le masque commence à se fendiller dans les zones les plus mobiles du visage : la région péribuccale en premier lieu. Il ne faut pas tirer sur les lambeaux cutanés afin de ne pas approfondir le niveau du peeling. Chute progressive des croûtes entre j4 et j7. Les régions situées en périphérie : région pré tragienne, lisière du cuir

Soins post-peeling. Toilette matin et soir avec un savon doux. Rincer à l’eau tiède, sécher en tamponnant, éventuellement séchoir à cheveux en position « froid ». Application une fois par jour d’une pommade grasse, émolliente. Pulvérisation deux à trois fois par jour d’eau thermale. Limiter les mimiques. Ne pas tirer sur les squames. Continuer le traitement anti-herpès pendant cinq jours. Si possible, appeler le patient quotidiennement afin de s’assurer du bon déroulement de la cicatrisation. Encourager le patient à envoyer des selfies afin de surveiller l’évolution. Organiser un rendez-vous de contrôle entre j7 et j10, une fois la cicatrisation obtenue. Phase de maintenance. Avant tout, protection solaire. Réintroduire très progressivement, sur une durée de un mois minimum le traitement pré-peeling, en accordant une place prépondérante à l’hydratation.

La zone de confort avec l’acide trichlorace´tique se situe sur les niveaux 30-3 et 50-1. E´tant donne´ la dure´e du temps de cicatrisation des formes 50-2 et 50-3 et les risques de che´loı¨des par de´passement de la limite infe´rieure du derme re´ticulaire, on doit lui pre´fe´rer le peeling au phe´nol modifie´. Les techniques combinées [19] Ces techniques consistent à faire un pré-peeling avant d’appliquer consécutivement un peeling à l’acide trichloracétique à 35 %. L’objet de ce pré-peel est de dissocier les kératinocytes et ainsi potentialiser l’efficacité du TCA :

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001

+ Models

ANNPLA-1337; No. of Pages 12

8

M.-L. Pelletier-Louis

Figure 2

Peeling moyen acide trichloracétique 20 % : résultat à j21.

 Brody réalise un pré-peeling avec du dioxyde de carbone sous sa forme solide (ou glace carbonique) ;  Monheit applique une solution de Jessner ;  Coleman utilise un peeling à l’acide glycolique à 70 %. Selon ces auteurs, ces techniques combinées ont l’efficacité d’un peeling à l’acide trichloracétique à 50 %, à moindre risque. Peeling au phénol + huile de croton [9,10,12,23—26] Il s’agit d’un véritable lifting chimique. La formule de Baker-Gordon utilisée dans les années soixante présentait un inconvénient majeur : une dépigmentation importante, une peau d’aspect atrophique, réservant ce peeling aux patients très marqués de complexion claire. Il a fallu attendre la fin les années 90 pour que deux praticiens (Yoram Fintsi à Tel Aviv et Gregory Hetter à Las Vegas) mettent au point des formules plus équilibrées. Les travaux d’Obagi sur la préparation et restauration cutanée ainsi que sur les « end-points » ont contribué à standardiser ce peeling. Deux laboratoires commercialisent des formulations efficaces et sûres avec formation à l’appui. Ces formules ne s’appliquent que sur la face, la région cervicale ne peut en aucun cas être traitée. Gregory Hetter a, quant à lui, mis au point plusieurs formules afin de pouvoir traiter les différentes parties du visage et le cou.

Ce qui rend le peeling au phe´nol + huile de croton incontournable c’est que le temps de cicatrisation n’exce`de pas dix jours. Si l’on se re´fe`re au tableau des givrages d’Obagi, il s’agit donc d’un peeling dont l’action se situe dans le derme papillaire. Cependant il a un effet spectaculaire sur les he´liodermies se´ve`res dont le niveau se situe dans le derme re´ticulaire.

Selon Gregory Hetter, cet effet serait lié à l’huile de Croton qui induit une stimulation majeure au niveau des fibroblastes (Fig. 3). En pratique. Étant donné que l’huile de croton n’est pas disponible en France, nous ne décrirons pas la méthode de Hetter qui nécessite une préparation ex-temporanée de la solution à appliquer (Tableau 11). On réalise en général une anesthésie générale ou une sédation. Il n’est cependant pas impossible de réaliser ce geste sans anesthésie générale. Il faudra néanmoins mettre en place une surveillance cardiaque (Tableau 12, Fig. 4). La réalisation du peeling diffère peu de l’application du TCA. Quelques différences sont à signaler :  le givrage survient plus rapidement ;  pour être certain d’atteindre le niveau souhaité il y a deux possibilités : on réalise un premier givrage. Dès que celui s’estompe on réalise un deuxième givrage ;

Figure 3 Phénol-croton-givrage cutané : le produit a été posé depuis la partie droite du front vers la gauche. Noter l’aspect grisâtre en fin de givrage à la droite de la patiente et l’aspect blanc opaque sur la partie gauche, là où le produit vient d’être appliqué.

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001

+ Models

ANNPLA-1337; No. of Pages 12

Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané Tableau 11

9

Ordonnance type post-peeling au phénol.

Anti-herpès Commencer 5 jours avant et continuer 5 jours après le peeling Xanax 0,251 Un comprimé à prendre la veille du peeling et les 3 jours suivants Phenergan1 Un comprimé par jour à prendre du lendemain du peeling au 4e jour inclus Topalgic1 50 mg Deux comprimés par prise sans dépasser 8 comprimés par jour : du lendemain du peeling au 4e jour inclus Surgam1 100 mg Deux comprimés matin et soir du lendemain du peeling au 4e jour inclus Mopral1 10 mg Un comprimé tous les soirs du lendemain du peeling au 4e jour inclus Larmabak1 Un flacon à apporter le jour du peeling Eludril1 Un rinçage après chaque repas. Deux flacons Orbenine1 500 mg Deux gélules matin et soir 5 jours avant et 5 jours après

Tableau 12

Phénol matériel.

Double bavette pour toutes les personnes présentes en salle Salle ventilée Patient scopé et perfusé Écouvillon Fiole de produit posée dans une cupule résistante au produit Gants Compresse non tissée Une paire de ciseaux pour couper le rouleau d’adhésif Une charlotte sur les cheveux

 l’autre possibilité est de chronométrer la durée du givrage. S’il dure plus de 15 minutes, il n’est pas nécessaire de réaliser un deuxième passage ;  généralement on commence par le front. Dès que l’écouvillon est sec, on réalise un passage sur les paupières. On réalisera ainsi un va et vient vers les paupières dès que l’écouvillon est quasiment sec ;  au niveau de l’ovale on va dessiner les limites du peeling par un passage léger : sous les angles mandibulaires et

Figure 4 Phénol : matériel. Double bavette pour toutes les personnes en salle. Écouvillon, compresse non-tissée, gants fiole de produit posée dans une cupule. Charlotte sur les cheveux du patient.

sous le pli du menton. Il faudra ensuite ne pas dépasser les limites dessinées ;  une fois le passage du produit effectué, on attend la fin du givrage puis on met en place un masque adhésif occlusif pour une durée minimale de 24 heures. À l’issue des 24 heures, ablation du masque, nettoyage au sérum physiologique puis application de sous galléate de bismuth en poudre. Cette dernière constituera un masque sec sur le visage. Le masque met 24 heures à sécher, durée pendant laquelle on réappliquera régulièrement de la poudre (Tableau 13). Suites immédiates. Douleurs pendant les 4 à 6 heures qui suivent le peeling. Installation d’un œdème majeur, qui persiste en moyenne 3 jours. Recommandations post-peeling. Il est recommandé de :  ne pas rester seul le premier jour post peel car les yeux peuvent être difficiles à ouvrir ;  éviter les mimiques ;  manger à la paille ;  ne pas essayer d’enlever les croûtes ;  garder le contact avec les patients par le biais du smartphone avec photos à l’appui. Cicatrisation. À j8 le patient appliquera de la vaseline pommade en couche épaisse sur la totalité du visage. Après 15 minutes de pause, passer un gant humide sur la totalité du visage. Ce geste sera à répéter toutes les deux heures jusqu’à chute de la totalité du masque. Une fois le masque tombé, le patient découvrira une peau cicatrisée, lisse et très érythémateuse (Fig. 5). Cet érythème s’estompera sur deux mois. Il est très important de ne pas exposer cet érythème au soleil de façon à ne pas développer une hyper-pigmentation réactionnelle. Phase de maintenance. Avant tout, protection solaire. Privilégier un écran minéral 50+. À ce stade de la cicatrisation la peau est hyperhémiée et très perméable. Appliquer

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001

+ Models

ANNPLA-1337; No. of Pages 12

10

M.-L. Pelletier-Louis

les produits les plus neutres possibles éviteront tout risque d’intolérance ou d’allergies. De j8 à j15. Crème à la cortisone une fois par jour. Application plusieurs fois par jour de crème hydratante et de crème cicatrisante. Utiliser les crèmes pauvres en conservateurs et riches en agents hydratants tel que l’acide hyaluronique. De j15 à j30. Protection solaire et hydratation. À partir de j30. On peut essayer de ré-introduire les crèmes pré-peeling de façon très progressive. Chez certains patients, il faudra attendre deux mois post-peeling avant de pouvoir entamer cette ré-introduction (Fig. 6). Les techniques mosaïques Chez certains patients, le vieillissement cutané peut être dysharmonieux. Il existe deux zones plus particulièrement concernées où les signes de vieillissement peuvent contraster avec le reste du visage :

Figure 5

Figure 6

Tableau 13

Pansement phénol à j + 1 matériel.

Cupule remplie de sérum physiologique Compresses tissées Poudre cicatrisante avec écouvillon + une boîte de poudre avec écouvillon pour la patiente Fiole de phénol si une retouche est nécessaire Une paire de gants Un tube de pommade grasse afin de faire adhérer la poudre si nécessaire Une charlotte pour les cheveux Sérum physiologique pour rincer les yeux Vaseline pommade pour les paupières

 la région péribuccale ;  la région périorbitaire. On peut réaliser des peelings localisés sur ces unités anatomiques. On utilisera alors le phénol modifié.

Peeling phénol-huile de croton. Résultat à 10 jours.

Peeling phénol-huile de croton : résultat à deux mois.

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001

+ Models

ANNPLA-1337; No. of Pages 12

Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané Il faut travailler en dégradé les limites de ces peelings localisés afin d’éviter des rebonds pigmentaires ainsi que des différences de coloration cutanée. Ces peelings localisés peuvent être combinés :  avec un peeling TCA plus léger sur le reste du visage ;  avec un geste chirurgical :  lifting cervico-facial et peeling péribuccal et/ou périorbitaire,  blépharoplastie intra-conjonctivale et peeling de la paupière inférieure. Dans la région péribuccale, à niveau de pénétration égal, le résultat du peeling localisé sera un peu en dessous de celui que l’on obtient sur cette même zone dans le cadre d’un peeling full face. Sur la paupière inférieure, on obtient souvent de très bons résultats car le peeling va corriger d’une part la laxité cutané et d’autre part éclaircir l’hyperpigmentation fréquente dans cette localisation. Complications Approfondissement du peeling. Causes. Par excès de produit (Tableau 14). Il faut être particulièrement vigilant chez les patients atteints d’une héliodermie sévère, dont l’épiderme est très épaissi car le givrage peut être difficile à obtenir. Importance de la préparation aux acides de fruits pour favoriser la pénétration harmonieuse du peeling. Il faut savoir ne pas chercher un givrage à tout prix sur les peaux d’aspect très épaissi. Par survenue d’une infection. Valeur de la prophylaxie anti-herpès + orbénine. Par non-respect des consignes par le patient : intérêt d’un appel téléphonique quotidien pour rappeler les consignes. Par superposition du produit dans les zones frontières : sillons nasogéniens. Conséquences. Hypopigmentation en nappe ou en spot. Conduite à tenir : laser CO2 en bordure des zones hypopigmentées pour flouter la jonction entre les deux zones-Microneedling des zones dépigmentées afin de stimuler les mélanocytes quiescents. Cicatrices hypertrophiques :  de survenue très rares ;  conduite à tenir : corticothérapie, pressothérapie, LED lumière jaune.

11 Tableau 15

Hydroquinone.

Produit à manier avec beaucoup de précaution car risques de dépigmentation Préparation de Kligman Acide rétinoïque : 0,05 Hydroquinone : 1 g Hydrocortisone : 0,1 g Hydroquin qsp 20 g À préparer en tube Reboucher après usage Insister sur les tâches Pas plus de douze semaines qsp : quantité suffisante pour.

Traitement. Vitamine C en sérum matin et soir. Hydroquinone : préparation de Kligman (Tableau 15). Ne pas dépasser 12 semaines de traitement [28]. Exacyl1: acide tranéxamique 250mg  2/jour pendant 3 mois. Efficace en cas d’hyperpigmentation post inflammatoire. Attention aux contre-indications : antécédents thromboemboliques et antécédents de convulsion. Protection solaire : écran total 50+. Inflammation persistante [29]. L’érythème post-peeling peut durer 2 mois en moyenne. Sur les peaux sensibles il peut persister plus longtemps, jusqu’à 6 mois postprocédure :    

rougeurs diffuses ; phénomènes vasomoteurs ; télangiectasies ; ces rougeurs diffuses accentuent le risque d’hyperpigmentation post-inflammatoire.

Traitement :  corticoïdes topiques ;  préparation douce : Excipial1 lipolotion neutre + glycérolé d’amidon ;  eau de chaux ;  thérapie LED ;  Hirucrème1. Éruptions. Les éruptions les plus communes sont :

Hyperpigmentation [27]. Elle est toujours réversible. Causes. Par exposition intempestive aux UV. Hyperpigmentation post inflammatoire : à rechercher à l’interrogatoire, si présente valeur d’un traitement préparatoire dépigmentant (hydroquinone). Tableau 14

Peelings profonds : les pièges à éviter.

Héliodermie de la femme jeune Peaux métissées Fitzpatrick 1 : raréfaction des mélanocytes — risque majeur d’hypopigmentation résiduelle Cou très abîmé Séquelles d’acné de l’adulte jeune

 milium : ablation à l’aiguille ;  papulopustules, éruptions acnéiformes : par inclusion dermique :  désinfection locale,  cyclines,  isotrétinoïne à très faibles doses.

Conclusion Les peelings chimiques constituent un traitement de choix dans la prise en charge du vieillissement cutané. Ces techniques ne nécessitent pas de matériel coûteux et rapidement obsolète.

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001

+ Models

ANNPLA-1337; No. of Pages 12

12 Néanmoins, elles demandent un apprentissage rigoureux, une bonne connaissance des mécanismes de survenue du vieillissement cutané et également beaucoup de patience : dans la préparation du patient mais également dans la réalisation du peeling proprement dit. Plus le peeling est profond, plus le champ des indications se restreint alors même que le champ des effets indésirables augmente. Une connaissance approfondie de la cosmétologie est indispensable afin de préparer au mieux la peau du patient et ainsi optimiser les suites.

Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références [1] Bensimon R. Croton oil peels. Aesth Surj J 2008;28:33—45. [2] Butler PE, Gonzalez S, Randolph MA, Kim J, Kollias N, Yaremchuk MJ. Quantitative and qualitative effects of chemical peeling on photo-aged skin: an experimental study. Plast Reconstr Surg 2001;107:222—8. [3] Matarasso SL, Salman SM, Glogau RG, Rogers GS. The role of chemical peeling in the treatment of photodamaged skin. J Dermatol Surg Oncol 1990;10:945—54. [4] Landau M. Advances in deep chemical peels. Dermatol Nurs 2005;17:438—41. [5] Rubin MG, Schürer NY, Wiest LG, Gout U. Illustrated guide to chemical peels. UK: Quintessence Publishing Co, Ltd; 2014. [6] Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, Dreno B. Chemical peels in aesthetic dermatology: an update 2009. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:281—92. [7] Glogau RG. Aesthetic and anatomic analysis of the aging skin. Semin Cutan Med Surg 1996;15:134—8. [8] Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988;124:869—71. [9] Berbis P. Vieillissement cutané : aspects anatomophysiologiques. In: Encyclopédie médico-chirurgicale; 2001 [Dermatologie 98035-A-10, 10p]. [10] Desprez P. Textbook of chemical Peels, . Second Edition, USA: CRC Press, Taylor and Francis Group; 2017, [ISBN: 978148222 3934 - CAT# K22350]. [11] Fintsi Y. Exoderm — a novel, phenol-based peeling method resulting in improved safety. Am J Cosm Surg 1997;14. [12] Hetter GP. An examination of the phenol-croton oil peel: part III. The plastic surgeon’s role. Plast Reconstr Surg 2000;105:752—63.

M.-L. Pelletier-Louis [13] Obagi ZE, Obagi S, Alaiti S, Stevens MB. TCA-based blue peel: a standardized procedure with depth control. Dermatol Surg 1999;25:773—80. [14] Gougerot-Schwartz A. Alpha-hydroxy-acides et vieillissement cutané. In: Encyclopédie médico-chirurgicale; 2000 [Cosmétologie et dermatologie esthétique. 50-160-C-12]. [15] Babcock M, Mehta RC, Makino ET. A randomized, double-blind, split-face study comparing the efficacy and tolerability of three retinol-based products vs. three tretinoin-based products in subjects with moderate to severe facial photodamage. J Drugs Dermatol 2015;14:24—30. [16] Hevia O, Nemeth AJ, Taylor JR. Tretinoin accelerates healing after trichloroacetic acid chemical peel. Arch Dermatol 1991; 127:678—82. [17] Kligman AM, Grove GL, Hirose R, Leyden JJ. Topical tretinoin for photodamaged skin. J Am Acad Dermatol 1986;15:836—59. [18] Kong R, Cui Y, Fisher GJ, Wang X, Chen Y, Schneider LM, et al. A comparative study of the effects of retinol and retinoic acid on histological, molecular, and clinical properties of human skin. J Cosmet Dermatol 2016;15:49—57. [19] Monheit GD. Chemical peels. Skin Therapy Lett 2004;9:6—11. [20] Berson DS1, Cohen JL, Rendon MI, Roberts WE, Starker I, Wang B. Clinical role and application of superficial chemical peels in today’s practice. J Drugs Dermatol 2009;8:803—11. [21] Zakopoulou N, Kontochristopoulos G. Superficial chemical peels. J Cosmet Dermatol 2006;5:246—53. [22] Johnson JB, Ichinose H, Obagi ZE, Laub DR. Obagi’s modified trichloroacetic acid (TCA)-controlled variable-depth peel: a study of clinical signs correlating with histological findings. Ann Plast Surg 1996;36:225—37. [23] Fintsi Y. Exoderm chemoabrasion: original method for the treatment of facial acne scars. Int J Cosm Surg 1998;111—4. [24] Hetter GP. An examination of the phenol-croton oil peel: Part I. Dissecting the formula. Plast Reconstr Surg 2000;105: 227—39. [25] Hetter GP. An examination of the phenol-croton oil peel: part II. The lay peelers and their croton oil formulas. Plast Reconstr Surg 2000;105:240—8. [26] Hetter GP. An examination of the phenol-croton oil peel: part IV. Face peels results with different concentrations of phenol and croton oil. Plast Reconstr Surg 2000;105: 1061—83. [27] Zhou LL, Baibergenova A. Melasma: systematic review of the systemic treatments. Int J Dermatol 2017. [28] Kligman AM, Willis I. A new formula for depigmenting human skin. Arch Dermatol 1975;111:40—8. [29] Maloney BP, Millman B, Monheit G, McCollough EG. The etiology of prolonged erythema after chemical peel. Dermatol Surg 1998;24:337—41.

Pour citer cet article : Pelletier-Louis M-L. Peelings chimiques et prise en charge du vieillissement cutané. Ann Chir Plast Esthet (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.07.001