Leven met obesitas [1 ed.] 978-90-313-4392-8, 978-90-313-9525-5 [PDF]

Zitiervorschau

Leven met obesitas

Van A tot ggZ De boeken in de reeks Van A tot ggZ beschrijven niet alleen oorzaak, verloop en behandeling van de onderhavige problemen, maar geven ook antwoord op de vraag hoe men met het probleem om moet gaan. Door de prettig leesbare combinatie van beschouwingen, cartoons en citaten zijn de boeken niet alleen geschikt voor vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen, behandelaren en mantelzorgers, maar vooral ook voor de cliënten zelf en de mensen in hun directe omgeving. De reeks staat onder redactie van: •

Fred Sterk, psycholoog-psychotherapeut, werkzaam bij Parnassia, Psycho-Medisch Centrum te Den Haag, afdeling arbeid en psyche (Ockenburgh Prevent)

•

Sjoerd Swaen, psycholoog-psychotherapeut, werkzaam bij Parnassia, Psycho-Medisch Centrum te Den Haag, centrum angststoornissen

Leven met obesitas Peter Daansen

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2005

© 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j˚ het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 978 90 313 4392 8 NUR 777

Ontwerp omslag: PH&D, Huizen Cartoons: Marcel Jurriëns

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord

In de westerse landen hebben steeds meer mensen overgewicht. Het aantal is dermate verontrustend dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) intussen zelfs van een epidemie spreekt. Het Centraal Bureau voor de Statistiek schat dat vandaag de dag ongeveer 40% van de Nederlandse volwassen bevolking te zwaar is. Ongeveer 8% van de bevolking leidt zelfs aan een ernstige vorm van overgewicht. Dit wordt obesitas genoemd. Overgewicht en obesitas verhogen de kans op ziekten. De algemene kwaliteit van leven kan nadelig beïnvloed worden. Het is dus belangrijk iets aan het overgewicht te doen. Talrijke instanties bieden tegenwoordig hulp aan. Er zijn in de loop der jaren verschillende zelfhulporganisaties ontstaan waar je voor voedingadvies terecht kunt. Diëtisten, gewichtsconsulenten, artsen en psychologen bieden evenals commerciële instituten en sportscholen hun hulp aan om af te vallen. De voedingsindustrie heeft talrijke ‘light’ producten en maaltijdvervangers ontwikkeld. In vrouwen- en mannentijdschriften wordt veel aandacht aan uiterlijk en gewicht besteed. Er gaat geen week voorbij waarin je níet kunt lezen dat er nu eindelijk een nieuwe en vooral gemakkelijke manier is gevonden om succesvol af te vallen. In de kortste tijd kun je tientallen kilo’s afvallen zonder extra te bewegen of te lijnen. Het strakke lijf is maakbaar. Als je dit boek ter hand hebt genomen, dan heb je waarschijnlijk al één

5

of een aantal afvalpogingen achter de rug. Even waarschijnlijk is het dat je het gewenste gewicht niet hebt bereikt of niet hebt kunnen handhaven. Wellicht hoop je in dit boek weer een nieuwe afvalmethode te ontdekken. In dat geval moet ik je teleurstellen. Dit boek is geen lijnboek. Er worden geen gouden bergen in beloofd. Het boek heet niet voor niets: Leven met obesitas. Het gaat over gezondheid. Het beoogt je te helpen greep te krijgen op je gewicht en je eten en daarmee op je gezondheid en welbevinden. Je kunt lezen hoe overgewicht ontstaat, wat je eraan kunt doen en wat je vooral níet moet doen. Getracht is de op dit moment geldende wetenschappelijke inzichten voor iedereen toegankelijk te maken. Omdat de laatste jaren ook alternatieve geluiden te horen zijn, krijgen deze en de theorieën erachter ook aandacht. De eerste vijf hoofdstukken zijn meer theoretisch van aard. Er staan ook opdrachten in, waarmee de theorie direct in praktijk kan worden gebracht. In het eerste hoofdstuk geven we aan wat obesitas is. Vervolgens gaan we in op een aantal oorzaken. Je kunt lezen dat overgewicht een complexe klacht is met vele oorzaken. In het derde hoofdstuk wordt in het kort een aantal psychologische oorzaken besproken. In hoofdstuk 4 wordt ingegaan op de medische en psychosociale gevolgen van obesitas. In het vijfde hoofdstuk komt het cognitief-gedragstherapeutische model aan bod dat in dit boek als behandelmodel wordt gebruikt. Hoofdstuk 6 heeft als thema doelstellingen. In de hoofdstukken 7 en 8 worden oefeningen gepresenteerd om controle op het eetgedrag te krijgen. In hoofdstuk 9 komen in het kort enkele niet-psychologische en nieuwe ontwikkelingen aan bod. In het laatste hoofdstuk gaat het om terugvalpreventie. Het huidige PsyQ Eetstoornissen & Obesitas, onderdeel van de Parnassia Groep in Den Haag, is in 1999 als eerste instelling binnen de geestelijke gezondheidszorg in Nederland met een speciale behande-

6

ling voor obesitas gestart. De in dit boek beschreven werkwijze berust op het onderdeel ‘cognitieve gedragstherapie’, zoals dat binnen het multidisciplinaire obesitasprogramma wordt gegeven. Ik wil alle collega’s en patiënten bedanken die door hun eigen kunde, commentaar en adviezen mij gestimuleerd en geholpen hebben het behandelprogramma verder te ontwikkelen. Zij lieten mij zien wat voor problemen je bij de behandeling van obesitas kunt verwachten en hoe je ermee om kunt gaan. Enkele personen wil ik in het bijzonder bedanken: Sjoerd Swaen, redactielid van de serie A-ggZ, voor zijn vakkundige commentaar; Angela van Zijl, Iris de Kort en Marion van Dooremaal die als ervaringsdeskundigen het manuscript op herkenbaarheid en bruikbaarheid voor de doelgroep hebben getoetst, en last but not least mijn dochter Julia die het manuscript zeer kritisch heeft gelezen. Peter Daansen Den Haag, voorjaar 2005

7

8

Inhoud

Voorwoord

1

Wat is overgewicht?

13

Subjectieve maten

15

Ideaalgewicht

15

Goed-gevoel-gewicht

16

Objectieve maten

2

17

Huidplooimeting

17

Taille-heupverhouding

18

Bio-elektrische impedantieanalyse

19

Gewenst gewicht

19

Broca-gewicht

20

Body Mass Index

20

Obesitas: een vorm van eetstoornis of verslaving?

22

Samenvatting

25

Hoe heeft het zover kunnen komen?

27

De energiebalans

28

Vetophoping -– een biologisch overlevingsmechanisme

29

Het effect van lijnen

31

Componenten van het energieverbruik

33

De ruststofwisseling

33

Het thermische effect van voedsel

34

9

Fysieke activiteit

3

4

5

6

10

34

Erfelijke factoren

35

Omgevingsfactoren

36

Obesitas door medicijngebruik

37

Diëtaire oorzaken – de samenstelling van ons eten

39

Samenvatting

41

Psychologische aspecten

43

Vormen van eetgedrag

43

De externe eter

44

De lijngerichte eter

45

De emotionele eter

45

Samenvatting

50

Gevolgen van obesitas

51

Lichamelijke gevolgen

51

Psychosociale gevolgen

53

Samenvatting

55

Cognitieve gedragstherapie

57

Locus of control

58

Klachtgericht behandelen

59

Het model

61

Kerngedachten

64

Samenvatting

70

Doelstellingen

71

Ik wil wel, maar ik wil niet

72

Samenvatting

84

7

Interventies

85

Het eetdagboek

86

Risicosituaties

89

Cognitieve technieken

90

Automatische gedachten herkennen Zelfcontrole

8

9

93 98

Stimuluscontrole

99

Gedragscontrole

100

Kosten

101

Samenvatting

102

Met bewustzijn eten – het principe van aandacht

103

Honger

105

Eten zonder aandacht

107

Eten met aandacht

108

Aandachtsoefeningen

109

De ademhaling

109

Met aandacht eten

111

Gedachteonderdrukking

112

De body scan

115

Sensaties

116

Tot besluit

118

Andere gewichtsreducerende maatregelen

119

Dieetmanagement

119

Koolhydraatverslaving

123

Alternatieve diëten

124

Beweging

127

Medicijnen

128

Chirurgische maatregelen

129

Samenvatting

130

11

10

Slotbeschouwing

131

Terugvalpreventie

131

Wat te doen als niets helpt?

135

Literatuur

137

Over de auteur

141

Raad van advies

143

Reeds verschenen titels

145

12

1 Wat is o vergewicht? Een gezonde geest in een gezond lichaam!

Laura en haar man hebben net een vakantie geboekt. In mei gaan ze samen met een bevriend echtpaar twee weken naar Turkije. Ze hebben er echt zin in. Ze hebben het hele jaar hard gewerkt en verheugen zich op twee weken verwend worden in een hotel, lekker aan het strand of in het zwembad liggen en ’s avonds in een gezellig restaurantje eten. Voordat ze vertrekken wil Laura ook nog even een nieuwe zomergarderobe kopen. Ze moet er wel goed uitzien. Een nieuwe bikini, een paar leuke bloesjes en een vlotte zomerjurk staan op Laura’s lijst. En natuurlijk is het belangrijk dat het lijf voor het vertrek wat strakker oogt! Even een paar maanden aan de lijn doen en ook maar naar de sportschool.

Bijna iedereen herkent zich wel in Laura. Vooral na kerstmis en nieuwjaarsdag hebben veel mensen het gevoel dat ze een paar pondjes te veel wegen. Het lichaam wordt in de spiegel aan een grondige inspectie onderworpen. En helaas: de buik, de billen en de dijen hebben sinds vorig jaar aan omvang gewonnen. Het oordeel is onverbiddelijk: ‘ik ben te dik!’ Maar gelukkig is ook bekend wat te doen. Net als door Laura wordt het plan opgevat vanaf vandaag aan de lijn te gaan. Besloten wordt om uit te zoeken welke sportschool in de buurt het beste is. Maar hoe weet je eigenlijk of je wel of niet te dik bent? Hoe wordt dat bepaald? Ben je te dik in vergelijking met de mannequin die in het

13

modeblad staat? Ben je zwaarder dan tien jaar geleden? Heb je van je arts gehoord dat je moet afvallen? Wat voor normen liggen ten grondslag aan de uitspraak ‘je bent te dik!’? Er bestaan talrijke manieren om te bepalen of je wel of geen goed gewicht hebt. Veel factoren spelen daarbij een rol, niet alleen het aantal kilo’s. Hetzelfde is van toepassing bij gewichtstoename: een stijging kan allerlei oorzaken hebben, gebruikelijke en ongebruikelijke. Niemand is verbaasd als je tijdens je zwangerschap zwaarder wordt. Een intensieve krachttraining doet de spiermassa toenemen, zodat je je ook dan geen zorgen hoeft te maken als je zwaarder wordt. Soms is er sprake van (tijdelijke) gewichtstoename door het gebruik van medicijnen of in verband met ziekten. Een arts moet dan nagaan of gewichtsafname in die gevallen wel of niet gewenst is. Maar meestal wordt overgewicht veroorzaakt door een positieve energiebalans. Bij een positieve energiebalans worden meer calorieën opgenomen dan er verbrand worden. We eten en drinken te veel in verhouding tot wat we verbruiken, vooral door te weinig beweging. Het gevolg is overgewicht. Obesitas – ook wel met de term adipositas aangeduid – is een ernstige vorm van overgewicht. De term komt uit het Latijn en betekent letterlijk ‘veel eten’. Adipositas is van het Grieks afgeleid met de betekenis van ‘veel vet’. Met de begrippen overgewicht en obesitas geven we aan dat het lichaamsgewicht verhoogd is. Bij mannen is een vetaandeel van ongeveer 15 tot 18% en bij vrouwen van 20 tot 25% normaal. Met het ouder worden stijgen deze percentages. Vanuit medisch oogpunt zijn echter niet een hoog lichaamsgewicht en het eetgedrag als zodanig, maar een te grote hoeveelheid lichaamsvet problematisch. Een krachtatleet die grote hoeveelheden voedsel tot zich moet nemen, zou volgens de gangbare definities obesitas hebben. Dit is natuurlijk niet het geval. Zijn gewicht wordt veroorzaakt door de grote spiermassa die hij door training heeft opgebouwd. Taalkundig zouden wij dus aan de term adipositas – zoals in het Duits het geval is – de voorkeur moeten

14

geven boven het begrip obesitas. Misschien onder invloed van het in de wetenschap overheersende Engelse taalgebruik wordt in Nederland echter vooral de term obesitas gebruikt. Om verwarring te voorkomen zullen in dit boek de termen overgewicht en obesitas worden gebruikt. Zoals in het voorbeeld hierboven te zien is, vinden we ons te dik als we het lichaamsgewicht niet prettig vinden. We gebruiken hiervoor een meetlat. Vaak zijn dit subjectieve maten zoals ons gemiddelde gewicht, ons ideaalgewicht of het gewicht waarbij we ons goed voelen. Maar er zijn ook meer objectieve maten die ons helpen om te bepalen of we daadwerkelijk wel of niet te dik zijn: de huidplooimeting, de tailleheupverhouding, de gewichtstabellen van levensverzekeringen, de bioelektrische impedantieanalyse (BIA), de Body Mass Index. We zetten hier een aantal veel voorkomende gewichtsmaten op een rijtje.

Subjectieve maten Ideaalgewicht Het ‘ideaalgewicht’ is oorspronkelijk een medische term. Afhankelijk van sekse, leeftijd en lengte zou voor iedereen een optimaal gewicht bestaan. Het ideaalgewicht wordt gekoppeld aan de kans op sterfte. Voor mensen met het ideaalgewicht zou een hogere levensverwachting gelden. Helaas heeft de term in de loop der tijd een andere betekenis gekregen. Steeds meer wordt het ideaalgewicht bepaald door cosmetische voorstellingen, het zogenaamde schoonheidsideaal, en heeft het zijn medische relevantie helemaal verloren. Hoe meer we van het ideaalgewicht afwijken, hoe ongelukkiger we ons voelen. Omgekeerd geloven veel mensen met overgewicht dat hun zelfvertrouwen zal toenemen als zij het ideaalgewicht eenmaal bereikt hebben. Het schoonheidside-

15

aal is afhankelijk van de omgeving en de maatschappij waarin men leeft. Elke cultuur kent haar eigen normen. In de Verenigde Staten en WestEuropa worden slanke vrouwen en – in mindere mate – mannen meer gewaardeerd dan zware. Slank zijn wordt geassocieerd met positieve eigenschappen als aantrekkelijk, succesvol, levenslustig, krachtig of dynamisch. Dikke mensen daarentegen worden gezien als lui en labiel, als mensen met een slap karakter en te weinig discipline om zich te beheersen en minder te eten, of als niet bereid om af te vallen, onhygiënisch, zwak, en in sommige gevallen zelfs onaantrekkelijk of vies. Alleen de beroemde gezelligheid van dikke mensen kunnen we waarderen. Hoe belangrijk dit soort vooroordelen zijn, zien we in de reclamewereld. Allerlei producten worden op de televisie, in kranten en tijdschriften gepresenteerd door vrouwen en mannen die aan het schoonheidsideaal voldoen. Sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw zijn mannelijke fotomodellen steeds gespierder en vrouwelijke fotomodellen steeds dunner geworden. Medisch gezien hebben echter veel van deze fotomodellen intussen ondergewicht en in sommige gevallen zelfs anorexia nervosa. Toch hopen veel vrouwen zo’n soort figuur te krijgen. Ze hopen iets van het veronderstelde succes en geluk van de slanke mens mee te kunnen pikken. In andere landen daarentegen, bijvoorbeeld Curaçao, Suriname, Turkije of de Maghreb-landen vindt men vrouwen aantrekkelijk die in ogen van de westerling op z’n minst volslank zijn.

Goed-gevoel-gewicht Ook het gewicht waarbij men zich het prettigst voelt, het ‘goed-gevoelgewicht’, is weinig relevant. Integendeel: de term suggereert dat je kunt voelen of je gewicht voor je gezondheid wel of niet goed is. Personen met een eetstoornis zoals anorexia nervosa of boulimia nervosa zijn extreem bang om dik te worden. Ze weigeren het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor hun leeftijd en lengte minimaal normaal gewicht.

16

De manier waarop zij gewicht en vorm van hun lichaam beleven heeft bij hen een onevenredig sterke invloed op het oordeel dat zij over zichzelf hebben. Ze streven naar een ‘goed-gevoel-gewicht’, hoewel er medisch gezien sprake is van ondergewicht of normaal gewicht. Maar ook personen met obesitas, vooral mannen, hebben vaak weinig last van hun zwaarlijvigheid. Zij voelen zich over het algemeen prettig en de buik wordt met een zekere trots gedragen. Het ‘goed-gevoel-gewicht’ maskeert echter de medische risico’s die door onder- of overgewicht en obesitas kunnen ontstaan. Verhoogde bloedsuikers, hoewel gevaarlijk, worden bijvoorbeeld niet als onaangenaam ervaren. Aan het ‘goed-gevoelgewicht’ zitten dus nogal wat bezwaren. Desondanks wordt in sommige landen zelfs door ziektekostenverzekeringen gesuggereerd dat ‘het goed gevoel-gewicht’ nastrevenswaardig is.

Objectieve maten Bij de objectieve maten kunnen we twee soorten onderscheiden. We kennen maten waarbij men de vetmassa meet en maten waarbij vooral lengte en gewicht belangrijk zijn.

Huidplooimeting Een huidplooi is een maat voor onderhuids vet. Met de huidplooimeting bepalen we niet het gewicht, maar stellen we de hoeveelheid lichaamsvet vast. De huidplooimeting is een tamelijk globale en weinig betrouwbare maat, met name het vetweefsel op de buik wordt slecht gemeten. Voor het bepalen van overgewicht is deze methode dan ook af te raden.

17

Taille-heupverhouding De taille-heupverhouding wordt veel gebruikt om de lichaamsvetverdeling te kunnen bepalen. Bij de ‘appelvorm’, de ‘abdominale obesitas’, zit het vet vooral rond de buikstreek. Bij de ‘peervorm’, de ‘perifere obesitas’, vooral op de heupen en op de dijen. Al sinds 1947 is bekend dat abdominale obesitas voor de gezondheid gevaarlijker is dan perifere obesitas. De ‘appelvorm’ kan vooral samengaan met hoge bloeddruk, diabetes mellitus type 2 (suikerziekte) en hart- en vaatziekten. Ongeveer 80% van alle mannen en 15% van alle vrouwen heeft deze vorm van overgewicht. De ‘peervorm’ komt vooral bij vrouwen voor. De gezondheidsrisico’s zijn over het algemeen niet veel hoger dan bij mensen met een normaal gewicht. Veel voorkomende klachten bij deze vorm van overgewicht zijn het vasthouden van vocht, vaatklachten en gewrichtsklachten. Om de verhouding tussen taille en heup te meten wordt de omvang van beide met een centimeter gemeten. We spreken van abdominale obesitas als de deelsom van taille en heup bij vrouwen meer is dan 0,85 en bij mannen meer dan 1. Als de verhoudingen kleiner zijn dan deze waarden is er sprake van een perifere obesitas. Het gezondheidsrisico is duidelijk verhoogd als de middelomvang bij mannen groter is dan 102 cm en bij vrouwen groter dan 88 cm. Een matig verhoogd risico bestaat bij mannen vanaf een middelomvang van 94 cm en bij vrouwen vanaf 80 cm. Deze methode is redelijk betrouwbaar. Aangeraden wordt de methode in combinatie met de Body Mass Index (BMI) toe te passen. In tabel 1.1 staat de berekening van deze maat.

18

Tabel 1.1 Gezondheidsrisico op basis van vetverdeling. tailleomvang (cm)

mannen

vrouwen

verhoogd

> 94

> 80

duidelijk verhoogd

> 102

> 88

taille-heupverhouding mannen

vrouwen

verhoogd

>0,85

>1,0

Bio-elektrische impedantieanalyse Bij de bio-elektrische impedantieanalyse (BIA) wordt de hoeveelheid lichaamswater gemeten. Tussen twee elektroden op de voeten of voet en hand wordt een zwakke wisselstroom door het lichaam gejaagd. Via het meten van de weerstand kan indirect het lichaamsvet worden bepaald. BIA voegt weinig informatie toe aan andere meetmethoden. De uitrusting is duur. Bovendien kunnen gemakkelijk meetfouten ontstaan.

Gewenst gewicht Tot voor kort werd voor het bepalen van een goed gewicht vooral van het zogenaamde ‘gewenste gewicht’ uitgegaan. Net als ‘ideaalgewicht’ komt ook de term ‘gewenst gewicht’ uit de medische wereld. Feitelijk heeft dit begrip de oorspronkelijke betekenis van ideaalgewicht overgenomen. Het gewenste gewicht verwijst naar het gewicht met de laagste sterfte en de hoogste levensverwachting. Met behulp van zeer uitvoerig dossieronderzoek bepaalde de Metropolitan Life Insurance Company in 1959 het gewenste gewicht. In 1983 werden de tabellen herzien. Bij een lengte van bijvoorbeeld 1,72 m mogen lichte mannen 63 tot 67 kg wegen, gemiddeld zware mannen 65-71 kg en zware mannen 68 tot 78 kg. Voor vrouwen gelden respectievelijk de aanbevelin-

19

gen 57-63 kg, 61-68 kg en 67-74 kg. Nog steeds worden deze tabellen voor het bepalen van het gewenste gewicht gebruikt.

Broca-gewicht Bekend is ook het ‘Broca-gewicht’. De Franse chirurg Paul Broca introduceerde in 1869 zijn formule: Broca-normgewicht = lengte (cm) – 100 Als het Broca-normgewicht met meer dan 20% wordt overschreden, is er sprake van een toegenomen gezondheidsrisico. Het Broca-gewicht heeft enkele nadelen. Bij kleine mensen wordt relatief vaak ten onrechte overgewicht vastgesteld, terwijl bij grote mensen het overgewicht juist niet herkend wordt. Het gebruik van deze maat is dan ook af te raden.

Body Mass Index De op dit moment meest gebruikte methode voor het bepalen van overgewicht is de Body Mass Index (BMI). De BMI maakt geen onderscheid tussen vetmassa en vetvrije massa (bijvoorbeeld het spierweefsel). Hierdoor kunnen meetfouten ontstaan. Toch is het een uitstekende maat voor het bepalen van een gezond gewicht. Uit onderzoek blijkt dat van alle methoden die gebruik maken van lengte en gewichtsmaten, de BMI het sterkste verband met de daadwerkelijke vetmassa laat zien. De index werd al in 1870 door de Belgische wiskundige Alphonse Quetelet geformuleerd. Hij wordt ter ere van hem ook wel Quetelet-Index genoemd. De BMI is gemakkelijk te berekenen met een formule: BMI = lichaamsgewicht in kg/lichaamslengte in m2

20

Men heeft dus twee maten nodig: het lichaamsgewicht in kilogrammen en de lengte in vierkante meters. Bijvoorbeeld: iemand heeft een lengte van 1,83 m en weegt 114 kg. Zijn BMI bedraagt BMI = 114 kg/1,83 m x 1,83 m = 114 kg/3,35 m2 = 34.02 De Wereldgezondheidsorganisatie heeft een indeling op basis van gewichtsklassen gemaakt. Behandeling wordt aangeraden bij een BMI van 30 kg/m2 of meer. Behandeling is bovendien geïndiceerd voor mensen met een BMI tussen de 25 en 30 kg/m2 als zij last hebben van bijvoorbeeld diabetes mellitus type 2 of hoge bloeddruk. Ten slotte kan professionele behandeling overwogen worden als zij psychisch erg gebukt gaan onder het overgewicht. Tabel 1.2 Classificatie van gewicht. gewichtsklasse

BMI kg/m2

gezondheidsrisico

ondergewicht

< 18,5

laag (wel complicaties samenhangend met anorexia nervosa)

normaalgewicht

18,5-24,9

laag

overgewicht

25-29,9

gemiddeld (wel kans op ontwikkeling van obesitas)

obesitas graad 1

30-34,9

verhoogd

obesitas graad 2

35-39,9

sterk verhoogd

obesitas graad 3

> 40

zeer sterk verhoogd (morbide obesitas)

Volwassenen met een normaal gewicht hebben de laagste ziekte- en sterftecijfers. Stijgt de BMI, dan neemt de kans op medische complicaties toe (zie hoofdstuk 4).

21

Obesitas: een vorm van eetstoornis of verslaving? Ziekten kunnen worden gediagnosticeerd aan de hand van symptomen. In de psychiatrie wordt daarvoor gebruik gemaakt van ‘de DSMIV-TR’ (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, text revised). Dit is een internationale classificatie waarin de meeste psychiatrische aandoeningen met behulp van een aantal kenmerken worden beschreven. Bekende psychiatrische ziekten die in dít boek zijn opgenomen zijn depressies, angstklachten, verslavingsziekten en eetstoornissen. Overgewicht en obesitas worden niet als psychiatrische ziekte beschouwd, omdat ze in de meeste gevallen niet door ernstige psychische factoren worden veroorzaakt. Ze worden gezien als een lichamelijke aandoening. Obesitas is daarom ook niet in de DSM-IV-TR opgenomen. Wel kunnen overgewicht en obesitas het gevolg zijn van een eetbuienstoornis en soms zelfs van boulimia nervosa. De hoeveelheden eten worden dan onvoldoende gecompenseerd door overgeven, laxeren of bewegen. In de DSM-IV-TR wordt een eetbui omschreven als: in een beperkte tijd een hoeveelheid eten die beslist veel groter is dan andere mensen in diezelfde tijd en onder dezelfde omstandigheden zouden doen. Ook moet er sprake zijn van controleverlies, dat wil zeggen dat men niet met eten kan stoppen. Indien men niet aan deze criteria voldoet, spreekt men niet van een eetbui volgens de DSM-IVTR. Of het uitsluiten van obesitas als eetstoornis terecht is, is de vraag. Net als bij eetstoornissen kan in sommige gevallen de zelfbeoordeling in sterke mate afhankelijk zijn van het uiterlijk en gewicht. In combinatie met overmatig eten moet overgewicht wellicht in de toekomst als ‘overgewichtsstoornis’ wel onder de eetstoornissen geschaard worden. Hans heeft gewoon gegeten. ’s Avonds gaat hij naar een feest. Bij het binnenkomen krijgt hij koffie met appeltaart. Later eet hij ver-

22

schillende hapjes die op tafel staan. Feitelijk heeft Hans die avond meer gegeten dan hij nodig had. Omdat eten op een feestje als normaal kan worden gezien, wordt dit geen eetbui genoemd. Karin eet overdag iets minder dan Hans. Ongeveer twee avonden in de week eet ze daarnaast ’s avonds twee pakken koekjes, een halve liter vla en een kom ijs. Deze hoeveelheid komt boven op haar normaal benodigde hoeveelheid eten. Omdat dit bij elkaar wel erg veel is en door de meeste mensen in dezelfde omstandigheden niet wordt gegeten, wordt dit een objectieve eetbui genoemd.

Vaak wordt er meer gegeten dan men nodig heeft zonder dat er sprake is van een objectieve eetbui. De energiebalans wordt wel positief, waardoor overgewicht kan ontstaan. Dit eetgedrag wordt ‘objectief overeten’ genoemd. Het is twijfelachtig of het uitsluiten van obesitas als eetstoornis in de DSM-IV-TR in alle gevallen terecht is. Sommige personen die niet aan de DSM-criteria van een eetstoornis voldoen, maar wel last hebben van objectief overeten, beschrijven een onweerstaanbare drang tot eten en momenten van controleverlies die vergelijkbaar zijn met een ‘echte’ eetstoornis. Het eetgedrag doet in dergelijke gevallen wel aan een eetstoornis denken. Door sommige experts wordt daarom nu overwogen om dit soort vormen van obesitas als ‘overgewichtsstoornis’ in de toekomst wel onder de eetstoornissen te rangschikken. Andere vormen van obesitas, varianten die vooral door een ongezonde levensstijl worden veroorzaakt, zullen terecht uitgesloten blijven. In de door de Wereldgezondsheidorganisatie uitgegeven ICD-10, een andere classificatie, waarin de verschillende ziektebeelden worden beschreven, wordt obesitas wel als aparte categorie (E65 t/m E68) genoemd. Ook heeft deze organisatie intussen een standaard opgesteld om de beperkingen op lichamelijk en sociaal terrein te beschrijven.

23

Vaak hoort men dat mensen hun eetgedrag als verslaving ervaren. Zij vergelijken hun drang om te eten met de drang om alcohol of drugs te gebruiken van de alcoholist en drugsgebruiker. Inderdaad zijn de overeenkomsten frappant. Een aantal therapeutische interventies is dan ook bij de behandeling van eetbuien en het voor overgewicht typische overeten uit de verslavingszorg overgenomen. Bij verslaving is vrijwel altijd sprake van een lichamelijk aspect. Het regelmatige gebruik van een stof, bijvoorbeeld alcohol, leidt tot tolerantie. Dit betekent dat het effect minder wordt naarmate iemand vaker alcohol drinkt. Men wordt niet meer zo gauw dronken van dezelfde hoeveelheid drank. Ook treedt er bijna altijd een onthoudingssyndroom op. Met deze term wordt bedoeld dat tijdens onthoudingsfasen men bepaalde voor het middel typische onthoudingsverschijnselen kan krijgen, zoals trillen en beven. Mensen die overmatig eten of eetbuien hebben voldoen aan enkele criteria die voor verslavingsgedrag in de DSM-IV-TR worden genoemd. Vertaald naar eten betekent dat: ten eerste wordt er meer gegeten dan men van plan was; ten tweede is er aanhoudend de wens of worden telkens weinig succesvolle pogingen gedaan om het eten te verminderen of in de hand te houden. Ten slotte wordt het te veel eten niet stopgezet, hoewel men weet dat er een hardnekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem bestaat dat waarschijnlijk wordt veroorzaakt of verergerd door het eten. Soms is er gedrag dat op een vorm van ‘psychische afhankelijkheid’ zou kunnen wijzen. Kenmerken hiervan zijn dat men: –

voortdurend psychisch bezig is met eten (‘preoccupatiesyndroom’);

–

ook anderen verleidt om te eten, ook al hebben die geen trek (‘toedieningssyndroom’);

–

24

stiekem eet (‘ontkenningssyndroom’).

Toch is het de vraag of ondanks de talrijke overeenkomsten tussen verslavingsgedrag en overeten overgewicht het gevolg is van een eetverslaving. In de Verenigde Staten wordt deze vraag intussen door sommigen met ‘ja’ beantwoord. Daar wint de theorie terrein dat overgewicht het gevolg is van een koolhydratenverslaving. Op het ogenblik zijn er echter nog onvoldoende wetenschappelijke bewijzen voor deze opvatting. Bij obesitas is geen sprake van tolerantie. Je moet niet steeds meer gaan eten om je goed te voelen en je krijgt geen onthoudingssyndroom als je gaat lijnen. Wij delen voorlopig dan ook niet de opvatting dat obesitas het gevolg van een eetverslaving zou zijn. We komen hier in hoofdstuk 9 op terug.

Opdracht 1 – Wat is je ideaal/streefgewicht? Geef aan waarom dat voor jou belangrijk is. – Wat is je goed-gevoelgewicht? Geef aan waarom dat voor jou belangrijk is. – Bereken je BMI en kijk in welke categorie je valt. – Wat betekent het verschil tussen het goed-gevoel- en streefgewicht aan de ene kant en je feitelijke gewicht op dit moment aan de andere kant voor jou?

Samenvatting Om na te gaan of er wel of geen sprake is van overgewicht is het het handigste om de BMI te gebruiken. De BMI kan door iedereen gemakkelijk worden uitgerekend. De indeling van de Wereldgezondheidsorganisatie laat bovendien zien of het gewicht met gezondheidsrisico’s gepaard gaat of niet. Bij twijfel kan men ook de taille-heupverhouding uitrekenen. De tabellen van de Metropolitan Life Insurance Company en het Broca-gewicht zijn verouderd. Gewichtsbepalingen

25

met behulp van de bio-elektrische impedantieanalyse of soortgelijke metingen hebben voor de praktijk weinig zin en zijn eigenlijk alleen maar bij wetenschappelijk onderzoek zinvol. Vandaag de dag wordt obesitas als een lichamelijke aandoening beschouwd, omdat er geen sprake is van psychologische aandoeningen. Toch zijn in sommige gevallen klinisch duidelijke overeenkomsten met eetstoornissen of middelenafhankelijkheid zoals in de DSMIV-TR omschreven vast te stellen. Dit rechtvaardigt behandeling in het kader van de geestelijke gezondheidszorg.

26

2

Hoe heeft het zo ver kunnen komen? Elk pondje komt door het mondje!

Bijna iedereen die te zwaar is, is wel eens geconfronteerd met het hier geciteerde gezegde. Feitelijk wil men ermee zeggen dat iemand die te zwaar is daar zelf schuldig aan is. Door overmatig te eten hebben zij zelf voor hun overgewicht gezorgd. Deze mening werd jarenlang door medici, diëtisten en andere hulpverleners, maar ook door vrienden en familie van obese personen verkondigd. Ze moeten er dus maar zelf voor zorgen om weer af te vallen. Jammer genoeg is tot op heden in deze opvatting weinig verandering gekomen. Hoewel obesitas steeds meer voorkomt – de Wereldgezondheidsorganisatie spreekt zelfs al van een epidemie – is acceptatie van de dikke mens ver te zoeken. De samenleving is er nauwelijks op ingesteld. Stoelen in bioscopen of theaters zijn te nauw. Op straat worden ze nagekeken als ze net als anderen in de zomer een ijsje eten. Naar het zwembad of een sportschool durven ze niet te gaan. Hun partners, vooral mannen, dringen er bij hen op aan om nu toch eindelijk te gaan afvallen. De bekende vooroordelen en stigmatiseringen zijn al genoemd. Daar staat weinig tegenover. Een van de weinige positieve kenmerken die aan mensen met overgewicht wordt toegeschreven is hun spreekwoordelijke gezelligheid. Obese mensen lijden onder deze vooroordelen. Het ergste is echter dat ook zij zelf er bijna altijd van overtuigd zijn dat de vooroordelen waar zijn. Dit is niet bevorderlijk voor hun zelfbeeld en zelfvertrouwen.

27

We willen nu laten zien dat obesitas niet het resultaat is van een slap karakter. Obesitas is een zeer complexe aandoening met verschillende oorzaken. We lichten enkele biologische en psychologische verklaringsmodellen toe.

De energiebalans Sterk vereenvoudigd kan men inderdaad beweren dat overgewicht het gevolg is van een fout eetpatroon. Indien de opgenomen energie groter is dan de verbruikte energie zal de overtollige energie in de vorm van lichaamsvet worden opgeslagen. Het verband tussen energieopname en gewicht kan in een simpele formule worden uitgedrukt: E(in) – E(uit) = E(o) waarin E(in) staat voor opgenomen energie, E(uit) staat voor verbruikte energie, E(o) staat voor opgeslagen energie. Indien de uitkomst van deze simpele berekening positief is, zal het eetpatroon uiteindelijk tot overgewicht leiden. Na de Tweede Wereldoorlog is obesitas als medisch probleem geleidelijk ontstaan. De winkels waren steeds beter gevuld en copieuze maaltijden waren een teken van welvaart. Tegelijkertijd werd door de toenemende beschikbaarheid van auto’s, liften, roltrappen en huishoudelijke apparatuur het bewegen in het dagelijks leven gereduceerd. Bijna vanzelfsprekend legde men een verband tussen enerzijds het overaanbod aan eten en het gebrek aan beweging en anderzijds het overgewicht. De positieve energiebalans werd als hoofdschuldige voor het ontstaan van obesitas aangewezen. De oplossing van het probleem was dan ook al gauw gevon-

28

den en de stap naar een afvaldieet werd gezet. Het lijkt logisch dat de vetreserves kunnen worden verminderd als het energieverbruik groter is dan de energieopname. Dus: als je minder gaat eten, verdwijnen de pondjes vanzelf wel weer. De uitkomst van de formule is in dat geval negatief. Consequent lijnen is volgens deze redenering immers de enige mogelijkheid om af te vallen. Het recept werd en wordt door veel obese patiënten nog steeds toegepast. Het is even moeilijk, maar aan het einde van de rit volgt het resultaat: eindelijk het gewenste figuur, eindelijk meer zelfvertrouwen, eindelijk gewaardeerd worden, eindelijk aantrekkelijk zijn. Met goede moed wordt een (nieuwe) afvalpoging ingezet in de hoop 20, 30 of nog meer kilo’s kwijt te raken in korte tijd. Talrijke vrouwenbladen staan vol met diëten die zonder problemen vol te houden zijn. Maaltijdvervangers zijn lekkerder dan ooit. Met behulp van trimapparatuur zijn gewichtsverlies, een betere conditie en een mooiere huid moeiteloos te bereiken. De realiteit ziet er echter al snel anders uit. Meestal leveren deze pogingen na aanvankelijk gewichtsverlies niets meer op dan teleurstelling: het gewichtsverlies is gering, de drang om te eten keert terug en na enige tijd is er sprake van de beroemde en vooral beruchte lijnmoeheid. Alle goede voornemens ten spijt wordt de zak chips weer uit de kast gehaald, ligt de chocolade voor het grijpen op tafel en omdat er toevallig veel verjaardagen waren de laatste tijd, was er een goede reden om toch weer meer te eten dan gepland. De bekende vooroordelen worden bevestigd. Het toch al gebrekkige zelfvertrouwen krijgt opnieuw een duw. ‘Anderen lukt het toch ook, waarom mij niet?’ Niets is minder waar!

Vetophoping – een biologisch overlevingsmechanisme Het vermogen om vetreserves aan te leggen is evolutionair bepaald.

29

Sinds de prehistorie kende de mens periodes van schaarste aan voeding. De seizoengebonden beschikbaarheid van voedsel leidde tot een seizoenafhankelijke cyclus van gewichtstoename en -verlies. Sinds enkele decennia kennen we in de meeste westerse landen geen voedselschaarste meer. Vanwege de vanzelfsprekendheid en onvermijdbaarheid in de prehistorie zijn voedseltekorten een krachtige drijfveer voor de biologische en culturele evolutie van de mens geworden. Het vermogen van het organisme om vetreservoirs te vormen, maakte in tijden van tekorten het overleven mogelijk. Daarnaast past het organisme zich fysiologisch aan ondervoeding aan door de ruststofwisseling te verlagen. Het noodzakelijke dagelijkse energieverbruik kan hierdoor dalen. Om een organisme in balans te houden, dat wil zeggen het gewicht stabiel te houden, moet de energieopname gelijk zijn aan het verbruik. Overgewicht is inderdaad een direct gevolg van een positieve energiebalans gedurende een langere tijd, omdat het verbruik minder is dan de energieopname. Omgekeerd betekent dit, dat bij een negatieve energiebalans, waarbij het energieverbruik over een langere periode groter is dan de energieopname, gewichtsverlies zal optreden. Maar hier zijn grenzen aan. Het lichaam heeft het vermogen om zich, omwille van het overleven, aan tekorten aan te passen. Dit is een van de redenen waarom na een periode van lijnen gewichtsstabilisering optreedt. Het lichaam ‘interpreteert’ het lijnen als toestand van ondervoeding. Het past zich door veranderingen in de stofwisseling aan de nieuwe situatie aan, zodat het verbruik wordt verminderd. Een tweede reden voor de gewichtsstabilisering is het gegeven dat men bij een lager gewicht minder energie nodig heeft om het gewicht te handhaven. We willen dit fenomeen met behulp van een van de bekendste studies op het terrein van vasten, de Minnesota-studie, illustreren. De proefpersonen waren 36 jonge Amerikaanse mannen die in 1944 als vorm van vervangende dienst aan het experiment deelnamen. Men vroeg

30

zich af wat de gevolgen van langdurig voedseltekort waren en of de gevolgen blijvend of reversibel zouden zijn. Aanleiding voor het onderzoek waren de hongersnoden aan het einde van de Tweede Wereldoorlog in Europa en Azië en de eerste dramatische berichten over ernstige ondervoeding van de gevangenen in de Duitse concentratiekampen. Het hele experiment duurde 6 maanden. Gedurende de eerste 12 weken werd een ‘baseline’ voor elke deelnemer bepaald. Dit was de controlefase waarin gekeken werd hoeveel iemand onder normale omstandigheden at en waarmee later de resultaten vergeleken konden worden. Hierop volgde een hongerfase van 24 weken. Tijdens deze fase kregen de deelnemers de helft van hun oorspronkelijke dagelijkse portie calorieën, bepaald tijdens de controlefase. Tijdens de derde fase, die weer 12 weken duurde, werd weer meer gegeten. Het meest opvallende resultaat was dat, ondanks een halvering van de energieopname gedurende een half jaar, het gewichtsverlies niet meer dan 25% bedroeg. Hoe kon dat? De onderzoekers vermoedden dat de verbranding met ongeveer 40% omlaag ging en er aanzienlijk minder bewogen werd. Tegelijkertijd zag men veranderingen van eetgewoonten en een grotere preoccupatie met eten. Eten begon steeds meer centraal te staan in het leven van de proefpersonen. Na afloop van de hongerfase hadden sommige deelnemers moeite om maaltijden te beëindigen. Hun verzadigingsgevoel werd minder en zij hadden last van eetbuien die leken op de eetbuien die zich voordoen bij de eetbuienstoornis. Wellicht is dit herkenbaar voor degenen die in het verleden een streng dieet hebben gevolgd.

Het effect van lijnen De lange-termijneffectiviteit van afvalpogingen bij overgewichtpatiënten is slecht. Afvallen is over het algemeen niet heel erg moeilijk, maar

31

wel het handhaven van het bereikte resultaat. Talrijke wetenschappelijke studies laten zien dat slechts tussen 5 en 15% van alle afvalpogingen daadwerkelijk succesvol is. ‘Succes’ betekent in dit verband dat iemand het lagere gewicht stabiel weet te houden of op zijn minst 9-11 kg gewichtsverlies minimaal drie jaar kan handhaven. Hieruit mag men niet concluderen dat lijnen helemaal geen zin heeft. Toch zijn de resultaten niet echt hoopgevend. De kans bestaat zelfs dat het gewicht uiteindelijk hoger is dan het aanvangsgewicht. Er is dan sprake van het ‘jojo-effect’. In een van de weinige studies over ‘jojoën’ kwamen mannen uiteindelijk gemiddeld 12% aan, vrouwen eindigden zelfs 21% hoger dan hun gewicht bij aanvang. De Nederlandse Obesitas Vereniging heeft kort geleden opdracht gegeven voor een onderzoek naar het jojo-effect onder haar leden. Ongeveer de helft bleek er ervaringen mee te hebben. Het jojo-effect wordt als een belangrijke factor beschouwd in het ontstaan van obesitas. Het heeft schadelijke effecten op de stofwisseling en de gezondheid. Het is niet duidelijk of jojoën de kans op gewichtsverlies bij toekomstige afvalpogingen kleiner maakt. Wel blijkt dat patiënten die weer aankomen, in het verleden vaker na een afvalpoging een of meer keer een jojo-effect hebben gehad. Het klinkt paradoxaal, maar men kan stellen dat lijnen bij ernstig overgewicht niet zonder meer de beste therapeutische maatregel is. Bovendien kan snel gewichtsverlies (meer dan 1,5 tot 2 pond per week) tot gezondheidsklachten zoals misselijkheid, hoofdpijn of duizeligheid leiden. De vraag is: ‘wat dan?’ Aan deze vraag gaan twee veel belangrijkere vragen vooraf: ‘waarom wordt de ene mens dik, terwijl de andere bij vergelijkbaar eetgedrag en verbrandingspatroon niet aankomt?’ En: ‘waarom eten obese mensen te veel?’ De antwoorden hierop luiden: overgewicht en obesitas zijn een combinatie van een aantal factoren. Energieverbruik en energieopname, aanleg, omgevings- en persoonlijke factoren spelen mee.

32

Componenten van het energieverbruik We hebben al laten zien dat het opslaan van vet een natuurlijk mechanisme is om in tijden van voedselschaarste te overleven. Nu we in het westen geen honger meer kennen, is het belangrijk dat de energiebalans in evenwicht is. Het energieverbruik van de mens bestaat uit drie verschillende componenten: de ruststofwisseling, het thermisch effect van voedsel en fysieke activiteiten. Is het energieverbruik gelijk aan de energieopname, dan spreken we van een evenwichtige energiebalans waarbij het gewicht stabiel blijft. Een langdurige verstoring van de balans kan tot onder- of overgewicht leiden.

De ruststofwisseling De ruststofwisseling is bij de meeste mensen verantwoordelijk voor zo’n 60 tot 70% van het dagelijkse energieverbruik. De hoeveelheid energie die voor de ruststofwisseling wordt verbruikt, wordt met het Engelse begrip resting metabolic rate (RMR) aangeduid. Het wordt meestal gemeten in een comfortabele ruimte, als de proefpersoon na het slapen nog stilligt en nog geen voedsel verteert. De RMR is het hoogst bij opgroeiende kinderen, zwangere vrouwen en goed getrainde personen met veel spiermassa. Over het algemeen bestaat er een positief verband tussen de RMR en het lichaamsgewicht. Naarmate iemand zwaarder is, is de RMR hoger. Per pond lichaamsgewicht kan de RMR echter lager zijn. Kinderen hebben bijvoorbeeld vanwege hun veel lagere lichaamsgewicht een veel hoger rustmetabolisme. De RMR kan worden verhoogd door activiteiten die het uithoudingsvermogen en de lichaamskracht vergroten, omdat de spiermassa groeit. Koorts, stress, nicotine en cafeïne verhogen de ruststofwisseling. Omgekeerd neemt de ruststofwisseling door vermindering van vetvrije spiermassa

33

bij het ouder worden af. Slechte voeding, lijnen of hongeren verlagen ook de ruststofwisseling.

Het ther mische effect van voedsel Onder thermogenese verstaan we de toename van de ruststofwisseling als reactie op prikkels zoals voedselinname, kou of warmte. Ook psychologische factoren zoals angst of stress, ziekte of het gebruik van medicijnen kunnen de ruststofwisseling laten toenemen. Wanneer iemand iets eet, worden de spiersamentrekkingen van het maagdarmkanaal verhoogd. Het energieverbruik neemt door het kauwen en slikken toe en cellen produceren sappen voor de spijsvertering. De toename van deze activiteiten leidt tot hittevorming die het ‘thermische effect van voedsel’ wordt genoemd. Het thermische effect van voedsel is het overgrote gedeelte van de thermogenese. Bij een energieopname van 2000 kcal worden ongeveer 200 kcal voor het thermisch effect verbruikt. Het effect wordt beïnvloed door de grootte en samenstelling van de maaltijd en de eetfrequentie. Over het algemeen is het thermische effect van koolhydraatrijk eten groter dan van vetrijk voedsel. De thermogenese is het kleinste gedeelte van het totale energieverbruik en bedraagt ongeveer 10%. Over het algemeen is het thermische effect zeer constant en verschilt nauwelijks tussen dunne en dikke personen.

Fysieke activiteit Door veranderingen op technisch terrein is de gemiddelde lichamelijke activiteit de laatste vijftig jaar drastisch verminderd. We gebruiken steeds meer auto’s, de huishouding is door de introductie van technische apparatuur in lichamelijk opzicht veel minder zwaar geworden, we kijken meer televisie of zitten achter de computer en werkzaamheden buitenshuis zijn over het algemeen fysiek minder zwaar geworden. Dit heeft tot

34

veranderingen van levensstijl geleid, die met de toename van obesitas in verband worden gebracht. Lichamelijke activiteit is de meest variabele component bij het dagelijkse energieverbruik. Tijdens lichamelijke activiteit hebben de spieren extra energie nodig om te bewegen. Het hart en de longen verbruiken dan extra energie om voedingsstoffen en zuurstof te kunnen leveren waarmee zij aan hun taak kunnen voldoen. Ongeveer 20 à 30% van de dagelijkse energiebehoefte is hiervoor nodig. Over het algemeen reduceren obese mensen hun lichamelijke activiteiten. Lichaamsbeweging is een belangrijke factor voor gewichtshandhaving. Het effect voor gewichtsreductie wordt echter over het algemeen overschat. Een uur zwemmen bij een gemiddelde snelheid, of stevig wandelen, levert een verbruik van ongeveer 400 kcal op. Voor gewichtshandhaving is regelmatig bewegen echter erg belangrijk.

Erfelijke factoren Kijk je naar het lichaamsgewicht van ouders, broers en zussen, ooms en tantes of kinderen, dan constateer je al gauw dat de lichaamsbouw vaak veel overeenkomsten vertoont. De vraag is direct of dit komt door aanleg of door leefomstandigheden. In 1923 werd voor het eerst melding gemaakt van erfelijke invloeden op het lichaamsgewicht. In een grote adoptiestudie naar de rol van omgevingsfactoren bij het ontstaan van overgewicht werden verrassende resultaten geboekt. Stunkard, een van de toonaangevende onderzoekers op het gebied van obesitas, vond samen met collega’s duidelijke aanwijzingen voor erfelijke invloeden. Zij vergeleken in Denemarken de Body Mass Index (BMI) van 540 volwassen adoptiekinderen en hun adoptieouders. Er werd geen verband gevonden. Toen de kinderen echter met hun biologische ouders werden vergeleken, bleek dat ouders en kinderen een vergelijkbare BMI hadden, hoewel zij nooit samen hadden geleefd. Soortgelijke resulta-

35

ten vond ook de groep van de Canadees Bouchard. Zij lieten 12 eeneiige tweelingen ruim 100 dagen dagelijks 1000 kcal boven hun dagelijkse behoefte eten. Geschat werd dat zij in die periode 12,3 kg zouden aankomen. Feitelijk varieerde de gewichtstoename tussen vier en veertien kg. De tweelingparen kwamen wel in dezelfde mate aan. Met andere woorden: er zijn duidelijke aanwijzingen dat overgewicht en obesitas genetisch bepaald zijn. Intussen zijn in dieronderzoek verschillende genen gevonden die bijdragen aan het ontstaan van obesitas. Een belangrijke doorbraak eind vorige eeuw was de ontdekking van het zogenaamde obesitas-gen (obgen). Het lukte Amerikaanse onderzoekers dit gen te isoleren en te klonen. Het gen codeert een proteïne, het zogenaamde leptine, dat in vetweefsel, de placenta en wellicht in de maag wordt geproduceerd. Leptine heeft een belangrijke functie voor de energieopname en het energieverbruik. Via het bloed wordt het naar de hypothalamus in de hersenen vervoerd. Dit orgaan regelt vervolgens het eetgedrag en fysieke activiteitenniveau. Bij muizen met een leptinetekort kon een sterke neiging tot overmatig eten en een verlaging van het activiteitenniveau worden vastgesteld. Als de zwaarlijvige muizen leptine kregen geïnjecteerd, verminderde de honger en werd het metabolisme geactiveerd. Zoals zo vaak is de zaak bij de mens veel gecompliceerder. Leptine speelt ongetwijfeld een rol bij het ontstaan van overgewicht, maar het precieze mechanisme in nog niet helder.

Omgevingsfactoren Hoe baanbrekend het onderzoek naar genetische oorzaken van obesitas ook is, het mag niet verhullen dat omgevingsfactoren een zeer belangrijke rol spelen bij het ontstaan van obesitas. Obesitas kan alleen ontstaan als er voldoende voedsel aanwezig is in combinatie met een zittend leef-

36

patroon. In de westerse landen is nooit eerder sprake geweest van een dermate groot voedselaanbod. De supermarkten zijn gevuld, winkelstraten bestaan soms voor de helft uit fastfoodrestaurants of andere etablissementen die grotendeels vetrijke maaltijden aanbieden, het frisdrankgebruik neemt toe. We leven, kun je zeggen, in een ‘toxische voedselomgeving’. We zijn blootgesteld aan calorie- en vetrijk voedsel dat goedkoop en snel beschikbaar is en door velen ook smakelijk wordt gevonden. Daarbij komt de toegenomen fysieke inactiviteit. De gemiddelde hoeveelheid beweging door de talrijke technische veranderingen die het leven (lichamelijk) gemakkelijker maken, is afgenomen. We brengen tegenwoordig een groot deel van ons leven zittend door. Hoe groot de omgevingsinvloeden op het ontstaan van overgewicht kunnen zijn, lichten we weer met behulp van een voorbeeld toe. In een studie werden Pima-indianen in Mexico die nog een traditionele agrarische levensstijl kenden, vergeleken met Pima-indianen die in het Amerikaanse Arizona leefden. De Amerikaanse Pima-vrouwen hadden een gemiddelde BMI van 36 kg/m2. Bij de Mexicaanse Pima-vrouwen bedroeg de BMI maar 25 kg/m2. Het verschil bij mannen was iets kleiner, respectievelijk 31 en 25 kg/m2. Het verschil in lichaamsgewicht kon verklaard worden door de andere eet- en bewegingspatronen van de Mexicaanse indianen.

Obesitas door medicijngebruik Bijna alle medicijnen hebben bijwerkingen. Sommige hebben invloed op het gewicht. Geschat wordt dat overgewicht bij een kwart van alle patiënten mede is veroorzaakt door medicijngebruik. Een aantal psychofarmaca, bijvoorbeeld antidepressiva, lithium en neuroleptica, hebben invloed op de eetlust en stofwisseling en kunnen gewichtstoename veroorzaken. Bij kort gebruik is dit meestal geen probleem.

37

Psychofarmaca worden echter meestal langdurig gebruikt. Vanwege de gewichtstoename zien sommige patiënten ervan af om de voor hen noodzakelijke medicatie te slikken. Het effect van de verschillende neuroleptica (antipsychotische medicatie) op het gewicht loopt sterk uiteen. Berucht zijn vooral clozapine, chloorpromazine en perfenazine. Soms kunnen deze middelen tot 20% gewichtstoename leiden. Minder is bekend over de gewichtstoename bij risperidon, olanzapine en sertidol. Niettemin zijn er sterke aanwijzingen dat ook deze middelen tot gewichtstoename leiden. Gewichtstoename is vooral tijdens de eerste, acute fase van behandeling te zien. Waarschijnlijk is de belangrijkste reden de sterk verhoogde behoefte aan koolhydraten, vooral in de vorm van frisdranken. Het lijkt erop dat bij gebruik van neuroleptica koolhydraten tot gewichtstoename kunnen leiden, wat onder normale omstandigheden niet het geval is. Ook langdurig gebruik van antidepressiva heeft gevolgen voor het gewicht. Vooral bij de oudere tricyclische antidepressiva, zoals imipramine of amitriptyline en de MAO-remmers, is dat vaak het geval. De gewichtstoename wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een verlaging van het basismetabolisme en de voedingsgeïnduceerde thermogenese. Algemeen wordt aangenomen dat de nieuwe antidepressiva, die tot de groep van de serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) behoren, niet of minder tot gewichtstoename leiden. SSRI’s verminderen het hongergevoel en verhogen, in tegenstelling tot de tricyclische middelen, het basismetabolisme. Gewichtstoename treedt niet alleen op bij gebruik van psychofarmaca, het kan zich ook bij talrijke andere medicatie voordoen. Vaak genoemd worden corticosteroïden, insuline en flunarizine. Insuline wordt gebruikt bij de behandeling van diabetes mellitus, flunarizine om migraine tegen te gaan. Ook anti-epileptische middelen, zoals carbamazepine en valproaat, het bij allergieën gebruikte cyproheptidine en de bètablokker propranolol verhogen het gewicht.

38

Diëtaire oorzaken – de samenstelling van ons eten We hebben al laten zien dat een verstoorde energiebalans een belangrijke oorzaak is voor overgewicht en obesitas. Bij de meeste diëten draait alles om beperking in calorieën. Met de term calorieën, eigenlijk ‘kilocalorieën’ (kcal), wordt de energiehoeveelheid aangegeven die een voedingsmiddel heeft. De dagelijks benodigde calorieopname is afhankelijk van een aantal factoren: lichaamsbouw, ruststofwisseling, levensstijl, gewicht en sekse. Bij gezonde personen met een normaal gewicht bedraagt de dagelijkse energiebehoefte ruim 2000 kcal voor vrouwen en 2500 tot 3000 kcal voor mannen. Alle voedingsmiddelen hebben energie. Die wordt geleverd door vier stoffen: koolhydraten, vet, eiwitten en alcohol. In principe maakt het voor het gewicht niet uit op welke wijze we de calorieën binnen krijgen, zolang de energiebalans maar in evenwicht blijft. Het blijft natuurlijk wel belangrijk om gevarieerd te eten. Vijfhonderd calorieën zijn vijfhonderd calorieën, ongeacht of we ze met chocolade of met brood binnen krijgen. Wel is het verzadigingsgevoel van brood hoger dan van chocolade. Dit heeft met de energiedichtheid van de ene en de andere stof te maken. Koolhydraten hebben een veel lagere energiedichtheid dan vetten. Een gram koolhydraat heeft 4 kcal, een gram vet 9. Eiwitten hebben ook ongeveer 4 kcal per gram en alcohol ongeveer 7. Met andere woorden: je kunt tweemaal zoveel koolhydraten eten als vet en je hebt toch minder calorieën opgenomen. Het is dus beter om koolhydraatrijk voedsel te eten dan vetrijk, ook al wordt dit laatste door sommigen, zoals Atkins, juist wél aangeraden. Hier komen we in hoofdstuk 9 op terug. Naast de lagere energiedichtheid hebben koolhydraten een tweede belangrijk voordeel. Ons verzadigingsgevoel is mede afhankelijk van de

39

hoeveelheid, de massa, die we eten. Omdat de energiedichtheid van koolhydraten lager is, neemt het volume bij een gelijke hoeveelheid calorieën toe: een bord met pasta of rijst met ongeveer 1000 kcal (geen vette saus!) oogt voller dan een bord met dezelfde hoeveelheid calorieën uit patat, mayonaise en kroketten. Het zijn niet zozeer de grote porties die dik maken als de vette samenstelling die tot obesitas leidt. Een groot probleem is dat mensen met overgewicht een duidelijke voorkeur voor vetrijk en zoet eten hebben, terwijl mensen met een normaal gewicht over het algemeen meer koolhydraten en minder zoet eten. Het is niet bekend waar deze voorkeur vandaan komt. Wellicht speelt een rol dat vet een smaakversterker is. We kennen allemaal wel het klontje boter op de groente of in de saus dat ‘de smaak verbetert’. In tegenstelling tot vetten kunnen koolhydraten bijna onbeperkt worden gegeten, omdat de verbranding van deze stof aan de opname wordt aangepast. Pas bij een hoeveelheid van meer dan 500 gram koolhydraten per dag worden ook koolhydraten omgezet in lichaamsvet. Dit zijn echter hoeveelheden die onder normale omstandigheden nooit worden gegeten. Hierbij hoort wel een kanttekening. Niet alle koolhydraten zijn gelijkwaardig. Eenvoudige koolhydraten zoals suikers vormen een uitzondering en dienen daarom beperkt te worden gegeten. Toch mag uit ons pleidooi voor vetarm en koolhydraatrijk eten niet geconcludeerd worden maar helemaal geen vet te eten. Vet is belangrijk, omdat het lichaam vetzuren nodig heeft. Bij een tekort aan vetzuren kunnen veranderingen van de huid optreden, kan de waterhuishouding verstoord raken en kunnen vruchtbaarheidsproblemen ontstaan. Ook worden de vitamines A, D, E, en K uitsluitend via vet opgenomen. Een apart verhaal is alcohol. Alcohol heeft weliswaar geen vetaandeel, maar belemmert een gezonde vertering. Het lichaam kan alcohol niet opslaan en richt zich bij opname als eerste op de verbranding.

40

Hierdoor wordt de vetverbranding tijdelijk stopgezet, waardoor de beroemde bierbuik kan ontstaan. Ook gaat de consumptie van alcohol nogal eens gepaard met vetrijk eten en andersom. Bij het biertje in de kroeg wordt al gauw een portie bitterballen, leverworst of kaas besteld. Na een vetrijk eten is een digestief welkom.

Opdracht 2 – Ga na welke van de genoemde oorzaken wellicht bij jou tot je overgewicht hebben bijgedragen. – Zet de verschillende oorzaken in volgorde: bovenaan zet je de belangrijkste oorzaak, gevolgd door de dan belangrijkste, enzovoort. – Kijk op welke factoren je invloed kunt uitoefenen en op welke factoren dat niet het geval is.

Opdracht 3 Bepaal met behulp van een calorieënboekje hoeveel vet en suiker je per dag eet. Houd rekening met alle frisdranken en sappen die je drinkt.

Samenvatting Overgewicht en obesitas zijn het directe gevolg van een in verhouding tot de verbranding overvloedig eetpatroon. Erfelijke factoren hebben invloed op lichaamsbouw en stofwisseling. Sommige ziekten of medicijngebruik kunnen ook tot gewichtstoename leiden. De belangrijkste oorzaak is echter de verandering van onze manier van leven. De afgelopen decennia zijn we door de vele nieuwe technische ontwikkelingen steeds minder gaan bewegen, terwijl tegelijkertijd het aanbod aan

41

vooral vetrijk eten is toegenomen. Een succesvolle behandeling van obesitas vereist daarom een verandering van levensstijl.

42

3

Psychologische aspecten De mens is, wat hij eet.

(Ludwig Feuerbach)

Het begin van de psychologische behandeling van overgewicht ligt in de jaren zestig van de vorige eeuw. Alle maatregelen die tot dan toe werden toegepast om het gewicht te verminderen waren bijna uitsluitend gebaseerd op het principe van de positieve energiebalans. Gangbaar waren de laagcalorische diëten van 1000 kcal of minder. Vanwege de slechte langetermijneffecten van deze diëten worden ze tegenwoordig nauwelijks nog gevolgd. Ze zijn eigenlijk alleen geïndiceerd als om medische redenen, bijvoorbeeld een operatie, snel gewichtsverlies noodzakelijk is. Ze mogen bovendien niet langer dan 4 tot 6 weken worden volgehouden en moeten onder strenge medische controle staan. Wel ontstond de vraag of psychologische mechanismen misschien een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan en vooral het blijven voortbestaan van ongezond eetgedrag. Dit gaat immers aan het ontstaan van overgewicht vooraf.

Vormen van eetgedrag Tegenwoordig wordt obesitas multidisciplinair behandeld. Diëtisten, artsen en psychologen werken samen. De psychologische werkwijze is bijna altijd cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerd. In hoofdstuk 5 zullen we uitvoerig op deze behandelvorm ingaan en het werkmodel toelichten. Het werkmodel tracht drie theorieën over psychologische regelmechanismen van eetgedrag te integreren.

43

De exter ne eter De gedragstherapie is eind jaren vijftig, begin jaren zestig van de vorige eeuw tot ontwikkeling gekomen. Vooral de Amerikaan Skinner heeft veel invloed gehad. Hij ging ervan uit dat de belangrijkste taak van de psychologie was om de relatie tussen een externe prikkel en meetbaar gedrag te beschrijven. Uit deze doelstelling volgde vanzelf de wens om gedrag te beïnvloeden. De eerste psychologische behandelprogramma’s sloten bij deze visie aan. Het uitgangspunt was de gedachte dat obese mensen een gebrekkige interne controle voor honger en verzadiging zouden hebben. Onder normale omstandigheden raakt een mens verzadigd als hij genoeg gegeten heeft en stop met eten. Volgens de ‘externaliteitshypothese’ zou overmatig eten niet zozeer door fysieke interne prikkels maar vooral door externe prikkels opgeroepen worden. Vandaar de naam ‘externe eter’. Zij zouden overgevoelig zijn voor voedingsprikkels in de omgeving zoals het zien van eten, de geur ervan of het tijdstip. Omgekeerd wordt hun gedrag minder intern gestuurd: ook al zijn ze verzadigd, ze blijven dooreten. In een klassiek experiment kregen vrijwilligers soep uit een bord. Ze kregen de opdracht door te eten totdat ze genoeg hadden. Uit een soeppan konden ze zo veel opscheppen als ze wilden. Drie dagen later werd de opdracht herhaald. Zonder dat zij het wisten, werd echter via een gat onder in het bord de hoeveelheid soep constant gehouden. Gemiddeld aten obese mensen 70% meer dan tijdens de eerste opdracht. De externaliteitshypothese leidde tot een aantal therapeutische principes: teneinde het verkeerde eetgedrag te reguleren, moeten obese mensen naast een caloriebeperkt dieet een betere zelfcontrole aanleren. Inmiddels heeft de externaliteitshypothese nauwelijks nog aanhangers. De basisprincipes maken daarentegen nog steeds deel uit van de meeste psychologische behandelingen.

44

De lijngerichte eter Het begrip lijngerichte eter vond zijn intrede in de literatuur in 1975 en is nauw verbonden met de namen Herman en Polivy. Deze twee experts op het gebied van ongewenst eetgedrag veronderstelden dat niet zo zeer de externe prikkels voor obese mensen aanleiding waren om te gaan eten, maar gewoon hongergevoelens. De hongergevoelens waren het directe gevolg van het strenge caloriebeperkte lijnen. Het ‘boundary model’, het grensmodel, dat later door de twee auteurs werd geformuleerd, geeft aan dat ons lichaam steeds tracht de voedselopname binnen bepaalde marges te houden. Door hongergevoelens vermijdt het lichaam dat er een tekort ontstaat en door verzadigingsgevoelens juist een overmaat. De twee grenzen geven een zone aan waarin ons eetgedrag vrijwel onbewust door honger- en verzadigingssignalen wordt gereguleerd. Door de introductie van een dieetgrens die ver onder de verzadigingsgrens ligt, verstoort de lijngerichte eter dit onbewuste proces. Hij formuleert regels voor wat wel en wat niet gegeten mag worden. Doorgaans worden lijstjes met ‘verboden voedsel’ opgesteld. Bijvoorbeeld: ‘ik eet nooit meer chocolade’. Lijngerichte eters zijn vaak in staat de door hen opgestelde regels langdurig op te volgen. Toch wordt het eetgedrag wel gemakkelijk verstoord door hevige emoties die aanleiding kunnen zijn tot eetbuien en door het overtreden van de eigen dieetgrens. Als zij bijvoorbeeld te veel gegeten hebben, zijn ze geneigd om door te schieten.

De emotionele eter Veel obese mensen geven aan dat ze gaan eten als ze zich niet prettig voelen, ‘niet lekker in hun vel zitten’. Onlustgevoelens zoals spanningen, stress, somberheid, boosheid of angsten, die in talrijke situaties

45

optreden, vereisen vaardigheden om daarmee om te gaan. Niet altijd zijn de daarvoor benodigde vaardigheden aanwezig. Zo worden de onlustgevoelens gewoon weggegeten. Soms worden emoties zelfs niet eens als zodanig onderkend. Eetbuien kunnen, bij gebrek aan de juiste vaardigheden, een belangrijke functie hebben om het gevoelsleven te reguleren. Bruch, een befaamd psychoanalytica, was een van de eersten die een verband legde tussen onlustgevoelens en overmatig eten. Zij spreekt van ‘ontwikkelingsobesitas’. Emotioneel eten is volgens haar een aangeleerd onvermogen. Er kan geen onderscheid gemaakt worden tussen fysiologische prikkels van honger en verzadiging en fysiologische verschijnselen die bij gevoelens horen.

Dit ongewenste leerproces voltrekt zich volgens Bruch in een heel vroeg stadium. Baby’s kunnen alleen door huilen kenbaar maken of ze

46

honger of andere klachten hebben. Moeders (en natuurlijk ook vaders) zouden hier onvoldoende rekening mee houden en bij onlustgevoelens van hun kind niet adequaat reageren. Als het kind huilt, krijgt het kind ongeacht de reden voedsel, terwijl het eigenlijk behoefte heeft aan troost. Later zie je dat ouders wenselijk gedrag met snoep belonen en dat om te straffen juist onthouden. Normale behoeften aan warmte en liefde, aan waardering en nabijheid worden door eten bevredigd. Het kind leert als het ware: ‘door eten voel ik me beter’. Eten wordt gebruikt als beloning, het wordt gebruikt om onaangename gevoelens kwijt te raken. Jammer genoeg leert het kind geen andere manieren te ontwikkelen om met onaangename gevoelens om te gaan. Kortom: volgens de theorie van het emotionele eten leidt eten tot aangename gevoelens en worden negatieve onderdrukt. In de behandeling moet het herkennen, verdragen en reguleren van gevoelens aangeleerd worden, om het ongewenste eetgedrag te stoppen.

Opdracht 4 Met de volgende vragen kun je nagaan of je een externe, een lijngerichte of een emotionele eter bent. Misschien is er sprake van een combinatie. Geef steeds het antwoord dat het beste bij je past. Algemene vragen nooit zelden soms vaak altijd Eet je als je honger hebt?

1

2

3

4

5

Stop je met eten als je genoeg hebt? 1

2

3

4

5

Heb je een vast eetpatroon?

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Eet je onder druk van anderen?

1

2

3

4

5

Kun je eten laten staan?

1

2

3

4

5

Houd je rekening met anderen als je eet?

47

Lijngericht eten nooit zelden soms vaak altijd Volg je op dit moment een dieet?

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Hoe veel malen heb je sinds je puberteit gelijnd? Probeer je binnenkort opnieuw af te vallen? Mag je bepaalde dingen van jezelf niet eten? Heb je wel eens gedacht: ‘ik zou minder moeten gaan eten’? Ben je ongelukkig met je figuur? Heb je je wel eens schuldig gevoeld omdat je te veel eet? Stel je eten uit om niet dik te worden? Kies je eten uit op grond van de calorieën? Sla je maaltijden over?

Bekijk de antwoorden en ga na of lijnen in je leven een grote rol speelt. Let vooral op de scores 3, 4 en 5. Extern eten nooit zelden soms vaak altijd Eet je op een feestje?

1

2

3

4

5

winkel met lekkere dingen loopt? 1

2

3

4

5

2

3

4

5

Koop (en eet) je iets als je langs een Eet je als je op visite bent?

48

1

nooit zelden soms vaak altijd Heb je op feestdagen altijd iets extra lekkers in huis?

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

ook al heeft hij geen honger?

1

2

3

4

5

Moet je altijd je bord leeg eten?

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Hoort er een koekje bij een kopje koffie? Moet een mens op vaste tijden eten,

Vind je dat de restjes uit de pan op moeten? Als je eten ziet of ruikt, krijg je dan trek? Als je eten aangeboden krijgt, durf je dan nee te zeggen?

Bekijk de lijst. Let vooral op de scores 3, 4 en 5. Ga na welke regels/patronen je van thuis hebt meegekregen. Emotioneel eten nooit zelden soms vaak altijd Ik eet als ik somber ben:

1

2

3

4

5

Ik eet als ik boos ben:

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Ik eet als ik me schuldig voel:

1

2

3

4

5

Ik eet als ik kritiek krijg:

1

2

3

4

5

Ik eet als ik ruzie heb:

1

2

3

4

5

Ik eet als ik tegenslag heb:

1

2

3

4

5

Ik eet als ik verdrietig ben:

1

2

3

4

5

Ik eet als ik blij ben:

1

2

3

4

5

Ik eet als ik me in de steek gelaten voel:

49

nooit zelden soms vaak altijd Ik eet als ik zenuwachtig ben:

1

2

3

4

5

Ik eet als ik eenzaam ben:

1

2

3

4

5

Ik eet als ik angstig ben:

1

2

3

4

5

Ik eet als ik me verveel:

1

2

3

4

5

Ik eet als ik moe ben:

1

2

3

4

5

Ik eet als ik gezellig ben:

1

2

3

4

5

Ik eet als ik stress voel:

1

2

3

4

5

Ik eet om me beter te voelen:

1

2

3

4

5

Bekijk de lijst. Let vooral op de scores 3, 4 en 5. Zijn deze gevoelens goede redenen om te gaan eten?

Samenvatting Psychologisch spelen drie mechanismen een rol bij ongewenst eetgedrag. Sommige mensen zijn ongevoelig geworden voor lichamelijke prikkels die honger en verzadiging aangeven. Ze reageren op het zien en ruiken van etenswaren of zelfs op prikkels die verband houden met voedsel, zoals reclame, met een lichamelijk gevoelde behoefte aan eten. Zij zijn externe eters. De behoefte aan eten kan worden versterkt door lijngericht eten, omdat er een natuurlijk tekort aan energie ontstaat. Op een feitelijk tekort aan voedsel kan het lichaam reageren met eetaanvallen. Ten slotte kan eten de functie hebben om met emoties om te gaan.

50

4

Gevolgen van obesitas Eerst komt het eten, dan de moraal

(Bertold Brecht)

Artsen en andere hulpverleners zijn in hun dagelijkse praktijk vooral gericht op het vaststellen van de diagnose en het instellen van de juiste behandeling. Zelden wordt er rekening gehouden met de negatieve invloed die ziekte, veroudering, stress of andere factoren op de gezondheid en het dagelijkse welbevinden hebben. Vooral lichamelijke chronische aandoeningen kunnen een langdurige en soms blijvende bedreiging zijn voor het plezier in het leven. De laatste jaren heeft de Wereldgezondheidsorganisatie veel oog voor de dagelijkse beperkingen die mensen met chronisch verlopende ziekten zoals reuma of een hartaandoening hebben. Inmiddels zijn criteria voor het dagelijkse functioneren voor twaalf aandoeningen opgesteld. Een daarvan is obesitas. Dit laat zien dat obesitas in toenemende mate als probleemgebied serieus wordt genomen. Het functioneren kan aan de hand van een aantal categorieën worden beschreven die ruwweg het somatische terrein evenals het psychosociale terrein bestrijken.

Lichamelijke gevolgen Obesitas wordt tot nu toe alleen in de Verenigde Staten door de overheid en de verzekeringen als ziekte erkend. Daarmee zijn ze hopelijk voorloper voor Nederland en de rest van Europa. Meestal wordt obesitas gereduceerd tot een lichamelijke conditie die vooral het ontstaan

51

van andere ziekten bevordert. Overgewicht in het algemeen en obesitas in het bijzonder zijn inderdaad serieuze risicofactoren. Naarmate het gewicht stijgt, neemt het ziekte- en sterfterisico onrustbarend toe. Licht verhoogd is de kans op enkele vormen van kanker, vooral borstkanker bij vrouwen na de menopauze, prostaat- en darmkanker, verminderde vruchtbaarheid, op problemen tijdens de bevalling en in de periode daarna, en lage rugpijn. Verhoogd is de kans op hart- en vaatziekten en op gewrichtsklachten, met name van de knieën, en jicht. Een gewichtstoename van 10% verhoogt bijvoorbeeld al de kans op hartklachten met 20%. Het risico van diabetes mellitus type 2 (niet-insulineafhankelijke suikerziekte), hoge bloeddruk, galblaasaandoeningen, een verstoorde vethuishouding, insulineresistentie, ademhalingsproblemen en een korte ademhalingsstilstand tijdens het slapen (slaapapneu), is nog aanzienlijker. Vrouwen met een BMI groter dan 30 kg/m2 hebben in vergelijking met vrouwen met een BMI van 20 kg/m2 dertig keer zoveel kans op suikerziekte. Overgewicht verhoogt de ongevoeligheid voor insuline, waardoor de bloedsuikerspiegels stijgen. Tijdens de eerste jaren van de ziekte hebben patiënten bijna geen klachten. Suikerziekte wordt daarom in dit stadium nauwelijks herkend. Pas in een later stadium kunnen problemen optreden. Symptomen zijn hevige dorst, veelvuldig moeten plassen, vermoeidheid en jeuk, infectie en schimmels en slecht genezende wondjes. Bij dit type ziekte is gewichtsbeperking eerste keuze. Enkele kilo’s afvallen kan de suikerwaarden al normaliseren. Dikke mensen hebben gemiddeld drie keer zo vaak te hoge bloeddruk als andere. Bij obese mensen met een BMI > 35 kg/m2 heeft zelfs 80% hiervan last. Een hoge bloeddruk is op haar beurt weer een risicofactor voor hart- en vaatziekten. Net als bij suikerziekten kan de bloeddruk al met een geringe gewichtsreductie verbeterd worden. Ook de vetstofhuishouding raakt verstoord. Bijna alle studies tonen een verband aan tussen overgewicht en triglyceride- en cholesterolspiegels. Triglyceride en cholesterol zijn bloedvetten die de kans op slag-

52

aderverkalking vergroten. Een verhoging van de triglycerideconcentratie leidt tot een verlaging van het ‘goede’ HDL-cholesterol dat een beschermende functie heeft, terwijl het gevaarlijke LDL-cholesterol juist verhoogd is. Wel moet worden aangemerkt dat cholesterol vooral door het lichaam zelf wordt geproduceerd: maar 20% komt uit voedsel. Cholesterol komt in plantaardig voedsel niet voor. Veel cholesterol zit in eigeel, vette vleeswaren en worsten, vette melkproducten of garnalen, mosselen en andere schelpdieren. Een gewichtsreductie van al enkele kilo’s kan een te hoge cholesterolspiegel normaliseren. Lichamelijk heeft obesitas direct consequenties voor het energieniveau en de belastbaarheid. Obese mensen zijn vaak futloos, gauw kortademig of hebben problemen met bewegen. Het vet onder het middenrif en in de borstkas drukt op de longen, waardoor zelfs bij geringe belasting ademproblemen kunnen ontstaan. ’s Nachts kunnen de ademhalingsproblemen slaapstoornissen en slaapapneu veroorzaken. De volgende dag zijn deze mensen minder uitgerust en kunnen zij minder aan. Vooral bij obese mensen die last hebben van het jojo-effect wordt de gezondheid aangetast.

Psychosociale gevolgen Een probleem bij het bepalen van de psychosociale gevolgen van obesitas is de onbetrouwbaarheid van de gegevens. Bijna alle informatie wordt verkregen van patiënten die zich expliciet voor obesitas laten behandelen. Het is dus onbekend in hoeverre de gegevens representatief zijn voor alle obese mensen. Over het algemeen hebben ze niet meer psychische klachten dan mensen met een normaal gewicht. Wel zijn er aanwijzingen dat obese mensen die hulp zoeken, meer last hebben van angsten en depressieklachten dan personen die geen hulp zoeken. Vermoedelijk zijn deze klachten een gevolg van het te zwaar zijn, geen oorzaak.

53

Bijna alle dikke personen lijden onder stigmatisatie, discriminatie en vooroordelen. Dit is niet alleen van deze tijd. Al in de twaalfde eeuw brandmerkten boeddhisten obesitas als een karmische consequentie van een moreel falen. In de christelijke cultuur is vraatzucht een van de zeven doodzonden. Dikke jonge kinderen en volwassenen zijn het slachtoffer van pesterij, ze worden uitgelachen en over het algemeen minder goed beoordeeld, en dat heeft invloed op de emotionele ontwikkeling en het zelfbeeld. Al eerder is gezegd dat ze als lui, slordig, vies en dom worden beschouwd. Vooral kinderen die vaak gepest worden, trekken zich sociaal terug en ontwikkelen minderwaardigheidsgevoelens. Ze schamen zich voor hun uiterlijk en koppelen zelfvertrouwen aan lichaamsgewicht. Dit werkt door tot in hun volwassenheid. Veel obese volwassenen zijn overtuigd meer zelfvertrouwen te krijgen als ze dunner worden. Zij trachten af te vallen en worden inderdaad aanvankelijk zelfbewuster. Helaas blijkt na verloop van tijd de gewichtsverbetering en daarmee het verbeterde zelfvertrouwen geen stand te houden. Vooral jonge meisjes en vrouwen zijn kwetsbaar voor een negatief zelfbeeld en het ontwikkelen van depressieklachten, omdat zij niet aan het schoonheidsideaal weten te voldoen. In plaats van het negatieve zelfbeeld echt te corrigeren, koppelen zij een verhoging van het zelfvertrouwen aan gewichtsverlies. Zij verbinden de primaire doelstelling (gewichtsverlies) met de secundaire doelstelling (verhoging van zelfvertrouwen, beter uiterlijk). Het mislukken van de gewenste gewichtsreductie wordt vervolgens als persoonlijk falen ervaren. Het zelfbeeld wordt niet beter. Integendeel: het gevoel zwak te zijn, geen discipline te hebben en weer te falen wordt opnieuw bevestigd. Ontkoppeling van zelfvertrouwen en lichaamsgewicht is dan ook een van de belangrijkste werkpunten om duurzame gewichtsbeperking te bereiken. Het sociale isolement en de verminderde actieve deelname aan het maatschappelijk leven kan versterkt worden door de lichamelijke beperkingen.

54

Zij

zijn

direct

van

invloed

op

de

mobiliteit.

Gewrichtspijn, kortademigheid, moeilijk kunnen lopen of fietsen, snel zweten bij warm weer of angst om te vallen bij sneeuw en ijs, problemen bij het instappen in bus of trein enzovoort, dragen ertoe bij dat obese mensen ervan afzien om naar buiten te gaan. Ook is de maatschappij ondanks het groeiende aantal obese mensen nog onvoldoende ingesteld op deze bevolkingsgroep. Veel gehoorde klachten zijn te kleine stoelen in het openbaar vervoer, theaters en restaurants. Voor grotere mensen is het vaak moeilijk om leuke kleding in hun maat tegen een redelijke prijs te kopen. Niet-deelnemen aan sociale en maatschappelijke activiteiten vloeit hieruit voort. Deze beperkingen kunnen een van de oorzaken zijn voor de relatief hoge rapportage van depressieklachten. Depressieklachten worden volgens de gangbare theorieën mede veroorzaakt door negatieve gedachten over jezelf en gebrekkige deelname aan het sociale leven. Kortom: de kwaliteit van leven wordt door overgewicht en obesitas ernstig aangetast.

Opdracht 5 – Maak een lijst van alle negatieve gevolgen die obesitas voor je heeft. – Wat voor maatregelen kun je nemen?

Samenvatting Overgewicht en obesitas verhogen de kans op ernstige ziekten zoals suikerziekte, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten en gewrichtsklachten. Enkele kilo’s teruggaan in gewicht kan het risico al verminderen en leidt tot een sterk verbeterde gezondheid. Ook het psychosociale welbevinden wordt al beter door een bescheiden gewichtsafname.

55

5

Cognitieve gedragstherapie Weten is macht!

(Francis Bacon)

In dit hoofdstuk staat het psychologische werkmodel centraal. Het model tracht de verschillende psychologische verklaringen voor obesitas te integreren. Vertrekpunt zijn de drie beschreven soorten eetgedrag: het externe, het lijngerichte en het emotionele eten (vgl. hoofdstuk 3). In de praktijk zie je vaak dat eetbuien en snaaien niet door één vorm van eten bepaald worden maar door twee of soms zelfs door alle drie. Obese mensen hebben meestal maar één doel: afvallen. Als dit niet lukt en zij voor een psychologische behandeling gemotiveerd raken, willen zij echter over het algemeen net als eetstoornispatiënten geen klachtgerichte behandeling. Liever richten zij hun aandacht op iets anders: hun verleden of hun persoonlijkheid. Hieraan ligt de misvatting ten grondslag dat je de ‘echte’ oorzaak van een probleem moet kennen om het te kunnen oplossen. Deze mensen zijn van mening dat hun klachten worden veroorzaakt door gebeurtenissen en ervaringen in het verleden, en therapie is de plek om deze redenen op te sporen en te verwerken. Zij verwachten dat de eetproblemen vanzelf wel overgaan als dit lukt. Er is wel een ‘maar’: zou deze zienswijze kloppen, dan zou dat inhouden dat voor obese mensen meer onderliggende problemen zouden bestaan dan voor niet-obese. Dit is echter niet het geval. De meeste obese mensen hebben niet meer problemen in het heden en verleden dan mensen zónder gewichtsproblemen. Een uitzondering hierop zijn obese mensen met echte eetbuien die een eetbuienstoornis (binge eating disorder) hebben. Over het algemeen geven zij

57

meer psychiatrische problemen aan. Wel gaan obese mensen met een aantal dingen anders om.

Locus of control Opvallend is dat veel obese mensen het idee hebben weinig greep op hun leven te hebben. Ze hebben een externe locus of control (controleplek). Dit is een begrip uit de sociale psychologie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een interne en een externe ‘locus of control’. Mensen met een interne ‘locus of control’ geloven dat hun doen en laten vooral door henzelf bepaald wordt, terwijl mensen met een externe ‘locus of control’ van mening zijn dat de controle buiten henzelf ligt. Zij zijn dus meer van de omgeving afhankelijk. Mensen met een externe controle geloven bijvoorbeeld dat de vervelende dingen van het leven toe te schrijven zijn aan pech. Mensen met een interne controle denken daarentegen dat die hun eigen fout zijn. Hetzelfde principe is toepasbaar bij overgewicht. Als je het mislukken van een dieet aan je eigen gebrek aan zelfdiscipline of je slappe karakter toeschrijft, ben je vooral intern georiënteerd. Omgekeerd is je oriëntatie, als je het succes van een afvalpoging bij de hulpverlener of het goede dieet legt, vooral extern. Je neemt geen verantwoordelijkheid voor je eigen gedrag. Het succesvol veranderen van eetgedrag vereist echter de beroemde gulden middenweg. Leg je de schuld van het eetgedrag te veel buiten jezelf, waar je geen invloed hebt, dan is de kans op verandering niet groot. Dit gevaar bestaat bijvoorbeeld als je van mening bent dat je verslaafd bent aan eten of dat misbruik op jonge leeftijd het gestoorde eetgedrag heeft veroorzaakt. Maar de overtuiging dat het mislukken van een dieet het gevolg is van een gebrek aan zelfdiscipline verlaagt ook de kans op verandering. Verandering vereist dat je voldoende gebruik maakt van je mogelijkheden. Dit

58

wordt belemmerd door een negatieve kijk op jezelf. Aan de ene kant moet je dus de verantwoordelijkheid voor je eigen eetgedrag nemen, aan de andere kant mag het mislukken van een poging niet aan gebrekkige discipline worden toegeschreven. In dat geval bestaat immers het gevaar dat je direct opgeeft. Dit laatste hangt veelal met onrealistische verwachtingen samen.

Klachtgericht behandelen Overgewicht wordt ondanks alle andere redenen direct veroorzaakt door fout eetgedrag. Wil je obesitas aanpakken, dan zal de belangrijkste doelstelling altijd gedragsverandering moeten zijn. Het is daarom het beste dat je je in eerste instantie niet zozeer concentreert op eventuele psychologische oorzaken uit het verleden zoals trauma’s, assertiviteitsproblemen of minderwaardigheidsgevoelens, maar op het heden. Dit betekent niet dat die andere factoren onbelangrijk zijn. De reden voor deze werkwijze is dat het eetgedrag slechts zelden vanzelf overgaat, ook al wordt eventuele onderliggende problematiek succesvol behandeld. Het zal daarentegen herkenbaar zijn dat het zelfvertrouwen ondermijnd wordt als het niet lukt de eigen eet- en lijnregels op te volgen. Het is daarom gemakkelijker om te beginnen met de concrete klacht, dat wil zeggen met het ongewenste eten en het overgewicht. Als hier greep op is gekregen, kun je vervolgens eventuele onderliggende problematiek aanpakken. Het is gemakkelijker om je eetgedrag onder controle te krijgen als je inzicht hebt in de processen en mechanismen die het eetgedrag oproepen en laten voortbestaan. Marjan is een 46-jarige vrouw. Bij aanmelding heeft ze een gewicht van 117 kg bij een lengte van 1,72 m. Haar BMI bedraagt dus afgerond 40 kg/m 2 . Gemiddeld eet ze volgens de geconsul-

59

teerde diëtiste dagelijks 3500 kcal. Ze slaat ’s ochtends het ontbijt over. De lunch en het avondeten zijn over het algemeen te vetrijk. De calorieopname wordt onnodig verhoogd. Tussendoor grijpt ze gemakkelijk naar snoep of iets anders lekkers. ’s Avonds is het helemaal moeilijk. Als ze alleen thuis is, wordt de drang om te snoepen groot. Zelf zegt ze dat ze last heeft van eetbuien. Maar de hoeveelheden zijn te klein om van objectieve eetbuien te mogen spreken zoals die in hoofdstuk 1 zijn beschreven. Het blijkt dat Marjan vooral eet als ze zich ongelukkig voelt. Dit heeft volgens haar te maken met haar verleden. Als kind is ze seksueel misbruikt, waardoor ze haar lichaam niet kan accepteren en ook geen zelfvertrouwen heeft kunnen ontwikkelen. Ze heeft hiervoor al meerdere keren psychotherapie gehad en heeft ook in het ‘alternatieve’ circuit hulp gezocht. Afgesproken wordt een behandeling te proberen die gericht is op het eetgedrag. Na korte tijd geeft Marjan echter aan ontevreden te zijn over de behandeling. Er wordt volgens haar geen rekening gehouden met haar verleden. Dit zou eerst verwerkt moeten worden, voordat ze het eten gaat aanpakken. Ze heeft intussen een hypnotherapeute gevonden om aan het verleden te gaan werken. In overleg wordt besloten met de klachtgerichte behandeling te stoppen. Marjan zal over vier maanden aangeven of ze met het programma toch verder wil. Bij de follow-up vertelt ze dat ze op de ingeslagen weg door wil gaan. Ze voelt zich door de hypnotherapeute begrepen en gesteund. Wel blijkt dat haar eetgedrag intussen is verergerd. Het overeten heeft plaats gemaakt voor objectieve eetbuien. Diagnostisch is er nu sprake van een echte eetstoornis, een eetbuienstoornis. Ook de gewichtstoestand is ernstiger: ze is ongeveer zeven kg aangekomen. Jammer genoeg blijft Marjan overtuigd dat een klachtgerichte behandeling niet zinvol is.

60

Het model De in dit boek gepresenteerde werkwijze is vooral cognitief-gedragstherapeutisch van aard. Cognitieve gedragstherapie heeft de laatste decennia een hoge vlucht genomen. Parallel aan de ontwikkeling van de gedragstherapie (vgl. hoofdstuk 3) ontstond eind jaren zestig van de vorige eeuw de cognitieve therapie. Tegenwoordig worden gedragstherapie en cognitieve therapie bijna altijd gecombineerd, zodat men nu van cognitieve gedragstherapie spreekt. Uit veel wetenschappelijk onderzoek blijkt dat deze vorm van behandeling bij bijna alle psychische klachten het meest succes heeft. Zoals de naam al suggereert, richt gedragstherapie zich op het veranderen van problematisch gedrag. Men ging ervan uit dat een bepaalde gebeurtenis of situatie automatisch tot een bepaalde emotie en bepaald gedrag leidde. In schema ziet deze theorie er uit zoals in figuur 5.1.

situatie

reactie

Figuur 5.1 Volgens deze theorie is het de situatie of de gebeurtenis die een reactie oproept. Deze reactie bestaat uit gevoel en vervolgens uit gedrag. Het zijn prikkels van buiten die van invloed zijn op het gevoelsleven en daarmee het gedrag bepalen. Gedragstherapeuten richten zich daarom op het aanleren van nieuw gedrag of het afleren van ongewenst gedrag. Het cognitieve model daarentegen gaat ervan uit dat niet de situatie zelf bepaalt wat we voelen, maar de manier waarop we aan een situatie

61

betekenis geven. Gedachten en gevoelens zijn niet hetzelfde. Aan elke situatie of gebeurtenis wordt een betekenis toegekend en die betekenis roept dan een gevoel op. Het gevoel leidt vervolgens tot gedrag. Elke situatie wordt op zo’n manier beoordeeld. Soms zal een situatie als prettig worden ervaren, in andere gevallen als onprettig en in weer andere gevallen als neutraal. Afhankelijk van de waardering of betekenis die je aan de situatie toekent, krijg je een bepaald gevoel. Het gedrag dat erop volgt, helpt om met dit gevoel om te gaan. Ook deze theorie kunnen we in een schema laten zien (figuur 5.2).

situatie

gedachte

reactie

Figuur 5.2 We maken dit aan de hand van een voorbeeld duidelijk. Stel dat je alleen in bed ligt. Je wordt wakker, omdat je een lawaai in de woonkamer hoort. Je denkt: ‘een inbreker!’ Wat voor gevoel krijg je? Waarschijnlijk: angst! Het gedrag dat erop volgt is afhankelijk van je persoonlijkheid. Sommigen zullen de deur op slot doen en onder de deken kruipen, anderen direct de politie bellen en weer anderen zullen eropaf gaan.

Nog een voorbeeld. Stel dat je alleen in bed ligt. Je wordt wakker, omdat je een lawaai in de woonkamer hoort. Je denkt: de kat heeft de bloemenvaas omgegooid! Wat voor gevoel krijg je?

62

Waarschijnlijk boosheid. Ook nu is je gedrag afhankelijk van je persoonlijkheid. De een zal rustig verder slapen, terwijl de ander direct gaat opruimen.

We zien dat in de twee voorbeelden de situatie gelijk is. Afhankelijk van de betekenis die we aan de situatie geven, krijgen we een ander gevoel. Algemeen geldt dat we prettige gevoelens krijgen als we aan een situatie een prettige betekenis toekennen en onprettige gevoelens als we een onprettige betekenis verbinden aan de situatie. Het gevoel bepaalt vervolgens het gedrag. In een zogenaamd ‘g-schema’ ziet de keten er uit als in figuur 5.3 afgebeeld.

gebeurtenis

je ziet, hoort, ruikt of proeft iets

gedachte

gevoel

je geeft er een je krijgt een positieve, neutrale prettig, neutraal of negatieve of negatief gevoel betekenis aan

gedrag

je voert bepaald gedrag uit

Figuur 5.3 Marissa zit ’s avonds op de bank. Ze denkt na over haar werkdag. Gisteren had ze een drukke dag. Haar baas had haar op het laatste moment opgedragen nog snel een aantal brieven de deur uit te doen. Ook moest een verslag nog getypt en op zijn bureau neergelegd worden, zodat hij er ’s ochtends direct mee aan de slag zou kunnen gaan. Marissa heeft er niet meer aan gedacht. Ze was amper op haar werk toen haar baas boos binnen kwam lopen en haar in aanwezigheid van haar collega’s op het matje riep. Marissa kon wel door de grond zakken. De hele dag heeft ze een ellendig gevoel. Ze heeft een zak snoep naast zich staan en eet

63

die bijna automatisch op, terwijl ze net een uur geleden gewoon heeft gegeten.

Figuur 5.4 toont het schema als een eerste concept.

gebeurtenis

gedachte

gevoel

gedrag

op de bank zitten‘ik kan ook niets’ en nadenken over de kritiek

somber

snoepen

Figuur 5.4

Kerngedachten Volgens dit model zijn gedachten, soms ook beelden, noodzakelijk om gevoelens op te wekken die op hun beurt weer tot gedrag leiden. De gedachten zijn onbewust en worden daarom ‘automatische gedachten’ genoemd. Waar komen dit soort automatische gedachten nu vandaan? Tijdens je ontwikkeling vorm je gedachten over jezelf en de wereld om je heen. Als je geboren wordt, heb je geen besef van goed of kwaad. Door je opvoeding leer je echter onderscheid te maken tussen wat goed is en wat niet. Als ouders bijvoorbeeld veel nadruk leggen op plicht en perfectionisme, het volgen van regels en het vermijden van fouten worden kinderen angstig en hebben gemakkelijk het gevoel iets fout te doen. Ook is het mogelijk dat onvoldoende geleerd is dat je op je eigen vaardigheden kunt vertrouwen. Deze gedachten worden ‘kerngedachten’ of ‘basisassumpties’ genoemd en lijken absoluut, voor 100% waar te zijn. De kerngedachten kunnen dan thema’s omvatten als zwakte en incompetentie, kwetsbaarheid en falen. Anderen missen het gevoel

64

ergens bij te horen en bemind te worden. Bekende thema’s zijn schuld/onschuld, eigenwaarde, verantwoordelijkheid/schuld, kwetsbaarheid/onkwetsbaarheid, controle/controleverlies, acceptatie/afwijzing en veilig/onveilig. Voorbeelden van kerngedachten zijn: ‘ik ben waardeloos’ of ‘mensen zijn alleen op hun eigen belang uit’. Het is nauwelijks mogelijk de gedachten goed te verwoorden. Het zijn onbewuste en moeilijk te veranderen gedachten. De vaak geopperde ‘onderliggende problematiek’ is in feite een uiting van deze kerngedachten. De kerngedachten leiden vervolgens tot tussenliggende ‘voorwaardelijke gedachten’. Dit zijn veronderstellingen en levensregels. De veronderstelling ‘als ik niet op mijn hoede ben, wordt mij pijn gedaan’ en ‘als ik op mijn hoede ben, ben ik veilig’ leidt tot de levensregel ‘ik moet altijd op mijn hoede zijn’. In het daadwerkelijke gedrag zie je dan een verhoogd wantrouwen of afstandelijkheid terug. De waarneming van een specifieke situatie wordt dus bepaald door de kerngedachten die tot uitdrukking komen in de automatische gedachten. Gevoelens zijn hiervan het gevolg. Omdat gevoelens altijd gepaard gaan met een fysiologische reactie kan het gevoel ook lichamelijk ervaren worden. Angst gaat bijvoorbeeld samen met hartkloppingen. De gedachte ‘ik kan niets’ heeft met de levensgeschiedenis te maken en berust op een kerngedachte. De kerngedachte wordt gevormd door een combinatie van aangeboren temperament en ervaringen. Het eetgedrag kan in dit voorbeeld begrepen worden als vorm van emotioneel eten. Het schema wordt op deze wijze uitgebreid tot een algemeen cognitief model (figuur 5.5). Het algemene cognitieve model kan niet zonder meer worden toegepast bij ongewenst eten en eetbuien. Het moet worden uitgebreid. De gedragsketen begint altijd met een prikkel. Dit kunnen interne prikkels of externe prikkels zijn. Interne prikkels zijn gevoelens als angst,

65

kerngedachte

tussenliggende opvattingen en gedragsregels

gebeurtenis of situatie

automatische gedachte

reactie: - gevoelsmatig - gedragsmatig - fysiologisch

Figuur 5.5 verveling, somberheid, eenzaamheid, frustratie, maar ook positieve gevoelens als gezelligheid of blijdschap. Lichamelijke sensaties zoals honger of vermoeidheid zijn ook interne prikkels. Tot de externe prikkels behoren conflicten, de beschikbaarheid van voedsel of verwijzingen ernaar. Door de gebeurtenis wordt indirect een eerste automatische gedachte uitgelokt: ‘ik wil eten’. Hiervoor moeten eerst de zogenaamde ‘met eten geassocieerde’ gedachten of assumpties worden geactiveerd. Deze zijn in loop der jaren ontstaan doordat bij bepaalde gevoelens gegeten of gesnoept werd. Het ontbreken van adequate vaardigheden om met moeilijke en stressvolle gebeurtenissen en gevoelens om te gaan ligt meestal hieraan ten grondslag. De met eten geassocieerde assumptie roept vervolgens de automatische gedachte op. Zodra deze is opgetreden, ontstaat er een lichamelijke reactie die als trek wordt ervaren. Dit wordt ook wel ‘hunkeren’ of craving genoemd. Om toe te geven aan het verlangen naar eten wordt vervolgens een tweede vorm van gedachten geactiveerd, de zogenaamde ‘faciliteren-

66

de’ of ‘toestemmingverlenende’ gedachten. Dit zijn de smoezen die gebruikt worden om het eetgedrag te rechtvaardigen. Deze tweede vorm van gedachten versterkt het al eerder waargenomen ‘craving’. Pas dan begint een gedragsketen die bestaat uit eten halen (je rijdt naar het tankstation) en het vervolgens ook opeten. Omdat eten tot gewichtstoename leidt, wordt vaak met lijnen gereageerd, hetgeen uiteindelijk tot hongergevoelens leidt. Ongewenste eetbuien roepen

bovendien vaak schuld- en schaamtegevoelens op die op hun beurt weer een activerende prikkel zijn. Tegelijkertijd bevestigt de gewichtstoename de negatieve kerngedachten. De cirkel is rond. Anja komt uit een gezin met vier kinderen. Ze hadden het niet breed thuis, zodat beide ouders moesten werken. De kinderen waren daarom van jongs af aan vaak alleen. Anja had hier veel moeite mee. Ze was een onzeker meisje dat niet veel vriendinnetjes had. Op school werd ze gepest, omdat ze stevig was. In deze

67

tijd ontwikkelde ze het idee dat ze minder was dan anderen. Ze begon zich steeds meer terug te trekken. Thuis was er wel altijd snoep beschikbaar. Anja begon als ze ongelukkig was te snoepen. Daarna ging het beter. Ze ontwikkelde de gedragsregel: ‘als ik snoep, dan voel ik me goed’. Later past ze deze gedragsregel nog steeds toe. Als Anja alleen is en zich ongelukkig voelt, grijpt ze direct naar eten om zich beter te voelen.

Deze cognitief-gedragstherapeutische theorie kan schematisch worden weergegeven (figuur 5.6). De cijfers geven aangrijpingspunten voor behandeling aan. We komen in hoofdstuk 7 hierop terug. Het is belangrijk om de verschillende stappen van het eten goed te onderkennen. Als je herkent dat eten niet zomaar gebeurt, maar het gevolg is van herhaaldelijke minibeslissingen, dan is het gemakkelijker om in te grijpen. Wellicht zul je zien dat de aanleidingen om te gaan eten, de rechtvaardigingen en het daadwerkelijke eetgedrag in verschillende situaties niet altijd gelijk zijn. Als je alleen thuis bent, is het vaak moeilijker om weerstand tegen trek te bieden, omdat je meer smoezen en verontschuldigingen gebruikt. In aanwezigheid van anderen kan tegen de verleiding weerstand worden geboden: de angst dat anderen van je zouden kunnen denken dat je geen zelfdiscipline hebt en slap zou zijn, is te groot. Het model geeft belangrijke aanknopingspunten voor ingrijpen. Met cognitieve technieken kunnen de met eten geassocieerde en de faciliterende gedachten worden uitgedaagd. Gedragsmatig kan het eetgedrag worden aangepakt. Het lijnen kan met behulp van dieetmanagement worden beïnvloed. De uitwerking hiervan volgt in hoofdstuk 9. Als de gedragsketen controleerbaar is kan als laatste aan de uitlokkende prikkels gewerkt worden. Daarbij gaat het dan om vragen als: waar-

68

• aangeboren kwetsbaarheid • negatieve levenservaring bijv. vernedering of isolement

vroege leergeschiedenis

ontwikkeling van kerngedachten en conditionele assumpties

blootstelling aan ongewenst eetgedrag

ontwikkeling van met eten geassocieerde assumpties

activerende stimuli: – intern (angst, depressie, conflict, honger, jezelf dik vinden enz.) – extern (zien van eten, eetsituaties)

activering van de eet-geassocieerde assumpties (‘Eten zorgt ervoor dat ik me goed voel’)

biologische aanleg voor overgewicht

• ‘ik ben waardeloos!’ • ‘ik ben onaantrekkelijk!’ • ‘anderen maken misbruik van mij!’

• eten bij verveling of verdriet • eten tijdens tv kijken

• ‘door te eten voel ik me goed!’

(1)

automatische gedachte (‘Ik heb er recht op, ik kan het niet tegenhouden, ik moet eten’)

(6) lijngedrag

hunkeren

(5) toename gewicht (4) ongewenst eten en eetbuien

(3)

focus op instrumentele strategieën (eten verschaffen)

(2)

faciliterende gedachten (‘Ik pak maar een klein beetje, morgen doe ik weer mijn best’)

Figuur 5.6 (Bron: Daansen, 2001.) om roept kritiek krijgen direct het gevoel van somberheid op? Ook dit kan met cognitieve therapie worden uitgezocht.

69

Opdracht 6 – Ga na of je vroeger bij nare gevoelens zoals pijn, verdriet of boosheid eten/snoep kreeg of zelf nam. – Wat was het effect op korte termijn en wat was het effect op lange termijn? – Wat voor rechtvaardigingen en excuses gebruik je om te gaan eten, ook al heb je op dat moment niet echt ‘honger’?

Opdracht 7 – Beschrijf van vijf verschillende eetsituaties precies elke stap van de keten. – Zijn er verschillen? – Schrijf op welk moment je hebt ingegrepen of had kunnen ingrijpen. – Beschrijf de manier waarop je dat gedaan heeft.

Samenvatting In dit hoofdstuk wordt een cognitief-gedragstherapeutisch werkmodel voor eetbuien en ongewenst eten beschreven. Het model tracht de psychologische theorieën van het externe, het emotionele en het lijngerichte eten te integreren. Eetbuien zijn volgens dit model het resultaat van vijf minibeslissingen. Iedere minibeslissing is een aangrijpingspunt voor interventie.

70

6

Doelstellingen Crito, mijn beste, je inzet is bewonderenswaardig, althans wanneer hij gericht is op het juiste doel. Zo niet, dan is hij hoe groter, des te misplaatster.

(Socrates)

De meeste mensen met gewichtsproblemen kennen maar een doelstelling: in zo’n kort mogelijke tijd zo veel mogelijk afvallen. Talrijke, meestal zeer commerciële instellingen buiten de gezondheidszorg, sluiten bij deze begrijpelijke behoefte aan. Zij beloven gouden bergen. Afvallen zonder moeite! In hun advertenties kun je lezen dat speciale door hen ontwikkelde preparaten de verbranding activeren en zij suggereren dat je zonder inspanning gewicht kunt verliezen. Sommige hulpverleners zijn van mening dat je door praten over psychische problemen het eetgedrag onder controle kunt krijgen: met het eetgedrag moet je je niet rechtstreeks bezighouden. Ook dan zou je afvallen. Zij ontkennen de complexiteit van obesitas. Anderen suggereren dat je binnen enkele maanden je overgewicht en je obesitas kunt leren accepteren. Zij ontkennen de belevingswereld van de obese mens. Toch komen op dit soort programma’s veel mensen af. De obese klant is overtuigd dat het deze keer wel zal lukken. Maar hoezo eigenlijk? Wat is het verschil met de vorige keren? De werkwijze van de genoemde programma’s bevestigen de externe ‘locus of control’. Op het eetgedrag heb je geen directe controle, zodat je er ook geen aandacht aan moet schenken. Het overkomt je immers. Het volgen van het programma dat in dít boek uiteen wordt gezet en dat gericht is op gezond leren eten, vereist daarentegen veel inspanning. De gewichtsdoelstellingen zijn beperkt. Voordat je weer aan iets nieuws begint, is het daarom belangrijk om te kijken of je echt wel goed gemotiveerd bent. Ben je in staat om de tijd en

71

de energie te investeren die nodig zijn om tot gedragsverandering te komen? Kun je de stress en onrust aan die ermee gepaard gaan? Kun je de teleurstelling aan dat je niet heel veel zult afvallen? Kortom: is dit wel het goede tijdstip om aan een programma voor gecontroleerd eten te beginnen? En wat zijn je verwachtingen en doelstellingen?

Ik wil wel, maar ik wil niet Waarschijnlijk antwoord je op de vraag of je wel gemotiveerd bent om je eetgedrag te veranderen met ‘natuurlijk, ik ga ervoor!’. Even waarschijnlijk is dat je hiermee bedoelt dat het afvallen dit keer echt zal lukken. Maar meestal blijkt de motivatie minder eenduidig dan van tevoren werd beweerd. Mensen met eetproblemen kennen vaak tweeslachtige gevoelens ten opzichte van veranderen. Ze willen veranderen en afvallen, maar tegelijkertijd zijn er redenen die hiertegen ingaan. We hebben al gezien dat faciliterende gedachten gemakkelijk het veranderingsproces belemmeren. Met de faciliterende gedachten wordt toestemming gegeven om aan de trek toe te geven. Op zichzelf is het geen probleem als dit af en toe gebeurt. Het is maar zelden dat men voor honderd procent gemotiveerd is om te veranderen. ‘Ik wil wel, maar ben ook bang voor de gevolgen.’ Het gevaar bestaat echter dat de excuses eerder regel dan uitzondering worden. Mensen met eetproblemen zien vaak wel dat ze een prijs betalen voor hun gedrag. In eerste instantie natuurlijk het overgewicht, maar ook de al genoemde gevoelens van schaamte en schuld, de lichamelijke klachten die direct met overgewicht samenhangen. Genoeg redenen om het eetgedrag te veranderen. Maar tegelijkertijd zijn er voordelen. Eten is lekker en wordt vaak geassocieerd met gezelligheid. Als je een emotionele eter bent, dan helpt het eten je met nare gevoelens om te gaan. Je moet dan leren om anders met dergelijke situaties om te gaan. Dat is niet altijd gemakkelijk.

72

Opdracht 8 Laten we beginnen je gewicht in kaart te brengen. Je kunt hiervoor gebruik maken van werkblad 1.

160 kg 140 kg 120 kg 100 kg 80 kg verleden Teken in de linker kolom het verloop en de schommelingen van je gewicht sinds je puberteit tot nu

heden

toekomst

Teken in de rechter kolom het verwachte gewichtsverloop indien je geen maatregelen neemt

Figuur 6.1 Werkblad persoonlijk gewichtsverloop. – Links onderaaan begin je met het gewicht dat je op ongeveer 16-jarige leeftijd had. – Op de middellijn geef je je huidige gewicht aan. – Maak een grafiek van je gewicht vanaf je 16e tot heden. Denk daarbij aan de tijdstippen waarop het steeg, maar ook aan die waarop het daalde. – Maak een voorspelling over je gewicht over tien jaar als je op dezelfde wijze met eten en lijnen doorgaat. – Bekijk de curve. Schrijf op wanneer je gewicht daalde. Wat was de reden? Hoe waren de omstandigheden? Was je bijvoorbeeld ziek of volgde je een dieet?

73

– Doe hetzelfde met de gewichtsstijgingen. – Welke conclusies kun je hieruit trekken? Wat leer je ervan? Schrijf dit in een paar woorden op.

Karin is nu 34 jaar. Ze heeft een ongezond eetpatroon. Haar ontbijt slaat ze over, haar lunch is maar weinig, ’s avonds eet ze te veel. Tussendoor snaait ze veel. Karin houdt van snacks en chocolade. Ze zegt een bijna onweer staanbare drang ernaar te hebben. Omdat ze alleen woont, kookt ze hoogstens drie keer in de week voor zichzelf. Ze gaat graag naar de snackbar of eet even een boterham. Op haar 16e woog ze ongeveer 81 kg. In die tijd lette ze niet op haar eten, zodat haar gewicht langzaam steeg. Toen ze 85 kg woog is ze een tijdje meer op haar gewicht gaan letten. Ze snoepte een klein beetje minder, zodat ze een paar kilo verloor. Op haar 21e kreeg ze relatieproblemen. Ze voelde zich ongelukkig, ging meer uit en dronk ook meer. Haar levensstijl veranderde en op haar 24e woog ze bijna 90 kg. Opnieuw is ze korte tijd gaan lijnen, maar dit hield ze niet lang vol. Met 28 jaar was haar gewicht gestegen naar bijna 100 kg. Opnieuw besloot ze te gaan lijnen. Ze heeft een tijdlang maaltijdvervangers genomen, waardoor haar gewicht weer naar 90 kg daalde. Omdat ze de maaltijdvervanger niet lekker vond, is ze ermee gestopt en weer op de oude manier gaan eten. Sindsdien is haar gewicht continu gestegen. Karin is zich ervan bewust dat ze haar eetpatroon blijvend moet veranderen. Ze ziet dat al het lijnen uiteindelijk tot gewichtstoename heeft geleid. Als ze zo doorgaat zal ze over een paar jaar 140 kg wegen.

74

140 kg

110 kg

80 kg verleden

heden

toekomst

Figuur 6.2 Werkblad van Karin: verloop gewichtsreductie (zonder gedragsverandering). Als je naar je eigen gewichtscurve kijkt, lijkt het vanzelfsprekend te zijn om iets te veranderen. Verandering vereist echter veel inspanning en zal veel moeilijke momenten opleveren. Voordat je van start gaat, moet je eerst nagaan wat de belangrijkste redenen voor je zijn om te gaan afvallen. Kijk ook of je voldoende bereid bent om je langdurig in te spannen. Kim is een 37-jarige vrouw. Ze heeft haar hele leven al gewichtsproblemen. Ze weegt bij aanmelding 129 kilo. Kim kan haar overgewicht accepteren. Ze beseft dat ze nooit ‘een slanke den’ zal worden. Wel wil ze graag een paar kilo kwijtraken omdat de gewrichtsklachten toenemen. Ze heeft een tijdje antidepressieve medicatie geslikt waardoor haar gewicht verminderde. Ze raakte acht kilo kwijt. De laatste twee maanden eet ze weer meer en is ze alweer drie kilo aangekomen. Ze woont alleen met haar drie kinderen. Hans is met 14 jaar de oudste. Hij zit volop in de puberteit. De ongewenste eetmomenten lijken een duidelijk verband te hebben met de gezinsproblemen. Kim zegt dat ze met de spanningen niet om kan gaan. Zodra er iets naars gebeurt, wil ze gaan eten. Ze

75

is zich niet bewust van de gedragsketen en legt alle verantwoordelijkheid voor het eten buiten zichzelf. Hoewel Kim dolgraag wil afvallen, kan ze op dit moment niet de energie opbrengen om daadwerkelijk haar eetpatroon te veranderen. Voordat ze aan het programma gaat deelnemen zal eerst aandacht worden geschonken aan de gezinsproblemen.

Opdracht 9 – Waarom is je overgewicht een probleem voor je? – Wat zijn de belangrijkste redenen om af te vallen? – Doe je het voor jezelf of voor iemand anders? – Wat voor positieve veranderingen verwacht je in je leven als je eenmaal dunner bent? – Wat voor negatieve veranderingen verwacht je in je leven als je eenmaal dunner bent? – Kan en wil je genoeg tijd investeren in afvallen? – Hoeveel tijd wil je investeren in meer gaan bewegen? – Kun je de dagelijkse beweging gemakkelijk uitbreiden? – Wil je je bewust met je eetgedrag bezighouden? – Wil je een eetdagboek gaan bijhouden? – Wil je verantwoordelijkheid voor je leven gaan dragen? – Hoe kun je je omgeving overtuigen zodat ze mij ondersteunen? – Wat wil je laten/doen om af te vallen? – Waarom denk je dat een afvalpoging nu wel succes zal hebben?

Het is waarschijnlijk niet de eerste keer dat je probeert je gewicht onder controle te krijgen. In het vorige hoofdstuk hebben we laten zien, dat gedachten je gevoelens en gedrag meebepalen. Waarschijnlijk is er dus een aantal redenen geweest waardoor het niet gelukt is. Het

76

klinkt wellicht vreemd, maar er kunnen voordelen zitten aan het zo laten van je eetgedrag. Om deze hinderpalen te omzeilen is het nuttig om deze in kaart te brengen. Met de volgende opdracht kun je nagaan wat voor jou belangrijke redenen zijn om te gaan afvallen en wat voor argumenten om dit juist niet te proberen.

Opdracht 10a Redenen om af te vallen kunnen zijn: a er jonger uit willen zien

ja/nee

b aantrekkelijker zijn voor mijn partner

ja/nee

c

ja/nee

niet dik(ker) worden

d leukere kleding kunnen kopen

ja/nee

e

pesterijen vermijden

ja/nee

f

mijn gezondheid verbeteren

ja/nee

g mijn arts dringt erop aan

ja/nee

h zelfverzekerder zijn

ja/nee

i

mijn partner vindt het belangrijk

ja/nee

j

ik beweeg moeilijk

ja/nee

k ik heb lichamelijke klachten

ja/nee

– Vul de lijst met andere redenen aan. – Omcirkel vervolgens de drie belangrijkste redenen om je gewicht aan te pakken. – Ga bij jezelf na waarom die het belangrijkst zijn.

77

Opdracht 10b Redenen om niet af te vallen kunnen zijn: a eten is lekker

ja/nee

b ik kan het op lange termijn niet opbrengen

ja/nee

c

ja/nee

door eten voel ik me beter

d meer contact met andere mensen

ja/nee

e

ik houd het toch niet vol

ja/nee

f

ik wil geaccepteerd worden zoals ik ben

ja/nee

g anderen willen dat ik afval

ja/nee

h ik heb eigenlijk geen klachten

ja/nee

i

ja/nee

ik ben tevreden met mijn uiterlijk

– Vul de lijst met andere redenen aan. – Omcirkel vervolgens de drie belangrijkste redenen om het gewicht níet aan te pakken. – Geef elke reden een wegingsfactor. – Kijk vervolgens of de redenen om af te vallen meer gewicht in de schaal leggen dan de redenen om niet af te vallen. – Is de uitkomst positief, dan kun je aan het programma beginnen. – Is dat niet het geval, dan is dit waarschijnlijk nog niet het goede moment. – Kijk of de redenen om af te vallen meer gewicht hebben dan de redenen om dit niet te doen. Veel ongewenst gedrag blijft voortbestaan, omdat de voordelen op korte termijn groter zijn dan de nadelen. Omgekeerd worden de vooren nadelen op lange termijn onderschat. De volgende opdracht kan helpen hier inzicht in te krijgen. Neem er voldoende tijd voor.

78

Opdracht 11 – Maak gebruik van het werkblad in figuur 6.3. – Vul elk vak in. – Schrijf vervolgens in één zin op waarom je gecontroleerd wilt leren eten. – Wat voor problemen verwacht je tijdens dit leerproces? – Hoe kun je het beste met deze problemen omgaan?

voordelen eten korte termijn

nadelen eten lange termijn

1... 2... 3... 4... 5... nadelen gewichtscontrole

voordelen gewichtscontrole

korte termijn

lange termijn

1... 2... 3... 4... 5...

Figuur 6.3 Werkblad kosten-batenanalyse. Een belangrijke reden waarom veel gewichtsprogramma’s mislukken zijn de onrealistische verwachtingen van de deelnemer. Het is begrijpelijk dat iemand zo veel mogelijk kilo’s wil kwijtraken. Maar is het ook realistisch?

79

Opdracht 12 – Kijk opnieuw naar je gewichtscurve op werkblad 1. In de rechter helft kun je nu je gewenste gewichtscurve invullen. – Geef daarbij aan in welke tijd je dit hoopt te bereiken. Zie figuur 6.4.

140 kg

110 kg

80 kg verleden

heden

toekomst

Figuur 6.4 Gewenste gewichtsreductie. – Ga bij jezelf te rade of de wens realistisch is. Houd hierbij rekening met de ervaringen die je bij eerdere afvalpogingen hebt opgedaan. – Schrijf de argumenten op waarom het dit keer wel zal lukken. – Schrijf de argumenten op die hiertegen pleiten.

Bijna altijd bestaat de wens om in korte tijd veel af te vallen. En bijna altijd hoopt men het gewicht van ‘toen ik nog jong was’ terug te krijgen. Ook talrijke medici en andere hulpverleners dringen aan op een

80

drastische gewichtsafname. Ten onrechte! Zoals we al hebben aangegeven, volgt op een snel gewichtsverlies meestal een snelle gewichtstoename. Slechts zelden wordt het lagere gewicht gehandhaafd. In de enkele gevallen dat dit wel lukt, ziet men dan echter een eetpatroon dat niet aan de minimale gezondheidseisen voldoet. Het lage gewicht kan alleen maar gehandhaafd worden door zeer weinig te eten. Soms treedt zelfs een klinisch beeld op dat, afgezien van het ondergewicht, op anorexia nervosa begint te lijken: dezelfde angst om dik te worden, dezelfde obsessies met eten, hetzelfde strenge lijnen en soms zelfs het uitblijven van de menstruatie. Realistische doelstellingen zijn daarom van essentieel belang. We bekijken hiervoor de grafiek in figuur 6.5. geen behandeling obesitas

normaal

gewichtsstabilisatie kleine gewichtsreductie partiële normalisering normalisering

Figuur 6.5 Effect van behandeling. (Bron: Rössner, 1992.) De grafiek laat zien dat zonder behandeling het gewicht waarschijnlijk in de loop der jaren zal stijgen. Dit betekent dat ook de risico’s voor andere lichamelijke aandoeningen toenemen. Maar ook streng lijnen is ongewenst, omdat daardoor de kans op snelle gewichtstoename toeneemt. Het is dus aan te raden een beperkte doelstelling te hebben die op lange termijn te realiseren is. Concreet betekent dit dat kleine stappen gezet moeten worden. Een behandeling die tot gewichtsstabilisatie of een bescheiden gewichtsbeperking leidt, kan dan ook al als succes worden beschouwd. Uit onderzoek blijkt dat op lange termijn ongeveer 10 à 15% gewichtsverlies door verandering van levensstijl maxi-

81

maal haalbaar is. Alleen met chirurgische maatregelen worden op dit moment betere resultaten bereikt. Enige bescheidenheid is dus op zijn plaats. Niet het bereiken van een normaal gewicht is het primaire doel van een succesvolle obesitasbehandeling, maar gewichtsstabilisatie of een beperkte gewichtsreductie. Gewichtsstabilisatie over een langere periode (meer dan twee jaar) is over het algemeen veel moeilijker te bereiken dan het tijdelijk stoppen van eetbuien. Dit lukt in veel gevallen wel. Maar vaak komen het ongewenste eetgedrag en de eetbuien na een halfjaar of enkele maanden na beëindiging van behandeling weer terug als er tegenslagen zijn of de lijnmoeheid toeslaat. Het succes van je inspanningen kun je dus niet na enkele maanden al bepalen, zoals in veel onderzoek gebeurt, maar pas na twee jaar. Realistische langetermijndoelstellingen en het opbouwen van een eetpatroon dat bijdraagt tot een verbeterde gezondheid hangen rechtstreeks samen met het lange-termijnsucces. 140 kg 120 kg 110 kg 105 kg

80 kg verleden

heden

toekomst

Figuur 6.6 Verloop van gewichtsreductie (realistisch). In het geval van Karin is een realistische doelstelling: elk gewicht tussen 105 en 120 kg. Deze doelstelling komt zeker niet met de verwachtingen van Karin

82

overeen. Het is begrijpelijk dat ze teleurgesteld is. Een complicatie is bovendien dat haar partner met dit gewicht niet tevreden is. Hij blijft ervan overtuigd dat Karin zelf schuld heeft en gewoon meer haar best moet doen. We blijven het herhalen: het is heel erg belangrijk realistische doelstellingen te hebben, om teleurstellingen te vermijden. Het is daarom nuttig niet alleen stil te staan bij het gewicht en het afvallen, maar ook psychologische doelstellingen te formuleren. Voorbeelden hiervoor zijn: verbetering van het zelfbeeld, acceptatie van het overgewicht, verbetering van het lichaamsbeeld en ontwikkelen van vaardigheden om met moeilijke situaties om te gaan. Voordat Karin met het programma kan starten, zal ze eerst uitvoerig bij haar motivatie moeten stilstaan en de medewerking van haar partner moeten krijgen.

Opdracht 13 Schrijf minimaal vijf doelstellingen op die je door gezond eten wilt bereiken. Gebruik hiervoor figuur 6.7.

doelstelling beginsituatie gewenst resultaat succespercentage 1. 2. 3. 4. 5. Figuur 6.7 Werkblad doelstellingen gezond eten. Sommige doelstellingen zullen vanzelf gehaald worden als het lukt om gecontroleerd te eten. Andere, zoals het verhogen van de sociale vaardigheden, zullen apart behandeld moeten worden.

83

Samenvatting Motivatie en doelstellingen zijn belangrijk. Bijna alle obesitasprogramma’s beloven gouden bergen. Je kunt er zonder moeite spectaculair mee afvallen. Andere programma’s suggereren dat praten over onderliggende problemen het eetprobleem uit de wereld kan helpen, of dat je binnen enkele maanden kunt leren je overgewicht te accepteren. Beide standpunten worden in dit boek verworpen. Een succesvolle obesitasbehandeling begint met het formuleren van realistische doelstellingen. Zonder operatief ingrijpen is maar een beperkte gewichtsreductie op lange termijn mogelijk. Ongeveer 10 à 15% kan als realistisch worden beschouwd, maar in sommige gevallen zal gewichtsstabilisatie het maximaal haalbare zijn. Deze doelstellingen zijn op het eerste gezicht weinig motiverend. Realistische en daarmee beperkte doelstellingen behoeden je echter op de lange duur voor echte teleurstellingen. Afvallen op zichzelf is niet het primaire doel. Het gaat om jezelf en je gezondheid. Je moet het niet voor anderen doen. Gecontroleerd eten levert daar een bijdrage aan. Door gecontroleerd te eten kun je afvallen. Het is een proces van vallen en opstaan, van hoop en teleurstelling, van succes en frustratie.

84

7

Inter venties Als je van zwemmen slank wordt, wat doen walvissen dan verkeerd?

In hoofdstuk 5 hebben we laten zien dat eetbuien en ongewenst eten veroorzaakt worden en in stand gehouden door een aantal minibeslissingen. Na elke stap wordt de drang om te gaan eten sterker en wordt het moeilijker de keten te onderbreken. De meeste mensen zijn zich nauwelijks bewust dat tussen de aanleiding en het uiteindelijke eten een aantal stappen liggen. Ze ervaren plotseling een sterke behoefte om te gaan eten. Zonder na te denken wordt aan die drang toegegeven. Het gevolg is dat eten als automatisme wordt ervaren en niet of bijna niet controleerbaar lijkt te zijn. Eten wordt gereduceerd tot een reflex, net als de kniereflex: de dokter slaat met een hamertje op je knie en automatisch komt je been in beweging. Alleen door bewust weerstand te bieden kun je deze reflexmatige beweging tegenhouden. Eetbuien en snaaien als reflex beschouwen maakt verandering moeilijk. Door de verantwoordelijkheid voor het eetgedrag buiten jezelf te leggen, dat wil zeggen te volharden in een externe ‘locus of control’, wordt ingrijpen bijna onmogelijk. Wil je zelf controle over je eten krijgen, dan moet je je eigen verantwoordelijkheid voor je eetgedrag aanvaarden. Controle wordt gemakkelijker als je zo vroeg mogelijk de keten onderbreekt. Meestal zijn dikke mensen overtuigd dat ze precies weten waarom en wanneer ze eten. In de praktijk blijkt dat tegen te vallen. Met name snaaien gebeurt bijna automatisch en zonder enig bewustzijn. Dit verklaart gedeeltelijk waarom de werkelijke hoeveelheden gegeten voedsel vaak onderschat worden. Ook weten zij zelden welke factoren ertoe

85

bijdragen dat hun eetgedrag blijft voortbestaan, hoewel ze er toch echt mee willen stoppen. We hebben al laten zien dat eetbuien en ongewenst eten het resultaat zijn van zes stappen. Elk beslissingsmoment geeft zo de mogelijkheid om de eigen eetcirkel te doorbreken. Een uitgebreide analyse van de gedragsketen is dan ook onontbeerlijk. Dit betekent dat het overeten in kaart gebracht moet worden. In dit hoofdstuk bespreken we technieken die tot doel hebben de controle over het eetgedrag te verhogen. Als eerste worden enkele cognitieve technieken beschreven, daarna een aantal zelfcontrolemaatregelen. Deze behoren tot de gedragstherapeutische technieken.

Het eetdagboek Bijna iedereen die wel eens de hulp van een diëtiste heeft ingeroepen, kent het eetdagboek. Feitelijk is het niet alleen een eetdagboek, maar ook een drinkdagboek. Behalve water bevatten bijna alle dranken calorieën. Bekend en berucht is alcohol. Vooral mannen hebben last van de beroemde bierbuik. Die ontstaat overigens niet direct door het drankgebruik, maar is het gevolg van een te grote calorieopname. Alcohol met zijn ‘lege’ calorieën wordt als lichaamsvreemde en onnodige stof als eerste afgebroken. Daardoor wordt de verbranding van andere voedingsstoffen vertraagd en in vet omgezet. Bovendien wordt bij alcoholconsumptie meestal vet gesnaaid. Maar ook frisdranken en vruchtensappen zijn grote leveranciers van calorieën. Zij bevatten toegevoegde of natuurlijke suikers (fructose). Zelfs koffie en thee kunnen tot een overtollige calorieopname bijdragen. Een kopje thee met wat suiker bevat ongeveer twintig kcal. Drink je tien kopjes thee of koffie, dan heb je al gauw 10% van de dagelijkse behoefte binnen zonder dat je dat echt merkt.

86

Het eetdagboek wordt gebruikt om inzicht te krijgen in het daadwerkelijke eet- en drinkgedrag. De functie van het eetdagboek is in de loop der jaren veranderd. Vroeger diende het vooral om de aard en de hoeveelheden voedsel te inventariseren. Nu probeert men er ook wetmatigheden en patronen mee vast te stellen. Het eetdagboek bestaat uit een aantal kolommen. In de eerste kolom wordt de tijd van het eten opgeschreven. In de tweede de situatie. Dit omvat zowel de daadwerkelijke plaats als ook de omstandigheden. In de derde kolom kun je aangeven wat en hoeveel je gegeten en gedronken hebt. In de vierde kolom scoor je de eetdrang. In de vijfde kolom noteer je de automatische gedachte. In de zesde kolom het gevoel dat voorafgaat aan het eten.

datum/tijd situatie hoeveelheid

trek

gedachten

gevoel

(1-10)

vooraf

vooraf

Figuur 7.1 Werkblad eetdagboek. Het bijhouden van een eetdagboek heeft verschillende functies. Ten eerste maakt het meer bewust van eetgedrag en dat kan daardoor gemakkelijker beïnvloed worden. Doordat de verplichting tot opschrijven als onaangenaam wordt ervaren, wordt soms al direct van het eten afgezien. Opschrijven verhoogt aldus de zelfcontrole. Bovendien kan men ontdekken uit welke maaltijden, tussendoortjes of snaaigedrag de grootste hoeveelheden calorieën worden opgenomen. Ten tweede ver-

87

schaft het eetdagboek inzicht in de uitlokkende prikkels. Dit kunnen fysieke hongergevoelens zijn, emoties, conflicten, het zien van eten enzovoort. Ook valt uit het eetdagboek op te maken of uitlokkende prikkels zich herhalen. Sommige mensen eten steeds op hetzelfde moment. Ze worden bijvoorbeeld ’s nachts op een bepaald tijdstip wakker en gaan dan naar de keuken. Anderen gaan een uur na de warme maaltijd weer eten zonder dat er een fysieke noodzaak voor bestaat. Door het opschrijven van alle eetgedrag kunnen risicosituaties worden geïdentificeerd. Later kan het van belang zijn om voor de risicosituaties specifieke vaardigheden aan te leren. Een derde functie van het eetdagboek is de informatie die het kan geven over de gedachten en gevoelens die aan het eetgedrag voorafgaan. Zijn er bepaalde gevoelens die bijna automatisch tot eten leiden? Welke met eten geassocieerde en toestemmingverlenende faciliterende gedachten zijn er? En ten slotte: wat zijn de korte- en de lange-termijneffecten van het eten? Het bijhouden van een eetdagboek roept over het algemeen veel weerstand op en wordt in veel gevallen niet of slechts korte tijd volgehouden. Dat is jammer, omdat het bijhouden van een eetdagboek een van de voorspellers voor een succesvolle behandeling is. Een bezwaar dat vaak wordt geuit is dat men juist nog meer met eten bezig is. Het kan inderdaad voorkomen dat men een tijdlang meer gepreoccupeerd is met het eten. In de praktijk wordt dit echter al gauw minder. Een ander nadeel zou zijn dat door de confrontatie met het eetgedrag schaamteen schuldgevoelens optreden. Ook wordt vaak geopperd dat men in het verleden al eens een dagboek heeft bijgehouden zonder dat het effect had. Dit gebeurt meestal als het dagboek slechts tot doel heeft de calorieopname te inventariseren en niet om aangrijpingspunten voor interventies te ontdekken. Een andere reden kan zijn, dat niet direct na het eten alles in het dagboek is genoteerd. Dit is noodzakelijk. Het is bijna onmogelijk om je uren later precies te herinneren wat er in je omging

88

en hoeveel je precies hebt gegeten. Het bijhouden van een eetdagboek vereist zorgvuldigheid en discipline. Je moet zo snel mogelijk alles opschrijven. Als je na enkele dagen geneigd bent om het eetdagboek in een hoek te gooien, ga dan na wat je beweegredenen zijn.

Risicosituaties Elke situatie die tot overmatig eten verleidt, kan als risicosituatie worden beschouwd. Dit kunnen gevoelens zijn als verveling, verdriet of angst. Andere risicosituaties zijn het zien of ruiken van eten. Maar ook het weigeren van aangeboden eten wordt als moeilijk ervaren. Vaak verleidt onze gastheer of gastvrouw ons tot het eten van iets, wat we eigenlijk niet willen. Uit beleefdheid durven we niet te weigeren. Soms wordt eetgedrag instandgehouden door regels die we van thuis hebben meegekregen. Een van de bekendste is de regel: ‘je moet je bord leeg eten’. Veel ouders scheppen voor hun kinderen op en bepalen wat en hoeveel gegeten moet worden. Het kind leert daardoor niet op zijn eigen lichamelijke verzadiging te letten, maar leert externe controle aan. Vooral mensen wier ouders zelf nog tijden van voedselschaarste hebben gekend en daarom geen eten weggooiden, passen deze regel nog vaak op zichzelf toe. Soms wordt deze regel gecombineerd met het vooruitzicht op een toetje. Opnieuw leert het kind dat het de eigen verzadigingssignalen moet negeren – om het gewenste toetje te krijgen. Ook geldt het als onbeleefd om etensresten op het bord te laten liggen. Doen we dit, dan lijken we te zeggen ‘het was niet lekker’. Het onderkennen van risicosituaties is van groot belang. Een gewaarschuwd persoon telt voor twee. Je kunt je erop voorbereiden, inclusief alternatieven.

89

Opdracht 14 – Omcirkel op het eetdagboekformulier de risicosituaties. – Schrijf alle externe situaties op. – Maak een hiërarchie. Begin met de moeilijkste. – Geef aan waarom het moeilijk is om weerstand aan deze prikkels te geven. – Doe hetzelfde met alle interne situaties (gedachten en gevoelens). – Geef aan wat het verband is tussen deze situaties en eten.

Een bijzondere vorm van risicosituaties veroorzaken bepaalde etenswaren: als je er eenmaal aan begint, is de kans groot dat je niet meer kunt stoppen. Bekend zijn chips en chocolade, maar ook kaas, koekjes en snacks zijn machtige verleiders. Bijna altijd zijn het vetrijke en daarmee calorierijke producten. Zulke producten zijn niet overal en altijd even gevaarlijk. Omstandigheden spelen een rol. Sommige mensen kunnen chips thuis heel goed laten staan, maar op een feestje hebben zij het moeilijk. Soms is de combinatie van etenswaren en alcohol gevaarlijk. Alcohol ontremt en verhoogt de kans dat je doorslaat.

Opdracht 15 – Maak een lijst van gevaarlijk voedsel. – Noteer de omstandigheden. Denk hierbij zowel aan externe als ook interne prikkels.

Cognitieve technieken Cognitieve therapie gaat om het veranderen van gedachten. We halen

90

het even in herinnering: het cognitieve model berust op de aanname dat aan elke situatie of gebeurtenis betekenis wordt gegeven. Dit komt tot uiting in de automatische gedachten. De betekenisgeving is afhankelijk van vroegere ervaringen. De manier waarop we aan iets een betekenis toekennen, komt niet altijd overeen met de werkelijkheid. Veel misverstanden tussen mensen berusten op onjuiste interpretaties van de bedoelingen van de ander. Het geven van een onjuiste betekenis wordt ook wel een ‘denkfout’ genoemd. Kenmerk van automatische gedachten is dat ze moeilijk te ontdekken zijn. Ze zijn kort en komen plotseling na een gebeurtenis op. Het zijn meestal geen zinnen, maar een paar woorden of beelden. Automatische gedachten zijn niet het gevolg van zorgvuldig nadenken, maar lijken meer op een reflex. Ze komen zomaar op. Iedereen heeft ze voortdurend. Automatische gedachten zijn vaak onbewust. Om ze te beïnvloeden moeten we ons er bewust van worden. In woorden kunnen ze verschillen. Toch kun je vaak een patroon of terugkerend thema ontdekken. Het dagboek is hiervoor een hulpmiddel. Vaak gaat het niet om één automatische gedachte maar om een hele reeks. Niet elke automatische gedachte is even belangrijk. Je kunt nagaan welke automatische gedachte het meest het gevoel bepaalt. Typerend is dat ze logisch lijken. We zijn er zeker van dat ze kloppen, overeenstemmen met de werkelijkheid. Soms is dat inderdaad het geval, maar lang niet altijd. Dit komt doordat we voortdurend bevestiging van onze kerngedachten, voorwaardelijke gedachten en leefregels zoeken. Informatie die hiermee in tegenspraak is, wordt ‘gefilterd’. Mensen met angstige kerngedachten zien bijvoorbeeld meer gevaarlijke signalen in de wereld dan anderen. Mensen die sombere kerngedachten hebben, zien veel gebeurtenissen die hun negatieve kijk op zichzelf, op de ander of de wereld bevestigen. Mensen die overtuigd zijn dat ze niet met nare gevoelens kunnen omgaan, laten gedrag zien dat déze overtuiging bevestigt. Volgens het cognitieve model zijn gevoelens het directe gevolg van

91

gedachten. Als de gedachten negatief zijn, leiden ze tot nare gevoelens die op hun beurt weer tot problematisch gedrag leiden. Sommige gedachten helpen ons weinig en belemmeren ons juist. Wil je je gedrag veranderen, dan moet je nagaan of je gedachten in overeenstemming zijn met de werkelijkheid en ze zo nodig aanpassen. In hoofdstuk 5 hebben we dit proces al toegelicht. Volgens ons werkmodel kunnen emoties aan het begin van een gedragsketen staan. Deze emoties kunnen op hun beurt weer het gevolg zijn van ‘denkfouten’. Veel voorkomende denkfouten zijn: 1

Generalisaties: iets wat in één geval van toepassing is, wordt toegepast op alle gevallen die erop lijken. Bijvoorbeeld: op een feestje krijg je geen contact met anderen, dus: ‘anderen zijn nooit in mij geïnteresseerd.’

2

Zwart-wit denken: ‘als iets niet goed is, dan is het slecht.’

3

Catastrofaal denken: je verwacht het ergste van het ergste: ‘als ik hartkloppingen heb, dan ga ik dood.’

4

Diskwalificeren van het positieve: positieve ervaringen worden als onbelangrijk beschouwd: ‘ik heb geluk gehad.’

5

Benadrukken van het negatieve: benadrukken van negatieve aspecten bij een geheel.

6

Emotioneel redeneren: je bent overtuigd dat iets waar is, omdat je het voelt; je weet dat je iets goed kunt, maar hebt het gevoel dat je niks kan.

7

Personaliseren: je betrekt alles op jezelf; ‘die praat niet met me, omdat hij me niet aardig vindt.’

92

8

Gedachten lezen: je denkt te weten wat de ander denkt.

9

Moeten: je stelt onredelijk hoge eisen aan jezelf, waardoor de kans op mislukken heel groot is.

10

Conclusies trekken uit het verleden: iets wat in het verleden van toepassing was, geldt ook in de toekomst.

11

Meten met twee maten: je beoordeelt de ander in precies dezelfde situatie milder dan jezelf.

12

Buitensporige verantwoordelijkheid: je voelt je geheel alleen verantwoordelijk voor iets wat kan mislukken.

Deze denkfouten leiden meestal tot nare gevoelens die op hun beurt aanleiding kunnen zijn voor overeten. In dit hoofdstuk beperken we ons tot mogelijke denkfouten die direct met eten te maken hebben. Deze denkfouten kunnen bijdragen aan het instandhouden van de met eten geassocieerde gedachten, maar ook een gezond eetpatroon belemmeren.

Automatische gedachten herkennen De automatische gedachten die een rol spelen bij eetbuien zijn direct afgeleid van de met eten geassocieerde assumpties. Deze dienen meestal om gemakkelijker met nare gevoelens om te gaan. Voorbeelden zijn: ‘als ik iets eet, dan gaat mijn somberheid over’ of ‘door iets te eten gaat mijn verveling over’. Hier wordt direct de automatische gedachte uit afgeleid: ‘ik moet iets eten’.

93

Yvonne is een onzekere vrouw. Ze kan moeilijk met conflicten omgaan en voelt zich gemakkelijk afgewezen. ’s Middags heeft ze een heftig meningsverschil gehad met een collega. Yvonne is van slag. Ze piekert over het gebeurde. Opeens komt de gedachte ‘ik wil iets lekkers!’ in haar hoofd op. De drang wordt sterker. De gedachte komt voort uit haar met eten geassocieerde assumptie: ‘als ik iets eet, gaat het nare gevoel over!’.

Het herkennen van automatische gedachten is in het begin lastig. Vaak zie je dat gedachten en gevoelens met elkaar verwisseld worden. Om gedachten te herkennen moet je letten op een plotselinge verandering van stemming of een heftige reactie. Het benoemen van een gevoel is niet altijd gemakkelijk. Je kunt dan gebruik maken van ‘de vier b’s’: blij, bang, bedroefd en boos. Deze gevoelens worden als een soort basisgevoelens beschouwd. Alle andere gevoelens zijn een variatie of een combinatie van deze vier basisgevoelens; zo is woede een intensievere vorm van boosheid. Sommigen vinden dat ook schaamte tot de basisgevoelens gerekend moet worden. Dat breidt de vier b’s uit tot vijf. Een taalkundig hulpmiddel is je zin te beginnen met ‘Ik denk dat…’. Een gevoel is vaak maar een woord: ‘Ik ben…’. Er zijn standaardvragen die kunnen helpen om de met eten geassocieerde assumptie en de automatische gedachten op te sporen: Situatie: 1

Met wie was je?

2

Wat was je aan het doen?

3

Wanneer was het?

4

Waar was je?

Stemming: 1

94

Beschrijf elke stemming met één woord in termen van de vier of

vijf b’s. Als dit problemen oplevert, kun je beginnen met ‘aangenaam’ of ‘onaangenaam’. 2

Scoor de intensiteit met een getal tussen de 1 en de 10.

Met eten geassocieerde assumptie/automatische gedachten, toestemmingverlenende gedachten: 1

Wat gebeurde er precies?

2

Waar was ik?

3

Wanneer is het probleem begonnen?

4

Wat ging er door mijn hoofd net voordat ik me zo begon te voelen?

5

Wat zegt dit over mij?

6

Wat betekent dit voor mij, mijn leven, mijn toekomst?

7

Wat is het verband tussen de situatie en mijn eetbehoefte?

8

Welke beelden of herinneringen komen bij mij op in deze situatie?

9

Welke rechtvaardiging gebruik ik om tegen beter weten in te gaan eten?

10

Zou mijn beste vriendin (mijn moeder, vriend, vader enzovoort) hetzelfde denken?

11

Wat zou ik tegen mijn beste vriendin (enzovoort) in een soortgelijke situatie zeggen?

12

Wat is het beste resultaat dat uit dit denken voortvloeit?

Met behulp van het eetdagboek kunnen de vragen worden beantwoord. Je kunt op deze manier inzicht krijgen in je eetgedrag. De volgende stap is om de met eten geassocieerde assumpties te vervangen door controlegedachten en de toestemmingverlenende gedachten door ontkrachtende gedachten. We doen dit door eerst bewijzen voor de gedachten te zoeken en daarna tegenbewijzen. Het werkblad (figuur 7.2) wordt daarvoor met drie kolommen uitgebreid. In de kolom ‘bewijs’ worden alle argumenten opgeschreven die de met eten geassocieerde assumptie ondersteunen. In de kolom ‘tegenbewijs’

95

komen argumenten die de gedachte ontkrachten. Tegenbewijzen moeten tegenovergesteld zijn aan de gedachte en moeten geloofwaardig zijn. Een vraag die je jezelf kunt stellen is: ‘wat is de ergste uitkomst als mijn gedachte zou kloppen?’ Vervolgens formuleer je een nieuwe gedachte die rekening houdt met de bewijzen en de tegenbewijzen. Het is niet de bedoeling om te concluderen dat de oorspronkelijke gedachte fout is, maar om een nieuwe, meer genuanceerde gedachte te formuleren. Het creëren van een nieuwe gedachte is ook niet hetzelfde als ‘positief denken’. Bij positief denken wordt onvoldoende rekening gehouden met de beide kanten van de gedachte. Je loopt zelfs kans belangrijke signalen over het hoofd te zien die je kunnen laten zien wat er mis is. De nieuwe gedachte wordt een controlegedachte genoemd.

datum situatie hoeveel- trek tijd

heid

gedachten gevoel bewijs tegen- nieuwe

(1-10)

bewijs gedachte

Figuur 7.2 Werkblad automatische gedachten. Yvonne gaat de gedachte ‘als ik iets eet, gaat het nare gevoel over!’ onderzoeken. Ze vraagt zich af: ‘Wat gebeurt er met me? Ik ben verdrietig over datgene dat mijn collega heeft gezegd. Ik ben ook boos op haar. Altijd als ik in dergelijke omstandigheden iets eet, voel ik me daarna beter en krijg ik een beter humeur. Snoepen is lekker. Ik kan niet met verdriet omgaan. Als ik niets doe, ontplof

96

ik.’ De tegenbewijzen zijn: ‘Eten maakt dat ik me even beter voel, maar daarna voel ik me schuldig. Ik heb al vaker nare gevoelens gehad zonder dat ik ben gaan eten. De nare gevoelens zijn overgegaan. Als ik er goed over nadenk, hebben eten en nare gevoelens niets met elkaar te maken.’

Op grond van de bewijzen en tegenbewijzen formuleert Yvonne een nieuwe controlegedachte: Ook al weet ik uit ervaring dat ik me beter voel als ik iets eet, het effect is maar van korte duur. Daarna voel ik me juist slechter. Bovendien weet ik dat ik nare gevoelens aan kan.

Op dezelfde manier kunnen ook de toestemmingverlenende gedachten door ontkrachtende gedachten worden vervangen. De gedachte ‘ik eet maar een klein beetje’ wordt vervangen door ‘als ik begin te eten, heb ik de smaak te pakken en ga ik door’.

Opdracht 16 – Vul het eetdagboek in. – Kijk welke automatische gedachte en met eten geassocieerde gedachte je hebt. – Kijk wat voor toestemmingverlenende gedachten je gebruikt. – Schrijf argumenten op die de gedachten ondersteunen. – Schrijf argumenten op die aantonen dat de gedachte onjuist is. – Formuleer een nieuwe, evenwichtige met eten geassocieerde gedachte als controlegedachte. – Doe hetzelfde met de toestemmingverlenende gedachte en formuleer een ontkrachtende gedachte.

97

Het is vaak zinvol met cognitieve technieken te beginnen als je een emotionele eter bent. Het betreft de aangrijpingspunten 1 en 2 uit het werkmodel. Als je greep hebt gekregen op het ongewenst eten, kun je de cognitieve technieken die je geleerd hebt ook toepassen op de uitlokkende prikkels. Dit betreft dan aangrijpingspunt 6. Vaak zijn het gedachten die te maken hebben met een negatief zelfbeeld, negatief lichaamsbeeld of afwijzing. Als je nogmaals kijkt naar figuur 5.4 (hoofdstuk 5), dan kun je je afvragen wat voor bewijzen en tegenbewijzen je hebt voor de gedachte ‘ik kan ook niets’.

gebeurtenis

gedachte

gevoel

gedrag

op de bank zitten‘ik kan ook niets’ en nadenken over de kritiek

somber

snoepen

Figuur 7.3 Niet altijd is het nodig de gedachten te veranderen, maar moet je nieuwe vaardigheden leren. Voorbeelden zijn assertiviteitstrainingen.

Zelfcontrole Onder zelfcontrole wordt verstaan: alle maatregelen die ertoe bijdragen dat het ongewenste gedrag níet optreedt of die het onderbreken. Zelfcontrole vereist dat je invloed op het gedrag kunt uitoefenen. Bij ongewenst eten is dat altijd het geval. In het werkmodel is dit stap 3. Al enkele keren hebben we aangegeven dat gedrag altijd door bepaalde prikkels wordt uitgelokt. Het effect van het gedrag bepaalt vervolgens of we het gedrag in de toekomst zullen herhalen of niet.

98

Schematisch ziet dat er als volgt uit: prikkel:

→

gedrag:

effect van gedrag

verdriet:

→

eten:

je goed voelen

De kans dat je een volgende keer gaat eten neemt toe, omdat het effect positief is. Omgekeerd wordt de kans dat je een volgende keer gaat eten bij een bepaalde prikkel juist kleiner als het effect negatief is: prikkel:

→

aanblik van een vette kroket: →

gedrag:

effect van gedrag

eten:

buikpijn en misselijkheid

Zelfcontrole kan op drie punten aangrijpen. Je kunt iets doen aan de prikkel zelf, je kunt het gedrag beïnvloeden en je kunt invloed uitoefenen op het effect. Niet alle prikkels kunnen direct worden beïnvloed. Voorbeelden van prikkels die niet direct kunnen worden beïnvloed zijn het optreden van nare gedachten, beelden of gevoelens. Je moet dan het gedrag dat door de prikkels wordt uitgelokt, bewust manipuleren. Dat kan altijd. Het ingrijpen op het daadwerkelijke gedrag wordt een gedragsinterventie genoemd. Als het gedrag helaas toch heeft plaatsgevonden kun je de ‘kostprijs’ proberen te verhogen.

Stimuluscontrole Als we verwachten dat de kans kleiner wordt dat het ongewenste gedrag gaat optreden, proberen we de uitlokkende prikkel zelf te beïnvloeden. We proberen de omstandigheden te veranderen. In vaktaal heet dit ‘stimuluscontrole’. Vooral externe eters voelen zich vaak door plotseling optredende prikkels verleid tot eten. Het zien of de geur van lekkere dingen doet hen besluiten de winkel in te stappen en iets te gaan kopen. Dit eten ze dan lekker op. Het kan in het begin zinvol zijn om dergelijke risicosituaties bewust te vermijden. Dit moet wel een tij-

99

delijke maatregel zijn, omdat deze risicosituaties op de lange duur niet echt goed te vermijden zijn. Als je bijvoorbeeld na je werk steeds bij een bepaalde winkel binnenloopt, kan het zinvol zijn een andere route te kiezen. Voorbeelden zijn: 1

Vermijd prikkels die direct met eten verbonden zijn.

2

Eet van een klein bord.

3

Laat geen restjes op tafel staan.

4

Schep in de keuken op.

5

Als je erge honger hebt, eet dan van tevoren een kleine, aangepaste hoeveelheid.

6

Ga na het eten direct van tafel.

7

Vermijd dat je jezelf als een vuilnisbak voor overgebleven eten gebruikt; ruim het direct op of gooi het weg.

8

Maak een boodschappenlijst voordat je boodschappen gaat doen.

9

Ga niet met een hongerig gevoel boodschappen doen.

10

Ruim eten en snoep altijd in een kast op.

11

Koop geen grote hoeveelheden (aanbiedingen verleiden tot het kopen van grote hoeveelheden).

Gedragscontrole Hoe kunnen we het gedrag zelf beïnvloeden? Hiervoor bestaan twee mogelijkheden. We kunnen het eetgedrag zelf veranderen en we kunnen alternatief gedrag aanleren. Het gedrag zelf beïnvloeden we door anders te eten. Voorbeelden van ander eetgedrag zijn: 1

Niet staande eten.

2

Langzaam eten.

3

Met mes en vork eten.

100

4

Geen tv kijken en niet zitten lezen tijdens het eten.

5

Niet direct weer opscheppen.

6

Kleine hoeveelheden nemen.

7

Rauwkost eten in plaats van vette snacks.

8

In een restaurant het voorgerecht overslaan of sla of soep bestellen.

9

Op een verjaardag om een klein stukje taart vragen in plaats van een groot stuk.

Voorbeelden van alternatief gedrag: 1

Ga wandelen.

2

Zoek afleiding, bijvoorbeeld in puzzelen, of in huishoudelijke bezigheden.

3

Eet kauwgum.

4

Drink water of thee.

5

Leer je gevoelens te uiten.

6

Zoek contact met andere mensen.

Kosten Als laatste kunnen we ook de kosten van eetgedrag beïnvloeden. De waarschijnlijkheid dat het ongewenste gedrag opnieuw wordt uitgevoerd neemt af, als we er meer voor moeten betalen of als het gewenste effect minder wordt. Voorbeelden: 1

Afwijken van het eetschema wordt ‘bestraft’ met een half uur extra wandelen per dag.

2

Dezelfde hoeveelheid geld die je uitgeeft aan niet-gepland eten wordt aan een goed doel overgemaakt.

101

Opdracht 17 – Bekijk het eetdagboek. – Welke prikkels lokken het eetgedrag uit? – Kun je bepaalde prikkels vermijden? – Hoe kan je eetgedrag worden beïnvloed? Schrijf dit op. – Welke alternatieven heb je? – Schrijf alle knelpunten op die kunnen ontstaan om het alternatieve gedrag uit te voeren. – Beschrijf hoe je de knelpunten kunt oplossen.

Samenvatting In dit hoofdstuk zijn technieken beschreven die kunnen helpen de vicieuze eetcirkel te doorbreken. Dit kan met behulp van cognitieve technieken en met zelfcontrolemaatregelen. Met cognitieve technieken proberen we na te gaan of de betekenis die we aan gebeurtenissen toekennen in overeenstemming is met de werkelijkheid. In dit boek beperken we ons tot gedachten die de kans op ongewenst eten verhogen. Deze technieken kunnen ook bij de uitlokkende prikkels zoals zelfbeeld, conflicten of negatief lichaamsbeeld worden toegepast. Zelfcontrolemaatregelen grijpen direct in op het eetgedrag of de situatie waarin het gedrag plaatsvindt. Beide maatregelen vullen elkaar aan. Emotionele eters kunnen vaak het beste beginnen met de cognitieve technieken. Externe eters hebben er soms meer baat bij om met de zelfcontrolemaatregelen te beginnen.

102

8

Met bewustzijn eten – het principe van aandacht Zoek het geluk in het heden en je vindt het in de toekomst.

(Kazua Suzuki)

In dit hoofdstuk introduceren we een techniek die sinds een jaar of tien met succes door hulpverleners wordt gebruikt: aandacht (in het Engels mindfulness) voor het moment. Zoals de boven dit hoofdstuk geplaatste spreuk aangeeft, kan aandacht voor het heden een weg zijn naar het geluk van morgen. Aandachtstechnieken worden inmiddels voor verschillende soorten klachten toegepast ook bij overgewicht en eetstoornissen. Aandachtstechnieken zijn gebaseerd op eeuwenoude meditatietechnieken. Meditatie speelt in veel oosterse filosofieën zoals het boeddhisme een belangrijke rol. Door meditatie kun je je bewustzijn, je aandacht vergroten. In de gezondheidszorg werden op aandacht gerichte technieken door de Amerikaanse arts Kabatt-Zinn voor het eerst toegepast bij de behandeling van stressklachten. Aandacht betekent elk moment bewust beleven. Door je te concentreren op dingen waaraan je meestal geen aandacht schenkt, kun je deze bewustzijnstoestand bereiken. Aandachtstraining maakt gebruik van twee vaardigheden die vrijwel iedereen bezit: je kunt je concentratie trainen, en je hebt het vermogen inzicht te verkrijgen. Beide vaardigheden leiden tot de ontwikkeling van een nieuwe vorm van controle over het leven en een diepe, innerlijke wijsheid. Aandachtig zijn betekent op het moment zelf leven. We kennen allemaal

103

de ervaring bij alledaagse gebeurtenissen met onze gedachten elders te zijn. Tijdens het autorijden denken we over de agenda van de dag na en ontdekken plotseling dat we al veel verder zijn dan we dachten; tijdens een vergadering plannen we onze vakantie; we lezen een boek zonder dat de inhoud tot ons doordringt, want onze gedachten zijn er niet bij. We functioneren volgens Kabatt-Zinn op de automatische piloot. Maar door het toepassen van aandachtstechnieken richt je je bewustzijn op het actuele moment en kun je dat met de actuele handeling in overeenstemming brengen. Dit betekent dat je op dat actuele moment je lichaamshouding waarneemt, geluiden hoort, sensaties voelt. Als je achter het stuur zit, rijd je alleen, en als je afwast, concentreer je je dáárop. Idealiter pas je ‘aandacht’ op alle belangrijke terreinen toe, en dat is in de praktijk niet gemakkelijk. Gedachten dwalen gauw af en worden been veroordeeld. Het streven is alle gedachten en gevoelens die in je opkomen alleen waar te nemen, zonder ze te veroordelen. Een belangrijke veronderstelling bij aandachtgerichte werkwijze is, dat de automatische piloot flexibel en adequaat gedrag belemmert, omdat slechts automatische en rigide reactiepatronen opgeroepen worden. In de klinische praktijk zie je dan ook dat gebrekkige aandacht tot piekeren leidt. Het ervaren wordt geblokkeerd en onaangename prikkels worden nauwelijks verdragen. Vlucht- en vermijdingsgedrag zijn het gevolg. Aandachtsoefeningen en de eerder geleerde cognitieve gedragstherapeutische gedachten liggen in elkaars verlengde. Aandacht is niet alleen maar dingen bewust maken. Je maakt op een specifieke wijze gebruik van concentratie en zintuigen. Aandacht weerspiegelt slechts datgene wat feitelijk gebeurt. De interpretatie of de betekenis die we aan de ervaringen van het moment geven, leiden tot verdraaiingen van de werkelijkheid.

104

Honger Honger is een normale biologische behoefte als het lichaam een fysiologisch te kort ervaart. Eten levert energie en talrijke stoffen zoals mineralen en vitamines die nodig zijn voor het leven. Deze vorm van honger wordt ook wel ‘buikhonger’ genoemd. Maar honger is meer dan alleen maar buikhonger. Honger, of in dit geval beter ‘trek’, ontstaat ook door andere prikkels. Bij de uiteenzetting van het cognitiefgedragstherapeutische model zijn we hierop ingegaan. Honger die niet het gevolg is van een lichamelijke behoefte staat ook bekend als ‘hoofdhonger’. Obese mensen, maar ook patiënten met boulimia nervosa of een eetbuienstoornis kunnen vaak geen onderscheid maken tussen beide vormen van honger. Voor hen zijn ze hetzelfde. Hoe kun je ontdekken of je hoofdhonger of buikhonger hebt? Buikhonger wordt aangegeven door lichamelijke signalen. Soms is het een flauw gevoel in de maag, soms ‘rommelt’ de maag. Sommige mensen krijgen een licht gevoel in hun hoofd of hoofdpijn, anderen raken geïrriteerd of worden moe. Als je op vaste tijden een hongergevoel krijgt, dan is dat een aanwijzing voor buikhonger. De symptomen geven aan dat je te lang gewacht hebt met eten. Veel mensen voelen pas honger als het extreem is. Ze zijn uitgehongerd. Buikhonger is een waarschuwing van het lichaam dat het voedsel nodig heeft. Hoofdhonger geeft aan dat we psychische behoeften hebben die niet bevredigd worden. Hoofdhonger kent geen lichamelijke hongersignalen. Hoofdhonger geeft aan dat je iets nodig hebt om emotionele behoeften te bevredigen. Bij emotioneel eten kun je niet wachten op de lichamelijke signalen van honger. De volgende opdracht kan helpen om buikhonger te leren herkennen.

105

Opdracht 18 – Als je op vaste tijden eet, stel het eten dan een keer uit. – Concentreer je op alle lichamelijke signalen. – Wordt de drang sterker? Word je onrustiger? – Waar voel je de signalen? In je maag, in je buik? – Lijken de signalen op de hongergevoelens die je hebt als je alleen bent? – Vraag jezelf wat je wilt eten. – Maak een lijst met alle signalen van buikhonger. Hoofdhonger is op een soortgelijke manier te herkennen. – Concentreer je op alle lichamelijke signalen. – Wat gaat in je om? Welke gevoelens en gedachten heb je? – Waar voel je de signalen? In je maag, in je buik? In je nek? – Lijken de signalen op de hongergevoelens of is er een verschil? – Vraag je af: ‘wat zou ik behalve eten nu willen?’ – Maak een lijst met alle signalen van hoofdhonger. Het kan handig zijn om de hongerschaal van Matz en Grannick te gebruiken (figuur 8.1).

uitgehongerd erg hongerig hongerig een beetje hongerig geen honger/niet vol vol erg vol propvol Figuur 8.1 Hongerschaal van Matz en Grannick.

106

Opdracht 19 – Wanneer begin je meestal te eten? – Is dit in overeenstemming met je fysieke honger? – Zo niet, breng het beginnen met eten dan meer in overeenstemming met de fysieke signalen.

Eten zonder aandacht Iedereen kent de situaties waarin hij zonder aandacht eet. Je zit aan de salontafel met een bord op schoot en kijkt naar de televisie. Zonder dat je iets proeft schuif je het eten naar binnen. Je loopt in de stad en ruikt de geur die uit de bakkerswinkel komt. Zonder nadenken stap je naar binnen, koopt een gevulde koek en eet hem op. Op vakantie zie je mensen met een ijsje lopen en zonder dat je het echt beseft, sta je al in de rij om er ook een te halen. In alle gevallen eet je zonder aandacht. Je gaat niet na of je wel echt trek hebt, je merkt niet wat je eet en al helemaal niet of en wanneer je genoeg hebt. Mensen die zonder aandacht eten, delen vaak een aantal kenmerken: –

Zij missen echte controle over het eten.

–

Zij zijn niet of nauwelijks in staat om te stoppen met eten.

–

Zij ervaren een sterke drang om te eten.

–

Zij eten meer dan gemiddeld gedurende een bepaalde periode.

–

Zij eten, kauwen en slikken snel.

–

Zij komen aan of vertonen schommelingen in gewicht.

–

Zij koppelen gewicht aan succes of falen.

–

Zij leiden onder hun eetgedrag.

–

Zij schamen zich voor hun eetgedrag, zodat ze in aanwezigheid van anderen kleine hoeveelheden eten, maar later, thuis, als ze alleen zijn, juist grote hoeveelheden.

107

–

Zij voelen zich vanwege hun overgewicht gediscrimineerd en buitengesloten.

–

Restjes eten ze op.

–

Zij kopen grote hoeveelheden voedsel.

–

Zij vinden zichzelf waardeloos en zwak.

–

Zelfvertrouwen zien zij als afhankelijk van uiterlijk en gewicht.

–

Zij zijn bang om dik te worden.

–

Zij kunnen niet met gevoelens omgaan.

Indien vijf of meer van deze kenmerken voor jou gelden, ben je waarschijnlijk iemand die zonder aandacht eet.

Opdracht 20 Ga na in hoeverre deze kenmerken op jou van toepassing zijn.

Eten met aandacht Waarom is het belangrijk om met aandacht te eten? In hoofdstuk 4 werd het al gezegd: overgewicht en obesitas zijn risicofactoren voor talrijke lichamelijke klachten. De meeste mensen kennen de risico’s, maar willen er niet aan denken of doen alsof ze niet belangrijk zijn, bagatelliseren ze. Je kunt dit vergelijken met de roker, die weet dat hij een verhoogde kans op longkanker of een hartinfarct heeft. Hij gaat door met roken, hij heeft nu immers nergens last van. Om gedrag te veranderen is het noodzakelijk je meer bewust te zijn van de consequenties. Aandachtig eten maakt gebruik van de vier pijlers van aandacht. Aandacht voor de geest Dit heeft betrekking op het je bewust zijn van talrijke aspecten van je geest: de actuele gedachten, herinneringen, onbewuste wensen en

108

angsten. Het gaat om het niveau van het actuele bewustzijn. Dit kan van tijd tot tijd verschillen. Soms ben je afgeleid, slaperig en op andere tijden waakzaam of met het verleden bezig. Het niveau van bewustzijn heeft invloed op de manier waarop je de wereld waarneemt. Aandacht voor het lichaam Dit betekent dat je aandacht hebt voor de lichamelijke processen. Je voelt de verschillende sensaties van het lichaam zoals warmte of pijn. Aandacht voor het lichaam is belangrijk om bewust te eten. Aandacht voor gedachten Gedachten en beelden komen vanzelf op. Ze hebben invloed op het gedrag. Door aandachtig te zijn, geef je negatieve gedachten minder invloed. Aandacht voor gevoelens Gevoelens worden onder andere ervaren door lichamelijke sensaties.

Aandachtsoefeningen In dit hoofdstuk willen we enkele aandachtsoefeningen bespreken. De meeste zijn door Kabatt-Zinn beschreven. In het begin kost het misschien wat moeite om deze technieken onder de knie te krijgen; wellicht krijg je zelfs het gevoel ‘zweverig’ bezig te zijn. Na verloop van tijd zul je echter merken dat je meer controle krijgt en meer van eten kunt gaan genieten. Het is belangrijk dagelijks te oefenen.

De ademhaling Bij alle aandachtsoefeningen speelt een gezonde ademhaling een belangrijke rol. Als je gespannen bent adem je meestal snel en oppervlakkig. Je loopt zelfs de kans om te gaan hyperventileren. Op zulke momenten adem je alleen met je borst. Als je ontspannen bent adem je

109

rustiger en veel dieper. Je buik gaat op en neer. Het is de manier van ademhalen die automatisch tijdens het slapen in werking treedt. Dat is de buikademhaling. Let maar eens op het ademhalen van iemand die slaapt. Je zult vaststellen dat het inademen ongeveer twee seconden en het uitademen nog langer duurt. Deze vorm van ademhaling wordt geleerd bij ontspanningsoefeningen en op yogalessen. Een eerste oefening om aandacht te leren hebben is daarom: letten op de ademhaling.

Opdracht 21 – Ga op je rug liggen of ga gemakkelijk zitten. Als je liever zit, let er dan op dat je rechtop zit. – Sluit je ogen. – Ga met je aandacht naar je buik. Adem in. Probeer niet je ademhaling te beïnvloeden. Voel hoe bij het ademen je beide longen en je buik zich als een ballon vullen en hoe die bij het uitademen vanzelf weer leegloopt. Zet geen kracht. Het uitademen gaat vanzelf. – Blijf met je aandacht bij het ademen. – Waarschijnlijk zul je merken dat al na een paar keer inademen en uitademen je gedachten afdwalen. Als je dat merkt, ga dan na waardoor je aandacht afgeleid wordt. Keer met je aandacht terug naar de buikademhaling. – Ook al dwalen je gedachten steeds weer af, keer steeds terug naar de ademhaling. Ga je niet ergeren en word ook niet ongeduldig. – Oefen dit dagelijks ongeveer een kwartier, ook al heb je er geen zin in. Maak er tijd voor. Let alleen maar op hoe het voelt om een tijdje alleen maar te ademen en te zijn, zonder iets anders te doen.

110

Met aandacht eten Wat heeft aandacht met eten te maken? Concreet: door zonder aandacht te eten en het eten gewoon naar binnen te proppen terwijl je gedachten elders zijn, proef en ruik je niet. Je merkt niet hoe je kauwt, hoe het speeksel in je mond gevormd wordt, hoe je slikt en hoe je van het eten kunt genieten. Eten is een onbewuste handeling geworden. Wil je je eetgedrag veranderen, dan kan het nuttig zijn om bewuster en met aandacht te eten. Met aandacht eten staat haaks op snaaien en ongecontroleerd eten. Eetbuien en snaaien zijn in feite een verwerping van hongerprikkels, gezond eten, een normaal lichaam. Het kan helpen als je fysiologische honger en verzadiging onderkent en je er bewust van wordt. Hetzelfde geldt voor externe prikkels of emoties die met eten verbonden zijn. Een bekende aandachtsoefening is ‘de oefening met rozijnen’. Deze oefening is zeer geschikt om kennis te maken met aandachtsoefeningen.

Opdracht 22 – Neem een rozijn in je handpalm of tussen je duim en wijsvinger. – Kijk ernaar alsof je voor het eerst naar zoiets kijkt. Word je bewust van de kleur en de vorm. Breng onder woorden wat je ziet. – Draai de rozijn tussen je vingers. Ontdek de structuur. Onderzoek waar het donker is, waar groefjes zitten. Voel het gewicht. – Wrijf ermee tegen je wang en voel de structuur van de oppervlakte. – Doe dit ook met gesloten ogen en ervaar het verschil. – Terwijl je dit doet, komen er wellicht gedachten in je op: ‘wat een gekke oefening; ik vind dit vies’ enzovoort. Herken de

111

gedachten, laat ze er zijn en ga met je aandacht terug naar de rozijn. – Ruik eraan. Neem de geur met elke ademhaling in je op. Komen er herinneringen naar boven? – Stop de rozijn in je mond zonder erop te bijten. Hoe voelt het als je tong erover heengaat? Komt er speeksel in je mond? Onderzoek de rozijn in je mond. Hoe smaakt die? Zoet? Zout? Of bitter? – Bijt erop, langzaam, en ervaar het als je erop bijt. Let erop hoe dat voelt. Is het hard of zacht? Hoor de geluiden als je erop bijt en kauwt. Let erop hoe de smaak bezit neemt van je mond. – Slik de rozijn in. Misschien kun je voelen hoe die langzaam afdaalt naar je maag.

Gedachteonderdrukking Veel mensen zijn erg ontevreden over hun uiterlijk. Mensen met overgewicht hebben hier bijzonder veel last van. Uiterlijkheid wordt maatschappelijk steeds belangrijker. Opvallend is echter dat we tegelijkertijd elk gevoel voor ons lichaam zijn kwijtgeraakt. Meestal wordt de ontevredenheid over het uiterlijk veroorzaakt door onzekerheid: we zijn te dun, te dik, te groot, te klein, we hebben een te grote neus, te korte benen of lelijk haar. Niet voor niets hebben tv-programma’s als ‘Make me beautiful’ of ‘Extreme makeover’ groot succes. Ontevredenheid over het uiterlijk kan de bron van vele problemen zijn. We willen niet aangeraakt worden, durven ons niet meer in zwembroek of badpak te vertonen, vermijden de

112

sportschool, en naarmate we ouder worden laten we rimpels met behulp van botox of een facelift weghalen. Deze problemen zijn voornamelijk het gevolg van een beperkte opvatting over het lichaam. Wat het lichaam allemaal kan, welke ervaringen we met het lichaam hebben, hangt af van de attitude ten opzichte van het lichaam. Lichaamsgerichte therapeuten, haptonomen en sommige gesprekstherapeuten maken gebruik van het lichaam als bron van informatie en verandering. Het ‘voelen’ van het lichaam is belangrijk om te leren met emoties om te gaan. Emoties hebben niet alleen een cognitieve component, maar ook een lichamelijke. Bij spanning worden rug, schouders en nek stijf, bij angst voelen we hartkloppingen en een zwaar gevoel op de borst. En wie kent niet bij verliefdheid de beroemde vlinders in de buik? Vooral aan nare gevoelens wordt geen aandacht gegeven. Er mag niet aan gedacht worden, want dan worden ze erger. De vraag is of dat klopt.

113

Opdracht 23 – Ga op de bank zitten en stel je een roze olifant voor. – Kijk er aandachtig naar en beschrijf de olifant – de kleur, de tint – in gedachten. – Leg dit boek nu terzijde. – Denk de volgende drie minuten niet aan de roze olifant. – Vraag je na het verstrijken van de drie minuten af of je in die tijd wel of niet aan de roze olifant hebt gedacht. We draaien nu de oefening om. – Ga op de bank zitten en stel je een roze olifant voor. – Kijk er aandachtig naar en beschrijf de olifant – de kleur, de tint – in gedachten. – Leg dit boek nu terzijde. – Denk de volgende drie minuten aan de roze olifant. – Vraag je na het verstrijken van de drie minuten af of je in die tijd wel of niet aan de roze olifant hebt gedacht.

Waarschijnlijk zul je een verschil merken. In het eerste geval lukt het de meeste mensen niet om de opdracht om niet aan de olifant te denken uit te voeren. Omgekeerd vergeten ze de roze olifant zodra ze eraan moeten denken. Pogingen om bepaalde gedachten te onderdrukken roepen deze gedachten juist op. Dit wordt door onderzoek bevestigd. Proefpersonen die de opdracht hadden gekregen om gedachten aan chocolade te onderdrukken, aten bij een vervolgtaak juist meer chocolade dan een controlegroep die deze instructie níet had gekregen.

114

De body scan Een zeer intensieve lichaamservaring kan bereikt worden met de ‘body scan’. Het is de bedoeling op deze wijze bewustzijn naar het lichaam te brengen. Het is een oefening waarin je leert je aandacht op iets te richten over een wat langere periode. In gedachten tast je je hele lichaam af.

Opdracht 24 – Ga op je rug liggen, sluit je ogen en begin rustig te ademen. – Denk eraan: de bedoeling van deze oefening is niet om je te ontspannen of anders te gaan voelen. Misschien gebeurt dat, misschien ook niet. – Richt je aandacht op elke teen van je linker voet. Voel hoe de tenen elkaar raken. – Ga verder met je hele voet, je benen, tot aan je bekken. – Doe hetzelfde met je andere been. – Richt vervolgens je aandacht op je buik. Voel het verschil in sensaties in je buik bij het inademen en uitademen. Soms voelt het warmer, soms voelt het als een tinteling. Laat het gebeuren. – Voel hoe de adem je longen vult en hoe de lucht in je buik komt. – Ga in gedachten je hele lichaam langs tot je schouders. – Richt je aandacht vervolgens op de vingers van je linker hand en ga langzaam naar boven tot de schouders. – Doe hetzelfde met je andere hand. – Richt vervolgens je aandacht op je hals, je voorhoofd en gezicht, de achterkant van je hoofd en de bovenkant. – Als je je hele lichaam gescand hebt, blijf je nog even rustig liggen. Als je klaar bent, kun je je gezicht of handen masseren, je hoofd een beetje laten rollen.

115

Door de aandacht op een bepaald deel van het lichaam te richten terwijl je meerdere keren in- en uitademt, ontspannen de spieren zich.

Sensaties De volgende oefening kan je helpen je bewuster te worden van je sensaties en toegang te krijgen tot je zintuigen. Dit kan nuttig zijn als je overweldigd bent door gevoelens en gedachten. Het is dan moeilijk om stil te staan bij de sensaties.

Opdracht 25 – Let op je ademhaling en ontspan. – Kijk om je heen en zeg tegen jezelf: ‘ik zie…’. – Let op de kleuren en tinten, vormen, materiaal en structuren. Neem het in je op. – Sluit je ogen en beschrijf wat je hebt gezien. – Let op de geluiden. Zeg tegen jezelf: ‘ik hoor…’. – Let op geur. Zeg tegen jezelf: ‘ik ruik…’. – Let op je gevoelens. Zeg tegen jezelf: ‘ik voel...’. – Interpreteer en beoordeel niets.

Aandachtig eten Aandachtig eten betekent gericht zijn op het proces van eten. Het kan in stappen worden aangeleerd. Aandachtig eten verhoogt niet alleen het genot van eten, maar heeft ook invloed op eetbuien en snaaien. Eetbuien en lijnen zijn uitdrukkingen van een gebrekkige waardering voor het normale eten en de emotionele betekenis ervan. Door aandachtig te eten kun je je bewust

116

worden van de fysieke hongergevoelens en verzadiging en van prikkels die met eten verbonden zijn.

Opdracht 26 – Begin te oefenen met een cracker en een stukje kaas. – Richt je aandacht op het eten. – Bekijk hoe het er uit ziet, ruik eraan, kijk naar de kleur en de oppervlakte. – Voel hoe je de cracker in je hand hebt en langzaam naar je mond brengt. – Stop de cracker in je mond en kauw langzaam. – Proef de cracker met je hele mond. – Herhaal deze oefening dagelijks met iets kleins wat je lekker vindt. – Start elke maaltijd met deze korte oefening en breid het langzaam uit naar de hele maaltijd. – Neem vooral tijd om te eten en doe er niets naast. – Kijk wat voor groente op je bord ligt, let op de structuur, de kleur en de geur van de groente. Wees je ervan bewust hoe je je vork vasthoudt. Ervaar hoe je lichaam zich voorbereidt. – Kijk wat er nog op je bord ligt. Doe daarmee hetzelfde. – Kijk naar het geheel. Beschrijf wat je ziet. Let op de sensaties in je lichaam.

De volgende oefening heeft als doel de signalen van het lichaam beter te leren onderkennen.

117

Opdracht 27 Doe deze aandachtsoefening als je honger of trek hebt. – Beschrijf alle lichamelijke sensaties. Waar voel je de honger? Wat gebeurt er in je lichaam en mond? – Doe hetzelfde als je iets gegeten hebt. Let opnieuw op je lichamelijke sensaties. Beschrijf ze. – Herhaal deze oefening ongeveer om de 5 minuten. Ga na of het lichamelijke gevoel verandert. Let erop hoe je buik anders aanvoelt nu hij gevuld raakt. – Stop met eten als je merkt dat je genoeg hebt.

To t b e s l u i t Je hebt inmiddels een aantal aandachtsoefeningen kunnen leren. Je zult gemerkt hebben dat het veel tijd en moeite kost. Hopelijk heb je ervaren dat je je geleidelijk beter gaat voelen. Het accepteren van pijn en verdriet, van boosheid en wanhoop, van nare gedachten en verlangens zijn belangrijk om in harmonie met jezelf te kunnen leven.

118

9

Andere gewichtsreducerende maatregelen Kent gij het land waar de citroenen bloeien?

(Johann Wolfgang von Goethe)

Een succesvolle behandeling van overgewicht en obesitas vindt op verschillende terreinen plaats. Tot nu toe hebben we ons geconcentreerd op de psychologische interventies. In dit hoofdstuk beschrijven we in het kort interventies die direct een gewichtsreducerend effect hebben, namelijk voeding en beweging. We sluiten het hoofdstuk af met een behandelmethode die de laatste jaren steeds meer in zwang raakt: operatief ingrijpen.

Dieetmanagement Met deze term worden alle voedingsadviezen aangeduid die tot doel hebben het vaak ongezonde en chaotische eetgedrag te reguleren. Het zijn de stappen 4 en 5 uit het werkmodel, namelijk het tegengaan van gewichtstoename en het blokkeren van lijngedrag. Dieetmanagement sluit aan bij het lijngerichte eten. Het berust op een eenvoudig principe: gezond eten vereist een regelmatig eetpatroon, en het eten moet qua voedingsstoffen evenwichtig zijn samengesteld. Veel mensen met gewichtsproblemen hebben juist een onevenwichtig eetpatroon. Ze ontbijten niet. De middagmaaltijd wordt klein gehouden of overgeslagen. Tussendoor wordt soms wel, soms niet gesnackt. Met een dergelijk eetpatroon probeert de betrokkene calorieën te sparen en zodoende gewichtstoename te vermijden. Het overslaan van

119

maaltijden bevordert echter juist de kans op overmatig eten en eetbuien. Vooral ’s avonds neemt de drang naar eten toe, omdat het lichaam overdag feitelijk te weinig energie toegevoerd heeft gekregen. Als dan ook nog nare gevoelens aanwezig zijn, is de kans op een sterke drang naar iets lekkers heel groot. Op deze wijze overschrijdt de dagelijkse portie al gauw de aanbevolen hoeveelheid calorieën. Gewichtstoename in plaats van gewichtsverlies is het gevolg. Om af te vallen adviseert de gezondheidsraad dagelijks ongeveer 1500 kcal te nuttigen. Een diëtiste kan helpen een gevarieerd eetschema op te bouwen. Een goed eetschema bestaat uit drie hoofdmaaltijden en twee tussendoortjes.

Voorbeeld van een dagmenu van 1500 kcal volgens de Richtlijnen goede voeding Ontbijt: 2 sneden bruinbrood besmeerd met dieetmargarine beleg: 40+ kaas of magere vleeswaren 1 x zoet beleg 1 glas halfvolle of karnemelk thee of koffie zonder suiker met halfvolle koffiemelk Tussendoor: naar wens thee of koffie zonder suiker met halfvolle koffiemelk 1 volkorenbiscuitje Lunch: 2 sneden bruinbrood besmeerd met dieetmargarine beleg: 2 plakken 40+ kaas en/of magere vleeswaren naar wens rauwkost 1 glas halfvolle of karnemelk naar wens thee of koffie zonder suiker met halfvolle koffiemelk

120

Tussendoor: thee of koffie zonder suiker met halfvolle koffiemelk naar wens light frisdrank 1 portie fruit of 1 glas ongezoet vruchtensap warme, naar wens ontvette bouillon of soep, licht gebonden Avondmaaltijd: een stukje mager vlees, vis of kip van 75-100 gram niet te vette jus van dieetmargarine of een vloeibaar bak-enbraadproduct 4 opscheplepels groente naar wens rauwkost 2 kleine aardappelen of 1 opscheplepel gare (zilvervlies)rijst naar wens magere/halfvolle yoghurt zonder suiker Tussendoor: naar wens thee of koffie zonder suiker met halfvolle koffiemelk 1 volkorenbiscuitje 1 portie fruit of 1 glas ongezoet vruchtensap naar wens light frisdrank, mineraalwater

Bijna alle dikke mensen proberen het principe van de rigide controle toe te passen. Ze hebben lijsten met ‘verboden’ voedsel en strenge eetregels. De praktijk leert echter dat het heel moeilijk is om je consequent aan zo’n lijst met verboden voedsel en zelf opgestelde eetregels te houden. Meestal wordt dit eigen verbod vroeg of laat overtreden. Er treedt lijnmoeheid op. Het gevolg is dat mensen grote hoeveelheden gaat eten. Het is verstandiger om volgens het principe van de ‘flexibele controle’ te eten. Dat betekent: alles mag, maar met mate.

121

Bijvoorbeeld: per week twee gebakjes; aan het begin of aan het einde van de week maakt niet uit. Het gebakje, of de gebakjes, maken deel uit van het totale eetschema. Het is dan ook gemakkelijker een weekplanning te maken dan een dagplanning. Veel misverstanden bestaan over de samenstelling van het eten. Koolhydraten die in aardappelen, brood of rijst zitten, worden vaak gezien als ‘dikmakers’. Ten onrechte. We hebben al gezegd dat één gram vet ongeveer negen kcal bevat. Één gram koolhydraten daarentegen maar vier kcal (zie hoofdstuk 2). Bovendien heeft koolhydraatrijk eten meer volume. Daardoor is de maag sneller gevuld en ontstaat eerder een gevoel van verzadiging. Met vetten en alcohol is het opletten. De huidige voeding bevat over het algemeen veel te veel vet. Bij een evenwichtige voeding komt gemiddeld 30% van de dagelijkse caloriebehoefte uit vetten. Ongeveer 55 à 60% van de nodige calorieën wordt geleverd door koolhydraten en de resterende 10 à 15% uit eiwitten. Koolhydraten kunnen in principe onbeperkt worden gegeten. Pas bij meer dan 500 gram per dag worden koolhydraten omgezet in vet. Dit is een hoeveelheid die onder normale omstandigheden niet gegeten wordt. Een uitzondering hierop vormen de verschillende suikers. Deze zijn chemisch eenvoudiger opgebouwd dan de andere koolhydraten. Vruchtsuikers en gewone suiker leiden tot een snelle, maar korte stijging van de bloedsuikerspiegel. Daardoor krijg je gauw weer honger. Dit soort koolhydraten vind je in honing, frisdranken, vruchtensappen en snoep. De meer complexe koolhydraten zijn vooral te vinden in brood, aardappelen, rijst of pasta. Zij worden langzamer in de darm opgenomen en geven een langerdurend verzadigingsgevoel. Aangeraden wordt vooral volkorenproducten te eten, omdat die meer vezels bevatten. Vezels zorgen ervoor dat de koolhydraten langzamer worden opgenomen. De consumptie van vetten kan gemakkelijk worden gereduceerd. Snij bijvoorbeeld de vetrandjes aan ham of vlees weg. Eet ook niet de huid

122

van gevogelte. Als je toch vet wilt eten, omdat het vaak wat meer smaak geeft, neem dan een kleine portie.

Koolhydraatverslaving Veel mensen met overgewicht beschrijven een fenomeen dat ook wel koolhydraatverslaving wordt genoemd. Zij hebben een bijna onweerstaanbare drang naar zoete producten in het algemeen en chocolade in het bijzonder. Dit soort aanvallen treden vooral op op momenten waarop de betrokkene zich niet goed voelt, angstig of somber is. Na het eten zijn deze nare gevoelens verdwenen. Psychologisch hebben we hier met emotioneel eten te maken. Maar biologische factoren spelen waarschijnlijk ook een rol. Koolhydraten, vooral de geconcentreerde koolhydraten zoals suiker, verhogen de serotoninespiegel in de hersenen. Serotonine is een stof in de hersenen die belangrijk is voor de regulatie van ons welbevinden. Een tekort kan tot talrijke klachten leiden. Depressieve gevoelens en angstklachten hangen er nauw mee samen. Een verhoogde spiegel daarentegen zorgt ervoor dat je je ontspannen en prettig voelt. Er zijn aanwijzingen dat net als koolhydraten ook vet de serotoninehuishouding beïnvloedt. Vooral de in chocolade aanwezige combinatie van vetten en suiker heeft dus langs biologische weg een gunstige uitwerking op de stemming. Hevige snoepaanvallen kunnen het beste vermeden worden door regelmatig kleine hoeveelheden koolhydraten te eten in de vorm van brood of crackers. De serotoninehuishouding blijft dan op een gezond niveau.

123

Opdracht 28 – Maak met behulp van een voedingswijzer een schatting van je vetgebruik. – Probeer je vetgebruik tot minder dan 30% te beperken. – Zorg ervoor dat het totale vetgebruik maximaal 50 gram bedraagt. – Gebruik bij voorkeur plantaardige vetten.

Alternatieve diëten Vandaag de dag zijn verschillende alternatieve diëten in zwang. Vooral diëten die een lage koolhydraatopname adviseren zijn populair. De voedingsindustrie

heeft

intussen

de

modegril

overgenomen.

Producten met een laag koolhydratengehalte winnen net als in Amerika ook bij ons terrein. De voorvechters van lage koolhydraatdiëten beweren dat een dieet met weinig koolhydraten de insulineproductie in het lichaam vermindert. Etenswaren zoals wit brood of pasta’s hebben weinig vezels en worden sneller in het bloed opgenomen dan vezelrijk eten. Ze hebben een zogenaamde hoge ‘glykemische index’. Dit betekent dat zij een snelle stijging van de bloedsuikerspiegel bewerkstelligen, waardoor er ook extra insuline vrijkomt. Deze index is een maat voor de kwaliteit van koolhydraten. Het effect van koolhydraten op de bloedsuikerspiegel wordt ermee aangegeven. Koolhydraten die langzaam worden opgenomen en een langzame stijging van de bloedsuikerspiegel bewerkstelligen hebben een lage glykemische index. Als de insulineproductie laag is, wordt lichaamsvet in theorie de belangrijkste energiebron. Het lichaam wordt dan als het ware gedwongen de vetreserves aan te spreken. Gewichtsverlies is het gevolg. De ervaringen met dit soort diëten

124

zijn volgens veel ervaringsdeskundigen positief. Dikke mensen verliezen inderdaad snel enkele kilo’s. Het bekendste dieet is ongetwijfeld het Atkins-dieet. Volgens Atkins is een te hoge consumptie van koolhydraten en niet een te hoge vetopname de oorzaak van het overgewicht. Wie het dieet volgt mag de eerste weken maximaal zestien gram koolhydraten per dag eten. Volgens de theorie wordt het lichaam gedurende deze tijd gedwongen om lichaamsvet te verbranden. De hoeveelheid mag op den duur worden uitgebreid tot 40 gram per dag. Groente, fruit, vruchtensap en snoep zijn beperkt toegestaan. Vetten en eiwitten mogen onbeperkt gegeten worden. Wetenschappelijk konden de positieve geluiden van mensen die dit dieet hebben gevolgd, bevestigd worden. Maar Atkins’ verklaring voor dit op zichzelf prachtige resultaat is op zijn minst dubieus te noemen. Waarschijnlijk wordt het gewichtsverlies veroorzaakt door een sterk verlies aan vocht en spierweefsel, niet door vetverbranding. Door een vermindering van spierweefsel wordt de energiebehoefte kleiner. Op lange termijn wordt het juist erg moeilijk om het gewicht te blijven houden als je met het dieet stopt. Goede lange-termijneffecten zijn niet bekend. Ook neemt op lange termijn door de grote hoeveelheden vet het risico van hogere cholesterolspiegels toe. De kans op jichtaanvallen stijgt. Over het algemeen is het dieet erg eenzijdig en kan het tot tekorten aan mineralen en vitamines leiden. Voor het moment wordt dit dieet afgeraden. Het Zonedieet is ontwikkeld door Sears. Het is een dieet met een hoog eiwitgehalte. Het eetplan bestaat uit 40% koolhydraten, 30% vet en 30% eiwitten. Sears zelf noemt het geen dieet met een hoog eiwitgehalte, maar spreekt van een uitgebalanceerd dieet. De insulinespiegel blijft constant hoog. Daardoor zouden de hongergevoelens verminderen. De verminderde honger leidt vervolgens tot gewichtsreductie. Aanhangers van dit dieet zijn van mening dat het een gezonde voedingswijze is die ziekten voorkomt. Zij zijn echter ook van mening dat bij ernstig overgewicht beter op een dieet met weinig koolhydraten kan worden overgestapt.

125

Net als bij het Atkins-dieet kan ook hier een aantal kanttekeningen worden geplaatst. Het dieet leidt door de lage calorieopname tot gewichtsreductie; geadviseerd wordt een dagelijkse calorieopname van 1500 kcal. Dat is in overeenstemming met onze zienswijze. Het dieet kent echter onaangename bijverschijnselen. De geringe koolhydraatopname kan tot energieverlies en futloosheid leiden. Ook worden te weinig vezels, mineralen en vitamines opgenomen. De samenstelling van het eten is niet conform de richtlijnen van de gezondheidsraad. Het South Beach dieet is een drie-fasedieet. De eerste twee weken zijn alle koolhydraten verboden: geen brood, rijst, pasta, gebakken gerechten, fruit, suiker en alcohol. Toegestaan is het onbeperkt eten van eieren, de meeste kaassoorten met uitzondering van vette kazen of Edammer, suikervrije desserts en de meeste noten. Volgens de uitvinder van dit dieet, de cardioloog Agatston, verlies je in deze periode tussen drie à vijf kilo. In de tweede fase zijn fruit, granen, pasta’s en zetmeelhoudende etenswaren in kleine hoeveelheden toegestaan. Je verliest dan weer ongeveer één pond per week. Als je je gewenste gewicht hebt bereikt, mag je gewoon, zij het kleine hoeveelheden, eten. In principe kunnen dezelfde bezwaren worden aangevoerd als tegen de twee andere diëten. Een voordeel is wel dat in de derde fase gewone hoeveelheden koolhydraten mogen worden gegeten. De drie genoemde diëten zijn slechts voorbeelden uit een hele reeks die allemaal succes claimen. Alle drie leiden ongetwijfeld aanvankelijk tot gewichtsverlies. Maar een groot bezwaar van dergelijke diëten is hun eenzijdige samenstelling, waardoor op lange termijn gezondheidsproblemen te verwachten zijn. Bovendien zijn ze allemaal wetenschappelijk nog slecht onderbouwd en is het effect in onderzoek nauwelijks aangetoond. Voorlopig geven we daarom de voorkeur aan de richtlijnen van de gezondheidsraad. Dit laat onverlet dat al deze diëten uitnodigen tot nieuw onderzoek. De gedachte dat overgewicht en obesitas mede veroorzaakt worden door een te hoge bloedsuikerspiegel is interessant. Het is

126

de vraag of je die door voeding inderdaad op een laag en constant niveau kan houden, waardoor ook het gewicht constant blijft. Wellicht zal onderzoek in de toekomst tot nieuwe revolutionaire inzichten leiden.

Beweging De meeste mensen bewegen te weinig. En bewegen is gezond. Mensen die geregeld bewegen, hebben bijvoorbeeld minder snel hartklachten of suikerziekte. Ook het geestelijk welbevinden is over het algemeen bij veel beweging beter. Bij depressies wordt looptherapie al sinds jaren met succes toegepast. Bewegen op zichzelf leidt niet tot gewichtsverlies. Het effect wordt overschat. De resultaten zijn wat gewichtsverlies betreft teleurstellend. Bij wandelen met een snelheid van 6 km per uur worden ongeveer 400 kcal verbrand. Een uur fietsen met een gemiddelde snelheid van vijftien km per uur levert een verbruik van 200 kcal op. Toch is het belangrijk de hoeveelheid beweging uit te breiden. In combinatie met een blijvende verandering van eetstijl draagt beweging bij aan de gewichtsstabilisatie. Beweging kan gemakkelijk in het dagelijks leven worden toegepast. Je kunt in plaats van de auto de fiets pakken. Neem je bus of tram, dan kun je een halte eerder uitstappen en verder lopen. Aangeraden wordt op zijn minst een half uur per dag extra te bewegen. Dit kan stapsgewijs worden opgebouwd. Vaak biedt een sportschool uitkomst om meer te bewegen. Geschikte sporten zijn zwemmen, fietsen en wandelen (‘walking’). Bij zwemmen worden de gewrichten nauwelijks belast. Ook worden calorieën verbrand om het lichaam op temperatuur te houden. Fietsen beschermt ook de gewrichten. ‘Walking’ is zeer effectief en kan overal gedaan worden. Je wandelt snel: met een gemiddelde snelheid van boven de 5

127

km. Overigens: voordat je gaat sporten is een medische keuring nodig, zeker als er sprake is van ziekten of medicijngebruik. De intensiteit van de inspanning kan het gemakkelijkste gemeten worden met de hartslagfrequentie. In veel winkels zijn hartslagmeters al voor weinig geld te koop. Om een betere conditie te krijgen is het noodzakelijk dat de hartslagfrequentie hoger is dan tijdens rust. Bij een gezonde inspanning kun je over het algemeen nog praten. De hartslagfrequentie mag in geen geval de waarde van 180 min de leeftijd overschrijden. Iemand van 40 mag dus maximaal een hartslagfrequentie van 140 per minuut hebben: 180 - 40.

Opdracht 29 – Noteer je dagelijkse beweging in minuten (er zijn bewegingsmetertjes in de handel). – Breid de dagelijkse beweging per drie dagen met ongeveer 5 minuten uit.

Medicijnen Eetlustremmers worden al sinds decennia toegepast. De meeste zijn vanwege ernstige bijverschijnselen al lang niet meer te krijgen. Op dit moment worden door artsen twee middelen voorgeschreven. Orlistat remt de vetopname in de dunne darm. Daardoor wordt ongeveer 30% minder vet opgenomen. Afhankelijk van de samenstelling van het eten betekent dit dat ongeveer 200 à 500 kcal minder worden opgenomen. Door het gebruik van dit middel wordt ongeveer 4 kg extra gewichtsverlies bereikt. Bijverschijnselen zijn (een toename van) darmklachten. Sibutramine is een antidepressivum. Het werkt in op de serotoninehuishouding in de hersenen. Door het gebruik worden de verzadigingssig-

128

nalen versterkt. Het effect is ongeveer vergelijkbaar met dat van orlistat: 3-6 kg gewichtsverlies. Bijverschijnselen zijn zoals bij de meeste antidepressiva een droge mond, slaapproblemen en misselijkheid. De bijverschijnselen nemen geleidelijk af. Het effect van de medicijnen gaat verloren als de inname wordt gestaakt.

Chirurgische maatregelen Operatieve maatregelen kunnen zinvol zijn bij extreem overgewicht. Over het algemeen wordt aangeraden deze ingrepen pas vanaf een BMI van 40 te overwegen. Als er sprake is van andere ernstige ziekten kan de ingreep al bij een BMI van 35 plaatsvinden. Daarnaast moeten andere maatregelen om het gewicht te verminderen mislukt zijn. Na de operatie moet de patiënt zijn eetgedrag verder aanpassen. In Nederland wordt vooral de maagband toegepast. Een siloconenband wordt om de maagingang gelegd en verkleint deze. Daardoor kan de maag slechts kleine hoeveelheden opnemen. Wordt er toch meer gegeten, dan moet de patiënt overgeven. Met verticale gastroplastiek wordt met nietjes een voormaag gecreëerd. Deze techniek is gecompliceerder dan de maagbandmethode en heeft daarom niet de voorkeur. Geen andere methode is wat gewichtsverlies zo succesvol als operatief ingrijpen. Toch is succes niet gegarandeerd. Bekend is dat sommige patiënten in toenemende mate overstappen op vloeibaar voedsel zoals milkshakes, of veel suikerhoudende dranken gaan gebruiken. Het snelle gewichtsverlies kan (tijdelijk) tot haaruitval en slechte nagels leiden. Dit is mede het gevolg van een tekort aan vitamines en

129

mineralen. Suppletie wordt geadviseerd. Verandering van eetgewoonten blijft noodzakelijk.

Samenvatting Gewichtsverlies bereik je door anders te gaan eten. De Gezondheidsraad raadt een beperkte calorieopname van ongeveer 1500 kcal aan. Het eten moet ongeveer 30% vet, 55 à 60% koolhydraten en 10 à 15% eiwitten bevatten. De laatste jaren zijn veel alternatieve diëten op de markt gekomen die vooral adviseren weinig koolhydraten te eten. Wetenschappelijk zijn deze diëten slecht onderbouwd. Voorlopig worden zij daarom nog afgeraden. Bewegen is een belangrijk middel om het gewicht te consolideren en het bereikte gewichtsverlies te handhaven. Bewegen draagt in belangrijke mate bij aan de lichamelijke en psychische gezondheid. Het gebruik van medicijnen ondersteunt het gewichtsverlies, maar het effect gaat na stoppen met het gebruik weer snel verloren. Als geen van alle maatregelen helpt, kan een chirurgische behandeling worden overwogen. Op lange termijn heeft deze vorm van behandeling de beste resultaten. Ook hierbij is echter een drastische verandering van eetgedrag vereist.

130

10 Slotbeschouwing Nec aspera terrent!

(Moeilijkheden schrikken ons niet af!)

De rode draad door dit boek is gewichtscontrole en gecontroleerd eten. Dit betekent dat je een gematigd gewichtsverlies kunt verwachten. Doorgaans is dit voor obese personen en hulpverleners moeilijk te accepteren. Uit een enquête onder de leden van de Nederlandse Obesitas Vereniging bleek 85% van hen minimaal twee tot vijf keer een afvalpoging te hebben gedaan. Bijna een kwart meer dan tien keer. Het meest populair zijn caloriebeperkte diëten en maaltijdvervangers. Meer dan een derde van de ondervraagden zou opnieuw een afvalpoging wagen als de kans op het jojo-effect klein zou zijn.

Te r u g v a l p r e v e n t i e Toch is het belangrijk om voor ogen te houden dat (extreem) lijnen bijna nooit blijvend succesvol is. De meeste gewichtsreductieprogramma’s, maar ook programma’s die de aanverwante eetbuienstoornis behandelen, hebben op lange termijn helaas wat gewichtsverlies betreft weinig effect. De streefgewichten worden bijna niet bereikt en zijn al helemaal niet blijvend van aard. Yvonne heeft voordat ze aan het programma begon voor de zekerheid toch maar gelijnd. Ze woog 118 kg en is in vier maanden tijd

131

onder begeleiding van een arts die medicijnen en een alternatief dieet voorschreef dertig kilo afgevallen. Ze is trots. Ze hoopt nu door het aanleren van het gecontroleerde eten nog een paar kilo kwijt te raken of haar gewicht op zijn minst stabiel te houden. Als ze van de diëtiste het eetschema krijgt, schrikt ze: de hoeveelheden zijn groter dan ze verwacht had, ze zal, op afgesproken momenten, meer moeten eten dan ze tot nu toe gewend was. Reden hiervoor is, legt de diëtiste uit, dat ze anders geen evenwichtig eetpatroon zal kunnen opbouwen. Ondanks veel twijfels wil ze het proberen. Na twee maanden blijkt ze weer aangekomen te zijn. Ze is gefrustreerd. Ze kan maar moeilijk accepteren dat haar doelstelling niet haalbaar is. De stap van ‘lijnen’ naar ‘gecontroleerd en gezond eten’ heeft ze nog niet echt gemaakt. De gewichtstoename in de afgelopen twee maanden was vanwege de aanvankelijk te lage calorieopname tijdens het dieet houden te verwachten – maar doordat ze zich dat onvoldoende gerealiseerd had ligt een echte terugval op de loer.

De praktijk leert dat de meeste mensen na een periode van afvallen vroeg of laat in hun oude eetpatroon terugvallen. Dit is niet per se nodig. Op een dreigende terugval kun je je voorbereiden. Dit wordt terugvalpreventie genoemd. Ook hier speelt de ‘locus of control’ een belangrijke rol. Heeft iemand een interne ‘locus of control’ dan voelt híj zich verantwoordelijk voor het ontstaan en blijven bestaan van het probleem. Het mislukken of terugvallen is dus ook eigen schuld. Bij een ‘externe locus of control’ zoekt iemand de oorzaken vooral buiten zichzelf: ‘ik kan er niets aan doen’. Het zijn de biologische of de maatschappelijke omstandigheden die tot het overgewicht leiden. Overgewicht als verslaving past in deze zienswijze. Terugval wordt aan dezelfde factoren toegeschreven. Het beste is als je je niet zozeer ver-

132

antwoordelijk voelt voor het ontstaan als wel voor het blijven bestaan van het overgewicht. Dit vereist voortdurende alertheid op het probleem, zodat vroegtijdig ingrijpen mogelijk wordt. In dit verband is een goede definitie van terugval belangrijk. Veel patiënten spreken van een terugval als ze weer een eetbui hebben gehad. Het kan gebeuren dat ze zich met vakantie of op een feestje niet aan het eetschema hebben kunnen houden. Feitelijk wordt het eetschema in dat geval te rigide gehanteerd. Zij streven naar een vorm van abstinentie die voortvloeit uit een gedragsregel: ‘ik moet me aan het eetschema houden en mag niet aankomen.’ Overtreding van deze regel roept de gedachte op ‘het lukt me nooit.’ Meestal volgt een faciliterende gedachte waardoor het ongewenste eten wordt voortgezet. Voordat ze het weten, zijn zij weer in de oorspronkelijke vicieuze cirkel beland. Een eenmalig of kortstondig afwijken van het nieuw geleerde eetpatroon is echter geen terugval. Beter is het om van een ‘misstap’ te spreken. Pas als het oude eetpatroon over een langere periode terugkeert, spreken we van een terugval. Elke misstap dient wel serieus genomen te worden. Het kan het begin zijn van een echte terugval. Bij een dreigende terugval is het het beste opnieuw een ‘g-schema’ te maken. Bijna altijd zal men de bekende gedachten en risicosituaties herkennen. Het kan nuttig zijn om van tevoren een soort actieplan op te stellen voor risicosituaties. Nuttige vragen zijn: –

Wat voor risicosituaties kan ik verwachten?

–

Waarom zijn die een probleem voor mij?

–

Wat is een goede oplossing voor dat probleem?

–

Wat kan mij belemmeren het actieplan uit te voeren?

Het omgaan met overgewicht en obesitas vereist een duurzame aanpassing van eet- en levensstijl. Het aanleren van een nieuwe levensstijl is een langdurig en moeizaam proces. Het gaat met vallen en opstaan. Verandering behelst het volgen van een verantwoord eetschema, het

133

bijhouden van het eetdagboek en het bijhouden van lichaamsbeweging. Als je je vastklampt aan onrealistische doelstellingen en lijngericht in plaats van gezondheidsgericht blijft eten, dan is de kans op mislukken groot en ligt terugval op de loer. Bereikte resultaten zijn het beste te handhaven als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: –

Benoem het streefgewicht inclusief acceptabele schommelingen.

–

Let op een uitgebalanceerde energieopname en verbranding (eetschema).

–

Blijf het eetdagboek invullen.

–

Eet matig.

–

Eet koolhydraatrijk en vetarm.

–

Eet en drink niet te veel suikerrijke producten.

–

Matig je alcoholgebruik.

–

Beweeg dagelijks voldoende.

–

Houd controle over je eten tijdens voorspelbare omstandigheden zoals vakantieperiodes of feestdagen.

–

Houd het gewicht regelmatig in een grafiek bij.

–

Pak veranderingen in eetgedrag en gewicht direct aan. Let op oorzaken.

–

Maak van tevoren een actieplan.

–

Houd realistische doelen en verwachtingen.

–

Beschrijf moeilijke situaties.

Obesitas is een chronische aandoening. Het is een levenslang gezondheidsprobleem. Je kunt het niet genezen. Je kunt er wel mee leren leven. Gecontroleerd eten en veel bewegen zijn de belangrijkste maatregelen om een verantwoord gewicht te bereiken. Je gezondheid zal het je danken.

134

Wat te doen als niets helpt? Als het je ondanks alle inspanningen niet lukt om je eetgedrag blijvend gecontroleerd te houden, overweeg dan professionele hulp. Je huisarts kan je naar een voor obesitas gespecialiseerde instelling verwijzen. Een professionele obesitasbehandeling is multidisciplinair van aard. Psychologen en diëtisten werken samen. Een lichamelijk vooronderzoek door een huisarts of internist moet deel uitmaken van de multidisciplinaire behandeling. Het is wenselijk als ook een bewegingstherapeut aan het programma is verbonden. Danstherapie of psychomotorische therapie kunnen je ten slotte helpen je lichaam beter te leren kennen en te accepteren. Pas als ook deze behandeling onvoldoende resultaat oplevert, bestaat er een indicatie voor operatief ingrijpen.

135

Literatuur

Albers, S. (2003). Eating mindfully. How to end mindless eating & enjoy a balanced relationship with food. Oakland: New Harbinger Publications. American Psychiatric Association (2001). Diagnostische criteria van de DSM-IVTR. Lisse: Swets en Zeitlinger. Ayyad, C., & Andersen, T. (2000). Long-term efficacy of dietary treatment of obesity: A Systematic review of studies published between 1931 and 1999. Obesity Reviews, 1, 113-119. Beck, J.S. (1999). Basisboek cognitieve therapie. Baarn: HBuitgevers. Bosch, J., Daansen, P., & Braet, C. (2004). Cognitieve gedragstherapie bij obesitas. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bowden , J. (2004). Living the low carb life. New York: Sterling. Bray, G.A. (1998). Contemporary diagnosis and management of obesity. Neton, Pa: Handbooks in Health Care Co. Cooper, Z., & Fairburn, C.G. (2001). A new cognitive behavioural approach to the treatment of obesity. Behaviour Research and Therapy, 39, 499-511. Cooper, Z., Fairburn, C.G., & Hawker, D.M. (2003). Cognitive-behavioral treatment of obesity. New York: Guilford Press. Daansen, P.J. (2000). Het obesitasprogramma: cognitieve gedragstherapie bij overgewicht. Den Haag: Parnassia. Daansen, P.J. (2003). Cognitieve gedragstherapie voor gewichtsreductie bij primaire obesitas. Huisarts en Wetenschap, 46, 262-266. Daansen, P.J. (2005). Dialectische gedragstherapie bij eetstoornissen (aangeboden ter publicatie). Gaal, L.F. van (1998). Dietary treatments of obesity. In G.A. Bray, C. Bouchard & W.P.T. James (eds.), Handbook of Obesity (pp. 875-890). New York: Marcel Dekker. Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2003). Übergewicht und Adipositas. Berlin: Robert-Koch-Institut, Heft 16.

137

Greenberger, D., & Padesky, C. (1999). Je gevoel de baas. Lisse: Swets en Zeitlinger. Hauner, D., & Hauner, H. (2001). Wirksame Hilfe bei Adipositas. Stuttgart: Trias. Heidenreich, T., & Michalak, J. (2003). Achtsamkeit (‘mindfullness’) als Therapieprinzip in Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin. Verhaltenstherapie, 13, 264-274. Hoffman-LaRoche, A.G. (z.j). XeniCalculiertes Abnehmen. Grenzach –Wyhlen. Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Dell Publishing. Kristeller, J.L. (2003). Workshop Eating disorders and mindfulness. International Conference of Eating Disorders. Denver, Co. Lowe, M.R. (2002). Dietary restraint and overeating. In C.G. Fairburn & K.D. Brownell (eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook (pp. 88-92). New York: Guilford Press. Marlatt, G.A. (1995). Relapse: A cognitive-behavioural model. In K. Brownell & C.G. Fairburn (eds.), Eating disorders and obesity. New York: Guilford Press. Matz, J., & Frankel, E. (2004). Beyond a shadow of a diet. The therapist’s guide to treating compulsive eating. New York: Brunner-Routledge. Moyad, M.A. (2004). Fad diets and obesity. Part I: Measuring weight in a clinical setting. Urologic Nursing, 24(2), 114-119. Nauta, H. (2001). Nothing to lose. Cognitive and behavioural therapy for obesity and binge eating disorder (dissertatie). Maastricht: Universiteit Maastricht. Polivy, J., & Herman, C.P. (1999). Distress and overeating. Why do dieters overeat? International Journal of Eating Disorders, 26, 153-164. Polivy, J., Herman, C.P., & McFarlane, T. (1994). Effects of anxiety on restraint: Does palatability moderate distress-induced overeating in dieters. Journal of Abnormal Psychology, 103, 505-510. Pudel, V. (2003). Adipositas. Göttingen: Hogrefe. Ravussin, E. (1995). Energy expenditure and body weight. In C.G. Fairburn & K.D. Brownell (eds.), Eating Disorders and obesity: a comprehensive handbook (pp. 33-37). New York: Guilford Press. Rössner, S. (1992). Factors determining the long term outcome of obesity treatment. In P. Björntorp & B.N. Brodoff (eds.), Obesity (pp. 712-717). Philadelphia: J.B. Lippincott Company. Segal, Z.V., Williams, J.M.G., & Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression. New York: Guilford Press.

138

Stucki, A., Daansen, P., Fuessl, M. e.a. (2004). ICF-Core Sets for Obesity. Journal of Rehabilitation Medicine, 44, 107-113. Vandereycken, W. (2002). Kenmerken. In W. Vandereycken & G. Noordenbosch (red.), Handboek Eetstoornissen (pp. 17-30). Utrecht: De Tijdstroom. Velde, B. te, & Linschoten, P. van (2004). Op en neer, keer op keer, nooit weer… Ervaringen met het jojo-plus effect. Een onderzoek onder de leden van de Nederlandse Obesitas Vereniging. Groningen: Argo Rijksuniversiteit Groningen. Wadden, T.A., Womble, L.G., Stunkard, A.J., & Anderson, D.A. (2002). Psychosocial consequences of obesity and weight loss. In T.A. Wadden & A.J. Stunkard (eds.), Handbook of obesity treatment (pp. 144-172). New York: Guilford Press. Whitney, E.N., Cataldo, C.B., &. Rolfes, S.R. (2002). Understanding normal and clinical nutrition. Belmont: Wadsworth. Willet, W.C. (2001). Eat, drink, and be healthy. New York: Free Press. Wilson, G.T. (2002). The controversy over dieting. In C.G. Fairburn & K.D. Brownell (eds.), Eating Disorders and Obesity: a comprehensive handbook (pp. 93-97). New York: Guilford Press. Wirth, A. (2000). Adipositas. Epidemiologie, Ätiologie, Folgekrankheiten, Therapie. Berlin: Springer-Verlag. Wolf, D. (2001). Übergewicht und seine seelischen Ursachen. Mannheim: PAL. World Health Organization (1992). International Classification of Diseases (10th revision). Genève: WHO. Young, J.E., Klosko, J., & Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy. A Practioner’s Guide. New York: Guilford Press. Zelissen, P.M.J. (2001). Obesitas en overgewicht. Wormer: Inmerc.

139

Over de auteur

Peter Daansen is klinisch psycholoog en psychotherapeut. Hij is werkzaam als manager zorg bij PsyQ Eetstoornissen & Obesitas, onderdeel van de Parnassia Groep te Den Haag. Hij is supervisor/leertherapeut van de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie en als docent verbonden aan het postacademisch onderwijs van de Centrale RINO-groep in Utrecht. Hij heeft in binnen- en buitenland gepubliceerd over obesitas.

141

Raad van advies

Dr. Martin Appelo Gezondheidszorgpsycholoog, hoofd wetenschappelijk onderzoek GGz Groningen. Drs. Ron van Deth Psycholoog en publicist, onder andere verbonden aan het Europees Instituut voor Educatie in Staverden. Drs. Annette Heffels Psycholoog en psychotherapeut, columnist en auteur van vele boeken op het gebied van de psychologie. Drs. Joke Kragten Gezondheidszorgpsycholoog, als therapeut werkzaam bij Altrecht, divisie stad Utrecht. Prof.dr. Walter Vandereycken Hoogleraar psychiatrie aan de Katholieke Universiteit Leuven en hoofd van de afdeling directieve therapie in de Psychiatrische Kliniek Broeders Alexianen te Tienen, België. Drs. Jean-Pierre van de Ven Psycholoog en psychotherapeut, zelfstandig gevestigd in de Psychologische Praktijk Amsterdam, tevens columnist, eindredacteur en auteur.

143

Reeds verschenen titels

1.

Joke Kragten, Leven met een manisch-depressieve stoornis, ISBN 978 90 313 3432 2

2.

Fred Sterk en Sjoerd Swaen, Leven met een paniekstoornis, ISBN 978 90 313 3561 9

3.

Fred Sterk en Sjoerd Swaen, Leven met een dwangstoornis, ISBN 978 90 313 3562 6

4.

Ed Berretty, Leven met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis, ISBN 978 90 313 3877 1

5.

Joke Kragten, Leven met een sociale fobie, ISBN 978 90 313 3878 8

6.

J. Hoevenaars, Leven met een fobie, ISBN 978 90 313 3911 2

7.

Y. Meesters, Leven met een winterdepressie, ISBN 978 90 313 3912 9

8.

Ed Berretty en Kees Korrelboom, Leven met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis, ISBN 978 90 313 4091 0

9.

Sjef Peeters en Karel Klumpers, Leven met assertiviteitsproblemen, ISBN 978 90 313 4193 1

10.

Jenny Palm, Leven na een beroerte, ISBN 978 90 313 4200 6

11.

Joke Kragten, Leven met een depressieve stoornis, ISBN 978 90 313 3981 5

145

12.

Fred Sterk en Sjoerd Swaen, Leven met een piekerstoornis, ISBN 978 90 313 4320 1

13.

Alexandra de Bruijn-Kofman, Leven met chronische pijn, ISBN 978 90 313 4273 0

14.

Ard Nieuwenbroek en Piet Gieles, Omgaan met rijexamenangst, ISBN 978 90 313 4345 4

15.

Martin Appelo, Leven met een psychotische stoornis, ISBN 978 90 313 3979 2

16.

Pieternel Dijkstra, Omgaan met ziekelijke jaloezie, ISBN 978 90 313 4384 3

17.

Tom Mutsaerts, Gezond omgaan met gewoontes, ISBN 978 90 313 4451 2

18.

Ed Berretty, Leven met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, ISBN 978 90 313 4581 6

19.

Josephine Giesen-Bloo, Leven met een borderline persoonlijkheidsstoornis, ISBN 978 90 313 3563 3

20.

Peter Daansen, Leven met obesitas, ISBN 978 90 313 4392 8

21.

Pieternel Dijkstra, Omgaan met hechtingsproblemen, ISBN 978 90 313 4622 6

22.

Jan van den Berg, Cindy Boon en Laura van Bergen, Omgaan met rijangst, ISBN 978 90 313 4474 1

23.

Jean-Pierre van de Ven, Omgaan met relatieproblemen, ISBN 978 90 313 4475 8

24.

Agnes Scholing en Pascal Wolters, Leven met een antisociale persoonlijkheid, ISBN 978 90 313 4476 5

25.

Jolien Fox en Mieke Zinn, Leven met een alcoholprobleem, ISBN 978 90 313 4393 5

146

26.

Martin Appelo en Kees Korrelboom, Leven met identiteitsproblemen, ISBN 978 90 313 4808 4

27.

Jan van den Berg, Marieke Krämer en Laura Grootaarts, Omgaan met hoogtevrees, ISBN 978 90 313 4629 5

28.

Martine Delfos en Marijke Gottmer, Leven met autisme, ISBN 978 90 313 4821 3

29.

Sandra van Gameren, Leven met een psychisch zieke ouder, ISBN 978 90 313 4831 2

30.

Alexandra de Bruijn-Kofman, Leven met chronische hoofdpijn, ISBN 978 90 313 4846 6

31.

Fred Sterk en Sjoerd Swaen, Omgaan met studiefaalangst, ISBN 978 90 313 4914 2

32.

Arnold van Emmerik en Ed Berretty, Leven met een trauma, ISBN 978 90 313 4955 5

33.

Jaques van Lankveld, Omgaan met een seksueel probleem, ISBN 978 90 313 5067 4

34.

Anita Jansen en Hermien Elgersma, Leven met een eetstoornis, ISBN 978 90 313 5018 6

35.

Sjef Peeters, Leven met angst voor ernstige ziektes, ISBN 978 90 313 4627 1

36.

Bart Verkuil en Arnold van Emmerik, Omgaan met stress en burnout, ISBN 978 90 313 4391 1

37.

Jaap Spaans, Omgaan met chronische vermoeidheid, ISBN 978 90 313 5223 4

38.

Frans Hoogeveen, Leven met dementie, ISBN 978 90 313 5087 2

147

39.

Martine Delfos en Marijke Gottmer, Leven met autisme, (tweede, herziene druk) ISBN 978 90 313 5325 5

40.

Jean-Pierre van der Ven, Omgaan met scheiding ISBN 978 90 313 6186 1

148