L'arbre Des Causes [PDF]

Zitiervorschau

Méthode de l’Arbre des Causes

Intervenant : Madame ABIDOS Ericka – Ingénieur Gestion des Risques Direction Qualité Gestion des risques - Pôle Politique Médicale

De quoi s’agit-il ? • • •

On parle également d’ « Arbre des Faits ». C’est une méthode d’analyse des risques a posteriori. ( postulat : L’E.I ayant eu lieu) Utilisée dans divers domaines d’activités professionnelles : - Nucléaire - Aéronautique - Industriel - Santé etc…

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Intérêts de la méthode : A quoi sert une méthode d’analyse des risques a posteriori ? Avoir une méthode pose au groupe un cadre et un rythme à avoir. Elle permet de : •

Dépassionner le débat de recherche de causes dites « raccourcies » ( au-delà des polémiques )

•

Concentrer l’étude sur une recherche des causes objectives et réelles

•

Éliminer les a priori et les préjugés sur les circonstances et causes de survenue de l’événement indésirable

•

Regrouper des personnes de métiers différents autour d’un même projet

Les règles de base d’une analyse des risques a posteriori : • L’objectif de la démarche est de comprendre ce qui s’est passé. • La démarche ne consiste pas à « juger », ni à « trouver un coupable » mais à identifier les causes de l'évènement . • Aucune attaque personnelle n’est tolérée dans le cadre de l’analyse.( ces méthodes ne sont pas des outils de délation, de diffamation, de défouloir, de jugement etc…).

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Objectifs de la méthode : 1.

Rechercher et identifier les causes réelles et profondes de survenue de l’E.I : « Comprendre ce qui réellement s’est passé »

2.

Etablir les liens de causalité en vue de remédier aux conditions nécessaires à l'accident.

3.

Tirer les enseignements pour prévenir le risque mis en exergue par la survenue de l’E.I de manière consensuelle.

Avantages de cette méthode : • Méthode pédagogique et inductive pour les utilisateurs ( accès aisé ) • Ouvre le dialogue entre les différents acteurs • Méthode efficace et peu chronophage

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Les limites de la méthode : •

Les ré réticences à vaincre notamment quant aux évènements graves lié liés à la pratique de soins

•

La lassitude lié liée à la dé déclaration d’é d’év ’évènements ré récurrents

•

Nécessite la pré présence de tous les acteurs concerné concernés par l’ l’E.I

•

Inté Intérêt d’ d’un intervenant exté extérieur pour assurer la neutralité neutralité suffisante du questionnement Éviter les jugements de valeur et les tris parmi les informations Résistances possibles lorsque l’ l’analyse évolue pas à pas de la responsabilité responsabilité apparente de l’ l’opé opérateur vers celle du concepteur ou du management (ce qui né nécessite la pré présence du bon niveau d’autorité autorité pour conduire l’ l’analyse à son terme).

• •

De quel matériel doit-on disposer ? • • • •

Un grand paper-board, des feutres, du ruban adhésif… et des murs pour afficher les pages au fur à mesure du noircissement.

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La Méthode

Historique : •

Méthode élaborée par l’ I.N.R.S ( Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles. ) « la santé et la sécurité de l'homme au travail »

•

Outil émergeant de travaux initiés par la Communauté Européenne du Charbon et de l’Acier en 1970 dans les Mines de Fer de Lorraine.

•

Dès 1976, cette méthode est utilisée dans le milieu industriel en terme de sûreté de fonctionnement par de nombreuses entreprises privées.

Elle constitue un point de départ pour la formation des cadres et du personnel en matière de sécurité.

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Avant-propos : Pourquoi avoir intitulée cette méthode « Arbre des Causes » ?

Parce qu’il n’existe pas d’accident à cause unique, les causes d’un accident sont aussi nombreuses que les branches d’un arbre.

On peut aussi voir l'arbre des causes comme la métaphore d'un arbre généalogique : l'arbre des causes présente graphiquement la genèse de l'accident au travers de la relation qu'il établit entre les causes critiques, parentes, grands-parents,…

1 . Recueillir et reconstituer

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Les étapes de la méthode : 1.

Recueillir et reconstituer

2.

Analyser et comprendre

3.

Comprendre et Agir ….. … Agir pour prévenir

• A - Recueillir et reconstituer : Quoi ? Les faits.

Il va s’agir de capter, et de recevoir les faits lors des entretiens.

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• B - Qu’est-ce-qu’un Fait ? Une Action

Un Fait, c’est quoi ?

- Installe le patient - Intègre les documents

Un Etat

Ce ne sont pas des faits Une opinion -------------------------- A mon avis …….. Concret, visible - Exemple : Le patient était agité Un jugement ------------------------- MR ou Mme X néglige toujours les consignes dePrécis sécurité - Exemple : Le médecin a rédigé la Une interprétation --------------------Je penseprescription que Mr X était en heures. retard à 21 Vérifiable - Exemple : Un autre patient issu des urgences est arrivé dans le service le soir-même.

Donc : un Fait objectif est : « Le sol est humide » et non pas « A mon avis, le sol était humide car nous avons des infiltrations d’eau parfois dans le service »

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Comment faire pour le recueil de faits ?
Au moyen d’entretiens

Conduite d’entretien :

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Conduire une entretien, c’est : - Apprendre à parler et à faire parler les autres, à mesurer leurs propres paroles - Savoir user de « méthodes douces d’extorsion de réponses » pour obtenir des informations - Savoir déceler sous les hésitations embrouillées, sous les silences confus, sous les allusions timides, les chemins qu’il faut explorer.

Il existe trois types d’entretien :

1. Directif ( forme QCM) 2. Semi-Directif ( guide d’entretien ) 3. Libre ( On part d’une question )

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Entretien semi-directif : • C’est une des techniques qualitatives les plus fréquemment utilisées. • Il permet de centrer le discours des personnes interrogées autour de différents thèmes définis au préalable par les investigateurs et consignés dans un guide d’entretien. • Il s’oppose en cela à l’entretien non directif qui se déroule très librement à partir d’une question.

Différentes attitudes auxquelles vous pouvez faire face lors de l’entretien : •

Bavard ( N’hésitez pas à recentrer l’entretien )

•

Énigmatique et passif - il n’ose pas répondre ! ( Gardez le cap sur votre grille d’entretien . N’hésitez pas à revenir sur votre précédente question si selon vous, la réponse est à compléter )

•

Persuasif - l’interrogé par différents stratagèmes va essayer de vous persuader de la véracité de ses dires ( Gardez le cap sur votre grille d’entretien )

•

Accusateur - « c’est la faute à ? » ( Arrêtez l’entretien sur le thème en question et Invitez l’interrogé à poursuivre l’entretien )

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Comment récolter les faits ? • 1 - Postulat : Se poser la question : Qui étai(en)t présent(s) au moment de la survenue de l’E.I ? Vous pouvez vous aider du dossier du patient et du planning organisationnel du service. • 2 - En menant des entretiens. • Les entretiens peuvent être menés en binômeinvestigateur. • Question : Entretien individuelle ou entretien collectif ? Entretien individuel

En pratique, la Conduite d’entretien : • Après accord de l’encadrement, vous vous rapprochez des personnes à interroger . - En leur expliquant le contexte de votre demande d’entretien ( De quel E.I, il s’agit . ) - En leur demandant leur accord pou cet entretien - Après accord, en leur demandant leur disponibilité pour un entretien de maximum 45 minutes ( prévoyez 10 minutes entre chaque entretien si vous cumulez les entretiens les uns après les autres )

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1. Recueil des Faits • Recueil méthodique dans un premier temps, qui exigera une vérification et une logique structurelle par la suite ( les faits devront être confrontés et expliqués) Pour collecter un maximum de données

• • • • •

Qui ? Quand ? Quoi ? Où ? Comment ?

Attention : Ne récolter que les faits concrets, précis et objectifs.

• Pourquoi ?

Lister les faits recueillis lors de la récolte des informations : Dans un premier temps : • A partir des entretiens , Résumer les faits en 3 à 5 mots.( formulation simple ) • Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail Dans un 2ème temps : Vérifier la véracité et la logique des faits ( confronter les faits et non les personnes ) • Rechercher en priorité les faits inhabituels

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Reconstituer la chronologie de l’événement  Objectif : Reconstituer le "film" de l'événement en ordonnant les données collectées selon leur apparition dans le temps  Résultat attendu : Obtenir la liste chronologique cohérente de l'enchaînement des faits comportant, dans la mesure du possible, des références de dates et d’heures.

•

Les faits vont relever :

1. des conditions et des étapes de la prise en charge du patient 2. des situations de travail 3. du patient ( état physiologique, psychologique …)

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Qui ? Quoi ? Comment ? Pourquoi ? Où ? Quand ?

8h 10 . . . . . . .

Mr X a été pris en charge par le à h …………………………………………………………… …………………………………………………………….

11 h

Exemple de chronologie des faits :

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Les questions qui se posent aux membres saisis de la question :

Question 1 : A quel moment dois-je mener l’enquête ?
Il est nécessaire de mener l’enquête le plus tôt possible afin de récolter le maximum d’information avec les personnes concernées et le lieu de l’E.I

Question 2 : Combien de personnes sont nécessaires pour le recueil de fait ? Cette récolte d’informations est souvent faîte en binôme pour plusieurs raisons :
Gain de temps
Approche métier ( médecin à médecin, infirmier à infirmier etc…)

2. Analyser et comprendre

Reprise

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Astuce méthodologique : Pour ne rien omettre : Utiliser la loi des 5 M o M1 - Matières : matières premières, pièces, ensembles, fournitures, identification,stockage, qualité, manutention o M2 - Matériel : Recense les causes probables ayant pour origine les techniques et les produits utilisés. Machines, outils, équipements, capacité, nombre, maintenance o M3 - Main d'oeuvre : directe, indirecte, motivation, formation, absentéisme, E.I expérience, problème de compétence, d’organisation, de management o M4 - Milieu : environnement physique, éclairage, bruit, aménagement, température, climat, marché, législation o M5 - Méthodes : instructions, manuels, procédures, modes opératoires

Les questions qui se posent aux membres saisis de la question :

Question : A partir de quel fait dois-je partir pour mener mon enquête ?
Il est nécessaire de partir du constat de l’E.I, de l’accident, de la blessure …

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A. Organiser les faits •

Se poser les questions suivantes à chaque fait :

1. Qu’a-t-il fallu pour que l’E.I survienne ? 2. Est-ce nécessaire que ce fait se produise et pour que le fait suivant survienne ? 3. Est-ce suffisant que ce fait se produise et pour expliquer la survenue du fait suivant ?

B. Schématiser L’E.I • Au moyen des données recueillies au cours des • En respectant la codification de la méthode.

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Conceptualisation des faits : Construction de l’arbre des causes

• Quelques règles de base de construction de l’arbre des causes : - On construit l’arbre de droite à gauche ( # du sens de lecture ) qui correspond à la chronologie des faits - Le départ est le fait ultime ( l’E.I)

Codification à respecter :

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Les liaisons à cause simple :

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Les liaisons à causes multiples :

Signification des lignes de liaison :

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Exemple : E.I : Mr X s’est coupé la main avec un couteau à la découpe des volailles Question : Qu’a-t-il fallu pour que Mr X se blesse ?




1 Qu’il soit au poste de travail de découpe des volailles ( Milieu ) 2 Qu’il dispose d’un couteau ( Matériel ) 3 Que l’animal ait des os durs ( Matière )

Exemple : • Qu’il dispose d’un couteau ( Matériel ) :
Question : Pourquoi dispose t-il d’un couteau ? 2A Parce que la machine à découper est en panne 2B Il y a une commande urgente d’un client •2A Parce que la machine à découper est en panne
Question : Qu’a-t-il fallu pour la machine à découper soit en panne ? 2A1- Que l’agent de maintenance soit seul 2A2 – Que l’agent de maintenance ait été appelé sur une autre intervention 2A3 – Que la machine ait été bloquée par une mauvaise manipulation d’un autre opérateur

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Exemple de schématisation :

Résultat attendu :

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3. Comprendre et Agir …..

… Agir pour prévenir

Recherche de solutions : Pour éviter la reproduction de l’ E.I analysé, le groupe de travail isole chaque cause et propose une ou plusieurs mesures correctives .

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la mise en œuvre : - qui est chargé é de la ré éalisation ? - dans quels dé élais ? - quels moyens seront né écessaires ?


Plan d’actions : Cause(s identifiée(s) : Paul tête nue

le choc de la tuile sur la tête

Actions correctives : Mise en place d’un affichage « port du casque obligatoire »

installer un passage couvert

Acteur(s) de la mise en œuvre :

Date de fin de réalisation :

Mr DUPONT

20 AVRIL 2011

MR MARC

25 AVRIL 2011

Etc -

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Suivi par le groupe de travail à un mois

Validation, Communication et Suivi du plan d’action : Objectif : le suivi des mesures • - qui dans l’équipe suit et surveille l’avancement des réalisations ? • - qui se propose d’informer tous les participants des conclusions de cette étude d’événement indésirable ?

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Conclusions au regard des analyses a posteriori déjà réalisées : • Passer de la culture de la faute à la culture de l’apprentissage par l’erreur /on ne cherche pas un coupable ! • Constats : les erreurs qui génèrent des risques ne sont pas dûes à une défaillance des individus mais à des défaillances de l’organisation ( matériels, procédures, management …) . • Accepter la remise à plat des organisations et des pratiques / décloisonner le fonctionnement de l’établissement .

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