Particularitatile Stomatologice La Pacientii Varstnici-Alzheimer [PDF]

Zitiervorschau

Iurian Doru-Cosmin, grupa 10 Anul VI, M.D

Particularitățile stomatologice la pacienții vârstnici cu boala Alzheimer

Odată cu înaintarea în vârstă numărul persoanelor care dezvoltă Alzheimer sau alte deficienţe neurologice creşte. Managmentul acesor pacienţi necesita multă înţelegere şi răbdare, dar şi cunostiinţe generale despre boala şi competenţă în realizarea tehnicilor de modificare comportamentală. Boala Alzheimer Boala Alzheimer afectează cel mai adesea populaţia vârstnică. Este cel mai frecvent tip de dementă şi a fost descris de Alois Alzheimer în 1907. Incidenta Alzheimer-ului include aproximativ 10% din adulţii tineri peste 65 de ani şi 45% peste 85 de ani. Cauza Alzheimer-ului rămâne necunoscută, deşi exista unele rapoarte implicând pierderea de neuroni colinergici. Factorii de risc pot cuprinde: vârsta, antecedentele familiale de demenţă şi prezenţa celor 2 alele ApoE4. S- a raportat că o jumătate din toţi pacienţii cu Alzheimer necesita servicii de îngrijire personală, iar o treime sunt internaţi în cele din urmă. Pacienţii cu Alzheimer prezintă o igienă deficitară cu o prevalenţă crescută a bolii parodontale şi a leziunilor odontale. Incapacitatea de a efectua o igienă orală adecvată rezulta în special din afectarea cogniţiei, apraxiei (afectarea abilităţii de a executa activităţi motorii într-o anume secvenţă şi care servesc unui scop, în lipsa afectării funcţiei motorii) şi apatiei în stadiul intermediar al bolii. De asemenea poate să apară o hiposialie marcată la aceşti pacienţi, localizată în special la nivelul glandei submandibulare, care poate să ducă la apariţia simptomelor de xerostomie. Este important ca pacientul să beneficieze de asistenţă in realizarea procedurilor de îngrijire orală fie de la aparţinători fie de la personal specializat pe măsură ce boală progresează. Scopul tratamentului stomatologic la pacienţii cu Alzheimer este de a oferi o soluţie realistă şi semnificativă la problemele pacientului, care poate influenţa în mod pozitiv calitatea vieţii. Procedurile simple(de ex ajustarea protezelor) sunt mai importante decât restaurarea dintiilor cu procese carioase, deoarece acest lucru ar putea să stârni anxietate intensă pacientiilor cu Alzheimer. Procedurile dentare complexe, inclusiv extracţiile dentare şi procedurile restaurative dentare trebuie planificate cu atenţie la aceşti pacienţi.

Tratamentul medicamentos Nu există un singur medicament disponibil pentru tratarea întregii simptomatologii. Cu toate acestea clorhidratul de donepezil (Aricept) oferă cel mai bun tratament disponibil pentru încetinirea pierderii progresive de memorie. 1

Managmentul stomatologic Este similar pentru pacienţii cu Alzheimer şi pentru cei care prezintă alte deficite neurologice. Deşi există o serie de probelme legate de planificarea tratamentului, următoarele 5 domenii sunt critice pentru pacienţii cu Alzheimer sau alte deficite neurologice: 1) Prezenta sau absenţa durerii Toţi stomatologii cunosc simptomatologia durerii dentare însă la pacienţii cu Alzheimer sau alte deficite neurologice recunoasterea acestora poate pune probleme Ex: frecvent la pacienţii cu Alzheimer în stadiul intermediar sau avansat simptomatologia dureroasă se manifestă doar printr-o agravare bruscă de comportament; gemete şi ţipete aparent fără motiv , refuzul de a face anumite lucruri, nelinişte., agitaţie Medicii care încearcă să determine dacă există o cauză tratabila trebuie să utilizeze antecedentele comportamentale de bază ale pacienţilor ca un indicator important al posibilei surse dureroase . Îngrijitorul este persoana cea mai potrivită pentru a furniza acest istoric coportamental. Dacă durerea este de origine dentară, tratamentul pentru eliminarea durerii este prioritar. Dacă durerea de origine dentară nu poate fi identificată printr-un examen clinic simplu, se impune o examinare completă şi minuţioasă inclusiv radiografii dentare pentru a exclude sursa dentară. 2) Statusul dentar existent Folosind criteriile standard, cum ar fi: numărul de dinţi restanţi, prezenta depozitelor dentare, nivelul de igiena orală, dintii fracturaţi sau cariaţi , statusul parodontal şi tratamentele dentare restaurative un pacient poate fi clasificat ca având o stare de sănătate orală bună, acceptabilă sau precară. Planurile de tratament stabilite pentru pacienţii cu o stare de sănătate orală precară va fi cu mult diferit faţă de cei cu o dentiţie complet restaurată. Starea dentară prezenta este cel mai bun indicator al motivaţiei pacientului în trecut şi a dorinţei continuării tratamentului stomatologic. De ex: un pacient în stadiul intermediar al bolii Alzheimer care a urmat un tratament parodontal timp de 20 de ani, ar continua probabil tratamentul dacă ar fi capabil să-I comunice acest lucru medicului stomatolog. 3) Stadiul bolii Deşi statusul dentar existent este important, nu trebuie să fie singurul utilizat în determinarea gradului de tratament stomatologic ; stadiul bolii este de asemenea un element important. Deoarece boala Alzheimer este progresivă, pacienţii vor pierde în cele din urmă capacitatea de îngrijire orală. Deşi un pacient şi-a păstrat dintii pentru 20 de anii, dacă se afla în stadiul moderat sau avansat de Alzheimer şi prezintă o parodontită severă, extracţia dinţilor restanţi ar putea fi cea mai bună opţiune. Există mai multe teste ce evaluează statusul mental, care pot fi utilizate pentru a plasa pacienţii cu Alzheimer în unul din cele 3 stadii: incipient, moderat sau avansat. Cel mai utilizat este MMSE (minimental state examination) cu 10 elemente şi un scor maxim posibil de 30 de puncte.

Recomandări Recomandări generale: - Medicamentele luate de pacienţi pot să cauzeze disfuncţii ale glandelor salivare, episoade hipotensive şi pot să dea reacţii adverse cu adrenalina - Îngrijitorii trebuie instruiţi să asiste la realizarea igienizării orale zilnice - Programe agresive de profilaxie (aplicaţii topice de geluri cu fluor) - Şedinţe mai frecvente de recall 2

-

Benzodiazepinele cu durată scurtă de acţiune (ex: diazepam, lorazepam, oxazepam) administrate înaintea tratamentului stomatologic ar putea fi utile Recomandări pentru stadiu incipient: - Planul de tratament astfel proiectate încât să anticipe degradarea stării de sănătate orală - Cele mai multe tratamente stomatologice de rutină pot fi furnizate cu modificări minime - Potenţialele surse de durere, patologie şi infecţie acută trebuie eliminate şi restaurate funcţional cât mai currant posibil Recomandări pentru stadiu moderat: - Comportament necooperant - Şedinţele scurte pot fi mai puţin stresante pentru pacient şi medic - O examinare minuţioasă extraorala, intraorala şi radiologica nu va fi posibilă; îngrijitorul va trebui să furnizeze simptomele şi informaţiile obiective - Îngrijitorului îi va reveni responsabilitatea igienei orale zilnice - Planurile de tratament trebuie să urmărească menţinerea sin nu reabilitatea complete (ex: proteze căptuşire nu refacere complete) Recomandări pentru stadiu avansat: - Tratamentul complex şi îndelungat trebuie evitat - Sedarea sau anestezia generală trebuie luată în considerare - Tratamentul trebuie să urmărească îndepărtarea dintiilor irecuperabili şi menţinerea dentiţiei printr-o igienă bună şi recall frecvent

4) Rolul îngrijitorului Oricine oferă îngrijire unei persoane cu un deficit, cum ar fi un pacient cu boala Alzheimer poate fi numit îngrijitor. În majoritatea cazurilor, soţul persoanei afectate îndeplineşte acest rol, deşi oricine poate servi ca un însoţitor(fiica, fiul, membru de familie, asistent medical, prieten). Această persoană serveşte ca factor decizional principal pentru pacienţii în stadiu moderat până la avansat şi este de obicei cel mai important factor în luarea măsurilor de îngrijire şi determinarea necesităţii de tratament stomatologic. Iniţial îngrijitorii au o implicare minimă în îngrijirea dentară. Însă pe măsură ce boală avansează , rolul lor devine tot mai important- de la a fi autoritatea legală pentru obţinerea unui consimţământ informat pentru tratament, la a relata antecedentele medicale şi stomatologice, participanad la planul de tratament. Medicii stomatologi trebuie să fie conştienţi de importanta furnizorului de îngrijiri primare şi să-l instruiască cu privire la realizarea igienizării dentare,în stadiul incipient în cazul în carea acesta va fi nevoit să-şi asume în totalitate acest rol atunci când peroana cu Alzheimer va pierde această capacitate. Medicul stomatolog ar trebui de asemenea să intelega importanta obţinerii acordului de la asistent înaintea începerii tratamentului, deoarece pe măsură ce boală lor evoluează pacienţii cu Alzheimer nu vor mai fi capabili să-şi dea consimţământul pentru tratament. Un alt rol pe care îl joacă îngrijitorii este în realizarea propriu-zisă a igienei dentare. În majoritatea cazurilor, persoanele care îi îngrijesc sunt încurajate să însoţească pacienţii cu Alzheimer în sala de tratament şi să stea alături de paccient în timpul tratamentului. Majoritatea persoanelor care îi îngrijesc au tendinţa de a reduce stresul şi anxietatea pacientului şi le distrag atenţia.

5) Pregătirea profesională a medicului stomatolog Există câteva elemente esenţiale de echipament şi unele produse speciale care pot uşura tratamentul stomatologic la pacienţii cu Alzheimer sau alt deficit neurologic. În plus formarea medicului stomatolog în diferitele tehnici de sedare şi /sau obţinerea unei pregătiri medicale şi privilegii, pot fi necesare pentru tratarea unui pacient dificil sau cu Alzheimer în stadiu avansat. 3

Mouth props extraorale , cum ar fi Molt prop de la Hu-Friedy şi o pereche de mănuşi cu plumb şi un şorţ cu plumb sunt elemente esenţiale de echimpament pe care nu le au toţi medicii dentişti, dar care sunt necesare în tratamentul acestui tip de pacienţi. Mouth prop-ul extraoral menţine gura deschisă şi ajuta la controlul poziţiei capului.

Deşi radiografiile panoramice nu sunt contraindicate, acestea ar putea fi imposibil de obţinut datorită cooperării limitate a pacientului în a-şi ţine capul nemişcat în timpul expunerii. Se poate utiliza o altă tehnică, folosind un şorţ şi nişte mănuşi din plumb purtate de carte operator, în timp ce ţine capul nemişcat în timpul expunerii. Prin această tehnică se pot realiza radiografii periapicale şi bite-wing. Exista un număr de produse special adaptate, disponibile pentru pacienţii cu handicap; iar două dintre ele sunt deosebit de utile pentru pacienţii cu deficit neurologic sau Alzheimer. Pentru persoanele care îi îngrijesc, o spumă „mouth prop” numită Open-wide Plus, este concepută pentru a menţine gura deschisă în timpul igienizării. Mouth prop-ul are un design unic, spuma cu densitate crescută care este sigură şi confortabilă pentru pacient. Acesta este de unică folosinţă, deşi un mouth prop poate dura de la 50 la 100 utilizări şi este ieftin.

A fost de asemenea concepută o periuţă de dinţi specială cu 3 rânduri de păr de porc, numită Curve Collis, care plasta corect poate curăţa simultan suprafaţa lingual, vestibulara şi ocluzala. Tehnică necesară utilizării acestei periuţe este o mişcare dute-vino (de frecare), şi majoritatea îngrijitorilor găsesc această periuţă mai uşor de utilizat decât cele convenţionale sau electrice.

4

Alte produse convenţionale care pot fi de ajutor pentru îngrijitor în menţinerea igienei orale: pentru igienizarea interdentara : proxybrush (Butler, Crest, Colgate) pot fi mai uşor de utilizat decât aţa dentară sau dispozitivele de prindere a atei dentare. Pentru majoritatea practicienilor, sedarea pe cale orală este metoda preferată de face faţă anxietăţii sau comportamentelor necontrolate, nedorite observate la pacienţii cu Alzheimer. Medicii stomatolog ar trebui să utilizeze sedativele orale numai după revizuirea medicaţiei pacientului şi antecedentelor medicale sau după consultul cu medicul curant . Acest lucru va permite medicului stomatolog să determine care e cel mai bun sedativ şi cel mai adecvat agent pentru fiecare pacient, deoarece sedativele orale pot fi imprevizibile, şi ceea ce funcţionează pentru o persoană poate să nu funcţioneze pentru alta. Sedarea conştientă intravenoasă poate fi cea mai bună alternativ disponibilă pentru a trata pacienţii necooperanţi cu Alzheimer sau alte deficite neurologice, dacă dispunem de un personal calificat şi echimpament de monitorizare. Pentru unii pacienţi cu Alzheimer, o sedare profundă poate fi necesară. Pentru aceşti pacienţi, tratamentul stomatologic poate fi realizat în cabinetul stomatologic cu sedare intravenoasă realizată de anestezişti sau sub anestezie generală în spital. Interacţiuni medicamentoase Câteva medicamente care sunt utilizate în mod curent în stomatologie interacţionează cu medicamentele utilizate în tratamentul Alzheimer-ului. De exemplu Aricept (Donepezil), Razadyne (Galantamine) şi Exelon (Rivastigmine) interacţionează cu AINS crescând şansele de iritaţie şi hemoragie gastro-intestinala. Donepezil şi Rivastigmine nu au interacţiuni cunoscute cu vasoconstrictoarele folosite în anestezia locală. Cu toate acestea medicamentele antidepresive triciclice pot interacţiona cu vasoconstrictoarele. Prin urmare pacientiilor care iau antidepresive triciclice li se va face anestezie cu o soluţie ce nu conţine vasoconstrictor. Şi alte medicamente utilizate în mod curent în stomatologie (de ex: aspirină, codeina, claritromicina, eritromicina şi analgezicele opioide) interacţionează cu medicamentele utilizate pentru tratarea bolii Alzheimer. Este mai bine ca medicul dentist să se consulte cu medicul curant al pacientului pentru a determina nivelul cogniţiei şi capacitatea de a furniza consimţământul, pentru a obţine informaţii referitoare la alte afecţiuni medicale de bază ( boli cardiace, diabet, hipertensiune arterială) şi să completeza în fişa tratamentele medicamentoase urmate în prezent şi în antecedente înainte de a începe tratamentul stomatologic.

Parkinson Parkinsonul este o boală progresivă neurodegenerativa cauzată de pierderea de neuroni dopaminergici şi non-dopaminergici din creier. Aceste deficite au drept consecinţe tremor, brakinezie (lentoarea în mişcări), rigiditate, instabilitate posturala şi disfuncţie vegetativă şi comportamentală. Cel mai adesea afecţiunea apare între 50-60 ani, factorii de risc fiind încă cercetaţi cu atenţie pentru a se stabili o legătură sigură între aceştia şi apariţia bolii. Tratamentul consta în administrarea de medicamente care înlocuiesc dopamina, stimulează receptorii dopaminei şi modulează neurotransmiţătorii Implicaţii clinice:

Sănătatea orală se poate deteriora din cauza tremorului, rigidităţii musculare şi deficitului cognitiv. Medicul stomatolog ar trebui să se consulte cu medicul curant al pacientului pentru a stabili

5

competenta pacientului de a-şi da consimţământul informat şi pentru a determina prezenta comorbiditatiilor. Programarea unor şedinţe scurte de dimineaţă, la 90 min după administrarea medicaţiei pentru Parkinson sporeşte capacitatea pacientului de a coopera cu medicul stomatolog. Înclinarea fotoliului dentar la 45º, utilizarea digai şi utilizarea unui aspirator de salivă de mare putere îmbunătăţeşte protecţia cailor respiratorii, precum şi utilizarea unui „mouth prop” (bite- block). Pentru a evita reacţii adverse cu Levodopa şi Entacapona, medicul stomatolog ar trebui să limiteze administrarea de anestezic local la 3 carpule de 2% lidocaina cu 1:100.000 adrenalina pe 30 min, iar pacientiilor iau Selegilina nu li se va administra un agent ce conţine adrenalina sau corbadrina (levonordefrin).Atât pacientul cât şi îngrijitorul trebuiesc instruiţi în ceea ce priveşte tehnicile de igienizare. În afară de simptomatologia principală a acestei boli (tremor, rigiditatea musculară şi diskinezie) unii pacienţi suferă şi de disfagie. Medicaţia folosită timp îndelungat induce şi mişcări involuntare inclusiv diskinezie orală, făcând astfel dificil tratamentul stomatologic. Boala Parkinson nu numai că scade eficienţa deglutiţiei, dar şi determină adaptarea precară la proteza totală. Prin urmare apar probleme în formarea bolului alimentar şi, astfel, este indusă disfagia. Mişcările lente (hipokinezia) asociate cu rigiditate şi tremor compun incapacitatea deglutiţiei. Astfel, pacienţii suferinzi de boala Parkinson prezintă frecvent o stare nutriţională deficitară. Din cauză că pacienţii care prezintă diskinezie orală au mişcări involuntare ale maxilarelor şi limbii, protezele sunt foarte dificil de realizat, fiind necesare adaptări ale tehnicilor uzuale de amprentare şi determinare a relaţiilor intermaxilare. În cele mai multe cazuri la aceşti pacienţi nu se poate obţine o înregistrare exactă a relaţiei centrice din cauza stresului fiziologic indus de tratament care duce la accetuarea mişcărilor involuntare .Reparaţiile şi optimizările repetate ale protezelor în aceste cazuri de cele mai multe ori nu duc la îmbunătăţirile sperate. Folosirea unor noi proteze cu intercuspidare adecvată îmbunătăţesc contactele ocluzale şi forţele ocluzale. De asemenea, ameliorează echilibrarea ocluzală şi stabilizează tiparul de deglutiţie. Toate aceste îmbunătăţiri ale funcţiei masticatorii intensifică formarea bolului alimentar şi favorizează şi deglutiţia care era afectată.

Referințe 1.Nordenram, G, Ryd-Kjellen, E, Ericsson, K, Winblad, B. Dental management of Alzheimer patients. A predictive test of dental co-operation in individualized treatment planning. Acta Odontol Scand. 1997;55:148–154 2. Whittle, JG, Grant, AA, Worthington, HV. The dental heath of the elderly mentally ill: a preliminary report. Br Dent J. 1987;162:381–383

6