Leven met een sociale fobie 978-90-313-3878-8, 978-90-313-6516-6, 90-313-3878-8 [PDF]

Zitiervorschau

Leven met een sociale fobie

Van A tot ggZ De boeken in de reeks Van A tot ggZ beschrijven niet alleen oorzaak, verloop en behandeling van de onderhavige problemen, maar geven ook antwoord op de vraag hoe men met het probleem om moet gaan. Door de prettig leesbare combinatie van beschouwingen, cartoons en citaten zijn de boeken niet alleen geschikt voor vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen, behandelaren en mantelzorgers, maar vooral ook voor de cliënten zelf en de mensen in hun directe omgeving. De reeks staat onder redactie van: • Fred Sterk, psycholoog-psychotherapeut, werkzaam bij Parnassia, Psycho-Medisch Centrum te Den Haag, afdeling arbeid en psyche (Ockenburgh Prevent) • Sjoerd Swaen, psycholoog-psychotherapeut, werkzaam bij Parnassia, Psycho-Medisch Centrum te Den Haag, afdeling angststoornissen • Jenny Swart, fondsredacteur, uitgeverij Bohn Stafleu Van Loghum

Leven met een sociale fobie

Joke Kragten

Bohn Stafleu Van Loghum Houten 2002

© 2002 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j˚ het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 90 313 3878 8 NUR 777 D/2002/3407/063

Ontwerp omslag: p3, Huizen Tekeningen: Marcel Jurriens

Bohn Stafleu Van Loghum

Distributeur in België:

Het Spoor 2

Standaard Uitgeverij

Postbus 246

Belgiëlei 147a

3990 GA Houten

2018 Antwerpen

www.bsl.nl

www.standaarduitgeverij.be

Voorwoord

Dit boek gaat over sociale fobie. Dat is een stoornis waarbij je ernstig in je functioneren wordt belemmerd omdat je heel angstig bent in één of meer sociale situaties. Je kunt denken aan situaties waarin je iets moet presteren op professioneel vlak, zoals een presentatie houden op je werk of je mening geven tijdens een vergadering. En aan situaties waarbij je informeel goed voor de dag moet komen, bijvoorbeeld leuk meedoen op verjaardagsfeestjes, vlot met jan en alleman converseren op een receptie of gezellig meepraten met je collega’s tijdens de lunchpauze. Als je deze situaties slechts moeizaam en met veel angst doorstaat of ze zo veel mogelijk uit de weg gaat, heb je een sociale fobie. Tussen de twee en de vijftien procent Nederlanders heeft last van deze fobie. De percentages lopen zo uiteen omdat in de loop van de jaren telkens andere criteria werden gebruikt. Een sociale fobie kan je leven danig in de war schoppen: in de kiem gesmoorde carrières, beperkte sociale contacten en moeite met het vinden van een partner. Gelukkig is er veel aan te doen. Je kunt zelf een hoop ondernemen en je kunt in therapie gaan. Van de mensen die een – effectieve – therapie volgen, is tachtig procent na afloop genezen. Dat wil niet zeggen dat ze nergens meer last van hebben, maar wel dat ze een normaal leven kunnen leiden. De angstklachten zijn zoveel minder geworden dat er van een sociale fobie geen sprake meer is. Om zelf aan de slag te gaan is het noodzakelijk om de nodige kennis over

5

sociale fobie in huis te hebben. En als je in therapie wilt, geldt hetzelfde: pas als je weet wat je precies mankeert, kun je op zoek naar de goede therapie. In dit boek heb ik geprobeerd de op dit moment aanwezige informatie zo duidelijk mogelijk weer te geven. De citaten zijn bedoeld om de herkenbaarheid voor de lezer te vergroten. Ze zijn afkomstig uit ‘eigen praktijk’ en uiteraard zo veranderd dat de personen niet meer herkenbaar zijn. Heb je opmerkingen over het boek, of nieuwe, interessante informatie, laat dit dan aan de uitgever weten. Bij een volgende druk zal daar dankbaar gebruik van worden gemaakt. Ik wil graag alle mensen bedanken die kritisch hebben meegelezen: Roland Jurriëns, Andrea Linschoten, Fred Sterk, Sjoerd Swaen en Ralph Kupka. En vooral bedank ik mijn kinderen Annabel en Boris omdat ze altijd zo gezellig om me heen hingen als ik aan het werk was.

Joke Kragten Den Dolder, maart 2002

6

Inhoud

5

Voorwoord 1

2

Wat is er met me aan de hand?

11

Typerend beeld van de kwaal

11

Lastige situaties

15

Sociale angst en sociale vaardigheden

16

Vroege en late symptomen

17

Vormen van sociale fobie

18

Al of niet met lichamelijke klachten

18

Gegeneraliseerde of specifieke sociale fobie

19

Gevolgen van de sociale fobie

20

Diagnostiek

22

Zelftest

24

DSM-IV

25

Valkuilen voor de behandelaar

26

Valkuil voor de cliënt

28

Samenvatting

30

Hoe heeft het zover kunnen komen?

33

Biologische factoren

34

Ontregeling in je hersenen

34

Rangorde in de groep

35

Psychologische modellen

37

7

3

4

5

8

Trauma

37

Voorbeeldleren

38

Opvoeding

39

Irreële, automatische gedachten

39

Schema’s

43

Vermijding

45

Verhoogd zelfbewustzijn

46

Tekort aan sociale vaardigheden

46

Samenvatting

48

Wat staat me te wachten?

51

Het beloop van de kwaal in de nabije toekomst

51

Onbehandeld

51

Behandeld

55

Mogelijke complicaties

58

Samenvatting

61

Wat betekent een en ander voor mijn omgeving?

63

Privé

63 Partners

64

Ouders

66

Kinderen

67

Werk

67

Samenvatting

70

Welke behandelingen bestaan er?

71

Gedragstherapeutische technieken

71

Ontspanningsoefeningen

72

Stapsgewijs oefenen

75

‘Virtual reality’-therapie

77

Taakconcentratie

78

Sociale-vaardigheidstraining Cognitieve technieken

80 82

Opzoeken en registreren van automatische gedachten 83 Uitdagen van automatische gedachten

85

Alternatieve (rationele) gedachten formuleren en toetsen aan de werkelijkheid

95

Tweekolommentechniek toepassen

97

Onderliggende schema’s opzoeken

99

Therapie in een groep of individueel Medicamenteuze behandeling

6

7

101 102

Combinatie van therapieën

105

Wie doet wat en wanneer?

107

Samenvatting

107

Welke behandelingen bestaan er voor kinderen?

111

Wat je als ouder zelf kunt doen

111

Sociale-vaardigheidstraining

113

Hoe kan ik de draad weer oppakken?

115

Zal ik mijn oude leven weer op kunnen pakken?

115

Wat moet ik veranderen in privé- en werksfeer om de kans op terugval te verminderen?

8

116

Alert blijven

117

Rust en ontspanning

118

De moeilijke situaties blijven opzoeken

119

Realistisch blijven

120

Samenvatting

120

Adressen en literatuur

123

Over de auteur

127

9

Raad van advies

129

Reeds verschenen titels

131

10

1 Wat is er met me aan de hand?

Ty p e r e n d b e e l d v a n d e k w a a l ‘Ach, kijk wat schattig, ze bloost.’ En inderdaad: blozen is innemend en charmant. Bij anderen wel te verstaan. Als je zelf vuurrood wordt, is dat vooral ongemakkelijk. Blozen is een uiting van verrassing of van schrik, maar ook van verlegenheid en onzekerheid. Nu bloost lang niet iedereen even vaak, maar iedereen is wel eens verlegen. De een wat vaker of erger dan de ander maar het gevoel ‘dat je wel door de grond kan zakken’, kennen we allemaal. Bij een aantal mensen is die verlegenheid zo uit de hand gelopen, dat het is ontaard in een grote angst voor sociale situaties: al die gelegenheden waarin je met andere mensen te maken hebt; op het werk, in de winkel, in je gezin en onder vrienden. Sommige mensen hebben zo veel angst voor wat anderen van ze zullen denken, dat ze die situaties zo veel mogelijk uit de weg gaan of slechts in een staat van hevige ellende doorstaan. Deze angst wordt sociale fobie genoemd. Heb je hier last van, dan kan je dat veel plezier in je leven ontnemen. Zoals bij de mevrouw uit het onderstaande citaat. De directeur van de school van mijn dochter had gevraagd of ik leesmoeder wilde worden. Ik hou heel erg van lezen dus enthousiast zei ik meteen ‘ja’. Ik heb nu een paar weken met de kinderen gewerkt en ik vind het heel erg leuk. Helaas blijkt dat er eens per maand een bijeenkomst is met alle leesmoeders en de leerkrachten. Dan bespreken we

11

de vorderingen van de kinderen en de problemen die we zijn tegengekomen. Tijdens die vergaderingen durf ik nauwelijks mijn mond open te doen. Het feit dat er een man of tien alleen naar míj luistert, maakt mij zo bang dat ik geen woord meer durf uit te brengen. En als je nou vraagt wat ik daar precies zo eng aan vind, dan kan ik dat eigenlijk niet onder woorden brengen. Ik heb aangekondigd dat ze maar weer een nieuwe leesmoeder moeten gaan zoeken.

Bij de meeste psychische klachten is het niet eenvoudig om een eenduidige uitspraak te doen over of je nu een sociale fobie hebt of niet. Bij lichamelijke ziekten is het meestal wel duidelijk of je iets mankeert. Je hebt een stofje in je bloed dat er niet in hoort, je hebt pijn of een wond. Bij psychische klachten ligt dat meestal gecompliceerder. Onzekerheid of verlegenheid is gewoon een menselijke eigenschap. Dát je het hebt, is normaal. Maar het is lastig om precies het punt aan te wijzen waarop het fobie gaat heten. Als je onzekerheid een cijfer zou geven van nul tot tien, dan zou je kunnen zeggen dat mensen met een cijfer van acht tot tien een sociale fobie hebben. De meeste mensen zitten ergens in de middenmoot. En er zit ook variatie in je ‘score’. Als alles je voor de wind gaat, zul je weinig last hebben van onzekerheid of minderwaardigheidsgevoelens. Zit het je toevallig allemaal even tegen dan zul je (tijdelijk) stijgen op de schaal. Mensen met een heel lage score hebben weer een ander probleem. Zoveel zelfverzekerdheid maakt andere mensen extra onzeker. Als je twijfelt of je nu erg verlegen bent of dat je een sociale fobie hebt, dan is de mate waarin je in je dagelijkse leven door je angst wordt gehinderd het criterium. Een voorbeeld: iemand die schapen gaat hoeden op de hei om nooit meer onder de mensen te hoeven komen, heeft niet per definitie een sociale fobie. Is hij op de hei volmaakt gelukkig dan heeft hij wel sociale-angstklachten maar geen sociale

12

fobie. Is hij nog dagelijks ongelukkig omdat hij zijn oude leven door zijn angsten heeft moeten opgeven, dan is er wél sprake van een sociale fobie. Voor mensen met sociale-angstklachten is dit etiket niet zo belangrijk. Je hebt klachten en hoe die klachten heten doet er niet zoveel toe. Als je professionele hulp zoekt dan is dit aspect echter wel van belang. Voordat de behandeling begint, zal altijd eerst de diagnose moeten worden gesteld. Is dat ‘sociale fobie’, dan weet elke psychiater, psycholoog of andere hulpverlener precies welke angsten je hebt en hoe ernstig deze zijn. Mensen met een sociale fobie zijn vaak prettige mensen voor hun omgeving. Ze kunnen heel aardig en behulpzaam zijn en doen graag iemand een plezier. Een grote mond zul je niet snel van ze krijgen. Deze vriendelijkheid heeft helaas ook een keerzijde. Sociaal-fobische mensen zijn namelijk vooral zo aardig omdat ze bang zijn om onaardig gevonden te worden. Dus houden ze hun mond, zelfs al zou het veel beter zijn als ze eens voor zichzelf opkwamen. Dat zwijgen kan heel lang goed gaan, maar soms is de maat ineens vol. Dan ontsteken ze in woede en komt alle opgekropte irritatie in één klap naar buiten. Voor de buitenwereld is die felheid natuurlijk niet te plaatsen. Pas als je alle onuitgesproken ergernissen kent, kun je begrijpen dat iemand razend wordt omdat bijvoorbeeld zijn bureaustoel weer in de verkeerde stand staat. Kun je mensen met een sociale fobie makkelijk herkennen? Sommigen wel. Iedereen kent wel iemand die zo pijnlijk verlegen is dat je het er zelf helemaal warm van krijgt. Maar je kunt je ook vergissen. Soms is juist de grootste schreeuwer in een groep degene met de meeste angsten. Hij heeft alleen een wat luidruchtige manier gevonden om zijn

13

angsten te verbergen. Iemand anders vertoont juist arrogant gedrag om zijn angsten te verbergen. Er worden heel wat mensen voor hooghartig versleten die het stiekem in hun broek doen van ellende. Een sociale fobie is namelijk al erg genoeg, maar het eind is helemaal zoek als anderen het ook nog aan je kunnen zien. Eigenlijk is er voor de buitenwereld dus niet echt een typerend beeld van de kwaal. De angst voor eigen falen in de ogen van anderen is de gemeenschappelijke factor bij mensen met een sociale fobie. Maar de situaties waarin ze er hinder van ondervinden en de manieren waarop ze met deze angst proberen om te gaan zijn zo verschillend, dat het geen herkenbare groep is. Er zijn mensen die vooral in het sociale verkeer last hebben van socialeangstklachten. Op feestjes bijvoorbeeld of andere informele gelegenheden waarbij het zo handig is als je makkelijk een praatje over niks kunt maken. En waar je je zo ontzettend stuntelig kunt voelen, als je alleen maar stil in een hoekje durft te staan. Als het even kan, vermijd ik verjaardagen, recepties en andere ‘gezellige’ bijeenkomsten. Ik voel me er namelijk altijd vreselijk beroerd. Ik zie allerlei mensen om me heen die het erg gezellig hebben en ik weet gewoon niet wat ik moet zeggen. Je kan toch niet bij iemand gaan staan en vervolgens je mond houden? Ik probeer wel te luisteren naar waar andere mensen over praten, maar ik zou het zelf niet kunnen verzinnen. Ik val helemaal stil, alsof de boel op slot gaat. Mijn moeder zegt wel eens: ‘Het is toch ook belangrijk dat je goed kunt luisteren?’ Maar zelfs iemand die luistert, zal toch af en toe iets terug moeten zeggen. En ik ben zo bang dat ik precies het verkeerde zal vragen of zeggen, dat er gewoon geen enkele gedachte in mijn hoofd opkomt.

Anderen hebben last van verlegenheid of angst op het werk. Dat kan zijn in situaties waarin ze iets moeten presteren. Of juist meer in het

14

sociale verkeer met collega’s. Het broodje in de kantine en de zakenlunch in het restaurant zijn voor heel wat mensen gelegenheden waar ze met het zweet in de handen naar toe gaan.

Lastige situaties Wat zijn precies de situaties waarin sociaal-fobische mensen last hebben van hun angsten? –

aan nieuwe mensen voorgesteld worden;

–

mensen ontmoeten die ‘boven’ je staan;

–

eten of drinken in openbare gelegenheden;

–

meedoen in groepen;

–

binnenkomen op een feestje;

–

getest worden.

En welke activiteiten roepen angstklachten op? –

spreken in het openbaar;

–

schrijven in het bijzijn van anderen;

–

in het bijzijn van anderen acteren of een muziekinstrument bespelen;

–

een praatje houden voor een groep(je);

–

laten horen dat je het ergens niet mee eens bent.

(Brunello e.a., 2000). Sommige mensen met een sociale fobie hebben vooral angstige gedachten, met daarnaast enkele lichamelijke angstverschijnselen, zoals een oppervlakkige ademhaling, een samengeknepen maag of een naar gevoel in de onderbuik. Er zijn ook mensen waarbij de lichamelijke uitingen van de angst de meeste problemen veroorzaken: –

trillen;

15

–

blozen;

–

zweten;

–

misselijkheid;

–

diarree;

–

black-out krijgen.

Sociale angst en sociale vaardigheden Is het nu zo dat de angst om slecht te presteren (privé of op het werk) berust op waarheid? Zijn mensen die bang zijn dat ze een flater slaan ook werkelijk onhandig? Of zit die angst alleen in hun hoofd? De resultaten van de onderzoeken hiernaar zijn niet eenduidig. Allereerst is het nog niet zo veel onderzocht. En de resultaten die er zijn, spreken elkaar veelal tegen. Sommige onderzoekers vinden geen relatie tussen de twee. Met andere woorden: de door hen onderzochte mensen deden het allemaal goed. Ze dachten alleen maar dat ze het niet goed deden. Andere onderzoeken vonden wel dat sociaal-fobische mensen onhandig waren in contacten. Er is één onderzoek uitgevoerd dat deze verschillende bevindingen verklaart. In dat onderzoek werden twee groepen met elkaar vergeleken: een sociaal-fobische en een niet-sociaal-fobische groep. Zij kregen vervolgens niet één sociale taak (wat in andere onderzoeken meestal het geval is) maar drie. Ze moesten een praatje houden over zomaar iets tegenover een aantal mensen; ze moesten een ‘elkaar leren kennen’-praatje houden met een seksegenoot en een ‘eerste afspraakje’-gesprek voeren met iemand van het andere geslacht. Alleen de laatste taak bleek door de sociaal-angstigen slechter te worden uitgevoerd. De aspecten waarop ze werden beoordeeld waren: intonatie, volume, blikrichting (een ander aankijken), zichtbaarheid van de spanning, hoeveelheid spraak, vloeiendheid van het gesprek en algehele gespreksvaardigheid. Uit dit onderzoek blijkt dat mensen met een

16

sociale fobie inderdaad soms minder goed presteren dan anderen, maar slechts in een beperkt aantal situaties. In ieder geval in veel minder situaties dan ze zelf vaak denken (Strahan e.a., 1999). De persoon uit het onderstaande citaat is een van de uitzonderingen. Ik was terechtgekomen in een baan met allerlei mensen die superslim waren, blaakten van het zelfvertrouwen en met het grootste gemak praatjes hielden. Als ik er alleen al aan dacht dat ik misschien zoiets zou moeten doen, viel ik al bijna flauw. Omdat het verschil, voor mijn gevoel althans, tussen hen en mij zo groot was, ging ik me steeds meer zorgen maken over mijn eigen kwaliteiten. Op een gegeven moment kreeg ik elke keer als de telefoon rinkelde al hartkloppingen uit angst dat ik een collega aan de lijn zou krijgen die mij dan een vraag zou stellen waar ik absoluut geen antwoord op zou weten. In mijn beleving zou ik daarmee ‘onthullen’ dat ik er eigenlijk al die tijd niks van had begrepen. Uiteindelijk kwam het inderdaad zover dat ik door de zenuwen ter plekke vergat wat mij een seconde daarvoor was gezegd. Toen ging ik dus inderdaad slechter functioneren. Mijn angst kwam uit.

Vroege en late symptomen Veel sociaal-fobische mensen vertellen dat ze al in hun vroege jeugd erg verlegen waren. Dat uit zich meestal in een verhoogd zelfbewustzijn (je voortdurend bewust zijn van wat je doet, hoe je het doet en wat je gedrag voor effect heeft op anderen), blozen en sommige dingen niet durven. Deze symptomen of kenmerken kunnen bij kinderen of jongeren aanwezig zijn voor je echt van een sociale fobie kunt spreken. Dat wil echter niet zeggen dat iemand die erg verlegen is of een verhoogd zelfbewustzijn heeft, altijd sociaal-fobisch wordt. Het betekent wel dat je blijkbaar al op jonge leeftijd gevoelig kunt zijn voor zulke

17

angsten. Je eigen prestaties houden je bezig en niet op een prettige manier. Bovendien hebben de meeste verlegen mensen de neiging om zichzelf te vergelijken met mensen die het allemaal veel beter doen dan zijzelf. Als je dat vaak doet, ga je op den duur geloven dat je minder bent dan anderen. Hierdoor wordt de verlegenheid nog erger en ontwikkel je uiteindelijk een sociale fobie. De symptomen bij kinderen en volwassenen zijn over het algemeen hetzelfde: angst voelen, blozen, zweten en trillen én bedreigende situaties vermijden. Verlegenheid kan bij kinderen vanzelf overgaan, zonder dat ze daar zelf iets voor doen. Als dat niet het geval is, kunnen de klachten chronisch worden en in de loop van de tijd steeds meer problemen opleveren. Maar er zijn ook kinderen die niet afwachten tot de verlegenheid vanzelf overgaat. Zij pakken hun klachten voortvarend aan, al dan niet geholpen door ouders of leerkrachten. De verlegen kinderen van tegenwoordig hebben een groot voordeel ten opzichte van de verlegen kinderen van vijftig jaar geleden. Veel mensen van middelbare leeftijd die zich melden met een sociale fobie zijn nog van de generatie dat kinderen hun mond moesten houden als de volwassenen het woord hadden. Heb je al een wat timide aanleg dan word je daar niet zelfverzekerder van. Tegenwoordig beginnen scholen de week met een kringgesprek. Een betere manier om vroeg te leren in een groep je mond open te doen, is er eigenlijk niet.

Vormen van sociale fobie

Al of niet met lichamelijke klachten Zoals gezegd zijn de sociale-angstklachten de rode draad bij mensen met een sociale fobie: doe ik het wel goed, kan ik het wel, presteer ik

18

wel voldoende? Maar de ene sociale fobie is de andere niet. Er zijn bijvoorbeeld mensen die erg veel last hebben van lichamelijke verschijnselen (blozen, zweten, trillen) en dat aspect van hun verlegenheid heel erg vinden. Deze mensen hoeven verder niet eens zoveel klachten te hebben. Ze functioneren in de ogen van buitenstaanders heel normaal. Maar ze voelen zich ernstig belemmerd door de angst dat anderen de verschijnselen van hun gespannenheid zien en daar misschien iets over gaan zeggen. Er zijn ook mensen die weinig lichamelijke angstklachten hebben. De angst zit vooral in het hoofd, maar is wel zo ernstig dat ze daardoor bijna alle sociale situaties vermijden. Soms zijn ook hun sociale vaardigheden beperkt. Je zou kunnen zeggen dat deze mensen dus een beetje gelijk hebben: ze zijn inderdaad niet zo goed in het sociale verkeer als ze zouden willen. Uit de behandeling van deze verschillende groepen blijkt dat het verstandig is om de therapie aan te passen aan de specifieke klachten die mensen hebben (zie hoofdstuk 5).

Gegeneraliseerde of specifieke sociale fobie Een ander onderscheid dat wordt gemaakt is het verschil tussen mensen die ongeveer alles vermijden (de zogenaamde gegeneraliseerde sociale fobie) en mensen die heel specifieke situaties ontwijken (de specifieke sociale fobie). Het lijkt er echter op dat dat verschil vooral een gradueel verschil is: de één is erger sociaal-fobisch dan de ander. Sommigen zijn extreem angstig, sommigen minder. De meeste mensen met een sociale fobie zitten ertussenin. Ze vrezen meer dan één situatie maar niet zoveel dat er gesproken kan worden van een gegeneraliseerde sociale fobie. Welk onderscheid er ook wordt gemaakt, de overheersende angst bij iedereen met een sociale fobie is de angst om door anderen negatief

19

beoordeeld te worden. De mate waarin mensen lijden onder hun sociale angst is echter heel verschillend.

Gevolgen van de sociale fobie De meeste sociaal-fobische mensen zijn in de loop van de jaren heel bedreven geworden in het toedekken, verbergen en ontwijken van situaties waarin ze angstig zijn. Op de korte termijn levert dat natuurlijk wat op. Zonder vergaderingen of feestjes geen hartkloppingen, trillingen, zweten en geen paniek. Maar op de langere termijn geeft dergelijk ‘vluchtgedrag’ alleen maar meer problemen. Hoe meer je vermijdt, hoe banger je wordt. Je leefwereld wordt steeds kleiner. Bovendien onthoud je jezelf steun van je naasten als je je mond erover houdt en zonder professionele steun kom je waarschijnlijk niet van je klachten af. Kortom: openheid levert uiteindelijk het meeste op, maar openheid is voor mensen met een sociale fobie nou juist zo moeilijk. Mensen die overal lak aan hebben, zullen het geen probleem vinden om te vertellen dat ze hulp nodig hebben. Maar mensen die zich niet om de mening van anderen bekommeren, krijgen meestal geen sociale fobie. Gevolg van deze schaamte over de uit de hand gelopen verlegenheid is dat mensen vaak pas in de hulpverlening terechtkomen als het echt niet meer gaat. Mensen kunnen zo vast komen te zitten dat ze bijna helemaal nergens meer komen of alleen nog met heel veel moeite. Of ze kunnen door al die jaren van piekeren over hun eigen gedrag zo depressief worden, dat ze uiteindelijk een huisarts of een andere hulpverlener inschakelen. Kortom, mensen met een sociale fobie komen vaak pas in het hulpverleningscircuit als er inmiddels een tweede stoornis bij is gekomen die is veroorzaakt door de sociale fobie.

20

De schattingen over hoeveel mensen er lijden aan een sociale fobie lopen uiteen van twee tot vijftien procent van de bevolking. Die grote variatie is waarschijnlijk grotendeels te verklaren door het feit dat in de loop van de jaren telkens andere diagnostische tests werden gebruikt. Hoe uitgebreider maar ook hoe specifieker ernaar wordt gevraagd, hoe meer mensen je ‘vangt’. Ook de leeftijd waarop de sociale fobie begint, wordt nogal uiteenlopend aangegeven. De meeste onderzoeken noemen de puberteit als beginpunt. Er zijn echter aanwijzingen dat het bij een aantal mensen al veel eerder begint. Sommige mensen rapporteren al sociaal-fobisch te zijn zolang ze zich kunnen herinneren. De sociale fobie wordt vaker aangetroffen bij vrouwen dan bij mannen. Maar toch zijn er meer mannen dan vrouwen die zich met hun klachten aanmelden bij de hulpverlening. Waarschijnlijk omdat mannen – vaker dan vrouwen – banen hebben waarin ze sociaal goed moeten functioneren. De sociale fobie wordt tevens vaker gezien bij mensen in de lagere sociale milieus. Dit laatste zou verklaard kunnen worden door het feit dat mensen in de hogere sociale milieus sneller door hun omgeving gedwongen worden om hun angsten te overwinnen. Als je bijvoorbeeld ouders hebt met veel sociale verplichtingen waar makkelijk kunnen converseren een must is, dan zul je wel moeten praten in het openbaar. Anders val je erg uit de toon.

21

Mensen met een sociale fobie lopen een groter risico dan andere mensen om nog andere stoornissen te ontwikkelen. Naar schatting een derde tot de helft drinkt te veel, want alcohol vermindert (tijdelijk) de angstklachten. Dit wordt zelfmedicatie genoemd. Circa een derde ontwikkelt in de loop van de tijd depressieve klachten. Van de mensen die zich bij de hulpverlening melden, heeft een nog veel groter percentage een depressie: zeventig procent. De depressie is vaak de reden dat er hulp wordt gezocht en een sociale fobie de reden van de depressie. Daarnaast komt een sociale fobie veel voor met nog andere angststoornissen. Zo’n zestig procent heeft tevens een specifieke fobie (vliegangst of angst voor hoogten) en circa vijftig procent heeft een bijkomende paniekstoornis. Van alle mensen die in klinieken voor angstklachten worden behandeld, heeft tien tot twintig procent een sociale fobie. Bij mensen met twee of meer angststoornissen is waarschijnlijk in zeventig procent van de gevallen een sociale fobie als eerste ontstaan. Mensen met een sociale fobie werken vaak onder hun niveau, hebben meer problemen op het werk, leven vaker van de bijstand, hebben meer relatieproblemen en leven vaker alleen.

Diagnostiek Om een goede behandeling te vinden, is het belangrijk om te weten wat je precies mankeert. Dat is de laatste jaren gelukkig steeds gemakkelij-

22

ker geworden. Boekwinkels en bibliotheken, maar vooral ook internet bieden een keur aan zelftests (zie hoofdstuk 8). Vooral de patiëntenverenigingen hebben wat dat betreft goed werk verricht. De Stichting Fobieclub Nederland (SFN) bijvoorbeeld heeft een lotgenotenlijn die dagelijks te bereiken is. De leden geven bovendien voorlichtingsmateriaal uit en ze verzorgen regelmatig voorlichtingsavonden. De SFN heeft op internet een heel handzame vragenlijst die je kunt gebruiken als je vindt dat je veel last hebt van angsten. Deze test staat hierna weergegeven. Het is een algemene angsttest. Je kunt zelf bepalen of je vooral angstig bent in sociale situaties.

23

Zelftest De vragen komen uit een test die over de hele wereld wordt gebruikt om psychische problemen in beeld te brengen. De tien onderstaande vragen hebben vooral betrekking op angstklachten. Geef aan in welke mate u de afgelopen week werd gehinderd door de volgende angstsymptomen: omcirkel wat van toepassing is. helemaal een niet beetje

nogal

tamelijk heel veel erg

Zenuwachtigheid of van binnen trillen

1

2

3

4

5

Trillen

1

2

3

4

5

Zomaar plotseling schrikken of bang worden

1

2

3

4

5

Je bang voelen

1

2

3

4

5

Hartkloppingen

1

2

3

4

5

Je gespannen voelen

1

2

3

4

5

Aanvallen van angst of paniek

1

2

3

4

5

Je zo rusteloos voelen dat je niet stil kunt zitten

1

2

3

4

5

Het gevoel dat je iets naars gaat overkomen

1

2

3

4

5

Gedachten en bepaalde voorstellingen met een angstige inhoud

1

2

3

4

5

Score Mannen van 18 - 83 jaar

Vrouwen van 18 - 83 jaar

22 punten of meer = zeer hoog

27 punten of meer = zeer hoog

15 - 21 punten = hoog

18 - 26 punten = hoog

11 punten = gemiddeld

13 punten = gemiddeld

Bij 22 punten of meer (mannen) of 27 punten (vrouwen): bij deze score verdient het aanbeveling meer aandacht te geven aan uw klach-

24

ten. Ga eerst na of uw score alleen voor deze week zo hoog is of dat dat ook geldt voor andere weken, en of u zich zorgen maakt voor de komende week. Zo ja, dan is er een reden om hierover met een hulpverlener te praten. Minder dan 22 punten (mannen) of 27 punten (vrouwen): geen reden tot bezorgdheid. Wel kan een hoge score bij een bepaalde vraag aanleiding zijn om daar kritisch naar te kijken. Eventueel samen met een hulpverlener. Ga daarbij eerst na of het niet alleen deze, maar ook de vorige week betrof, en of u zich zorgen maakt voor de komende week. Zo’n zelftest is nuttig om te zien of je klachten binnen de normale grenzen vallen. Wordt door deze – of een andere – zelftest bevestigd dat je ernstige klachten hebt, dan kan dat net het zetje geven dat je nodig hebt om in actie te komen. Je kunt zelf aan de slag gaan of je tot de hulpverlening wenden. Doe je het laatste, dan zal je hulpverlener voor de diagnose gebruik maken van de zogenaamde DSM-IV.

DSM-IV In de geestelijke-gezondheidszorg wordt gebruik gemaakt van een internationaal diagnostisch instrument: de DSM-IV (Diagnostic Statistical Manual). Het is een soort overzicht van de op dit moment bekende psychische stoornissen met de daarbij behorende symptomen. Dit heeft veel voordelen want het betekent dat als jouw huisarts bijvoorbeeld met jouw psychiater over jouw angst praat, dat ze dan beiden precies weten waar ze het over hebben. De DSM-IV is op dit moment de standaard wat betreft het diagnosticeren van psychiatrische stoornissen. Een sociale fobie wordt hierin als volgt omschreven: 1

Een opvallende en aanhoudende angst voor één of meer sociale situaties waarin de persoon wordt geconfronteerd met onbeken-

25

de mensen of mogelijke kritische beoordeling door anderen. De betrokkene vreest dat hij zich op een vernederende of beschamende wijze zal gedragen, bijvoorbeeld door te blozen, trillen of zweten. 2

Confrontatie met de gevreesde sociale situatie lokt vrijwel altijd angst uit, die kan uitmonden in een, situationeel bepaalde, paniekaanval.

3

De betrokkene erkent dat de vrees overdreven of onredelijk is.

4

De gevreesde sociale situaties of situaties waarin gepresteerd moet worden, worden vermeden of anders doorstaan met hevige angst.

5

De vermijding, de angstige anticipatie of spanning in de gevreesde of prestatiesituaties is duidelijk belemmerend in het dagelijkse leven, het werk of in sociale activiteiten of relaties met anderen, of de persoon lijdt duidelijk onder het hebben van een sociale fobie.

6

Bij mensen jonger dan achttien jaar moeten de klachten minimaal zes maanden bestaan.

7

De vrees of vermijding is niet het directe gevolg van middelengebruik (bijvoorbeeld drugs, medicatie) of van een andere medische conditie en valt niet beter te verklaren door een andere psychische stoornis.

8

Als een somatische of andere psychische stoornis aanwezig is, moet de bovengenoemde angst hier los van staan.

Valkuilen voor de behandelaar De sociale fobie wordt nog wel eens verward met andere stoornissen. Met de paniekstoornis bijvoorbeeld. In beide gevallen is er natuurlijk sprake van angst. Maar iemand met een paniekstoornis zal bijvoorbeeld niet naar een feestje durven uit angst daar een hartaanval te krij-

26

gen. En iemand met een sociale fobie durft niet naar hetzelfde feestje uit angst daar geen goed figuur te slaan. Het gedrag is hetzelfde, maar de onderliggende angst is anders. Een andere bekende verwarring ontstaat regelmatig met de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Mensen met deze stoornis zijn altijd in elke situatie erg verlegen. Wat ze ook doen: het deugt niet in hun ogen. Hun zelfbeeld is onvermijdelijk beneden peil. Ze schieten tekort, ze stellen niks voor en ze kunnen niks. Commentaar op hun gedrag of prestaties kunnen ze niet verdragen, omdat elke zweem van kritiek ze in de diepste ellende stort. Sociale contacten zijn een ramp omdat ze alleen maar bezig zijn met hoe ze overkomen. Hun sociale leven stelt over het algemeen dan ook weinig voor. Ze hebben misschien een partner en als het meezit één of twee vrienden. Doordat ze zo bezig zijn met zichzelf, zijn ze niet alleen in gedachten maar ook in werkelijkheid erg sociaal onhandig. In de DSM-IV is de omschrijving van deze persoonlijkheidsstoornis in essentie hetzelfde als die van de (gegeneraliseerde) sociale fobie. Het is alleen nóg erger. Het is dus maar de vraag of het wel om twee verschillende stoornissen gaat. Veel overeenkomsten bestaan er verder tussen sociale fobie en depressie. Depressieve mensen kunnen eveneens sociale situaties ontlopen. Ze hebben er geen zin in, voelen het verschil met anderen die wel plezier hebben en blijven dus liever thuis. Als je somber bent, ben je ook somber over jezelf. Bij sommige depressieve mensen betekent dat, dat ze zichzelf maar een kluns vinden, ook in sociale contacten. Niet interessant, niet boeiend kunnen praten, niet vrolijk, geen dingen kunnen onthouden, kortom: geen goed gezelschap. Ook hier geldt weer: het gedrag kan er voor de buitenwacht uitzien als onzekerheid en voor mensen die er last van hebben hetzelfde voelen, maar de achtergrond is anders. Bij een sociale fobie ligt de oorzaak van de angstklachten bij

27

een diepgeworteld gebrek aan zelfvertrouwen. Bij een depressie vloeien de angstklachten voort uit de depressie zelf. Bij mensen met een sociale fobie die ook depressief zijn, is het nog belangrijker om een goede diagnose te stellen. Het is van belang om erachter te komen of de sociale klachten al of niet bestonden voor de depressie. Zo ja, dan is er waarschijnlijk sprake van twee stoornissen. Zo niet dan is de sociale angst waarschijnlijk een van de symptomen van de depressie die weer over zal gaan als de depressie met succes behandeld wordt. Soms ligt de sociale angst echter zo op de voorgrond dat zelfs ervaren hulpverleners op het verkeerde been worden gezet. Ik was voor het eerst op bezoek bij een mevrouw die al een jaar was opgenomen voor een ernstige depressie. Ze zat op een gesloten afdeling omdat ze een gevaar vormde voor zichzelf. Het was een hele magere, in elkaar gedoken vrouw die me nauwelijks durfde aan te kijken en alleen fluisterend sprak. Ze vroeg steeds aan mij of ik wel dacht dat mensen zouden geloven dat ze dit niet zichzelf had aangedaan en gedroeg zich tegenover mij en de verpleging erg onderdanig. Ze verontschuldigde zichzelf voortdurend en cijferde zichzelf op de afdeling zo veel mogelijk weg. Toen deze mevrouw een middel tegen de depressie kreeg, was ik ervan overtuigd dat als de depressie zou opklaren, er daarna nog een langdurige behandeling voor haar sociale fobie nodig zou zijn. Twee weken later zag ik haar weer. Rechtop stond ze in de kamer, ze was opgemaakt, goed gekleed, keek me recht in de ogen en zei: zat je in de file, je bent een kwartier te laat!

Valkuil voor de cliënt Als je al moeite hebt in sociale situaties, zul je niet gauw een hulpverlener zoeken. Schaamte, geremdheid om intieme details met een vreemde te bespreken en onwetendheid omtrent het bestaan van deze stoor-

28

nis zorgen ervoor dat mensen vaak jaren met een sociale fobie rondlopen. Dat is jammer want hoe eerder er hulp wordt geboden, hoe beter. Een angst die pas een jaar bestaat met bijbehorend vermijdingsgedrag, is makkelijker aan te pakken dan gewoonten die al tien of twintig jaar zijn ingeslepen. Een andere factor is dat je natuurlijk best jarenlang redelijk kunt leven met een sociale fobie, als je maar handig genoeg bent in het ontwijken van de gevreesde situaties. Vaak wordt de hulpverlening pas ingeschakeld als iemand er genoeg van heeft om zijn hele leven door de angst te laten bepalen. En sommige mensen zoeken pas hulp als ze door een sociale fobie uiteindelijk een burn-out hebben gekregen. Dat is waarschijnlijk de reden dat meer mannen dan vrouwen zich met deze klacht melden. Zij zitten (toch nog) vaker dan vrouwen door hun werk in een positie dat ze op een gegeven moment gedwongen zijn om de klacht aan te pakken. Ze maken bijvoorbeeld promotie en moeten dan in het bijzijn van anderen dingen doen waarvan zij vrezen dat ze die niet goed kunnen. ‘Wie erg verlegen is en toch carrière wil maken, heeft een probleem. Werknemers die op een promotie azen, moeten goed werk leveren en dat ook aan anderen kunnen tonen. Bescheidenheid, verlegenheid of hoe je het ook wilt noemen, kunnen ze niet gebruiken. Hetzelfde geldt bij vragen om een salarisverhoging of het houden van voordrachten of presentaties. Een rood hoofd, vlekken in de nek, klamme handen en knikkende knieën zijn symptomen van nervositeit en bevorderen niet je overtuigingskracht. Maar wat moet een mens dan? Thuis blijven, op recepties in een hoekje staan, de kaken op elkaar houden op vergaderingen? Stuk voor stuk geen opties in onze netwerkeconomie waar assertiviteit en extraversie hoog worden gewaardeerd. Maar veel mensen doen diep in hun hart niets liever.’

29

(‘Wanneer spring je op groen?’, een artikel over verlegenheid op de werkvloer uit de Volkskrant, 24 maart 2001.)

Samenvatting Sociale fobie is eigenlijk een zo extreme verlegenheid of onzekerheid over je eigen prestaties, dat je er in je dagelijkse leven ernstig door wordt gehinderd. Ofwel doordat je je gedwongen voelt om allerlei situaties te vermijden, ofwel omdat je de situaties slechts in een staat van veel ellende weet te doorstaan. Veel voorkomende uiterlijke verschijnselen zijn: blozen, zweten, trillen of een black-out hebben. Verschijnselen die aan de buitenkant niet zichtbaar zijn, zijn: angst, samengeknepen maag of darmen, veel moeten plassen. Typerende lastige situaties zijn: iets moeten doen in het openbaar zoals: praten, schrijven, eten, musiceren of voor jezelf opkomen. Sommigen hebben hier vooral last van in één of enkele situaties, bijvoorbeeld alleen op het werk. Dit wordt de specifieke sociale fobie genoemd. Anderen hebben het in veel meer situaties: op het werk én in informele situaties bijvoorbeeld. Dit is de zogenaamde gegeneraliseerde sociale fobie. Sociale fobie gaat in veel gevallen gepaard met nog andere psychische klachten. De combinatie met depressie komt veel voor, evenals de combinatie met andere angstklachten zoals bijvoorbeeld de paniekstoornis. Veel mensen proberen zichzelf een handje te helpen door een glaasje te drinken in lastige situaties. Naar schatting een derde tot de helft drinkt bij tijd en wijle te veel alcohol. De laatste jaren is de bekendheid met sociale fobie toegenomen. Dat betekent onder andere dat je zelf kunt nagaan of je een sociale fobie hebt en wat je daar tegen kunt doen. Tot slot worden valkuilen voor de (zelf)diagnostiek genoemd. Stoornissen waar sociale fobie nog wel eens mee verward wordt zijn: de paniekstoornis, de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en depressie. Als laatste en misschien wel belang-

30

rijkste valkuil wordt genoemd dat sociaal-fobische mensen zich zo schamen voor hun klacht, dat ze niet of veel te laat naar de hulpverlening stappen. Hiermee gaan helaas kostbare jaren verloren.

31

2 Hoe heeft het zover kunnen komen?

Hoe kom je aan een sociale fobie? Word je ermee geboren of ontwikkel je het in de loop van je leven? Sommige mensen krijgen uit hun omgeving nog wel eens het advies om ‘gewoon flink te zijn, dan gaat het vanzelf wel over’. Zou dat de reden zijn? Dat je gewoon niet flink genoeg bent? Maar hoe komt dat dan? Waarom is de één blijkbaar wel flink genoeg om zich over angsten heen te zetten en de ander niet? Zijn de angsten minder groot als het je lukt om ze opzij te schuiven? Of ben je dan gewoon wilskrachtiger? Op al dit soort vragen zijn (nog) geen antwoorden. En misschien is dat maar goed ook. Het heeft zijn nadelen als je moet geloven dat je er vanzelf wel overheen komt, als je maar dapper genoeg bent. Dat betekent namelijk meteen dat je tot dan toe niet moedig genoeg geweest bent. Je hebt met andere woorden de angst aan jezelf te wijten. Maar heeft het eigenlijk wel zin om je met zulke vragen bezig te houden? Voor de één wel, voor de ander niet. Over het algemeen geldt echter wel: hoe meer inzicht je hebt in het ontstaan van je angsten, hoe beter je ermee kunt omgaan. Dit hoofdstuk is daarom gewijd aan de vraag: ‘Hoe kom ik eraan?’ De vraag: ‘Hoe kom ik eraf?’ wordt in hoofdstuk 5 uitgebreid beantwoord. Er zijn in de loop van de tijd meerdere verklaringsmodellen ontwikkeld voor het ontstaan van een sociale fobie.

33

Biologische factoren

Ontregeling in je hersenen Er is onderzoek gedaan naar wat een mens een mens en een aap een aap maakt. Hieruit blijkt dat het erfelijk materiaal van bijvoorbeeld chimpansees en mensen voor meer dan negenennegentig procent hetzelfde is. Tussen mensen onderling bestaan er soms grotere verschillen in erfelijke opmaak (DNA). Angst is een van de vele verschijnselen die bij mensen en dieren op dezelfde manier fysiologisch geregeld zijn en op dezelfde manier ontregeld kunnen raken. Als er gevaar dreigt dan gaat er een flinke dosis adrenaline door het lichaam. Dat zet allerlei lichaamsprocessen in werking, waardoor je goed op het gevaar kunt reageren. Bijvoorbeeld door hard weg te lopen, 112 te bellen of je pistool te trekken. Nu kan elk lichaamsproces verstoord raken: je kunt slechte ogen krijgen of suikerziekte of kanker. Maar ook: een sociale fobie, een depressie of schizofrenie. Bij angstklachten is de reactie op dreigend gevaar ontregeld. Mensen en dieren zien gevaar daar waar het niet dreigt en de reactie is heftiger dan noodzakelijk is. Er zijn paarden die van elk opwaaiend blad op hol slaan. Er zijn honden die permanent met de staart tussen de achterpoten lopen. En er zijn mensen die je maar aan hoeft te kijken of ze beginnen al te blozen. Wat er fysiek fout gaat in het lichaam waardoor die ontregeling ontstaat, is nog niet duidelijk. Er zijn wel aanwijzingen dat er meerdere delen van de hersenen en meerdere hersenprocessen bij betrokken zijn. Op dit moment wordt er op meerdere plaatsen in Nederland hersenonderzoek naar sociale fobie gedaan. Wanneer je hersenafwijkingen vindt, weet je nog niet of die afwijkingen het gevolg of juist de oorzaak zijn van een sociale fobie. Maar uit

34

onderzoek blijkt dat er waarschijnlijk sprake is van een erfelijke aanleg en dat zou pleiten voor het feit dat hersenafwijkingen (mede)oorzaak zijn van een sociale fobie. Eeneiige tweelingen die in hetzelfde gezin waren opgegroeid, hebben vaker allebei een sociale fobie dan tweeeiige tweelingen – ook opgegroeid in hetzelfde gezin. Was alleen de opvoeding verantwoordelijk voor het ontstaan van de angst, dan zouden beide soorten tweelingen even vaak sociaal-fobisch moeten zijn. En omdat eeneiige tweelingen meer erfelijk materiaal gemeen hebben dan twee-eiige, is dat een bewijs voor het feit dat aanleg een rol speelt. Of aanleg ook voldoende reden is om een sociale fobie te krijgen is de vraag. Het zal waarschijnlijk zijn zoals met veel ziekten. Je moet er aanleg voor hebben en daarnaast moeten er nog meer dingen tegenzitten om de ziekte ook daadwerkelijk te krijgen. Dat is bij veel psychiatrische ziekten én bij puur lichamelijke ziekten het geval. In families tref je dus vaak meerdere mensen aan met sociale-angstklachten. Dit kan veroorzaakt zijn door de gemeenschappelijke erfelijke aanleg maar tevens zullen andere factoren een rol spelen. Bijvoorbeeld de aanwezigheid van stressfactoren en of je ouders je hebben geleerd hoe je met stressvolle situaties moet omgaan.

Rangorde in de groep Een tweede biologische verklaring van een sociale fobie voert eveneens naar het dierenrijk. Dieren die in groepen leven, kennen vaak een rangorde in de groep. Er zijn bazen, leiders, er zijn dieren in de middenmoot en er zijn dieren die helemaal onderaan komen. Afhankelijk van de diersoort is dit meer of minder dramatisch. Een wolf onder aan de hiërarchie heeft geen fijn leven, een kip evenmin. Olifanten daarentegen hebben wel een leidster, maar alle andere dieren hebben een heel prettig leven in de groep. Ze staan niet voortdurend bloot aan vernedering en agressie.

35

Ook bij groepen mensen zie je vaak zo’n rangorde of hiërarchie. Ieder verlegen kind zal het fenomeen herkennen in de klas. Vaak kunnen zij precies aangeven wie het populairste kind is, wie nummer twee staat, enzovoort. Zit je onderaan dan heeft dat (afhankelijk van de klas) minder leuke tot heel vervelende gevolgen. Of die hiërarchie ook werkelijk bestaat, doet er niet toe. Dat het door een verlegen kind, of volwassene, als zodanig wordt waargenomen, heeft consequenties voor zijn gedrag. Ze gedragen zich afwachtend, onderdanig tegenover ‘leiders’ en kunnen daarmee ongewild precies dat gedrag uitlokken waar ze bang voor zijn. Je plek in de hiërarchie wordt bepaald door meerdere factoren. Op school tellen je leerprestaties mee, maar ook je sportresultaten, de manier waarop je bent gekleed en hoeveel zelfvertrouwen je uitstraalt. Dat alles bij elkaar bepaalt hoe hoog je ‘genoteerd’ staat. Hetzelfde zie je vaak nog bij volwassenen op de werkvloer. Je plek in de groep wordt bepaald door je plaats in de ‘lijn’. Een chef heeft meer aanzien dan iemand daaronder, maar verder spelen ook weer zelfvertrouwen, uiterlijk, slimheid en sociale vaardigheid een rol bij de plek die je hebt in het geheel. Het meest opvallende aan dit denken in rangordes is dat juist degenen die het bangst zijn, het meest op die manier denken. Logisch eigenlijk: zij moeten het meest op hun hoede zijn. Het tegenstrijdige is echter dat ze zich vaak pas beter gaan voelen op het moment dat ze het denken in die termen los kunnen laten. Dan komt er ruimte en energie vrij om zich op iets anders te richten. Als je minder bang bent, presteer je beter en wordt je plek in de groep automatisch beter. Vooropgesteld dat die plek inderdaad zo slecht was, want daar vergissen sociaal-fobische mensen zich nogal eens in.

36

Psychologische modellen Binnen de psychologie zijn in de loop van de jaren meerdere verklaringen bedacht voor de ontwikkeling van een sociale fobie. Hieronder volgen de verklaringen waarvan uit onderzoek is gebleken dat ze waarschijnlijk een rol spelen bij het ontstaan van sociale-angstklachten.

Trauma Volgens de klassieke conditioneringstheorie kun je een sociale fobie ontwikkelen nadat je een traumatische ervaring op sociaal terrein hebt meegemaakt. De klassieke conditioneringstheorie gaat ervan uit dat, als je eenmaal iets heel beangstigends hebt meegemaakt, je daarna altijd voor soortgelijke situaties bang bent. Je bent dan ‘geconditioneerd’ om met angst op die situaties te reageren. Je hebt bijvoorbeeld een keer mondeling examen moeten doen en je had ter plekke een black-out: je wist niks meer, kon geen woord meer uitbrengen en was misschien zelfs even kwijt over welk vak je op dat moment werd ondervraagd. Het gevolg was dat je een twee kreeg. Als je daarna niet denkt: ‘Pech, kan iedereen gebeuren, volgende keer beter’, maar: ‘Dit zal voortaan altijd zo gaan bij examens’, dan heb je ‘geleerd’ dat die situaties gevaarlijk zijn. Tegen deze theorie zijn twee bezwaren. Niet iedereen met een sociale fobie heeft zo’n ervaring gehad. En iedereen is van ellende in de een of andere sociale situatie wel eens door de grond gegaan, zonder dat daar een sociale fobie het gevolg van was. Bovendien is het mogelijk dat iemand met een sociale fobie zich deze gebeurtenissen wel heel goed herinnert en iemand zonder sociale fobie niet. De herinnering aan het al of niet aanwezig zijn van dergelijke trauma’s wordt als het ware al ‘gekleurd’ door de aanwezigheid van een sociale fobie. Een

37

ander bezwaar is nog dat deze theorie impliceert dat een sociale fobie plotseling ontstaat. De meeste mensen melden echter een langzame ontwikkeling van de sociale fobie. Vaak al beginnend in de kindertijd en dus ook vóór eventuele traumatische gebeurtenissen. Er zijn wel aanwijzingen dat bijvoorbeeld bloosangst (een specifieke sociale fobie) veroorzaakt of verergerd wordt door traumatische ervaringen. Gepest worden is zo’n traumatische ervaring.

Voorbeeldleren Een andere theorie is dat je langzamerhand sociaal-fobisch wordt, omdat iemand in je omgeving gedrag vertoont waar jij uit opmaakt dat bepaalde situaties blijkbaar gevaarlijk of eng zijn. Er zijn meerdere onderzoeken waaruit blijkt dat sociaal-fobische mensen relatief vaak voor dezelfde situaties angstig zijn als (één van) hun ouders. Deze overeenkomst kan echter ook verklaard worden door biologische factoren. Ik had er als kind een ongelooflijke hekel aan als ik mijn moeder zo zag kruipen voor allerlei gezagsdragers. En dat waren er vroeger veel: schoolmeesters, de dokter, de pastoor, eigenlijk iedereen die beter was opgeleid dan zijzelf. Er kwam dan een soort onderdanigheid over haar heen waar ik me voor doodschaamde. En het erge is dat ik merk dat ik door eenzelfde soort ontzag bevangen word als ík nu in aanwezigheid verkeer van een ‘geleerd’ iemand. Ik doe reuze mijn best om dat verborgen te houden, maar ik voel zelf heel goed dat het er is. Onuitstaanbaar. Het feit dat al mijn zusjes net als ik de ene opleiding na de andere volgen heeft hier waarschijnlijk heel veel mee te maken. Want pas als je helemaal boven aan de maatschappelijke ladder staat, hoef je je bij niemand meer minder te voelen.

38

Opvoeding Er zijn enkele onderzoeken uitgevoerd naar de invloed van ouderlijke opvoedingsstijlen en sociale fobie. De resultaten van deze onderzoeken wijzen erop dat een gebrek aan ouderlijke aandacht en affectie of juist overmatige bezorgdheid van de ouders de kans op een sociale fobie bij kinderen vergroot. Gebrek aan ouderlijke aandacht geeft aan kinderen onbewust de boodschap mee dat ze niet veel voorstellen. Ze zijn niet belangrijk, ze tellen niet mee, ze doen er niet zoveel toe. Allemaal gedachten die ook een rol spelen bij sociale fobie. En overmatige bezorgdheid bezorgt een kind onbewust de overtuiging dat het blijkbaar een gevaarlijke wereld is waarin we leven. Bovendien wordt het kind blijkbaar niet in staat geacht om die gevaren zelf het hoofd te bieden. ‘Uit de buurt blijven van al die mensen’ kan zo’n kind na verloop van tijd gaan denken. Bij deze resultaten over opvoedingsstijlen moet wel bedacht worden dat deze informatie is verkregen uit interviews met mensen met een sociale fobie. Hun herinneringen kunnen dus gekleurd zijn.

Irreële, automatische gedachten Volgens de cognitieve theorie (theorie die zich bezighoudt met je gedachten) ontstaat een sociale fobie onder andere omdat mensen er ten aanzien van het sociale functioneren in het algemeen en hun eigen sociale functioneren in het bijzonder, gedachten op na houden die op zijn zachtst gezegd niet helemaal reëel zijn. Deze theorie gaat er dus van uit dat er problemen ontstaan als je verkeerde, negatieve en/of irreële gedachten hebt. Mensen kunnen bijvoorbeeld ten onrechte denken dat ze er in sociale situaties niet zo heel veel van terecht brengen. Als ze niet de populairste bink van het feest zijn, is dat een bewijs dat ze niet vlot zijn, sterker nog: dat ze zich in sociale situaties helemaal

39

niet staande kunnen houden. Deze manier van denken wordt dichotoom denken genoemd. Het is goed of het is fout, maar ertussenin bestaat niet. Daarnaast overschatten ze de negatieve consequenties van eventuele fouten. Dit heet: catastrofaal denken. Een domme opmerking maken op een vergadering is in hun beleving niet iets wat veel mensen bij tijd en wijle meemaken, maar een bewijs dat ze niet geschikt zijn voor hun baan. En ze zullen dus waarschijnlijk snel ontslagen worden. Nu klinkt dit overdreven en zover gaat het niet bij iedereen, maar het gaat wel altijd verder dan bij mensen zonder sociale fobie. Binnen de cognitieve leermodellen wordt gewerkt met de begrippen: ‘automatische gedachten’ en ‘schema’s’. Automatische gedachten zijn de gedachten die spontaan bij je opkomen als er iets gebeurt. Vaak zijn ze zo vertrouwd en geautomatiseerd dat je je er niet eens van bewust bent. De consequenties van die gedachten merk je altijd wel. Een negatieve automatische gedachte heeft namelijk altijd een negatief gevoel tot gevolg. Bijvoorbeeld: je maakt een stomme opmerking in gezelschap van mensen wiens oordeel je vreest. Automatische gedachte: ik kan het nu vergeten, nu denken ze zeker dat ik te stom ben om voor de duvel te dansen. Gevoel: angst, verdriet, somberheid. Deze gevoelens zijn zo vervelend dat mensen geneigd zijn om in de toekomst deze gevoelens te voorkomen. Ze gaan voortaan soortgelijke situaties uit de weg. Hierdoor kan geleidelijk aan een sociale fobie ontstaan. Nu is ieder mens uniek maar we zijn ook weer niet zo heel bijzonder dat iedereen verschillende automatische gedachten heeft waar we de fout mee in gaan. In de hulpverlening worden al enkele jaren lijstjes gebruikt met de meest voorkomende gedachtefouten. Dit is voor de hulpverlener erg handig omdat hij of zij daardoor sneller gedachtefouten bij cliënten kan herkennen. Voor mensen met een sociale fobie

40

zijn de lijstjes om dezelfde reden bruikbaar. Als je je slecht gaat voelen in een bepaalde situatie, is soms een blik op het lijstje al voldoende om te zien welke gedachtefout je nu weer in de problemen heeft gebracht. Het heeft als extra voordeel dat je kunt zien dat er niks raars met je aan de hand is. Het is immers blijkbaar een veel voorkomend probleem dat goed in kaart is gebracht. Allereerst het lijstje van Aaron Beck. Hij is een Amerikaanse psychiater die in de jaren zestig van de vorige eeuw de cognitieve therapie ontwikkelde. Hij formuleerde de volgende denkfouten: 1

‘Alles of niets’-denken (ook wel dichotoom of zwart-witdenken genoemd): ‘Ik heb een fout gemaakt tijdens mijn presentatie, mijn presentatie deugde dus niet.’

2

Rampdenken: ‘Ik ben gezakt voor mijn examen, mijn toekomst ligt in duigen.’

3

Diskwalificeren van het positieve: ‘Dat die presentatie goed ging, lag niet aan mij. Het publiek was gewoon heel snel tevreden.’

4

Emotioneel redeneren: ‘Als ik zo bang ben, móét er wel iets aan de hand zijn.’

5

Stigmatiseren: ‘Ik ben een waardeloos persoon.’

6

Overdrijven/minimaliseren: ‘Ik heb een onvoldoende, dus ben ik stom. ‘Ik heb een voldoende, dus kan het examen nooit moeilijk geweest zijn.’

7

Selectief abstraheren: ‘Ik heb grote oren, dat betekent dat ik niet aantrekkelijk ben.’

8

Gedachtelezen: ‘Dat mijn baas zijn wenkbrauwen fronst wil zeggen dat hij mijn inbreng maar niks vond.’

9

Overgeneraliseren: ‘Ik voel me niet op mijn gemak op verjaardagen dus ben ik niet gezellig.’

10

Personaliseren: ‘De bakker deed kortaf tegen me, dus zal ik wel iets verkeerds gedaan hebben.’

41

11

‘Moeten’- en ‘zou moeten’-denken: ‘Ik moet altijd goed presteren.’ (Anders ben ik een loser.) ‘Mijn relatie zou harmonieus moeten zijn.’ (Anders is het geen goede relatie.)

12

Kijken met oogkleppen: ‘Ik doe nooit wat goed, ik gooi altijd alles om, en verder deug ik ook nergens voor’ (Beck, 1999).

Uit dit overzicht blijkt al dat er tussen een aantal denkfouten nogal wat overlap zit. ‘Alles of niets’-denken, stigmatiseren, overgeneraliseren en het kijken met oogkleppen liggen bijvoorbeeld erg in elkaars verlengde. Je kunt bijna niet de ene denkfout maken zonder dat de andere er automatisch bij zit. In de therapie worden daarom samenvattingen uitgedeeld die cliënten wat minder aan het puzzelen zetten (zie hoofdstuk 5). Een andere belangrijke naam binnen de cognitieve therapie is Albert Ellis. Hij is een Amerikaanse psycholoog die ook in de jaren zestig van de vorige eeuw een net even andere vorm van cognitieve therapie ontwikkelde: de Rationeel Emotieve Therapie (RET). Volgens Ellis komt een groot deel van de psychische problemen die mensen hebben, voort uit onlogische en irrationele ideeën. De belangrijkste hiervan zijn: –

Het is een levensnoodzaak om door bijna iedereen in je omgeving gewaardeerd of bemind te worden.

–

Je moet in alle opzichten competent zijn, adequaat functioneren en het maximale bereiken om van waarde te zijn.

–

Het is verschrikkelijk en rampzalig wanneer dingen niet zijn zoals je ze graag zou willen.

–

Menselijk ongeluk wordt buiten je macht om veroorzaakt en je kunt geen invloed hebben op je gevoelens daarover.

–

Mensen worden bepaald door hun levensgeschiedenis.

–

Er is altijd een juiste, perfecte oplossing voor menselijke proble-

42

men en het is rampzalig als deze perfecte oplossing niet wordt gevonden. Al deze ‘moetens’ zouden volgens Ellis veel problemen veroorzaken. Zoals uit de lijstjes blijkt zijn er de nodige overeenkomsten tussen de ‘gedachtefouten’ van Beck en de ‘moetens’ van Ellis. In de therapiepraktijk worden aan cliënten lijstjes meegegeven waarin de belangrijkste ‘gedachtefouten’ en ‘moetens’ gecombineerd zijn (zie hoofdstuk 5). Het kunnen opsporen van je eigen gedachtefouten heeft twee belangrijke voordelen. 1

Je leert onderscheid maken tussen werkelijk en ingebeeld gevaar. Als je beseft dat je angst meer voortkomt uit je eigen hersenspinsels dan dat de situatie zelf nu zo angstwekkend is, hoef je niet zo bang te zijn. Het gevaar is immers niet reëel.

2

Je kunt ingebeelde angsten zelf aanpakken, waardoor de angst nog minder zal worden.

Schema’s Onder automatische gedachten ligt iets nog basalers wat die automatische gedachten veroorzaakt: een ‘schema’. Een schema is een verzameling van oordelen en aannames over jezelf en de wereld die bepalen hoe je tegen de dingen aankijkt. Iedereen heeft schema’s over de meest uiteenlopende onderwerpen: over mensen, over beroepen, over de politiek, over feestjes en over de inrichting van een huis. Je hebt ze nodig om opgedane ervaringen te ordenen, ze geven houvast. Eén schema is bijvoorbeeld: recepties. Je weet als je op een receptie bent welke gedragingen daarbij horen. Als iemand met uitgestoken hand

43

op je af komt, weet je dat die persoon waarschijnlijk kennis met je wil maken en zul je waarschijnlijk ook je hand uitsteken. Als er een gemaskerde man midden in de nacht in een donker steegje met uitgestoken hand op je af komt, dan past dat in een ander schema en zul je het waarschijnlijk op een lopen zetten. Had je deze schema’s niet, dan zou je bij elke situatie opnieuw moeten nadenken wat nu de bedoeling van die uitgestoken hand is. De meeste schema’s zijn dus heel nuttig. Maar er zijn ook schema’s die je problemen bezorgen omdat ze niet (helemaal) kloppen. Hierdoor maak je inschattingsfouten. Een voorbeeld van zo’n disfunctioneel schema is bijvoorbeeld dat jij persoonlijk niet zo heel veel voorstelt. Dat kun je zelf hebben ‘verzonnen’. Maar vaker nog wordt dat ingegeven door ervaringen die je in je jeugd hebt opgedaan. Nu is het idee dat je weinig voorstelt niet prettig, want dat levert spanning en verdriet op. Mensen gaan dus van alles doen om zichzelf en anderen te bewijzen dat ze wel degelijk de moeite waard zijn. Hard werken bijvoorbeeld. Als ze ondanks die inspanningen dan toch een fout maken, komt meteen de automatische gedachte voortkomend uit het disfunctionele schema naar boven: ‘Ik ben niks waard.’ Een disfunctioneel schema kan dus een heel scala aan automatische gedachten opleveren dat positief, neutraal, maar ook heel negatief kan zijn. Een ander nadeel van zo’n disfunctioneel schema is dat het bepaalt hoe je de wereld waarneemt. Ben je van mening dat je niks waard bent, dan betekent dat eveneens dat je de signalen die die mening bevestigen, wel oppikt en dat je de signalen die het tegenovergestelde bewijzen, vaak niet ziet. Je ziet met andere woorden wel de afkeurende blikken van je baas maar niet zijn goedkeurende knikjes. En áls je de complimenten die je krijgt al opvangt, dan doe je ze af met: het was toeval dat dat goed is gegaan, of: die complimenten gelden het hele team. Kortom, je hebt last van selectieve aandacht voor informatie die je schema bevestigt, en je vertekent de informatie die niet met je sche-

44

ma klopt. Een disfunctioneel schema veroorzaakt bovendien selectieve herinnering. De blunders die je hebt begaan kun je waarschijnlijk nog tien jaar na dato zo navertellen, terwijl de dingen die je goed hebt gedaan óf helemaal uit je geheugen zijn verdwenen óf je in ieder geval een stuk minder duidelijk voor de geest staan.

Vermijding Angst die ooit is ontstaan (ofwel door een trauma ofwel door voorbeeldleren of op een andere manier verkregen), kan ook weer overgaan. Als dat zo is, is er niks aan de hand. In dat geval ontwikkel je geen sociale fobie. Pas als je de gevreesde situaties gaat vermijden, houd je de angst in stand. Je geeft jezelf als het ware geen kans om te ervaren dat er in werkelijkheid geen gevaar dreigt. Of misschien is het gevaar minder groot dan je dacht. En wellicht kun je je zelfs tegen het gevaar verweren. Als je altijd de straatjes waar de enge jongens lopen vermijdt, zul je nooit leren dat je ze kunt afschrikken door zelf van leer te trekken. Vermijding heeft dus twee negatieve gevolgen. Je raakt niet aan de angst gewend waardoor hij ook niet zakt. En je doet geen ervaringen op met het feit dat je misschien sterker bent dan je denkt. Bij mij in de buurt woonden een paar jochies die altijd heel vervelend deden. Ze scholden me uit, zaten me achterna en pakten me beet. Als je ze ieder afzonderlijk tegenkwam deden ze natuurlijk niks, maar als ze samen waren, was het altijd raak. Hun aanvoerder Willie was de grootste klier. Ik ging dus altijd met een grote boog om die jongens heen. Altijd als ik uit school kwam, was ik bang dat ik ze tegenkwam, heel vervelend. Dat heeft een paar jaar geduurd en ik werd in die tijd steeds banger, maar ook steeds bozer. Op een gegeven moment, ik was een jaar of negen, kwam het groepje ineens op het pleintje waar ik altijd speelde en waar zij eigenlijk nooit kwamen. Willie kwam gelijk

45

heel treiterend op me af en toen werd ik volslagen onverwacht zo vreselijk driftig dat ik hem aanvloog en hem een paar flinke stompen verkocht. Daar schrok ik zó van dat ik hem gelijk weer losliet, maar gelukkig was hij nog veel erger geschrokken dan ik. Ik ben nooit meer lastiggevallen.

Verhoogd zelfbewustzijn Er is nog een andere factor die ervoor zorgt dat die disfunctionele schema’s blijven bestaan: een verhoogd zelfbewustzijn. Als je je in sociale situaties erg bewust bent van jezelf, betekent dat dat je meer met jezelf bezig bent dan met andere mensen, of met de taak die je onder handen hebt. Informatie van buiten af waaruit zou blijken dat je het zo slecht nog niet doet, komt dus niet binnen want je bent bijvoorbeeld veel te druk met opletten of je niet al aan het blozen bent. Verder zorgt een verhoogd zelfbewustzijn ervoor dat al aanwezige emoties door jezelf onder de loep worden genomen en dus worden uitvergroot. Een beetje spanning wordt zo algauw regelrechte angst. Hetzelfde geldt voor lichamelijke processen. Ben je voortdurend gefocust op trillen, dan zul je elke bibber in alle hevigheid voelen en dat roept weer nieuwe spanning op. Een laatste gevolg van een verhoogd zelfbewustzijn is dat je aandacht zo op jezelf gericht is, dat je inderdaad fouten gaat maken. Je kunt niet tegelijkertijd heel erg letten op je werk en heel erg letten op jezelf.

Tekort aan sociale vaardigheden Angst voor sociale situaties kan ontstaan omdat mensen denken dat ze zich in allerlei sociale situaties niet goed (genoeg) kunnen gedragen. Daarnaast is het mogelijk dat mensen door onhandig gedrag inderdaad negatieve reacties krijgen, waardoor ze de volgende keer hele-

46

maal niet meer durven en het dus nooit leren. Je kunt dus een sociale fobie ontwikkelen omdat je denkt dat je slecht bent in één of meerdere situaties of omdat je je daadwerkelijk geen houding weet te geven. De angel zit hem echter in de consequenties die je aan (vermeende) onhandigheid verbindt. Als je klungelt maar je tilt er niet zo zwaar aan, dan zul je je toch in die bewuste situaties blijven begeven en daardoor op den duur wel wat handiger worden. Je hebt ook mensen die het nooit leren, maar er blijkbaar geen last van hebben. En er zijn mensen die altijd goed hebben gefunctioneerd maar ineens in andere omstandigheden komen. Kom je bijvoorbeeld door een promotie ineens in kringen waar heel andere omgangsregels gelden, dan kan dat (tijdelijk) heel lastig zijn. Maar pas als je eronder lijdt en daardoor de gevreesde situatie uit de weg gaat, ontstaat het probleem van een sociale fobie. Dat er daadwerkelijk een tekort is aan sociale vaardigheden, is niet altijd direct zichtbaar. Zelfs niet voor een therapeut. Ik had een man in therapie die ik nog nooit had kunnen betrappen op niet-sociaalvaardig gedrag. Maar bij ons vijfde gesprek gingen we voor het eerst een rollenspel doen. Hij wilde oefenen hoe hij in het bijzijn van zijn collega’s en baas kon zeggen welke klussen hij die dag op zich wilde nemen. We gingen tegenover elkaar staan en ineens zag ik hem als het ware ineenduiken. Hij ging krom staan, boog zijn hoofd en keek me van onder zijn wenkbrauwen aan. Toen ik hem vroeg waarom hij dat deed zei hij: ‘Omdat ik bang ben dat mensen me anders agressief vinden.’ Op mijn vraag hoe hij daar nou toch bij kwam, bleef het heel lang stil en toen zei hij: ‘Als ik vroeger mijn vader gewoon recht in de ogen keek, noemde hij me brutaal en kreeg ik een klap.’ Hij vond het wel de moeite waard om te experimenteren met rechtop staan en mensen aankijken. Dat was tenslotte de enige manier waarop hij kon ontdekken of

47

zijn idee klopte dat iedereen hem dan agressief zou vinden. Gelukkig bleek dat niet het geval. Na een paar keer oefenen zei hij: ‘Het is nog wel wennen, maar het voelt een stuk prettiger. Bovendien kun je harder praten als je rechtop staat waardoor het nu minder vaak voorkomt dat mensen me niet horen of door me heen praten.’

Er zijn hierboven een aantal verklaringen gegeven voor het ontstaan van een sociale fobie. Het zijn verklaringen waarvan door de meeste deskundigen wordt aangenomen dat ze een rol spelen bij de ontwikkeling en het in stand houden van de stoornis. Deze verklaringen bieden aanknopingspunten voor de behandeling van een sociale fobie. In hoofdstuk 5 kun je lezen welke behandelingen er inmiddels gebruikt worden.

Samenvatting Er zijn de afgelopen jaren verschillende verklaringen geformuleerd voor het ontstaan en het in stand houden van een sociale fobie. De eerste daarvan is de biologische verklaring. Mensen zijn net als dieren. Er dreigen allerlei gevaren in het leven en er zijn mensen die erfelijk belast zijn met een al te gevoelig angstsysteem. Welke hersenprocessen daarvoor verantwoordelijk zijn, is nog niet helemaal duidelijk. Een andere biologische verklaring is de sociale hiërarchie die je aantreft bij in groepen levende dieren maar ook bij mensen. De mensen onder aan de hiërarchie zijn de mensen met een sociale fobie. Zij hebben immers het meest te vrezen van degenen die boven hen staan. De psychologische verklaringsmodellen noemen diverse factoren die een rol zouden kunnen spelen. Mensen zouden een sociale fobie kunnen ontwikkelen na een traumatische gebeurtenis, of vanuit voorbeeldgedrag omdat ze ouders hadden met sociale-angstklachten. Bovendien zouden ouderlijke opvoedingsstijlen een sociale fobie kunnen veroorza-

48

ken. Heel beschermende ouders bijvoorbeeld zouden door hun houding het kind te kennen geven dat het zichzelf in het leven niet goed kan redden. Een andere verklaring wordt gegeven door de cognitieve theorie. Volgens die theorie ontstaat een sociale fobie omdat mensen allerlei irreële, negatieve gedachten hebben over hun eigen sociale functioneren. Inmiddels is er al een groot aantal van die automatische gedachten en de daaraan ten grondslag liggende schema’s bekend, wat de therapie kan vergemakkelijken. Vermijding en een verhoogd zelfbewustzijn zijn vooral de boosdoeners die deze schema’s in stand houden. Tot slot wordt nog genoemd het tekort aan sociale vaardigheden als verklaring van een sociale fobie. Er is daadwerkelijk sprake van enige onhandigheid in sociale situaties wat de aanzet vormt tot automatische negatieve gedachten over het eigen functioneren, vermijding, nog minder sociale vaardigheden en de cirkel is rond.

49

3 Wat staat me te wachten?

Het beloop van de kwaal in de nabije toekomst

Onbehandeld Veel mensen zijn in een bepaalde periode van hun leven verlegen. Vooral in de puberteit is het hebben van een rood hoofd eerder regel dan uitzondering. Je bent dan volop bezig te ontdekken wie je zelf bent en wat je wilt. Vaak gaat die onzekerheid vanzelf over. De hormonen spelen op den duur minder op en je maakt je minder druk om die verlegenheid. Maar sommige mensen moeten moeite doen om te zorgen dat het overgaat. De oplossingen die mensen zelf vinden om van die lastige onzekerheid af te komen, zijn heel divers. Sommige mensen hebben baat bij een vorm van zelfhypnose door steeds tegen zichzelf te zeggen: ‘Ik kan het wel.’ Anderen gaan het probleem te lijf door de moeilijke situaties stukje bij beetje op te zoeken. Er zijn ook mensen die meer voelen voor de ‘zwemmen of verzuipen’-methode. Ik was in elke sociale situatie als de dood dat ik niks zou weten te zeggen. Of liever gezegd: niks leuks of gevats. En dat moest natuurlijk. Als het niet spits of ad rem was, kon je maar beter je mond houden. Dat vond ik van andere mensen maar zeker van mezelf. Dat legt toch een vrij zware druk op je, achteraf gezien. Op de middelbare school hadden dus maar weinig mensen ooit mijn stem gehoord. Toen ik ging studeren,

51

besloot ik dat dat niet meer zou gebeuren. Ik werd lid van een studentenvereniging en ging daar achter de bar werken. Tegelijkertijd nam ik een weekendbaantje in de ruigste kroeg van de stad. Daar heb ik uitstekend leren praten over desnoods de kwaliteit van bierdoppen. Het prettige van dit soort werk was dat je niet hoefde te praten. Als het lastig werd, kon je altijd wel een klusje verzinnen waardoor je op dat moment even hoognodig naar achteren moest. Natuurlijk hielp de alcohol ook een handje mee, maar na verloop van tijd had ik zo’n ervaring opgedaan in het kletsen met jan en alleman, dat ik die één of twee wijntjes helemaal niet meer nodig had. Wat ik achter de bar had geleerd, kon ik inmiddels ook vóór de bar en zelfs in ruimten zónder bar in praktijk brengen. Ik ben het nooit meer verleerd gelukkig.

Niet iedereen probeert actief om van verlegenheid af te komen. Door familie of banenkeuze worden ze echter noodgedwongen toch steeds opnieuw blootgesteld aan de gevreesde situaties. Hierdoor neemt na verloop van tijd de angst vanzelf af. In sommige families wordt het bijvoorbeeld gestimuleerd dat kinderen tijdens een familiebijeenkomst vertellen wat ze precies in de vakantie gedaan hebben. Je kunt er als kind natuurlijk een hekel aan hebben, maar je leert wel hoe je je moet gedragen als je in het centrum van de aandacht staat. Hetzelfde geldt voor mensen die bijvoorbeeld in een winkel of als vertegenwoordiger gaan werken. Dat zijn bij uitstek beroepen waarbij je veel met mensen te maken hebt. Gaat dat je niet goed af, dan zul je dat toch moeten leren of anders een ander baantje zoeken. De één leert het, de ander gaat inderdaad op zoek naar een wat solistischer beroep. De mensen die het niet leren en toch een dergelijk beroep blijven uitoefenen, krijgen problemen. Zij komen vaak na verloop van tijd in de hulpverlening terecht.

52

Er zijn ook mensen die eigenlijk niet zoveel last van hun verlegenheid hebben, omdat ze hun leven erop hebben ingericht. Door een andere baan of omdat ze ‘herintreden’ (bij vrouwen die weer gaan werken), kunnen ze echter alsnog veel hinder van hun onzekerheid krijgen. Ik heb nooit een diploma gehaald omdat ik elke keer in het examenjaar zo zenuwachtig werd, dat ik compleet instortte. Ik ben twee keer naar een lager schooltype gegaan omdat het niet ging. Terwijl ik eigenlijk een atheneum-advies had, heb ik door die angst dat ik het allemaal niet zou redden, nog geen mavo-diploma gehaald. Toen ik trouwde en kinderen kreeg, speelde die faalangst eigenlijk geen rol meer. Er ging natuurlijk wel eens iets fout, maar geen mens die over mijn schouders meekeek of me kon bekritiseren. Ik voelde me al een tijd een hele piet tot ik na een jaar of tien – toen de jongste naar de lagere school ging – het idee kreeg dat ik wel weer eens een gewoon baantje wilde hebben. Ik kon bij Verkade komen werken: koekjes inpakken, daar kan toch niet zo heel veel fout mee gaan zou je denken. Maar omdat ik al bij voorbaat stikte van de zenuwen, en – mede daardoor – niet meteen de snelheid van die andere vrouwen haalde en bovendien veel fouten maakte, ging het absoluut niet. Ik kreeg veel commentaar en binnen twee weken zat ik weer thuis. Ik ga nu vrijwilligerswerk doen. Iedereen is blij dat je het doet en wanneer het even niet lukt, dan zal niemand je daarop aankijken.

Een forse onbehandelde sociale fobie levert dus bijna onvermijdelijk veel problemen op. Omdat je de gevreesde situaties niet kunt ontlopen, of omdat je ze wel kunt ontlopen maar daardoor niet het leven kunt leiden dat je voor jezelf in gedachten had. De meeste mensen met zo’n matige tot ernstige fobie ontwikkelen om die reden andere klachten en/of functioneren op een niveau waar ze niet gelukkig van worden.

53

Meer dan de helft van de mensen met een sociale fobie is alleenstaand of gescheiden. Meer dan driekwart zit in de onderste helft van de bevolking wat betreft sociaal-economische status. In Amerika bleek uit een onderzoek onder sociaal-fobische cliënten van een kliniek, dat een kwart van deze mensen van de bijstand leefde. Van weer een andere groep sociaal-fobische cliënten meldde negentig procent op het werk veel last van hun klachten te hebben. In een studie waarin verlegen jongens dertig jaar werden gevolgd, blijkt dat verlegen jongens later aan een carrière begonnen, vaker lager betaalde baantjes hadden en vaker van baan wisselden dan jongens die niet verlegen waren. Verlegen meisjes waren vaker niet weer met werken begonnen nadat ze kinderen hadden gekregen. In onderzoeken waarin sociaal-fobische mensen werd gevraagd op welke levensterreinen ze last hadden van hun fobie, werden genoemd: opleiding, werk, familierelaties, liefdesrelaties/huwelijk,

vriendschappen/sociaal

netwerk

en

andere interesses. Deze bevindingen worden door vele andere onderzoeken bevestigd (Brunello e.a., 2000).

Een prettig vooruitzicht voor mensen met een sociale fobie is dat na je 65e de klachten steeds minder vaak voorkomen. Uit onderzoek blijkt dat bij mensen van 65 jaar of ouder nog slechts circa één procent een sociale fobie heeft. En de mensen die er dan nog last van hebben, hebben niet zulke ernstige klachten. Het is niet helemaal duidelijk wat de oorzaak is van deze afname, maar een voor de hand liggende verklaring is dat mensen van die leeftijd niet meer werken. Hiermee valt een veel voorkomende oorzaak van angstklachten weg. Ook het sociale

54

leven is meestal wel uitgekristalliseerd. Je hoeft niet meer op zoek naar een partner, dus privé zijn er eveneens minder lastige situaties (Krasucki e.a., 1998).

Behandeld Sociaal-fobische mensen die behandeling zoeken, hebben een aanmerkelijk rooskleuriger toekomstperspectief. Vooropgesteld dat hun behandeling succesvol is natuurlijk, wat afhankelijk is van meerdere factoren. Om er een paar te noemen: hoe hoog is de ‘lijdensdruk’, hoe lang bestaat je sociale fobie al, wat heb je er zelf al aan gedaan, hoe depressief ben je, hoever ben je al door je reserves heen, hoe strijdlustig ben je, in hoeverre ben je bereid en in staat om hard te werken in de therapie, heb je je karakter mee of tegen, heb je mensen om je heen die je steunen (partner, baas, ouders) en last but not least: de kwaliteit van je hulpverlener. De meeste kans van slagen heeft een behandeling wanneer je je heel ellendig voelt (hoge lijdensdruk). Dat betekent namelijk dat je erg gemotiveerd bent om van je klacht af te komen en dus hard zult meewerken aan de therapie. Dat is een belangrijke factor voor het slagen van de therapie. Het is wel fijn als je niet al heel erg lang onder een sociale fobie lijdt, want anders heb je vaak nog andere klachten ontwikkeld (bijvoorbeeld depressie) waardoor het moeilijker is om hard aan je sociale fobie te werken. Verder scheelt het als je wat krachtdadig van aard bent. Heb je de neiging om te denken: ‘Die therapie werkt bij tachtig procent van de mensen dus waarom bij mij niet?’ dan heb je meer kans op succes dan wanneer je geneigd bent te denken: ‘Het zal toch wel weer niks worden.’ Strijdlust is dus een belangrijk pluspunt maar er zijn nog meer persoonlijkheidsfactoren die een rol spelen bij het welslagen van een the-

55

rapie. Soms blijkt bijvoorbeeld tijdens de therapie dat er maar geen successen worden geboekt. Nauwkeurige analyse kan dan wel eens duidelijk maken dat iemand nogal hangt aan de rol van angstig en verlegen persoon. Het heeft voor sommige mensen naast nadelen ook voordelen om sociaal angstig te zijn. Je hoeft bijvoorbeeld nooit mee naar verjaardagen waar je stiekem (ook zonder je sociale fobie) al geen zin in had. En je kunt een man of een vrouw hebben die zo van je houdt dat hij of zij je allerlei lastige klusjes uit handen neemt omdat ‘jij dat niet zo goed kunt’. Als je iemand bent die houdt van een leven zonder lastige klusjes dan is dat dus ‘ziektewinst’, zoals dat in de hulpverlening wordt genoemd. Heb je behalve lasten ook lusten van je psychische klachten, dan ben je minder gemotiveerd om er iets aan te doen. Behalve je karakter kan ook je relatie een goede behandeling in de weg staan. Sommige relaties zijn vooral ‘zorgrelaties’. Hij is sterk, zij is zwak of omgekeerd. Hij is sociaal-fobisch en zij zorgt voor hem. Als de koek zo duidelijk is verdeeld tussen de sterke en de zwakke, en de relatie bestaat vooral uit ‘zorgen voor’, dan betekent het eind van de sociale fobie ook meteen het eind van de relatie. Sommige mensen kiezen dan (al dan niet bewust) toch voor de relatie. Liever sociaal-fobisch met partner dan alleenstaand zonder sociale fobie. Tot slot de hulpverlener. Er bestaan in Nederland richtlijnen voor de behandeling van psychische stoornissen. Er zijn richtlijnen voor de psychiater (een arts die gespecialiseerd is in psychische stoornissen en medicatie kan voorschrijven) en er zijn richtlijnen voor de psycholoog (iemand die psychologie gestudeerd heeft en gespecialiseerd is in gesprekstherapie). Elke goede hulpverlener is op de hoogte van die richtlijnen en weet ook wanneer er een andere hulpverlener ingeschakeld moet worden. De psycholoog moet altijd een beroep op de psychiater kunnen doen en vice versa. Die richtlijnen zijn gebaseerd op

56

onderzoek naar behandelstudies. De behandeling waarvan op dit moment bekend is dat ze het beste resultaat levert, is dus eerste keus van de hulpverlener. Pas als die behandeling niet goed blijkt te werken of als de hulpverlener goede redenen heeft om aan te nemen dat die niet zal werken bij die specifieke cliënt, zal er naar alternatieven worden gezocht. Eerste keus is op dit moment de (cognitieve) gedragstherapie. Als een gebrek aan sociale vaardigheden een rol speelt bij de sociale fobie dan wordt een zogenaamde SOVA-training aanbevolen (sociale-vaardigheidstraining). Is er sprake van een specifieke sociale fobie of bijkomende depressieve klachten, dan kan de psychiater medicatie overwegen (voor een uitgebreid overzicht van de inhoud van deze behandelingen zie hoofdstuk 5). De grote geestelijke-gezondheidszorginstellingen in Nederland zijn op dit moment bezig om bovenstaande aanbevelingen standaard in de dagelijkse praktijk door te voeren. Er worden zorgprogramma’s ontwikkeld voor alle bestaande psychische stoornissen (op welke manier behandelen wij een depressie of een sociale fobie). De psychologen/ therapeuten moeten hun cliënten volgens die programma’s behandelen. Vreemd genoeg is het nu in veel instellingen nog zo dat iedere therapeut zelf kan bedenken welke therapie goed is voor zijn cliënt. Tref je toevallig een therapeut die meer ziet in het praten over onverwerkte emoties uit het verleden dan in het oefenen met de gevreesde situaties, dan kun je lang in therapie zijn voor je opknapt. Met dat praten is niks mis, het kan een hoop inzichten opleveren. Het is alleen niet een therapie waarvan bekend is dat die effect heeft bij een sociale fobie. Niemand kan je natuurlijk garanderen dat je een goede therapeut krijgt. Wat je wel kunt doen, is je van tevoren (laten) informeren over de behandelingen die er op dit moment zijn (bijvoorbeeld door de Stichting Fobieclub Nederland). En merk je dat je van je therapeut niet de behandeling krijgt die wordt aanbevolen, dan kun je daar

57

gewoon om vragen. Staat hij hier niet achter of is hij daarin niet geschoold, dan kan hij je doorverwijzen naar een collega. Van de sociaal-fobische mensen die de aanbevolen therapie ontvangen, is circa tachtig procent na afloop van de therapie niet sociaalfobisch meer. Dat wil niet zeggen dat ze voor hun plezier een speech zullen houden of tijdens een bruiloft spontaan het toneel beklimmen. Het wil alleen zeggen dat hun klachten zodanig verminderd zijn, dat er redelijk tot goed mee te leven valt. Ze zullen toespraken niet meer uit de weg gaan en ze weten wat ze moeten doen om zich zo goed mogelijk door zo’n situatie heen te slaan. En mochten ze tijdens een bruiloft het toneel opgehesen worden, dan zullen ze niet van angst een paniekaanval krijgen. Cliënten die voor een therapie bijvoorbeeld hun sociale vaardigheden inschatten op een drie (op een schaal van nul tot tien), zullen na een succesvolle therapie uitkomen op een zes of zeven. Dat zijn voor de buitenstaander misschien geen overweldigende resultaten, maar voor de patiënt is dat wel het verschil tussen een voldoende en een onvoldoende. Tussen het wel redden in je baan of op zoek moeten gaan naar werk onder je niveau.

Mogelijke complicaties Complicaties kunnen zich altijd voordoen, of je nu wel of geen behandeling ondergaat. Complicaties van het niet laten behandelen zijn in hoofdstuk 1 eigenlijk al genoemd: burn-out, depressie, andere angstklachten en alcohol- of drugsmisbruik. Maar tevens moet in dit rijtje vermeld worden: alles wat in je leven door je sociale fobie niet is gebeurd. Niet die wereldreis gemaakt waar je als kind zo vaak van hebt gedroomd. Niet je makkelijk bewegen in allerlei situaties maar voortdurend met het zweet in je handen je afvragen hoe je je hier nu weer uit moet redden. Altijd twijfelen aan jezelf en nooit eens gewoon je lek-

58

ker voelen, altijd die knagende onzekerheid op de achtergrond. Want wat vandaag is gelukt, kan morgen weer fout gaan. En wat je vandaag nog hebt weten te vermijden, zul je morgen misschien toch moeten doen. Als je je wel laat behandelen, kunnen de klachten in eerste instantie verergeren. Door de therapie worden mensen met hun neus gedrukt op allerlei pijnlijke zaken waar ze liever hun ogen voor sluiten. Ze gaan nadenken over wat ze in hun leven allemaal hebben gemist door hun sociale fobie en meestal vooral door hun vermijdingsgedrag. Gemiste kansen met mogelijke partners, gemiste carrièrekansen, saaie avonden in plaats van een leuk uitgaansleven. Er zijn vele dingen te bedenken waarover je verdriet kunt hebben omdat het niet heeft plaatsgevonden. Door de therapie ga je bovendien als vanzelf ook nadenken over hoe dat nou eigenlijk allemaal zo gekomen is. Hoe kwam je eigenlijk aan dat minderwaardigheidscomplex? Dat idee dat jij het allemaal minder goed kon dan alle anderen? Meestal heeft dat dan toch met ouders te maken of vervelende dingen die je door leeftijdgenoten zijn aangedaan of beide. Die herinneringen maken verdrietig. Daarom kan er in het begin van de therapie een depressie ontstaan of de depressie die al bestond toen je in therapie kwam, wordt nog verergerd. Je haalt natuurlijk toch de deksel van de beerput en daar voel je je niet meteen een stuk prettiger door. Deze verergering vindt echter lang niet bij iedereen plaats. En het is bovendien iets waarvoor je op voorhand door je hulpverlener wordt gewaarschuwd en in voorkomend geval zal hij/zij je daarbij uiteraard ondersteunen. Ben je met succes van je sociale fobie afgekomen (al dan niet met de hulp van een hulpverlener) dan is dat voor je omgeving soms wel even wennen. Van iemand die eigenlijk zelden ‘nee’ zei, ben je nu misschien veranderd in iemand die er wel eens een tegengestelde mening op na

59

houdt. Misschien durf je zelfs af en toe boos te worden als er geen rekening wordt gehouden met jouw wensen. Het is zoeken naar een nieuw evenwicht. Voor jou én voor je vrienden, familie of partner. Jij moet leren hoe je assertief kunt zijn en zij moeten leren om te gaan met jouw nieuwe gedrag. Het kan voorkomen dat iemand in het begin nog niet zo handig is in het nieuwe gedrag en te pas en te onpas op zijn strepen gaat staan. Voor de omgeving is het handig om te onthouden dat die fase meestal vanzelf weer overgaat. Zodra de nieuwigheid van het zelfvertrouwen er een beetje af is, vinden de meeste mensen wel de gulden middenweg tussen nooit je mond open durven doen en voortdurend blijk geven van het feit dat er met jou niet te spotten valt.

60

Samenvatting Veel mensen zijn verlegen in een bepaalde periode van hun leven. Vaak gaat dat vanzelf weer over. Maar sommige mensen moeten moeite doen om te zorgen dat het overgaat. De één ‘hypnotiseert’ zichzelf als het ware de goede kant op. De ander gaat actief de lastige situaties opzoeken om zijn angsten te overwinnen. Er zijn ook mensen die hun leven zo inrichten dat ze van hun angst zo min mogelijk last hebben. Soms gaat dat goed en dan is er dus geen sprake van een sociale fobie. Soms gaat dat niet goed en raken ze door een verandering in hun omstandigheden alsnog in de problemen. Bijvoorbeeld omdat ze een baan krijgen waarbij hun vermijdingsgedrag niet meer mogelijk is. Een forse onbehandelde sociale fobie geeft bijna onvermijdelijk veel problemen, op verschillende levensterreinen: opleiding, werk, familierelaties, liefdesrelaties, vriendschappen en andere interesses. Sociaal-fobische mensen die behandeling zoeken, hebben een aanmerkelijk rooskleuriger toekomstperspectief. Van de sociaal-fobische mensen die de aanbevolen therapie (cognitieve gedragstherapie) ontvangen, is circa tachtig procent na afloop van de therapie niet sociaal-fobisch meer. De meeste kans van slagen heeft de therapie als je: erg onder je klachten lijdt, hard meewerkt aan je therapie, geen bijkomende klachten hebt, een sterk karakter bezit en een gezonde relatie en een steunende omgeving hebt. Mogelijke complicaties van de behandeling zijn een aanvankelijke verergering van je klachten of (een verergering van) depressieve klachten. Bovendien moeten jij zelf en je omgeving soms een beetje wennen als je door de therapie wat krachtdadiger in het leven bent komen te staan.

61

4 Wat betekent een en ander voor mijn omgeving? Privé Allereerst is een sociale fobie heel vervelend voor jezelf. Veel mensen kunnen zich niet voorstellen hoe bang je kunt zijn om bijvoorbeeld in een winkel je bestelling op te geven. Of hoe vervelend het is dat je geen lid durft te worden van een sportclub omdat je niks tegen je ploeggenoten weet te zeggen. En dat zijn nog redelijk specifieke situaties waarin je last hebt van verlegenheid. Ondervind je in veel situaties van je leven hinder van je sociale fobie, dan word je bijna voortdurend geconfronteerd met je angst en de consequenties daarvan. En niet alleen jijzelf, maar ook je eventuele partner of andere familieleden. In hoeverre zij daar last van hebben, is erg afhankelijk van de omstandigheden. Een boswachter met een sociaal-fobische vrouw zal daar af en toe (als hij op visite wil bijvoorbeeld) last van hebben. Een diplomaat in buitenlandse dienst met een sociaal-fobische echtgenote heeft een veel groter probleem. Ik ben zelf helemaal niet zo’n feestganger, maar ik vind het wel leuk om op zijn tijd eens op bezoek te gaan of om zelf mensen te ontvangen. Maar dat doen we dus zelden of nooit. Mijn man probeert dat altijd tegen te houden onder het mom van ‘dat-ie daar geen behoefte aan heeft’. Nou heb ik daar alle respect voor, maar ík ben er ook nog. En het is toch niet helemaal eerlijk dat ik me altijd maar aan hem moet aan-

63

passen, terwijl hij mij nooit eens tegemoetkomt. Als hij nou maar toegaf dat hij het in zijn broek doet in gezelschap, dan zou hij misschien ook hulp gaan zoeken. Maar juist omdat hij bang is voor wat hij moet gaan doen als hij in therapie zou gaan, doet hij net of er niks aan de hand is, ook tegenover zichzelf. Het vooruitzicht dat het misschien nog wel veertig jaar zo door zal gaan - dat ik bijna overal alleen heen moet en nooit mensen kan uitnodigen - dat grijpt me soms wel naar de keel.

Partners Wat kun je nu doen voor zo’n man, vrouw, vriend of vriendin die zoveel last heeft van zijn of haar sociale fobie dat je er zelf ook hinder van ondervindt? Op de eerste plaats is het verstandig om precies te weten met welke stoornis je te maken hebt. Ook al is je partner er misschien niet voor te porren om er veel mee bezig te zijn, dat hoeft jou er nog niet van te weerhouden om je in het onderwerp te verdiepen. Je weet dan in ieder geval hoe de stoornis in elkaar zit en wat het precies inhoudt. Verder is het belangrijk om de valkuilen te kennen waar partners van sociaal-fobische mensen makkelijk in lopen. Te toegevend zijn is er één van. Veel mannen en vrouwen gaan op een gegeven moment niet meer naar gelegenheden waar ze zelf graag naartoe gaan, alleen omdat hun partner niet mee wil. Dat houd je een tijd vol, maar uiteindelijk gaat dat toch wringen. Als jij thuis blijft voor je partner, maar daardoor zelf op den duur chagrijnig wordt, is niemand daarbij gebaat. Ook je sociaal-fobische partner niet. Op de korte termijn lijkt dat aanpassen een oplossing te zijn, maar op de lange termijn werkt dat niet. In elke relatie moet de balans enigszins in evenwicht zijn. Is dat te lang achtereen niet het geval, dan loopt de relatie gevaar. Een ander aspect van een te grote toegevendheid is dat partners het helemaal aan hun sociaal-fobische levensgezel overlaten of hij of zij al dan niet in therapie gaat. Nu kan dat goed uitpakken. Maar helaas zijn

64

er ook mensen die niet erkennen dat ze een probleem hebben en die zullen dus geen hulp zoeken. Nu kun je je partner moeilijk tot zo’n stap dwingen en bovendien zal een slecht gemotiveerde cliënt minder vooruitgang boeken dan een goed gemotiveerde. Maar je kunt als man of vrouw toch best met wat zachte dwang je sociaal-fobische partner duidelijk maken dat hij of zij er ook voordeel bij heeft als er iets aan de problemen gebeurt. Arie was al vanaf het begin van onze verkering niet dol op vakantie. Dat hoefde voor hem allemaal niet. Nou kan dat natuurlijk, dus ik ging óf niet óf met mijn zusjes op vakantie. Maar toen we eenmaal een gezin hadden, werd het toch wel vervelend dat hij nooit mee wilde. De kinderen zagen hem door het jaar heen toch al niet zo veel dus die vonden het ook wel leuk om met pappa lekker op de camping te spelen. Die fase hebben we nog heel lang weten op te vangen door dagjes uit te gaan. Toen hij uiteindelijk ook dat niet meer wilde en ook steeds vaker ‘nee’ begon te verkopen als we naar verjaardagen moesten, was voor mij de maat vol. Ik heb toen tegen hem gezegd dat we langzamerhand als gezin steeds minder leuke dingen deden omdat hij steeds banger werd. Ik heb ook gezegd dat ik als vrouw al voor zoveel verschillende situaties alleen stond, dat ik me begon af te vragen of ik niet net zo goed helemaal alleen het gezin draaiende kon houden. Van dat gesprek is hij erg geschrokken. Gelukkig maar, want er zat natuurlijk wel de nodige bluf bij. Niet lang daarna is hij in therapie gegaan bij de Riagg. Naar drukke campings gaat hij nog steeds niet, maar een appartementje vindt hij nu wel leuk. En op verjaardagen ben ík tegenwoordig de eerste die naar huis wil.

Emotioneel kan het ook zwaar zijn om een sociaal-fobische partner te hebben. Het is niet makkelijk als je man weken voor een presentatie overstuur is, omdat hij denkt dat hij het niet kan. Het vergt de nodige

65

veerkracht om dan zelf positief en vrolijk te blijven. Bovendien zijn sociaal-fobische mensen erg overtuigend. Voordat je het weet, ga je geloven dat ze allerlei dingen niet zo goed kunnen. En dan wordt het moeilijk om de sombere voorgevoelens van je partner te weerspreken.

Ouders Heb je een ouder met een sociale fobie, dan kun je daar als kind veel hinder van ondervinden. Er zijn ouders die nooit naar het voetballen van hun zoontje komen kijken. En er zijn ouders die nooit op het schoolplein wachten, maar altijd een heel eind verderop staan. Vaak ook vinden deze ouders het lastig als hun kind vriendjes of vriendinnetjes mee naar huis neemt, omdat dat betekent dat ze contact moeten hebben met de ouders van die kinderen. Veel zogenaamd onattent of bot gedrag komt voort uit verlegenheid. Ik heb altijd het gevoel dat andere moeders op me neerkijken omdat ik niet gestudeerd heb. Ze vormen een soort kliekje waar ik niet bij hoor. Als ik Isabel naar school breng, ga ik altijd vroeg. Dan zie ik ze tenminste niet. Soms kan ik er niet onderuit, bijvoorbeeld omdat een van hun dochters met Isabel meekomt. Ik moet dan toch afspreken hoe laat zo’n kind weer gehaald moet worden. Aan de telefoon ben ik dan zo kort mogelijk en liever wacht ik nog tot zij mij bellen.

Elke leerkracht kent wel van die ouders die bijna ‘onzichtbaar’ zijn. Ze zijn zelden op het schoolplein, niet op ouderavonden en ook bij uitvoeringen of de avondvierdaagse schitteren ze door afwezigheid. Er wordt dan al gauw over desinteresse of gebrek aan tijd of aandacht gesproken. Maar verlegenheid, onhandigheid of regelrechte angst voor zulke situaties is minstens zo vaak een oorzaak van dergelijk ogenschijnlijk onsympathiek gedrag.

66

Zulke ouders zijn voor kinderen natuurlijk niet leuk, maar de ouders zelf hebben er waarschijnlijk nog het meeste last van. Ze hebben heel goed in de gaten waar ze door hun angsten allemaal in tekortschieten.

Kinderen Heb je kinderen met een sociale fobie dan ligt de zaak iets eenvoudiger. Die kun je zelf meenemen naar een goede therapeut. Dat wil overigens niet zeggen dat het eenvoudig is als je een kind hebt dat sociaal angstig is. Het is voor ouders heel pijnlijk om te zien dat hun kind heel bang is voor situaties waar je juist zo veel plezier aan kunt beleven of dat hun kind zijn talenten niet ten volle gebruikt omdat het faalangst heeft. Het komt regelmatig voor dat een van de ouders zelf sociaal-fobisch is (geweest). Is die ouder daar overheen gekomen dan is dat heel prettig, want dan kan hij of zij dochter of zoon goed begeleiden. Is de sociale fobie bij de ouder nog aanwezig dan wordt het lastiger. Hoewel het soms zo is dat het angstige kind nou net het laatste zetje geeft dat een ouder nodig heeft. ‘Als ik nu niks doe, gaat het met mijn zoon of dochter ook mis.’ In hoofdstuk 6 wordt verder ingegaan op (behandel)mogelijkheden van ouders, school en hulpverleners.

Werk Voor een baas is een werknemer met een sociale fobie aanvankelijk helemaal niet vervelend. Veel sociaal-fobische mensen zijn perfectionistisch om hun vermeende falen maar zo veel mogelijk te verbloemen. Je kunt er dus een uitstekende werknemer aan hebben. Een harde werker, die zelden verzuimt en gevoelig is voor kritiek. Ze hoe-

67

ven maar te zien dat de baas bedenkelijk kijkt, of ze weten zeker dat zij iets niet goed doen en ze gaan nog een stapje harder lopen. Bovendien werken sociaal-fobische mensen vaak onder hun niveau, wat betekent dat ze meer in huis hebben dan strikt noodzakelijk is voor de baan die ze uitoefenen. Heerlijk voor een werkgever. Je krijgt meer dan waar je voor betaalt. Al deze voordelen voor de baas zijn natuurlijk nadelen voor de werknemer. Het is helemaal niet leuk om de hele tijd zo op je tenen te moeten lopen. Je werkt namelijk niet hard omdat je het zo leuk vindt, maar om te voorkomen dat je ‘door de mand valt’. Dat werkt niet lekker en levert juist veel stress op. De meeste mensen houden dit dan ook niet eeuwig vol, hoewel je soms verbaasd staat over het aantal jaren dat iemand zo kan functioneren. Mijn vader was elektricien en daarom was het eigenlijk vanzelfsprekend dat ik ook het vak in ging. Helaas was ik veel minder technisch dan hij. Ik had eigenlijk wel willen doorleren; filosofie heb ik altijd heel leuk gevonden. Maar in het milieu waarin ik ben opgegroeid was dat geen optie. Ik heb wel met goed gevolg de MTS doorlopen en heb ook een baan bij een aannemer gevonden. Maar toch heb ik altijd het gevoel gehouden dat ik twee linkerhanden had. Omdat ik wilde bewijzen dat ik het wel kon, heb ik altijd hard gewerkt. Maar voordat ik ’s ochtends bij de baas kwam, had ik altijd al wel twee pilsjes op omdat ik anders stijf stond van de spanning. Als ik wat meer ontspannen was, werkte ik lekkerder. Dat is eigenlijk dertig jaar goed gegaan. Maar vorig jaar was het ineens op. Ik was helemaal leeg, kapot en depressief. Als ik maar aan het werk dacht, moest ik al huilen. Het heeft heel wat tijd gekost voor ik begreep hoe de vork in de steel zat. Het was toch al die jaren goed gegaan? En het verbaast me nu nog dat ik mezelf al die jaren zoveel geweld aan heb kunnen doen. Ik moet zeggen dat ik ook wel aan de rust heb moeten wennen. En ik mis het nog wel eens, die kick aan het eind van de dag als ik het toch weer allemaal had gehaald. Het heeft

68

iets verslavends, die adrenaline die al die jaren door je lijf giert. Je pleegt alleen wel roofbouw op je lichaam en vroeg of laat breekt dat je op.

De meeste mensen stoppen eerder met overcompenseren dan de meneer uit het bovenstaande citaat en zoeken tijdig een minder veeleisende baan. Ik was al een jaar of vijf filiaalchef van een kapperszaak. Dat ging me redelijk af maar het kostte me wel veel inspanning. Het is niet makkelijk om het twintig kapsters naar de zin te maken bij het opstellen van de dienstroosters. Bovendien kreeg ik van de baas erg weinig waardering. Op een gegeven moment vond ik de spanning niet meer opwegen tegen de voldoening die ik ervan had. Ik heb bij een andere kapperszaak gesolliciteerd als gewoon kapster. Ik verdien nu minder maar heb wel een rustiger leven.

Zo’n minder veeleisende baan is natuurlijk een optie. Je hebt minder stress maar ook vaak minder salaris en misschien raak je wel gefrustreerd over het feit dat je in een baan zit waar je eigenlijk te slim voor bent. Het is kortom een beetje zonde als je jarenlang onder je niveau werkt, terwijl je met een goede behandeling gewoon een baan zou kunnen hebben die aansluit bij je opleiding. Uit bovenstaande voorbeelden blijkt bovendien dat je werkgever er op termijn wel degelijk last van kan krijgen dat je een sociale fobie hebt. Tot slot: een sociale fobie kan veel problemen opleveren. Een en ander is afhankelijk van hoe ernstig je sociale fobie is en op hoeveel terreinen van je leven je er last van hebt. Hoe meer je er zelf onder lijdt, hoe groter de kans is dat ook mensen in je directe omgeving er last van hebben.

69

Samenvatting Een sociale fobie is allereerst heel vervelend voor jezelf. Je hebt er last van in relaties, bij het uitoefenen van hobby’s en in je werk. Maar andere mensen hebben ook last van jouw sociale fobie. Een partner die altijd alleen naar allerlei gelegenheden moet, vindt dat aanvankelijk misschien niet zo erg. Maar als dat jaren duurt, wordt het sociale leven toch wel ernstig aangetast. Het is belangrijk dat partners zichzelf wat dit betreft niet te veel wegcijferen. Hoe meer ze zelf blijven doen wat ze leuk vinden, hoe groter de kans dat de relatie standhoudt. Belangrijk is tevens dat ze niet al te toegeeflijk worden ten opzichte van de sociaal-fobische partner en duidelijk aangeven waar de grenzen liggen. Als sociaal-fobische ouder zit je helemaal in een lastig parket. Je wilt je kind niet tekortdoen, maar het is niet eenvoudig om steeds doodsangsten uit te staan als je bijvoorbeeld je kind van school moet halen. Heeft je kind een sociale fobie dan kun je als ouder veel doen. Jij kunt zelf het initiatief nemen om je kind te gaan helpen, al dan niet met professionele hulp. In het werk zijn mensen met lichte sociale-angstklachten vaak goede werknemers. Ze werken hard en hebben veelal meer vaardigheden en opleiding dan noodzakelijk is voor hun functie. Zijn de klachten ernstig, dan zie je vaak dat iemand na verloop van tijd toch ‘uitvalt’. Door depressie, burn-out, omdat de dagelijkse spanning te veel is geworden, of vanwege de frustratie van de hele tijd in een baan werken waar je eigenlijk te goed voor bent.

70

5 Welke behandelingen bestaan er?

Er zijn op dit moment verschillende behandelmogelijkheden voor de sociale fobie waarvan is bewezen dat ze effectief zijn: gedragstherapeutische technieken – waaronder sociale-vaardigheidstraining – , cognitieve technieken en medicatie. Verschillende onderdelen van de gedragstherapie en de cognitieve therapie kun je zelf toepassen. En kom je er alleen niet uit of vind je het gewoon prettiger om het onder begeleiding van een ervaren therapeut te doen, dan kun je je altijd wenden tot een instelling voor geestelijke gezondheidszorg bij jou in de buurt of bij een vrijgevestigd therapeut. Voor een medicamenteuze behandeling (pillen) moet je altijd bij een huisarts of een psychiater zijn, omdat die een medische achtergrond hebben. Psychiaters zijn net als psychologen/therapeuten te vinden bij GGZ-instellingen, afdelingen psychiatrie van ziekenhuizen of in het vrijgevestigde circuit. In dit hoofdstuk worden de drie genoemde behandelmogelijkheden uitgebreid besproken en toegelicht.

Gedragstherapeutische technieken Dit zijn technieken die erop gericht zijn om je eigen gedrag te veranderen. Hierdoor krijg je nieuwe ervaringen en inzichten over jezelf én anderen, waardoor je angst langzamerhand afneemt. Door je angst ga je bijvoorbeeld vaak dingen doen die de angst alleen maar erger

71

maken, zoals heel erg op jezelf gaan letten. Dit gedrag kun je ook weer afleren. Daarnaast kun je technieken leren om je angst zo op te vangen, dat je er veel minder last van hebt.

Ontspanningsoefeningen Ontspanningsoefeningen zijn er in alle soorten en maten. Een fysiotherapeut of haptonoom kan je leren hoe je moet ontspannen, maar er zijn ook allerlei zelfhulpmethoden op de markt. De oefeningen zijn meestal een combinatie van ademhalingstechnieken en teksten waarmee je jezelf kunt ontspannen. Het is belangrijk om een methode uit te kiezen die je ligt. De één kan zich goed ontspannen bij het geluid van een ruisende zee, de ander heeft duidelijke instructies nodig over hoe hij moet liggen en ademhalen. Boekwinkels en muziekwinkels bieden op dit terrein een ruime keus aan boekjes, folders en cd’s. De ontspanningsoefeningen kunnen op twee manieren van nut zijn. Als jouw algehele spanningsniveau al hoog is en er gebeurt iets waardoor je bang wordt, dan stijgt je spanning zo hoog dat je die niet meer onder controle hebt. Is jouw spanningsniveau over het algemeen laag en er gebeurt iets dat stress oplevert, dan is er grote kans dat je de zaak nog wel in de hand houdt. Doe je regelmatig ontspanningsoefeningen dan ben je over het algemeen niet zo gespannen, waardoor je meer spanning aankunt. Op de tweede plaats zijn ontspanningsoefeningen een wapen in de strijd tegen angst. Ben je ontzettend angstig en heb je geleerd om toch je ademhaling te reguleren en je daardoor te ontspannen, dan zal de angst vanzelf afnemen. Je kunt niet én ontspannen én heel angstig zijn. Dat is fysiek onmogelijk. Ontspanningsoefeningen werken dus ter voorkoming van klachten en helpen om de klachten die toch ontstaan, te verminderen.

72

Een belangrijk onderdeel van ontspanningsoefeningen is de buikademhaling. Mensen die bang zijn gaan sneller en ‘hoger’ ademhalen. De ademhaling gaat dan via de borst in plaats van via de buik. Je krijgt hyperventilatieklachten zoals duizeligheid, hartkloppingen, tintelende vingers, onwerkelijk gevoel en zweten. Deze klachten roepen op hun beurt weer angst op als je niet weet dat die klachten veroorzaakt worden door je ademhaling. Gevolg: nog meer angst. Hoe spanning en angstige gedachten angstklachten kunnen beïnvloeden, kan duidelijk gemaakt worden aan de hand van twee ‘angstcirkels’. Angstcirkel bij voornamelijk lichamelijke sociaal-fobische klachten (bijv. blozen)

blozen

angst voor ontdekking nog meer blozen

poging om blozen te onderdrukken spanning

73

Angstcirkel bij voornamelijk angstige gedachten angstgedachten

spanning ongelukkig gevoel, weinig zelfvertrouwen

vermijding van de situatie anticipatieangst (angst voor de angst)

Nog een voordeel van het doen van ontspanningsoefeningen is dat je regelmatig rust neemt. Het lijkt zo voor de hand te liggen, maar er zijn veel mensen die overdag nauwelijks pauzes inlassen. Dat is slecht voor je. Iedereen is gebaat bij een goede balans tussen inspanning en ontspanning. Zeker angstige mensen. Als je moe bent, ben je veel minder bestand tegen angstige situaties. Je weerstand is lager en het gaat eerder mis dan wanneer je uitgerust bent. Vijf of tien minuten even midden op de dag ontspannen levert meer op dan een half uur of een uur aan het eind van de dag. Ga een tijdje rustig in je stoel zitten, of ga even een wandelingetje maken. Veel mensen denken: ik raas nu even door, dan ben ik eerder klaar. Maar dat is niet altijd de verstandigste keuze.

74

Stapsgewijs oefenen Naast de ontspanningsoefeningen is het oefenen van de gevreesde handelingen verreweg het belangrijkste onderdeel van de (zelf)therapie bij een sociale fobie. Je komt niet over vliegangst heen zonder (al dan niet in het echt) te gaan vliegen. Je raakt je angst voor honden niet kwijt als je je hele leven uit de buurt van die beesten blijft. Hetzelfde geldt voor angst in sociale situaties. Je moet je weer in sociale situaties begeven, anders blijft het eng. Voordat je gaat oefenen is het verstandig om voor jezelf (of samen met de therapeut) een angstrangorde op te stellen. Welke situatie vind je nog net te doen, welke situatie is iets moeilijker en zo verder tot je bij de meest bedreigende situatie bent aangeland die je onder de knie wilt krijgen. Is de angstrangorde opgesteld en zijn de manieren om zo goed mogelijk met angst om te gaan goed geoefend (ontspanningsoefeningen en ademhalingstechnieken), dan kun je beginnen met het echte oefenen. Voer stap één van de rangorde uit en bespreek dit uitvoerig na met je therapeut of overdenk het goed voor jezelf. Wat ging er goed, wat ging er fout, wat zijn leerpunten voor de volgende keer? De volgende stap in de hiërarchie zet je pas als de eerste oefening zonder al te veel spanning goed verloopt. En het is belangrijk dat je met grote regelmaat oefent. Zit stap één er goed in maar wacht je een maand voor je met stap twee begint, dan kun je weer helemaal overnieuw beginnen. Verder komt het veel voor dat je gaandeweg het lijstje moet aanpassen. Soms blijken de verschillende oefensituaties namelijk te ver uit elkaar te liggen en is de angst voor de volgende oefening te groot. In dat geval moet er een tussenstap worden ingelast. Hier volgt een voorbeeld van een cliënt die aan de slag ging met haar angst voor trillen.

75

Esther was een aantrekkelijke, intelligente, humoristische vrouw met een goede baan. Zij was helaas de enige die dat allemaal niet zag. Ze had angst om in het openbaar te trillen. Dit speelde het meest als ze in het bijzijn van collega’s iets moest eten of drinken. Als mensen haar zagen trillen, zouden ze vast denken: ‘Wat is dat voor iemand? Iemand die zo trilt, zal wel heel onzeker zijn. Dat kan nooit veel voorstellen.’ Deze gedachten waren in de therapie ter discussie gesteld. ‘Is dat zo dat iemand altijd heel onzeker is als hij trilt? Zijn er alternatieve verklaringen te bedenken waarom iemand trilt? Let jij altijd op of mensen trillen? Als je al iemand ziet trillen, denk jij dan meteen dat zo iemand weinig in zijn mars heeft?’ Deze methode had al veel angst doen verminderen. Ook de ontspanningsoefeningen hielpen goed. Maar Esther moest natuurlijk op een gegeven moment gaan oefenen. Hiertoe had ze de volgende angstrangorde opgesteld: 1

een kopje koffie drinken tijdens een vergadering;

2

eten tijdens een vergadering;

3

soep eten tijdens een vergadering;

4

eten in de kantine;

5

soep eten in de kantine.

Door het gebruik van de ontspanningsoefeningen en het uitdagen van gedachten waren de situaties 1 tot en met 3 eigenlijk vrij probleemloos verlopen. Ze waren goed voorbereid en goed uitgevoerd. De stap naar de kantine bleek echter te groot. Daar zaten zoveel mensen dat Esther het gevoel kreeg dat het niet anders kon, of er zat wel iemand tussen die geen respect meer voor haar zou hebben als ze rinkelend en wel voorbijkwam. Dus werd er een tussenstap bedacht. Esther zou wel in de kantine eten maar alleen haar zelf klaargemaakte broodpakketje. Daarbij hoefde ze geen aardewerk te gebruiken. Wel zou ze een lege beker pakken en die op haar blad zetten en daar expres een aantal keren flink mee rammelen en tegelijkertijd opletten hoeveel mensen er

76

op zouden kijken als ze lawaai maakte. Als collega’s haar zouden vragen waarom er niks in de beker zat, zou ze zeggen dat ze bij nader inzien geen zin had in melk. Deze oefening leek haar weliswaar eng, maar wel te doen. Toen Esther enkele dagen later in de kantine de oefening ging doen, moest ze zo lachen om wat er in de therapie was verzonnen, dat ze gewoon eten in de kantine had besteld en het had opgegeten. Ze had wel wat getrild maar ze had goed om zich heen gekeken of er nu inderdaad zoveel mensen naar haar keken. Niemand. Ze is daarna zo veel mogelijk in de kantine blijven eten om te zorgen dat de behaalde overwinningen zouden beklijven. Ze is uiteindelijk uitgekomen bij geheel angstvrij soep eten in de kantine, iets wat ze voorheen absoluut nooit deed. Daarnaast was haar zelfbeeld er in de loop van tien therapiegesprekken zodanig op vooruitgegaan, dat de therapie beëindigd kon worden.

‘Virtual reality’-therapie Dit is een soort computersimulatie van de gevreesde situatie. Ben je bijvoorbeeld bang voor spreken in het openbaar, dan wordt een hele zaal met mensen inclusief spreekgestoelte nagebootst op zo’n manier dat het net ‘echt’ lijkt. Mensen die wel eens in Disneyland Parijs zijn geweest, zullen zich er wel iets bij kunnen voorstellen. Er is een film van de situatie gemaakt die helemaal om je heen wordt afgespeeld, of je krijgt een soort driedimensionale helm opgezet. Dezelfde techniek wordt ook gebruikt om bijvoorbeeld piloten te leren vliegen voordat ze het luchtruim in worden gestuurd. Deze techniek wordt op dit moment onderzocht omdat sommige mensen te fobisch zijn om ‘in het echt’ te oefenen, of zich heel slecht de gevreesde situatie kunnen inbeelden. Is de ergste angst overwonnen, dan kan er verder in het echt worden geoefend.

77

Uit onderzoeken waarin mensen met hoogtevrees werden behandeld, bleek ‘virtual reality’-therapie net zoveel effect op te leveren als oefenen in het echt. Ook na zes maanden werden er geen verschillen aangetroffen in de beide behandelwijzen. Dit is goed nieuws voor therapeuten omdat het betekent dat ze niet zelf meer met de cliënt mee hoeven. Het is ook goed nieuws voor cliënten omdat het toch minder beangstigend is om ‘virtueel’ te oefenen dan in het echt. Het zal dan ook zeker meer mensen over de streep trekken om toch met de therapie te beginnen. Voor een sociale fobie kun je oefenen met het binnenkomen in een volle kamer waar een feestje aan de gang is, of je houdt een speech voor indrukwekkende hoogwaardigheidsbekleders. Er zijn met deze techniek legio oefensituaties te verzinnen.

Taakconcentratie Een ander middel in de strijd tegen sociale fobie is de taakconcentratie. Het idee hierachter is dat iemand met een sociale fobie veel te druk met zichzelf is. Zou hij dat wat minder doen, dan zou hij minder angstig zijn en zou er bovendien meer werk uit zijn handen komen. Alle tijd en energie die je besteedt aan het piekeren over wat anderen van je zullen denken, is tijd en energie die je niet meer kunt geven aan wat je aan het doen bent. Je presteert dus onder je niveau. In de therapie leer je dit mechanisme om te draaien. Je taak komt eerst. De therapeut vertelt je een verhaal van circa drie minuten. Van tevoren vraagt hij hoe goed je denkt dit verhaal te zullen onthouden en hoe angstig je denkt te zijn (op een schaal van 1-10) als je het verhaal moet navertellen. Vervolgens vertelt hij het verhaal en vertel jij het na. Daarna wordt doorgenomen of je belangrijke dingen uit het verhaal bent vergeten te melden (wat zelden het geval is) en hoe angstig je in het echt bleek te zijn (vaak minder angstig dan je van tevoren dacht). Van deze ervaringen kun je veel leren. Niet alleen oefen je het vertel-

78

len van dingen voor een publiek (al is het er maar één: de therapeut), maar je merkt ook dat de verwachte angst vaak groter is dan de werkelijke angst. Bovendien kun je zien dat de angst afneemt als je je concentreert op datgene wat je aan het doen bent. Hetzelfde kun je doen zonder therapeut. Probeer in een vergadering te onthouden wat de belangrijkste punten zijn die worden genoemd en bedenk wat jouw mening is over wat er wordt besproken. Schrijf deze dingen eventueel in het kort even op. Je zult merken dat wanneer je zo actief in de vergadering zit, je minder aandacht hebt voor zweethanden en rinkelende koffiekopjes. Deze methode is tevens bruikbaar bij het zogenaamde ‘mentaal herkauwen’. Normale sociale situaties geven meestal geen duidelijke informatie over hoe iemand gepresteerd heeft, of hoe hij is overgekomen. Mensen hebben de neiging om hun gedragingen (ter plekke of achteraf) daarom maar zelf ‘op de ontleedtafel’ te leggen. Deze zogenaamde lijkschouwing is echter verre van objectief. Een negatief zelfbeeld kleurt je waarnemingen en je interpretaties. Het eindresultaat is dus altijd slecht. Weer nieuw bewijsmateriaal voor het feit dat je er niet zoveel van terechtbrengt (Clark & Wells, 1996). Deze gewoonte is een belangrijke factor bij de instandhouding van de sociale fobie. Probeer je je nu op je taak te concentreren, dan kun je niet tegelijkertijd je eigen functioneren onder het mes nemen. Lijkschouwing ter plekke wordt dus bijna onmogelijk. Bovendien heb je een grotere kans dat je je ook achteraf iets beter kunt herinneren wat er daadwerkelijk is voorgevallen. Dáár heb je namelijk op gelet en niet op je eigen gedachten. Door de taakconcentratie heb je waarschijnlijk ook nog beter gepresteerd dan normaal. De lijkschouwing achteraf heeft dus een grotere kans om positief uit te pakken.

79

Sociale-vaardigheidstraining De sociale-vaardigheidstraining is ontwikkeld om ontbrekende sociale vaardigheden aan te leren. Hierdoor kun je je makkelijker in sociale situaties bewegen waardoor je angst afneemt. Deze training wordt meestal in een groep gegeven. Er zijn mensen die een aantal basisvaardigheden in het omgaan met anderen missen, of simpelweg te angstig zijn om bijvoorbeeld iemand op een feestje aan te spreken. In al die gevallen is een sociale-vaardigheidstraining dé manier om een en ander te kunnen oefenen. Je zit dan eindelijk eens in gezelschap van mensen die allemaal problemen hebben op dat terrein. Je hoeft je niet meer te spiegelen aan de populairste jongen van het feest. En bovendien krijg je eerlijke feedback over je eigen prestaties. In de training komen de volgende vaardigheden aan bod: –

luisteren;

–

contact maken en ingaan op een poging tot contact van iemand anders;

–

complimenten geven en ontvangen;

–

een verzoek doen en een verzoek weigeren;

–

voor je eigen mening uitkomen (vooral als die afwijkt van de mening van belangrijke anderen);

–

kritiek geven en ontvangen;

–

uiten van gevoelens.

Over het algemeen worden deze vaardigheden eerst in de groep geoefend en daarnaast nog als huiswerk opgegeven. Deze opdrachten worden vervolgens nabesproken om te kijken waar de eventuele voetangels en klemmen zaten. Tevens worden de situaties besproken die

80

individuele groepsleden als probleem inbrengen. Huiswerkopdrachten die niet goed of niet goed genoeg gelukt zijn bijvoorbeeld. Het oefenen van moeilijke situaties gebeurt meestal als volgt: –

de probleemsituatie wordt nagespeeld waarbij de cliënt zichzelf speelt en de therapeut de ander;

–

de therapeut vraagt de cliënt waar hij niet tevreden over is c.q. wat hij anders zou willen doen;

–

er wordt van rol gewisseld, de therapeut neemt de rol van de cliënt over, de cliënt speelt even de ander;

–

de therapeut vraagt aan de cliënt wat hij van het gedrag vond en wat hij ervan wil overnemen;

–

de cliënt speelt weer zichzelf met het nieuwe gedrag, de therapeut speelt de ander;

–

het rollenspel wordt nabesproken en de therapeut en overige groepsleden geven positieve en negatieve feedback (Van Balkom e.a., 2000);

–

het rollenspel wordt net zolang herhaald tot de cliënt het gewenste gedrag in de vingers heeft.

Het is bekend dat sociale-vaardigheidstraining werkt. Waarom het werkt is niet helemaal duidelijk: het is waarschijnlijk een combinatie van factoren. Behalve dat iemand eventueel ontbrekende sociale vaardigheden aanleert, dwingen mensen zichzelf door de training eindelijk die dingen te gaan doen die ze al jaren vermeden hebben (blootstelling aan de gevreesde situatie waardoor de angst vermindert); mensen richten zich sterk op wat ze aan het doen zijn en letten dus minder op wat anderen van hen denken; en hun ideeën over zichzelf veranderen als ze aan de slag gaan met de gevreesde situaties (negatieve gedachten worden bijgesteld).

81

Cognitieve technieken Met cognitieve technieken kun je leren om al te negatieve of verkeerde gedachten over jezelf bij te stellen. Hierdoor nemen de angsten af, die voortvloeien uit die verkeerde gedachten. Met behulp van cognitieve technieken kun je gaan ‘sleutelen’ aan de gedachten die je in de problemen brengen. Dat sleutelen heeft een aantal fasen: –

opzoeken en registreren van automatische gedachten;

–

uitdagen van de automatische gedachten;

–

alternatieve gedachten formuleren.

82

Opzoeken en registreren van automatische gedachten Hoe vind je nu die automatische gedachten waar je zo’n last van hebt? Voor sommige mensen is dat heel makkelijk. Die hoeven zichzelf maar af te vragen: ‘Wat dacht ik nu eigenlijk?’ en het antwoord schiet ze meteen in het hoofd. Bij de meeste mensen gaat dat moeilijker. Automatische gedachten gaan vaak zo snel, dat je je er lang niet altijd bewust van bent. In dat geval doe je de ‘weg terug’-methode. Je begint met het opsporen van de momenten waarop je stemming slechter wordt. Daar is bijna altijd iets aan voorafgegaan. Er is iets vervelends voorgevallen, je hebt vervelende gedachten gehad of je had vervelende gedachten óver een voorval. Sta, als je voelt dat je stemming is verslechterd, uitvoerig stil bij wat er gebeurde en wat je dacht. Weet je niet goed wat je dacht, probeer dan na te gaan of er beelden door je hoofd gingen of fantasieën. Voor deze eerste stap in de cognitieve (zelf)therapie bestaan handige formulieren. De meeste gaan uit van de vijf G’s: gebeurtenis, gedachte, gevoel, gedrag en gevolg. En in die volgorde. Mensen merken vaak in eerste instantie alleen dat hun gevoel veranderd is. Jezelf trainen in het opmerken van gedachten die voorafgingen aan de stemmingsverandering is een belangrijk hulpmiddel om te voorkomen dat je stemming verslechtert. Als je een aantal weken op deze manier gebeurtenissen voor jezelf in kaart brengt, kom je vanzelf op het spoor van je eigen veelvoorkomende automatische gedachten. Een voorbeeld van zo'n gedachteregistratieformulier vind je op de volgende pagina.

83

84 Ik ben zo snel als maar kon weggegaan.

Ik ging ontzettend veel drinken.

Zit ik weer mijn mond te Ik werd heel verdrietig. houden. Saaie Piet.

Verjaardagsfeestje bij een Ik ben niet leuk, niet Ik werd verdrietig, somvriendin. Er wordt knap en niemand wil mij. ber en wanhopig. gedanst, maar ik word niet gevraagd.

Gedachteregistratieformulier.

Vrijdagavond 18 jan.

Maandagavond 31 dec.

Woensdagochtend 2 jan. We hadden nieuwjaarsontbijt van het werk.

Wat heeft het voorgaande voor gevolgen voor mij?

Wat deed ik toen ik me zo vervelend ging voelen?

Een kater en ik twijfel of ik nog wel naar zulke feestjes moet gaan want het is nooit leuk.

Volgend jaar neem ik de eerste week van januari vrij. Hoef ik er niet meer heen.

Ik werd nog stiller en ben Dat ik niet weet of ik vollangdurig op de wc gaan gend jaar weer op een zitten. uitnodiging om ‘gezellig’ oud en nieuw te komen vieren in zal gaan.

gevolg

gedrag

Iedereen heeft het naar Ik ging me somber voezijn zin. Ik kan weer niet len. meedoen met de feestvreugde.

Welke gevoelens kreeg ik hierdoor?

automatische gedachten gevoel

Wat gebeurde er precies Welke gedachten of waardoor ik me beelden gingen er door vervelend ging voelen? mijn hoofd?

gebeurtenis

We zaten met een aantal vrienden oud en nieuw te vieren. Eigenlijk gebeurde er niks. Iedereen zat gezellig naar de oudejaarsconference te kijken. Ze hadden allemaal lol.

datum/tijd

Uitdagen van automatische gedachten Heb je gemerkt dat een automatische gedachte vaak terugkomt, dan is dat een gedachte die de moeite waard is om eens onder de loep te nemen. Bekijk nauwkeurig of het wel klopt wat je denkt. Wellicht zijn er andere gedachten mogelijk die dichter bij de werkelijkheid liggen en die je minder in de problemen brengen. Kritische vragen stellen Stel dat je een sociale fobie hebt die vooral speelt in informele contacten. Feestjes zijn een ramp voor je. Een automatische gedachte die vaak terugkeert, zou kunnen zijn: ‘Mensen vinden mij vast niet interessant.’ Je zou over die gedachte een aantal kritische vragen aan jezelf kunnen stellen: –

Heb ik bewijs dat mensen mij niet interessant vinden of bestaat dat idee vooral in mijn hoofd?

–

Vindt niemand mij interessant of slechts een paar mensen?

–

Kan ik daar overheen komen als niet iedereen mij interessant vindt?

–

Is het eigenlijk mogelijk om door iedereen interessant gevonden te worden?

–

Vind ik zelf iedereen interessant?

–

Vind ik iedereen die stil is op een feestje meteen saai?

–

Stel nou dat het waar is dat mensen mij niet interessant vinden, wat zegt dat dan over mij?

–

Wat heeft dat voor consequenties voor mijn gedrag dat ik dat denk?

–

Wegen die consequenties (altijd zenuwachtig zijn op feestjes) op tegen mijn ingebeelde rampen (niemand vindt mij leuk)?

–

Zou het zo kunnen zijn dat wanneer ik het risico neem dat som-

85

mige mensen mij niet leuk vinden, ik veel vrijer word waardoor het vanzelf beter gaat? –

Zou ik een reëlere gedachte kunnen verzinnen met een daarbij passend gedrag, dat minder problemen oplevert?

–

Wat moet ik daarvoor doen?

Het is niet altijd even makkelijk om jezelf de goede vragen te stellen. Iedereen heeft een aantal blinde vlekken. Als je angstig bent, durf je vaak niet zo kritisch naar de gebeurtenissen, je gedachten daarover en naar je gedrag te kijken. Ben je in therapie, dan kan de therapeut je helpen om je automatische gedachten kritisch te bekijken door het stellen van de goede vragen. Vragen die je onvermijdelijk naar de goede antwoorden leiden. Dit wordt de zogenaamde Socratische dialoog genoemd. Iemand stelt de vragen zo dat je zelf tot niets anders dan de juiste conclusie kunt komen. Bijvoorbeeld: ‘Is dat nou echt waar dat niemand je interessant vindt als je op een feestje niet zo veel zegt? Waar merk je dat dan aan? Zijn alle mensen die jij interessant vindt altijd mensen die veel praten?’ Kansberekening Een andere manier om je automatische gedachten kritisch te bekijken, is door middel van kansberekening. Deze methode is bruikbaar als je de kans op vervelende gebeurtenissen te hoog inschat. In het geval van een sociale fobie kan dat bijvoorbeeld zijn dat je ervan overtuigd bent dat je binnenkort wordt ontslagen omdat je op je werk de ene fout op de andere stapelt. Hier volgt een voorbeeld van zo’n gesprek tussen een therapeut en een cliënt, maar je kunt zo’n dialoog ook met jezelf voeren. In het voorbeeld opent de cliënt het gesprek.

86

Ik denk dat ik binnenkort op straat sta. –

Hoe groot is die kans denk je?

Ik schat tachtig procent. –

En waarom denk je dat precies?

Omdat ik de laatste tijd heel veel fouten maak. –

Hoeveel is veel?

Ik denk dat ik dagelijks toch zeker twee keer blunder. –

En zijn dat fouten die iedereen opvallen?

Nou dat niet, maar een paar zijn er zeker niet onopgemerkt gebleven. –

Heeft het een reden dat je de laatste tijd meer fouten maakt dan daarvoor?

Ja, het is de laatste tijd erg druk in de winkel vanwege de kersttijd. –

Is dat iets waar meer collega’s last van hebben?

Hoe bedoel je? –

Zijn er meer mensen die door de drukte meer fouten maken dan normaal?

Dat denk ik wel. –

Zie jij al die fouten bij je collega’s?

Niet allemaal, daar ben ik te druk voor, maar sommige wel. –

Geldt hetzelfde voor je baas? Sommige fouten ziet hij wel en andere niet?

Dat zal wel. –

Is er een kans dat je baas weet dat jullie meer fouten maken door de drukte?

Ik denk het wel, want dat komt natuurlijk elk jaar terug. –

Denk je dat je meer fouten maakt dan je collega’s?

Misschien niet, maar ik weet natuurlijk wel van al mijn eigen fouten en van hen zie ik ze niet allemaal. –

Zou het zo kunnen zijn dat jullie er grofweg evenveel maken en dat iedereen van zichzelf meer fouten kent dan van de anderen, simpelweg omdat je om die van jezelf niet heen kunt?

87

Dat zou kunnen. –

Heeft je baas je overigens reden(en) gegeven om te denken dat je er binnenkort uitvliegt? Heeft hij iets tegen je gezegd, tegen je gemopperd?

Nee, hij heeft ons zelfs eergisteren allemaal een gratificatie gegeven omdat we zoveel overuren hadden gedraaid. –

Is het mogelijk dat die angst voor ontslag vooral in je hoofd zit en dat er in werkelijkheid eigenlijk geen aanwijzingen voor zijn?

Dat is wel mogelijk, ja. –

Hoe groot schat je op dit moment de kans dat je ontslag krijgt?

Veertig procent.

De taartpunt Mensen hebben de neiging om zichzelf veel verantwoordelijker te voelen voor allerlei situaties dan nodig is. Vaak gebeurt dat omdat ze uit het oog verliezen dat er nog veel meer factoren een rol spelen bij het mislukken of welslagen van bijvoorbeeld een feestje of een bijeenkomst. De taartpunt is een bruikbare methode om mensen te leren rekening te houden met die andere factoren. Hoe meer die in beeld komen, hoe duidelijker het wordt dat je eigen rol niet zo groot is als je dacht. Een voorbeeld van een automatische gedachte die met behulp van de ‘taartpunt’-methode tot reëlere proporties wordt teruggebracht is: ‘Dat etentje wordt weer een mislukking’. Je maakt van de problematische situatie op papier een cirkel. In die cirkel ga je alle factoren zetten die een rol spelen bij het slagen van je feestje. Zoals je een taart in punten verdeelt. Hoe meer invloed een factor heeft, hoe groter de punt. Hoe eerlijker je die taart verdeelt, hoe reëler het beeld zal worden van je eigen verantwoordelijkheid.

88

Karin zit bij de therapeut en ziet, zoals altijd, als een berg op tegen een etentje dat ze binnenkort gaat geven. De therapeut vraagt: –

Hoeveel verantwoordelijkheid draag jij eigenlijk voor het welslagen van dat etentje?

Tachtig procent. –

Dat is niet niks, ik snap dat je daarvan schrikt. Zullen we alle factoren die een rol spelen bij je etentje eens in kaart brengen?

Oké. –

Wanneer is een etentje eigenlijk geslaagd?

Als iedereen het naar zijn zin heeft en het eten lekker is. –

Wie is daar precies verantwoordelijk voor?

–

Jij helemaal alleen?

Ik.

Nou ja, Rob, mijn man, natuurlijk ook. Wij allebei voor de helft voor de gezelligheid, zou je kunnen zeggen. Maar voor het eten ben ik toch wel helemaal verantwoordelijk. –

Hebben de gasten ook nog enige verantwoordelijkheid in het gezellig samenzijn? Of kunnen jullie samen zorgen dat vijftien mensen het naar hun zin hebben?

De gasten zijn natuurlijk ook verantwoordelijk. –

Hoeveel procent krijgen die toebedeeld?

Van de hele avond toch eigenlijk wel vijftig procent. Als zij allemaal hun mond houden, redden wij het samen ook niet. Het is ook hun verantwoordelijkheid. –

Dus op een avond waarop zeventien mensen bij elkaar zijn, zijn twee mensen – Rob en jij – verantwoordelijk voor vijftig procent van de gezelligheid en de andere vijftien voor de andere vijftig procent?

Nou oké dan. Ik vind wel dat wij meer verantwoordelijkheid hebben dan de gasten want het is ons etentje maar laten we zeggen: wij voor dertig procent en zij voor de resterende zeventig procent.

89

–

Over het eten: vind je dat eigenlijk prettig dat je daar helemaal verantwoordelijk voor bent?

Nee, maar Rob kan niet koken. –

Kan hij wel helpen?

Hij zou van tevoren eventueel een hoop dingen kunnen snijden. –

Heb je ook nog een eis wat betreft het ‘haute cuisine’-gehalte van het eten?

Ik vind het wel belangrijk dat er wat bijzonders op tafel komt ja. –

Levert jou dat extra stress op?

Ja, maar als ik een pan macaroni op tafel zet, ben ik ook gespannen omdat ik verwacht dat mensen dan zullen denken: ‘Ben ik híérvoor uitgenodigd?’ –

Is er nog een tussenweg te bedenken tussen haute cuisine waarbij jij je helemaal in de stress gooit en uren in de keuken moet staan en een pan macaroni?

Nou, ja. Misschien kan ik bijvoorbeeld drie verschillende soorten stamppot maken. Dat is ook heel lekker en dan ben ik niet al moe voordat de gasten komen.

De taartpunt komt er uiteindelijk zo uit te zien.

Karin 20% (eten en gezelligheid) Rob 10% (eten en gezelligheid) de gasten 70% (alleen gezelligheid)

Wie is er verantwoordelijk voor het welslagen van de avond?

90

Dat ziet er voor Karin een stuk prettiger uit dan de tachtig procent waar ze zichzelf in eerste instantie mee had opgezadeld. De glijdende gedachteschaal Nog een andere methode om automatische gedachten te ontzenuwen is de glijdende gedachteschaal (ook wel ‘cognitief continuüm’ genoemd). Het betekent zoveel als: kijk nu eens eerlijk naar je eigen functioneren door jezelf op een reële manier met anderen te vergelijken. Bijvoorbeeld: Babette heeft het idee dat ze niet interessant is voor anderen. Ze zit in een bridgeclubje en is ervan overtuigd dat alle andere dames interessanter zijn dan zij. Het is handig om dan eens precies in kaart te brengen waar zij ‘staat’ in vergelijking met de anderen. Haar gedachteschaal zag er zo uit: Interessantheid

0%

Babette

José

Karin

Anne-Marie

Nel

20%

35%

50%

60%

80%

100%

Het voordeel van het maken van deze schaal is, dat je ziet dat het altijd nog slechter kan. Mensen zitten zelden op een nulpunt. Ook wordt duidelijk dat de meeste mensen niet altijd honderd procent interessant, leuk, slim of gezellig zijn. Een ander voordeel is dat mensen gedwongen worden om de wereld niet langer in twee kampen te verdelen. Bijvoorbeeld: zij die interessant en zij die niet interessant zijn. Veel sociaal-angstige mensen hebben de neiging om zichzelf op een bepaalde manier te bekijken (en meestal deugt daar niet zoveel van) en alle andere mensen op één hoop te gooien. Ze zijn zó met zichzelf bezig

91

dat ze niet meer zien dat ook bij andere mensen nuances zijn aan te brengen. Er zijn namelijk veel meer mensen met sociale problemen. Als je jezelf dwingt om de mensen die je kent in kaart te brengen wat betreft de door jou begeerde vaardigheden, dan komt er ineens een veel genuanceerder beeld te voorschijn. Dat maakt de verschillen tussen jezelf en de anderen minder groot. Je krijgt een veel reëler beeld van de werkelijkheid. Deze techniek kan goed gecombineerd worden met de onderstaande methode. Gedetailleerde beoordeling Wat is dat eigenlijk: interessant, leuk, slim of gezellig? Het zijn vage termen waar iedereen iets anders onder verstaat. Bovendien zijn het vaak verzamelbegrippen. Er valt van alles onder. Door je beoordeling in meerdere punten op te delen, maak je het concreet waardoor je het makkelijker aan kunt pakken. (Deze methode wordt ook wel de meerassige beoordeling genoemd.) Een voorbeeld: na het in kaart brengen van de diverse bridgedames kunnen we het fenomeen ‘interessant’ nader bekijken. Wat verstaat Babette precies onder interessant? Wat moet je doen of laten om door haar interessant gevonden te worden? En wat moet zij zelf dus doen om in haar eigen ogen en in die van anderen interessant te zijn? Je moet volgens Babette in ieder geval: 1

Enthousiast over iets kunnen praten;

2

‘Interessante’ dingen doen zoals: goede boeken lezen, mooie tentoonstellingen bezichtigen of verre reizen maken.

En omgekeerd ben je in haar ogen niet interessant wanneer je stil in een hoekje zit zonder je mond open te doen.

92

Nu worden alle vrouwen van de bridgeclub volgens deze methode nogmaals langs de interessantheidslijn gelegd om te kijken of ze inderdaad aan de criteria voldoen. En dat is inderdaad het geval. Dan wordt er gekeken wie van de vrouwen een interessantheidsniveau heeft, dat Babette ook graag zou willen hebben. Nel valt af want die zit de helft van het jaar in de Sahara om daar de nomaden te onderzoeken. Zo interessant hoeft het ook weer niet. Het niveau van Anne-Marie lijkt Babette plezierig en haalbaar. Wat zou ze daarvoor moeten doen? Interessante dingen gaan ondernemen. En dat blijkt ze al te doen. Blijft alleen nog over: enthousiast erover praten. Dat doet ze eigenlijk nooit. Waarom niet? Dat is ze niet gewend. Zou ze dat wel willen leren? Heel graag. Daar wordt een trainingsschema voor opgesteld. Als eerste stap wordt gekozen een etentje met twee bevriende echtparen bij haar thuis. Ze heeft zojuist een boek gelezen dat ze heel erg mooi vindt en ze zou van tevoren een klein verhaaltje over dit boek voorbereiden. Over wat ze er zo mooi aan vindt en waarom. Het hoeft maar vijf minuten te duren. Deze oefening wordt in de therapie daarna uitgebreid besproken. Wat is er goed gegaan en wat niet? Wat zou ze de volgende keer anders willen doen en wat is goed bevallen? Hoe kan ze het beste feedback vragen over hoe het is gegaan en aan wie? Deze vaardigheid wordt steeds vaker geoefend en uitgebreid totdat de vaardigheid ‘ergens enthousiast over kunnen vertellen’ ook binnen Babettes bereik is komen te liggen. Het belangrijkste leerpunt van deze methode is dat je angsten en wensen omtrent je eigen functioneren alleen kunt aanpakken als je ze zo concreet mogelijk maakt. Een deel van de angsten is reëel (je kunt niet altijd door iedereen leuk, knap en interessant gevonden worden) en je kunt leren hoe je daar het beste mee kunt omgaan. Een deel van je wensen zijn irreëel en daar zul je je bij neer moeten leggen (zo interes-

93

sant als een ruimtevaarder zul je niet snel worden en zo slim als Einstein ook niet). Maar een deel van je angsten is irreëel en dat kun je aanpakken. En een deel van je wensen is haalbaar, maar dan moet je daar wel iets voor doen! Je wordt niet vanzelf interessant of slim. Andere mensen komt dat ook niet aangevlogen. Dat lijkt alleen maar zo. Hulplijstje met veel voorkomende denkfouten Niet iedereen is meteen even handig in het opsporen van zijn eigen automatische gedachten. Vooral in het begin kost het grote moeite om erachter te komen waar de schoen wringt. Heb je ze eenmaal te pakken dan volgt stap twee: het opsporen van je gedachtefouten. Deze stap is minstens zo moeilijk als de eerste. Als je al je hele leven een aantal blinde vlekken hebt, dan zie je die niet één, twee, drie. Als hulpmiddel bij het ontdekken van je eigen gedachtefouten of gedachtevalkuilen is er een heel bruikbare samenvatting gemaakt van veel voorkomende gedachtefouten. Dit overzicht wordt in de therapiepraktijk veel gebruikt. 1

Zwart-witdenken: situaties/gebeurtenissen in absolute ‘alles of niets’-categorieën indelen.

2

Etiket plakken: jezelf gelijkstellen met fouten of eigenschappen. In plaats van te zeggen: ‘Ik maakte een fout’ zeg je tegen jezelf: ‘Ik ben een mislukkeling’.

3

Overdrijven: één negatieve gebeurtenis zien als een zich herhalend patroon van mislukking. Bijvoorbeeld denken: ‘Ik word altijd afgewezen’ of ‘Het lukt me nooit’.

4

Mentaal filteren: de neiging hebben neutrale of positieve ervaringen om te zetten in negatieve ervaringen en je hiermee constant bezighouden. ‘Dat dat leuke meisje zo lang met me heeft gepraat, komt vast omdat ze niemand anders kon vinden die ze kende?

94

5

Gedachten lezen: invullen wat mensen van je denken: ‘hij zal me wel stom vinden’.

6

Toekomst voorspellen: als een waarzegger willekeurig voorspellen dat iets slecht zal aflopen.

7

Emotioneel redeneren: je gedachten baseren op hoe je je voelt: ‘Ik voel me minderwaardig, dus ben ik dat ook.’ ‘Ik voel dat ik geen zin in iets heb, dus daarom begin ik er niet aan.’

8

‘Zou moeten’- denken: jezelf bekritiseren met geboden, verplichtingen, dreigementen, of andere strenge eisen. Woorden als ‘moeten’ of ‘zou moeten’ worden veel gebruikt. ‘Als ik iets doe, moet het wel nuttig zijn.’

9

Zelfverwijt: uitsluitend jezelf verwijten maken over iets waar je geheel niet, of slechts gedeeltelijk verantwoordelijk voor bent (Sterk & Swaen, 2000).

Alternatieve (rationele) gedachten formuleren en toetsen aan de werkelijkheid Alternatieve gedachten formuleren is makkelijk. Als je eenmaal de automatische gedachten hebt opgespoord en uitgedaagd, dan is het formuleren van een realistischer alternatief niet zo’n probleem meer. De moeilijkheid zit hem in het bedenken van een alternatieve gedachte waarin je kunt geloven. Een veel gehoord bezwaar van cliënten bij dit onderdeel van de therapie is dat ze de nieuwe gedachten wel kunnen bedenken, maar dat ze nog niet ‘echt aanvoelen’. In een aantal gevallen is het gedragsexperiment een goede methode om je geloof in de alternatieve gedachte te vergroten. Bij het onderstaande voorbeeld is iemand ervan overtuigd dat collega’s hem stom vinden omdat hij altijd zijn mond houdt tijdens vergaderingen. Een alternatieve gedachte zou zijn: ‘Ik weet helemaal niet of dat waar is, misschien denken ze wel iets heel anders.’ Dat is een alternatieve gedachte die je aan de werkelijk-

95

heid kunt toetsen. Je kunt aan één of een aantal collega’s vragen of het ze wel eens opvalt dat je weinig zegt en of ze dat storend vinden. En als je bijvoorbeeld bang bent dat iedereen je ziet blozen en daar van alles over denkt, dan kun je eens navragen of dat wel zo is. Als je bang bent dat je afgewezen zult worden als je iemand mee uit vraagt, dan kun je er maar op één manier achterkomen of dat ook zo is. Vraag het na. Meestal zul je bevestigd krijgen dat je alternatieve gedachte klopt. Daarnaast is het belangrijk om een alternatieve gedachte in je eigen woorden te formuleren. Niet iedereen zal zich kunnen vinden in: ‘Yés, ik kan de hele wereld aan.’ De een voelt zich thuis bij: ‘Met een havodiploma kun je toch niet echt stom zijn’, de ander bij: ‘Het feit dat ik hier al twintig jaar werk, betekent waarschijnlijk toch dat ik het zo slecht nog niet doe’. Ten tweede kan het zeker in het begin van een therapie geen kwaad om zelfs wat overdreven positieve gedachten voor jezelf te verzinnen. Overdrijf maar eens een poosje het positieve. Dat is goed voor het evenwicht. Ten derde moet je ook wat betreft het geloven in alternatieve gedachten realistische verwachtingen hebben. Als je al dertig jaar denkt dat je geen knip voor je neus waard bent, dan duurt het even voor je kunt geloven dat het misschien iets anders ligt. Je kunt die oude overtuiging zien als een ingesleten pad, een route die je gewend bent te lopen. Als je een andere route gaat bewandelen, duurt het een hele poos voor die nieuwe route net zo vertrouwd is geworden als de oude. Gun jezelf die tijd. Bij sommige automatische gedachten is het vinden van een alternatief geen oplossing voor het probleem. Als je bijvoorbeeld heel angstig wordt van de gedachte dat je niet op de hoogte bent van de nieuwste ontwikkelingen op je werk en het is inderdaad belangrijk dat je die

96

kennis hebt, dan is het logisch dat je op zoek gaat naar mogelijkheden om je kennis bij te spijkeren. Dat levert meer op dan dat je jezelf ervan probeert te overtuigen dat enthousiasme alleen ook veel waard is.

Tweekolommentechniek toepassen Een bekende en vrij eenvoudige manier om automatische gedachten op te sporen, gedachtefouten te traceren en alternatieve gedachten te formuleren, is de zogenaamde tweekolommentechniek. Belangrijk is dat je een concrete situatie neemt waarin je stemming ineens verslechterde. Zolang het probleem in algemene termen wordt besproken, lukt het namelijk niet om de automatische gedachten te ‘vangen’. Daarna ga je de gedachten die het vervelende gevoel veroorzaakt hebben of in ieder geval groter hebben gemaakt in kaart brengen. Want sommige situaties zijn natuurlijk van zichzelf al echt lastig, maar vaak maak je er in gedachten nog iets ergers van. Een voorbeeld vind je op de volgende pagina. Merk je aan het eind van de gedachte-inventarisatie dat je geen gedachten in de linkerkolom hebt staan die het vervelende gevoel kunnen verklaren, dan ontbreken er een paar gedachten of één heel belangrijke gedachte. Relatief onschuldige gedachten als: ‘Ze doet het weer’ of: ‘Dat overkomt mij nou nooit’ kunnen nooit een dramatische verslechtering van het gevoel bewerkstelligen. Meestal komt daar dan nog een gedachte achteraan. Bij ‘Dat overkomt mij nou nooit’ kan dat bijvoorbeeld zijn: ‘Ik trek ook altijd aan het kortste eind, het wordt nooit wat met mij, mijn hele leven is een puinhoop.’ Die gedachten zijn emotioneel wel beladen genoeg om een eventueel verdrietig of somber gevoel te verklaren.

97

Ik zit in een vergadering en ben, als gewoonlijk, erg zwijgzaam automatische gedachten en denkfouten

reële (en minder negatieve) gedachten

1

1

2

Ik heb de minste inbreng van iedereen, ik stel

Het klopt dat ik weinig zeg. Daar kan ik gelukkig

niks voor hier. (Mentaal filteren, overdrijven: dat

iets aan doen, dat ga ik vanaf nu trainen. Maar

je weinig zegt is niet synoniem met weinig

ook zonder veel te zeggen, kan ik inbreng heb-

inbreng hebben, het is niet onbelangrijk dat jij

ben. Ik ben heel betrokken en enthousiast en

notuleert bijvoorbeeld, dus je hebt wel degelijk

luister naar anderen. Dat is ook wat waard. Als

een inbreng alleen op een ander vlak.)

iedereen alleen maar praat, wordt het ook niks.

Ze zullen me wel heel stom vinden. (Gedachten

2

Als ik echt wil weten of het waar is dat ‘ze’ me

lezen, etiket plakken, emotioneel redeneren: je

stom vinden omdat ik stil ben, kan ik daar maar

weet niet wat de anderen van je vinden; daarbij

op één manier achterkomen. Ik ga het vragen

is stil zijn in een vergadering nog iets anders

aan een collega die ik vertrouw.

dan dat je stom bent en als laatste is het feit dat jij je stom voelt nog geen reden om aan te nemen dat je het ook echt bent.) 3

Ik vind mezelf in ieder geval wel heel stom.

3

Ik kan in plaats van mezelf verwijten te maken

(Zelfverwijt: jezelf de schuld geven van iets waar

ook een beetje medelijden met mezelf hebben.

je niet zo heel veel aan kunt doen, je houdt niet

Ik heb niet om die sociale fobie gevraagd. Ik ben

met opzet je mond, je hebt een sociale fobie.)

niet stom, ik ben alleen vaak te panisch om mijn mond open te doen.

4

Als dit zo doorgaat is deze baan mijn eindsta-

4

Er is geen enkele reden om aan te nemen dat

tion. (Toekomst voorspellen: je weet niet wat je

mijn baas vindt dat ik maar mondjesmaat vol-

baas van je vindt en met je van plan is, boven-

doe. Hij heeft me nooit enige aanleiding gegeven

dien heb je daar zelf ook nog iets over te zeg-

om dat te denken. Ik ga vanaf nu oefenen hoe ik

gen en tot slot is het feit dat je nu in therapie

in vergaderingen gemakkelijker mijn zegje kan

bent, een aardige garantie dat het zo niet hoeft

doen. Dat is moeilijk maar niet onmogelijk en ik

te lopen.)

heb goede hulp. Als ik dat eenmaal onder de knie heb, zal ik eens kijken of ik in deze baan wil blijven of hogerop wil en of ik verder carrière wil maken bij dit bedrijf of ergens anders.

gevoel: somber en verdrietig.

98

gevoel: beetje zelfmedelijden en strijdlustig.

In de cognitieve therapie worden meerdere malen de moeilijke situaties op deze manier besproken. En uiteindelijk komt er uit al die ‘twee kolommen’ een rode draad te voorschijn. Je vindt om te beginnen altijd dat je een aantal gedachtefouten steeds opnieuw maakt. Dat zijn jouw persoonlijke gedachtefouten. Dat zijn meteen ook de gedachtefouten waar je in de toekomst alert op moet zijn. Zodra je je rot gaat voelen in een situatie, hoef je dan niet meer lang en breed na te denken over wat er aan de hand is. Je kunt meteen in gedachten het lijstje met je eigen gedachtefouten erbij halen en kijken welke je herkent. Meteen daarna kun je ze weerspreken of bijstellen. Uiteindelijk kan dit proces zo snel gaan dat je die gedachtefouten niet meer maakt. Je eigen ingesleten gedachtepatronen zijn vervangen door andere die reëler zijn en je minder last bezorgen.

Onderliggende schema’s opzoeken De ‘rode draad’ voert tevens naar iemands onderliggende schema’s. Bij de cognitieve therapie is het niet altijd nodig of mogelijk om die onderliggende schema’s op te sporen en te bewerken, maar het kan veel opleveren. Een voorbeeld: een therapeut kan iemand met bloosangst een heel eind van zijn bloosangst afhelpen door keer op keer ter discussie te stellen of het nou wel waar is dat iedereen ziet dat hij rood wordt en door te benadrukken dat ook andere mensen blozen. Hij kan hem ook leren om zijn aandacht ergens anders op te richten waardoor hij nog minder bloost. Maar de therapeut komt nog verder als hij op een gegeven moment boven tafel krijgt dat voor de cliënt blozen gelijkstaat met het laten zien van emoties en dat de cliënt van mening is dat iedereen die zijn emoties laat zien een zwakkeling is (onderliggend schema). Die schema’s kunnen heel onbewust gevormd zijn vanuit zijn opvoeding. Of de cliënt heeft ze zelf ontwikkeld op grond van zijn ervaringen. Rationeel kan de cliënt er bovendien heel andere opvattingen

99

op nahouden. ‘Natuurlijk mogen mannen ook emoties tonen!!’ Maar onbewust kan dit een actief schema zijn dat voor een groot deel het bloosprobleem veroorzaakt en in stand houdt. Want als je gelooft dat je een zwakkeling bent als je je gevoel laat zien (en dat gebeurt als je bloost), dan is het wel degelijk héél erg als je rood wordt. Je komt in de therapie een stuk verder en sneller bij het gewenste doel als je ook dit onderliggend schema te pakken krijgt. Niet iedereen is echter in staat tot deze mate van zelfinzicht. En het is zelfs heel goed mogelijk dat veranderde automatische gedachten ‘vanzelf’ dat onderliggende schema veranderen, zonder dat dat expliciet in de therapie ter sprake wordt gebracht. Hoe vind je onderliggende schema’s van jezelf? Bijvoorbeeld door middel van de ‘pijl omlaag’-methode. Mensen hebben allerlei overtuigingen en aannames over zichzelf en de wereld. Dat is heel normaal. Je komt pas in de problemen wanneer je veel negatieve gedachten over jezelf en/of de wereld hebt. Want dat betekent dat je heel veel manieren gaat verzinnen om te zorgen dat pijnlijke kerngedachten over jezelf of anderen niet bewaarheid zullen worden. De verschillende manieren die mensen gebruiken om hun zwakke plekken te ontzien, kunnen tevens gebruikt worden om de kerngedachten op te sporen. Iemand met een sociale fobie die heel hard werkt (manieren/leefregels) kan zichzelf bijvoorbeeld afvragen waarom hij of zij dat eigenlijk doet. Vaak komt daar een ‘als dan’-antwoord op. Als ik heel hard werk dan zal niemand merken dat ik eigenlijk dom ben. Het omgekeerde geldt ook. Als ik niet hard werk dan zal uitkomen dat ik dom ben. Van deze tussenliggende gedachte naar de kerngedachte is het vervolgens nog maar een klein stapje. Het is eenvoudig uit het bovenstaande op te maken dat deze cliënt als kerngedachte heeft: ‘Ik ben dom.’ Een voorbeeld vind je op de volgende pagina.

100

Automatische gedachten:

Ik ben niet geschikt voor mijn werk Dat kan ik toch niet Dat leer ik nooit Anderen zijn hierin veel beter dan ik

Tussenliggende ideeën:

Het is heel erg als je ergens niet goed in bent (overtuiging) Als ik heel erg mijn best doe, dan kan ik het misschien wel (positieve aanname) Als ik niet heel erg mijn best doe, dan kan ik het vast niet (negatieve aanname) Ik moet altijd heel hard werken (leefregel)

Kerngedachte:

Ik ben dom

Therapie in een groep of individueel Cognitieve technieken kun je, zoals gezegd, zelf toepassen of in een therapie aanleren. Kun je dat nu het beste doen in een individuele therapie of in een groepstherapie? In onderzoeken die de effecten van beide therapieën hebben vergeleken, werden geen verschillen aangetroffen. Ofwel: als je cognitieve gedragstherapie krijgt, dan maakt het niet uit of dat individuele therapie is of groepstherapie. Een groep kan voor mensen in eerste instantie bedreigender zijn omdat de angst voor kritische beoordeling in groepen groter is. Maar het heeft als voordeel dat je lastige situaties makkelijker met elkaar kunt oefenen en dat je

101

veel feedback krijgt. Bovendien kun je veel leren van het kijken naar andere mensen die menen dat ze uitermate krukkig overkomen, terwijl jij eigenlijk niks bijzonders aan ze merkt. De gedachte dat datzelfde misschien ook bij jou het geval zou kunnen zijn, ligt dan voor de hand.

Medicamenteuze behandeling De Nederlandse Vereniging van Psychiaters (NVP) heeft voor de behandeling van psychische stoornissen richtlijnen opgesteld. Bij de medicamenteuze behandeling van sociale fobie wordt op dit moment in eerste instantie paroxetine (Seroxat®), fluvoxamine (Fevarin®) of sertraline (Zoloft®) voorgeschreven. Dit zijn middelen die vooral gebruikt werden (en worden) tegen depressie totdat men erachter kwam dat ze ook helpen tegen angsten. Het zijn alle drie zogenaamde Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitors (SSRI’s, in het Nederlands: selectieve serotonineheropnameremmers). SSRI’s zorgen ervoor dat er meer serotonine in de hersenen beschikbaar komt. Serotonine is een zogenaamde neurotransmitter. Dat is een stofje dat zorgt voor informatieoverdracht tussen de hersencellen. Waarschijnlijk is bij mensen die lijden aan depressiviteit of angsten de informatieoverdracht door serotonine op dat moment onvoldoende. Het stimuleren van die informatieoverdracht door medicijnen blijkt dan te helpen. Als de bovenstaande middelen worden voorgeschreven tegen angsten, is over het algemeen een hogere dosering nodig dan als middel tegen depressies. Het duurt bovendien iets langer voordat het werkt. Ook kan de klacht eerst erger worden voordat er verbetering optreedt. Maar na een week of twaalf moet wel duidelijk zijn of het middel aanslaat of niet. Helpen deze middelen niet, of niet voldoende, dan kan er een tweede soort van antidepressiva worden voorgeschreven. De zogenaamde

102

MAO-remmers (Mono Amino Oxidase-remmers). Deze middelen verhogen eveneens de aanwezigheid van neurotransmittors zoals norepinefrine en – ook weer – serotonine. Hun werkingsmechanisme is anders dan van de SSRI’s. Omdat MAO-remmers (bijvoorbeeld: tranylcypromine, Parnate®) vaak meer bijwerkingen geven dan SSRI’s, worden de SSRI’s tegenwoordig als eerste middel voorgeschreven (Kaplan & Sadock, 2000). Onderzoek naar de effectiviteit van andere middelen (waaronder nog andere antidepressiva) is op dit moment gaande. Het gebruik van antidepressiva kan bijwerkingen geven. De meest voorkomende zijn: –

droge mond;

–

gebrek aan eetlust;

–

misselijkheid;

–

braken;

–

buikpijn;

–

diarree of juist verstopping;

–

seksuele problemen (vooral vertraagde zaadlozing bij de man);

–

moeheid of juist onrust;

–

slaperigheid of juist slapeloosheid;

–

nervositeit;

–

trillingen;

–

duizeligheid;

–

transpiratie;

–

hartkloppingen;

–

hoge bloeddruk;

–

hoofdpijn;

–

gezichtsstoornissen (Farmacotherapeutisch Kompas, 2002).

Een indrukwekkend rijtje. Lang niet iedereen heeft echter bijwerkingen en als je ze krijgt, gaan ze vaak na enkele weken weer over.

103

Antidepressiva worden voornamelijk gebruikt bij mensen die bijna dagelijks last hebben van angsten. Aan mensen die incidenteel angsten hebben, bijvoorbeeld alleen tijdens examens of incidentele optredens, worden veelal bètablokkers (bijvoorbeeld propanolol: Inderal®, Propanolol®) of benzodiazepinen (bijvoorbeeld diazepam: Valium®, oxazepam: Seresta®) voorgeschreven. De benzodiazepinen dempen vrij snel de angst. De bètablokkers voorkomen met name de lichamelijke symptomen van de angst, zoals zweten en trillen. De benzodiazepinen hebben een alcoholachtige werking, maar zijn niet geschikt om langere tijd te gebruiken. Ze zijn namelijk verslavend. Deze medicatie moet enkele uren voor het gevreesde evenement worden ingenomen. Ben je erg lang van tevoren al bang, dan kun je er ook eerder mee beginnen. Er wordt geadviseerd om het middel altijd eerst uit te proberen in een situatie die niet zo belangrijk is. Cliënten krijgen veelal medicamenteuze behandeling als ze behalve sociaal-fobisch tevens depressief zijn, of als de sociale fobie heel ernstig is. Iemand die extreem angstig is, kan het te moeilijk vinden om te oefenen. Medicatie kan iemand dan net over de streep helpen. Er zijn echter ook psychotherapeuten die mensen juist niet in behandeling willen nemen als ze medicijnen gebruiken, omdat ze van mening zijn dat mensen dan hun klacht te weinig voelen om er goed aan te kunnen werken. Of dit ook werkelijk zo is, is waarschijnlijk per cliënt verschillend. Het nadeel van medicamenteuze therapie (naast de eventuele bijwerkingen) is dat de angstklachten over het algemeen weer terugkomen als je ermee stopt. Vandaar dat er toch vaak wordt gekozen voor een gecombineerde therapie of voor alleen cognitieve gedragstherapie. De effecten van deze therapie blijven meestal wel bestaan na afloop van de therapie.

104

Het volgende citaat gaat over een cliënt die zijn hele leven last heeft gehad van een sociale fobie. Hij voltooide de ene studie na de andere om maar niet aan het werk te hoeven. Studeren was veilig. Hij zocht pas hulp toen hij een vriendin kreeg, kinderen wilde en dus een baan nodig had. En dat was een onoverkomelijke hindernis. Leraar, juridisch adviseur, chauffeur, in elke baan werd hij ingehaald door zijn angst. Uiteindelijk kwam hij terecht op een speciale angstafdeling van een ziekenhuis waar hij ook een antidepressivum kreeg. Willem slikt de pillen nu twee jaar. De fobie is grotendeels weg. Hij werkt zelfs al drie jaar bij hetzelfde bedrijf, sinds kort als projectleider. ‘Ik redeneer nu zo: ik doe mijn best en als het mislukt is het jammer. Dat kon ik vroeger alleen maar bedenken, niet daadwerkelijk voelen. Ik ken de gevaren maar kan ze relativeren.’ Hij probeert van de pillen af te komen zodra zijn leven in rustiger vaarwater is terechtgekomen. Na de verhuizing, en als zijn zoon wat ouder is. Maar hij blijft alert: ‘Ik kan me indenken dat het terugkomt. Die fobie past bij me. Ik heb het zó lang gehad’ (personeelsblad SCAN van het UMC Utrecht, oktober 1998).

Combinatie van therapieën Op dit moment krijgen mensen al met regelmaat gecombineerde behandelingen, bestaand uit ‘pillen en praten’. Er wordt bijna altijd eerst met medicijnen begonnen als iemand, zoals hierboven al werd opgemerkt, behalve sociaal-fobisch ook depressief is. Zeker als de depressie ‘voorop’ staat (meer last veroorzaakt) zal eerst de depressie behandeld worden en pas als de scherpe kantjes daarvan afgesleten zijn, zal de gesprekstherapie van start gaan. Voordeel van sommige antidepressiva is dat ze tegelijkertijd de angst verminderen. Maar ook bij ernstige angstklachten zonder depressie is een behandeling met antidepressiva werkzaam.

105

lichamelijke aandoening?

ja

behandel lichamelijke aandoening optimaal: (interventies uit) cognitieve gedragstherapie of

nee

sociale-vaardigheidstraining

afhankelijkheid van alcohol?

ja

behandel afhankelijkheid van alcohol

nee

depressieve klachten?

ja

overweeg antidepressiva, bijv. SSRI’s paroxetine, sertraline of

nee

gebrek aan sociale vaardig-

fluvoxamine ja

heden?

integreer sociale-vaardigheidstraining

nee

(cognitieve) gedragstherapie of

medicatie

zie beslisboom medicatie *

medicatie? (C)GT

groep of individueel?

onbevredigend behandelverloop?

ja

overweeg (evt. toevoeging van) medicatie

(Naar: Van Balkom e.a., 2000, pag. 75.) * De beslisboom voor de medicatie voert te ver voor dit boek. Deze is te vinden in: Van Balkom e.a. (2000), Behandelingsstrategieën bij angststoornissen (pag. 94). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.

106

De combinatie van gedragstherapie en cognitieve therapie is eveneens al helemaal ingeburgerd in de dagelijkse praktijk. In hoeverre deze combinatie betere resultaten oplevert dan alleen gedragstherapie of alleen medicatie, moet echter nog onderzocht worden.

Wie doet wat en wanneer? Zoals uit het bovenstaande duidelijk wordt, zijn er legio behandelmogelijkheden voor mensen met een sociale fobie. Wanneer moet nu welke therapie ingezet worden? Om behandelaren hierbij een handje te helpen zijn daarvoor overzichten (beslisbomen) gemaakt. Ook voor cliënten is het handig om die te kennen omdat je dan kunt kijken welke therapie in jouw specifieke situatie het meest voor de hand ligt. Hier kun je dan om vragen als je hulp zoekt. Tot slot: er zijn gelukkig voldoende behandelmogelijkheden voor sociale fobie. Sommige mensen kunnen zichzelf op weg helpen met de hier beschreven technieken. Anderen zullen hierbij de steun van een therapeut nodig hebben. In beide gevallen geldt: hoe meer je van de stoornis en de behandelmogelijkheden weet, hoe meer grip je erop zult krijgen.

Samenvatting Er zijn drie behandelmogelijkheden voor sociale fobie: gedragstherapeutische technieken, cognitieve technieken en medicatie. De eerste twee kun je zelf of samen met een therapeut toepassen, de derde alleen onder begeleiding van een (huis)arts of psychiater. Onder gedragstherapeutische technieken vallen de ontspanningsoefeningen en het oefenen van de moeilijke situaties. Taakconcentratie

107

helpt je op iets anders te richten dan op jezelf. Dit kan op zichzelf al voldoende zijn om de klachten te laten afnemen. De sociale-vaardigheidstraining wordt soms als een vorm van gedragstherapie beschouwd en soms als een aparte methode gezien. Het is een goede manier om ontbrekende sociale vaardigheden aan te leren. De cognitieve technieken zijn nog talrijker. Allereerst is daar het opsporen, registreren en uitdagen van automatische gedachten. Vervolgens worden voor automatische gedachten alternatieven bedacht die minder problemen opleveren. Voor het opsporen en registreren zijn verschillende handige formulieren in omloop. Voor het uitdagen van automatische gedachten bestaan meerdere technieken: 1

kritische vragen;

2

kansberekening;

3

taartpunt;

4

glijdende gedachteschaal;

5

gedetailleerde beoordeling.

Het kan van belang zijn om behalve je automatische gedachten tevens de onderliggende schema’s op te sporen. Hiermee wordt bedoeld: de opvattingen die je over jezelf en de wereld hebt, waardoor je die automatische gedachten krijgt. Het is niet bij iedereen mogelijk of noodzakelijk, maar het kan veel opleveren. Bij het formuleren van goede en bruikbare alternatieve gedachten is enig realisme op zijn plaats. Niet alle gedachten zijn irreëel en niet alle nieuwe gedachten worden meteen ‘geloofd’. De tweekolommentechniek is een goede methode om alle bovenstaande stappen in praktijk te brengen. De medicamenteuze behandeling bestaat uit het gebruik van antidepressiva. Die blijken namelijk ook te helpen bij de sociale fobie. Daarnaast worden ook wel bètablokkers of benzodiazepinen voorge-

108

schreven. Veelal wordt de medicamenteuze behandeling gecombineerd met de (cognitieve) gedragstherapie omdat de klachten terugkomen als de medicatie wordt gestaakt. Bij de (cognitieve) gedragstherapie is de verbetering van blijvender aard.

109

6 Welke behandelingen bestaan er voor kinderen? Wat je als ouder zelf kunt doen Wanneer is je kind nu extreem verlegen en wanneer heeft het een sociale fobie? Net als bij volwassenen moet er sprake zijn van een duidelijke en aanhoudende angst voor situaties waarin het iets moet doen in het bijzijn van anderen. Deze angst moet niet alleen in het bijzijn van volwassenen voorkomen, maar ook bij leeftijdgenoten. De angst moet al enige tijd bestaan en kan zich manifesteren in zich terugtrekken, huilen of woedeaanvallen krijgen. Sommige kinderen voldoen niet aan die criteria maar zijn toch wel zo verlegen dat ze er hinder van ondervinden. Het is als ouder niet raadzaam om af te wachten of het vanzelf overgaat. Behalve dat je kind er enkele vervelende jaren door kan hebben, loop je bovendien het risico dat de verlegenheid in de loop van de tijd steeds erger wordt. Wat je als ouder voor je erg verlegen dan wel sociaal-fobisch kind kunt doen, is alert zijn en in actie komen. Merk je dat je kind erg stil wordt of opvallend vaak buikpijn heeft als er net een uitvoering van de muziekschool is, ga dan eens praten. Vraag precies na wat eraan scheelt, wat de gevreesde situaties zijn. Welke angstgedachten hem of haar parten spelen. Of hij of zij zelf al heeft geprobeerd er iets aan te doen en wat. Of dat heeft geholpen. Is er duidelijk sprake van lijdensdruk en ondervindt je kind hinder van de angsten, zorg dan dat je een

111

soort expert wordt op het terrein van de sociale fobie. Lees er veel over, schakel zo nodig professionele hulp in en steun je kind op een goede manier. Dat betekent dat je het niet goed moet vinden dat je kind thuis blijft als hij een spreekbeurt moet houden, maar het betekent ook niet dat je hem dwingt tot alles wat hij eng vindt. Bouw het vermijdingsgedrag in gezamenlijk overleg af en het gewenste gedrag op. Maak hier goede afspraken over (al of niet in overleg met de therapeut). Wat mag nu nog wel vermeden worden en wat niet meer? Wat zou je kind in de toekomst graag willen wat hij nu niet durft en hoe kan dat het best bereikt worden? Maak hiervoor een stappenplan met heel kleine stapjes. De stapjes kunnen beter te klein dan te groot zijn. Overwinningen werken beter dan teleurstellingen (hoewel ook die er gewoon bij horen, dat zijn ‘leerpunten’).

Voorbeeld van een stappenplan bij een sociaal angstig kind dat in de klas niks durft te zeggen. Stap 1:

een vraag stellen in de klas.

Stap 2:

je mening geven in de klas (een mening die niet afwijkt van wat de anderen ook vinden).

Stap 3:

je mening geven in de klas (ook als die wat afwijkt van wat de meerderheid vindt).

Stap 4:

samen met iemand anders een spreekbeurt houden in de klas.

Stap 5:

112

alleen een spreekbeurt houden in de klas.

Een kind heeft een stap onder de knie als het zonder al te veel spanning of angst lukt om de bewuste activiteit uit te voeren. Pas dan kan het kind doorgaan met de volgende stap. Blijkt een stap – ook als het goed is voorbereid – na herhaalde malen oefenen toch nog veel angst op te leveren, dan is de stap eenvoudigweg te groot geweest. Dan moet er een tussenstap worden gecreëerd. Als ‘een vraag stellen in de klas’ te moeilijk blijkt te zijn, dan kun je bijvoorbeeld als tussenstap inlassen dat er een aantal keren vragen worden gesteld aan de leraar nadat de les is afgelopen. Spelen de problemen van je kind vooral op school, dan is het uiteraard heel verstandig om de leerkracht in te schakelen. Het scheelt al een stuk als je kind niet meer krampachtig de schijn hoeft op te houden dat er met hem helemaal niks aan de hand is. En bovendien is het veel eenvoudiger om samen met de leerkracht een soort oefenprogramma op te stellen. Bovendien kan je kind (als het een goede school is) rekenen op steun en begeleiding, het loopt minder risico dat de leerkracht net de foute dingen zegt en de leerkracht zal er ook alert op zijn dat er uit de klas niet al te veel negatieve kritiek komt. Een extra bondgenoot op de goede plek, zou je kunnen zeggen.

Sociale-vaardigheidstraining Sociale-vaardigheidstraining bij kinderen gaat in grote lijnen net zoals bij volwassenen. Ook kinderen moeten het gedrag dat niet goed gaat oefenen. Stukje bij beetje kunnen ze hun angst overwinnen, te beginnen in de veilige groep met nog meer kinderen die ook niet van die helden zijn op het sociale vlak. Veel van deze trainingen maken gebruik van dierenvoorbeelden. In hoofdstuk 2 werd al genoemd dat onderdanig of afwachtend gedrag juist overheersend gedrag of pesterijen uitlokt. Gedrag dat bijvoorbeeld wolven vertonen die onder aan

113

de pikorde staan. Staart tussen de benen, achterlijf naar beneden. Sociaal-fobische kinderen wordt tijdens de training geleerd om een ‘goede’ lichaamshouding aan te nemen. Rechtop staan, iemand aankijken als je iets zegt, duidelijk spreken. Verder leren ze om anderen te zien als gelijkwaardig en welwillend. ‘Als je een spreekbeurt moet houden, denk je dan dat iedereen je voor aap wil zien staan? Of denk je dat ze het al knap vinden dat je een mooi verhaal hebt voorbereid?’ Er worden ook dierenvoorbeelden gebruikt om de kinderen duidelijk te maken welke consequenties verschillende gedragingen hebben. Ze leren bijvoorbeeld aan een groepje te vragen of ze mee mogen spelen. Krijgen ze ‘nee’ te horen, dan leren ze op verschillende manieren te reageren op die afwijzing: trots als een pauw, boos als een leeuw, bang als een schildpad. Een pauw zegt, rechtopstaand en vriendelijk maar beslist: ‘Jammer, dan niet!’ Of: ‘Jammer, wanneer kan ik dan wel meespelen?’ Een leeuw wordt heel erg boos en loopt stampvoetend en vloekend weg. Een schildpad kruipt meteen in zijn schulp, vraagt niet verder en druipt af. Zulke voorbeelden maken heel duidelijk wat de functie en de invloed is van verschillende lichaamshoudingen en bijbehorende verbale reacties. Samenvattend: als ouder kun je veel doen om te voorkomen dat je verlegen kind een sociaal-fobisch kind wordt.

114

7 Hoe kan ik de draad weer oppakken?

Zal ik mijn oude leven weer op kunnen pakken? Mensen die heel lang sociaal-fobisch zijn geweest en die fobie met succes bestreden hebben, zullen na een geslaagde (zelf)therapie ineens onvermoede mogelijkheden voor zich zien. Uiteraard heeft iedereen zo zijn grenzen en een sociaal-fobische medewerker van de plantsoenendienst zal niet ineens filosofie gaan studeren. Maar hij zal misschien wel voor het eerst een weerwoord hebben tegen een collega die altijd een grote mond heeft. En een filosoof zal na de (zelf)therapie misschien een baan als docent maatschappijleer aannemen in plaats van tot in lengte van dagen als barkeeper de kost te moeten verdienen. Wanneer de (zelf)therapie slaagt, durf je – misschien wel voor het eerst – van je eigen talenten gebruik te maken. Soms zie je dat mensen in eerste instantie doorslaan. Ze zijn zo blij met hun pas verworven assertiviteit dat ze die te pas en te onpas tentoonspreiden. Ik merkte dat ik op een gegeven moment bijna stond te hopen dat er iemand voor zou kruipen bij de bakker. Kon ik weer eens lekker laten merken dat ik heus niet te bang was om daar mijn mond over open te doen. Toen mijn man bij zo’n gelegenheid met het schaamrood op de kaken ‘alvast naar buiten liep’, merkte ik ineens dat die assertiviteit voor anderen niet altijd even leuk is. Toch was die periode nuttig. Eerst

115

heb ik moeten leren dat ik het kon en daarna moest ik nog even leren in welke situatie dat gedrag gewenst is. Net als bij kinderen eigenlijk. Die hebben ook een periode dat ze overal ‘nee’ op zeggen. Dat heb je blijkbaar nodig. Pas als je daar een tijdje mee geëxperimenteerd hebt, weet je hoe het moet.

Bij mensen die pas later in het leven een sociale fobie hebben gekregen, is er na de therapie niet zozeer sprake van nieuw gedrag, maar van terugkeer naar oud gedrag. Bijvoorbeeld mensen die pas angsten kregen naarmate ze hoger stegen op de maatschappelijke ladder. Net als vroeger durven ze na een therapie weer te zeggen wat ze van iets vinden, ook al gaat het tegen de mening van hun direct leidinggevende in. Weliswaar spreken ze nu de directeur tegen in plaats van de afdelingschef, maar het is oud en bekend gedrag, maar dan toegepast in nieuwe situaties en bij nieuwe mensen. De therapie heeft als het ware het dreigende karakter van die nieuwe mensen en situaties ontzenuwd, waardoor het oude gedrag weer vrijkomt.

Wat moet ik veranderen in privé- en werksfeer om de kans op terugval te verminderen? Als je van je sociale fobie verlost bent, door eigen inspanningen of door een officiële therapie, kun je niet de rest van je leven achterover leunen. Je hebt namelijk altijd kans op terugval. Heb je ooit een sociale fobie gehad, dan blijft dat een zwakke plek en net als bij lichamelijk zwakke plekken raak je die nooit meer helemaal kwijt. Heb je bijvoorbeeld snel geprikkelde darmen, een gevoelige maag, of snel hoofdpijn, dan zijn dat de plekken die opspelen zodra het niet goed met je gaat. In tijden van stress, bijvoorbeeld. Je moet jezelf dan extra in acht nemen. Niet te vet eten, niet te veel koffie drinken en genoeg slapen.

116

Bij psychische klachten is dat niet anders. Heb je ooit een sociale fobie overwonnen dan blijft dat toch een gevoelig punt. Dat wil gelukkig niet zeggen dat je automatisch helemaal terugvalt zodra er iets tegenzit. Het betekent alleen dat je op dat punt weer gevoeliger wordt als je te veel tegelijk voor je kiezen krijgt. Ik had eigenlijk al jaren geen last meer van mijn sociale fobie. Maar ik had dan ook de nodige moeite gedaan om er vanaf te komen. Ik voelde me zo sterk dat ik me niet kon voorstellen dat ik van allerlei voorheen gevreesde situaties nog ondersteboven zou kunnen raken. Vergissing: binnen een half jaar verhuisde ik naar een dorp waar het woord ‘kakkineus’ ooit uitgevonden moet zijn en ik kreeg een baan bij mensen waar het zelfvertrouwen, in mijn ogen, vanaf droop. Dat bleek te veel van het goede. Na twee maanden was ik weer helemaal terug bij af. Ik was chronisch onzeker, kon niet meer slapen, kreeg concentratieproblemen en uiteindelijk werd ik ook nog depressief. Toen ben ik in therapie gegaan bij een cognitief gedragstherapeut en die heeft het laatste restje van mijn sociale fobie, het meest hardnekkige deel dus, succesvol behandeld. Nu voel ik nog steeds in de gevreesde situaties de oude angst, maar het hindert me veel minder. Ik heb geleerd om me er niet meer door te laten beïnvloeden. Daardoor wordt het nooit meer zo erg als het toen was.

Je kunt gelukkig zelf het nodige doen en laten om te zorgen dat het goed met je blijft gaan.

Alert blijven Het is belangrijk dat je, net als bij lichamelijke ziekten, alert blijft. Sta regelmatig, liefst elke dag, even stil bij hoe je je voelt. Zijn er vervelende dingen gebeurd? Had je dingen anders willen doen? Hoe kun je in de toekomst voorkomen dat het weer gebeurt? Hoe kun je ervoor zor-

117

gen dat je de volgende keer wel dat doet, wat je eigenlijk had willen doen? Niet alleen verwerk je op deze manier wat er in je leven zoal gebeurt, maar je vergroot tevens de kans dat je van je fouten leert.

Rust en ontspanning Iedereen heeft het tegenwoordig druk. In vergelijking met vroeger doen we veel minder vaak ‘niks’. Er wordt gewerkt, gesport, televisie gekeken, met vrienden opgetrokken, voor de kinderen gezorgd en cursus gevolgd. Reuze leuk en nuttig allemaal. Maar je hersenen en je lichaam moeten ook af en toe eens bijkomen. Als de enige tijd van de dag waarop je niks om handen hebt de nacht is, dan doe je iets niet goed. En als je pas dan de hele dag gaat herkauwen (en uit onderzoek blijkt dat iedereen dat nodig heeft), dan gaat dat ten koste van je slaap. Dat herkauwen gebeurt namelijk altijd. Als je er zelf geen tijd voor inruimt, dan pakken je ‘hersenen’ die tijd gewoon zelf en dan meestal op momenten dat het jou helemaal niet uitkomt. Bijvoorbeeld om één uur ’s nachts als je uitgeput in bed rolt en alleen nog maar wilt slapen. Of het gebeurt in je slaap en dan ben je minder uitgerust ’s ochtends dan je had willen zijn. Of het gebeurt pas de volgende dag, terwijl je iets heel anders aan het doen bent. Of het gebeurt heel lang niet. Dan hopen al die onverwerkte ervaringen zich op totdat er een soort uitbarsting volgt. Je kunt buikpijn krijgen, rugklachten of een depressie of een terugkeer van je sociaal-fobische klachten. Nu is het geen ramp als het af en toe zo loopt. Van enkele weken een hectisch leven leiden, zul je geen angsten of andere klachten krijgen. Maar als je maand in maand uit, jaar in jaar uit zo leeft, gaat het onherroepelijk fout. Je pleegt roofbouw op jezelf, de rek gaat eruit, je kunt tegenslagen niet meer incasseren en vroeg of laat krijg je de rekening gepresenteerd.

118

Let ook op jezelf als je bezig bent. Of je nu zit, staat, of loopt: controleer regelmatig of je ontspannen bent en een rustige ademhaling hebt. Daardoor kun je jezelf corrigeren als het nodig is en voorkom je dat je je uren achter elkaar in een soort kramptoestand bevindt. Een ontspannen houding biedt een goede bescherming tegen angsten.

De moeilijke situaties blijven opzoeken Iedereen kent de problemen bij het opbouwen van een goede conditie. Het kost je veel tijd en moeite voordat je die conditie eindelijk hebt en je bent het zo weer kwijt als je het laat versloffen. Bij sociale fobie is het niet anders. Je moet veel moeite doen om er vanaf te komen en is dat gelukt, dan ben je er nóg niet. Je moet de gevreesde situaties met enige regelmaat blijven opzoeken. Doe je dat niet, dan krijgt je angst weer de gelegenheid om te groeien. Het is net onkruid, je moet blijven wieden. Nu liggen de moeilijke situaties waarin je kunt oefenen niet bij iedereen voor het oprapen. Was je vooral angstig in sociale situaties zoals feestjes, dan is het niet zo ingewikkeld. Recepties, verjaardagen, of gezamenlijke eetpauzes lenen zich er allemaal voor om te blijven oefenen met het voeren van gezellige kletspraatjes. Zat je vooral in je maag met officiële situaties dan ligt het wat lastiger. Je kunt moeilijk elke maand een congres bezoeken om je spreekangst onder de duim te houden. Dan moet je op zoek naar goede alternatieven. Je kunt bijvoorbeeld in vergaderingen regelmatig je mond opendoen. Maar je kunt je ook als vrijwilliger aanmelden bij een toneelgroep of zitting nemen in een bestuurscommissie voor het behoud van de verkeersdrempels in je dorp. Wat je kiest doet er niet zoveel toe, als je maar iets kiest waarbij je het voor jou zo moeilijke gedrag kunt blijven oefenen.

119

Realistisch blijven Aansluitend op het voorgaande is een waarschuwing voor iedereen die ooit een sociale fobie heeft gehad, op zijn plek. Blijf realistisch. Ga geen dingen ondernemen waarbij je te veel van jezelf vergt, want dan ligt de teleurstelling op de loer. Dus als je van je sociale fobie af bent en er komt een leidinggevende positie vrij op je werk, spring er dan niet in met het idee dat je dat nu wel durft. Ga ook bij jezelf na of je wel leidinggevende talenten of wensen hébt. Er is bijvoorbeeld op dit moment een trend zichtbaar bij vrouwen in leidinggevende functies dat ze na verloop van tijd het bijltje erbij neergooien. Ze stoppen helemaal, nemen een minder veeleisende functie, of beginnen voor zichzelf. Hun motivatie hiervoor is veelal dat het toch erg veel tijd en energie vergde, terwijl ze er uiteindelijk niet zo heel veel voldoening uithaalden. Kortom, het is niet alleen belangrijk wat je allemaal kunt en durft, maar ook wat haalbaar en prettig is. Ook hier weer: zoek de goede balans tussen werk en rust en werk en privé-leven. Alle bovenstaande tips lijken voor de hand te liggen. Ze zijn toch genoemd, omdat in de praktijk blijkt dat veel mensen moeite hebben om die zo voor de hand liggende leefregels op te volgen. Tegelijkertijd zie je dat mensen ontzettend kunnen opknappen als ze die regels wél ter harte nemen.

Samenvatting Het komt wel eens voor dat iemand na een geslaagde therapie een beetje doorslaat. Mensen kunnen zo blij zijn met hun nieuw verworven zelfvertrouwen dat ze hun assertiviteit te pas en te onpas tentoonspreiden. Meestal komt het na verloop van tijd vanzelf weer goed. Het duurt

120

even voor je een nieuw evenwicht hebt gevonden. Als je van je sociale fobie verlost bent, hetzij door eigen inspanningen, hetzij door een therapie, dan kun je niet de rest van je leven achterover leunen. Je hebt altijd kans op terugval. De – overwonnen – sociale fobie blijft altijd een gevoelig punt. Maar net als gevoelige darmen of een gevoelige maag, valt daar goed mee te leven als je de juiste voorzorgsmaatregelen in acht neemt. –

Het is belangrijk om alert te blijven. Sta regelmatig, liefst elke dag, even stil bij hoe je je voelt. Op deze manier verwerk je wat er in je leven gebeurt en leer je van je fouten.

–

Zorg, liefst elke dag, voor voldoende rust en ontspanning. Een goede balans tussen inspanning en ontspanning is onontbeerlijk voor je psychisch welbevinden. Voor het verwerken van wat je op een dag meemaakt en voor je fysieke ontspanning is het noodzakelijk dat je rustpunten inbouwt. Controleer dagelijks meerdere keren hoe je zit of staat en of je ademhaling rustig is.

–

Blijf de moeilijke situaties opzoeken. Zelfvertrouwen hebben is helaas niet, zoals zwemmen, iets wat je nooit verleert. Het lijkt meer op conditie. Het duurt een poos voor je het hebt opgebouwd en je bent het heel makkelijk weer kwijt als je ophoudt met oefenen.

–

Blijf realistisch. Ga niet allerlei dingen ondernemen omdat je denkt dat je die nu ook wel aankunt. Bekijk eerst of iets je wel ligt en of het je leuk lijkt. Zoek een evenwicht tussen wat je kunt, wat je wilt en wat haalbaar is.

Bovenstaande tips zijn eigenlijk algemene regels voor een gezond leven en niet alleen voor mensen die een sociale fobie hebben (gehad). Voor de meeste mensen zijn het open deuren. Toch staan ze hier vermeld omdat vaak wordt onderschat hoe groot het effect is als iemand zich aan deze op zich simpele regels weet te houden.

121

8 Adressen en literatuur

Algemeen Stichting Fobieclub Nederland Hoofdstraat 122 3972 LD Driebergen-Rijsenburg tel.: 0900 2008711 (09.00-13.00) e-mail: [email protected] Stichting Fobievrienden Mesdaglaan 81 2182 SE Hillegom tel.: 0252 518689 of 0900 6161611 e-mail: [email protected] Cliëntenbond (voor ex-cliënten in de GGZ) Postbus 645 3500 AP Utrecht tel.: 030 2521812 e-mail: [email protected]

123

Stichting Pandora (belangenbehartiging voor mensen met psychische problemen) Postbus 75622 1070 AP Amsterdam tel.: 020 6851171 e-mail: [email protected]

Internet www.verlegenmensen.nl www.fobieclub-nederland.nl www.ipzo.com www.gezondheidsplein.nl www.psychiater.pagina.nl www.geestelijke-gezondheidszorg.pagina.nl www.korrelatie.nl www.ggzconsult.nl www.psychowijzer.nl www.spin.nl/fobie.htm www.clientenbond.nl www.stichtingpandora.nl/index.html

Aanbevolen (zelfhulp)literatuur –

Diekstra, R. (1999). Ik kan denken/voelen wat ik wil. Lisse: Swets & Zeitlinger.

–

Frances, A. en M. First (1999). Stemming en stoornis (een gids voor iedereen die meer wil weten over kenmerken en diagnose van psychische

124

stoornissen). De publieksuitgave van DSM-IV, het handboek van de psychiater. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. –

Rapee, R. (1998). Overcoming shyness and social phobia (a step-bystep guide). New Jersey: Jason Aronson Inc. (helaas alleen in het Engels verkrijgbaar).

–

Sterk, F. en S. Swaen (2000). Denk je sterk, denk je zeker. Utrecht/Antwerpen: Kosmos-Z&K Uitgevers.

–

Verhulst, J. (1993). RET jezelf. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Voor dit boek geraadpleegde literatuur –

American Psychiatric Association (1995). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV. Lisse: Swets & Zeitlinger.

–

Balkom, A. van, P. van Oppen en R. van Dyck (red.) (2000). Behandelingsstrategieën bij angststoornissen (serie Cure & Care development). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.

–

Brunello, N. en J.A. den Boer e.a. (2000). Social Phobia: diagnosis and epidemiology, neurobiology and pharmacology, comorbidity and treatment. Journal of Affective Disorders 60: p. 61-74.

–

Clark, D. en A. Wells (1996). Een cognitief model van sociale fobie. Psychotherapie nr. 1: p. 5-36.

–

Farmacotherapeutisch Kompas, 2002. Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) van het College voor zorgverzekeringen.

–

Krasucki, C., R. Howard en H. Mann (1998). The relationship between anxiety disorders and age. International Journal of Geriatric Psychiatry Vol. 13: p. 79-99 (1998).

–

Liebowitz, M. (1999). Update on the Diagnosis and Treatment of Social Anxiety Disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 60 (suppl 18).

125

–

North, M., S. North en J. Cole (1998). Virtual Reality Therapy: An Effective Treatment for Phobias. In: Virtual Environment in Clinical Psychology and Neuroscience. G. Riva, et al. (Eds.) IOS Press.

–

Sadock, B. en V. Sadock (Eds.) (2000). Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Lippincott: Williams & Wilkins.

–

Scholing,

A.

en

P.

Emmelkamp

(1995).

Sociale

fobie.

(Praktijkreeks Gedragstherapie deel 4). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. –

Strahan, E. en A. Conger, Ph.D. (1999). Social Anxiety and Social Performance: Why Don’t We See More Catastrophes? Journal of Anxiety Disorders Vol. 13, nr. 4: p. 399-416.

126

Over de auteur

Joke Kragten (1955) is gezondheidszorgpsycholoog en taal- en literatuurwetenschapper. Zij is werkzaam in de ambulante geestelijke gezondheidszorg bij Altrecht, divisie stad Utrecht. Zij behandelt daar mensen met diverse psychische stoornissen. Tevens is zij als onderzoeker verbonden aan het Stanley Foundation Bipolair Netwerk – ook onderdeel van Altrecht. Dit netwerk doet onderzoek naar de manischdepressieve stoornis. Sinds 2000 publiceert zij boeken over psychische stoornissen, bestemd voor cliënten en hulpverleners.

127

Raad van advies

Dr. Martin Appelo Gezondheidspsycholoog, hoofd wetenschappelijk onderzoek GGz Groningen. Drs. Ron van Deth Psycholoog en publicist, onder andere verbonden aan het Europees Instituut voor Educatie in Staverden. Drs. Annette Heffels Psycholoog en psychotherapeut, columnist en auteur van vele boeken op het gebied van de psychologie. Drs. Joke Kragten Gezondheidszorgpsycholoog, als therapeur werkzaam bij Altrecht, divisie stad Utrecht. Prof. dr. Walter Vandereycken Hoogleraar psychiatrie aan de Katholieke Universiteit Leuven en hoofd van de afdeling directieve therapie in de Psychiatrische Kliniek Broeders Alexianen te Tienen, België. Drs. Jean-Pierre van de Ven Psycholoog en psychotherapeut, manager new products bij Interapy en zelfstandig gevestigd in de Psychologische Praktijk Amsterdam.

129

Reeds verschenen titels

1.

Joke Kragten, Leven met een manisch-depressieve stoornis, ISBN 90 313 3432 4

2.

Fred Sterk en Sjoerd Swaen, Leven met een paniekstoornis, ISBN 90 313 3561 4

3.

Fred Sterk en Sjoerd Swaen, Leven met een dwangstoornis, ISBN 90 313 3562 2

4.

Ed Berretty, Leven met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis, ISBN 90 313 3877 x

5.

Joke Kragten, Leven met een sociale fobie, ISBN 90 313 3878 8

6.

Jac Hoevenaars, Leven met een fobie, ISBN 90 313 3911 3

7.

Ybe Meesters, Leven met een winterdepressie, ISBN 90 313 3912 1

8.

Ed Berretty en Kees Korrelboom, Leven met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis, ISBN 90 313 4091 x

9.

Sjef Peeters en Karel Klumpers, Leven met assertiviteitsproblemen, ISBN 90 313 4193 2

10.

Jenny Palm, Leven na een beroerte, ISBN 90 313 4200 9

11.

Joke Kragten, Leven met een depressieve stoornis, ISBN 90 313 3981 4

131

12.

Fred Sterk en Sjoerd Swaen, Leven met een piekerstoornis, ISBN 90 313 4320 x

13.

Alexandra de Bruijn-Kofman, Leven met chronische pijn, ISBN 90 313 4273 4

14.

Ard Nieuwenbroek en Piet Gieles, Omgaan met rijexamenangst, ISBN 90 313 4345 5

15.

Martin Appelo, Leven met een psychotische stoornis, ISBN 90 313 3979 2

132