Onderzoek en behandeling van de heup: Orthopedische casuïstiek [1 ed.] 978-90-313-5115-2, 978-90-313-6356-8 [PDF]

Zitiervorschau

ORTHOPEDISCHE

CASUÏSTIEK

REDACTIE: Koos van Nugteren Dos Winkel MET

BIJDRAGEN VAN:

Mascha Friderichs Irma Pelgrim Cindy Walravens

Onderzoek en behandeling van de heup

Bohn Stafleu van Loghum

Onderzoek en behandeling van de heup

Orthopedische casuı¨stiek

Onderzoek en behandeling van de heup

Redactie: Koos van Nugteren Dos Winkel Met bijdragen van: Mascha Friderichs Irma Pelgrim Cindy Walravens

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2007

Ó Bohn Stafleu van Loghum, 2007 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 5115 2 NUR 894 Ontwerp omslag: A-graphics, Anita Amptmeijer, Apeldoorn Ontwerp binnenwerk: TEFF

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Lijst van auteurs

Mascha Friderichs, fysiotherapeut te Nijmegen. Koos van Nugteren, fysiotherapeut in een particuliere praktijk te Nijmegen. Specialisatie: orthopedische aandoeningen. Irma Pelgrim, geriatrisch fysiotherapeut in een particuliere praktijk te Nijmegen. Drs. Cindy Walravens, bewegingswetenschapper en werkzaam als fysiotherapeut in een particuliere praktijk te Nijmegen. Dos Winkel, orthopedisch fysiotherapeut. Oprichter van de International Academy of Orthopaedic Medicine, waarvan hij van 1978 tot maart 2005 president was.

Inhoud

1

2

Lijst van auteurs

V

Inleiding Koos van Nugteren Evolutie Kwetsbaarheid van de heup bij kinderen Vascularisatie Artrose Pathologie Literatuur

1

Geleidelijk ontstane pijn in de rechterknie bij een 69-jarige man Koos van Nugteren Inspectie Algemene palpatie Functieonderzoek van de rechterknie Functieonderzoek van de rechterheup Specifieke palpatie Therapie Literatuur Pijn en tintelingen in het linkerbeen bij een 78jarige man Irma Pelgrim Inspectie Functieonderzoek Therapie Literatuur

1 1 5 5 7 7

9 10 10 10 10 11 11 13

15 15 16 18 18

VIII

Onderzoek en behandeling van de heup

2a

2b

3

3a

4

Addendum: coxartrose en spinale stenose, een veelvoorkomende en moeilijk te differentie ¨ren combinatie bij ouderen Irma Pelgrim Inleiding Differentiatie Conservatieve therapie van heupartrose Conservatieve therapie van een kanaalstenose van de lumbale wervelkolom Operatie Conclusie Literatuur Addendum: revalidatie na een totale heupprothese Cindy Walravens De eerste vier dagen postoperatief Vier dagen tot acht weken postoperatief Twee tot vijf maanden postoperatief Samenvatting Literatuur Plotselinge toename van reeds maandenlang bestaande liespijn bij een 54-jarige duikster Dos Winkel Inspectie Palpatie Functieonderzoek Therapie Addendum: avasculaire necrose Koos van Nugteren Inleiding Symptomatologie Etiologie Verloop van de aandoening Literatuur Pijn in het rechterbeen en onvermogen het been te belasten, enkele weken na een val op de rechterheup bij een 78-jarige vrouw Koos van Nugteren en Mascha Friderichs Inspectie Algemene palpatie Functieonderzoek Specifieke palpatie

19 19 21 23 24 24 25 25

27 27 27 29 29 30

31 31 31 31 33 35 35 35 36 41 43

45 46 46 46 47

Inhoud

4a

5

6

6a

IX

Therapie

48

Addendum: heupfracturen Mascha Friderichs Inleiding Diagnostiek Typen heupfracturen Behandeling De operatie Fysiotherapeutische revalidatie Preventie Literatuur

51

Geleidelijk optredende heuppijn bij een 41-jarige tennisser Koos van Nugteren Algemene palpatie en inspectie Functieonderzoek Specifieke palpatie Therapie Literatuur Laterale heuppijn, spontaan ontstaan bij een 86jarige vrouw Koos van Nugteren Inspectie Algemene palpatie Functieonderzoek Specifieke palpatie Therapie Literatuur Addendum: tendinose van heupabductoren als oorzaak van het trochanter major pijnsyndroom Koos van Nugteren Inleiding Symptomatologie Functieonderzoek5 Anatomie Differentiaaldiagnostiek Beeldvorming Conservatieve therapie Operatieve therapie Samenvatting Literatuur

51 52 52 56 57 59 61 62

65 65 65 65 66 68

69 69 69 69 70 71 72

73 73 74 74 76 77 78 80 83 84 85

X

Onderzoek en behandeling van de heup

Bijlage I Oefeningen bij artrose van heupgewricht

87 87

Bijlage II Passieve mobilisaties van het heupgewricht in ruglig

88 88

Bijlage IIA Passieve mobilisaties van het heupgewricht in buiklig

89 89

Bijlage III De chronische liesblessure

90 90

Bijlage IV Functieonderzoek van de heup

91 91

Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische casuı¨stiek

94

Register

95

Inleiding Koos van Nugteren

Het heupgewricht is het grootste en meest stabiele gewricht van het menselijk lichaam. Die stabiliteit wordt voor een belangrijk deel tot stand gebracht door de vorm van het gewricht: een rigide kop articuleert in een diepe kom. De kom wordt nog enigszins verdiept door een kraakbenige ring; het labrum acetabulare. Zeer sterke ligamenten zorgen voor een goede passieve stabiliteit in de eindstanden van het gewricht.

Evolutie In de loop van de evolutie, toen de mens rechtop ging lopen, ontstonden er belangrijke anatomische veranderingen in het gebied van het bekken en de heup. De manier waarop het heupgewricht van de mens werd belast tijdens het voortbewegen, verschilde essentieel met die van andere zoogdieren. Door het lopen op twee benen was het nodig dat het heupgewricht bij iedere stap het volledige lichaamsgewicht ging dragen. Bovendien veranderde de richting van de belasting: bij de mens als viervoeter rustte de kom met de dorsale zijde op de kop. Bij de rechtopgaande mens rust de heupkom met de craniale zijde op de heupkop. Om deze verandering van grootte en richting van krachten op te vangen, werd de heupkom in de loop van de evolutie dieper en werden de omringende ligamenten steviger. Het bekken en de gehele onderste extremiteit kregen toen de mens rechtop ging lopen krachten te verduren die bij viervoeters veel geringer zijn.

Kwetsbaarheid van de heup bij kinderen Bij opgroeiende kinderen is het skelet van de onderste extremiteit om bijzondere redenen kwetsbaar. Dit komt doordat het kinderskelet nog groeiend botweefsel bevat. Op plaatsen waar zich groeiend botweefsel bevindt, kunnen grote trek- en drukkrachten soms niet voldoende worden opgevangen, waardoor inflammatie en/of necrose van groeiend bot en

2

Onderzoek en behandeling van de heup

Figuur 0-1 Lokalisaties van de groeischijven (kraakbeen) van het femur op verschillende leeftijden.

prenataal

1 jr.

4 jr.

10 jr.

15 jr.

volgroeid

kraakbeen ossificatie van het femur bot

kraakbeen optreedt; dergelijke vormen van pathologie worden gewoonlijk aangeduid met: osteochondrose.* Grote trekkrachten zijn aanwezig waar een pees aan het bot trekt; aan de apofyse, bijvoorbeeld de spina iliaca anterior inferior (m. rectus femoris). Drukbelasting vindt men onder andere op de proximale epifyse van het femur. Apofyse

Waar pezen insereren aan apofysen kan – door hoge trekbelastingen aan het groeiend bot – gemakkelijk irritatie of inflammatie optreden van de apofyse; er ontstaat een apofysitis. In ernstige gevallen noemt men dit een osteochondrose. Wanneer er grote trekkrachten op een dergelijke apofyse inwerken dan is zelfs avulsie van de apofyse mogelijk. Zie figuur 0-2 voor lokalisaties van apofysitiden van het bekken en het femur.

Epifyse

Hoge drukbelastingen op een nog groeiend (jeugdig) femur kunnen op kinderleeftijd leiden tot het inzakken van de femurkop. Dit wordt de ziekte van Perthes genoemd (figuur 0-3). Later, bij tieners, kan door hoge belasting op de nog niet verbeende epifysairschijf een afglijding van de heupkop, ofwel een epifysiolyse, optreden; dit fenomeen kan acuut ontstaan, maar ook subacuut of geleidelijk. Iemand die de ziekte van Perthes of een epifysiolyse heeft doorgemaakt loopt een verhoogd risico op het krijgen van heupartrose op latere leeftijd, als de vorm van de heupkop zich niet volledig heeft hersteld.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Osteochondrose betekent letterlijk: aandoening van been- en kraakbeenweefsel. Gewoonlijk wordt hiermee een avasculaire juveniele bot- en kraakbeennecrose bedoeld.

Inleiding

3

crista iliaca rompspieren

Figuur 0-2 Lokalisaties van apofysitiden van het bekken en het femur.

spina iliaca anterior superior m. sartorius spina iliaca anterior inferior bovenrand van het acetabulum m. rectus femoris trochanter major m. gluteus medius en minimus tuber ischiadicum hamstrings trochanter minor m. iliopsoas

Figuur 0-3 Hoge drukbelastingen op een nog groeiend (jeugdig) femur kunnen op kinderleeftijd leiden tot het inzakken van de femurkop (ziekte van Perthes).

4

Onderzoek en behandeling van de heup

Heupdysplasie Direct na de geboorte kunnen er al heupproblemen ontstaan als de kom van de pasgeborene onvoldoende diep is aangelegd. Een te ondiepe heupkom verhindert een goede pasvorm van het heupgewricht, met als gevolg het gemakkelijk optreden van luxaties of subluxaties. De bovenrand van de heupkom wordt in geval van een heupdysplasie abnormaal zwaar belast en er treden hier dan ook gemakkelijk beschadigingen van het kraakbeen op. Een dergelijke onbehandelde heupdysplasie leidt in veel gevallen op relatief jonge leeftijd tot artrose van het heupgewricht. Veel gevallen van heupartrose die optreden op middelbare leeftijd zijn het gevolg van een oude heupdysplasie.1 De behandeling van een heupdysplasie bestaat uit het dragen van spreidbroek; dit is een soort tuigje dat de benen in abductie brengt (figuur 0-4 en 0-5). De kop wordt daarbij diep in de kom gefixeerd.

Figuur 0-4 en 0-5 De behandeling van een heupdysplasie bestaat uit het dragen van een soort tuigje dat de benen in abductie brengt. Afgebeeld is de zogenoemde Campspreider, een tuigje dat wordt gebruikt bij kinderen ouder dan 6 maanden.

Inleiding

5

Vascularisatie De stabiliteit van het heupgewricht wordt, zoals eerder vermeld, voor een deel tot stand gebracht door de ronde vorm van kop en kom. De bolvormige heupkop wordt voor een groot deel bekleed met hyalien kraakbeen. Daar waar zich hyalien kraakbeen bevindt, kunnen geen bloedvaten passeren. De volwassen heupkop ontvangt voornamelijk bloed van bloedvaten die via het kapsel van het heupgewricht langs het collum femoris naar de heupkop toegaan; deze zijn afkomstig van de a. circumflexa femoris lateralis (figuur 0-6). Bij ernstige collumfracturen die zich dicht bij de heupkop bevinden, scheurt het kapsel en wordt de toevoer van bloed naar de heupkop afgesloten. Er dreigt dan een avasculaire kopnecrose. Er is nog een weg waarlangs de femurkop, in geringe mate, bloed kan ontvangen. In het centrale deel van de kop bevindt zich een onderbreking in het hyaliene kraakbeen: de fovea capitis femoris. Op deze plaats doorboort een klein bloedvat de heupkop om deze van extra bloed te voorzien; dit bloedvat, de ramus acetabularis, is een afsplitsing van de arteria obturatoria. De heupkop blijkt tamelijk gevoelig voor verstoringen in de bloedvoorziening. Verstoring in de aanvoer van bloed naar de heupkop kan verschillende oorzaken hebben en leidt soms tot een avasculaire botnecrose.

Artrose Wanneer de heup gedurende het leven zwaar wordt belast, bijvoorbeeld door zware fysieke arbeid, explosieve sporten, of fors overgewicht, dan is de kans relatief groot dat de kwaliteit van het hyaliene kraakbeen achteruitgaat.2 Op middelbare en oudere leeftijd ontstaat dikwijls heupartrose. De meest toegepaste gewrichtsvervangende operatie is dan ook de ‘total hip’ endoprothese. Recente ontwikkeling hierin is de hip resurfacing methode, waarbij alleen het ‘versleten’ gewrichtsoppervlak operatief wordt vervangen en niet de hele heupkop wordt verwijderd. Het resultaat is een veel natuurlijker belasting van het femur; er bevindt zich immers geen stalen pin in de femurschacht. Deze methode wordt voornamelijk toegepast bij relatief jonge patie¨nten die graag weer willen gaan sporten. Tijdens het gaan rust er een groot gewicht op de heupkop van het standbeen. De heupabductoren moeten tijdens de standfase contraheren om te voorkomen dat men door de heup zakt. Deze contractie veroorzaakt een extra belasting voor het heupgewricht die men niet moet onderschatten. De spierkracht die nodig is voor stabilisatie van de heup is bij ‘staan op e´e´n been’ ongeveer het drievoudige van het lichaamsgewicht.3 Het heupgewricht wordt dan ook bij wandelen en hardlopen blootgesteld aan extreme belastingen. Dit is een van de redenen dat een heupgewricht bijzonder vaak door artrose wordt aangetast. Ook de pezen van de heupabductoren rond de trochanter major ondervinden tijdens (hard)lopen enorme trek-

Heupabductoren

6 Figuur 0-6 De volwassen heupkop ontvangt vooral bloed van bloedvaten die via het kapsel van de heup langs het collum femoris naar de heupkop toegaan: de a. circumflexa femoris lateralis.

Onderzoek en behandeling van de heup

aorta abdominalis vena cava a. + v. iliaca communis

a. iliaca externa v. iliaca externa v. circumflexa femoris

v. en a. femoralis

a. profunda femoris

r. acetabularis

a. obturatoria

r. anterior r. posterior

a. femoralis a. circumflexa femoris lateralis ramus ascendens

krachten. Deze pezen worden dan ook vaak getroffen door tendinose of door rupturen, twee frequent gemiste oorzaken van laterale heuppijn.

Inleiding

Iemand met belastingafhankelijke heuppijn kan de mate van belasting verminderen door tijdens het lopen een zijwaartse beweging met de romp te maken in de richting van de aangedane heup. Het zwaartepunt van de romp wordt daarbij boven het heupgewricht gebracht, zodat de heupabductoren minder sterk hoeven te contraheren. Men noemt dit een Duchenne-gang. Als de patie¨nt steeds door de heup zakt tijdens het lopen (bij abductorenzwakte), noemt men dit het teken van Trendelenburg. Een bijzonder effectieve methode om het heupgewricht en de heupabductoren te ontlasten is het dragen van een stok of kruk in de hand aan de heterolaterale zijde.

Pathologie Veel aandoeningen van het heupgewricht hangen direct of indirect samen met de hiervoor vermelde achtergrondinformatie. De meest voorkomende orthopedische heupaandoeningen worden in de volgende hoofdstukken beschreven in de vorm van patie¨ntencasuı¨stiek die rechtstreeks afkomstig is uit de dagelijkse (para)medische praktijk.

Literatuur 1 Staheli LT. Fundamentals of pediatric orthopedics. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:82. 2 Bierma-Zeinstra SM, Koes BW. Risk factors and prognostic factors of hip and knee osteoarthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3(2):78-85. 3 Schu¨nke, Schulte, Schumacher, Voll, Wesker. Anatomische Atlas: Prometheus. Algemene anatomie en bewegingsapparaat. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005:387.

7

j 1

Geleidelijk ontstane pijn in de rechterknie bij een 69-jarige man Koos van Nugteren

Geleidelijk ontstond er kniepijn (rechts) bij een 69-jarige man. Hij vermoedde dat de pijn verband hield met overbelasting als gevolg van verbouwingswerkzaamheden in zijn huis. Hij had er vooral last van als hij in bed op zijn rug of op zijn rechterzij lag. Als patie¨nt op zijn rug lag, legde hij een kussen onder de knie om de pijn te verminderen. Verder voelde hij pijn tijdens het lopen. De pijn was voornamelijk aan de laterale zijde van de knie gelokaliseerd en straalde soms uit naar proximaal. Patie¨nt bezocht zijn huisarts die een ro¨ntgenfoto van zijn knie liet maken. Op de ro¨ntgenopname was een geringe versmalling van de mediale femorocrurale gewrichtsspleet waarneembaar. Hierdoor ontstond het vermoeden van een beginnende knieartrose en patie¨nt werd doorverwezen naar de fysiotherapeut. Figuur 1-1 Een conventionele ro ¨ntgenfoto van de rechterknie toont een geringe versmalling van de mediale femorocrurale gewrichtsspleet.

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8_1, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

10 Status praesens

Onderzoek en behandeling van de heup

Patie¨nt heeft in rust weinig last en voelt de pijn vooral tijdens het lopen. Als hij zijn schoenen uittrekt, moet hij bij het uittrekken van zijn rechterschoen de knie naar opzij brengen om pijn te voorkomen. Bij het uittrekken van zijn linkerschoen is dit niet nodig.

Inspectie In stand: geen bijzonderheden. Tijdens lopen: de pijn ontstaat vlak voor en tijdens de afzet, dus wanneer het been zich in extensie bevindt. De rechterknie wordt daarbij wat sterker geflecteerd dan in het linkerbeen het geval is. Patie¨nt loopt daardoor iets mank, vooral wanneer hij lange passen probeert te maken. Als ik hem vraag of hij kan hurken, doet hij dit moeiteloos: zijn kniee¨n worden hierbij maximaal geflecteerd. Interpretatie

Voorgaande bevindingen maken het hoogst onwaarschijnlijk dat hier sprake is van een symptomatische knieartrose. Een knieartrose veroorzaakt namelijk een flexiebeperking van het kniegewricht (capsulair patroon), waardoor het onmogelijk wordt moeiteloos op de hurken te zitten. Deze patie¨nt kon echter zonder probleem hurken. Het zijwaarts brengen van zijn knie bij het uittrekken van zijn rechterschoen (exorotatie van de heup) suggereert eerder een heupartrose dan een knieartrose. Bij een heupartrose zal namelijk als eerste een bewegingsbeperking ontstaan van de endorotatie1 van het heupgewricht.

Algemene palpatie Geen bijzonderheden.

Functieonderzoek van de rechterknie Geen enkele afwijking.

Functieonderzoek van de rechterheup .

.

Er bestaat een duidelijke endorotatiebeperking van de rechterheup, zowel bij het testen in ruglig (met een geflecteerde heup) als bij het testen in buiklig (heupen gestrekt). Eindstandige endorotatie van de heup provoceert de kenmerkende pijn in de knie (!) en nu ook enigszins in de heup. De Thomas-test (figuur 1-2) toont een extensiebeperking van de rechterheup van circa tien graden.

1 Geleidelijk ontstane pijn in de rechterknie bij een 69-jarige man

11 Figuur 1-2 Uitvoering van de Thomastest: de niet-aangedane heup wordt passief in volledige flexie gebracht om de lumbale lordose te elimineren: een eventuele extensiebeperking van het heupgewricht van het gestrekte been wordt nu zichtbaar.

Specifieke palpatie De tractus iliotibialis van het rechterbeen is enigszins pijnlijk bij palpatie. Het betreft echter niet de voor hem kenmerkende pijn. Er is geen duidelijke structuur palpabel van waaruit de voor hem herkenbare pijn kan worden opgeroepen. Het functieonderzoek bevestigt de al eerder vermoede diagnose. Hier is sprake van een beginnende heupartrose, mogelijk symptomatisch geworden door irritatie van het gewricht tijdens de verbouwingswerkzaamheden. De kniepijn die bij een heupartrose dikwijls optreedt, kan een arts of therapeut gemakkelijk op het verkeerde been zetten, vooral als heuppijn ontbreekt en er – zoals in dit geval – degeneratieve veranderingen op de ro¨ntgenfoto van de knie waarneembaar zijn. Men moet zich echter realiseren dat er op deze leeftijd vaak een asymptomatische artrose wordt gevonden op ro¨ntgenfoto’s van personen die volledig klachtenvrij zijn.

Diagnose Artrose van het rechterheupgewricht

Therapie Behandeling van heupartrose bestaat uit: . Het geven van informatie over de aandoening.

Interpretatie

12

Onderzoek en behandeling van de heup .

.

.

.

.

.

.

Een goede afwisseling tussen gedoseerd belasten en ontlasten van de heup in het dagelijks leven. Zowel overbelasting als onderbelasting is schadelijk voor het heupgewricht. Fietsen en zwemmen zijn lichtbelaste bewegingen die goed zijn voor de mobiliteit en de voeding van het gewricht. Wanneer men pijn heeft tijdens het wandelen, wordt een wandelstok aanbevolen. Door ondersteuning aan de contralaterale zijde met een stok wordt tijdens de standfase van het aangedane been de belasting op dit gewricht met meer dan 50% verminderd.2 Medicatie in de vorm van paracetamol of nsaid’s kan men voorschrijven voor perioden met veel pijn. Gebruik van voedingssupplementen in de vorm van glucosamine (1500 mg per dag) en chondroı¨tinesulfaat (1200 mg per dag). Er zijn aanwijzingen dat dit een gunstig effect heeft op de symptomen van matige en ernstige artrose van de knie3 en de heup.* Actieve oefentherapie ter bestrijding van contracturen en spierzwakte. Patie¨nt krijgt hiervoor een oefenprogramma dat hij zelf thuis uitvoert (zie bijlage i). Het programma bestaat uit spierrekkingen, mobilisering van flexie en extensie (!), en spierversterking van de heupextensoren. Passieve oefentherapie ter bestrijding van contracturen en spierverkortingen. De behandeling bestaat uit tractie gevolgd door passieve of geleid-actieve angulair uitgevoerde bewegingen (zie bijlage ii). Passieve spierrekkingen van de bi- en polyarticulaire spieren die een functie hebben op het heupgewricht; er wordt statisch gerekt gedurende minimaal twintig seconden (zie bijlage ii).

Promotieonderzoek van Hoeksma (2003)4 toonde bij patie¨nten met heupartrose goed resultaat van spierrekkingen, tractiemanipulatie in combinatie met passieve bewegingen en het stimuleren van activiteiten als wandelen, fietsen en zwemmen. Concreet bestond de behandeling uit: . het rekken van de m. iliopsoas, m. quadriceps femoris, m. tensor fasciae latae, m. sartorius, en de adductoren; . tractiemanipulaties. De positie van het aangedane been wordt daarbij steeds verder in de beperkte richting gebracht. Iedere manipulatie wordt gevolgd door geleid-actieve bewegingen; . het stimuleren van lichaamsbeweging in de zin van fietsen, zwemmen, wandelen en dergelijke.

Bij de oefentherapie wordt vooral gewerkt aan de mobiliteit van de heupextensie. Een lichte beperking van de extensie leidt namelijk direct tot een verandering van het looppatroon; het achterste been heeft tijdens het lopen voldoende eindstandige extensie ‘nodig’ om grote passen te kunnen maken; een aangedaan been kan minder ver naar achteren worden gezet. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Meer gedetailleerde informatie over dit onderwerp is onder dezelfde naam gepubliceerd in Orthopedische Casuı¨stiek, 2004; addendum: glucosamine en chondroı¨tinesulfaat: voedingssupplementen ter behandeling van artrose.

1 Geleidelijk ontstane pijn in de rechterknie bij een 69-jarige man

In de loop van enkele maanden worden de klachten duidelijk minder. De extensie van de heup verbetert en het manken verdwijnt vrijwel volledig. Twee jaar na het begin van de therapie oefent patie¨nt nog steeds thuis om de beweeglijkheid te onderhouden. Zeer laagfrequente controleafspraken bij de fysiotherapeut worden gebruikt om passief de heup te mobiliseren en de stand van zaken te evalueren. De mobiliteit van het heupgewricht is – twee jaar na aanvang van de klachten – vrijwel gelijk aan die van de gezonde zijde. Bespreking Heupartrose wordt over het algemeen op lange termijn ernstiger. Kennelijk kan – bij een juiste begeleiding – de situatie voor de patie¨nt verbeteren. Een goede mobiliteit van de extensie van het heupgewricht is essentieel om dit klinische resultaat te bereiken. Passieve en actieve oefentherapie zijn belangrijk voor het verkrijgen van een goede mobiliteit van het heupgewricht.

Literatuur 1 Birrell F, Croft P, Cooper C, Hosie G, Macfarlane G, Silman A, pcr Hip Study Group. Predicting radiographic hip osteoarthritis from range of movement. Rheumatology (Oxford) 2001May;40(5):506-12. 2 Verhaar JAN, Linden AJ van der. Orthopedie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. 3 Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, Bradley JD, Bingham CO 3rd, Weisman MH, Jackson CG, Lane NE, Cush JJ, Moreland LW, Schumacher HR Jr, Oddis CV, Wolfe F, Molitor JA, Yocum DE, Schnitzer TJ, Furst DE, Sawitzke AD, Shi H, Brandt KD, Moskowitz RW, Williams HJ. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006 Feb 23;354(8):795-808. 4 Hoeksma HL-J. Manual therapy in osteoarthritis of the hip. Den Haag: Koninklijke De Swart, 2003.

13 Follow-up

j 2

Pijn en tintelingen in het linkerbeen bij een 78-jarige man Irma Pelgrim

In enkele dagen tijd ontstond pijn in het linkerbeen van een 78-jarige man. De pijn was gelokaliseerd in de bil, de laterale zijde van het bovenbeen en – in mindere mate – in het onderbeen. Hij vermoedde dat de klachten waren ontstaan na een avondje dansen. Bovendien had hij die bewuste avond iets zwaars moeten tillen. De pijn werd het meest gevoeld direct nadat hij uit bed kwam. Overdag werd de pijn weliswaar minder, maar verdween niet. Als hij langdurig liep of stilstond, namen de klachten weer toe. Aangezien de pijn in de loop van enkele weken steeds erger werd en er ook tintelingen in het linkerbovenbeen ontstonden, raadpleegde hij zijn huisarts. Deze vermoedde dat er sprake was van een bursitis trochanterica; hij injecteerde de bursa met een corticosteroı¨dpreparaat, maar dit had geen enkel effect. Vervolgens werd hij doorverwezen naar de fysiotherapeut (ip). Patie¨nt is een actieve man die veel aan lichaamsbeweging doet. Tot voor kort liep hij hard in clubverband. Patie¨nt heeft hevige pijn en tintelingen in zijn linkerbeen. De pijn is gelokaliseerd in de bil en de laterale zijde van het linkerbovenbeen. De tintelingen zijn niet duidelijk segmentaal wat betreft lokalisatie. Verder heeft patie¨nt een wat zeurend gevoel in het onderbeen.

Status praesens

Inspectie Patie¨nt staat voorovergebogen, met geflecteerde heupen en zijn lumbale wervelkolom is afgevlakt. Het corrigeren hiervan gaat moeizaam en veroorzaakt een pijnlijk gevoel in zijn rug en in zijn been. De contractuur van de heup dwingt hem om de wervelkolom extra te strekken als hij rechtop wil staan. Dit lukt hem nauwelijks vanwege de pijn in het been.

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8_2, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

16

Onderzoek en behandeling van de heup

Functieonderzoek Rug: – Extensie van de lumbale wervelkolom is niet mogelijk, omdat dit hevige pijn provoceert in het linkerbeen. – Lateroflexie is beiderzijds beperkt. Heup: – Endorotatie in ruglig is links fors beperkt; ook bij het testen in buiklig blijkt er een grote endorotatiebeperking te bestaan. Bij het uitvoeren van de endorotatie voelt de patie¨nt dezelfde pijn in het been die hij ook ervaart bij lang lopen en/of lang staan. – Er is een forse flexie-, abductie- en extensiebeperking. – Er zijn verkortingen van de heupflexoren en de kracht hiervan is verminderd (spierkracht 4 op de mrc-schaal van 0-5*). – Algofunctional index**: 9. – vas-schaal***: 7 (mate van pijn bij bewegen). Interpretatie

Er spelen twee zaken naast elkaar: 1 Er is een heupprobleem links > rechts. Het onderzoek van de passieve bewegingen wijst op forse beperkingen in bijna alle bewegingsrichtingen. Een duidelijk capsulair patroon bij het bewegingsonderzoek wijst op heupartrose. Dit kan de pijn in zijn been verklaren; vooral de pijn die hij aangeeft als hij opstaat uit bed of uit een stoel (startpijn). Als hij eenmaal aan het lopen is, wordt dit minder. Als hij langer loopt en/of staat wordt de pijnklacht weer erger. Dit laatste kunnen we toeschrijven aan de heupartrose, maar het kan ook een symptoom zijn van kanaalstenose (zie punt 2). 2 Uitstralende pijn en tintelingen vanuit de lumbale wervelkolom op basis van een spondylose/facetartrose met laterale stenose aan de linkerzijde; de ruimte in het foramen intervertebrale en wervelkanaal is vernauwd. Deze vernauwing (stenose) kan worden versterkt door de heupartrose: patie¨nt moet namelijk als gevolg van een extensiebeperking in de heup, de rug sterker dan normaal extenderen (figuur 2-1) om rechtop te blijven staan. Een latente kanaalstenose kan door deze versterkte lordose manifest worden. Het gevolg is: pijn en (in dit geval) tintelingen in het been. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* mrc = Medical Research Scale. De mrc-schaal (van 0 tot 5) is een maat voor de spierkracht. mrc graad 4 = contractie van de aangedane spier zorgt voor een volledige beweginguitslag tegen de zwaartekracht in en met toepassing van enige weerstand. ** De algofunctional index wordt gebruikt om de mate van pijn en beperkingen te inventariseren. De index wordt bepaald met behulp van een vragenlijst. Een score van 9 wijst op ‘grote beperkingen’. *** De vas-schaal wordt gebruikt voor het meten van pijn. De score 0 = geen pijn, en de score 10 = ondraaglijke pijn. De patie¨nt schat zelf de mate van pijn door een streepje te zetten op een lijn van 10 cm. Wanneer de patie¨nt zelf een getal moet schatten tussen 0 en 10, noemt men dit een score op de numerieke pijnschaal (nps).

2 Pijn en tintelingen in het linkerbeen bij een 78-jarige man

17 Figuur 2-1 Hoe heupartrose de symptomen van kanaalstenose kan provoceren. De middelste illustratie toont een flexiecontractuur van het heupgewricht als gevolg van artrose (cirkel). Om rechtop te blijven staan moet de patie¨nt de lumbale wervelkolom extenderen (pijl): dit versterkt de vernauwing van het wervelkanaal; een latent aanwezige kanaalstenose wordt manifest.

normale houding

heupartrose: flexiecontractuur heupgewricht

compensatie: extensie LWK

Om duidelijk te maken of de door patie¨nt gepresenteerde klachten voornamelijk afkomstig zijn van de rug of van de heup moet nader worden onderzocht. De ro¨ntgenfoto van de heup toont beiderzijds coxartrose met gewrichtsspleetversmalling, sclerose, osteofytaire aanpunting en beginnende cysteuze degeneratieve afwijkingen. De ro¨ntgenfoto van de lumbale wervelkolom toont uitgebreide degeneratieve veranderingen van de laag lumbale wervelkolom. mri toont een ernstige vernauwing (van 0,6 cm) in het wervelkanaal van L4-S1. Dit verklaart de multisegmentale lokalisatie van de tintelingen; er worden immers meerdere zenuwwortels ingeklemd binnen het wervelkanaal. In overleg met de orthopeed wordt een marcanisatie voorgesteld van het linkerheupgewricht. Dit is een intra-articulaire injectie van de linkerheup. Er wordt een verdovend middel ingespoten dat een paar uur zal werken. Wanneer de klachten kortdurend verdwijnen, wijst dit erop dat de heupartrose de veroorzaker is van zijn beenpijn. Wanneer de klachten niet

Aanvullend onderzoek

18

Onderzoek en behandeling van de heup

verdwijnen, ligt het meer voor de hand dat alleen de kanaalstenose zijn beenpijn veroorzaakt. Na de marcanisatie heeft patie¨nt enkele uren duidelijk minder pijn dan daarvoor (op de dag van de marcanisatie heeft patie¨nt geen tintelingen meer). Kennelijk is vooral sprake van een symptomatische heupartrose.

Diagnose Coxartrose links en geringe verschijnselen van een lumbale kanaalstenose

Therapie Eerst wordt patie¨nt conservatief behandeld met fysiotherapie. Hij krijgt houdingsinstructie en wordt behandeld met rekkingoefeningen, tractie en geleid-actieve bewegingen in het heupgewricht (volgens Hoeksma, 2003).1 Patie¨nt krijgt nsaid’s voorgeschreven. Verder wordt patie¨nt uitgebreid geı¨nformeerd over zijn aandoening. Patie¨nt reageert aanvankelijk goed op de toegepaste therapie. Hij heeft al na enkele weken duidelijk minder pijn en de klachten zijn gedurende enkele jaren acceptabel. Daarna gaat het weer mis: wanneer hij op een bepaald moment een lange afstand wandelt en vervolgens ook nog hardloopt, neemt de pijn sterk toe. Conservatieve behandeling heeft nu onvoldoende effect. Besloten wordt om operatief een nieuwe heup (total hip endoprothese) te implanteren. In overleg met de orthopeed wordt afgesproken om deze heup wat meer in extensiestand te plaatsen: het geforceerd lordoseren van de rug om de rechtopstaande houding te handhaven (figuur 2-1 rechts) is dan niet meer nodig. Eventuele pijnklachten en tintelingen vanuit de wervelkolom worden zo gunstig beı¨nvloed. Patie¨nt wordt geopereerd. Follow-up

De revalidatie verloopt zeer voorspoedig. De pijn die patie¨nt voorheen in het been voelde is direct na de operatie verdwenen. Geleidelijk voert hij de loopafstand weer op, maar voelt eigenlijk alleen nog pijn in het been als hij meer dan drie uur wandelt. Een jaar na de operatie begint patie¨nt zelfs weer (heel rustig) met joggen. Twee jaar na de operatie is de situatie nog steeds prima.

Literatuur 1 Hoeksma HL-J. Manual therapy in osteoarthritis of the hip. Den Haag: Koninklijke De Swart, 2003.

j 2a

Addendum: coxartrose en spinale stenose, een veelvoorkomende en moeilijk te differentie ¨ren combinatie bij ouderen Irma Pelgrim

Inleiding In de (para)medische praktijk zien we dikwijls ouderen met uitstralende pijn in de benen. Twee veelvoorkomende oorzaken van beenpijn – zeker op latere leeftijd – zijn spinale stenose* en heupartrose. Het is vaak moeilijk om aan de hand van het klinisch beeld te differentie¨ren of sprake is van heupartrose of spinale stenose. Het wordt nog lastiger als sprake (b)lijkt te zijn van beide aandoeningen. Spinale stenose Een spinale stenose is een vernauwing van het wervelkanaal. Bij ouderen wordt deze gewoonlijk veroorzaakt door degeneratieve veranderingen van de wervelkolom. De symptomen zijn vooral: beenpijn bij langdurig staan en langdurig lopen, omdat hierbij de lumbale wervelkolom wordt gelordoseerd. Extensie van de lumbale wervelkolom veroorzaakt namelijk een verdere vernauwing in het wervelkanaal. Patie¨nten met spinale stenose hebben meestal een verleden van jarenlange belastingafhankelijke lage rugpijn. Op latere leeftijd verandert geleidelijk het klachtenpatroon. Terwijl de rugpijn minder wordt, ontstaat er een gevoel van vermoeidheid en pijn in de benen; dit zijn de eerste symptomen van een spinale stenose.** Heupartrose Artrose in het algemeen en heupartrose in het bijzonder komen veel voor op oudere leeftijd. Ook heupartrose gaat vaak gepaard met beenpijn. Meestal wordt de pijn gevoeld in de lies, uitstralend naar de voorzijde van het bovenbeen. Minder bekend is dat soms alleen kniepijn wordt gevoeld of zelfs alleen pijn in het onderbeen. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Stenose = vernauwing. Spinale stenose wordt ook wel kanaalstenose genoemd. ** Meer informatie over dit onderwerp is gepubliceerd in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuı¨stiek; Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, 2006. Hoofdstuk 4 en 4a.

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8_3, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

20

Onderzoek en behandeling van de heup

Figuur 2a-1 Bij ouderen wordt een vernauwing van het wervelkanaal gewoonlijk veroorzaakt door degeneratieve veranderingen van de wervelkolom.

osteofytvorming aan de wervellichamen hypertrofie van de facetgewrichten protrusie van de discus versmalling van de tussenwervelschijf hypertrofie van de facetgewrichten hypertrofie van het ligamentum flavum protrusie van de discus degeneratie van de discus

flexie

Figuur 2a-2 Kenmerkende houding van een patie¨nt met artrose van de heup en van de lumbale wervelkolom: flexie van de heupgewrichten in combinatie met flexie van de lumbale wervelkolom. Bij flexie van de lumbale wervelkolom wordt ruimte gemaakt in de recessus lateralis en in het foramen intervertebrale (cirkel).

2a Addendum: coxartrose en spinale stenose

Bij 50% van de ouderen rond de 65 jaar en bij 70% van de ouderen boven de 75 jaar is sprake van een vorm van artrose.1 Artrose van de heup en van de lumbale wervelkolom zijn zeer algemeen voorkomende verschijnselen bij de ouder wordende mens.2 Een derde van de patie¨nten met heupartrose heeft ook spinale stenose.2 Wanneer sprake is van pijn in het been, dient men zich als (para)medicus bewust te zijn van het mogelijk samengaan van beide aandoeningen. De combinatie heupartrose en spinale stenose zijn ‘ideale’ factoren voor het ontstaan van beenpijn. Vaak is het moeilijk te achterhalen welke aandoening het eerst aanwezig was en wat de oorsprong van de beenpijn is: de rug en/of de heup. Door de combinatie van beide aandoeningen ontstaat – in ernstige gevallen – het kenmerkende beeld van de voorovergebogen geriatrische patie¨nt (figuur 2a-2). Wat het differentie¨ren extra moeilijk maakt is dat beide aandoeningen elkaars symptomen kunnen beı¨nvloeden: een beperkte extensie van de heup vraagt om een grotere mate van extensie van de rug om rechtop te kunnen staan. Het omgekeerde is ook mogelijk: een beperkte extensie van de rug vraagt om een grotere mate van extensie van de heup om rechtop te staan. Het extenderen van zowel rug als heup kan pijn provoceren in het been. Het is van groot belang voor de te volgen therapie om te achterhalen waar de door de patie¨nt gepresenteerde symptomen vandaan komen: van de rug en/of van de heup.

Swezey (2003)2 pleit ervoor bij uitstralende pijn in het been niet alleen de rug maar vooral ook de heup bij het onderzoek te betrekken, omdat bij coexisterende pathologie een heupartrose ondergediagnosticeerd wordt. Vooral uitstralende pijn in het onderbeen wordt ten onrechte als typisch symptoom vanuit de lumbale wervelkolom beschouwd en niet vanuit de heup. Khan et al. (2004)3 toonden aan dat ook bij heupartrose in 47% van de gevallen pijn in het onderbeen voorkomt; 88,5% van de orthopedische begeleiders blijkt hiervan niet op de hoogte te zijn.

Differentiatie Uit onderzoek4 blijkt dat de volgende bevindingen vooral worden veroorzaakt door heupartrose: – beperkte endorotatie; – liespijn; – manken tijdens het lopen; – een flexiecontractuur van de heup.

21 Combinatie

22 Figuur 2a-3 Hoe heupartrose en spinale stenose elkaar kunnen beı¨nvloeden: A De middelste illustratie toont een flexiecontractuur van het heupgewricht als gevolg van artrose (cirkel). Om rechtop te blijven staan moet de patie¨nt de lumbale wervelkolom extenderen(pijl): hierdoor kan een latent aanwezige spinale stenose manifest worden. B De middelste illustratie toont een extensiebeperking van de lumbale wervelkolom als gevolg van artrose (en secundair hieraan een spinale stenose): de patie¨nt staat met een gebogen rug teneinde uitstralende pijn in het been (de benen) te voorkomen. Het wervelkanaal heeft in deze houding het grootste volume. Om toch rechtop te kunnen staan moet de patie¨nt de heupgewrichten extenderen (pijl): hierdoor kan een asymptomatische lichte heupartrose klachten gaan geven.

Onderzoek en behandeling van de heup

A

normale houding

heupartrose: flexiecontractuur heupgewricht

compensatie: extensie LWK + flexie knie

normale houding

LWK-stenose: flexie LWK

compensatie: extensie heup + flexie knie

B

Het samengaan van deze symptomatologie is een argument om (eerst) de heup te opereren. Door de heup te opereren kan de extensiebeperking van de heup worden verholpen, zodat rechtop staan voor de patie¨nt gemakkelijker wordt; de rug hoeft dan immers niet meer zo extreem te strekken als vo´o´r de operatie. Zo kan een gecorrigeerde heupextensie ook eventuele

2a Addendum: coxartrose en spinale stenose

klachten die het gevolg zijn van een wervelkanaalstenose, in gunstige zin beı¨nvloeden. Wanneer klinisch onderzoek onvoldoende zekerheid geeft over de oorsprong van de beenpijn kan men, zoals in voorgaande casus gebeurd is, een marcanisatie van het heupgewricht toepassen.3,5 Wanneer direct na de marcanisatie de voor patie¨nt herkenbare beenpijn verdwijnt of duidelijk minder wordt, kan men ervan uitgaan dat de beenpijn (vooral) veroorzaakt wordt door heuppathologie. Wanneer neurologische verschijnselen op de voorgrond staan, is het verstandiger de wervelkolom – zo nodig operatief – te behandelen.4 De operatieve behandeling van een symptomatische kanaalstenose bestaat gewoonlijk uit een laminectomie, eventueel gecombineerd met het fixeren van de geopereerde wervels.* Het is in vrijwel alle gevallen zinvol met conservatieve therapie te beginnen. De bestaande conservatieve behandelmethoden voor heupartrose zijn vooral gericht op het bestrijden van symptomen, verminderen van beperkingen en het geven van adviezen en voorlichting (waaronder leefregels).

Conservatieve therapie van heupartrose Conservatieve therapie van heupartrose kent de volgende aspecten: . Het geven van informatie over de aandoening. . Een goede afwisseling tussen gedoseerd belasten en ontlasten van de heup in het dagelijkse leven. Zowel overbelasting als onderbelasting is schadelijk voor het heupgewricht. Fietsen en zwemmen zijn lichtbelaste bewegingen die goed zijn voor de mobiliteit en de voeding van het gewricht. . Wanneer men pijn heeft tijdens het wandelen, kan een wandelstok worden voorgeschreven. Door ondersteuning aan de contralaterale zijde met een stok, wordt tijdens de standfase van het aangedane been de belasting op dit gewricht met meer dan 50% verminderd.6 . Recent is meer aandacht ontstaan voor de positieve invloed van voedingssupplementen, waaronder glucosamine en chondroı¨tinesulfaat. Een groot opgezet onderzoek naar de effecten hiervan bij knieartrose7 toonde een gunstige werking van een combinatie van beide preparaten bij matige tot ernstige knieartrose, maar niet bij lichte knieartrose. . Actieve oefentherapie, bestaande uit spierversterking, mobilisering van het heupgewricht en spierrekkingen. De patie¨nt kan deze oefeningen thuis uitvoeren (zie bijlage i). _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Meer informatie over dit onderwerp is gepubliceerd in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuı¨stiek; Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, 2006. Hoofdstuk 4 en 4a.

23

24

Onderzoek en behandeling van de heup .

Passieve oefentherapie of manuele therapie,8 gericht op het beweeglijk maken van het heupgewricht, blijkt een gunstig effect te hebben op de pijn en de beweeglijkheid van de heup. De methode bestaat uit: . het rekken van verkorte musculatuur (m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. sartorius en de adductoren); . tractie (manipulaties) van het heupgewricht in lichte abductiestand, gevolgd door passieve of geleid-actieve bewegingen.

Conservatieve therapie van een kanaalstenose van de lumbale wervelkolom Conservatieve therapie van een kanaalstenose van de lumbale wervelkolom kent de volgende aspecten: . Uitleg over de aard en de oorzaak van de aandoening. Het is belangrijk de patie¨nt duidelijk te maken dat de aandoening niet gevaarlijk is en soms op lange termijn vanzelf verdwijnt. Dit gebeurt wanneer er een hoge mate van verstijving optreedt tussen de wervels onderling; atrofie van de ligamenten leidt dan vanzelf tot voldoende ruimte binnen het wervelkanaal. . Relatieve rust: vermijden van pijnprovocerende bezigheden als lange wandelingen, lang staan, etc. . Men kan de patie ¨ nt oefeningen aanleren die de rug delordoseren. . Houdingsinstructie: men kan de patie ¨ nt aanleren het bekken achterovergekanteld te houden teneinde de lumbale lordose te minimaliseren. . Voor ouderen kan het zinvol zijn een rollator te gebruiken in plaats van een stok; de lumbale wervelkolom zal bij gebruik van een rollator vanzelf meer geflecteerd worden, aangezien de patie¨nt steeds op de handen blijft steunen. nb: men moet ouderen dus niet altijd stimuleren de rug recht te houden. In het geval van een lumbale stenose zal dit de pijn juist oproepen. . Het dragen van een korset. . nsaid’s. . Gebruik van glucosamine. . Het behandelen van een eventuele flexiecontractuur van de heup: extensie mobiliseren. Dit geldt bij uitstek voor degenen die ook heupartrose hebben.

Operatie Als alle conservatieve behandelmethoden niet meer helpen en de patie¨nt heeft veel pijn dan kan zowel in geval van heupartrose als bij kanaalstenose chirurgisch worden ingegrepen. Ernstige heupartrose wordt gewoonlijk operatief behandeld met een totale heupprothese. Kanaalstenose kan men operatief behandelen met een laminectomie, al of niet in combinatie met een spondylodese.

2a Addendum: coxartrose en spinale stenose

Conclusie Het is vaak moeilijk de juiste oorzaak te vinden van beenpijn bij patie¨nten met co-existerende artrose van het heupgewricht en spinale stenose van de lumbosacrale wervelkolom. Een goede anamnese en een gedegen klinisch onderzoek van de lumbale wervelkolom en het heupgewricht geven tot dusverre nog de meest betrouwbare informatie over de onderliggende pathologie van de door de patie¨nt gepresenteerde beenpijn. Het te volgen beleid kan hierop afgestemd worden. . Beperkte endorotatie van het heupgewricht, een flexiecontractuur van de heup en liespijn zijn goede indicatoren voor heupartrose en een reden om (eerst) de heup te opereren. . Neurologische symptomen in het been zijn een indicatie voor rugproblematiek en een reden om (eerst) de rug te opereren. Het klinische beeld van de patie¨nt is bepalend bij de beslissing van de chirurg om al of niet te opereren. Bij twijfel is marcanisatie van het heupgewricht een goed middel om te bepalen of de door de patie¨nt gepresenteerde beenpijn het gevolg is van heupartrose. Beeldvormend onderzoek van het heupgewricht en van de lumbale wervelkolom kan een ondersteuning zijn van wat er in het klinisch onderzoek gevonden is. Het kan echter ook verwarrend of zelfs misleidend zijn. Allerlei factoren die een stenose kunnen veroorzaken zijn niet uit te sluiten met beeldvormend onderzoek. Bovendien kunnen de degeneratieve veranderingen die zo vaak op ro¨ntgenfoto’s van ouderen worden waargenomen, ook asymptomatisch zijn.

Literatuur 1 Lewis CB, Bottomley JM. Geriatrie in de fysiotherapeutische praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999:358-60. 2 Swezey RL. Overdiagnosed sciatica and stenosis, underdiagnosed hip arthritis. Orthopedics 2003 febr;26(2):173-4. 3 Khan AM, McLoughlin E, Giannakas K, Hutchinson C, Andrew JG. Hip osteoarthritis: where is the pain? Ann R Coll Surg Engl 2004 Mar;86(2):119-21. 4 Brown MD. Clinical orthopaedics and related research. 2004 febr;(419):280-4. 5 Crawford RW, Gie GA, Ling RS, Murray DW. Diagnostic value of intra-articular anaesthetic in primary osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br 1998 Mar;80(2):279-81. 6 Verhaar JAN, Linden AJ van der. Orthopedie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2001. 7 Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, Bradley JD, Bingham CO 3rd, Weisman MH, Jackson CG, Lane NE, Cush JJ, Moreland LW, Schumacher HR Jr, Oddis CV, Wolfe F, Molitor JA, Yocum DE, Schnitzer TJ, Furst DE, Sawitzke AD, Shi H, Brandt KD, Moskowitz RW, Williams HJ.

25

26

Onderzoek en behandeling van de heup Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006 Feb 23;354(8):795-808. 8 Hoeksma HL-J. Manual therapy in osteoarthritis of the hip. Den Haag: Koninklijke De Swart, 2003.

j 2b

Addendum: revalidatie na een totale heupprothese Cindy Walravens

De tendens bestaat om na het plaatsen van een totale heupprothese (thp) de opnameduur in het ziekenhuis zo kort mogelijk te houden. Als er geen complicaties optreden, wordt een patie¨nt soms al na drie of vier dagen ontslagen. Een snelle revalidatie waarbij rekening wordt gehouden met een juiste belasting van de endoprothese, blijkt van groot belang te zijn voor het succes van deze operatie. In dit addendum worden richtlijnen besproken voor het revalideren van een patie¨nt die een totale heupprothese heeft gekregen.

De eerste vier dagen postoperatief In de eerste dagen na de operatie heeft de patie¨nt minimaal e´e´n keer bezoek gehad van een fysio-/kinesitherapeut. De fysio-/kinesitherapeut begeleidt de patie¨nt bij het maken van transfers,* het mobiliseren door middel van een loophulpmiddel (elleboogkrukken, rollator, looprek, etc.) en het traplopen. Verder worden enkele eenvoudige spieractiverende oefeningen voor de kuit, het bovenbeen en de heup met de patie¨nt doorgenomen.

Vier dagen tot acht weken postoperatief Vanaf de vijfde dag postoperatief wordt geadviseerd twee keer per dag ongeveer een half uur op de buik, dan wel zo plat mogelijk op de rug, te gaan liggen om verkorting van de heupflexoren te voorkomen.1,2,3 Tijdens het verblijf in het ziekenhuis krijgt de patie¨nt leefregels mee waaraan hij zich de eerste zes tot acht weken na de thp moet houden. Deze leefregels zijn erop gericht de kans op een luxatie zo klein mogelijk te houden. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Transfer: verandering van de uitgangshouding van de patie¨nt; bijvoorbeeld van lig naar zit of van zit naar stand.

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8_4, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

28

Onderzoek en behandeling van de heup

Uit verschillende studies blijkt dat het snel mobiliseren van de patie¨nt (tot 100% belasten op de eerste of tweede dag postoperatief) voordelen heeft ten opzichte van het later mobiliseren. De patie¨nten met snelle volledige mobilisatie lopen veel eerder met krukken, hebben een kortere opnameduur in het ziekenhuis, gebruiken minder pijnmedicatie en deze patie¨nten zijn eerder in staat ADL-taken te hervatten dan patie¨nten die in een later stadium met mobilisatie zijn begonnen.4,5,6

Meer dan 95% van de totale heupoperaties wordt uitgevoerd via de posterolaterale zijde van de heup. Na een posterolaterale benadering moet de patie¨nt de combinatie van flexie van meer dan 90o, endorotatie en adductie vermijden.* Dit betekent dat de patie¨nt hoog moet zitten, niet voorover of zijwaarts mag buigen, en niet met de benen over elkaar mag zitten. Verder mag de patie¨nt het geopereerde been niet gestrekt heffen. Tijdens de eerste acht weken na de operatie slaapt de patie¨nt uitsluitend op de rug, met eventueel een kussen tussen de benen. Het omdraaien naar buiklig gebeurt over de geopereerde zijde. Bij het gaan zitten of opstaan wordt eerst het geopereerde been naar voren gestoken. Om iets te kunnen oprapen van de grond wordt het geopereerde been naar achteren gebracht, de zogeheten beenlifttechniek. Bij het instappen in de auto gaat de patie¨nt eerst zitten en haalt daarna de voeten e´e´n voor e´e´n naar binnen; de autostoel staat daarbij zo ver mogelijk naar achteren, evenals de rugleuning. Het uitstappen gebeurt door de voeten e´e´n voor e´e´n naar buiten te zetten en dan pas op te staan. De patie¨nt mag niet zelf autorijden. Het is verstandig het aan- en uittrekken van sokken, schoenen en (onder)broek door iemand anders te laten doen, of zelf met behulp van een lange schoenlepel waarbij de kniee¨n uit elkaar worden gehouden (exorotatie). Het lopen buitenshuis gebeurt de eerste acht weken met twee krukken, en, indien mogelijk, binnenshuis met e´e´n kruk. Bij het traplopen wordt niet doorgestapt, maar bijgesloten. Verder wordt fietsen afgeraden; de patie¨nt mag wel op een hometrainer waarvan het zadel hoog staat. Op een aangepaste manier zwemmen kan het herstel ook bevorderen.1,2,3,7 Gedurende de eerste acht weken na de operatie moet de geopereerde patie¨nt rekening houden met voorgaande leefregels. Als de algemene leefregels en de oefeningen van de fysiotherapeut in het ziekenhuis niet of onvoldoende leiden tot herstel van de heupfunctie, wordt een fysiotherapeut in de eerste lijn ingeschakeld. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat deze eerstelijns fysiotherapie een positief effect heeft op onder andere functioneel herstel, spierkracht en duur van de revalidatieperiode.8,9,10,11 Hoe meer het behandelprogramma op de patie¨nt persoonlijk is aangepast, des te sneller en beter verloopt het herstel.12 Er zijn diverse behandelmethoden voor fysiotherapie na een thp moge_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Bij de minder frequent toegepaste anterolaterale benadering moeten (hyper)extensie en exorotatie worden vermeden.

2b Addendum: revalidatie na een totale heupprothese

lijk; er bestaat geen eenduidigheid over. Toch blijken de behandelvorm en -inhoud van invloed te zijn op het herstel van de patie¨nt.

Twee tot vijf maanden postoperatief Als na acht weken met een twaalf weken durend huiswerkprogramma wordt gestart, blijkt dit een significante verbetering te geven in spierkracht, loopsnelheid en functioneel herstel. Een dergelijk programma bestaat uit: . heupflexie bevorderende oefeningen; . bilaterale krachtoefeningen voor de heupflexoren, -extensoren, en -abductoren; . balans-, stabiliteits- en coo ¨rdinatieoefeningen; . minstens dertig minuten lopen, bij voorkeur dagelijks. Het is wel van belang om dit programma minstens drie keer per week uit te voeren; iets wat niet altijd haalbaar is.13

Dat de inhoud van het huiswerkprogramma belangrijk is, blijkt uit de studie van Trudelle-Jackson (2004).14 De beste resultaten worden bereikt met een functioneel oefenprogramma gericht op vergroting van de spierkracht en stabiliteit van de onderste extremiteiten in vergelijking met een oefenprogramma alleen gericht op het verbeteren van de actieve bewegingsuitslag en isometrische oefeningen. Uit een studie van Suetta et al. (2004)15 komt naar voren dat door middel van specifieke weerstandstraining meer positieve resultaten te behalen zijn op de ontwikkeling van spierkracht, -massa en -functie dan bij een standaardhuiswerkprogramma of bij neuromusculaire elektrische stimulatie, dit alles uitgevoerd gedurende een periode van twaalf weken.

Samenvatting Samenvattend komt het erop neer dat de revalidatie na een totale heupprothese het best in een vroeg stadium kan worden gestart. Het succes van de revalidatie wordt echter medebepaald door het herstellend vermogen van de patie¨nt. Als, na ontslag van de patie¨nt uit het ziekenhuis, de algemene leefregels niet het gewenste resultaat opleveren, dan is het inschakelen van een eerstelijns fysiotherapeut zinvol. Deze zal gedurende de eerst acht weken goed letten op bepaalde leefregels die de patie¨nt in acht moet nemen. De vorm en intensiteit van de oefentherapie zijn sterk afhankelijk van leeftijd en fysieke gesteldheid van de patie¨nt. Na acht weken, na een controleafspraak in het ziekenhuis, wordt gewoonlijk gestart met een intensiever oefenprogramma gericht op kracht, mobiliteit, balans en stabiliteit. Of het beoogde functieherstel voldoende optreedt, is voor een groot deel afhankelijk van de therapietrouw van de patie¨nt.

29

30

Onderzoek en behandeling van de heup

Literatuur 1 Sint Maartenskliniek. Heupoperatie. De totale heupprothese. Nijmegen: Sint Maartenskliniek, 2006. 2 umc St Radboud. Adviezen na een totale heupvervanging; patie¨nteninformatie. Nijmegen: umc St Radboud, 2005. 3 umc St Radboud. Totale heupvervanging; patie¨nteninformatie. Nijmegen: umc St Radboud, 2005. 4 Kishida Y, Sugano N, Sakai T, Nishii T, Haraguchi K, Ohzono K, Yochikawa H. Full weight-bearing after cementless total hip arthroplasty. Int Orthop 2001;25(1):25-8. 5 Berger RA, Jacobs JJ, Meneghini RM, Della Valle C, Paprosky W, Rosenberg AG. Rapid rehabilitation and recovery with minimally invasive total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2004;429:239-47. 6 Unver B, Karatosun V, Gunal I, Angin S. Comparison of two different rehabilitation programmes for thrust plate prothesis: a randomized controlled study. Clin Rehabil 2004;18(1):84-91. 7 Sint Maartenskliniek. Adviezen voor patie¨nten na een totale heupoperatie. Nijmegen: Sint Maartenskliniek, 2005. 8 Hauer K, Specht N, Schuler M, Ba¨rtsch P, Oster P. Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. Age and Ageing 2002; 31:49-57. 9 Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomized controlled trial of weightbearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:710-6. 10 Tsauo JY, Leu WS, Chen YT, Yang RS. Effects on function and quality of life of postoperative home-based physical therapy for patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1953-6. 11 Carmeli E, Sheklow SL, Coleman R. A comparative study of organized classbased exercise programs versus individual home-based exercise programs for elderly patients following hip surgery. Disabil Rehabil 2006;28(16):997-1005. 12 Wang AW, Gilbey HJ, Ackland TR. Perioperative exercise programs improve early return of ambulatory function after total hip arthroplasty. Am J Phys Med Rehabil 2002;81(11):801-6. 13 Jan MH, Hung JY, Lin JCH, Wang SF, Liu TK, Tang PF. Effects of a home program on strenght, walking speed, and function after total hip replacement. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1943-51. 14 Trudelle-Jackson E, Smith SS. Effects of a late-phase exercise program after total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1056-62. 15 Suetta C, Magnusson SP, Rosted A, Aagaard P, Jakobsen AK, Larsen LH, Duus B, Kjaer M. Resistance training in the early postoperative phase reduces hospitalization and leads to muscle hypertrophy in elderly hip surgery patients - a controlled, randomized study. jags 2004;52:2016-22.

j 3

Plotselinge toename van reeds maandenlang bestaande liespijn bij een 54-jarige duikster* Dos Winkel

Als duikgids op een Caribisch eiland maakte een 54-jarige vrouw al vele jaren dagelijks vaak twee of meer duiken. Meestal betrof het vrij ondiepe, maar wel langdurige duiken van 75 minuten of meer. Sinds ongeveer vier maanden voelde zij tijdens belasting een zeurende pijn in de linkerlies, die in rust echter weer vrij snel verdween. Haar moeder leed aan coxartrose en patie¨nte ging ervan uit dat nu ook bij haarzelf de heup begon te ‘slijten’. Tijdens een (duik)vakantie op Bonaire nam de liespijn opeens hevig toe. De pijn straalde nu ook uit naar de voorzijde van het bovenbeen en naar de rug. Belasten van het linkerbeen was niet meer mogelijk. In het kleine ziekenhuis van Bonaire kon patie¨nte een okselkruk lenen, zodat zij zich nog enigszins kon redden. Nog diezelfde dag onderzocht ik haar. Patie¨nte heeft liespijn die sterk toeneemt zodra zij haar linkerbeen belast. De pijn straalt dan ook uit naar het bovenbeen.

Status praesens

Inspectie Patie¨nte loopt moeizaam met een okselkruk aan de linkerarm (in telgang dus). Belasten van het linkerbeen is zo goed als onmogelijk. Inspectie van het gebied rond het heupgewricht levert geen bijzonderheden op.

Palpatie Geen bijzonderheden. Er is geen sprake van zwelling of van temperatuurverschil ten opzichte van het niet-aangedane been.

Functieonderzoek .

Passieve endorotatie en extensie zijn zeer beperkt en uiterst pijnlijk.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Dit is een bewerking van een patie¨ntencasus uit 1997, gepubliceerd in Orthopedische Casuı¨stiek.

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8_5, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

32

Onderzoek en behandeling van de heup . . .

.

Interpretatie

Flexie en abductie zijn ook zeer pijnlijk, maar minder beperkt. Adductie en exorotatie zijn pijnlijk, maar nog veel minder beperkt. Het onderzoek van de sacro-iliacale gewrichten en de lumbale wervelkolom is negatief. Ook het neurologisch onderzoek is negatief.

Er bestaat een uitgesproken capsulaire bewegingsbeperking. Toch denk ik niet dat sprake is van heupartrose. Ik leg patie¨nte uit dat het onwaarschijnlijk is dat haar klachten het gevolg zijn van heupartrose, ook al is haar voorgeschiedenis nogal belastend. Het is waarschijnlijker dat er een relatie bestaat met het frequente duiken dat patie¨nte niet alleen beroepshalve, maar ook in haar vrije tijd doet. Duikers lopen een verhoogd risico op het krijgen van een femurkopnecrose. Dit is een van de vele complicaties die kunnen optreden bij ‘caissonziekte’.

Caissonziekte of decompressieziekte Caissonziekte is een aandoening die zich kan voordoen bij personen die gedurende langere tijd verblijven in een omgeving met een hoge (lucht)druk. Dit is bijvoorbeeld het geval op grote diepte onder water, zoals in een duikklok (caisson) of bij duikers met perslucht. De ingeademde gecomprimeerde lucht bevat dan - per liter lucht - meer stikstof* en zuurstof dan onder normale omstandigheden. Op grote diepte wordt er veel meer van deze gassen in het bloed en in de lichaamsweefsels opgelost dan normaal. Bij terugkeer naar een normale omgevingsdruk heeft het lichaam veel tijd nodig om de opgeloste stikstof naar de longen af te voeren en kwijt te raken. Wanneer de druk te snel afneemt bij het omhoog zwemmen, dan vormen zich stikstofbelletjes in de bloedvaten waardoor de circulatie wordt belemmerd. Als duikers onvoldoende decompressietijd in acht nemen bij het opstijgen, dan kunnen de stikstofbelletjes zo groot worden dat zij belangrijke kleine arterie¨n in de longen, hersenen, ruggenmerg en gewrichten afsluiten. Gebeurt zoiets in de longen, dan zal de patie¨nt dat direct merken. Voor het ruggenmerg geldt dat de symptomen - die overigens van zeer uiteenlopende aard kunnen zijn - meestal met enige vertraging optreden. De hersenen en de perifere gewrichten, met name de heup- en schoudergewrichten veroorzaken gewoonlijk pas na jaren klachten.

Het gevaar van caissonziekte is onder duikers zeer bekend. De volgende twee duikersfeiten zijn echter veel minder algemeen bekend, maar zeer belangrijk om te weten.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Tachtig procent van de (ingeademde) lucht bestaat uit stikstof.

3 Plotselinge toename van reeds maandenlang bestaande liespijn bij een 54-jarige duikster

In de eerste plaats Duikt men meer dan e´e´n keer per dag, dan is de tijd die nodig is om de gevormde stikstof via de longen af te voeren, vaak langer dan twaalf uur. Dit kan al het geval zijn na twee duiken op een matige diepte, bijvoorbeeld vijftien tot dertig meter. Na drie of meer duiken op e´e´n dag kan de tijd die nodig is om alle stikstof kwijt te raken wel 24 uur bedragen. In de tweede plaats Zolang het lichaam – na het duiken - nog stikstof bevat, mag men niet al te actief zijn. Door bijvoorbeeld ‘s avonds na het duiken langdurig salsa of merengue te dansen, te tennissen of te joggen etc., zullen de stikstofbelletjes in omvang toenemen* en kunnen dan gemakkelijk de voedende arterie¨n van heup- of schoudergewricht afsluiten. Patie¨nte is verbaasd dat zij – als professioneel duikster – geheel onbekend is met dit fenomeen; vaak was zij na het duiken gaan tennissen, zonder daar overigens ooit last van te hebben gehad. Het verraderlijke is echter dat dit fenomeen gewoonlijk niet onmiddellijk klachten veroorzaakt, maar pas op den duur leidt tot versterf van botweefsel, met inzakken als mogelijk gevolg. Pas dan treden de klachten op die in deze casus worden beschreven. Patie¨nte wordt aangeraden in Bonaire conventionele ro¨ntgenfoto’s te laten maken en aansluitend in Miami (voor haar het dichtstbij) ct- of mrionderzoek te laten uitvoeren. Aangezien haar vakantie bijna is afgelopen, besluit zij met het maken van de ro¨ntgenfoto’s te wachten totdat zij in Miami is. Een week later belt zij mij op met de mededeling dat haar femurkop volledig is ingezakt.

Diagnose Femurkopnecrose ten gevolge van stikstofembolie van de heuparterie¨n

Therapie Aangezien de femurkop fors is ingezakt, wordt patie¨nte met spoed geopereerd. Zij krijgt een ‘total hip replacement’. Bespreking Wanneer men meer dan e´e´n duik per dag maakt, is het gebruik van een duikcomputer zeer aan te bevelen. De computer geeft aan hoe lang het _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Vergelijk dit met het schudden van een geopend flesje cola: door het schudden komen er meer belletjes vrij.

33

34

Onderzoek en behandeling van de heup

lichaam nog overmatig stikstof bevat. De in de computer verwerkte duiktabellen zijn weliswaar zeer geavanceerd, maar er wordt uitgegaan van gemiddelden. Wanneer een of meer van de volgende factoren aanwezig is, moet men nog conservatiever zijn bij het interpreteren van de computergegevens: . roken; . alcohol; . slechte lichamelijke conditie; . overgewicht. Al deze factoren kunnen bij duikers eerder tot schadelijke effecten leiden. Dit geldt ook voor diegenen die maar eenmaal per jaar van een duikvakantie genieten.

j 3a

Addendum: avasculaire necrose Koos van Nugteren

Inleiding Avasculaire necrose is niet een opzichzelfstaande aandoening; het is een pathologische eindtoestand van botweefsel, veroorzaakt door factoren die de bloedvoorziening doen stagneren.1 Die factoren kunnen zeer divers van aard zijn. Een frequent getroffen locatie is de femurkop. Minder vaak worden andere delen van het lichaam getroffen, bijvoorbeeld de humeruskop, de femurcondylen, het proximale deel van de tibia, het os lunatum en het os scaphoideum. Sinds de introductie van goede diagnostische middelen zoals mri wordt de aandoening vaker gediagnosticeerd en in een vroeger stadium herkend dan voorheen het geval was.

Symptomatologie Avasculaire necrose van de femurkop begint meestal met vage, geleidelijk toenemende pijn aan de voorzijde van het bovenbeen, in de lies of alleen aan de voorzijde van de knie. Een licht mankend looppatroon, soms zonder enige pijn en wisselend van karakter, is vaak het eerste symptoom bij kinderen. In een later stadium kan acute pijn in de lies optreden als gevolg van plotselinge vormveranderingen van de femurkop. Het functieonderzoek toont een pijnlijke beperking van vooral de endorotatie en de abductie, vooral bij een geflecteerde heup. Passieve flexie van de heup veroorzaakt door de endorotatiebeperking soms vanzelf een exorotatie. Op het moment dat de heupkop begint te fractureren, is de zogeheten ‘figure of 4’-test positief. Hierbij wordt de hiel op de contralaterale knie gelegd en het been geabduceerd. De patie¨nt zal herkenbare pijn in de lies aangeven, omdat de heupkop bij deze manoeuvre in het acetabulum wordt gedrukt en compressie plaatsvindt van de subchondrale fractuur.2

Figure of 4-test

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8_6, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

36

Onderzoek en behandeling van de heup

Etiologie Solomon (1990)3 beschreef de volgende vier mechanismen die kunnen leiden tot ischemie van botweefsel: 1 Onderbreking van de arterie¨le aanvoer van bloed (bijvoorbeeld bij de femurhalsfractuur of de scafoı¨dfractuur; figuur 3a-1 en 3a-2). 2 Een arteriolenafsluiting van binnenuit. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan door een bloedprop als gevolg van sikkelcelanemie, door (vet)embolie, trombose of stikstofbelletjes in het bloed van duikers door te snelle decompressie na lang verblijf onder water. Ook intensieve lichamelijke activiteit na´ het duiken, waardoor de stikstofbelletjes groter worden, kan tot afsluiting van belangrijke bloedvaten leiden (vergelijk het met het schudden van een colaflesje dat al een tijdje heeft opengestaan). 3 Drukverhoging binnen het beenmerg, waardoor capillairen die zich in het beenmerg bevinden worden dichtgedrukt (vergelijk: compartimentsyndroom van het onderbeen). Diverse onderzoeken maken duidelijk dat een avasculaire necrose in een vroeg stadium wordt gekenmerkt door een toename van de intraossale druk.3 Deze kan worden veroorzaakt door een verhoogde mate van vetdepositie in het beenmerg.4 4 Afsluiting van de veneuze afvoer al of niet door kapselzwelling. Dit mechanisme is vermoedelijk medeverantwoordelijk voor de lunatomalacie* (M. Kienbo¨ck).5 Ook bij een avasculaire necrose van de mediale femurcondyl blijkt er een verstoring te bestaan in de veneuze afvoer. Het vermoeden bestaat dat een veneuze stase de intraossale druk verhoogt en het arterioveneuze drukverschil verkleint. De vermindering van de doorbloeding leidt uiteindelijk tot necrose van het bot.6 Ook bij de ziekte van Perthes kan de veneuze afvoer verminderen en de intraossale druk van de femurkop toenemen.7 Deze vier mechanismen kunnen alle verantwoordelijk zijn voor een stagnatie van de bloedsomloop binnen het botweefsel. Bij histologisch onderzoek van pathologisch weefsel blijkt dat er vaak meerdere mechanismen tegelijk een rol spelen. Lang niet altijd is duidelijk welk mechanisme als eerste het pathologisch proces in gang heeft gezet. Avasculaire botnecrose wordt vrijwel alleen aangetroffen op plaatsen waar het bot bekleed is met gewrichtskraakbeen. Aangezien arterie¨n niet door het kraakbeen heen kunnen passeren, is het onderliggende bot voor zijn bloedvoorziening afhankelijk van een beperkt aantal bloedvaten dat van elders moet komen. Stremming van deze bloedvoorziening leidt aldus tot avasculaire necrose van het achterliggende botweefsel. Zoals gezegd kunnen voorgaande vier mechanismen de circulatie van botweefsel nadelig beı¨nvloeden. Steinberg (1991)1 beschreef risicoverhogende omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot verstoring van _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Uitgebreide informatie over dit onderwerp is te vinden in een eerder verschenen boek van Orthopedische Casuı¨stiek: Koos van Nugteren, Dos Winkel. Onderzoek en behandeling van de hand – het polsgewricht, 2004.

3a Addendum: avasculaire necrose

37 Figuur 3a-1 Femurhalsfractuur waarbij de intracapsulaire en intraossale arterie¨n zijn beschadigd.

r. acetabularis

intracapsulaire arteriën

(e´e´n van) deze basismechanismen. Deze risicofactoren worden hierna beschreven. Beschadiging van arterie ¨n als gevolg van een trauma .

.

.

Fracturen. Botfracturen of andere traumata kunnen leiden tot onderbreking van de arterie¨le bloedvoorziening. Bekende voorbeelden hiervan zijn de femurhalsfractuur en de proximale scafoı¨dfractuur. Zowel de femurkop als het os scaphoideum is voor een zeer groot deel bekleed met hyalien gewrichtskraakbeen. Vooral fracturen die grenzen aan het gewrichtskraakbeen kunnen leiden tot een avasculaire necrose van het achterliggende bot. Ook ‘verborgen’ subchondrale stressfracturen die niet direct verband houden met een trauma, kunnen uiteindelijk leiden tot een avasculaire necrose.8 Kwetsbaar in dit verband zijn vooral de femurkop9 en de mediale femurcondyl.10 Luxatie van het heupgewricht. Of na een luxatie van het heupgewricht

38

Onderzoek en behandeling van de heup

Figuur 3a-2 Onderbreking van de circulatie bij het os scaphoideum als gevolg van een fractuur. Het proximale fragment necrotiseert.

. . .

een avasculaire necrose van de femurkop zal optreden, is sterk afhankelijk van de ernst en de duur van de luxatie; de grootte van de kapselscheur en daarmee het aantal beschadigde intracapsulaire arterie¨n zullen bepalend zijn voor de nog resterende bloedvoorziening van de femurkop. De tijd waarbinnen de femurkop wordt gereponeerd blijkt ook van groot belang te zijn. Hougaard en Thomsen (1986)11 vonden in meer dan de helft van de gevallen een avasculaire necrose indien repositie van de geluxeerde femurkop pas na zes uur kon plaatsvinden. Indien binnen zes uur repositie plaatsvond dan trad in slechts 5% van de gevallen een avasculaire necrose op. Een willekeurig trauma zonder fractuur of luxatie. Manipulatie van het heupgewricht. Operaties aan de heup.

Niet-traumatische avasculaire necrose .

Corticosteroı¨dgebruik in hoge doseringen. Corticosteroı¨den (prednison!) worden bij diverse systeemaandoeningen voorgeschreven. Indien bij corticosteroı¨dgebruikers een avasculaire necrose optreedt dan wordt dit

3a Addendum: avasculaire necrose

.

.

.

.

. . . . . .

. . .

vaak ten onrechte in verband gebracht met de ziekte waaraan de patie¨nt lijdt. Zo treedt een avasculaire necrose nogal eens op bij patie¨nten met sle (lupus), niertransplantaties, colitis, astma en diverse andere allergische aandoeningen; waarschijnlijk zijn vooral de corticosteroı¨den verantwoordelijk voor de avasculaire necrose. Corticosteroı¨den kunnen kleine vetemboliee¨n veroorzaken in bloedvaatjes die de heupkop vasculariseren. Het verband tussen vetemboliee¨n en avasculaire necrose wordt al vele decennia beschreven.12 Meer recente onderzoeken4 tonen daarbij een verhoogde mate van vetdepositie in het bot na gebruik van corticosteroı¨den; deze leidt op zijn beurt weer tot verhoging van de intraossale druk waardoor de intraossale bloedvaten worden dichtgedrukt. De onvermijdelijke ischemie resulteert vervolgens weer in botnecrose. Wanneer corticosteroı¨den worden gecombineerd met medicijnen die een remmende invloed hebben op het vetgehalte in het bloed (cholesterolverlagers/statinen) dan vermindert dit het aantal gevallen van avasculaire necrose.13 Overmatig alcoholgebruik. Ook door overmatig alcoholgebruik kunnen microvetemboliee¨n ontstaan in de arteriolen die – bijvoorbeeld – de heupkop van bloed voorzien. Het gevolg is een avasculaire botnecrose van het achterliggende bot. De factoren ‘alcohol’ en ‘corticosteroı¨den’ worden beide het meest in verband gebracht met niet-traumatisch ontstane avasculaire necrose bij volwassenen. Sikkelcelanemie. Bij patie¨nten met sikkelcelanemie kunnen bloedvaten van binnenuit afgesloten worden door samengeklonterde abnormale rode bloedcellen. Het achterliggende botweefsel ontvangt daardoor te weinig bloed. Stollingsstoornissen. Ook hierbij kunnen bloedproppen ontstaan met bloedvatafsluiting als gevolg. Caissonziekte. Bij te snelle decompressie na een duik ontstaan stikstofbelletjes in het bloed; deze kunnen micro-emboliee¨n veroorzaken die de circulatie van binnenuit blokkeren. Verder kunnen deze belletjes ook binnen het bot (buiten de bloedvaten) ontstaan en hierdoor een verhoogde intraossale druk veroorzaken. Gevolg is dat intraossale bloedvaten van buitenaf worden dichtgedrukt (vergelijk compartimentsyndroom van het onderbeen). Verblijf op grote hoogten. Chronische leverziekten. Pancreatitis. Ileı¨tis en colitis. Brandwonden. Hyperlipidemie; toestand waarbij in verhoogde mate vetachtige stoffen in het bloed voorkomen. Ziekte van Gaucher.* Ziekte van Fabry.* Jicht.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Ziekte van Gaucher en ziekte van Fabry: lysosomale stapelingsziekte, een erfelijke en aangeboren stofwisselingsstoornis.

39

40

Onderzoek en behandeling van de heup

Stofwisselingsstoornissen van de beenderen. Zwangerschap.* . Status na bestraling. . Atherosclerose en andere aandoeningen waarbij de bloedvaten gemakkelijk verstopt kunnen raken. . Roken. . Ziekte van Cushing. Als gevolg van deze aandoening worden te veel lichaamseigen corticosteroı¨den aangemaakt. Symptomen komen overeen met die behorend bij hoge doseringen corticosteroı¨dmedicatie zoals prednison. . Ziekte van Besnier-Boeck (sarcoı ¨dose). . Chemotherapie en andere toxische stoffen. . Tumoren. In het geval van een femurkopnecrose kan in ongeveer 80% van de gevallen een van de voorgaande predisponerende factoren worden gevonden.1 Bij de resterende 20% kan men spreken van een idiopathische avasculaire necrose. . .

Juveniele avasculaire necrose Avasculaire necrose bij kinderen vindt meestal plaats rond de groeischijven van het skelet.** Berucht is de juveniele femurkopnecrose ofwel de ziekte van Perthes-Legg-Calve´. .

Ziekte van Perthes-Legg-Calve´. Oorzaak van deze aandoening die vooral voorkomt bij jongens tussen vijf en elf jaar, is vooralsnog onbekend. Wel is een aantal factoren van invloed op het ontstaan van de aandoening. Er zijn sterke aanwijzingen dat omgevingsfactoren een rol spelen: kinderen uit een lage sociale klasse lopen meer kans de aandoening te krijgen. Een laag geboortegewicht verhoogt eveneens het risico.1 Vermoedelijk hebben sommige kinderen van nature een verhoogde vatbaarheid voor de aandoening. Dit houdt waarschijnlijk verband met afwijkingen in de botvormende processen. Een verhoogde vatbaarheid in combinatie met een (lichte) obstructie van de bloedvoorziening, al of niet door een (klein) trauma kan vervolgens leiden tot een avasculaire necrose van de femurkop.

Mata et al. (2000)14 vonden een vijfmaal grotere kans op de ziekte van Perthes onder ‘passief meerokende’ kinderen. Guerado en Garces (2001)15 bemerkten dat patie¨nten met een ‘Perthes-verleden’ relatief veel – andere – skeletafwijkingen hadden in vergelijking met een gezonde controlegroep. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Meer informatie over dit onderwerp is gepubliceerd in Orthopedische Casuı¨stiek, 2003; Addendum: avasculaire femurkopnecrose bij zwangerschap (Koos van Nugteren). ** Uitgebreide informatie over dit onderwerp is te vinden in een eerder verschenen boek van Orthopedische Casuı¨stiek, 2004; De kwetsbaarheid van het jeugdige skelet (Koos van Nugteren en Dos Winkel).

3a Addendum: avasculaire necrose

Zij suggereren dat de aandoening te maken heeft met een algemene afwijking in de botvormende processen in het lichaam. Kitoh et al. (2003)16 kwamen tot een soortgelijke conclusie; zij onderzochten ro ¨ntgenologisch de epifysairschijfgrootte bij Perthes-patie¨nten. Zij maten de grootte van de epifysairschijf aan de gezonde zijde en vonden daar een opvallend ‘platte’ epifysairschijf. Ook zij suggereren dat een trage ossificatie vanuit de botvormende epifysairschijf een relatie heeft met het ontstaan van de ziekte van Perthes-Legg-Calve´. Burwell et al. (1978)17 vonden bij een antropometrische studie een afwijkend postuur bij patie¨nten met deze aandoening; patie¨nten hadden proportioneel kleine uiteinden van de extremiteiten, zoals kleine handen en voeten. Afgezien van de gevonden afwijkingen in de botvorming, bleek dat het ossificatieproces bovendien later plaatsvond dan bij het gemiddelde kind;18 dit gold niet alleen voor de patie¨nt zelf maar ook voor de andere leden van de familie.

.

Epiphysiolysis capitis femoris. Een avasculaire necrose optredend na een epifysiolyse is eerder het gevolg van de behandeling van deze aandoening dan van de epifysiolyse zelf. Overmatige tractie en manipulatie bij het reponeren van de kop, en operatietechnieken waarbij de kop wordt gefixeerd, kunnen leiden tot stagnering van de circulatie met een avasculaire botnecrose als gevolg.19

Verloop van de aandoening Als een groot bloedvat, belangrijk voor de vascularisatie van het bot, plotseling wordt afgesloten of beschadigd raakt dan zal het achterliggende bot door het ontbreken van vascularisatie snel necrotiseren. Bij de niet-acute avasculaire necrose verloopt het proces veel langzamer. Geleidelijk wordt een aantal verschijnselen meetbaar in en rond het aangedane botweefsel: de intraossale druk wordt hoger, er wordt in verhoogde mate vet gevormd in het beenmerg en de veneuze afvoer is verstoord. Welk van deze verschijnselen primair is, is niet altijd duidelijk. Op de verschillende lokalisaties zullen waarschijnlijk verschillende mechanismen een rol spelen. De omstandigheden waaronder een avasculaire necrose optreedt, kunnen – zoals ook vermeld in de inleiding – zeer divers zijn. In ieder geval is het gevolg steeds hetzelfde: door verstoring van de circulatie wordt in de loop van weken tot maanden de kwaliteit van het bot aangetast. Waar necrotisch botweefsel wordt opgeruimd, zullen reparatieprocessen van start gaan. Zodra (weer) voldoende circulatie aanwezig is, kunnen de hiaten in het bot worden vervangen door levend botweefsel. Bij de ziekte van Perthes-Legg-Calve´ kan het aangetaste bot, door de belasting op het gewricht te verlagen, weer volledig worden vervangen door gezond botweefsel. Hoe jonger het kind, des te groter is de kans dat het aangetaste bot weer wordt vervangen door nieuw gevormd botweefsel dat

41

42

Onderzoek en behandeling van de heup

wordt aangemaakt vanuit de groeischijven. Bij volwassenen is de kans op herstel bij conservatief beleid aanzienlijk kleiner. Als het proces van necrotisering niet meer kan worden bijgehouden door het herstel ervan, dan ontstaan hiaten in het bot. Deze zwakke plekken zijn niet in staat om grote belastingen op te vangen. Geleidelijk zal het botweefsel gaan inzakken. Aangezien het gewrichtskraakbeen zijn voeding vooral krijgt uit de synoviale vloeistof, zal het kraakbeen in eerste instantie intact blijven. Pas als de vervormingen in het onderliggende bot zo groot zijn dat voldoende ondersteuning van het kraakbeen verdwijnt, dan zakt het bot met het overliggende kraakbeen in en ontstaat tevens letsel van het gewrichtskraakbeen. Voor volwassenen betekent dit dat volledig herstel dan niet meer mogelijk is. Dikwijls is operatief ingrijpen noodzakelijk. Figuur 3a-3 Illustratie van een geleidelijk voortschrijdende avasculaire necrose van de femurkop. A: gezonde heupkop; B: er zijn hiaten ontstaan in het subchondrale bot ; C: er is vervorming van de heupkop opgetreden en beschadiging van kraakbeen.

A

B

C

Het is belangrijk om de eerste verschijnselen (verhoogde intraossale druk, verstoring van de circulatie en de eerste veranderingen in het botweefsel) vroegtijdig te herkennen, nog voordat vervorming van bot is opgetreden. Na vervorming van een van de gewrichtsvlakken is volledig herstel immers niet meer mogelijk. Ro¨ntgenfoto’s kunnen een beginnende avasculaire botnecrose tonen door geringe subchondrale veranderingen in het botweefsel. Beeldvormend onderzoek met mri toont de aandoening veel duidelijker en is zeer geschikt om een geringe avasculaire conditie van subchondraal bot weer te geven. Overwegingen bij klinisch onderzoek Als bij een patie¨nt klachten optreden op een lokalisatie die bekendstaat om zijn gevoeligheid voor avasculaire necrose, en er bovendien sprake is van een of meer van de besproken risicofactoren dan is het belangrijk de avasculaire necrose in de differentiaaldiagnose te betrekken; dit is vooral van belang wanneer bij klinisch onderzoek andere aandoeningen niet

3a Addendum: avasculaire necrose

duidelijk gediagnosticeerd kunnen worden. Verder beeldvormend onderzoek in de vorm van ro¨ntgenfoto’s of (beter) met mri is dan geı¨ndiceerd, teneinde een avasculaire botnecrose in een vroeg stadium te herkennen of uit te sluiten.

Literatuur 1 Steinberg ME, Steinberg DR. Avascular necrosis of the femoral head. In: Steinberg ME. The hip and its disorders (hoofdstuk 30). Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1991. 2 Schreurs BW, Gardeniers JWM, Hosman AJF, Schreuder HWB, Kampen A van, Heereveld HAEM van, Laan R. De heup, van jong tot oud. Nijmegen: MacDonald/SNN, 2005:44. 3 Solomon L. Clinical and therapeutic concepts in ischemic femur head necrosis. Orthopa¨de 1990 Aug;19(4):200-7. 4 Miyanishi K, Yamamoto T, Irisa T, Yamashita A, Jingushi S, Noguchi Y, Iwamoto Y. Bone marrow fat cell enlargement and a rise in intraosseous pressure in steroid-treated rabbits with osteonecrosis. Bone 2002 Jan;30(1): 185-90. 5 Schiltenwolf M, Martini AK, Eversheim S, Mau H. Significance of intraosseous pressure for pathogenesis of Kienbock disease. Handchirurg Microchirurg Plast Chir 1996;28:215-9. 6 Uchio Y, Ochi M, Adachi N, Nishikori T, Kawasaki K. Intraosseous hypertension and venous congestion in osteonecrosis of the knee. Clin Orthop 2001 Mar;(384):217-23. 7 Liu SL, Ho TC. The role of venous hypertension in the pathogenesis of LeggPerthes disease. A clinical and experimental study. J Bone Joint Surg Am 1991 Feb;73(2):194-200. 8 Bullough PG. Osteonecrosis. Ann Pathol 2001 Dec;21(6):512-23. 9 Yamamoto T, Schneider R, Bullough PG. Insufficiency subchondral fracture of the femoral head. Am J Surg Pathol 2000 Mar;24(3):464-8. 10 Yamamoto T, Bullough PG. Spontaneous osteonecrosis of the knee: the result of subchondral insufficiency fracture. J Bone Joint Surg Am 2000 Jun;82(6): 858-66. 11 Hougaard K, Thomsen PB.Traumatic posterior dislocation of the hip - prognostic factors influencing the incidence of avascular necrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg 1986;106(1):32-5. 12 Jones JP. Fat embolism and osteonecrosis. Orthop Clin North Am 1985 Oct; 16(4):595-633. 13 Pritchett JW. Statin therapy decreases the risk of osteonecrosis in patients receiving steroids. Clin Orthop 2001 May;(386):173-8. 14 Mata SG, Aicua EA, Ovejero AH, Grande MM. Legg-Calve-Perthes disease and passive smoking. J Pediatr Orthop 2000 May-Jun;20(3):326-30. 15 Guerado E, Garces G. Perthes’ disease. A study of constitutional aspects in adulthood. J Bone Joint Surg Br 2001 May;83(4):569-71. 16 Kitoh H, Kitakoji T, Katoh M, Takamine Y. Delayed ossification of the

43

44

Onderzoek en behandeling van de heup proximal capital femoral epiphysis in Legg-Calve-Perthes’ disease. J Bone Joint Surg Br 2003 Jan;85(1):121-4. 17 Burwell RG, Dangerfield PH, Hall DJ, Vernon CL, Harrison MH. Perthes’ disease. An anthropometric study revealing impaired and disproportionate growth. J Bone Joint Surg Br 1978 Nov;60-B(4):461-77. 18 Harrison MH, Turner MH, Jacobs P. Skeletal immaturity in Perthes’ disease. J Bone Joint Surg Br 1976 Feb;58(1):37-40. 19 Speer DP. Slipped capital femoral epiphysis. In: Steinberg ME. The hip and its disorders (hoofdstuk 22). Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1991:413.

j 4

Pijn in het rechterbeen en onvermogen het been te belasten, enkele weken na een val op de rechterheup bij een 78-jarige vrouw Koos van Nugteren en Mascha Friderichs

Een blinde man struikelde in zijn woonkamer, viel tegen zijn echtgenote, en trok haar mee in zijn val. Beiden vielen op de grond. Hij mankeerde niets, maar zij voelde een hevige pijn in haar rechterheup en kon niet meer opstaan. Aangezien haar huisarts een heupfractuur vermoedde, werd zij direct per ambulance naar het ziekenhuis gebracht waar men een ro¨ntgenfoto van de heup nam. Deze toonde echter geen afwijkingen en patie¨nte werd weer naar huis gestuurd en verwezen naar een fysiotherapeut voor behandeling van een contusie van de heup. Voordat patie¨nte viel, kon zij nog goed lopen met een rollator. Na haar val was zij echter rolstoelgebonden en volledig afhankelijk van hulp van de thuiszorg. Haar blinde echtgenoot kon helaas niet veel voor haar doen. Patie¨nte maakte zich ernstig zorgen, aangezien haar blinde echtgenoot in hoge mate afhankelijk was van haar. Drie dagen na haar val wordt zij voor het eerst gezien door de fysiotherapeute die een zwelling en een hematoom van ongeveer vier centimeter doorsnede constateert rond de trochanter major. Passieve bewegingen tonen eindstandige beperkingen als gevolg van de pijn. Actief heffen van het been (anteflexie) is weliswaar mogelijk maar het doet wel pijn. Gedurende twee weken probeert de fysiotherapeute om patie¨nte zelfstandig te laten staan en voorzichtig het been te belasten. Aangezien dit niet lukt en er eerder een verslechtering dan een verbetering in de situatie optreedt, besluit zij een tweede mening te vragen aan een collega (kvn). Deze ziet patie¨nte ongeveer drie weken na de val. Patie¨nte zit in de rolstoel en is niet in staat zelfstandig te staan of te lopen. Zij heeft geen pijn als zij stilzit of -ligt. Pijn ontstaat zodra zij het been beweegt of het been probeert te belasten. Zij kan niet op haar rechterzij liggen vanwege de pijn. Ook draaien in bed is pijnlijk.

Status praesens

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8_7, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

46

Onderzoek en behandeling van de heup

Figuur 4-1 De conventionele ro ¨ntgenfoto, direct na het trauma gemaakt, toont geen afwijkingen van de heupgewrichten.

Inspectie Een eerste inspectie in de rolstoel toont een verschil in beenlengte; haar rechterknie bevindt zich circa vier centimeter meer naar proximaal dan haar linkerknie. Haar rechterbovenbeen is bij inspectie dus korter. In lig op bed wordt hetzelfde geconstateerd; het rechterbeen is duidelijk korter en het been ligt in exorotatie. Patie¨nte heeft normaliter geen beenlengteverschil.

Algemene palpatie Er is geen sprake van zwelling of warmte.

Functieonderzoek Passieve bewegingen zijn alle beperkt vanwege hevige pijn. Weerstandstests zijn eveneens – in wat mindere mate – ook pijnlijk. Er is sprake van asdrukpijn.

4 Pijn in het rechterbeen en onvermogen het been te belasten

47

Specifieke palpatie Palpatie van de trochanter major beiderzijds toont opnieuw een meer proximale stand van de rechtertrochanter. Interpretatie De inspectie en het functieonderzoek tonen het klinisch beeld van een femurhalsfractuur. Een ‘proximaalverschuiving’ van het femur treedt op wanneer de femurhals gebroken is en de heupabductoren de trochanter major en de femurschacht naar proximaal trekken. De beenlengteverkorting was eigenlijk ook al geconstateerd door de behandelend fysiotherapeute, maar zij twijfelde aan de diagnose ‘fractuur’ gezien de eerder gemaakte en negatief beoordeelde ro¨ntgenfoto. Na overleg met de huisarts wordt besloten de ro¨ntgenfoto te herhalen. Nu constateert men een collum femorisfractuur aan de basis van de femurhals. De fractuur is geı¨nclaveerd* en er is een varusstand aanwezig. Figuur 4-2 Conventionele ro ¨ntgenfoto: men constateert een geı¨nclaveerde collum femorisfractuur (ellips) aan de basis van de femurhals. Er is een varusstand. De beide stippellijnen (ter hoogte van de trochanter minor) tonen de beenverkorting die hierdoor ontstaan is.

Diagnose Collum femorisfractuur _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Geı¨nclaveerd: hiermee wordt bedoeld dat de gefractureerde botstukken zo hard op elkaar ‘geperst’ zijn dat zij in elkaar zijn geschoven.

48

Onderzoek en behandeling van de heup

Therapie De fractuur bevindt zich aan de basis van de femurhals, vrijwel tussen de beide trochanters. Dat betekent dat de breuk zich buiten het gewrichtskapsel bevindt. De doorbloeding van de femurkop loopt daardoor minder gevaar dan wanneer de breuk zich vlak onder de heupkop had bevonden. De bloedvaten die vanuit het gewrichtskapsel de heupkop penetreren zijn in het geval van deze patie¨nte gespaard gebleven. Het gevaar voor een femurkopnecrose van de heup is dus relatief klein.

Wanneer het collum femoris gebroken is en de bloedvoorziening van de heupkop loopt gevaar, dan besluit men dikwijls, vooral bij ouderen, de heupkop te vervangen door een endoprothese (hemiartroplastiek). Wanneer ook sprake is van artrose van het heupgewricht dan wordt in veel gevallen ook de kom vervangen (totale heupprothese).

Patie¨nte heeft geen heupartrose. Het heupgewricht wordt dan ook gespaard. Bij patie¨nte wordt operatief een dhs (dynamic hip screw) geplaatst, een osteosynthesemiddel dat ook vaak wordt toegepast bij interen pertrochantere fracturen (zie hoofdstuk 4a). Een dhs bestaat uit een schroef die door het collum femoris wordt aangebracht en een plaat die op de schacht van het femur wordt geschroefd. Een bijzondere eigenschap van een dhs is de mogelijkheid van de schroef om enigszins te bewegen (glijden) in de plaat. Vanuit biomechanisch oogpunt is dit gunstig; hiermee worden complicaties voorkomen en wordt de botgroei gestimuleerd. Follow-up

Patie¨nt mag na een paar dagen naar huis waar zij de eerste weken nog uitgebreide thuiszorg nodig heeft. Deze geriatrische patie¨nte liep voordat het trauma plaatsvond met een rollator; de revalidatie moet dan ook voorzichtig plaatsvinden. De belastbaarheid van de heup wordt in hoge mate bepaald door de botkwaliteit en de conditie van de patie¨nt. Geleidelijk, op geleide van de pijn, wordt de belasting opgevoerd. Ongeveer vier maanden na de operatie is patie¨nte weer vrijwel op het niveau van voor de operatie. Bespreking Opmerkelijk bij deze patie¨ntencasus is het feit dat de breuk direct na het trauma niet te zien was op de ro¨ntgenfoto. De fractuur was waarschijnlijk niet zichtbaar omdat de femurhals niet volledig was gefractureerd en er geen standsverandering tussen de gefractureerde botdelen was opgetreden. Deze casus toont dat het verstandig is om beeldvormend onderzoek te herhalen wanneer klinisch onderzoek, in tegenstelling tot eerder uitgevoerd ro¨ntgenonderzoek, duidelijk de symptomen toont van een fractuur. Het addendum volgend op deze patie¨ntencasus gaat dieper in op deze materie.

4 Pijn in het rechterbeen en onvermogen het been te belasten

49 Figuur 4-3 De conventionele ro ¨ntgenfoto toont de situatie direct na het plaatsen van de DHS .

j 4a

Addendum: heupfracturen Mascha Friderichs

Inleiding Heupfracturen vormen een groeiend probleem in Nederland. In 2004 ondergingen 18.212 patie¨nten een operatie vanwege een heupfractuur. Dit aantal neemt nog steeds toe, met ongeveer 230 nieuwe gevallen per jaar. De ziekenhuismortaliteit* daalt en was in 2004 5,6%. De stijgende incidentie, de dalende mortaliteit, en een steeds korter wordende opnameduur in het ziekenhuis zorgen ervoor dat er steeds meer een beroep wordt gedaan op verpleeghuizen en fysiotherapeuten in de eerste lijn voor de zorg voor heupfractuurpatie¨nten.1 Heupfracturen komen anderhalf- tot tweemaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen.1 Ouderen worden het meest getroffen, al kunnen fracturen ook ontstaan bij jongeren door hoog-energetische letsels.2 Bij ouderen worden heupfracturen bijna altijd veroorzaakt door een val. Naast geslacht en leeftijd bestaan de volgende risicofactoren: osteoporose, lichamelijke inactiviteit, overmatig gebruik van alcohol en cafeı¨ne, een eerdere fractuur van de heup of een fractuur elders in het lichaam, chronisch gebruik van psychotrope medicatie, heupfractuur van de moeder, grote lengte op 25-jarige leeftijd, subjectief slechte gezondheid, hyperthyreoı¨die, gebruik van benzodiazepinen en andere middelen tegen epilepsie, verminderde diepte- en contrastzin van de ogen en toegenomen hartslag in rust.2,3 Gewichtstoename vanaf 25-jarige leeftijd gaat gepaard met een verminderd risico op het krijgen van een heupfractuur.3 Voor patie¨nten kan een heupfractuur grote gevolgen hebben. Wereldwijd overlijdt 5-20% gedurende de ziekenhuisopname.1 Ongeveer 25% van alle patie¨nten sterft binnen een jaar na het ontstaan van de fractuur.4 Meer vrouwen dan mannen lopen jaarlijks een heupfractuur op. De comorbiditeit** en mortaliteit zijn echter hoger bij mannen.5 Voor de patie¨nten die overleven vormt het verlies van zelfstandigheid vaak een groot probleem. Na zes maanden heeft 32-50% van de patie¨nten zijn oude mobiliteit- en _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Mortaliteit = sterftepercentage. ** Comorbiditeit = is het tegelijk vo´o´rkomen van meerdere aandoeningen bij een patie¨nt.

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8_8, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

52

Onderzoek en behandeling van de heup

zelfstandigheidsniveau nog niet bereikt.1 Vanwege deze invloed op de kwaliteit van leven van de patie¨nt en de financie¨le gevolgen voor de samenleving, is het zinvol dat er veel aandacht wordt besteed aan de preventie van heupfracturen.

Diagnostiek Een heupfractuur wordt gediagnosticeerd door anamnese, lichamelijk onderzoek en ro¨ntgenfoto’s. In de anamnese wordt in bijna alle gevallen aangegeven dat de patie¨nt gevallen is. Verder is er pijn in de heup en kan men geen steun nemen op het been of lopen.6 Bij het onderzoek ziet men een verkort bovenbeen dat in exorotatie staat.7 De verkorting ontstaat door een proximaalverschuiving van het femur. Ro¨ntgenfoto’s kunnen de diagnose bevestigen. Afhankelijk van de locatie van de breuk wordt een posteroanterieure foto van het bekken gemaakt, een axiale foto van de heup en een posteroanterieure en laterale foto van het femur. Wanneer hierop geen breuk is te zien, maar toch een heupfractuur wordt vermoed, kan een mri-scan worden gemaakt. Na 48-72 uur is ook een botscan mogelijk als alternatief, wanneer een mri gecontra-indiceerd is.6,7

Typen heupfracturen Heupfracturen kunnen worden onderverdeeld in collum femorisfracturen (45%), per- en intertrochantere fracturen (45%) en subtrochantere fracturen (10%).7 De relatief zeldzame heupkopfracturen en acetabulumfracturen (bijvoorbeeld als gevolg van dashboardtrauma’s) worden in dit addendum buiten beschouwing gelaten. Collum femorisfracturen Collum femorisfracturen, of femurhalsfracturen, bevinden zich tussen de femurkop en de trochanters.7 Een veelgebruikte indeling voor deze fracturen is de Garden-classificatie (figuur 4a-1).4 Garden I

Garden i zijn de geı¨nclaveerde fracturen: de fractuur is niet volledig, maar er kan wel een standsverandering zoals een valgisering of varisering van de heupkop optreden. De beenlengte verandert hierbij. Dit type fracturen is een soort ‘greenstickfracturen’,* waarbij een knik in het bot kan ontstaan. Wanneer geen standsverandering optreedt, kan de fractuur worden gemist op de ro¨ntgenfoto. Dit was het geval bij de voorgaande patie¨ntencasus.

Garden II

Bij Garden ii-fracturen is er sprake van een complete breuk. Bij de Garden i- en Garden ii-fractuur is er geen sprake van dislocatie; er is goed contact _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Greenstick fracturen worden vooral gezien bij kinderen die nog ‘buigzame’ botten hebben. Het bot gedraagt zich als een groene twijg die ombuigt.

4a Addendum: heupfracturen

53

tussen de beide botstukken, de breuk is stabiel en de bloedtoevoer naar de femurkop is intact. Garden iii-fracturen zijn enigszins gedislokeerd. De bloedtoevoer naar de femurkop kan hierdoor in gevaar komen, wat tot aseptische necrose* kan leiden (zie hoofdstuk 3). De breuk is niet stabiel.

Garden III

Garden iv-fracturen zijn compleet gedislokeerd en genezen moeilijk. Door aantasting van de bloedtoevoer naar de femurkop ontstaat aseptische necrose met het risico van inzakking van de femurkop.4

Garden IV

Hoewel de Garden-classificatie in de literatuur veel wordt gebruikt, blijkt het in de praktijk moeilijk te zijn om de verschillende fracturen te onderscheiden.8,9 Bovendien wordt gezegd dat de indeling geen betekenis heeft voor de keuze van de behandelmethode.8 Daarom worden fracturen van de femurhals ook vaak ingedeeld in niet-gedislokeerd (Garden i en ii) en gedislokeerd (Garden iii en iv).9

Per- en intertrochantere heupfracturen

Garden I geinclaveerd

Garden II complete fractuur

Garden III licht gedislokeerd

Figuur 4a-1 Garden-classificatie

Per- en intertrochantere fracturen bevinden zich tussen de trochanter major en de trochanter minor. Bij intertrochantere fracturen zijn de trochanters niet gefractureerd, bij pertrochantere fracturen is e´e´n of beide trochanters wel bij de breuk betrokken.2,10 De meest gebruikte indeling voor deze breuken is de ao/asif-classificatie.10 Uit onderzoek is gebleken _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Aseptische necrose = beschadiging van de femurkop als gevolg van onderbreking van de doorbloeding.4

Garden IV fors gedislokeerd

54

Onderzoek en behandeling van de heup

dat deze classificatie betrouwbaar is voor de indeling van per- en intertrochantere fracturen. Volgens deze indeling kunnen er in ieder bot drie typen breuken optreden. Deze worden daarna weer verder onderverdeeld, waarbij de fracturen steeds instabieler worden, moeilijker te opereren zijn, een grotere kans op complicaties hebben en een slechtere prognose. Het proximale femur vormt groep 31, waarbinnen fracturen rond de trochanters de groepen A1, A2 en A3 vormen:11,12 A1: enkelvoudige pertrochantere fracturen – .1: langs de intertrochantere lijn – .2: door de trochanter major – .3: onder de trochanter minor . A2: multifragmentaire pertrochantere fracturen, waarbij de trochanter minor is afgebroken – .1: met e´e´n los fragment – .2: met meerdere losse fragmenten – .3: tot meer dan 1 cm onder de trochanter minor . A3: intertrochantere fracturen – .1: enkelvoudig, schuin – .2: enkelvoudig, horizontaal – .3: met meerdere fragmenten Per- en intertrochantere fracturen bevinden zich in trabeculair* bot, dat goed gevasculariseerd is. Hierdoor heelt het gemakkelijk wanneer er goed contact is tussen beide botstukken. Wanneer de breuk uit meerdere fragmenten bestaat en er een dislocatie is, kan er veel bloedverlies optreden, waardoor transfusies nodig zijn. Omdat de meer gecompliceerde breuken vaak optreden bij personen met osteoporotische botten, is er meer kans op orthopedische complicaties. Een voorbeeld daarvan is het verschijnsel dat de schroeven onvoldoende grip hebben op het omringende poreuze botweefsel en zich in de femurkop kunnen boren. Daarom wordt na het plaatsen van schroeven in osteoporotisch bot, soms een periode gewacht met volledige belasting.4 .

Subtrochantere fracturen Fracturen onder de beide trochanters worden subtrochantere fracturen genoemd (figuur 4a-3).7 Dit soort fracturen komt vooral voor bij jongere patie¨nten door hoog-energetische letsels. Ook hebben deze fracturen vaker dan de andere soorten heupfracturen een pathologische oorzaak. Door de grote biomechanische krachten die op deze plaats in het lichaam plaatsvinden, is herstel moeilijk.2

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Trabeculair bot bevindt zich in het inwendige van beenderen, heeft een sponsachtige structuur en wordt goed doorbloed. Het veel compactere uitwendige van beenderen wordt corticaal bot genoemd.

4a Addendum: heupfracturen

55 Figuur 4a-2 Per- en intertrochantere heupfracturen.

A1.1

A1.2

A1.3

enkelvoudige pertrochantere fracturen

A2.1

A2.2

A2.3

multifragmentaire pertrochantere fracturen de trochanter minor is afgebroken

A3.1

A3.2

A3.3

intertrochantere fracturen de breuklijn bevindt zich onder de trochanter major en boven de trochanter minor

56

Onderzoek en behandeling van de heup

Behandeling Heupfracturen worden tegenwoordig in Nederland vrijwel altijd operatief behandeld. Alleen bij niet-ambulante patie¨nten met ernstige dementie, en bij patie¨nten die bij narcose een hoog risico lopen om de operatie niet te overleven, kan conservatieve behandeling worden overwogen.4,6,7 Omdat deze patie¨nten vaak toch al aan bed gebonden zijn, zijn de risico’s van langdurige immobilisatie bij hen minder groot dan bij andere patie¨nten. Een conservatieve behandeling richt zich op pijnbestrijding, het voorko´men van stijfheid en contracturen en het behouden van spierkracht.6 Een operatieve behandeling heeft tot doel een belastingstabiele fixatie te cree¨ren, waardoor de patie¨nt zo snel mogelijk gemobiliseerd kan worden.12 Figuur 4a-3 Fracturen onder de beide trochanters worden subtrochantere fracturen genoemd.

Preoperatieve zorg

Tractie

Soms wordt voorafgaande aan de operatie tractie uitgevoerd.29 Dit wordt gedaan om pijn te verminderen, het verschuiven van de gefractureerde botstukken te voorkomen en de operatie gemakkelijker te laten verlopen. De literatuur toont echter voor de meeste gevallen geen duidelijke voordelen van tractie voorafgaande aan de operatie.14

Zodra een patie¨nt met een heupfractuur in het ziekenhuis is opgenomen, moeten maatregelen genomen worden om pijn, uitdroging en verschillende complicaties tegen te gaan. Wanneer geen adequate pijnbestrijding plaatsvindt, kan dit leiden tot een langere opnameduur in het ziekenhuis en een vertraagd herstel op korte en lange termijn.13

Decubitus Decubitus (doorligplekken) komt vaak voor na een heupfractuur. De incidentie is 10-40%. Decubitus kan leiden tot infecties, waardoor een patie¨nt langer in het ziekenhuis moet blijven.15 Ter preventie kunnen speciale antidecubitusmatrassen worden gebruikt. Trombose Door immobilisatie van de patie¨nt bij een heupfractuur kan trombose ontstaan. Zonder gebruik van profylaxe is de totale incidentie van diepe veneuze trombose (dvt) ongeveer 50%, en van een fatale longembolie 1,47,5%.6 Aangeraden wordt om gedurende tien dagen heparine of fondaparinux te gebruiken. Ook steunkousen kunnen de kans op trombose verminderen.6,15 Infecties Om infecties als gevolg van de operatie te voorkomen worden antibiotica gegeven. Het beste is om hier twee uur voor de operatie mee te beginnen,

4a Addendum: heupfracturen

57

en ze te blijven geven tot 24 uur na de operatie. Antibiotica verminderen het optreden van oppervlakkige en diepe wondinfecties en urineweginfecties.6,15 De incidentie van urineweginfecties na een heupfractuur is 2325%.15

De operatie Een operatie van een heupfractuur wordt, wanneer de patie¨nt stabiel is, binnen 24-48 uur nadat de breuk is ontstaan uitgevoerd. Een vroege operatie leidt tot een kortere opnameduur in het ziekenhuis en minder complicaties.8,15 Bij een langere wachttijd kan immobilisatie van de patie¨nt leiden tot complicaties zoals decubitus en longembolie.6,7 Voor de verschillende typen heupfracturen bestaan verschillende operatiemogelijkheden. De niet-gedislokeerde collum femorisfracturen (Garden i en ii) zijn stabiele fracturen met een goede prognose. Ze worden intern gefixeerd door middel van twee tot vier schroeven4,9 of door middel van een dynamische heupschroef (dhs) (figuur 4a-4 en 4a-5). Alleen bij patie¨nten boven de 70 jaar wordt bij dit soort breuken vaak voor een hemiartroplastiek* gekozen.4,7

Collum femorisfracturen

Gedislokeerde collum femorisfracturen zijn instabiel en hebben een risico op non-union** en aseptische necrose. Daarom worden deze fracturen gewoonlijk behandeld met een hemiartroplastiek.4 Wanneer het acetabulum door artrose is aangetast, kan voor een volledige heupprothese worden gekozen.7 Per- en intertrochantere fracturen worden behandeld met een dhs of gammanagel.16 Een dhs bestaat uit een schroef die in het collum femoris wordt ingebracht en een plaat die aan de femurschacht wordt bevestigd. De schroef kan een stukje in de plaat schuiven. Hierdoor kan de fractuur enigszins inzakken zonder dat het materiaal uitbreekt.2,17 Een gammanagel bestaat uit een intramedullaire pen en een schroef in het collum femoris. De collumschroef kan door de pen glijden. Twee vergrendelingsschroeven distaal gaan rotatie van de pen tegen.12 In verschillende onderzoeken waarin de dhs en de gammanagel werden vergeleken, werd geen verschil gevonden in bloedverlies tijdens de operatie, opnameduur in het ziekenhuis, genezingstijd van de fractuur en functioneel herstel. De gammanagel is biomechanisch beter, waardoor deze de voorkeur heeft bij instabiele fracturen. Voor stabiele fracturen _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Hemiartroplastiek = het vervangen van de femurkop door een prothese, waarbij het acetabulum intact blijft.4,7 ** Non-union = pseudartrose of schijngewricht: hiervan is sprake wanneer binnen negen maanden nog geen verbinding tot stand is gekomen tussen de gefractureerde botstukken.2

Per- en intertrochantere fracturen

58

Onderzoek en behandeling van de heup

Figuur 4a-4 A: de niet-gedislokeerde collum femorisfracturen (Garden I en II) worden intern gefixeerd door middel van twee tot vier schroeven. B: bij patie¨nten boven de 70 jaar en bij gedislokeerde collum femorisfracturen (Garden III en IV) wordt vaak voor een hemiartroplastiek gekozen.

A

B

Figuur 4a-5 A: een DHS bestaat uit een schroef die in het collum femoris wordt ingebracht en een plaat die aan de femurschacht wordt bevestigd. B: een gammanagel bestaat uit een intramedullaire pen en een schroef in het collum femoris.

A

B

4a Addendum: heupfracturen

59

wordt vanwege lagere kosten en een kortere operatieduur gewoonlijk de dhs gebruikt.16,12,18,19,20 Subtrochantere fracturen worden behandeld met een intramedullaire grendelpen, bijvoorbeeld een gammanagel, of een plaatosteosynthese.2,4,16 Een plaatosteosynthese bestaat uit een lange plaat die door middel van horizontale schroeven aan het femur wordt bevestigd. De voorkeur gaat uit naar een intramedullaire grendelpen, omdat die in biomechanisch opzicht beter is en uitbreken van het materiaal tegengaat.4,16 Bij dit soort fracturen treedt vaak aanzienlijk bloedverlies op, waardoor meerdere transfusies nodig kunnen zijn.4

Subtrochantere fracturen

Fysiotherapeutische revalidatie Vroege postoperatieve revalidatie Na de operatieve behandeling van een heupfractuur is een snelle revalidatie gewenst om negatieve gevolgen van bedrust, zoals doorligplekken, complicaties met de longen en verlies van spierkracht en uithoudingsvermogen, te minimaliseren.6 Fracturen die behandeld zijn met een hemiartroplastiek, volledige heupprothese, dynamische heupschroef, intramedullaire grendelpen of osteosynthese zijn in principe volledig belastbaar. Om redislocatie te voorkomen begint de patie¨nt echter in veel gevallen met ‘aantippend’ belasten, gebruikmakend van een rollator, looprekje of elleboogkrukken. Schroeven mogen de eerste zes weken alleen partieel belast worden. Een hoekplaat bij een subtrochantere fractuur mag acht weken lang met niet meer dan 20 kg belast worden.16 Bij breuken in osteoporotische botten is voorzichtigheid geboden en kan het verstandig zijn om gedurende langere tijd slechts gedeeltelijk te belasten. Patie¨nten met een hemiartroplastiek of een totale heupprothese mogen enkele dagen na de operatie al volledig belasten op geleide van de pijn. Er is geen eenduidige richtlijn voor de fysiotherapeutische revalidatie na een heupfractuur. Er wordt wel onderzoek naar gedaan, maar omdat de kenmerken van de patie¨nten sterk verschillen en de behandelmethoden niet goed te vergelijken zijn, is het moeilijk hieruit conclusies te trekken. Veel ziekenhuizen hebben wel een standaardprotocol voor de fysiotherapeutische behandeling, maar dit is vaak alleen bedoeld voor een selectieve patie¨ntengroep en vooral de behandeling na ontslag blijft sterk afhankelijk van de specifieke kenmerken en klachten van de patie¨nt.15 Uit verschillende onderzoeken blijkt het nut van een snelle revalidatie. Vroege ambulantie(lopen op de eerste of tweede dag postoperatief) zorgt in vergelijking met latere ambulantie (lopen op de derde of vierde dag po-

Figuur 4a-6 Een plaatosteosynthese bij een subtrochantere fractuur.

60

Onderzoek en behandeling van de heup

stoperatief) voor een sneller functioneel herstel en een hoger percentage patie¨nten dat na ontslag uit het ziekenhuis naar huis gaat in plaats van naar een zorginstelling zoals een verpleeghuis.21

Een onderzoek van Penrod et al. (2004)22 toont dat het starten van fysiotherapie direct na de operatie zorgt voor een significant beter bewegen na twee maanden. Dit effect is na zes maanden enigszins verminderd. Gewicht dragen na twee weken vs. twaalf weken geeft een significante vermindering van avasculaire necrose bij de eerste groep na een jaar, dit verschil is echter na drie jaar niet meer significant.23

Diverse onderzoeken wijzen op de voordelen van belast oefenen ten opzichte van onbelast oefenen, een spierversterkend programma voor de quadriceps, loopbandtraining en elektrostimulatie van de quadriceps. Positieve gevolgen hiervan zijn een betere functionele mobiliteit, betere stabiliteit en balans, hogere extensiekracht van de knie en kortere opnameduur in het ziekenhuis.23 Vanaf de vijfde dag na de operatie krijgt de patie¨nt het advies om twee keer per dag een halfuur op de buik te liggen, of wanneer dit niet lukt op de rug. Dit voorkomt verkorting van de quadriceps.24 Bij de looptraining wordt gebruikgemaakt van hulpmiddelen. Hierbij zijn verschillende mogelijkheden, zoals elleboogkrukken, een stok, driepoot/vierpoot, looprekje of rollator. De keuze is afhankelijk van de stabiliteit en kracht van de patie¨nt en de mate van gewenste belasting.6 Revalidatie na ontslag uit het ziekenhuis Een aantal patie¨nten krijgt na thuiskomst verdere fysiotherapie in de eerste lijn. Er zijn vele behandelmogelijkheden en de keuze hangt af van de specifieke klachten en beperkingen van de patie¨nt. Verschillende onderzoeken wijzen op de positieve effecten van fysiotherapie na ontslag uit het ziekenhuis.

.

.

In een onderzoek van Hauer et al. (2002)25 kregen patie¨nten gedurende twaalf weken intensieve fysiotherapie en de controlegroep kreeg placeboactiviteiten. De fysiotherapie bestond uit weerstandstraining van relevante spiergroepen en functionele training (lopen, op- en afstappen en balanstraining). De trainingsgroep had na drie maanden een betere mobiliteit en spierkracht en kon beter functionele activiteiten uitvoeren, met name traplopen. Deze patie¨nten waren ook minder bang om te vallen. In een onderzoek van Sherrington et al. (2004)26 wordt een vergelijking gemaakt tussen het uitvoeren van belaste oefeningen, onbelaste oefeningen of geen oefenprogramma gedurende vier maanden. Belast oe-

4a Addendum: heupfracturen

.

61

fenen leidde in dit onderzoek tot de grootste vooruitgang in balans en functioneel herstel. In een onderzoek van Tsauo et al. (2005)27 kregen patie¨nten gedurende drie maanden fysiotherapie, de controlegroep deed alleen de oefeningen die ze in het ziekenhuis hadden geleerd. De fysiotherapie bestond uit: krachtoefeningen voor de spieren rond de heup, oefeningen om de bewegingsuitslag te vergroten, balanstraining, functionele training, oefenen van transfers, aanpassen van hulpmiddelen, aanpassen van de leefomgeving. De patie¨nten die fysiotherapie kregen lieten een beter functioneel herstel zien en hadden een hogere HRQOL-score (healthrelated quality of life) dan de patie¨nten die dit niet kregen. Verder herstelden de fysiotherapiepatie¨nten voor het grootste gedeelte binnen ´e´en tot drie maanden na ontslag en de patie¨nten in de controlegroep tussen de drie en zes maanden.

Preventie Van alle femurfracturen wordt 90% veroorzaakt door een val.7 Daarom heeft valpreventie een belangrijke rol in het voorko´men van heupfracturen. Een val wordt veroorzaakt door verlies van balans.28 Dit verlies kan op twee manieren worden voorkomen: snel opzij stappen of iets vastgrijpen. Omdat bij veel ouderen deze reacties vertraagd zijn, hebben zij een verhoogd risico om te vallen. De fysiotherapeut kan bijdragen aan valpreventie door het geven van spierversterkende oefeningen gecombineerd met looptraining en specifieke balanstraining.6,28 Vooral het naar lateraal stappen is belangrijk, omdat een laterale val het meeste risico op een heupfractuur geeft. Hulpmiddelen zoals stokken en rollators worden vaak gebruikt om het valrisico te verminderen, maar uit onderzoek blijkt dat het risico er ook juist door kan worden vergroot.28 Wanneer iemand een hulpmiddel vasthoudt, zal hij wanneer hij zijn balans verliest minder snel naar een stabieler object grijpen, en door het gebruik van een rollator kan het naar lateraal stappen worden verhinderd. Indien nodig moet de leefomgeving van de patie¨nt worden aangepast. Mogelijke maatregen zijn het verwijderen van losse kleedjes die struikelgevaar opleveren, het gebruik van antislipmatten, het bevestigen van handgrepen en zorgen voor voldoende beweegruimte. De medicatie van een patie¨nt kan invloed hebben op zijn valrisico. Het kan daarom nuttig zijn dat de huisarts de medicatie evalueert.6,7 Er bestaan speciale heupbeschermers die heupfracturen kunnen helpen voorko´men. Heupbeschermers zijn stukken schuimrubber of kussentjes die uitwendig worden gedragen in een speciale broek. Ze vangen de schok op wanneer de drager valt. Hoewel het dragen van een heupbeschermer de kans op een fractuur verkleint, worden ze niet vaak gebruikt vanwege kosten, comfort, handigheid en uiterlijk.4,6,7

Valpreventie

62 Osteoporosepreventie

Onderzoek en behandeling van de heup

De tweede belangrijke factor in het voorko´men van heupfracturen is osteoporosepreventie. Osteoporose of botontkalking wordt gemeten aan de hand van de botmineraaldichtheid (bmd) van patie¨nten. Wanneer de bmd van de heup e´e´n standaarddeviatie lager is dan gemiddeld, is de kans op een heupfractuur met 2,6 verhoogd.6 Na een heupfractuur wordt de nietaangedane heup ten minste een jaar lang meer osteoporotisch. Dit zorgt voor een hoge incidentie van een tweede heupfractuur binnen een jaar na het optreden van de eerste fractuur.4 Er zijn verschillende oorzaken voor het ontstaan van osteoporose.4,6 De groep met het meeste risico op osteoporose zijn vrouwen na de menopauze. Deze groep moet zich dus extra bewust zijn van de mogelijke gevolgen en zorgen voor preventiemaatregelen. Gebrek aan fysieke activiteit is een belangrijke veroorzaker van osteoporose. Regelmatig bewegen helpt bij het behouden van de botdichtheid. Andere risicofactoren voor osteoporose zijn roken, overmatige alcoholconsumptie, laag lichaamsgewicht, calciumtekort en vitamine D-tekort. Patie¨nten wordt aangeraden te stoppen met roken, matig te zijn met alcohol en calcium en vitamine D-supplementen te slikken. Ook zijn er medicijnen om osteoporose tegen te gaan.

Literatuur 1 Saltzherr TP, Borghans HJ, Bakker RHC, Go PMNYH. Proximale femurfracturen bij ouderen in Nederland in de periode 1991-2004: incidentie, sterfte, opnameduur en schatting van de in de toekomst benodigde zorgcapaciteit. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150(47):2599-604. 2 Verhaar JAN, Linden AJ van der. Orthopedie. Negende druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. 3 Daele PLA van, Pols HAP. Risicofactoren voor heupfracturen bij vrouwen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139(32):1660. 4 Sheldon Lichtblau MD. Treatment of hip fractures in the elderly – the decision process. The Mount Sinai Journal of Medicine 2002;69(4):250-60. 5 Rodts MF. Preventing hip fractures in our aging society. Ortop Nurs 2006; 25(4):234. 6 Rao SS, Cherukuri M. Management of hip fracture: the family physician’s role. American Family Physician 2006;73(12):2195-200. 7 Beer C, Giles E. Hip fracture: Challenges in prevention and management. Australian Family Physician 2005;34(8):673-6. 8 Raaymakers EL. Fractures of the femoral neck: a review and personal statement. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2006;73(1):45-59. 9 Rodriguez-Merchan EC. In situ fixation of nondisplaced intracapsular fractures of the proximal femur. Clin Orthop Relat Res 2002;399:42-51. 10 Schipper IB, Steyerberg EW, Castelein RM, Vugt AB van. Reliability of the ao/ asif classification for pertrochanteric femoral fractures. Acta Orthop Scand 2001;72(1):36-41. 11 Orthopaedic Trauma Association/Committee for Coding and Classification.

4a Addendum: heupfracturen

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Fracture and Dislocation Compendium. Journal of Orthopedic Trauma 1996: 10(Supplement 1). Mobach MJ, Warmenhoven PG. Goede resultaten van behandeling van pertrochantaire femurfracturen met een gammapen bij 42 patie¨nten. Ned Tijdsch Geneeskd 1993;137(33):1662-7. Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, Orosz G, Silverzweig SB, Koval KJ, et al. The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture. Pain 2003;103:303-11. Parker MJ, Handoll HHG. Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2006. Art. No.: CD000168. Beaupre LA, Jones CA, Saunders LD, Johnston DWC, Buckingham J, Majumdar SR. Best practices for elderly hip fracture patients. J Gen Intern Med 2005; 20:1019-25. Richtlijnen ‘Behandeling van fracturen bij volwassenen’ samengesteld door vertegenwoordigers van de afdelingen Chirurgie en Orthopedie uit het amc, het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam (www.inter-med.nl). Parker MJ, Handoll HHG, Bhargava A. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2000. Art. No.: CD000337. Guyer P, Landolt M, Keller H, Eberle C. The Gamma Nail in per- and intertrochanteric femoral fractures - alternative or supplement to the dynamic hip screw? A prospective randomized study of 100 patients with per- and intertrochanteric femoral fractures in the surgical clinic of the City Hospital of Triemli, Zurich, September 1989-June 1990. Aktuelle Traumatol 1991;21(6): 242-9. O’Brien PJ, Meek RN, Blachut PA, Broekhuyse HM, Sabharwal S. Fixation of intertrochanteric hip fractures: gamma nail versus dynamic hip screw. A randomized, prospective study. Can J Surg 1995;38(6):516-20. Kukla C, Heinz T, Berger G, Kwasny O, Rosenberger A, Vecsei V. Gamma nail versus dynamic hip screw in 120 patients over 60 years – A randomized trial. Acta Chirurgica Austriaca 1997;29(5):290-3. Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA, Kipen E, Robertson VJ, Bailey MJ. No rest for the wounded: early ambulation after hip surgery accelerates recovery. anz J Surg 2006;76(7):607-11. Penrod JD, Boockvar KS, Litke A, Magaziner J, Hannan EL, Halm EA et al. Physical therapy and mobility 2 and 6 months after hip fracture. J Am Geriatr Soc 2004;52(7):1114-20. Handoll HHG, Sherrington C, Parker MJ. Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2004. Art. No.: CD001704. Heupoperatie. De totale heupprothese (thp). St. Maartenskliniek. Nijmegen: Uitgave van de afdeling Communicatie, i.s.m. medewerkers van het orthopaediecentrum, 2006. Hauer K, Specht N, Schuler M, Ba¨rtsch P, Oster P. Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. Age and ageing 2002;31: 49-57.

63

64

Onderzoek en behandeling van de heup 26 Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomized controlled trial of weightbearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2004;85(5):710-6. 27 Tsauo J-Y, Leu W-S, Chen Y-T, Yang, R-S. Effects on function and quality of life of postoperative home-based physical therapy for patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1953-6. 28 Maki BE, McIlroy WE. Control of rapid limb movements for balance recovery: age-related changes and implications for fall prevention. Age and Ageing 2006;35-S2:ii12-ii18. 29 Heetveld MJ, Goslings JC, Raaymakers ELFB, Luitse JSK, Gouma DJ. Grote variatie in indicaties voor interne fixatie of artroplastiek bij de gedislokeerde mediale collumfractuur; enqueˆte onder algemeen chirurgen in 20 ziekenhuizen. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:984-91.

j 5

Geleidelijk optredende heuppijn bij een 41-jarige tennisser Koos van Nugteren

Geleidelijk ontstond liespijn bij een 41-jarige sportieve man. Aanvankelijk was sprake van pijn aan de binnenzijde van zijn rechterbovenbeen als hij begon met tennissen. Tijdens het tennissen verdween de pijn, maar na afloop van het sporten kwam de pijn weer terug. De dagen na het sporten had hij in het algemeen wat meer pijn. Hij besteedde er aanvankelijk niet veel aandacht aan. Toen de pijn – drie maanden na aanvang van de klachten – niet meer verdween tijdens het sporten, nam hij contact op met zijn fysiotherapeut. In rust heeft patie¨nt geen last. De pijn treedt pas op als hij gaat hardlopen of tennissen.

Status praesens

Algemene palpatie en inspectie Geen bijzonderheden

Functieonderzoek .

.

.

Passief bewegingsonderzoek van de heup: de mobiliteit van de heup is normaal en alle bewegingen zijn pijnloos uit te voeren. Weerstandstests: lichte pijn wordt gevoeld bij adductie tegen weerstand, zowel bij een geflecteerde als bij een gee¨xtendeerde heup. Er is sprake van rekpijn van de heupadductoren.

Specifieke palpatie De pees van de m. adductor longus is drukpijnlijk enkele centimeters distaal van zijn aanhechting aan het os pubis. Het betreft dezelfde pijn die de patie¨nt ervaart bij het sporten. De passieve bewegingen tonen een goede functie van het heupgewricht. De weerstandstest en rek van de heupadductoren provoceren echter de

Interpretatie

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8_9, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

66

Onderzoek en behandeling van de heup

Figuur 5-1 Men laat het te onderzoeken been een adductiebeweging tegen weerstand uitvoeren; hierdoor wordt een ‘rond koord’ juist distaal van het tuberculum pubicum zichtbaar en voelbaar. Dit ‘koord’ is de rand van de m. adductor longus ; deze is palpabel van het tuberculum pubicum tot aan de kruisende m. sartorius.

voor patie¨nt herkenbare pijn. Hier is duidelijk sprake van pathologie van de heupadductoren. Aangezien er geen traumatisch moment aan de klacht voorafging, is een letsel uitgesloten. Het geleidelijke verloop, de duur van de klachten en de lokalisatie van de pijn (de pees van de m. adductor longus) wijzen op een degeneratief proces binnen de pees ofwel een tendinose.* Een dergelijke aandoening wordt in de sportwereld ook wel aangeduid als een chronische liesblessure.

Diagnose Tendinose van de pees van de m. adductor longus

Therapie De behandeling van een tendinose bestaat uit krachttraining, bij voorkeur excentrisch uitgevoerd. Excentrische spierversterking van de heupadductoren kan worden toegepast met speciale fitnessapparatuur (figuur 5-2). Een probleem is echter dat de patie¨nt deze oefeningen niet thuis kan uitvoeren en hiervoor afhankelijk is van een fitnesscentrum. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Gedetailleerde informatie over dit onderwerp is te vinden in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuı¨stiek, 2006; Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen – tendinose.

5 Geleidelijk optredende heuppijn bij een 41-jarige tennisser

67

Onderzoek toont aan dat ook algemene training van alle musculatuur rondom het heupgewricht een goed effect heeft op een tendinose van de heupadductoren.1

Figuur 5-2 Apparatuur waarmee de adductoren van de heup excentrisch kunnen worden getraind. A: de benen spreiden zich langzaam, terwijl apparatieve weerstand in abductierichting wordt gegeven: excentrische contractie van de adductoren. B: de benen sluiten zich met behulp van de handen om de apparatieve weerstand te overwinnen.

Patie¨nt krijgt een algemeen krachttrainingsprogramma voor de musculatuur rondom de heup die hij zelf thuis kan uitvoeren (zie bijlage iii). Als enig hulpmiddel krijgt hij kleine halters (dumb-bells) mee naar huis. Het oefenprogramma duurt drie maanden. Patie¨nt wordt nog e´e´n keer gezien om de uitvoering van de oefeningen te controleren en na drie maanden nog een keer om de situatie te evalueren. Patie¨nt oefent dan nog zeer consequent tweemaal per dag en is (sinds twee maanden na aanvang van de training) volledig klachtenvrij. Om de kwaliteit en kracht van de heupadductoren te onderhouden is eenmaal krachttraining per week voldoende. Patie¨nt geeft er de voorkeur aan om voorlopig de oefeningen dagelijks te blijven uitvoeren.

P. Holmich et al. (1999) onderzochten hoe een chronische liesblessure, veroorzaakt door adductorenpathologie, het best kon worden behandeld.

Follow-up

68

Onderzoek en behandeling van de heup

Zij vergeleken passief beleid* met actieve oefentherapie in een gerandomiseerde studie waarbij 68 atleten betrokken waren. De behandeling duurde twee `a drie maanden. De actieve oefentherapie bestond uit algemene krachttraining en coo ¨rdinatietraining van spieren rondom het heupgewricht met extra aandacht voor de adductoren van de heup. Na vier maanden was 68% van de personen uit de getrainde groep weer als vanouds aan het sporten en klachtenvrij. Van de passief behandelde groep betrof dit slechts 12% (figuur 5-3).

chronische liesblessures training versus passieve behandeling 70% hevattting sportactiviteiten zonder klachten

Figuur 5-3 Een actief trainingsprogramma blijkt effectiever te zijn dan passieve fysiotherapie in de behandeling van liesblessures.

actief trainingsprogramma

60% 50% 40%

training

passieve behandeling

30%

passieve therapie

20% 10% 0% 68% 23 van de 34

12% 4 van de 34

Hölmich et al. 1999

Literatuur 1 Holmich P, Uhrskou P, Ulnits L, Kanstrup IL, Nielsen MB, Bjerg AM, Krogsgaard K. Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: randomised trial. Lancet 1999 Feb 6;353(9151):439-43.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Passief beleid bestond uit: laserbehandeling, dwarse fricties, rekkingoefeningen en tens.

j 6

Laterale heuppijn, spontaan ontstaan bij een 86-jarige vrouw Koos van Nugteren

Een 86-jarige vrouw kreeg, zonder duidelijk voorafgaand trauma, pijn aan de laterale zijde van de linkerheup. De pijn ontstond van de ene op de andere dag. Zij voelde de pijn het meest tijdens het lopen. Hoewel zij voorheen nooit een stok gebruikte, was dit nu absoluut noodzakelijk om te kunnen lopen. In zit had zij geen last. Ook ’s nachts voelde zij geen pijn zolang zij er niet op ging liggen. Als zij echter op de aangedane linkerzij lag, ontstond wel pijn. Toen na twee maanden de situatie nog steeds hetzelfde was, raadpleegde zij haar huisarts. Deze verwees haar naar de fysiotherapeut. Patie¨nte heeft pijn aan de laterale zijde van de linkerheup, zodra zij op het linkerbeen staat. De pijn straalt uit tot halverwege de laterale zijde van het bovenbeen. Lopen is pijnlijk.

Status praesens

Inspectie Patie¨nte is vrij zwaar gebouwd en heeft een breed bekken. Zij staat, tijdens de inspectie in stand, vooral op haar niet-aangedane rechterbeen. Patie¨nte loopt mankend met een verkorte steunfase op het linkerbeen. Als zij op haar linkerbeen staat, brengt zij de romp sterk naar opzij tot boven het linkerbeen (symptoom van Duchenne).

Algemene palpatie Er is geen sprake van temperatuurverhoging of zwelling.

Functieonderzoek .

Passieve bewegingen: patie¨nte voelt lichte pijn in de lies bij maximale flexie, endorotatie en retroflexie van de heup. Zij ervaart deze pijn echter als anders dan de pijn waarvoor zij komt. Dezelfde bevindingen worden ook bij haar niet-aangedane rechterheup gevonden.

Figuur 6-1 Symptoom van Duchenne bij een andere patie¨nt: als zij op het linkerbeen staat, brengt zij de romp sterk naar opzij tot boven het linkerbeen.

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8_10, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

70

Onderzoek en behandeling van de heup .

.

Weerstandstests. Abductie tegen weerstand is licht gevoelig. Weerstand tegen de endorotatie van een gee¨xoroteerd en in de heup geflecteerd been (in ruglig) is pijnlijk (figuur 6a-1). Onderzoek van de lumbale wervelkolom toont bewegingsbeperkingen die passen bij haar leeftijd.

Specifieke palpatie Er is sprake van forse drukpijn op de proximale rand van de trochanter major. Het betreft de voor patie¨nt herkenbare pijn. Interpretatie

Laterale heuppijn kan vele oorzaken hebben. Dit maakt het vaak lastig om een betrouwbare diagnose te stellen. In dit geval is het echter niet zo moeilijk. Bij palpatie van de bovenrand van de trochanter major ontstaat de voor patie¨nt herkenbare pijn. De bovenrand van de trochanter major is de aanhechtingsplaats van de diepe heupabductoren: de mm. gluteus medius en minimus. Duidelijk is ook dat pijn ontstaat zodra patie¨nte op het aangedane been staat ofwel wanneer zij de heupabductoren krachtig moeten contraheren. Vaak is ook de endorotatie tegen weerstand pijnlijk bij een geflecteerd been.1 De heupabductoren kunnen bij een geanteflecteerde heup namelijk als endorotatoren beschouwd worden (figuur 6-2). Vrijwel zeker is bij deze patie¨nte sprake van een tendinose (peesdegeneratie) van de heupabductoren. Vermoedelijk heeft een onbeduidend trauma of een spontaan miniruptuurtje de aandoening getriggerd. Meestal wordt de aandoening gediagnosticeerd als een bursitis trochanterica. Als de bursa aangedaan is, dan moet dit worden gezien als een secundair probleem; een gevolg van de peesdegeneratie. Zelden is echter een met vocht gevulde bursa waarneembaar of palpabel, of door middel van beeldvorming aantoonbaar. De aandoening treft opvallend vaak oudere vrouwen met een breed bekken. Nevenpathologie komt veel voor in deze leeftijdscategorie; dit kan het beeld vertroebelen. In het geval van deze casus heeft patie¨nte naast een abductorentendinose ook een lichte asymptomatische heupartrose; dit komt tot uiting in de pijnlijke eindstandige heupbewegingen. De bewegingsbeperkingen van de lumbale wervelkolom zijn eveneens niet-relevante bevindingen, aangezien deze bij de leeftijd passen en niet de voor patie¨nt herkenbare pijn provoceren.

De heupabductoren zijn enigszins te vergelijken met (een deel van) de rotatorcuffspieren van het schoudergewricht. De heupabductoren worden dan ook wel de rotatorcuff van de heup genoemd. Peesdegeneratie en partie¨le peesrupturen komen veel voor in de rotatorcuff van de schouder en van de heup.1,2 Peesdegeneratie is bij ouderen vaak asymptomatisch. Een dergelijke latente peesdegeneratie kan gemakkelijk manifest worden door een onbeduidend trauma, een overbelasting of een spontane ruptuur. Dikwijls is de oorzaak van ‘het symptomatisch worden’ onbekend.

6 Laterale heuppijn, spontaan ontstaan bij een 86-jarige vrouw

71 Figuur 6-2 De heupabductoren kunnen bij een geanteflecteerde heup als endorotatoren beschouwd worden.

Diagnose Tendinose van de mm. gluteus medius en minimus

Therapie Behandeling van een tendinose bestaat uit krachttraining, bij voorkeur excentrisch uitgevoerd, omdat hiermee meer kracht kan worden gegenereerd door de musculatuur. Aangezien in het geval van de heup weinig functionele oefeningen kunnen worden gedaan die uitsluitend excentrisch worden uitgevoerd, is het zinvol variatie te bieden in de vorm van algemene krachttraining van musculatuur rondom het heupgewricht, zowel excentrisch als concentrisch. De leeftijd en fysieke mogelijkheden van de vaak geriatrische patie¨nt zullen eveneens bepalen welke oefeningen het

72

Onderzoek en behandeling van de heup

best kunnen worden gedaan. Bijlage iii toont enkele suggesties voor krachttraining van musculatuur rond het heupgewricht. . De patie ¨ nte uit deze casus krijgt afstapoefeningen (achterwaarts), omdat hierbij de heupabductoren excentrisch aanspannen (figuur 6a-5). Patie¨nte kan deze oefeningen gemakkelijk zelf thuis uitvoeren. Zij krijgt hiervoor een opstapbankje mee naar huis. In de loop van de weken wordt de oefening verzwaard met een hoger opstapbankje. nb: een eerste traptrede is eveneens goed te gebruiken als opstap: indien nodig kan een patie¨nt door op de trapleuning te steunen de oefening vergemakkelijken. nb: wanneer een (geriatrische) patie¨nt slecht ter been is, kan men beter andere oefeningen geven om ‘struikelen’ over het opstapbankje te voorkomen (voor mogelijkheden zie bijlage iii). . Het is verstandig een wandelstok of elleboogkruk te gebruiken om pijn tijdens het lopen te verminderen of te elimineren. Het gebruik van een wandelstok of elleboogkruk in de heterolaterale hand vermindert de trekbelasting op de pezen van de heupabductoren aanzienlijk. . Wanneer sprake is van een beenlengteverschil (en het aangedane been is langer) dan is het zinvol een zoolverhoging toe te passen onder het gezonde kortere been. Hierdoor zal de tractus iliotibialis een gunstiger verloop krijgen over de trochanter major; er zal minder snel frictie optreden over de aangedane pezen (en bursa) (zie figuur 6a-4). Follow-up

Geleidelijk vermindert de pijn. Na drie maanden is de pijn vrijwel verdwenen. Wel ervaart patie¨nte dan nog een gevoel van zwakte in de linkerheup. Zij blijft dan ook de stok gebruiken om de belasting op de linkerheup te ondersteunen. Als ik twee jaar later nog eens informeer, is zij wat de pijn betreft nog steeds klachtenvrij. Wel gebruikt zij nog steeds de stok; zij doet dit om de nog steeds wat zwakke heup te ondersteunen en om vallen te voorkomen. Het plotseling ontstaan van de pijn en het blijvend (lichte) krachtverlies doen vermoeden dat haar klacht waarschijnlijk begonnen is met een spontane partie¨le abductorruptuur ten gevolge van een aanvankelijk asymptomatische tendinose van de heupabductoren.

Literatuur 1 Lequesne M. From ‘periarthritis’ to hip ‘rotator cuff’ tears. Trochanteric tendinobursitis. Joint Bone Spine 2006 Jul;73(4):344-8. Epub 2006 Jun 5. Review. 2 Kingzett-Taylor A, Tirman PF, Feller J, McGann W, Prieto V, Wischer T, Cameron JA, Cvitanic O, Genant HK. Tendinosis and tears of gluteus medius and minimus muscles as a cause of hip pain: mr imaging findings. ajr Am J Roentgenol 1999 Oct;173(4):1123-6.

j 6a

Addendum: tendinose van heupabductoren als oorzaak van het trochanter major pijnsyndroom* Koos van Nugteren

Inleiding De trochanter major is een grote apofyse waar belangrijke spieren aanhechten. Deze spieren zorgen voor het bewegen van het been tijdens de zwaaifase en hebben een belangrijke functie bij het ‘dragen’ van het lichaam op het standbeen; vrijwel het gehele lichaam wordt gedragen door de heupkop, terwijl de heupabductoren voorko´men dat men door de heup zakt. De heupabductoren moeten hiervoor enorme krachten genereren. Wanneer degeneratie (tendinose) van de heupabductoren optreedt, kunnen gemakkelijk partie¨le rupturen in het peesweefsel ontstaan. Meestal scheurt het anterieure deel van de pees van de m. gluteus medius of minimus. Een dergelijke situatie uit zich als een complex van symptomen dat ook wel het trochanter major pijnsyndroom wordt genoemd.1,5 Deze aandoening treft vooral vrouwen van middelbare leeftijd1 en ouder, maar kan ook ontstaan bij mannen en in andere leeftijdsgroepen.** Verder kunnen langeafstandshardlopers die steeds aan dezelfde kant van de weg lopen, te maken krijgen met deze aandoening;2 zij krijgen pijn aan het been dat aan de ‘buitenzijde’ van de weg loopt.*** Als er sprake is van een uitstralende pijn dan kan het beeld enigszins lijken op dat van een ischialgie.3 Wanneer neurologische symptomen echter ontbreken en er (druk)pijn en zwakte bestaat van de heupabductoren dan moet zeker gedacht worden aan pathologie van pezen ter plaatse van de trochanter major.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Dit addendum is een update van een artikel over dit onderwerp uit een eerder verschenen boek van Orthopedische Casuı¨stiek; Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen/tendinose (Koos van Nugteren en Dos Winkel). ** Zie Orthopedische Casuı¨stiek, 1992; een jonge voetballer met therapieresistente pijn in de rechter trochanter major-regio (Pat Wyffels). *** De zijkant van de weg bevindt zich altijd lager dan het midden van de weg; dit heeft te maken met de afwatering.

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8_11, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

74

Onderzoek en behandeling van de heup

Analogie met het rotatorcuffsyndroom van de schouder Een degeneratie van de heupabductoren doet denken aan soortgelijke pathologie in de schouder, namelijk ‘rotatorcuffdegeneratie’: ook hierbij ontstaan vaak spontane (al of niet partie¨le) rupturen in de aangedane cuffpezen. Bunker et al. (1997)4 vergeleken de mm. supraspinatus en infraspinatus met respectievelijk de mm. gluteus medius en minimus. Er zijn zeker overeenkomsten aan te geven voor beide lokalisaties.

Symptomatologie Het trochanter major pijnsyndroom* wordt gekenmerkt door laterale heuppijn. De patie¨nt ervaart gewoonlijk pijn tijdens het lopen en bij het liggen op de aangedane zijde. De pijn is gelokaliseerd op of rondom de trochanter major en straalt dikwijls uit via de laterale zijde van het been naar de knie. Een enkele keer wordt ook liespijn of pijn in de bil gevoeld. Dikwijls zijn de heupabductoren verzwakt, waardoor bij het gaan een positieve Trendelenburg optreedt of een teken van Duchenne.

Functieonderzoek5 Het passieve functieonderzoek van de heup toont geen beperkingen, tenzij er nevenpathologie bestaat in de zin van heupartrose. . Het passief bewegingsonderzoek toont meestal geen bijzonderheden. Soms is de exorotatie, met de heup 90 graden geflecteerd, pijnlijk. . Weerstand tegen abductie is in circa 60% van de gevallen pijnlijk. . Weerstand tegen endorotatie van een gee ¨ xoroteerd been is pijnlijk.5 De test kan worden uitgevoerd in ruglig (heupen 90 graden gebogen: zie figuur 6a-1) en in buiklig (heupen gestrekt). . Stand op het aangedane been is pijnlijk. Soms is het nodig om een halve minuut op het been te blijven staan om de herkenbare pijn te provoceren. . Er bestaat drukpijn op de trochanter major ter plaatse van de aanhechting van de aangedane heupabductoren. . Een (diagnostisch bedoelde) injectie met een pijnstiller ter plaatse van de aangedane pezen vermindert de pijn. Voorgaande combinatie van klinische bevindingen wordt vaak ten onrechte gediagnosticeerd als een bursitis trochanterica. Een geı¨soleerde bursitis trochanterica is echter zeer zeldzaam.6 Een reactieve bursitis als .

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* De term ‘trochanter major pijnsyndroom’ is overgenomen uit de Engelse literatuur: the greater trochanteric pain syndrome. Deze term wordt in dit artikel gebruikt, omdat er veel verwarring bestaat over de etiologie van lokale laterale heuppijn. Meestal wordt ten onrechte de diagnose ‘bursitis trochanterica’ gegeven aan patie¨nten met dit type klachten.

6a Addendum: tendinose van heupabductoren als oorzaak van het trochanter major pijnsyndroom

75

Figuur 6a-1 Weerstand tegen endorotatie van een gee¨xoroteerd been is pijnlijk (uitvoering in ruglig).

gevolg van peesletsel is overigens wel mogelijk, aangezien deze beide structuren nauw met elkaar verbonden zijn. Frictie van de tractus iliotibialis over de bursa kan leiden tot verdikking en fibrosering van de bursa.7

De diagnose ‘bursitis trochanterica’ wordt gesteld per exclusionem.8* Er worden namelijk geen verschijnselen gevonden van een ontsteking: zwelling, warmte en roodheid zijn gewoonlijk afwezig. Deze klinische symptomen worden bij een veronderstelde bursitis trochanterica vrijwel nooit aangetroffen.1 Van gedegenereerd peesweefsel is aangetoond dat dit bestaat zonder verschijnselen van inflammatie. Leukocyten en macrofagen zijn gewoonlijk afwezig. Alleen in het geval van acute rupturen kan een, soms lichte, ontstekingsreactie (inflammatie) optreden in het gedegenereerde peesweefsel. Lichte zwelling van peesweefsel ten gevolge van de degeneratie valt meestal niet op bij palpatie rond de heup.**

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Het stellen van een diagnose door het uitsluiten van andere mogelijkheden. ** In het geval van chronische achillespeesklachten wordt zwelling van de pees gewoonlijk wel opgemerkt, omdat deze zich oppervlakkig onder de huid bevindt. Zwelling wordt bij tendinose veroorzaakt door een toename van de hoeveelheid matrix tussen de collagene vezels binnen de pees.

76

Onderzoek en behandeling van de heup

Anatomie

A

B

C

Figuur 6a-2 A: m. gluteus maximus; B: tractus iliotibialis; C: m. tensor fasciae latae. De m. gluteus maximus en de m. tensor fasciae latae insereren (deels) aan respectievelijk de achterzijde en aan de voorzijde van de tractus iliotibialis. De paarse cirkel toont de plaats waaronder zich de bursa trochanterica en de trochanter major bevinden. De - niet-ingetekende - m. vastus lateralis bevindt zich deels onder de tractus iliotibialis en kan, door te contraheren, de tractus naar opzij duwen.

De belangrijkste heupabductor is de m. gluteus medius. Deze voorkomt dat het bekken bij iedere stap daalt aan de heterolaterale zijde. Verder contraheren de m. gluteus minimus en de musculatuur die de tractus iliotibialis op spanning houdt. De tractus iliotibialis is een groot peesblad dat zijn origo heeft aan de voorzijde van de bekkenkam en distaal insereert aan de tibia. De tractus wordt proximaal op spanning gehouden door de m. tensor fasciae latae en de m. gluteus maximus. Dit effect kan nog worden verhoogd door simultane contractie van de onderliggende m. vastus lateralis; hierdoor wordt de afstand tussen de tractus en de femurschacht vergroot.8 Verschillende heupabductoren zullen bij contractie onderling langs elkaar schuiven; deze frictie wordt geminimaliseerd door bursae die zich tussen de pezen bevinden. Vooral de tractus iliotibialis beweegt vrij fors in voor-achterwaartse richting ten opzichte van de trochanter en de erover liggende peesinserties. Als het been zich tijdens het lopen naar voren beweegt dan schuift de tractus iliotibialis over de trochanter naar voren als gevolg van contractie van de m. tensor fasciae latae. Bij het naar achter plaatsen van het been schuift de tractus - over de trochanter heen - weer naar achteren: dit laatste wordt bewerkstelligd door de m. gluteus maximus; deze spier insereert namelijk voor een deel aan de achterzijde van de tractus iliotibialis. De hieruit voortvloeiende wrijving wordt opgevangen door een grote slijmbeurs: de bursa trochanterica. Twee andere slijmbeurzen bevinden zich onder de pezen van de m. gluteus medius en minimus: de subgluteus medius bursa en de subgluteus minimus bursa. Grote individuele variatie is mogelijk in aantal, grootte en lokalisatie van de bursae rondom de trochanter major.10 De drie genoemde (en geı¨llustreerde) bursae zijn bijna altijd aanwezig. De tractus iliotibialis heeft geen enkele directe bevestiging met het femur en ligt volledig los van de trochanter. Aangezien de m. gluteus maximus zowel aan de tractus als aan het femur insereert, bestaat er wel een indirecte verbinding via de m. gluteus maximus met het femur. Waarschijnlijk speelt de tractus iliotibialis een rol bij het ontstaan en manifest worden van klachten die afkomstig zijn van de heupabductoren. Pijn wordt namelijk gevoeld tijdens lopen wanneer er frictie plaatsvindt tussen de tractus iliotibialis en de aangedane pezen die de trochanter bedekken.

Een bijzondere vorm van frictie veroorzaakt door de tractus iliotibialis is de zogeheten ‘snapping hip’; hierbij vormt de trochanter major een dusdanig obstakel voor de bewegingen van de tractus dat de tractus er met een voelbare of zelfs hoorbare ‘knak’ overheen schiet tijdens het lopen. Een ‘snapping hip’ is een van de veroorzakers van een trochanter major pijn-

6a Addendum: tendinose van heupabductoren als oorzaak van het trochanter major pijnsyndroom

A

B

77

C

m. gluteus minimus m. gluteus medius subgluteus minimus bursa subgluteus medius bursa bursa trochanterica tractus iliotibialis m. vastus lateralis

Figuur 6a-3 De belangrijkste bursae en peesinserties ter plaatse van de trochanter major. NB: ook de m. vastus lateralis heeft zijn origo voor een deel op de trochanter major; deze origo is verweven met de insertie van de beide mm. glutei: de drie pezen vormen een gezamenlijke aanhechting aan de trochanter major in de vorm van een breed fibrotendineus blad.9 Contractie van de m. vastus lateralis leidt tot het opzij duwen van de tractus, die hiermee verder op spanning wordt gebracht.

syndroom. Zoltan et al. (1986)11 behandelden deze aandoening met goed resultaat bij zeven atleten door operatief een deel van de tractus, in de vorm van een ellips, te verwijderen: het deel dat de trochanter bedekt. NB: een ‘snapping hip’ kan ook op andere plaatsen rond en in het heupgewricht voorkomen.

Differentiaaldiagnostiek Laterale heuppijn kan vele oorzaken hebben. Dit maakt het vaak lastig een betrouwbare diagnose te stellen, vooral wanneer een aantal kenmerkende symptomen ontbreekt. Als er pijn bestaat ter hoogte van de trochanter

78

Onderzoek en behandeling van de heup

major dient men differentiaaldiagnostisch rekening te houden met onder meer: . tendinose al of niet in combinatie met een degeneratieve ruptuur van heupabductoren;* . calcificatie van pezen ter plaatse van de trochanter major;** . bursitis trochanterica; . pathologie van de lumbale wervelkolom: soms is laterale heuppijn het enige symptoom hierbij;*** . corpus liberum in het heupgewricht;**** . letsel/pathologie van het labrum acetabulare;{ . artritis/artrose van het heupgewricht;{{ . stressfractuur; . snapping hip; . andere pathologie van het heupgewricht. De in dit addendum besproken pathologie van heupabductoren moet dus gezien worden als een van de oorzaken van laterale heuppijn. Het is gebleken dat tendinose en rupturen van de heupabductoren betrekkelijk veel voorkomen, maar niet zo bekend zijn onder artsen, fysio-, kinesi- en oefentherapeuten. Deze vormen van pathologie worden dan ook ‘ondergediagnosticeerd’.12,13,14,15

Beeldvorming Ro ¨ntgendiagnostiek

Dikwijls wordt op ro¨ntgenfoto’s van patie¨nten met laterale heuppijn calcificatie gezien in het aangedane gebied. Calcificatie wordt gezien bij 1240% van de patie¨nten met een trochanter major pijnsyndroom. Deze calcificatie blijkt vooral op te treden in het peesweefsel nabij de insertie op het bot.16,17,18 Histologisch onderzoek heeft inmiddels aangetoond dat in gedegenereerd peesweefsel eerder kalkvorming zal optreden dan in gezond peesweefsel.19 Als er sprake is van laterale heuppijn en calcificatie van _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Zie Orthopedische Casuı¨stiek, 1998; een obese 58-jarige vrouw met chronische pijnklachten ter hoogte van de trochanter major (Marc Martens). ** Zie Orthopedische Casuı¨stiek, 2004; hevige, reeds enkele jaren bestaande laterale heuppijn met uitstraling tot aan de voet, bij een 46-jarige vrouw (Dos Winkel, Pat Wyffels en Marc Martens). *** Zie Orthopedische Casuı¨stiek, 2000; een 23-jarige sportstudent met ruim drie jaar bestaande lies- en trochanterpijn en een osteoı¨d osteoom in de femurhals (Dos Winkel). **** Zie Orthopedische Casuı¨stiek, 1993; een 43-jarige patie¨nte met spontaan opgekomen pijn in de trochanter major-regio tijdens tennissen (Pat Wyffels). { Zie Orthopedische Casuı¨stiek, 2001; toenemende pijn in de lies- en trochanterregio bij een 58-jarige vrouw (Dos Winkel). {{ Zie Orthopedische Casuı¨stiek, 1996; een 28-jarige verpleegkundige met laterale heuppijn, uitstralend naar de lies en de anteromediale zijde van het bovenbeen (Ann Lechat).

6a Addendum: tendinose van heupabductoren als oorzaak van het trochanter major pijnsyndroom

pezen dan ligt het voor de hand dat de pijn afkomstig is van dit aangedane peesweefsel en niet van de slijmbeurs. Calcificatie in een pees hoeft niet altijd klachten te geven: soms kan een kalkspat jaren bestaan, terwijl de patie¨nt (min of meer) klachtenvrij is. Op een bepaald moment zal de kalkspat door het lichaam worden ‘opgemerkt’ en vervolgens tijdens een acuut en zeer pijnlijk ontstekingsproces worden opgeruimd waarna deze ‘aandoening’ definitief is genezen.* Een in korte tijd opvlammende laterale heuppijn kan dus het gevolg zijn van een tendinitis calcarea in de resorptiefase van de aandoening. Diverse auteurs analyseerden mri-beelden, gemaakt bij patie¨nten met laterale heuppijn. De beelden tonen een sterke relatie tussen laterale heuppijn en pathologie van de eindpezen van de m. gluteus medius en minimus.1,20,21 De getoonde pathologie op mri varieert van tendinose** via partie¨le rupturen*** tot volledig geruptureerde abductorenpezen.**** In dat laatste geval spreekt men van een ‘kale’ trochanter om aan te geven dat de bovenzijde van de trochanter glad is: de peesinserties van de heupabductoren zijn er immers van afgescheurd.

De betrouwbaarheid van MRI-opnamen voor de beoordeling van tendinose en (partie¨le) peesrupturen van m. gluteus medius en m. gluteus minimus is recentelijk aangetoond door Cvitanic et al. (2004).21 Zij vergeleken de statussen en MRI-opnamen van patie¨nten met laterale heuppijn en die van personen zonder klachten. Operaties toegepast bij patie¨nten met ernstige klachten in het gebied rond de heup bevestigden in de meeste gevallen hun bevindingen op de bestudeerde MRI-opnamen. Bij het onderzoek van Cvitanic et al. werden op MRI diverse verschijnselen gevonden van een (waarschijnlijke) bursitis trochanterica; er bleek een duidelijk verband te bestaan tussen de veronderstelde bursitis trochanterica en de peesrupturen. In slechts enkele gevallen werd op MRI een geı¨soleerde bursitis gevonden. Deze patie¨nten werden echter niet geopereerd, zodat operatieve verificatie van de bursitis achterwege bleef. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Meer informatie over dit onderwerp is gepubliceerd in Orthopedische Casuı¨stiek, 2004; hevige, reeds enkele jaren bestaande laterale heuppijn met uitstraling tot aan de voet, bij een 46-jarige vrouw (Dos Winkel, Pat Wyffels en Marc Martens). ** Tendinose werd verondersteld als, zichtbaar op mri, craniaal van de trochanter sprake was van verdikte pezen en een toegenomen signaalintensiteit op T2 gewogen afbeeldingen. Dit veronderstelt een toegenomen hoeveelheid matrix tussen de peesvezels. De peesvezels worden hierdoor uit elkaar gedrukt, wat de pees doet zwellen en een goede orie¨ntatie van de peesvezels doet afnemen. Deze bevindingen op mri blijken het meest betrouwbaar. *** Een partie¨le ruptuur werd verondersteld als, zichtbaar op mri, sprake was van een plaatselijke onderbreking van de pees. **** Een volledige ruptuur werd verondersteld als, zichtbaar op mri, retractie van een peesuiteinde had plaatsgevonden.

MRI

79

80

Onderzoek en behandeling van de heup

Conservatieve therapie Afwachtend beleid In eerste instantie kan men een afwachtend beleid volgen: relatieve rust, eventuele (tijdelijke) ontlasting van de heup door het gebruik van een kruk of stok aan de contralaterale zijde, pijnmedicatie (inclusief nsaid’s) en – in geval van een beenlengteverschil - een zoolverhoging ter correctie (figuur 6a-4); door deze maatregelen kan de aandoening, vooral in milde gevallen, spontaan genezen. Figuur 6a-4 Een beenlengteverschil leidt tot een verhoogde mate van frictie van de tractus iliotibialis over de trochanter major aan de zijde van het ‘langere’ been.

Corticosteroı¨dinjecties Aangezien men er meestal van uitging dat sprake was van een bursitis trochanterica, is er in het verleden vaak geı¨njecteerd met corticosteroı¨den al of niet in combinatie met een lokaalanestheticum. Er worden goede en minder goede resultaten van vermeld. In het algemeen zijn de resultaten op korte termijn goed te noemen; op wat langere termijn recidiveert de aandoening echter vaak weer. In dit opzicht ziet men overeenkomsten met het injecteren van een tenniselleboog22 (tendinose van onderarmextensoren) en het impingementsyndroom van de schouder (als gevolg van tendi-

6a Addendum: tendinose van heupabductoren als oorzaak van het trochanter major pijnsyndroom

nose van de rotatorcuffpezen). Corticosteroı¨den blijken weliswaar pijndempend te werken in geval van tendinose, maar kunnen op termijn het peesweefsel verzwakken.* De kans op rupturen neemt daarmee verder toe. Frequent injecteren is dus niet verstandig. Een enkele injectie is veel minder schadelijk en kan wonderbaarlijk goed helpen. Excentrisch uitgevoerde spierversterking Er worden diverse goede resultaten gemeld van het excentrisch spierversterken ter behandeling van peesdegeneratie. Het best onderzocht zijn de achillespees,23 de tenniselleboog24 en chronische patellaire tendopathie zoals de jumpers knee.25 Er is echter nog vrij weinig ervaring met de toepassing van deze behandelvorm bij de ‘cuffdegeneratie’ van de heup. Het is moeilijk om een goede functionele excentrische oefening voor de heupabductoren te geven, zonder dat frictie optreedt ten gevolge van een schuifbeweging van de tractus iliotibialis. Enkele mogelijkheden volgen hierna. Stepsoefeningen De patie¨nt zet een opstapbankje vo´o´r de voeten. Dan stapt hij (of zij) met het gezonde been erop (en vervolgens ook met het aangedane been) en stapt daarna (vrij langzaam) met het gezonde been achterwaarts eraf; dit afstappen is het oefenmoment. Verzwaring van de oefening is mogelijk door het vasthouden van halters of het dragen van een rugzak. Verder kan de afstap worden verhoogd. Alleen lichte pijn tijdens het oefenen wordt geaccepteerd. Bij veel klachten moet men dan ook beginnen met een laag opstapbankje. Apparatieve training Minder functioneel maar goed gelokaliseerd is apparatieve training, waarbij de patie¨nt in zit tegen weerstand de benen spreidt en langzaam sluit. Tijdens het spreiden kan de patie¨nt met de handen meehelpen om de kniee¨n uit elkaar te duwen. Tijdens het langzaam sluiten van de benen helpt de patie¨nt niet mee met de handen (dit is de excentrische contractie van de heupabductoren**). Een groot nadeel van deze oefening is het feit dat deze vrijwel nooit thuis kan worden uitgevoerd.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Meer informatie over dit onderwerp is gepubliceerd in Orthopedische Casuı¨stiek, 2002; Addendum: corticosteroı¨den en hun effect op bindweefsel (Koos van Nugteren). ** Aangezien de heupabductoren bij heupflexie ook endorotatoren zijn (zie figuur 6-2), is het verstandig tijdens deze oefening vooral met de voeten (en minder met de kniee¨n) het apparaat te bedienen.

81

82

Onderzoek en behandeling van de heup

A

B

C

D

Figuur 6a-5 Voorbeeld van excentrische spierversterking van de heupabductoren van het rechterbeen met gebruikmaking van een opstapbankje: A : De patie ¨nt stapt op, beginnend met het niet-aangedane linkerbeen. B : De situatie vlak vo ´o ´r de excentrische contractie. C : De patie ¨nt stapt af, beginnend met het niet-aangedane linkerbeen. Hierbij wordt een excentrische contractie uitgevoerd door de heupabductoren van het aangedane rechterbeen. D : Hierna stapt de patie ¨nt ook met het aangedane rechterbeen van het bankje af.

De ideale dosering voor voorgaande oefeningen is vier series van vijftien herhalingen, twee keer per dag.* Oefenen in zijlig Een derde mogelijkheid is ‘oefenen in zijlig’: de patie¨nt ligt daarbij op de gezonde zij. De patie¨nt buigt het bovenliggende aangedane been, tilt dit op, strekt het been en laat het vervolgens rustig zakken; de laatste beweging is het oefenmoment: hierbij contraheren de heupabductoren excentrisch. De uitvoering van deze oefening lijkt sterk op een zwembeweging (schoolslag) van het aangedane been. Men kan kiezen voor vier series van vijftien herhalingen, wanneer de patie¨nt alleen deze oefening krijgt opgedragen. Een andere mogelijkheid is het combineren van twee oefenvormen, waarbij er per oefenvorm drie series van vijftien herhalingen worden uitgevoerd. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Details over de hoogte van de weerstand, het aantal herhalingen, het aantal series, frequentie van de training zijn te vinden in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuı¨stiek; Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen: hoofdstuk 2a: Addendum: wat is de meest efficie¨nte methode van krachttraining?

6a Addendum: tendinose van heupabductoren als oorzaak van het trochanter major pijnsyndroom

83

Figuur 6a-6 Spierversterkende oefening, excentrisch uitgevoerd, voor de heupabductoren met behulp van apparatieve weerstand. Tijdens het spreiden worden de benen geholpen door de handen van de patie¨nt.

Algemene krachttraining Aangezien het lastig is om goede functionele excentrische krachttraining te geven voor de heupabductoren, valt het te overwegen om een algemeen krachttrainingsprogramma voor de musculatuur rondom het heupgewricht te geven (zie bijlage iii). Dit blijkt namelijk goed te helpen in geval van chronische blessures van de heupadductoren26(zie hoofdstuk 5). Hier ligt een braakliggend terrein voor fysio-, kinesi- en oefentherapeuten met kansen op een werkzame therapie voor deze frequent voorkomende en invaliderende aandoening.

Operatieve therapie Operatieve therapie komt alleen in aanmerking als conservatieve therapie heeft gefaald. Bovendien moet aan een aantal criteria worden voldaan om voldoende zeker te zijn van een bevredigend resultaat: . De aandoening is al langdurig aanwezig (meer dan drie maanden). . Er is geen sprake van verbetering.

84

Onderzoek en behandeling van de heup .

.

.

.

Er is een ruptuur zichtbaar bij beeldvormend onderzoek (echografisch of op mri-opnamen). Een injectie met een pijnstiller ter plaatse van de aandoening vermindert de pijn duidelijk. De geruptureerde peesstompen hebben zich niet te ver van elkaar verwijderd. Er is geen sprake van ernstige degeneratie van het omringende peesweefsel van de heupabductoren.

Operatief herstel van de pees De meest gebruikelijke therapie is operatieve verankering van de geruptureerde pees aan de trochanter door middel van hechtingen of botankers.5 Gedegenereerd necrotisch peesweefsel wordt verwijderd. De patie¨nt moet na de operatie gedurende zes weken verminderd belast met krukken lopen; gedurende deze tijd kan het geopereerde peesweefsel zich geleidelijk herstellen. Andere mogelijkheden zijn: . operatieve verwijdering van de bursa;27 . release van de tractus iliotibialis;28 . operatieve reductieosteotomie van de trochanter major.29*

Samenvatting Laterale heuppijn die optreedt tijdens lopen, waarbij sprake is van een symptoom van Trendelenburg** of Duchenne*** en waarbij drukpijn bestaat op de trochanter major, wordt dikwijls veroorzaakt door een tendinose van de heupabductoren. Bovendien is vaak sprake van partie¨le rupturen en bestaat er soms calcificatie in de gedegenereerde pezen. Door onbekendheid met deze aandoening wordt deze vaak onjuist gediagnosticeerd. Meestal wordt de aandoening aangezien voor een bursitis trochanterica. Een dergelijke bursitis – als deze tenminste bestaat – moet beschouwd worden als een reactie op de pathologie van de heupabductoren. Een goed klinisch onderzoek van de lumbale wervelkolom en het heupgewricht is van groot belang voor het stellen van de juiste diagnose, aangezien laterale heuppijn ook veroorzaakt kan worden door pathologie van de lumbale wervelkolom en het heupgewricht. Een mri-opname kan _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Uitgebreide informatie over dit onderwerp is te vinden in een eerder verschenen boek van Orthopedische Casuı¨stiek; Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen tendinose (Koos van Nugteren en Dos Winkel). ** Positieve Trendelenburg: door zwakte of pijn van de heupabductoren ontstaat een waggelend gangpatroon waarbij het bekken doorzakt aan de zijde die niet meer wordt ondersteund. *** Positieve Duchenne: door zwakte of pijn van de heupabductoren ontstaat een gangpatroon waarbij het lichaam steeds overhelt naar het aangedane standbeen.

6a Addendum: tendinose van heupabductoren als oorzaak van het trochanter major pijnsyndroom

de aandoening wel in beeld brengen, maar men moet zich hierbij realiseren dat een op mri zichtbare tendinose ook symptoomloos kan voorkomen. Conservatief therapeutische mogelijkheden zijn: medicatie, het gebruik van een stok, e´e´n of slechts enkele corticosteroı¨dinjecties in het getroffen gebied en eventueel een zoolverhoging onder het niet-aangedane been. Verder kunnen excentrisch uitgevoerde spierversterkende oefeningen leiden tot een verbetering van de kwaliteit van de aangedane pezen. Nader onderzoek hiernaar wordt aanbevolen. Als conservatief beleid faalt en de aandoening invaliderend van karakter blijft, dan is in bepaalde gevallen operatieve behandeling een optie.

Literatuur 1 Kingzett-Taylor A, Tirman PF, Feller J, McGann W, Prieto V, Wischer T, Cameron JA, Cvitanic O, Genant HK. Tendinosis and tears of gluteus medius and minimus muscles as a cause of hip pain: mr imaging findings. ajr Am J Roentgenol 1999 Oct;173(4):1123-6. 2 Clancy WG. Runners’ injuries. Part two. Evaluation and treatment of specific injuries. Am J Sports Med 1980 Jul-Aug;8(4):287-9. 3 Bewyer DC, Bewyer KJ. Rationale for treatment of hip abductor pain syndrome. Iowa Orthop J 2003;23:57-60. 4 Bunker TD, Esler CN, Leach WJ. Rotator-cuff tear of the hip. J Bone Joint Surg Br 1997 Jul;79(4):618-20. 5 Lequesne M. From ‘periarthritis’ to hip ‘rotator cuff’ tears. Trochanteric tendinobursitis. Joint Bone Spine 2006 Jul;73(4):344-8. 6 Verhaar JAN, Linden AJ van der. Orthopedie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001:365. 7 Shbeeb MI, Matteson EL. Trochanteric bursitis (greater trochanter pain syndrome). Mayo Clin Proc 1996 Jun;71(6):565-9. 8 Birnbaum K, Siebert CH, Pandorf T, Schopphoff E, Prescher A, Niethard FU. Anatomical and biomechanical investigations of the iliotibial tract. Surg Radiol Anat 2004 Sep 18. 9 Nazarian S, Tisserand P, Brunet C, Muller ME. Anatomic basis of the transgluteal approach to the hip. Surg Radiol Anat 1987;9(1):27-35. 10 Dunn T, Heller CA, McCarthy SW, Dos Remedios C. Anatomical study of the ‘trochanteric bursa’. Clin Anat 2003 May;16(3):233-40. 11 Zoltan DJ, Clancy WG Jr, Keene JS. A new operative approach to snapping hip and refractory trochanteric bursitis in athletes. Am J Sports Med 1986 MayJun;14(3):201-4. 12 Ozcakar L, Erol O, Kaymak B, Aydemir N. An underdiagnosed hip pathology: apropos of two cases with gluteus medius tendon tears. Clin Rheumatol 2004 Oct;23(5):464-6. 13 LaBan MM, Weir SK, Taylor RS. ‘Bald trochanter’ spontaneous rupture of the conjoined tendons of the gluteus medius and minimus presenting as a trochanteric bursitis. Am J Phys Med Rehabil 2004 Oct;83(10):806-9.

85

86

Onderzoek en behandeling van de heup 14 Lonner JH, Van Kleunen JP. Spontaneous rupture of the gluteus medius and minimus tendons. Am J Orthop 2002 Oct;31(10):579-81. 15 Cormier G, Berthelot JM, Maugars Y, SRO (Socie´te´ de Rhumatologie de l’Ouest). Gluteus tendon rupture is underrecognized by French orthopedic surgeons: results of a mail survey. Joint Bone Spine 2006 Jul;73(4):411-3. 16 Shapira D, Nahir M, Scharf Y. Trochanteric bursitis: a common clinical problem. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:815-7. 17 Leonard MH. Trochanteric syndrome. jama 1958;168:175-7. 18 Spear IM, Lipscomb PR. Noninfectious trochanteric bursitis and peritendinitis. Surg Clin North Am 1952;32:1217-24. 19 Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am 1991 Dec;73(10):1507-25. 20 Chung CB, Robertson JE, Cho GJ, Vaughan LM, Copp SN, Resnick D. Gluteus medius tendon tears and avulsive injuries in elderly women: imaging findings in six patients. AJR Am J Roentgenol 1999 Aug;173(2):351-3. 21 Cvitanic O, Henzie G, Skezas N, Lyons J, Minter J. mri diagnosis of tears of the hip abductor tendons (gluteus medius and gluteus minimus). ajr Am J Roentgenol 2004 Jan;182(1):137-43. 22 Solveborn SA, Buch F, Mallmin H, Adalberth G. Cortisone injection with anesthetic additives for radial epicondylalgia (tennis elbow). Clin Orthop 1995;316:99-105. 23 Alfredson H, Pietila¨ T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. The American J of Sports Med 1998;26(3):360-6. 24 Svernlo¨v B, Adolfsson L. Non-operative treatment regime including eccentric training for lateral humeral epicondylalgia. Scand J Med Sci Sports 2001;11: 328-34. 25 Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, Lorentzon R, Cook JL, Khan KM. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2004 Aug;38(4):395-7. 26 Holmich P, Uhrskou P, Ulnits L, Kanstrup IL, Nielsen MB, Bjerg AM, Krogsgaard K. Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: randomised trial. Lancet 1999 Feb 6;353(9151):439-43. 27 Fox JL. The role of arthroscopic bursectomy in the treatment of trochanteric bursitis. Arthroscopy 2002 Sept;18(7):E34. 28 Brooker AF Jr. The surgical approach to refractory trochanteric bursitis. Johns Hopkins Med J 1979 Sep;145(3):98-100. 29 Govaert LH, Vis HM van der, Marti RK, Albers GH. Trochanteric reduction osteotomy as a treatment for refractory trochanteric bursitis. J Bone Joint Surg Br 2003 Mar;85(2):199-203.

Bijlage I Oefeningen bij artrose van heupgewricht

2x een halve minuut, dagelijks 2x

of:

kussen onder bovenbeen en knie 10 minuten, dagelijks 1x

of: Kniebuigingen, en goed uitstrekken, 4x 15x. Na iedere serie van 15 1 á 2 minuten pauze. Eventueel met een halter in de handen, dagelijks 1x

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

Bijlage II Passieve mobilisaties van het heupgewricht in ruglig

Tractie in ruglig.

Passieve flexie.

Passieve rotaties met een geflecteerde heup.

Passieve abductie / exorotatie.

Passief ‘rekken’ van de hamstrings.

Passief ‘rekken’ van de adductoren (ook met gebogen knie).

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

Bijlage IIA Passieve mobilisaties van het heupgewricht in buiklig

Tractie in buiklig.

Passieve extensie.

Passieve rotaties met een gee¨xtendeerde heup.

Passief ‘rekken’ van de m. rectus femoris.

Tijdens de tractie kan de patie¨nt gaan schuiven over de behandelbank. Om dit te voorko´men kan men fixatiebanden gebruiken en/of afzien van het gebruik van een laken.

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

Bijlage III De chronische liesblessure Spierversterkende oefeningen Men traint e´e´n of twee keer per dag. Het oefenprogramma duurt drie maanden.

A: stepsoefeningen, gebruikmakend van een steeds hoger opstapbankje. Vier series van vijftien herhalingen. B: buikspiertraining in lig: diagonale halve situps. Vier series van zestien herhalingen (86 links en 86 rechts). De voeten worden naar beneden geduwd. C: squats (kniebuigingen verzwaard met gewichten). De hielen kunnen het best op een verhoging (balkje) worden gezet om achterovervallen te voorkomen. Twee series van vijftien herhalingen. D: squats waarbij gewichten tussen de kniee¨n worden gebracht. Twee series van vijftien herhalingen. Een verhoging onder de hielen is nu meestal niet nodig.E: lunges (uitvalspassen) die na verloop van tijd worden verzwaard door het dragen van gewichten. Ook zijwaarts worden uitvalspassen gemaakt. Twee series van dertig herhalingen.

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

Bijlage IV Functieonderzoek van de heup

Passieve flexie.

Passieve endorotatie.

Passieve exorotatie.

Passieve abductie.

Passieve adductie.

Weerstand flexie.

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

92

Onderzoek en behandeling van de heup

Weerstand abductie.

Weerstand adductie.

Passieve extensie.

Passieve endorotatie.

Weerstand endorotatie.

Weerstand exorotatie.

Bijlage IV

Weerstand extensie knie.

93

Weerstand flexie knie.

Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische casuı¨stiek

Soms wordt in het boek verwezen naar reeds eerder verschenen patie¨ntencasuı¨stiek. Deze casuı¨stiek staat in de online vakbibliotheek van Bohn Stafleu van Loghum en is via internet te raadplegen door abonnees van Orthopedische Casuı¨stiek. Nadere informatie hierover is te vinden op de website van: - de uitgever: www.oc.bsl.nl - de redactie van Orthopedische Casuı¨stiek: www.orthopedischecasuistiek.nl

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

Register

A a. circumflexa femoris lateralis 5 abductorruptuur 72 alcohol 51 alcoholconsumptie 62 alcoholgebruik 39 algofunctional 16 ambulantie 59 antibiotica 56 apofyse 2 apofysitis 2 apparatieve training 81 arteria obturatoria 5 arteriolenafsluiting 36 artrose 11, 21 asdrukpijn 46 aseptische necrose 57 atherosclerose 40 avasculaire necrose 35, 42

B beenlengteverschil 80 beenlifttechniek 28 bmd 62 botankers 84 botmineraaldichtheid 62 botontkalking 62 bursa trochanterica 76 bursitis trochanterica 70, 74, 80

C cafeı¨ne 51 caissonziekte 32, 39 calcificatie 78 calciumtekort 62

chemotherapie 40 chondroı¨tinesulfaat 12, 23 colitis 39 collum femorisfractuur 47, 52 comorbiditeit 51 corpus liberum 78 corticosteroı¨dgebruik 38 corticosteroı¨dinjecties 80 coxartrose 18, 19 cuffpezen 74

D decompressietijd 32 decompressieziekte 32 decubitus 56 dhs (dynamic hip screw) 48, 57 diepe veneuze trombose 56 Duchenne 69, 74 Duchenne-gang 7 duikcomputer 33 duiken 31 duiktabellen 34 dynamische heupschroef 57

E elleboogkruk 72 enkelvoudige pertrochantere fracturen 54 epifysairschijf 41 epifysiolyse 2 epilepsie 51 epiphysiolysis capitis femoris 41 evolutie 1 excentrisch spierversterken 66, 81, 82

K. van Nugteren, D. Winkel (red.), Onderzoek en behandeling van de heup, DOI 1007/978-90-313-6356-8, © Bohn Stafleu van Loghum, 2007

96

Onderzoek en behandeling van de heup

F femurhalsfracturen 52 femurhalsfractuur 37, 47 femurkopnecrose 32, 33 ‘figure of 4’-test 35 fovea capitis femoris 5 fractuur 38 functieonderzoek 91

G gammanagel 58 Garden-classificatie 52, 53 geı¨nclaveerd 47 glucosamine 12, 23 greenstickfracturen 52 grendelpen 59

H hemiartroplastiek 48, 57 heparine 56 heupabductoren 5, 71, 73 heupadductoren 66 heupartrose 10, 19 heupbeschermers 61 heupdysplasie 4 heupfracturen 51 heupprothese 27 hip resurfacing methode 5 hrqol-score 61 hyperlipidemie 39 hyperthyreoı¨die 51

I ileı¨tis 39 infecties 56 intertrochantere heupfracturen 53 intramedullaire pen 57 intraossale druk 39

J jicht 39

leukocyten 75 liesblessure 90 liespijn 31 lokaalanestheticum 80 longembolie 56 luxatie 37

M m. adductor longus 66 m. gluteus maximus 76 M. Kienbo¨ck 36 m. tensor fasciae latae 76 m. vastus lateralis 76 macrofagen 75 manipulatie 38 marcanisatie 17, 23 menopauze 62 microvetemboliee¨n 39 mm. gluteus medius en minimus 70 mortaliteit 51 mrc-schaal 16 mri-opnamen 79 multifragmentaire pertrochantere fracturen 54

N non-union 57

O os scaphoideum 38 osteochondrose 2 osteoporose 51, 62 osteoporosepreventie 62

P pancreatitis 39 passieve mobilisaties 88 pertrochantere fracturen 53 plaatosteosynthese 59 proximaalverschuiving 47 psychotrope medicatie 51

K kanaalstenose 18 korset 24

L labrum acetabulare 1, 78

R ramus acetabularis 5 rekken 88 revalidatie 27 roken 40

Register rotatorcuffsyndroom 74

S scafoı¨dfractuur 36 sikkelcelanemie 36, 39 snapping hip 76 spinale stenose 19 stabiliteit 1 stenose 19 steunkousen 56 stikstof 32 stikstofembolie 33 stofwisselingsstoornissen van de beenderen 40 stollingsstoornissen 39 stressfractuur 78 subchondrale bot 42 subchondrale stressfracturen 37 subgluteus medius bursa 76 subgluteus minimus bursa 76 subtrochantere fracturen 54

97 trauma 38 Trendelenburg 74 trochanter 76 trochanter major 70, 73, 76 trochanter major pijnsyndroom 73 trombose 56 tumoren 40

V valpreventie 61 valrisico 61 varusstand 47 vascularisatie 5 vas-schaal 16 vetemboliee¨n 39 vitamine D-supplementen 62 voedingssupplementen 12

W wandelstok 72

Z T teken van Trendelenburg 7 tendinose 67, 71, 73 totale heupprothese 27, 59 trabeculair 54 tractie 56 tractus iliotibialis 76 transfers 61

ziekte van Besnier-Boeck 40 ziekte van Cushing 40 ziekte van Fabry 39 ziekte van Gaucher 39 ziekte van Perthes 2, 36 ziekte van Perthes-Legg-Calve´ 40 zoolverhoging 80 zwangerschap 40