Modele Plan de Prevention [PDF]

Zitiervorschau

Formulaire de plan de prévention Entreprise Utilisatrice (EU)

Entreprise Extérieure (EE)

Coordonnées :

Coordonnées :

Représentée par : ………………….

Représentée par : …………………..

En qualité de : ……………………..

En qualité de : ………………………

Tél. : ……………………………….

Tél. :…………………………..

Responsables des secteurs concernés :

Personne ayant autorité sur le chantier :

…………………………………………………………

…………………………………………………………………

Si besoin, Fonction QSE :…………………….. Tél. : ………………………………………………….

Membre CHSCT présent :

Effectif moyen : …………………….

Membre CHSCT présent :

TRAVAUX A REALISER Nature des travaux :

Lieu d’intervention :

Début des travaux : Fin des travaux : Nombre d’heures estimées :

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AVIS DES MEDECINS DU TRAVAIL Médecin du travail EU

Médecin du travail EI

Nom :

Nom :

Coordonnées :

Coordonnées :

Tél. :

Tél. :

Remarques :

Remarques :

ORGANISATION DES SECOURS Secouriste le plus proche de l’opération de l’EU Secouriste le plus proche de l’opération de l’EE Organisation des premiers secours

Nom

Téléphone

Date du dernier recyclage

Nom

Téléphone

Date du dernier recyclage

SAMU (tél.)

POMPIERS (tél.)

Organisation Interne

(0)15

(0)18

Mesures prises en cas de travailleurs isolés

CONDITIONS DE PARTICIPATIONS Il s’agit de décrire les conditions de la participation aux travaux lorsque plusieurs entreprises interviennent sur le même chantier :

1) Qui fait quoi :

2) Qui commande :

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1. ANALYSE DES RISQUES PRINCIPAUX Nature du risque

Circulation

Facteurs de risques associés Circulation véhicules légers, poids lourds, engin de levage et/ou de manutention Circulation de piétons

Actions de prévention et de protection retenues

A la charge de E.U E.E

- Balisage de la zone et respect du plan de circulation - Présentation d’un plan de circulation

Manutention en hauteur chute d’objet et/ou de personne

Manutention et levage

Hauteur

Incendie et Explosion

Chimique

Electrique

Environnement Matériaux

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- Présence d’une vigie au sol - Balisage de la zone de travail au sol et signalisation - Utilisation d’élingue conforme Elingage - Balisage de la zone de stockage et Stockage signalisation Conduite engin de manutention et/ou de - CACES et/ou autorisation de conduite levage Travaux en hauteur - Utilisation d’échafaudage, nacelle conforme chute d’objet et/ou de personne - Port du harnais de sécurité et garde corps conforme Travaux à l’échelle - Utilisation d’une échelle conforme et fixée Soudure, meulage, découpage et - Etablir un permis feu et le joindre au plan de prévention travaux par points chauds - Evacuation, nettoyage, rangement Présence de solide et/ou de liquide - Surveillance après la réalisation des travaux inflammable - Utilisation de bâches ignifugées Présence d’huile - Ventilation Présence de vapeur ou de gaz - Interdiction de fumer dans les inflammables ateliers Incendie dû à une cigarette Manipulation et utilisation de - Utilisation des équipements de protection individuelle adaptés substances dangereuses Identifier les zones de stockage des Stockage de substances dangereuses substances dangereuses - Stocker les substances dangereuses dans un endroit ventiler, à l’abri de toutes sources incandescentes Appareil sous tension - Consignation électrique Risque de contact direct ou indirect - Utilisation des équipements de protection individuelle adaptés, de matériels adaptés et conformes - Travail hors tension - Utilisation des équipements de Emissions de poussière Emissions de bruit protection individuelle adaptés Projections - Utilisation des équipements de protection individuelle adaptés

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2. ANALYSE DES RISQUES SPECIFIQUES A L’INTERVENTION

N°

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Etapes du process de travail

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Tâches et matériels mis en oeuvre

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Facteurs de risques (voir tableau en annexe)

3. MOYENS DE PREVENTION ET DE PROTECTION ASSOCIES AUX RISQUES SPECIFIQUES DE L’INTERVENTION Exemples : casque, protection respiratoire, protection auditive, gants, chaussures de sécurité, lunettes, harnais/ligne de vie, coupure énergie, appareil de levage, calage, garde corps, balisage, limitations de vitesse….

N°

Moyens de prévention

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Moyens de protection

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A la charge de EU

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EE

Observations et informations

HABILITATIONS Permis nécessaires :

Autorisations, habilitations : Electriques Cariste Nacelle Ponts roulants Montage et démontage des échafaudages

Permis de feu

INFORMATIONS DES PARTIES INTERRESSES CHSCT

Inspection du travail

Information du personnel par affichage sur site de la réalisation des travaux INSPECTION COMMUNE DES LIEUX Effectuée le …………………………, à Le responsable de l’entreprise extérieure déclare : -

avoir procédé, ce jour, à l’inspection du site d’intervention, sous les conseils du responsable technique du site du Groupe Van de Velde concerné par les travaux ; avoir pris connaissance du lieu d’intervention, des voies d’accès et de dégagement, des zones et matériels pouvant présenter des dangers.

Le responsable de l’entreprise extérieure certifie : -

avoir pris connaissance des instructions et consignes générales de sécurité du Groupe Van de Velde ainsi que des consignes particulières et des mesures prises dans le cadre du plan de prévention et d’en avoir informé son personnel.

Le responsable de l’entreprise extérieure s’engage : -

-

à prendre et à faire respecter, sur son chantier, les mesures nécessaires à la prévention des risques pour ce qui le concerne ; à appliquer les mesures définies conjointement dans le plan de prévention.

REMARQUES GENERALES

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LISTE DES DOCUMENTS JOINTS AU PRESENT PLAN DE PREVENTION Par l’EU

Par l’EE

…………………………………………………………………... …………………………………………………………………... …………………………………………………………………... …………………………………………………………………... …………………………………………………………………... …………………………………………………………………...

AVIS DU CHSCT ET REMARQUES Date : Favorable

Défavorable

Remarques éventuelles :

SIGNATAIRES Entreprise Utilisatrice Nom, prénom des représentants

Entreprise Extérieure Nom, prénom des représentants

Date et signature précédée de la mention « lu et approuvé » :

Date et signature précédée de la mention « lu et approuvé » :

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