Leerboek sportgeneeskunde [1st ed] 978-90-368-1098-2, 978-90-368-1099-9 [PDF]

Zitiervorschau

Ron Diercks Babette Pluim Evert Verhagen Leerboek sportgeneeskunde

Toegang tot de website

Aan ieder exemplaar van Leerboek sportgeneeskunde is een unieke inlogcode toegekend die gratis en onbeperkt toegang geeft tot de online versie van het boek. Op de bijbehorende website staan oefenvragen, casuïstiek, volledige teksten en afbeeldingen. Surf naar extras.bsl.nl/leerboeksportgeneeskunde, registreer u met onderstaande activeringscode en maak uw eigen account aan. Activeringscode: Let op: de activeringscode waarmee u zich registreert kan slechts eenmaal gebruikt worden. Mocht u dit boek verkopen dan is deze code door de nieuwe eigenaar niet opnieuw te gebruiken om toegang te krijgen tot de website. Technische ondersteuning nodig?

Heeft u problemen met inloggen of andere technische problemen met het gebruik van de website? Neem dan contact op met: [email protected]

Onder redactie van: Ron Diercks Babette Pluim Evert Verhagen

Leerboek sportgeneeskunde Eerste druk

ISBN 978-90-368-1098-2              ISBN 978-90-368-1099-9 (eBook) DOI 10.1007/978-90-368-1099-9 © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 890 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Inhoud 1  Cardiorespiratoire respons ­tijdens inspanning�����������������������������������������������������������������������������������������������������   1

Tim Takken en Erik Hulzebos 2  Training: balanceren tussen belasting, belastbaarheid en herstel����������������������������������������������������������   9

Koen Lemmink, Wouter Frencken en Michel Brink 3  Voedingsleer, vochtbalans en supplementen���������������������������������������������������������������������������������������������������������  15

Marco Mensink 4  Sportbiomechanica�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  27

Henk van der Worp en Juha Hijmans 5  Epidemiologie en preventie van sportblessures��������������������������������������������������������������������������������������������������� 33

Evert Verhagen 6  Bewegen en de volksgezondheid ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 43

Willem van Mechelen, Hidde van der Ploeg en Simone de Vries 7  Diabetes en sportbeoefening�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  49

Leo Heere 8  Hartrevalidatie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53

Retze Achttien, Tom Vromen, Hareld Kemps, Bart Staal en Tinus Jongert 9  Sport en de oncologische patiënt�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  61

Laurien Buffart 10  Luchtwegproblemen bij (top)sporters������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 67

Shelley Overbeek 11  Psychische klachten bij sporters �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  73

Vincent Gouttebarge en Paul Wylleman 12  Artrose, sport en bewegen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 83

Martin Stevens 13  Warmtehuishouding bij sporten ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  89

Hein Daanen en Koen Levels 14  Duikgeneeskunde ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 95

Mattijn Buwalda 15  Hoogtegeneeskunde – fysiologie en pathofysiologie���������������������������������������������������������������������������������������� 107

Remco Berendsen 16  Acuut sportletsel�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  121

Frank Loeffen en Gino Kerkhoffs 17  Sportletsels bij het onvolgroeide skelet���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  129

Hans de Vries en Hans Zwerver 18  Overbelastingsblessures�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 137

Hans Zwerver

VI

Inhoud

19  Sportrevalidatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 147

Michel Edelaar en Leon Meijer 20  Return to play�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 157

Inge van den Akker-Scheek 21  Preventief sportmedisch onderzoek�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  163

Ed Hendriks 22  Sportmedische begeleiding en topsportgeneeskunde ������������������������������������������������������������������������������������  171

Maarten Moen 23  Overtraindheid: diagnose, behandeling en vroegtijdige indicatoren ���������������������������������������������������� 177

Michel Brink en Koen Lemmink 24  Gehandicaptensport ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  183

Rienk Dekker en Peter van Leeuwen 25  Doping�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  189

Bart Coumans en Olivier de Hon 26  Ethiek in de sportgeneeskunde ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  199

Esther Schoots en Ivo van Hilvoorde  Register��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 205

VII

Redacteurs en auteurs Redactie

Dhr. prof. dr. R.L. Diercks, orthopedisch chirurg, afdeling Universitair Sportmedisch Centrum, UMCG, Groningen Mw. dr. B.M. Pluim, sportarts en bondsarts KNLTB, Sportmedisch Centrum Papendal, Arnhem Dhr. dr. E.A.L.M. Verhagen, universitair hoofddocent, afdeling Sociale Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam Auteurs

Dhr. drs. R.J. Achttien, PhD student, bewegingswetenschapper, manueel therapeut en fysiotherapeut, afdeling IQ Healthcare, Radboudumc, Nijmegen Mw. dr. I. van den Akker-Scheek, bewegingswetenschapper, senior onderzoeker, afdeling Universitair Sportmedisch Centrum, UMCG, Groningen Dhr. drs. R.R. Berendsen, anesthesioloog, afdeling Anesthesiologie, LUMC, Leiden Dhr. dr. M.S. Brink, bewegingswetenschapper en universitair docent, Centrum voor Bewegingswetenschappen, UMCG en Rijksuniversiteit Groningen, Groningen Mw. dr. L.M. Buffart, bewegingswetenschapper en epidemioloog, afdeling Epidemiologie & Biostatistiek, VU medisch centrum, Amsterdam Dhr. drs. M. Buwalda, anesthesioloog-intensivist en diving medicine physician, Medical Educational Services, Odijk Dhr. drs. B. Coumans, bewegingswetenschapper, hoofd afdeling Preventie, Dopingautoriteit, Capelle aan den IJssel Dhr. prof. dr. H.A.M. Daanen, senior wetenschapper, TNO en fysioloog, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam Dhr. dr. R. Dekker, revalidatiearts, afdeling Revalidatiegeneeskunde, UMCG, Groningen Dhr. drs. M.J.A. Edelaar, bewegingswetenschapper en sportfysiotherapeut, afdeling arbeidsintegratie, Revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee Dhr. dr. W.G.P. Frencken, sportwetenschapper, FC Groningen, Groningen en docent/onderzoeker, afdeling Instituut voor sportstudies, Hanzehogeschool Groningen, Groningen en docent/onderzoeker, Centrum voor Bewegingswetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen, UMCG, Groningen Dhr. dr. V. Gouttebarge, assistant professor, Academic Center for Evidence-based Sports medicine (ACES), Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Chief Medical Officer, Players Services. World Players’ Union (FIFPro), Hoofddorp Dhr. drs. L.P. Heere, clubarts, Vitesse, Arnhem en sportarts, Sport Medisch Centrum Papendal, Arnhem Dhr. drs. E.R.H.A. Hendriks, sportarts, SMA Utrecht, Utrecht en SMC JBZ, Den Bosch

VIII

Redacteurs en auteurs

Dhr. dr. I.M. van Hilvoorde, sportfilosoof, Faculty of Behavioural and Movement Sciences, VU, Amsterdam en lector ‘Bewegen, School & Sport’, Kenniscentrum Bewegen & Educatie, Windesheim, Zwolle Dhr. dr. J.M. Hijmans, universitair docent en hoofd Motion Lab, afdeling Revalidatiegeneeskunde, UMCG en Rijksuniversiteit Groningen, Groningen Dhr. drs. O. de Hon, bewegingswetenschapper, wetenschappelijk beleidsmedewerker, Dopingautoriteit, Capelle aan den IJssel Dhr. dr. H.J. Hulzebos, klinisch en medisch (inspannings)fysioloog/(sport)fysiotherapeut, afdeling Kinderbewegingscentrum, UMCU, Utrecht en The Physiology Academy, Alphen aan den Rijn Dhr. drs. M.W.A. Jongert, directeur, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort en lector gezonde leefstijl in een stimulerende omgeving, De Haagse Hogeschool, Den Haag Dhr. dr. H.M.C. Kemps, cardioloog en senior onderzoeker, afdeling Cardiologie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven Dhr. prof. dr. G.M.M.J. Kerkhoffs, orthopedisch chirurg, afdeling Orthopedie, AMC, Amsterdam Dhr. drs. P.J.C.M. van Leeuwen, revalidatiearts, Libra revalidatie en audiologie, locatie Blixembosch, Eindhoven Dhr. prof. dr. K.A.P.M. Lemmink, hoogleraar sport, prestatie en innovatie, Centrum voor Bewegingswetenschappen, UMCG en Rijksuniversiteit Groningen, Groningen Dhr. dr. K. Levels, onderzoeker, afdeling Bewegingswetenschappen, Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam, en MOVE Research Instituut Amsterdam, Amsterdam Dhr. drs. F.G.J. Loeffen, sportarts in opleiding, bewegingswetenschapper, De Sportartsen Groep, Amsterdam Dhr. prof. dr. W. van Mechelen, hoogleraar sociale geneeskunde (in het bijzonder de bedrijfs- en sportgeneeskunde), afdeling Sociale Geneeskunde en EMGO+ Instituut, VU medisch centrum, Amsterdam Dhr. L.T.B. Meijer, MSc, sportfysiotherapeut, afdeling Sportfysiotherapie, Fysiosportief Groningen, Groningen Dhr. dr. M. Mensink, universitair docent, afdeling Humane Voeding, Wageningen Universiteit, Wageningen Dhr. dr. M.H. Moen, sportarts, afdeling Topsport, NOC*NSF, Papendal, Arnhem Mw. dr. S.E. Overbeek, longarts, afdeling Longziekten, MCA, Alkmaar Dhr. dr. H.P. van der Ploeg, universitair hoofddocent, afdeling Sociale Geneeskunde en EMGO+ Instituut, VU medisch centrum, Amsterdam Mw. drs. E.J.M. Schoots, sportarts, SMA Utrecht, Utrecht Dhr. dr. J.B. Staal, senior onderzoeker, afdeling IQ Healthcare, Radboudumc, Nijmegen en lector, Faculteit Gezondheid Gedrag en Maatschappij, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen Dhr. dr. M. Stevens, onderzoekscoördinator, afdeling Orthopedie, UMCG, Groningen Dhr. dr. T. Takken, inspanningsfysioloog en medisch fysioloog, afdeling Kinderbewegingscentrum, UMC Utrecht, Utrecht en The Physiology Academy, Alphen aan den Rijn

IX Redacteurs en auteurs

Dhr. dr. E.A.L.M. Verhagen, universitair hoofddocent, afdeling Sociale Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam Dhr. drs. J. de Vries, sportarts, SMA Noord, Groningen en clubarts, FC Groningen, Groningen Mw. S. de Vries, MSc, promovendus, afdeling Epidemiologie, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam Dhr. drs. T. Vromen, arts-assistent cardiologie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven en PhD student, afdeling Klinische informatiekunde, AMC, Amsterdam Dhr. dr. H. van der Worp, onderzoeker, Universitair Sportmedisch Centrum, UMCG, Groningen Dhr. prof. dr. P. Wylleman, hoogleraar Sportpsychologie, Vakgroep Bewegings- en Sportwetenschappen, Vrije Universiteit Brussel, Brussel Dhr. dr. J. Zwerver, sportarts, afdeling Sportgeneeskunde, UMCG, Groningen

1

Cardiorespiratoire respons ­tijdens inspanning Tim Takken en Erik Hulzebos Samenvatting Inspanningsdiagnostiek bij patiënten of sporters heeft een toegevoegde waarde boven het analyseren van de verschillende fysiologische systemen afzonderlijk. Inspanningsdiagnostiek maakt het mogelijk om de geïntegreerde fysiologische respons van de pulmonale, cardiovasculaire, hematologische, neuromusculaire en musculoskeletale systemen te analyseren in rust, tijdens (maximale) lichamelijke inspanning en gedurende de herstelfase. Het non-invasieve en dynamische karakter van het meten van deze fysiologische systemen geeft de (sport)arts relevante en aanvullende (diagnostische of evaluatieve) informatie voor het fysiologisch redeneren en klinisch handelen.

1.1 Inleiding – 2 1.2 Testprotocol – 2 1.3 Metingen tijdens de test – 3 1.3.1 Maximale zuurstofopname – 3 1.3.2 Hartfrequentie – 4 1.3.3 Zuurstofpols – 4 1.3.4 Ventilatie – 4 1.3.5 Ademreserve – 4 1.3.6 Zuurstofsaturatie – 4 1.3.7 Anaerobe drempel – 4 1.3.8 Gaswisseling tijdens inspanning – 5 1.3.9 Ademhalingsdrive – 5 1.3.10 Ademefficiëntie – 5

1.4 Criteria voor het vaststellen van maximale inspanning tijdens de test – 5 1.5 Interpretatie/analyse cardiopulmonale inspanningstest (CPET) – 6 1.6 Conclusies – 6 Literatuur – 6

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

1

2

1

Hoofdstuk 1 • Cardiorespiratoire respons tijdens inspanning

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 indicaties en contra-indicaties voor het uitvoeren van een cardiopulmonale inspanningstest (CPET); 44 de ‘Fick-formule’ voor het bepalen van de (maximale) zuurstofopname; 44 de belangrijkste parameters, te meten voor, tijdens en na een inspanningstest; 44 (objectieve) criteria voor het bepalen van een maximale inspanningstest; 44 het stappenplan voor het systematisch beoordelen van CPET-gegevens.

1.1 Inleiding

Inspanningstests vormen een steeds belangrijker meetinstrument om de inspanningsrespons van verschillende fysiologische systemen vast te leggen en te beoordelen. Indicaties voor het uitvoeren van een inspanningstest staan weergegeven in 7 kader 1.1. Ook zijn er diverse relatieve en absolute contra-indicaties voor het uitvoeren van een inspanningstest (7 kader 1.2). Kader 1.1 Indicaties om een inspanningstest uit te voeren 1. Vaststellen van de algemene fitheid. 2. Vaststellen van een nog niet gediagnosticeerde inspanningsbeperking. 3. Vaststellen van de inspanningstolerantie in een patiënt met een onderliggende respiratoire of cardiale aandoening (bijvoorbeeld astma, congenitale hartaandoening). 4. Vaststellen van inspanningsgeïnduceerde bronchoconstrictie. 5. Vaststellen van inspanningsgeïnduceerde aritmie. 6. Meting van de respons op een bepaalde behandeling, training of revalidatieprogramma. 7. Evaluatie voor de start van een bepaalde behandeling voor de uitgangsstatus of geschiktheid van behandeling (bijvoorbeeld chemotherapie of longtransplantatie). 8. Bepalen van de aanwezigheid en ernst van een complicatie van behandeling (bijvoorbeeld chemotherapie geïnduceerde longschade). Bron: aangepast naar Teoh et al. 2009

Kader 1.2 Contra-indicaties Voor het uitvoeren van een maximale inspanningstest gelden de volgende contra-indicaties. Absolute contra-indicaties: 55 actieve inflammatoire hartaandoening; 55 actieve hepatitis; 55 acuut myocardinfarct; 55 actieve pneumonie; 55 ernstige systemische hypertensie;

55 acute orthopedische aandoening in een spiergroep die tijdens de inspanning wordt gebruikt. Relatieve contra-indicaties: 55 ernstige linkerventrikel-uitstroomobstructie; 55 ernstige rechterventrikel-uitstroomobstructie; 55 congestieve hartziekte; 55 pulmonale vasculaire obstructieve ziekte; 55 ernstige aortastenose; 55 ernstige mitraalstenose; 55 ischemische hartziekte door coronairlijden; 55 cardiomyopathie; 55 bepaalde erfelijke aritmieën (lange QT-syndromen (LQTS), catecholaminerge polymorfische ventriculaire tachycardieën (CPVT); 55 complexe verworven ventriculaire aritmieën. Bron: aangepast naar Stephens en Paridon 2004; Takken et al. 2009

De ‘tandwielen’ van Wasserman (.  fig.  1.1) geven schematisch weer hoe de ventilatie, circulatie en gaswisseling aan elkaar gekoppeld zijn. Buitenlucht wordt ingeademd, waarna het zuurstof in de long wordt gebonden aan hemoglobine, en verder via het hart wordt rondgepompt naar de organen. De long moet goed functioneren om zuurstof aan bloed te kunnen binden. Het hart en de bloedvaten zijn belangrijk voor transport van zuurstof. In de spier vindt er (interne) respiratie in de mitochondriën plaats. Hier worden onder andere koolhydraten en vetten met behulp van zuurstof geoxideerd, om zo energie in de vorm van ATP te genereren. Met het meten van de zuurstofopname aan de mond (externe respiratie) verkrijgen we dus een indirecte afspiegeling van wat zich in de spier afspeelt tijdens inspanning. De ‘Fick-formule’ beschrijft het zuurstoftransportsysteem. De formule werd rond 1870 door de Duitse fysioloog Fick beschreven en vormt nog steeds de hoeksteen van de inspanningsfysiologie. De formule beschrijft dat de zuurstofopname het product is van het hartminuutvolume en het arterioveneus zuurstofverschil. VO = hartminuutvolume =( slagvolume × hartfrequentie ) 2 × arterioveneus zuurstofverschil Hoe effectiever de spier zuurstof uit het bloed kan onttrekken, des te groter kan het arterioveneuze zuurstofverschil worden. De capaciteit van het hart om bloed rond te pompen is daarbij van essentieel belang. Bij duurinspanning wordt het hartminuutvolume als belangrijkste beperkende factor voor de maximale zuurstofopname gezien. 1.2 Testprotocol

Een inspanningstest wordt meestal uitgevoerd op een fietsergometer of een loopband. Dit gebeurt onder leiding van een bevoegde en bekwame testleider. De tijdsduur van de fietsergometrietest is idealiter tussen de 8 tot 15 minuten bij patiënten

1

3 1.3 • Metingen tijdens de test

-product ie CO 2

O2-flow

eademd uitg

spier

hart

longen

mitochondriën

O

2 -v e r bru

ik

C O fl o w 2-

in g

eadem

d

v CO2

v

CO2

. Figuur 1.1  De route die zuurstof (O2) aflegt van de longen naar de mitochondriën en de weg terug van koolstofdioxide (CO2) naar de long (Wasserman et al. 1999)

(Wasserman et al. 1999), en tussen de 7 en 26 minuten bij atleten (Midgley et al. 2008). Hierbij wordt de belasting in kleine stapjes (rampprotocol) zwaarder gemaakt totdat de patiënt of proefpersoon uitgeput is of symptomen krijgt (symptom-limited). Tijdens de test worden onder andere de hartfrequentie, inspanningstest, zuurstofsaturatie, bloeddruk, ademhaling, ademgassen en belasting gemeten (7 par. 1.3). Een maximale inspanningstest kan op vele manieren worden uitgevoerd en veel laboratoria gebruiken hun eigen protocol. Indien een patiënt wordt vergeleken met standaardreferentiewaarden is het nodig om de test zo veel mogelijk te standaardiseren volgens de testprocedures waarmee deze referentiewaarden zijn opgesteld (Paap en Takken 2014). De protocolkeuze hangt natuurlijk ook af van de klachten en belastbaarheid van de patiënt of atleet. Bij een patiënt van wie men verwacht dat hij een slechte conditie heeft (bijvoorbeeld vanwege hartfalen of longfalen), wordt er gekozen voor een langzaam in intensiteit oplopend protocol. Gebeurt dit niet, dan wordt de maximale inspanningstest zeer snel beëindigd zonder dat het cardiorespiratoire systeem maximaal is belast. 1.3 Metingen tijdens de test

Tijdens een cardiopulmonale inspanningstest meet men de zuurstofopname aan de mond. Hierbij wordt de zuurstofopname gemeten als product van ademminuutvolume (teugvolume × ademfrequentie) en verschil in expiratoire en inspiratoire zuurstoffracties. Belangrijke parameters om voor, tijdens en na de inspanning te monitoren staan in . tab. 1.1 weergegeven. 1.3.1 Maximale zuurstofopname

De maximale zuurstofopname (VO2max) is de hoogste zuurstofopname behaald tijdens een maximale inspanningstest, waarbij een voldoende grote spiermassa (> 50 %) is gebruikt en de test uitgevoerd is op zeeniveau. Veelal spreekt men van VO2max wanneer er aan een aantal criteria is voldaan (7  par.  1.4). Worden deze criteria niet gehaald, dan spreekt men van een VO2piek. Bij

. Tabel 1.1  Belangrijke parameters om tijdens inspanning te meten. (Aangepast naar Rogers et al. 2003) Parameter

Meetinstrument

hartfrequentie

hartslagmeter ECG-systeem

zuurstofsaturatie

pulsoximeter

bloeddruk

bloeddrukmeter

belasting

fietsergometer (maximale belasting; Wmax) loopband (volhoudtijd/snelheid en hellingshoek)

longfunctie (FEV1/MVV)

spirometer

ademfrequentie

ademgasanalyseapparatuur

ademdiepte

ademgasanalyseapparatuur

maximale/piek zuurstofopname (VO2piek)

ademgasanalyseapparatuur

respiratoire gaswisselingsverhouding (RER = VCO2/VO2)

ademgasanalyseapparatuur

zuurstofpols (= VO2/HR)

ademgasanalyseapparatuur

ventilatoire anaerobe drempel (VAT)

ademgasanalyseapparatuur

respiratoir compensatiepunt (RCP)

ademgasanalyseapparatuur

ventilatie/koolstofdioxide productierelatie (VE/VCO2) en ventilatie/ zuurstofopname (VE/VO2)

ademgasanalyseapparatuur

ventilatie/maximale vrijwillige ventilatie (VE/MVV)

ademgasanalyseapparatuur

flow-volumecurve tijdens inspanning

ademgasanalyseapparatuur

pre-/postinspanning: FEV1 en FVC

ademgasanalyseapparatuur

fysiologische dode ruimte (VD/VT)

ademgasanalyseapparatuur

dyspnoe en spiervermoeidheid

borgschaal/visueel analoge schaal

veel patiënten wordt het inspanningsvermogen soms dusdanig beperkt door hun aandoening, dat zij nooit de maximale criteria

4

1

Hoofdstuk 1 • Cardiorespiratoire respons tijdens inspanning

halen. Maar wanneer de test wordt herhaald, behalen zij vrijwel identieke waarden en is hun VO2piek eigenlijk een VO2max. De VO2max is een veelgebruikte indicator voor het aerobe inspanningsvermogen en een goede maat voor de cardiorespiratoire fitheid (Wasserman et al. 1999). 1.3.2 Hartfrequentie

De hartfrequentie (HF) loopt op met toenemende inspanning. Vanaf matige inspanning is er een vrijwel lineair beloop tussen HF en zuurstofopname. De maximale HF is voor een groot deel individueel (genetisch) bepaald, neemt af met de leeftijd en is afhankelijk van het type inspanning (hoe meer spiermassa er wordt aangesproken, des te hoger is de maximale HF). De zuurstofvoorziening van het hart, middels het coronaire vaatbed, vindt plaats in de diastolische fase. Met een toenemende HF neemt ook de duur van de diastolische fase af. Daarom is het, naast het energetische voordeel, gunstig voor de hartspier om tijdens inspanning met een lagere HF en groter slagvolume te pompen. Dit is een belangrijke aanpassing, naast een lagere rust-HF, die gezien wordt na duurtraining. De HF is dus een belangrijke component van het hartminuutvolume (HMV). Het HMV is het product van HF en cardiaal slagvolume en kan van 4–6 l/min in rust tot 20–25 l/min toenemen tijdens inspanning (slechts een vijfvoudige toename). De beperking van het HMV komt in eerste instantie door het bereiken van het maximale slagvolume van het hart en in tweede instantie door het bereiken van de maximale HF. Als het gaat om O2- en CO2-transport is de circulatie tijdens inspanning normaal gesproken de beperkende factor. 1.3.3 Zuurstofpols

De zuurstofpols is de zuurstofopname per hartslag. Uitgaande van de Fick-formule is de zuurstofpols afhankelijk van het slagvolume van het hart en het arterioveneuze zuurstofverschil (A-v O2-verschil). Uitgaande van een vrijwel maximaal A-v O2verschil vanaf matige inspanning, is de zuurstofpols afhankelijk van het slagvolume. De zuurstofpols wordt dan ook gezien als een non-invasieve parameter voor het slagvolume van het hart. Tijdens toenemende inspanning moet de zuurstofpols toenemen met de belasting. Afvlakken tijdens de laatste fase van een inspanningstest is nog wel normaal, maar een dalende zuurstofpols tijdens inspanning is abnormaal (Wasserman et al. 1999). 1.3.4 Ventilatie

Tijdens inspanning wordt de ademhaling hoofdzakelijk metabool (CO2) gestuurd. Door meer spiermassa te activeren is er een grotere metabole behoefte. Tijdens langdurige inspanning kiest de stofwisseling bij voorkeur voor het aerobe metabolisme. Hoe meer energie er nodig is, des te hoger is de zuurstofopname. Als er onvoldoende energie middels aerobe bronnen vrijgemaakt kan worden, moet er via anaerobe stofwisseling energie

worden vrijgemaakt. Dit zal gepaard gaan met vorming van lactaat. Een nadeel hierbij is de vorming van extra CO2, wat leidt tot CO2-stapeling (hypercapnie) in het bloed indien dit niet meer (respiratoir) gebufferd kan worden. Een nadeel van de verhoogde CO2-concentratie in het bloed is een versnelde ademhaling. Wanneer er minder CO2-productie is, zal de ademhalingsdrive ook lager zijn. Gezonde mensen hebben een ventilatoire overcapaciteit van 25–30 %, wat zich uit in de verandering van de belangrijkste ademhalingsparameters tijdens inspanning in vergelijking met parameters van de circulatie. Het ademminuutvolume (AMV) in rust bedraagt 5–12 l/min en kan toenemen tot 100–120 l/min (een tienvoudige toename). Bij topatleten kan de maximale ventilatie oplopen tot wel 200 l/min. De ventilatoire capaciteit wordt onder normale omstandigheden niet geheel aangesproken, en bij maximale inspanning is er nog een aanzienlijke ventilatoire reserve over. Vrijwel altijd neemt de ventilatie eerst toe door een toename van het teugvolume en pas na het passeren van de anaerobe drempel ook door een toename van de ademfrequentie. Dat leidt tot een verhoogde ademarbeid. 1.3.5 Ademreserve

Om de ademreserve aan te tonen is een schatting nodig van de maximale ventilatie die de persoon kan leveren. Klassiek is het meten van de maximale vrijwillige ventilatie (MVV), waarbij de persoon gevraagd wordt zo diep mogelijk in te ademen met een frequentie van 30/min. De meeste mensen ventileren dan op een te hoog longvolume (hyperinflatiemanoeuvre), die echt anders is dan het adempatroon tijdens maximale inspanning. Mogelijk om deze reden maakt het voor de interpretatie meestal niet veel uit wanneer de maximale ventilatie wordt geschat met een nog simpeler maat, zoals de Forced Expiratory Volume in 1 seconde (FEV1) × 40 of bij sporters FEV1 × 45. Wij adviseren dan ook om voorafgaand aan een inspanningstest altijd een longfunctie te bepalen. 1.3.6 Zuurstofsaturatie

Zuurstofsaturatie (SpO2) is een eenvoudig te meten noninvasieve parameter. SpO2 geeft het percentage aan van de hemoglobine waaraan zuurstof gebonden is. Wanneer de saturatie echter een daling laat zien (meer dan 4 % daling ten opzichte van de baseline), is er al sprake van een verlaagde zuurstofspanning in het bloed (PaO2) van circa 60 mmHg. Het bepalen van bloedgaswaarden kan helpen om desaturaties te bevestigen. 1.3.7 Anaerobe drempel

De anaerobe drempel is een punt van veel discussie en onduidelijkheid in terminologie (Binder et al. 2008). De ventilatoire anaerobe drempel (VAT) werd oorspronkelijk gezien als het punt waar de zuurstofvoorziening niet langer voldoende is voor

5 1.4 • Criteria voor het vaststellen van maximale inspanning tijdens de test

de vraag van de actieve spieren. De verhoogde bijdrage van de anaerobe energievoorziening wordt gereflecteerd in een snelle stijging van de lactaatconcentratie. De VAT is de zuurstofopname waarbij de anaerobe stofwisseling extra wordt ingeschakeld om bij te dragen aan de totale energievoorziening (bovenop de aerobe energievoorziening). Dit is terug te zien in een verhoging in de CO2-productie. Normaal gesproken ligt de VAT tussen 40 en 60 % van de voorspelde VO2max bij gezonde mensen. Er is een aanzienlijk aantal gaswisselingscriteria opgesteld voor het vaststellen van de VAT, waaronder een abrupte verhoging van de ventilatie (VE), de ventilatoire equivalent voor zuurstof (VE/VO2), de respiratoire gaswisselingsverhouding (RER) en de eindexpiratoire zuurstofspanning (PETO2, een surrogaatmaat voor de arteriële zuurstofspanning). Deze veranderingen moeten gepaard gaan met een onveranderde ventilatoire equivalent voor koolstofdioxide (VE/VCO2) of de eindexpiratoire koolstofdioxidespanning (PETCO2, een surrogaatmaat voor de arteriële koolstofdioxidespanning). Een lage VAT kan duiden op een circulatoire beperking (verminderd transport), een beperking van de pompfunctie (verminderde output) van het hart of conditieverlies door inactiviteit. 1.3.8 Gaswisseling tijdens inspanning

Tijdens inspanning loopt de arteriële PCO2 (PaCO2) iets op, evenals het eindexpiratoire PCO2 (PETCO2). Aanvankelijk zijn PaCO2 en PETCO2 ongeveer aan elkaar gelijk (de PETCO2 iets lager dan de PaCO2, waarschijnlijk door alveolaire dode ruimte). Tijdens inspanning wordt de PETCO2 geleidelijk hoger dan de PaCO2. Dit komt doordat de toegenomen CO2-productie leidt tot een sneller oplopen van de alveolaire PCO2 (PaCO2) tijdens de uitademing. Hierdoor wordt de PaCO2 aan het eind van de uitademing (die de PETCO2 in de expiratielucht bepaalt) aanzienlijk hoger dan de gemiddelde PaCO2 tijdens een ademteug (die de gemiddelde PaCO2 bepaalt). Het ventilatoire CO2-equivalent (zie verderop) daalt, passend bij een efficiëntere ventilatie, doordat de anatomische doderuimteventilatie (ten opzichte van de totale ventilatie) afneemt. Na het bereiken van de anaerobe drempel ontstaat een extra ademprikkel, waardoor PaO2 en PETO2 stijgen (perifere chemoreceptoren). De PETCO2 stijgt aanvankelijk nog niet, mogelijk door de bicarbonaatbuffer. In deze kortdurende ‘isocapnische bufferfase’ blijft ook het CO2-equivalent constant (en bereikt zijn minimum). Vervolgens neemt de ventilatie verder toe door de lactaatacidose en dalen PaCO2 en PETCO2. Dit wordt het respiratoire compensatiepunt (RCP) genoemd. Door de hyperventilatie wordt de CO2-concentratie van de uitgeademde lucht steeds lager, waardoor de ventilatie minder efficiënt wordt. Er moet steeds meer lucht worden uitgeademd om dezelfde hoeveelheid CO2 kwijt te raken (het CO2-equivalent stijgt). Omdat de lactaatacidose nog 1 à 2 minuten blijft bestaan na het beëindigen van de inspanning, blijft de hyperventilatie (met hoog RER, lage PETCO2 en hoog CO2-equivalent) nog even bestaan in de herstelfase.

1.3.9 Ademhalingsdrive

De VE/VCO2-slope is een indicator van de ademhalingsdrive van een persoon. Hoe lager, hoe efficiënter de ventilatie is. De VE/VCO2-slope is de richtingscoëfficiënt van de trendlijn die de relatie beschrijft tussen ventilatie en de VCO2, en wordt berekend tussen de eerste minuut van inspanning tot en met het respiratoire compensatiepunt (RCP). Deze slope is afhankelijk van de doderuimteventilatie en de ventilatie-perfusiematch en is dus een indicator voor ventilatie en circulatie. Hogere doderuimteventilatie en/of een grotere ventilatie-perfusiemismatch zal resulteren in een hogere VE/VCO2-slope. Een VE/VCO2-slope groter dan 35–36 is voor veel hart- en longaandoeningen een indicatie voor een slechte prognose op morbiditeit en mortaliteit. De VE/VCO2 is de belangrijkste non-invasieve gaswisselingsparameter. Het is de hoeveelheid lucht die uitgeademd moet worden om een bepaalde hoeveelheid CO2 kwijt te raken. Het is een maat voor de inefficiëntie van de ademhaling: hoe hoger de VE/VCO2, des te inefficiënter de ademhaling. Feitelijk wordt de VE/VCO2 geheel bepaald door de gemiddelde CO2concentratie van de uitgeademde lucht. Hoe lager de CO2-concentratie, des te meer lucht uitgeademd moet worden om een bepaalde hoeveelheid CO2 af te blazen. Omgekeerd: hoe hoger de CO2-concentratie, des te efficiënter de ademhaling en des te lager het CO2-equivalent. Meestal wordt het CO2-equivalent bepaald op de anaerobe drempel, wanneer de laagste waarde wordt bereikt en het effect van hyperventilatie door lactaatacidose nog niet is ingetreden (isocapnische bufferfase). 1.3.10 Ademefficiëntie

De ademefficiëntie tijdens inspanning kan worden bepaald aan de hand van de ratio tussen de ventilatie en de zuurstofopname (VE/VO2) en wordt ook wel het ventilatoire equivalent voor zuurstof genoemd. Bij atleten zien we door een verlaagde gevoeligheid van de chemosensoren dat zij efficiënter gaan ademen bij een betere getraindheid. Dit is gunstig omdat de arbeid van de ademspieren ook zuurstof kost. Wanneer de ademarbeid tijdens inspanning lager wordt, is er dus meer zuurstof beschikbaar voor de actieve skeletspieren. 1.4 Criteria voor het vaststellen van maximale

inspanning tijdens de test

Een inspanningstest wordt als maximaal beoordeeld indien aan een aantal voorwaarden is voldaan. De meest gebruikelijke criteria zijn: een afvlakking van de stijging in de zuurstofopname, HF boven een vooraf bepaalde waarde en een bepaalde waarde van de RER. Als belangrijkste criterium wordt vaak de afvlakking in de zuurstofopname gezien (de stijging in zuurstofopname kleiner dan 150 ml/min). Het is echter onduidelijk of dit criterium ook voor kinderen geldt, daar er bij ongeveer de helft

1

6

1

Hoofdstuk 1 • Cardiorespiratoire respons tijdens inspanning

van het aantal maximaaltests geen afvlakking wordt gevonden (Armstrong en Welsman 1994). Wordt er geen afvlakking in de VO2max gevonden, dan wordt er vaak gekeken naar de secundaire criteria. Dat zijn: 1. Wanneer de maximale hartfrequentie binnen tien hartslagen of 85 % van de geschatte maximale hartfrequentie is of er een afvlakking van de maximale hartfrequentiecurve is ontstaan. De maximale HF wordt dan bij volwassenen geschat met behulp van de vuistregel: 208 − 0,7 × leeftijd. Deze schatting kan echter nogal onnauwkeurig zijn, aangezien er een grote spreiding is in maximale HF rondom deze gemiddelde waardes uit de formule. 2. Een maximale RER groter dan 1,15. 3. Een mate van ervaren inspanning op de Borg-schaal groter dan 17. 4. Sommige laboratoria nemen na afloop van de test op verschillende tijdstippen bloedlactaat af om te kijken of een patiënt voldoende ‘diep’ is gegaan tijdens de test. Na de test moet de bloedlactaatwaarde boven een bepaalde waarde uitkomen, meestal 8 mmol/L (Armstrong en Welsman 1994; Howley et al. 1995). Het is echter bekend dat de voedingstoestand hierop een grote invloed heeft. Iemand die een koolhydraatarm dieet heeft gevolgd en veel heeft getraind, waardoor de koolhydraatvoorraden in de spier en lever klein zijn, zal veel minder lactaat kunnen produceren dan iemand bij wie de voorraden optimaal zijn aangevuld. 1.5 Interpretatie/analyse cardiopulmonale

inspanningstest (CPET)

De interpretatie van een CPET is soms niet eenvoudig vanwege de verscheidenheid aan parameters en verschillende normaalwaarden hiervoor (Paap en Takken 2014). Daarom is het belangrijk om systematisch te werk te gaan bij de interpretatie van CPET-data. Verder is het van belang om bij de test aanwezig te zijn geweest om een indruk te hebben hoe deze is verlopen en hoe de proefpersoon zich heeft ingespannen. Een correcte uitvoering van de test vereenvoudigt de interpretatie aanzienlijk. Een correcte interpretatie van de parameters die voortkomen uit de uitgebreide CPET vereist kennis van de normale respons op inspanning van deze parameters. Normaalwaarden zijn daarom van groot belang omdat zij het referentiekader vormen voor het beantwoorden van vragen omtrent de normale fysiologische respons op inspanning bij een patiënt (Paap en Takken 2014). Ze kunnen het fysiologisch redeneren en klinisch handelen sterk beïnvloeden. Wat normaal is voor een patiënt, kan echter sterk afwijkend zijn voor een sporter. Recent zijn er normaalwaarden gepubliceerd van de meest toegepaste parameters die voortkomen uit de CPET voor Nederlandse kinderen en jongeren (Bongers et al. 2012). Voor gezonde Nederlandse volwassenen wordt aanbevolen om de Duitse normwaarden te gebruiken (Koch et al. 2009; Glaser et al. 2013). Voor sporters zijn er niet veel goede Nederlandse referentiewaarden voorhanden. Voor de interpretatie zijn er diverse algoritmen opgesteld. Het nadeel is dat het gebruik van deze algoritmen niet of nauwelijks is gevalideerd. Wel komt er een systematische aanpak

naar voren die goed gebruikt kan worden voor de analyse van CPET-data. Uit het algoritme van Schmid et al. (2007) en de aanpak van Cooper en Storer (2001) hebben we een stappenplan opgesteld (7 kader 1.3). Kader 1.3 Stappenplan voor het systematisch beoordelen van CPET-gegevens 1. Reden voor verwijzing. 2. Beoordeling op systematische fouten. 3. Kwaliteit van uitvoer van CPET (HF-max, RER-max). 4. Aerobe prestatie (VO2max, Wmax, VAT). 5. Fysiologische respons: a. cardiovasculaire respons (beloop HF, ECG, O2-pols, VO2/WR, VAT, HF-VO2-relatie, bloeddruk/SpO2); b. ventilatoire respons (beloop ventilatie, VE/VCO2slope, beloop teugvolume/ademfrequentie, VE/MVV, flowvolumecurven, SpO2); c. gaswisseling (VE/O2 en VE/CO2, PETCO2 en PETO2); d. spiermetabolisme (VO2/WR, VO2/WR, VAT, lactaat, ammoniak, CK [aanvullende diagnostiek]. 6. Symptoomperceptie van de patiënt/cliënt (Borg-schaal). 7. Conclusie. Voor uitleg afkortingen zie tekst

1.6 Conclusies

Inspanningstests zijn van groot belang en hebben een duidelijke toegevoegde waarde bij de diagnostiek en evaluatie van patiënten en sporters. In dit hoofdstuk is een stappenplan beschreven om naar verschillende parameters voor, tijdens en na inspanning te kijken met als doel de interpretatie van inspanningsgegevens voor het diagnostische proces te verbeteren. Literatuur Armstrong N, Welsman JR. Assessment and interpretation of aerobic fitness in children and adolescents. Exerc Sport Sci Rev. 1994;22:435–76. Binder RK, Wonisch M, Corra U, Cohen-Solal A, Vanhees L, Saner H, et al. Methodological approach to the first and second lactate threshold in incremental cardiopulmonary exercise testing. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(6):726–34. Bongers BC, Hulzebos EHJ, Brussel M van, Takken T. Pediatric norms for cardiopulmonary exercise testing. ’s-Hertogenbosch: BOXpress; 2012. Cooper CB, Storer TW. Exercise testing and interpretation: a practical approach. Cambridge: Cambridge University Press; 2001. Glaser S, Friedrich N, Koch B, Schaper C, Volzke H, Felix SB, et al. Exercise blood pressure and heart rate reference values. Heart lung Circ. 2013;22(8):661–7. Howley ET, Bassett DRJ, Welch HG. Criteria for maximal oxygen uptake: review and commentary. Med Sci Sports Exerc. 1995;27(9):1292–301. Koch B, Schaper C, Ittermann T, Spielhagen T, Dorr M, Volzke H, et al. Reference values for cardiopulmonary exercise testing in healthy volunteers: the SHIP study. Eur Respir J. 2009;33(2):389–97. Midgley AW, Bentley DJ, Luttikholt H, McNaughton LR, Millet GP. Challenging a dogma of exercise physiology: does an incremental exercise test for valid VO2max determination really need to last between 8 and 12 minutes? Sports Med. 2008;38(6):441–7.

7 Literatuur

Paap D, Takken T. Reference values for cardiopulmonary exercise testing in healthy adults: a systematic review. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2014;12(12):1439–53. Rogers D, Prasad SA, Doull I. Exercise testing in children with cystic fibrosis. J R Soc Med. 2003;96(Suppl 43):23–9. Schmid A, Schilter D, Fengels I, Chhajed PN, Strobel W, Tamm M, et al. Design and validation of an interpretative strategy for cardiopulmonary exercise tests. Respirology. 2007;12(6):916–23. Stephens P Jr., Paridon SM. Exercise testing in pediatrics. Pediatr Clin North Am. 2004;51(6):1569–87. Takken T, Blank AC, Hulzebos EH, Brussel M van, Groen WG, Helders PJ. Cardiopulmonary exercise testing in congenital heart disease: (contra) indications and interpretation. Neth Heart J. 2009;17(10):385–92. Teoh OH, Trachsel D, Mei-Zahav M, Selvadurai H. Exercise testing in children with lung diseases. Paediatr Respir Rev. 2009;10(3):99–104. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Casaburi R, Whipp BJ. Principles of exercise testing and interpretation. 3th ed. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999.

1

9

Training: balanceren tussen ­belasting, belastbaarheid en ­herstel Koen Lemmink, Wouter Frencken en Michel Brink Samenvatting Training is het planmatig oefenen om sportprestaties te verbeteren. Belasting, belastbaarheid en herstel van de sporter moeten daarbij goed op elkaar worden afgestemd. Trainingsprincipes zijn van belang om trainingsprogramma’s goed te kunnen vormgeven en op de individuele sporter af te stemmen. Ook psychosociale processen spelen een rol bij training. Slimme sensoren maken het steeds beter mogelijk om informatie te verzamelen tijdens wedstrijden, de dagelijkse trainingspraktijk en het dagelijks leven. Het monitoren van training is belangrijk om het trainingsproces beter te volgen en waar nodig bij te sturen om prestatietoename te optimaliseren en blessures, ziekte en overtraindheid te voorkomen.

2.1 Trainen is presteren – 10 2.2 Belasting, belastbaarheid en herstel – 10 2.3 Trainingsprincipes en -kenmerken – 10 2.4 Psychosociale factoren – 11 2.5 Over de grens – 11 2.6 Meten van fysieke belastbaarheid – 12 2.7 Meten van trainingsbelasting – 12 2.8 Meten van herstel – 13 2.9 Meten van psychosociale processen – 13 2.10 Conclusies – 14 Literatuur – 14

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

2

10

Hoofdstuk 2 • Training: balanceren tussen belasting, belastbaarheid en herstel

Leerdoelen

2

Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 55 het belang van de factoren belasting, belastbaarheid en herstel van de sporter bij training; 55 de betekenis van Frequentie, Intensiteit, Tijdsduur en Type (FITT) bij training; 55 het belang van psychosociale factoren bij training 55 het verschil tussen interne en externe trainingsbelasting; 55 kennis over het meten van belasting, herstel en fysieke en psychosociale belastbaarheid;

2.1 Trainen is presteren

Kenmerkend voor het leveren van sportprestaties is het dag in dag uit, jaar in jaar uit trainen om vervolgens te pieken op het juiste moment – voor een topatleet slechts één of een beperkt aantal keren in een seizoen, zoals op een EK, WK of de Olympische Spelen, voor een topwielrenner een aantal keren per seizoen maar dan gedurende een aantal weken, zoals in de Tour de France, en voor een topvoetballer één of twee keer per week tijdens landelijke of Europese competities of een interland. Maar niet alleen voor topsporters, ook voor recreatiesporters geldt dat er moet worden getraind om prestaties te verbeteren of te onderhouden. En als er niet of te weinig wordt getraind, zullen de prestaties ook weer afnemen. 2.2 Belasting, belastbaarheid en herstel

Belasting, belastbaarheid en herstel zijn begrippen die een goed kader vormen voor het begrijpen van trainingsprocessen (­Lemmink 2014). Een sporter traint en belast daarmee zijn lichaam. Als deze trainingsbelasting binnen de grenzen blijft van wat hij aankan, dan blijft zijn belastbaarheid op niveau. Als de belasting veel lager is dan zijn belastbaarheid of de sporter stopt met trainen, dan wordt hij onderbelast. Dit leidt tot een afname van de belastbaarheid: ‘use it or lose it’ (reversibiliteit). Om de belastbaarheid te vergroten zal de sporter zijn lichaam meer dan normaal moeten belasten; hij moet zijn lichaam overbelasten (overload). Als dit met kleine stapjes gebeurt, en niet te lang, leidt dit tot een toename van zijn belastbaarheid. De timing van een volgende training is daarbij cruciaal. Door training wordt de homeostase in het lichaam verstoord en de belastbaarheid tijdelijk verlaagd. Door herstelprocessen zal de belastbaarheid daarna toenemen en uitstijgen tot boven het uitgangsniveau (supercompensatie). Deze fase is het optimale moment voor de volgende training. Dit proces noemen we functionele overbelasting, omdat de belastbaarheid van de sporter op deze wijze toeneemt (. fig. 2.1). Als de sporter zijn lichaam in te grote stappen of te langdurig overbelast, of de volgende training vindt te vroeg plaats, dan kan dat leiden tot een afname van zijn belastbaarheid. Dit noemen we niet-functionele overbelasting. Als deze situatie lang aanhoudt, kan hij uiteindelijk overtraind raken (7 ook H. 23) (Meeusen et al. 2013). Belastbaarheid wordt ook wel aangeduid met capaciteit of prestatievermogen.

Herstel is een belangrijke schakel tussen belasting en belastbaarheid. De hersteltijd na een training is afhankelijk van de belasting tijdens de training: hoe langer en intensiever de training, des te langer duurt het herstel. Ook het type training speelt een rol. Zo leidt duurtraining tot een andere herstelcurve dan krachttraining. Naast trainingsbelasting is ook de belastbaarheid van invloed op het herstel. Voor een goed getrainde sporter is een training van een bepaalde duur en intensiteit minder belastend dan dezelfde training voor een minder goed getrainde sporter, waardoor het herstel sneller verloopt. Als een sporter continu dezelfde training zou uitvoeren, dan wordt deze training op den duur minder belastend, waardoor er sneller herstel optreedt. In de praktijk worden trainingen dan verzwaard om de belasting te vergroten (progressiviteit), waardoor het herstel juist weer wordt vertraagd. Kortom, de verhouding tussen belasting en belastbaarheid bepaalt de duur van het herstel. Wel zijn er methoden om het herstel te bevorderen, waarbij vooral vochtregulatie, koude baden, goede voeding en goede slaap effectief blijken (Nedelec et al. 2013). >> Samengevat Belasting, belastbaarheid en herstel zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden, verschillen per individu en bepalen in een delicate onderlinge samenhang in welke mate het lichaam adapteert.

2.3 Trainingsprincipes en -kenmerken

Naast overload en reversibiliteit zijn specificiteit en individualiteit de belangrijkste trainingsprincipes die bepalen welke cardiovasculaire en neuromusculaire adaptaties (trainingseffecten) optreden na training. Specificiteit wil zeggen dat de training gericht moet zijn op de specifieke bewegingsactiviteiten, energiesystemen (aeroob/anaeroob) en conditionele eigenschappen (kracht/ snelheid/uithoudingsvermogen) die van belang zijn voor de tak van sport waarin de sporter zich wil verbeteren. Door specifiek te trainen past het lichaam zich dus ook specifiek aan voor de tak van sport: na enkele weken hardlooptraining verbetert het uithoudingsvermogen bij hardlopen, maar veel minder voor zwemmen. Individualiteit geeft aan dat iedere sporter uniek is en dat op basis van vergelijkbare trainingen adaptaties tussen individuen, zelfs als ze even belastbaar zijn, kunnen verschillen. Denk hierbij aan verschillen in geslacht of trainbaarheid op basis van genetische aanleg. Kenmerken van training kunnen goed worden beschreven aan de hand van FITT: 55 Frequentie (hoe vaak); 55 Intensiteit (hoe zwaar); 55 Tijdsduur (hoelang); 55 Type training (wat). Door te spelen met deze kenmerken kan de trainingsbelasting worden gevarieerd en op maat worden gemaakt voor de individuele sporter. Over het algemeen wordt verondersteld dat ­intensiteit het belangrijkste kenmerk is voor de grootte van de adaptatie. Daarentegen zijn frequentie en tijdsduur binnen bepaalde ­marges

11

prestatievermogen

2.5 • Over de grens

juist geplaatste trainingsprikkel

functionele overbelasting

fysieke belasting & belastbaarheid herstel

psychosociale belasting & belastbaarheid herstel

A te vroeg geplaatste trainingsprikkel

niet-functionele overbelasting tijd

. Figuur 2.1  Functionele en niet-functionele overbelasting. (Aangepast naar Van de Ven et al. 2014)

goed uit te wisselen zonder dat dat invloed heeft op de adaptaties. Type training bepaalt met name het type adaptatie. Bij het opstellen van een trainingsprogramma over een langere periode, bijvoorbeeld een trainingsseizoen, is het belangrijk trainingen (cyclisch) te ordenen. Dit wordt ook wel periodisering genoemd (Issurin 2010). Dit ordenen is natuurlijk in sterke mate afhankelijk van het moment of de momenten waarop de sporter of het team moet pieken en varieert per tak van sport. Traditioneel wordt een trainingsseizoen (macrocyclus) ingedeeld in blokken van meerdere weken (mesocycli), waarbij binnen deze blokken trainingskenmerken van week tot week en van dag tot dag (microcycli) worden gevarieerd. Vaak verdeelt men een seizoen in een voorbereidings- en competitiefase, maar in veel takken van sport worden deze fases meerdere keren in een seizoen herhaald. Variatie in training wordt vaak aangebracht door variatie in trainingsbelasting, maar is een samenspel van frequentie, duur, intensiteit en type training. In tegenstelling tot traditionele periodiseringsmodellen, waarbij tegelijkertijd aan meerdere onderdelen van belastbaarheid wordt gewerkt, wordt ook veel gebruikgemaakt van blokperiodisering, waarbij in specifieke periodes in sterke mate wordt gefocust op het trainen van één onderdeel van belastbaarheid (Issurin 2010). Trainingsprogramma’s zijn nooit doel op zich, maar een houvast voor coaches en sporters, waarbij flexibiliteit erg van belang is. Ten slotte is van belang te melden dat bij het toenemen van de belastbaarheid adaptaties steeds moeilijker tot stand komen en er relatief steeds zwaarder en/of meer moet worden getraind om nog vooruitgang te boeken: de wet van de verminderde meeropbrengst. 2.4 Psychosociale factoren

Ook psychologische en sociale factoren zijn van invloed op trainingsprocessen (.  fig.  2.2). Grote psychologische druk van ouders of coaches, conflicten met medespelers of stress door problemen in relaties thuis, op school of op de werkvloer kunnen leiden tot extra belasting voor de sporter. Ook voor deze factoren geldt dat de ene sporter meer of minder belastbaar is voor deze stressoren dan de ander. Goed kunnen omgaan met

balans

– wedstrijdprestatie

– blessures – ziekte – overtraindheid

. Figuur 2.2  Model belasting-belastbaarheid-herstel. (Aangepast naar Kentta en Hassmen 1998)

psychologische stress of veel sociale steun ervaren leidt tot een grotere buffer om deze stressoren te kanaliseren, waardoor beter en sneller herstel optreedt en de belastbaarheid groter is. 2.5 Over de grens

Bij ongewenste adaptaties (maladaptaties), die tot uiting komen in blessures, ziekte of overtraindheid, bestaat een disbalans tussen belasting, belastbaarheid en herstel. Veel acute blessures ontstaan door lichamelijk contact met tegenstanders, maar ook psychosociale stress kan leiden tot een verhoogde kans op acute blessures, waarbij toegenomen spierspanning, verminderde alertheid en een beperking van je gezichtsveld als mogelijke verklaringen worden beschreven (Anderson en Williams 1999). Chronische blessures ontstaan door repeterende bewegingen die vaak en langdurig worden uitgevoerd, waardoor uiteindelijk lokaal overbelasting ontstaat, zoals bij een tenniselleboog of een springersknie. Infecties, zoals bovensteluchtweginfecties, ontstaan vaak als na hoge trainings- of wedstrijdbelasting het immuunsysteem tijdelijk is aangetast (Jeurissen et al. 2003). Door te lang en/of te zwaar trainen met te weinig herstel kan overtraindheid ontstaan, wat zich vaak als eerste uit door een afname van de belastbaarheid en aanhoudende vermoeidheid. In de praktijk wordt verschillend gereageerd op signalen van overtraindheid. Soms wordt er juist harder getraind omdat de belastbaarheid is afgenomen, maar meestal wordt er minder hard getraind omdat sporters vermoeid zijn. Soms spelen ook psychosociale factoren een rol bij het ontstaan van overtraindheid en zijn juist andere interventies noodzakelijk die psychosociale stress kunnen reduceren. Bij maladaptaties is het duidelijk dat er een grens is overschreden. In de dagelijkse praktijk hebben trainers, coaches en sporters vaak de natuurlijke drang om de trainingsbelasting te

2

12

2

Hoofdstuk 2 • Training: balanceren tussen belasting, belastbaarheid en herstel

individuele kenmerken

externe trainingsbelasting

interne trainingsbelasting

trainingseffecten . Figuur 2.3  Externe en interne trainingsbelasting. (Aangepast naar Impellizzeri et al. 2005)

verhogen om beter te presteren, maar hoever kunnen ze daarin gaan? Daar zijn geen richtlijnen voor, waardoor topsporters regelmatig tegen of over de grens van hun kunnen gaan. Topsport is dus per definitie ongezond. Topsporters zoeken hun grenzen op, maar waar die grenzen liggen weten ze meestal pas wanneer ze deze grenzen hebben overschreden. Een groot dilemma in de topsport. 2.6 Meten van fysieke belastbaarheid

Fysieke belastbaarheid, oftewel het prestatievermogen van duursporters en snelheidssporters, wordt vaak bepaald door het afnemen van maximale inspanningstests in een laboratorium, zoals loopbandtests, fietstests of roeitests, met een grote diversiteit aan protocollen (7  H.  1). Uitkomstmaten zijn dan de hartfrequenties, zuurstofopnames, lactaatwaarden, snelheden of vermogens. Ook maximale-krachttests worden veel toegepast, waarbij kracht en vermogen worden vastgesteld. Bij spelsporters wordt veel gebruikgemaakt van veldtests die samenhangen met laboratoriumtests, maar praktischer zijn en beter de daadwerkelijk gevraagde belasting in wedstrijden weerspiegelen (Lemmink et al. 2004). De betrouwbaarheid is echter vaak beperkter dan van een laboratoriumtest. In veel takken van sport heeft ook het testen van de belastbaarheid van de romp veel aandacht vanwege de veronderstelde relatie tussen enerzijds rompstabiliteit en anderzijds prestatievermogen, maar ook knie- en rugblessures (Borghuis et al. 2008). In de praktijk wordt het frequent maximaal testen in een trainingsseizoen vaak gezien als een verstoring van het reguliere trainingsprogramma. Ook leidt frequent maximaal testen vaak tot een verminderde motivatie bij sporters, waardoor de resultaten minder betrouwbaar worden. Submaximale tests zijn vanuit dit perspectief geschikter, mits de betrouwbaarheid en validiteit zijn gewaarborgd (Lamberts et al. 2004). Hoe hangt fysieke belastbaarheid nu samen met wedstrijdprestaties? Bij duursporters, snelheidssporters en krachtsporters worden prestaties voornamelijk bepaald door de fysieke belastbaarheid. Ondanks dat wedstrijdprestaties kunnen worden beïnvloed door de weersomstandigheden, tegenstanders of de mentale gesteldheid hebben gestandaardiseerde

. Figuur 2.4  Meten van posities van een voetballer met sensoren.

l­ aboratoriumtests een redelijke tot goede voorspellende waarde voor wedstrijdprestaties. Daarentegen worden prestaties van spelsporters niet alleen bepaald door fysieke belastbaarheid en zijn er vele contextuele factoren, zoals medespelers en tegenstanders, die van invloed zijn. Bij spelsporters zijn laboratoriumtests of veldtests dan ook niet of nauwelijks voorspellend voor wedstrijdprestaties en geven ze hooguit een globaal beeld van de ontwikkeling van de fysieke belastbaarheid over een seizoen. 2.7 Meten van trainingsbelasting

Het is van belang om onderscheid te maken tussen externe en interne trainingsbelasting (. fig. 2.3). Externe trainingsbelasting heeft betrekking op de door de coach of trainer opgelegde belasting. De interne trainingsbelasting is de daadwerkelijke belasting voor de sporter. De interne belasting is daarbij afhankelijk van de belastbaarheid van de sporter en is dus eigenlijk de resultante van de externe belasting en de belastbaarheid. Het lopen met een bepaalde snelheid, de externe belasting, betekent voor een sporter met een hogere belastbaarheid, een lagere interne belasting dan voor de sporter met een lagere belastbaarheid. Specifiek bij trainingen die groepsgewijs plaatsvinden, zoals bij spelsporters, is de externe belasting vaak voor iedereen vergelijkbaar, maar is de interne belasting dus afhankelijk van de belastbaarheid van elke individuele sporter. De externe trainingsbelasting in trainingen en wedstrijden, maar ook in het dagelijks leven, wordt steeds vaker objectief bepaald. Denk bij duur- en snelheidssporters aan gemakkelijk draagbare bewegingssensoren om pols, borst, heupen of enkels, of sensoren op fietsen of boten die afstanden, tijden, snelheden en vermogens registreren. Bij spelsporters wordt ook informatie verzameld op basis van camerasystemen of sensorsystemen (GPS, versnellingsmeters, goniometers), waarmee posities, afstanden, snelheden, versnellingen, vertragingen en richtingsveranderingen van spelers kunnen worden vastgelegd (.  fig. 2.4). Tegenwoordig wordt bij internationale voetbalwedstrijden bijvoorbeeld vaak getoond hoeveel kilometer een speler tijdens de wedstrijd heeft gelopen.

13 2.9 • Meten van psychosociale processen

De veronderstelling is dat bij spelsporters explosieve activiteiten sterk gerelateerd zijn aan lokale belastingen op spieren, pezen en gewrichten en daarmee aan het ontstaan van blessures. Zo geven 3D sprong- en landingsanalyses bij spelsporters inzicht in de fysieke belasting en blijken specifieke bewegingspatronen, zoals ‘stijver’ landen, samen te hangen met een hoger risico op het ontstaan van acute en chronische blessures aan knieën en enkels. Dergelijke risicoanalyses kunnen worden gebruikt voor de ontwikkeling van preventieprogramma’s om de fysieke belasting op de onderste extremiteiten te verminderen (Dallinga et al. 2012). Neuromusculaire training als onderdeel van de warmingup en het beïnvloeden van de techniek van belastende activiteiten, zoals springen en het snel van richting veranderen, door visuele en verbale feedback zijn recente ontwikkelingen met veel perspectief. De interne belasting wordt meestal bepaald door het meten van de hartfrequentie als indicatie voor de intensiteit van belasting, waarbij de hartfrequentie wordt gerelateerd aan de rust- en maximale hartfrequentie van een sporter. Voor duursporters is dit een geschikte methode omdat de intensiteit van trainingen en wedstrijden bij hen relatief constant zijn. Bij spelsporters is de intensiteit echter zeer variabel. Trainingsbelasting bij spelsporters wordt daarom bepaald door de tijdsduur in verschillende hartfrequentiezones te berekenen en deze tijdsduur te wegen: hoe hoger de hartfrequentie, hoe meer de tijdsduur in deze zone meetelt voor het bepalen van de trainingsbelasting. Deze methoden zijn objectief, maar ook arbeidsintensief en niet altijd praktisch. De methode waarbij aan sporters wordt gevraagd na iedere training en wedstrijd op papier of via hun smartphone de ervaren mate van inspanning (EMI) aan te geven op een schaal van 6 tot 20 is subjectief, maar wel eenvoudig en praktisch. In combinatie met de duur van training geeft dit dan een indicatie van de trainingsbelasting, waarbij weinig variatie wordt geassocieerd met een grotere kans op niet-functionele overbelasting (Foster 1998). Na duidelijke instructie en een gewenningsperiode blijkt er een goede samenhang te zijn met objectieve maten, zoals hartfrequentie. Ontwikkelingen in de sensortechnologie geven mogelijkheden om data over externe belasting, zoals afstanden, snelheden, versnellingen, vertragingen en richtingsveranderingen, te combineren met data over interne belasting, zoals hartfrequentie, temperatuur, zweetproductie en ademfrequentie. De verhouding tussen externe en interne trainingsbelasting zou kennis kunnen opleveren over de mate waarin iemand tijdens trainingen of wedstrijden zijn maximale belastbaarheid aanspreekt – en daarmee over de nog beschikbare reserves – waardoor trainingen en wedstrijden beter kunnen worden gestuurd. In sporten als hockey en basketbal wordt al gewerkt met deze inzichten om wisselbeleid in wedstrijden te bepalen. Een ander voordeel is dat veranderingen in fysieke belasting en belastbaarheid van training naar training en wedstrijd naar wedstrijd kunnen worden vastgesteld, waardoor snel en adequaat kan worden ingespeeld op ongewenste adaptaties.

2.8 Meten van herstel

Het meten van herstelprocessen is minder gebruikelijk in de (top)sportpraktijk. Alleen voor hartslagvariabiliteit als maat voor stressniveau bestaat enige wetenschappelijke ondersteuning. Verder wordt herstel gemeten door na inspanning, meestal tot maximaal 72 uur, tests af te nemen en die te vergelijken met dezelfde tests voorafgaand aan de inspanning. Hieruit is naar voren gekomen dat het herstel voor sprongvermogen anders verloopt dan voor herhaald sprintvermogen of reactievermogen, dus dat herstel specifiek blijkt te zijn voor type belasting en type meting. In de sportpraktijk is dit niet of nauwelijks toepasbaar. Een eenvoudig alternatief is een methode waarbij sporters op een schaal van 6 tot 20 voorafgaand aan een training of wedstrijd moeten aangeven hoe goed ze zijn hersteld van de vorige inspanning: de ervaren mate van herstel (EMH). De ontwikkeling van ‘slimme’ sensoren voor het monitoren van bewegings-, voedings- en slaapgedrag zal meer kennis genereren over cardiovasculaire en neuromusculaire herstelprocessen. Vooral in omstandigheden waarbij de tijd voor herstel zeer beperkt is, zoals in meerdaagse toernooien of play-off series, lijkt het reguleren van herstelprocessen de sleutel tot prestatie. 2.9 Meten van psychosociale processen

Voor het in kaart brengen van psychologische en sociale factoren die trainingsprocessen kunnen beïnvloeden, is minder aandacht in de sport. Coaches en trainers werken vaak intuïtief en op basis van ‘ogen en oren open’. Het nadeel daarvan is dat je erg afhankelijk bent van de persoonlijke verstandhouding en de bereidheid van sporters daarover te communiceren. Zeker bij spelsporters zou meer aandacht moeten komen voor psychosociale stressoren die te maken hebben met groepsprocessen. Psychologische en sociale stressoren komen tot op heden vaak niet of te laat aan het licht. Naast de Profile of Mood States, de POMS, een vragenlijst die veel wordt toegepast in de sport en een indruk geeft van de gemoedstoestand van sporters, is de Recovery Stress Questionnaire Sport, afgekort RESTQ-Sport, beschikbaar om gedetailleerde informatie over psychosociale stress en herstel te verzamelen (Nederhof et al. 2008) (zie ook 7 par. 23.6). Bij herhaalde afname geven afwijkingen van eigen profielen een indicatie van verhoogde stress en/of verlaagd herstel, maar ze geven ook richting aan mogelijke interventies. Onderzoek laat zien dat psychosociale stress en herstel samenhangen met veranderingen in prestatievermogen bij duursporters (Otter et al. 2015). Bovendien speelt psychosociaal herstel een belangrijke rol in het voorkomen van zowel acute als chronische blessures bij spelsporters (Brink et al. 2010). Om de psychosociale belastbaarheid van sporters te verhogen bieden het beter leren omgaan met psychosociale stress (coping) en het creëren van sociale steun goede mogelijkheden.

2

14

Hoofdstuk 2 • Training: balanceren tussen belasting, belastbaarheid en herstel

2.10 Conclusies

2

Het monitoren van fysieke trainingsbelasting, belastbaarheid en herstel en psychosociale factoren in relatie tot sportprestaties en gezondheidsproblemen is van belang om trainingsprocessen te kunnen sturen. Doordat sportpraktijk en wetenschap steeds meer samenwerken in het monitoren van (top)sporters neemt kennis over deze relaties en mogelijkheden van interventies om vervolgens trainingsprocessen bij te sturen snel toe, maar geavanceerdere modellen zijn nodig om de complexiteit beter te kunnen begrijpen. Het belang van praktijkervaring moet hierbij niet worden onderschat. Literatuur Andersen MB, Williams JM. Athletic injury, psychosocial factors and perceptual changes during stress. J Sports Sci. 1999;17:735–41. Borghuis AJ, Hof AL, Lemmink KAPM. The importance of sensory-motor control in providing core stability: implications for measurements and training. Sports Med. 2008;38(11):893–916. Brink MS, Visscher C, Arends S, Zwerver J, Post WJ, Lemmink KAPM. Monitoring stress and recovery: new insights for the prevention of injuries and illnesses in elite youth soccer players. Br J Sports Med. 2010;44(11):809–15. Dallinga JM, Benjaminse A, Lemmink KAPM. Which screening tools can predict injury to the lower extremities in team sports? A systematic review. Sports Med. 2012;42(9):791–815. Foster C. Monitoring training in athletes with reference to overtraining syndrome. Med Sci Sports Exerc. 1998;30(7):1164–8. Impellizzeri FM, Rampinini E, Marcora SM. Physiological assessment of aerobic training in soccer. J Sports Sci. 2005;23:583–92. Issurin VB. New horizons for the methodology and physiology of training periodization. Sports Med. 2010;40(3):189–206. Jeurissen A, Bossuyt X, Ceuppens JL, Hespel P. Effecten van fysieke inspanning op het immuunstelsel. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147(28):1347– 51. Kentta G, Hassmen P. Overtraining and recovery. A conceptual model. Sports Med. 1998;26(1):1–16. Lamberts RP, Lemmink KAPM, Durandt JJ, Lambert MI. Variation in heart rate during submaximal exercise: implications for monitoring training. J Strength Cond Res. 2004;18(3):641–5. Lemmink KAPM. Belasting en belastbaarheid: een tactisch spel? Sportgericht. 2014;6(68):6–14. Lemmink KAPM, Visscher C, Lambert MI, Lamberts RP. The interval shuttle run test for intermittent sport players: evaluation of reliability. J Strength Cond Res. 2004;18(4):821–7. Meeusen R, Duclos M, Foster C, Fry A, Gleeson M, Nieman D et al. Prevention, diagnosis, and treatment of the overtraining syndrome: joint consensus statement of the European College of Sport Science and the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc. 2013;45(1):186–205. Nedelec M, McCall A, Carling C, Legall F, Berthoin S, Dupont G. Recovery in soccer part ii-recovery strategies. Sports Med. 2013;43(1):9–22. Nederhof E, Brink MS, Lemmink KAPM. Reliability and validity of the Dutch recovery stress questionnaire for athletes. Int J Sport Psychol. 2008;39(4):301–11. Otter TA, Brink MS, Does HTD van der, Lemmink KAPM. Monitoring perceived stress and recovery in relation to cycling performance in female athletes. Int J Sports Med. 2016;37(1):12–8. Ven M van de, Otter R, Berendsen A, Brink M. Herkenning van overbelasting bij sporters. Huisarts Wet. 2014;57(8):426–9.

15

Voedingsleer, vochtbalans en supplementen Marco Mensink Samenvatting Een goede voeding is een basisvoorwaarde voor training, prestatie en herstel. Energie-inname, macronutriënten (koolhydraten, eiwitten en vet), vocht en micronutriënten moeten afgestemd zijn op de specifieke behoeften van de sporter. Een te lage beschikbaarheid van energie kan aanleiding geven tot fysiologische verstoringen en de gezondheid van de sporter beïnvloeden. Koolhydraten zijn een belangrijke bron van energie. Afhankelijk van het type sport en het doel van de inspanning varieert de aanbevolen hoeveelheid tussen de 3–10 gram/kg/dag. Eiwitten zijn cruciaal voor herstel en adaptatie. Een inname van 1,2–1,8 gram/kg lichaamsgewicht wordt aanbevolen, verdeeld over 4–5 porties per dag van ~ 20 gram, bij elke hoofdmaaltijd en direct na de training. Vetten zijn een belangrijke brandstof, en diverse voedingsstrategieën kunnen de capaciteit om vetten te verbranden beïnvloeden. Aanbevelingen met betrekking tot de inname van vocht rondom inspanning om dehydratie te beperken en rehydratie te optimaliseren verschillen per situatie, afhankelijk van de duur/intensiteit van de inspanning en de omstandigheden, en per atleet. In het laatse deel van dit hoofdstuk wordt het gebruik van (extra) mineralen, vitaminen en ergogene supplementen besproken.

3.1 Inleiding – 17 3.2 Energie – 17 3.2.1 Energiebalans – 18

3.3 Koolhydraten – 18 3.3.1 Dagelijkse koolhydraatinname – 18 3.3.2 Koolhydraatinname in aanloop naar een wedstrijd – 19 3.3.3 Koolhydraten tijdens inspanning – 19 3.3.4 Koolhydraten na inspanning – 20

3.4 Eiwitten – 20 3.4.1 Dagelijkse inname – 21 3.4.2 Optimaliseren van eiwitsynthese na inspanning – 21

3.5 Vetten – 21 3.5.1 Supplementen en vetverbranders – 22 3.5.2 Hoogvetvoeding – 22

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

3

3.6 Vochtbalans – 22 3.6.1 Hydratieschema – 23

3.7 Supplementen – 23 3.7.1 Micronutriënten – 24 3.7.2 Ergogene supplementen – 25

Literatuur – 26

17 3.2 • Energie

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 55 de energiehuishouding van de spieren; 55 de rol van verschillende macronutriënten bij het leveren van (top)prestaties; 55 de aanbevelingen omtrent prestatie, sport en vochtinname; 55 de functie van ergogene supplementen.

supplementen

sportspecifieke voeding

3.1 Inleiding

Goede voeding is een basisvoorwaarde voor het optimaal kunnen trainen en presteren, en kan worden gelinkt aan effectief fysiek herstel na inspanning. Hierdoor heeft goede voeding ook een preventieve werking op het oplopen van blessures. Daarnaast kunnen specifieke voedingsstrategieën of -supplementen net dat beetje extra geven om maximaal te presteren. Vergeleken met factoren als talent, training, tactiek en motivatie mag de rol van voeding mogelijk bescheiden lijken, maar de invloed mag niet worden onderschat. De Britse sportvoedingsexpert professor Ron Maughan verwoordt het aldus:

» Good nutrition will not turn a mediocre athlete into a champion, but poor nutrition will turn a champion into a mediocre athlete. 

«

Het voedingsplan van een sporter kan in drie lagen worden ingedeeld (. fig. 3.1): 55 basisvoeding; 55 sportspecifieke voeding; 55 supplementen. De basisvoeding omvat de gebalanceerde dagelijkse inname van energie, koolhydraten, vetten, eiwitten en micronutriënten. De samenstelling ervan kan enigszins variëren en is afhankelijk van het type sport (bijv. krachtsport versus duursport). Sportspecifieke voeding betreft voedingsmiddelen als sportdranken, gels en (proteïne)repen die specifiek rondom inspanning ingenomen worden om de training en prestatie te ondersteunen. Tot slot volgen de supplementen, waaronder bewezen effectieve ergogene supplementen, om maximaal te kunnen presteren, of supplementen die noodzakelijk of praktisch zijn om de (­dagelijkse) voeding aan te vullen, zoals micronutriënten of vitaminen. In dit hoofdstuk zullen de inname en aanbevolen hoeveelheden van de verschillende macronutriënten besproken worden, inclusief specifieke voedingsstrategieën rondom inspanning. Voorts wordt ingegaan op de vochtbalans en supplementen, maar eerst wordt kort het energiemetabolisme tijdens inspanning besproken. Dit geeft immers direct inzicht in wat voor de verschillende typen inspanning de belangrijkste voedingsaspecten zijn.

basisvoeding

. Figuur 3.1  Opbouw voeding van een sporter.

3.2 Energie

Energie komt in de skeletspier beschikbaar door de hydrolyse van ATP (adenosinetrifosfaat). ATP wordt daarbij gesplitst in ADP en vrij fosfaat, en de vrijkomende energie wordt gebruikt voor spiercontractie en andere processen in de spier die nodig zijn om te kunnen bewegen. De hoeveelheid ATP die in de spier ligt opgeslagen, is echter maar toereikend voor arbeid van hooguit een seconde. Het lichaam beschikt daarom ook over een drietal mechanismen om ATP te resynthetiseren: 1. hydrolyse van creatinefosfaat (PCr); 2. (anaerobe) glycolyse; 3. oxidatieve fosforylering (. tab. 3.1). Creatinefosfaat (PCr) is een energierijke fosfaatverbinding, die door hydrolyse wordt omgezet in creatine vrij fosfaat (Pi) en energie, dat vervolgens gebruikt wordt om ATP te resynthetiseren. PCr is direct beschikbaar, kan zonder vertraging worden ingezet en ondersteunt een hoog energiegebruik (‘power’). De totale hoeveelheid beschikbare energie die in PCr opgeslagen ligt, is echter beperkt. Creatinefosfaat is de belangrijkste energiebron voor explosieve krachtsinspanning, zoals bij krachtsporten en korte sprints (. fig. 3.2). Glycolyse is het proces waarbij glucose afgebroken wordt tot pyruvaat. Dit gaat zonder zuurstof (O2), maar levert wel ATP op via zogeheten substraatgebonden fosforylering (in tegenstelling tot oxidatieve fosforylering). De capaciteit om ATP te resynthetiseren middels glycolyse is hoog in vergelijking met het aerobe systeem, maar lager dan die van creatinefosfaat (. tab. 3.1). Gedurende maximale inspanning vanaf ongeveer 10  seconden tot 1–2 minuten is de glycolyse het voornaamste energiesysteem tijdens inspanning (. fig. 3.2). De derde mogelijkheid om ATP te resynthetiseren is via de oxidatieve fosforylering (‘aeroob’). Bron voor de oxidatieve fosforylering zijn spierglycogeen, bloedglucose en vetzuren (. tab. 3.1). De totale capaciteit van het aerobe systeem is groot; de snelheid van ATP-resynthese is echter lager dan die van beide

3

Hoofdstuk 3 • Voedingsleer, vochtbalans en supplementen

18

. Tabel 3.1  Mechanismen voor ATP-resynthese.

3

Maximale snelheid

Totale capaciteita

Opstarttijdb

PCr-hydrolyse

zeer hoog

erg klein (seconden)

geen

glycolyse

hoog

klein (1–2 minuten)

seconden

– spierglycogeen

gemiddeld

groot (1–1,5 uur)

minuten

– bloedglucose

laag

variabel

1,5 uur

– vetzuren

laag

zeer groot

> 2 uur

oxidatieve fosforylering:

a bij

maximale resynthesesnelheid nodig voordat de maximale resynthesesnelheid is bereikt

b tijd

ATPresynthesesnelheid

totale capaciteit

PCR

glycolyse

oxidatieve fosforylering

synthese, immuniteit en cardiovasculaire gezondheid. Dit wordt het ‘Relative Energy Deficiency in Sport’ (RED-S-)syndroom genoemd. De zogeheten ‘female athlete triad’ – de trias van gestoord eetgedrag, menstruatiestoornissen en botontkalking bij vrouwelijk sporters – valt binnen dit RED-S-syndroom. 3.3 Koolhydraten

10 sec

2 min

90 min

tijd

. Figuur 3.2  De bijdrage van ATP-resynthesemechanismen tijdens maximale inspanning.

andere mechanismen en komt trager op gang. Bij maximale inspanning van > 2  minuten is het aerobe systeem echter al de belangrijkste bron van ATP-resynthese. 3.2.1 Energiebalans

Door het verhoogde energiegebruik bij het sporten hebben atleten ook een verhoogde energiebehoefte. Wanneer daaraan onvoldoende wordt voldaan, kan er een relatieve energiedeficiëntie ontstaan. Om dat te kunnen vaststellen wordt gekeken naar de beschikbaarheid van energie, dat wil zeggen de energie-inname, minus het energiegebruik voor de geleverde inspanning. Deze moet voor volwassenen ongeveer 45  kcal per kg vetvrije massa zijn. Een energiedeficiëntie kan dus voorkomen bij een lage inname, maar zeker ook bij een hoog energiegebruik door intensief sporten, met daarbij een normale (of soms zelfs hoge) inname. Bij sporten waarbij het lichaamsgewicht of -figuur een belangrijke rol speelt, ontstaat eenvoudiger een te lage energiebeschikbaarheid, bijvoorbeeld wanneer de sporter in een bepaalde gewichtsklasse valt (vechtsporten, roeien) en bij esthetische sporten (ballet, gymnastiek), maar ook bij sporten waar een laag gewicht een voordeel geeft (langeafstandslopers, jockeys, ‘klimmers’ in het wielrennen). De relatieve energiedeficiëntie kan leiden tot fysiologische verstoringen, met consequenties voor onder andere de menstruele functie, botgezondheid, eiwit-

Koolhydraten zijn een belangrijke brandstof voor de sporter, niet alleen tijdens (lange) duurinspanning via het aerobe systeem, maar ook voor kortdurende inspanning van hoge intensiteit. De opgeslagen hoeveelheid koolhydraat in het lichaam in de vorm van glycogeen in spier en lever is beperkt. Er is genoeg spierglycogeen voor een duurinspanning van ongeveer 60–90 min. Bij anaeroob gebruik, dus inspanning boven 100 % VO2max, kan de voorraad opgeslagen glycogeen echter al na enkele minuten fors zijn afgenomen. Optimaliseren van de voorraad opgeslagen glycogeen voorafgaand aan inspanning, inname van koolhydraten tijdens inspanning en het snel weer aanvullen van glycogeen na afloop van de inspanning zijn dan ook belangrijke aandachtspunten voor iedere sporter. 3.3.1 Dagelijkse koolhydraatinname

De hoeveelheid koolhydraten die dagelijks wordt aanbevolen voor sporters varieert van 3–10  gram per kilogram lichaamsgewicht per dag. Dat is van een aantal factoren afhankelijk (.  fig.  3.3). Van het type sport (duur- of krachtsport), de omvang van de inspanning (hoe groter de omvang, des te meer koolhydraten), de intensiteit van de inspanning (hoe intenser, des te meer koolhydraten), maar ook van lichaamssamenstelling (vetpercentage) en trainingsdoel. Om maximaal te presteren is de beschikbaarheid van koolhydraten cruciaal, en in opbouw naar een wedstrijd of een belangrijk toernooi moet de voeding van de (duur)sporter dan ook voldoende koolhydraten bevatten om de glycogeenvoorraden maximaal te vullen. Een combinatie van eenvoudige en complexe koolhydraten is daarvoor prima geschikt. Wanneer een atleet gevoelig is voor obstipatie moet mogelijk wat terughoudendheid betracht ­worden met grote hoe-

19 3.3 • Koolhydraten

laag

intensiteit

hoog

beperkt

volume

groot

metabole stress (voor adaptatie)

doel sessie

hoge kwaliteit/competitie

laag (gewichtsverlies)

energiebehoefte

hoog (groei)

hoog

vetpercentage

laag

te veel energie (KH)

eerdere ervaringen

energietekort

3

4

5

6

7

8

9

10

g/kg/dag

. Figuur 3.3  Aanbeveling dagelijkse koolhydraatinname. (Aangepast naar Burke en Mujika 2014)

veelheden vezels, in het bijzonder vlak voor belangrijke sportmomenten. 3.3.2 Koolhydraatinname in aanloop naar een

wedstrijd

Vroeger werd de zogeheten supercompensatie vaak gepropageerd als strategie om de spierglycogeenvoorraad maximaal te vullen. Intensief trainen samen met een lage inname van koolhydraten 7–4 dagen voor de wedstrijd, gevolgd door weinig training (rust) met een hoge koolhydraatinname de laatste paar dagen, leidt tot hoge spierglycogeenniveaus. Er kleven echter ook nadelen aan deze nogal drastische aanpak: stress voor het lichaam en een verhoogd het risico op overbelasting en tijdelijke suppressie van het immuunsysteem. Daarnaast gaat ‘glycogeenstapeling’ gepaard met een toename van het lichaamsgewicht vanwege het water dat nodig is voor het opslaan van glycogeen. Dat kan al snel 2–3 kg bedragen, en dat is niet voor elke sporter wenselijk. Mildere protocollen, waarbij de inname van koolhydraten de laatste week langzaam wordt opgevoerd terwijl de training ‘getaperd’ wordt, zijn aangenamer voor de atleet en leiden tot een nagenoeg even grote glycogeenvoorraad. Vervolgens moet er ook voldoende aandacht zijn voor de koolhydraatinname in de laatste uren voor de wedstrijd. Een laatste maaltijd, met minimaal 100  gram (tot wel 300  gram) koolhydraten moet ongeveer 3–5  uur voor de wedstrijd genomen worden. Dit is vooral gericht op aanvulling van de glycogeenvoorraad in de lever en is met name belangrijk na een gevaste nacht, als een deel van het leverglycogeen gebruikt is.

De hoeveelheid en het type koolhydraten hangt af van individuele factoren, zoals gevoeligheid voor maag-darmklachten (weinig vezels, eventueel vloeibare voeding) en de mogelijkheid om tijdens inspanning koolhydraten aan te vullen. Een kleine (vloeibare) snack met koolhydraten kan nog in het laatste uur voor inspanning genomen worden. Dit kan leiden tot ‘reactieve hypoglykemie’, een snelle daling van de bloedsuikerspiegel als gevolg van de koolhydraatinname. Een sporter die gevoelig is voor deze respons kan dit beter niet doen. 3.3.3 Koolhydraten tijdens inspanning

Koolhydraatinname tijdens inspanning verbetert het prestatievermogen, met name voor duurprestaties, hoewel ook bij korter durende inspanningen (30–45  min) gunstige effecten zijn beschreven. De aanvoer van koolhydraten via het maagdarmkanaal zorgt ervoor dat er een constante aanvoer is van glucose naar de spieren, waardoor de koolhydraatoxidatie hoog kan blijven. De opname van koolhydraten in de darm tijdens inspanning is echter niet onbeperkt. Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat oxidatie van exogene glucose een plafond lijkt te hebben bij ongeveer 1 gram/minuut (60  gram/ uur). De combinatie van glucose + fructose leidt tot een hogere exogene koolhydraatoxidatie. Dit omdat fructose middels een andere darmwandtransporter (GLUT 5 in plaats van SGLT-1 voor glucose) opgenomen wordt. Waardes to 90 gram/uur met een 2:1-verhouding van glucose + fructose zijn aangetoond. Tot slot, koolhydraten hebben een direct prestatiebevorderend effect bij inname via de mond, nog voordat ze beschikbaar zijn

3

Hoofdstuk 3 • Voedingsleer, vochtbalans en supplementen

20

. Tabel 3.2  Aanbevelingen voor inname van koolhydraten tijdens inspanning. (Bron: gebaseerd op Jeukendrup 2014)

3

hoeveelheid

type koolhydraten

 2.5 uur

60–90 gram/uur

glucose + fructose 2:1

a Of:

glucosebevattende disachariden of polysachariden, zoals sucrose, maltose of maltodextrine

als energiebron. Het brein lijkt de inhoud van mond en maag te kunnen waarnemen en de aanwezigheid van koolhydraten heeft een stimulerend effect. Dus enkel het spoelen van de mond met een glucoseoplossing laat al een prestatiebevorderend effect zien bij kortdurende inspanning. In .  tab. 3.2 staan de strategieën die in de praktijk worden aangeraden, afhankelijk van de duur van de inspanning. Het lijkt niet uit te maken of de inname van koolhydraten gebeurt door frequente kleine hoeveelheden of minder frequent grote volumes. Koolhydraten in vaste vorm (energierepen) kunnen een praktische oplossing zijn, omdat deze veel koolhydraten per portie bevatten. Anderzijds vertraagt vast voedsel de maaglediging, en de combinatie met andere nutriënten in vast voedsel (bijv. vet, vezels) kan de beschikbaarheid van koolhydraten remmen. Sportdranken dan zijn een praktische oplossing. Er zijn relatief grote volumes nodig om aan de 60–90  gram per uur te komen (1–1,5 L); gels kunnen daarbij een goed alternatief zijn. Diverse praktische zaken bepalen uiteindelijk de persoonlijke strategie. 55 Wat zijn de mogelijkheden om tijdens inspanning te eten of drinken voor wat betreft wedstrijdverloop, verzorgingsposten, meedragen van voeding? 55 Wat is de (smaak)voorkeur van de sporter? 55 Hoe verdraagt het maag-darmkanaal de voeding. 3.3.4 Koolhydraten na inspanning

Na inspanning is het doel om de glycogeenvoorraad weer aan te vullen voor een volgende sessie. Belangrijk daarbij is de factor tijd. Volledige resynthese van glycogeen kan 24–36  uur in beslag nemen, afhankelijk van de mate van depletie. Indien de tijd tussen wedstrijden/trainingen beperkt is, is een snelle glycogeenresynthese gewenst. Direct na afloop van de inspanning is de gevoeligheid van de spier voor glucose en synthese van glycogeen verhoogd. Zowel de opname van glucose in de spier via GLUT 4 als de activiteit van het enzym glycogeensynthase speelt daarbij een cruciale rol. Beide processen staan onder invloed van insuline, maar kunnen ook insulineonafhankelijk plaatsvinden. In de eerste één tot twee uur na inspanning overheerst het insulineonafhankelijke systeem en is de resynthesesnelheid het hoogst. Bovendien is de doorbloeding van de spier dan nog verhoogd, wat de aanvoer van glucose bevordert. Daarna ontstaat

een fase waarin de snelheid lager is en insulineafhankelijke mechanismen overheersen. Aanbevolen wordt een directe inname van 1–1,2 gram/kg lichaamsgewicht per uur gedurende de eerste uren na inspanning, waarbij een hoge glykemische index de voorkeur heeft. Na de eerste paar uren (~ 4 uur) kan vervolgens worden overgeschakeld op de aanbevelingen voor de dagelijkse voeding (. fig. 3.3), waarbij de gewenste hoogte van de glycogeenvoorraad de hoeveelheid bepaalt; dus bij matig-intensieve duursport 4–6 gram/ kg/dag, bij intensieve duursport 6–10  gram/kg/dag, verdeeld over de diverse maaltijden. 3.4 Eiwitten

Eiwitten en aminozuren zijn onder sporters ongekend populair en er is een een enorme markt van eiwitsupplementen. De spier bestaat voor het grootste deel uit eiwitten: structurele eiwitten, zoals actine en myosine, maar ook de enzymen die betrokken zijn bij het energiemetabolisme. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de spieren het grootste deel van de in het lichaam aanwezige eiwitten bevatten. Eiwitten zijn opgebouwd uit aminozuren. Eiwit speelt een kleine tot geen rol in het energiemetabolisme. De lichaamseiwitten worden continu vervangen (‘turnover’). In de spier gebeurt dit relatief langzaam in vergelijking met bijvoorbeeld eiwitten van het maag-darmkanaal of in het bloed. De eiwitbalans wordt bepaald door de verhouding tussen eiwitafbraak en eiwitsynthese. Voeding en inspanning zijn twee belangrijke factoren die de eiwitbalans in de spier beïnvloeden. Inspanning stimuleert zowel de eiwitafbraak als de eiwitsynthese. De stijging van aminozuren en insuline in het bloed na een maaltijd remt de eiwitafbraak (m.n. insuline) en stimuleert de eiwitsynthese (m.n. aminozuren), waardoor er sprake is van een positieve eiwitbalans (‘fed gain’). In de postabsorptieve of gevaste toestand overheerst de eiwitafbraak en is er sprake van een negatieve balans (‘fasted losses’). Normaal gesproken zijn deze ‘fed gains’ en ‘fasted losses’ met elkaar in evenwicht en is er sprake van eiwitbalans. Sporters streven vaak naar een positieve eiwitbalans, met als doel groei van de spier. In het navolgende deel zal eerst worden ingegaan op de aanbevelingen voor eiwitinname voor sporters: zowel de dagelijkse inname als strategieën om de inspanningsgemedieerde eiwitsynthese te optimaliseren (7 kader 3.1).

21 3.5 • Vetten

Kader 3.1 Aanbevelingen eiwitinname 55 Een dagelijkse inname van 1,2–1,8 g/kg/dag is een adequate hoeveelheid, zelfs tijdens intensieve trainingsperiodes. Voor duuratleten volstaat een inname aan de onderkant van deze range, voor krachtsporters wat hoger. 55 Verdeel de inname gelijkmatig over de dag, met ongeveer elke vier uur 20–25 gram eiwit. 55 Consumeer 20–25 gram eiwit direct na inspanning om de eiwitsynthese en de trainingsrespons te maximaliseren. 55 Een snel beschikbare eiwitbron van hoge kwaliteit, zoals wei, totaal melkeiwit of soja, is daarbij het best. Wei leidt vanwege zijn hoge leucinegehalte tot de beste stimulatie van de spiereiwitsynthese. 55 Overweeg een laatste eiwitinname vlak voor het slapengaan.

3.4.1 Dagelijkse inname

De dagelijkse behoefte aan eiwit wordt bepaald door naar de stikstofbalans te kijken. Stikstof (N) is een belangrijk onderdeel van eiwitten. Wanneer de inname van N en de uitscheiding gelijk zijn is er sprake van stikstofbalans, en dus eiwitbalans. Op basis van deze methode is de aanbeveling dat de dagelijkse inname van eiwit 0,8 gram/kg lichaamsgewicht moet zijn. De vraag is of deze aanbeveling ook voor sporters geldt of dat bij hen – door regelmatige inspanning – de turnover en behoefte hoger is. Het antwoord ligt minder voor de hand dan je zou denken, omdat de aminozuurbalans complexer is dan deze in eerste instantie lijkt. De algemene consensus is wel dat door een hoger verbruik de behoefte aan eiwit van de atleet hoger is. Dat geldt niet alleen voor krachtsporters die spiergroei nastreven, maar ook voor duursporters. Het type eiwit dat de diverse soorten inspanning stimuleert, verschilt wel: streef je spriegroei na, dan heb je meer aan structurele eiwitten, bij duursport heb je meer aan mitochondriële eiwitten. De eiwit aanbeveling voor duursporters is 1,2–1,6  gram/kg/dag, voor krachtsporters 1,4– 1,8 gram/kg/dag. Bij een gebalanceerde voeding zal de inname van eiwitten bij sporters al snel op dat niveau zitten vanwege hun verhoogde energie-inname. Om de eiwitsynthese te optimaliseren wordt aangeraden om ongeveer elke vier uur eiwit in te nemen, wat min of meer overeenkomt met de reguliere eet- en snackmomenten (ontbijt, lunch, middagsnack, diner). Tot slot zijn er aanwijzingen dat een laatste eiwitinname vlak voor het slapengaan de eiwitafbraak gedurende de nacht en de negatieve eiwitbalans kan verminderen. 3.4.2 Optimaliseren van eiwitsynthese na

inspanning

Inspanning stimuleert de eiwitsynthese, maar ook de eiwitafbraak. In combinatie met voeding is er echter sprake van een positieve eiwitbalans. Timing van inname, maar ook de hoeveel-

heid en het type eiwit zijn cruciaal om de eiwitsynthese maximaal te stimuleren. Eiwitinname dient gelijk na inspanning te gebeuren; een uitgestelde inname leidt niet tot een positieve eiwitbalans. Bij langdurige inspanning wordt aangeraden om eiwit al tijdens inspanning in te nemen om zo de eiwitbalans tijdig te beïnvloeden, resulterend in een anabole respons. Hoeveelheid en kwaliteit zijn nauw aan elkaar verbonden. De mate waarin de aminozuurspiegel in het bloed stijgt na inname van eiwit is een belangrijke factor voor de synthese van eiwit. Na opname uit het bloed worden aminozuren tijdens de eiwitsynthese ingebouwd in eiwitten. Een cruciale rol is hierbij weggelegd voor de mTOR (mammalian Target Of Rapamycin)pathway die de snelheid van de eiwitsynthese reguleert. mTOR wordt gestimuleerd door inspanning (contractie) via AMPK, door factoren als insulin-like growth factor (IGF) en insuline, en door het aminozuur leucine. Aminozuren zijn nodig als bouwsteen voor eiwitsynthese, leucine is daarbij behalve bouwsteen dus ook regulator van het proces. Hoeveelheid en kwaliteit van het eiwit bepalen samen dus de snelheid van de synthese van eiwit. Een eiwit dat leidt tot een sterke stijging van de bloedaminozuurspiegel en bovendien veel leucine bevat, zal dus een sterkere stimulatie van de eiwitsynthese geven dan een lager kwaliteit eiwit met een tragere beschikbaarheid van aminozuren. Een voorbeeld van een hoog kwaliteit eiwit is wei. Wei is snel beschikbaar en bevat veel leucine. Onderzoek heeft laten zien dat de optimale hoeveelheid eiwit (van goede kwaliteit) ~ 20 gram is. Meer inname, alsmede toevoeging van extra leucine, zal de eiwitsynthese niet nog verder stimuleren. In de praktijk betekent dat een inname van 20–25 gram melk-, vlees- of soja-eiwit een goede aanbeveling is. Het gebruik van proteïnepoeders (isolaten, hydrosylaten) is daarbij een praktisch middel om deze inname te garanderen. >> Inname van 20–25 gram eiwit bij elke hoofdmaaltijd, op de snackmomenten, direct na de training en voor het slapengaan levert dus 5–6 keer 20–25 gram eiwit, oftwel 100–150 gram eiwit per dag. Dit komt bij een sporter van 70–80 kg overeen met ~ 1,3–2,1 gram/kg/ dag.

3.5 Vetten

Vetten zijn een uiterst belangrijke brandstof tijdens inspanning, met name bij langdurige inspanning. De capaciteit om vet te verbranden is een belangrijk kenmerk van de goed getrainde duuratleet. In tegenstelling tot de koolhydraten is de opslag van brandstof bij vet geen beperkende factor en is het opgeslagen vet theoretisch in staat om inspanning van vele dagen te ondersteunen. Beperking is dat de snelheid van de oxidatie van vet ongeveer de helft is van die van glycogeen, hetgeen gevolgen heeft voor de intensiteit van de inspanning. De vetoxidatie is maximaal bij een inspanning van ~ 60 % van de maximale aerobe capaciteit (VO2max). Daarboven zal koolhydraatoxidatie domineren en neemt de rol van de vetoxidatie snel af. Vet is dus de brandstof van langdurige inspanning met een niet te hoge intensiteit.

3

22

3

Hoofdstuk 3 • Voedingsleer, vochtbalans en supplementen

Voedingsstrategieën met betrekking tot vet richten zich niet zozeer op de beschikbaarheid van de brandstof, zoals bij koolhydraten, maar op het optimaliseren van de vetoxidatie. Hoe beter de vetoxidatie en hoe langer dit als primaire bron voor ATP-resynthese gebruikt kan worden, des te meer koolhydraten ‘gespaard’ kunnen worden voor momenten later in de training/ wedstrijd of bij inspanning van hogere intensiteit. De diverse strategieën omvatten supplementen en voedingen met een hoog vetgehalte. 3.5.1 Supplementen en vetverbranders

De lijst van voedingssupplementen die als vetverbranders worden aanbevolen, is lang. Voor de overgrote meerderheid van de claims is het wetenschappelijk bewijs op zijn zachtst gezegd flinterdun. Middellangeketenvetzuren  MCT (medium chain triglycerides, ketenlengte 8–10 °C atomen) worden op een andere manier gemetaboliseerd dan langeketenvetzuren. Na opname in de darm worden de middellangeketenvetzuren direct via het portale bloed beschikbaar gemaakt voor de rest van het lichaam inclusief spieren, en ze lijken voor opname in het mitochondrium niet afhankelijk van de carnitineshuttle, en zijn daardoor snel en direct beschikbaar voor oxidatie. Onderzoek heeft echter niet kunnen aantonen dat de inname van MCT tijdens inspanning leidt tot een sparing van spierglycogeen of prestatieverbetering. Dat is deels te verklaren door de beperkte relatieve bijdrage die de verbranding van MCT speelt op het totale energiegebruik, en het feit dat bij inname van een grotere hoeveelheid MCT gastrointestinale klachten ontstaan. Cafeïne  Cafeïne zou, mogelijk indirect via adrenaline, de lipolyse van opgeslagen triglyceriden in het vetweefsel alsmede de oxidatie van vetzuren stimuleren (7  par.  3.7.2). Hoe belangrijk dit is voor een verbetering van het duurprestatievermogen is onduidelijk. Tijdens inspanning wordt de lipolyse sowieso sterk gestimuleerd door de stijging in adrenaline. De beschikbaarheid van vetzuren voor oxidatie in de spier is ook niet de beperkende factor. Carnitine  Carnitine speelt een belangrijke rol bij de opname

van vetzuren in het mitochondrium: het ‘shuttlet’ langeketenvetzuren het mitochondrium in, waarna ze beschikbaar zijn voor de β-oxidatie. De aanname is dat de beschikbaarheid van carnitine het mitochondriële transport en de oxidatie van vetzuren beperkt, en dat extra inname van carnitine de hoeveelheid beschikbare carnitine in de spier verhoogt. Met name dat laatste lijkt niet het geval, mogelijk mede door de enorme concentratiegradiënt waartegen carnitine in de spier moet worden opgenomen. Er zijn enkele recente aanwijzingen dat inname van carnitine in combinatie met verhoogde insulinespiegels, bijvoorbeeld door inname van koolhydraten, wel tot een toename van carnitine in de spier kan leiden. Of dit ook leidt tot de gewenste verbeterde vetoxidatie én prestatieverhoging is echter allerminst duidelijk.

3.5.2 Hoogvetvoeding

Blootstelling aan verhoogde beschikbaarheid van vet door vasten of een korter of langer durende hoogvetvoeding leidt tot aanpassingen in het vetmetabolisme, met onder andere een betere capaciteit om vet te verbranden. Een hoogvetvoeding betekent echter ook een lagere inname en beschikbaarheid van koolhydraten. Het gevolg daarvan is een lagere glycogeenvoorraad in de lever en spier, en een verminderd prestatievermogen, met name bij intensievere inspanning (> 60 % VO2max). De lage koolhydraatbeschikbaarheid heeft ook tot gevolg dat de kwaliteit van de training en het trainingsrendement vermindert. Daarnaast vergroot een (extreem) lage koolhydraatbeschikbaarheid het risico op overtraining en een onderdrukte immuunfunctie. Experimenten waarbij na een aantal dagen hoogvetvoeding de lage glycogeenvoorraad ‘gered’ werd met een koolhydraatrijke voeding de laatste dag voor de inspanning, zouden in theorie moeten leiden tot een verbeterde vetoxidatieve capaciteit, maar zonder de beperking van de lage glycogeenniveaus. Deze onderzoeken lieten echter geen prestatieverbetering zien. Momenteel is het zogeheten laagglycogeentrainen populair bij duuratleten, een strategie die ‘train low – compete high’ wordt genoemd. Het (incidenteel) uitvoeren van duurtrainingen met een lage intensiteit, terwijl de beschikbaarheid van koolhydraten laag is, bijvoorbeeld na overnacht vasten of kortdurende hoogvetvoeding (‘train low’), leidt tot een sterke trainingsrespons met een verbeterde vetoxidatie en een hoge glycogeensynthesecapaciteit. Trainingen en wedstrijden van hoge kwaliteit worden uitgevoerd met voldoende koolhydraatbeschikbaarheid (‘compete high’). Een aantal onderzoeken ondersteunt dit concept, al is het exacte effect op het prestatievermogen lastig te bepalen. Hoogvetvoeding leidt dus tot een verbeterde capaciteit om vetten te verbranden, maar de gelijktijdige lage beschikbaarheid van koolhydraten beperkt het absolute prestatievermogen bij meer intensieve inspanning, en is dus niet iets wat aan (wedstrijd)sporters aangeraden moet worden. Het bewust incidenteel inzetten van een training met lage koolhydraatbeschikbaarheid, met als doel de trainingsadaptatie te optimaliseren, kan wel worden overwogen. 3.6 Vochtbalans

Een afname in de totale hoeveelheid lichaamswater, dehydratie, leidt tot een afname van de capaciteit om inspanning te verrichten. Vochtverlies overeenkomend met ~ 2 % van het lichaamsgewicht kan het inspanningsvermogen al negatief beïnvloeden; bij 5 % vochtverlies loopt dat al op tot een afname van ongeveer 30 % in het prestatievermogen. Dit geldt voor alle vormen van inspanning, dus zowel explosief als duur. De vochtbalans wordt bepaald door inname versus verlies, waarbij tijdens inspanning vochtverlies door zweten de belangrijkste factor voor dehydratie is. Deze kan erg variabel zijn en hangt af van verschillende factoren. Individuele factoren zijn het lichaamsgewicht, de trainingstoestand en het vermogen te acclimatiseren aan warme omstandigheden. Externe factoren zijn de omvang en intensiteit van de inspanning, kleding en natuurlijk

23 3.7 • Supplementen

. Tabel 3.3  Voorbeeld zweetproductie tijdens inspanning (L/uur). gewicht (kg)

temperatuura

loopsnelheid 8,5 km/h

10 km/h

12,5 km/h

15 km/h

50

koel

0,43

0,53

0,69

0,86

warm

0,52

0,62

0,79

0,96

koel

0,65

0,79

1,02

1,25

warm

0,75

0,89

1,12

1,36

koel

0,86

1,04

1,34

1,64

warm

0,97

1,15

1,46

1,76

70

90

a koel = 18 °C;

warm = 28 °C

de externe omstandigheden als temperatuur, luchtvochtigheid en wind (convectie). Vochtverlies kan op deze manier variëren van een halve tot bijna 2  L/uur (.  tab.  3.3). Uit onderzoek is bekend dat bij een vrijwillige vochtinname sporters enkele uren na afloop van de inspanning slechts voor 60–80 % gerehydreerd zijn. Bewuste strategieën om het verloren vocht aan te vullen zijn dus noodzakelijk. 3.6.1 Hydratieschema

Een atleet moet goed gehydreerd aan de start van een training of wedstrijd verschijnen. Een vochtinname van ~ 6–8 mL per kg twee uur voor de inspanning is daarbij een goed advies; de sporter heeft dan nog tijd genoeg om het teveel aan vocht voor de start uit te plassen. Tijdens inspanning moet het vochtverlies tot een minimum beperkt worden (> Het begrip prevalentie moet niet worden verward met incidentie.

37 5.4 • Onderzoeksdesign

5.3.3 Incidentie

De meest gehanteerde indicatie van de omvang het blessureprobleem is de incidentie. Incidentie kan worden gedefinieerd als het aantal nieuwe sportblessures gedurende een bepaalde periode (bijvoorbeeld een jaar), gedeeld door het totale aantal sporters aan het begin van die periode (population at risk). Als men het verkregen cijfer vervolgens vermenigvuldigt met 100, krijg je het incidentiepercentage: de werkelijke kans op een nieuwe blessure over de observatieperiode. Deze observatieperiode geeft in termen van risico-evaluatie een probleem. Vaak wordt het aantal blessures in een groep sporters per seizoen of per jaar beschreven en worden vergelijkingen gemaakt met andere sporten of andere activiteiten. Hierbij wordt echter geen rekening gehouden met eventuele verschillen in de feitelijke risicoblootstelling: het aantal uren dat er werkelijk wordt gesport. Deze factor heeft evenwel grote invloed op het blessurerisico. Incidentiecijfers die geen rekening houden met de blootstelling, zijn dus geen goede indicatie van het ‘werkelijke’ blessurerisico; evenmin is het een goede maat om de blessure-incidentie tussen verschillende sporten of populaties goed te vergelijken. Het is dus beter om de incidentie van sportblessures te berekenen in relatie tot de blootstelling (bijvoorbeeld in uren). Soms wordt hiertoe het aantal blessures per 1.000 ‘athlete exposures’ gegeven. Een ‘athlete exposure’ is een blootstelling aan een training of wedstrijd en houdt nog steeds niet volledig rekening met mogelijke verschillen in feitelijke blootstelling. De meest nauwkeurige en meest gehanteerde weergave is het aantal blessures per 1.000 uur blootstelling. Alleen met deze laatste weergave is een standaardvergelijking van het blessurerisico tussen verschillende sporten en doelgroepen mogelijk. 5.4 Onderzoeksdesign

De mate waarin de incidentie van sportblessures kan worden bepaald, hangt af van: 55 de definitie van sportblessure; 55 de epidemiologische maat waarmee aantallen worden weergegeven; 55 de gebruikte methode om blessures te registreren; 55 de population at risk; 55 de representativiteit van de steekproef uit de population at risk.

spectieve studies is de inherente recall bias: er gaat informatie verloren doordat proefpersonen bijvoorbeeld de risicoblootstelling niet meer volledig weten of, nog belangrijker, doordat oorzaken en gevolgen van een blessure niet meer geheel bekend zijn. Een prospectief design heeft dus de voorkeur, aangezien door nauwkeurige en directe registratie van zowel blessures als risicoblootstelling een betere inschatting van het blessurerisico en de incidentie gegeven kan worden. 5.4.2 Casestudy

In de sportmedische tijdschriften komt men ook vaak klinische casestudy’s tegen. Uit casestudy’s worden regelmatig conclusies getrokken met betrekking tot de preventie en behandeling van sportblessures. Een casestudy heeft echter het nadeel dat er geen informatie over de ‘population at risk’ beschikbaar is. Er kunnen uit dergelijke studies dus geen valide conclusies worden getrokken met betrekking tot de incidentie van sportblessures of ten aanzien van de effecten van preventie of behandeling. 5.4.3 Interne validiteit

Afhankelijk van het gekozen onderzoeksdesign zal men geconfronteerd worden met fenomenen als recall bias, overschatting van het aantal uren van sportparticipatie, onvolledige reacties, non-respons, drop-out, onvolledige blessure-informatie en problemen met betrekking tot de duur en de kosten van het onderzoek. Deze factoren zullen duidelijk van invloed zijn op de interne validiteit van een studie. Interne validiteit is de mate waarin het redeneren binnen het onderzoek correct is uitgevoerd; de mate waarin de resultaten van de studie ook werkelijk een antwoord geven op de vraag en of de te trekken conclusies uit het onderzoek wel juist zijn. 5.4.4 Externe validiteit

Hierbij speelt een duidelijk onderzoeksdesign ook een belangrijke rol.

Externe validiteit is de mate waarin de onderzoeksresultaten generaliseerbaar zijn naar andere situaties dan die in het onderzoek. Om de externe validiteit zo hoog mogelijk te houden zijn de keuze van de ‘population at risk’ en de representativiteit van de steekproef uit deze populatie van wezenlijk belang. Indien de ‘population at risk’ niet duidelijk is, is er namelijk geen betrouwbare frequentiemaat te berekenen. Het aantal blessures zegt immers niets als je niet weet uit welke onderzoeksgroep deze cijfers komen.

5.4.1 Retrospectief versus prospectief

5.4.5 Selectiebias

Blessures en risicoblootstelling kunnen achteraf (retrospectief) of prospectief worden vastgesteld met behulp van vragenlijsten of interviews. Een van de belangrijkste problemen van retro-

Wat de representativiteit van de onderzoekspopulatie betreft moet worden bedacht dat de prestaties van atleten, en dus ook het risico op sportblessures, in grote mate wordt bepaald door

5

38

5

Hoofdstuk 5 • Epidemiologie en preventie van sportblessures

selectie. Er zijn vier soorten selectie die een persoon ertoe bewegen om een bepaalde sport op een bepaald niveau te beoefenen: 1. zelfselectie (persoonlijke voorkeuren) en/of selectie door de sociale omgeving (ouders, vrienden, scholen, enz.); 2. selectie door de sportomgeving (trainer, coach, enz.); 3. selectie door sportorganisaties (organisatie van wedstrijden naar leeftijd en geslacht, de eisen om te mogen deelnemen, enz.); en 4. de selectie door de sociale, medische en biologische factoren (sociaaleconomische achtergrond, leeftijd, geslacht, enz.). Voorbeelden: binnen een bepaalde sport participeren op een hoog niveau verhoogt het risico op sportblessures; er treden relatief meer blessures op tijdens wedstrijden dan tijdens training; in contactsporten, worden meer acute blessures opgelopen dan in niet-contactsporten, waar het risico op overbelasting weer hoger is; tijdens en kort na de groeispurt ondervinden jongens meer blessures dan tijdens andere periodes van groei. 5.5 De ernst van een sportblessure

De beschrijving van de ernst van een sportblessure is belangrijk om te beslissen of preventieve maatregelen nodig zijn. De noodzaak om ernstige blessures te voorkomen in een bepaalde sport hoeft niet samen te vallen met een hoge totale incidentie van blessures in die sport. De ernst van sportblessures kan worden beschreven aan de hand van zes criteria, die kort worden beschreven. zz Aard van sportblessures

De aard van sportblessures wordt beschreven in termen van medische diagnostiek en aangedaan lichaamsdeel: verstuiking (van gewrichtskapsel en ligamenten), verrekking (spieren of pezen), contusie (kneuzing), dislocatie of subluxatie, breuk enzovoort. Het is de aard van de blessure die bepaalt of ondersteuning (medisch of anderszins) wordt gezocht. Door het vaststellen van de aard van sportblessures kunnen sporten met relatief ernstige blessures worden geïdentificeerd.

de belasting worden aangepast. Ook dit moet in ogenschouw worden genomen bij sportverzuim. zz Werken of verloren schooltijd

Net als de directe kosten van medische behandeling geeft de lengte van arbeids- en schoolverzuim een indicatie van de gevolgen van sportblessures op maatschappelijk niveau. Gegevens over arbeids- en schoolverzuim worden gebruikt om de maatschappelijke kosten van sportblessures te vergelijken met die van andere situaties, bijvoorbeeld verkeersongevallen. zz Blijvende schade

De overgrote meerderheid van sportblessures geneest zonder blijvende beperkingen. Ernstige blessures kunnen echter tot permanente schade (restverschijnselen) leiden. Als de restverschijnselen gering zijn, moet de sporter zijn sport mogelijk op een lager niveau gaan beoefenen. In andere gevallen moet de sporter wellicht een andere sport kiezen of sportbeoefening geheel staken. Ernstige lichamelijke schade kan zelfs blijvende invaliditeit veroorzaken en hiermee het dagelijks functioneren blijvend verstoren. In het uiterste geval resulteert een blessure in overlijden. Bij het invoeren van preventieve maatregelen moet prioriteit worden gegeven aan sporten waar dergelijke ernstige blessures vaak voorkomen. zz Kosten van sportblessures

Berekening van de kosten van sportblessures geeft een samenvatting van de hiervoor genoemde vijf categorieën tezamen, maar dan in economische termen. De economische kosten kunnen worden verdeeld in: 1.  directe kosten: de kosten van medische behandeling (diagnostiek, honorarium arts, de kosten van medicijnen, kosten voor opname, enz.); 2.  indirecte kosten: de uitgaven in verband met het verlies van productiviteit ten gevolge van een verhoogde morbiditeit en mortaliteit (arbeids- en schoolverzuim en verlies van deskundigheid als gevolg van overlijden of handicap).

5.6 Etiologie van sportblessures

zz Duur en aard van de behandeling

Gegevens over de duur en de aard van een eventuele behandeling kunnen worden gebruikt om de ernst van de blessure nauwkeuriger te bepalen, vooral als het gaat om welke behandelaars betrokken zijn bij de behandeling en welke therapieën er worden gebruikt. zz Sportverzuim

Het is voor een atleet belangrijk om zijn of haar sport zo snel mogelijk na een blessure te kunnen hervatten. Sportverzuim in termen van verloren sporttijd (dagen of weken) geeft de meest nauwkeurige indicatie van de individuele gevolgen van een blessure voor een atleet. Soms kan een atleet de training na enige tijd hervatten, maar is hij nog niet volledig belastbaar en moet

Risicofactoren voor sportblessures kunnen worden onderverdeeld in twee categorieën: interne risicofactoren (persoonlijke) en externe (ecologische) factoren. Deze verdeling is gebaseerd op deels bewezen en deels veronderstelde causale verbanden tussen risicofactoren en blessures. Om de oorzaak van sportblessures vast te stellen, zijn alleen de interne en externe risicofactoren echter niet afdoende; het mechanisme waardoor blessures ontstaan, moet ook worden bepaald. Sportblessures zijn het gevolg van een complexe wisselwerking tussen verscheidene risicofactoren, waarvan tot op heden slechts een fractie is geïdentificeerd (. fig. 5.2). Ondanks deze multicausaliteit zijn de meeste epidemiologische studies vanuit een monocausaal oogpunt gericht op het identificeren van één interne en externe risicofactor.

39 5.6 • Etiologie van sportblessures

adaptatie?

extrinsieke (ecologische) risicofactoren bijvoorbeeld: materiaal staat van het veld weersomstandigheden gebruik van preventieve maatregelen

geen blessure

bijvoorbeeld: leeftijid intrinsieke (persoonlijke) risicofactoren

geslacht

predispositie

vatbaar voor

eerder letsel

voor blessure

blessure

kracht lenigheid blessure

risicofactoren

mechanismen

. Figuur 5.2  Dynamisch multifactorieel blessuremodel. (Aangepast naar Meeuwisse et al. 2007)

5.6.1 Dynamisch multifactorieel blessuremodel

5.6.3 Blessuremechanisme

Studies naar de etiologie van sportblessures vereisen een dynamisch model dat rekening houdt met het multifactoriële karakter van sportblessures en ook de opeenvolging van de gebeurtenissen die uiteindelijk tot een blessure leiden, in ogenschouw neemt. Een dergelijk dynamisch model is beschreven in . fig. 5.2. Dit model stelt duidelijk dat een blessure het resultaat is van een recursieve complexe wisselwerking tussen interne en externe risicofactoren, en dat een blessure niet uitsluitend wordt veroorzaakt door het mechanisme dat over het algemeen geassocieerd wordt met het ontstaan van de blessure.

De laatste schakel in de keten die leidt tot een blessure is een letselmechanisme. Dit mechanisme is de directe oorzaak van de blessure en wordt daardoor vaak direct geassocieerd met het ontstaan van de blessure. Hierdoor hebben studies naar de etiologie van sportblessures de neiging zich te richten op factoren proximaal van de blessure (de oorzakelijke mechanismen) en verwaarlozen ze de distale factoren (intrinsieke en extrinsieke risicofactoren). Hoewel dit zeker begrijpelijk is, kan deze overmatige interesse in mechanismen het belang ervan in de etiologie en preventie van sportblessures overschatten. Ook is het zo dat wanneer er in etiologische studies al distale factoren worden bestudeerd, dit dan vaak de intrinsieke (persoonsgebonden) risicofactoren zijn. Deze factoren zijn gemakkelijker te bepalen dan de extrinsieke risicofactoren.

5.6.2 Risicofactoren

In studies naar de etiologie van sportblessures kan dit model worden gebruikt om de onderlinge relaties tussen de risicofactoren en hun bijdrage aan het ontstaan van de blessure te bestuderen. Het model classificeert de intrinsieke of atleetgebonden factoren als predisponerende factoren die nodig maar zelden voldoende zijn om een blessure te veroorzaken. Extrinsieke risicofactoren spelen tijdens de sportbeoefening in op de gepredisponeerde atleet. Het is de aanwezigheid van zowel intrinsieke als extrinsieke risicofactoren die de sporter vatbaar maakt voor een blessure, maar alleen de aanwezigheid van deze combinatie van risicofactoren is doorgaans niet voldoende om een blessure te veroorzaken.

5.6.4 Dynamische etiologische factoren

Ten slotte moet worden opgemerkt dat er met betrekking tot blessure-etiologie een ‘klassiek’ lineair paradigma wordt gevolgd, wat betekent dat gebeurtenissen chronologisch leiden tot een uitkomst, in dit geval een blessure. Een blessure vertegenwoordigt echter niet een eindpunt, en een lineaire benadering houdt er geen rekening mee dat het optreden van een blessure (of het voorkomen van een blessure) een effect heeft op

5

Hoofdstuk 5 • Epidemiologie en preventie van sportblessures

40

5

model stap

TRIPP

preventiecyclus

1

vaststellen van het blessureprobleem

vaststellen van het blessureprobleem

2

vaststellen van de blessureoorzaak

vaststellen van de blessureoorzaak

3

ontwikkelen van preventieve maatregelen

ontwikkelen van preventieve maatregelen

4

vaststellen van de effectiviteit van preventieve maatregelen onder ideale en gecontroleerde omstandigheden

vaststellen van de effectiviteit van preventieve maatregelen onder ideale en gecontroleerde omstandigheden

5

beschrijven van de implementatiecontext van preventieve maatregelen

6

vaststellen van de effectiviteit van preventieve maatregelen onder werkelijke omstandigheden

. Figuur 5.3  TRIPP-model (Finch 2006) versus de preventiecyclus (Mechelen et al. 1992).

het toekomstige risico door beïnvloeding van de intrinsieke en extrinsieke risicofactoren. 5.7 Preventie van sportblessures

In essentie is preventie van sportblessures simpel wanneer men de preventiecyclus volgt. Wanneer men de etiologische factoren kent die leiden tot een blessure, dan kan het weghalen van de blootstelling aan die factoren de blessure voorkomen. Dit is uiteraard waar, maar de laatste jaren wordt er discussie gevoerd over de werkelijke invloed van bewezen preventieve maatregelen in een werkelijke sportomgeving (Finch 2006). 5.7.1 Preventie in de praktijk

Preventieve maatregelen worden ontwikkeld op basis van risicofactoren en -mechanismen, die voornamelijk worden vastgesteld door middel van biomedisch en/of biomechanisch onderzoek. Kortweg, een risicofactor wordt vastgesteld en men onderzoekt (bij voorkeur in een gerandomiseerde gecontroleerde trial) wat er gebeurt met het blessurerisico wanneer blootstelling aan deze risicofactor tijdens sport wordt tegengegaan. Omdat dergelijke studies gecontroleerd zijn, zijn de resultaten van deze benadering zelden generaliseerbaar naar een werkelijke sportomgeving; de externe validiteit is laag. Alleen onderzoeksresultaten die door atleten, coaches en sportorganisaties worden overgenomen, zullen daadwerkelijk blessures voorkomen (Finch 2006). Dit fenomeen wordt beschreven in het TRIPP-model (. fig. 5.3), dat kan

worden gezien als een uitbreiding op de oorspronkelijke preventiecyclus. De TRIPP-benadering is gericht op een beter begrip van de implementatiecontext voor de preventie van blessures. 5.7.2 Preventie is gedragsverandering

Deze ontwikkelingen in de sportgeneeskunde banen de weg voor een meer gedragsmatige aanpak van sportblessurepreventie (Verhagen et al. 2010). Allereerst moet men beseffen dat deelname aan sport een vorm is van gedrag. De invoering van preventieve maatregelen impliceert dus een wijziging of aanpassing van het gedrag van de atleet en anderen die betrokken zijn bij de zorg van de atleet. Het kan heel goed zijn dat het gewenste preventieve gedrag in strijd is met het eigenlijke sportieve gedrag, bijvoorbeeld omdat de atleet meent dat het gewenste preventieve gedrag de sportieve prestaties negatief zal beïnvloeden. Bij de invoering van preventieve maatregelen en bij de evaluatie van het effect ervan is het daarom noodzakelijk om de determinanten van gedrag vast te stellen. 5.7.3 Gedragsdeterminanten

Er zijn tal van modellen om gedrag te verklaren. In het algemeen omvatten deze modellen drie determinanten die ten grondslag liggen aan een bepaald gedrag: 1. kennis en attitude; 2. sociale invloed; 3. barrières en self-efficacy.

41 Literatuur

Het zijn deze factoren waarmee men rekening moet houden wanneer men tracht preventieve maatregelen naar de atleet of de sport te vertalen. Attitude verwijst naar de kennis en overtuigingen van een persoon met betrekking tot de specifieke gevolgen van een bepaalde vorm van gedrag. Attitude wordt bepaald door de individuele afweging van alle gevolgen van het gewenste gedrag. Gezondheid wordt door het individu gezien als slechts één van de overwegingen en wordt vaak als onbelangrijk beschouwd. Wanneer gezondheid een onderdeel is van de attitude, kan men veronderstellen dat gezonde motivatie wordt gegeven door een combinatie van de waargenomen ernst van het gezondheidsrisico, het gepercipieerde risico voor de gezondheidsrisico’s en de effectiviteit van eventueel preventief gedrag. Sociale invloed is de invloed van anderen – direct door wat anderen verwachten, indirect door wat anderen doen (modellering). Sociale invloed wordt vaak onderschat als determinant van gedrag. Het kan leiden tot gedrag dat in strijd is met eerdere opvattingen. De meeste sportsituaties zijn tegelijkertijd sociale situaties. Self-efficacy en barrières hebben ermee te maken of het individu in staat is om (gewenst) gedrag uit te voeren. Self-efficacy is de individuele perceptie van het vermogen om het gedrag uit te voeren: kan ik dit wel? In deze perceptie wordt impliciet rekening gehouden met eventuele interne (bijv. onvoldoende vaardigheden, kennis, uithoudingsvermogen) of externe barrières (bijvoorbeeld weerstand van anderen, tijd en geld niet beschikbaar). 5.7.4 Preventie in de praktijk

In dit hoofdstuk is een uiteenzetting gegeven over de opzet, uitvoering en interpretatie van studies die leiden tot interventieontwikkeling en -evaluatie. Het TRIPP-model (. fig. 5.3) biedt een bruikbare conceptualisering van hoe gecontroleerd onderzoek past in een brede strategie om sportblessures in de praktijk te voorkomen. De stappen 5 en 6 die TRIPP toevoegt aan de preventiecyclus, zijn vooral belangrijk omdat het essentieel is om te begrijpen welke factoren positief of negatief bijdragen aan de effectieve en duurzame invoering van preventieve maatregelen in de praktijk. Zonder inzicht in dergelijke praktisch gerelateerde factoren zal het onmogelijk zijn om resultaten uit gecontroleerd onderzoek werkelijk bij de atleet te brengen. Literatuur Finch C. A new framework for research leading to sports injury prevention. J Sci Med Sport. 2006;9:3–9. Mechelen W van, Hlobil H, Kemper HCG. Incidence, severity, aetiology and prevention of sports injuries. Sports Med. 1992;14:82–99. Meeuwisse WH, Tyreman H, Hagel B, Emery CA. Dynamic model of etiology in sport injury: the recursive nature of risk and causation. Clin J Sports Med. 2007;17:215–9. Verhagen E, Stralen MM van, Mechelen W van. Behaviour, the key factor for sports injury prevention. Sports Med. 2010;40(11):899–906.

5

43

Bewegen en de volksgezondheid Willem van Mechelen, Hidde van der Ploeg en Simone de Vries Samenvatting Lichamelijke inactiviteit is gerelateerd aan het ontstaan van ziekten en vroegtijdig overlijden. Dit hoofdstuk beschrijft de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) alsook Europese en nationale aanbevelingen met betrekking tot lichamelijke activiteit. In het tweede deel van dit hoofdstuk worden strategieën besproken om mensen te helpen om aan de richtlijn voor dagelijkse lichamelijke activiteit te voldoen.

6.1 Inleiding – 44 6.2 Mondiale aanbevelingen – 44 6.3 Europese richtlijnen – 45 6.4 Hoe krijgen we iedereen in beweging? – 45 6.4.1 De school – 46 6.4.2 Actief transport en openbaar vervoer – 46 6.4.3 De bebouwde omgeving, parken en recreatiegebieden – 46 6.4.4 Beweegadviezen en gezondheidszorg – 46 6.4.5 Publieksvoorlichting en massamediale campagnes – 47 6.4.6 Intersectorale aanpak – 47 6.4.7 Sport for all en levenslang sporten – 47 6.4.8 Bewegen op het werk – 47

Literatuur – 47

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

6

44

Hoofdstuk 6 • Bewegen en de volksgezondheid

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 de richtlijnen voor dagelijkse lichamelijke activiteit; 44 de gezondheidswinst die is te behalen met lichamelijke activiteit; 44 de negatieve gevolgen van sedentair gedrag; 44 diverse aangrijpingspunten om lichamelijke activiteit te bevorderen.

6.1 Inleiding

6

Lichamelijke inactiviteit hangt samen met een verhoogde kans op ziekte en sterfte: bewegingsarmoede wordt ook wel de dodelijkste niet-besmettelijke ziekte van deze tijd genoemd. Desondanks voldoet een groot deel van de Nederlandse bevolking niet aan de huidige aanbevelingen voor dagelijkse lichamelijke activiteit, de zogeheten Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Ook wereldwijd is dit het geval. In 2012 sprak The Lancet voorafgaand aan de Olympische Spelen in Londen zelfs van een wereldwijde pandemie van lichamelijke inactiviteit. Om het niveau van lichamelijke activiteit te verhogen onder de bevolking, moet gezond gedrag door de overheid, maar ook door individuele artsen en paramedici, worden bevorderd. Ook moet het overheidsbeleid erop gericht zijn de huidige aanbevelingen voor lichamelijke activiteit te implementeren. In dit hoofdstuk worden de mondiale en Europese aanbevelingen voor een lichamelijk actieve leefstijl kort samengevat. Bovendien worden beleidsaanbevelingen voor een lichamelijk actieve leefstijl die maatschappelijk het meeste opleveren besproken, conform het zogenaamde Toronto Charter. 6.2 Mondiale aanbevelingen

De Wereldgezondheidsorganisatie adviseert ter verbetering van conditie, spierkracht en botmassadichtheid en ter preventie van leefstijl-gerelateerde chronische aandoeningen dat (WHO 2010): 55 volwassenen van 18–64 jaar oud ten minste 150 minuten per week matig intensief, dan wel ten minste 75 minuten per week zeer intensief, lichamelijk actief zijn, of een gelijkwaardige combinatie van beide, en dat; 55 deze activiteiten in blokjes van ten minste 10 minuten achter elkaar worden uitgevoerd; 55 meer gezondheidswinst valt te behalen indien deze activiteit wordt verhoogd tot 300 minuten per week matig intensieve lichamelijke activiteit, of tot 150 minuten per week zeer intensieve lichamelijke activiteit, of een gelijkwaardige combinatie van beide; en dat; 55 ten minste twee dagen per week spierversterkende oefeningen worden gedaan, waarbij grote spiergroepen worden gebruikt. Deze aanbeveling heeft betrekking op alle vormen van lichamelijke activiteit (recreatief of in de vrije tijd, actief transport, zoals

wandelen of fietsen, op het werk, tijdens het huishouden, spelactiviteiten, (on)georganiseerde sport en training, enzovoort). De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert matig intensieve lichamelijke activiteit als activiteit tussen 3,0 en 5,9 MET’s en intensieve lichamelijke activiteit als activiteit van 6,0 of meer MET’s. Eén MET komt overeen met het energieverbruik in rust en is ongeveer gelijk aan een zuurstofopname van 3,5 ml kg−1 min−1 of 1 kcal kg−1 uur−1 (kg = kilogram lichaamsgewicht). Aerobe activiteit, dit is activiteit die het uithoudingsvermogen verbetert, bevordert onder meer de fitheid van het hartvaatstelsel. Het gaat hier om activiteiten zoals stevig wandelen, hardlopen, fietsen, touwtjespringen en zwemmen. Om in totaal 150 minuten per week aan lichaamsbeweging te bereiken, zijn verschillende opties mogelijk. Men kan vijf dagen per week telkens 30 minuten aan één stuk lichamelijk actief zijn, maar het is ook mogelijk om activiteiten uit te voeren in meerdere blokjes van ten minste 10 minuten elk. De blokjes aan activiteiten kunnen dus worden verspreid over de week. Het heeft echter de voorkeur ten minste vijf dagen per week ten minste 30 minuten per dag matig intensief actief te zijn. Jongeren  Daarnaast heeft de WHO afzonderlijke aanbevelin-

gen ontwikkeld voor jongeren (5 tot 17 jaar oud) en ouderen (65 jaar of ouder). Voor jongeren beveelt de WHO het volgende aan: 55 ten minste 60 minuten per dag matig intensieve tot intensieve lichamelijke activiteit, waarbij geldt: ‘hoe meer, hoe beter’; 55 de dagelijkse lichamelijke activiteit bestaat bij voorkeur uit aerobe activiteiten; 55 de lichamelijke activiteit omvat ten minste drie keer per week krachtoefeningen. De lichamelijke activiteit voor deze leeftijdsgroep (5–17 jaar) kan bestaan uit (buiten) spelen, (on)georganiseerde sport, zichzelf verplaatsen op eigen kracht (wandelen en fietsen naar school en sportclub), schoolgymnastiek, lichamelijke activiteiten met het gezin of in de buurt, enzovoort.

Ouderen  De activiteiten die worden aanbevolen voor mensen van 65 jaar of ouder ter verbetering van de conditie, spierkracht, botmassadichtheid en ADL-activiteiten en ter vermindering van het risico op leefstijl-gerelateerde ziekten, en met name ook depressie en cognitieve achteruitgang, verschillen enigszins van de aanbevelingen voor volwassenen: 55 volwassenen van 65 jaar of ouder moeten ten minste 150 minuten per week matig intensief lichamelijk actief zijn, dan wel ten minste 75 minuten per week zeer intensief lichamelijk actief zijn, of een gelijkwaardige combinatie van beide; 55 aerobe activiteiten moeten worden uitgevoerd in blokjes van ten minste 10 minuten aaneengesloten; 55 meer gezondheidswinst valt te behalen indien deze activiteiten worden uitgebreid tot 300 minuten per week matig intensieve lichamelijke activiteit of tot 150 minuten per week zeer intensieve lichamelijke activiteit, of een gelijkwaardige combinatie van beide;

45 6.4 • Hoe krijgen we iedereen in beweging?

55 ouderen die minder goed ter been zijn, wordt aanbevolen ten minste drie dagen per week balansoefeningen te doen om vallen te voorkomen; 55 ten minste twee dagen per week spierversterkende oefeningen, waarbij grote spiergroepen worden gebruikt. Indien ouderen niet in staat zijn bovenstaande aanbevelingen uit te voeren, wordt aanbevolen ‘zo veel te doen als mogelijk’. Voor alle leeftijdsgroepen geldt dat de voordelen van het uitvoeren van de aanbevelingen opwegen tegen de mogelijke nadelen (zoals blessures). Bij de aanbevolen hoeveelheid van 150 minuten per week matig intensieve lichamelijke activiteit is de kans op blessures van het bewegingsapparaat gering. Voor inactieven is het evenwel verstandig de aard en de omvang van de mate van lichamelijke activiteit langzaam op te bouwen tot het gewenste niveau, eventueel in overleg met een deskundige zoals een sportarts. Websites Goed inzicht in de huidige mondiale richtlijnen zijn te vinden op diverse websites, onder meer: 55 7 http://www.cdc.gov/physicalactivity/basics/index. htm van het Amerikaanse Centers for Disease Control and prevention (CDC); 55 7 http://www.health.gov.au/internet/main/publishing. nsf/content/health-pubhlth-strateg-phys-act-guidelines van de Australische overheid.

Ook voor jongeren en ouderen zijn de richtlijnen grofweg per land gelijk aan hetgeen op de genoemde websites is beschreven. Interessant aan de Australische richtlijn is dat hierin voor het eerst ook expliciet richtlijnen worden gegeven wat betreft de dagelijkse ‘portie zitten’. Van zitten is uit epidemiologisch onderzoek bekend dat het een onafhankelijke risicofactor is voor sterfte aan iedere oorzaak, hart- en vaatziekten en nog een aantal andere chronische aandoeningen. Onduidelijk is nog wat de exacte dosis-responsrelatie is en wat de onderliggende pathofysiologie is. Desondanks wordt aanbevolen zitten zo veel mogelijk te beperken en regelmatig te onderbreken met staan en even een stukje gaan lopen. 6.3 Europese richtlijnen

De Europese Unie heeft, uitgaande van de WHO-aanbevelingen, richtlijnen gepubliceerd voor de aanbevolen mate van lichamelijke activiteit: de HEPA-richtlijnen (HEPA  =  Health-Enhancing Physical Activity) (EU 2008). Hierin wordt expliciet gesteld dat voor gezonde volwassenen het doel is om ‘minimaal 30 minuten matig intensief lichamelijk actief te zijn gedurende ten minste vijf dagen per week, of ten minste 20 minuten zeer intensief actief gedurende ten minste drie dagen per week’. De nodige hoeveelheid lichaamsbeweging kan worden opgebouwd uit blokjes van ten minste 10  minuten aaneengesloten en kan bestaan uit een combinatie van matig en zeer intensieve blokjes. Het wordt aangeraden ten minste 2–3 dagen per week spierversterkende

oefeningen en oefeningen gericht op het verbeteren van het aerobe uithoudingsvermogen toe te voegen. De WHO heeft in 2010 haar aanbevelingen aangepast en beveelt nu simpelweg ten minste 150 minuten matig intensieve lichamelijke activiteit aan. De EU heeft haar richtlijn nog niet aangepast, maar in een ‘Council Recommendation’ van de EU uit 2013 wordt gesteld dat de lidstaten ondersteund moeten worden in hun streven de mate van lichamelijke activiteit van hun burgers te verhogen, in lijn met de richtlijnen van de WHO uit 2013 (Europese Commissie, 7  http://ec.europa.eu/sport/library/ news-documents/hepa_en.pdf). Voor een overzicht van de in Europa beschikbare beleidsdocumenten op dit terrein per land, wordt verwezen naar de NOPA-database van de WHO Europe. NOPA staat voor ‘Nutrition, Obesity and Physical Activity’ (7  http://data.euro.who. int/nopa/; zie ook Middelbeek en Kahlmeier 2010). Een mooi voorbeeld van een Europese richtlijn is te vinden op de website van de Britse National Health Service (NHS: 7 http://www.nhs. uk/livewell/fitness/pages/physical-activity-guidelines-for-adults. aspx). De Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB; Kemper et al. 2000) is terug te vinden op 7 http://www.nisb.nl/weten/ normen.html.

>> Samengevat Het merendeel van de Europese lidstaten heeft voor volwassenen een aanbeveling die neerkomt op ten minste 30 minuten matig intensieve lichamelijke activiteit per dag, vijf of meer dagen per week. Er zijn verschillen tussen landen onderling, maar dat gaat over nuances. Bovendien zijn de richtlijnen voortdurend in beweging onder invloed van nieuwe onderzoeksgegevens.

6.4 Hoe krijgen we iedereen in beweging?

Het is zonneklaar dat we te weinig bewegen. Dat geldt voor grofweg de helft van de wereldbevolking. De Nederlandse situatie is iets gunstiger; in Nederland is ongeveer een derde van de bevolking inactief. Dat is omdat we relatief veel wandelen en fietsen. Kijk voor actuele Nederlandse cijfers op 7 http://www. nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/lichamelijke-activiteit/hoeveel-mensen-zijn-voldoende-lichamelijk-actief/.

Bij het ontstaan van lichamelijke inactiviteit spelen vele factoren een rol. Deze zijn deels van persoonlijke aard, zoals leeftijd en geslacht, maar ook gerelateerd aan sociaaleconomische status. Voor het overgrote deel wordt beweeggedrag evenwel bepaald door externe factoren. De omgeving speelt hier een belangrijke rol: deze nodigt vaak niet meer uit tot bewegen. Het gaat hier om de fysieke (bebouwde) omgeving (nodigt de bebouwde omgeving uit tot bewegen?), de sociale omgeving (wat vinden we ‘normaal’ en hoe gaan we met elkaar om?), maar ook om de toegankelijkheid tot voorzieningen in financiële zin. Al deze factoren maken het lastig om iedereen in beweging te krijgen. Er is dan ook niet één enkele oplossing om het niveau van lichamelijke activiteit onder de bevolking te verhogen. Er zijn echter wel verschillende maatregelen waarvan we weten of aan-

6

46

6

Hoofdstuk 6 • Bewegen en de volksgezondheid

nemen dat ze effectief zijn. Deze zijn in 2010 beschreven in het ‘Toronto Charter for Physical Activity’ (7 http://www.ispah.org/ AcuCustom/Sitename/DAM/132/Charter-ENG-US_LOW2.pdf). Dit Charter (handvest) is ontwikkeld als een wereldwijde oproep om in een aantal maatschappelijke domeinen tot actie over te gaan, met als doel de bevolking letterlijk in beweging te krijgen (Global Advocacy voor Physical Activity (GAPA) 2010). Het handvest schetst op beleidsniveau de gezondheidswinst van een lichamelijk actieve leefstijl. De domeinen waar veel winst te halen is, betreffen onder meer: 55 het onderwijs; 55 (trap)lopen en fietsen en openbaar vervoer; 55 de bebouwde omgeving; 55 parken en recreatiegebieden; 55 de gezondheidszorg; 55 massamediale voorlichting; 55 de buurt, de sportclub, de werkplek, enzovoort. Een geïsoleerde aanpak werkt niet. Het gaat hier om een aanpak die vanuit het beleid gelijktijdig wordt ingezet in meerdere domeinen. GAPA (2011) spreekt hier wel van de ‘7 investments’ voor lichamelijke activiteit. Deze ‘7 investeringen’ zijn universeel toepasbaar en worden ondersteund door de resultaten van effectiviteitsonderzoek. Hieronder staan deze zeven investeringen kort beschreven. 6.4.1 De school

De school is een omgeving die kinderen de gelegenheid biedt dagelijks structureel lichamelijk actief te zijn. Dit kan op verschillende manieren: 55 door iedere dag, maar ten minste drie keer per week, gymnastiekles aan te bieden onder leiding van een deskundige gymnastiekleerkracht; 55 door – zeker in het basisonderwijs – schoolpleinen zo in te richten dat ze meer uitnodigen tot bewegen dan voorheen (bijvoorbeeld door het aanbrengen van belijning); 55 door te stimuleren dat leerlingen actief naar school komen (dat wil zeggen wandelend, fietsend of met het openbaar vervoer, maar niet gebracht met de auto of zittend in een bakfiets). School is een belangrijke setting om leerlingen kennis, vaardigheden en gewoonten bij te brengen en aan te leren die nodig zijn voor een leven lang gezond en actief leven. Dat is niet alleen goed voor de gezondheid van de leerling, maar dat komt ook de leerprestaties ten goede. 6.4.2 Actief transport en openbaar vervoer

Actief transport – hiermee bedoelen we wandelen en fietsen met als doel een bepaalde bestemming (werk, sportclub, winkelcentrum, enz.) te bereiken – is de meest praktische en duurzame manier van dagelijkse lichaamsbeweging. Meer actief transport

heeft naast het effect op de gezondheid van de betrokkene nog een aantal gunstige neveneffecten, zoals een betere luchtkwaliteit, minder files en een vermindering van de CO2-uitstoot. Het bevorderen van actief transport vereist beleid met betrekking tot de ontwikkeling van stad en platteland, de toegang tot wandel- en fietspaden, en het gebruik van openbaar vervoer, in combinatie met het effectief bevorderen van wandelen en fietsen. Bij dit beleid hoort ook het stimuleren van openbaar vervoer (treinen, trams en bussen) en bijvoorbeeld het vergroten van de parkeerdruk. Doel is de impliciete keuze van de burger te verschuiven van het gebruik van gemotoriseerd vervoer naar actief transport. Voorbeelden van succesvolle initiatieven zijn wereldwijd bekend, onder meer Ciclovia de Bogota (7 https:// en.wikipedia.org/wiki/Ciclov%C3%ADa) en de initiatieven in Londen (7  https://tfl.gov.uk/modes/cycling/). Informatie over de Nederlandse situatie rond actief transport is te vinden in een publicatie van Fishman en collega’s (2015). 6.4.3 De bebouwde omgeving, parken en

recreatiegebieden

Een uitnodigende infrastructuur gebaseerd op stedenbouwkundige richtlijnen is gedurende het hele leven van groot belang voor gelijke en veilige toegang tot voorzieningen voor actieve recreatie en tot actief transport. Dit betekent dat de ‘beweegvriendelijkheid’ van de bebouwde omgeving moet zijn afgestemd op mensen van iedere leeftijd. Men moet zich bij stedenbouw, maar ook bij het ontwerp van kantoor- en schoolgebouwen, realiseren dat de bebouwde omgeving en de daarmee samenhangende regelgeving actief gedrag van mensen sterk beïnvloedt. Zo is uit onderzoek bekend dat de positionering van een winkelcentrum ten opzichte van een woonkern medebepalend is voor de wijze waarop men de boodschappen doet: wandelend, fietsend of met de auto. Dit geldt evenzo voor de gepercipieerde veiligheid van de ‘plint’ van een huizenblok (de plint is het aanzien vanaf de straat van de onderste woonlaag van een huizenblok). Een onveilige plint leidt tot minder wandelgedrag. Er zijn nog meer voorbeelden: een hoge ‘floor space index’ (FSI; deze geeft het aantal mensen aan dat op een bepaald woonoppervlak woont) en een grotere parkeerdruk (hoge parkeerkosten) gaan samen met beter beweeggedrag. 6.4.4 Beweegadviezen en gezondheidszorg

Artsen en alle andere professionals in de gezondheidszorg zijn belangrijke intermediairen bij de bevordering van gezondheidsgedrag van de patiënt. Dat geldt ook voor een lichamelijk actieve leefstijl. Op deze wijze kunnen vanuit de gezondheidszorg grote groepen van de bevolking worden bereikt. In feite zou screening op een ongezonde leefstijl, inclusief te weinig lichaamsbeweging, standaard deel moeten uitmaken van ieder patiëntencontact; met hieraan gekoppeld evidence-based leefstijladvisering. Dit kan door de arts gebeuren, maar ook door een daartoe specifiek opgeleide gezondheidsprofessional. Het advies moet kort

47 Literatuur

en uitvoerbaar zijn en een verbinding vormen met preventieve activiteiten in andere domeinen, zoals de sportvereniging, de buurt, de sportschool. Een mooi voorbeeld van het integreren van beweegadviezen in de eerstelijnsgezondheidszorg is het ‘Vital Signs’ initiatief van de Californische managed-care organisatie Kaiser Permanente (7 http://share.kaiserpermanente.org/article/tracking-exerciseas-a-vital-sign-associated-with-weight-loss-and-better-glucosecontrol-for-patients/). Ook in Zweden maakt bewegen op recept

standaard onderdeel uit van het gehele gezondheidszorgsysteem (7 http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Physical-Activity-in-the-Prevention-and-Treatment-ofDisease/).

6.4.5 Publieksvoorlichting en massamediale

campagnes

Massamedia (krant, televisie, internet, sociale media) bieden een effectieve mogelijkheid om consistente en duidelijke boodschappen over het belang van lichamelijke activiteit over te brengen op grote groepen van de bevolking. In de meeste landen is het thema ‘lichamelijke activiteit en gezondheidsbevordering’ geheel afwezig in de massamedia. Zowel betaalde als niet-betaalde vormen van media kunnen worden ingezet om kennis en bewustwording over dit thema te vergroten en om het normatieve denken over het maatschappelijk belang van dagelijkse lichaamsbeweging te vergroten. Wegen waarlangs deze boodschap kan worden verspreid zijn reclameborden, het gebruik van zogeheten ‘point-of-decision prompts’ (bijvoorbeeld bij roltrappen en liften) en grote publieksevenementen, zoals de ‘Move for Health’-dag van de WHO. Van belang is ook dat men met massamediale campagnes gezondheidsanalfabetisme te lijf gaat ten aanzien van bewegen en gezondheid. 6.4.6

Intersectorale aanpak

Een intersectorale aanpak die dwars door de verschillende publieke domeinen heen gaat is effectiever dan een geïsoleerde aanpak in slechts één sector. Doel van een intersectorale aanpak is het consistent aanbieden van dezelfde boodschap vanuit een levensloopbenadering; dus gelijktijdig dezelfde boodschap in de gezondheidszorg, op school, bij de werkgever, in de ouderenzorg, de buurtzorg, enzovoort. Doel is om iedereen, overal en met dezelfde boodschap in beweging te krijgen. Hiertoe moeten de verschillende stakeholders bereid zijn met elkaar samen te werken en met elkaar te delen. Het meest effectief is het integraal benaderen van groepen van mensen daar waar zij wonen, werken en recreëren. 6.4.7 Sport for all en levenslang sporten

Sport is populair over de hele wereld. Meer lichaamsbeweging kan worden gestimuleerd door het implementeren van ‘sport for all’-beleid en -programma’s om zo grote groepen mensen te be-

reiken. Een mooi voorbeeld van een dergelijke aanpak is het ‘Old Stars’-voetbalprogramma voor 60-plussers (7 http://oldstars.nl/ wat-is-oldstars/) van de KNVB. Maar ook andere sportbonden nemen hun verantwoordelijkheid en bieden steeds meer van dergelijke programma’s aan, voor jong en oud. Hierbij staat niet zozeer de wedstrijdsport centraal, maar plezierig en gezond bewegen in sportclubverband, met goed gecoördineerde coaching en opleidingsmogelijkheden. Bij de uitvoering van dit soort programma’s worden partnerschappen gevormd met andere sportverenigingen, de buurt, de school, de ouderenvereniging, de fitnessclub, enzovoort. Sportsterren met internationale bekendheid kunnen als rolmodel fungeren en deelname aan ‘sport for all’-programma’s bevorderen. Dergelijke programma’s kunnen echter alleen succesvol zijn als zij ook voldoende politiek en financieel gesteund worden. Belangrijk is ook sporters met een handicap te betrekken. Meer informatie over ‘sport for all’-programma’s is te vinden op de website van ISCA: 7 http://www.isca-web.org/english/ aboutisca. Aan de beschreven zeven investeringen van het handvest kan nog een achtste investering worden toegevoegd, te weten het bevorderen van lichamelijke activiteit op de werkplek. 6.4.8 Bewegen op het werk

Bewegen op het werk ontbreekt ten onrechte in het Toronto Charter als een mogelijke beleidsinvestering. Bedrijfsbeweegprogramma’s gericht op meer lichamelijke activiteit en minder zitten op het werk hebben namelijk een groot bereik: alleen al in Nederland zijn er ruim zeven miljoen werknemers. Het grootste deel van hen is inactief en zit te veel. De potentiële maatschappelijke effecten zijn groot, omdat het niet alleen gaat om een afname van directe medische kosten door minder ziekte, maar ook om de vermindering van kosten voor verzuim en arbeidsongeschiktheid (Dongen et al. 2011, 2012). Werkgevers in Nederland zetten gelukkig steeds meer in op bedrijfsbeweegprogramma’s, niet alleen omdat men langzaam overtuigd raakt van het nut voor de werknemer, maar ook onder druk van een vergrijzende populatie werknemers, die in het werk steeds meer last krijgt van leefstijlgerelateerde chronische ziekten bij een hogere pensioenleeftijd. Literatuur Dongen JM van, Proper KI, Wier MF van, Beek AJ van der, Bongers PM, et al. A Systematic review on the financial return of worksite health promotion programmes aimed at improving nutrition and/or increasing physical activity. Obes Rev. 2011;12(12):1031–49. Dongen JM van, Proper KI, Wier MF van, Beek AJ van der, Bongers PM, et al. A systematic review of the cost-effectiveness of worksite physical activity and/or nutrition programs. Scand J Work Environ Health. 2012;38(5):393–408. EU Physical Activity Guidelines. Recommended policy actions in support of health-enhancing physical activity; 2008. 7 http://ec.europa.eu/sport/ library/documents/c1/eu-physical-activity-guidelines-2008_en.pdf. Fishman E, Böcker L, Helbich M. Adult Active Transport in the Netherlands: an analysis of its contribution to physical activity requirements PLoS One. 2015;10(4):e0121871. doi:10.1371/journal.pone.0121871.

6

48

6

Hoofdstuk 6 • Bewegen en de volksgezondheid

Global Advocacy Council for Physical Activity & International Society for Physical Activity and Health. The Toronto charter for physical activity: a global call to action; 2010. 7 www.globalpa.org.uk. Global Advocacy for Physical Activity & the Advocacy Council of the International Society for Physical Activity and Health. NCD prevention: investments that work for physical activity; 2011. 7 www.globalpa.org. uk/investmentsthatwork. Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen 2000;78:180–3. Middelbeek L, Kahlmeier S. Review of physical activity promotion policy development and legislation in European Union member states; 2010 (World Health Organisation website). 7 http://www.euro.who.int/__ data/assets/pdf_file/0015/146220/e95150.pdf. World Health Organisation. Global recommendations on physical activity for health. Geneva: World Health Organisation; 2010.

49

Diabetes en sportbeoefening Leo Heere Samenvatting Diabetes mellitus is een chronische aandoening waarbij er sprake is van een verstoring van de regulering van de bloedglucosewaarden. Er zijn twee hoofdtypen diabetes mellitus. Bij diabetes type 1 is er een absoluut tekort aan insuline, waarvoor insuline subcutaan moet worden toegediend. Door de verschillen in resorptie van de verscheidene soorten insuline en de gebruikte toedieningswijze zijn er grote variaties in bloedglucosewaarden te verwachten. Dit geldt ook bij sportbeoefening: de vorm, duur en intensiteit en de hoeveelheid genuttigde koolhydraten en de stress van de inspanning zijn allemaal factoren die invloed hebben op de bloedglucosewaarden. Ook de uitgangswaarde van de gemeten bloedglucose heeft invloed op de richting waarin de bloedglucose zich bij inspanning ontwikkelt. Hierdoor zullen onder andere aanpassingen in de insulinetoediening nodig zijn om verantwoord te sporten. In alle gevallen is het raadzaam frequent de bloedglucosewaarden te meten rond de sportieve inspanning. Bij diabetes type 2 wordt vaak geen insuline gebruikt, en de orale antidiabetica veroorzaken minder vaak hypoglykemie. Sportbeoefening heeft vaak een gunstig effect op de bloedglucoseregulatie en vermindert de kans op cardiovasculaire diabetescomplicaties.

7.1 Inleiding – 50 7.2 Invloed van diabetesmedicatie op bloedglucosewaarden bij inspanning – 50 7.3 Diabetes type 1 en inspanning – 50 7.4 Hypoglykemiepreventie – 51 7.5 Sporten met hyperglykemie – 51 7.6 Type 2-diabetes en inspanning – 52 7.7 Complicaties van diabetes en bewegen – 52 Literatuur – 52

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

7

50

Hoofdstuk 7 • Diabetes en sportbeoefening

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 de effecten van sportbeoefening op de regulatie van de bloedglucosewaarden bij diabetes mellitus; 44 de effecten van koolhydraten en insuline op de bloedglucosewaarden; 44 sporten met hypo- of hyperglykemie; 44 de complicaties van diabetes mellitus in relatie met sporten.

7.1 Inleiding

7

Diabetes mellitus is een aandoening die gekenmerkt wordt door een verstoring van de regulering van de bloedglucosewaarden. Het aantal patiënten met deze aandoening stijgt en vormt een steeds groter maatschappelijk gezondheidsprobleem. Men onderscheidt twee hoofdtypen van diabetes mellitus. Type 1 berust op een absolute insulinedepletie en ontstaat meestal op jongere leeftijd ( 100/min), orthostase (na opstaan daling van systolische bloeddruk  van meer dan  20 mmHg). Andere uitingen van autonome neuropathie zijn waarneembaar aan huid, pupillen en het gastro-intestinale of urogenitale systeem. Een stil infarct en zelfs plotse dood kunnen optreden. Vanwege de bemoeilijkte thermoregulatie wordt geadviseerd extreme temperaturen te vermijden en te zorgen voor een perfecte hydratietoestand. Sportbeoefening en bewegingsvormen met een hoge conditionele belasting zijn dan meestal gecontra-indiceerd. Literatuur Bohn B, et al. Impact of physical activity on glycemic control and prevalence of cardiovascular risk factors in adults with type 1 diabetes: a cross-sectional multicenter study of 18,028 patients. Diabetes Care. 2015;38(8):1536–43. Colberg SR, et al. Exercise and Type 2 Diabetes: ACSM and ADA: joint position statement executive summary. Diabetes Care. 2010;33(12):2692–6. Dooren A van, et al. Hyperglykemie tijdens inspanning bij diabetes mellitus type 1. Sport Geneeskd. 2014;2:26–30. Rozenberg R, Praet SFE. Bewegingstherapie voor type 2-diabetes. Sport Geneeskd. 2010;4:14–23.

53

Hartrevalidatie Retze Achttien, Tom Vromen, Hareld Kemps, Bart Staal en Tinus Jongert Samenvatting Hartrevalidatie is een multidisciplinaire behandeling, gericht op het verminderen van cardiale recidieven, het mortaliteitsrisico en het voorkomen van een verdere progressie van of invalidering door de reeds aanwezige hartziekte. In het traject van de hartrevalidatie onderscheidt men de preoperatieve fase (indien van toepassing), de klinische fase, de poliklinische fase en de nazorgfase, waarbij de beweegzorg zich voornamelijk concentreert op de poliklinische fase. De poliklinische revalidatiedoelen van een patiënt bepalen samen met de inspanningscapaciteit grotendeels de inhoud van het beweegprogramma. Trainingsvariabelen worden gebaseerd op de parameters afkomstig uit de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest. Na de hartrevalidatie (nazorgfase) is het essentieel dat de patiënt lichamelijk actief blijft om het cardiovasculair risicoprofiel (blijvend) te verbeteren en dat er goede aansluiting is op bestaande secundaire preventieprogramma’s in de eerste lijn.

8.1 Inleiding – 54 8.2 Multidisciplinair karakter – 54 8.3 Diagnosegroepen – 54 8.4 Revalidatieproces – 55 8.4.1 Preoperatieve fase – 55 8.4.2 Klinische fase – 55 8.4.3 Poliklinische fase – 55 8.4.4 Nazorgfase – 59

Literatuur – 59

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

8

54

Hoofdstuk 8 • Hartrevalidatie

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 de absolute en relatieve indicaties voor deelname aan een multidisciplinair hartrevalidatieprogramma; 44 de doelen van de multidisciplinaire hartrevalidatieprogramma’s; 44 het doel en de noodzaak van het bepalen van het maximale of symptoomgelimiteerde inspanningsvermogen; 44 de essentie van nazorg.

8.1 Inleiding

8

Hartrevalidatie is gericht op fysiek en psychosociaal herstel na een cardiale aandoening en op het verminderen van het mortaliteitsrisico, het aantal heropnames en het voortschrijden van de hartaandoening (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011; Balady et al. 2007; Hunt et al. 2005.). Het bevorderen van therapietrouw en zelfmanagement zijn hierbij belangrijk. Dit hoofdstuk beslaat de fysieke hartrevalidatie, die meestal wordt aangeboden door een fysiotherapeut. Volgens de huidige multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie hebben patiënten met een uiting van coronairlijden een absolute indicatie voor hartrevalidatie. In dit hoofdstuk wordt naast revalidatie bij coronairlijden ook die voor ‘chronisch hartfalen’ besproken vanwege de hoge prevalentie en sterkere wetenschappelijke evidentie dan bij de andere relatieve indicaties. In het traject van de zorg voor hartpatiënten onderscheidt men (indien van toepassing) de preoperatieve fase, de klinische fase, de poliklinische fase en de nazorgfase. De revalidatie concentreert zich voornamelijk op de poliklinische fase. De belangrijkste doelstellingen binnen de fysieke poliklinische hartrevalidatie zijn: 1. overwinnen van angst voor inspanning; 2. optimaliseren van het inspanningsvermogen; 3. leren kennen van fysieke grenzen en omgaan met fysieke beperkingen; 4. ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl en optimaliseren van cardiovasculaire risicofactoren; 5. optimale werkhervatting. De revalidatiedoelen van een patiënt bepalen samen met de inspanningscapaciteit grotendeels de inhoud van het trainingsprogramma. Trainingsvariabelen worden gebaseerd op de parameters afkomstig uit de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest. Deze test wordt ook gebruikt om de individuele trainingszone te bepalen, de aard van de inspanningslimiteringen vast te stellen en het risico op cardiale complicaties in beeld te brengen. Na de hartrevalidatie is het essentieel dat de patiënt lichamelijk actief blijft om het cardiovasculaire risicoprofiel (blijvend) te verbeteren en dat er een goede aansluiting is op bestaande secundaire preventieprogramma’s in de eerste lijn.

8.2 Multidisciplinair karakter

Het bevorderen van therapietrouw en zelfmanagement zijn hierbij belangrijk. Het hartrevalidatieteam bestaat minimaal uit een hartrevalidatiecardioloog (eventueel in combinatie met een sportarts of revalidatiearts), een hartrevalidatiecoördinator (bijvoorbeeld een verpleegkundige of nurse practitioner), een diëtist, een fysiotherapeut, een maatschappelijk werkende en een verpleegkundige (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011). Afhankelijk van de complexiteit van de hartrevalidatie kunnen andere hulpverleners bij de hartrevalidatie worden betrokken, zoals een gezondheidspsycholoog, een psychiater, een diabetesverpleegkundige of een bedrijfsarts. 8.3 Diagnosegroepen

Coronairlijden is de meest voorkomende cardiale aandoening en wordt veroorzaakt door vernauwingen van de kransslagaderen als gevolg van atherosclerose (Revalidatiecommissie NVVC/ NHS en projectgroep PAAHR 2011). Na cardiale incidenten als gevolg van coronairlijden is er een absolute indicatie voor hartrevalidatie. Bij patiënten met coronairlijden dragen hartrevalidatieprogramma’s, gericht op verbetering van het inspanningsvermogen en het ontwikkelen van een gezonde leefstijl, bij aan mortaliteitsreductie, onder meer door vermindering van het risico op het ontstaan van nieuwe cardiale incidenten en vertraging van atherosclerotische processen. De diagnosegroepen die op basis van coronairlijden worden verwezen voor hartrevalidatie zijn (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011): 55 patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS), waaronder een acuut myocardinfarct (AMI) en instabiele angina pectoris (IAP); 55 patiënten met angina pectoris (AP); 55 patiënten die een (acute of electieve) percutane coronaire interventie (PCI) hebben ondergaan; 55 patiënten die een coronary artery bypass grafting (CABG) hebben ondergaan. Bij de volgende diagnosegroepen bestaat een relatieve indicatie voor hartrevalidatie (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011): 55 patiënten met chronisch hartfalen; 55 patiënten met een aangeboren hartafwijking; 55 patiënten die een implantabele cardioverter defibrillator (ICD) of een pacemaker hebben gekregen; 55 patiënten die een klepoperatie hebben ondergaan; 55 patiënten met (behandelde) ritmestoornissen; 55 patiënten met atypische thoracale pijnklachten. De evidentie voor hartrevalidatie bij patiënten met chronisch hartfalen is sterker dan bij de overige diagnosegroepen met een relatieve indicatie voor hartrevalidatie. Multidisciplinaire hartrevalidatie leidt bij patiënten met chronisch hartfalen tot een

8

55 8.4 • Revalidatieproces

betere ervaren kwaliteit van leven, een verlaging van het mortaliteitsrisico, een vermindering van het aantal (her)opnames en een verkorte opnameduur bij nieuwe opnames. Daarnaast heeft chronisch hartfalen een relatieve hoge incidentie en prevalentie (hartfalen is gerelateerd aan de toenemende levensverwachting). Om in aanmerking te komen voor hartrevalidatie dienen patiënten met chronisch hartfalen aan de volgende voorwaarden te voldoen: 55 New York Heart Association (NYHA) klasse II-III (klachten bij geringe tot intensieve inspanning); 55 minimaal drie weken hemodynamisch stabiel en optimaal ingesteld op medicatie; 55 geen contra-indicaties voor fysieke training. 8.4 Revalidatieproces

Het hartrevalidatieproces wordt opgedeeld in een preoperatief deel, een klinische fase, de poliklinische hartrevalidatie en de nazorgfase. De nadruk komt in het vervolg van dit hoofdstuk te liggen op de fysieke revalidatie. 8.4.1 Preoperatieve fase

Preoperatieve fysiotherapie (oefentherapie, rekening houdende met verschijnselen van overbelasting) inclusief training van de inspiratoire musculatuur (IMT) wordt aanbevolen voor patiënten die een CABG zullen ondergaan en een hoog risico hebben op het ontwikkelen van een postoperatieve pulmonale complicatie (PPC) (Hulzebos et al. 2003). Het risico op het ontwikkelen van PPC kan worden berekend met een scoringssysteem (. tab. 8.1). De volgende positieve effecten van preoperatieve fysiotherapie zijn aangetoond: 55 het reduceren van de mortaliteit; 55 het reduceren van de morbiditeit (minder luchtweginfecties); 55 het reduceren van de beademingsduur; 55 het reduceren van de ligduur in het ziekenhuis. 8.4.2 Klinische fase

De activiteiten in het kader van de revalidatie tijdens de ziekenhuisopname zijn onderverdeeld in activiteiten tijdens het verblijf op de ‘coronary care unit’ (CCU) na een niet-chirurgische behandeling of een verblijf op de ‘intensive care unit’ (ICU) na een operatie, (beide) gevolgd door de mobilisatiefase op de verpleegafdeling. Relatieve rust is geïndiceerd tijdens het verblijf op de CCU of ICU, eventueel aangevuld met pulmonale fysiotherapeutische begeleiding na een hartoperatie. Het behandelen van pulmonale complicaties leidt tot een sneller herstel.

. Tabel 8.1  Risico op een pulmonale complicatie na een openhartoperatie (PPC). (Er is sprake van een laag risico bij een totaalscore  ≤ 1, van een hoog risico bij een totaalscore  ≥  2. Bron: Hulzebos et al. 2003) parameters

score

leeftijd  > 70 jaar

1

productief hoesten

1

diabetes mellitus

1

roken

1

COPD: FEV1 75 %voorspeld of medicatiebehoeftig

1

BMI  > 27,0 kg/m2

1

longfunctie: FEV1 80 %voorspeld en FEV1/FVC   3 weken hemodynamisch stabiel) en prognostische verwijsgegevens over het fysieke belastbaarheidsniveau – alle individuele revalidatiedoelen, maar in het bijzonder doelen gericht op fysieke training en de mogelijke belemmeringen voor fysieke training, zoals angst, (dis)functionele wijze van omgaan met de hartziekte, het risico op decompensatie en aanwezige comorbiditeit – de uitslag van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse – indien aanwezig, de instellingen van de ICD of pacemaker (hartfrequentie range waarbij veilig getraind kan worden) – alle medicatie (type, dosering) – gegevens betreffende werkhervatting (voornamelijk bij jongere patiënten), prognose en familiegegevens (sociale steun) – fysiotherapeutische diagnose

8

informeren/adviseren – geven van inzicht in de aandoening en de revalidatie met betrekking tot fysiek functioneren – voorlichting ten aanzien van leefstijl – herkennen van tekenen van verslechtering (decompensatie) van hartfalen – bevordering compliance, actieve leefstijl en werkhervatting – bevordering adequate wijze van omgaan met klachten en inspanning tijdens het dagelijks leven (mate van dyspnoe en vermoeidheid)

trainingsprogramma (op maat) – wensen/mogelijkheden patiënt – mate van belastbaarheid – individuele doelen – te verwachten fysieke verbetering

keuze prioriteiten trainingsprogramma

– oefenen van vaardigheden en activiteiten – trainen van het aerobe (algemene) uithoudingsvermogen en stimuleren van lichamelijke activiteit – trainen van het (lokaal) krachtuithoudingsvermogen van perifere spiergroepen en/of inspiratoire ademhalingsmusculatuur – oefenen van functies/activiteiten met als doel het ontwikkelen van plezier in bewegen en verminderen van lichamelijke inactiviteit en beïnvloeden van risicofactoren

keuze beweegactiviteiten

– oefenen van functionele vaardigheden / activiteiten gericht op adl, werk en/ of hobby / veldtraining / sport en spel / fitness / aerobics / zwemmen / ergometers / bewegen in water / ontspanning

keuze trainingsvariabelen

– aerobe training: intensiteit / frequentie / duur / lengte arbeids- en rustintervallen / opbouw training – krachttraining: externe weerstand / snelheid / aantal herhalingen / sessies / herstelpauze

ontspanningsprogramma – spanningsvermindering – ademhalingsregulatie – lichaamsbewustwording

uitvoeren programma’s tussenevaluatie en eindevaluatie, zo nodig aanpassen programma overleg met MDT en start nazorgfase (fase III) – monitoren leefstijl na 6 en 12 maanden – onderhoudstraining t60% VO2max – eerstelijns fysiotherapie/hart & vaatgroep – onderhoudstraining < 60% VO2max – zelfstandig – eerstelijns fysiotherapie/hart & vaatgroep – netwerk eerstelijnspraktijk met ziekenhuis of revalidatiecentrum waar de revalidatie plaatsvond

. Figuur 8.2  Stroomdiagram fysiotherapeutisch handelen bij chronisch hartfalen. (Bron: KNGF Richtlijn Hartrevalidatie 2011)

59 Literatuur

een externe weerstand die gradueel van 50 % naar 70–80 % van greren van bewegingsactiviteiten in het eigen leefpatroon. De het 1RM kan worden opgebouwd. Een opbouwtijd van twee we- aerobe training (onder meer CT, HIT) en functionele training ken op 30–40 % van het 1RM geniet de voorkeur. Voor chronisch zijn te vergelijken met de training voor het reduceren van angst. hartfalen kan de externe weerstand gradueel van 40 tot 65 % van De tweede fase vindt plaats in de thuissituatie, waarbij de nadruk het 1RM worden opgebouwd. Krachttraining wordt afgeraden ligt op het zelfstandig voortzetten van matig intensieve CT met gedurende de eerste 6–8 weken na een sternotomie (Achttien een duur van minimaal 30 minuten per dag, 5–7 dagen per week. et al. 2013). De eindevaluatie vindt plaats door te scoren op de Nederlandse Het trainen van de ademhalingsmusculatuur door middel Norm voor Gezond Bewegen en/of de International Physical van inspiratory muscle training (IMT) is geïndiceerd bij hart- Activity Questionnaire of de physical activity energy expendifalenpatiënten met een maximum inspiratory pressure (Pimax)  ture vragenlijst (Achttien et al. 2013, 2015a, b).  85 % wordt bereikt

≥ 10 % afname in FEV1 t.o.v. de uitgangswaarde

provocatietesten

10

FEV1 forced expiratory volume in 1 s; ICS inhalatiecorticosteroïden; koude lucht: ≤ 25°; droge lucht: ≤ 50 % aOpgesteld door het Internationaal Olympisch Comité om exercise-induced bronchoconstriction te documenteren bij atleten

luchtwegverwijder past bij de diagnose EIA/EIB. Een nadeel van deze methode is dat veel sporters op het moment van onderzoek geen luchtwegobstructie hebben en de test dan (vals)negatief uitvalt. Daarom wordt vaker gekozen voor het doen van een provocatietest, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen directe en indirecte provocatie. Directe provocatie wordt meestal uitgevoerd met metacholine dat direct op de gladde spier werkt en vernauwing van de luchtwegen veroorzaakt. Indirecte provocatietests kunnen worden onderverdeeld in een eucapnische vrijwillige hyperventilatietest, in hyperosmolaire tests met hypertoon zout of mannitol, en in een inspanningstest (fietstest) die in het laboratorium of ter plekke kan worden uitgevoerd. De sporter wordt tijdens zo’n fietstest op gestandaardiseerde wijze belast op geleide van de hartfrequentie. Ter plekke kan een sportspecifieke test worden gedaan, waarbij een zwemmer een paar baantjes moet zwemmen, een schaatser een afstand moet schaatsen, enzovoort. Of belasting maximaal is, is bij een dergelijke test echter moeilijk te objectiveren. Sporters kunnen soms op slechts een van de tests positief reageren. Bovendien kan de mate van reactiviteit wisselen, afhankelijk van de intensiteit van de trainingsperiode. Daarom kan het soms nodig zijn bij een en dezelfde persoon verschillende typen tests uit te voeren, liefst tijdens een intensieve trainingsperiode, om de diagnose EIA/EIB te kunnen stellen. Er zijn onvoldoende gegevens over de waarde van sputuminductie of het meten van NO in de uitademingslucht bij atleten. Zie voor een beschrijving van de verschillende diagnostische tests . tab. 10.1 (Couto et al. 2012).

10.5 Differentiaaldiagnose EIA en EIB

Als belangrijkste nevendiagnose moet een door inspanning uitgelokte laryngeale disfunctie worden genoemd, waaronder disfunctie van de stembanden – een aandoening waarbij een paradoxale sluiting van de stembanden optreedt na inspanning – en laryngomalacie. Het gemeenschappelijk kenmerk van deze aandoeningen is een door inspanning uitgelokte inspiratoire stridor. Ook moet hyperventilatie tijdens inspanning, een slechte conditie of overtraindheid niet worden vergeten. 10.6 Therapie EIA en EIB 10.6.1 Preventieve maatregelen

Een goede warming-up is essentieel voor het beperken van de klachten bij EIA en EIB en kan bij ruim de helft van de personen een tijdelijke reductie in reactiviteit gedurende ongeveer twee uur veroorzaken, de zogeheten refractaire periode. Om klachten van EIA en EIB zo veel mogelijk te voorkómen, zou men een gezichtsmasker bij inspanning kunnen dragen om inhalatie van schadelijke deeltjes te voorkomen. Zo’n masker is echter niet alleen vaak onaangenaam, het is bovendien de vraag of het effectief is. Door blootstelling aan allergeen te vermijden zou een allergische reactie wellicht voorkomen kunnen worden, doch dit is vrijwel nooit haalbaar. Wel zou men het tijdstip van de training zo veel mogelijk kunnen aanpassen en trainen in de buurt van snelwegen zo veel mogelijk kunnen beperken.

71 Literatuur

10.6.2 Medicamenteuze behandeling

Literatuur

De ontstekingsreactie die bij EIA en EIB aanwezig is, dient adequaat behandeld te worden (Carlsen et al. 2008b). In de regel is het raadzaam te starten met een kortwerkende β2-agonist per inhalatie vlak voor inspanning. Heeft iemand regelmatig of ook buiten het sporten klachten, dan wordt de medicatie uitgebreid met een inhalatiecorticosteroïd, waarbij de hoogte van de dosering zal afhangen van de klachten en de mate van gevonden bronchiale hyperreactiviteit. Een inhalatiecorticosteroïd dient dagelijks gebruikt te worden. In de regel zal deze medicatie bij topsporters niet afdoende zijn en zal een langwerkende β2agonist worden toegevoegd. Tevens kan overwogen worden de medicatie uit te breiden met een leukotriënenreceptorantagonist, hoewel het effect ervan bij atleten onzeker is. Omdat uit onderzoek is gebleken dat de ontstekingsreactie bij EIA en EIB geheel of ten dele reversibel kan zijn, onder andere wanneer een atleet niet meer actief is op het hoogste niveau, dient de medicatie regelmatig te worden aangepast op geleide van de klachten en de objectieve bevindingen. Bij eveneens aanwezige neusklachten is het verstandig een nasaal corticosteroïd voor te schrijven, al dan niet in combinatie met een antihistaminicum.

Anderson SD, Holzer K. Exercise-induced asthma: is it the right diagnosis in elite athletes? J Allergy Clin Immunol. 2000;106:419–28. Bonini M, Bachert C, Baena-Cagnani CE, et al. What we should learn from the London Olympics. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013;13:1–3. Boulet LP, O’Byrne PM. Asthma and exercise-induced bronchoconstriction in athletes. N Engl J Med. 2015;372:641–8. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: part i of the report from the joint task force of the European Respiratory Society (ERS) and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA2LEN. Allergy. 2008a;63:387–403. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and the realationships to doping: part ii of the report from the joint task force of the European Respiratory Society (ERS) and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA2LEN. Allergy. 2008b;63:492–505. Couto M, Moreira A, Delgado L. Diagnosis and treatment of asthma in athletes. Breathe. 2012;8(4):287–97. Global Initiative for Asthma (GINA); 2014. 7 http://ginasthma.org. Price OJ, Ansley L, Menzies-Gow A, et al. Airway dysfunction in elite athletes – an occupational disease? Allergy. 2013;68:1343–52. Spence L, Brown WJ, Pyne DB, et al. Incidence, etiology, and symptomatology of upper respiratory illness in elite athletes. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(4):577–86. Weiler JM, Bonini S, Coifman R, et al. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology Work Group Report: exercise-induced asthma. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1349–58.

10.7 Dopingreglement

In principe zijn alle op de markt zijnde inhalatiecorticosteroïden toegestaan. De ‘oude’ luchtwegverwijders zijn met bepaalde restricties qua dagelijkse dosering wel toegestaan, doch het kan nodig zijn hiervoor dispensatie aan te vragen. Voor de sedert 2012 op de markt gekomen luchtwegverwijders geldt dat niet getest is of zij een prestatieverhogend effect hebben. Daarom zijn deze middelen (vooralsnog) niet toegestaan; wel kan hiervoor vrijstelling aangevraagd worden. Bij onduidelijkheid over een voor te schrijven geneesmiddel is het verstandig contact op te nemen met de Nederlandse Dopingautoriteit (7 www.dopingautorteit.nl). 10.8 Conclusies

EIA en EIB komen veelvuldig voor bij (top)sporters en met name bij duursporters. Het stellen van de diagnose kan lastig zijn omdat symptomen vaak miskend worden door sporter en behandelaar. Daarom kan het soms nodig zijn bij een en dezelfde persoon verschillende typen tests uit te voeren, liefst tijdens een intensieve trainingsperiode. In de regel zijn EIA en EIB goed te behandelen, waarbij men zich moet houden aan de dopingreglementen.

10

73

Psychische klachten bij sporters Vincent Gouttebarge en Paul Wylleman Samenvatting Psychische klachten – zoals gevoelens van stress, angst, depressie en slaapproblemen – beschrijven een psychische en emotionele gesteldheid die het denken, voelen en handelen zodanig beïnvloedt dat men belemmerd wordt in belangrijke levensgebieden als leren, wonen, werken en sociale contacten. Het ontstaan van psychische klachten is meestal multifactorieel, waarbij de wisselwerking tussen biologische, psychologische en sociale factoren een complexe dynamiek vormt. Bij topsporters kunnen ook specifieke factoren tot psychische klachten leiden, evenals de ontwikkelingstransities die zij tijdens hun carrière moeten doorlopen. 17-45% van de Australische en Franse topsporters (teamsporten, contactsporten, racketsporten) rapporteerde psychische klachten (onder meer angst, depressie, slaapproblemen) te hebben gehad in de afgelopen periode (één week tot zes maanden). Onder professionele voetballers varieert de prevalentie van psychische klachten van 10–15 % voor stress en 23 % voor slaapverstoring tot 25–38 % voor angst/depressie. Ook onder voormalige topsporters komen psychische klachten vaak voor, variërend van ongeveer 20 % voor stress tot 29 % voor slaapproblemen en 35–40 % voor angst/depressie. Voor het diagnosticeren en behandelen van psychische klachten zijn verschillende (multidisciplinaire) richtlijnen beschikbaar.

11.1 Inleiding – 75 11.2 Ontstaan van psychische klachten – 75 11.3 Specifieke stressoren bij topsport – 75 11.4 Ontwikkelingsperspectief en holistisch perspectief van topsporters – 76 11.5 Prevalentie van psychische klachten onder topsporters – 77 11.6 Stress, overspanning en burn-out – 77 11.6.1 Definitie – 77 11.6.2 Diagnostiek en screening – 77 11.6.3 Aanpak – 78

11.7 Depressie – 78 11.7.1 Definitie – 78 11.7.2 Diagnostiek en screening – 78 11.7.3 Aanpak – 78

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_11, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

11

11.8 Angst – 78 11.8.1 Definitie – 78 11.8.2 Diagnostiek en screening – 79 11.8.3 Aanpak – 79

11.9 Slaapproblemen – 79 11.9.1 Definitie – 79 11.9.2 Diagnostiek en screening – 79 11.9.3 Aanpak – 79

11.10 Eetstoornissen – 80 11.10.1 Definitie – 80 11.10.2 Diagnostiek en screening – 80 11.10.3 Aanpak – 80

11.11 Stoornis in het gebruik van alcohol – 80 11.11.1 Definitie – 80 11.11.2 Diagnostiek en screening – 81 11.11.3 Aanpak – 81

Literatuur – 81

75 11.3 • Specifieke stressoren bij topsport

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 de verschillende symptomen van psychische klachten; 44 het ontstaansmechanisme van psychische klachten; 44 sportgerelateerde factoren die leiden tot psychische ­klachten; 44 de prevalentie van psychische klachten onder sporters.

11.1 Inleiding

Psychische klachten komen vaak voor: jaarlijks ervaart ongeveer een kwart van de Nederlanders psychische klachten. Iemand heeft psychische klachten als hij nare gevoelens heeft of afwijkend, slecht aangepast of ‘abnormaal’ gedrag toont, waardoor hij niet meer optimaal kan functioneren. Bij psychische klachten wordt vaak aan overspanning, burn-out, angst, depressie of slaapprobleem gerefereerd. Wanneer er iets meer aan de hand is – bijvoorbeeld ernstiger klachten of combinatie van meerdere klachten – wordt er over een psychische stoornis gesproken. Conform het Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-5) kennen psychische stoornissen verschillende categorieën, zoals stemmingsstoornissen (bijvoorbeeld depressie), angststoornissen (voornamelijk fobieën), slaapstoornissen (bijvoorbeeld insomnia), stofgerelateerde stoornissen en verslavingsstoornissen (alcohol, cannabis) en eetstoornissen (anorexia nervosa, bulimia nervosa) (APA 2013). Bij psychische klachten c.q. stoornissen is er vaak sprake van comorbiditeit (vooral angst en depressie). Definitie van psychische klachten Psychische klachten omvatten gevoelens en gedachten van psychische verstoring – zoals gevoelens van stress, angst, depressie en slaapprobleem – en beschrijven een psychische en emotionele gesteldheid die het denken, voelen en handelen zodanig beïnvloedt dat men belemmerd wordt in belangrijke levensgebieden, zoals leren, wonen, werken en sociale contacten.

In dit hoofdstuk ligt de focus op psychische klachten (niet op psychische stoornissen), in het bijzonder onder topsporters. Na het ontstaan van psychische klachten kort te hebben besproken, worden de stressoren die bij topsport te vinden kunnen zijn, weergegeven. Vervolgens wordt de omvang van psychische klachten onder topsporters aangekaart. Uiteindelijk worden in een beknopt overzicht de meeste prevalente psychische klachten onder topsporters onder de loep genomen, waarbij de benoemde behandelingsaanpakken evenals voor recreatieve sporters relevant zijn.

11.2 Ontstaan van psychische klachten

In tegenstelling tot lichamelijke klachten is de oorzaak van psychische klachten niet gemakkelijk aanwijsbaar. Zoals aangegeven in het biopsychosociale model (.  fig.  11.1) is het ontstaan van psychische klachten c.q. stoornissen meestal multifactorieel, waarbij de wisselwerking tussen biologische, psychologische en sociale factoren een complexe dynamiek vormt (Engel 1977). Vooral aanleg en omgevingsfactoren spelen een grote rol en ageren als stressoren: de combinatie van een bepaalde in aanleg aanwezige kwetsbaarheid met één of meerdere gebeurtenissen (omgevingsstressoren) kan leiden tot psychische klachten c.q. stoornissen (Engel 1977). Door de vele veranderingen en bijhorende aanwezige factoren tussen het 18de en 25ste levensjaar komen psychische klachten vooral op jongvolwassen leeftijd tot uiting, waarbij sommige psychische klachten een duidelijk sekseverschil laten zien. Als onderdeel van de algemene bevolking worden recreatieve sporters aan dezelfde potentiële biologische, psychologische en sociale stressoren blootgesteld, en kunnen zij logischerwijs psychische klachten ervaren. Topsporters functioneren echter in een eigenaardige omgeving, waarin additionele specifieke stressoren zich manifesteren. 11.3 Specifieke stressoren bij topsport

Naast conventionele factoren (vrouwelijk geslacht, jongere leeftijd, erfelijke component, laagopgeleiden, werkdruk, lagere sociaaleconomische klasse, weinig sociale steun, ingrijpende levensgebeurtenissen, enz.) die in de algemene bevolking aanwezig zijn en tot psychische klachten kunnen leiden, wordt topsport gekenmerkt door vele specifieke stressoren. In onderzoek is aangetoond dat topsporters tot 640 verschillende stressoren tijdens hun carrière (inclusief de transitieontwikkeling uit sport) kunnen tegenkomen (Arnold en Fletcher 2012). Deze stressoren worden in vier hoofthema’s onderverdeeld (Arnold en Fletcher 2012): 55 leiderschap: gedrag en persoonlijkheid van coaches/trainers, conflict met coaches/trainers, omgang met media en toeschouwers, bestuursorganen en sportbonden; 55 logistiek en omgeving: reizen, accommodaties, weersomstandigheden, sportfaciliteiten en apparatuur; 55 teamcultuur: ongunstige sfeer, gebrek aan ondersteuning, rollen, onderlinge communicatie; 55 prestaties: verminderde prestaties, blessures, financiën, ongunstige voeding, loopbaanbegeleiding. Deze specifieke stressoren, in combinatie met de meer traditionele biologische, psychologische en sociale factoren, vormen een complexe dynamiek waaraan topsporters van jongs af aan tot na hun carrière worden blootgesteld. De interactie van al deze stressoren en factoren kan onder topsporters niet alleen tot psychische klachten leiden, maar ook een obstakel vormen voor hun ontwikkeling (Wylleman et al. 2013).

11

76

Hoofdstuk 11 • Psychische klachten bij sporters

biologische factoren - lichaam -

psychologische factoren - geest -

aanleg erfelijkheid ziekten medicijnen alcohol, drugs

sociale factoren - omgeving -

persoonlijkheid karaktertrekken eigenschappen

gezin vrienden wonen werk

kwetsbaarheid ingrijpende levensgebeurtenissen langdurige stress

lichamelijke ziekten - bijv. hartklachten -

psychische ziekten - bijv. verslaving, psychose, angst -

. Figuur 11.1  Het biopsychosociale model. (Engel 1977)

leeftijd sportief vlak

11

10 initiatie

psychologisch vlak

schoolkind

psychosociaal vlak

ouders broers/zussen leeftijdsgenoten

15

20

25

ontwikkeling

perfectie

puber/adolescent

leeftijdsgenoten coach ouders

30

35 discontinuatie

(jong)volwassene

partner coach begeleidingstaf ploeggenoten medestudenten

familie (coach) leeftijdsgenoten

(semi-)beroepsatleet studie/ beroepsvlak

lager onderwijs

secundair onderwijs

hoger onderwijs

(semi-) beroepsatleet

na topsport carrière

. Figuur 11.2  Developmental model of transitions. (Aangepast van Wylleman et al. 2013). NB: een gearceerde lijn is een benadering van de leeftijd waar de transitie zich kan voordoen

11.4 Ontwikkelingsperspectief en holistisch

perspectief van topsporters

Het Developmental Model of Transitions (. fig. 11.2) geeft weer dat de ontwikkeling van een topsporter gekenmerkt wordt door verschillende ontwikkelingstransities, die zich niet alleen op atletisch maar ook op psychologisch, psychosociaal en academisch/professioneel niveau voordoen (Wylleman et al. 2013). Kenmerkend voor deze ontwikkelingstransities (c.q. kantelmomenten) is dat ze zowel te verwachten ofwel ‘normatief ’ (bijvoorbeeld stap van lager naar secundair onderwijs, van puber naar jongvolwassene, van ju-

nior naar seniorcategorie) als onverwacht of ‘non-normatief ’ (bijvoorbeeld een zware blessure, het plots wegvallen van de persoonlijke coach, het beëindigen van een liefdesrelatie) kunnen zijn. Om zich te blijven ontwikkelen en zodoende het vereiste prestatieniveau te blijven behalen, dienen topsporters succesvol te kunnen omgaan met deze ontwikkelingstransities. Dat kan met name door het vereiste ontwikkelingsniveau van de vorige fase te hebben bereikt en door de volgende fase zo goed als mogelijk voor te bereiden, aan te vangen en te voltooien. Zowel de normatieve als non-normatieve ontwikkelingstransities kunnen dus als ‘ontwikkelingsconflicten’ gezien worden, waarmee spor-

77 11.6 • Stress, overspanning en burn-out

ters op emotioneel, cognitief en gedragsmatig vlak mee om moeten kunnen gaan. Een onvoldoende coping – bijvoorbeeld wanneer er onvoldoende draagkracht bij de sporter en/of zijn/haar omgeving aanwezig is – kan leiden tot een ‘crisistransitie’, die gepaard kan gaan met psychische klachten of stoornissen. Het niet kunnen omgaan met de vereisten van een eerstejaars seniorsporter (bijvoorbeeld niet langer de beste zijn, de omgang met volwassener en ervaren sporters, andere verwachtingen van de coach) leidt tot problemen inzake zelfbeeld en sociale interactie. Indien de sporter onvoldoende competenties en sociale steun heeft om hiermee om te gaan, kan zich dit in een crisistransitie vertalen, die kan leiden tot een afremming (of zelfs terugval) van de ontwikkeling en het bijhorende prestatieniveau. 11.5 Prevalentie van psychische klachten onder

topsporters

In tegenstelling tot epidemiologische kennis over sportblessures is er in de wetenschappelijke literatuur nog weinig informatie beschikbaar over het voorkomen van psychische klachten c.q. symptomen onder topsporters. Onder topsporters uit diverse Olympische disciplines varieert de prevalentie van psychische klachten (angst, depressie, slaapprobleem) van 17–45 % (Gulliver et al. 2015; Schaal et al. 2011). Vrouwelijke atleten rapporteren iets vaker psychische klachten dan mannelijke atleten (Schaal et al. 2011). Onder professionele voetballers varieert de prevalentie van psychische klachten van 10–15 % voor stress en 23 % voor slaapproblemen tot 25–38 % voor angst/depressie (Gouttebarge et al. 2015a, b). Psychische klachten komen ook voor na een topsportcarriere: onder voormalige professionele voetbal en rugbyers varieert de prevalentie van 20–25 % voor stress en 28 % voor slaapproblemen tot 24–32 % voor ongunstige alcoholgebruik en 29–40 % voor angst/depressie (Gouttebarge et al. 2015c, d). Eetstoornissen komen ook vaak voor in de topsport (prevalentie tussen 15 en 20 %), vaker bij vrouwelijke atleten dan bij mannelijke atleten (Schaal et al. 2011). 11.6 Stress, overspanning en burn-out 11.6.1 Definitie

Gezien hun definitie en onderlinge relatie worden stress, overspanning en burn-out in vele richtlijnen niet als aparte stoornissen gezien. Stress kan in een evenwichtige dosis tot een gezonde reactie leiden, waarbij alertheid, concentratie of reactiesnelheid worden vergroot: bij sporters kan stress helpen om goed te presteren. De term stress wordt echter meestal gebruikt in de connotatie van ongezonde (te veel) spanning of druk. Stress ontstaat wanneer het evenwicht tussen de factoren die spanning of druk veroorzaken (stressoren, zoals conflict met coaches/trainers, blessures of ingrijpende levensgebeurtenissen) en iemands mogelijkheden om daarmee om te gaan, verstoord is. Stress kenmerkt zich door een tijdelijk karakter (van enkele minuten tot enkele dagen), een verhoogd energieniveau en

een verhoogde alertheid. Wanneer stress langer dan enkele dagen voortduurt, kan sprake zijn van overspanning. Wanneer de klachten van overspannenheid langer dan zes maanden aanhouden, waarbij vermoeidheid op de voorgrond staat, kan er sprake zijn van burn-out. Voortvloeiend uit een overmaat aan stressoren in combinatie met een relatief onvermogen om met deze stressoren om te gaan, leiden overspanning en burn-out tot demoralisatie en controleverlies, met sociaal disfunctioneren als gevolg. Burn-out wordt vaak met overbelasting, problemen in het werk en langdurige vermoeidheid of uitputting geassocieerd. Definitie van overspannenheid Er is sprake van overspanning als voldaan is aan alle vier onderstaande criteria (A t/m D): A. Ten minste drie van de volgende klachten zijn aanwezig: – moeheid; – gestoorde of onrustige slaap; – prikkelbaarheid; – niet tegen drukte/herrie kunnen; – emotionele labiliteit; – piekeren; – zich gejaagd voelen; – concentratieproblemen en/of vergeetachtigheid. B. Gevoelens van controleverlies en/of machteloosheid treden op als reactie op het niet meer kunnen hanteren van stressoren in het dagelijks functioneren. De stress­ hantering schiet tekort; de persoon kan het niet meer aan en heeft het gevoel de grip te verliezen. C. Er bestaan significante beperkingen in het beroepsmatig en/of sociaal functioneren. D. De stress, het controleverlies en disfunctioneren zijn niet uitsluitend het directe gevolg van een psychiatrische stoornis.

Definitie van burn-out Er is sprake van burn-out als voldaan is aan elk van de volgende drie criteria (A t/m C): A. Er is sprake van overspannenheid. B. De klachten zijn langer dan zes maanden geleden begonnen. C. Gevoelens van moeheid en uitputting staan sterk op de voorgrond.

11.6.2 Diagnostiek en screening

Naast potentieel aanvullend en lichamelijk onderzoek kunnen tijdens het diagnostisch gesprek (anamnese) gestructureerde interviews en betrouwbare en valide checklists (c.q. screeners) als ondersteuning worden ingezet. Voorbeelden: 55 Overspanningsklachtenlijst (OK). 55 Utrechtse Burn-out Schaal (UBOS). 55 Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). 55 Athlete Burn-out Questionnaire (ABQ). 55 Profile of Mood States (POMS).

11

78

Hoofdstuk 11 • Psychische klachten bij sporters

Met behulp van deze instrumenten kan onder andere de aanwezigheid van klachten en disfunctioneren (sociaal, werk, privé) worden vastgesteld.

55 terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen zijn gemaakt, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen.

11.6.3 Aanpak

Het behandelingstraject dient zo snel mogelijk (in ieder geval binnen twee weken) te starten, waarbij er voor stress, overspanning en burn-out in principe geen plaats is voor medicatie. In het behandelingstraject ligt de focus op het werken aan acceptatie, begrip en inzicht, rust en ontspanning, dagstructuur en op het herstel van het functioneren in de sociale omgeving, op het werk en privé. Het behandelingstraject kan worden gestoeld op voorlichting, het geven van perspectief, en een activerende en structurerende begeleiding door professionals tijdens verschillende fases (crisisfase, probleem- en oplossingsfase, toepassingsfase). Nadere toelichting is in de Multidisciplinaire richtlijn overspanning en burnout voor eerstelijnsprofessonials (2011) te vinden. 11.7 Depressie 11.7.1 Definitie

11

Depressie wordt gekenmerkt door een aanhoudend verlies van levenslust of hevige neerslachtigheid die bijna dagelijks en gedurende het grootste deel van de dag aanwezig is en die niet na een paar dagen vanzelf opklaart, maar minimaal twee weken duurt. Hardnekkige en negatieve denkbeelden kunnen zich voordoen, zoals het gevoel niets voor te stellen, het idee zelf aan de ziekte schuldig te zijn en er steeds zwaarder onder te zullen lijden, afwijkende gedragingen en lichamelijke klachten. Een periode van depressie duurt (met of zonder behandeling) gemiddeld zes tot acht maanden, waarbij de helft van de periodes van depressie korter dan drie maanden is en een kwart langer dan twee jaar duurt. Bij 30–40 % van de mensen met depressie keert de stoornis binnen twee jaar terug. Definitie van depressieve stoornis Er is sprake van depressieve stoornis wanneer vijf van de volgende negen symptomen aanwezig zijn, waaronder ten minste één van de kernsymptomen gedurende ten minste twee weken: 55 depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (= kernsymptoom); 55 duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (= kernsymptoom); 55 duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename; 55 slapeloosheid of overmatig slapen, bijna elke dag; 55 psychomotorische agitatie of remming, bijna elke dag; 55 moeheid of verlies van energie, bijna elke dag; 55 gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens, bijna elke dag; 55 verminderd vermogen tot nadenken of concentratie, of besluiteloosheid, bijna elke dag;

11.7.2 Diagnostiek en screening

Tijdens de anamnese wordt nagegaan of er sprake is van depressie, wat de mate van disfunctioneren is en in welke mate bepaalde uitlokkende factoren of andere aandoeningen (vooral angst) meespelen. Daarnaast kunnen betrouwbare en valide checklists (c.q. screeners) als ondersteuning worden ingezet, bijvoorbeeld: 55 INterventie STudie Eerste Lijn vragenlijst (INSTEL). 55 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). 55 General Health Questionnaire (GHQ). 55 Profile of Mood States (POMS). 11.7.3 Aanpak

Na verloop van tijd kan depressie vanzelf overgaan, maar om het herstel te versnellen of te voorkomen dat klachten terugkeren, is behandeling nodig. Afhankelijk van de duur en ernst van de depressie kunnen verschillende behandelingsmogelijkheden worden ingezet: 55 bibliotherapie, zelfhulp of zelfmanagement met minimale ondersteuning of begeleiding; 55 vormen van fysieke inspanning en lichamelijke activiteit, zoals wandelen, hardlopen, fietsen zwemmen of krachttraining; 55 psychologische behandelmethoden, in het bijzonder cognitieve-gedragstherapie, gedragstherapie en interpersoonlijke therapie; 55 e-health (internet-based) interventies; 55 counseling; 55 medicatie waaronder antidepressiva. Nadere toelichting is te vinden in de Multidisciplinaire richtlijn depressie. 11.8 Angst 11.8.1 Definitie

Angststoornis wordt gekenmerkt door gevoelens van ‘abnormale’ c.q. buitensporige angst, paniek en/of overmatige bezorgdheid die aanleiding geven tot aanhoudend subjectief lijden of tot een belemmering van het sociaal functioneren. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen paniekstoornis, sociale angststoornis, obsessief-compulsieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis, posttraumatische stressstoornis, specifieke fobie en hypochondrie. Er bestaat vaak aanzienlijke comorbiditeit van angststoornissen en depressieve stoornissen.

79 11.9 • Slaapproblemen

11.8.2 Diagnostiek en screening

De verschillende angststoornissen kunnen gediagnosticeerd worden op basis van gestructureerde en semigestructureerde interviews (Diagnostic Interview Schedule, Anxiety Disorders Interview Schedule) en observatie- en gedragsmaten. Ook kunnen betrouwbare en valide checklists c.q. screeners worden ingezet, bijvoorbeeld: 55 Symptom Checklist-90 (SCL-90). 55 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). 55 General Health Questionnaire (GHQ). 55 Profile of Mood States (POMS). 11.8.3 Aanpak

Afhankelijk van de type angststoornis (paniekstoornis, sociale angststoornis, obsessief-compulsieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis, posttraumatische stressstoornis, enzovoort) kunnen verschillende behandelingsmogelijkheden worden ingezet: 55 cognitieve gedragstherapeutische behandeling; 55 socialevaardigheidstraining; 55 taakconcentratietraining; 55 e-health (internet-based) interventies; 55 psychologisch-paniekmanagementinterventies; 55 exposure in vivo; 55 diverse geneesmiddelengroepen waaronder moderne antidepressiva.

55 Chronisch gebruik slaapmiddelen: gebruik van slaapmiddelen gedurende meer dan zestig dagen in de afgelopen drie maanden. 11.9.2 Diagnostiek en screening

In veel gevallen geeft de anamnese voldoende informatie om slaapprobleem te diagnosticeren. Tijdens de anamnese worden vragen gesteld over onder andere: 55 aard, duur, beloop en frequentie van de klachten; 55 beperkingen in het dagelijkse activiteiten; 55 mogelijke oorzaken (bijwerkingen van geneesmiddelen); 55 slaappatroon en slaapverstorende activiteiten in de avonduren, zoals complexe activiteiten, intensief sporten, overmatige blootstelling aan beeldschermen, het nuttigen van zware maaltijden; 55 opvattingen, cognities en gevoelens over de slapeloosheid; 55 lichamelijke klachten en aandoeningen (pijn, zuurbranden, hoest, nycturie, dyspnoe, neusverstopping, nachtzweten, hartkloppingen).

Nadere toelichting is in de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (2013) te vinden.

Lichamelijk onderzoek is niet nodig, tenzij er sprake is van lichamelijke klachten. Als aanvullend onderzoek kan aan het gebruik van een slaapdagboek worden gedacht. Ook kunnen betrouwbare en valide checklists (c.q. screeners) worden ingezet, bijvoorbeeld: 55 Sleep Disorders Questionnaire (SDQ); 55 Epworth Sleepiness Scale (ESS); 55 Holland Sleep Disorders Questionnaire; 55 Chronisch Slaaptekort Vragenlijst.

11.9 Slaapproblemen

11.9.3 Aanpak

11.9.1 Definitie

De aanpak van slaapprobleem omvat altijd eerst voorlichting over slapen (achtergrondinformatie, biologische klok, consequenties van slaaptekort op functioneren, consumptie van koffie, alcohol of copieuze maaltijden, intensief sporten, enzovoort). Om de klachten en bijhorende beperkingen in het dagelijks functioneren op korte termijn te verlichten kan het voorschrijven van medicatie (slaapmiddelen) effectief zijn, maar het effect neemt na twee weken geleidelijk af. Naast voorlichting en medicatie wordt gedragsmatige behandeling aangeraden, waarbij de focus op adviezen over stimuluscontrole, slaaprestrictie, ontspanningsoefeningen en cognitieve therapie ligt. Gedragsmatige behandeling kan individueel en in groepsverband plaatsvinden, en is effectiever in combinatie met counselling. Nadere toelichting is te vinden in de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (2013).

Slaapproblemen omvatten verschillende klachten gerelateerd aan slecht slapen, waarbij het volgende onderscheid kan worden gemaakt: 55 Vermeende slapeloosheid: klachten gerelateerd aan slecht slapen c.q. verstoord slaap-waakpatroon zonder beperking in het dagelijks functioneren, zoals te lange tijd tot het inslapen, te vaak ’s nachts ontwaken, moeite om dan weer in slaap te vallen, te vroeg wakker worden, onrustig dromen, niet uitgerust wakker worden en/of slaperigheid overdag. 55 Slapeloosheid (insomnie): minstens driemaal per week slecht slapen, wat gepaard gaat met beperkingen in het dagelijks functioneren, zoals moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid, verminderde concentratie en prestatie (kortdurende slapeloosheid: slapeloosheid korter dan drie weken; langdurende slapeloosheid: slapeloosheid van drie weken of langer); 55 Overige slaapstoornissen: obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS), restless legs syndrome (RLS), nachtelijke kuitkrampen, vertraagde slaapfasesyndroom en narcolepsie;

11

80

Hoofdstuk 11 • Psychische klachten bij sporters

11.10 Eetstoornissen 11.10.1 Definitie

Eetstoornissen hebben betrekking op stoornissen in het doen én denken rondom eten, waarbij een sterke preoccupatie met eten en gewicht en een verstoord lichaamsbeeld een grote rol spelen. Er wordt vooral naar twee eetstoornissen gerefereerd, namelijk anorexia nervosa en boulimia nervosa. Definitie van anorexia nervosa Er is sprake van anorexia nervosa bij: 55 een weigering het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor de leeftijd en lengte minimaal normaal gewicht; 55 een intense angst in gewicht toe te nemen of dik te worden, terwijl er juist sprake is van ondergewicht; 55 een onevenredig grote invloed van het lichaamsgewicht of lichaamsvorm op het oordeel over zichzelf, of ontkenning van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht; 55 (bij vrouwen) de afwezigheid van ten minste drie achtereenvolgende menstruele cycli.

Definitie van boulimia nervosa

11

Er is sprake van boulimia nervosa bij: 55 recidiverende episodes van eetbuien; 55 recidiverend inadequaat compensatoir gedrag om gewichtstoename te voorkomen (zelfopgewekt braken; misbruik van laxantia, overmatige lichaamsbeweging); 55 eetbuien en inadequate compensatoire gedragingen komen beide gemiddeld ten minste tweemaal per week gedurende drie maanden voor; 55 een oordeel over zichzelf dat in onevenredige mate wordt beïnvloed door de lichaamsvorm en het lichaamsgewicht; 55 de stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episodes van anorexia nervosa.

Tijdens het lichamelijke onderzoek wordt er gekeken naar onder andere lengte, gewicht en bloeddruk. Twee korte betrouwbare en valide checklists (c.q. screeners) kunnen worden ingezet: 55 Sick, Control, One stone, Fat, Food (SCOFF). 55 Eating disorder Screen for Primary care (ESP). 11.10.3 Aanpak

Bij de aanpak van eetstoornissen speelt een aantal specifieke aandachtsgebieden een rol, zowel voor anorexia nervosa als voor boulimia nervosa.

Anorexia nervosa

55 Energiebehoefte bepalen (Harris-Benedict-formule en/of de WHO-formule). 55 Gewenste gewichtstoename van ongeveer 0,5 kg/week. 55 Normale orale voeding met een rustige opbouw gebruiken bij het hervoeden (geleidelijk stijging van 30–40 kcal/ kg/24 h). 55 Ambulante psychotherapie gericht op gewichtsherstel, abstinentie van eetbuien en purgeergedrag, herstel van de lichaamsbeleving en disfunctionele cognities. 55 Beperkte waarde van medicatie.

Boulimia nervosa

55 Cognitieve gedragstherapie (individueel en in groepsverband) ter normalisering van het gestoorde eetgedrag en de disfunctionele cognities en attitudes. 55 Interpersoonlijke therapie. 55 Medicatie in de vorm van antidepressiva wanneer cognitieve gedragstherapie niet effectief is gebleken. Nadere toelichting is te vinden in de Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen (2006). 11.11 Stoornis in het gebruik van alcohol 11.11.1 Definitie

11.10.2 Diagnostiek en screening

De aanwezigheid van eetstoornissen wordt vooral tijdens anamnese gesignaleerd. Tijdens de anamnese kunnen de volgende aspecten aan bod komen: 55 eetpatroon, voedingsrituelen, eetbuien en braken; 55 lichaamsbeeld en potentieel gestoorde perceptie over het lichaamsbeeld; 55 minimum- en maximumgewicht in de laatste jaren; 55 menstruatieverloop; 55 gebruik van medicijnen, laxeermiddelen, diuretica, slankpillen, alcohol en drugs; 55 lichaamsbeweging/sporten.

Omdat verslaving lastig te definiëren is, wordt voor stoornis in het gebruik van alcohol in het algemeen de volgende classificatie gehanteerd: 55 Gematigd drinken: vrouwen die maximaal veertien en mannen die maximaal 21 glazen alcohol per week drinken, zonder dat er sprake is van twee of meer opeenvolgende dagen dat vrouwen meer dan vijf en mannen meer dan zes glazen alcohol per dag drinken. 55 Overmatig drinken: vrouwen die 15–35 en mannen die 22–50 glazen per week drinken; 55 Excessief drinken: vrouwen die meer dan 35 en mannen die meer dan vijftig glazen per week drinken; 55 Episodisch excessief drinken: vrouwen die op twee of meer dagen per week vijf of meer glazen drinken en mannen die twee of meer dagen per week zes of meer glazen drinken.

81 Literatuur

11.11.2 Diagnostiek en screening

Voor het vaststellen van alcoholgebruik kunnen de volgende betrouwbare en valide vragenlijsten worden ingezet: 55 Michigan Alcoholism Screening Test (MAST). 55 Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). 55 Cut down, Annoyed by criticism, Guilty about drinking, Eye-opener (CAGE-test). 11.11.3 Aanpak

Naast het stoppen met het gebruik van alcohol (detoxificatie) in eerste instantie is de aanpak van stoornis in het gebruik van alcohol vooral gericht op het bereiken van abstinentie (of de reductie in gebruik en de gevolgen van gebruik) en het voorkomen van een terugval. Daarvoor kan medicatie (zoals benzodiazepinen, acamprosaat of naltrexon) worden voorgeschreven. Daarnaast kunnen verschillende interventies worden ingezet, zoals motiverende gespreksvoering, cognitieve gedragstherapie, het aanleren van sociale vaardigheden of zelfcontroletraining (boeken, brochures, enzovoort). Nadere toelichting is te vinden in de Multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol (2009). Literatuur American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. (DSM-5). Arlington: American Psychiatric Publishing; 2013. Arnold R, Fletcher D. A research synthesis and taxonomic classification of the organizational stressors encountered by sport performers. J Sport Exerc Psychol. 2012;34:397–429. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196:129–36. Gouttebarge V, Frings-Dresen MHW, Sluiter JK. Mental and psychosocial health among current and former professional football players. Occup Med. 2015a;65:190–6. Gouttebarge V, Aoki H, Ekstrand J, Verhagen E, Kerkhoffs G. Are severe joint and muscle injuries related to symptoms of common mental disorders among male European professional footballers? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015b. doi:10.1007/s00167-015-3729-y. Gouttebarge V, Aoki H, Kerkhoffs G. Prevalence and determinants of symptoms related to mental disorders in retired male professional footballers. J Sports Med Phys Fitness. 2015c. Gouttebarge V, Kerkhoffs G, Lambert M. Prevalence and determinants of symptoms of common mental disorders in retired professional Rugby Union players. Eur J Sport Science 2015d. doi:10.1080/17461391.2015.108 6819. Gulliver A, Griffiths KM, Mackinnon A, Batterham PJ, Stanimirovic R. The mental health of Australian elite athletes. J Sci Med Sport. 2015;18:255– 61. Schaal K, Tafflet M, Nassif H, Thibault V, Pichard C, Alcotte M, Guillet T, El Helou N, Berthelot G, Simon S, Toussaint JF. Psychological balance in high level athletes: gender-based differences and sport-specific patterns. PLoS One. 2011;6:e19007. Wylleman P, Reints A, Knop P de. A developmental and holistic perspective on athletic career development. In: Sotiaradou P, Bosscher V de, editors. Managing high performance sport. New York: Routledge; 2013.

11

83

Artrose, sport en bewegen Martin Stevens Samenvatting Artrose is een van de meest voorkomende aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat. Artrose is chronisch, progressief en aan veroudering gerelateerd. Pijn is de meest op de voorgrond staande klacht, naast gewrichtsstijfheid en bewegingsbeperkingen. In het kader van behandeling bestaan er in feite twee mogelijkheden: conservatieve behandeling (bijvoorbeeld voorlichting, pijnstilling, bewegen) of operatieve behandeling (artrodese, osteotomie en gewrichtsvervangende prothese). In beide gevallen is het belangrijkste doel het verminderen van pijn en verbeteren van functie. Bewegen speelt daarbij een belangrijke rol. Bewegen kan zowel een ongunstig als gunstig effect hebben op de ontwikkeling van artrose. Extreme belasting van gewrichten of sportletsel heeft een ongunstig effect. Bewegen als conservatieve behandeling, in het kader van prevalidatie (preoperatief oefenen) en postoperatieve revalidatie, kan een gunstig effect hebben.

12.1 Inleiding – 84 12.2 Artrose – 84 12.3 Epidemiologie – 84 12.4 Klinische symptomen – 85 12.5 Behandeling van artrose – 85 12.5.1 Conservatieve behandeling – 85 12.5.2 Operatieve behandeling – 85

12.6 Bewegen, sport en artrose – 87 12.6.1 Nederlandse Norm Gezond Bewegen – 87 12.6.2 Lichamelijke activiteit en overgewicht – 87 12.6.3 Bewegen als conservatieve behandeling – 88 12.6.4 Prevalidatie – 88 12.6.5 Revalidatie – 88

Literatuur – 88

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_12, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

12

84

Hoofdstuk 12 • Artrose, sport en bewegen

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 artrose als een multifactoriële aandoening; 44 de oorzaken van artrose; 44 pijn als de meest op de voorgrond staande klacht van artrose; 44 de klinische symptomen en röntgenologische afwijkingen; 44 de conservatieve behandeling van artrose; 44 de operatieve behandeling; 44 het beïnvloeden van gezondheid en fitheid van artrosepatiënten; 44 het belang van gewichtsreductie en bewegen.

12.1 Inleiding

12

Artrose is een van de meest voorkomende aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat. Artrose is chronisch, progressief en aan veroudering gerelateerd. Pijn is de meest op de voorgrond staande klacht, naast gewrichtsstijfheid en bewegingsbeperkingen. In het kader van behandeling bestaan er in feite twee mogelijkheden: conservatieve behandeling (bijvoorbeeld voorlichting, pijnstilling, bewegen) en operatieve behandeling (artrodese, osteotomie en gewrichtsvervangende prothese). In beide gevallen is het belangrijkste doel het verminderen van pijn en verbeteren van functie. Bewegen speelt een belangrijke rol. Bewegen kan zowel een ongunstig als gunstig effect hebben op de ontwikkeling van artrose. Extreme belasting van gewrichten of sportletsel heeft een ongunstig effect. Bewegen als conservatieve behandeling, in het kader van prevalidatie (preoperatief oefenen) en postoperatieve revalidatie, kan een gunstig effect hebben. 12.2 Artrose

Artrose is een veelvoorkomende aandoening van het houdingsen bewegingsapparaat, waarvoor tot op heden geen genezing mogelijk is. De ziekte is chronisch en progressief en komt vooral bij ouderen voor. Het kan zich echter echter ook voordoen bij jongere personen, hoewel de prevalentie toeneemt met de leeftijd. Artrose wordt tegenwoordig als een multifactoriële aandoening beschouwd, waarbij een combinatie van endogene (genetische) en exogene (uitwendige stress) factoren die elkaar in meerdere of mindere mate beïnvloeden, een rol speelt (Hilberdink et al. 2013; Verhaar en Mourik 2013). In de volksmond wordt ook wel van gewrichtsslijtage gesproken. Maar gezien het multifactoriële karakter van artrose is dit een te simpele weergave van de werkelijkheid. Bovendien is gebruikelijk om de aandoening in te delen in primaire en secundaire artrose. Onder primaire artrose wordt verstaan dat er geen aanwijsbare oorzaak voor het ontstaan van artrose gevonden kan worden; dit wordt ook wel idiopathische artrose genoemd. Onder secundaire artrose wordt verstaan dat de artrose vooraf is gegaan door een trauma, operatie of andere aandoening. Gezien het multifactoriële karakter van het ontstaan van artrose is de

. Figuur 12.1  Aangetast heupgewricht door artrose.

indeling in primaire en secundaire artrose echter niet houdbaar. In de EULAR Compendium on Rheumatic Diseases wordt, vrij vertaald, de volgende definitie voor artrose gehanteerd Hilberdink et al. 2013:

» Artrose is een reumatische aandoening die gekenmerkt

wordt door beschadigingen van het gewrichtskraakbeen, gecombineerd met reacties (sclerose) van het onderliggende bot en vorming van botuitsteeksels aan de gewrichtsranden (osteofyten). 

«

In die zin wordt artrose tegenwoordig gezien als een orgaanaandoening vanwege het optreden van pathologische veranderingen, zoals spierzwakte, ligamentaire laxiteit, milde synovitis, meniscusdegeneratie en veranderingen in de pijnverwerking (Verhaar en Mourik 2013; . fig. 12.1). 12.3 Epidemiologie

Op 1 januari 2011 waren er in Nederland ongeveer 1.189.000 mensen (444.000 mannen en 745.000 vrouwen) bij de huisarts bekend met artrose (prevalentie: 53,8 per 1.000 mannen en 88,5 per 1.000 vrouwen). Dit zijn mensen die behandeld worden voor artrose of er in het verleden voor behandeld zijn. Knieartrose komt het vaakst voor (594.000 personen), gevolgd door heupartrose (359.000) en overige perifere artrose (357.000). Onder perifere artrose wordt voornamelijk artrose van de elleboog, schouder, pols en enkel verstaan. Daarnaast kan artrose ook voorkomen in de wervelkolom. Al deze soorten komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Artrose komt vaker voor naarmate men ouder wordt. Op 1 januari 2011 waren 766.745 65-plussers bekend bij de huisarts met artrose (RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheid). Als gevolg van de vergrijzing van de westerse samenleving is de verwachting dat de prevalentie van artrose de komende decennia met 40 % zal stijgen (Bierma-Zeinstra en Koes 2007). Bovendien is de mate van overgewicht/obesitas van invloed op de prevalentie van artrose. In 2012 had bijna de helft van alle Nederlanders overgewicht (BMI ≥ 25) of obesitas (BMI ≥ 30) (RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheid). De verwachting is dat dit in de toekomst nog verder zal stijgen. Bovendien komt artrose vaker voor bij repeterende mechanische overbelasting als gevolg van beroepsmatige werkzaamheden, sportieve activiteiten en blessures als gevolg van sportieve activiteiten (Verhaar en Mourik 2013).

85 12.5 • Behandeling van artrose

12.4 Klinische symptomen

Pijn is vaak de meest op de voorgrond staande klacht. Daarnaast kan er sprake zijn van gewrichtsstijfheid en bewegingsbeperkingen. Kenmerkend is de startstijfheid en de ochtendstijfheid. Daarnaast kan er, afhankelijk van het stadium van de artrose, sprake zijn van crepitaties, instabiliteit, hydrops en inflammatoire afwijkingen (Verhaar en Mourik 2013). Ter bevestiging van de klinische symptomen wordt er meestal een röntgenfoto gemaakt, aan de hand waarvan kan worden vastgesteld in welke mate het gewricht aangetast is. Een veel gebruikte classificatie om de ernst van de artrose in kaart te brengen is die van Kellgren en Lawrence. In deze classificatie betekent 0 geen artrose en 4 ernstige artrose. Aspecten waarop gelet moet worden bij de beoordeling van de röntgenfoto van het aangedane gewricht zijn: 55 afwijkingen in de weke delen (kapselverdikking, hydrops); 55 het alignment van het gewricht (stand van de gewrichtsdelen); 55 dikte van het kraakbeen; 55 botmineralisatiegraad; 55 mate van destructie. De belangrijkste aspecten waarop de röntgenfoto beoordeeld moet worden zijn een asymmetrische gewrichsspleetversmalling, subchondrale botvorming, cysten, osteofyten en subluxatie van het gewricht (. fig. 12.2). De klinische symptomen en röntgenologische afwijkingen hoeven niet altijd overeen te komen. In ongeveer eenderde van de gevallen bestaat er discrepantie tussen beiden (Verhaar en Mourik 2013). 12.5 Behandeling van artrose

Voor de behandeling van artrose bestaan in grote lijn twee mogelijkheden: conservatieve of operatieve behandeling. In beide gevallen is het belangrijkste doel afname van pijn en in tweede instantie verbetering van functie. De behandeling van artrose is afhankelijk van het stadium van de ziekte. Patiënten met milde tot matige artrose klagen voornamelijk over pijn en stijfheid van de getroffen gewrichten, waardoor het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven wordt belemmerd. Voor deze patiënten kan een conservatieve behandeling worden ingezet. Bij artrose in een vergevorderd stadium is een gewrichtsvervangende prothese geïndiceerd. 12.5.1 Conservatieve behandeling

De conservatieve behandeling richt zich op het verminderen van pijn en stijfheid en op het onderhouden en verbeteren van functie. Langetermijndoelen zijn het voorkomen van toename van gewrichtsschade en het verbeteren van de kwaliteit van leven. De conservatieve behandeling kan ingedeeld worden in nietfarmacologische en farmacologische. Bij niet-farmacologische behandeling wordt meestal begonnen met voorlichting en instructie. In dat kader kan aandacht

. Figuur 12.2  Artrose van de knie.

worden besteed aan het verbeteren van het ziekte-inzicht, omgaan met de klachten (coping) en informatie over het belang van gewichtsverlies. Indien nodig kan gebruik worden gemaakt van hulpmiddelen, zoals een wandelstok, aangepaste schoenen en braces. Ter instructie kunnen patiënten oefentherapie volgen, zelfstandig of onder begeleiding van een fysiotherapeut. In het kader van farmacologische behandeling kunnen diverse geneesmiddelen gebruikt worden. Ter bestrijding van de pijn wordt in eerste instantie paracetamol voorgeschreven. Indien dat niet voldoende afname van pijn geeft, kan worden overgestapt op NSAID’s. Het voordeel van NSAID’s is dat ze naast het pijnstillend effect ook een ontstekingsremmend effect hebben. Voorbeelden van NSAID’s zijn diclofenac en ibuprofen. In een later stadium kan er eventueel overgegaan worden op intra-articulaire injecties met corticosteroïden of hyaluronzuur. Injecties met corticosteroïden hebben een pijnstillend en ontstekingsremmend effect. De werkzaamheid van injecties met hyaluronzuur is tot nu toe niet aangetoond. Bij veel patiënten met heup- of knieartrose is een combinatie van niet-farmacologische en farmacologische middelen nodig voor een optimale en op de patiënt toegesneden behandeling. 12.5.2 Operatieve behandeling

Qua operatieve behandeling zijn er verschillende mogelijkheden. De meest toegepaste zijn de artrodese, de osteotomie en de gewrichtsvervangende prothese.

12

86

Hoofdstuk 12 • Artrose, sport en bewegen

osteotomie

schroef metalen plaat

kuitbeen

scheenbeen

. Figuur 12.3  Osteotomie van de knie.

Artrodese  Deze operatie betreft het vastzetten van een gewricht. Redenen voor het vastzetten is dat de pijn of instabiliteit zodanig is dat de patiënt beter af is met een stijf gewricht. Door de opkomst van gewrichtsvervangende protheses wordt een artrodese steeds minder toegepast. Vooral in de knie en heup is een gewrichtsvervangende prothese een betere optie. De artrodese wordt nog wel eens toegepast in kleinere gewrichten, zoals in de enkel, voet en pols.

12

Osteotomie  Dit betreft een standscorrectie. Indien er sprake is van artrose en deze beperkt zich tot één compartiment van het gewricht, kan er een osteotomie uitgevoerd worden. Indien de artrose in alle compartimenten aanwezig is, is een osteotomie geen reële optie. Als gevolg van artrose kan er sprake zijn van een ongelijke belasting van de compartimenten van het gewricht. Door middel van een osteotomie kan deze ongelijkmatige belasting opgeheven worden. Een osteotomie kan zowel in het knie- als heupgewricht uitgevoerd worden. In het heupgewricht wordt de osteotomie echter steeds meer verdrongen door de totale heupprothese. Een knieosteotomie wordt vooral bij de jongere patiënt uitgevoerd, voornamelijk om de plaatsing van een prothese uit te stellen. Meest voorkomend is een osteotomie als gevolg van een varusstand (O-benen) of zeldzamer valgusstand (X-benen) (. fig. 12.3). Gewrichtsvervangende prothese  Dit is de meest voor de hand liggende optie bij artrose in een vergevorderd stadium. Gewrichtsvervangende protheses worden toegepast in de onderste extremiteiten (heup, knie en enkel) en de bovenste extremiteiten (schouder, elleboog, pols en vingers). In de vorige eeuw zijn vooral de heup- en knieprothese ontwikkeld tot zeer succesvolle, betrouwbare en wijdverspreide behandelingsvormen. Bij een heupprothese wordt het gehele heupgewricht (heupkop en kom) vervangen door een prothese. Bij een knieprothese wordt het gehele kniegewricht (onderste gedeelte bovenbeen en bovenste gedeelte onderbeen) vervangen door een prothese. Een halve knieprothese (hemiprothese) wordt geplaatst indien er alleen sprake is van artrose aan de binnenzijde van de knie. Voor

. Figuur 12.4  Totale heup prothese na de operatie.

de meeste personen, vooral voor ouderen, is een gewrichtsvervangende prothese een zeer succesvolle chirurgische procedure. De belangrijkste doelen van een gewrichtsvervanging door een prothese zijn het verminderen van de pijn en het herstellen van functie (. fig. 12.4). Resurfacing heup  Een speciale prothese is de zogeheten resurfacing heup (metaal-op-metaalheup). Deze prothese wordt in de volksmond ook wel de sportheup genoemd (Stevens et al. 2011). Bij deze operatie wordt de heupkop niet afgezaagd; alleen het beschadigde kraakbeenoppervlak van de heupkop en de heupkom worden verwijderd. Over de heupkop wordt een holle metalen kop, die lijkt op een fietsbel, geplaatst. Deze kop past precies in een metalen kom die in het bekken wordt geplaatst. De resurfacing heup werd voornamelijk bij jonge, lichamelijk actieve personen met een goede botkwaliteit toegepast. Doordat de kop van de prothese groter is dan die van een totale heupprothese, is de kans op het uit de kom schieten van de heupkop (luxatie) kleiner. Dit betekent echter niet dat met een heup-resurfacingprothese zonder beperkingen gesport kan worden. Het is in die zin dan ook niet juist om van een sportheup te spreken. Met een goed functionerende heup-resurfacingprothese kan men sportief actief zijn, maar men moet zich altijd realiseren dat ook een heup-resurfacingprothese een gewrichtsvervangende prothese is en bij te grote belastingen een kortere levensduur zal hebben. Sinds 2013 wordt de resurfacing heup niet meer geplaatst in Nederland. Metaal-op-metaal-prothesen kunnen namelijk leiden tot pijnklachten en een hoge concentratie van metaalionen in het bloed, soms met pseudotumoren en stoornissen van zenuw- en hersenfunctie als gevolg (Bosker et al. 2015). Alleen in onderzoeksverband is het nog mogelijk deze prothese te plaatsen.

87 12.6 • Bewegen, sport en artrose

12.6 Bewegen, sport en artrose

De rol van bewegen in kader van artrose is tweeledig. Bewegen kan zowel een ongunstig als gunstig effect hebben op de ontwikkeling van artrose. Extreme belasting van gewrichten tijdens sportieve activiteiten (bijvoorbeeld langeafstandslopers, gewichtheffers) of lichamelijk zwaar werk (agrariërs en beroepen waarin zwaar getild moet worden) hebben een ongunstig effect op de ontwikkeling van artrose. Ook sportletsels, vooral aan de knie, enkel en heup, zijn een risico voor de ontwikkeling van artrose. In het bijzonder schade aan structuren die voor stabiliteit zorgen (kruisbanden en menisci) vergroten de kans op het krijgen van artrose van de knie. Bovendien blijkt dat chirurgische ingrepen (zoals kruisbandreconstructie en meniscectomie) de kans op de ontwikkeling van artrose niet doen verkleinen. Aan de andere kant kan bewegen in de vorm van oefentherapie en aerobe training een gunstige invloed hebben op de ontwikkeling van artrose (Bierma-Zeinstra en Runhaar 2010). Bewegen en gedoseerde training kan op meerdere momenten ingezet worden. In de eerste plaats in de conservatieve behandeling van artrose. In de tweede plaats wordt het steeds vaker ingezet voor het preoperatief trainen van patiënten die in aanmerking komen voor een gewrichtsvervangende knie- of heupprothese; men spreekt dan van prevalidatie. Ten slotte speelt bewegen een belangrijke rol in de revalidatie na het plaatsen van een gewrichtsvervangende prothese. Op alle drie momenten zou de beweeginterventie moeten bestaan uit een combinatie van oefentherapie en aerobe training. Aerobe training kan worden ingezet in kader van het behoud en/of verbeteren van de algemene gezondheid en fitheid. Voorbeelden van geschikte aerobe activiteiten zijn wandelen, nordic walking, fietsen, zwemmen, aquarobics/fitness op een matig intensief niveau (Stevens et al. 2011). Oefentherapie zou moeten bestaan uit functionele oefeningen die lokaal gericht zijn op het verbeteren van spierkracht, mobiliteit en coördinatie. Bovendien is er bij artrosepatiënten in toenemende mate sprake van (ernstig) overgewicht. Dit geldt zeker voor personen met een heup- of knieprothese. Voldoende bewegen kan een bijdrage leveren aan een gezond gewicht. 12.6.1 Nederlandse Norm Gezond Bewegen

In het kader van het beïnvloeden van de algemene gezondheid en fitheid zou ernaar gestreefd moeten worden dat patiënten voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB). De NNGB luidt als volgt: iedere volwassene dient in totaal minimaal 30 minuten matig intensief lichamelijk actief te zijn op ten minste vijf dagen van de week. Deze 30 minuten hoeven niet aaneengesloten te zijn: twee keer vijftien minuten of drie keer tien minuten mag ook. Extra lichamelijke activiteit heeft – tot een bepaald niveau – extra gezondheidswinst tot gevolg. Bovendien is de norm gericht op het verbeteren van de gezondheid en niet op het verbeteren van de fitheid. In plaats van minimaal 30 minuten op vijf dagen van de week is het ook mogelijk om in totaal minimaal 20  minuten zwaar lichamelijk actief zijn op ten minste drie dagen van de week.

Deze laatste richtlijn wordt ook wel de fitnorm genoemd en heeft naast een positief effect op de gezondheid ook een positief effect op het behoud en verbeteren van de fitheid. Als ten minste één van de twee hierboven beschreven normen gehaald wordt, wordt voldaan aan de zogenoemde combinorm (Stevens et al. 2011; zie ook 7 kader 12.1). Kader 12.1 Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) Gezondheidsnorm 55 Jongeren. Dagelijks één uur ten minste matig intensieve lichamelijke activiteit (≥ 5 MET’s), waarbij de activiteiten minimaal twee keer per week gericht zijn op het verbeteren of handhaven van lichamelijke fitheid (kracht, lenigheid en coördinatie). Voorbeelden van matig intensieve lichamelijke activiteit bij jongeren zijn aerobics of skateboarden. 55 Volwassenen. Een halfuur ten minste matig intensieve lichamelijke activiteit (≥ 4 MET’s) op minimaal vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week. Voorbeelden van matig intensieve lichamelijke activiteit bij volwassenen zijn wandelen met 5–6 km/uur (dus flink doorwandelen) en fietsen met 15 km/uur. 55 55-plussers. Een halfuur ten minste matig intensieve lichamelijke activiteit (≥ 3 MET’s) op minimaal vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week; voor nietactieven, zonder of met beperkingen, is elke extra hoeveelheid lichaamsbeweging zinvol, ongeacht duur, intensiteit frequentie of type. Aanvullend is het voor 55-plussers van belang niet alleen gezond te blijven, maar ook fit. Verbetering van spierkracht, balans en coördinatie door middel van regelmatige lichamelijke activiteit kan het risico op vallen verkleinen. Voorbeelden van matig intensieve lichamelijke activiteit bij ouderen zijn wandelen met 3–4 km/uur en fietsen met 10 km/uur. Fitnorm In totaal 20 minuten zwaar lichamelijk actief op ten minste drie dagen van de week. Combinorm Indien u aan of de gezondheidsnorm of fitnorm voldoet. Bron: gedeeltelijk overgenomen uit De Nederlandse Norm Gezond Bewegen (Kemper et al. 2000)

12.6.2 Lichamelijke activiteit en overgewicht

Overgewicht wordt beschouwd als een risicofactor voor het ontstaan van artrose van de heup en knie. Dit waarschijnlijk als gevolg van een verhoogde mechanische belasting van het gewricht en een kwalitatief slechtere bewegingsuitvoering door personen met overgewicht/obesitas (Bierma-Zeinstra en Runhaar 2010). Daarnaast is aangetoond dat personen met overgewicht/obesitas een verhoogde kans op artrose van de hand hebben. Dit duidt

12

88

Hoofdstuk 12 • Artrose, sport en bewegen

erop dat overgewicht ook een systemische invloed heeft (Verhaar en Mourik 2013). Ook heeft overgewicht/obesitas na het plaatsen van een heup- of knieprothese een negatieve invloed op de slijtage van de prothese. Dit kan ertoe leiden dat de prothese eerder vervangen moet worden dan bij iemand met een normaal gewicht. Over het algemeen wordt gesteld dat een prothese vijftien tot twintig jaar meegaat. De overleving van een prothese is echter geen kwestie van tijd, maar is afhankelijk van de belasting op het gewricht, die weer afhangt van het lichaamsgewicht, welke (sportieve) activiteit iemand doet en de frequentie daarvan. Bovendien kan de mate van ervaring in een sportieve activiteit een significante invloed hebben op de belasting van het gewricht (Stevens et al. 2011). 12.6.3 Bewegen als conservatieve behandeling

12

Bij conservatieve behandeling van artrose met behulp van bewegen is het doel tweeledig. In de eerste plaats kan de algemene gezondheid en fitheid van de patiënt beïnvloed worden. In die zin zou ernaar gestreefd moeten worden dat een patiënt minimaal aan de NNGB voldoet. Activiteiten waaraan gedacht kan worden zijn wandelen, nordic walking, fietsen, zwemmen, aquarobics/fitness. In de tweede plaats kan door middel van functionele oefeningen gestreefd worden naar afname van de klachten in de vorm van pijn en bewegingsbeperkingen. Functionele oefeningen zijn met name lokaal gericht op het verbeteren van spierkracht, mobiliteit en coördinatie. Als gevolg van oefentherapie vermindert de pijn en verbetert het fysieke functioneren. Bij patiënten met overgewicht en obesitas is het van belang oefentherapie te combineren met een dieetprogramma. Uit onderzoek bij patiënten met artrose van de knie blijkt dat de combinatie van oefenen en afvallen effectiever is dan alleen oefenen of alleen dieet. Bovendien zijn er aanwijzingen dat dit ook het geval is bij patiënten met artrose van de heup (Paans et al. 2013). Messier et al. (2005) hebben aangetoond dat een gewichtsafname van 1 kg leidt tot een afname van de belasting op de knie van 4 kg. 12.6.4 Prevalidatie

In toenemende mate is er belangstelling voor het preoperatief trainen van patiënten die in aanmerking komen voor een gewrichtsvervangende knie- of heupoperatie: prevalidatie. Een toegepast concept is onder andere ‘Better in Better out’. Binnen dit concept volgen patiënten voorafgaand aan de operatie een oefenprogramma. De gedachte is dat het postoperatieve herstel sneller en beter zal verlopen doordat patiënten fitter de operatie ingaan. Tot op heden is er echter onvoldoende bewijs voor het aanbevelen van preoperatieve fysiotherapie voor een totale knie- of heupprothese. In individuele gevallen kan bij een (oudere) patiënt met veel stoornissen in functies en beperkingen in activiteiten en met veel comorbiditeit preoperatieve fysiotherapie (inclusief voorlichting en oefenen met krukken) overwogen worden (Hoogeboom et al. 2010).

12.6.5 Revalidatie

Bewegen kan een rol spelen in de revalidatie na het plaatsen van een knie- of heupprothese. Hoewel overtuigend bewijs voor postoperatieve oefentherapie ontbreekt, wordt op basis van beschikbare literatuur en best practice toch geadviseerd om postoperatief oefentherapie toe te passen. Hierin moet de nadruk liggen op krachtoefeningen en functionele oefeningen. Uiteindelijk zouden patiënten geadviseerd moeten worden om een lichamelijk actieve leefstijl aan te nemen. Er zijn aanwijzingen dat lichamelijke activiteit een positief effect heeft op de ingroei van de prothese. Bovendien heeft lichamelijke activiteit een gunstig effect op de botdichtheid en leidt het tot een betere coördinatie en spierkracht, wat een gunstig effect heeft op het valrisico. Een val kan leiden tot botbreuken en loslating van de prothese. Het is daarom zinvol om patiënten door te verwijzen naar reguliere sport en beweegactiviteiten. Wel moet in ogenschouw genomen worden dat een activiteit gekozen wordt waarmee de patiënt al enige ervaring heeft, er weinig piekbelasting op het gewricht komt en waarbij het risico op vallen klein is (Stevens et al. 2011). Literatuur Bierma-Zeinstra S, Runhaar J. Bewegen en artrose. Huisarts Wet. 2010;53:584–8. Bierma-Zeinstra SM, Koes BW. Risk factors and prognostic factors of hip and knee osteo-arthritis [review]. Nat Clin Pract Rheumatol. 2007;3(2):78–85. Bosker BH, Ettema HB, Rossum M van, Boomsma MF, Kollen BJ, Maas M, Verheyen CCPM. Pseudotumor formation and serum ions after large head metal-on-metal stemmed total hip replacement. Risk factors, time course and revisions in 706 hips. Arch Orthop Trauma Surg. 2015;135:417–25. Hilberdink WKHA, Meulen-Dilling RG van der, Veldink JR, Hilberdink S, Kloppenburg M. Slijtage van een oud paradigma: artrose is meer! Ned Tijdschr Reumatol. 2013;2:22–5. Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, Ende CH van den, Oosting E, Meeteren NL van. Preoperative therapeutic exercise in frail elderly scheduled for total hip replacement: a randomized pilot trial. Clin Rehabil. 2010;24:901–10. Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen. Tijdschr Soc Gezondheidsz. 2000;78:180–3. Messier SP, Gutekunst DJ, Davis C, DeVita P. Weight loss reduces knee-jointloads in overweight and obese older adults with knee osteoarthritists. Arthritis Rheum. 2005;52:2026–32. Paans N, Akker-Scheek I van den, Dilling R, Bos M, Meer K van der, Bulstra SK, Stevens M. The effect of exercise and weight loss in overweight/ obese patients with hip osteoarthritis: results of a prospective cohort study. Phys Ther. 2013;93:137–46. RIVM. 7 http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/be-weg ingsstelsel-en-bindweefsel/artrose/omvang/. Geraadpleegd op: 15 juni 2015. RIVM. 7 http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/persoonsgebonden/overge-wicht/hoeveel-mensen-hebben-overgewicht/. Geraadpleegd op: 15 juni 2015. Stevens M, Akker-Scheek I van den, Hamelink J, Reininga IHF, Uijl-Verlinden K den, Wagenmakers R, Bulstra Sk. Een nieuwe heup of knie: Hoe wordt u weer lichamelijk en sportief actief? Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011. Verhaar JAN, Mourik JBA van. Artrose. In: Verhaar JAN, Mourik JBA van. Leerboek orthopedie. 3e herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.

89

Warmtehuishouding bij sporten Hein Daanen en Koen Levels Samenvatting Tijdens inspanning in hitte en kou staat de mens voor de uitdaging om warmteproductie en -afgifte in balans te houden. Als de warmteafgifte onvoldoende is, stijgt de lichaamstemperatuur en daarmee daalt de prestatie. Door adequate acclimatisatie aan hitte kan het lichaam zich goed aanpassen. Andere manieren om prestatieverlies in de hitte te reduceren zijn koeling en een betere verdeling van het vermogen tijdens de inspanning. Aan koude kan de mens zich nauwelijks fysiologisch aanpassen; we moeten daarom vooral gedragsmatig slimmer opereren. Meer kleding is een vereiste, maar het extra gewicht en de extra weerstand verslechteren de prestatie. De warmtebalans verschilt soms aanzienlijk tussen individuen, bijvoorbeeld door verschillen in zweetsecretie. Met eenvoudige meetmiddelen kan de balans worden bepaald en kunnen op het individu gerichte adviezen worden gegeven.

13.1 Inleiding – 90 13.2 Warmtebalans – 90 13.3 Presteren in de hitte – 90 13.4 Verminderen van prestatieverlies in de hitte – 91 13.4.1 Selectie – 91 13.4.2 Koelen – 91 13.4.3 Acclimatie en acclimatisatie – 92 13.4.4 Pacing – 92

13.5 Presteren in de kou – 93 13.6 Verminderen van prestatieverlies in de kou – 93 13.6.1 Selectie en acclimatisatie – 93 13.6.2 Verwarmen – 93

Literatuur – 94

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_13, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

13

90

Hoofdstuk 13 • Warmtehuishouding bij sporten

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 de manier waarop een warmtebalans voor de sportende mens wordt bepaald; 44 de factoren die de warmtebalans beïnvloeden; 44 methoden om prestatieverlies in hitte en koude te minimaliseren.

13.1 Inleiding

Het prestatievermogen van de mens is sterk afhankelijk van de thermische omgeving. Bij hitte daalt het prestatievermogen onder andere doordat cellen minder efficiënt werken en het hart meer arbeid moet leveren; bij prestatie in extreme kou zorgt de extra kleding die nodig is voor isolatie voor gewichtstoename en daarmee prestatiedaling. Ook kunnen koude spieren minder vermogen leveren. In dit hoofdstuk wordt op een rij gezet hoe de interactie tussen mens en thermische omgeving verloopt, met speciale aandacht voor inspanning. 13.2 Warmtebalans

13

In rust produceert een mens ongeveer 100  W aan warmte, bij inspanning kan dit zonder problemen meer dan 1.500 W zijn. Deze warmte moet de mens ook weer kwijt zien te raken. Als dat lukt, is sprake van een thermische balans. De thermische balans kan ook in formulevorm worden uitgedrukt:

( M − A ) ± CONV ± COND ± S − V ± O =0 Waarin: M – metabolisme A – externe arbeid CONV – convectie COND – conductie S – straling V – verdamping O – opslag

De term (M − A) staat voor de warmteproductie. Als op een fiets met 20 % efficiëntie wordt gefietst en het fietsvermogen is 200 W, dan is het totaalmetabolisme gelijk aan 1.000 W en het warmteverlies 1.000 − 200 = 800 W. Metabolisme kan eenvoudig worden gemeten met gasanalyse. Hiervoor zijn diverse systemen beschikbaar, bijvoorbeeld de systemen van Oxycon en Cosmed. Deze zijn ook in draagbare versies te verkrijgen. Convectie, conductie en straling worden samen wel de droge warmteafgifte genoemd. Als er een sterke temperatuurgradiënt is tussen huid en omgeving is de droge warmteafgifte groot, zoals naakt in extreme kou met wind staan. Als de huidtemperatuur gelijk is aan de omgevingstemperatuur, bijvoorbeeld bij milde inspanning in een omgeving van 35 °C, dan is de droge

warmteafgifte nihil. Alle koeling moet dan van natte warmteafgifte komen. Verdamping van zweet is een krachtige manier om warmte te verliezen. Elke liter die per uur verdampt wordt, levert ongeveer 650  W koeling op. Het record dat ooit gemeten is, is 3,7  liter per uur (de marathonloper Alberto Salazar), wat gelijk staat aan bijna 2.500 W koeling. Als al het zweet dat geproduceerd wordt ook kan verdampen, is de zweetefficiëntie 100 %. Dit kan met name voorkomen bij droge lucht en veel wind. Als het vochtig is en windstil en bij het dragen van beschermende kleding, daalt de zweetefficiëntie. Dit kan problemen geven bij het koelen van het lichaam. Via de ademhaling kan droog en nat warmteverlies plaatsvinden. Droge warmteafgifte komt doordat de moleculen die uitgeademd worden, warmer zijn dan de moleculen die ingeademd worden. Natte warmteafgifte komt doordat het vocht op de oppervlakte van de slijmvliezen verdampt in de uitademingslucht. De droge warmteafgifte is slechts enkele W, de natte warmteafgifte van de ademhaling is globaal 8 % van de natte warmteafgifte door zweten. Als de opslagcomponent gelijk is aan 0 spreken we van thermisch evenwicht; is deze positief, dan spreken we van hyperthermie en is deze negatief van hypothermie. Kortdurende verstoringen in de warmtebalans zijn door de mens goed op te lossen, maar een langdurige negatieve of positieve warmtebalans geeft aanleiding tot problemen. In . fig. 13.1 staat een mooi voorbeeld van een warmtebalans voor 8  km hardlopen bij drie verschillende omgevingstemperaturen. Bij een omgeving van 15 °C is ongeveer de helft natte warmteafgifte en ongeveer de helft droog. Bij een omgeving van 35°C is vrijwel alle warmteafgifte door zweetverdamping. Als iemand problemen heeft met zweten, zal dit in de hitte het meest prominent tot nadelen leiden. De warmteopslag, die nu onafhankelijk lijkt van de thermische omgeving, zal dan hoger zijn. 13.3 Presteren in de hitte

In de hitte kunnen we minder goed presteren dan onder thermoneutrale omstandigheden. Dit wordt bijvoorbeeld duidelijk uit het werk van Ely et al. (2007). De onderzoekers lieten zien dat marathonprestaties dichter bij het koersrecord zitten naarmate de omgeving minder heet is (. fig. 13.2). De thermische maat die zij gebruikten is de wet bulb globe temperature (WBGT), een gewogen gemiddelde van omgevingstemperatuur, stralingstemperatuur en de temperatuur van een natte bol. Dit gewogen gemiddelde vormt een goede indicator voor menselijke belasting en wordt in de sport veel gebruikt als criterium of een wedstrijd door mag gaan. Als de WBGT hoger is dan 28 °C, raadt de American College of Sports Medicine (ACSM) aan om de wedstrijd af te gelasten. Een van de redenen van de verminderde prestatie in de hitte is de lagere efficiëntie. In .  fig. 13.3 staat de relatie aangegeven tussen kerntemperatuur en efficiëntie. Voor elke graad dat de lichaamstemperatuur stijgt, neemt de efficiëntie met ongeveer 1 % af.

13

91 13.4 • Verminderen van prestatieverlies in de hitte

20.5

200

20.0

warmte (W)

0

15°C

-200

25°C

35°C nat droog opslag

-400 -600 -800 -1000

efficiëntie (%)

400

19.5 19.0 18.5 18.0 17.5 35.0

-1400 . Figuur 13.1  Warmtehuishouding in W voor een 8 km prestatieloop in drie verschillende thermische omstandigheden. De droge en natte warmteafgifte wordt weergegeven alsmede de warmteopslag. (Marino et al. 2000)

38.0

38.5

1,4 35qC, geen koeling 35qC, koeling door ingeblazen lucht

1,2 kertemperatuur toename (qC)

8 7 % langzamer dan koersrecord

36.0 36.5 37.0 37.5 kerntemperatuur (°C)

. Figuur 13.3  Relatie tussen de temperatuur in de kern van het lichaam en de ‘gross efficiency’ (efficiëntie) op een fietsergometer. Symbolen staan voor verschillende maten van voorkoeling. (Daanen et al. 2006)

-1200

6 5 4 3 2 1 0

35.5

** *

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

5–10

10–15 WBGT

15–20

20–25

. Figuur 13.2  Verschil tussen marathontijden van de beste deelnemers en het koersrecord met de spreiding (Ely et al. 2007). WBGT = wet bulb globe temperature.

13.4 Verminderen van prestatieverlies in de

hitte

Nu duidelijk is dat hitte leidt tot prestatieverlies, is het zinvol om na te gaan hoe het prestatieverlies kan worden beperkt. 13.4.1 Selectie

De eerste manier, vooral relevant voor teamprestaties, is om de mensen te selecteren die het minst problemen hebben om in de hitte te presteren. Marino et al. (2004) lieten zes negroïde en zes blanke mannen, die identiek presteerden bij een gematigd klimaat, in de hitte tegen elkaar hardlopen. De negroïde mensen presteerden nu aanzienlijk beter. De reden hiervoor was niet dat ze beter zweetten, maar de gunstigere oppervlakte-inhoudverhouding (Marino et al. 2004), waardoor warmteafgifte gemakkelijker gaat (Marino et al. 2000). Bij selectie is dit een interessant criterium om rekening mee te houden. 13.4.2 Koelen

Een andere overweging is om de atleet tijdens het sporten te koelen. Koelen kan intern door koude dranken en extern door

-0,2

15

30

45

60 75 tijd (min)

90

105

120

. Figuur 13.4  Stijging van de kerntemperatuur mét en zonder ventilatie in kledingspouw. (Reffeltrath 2006)

koeling van de huid. Koude dranken koelen het lichaam meer dan lauwwarme dranken. Koelende kleding wordt gebruikt in bijvoorbeeld de Formule 1-sport. Onder beschermende kleding kan het helpen om betere ventilatie te verzorgen. Reffeltrath (2006) gebruikte een ventilator onder een dompelpak van een groep vliegers die twee uur moesten presteren. Het zweet verdampte beter en de kerntemperatuur steeg twee keer minder snel (. fig. 13.4). Als koelen tijdens de sport beperkt mogelijk is, kan vaak nog wel vooraf worden gekoeld. Dit kan bijvoorbeeld door een ijsvest of watergekoeld vest te dragen, maar ook door voorafgaand aan de inspanning in een koele ruimte te verblijven (Lee en Haymes 1995). Door vooraf te koelen ontstaat een ‘koudebuffer’ in het lichaam die wordt gevuld met de lichaamswarmte die tijdens inspanning ontstaat. De lichaamstemperatuur bereikt hierdoor later een (te) hoge waarde. Daanen et al. (2006) onderzocht de effecten van voorkoeling met behulp van koelende kleding en vonden dat hierdoor ongeveer 15 minuten later dezelfde kerntemperatuur werd bereikt. Er is veel discussie of er een kritische kerntemperatuur bestaat en welke deze dan is (Ely et al. 2009). Bij kerntemperaturen van 39 °C krijgen mensen het vaak al moeilijk en moeten ze stoppen met de inspanning (Gonzàlez-Alonso et al. 1999). Goed getrainde sporters kunnen hogere kerntemperaturen tolereren dan ongetrainden (Cheung en McLellan 1998). Soms worden

92

Hoofdstuk 13 • Warmtehuishouding bij sporten

425

800 600 400 200 1

2

3

4

5

6

7 dag

8

9

10 11 12

375 350 325 300 275

180

0

10

20

30

tijd (min)

. Figuur 13.6  Geleverd vermogen op een fietsergometer tijdens een tijdrit van 30 minuten in een warm en in een neutraal klimaat. (Tatterson et al. 2000)

160

140

120

1

2

3

4

5

6

7 8 dag

9

10 11 12

. Figuur 13.5  Toename van zweetverlies (boven) en afname van de hartslagfrequentie (onder) bij dagelijkse inspanning in de hitte. (Strydom et al. 1966)

13

23°C

400

1000

0

hartslagfrequentie (min–1)

32°C

1200

vermogen (W)

zweetverlies (ml/uur)

1400

echter kerntemperaturen van 41 °C gemeten zonder dat de atleet problemen heeft (Proulx et al. 2003). Kritische kerntemperaturen worden eigenlijk alleen gezien bij het leveren van een inspanning tot uitputting. Wanneer mensen vrij hun inspanningsniveau kunnen kiezen, zoals tijdens tijdritten, wordt de kritische kerntemperatuur niet bereikt omdat het inspanningsniveau kan worden aangepast (pacing) (Tucker et al. 2004). 13.4.3 Acclimatie en acclimatisatie

Van acclimatie wordt gesproken als we in een kunstmatige omgeving, bijvoorbeeld een warme klimaatkamer, fysiologische aanpassingen proberen te verkrijgen. Van acclimatisatie wordt gesproken als we dit in een natuurlijke omgeving doen. Acclimatisatie is meer risicovol dan acclimatie omdat het voorafgaand aan een topsportevenement toevalligerwijs onvoldoende warm voor aanpassingen kan zijn. Volledige fysiologische aanpassingen worden verkregen als tien dagen lang elke dag ten minste twee uur een kerntemperatuur hoger dan 38 °C wordt gehandhaafd. Er treden dan aanzienlijke veranderingen op (. fig. 13.5). De voornaamste aanpassingen zijn een toename van het bloedplasmavolume, een lagere hartslag tijdens inspanning, een hogere huiddoorbloeding en toename van het zweten. 13.4.4 Pacing

Enkele decennia geleden was inspanningsonderzoek vooral gebaseerd op vaste wattages op een fietsergometer of met vaste

stappen in toenemend vermogen. Steeds meer komt men tot het inzicht dat dit soort situaties in de sport vrijwel niet voorkomt, maar dat men in zo gering mogelijk tijd een maximumprestatie moet leveren, waarbij de atleet vrij is om het vermogen constant aan te passen. Dit wordt pacingstrategie genoemd. In . fig. 13.6 staat aangegeven hoe elf topfietsers hun vermogen verdelen over een tijdrit van 30 minuten in een warm (32 °C) en in een neutraal (23 °C) klimaat (Tatterson et al. 2000). In het laatste deel van een tijdrit is vrijwel altijd een sterke toename te zien van het vermogen door de deels anaerobe eindsprint. Duidelijk zichtbaar is dat in de hitte het vermogen initieel vrijwel gelijk is, maar gedurende de tijdrit zorgt de hitte voor een daling van het vermogen. Deze daling komt niet alleen doordat het lichaam signalen afgeeft (feedback), maar ook doordat de atleet anticipeert: het einde moet zonder kleerscheuren worden gehaald (Koning et al. 2011). Tijdens de inspanning wordt continu afgewogen of de intensiteit moet worden bijgesteld om de prestatie te optimaliseren. Niet alleen bij individuele sporten, zoals wielrennen en hardlopen, maar ook bij teamsporten is pacing belangrijk. Waldron en Highton (2014) laten zien dat de intensiteit van inspanning bij teamsporters langzaam afneemt tijdens wedstrijden. Dit terwijl de beslissing geregeld valt aan het einde van een wedstrijd. Het is dus belangrijk om aan het eind van wedstrijden net iets meer energie over te hebben dan de tegenstander. Natuurlijk spelen in teamsporten ook vaak tactische aspecten een belangrijke rol en zal er geanticipeerd moeten worden op een tegenstander. Hierdoor kan het lastig zijn om bewust de inspanningsintensiteit aan te passen aan de omstandigheden. Wel kan een coach een wisselschema opstellen dat zorgt voor voldoende rustmomenten voor spelers tijdens de wedstrijd. Dit is goed mogelijk in sporten, zoals hockey en allerlei zaalsporten, maar bijvoorbeeld lastiger bij voetbal, waar het aantal wissels beperkt is en terugwisselen niet mag. Bij dergelijke sporten is het, met name in de hitte, belangrijk dat de spelers elk geschikt moment aangrijpen om te rusten. Om de daling in vermogen tegen te gaan in de hitte, bestaan diverse mogelijkheden. Op de eerste plaats kan vooraf worden gekoeld. Levels et al. (2013) lieten zien dat een combinatie van koude dranken en huidkoeling vooral op het eind van de inspanning het geleverd vermogen deed stijgen. Vooral koude

13

93 13.6 • Verminderen van prestatieverlies in de kou

13.5 Presteren in de kou

Over presteren in de kou is veel minder geschreven dan over presteren in de hitte. In .  fig.  13.2 is goed zichtbaar dat presteren ook relatief goed gaat in de kou. Sandsund en collega’s lieten zien dat de prestatie bij langlaufen wel slechter is bij − 14 °C dan bij − 4 °C bij mannen (Sandsund et al. 2012), maar niet bij vrouwen (Renberg et al. 2014). Prestatieverlies in de kou komt mede doordat de atleet in die omstandigheden meer kleding moet dragen. Het extra gewicht zorgt voor een extra metabole behoefte, maar ook speelt mee dat de weerstand van kleding tijdens bewegen moet worden overwonnen (Dorman en Havenith 2009) (Renberg et al. 2014). Bij een kortdurende, intensieve inspanning in de kou is nog een ander aspect belangrijk. De temperatuur van een spier is namelijk belangrijk voor de maximale kracht en het vermogen dat deze kan leveren (Sargeant 1987). In . fig. 13.7 is duidelijk te zien dat een koudere spier minder kracht kan leveren dan een spier met een normale temperatuur. Bij langere inspanningen is dit geen probleem omdat de spier zelf hitte produceert, maar bij korte inspanningen, zoals sprintnummers bij de atletiek, is het prestatieverlies substantieel. 13.6 Verminderen van prestatieverlies in de

kou

13.6.1 Selectie en acclimatisatie

Er wordt nog altijd gedacht dat mensen zich effectief aan kou kunnen aanpassen, maar het tegendeel blijkt waar. Als je mensen elke dag aan flinke kou blootstelt, blijkt dat ze steeds minder warmte gaan maken en dus steeds sneller onderkoelen (Brazaitis et al. 2014). Herhaalde koudeblootstelling heeft geen effect op inspanningsprestatie in de kou (Stocks et al. 2001). Mensen met veel vet koelen langzamer af in de kou, vooral in koud water. Voor duurprestaties in koud water kan het interessant zijn om hiermee rekening te houden, maar voor het overige lijkt het weinig zin te hebben om te selecteren voor presteren in de koude. Vaak wordt geclaimd dat herhaalde blootstelling van de handen (en voeten) aan kou wel leidt tot verbetering van de doorbloeding van de extremiteiten en dat zo de handvaardigheid in

200 tspier 39°C tspier 37°C tspier 32°C tspier 29°C maximale kracht (N)

dranken zijn hierbij effectief (Byrne et al. 2011). Omdat er een groot psychologisch aandeel is in de keuze van het vermogen, blijkt ook dat het geven van valse informatie (bijvoorbeeld dat je een koelperiode gaat krijgen) van invloed is op de daadwerkelijke prestatie (Levels et al. 2015). Dit kun je als coach natuurlijk niet vaak doen, omdat je geloofwaardigheid dan problematisch wordt, maar eenmalig voor een te leveren topprestatie zou het kunnen werken. Acclimatisatie aan hitte vermindert het vermogensverlies (Racinais et al. 2014). Bovendien kan men overwegen om met een iets lager vermogen in de hitte te starten om zo het prestatieverlies later te beperken. Ten slotte zijn er indicaties dat achteraf koelen een positieve invloed heeft op het pacingprofiel één of enkele dagen later (De Pauw et al. 2014).

150

100

50 0

10 tijd (s)

20

. Figuur 13.7  De afname van de maximale kracht hangt af van de spiertemperatuur. (naar Sargeant 1987)

de kou kan worden gehandhaafd. Deze veronderstelling blijkt echter niet juist (Cheung en Daanen 2012; Daanen et al. 2012). Er zijn grote verschillen tussen mensen in vinger- en handdoorbloeding en mensen met een slechte doorbloeding hebben een groter risico op koudeletsel. Met een eenvoudige test kan het risico worden ingeschat (7  kader 13.1). Uit experimenten in Noorwegen bleek dat er een 50 % reductie was in de kans op koudeletsel als de 10 % mensen met slechte doorbloeding van de vingers niet zou zijn uitgezonden voor werkzaamheden daar (Daanen en Struijs 2005). Kader 13.1 Test doorbloeding De test bestaat eruit dat iemand zijn middelvinger een halfuur lang in ijswater stopt en dan kijkt wat er met de temperatuur van de vingertop gebeurt. Blijft de temperatuur laag, dan heb je nauwelijks bescherming tegen koudeletsel. Schiet de temperatuur na enkele minuten omhoog, dan heb je een goed beschermingssysteem. Fysiologisch is de reactie te verklaren door opening van de arterioveneuze anastomosen in de vingertoppen.

13.6.2 Verwarmen

Zoals bij inspanning in de hitte vooraf koelen effectief is, zo is bij inspanning in de koude vooraf verwarmen effectief (Kruk et al. 1990). Daarbij is het wel van belang dat het lichaam niet zo warm is dat de atleet gaat zweten. Het verdampen van zweet leidt immers weer tot extra afkoeling. Bij korte, intensieve inspanningen is het opwarmen van de spieren erg belangrijk. Eventueel kan dit worden gecombineerd met passieve verwarming van de spieren, bijvoorbeeld door het dragen van een broek met verwarmingselementen. Zo droegen de Nederlandse schaatsers tijdens de

94

Hoofdstuk 13 • Warmtehuishouding bij sporten

Olympische Winterspelen van 2014 verwarmde broeken tussen de warming-up en de uiteindelijke wedstrijd. Als het lichaam warm is, wordt er meer bloed gestuurd naar de handen en voeten, waardoor de kans op koudeletsel daar sterk vermindert (Daanen en Ducharme 1999). Het is daarom verstandig om de lichaamskern warm te houden tijdens sport in extreme koude. Literatuur

13

Brazaitis M, Eimantas N, Daniuseviciute L, Baranauskiene N, Skrodeniene E, Skurvydas A. Time course of physiological and psychological responses in humans during a 20-day severe-cold-acclimation programme. PLoS One. 2014;9(4):e94698. Byrne C, Owen C, Cosnefroy A, Lee JKW. Self-paced exercise performance in the heat after pre-exercise cold-fluid ingestion. J Athl Train. 2011;46(6):592–9. Cheung SS, Daanen HA. Dynamic adaptation of the peripheral circulation to cold exposure. Microcirculation. 2012;19(1):65–77. Cheung, SS, McLellan TM. Heat acclimation, aerobic fitness, and hydration effects on tolerance during uncompensable heat stress. J Appl Physiol. 1998;84(5):1731–9. Daanen HAM, Ducharme MB. Finger cold-induced vasodilation during mild hypothermia, hyperthermia and at thermoneutrality. Aviat Space Environ Med. 1999;70(12):1206–10. Daanen HAM, Struijs NR van der. Resistance index of frostbite as a predictor of cold injury in arctic operations. Aviat Space Environ Med. 2005;76(12):1119–22. Daanen HA, Es EM van, Graaf JL de. Heat strain and gross efficiency during endurance exercise after lower, upper, or whole body precooling in the heat. Int J Sports Med. 2006;27(5):379–88. Daanen HAM, Koedam J, Cheung SS. Trainability of cold induced vasodilatation in fingers and toes. Eur J Appl Physiol. 2012;112(7):2595–601. Dorman LE, Havenith G. The effects of protective clothing on energy consumption during different activities. Eur J Appl Physiol. 2009;105(3):463–70. Ely MR, Cheuvront SN, Roberts WO, Montain SJ. Impact of weather on marathon-running performance. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(3):487–93. Ely MR, Cheuvront SN, Kenefick RW, Degroot DW, Montain SJ. Evidence against a 40 °C core temperature threshold for fatigue in humans. J Appl Physiol. 2009;107(5):1519–25. Gonzàlez-Alonso J, Teller C, Andersen SL, Jensen FB, Hyldig T, Nielsen B. Influence of body temperature on the development of fatigue during prolonged exercise in the heat. J Appl Physiol. 1999;86(3):1032–9. Koning JJ de, Foster C, Bakkum A, Kloppenburg S, Thiel C, Joseph T, Cohen J, Porcari JP. Regulation of pacing strategy during athletic competition. PLoS One. 2011;6(1):e15863. Kruk B, Pekkarinen H, Harri M, Manninen K, Hanninen O. Thermoregulatory responses to exercise at low ambient temperature performed after precooling or preheating procedures. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1990;59(6):416–20. Lee DT, Haymes EM. Exercise duration and thermoregulatory responses after whole body precooling. J Appl Physiol. 1995;79(6):1971–6. Levels K, Teunissen LPJ, Haan A de, Koning JJ de, Os B van, Daanen HAM. Effect of warm-up and precooling on pacing during a 15-km cycling time trial in the heat. Int J Sports Physiol Perform. 2013;8(3):307–11. Levels K, Koning JJ de, Foster C, Daanen HAM. The effect of deceptive information about receiving cooling on pacing pattern during a 20-km cycling time trial in the heat. ECSS Conference Malmö, Abstract 607; 2015. Marino FE, Mbambo Z, Kortekaas E, Wilson G, Lambert MI, Noakes TD, Dennis SC. Advantages of smaller body mass during distance running in warm, humid environments. Pflugers Arch. 2000;441(2–3):359–67.

Marino FE, Lambert MI, Noakes TD. Superior performance of African runners in warm humid but not in cool environmental conditions. J Appl Physiol. 2004;96(1):124–30. Pauw K de, Roelands B, Vanparijs J, Meeusen R. Effect of recovery interventions on cycling performance and pacing strategy in the heat. Int J Sports Physiol Perform. 2014;9(2):240–8. Proulx CI, Ducharme MB, Kenny GP. Effect of water temperature on cooling efficiency during hyperthermia in humans. J Appl Physiol. 2003;94(4):1317–23. Racinais S, Périard JD, Karlsen A, Nybo L. Effect of heat and heat acclimatization on cycling time trial performance and pacing. Med Sci Sports Exerc. 2014;47(3):601–6. Reffeltrath PA. Heat stress reduction of helicopter crew wearing a ventilated vest. Aviat Space Environ Med. 2006;77(5):545–50. Renberg J, Sandsund M, Wiggen TN, Reinertsen RE. Effect of ambient temperature on female endurance performance. J Therm Biol. 2014;45:9–14. Sandsund M, Saursaunet V, Wiggen O, Renberg J, Farevik H, Beekvelt MCP van. Effect of ambient temperature on endurance performance while wearing cross-country skiing clothing. Eur J Appl Physiol. 2012;112(12):3939–47. Sargeant AJ. Effect of muscle temperature on leg extension force and shortterm power output in humans. Eur J Appl Physiol. 1987;56:693–8. Stocks JM, Patterson MJ, Hyde DE, Mittleman KD, Taylor NAS. Metabolic habituation following repeated resting cold-water immersion is not apparent during low-intensity cold-water exercise. J Physiol Anthropol Appl Human Sci. 2001;20(5):263–7. Strydom NB, Wyndham CH, Williams CG, Morrison JF, Bredell GAG, Benade AJS, Rahden M von. Acclimatization to humid heat and the role of physical conditioning. J Appl Physiol. 1966;21(2):636–42. Tatterson AJ, Hahn AG, Martini DT, Febbraio MA. Effects of heat stress on physiological responses and exercise performance in elite cyclists. J Sci Med Sport. 2000;3(2):186–93. Tucker R, Rauch L, Harley YXR, Noakes TD. Impaired exercise performance in the heat is associated with an anticipatory reduction in skeletal muscle recruitment. Pflugers Arch. 2004;448(4):422–30. Waldron M, Highton J. Fatigue and pacing in high-intensity intermittent team sport: an update. Sports Med. 2014;44:1645–58.

95

Duikgeneeskunde Mattijn Buwalda Samenvatting Tijdens duiken is de druk in het lichaam gelijk aan de omgevingsdruk, welke toeneemt met de diepte. De toegenomen partiële stikstofdruk leidt tot stikstofnarcose en een opname van stikstof in bloed en weefsels. Decompressieziekte ontstaat indien de opstijging relatief te snel gaat in verhouding tot de hoeveelheid stikstof in de weefsels. Er ontstaan dan te veel en te grote bellen in bloed en weefsels. Een verhoogde partiële zuurstofdruk kan aanleiding geven tot pulmonale en neurologische zuurstoftoxiciteit. Tijdens stijgen en dalen leiden afgesloten luchthoudende holtes in het lichaam tot barotraumata. Longoverdrukletsel kan resulteren in een cerebrale arteriële gasembolie. Tijdens duiken neemt de diurese toe. Dehydratie verhoogt de kans op het krijgen van decompressieziekte. Bij duikongevallen geeft men altijd 100 % zuurstof en vocht. Het uitvoeren van een duikmedische keuring vergt specifieke expertise en ervaring.

14.1 Inleiding – 96 14.2 Fysische aspecten van duiken – 96 14.2.1 Druk – 96

14.3 Barotrauma – 96 14.3.1 Middenoorsqueeze – 97 14.3.2 Longoverdrukletsel – 97

14.4 Decompressieziekte – 99 14.5 Stikstofnarcose – 102 14.6 Zuurstoftoxiciteit – 102 14.7 Circulatoire aspecten – 103 14.8 Eerste hulp bij duikongevallen – 103 14.9 Recompressie – 103 14.10 Duikkeuring – 104 Literatuur – 104

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_14, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

14

96

Hoofdstuk 14 • Duikgeneeskunde

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 de fysische aspecten van duiken; 44 de verschillen tussen de barotraumata van dalen en stijgen met voorbeelden; 44 de pathofysiologie van decompressieziekte; 44 de symptomen en behandeling van decompressieziekte; 44 stikstofnarcose; 44 zuurstoftoxiciteit; 44 de invloed van duiken op de vochtbalans en -circulatie; 44 de eerste hulp bij duikongevallen en recompressie; 44 de duikmedische keuring.

14.1 Inleiding

14

Er zijn verschillende typen van duiken. De gemene deler is dat het lichaam zich onder de waterlijn bevindt en onderhevig is aan de hydrostatische druk. Ademen vindt plaats via perslucht (scuba-diving), per slang vanuit de oppervlakte (surface supplied, commercial diving) of via het inademen van gezuiverde uitademinglucht (rebreather duiken). Daarnaast zijn er beroepsduikers die weken op druk blijven tijdens het verblijf in een grote drukkamer (saturatieduikers). Apneuduikers proberen om met één ademteug zolang mogelijk onder water te blijven en/of een maximale horizontale of verticale afstand af te leggen. Een duikboot voldoet niet aan de definitie van duiken, aangezien er binnenin een druk van 1 bar heerst. In dit hoofdstuk beperken we ons tot persluchtduiken. Duiken is populair. Wereldwijd zijn er ruim zeven miljoen duikers (Vann et al. 2005). In Nederland werd in 2010 het aantal actieve duikers geschat op 30.500 die tezamen ruim 800.000 duiken maakten. Het werkelijke aantal is echter hoger, omdat veel duiken buiten clubverband of in het buitenland gemaakt worden, waardoor exacte cijfers ontbreken. Het overgrote deel van de sportduikers gebruikt één ademgas, blijft boven de 40 meter diepte en gaat niet in decompressie. Een deel van de sportduikers volgt aanvullende technische duikopleidingen om met behulp van verschillende ademgassen en decompressiestops dieper en langer te kunnen duiken. Het aantal technische duikers groeit de laatste jaren sterk. De jaarlijkse duikgerelateerde sterfte bedraagt, op internationaal niveau, ongeveer 14–16 doden per 100.000 sportduikers. Ter vergelijking: hardlopen kent een jaarlijkse sterfte van 13 op 100.000 (Denoble et al. 2011). 14.2 Fysische aspecten van duiken

De veel hogere dichtheid van water dan van lucht heeft grote gevolgen voor het horen, zien en de warmtehuishouding van duikers. Door de vijf keer zo hoge voortplantingssnelheid van geluid in water is de lokalisatie van een geluidsbron onder water bijna niet mogelijk. Ons oor is niet gemaakt voor het geleiden van geluid over een water-luchtinterface, wat tot een aanzienlijk gehoorsverlies leidt. Onze cornea is gebouwd voor breking van

lucht (brekingsindex 1). Water heeft een brekingsindex van 1,33. Zonder duikbril zijn we sterk verziend, maar met duikbril treedt er een beeldvergroting op waardoor voorwerpen dichterbij lijken dan ze in werkelijkheid zijn (. fig. 14.1). Daarnaast is de absorptie van zonlicht onder water veel sterker dan in lucht. Deze absorptie neemt toe met de golflengte. Rode voorwerpen zien er op 15  meter diepte zwart uit. Blauw licht blijft tot 300 meter diepte zichtbaar. Het naakte menselijk lichaam is thermoneutraal in water van 33–35 °C. Meestal wordt er in kouder water gedoken en koelen we af zonder beschermende uitrusting (nat of droog pak). De warmtegeleiding en specifieke warmtecapaciteit van water zijn respectievelijk 23 en 3.500 maal zo hoog als die van lucht. Dit leidt tot een sterk verhoogd conductief en convectief warmteverlies (Nadel et al. 1974). 14.2.1 Druk

De SI-eenheid voor druk is de Pascal en is gedefinieerd als de druk die een kracht van 1 N uitoefent op een oppervlakte van 1 vierkante meter. Honderd Pascal (1  hPa) is gelijk aan 1  millibar. De gemiddelde atmosferische druk op zeeniveau bedraagt 1.013  mbar. In de praktijk gaat men uit van 1  bar. Deze druk wordt veroorzaakt door de kolom lucht die, van zeeniveau tot troposfeer, op ons ‘drukt’. Tijdens het duiken zal de omgevingsdruk ook nog eens toenemen met het gewicht van de kolom water die op de betreffende diepte op de duiker ‘drukt’. Op 1 meter diepte is dat 0,1 bar. Op een diepte van 10 meter bedraagt de omgevingsdruk dus 1 bar (luchtdruk) + 1 bar (gewicht water) = 2 bar (. tab. 14.1). Druk verspreidt zich evenredig binnen een vloeistof (denk aan een hydraulisch systeem). Voor wat betreft druk gedraagt ons lichaam zich grotendeels als een vloeistof. De druk binnen ons lichaam zal dus gelijk zijn aan de omgevingsdruk. Dit is van grote invloed op luchthoudende ruimtes in ons lichaam. Gassen zijn onderhevig aan de wet van Boyle, waarbij geldt:

» druk × volume is constant « Bij verdubbeling van de druk zal het volume van een gas halveren (.  tab.  14.1). Tijdens het duiken zullen luchthoudende ruimtes in ons lichaam dus de neiging hebben te verkleinen of te vergroten tijdens respectievelijk dalen en stijgen. Zolang deze holtes niet zijn afgesloten is dat geen probleem voor de duiker. 14.3 Barotrauma

Afgesloten luchthoudende ruimtes zullen tijdens het dalen of stijgen leiden tot barotrauma. We spreken van een onderdrukbarotrauma of squeeze indien er tijdens de daling in een afgesloten luchthoudende ruimte een onderdruk ontstaat. De onderdruk vergroot de transcapillaire drukgradiënt van de slijmvlieslaag of huid die de holte bekleedt, hetgeen resulteert in transudatie van vocht en uiteindelijk in ruptuur van capillairen. Een squeeze kan optreden in het middenoor, de afgesloten uitwendige gehoor-

97 14.3 • Barotrauma

schijnbare grootte

schijnbare rechte lichtstraal

schijnbare afstand

waterkant lucht in masker lichtstraal breekt op de lucht/waterovergang

werkelijke grootte

werkelijke afstand

. Figuur 14.1  Water heeft een hogere brekingsindex dan lucht. Bij de lucht-waterovergang van de duikbril treedt beeldvergroting op.

gang, het gebit, de neusbijholten, de longen, plooien van het droogpak en in het duikmasker. Tijdens het stijgen kan er een overdrukbarotrauma ontstaan in het middenoor, de neusbijholten, maag/darm, het gebit en in de long. We gaan hierna nader in op de meest voorkomende en de dodelijkste vorm van barotrauma: middenoorsqueeze en longoverdrukletsel. De overige vormen van onderdrukbarotrauma ofwel squeeze zijn samengevat in . tab. 14.2, die van overdruktbarotrauma in . tab. 14.3. 14.3.1 Middenoorsqueeze

Tijdens de daling zal er via de buizen van Eustachius lucht naar beide middenoren worden geleid. De duiker kan de buis actief openen door het maken van slik- en tongbewegingen of door de bekende Valsalva-manoeuvre (.  fig.  14.2). We noemen dit het klaren van de middenoorholte. Indien dit klaren achterwege blijft door gebrek aan techniek of door een afgesloten buis van Eustachius bij allergie of verkoudheid, zal er een onderdruk ontstaan in het middenoor. Dit veroorzaakt, al naar gelang de diepte toeneemt, een drukkend gevoel, pijn, transudatie en bloeding en uiteindelijk een ruptuur van het trommelvlies. Een ruptuur kan al op 1,5 meter diepte optreden. Middenoorsqueeze geeft klachten van een verminderd gehoor en een vol gevoel in het oor dat tijdens de daling moeilijk te klaren was. Bij otoscopie zien we dan een rood geïnjecteerd trommelvlies met eventueel vocht of bloed in het middenoor. Deze klachten verdwijnen vanzelf binnen 1–2 weken. Een trommelvliesperforatie groeit binnen 3–4 weken dicht en is een tijdelijke contra-indicatie voor duiken.

. Tabel 14.1  Druk en volume volgens de wet van Boyle. diepte

druk

gasvolume

zeeniveau

1 bar

1.000 ml

10 m

2 bar

500 ml

20 m

3 bar

333 ml

30 m

4 bar

250 ml

40 m

5 bar

200 ml

50 m

6 bar

1,66 ml

100 m

11 bar

91 ml

Bij het duiken gaan we ervan uit dat er op zeeniveau een druk heerst van 1 bar. Op 10 meter diepte zal, volgens de wet van Boyle, een gasvolume halveren

14.3.2 Longoverdrukletsel

Een van de eerste dingen die alle duikers tijdens de opleiding leren, is uit te ademen tijdens het stijgen. Een longruptuur kan al optreden indien men, na een maximale inspiratie, vanaf één meter opstijgt zonder uit te ademen (Benton et al. 1996). Lucht kan dan direct de longvenen ingeperst worden en veroorzaakt een arteriële gasembolie (. fig. 14.3). Daarnaast kan er mediastinaal en subcutaan emfyseem ontstaan. Een pneumothorax treedt minder vaak op, aangezien de pleura viscerale relatief stevig is. Een longruptuur tijdens duiken kan ook optreden bij bronchospasme of in aanwezigheid van bullae of blebs. Een cerebrale arteriële gasembolie (CAGE) gaat gepaard met een hoge mortaliteit.

14

98

Hoofdstuk 14 • Duikgeneeskunde

. Tabel 14.2  Barotraumata die kunnen optreden tijdens het afdalen (= squeeze). onderdruk barotraumata

oorzaak

gevolgen

preventie

squeeze van de gehoorgang

– afgesloten uitwendige gehoorgang door bijv. cerumen of te strakke hoofdkap

– pijn tijdens afdalen – zwelling en roodheid – trommelvliesperforatie

– passende hoofdkap – vrije uitwendige gehoorgang

middenoorsqueeze

– afgesloten buis van Eustachius door polyposis nasi – slijmvlieszwelling bij allergie of verkoudheid

– ingetrokken trommelvliezen – vocht of bloed in het middenoor – trommelvliesperforatie

– niet duiken als het middenoor niet te klaren is

sinussqueeze

– polyposis nasi – slijmvlieszwelling bij allergie of verkoudheid

– pijn rond de sinussen tijdens afdalen – na opstijgen bloed uit neus of mond

– niet duiken als de sinnussen niet te klaren zijn

maskersqueeze

– onvoldoende klaren van de duikbril

– rode ogen – petechiën – hematoom

– beetje uitademen door de neus tijdens de afdaling

gebitsqueeze

– luchthoudende ruimte onder een vulling

– kies- of tandpijn tijdens afdalen

– saneren gebit

droogpaksqueeze

– onvoldoende insufflatie van droog pak tijdens afdaling

– striemen – bloeduitstortingen

– passend droog pak – tijdige insufflatie

longsqueeze

– afdaling zonder voldoende inspiratie (apneuduiken)

– pijn – dyspnoe – hemoptoë – longoedeem

– voldoende inspiratie tijdens afdaling

. Tabel 14.3  Barotraumata die kunnen optreden tijdens het opstijgen. overdrukbarotraumata

oorzaak

gevolgen

preventie

middenoor

– polyposis nasi – slijmvlieszwelling bij allergie of verkoudheid – uitwerken van neusdruppels

– oorpijn – bij onevenredige druk in het rechter en linker middenoor kan duizeligheid, misselijkheid en vertigo ontstaan (alternobare vertigo)

– niet duiken als het middenoor niet te klaren is

sinussen

– polyposis nasi – slijmvlieszwelling bij allergie of verkoudheid

– klachten vooral tijdens afdalen – bloed uit neus en mond tijdens en na opstijgen

– niet duiken als de sinnussen niet te klaren zijn

gebit

– luchthoudende ruimte onder een vulling

– kies- of tandpijn tijdens opstijgen

– saneren gebit

longweefsel

– niet uitademen tijdens opstijgen – paniekopstijging

– longoverdrukletsel met als gevolg:    – mediastinaalemfyseem;    – subcutaan emfyseem;   – pneumothorax;    – arteriële gasembolie.

– adequate traing

maag/darm

– koolzuurhoudende dranken voor het duiken – aerofagie

– uitzettende gassen tijdens het opstijgen – ructus en flatulentie – koliekpijnen

– vermijden van koolzuurhoudende dranken of gasproducerende gerechten

14

99 14.4 • Decompressieziekte

Typisch beeld van een CAGE

De duiker komt plotseling aan de oppervlakte, is buiten bewustzijn of verliest binnen één minuut het bewustzijn. Soms is er een schreeuw als de opgeblazen long zich door de glottis ontlast. Meestal gaan er 10–15 minuten voorbij voordat de patiënt wordt opgemerkt en aan de kant of aan boord is gehesen. Men treft dan een patiënt aan in circulatiestilstand. Een milde vorm van arteriële luchtembolie uit zich in tijdelijk of partieel bewustzijnsverlies, met of zonder neurologische uitval. In dit geval maakt de duiker een kans op overleving en dient zo spoedig mogelijk naar een recompressiekamer vervoerd te worden. 14.4 Decompressieziekte

Droge lucht op zeeniveau (1  bar druk) bestaat voor 20,8 % uit zuurstof, 78,1 % stikstof en kleine hoeveelheden restgassen, zoals de edelgassen en kooldioxide. Elke soort gas in lucht draagt evenredig bij aan de totale luchtdruk. De partiële drukken van zuurstof en stikstof zijn respectievelijk 0,209 en 0,781 bar. Dit is de wet van Dalton (7 par. 15.2). Een andere wet, de wet van Henry, stelt dat de partiële druk van een gas in contact met een vloeistof uiteindelijk gelijk zal worden aan de partiële druk van dat gas opgelost in de vloeistof. De hoeveelheid in het lichaam opgelost gas is, naast de partiële druk in het inademingsmengsel, ook afhankelijk van het soort gas, de oplosbaarheid van dat gas in de verschillende weefsels, de perfusie van die weefsels en de tijdsduur. De tijd tot het bereiken van een evenwichtstoestand (lees verzadiging) verschilt per gas en per weefsel. Onze weefsels zijn bij het ademen van lucht op zeeniveau verzadigd met stikstof met een PN2 van 0,78 bar. Bij verdubbeling van de luchtdruk zullen ook de partiële gasdrukken verdubbelen. De duiker die met lucht in zijn fles afdaalt naar 20 meter diepte zal 2,34 bar (3 bar  ×  0,78) stikstof gaan inademen (. tab. 14.4). Aangezien de inspiratoire PN2 daarmee hoger is dan de PN2 in het lichaam, zal er stikstof worden opgenomen tot deze partiële drukken gelijk zijn. Deze opname van stikstof in de weefsels verloopt logaritmisch en kent een weefselspecifieke halfwaardetijd (.  fig. 14.4). Zo zijn er zogenoemde snelle weefsels, zoals hersen- en spierweefsel, en uitgesproken langzame weefsels, zoals bijvoorbeeld kraakbeen. De decompressiemodellen gaan uit van hypothetische compartimenten met verschillende halfwaardetijden. Een weefsel c.q. compartiment is verzadigd na ongeveer 5  ×  de halfwaardetijd. De opname van stikstof kost dus tijd, maar omgekeerd geldt dat ook. Bij de duiker die opstijgt, zal de PN2 in de weefsels hoger zijn dan in de inademinglucht en zal er stikstof uit weefsel via het bloed en de long uitgescheiden worden. Deze oververzadiging leidt tot belvorming bij al bestaande micronuclei in de weefsels en vaatwand. Dit is te vergelijken met het ontstaan van regen rond een condensatiekern of het ontstaan van bellen bij een onregelmatigheid in een bierglas. Alle duikers hebben na hun duik kleine belletjes stikstof in hun weefsels en veneuze bloed. Deze belletjes zijn te klein in aantal en omvang om klachten te geven en worden grotendeels door

. Figuur 14.2  Valsalva-manoevre. Door persen met dichtgeknepen neus wordt er lucht door de buis van Eustachius geblazen. Dit dient met frequente kleine stootjes te geschieden. Vaak wordt er te laat begonnen. Bij een drukgradiënt van meer dan 90 mmHg (> 1,2 m) wordt de opening van de buis van eustachius dichtgedrukt. De duiker dient dan iets op te stijgen tot het klaren weer lukt.

de long uitgefilterd en uitgescheiden. Maar na diepere of langere duiken met een relatief te snelle opstijging zullen er meer en ook grotere bellen ontstaan. Deze bellen geven vervorming van weefsels en kunnen intravasaal leiden tot stuwing, obstructie en endotheelbeschadiging. Bij een te grote ‘bubble load’ kunnen er ook bellen het longfilter passeren en als arteriële gasembolie ischemische klachten veroorzaken. Decompressieziekte (DCZ) treedt overigens nooit op bij duiken tot 6 meter en is zeldzaam tot 10 meter diepte (Liew en Flynn 2005). Recreatieve sportduikers duiken in principe binnen hun ‘no decompression limit’ (NDL). Dat betekent dat een duiker zijn duik kan beëindigen zonder verplichte decompressiestops. Wel hoort er op vijf meter diepte een veiligheidsstop gemaakt te worden van drie minuten. De duikcomputer houdt duikduur en diepte bij en geeft aan hoe ver de duiker van zijn NDL af zit. Het duiken binnen de NDL geeft echter geen garantie dat DCZ niet optreedt. De duiktabellen en het algoritme in de duikcomputer zijn gebaseerd op statistische gegevens van grote groepen duikers. De duikcomputer ‘weet’ niet hoeveel en hoe groot de bellen zijn in het bloed en weefsel van een individuele duiker. Factoren die de kans op DCZ verhogen zijn leeftijd, de aanwezigheid van een persisterend foramen ovale, dehydratie, hypercapnie, fysieke inspanning tijdens en vlak na de duik, een beperkt inspanningsvermogen, lage watertemperatuur en een riskant duikprofiel (meerdere duiken op een dag, te snel opstijgen, onvoldoende decompressie bij technisch duiken en vliegen

14

100

Hoofdstuk 14 • Duikgeneeskunde

cerebrale luchtembolie

subcutaan emfyseem pneumomediastinum

geruptureerde alveoli

lucht wordt de longvenen ingeperst pneumothorax

14

uitgezette alveoli

normale alveoli

. Figuur 14.3  CAGE. Gesprongen longblaasjes kunnen leiden tot een pneumomediastinum met subcutaan emfyseem, een pneumothorax of een arteriële luchtembolie.

14

101 14.4 • Decompressieziekte

. Tabel 14.4  Partiële stikstof- en zuurstofdrukken bij het gebruik van lucht. diepte

omgevingdruk

partiële N2-druk

partiële O2-druk

zeeniveau

1 bar

0,78 bar

0,21 bar

10

2 bar

1,56 bar

0,42 bar

30

4 bar

3,15 bar

1,1 bar

56a

6,6 bar

5,2 bar

1,4 bar

aDe maximale duikdiepte wordt bij een maximale PO van 1,4 bar gelimiteerd tot 56 meter. Op deze diepte zal er echter een aanzienlijke stikstofnar2 cose optreden

curve van stikstof: saturatie en desaturatie 120% halfwaardetijden weefsel

percentage saturatie

100%

5 10

80%

20 40 80

60%

120

40%

140 200

20% 0% 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

tijd in minuten . Figuur 14.4  De verzadiging van de weefselcompartimenten tegen de tijd. In dit model zijn er acht verschillende compartimenten gebruikt met halfwaardetijden oplopend van 5 tot 200 minuten. Tijdens deze 40 minuten durende duik heeft alleen het snelste compartiment (t½ = 5 min) 100 % verzadiging bereikt.

na het duiken). De incidentie van DCZ is moeilijk betrouwbaar vast te stellen en varieert tussen de 10–50 per 100.000 duiken (Gilliam 1992; Vann et al. 2004). De klachten en symptomen van DCZ bestrijken een breed spectrum en variëren van moeheid en malaise tot ernstige neurologische uitval (.  tab.  14.5). Pijn rond de gewrichten en/of spieren, gevolgd door hypo-esthesie en paresthesieën in armen en of benen, is veruit de meest voorkomende klacht. Daarnaast treden constitutionele symptomen, zoals moeheid, malaise, hoofdpijn en licht in het hoofd voelen, ook vaak op. Sommige symptomen zijn geassocieerd met bepaalde type duiken. Zo is bij sportduikers gewrichtspijn vooral gelokaliseerd in de armen en bij beroepssaturatieduikers in de benen. Audiovestibulaire symptomen treden vaker op bij technische duikers die helium gebruiken (Francis en Mitchell 2003). De oude indeling – type 1 = gewrichtspijn, huidverschijnselen en moeheid; type 2 = neurologische klachten – is verlaten, omdat de therapie

tegenwoordig voor beide hetzelfde is. DCZ is een systeemziekte en beperkt zich niet tot een gewricht of de huid. Stikstofbellen zijn lichaamsvreemde structuren en kunnen door ‘schrapen’ het endotheel beschadigen. Dit veroorzaakt capillaire lekkage, endotheel- en stollingactivatie, extravasatie van plasma en hemoconcentratie (Boussuges et al. 1996; Bosco et al. 2001). Je kunt DCZ zien als een vorm van het ‘systemic inflammatory response syndrome’. Het is niet voor niets dat ook duikers zonder DCZsymptomen vaak erg moe zijn na het duiken. Het lichaam moet recupereren. Afgezien van extreme massale decompressie treden de klachten niet direct na bovenkomen op. Dit is een belangrijk differentiaaldiagnostische criterium. Symptomen van DCZ beginnen in 42 % van de gevallen binnen 1 uur, in 60 % binnen 3 uur, in 83 % binnen 8 uur en in 98 % binnen 24 uur (Navy Department 2008). Ernstige vormen van neurologische DCZ treden ook eerder op (56 % binnen 10 minuten en 90 % binnen 4 uur) (Francis et al.

Hoofdstuk 14 • Duikgeneeskunde

102

. Tabel 14.5  Symptomen van DCZ met frequentie van voorkomen. DCZ symptomen

frequentie

symptomen

pijn rond gewrichten

68 %

zeurende diepe pijn in/rond gewricht meest frequent schouder, ellenboog, knie, heup

hypo-esthesie, paraesthesieën in de extremiteiten

63 %

niet dermatoomgebonden moeheid, malaise, misselijk, braken hoofdpijn, licht gevoel in hoofd en anorexie

constitutionele symptomen

40 %

duizeligheid/vertigo

19 %

paralyse

18 %

huid

9 %

jeuk, cutis marmorata (. fig. 14.5)

coördinatiestoornissen

8 %

gestoorde vinger-neusproef romberg, looptest

pulmonaal

5 %

hoesten, dyspnoe

sfinctercontrole

3 %

retentieblaas, atone anale sfincter

1988). Met uitzondering van die duikers die direct na het duiken zijn gaan vliegen of bergbeklimmen, treden de eerste symptomen van DCZ bijna nooit op na 24 uur (Freiberger et al. 2002). >> Voor het maken van de diagnose is het dus heel belangrijk dat het duikprofiel, tijdstip van bovenkomen, het tijdstip van de eerste klacht en een gedetailleerde beschrijving van de klachten met beloop goed gedocumenteerd worden. Een neurologisch onderzoek is essentieel. Speciaal voor het gebruik door ‘professionele leken’, zoals divemasters en dive-instructors is er een ‘5-minute neuro exam’ ontwikkeld.

14

14.5 Stikstofnarcose

Stikstof heeft onder hyperbare omstandigheden een narcotiserende werking vergelijkbaar met de gassen en dampen die in de operatiekamer gebruikt worden. Naarmate de diepte toeneemt zal ook de PN2 toenemen en zal de duiker meer symptomen van stikstofnarcose ervaren (7 kader 14.1). De drempel is individueel bepaald, maar voor de meeste duikers begint dit bij 30  meter. Predisponerende factoren zijn hypothermie, hypercapnie, angst, slecht zicht, vermoeidheid en het gebruik van alcohol of sederende medicatie. Kader 14.1 Symptomen van stikstofnarcose 55 55 55 55 55 55 55 55 55

milde euforie afname reactietijd concentratiestoornis star denken rekenstoornis geheugenstoornis emotionele labiliteit sufheid hallucinaties

. Figuur 14.5  Cutis marmorata (gemarmerde huid).

Stikstofnarcose vormt een grote bedreiging voor de duiker. De subjectieve verschijnselen verdwijnen snel bij het stijgen, maar neurofysiologisch onderzoek heeft aangetoond dat de werking veel langer aanhoudt dan over het algemeen wordt gedacht (Balestra et al. 2012). Over het algemeen wordt aangeraden om bij duiken dieper dan 45–50 meter een deel van de stikstof in het inademingsmengsel te vervangen door, het veel minder narcotische, helium. Hiervoor zal de sportduiker aanvullende opleidingen moeten volgen. 14.6 Zuurstoftoxiciteit

Het inademen van hogere zuurstofconcentraties gaat gepaard met de vorming van zuurstofradicalen, zoals het superoxide anion en waterstofperoxide. Het lichaam beschermt zich met antioxidantsystemen, zoals superoxidedismutase, katalase en glutathione-peroxidase. Bij langdurige inademing van zuurstof met een partiële druk hoger dan 0,5 bar schiet deze verdediging

103 14.9 • Recompressie

tekort en treedt er oxidatie op van eiwitten en lipiden (Chavko en Harabin 1996), wat resulteert in beschadiging van het celmembraan. De long is het eerste orgaan dat daar last van krijgt. Pulmonale zuurstoftoxiciteit (Lorrain-Smith-effect) begint met irritatie van het tracheaslijmvlies, kriebelhoest, substernale pijn, toenemende dyspnoe en uiteindelijk een ‘adult respiratory distress syndrome’ (ARDS) long (Small 1984). Het optreden van toxiciteit is afhankelijk van partiële zuurstofdruk en tijd. Sportduikers krijgen zelden te maken met pulmonale zuurstoftoxiciteit, maar technische duikers kunnen tijdens meerdaagse duikexpedities in de gevarenzone komen (Fock et al. 2013). De partiële zuurstofdruk neemt immers met de diepte toe, zodat het inademen van 50 % zuurstof op 10 meter diepte overeenkomt met het ademen van 100 % zuurstof aan de oppervlakte. Neurologische zuurstoftoxiciteit (Paul-Bert-effect) is van belang voor alle duikers, omdat het kan leiden tot een epileptisch insult. Subtiele prodromale symptomen, zoals oorsuizen, duizeligheid, misselijkheid en een trillende lip, worden tijdens het duiken vaak niet opgemerkt. Neurologische zuurstoftoxiciteit kan optreden bij een partiële zuurstofdruk  > 1.8 bar (Donald 1992). Predisponerende factoren zijn onder andere inspanning, hypercapnie en hypothermie. Het krijgen van een insult onder water is dodelijk. Duikorganisaties hebben de limiet vastgesteld op 1,4 en 1,6 bar zuurstof voor respectievelijk recreatief duiken en een decompressiestop bij technisch duiken. Het percentage zuurstof in de inademinglucht beperkt zo de diepte. Met een fles met 34 % zuurstof kan tot een maximale duikdiepte van 31 meter gedoken worden. Voor pure zuurstof geldt 4 meter. 14.7 Circulatoire aspecten

Bij het duiken wordt er door de hydrostatische druk en perifere vasoconstrictie bij lage watertemperatuur ongeveer 500–700 ml bloed verplaatst van extremiteiten naar hart en longen (Ferrigno en Lundgren 1999). De hiermee gepaard gaande verhoogde druk in het rechterhelft van het hart leidt - middels een verhoogde afgifte van atrial natriuric peptide en een remming van het antidiuretisch hormoon - tot een toename van diurese. Daarnaast kan bij daarvoor gevoelige duikers de druk in de longvaten zodanig oplopen dat er longoedeem optreedt (Edmonds 2009). De diuretische respons vormt een risico voor het krijgen van DCZ. Dat geldt zeker voor de duiker die vlak na een lange vliegreis, waarin weinig gedronken is, in een tropisch oord al gedehydreerd aan een duik begint. >> Algemeen wordt aanbevolen om voor het duiken voldoende te drinken. Kleur en volume van de urine geeft hierbij houvast.

14.8 Eerste hulp bij duikongevallen

Ook voor duikongevallen geldt het ABC. Indien er sprake is van verdrinking zal er, conform de richtlijnen van de European resuscitation counsil, worden begonnen met 5 × beademing

. Figuur 14.6  Hyperbare kamer. (Bron: 7 http://img.nauticexpo.com/)

voordat men aan hartmassage begint. Elk slachtoffer van een duikongeval dient zuurstof te krijgen. Toediening kan via een non-rebreathing mask 12 l/min of een on demand masker (minder verspilling). Daarnaast is vochttoediening van belang. De patiënt krijgt zo snel mogelijk 1.000 ml, bij voorkeur verwarmde, NaCL 0,9 % of Ringer-lactaat in 30 minuten intraveneus. Daarnaast mag de patiënt zelf drinken. Glucosebevattende vloeistof wordt vermeden in verband met het risico op toename van secundaire hersenschade. Alle duikers, zeker in de Nederlandse wateren, lopen risico op hypothermie (7  H.  13). Van belang is te melden dat in geval van DCZ perifere opwarming relatief is gecontra-indiceerd in verband met het risico op toename van belvorming. Het is voor de duikerarts van groot belang om te zijn geïnformeerd over het beloop van de klachten en de details van de duik. Tijden en details van de duik moeten gedocumenteerd worden. Indien mogelijk dient er een kort neurologisch onderzoek verricht te worden. Klachten na het duiken zijn aanvankelijk meestal vaag en worden door de duiker vaak niet onderkend of genegeerd. Bij een ernstig duikongeval en/of vitaal bedreigde patiënt loopt alarmering in Nederland via 112. De centralist verwijst dan door naar de dichtstbijzijnde hyperbare kamer. Er zijn in Nederland drie hyperbare kamers die 7 × 24  uur beschikbaar zijn voor duikongevallen (Amsterdam, Goes en Den Helder). Bij niet-acute klachten loopt de doorverwijzing via de huisarts/ HAP. Duikers die verzekerd zijn bij DAN (Divers Alert Network) kunnen zelf het DAN-alarmnummer bellen voor overleg. 14.9 Recompressie

Recompressie vindt plaats in een hyperbare kamer (.  fig. 14.6). Door het inademen van 100 % zuurstof in een omgevingsdruk van 2,8 bar wordt de uitscheiding van stikstof versneld, worden bellen kleiner, verbetert de weefseloxygenatie en worden de nadelige gevolgen van endotheel- en stollingsactivatie verminderd (Martin en Thom 2002). Meestal wordt er de zogeheten ‘tabel 6’ toegepast (. fig. 14.7). Behandeling van DCZ-klachten heeft ook na enkele dagen nog zin, maar het resultaat wordt bepaald door de ernst van de

14

104

Hoofdstuk 14 • Duikgeneeskunde

diepte/tijd profiel

0

Literatuur

15 diepte (fsw) 30

stijgsnelheid 1 ft/min

45

stijgsnelheid 1 ft/min

daalsnelheid 20 ft/min

60

3

20

5 20 5 20 5 30 15

60

15

60

30

tijd op diepte (minuten) ademhaling door: = zuurstof

= lucht

totale tijdsduur: 285 minuten (exclusief de afdalingstijd)

. Figuur 14.7  Deze tabel wordt meestal gebruikt voor de eerste behandeling van DCZ of CAGE. 60 ft komt overeen met 18 meter, fsw = feet salt water. Om de kans op neurologische zuurstoftoxiciteit te verlagen zijn er zuurstofpauzes ingelast. Tijdens een zuurstofpauze ademt de patiënt lucht.

klachten en de tijd tot recompressie (Gempp en Blatteau 2010). In een serie van 1.763 DCZ-gevallen trad er bij 80 % volledig herstel op (Thalmann 1996). Meestal zijn hiervoor meerdere behandelingen in de recompressiekamer nodig. In het geval van CAGE dient zo snel mogelijk recompressie plaats te vinden. Een geïsoleerd longoverdrukletsel, zoals mediastinaal emfyseem of pneumothorax, dus zonder neurologische uitval of andere DCZ symptomen, is geen indicatie voor recompressie. 14.10 Duikkeuring

14

Een duikmedische keuring bestaat uit een anamnese (vaak aan de hand van een ingevulde vragenlijst), een algemeen lichamelijk onderzoek (inclusief oorspiegelen en globaal neurologisch onderzoek) en basaal longfunctieonderzoek. Ook biedt de duikkeuring een goede mogelijkheid voor voorlichting over bijvoorbeeld het klaren en het belang van het vermijden van dehydratie. Duikscholen aangesloten bij de Nederlandse Onderwatersport Bond stellen een sportmedisch onderzoek verplicht. Voor duikers onder de 50 jaar is de geldigheid drie jaar, daarboven één jaar. PADI-duikscholen vragen om een standaard eigen medische verklaring. Indien alle vragen met ‘nee’ beantwoord zijn, is een duikmedisch onderzoek niet nodig. Bij twijfel of bij het antwoorden met een ‘ja’ volgt dan alsnog een duikmedisch onderzoek. Officieel kan het duikmedisch onderzoek door elke arts uitgevoerd worden. In de geneeskundige opleiding wordt echter geen aandacht besteed aan de duikgeneeskunde, waardoor kennis en ervaring tekortschieten voor het verantwoord uitvoeren van een duikmedische keuring. Het verdient grote voorkeur om de keuring bij een gecertificeerde arts te laten verrichten. Dat zijn (sport)artsen met een aanvullende duikmedische opleiding. Gecertificeerde duikerartsen zijn te vinden via de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde (7 www.duikgeneeskunde.nl).

Balestra C, Lafère P, Germonpré P. Persistence of critical flicker fusion frequency impairment after a 33 mfw SCUBA dive: evidence of prolonged nitrogen narcosis? Eur J Appl Physiol. 2012;112:4063–8. Benton PJ, Woodfine JD, Westwook PR. Arterial gas embolism following a 1-meter ascent during helicopter escape training: a case report. Aviat Space Environ Med. 1996;67:63–4. Bosco G, Yang ZJ, Savini F, et al. Environmental stress on diving-induced platelet activation. Undersea Hyperb Med. 2001;28:207–11. Boussuges A, Blanc P, Molenat F, Bergmann E, Sainty JM. Haemoconcentration in neurological decompression illness. Int J Sports Med. 1996;17:351–55. Chavko M, Harabin AL. Regional lipid peroxidation and protein oxidation in rat brain after hyperbaric oxygen. Free Radic Biol Med. 1996;20:973–8. Denoble P, Marroni A, Vann R. Annual fatality rates and associated risk factors for recreational scuba diving. In: Vann R, Lang M, Redacteur. Recreational diving fatalities. Proceedings of the Divers Alert Network 2010 April 8–10 Workshop. Durham: Divers Alert Network; 2011. Donald K. Oxygen and the diver. Hanley Swan: The Spa Ltd; 1992. Edmonds C. Scuba divers’ pulmonary oedema. A review. Div Hyperb Med. 2009;39:226–31. Ferrigno M, Lundgren CEG. Human breath-hold diving. In: Lundgren CEG, Miller JN, Redacteur. The lung at depth. New York: Dekker; 1999. pag. 529–85. Fock A, Harris R, Slade M. Oxygen exposure and toxicity in recreational technical divers. Diving Hyperb Med. 2013;43:67–71. Francis TJR, Mitchell SJ. Manifestations of decompression disorders. In: Brubakk AO, Neuman TS, Redacteur. Bennett and Elliott’s physiology and medicine of diving. New York: Elsevier Science; 2003. pag. 578–99. Francis TJ, Pearson RR, Robertson AG, Hodgson M, Dutka AJ, Flynn ET. Central nervous system decompression sickness: latency of 1070 human cases. Undersea Biomed Res. 1988;15:403–17. Freiberger JJ, Denoble PJ, Pieper CF, Uguccioni DM, Pollock NW, Vann RD. The relative risk of decompression sickness during and after air travel following diving. Aviat Space Environ Med. 2002;73:980–4. Gempp E, Blatteau JE. Risk factors and treatment outcome in scuba divers with spinal cord decompression sickness. J Crit Care. 2010;25:236–42. Gilliam B. Evaluation of DCS incidence of multi-day repetitive diving for 77,680 sports dives. In: Lang MA, Vann RD, Redacteur. Proceedings of the repetitive diving workshop, pag. 15–24. Costa Mesa: American Academy of Underwater Sciences; 1992. Liew HD van, Flynn ET. Direct ascent from air and N2-O2 saturation dives in humans: DCS risk and evidence of a threshold. Undersea Hyperb Med. 2005;32:409–19. Martin JD, Thom SR. Vascular leukocyte sequestration in decompression sickness and prophylactic hyperbaric oxygen therapy in rats. Aviat Space Environ Med. 2002;73:565–9. Nadel ER, Holmer I, Bergh U, et al. Energy exchanges of swimming man. J Appl Physiol. 1974;36:465–71. Navy Department. US Navy Diving Manual. Revision 6. Volume 5: diving medicine and recompression chamber operations. NAVSEA 0910-LP106-0957. Washington, DC: Naval Sea Systems Command; 2008. Small A. New perspectives on hyperoxic pulmonary toxicity – a review. Undersea Biomed Res. 1984;11:1–24. Thalmann ED. Principles of US Navy recompression treatments for decompression sickness. In: Moon RE, Sheffield PJ, Redacteur. 45th Undersea and Hyperbaric Medical Society Workshop, pag. 75–95. Treatment of decompression illnesskensington: Undersea and Hyperbaric Medical Society; 1996. Vann RD, Denoble PJ, Uguccioni DM, Freiberger JJ, Forbes R, Pieper CF. Incidence of decompression sickness (DCS) in four recreational diving populations. Presented at the Annual Meeting of the Undersea and Hyperbaric Medical Society. Sydney (Abstract appears in Undersea Hyperb Med. 2004;31(3):304–5.

105 Literatuur

Vann RD, Freiberger JJ, Caruso JL. Divers Alert Network report on decompression illness, diving fatalities and project dive exploration: 2005 edition (based on 2003 data). DAN technical Report; 2005. Websites 7 www.duikgeneeskunde.nl. 7 https://www.diversalertnetwork.org/medical/neuroexam.asp.

14

107

Hoogtegeneeskunde – fysiologie en pathofysiologie Remco Berendsen Samenvatting In dit hoofdstuk worden de belangrijkste fysiologische veranderingen besproken die optreden wanneer een persoon wordt blootgesteld aan hypoxie ten gevolge van een verblijf op hoogte. Dit zijn onder andere een toename van de ventilatie, een daling van de PCO2 en een toename van het Hb-gehalte. Wanneer deze aanpassingen niet goed verlopen of wanneer de toename in hoogte (hypoxie) te snel gaat, kunnen er hoogtegerelateerde problemen ontstaan. Drie belangrijke vormen zijn acute mountain sickness (AMS), high altitude cerebral edema (HACE) en high altitude pulmonary edema (HAPE). AMS wordt vastgesteld aan de hand van de Lake Louise AMS-score en bestaat uit vijf symptomen die worden gescoord op aanwezigheid en ernst. Een score van ≥ 3 staat voor AMS. HACE is een encefalopathie met hersenoedeem en een toename van de intracraniële druk. HAPE is een vorm van hydrostatisch longoedeem op basis van een overdreven toename van de pulmonale vaatweerstand in bepaalde gebieden (hypoxische pulmonale vasoconstrictie) en daarmee de pulmonale bloeddruk. HACE en HAPE zijn ernstige ziektebeelden waaraan mensen kunnen overlijden.

15.1 Inleiding – 109 15.2 Hoogte en luchtdruk – 109 15.3 Acclimatisatie – 110 15.3.1 De ademhaling – 110 15.3.2 Het cardiovasculaire systeem – 111 15.3.3 De weefsels – 112

15.4 Ziektebeelden op hoogte – 112 15.5 Hoogteziekte en hoogtehersenoedeem – 112 15.5.1 Risicofactoren – 112 15.5.2 Ontstaansmechanisme – 113 15.5.3 Behandeling – 113 15.5.4 Preventie – 114

15.6 Hoogtelongoedeem – 115 15.6.1 Risicofactoren – 115 15.6.2 Ontstaansmechanisme – 115 15.6.3 Pulmonale vasoactieve mediatoren – 115

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_15, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

15

15.6.4 Stress failure van de pulmonale capillairen – 116 15.6.5 Alveolaire vloeistofklaring – 116 15.6.6 Behandeling – 117 15.6.7 Preventie – 117

Literatuur – 119

109 15.2 • Hoogte en luchtdruk

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 55 de relatie tussen hoogte en luchtdruk; 55 de belangrijkste fysiologische aanpassingen van het lichaam aan de hypoxie op hoogte (hoogte-acclimatisatie); 55 de ontstaanswijze, klinische kenmerken en behandeling van acute hoogteziekte (acute mountain sickness, AMS), hoogtehersenoedeem (high altitude cerebral edema; HACE) en hoogtelongoedeem (high altitude pulmonary edema, HAPE); 55 de Lake Louise AMS-scorelijst.

15.1 Inleiding

Het reizen naar hoogte heeft vele veranderingen voor het lichaam tot gevolg. Belangrijke veranderingen met betrekking tot de ademhaling, hartfunctie, circulatie, het bloed en op spierniveau zorgen ervoor dat het lichaam zich wapent tegen de stress van de omgeving. Kennis van deze veranderingen is noodzakelijk om de ziektebeelden die op hoogte kunnen optreden adequaat te kunnen behandelen en zo mogelijk te voorkomen. In dit hoofdstuk worden basisbegrippen van de fysiologie op hoogte besproken. Ook worden de drie belangrijkste ziektebeelden besproken, namelijk: 55 acute hoogteziekte (acute mountain sickness, AMS); 55 hoogtehersenoedeem (high altitude cerebral edema, HACE); 55 hoogtelongoedeem (high altitude pulmonary edema, HAPE). De focus zal gedurende het gehele hoofdstuk liggen bij gezonde personen die naar hoogte reizen en niet op patiënten met onderliggende cardiopulmonale klachten of bewoners van hooggelegen gebieden. 15.2 Hoogte en luchtdruk

Met de hoogte neemt de atmosferische druk non-lineair af. Torricelli (1644) heeft de luchtdruk als volgt beschreven:

» We live submerged at the bottom of an ocean of the element air, which by unquestioned experiments is known to have weight… 

«

. Figuur 15.1 is een weergave van het experiment dat Evangelista

Torricelli uitvoerde. Een buis met kwik wordt geplaatst in een bad met kwik. De bovenkant van de buis is dicht en de kwikkolom zakt naar beneden en blijft op 760 mm boven het kwikbad staan op zeeniveau. De barometerdruk op zeeniveau is daarom ~ 760 mmHg (of Torr). Stijgen in hoogte geeft dus een vermindering van de kolom lucht boven ons, waardoor de overgebleven kolom minder druk kan uitoefenen. De atmosferische druk kan worden onderverdeeld in verschillende deeldrukken en bestaat voornamelijk uit stikstof (≈ 79 %) en zuurstof (≈ 21 %). Er zitten ook nog andere

. Figuur 15.1  Weergave van het experiment van Torricelli. Toelichting staat in de tekst. (Privat Deschanel Elementary Treatise on Natural Philosophy Part I. Mechanics, Hydrostatics, and Pneumatics (New York: D. Appleton and Company, 1884) 141. Courtesy the private collection of Roy Winkelman. (7 http://etc.usf.edu/ClipArt/53700/53703/53703_torricellian.htm)

gassen in de lucht, maar in zeer geringe mate. Dalton heeft de deze beschrijving verwoord in de volgende wet (7 par. 14.4):

» De som van alle deeldrukken in een gasmengsel is gelijk aan de totaaldruk (heersende barometerdruk) (7 formule 15.1). « >> Formule 15.1: de wet van Dalton n

Pt = ∑ Pi i =1

De totaaldruk van een gasmengsel is de som van alle deeldrukken (partiaaldrukken). n = het aantal verschillende gassen in het mengsel. Pt = totale druk. Pi = partiële druk van component i.

De zuurstofspanning (PO2) op zeeniveau is 21 % van ongeveer 760  mmHg, wat neerkomt op 160  mmHg. Ook op de top van de Mount Everest (8.848  m) zit er 21 % zuurstof in de lucht, maar wel bij een veel lagere luchtdruk. Als we ervan uitgaan dat op de top van de Mount Everest een barometerdruk heerst van 253  mmHg, dan zal de zuurstofspanning daar 21 % van 253  mmHg zijn, dus ongeveer 53  mmHg. Op de top van de Mount Everest is er dus ruim 65 % minder zuurstof in de lucht beschikbaar. Naast een daling van de barometerdruk zullen ook de omgevingstemperatuur (6,4°C/km) en de luchtvochtigheid afnemen, terwijl de UV-straling zal toenemen (12–20 %/km). Het gaan naar hoogte heeft voornamelijk tot gevolg dat het lichaam zich moet aanpassen aan en omgaan met de lage zuurstofspanning, om te voorkomen dat er hypoxie op weefselniveau optreedt. De cascade van veranderingen die plaatsvindt noemt men acclimatisatie. Dit heeft tijd nodig en is beperkt. In rust kan men zich acclimatiseren tot een hoogte van ongeveer 5.500 m. Hierboven vindt geen gehele acclimatisatie meer plaats.

15

Hoofdstuk 15 • Hoogtegeneeskunde – fysiologie en pathofysiologie

HVR

40 alveolaire PCO2 (mmHg)

20

ventilatie (I/min)

15

10

5

30 25 20 15 10 20

0 0

10

20

tijd (min) . Figuur 15.2  Isocapnische HVR (PetCO2, ongeveer 42 mmHg) van een mannelijke proefpersoon in een experimentele setting. (PetO2 ongeveer 52 mmHg). Hypoxie start op t = 0 min. De HVR wordt bepaald op 5 min (tweede stippellijn) en is de toename in ventilatie t.o.v. de uitgangsventilatie.

Het ­bereiken van een hoogte boven de 9.000 m zonder zuurstof wordt vooralsnog onmogelijk geacht. 15.3 Acclimatisatie

15

35

verdedigingszone

110

De reactie van het lichaam op hypoxie hangt af van de snelheid waarmee iemand wordt blootgesteld aan hypoxie. Een piloot die op de hoogte van de Mount Everest (8.848 m) vliegt en acuut decomprimeert, zal zonder zuurstofmasker binnen 60–130 seconden het bewustzijn verliezen. Klimmers zijn in staat om zonder zuurstof deze hoogte te bereiken en ook weer te verlaten. Ondanks alle aanpassingen van het lichaam zal, als gevolg van de hypoxie, de maximale zuurstofopname dalen van ongeveer ~ 50 ml/ min/kg op zeeniveau naar ~ 15 ml/min/kg op extreme hoogte. De maximale zuurstofopname komt daarmee steeds dichter in de buurt van het basaal metabolisme. De ruimte om een extra inspanning te kunnen leveren wordt op hoogte dus steeds kleiner. 15.3.1 De ademhaling

De normale ademhaling wordt voornamelijk centraal gereguleerd door veranderingen in het product van arbeid, de koolstofdioxidespanning (PCO2). CO2 kan vrij de bloed-hersenbarrière passeren en daar de liquor pH verlagen. Het ademhalingscentrum stimuleert dan de ademhalingsspieren. Een toename van de PCO2 geeft een toename van de ademfrequentie (alveolaire ventilatie). Een verandering in de zuurstofspanning (hypoxie) geeft via de carotislichaampjes signalen af aan de hersenen om de ademhaling ook te laten toenemen. Vanaf een inspiratoire zuurstofspanning (PiO2) van ongeveer 125  mmHg – dit komt overeen met een hoogte van ~ 2.400 m – zal het ademminuutvolume gaan toenemen. De acute reactie op hypoxie (bepaald op 5 min) noemt men de hypoxic ventilatory response (HVR) en deze kan bij proefpersonen worden gemeten (. fig. 15.2). In tijd

30

40

50 60 70 80 90 alveolaire PO2 (mmHg)

100 110

. Figuur 15.3  Alveolaire gasconcentraties en hoogte. De bovenste lijn vertegenwoordigt de PO2 en de PCO2 gevonden in proefpersonen blootgesteld aan hypoxie in een hypoxische kamer. De onderste lijn is van bewoners van verschillende hoogte en geacclimatiseerde bergbeklimmers. De gele zone is het gebied waar de PO2 wordt verdedigd ten koste van de PCO2. (Nagetekend van Rahn en Otis 1949; West et al. 1983)

zal de ademhaling daarna afnemen (hypoxic ventilatory decline; HVD) en dan weer toenemen (ventilatory acclimatization to hypoxia; VAH). Op extreme hoogten zal het lichaam alles in het werk stellen om de kritieke alveolaire PO2 van 35 mmHg te handhaven (. fig. 15.3) en neemt de gevoeligheid voor CO2 toe. Ook is duidelijk dat de driving pressure, het verschil tussen de zuurstofspanning in de alveolus (PAO2) en de zuurstofspanning in de capillair (PaO2), is afgenomen. Hierdoor neemt de diffusiesnelheid af, waardoor de tijd die nodig is om een evenwicht te krijgen tussen PAO2 en PaO2 toeneemt. De longen dragen voor een belangrijk deel bij aan de mogelijkheid te compenseren voor arteriële hypoxie via alveolaire hyperventilatie (7  formule 15.2). In rust is de arteriële koolzuurspanning (PaCO2) omgekeerd evenredig aan de alveolaire ventilatie. Dit betekent dat als de alveolaire ventilatie verdubbelt (op ~ 6.500  m) en de CO2productie constant blijft, wat meestal zo is in rust, de PaCO2 wordt gehalveerd (7 formule 15.2). >> Formule 15.2: de alveolaire gasvergelijking

(

)

PaO2 = Fi O2 × PB − PH 2 O −

PaCO2 RQ

PB is de barometerdruk; PH2O is de waterdampspanning (47 mmHg bij 37 °C); RQ is het respiratoir quotiënt, de ratio tussen CO2-productie en O2-consumptie en wordt bepaald door het metabolisme. Elke brandstof (koolhydraat, vet en eventueel eiwit) heeft zijn eigen RQ-waarde. Hoe lager de RQ-waarde, des te hoger de energetische waarde van de brandstof en des te meer zuurstof het kost om het te verbanden.

Zonder longoedeem (HAPE ofwel high altitude pulmonary edema) zal de diffusiecapaciteit van de long op hoogte toenemen ten gevolge van rekrutering en uitzetting van het pulmonale vaatbed. Ondanks dat de diffusiecapaciteit toeneemt, kan de diffusie

15

111 15.3 • Acclimatisatie

PaO2

PaO2 PaO2 PvO2

PvO2

a

b

18

80

. Figuur 15.4  Profiel van de capillaire PO2 (PaO2) door de alveolaire capillair in rust (a) en op de top van de Mount Everest (b). PvO2 = gemengd veneuze zuurstofspanning; PAO2 = alveolaire zuurstofspanning. Tijdens de passage van bloed door de alveolus (long) in situatie a kan meer zuurstof worden opgenomen wanneer het bloed sneller langs de alveolus gaat; er is hier sprake van een perfusiebeperking. In situatie b wordt een diffusiebeperking duidelijk. Wanneer het bloed de alveolus verlaat is er geen maximale PaO2 bereikt. Zie tekst voor verdere uitleg.

wel gestoord raken, met name tijdens inspanning. In rust is de passagetijd door de long lang genoeg om een volledige equilibratie te krijgen tussen het gas in de alveolus en het capillaire bloed. Het alveolaire-arteriële zuurstof verschil (A-a-gradiënt) blijft normaal. Tijdens inspanning neemt de passagetijd echter zoveel toe dat de A-a-gradiënt toeneemt en er een diffusiebeperking ontstaat (. fig. 15.4). 15.3.2 Het cardiovasculaire systeem

In het bloed spelen meerdere processen een rol om de zuurstoftransportcapaciteit te handhaven. Ten eerste zal hypoxie het sympathische zenuwstelsel prikkelen, waardoor de cardiac output (CO) toeneemt. Er wordt voornamelijk een toename in de hartfrequentie gezien, de contractiliteit blijft intact en het slagvolume neemt af. De bloeddruk neemt toe bij een groot deel van de personen op hoogte (Luks 2009). Ten tweede vindt er een verschuiving plaats van de zuurstofdissociatiecurve (. fig. 15.5). Ten derde zal het hemoglobine (Hb-)gehalte toenemen onder invloed van een toegenomen erytropoëtine (EPO) productie. De initiële toename van het Hb berust op een afname van de hoeveelheid plasma door een toegenomen diurese. Het zuurstofaanbod (DO2) (7 formule 15.3) blijft door het hiervoor beschreven aanpassingsmechanisme onder hypoxische omstandigheden gelijk tot een hoogte van 7.100 m (Grocott et al. 2009). >> Formule 15.3: de DO2-vergelijking

DO2 = 1,39 × Hb × SaO2 + ( 0,003 × PaO2 )  × CO DO2 = aanbod van zuurstof in ml/min; Hb = hemoglobineconcentratie in g/l; 1,39 is de Hüfner’s constante en dit is de maximale bindingscapaciteit van zuurstof in ml aan 1 gram hemoglobine; SaO2 = hemoglobinezuurstofsaturatie uitgedrukt in fractie (97 % is 0,97); (0,003 × PaO2) is

% Hb-saturatie

PAO2

14

60

10 40 6 20

O2-concentratie (ml/100 ml)

22

100

2 0 20

40 60 80 PO2 (mmHg)

100

. Figuur 15.5  De zuurstofdissociatiecurve (continue lijnen) voor bloed met een pH van 7,4 (rood); een pH van 7,55 (groen) en een pH van 7,25 (blauw). De totale bloed zuurstofconcentratie is ook weergegeven (stippellijn) voor een hemoglobineconcentratie van 15 g/dl (9,3 mmol/l). (West 2007)

de hoeveelheid opgeloste zuurstof in het bloed, voor elke 1 mmHg PaO2, 0,003 ml zuurstof is opgelost in 100 ml bloed; CO is de cardiac output.

Door de toename in alveolaire ventilatie zal de PaCO2 afnemen. Het lichaam doet er alles aan om het bloed zo min mogelijk hypoxemisch te laten worden en compenseert dat met een (extreme) hypocapnie. Op een hoogte tot zo’n 5.400  m is het lichaam nog in staat metabool te compenseren voor de ontstane respiratoire alkalose (een lage PaCO2) door renaal bicarbonaat te klaren, maar daarboven lukt het niet meer en ontstaat er dus een ten dele gecorrigeerde respiratoire alkalose. Bloedgasanalyse op nog grotere hoogte laat ook een (extreme) respiratoire alkalose zien, met op de top van de Mount Everest een geschatte arteriële pH van boven de 7,7 (West et al. 1983), en gemeten op 8.400  m van 7,53 ± 0,06 (Grocott et al. 2009). De hoge pH, samen met de lage PaCO2, zorgt voor een linksverschuiving van de zuurstofdissociatiecurve en daarmee voor een toename van de zuurstofaffiniteit van hemoglobine. Dit ondanks een toename in 2,3-difosfoglyceraat (2,3-DPG), door de stijging van het aantal jonge erytrocyten, dat tot een potentiële rechtsverschuiving van de zuurstofdissociatiecurve zou kunnen leiden. Dit effect wordt op extreme hoogte echter tenietgedaan door de veel sterkere linksverschuiving als gevolg van de respiratoire alkalose. De vasculaire reactie in de longen op hypoxie is vasoconstrictie en wordt hypoxische pulmonale vasoconstrictie (HPV) genoemd. In combinatie met een toegenomen CO geeft dit aanleiding tot een toename in de pulmonaaldruk (PAP). HPV treedt op binnen enkele minuten na blootstelling aan hypoxie; de intensiteit is individueel bepaald. Er bestaan personen die een forse toename van de gemiddelde pulmonaaldruk en pulmonale capillaire druk laten zien. Deze groep loopt een hoog risico op het ontwikkelen van high altitude pulmonary edema (HAPE).

112

Hoofdstuk 15 • Hoogtegeneeskunde – fysiologie en pathofysiologie

15.3.3 De weefsels

15.5 Hoogteziekte en hoogtehersenoedeem

In de weefsels zal de linksverschuiving een minimaal effect hebben op de zuurstofafgifte, omdat de zuurstofdissociatiecurve zich daar in het minder steile deel bevindt. Het laatste drukverval op weefselniveau, van arterieel naar veneus, wordt veroorzaakt door de opname van zuurstof uit de capillairen. De mate waarin dit gebeurt wordt voornamelijk bepaald door de metabole activiteit, de cardiac output en de zuurstoftransportcapaciteit van het bloed. Er vindt op weefselniveau ook een vorm van acclimatisatie plaats, het aantal capillairen per volume-eenheid neemt toe doordat de spiervezels smaller worden (atrofiëren). De oxidatieve enzymactiviteit neemt toe tijdens de acclimatisatie, maar het aantal mitochondriën neemt af. Mede hierdoor neemt de maximale zuurstofopname snel af boven de 4.600 m. Hypoxie zorgt er op cellulair niveau voor dat hypoxia inducible factor(HIF)-α niet gedegradeerd wordt door prolylhydroxylase, waardoor het een complex met HIF-β kan vormen, dat in de kern gen-transductie kan induceren met meerdere downstream-effecten (Semenza 2012; Luks 2015). Zie voor een overzicht van de normale fysiologische veranderingen op ­hoogte 7 kader 15.1.

Hoogteziekte is een verzameling van klachten die kunnen ontstaan wanneer men naar hoogte gaat. Op welke hoogte, wanneer, bij wie, waarom en in welke mate het ziektebeeld zich openbaart is niet te voorspellen, maar de snelheid van stijgen is erg belangrijk is het ontstaan. Het ziektebeeld wordt beschreven aan de hand van de ernst van vijf soorten klachten met hoofdpijn als hoofdcriterium. Een score naar ernst van de klachten in combinatie met hoofdpijn bepaalt of en in welke mate er sprake is van hoogteziekte. De belangrijkste score is de Lake Louise AMS-score (. tab. 15.1). De diagnose hoogteziekte is via deze manier van diagnosticeren niet altijd gemakkelijk te stellen, gezien de aspecifieke symptomen. Deze symptomen worden gemakkelijk verward met uitputting, gastro-enteritis, dehydratie, hypothermie, migraine of een kater. Wanneer de klachten ≥ 3 dagen na het stijgen beginnen, hoofdpijn afwezig is of water drinken en rust de symptomen doen verdwijnen, is hoogteziekte minder waarschijnlijk. Bij een score ≥ 3, een recente stijging boven de 2.500 m en hoofdpijn, is er sprake van milde acute hoogteziekte en bij een score van ≥ 6 wordt er gesproken van matige acute hoogteziekte. De maximale score die behaald kan worden is 15 punten. Dit is een zeer ernstige en levensbedreigende situatie en er wordt dan gesproken over hoogtehersenoedeem.

Kader 15.1 Normale fysiologische veranderingen op hoogte

15

55 Toegenomen hartfrequentie in rust en met elk niveau van inspanning. 55 Toegenomen ademhalingsfrequentie en teugvolume. 55 Toegenomen mictie (in frequentie). 55 Dyspnoe tijdens inspanning die afneemt in rust. 55 Slechte slaap (niet kunnen slapen, wakker worden en levendige dromen). 55 Voorbijgaande duizeligheid wanneer men rechtop gaat zitten.

Kader 15.2 Gulden regels 55 Als je je niet lekker voelt op hoogte, is het hoogteziekte totdat het tegendeel is bewezen. 55 Ga nooit stijgen als je last hebt van symptomen van hoogteziekte. 55 Als je je slechter gaat voelen, niet meer met hakkentegen-tenen kunt lopen of kortademig bent in rust, ga dan onmiddellijk naar beneden. 55 Iemand met hoogteziekte moet altijd begeleid worden.

Bron: Luks 2015

15.4 Ziektebeelden op hoogte

Het merendeel van de reizigers zal behoudens de fysiologische aanpassingen geen belangrijke gezondheidsveranderingen ervaren, maar een aantal personen zal wel problemen krijgen. Het grootste risico is acute hoogteziekte (Acute Mountain Sickness, AMS) met een incidentie van 25–84 %, afhankelijk van de definitie, de snelheid van stijgen, de locatie op de wereld en de bereikte hoogte. De incidentie bij mensen in de Alpen bedraagt bijvoorbeeld 25 %, wat in schril contrast staat met de incidentie van 84 % die reizigers op de Kilimanjaro ondervinden. HAPE en HACE komen veel minder voor, maar zijn wel potentieel dodelijk wanneer ze niet tijdig worden herkend. >> Het is belangrijk te onthouden dat hoogteziekte in de meeste gevallen een self-limiting en self-inflicted disease is.

15.5.1 Risicofactoren

Mannen en vrouwen hebben evenveel kans op het krijgen van hoogteziekte. Risicofactoren zijn: hoogteziekte in de voorgeschiedenis, lager dan 900 m wonen, te snelle stijging en uitputting. Roken en gewicht hebben geen invloed op het ontstaan van hoogteziekte, maar mogelijk kan adipositas wel als risicofactor gezien worden. Een verblijf boven de 3.000 m in de laatste twee maanden voorafgaand aan het bezoek op hoogte en een leeftijd ≥ 50 jaar bieden bescherming tegen hoogteziekte. Een andere mogelijke voorspeller is de al eerder genoemde hypoxic ventilatory response (HVR). Uit verschillende studies blijkt dat de gemiddelde HVR lager is bij mensen met hoogteziekte. Deze mensen hebben dus een minder uitgesproken hyperventilatie bij gebrek aan zuurstof. De spreiding tussen de HVR’s is echter zo groot dat deze helaas niet gebruikt kan worden om te voorspellen of iemand gevoelig is voor het krijgen van hoogteziekte.

15

113 15.5 • Hoogteziekte en hoogtehersenoedeem

15.5.2 Ontstaansmechanisme

Er bestaan verschillende theorieën over het ontstaan van hoogteziekte en HACE. Een van de theorieën is gebaseerd op de gedachte dat hoogteziekte een lichte vorm van hersenoedeem is. Het normale systeem dat de bloeddruk in de hersenen reguleert, de cerebrale autoregulatie, functioneert mogelijk minder goed tijdens hypoxie, waardoor de hoeveelheid bloed die zich in de cerebrale capillairen bevindt, toeneemt. Hoewel deze toename deels wordt gecompenseerd door vasoconstrictie in de hersenen onder invloed van een verlaagde CO2-spanning in het bloed door hyperventilatie, is de totale hoeveelheid bloed in de hersenen op hoogte groter dan normaal. Daarnaast veroorzaakt hypoxie een inflammatoire reactie van de vaatwanden, waardoor deze capillairen gaan lekken en vasogeen oedeem optreedt. Bij langer bestaande hypoxie gaan de hersencellen zelf ook zwellen, door het falen van de zuurstofafhankelijke Na/K-ATPase-pomp, die de zouthuishouding van de cel reguleert. Deze processen hebben als resultaat dat de hersenen zwellen; de schedel rekt evenwel niet mee. Deels kan deze variatie in volume gecompenseerd worden door verplaatsing van hersenvocht (liquor cerebrospinalis). Wanneer dit compensatiemechanisme niet meer werkt, zal de druk in de schedel stijgen en kunnen symptomen van verhoogde hersendruk door hersenoedeem ontstaan. Maar al bij een kleine toename van hersenvolume zullen de hersenvliezen die de hersenen omgeven, opgerekt worden. In deze hersenvliezen zitten pijnsensitieve zenuwen die hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken kunnen veroorzaken. Daarnaast zou een zeer lichte stijging van de intracraniële druk (ICP) ook klachten van hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken kunnen geven. Bij MRI-onderzoek in lagedrukkamers heeft men weliswaar een zeer lichte stijging van het hersenvolume kunnen objectiveren, maar nooit een verschil kunnen waarnemen in hersenvolume tussen mensen met symptomen van hoogteziekte en mensen zonder klachten. Ook is er nooit een stijging in ICP gemeten bij mensen met symptomen van lichte hoogteziekte in rust. Een aanvullende verklaring is dat de zwelling van de hersenen bij iedereen gelijk is, maar dat de verhouding tussen de grootte van de hersenen en de schedelinhoud, en de mate van compliance (verplaatsing van bloed en CSF), bepaalt hoeveel last iemand heeft van deze hersenzwelling: de tight-fit hypothese (Ross 1985). Een van de ondersteunende argumenten hiervoor is dat mensen ouder dan 50 jaar minder last hebben van hoogteziekte. Bekend is dat het hersenvolume afneemt met de leeftijd. Een andere theorie is dat de eerder genoemde inflammatoire reactie van het lichaam op hypoxie prikkeling geeft van het trigeminovasculaire systeem. Dit systeem omvat de hersenvliezen (meningen) en hun bloedvaten, evenals de gevoelszenuwen die pijninformatie vanuit de bloedvaten vervoeren naar de kern van de vijfde hersenzenuw (nervus trigeminus). Disfunctioneren van dit systeem wordt geassocieerd met het ontstaansmechanisme van migraine. Samengevat  Er kan gesteld worden dat er een significante interindividuele variabiliteit in gevoeligheid voor AMS/HACE is en mogelijk is dit tijdsafhankelijk. Een persoon kan de ene keer wel klachten hebben en een andere keer niet. Een snelle

. Tabel 15.1  De ervaren symptomen van hoogteziekte (AMS-score) volgens de Lake Louise-consensus. (Bron: Roach et al. 1993) hoofdpijn

maag-darmstelsel

vermoeidheid, zwakte

duizeligheid, licht in het hoofd

slaapproblemen

geen

0

licht

1

matig

2

ernstig

3

geen symptomen

0

slechte eetlust, beetje misselijk

1

tamelijk misselijk, braken

2

ernstig misselijk, hevig braken

3

niet

0

een beetje

1

nogal

2

ernstig

3

niet

0

een beetje

1

nogal

2

ernstig

3

net als normaal

0

minder goed dan normaal

1

slecht, vaak wakker

2

helemaal niet geslapen

3

Total score Bij ≥ 3 punten heeft iemand hoogteziekte en mag hij niet verder stijgen

stijging is een van de belangrijkste risicofactoren. De pathofysiologie is multifactorieel en heeft te maken met een inadequate acclimatisatie (ventilatie, gaswisseling, cerebrale doorbloeding, vloeistofhomeostase en processen op een moleculair niveau). In . fig. 15.6 worden de verschillende mechanisme die een rol spelen bij de ontwikkeling van hoogteziekte/HACE nog eens schematisch weergegeven. 15.5.3 Behandeling

De beste en belangrijkste behandeling is afdalen. Voor milde hoogteziekte kan men volstaan met niet verder stijgen en rust nemen, zodat het acclimatisatieproces kan bijkomen. Paracetamol, eventueel in combinatie met ibuprofen, kan gebruikt worden om de hoofdpijn te bestrijden. Belangrijk is ook om voldoende water te drinken vanwege de veelvuldig aanwezige dehydratiecomponent van hoofdpijn. Bij aanhoudende symptomen kan er acetazolamide 2dd 250 mg geslikt worden. Wanneer de symptomen na een dag rust en acclimatisatie niet afgenomen zijn, wordt aangeraden om af te dalen. Meestal is hierbij een daling van 500 m voldoende. Bij matige of ernstige acute hoogteziekte wordt aangeraden zo ver mogelijk af te dalen. Daarnaast kan de therapie met zuurstoftoediening en dexamethason worden aangevuld. Indien voorradig kan de ­behandeling

114

Hoofdstuk 15 • Hoogtegeneeskunde – fysiologie en pathofysiologie

negatief effect vasodilatatie

hypoxie

HIF-1α wordt niet afgebroken

verlies van autoregulatie

hypoxemie

vorming vrije radicalen

adenosine en NO

inflammatie

hyperventilatie

upregulatie van VEGF

activatie sympathicus toegenomen cerebrale bloedvolume

trigemino-vasculaire prikkeling toegenomen cerebrale doorbloeding

endotheelactivatie

hersencelschade

Na/K-ATPase falen (intracellulair oedeem)

Na-uitscheiding door nier afgenomen; toegenomen aldosteron- en ADHproductie waardoor vochtretentie

AMS; hoofdpijn toename van de doorlaatbaarheid van het vaatbed

toegenomen capillaire/veneuze druk

hersenoedeem (vasogeen en/of cytotoxisch) inadequate buffering door CSF met toename ICP

overperfusie (door verlies van autoregulatie) HACE . Figuur 15.6  Schematische weergave van de veronderstelde etiologie van HACE.

15

in een hogedrukzak (.  fig.  15.7) worden uitgevoerd. Belangrijk is dat tijdens het verblijf van de patiënt in de zak de lucht continu wordt ververst en de patiënt goed in de gaten wordt gehouden. 15.5.4 Preventie

Een gezond persoon kan zich, zoals eerder vermeld, tot een hoogte van 5.500  m aanpassen, als de stijging maar langzaam is. In 7 kader 15.3 staan de leefregels voor verantwoord stijgen. Kader 15.3 Verantwoord stijgen Hanteer de volgende preventieve leefregels om het risico op het krijgen van AMS te verminderen. 55 Klim hoog, slaap laag. 55 Slaap niet hoger dan 500 m boven de laatste slaaphoogte. 55 Las na iedere 1.000 m stijging in slaaphoogte een acclimatisatiedag in. Op deze dag kan wel een klim gemaakt worden, maar er wordt op de acclimatisatiehoogte geslapen. 55 Vermijd alcoholische dranken en slaapmiddelen. 55 Drink voldoende. 55 Vermijd uitputting.

. Figuur 15.7  Gamow-bag in gebruik in de Jamtalhütte (Oostenrijk) op 2.165 m. De hoogtemeter laat een hoogte zien van 749 m in de zak, een verschil van ~ 1.400 m. (Foto Renée de Groot, Mountain Medicine course, Outdoor Medicine©)

In het geval dat iemand zeer snel naar hoogte moet/gaat – bijvoorbeeld naar vliegveld El Alto International in Bolivia (4.062 m) of Lhasa Gonggar in Tibet (3.570 m) – of eerder hoogteziekte heeft gehad, kan het preventief slikken van acetazolamide overwogen worden. Als preventieve dosering wordt 2dd 125 mg aangeraden, te starten op de dag voor de stijging en door te gaan tot men weer terugkeert naar zeeniveau. ­Ondanks veel

115 15.6 • Hoogtelongoedeem

onderzoek naar het mechanisme achter de werking van acetazolamide bij hoogteziekte is dit niet compleet duidelijk en is het gecompliceerder dan over het algemeen wordt aangenomen. Het verlies van HCO3− via de nieren waardoor er een metabole acidose ontstaat, wordt als hoofdzakelijke werkzame mechanisme aangewezen. 15.6 Hoogtelongoedeem

Het wordt aangenomen dat hoogtelongoedeem (high altitude pulmonary edema, HAPE) voorkomt bij niet-geacclimatiseerde personen die snel stijgen naar hoogten boven de 2.400 m met een incidentie rond de ~ 2 %. Het is een potentieel dodelijke ziekte die iedereen kan treffen op hoogte. Hoe goed gezonde mensen zich aanpassen aan hypoxie is afhankelijk van de snelheid van het stijgen, de ernst (hoogte) en duur van de blootstelling en hun genetische achtergrond. Het blijft daarom belangrijk trekkers, klimmers en skiërs te attenderen op de gevaren van hoogte. Kenmerkend is het beeld van toenemende kortademigheid in rust, tachycardie, geringe stijging van de lichaamstemperatuur tot boven 37,5 °C, droge, in een later stadium productieve hoest en centrale cyanose. De diagnose kan men stellen als er ten minste twee van de volgende vier symptomen worden gevonden (Berendsen et al. 2008): 55 dyspnoe in rust; 55 hoesten; 55 verminderde inspanningstolerantie; 55 verhoogde mucusproductie in de luchtwegen. Tevens dienen ten minste twee van de volgende vier klinische verschijnselen bij lichamelijk onderzoek te worden aangetroffen (Berendsen et al. 2008): 55 crepitaties of piepen over ten minste één longveld 55 centrale cyanose 55 tachypneu; 55 tachycardie. De meest voorkomende symptomen van HAPE worden weergegeven in . tab. 15.2. 15.6.1 Risicofactoren

Inspanning, koude, pulmonale arteriële hypertensie, vaatanomalieën in de longen en een status na pneumectomie verhogen het risico. Ook personen met (chronische) longembolieën lopen een verhoogd risico. In een groot aantal gevallen gaat HAPE gepaard met HACE. Mensen die eenmaal HAPE hebben gehad, lopen elke volgende hoogtereis een hoger dan gemiddeld risico de ziekte opnieuw te krijgen. Een immunogenetische oorzaak zou als verklaring kunnen gelden. Andere genetische factoren die nog een rol zouden kunnen spelen zijn genpolymorfisme van het angiotensine converting enzym (ACE) en de angiotensineII-type-1-receptor (AT1R).

. Tabel 15.2  Symptomen van HAPE bij 101 klimmers. (Bron: Menon 1965) symptoom

aantal keer voorkomen

kortademigheid

84

pijn op de borst

66

hoofdpijn

63

nachtelijke kortademigheid

59

droge hoest

51

hemoptoë

39

misselijkheid

26

slapeloosheid

23

duizeligheid

18

15.6.2 Ontstaansmechanisme

Er wordt onderscheid gemaakt tussen HAPE-gevoelige-(HAPES) en HAPE-ongevoelige/resistente (HAPE-R) personen. Beide typen zijn meestal gezond en hebben geen cardiale of pulmonale voorgeschiedenis. Onderzoek bij patiënten met HAPE toont een meer uitgesproken toename van de pulmonale arteriële bloeddruk met een normale wiggedruk. Deze pulmonale bloeddrukstijging wordt veroorzaakt door hypoxische pulmonale vasoconstrictie (HPV). Dit mechanisme is bij iedereen aanwezig om de ventilatie-perfusieverhouding gedurende ons leven te optimaliseren. Tijdens de foetale fase voorkomt HPV doorbloeding van de longen en later in het leven beschermt het ook voornamelijk tegen pulmonale shunting (Euler en Liljestrand 1946). Maar wanneer er hypoxie heerst (hypobaar of normobaar) is deze vasoconstrictie in het longvaatbed heterogeen verdeeld. Wanneer deze reactie overtrokken is kan er schade ontstaan. De toegenomen druk en flow (hyperperfusie) zorgen voor dilatatie en shear stress, waardoor het endotheel beschadigd raakt (stress failure) en doorlaatbaar wordt en er oedeem ontstaat. Dit oedeem bevat eiwitten en erytrocyten. Het is een vorm van hyperperfusie (­hydrostatisch) oedeem. 15.6.3 Pulmonale vasoactieve mediatoren

Personen met HAPE-S en personen met HAPE-R hebben allemaal een pulmonale vasculaire reactie, alleen is die bij HAPE-S veel sterker. De verklaring hiervan kan deels gevonden worden in twee elkaar tegenwerkende vasculaire mediatoren: endotheline-1 (ET-1) en stikstofmonoxide (NO). ET-1 wordt gemaakt in het endotheel en heeft een belangrijke rol in de vasculaire homeostase; het is een potente pulmonale vasoconstrictor. NO wordt gemaakt uit L-arginine, zuurstof en NADPH door verschillende nitric oxide synthase (NOS) enzymen, en is een potente vasodilatator. NO is erg reactief en heeft een halfwaardetijd van enkele seconden, maar kan vrij over membranen diffunderen. Er wordt een matige omgekeerde correlatie gevonden tussen de pulmonaaldruk (PAP) en de hoeveelheid uitgeademd

15

Hoofdstuk 15 • Hoogtegeneeskunde – fysiologie en pathofysiologie

116

concentratie NO (pmol/s)

80 n = 24 60

40

n = 28

20 4559 m 0 0

12

controlegroep

24 tijd (uren)

36

48

HAPE-gevoelig

. Figuur 15.8  Verschil tussen de hoeveelheid uitgeademde NO (pmol/s) tussen HAPE-S personen en een controlegroep. Er is een significant verschil tijdens het gehele verblijf op hoogte. De uitgangssituatie is niet verschillend.

15

NO in HAPE-S op 4.559 m. Ook is de hoeveelheid uitgeademd NO in HAPE-S personen ~ 30 % lager dan in de controlegroep (. fig. 15.8) (Duplain et al. 2000). In het algemeen wordt bij HAPE-S personen een gestoorde NO-productie gezien tijdens hypoxie, wat als verklaring gezien kan worden voor de overdreven toegenomen PAP. Bij patiënten met ernstig HAPE kan NO-inhalatie worden gebruikt als behandeling: 15 ppm geeft een reductie van de PAP van ~ 36 % met een verbetering van de PaO2 van ~ 14 %. Naast een gestoorde productie kan ook een beïnvloeding van de werking en rol spelen. Onder invloed van hypoxie ontstaan vrije radicalen die de biologische beschikbaarheid van NO verminderen. Een deel van de toegenomen PAP kan dus verklaard worden door een door vrije radicalen gemedieerde reductie in de biologische beschikbaarheid van NO, die meer uitgesproken is bij HAPE. 15.6.4 Stress failure van de pulmonale capillairen

Een van de veronderstelde oorzaken van HAPE is een toename van de capillaire transmurale druk. Door de druktoename wordt de alveolaire endotheellaag ontwricht en laat soms volledig los, waardoor er vocht kan uittreden en er oedeem ontstaat (. fig. 15.9). foto die een scheur in pulmonale capillaire wand laat zien met een rode bloedcel die van het capillair naar de alveoli gaat. Dit is een afbeelding van de long van een rat blootgesteld aan een barometerdruk van 294 mmHg gedurende 4 uur (West et al. 1995). In het begin bestond er nog discussie over de aard van het alveolaire vocht en werd ontsteking verondersteld. Bronchoalveolaire lavage heeft echter aangetoond dat er geen sprake is van ontsteking in het vroege stadium van HAPE, maar dat het gaat om hydrostatisch oedeem. Een opvallend kenmerk van de door transmurale druk beschadigde capillairen is dat wanneer

. Figuur 15.9  Foto met elektronenmicroscoop van een pulmonale capillair van een rat blootgesteld aan een barometerdruk van 294 mmHg gedurende 4 uur. Let op de scheur in de capillaire wand met een rode bloedcel die daardoor vanuit het capillaire lumen (c) naar de alveolaire ruimte (a) puilt. (Overgenomen uit West et al. 1995)

de druk daalt, ongeveer 70 % van de ‘scheuren’ zich sluit. Dit kan natuurlijk een verklaring zijn voor het snelle herstel dat een groot deel van de HAPE-patiënten ervaart wanneer er wordt afgedaald. Wanneer dit het voorgestelde mechanisme is voor het ontstaan van HAPE dient een behandeling gericht te zijn op het verlagen van de PAP. NO en zuurstof zijn al eerder genoemd, maar ook de calciumantagonist nifedipine is erg effectief. 15.6.5 Alveolaire vloeistofklaring

Het merendeel van de eerste onderzoeken naar HAPE richtte zich vooral op de microvasculaire lekkage; maar waar vocht kan uittreden moet ook een mechanisme zijn om het weer op te nemen. De balans tussen deze twee mechanismen zorgt ervoor dat er geen longoedeem ontstaat. Faalt echter een van de mechanismen of/(en) de productie is te fors, dan ontstaat longoedeem. De water- en natriumklaring uit de alveoli is een actief proces over de alveolaire-capillaire membraan en wordt gemedieerd door de Na/K-ATPase-pomp. Deze pomp wordt geremd door hypoxie. Het lijkt erop dat personen met een gestoorde alveolaire vloeistofklaring HAPE-gevoelig zijn (HAPE-S). Er wordt gespeculeerd dat pulmonale hypertensie alleen geen longoedeem geeft, maar dat het verminderd tot niet functioneren van deze Na/KATPase-pomp maakt dat longoedeem ontstaat. Een belangrijke bevinding is dat bij transgene muizen met een onderbreking in het gen voor een subunit van het amiloridegevoelige natriumtransportkanaal (ENaC) hypoxie longoedeem induceert. Deze defecten worden ook gevonden bij personen die gevoelig zijn voor het ontwikkelen van HAPE. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de mate van vloeistofklaring de ernst van het longoedeem weerspiegelt.

117 15.6 • Hoogtelongoedeem

hypoxie

remming alveolaire natriumtransport

oxidatieve stress

afgenomen alveolaire zuurstofspanning

toename sympatische activiteit

hypoxische pulmonale vasoconstrictie (HPV) inflammatie (IL-1, IL-6 & TNFa en toename adhesie moleculen)

ET-1 VEGF NFkB

pulmonale hypertensie pulmonale venoconstrictie overperfusie (in gebieden zonder HPV)

toegenomen alveolairecapillaire permeabiliteit

stress-failure van de capillairen

Na-uitscheiding door nier afgenomen; toegenomenaldosteron en ADHproductie waardoor vochtretentie

toegenomen pulmonale bloedvolume

hydrostatisch oedeem onvoldoende waterklaring uit de alveoli HAPE . Figuur 15.10  Schematische weergave van de veronderstelde etiologie van HAPE.

Wanneer er nu meer longoedeem ontstaat door een toegenomen hydrostatische druk of door een toename in capillaire doorlaatbaarheid, dient ook de klaring toe te nemen als compensatiemechanisme. De mate van vloeistofklaring kan worden geupreguleerd door onder andere catecholamineafhankelijke en catecholamineonafhankelijke mechanismen. Het profylactische gebruik van geïnhaleerd salmeterol door HAPE-S klimmers op 4.559 reduceert de incidentie van HAPE met ~ 40 % (van 73 naar 33 %). Bèta agonisten verlagen de PAP en verminderen de ontsteking, zodat misschien niet alle effecten van de afname in incidentie van HAPE toegeschreven kunnen worden aan de toename in vloeistofklaring, maar over het algemeen wordt tegenwoordig aangenomen dat een veranderde respiratoire epitheliale vloeistofklaring een rol speelt in de accumulatie van extravasculair/intra-alveolair water. Endotheline-1 (ET-1) geeft vasoconstrictie van het pulmonale vaatbed met een toename van de pulmonale capillaire druk. Maar ET-1 lijkt ook een effect te hebben op de alveolaire vloeistofklaring. Deze bevindingen suggereren dat personen die op hoogte meer ET-1 produceren (HAPE-S personen), een grotere kans hebben op longoedeem door: a. een toename in ET-1 met daarbij een toename van de capillaire druk; en b. een afname van de capaciteit om alveolair vloeistof te ­klaren. Voor een schematisch overzicht van het ontstaan van HAPE . fig. 15.10.

15.6.6 Behandeling

De behandeling van HAPE is al deels besproken bij de betreffende mechanismen. Samenvattend kan gesteld worden dat, zoals bij alle hoogtegeïnduceerde (hypoxie) aandoeningen, afdalen de behandeling van eerste keuze is. Als adjuvante therapie is, wanneer aanwezig, gebruik van zuurstof aanbevolen. Wanneer er geen mogelijkheid bestaat om af te dalen kan, en ook hier geldt wanneer aanwezig, gebruik worden gemaakt van een hogedrukzak (Gamow-bag) (. fig. 15.7). De medicamenteuze therapie die voor de hand ligt is de calciumantagonist, nifedipine. NO-inhalatie is een goed alternatief, maar dit is in feite eerstelijnszorg. 15.6.7 Preventie

Iedereen kan HAPE ontwikkelen, maar zoals al beschreven lijken bepaalde personen gevoeliger voor hypoxiegeïnduceerd longoedeem dan anderen. Een belangrijke preventieve handeling is de inspanning op hoogte beperken. Medicamenteus kunnen eventueel nifedipine, dexamethason of tadalafil worden gebruikt. Wanneer iemand van HAPE is hersteld zonder restverschijnselen, kan hij in principe weer stijgen. Het adagium moet echter zijn – en dat geldt voor alle hoogtegerelateerde problemen: doe het rustig aan! Zie voor een samenvatting van de klinische kenmerken en de behandelingen van acute hoogteziekten in de algemene populatie . tab. 15.3.

15

118

Hoofdstuk 15 • Hoogtegeneeskunde – fysiologie en pathofysiologie

. Tabel 15.3  Samenvatting van klinische kenmerken en behandeling van acute hoogteziekten in de algemene populatie. (Bron: overgenomen en vertaald uit Luks 2015) acute hoogteziekte

epidemiologie

klinische kenmerken

preventie

behandeling

AMS

– treft 22–77 % van de reizigers naar 1.850–5.895 m – verhoogde incidentie op grotere hoogte en met snellere klimprofielen – begin van de symptomen binnen 6–10 uur na de klim

hoofdpijn plus één of meer van de volgende symptomen: – misselijkheid – braken – lethargie – aanhoudende lichte duizeligheid

– stijg langzaam (boven 3.000 m) – maximale toename in slaaphoogte tot 500 m/ dag – vermijd overbelasting – acetazolamide of dexamethason voor personen met een matig-hoog risico hoogteprofiel

– stop met stijgen – paracetamol of NSAID’s tegen de hoofdpijn – anti-emetica – milde tot matige ziekte: acetazolamide – ernstige gevallen: dexamethason – daal af wanneer de symptomen niet binnen 1–2 dagen verbeteren of verergeren ondanks een passende behandeling – verdere stijging is weer mogelijk als de symptomen verdwenen zijn

Normaal neurologisch onderzoek en een normale mentale status

15

HACE

– treft ~ 1 % van de reizigers naar hoogtes boven de 3.000 m – veel getroffen reizigers hebben symptomen van AMS voorafgaand aan HACE

– voorafgaande symptomen van AMS of HAPE (niet overal aanwezig) – ataxie – veranderde mentale toestand – ernstige vermoeidheid – slaperigheid – coma – focale neurologische afwijkingen zijn ongebruikelijk, wanneer aanwezig moet de differentiaaldiagnose worden uitgebreid – potentieel fataal als het niet herkend en behandeld wordt

– stijg langzaam – vermijd overmatige inspanning – neem acetazolamide of dexamethason – tijdens een matig-hoog risico stijgingsprofiel

– daal af totdat de symptomen verdwijnen – als afdalen niet mogelijk is, extra zuurstof of een draagbare hyperbare kamer – dexamethason – niet verder stijgen totdat de persoon asymptomatisch is zonder medicamenteuze behandeling

HAPE

– treft 0,2–8 % van de reizigers tussen 2.500 en 5.500 m met een grotere incidentie op grotere hoogte en tijdens een snellere klim – onset binnen 2–5 dagen van de beklimming – kan optreden zonder voorafgaande AMSsymptomen

– milde ziekte: kortademigheid en een arteriële O2-desaturatie die niet in verhouding staat tot wat verwacht kan worden van de uitgevoerde klim; verminderd inspanningsvermogen, droge hoest – ernstige ziekte: kortademigheid tijdens milde inspanning of in rust; hoesten met roze, schuimige sputum; cyanose. Er kunnen gelijktijdig tekenen of symptomen van AMS of HACE worden waargenomen – potentieel fataal indien niet onmiddellijk herkend

– stijg langzaam – vermijd overbelasting – nifedipine voor mensen met een voorgeschiedenis van HAPE (alternatief: fosfodiësteraseremmers)

– daal af totdat de symptomen verdwijnen – voorkom overinspanning tijdens de afdaling – wanneer afdalen onmogelijk is, gebruik zuurstof of een draagbare hyperbare kamer – nifedipine of fosfodiësteraseremmers (kan overbodig zijn bij zuurstofgebruik) – vermijd het gelijktijdig gebruik van nifedipine en fosfodiësteraseremmers – niet verder stijgen totdat de persoon asymptomatisch is zonder medicamenteuze behandeling

119 Literatuur

Literatuur Berendsen RR, Willems JH, Bosch FH, Hulsebosch R, Kayser B. Serious and sometimes fatal consequences of high-altitude pulmonary oedema. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2758–62. Duplain H, Sartori C, Lepori M, et al. Exhaled nitric oxide in high-altitude pulmonary edema: role in the regulation of pulmonary vascular tone and evidence for a role against inflammation. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:221–4. Euler U von, Liljestrand G. Observations on the pulmonary arterial blood pressure in the cat. Acta Physiol Scand. 1946;12:301–20. Grocott MP, Martin DS, Levett DZ, McMorrow R, Windsor J, Montgomery HE. Arterial blood gases and oxygen content in climbers on Mount Everest. N Engl J Med. 2009;360:140–9. Luks AM. Should travelers with hypertension adjust their medications when traveling to high altitude? High Alt Med Biol. 2009;10:11–5. Luks AM. Physiology in medicine: a physiologic approach to prevention and treatment of acute high-altitude illnesses. J Appl Physiol. 2015;118:509– 19. Menon ND. High-altitude pulmonary edema: a clinical study. N Engl J Med. 1965;273:66–73. Rahn H, Otis AB. Man’s respiratory response during and after acclimatization to high altitude. Am J Physiol. 1949;157:445–62. Roach RC, Bärtsch P, Oelz O, Hackett PH. The Lake Louise acute mountain sickness scoring system. In: Sutton JR, Houston CS, Coates G, readacteur. Hypoxia and molecular medicine. Burlington: Queen City Printers; 1993. Ross RT. The random nature of cerebral mountain sickness. Lancet. 1985;1:990–1. Semenza GL. Hypoxia-inducible factors in physiology and medicine. Cell. 2012;148:399–408. West JB. Pulmonary physiology and pathophysiology: an integrated, casebased approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. West JB, Colice GL, Lee YJ, et al. Pathogenesis of high-altitude pulmonary oedema: direct evidence of stress failure of pulmonary capillaries. Eur Respir J. 1995;8:523–9. West JB, Hackett PH, Maret KH, et al. Pulmonary gas exchange on the summit of Mount Everest. J Appl Physiol. 1983;55:678–87.

15

121

Acuut sportletsel Frank Loeffen en Gino Kerkhoffs Samenvatting Acuut letsel van het bewegingsapparaat komt veel voor bij sporters: het betreft meer dan tweederde van het totaal aantal sportblessures. Iedere musculoskeletale structuur kan hierbij aangedaan zijn, vaak is er sprake van gecombineerd letsel. Uitvragen van het traumamechanisme is belangrijk om een inschatting te kunnen maken van de locatie en omvang van het letsel. Gericht lichamelijk onderzoek en waar nodig beeldvorming helpen bij het stellen van de diagnose. Behandeling is merendeels conservatief en bestaat vaak uit een periode van rust, gevolgd door functionele revalidatie. Operatief herstel is in sommige gevallen aangewezen. Betrokken structuur, leeftijd, werk en (beroeps)matige sportactiviteit dienen in deze afweging meegenomen te worden. Recidivering van het bewuste letsel kan soms voorkomen worden door (aanhoudende) oefentherapie en hulpmiddelen, zoals een brace.

16.1 Inleiding – 122 16.2 Skeletletsels – 122 16.3 Kraakbeenletsels – 122 16.4 Gewrichtsletsels – 123 16.5 Ligamentaire letsels – 124 16.6 Spierletsels – 125 16.6.1 Spierruptuur – 125 16.6.2 Spiercontusie – 126 16.6.3 Acuut compartimentsyndroom – 126

16.7 Peesletsels – 126 16.7.1 Peesruptuur – 126 16.7.2 Avulsiefracturen – 126

16.8 Zenuwletsel – 127 16.9 Traumatisch hoofdletsel – 127 Literatuur – 128

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_16, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

16

122

Hoofdstuk 16 • Acuut sportletsel

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 de verschillende soorten van acute sportletsels en hun voorkomen; 44 het genezingsproces van bandletsels; 44 het herstelproces van spierletsels; 44 de herkenning en behandeling van luxaties; 44 de primaire herkenning en nabehandeling van fracturen; 44 het traumatisch hoofdletsel in de sport en de gevolgen daarvan.

16.1 Inleiding

In Nederland sporten 12,5  miljoen mensen individueel of in groepsverband. Jaarlijks lopen deze sporters naar schatting 4,5  miljoen sportblessures op. Ruim tweederde hiervan ontstaat acuut door vallen (40 %), een verkeerde beweging (15 %) of lichamelijk contact (15 %). Voor 1,4  miljoen acute blessures wordt medische behandeling gezocht (Veiligheid 2015). In dit hoofdstuk wordt het acuut letsel per musculoskeletale structuur besproken (.  tab. 16.1). Er wordt kort ingegaan op pathofysiologie en ontstaansmechanismen. Verder wordt er aandacht besteed aan het klinisch beeld, diagnostiek en behandeling. Tot slot wordt het traumatisch hoofdletsel besproken. 16.2 Skeletletsels

16

Een botbreuk, oftewel fractuur, is een onderbreking van de continuïteit van een bot. Een fractuur ontstaat wanneer een bot wordt blootgesteld aan een kracht groter dan zijn eigen sterkte. Bij een acute fractuur is dit herleidbaar tot een eenmalig trauma, terwijl een stressfractuur ontstaat door herhaalde belasting (7  H.  18). Indien een fractuur ontstaat in een tevoren door ziekte verzwakt bot (zoals door een tumor, osteoporose of een infectie), veelal bij een inadequaat trauma, spreekt men van een pathologische fractuur. Fracturen kunnen worden veroorzaakt door een direct trauma, zoals een tackle op het onderbeen, of door een indirect trauma, bijvoorbeeld een verkeerde beweging (trek-, druk-, buig- en draaikrachten die op het bot worden uitgeoefend). De meest voorkomende fracturen bij sporters zijn die van de hand/ pols en voet/enkel (Veiligheid 2015). Anamnestisch is er vaak sprake van plotseling ontstane hevige pijn en het niet kunnen gebruiken of belasten van de aangedane extremiteit (functio laesa). Uitvragen van het traumamechanisme is belangrijk om inzicht te verkrijgen in de potentiële omvang van het letsel. Bij onderzoek is er zwelling, eventueel standsverandering, (as)drukpijn en een abnormale beweeglijkheid of een antalgisch beperkt bewegingspatroon. Bij huidpenetratie door een fractuurfragment, spreekt men van een open, oftewel gecompliceerde, fractuur. Bij het vermoeden op een fractuur dienen röntgenopnames te worden gemaakt in minimaal twee richtingen. Klinisch beslisregels, zoals de Ottawa ankle rules, kunnen hierbij helpen (7  kader 16.1). Fracturen worden geclassificeerd aan de hand van de rönt-

genfoto’s. Bij aanhoudende klinische verdenking of bij behoefte aan meer detail, kan een CT-scan vervaardigd worden. MRI is het onderzoek van voorkeur voor het aantonen van botcontusie. Kader 16.1 Ottawa ankle rules Een röntgenfoto van de enkel is geïndiceerd bij: 55 onvermogen van de patiënt om de enkel te belasten door het maken van vier stappen zonder hulp; of 55 pijn bij palpatie van de achterzijde van de onderste 6 cm van de laterale malleolus; of 55 pijn bij palpatie van de achterzijde van de onderste 6 cm van de mediale malleolus; of 55 pijn bij palpatie van de basis van het os metatarsale V; of 55 pijn bij palpatie van het os naviculare.

Fracturen kunnen conservatief of operatief behandeld worden. Conservatieve behandeling bestaat uit een periode van (gips) immobilisatie, zo nodig voorafgegaan door gesloten repositie van de fractuurdelen. Operatieve behandeling bestaat uit open repositie en interne of externe fixatie. Intra-articulaire fracturen verdienen anatomische herstel van het gewrichtsvlak met adequate fixatie. Bij gecompliceerde fracturen wordt er voorafgaand aan fixatie antibiotica, en zo nodig tetanusprofylaxe, gegeven. Regelmatige controle en vroege mobilisatie, bij voldoende stabiliteit, zijn van belang om de gevolgen van stijfheid en atrofie te beperken. Acute complicaties van (behandeling van) fracturen zijn bloedingen, zenuw- of vaatschade, vetembolieën, infectie, compartimentsyndroom. (Gips)immobilisatie kan leiden tot diepveneuze trombose en longembolieën. Langetermijncomplicaties van fracturen zijn non-union (pseudoartrose), malunion (genezing in niet-anatomische stand), artrose, avasculaire necrose en complex regionaal pijnsyndroom (CRPS). Revalidatie en reactivatie dient vanaf het begin van de behandeling opgestart te worden om blijvende atrofie en functieverlies te voorkomen. 16.3 Kraakbeenletsels

Bij traumatische beschadiging van alleen kraakbeen, spreekt men van chondraal letsel. Er wordt onderscheid gemaakt tussen letsels waarbij de volledige dikte van het kraakbeen is aangedaan en letsels waarbij slechts een deel is aangetast (partieel defect). Als er ook betrokkenheid is van het onderliggend bot, spreekt men van osteochondraal letsel. Deze letsels kunnen veroorzaakt worden door een direct inwerkende kracht, maar zijn vaker geassocieerd met een indirect trauma (veelal als begeleidend letsel bij ligamentaire schade in het knie- of enkelgewricht). Symptomen zijn niet altijd aanwezig of richtinggevend. Een acuut (osteo)chondraal letsel kan aanleiding geven tot zwelling, pijn, functiebeperking en (pseudo)slotklachten, maar wordt frequent gemist bij de diagnose van het initiële trauma. Derhalve dient bij elke patiënt met een stagnerend genezingsproces in een gewricht de diagnose (osteo)chondraal letsel overwogen te

16

123 16.4 • Gewrichtsletsels

. Tabel 16.1  Overzicht acute (sport)letsels. musculoskeletale structuur

acuut letsel

bot

fractuur contusie

kraakbeen

(osteo)chondraal letsel

gewricht

(sub)luxatie

ligament

(partiële) ruptuur

spier

(partiële) ruptuur

1

2

contusie acuut compartimentsyndroom pees

(partiële) ruptuur avulsiefractuur

zenuw

3

4

neuropraxie – neurotmesis

­ orden. Lichamelijk onderzoek laat naast zwelling en een antalw gisch bewegingspatroon, vaak aanwijzingen zien voor geassocieerd ligamentair letsel (bijvoorbeeld kruisbandruptuur). De beeldvorming van keus bij een vermoeden op een kraakbeenletsel is MRI. Met artroscopie als gouden standaard, is de MRI in staat om meer dan 90 % van de (osteo)chondrale letsels te detecteren (Bredella et al. 1999). Bij twijfel, kan alsnog worden overgegaan op artroscopie. Het kraakbeen heeft nagenoeg geen zelfherstellend vermogen door de afwezigheid van bloedvoorziening in dit weefsel. Alleen wanneer het letsel doorloopt tot in de gevasculariseerde subchondrale botlaag, zal (inferieur) herstelweefsel gevormd worden. Kleine oppervlakkige chondrale defecten kunnen meestal conservatief behandeld worden. Voor overig letsel is een breed scala aan artroscopische behandelingen: fixatie, excisie, debridement, microfracturatie, autologe bot-kraakbeentransplantatie (mozaïekplastiek) en autologe kraakbeenbeencelimplantatie. Heden bestaat er geen superieure behandeling en wordt er vaak voor een combinatie van technieken gekozen. Het heeft de voorkeur grote osteochondrale fragmenten te fixeren (Nederlandse Orthopaedische Vereniging 2009). Onbehandeld (osteo)chondraal letsel kan op lange termijn leiden tot artrose. 16.4 Gewrichtsletsels

Een luxatie is het uit de kom schieten van een gewricht (ontwrichting). Hierbij wordt het normale contact tussen twee gewrichtsoppervlakten opgeheven. Luxaties komen meestal voort uit een indirect trauma, zoals een val op uitgestrekte arm (in het geval van een schouderluxatie). Er is frequent bijkomend letsel. Met name het kapsel en bijbehorende ligamenten worden beschadigd, maar ook omliggende ossale, tendomyogene en neurovasculaire structuren kunnen door oprekking zijn aangedaan. Theoretisch kunnen alle gewrichten ontwrichten, maar de meest voorkomende luxaties zijn die van de schouder, gevolgd door de elleboog en de vingers. Bij gedeeltelijk uit de kom schieten

.  Figuur 16.1  Schouderluxatie: repositie volgens Kocher. Tractie in lengterichting (1). Onder tractie exorotatie (2) en abductie (3). Nadien wordt de punt van de elleboog voorwaarts bewogen en de arm geëndoroteerd (4).

spreekt men van een subluxatie. Bij bepaalde bindweefselaandoeningen, zoals het Ehlers-Danlos-syndroom, bestaat er een verhoogde kans op (sub)luxaties. De anamnese is typisch en bestaat uit – direct na het trauma ontstane – pijn, zwelling, abnormale stand en onvermogen om het ledemaat te bewegen. Er kan sprake zijn van een doof gevoel of krachtsverlies. Bij lichamelijk onderzoek is er een voorkeurshouding, veranderde contour en weerstand tegen (passieve) beweging. Van belang is direct de doorbloeding en de innervatie van het aangedane lichaamsdeel te controleren. Hoewel het meestal mogelijk is om op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose te stellen, is het gangbaar om röntgenopnames te vervaardigen. Dit om enerzijds de diagnose te bevestigen en anderzijds om eventueel begeleidende letsels, zoals fracturen, uit te sluiten. Bij verdenking op additioneel letsel kan, afhankelijk van de vraagstelling, gekozen worden voor echografie, CT(A), MRI of MR-artrografie. Behandeling van luxatie bestaat uit repositie (. fig. 16.1). Bij voldoende ervaring en indien er geen twijfel bestaat omtrent de diagnose, kan er in bepaalde omstandigheden (onder andere op sportlocaties) worden afgezien van röntgenfoto’s vooraf en direct, zonder analgesie, ter plaatse worden gereponeerd (Nederlandse Orthopaedische Vereniging 2005). Meer gangbaar is een repositie in het ziekenhuis met (intra-articulaire) analgetica, soms in combinatie met (intraveneuze) sedativa. Iedere luxatie kent haar eigen repositietechniek(en). Na repositie wordt de neurovasculaire status herbeoordeeld en de röntgenopname zo nodig herhaald. Het betrokken gewricht wordt kortdurend geïmmobiliseerd, waarna begonnen wordt om de actieve stabiliteit te herstellen en de normale beweeglijkheid terug te krijgen. Indicaties voor chirurgische interventie zijn, naast het niet lukken van een gesloten repositie, recidiverende luxatie en significant geassocieerd letsel. Bij jonge

124

Hoofdstuk 16 • Acuut sportletsel

lateral ankle sprain normaal

graad 1 bandletsel

graad 2 bandletsel

graad 3 bandletsel

overrekking, kleine scheurtjes

partiële ruptuur

volledige ruptuur

lig. talofibulare anterius

lig. calcaneofibulare . Figuur 16.2  Lateraal enkelbandletsel.

16

sporters is men eerder geneigd operatief te stabiliseren. Acute complicaties bestaan vooral uit bijkomend letsel, terwijl luxaties op lange termijn aanleiding kunnen geven tot recidivering en artrose. 16.5 Ligamentaire letsels

Een ligament is een band van bindweefsel rondom een gewricht. Ligamenten bieden (passieve) stabiliteit en begeleiden bewegingen. Een (partiële) ruptuur van een ligament wordt ook wel een verstuiking genoemd; in Engelstalige literatuur spreekt men van een ‘sprain’. Afhankelijk van de ernst worden er drie groepen onderscheiden (. fig. 16.2). Graad-I-letsel  Het ligament is overrekt, doch intact (microsco-

pische scheurtjes). Er is geen duidelijke instabiliteit en het ledemaat kan over het algemeen belast worden.

Graad-II-letsel  Het ligament is gedeeltelijk gescheurd (partiële ruptuur). Microscopisch ziet men cellulaire schade, maar is de bindweefselstructuur, de fibreuze matrix, intact. Er is enige in-

stabiliteit aanwezig met een duidelijk eindgevoel. Verder is er (tijdelijk) functieverlies en pijn bij belasting. Graad-III-letsel  Het ligament is volledig gescheurd. Het gewricht is niet bruikbaar, pijnlijk en instabiel bij onderzoek.

Een (partiële) ruptuur van een ligament kan ontstaan door zowel direct als indirect trauma. Bandletsel ontstaat vaak rondom de enkel, knie en vingers. Een deel van deze letsels heeft een eigen naam, bijvoorbeeld de ‘skiduim’ (letsel van het ligamentum collaterale ulnare). Sporten met veel fysiek contact of draaibewegingen, zoals voetbal, laten een hoge prevalentie zien van ligamentaire letsels van de onderste extremiteit (Majewski et al. 2006). Na het trauma ontstaat pijn ter plaatse, zwelling, bewegingsbeperking en eventueel instabiliteitsgevoel. Soms wordt er een knap gevoeld of gehoord. Bij lichamelijk onderzoek is er zwelling, al dan niet met ecchymose (kleinvlekkige bloeding), drukpijn over het ligament en opwekbare pijn bij het op rek brengen van het ligament. Stabiliteitsonderzoek is minder betrouwbaar in de acute fase, gezien pijn en zwelling, en dient later herhaald te worden (circa 5–7 dagen posttraumatisch). In ervaren handen is dit uitgesteld licha-

125 16.6 • Spierletsels

melijk onderzoek een betrouwbaar diagnosticum voor bandletsel. Indien geïndiceerd, kan een röntgenopname gemaakt worden ter uitsluiting van een (avulsie)fractuur. Bij ernstig bandletsel of twijfel over geassocieerd letsel, zoals een (osteo)chondraal letsel of een meniscusletsel, kan een echo of MRI zinvol zijn. De initiële behandeling van alle ligamentletsels bestaat uit het acroniem RICE (7  kader  16.2): Rust (Rest), Koelen (Ice), Compressie (Compression) en Elevatie (Elevation). NSAID’s kunnen helpen om de pijn en zwelling te verminderen. Kader 16.2 Principes van behandeling met RICE 55 Rust: Stop onmiddellijk de (sport)activiteit en geef het getroffen lichaamsdeel rust. 55 IJs: Koel met koud water of ijs gedurende 15 tot 20 minuten, zo nodig 4–8 keer per dag. 55 Compressie: Leg na het koelen een elastisch drukverband aan om de zwelling beperkt te houden. 55 Elevatie: Houd het getroffen lichaamsdeel hoog (liefst boven harthoogte).

Behandeling

Graad-I- en -II-letsels worden (vrijwel altijd) conservatief behandeld. Hierbij wordt gebruikgemaakt van het natuurlijke herstelproces: na het letsel is er een hematoom en worden de beschadigde ligamentdelen opgeruimd door macrofagen, waarna er een fibreus litteken ontstaat. In deze eerste periode is het gewricht niet goed belastbaar en kan gekozen worden voor immobilisatie. Aansluitend dient te worden gestart met toenemend gebruiken en belasten van de ledemaat en het gewricht; de fase van functionele revalidatie. Er wordt gestart met oefeningen om de beweeglijkheid te herstellen, gevolgd door spierversterkende oefeningen en proprioceptieve training. Belasting mag gestart worden indien draaglijk. Vaak zal dit gecombineerd worden met het gebruik van een brace of tape om recidief zwikken bij de nog niet herstelde bandstructuur te voorkomen. Door het beschermd belasten van het genezend ligamentweefsel in de natuurlijke trekrichting van het ligament organiseert het fibreuze litteken zich en ontstaan de noodzakelijke parallelle vezelstructuren. De behandeling van graad-III-letsels is controversieel. Eventuele chirurgische interventie hangt onder andere af van het betrokken ligament, zoals met name de kruisbanden van de knie, die door hun functie, positie en doorbloeding geen tot nauwelijks natuurlijke genezing vertonen; maar ook leeftijd, werk en (beroepsmatige) sportactiviteiten zijn van invloed op de behandelkeuze. Goed overleg met de patiënt is essentieel, waarin zijn of haar verwachtingen, en de voor- en nadelen van een conservatieve versus operatieve behandeling worden besproken. Conservatieve therapie bij bepaalde ligamentletsels laat echter, op langere termijn, vergelijkbare resultaten zien (Chaudhry et al. 2015). Bij blijvende insufficiëntie van een ligament kan door adequate training van de musculatuur, verbeteren van de coördinatie en gebruik van hulpmiddelen, zoals een brace, een voor de patiënt acceptabel niveau worden bereikt. Bij aanhoudende invaliderende instabiliteit, dus veel zwikken door de enkel of de

knie, of recidiverende (sub)luxaties van de schouder, kan worden overgegaan tot operatief herstel. Overige complicaties zijn recidief (partiële) rupturen en artrose. Een brace bij hoogrisicoactiviteiten kan recidivering voorkomen. >> Opmerkelijk is dat de grootste risicofactor voor het ontstaan van ligamentletsel het eerder doorgemaakt hebben van een ligamentletsel is. Dat betekent dat revalidatie en secundaire preventie een grote rol spelen bij de begeleiding van deze letsels op elk niveau van sportbeoefening.

16.6 Spierletsels 16.6.1 Spierruptuur

Een (partiële) ruptuur van een spier wordt ook wel een ‘strain’ genoemd. Naar analogie van het bandletsel worden er drie gradaties aangehouden. Graad-I-letsel  Er is verrekking met minimale verscheuring

(> Vanaf dit niveau is de basis gelegd voor diverse snelle sportacties en zullen in een relatief korte periode de overige stappen uit het stroomschema worden doorlopen. In de volgende revalidatietrainingen zullen tijdens deze laatste tien stappen vele combinaties en positieve trainingstransfers worden gerealiseerd. Stap 16: krachtimitatie  KIMI is een afkorting voor het begrip krachtimitatie. Krachtimitatietraining bestaat uit imitaties van wedstrijdbewegingen met een veel hogere krachtsinspanning dan bij de imitatietraining (7  stap 2). Het is een trainingsmiddel dat voor extra ‘overload’ kan zorgen in het laatste deel van de rehaboom. De essentie van KIMI is om zo veel mogelijk vermogen te kunnen leveren onder licht verzwaarde omstandigheden. Er zal veel gebruik worden gemaakt van gevarieerd trainingsmateriaal, zoals gewichtsvesten, gewichtsmanchetten, sleepgewichten, medicineballen, springpoortjes, speedladder en schuine loophelling. Afhankelijk van de opgebouwde kracht in de maximaalkrachtperiode wordt het trainingsgewicht bepaald. Het geleverde vermogen is afhankelijk van de range of motion van bewegen, de power-output en de bewegingssnelheid. Bij KIMI mag de werp-, sprint- of sprongprestatie met 20 % verminderen tot opzichte van het persoonlijk record.

Stap 17: acyclische snelheid  Onder acyclische bewegingen wordt verstaan 3–5 bewegingen voordat deze overgaan in een telkens terugkerende cyclische bewegingsstructuur. Bij het lopen en starten in alle richtingen is de biomechanische kracht groot, maar is er nog geen sprake van hoge eindsnelheden. Deze afstanden van 5–10  m vormen de basis voor de langere sprint. Voor spelsporters gaat het om afstanden (20–35 m) van ongeveer 3 à 4 seconden, terwijl voor atleten afstanden gelden van langer dan tien  seconden. Alleen afstand en snelheid zijn de bepalende factoren. De revalidatie van het lopen geschiedt van langzaam naar snel, van lang naar korter, van rechtuit naar wisselende richtingen. De richttijden bepalen het aantal herhalingen en er mag slechts 5 % aan snelheid verloren gaan. Zowel de herhalingspauze als de seriepauze zijn lonend, de seriepauze ligt rond de drie minuten. Stap 18: specifieke kracht  KIMI (7  stap 16) is de voorloper van specifieke kracht die vervolgens uitmondt in plyometrie. Bij specifieke kracht wordt de sporter door de positieve transfer van oefeningen vooral in zijn explosieve vermogen getraind. Stap 19: alactisch vermogen  Bij het alactisch vermogen wordt het maximale vermogen gevraagd. Het is daarom noodzakelijk om te protocolleren en tussentijden te noteren. Dit is van belang om zowel de belastbaarheid van het weefsel te bepalen als de specifieke kwaliteit van snelheid en bewegen te beoordelen. Stap 20: cyclische snelheid  Onder cyclische bewegingen wordt

verstaan meer dan 5 bewegingen die overgaan in een telkens terugkerende cyclische bewegingsstructuur. Bij langere cyclische sprints zal juist de eindsnelheid toenemen. Voor sporters gaat het om afstanden langer dan 4 seconden. Alleen afstand en snelheid zijn de bepalende factoren. De richttijden bepalen het aantal herhalingen en er mag slechts 5 % aan snelheid verloren gaan. Zowel de seriepauze als de herhalingspauze zijn lonend.

Stap 21: plyometrie  Voor het benutten van het plyometrisch ver-

mogen is het van belang dat pre-stretch, excentrisch vermogen en elastische energie ondersteunend zijn in de maximaal snelle concentrische spiercontractie. Indien de excentrische elastische energie naar behoren is, zal de concentrische spiercontractie explosiever zijn. Bovendien kunnen excentrische deficiënties verantwoordelijk zijn voor stagnatie van de explosieve kracht (7 stap 15), plyometrie (7 stap 21) en een verhoogde kans geven op recidieven en/of letsels.

Stap 22: complexe methode  Complexe training is een methode

waarin transfer van algemene, veelzijdige en sportspecifieke oefeningen wordt verkregen. Wanneer de geïsoleerde oefeningen die aan het begin van de revalidatie zijn uitgevoerd, worden beheerst, kan de sporter aan de hand van de complexmethodiek daarop specifiek voortbouwen. In deze training komen kracht en snelheid bij elkaar.

Stap 23: lactisch vermogen Het trainen van het lactisch vermogen gaat gepaard met hoge snelheid en snelle vorming van grote hoeveelheden melkzuur. Hierdoor zal er een verstoring

19

156

Hoofdstuk 19 • Sportrevalidatie

­ laatsvinden in de bewegingscoördinatie. Onder deze omstanp digheden is er een risico op recidief. Om deze reden is deze stap de laatste schakel in het uithoudingsvermogen voordat de sporter weer volledig op wedstrijdniveau kan participeren. Stap 24: variabele methode  Bij de variabele methode worden

drie verschijningsvormen van snelheid afwisselend toegepast: onder verzwaarde, normale en lichtere omstandigheden. Daarbij mag maximaal 10 % in snelheidsverlies of -winst optreden. Door deze directe combinaties zal de snelheid van de sporter een positieve impuls krijgen. Deze methode is uitermate geschikt als eindtest voor de belastbaarheid, het sprintvermogen of om snelheidsbarrières te doorbreken.

Stap 25: agility  Tijdens de agility-training worden sportspecifie-

ke vaardigheden gevraagd onder voorvermoeide omstandigheden. Het is de ultieme afsluitende trainingsvorm om te bepalen of de explosieve sporter wedstrijdfit verklaard kan worden.

Stap 26: wedstrijd  De geblesseerde sporter heeft een uitgebreide

methodische aanpak doorlopen in het sportrevalidatietraject voordat hij terug is op wedstrijdniveau. De laatste fase kenmerkt zich door individuele sportspecifieke acties op wedstrijdniveau, try-outs op een lager wedstrijdniveau en ten slotte weer kunnen meedoen aan wedstrijden.

19.6 Conclusies

Het echte maatwerk in een sportrevalidatietraject zal gecreëerd worden door de intensieve samenwerking tussen de sporter, de sportfysiotherapeut, de trainer/coach en eventueel de behandelend (sport)arts/chirurg. De keuze van de oefenstof en de trainingsvariabelen wordt gebaseerd op het klinische beeld en zal afhankelijk zijn van de ernst van en het soort letsel. De sportfysiotherapeut moet zich daarom niet primair laten leiden door fases met toenemende belastbaarheid, protocollen of andere revalidatiemethodieken. De volgorde van de trainingselementen wordt gebaseerd op een continue analyse van het bewegen en de belastbaarheid van de sporter op dat moment in relatie tot zijn of haar persoonlijke doelstellingen. Literatuur Baarveld F, Backx FJG, Voorn ThB. Sportgeneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. Beroepscompetentieprofiel Sportfysiotherapeut. Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapeuten in de sportgezondheidszorg (NVFS). Amersfoort: NVFS; 2016. Bosch F, Krachttraining en coördinatie, een integratieve benadering. Uitgevers 2010; 2012. Cingel R van, Hullegie W, Witvrouw E. Musculoskeletale aandoeningen in de sport; de schouder. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2008. Costill D, Kenney L, Wilmore J. Physiology of Sport and Exercise, 6th edition. Human Kinectics; 2015.

19

Gestel JLM van, Hoeksema-Bakker CMC. Paramedische trainingsbegeleiding; trainingsleer en inspanningsfysiologie voor de paramedicus. Deel 1. Training van spierkracht en spierfunctie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1997. Goolberg T van de. De rehaboom. Een methodisch aanpak in de sportrevalidatie. Amsterdam: Reed Business Education; 2005. Hulzebos E, Loo H van der. Paramedische trainingsbegeleiding; trainingsleer en inspanningsfysiologie voor de paramedicus. Deel 2. Training van het cardiorespiratoir uithoudingsvermogen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2002. Janssen PGJM. Het nieuwe basisboek training; trainingsanalyse, melkzuur en hartfrequentie, trainingsadviezen. Utrecht: Kosmos; 1999. Kloosterboer T, Gemser H, Haan F de, Heising H. Elementaire trainingsleer en trainingsmethoden. Haarlem: De Vrieseborch; 2013. Morree, JJ de. Dynamiek van het menselijk bindweefsel functie, beschadiging en herstel. Bohn Stafleu van Loghum, 2014. Morree JJ de, Jongert MWA, Poel G van der. Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training. Bohn Stafleu van Loghum, 2011. Mosterd WL, Sitsen JMA, Hermans GPH, Backx FJG, Cingel R van. Het sport medisch formularium. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. Sip W. Kracht en Stabiliteitstraining; overtraining en revalidatie. Deel 1 en 2 De oefeningen, theorie en schema’s. Zeist: Kerckebosch; 2010.

157

Return to play Inge van den Akker-Scheek Samenvatting Het doel van de behandeling van een geblesseerde sporter is een veilige en succesvolle terugkeer naar de sport. In het Return-to-Play-(RTP-)beslissingsmodel van Creighton is de RTP-beslissing opgebouwd uit drie stappen: de evaluatie van de gezondheidstatus, bestaande uit medische factoren; de evaluatie van het participatierisico, bestaande uit sportgebonden factoren; en modificerende factoren die een rol spelen bij de RTP-beslissing. Bij de evaluatie van de gezondheidsstatus dient er niet alleen aandacht te zijn voor fysieke gereedheid, maar ook voor psychologische gereedheid. In het model zijn daarom ook psychosociale factoren opgenomen. Angst om opnieuw geblesseerd te raken is een van de psychosociale factoren die een belangrijke rol spelen bij RTP. Om tot een afgewogen RTP-beslissing te komen is inzicht in alle drie stappen van het model noodzakelijk. Gezien de complexiteit van de RTP-beslissing zou deze idealiter een gezamenlijke beslissing van verschillende betrokken partijen moeten zijn.

20.1 Inleiding – 158 20.2 Wat is return to play? – 158 20.3 RTP-model – 158 20.3.1 Medische factoren – 158 20.3.2 Sportgebonden factoren – 159 20.3.3 Modificerende factoren – 160 20.3.4 Wie is verantwoordelijk? – 160 20.3.5 Vervolgonderzoek – 160

20.4 Psychosociale factoren – 160 Literatuur – 162

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_20, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

20

158

20

Hoofdstuk 20 • Return to play

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 de factoren die van invloed zijn op een ‘return-to-play’beslissing; 44 de mogelijkheid de factoren te modificeren; 44 de relatie tussen psychologische en fysieke factoren rond een RTP-beslissing.

20.1 Inleiding

Het doel van de behandeling van een geblesseerde sporter is een veilige en succesvolle terugkeer naar het veld of de zaal. Zowel bij een geblesseerde sporter als de behandelende fysiotherapeut en/of (sport)arts rijst in het revalidatietraject altijd de vraag: wanneer is de sporter zodanig hersteld dat hij/zij weer veilig en succesvol terug kan keren op het sportveld of in de sporthal? Dit return-to-play- (RTP-)vraagstuk is nog erg weinig wetenschappelijk onderzocht en studie richt zich tot nu toe voornamelijk op RTP na een hersenschudding en op RTP na een voorstekruisbandruptuur (al dan niet in combinatie met een chirurgische reconstructie van de gescheurde kruisband). De RTP-beslissing wordt vaak genomen op basis van medisch inzicht: lichamelijk onderzoek en/of (functionele) tests. Toch komt het in de praktijk veelvuldig voor dat de RTP-beslissing voor sporters met dezelfde medische status, verschilt. In 2010 is er door Creighton en collega’s (2010) een RTP-beslissingsmodel gepresenteerd dat juist op deze discrepantie ingaat; het markeert derhalve een zeer belangrijk omslagpunt in de RTP-literatuur. In dit hoofdstuk zal dit model uiteen worden gezet en wordt dieper ingegaan op psychosociale factoren die een rol spelen bij RTP. 20.2 Wat is return to play?

Een veilige en succesvolle terugkeer, oftewel return to play, wat wordt daar precies mee bedoeld? Veilig houdt in zonder restklachten en/of recidieven. Veel sporters hebben in enige mate restklachten van een eerdere blessure, soms ook nog na de sportcarrière (Kettunen et al. 2002). Ook recidieven, opnieuw dezelfde blessure krijgen, komen vaak voor. De meest duidelijke risicofactor voor het krijgen van een blessure is een eerdere blessure; iemand die een blessure heeft gehad heeft een vier keer hoger risico om (opnieuw) geblesseerd te raken dan iemand die nog nooit een blessure heeft gehad (Fuller et al. 2007). Een succesvolle terugkeer doelt op het terugkeren op het gewenste prestatieniveau, vaak het niveau van voor de blessure. 20.3 RTP-model

In 2010 hebben Creighton en collega’s een belangwekkend RTP-beslissingsmodel gepresenteerd (.  fig. 20.1) (Creighton et al. 2010). Dit model is door Shrier en collega’s valide bevonden (Shrier et al. 2015). Het RTP-model is opgebouwd uit drie stappen, waarbij in iedere stap factoren zijn ondergebracht die een

rol spelen bij de RTP-beslissing en waarvoor onderbouwing is vanuit de wetenschappelijke literatuur. Allereerst vindt het risico-evaluatieproces plaats, bestaande uit twee stappen. De eerste stap is het evalueren van de gezondheidsstatus waarin het herstel van de sporter vanuit een biologisch, psychologisch en functioneel standpunt wordt bepaald door verschillende medische factoren te bezien, zoals persoonsgebonden factoren, symptomen, fysieke en psychosociale factoren. De tweede stap is de evaluatie van het participatierisico, bestaande uit verschillende sportgebonden factoren, zoals type sport, positie en competitieniveau, die ondanks dat ze niet direct gerelateerd zijn aan de gezondheidsstatus van de sporter, het risico om opnieuw geblesseerd te raken behoorlijk kunnen verhogen of verlagen. En dan zijn er ook nog de modificerende factoren (stap 3), zoals het moment van de blessure, druk en belangenverstrengeling, die de context vormen waarin de risico-evaluatie plaatsvindt. Deze factoren zijn niet per definitie aan de sporter verbonden en kunnen bijvoorbeeld de gevolgen van de RTP-beslissing voor een coach of arts zijn. In volgende paragrafen zullen de drie stappen van het RTP-model verder worden toegelicht. 20.3.1 Medische factoren

Allereerst is er een volledige evaluatie van medische factoren noodzakelijk. In het model worden de volgende factoren onderscheiden. Demografische kenmerken  Denk aan leeftijd en geslacht. Hormonale en leeftijdsgerelateerde factoren beïnvloeden het herstellend vermogen van weefsel. Verloop van de symptomen  Denk hierbij aan pijn, stijfheid en

gevoel van stabiliteit. Pijn zou kunnen wijzen op nog niet volledige genezing.

Medische geschiedenis  Dit gaat om de geschiedenis van zowel

de sporter zelf als zijn familie. Een belangrijk aspect is bijvoorbeeld of het een eerste blessure is of een terugkerende blessure.

Aan- of afwezigheid van bepaalde tekenen bij lichamelijk onderzoek  De meest genoemde zijn kracht en range of motion

(ROM), waarbij een vaak gebruikte regel is dat deze op 70–100 % van het niveau van voor de blessure moeten zijn en pijnvrij. Een andere manier van testen is om te vergelijken met de andere (ongeblesseerde) zijde. Beide methoden hebben nadelen; zo is het niveau van voor de blessure niet altijd bekend en is de wetenschappelijke basis voor deze beslisregel zeer beperkt. En de andere zijde als referentie gebruiken is in een aantal gevallen niet representatief, bijvoorbeeld wanneer je de kracht van de geblesseerde werparm bij een honkballer met de kracht in de gezonde (niet-dominante) arm zou vergelijken. Laboratoriumtests  Voorbeelden zijn een röntgenfoto, MRI, CT,

botscan en echo.

159 20.3 • RTP-model

demografische kenmerken (bijv. leeftijd, geslacht) verloop van symptomen (bijv. pijn, stijfheid)

stap 1

medische geschiedenis (bijv. terugkerende blessure)

medische factoren

evaluatie van de gezondheid

aan- of afwezigheid van bepaalde tekenen bij lichamelijk onderzoek (bijv. zwelling, spierzwakte) aanvullende diagnostiek (bijv. röntgenfoto, MRI) functionele testen (bijv. testbatterij) psychologische status (bijv. depressie)

risicoevaluatie

potentiële ernst van de blessure (bijv. hersenschudding, tennisarm) type sport (bijv. contactsport of niet)

stap 2

spelpositie (bijv. doelverdediger, spits)

sportgebonden factoren

evaluatie van het participatierisico

dominatie competitieniveau (bijv. recreatief, professioneel) mogelijkheid om bescherming te gebruiken (bijv. brace, helm) timing en seizoen (bijv. zomerstop, playoffs) druk van de sporter (wens om mee te doen)

stap 3 modificerende factoren

modificerende factoren

externe druk (bijv. coach, familie) maskeren van de blessure (bijv. effectieve pijnstilling) belangenverstrengeling (bijv. financieel) angst voor rechtszaken (bijv. indien verboden of toegestaan om te spelen)

return-to-play-beslissing

. Figuur 20.1 Return-to-play-beslissingsmodel.

Functionele testen Het wordt sterk aanbevolen om een testbatterij te gebruiken en niet een enkele test. Met de testbatterij kan de sportspecifieke situatie waarin de sporter wil terugkeren, worden nagebootst. Op deze manier kan bekeken worden of de blessure niet alleen biologisch hersteld is, maar ook functioneel. Met een functionele test worden verschillende functies, zoals kracht, coördinatie, ROM, uithoudingsvermogen en vertrouwen, in combinatie getest. Bij functionele tests wordt verder geblesseerde zijde vergeleken met de ongeblesseerde zijde wat betreft aanwezigheid van pijn, stabiliteit en kinematica. Psychologische status  Sporters dienen niet alleen fysiek klaar

te zijn voor RTP, maar ook mentaal. De belangrijkste psychologische factor is angst voor een nieuwe blessure. Angst voor een nieuwe blessure zorgt juist voor een groter risico om opnieuw geblesseerd te raken. Ook is gebleken dat angst voor een nieuwe blessure veruit de belangrijkste reden is waarom fysiek goed herstelde sporters niet op het prestatieniveau van voor de blessure terugkeren (Ardern et al. 2011, 2014). Potentiële ernst van de blessure Er is duidelijk een verschil

tussen een hersenschudding en een kneuzing. Er dient altijd rekening te worden gehouden met de korte- en vooral langetermijneffecten van een blessure op de gezondheid van een sporter. Effecten kunnen zelfs nadat een sporter gestopt is, nog

aanwezig zijn. Er is bijvoorbeeld gebleken dat veertien jaar na een voorstekruisbandruptuur rond 80 % van de sporters tekenen van artrose heeft (Myklebust en Bahr 2005).

20.3.2 Sportgebonden factoren

Voor de evaluatie van het participatierisico worden in het RTPmodel de volgende factoren onderscheiden. Type sport  Het risico om opnieuw een acute blessure te krijgen

is groter bij contactsporten dan bij niet-contactsporten. Binnen de contactsporten is er verder nog een onderscheid te maken tussen sporten waarbij botsingen onderdeel van het spel zijn, zoals rugby, en contactsporten waarbij dat niet zo is, zoals voetbal. De eerste categorie heeft een hoger risico. Binnen de nietcontactsporten zijn de sporten waarbij hoge snelheden gehaald worden, zoals schaatsen, ook geassocieerd met een hoger risico. Daarnaast komen juist bij niet-contactsporten overbelastingsblessures vaak voor.

Speelpositie  Binnen een team zijn er verschillende posities die

vaak andere krachten vereisen en daarmee een andere risico met zich meebrengen.

20

160

20

Hoofdstuk 20 • Return to play

Dominantie  Het is duidelijk dat het bij een tennisser uitmaakt of

het een blessure aan de dominante of de niet-dominante schouder betreft.

return to play

Competitieniveau  Een speler die op een hoger competitieniveau

speelt, heeft doorgaans te maken met meer krachten en druk op het lichaam, en het is aannemelijk dat deze speler verder gaat om te winnen dan een speler die op een laag competitieniveau acteert. Een hoger competitieniveau is daarom geassocieerd met een hoger risico om opnieuw geblesseerd te raken.

Mogelijkheid om bescherming aan te brengen  Hierbij kan ge-

dacht worden aan een brace, tape, masker of helm. Het is bijvoorbeeld aangetoond dat het dragen van een brace na het verzwikken van de enkel het risico om opnieuw geblesseerd te raken met 50 % verlaagt (Verhagen et al. 2000; Janssen et al. 2014).

fysieke gereedheid

psychologische gereedheid

20.3.3 Modificerende factoren

. Figuur 20.2  Afweging van factoren bij de RTP-beslissing.

Als laatste worden er in het RTP-model verschillende modificerende factoren beschreven.

20.3.4 Wie is verantwoordelijk?

Timing en seizoen  De balans tussen voor- en nadelen kan veran-

deren door het moment waarop de RTP-beslissing plaatsvindt, bijvoorbeeld vlak voor een belangrijke wedstrijd of in de zomerstop.

Druk van de sporter  Er is nogal wat discussie wie er uiteindelijk verantwoordelijk is voor de RTP-beslissing en of, en zo ja in welke mate, de sporter zelf betrokken moet zijn bij de beslissing. Wat betreft medische factoren wordt de (sport)arts als aangewezen persoon beschouwd om objectief een beoordeling te maken. De wens van de sporter om weer terug te keren naar het veld of de zaal speelt echter zeker een rol. Externe druk  De balans tussen risico en voordelen wordt mede

bepaald door de druk van buitenaf op de sporter, bijvoorbeeld druk van de coach, teamgenoten, familie, sponsoren, fans en media om weer te gaan spelen.

Maskeren van de blessure  Een injectie met bijvoorbeeld lokaal

verdovende middelen kan ervoor zorgen dat een geblesseerde sporter toch kan spelen. In sommige gevallen kan hierdoor de blessure verergeren, in andere gevallen niet.

Belangenverstrengeling Hoewel (sport)artsen moeten hande-

len volgens door de beroepsgroep opgestelde normen en waarden, kan er sprake zijn van belangenverstrengeling, vooral wanneer een (sport)arts in dienst is van een club.

Angst voor rechtszaken  Een (sport)arts kan aangeklaagd wor-

den voor schade opgedaan door een te vroege RTP. Risico’s van RTP dienen goed gecommuniceerd te worden met de sporter en de instructies en geadviseerde beperkingen goed gedocumenteerd.

De verantwoordelijkheid voor de uiteindelijke RTP-beslissing ligt vaak bij de team-/sportarts. Een sportarts wordt geacht verantwoordelijk te zijn voor alle drie stappen en dient daarom naast de benodigde medische kennis, ook kennis te hebben van de eisen van de sport die de patiënt beoefent. Pas dan kan de sportarts een goede inschatting maken van de risico’s en heeft hij inzicht in de modificerende factoren die een rol spelen. Gezien de complexiteit van de RPT-beslissing is het echter de vraag of de (team)arts in de beste positie is om alle stappen te beoordelen; eigenlijk zouden verschillende personen en beroepsgroepen betrokken moeten worden (Matheson et al. 2011; Shrier et al. 2014). Vooral bij de sportgebonden (stap 2) en modificerende factoren (stap 3) hebben bijvoorbeeld ook de sporter, trainer/ coach en sportbonden een rol. Idealiter zou de RTP-beslissing dus een gezamenlijke beslissing van de verschillende betrokken partijen zijn. 20.3.5 Vervolgonderzoek

Het RTP-model geeft een goed overzicht van alle factoren die een rol kunnen spelen bij de RTP-beslissing. De huidige kennis over en het wetenschappelijk bewijs voor elk van deze factoren is wisselend. Het meeste onderzoek dat gedaan is richt zich op factoren van stap 1 (medische factoren). Er is nog veel onderzoek nodig naar het aandeel van de verschillende factoren in de uiteindelijke RTP-beslissing en de volgorde waarin deze beschouwd zouden moeten worden (Matheson et al. 2011). 20.4 Psychosociale factoren

Bij de bespreking van het RTP-beslissingsmodel is al even ingegaan op het belang van psychologische gereedheid (‘readiness’) naast fysieke gereedheid (. fig. 20.2).

161 20.4 • Psychosociale factoren

– doelen aanpassen, verloren gevoel – optimistische, pessimistische overtuiging – druk, stresspercepties – impressiemanagement – interpretaties van meningen – inschatting van de uitdaging – causale attributies – zelfperceptie – pijnperceptie cognitie

– opluchting, ontsnapping uit de druk – angst om te bewegen, opnieuw geblesseerd te raken – burn-out, moeheid, herstel – verdrietig, gedeprimeerd – remming in emoties – woede, frustratie – schuldgevoelens – energie, verveling affect

interpretaties inschattingen overtuigingen

emoties gevoelens gemoedstoestand

inspanningen handelingen activiteiten

resultaten effecten consequenties

– simuleren – risicogedrag gedrag – drugsgebruik – suïcidaal gedrag – maatschappelijke aansluiting – omgang met, hulpzoekend gedrag – afhankelijkheid van lichaamsbeweging – psychologische interventies – therapietrouw, compliantie

uitkomst

– gezondheidsstatus – effecten op herstel – terugslag, opnieuw geblesseerd raken – herstelproces – sportprestaties – functionele uitkomst – resultaten revalidatie – return to training/play – carrière-switch, beëindiging

. Figuur 20.3  Biopsychosociaal model van reactie en herstel na sportblessure (Wiese-Bjornstal 2010). Overgenomen en vertaald met toestemming van Wiese-Bjornstal.

Er worden verschillende psychosociale factoren beschreven die een rol spelen bij de psychologische gereedheid, bijvoorbeeld motivatie, eigen-effectiviteit en sociale steun. De factor die het meest beschreven is, is angst om opnieuw geblesseerd te raken. In onderzoek onder sporters na een operatie van de gescheurde voorstekruisband blijkt 85–90 % van hen een (bijna) normale kniefunctie te hebben (fysieke gereedheid), maar sport slechts 65 % op hetzelfde niveau als voor de blessure, en neemt slechts 55 % deel aan een competitieve vorm van sport (Ardern et al. 2011, 2014). De discrepantie tussen het hoge percentage dat fysiek gereed is en het veel lagere percentage dat succesvol RTP is, wordt voor het grootste deel verklaard door psychologische gereedheid en met name angst om opnieuw geblesseerd te raken (Ardern et al. 2013). Dat angst om opnieuw geblesseerd te raken een belangrijke factor is, blijkt ook uit een review waarin een overzicht wordt gegeven van de psychosociale factoren die een rol spelen bij RTP na het scheuren van de voorste kruisband (VKB; al dan niet geopereerd) (Wierike et al. 2013). Deze factoren zijn ingedeeld aan de hand van het biopsychosociaal model van Wiese-Bjornstal (Wiese-Bjornstal 2010) (.  fig.  20.3). Dit model onderscheidt cognitieve factoren, affectieve factoren en gedragsfactoren. Elk van deze drie categorieën factoren omvat op zijn beurt verschillende factoren.

zz Cognitieve factoren

Cognitie gaat om de gedachten die sporters ervaren nadat ze geblesseerd zijn geraakt. Twee van de factoren zijn interne ‘health locus of control’, de mate waarin iemand gelooft zelf invloed te hebben op gebeurtenissen in zijn leven, en eigen-effectiviteit (‘self-efficacy’), het geloof van een persoon in zijn mogelijkheden om een bepaalde taak uit te voeren. Een hoge interne ‘health locus of control’ en een hoge eigen-effectiviteit zijn beide gerelateerd aan een betere uitkomst na VKB-reconstructie. Dit gegeven biedt mogelijkheden tijdens de revalidatie: de eigeneffectiviteit van de geopereerde sporter kan verhoogd worden op verschillende manieren, bijvoorbeeld door een video met rolmodellen te tonen. zz Affectieve factoren

Affect omvat de gevoelens die sporters ervaren nadat ze geblesseerd zijn geraakt. De affectieve factoren omvatten emoties, gevoelens en gemoedstoestanden, zoals angst, woede en frustratie. Vooral in de eerste fase na het geblesseerd raken kunnen er negatieve gedachten en depressieve gevoelens zijn. Gedurende de revalidatie veranderen deze in meer positieve gedachten en gevoelens, waarbij die sporters met een hogere ‘athletic identity’ het meest veranderen. Ook affectieve factoren zijn middels interventies te beïnvloeden: door goede counselling kunnen

20

162

20

Hoofdstuk 20 • Return to play

de verwachtingen van patiënten positief veranderd worden en daarmee kan de frustratie van de sporter verminderen. zz Gedragsfactoren

Gedrag verwijst naar iemands inspanningen, acties en activiteiten aangaande de blessure. Voorbeelden zijn het naleven van adviezen van de arts of fysiotherapeut en het opvolgen van een thuisoefenprogramma. Doelen stellen heeft een positief effect op dit gedrag. De drie factoren zijn in interactie met elkaar en spelen samen een belangrijke rol in de uitkomst van de blessure. Zo zorgt bijvoorbeeld weinig optimisme (cognitie) voor meer angst voor een nieuwe blessure (affect), wat op zijn beurt zorgt voor een lagere mate van RTP (uitkomst). Via gesprekken en vragenlijsten kan een goed inzicht gekregen worden in psychosociale factoren; er zijn verschillende interventies beschreven (een aantal is hier besproken) die een positief effect hebben op deze factoren en daarmee bijdragen aan een veilige en succesvolle terugkeer in de sport. Literatuur Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. 2011;45(7):596–606. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Whitehead TS, Webster KE. Psychological responses matter in returning to preinjury level of sport after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Am J Sports Med. 2013;41(7):1549–58. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med. 2014;48(21):1543–52. Creighton DW, Shrier I, Shultz R, Meeuwisse WH, Matheson GO. Return-to-play in sport: a decision-based model. Clin J Sport Med. 2010;20(5):379–85. Fuller CW, Bahr R, Dick RW, Meeuwisse WH. A framework for recording recurrences, reinjuries, and exacerbations in injury surveillance. Clin J Sport Med. 2007;17(3):197–200. Janssen KW, Mechelen W van, Verhagen EA. Bracing superior to neuromuscular training for the prevention of self-reported recurrent ankle sprains: a three-arm randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2014;48(16):1235–9. Kettunen JA, Kvist M, Alanen E, Kujala UM. Long-term prognosis for jumper’s knee in male athletes. A prospective follow-up study. Am J Sports Med. 2002;30(5):689–92. Matheson GO, Shultz R, Bido J, Mitten MJ, Meeuwisse WH, Shrier I. Returnto-play decisions: are they the team physician’s responsibility? Clin J Sport Med. 2011;21(1):25–30. Myklebust G, Bahr R. Return to play guidelines after anterior cruciate ligament surgery. Br J Sports Med. 2005;39(3):127–31. Shrier I, Safai P, Charland L. Return to play following injury: whose decision should it be?. Br J Sports Med. 2014;48(5):394–401. Shrier I, Matheson GO, Boudier-Reveret M, Steele RJ. Validating the three-step return-to-play decision model. Scand J Med Sci Sports. 2015;25(2):e231–9. Verhagen EA, Mechelen W van, Vente W de. The effect of preventive measures on the incidence of ankle sprains. Clin J Sport Med. 2000;10(4):291–6. Wierike SC te, Sluis A van der, Akker-Scheek I van den, Elferink-Gemser MT, Visscher C. Psychosocial factors influencing the recovery of athletes with anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Scand J Med Sci Sports. 2013;23(5):527–40.

Wiese-Bjornstal DM. Psychology and socioculture affect injury risk, response, and recovery in high-intensity athletes: a consensus statement. Scand J Med Sci Sports. 2010;20(Suppl 2):103–11.

163

Preventief sportmedisch onderzoek Ed Hendriks Samenvatting Preventief sportmedisch onderzoek (PSMO), in de volksmond sportkeuring genoemd, zou gericht moeten zijn op enerzijds blessurepreventie en anderzijds het inschatten van het cardiovasculaire risico. Ook wordt dit onderzoek uitgevoerd om mensen, al of niet na een ziekte, een gericht advies te kunnen geven om hun fitheid en gezondheid te verbeteren. Een PSMO (pre-participation evaluation) wordt door een aantal sportorganisaties verplicht gesteld. Er zijn echter nog weinig concrete richtlijnen voor de inhoud van de keuring en de diverse criteria voor geschiktheid. Bij een aantal sportbonden neemt de keuringsfrequentie en de inhoud van de sportkeuring toe naarmate de sporter ouder wordt. Extra aandacht krijgen dan met name de cardiovasculaire risicofactoren en overige verouderingsprocessen van het steun- en bewegingsapparaat. Bij de sportmedische instellingen (SMI) in Nederland zijn er vier verschillende vormen van sportmedisch onderzoek mogelijk, die verschillend qua uitgebreidheid en de vraagstelling. Intensieve wedstrijdsporters komen in aanmerking voor screening volgens het Lausanne-protocol. Sporters van oudere leeftijd komen in aanmerking voor screening volgens het Leuven-protocol. Een digitale sportkeuring, evenals de keuringswijzer en de cardiovasculaire vragenlijst, is te vinden op 7 http://www.sportzorg.nl.

21.1 Inleiding – 164 21.2 Historische ontwikkeling – 164 21.3 Screeningparameters – 164 21.4 Richtlijnen en protocollen – 166 21.4.1 Leeftijd 12–35 jaar – 166 21.4.2 Leeftijd > 35 jaar – 167

21.5 Nieuwe ontwikkelingen – 167 21.6 Stand der wetenschap – 168 21.7 Conclusies – 168 Literatuur – 168

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_21, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

21

164

Hoofdstuk 21 • Preventief sportmedisch onderzoek

Leerdoelen

21

Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 de waarde en indicatie van een preventief inspanningsonderzoek; 44 de wijze waarop dit kan worden uitgevoerd; 44 de verschillende onderdelen van het preventieve sportmedisch onderzoek; 44 de interpretatie van de uitkomsten van het preventief sportmedisch onderzoek.

21.1 Inleiding

Preventief sportmedisch onderzoek (PSMO), in de volksmond sportkeuring genoemd, wordt door een aantal sportorganisaties verplicht gesteld. Concrete richtlijnen voor de inhoud van de keuring en diverse criteria voor geschiktheid zijn veelal niet omschreven, behalve voor sportduiken (Geurts en Visser 2001). In de praktijk zal de arts dus meestal zelf de criteria moeten vaststellen. Kennis van de sport, de specifieke belasting in relatie tot de belastbaarheid, is daarbij onontbeerlijk. Preventief screenen is een hulpmiddel om sporters te adviseren, waarbij men zich het volgende moet afvragen: op welke afwijkingen kunnen, willen en moeten we preventief screenen? Screenen kan gericht zijn op verborgen gebreken ofwel op risicofactoren. In ieder geval moet het screenen zaken opleveren, waar de sporter iets aan kan doen. In die gevallen kan men advies geven ter preventie van problemen of ter verbetering van de gezondheid op korte of langere termijn. Bij herhaling krijgt de sportkeuring aandacht in het kader van de preventie van de plotse dood bij sport. Er werden zelfs Kamervragen gesteld met als strekking dat de sportkeuring weer verplicht gesteld zou moeten worden (Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2004). Voor die landelijke verplichting blijkt onvoldoende grondslag. Wel is er aanleiding gevonden om de screening volgens het zogeheten ‘Lausanne-protocol’ op grotere schaal in te voeren. 21.2 Historische ontwikkeling

In het begin van de twintigste eeuw werd sportbeoefening als een gevaar voor de gezondheid gezien. Enige tijd later werd sport alleen nog aan vrouwen en kinderen ontraden. Aan het einde van de jaren twintig werden in Nederland de eerste bureaus voor medische sportkeuring opgericht. Tegen het einde van de Tweede Wereldoorlog besloten steeds meer sportbonden bij aanvang van deelname aan hun sport een sportkeuring verplicht te stellen en in het begin van de jaren vijftig werd binnen veel bonden de periodieke sportkeuring verplicht. In 1964 vonden er landelijk 200.000 keuringen plaats, in 1976 300.000. Er werden echter steeds vaker kanttekeningen gezet bij de kwaliteit van deze sportkeuringen: in sommige gevallen behelsden die niet meer dan het uit laten voeren van de tien diepe kniebuigingen en het blazen op de hand. In twee fases werd onderzoek gedaan naar de zin en waarde van de medische sportkeuring

(Jongh 1983). Omdat de sportbonden inmiddels af wilden van de administratieve rompslomp van jaarlijkse controle op geldige keuringsbewijzen, werd de verplichte sportkeuring afgeschaft. De nieuwe manier van keuren die in die jaren vorm had gekregen, het preventief sportmedisch onderzoek (PSMO) (7 kader 21.1), waarbij sporters op grond van een vragenlijst werden ingedeeld in drie categorieën, kreeg daardoor geen kans zich te bewijzen (Enst 1990). Sindsdien zijn sportkeuringen alleen nog verplicht voor de diverse sportopleidingen en voor risicosporten, zoals autosport, boksen, draf- en rensport, motorsport, parachutespringen, sportduiken, jeugdtennis, wielrennen en zweefvliegen. Kader 21.1 Preventief sportmedisch onderzoek (PSMO) 55 Preventief sportmedisch onderzoek (PSMO) behelst vooral screening op cardiovasculaire risicofactoren en systematische screening van het houdings- en bewegingsapparaat. PSMO is in Nederland niet algemeen verplicht, maar kan voor diverse risicogroepen van sporters wel degelijk worden aanbevolen. 55 Cardiovasculaire screening van sporters van 12–35 jaar vergt een ander protocol dan screening van sporters van boven de 35 jaar en vereist meer dan basale cardiologische kennis. 55 PSMO vergt kennis van de sport, de specifieke belasting in relatie tot de belastbaarheid van de sporter en vereist vaardigheid in gericht anamnese en uitvoeren van het lichamelijk onderzoek. 55 PSMO is een instrument, dat de geneeskundig specialist (sportarts) gebruikt om de sporter en mensen met chronische aandoeningen te adviseren bij sport en bewegen.

21.3 Screeningparameters

De vragenlijst betreft de sportgeschiedenis, medische voorgeschiedenis, klachten, familiaire aandoeningen en persoonsgegevens. In de medische geschiedenis komen vragen over blessure en ziekte aan de orde en worden de diverse tracti uitgevraagd. Op grond daarvan kunnen door de arts tijdens het onderzoek nadere vragen worden gesteld ter verduidelijking. Met specifieke vragenlijsten kunnen sporters worden ingedeeld in risicogroepen (Enst 1990) en kan als zodanig een indicatie over de omvang van het onderzoek worden gegeven, zoals met de keuringswijzer op sportzorg.nl. Voor de cardiovasculaire screening van sporters volgens het Lausanne-protocol gelden specifieke criteria voor afwijkingen (7 kader 21.2). Kader 21.2 Criteria afwijkende anamnese Persoonlijke anamnese 55 inspanningsgebonden klachten op de borst 55 (pre)syncope: duizelingen, flauw vallen 55 onregelmatige hartslag of palpitaties

165 21.3 • Screeningparameters

55 dyspnoe, niet horend bij de intensiteit van de inspanning 55 onverklaarbare vermoeidheid, niet horend bij de intensiteit van de inspanning de afgelopen maand 55 griepachtige verschijnselen de afgelopen maand 55 roken 55 voorgeschiedenis met hart-vaatziekte Familieanamnese 55 eerste- of tweedegraads verwanten met plotse dood of myocardinfarct  140/90 mmHg)

Het onderzoek van houdings- en bewegingsapparaat betreft specifiek gerichte preventieve screening van blessurerisicofactoren en restverschijnselen van sportblessures, zoals een tengere habitus, over- of ondergewicht, hypermobiliteit of instabiliteit, bewegingsbeperking in gewrichten of spieren. Bij een systematisch preventief onderzoek wordt er na inspectie actief en passief bewegingsonderzoek uitgevoerd, waarbij links-rechtsvergelijking een belangrijke rol speelt. Op indicatie wordt dit aangevuld met spierweerstandtests, palpatie en provocatietests (Enst 1990). Daartoe behoren ook coördinatie- en spierlengtetests. Urineonderzoek wordt als screeningsinstrument van diverse kanten als obsoleet aangeduid, want zowel eiwit- als suikerbepalingen zijn enerzijds niet gevoelig genoeg of kunnen anderzijds

valspositieve uitslagen geven (VSG consensus urineonderzoek 2007). Bloedonderzoek betreft twee verschillende onderdelen. Voor de screening op bloedarmoede wordt veelal het hemoglobine bepaald. In geval van een lage waarde zal verdere screening plaatsvinden op ijzergebreksanemie dan wel andere oorzaken. In principe kan voor de algemene screening niet met het hemoglobine worden volstaan, maar moet ook de hematocrietwaarde of het ‘mean corpuscular volume’ van de erytrocyten worden meegenomen (VSG consensus screening op anemie 2007). Voor de screening op cardiale risicofactoren wordt het trias cholesterol, HDL-cholesterol, glucose bepaald. Mede op basis daarvan wordt een risicoscore bepaald, zoals beschreven wordt in het Leuven-protocol. ECG-onderzoek behelst een rust-ECG in het kader van preventie van plotse dood onderzoek volgens het Lausanne-protocol. Een overweging om een eerste ECG te maken zal ook zijn om een uitgangssituatie te hebben aan het begin van een intensieve sportcarrière en de ontwikkeling van een sporthart. De Lausanne-screening wordt vervolgens elke twee jaar herhaald. In het kader van risicoscreening voor sporters boven 35 jaar wordt conform het Leuven-protocol ten minste een rust-ECG wordt gemaakt, terwijl op indicatie ook ergometrie met inspannings-ECG plaatsvindt. Naast typische afwijkingen op het inspannings-ECG, zoals ST-depressie en ectopische slagen kan een risicoprofiel worden opgemaakt op basis van het verloop van de bloeddruk, het behaald maximaal vermogen, de chronotrope index en het herstel van de hartfrequentie (heart rate recovery, HRR) in de eerste twee minuten na het maximum (Lauer et al. 1999; Shetler et al. 2001). De inspanningstest wordt veelal op een fietsergometer uitgevoerd. De fietstest kan naast het opsporen van risicofactoren en afwijkingen ook worden gebruikt om de maximale zuurstofopname te berekenen. Daarmee kan een uitspraak worden gedaan over het uithoudingsvermogen van betrokkene. Longfunctieonderzoek kan worden verricht in het kader van advisering ter preventie van luchtwegklachten. Een overweging om een eerste longfunctietest te doen kan ook zijn om een uitgangssituatie te hebben aan het begin van een intensieve sportcarrière. De vraag is of bij screenend onderzoek op indicatie ook de reversibiliteit moet worden bepaald om de diagnostiek te completeren, of dat in zo’n geval verwezen moet worden naar de huisarts, die conform de NHG-Standaard de diagnose kan stellen en behandeling kan starten. Visusonderzoek vindt plaats omdat zowel in de sport als in het verkeer een goede visus van belang is. In het algemeen wordt zowel bij sporters als niet-sporters vrij vaak een beperkte visus gevonden. In dat kader levert screening relatief vaak reden tot advies op (VSG Richtlijn 2006). Spiro-ergometrie (inspanningsonderzoek met ademgasanalyse) kan indices opleveren voor de intensiteit van de training. De inspanningstest wordt meestal op de fietsergometer uitgevoerd, maar dat kan ook op een loopband of roei-ergometer. De ademgasanalyse behelst het meten van het gebruik van zuurstof en de afgifte van koolzuur tijdens inspanning, evenals de ventilatieparameters. De maximale zuuropname wordt gemeten en

21

166

21

Hoofdstuk 21 • Preventief sportmedisch onderzoek

er wordt vastgesteld tot welk niveau iemand kan presteren met oxidatieve verbranding (aerobe drempel) en boven welk niveau verzuring optreedt (anaerobe drempel). Zowel de aerobe als de anaerobe drempel worden gebruikt om trainingszones aan te geven (7 par. 1.3). Voor chronisch zieken levert spiro-ergometrie daarnaast ook inzicht over cardiologische en pulmonale beperkingen, die kunnen leiden tot specifieke aanpassingen in de revalidatietraining. Dit komt onder andere aan de orde bij de hartrevalidatie en oncologische revalidatie (IKNL Oncologische revalidatie 2011).

PROTOCOL every 2 yr 12 à 14 – 35 y

young competitive athletes

family and personal history, physical examination, 12-lead ECG

NL : Lausanne Q

negative findings

eligibility for competition

positive findings

no evidence of cardiavascular disease

21.4 Richtlijnen en protocollen

In het kader van de ‘Multidisciplinaire Richtlijn Preventief medisch onderzoek’ is het van dwingend belang om te beschrijven hoe het preventief sportmedisch onderzoek wordt ingericht (CBO 2013). Onder een preventief medisch onderzoek (PMO) wordt verstaan een medisch onderzoek dat bedrijfsmatig aangeboden en uitgevoerd wordt zonder dat er bij een cliënt sprake is van een concrete gezondheidsklacht of van een indicatie voor een gezondheidsrisico of -probleem. Als het een preventief sportmedisch onderzoek (PSMO) onderzoek betreft bij een concrete gezondheidsklacht of indicatie voor een gezondheidsrisico of -probleem, dan vormt de richtlijn geen belemmering. Het is zodoende nodig om dergelijke indicaties voor het preventief sportmedisch onderzoek in protocollen voor PSMO te beschrijven. Voor sportmedisch onderzoek van kinderen heeft de VSG in 2007 een richtlijn opgesteld, die kan worden geactualiseerd op basis van de meest recente review over the ‘Preparticipation sports examination in childeren and adolescents’ (VSG monodisciplinaire richtlijn 2007; Hergenroeder 2015). Indicatie is het gezondheidsrisico bij intensieve sportbeoefening van kinderen op jonge leeftijd in de groei(spurt). Het algemeen doel beschreven in de vigerende VSG-richtlijn is als volgt: 1. Risico op gezondheidsschade verminderen/beperken door het in kaart brengen van de effecten van ofwel (intensieve) sportbeoefening ofwel inactiviteit op de fysieke, psychische en sociaal-emotionele ontwikkeling en het vroegtijdig opsporen van afwijkingen, die in samenhang met (specifieke) fysieke belasting gezondheidsschade kunnen opleveren. 2. Advisering op het gebied van blessurepreventie, het verbeteren van motorische basiseigenschappen nodig voor de specifieke sport, rekening houdend met de leeftijd van het kind, advisering omtrent leefstijl (inactiviteit, obesitas, intoxicaties). Het onderzoek behelst een algemeen lichamelijk onderzoek, onderzoek van het houdings- en bewegingsapparaat, vanaf de leeftijd van 12 jaar, aangevuld met elementen van het Lausanneprotocol (. fig. 21.1).

further examinations (echo, stress test, 24-h holter, cardiac MRI, angio/EMB, EPS) diognosis of cardiavascular disease

management according to established protocols

. Figuur 21.1  Het Lausanne-protocol. (Bron: Corrado, 2005)

21.4.1 Leeftijd 12–35 jaar

Voor sportmedisch onderzoek van sporters van 12–35 jaar vigeert het Lausanne-protocol, gebaseerd op aanbevelingen van de European Society of Cardiology: Position Paper (Meijboom en Meijboom 2006). Indicatie is de preventie van de plotse dood bij sport. De werkgroep Cardiovasculaire screening en sport, samengesteld uit onder andere cardiologen en sportartsen, adviseert topsporters in de leeftijdsgroep van 12–35 jaar (hieronder vallen A- en B-topsporters, nationale selecties, jonge talenten en beroepssporters) om eens per twee jaar een verplichte preventieve cardiovasculaire screening te laten ondergaan. De werkgroep adviseert breedtesporters jonger dan 35 jaar om een vrijwillige cardiovasculaire screening te laten uitvoeren. Het is de wens om de gegevens uit deze screenings op te slaan in een landelijke databank (Sportcor), zodat men over enkele jaren meer houvast kan bieden over het nut van dergelijke screening (Achterberg et al. 2007). Bij het Lausanne-protocol wordt een standaard vragenlijst gehanteerd met betrekking tot aangeboren hartafwijkingen, erfelijke aandoeningen en klachten tijdens sportbeoefening in het verleden en heden (7 kader 21.2). Het onderzoek wordt toegespitst op typische bevindingen bij auscultatie van het hart, palpatie van de perifere vaten, aanwezigheid van kenmerken van de ziekte van Marfan en de bloeddruk wordt gemeten (7  kader  21.3). Het ECG wordt beoordeeld op basis van de zogenoemde ‘Seattle-criteria’ (Drezner et al. 2013). In de Seattle-criteria staan zowel normale als abnormale ECGbevindingen bij atleten beschreven, waarop de indicatie voor aanvullend cardiologisch onderzoek kan worden gebaseerd.

167 21.5 • Nieuwe ontwikkelingen

ja

nee

risicoschatting is van toepassing voor de leeftijd 40–70 jaar en voor diabetes- en reumapatienten de leeftijd 25–55 jaar

50

risico: 8%

V

b.v. 5.3

HDL-cholesterol:

1.2

b.v. 0.9

roken:

ja

nee

diabetes:

ja

nee

reuma:

ja

nee

25 20% 8%

10%

0 70

6.8

65

cholesterol (mmol/l):

60

160

55

bloeddruk systol.:

50

geslacht:

> 50%

50

M

risico in %

leeftijd

45

i

40

hart-vaatziekten:

leeftijd bereken

huldige score referentie patiënt 120–4.0

. Figuur 21.2  De SCORE-risicometing. Het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele systolische bloeddruk en totaal cholesterol/ HDL-cholesterol ratio.

21.4.2 Leeftijd > 35 jaar

Voor sportmedisch onderzoek van sporters ouder dan 35 jaar is het Leuven-protocol ontwikkeld. Het is gebaseerd op aanbevelingen van de European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (Borjesson 2011). Indicatie is de preventie van plotse dood tijdens sport. Daarbij wordt een standaard vragenlijst gehanteerd op zoek naar cardiovasculaire events, cardiovasculaire risicofactoren en klachten tijdens inspanning in verleden en heden. Er wordt gevraagd naar de lichamelijke activiteiten, voedingsgewoonten, alcohol- en nicotinegebruik. Het onderzoek wordt toegespitst op cardiovasculaire risicofactoren, die leiden tot een risicoscore, conform de werkwijze van de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement, aangevuld met een rust-ECG. De indicatie voor aanvullende risicoanalyse met ergometrie (fietstest met inspannings-ECG en meting van de bloeddruk) kan worden afgeleid uit: 55 stroomdiagrammen op basis van het (lage) uitgangsniveau van het individu en het gewenste (hoge) belastingsniveau; 55 bepaling van de 10-jaarsrisicoscore op ziekte en sterfte aan hart- en vaatziekten, waarbij een score van meer dan 10 % wordt gehanteerd (. fig. 21.2). 21.5 Nieuwe ontwikkelingen

Binnen de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI) is inmiddels kwaliteitsbeleid tot stand gekomen. In dat beleid past onder andere een registratie van sportkeuringen, met het aantal en de reden van afkeuringen. De Nederlandse Onderwatersport Bond (NOB) heeft in samenwerking met de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) en de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde (NVD) gezorgd voor certificering van sportduikkeuringsartsen. Op de website 7 http://www.sportzorg.nl zijn voor de diverse sportkeuringen de nodige aanwijzingen te vinden. Via de pagina 7  http://www.sportzorg.nl/onderzoek-en-keuring/test-uzelf

kan men ook gebruik maken van de digitale sportkeuring, de keuringswijzer en de cardiovasculaire vragenlijst (7  kader 21.4). Aan de hand daarvan kan de sporter zelf het risico inschatten en bepalen of het verstandig is een cardiovasculaire screening te ondergaan. Sporters die de vragenlijst via internet hebben ingevuld, ontvangen bij een ingeschat hoog risico of bij twijfels over de gezondheid het advies een afspraak te maken bij een sportmedische instelling of naar de eigen huisarts te gaan voor nader onderzoek. Ook intensieve sporters ouder dan 35 jaar wordt geadviseerd de vragenlijst in te vullen. Kader 21.4 Cardiovasculaire vragenlijst 1. Wat is uw leeftijd? Wat is uw geslacht? 2. Heeft u tijdens inspannende activiteiten (zoals sporten, fietsen, wandelen) wel eens pijn op de borst of uitstraling van deze pijn naar de hals, kaken of armen? 3. Denkt u aan uw laatste tien inspannende activiteiten. Heeft u tijdens deze activiteiten wel eens het gevoel van duizeligheid gehad? 4. Valt u bij inspannende activiteiten wel eens (bijna) flauw? 5. Heeft u tijdens inspannende activiteiten wel eens het gevoel dat uw overslaat, op hol slaat of onregelmatig slaat? 6. Heeft u in rusttoestand (als u niet beweegt) wel eens het gevoel dat uw hart overslaat, op hol slaat of onregelmatig slaat? 7. Heeft u in de afgelopen twee à drie jaar tijdens inspannende activiteiten een plotselinge toename ervaren op het gebied van kortademigheid en/of vermoeidheid waarin geen verbetering meer is opgetreden? De volgende vragen gaan over uw familieleden. Bij deze vragen wordt onder familie verstaan: ouders, (half)broers/zussen, nietaangetrouwde ooms, tantes, neven en nichten. 8. Is er iemand binnen uw familie die op vroege leeftijd (jonger dan 50 jaar) een hartinfarct heeft gehad?

21

168

21

Hoofdstuk 21 • Preventief sportmedisch onderzoek

9. Is er iemand binnen uw familie die op vroege leeftijd (jonger dan 50 jaar) plotseling, zonder voorafgaande ziekteperiode, is overleden? 10. Heeft u, voor zover u weet, een familielid dat lijdt aan hartritmestoornissen? 11. Heeft u, voor zover u weet, een familielid dat lijdt aan een aangeboren hartziekte? 12. Heeft u een familielid dat, voor zover u weet, gedotterd is?

De digitale sportkeuring is een vragenlijst die in vijf minuten kan worden ingevuld. Op basis van de uitslag krijgt men advies over het raadplegen van een sportarts voor een advies op maat, geschikte takken van sport, frequentie en intensiteit van sportbeoefening in de specifieke situatie. Met behulp van de keuringswijzer is te bepalen voor welk type sportmedisch onderzoek men in aanmerking komt en hoe uitgebreid dit onderzoek moet zijn. Er zijn vier soorten: basis, basis-plus, groot onderzoek en topsportmedisch onderzoek. 21.6 Stand der wetenschap

Het PSMO heeft sinds het in de jaren tachtig van de vorige eeuw is ingevoerd geen kans gezien om zich te bewijzen als preventief instrument. De internationale literatuur levert vooralsnog beperkte onderbouwing voor de preventieve screenings op cardiovasculair risico. De procedures en uitvoering zijn over het algemeen niet gestandaardiseerd, al geeft de verplichte preventieve screening in Italië wel de mogelijkheden hiervan aan (Backx 2009; Wingfield et al. 2004). Voor het in Nederland gestarte Lausanne-protocol moet de gebruikte vragenlijst nog gevalideerd worden en een landelijke databank tot stand komen. Dat zelfde geldt voor het meer recente Leuven-protocol. Voor preventieve screening van speciale groepen, zoals vrouwelijke sporters op de trias eetstoornis-menstruatiestoornissen-osteoporose, is eveneens beperkte informatie voorhanden. Een standaardlijst van parameters die de risico’s op deze stoornissen in kaart kunnen brengen, ontbreekt nog (Rumball en Lebrun 2004). Preventieve orthopedische evaluatie zou met een sensitieve vragenlijst kunnen starten. Maar er is vooralsnog weinig te verwachten van het lichamelijk onderzoek met betrekking tot bevindingen die kunnen leiden tot een adequate voorspelling van blessures (Garrick 2004). Concluderend kan worden gesteld dat er bij de toenemende vraag naar preventieve (sportmedische) screening nog een grote uitdaging voor de wetenschap ligt. 21.7 Conclusies

Met de afschaffing van de verplichte sportkeuring in de jaren tachtig van de vorige eeuw is een potentieel instrument voor blessurepreventie verloren gegaan. Dat aspect was en is opgenomen in het PSMO, dat een nieuwe kans zou moeten krijgen.

We gaan niet weer iedereen verplicht keuren, maar wel iedereen met moderne hulpmiddelen gericht screenen op vrijwillige basis: eerst digitaal screenen en indien nodig op indicatie gericht sportmedisch onderzoek uitvoeren. Als men daaraan goede gezondheidsvoorlichting en -opvoeding koppelt, kan dat meer mensen aansporen tot gezond bewegen. Dat is bij de toename van overgewicht en de daaraan gekoppelde gezondheidsrisico’s ook voldoende reden voor de overheid om dit streven te subsidiëren:

» Exercise is medicine! « Het blijft echter de vraag wat de sporter voor een preventieve screening over heeft. Destijds was een bedrag van omgerekend 12 euro een te hoge drempel. Tegenwoordig moet men er rekening mee houden dat een sportmedisch onderzoek wel 100 tot 300  euro kan kosten. Een toenemend aantal zorgverzekeraars ziet echter inmiddels de waarde van zo’n onderzoek in en zal deze kosten geheel of gedeeltelijk vergoeden, maar de resterende eigen bijdrage kan opnieuw een drempel vormen. De sportkeuring is tegenwoordig sportmedisch onderzoek op maat in handen van geneeskundig specialisten en sportartsen. Het is bedoeld voor competitieve en recreatieve sporters enerzijds, en voor mensen met chronische ziekten, die meer willen of moeten bewegen, anderzijds. Literatuur Achterberg E, Senden PJ, Mosterd A. Plotse hartdood bij jonge sporters: Oorzaken, aanbevelingen en screening. Sport Geneeskd. 2007;40(3):32– 42. Backx FJG. Sportkeuring. In: Baarveld F, Backx FJG, Voorn ThB, redacteur. Sportgeneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. Borjesson M. Cardiovascular evaluation of middle-aged/senior individuals engaged in leisure-time sport activities: position stand from the sections of exercise physiology and sports cardiology of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011;18(3):446–58. Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Kamerstuk 2003–2004, 29200 XVI 194. Den Haag, 8 maart 2004. CBO. KNMG Multidisciplinaire richtlijn Preventie Medisch Onderzoek. Utrecht: CBO; 2013. Drezner JA, et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the ‘Seattle Criteria’. Br J Sports Med. 2013;47:122–4. Enst GC van. De ontwikkeling van een selectiemethode in het periodiek preventief sportmedisch onderzoek [dissertatie]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1990. Garrick JG. Preparticipation orthopedic screening evaluation. Clin J Sport Med. 2004;14(3):123–6. Geurts J, Visser GH. Keuringsrichtlijnen sportduiken. Utrecht: NELOS-NOB; 2001. Hergenroeder AC. The preparticipation sports examination in children and adolescents. Uptodate; jan 2015. IKNL Oncologische revalidatie, landelijke richtlijn. Oncoline; 2011. Jongh J. De sportkeuring in Nederland van 1927–1983. Soest: Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring in Nederland; 1983. Lauer MS, et al. Impaired chronotopic responce to exercise testing as a predictor of mortality. JAMA. 1999;281(6):524–9. Meijboom FJ, Meijboom EJ. Sudden cardiac death in athletes: the Lausanne Recommendations. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006;13:859–75.

169 Literatuur

Rumball JS, Lebrun CM. Preparticipation physical examination: selected issues for the female athlete. Clin J Sport Med. 2004;14(3):153–60. Shetler K, et al. Heart rate recovery: validation and methodologic issues. J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):1980–7. VSG consensus screening op anemie. 2007. VSG monodisciplinaire richtlijn Sportmedisch onderzoek van kinderen. 2007. VSG consensus urineonderzoek. 2007. VSG Richtlijn ‘Visus en oogafwijkingen in relatie tot sportbeoefening’. 2006. Wingfield K, Matheson GO, Meeuwisse WH. Preparticipation evaluation: an evidence-based review. Clin J Sport Med. 2004;14(3):109–22.

21

171

Sportmedische begeleiding en topsportgeneeskunde Maarten Moen Samenvatting Al sinds het ontstaan van de Olympische Spelen, ver voor de start van onze jaartelling, bestaat er medische zorg voor sporters. De medische zorg voor topsporters is de laatste decennia steeds verder geprofessionaliseerd, wat heeft geleid tot een nieuw soort richting binnen de geneeskunde: topsportgeneeskunde. Om topsportgeneeskunde nog effectiever te benutten is veelvuldig contact tussen de topsportarts en de topsporter gewenst. De laatste jaren wordt in Nederland met name hieraan hard gewerkt. Ook voor topsportgeneeskunde geldt: Fortius Altius Citius.

22.1

Inleiding – 172

22.2

Organisatie topsportgeneeskunde – 172

22.3

Begeleiding tijdens een toernooi – 172

22.4

Voorbereiding op een toernooi – 172

22.5

Ziektebehandeling tijdens een toernooi – 173

22.6

Curatieve zorg – 173

22.7

Preventieve zorg – 174

22.8

Samenwerking andere specialismen – 175

22.9

Innovatie – 175

22.10

Conclusies – 175



Literatuur – 175

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_22, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 

22

172

Hoofdstuk 22 • Sportmedische begeleiding en topsportgeneeskunde

Leerdoelen

22

Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 de organisatie van de topsportzorg in Nederland; 44 belangrijke punten in de begeleiding naar een toernooi; 44 besluitvorming over deelname bij een blessure of ziekte; 44 de rol van de arts bij letselpreventie; 44 de vorming van een begeleidingsteam.

22.1 Inleiding

De Olympische Spelen ontstonden in de klassieke oudheid. En zolang de Olympische Spelen bestaan, komen er helaas ook blessures en klachten voor, die sporters ervan weerhouden optimaal te presteren. In de eerste fase van de Olympische Spelen, rond 776 voor Christus, werden sporters getraind door ‘gymnastes’ in de Griekse oudheid waren zij een combinatie van wat wij tegenwoordig trainer en arts noemen. Bij het ontstaan van de moderne spelen, rond 1900, waren er voor de zorg voor de sporters voor het eerst artsen betrokken vanuit de organisatie bij de Olympische Spelen. Kreeg je in die tijd last van de hitte, dan schreven zij de atleet een aantal eieren en een paar flinke slokken brandy voor (Ryan 1968). Tijdens de Olympische Spelen van Parijs in 1924 hadden de Verenigde Staten voor het eerst een eigen teamarts mee en Nederland volgde niet veel later. In 1928, tijdens de Olympische Spelen te Amsterdam, werd de internationale federatie van sportartsen opgericht (FIMS). Tegenwoordig worden topsporters steeds beter begeleid door een scala aan specialisten, ook op medisch gebied. Vanzelfsprekend waren er in Nederland de afgelopen deccenia al wel artsen die verschillende topsporters bij problemen zagen. Het week in week uit begeleiden van topsporters bij training en wedstrijden deden er echter niet veel. Dat is de laatste jaren meer en meer veranderd. Tegenwoordig is de essentie van topsportgeneeskundige zorg: ‘het monitoren en medisch begeleiden van topsporters zowel in de trainingssetting als tijdens wedstrijden.’ 22.2

Organisatie topsportgeneeskunde

Momenteel vindt topsport in Nederland hoofdzakelijk plaats in de vier Centra voor Topsport en Onderwijs (CTO’s) in Amsterdam, Eindhoven, Heerenveen en Arnhem (Papendal). De laatste jaren is veel energie gestoken in het optimaliseren van de medische begeleiding rondom deze CTO’s. Dit heeft als doel de lijnen tussen de sporters en de behandelaars kort te maken. Op deze manier is de drempel om bij een topsportarts langs te gaan lager en kan de topsportarts gemakkelijker bij de training van de topsporter aansluiten. Langsgaan bij een training geeft veel inzicht in het wel en wee van de sporter en je kunt met eigen ogen zien wat er allemaal op een training gebeurt. Daarnaast bouw je zo een goede vertrouwensband op en omdat je elkaar kent, kun je eerder signaleren of ingrijpen als er iets mis dreigt te gaan. Verder is het gemakkelijk om met de coach, sportfysiotherapeut, krachttrainer, inspanningsfysioloog en andere collega’s te kunnen overleggen. Afhankelijk van de wensen en het bud-

get dat een sport aan topsportmedische begeleiding besteedt, is er meestal één tot drie keer per week een topsportarts bij de training aanwezig. Naast het zien van de absolute topsporters, worden op de CTO-spreekuren ook jonge topsporters en talenten gezien. Twee keer per jaar worden er vanuit NOC*NSF masterclasses georganiseerd, waarbij de 20–25 in Nederland werkende topsportartsen, aangevuld met een aantal high-potentials, samenkomen voor een tweedaagse cursus. De nadruk wordt gelegd op artsen betrokken in de topsport; het hoeven niet alleen sportartsen te zijn, vandaar de naam topsportarts. De meeste artsen in de masterclass zijn wel sportarts, maar er zijn ook orthopeden, traumatologen en huisartsen. Bij de masterclasses komen experts aan het woord uit binnen- en buitenland die onderwerpen op hun expertisegebied toelichten. Dit zijn bijvoorbeeld reizigersgeneeskundigen, experts op het gebied van betrouwbare draagbare bloedanalysatoren, slaapdeskundigen of experts op het gebied van inspanningsgebonden luchtwegvernauwing. 22.3

Begeleiding tijdens een toernooi

Wanneer een topsportarts meegaat naar een toernooi of kampioenschap, werkt hij nauw samen met de sportfysiotherapeut. Rondom wedstrijden zijn alleen last-minute ingrepen mogelijk en is het de kunst de sporter zo min mogelijk op een klacht te laten focussen. Een sporter een zo goed mogelijk gevoel geven door middel van medicatie, advies en geruststelling, is dan het devies. Bij evenementen waarbij meerdere sporten meedoen is de begeleidingsstaf uitgebreider. Zo waren er bij de Olympische Spelen van Londen acht topsportartsen en twaalf sportfysiotherapeuten bij het Nederlandse kamp betrokken. Het is zinnig niet alleen sportartsen, maar ook huisartsen en een orthopeed mee te nemen, om zo veel mogelijk expertise in huis te hebben tijdens het toernooi. Een extra voordeel van de aanwezigheid van meerdere topsportartsen en sportfysiotherapeuten is dat er vaak en veel kan worden overlegd en dat nieuwe technieken gemakkelijk aan elkaar kunnen worden doorgegeven. 22.4

Voorbereiding op een toernooi

Voorafgaand aan een toernooi moet de begeleidende medische staf zich, afhankelijk van het te bezoeken land, voorbereiden op de lokale omstandigheden. In welk land speelt het evenement zich af, in welke tijdszone bevindt dat land zich, hoe is het met de hygiëne van dat land gesteld en welke vaccinaties zijn er aan te raden? Zo werd er voor de Jeugd Olympische Spelen van Nanjing (China) in 2014 geadviseerd te vaccineren voor hepatitis A, BMR, DTP en buiktyfus. Belangrijk is dan te beseffen dat vrijwel iedereen die het vaccinatieprogramma heeft gevolgd, de DTP-vaccinatie al zal hebben gehad. Niet iedereen weet echter dat deze vaccinatie na het 19e jaar verlopen is en een vervolgvaccinatie noodzakelijk is. Ook wordt soms advies gegeven om thuis al te beginnen te wennen aan het tijdsverschil met Nederland. Midden in de

173 22.6 • Curatieve zorg

nacht nog naar het plafond liggen staren net voor een belangrijke wedstrijd omdat het in Nederland dan midden op de dag is, is voor de prestaties natuurlijk niet ideaal. Je alvast enigszins aanpassen kun je doen door een aantal dagen achter elkaar eerder naar bed te gaan en eerder op te staan om gaandeweg aan de klok van het te bezoeken land te wennen. De volle zeven uur wennen is vrijwel niet haalbaar, maar 2–3 uur opschuiven scheelt alvast weer wennen in China. Slaap is sowieso een belangrijk onderwerp voor sporters in aanloop naar een toernooi. Vaak wordt er, afgezien van de taperfase waarin het lichaam tot rust mag komen, nog fors getraind. Dan is het zaak het lichaam goed te laten herstellen van de inspanning, waarbij genoeg en kwalitatief goed slapen een van de belangrijkste elementen is. Onder andere met slaaphygiëneadviezen (bijvoorbeeld niet met je smartphone of tablet bezig zijn het uur voordat je wilt gaan slapen) kan de slaapkwaliteit worden verbeterd. Bij aanvang van een toernooi kan de slaap ook verstoord raken door de adrenaline die gepaard gaat met grote wedstrijden, maar ook met een andere slaapplek dan thuis. Hiernaast wordt advies gegeven over het wennen aan de temperatuur en de luchtvochtigheid. Is het in Nederland koel en droog, dan is de omschakeling naar een warm land met een hoogte luchtvochtigheidsgraad fors en duurt het langer voordat een piekprestatie bereikt kan worden. Het wennen aan de temperatuur en luchtvochtigheid kan in een klimaatkamer worden gedaan, waarin precies de omstandigheden van de toernooilocatie worden nagebootst. Ook is het verstandig om voor aanvang van de wedstrijden al contact te leggen met ziekenhuizen waarop een evenement draineert of met radiologen die tijdens evenementen zoals de Olympische Spelen, Paralympische Spelen of Europese Spelen beschikbaar zijn. Op deze manier kom je erachter of het deskundige mensen zijn, kun je alvast kennismaken en kun je vooraf bespreken hoe je graag wilt dat er gecommuniceerd wordt.

belangrijk – niet alleen voor de wedstrijd zelf, maar ook voor de relatie die je hebt met deze sporter. Snelle en adequate diagnostiek levert gegevens op waarop het advies kan worden onderbouwd. Na onderzoek lijkt duidelijk te worden dat het probleem wellicht in het heupgewricht ligt. In het geval van deze sportster werd er een echo van de heup gemaakt. Doordat er afspraken waren met de radiologen van het ziekenhuis waar de echo zou worden gemaakt, gebeurde dit snel en betrouwbaar. Bij onze turnster was er uiteindelijk sprake van een kapselontsteking van de heup. Vervelend, maar niet iets ernstigs. Met deze boodschap kon zij na behandeling hiervan met een gerust hart en een fris hoofd aan de finales beginnen, die ook nog erg goed voor haar verliepen.

22.5

Ziektebehandeling tijdens een toernooi

Wanneer een sporter tijdens een toernooi ziek wordt, kan dit desastreus zijn voor de prestatie. Ligt de sporter ziek op bed, kan er überhaupt niet worden gepresteerd. Als dit niet het geval is, maar de sporter is niet 100 % fit, is een medaille bij veel sporten echt al uit het zicht. Op de 100  m vrij een paar honderdsten minder snel, betekent al niet in de prijzen vallen bij het zwemmen. Daarom is preventie van ziekten zeer belangrijk en wordt daarop fors de nadruk gelegd. Krijgt een sporter toch symptomen, dan is snel erbij zijn en behandelen essentieel. Bij grote toernooien is er behalve een sportarts, vaak ook een huisarts mee. Indien deze niet aanwezig is, overlegt een topsportarts geregeld met een van de huisartsen uit de topsportartsengroep, die op dat moment in Nederland verblijft, voor advies.

Casus: shared decision making

Tijdens een toernooi komt een turnster bij de begeleidende arts met de klacht dat haar lies gevoelig is bij belasten. Dit heeft ze nooit eerder gehad. Ze maakt zich zorgen, niet alleen om de toestelfinales die eraan komen, maar ook om de toernooien die later in het jaar volgen. Daar wil ze zich kwalificeren voor de Olympische Spelen. Haar vraag is: ‘zal ik meedoen met de toestelfinales, ja of nee? En als ik dat doe, komt mijn voorbereiding voor de komende toernooien in gevaar?’ Hier moet het medisch team, de topsportarts, en de sportfysiotherapeut samen met de coach een advies over formuleren. Door een advies om nu niet mee te doen, onthoud je een sportster wellicht medaillekansen en de kans zich op een groot podium met concurrentes te kunnen meten. Adviseer je wel mee te blijven doen, hoe groot is dan de kans dat ze zoveel hinder ondervindt van de klacht dat de voorbereiding voor de komende toernooien in de war wordt geschopt. Wat dan wel te doen? Een sporter in het proces meenemen, zodat men jouw overwegingen goed snapt, is heel

22.6

Curatieve zorg

Beeldvormende diagnostiek wordt vaak aangevraagd bij het beoordelen van een klacht van een sporter. Het gaat hierbij meestal om Magnetic Resonance Imaging (MRI), maar in toenemende mate ook om musculoskeletale echografie. De sporter en ook de coach willen in ieder geval van de topsportarts weten: hoelang gaat het duren en hoe kom ik zo snel mogelijk weer van mijn klachten af? Hoewel ‘hoelang gaat het duren’ gezien wordt als de hamvraag is het tegelijkertijd ook een heel lastige vraag om te beantwoorden. Zo is bekend van een hamstringblessure, toch een van de meest voorkomende blessures bij bijvoorbeeld voetbal, dat het voorspellen van de duur lastiger is dan gedacht, zelfs wanneer er een MRI wordt gebruikt. Met een MRI wordt gekeken naar de omvang van het vocht en de schade aan de hamstring. Hoewel er classificatiesystemen zijn voor dit soort blessures, bestaat er zelfs bij subclassificering van de hamstringblessure op MRI nog een behoorlijke spreiding van de duur van het herstel. Beeldvormende diagnostiek alleen is dan ook niet genoeg om een betrouwbare prognose van de duur van het herstel te kunnen ge-

22

Hoofdstuk 22 • Sportmedische begeleiding en topsportgeneeskunde

174

vaststellen van de risicofactoren en mechanismen die de blessure veroorzaken

vastellen van het blessureprobleem in termen van omvang en ernst

22

A

B

D

C

vaststellen van de effectiviteit van preventieve maatregelen

ontwikkelen en invoeren van preventieve maatregelen

A

B

C

D

a endorotatiemoment

A vanaf de zijkant

GRF . Figuur 22.1  Preventiemodel volgens prof. dr. W. van Mechelen.

ven. Altijd moeten klinische parameters worden meegenomen. Op de dag voorspellen wanneer een sporter weer klachtenvrij aan de slag kan, is helaas (nog) niet mogelijk. Het is belangrijk wat dit betreft open kaart te spelen naar de sporter en de coach, en de sporter in zijn herstel te volgen. Langzaamaan zal dan steeds duidelijker worden wanneer de sporter weer aan trainen en wedstrijden toe is. 22.7

Preventieve zorg

Nog belangrijker dan een sporter weer klaar krijgen voor de strijd is het voorkomen van blessures en ziekten. Hoewel dit onderwerp nooit ‘sexy’ werd gevonden, is het steeds duidelijker dat hier de voornaamste nadruk op zou moeten liggen voor de topsportarts. In de jaren negentig van de vorige eeuw stelde Willem van Mechelen een model op dat nog steeds veel wordt gebruikt bij het benaderen van preventie van klachten (.  fig. 22.1; Mechelen et al. 1992). Volgens dit model is het eerst zaak om in vak A precies te weten wat er speelt aan blessures en ziekten. Hoe vaak komen deze nu daadwerkelijk voor? Bij blessures wordt een tweedeling gemaakt tussen acute blessures en blessures ten gevolge van overbelasting. Bij A wil men niet alleen weten hoe vaak blessures en ziekten voorkomen, maar ook hoe het met de sporter gaat door de tijd heen. Dit kan aan de hand van simpele vragen, bloedtests en inspanningstests in de gaten worden gehouden. Verandert dit, zou het kunnen dat er te hard wordt getraind en de sporter overbelast aan het raken is. Door op dat moment, in overleg met de coach, af te remmen kunnen ziekten en blessures (deels) voorkomen worden. In het model is vak A dus de plek om te monitoren. Wat gebeurt er en hoe voelt een sporter zich, is hierbij de kern. Als er onverhoeds toch een blessure of ziekte optreedt, wordt er gekeken naar vak B. Wat zijn de mechanismen achter de blessures of ziekte? Als je hier goed achter kunt komen, kun

B vanaf de achterkant

GRF

abductiemoment

b . Figuur 22.2  Analyse van de bewegingen voorafgaand aan een kruisbandscheur met high-speed beelden.

je wellicht tijdig ingrijpen. De Noorse sportarts Roald Bahr onderzocht welke mechanismen er ter grondslag lagen aan kniebandletsels bij topskiërs in een afdaling (Bere et al. 2013). Er bleek dat voorafgaand aan de scheur herhaaldelijk te zien was dat het onderbeen naar binnen roteerde met een valgusbeweging van de knie (een beweging waarbij een X-been optreedt) (.  fig. 22.2). Ook werd geconstateerd dat in de meeste gevallen waarin zich een plotselinge valgusbeweging voordeed, de skibinding niet uitging. Als preventie werd voorgesteld om gerichte krachttraining te gaan starten die de plotselinge valgusbeweging kon opvangen, en het ontwikkelen van een binding die bij plotse forse valgusbeweging loslaat. Op deze manier kan aan vak C. invulling worden gegeven. Uiteindelijk gaat het er natuurlijk om om te zien of een interventie heeft gewerkt. Daar wordt met vak D voor gezorgd. Er moet opnieuw bekeken worden of het aantal (in dit geval) kruisbandblessures is teruggedrongen in de tijd na de interventie. Hieruit spreekt voor zich dat een preventiecyclus tijd gaat kosten en dat groepen sporters nodig zijn. Op microniveau voor preventie zorgen (voor een individuele sporter) is met het model ook mogelijk, maar toch lijkt het hiervoor minder geschikt. Het is uiteraard verstandig voor preventie te willen zorgen van een blessure die vaak voorkomt. Vaak hebben coaches, topsportartsen en sportfysiotherapeuten echt wel een idee welke blessure veel wordt gezien, maar hoe meer een en ander met

175 Literatuur

metingen hard gemaakt kan worden hoe beter. En vaak zijn er dan toch verrassingen te zien die zonder het meten niet boven tafel waren gekomen. Meer dan eens is het zo dat interventies, die toegepast en uitgeprobeerd worden op topsporters, ook voor de ‘gewone’ Nederlander van toepassing zouden kunnen zijn. Soms wordt de vergelijking gemaakt met de Formule 1, waarbij nieuwe foefjes om de racewagen beter te laten presteren worden uitgeprobeerd en fijngeslepen. Werken deze vernieuwingen goed, dan zien we ze vaak ook bij de middenklasse-auto’s terug. 22.8

Samenwerking andere specialismen

De meeste klachten kan een topsportarts zelf oplossen, maar voor de behandeling van uitzonderingsgevallen bestaat er een nauwe samenwerking met experts op bepaalde deelgebieden. Bij voorkeur werken deze specialisten in een ziekenhuis verbonden aan een CTO, maar dit is niet noodzakelijk. Met deze experts vindt geregeld overleg plaats om de neuzen dezelfde kant op te houden en ter evaluatie van de gang van zaken. Bekend is dat een elektrocardiogram of hartecho van een topsporter er anders uit zien dan van een niet-topsporter. Dan is het zaak dat de cardioloog, die de sporter begeleidt, dit ook goed weet. Gebleken is dat niet alle cardiologen deze nuances kennen, wat ook niet gek is, want zoveel topsporters komen er niet bij de cardioloog. Ook wordt veel samengewerkt met experts in de longgeneeskunde. Onder andere de analyse van klachten van inspannningsgebonden luchtvernauwing vereist een specifieke kennis van de topsport. Hetzelfde geldt voor de sportminded orthopeden, met wie wordt samengewerkt. Samenwerken houdt niet alleen het delen van de expertise om topsporters goed en deskundig te helpen in, maar ook de bereidheid om voor hen snel een plaatsje op de poli te maken. Een wachttijd van enkele weken is voor een topsporter niet acceptabel. De betrokken orthopeden hebben elk weer een subspecialisatie (bijv. enkel, schouder, heup of knie) om de topsporters met zo veel mogelijk expertise bij te staan bij lastige klachten. Normaal gesproken vindt er overleg plaats tussen de experts en de topsportartsen, zodat iedereen weet wat er aan de hand is en er geen verschillende meningen gegeven worden. Want als er iets is waar topsporters last van kunnen hebben, is het wel van tegenstrijdige medische opinies! Op het gebied van prestatiegedrag en psychiatrie wordt nauw samengewerkt met klinisch psychologen en psychiaters met een bijzondere interesse in topsport. In de algehele Nederlandse populatie komen psychische klachten geregeld voor en dit is in de topsportwereld niet anders (7 H. 11). Tevens bestaat er nauw contact met een aantal experts op het gebied van de musculoskeletale radiologie. Deze zijn gesitueerd in de ziekenhuizen rondom de CTO’s. Bij beeldvorming bij topsporters gaat het vaak om kleine afwijkingen, die voor de topsporter toch een grote impact kunnen hebben. Alleen radiologen met deskundigheid van en affiniteit met echo’s en MRI’s van topsporters kunnen deze goed beoordelen. Vaak is daarbij de input van het klinische beeld van de topsportarts gewenst en idealiter – en dat gebeurt gelukkig

steeds vaker – werken de radioloog en topsportarts nauw samen bij de beoordeling van de topsporter. 22.9 Innovatie

De topsport staat niet stil, en dus moet ook de medische begeleidingsstaf zich blijven ontwikkelen. De bedoeling is juist open te staan voor nieuwe manieren van aanpak, diagnostiek, prestatieverbetering (zonder doping) en behandeling. Innovatie kan op de meest uiteenlopende gebieden plaatsvinden en overal uit voortkomen. Vaak gebeurt dit naar aanleiding van vragen uit de praktijk, waarop wordt voortgeborduurd met vernieuwingen. Ook kan innovatie komen van wetenschappelijk onderzoek, door anderen verricht op gebieden buiten de sport. Daarnaast komt innovatie naar voren uit het model van Van Mechelen (Mechelen et al. 1992). In dat geval is de innovatie erop gericht om ofwel het mechanisme van ontstaan te vermijden, ofwel iets nieuws te verzinnen om beter met de specifieke bewegingen voor het ontstaan van een blessure om te gaan. 22.10 Conclusies

De zorg voor topsporters is sinds de tijden van de klassieke Olympische Spelen drastisch veranderd. In de klassieke oudheid werd er nog geadviseerd te slapen op dierenhuiden, te badderen in koude bergstroompjes of vele glazen wijn per dag te drinken (Ryan 1968). In de moderne topsportgeneeskunde zijn we deze vorm van geneeskunst (gelukkig) enkele stadia gepasseerd. Momenteel hebben medici een niet meer weg te denken rol gekregen in de begeleiding van topsporters. Met het intensiveren van het contact tussen topsporters en topsportartsen de laatste jaren wordt een volgende stap gezet om het niveau van de zorg voor de topsporters naar een nog hoger plan te trekken. Ook de topsportzorg gaat voor goud! Literatuur Bere T, Mok KM, Koga H, Krosshaug T, Nordslettten L, Bahr R. Kinematics of anterior cruciate ligament ruptures in World Cup alpine skiing: 2 case reports of the slip-catch mechanism. Am J Sports Med. 2013;41(5):1067–73. Mechelen W van, Hlobil H, Kemper HC. Incidence, severity, aetiology and prevention of sports injuries. Sports Med. 1992;14(2):82–99. Ryan AJ. A medical history of the Olympic Games. JAMA. 1968;205(11):715–20.

22

177

Overtraindheid: diagnose, behandeling en vroegtijdige indicatoren Michel Brink en Koen Lemmink Samenvatting Overtraindheid wordt gekenmerkt door achteruitgang in prestatie in combinatie met vermoeidheidsklachten, andere eet- en slaappatronen, concentratieproblemen en depressieve gevoelens. Veel sporters krijgen met overtraindheid te maken, zowel in duursporten als in teamsporten, op internationaal niveau en ook op amateurniveau. Verondersteld wordt dat naast training ook psychosociale belasting en herstel een rol spelen bij het ontstaan van overtraindheid. Adequate behandeling is helaas nog niet voorhanden en dit onderstreept het belang van preventie. Het zorgvuldig monitoren van belasting, herstel en belastbaarheid van individuele sporters geeft vooralsnog het meeste perspectief.

23.1 Achtergrond – 178 23.2 Prevalentie – 178 23.3 Diagnose – 178 23.4 Behandeling – 178 23.5 Vroegtijdige indicatoren – 179 23.6 Monitoren van belasting, herstel en prestatie – 179 23.6.1 Belasting – 179 23.6.2 Herstel – 180 23.6.3 Prestatie – 180

23.7 Conclusies – 180 Literatuur – 181

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_23, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

23

178

Hoofdstuk 23 • Overtraindheid: diagnose, behandeling en vroegtijdige indicatoren

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 de verschillende symptomen van overtraindheid; 44 de etiologie van overtraindheid; 44 het beloop van overtraindheid; 44 de preventie en behandeling van overtraindheid.

23

23.1 Achtergrond

Sinds 2006 worden drie fases van overtraindheid onderscheiden (Nederhof et al. 2006; Lemmink et al. 2009, Meeusen et al. 2013): 55 functionele overbelasting (FO); 55 niet-functionele overbelasting (NFO); 55 overtrainingssyndroom (OTS). FO kenmerkt zich door een tijdelijke prestatieachteruitgang en vermoeidheid, en treedt meestal op bij een periode van zware training, bijvoorbeeld na een trainingskamp. Na een korte periode van relatieve rust is de sporter weer in staat goed te presteren en is de vermoeidheid verdwenen. Deze trainingsstatus wordt functioneel genoemd, omdat er geen negatieve gevolgen zijn op de lange termijn en er supercompensatie kan optreden. FO wordt daarom door trainers vaak doelbewust geïnduceerd. Als de klachten niet binnen enkele weken van relatieve rust afnemen, wordt de trainingsstatus NFO genoemd. NFO heeft negatieve gevolgen op de lange termijn, omdat geplande trainingen en/of wedstrijden niet of minder goed uitgevoerd kunnen worden. Ook bestaat het gevaar van een achteruitgang in conditie door de lange rustperiode die nodig is om van NFO te herstellen. Bij OTS gaan de prestatieachteruitgang en de vermoeidheid gepaard met klinische symptomen, zoals depressie, ernstige verstoringen van het slaappatroon en hormonale veranderingen (Meeusen et al. 2013). Dezelfde symptomen kunnen in minder ernstige mate ook voorkomen bij NFO. Naast de ernst van de symptomen kan ook de periode van rust die nodig is voor volledig herstel, onderscheid maken tussen NFO en OTS. Herstel van NFO zal in de regel enkele maanden duren; de sporter heeft goede kans om het volgende seizoen weer goed mee te kunnen doen. Herstel van OTS duurt langer; de sporter zal dus meer dan een seizoen nodig hebben om te herstellen. 23.2 Prevalentie

Ongeveer 20 tot 60 % van de volwassen en zo’n 29 % van de jeugdige sporters maakt eens in hun carrière een episode van NFO/OTS door (Matos et al. 2011). Onderzoek bij zowel volwassen als jeugdige sporters laat zien dat NFO/OTS zowel bij individuele sporters als teamsporters voorkomt. Hoewel NFO/ OTS relatief gezien het meest voorkomt op internationaal niveau (45 %), krijgt ook 21 % van de sporters op amateurniveau op enig moment hiermee te maken. Ook in sporten met een relatief lage energetische belasting, zoals golf, komt NFO/OTS voor. Dit be-

nadrukt dat de oorzaak niet alleen ligt in de fysieke belasting, maar dat ook psychosociale factoren een rol spelen. Sporters met een eerdere episode van NFO of OTS lopen bovendien een verhoogd risico terug te vallen. 23.3 Diagnose

Het diagnosticeren van NFO/OTS is een populair onderwerp voor literatuurreviews (Meeusen et al. 2013). In deze artikelen wordt eenduidig geconcludeerd dat het belangrijk is andere mogelijke oorzaken van de klachten uit te sluiten voordat de diagnose NFO of OTS gesteld kan worden. In hun consensusstatement geven Meeusen et al. (2013) een goede opsomming van deze exclusiediagnose. Allereerst moet nagegaan worden of er inderdaad sprake is van een onverklaarbare prestatieachteruitgang, voortdurende vermoeidheid, of de sporter meer moeite heeft met de trainingen en of er sprake is van bijkomende symptomen, zoals een veranderd slaap- en eetpatroon en een verstoorde gemoedstoestand (.  fig. 23.1). Daarnaast moet worden nagegaan of de trainingsgeschiedenis van de sporter past bij NFO of OTS. Het is ook nuttig om na te gaan of er trainingsfouten gemaakt zijn, zoals een te grote toename in trainingsvolume of -intensiteit, een te grote eenzijdigheid van de trainingen of training onder zware omstandigheden, zoals hoogte of hitte. Verder kan worden gevraagd naar andere mogelijke stressoren, zoals psychosociale factoren, bijvoorbeeld gerelateerd aan familie, werk of financiën. Ook reizen naar trainingen of wedstrijden in het buitenland kan een extra bron van stress zijn, vooral als er in verschillende tijdzones wordt gereisd. Nadat genoemde informatie is verzameld, moet de sporter gecontroleerd worden op mogelijke ziekten door middel van lichamelijk onderzoek en een bloedafname. Als er waardes beschikbaar zijn van eerdere gestandaardiseerde inspanningstests, kan het ook nuttig zijn een inspanningstest af te nemen om het prestatieniveau te kunnen vergelijken (Meeusen et al. 2013). Deze wijze van diagnosticeren heeft echter een groot nadeel: er kan nooit met zekerheid gezegd worden of er sprake is van NFO/OTS en alleen achteraf kan aan de hand van de benodigde hersteltijd worden vastgesteld of het ging om NFO of het OTS. Voor zowel de sporter als de (medische) begeleiding is dit een onwenselijke situatie. 23.4 Behandeling

Studies naar de beste manier om herstel na overtraindheid te bevorderen zijn tot op heden niet in de literatuur beschreven. Hoewel er in de sportwereld wordt gespeculeerd over mogelijke methoden om herstel te bevorderen, heerst er in de sportmedische wereld consensus over (relatieve) rust als de beste methode. Sporters met NFO wordt meestal geadviseerd rust te nemen van hun normale trainingsarbeid, maar niet volledig stil te zitten. Een alternatief bewegingsprogramma kan hier uitkomst bieden, bij voorkeur met activiteiten waarvoor de sporter geen prestatiedoelen heeft.

179 23.6 • Monitoren van belasting, herstel en prestatie

de sporter: presteert minder goed dan normaal om onverklaarbare redenen (dus niet door bijv. blessures) heeft meer moeite dan normaal met de trainingen is voortdurend moe normaal traint deze sporter minstens 5 uur per week. verder heeft de sporter last van ten minste 3 van de volgende klachten: veranderd slaappatroon veranderde eetlust concentratieproblemen veranderde gemoedstoestand De sporter is mogelijk overtraind indien de bovenstaande criteria al enkele weken aanwezig zijn en (relatieve) rust geen verbetering heeft gebracht. Het is dan zaak om hem of haar door te verwijzen naar een sportarts. . Figuur 23.1  Checklist symptomen overtraindheid.

Voorbeelden  Een hardloper kan aangeraden worden om te

gaan tennissen, een voetballer om te gaan zwemmen. Sporters met het OTS krijgt in eerste instantie vaak het advies om even totale rust te nemen. In de literatuur zijn gevallen beschreven waarbij zelfs bedrust noodzakelijk was. Wanneer psychosociale factoren (mede)oorzaak zijn van overtraindheid kan worden doorverwezen naar een psycholoog. De psycholoog kan ondersteunen bij het aanleren van de juiste copingstrategieën. Deze copingstrategieën kunnen zich richten op het omgaan met stress (relaxatie technieken) en voorkomen van stress (stellen van realistische doelen en timemanagement). Bij verdenking van een slecht voedingspatroon kan ook doorverwezen worden naar een voedingsdeskundige. Meestal hebben sporters met het OTS ook andere vormen van therapie nodig in verband met de (ernst van de) bijkomende symptomen, zoals depressieve gevoelens.

23.5 Vroegtijdige indicatoren

Door de moeilijke diagnose en het gebrek aan effectieve behandelingen voor NFO en OTS is het duidelijk dat overbelasting van sporters voorkomen moet worden. Er is veel onderzoek gedaan naar vroegtijdige indicatoren voor NFO en OTS. Dit heeft tot nu toe niet geleid tot een bruikbare marker. Een van de oorzaken hiervan is de methodologie van studies die gebruikt zijn voor het evalueren van mogelijke indicatoren. Er is veel gebruikgemaakt van ‘high load training’-studies. Dit betekent dat in de meeste gevallen de sporters te maken krijgen met FO, maar niet met NFO. Hierdoor blijft onduidelijk welke indicatoren in staat zijn om NFO te voorkomen en welke normwaarden hierbij gehanteerd moeten worden. Een andere oorzaak van tegenstrijdige resultaten is de lage mate van standaardisatie van de bestudeerde indicatoren. Een verstoorde stress-herstelbalans heeft gevolgen voor de centrale hormoonregulatie, vooral het functioneren van hypo-

thalamus-/hypofyseassen is frequent bestudeerd (voor reviews zie Meeusen et al. 2013). De hoge mate van standaardisatie die nodig is voor het betrouwbaar bepalen van hormoonconcentraties is het grootste probleem van hormonale indicatoren. Concentraties verschillen over de dag - voedsel, slaap en fysieke activiteit hebben invloed op hormoonconcentraties - en ook de manier van afnemen en de afnameapparatuur kunnen de gevonden concentraties beïnvloeden. Daarnaast is het bepalen van hormoonconcentraties meestal invasief (er moet bloed afgenomen worden) en vrij kostbaar. Hartslagvariabiliteit, ofwel de variabiliteit in de lengte van R-R-intervallen, is een relatief nieuwe maat die bestudeerd wordt in het kader van de preventie van NFO en OTS. Hartslagvariabiliteit is een maat voor verstoring van het autonome zenuwstelsel. De modernste hartfrequentieapparatuur is tegenwoordig uitgerust met functies om hartslagvariabiliteit te meten, waarmee het een toegankelijke maat is geworden. Hoewel het een veelbelovende marker is, zijn ook hier tegenstrijdige resultaten gevonden (Meeusen et al. 2013). Aan al deze indicatoren kleven bezwaren: ze zijn invasief, duur of praktisch moeilijk toepasbaar. Enkele jaren geleden werd daarom reactietijd als potentiële marker voorgesteld (Nederhof et al. 2006). Reactietijd wordt gemeten met behulp van een standaardcomputer in een rustige ruimte. Het idee voor reactietijd als vroege marker is ontstaan uit de overeenkomsten van NFO/OTS met depressie (onder andere Armstrong en Heest 2002) en chronische vermoeidheid. Zowel depressieve als chronisch vermoeide patiënten laten tragere reacties zien dan gezonde controlepersonen. Resultaten duiden op een toename van reactietijd bij sporters met NFO, maar niet in een eerder stadium. Bovendien blijft standaardisatie van dergelijke taken niet eenvoudig in de sportpraktijk en moet in de eerste fase rekening worden gehouden met een leereffect. 23.6 Monitoren van belasting, herstel en

prestatie

23.6.1 Belasting

Verondersteld wordt dat NFO en het OTS worden veroorzaakt door een disbalans tussen fysieke belasting en psychosociale belasting en herstel (Kenttä en Hassmén 1998). Het bijhouden van een trainingslogboek kan inzicht geven in deze factoren. Daarin kan zowel de externe als interne trainingsbelasting worden genoteerd (zie par 2.2). De externe trainingsbelasting wordt vaak beschreven als de afgelegde afstand in kilometers, de duur in minuten en aantal trainingen per week. Hierbij wordt echter geen rekening gehouden met de individuele belastbaarheid van de sporter. Daarom werd in 1998 door Foster de Ervaren Mate van Inspanning (EMI) voorgesteld als mogelijke indicator van overtraindheid (Foster 1998). De trainings-EMI is een subjectieve maat die is afgeleid van de Borg-schaal waarin de sporter 30 minuten na afloop van de training een algemeen oordeel geeft over hoe inspannend de training werd ervaren (. fig. 23.2). Wanneer de intensiteit van de training zoals gepland door de coach niet goed overeenkomt met de EMI van atleten kan dit

23

180

Hoofdstuk 23 • Overtraindheid: diagnose, behandeling en vroegtijdige indicatoren

ervaren mate van herstel 6 7

6 heel, heel slecht hersteld

8 9

heel slecht hersteld

13

slecht hersteld

redelijk hersteld

goed hersteld

11

licht inspannend

13

redelijk inspannend

15

inspannend

16 heel goed hersteld

18 19

heel licht inspannend

14

16 17

9

12

14 15

heel, heel licht inspannend

10

12

23

7 8

10 11

ervaren mate van inspanning

17

heel inspannend

18 heel, heel goed hersteld

20

19

heel, heel inspannend

20

. Figuur 23.2  Ervaren Mate van Herstel (EMH) en Ervaren Mate van Inspanning (EMI). (Kenntä en Hassmén 1998)

aanleiding zijn om het trainingsprogramma aan te passen (Brink et al. 2014). Omdat in dit oordeel ook de psychosociale belasting naast de training wordt meegewogen, lijkt het een geschikte maat om overtraindheid te voorkomen (Foster 1998). 23.6.2 Herstel

Zoals eerder beschreven is de uitkomst van een succesvol trainingsprogramma niet alleen afhankelijk van de trainingsbelasting, maar moet de sporter ook voldoende herstellen. Als tegenhanger van de trainings-EMI werd in 1998 door Kenntä en Hasmén de herstelscore geïntroduceerd. Deze subjectieve score wordt op een vergelijkbare schaal gescoord en geeft inzicht in de Ervaren Mate van Herstel (EMH; . fig. 23.2). Voor het monitoren van psychosociale belasting en herstel zijn, zoals eerder beschreven, onder andere de Profile of Mood States (POMS) en de Recovery Stress Questionnaire (RESTQSport) ontwikkeld (zie ook  7  par. 2.8). Enerzijds om de verandering in gemoedstoestand in kaart te brengen en anderzijds om een eventuele verstoring in de stress-herstelbalans zichtbaar te maken. Het voordeel van deze vragenlijsten is dat informatie snel beschikbaar is en dat ze een goede voorspeller lijken van overtraindheid. Recovery Stress Questionnaire  De RESTQ-sport is een in het Nederlands vertaalde en gevalideerde vragenlijst die niet gericht is op de symptomen van NFO of OTS, maar op de oorzaak (Nederhof et al. 2008b). De vragenlijst bestaat uit 77 vragen, waarbij de sporter op een 7-puntsschaal van ‘nooit’ tot ‘altijd’ aangeeft hoe vaak de gebeurtenis is voorgekomen. Bijvoorbeeld: ‘tijdens de afgelopen week heb ik niet genoeg geslapen’ De uitkomst van de vragenlijst zijn 19 subschalen, waaronder ‘sociale stress’, ‘kwaliteit van nachtrust’, ‘fitheid/blessures’ en ‘in vorm zijn’. Deze subschalen zijn onder te verdelen in vier hoofdcategorieën: algemene en sportspecifieke stress en algemeen en sportspecifiek herstel (.  fig. 23.3). Aan de hand van de subschalen kan nauwkeurig worden bijgehouden waar veranderingen optreden. Dit

geeft mogelijk meer aanknopingspunten voor tijdige gerichte interventie. Bij afname van vragenlijsten is standaardisatie cruciaal, zoals tijdstip op de dag en dag van de week. Om te voorkomen dat sporters sociaal wenselijke antwoorden geven kan worden afgesproken dat alleen de arts en niet de coach of begeleider inzage heeft in de informatie. Vertrouwelijkheid is dan gewaarborgd en advisering naar sporters gebeurt dan uitsluitend in het belang van de gezondheid van de sporter. Om dezelfde reden moet afname vlak voor selectiemomenten worden vermeden. Om de psychosociale belasting goed te kunnen volgen moet de vragenlijst idealiter frequent worden ingevuld, bijvoorbeeld elke week. Duidelijke criteria voor afwijkende waarden zijn (nog) niet beschikbaar. Vooralsnog geven de individuele waarden van de afgelopen periode of het afgelopen seizoen het beste referentiekader om afwijkende waarden aan te spiegelen: de sporter is zijn eigen controle. 23.6.3 Prestatie

Naast het monitoren van fysieke en psychosociale stress en herstel is het van belang het prestatieniveau te meten door tests. Dergelijke tests moeten gestandaardiseerd worden afgenomen. Daarbij moet rekening worden gehouden met bijvoorbeeld het tijdstip op de dag en de weersomstandigheden. Ook moet zware inspanning voorafgaand aan de tests worden vermeden. Binnen de individuele sporten en teamsporten zijn in de laatste jaren verschillende sportspecifieke tests ontwikkeld. Omdat frequent maximaal testen kan interfereren met een trainingsschema en gebrek aan motivatie kan leiden tot onbetrouwbare resultaten, gaat de voorkeur uit naar tests waarbij een submaximale inspanning wordt gevraagd. Een voorbeeld van een test voor roeiers is de recent ontwikkelde Submaximal Rowing Test (.  fig. 23.4). Voor teamsporten is de Interval Shuttle Run Test beschikbaar. Wanneer conform de definitie van NFO de prestatie gedurende twee maanden achterblijft, kan met behulp van de informatie over trainingsbelasting en -herstel en psychosociale stress en herstel gezocht worden naar mogelijke verklaringen. Het maandelijkse submaximaal testen van de sportspecifieke prestatie vormt een goede basis om prestatieveranderingen in relatie tot NFO te kunnen monitoren. 23.7 Conclusies

Overtraindheid is een complex en nog grotendeels onbegrepen fenomeen. Dat wordt geïllustreerd door het grote aantal reviews en het beperkte aantal onderzoeksartikelen. Het consensusstatement betreffende overtraindheid heeft bijgedragen aan een duidelijk begrippenkader, waardoor toekomstig onderzoek beter kan worden geïnterpreteerd en aan andere onderzoeken kan worden gerelateerd. Op basis van de huidige kennis moet worden geconstateerd dat eenduidige vroegtijdige indicatoren ontbreken, dat een goede diagnose nog niet mogelijk is en dat rust de enige effectieve behandeling is. Dit illustreert het belang van preventie. Het nauwkeurig monitoren van de trainingsbelasting

23

181 Literatuur

6.00 algemene stress

algemeen herstel

sportspecifieke stress

sportspecifiek herstel

5.00

4.00

3.00 gem+std

2.00

gem-std NFO

1.00

ss lic t ve en/ rm dru ge br oe k ek id he aa id n en fy si e ek rg ie e kl ac so ht en ci al e su on c ts ce pa s nn fy in si g ek al ge kw m her ee st ve alit el n ei rs w t t va el bu or z in n rn g na ijn -o va ut c h n /e ru tru m st st ot p io au ne ze le s ui bu fit t p he ut rn tin -o id fit / ut g he ble /p s er i so d/in sur es on v lijk orm e zi vo jn ld oe se ni n lfef g f i ze c lfr acy eg ul at ie

ss

nf co

so

ci

al

e

st re

st re

le ne

io ot

em

al

ge

m

en

e

st re

ss

0.00

. Figuur 23.3  Een voorbeeld van de RESTQ-Sport. In oranje een atleet met NFO afgezet tegen zijn eigen referentiewaarden van het afgelopen seizoen. Deze referentie is weergegeven als een grijze bandbreedte (gemiddelde  +  en – de standaarddeviatie). Te zien is dat de atleet op het moment van NFO met name op ‘algemeen herstel’ aan de onderkant van de bandbreedte uitkomt. Als er nog geen referentiewaarden van een atleet zijn opgebouwd kunnen gezonde teamgenoten ook als referentiekader worden gebruikt.

Literatuur

. Figuur 23.4  Submaximale RoeiTest (SmRT). (Otter et al. 2015)

en herstel samen met psychosociale factoren biedt voorlopig het enige perspectief om vroegtijdig een disbalans te constateren en op tijd gepaste maatregelen te nemen. Dit kan door middel van persoonlijke communicatie, dagboeken, vragenlijsten. Daarnaast geven periodieke testen zich op veranderingen in het prestatieniveau.

Armstrong LE, Heest JL van. The unknown mechanism of the overtraining syndrome: clues from depression and psychoneuroimmunology. Sports Med. 2002;32:185–209. Brink MS, Frencken WGP, Jordet G, Lemmink KAPM. Coaches’ and players’ perception of training dose not a perfect match. Int J Sport Physiol Perform. 2014;9(3):497–502. Foster C. Monitoring training in athletes with reference to overtraining syndrome. Med Sci Sports Exerc. 1998;30(7):1164–8. Kenttä G, Hassmén P. Overtraining and recovery. A conceptual model. Sports Med. 1998;26(1):1–16. Lemmink KAPM, Brink MS, Nederhof E. Overtraindheid in de sport: stand van zaken en mogelijkheden voor preventie. Jaarboek voor fysiotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. pag. 101–13. Matos NF, Winsley RJ, Williams CA. Prevalence of nonfunctional overreaching/overtraining in young English athletes. Med Sci Sports Exerc. 2011;43:1287–94. Meeusen R, Duclos M, Foster C, Fry A, Gleeson M, Nieman D, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of the overtraining syndrome: joint consensus statement of the European college of sport science and the American college of sports medicine. Med Sci Sports Exerc. 2013;45:186–205. Otter TA, Brink MS, Lamberts RP, Lemmink KAPM. A new submaximal rowing test to predict 2,000-m rowing ergometer performance. J Strength Cond Res. 2015;9(9):2426–33.

183

Gehandicaptensport Rienk Dekker en Peter van Leeuwen Samenvatting Voor mensen met een lichamelijke handicap is bewegen en sportbeoefening van groot belang, met voordelen op psychologisch, sociaal en lichamelijk gebied. Niet alleen is bewegen en sport van belang als hobby en als middel om welvaartziekten te voorkomen, ook kan het een belangrijke pijler zijn bij herstel en revalidatie. Als mensen met een lichamelijke handicap aan sport willen deelnemen, blijkt het maken van een sportkeuze vaak lastiger dan voor een valide sporter. Rekening houdend met een aantal variabelen kan echter wel voorzien worden in een goed sport- en beweegadvies. Net als bij de valide sporter, is er bij de sporter met een lichamelijke handicap ook het risico van het optreden van sportletsels. Deze specifieke letsels zijn vaak gerelateerd aan overbelasting, maar ook worden veelvuldig letsels gezien die samenhangen met hulpmiddelgebruik, zoals rolstoel of prothese. Topsport zoals beoefend door mensen met een lichamelijke handicap kent vele overeenkomsten met de topsport zoals die wordt beoefend door de valide atleten. Specifieke aandachtsgebieden zijn echter de Paralympische Spelen, de specifieke sportmedische begeleiding, classificatie en specifieke vormen van doping. Deze onderwerpen worden in dit hoofdstuk nader toegelicht.

24.1 Inleiding – 184 24.2 Bewegen en sport als onderdeel van revalidatie bij een lichamelijke handicap – 184 24.3 Sportmogelijkheden voor mensen met een lichamelijk handicap – 185 24.4 Sportletsels bij sporters met een lichamelijk handicap – 186 24.5 Topsport en Paralympische Spelen – 186 24.5.1 Paralympische Spelen – 186 24.5.2 Begeleiding topsporters met een lichamelijke handicap – 186 24.5.3 Classificatie – 186

Literatuur – 187

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_24, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

24

184

Hoofdstuk 24 • Gehandicaptensport

Leerdoelen

24

Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 het stimuleren van sport voor mensen met een handicap; 44 het toepassen van bewegen en sport als middel om te revalideren; 44 beweging en sport als middel voor een sneller en beter herstel; 44 de mogelijkheden om te bewegen en sporten voor mensen met een lichamelijke beperking; 44 de behandeling van sportletsels bij atleten met een lichamelijke handicap; 44 de begeleiding van gehandicapte topatleten; 44 de klassenindeling (classificatie) voor gehandicaptensport.

24.1 Inleiding

Bewegen en sportbeoefening is voor iedereen van belang, ook voor mensen met een lichamelijke handicap (Vanderstraeten en Oomen 2010). Onder de populatie mensen met een lichamelijk handicap worden die personen gerekend die door ongeval, ziekte of door een aangeboren aandoening langdurig of blijvend lichamelijke beperkingen ervaren. Dit als onderscheid ten opzichte van de groep mensen met een mentale beperking. De voordelen van bewegen en sportbeoefening met een lichamelijke handicap zijn zowel psychologisch, maatschappelijk als lichamelijk van aard. Als men lichamelijk actief is of aan sportbeoefening doet, leidt dat tot functionele verbeteringen in het dagelijks leven. Ook kan het zorgen voor afname van (bewegings)angst en depressieve gevoelens en toename van het zelfvertrouwen (Shepard 1991). Voorts kan het actiever zijn een betere acceptatie van de lichamelijk handicap geven (Bragaru et al. 2011). In sociaal maatschappelijke zin heeft het meer bewegen en deelnemen aan sport als voordeel dat er een verrijking en verdieping van de sociale contacten kan optreden (Lindert et al. 2008). Voordelen op lichamelijk gebied betreffen, naast de algemene voordelen voor wat betreft preventie van welvaartsziekten, onder andere een toename van uithoudingsvermogen en balans (Bragaru et al. 2011). Deze voordelen zijn dermate van belang en wetenschappelijk onderbouwd dat het bewegen en sporten door mensen met een lichamelijk handicap gestimuleerd moet worden. Daarbij kunnen twee situaties worden overwogen. Ten eerste kunnen patiënten die recent een lichamelijke handicap hebben verworven dan wel een verergering van een handicap hebben doorgemaakt, in hun revalidatieprogramma het bewegen en sporten gebruiken om sneller en vollediger te herstellen. Een betere fysieke conditie, een betere balans en een betere stemming zijn goede voorwaarden voor een optimaal herstel en een optimale revalidatie. Ten tweede kan bewegen en sport een doel op zich zijn voor mensen met een handicap – als hobby (amateursport) dan wel als topsport (nationale kampioenschappen, Europese kampioenschappen, wereldkampioenschappen, Paralympische Spelen).

In dit hoofdstuk wordt toegelicht welke keuzemogelijkheden er bestaan voor mensen met een lichamelijke handicap wat betreft het deelnemen aan sport, welke specifieke sportletsels er bij hen worden gezien, hoe de Paralympische Spelen zijn georganiseerd, hoe de begeleiding van topsporters met een lichamelijke handicap het beste vorm kan worden gegeven en hoe de klassenindeling (classificatie) is georganiseerd binnen de gehandicaptensport. 24.2 Bewegen en sport als onderdeel van

revalidatie bij een lichamelijke handicap

Het toepassen van de principes van bewegen en sport als onderdeel van het revalidatieproces van mensen met een lichamelijke handicap bestaat grofweg uit twee onderdelen. Het eerste onderdeel betreft het testen van het inspanningsvermogen van de betrokken patiënt (. fig. 24.1). Op basis van de testresultaten kan een op het individu afgestemd trainingsprogramma worden opgesteld en uitgevoerd, gevolgd door een hertest ter beoordeling van het bereikte resultaat. Het testen en trainen van mensen met een lichamelijke handicap kent een aantal voorwaarden die duidelijk verschillen met het testen en trainen van mensen die geen lichamelijke handicap hebben. Bij niet-gehandicapte personen zijn er duidelijke richtlijnen ontwikkeld als het gaat om bijvoorbeeld de juiste hoeveelheid training (trainingsintensiteit, duur en frequentie), het absolute minimum aan fysieke inspanning dat leidt tot verbetering en een dosis-responsrelatie (ACSM 2010). Bij valide sporters geldt verder dat hoe intensiever getraind wordt, hoe beter het is. Hierbij is er wel een bovengrens: bij te intensieve training en te weinig herstel is er kans op overbelasting en overtraindheid. In het revalidatieproces van mensen met een lichamelijke beperking is het veel lastiger om te bepalen hoeveel de betrokkene dient te trainen, hoe intensief en hoe lang getraind moet worden om het optimale resultaat te behalen. Referentiewaarden zijn bijna altijd gebaseerd op de inspanning van gezonde personen en daarmee niet per definitie geschikt. Ook verschillen de diverse subpopulaties personen met een lichamelijke beperking, uitgaande van de diagnoses en het beperkingenniveau, sterk van elkaar. Zo zal testen en trainen bij iemand met een traumatische onderbeenamputatie anders zijn dan bij een revalidant met cerebrale parese. Dit maakt dat het opstellen en hanteren van eensluidende richtlijnen voor het testen en trainen van inspanningsvermogen bij de totale populatie personen met een lichamelijke beperking moeilijk is. Toch zullen, zolang er nog geen beter alternatief is, de eerder genoemde ACSM-richtlijnen (ACSM 2010) als richtinggevend moeten dienen. Het revalidatiegeneeskundig traject start met het bepalen van de revalidatiedoelen. Op basis daarvan kan bepaald worden welke lichamelijke mogelijkheden en welk inspanningsniveau de patiënt nodig heeft om die doelen te bereiken. Daarom dient bij aanvang van het programma het fysieke uithoudingsvermogen in kaart gebracht te worden. Hiertoe kan dan, naast bijvoorbeeld krachtstests, een maximale inspanningstest (maximaaltest) worden toegepast. Gezien het feit dat de meeste patiënten

185 24.3 • Sportmogelijkheden voor mensen met een lichamelijk handicap

. Figuur 24.1  Maximale inspanningstest, uitgevoerd door een patiënt met een knie-exarticulatie.

aanzienlijke comorbiditeit hebben en medicatie gebruiken die van invloed kan zijn op de hartslagfrequentie en (daarmee) op het inspanningsvermogen, is, in tegenstelling tot een submaximaal test, een maximaaltest en een goede screening voorafgaand aan deze maximaaltest van belang. Bij het screenen op eventuele risico’s en het treffen van voorbereidingen voor deze test kan tevens worden bepaald welke vorm van inspanningstest toegepast wordt. Daarbij kan grofweg onderscheid gemaakt worden tussen het testen middels diverse vormen van armergometrie, beenergometrie, dan wel een combinatie van arm- en beenergometrie. Het doel van de maximaaltest is overigens niet alleen om te bepalen op welk niveau het meest efficiënt getraind kan worden. De test is ook bedoeld om vast te stellen of er contra-indicaties zijn voor het trainen en sportdeelname. Aan de hand van de uitkomsten van de maximaaltest kan vervolgens een trainingsprogramma worden opgesteld. Het trainingsprogramma dient duidelijk te refereren aan de behandeldoelen die de revalidatiegeneeskundige behandeling als geheel heeft. Het schema kan worden gebaseerd op, grofweg, de ACSM-normen zoals eerder verwoord. Om de behandeling en het schema maximaal effectief te laten zijn, is het van belang om na enige tijd de maximaaltest te herhalen. >> Uitvoering van het testen en trainen kan in de praktijk gebracht worden door een samenwerking tussen revalidatiearts, fysiotherapeut of bewegingsagoog en een sportarts. Daarbij is ook de inzet van assistentie in het inspanningslaboratorium van belang.

Het tweede onderdeel van de revalidatie is het daadwerkelijk sporten en bewegen. Naast arbeid en hobby’s is namelijk ook het sporten een participatiedoel, waar een revaliderende patiënt naartoe kan werken (ICF-model, WHO 2011). Het is dan ook wenselijk dat de patiënten deelnemen aan individuele sport en teamsporten tijdens de revalidatie. Als richtlijn voor het optimaal activeren van mensen met een lichamelijke beperking tijdens het revalideren en daarna kan gewerkt worden volgens de systematiek, zoals beschreven in het handboek Revalidatie, sport en bewegen (Onbeperkt Sportief 2014). Volgens deze systematiek zijn de begeleiding en inzet bij sport en bewegen in vier fases in

te delen. De eerste fase, de observatiefase, vindt plaats na de start van het revalidatiegeneeskundig traject. Hierin is er met name aandacht voor een intake op het gebied van sport en bewegen. Als tweede volgt de behandelfase, waarbij tijdens de klinische of poliklinische behandeling sport en bewegen wordt gestimuleerd in het kader van het gestelde behandeldoel. Na verloop van tijd gaat de behandelfase over in een afrondende fase (sportadvisering), gericht op uitstroom. De betrokken patiënt krijgt sport- en beweegadviezen en informatie voor de thuissituatie. De nadruk ligt daarbij op het informeren over sport en bewegen in het kader van een zinvolle vrijetijdsbesteding. Als laatste is er sprake van een nazorgfase. Hierbij vinden via persoonlijke contactmomenten evaluaties plaats en kan aanvullend worden geadviseerd over sport en bewegen in de thuissituatie (counselling). Doel daarbij is om het bewegen en sporten structureel in te bouwen als vorm van vrijetijdsbesteding. 24.3 Sportmogelijkheden voor mensen met

een lichamelijk handicap

Als iemand gemotiveerd is om te gaan sporten, is het belangrijk om die tak van sport te kunnen beoefenen die het beste bij hem past. Dit geldt zeker voor mensen met een lichamelijke handicap. Voor deze populatie sporters is het maken van een sportkeuze meestal nog lastiger dan voor een valide sporter. Dit heeft te maken met de aard van de handicap, maar kan ook sterk samenhangen met de relatief beperkte sportaanbod in de woonregio van de betrokkene. Om toch een advies te kunnen verstrekken aan iemand met een lichamelijke beperking kan in ieder geval rekening gehouden worden met de volgende variabelen: 55 persoonlijke voorkeur; 55 medische aspecten en algemene gezondheid; 55 cognitief functioneren; 55 beschikbare faciliteiten en sportmogelijkheden in de regio; 55 beschikbaarheid van terzakekundige begeleiding of coaching; 55 aard, vorm en voorwaarden van de diverse takken van sport; 55 ambitie, niet alleen ten aanzien van tak van sport, maar ook ten aanzien van het niveau: recreatief, competitief, topsport? Als er een specifieke voorkeur is voor een bepaalde tak van sport, dan is het in ieder geval van belang om goed te kijken naar de eisen die beoefening van die tak van sport stelt, naar de aard en ernst van de lichamelijke handicap van de betrokken sporter en naar praktische aspecten rond deze sport wat betreft beschikbaarheid van bijvoorbeeld faciliteiten en coaching. Voor specifieke aspecten betreffende deze overwegingen wordt verwezen naar het handboek Revalidatie voor volwassenen (Geertzen et al. 2014). Ook voor een lichamelijk gehandicapte sporter met topsportambities zijn genoemde overwegingen van belang. Aanvullend kan in overleg met het NOC*NSF geïnventariseerd worden welke mogelijkheden er zijn voor de atleet en zijn er

24

186

Hoofdstuk 24 • Gehandicaptensport

mogelijkheden om te bepalen of iemand voldoende talent en sportvaardigheden heeft om op topsportniveau en paralympisch niveau te sporten (7 par. 24.5). 24.4 Sportletsels bij sporters met een

lichamelijk handicap

24

Sportbeoefening heeft veel voordelen, maar kent ook nadelen. Een van deze nadelen betreft de kans op het optreden van sportletsels, ook bij atleten met een lichamelijke handicap. Over de aard en frequentie van het optreden van letsel bij deze populatie atleten is minder kennis beschikbaar dan over valide sporters. De publicaties over dit onderwerp betreffen met name observationele studies rond grote sporttoernooien, zoals de Paralympische Spelen. Letselmechanismen lijken niet veel te verschillen ten opzichte van de letsels die optreden bij valide atleten. Een uitzondering hierop betreft de sportletsels die vooral gezien worden bij rolstoelsporten. Surmenageklachten van de schouder en pols alsook huidproblemen worden bij rolstoelsporters frequent gezien. Een factor die behandeling van deze overbelastingsletsels bemoeilijkt, is dat deze atleten ook in het dagelijks leven afhankelijk zijn van de rolstoel. Er zijn nog andere letsels die niet voorkomen bij valide sporters, zoals stompproblemen bij atleten met een amputatie, spasticiteitsproblemen en problemen met temperatuurregulatie bij sporters met een dwarslaesie. De begeleiding en behandeling van sporters die deze letsels oplopen, ligt idealiter bij een begeleidingsteam, waarvan in ieder geval een revalidatiearts, sportarts en, op indicatie, leden van het revalidatiegeneeskundig team onderdeel uitmaken. 24.5 Topsport en Paralympische Spelen

In deze paragraaf komt een aantal aspecten aan de orde van topsport, beoefend door mensen met een lichamelijke handicap. We gaan in op de geschiedenis van de Paralympische Spelen en de begeleiding van topsporters met een lichamelijke handicap. Ook wordt het begrip ‘classificatie’ nader toegelicht. 24.5.1 Paralympische Spelen

In 1948 werd voor het eerst een kampioenschap voor patiënten met een lichamelijke beperking georganiseerd. Dit gebeurde op initiatief van sir Ludwig Guttmann, een neuroloog. Dit nationale evenement, dat plaatsvond in Stoke Mandeville (Engeland), had als doelstelling de kwaliteit van leven van Britse militairen, die gewond waren geraakt in de Tweede Wereldoorlog, te verbeteren. In 1952 werden deze spelen uitgebouwd tot een internationaal kampioenschap. Deze ontwikkeling zette zich door en leidde in 1960 onder de naam Paralympische Spelen tot de koppeling met de Olympische Spelen, georganiseerd in Rome. Aanvankelijk betrof het alleen zomerspelen, maar sinds 1976 vinden ook elke vier jaar de Paralympische Winterspelen plaats.

24.5.2 Begeleiding topsporters met een

lichamelijke handicap

De groep sporters met een lichamelijke handicap die topsport bedrijft, is in absolute zin kleiner dan de groep valide topsporters. Dit neemt echter niet weg dat er ook in de invalidentopsort een belangrijke rol is weggelegd voor het begeleidingsteam, met als doel te komen tot een maximale prestatie. Daarbij zijn er veel overeenkomsten met de wijze van begeleiding van valide topsporters, maar de begeleiding van topsporters met een handicap vergt wel aanvullende specifieke kennis en vaardigheden. Essentieel daarbij is niet alleen een relevante ervaring en vakkennis voor wat betreft de sportdeelname, ook is gedegen kennis van specifieke inspanningsfysiologische principes en letsels, zoals die voorkomen bij deze groep atleten, van belang. Tot slot vereist het ook expertise op het vlak van de specifieke aandoening die ten grondslag ligt aan de lichamelijke handicap van de betrokken atleet. De opsomming van deze eisen die worden gesteld aan de (para)medische begeleiding van de topsporter met een handicap, heeft als consequentie dat idealiter de begeleiding van deze topsporters in handen is van een team van deskundigen. Dit team dient te bestaan uit een sportarts, revalidatiearts en op indicatie overige leden van het revalidatiegeneeskundige behandelteam, waarbij gedacht kan worden aan een fysiotherapeut, ergotherapeut en psycholoog, maar zeker ook aan een orthopedisch instrumentmaker en rolstoeltechnicus. Concrete vraagstellingen en problemen waar het begeleidingsteam mee geconfronteerd kan worden voor, tijdens of na wedstrijden of topsportevenementen betreffen onder andere (Vanlandewijck en Thompson 2011): 55 autonome dysreflexie bij dwarslaesie; 55 spasticiteit; 55 orthostatische hypotensie; 55 huid- en handproblematiek bij het gebruik van een rolstoel; 55 blaasproblemen bij atleten met een dwarslaesie; 55 perifeer zenuwletsel bij intensief gebruik van bovenste extremiteit; 55 heat stroke; 55 classificatieproblemen (7 par. 24.5.3). 24.5.3 Classificatie

De classificatie (indeling in klassen) is onlosmakelijk aan de wedstrijdsport voor gehandicapten verbonden. Classificatie is echter pas noodzakelijk indien men op hoger niveau wedstrijdsport beoefent en is verplicht voor internationale wedstrijden. Om de classificatie zo eerlijk mogelijk uit te voeren, bestaan er uitgebreide richtlijnen en wordt er wetenschappelijk onderzoek gedaan naar een zo objectief mogelijk systeem. Hoewel de indeling in klassen niet exclusief is voor gehandicaptensport – ook bij een aantal valide sporten wordt ingedeeld naar sekse, gewicht en niveau – is het een noodzakelijk onderdeel van de gehandicaptensport. Het doel van de classificatie is een indeling te maken waarbij niet de lichamelijke beperkingen maar het talent, de training en de fysiologische en psychische

187 Literatuur

kenmerken van een atleet bepalend zijn voor het resultaat van de wedstrijd. Voor elke sport bestaat er een eigen (sportspecifiek) classificatiesysteem. Dit komt voort uit het feit dat er voor iedere sport verschillende biomechanische randvoorwaarden zijn: bij verschillende sporten heeft een lichamelijke beperking een andere impact. Zo zal iemand die een amputatie van de onderarm heeft, hier nauwelijks door worden beperkt bij langeafstandlopen, maar er wel behoorlijk door worden beperkt bij het zwemmen. Hoewel er per sport een classificatiesysteem bestaat, heeft het International Paralympic Commitee (IPC) wel een aantal basisvoorwaarden opgesteld waaraan alle classificaties moeten voldoen. Er is een handboek waarin onder andere de werkwijze van het classificeren wordt omschreven. Ook wordt daarin aangegeven dat men alleen ‘recht’ heeft op deelname aan wedstrijden voor gehandicapten als men beperkt wordt door een van de volgende stoornissen: hypertonie, ataxie, athetose, beenlengteverschil, amputatie, beperkte beweeglijkheid van gewrichten, verminderde kracht, korte gestalte, visuele beperkingen en/of intellectuele beperkingen. Bijvoorbeeld pijnsyndromen of hypermobiliteit worden dus uitgesloten. Ook moeten de stoornissen terug te voeren zijn op een medisch aanwijsbare oorzaak. Nadat een te classificeren diagnose is vastgesteld, moet nog wel worden bepaald of de ernst van de aandoening voldoet aan de daarvoor gestelde minimale eisen, die per sport zijn beschreven. Indien een sporter is ingedeeld in een klasse kan hij (bij enige twijfel over de klasse of bij een wisselend medisch beeld zoals MS) een reviewstatus krijgen. Dit betekent dat de atleet bij elke wedstrijd opnieuw wordt geclassificeerd. Literatuur American College of Sports Medicine (ACSM). Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th ed. ACSM, Thompson WR, senior editor. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2010. Bragaru M, Dekker R, Geertzen JHB, Dijkstra PU. Amputees and Sports. Sports Med. 2011;41(9):721–40. Geertzen JHB, Rietman JS, Vanderstraeten GG, Redacteur. Revalidatie voor Volwassenen. 1e druk. Assen: Van Gorkum; 2014. Lindert C van, Jong M de, Dool R van der. (On)beperkt sportief. Monitor sportdeelname van mensen met een handicap. Nieuwegein/’s-Hertogenbosch: Arko sports media/W.J.H. Mulier Instituut; 2008. Onbeperkt Sportief. Handboek Revalidatie, sport en bewegen. Bunnik: Onbeperkt Sportief; 2014. Shepard RJ. Benefits of sport and physical activity for the disabled: implications for the individual and for society. Scand J Rehabil Med. 1991;23(2):51–9. Vanderstraeten CG, Oomen AGM. Sports for disabled people: a general outlook. Int J Rehab Res. 2010;22(4):283–4. Vanlandewijck YC, Thompson WR, Redacteur. Handbook of sports medicine and science, the paralympic athlete. Wiley-Blackwell (An IOC medical commission publication); 2011. World Health Organization. World report on disability. Free press ed. Geneva: WHO; 2011.

24

189

Doping Bart Coumans en Olivier de Hon Samenvatting Bij doping in de sport gaat het om twee belangrijke typen sporters: ten eerste de georganiseerde top- of wedstrijdsporter en ten tweede de fitnesser. De eerste trekt de meeste aandacht van de media, maar de kans is groter om het tweede type sporter in de praktijk tegen te komen. Sporters in de georganiseerde sport vallen onder de mondiale dopingregels van het Wereld Anti-Doping Agentschap (WADA). Vooral de top wordt op doping gecontroleerd via urine- en bloedmonsters. In Nederland wordt in de topsport jaarlijks in nog geen 1 % van de gevallen een aangifte gedaan van een dopingovertreding. Uit recent onderzoek blijkt dat ruim 4 % van de topsporters bewust doping heeft gebruikt in zijn of haar carrière. Het dopinggebruik bij fitness is problematischer. Ruim 8 % heeft ooit een of meerdere middelen gebruikt. Deze groep is vele malen groter dan de groep topsporters en de manier van gebruik leidt tot ernstigere gezondheidsrisico’s.

25.1 Inleiding – 191 25.2 Antidopingorganisaties – 191 25.2.1 Internationaal – 191 25.2.2 Nationaal – 191

25.3 Dopingregels – 191 25.4 Definitie doping – 192 25.5 Dopinglijst – 192 25.6 Opsporing en handhaving – 193 25.7 Tuchtrechtspraak en sancties – 194 25.8 Dopinggebruik in Nederland – 194 25.8.1 Algemene Nederlandse bevolking – 194 25.8.2 Topsporters – 194 25.8.3 Fitnessers – 194

25.9 Dispensaties – 195 25.10 Recreatieve drugs – 195 25.11 Voedingssupplementen – 195 25.12 Positie van begeleiders – 195

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_25, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

25

25.13 Middelengebruik bij fitnessers – 196 25.13.1 Algemeen – 196 25.13.2 Androgene anabole steroïden – 196 25.13.3 Andere groeibevorderaars – 196 25.13.4 Afslankmiddelen – 197 25.13.5 Bestrijders van bijwerkingen – 197 25.13.6 Voedingssupplementen – 197

25.14 Gezondheidsrisico’s – 197 25.15 Mogelijke rol arts bij fitnessers – 198 Literatuur – 198

191 25.3 • Dopingregels

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 44 wat doping is en hoe het werkt; 44 de belangrijke dopingregels in de georganiseerde sport; 44 de belangrijkste risico’s voor een dopingovertreding; 44 het voorkomen van een dopingovertreding; 44 dopinggebruik door fitnessers en de daarmee samenhangende gezondheidsrisico’s; 44 de werking en bijwerkingen van veelgebruikte dopinggeduide middelen.

25.1 Inleiding

Doping is een populair onderwerp in de media. Het gaat dan vooral om topsporters van naam en faam die positief zijn bevonden bij een dopingcontrole of ervan worden verdacht verboden middelen of methoden te hebben gebruikt. Een arts kan in de eigen praktijk met doping te maken krijgen, bijvoorbeeld door een topsporter die medicijnen nodig heeft die op de dopinglijst staan. Of door een fitnesser die een fraaiere fysiek wil, daarvoor dopinggeduide middelen gebruikt en daarbij gezondheidsklachten ervaart. De (aankomende) topsporter en de fitnesser zijn twee verschillende typen sporters. Topsporters zijn aangesloten bij een sportbond en hebben te maken met mondiale dopingregels, de dopinglijst én met dopingcontroles. Fitnessers zijn doorgaans recreatieve sporters die een mooier lijf nastreven. Zij trainen voor meer spiermassa, vermindering van de onderhuidse vetmassa en een betere spierdefinitie. Tot deze groep behoren vooral bodybuilders, die onder meer anabole androgene steroïden gebruiken, maar ook recreatieve fitnessers (man en vrouw) die mogelijk allerlei soorten dopinggeduide stoffen nemen om het uiterlijk (versneld) te verfraaien. Fitnessers hebben in principe niet met een dopingreglement en dopingcontroles te maken. In dit hoofdstuk komen beide groepen aan bod. Het onderzoek Huisarts & Doping uit 1998 liet zien dat één op de vijf huisartsen in het voorafgaande jaar weleens met doping te maken had gehad (Hartgens et al. 1998). Huisartsen die betrokken waren bij sport kwamen vaker in aanraking met dopingkwesties. Iedere huisarts zou gemiddeld één tot twee dopinggebruikende cliënten in de praktijk hebben. In ruim 90 % van de gevallen betrof het fitnessers. Zij bezochten de huisarts vanwege vragen over bijwerkingen. Vaak wordt het gebruik verzwegen en wordt door de huisarts ook niet het verband gelegd tussen een gezondheidsklacht en dopinggebruik. Een VvAA-ledenonderzoek uit 2012 onder huisartsen en medisch specialisten gaf aan dat tweevijfde van de huisartsen ervaring had met één of meerdere sporters die doping gebruik(t)en. Bij medisch specialisten lag dat lager: ruim een tiende had één of meerdere ervaringen met een sporter die doping gebruikt(e). Huisartsen zagen vooral sporters met bloeddrukklachten als gevolg van het gebruik, terwijl de medisch specialisten met name sporters met hart- en vaatziekten zagen.

Voor artsen en paramedici die in de sport actief zijn is het noodzakelijk om op de hoogte te zijn van de dopingregels en de effecten van doping. Zij hebben een belangrijke taak bij het voorkomen van niet alleen bewust, maar vooral ook onbewust dopinggebruik. 25.2 Antidopingorganisaties 25.2.1 Internationaal

Voorheen voerde het Internationaal Olympisch Comité (IOC) de toon inzake de mondiale dopingbestrijding. In 1999 werd op initiatief van het IOC het Wereld Anti-Doping Agentschap (WADA) opgericht. WADA kreeg als onafhankelijke antidopingorganisatie de taak de dopingregels wereldwijd te harmoniseren. Dit resulteerde in 2004 in de eerste Wereld Anti-Doping Code (de Code). De Code plus de bijbehorende Internationale Standaarden vormen de basis voor het mondiale antidopingbeleid. Inmiddels is de tweede herziene Code op 1 januari 2015 in werking getreden. De Code richt zich vrijwel uitsluitend op topsport. 25.2.2 Nationaal

In Nederland is de Dopingautoriteit dé onafhankelijke antidopingorganisatie. Haar missie is het realiseren van een dopingvrije sport in Nederland. Zij doet dat in opdracht van de overheid (VWS) en de landelijke sport (NOC*NSF) en werkt daarbij samen met vele (inter)nationale organisaties. Een uitgebreid historisch overzicht van het antidopingbeleid staat in het jubileumboek Doping onder Controle (Stoele et al. 2014). 25.3 Dopingregels

Elke sporter die via lidmaatschap of licentie aangesloten is bij een sportbond met een dopingreglement valt onder de dopingregels van die bond en dient zich daaraan te houden. In het reglement staat onder andere beschreven wat de definitie van doping is en welke dopinglijst en sancties gehanteerd worden. In de Nederlandse sport wordt het Nationaal Dopingreglement gehanteerd. Dit is opgesteld door de Dopingautoriteit en is gebaseerd op de Code. De Code vormt met de vijf Internationale Standaarden (dopinglijst, dopingcontrole, dopinglaboratoria, medische dispensaties en privacy) het verplichte deel van het Wereld Anti-Doping Programma. Alle relevante informatie hieromtrent is te vinden op de Engelstalige WADA-website: 7 www.wada-ama.org. Het Nationale Dopingreglement staat op de website van de Dopingautoriteit: 7 www.dopingautoriteit.nl. Voor sporters en begeleiders zijn de belangrijkste dopingregels handig beschreven in de Dopingwaaier App (. fig. 25.1, zie ook 7 www.dopingwaaier.nl).

25

192

Hoofdstuk 25 • Doping

. Tabel 25.1 WADA-dopinglijst. 2016 I Stoffen en methoden die altijd verboden zijn (binnen én buiten wedstrijdverband) verboden stoffen

25

S0

niet-erkende stoffen

S1

anabole middelen

S2

peptidehormonen, groeifactoren en verwante stoffen en mimetica

S3

bèta-2-agonisten

S4

hormoonmodulatoren en metabole modulatoren

S5

diuretica en maskerende middelen

verboden methoden M1

manipulatie van bloed en bloedcomponenten

M2

chemische en fysieke manipulatie

M3

genetische doping

II Stoffen en methoden verboden binnen wedstrijdverband

. Figuur 25.1  De Dopingwaaier App is een belangrijk voorlichtingsinstrument. Alle in Nederland geregistreerde geneesmiddelen kunnen hiermee gecheckt worden.

25.4 Definitie doping

Een korte, simpele omschrijving van doping is:

» Stoffen en methoden die verboden zijn door WADA. « Officieel luidt de definitie:

» De overtreding van één of meer bepalingen uit het dopingreglement. « Deze overtredingen zijn: 55 aanwezigheid van verboden stof(fen) en/of verboden methode(n); 55 (poging tot) het gebruik van verboden stof(fen) en/of verboden methode(n); 55 gebrekkige medewerking; 55 whereabouts-fouten; 55 (poging tot) manipuleren; 55 bezit; 55 (poging tot) handel; 55 (poging tot) toediening; 55 medeplichtigheid; 55 verboden samenwerking.

S6

stimulantia

S7

narcotica

S8

cannabinoïden

S9

glucocorticoïden

III Stoffen verboden in bepaalde sporten P1

alcohol

P2

bètablokkers (bètareceptorblokkerende stoffen)

25.5 Dopinglijst

Sinds 2004 is er mondiaal maar één dopinglijst: de WADA-dopinglijst. Jaarlijks wordt de lijst herzien en een nieuwe wordt normaliter steeds op 1 januari van kracht. In . tab. 25.1 staan de verschillende dopingcategorieën voor stoffen en methoden van de dopinglijst van 2016. De complete dopinglijst is te vinden op: 7 www.dopingautoriteit.nl/dopinglijst. Alcohol is binnen wedstrijdverband verboden in autosport, handboogschieten, luchtvaart en powerboaten. Bètablokkers zijn verboden bij onder andere schieten, handboogschieten, darts en biljarten. Er liggen drie criteria ten grondslag aan de dopinglijst: 1. (potentieel) prestatiebevorderend; 2. (potentieel) schadelijk voor de gezondheid; 3. In strijd met de sportethiek (‘spirit of sport’). Voor plaatsing van een stof of methode op de WADA-dopinglijst dient aan minimaal twee van deze drie genoemde criteria te worden voldaan.

193 25.6 • Opsporing en handhaving

normaal profiel

percentage reticulocyten

3

a

2

actuele waardes voor een individuele sporter bij elke bloedtest

bovenste en onderste limieten, berekend vanuit de populatie en de eigen data

1

0 bloedtest ` verdacht profiel 3

waardes buiten de normale grenzen kunnen wijzen op doping of op een onderliggend gezondheidsprobleem

2

. Figuur 25.2  De dopingcontrole vindt onder toezicht plaats.

1

25.6 Opsporing en handhaving

Handhaving van de dopingregels vindt vooral plaats door middel van dopingcontroles. Steeds meer wordt daarnaast ook aan onderzoek en opsporing (intelligence & investigations) gedaan. De meeste controles worden gedaan in opdracht van NOC*NSF, en uitgevoerd door speciaal opgeleide dopingcontroleofficials. De verzamelde urinemonsters worden naar een WADA-geaccrediteerd laboratorium gestuurd; voor Nederland zijn dat vooral de laboratoria in Keulen en Gent. Dopingcontroles kunnen zowel binnen als buiten wedstrijdverband plaatsvinden (.  fig.  25.2). Een dopingcontrole buiten wedstrijdverband gebeurt bijvoorbeeld na een training of thuis. Controles binnen wedstrijdverband vinden plaats binnen het verband van een wedstrijd, bijvoorbeeld na een wedstrijd(onderdeel). In Nederland zijn de afgelopen jaren jaarlijks zo’n 2.500 dopingcontroles uitgevoerd. Het grootste deel vormen de controles die in opdracht van de Nederlandse sport werden gedaan. Hiervan werd gemiddeld 47 % buiten wedstrijdverband gedaan en 53 % binnen wedstrijdverband. Controles worden jaarlijks op basis van criteria verdeeld over de verschillende sporttakken en -disciplines. Dopinggevoeligheid en niveau van de sportbeoefening zijn daarbij belangrijke criteria. Daarnaast vinden controles plaats die ingekocht worden door sportbonden of door organisatoren van evenementen die in Nederland plaatsvinden (bijv. EK, WK). Om dopingcontroles buiten wedstrijdverband én onverwachts te kunnen doen wordt aan een beperkte groep sporters (de nationale testingpool) om verblijfsgegevens (whereabouts) gevraagd. Dit gaat om zo’n 300–400 sporters. Deze sporters leveren per kwartaal hun contact- en verblijfsgegevens aan en moeten deze up-to-date houden. Voor elke dag moeten zij één uur (60-minute time slot) plus locatie doorgeven waarop ze zeker beschikbaar zijn

b

0 bloedtest `

. Figuur 25.3  Het biologisch paspoort.

voor een dopingcontrole. Het niet goed en/of tijdig aanleveren van deze whereabouts leidt tot een filing failure. Het niet vindbaar of beschikbaar zijn op de in het uur aangegeven plek leidt tot een missed test. Wanneer een sporter binnen twaalf maanden drie keer een filing failure en/of een missed test begaat, is dat een overtreding van het dopingreglement. Hierop staat een sanctie van één tot twee jaar schorsing. Levert een sporter opzettelijk frauduleuze, incorrecte, onnauwkeurige en/of misleidende informatie aan, dan wordt dit beschouwd als manipuleren. Dopingcontroles worden gedaan door urine- en/of bloedmonsters af te nemen. De selectie van sporters kan op basis van loting plaatsvinden, maar ook gerichte controles (targetcontroles) zijn mogelijk. Het doel is het gebruik van verboden stoffen en methoden op te sporen. Daarnaast worden vooral bloedmonsters, maar ook urinemonsters gebruikt om longitudinaal biologische parameters (dopingmarkers) te monitoren. Dit wordt het ‘biologisch paspoort’ of Athlete Biological Passport (ABP) genoemd (. fig. 25.3). Er bestaat momenteel een hematologische module en een steroïde module. Sporters zijn zelf verantwoordelijk voor alle verboden stoffen of de afbraakproducten ervan die in hun urine of bloed worden aangetroffen. Dit wordt risicoaansprakelijkheid ofwel strict liability genoemd. Het is de persoonlijke plicht van elke sporter ervoor te zorgen dat geen verboden stoffen en/of afbraakproducten daarvan in zijn/haar lichaam binnenkomen. Er hoeft geen opzet, schuld, nalatigheid, onzorgvuldigheid of bewust gebruik door de sporter te worden aangetoond om een dopingovertreding volgens het dopingreglement te kunnen vaststellen.

25

194

Hoofdstuk 25 • Doping

25.7 Tuchtrechtspraak en sancties

25

Uitslagen van dopingcontroles worden kenbaar gemaakt aan de sporter en sportbond. Dopingovertredingen worden afgehandeld door de tuchtcommissie van de sportbond of door het Instituut Sportrechtspraak (ISR). Indien partijen het niet eens zijn over de uitspraak, kan men in beroep bij de beroepscommissie en eventueel daarna bij het internationaal sporttribunaal CAS (Court of Arbitration for Sport) in Lausanne. Sinds de invoering van de Code 2015 speelt opzet een belangrijke rol in de bepaling van de strafmaat. Bij een opzettelijke overtreding is de schorsing tussen de twee en vier jaar. Indien er geen sprake is van opzet kan de schorsing variëren van nul tot twee jaar. Een sporter mag gedurende de schorsingsperiode niet deelnemen aan wedstrijden, trainingen of activiteiten van de sportbond. Indien de dopingovertreding binnen wedstrijdverband heeft plaatsgevonden, leidt dit tevens tot diskwalificatie van het behaalde resultaat in die wedstrijd en dienen prijzengeld, medailles en punten te worden ingeleverd. Bij een tweede dopingovertreding kan levenslange uitsluiting plaatsvinden. Deze sancties worden door alle andere sportbonden en landen overgenomen. In 2014 is het Vertrouwenspunt Sport opgericht door sportkoepel NOC*NSF. Hier kan iedereen terecht met vragen en meldingen ten aanzien van integriteitskwesties in de sport, dus ook met dopingkwesties. Sporters kunnen hier terecht voor: 55 vertrouwelijk advies; 55 meldingen van (vermoedens van) dopingovertredingen (van zichzelf en/of anderen); 55 begeleiding, als de sporter een brief heeft gehad van Dopingautoriteit dat een dopingovertreding is geconstateerd; 55 klachten over de Dopingautoriteit. 25.8 Dopinggebruik in Nederland 25.8.1 Algemene Nederlandse bevolking

Over gebruik van dopinggeduide middelen in Nederland is niet zo veel bekend. Gegevens van de Nederlandse bevolking kwamen vroeger uit het Nationaal Prevalentie Onderzoek Middelengebruik (NPO) dat iedere vier jaar werd herhaald, maar in 2005 werd gestaakt. Dit onderzoek diende meer inzicht te geven in het gebruik van drugs, alcohol, tabak, slaap- en kalmeringsmiddelen én prestatieverhogende middelen onder de Nederlandse bevolking in de leeftijd van 15 tot 65 jaar. In het laatst uitgevoerde NPO (2005) bleek dat het aantal gebruikers van prestatieverhogende middelen gestegen was ten opzichte van 2001, vooral onder jonge mannen (Rodenburg et al. 2007). Aangenomen mag worden dat het vooral fitnessers betrof. Naar schatting hebben ruim 150.000 personen (15–65 jaar) ooit wel eens prestatieverhogende middelen gebruikt. Als gekeken wordt naar de groep die het voorgaande jaar had gebruikt (jaarprevalentie), kwam men in 2005 op circa 55.000 personen. Het sterkst steeg het gebruik in de leeftijdsgroep van 15–24 jaar. De gemiddelde startleeftijd van gebruik bedroeg 18 jaar, terwijl

de gemiddelde leeftijd van gebruikers rond de 28 jaar lag. Het aantal gebruikers lijkt overigens na 2005 verder te zijn gestegen. 25.8.2 Topsporters

Wat in het algemeen geldt voor onderzoek naar dopinggebruik geldt zeker voor de groep topsporters: het is lastig betrouwbare cijfers te krijgen. Er bestaan verschillende methoden om prevalentie te meten (Hon et al. 2015). De meest betrouwbare methode lijkt de randomized response-methode te zijn. Deze methode leidt tot eerlijkere beantwoording van vragen die sociaal gezien gevoelig liggen dan bij andere methoden het geval is. Deze methode is voor het eerst toegepast in een Nederlands onderzoek naar dopingprevalentie onder topsporters in 2014–2015 (Duiven en Hon 2015). Voor dit onderzoek zijn 740 statussporters van NOC*NSF benaderd. Daarnaast zijn ook (top)atleten, (top)wielrenners en een groep ‘overige topsporters’ uitgenodigd voor dit onderzoek. Het bleek dat van de statussporters naar schatting 4,2 % (spreiding 1,8–8,5 %) bewust doping heeft gebruikt in zijn of haar sportcarrière. De andere groepen lieten een min of meer gelijk percentage zien. De schattingen van de verschillende dopinggroepen onder de statussporters zijn als volgt: 55 bloedmanipulaties 3,7 %; 55 stimulantia 2,6 %; 55 anabole steroïden 2,1 %; 55 overige doping 3,3 %. Deze percentages bleken niet significant van elkaar te verschillen. Vaak bleken meerdere middelen gebruikt te worden en was het gebruik hardnekkig. Het betreft hier bewust gebruik. Als gekeken wordt naar Nederlandse dopingzaken in de afgelopen jaren dan komt er ook veel niet-bewust dopinggebruik voor, veroorzaakt door met doping vervuilde supplementen, recreatief drugsgebruik en medicijnen waarvoor geen dispensatie was geregeld. Het gemiddeld percentage aangiften van dopingovertredingen in de afgelopen jaren ligt net iets onder de 1 %. 25.8.3 Fitnessers

Nederland kent ruim twee miljoen leden van ongeveer 1.700 fitnesscentra. In 1994 werd in Nederland voor het eerst een kwantitatief onderzoek gedaan naar het gebruik van doping onder jongeren (16–25 jaar) (Vogels et al. 1994). Van de groep fitnessers bleek dat ruim 6 % gebruikte of ooit gebruikt had. Het ging vooral om mannelijke fitnessers. De middelen die voornamelijk gebruikt werden waren: anabole steroïden, amfetaminen, groeihormoon en clenbuterol. Bij fitnessbezoekers die aan bodybuilding deden, bleek het percentage gebruikers hoger te zijn, namelijk 16 %. In een onderzoek van de Boer et al. (1996) onder bezoekers en deelnemers van het NK bodybuilding werden de volgende prevalenties van ooit-gebruik gevonden: recreatieve bodybuilders 37 % (mannen 45 %, vrouwen 12 %) en wedstrijdbodybuilders 77 % (mannen 79 %, vrouwen 57 %).

25

195 25.12 • Positie van begeleiders

In 2009 werd door TNO onderzoek gedaan naar doping bij fitnessers (Stubbe et al. 2009). Ook hier werd gebruikgemaakt van de randomized respons-methode. De prevalentie voor ooitgebruik was 8,2 %. Daarbij viel vooral het hoge percentage stimulantia (om af te slanken) op. 25.9 Dispensaties

Het kan voorkomen dat een sporter een geneesmiddel voorgeschreven krijgt dat doping bevat/is, zoals sommige astmamedicatie, insuline of methylfenidaat. In dat geval dient de sporter dispensatie aan te vragen. Nationaal uitkomende wedstrijdsporters dienen dit bij de Geneesmiddelen Dispensatie Sporter-commissie (GDS-commissie) aan te vragen (7 www.dopingautoriteit.nl/GDS). Internationale topsporters dienen dispensatie (Therapeutic Use Exemption (TUE)) bij hun internationale sportfederatie aan te vragen. Het dispensatieverzoek dient getekend te worden door de sporter, de arts en voor sporters onder de 16 jaar ook een ouder of voogd. Vervolgens dient het dispensatieverzoek plus de benodigde ondersteunende medische gegevens opgestuurd te worden. Sporters die in een (inter)nationale testingpool zitten zijn verplicht om voorafgaand aan het gebruik van het betreffende geneesmiddel toestemming te hebben, met uitzondering in geval van medische noodsituaties. Dan kan achteraf (binnen 2 weken) nog dispensatie worden aangevraagd. De GDS-commissie, bestaande uit vijf artsen met meestal een sportmedische achtergrond, werkt volgens internationale regels. Het panel beoordeelt: 55 of de sporter het dopinggeduide geneesmiddel medisch gezien nodig heeft; 55 of er geen alternatief geneesmiddel bestaat; en 55 of het geneesmiddel geen aanvullend wedstrijdvoordeel oplevert. De Nederlandse top drie van dispensatiemedicijnen over 2014 was: 1. methylfenidaat (43  %); 2. prednison (14  %); 3. insuline (10  %). 25.10 Recreatieve drugs

In recreatieve drugs kunnen dopinggeduide stoffen voorkomen. Sommige drugs, zoals cocaïne, xtc, speed, hasj en marihuana worden beschouwd als doping. Deze zijn alleen binnen wedstrijdverband verboden. Een probleem met cannabinoïden is dat ze afhankelijk van het gebruik nog lange tijd (van dagen tot een maand) na het staken van gebruik in de urine kunnen worden aangetroffen. 25.11 Voedingssupplementen

Door (top)sporters worden vaak voedingssupplementen (zoals vitamine- en mineralenpreparaten, eiwitten en creatine)

gebruikt. In een recent onderzoek onder Nederlandse topsporters bleek dat van de statussporters 83 % in het afgelopen jaar minimaal één voedingssupplement had gebruikt (Duiven en Hon 2015). Bij topatleten, topwielrenners en overige topsporters lag dit percentage met 87 % zelfs nog hoger. De vitamines waren het meest populair: zeven op de tien sporters gebruikten deze (69–72 %). De top vijf werd verder aangevuld door eiwitpoeders (31–57 %), energiedranken (45–61 %), mineralen (12–42 %) en cafeïne (25–38 %). Onder atleten is ook creatine populair (22 %). De statussporters gebruikten gemiddeld 3,8 soorten supplementen per persoon per jaar. Wielrenners kwamen daar met 3,6 supplementen bij in de buurt. De overige sporters en atleten scoorden lager (resp. 2,9 en 2,7). Het hoogste aantal supplementen dat gebruikt werd door één persoon was 13. Uit onderzoeken is gebleken dat in voedingssupplementen dopinggeduide stoffen kunnen zitten die niet altijd op het etiket vermeld staan (Hon en Coumans 2007). Dit kan leiden tot een positieve dopingcontrole. Omdat het principe van strict liability geldt, zijn sporters in overtreding als een verboden stof in hun urine wordt aangetroffen. NZVT Nederland kent sinds 2003 het Nederlands Zekerheidssysteem Voedingssupplementen Topsport (NZVT). Via dit systeem kunnen fabrikanten voedingssupplementen batchgewijs laten testen op dopinggeduide stoffen. Dit systeem met zijn strenge normen, te vinden op 7 www.dopingautoriteit.nl/NZVT en in de Dopingwaaier App, geeft de grootst mogelijke zekerheid dat supplementen geen dopinggeduide stoffen bevatten.

25.12 Positie van begeleiders

Trainer, coach, (sport)fysiotherapeut, fysieke trainer, sportpsycholoog, (sport)diëtist, arts: een greep uit het scala van begeleiders waar menig sporter zich tegenwoordig mee omringt. Het leveren van topprestaties is meer dan ooit een teamprestatie, ook bij individuele sporten. De invloedrijke positie van het begeleidend personeel heeft ook zijn weerslag op de dopingregels. In de Code staan bepalingen voor begeleidend personeel en hun rol in relatie tot de sporter. De Code biedt een formele basis op grond waarvan tegen begeleiders die een dopingovertreding begaan, kan worden opgetreden. De Code spreekt van Athlete Support Personnel en verstaat daaronder:

» Elke coach, trainer, manager, zaakwaarnemer, teammedewer-

ker, official, (para)medicus, ouder of ieder andere begeleider, die werkt met sporters die deelnemen aan of zich voorbereiden op sportwedstrijden of die sporters onder behandeling heeft. 

«

De Code bevat voor begeleiders een aantal verboden, verplichtingen en bevoegdheden. Zo is het onder meer verboden om doping in bezit te hebben (voor artsen die met sportploegen meereizen gelden soms aparte regels), in doping te handelen en om betrokken te zijn bij een dopingovertreding van de sporter,

196

25

Hoofdstuk 25 • Doping

bijvoorbeeld door te helpen, gebruik te verhullen of doping toe te dienen. Verder is het handelen van de begeleider ook van invloed op de sanctie voor de sporter. Die sanctie blijft namelijk ook gehandhaafd als de begeleider zonder medeweten van de sporter een verboden stof toedient, bijvoorbeeld door met een drankje te knoeien. Een geschorste begeleider mag op geen enkele manier meer betrokken zijn bij wedstrijdactiviteiten, ook niet in een andere hoedanigheid of bij een andere sporttak. Daarnaast wordt van begeleiders verwacht dat zij sporters voorlichten en adviseren, bijvoorbeeld omtrent de dopinglijst. Begeleiders behoren op de hoogte te zijn van antidopingregels, die zowel voor henzelf als voor sporters gelden. Tot slot zijn begeleiders verplicht medewerking te verlenen als hun sporters een dopingcontrole moeten ondergaan en hebben ze de verantwoordelijkheid om het gedrag en de houding van sporters ten aanzien van doping in gunstige zin te beïnvloeden. Sinds 2015 bestaat de overtreding ‘verboden samenwerking’. Dit betekent dat samenwerking door een sporter met begeleidend personeel dat een periode van uitsluiting is opgelegd wegens het begaan van een dopingovertreding, een dopingovertreding is. Naast de genoemde bepalingen in de Code bestaan er in Nederland antidopingrichtlijnen voor artsen beschreven in Richtlijnen sportmedisch handelen 2015 (VSG 2015). Uit het Huisarts & Doping-onderzoek uit 1998 bleek dat bijna alle huisartsen het gebruik van dopinggeduide middelen afwijzen (Hartgens et al. 1998). Driekwart van de ondervraagde huisartsen gaf aan dopinggebruik altijd te ontmoedigen en vrijwel geen enkele huisarts is bereid dopinggeduide middelen zonder medische indicatie voor te schrijven. Tweederde was niet bereid een sporter tijdens het dopinggebruik te begeleiden. 25.13 Middelengebruik bij fitnessers 25.13.1 Algemeen

Naar schatting heeft ruim 8 % van de fitnessers ooit één of meer dopinggeduide middelen gebruikt (Stubbe et al. 2009). In  7  kader  25.1 staan de verschillende mogelijke soorten. Ook gebruik van veterinaire middelen is geen uitzondering. Veel informatie over de (bij)werkingen van diverse middelen die door bodybuilders/fitnessers worden gebruikt zijn te vinden in het overzichtsboek Doping: de nuchtere feiten (Wassink et al. 2014). Kader 25.1 Dopinggeduide middelen in de cosmetische sport 55 androgene anabole steroïden 55 prohormonen van testosteron en nandrolon (DHEA, androsteendion en varianten) 55 groeihormoon (hGH) en IGF-1 55 insuline 55 clenbuterol 55 stimulantia (o.a. efedrine, amfetaminen) 55 schildklierhormoon 55 anti-oestrogenen (o.a. tamoxifen en anastrozol) 55 humaan choriongonadotrofine (hCG) en clomifeen 55 diuretica

Meest gebruikt zijn androgene anabole steroïden en stimulantia. Vaak worden meerdere soorten anabolica tegelijk gebruikt: dit wordt stacking (stapelen) genoemd. Soms worden andere groeibevorderende middelen erbij genomen, zoals groeihormoon en insuline. Tijdens of vlak na een kuur gebruiken sommigen middelen om de bijwerkingen van de anabolica te bestrijden. Om een zo laag mogelijk vetpercentage te realiseren worden stimulantia en soms schildklierhormoon gebruikt. De middelen worden vaak in kuren gebruikt, variërend in duur van vier tot twaalf weken, met daarna een hormonale herstelperiode. Het aantal kuren per jaar varieert van een tot enkele. Er zijn weinig exacte cijfers bekend over de middelen en wijze van gebruik in Nederland. In het onderzoek van De Boer et al. (1996) bleek dat de meeste (wedstrijd)bodybuilders anabolen parenteraal gebruiken, de gemiddelde kuur acht weken duurt en men gemiddeld twee kuren per jaar doet (Boer et al. 1996). 25.13.2 Androgene anabole steroïden

De anabolen zijn veruit favoriet bij de gebruikers. Ze worden zowel per tablet als per injectie (en soms in combinatie) gebruikt. Bekend is dat anabolen spiermassa en spierkracht bevorderen. Er zijn verschillende bijwerkingen van anabolen gerapporteerd (7  kader  25.2). Veel van de bijwerkingen kunnen na een herstelperiode bij mannen nog herstellen. Bij vrouwen is het risico op blijvende effecten, zoals een zware stem, vergrote clitoris en verdwijning van het borstweefsel, groter. Kader 25.2 Mogelijke bijwerkingen van anabole steroïden bij mannen 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

haarverlies acne prostaathypertrofie gynaecomastie testiculaire atrofie en verminderde fertiliteit dislipidemie (verhoogd LDL en ernstig verlaagd HDL) hypertensie myocardinfarct beroerte leverfunctiestoornissen en leverkanker agressie depressie psychotische symptomen voortijdig overlijden

25.13.3 Andere groeibevorderaars

Vanwege synergistische effecten worden naast anabolica soms ook andere dopinggeduide middelen ingezet, zoals prohormonen van testosteron en nandrolon, clenbuterol, groeihormoon en insuline. Dehydro-epiandrosteron (DHEA) en androsteendion zijn voorlopers (prohormonen) van testosteron. De idee is dat het innemen van deze middelen tot een hogere testos-

197 25.14 • Gezondheidsrisico’s

. Figuur 25.4  Er is een enorm aanbod aan voedingssupplementen. De laatste jaren wordt steeds vaker een supplement van de markt gehaald vanwege gezondheidsrisico’s.

teronspiegel zou leiden. Hiervoor is echter geen wetenschappelijk bewijs voor. Clenbuterol is een bèta-2-agonist die bij hoge doseringen anabool kan werken en tevens kan leiden tot afname van vetmassa. 25.13.4 Afslankmiddelen

Om spiermassa en spierdefinitie te tonen tijdens bijvoorbeeld bodybuildingwedstrijden dient het onderhuidse vetweefsel tot een minimum beperkt te worden. Hiervoor worden in de weken voorafgaande aan de wedstrijd – naast een energiebeperkt en eiwitrijk dieet – soms stimulantia en schildklierhormoon gebruikt. Om in een bepaalde (lagere) gewichtsklasse uit te komen en/of de spierdefinitie te vergroten, worden ook diuretica ingezet. Ook recreatief trainende mannen en vrouwen die zichzelf – al dan niet terecht – te dik vinden, gebruiken weleens stimulantia, zoals efedrine en amfetamine, om af te slanken. 25.13.5 Bestrijders van bijwerkingen

De belangrijkste bijwerkingen die kunnen optreden door het gebruik van anabolen zijn een verlaagde testosteronwaarde en een verhoogde hoeveelheid oestrogenen door aromatisering van anabolen. Om de endogene testosteronproductie te verhogen worden humaan choriongonadotrofine (hCG) en/of clomifeen gebruikt. Om de eventuele werking van verhoogde oestrogeenspiegels te verminderen worden anti-oestrogenen toegepast. Tamoxifen wordt gebruikt om gynaecomastie te voorkomen of te verminderen. Ook wordt anastrozol gebruikt als antioestrogeen om aromatisering tegen te gaan. 25.13.6 Voedingssupplementen

Fitnessers gebruiken veel voedingssupplementen. Dit kunnen ‘reguliere’ supplementen zijn, zoals vitamine- en mineralenpreparaten. Daarnaast worden verschillende eiwitpreparaten en creatine gebruikt. Deze laatste twee kunnen zinvol zijn. Van veel andere supplementen – soms met exotische namen – is vaak niet wetenschappelijk aangetoond dat ze prestaties verbeteren, spiermassa doen toenemen en/of vetmassa reduceren. Bovendien komen de laatste jaren steeds meer supplementen op de markt die claimen ‘net zo goed te zijn als anabole steroïden,

. Figuur 25.5  Veel illegale doping is vervalst: driemaal nandrolon, driemaal vervalst.

maar dan zonder de bijwerkingen’. Er zijn aanwijzingen dat dit soort supplementen (designer)anabolen kunnen bevatten. Dit duidt op het steeds groter worden van het grijze gebied tussen voedingssupplementen en doping. De afgelopen jaren zijn diverse supplementen door de Voedsel- en Waren Autoriteit (NVWA) van de markt gehaald vanwege ernstige gezondheidsrisico’s (. fig. 25.4). Het ging meestal om afslankmiddelen en preworkout-supplementen. 25.14 Gezondheidsrisico’s

Het gebruik van dopinggeduide middelen kan tot aanzienlijke gezondheidsrisico’s leiden (Gezondheidsraad 2010). In de eerste plaats vanwege de bijwerkingen van de middelen zelf. De doseringen zijn vaak zeer hoog en er worden verschillende middelen tegelijk gebruikt. De herkomst van de middelen is vaak niet duidelijk. Het merendeel van de dopinggeduide middelen wordt illegaal gekocht. Productie en handel van geneesmiddelen zonder vergunning zijn verboden. Het gebruik en in bezit hebben van (illegale) dopinggeduide middelen voor eigen gebruik zijn in Nederland wettelijk niet verboden. De illegale verkoop loopt via een dealer, via internet of soms een apotheek in het buitenland. Veel middelen (50–60 %) zijn vervalst (.  fig.  25.5) (Hon en Kleij 2005). Hierdoor zijn

25

198

25

Hoofdstuk 25 • Doping

doseringen en de bijwerkingen onvoorspelbaar. Vervalste middelen – die meestal onder niet-hygiënische omstandigheden worden geproduceerd – kunnen (bacteriologische) verontreinigingen bevatten. Omdat ook de verpakkingsmaterialen vervalst kunnen zijn, kan ook de uiterste houdbaarheidsdatum overschreden zijn. Een ander risico vormt het injecteren en het injectiemateriaal. Er zijn gevallen beschreven waarbij besmetting van bloedoverdraagbare ziekten voorkwam bij dopinggebruikers door het gezamenlijk gebruik van injectiematerialen. Een bijkomende risicofactor is dat gebruikers slecht geïnformeerd en begeleid worden. Dit vindt vaak plaats door vrienden, trainingsmaatjes, dealers, internetfora of gebruikersliteratuur. Medische advisering, screening en/of begeleiding komen nauwelijks voor. 25.15 Mogelijke rol arts bij fitnessers

De arts kan zeker een rol spelen bij het voorkómen en ontmoedigen van dopinggebruik bij de groep fitnessers. Belangrijk is om open te staan voor een gesprek en mogelijk zelf een gesprek te entameren door alert te zijn op risicofactoren voor gebruik. Wanneer gezondheidsklachten gerelateerd zijn aan het gebruik van doping, kan dit een aanknopingspunt vormen om het gebruik te minderen. Gebruikers hebben veel kennis van dopinggeduide middelen of menen die te hebben. Strategieën die gevolgd kunnen worden zijn het voorlichten over de gevolgen van dopinggeduide middelen, het doorverwijzen naar meer deskundige personen of het doen van medisch onderzoek naar de gevolgen van gebruik. Bij een medisch onderzoek kan de uitslag een aanknopingspunt vormen om te komen tot ontmoediging van het gebruik. Wanneer nog geen sprake is van gebruik en men informatie vraagt vanwege interesse voor of intentie tot gebruik, bestaat naast de mogelijkheid tot het verstrekken van informatie het wijzen op gezonde alternatieven, zoals training, herstel, voeding en voedingssupplementen. Doordat deze factoren vaak niet optimaal benut worden (mede door een gebrekkige begeleiding), bereikt men onvoldoende resultaat en is de neiging om dopinggeduide middelen te gaan gebruiken groter. >> Website Bij het verstrekken van objectieve en betrouwbare informatie kan de website 7 www.eigenkracht.nl (van de Dopingautoriteit) nuttig zijn. zz Anabolenpoli

Sinds 2010 bestaat er in Nederland een polikliniek voor (ex-) gebruikers van anabole steroïden, die onder de naam ‘Anabolenpoli’ landelijke bekendheid heeft gekregen. De poli is gevestigd in het Kennemer Gasthuis te Haarlem. Dit speciale spreekuur is een initiatief van internist/endocrinoloog dr. Pim de Ronde en is erop gericht klachten van (ex-)gebruikers te onderzoeken en te behandelen. Op de polikliniek worden geen anabole middelen voorgeschreven voor cosmetische of prestatiebevorderende doeleinden. Sporters krijgen ook geen systematische begeleiding bij het gebruik van dit soort middelen. Wel kunnen zij hun

gezondheid grondig laten screenen en hun klachten voorleggen, waarna zo nodig behandeling volgt. De achterliggende gedachte hierbij is, dat het serieus nemen van deze sporters meer inzicht geeft in de mate van gebruik en schadelijkheid van deze middelen, en tevens mogelijkheden biedt om gebruik te ontmoedigen en schade ervan te beperken (‘harm reduction’). >> Voor diverse vragen over doping kunnen artsen, maar ook topsporters en fitnessers terecht bij de e-mailservice van de Dopingautoriteit: [email protected] (antwoord binnen een werkdag).

Literatuur Boer A de, Haren SF van, Hartgens F, Boer D de, Porsius AJ. Onderzoek naar het gebruik van prestatieverhogende middelen bij bodybuilders in Nederland. Rotterdam: NeCeDo; 1996. Duiven E, Hon O de. De Nederlandse topsporter en het anti-dopingbeleid 2014–2015. Capelle aan den IJssel: Dopingautoriteit; 2015. Gezondheidsraad. Dopinggebruik in de ongeorganiseerde sport. Den Haag: Gezondheidsraad; 2010. Hartgens F, Rietjens G, Haren SF van, Vogels T, Vrijman EN. Huisarts & doping. Een onderzoek naar de aard en omvang van consulten over doping bij huisartsen en naar de kennis en attitude van huisartsen en doping. Rotterdam: NeCeDo; 1998. Hon O de, Coumans B. The continuing story of nutritional supplements and doping infractions. Br J Sports Med. 2007;41:800–5. Hon O de, Kleij R van. Kwaliteit van illegale dopingmiddelen. Een inventarisatie van de kwaliteit van illegaal verhandelde dopinggeduide middelen en de gezondheidsrisico’s bij gebruik. Capelle aan den IJssel: NeCeDo; 2005. Hon O de, Kuipers H, Bottenburg M van. Prevalence of doping use in elite sports – a review of numbers and methods. Sports Med. 2015;45(1):57–69. Rodenburg G, Spijkerman R, Eijnden R van den, Mheen D van de. Nationaal Prevalentie Onderzoek Middelengebruik 2005. Rotterdam: IVO; 2007. Stoele F, Hon O de, Coumans B, Redactie. Doping onder Controle. 25 jaar dopingbeleid in Nederland (1989–2014). Nieuwegein: Arko Sports Media/Dopingautoriteit; 2014. Stubbe J, Chorus A, Frank L, Hon O de, Schermers P, Heijden P van der. Prestatiebevorderende middelen bij fitnessbeoefenaars. Capelle aan den IJssel: Dopingautoriteit; 2009. Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG). Richtlijnen sportmedisch handelen 2015. Bilthoven: VSG; 2015. Vereniging voor Arts & Auto (VvAA). Dopinggebruik. Een onderzoek onder huisartsen en medisch specialisten. Amsterdam/Utrecht: Quint Result/ VvAA; 2012. Vogels T, Brugman E, Coumans B, Danz MJ, Hirasing RA, Kernebeek E van. Lijf, sport en middelen. Een verkennend onderzoek naar het gebruik van prestatie verhogende middelen. Leiden: NIPG-TNO; 1994. Wassink H, Koert W, Hon O de, Coumans B, Palsma A. Doping: de nuchtere feiten. Nieuwegein: Arko Sports Media/Dopingautoriteit; 2014.

199

Ethiek in de sportgeneeskunde Esther Schoots en Ivo van Hilvoorde Samenvatting Uitgangspunten in de geneeskunde, zoals het bevorderen van de gezondheid, verminderen van het lijden en voorkomen van schade aan de gezondheid, kunnen conflicteren met het streven naar sportieve winst. Dit leidt tot een spanningsveld tussen de plicht van de arts om bij te dragen aan de gezondheid van de sporter enerzijds en de autonomie van de sporter anderzijds. Morele dilemma’s in de sportgeneeskunde kunnen ook voortvloeien uit de relatie tussen de arts en de sporter, waarin privacy en vertrouwelijkheid niet altijd vanzelfsprekend zijn. Een ander moreel uitgangspunt dat in de sportgeneeskunde onder druk staat, is het principe van rechtvaardigheid. Onder invloed van ‘return to play pressure’ vindt gemakkelijk overdiagnostiek plaats en worden soms niet-bewezen effectieve behandelingen ingezet. Uitbreiding van het sportgeneeskundig werkveld van een primair therapeutische naar een prestatiebevorderende discipline zal nieuwe morele dilemma’s opwerpen die vragen om systematische ethische reflectie. Een stappenplan kan behulpzaam zijn bij het nemen van een afgewogen beslissing bij een ethisch dilemma. Het stapsgewijs doorlopen van het proces van formuleren van de morele vraag en van de verschillende handelingsopties, gevolgd door weging van de argumenten voor deze handelingsopties, kan leiden tot een afgewogen beslissing en professionalisering van het sportmedisch handelen.

26.1 Inleiding – 200 26.2 Ethiek – 200 26.3 Ethische benaderingen – 200 26.4 Morele dilemma’s in de sportgeneeskunde – 201 26.4.1 Conflicten tussen weldoen en respect voor autonomie – 201 26.4.2 De vertrouwensrelatie – 201 26.4.3 Rechtvaardigheid – 202

26.5 Afwegen van morele dilemma’s in de sportgeneeskunde – 202 26.6 Van sportgeneeskunde naar ‘verbeterkunde’? – 203 Literatuur – 203

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9_26, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

26

200

Hoofdstuk 26 • Ethiek in de sportgeneeskunde

Leerdoelen Na het lezen van dit hoofdstuk dient de student bekend te zijn met: 55 de verschillende ethische principes en ethische benaderingen die een rol spelen bij de beoordeling van een medisch ethisch dilemma; 55 de specifieke morele dilemma’s die zich in de sportgeneeskunde voordoen; 55 de methodieken om sportmedisch ethische dilemma’s te analyseren; 55 de discussie rond de ethische dilemma’s die ontstaan door de ontwikkeling van de sportgeneeskunde van een therapeutische naar een prestatiebevorderende discipline.

26

26.1 Inleiding

Sportartsen, fysiotherapeuten en andere zorgverleners die werkzaam zijn in de sportgeneeskundige praktijk, lopen dagelijks tegen morele vraagstukken aan. Geef je een sporter een pijnstillende injectie, zodat hij inzetbaar is in een wedstrijd? Mag je sporters begeleiden die dopinggeduide middelen gebruiken? Regel je voor sporters met ‘voorrang’ aanvullende diagnostiek? Dit zijn zomaar enkele morele dilemma’s die vragen om een zorgvuldige afweging van argumenten en reflectie op de keuzemogelijkheden van het sportmedisch handelen. In dit hoofdstuk wordt de inhoud en het belang van (sport)medische ethiekgeïllustreerd tegen de achtergrond van enkele actuele dilemma’s binnen de sportgeneeskunde. Hierbij zal vooral aandacht zijn voor het intrinsieke spanningsveld tussen sportethiek en medische ethiek. 26.2 Ethiek

Ethiek houdt zich bezig met de reflectie op menselijk gedrag, vanuit het gezichtspunt van goed en slecht, van normen en waarden, van verantwoordelijkheid en keuze. Ethiek gaat over de vraag of ‘het goede’ wordt gedaan tegen de achtergrond van meerdere keuzemogelijkheden en conflicterende waarden. Ethiek houdt zich bezig met het ontleden van een vraag in termen van waarden en normen. Als duidelijk is welke waarden in het geding zijn, kun je systematisch reflecteren op de keuzemogelijkheden van het (sport)medisch handelen. Op deze manier kun je uiteindelijk een afgewogen en onderbouwde beslissing nemen. Ethiek helpt je om verantwoord en bewust keuzes te maken. Ethiek is geen theoretisch model en geen verzameling van geen verboden. Er is geen ‘ethisch kookboek’ of moreel kompas waarmee alle morele dilemma’s kunnen worden opgelost, ook niet in kwesties rondom het gebruik van dopinggeduide middelen. Iedere vraag met een moreel karakter vraagt om een afzonderlijke, gerichte benadering, waarin de verschillende waarden die in het geding zijn worden benoemd en gewogen. Op deze manier draagt ethiek bij aan professionalisering van je (sport) medisch handelen.

In de sportgeneeskunde doen zich specifieke morele dilemma’s voor. De uitgangspunten van de geneeskunde zijn gericht op het bevorderen van gezondheid, verminderen van het lijden en voorkomen van (meer) schade aan de gezondheid. Uitgangspunten binnen de geneeskunde kunnen conflicteren met een belangrijk doel van de sport: winnen. Dat doel kan gepaard gaan met de bereidheid om welbewust gezondheidsrisico’s te nemen. Mag het nastreven van sportieve winst door een sporter ten koste gaan van de gezondheid? Om deze vraag te kunnen beantwoorden is het zinvol om eerst dieper in te gaan op de methoden waarmee ethische vragen kunnen worden getoetst. 26.3 Ethische benaderingen

De medische ethiek vindt zijn oorsprong in de geschriften van Hippocrates, uit de vierde eeuw voor Christus. Volgens de Hippocratische gedachte is voor een verantwoorde beoefening van de geneeskunde niet alleen vakbekwaamheid, maar ook morele waardigheid van belang. Vanuit de Hippocratische traditie is ‘primum non nocere’ het belangrijkste adagium dat voor artsen leidend is. Het medisch handelen moet schade aan de patiënt voorkomen. Voorts is het handelen van de arts gericht op ‘weldoen’: het moet het belang van de gezondheid van de patiënt dienen. Met de toenemende vooruitgang in medische kennis en techniek in de tweede helft van de vorige eeuw ontstaat geleidelijk ook een toenemende weerstand tegen geneeskundig handelen van artsen dat geen rekening houdt met de wensen van de patiënt. Steeds meer dient zich de vraag aan of alles wat technisch mogelijk is, ook bijdraagt aan de gezondheidsbeleving van de patiënt. In die periode wordt de roep om onderkenning van het belang van de stem van de patiënt in het nemen van medische beslissingen steeds groter. Respect voor autonomie van de patiënt is een van de vier principes die door Beauchamp en Childress zijn uitgewerkt in hun model dat de laatste pakweg 25 jaar leidend is geweest in het medisch-ethisch handelen (Beauchamp en Childress 1994). De arts krijgt hierbij een belangrijke taak in het informeren van de patiënt, zodat deze zelf een afweging kan maken in de keuzes van zorg en behandeling die in zijn specifieke situatie van toepassing zijn. Aan de Hippocratische uitgangspunten ‘niet-schaden’ en ‘weldoen’ en het principe ‘respect voor autonomie’ hebben Beauchamp en Childress een vierde principe toegevoegd: ‘rechtvaardigheid’. Artsen hebben niet alleen een verantwoordelijkheid naar hun patiënten, maar ook naar de maatschappij. Artsen moeten bijvoorbeeld rechtvaardig omgaan met de verdeling van schaarse (dure) onderzoeken en behandelingen (Beauchamp en Childress 1994). In de sportgeneeskunde kan het medisch handelen op gespannen voet staan met de genoemde ethische principes. Met name het principe ‘weldoen’, handelen in het belang van de gezondheid van de sporter, kan conflicteren met de autonomie van de sporter. De arts heeft de plicht om de sporter goed te informeren, maar de sporter heeft het recht om zijn eigen beslissingen te nemen met betrekking tot zorg en behandeling. De sporter kan bijvoorbeeld wel of niet spelen met een gezondheidsprobleem of lichamelijke klacht. De sporter is volgens de principe-ethiek

201

26.4 • Morele dilemma’s in de sportgeneeskunde

‘vrij’ om zijn eigen keuzes te maken. Dit recht op zelfbeschikking wordt ook wel ‘negatieve vrijheid’ genoemd, wanneer het wordt opgevat als een vorm van handelen, zonder inmenging van invloeden van buitenaf. De vraag is in hoeverre een sporter werkelijk ‘vrij’ is om zijn eigen keuzes te maken. In de praktijk zijn er allerlei externe partijen die een sporter, bewust of onbewust, kunnen beïnvloeden bij het maken van keuzes. Te denken valt aan de invloed die trainers, de club, sponsor of publieke opinie kunnen uitoefenen op een sporter. Meer recente ethische benaderingen, zoals de fenomenologie of de narratieve ethiek, laten een ander licht schijnen op begrippen als ‘vrijheid’ en ‘autonomie’ (Widdershoven 2007). Binnen deze ethische stromingen heeft de arts niet alleen de taak de sporter goed te informeren, maar moet hij ook onderzoeken wat belangrijke waarden van de patiënt zijn bij het invullen van zijn leven. In het geval van sporters gaat het ook om het verhelderen van drijfveren en motivatie achter zijn sportieve carrière. De arts kan hiermee de sporter helpen in het verkrijgen van ‘positieve vrijheid’: actieve zelfbepaling en vrijheid tot zelfontplooiing met steun van anderen. Vanuit het concept ‘positieve vrijheid’ komt het begrip ‘weldoen’ in een ander licht te staan. Hoewel ieder ethisch kader specifieke beperkingen kent, lijken de benaderingen gebaseerd op ‘positieve vrijheid’ meer op maat gesneden voor de morele eigenaardigheden van de sportgeneeskunde. Sportmedische handelingen en beslissingen kunnen onmogelijk worden begrepen wanneer er geen specialistische kennis bestaat over de ambities en achtergronden van de atleet in relatie tot de eisen die de sport stelt en het levensverhaal waarin deze sportbeoefening is opgenomen. De inhoud van het begrip ‘weldoen’ is dan ook niet slechts te verwoorden of concretiseren door de arts (als leidsman of expert), maar is een begrip dat betekenis krijgt in de interactie tussen medicus en patiënt/atleet. In de volgende paragraaf zullen wij enkele veelvoorkomende ethische dilemma’s uit de sportmedische praktijk verder toelichten. 26.4 Morele dilemma’s in de sportgeneeskunde

Deze benadering van positieve vrijheid geeft meer ruimte om in te gaan op de bredere betekenis die sport heeft binnen een levensverhaal (Schoots en Hilvoorde 2009). Bij een explorerend gesprek, gericht op het verhelderen van drijfveren en intrinsieke motivatie van de sporter, is het belangrijk dat de sportarts onderzoekt of de sporter zich vrij voelt om zijn eigen keuzes te maken ten aanzien van zijn gezondheid en sportieve carrière. De vraag is in hoeverre de sporter druk van derden ervaart om weer snel inzetbaar te zijn, zoals van trainers, medespelers, zaakwaarnemers, sponsoren, ouders of media.

Voorbeelden ‘return to play pressure’

Een bekend praktisch voorbeeld waar ‘return to play pressure’ het medisch beleid kan beïnvloeden is de sporter met een meniscusletsel dat voor meniscusherstel in aanmerking zou kunnen komen. De hersteltijd van deze ingreep is echter veel langer dan van een (partiële) meniscectomie. In deze situatie is het van belang om te onderzoeken of de speler druk van buitenaf voelt om te kiezen voor een behandeling waarna hij sneller inzetbaar kan zijn, maar die op langere termijn mogelijk minder gunstig is voor de belastbaarheid van de knie. Een ander voorbeeld, waarin zowel de sporter als de begeleidend arts ‘return to play pressure’ kunnen ervaren, is de beoordeling van sporters die tijdens een wedstrijd een hoofdletsel oplopen. In deze situatie moet de arts in heel korte tijd een inschatting maken van de ernst van het letsel. Als de sporter ondanks een negatief advies van de arts wil doorspelen, moet de arts beoordelen of de speler ten gevolge van het letsel in staat is zijn eigen situatie adequaat in te schatten. Als de arts twijfelt aan het beoordelingsvermogen van de sporter, moet hij hem op dat moment beschermen en uit het veld halen. De gezondheid van de individuele sporter prevaleert boven de belangen van het team en de organisatie waarvoor de arts werkzaam is (Börjesson en Karlsson 2014). Maar die organisatorische belangen en teambelangen zullen in veel gevallen worden meegewogen in de besluitvorming van de arts.

26.4.1 Conflicten tussen weldoen en respect voor

26.4.2 De vertrouwensrelatie

Veel van de sportmedisch ethische dilemma’s hebben te maken met het spanningsveld tussen de plicht van de arts om bij te dragen aan de gezondheid van de sporter (weldoen) enerzijds en de autonomie van de sporter anderzijds. De geblesseerde sporter wil zo snel mogelijk weer inzetbaar zijn en het is de opdracht van de arts om het dilemma van ‘short term gain versus long term pain’ met de sporter aan de orde te stellen. In traditionele zin druist het geven van pijnstillende medicatie aan een geblesseerde sporter om inzetbaar te zijn voor een wedstrijd in tegen het principe weldoen. Gerelateerd aan positieve vrijheid, na kennis te hebben genomen van iemands levensverhaal en sportieve ambities in relatie tot een ‘narratieve identiteit’, kan zo’n beslissing echter wel degelijk in overeenstemming zijn met weldoen (Widdershoven 2007). Denk aan een laatste, cruciale wedstrijd in een lange carrière.

De relatie tussen een sportarts en een sporter verschilt op een aantal punten van de situatie in de niet-sportgeneeskundige gezondheidszorg. In de setting van de reguliere gezondheidszorg heeft een arts een relatie met de patiënt. In de regel hebben zowel de arts als de patiënt een gemeenschappelijk doel, namelijk het bewaken of verbeteren van de gezondheid van de patiënt. De relatie tussen de arts en de patiënt is strikt vertrouwelijk; de arts deelt zonder toestemming van de patiënt geen medische informatie met derden. Deze drie uitgangspunten zijn in de sportgeneeskunde niet vanzelfsprekend. Sportartsen die een dienstverband hebben met een club of bond dienen niet alleen het belang van de sporter, maar ook dat van de werkgever. Het primaire doel van de werkgever is het behalen van sportieve winst. Dit kan conflicteren met de opdracht van de arts, die gericht is op het bewaken van de gezondheid van de individuele sporter.

autonomie

26

202

26

Hoofdstuk 26 • Ethiek in de sportgeneeskunde

Privacy is in de sportgeneeskunde niet vanzelfsprekend. Contacten tussen sporter en sportarts vinden vaak plaats in een omgeving waarin geen sprake is van een vertrouwelijke situatie, bijvoorbeeld op het veld en in kleedkamers. Medische informatie komt gewenst en ongewenst gemakkelijk bij derden terecht, zoals trainers, zaakwaarnemers, medesporters, ouders en media. Sporters hebben recht op een professionele bewaking van informatie die zij in vertrouwelijkheid delen met de arts. In overleg met de sporter kan de sportarts medische informatie delen met de technische staf. Een goede relatie binnen de driehoek tussen sporter, technische staf en medische staf is in het belang van de gezondheid van de sporter. De sporter is erbij gebaat dat trainers op de hoogte zijn van zijn medische situatie en fysieke inzetbaarheid. Op het moment dat een sporter aangeeft dat bepaalde medische informatie niet mag worden gedeeld met de technische staf moet de sportarts dat respecteren. Ongewenst prijsgeven van medische informatie door de sportarts aan de technische staf kan aanleiding geven tot een ernstige vertrouwensbreuk met de sporter. Het gevolg kan zijn dat een sporter de arts in de toekomst niet meer volledig zal informeren over klachten of gezondheidsproblemen. Dit leidt tot een onwerkbare situatie waarin de arts geen adequate zorg meer kan leveren aan de sporter. Om problemen in de vertrouwensrelatie tussen sportarts en sporters te voorkomen is het belangrijk dat hierover duidelijke afspraken worden gemaakt bij het afsluiten van een contract tussen een sportarts met een werkgever. Clausules in een contract waarin de sportarts wordt gesommeerd alle medische informatie beschikbaar te stellen aan de technische staf of het management van een club staan een vertrouwelijke relatie tussen sportarts en sporter in de weg. 26.4.3 Rechtvaardigheid

Vanuit de principe-ethiek van Beauchamp en Childress hebben artsen de morele verantwoordelijkheid om rechtvaardig om te gaan met de inzet van dure onderzoeken en behandelingen (Beauchamp en Childress 1994). In de topsportbegeleiding worden technologische innovaties gebruikt om de prestaties en gezondheid van de sporter positief te beïnvloeden. De inzet van diagnostische modaliteiten en innovatieve behandelingen loopt hier vooruit op evidence-based medicine. Berichtgeving in de media over snelheid en uitgebreidheid van diagnostiek en behandeling van topsporters kan verwachtingen wekken bij geblesseerde recreatieve sporters. De sportarts heeft een belangrijke functie om de individuele sporter uitleg te geven over de waarde van diagnostiek en behandelingsopties om over­ diagnostiek en inzet van niet-bewezen effectieve behandelingen te voorkomen. Het is voorts de morele verantwoordelijkheid van sportartsen om onderzoek te doen naar de effectiviteit van innovatieve behandelingen, zoals die in de begeleiding van topsporters worden ingezet. Kennis over nieuwe effectieve behandelingen komt op deze manier beschikbaar voor alle sporters en voorkomen kan worden dat behandelingen worden gegeven die onwerkzaam blijken te zijn. Daarnaast dient de sportarts

integer en vrij van belangen om te gaan met behandelmethoden die zich nog onvoldoende hebben bewezen in praktijk en wetenschap. 26.5 Afwegen van morele dilemma’s in de

sportgeneeskunde

In de geneeskunde wordt steeds meer aandacht gegeven aan medisch-ethische kwesties, zowel in de opleiding als in de beroepscontext. Het belang daarvan heeft deels te maken met de aard van de vraagstukken zelf, omdat ze de gezondheid, de autonomie en het leven van mensen betreffen. In dergelijke ethisch beladen kwesties is het dan ook van groot belang dat de verschillende standpunten en perspectieven op de kwestie voldoende aan bod kunnen komen en zorgvuldig worden ­gewogen. Naar aanleiding van enkele geruchtmakende affaires (zoals de zogeheten ‘PDM-affaire’) is begin jaren negentig van de vorige eeuw een pleidooi gehouden voor strengere gedragscodes voor de sportgeneeskunde. De eerste gedragscode werd in 1995 gepubliceerd. In 2015 zijn de herziene richtlijnen voor het sportmedisch handelen vastgesteld door de VSG (VSG 2015). Deze richtlijnen geven richting aan het handelen van artsen onder andere op het gebied van doping, analgetica, gegevensuitwisseling met derden, begeleiding van vechtsporten en begeleiding van jeugdige sporters. Ze vormen een aanvulling op de Gedragsregels voor Artsen van de KNMG, toegespitst op de sportgeneeskundige praktijk en ze zijn afgeleid van de WMA declaration on principles of health care for sports medicine (WMA 1981, gereviseerd en herbevestigd 2010). In de praktijk vormen richtlijnen geen panklare oplossing voor alle medisch-ethische dilemma’s die zich in de sportgeneeskunde voordoen. Wanneer sprake is van een dilemma zijn er keuzemogelijkheden in het handelen. Een veelgebruikte methode van ethische reflectie is het stappenplan (Bolt et al. 2010). Het stappenplan is een hulpmiddel om een moreel dilemma op systematische wijze te analyseren. Stap voor stap wordt verhelderd wat de morele vraag is, wat de handelingsopties zijn en welke argumenten voor de verschillende opties relevant zijn. Na zorgvuldige weging van de argumenten wordt helder welke handelingsoptie het meest recht doet aan de argumenten die zijn genoemd en gewogen. Je kunt het stappenplan als zorgverlener zelf doorlopen. Maar in de sportgeneeskundige setting, waar vaak verschillende partijen betrokken zijn bij een dilemma, is het ook interessant om een moreel beraad te organiseren. Een moreel beraad is een bijeenkomst waar vertegenwoordigers van verschillende disciplines de gelegenheid krijgen om vanuit hun eigen perspectief en hun eigen normen en waarden argumenten uit te wisselen over een moreel dilemma uit de dagelijkse praktijk. Na weging van ieders argumenten nemen de deelnemers aan het moreel beraad gezamenlijk een beslissing over hoe te handelen in de besproken casus. Van belang bij een moreel beraad is het uitgangspunt dat alle deelnemers op basis van gelijkwaardigheid deelnemen aan het gesprek.

203

Literatuur

26.6 Van sportgeneeskunde naar

‘verbeterkunde’?

De (sport)geneeskundige professie ontwikkelt zich onder invloed van nieuwe technische mogelijkheden en zich wijzigende waardeperspectieven in de samenleving. Zo was het enkele decennia geleden nog niet geheel onomstreden dat een arts die de eed van Hippocrates had afgelegd, zich bezig ging houden met het mooier maken van mensen. Inmiddels is cosmetische chirurgie een geaccepteerde medische discipline binnen de plastische chirurgie. Ook onderdelen van de sportgeneeskunde hebben zich de afgelopen decennia dusdanig ontwikkeld, dat ze zich kunnen laten aanduiden als ‘verbeterkunde’. Daar waar de praktijk van de (top)sport steeds meer gekenmerkt wordt door een zoektocht naar de grenzen van het menselijk presteren, komt ook het sportmedisch handelen onder een moreel vergrootglas te liggen. Voor de sportgeneeskunde roept de toenemende maatschappelijke acceptatie van ‘enhancement’ uitdagende en complexe morele vragen op. Hoewel ze daar niet geheel toe te reduceren zijn, komen veel van deze vragen samen in de discussie over doping in de sport. Veel van de bestaande richtlijnen veronderstellen een heldere grens tussen therapeutisch en prestatiebevorderend handelen. In de praktijk van de (top)sport blijkt dit echter een lastig aan te brengen onderscheid, zowel in medische als morele zin. De discussie over de grenzen van prestatieverbetering in de sport kan eenvoudig worden afgesloten met het standpunt dat een sportarts zich aan een spelregel dient te houden: het dopingverbod. Maar vanuit een nadere beschouwing zal duidelijk worden dat de medische ethiek van de sportarts niet op ieder moment en bij iedere casus samenvalt met de sportethiek. Principes die het belang van de gezondheid en de individuele sporter centraal stellen zijn niet geheel te herleiden of reduceren tot principes die binnen de sport van groot belang zijn, zoals een zo eerlijk mogelijke competitie. De aandacht voor morele en medisch ethische vragen in de sport blijft van belang, omdat technologische en medische mogelijkheden om de mens te verbeteren zich zullen blijven ontwikkelen. Definities van goed medisch handelen in de sport liggen niet vast, maar zijn aan verandering onderhevig en worden voortdurend in onderhandeling vastgesteld in nieuwe contexten waarin atleten de biologische grenzen opzoeken. Ook definities van dopinggeduide middelen liggen niet vast. Het is aan sportorganisaties en artsen zelf om te bepalen of middelen, die vandaag worden geclassificeerd als doping (en waarvan het gebruik door velen ‘dus’ wordt geduid als onethisch), moeten worden bezien vanuit de vraag of toediening juist niet in het belang is van de gezondheid van de atleet. In het rapport Meedoen of stoppen, het eindrapport van de Commissie Anti-Doping Aanpak (onderzoek naar de dopingcultuur in het Nederlandse wegwielrennen bij de heren) wordt geschreven:

» Ploegartsen hebben bovendien te maken met ethische

dilemma’s wanneer een oververmoeide renner vanuit gezondheidsoverwegingen beter af is met ondersteunende middelen. Dat geldt zeker wanneer er middelen bestaan waarbij met deskundig gebruik de gezondheidswinst groter is dan de gezondheidsschade. Dit geldt bijvoorbeeld voor EPO, dat, net als een hoogtestage of een verblijf in een hogedruktent, het aantal rode bloedcellen verhoogt. EPO werkt echter veel sneller en effectiever dan deze toegestane methoden. 

«

Met dit citaat wordt de spanning duidelijk die inherent is aan het sportmedisch handelen: hoe wordt het belang van een enkele spelregel gewogen ten opzichte van het medisch belang van de atleten? De uitdaging bij de ontwikkeling en herziening van richtlijnen omtrent het sportmedisch handelen is om ruimte te geven aan vormen van handelen die niet geheel in overeenstemming lijken te zijn met de medische ethiek of juist in tegenspraak lijken te zijn met sport-ethische uitgangspunten. In sommige gevallen, denk bijvoorbeeld aan het verlenen van medische hulp bij vechtsporten, gaat het om de medewerking aan vrijwillig, risicovol gedrag. In de sport gelden soms normen en principes (zoals het doelbewust knock-out slaan van de tegenstander), die buiten de sportcontext als ongewenst of zelfs immoreel worden aangeduid. Toepassingen van nieuwe technologieën zullen binnen de context van de sport soms op andere wijze moeten worden beoordeeld dan binnen de context van de zorg of reguliere geneeskunde. Neem bijvoorbeeld de mogelijkheden die gentechnologie lijkt te creëren (Hilvoorde en Pasveer 2006; McNamee et al. 2009). Binnen de sport roept die ontwikkeling allerlei morele vragen op, die te maken hebben met het uitsluiten van sporters (na genetische screening), het selecteren en identificeren van talent of het optimaliseren van training op basis van genetische profielen (athleticogenomics). De wetenschappelijke kennis op deze terreinen bevindt zich nog in de kinderschoenen, maar toepassingen binnen de sport lijken slechts een kwestie van tijd. Dit roept tal van morele vragen op die ook voor de sportgeneeskunde van groot belang zijn. Omdat het handelen van sportartsen in een dynamische context als de sport voortdurend in ontwikkeling is, en omdat er in veel situaties onder druk beslissingen moeten worden genomen, is een voortdurende dialoog over bestaande regels, richtlijnen, principes en gedragscodes van belang voor alle zorgverleners in de sport. Literatuur Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. Oxford: Oxford University Press; 1994. Bolt LLE, Verweij MF, Delden JJM van. Ethiek in praktijk. Zevende druk. Assen: Koninklijke Van Gorcum; 2010. Börjesson M, Karlsson J. Ethical dilemmas faced by the team physician: overlooked in sports medicine education. Br J Sports Med. 2014;48:1398–9. Hilvoorde I van, Pasveer B, Redacteur. Beter dan Goed. Over genetica en de toekomst van topsport. Diemen: Veen Magazines/Rathenau Instituut; 2006.

26

204

Hoofdstuk 26 • Ethiek in de sportgeneeskunde

McNamee M, Müller A, Hilvoorde I van, Holm S. Genetic testing and sports medicine ethics. Sports Med. 2009;39(5):339–44. Schoots EJM, Hilvoorde I van. ‘Weldoen’: een ethisch principe belicht aan de hand van een sportgeneeskundige casus. Sport Geneeskd. 2009;1:1–3. Vereniging voor Sportgeneeskunde. Richtlijnen omtrent het sportmedisch handelen; 2015. 7 http://sportgeneeskunde.com/files/bestanden/ VSG7949%20interactieve%20versie.pdf. Widdershoven G. Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek. 5e druk. Amsterdam: Boom; 2007. World Medical Association. 1981 (revisie en herbevestiging 2010): WMA declaration on principles of health care for sports medicine. 7 http://www.wma.net/en/30publications/10policies/h14/index.html. pdf?print-media-type&footer-right=[page]/[toPage].

26

205

Register

R. Diercks et al. (Red.), Leerboek sportgeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-368-1099-9, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

206

Register

1RM 153 1RM-meting 63 6-minutenlooptest 63 6-minutenwandeltest 59

A

ABC  –– loop- 153 –– sprong- 154 –– werp- 154 ABP 193 acclimatie 92 acclimatisatie  92, 109 acetazolamide 114 achillespeesruptuur  –– Thompson-test 126 achillestendinopathie  35, 143 ACS 126 acute blessure  35 acute hoogteziekte  109, 112 –– kenmerken en behandeling  118 acute mountain sickness  109, 112, 118 acuut compartimentsyndroom  126 acuut sportletsel  122 acyclisch bewegen  155 adductorentendinopathie 143 ademefficiëntie 5 ademgasanalyse 165 ademhaling 110 ademhalingsdrive 5 ademhalingsmusculatuur trainen 59 ademminuutvolume 4 ademreserve 4 adenosinetrifosfaat 17 aerobe capaciteit  153 aerobe drempel  166 aerobe fitheid  62 aerobe training  63 –– bij artrose  87 –– bij kankerpatiënt  62 aeroob vermogen  153 affect 161 afscheuringsbreuk 126 afslankmiddelen 197 agility 156 agonist 28 alactisch vermogen  155 alactische capaciteit  154 alcoholgebruik  –– vragenlijst 81 algemeen lichamelijk onderzoek 165 alkalose  –– respiratoire 111 allergenen 68 allergie 68 alveolaire gasvergelijking  110 alveolaire ventilatie  110 alveolaire vloeistofklaring  116 amfetamine  194, 197 aminozuren  20, 21 AMS  109, 112, 118 AMS-score, Lake Louise  112, 113

AMV 4 anabole steroïden  126, 194, 196 –– bijwerkingen 196 Anabolenpoli 198 anaerobe drempel  4, 5, 166 anaerobe stofwisseling  4 anamnese  –– familie- 165 –– persoonlijke 164 anastrozol 197 androgene anabole steroïden  196 androsteendion 196 angst 150 –– nieuwe blessure  161 –– voor inspanning  56 –– voor nieuwe blessure  159 angststoornis 78 –– vragenlijst 79 anorexia nervosa  80 antagonist 28 anticusloge 142 anticuslogesyndroom 143 antidiabetica 50 antidopingbeleid  –– overzicht 191 antidopingrichtlijnen 196 anti-oestrogenen 197 antioxidanten 25 apneuduiker 96 apneuduiken 98 apofyse  127, 131 apofysitiden 132 apofysitis 131 –– mediale epicondyl  132 armergometrie 185 arteriële gasembolie  97 arteriële hypoxie  110 arteriële koolzuurspanning  110 artrodese 86 artroscopie 123 artrose  84, 142 –– conservatieve behandeling  85 –– operatieve behandeling  85 –– perifere 84 –– pseudo- 122 ascorbinezuur 24 astma 68 athlete biological passport  193 Athlete Support Personnel  195 athleticogenomics 203 atmosferische druk  96 ATP 17 ATP-resynthese 18 autonome neuropathie  52 autonomie 200 avulsie 132 avulsiefractuur 126

B

bandletsel 124 bankdrukken 154 barometerdruk 109 barotrauma 96 basisvoeding 17 beenergometrie 185 beenlengteverschil 138

beenmergtransplantatie 63 begeleidingsteam  –– gehandicapte sporter  186 belastbaarheid  10, 148 –– fysieke 12 belasting 10 –– fysieke 179 –– psychosociale 179 beslissingsmodel  –– return-to-play 158 Better in Better out  88 bewegen  –– acyclisch 155 –– bij artrose  88 –– cyclisch 155 bewegingsangst  56, 150 bewegingsonderzoek 165 bicarbonaat  25, 26 bietensap 25 biologisch paspoort  193 biomechanica 28 biopsychosociaal model van WieseBjornstal 161 biopsychosociale model  75, 76 bloedglucosewaarde 50 bloedlactaat 6 bloedonderzoek 165 bodybuilding  –– dopinggebruik 196 borstkanker 62 bot  –– overzicht sportletsels  123 botbreuk 122 boulimia nervosa  80 Boyle, wet van  96 brace  85, 125 bronchiale hyperreactiviteit  68 burn-out 77 –– vragenlijsten 77 bursae 145 bursitis retrocalcanea  145 bursitis subacromialis  145 bursitis trochanterica  145

C

cafeïne  22, 25, 26 CAGE  97, 104 calcaneonaviculaire coalitie  135 calcaneus 132 calciferol 24 calcium 24 CAM  136, 142 cannabinoïden 195 capitellum 133 cardiale risicofactoren  –– screening 165 cardiorespiratoire fitheid  63 cardiovasculair risicoprofiel  55 cardiovasculair systeem  111 cardiovasculaire screening  164, 166 cardiovasculaire vragenlijst  167 carnitine 22 carnosine 25 CAS 194 casestudy 37

centrum voor topsport en onderwijs 172 cerebrale arteriële gasembolie  97 checklist  –– burn-out 77 –– depressie 78 –– eetstoornissen 80 –– slaapproblemen 79 checklists 79 chemotherapie  –– trainingsprogramma 64 chondraal letsel  122 chondropathie 142 –– retropatellaire 142 chronisch compartimentsyndroom 142 chronisch hartfalen  –– fysiotherapeutisch handelen  58 chronische traumatische encefalopathie 128 classificatie  –– gehandicaptensport 186 clenbuterol  194, 197 clomifeen 197 cobalamine 24 cocaïne 195 Code  –– voor begeleiders  195 –– Wereld Anti-Doping  191 cognitie 161 collageensynthese 143 combinorm 87 compartiment 126 compartimentsyndroom  –– acuut 126 –– chronisch 142 completraining 155 complex regionaal pijnsyndroom 122 compressiestressfractuur 140 concentrisch 28 conductie 90 contusie  –– spier- 126 convectie 90 coronairlijden 54 –– fysiotherapeutisch handelen  57 corticosteroïd 71 corticosteroïden 85 cosmetische sport  –– dopinggeduide middelen  196 court of arbitration for sport  194 CPET 6 creatine  25, 26, 195, 197 creatinefosfaat  17, 26 CRPS 122 CTO 172 CT-scan 122 cyclisch bewegen  155

D

Dalton, wet van  99, 109 DAN 103 darmkanker 63 DCZ 99 De Quervain, tendovaginitis  145

207 Register

decompressieziekte 99 degeneratieve tendinopathie  144 dehydratie 22 dehydro-epiandrosteron 196 delayed onset muscle soreness  143 depressie 78 –– vragenlijsten 78 depressieve klachten  150 depressieve stoornis  78 developmental model of transitions 76 DHEA 196 diabetes mellitus  50 –– koolhydraataanpassingen bij sport 51 –– type 1  50 –– type 2  52 diclofenac 85 diffusiebeperking 111 dispensatie, gebruik medicatie met doping 195 dispensatiemedicijnen 195 distale radius, stressfractuur  134 distractiestressfractuur 140 diuretica 197 divers alert network  103 DO2-vergelijking 111 DOMS 143 doorbloeding  –– vinger en hand  93 doping 191 –– definitie 192 –– dispensatie 195 –– ethische discussie  203 –– illegale 197 Dopingautoriteit  71, 191 dopingcontrole 193 dopinggeduide middelen  –– cosmetische sport  196 dopinggeduide stoffen  195 dopinglijst  –– WADA (2016)  192 dopingovertreding, sancties  194 dopingprevalentie in topsport  194 dopingreglement  –– nationaal 191 dopingwaaier 191 driving pressure  110 droge warmteafgifte  90 droogpaksqueeze 98 drugs  –– recreatieve 195 druk  –– atmosferische 96 –– omgevings- 96 duikbril 96 duiken 96 duikerarts 103 duikmedische keuring  104 duikongeval  –– eerste hulp  103 duurtraining 10

E

ECG-onderzoek 165 ectopische slagen  165

eensecondewaarde 69 eetstoornissen 80 –– vragenlijst 80 efedrine 197 Ehlers-Danlos-syndroom 123 EIA 68 EIB 68 eigen-effectiviteit 161 eiwit 20 eiwitbalans  20, 21 eiwitinname  –– aanbevelingen 21 eiwitpoeders 195 eiwitpreparaten 197 eiwitsynthese 21 elleboog  –– apofytis 132 –– golfers- 143 –– ostechondrose 133 –– tennis- 143 –– werpers- 142 emfyseem 97 EMH  13, 180 EMI  13, 179 encefalopathie  –– chronische traumatische  128 endotheline-1  115, 117 energiedeficiëntie  –– relatieve 18 energiedrank 195 energie-inname 21 energieleverende systemen  148 enkelbandletsel 124 enkelmoment 30 entrapment 145 epifyse  –– osteochondrose 133 epifysiolyse  –– proximale humerus  134 epiphysiolysis capitis femoris  134 EPO 203 ergogene supplementen  25 ervaren mate van herstel  180 ervaren mate van inspanning  13, 179 ET-1  115, 117 ethiek 200 –– narratieve 201 –– principe- 200 ethische reflectie  –– stappenplan 202 etiologie 39 eucapnische vrijwillige hyperventilatietest 70 excentrisch 28 exercise-induced asthma  68 exercise-induced bronchoconstriction 68 explosieve kracht  155 externe respiratie  2 externe trainingsbelasting  12, 179 externe validiteit  37

F

familieanamnese 165 fasted loss  20 fed gain  20

female athlete triad  18, 140 femoroacetabulair impingement  136, 142 femurkopnecrose 140 fenomenologie 201 FEV1  4, 69 fibrose 143 Fick-formule 2 fietstest  70, 165 filing failure  193 FIMS 172 fitnessers  –– dopinggebruik 194 –– middelengebruik 196 fitnorm 87 FITT 10 FO 178 Forced Expiratory Volume in 1 seconde 4 formule van Fick  2 fractuur 122 –– avulsie- 126 –– pathologische 122 –– stress-  122, 133, 140 frequentiematen 36 frictiesyndroom, tractus iliotibialis 145 frontale vlak  28 functionele overbelasting  10, 178 functionele test  159 functionele training  56 fysieke belastbaarheid  12 fysieke belasting  179 fysiotherapie  –– preoperatieve 55

G

gasanalyse 90 gasembolie  –– arteriële 97 gasvergelijking  –– alveolaire 110 GDS-commissie 195 gebitsqueeze 98 gedrag 162 gehandicaptensport 184 gentechnologie 203 genu valgum  138 genu varum  138 gesloten repositie  123 gewicht 28 gewricht  –– overzicht sportletsels  123 gewrichtshoek 30 gewrichtsletsel 123 gewrichtsslijtage 84 gewrichtsvervangende prothese  86 gezondheidsanalfabetisme 47 gezondheidsnorm 87 glycogeenstapeling 19 glycolyse 17 golferselleboog 143 graad-III-letsel 124 graad-II-letsel 124 graad-I-letsel 124 groeibevorderaars 196

A–H

groeihormoon  194, 196 groeischijf  –– osteochondrose 133 groeistoornis 135 grondmotorische eigenschappen 148 grondreactiekracht  28, 30

H

HACE  109, 112, 118 –– etiologie 114 hakverhoging 132 hamstringblessure 173 hamstringletsel 125 hamstringsyndroom 143 handdoorbloeding 93 HAPE  109–112, 115, 118 –– etiologie 117 –– symptomen 115 hartfalen  –– chronisch 54 –– fysiotherapeutisch handelen  58 hartfrequentie 4 hartminuutvolume  2, 4 hartrevalidatie 54 hartrevalidatieproces 55 hartslagvariabiliteit 179 hasj 195 hCG 197 health locus of control  161 heart rate recovery  165 heelcup 132 hematocrietwaarde 165 hematoom  –– intracerebraal 127 hematopoëtische stamceltransplantatie 62 hemiprothese 86 Henry, wet van  99 HEPA-richtlijnen 45 herstel  10, 179 –– meten 13 hersteltijd 10 heup  –– CAM-deformiteit 135 –– osteochondrose 133 –– resurfacing 86 heupprothese 86 –– bij obesitas  88 HF 4 hielspoor 143 HIF-α 112 high altitude cerebral edema  109, 112, 118 –– etiologie 114 high altitude pulmonary edema  109–112, 115, 118 –– etiologie 117 –– symptomen 115 HIT 59 hitte, presteren in  90 HMV 4 hogedrukzak 114 holvoet 139 hoofdletsel  –– traumatisch 127

208

Register

hoogtehersenoedeem  109, 112, 118 –– etiologie 114 hoogtelongoedeem  109, 112, 115, 118 –– etiologie 117 –– symptomen 115 hoogteziekte  –– acute  109, 112 –– kenmerken en behandeling  118 hoogvetvoeding 22 hooikoorts 68 hormoonregulatie 179 HPV  111, 115 HSCT 62 huisarts  –– en dopinggebruik  196 HVD 110 HVR  110, 112 hyaluronzuur 85 hydrolyse 17 hydrostatisch oedeem  115, 116 hyperbare kamer  103 hypercapnie 4 hyperglykemie 51 hyperperfusieoedeem  115, 116 hyperthermie 90 hypertone zoutinhalatie  70 hypertrofie 153 hyperventilatietest 70 hypocapnie 111 hypoglykemie 50 –– reactieve 19 hypothermie 90 hypoxia inducible factor  112 hypoxic ventilatory decline  110 hypoxic ventilatory response  110, 112 hypoxie 110 –– arteriële 110 hypoxische pulmonale vasoconstrictie  111, 115

I

ibuprofen 85 ICD-implantatie 54 ICP 113 IGF 21 ijzer 24 ijzergebreksanemie 165 illegale doping  197 imagery 150 imitatieoefeningen 152 impingement 142 IMT 59 incidentie 37 incidentiepercentage 37 individualiteit 10 inhalatiecorticosteroïd 71 inklemming 142 insertietendinopathie 143 inspanningsastma 68 inspanningsonderzoek 92 inspanningstest  2, 70, 165 –– maximale  3, 63, 184 –– symptoomgelimiteerde 56 inspiratory muscle training  59

insuline  50, 196 insulin-like growth factor  21 Internationale Standaarden  191 interne belasting  13 interne trainingsbelasting  12, 179 interne validiteit  37 intra-articulaire injecties  85 intracerebraal hematoom  127 intracraniële druk  113 IPC 187 Iselin, ziekte van  132 isometrisch 28 istmus 134

J

jumper’s knee  35, 143

K

kankerpatiënt  –– aanbevelingen 62 keuring  –– duikmedische 104 KIMI 155 kind  –– sportblessures 131 kinematica 28 kinetica 28 klaren van de middenoorholte  97 knie  –– osteochondritis dissecans  133 –– zwemmers- 142 kniemoment 30 knieprothese 86 –– bij obesitas  88 Kocher, repositie  123 koelen 91 –– vooraf 91 –– achteraf 93 koolhydraten 18 koolstofdioxidespanning 110 koolzuurspanning  –– arteriële 110 kou, presteren in  93 koude dranken  93 kraakbeen  –– overzicht sportletsels  123 kraakbeenletsel 122 kracht 28 –– explosieve 155 –– maximale 154 –– snel- 154 –– specifieke 155 –– supramaximale 154 krachtimitatie 155 krachtplaat 30 krachttraining  –– bij kankerpatiënt  62 krachtuithoudingsvermogen 153

L

lactisch vermogen  155 lactische capaciteit  154

Lake Louise AMS-score  112, 113 landingsanalyse 13 laryngeale disfunctie  70 Lausanne-protocol  164, 166 letsel  –– chondraal 122 –– enkelband- 124 –– gewricht- 123 –– hoofd-, traumatisch  127 –– kraakbeen 122 –– ligamentair 124 –– ossaal 126 –– osteochondraal 122 –– overbelastings- 135 –– pees- 126 –– spier- 125 –– zenuw- 127 letselmechanisme 39 leucine 21 Leuven-protocol  165, 167 lichamelijk onderzoek  –– algemeen 165 lichamelijke beperking  –– revalidatieproces 184 lichamelijke handicap  184 lies  –– femoroacetabulair impingement 136 –– pijnklachten 135 –– voetballers- 143 liesblessure 134 ligament 124 –– overzicht sportletsels  123 ligamentair letsel  124 little league elbow  132 little league shoulder  134 logesyndroom 143 longfunctieonderzoek 69 longgeneeskunde 175 longoedeem 103 longoverdrukletsel 97 longruptuur 97 longsqueeze 98 loop-ABC 153 Lorrain-Smith-effect 103 luchtwegklachten 68 luxatie 123

M

macrocyclus 11 macrotrauma 138 magnesium 24 maladaptaties 11 mallet finger  126 malunion 122 mammalian Target Of Rapamycin  21 mannitolinhalatie 70 Marfan, ziekte van  165 marihuana 195 marsfractuur 140 maskersqueeze 98 massa 28 maximaal testen  12 maximaaltest  –– bij lichamelijke handicap  184

maximale inspanningstest  3, 63 –– bij lichamelijke handicap  184 maximale kracht  154 maximale zuurstofopname  2, 63 mechanica 28 mediaal tibiaal stresssyndroom  133, 136, 141 medische factoren  158 medium chain triglycerides  22 melkzuur 155 mentale vermoeidheid  150 meso-cyclus 11 MET  44, 56, 59 metabole behoefte  4 metabolisme meten  90 methacholinetest 70 microcyclus 11 microfracturatie 123 micronutriënten  24, 25 microtrauma  35, 138 middellangeketenvetzuren 22 middenoorholte klaren  97 middenoorsqueeze 97 mineralen  24, 195 missed test  193 mitochondriën 2 moderatoren 64 modificerende factoren  160 moment 28 momentarm  28, 30 moreel beraad  202 Morton-neuroom 145 motivatie 161 mozaïekplastiek 123 MRI 173 –– bij botcontusie  122 –– bij kraakbeenletsel  123 mTOR-pathway 21 MTSS  133, 136, 141 myositis ossificans  126, 143

N

Na/K-ATPase-pomp 116 nandrolon 196 narratieve ethiek  201 natrium 23 natte warmteafgifte  90 necrose  –– femurkop- 140 Nederlandse Norm Gezond Bewegen  45, 87 nefropathie 52 negatieve vrijheid  201 neurologische zuurstoftoxiciteit  103 neuroom, Morton-  145 neuropathie  –– autonome 52 –– perifere 52 neuropraxie 127 neurotmesis 127 Newton, drie wetten  28 NFO 178 niacine 24 niet-functionele overbelasting  10, 178 niet-schaden 200

209 Register

nifedipine 116 nitraat  25, 26 NNGB 87 NO 115 no decompression limit  99 non-union 122 NPO 194 NSAID’s 85 NZVT 195

O

O-benen 86 obesitas 84 oedeem  –– hydrostatisch  115, 116 oefenstof 151 oefentherapie 87 –– bij artrose  87 omgevingsdruk 96 oncologische revalidatie’  63 onderarm  –– compartimentsyndroom 143 onderbeen  –– compartimentsyndroom 142 onderbelast 10 onderdrukbarotrauma 96 onderkoelen 93 onderzoek  –– algemeen lichamelijk  165 –– houdings- en bewegingsapparaat 165 ontwikkelingsstoornis 135 ontwikkelingstransitie 76 onvolgroeide skelet  –– letsels 131 operationele definitie  35 orthostase 52 Osgood-Schlatter, ziekte van  35, 132, 141 ossaal letsel  126 osteitis pubis  135, 141 osteochondraal letsel  122 osteochondritis dissecans  133 osteochondrose 131 –– elleboog 133 –– heup 133 –– knie 133 osteotomie 86 OTS 178 Ottawa ankle rules  122 overbelasting 178 –– functionele 10 –– niet-functionele 10 overbelastingsblessure  35, 138 –– op jonge leeftijd  131 overbelastingsletsel 135 overdrukbarotrauma 97 overgewicht 84 –– bij artrose  87 overload 10 overloadprincipe 148 overspanning 77 overtraindheid  11, 178 –– checklist symptomen  179 overtrainingssyndroom 178 oxidatieve fosforylering  17 oxidatieve stress  25

P

pacing 92 PaCO2  5, 110 Panner, ziekte van  133 PaO2  4, 111 PAO2 110 Paralympische Spelen  186 participatiedoel 185 participatieniveau 148 Pascal 96 patellaluxatie 136 patellatendinopathie 143 patellofemoraal pijnsyndroom  136, 142 pathologische fractuur  122 Paul-Bert-effect 103 PCO2  5, 110 PCr  17, 26 pees 126 –– overzicht sportletsels  123 peesaandoeningen 143 peesafwijking 144 peespathologiecontinuüm 144 peesruptuur 126 perfusiebeperking 111 perifeer zenuwletsel  127 perifere artrose  84 perifere neuropathie  52 periodisering 11 periostitis 141 persluchtduiken 96 persoonlijke anamnese  164 Perthes, ziekte van  133 pes cavus  138 pes planus  138 PETCO2 5 PETO2 5 pijnklachten  –– lies 135 PINCER  136, 142 piriformissyndroom 145 platvoet 139 plyometrie 155 PMO 166 pneumothorax 97 pols  –– roeiers- 145 POMS  13, 77, 180 population at risk  36 positieve vrijheid  201 preoperatieve fysiotherapie  55 prevalentie 36 prevalidatie 87 –– bij artrose  88 preventiecyclus 35 preventief screenen  164 preventief sportmedisch onderzoek 164 principe-ethiek 200 Profile of Mood States  13, 77, 180 prohormonen 196 proliferatieve diabetische retinopathie 52 prospectief 37 prostatectomie 63

proteïnepoeders 21 prothese  –– gewrichtsvervangende 86 provocatietest 70, 165 –– directe 70 –– indirecte 70 pseudoartrose 122 PSMO 164 psychische stoornis  75 psychologische status  159 psychologische stress  11 psychosociale belasting  179 psychosociale factoren  161 pulmonale zuurstoftoxiciteit  103 pyridoxine 24

Q

quadricepstendinopathie 143 Quervain De, tendovaginitis  145

R

randomized response-methode  194 RCP 5 reactietijd 179 reactieve hypoglykemie  19 reactieve synoviitis  133 reactieve tendinopathie  144 recall bias  37 rechtvaardigheid  200, 202 recompressie 103 recompressiekamer 99 recovery stress questionnaire sport  13, 180, 181 recreatieve drugs  –– doping 195 RED-S-syndroom 18 refractaire periode  70 rehaboom 151 rehydratieschema 23 relatieve energiedeficiëntie  18 remodelling 69 repositie  –– gesloten 123 –– volgens Kocher  123 respiratoire alkalose  111 RESTQ-Sport  13, 180, 181 resurfacing heup  86 retinol 24 retinopathie 52 retropatellaire chondropathie  142 retrospectief 37 return to play  158 –– beslissingsmodel 159 revalidatie  –– bij artrose  88 –– stroomschema 152 revalidatiemodel 151 revalidatieproces 184 –– bij lichamelijke beperking  184 revalidatietraject 148 reversibiliteit  10, 149 reversibiliteitstest  69, 70 riboflavine 24

RICE 125 richtlijn  –– sportmedisch handelen  202 rinitisklachten 69 risicofactoren 38 –– overbelastingsblessure 138 ritmestoornis 54 roeierspols 145 roeitest 181 rolstoelsport 186 röntgenfoto  –– van enkel  122 rotatorcufftendinopathie 143 RTP 158 ruptuur  –– pees- 126 –– spier- 125

S

sagittale vlak  28 saturatieduiker 96 scheenbeenvliesontsteking 136 Scheuermann, ziekte van  132, 135 schildklierhormoon  196, 197 schorsing  –– wegens dopinggebruik  194 schouder  –– zwemmers- 143 schouderluxatie  –– repositie volgens Kocher  123 scoliose 135 screenen  –– preventief 164 screener  –– angststoornis 79 –– burn-out 77 –– depressie 78 –– eetstoornissen 80 –– slaapproblemen 79 screening  –– cardiale risicofactoren  165 –– cardiovasculaire 166 scuba-diving 96 Seattle-criteria 166 selectie 38 self-efficacy 161 Sever, ziekte van  132, 141 shared decision making  173 shin splints  141 shuttle-wandeltest  59, 63 Sinding-Larsen-Johannson, syndroom van  132 sinus tarsi-syndroom  142 sinussqueeze 98 skiduim 124 slaaphygiëne 173 slaapkwaliteit 173 slaapproblemen 79 –– vragenlijst 79 slagvolume 4 SmRT 181 snelkracht 154 specificiteit 10 specifieke kracht  155 speed 195

H–S

210

Register

spier  –– overzicht sportletsels  123 spiercontusie 126 spierkrachttraining 63 spierpijn 143 spierruptuur 125 spiro-ergometrie 165 SpO2 4 spondylolisthesis 134 spondylolyse 134 sportadvisering 185 sportbiomechanica 28 sportblessure 35 –– bij kind/jongere  131 Sportcor 166 sportdrank 23 sportfysiotherapeut 172 sportgebonden factoren  159 sportheup 86 sportkeuring 164 sportrevalidatie 148 –– stroomschema 152 sportrevalidatiemodel 151 sportspecifiek 149 sportspecifieke belasting  148 sportspecifieke voeding  17 sprain 124 sprong-ABC 154 squat 154 squeeze 96 –– middenoor- 97 stabilisatietraining 152 stabiliteitsonderzoek 124 stacking 196 standsafwijkingen 139 stappenplan  –– ethische reflectie  202 ST-depressie 165 Steep ramp-test  63 stijgen  –– verantwoord 114 stikstofbalans 21 stikstofmonoxide  25, 115 stikstofnarcose  101, 102 stimulantia 196 stoornisniveau 148 strain 125 straling 90 stress 77 stressfractuur  122, 133, 140 –– femurhals 141 strict liability  193 subacromiaal schouderpijnsyndroom 142 submaximal rowing rest  180 submaximale krachttraining  56 submaximale test  12 supercompensatie 10 supercompensatieprincipe 149 supplementen 17 –– ergogene 25 supramaximale kracht  154 symfyse  –– overbelasting 135 symptoomgelimiteerde inspanningstest 56 syndroom  –– anticusloge- 143

–– Ehlers-Danlos- 123 –– hamstring- 143 –– piriformis- 145 –– RED-S- 18 –– Sinding-Larsen-Johannson 132 –– tarsaletunnel- 145 synoviitis  –– heup 142 –– reactieve 133

T

talocalcaneale coalitie  135 tamoxifen 197 tandwielen van Wasserman  2 tape 125 tarsale coalitie  135 tarsaletunnelsyndroom 145 tendinopathie  135, 143 –– achilles- 35 –– degeneratieve 144 –– reactieve 144 tendovaginitis  –– van De Quervain  145 tenniselleboog 143 tenosynoviitis 145 testosteron 196 therapeutic use exemption  195 thermisch evenwicht  90 thermische balans.  90 thiamine 24 Thompson-test 126 tibialis anterior  142 tight-fit hypothese  113 tijdsverschil 172 tocoferol 24 topsportgeneeskunde 172 Toronto charter for physical activity 46 traagheidswet 28 tractusiliotibialisfrictiesyndroom 145 train low – compete high  22 trainen 10 training 148 trainingsbelasting  –– externe  12, 179 –– interne 12 trainingsintensiteit 151 trainingsleer, biologische wetmatigheden 148 trainingslogboek 179 trainingsprincipes 148 trainingszone 54 transversale vlak  28 traumatisch hoofdletsel  127 TRIPP-model 40 trommelvliesperforatie 97 try-out 151 tuberositas tibiae  133

U

urineonderzoek 165 uurstofdissociatiecurve 111

V

VAH 110 validiteit  –– externe 37 –– interne 37 Valsalva-manoeuvre 97 variabele methode  156 vasoconstrictie  111, 115 vector 28 veldtest 12 ventilatie  –– alveolaire 110 ventilatoire capaciteit  4 ventilatoire reserve  4 ventilatory acclimatization to hypoxia 110 verblijfsgegevens 193 verboden samenwerking  196 verminderde meeropbrengst  149 versnelling 28 verstuiking 124 vertrouwensrelatie sportartssporter 201 vetoxidatie 21 vetten 21 vetverbranders 22 vetzuren  –– middellangeketen- 22 vingerdoorbloeding 93 vitamine D  25 vitaminen 24 vitamines 195 vloeistofklaring 116 VO2max 3 VO2piek 3 vochtbalans 22 voeding  –– basis- 17 –– sportspecifieke 17 –– supplementen 17 voedingssupplementen  23, 195, 197 voetballerslies 143 voorkoeling 91 vragenlijst  –– cardiovasculaire 167 –– Lausanne-protocol 166 –– Leuven-protocol 167 –– PSMO 164 vrijheid  –– negatieve 201 –– positieve 201

W

WADA 191 WADA-dopinglijst 192 warmteafgifte  –– droge 90 –– natte 90 warmtebalans 90 warmteproductie 90 warmteverlies  –– in water  96 Wasserman, tandwielen  2 waterretentie 23

WBGT 90 wei 21 weldoen 200 Wereld Anti-Doping Agentschap  191 Wereld Anti-Doping Code  191 Wereldgezondheidsorganisatie, aanbevelingen 44 werkspecifieke krachttraining  59 werp-ABC 154 werperselleboog 142 wet bulb globe temperatuur  90 wet van Boyle  96 wet van Dalton  99, 109 wet van Henry  99 whereabouts 193 Wiese-Bjornstal, biopsychosociaal model 161

X

X-benen 86 xtc 195

Z

zenuw  –– overzicht sportletsels  123 zenuwaandoeningen  –– perifere 145 zenuw-entrapment 145 zenuwletsel 127 ziekte  –– van Iselin  132 –– van Marfan  165 –– van Osgood-Schlatter  35, 132, 141 –– van Panner  133 –– van Perthes  133 –– van Scheuermann  132, 135 –– van Sever  132, 141 zink 24 zoutinhalatie, hypertone  70 zuurstofopname 3 –– maximale  2, 63 zuurstofpols 4 zuurstofsaturatie 4 zuurstofspanning 109 zuurstoftoxiciteit  –– neurologische 103 –– pulmonale 103 zweepslag 125 zwemmersknie 142 zwemmersschouder 143 zweten 90 β2-agonist 71 β-alanine 25