Leven met een fobie 978-90-313-3911-2, 978-90-313-9300-8, 90-313-3432-4, 90-313-3561-4, 90-313-3562-2, 90-313-3877-X, 90-313-3878-8, 90-313-3911-3 [PDF]

Zitiervorschau

Leven met een fobie

Van A tot ggZ De boeken in de reeks Van A tot ggZ beschrijven niet alleen oorzaak, verloop en behandeling van de onderhavige problemen, maar geven ook antwoord op de vraag hoe men met het probleem om moet gaan. Door de prettig leesbare combinatie van beschouwingen, cartoons en citaten zijn de boeken niet alleen geschikt voor vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen, behandelaren en mantelzorgers, maar vooral ook voor de cliënten zelf en de mensen in hun directe omgeving. De reeks staat onder redactie van: • Joke Kragten, gezondheidspsycholoog, als onderzoeker verbonden aan het Stanley Foundation Bipolair Netwerk en als therapeut bij Altrecht, afdeling Volwassenen • Fred Sterk, psycholoog-psychotherapeut, werkzaam in de ambulante GGZ bij Altrecht, divisie stad Utrecht, tevens docent in het post-academisch onderwijs • Sjoerd Swaen, psycholoog-psychotherapeut, werkzaam bij Parnassia, Psycho-Medisch Centrum te Den Haag, afdeling angststoornissen, tevens supervisor en docent in het post-academisch onderwijs Reeds verschenen: 1. Joke Kragten, Leven met een manisch-depressieve stoornis, ISBN 90 313 3432 4 2. Fred Sterk en Sjoerd Swaen, Leven met een paniekstoornis, ISBN 90 313 3561 4 3. Fred Sterk en Sjoerd Swaen, Leven met een dwangstoornis, ISBN 90 313 3562 2 4. Ed Berretty, Leven met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis, ISBN 90 313 3877 x 5. Joke Kragten, Leven met een sociale fobie, ISBN 90 313 3878 8

Leven met een fobie

Jac Hoevenaars

Bohn Stafleu Van Loghum Houten/Diegem 2002

© 2002 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j˚ het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 90 313 3911 3 NUR 777 D/2002/3407/068

Ontwerp omslag: p3, Huizen Cartoons: Marcel Jurriëns

Bohn Stafleu Van Loghum Het Spoor 2 3994 AK Houten

Kouterveld 2 1831 Diegem

www.bsl.nl

Voorwoord

Dit boek is bedoeld voor mensen die aan een specifieke fobie lijden. Bang voor honden, katten, muizen, spinnen, insecten, palingen, kikkers, slangen, vlinders, vogels of vleermuizen? Bang voor hoogten, diepten, zwemmen in diep water, onweer, wind en storm? Bang voor de tandarts, injecties, bloed, het ziekenhuis? Bang voor andere, heel specifieke, situaties zoals liften, tunnels, reizen per vliegtuig of boot, het openbaar vervoer? Of extreem bang om bepaalde ziekten op te lopen, om te stikken in voedsel? Of is je kind bang voor verklede figuren? Je staat niet alleen met je fobie. Erg veel mensen zijn fobisch voor een van de bovengenoemde dieren, natuurverschijnselen, medische handelingen, ruimtelijke situaties of andere, heel nauwkeurig te omschrijven, gebeurtenissen. De meesten houden dat verborgen – het lijkt immers zo kinderachtig – maar hun angst is er niet minder om en zij kunnen er aardig door overstuur raken. Lijders aan een specifieke fobie worden niet zelden geplaagd met hun fobie: er zijn al heel wat Sinterklaas-surprises gemaakt die de ontvanger de stuipen op het lijf hebben gejaagd! Schaam je niet voor je kwaal. Besef dat er piloten zijn met extreme hoogtevrees (maar niet in een vliegtuig) en beroemdheden (zonder hoogtevrees) die nooit in een vliegtuig zullen stappen. Van de vele fobieën die bestaan zijn de specifieke fobieën het best behandelbaar. Leven met een fobie hoeft niet! Help jezelf (of zoek een goede gedragstherapeut) en de kans is groot dat je er over een paar

5

maanden van verlost bent. Lees dit boek, volg de instructies en bevrijd jezelf van je angst. Het deed mij plezier om van de redactie van de reeks Van A tot ggZ het verzoek te krijgen om dit boek te schrijven, ook al werk ik inmiddels in Thailand. Mijn 25 jaar ervaring als psychotherapeut en de vele patiënten met een specifieke fobie die ik in Nederland heb behandeld zijn de bron waaruit ik voor dit boek heb geput. Hopelijk zullen velen van de fobici van nu er baat bij hebben! Jac Hoevenaars Bang Saen, Thailand, september 2001

6

Inhoud

Voorwoord 1

2

5

Wat is er met me aan de hand?

11

Enkele typerende beelden van de kwaal

11

Taal: bang, angst, vrees en fobie

17

Diagnostiek en symptomen

17

Diagnostiek: DSM-IV

18

Zelfdiagnose

20

Eén, twee of meer specifieke fobieën?

45

Cijfers

46

Specifieke fobieën en cultuur

49

Samenvatting

50

Hoe heeft het zover kunnen komen?

53

Verklarende modellen

53

Psychodynamische theorieën

54

Leertheorieën

58

Medische benaderingen

65

Een combinatie

67

Cultuur of natuur?

68

Samenvatting

70

7

3

4

5

8

Wat staat me te wachten?

71

Het beloop van de kwaal in de nabije toekomst

71

Onbehandeld

71

De uitgestelde behandeling

73

Behandeld

73

Specifieke fobieën bij kinderen

74

Complicaties

76

Samenvatting

76

Wat betekent een en ander voor mij en mijn omgeving?

79

Privé

79 Zelf

79

Directe omgeving

82

Vrienden

84

Werk

84

Samenvatting

86

Welke behandelingen bestaan er?

87

Inzichtgevende behandelingen

87

Behandelingen met medicijnen

91

Gedragstherapeutische behandelingen

94

Confrontatie

96

Goede gedachten

97

Ontspanningsoefeningen

99

Een voorbeeld van een gedragstherapie

100

Doe-het-zelf-gedragstherapie

107

Alternatieve behandelingen

117

Samenvatting

118

6

Adressen en literatuur

119

Specifiek voor mensen met angsten en fobieën

119

Algemene organisaties voor geestelijke gezondheidszorg

121

Internetadressen voor psychische stoornissen in het algemeen 122 Literatuur over specifieke fobieën

122

Geraadpleegde literatuur

123

9

1 Wat is er met me aan de hand?

Enkele typerende beelden van de kwaal Heel veel mensen zullen nooit in een vliegtuig stappen, de Eiffeltoren opgaan of een spin oppakken. Anderen zullen nooit een toilet afsluiten of kijken naar filmbeelden van een operatie. Hebben al deze mensen een specifieke fobie? Zeer waarschijnlijk niet. Ze zijn gewoon bang en gaan per auto op vakantie of ze gaan op een terras zitten terwijl reisgenoten in de lift van de Eiffeltoren stappen. Mensen die bang zijn voor spinnen laten die meestal door een ander opruimen en mensen die bang zijn in een afgesloten toilet lossen dat vaak heel simpel op: ze houden de deurknop vast. Bij beelden van een operatie zappen ze snel naar een ander kanaal, of wenden even hun ogen af. Weliswaar zijn al deze mensen bang voor een bepaalde situatie of dier, maar ze hebben er weinig of geen last van. Ze mijden de situatie of het bewuste dier en dat is voor hen zeer acceptabel. Het wordt anders als dat vermijden ten koste gaat van een normaal leven. Eerst een paar voorbeelden van mensen met een fobie1.

1

De voorbeelden zijn ontleend aan mijn eigen psychotherapiepraktijk, maar zo veranderd dat elke gelijkenis met bestaande personen volkomen toeval is.

11

Een fobie voor hoogte Net toen Henk dacht dat hij zijn leven goed op orde had gooide zijn angst voor hoogten alles in de war. Henk is 31 jaar, hij geeft veel om zijn vrouw en hij is de trotse vader van vier kinderen. Hij heeft een goede kantoorbaan en is net bevorderd tot regio-opzichter. Henk weet dat hij een hekel heeft aan hoogten en hij vermijdt ze zo veel mogelijk. Die hoogtevrees heeft hij al van kind af aan. Hij durfde niet in het reuzenrad en van zijn middelbare school herinnert hij zich dat hij er langs de binnenzijde van de gangen (een soort galerijen) liep, zodat hij nooit recht omlaag de diepte in hoefde te kijken. Eenmaal getrouwd liet hij klusjes aan zijn huis hoger dan twee meter door anderen uitvoeren. Henk was handig genoeg om in alle voorkomende gevallen uitvluchten te verzinnen en alleen zijn vrouw fronste wel eens haar wenkbrauwen.

Henks eerste reis in zijn nieuwe functie voert hem over de Van Brienenoordbrug bij Rotterdam. Bij het oprijden, vanuit het zuiden, overvalt hem plotseling een extreme angst. De brug lijkt recht overeind te staan, met een peilloze diepte links en rechts. Het wegdek golft, hij duizelt, wil zijn ogen sluiten, maar hij moet op het verkeer blijven letten. De auto lijkt verticaal te staan en omhoog te rijden. Henk remt af, probeert in zijn baan te blijven, maar de strepen bewegen. Hij heeft het gevoel geen controle meer te hebben over zijn handen en voeten. Zijn lichaam trilt en is één brok spanning. Hij wil stoppen, maar durft dat voor geen goud op deze duizelingwekkende hoogte. Eenmaal over de brug verdwijnt de paniek snel en Henk zet zijn auto op de vluchtstrook om op adem te komen. ‘Zoiets wil ik nooit meer meemaken’, zegt hij tegen zichzelf, en dan beseft hij dat hij op zijn reis waarschijnlijk nog twee fly-overs zal tegenkomen en die lijken hem opeens vreselijk hoog. Hij besluit naar huis te rijden (door de Maastunnel) en zich ziek te melden. Onderweg dreigt het angstige gevoel terug te komen als hij over

12

een paar viaducten moet. Eenmaal thuis golft het gevoel wéér omhoog als hij het slaapkamerraam wil openzetten. Hij wendt zijn blik snel af van de diepte en gaat met zijn gezicht naar de muur in bed liggen. Later vertelt hij zijn bezorgde vrouw dat het beroerde gevoel niet zomaar uit de lucht kwam vallen, maar dat het zijn hoogtevrees was die in alle hevigheid de kop opstak. Het wordt Henk duidelijk dat hij zijn nieuwe functie niet waar zal kunnen maken, terwijl een andere functie vinden binnen het (kleine) bedrijf niet gemakkelijk zal zijn. De toekomst ziet er plotseling veel minder rooskleurig uit.

Als je leven ernstig gehinderd wordt door je angst, wordt die angst tot een fobie. Had je eerst alleen maar hoogtevrees (waar je weinig hinder van ondervond), dan heb je nu een specifieke fobie voor hoogten. Je dreigt er je baan door te verliezen en ongetwijfeld heeft je fobie ook gevolgen voor je gezinsleven.

Een fobie voor spinnen Ron is een gescheiden man. Hij woont samen met zijn zeventienjarige zoon. Rons angst voor spinnen dateert van ongeveer zijn vijfde levensjaar. Zijn ouders waren ervan op de hoogte en voorkwamen zo veel mogelijk dat hij een spin zou zien. Ron ontmoette zijn ex-vrouw, die de taak van zijn ouders met liefde overnam. De winters waren hun beste tijd. Het echtpaar ging overal naar toe, al controleerde Rons vrouw wel elke avond de kamer waarin ze zouden slapen. Elke ochtend bekeek ze ook de krant op foto's van spinnen. Bioscoop, warenhuis, hotel, een avondje bij familieleden: het kon allemaal als het winter was en spinnen hun winterslaap hielden. Vanaf de eerste warme dagen in maart of april veranderde hun leven. Ron sloot zich op in zijn huis, dat hermetisch afgesloten was van de buitenwereld. Hij deed zijn werk per telefoon. Na verloop van tijd kon het woord ‘spin’ niet meer genoemd wor-

13

den: Ron raakte in paniek, alleen al bij het horen van het woord. Maar ook termen als pincode en spin-off raakten taboe. Bij een winterse reis naar België raakte hij geheel overstuur toen hij op een ANWB-bord de richting naar het dorp Nispen las. Kort daarop vertrok zijn vrouw. Ze was het zat dat haar liefdevolle bescherming Rons angst niet deed verdwijnen. Ze bleek bovendien een vriend te hebben. Gelukkig voor Ron besloot hun zoon bij zijn vader te blijven wonen. Hij kende het probleem van zijn vader en hij vond het oneerlijk van zijn moeder om vader onbeschermd achter te laten.

De zoon zet in de ‘gevaarlijke’ maanden ontbijt en lunch voor zijn vader klaar omdat die geen kasten of laden meer durft te openen. Hij inspecteert de stapels documenten die zijn vader wil doornemen. Hij bekijkt de krant voor hem. Nergens mag een spin zitten of een afbeelding van een spin te zien zijn, en als de krant in een dikke, zwarte kop iets meldt over spinnen, pinnen of kinnesinne dan zegt de zoon: ‘vandaag niet, pa’.

Zoonlief controleert elke avond trouw vaders slaapkamer. Met een krachtige zaklantaarn schijnt hij in alle kieren en spleten. Er staan inmiddels schijnwerpers op de vloer. Pas als de zoon het sein ‘veilig’ heeft gegeven, durft Ron zijn slaapkamer in te gaan. Sedert enkele dagen weet hij zich geen raad. Zijn zoon voert eindeloze telefoongesprekken en zijn controles op spinnen doet hij snel en weinig geconcentreerd. Als hij ten slotte zegt: ‘pa, zo kan het niet langer’, stort Rons wereld in. Hij weet heel goed dat spinnen ongevaarlijk zijn, maar alleen al de gedachte aan een spin doet hem verstijven van angst en vooral ook walgen.

Heel veel mensen zijn bang voor spinnen. Hoewel ze ongevaarlijk zijn durven veel mensen ze niet op te pakken. Ze lopen weg als er eentje te dicht bij komt of slaan hem dood met een krant. Veel mensen vinden

14

spinnen vies en beangstigend, maar daarmee hebben ze nog geen specifieke fobie voor spinnen. Die heb je pas als je leven erdoor ontregeld wordt, zoals in het hierboven beschreven voorbeeld. Je sociale leven wordt erdoor beïnvloed, gewone dingen als kranten lezen of televisie kijken zijn er niet meer bij en je bent afhankelijk geworden van anderen om het onheil af te weren. Als angst voor spinnen zo’n grote invloed op je leven heeft, noemen we die angst een fobie. Mensen met een fobie voor spinnen zullen zich verre houden van de film Arachnaphobia, zo’n tien jaar geleden wereldwijd een kassucces (arachne = spin). Maar mensen met een lichte angst voor spinnen bekijken die film wel. Ze walgen een beetje en sluiten af en toe hun ogen, maar een beetje angst en walging heeft blijkbaar ook iets aantrekkelijks.

Een fobie voor de tandarts Johan is brandweerman en hij is, na zijn twaalfde jaar, nooit meer naar de tandarts geweest. Inmiddels is hij 35 en hij heeft zijn vrouw al talloze malen beloofd nu ‘echt’ te gaan. Maar hij belt steeds weer af, ondanks dagenlang aanhoudende pijn. Hij lost dat op met paracetamol (en drank). Ondanks het feit dat hij fanatiek poetst, raagt, flost en een waterspuit gebruikt, ziet zijn gebit er niet meer uit. Hij mist inmiddels een paar tanden en kiezen. Johan kan meerdere gaatjes voelen (met zijn tong) en bij het drinken van koude of warme dranken gaat er een scheut van pijn door hem heen. Zijn collega’s noemen hem ‘pleurisbek’, maar daar trekt Johan zich niets van aan. Recent was er weer eens een brandmelding en de ploeg van Johan rukte uit. ‘Brand in een woonhuis van twee verdiepingen’, luidde het bericht. Onderweg hoorde hij dat het om een woonhuis met praktijkgedeelte ging. De brand zou in het woonhuis woeden. Het was Johans taak binnen enkele minuten de situatie te verkennen en te rapporteren aan de commandant. Bij aankomst liep hij naar de woning. Zijn oog viel op een bord in de tuin: zus en zo, tand-

15

arts, spreekuur dagelijks van ... tot ... Hij verstijfde. Wat hij ook deed, zijn lijf weigerde verder te gaan. Die stoel, die boor, dat licht – Johan zag het en het hoge geluid van de boor was hoorbaar. Hij kromp ineen en riep zijn commandant toe: ‘iemand anders!’. Later moest Johan verantwoording afleggen. Dat viel niet mee. De commandant eiste dat Johan zich liet behandelen voor zijn fobie voor tandartsen. Hij heeft nu een afspraak gemaakt met een tandarts die gewend is aan mensen die fobisch zijn voor de tandarts. Maar of hij ook zal gaan?

Heel veel mensen zijn bang voor de tandarts en dat is in zekere zin begrijpelijk. De behandeling gaat vaak gepaard met pijn, al is het alleen maar de pijn van de verdovingsprik. Toch gaan de meeste mensen wel, omdat ze weten dat níet gaan uiteindelijk tot veel meer pijn lijdt, of een lelijk gebit of een kostbare ingreep. Er zijn echter ook angstige mensen die op geen enkele voorwaarde een tandarts bezoeken. Ze nemen de pijn voor lief, accepteren het almaar achteruitgaan van hun gebit en doen daar meestal luchtig over. Die mensen zijn bang voor de tandarts, maar hebben nog steeds geen fobie. Daarvan is pas sprake als de pijn in hun mond niet meer met pijnstillers te bestrijden valt, zij dagenlang gekweld worden door tand- of kiespijn, buitengewoon humeurig worden door die niet aflatende pijn en desondanks niet naar de tandarts gaan. En natuurlijk wordt angst voor de tandarts tot een fobie voor de tandarts als iemand, zoals in het beschreven voorbeeld, zijn werk niet meer naar behoren kan uitvoeren. De drie gegeven voorbeelden hebben een paar dingen gemeen: iemand is bang voor een specifiek dier, verschijnsel of situatie, en die angst is zo groot dat zijn leven er ernstig door gehinderd wordt. Als dat zo is dan is het een geval van een specifieke fobie. Is iemand wel bang voor een bepaald beest, verschijnsel of bepaalde situatie, maar zijn leven wordt er niet ernstig door gehinderd, dan is er

16

geen sprake van een specifieke fobie maar is iemand gewoon bang. Het lezen van dit boek kan dan wel helpen.

Ta a l : b a n g , a n g s t , v r e e s e n f o b i e In dit boek staan de termen angst, vrees en bang zijn voor door elkaar heen, zoals dat in het huidige Nederlands gebruikelijk is. Je bent bang voor de tandarts, hebt hoogtevrees of vliegangst. De term fobie wordt gebruikt om aan te geven dat het om een intense vorm van angst of vrees gaat. In de vakliteratuur lijkt een voorkeur te bestaan voor Griekse termen om een specifieke fobie aan te geven: een fobie voor hoogten heet een acrofobie, een fobie voor spinnen wordt een arachnofobie genoemd, enzovoort. In sommige gevallen gaat het helemaal niet (meer) om een fobie. Zo wordt de term xenofobie gebruikt voor ‘angst voor buitenlanders’. Dat is helemaal geen fobie, maar eerder een afkeer. In dit boek gebruiken we Nederlandse woorden om specifieke fobieën aan te geven. Alleen als een Grieks woord is ingeburgerd in het Nederlands gebruiken we dat woord, bijvoorbeeld claustrofobie (een fobie voor afgesloten ruimten) en agorafobie (plein- of straatvrees).

Diagnostiek en symptomen Er zijn nogal wat verschillende specifieke fobieën, maar ze zijn tamelijk helder in vijf verschillende categorieën onder te brengen. 1

Een fobie voor een bepaald dier.

2

Een fobie voor een natuurverschijnsel (onweer, storm) of een kenmerk van een natuurlijke omgeving (hoogte, diepte).

3

Een fobie voor een heel precies te omschrijven situatie ( reizen

17

per vliegtuig, gebruik maken van een snelweg, van een lift of door een tunnel gaan). 4

Een fobie voor medische situaties (bloed, injecties, tandarts, ziekten).

5

Een restcategorie waarin fobieën vallen als slikangst, angst voor braken, voor bepaalde etenswaren en voor harde knallen. Verder vallen in deze categorie fobieën voor heel nauwkeurig te omschrijven voorwerpen. Uit de literatuur (en uit mijn eigen praktijk) zijn fobieën bekend voor witte knoopjes, putdeksels, fotonegatiefjes en nog een aantal andere voorwerpen. Het is wel oppassen met deze restgroep: vaak blijkt het niet te gaan om een specifieke fobie, maar om een heel andere kwaal: een sociale fobie, een dwangstoornis of een depressie.

In dit hoofdstuk geef ik van elk van de vijf genoemde categorieën een uitvoerige beschrijving. Eerst geef ik heel precies aan wanneer je angst door deskundigen een specifieke fobie genoemd wordt en wanneer er alleen sprake is van angst voor ...

Diagnostiek: DSM-IV Als je naar een hulpverlener gaat met je specifieke fobie zal die zeer waarschijnlijk gebruik maken van de DSM-IV om na te gaan of je werkelijk lijdt aan een specifieke fobie. De afkorting DSM-IV staat voor Diagnostic and statistical manual of mental disorders, vierde editie. Die verscheen in 1994 en werd uitgegeven door de American Psychiatric Association (APA). De Nederlandse vertaling ervan verscheen in 1995. ‘De DSM’ wordt wereldwijd gebruikt om na te gaan of iemand een psychische klacht heeft en om vast te stellen welke klacht dan wel. Over een specifieke fobie staat in de DSM-IV (Nederlandse vertaling) het volgende:

18

A.

Duidelijke en aanhoudende angst die overdreven of onredelijk is, uitgelokt door de aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of situatie (bijvoorbeeld vliegen, hoogten, dieren, een injectie krijgen, bloed zien).

B.

Blootstelling aan de fobische prikkel veroorzaakt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie, die de vorm kan krijgen van een situatiegebonden of situationeel gepredisponeerde paniekaanval. NB: Bij kinderen kan de angst naar voren komen in de vorm van huilen, woede-uitbarstingen, verstijven of vastklampen.

C.

Betrokkene is zich ervan bewust dat de angst overdreven of onredelijk is. NB: Bij kinderen kan dit kenmerk ontbreken.

D.

De fobische situatie(s) wordt (worden) vermeden of anders doorstaan met intense angst of lijden.

E.

De vermijding, de angstige verwachting of het lijden in de gevreesde situatie belemmeren in significante mate de normale routine, het beroepsmatig functioneren (of de studie of school), of sociale activiteiten of relaties met anderen, of er is een duidelijk lijden door het hebben van de fobie.

F.

Bij personen onder de achttien jaar is de duur ten minste zes maanden.

G.

De angst, paniekaanvallen of fobische vermijding die samengaan met een specifiek voorwerp of situatie is niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis, zoals obsessievecompulsieve stoornis (bijvoorbeeld vrees voor vuil bij iemand met een smetvrees), posttraumatische stress-stoornis (bijvoorbeeld vermijden van prikkels die samengaan met een ernstige stressfactor), separatieangststoornis (bijvoorbeeld vermijden van school), sociale fobie (bijvoorbeeld vermijden van gezelschap in verband met de angst in verlegenheid gebracht te worden), paniekstoornis met agorafobie, of agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis.

19

Tot zover het citaat uit de DSM-IV. Er staan allerlei ingewikkelde woorden in en hoe weet je nu of de punten A tot en met G van toepassing zijn op jouw specifieke angst? Let op, ze moeten allemaal gelden voor je angst, wil die angst een fobie genoemd worden. Je kunt het aan een deskundige vragen (in de hoop dat die serieus de DSM-IV gebruikt en je niet wijsmaakt dat je angst een teken is van heel andere lichamelijke of geestelijke problemen), maar je kunt ook de volgende paragraaf lezen. Die is bedoeld om een wat duidelijker antwoord te geven op de vraag: ‘heb ik een specifieke fobie, ben ik alleen maar een beetje bang voor ... of is er iets heel anders met me aan de hand?’

Zelfdiagnose Je denkt dat je een specifieke fobie hebt, maar na het lezen van de vorige paragraaf twijfel je. Vooral punt G zorgt voor onhelderheid. Heb je misschien een agorafobie, een sociale fobie, een obsessieve-compulsieve stoornis of wellicht een posttraumatische stress-stoornis? En er zijn nog tal van andere mogelijkheden. We noemden in dit hoofdstuk eerder vijf verschillende categorieën specifieke fobieën. Per categorie geven we hieronder aan wanneer er sprake is van een specifieke fobie en wanneer het om een andere klacht gaat. Er blijven altijd twijfelgevallen, maar die zijn eerder uitzondering dan regel. We geven niet alleen een uitvoerige beschrijving van de verschillende specifieke fobieën, maar ook van de symptomen die bij elk van de fobieën horen. Symptomen zijn kenmerkende verschijnselen in je gedrag, je gedachten en je lichaam. Op basis van die symptomen bepaalt een arts, psychiater of psycholoog of je aan een bepaalde kwaal lijdt. Een specifieke fobie is zo’n kwaal. Je hebt er zelf geen schuld aan en er is geen sprake van aanstellerij, slapte, flauwekul of gebrek aan doorzettingsvermogen. Het is een ernstige aandoening die je leven beheerst.

20

1 Een specifieke fobie voor een dier Je bent bang voor spinnen, slangen, muizen en ratten, honden of katten, voor wormen, palingen of andere (glibberige) vissen. Je hebt een extreme angst voor rondfladderende vogels, zoals duiven op voederplaatsen, kippen of tropische vogeltjes die vrij rondvliegen in een huis. Je bent bang voor vleermuizen, vlinders, motten of andere vliegende insecten. Misschien betreft je angst vooral bijen, wespen en hommels. Het dier waarvoor je bang bent is een kruipend, heen en weer springend of snel lopend insect (zoals kevers, torren en kakkerlakken). In andere gevallen gaat het om kikkers, hagedissen en andere (kleine) reptielen. Je angst hoeft zich overigens niet te beperken tot één diersoort. Sommige mensen zijn zowel bang voor honden als voor katten, maar zelden voor een hele reeks van dieren. Het is mogelijk dat niet angst overheerst bij het zien (of denken aan) het beest, maar eerder walging. Voor de diagnostiek van specifieke fobieën (en voor de behandeling daarvan) maakt dat niet zoveel uit. Of je nu bang bent of walgt (soms een combinatie van beide) van een bepaald dier, in beide gevallen spreken we van een specifieke fobie. Als je last hebt van extreme angst voor een van de hierboven genoemde dieren heb je bijna zeker een specifieke fobie, voor een bepaald dier in dit geval. Die angst treedt onmiddellijk en in alle hevigheid op zodra je het beest ziet. Het in levende lijve zien hoeft niet eens. Ook plaatjes van het beest, films waarin het dier voorkomt en zelfs het noemen van de naam ervan leveren al een angstreactie op. Denken aan het beest is al even naar. Geplaagd worden met een namaakspin is bijna even erg als het zien van een echte spin. Bovendien ben je niet alleen bang voor dat bepaalde beest, maar vaak ook voor dieren die er enigszins op lijken. Zelfs voorwerpen die qua vorm enigszins overeenkomen met het beest waarvoor je een fobie hebt, kunnen angst oproe-

21

pen. Sommige mensen met een fobie voor slangen vinden de tuinslang ook maar een eng ding. Het woord tuinslang versterkt dat gevoel. De angst bij confrontatie met je gevreesde beest is overweldigend. Binnen een fractie van een seconde spannen al je spieren zich. Dat kan aanvoelen als een nare elektrische stroom die door je heen schiet. Je spieren trillen, je adem stokt, je hart gaat als een razende te keer en je hebt het gevoel te stikken. Je ogen worden meestal groot en zweet verschijnt op je lichaam. Sommige mensen worden heel erg misselijk en krijgen braakneigingen. Je gedragsreactie bij het zien van het beest is heel typerend: je rent weg, kijkt weg, je wilt op welke manier dan ook

22

ontsnappen. Als er een veilige afstand is houd je het dier als het kan goed in de gaten: wat doet het, komt het dichterbij, waar is het gebleven? Je wilt zeker weten dat het beest er niet meer is en daarom kijk je voortdurend om je heen. Je komt pas tot rust als het beest echt verdwenen is, of als je een veilige omgeving hebt bereikt. Bij dit alles slaan bovendien je gedachten op hol: je voelt de klauwen van de kat al, de tanden van de hond, de viezigheid van de spin. Het beest lijkt ook meestal veel groter dan het in feite is. Je weet zeker dat het dier het op jou gemunt heeft en je verwacht elk ogenblik een aanval, een bespringing. Is het beest eenmaal verdwenen dan besef je drommels goed dat het niet echt levensbedreigend is. De mensen om je heen zijn er duidelijk niet bang voor. Natuurlijk bestaan er gevaarlijke honden en giftige slangen. Bijensteken zijn naar en een klein aantal mensen moet oppassen voor steken van wespen omdat ze er allergisch voor zijn. Maar in bijna alle andere gevallen geldt dat het door jou gevreesde dier nauwelijks kwaad kan en dat weet je heel goed. Als je echt denkt dat het beest waarvoor je bang bent je zal verzwelgen, je overal beloert om je aan te vallen en gigantisch groot is, dan heb je geen specifieke fobie, maar een waanstoornis. Vertel in dat geval je huisarts over je extreme angsten. Die weet wel hoe hij in dat geval moet handelen. Iemand met een fobie voor een bepaald dier weet heel goed dat er weinig gevaar schuilt in het kijken naar dat dier. Het in de vorige paragraaf onder E genoemde punt is heel belangrijk. Wil er sprake zijn van een specifieke fobie voor dieren, dan moet die fobie voor een ernstige verstoring van het normale leven zorgen. Heel veel mensen zijn bang voor spinnen, slangen, muizen en al die andere dieren waarover het in dit onderdeel gaat. Maar ze weten er redelijk mee om te gaan en hebben er weinig last van. Ze kijken niet naar films over slangen, eten niet in restaurants waar kikkerbillen op het menu

23

staan, maar hebben verder weinig last van hun angst voor een bepaald beest. Je hebt pas een specifieke fobie voor een dier als je leven er danig door beïnvloed wordt. Veel kinderen kennen periodes waarin ze bang zijn voor dieren. Als ze heel jong zijn lijken ze nauwelijks het verschil tussen gevaar of vies en ongevaarlijk te kennen. Daarna komt een periode waarin ze snel bang zijn voor bijna elk dier. Dat geldt vooral als ze het dier niet kennen. Rond het derde of vierde jaar begint de periode van angsten voor en fantasieën over beesten. De krokodil onder het bed, de beer achter het gordijn, de leeuw in de bosjes en de gevaarlijke dinosaurus ergens in de buurt. Dit soort angsten verdwijnt meestal binnen enkele weken, al kunnen de eerste reacties heel extreem zijn. Geruststelling (de krokodil wegjagen, vervangen door een goedaardig wezen) en andere opvoedkundige maatregelen doen de angst meestal snel verdwijnen. Pas als een kind meer dan een half jaar lang bang blijft voor een bepaald dier spreken we, bij kinderen, van een dierfobie. Als je bang bent voor kleine, kriebelende insecten en je in je huis constant op zoek bent naar die beestjes, dan heb je vermoedelijk geen specifieke fobie. Zeker als je ook nog eens geneigd bent om die beestjes almaar op te ruimen of weg te vegen. In zo’n geval heb je waarschijnlijk een dwangstoornis. Je ziet die beestjes dan overal (ook al zegt een ander dat het helemaal geen beestje is, maar gewoon een donker plekje op de muur) en poetst net zo lang tot je zeker weet dat ze weg zijn. Maar je twijfelt altijd weer of ze wel echt weg zijn. Je hebt waarschijnlijk ook nog andere klachten: er zijn veel meer dingen die je vies vindt en die je angstig en gespannen maken. En al die viezigheden probeer je weg te poetsen. Bovendien controleer je almaar of de beestjes wel echt weg zijn. Dat is een groot verschil met een fobie voor dieren. Als je zo’n fobie hebt ga je helemaal niet op zoek naar je gevreesde beest.

24

Integendeel: je vermijdt het zo veel mogelijk. Je ruimt het niet op, maar gaat zelf op de loop. De dieren waarvoor mensen een specifieke fobie kunnen ontwikkelen vormen een merkwaardige groep. Ze zijn bijna allemaal ongevaarlijk. Beesten als leeuwen, beren, krokodillen of haaien komen in het rijtje niet voor. Dat is merkwaardig, want die beesten zijn wél gevaarlijk Natuurlijk ben je bang als je oog in oog met een leeuw of krokodil komt te staan (zonder tralies tussen jou en het dier), maar die angst is geen fobie. Het is een gezonde reactie, die ervoor zorgt dat je lichaam bliksemsnel in gereedheid wordt gebracht om zo goed mogelijk te reageren: weg te lopen bijvoorbeeld. Er is pas sprake van een fobie voor leeuwen, beren of welk gevaarlijk beest dan ook, als je niet alleen bang bent voor het beest zelf, maar ook voor plaatjes ervan, voor films over zulke dieren en voor pluchen varianten van het beest. Dat komt zelden voor en áls het voorkomt, is het verstandig om na te gaan of de angst niet een gevolg is van een bijzonder pijnlijke ervaring met zo’n beest. In dit geval gaat het eerder om een posttraumatische stress-stoornis dan om een specifieke fobie. 2 Een specifieke fobie voor een natuurverschijnsel of een kenmerk van de natuurlijke omgeving Je hebt hoogtevrees of je bent bang voor onweer (donder en/of bliksem). Een specifieke fobie voor wind en storm hoort ook tot deze groep, evenals vrees voor de duisternis. Hoogte Heel veel mensen hebben last van (enige) hoogtevrees, maar daarmee hebben ze nog geen fobie voor hoogten. Pas als je leven er danig door beïnvloed wordt is er sprake van een specifieke fobie voor hoogten. Je

25

werk niet meer naar behoren kunnen uitvoeren, niet op bezoek kunnen gaan bij je ouders die in een bejaardenflat op de vijfde verdieping wonen, niet meer over bruggen of viaducten durven – dat zijn voorbeelden van een leven dat ‘danig’ beïnvloed wordt door hoogtevrees. Hoogtevrees lijkt een helder begrip: hoe hoger hoe banger, zou je denken; maar zo simpel is het niet. Sommigen hebben al hoogtevrees op de eerste sport van een ladder (en dan is er echt sprake van een fobie). Anderen worden pas bang op aanzienlijke hoogten (zoals uitzichttorens, kabelbanen en op wegen langs diepe ravijnen). Dat beïnvloedt hun leven nauwelijks en dus hebben ze geen specifieke fobie voor hoogten (maar ze hebben wél hoogtevrees). Heel wat mensen met een fobie voor hoogten en hoogtevrees melden dat ze niet bang zijn in een vliegtuig, ook niet als dat op zo’n tien kilometer hoogte van het ene naar het andere punt vliegt. Ze vinden het zelfs fascinerend om naar het landschap onder hen te kijken. Dat is niet goed te begrijpen, maar wel een vaak gemeld feit. Mensen met een fobie voor hoogten (en mensen met hoogtevrees) zijn weinig gevoelig voor stalen hekken, onbreekbare glaswanden en muurtjes langs bergwegen of langs het looppad bij een galerijflat. Ze blijven bang, ook al is het onmogelijk om naar beneden te vallen. Ze weten heel goed dat hun angst in zulke gevallen ongegrond is, maar die angst is er toch en vaak overweldigend. Veel mensen durven niet te zwemmen in diep water, maar in dit geval is er geen sprake van een fobie. Ze zijn gewoon bang en gaan niet te ver de zee in. Dat heeft verder weinig invloed op hun leven. Een duikinstructeur die bang wordt voor zwemmen in diep water heeft wel een specifieke fobie, voor diepte in dit geval. Als je hoogtevrees hebt kun je ook angstig worden als je omhoog kijkt, vooral als je langs de gevel van een hoog gebouw naar de hemel kijkt. In sommige gevallen hoef je niet eens verschil in hoogten te zien. Misschien ben je al bang als je beseft dat je niet meer op de begane

26

grond bent. Dan ben je bang in een lift zonder ramen, omdat je weet dat je een aantal meters boven de begane grond bent. De symptomen bij hoogtevrees bestaan uit intense spanningsklachten (sterk verhoogde hartslag, zweten, trillende spieren en vooral ook duizeligheid). Als je hoogtevrees hebt en je raakt in een situatie waarin de angst toeslaat dan wil je maar één ding: weg. Je kijkt niet omlaag, klemt jezelf tegen een ‘veilige’ kant, je gaat zitten of je kruipt naar de veiligheid, maar misschien durf je helemaal niets meer en moet je begeleid worden naar een veiliger plek. Je mijdt balkons en ramen (op een bepaalde hoogte) en je gaat met je rug naar raam- en deuropeningen zitten, want dan zie je de hoogte tenminste niet (en dat helpt een beetje). Als het even kan mijd je natuurlijk de door jou gevreesde hoogten. Mensen met hoogtevrees hebben vaak het idee dat de diepte ‘trekt’. Ze zijn bang ‘zomaar’ naar beneden te zullen springen, een deur open te doen als de trein langs een afgrond rijdt of het kettinkje van het stoeltje van de kabelbaan los te maken. Er zijn noch uit de praktijk noch uit de literatuur gevallen bekend waarin dat ook werkelijk gebeurde. Natuurlijk trekt de diepte niet. Het zijn paniekgedachten, die een gevolg zijn van de intense spanningen. Die spanningen zorgen ervoor dat je bang bent de controle over je spieren kwijt te raken, met alle gevolgen van dien. Je bent bang dat je armen je niet meer zullen gehoorzamen en dat je verkeerde stuurbewegingen zult maken, dat je beenspieren je lichaam niet meer zullen kunnen dragen en je dus de diepte in tuimelt. Niets van dit alles gebeurt, maar de angst ervoor is enorm. Onweer en wind Angst voor onweer en wind zijn twee andere, vaak voorkomende, fobieën die in deze groep thuishoren. Er schuilt enig gevaar in onweer en ook wind kan, bij voldoende sterkte, ellende veroorzaken. Enige angst voor dit soort natuurverschijnselen is dus heel gewoon. Er is spra-

27

ke van een fobie voor onweer of wind als je leven erdoor bepaald wordt. Je sluit jezelf op in het toilet bij het eerste gerommel in de verte, je luistert in de zomer elk uur naar de weerberichten, je kruipt met oordopjes onder de dekens als de wind langs je ramen giert. Je loopt in de zomer altijd op klompen, omdat je weet dat hout geen goede geleider is voor elektriciteit (blikseminslag) en bij onweer ga je bovendien op je houten tafel zitten. Kinderen kunnen zeer angstig zijn voor natuurgeweld. Donder en bliksem zijn in hun eerste levensjaren beangstigende verschijnselen en dat geldt ook voor hevige wind. Bijna elk kind overwint dit soort angsten met wat ouderlijke zorg. Pas als een kind langer dan een half jaar bang blijft voor onweer of wind is er reden tot zorg. Veel kinderen zijn een tijdlang bang voor de duisternis. Ze willen met het licht aan gaan slapen, de slaapkamerdeur moet open blijven of ze willen op een andere manier contact met hun opvoeder(s). Hun fantasieën spelen hun een tijdlang parten. Ze kennen nog lang niet alle geluiden die hun slaapkamer binnendringen. Bewegende gordijnen en vage schimmen kunnen hun fantasie in werking stellen en die fantasieën kunnen heel beangstigend zijn. Dus moet het licht aan en moet een opvoeder in de buurt zijn. De volgende avond zijn ze weer bang: voor de duisternis die komen gaat. Het gaat hier om een normaal verschijnsel, dat met de gebruikelijke maatregelen (deur op een kier, nachtlampje aan, uitleg over schimmen) geleidelijk verdwijnt. Pas als het langer dan een half jaar aanhoudt en veel problemen geeft, is er sprake van een specifieke fobie voor duisternis. Duisternis Veel volwassenen vinden duisternis, vooral in een voor hen onbekende omgeving, enigszins eng. Dat is een gezonde reactie, omdat het je extra alert maakt op onbekende verschijnselen. Maar heel zelden leidt dit

28

tot een specifieke fobie voor duisternis. Als je een extreme angst voor de duisternis hebt, moet worden nagegaan of die angst niet een onderdeel is van een posttraumatische stress-stoornis. 3 Een specifieke fobie voor een heel nauwkeurig te omschrijven situatie Je hebt engtevrees (claustrofobie), je bent bang voor openbaar vervoer (onder meer vliegangst), of je bent bang in de auto. Claustrofobie Je bent bang voor een lift, voor een paskamertje, voor de metro, voor tunnels, voor een kelder, de zolder, de kruipgang onder je huis of voor andere afgesloten (meestal kleine) ruimten, waarin weinig of geen daglicht doordringt. De wc-deur doe je nooit op slot. Je zit liever niet op de achterbank van een tweedeursauto. In bussen, treinen en auto’s zet je een raampje open (ook al veroorzaakt dat tocht en kou) en je slaapt met de gordijnen en het raam open (en je gezicht naar het raam gekeerd). Als je bang bent in één of (meestal) meer van de bovengenoemde situaties heb je mogelijk een claustrofobie (claustrum betekent afgesloten ruimte). Je angst hoeft zich niet te beperken tot kleine afgesloten ruimten. Een overdekt winkelcentrum zonder direct daglicht en zonder dat duidelijk is waar de uitgangen zijn, kan ook claustrofobische gevoelens bij je oproepen. Datzelfde geldt voor bioscopen en theaters, voor kerken en andere gebouwen waar je niet snel uit kunt als de angst toeslaat. In de bioscoop zit je op de stoel naast het gangpad, in de kerk verkies je de achterste rij, vlakbij de deur. Ook mensenmenigten kunnen een opgesloten gevoel geven en dus ga je niet middenin een zee van mensen staan (of zitten). Bij sommige medische onderzoeken word je ‘opgesloten’ in een kokervormig apparaat en dat kan intense claustrofobische reacties oproepen. Trouwens, (wacht)kamertjes in zieken-

29

huizen zijn vaak benauwend klein, het gangenstelsel lijkt soms op een doolhof. Je bezoekt geen grotten of crypten en alleen al het zien van een onderzeeër geeft je een gevoel van benauwdheid. Veel mensen zijn enigszins claustrofobisch, maar ze weten er goed mee om te gaan en hebben er in het dagelijks leven weinig last van. Ze hebben gewoon wat engtevrees en als de nood aan de man komt, weten ze wel een oplossing. Ze rijden een vakantieroute zonder tunnels, nemen de trap in plaats van de lift en laten een ander de waterleiding in de kruipgang onder hun huis inspecteren. Als je dagelijks meerdere keren van de eerste naar de dertigste verdieping in een gebouw moet, wordt de trap bezwaarlijk. Een koerier die door geen enkele tunnel durft kan zijn werk niet goed uitvoeren en iemand die een ziekenhuis niet in durft omdat alles daar zo benauwend besloten is komt vroeg of laat in moeilijkheden. Als je je boodschappen niet meer kunt doen, of op alles wat je huisgenoten, vrienden en kennissen voorstellen ‘nee’ moet zeggen omdat je onder geen voorwaarde in een afgesloten ruimte durft, dan heb je niet een beetje engtevrees, maar een specifieke fobie voor afgesloten ruimten, een claustrofobie. Je weet wel dat je niet echt zult stikken in zo’n afgesloten ruimte, maar het gevoel van stikken is desondanks zeer overtuigend. Je weet heel goed dat liften over het algemeen veilig zijn, maar er is een groot verschil tussen ‘weten’ aan de ene kant en voelen en denken aan de andere kant. In Nederland en België zijn vrijwel alle nauwe afgesloten ruimten die we in deze paragraaf bespreken redelijk veilig. Een enkele keer gebeurt er weliswaar een ongeluk, maar de kans op een ongeluk is veel groter in open, niet afgesloten ruimten (zoals wegen). Maar zo’n argument maakt weinig indruk op je als je claustrofobisch bent. De paniek in een claustrofobische situatie kan zeer intens zijn. Je lijkt te stikken, je lichaam is een en al spierspanning, het duizelt in je hoofd, dat aanvoelt alsof het zal ontploffen. Je hart klopt als een bezetene en het klamme zweet breekt over je hele lijf uit. Je weet haast

30

zeker dat je de controle over je lichaam kwijt zult raken (wat in werkelijkheid nauwelijks gebeurt) en dat je zult gaan gillen, meppen, schoppen, rennen of andere onverantwoorde dingen zult doen. Een ruit inslaan, mensen of koopwaar omver lopen, aan de noodrem trekken of welke actie dan ook om zo snel mogelijk te kunnen ontsnappen. Je weet zeker dat de lift zal blijven steken, dat de zuurstof op zal raken, en aan een traject van enkele seconden lijkt geen eind te komen. In andere claustrofobische situaties dringen zich weer andere onheilsgedachten op: brand, ongeluk, technische mankementen, vast komen te zitten. Claustrofobie lijkt een gemakkelijk vast te stellen klacht, maar dat is schijn. Nogal verwarrend is het feit dat mensen met straat- en pleinvrees (agorafobie) niet alleen bang zijn voor straten of pleinen (in feite zijn ze bang in alle situaties waarin niet onmiddellijk hulp voorhanden is), maar ook voor afgesloten ruimten, want ook daar is niet altijd snel hulp beschikbaar. Als je niet alleen bang bent in afgesloten ruimten, maar ook in open ruimten (een verlaten groot plein, of een leeg strand) en als je daarbij ook nog bang bent in alle situaties die een eindje van je woonhuis verwijderd zijn, dan heb je geen claustrofobie, maar een agorafobie, al dan niet gecombineerd met een paniekstoornis. Mensen met een agorafobie hebben meestal wat minder last van hun angstklachten als ze in gezelschap zijn van een vertrouwd persoon. Dat geldt in veel mindere mate voor wie een echte claustrofobie heeft. Alleen of in gezelschap, de afgesloten ruimten blijven extreme angst oproepen. Mensen met een agorafobie kunnen overal een paniekaanval krijgen, zelfs thuis in bed. Mensen met een claustrofobie krijgen alleen paniekgevoelens in afgesloten ruimten. Ze weten precies wanneer zo’n paniekgevoel kan komen (en kunnen het daarom ook vermijden). Wie aan een agorafobie lijdt weet nooit precies wanneer er weer een paniekaanval komt, want die is niet gebonden aan een bepaalde (ruimtelijke) situatie. Zij zijn overgeleverd aan het toeval en

31

zijn vooral bang voor de paniek zelf. De behandeling van een agorafobie is aanzienlijk anders, en gecompliceerder, dan de behandeling van een claustrofobie. Concludeer dus niet te snel dat je klachten ‘alleen maar’ claustrofobisch van aard zijn. Een goede vuistregel is de volgende: heb je alleen paniekgevoelens in afgesloten ruimten, dan is er sprake van een claustrofobie; heb je van tijd tot tijd zomaar paniekgevoelens in welke situatie dan ook of heb je ook paniekaanvallen in open ruimten, dan heb je waarschijnlijk een agorafobie (al dan niet met paniekstoornis). Sommige mensen zijn bang zich tussen andere mensen te zullen misdragen. Ze vrezen in verlegenheid te worden gebracht omdat ze bang zijn een verkeerde handeling uit te voeren (te stotteren, te blozen, onhandig te zijn, tekenen van nervositeit te vertonen). Ze kunnen bang zijn om uitgelachen te worden om uiterlijke kenmerken of omdat ze nu eenmaal ‘stom’ zijn. Als zo iemand om deze redenen bang is voor kleine winkels en andere afgesloten ruimten (‘wat moet je zeggen als je in een lift staat, waarheen kijk je, hoe voorkom je dat je handen beven als je in een winkel geld terugkrijgt’) dan is er zeker geen sprake van een claustrofobie. Zo iemand heeft een sociale fobie. Ook hier is er een handige vuistregel. Stel je jezelf voor in een kleine, afgesloten ruimte. In de eerste situatie ben je daar alleen, in de tweede zijn er ook andere mensen aanwezig. Ben je niet bang als je alleen in de afgesloten ruimte bent? Dan heb je zeker geen claustrofobie. Ben je alleen bang als er ook anderen aanwezig zijn? Dan heb je misschien een sociale fobie. Doet het er niet toe of anderen aanwezig zijn? Waarschijnlijk kun je dan stellen dat je wel degelijk last hebt van engtevrees, van claustrofobie. Een enkeling heeft last van angsten in afgesloten ruimten omdat hij in zo’n ruimte ooit iets vreselijks heeft meegemaakt. In dit geval bedoelen we niet dat in zo’n ruimte een angstaanval heeft plaatsgevonden, hoewel dat op zich al vreselijk genoeg is. We doelen hier op situaties als

32

gemarteld worden in een gevangeniscel, opgesloten raken in een ruimte terwijl er levensgevaar dreigt en andere extreme situaties. Je angst voor afgesloten ruimten maakt in zo’n geval deel uit van een posttraumatische stress-stoornis en er zijn dan bovendien tal van andere klachten (depressie, slapeloosheid, nachtmerries, om maar enkele klachten te noemen). We behandelden ooit een man met extreme angsten voor afgesloten ruimten. Hij bleek in de jaren 1940-’45, als Joods kind, meerdere maanden in een kleine ruimte onder de vloer van een Hollands huis te hebben gezeten, terwijl soldaten boven hem liepen, op zoek naar hem en zijn familie. Vele jaren later durfde hij zijn auto niet te parkeren in een parkeergarage, meed hij liften en andere afgesloten ruimten. Hij had nog een aantal andere klachten, maar sloeg zich manmoedig door dat alles heen. We schreven in zijn behandelverslag posttraumatische stress-stoornis en niet claustrofobie. Reizen en (openbaar) vervoer Een tweede soort situaties die in deze groep past is de specifieke fobie voor (openbaar) vervoer. Je bent bang voor reizen per bus, trein, tram, metro of boot (van roeiboot via ponten tot cruise-schepen). Aan een reis per vliegtuig moet je al helemaal niet denken. Waaróm je angstig bent voor een of meer van de genoemde middelen van vervoer is niet altijd even duidelijk. Je bent er gewoon bang voor. In elk geval ligt het niet aan het feit dat er sprake is van angst voor gesloten ruimten (claustrofobie), want in grotten, liften en andere besloten ruimten ben je helemaal niet bang. Je mijdt het vervoermiddel waarvoor je bang bent en in de meeste gevallen is daar (redelijk) goed mee te leven. Je angst voor een bepaald vervoermiddel wordt pas tot een specifieke fobie als je leven er ernstig door gehinderd wordt. Bij een stewardess die niet meer durft te vliegen wordt vliegangst tot een fobie. Datzelfde geldt voor de zakenman die zijn internationale verplichtingen niet kan nakomen of de topvoetballer die bij een wedstrijd in het buitenland

33

verstek moet laten gaan omdat hij niet per vliegruig durft te reizen. Wij behandelden – met succes – een vrouw die vier kinderen (en heel wat kleinkinderen) in Australië had. Zij leed erg onder het feit dat ze niet naar haar kinderen durfde te vliegen. Ook in zo’n geval spreken we van een fobie voor vliegen. Naar schatting dertig procent van alle Nederlanders is angstig voor het gebruik van een vliegtuig. Sommigen vliegen een enkele keer toch (omdat de familie per se naar Griekenland op vakantie wil), maar ze zien er vreselijk tegenop en ondernemen de reis met lood in hun schoenen (en waarschijnlijk met kalmeringsmiddelen in hun maag). Zo’n twintig procent van alle Nederlanders zal nooit een vliegreis maken, maar slechts een klein deel van hen heeft een specifieke fobie voor vliegen. Hoeveel mensen bang zijn voor reizen per trein (of bus, metro, tram of boot) is niet bekend. Maar waarschijnlijk zijn het er aardig wat. In bijna alle gevallen is er de auto als alternatief en dus hebben deze mensen geen specifieke fobie voor een van de genoemde middelen van vervoer. Als je bang bent in een middel van vervoer of er zelfs een specifieke fobie voor hebt, weet je heel goed dat die angst ongegrond is. Reizen per vliegtuig is statistisch gezien zeer veilig, veel veiliger dan per auto, maar die informatie betekent weinig voor iemand met een vliegfobie. Datzelfde geldt voor andere middelen van vervoer. Net als bij claustrofobie moet je wel goed nagaan of je fobie voor een vervoermiddel niet een onderdeel is van een veel uitgebreidere fobie: de agorafobie. Je hebt vliegangst of een specifieke fobie voor vliegen als je alleen bang bent om te vliegen. Je hebt een angst of fobie voor reizen per trein als alleen een treinreis angst oproept. Zodra je ook in andere situaties bang bent, krijgt je angst een andere naam. Dat kan claustrofobie zijn (zie de vorige paragraaf), maar ook agorafobie – angst voor paniekgevoelens in tal van situaties – of zelfs een posttraumatische stress-stoornis: als je bang bent in de trein en die zo veel

34

mogelijk vermijdt, nadat je een treinongeluk hebt meegemaakt. Er valt behalve claustrofobie en fobieën voor openbaar vervoer nog een derde categorie te onderscheiden. Je verkiest het openbaar vervoer zeer sterk boven de auto en van claustrofobie heb je helemaal geen last. Je bent bang voor reizen per auto. Er komen verschillende varianten voor van deze specifieke fobie. Sommigen durven nog wel een autoreis aan, maar mijden de snelweg. Anderen worden bang als de snelheid van een auto boven de zeventig of tachtig kilometer per uur komt (maar in een trein of bus, die met veel hogere snelheid rijdt, hebben ze meestal geen last). Heel wat mensen zijn helemaal niet bang in een auto, zolang ze zelf maar achter het stuur zitten. Zodra ze passagier worden steekt de angst de kop op. Een van de bekendste uitingsvormen daarvan is ‘meerijden’. Er zijn mensen die uitsluitend bang zijn voor grote bochten in wegen. Wij behandelden bijna tegelijkertijd een vrachtwagenchauffeur die extreem angstig werd als hij op de snelweg een bocht naar links moest nemen en een vrouw die extreem angstig werd bij bochten naar rechts. In beide gevallen werd hun leven er ernstig door belemmerd en dus hadden ze een specifieke fobie: voor het nemen van bochten. Ook voor deze groep geldt weer: concludeer niet te snel dat je een specifieke fobie voor autorijden hebt. Je hebt een specifieke fobie voor een of andere vorm van autorijden als je uitsluitend in die ene situatie erg angstig wordt. Als er veel meer situaties zijn die angst oproepen lijd je waarschijnlijk aan een agorafobie. Als je angst is ontstaan na een auto-ongeluk is de kans groot dat je met een posttraumatische stressstoornis te maken hebt. En als je bang bent voor een reis per auto omdat je steeds weer wagenziek wordt, heb je helemaal geen fobie. Je angst is dan terecht.

35

4 Een specifieke fobie voor medische situaties Je bent bang voor de tandarts. Je hebt doodsangst voor een injectie of je kunt absoluut geen bloed zien. Een bezoek aan een arts is een nachtmerrie voor je. Je bent bang voor (het zien van) medische instrumenten of je hebt extreme angst om een ernstige ziekte op te lopen. Angst voor medische situaties is begrijpelijk. Confrontatie met ziekten, ziekenhuizen, medische instrumenten, artsen, bloed en medische ingrepen gaan vaak gepaard met pijn en ellende. Je kunt er een specifieke fobie voor ontwikkelen. Daarvan is sprake als je angst ertoe leidt dat je je gezondheid op het spel zet, dat je beroepsleven er nadeel van ondervindt of dat je de taken die als normaal beschouwd worden in onze samenleving, niet meer naar behoren kunt uitvoeren. Een moeder die een bloedend wondje van haar kind niet kan verzorgen, is een voorbeeld van dat laatste. De meeste mensen met angst voor ingrepen van de tandarts (of andere artsen) bezoeken aan het eind van het (pijnlijke) liedje toch maar een arts. Ze beseffen dat níet gaan tot nog meer pijn en andere ellende leidt en dit argument geeft dan de doorslag. Maar er zijn ook mensen die zelfs in zulke situaties niet naar een arts gaan. Ze doorstaan de pijn (met pijnstillers en/of drank) en ze hopen op betere tijden. Wij hebben een patiënt gekend die geen huisarts had en geen tandarts en die in zijn portemonnee een briefje had zitten waarop stond: ‘Bij een ongeluk of verlies van bewustzijn wil ik geen medische verzorging. Breng mij naar huis. Ik woon ...’(adres). Deze patiënt had vanaf zijn vijfde levensjaar een intense angst voor medische ingrepen. Toen hij zich, met zijn specifieke fobie, voor behandeling daarvan aanmeldde was hij 63! Als je een fobie hebt voor medische ingrepen ben je meestal niet alleen bang voor die ingreep zelf, maar ook voor de omgeving waarin die ingreep plaatsvindt. De instrumenten die een arts gebruikt boeze-

36

men je angst in, de stoel bij de tandarts, het geluid van de boor, zelfs de wachtkamer kan al angst bij je oproepen. Soms strekt de angst zich nog verder uit: angst voor witte jassen, voor het ziekenhuis zelf, het huis waarin een tandarts woont/werkt en de man of vrouw zelf. Zelfs afbeeldingen van medische voorwerpen kunnen angst oproepen en datzelfde geldt voor films waarin medische handelingen worden getoond. Ook wie een fobie heeft voor bloed of injecties mijdt films over medische ingrepen, maar vanzelfsprekend ook de confrontatie met echt bloed en echte injecties. Het hoeft niet per se om eigen bloed te gaan of om het zelf krijgen van een injectie, al geeft dat meestal wel de grootste angst. Misschien ben je extreem bang om een bepaalde ernstige ziekte op te lopen. Een variant hiervan is een specifieke fobie voor ziekten die huisgenoten zouden kunnen oplopen. In sommige gevallen is dat een specifieke fobie, maar veel vaker is het een kenmerk van een dwangstoornis, van een gegeneraliseerde angststoornis of van een depressie. Je hebt een specifieke fobie voor een bepaalde ziekte als je bij elk teken dat jij (of een huisgenoot) die ziekte zou kunnen hebben, meteen ook paniekerig wordt. Een vlekje op de huid, een kuchje, een beetje verhoging, wat pijn in de maag en de angst voor aids (of een andere ziekte) vlamt op. Je bent er helemaal door van streek en kunt niet goed meer functioneren. Maar je wacht af, want ... je durft niet naar een arts te gaan. Je bladert niet in medische encyclopedieën en zoekt weinig of geen geruststelling bij anderen. Je durft niet eens je eigen lichaam goed te bekijken of te onderzoeken. Je probeert juist niet bezig te zijn met je angst. Er zijn ook mensen die het tegenovergestelde doen. Zodra ze ook maar even denken dat ze een ziekte hebben, hebben ze die voor hun gevoel ook. Ze onderzoeken hun eigen lichaam op allerlei verschijnselen en vinden altijd wel iets wat hun vrees bevestigt, ze slaan er boeken op na, vragen om de mening van anderen en zitten menig keer bij de huisarts. Als je jezelf in deze laatste beschrijvingen

37

herkent, heb je geen specifieke fobie, maar eerder verschijnselen van hypochondrie – met daarbij extreme angst, die soms heel sterk op de voorgrond staat. Het zou ook een onderdeel van een dwangstoornis kunnen zijn. In dit laatste geval controleer je niet alleen je eigen lichaam op verschijnselen van een bepaalde ziekte, maar je wast je lichaam ook rigoureus, om besmetting te voorkomen. Meestal blijft het niet bij reinigen van het eigen lichaam. Deurklinken, badkamerkranen, wc-brillen en nog een heleboel andere voorwerpen worden ook intensief en vaak gereinigd. Kinderen zijn vaak bang voor injecties, medische ingrepen, artsen en ziekenhuizen. Dat is volstrekt gepast, want geen enkel kind vindt pijn plezierig. De laatste jaren is de houding ten opzichte van kind en arts sterk verbeterd. Vroeger mochten ouders hun kind alleen tijdens bezoekuren komen troosten. Bij een injectie werd verwacht dat een kind de tanden op elkaar zette en ‘een grote meid’ of ‘grote jongen’ was: ‘flauw’ zijn mocht niet. Tegenwoordig is er een veel betere begeleiding van kinderen voor medische ingrepen en hoewel zo’n ingreep onaangenaam blijft, lopen weinig kinderen nog een trauma of een fobie voor medische ingrepen op. Toch komt het voor. Als een kind ondanks alle zorg van de omgeving en het medische personeel langer dan een half jaar extreem bang blijft voor medische situaties (en een behandeling daardoor nodeloos ingewikkeld wordt) is er sprake van een specifieke fobie. De symptomen bij een angst of fobie voor medische situaties komen overeen met die van andere specifieke fobieën: extreme angst, die zich vertaalt in lichamelijke spanningen, hoge hartslag, transpireren, duizelingen en een veelvoud aan andere lichamelijke verschijnselen. Die kunnen overigens van mens tot mens enigszins verschillen. In medische situaties (of bij het denken daaraan) slaan de gedachten op hol. De injectienaald lijkt op een drilboor, je bent bang leeg te lopen bij een bloedafname, je weet zeker dat je niet uit een narcose zult komen. Je

38

weet verder dat die gedachten onzin zijn, maar ze nemen bezit van je, ze dringen zich op. Als het even kan probeer je te ontsnappen aan de situatie. Je zegt je afspraak met een arts af en als je toch gaat knijp je je ogen stijf dicht, je telt tot duizend en probeert op allerlei andere manieren je angst onder controle te houden. Het is een dubbele lijdensweg. Op dit alles is één opvallende uitzondering. Bij wie een fobie heeft voor het zien van bloed of voor een injectie is flauwvallen een veel voorkomende reactie. De spanning die zich in korte tijd opbouwt, neemt dan plotseling en zeer snel af. De bloeddruk daalt snel, wat tot gevolg heeft dat de angstige persoon binnen enkele seconden flauwvalt. Ook in dit geval is er sprake van een dubbele lijdensweg. Flauwvallen in zulke situaties is vervelend en gênant en leidt tot allerlei complicaties. 5

Een specifieke fobie voor slikken, braken, bepaalde etenswaren,

harde knallen, verklede figuren of heel nauwkeurig te omschrijven voorwerpen Je bent bang om te stikken in voedsel, vast voedsel en/of vocht. Vocht blijft in je keelholte staan, vast voedsel krijg je gewoon niet doorgeslikt. Je bent bang om te moeten braken en dat gevoel komt steeds zomaar opzetten, ook als je alleen bent en er dus geen sprake is van een gênante vertoning. Mogelijk ben je bang voor harde knallen, zoals van vuurwerk of knappende ballonnen. Bij het zien of ruiken van bepaald voedsel raak je gespannen, angstig en vooral ook misselijk. Je walgt en kiest het hazenpad. Kinderen kunnen heel erg angstig reageren op verklede figuren, hoewel die figuren vaak bedoeld zijn om hen aan het lachen te brengen. Deze specifieke fobieën hebben niets anders gemeenschappelijk dan dat ze duiden op grote angst (en walging) in specifieke situaties. Ze behoren tot een restgroep, omdat ze niet goed onder te brengen zijn in een van de vier eerder genoemde categorieën. Ze komen vrij frequent voor.

39

Tot de restgroep behoren ook specifieke fobieën voor bepaalde voorwerpen. Anders dan de zojuist genoemde fobieën zijn ze uiterst zeldzaam. Uit de literatuur en uit mijn eigen praktijk ken ik voorbeelden als een fobie voor putdeksels, voor fotonegatiefjes, voor witte knoopjes – en er zullen nog wel meer voorwerpen zijn waarvoor een enkeling fobisch is. Angst voor messen en scharen kan bij wijze van uitzondering ook tot deze groep behoren, al gaat het in dit geval bijna altijd om een dwangstoornis. Slikken Slikangst is een zeer ernstige specifieke fobie, die tot uithongering of uitdroging kan leiden. Slikangst komt in milde vorm voor (veel mensen hebben wat problemen met het doorslikken van pillen), maar wordt tot een echte fobie als je nauwelijks nog vast voedsel door kunt slikken. Natuurlijk moet je eerst laten uitzoeken of het probleem niet wordt veroorzaakt door een lichamelijke aandoening. Als dat niet het geval is heb je een slikfobie. De angst voor het doorslikken van vast voedsel komt het meest voor, maar er is ook een variant waarin juist vocht niet doorgeslikt kan worden. Het vooruitzicht om vast voedsel (of juist iets vloeibaars) te moeten doorslikken roept intense spanningen bij je op. Je keel wordt dichtgesnoerd en je kunt simpelweg geen slikbewegingen meer maken. Dat is benauwend en leidt tot het uitspuwen van voedsel (of drank). Als het om slikangst voor vast voedsel gaat zul je geneigd zijn dat op te lossen in vocht, omdat je dat meestal nog wel weg kunt krijgen. Globaal geldt: hoe groter de brok, hoe lastiger in te slikken. Maar ook de hardheid, de textuur (hoe het brokje aanvoelt in de mond) en de taaiheid kunnen van invloed zijn (draadjesvlees is voor sommigen erg beangstigend omdat dat niet zo gemakkelijk door te bijten is). Buitenshuis eten is er vrijwel niet bij en ook thuis eters ontvangen leidt tot rare gezichten. Veel lijders aan slikangst houden zich in leven door vooral veel papachtig voedsel in te nemen, door lang-

40

zaam te eten en eindeloos te kauwen. Voor de persoon zelf en voor de omgeving is dat weinig plezierig. Als de slikangst vocht betreft wordt de situatie al snel gevaarlijk. Als water en andere dranken gewoon in de keel blijven staan is de kans op uitdroging groot. Het is bovendien zeer benauwend en extreem beangstigend. Minimale hoeveelheden vocht willen nog wel naar binnen glijden, maar bij een wat grotere slok raakt de keel geblokkeerd. De meeste mensen met slikangst voor vocht belanden al gauw in een ziekenhuis. Daar kan de vochtopname, via een infuus, snel in goede banen worden geleid, maar daarmee is iemand nog niet van zijn slikangst verlost. Braken Als je heel erg bang bent om te moeten braken heb je mogelijk een braakfobie. Zelfs het woord braken kan je dat gevoel al geven. De angst voor braken wordt opgewekt door zelfs de geringste gevoelens van kokhalzen, terwijl ook misselijkheid vaak de fobie in gang zet (omdat je bang bent dat overgeven volgt op misselijkheid). Je bent waarschijnlijk ook bang voor braaksel, voor kokhalsgeluiden van anderen en voor een aantal situaties waarin overgeven of kokhalzen (min of meer) vaak voorkomt. Een bootreis maken, een bezoek aan de tandarts, medisch onderzoek van de keelholte en vis met graten eten zijn voorbeelden van zulke situaties. Als je medicijnen moet slikken en de bijsluiter meldt dat misselijkheid een van de bijwerkingen kan zijn neem je die medicijnen misschien niet in. Voedsel Misschien behoor je tot de groep mensen die een fobie hebben voor een bepaald soort voedsel. Angst en walging gaan in zo’n geval meestal samen. Je lichaam reageert heftig als je dat voedsel ziet of ruikt. Je krijgt braakneigingen, wordt misselijk, de rillingen lopen over je rug

41

en je raakt snel erg gespannen. Je probeert zo vlug mogelijk aan de situatie te ontsnappen, maar je blijft zeer alert. Voor de meeste mensen is er wel een voedselsoort waar ze een hekel aan hebben, maar daarmee hebben ze nog geen specifieke fobie voor dat voedsel. Alleen als je leven er serieus door beperkt wordt, is er sprake van een fobie. Als je geen boodschappen meer kunt doen, geen markt meer kunt bezoeken, niet meer door een winkelstraat kunt lopen omdat je waarschijnlijk je verafschuwde voedselsoort zult zien of ruiken, dan heb je een echte specifieke fobie voor het door jou verafschuwde voedsel. In de literatuur zijn fobieën beschreven voor slabladeren, chocolade en suiker. Uit eigen praktijk komt de patiënt die extreem walgde van en bang was voor vis. Zelfs een blikje sardientjes kon niet worden bekeken, laat staan aangeraakt. Je zou ook kunnen stellen dat het om een specifieke fobie voor een dier(soort), vis in dit geval, ging maar dat bleek minder waarschijnlijk. De patiënt was niet bang voor vis zolang er maar geen verband was met eten. Het zien van goudvissen in een kom of vijver leverde geen angst of walging op, visjes in zee al evenmin. Een visrestaurant, ingevroren vis in de supermarkt of de geur van een viskraam daarentegen veroorzaakten zeer snel paniekgevoelens. Knallen Sommige mensen kunnen geen harde knallen verdragen, zelfs als ze van tevoren weten dat er een knal aankomt. Ze raken geheel overstuur en slaan in paniek de handen tegen de oren. Hun lichaam raakt razendsnel extreem gespannen en het gonst in hun hoofd. Vuurwerk, ballonnen, geweerschoten en andere knalsituaties zijn voor hen een bezoeking. Het liefst huren ze met de jaarwisseling een hutje op de heide, kinderfeestjes bezoeken ze niet en tijdens vuurwerk stoppen ze watjes in hun oren. Onverwachte knallen jagen veel mensen de stuipen op het lijf, maar als

42

ze eenmaal weten waar de knal vandaan komt, keert de rust snel terug. De volgende knal wordt dan nog wel met een beetje spanning tegemoet gezien, maar het went snel. Pas als het niet went en je leven er danig door beïnvloed wordt is er sprake van een fobie voor knallen. Ook van kinderen is bekend dat ze intens bang kunnen zijn voor knallen, terwijl andere kinderen het juist prachtig vinden om knallen te veroorzaken. Pas als de angst voor knallen een kind almaar overstuur blijft maken heeft het kind een fobie voor knallen. Verklede figuren Kinderen kunnen panisch reageren bij het zien van verklede figuren. Die zijn vaak bedoeld om hen te amuseren, maar soms treedt juist het tegenovergestelde effect op. Bescherming door een opvoeder, voorzichtige benadering, uitleg dat het om een mannetje in een dierenpak gaat, bekijken hoe andere kinderen de verklede figuur wél een handje geven en tal van andere pedagogische maatregelen doen de angst meestal verdwijnen. In een enkel geval blijft het kind bang, niet alleen voor die ene verklede figuur, maar voor alle verklede figuren. Het wil niet mee naar een winkelcentrum (waar het zo angstig is geworden), klemt zich aan de opvoeder vast als het onverwacht weer geconfronteerd wordt met een verklede figuur, doet het in de broek, huilt, krijst of toont andere tekenen van extreme angst. Duurt zo’n angst langer dan zes maanden, dan is er sprake van een specifieke fobie. Een kind dat op kleuterleeftijd niet naar school durft kan een schoolfobie ontwikkelen. Veel kleintjes zijn aanvankelijk wat angstig in een nieuwe schoolomgeving, maar meestal went het snel. Sommige kinderen blijven angstig, huilen, verzetten zich. Zo’n schoolfobie behoort niet tot de categorie specifieke fobieën. Meestal gaat het om angst om gescheiden te worden van de opvoeder of om sociale angst.

43

Angst voor een voorwerp dat, of een situatie die niet past in een van de categorieën die we tot nu toe beschreven hebben is uiterst zeldzaam, maar komt wel voor. Angst voor putdeksels, witte knoopjes en het gieren van de tram door een bocht zijn voorbeelden van zulke voorwerpen en situaties. Er zijn ongetwijfeld nog andere voorwerpen of situaties waar een enkeling extreem bang voor is, zodanig dat de angst de omvang aanneemt van een specifieke fobie. Het is wel oppassen met deze zeldzame specifieke fobieën. Dat geldt evenzeer voor de andere fobieën uit de vijfde categorie. Mogelijk gaat het helemaal niet om een fobie, maar om een onderdeel van een posttraumatische stress-stoornis of om heel andere problematiek Die ‘andere’ problematiek moet wel voldoen aan de criteria die daarvoor gelden volgens de DSM-IV. Er zonder meer van uitgaan dat het bij de vijfde categorie van specifieke fobieën altijd om een ander probleem gaat is een ernstige fout, die sommige hulpverleners wel maken. Iemand met een braakfobie ‘zit dan met iets in zijn maag’. Heb je een fobie voor knallen, dan wil je bepaalde dingen niet ‘horen’ en bij slikangst wordt gezegd dat je een ernstige tegenvaller in je leven maar niet kunt ‘slikken’. Zo zijn er tal van andere redeneringen die nergens op gebaseerd zijn, maar door sommige hulpverleners nog steeds gebruikt worden. Tot aan de jaren zeventig van de vorige eeuw was het zelfs heel gewoon om tegen iemand met welke specifieke fobie dan ook te zeggen: ‘u lijkt alleen maar bang voor ..., maar het gaat in werkelijkheid om iets heel anders’. Onderzoek heeft aangetoond dat dat absolute onzin is, maar die (onwetenschappelijke) opvatting heeft er wel toe bijgedragen dat specifieke fobieën nog steeds weinig serieus worden genomen. Volstrekt ten onrechte.

44

Eén, twee of meer specifieke fobieën? Mogelijk denk je, na het lezen van de vorige paragrafen, dat je een heleboel specifieke fobieën hebt. Je bent extreem bang voor spinnen, voor hooiwagens, je hebt angst voor een ragebol en voor wandelen in een herfstbos. Zijn dat vier aparte fobieën? Vrijwel zeker niet. In een ragebol en een herfstbos zie je vaak (de restanten van) spinnenwebben. Hooiwagens lijken op spinnen. In zo’n geval heb je een spinnenfobie. Je kunt niet tegen een injectie en bent bang voor alles wat de tandarts doet. Twee specifieke fobieën? Heel waarschijnlijk niet. Je bent bang voor de tandarts. Injecties maken vaak deel uit van een behandeling bij de tandarts. Pas als je bang bent voor bijna alles wat de tandarts doet én voor injecties bij andere artsen is er misschien sprake van twee specifieke fobieën. De kans daarop blijft klein. Je bent waarschijnlijk bang voor alle medische ingrepen of voor bloed. In zo’n geval spreken we van één fobie (voor medische ingrepen of voor bloed). Je bent bang als je moet vliegen. In andere situaties ben je niet bang. Je bezoekt de Eiffeltoren. Je gaat op je gemak naar elk toilet en vindt grotten fascinerend. Per auto reis je de hele wereld af. Je hebt in dit geval alleen vliegangst, maar waarom je die hebt is niet altijd even duidelijk. Maar wat als je niet durft te vliegen én de Eiffeltoren niet opdurft? Heb je twee fobieën als je niet durft te vliegen én niet in een grot durft? Lijd je aan meer dan één specifieke fobie als je niet durft te vliegen én niet ver van huis durft? Het antwoord is een beetje gecompliceerd. Alleen bang voor vliegen? Dan heb je een typische vliegangst. Bang voor vliegen en voor grotten? Ga na of je angst niet vooral duidt op een claustrofobie. Bang op de Eiffeltoren en in het vliegtuig? Mogelijk is je vliegangst gebaseerd op hoogtevrees, hoewel dat relatief weinig voorkomt. Bang in het vliegtuig en in veel andere situaties? Heel waarschijnlijk lijd je aan een paniekstoornis met straatvrees (agorafobie). In het laat-

45

ste geval heb je weinig aan dit boek. Lees in dat geval het boek over de paniekstoornis en agorafobie in deze zelfde reeks (Sterk & Swaen, 2001). Bang in een afgesloten ruimte, maar fobisch in een vliegtuig? Dat betekent dat je waarschijnlijk claustrofobisch bent. Je hebt geleerd om te gaan met je engtevrees in bijna elke afgesloten ruimte, maar niet in een vliegtuig. Je functie eist dat je frequent vliegt. In zo’n geval heb je een vliegfobie, die gebaseerd is op engtevrees. Je hebt niet de behoefte om grotten te bezoeken, toiletten af te sluiten of de metro te nemen. Je wilt alleen kunnen vliegen. Het is mogelijk je vliegfobie te behandelen, zonder uitvoerig in te gaan op je engtevrees (al moet dat wel een onderdeel van de behandeling vormen). In zo’n geval is het mogelijk de vliegtuigfobie ongedaan te maken, terwijl de rest van de engtevrees aanwezig blijft (zie hoofdstuk 5).

Cijfers Angst voor een bepaald dier, situatie of verschijnsel komt zeer veel voor. Een groep Amerikaanse onderzoekers vroeg in de jaren zeventig van de vorige eeuw aan alle inwoners van een Amerikaanse stad om aan te geven voor welke dieren en omstandigheden ze bang waren. Bovendien moesten de mensen aangeven hóe bang ze in die situatie waren. Dat onderzoek (voor details zie De Wolf & Hoevenaars, 1991) leverde de volgende getallen op.

46

enige tot behoorlijke angst

fobische angst

slangen 39%

ziekte/verwondingen 3,1%

hoogte 31%

storm 1,3%

storm 21%

dieren 1,1%

reizen per vliegtuig 20%

vreemde omgeving 0,6%

verwondingen 18%

dood 0,5%

ziekte 17%

menigte 0,4%

dood 16%

hoogte 0,4%

nauwe ruimten 12% Hoewel de DSM-IV door de onderzoekers niet werd toegepast, want die was toen nog niet verschenen, en de getallen ook iets zeggen over het gebied waarin het onderzoek werd uitgevoerd – er komen in dat gebied gevaarlijke slangen voor en ook tornado’s – zeggen de getallen desondanks heel wat over (fobische) angsten. Zeer veel mensen hebben hoogtevrees, angst in afgesloten ruimten of tijdens een vliegtocht. Hoeveel mensen fobisch zijn in een bepaalde situatie, voor een bepaald dier of gebeurtenis is niet goed af te leiden uit het hierboven aangehaalde onderzoek. Weliswaar staat in de tweede kolom ‘fobische angst’, maar het is niet helemaal duidelijk wat dat betekent. Volgens een recente publicatie (Mental Health, 2001) krijgt 8% van de bevolking te maken met een fobie, bij strikte toepassing van de DSM-IV-criteria. Andere onderzoekers vinden 7% tot 9%. Voor Nederland zou dit betekenen dat meer dan een miljoen mensen in hun leven ernstig hinder ondervinden van een specifieke fobie. Hoeveel van hen een fobie hebben voor dieren, ruimtelijke situaties, hoogten of andere natuurlijke omstandigheden, medische situaties of andere omstandigheden is niet bekend. Alleen naar het voorkomen van vliegangst is vrij veel onderzoek gedaan. Van alle mensen is 35% bang voor vliegen, 22% zal nooit in een vliegtuig stappen en 13% alleen als het echt niet anders kan (Van

47

Gerwen & Diekstra, 1996). In hoeveel gevallen dat betekent dat het leven er ernstig door belemmerd wordt is niet bekend. Een feit is dat het leven van talloze mensen ernstig beperkt wordt door een specifieke fobie. Vrouwen hebben meer last van specifieke fobieën dan mannen. Steeds weer opnieuw duikt dit gegeven op. Zo’n 70% tot 80% van de mensen die zich aanmelden voor behandeling van een specifieke fobie is van het vrouwelijke geslacht. Het is mogelijk dat vrouwen gevoeliger zijn voor het krijgen van een specifieke fobie, maar ook dat vrouwen eerder om hulp vragen dan mannen, sneller toegeven dat ze erg bang voor iets zijn. Van kinderen met een dierfobie is bekend dat er evenveel jongens als meisjes zijn die daar last van hebben. Meisjes blijven er wel meer last van houden dan jongens, dus zijn er meer volwassen vrouwen met een dierfobie dan mannen. Specifieke fobieën beginnen in de kinderjaren of in de leeftijdscategorie van twintig tot dertig jaar. Onderzoek laat zien dat een fobie voor een dier of bloed al vrij vroeg in het leven begint, gemiddeld rond het achtste jaar, terwijl een fobie voor de tandarts pas rond het twaalfde jaar begint. Claustrofobie begint gemiddeld pas rond het twintigste levensjaar. Als een kind een specifieke fobie heeft, valt dat meestal niet zo op. De opvoeders beschermen het kind, er worden handige oplossingen gevonden, alles in de hoop dat het overgaat. Pas bij het begin van de volwassenheid blijkt vaak dat de fobie helemaal niet over is. Zonder de ouderlijke bescherming dient zich het probleem dan ‘plotseling’ aan. Specifieke fobieën kunnen ook ontstaan tussen het twintigste en dertigste levensjaar. De man die eens de hoogste torens ter wereld beklom kan plotseling bang worden bij de restauratie van zijn eigen dak. De vrouw die in haar eentje de wereld door trok kan bang worden in tunnels, liften en andere nauwe ruimten. Meestal zijn mensen die aan een specifieke fobie lijden bang voor één bepaald dier of situatie. Iemand kan meerdere specifieke fobieën heb-

48

ben, maar dat is uitzonderlijk. In enkele gevallen is er een soort opeenstapeling van specifieke fobieën. Iemand heeft een heleboel specifieke fobieën tegelijk, of de ene gaat en de andere komt. Dat wijst vrijwel zeker op een andere klacht. Mogelijk heeft zo iemand een paniekstoornis of een gegeneraliseerde angststoornis. Het is ook een uitzondering als er naast de specifieke fobie nog geheel andere psychische klachten bestaan. Meestal is er één en niet meer dan één specifieke fobie in het spel. Dat is al vervelend genoeg.

Specifieke fobieën en cultuur Na het lezen van dit eerste hoofdstuk denk je misschien dat mensen voor alle dieren, verschijnselen en situaties een fobie kunnen ontwikkelen. Die gedachte is niet juist. Er zijn heel veel dieren waar mensen wel bang voor zijn, maar geen fobie voor ontwikkelen. Een fobie voor leeuwen, tijgers of beren komt niet voor; niemand is bang voor een natuurfilm over deze dieren. De angst bij het zien van deze – en andere – gevaarlijke dieren in de vrije natuur is een terechte angst. Niemand is bang voor lieveheersbeestjes, laat staan dat je er een fobie voor zou hebben. Toch kunnen lieveheersbeestjes al even onverwachte vliegbewegingen maken als andere insecten en voor die andere (volstrekt ongevaarlijke) insecten zijn veel mensen wel bang, tot op het fobische af. Een fobie voor kachels, theepotten en andere voorwerpen waar je lelijke brandwonden door kunt oplopen komt evenmin voor. Niemand is bang voor hamers of deuren, hoewel veel kinderen en ook volwassenen heel wat pijnlijke ervaringen met deze voorwerpen opdoen. Waarom komen alleen fobieën voor een beperkt aantal dieren, verschijnselen en situaties voor? Komt dat door onze cultuur, dragen ouders en andere opvoeders dat aan kinderen over? Of is het een algemeen menselijke trek om (ten onrechte) bang te zijn voor een beperk-

49

te groep dieren, situaties en verschijnselen? Als het om een algemeen menselijke trek gaat mag je verwachten dat de fobieën die we tot nu toe genoemd hebben niet alleen in de westerse wereld voorkomen, maar ook in niet-westerse culturen. Goed onderzoek daarover ontbreekt jammer genoeg. In landen waar veel gevaarlijke slangen voorkomen, zoals in Thailand, zal de angst voor slangen groter zijn dan in landen waar gevaarlijke slangen vrijwel niet voorkomen, zoals in Nederland, maar of dat ook betekent dat een fobie voor slangen vaker in Thailand voorkomt dan in Nederland is nog niet zo zeker. Misschien geldt juist het tegenovergestelde. Omdat mensen in Thailand veel meer ervaringen met slangen opdoen, ze vaker zien en er meer van weten, is het ook best mogelijk dat er in Thailand minder mensen met een fobie voor slangen zijn dan in Nederland. Gegevens hierover ontbreken echter. In niet-westerse culturen komen enkele specifieke fobieën voor die in het westen geheel onbekend zijn. In Zuidoost-Azië kunnen mannen geheel ten onrechte extreem angstig worden bij de gedachte dat hun penis en testikels zullen verschrompelen. Die angst kan zo intens worden dat een normaal leven niet meer mogelijk is en dus is er dan sprake van een specifieke fobie. Deze fobie is duidelijk cultureel bepaald, maar er zijn slechts enkele voorbeelden bekend van specifieke fobieën die maar in één cultuur voorkomen.

Samenvatting Er zijn vijf verschillende categorieën specifieke fobieën: fobieën voor bepaalde dieren, voor natuurlijke situaties, voor ruimtelijke situaties, voor medische situaties, en voor ‘overige’ (de ‘restcategorie’). Heel veel mensen zijn in de bewuste situatie bang, maar we spreken pas van een fobie als hun leven er ernstig door beperkt wordt. Ook kinderen

50

kunnen een fobie hebben. Voor hen geldt dezelfde indeling in vijf categorieën. Heel veel kinderen zijn, tijdelijk, bang voor één van de dieren, situaties of verschijnselen die we in dit hoofdstuk hebben besproken. Bij hen is sprake van een fobie als de angst langer dan een half jaar aanhoudt én hun leven er ernstig door beïnvloed wordt.

51

2 Hoe heeft het zover kunnen komen?

Verklarende modellen Hoe kom je aan een specifieke fobie? Komt het door een vervelende ervaring met een beest, een verschijnsel of situatie? Is het erfelijk? Of zijn er heel andere verklaringen voor? Tot aan de jaren zeventig van de vorige eeuw werd verondersteld dat een specifieke fobie niet meer was dan een vermomming voor een heel ander probleem. Door de aandacht te richten op de specifieke fobie zou de lijder aan zo’n fobie het ‘werkelijke’ probleem buiten zijn bewustzijn kunnen houden. Hoe dat in zijn werk zou gaan wordt geformuleerd in de zogeheten psychodynamische theorieën. Er zijn heel wat varianten hiervan in omloop. De theorie, of het model, van de Weense psychiater Freud is het best uitgewerkt en heeft bijna een eeuw lang het denken over (specifieke) fobieën bepaald. Rond 1970 won een nieuwe kijk op specifieke fobieën terrein. Door een vervelende ervaring met een bepaald dier of verschijnsel of door een nare ervaring in een bepaalde situatie zou angst gekoppeld worden aan dat dier, dat verschijnsel of die situatie. Door vervolgens dier, verschijnsel of situatie zo veel mogelijk uit de weg te gaan, zou iemand nooit leren dat de koppeling met angst onterecht is. Ook van deze verklaring bestaat een aantal varianten, die gezamenlijk bekend staan onder de naam leertheorieën. Ten slotte zijn er vanuit de medische wereld ideeën geformuleerd over

53

lichamelijke aanleg voor het krijgen van een specifieke fobie, over erfelijke factoren die een rol zouden spelen en over andere lichamelijke oorzaken die zouden kunnen leiden tot het ontstaan van een specifieke fobie. Deze theorieën worden samengevat onder de noemer medische benaderingen. Aan elk van de drie visies besteden we in dit hoofdstuk uitvoerig aandacht. In de paragraaf ‘Een combinatie’ brengen we onderdelen van de leertheorieën samen met gegevens uit medisch onderzoek. Zo’n combinatie geeft op dit moment de beste verklaring voor het krijgen (en houden) van een specifieke fobie.

Psychodynamische theorieën Als je een specifieke fobie hebt bestaat er, volgens psychodynamische theorieën, nog een ander en veel belangrijker probleem. Van dat laatste probleem is iemand zich alleen niet bewust. Goedkoop en volstrekt onjuist zijn ideeën dat een specifieke fobie een aanwijzing inhoudt voor de aard van het ‘echte’ probleem. Een fobie voor slangen, palingen of wormen zou duiden op een onderliggend seksueel probleem. Bij een fobie voor injectienaalden en andere scherpe voorwerpen zijn er ‘natuurlijk’ agressieproblemen in het spel en een fobie voor vlinders en andere fladderaars moet betekenen dat iemand bang is voor de eigen ‘gevoelens van fladderen’ en is er natuurlijk iets mis met zijn of haar huwelijk. Zulke redeneringen zijn onzin, maar worden zelfs in de hulpverlening af en toe nog gebruikt. Veel ingenieuzer en veel ingewikkelder is de psychodynamische theorie van Freud. Hij formuleerde zijn theorieën in de eerste jaren van de vorige eeuw. Kinderen en volwassenen zouden allerlei driften in zich hebben die in de loop van het leven een sociaal acceptabele vorm moeten krijgen. De belangrijkste driften zijn, volgens Freud, de seksuele drift en de agressiedrift. Als zo’n drift opspeelt is het oppassen gebla-

54

zen. Als je er een sociaal acceptabele uitingsvorm aan kunt geven is er weinig aan de hand. Seksuele gevoelens uiten binnen een relatie is zeer acceptabel en datzelfde geldt voor agressieve gevoelens als die de vorm krijgen van een pittige rivaliteit bij sport. Schermen is in dit verband een fraai voorbeeld. Maar wat als de seksuele of agressieve gevoelens uit de hand dreigen te lopen? Als je zomaar iemand in elkaar wilt slaan, of in het wilde weg seksuele gevoelens gaat uiten? Dan ontstaat angst voor jezelf. Stel je voor dat je zoiets zou doen! Stel je voor dat je je vader zou willen vermoorden om met je moeder te kunnen trouwen! Kinderen, maar ook volwassenen, kiezen in zulke situaties soms als oplossing het onderdrukken van die verwerpelijke gevoelens. Dat kan aardig lukken, maar zelden perfect. De angst die bij de verwerpelijke gevoelens hoort blijft bestaan, maar lijkt nergens bij te horen. Doet zich dit voor, dan wordt die angst soms geplakt aan een situatie, dier of verschijnsel dat toevallig voorhanden is. Daarmee is de specifieke fobie geboren en het werkelijke probleem (de angst voor de eigen driften) voorlopig weggewerkt. De tol die je voor dat laatste betaalt is het krijgen van een specifieke fobie. Dat is minder erg, zo veronderstelt Freud, dan beseffen hoe je werkelijk in elkaar zit, wat je ‘eigenlijk’ wilt. Veelal scoor je bovendien dubbel: het werkelijke probleem is (tijdelijk) verdwenen en bovendien leidt je fobie er vaak toe dat je heel aardig wordt voor de persoon op wie je je agressie of seksualiteit wilde richten. Je roept de hulp in van die persoon om je bij te staan als je fobie weer de kop opsteekt en daardoor ontstaat vaak een innige band. Beroemd is Freuds beschrijving van kleine Hans. Hij had een fobie voor paarden en zijn vader vroeg Freud om raad. Freud legde de vader uit dat de vierjarige Hans in een leeftijdsfase was gekomen waarin hij seksuele fantasieën over vrouwen, vooral zijn moeder, kreeg. Dat zou een normaal ontwikkelingsverschijnsel zijn bij vierjarige jochies. Vader heeft in die fantasie ook een rol. Hij heeft een relatie met moeder, beseft het vierjarige kind, en dus moet hij uit de weg worden geruimd.

55

Zulke seksuele en agressieve gevoelens zijn voor een kind zeer beangstigend. Het is afhankelijk van zijn ouders. Het kan niet zonder hen en nu wil het één van hen opruimen en ‘slechte’ (seksuele) gevoelens jegens de andere ouder zijn gang laten gaan. Dat kan niet, dat mag niet, dat leidt tot brokken en ernstige straf van de ouders, als die achter de gevoelens en fantasieën komen. In deze periode wandelde kleine Hans met zijn vader op straat en was getuige van het op hol slaan van een paard. Dat riep (bij alle omstanders) een normale schrikreactie op, maar bij kleine Hans nog iets anders. Hij zag zijn kans schoon en ontwikkelde razendsnel een specifieke fobie voor paarden. Hij durfde nauwelijks meer de straat op en raakte geheel overstuur bij het zien van paarden. Vader werd een trouwe beschermer van de kleine jongen. Daarmee sloeg Hans twee vliegen in één klap: de boze gevoelens voor zijn vader plus de seksuele gevoelens voor zijn moeder werden diep weggestopt in zijn onbewuste én hij ontwikkelde snel een vriendschapsband met zijn vader, van wie hij afhankelijk was geworden. Maar dat alles had wél een prijskaartje: een specifieke fobie voor paarden. Als Freud gelijk heeft, heeft het weinig zin om een specifieke fobie rechtstreeks te behandelen. Er zit immers een heel ander probleem onder verstopt. Dat weet je als je aan een fobie lijdt niet, maar de behandelaar weet dat wel. Die gaat in de behandeling op zoek naar het onderliggende probleem en besteedt niet of nauwelijks aandacht aan je specifieke fobie. Dat is geen eenvoudige klus, vooral niet omdat je als fobiepatiënt niet wilt dat de veel belangrijkere onderliggende gevoelens te voorschijn komen. Daar gebruik je nu juist je specifieke fobie voor. Een moeizame en vaak langdurge behandeling, een ‘psychoanalyse’, is het gevolg. Pas als je eigenlijke probleem is blootgelegd en je, samen met de behandelaar, acceptabeler manieren hebt gevonden om met die beangstigende gevoelens om te gaan, zal er weer rust komen in je leven. Daarmee verdwijnt je specifieke fobie vanzelf, als sneeuw voor de zon. Zou je alleen aandacht besteden aan de specifieke fobie, dan is

56

de kans groot dat het eigenlijke probleem niet wordt opgelost en voortwoekert. Wellicht verdwijnt je specifieke fobie om na een tijdje gewoon weer terug te komen, misschien in een andere vorm. Je schiet dus niets op met een behandeling van alleen je fobie. Het gaat om het onbewuste probleem dat onder die fobie schuilt. Tientallen jaren lang zijn fobische mensen volgens deze zienswijze benaderd en behandeld. Dat leidde zelden tot het verdwijnen van de specifieke fobie, maar dat gegeven maakte weinig indruk op de behandelaars. Ook het gegeven dat er weinig of geen wetenschappelijke steun voor de theorie werd gevonden had aanvankelijk weinig invloed. Pas in de jaren zeventig van de vorige eeuw leidde de kritiek op Freuds visie en behandeling tot een nieuwe benadering van mensen met een (specifieke) fobie. Toch zijn er ook heden ten dage nog behandelaars die, ondanks alle onderzoek, in de theorieën van Freud blijven geloven. Nog geen tien jaar geleden meldde een patiënte met een fobie dat ze bij een grote hulpverlenende instantie de keuze had gekregen tussen ‘een langdurige behandeling die zich zou richten op de onderliggende problemen, waardoor de specifieke fobie definitief zou worden opgelost’ en ‘een korte behandeling die zich alleen op de fobie zou richten, met een grote kans op terugval of het ontwikkelen van een nieuwe fobie’. Er is veel onderzoek gedaan naar terugval en naar het krijgen van nieuwe klachten (een andere specifieke fobie) als iemand alleen een behandeling voor de specifieke fobie ondergaat. Terugval komt na zulke behandelingen heel beperkt voor, maar dat geldt ook voor andere behandelingen. De kans op het ontwikkelen van een nieuwe fobie is vrijwel nihil. Er zijn nog heel wat andere psychodynamische ideeën ontwikkeld over (specifieke) fobieën, maar hun invloed is heel beperkt gebleven. Zo veronderstelde Jung, een tijd- en vakgenoot van Freud, dat er aangeboren patronen bestonden waarin onbewuste angsten zich vertaalden.

57

Hij noemde die patronen ‘archetypen’. De spin zou zo’n archetype zijn. Daarom zouden angsten en fobieën voor spinnen zo vaak voorkomen. Om de tien jaar verschijnt er een nieuw begrip in de wereld van de hulpverlening dat gebruikt wordt om tal van psychische klachten – ook specifieke fobieën – te ‘verklaren’. In de jaren zeventig van de vorige eeuw had iedereen relatieproblemen, wat je klacht ook was. In de jaren tachtig was er iets mis met je agressie (‘agressieregulatieproblematiek’) en in de jaren negentig ging het om problemen met je zelfcontrole (wat dat ook precies moge zijn). Zulke algemene benaderingen hebben weinig zin, worden niet onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek en zijn het best te karakteriseren als ‘modieus’. Een behandeling van een specifieke fobie, die gebaseerd is op dit soort modeverschijnselen, belooft weinig goeds voor de fobische mens.

Leertheorieën In de vorige paragraaf gebruikten we de specifieke fobie voor paarden van kleine Hans om duidelijk te maken hoe in psychodynamische theorieën wordt gedacht over fobieën. In deze paragraaf introduceren we een ander klein jongetje: Albert. Zijn specifieke fobie voor witte ratten (en alles wat daar een beetje op leek, tot en met de bontstola van zijn moeder) werd opzettelijk door de Amerikaanse psycholoog Watson in het leven geroepen. Watson wilde daarmee aantonen dat je een specifieke fobie gewoon kunt aanleren en dat er geen sprake is van een onderliggend probleem. Kleine Albert bleek graag met tamme, witte ratjes te spelen, zonder een spoortje angst te vertonen. Toen het joch weer eens met een wit ratje mocht spelen, maakte Watson hem aan het schrikken door een hard geluid achter hem te maken, net op het moment dat hij zijn ratje wilde aaien. Het kind schrok vanzelfsprekend. Dit werd enkele keren herhaald. Snel raakte het kind angstig voor het ratje, ook als het harde

58

geluid achterwege werd gelaten. De angst breidde zich bovendien snel uit naar andere dieren en voorwerpen die op het ratje leken. Kleine Albert, zo redeneerde Watson, had een specifieke fobie aangeleerd en zo zouden alle (specifieke) fobieën ontstaan. Je hebt iets verkeerds gegeten en wordt misselijk. Je hebt misschien niet eens in de gaten dat je misselijkheid is ontstaan door het eten van besmet voedsel. Die misselijkheid komt opzetten terwijl je over een galerij loopt op tienhoog. Je wordt niet alleen misselijk, je gaat bovendien transpireren, wordt rillerig en duizelig in je hoofd. Je voelt je uiterst ongemakkelijk en verdwijnt snel van de galerij. ‘Wat overkomt me nu?’, denk je, maar een goede verklaring vind je niet. De kans is groot dat je de volgende keer, als je weer over de bewuste galerij loopt, opnieuw een ongemakkelijk gevoel krijgt. Dit keer niet omdat je weer iets verkeerds hebt gegeten, maar omdat de galerij op tienhoog verbonden is geraakt met het ongemakkelijke gevoel. Als je vervolgens de galerij ontvlucht sta je aan het begin van de ontwikkeling van hoogtevrees. Je zult merken dat je ook op geringere hoogten last begint te krijgen en als je ook hier gaat vermijden breidt de hoogtevrees zich steeds verder uit. Dat kan uitmonden in een specifieke fobie voor hoogten. Op deze wijze, zo veronderstellen aanhangers van de leertheorieën, ontstaan alle (specifieke) fobieën. De psycholoog Watson zou dat met zijn experiment met de kleine Albert hebben aangetoond. Op de keper beschouwd zijn er volgens de klassieke leertheorieën twee omstandigheden nodig om een specifieke fobie op te doen. Op de eerste plaats moet je je ongemakkelijk, ziek, gespannen of naar voelen in de situatie (in aanwezigheid van het dier of het verschijnsel), waarvoor je enige tijd later een specifieke fobie zult hebben. Dat vervelende gevoel hoeft niets te maken te hebben met het dier, het verschijnsel of de situatie die je later de stuipen op het lijf jaagt. Je bent ziek, je hebt pijn omdat je een verwonding hebt opgelopen, je bent erg gespannen

59

omdat je voor een belangrijke beslissing in je leven staat, je bent angstig omdat er een of ander gevaar dreigt of je bent je lam geschrokken omdat er heel onverwacht een harde knal klonk. Het doet er niet toe hoe je ongemakkelijke gevoel is ontstaan. Maar je staat met dat ongemakkelijke gevoel toevallig in een lift, je ziet op dat moment net een spin lopen, een vlinder voorbij fladderen, of je bent net voor de halfjaarlijkse controle bij de tandarts. Automatisch zou het ongemakkelijke gevoel verbonden worden met de situatie waarin je toevallig bent, met het beest of verschijnsel dat je toevallig ziet. Het begin van de fobie is dan gemaakt. Als je het dier of verschijnsel de volgende keer weer ziet,

60

of je bent opnieuw in een soortgelijke situatie, dan treedt het onaangename gevoel, de schrik, de pijn opnieuw op. Minder dan de eerste keer (want toen was er een vanzelfsprekende reden om pijn te voelen, bang te zijn of een ander onaangenaam gevoel te hebben), maar toch. De tweede omstandigheid zorgt ervoor dat je onaangename gevoel (angst, schrik, spanning, pijn, walging) zich definitief nestelt. Die omstandigheid kan met één woord worden uitgedrukt: vermijden. Je begint het dier, verschijnsel of de situatie waarin het onaangename gevoel optreedt te vermijden. Daarmee wordt het onaangename gevoel alleen maar sterker. Vermijden geeft weliswaar tijdelijk opluchting, maar bij een volgende confrontatie wordt de spanning, angst of walging alleen maar groter. En dus loop je weer weg of je voorkomt de confrontatie. Dat leidt tot een verdere versteviging van de band tussen angst en het dier, het verschijnsel of de situatie waarvoor je bang bent. Hoe meer je vermijdt, hoe erger het op den duur wordt. Een lichte vrees voor hoogten loopt op deze manier snel uit in een echte fobie voor hoogten, een onaangenaam gevoel bij een injectie in een injectiefobie. Er is heel wat onderzoek verricht naar deze klassieke leertheoretische visie op specifieke fobieën. Die wetenschappelijke onderzoekingen verlenen wel steun aan het model, maar er blijven vraagtekens. Allereerst zijn er de lijders aan een specifieke fobie. Zij vertellen bijna nooit dat ze ‘toevallig’ ziek, misselijk, angstig of gespannen waren in de situatie die voor hen tot een fobie heeft geleid. Die fobie kwam zomaar, van het ene moment op het andere. Er was niets vervelends op dat moment en toch raakte iemand ineens bang voor een dier, een verschijnsel of een situatie. De Amerikaanse psycholoog Bandura toonde in de jaren zeventig van de vorige eeuw aan dat je helemaal geen nare ervaringen hoeft te hebben om een specifieke fobie op te lopen. Hij liet kinderen en volwassenen (op een veilige afstand) kijken naar fobische reacties van anderen. Een deel van de kijkers ontwikkelde prompt vrees voor de situatie waar ze naar gekeken hadden. Het zien van angstige reacties

61

van anderen voor een dier, verschijnsel of situatie kan blijkbaar ook tot vrees daarvoor leiden. Een derde punt stipten we al aan in het vorige hoofdstuk. Heel veel mensen doen nare ervaringen op in de aanwezigheid van kachels, kookapparaten, deuren, stopcontacten en een heleboel andere voorwerpen en situaties, maar niemand ontwikkelt een vrees of fobie voor kachels, theepotten, deurklinken of stekkers. Eind jaren zestig deed de psycholoog Rescorla een aantal belangrijke experimenten. Hij herhaalde (op een veel fatsoenlijker manier) het experiment met kleine Albert. Hij toonde aan dat mensen fobisch te maken zijn voor ratten, maar niet als het om houten modellen van ratten gaat. Hoe kan dat nu? Je wordt aan het schrikken gebracht terwijl je met een houten ratje speelt en je ondervindt daarvan geen enkel gevolg. Maar als je met een echt ratje of een ratje van pluche speelt op het moment waarop je aan het schrikken wordt gebracht, word je bang voor het (pluchen) beest. Wat een rare uitkomst. Blijkbaar zijn niet alle situaties, dieren of verschijnselen in verband te brengen met de spanning of angst die toevallig aanwezig is. Is er iets in de mens (de hersenen?) wat ons gevoelig maakt voor bepaalde situaties, dieren of verschijnselen? In de volgende paragraaf vind je het begin van een antwoord op deze vraag. De leertheorie over het verwerven en houden van een (specifieke) fobie heeft tot een zeer succesvolle behandelmethode voor specifieke fobieën geleid. Die behandeling volgt rechtstreeks uit het hierboven beschreven model. Je moet ervoor zorgen dat je opnieuw ervaring opdoet met het door jou gevreesde dier, verschijnsel of situatie. Dat zal weliswaar angst veroorzaken, maar die angst zal geleidelijk afnemen. Er zijn een heleboel methoden bedacht om te ervaren dat je fobie minder wordt als je de confrontatie juist aangaat. Er zijn voorzichtige methoden die stap voor stap werken en er zijn forsere methoden ontwikkeld. Deze behandelmethoden worden vaak aangevuld met ontspanningsoefeningen en met oefeningen om anders over jezelf en je

62

fobie te gaan denken. Het plezierige van deze methoden is dat je ze ook zelf, zonder hulp van een deskundige, kunt toepassen. Als ze goed worden uitgevoerd is de kans op succes bovendien groot, en de kans dat de fobie opnieuw de kop opsteekt gering. In hoofdstuk 5 staat een uitvoerige beschrijving van deze behandelmethoden, ook van hoe je ze zelf kunt toepassen. Op de hierboven geschetste leertheorie zijn veel varianten verschenen. Een belangrijke uitbreiding krijgt vooral de laatste jaren veel aandacht. Volgens het klassieke leermodel verloopt het krijgen van een fobie mechanisch. Je hebt er zelf niets over te zeggen. Wie zich ongemakkelijk of angstig voelt, om welke reden dan ook, en in die situatie toevallig een vlinder ziet, een onweersklap hoort of net een tunnel inrijdt, zou vrees ontwikkelen voor vlinders, onweer of tunnels. Dat zou geheel automatisch gebeuren. Het zou je gewoon overkomen. Dat lijkt onwaarschijnlijk. In knappe experimenten is aangetoond dat je daar zelf ook iets aan moet doen in zo’n situatie. Je moet het onaangename gevoel – de spanning, de angst – dat al aanwezig is, ten gevolge van iets heel anders, toeschrijven aan het beest, het verschijnsel of de situatie. Pas dan ontstaat vrees daarvoor. In het eerder beschreven voorbeeld van de galerijflat op tienhoog geldt dus het volgende. Je voelt je ongemakkelijk omdat je iets verkeerds hebt gegeten, maar dat weet je niet. Je denkt ‘wat overkomt me nou?’ en je voegt daaraan toe ‘het is wel eng hoog hier’. Je schrijft dus je ongemakkelijke gevoel toe aan de hoogte. Zodra je dat gedaan hebt is er het begin van hoogtevrees. Die (verkeerde) betekenisgeving is in dit geval volkomen begrijpelijk. Je weet immers niet dat je verkeerd voedsel gegeten hebt en wat ligt er bij duizelingen, zweten en een vervelend gevoel op tienhoog meer voor de hand dan aan hoogtevrees denken? Bij een volgende bezoek op tienhoog heeft de galerij de betekenis gekregen van ‘onaangenaam, eng, bangmakend’. Die gevoelens zullen daarom terugkomen. Geef je daaraan toe, door weg te vluchten,

63

niet naar beneden te kijken of door welke vorm van vermijden ook, dan krijgt hoogte nog meer de betekenis van ‘eng, bangmakend’ en wordt de vrees alleen maar erger. Je hoeft overigens niet bewust de woorden ‘bang voor hoogte’, ‘bang voor vlinders’ of voor welke situatie dan ook te gebruiken. Het kan zelfs zonder woorden. Maar je moet wel zélf het verband leggen tussen gespannen gevoelens en een dier, verschijnsel of situatie waarvoor je (in de nabije) toekomst angst of zelfs een fobie zult ontwikkelen. Deze uitbreiding van de klassieke leertheorie is belangrijk omdat aan de hand daarvan ook begrepen kan worden waarom je een fobie kunt oplopen als je ziet of hoort dat anderen fobisch voor iets zijn. Je ziet dat iemand panisch reageert tijdens een vliegreis. Als er nu gedachten of fantasieën in je opkomen over gevaren van vliegen en het schiet door je hoofd dat vliegen best eng is, kan dat het begin van vliegangst zijn. Een klein kind is helemaal niet bang voor honden, maar zijn vader wel. Pa wil dat voor zijn kind verborgen houden. Tijdens een wandeling komt iemand met een hond hen tegemoet. Het kind is geïnteresseerd maar het merkt dat zijn vader plotseling veel harder in zijn handen knijpt en snel oversteekt. Als het kind vervolgens aan honden de betekenis geeft van ‘gevaarlijk’ (want vader is er immers bang voor), dan zal ook het kind een vrees voor honden kunnen ontwikkelen. Deze toevoeging van cognitieve onderdelen (gedachten) aan de leertheorie heeft nog een voordeel. In de behandeling kunnen ook cognitieve elementen worden verwerkt. Er kan geprobeerd worden om de betekenis van het gevreesde dier, verschijnsel of de situatie te veranderen, zodat er minder vrees ontstaat. Er zijn meerdere methoden hiervoor bedacht en we besteden aandacht aan deze cognitieve methoden in het hoofdstuk over behandelen.

64

Medische benaderingen Onderzoek bij tweelingen heeft aangetoond dat, als één van de twee een fobie heeft, de kans dat ook de andere helft een fobie heeft 7% is. Dat geldt voor twee-eiige tweelingen. Maar bij eeneiige tweelingen is die kans 35% (Van den Hout, 1997). In het bewuste onderzoek gaat het om fobieën in het algemeen, niet uitsluitend om specifieke fobieën. Dit gegeven wijst erop dat erfelijke factoren zeer waarschijnlijk een rol spelen bij het ontstaan van fobieën. Een ander onderzoeksgegeven laat zien dat bij ten minste één specifieke fobie de genetische aanleg een rol speelt. Als je een bloedfobie hebt is de kans zeer groot (68%) dat ook andere familieleden diezelfde fobie hebben (Emmelkamp, Bouman & Scholing, 1989). Bij andere specifieke fobieën is die kans geringer, maar wél aanwezig. De conclusie van een groot onderzoek naar het voorkomen van (specifieke) fobieën bij 2163 vrouwelijke tweelingen luidde als volgt: bij specifieke fobieën moet de invloed van de erfelijkheid zo’n 30% tot 40% worden geschat (Mentalhealth.com, 1999). Erfelijkheid is dus een factor waarmee rekening moet worden gehouden als je wilt verklaren waarom de ene persoon wél en de andere géén specifieke fobie heeft. Is de erfelijke factor bij de ene specifieke fobie (bloedfobie) belangrijker dan bij de andere? En hoe werkt die erfelijkheid dan? Bij andere fobieën dan specifieke fobieën (straatvrees, paniekstoornis en dwangstoornis) en ook bij depressie wordt tegenwoordig vrij algemeen aangenomen dat een stoornis in de hersenen die kwalen mede veroorzaakt. Bepaalde chemische stoffen (neurotransmitters) in de hersenen zouden bij mensen met straatvrees, paniekstoornis, dwangstoornis en depressie niet optimaal functioneren en dit tekort zou mede aanleiding kunnen zijn voor het ontstaan van de genoemde angstklachten of depressie. Verondersteld wordt ver-

65

der dat het niet goed functioneren van sommige neurotransmitters tot paniekerige of depressieve gevoelens kan leiden, die op hun beurt weer het begin kunnen zijn van een paniekaanval, van straatvrees of van dwangklachten. Het mankement in de werking van sommige neurotransmitters zou deels door erfelijke factoren bepaald worden. Als al deze veronderstellingen juist blijken te zijn zou verklaard kunnen worden waarom in onderzoek steeds weer wordt gevonden dat straatvrees, paniek, dwang en depressie onderling nogal samenhangen. Als je één van de genoemde klachten hebt blijk je ook gevoelig te zijn voor de andere drie. Bovendien geldt dat de vier genoemde klachten vaker dan verwacht binnen één familie voorkomen. Heeft iemand bijvoorbeeld straatvrees, dan is de kans redelijk groot dat iemand anders in de familie een paniekstoornis heeft, depressief is of aan een dwangstoornis lijdt. Maar let op: in dit rijtje komt de specifieke fobie niet voor. Als je een specifieke fobie hebt, heb je geen verhoogde kans op het oplopen van een andere psychische stoornis en in de familie komen niet opmerkelijk veel andere psychische klachten voor. Het lijkt er dus veel op dat de ideeën over stoornissen in het neurotransmittersysteem wél opgaan voor straatvrees, paniekstoornis, dwangstoornis en depressie, maar niet voor specifieke fobieën. Er is nog een ander argument dat deze conclusie rechtvaardigt. Bij een paniekstoornis, straatvrees, dwangstoornis en depressie blijken medicijnen die de werking van neurotransmitters beïnvloeden (de zogenaamde SSRI’s: serotonine-heropnameremmers) een gunstig effect te hebben op de klachten, maar diezelfde medicijnen zijn van weinig of geen betekenis voor mensen met een specifieke fobie. Enerzijds zitten we dus met het medische gegeven dat erfelijke factoren bij specifieke fobieën een rol spelen, anderzijds is onduidelijk hoe dat dan werkt.

66

Een combinatie De beste verklaring voor het ontstaan van een specifieke fobie is een combinatie van veronderstellingen uit de cognitieve leertheorie en enkele medische gegevens. Erfelijke factoren spelen een rol bij het ontstaan van een specifieke fobie. Je moet er blijkbaar lichamelijk gevoelig voor zijn, en die gevoeligheid erf je van (een van) je ouders. Als je die erfelijke gevoeligheid hebt is het lang niet zeker dat je ook werkelijk een specifieke fobie zult ontwikkelen. De kans daarop lijkt bij een bloedfobie nog het grootst. Mogelijk ontwikkel je alleen een (lichte) angst voor een bepaald dier, verschijnsel of situatie en misschien blijft elk angstgevoel wel uit. Als je de gevoeligheid voor het krijgen van een specifieke fobie hebt, bepaalt de wijze waarop jij en je omgeving daarmee omgaan of die aanleg uitgroeit tot een fobie. Wanneer je merkt dat je je ongemakkelijk voelt in een bepaalde situatie en je constateert vervolgens dat dat aan die situatie ligt, dan is het begin van een fobie geboren. Datzelfde geldt als je anderen panisch ziet reageren en je daaruit afleidt dat die situatie dus beangstigend is. Dat geldt zeker als die anderen vertrouwde personen zijn. Ga je vervolgens die situatie meer en meer vermijden en gaat de omgeving je extreem in bescherming nemen, dan kan een lichte angst snel uitgroeien tot intense vrees. Wanneer die vrees vervolgens een forse belemmering voor je dagelijkse doen en laten betekent is een specifieke fobie ontstaan. Kun je ook een specifieke fobie krijgen als je de erfelijke gevoeligheid daarvoor níet hebt? Het antwoord op deze vraag is niet bekend, maar luidt wellicht ja. De erfelijke gevoeligheid is mogelijk geen kwestie van wel of niet hebben maar van in meerdere of mindere mate hebben. Heb je die gevoeligheid in geringe mate, dan is de kans op een specifieke fobie niet groot, maar altijd nog aanwezig. Van belang lijkt vooral hoe je met (lichte) vrees omgaat. Bestaat je reactie vooral uit vermij-

67

den, dan kan dat ook bij jou uitmonden in een specifieke fobie. De reactie op de eerste angstverschijnselen is dus zeer belangrijk en dat is een goed bericht voor mensen die een specifieke fobie hebben. Je kunt ook leren om een andere reactie te vertonen en daarmee gaat de fobie meestal over.

Cultuur of natuur? Het gegeven dat specifieke fobieën slechts voor een beperkt aantal dieren en situaties gelden heeft heel veel geleerden aan het denken gezet. Erfelijke factoren spelen een rol, zo concludeerden we net. Zou het zo kunnen zijn dat ‘iets’ in onze genen ervoor zorgt dat we maar voor een selecte groep dieren en situaties fobisch kunnen worden? Er is een theorie die daar inderdaad van uitgaat. Die theorie sluit aan bij de evolutietheorie over het ontstaan van de mensheid. Mensen zouden volgens de evolutietheorie van apen afstammen. Een beperkt aantal dieren en situaties is voor apen en vooral voor hun jongen bedreigend. Bijvoorbeeld dieren die in bomen kunnen klimmen of er vliegend in belanden: katachtigen, slangen, muizen en ratten, insecten. Ze kunnen verwondingen veroorzaken of ziekten overbrengen. Hoogte, onweer en wind kunnen eveneens gevaar betekenen voor de apenfamilie. De veronderstelling is dat restanten van de angst voor juist deze dieren en situaties ergens in onze genen zijn blijven zitten en dat we er daarom fobisch voor kunnen worden. Het is een aardig idee, maar je kunt er niet zoveel mee. Zeker omdat we voorlopig nog helemaal niets weten over de genetische aspecten van specifieke fobieën. Bovendien rijst onmiddellijk de vraag: wat moet een aap met een fobie voor vissen, voor injecties, voor liften, voor vliegtuigen of voor (pillen) slikken? Gevoeligheid voor specifieke fobieën lijkt erfelijk bepaald, zo stelden we. Dat wil nog niet zeggen dat er voor elke fobie afzonderlijk een

68

bepaalde gevoeligheid is, de bloedfobie misschien uitgezonderd. Mogelijk bestaat de gevoeligheid alleen voor de specifieke fobie als groep en kun je, gegeven de gevoeligheid daarvoor, elke denkbare specifieke fobie ontwikkelen. We stelden in dit hoofdstuk verder dat het van groot belang is dat je aan een dier, verschijnsel of situatie de betekenis ‘beangstigend’ geeft of dat anderen dat voor je doen. Want alleen dan kun je, volgens de cognitieve leertheorie, een specifieke fobie oplopen. Dit alles zou kunnen betekenen dat het vooral onze cultuur is die bepaalt voor welke (ongevaarlijke) dieren en situaties we fobisch kunnen worden. Onze cultuur leert ons dat bepaalde dieren en situaties ‘eng’ zijn, zo luidt de redenering. Omdat we dat als kind leren en als volwassene almaar horen zijn we cultureel voorgeprogrammeerd om alleen bepaalde dieren en situaties eng te vinden. Voorstanders van dit idee wijzen erop dat vooral dieren waarvoor we fobisch kunnen worden een negatieve rol in onze cultuur spelen. Ze zijn de brengers van ziekte en verderf, hebben magische krachten, zijn de compagnons van gevaarlijke en geheimzinnige mensen. Er zijn maar weinig boeken waarin spinnen een positieve rol spelen. Samen met muizen, ratten en vleermuizen worden diezelfde beesten gebruikt om naderend onheil in films aan te kondigen. Kikkers, katten en honden zijn geheimzinnige beesten: in sommige verhalen veranderen ze van gedaante en worden ze mens. Voor een vliegtuigongeluk onderbreken tv-zenders het lopende programma. Wie een weekend moet doorbrengen in een lift omdat een storing niet gemeld kan worden, haalt de krant. Met dit soort informatie en verhalen groeien westerlingen op en volgens een aantal deskundigen is dat gegeven bepalend voor de inhoud van specifieke fobieën. De cultuur zou dus bepalend zijn. Er zijn heel wat culturen waar insecten en amfibieën als voedsel, zelfs als een lekkernij worden beschouwd. Sommige dieren, waarvoor westerlingen fobisch kunnen worden, spelen een positieve rol in niet-wes-

69

terse religies. In het Verre Oosten zijn tempels waar slangen worden vereerd. Als de cultuur inderdaad bepalend is voor de inhoud van de specifieke fobieën, dan zou je verwachten dat in zulke culturen fobieën voor insecten en reptielen of voor slangen niet of nauwelijks voorkomen. Helaas ontbreken onderzoeksgegevens hierover.

Samenvatting Hoe een specifieke fobie precies ontstaat weten we niet. Uit onderzoek is duidelijk geworden dat je er aanleg voor moet hebben (en die aanleg zit ergens in je genen), maar aanleg alleen is niet voldoende. Vanuit de leertheorieën wordt gesteld dat je zelf actief betrokken bent bij het verwerven van een specifieke fobie. Je moet een dier, verschijnsel of situatie de betekenis geven van ‘eng’ en daarna moet je aan het vermijden slaan. In combinatie met een aanleg voor fobieën zou dat kunnen leiden tot het krijgen van een specifieke fobie. De veronderstelling dat een specifieke fobie niet meer dan een vermomming is voor een ander, maar onbewust, probleem wordt niet bevestigd door onderzoek. Deze psychodynamische visie op fobieën is tientallen jaren toonaangevend geweest, maar verliest meer en meer terrein.

70

3 Wat staat me te wachten?

Het antwoord op deze vraag is simpel: niet veel goeds, als je niets doet aan je fobie. Je hoopt dat het vanzelf overgaat, je wilt er niet over praten want alleen dat al is vervelend. Je zit veilig thuis en het dier of de situatie waarvoor je bang bent is ver weg. Komt tijd, komt raad, denk je. Dat is een weinig constructieve gedachte. Wat te doen als het seizoen van de spinnen of vlinders weer aanbreekt, als er onverwacht bezoek komt van of met een hond? Wat moet je doen als een verkeersomleiding je naar een tunnel voert, als er in de winter toch onweer is? Hoe doorsta je een ontsteking van een tandwortelkanaal of wat doe je als je huisarts je naar een ziekenhuis stuurt voor bloedonderzoek?

Het beloop van de kwaal in de nabije toekomst

Onbehandeld Je vooruitzichten zijn slecht. Specifieke fobieën gaan vrijwel nooit spontaan over. Je zult nog meer moeten vermijden om de angst enigszins aan te kunnen. Dat zorgt voor een hoop complicaties in je leven en wanhoop bij je familieleden. Bovendien is de kans groot dat je fobie zich nog wat verder uitbreidt. Je durfde tot voor kort nog wel op bezoek te gaan bij familieleden die tweehoog wonen, maar je hebt gemerkt dat ook die hoogte angst begint op te roepen. Omdat er een

71

nieuwe reclameboodschap op de televisie te zien is, waarin vingers snel een bepaalde bladzijde in een naslagwerk opzoeken, moet je steeds weglopen bij het begin van een reclameblok: de bewegingen van de vingers doen je denken aan een ...(spin). Veel mensen weten redelijk om te gaan met hun angst voor een dier, verschijnsel of situatie en daardoor blijft de schade beperkt. Ze zijn (handige) vermijders. De directe omgeving is meestal goed op de hoogte en treedt beschermend op. Bij autoritten kiest je partner een route zonder tunnels. Je accepteert dat je tienerzoon altijd het trappenhuis verkiest boven de lift en spreekt daar zelfs je bewondering voor uit. Vrienden van je sluiten hun hond in het schuurtje op als je er op bezoek gaat. Zulke hulp is goed bedoeld, maar houdt wél de angst (of fobie) in stand. Als er veranderingen in de omgeving optreden kan angst uitgroeien tot een fobie. Bij het verwerven van meer zelfstandigheid (in de puberteit), bij het zelfstandig gaan wonen, bij het verlies van een partner valt de beschermende hand (plotseling) weg en staat een mens er alleen voor. Dan kunnen situaties onoplosbaar worden en angst uitgroeien tot een fobie. Ook andere wijzigingen in het leven kunnen ervoor zorgen dat een sluimerende fobie plotseling actueel wordt. Je vermijdt altijd snelwegen. Dat is af en toe onhandig, maar jij en je partner weten altijd wel een oplossing te vinden. Dan krijg je een fel begeerde baan als leraar en geleidelijk wordt je duidelijk dat je niet alleen Duits moet onderwijzen, maar dat ook van je verwacht wordt dat je een paar keer per jaar je leerlingen begeleidt op (culturele) reizen. Op die reizen neemt de bus natuurlijk de snelweg. Hoe moet dat nu? Veranderingen in je werksituatie, in je privé-leven of in je woonomgeving kunnen je voor onoplosbare problemen stellen. De gemeente waarin je woont verandert de verkeerssituatie in je woonwijk. Een pont-

72

je wordt uit de vaart genomen en om je woonwijk te verlaten moet je voortaan een hoge brug over, maar je hebt hoogtevrees. Die wordt dan ineens tot een fobie, omdat je leven er ernstig door gehinderd wordt. Je bent doodsbang voor slangen, maar je hebt daar in Nederland weinig last van. Je bezoekt geen dierentuinen en kijkt niet naar natuurfilms. Is er onverwacht toch ergens een afbeelding van een slang te zien, dan wend je snel je ogen af. Dan wordt je verliefd op iemand die voor een bedrijf werkt met vestigingen in de tropen. Je partner wordt uitgezonden naar zo’n tropisch land. De angst, waar je in Nederland goed mee kon leven, wordt dan plotseling een onoverkomelijk probleem.

De uitgestelde behandeling Het komt regelmatig voor dat mensen pas op het allerlaatste moment aan een behandeling van hun specifieke fobie willen beginnen. Je weet al maanden dat je bedrijf gaat verhuizen naar de twintigste verdieping van een kantoorflat, maar je stelt de behandeling van je hoogtevrees uit. Je gaat een verplichting in een ver buitenland aan en hoopt dat je vliegangst tegen die tijd ‘zomaar’ over is. Je maakt een afspraak met de tandarts, maar belt die af omdat de aanvankelijk hevige pijn minder wordt. Je denkt liever niet aan je angst en schuift een behandeling steeds voor je uit. Vlak voor de verhuizing of de vliegreis of bij een nieuwe aanval van pijn zoek je hulp. Dan blijken er wachtlijsten te zijn of zegt de hulpverlener dat je fobie goed behandelbaar is, maar niet binnen enkele dagen.

Behandeld Als je je hebt laten behandelen voor je specifieke fobie ziet je toekomst er gunstig uit. Specifieke fobieën zijn zeer goed te behandelen en de

73

kans op terugval is niet groot. De behandeling moet dan wel van de goede soort zijn. In hoofdstuk 5 bespreken we uitvoerig hoe zo’n behandeling, die je ook zelf kunt uitvoeren, er uit ziet. Je houding tegenover het dier, het verschijnsel of de situatie waarvoor je bang bent zal door de behandeling niet radicaal veranderen. Het komt zelden voor dat iemand met een kattenfobie na de behandeling een baan zoekt in een dierenasiel. Na een geslaagde behandeling van vliegangst zul je je niet opgeven voor het halen van een vliegbrevet en je zult, eenmaal af van je stormfobie, bij een aanzwellende wind niet verrukt op een pier gaan staan. Een tikje angstig zul je in de genoemde situaties wel blijven, maar dat beïnvloedt je leven verder niet. In een goede behandeling leer je niet alleen om van je fobie af te komen, maar leer je ook hoe je in de toekomst moet handelen om ervoor te zorgen dat je angst niet opnieuw de kop opsteekt. Je moet je nieuwe houding af en toe eens even ‘opfrissen’.

Specifieke fobieën bij kinderen Heel veel kinderen zijn een tijd lang bang voor bepaalde dieren, voor ruimtelijke situaties of natuurverschijnselen. Het behoort bij de ontwikkeling en is een normaal verschijnsel bij kinderen tussen drie en zeven tot acht jaar. Deze kinderlijke angsten verdwijnen geleidelijk, mede door toedoen van de ouders. Er zijn meerdere redenen voor kinderen in de genoemde leeftijdsklasse om een tijd lang angstig te zijn. Hun kennis van de wereld is nog beperkt en werkelijkheid en fantasie lopen nog door elkaar heen. Sommigen worden bang voor een dier omdat ze merken dat anderen daar bang voor zijn. Ze kunnen schrikken van het onverwacht opduiken van een beest, van een vechtpartij tussen dieren, van een donderslag, van een korte opsluiting op een toilet. De prik of het onderzoek bij de dokter doet pijn en dus raken ze bang voor prikken en andere

74

medische handelingen, soms zelfs een tijdje voor een verpleegkundige of arts. Vaak gaat hun fantasie met hen op de loop. Dieren worden gevaarlijk en zitten onder hun bed, eenmaal in het ziekenhuis mogen ze ‘nooit’ meer naar huis, de donderslag is de stem van een boze geest. In sprookjes eten dieren mensen op of doen geheimzinnige dingen. Het is opmerkelijk dat kinderen in dit stadium ook bang kunnen worden voor dieren waarvoor volwassenen géén fobie kunnen ontwikkelen: voor krokodillen, leeuwen, tijgers en draken. Met verstandige opvoedkundige maatregelen verdwijnen al deze angsten weer. Het nachtlampje, het resolute optreden van een opvoeder, uitleg, positieve verhalen over de bangmakende situatie (lieve beren), een goed voorbeeld geven, samen het gevaarlijk dier onder het bed vandaan jagen, een lief poesje aaien, spelen met een klein hondje (en geleidelijk aan met een wat grotere), een cadeautje na een bezoek aan een arts, goed taalgebruik (er wordt geen ‘tand getrokken’, maar een ‘tandje gepeld’) en tal van andere maatregelen doen de angst spoedig minder worden en vaak helemaal verdwijnen. Pas als een bepaalde angst langer dan een half jaar aanhoudt én het kind en/of de ouders veel last bezorgt is er sprake van een fobie. Als oplossing wordt in zo’n geval vaak gekozen voor bescherming. De ouders houden het enge dier uit de buurt van het kind, ze halen het kind uit bed bij storm of onweer, ze blijven het kind begeleiden naar het toilet of ze geven op andere manieren snel toe bij de eerste tekenen van angst voor een bepaalde situatie. Het resultaat is een bangig kind, met een fobie die sluimert. Als van het kind met de jaren meer zelfstandigheid wordt verwacht (in de puberteit of aan het begin van de volwassenheid) kan de sluimerende angst snel uitgroeien tot een ernstige specifieke fobie.

75

Complicaties Specifieke fobieën en de beperkingen die daaraan vastzitten voor het dagelijkse bestaan, leiden slechts zelden tot weer nieuwe complicaties. Er kunnen zich complicaties voordoen als ‘de behandeling’ bestaat uit het slikken van kalmerende middelen. In hoofdstuk 5 gaan we op deze ‘behandelmethode’ in en ook op de gevaren die daaraan verbonden zijn. In een beperkt aantal gevallen leidt een fobie op den duur tot relatieproblemen. Niet alleen het leven van de gene die eraan lijdt wordt ernstig ingeperkt, maar soms ook dat van de partner. Geen vliegvakantie met het hele gezin, geen boswandeling, geen vervoer over snelwegen, omrijden om tunnels te vermijden of juist hoge bruggen, nooit eens een barbecue (uit angst voor vlinders). Omdat specifieke fobieën meestal in de kinderjaren of puberteit ontstaan, gaat een fobie mee in een relatie. De partner weet dus waar hij of zij aan begint. De meeste mensen houden rekening met de fobie van hun partner of gezinslid en blijven dat ook doen. Ernstige relatieproblemen als gevolg van zo’n fobie zijn eerder uitzondering dan regel. In hoofdstuk 4 gaan we op dit onderwerp uitvoerig in.

Samenvatting Een specifieke fobie gaat niet vanzelf over en slijt ook niet met de jaren. Blijft een fobie onbehandeld, dan is enige uitbreiding ervan te verwachten. Omdat velen tegen een behandeling opzien, worden plannen om er iets aan te doen als regel uitgesteld. Als de nood hoog wordt meld iemand zich wel, maar dan is de redding niet binnen enkele dagen te verwachten. Angsten van kinderen verdwijnen meestal wel in de loop van de tijd, zeker als er goede opvoedkundige maatregelen

76

worden genomen. Een behandelde fobie heeft een zeer goede prognose. Terugval komt zelden voor. Af en toe eens stilstaan bij de nieuwe houding en gedrag tegenover het dier, het verschijnsel of de situatie waarvoor de fobie ooit bestond, kan geen kwaad.

77

4 Wat betekent een en ander voor mij en mijn omgeving? Privé Specifieke fobieën worden, zelfs door sommige hulpverleners, niet al te serieus genomen. Het is een beetje gek dat je bang bent voor een bepaald dier, verschijnsel of situatie en daarmee is de kous af. Weinigen beseffen hoe intens je angst kan zijn, hoe ernstig je leven beperkt wordt door je fobie. Dat geldt per definitie, omdat er anders geen sprake is van een fobie. Als je leven er niet al te zeer door gehinderd wordt heb je ‘alleen maar’ hoogtevrees, vliegangst of ben je opvallend bang voor een bepaald dier. Bij meer dan een miljoen Nederlanders gaat het niet om ‘alleen maar’ vrees, angst of overmatig bang zijn: zij hebben veel last van hun specifieke fobie. Die last voelen ze zelf het meest, maar ook hun directe omgeving kan er veel hinder van ondervinden. Vrienden tonen vaak begrip, al zijn plagerijen niet ongewoon. Meestal staan ze er niet bij stil wat ze je aandoen. Je bent voor hen een gewoon mens, maar wel met een onbegrijpelijk kantje.

Zelf Je hebt vliegangst en je hebt je voorgenomen nooit een reis per vliegtuig te maken. Dat is in jouw leven ook niet nodig: noch je privé-leven noch je werk wordt erdoor gehinderd. Eens per jaar ga je per auto naar Spanje. Je vermijding is compleet en levert weinig of geen overlast op.

79

Je hebt een fobie voor onweer. De winter is een plezierige periode voor je (helaas, de laatste winters waren niet onweervrij!). In de zomer luister je meerdere keren per dag naar het weerbericht en bekijk je herhaaldelijk de lucht. Als in de verre verte gerommel te horen is, sluit je je op in het toilet. Ben je op je werk of niet in je eigen huis dan zoek je een situatie op waar je het (naderende) onweer zo weinig mogelijk ziet en hoort. Een enkele keer is dat lastig. Bovendien lukt het je zelden om je helemaal aan het onweer te onttrekken: een harde onweersklap is in bijna elke situatie hoorbaar. Dat geeft angst, maar die angst overleef je. In dit geval is er nog geen sprake van een onweerfobie. Je angst voor onweer heeft slechts een beperkte invloed op je leven. Je hebt al tientallen jaren hoogtevrees. Je hebt je leven zo ingericht dat je nooit hoger dan één meter komt. Je huis is gelijkvloers, winkelen doe je in kleine buurtwinkels. In de stad fiets je rond, zonder ooit over een viaduct te rijden. Je neemt de tram of bus, als die maar niet de hoogte in hoeft. Aankopen doe je vaak via postorderbedrijven, omdat je dan niet naar de zoveelste verdieping van een warenhuis hoeft. Je hebt geen behoefte aan vertier buiten de stad. Je huisarts kent je probleem en zal er wel voor zorgen dat je in ziekenhuizen niet naar ‘hoog’ gelegen verdiepingen hoeft. Je bent tevreden met je leven en je hebt tot nu toe altijd oplossingen kunnen vinden voor nieuwe ‘hoogtesituaties’. Ook in dit geval is er geen sprake van een specifieke fobie voor hoogten, natuurlijk wel van hoogtevrees. Je lijdt niet onder de beperkingen van je hoogtevrees (al vinden anderen misschien dat je leven er ernstig door wordt ingeperkt). Of je leven door je angst ernstig wordt beperkt, bepaal je voor een deel zelf. Geringe beperkingen kunnen voor de ene persoon onacceptabel zijn, terwijl een ander nauwelijks moeite lijkt te hebben met een veelheid aan inperkingen. Je levensomstandigheden bepalen mede of er sprake is van angst of een fobie. Wie buitenshuis de kost moet verdienen zal meer last hebben van de beperkingen van een fobie voor ruim-

80

telijke situaties dan iemand die gepensioneerd thuis zit. Iemand die geld en macht heeft zal gemakkelijker vermijdende oplossingen kunnen vinden dan een arme drommel. Recent reisde een leider van een Oost-Aziatisch land per trein naar Moskou en terug voor politiek overleg. Die tiendaagse reis heen en even lange reis terug kon hij zich wel veroorloven. Volgens vele kranten koos hij de ongebruikelijke route per trein omdat hij niet durft te vliegen. Mensen op het platteland zullen eerder last hebben van een vrees voor insecten dan iemand die in een stad woont, maar omgekeerd geldt dat die laatste meer hinder zal ondervinden van zijn hoogtevrees. Ook het specifieke dier, het verschijnsel of de situatie waarvoor iemand bang is speelt een rol bij de vraag: een fobie of alleen maar bang? Het ene beest – een slang of een hagedis – is gemakkelijker te vermijden dan het andere, een hond of een spin bijvoorbeeld, simpelweg omdat in Nederland en België de eerst genoemde dieren nauwelijks en de laatstgenoemde in overvloed voorkomen. Er zijn dieren die je altijd en overal tegen kunt komen, zoals katten en honden, andere dieren verschijnen alleen in bepaalde seizoenen. Of je de confrontatie met bepaalde situaties en verschijnselen aangaat heb je in sommige gevallen zelf in de hand, zoals met hoogten en nauwe ruimten, maar over andere heb je niets te zeggen, onweer en storm bijvoorbeeld. Ten slotte bepaalt vooral de omvang van je vrees of vermijden gemakkelijk is. Wie bang is voor een dier, verschijnsel of situatie is meestal ook bang voor afbeeldingen daarvan. Dat geldt vooral voor dieren en medische situaties. Een voorstelling in gedachten van het dier, het verschijnsel of de situatie is bijna even beangstigend als de werkelijkheid zelf. We noemen dat een uitbreiding van de angst. Die angst kan zich ook uitbreiden naar alles wat enigszins lijkt op het gevreesde dier, verschijnsel of situatie of zelfs naar zaken die daar gemakkelijk mee in verband gebracht kunnen worden. Als je angst ver is uitgebreid is er bijna zeker sprake van een fobie. Vermijden wordt dan een dagtaak.

81

Aanvankelijk was je alleen bang voor storm. In de loop van je leven zijn ook geringere windsterkten naar geworden. De lucht die wordt verplaatst bij stofzuigen of föhnen levert kippenvel op en zelfs tocht door een kier is onaangenaam geworden. Snel samenpakkende wolken maken je bang en je mijdt het strand omdat daar gemakkelijk een zeewindje opsteekt. Ventilatoren zijn enge dingen en je vermijdt het lopen tussen hogere gebouwen vanwege het ‘spelen’ van de wind op die plaatsen. Takken die bewegen in de wind, rijden met een open raam, een foto van een tornado in je krant: het is allemaal even beangstigend. Je angst voor storm is zo ver uitgebreid dat vermijden niet goed meer mogelijk is. Je hebt dan een fobie voor wind en storm, maar niemand kan volhouden dat zo’n specifieke fobie weinig voorstelt. Je angst kan zelfs al voelbaar worden als je fobie alleen maar wordt genoemd (en dus ook bij het lezen van dit boek). In de jaren zeventig van de vorige eeuw deed een collega-psychotherapeut onderzoek naar angst voor spinnen. Zij plaatste een oproep in een lokaal advertentieblad. Bijna honderd mensen meldden zich telefonisch. Meer dan twintig van hen durfden het woord spin niet te noemen bij hun aanmelding.

Directe omgeving Als je een specifieke fobie hebt krijgen je partner en andere gezinsleden daar zeker mee te maken. Zij moeten je soms verlossen uit beangstigende situaties: een spin uit huis verwijderen, zachtjes gaan rijden op de autosnelweg waar je door een omleiding op terechtgekomen bent. Vaker komt voor dat ze je moeten helpen om te voorkomen dat je fobie opspeelt. Ze controleren voor je of je gevreesde dier niet ergens aanwezig is, ze kiezen bepaalde omwegen om niet over bruggen of door tunnels te hoeven rijden. Vaak ontzeggen ze zich bepaalde genoegens of leggen ze zich neer bij ingewikkelde, tijd en geld kostende vermijdin-

82

gen. Geen wandeling met het hele gezin door een herfstbos, geen barbecue, geen gezellig etentje op de Euromast. Willen ze dergelijke dingen wel, dan zal dat moeten gebeuren zonder jou. Speelt de angst toch op, dan zal je directe omgeving zich snel als beschermer manifesteren. Ze houden de wc-deur geblokkeerd als je naar een openbaar toilet moet, je partner gaat mee naar de tandarts of stemt erin toe dat jullie als eersten op een receptie zijn en snel weer weg kunt, voordat de ruimte te vol en te benauwend voor je wordt. De directe omgeving neemt ook vaak taken van je over, omdat je die door je angst of fobie niet uit kunt voeren. Je partner brengt de kinderen naar school, omdat je onderweg honden kunt tegenkomen. Je partner gaat met jullie kind naar het ziekenhuis, omdat je niet tegen het zien van bloed kunt, of brengt jullie zoon naar een kinderfeestje om te voorkomen dat jij geconfronteerd wordt met knallende ballonnen. Is je kind angstig, dan neem je het in beangstigende situaties beschermend in je armen. In bijna alle gevallen accepteert je directe omgeving de extra taken en de beperkingen in hun leven die jouw angst of fobie met zich meebrengt. Ze hebben altijd de mogelijkheid om aan die beperkingen te ontsnappen door zonder jou op stap te gaan. Van een absolute inperking van hun leven is dus geen sprake. Veel belangrijker echter is hun kennis van zaken over jouw angst. Zij weten hoe ontredderd je kunt zijn als jullie onverhoopt toch in een fobische situatie verzeild raken. Ze hebben je extreme angst en wanhoop gezien en ze hebben er in die situatie voor gekozen om zo snel mogelijk een eind te maken aan de angstsituatie. Ze weten dat je hele dag vergald kan worden door één confrontatie, en daarmee is het plezier voor hen ook vaak over. Een specifieke fobie vraagt om aanpassing van de directe omgeving, en in bijna alle gevallen past de directe omgeving zich aan. Het komt slechts zelden voor dat een specifieke fobie tot problemen in iemands relatie leidt.

83

Vrienden Vrienden en familieleden accepteren je angst of fobie meestal wel. Ze zijn bereid er rekening mee te houden. Ze sluiten hun hond op in de schuur, houden een stoel voor je vrij ver van het raam (waardoor je geen diepte kunt zien) of houden op andere manieren rekening met je angst. Natuurlijk moeten ze in zulke gevallen wel weten dat je een specifieke fobie hebt. Ondanks die kennis beseffen ze meestal de omvang en intensiteit van je angst niet. Ze sluiten wel de hond op als je op bezoek komt, maar laten vervolgens trots een fotoreportage van het beest zien. Ze houden rekening met je liftangst, maar begrijpen niet waarom je geen plaats wilt nemen op de achterbank van hun tweedeursauto. Ze maken af en toe grapjes over je fobie. Op serieuzere momenten proberen ze je ervan te overtuigen dat je angst volledig ongegrond is. Een foto kan niet bijten, vliegen is de veiligste manier van vervoer en niemand kan (nog) van de Eiffeltoren springen. Dat weet je zelf ook wel en hun argumenten geven je het gevoel dat ze je angst niet echt begrijpen. Dat komt omdat ze je angst nooit in volle omvang hebben gezien.

Werk Als je gewoon werkt is de kans niet zo groot dat je een specifieke fobie hebt, tenzij je allerlei bijzondere maatregelen neemt om te kunnen blijven werken. Je hebt een fobie voor vlinders en motten. In de winter is er niets aan de hand: je doet boodschappen, gaat uit en slaapt onder een dekbed, met open ramen. Je neemt het er lekker van tijdens een skivakantie, bezoekt familie, vrienden en kennissen. Zodra de eerste warme dagen

84

in het voorjaar zich aankondigen verandert je leven totaal. Je sluit je huis hermetisch af en komt niet meer buiten voordat je zeker weet dat alle vlinders, ergens in de herfst, het loodje hebben gelegd. Je partner doet de boodschappen, je ramen blijven gesloten op zomerse dagen en je kijkt zo weinig mogelijk naar buiten (om vooral maar geen vlinders te zien). In je tuin staan geen planten die vlinders lokken. Toch werk je, ook tussen maart en oktober. Je werkt in het onderwijs en je hebt de directeur van je school ingelicht. Die heeft je toestemming gegeven om een bij de school horende inpandige garage te gebruiken. Thuis heb je ook zo’n garage. Met gesloten ramen rijd je van en naar je werk. Beide garages werken op een afstandsbediening. Je let goed op dat er geen vlinders bij het openen van de garagedeuren naar binnen fladderen. Je leslokaal ligt wat apart van de andere lokalen. Ook op zomerse dagen blijven de ramen van je klas dicht. De wandeling van je lokaal naar de garage heeft meer weg van een speurtocht dan van een normaal loopje. Je kijkt zo weinig mogelijk naar buiten, slaat in je lesmateriaal bladzijden over waarop het over vlinders gaat en je bent constant op je hoede. Een leerling zal toch niet zomaar een raam openzetten? Wat te doen als je per se naar het toilet moet, waar een raampje openstaat? Stel je voor dat een collega je lokaal binnenwandelt en de deur open laat staan! Je gaat niet mee op schoolreisjes en de gymnastiekles is uitbesteed uit aan een collega. Je vindt dat je slecht functioneert, maar ziet geen oplossing. In de zojuist beschreven situatie werk je nog wel, maar alleen dankzij heel veel bijzondere maatregelen. Desondanks steekt je angst vaak de kop op en ben je weinig tevreden met de situatie. In zo’n geval heb je geen angst voor vlinders, maar een fobie, al werk je nog wel. Bij veel mensen met een in dit boek beschreven angst wordt dat probleem tot een fobie als er veranderingen optreden in hun werksituatie. Een nieuwe baas die al die aanpassingen maar onzin vindt, een verhui-

85

zing, een promotie, een verbouwing, nieuwe collega’s die het allemaal niet begrijpen. Dit alles en nog veel meer kan je angst om doen slaan in een fobie. De Ziektewet is dan bijna onafwendbaar. Gelukkig is een specifieke fobie goed te behandelen en zo’n behandeling kan succesvol worden afgesloten voordat je definitief in de WAO terechtkomt, maar je moet wel aan de (behandel)slag. De ervaring leert dat de meeste bazen vertrouwen hebben in een goede afloop en meewerken aan een behandeling.

Samenvatting Een specifieke fobie heeft een verstorende invloed op je leven. Je eigen opvattingen over je leven, je levensomstandigheden, de aard van je fobie en de mate van uitbreiding daarvan bepalen of je met je angst redelijk kunt leven. Je kunt in het algemeen rekenen op begrip en steun van je omgeving. Vrienden accepteren je angst wel, maar begrijpen er doorgaans weinig van. Vooral bij veranderingen in je werk kunnen angsten plotseling fobische proporties aannemen.

86

5 Welke behandelingen bestaan er?

In dit hoofdstuk gaan we in op het behandelen van je fobie. Wat staat je te wachten als je je met je fobie tot je huisarts wendt, een particulier gevestigd psycholoog of psychiater, tot een RIAGG of een andere instelling op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg? Er is keuze uit drie behandelwijzen voor je fobie: een inzichtgevende behandeling, behandeling met medicijnen en een gedragstherapeutische behandeling. In dit hoofdstuk bespreken we deze drie behandelwijzen. Omdat de gedragstherapeutische behandeling een veel beter resultaat geeft dan de andere behandelingen gaan we op die behandeling uitvoerig in. Met die informatie kun je ook zelf aan de slag, zonder hulp van een deskundige. We beëindigen dit hoofdstuk met aanwijzingen voor een doe-het-zelf-gedragstherapie voor je specifieke fobie.

Inzichtgevende behandelingen Tot aan het eind van de jaren zestig van de vorige eeuw werd ervan uitgegaan dat een fobie een ander, onbewust, probleem toedekte. Dat wist de betrokkene zelf niet en wilde dat liever ook niet horen (zie hoofdstuk 2, de paragraaf Psychodynamische theorieën). Men vond het vreemd, maar was onder de indruk van de argumenten van de behandelaar. Die vertelde dat de fobie zou verdwijnen als dat andere probleem boven tafel kwam én kon worden opgelost. Hij waarschuwde

87

dat zo’n behandeling niet eenvoudig en vooral niet van korte duur zou zijn: het zou een aantal jaren lang minstens eens per week een bezoek aan hem betekenen. Geleidelijk zou ‘ontdekt worden’ om welk probleem het ‘werkelijk’ ging en daaraan kon dan gewerkt worden. Op den duur zou daardoor zowel het ‘echte’ probleem als ook de fobie verdwijnen. Deze opvatting wordt niet gesteund door wetenschappelijk onderzoek en bovendien tonen studies over het effect van zo’n behandeling aan dat het resultaat, zelfs na meerdere jaren, mager of nihil is. Toch zijn er nog steeds heel wat hulpverleners die van het psychodynamische model uitgaan en een ‘inzichtgevende’ behandeling voorstaan. In zo’n behandeling wordt aan je gevraagd je gedachten de vrije loop te laten. Je moet vertellen wat je maar te binnen schiet over jezelf, je partner, je gezin, je ouders, je behandelaar, het heden of het verleden. Dat is soms gênant, soms onbenullig en soms schiet je helemaal niets te binnen. Uit dit alles leidt je behandelaar stap voor stap af wat het ‘echte’ probleem is en hij confronteert je daarmee. Met vallen en opstaan accepteer je dat ten slotte, maar dan zijn er meestal al meerdere jaren verstreken. Begin je over je fobie dan antwoordt je behandelaar: ‘wat probeer je voortdurend niet te zeggen?’ Een enkele keer komt nog voor dat je bij zo’n behandeling op een sofa moet gaan liggen, maar tegenwoordig zit je meestal tegenover je behandelaar. Als je daar zit of ligt, zoek dan de boekenkast eens af op literatuur van of over Freud. Minder dogmatische aanhangers van de ideeën van Freud zullen je snel ‘inzicht’ geven in de ware aard van je probleem. Nogal wat behandelaars zullen proberen je ervan te overtuigen dat je een probleem hebt in je relatie, op het gebied van seksualiteit of van agressie, dat je bang bent om de controle over jezelf te verliezen of andere lariekoek. Ze geven je snel ‘inzicht’ in je ware probleem. Bang voor slangen, wormen, palingen, glibberige vissen, bijen of wespen, injectienaalden? Voor een penis zul je bedoelen! Je durft geen tunnel, grot, metro

88

of andere donkere ruimte in? Zeker bang voor een coïtus! Bang voor storm, weerlicht, knallende ballonnen? Zo klaar als een klontje: je bent bang voor opwinding. En waarmee zit je in je maag, als je bang bent voor braken? Wat kun je maar moeilijk slikken, bij slikangst? Zulke zienswijzen worden in het geheel niet gesteund door wetenschappelijk onderzoek. Hoed je voor behandelaars die je zo’n verklaring (en de bijbehorende ‘behandeling’) op de mouw proberen te spelden. Soms heb je naast je specifieke fobie nog een ander psychisch probleem. Dat komt heel af en toe voor. De redenering dat je fobie dus een gevolg is van dat andere probleem is bijna altijd onzin. Je fobie kan in een uitzonderlijk geval leiden tot relatieproblemen. De redenering omkeren (je hebt relatieproblemen en probeert die op te lossen door een fobie te krijgen) is vrijwel altijd nonsens. Natuurlijk hebben mensen met een specifieke fobie soms ook nog andere problemen. Maar daarin verschillen ze niet van mensen zonder fobie. Problemen met je partner, met je kinderen, op je werk, iedereen komt ze tegen. Als je suikerziekte hebt en problemen met je relatie (of je kinderen, je werk) zal niemand zeggen dat die suikerziekte wordt veroorzaakt door de relatie- of andere problemen. Waarom wel als je een specifieke fobie hebt? Er bestaat geen enkel wetenschappelijk argument voor. Je hebt een specifieke fobie en meestal niets anders. Heb je naast die fobie nog een ander psychisch probleem, dan is dat veel vaker het gevolg van de fobie dan de oorzaak. ‘Inzichtgevende’ behandelingen draaien die redenering graag om. Maar na honderd jaar onderzoek is er nog steeds geen enkel bewijs voor gevonden. Slechts in zeer zeldzame gevallen is er een verband tussen ‘een ander probleem’ en je specifieke fobie. Dat verband zie je zelf ook wel. Zelfs in zo’n geval kan je specifieke fobie worden opgelost los van het andere probleem. De kans dat de fobie terugkomt is klein en je krijgt ook geen nieuwe specifieke fobie.

89

Je hebt een extreme angst voor nauwe, besloten ruimten. Daarnaast heb je nog steeds last van een trauma uit je kinderjaren: je werd geruime tijd door je broer seksueel misbruikt. Het veroorzaakte pijn, afschuw, walging en angst voor die broer. Het misbruik vond altijd plaats in een klein, donker kamertje en voor zulke kamertjes kreeg je een specifieke fobie. Je durfde over het misbruik niet te praten, omdat je broer in dat geval met nog erger dingen dreigde. Je kreeg lichamelijke klachten, maar de huisarts kon niets vinden. Je ouders vonden dat je maar eens ‘flink’ moest worden. Zodra je kon verliet je het ouderlijk huis, weg van je broer. Je relatie liep al gauw stuk, want seks vond je maar niks. Hoewel het misbruik al meer dan veertig jaar geleden plaatsvond heb je er nog steeds last van. Je krijgt af en toe nachtmerries, je vermijdt nog steeds je broer, alles wat met seks te maken heeft vind je vies en onaangenaam. Al een paar keer ben je in therapie gegaan voor dit probleem, maar zonder succes. Je hebt besloten je probleem te accepteren en er zo goed mogelijk mee om te gaan. Ook ruim veertig jaar heb je last van claustrofobie. Je zoon, uit je korte en enige relatie, heeft je altijd geholpen in zulke situaties, maar hij is de deur uit. Sindsdien is je leven ernstig ingeperkt. Je hebt al hier en daar om hulp gevraagd, maar steeds was het antwoord dat je met je claustrofobie je ‘andere probleem’ in bedwang kon houden. Zouden ze alleen aan je fobie werken, zo kreeg je te horen, dan zou je ‘andere probleem’ in alle hevigheid te voorschijn komen. Gelukkig vond je een instantie waar deze (onbewezen) redenering niet op tafel kwam. Je kreeg een gedragstherapie voor je claustrofobie en die is nu zeer goed hanteerbaar, al enkele jaren lang.

90

Behandelingen met medicijnen Als je met je specifieke vrees of fobie naar een arts gaat is de kans groot dat je een kalmeringsmiddel krijgt voorgeschreven. In veel gevallen vraag je zelf om zo’n middel, dat beter omschreven kan worden als een angstremmend of angstonderdrukkend middel. Die middelen zijn in Nederland en België alleen op recept verkrijgbaar. Heel wat mensen met een specifieke vrees of fobie hebben een voorraadje in huis. Ze hebben die overgehouden van een eerder voorschrift door een arts, gehaald in een ver buitenland of gekregen van familieleden of vrienden. Angstremmende middelen behoren vrijwel altijd tot de groep van de benzodiazepinen. Benzodiazepinen vormen een groep chemische stoffen die angst onderdrukken, spieren verslappen en slaperig maken. Alprazolam (merknaam Xanax), bromazepam (Lexotanil), chloordiazepoxide (Librium), clobazam (Frisium), clorazepinezuur (Tranxène), nordazepam (Calmday), oxazepam (Seresta), lorazepam (Temesta), medazepam (Nobrium) en diazepam (Valium) zijn bekende namen van stoffen en merken uit deze groep – en er zijn er nog meer. De middelen uit deze groep zijn in verschillende sterktes en toedieningswijzen (tablet, dragee, capsule, siroop) verkrijgbaar. Na inname treedt de angstremmende werking snel in. Na een half uur wordt de angst wat minder, de spieren slapper, je raakt wat versuft en slaperig. Na een beperkt aantal uren wordt het effect minder, om vervolgens geheel te verdwijnen. Het is aangenaam om je angst te voelen wegzakken, vooral als je nog in de angstwekkende situatie bent. Het pilletje doet even wonderen, maar er is een serieuze keerzijde. Er zijn bijwerkingen die per middel wat kunnen verschillen. Je reactievermogen wordt minder. Autorijden en andere bezigheden die om snelle ingrepen of precisiehandelingen vra-

91

gen zijn dan ook af te raden. Nogal wat gebruikers ervaren zichzelf na inname van zo’n pil als suffig, onverschillig, vreemd, niet zichzelf. Bij een klein deel van de gebruikers wordt de angst alleen maar groter. Ze worden duizelig, gaan onzeker lopen en krijgen een waas voor de ogen. Enkelen worden zelfs extreem bang (en soms agressief). Voor wie de middelen vaak gebruikt is er nog een ander, ernstig probleem: je raakt eraan verslaafd. Zelfs op momenten waarop je fobie zich niet laat voelen vraagt je lichaam om het middel. Het is bijzonder moeilijk om daaraan weerstand te bieden. Je bent dan te vergelijken met een kettingroker of een alcoholist. Stoppen vergt heel veel wilskracht, en vaak een behandeling die gericht is op het opgeven van de verslaving. De verslaving leidt er ook toe dat je geleidelijk steeds meer pillen per dag moet gaan slikken, of de sterkte per pil moet opvoeren om hetzelfde angstonderdrukkende effect te voelen. De ergste bijwerking is misschien nog wel dat jij en je lichaam niets leren van al die angstonderdrukkende effecten. Als het pilletje is uitgewerkt en je komt weer in de gevreesde situatie, dan is de angst er opnieuw, iets intenser nog dan de vorige keer. Als je heel lang dagelijks benzodiazepinen slikt ontstaan allerlei nieuwe vervelende lichamelijke klachten, omdat spieren, die zich moeten spannen en ontspannen, zich alleen nog maar kunnen ontspannen. Problemen met de houding, de ontlasting, de voortbeweging en tal van andere nare ongemakken kunnen het gevolg zijn. Nadrukkelijk stellen we dat er weinig bezwaar is tegen het incidenteel gebruiken van angstonderdrukkende geneesmiddelen. Als je handig kunt vermijden (en alleen maar een angst hebt voor de dieren, verschijnselen of situaties die we in dit boek bespreken) kunnen benzodiazepinen een uitkomst zijn. Die ene keer per jaar dat je moet vliegen, of naar een receptie op grote hoogte moet, voor die zeldzame keer dat je een veerpont niet kunt vermijden of een zakendiner met voor jou walgelijk en beangstigend voedsel op het menu, neem dan gerust een door je huisarts geadviseerd angstremmend pilletje in. Het is zelfs ver-

92

standig om van tevoren uit te proberen of dat pilletje ‘goed valt’. De meeste mensen met een specifieke fobie zitten erg in hun maag met een onvermijdelijke confrontatie. Ze weten dat het pilletje, als het er op aan komt, hen door de ergste moeilijkheden heen zal helpen, maar ze zijn dagenlang in gedachten bezig met de gevreesde situatie. De voorpret van de vakantie wordt volledig vergald door gedachten aan de nare vlucht en tijdens de vakantie zijn ze vooral bezig met de enge terugvlucht en controleren almaar of ze de pilletjes nog wel hebben. Als angstwekkende situaties niet goed te vermijden zijn (zoals onweer, storm, sommige dieren, en als angsten zich erg hebben uitgebreid) is het oppassen met het slikken van angstonderdrukkende middelen. Al snel ontstaat de neiging om nóg maar een pilletje te slikken. De verslaving ligt dan op de loer. Er zijn nog enkele andere groepen geneesmiddelen die worden gebruikt om angsten te bestrijden. Ze zijn echter weinig geschikt voor de bestrijding van een specifieke fobie. Zo zijn er de bètablokkers, die de prikkelgevoeligheid van het lichaam tegengaan. Daardoor verminderen verschijnselen als hartkloppingen, trillen en transpireren. Mensen met een sociale fobie kunnen bang zijn om te gaan trillen of zweten. Iemand met een paniekstoornis is vaak bang voor hartkloppingen of versnelling van de hartslag. In zulke gevallen kunnen bètablokkers van nut zijn. Als je een specifieke fobie hebt ben je niet bang voor transpireren, trillen of je eigen hart. Je krijgt bovendien niet spontaan een paniekaanval, zoals mensen met een paniekstoornis. Je ervaart alleen paniek als je geconfronteerd wordt met je gevreesde beest, verschijnsel of situatie. Moderne antidepressiva (in medische taal de al eerder in dit boek genoemde SSRI’s) worden veelvuldig voorgeschreven bij een paniekstoornis, straatvrees en dwangklachten. Voor specifieke fobieën worden ze weinig gebruikt. Dat is begrijpelijk, gezien de condities waaronder ze bij een paniekstoornis, straatvrees en dwangklachten effectief

93

zijn gebleken. De middelen moeten lange tijd en ononderbroken worden geslikt. De eerste weken nemen angstklachten vaak toe. Dan pas wordt geleidelijk het effect merkbaar. Er zijn nogal wat bijwerkingen, vooral in de eerste fase van het gebruik. Een verminderde seksuele lust, moeheid en een versterkte behoefte aan slaap zijn bijwerkingen die ook in een latere fase van het innemen vaak genoemd worden. Lijd je aan een specifieke fobie, dan ben je niet constant bang en je angst hoeft dus niet voortdurend bestreden te worden. Dat hoeft alleen bij een confrontatie met ... Er zijn nog enkele andere chemische stoffen die remmend werken op angst, zoals buspiron. In vergelijking met benzodiazepinen werkt buspiron veel trager en is dus niet geschikt voor het bestrijden van acute angst, die juist zo kenmerkend is voor specifieke fobieën. Er zijn geneesmiddelen in de handel die zonder recept verkrijgbaar zijn. Veel mensen met een specifieke fobie of vrees gebruiken deze middelen af en toe. Ze bevatten extracten van valeriaan, waarvan bekend is dat het angst licht onderdrukt.

Gedragstherapeutische behandelingen Gedragstherapie is dé aangewezen behandeling als je een specifieke fobie hebt. Aan het eind van de jaren zestig van de vorige eeuw werd dat overtuigend wetenschappelijk aangetoond. Sindsdien zijn er honderden studies verschenen, met steeds weer dezelfde uitkomst: het helpt echt en veel beter dan welke andere behandeling ook. In de loop der jaren zijn er heel wat varianten bedacht en bestudeerd, die namen hebben gekregen als ‘cognitieve gedragstherapie’ en ‘cognitieve therapie’. Kenmerkend voor deze vormen van therapie is dat ze allemaal gebruik maken van leertheoretische verklaringsmodellen (zie

94

hoofdstuk 2). Als je aan zo’n veelbelovende behandeling begint moet je met de volgende drie voorwaarden rekening houden: 1

Je moet de confrontatie met je gevreesde dier, verschijnsel of situatie durven aangaan.

2

Je moet je gedachten over je angst en over jezelf tijdens de confrontatie redelijk (rationeel) houden.

3

Je moet je leren ontspannen.

Alleen de confrontatie is absoluut noodzakelijk. De redelijke gedachten en ontspanning zijn onderdelen die de confrontatie gemakkelijker maken. Bij gedragstherapie wordt vaak gebruik gemaakt van een ‘angstthermometer’. Dat is geen echte thermometer, maar een schaal waarop je kunt aangeven hoe beangstigend een situatie voor je is. Meestal loopt de schaal van 0 tot 100, waarbij 0 staat voor ‘volledig ontspannen’ en 100 voor ‘totale paniek’. Een angstthermometer ziet er zo uit: 100

volledige paniek

90

extreem angstig

80

intens angstig

70

erg angstig

60

sterk angstig

50

behoorlijk angstig

40

nogal angstig

30

enigszins angstig

20

een beetje angstig

10

lichtjes angstig

0

helemaal niet angstig

De omschrijving bij de verschillende angstwaarden is subjectief. Jij gebruikt misschien andere bewoordingen.

95

Confrontatie Er zijn verschillende manieren om de confrontatie met je gevreesde situatie aan te gaan. Je kunt dat in het echt doen (een echte spin bekijken of op een hoogte gaan staan), maar je kunt het ook in gedachten doen. Je beeld je dan in dat je naar een spin kijkt, op een zekere hoogte staat of een onweersbui hoort. Er zijn tussenoplossingen zoals foto’s, films, audiobanden en zelfs ‘virtual reality’. In het laatste geval krijg je een helm op waarin ingewikkelde apparatuur is verwerkt. Terwijl je in een behandelkamer staat lijkt het alsof je door een nauwe gang loopt, in een vliegtuig bent of in een hoog gebouw. De beleving dat je je écht in die situaties bevindt is heel sterk. Je kunt het vergelijken met een bezoek aan een bioscoop met een heel groot scherm. Deze nieuwe techniek is in opkomst en wordt op universiteiten al uitgeprobeerd voor de bestrijding van claustrofobie, hoogtevrees en vliegangst. Gebruik thuis is nog niet mogelijk. Dat kan wel met echte dieren, verschijnselen of situaties, met behulp van zorgvuldig opgebouwde gedachtebeelden en plaatjes. Je zult van mening zijn dat zoiets gemakkelijk gezegd is. Je hebt immers een specifieke fobie en dus durf je die confrontatie niet aan. Besef dat er in gedragstherapeutische behandelingen niet alleen gewerkt wordt met de varianten ‘in het echt’, ‘in gedachten’ of ‘met hulpmiddelen’, maar dat er ook allerlei methoden zijn waarbij de intensiteit van de angstbeleving varieert. Er zijn methoden waarbij je voor de leeuwen wordt geworpen, maar er zijn ook heel voorzichtige stap-voor-stapbenaderingen en alles wat daar tussenin ligt. Heb je een specifieke fobie, dan gaat je voorkeur hoogst waarschijnlijk uit naar de stap-voorstap-methode. Bij deze methode is de angst die je ervaart zeer beperkt. Meteen maar het allermoeilijkste doen is alleen aan te raden als er betrouwbare begeleiding aanwezig is. Welke methode je ook kiest, in realiteit of in gedachten, met kleine

96

stapjes of met grote stappen, het is zaak dat je de confrontatie aangaat. Je moet een beetje (bij sommige methoden behoorlijk) angstig durven worden en vooral niet weglopen, niet de gedachten afbreken, niet een andere kant opkijken of je ogen sluiten of welke vorm van vermijden ook. Bekijk het dier, ervaar de hoogte, de kleine ruimte, kijk om je heen op de snelweg, kijk hoe een ander met de situatie omgaat. Let daarbij ook op je angst. Die blijf je voelen, maar je zult ook merken dat die van lieverlee minder wordt. Als je angst duidelijk is afgenomen, mag je stoppen. Na een korte rustperiode herhaal je de confrontatie. Weer is er de (beperkte) angst, maar ook dit keer neemt die af. Dan weer rusten en daarna dezelfde situatie herhalen. Na een aantal keren zul je merken dat de angst veel sneller wegzakt en na nog een paar keer blijft de angst zelfs weg! De eerste stap heb je nu gezet, op naar de volgende. In hoofdstuk 2 hebben we uitgelegd dat je angstig of fobisch bent geworden omdat je bent gaan vermijden. Je bent erg angstig of fobisch gebleven, omdat je bent blijven vermijden. Door de confrontatie aan te gaan doorbreek je het vermijden en dat is het begin van het eind van je fobie. Elke manier die je kunt bedenken om de uitdaging aan te gaan is goed. Wees niet overmoedig: dan schrik je misschien van de intensiteit van de angst en haak je af. Aan het eind van dit hoofdstuk staan algemene aanwijzingen voor het aangaan van de confrontatie. Ook een aantal mogelijke complicaties, met oplossingen daarvoor. Maar eerst krijgen de twee andere onderdelen die kenmerkend zijn voor een gedragstherapeutische aanpak de aandacht: goede (‘redelijke’) gedachten en ontspanningsoefeningen.

Goede gedachten Op twee verschillende manieren worden goede gedachten in de gedragstherapie gebruikt.

97

De eerste toepassing ligt voor de hand. Je moet behoorlijke informatie hebben over het dier, het verschijnsel of de situatie waarvoor je een vrees of fobie hebt. Als een kat op je schoot springt klauwt hij zich niet vast in je huid. Hij landt op de zachte kussentjes die aan de onderkant van zijn poten zitten en trekt daarbij zijn nagels in. In Nederland en België komen geen giftige spinnen voor en vleermuizen hebben een bijzonder zintuig waardoor ze nooit tegen je aanvliegen. Staat er een hoog gebouw in de buurt van je huis, dan is het praktisch uitgesloten dat het door de bliksem wordt getroffen, en glimmende voorwerpen op je vensterbank trekken de bliksem níet aan. Er verdrinken per jaar meer mensen in een privé-zwembad dan er, wereldwijd, in tien jaar tijd omkomen bij vliegtuigongelukken. Misverstanden, onkunde, bijgeloof en andere onjuiste informatie over het onderwerp van je angst moeten opgeruimd worden. Maar er moet meer gebeuren. Goede gedachten worden in de gedragstherapie nog op een tweede, totaal andere manier gebruikt. In plaats van steeds weer te denken ‘ik kan het niet aan’, ‘het is vreselijk’, ‘het overweldigt me’, ‘ik sta machteloos’, ‘ik leer het nooit’, ‘iets ergers bestaat niet’ of welke andere onjuiste of rampzalige gedachte ook, is het beter om te denken ‘een beetje angst kan ik wel aan’, ‘het eerste stapje is gezet’, ‘ik kan er zelf wat aan doen’, ‘het zakt inderdaad een beetje’ of welke bemoedigende gedachte dan ook. Er zijn aparte vormen van gedragstherapie ontwikkeld voor het bestrijden van verkeerde gedachten over jezelf, je toekomst en je omgeving. Onderdelen van deze ‘cognitieve gedragstherapie’ of ‘rationele therapie’ (en er zijn nog andere benamingen) worden gebruikt bij de gedragstherapeutische bestrijding van specifieke angsten en fobieën. Goed denken is van belang tijdens de confrontatie-oefeningen. Als je bij een beperkt angstgevoel al denkt ‘wat een ramp’, ‘hoe lang moet ik dit nog volhouden?’, ‘bij mij werkt het vast niet’, ‘het wordt wel een beetje minder, maar de volgende keer is het natuurlijk weer even erg’

98

en andere negatieve gedachten hebt over jezelf en het oefenen, dan is de kans groot dat je afhaakt. Betere gedachten hebben we hierboven al genoemd. Het lijkt vooral belangrijk succesjes aan jezelf toe te schrijven, aan je moed en je doorzettingsvermogen en te concluderen dat je fobie bestrijdbaar is. Het dier, het verschijnsel of de situatie is toch niet zo absoluut beangstigend als je altijd hebt aangenomen.

Ontspanningsoefeningen Het toevoegen van ontspanningsoefeningen aan een behandeling van een specifieke vrees of fobie vergemakkelijkt de confrontatie en het positief denken. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat ontspanningsoefeningen niet per se noodzakelijk zijn, maar veel mensen met een fobie (en ook mensen met heel andere klachten) vinden het een goed hulpmiddel bij hun behandeling. Jezelf op commando kunnen ontspannen is niet eenvoudig en vraagt om oefening. Pas als je die oefeningen herhaaldelijk hebt uitgevoerd weet je hoe ‘ontspannen’ aanvoelt. Maar dan ben je er nog niet. Voor de behandeling van je fobie is het wenselijk dat je je ontspanningsoefening weet in te korten, maar wel met hetzelfde, ontspannen, resultaat. Pas als je je binnen enkele minuten op commando volledig kunt ontspannen (zelfs na een angstige confrontatie) en de spanningsthermometer 0 aanwijst, mag je zeggen dat je het ontspannen beheerst. Die beheersing kan je goed van pas komen. Er zijn meerdere manieren om je goed te ontspannen en dan bedoelen we niet iets als alcohol, een sportwedstrijd, een goede film of een korte vakantie. Ook die zijn ontspannend, maar hebben óf bijwerkingen óf vragen te veel tijd om in een therapie toe te passen. Er zijn heel verschillende ontspanningsmethoden met therapeutische doeleinden. De eerste groep methoden maakt gebruik van het oproepen van spierspanning, gevolgd door het ontspannen van de spieren.

99

Een andere groep maakt vooral gebruik van rustgevende fantasiebeelden. Door je te concentreren op bepaalde lichaamsdelen kunnen die onderdelen van je lichaam loom en ontspannen gaan aanvoelen. Hypnotische ontspanningsmethoden werken vaak zo. Onderdelen van al deze methoden vind je terug in yoga en andere oosterse ontspanningstechnieken. Concentratie op en beheersing van een trage ademhaling is een ander veel gebruikt onderdeel van ontspanningsmethoden. Muziek, ritmisch herhaalde geluiden (de trein) of natuurgeluiden (de branding) geven ook ontspanning. Veel ontspanningsmethoden maken gebruik van een mengelmoes aan ingrediënten. Ieder heeft zijn eigen favoriete manier van therapeutisch ontspannen. Als je een andere methode probeert kan dat juist spanning oproepen. Het werken met fantasiebeelden is voor de ene mens ontspannend en voor de andere irriterend. Ga na wat het beste bij je past en oefen met die methode. Ontspannen is een zeer persoonlijke aangelegenheid. Voor jou geldt misschien dat je je, in korte tijd, heerlijk ontspant bij bepaalde privé-gedachten, je eigen muziekje of iets totaal anders. Maak er gebruik van. Op meerdere plaatsen (gezondheidswinkels, de Stichting Fobieclub Nederland – zie hoofdstuk 6) zijn cassettebandjes te koop met ontspanningsoefeningen. Als je in professionele gedragstherapie gaat zal je therapeut je waarschijnlijk leren te ontspannen op een manier die bij jou past.

Een voorbeeld van een gedragstherapie We hebben de belangrijkste onderdelen van een gedragstherapie hierboven beschreven. Hoe ziet zo’n behandeling er concreet uit? Je hebt een fobie voor honden, waardoor je leven wordt verzuurd. Je hebt, na veel aarzelen, besloten in gedragstherapie te gaan. Via je huisarts ben je aan het adres gekomen van een bij de Vereniging voor Gedragstherapie (VGt) geregistreerde, therapeut. Die therapeut zal je

100

vragen om je fobie uitvoerig te beschrijven. Hij vraagt naar allerlei details van je hondenfobie. Wat je het meest beangstigend vindt aan een hond, of je angst afhankelijk is van het soort hond, of je ook bang bent van plaatjes of films met honden, hoe je vermijdt, hoe intens je angst is in verschillende situaties, hoe die angst aanvoelt, of het praten erover misschien al vervelend is, hoe je omgeving reageert op je fobie enzovoort. Hij zal nagaan of er nog andere problemen zijn, hoe de fobie zich in de loop van je leven heeft ontwikkeld, en hij zal je leven kort met je doorlopen. Verreweg de meeste aandacht krijgt je fobie. Na deze eerste gesprekken komt de therapeut met een behandelvoorstel: een stap-voor-stap-methode, een behandeling met wat grotere stappen of met enkele hele grote stappen. Je kiest voor de voorzichtige benadering, want die lijkt je al eng genoeg. Verder wordt afgesproken dat jullie eerst in fantasie zullen oefenen in de kamer van de therapeut en later in het echt. Er worden afspraken gemaakt over huiswerk en je krijgt te horen dat de therapeut nooit onverwachte dingen met honden zal doen. Heel concreet wordt besproken wat je wilt bereiken. Je hoeft geen hondenliefhebber te worden, geen hek te kunnen openen met een grommende hond daarachter. Je doelstelling is simpel: op straat kunnen lopen zonder voortdurend bezig te zijn met honden, langs een aangelijnde hond kunnen wandelen, op bezoek kunnen gaan bij mensen die een rustige hond hebben. Dit alles zonder angst. Je behandelaar legt je het principe van de angstthermometer uit en daarna bespreken jullie vijftien tot twintig situaties waarin je bang bent voor een hond. Het zijn heel concrete situaties die je in je leven zou kunnen tegenkomen en ze moeten heel nauwkeurig door je worden omschreven. Deze situaties worden op papier gezet en vervolgens schat je in hoe hoog elke situatie op je angstthermometer scoort. Het is de bedoeling dat de situaties verspreid zijn over de gehele schaal. Er zijn een paar gemakkelijke situaties, enkele situaties die al wat meer angst oproepen enzovoort. Zijn er opvallende gaten dan worden daar voor-

101

beelden bij bedacht. Zo’n in angst oplopende rij van concrete situaties wordt door je therapeut een angsthiërarchie genoemd. Jouw hiërarchie zou er als volgt uit kunnen zien: sterkte van

concrete situatie

de angst 5

Een foto van het hondje van tante An in je hand nemen en bekijken.

10

Vanuit je gesloten auto naar een aangelijnde poedel kijken die een meter of vijf van je vandaan op de stoep zit, naast zijn baas.

20

Buiten op een bank zitten en naar diezelfde aangelijnde poedel kijken, die nu aan de overkant op de stoep zit.

30

Een hond van het type vuilnisbakkenras zit vastgebonden aan een fietsenrek bij de supermarkt. Hij zit er rustig op zijn baas te wachten. Jij passeert hem op vijf meter afstand.

35

Op bezoek bij vriendin Ria en haar grote bruine oude lobbes. Die ligt te slapen in zijn mand. Jullie zitten in de tuin. De mand staat binnen, net achter de openstaande schuifdeur.

45

Een dierenwinkel bezoeken met een aantal in stevige hokken opgesloten keffende jonge hondjes.

50

In de straat waar je woont een aangelijnde, rustige hond passeren. Je partner loopt tussen jou en het beest in.

55

Een boswandeling maken met je partner en in de verte een hond horen blaffen.

102

60

Een loslopende zwarte hond met zijn baas tegenkomen. De stoep is breed, de hond luistert goed naar zijn baas. Je passeert op vijf meter afstand.

65

Samen met vriendin Ria haar bruine hond over zijn kop aaien, terwijl hij ligt te slapen in zijn mand. Ria zit voor de hond, jij erachter.

70

Een loslopende witte hond met zwarte vlekjes buiten tegenkomen. Een eindje achter hem loopt zijn baas. De hond snuffelt aan alle paaltjes en bomen en plast af en toe een beetje. Hond en baas ken je niet, de afstand is enkele meters. De hond kijkt je wel even aan, maar is verder niet in je geïnteresseerd.

75

Met Ria’s hond in haar woonkamer. Je bent alleen met de hond. Die kuiert heen en weer door de kamer en snuffelt af en toe wat aan je.

80

In het park bij je in de buurt naar twee honden kijken die met elkaar spelen. Ze rennen achter elkaar aan, springen op, blaffen erbij en passeren je op enkele meters afstand.

85

Je komt een oude kennis tegen die een kleuter en een niet aangelijnde, langharige bruine hond bij zich heeft. Jullie maken een praatje. De hond loopt om jullie heen. De kleuter heet Jan, de hond Bas. Tijdens het gesprek spelen Jan en Bas wat met elkaar.

90

De hond van Ria een koekje geven.

95

Op drie meter afstand langs twee aangelijnde honden lopen die tegen elkaar tekeer gaan en hun lijnen strak trekken.

100

Langs een gebouw lopen waar agenten met aangelijnde herdershonden de wacht houden. Je passeert op enkele meters afstand.

103

Met deze lijst zullen jij en je therapeut aan de slag gaan, maar eerst krijg je oefening in ontspanning. Je kiest voor spierontspanning. Je moet je spieren flink aanspannen, die spanning ongeveer tien seconden volhouden en daarna de spier of spiergroep rustig ontspannen. Terwijl je dat doet let je op de gevoelens in je lichaam. Zo wordt spiergroep voor spiergroep afgewerkt. Aan het eind is er sprake van een zekere ontspanning. De oefening moet je thuis dagelijks herhalen. Eerst met behulp van een cassettebandje, later uit je hoofd. Je merkt dat je je steeds beter leert ontspannen. Een volgende keer zal de therapeut je vragen de oefening in te korten. Na een paar weken kun je je in korte tijd goed ontspannen. In de behandeling is ondertussen nagegaan of je je goed kunt concentreren tijdens het oproepen van fantasiebeelden. Kun je je eigen woonkamer helder en gedetailleerd zien? De kleuren daar? Kun je je kopje koffie ruiken? Kun je die voorstellingen een aantal minuten laten duren? Als dat allemaal lukt kan gewerkt worden aan het eerste voorbeeld uit je hiërarchie. Je ontspant je snel en vervolgens fantaseer je dat je de foto van de hond van tante An oppakt en bekijkt. Je blijft de foto bekijken, wat dichterbij, wat verder af, je neemt de foto in de andere hand, legt hem naast je en pakt hem weer op. Bij dit alles let je op de spanning in je lichaam. Hoe hoog wordt die? Blijft de spanning bij 5 steken? Hoe voelt dat aan? Zijn er momenten waarop de spanning helemaal weg is? Na een minuut of drie, vijf hoor je je therapeut zeggen dat je kunt stoppen met de fantasie. Hij vraagt je om je ogen nog even gesloten te houden en je in korte tijd te ontspannen. Daarna wordt je eerste oefening doorgesproken. Hoe ging het? Kon je je concentreren? Was je even afgeleid toen je buiten een knalletje hoorde, maar kon je snel de draad weer oppakken? Was de fantasie net echt? Wat voelde je en wat gebeurde er met je angst? Deze oefening wordt vervolgens herhaald. Als huiswerk moet je de oefening dagelijks drie

104

tot vijf keer herhalen en in een schrift er notities over maken. Dat lijkt je wel te doen. Bij de volgende afspraak laat je je notities zien. Je hebt zes van de zeven dagen geoefend. Na en paar dagen oefenen merkte je dat de voorstelling je steeds minder ging doen. De laatste keren was er zelfs helemaal geen spanning te voelen. Voor alle zekerheid wordt alles nog eens herhaald tijdens de afspraak. Je behandelaar benadrukt dat je je eerste succes hebt geboekt, klein weliswaar, maar het begin is er. Je stelt zelf ook vast dat je helemaal geen angst meer voelt bij het oppakken en bekijken van de foto, althans als je dat doet in je fantasie. Zou het in het echt ook zou zijn? ‘De kans daarop is heel groot’, zal je therapeut antwoorden, ‘maar oefenen in het echt komt pas later in de behandeling, laten we beginnen aan de tweede situatie uit je hiërarchie’. Zo wordt situatie voor situatie geoefend. Je stapt pas over op een volgende situatie als de angst voor de situatie waarmee je bezig bent helemaal weg is. Als je de eerste vijf tot tien situaties in gedachten geoefend hebt zal je therapeut aankondigen dat hij de volgende keer de stap naar de realiteit wil maken. Of je een foto van het hondje van tante An mee wilt nemen. Hoogstwaarschijnlijk zal die foto je niets meer doen, maar het is goed er toch mee te oefenen. Dat oefenen gebeurt op dezelfde wijze als hierboven beschreven, maar nu in werkelijkheid. Op naar de volgende echte situatie, terwijl je ook doorgaat met het oefenen in gedachten van situatie elf, twaalf of waar je ook bent in de hiërarchie. De tweede echte situatie vraagt om een aangelijnd poedeltje dat je bekijkt vanuit je auto. Dat is misschien niet zo snel te vinden, maar wel een andere, zich rustig gedragende, aangelijnde kleine hond. Misschien gaat je therapeut mee, naast je in de auto, om je nog wat aanwijzingen te geven. Je probeert je te ontspannen, je bekijkt het dier, bestudeert het, maar je verlaat je auto niet. Als je angst niet komt of

105

wegzakt ga je op zoek naar een vergelijkbare situatie. Pas als de angst helemaal afwezig blijft stap je over naar situatie drie uit je lijst. Af en toe moeten jij en je behandelaar creatief zijn en ‘passende situaties’ opzoeken of in elkaar zetten. Terwijl je oefent kan de situatie plotseling veranderen, want zelfs bazen hebben hun honden niet altijd in hun macht. Het rustig zittende aangelijnde hondje kan plotseling springerig worden omdat er in de verte een andere, grote hond verschijnt. Aan die situatie ben je nog niet toe en je mag in zo’n geval de situatie afbreken. Geleidelijk oefen je alle situaties uit de hiërarchie. Eerst in je fantasie, daarna in het echt. Het is opmerkelijk dat oefenen in fantasie de angst voor de echte situatie al aanzienlijk vermindert. Een ander plezierig gegeven is dat, eenmaal een eind op de goede weg, de nog voor je liggende situaties een deel van hun angst al hebben verloren. Vergeet bij dit alles vooral niet om bij jezelf te constateren dat je vorderingen maakt, dat de hond van vriendin Ria inderdaad een goede lobbes is, dat sommige honden best aardig zijn. Een hond moet meer en meer een neutrale of positieve betekenis voor je krijgen – gehoorzaam, mooi, interessant, goedaardig, gewoon een hond – en aan die verandering in betekenis moet je zelf werken. Als de concrete doelstellingen die je eerder formuleerde en opschreef, zijn bereikt wordt de therapie afgesloten. Je behandelaar zal benadrukken dat je níet terug moet vallen in je oude fout, in vermijden. Zijn er tegenvallers, een ontmoeting met een onverwacht bijtende hond bijvoorbeeld, dan mag je best angstig worden en die hond uit de weg gaan. Dat zou iedereen doen. Je moet daarna wel in de gaten houden dat je andere honden niet ook gaat vermijden. Je therapeut zegt: ‘Als je merkt dat de neiging tot vermijden weer opspeelt, moet je denken aan wat ik je hier heb geleerd. Even een stukje doe-het-zelftherapie uitvoeren’, en met die woorden wordt de therapie (bijna) afgesloten. Hij maakt nog een afspraak met je voor over een half jaar. In die bijeen-

106

komst wordt bekeken hoe het met je gegaan is en wordt er nog een keertje (in gedachten) geoefend. In de behandeling die we net hebben beschreven doen zich weinig of geen complicaties voor, maar zo gladjes verloopt een behandeling – ook als je die zelf uitvoert – meestal niet. Er kunnen zich problemen voordoen en in sommige gevallen kun je beter een variant op de zojuist beschreven behandelwijze toepassen. Samen met je behandelaar kun je de problemen oplossen en betere varianten uitproberen. Je behandelaar is (hopelijk) een geschoolde gedragstherapeut en weet wel hoe te handelen bij complicaties. Maar wat te doen als je de behandeling zelf uitvoert?

Doe-het-zelf-gedragstherapie Na het lezen van de vorige paragraaf moet je in staat zijn zelf een behandeling voor je specifieke fobie op te zetten en uit te voeren. Heel wat lotgenoten hebben dat met succes gedaan. Waarom jij niet? De onderdelen van je behandeling zijn je inmiddels bekend: 1

Leer jezelf een manier van ontspannen aan die met enig oefenen vlot en snel toegepast kan worden.

2

Maak een lijst met vijftien tot twintig concrete en nauwkeurig geformuleerde situaties die betrekking hebben op je fobie. Rangschik de situaties naar opklimmende angst door gebruik te maken van de angstthermometer. Zorg dat de situaties over de gehele schaal van de thermometer zijn verspreid.

3

Formuleer een doelstelling voor je behandeling. Vaak is dat het in de realiteit aankunnen van de situaties die het hoogst in je angsthiërarchie staan.

4

Kies een confrontatiemethode: in gedachten, in het echt, met hulpmiddelen (foto’s, films, geluidsbanden) of een combinatie hiervan.

107

5

Start met de eerste situatie nadat je jezelf hebt ontspannen. Blijf zo’n vijf minuten of langer met de eerste situatie bezig. Let op je angst. Als die wat minder wordt mag je stoppen.

6

Ontspan je opnieuw en herhaal punt vijf. Blijf dat doen tot de eerste situatie je helemaal niets meer doet. Stap dan over op de tweede situatie, enzovoort.

7

Zorg voor positieve gedachten over je prestaties en over de situatie waar je bang voor bent (geweest).

Als je in gedachten oefent, verdient het aanbeveling om in de loop van je doe-het-zelf-gedragstherapie over te stappen op confrontatie in de werkelijkheid, maar begin in dat geval weer vooraan in je angsthiërarchie. Oefen dagelijks een half uur, maar gun jezelf af en toe ook een vrije dag. Als je je doel hebt bereikt kun je stoppen, maar let erop dat je niet geleidelijk weer terugvalt in je oude fout: gaan vermijden. Zelfs als de situatie een tijd lang niet actueel is, is het verstandig af en toe weer eens in gedachten de situatie op te roepen en dan op een goede manier te handelen. In sommige gevallen is het verstandig om een variant van de gedragstherapeutische behandeling toe te passen: bij het behandelen van kinderen met specifieke fobieën bijvoorbeeld, en zeker bij het behandelen van een fobie voor injecties en bloed. Varianten Een kind met een fobie kan door een vertrouwde figuur behandeld worden. Meestal heeft die wel een idee van de verschillende situaties waar het kind fobisch voor is en van de gradaties daarin. Een goede angsthiërarchie maken is niet altijd mogelijk en dat hoeft ook niet. Als er maar een voorzichtig begin gemaakt kan worden. De behandeling kan, deels, in de fantasie plaatsvinden, maar dat loopt iets anders dan bij volwassenen. Er kan een verhaaltje verteld worden

108

waarin het kind zelf en de situatie waarvoor het bang is een positieve rol spelen. Ook hier begin je weer met de minst beangstigende situatie. Er kunnen poppen gebruikt worden die goed omgaan met de beangstigende situatie en het geheel kan tot een spel gemaakt worden. Het kind kan zelf de verpleegster spelen die de pop een injectie geeft, of de pop die bang voor onweer is beschermen. Vanzelfsprekend geef je goede, geruststellende uitleg over het dier, het verschijnsel of de situatie waar het kind bang voor is. Laat het kind die uitleg maar doorvertellen aan de pop. Kinderen hebben ook baat bij het zien van goede voorbeelden: andere kinderen die spelen met honden of katten, volwassenen die zich niet vreesachtig gedragen als er een muis of een spin te zien is. Deze varianten van ‘de confrontatie aangaan’ zijn zeer

109

geschikt bij de behandeling van kinderen, maar ook volwassenen mogen spelelementen in hun eigen behandeling invoegen. Kinderen prijzen we als ze iets goed doen. We doen dat met kleine cadeautjes of met woorden. Dat geldt ook als ze, op hun manier, de confrontatie een beetje aan durven gaan. De volwassene dient ook nadrukkelijk te verwoorden dat de situatie waarin het kind bang is ‘best meevalt’, dat ‘het hondje eigenlijk heel lief is’, dat ‘het best lukt’, dat ‘je het al kunt’, dat ‘het vlindertje heel mooi is’ en dat ‘het prikje je beter maakt’, enzovoort. Een bijzondere situatie doet zich voor bij een fobie voor het zien van bloed of het krijgen van een injectie. De aanvankelijke hoge spanning kan, op het moment dat je de injectie krijgt of het bloed ziet, plotseling omslaan in een snel optredende spanningsverlaging. Ook de bloeddruk daalt op zulke momenten snel, met als gevolg een gerede kans op flauwvallen. Als je je op zo’n moment ook nog probeert te ontspannen wordt de kans op flauwvallen nog groter. Geen ontspanningsoefeningen dus, maar juist het tegenovergestelde: span je spieren om de kans op flauwvallen te verminderen. Complicaties en oplossingen 1 Je krijgt je hiërarchie niet rond. Alle denkbare situaties zijn hoogst beangstigend voor je of er zijn alleen maar tamelijk gemakkelijke situaties en heel moeilijke. Daartussenin kun je niets bedenken. Bijna altijd zijn hiervoor oplossingen te verzinnen. Erg bang voor elke afbeelding van een spin (en extreem angstig voor echte spinnen, hoe veilig ze ook opgeborgen zijn)? Vraag een huisgenoot of vriend om fotokopieën te maken van foto’s van spinnen en laat die een aantal malen verkleinen, tot er niets anders te zien is dan een zwart vlekje. Start daar de oefening mee, en

110

als de kopie met het zwarte vlekje geen angst meer oproept vraag dan om een iets minder sterke verkleining. In een lift staan met geopende deur is een beetje beangstigend, maar zodra de deur zich sluit vlamt de angst heel intens op. De deur is of open of sluit zich, situaties daartussenin bestaan niet (denk je). Zelfs in de werkelijkheid blijken die te bestaan: paternosterliften. Dat zijn liften zonder deur die traag, zonder te stoppen, van verdieping naar verdieping gaan. Misschien helpt een draagbare telefoon of de aanwezigheid van vertrouwde mensen bij het begin- én eindpunt van je eerste korte liftreis. In je fantasie kun je bovendien liften bedenken die je wel (met redelijke angst) zou durven nemen. Eentje waar je tijdens je tocht altijd uit kunt omdat er een luik in de bodem zit. Aan dat luik zit een touwladder, die uitrolt als de lift stijgt. Onderin in de liftschacht zit een deur waardoor je altijd naar buiten kunt. Zo’n lift bestaat in werkelijkheid niet, maar kan in fantasie gebruikt worden. 2 Gefantaseerde beelden zijn vaag, niet echt, roepen geen angst op. Er zijn mensen die maar moeilijk fantasiebeelden kunnen oproepen. De beelden zijn vaag, niet echt, missen details. Sommigen kunnen geen kleuren zien, anderen kunnen zich maar moeilijk geluiden voorstellen of geuren ruiken. Oefenen van je verbeeldingsvermogen helpt vaak, maar oefen wel met iets waar je niet bang voor bent: onderdelen van je huis, dieren waar je om geeft. Lukt het daarna nog steeds niet goed om in je fantasie met je fobie te werken, dan zit er weinig anders op dan een beroep te doen op hulpmiddelen (foto’s, films, geluidsopnamen) of aan de slag te gaan met de werkelijkheid. Het kan ook zijn dat er te veel afleiding in je omgeving is, waardoor je je maar moeilijk kunt concentreren. Als je met fantasiebeelden wilt werken, moet je voor een rustige omgeving zorgen, waarin je niet gestoord zult worden tijdens het uitvoeren van je oefeningen.

111

3 Je schiet door in je fantasie. Het komt herhaaldelijk voor dat mensen tijdens de behandeling met gefantaseerde voorstellingen doorschieten. Ze zijn, in hun verbeelding, bezig met een situatie waarin ze kijken naar een rustig zittend, aangelijnd hondje. Dat hondje wordt in hun fantasie vervolgens onrustig en breekt los! Je bent toe aan een fantasie over een onweersbui die in de verte rommelt, maar je mag hem nog niet dichterbij laten komen. Die macht heb je in je fantasie, maar je schiet door en laat de bui wel dichterbij komen. Je bedenkt dat veel buien dat in werkelijkheid ook doen en je kunt aan die redenering niet goed ontsnappen. Dit doorschieten is een fout in je oefening. Jij bent de baas over je fantasie en je kunt met jezelf afspreken dat je je fantasie beperkt tot wat je van plan was mee te maken. Dat het in werkelijkheid soms anders gaat doet in dit stadium van de behandeling niet ter zake. Soms moet je een noodoplossing bedenken om niet door te schieten. Je bent, in je verbeelding, bezig met het bekijken van een spin die op één meter afstand van je zit. Je hebt je voorgenomen te bedenken dat de spin daar rustig blijft zitten, maar het gevoel bekruipt je dat hij op je af zal komen. Dat gevoel wordt steeds sterker, je ziet hem (tegen de afspraak met jezelf in) al in jouw richting komen. Waarom in zo’n situatie niet bedacht dat de vloer rondom het dier met lijm is ingesmeerd? Een noodgreep, maar het werkt wél. 4 Je gaat de confrontatie aan, maar vermijdt tegelijkertijd. Je bent moedig bezig, in de werkelijkheid of in je fantasie, en hebt niet door dat je ook aan het vermijden bent. Je kijkt vaak weg, telt de seconden die je nog moet doorstaan, vertrouwt volledig op anderen of houdt krampachtig vol. Er is niets positiefs te ontdekken in de situatie, je wilt alleen maar dat de oefening over is. In zulke gevallen is er eerder sprake van vermijding dan van confrontatie, ondanks het feit dat je oog in oog staat met je gevreesde dier, verschijnsel of gebeurtenis. Kijk

112

in zo’n geval nog eens naar de situaties in je angsthiërarchie. Ben je niet te snel naar een moeilijker situatie overgestapt? Doe een paar stapjes terug en herhaal eerdere situaties een aantal keren. 5 Je angsthiërarchie blijkt niet te kloppen, is onlogisch of een rare mengelmoes. Jouw volgorde van in angst opklimmende situaties hoeft niet logisch te zijn. Het mag best een rare mengelmoes zijn en dat anderen een heel andere volgorde gebruiken is niet belangrijk. Het gaat om jouw beleving van de verschillende situaties. Het moment van opstijgen en landen bij een vliegreis staat vaak hoog in de angsthiërarchie, maar het komt ook voor dat als allernaarste situatie wordt genoemd het wachten bij de ‘gate’, vlak voor het betreden van het vliegtuig. Voor buitenstaanders lijkt dat onlogisch. Je bent nog gewoon op de grond, niet eens in het vliegtuig. Als je gevoel je vertelt dat ‘in de wachtruimte zitten, vlak voor het vertrek’ de ergst denkbare situatie is bij vliegangst, dan is dat zo, voor jou. In een behandeling dient dat gerespecteerd te worden. Tijdens het uitvoeren van een behandeling blijkt je angsthiërarchie soms niet te kloppen. De ene situatie heb je te moeilijk ingeschat, de andere te gemakkelijk. Er schieten je bovendien belangrijke situaties te binnen, die je niet in je hiërarchie hebt opgenomen. Er is geen enkel bezwaar tegen het aanbrengen van veranderingen in je hiërarchie, maar ga er niet slordig mee om. Noteer de situaties en detail en voorzie ze van een angstwaarde. 6 Je start te laat met je behandeling. Je hebt vliegangst en moet volgende week voor je werk naar een ver buitenland. Je kent de datum al maanden, maar hebt een behandeling steeds uitgesteld. Je weet dat je naar de tropen moet, maar stelt de behandeling van je fobie voor kakkerlakken uit tot een week voor vertrek. Je hebt een fobie voor vlinders. Je bent opgelucht als de winterperiode aanbreekt en wil dan niet met vlinders bezig zijn. Eindelijk een

113

gewoon leven. Bij de aankondiging van de eerste warme dagen in het jaar wil je zo snel mogelijk van je vlinderfobie af. Behandelingen worden vaak uitgesteld. ‘Het zal wel overgaan’, denk je, en ‘tijd genoeg, volgende week begin ik’. Maar pas als de nood hoog is start je. Dat is een slechte start. Trek drie tot zes maanden uit voor je behandeling. Oefen dagelijks een half uurtje, dan hoef je je niet ziek te melden voor je vliegreis, je bezoek aan de tropen niet af te zeggen en zul je voor het eerst in de zomer in je tuin kunnen zitten, zonder angst voor vlinders. 7 Je neemt kalmeringsmiddelen in of drinkt alcohol voor je oefening. Met alcohol of een kalmeringsmiddel kun je vrij snel ontspannen raken. Als je onder invloed van een van deze middelen aan je oefeningen begint lopen die meestal als een trein. Je denkt slim te zijn en het onderdeel ‘ontspannen’ op een simpele manier opgelost te hebben. Dat blijkt niet te werken. Je hersenen slaan de nieuwe ervaringen simpelweg niet op. Je leert er niets mee. De situaties blijven zónder het gebruik van middelen even beangstigend. Misschien ontwikkel je zelfs een extra probleem, een verslaving. 8 Je hebt problemen met oefenen in de realiteit. Het onderdeel confrontatie in je fantasie loopt goed. Je hebt controle over alle denkbeeldige situaties en je hebt het idee dat je je fobie de baas aan het worden bent. Dan stap je over op confrontatie in reële situaties. Afhankelijk van je soort specifieke fobie heb je daar perfecte, redelijke, beperkte of geen controle over. Dat is schrikken geblazen. Besef dat er vrijwel altijd oplossingen te vinden zijn. Die oplossingen bespreken we hieronder, per soort specifieke fobie.

114

Dierfobieën Je hebt een redelijke controle over dieren als je ze kunt opsluiten. Dan moet je ze wel eerst vangen en dat durf je niet. Schakel een vertrouwde ander in en vraag hem of haar het dier voor je te vangen en op te sluiten. Spinnen en insecten kunnen in glazen potjes bewaard worden, muizen, vissen en reptielen in glazen bakken. Je kunt afspraken maken met betrouwbare vrienden die een hond of kat hebben of een volière. Je kunt al deze gevangenissen stap voor stap benaderen en de inhoud bekijken. Eerst vanuit een ‘veilige’ positie, een gesloten raam tussen jou en de gevangenis bijvoorbeeld. Later kan het raam of de deur worden geopend, terwijl de deur van de gevangenis dicht blijft of de hond aangelijnd. Stapje voor stapje kun je het dier benaderen, waarbij jij steeds bepaalt hoe groot de volgende stap zal zijn. Laat je niet opjutten door degene die je helpt. Die mag best allerlei gedragingen voordoen en uitleg geven over het beest, maar de helper bepaalt niet hoe ver jij in een bepaalde situatie gaat. Dat bepaal jij en daar maak je bindende afspraken over. Specifieke fobieën voor hoogten of natuurverschijnselen Over hoogte heb je zelf bijna perfecte controle. Bij hoogtevrees kun je steeds een stapje hoger gaan staan, een beetje dichter bij de rand. Trappenhuizen zijn vaak goede oefensituaties. Zorg ervoor dat je niet alleen recht vooruit kijkt, maar geleidelijk ook de diepte onder je bestudeert. Ook duisternis valt redelijk tot goed te controleren. Bij kinderen die bang zijn voor een donkere slaapkamer kan het licht op de overloop aangelaten worden en de deur avond na avond een beetje verder gesloten. Onweer, storm en wind zijn moeilijk controleerbaar. De natuur bepaalt of die verschijnselen wel of niet optreden en hoe hevig of onschuldig. Bij deze fobieën is het verstandig om vooral in de verbeelding te werken. Hulpmiddelen zijn vaak een welkome aanvulling. Er zijn cd’s te

115

huur met opnamen van storm- en onweersgeluiden. Doet zich het verschijnsel in het echt voor dan kun je daarvan gebruik maken door je vermijding geleidelijk wat te verminderen. Dat blijft lastig, omdat je niet goed weet hoe hard de volgende onweersklap zal zijn. Claustrofobie, een fobie voor openbaar vervoer, vliegangst of angst in de auto Vaak heb je redelijke controle over de mate waarin je opgesloten wordt: je kunt de duur zelf bepalen of de beslotenheid van de ruimte. Je kunt kiezen voor steeds langere trajecten met het openbaar vervoer of in de auto. In dit laatste geval kun je ook de snelheid geleidelijk opvoeren. Er doen zich ook alles-of-niets-situaties voor. Een lift is open of dicht, maar zelfs bij liften bestaan tussenoplossingen. We bespraken die al. Ook vliegen is een alles-of-niets-situatie. Heel kort of een heel klein stukje vliegen is vrijwel onmogelijk en vaak oefenen met steeds verdere vluchten peperduur. Maar ook voor mensen met vliegangst bestaan redelijke oplossingen. Op Schiphol kun je in een apparaat gaan zitten dat een vliegtochtje nabootst (een vluchtsimulator). De stichting Valk organiseert kortdurende cursussen voor mensen met een vliegfobie. In die cursussen wordt gewerkt met de principes die we in dit boek hebben beschreven. Je bezoekt ook Schiphol en gaat echt vliegen, onder deskundige begeleiding. Het succespercentage is bijzonder hoog. Het adres vind je in het volgende hoofdstuk. Fobieën voor medische situaties Voor oefenen in de realiteit heb je de medewerking van een verpleegkundige of arts nodig. Als je eerlijk vertelt wat je probleem is, is de kans aanzienlijk dat zo’n persoon begrip heeft voor je situatie en mee wil werken aan een oplossing ervoor. Er zijn zelfs tandartsen die zich gespecialiseerd hebben in het omgaan met zeer angstige patiënten (zie het volgende hoofdstuk).

116

Overige specifieke fobieën Bij een fobie voor het slikken van vast voedsel kun je de hoeveelheid vocht waarmee je het voedsel nuttigt geleidelijk terugbrengen, de stevigheid van het voedsel opvoeren of de stukjes steeds wat groter maken. Als je slikfobie vocht betreft moet je niet zelf gaan dokteren. Raadpleeg je huisarts, om uitdroging te voorkomen. Bij een braakfobie kun je oefenen met je tandenborstel. Je kunt die steeds wat verder in je mond stoppen. Je keel went daaraan en jij went aan het lichte gevoel van kokhalzen. Je kunt een vertrouwde persoon vragen om braakscènes uit films op een videoband te zetten. Je kunt de knoppen voor geluid en contrast op je afstandsbediening zo instellen dat je aanvankelijk bijna niets hoort of ziet. Geleidelijk kun je het geluid en het contrast in het beeld sterker maken. Ook bij de andere fobieën die tot deze categorie behoren kun je de confrontatie geleidelijk opvoeren, al heb je daarbij vaak de medewerking van een ander nodig. Die wil je meestal wel helpen.

Alternatieve behandelingen Er zijn talrijke alternatieve behandelwijzen voor specifieke fobieën. Ze hebben één ding gemeen: ze helpen niet. In het gunstigste geval geven ze je moed om aan de confrontatiemethode te beginnen en die helpt wel. Goudkleurige armbanden, amuletten, voedingssupplementen, homeopathische drankjes, injecties met goud of andere stoffen zijn weggegooid geld. Strijken, aardstralen omleiden en andere geheimzinnige en occulte handelingen hebben geen invloed op je fobie. Er zijn geen gegevens bekend over het succes van acupunctuur bij specifieke fobieën.

117

Samenvatting Specifieke fobieën zijn zeer goed te behandelen. Als je maar heel af en toe last hebt van je angst kunnen angstonderdrukkende medicijnen van nut zijn, maar je moet oppassen voor de verslavende werking daarvan. Gedragstherapie is een probaat middel gebleken om je te bevrijden van je angst of fobie. Zo’n therapie kun je samen met een hulpverlener uitvoeren maar je kunt ook zelf aan de slag gaan. Stap voor stap de confrontatie aan durven gaan, hetzij in je verbeelding hetzij in de werkelijkheid, goede gedachten daarbij en vaardigheid in het ontspannen van je lichaam zijn de belangrijkste onderdelen van zo’n gedragstherapie. Creatieve oplossingen voor problemen die zich voordoen bij het overwinnen van je fobie maken de kans op succes groot en kunnen ervoor zorgen dat je tijdens je behandeling af en toe ook nog kunt lachen. Ik lag te denken aan windkracht 10. De stofzuiger stond achter me, met de slang in het blaasgat. De föhn lag blazend naast me op tafel. Ik voelde nog maar een heel klein beetje angst. Toen hoorde ik tikken op het raam. Ik opende mijn ogen en zag de postbode, die een brief omhoog hield. Ik zette de apparaten af en ging naar de deur. ‘Aangetekende brief voor u’, zei de postbode, ‘hier tekenen graag’. Ik zag de verbaasde blik in zijn ogen. ‘Ik ben bang voor storm’, zei ik, ‘en doe gedragstherapieoefeningen omdat mijn vrouw en ik een cruise gaan maken.’ ‘Hier moet u tekenen’, zei de postman weer. (verslag van een kale patiënt met een fobie voor wind tijdens een van de laatste gesprekken)

118

6 Adressen en literatuur

Specifiek voor mensen met angsten en fobieën Stichting Fobieclub Nederland (SFN) Hoofdstraat 122 3972 LD Driebergen telefoon: (0900) 200 87 11 De Stichting Fobieclub Nederland is een patiëntenvereniging van en voor mensen met angsten en fobieën, ook specifieke fobieën. De Fobieclub werkt samen met een aantal gedragstherapeuten, over heel Nederland verspreid, en met een aantal behandelende instanties. Naast therapiebemiddeling geeft de stichting voorlichting, organiseert zij patiëntenbijeenkomsten en steunt zij wetenschappelijk onderzoek. Zes keer per jaar verschijnt het clubblad Fobievizier, waarin nieuws over (de behandeling van) fobieën staat, patiënten hun verhalen doen of contacten zoeken met lotgenoten.

119

Stichting VALK Postadres: Postbus 110 2300 AC Leiden Bezoekadres: Sandifortdreef 1a Leiden telefoon: (071) 527 37 33 fax: (071) 527 37 96 e-mail: [email protected] website: http://www.valk.org De Stichting VALK richt zich op mensen met vliegangst. VALK staat voor Samenwerking Luchthaven Schiphol, KLM, Universiteit Leiden. VALK organiseert trainingen voor mensen met vliegangst en gaat aan het eind van een training ook werkelijk met hen de lucht in. De training is kort, het succespercentage zeer hoog. Stichting BIJTER Rotterdam website : www.bijter.nl Deze stichting richt zich primair op de tandheelkundige verzorging van mensen met een verstandelijke of lichamelijke handicap, maar ook op ‘kinderen en volwassenen met een extreme tandartsangst’ (website www.bijter.nl/html/algemeen). Zie voor details de genoemde website, of zoek contact met de Adriaanstichting, Ringdijk 84, 3054 KV Rotterdam, telefoon (010) 211 17 77.

120

Algemene organisaties voor geestelijke gezondheidszorg Cliëntenbond Postadres: Postbus 645 3500 AP Utrecht Bezoekadres: Meerkoethof 50 Utrecht telefoon: (030) 252 18 12 De Cliëntenbond steunt (ex-)cliënten van de geestelijke gezondheidszorg en behartigt hun belangen. Stichting Pandora 2de Constantijn Huygensstraat 77 1054 CS Amsterdam telefoon: (020) 685 11 71 Pandora behartigt de belangen van psychiatrische patiënten. Vereniging voor Gedragstherapie (VGt) Maliebaan 50b 3581 CS Utrecht telefoon: (030) 254 30 54 fax: (030) 254 30 37 e-mail: [email protected] website: www.vgt.nl De VGt is een vereniging van therapeuten die zich hebben gespecialiseerd in gedragstherapie. Lidmaatschap van deze vereniging staat borg voor de kwaliteit van een gedragstherapeutische behandeling.

121

Internetadressen voor psychische stoornissen in het algemeen www.mentalhealth.org www.mentalhelp.net www.psycom.net www.webtherapie.net www.healthguide.com www.surgeongeneral.com www.Dentalphobia.com richt zich, in het Engels, op mensen met vrees voor de tandarts. www.bijter.nl richt zich, in het Nederlands, onder meer op mensen met een tandartsfobie. Deze websites hebben links naar specifieke fobieën. Meerdere zoekmachines hebben praatgroepen over fobieën, zoals Google en Yahoo.

Literatuur over specifieke fobieën Er bestaan slechts enkele boeken die aan specifieke fobieën zijn gewijd. In veel publicaties over angststoornissen in het algemeen wordt, meestal kort, aandacht besteed aan de specifieke fobie en de behandeling daarvan. Gerwen, L.J. van (1988). Vliegangst. Baarn: Ambo. Dit boek is uitverkocht maar in veel bibliotheken te vinden. Gerwen, L.J. van, & Diekstra, R.F.W. (1996). Help, ik moet vliegen. Utrecht: Bruna.

122

Geraadpleegde literatuur American Psychiatric Association (1995). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV. Lisse: Swets & Zeitlinger. Emmelkamp, P.M.G., Bouman, T.K. & Scholing, H.A. (1989). Angst, fobieën en dwang: diagnostiek en behandeling. Deventer: Van Loghum Slaterus. Gerwen, L.J. van en R.F.W. Diekstra (1996). Help, ik moet vliegen. Utrecht: Bruna. Hout, M. van den (1997). De paniekstoornis, fobieën en gegeneraliseerde angst. In: H.T. van der Molen, S. Perreijn & M.A. van den Hout, Klinische Psychologie (p. 411-444). Groningen: WoltersNoordhoff. Mentalhealth.com (1999). Google Groups. Newsgroup. alt.support. social-phobia. Sterk, F. & Swaen, S. (2001). Leven met een paniekstoornis. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum Wolf, M. de & Hoevenaars, J. (1991). Met angst en beven. Rotterdam: Donker.

123

Over de auteur Dr. Jac Hoevenaars, psycholoog-psychotherapeut, woont sedert 2000 in Thailand. Daarvoor was hij directeur van het Ambulatorium, een polikliniek van de Universiteit Utrecht, waar men gespecialiseerd is in de behandeling van fobieën. Een kwart eeuw lang deed hij onderzoek naar fobieën, publiceerde tal van (populair-)wetenschappelijke boeken en artikelen en was jarenlang bestuurslid van de Stichting Fobieclub Nederland. Daarnaast was hij hoofdopleider in de psychotherapie voor centraal Nederland.

125