Leerboek Interpersoonlijke psychotherapie [1 ed.] 978-90-313-8968-1, 978-90-313-8969-8 [PDF]

Zitiervorschau

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Bij de uitgave Leerboek interpersoonlijke psychotherapie is aanvullend materiaal digitaal beschikbaar. Ga hiervoor naar de website: http://extras.springer.com/ Vul in het zoekveld Search ISBN het ISBN van het boek in: 978-90-313-8968-1

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Redactie: Marc Blom Frenk Peeters Kosse Jonker

Houten 2011

Ó 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 8968 1 NUR 777 Ontwerp omslag: A-Graphics Design, Apeldoorn Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist

Inhoud

Voorwoord 1

Theoretische achtergronden 1.1 Inleiding 1.2 Ontstaan van psychopathologie en life events 1.2.1 Inleiding 1.2.2 Life events 1.3 Stressgevoeligheid en stemming 1.3.1 Inleiding 1.3.2 Stressrespons 1.3.3 Stress en stemming 1.3.4 Gevoeligheid stressrespons 1.3.5 Genetische factoren 1.3.6 Factoren tijdens de zwangerschap en trauma in de kindertijd 1.3.7 Depressie en stress in het dagelijks leven 1.3.8 Conclusie 1.4 Interpersoonlijke therapie: een netwerkperspectief 1.4.1 Inleiding 1.4.2 Geschiedenis van de netwerktheorie 1.4.3 Netwerkstructuur: ‘six degrees of separation’ 1.4.4 Netwerkfunctie: ‘three degrees of contagion’ 1.4.5 Relevantie voor de psychiatrie 1.4.6 Relevantie voor IPT 1.4.7 Toekomstige ontwikkelingen 1.4.8 Conclusie 1.5 Hechtingstheorie en IPT 1.5.1 Inleiding 1.5.2 Hechtingsstijlen

1 7 7 8 8 8 9 9 10 11 11 12 12 13 15 15 15 16 17 19 21 24 27 28 29 29 29

VI

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

2

3

4

De praktijk 2.1 Inleiding 2.2 Indeling van de therapie 2.2.1 Fase I: diagnostiek, psycho-educatie en bepalen van de focus 2.2.2 Fase II: behandeling van de focus 2.2.3 Techniek van IPT 2.2.4 Fase III Afsluiten van de behandeling Werkzaamheid van interpersoonlijke psychotherapie 3.1 Inleiding 3.2 Eerste onderzoeken 3.3 IPT versus een controlegroep 3.4 IPT versus farmacotherapie 3.5 IPT in vergelijking met de combinatie van medicatie en IPT 3.6 Effectiviteit van IPT bij chronische depressie en dysthymie 3.7 IPT als onderhoudsbehandeling 3.8 Voorspellen van effect 3.9 Invloed van hechting op resultaat van behandeling Toepassingen van IPT 4.1 Inleiding 4.2 IPT cross-cultural 4.2.1 Inleiding 4.2.2 Achtergrond 4.2.3 Van IPT naar IPT-CC: de verschillen 4.2.4 Beginfase 4.2.5 Middenfase 4.2.6 Eindfase 4.2.7 Effectiviteit IPT-CC 4.2.8 Discussie en aanbevelingen 4.3 Interpersoonlijke en sociaalritmetherapie bij de behandeling van patie ¨nten met een bipolaire stoornis 4.3.1 Inleiding 4.3.2 Behandeling 4.3.3 Hoe werkt IP-SRT ? 4.3.4 IP-SRT in een groep 4.3.5 Inbedding in zorgprogramma 4.3.6 Training therapeuten 4.3.7 Conclusie

33 33 33 34 41 54 58

61 61 61 62 62 63 64 65 65 66 69 69 69 69 71 71 72 73 75 76 76

76 76 77 78 79 83 85 85

Inhoud

VII

4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.6 4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.7 4.7.1 4.7.2 4.7.3 4.7.4 4.7.5 4.8 4.8.1 4.8.2 4.8.3 4.8.4 4.8.5 4.9 4.9.1 4.9.2 4.10 4.10.1 4.10.2 4.10.3 4.10.4 4.10.5 4.10.6

IPT bij ouderen Inleiding Effectiviteit van IPT bij ouderen Conclusie Groeps-IPT (IPT-G) voor de behandeling van depressie Inleiding Voorbereidende individuele gesprekken De samenstelling van de groep De werkwijze IPT tijdens zwangerschap en na bevalling Inleiding Effectiviteit van psychotherapie Conclusie Adolescenten Inleiding Effectiviteit van IPT-A Toepassing IPT bij adolescenten Basisprincipes Conclusie Eetstoornissen Inleiding IPT en de behandeling van klassieke eetstoornissen Specifieke interventies Groeps-IPT bij eetstoornissen Conclusie IPT bij somatoforme stoornissen en somatische ziekten Inleiding IPT bij somatische ziekten: verschillende thema’s IPT en de behandeling van patie ¨nten met een chronische depressie of recidiverende depressie Inleiding Onderverdeling depressie met een (sub)chronisch beloop Behandeling van recidiverende depressies met IPT (IPT-M) Overige behandelvormen voor recidiverende depressies Psychotherapeutische behandeling van een chronische depressie IPT bij dysthyme patie ¨nten (IPT-D)

85 85 86 89 90 90 91 91 92 96 96 97 100 100 100 101 101 102 106 106 106 106 107 108 110 111 111 111 115 115 115 116 117 118 118

VIII

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

4.10.7 4.10.8 4.10.9 4.11 4.11.1 4.11.2 4.11.3 4.11.4 4.11.5 5

6

CBASP (cognitive behavioral analysis system of psychotherapy) bij chronische depressies IPT binnen deeltijd- of klinische behandeling Conclusie IPT bij paniekstoornis Inleiding Interpersoonlijke problematiek bij paniekstoornis Interpersoonlijke psychotherapie voor paniekstoornis Klinische ervaringen met IPT bij paniekstoornis Onderzoek IPT versus CGT

119 120 121 121 121 122 124 125 126

Organisatie van zorg: implementatie van IPT in een zorgprogramma 5.1 Inleiding 5.2 Waarom een zorgprogramma? 5.3 Zorgprogramma voor stemmingsstoornissen 5.4 Het proces van implementeren 5.4.1 Scholing 5.4.2 Voldoende gedeelde visie op het ontstaan en behandelen van depressie 5.4.3 Draagvlak en vertrouwen 5.4.4 Bij- en nascholing 5.4.5 Intervisie/voortgangsbesprekingen 5.5 De dagelijkse praktijk 5.6 Implementatie in cijfers 5.7 Conclusie

133 133 134 134 134 135 139

Toekomst van IPT 6.1 Inleiding 6.2 Modificatie van IPT 6.2.1 Duur 6.2.2 Vierde focus 6.2.3 Therapeutische relatie 6.2.4 Hybride vormen van IPT 6.3 Opleiding 6.4 Tot slot

141 141 141 141 142 142 143 145 146

Literatuur

147

Personalia

163

Register

167

129 129 130 130 132 132

Voorwoord

It is a pleasure to see the continuing growth of interpersonal psychotherapy (IPT) in the Netherlands and in the hands of three such capable clinical friends. It seems not so long ago – but it was 1994 – that I first came to Enschede to give an IPT course. Participants there raised questions about whether an optimistic, American, sunshine-y, ‘Coca-Cola psychotherapy’ would retain its efficacy under the cloudy skies and with the dour depressed patients of Holland. Yet planning for a sophisticated randomized psychotherapy and medication research trial for major depression was already underway by then, and in 2007 Drs. Blom, Jonker, and others published positive results for IPT (Psychother Psychosom. 2007;76:289-97). IPT has received increasing research and clinical attention in the Netherlands since, with Marc, Kosse, and Frenk playing important roles in that process. All are leading members of the Vereniging IPT Nederland (http://www.iptnederland.nl), which is hosting the 4th International Meeting of the International Society for Interpersonal Psychotherapy (ISIPT; http://www.interpersonalpsychotherapy.org) in Amsterdam this June. The three have now produced a Dutch IPT textbook to meet growing clinical demand. My Dutch is imperfect, but it looks excellent to me. Goed werk! Gefeliciteerd en blijvend succes! John Markowitz, M.D. Nieuw Amsterdam, USA May 2011

John Markowitz is professor clinical psychiatry aan de Columbia University in New York. Hij heeft samen met Myrna Weissman een Engels handboek over IPT gepubliceerd. In het verleden publiceerde hij veel over IPT bij dysthyme patienten, bij Borderline patie¨nten en bij depressieve HIV-positieve patie¨nten. Op dit moment doet hij onderzoek naar de effectiviteit van IPT bij post-traumatische stress stoornis. Naast onderzoek geeft hij ook les in IPT en stond hij aan de bakermat van de Nederlandse IPT vereniging. Hij heeft in Nederland een groot aantal workshops en trainingen gegeven.

Inleiding

Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) is een van de best onderzochte vormen van therapie voor depressie. In 1997 kwam het eerste Nederlandstalige boek over IPT uit waarin deze behandeling en de verschillende toepassingen ervan werden beschreven. Inmiddels is dit boek uitverkocht en heeft de tijd niet stilgestaan. Er is een Nederlandse Vereniging voor IPT opgericht en er zijn veel therapeuten getraind. Daarnaast heeft de vereniging erkende supervisoren opgeleid. Ook is er inmiddels mooi onderzoek van eigen bodem dat de effectiviteit van IPT aantoont, ook in de dagelijkse praktijk. Kortom, het werd hoog tijd voor een nieuw leerboek IPT. Wij hopen dat het boek precies is wat de titel belooft: een handzaam boek om u te helpen IPT in de praktijk te leren uitvoeren. Het boek gaat vergezeld van beeldmateriaal (zie http://extras.springer.com/) waarin ervaren therapeuten onderdelen van de therapie voordoen. De bedoeling is niet dat exact zo uit te voeren maar om een voorbeeld voor ogen te hebben als u zelf aan de slag gaat.

Internationaal is er eveneens veel interesse voor IPT. Onderzoek in Oeganda lijkt bijvoorbeeld aan te tonen dat deze therapie ook in andere culturen, zonder overdreven veel training, breed ingezet kan worden. Daarmee wordt psychotherapie beschikbaar voor een zeer grote groep patie¨nten die vroeger verstoken waren van effectieve vormen van behandeling. Ook in ons land is er veel interesse om IPT toe te passen bij groepen patie¨nten die traditioneel

M. Blom et al.(Red.), Leerboek interpersoonlijke psychotherapie, DOI 10.1007/978-90-313-8969-8_1 , © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

4

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

onderbedeeld zijn als het om psychotherapie gaat: ouderen, patie¨nten uit andere culturen en patie¨nten met cognitieve beperkingen. Inmiddels is er ook brede ervaring in het opleiden van IPT-therapeuten. Toen IPT eind jaren negentig van de vorige eeuw in Nederland werd ingevoerd, zijn vooral ervaren psychotherapeuten in deze toen nieuwe methodiek getraind. IPT werd gezien als een eclectische vorm van psychotherapie die snel geleerd kon worden aan therapeuten van verschillende achtergrond. Iedereen moest dan iets bij- en afleren. Client-centered therapeuten en therapeuten met een psychoanalytische achtergrond moesten bijvoorbeeld actiever worden en letterlijk meer vooroverleunen. Gedragstherapeuten moesten het afleren opdrachten te geven en meer aandacht besteden aan affecten. Inmiddels worden de cursussen IPT ook door veel onervaren therapeuten gevolgd. Over het algemeen worden deze cursussen hoog gewaardeerd, al was het maar omdat jonge therapeuten eindelijk een niet-cognitieve therapie kunnen leren. Waren er in het Nederland van de vorige eeuw nog tal van psychotherapeutische stromingen, nu is cognitieve gedragstherapie (CGT) de dominante stroming en leiden de andere vormen van psychotherapie een noodlijdend bestaan. Dat is jammer omdat allang bekend is dat niet alle patie¨nten profiteren van CGT en dat alleen al daarom andere vormen van psychotherapie nodig blijven. Dit geldt temeer omdat we nog niet precies begrijpen wat de effectiviteit van psychotherapie bepaalt en slecht kunnen voorspellen waarom bepaalde patie¨nten waarvan profiteren.

Korte gebruiksaanwijzing De bedoeling van dit boek is vooral praktische hulp te bieden bij het leren van IPT. We hebben ons ingespannen om de therapie vooral goed uit te leggen, waar nodig geı¨llustreerd met korte voorbeelden. De ruggengraat van het boek bestaat dan ook uit hoofdstuk 2: De praktijk. Omdat het leren van psychotherapie uit een boek snel een soort schriftelijke cursus zwemmen kan worden, zijn belangrijke onderdelen van de therapie ook terug te vinden op http://extras.springer.com/. In het boek staat aangegeven dat een bepaalde techniek ook op http://extras.springer.com/ kan worden teruggevonden. De nadruk in dit boek ligt op de behandeling van depressie; dat is immers de oorspronkelijke indicatie voor IPT en de behandeling van depressie is ook de achtergrond van de meeste auteurs. IPT is inmiddels met succes toegepast bij verschillende andere psychische stoornissen en bij verschillende doelgroepen. Aanpassingen aan het standaardprotocol zijn vaak gering en worden in het boek ook aangegeven. Het boek wordt idealiter gebruikt voorafgaande en tijdens een cursus IPT en als naslagwerk bij de verdere verdieping en supervisie.

Inleiding

Ten slotte We hopen dat dit boek zijn weg vindt naar de (toekomstige) beoefenaars van IPT, om hen te helpen nog betere therapeuten te worden dan ze al zijn. We hebben met bijzonder veel plezier gewerkt aan dit boek en waren iedere keer weer aangenaam verrast door het enthousiasme waarmee de vele auteurs, acteurs en therapeuten meehielpen dit boek vorm te geven. Wij danken iedereen hartelijk die aan het boek heeft bijgedragen en hopen dat zij trots zijn op het resultaat. Als laatste danken we de uitgever die het heeft aangedurfd om dit boek uit te geven. Juni 2011 Marc Blom, Frenk Peeters en Kosse Jonker

5

j

Theoretische achtergronden

1.1 j

Inleiding

1

De theoretische onderbouwing van de werkzaamheid van IPT was oorspronkelijk vrij mager. Eerlijk gezegd interesseerde het de makers van IPT primair o´f een bepaalde interventie werkzaam was, en niet zozeer waarom. In het oorspronkelijke leerboek IPT (Klerman e.a., 1984) worden er aan de theorie van IPT maar enkele pagina’s gewijd. Inmiddels is de werkzaamheid van IPT wel vast komen te staan (zie hoofdstuk 3) en is er ook meer interesse voor het waarom en het hoe. In dit hoofdstuk worden enkele belangrijke pijlers van IPT besproken zoals de relatie tussen hechting en het ontstaan van psychopathologie en die tussen het optreden van life events en depressie. Maar ook een tweetal nieuwe opwindende theoriee¨n worden kort besproken. Het is allang duidelijk dat stress en veel psychische stoornissen met elkaar verbonden zijn. Maar waarom bijvoorbeeld sommige mensen sterker lijken te worden door veel stress, terwijl anderen er psychische problemen van krijgen, is verre van helder. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de stand van zaken in het onderzoek naar de relatie van vooral stemmingsstoornissen en het stresssysteem. Zo mogelijk nog nieuwer is de relatie tussen IPT en de netwerktheorie die hier voor het eerst beschreven wordt. De mens maakt deel uit van een groot aantal netwerken, van heel klein tot enorm groot. Sinds een tiental jaren is het duidelijk geworden dat binnen alle netwerken dezelfde wetmatigheden gelden. Voorspellingen over de gevolgen die een verstoring in een netwerk heeft, worden daarmee in theorie mogelijk gemaakt. Voor de theorie van IPT, waarbij ervan uitgegaan wordt dat de mens het meest gelukkig is binnen een bepaalde sociale constellatie (netwerk), is een theorie die beschrijft wat er gebeurt als er een verstoring van dat netwerk optreedt, zeer relevant. In principe kan hiermee ook richting worden gegeven aan interventies. De opsomming van theoretische achtergronden van IPT in dit hoofdstuk is beperkt. Andere theoretische achtergronden (non-specifieke factoren, psychodynamische en cognitieve theoriee¨n, leertheorie) zijn allemaal belangrijk en kunnen verklaringen aandragen voor de werkzaamheid van IPT. Wij

M. Blom et al.(Red.), Leerboek interpersoonlijke psychotherapie, DOI 10.1007/978-90-313-8969-8_2, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

8

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

hebben er echter voor gekozen om vooral die theoriee¨n hier te beschrijven die ons direct relevant lijken voor de therapeut.

1.2 j

Ontstaan van psychopathologie en life events

1.2.1 j

Inleiding

Bij de keuze van de focus is de aanleiding voor de depressieve episode essentieel. In veel gevallen zal dit een belangrijke gebeurtenis zijn: een plotseling verlies, een grote verandering (verhuizing, geboorte van een kind) die een verschuiving veroorzaakt in de relaties die de patie¨nt onderhoudt met belangrijke anderen. Onderzoek heeft allang aangetoond dat zo’n gebeurtenis of life event verbonden is met het ontstaan van depressie. In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op dit verband. Daarnaast zal duidelijk worden dat deze relatie niet eenduidig is: de persoon die het life event meemaakt, speelt ook een belangrijke rol. 1.2.2 j

Life events

Dat stressvolle gebeurtenissen (life events) oorzakelijk verbonden zijn met depressie, mag geen verrassing heten. Met life event (LE) wordt een plotselinge en kortdurende ernstige gebeurtenis bedoeld – ernstig genoeg om iemand uit evenwicht te brengen. In de meeste gevallen kan het feit duidelijk in de tijd worden afgebakend. Bekende voorbeelden van een LE zijn een beroving, verkrachting of de dood van een partner. Depressies komen twee keer vaker bij vrouwen dan bij mannen voor en deels zou dit verklaard kunnen worden door de bevinding dat vrouwen meer negatieve LE’s (zoals seksueel misbruik) meemaken (Harkness e.a., 2010). Hoewel al langer bekend is dat LE’s aanleiding kunnen zijn tot een depressieve episode (Brown e.a., 1986) is de relatie tussen de twee niet eenduidig. Omdat IPT veronderstelt dat een depressie altijd te maken heeft met een plotselinge verstoring in relaties, vaak door een LE, is het goed om hierbij stil te staan. Niet bij iedereen leidt een LE immers tot een depressie. Hammen en collega’s vonden bijvoorbeeld dat LE’s die onafhankelijk zijn van degenen die ze troffen (bijvoorbeeld massaontslag, dood van een geliefde, natuurramp), niet vaker voorkomen bij mensen die een depressie krijgen. LE’s die echter afhankelijk van de persoon (scheiding, ontslag) kunnen worden gezien, kwamen duidelijk meer voor bij mensen die een depressie krijgen (Daley e.a., 1997; Brennan, 2003; Hammen, 2003). Ook Kendler e.a. (1999; 2003; 2004) vonden eenzelfde relatie. Hij toonde bovendien aan dat LE’s die gepaard gaan met een verlies aan status vaker leiden tot een depressie (Kendler e.a., 2003). Dit suggereert dat de gevolgen, en zelfs het vo´o´rkomen van een LE niet losgezien kunnen worden van degene die het treft. Vermoedelijk zijn persoonlijkheidsfactoren, zoals neuroticisme medie¨rende factoren in deze relatie (Kendler e.a., 2004). Sociale steun heeft vermoedelijk een beschermende rol (Maulik e.a., 2010).

1 Theoretische achtergronden

Positieve LE’s lijken een zekere beschermende invloed te hebben. De kans op depressie vermindert na het meemaken van een positief LE, al is die relatie alleen bij vrouwen gevonden en niet bij mannen (Oldehinkel e.a., 2000). Ook sociale steun heeft een positieve invloed en beschermt tegen de gevolgen van een negatief LE (Maulik e.a., 2010). Het mag dus duidelijk zijn dat de relatie tussen ontstaan van een depressie en een voorafgaand LE niet eenduidig is. De persoon die het overkomt, speelt hierin een rol. Ook genetische factoren dragen mogelijk hieraan bij. Zo lieten Caspi e.a. (2003) zien dat een functioneel polymorfisme in de promotorregio van het serotoninetransportergen de effecten van LE op het ontstaan van depressie beı¨nvloedt. Deze bevinding is verschillende keren herhaald en een dergelijke interactie staat nu wel vast (Caspi e.a., 2010). Er kan geconcludeerd worden dat LE’s een grote rol spelen bij het ontstaan van depressie, maar dat deze relatie gecompliceerd is. LE’s kunnen niet losgezien worden van de persoon die ze overkomt. Dat is natuurlijk niet hetzelfde als zeggen dat het iemands eigen schuld is als hem of haar ellende overkomt. Centraal in het vaststellen van de focus voor de behandeling (zie hoofdstuk 3) is de aanleiding van de depressie. Bij de focus rouw is dit het overlijden van een belangrijke ander, bij de focus rolverandering is dit een ander LE (echtscheiding, pensionering, geboorte van een kind, enzovoort). We hebben in dit hoofdstuk gezien dat een LE nooit geı¨soleerd (dus los van aanleg, persoonlijkheid) gezien mag worden. Om het optreden van een depressie begrijpelijk te maken zullen daarom al deze factoren in hun onderling verband gepresenteerd moeten worden.

1.3 j

Stressgevoeligheid en stemming

1.3.1 j

Inleiding

In het dagelijks leven wordt de stemming beı¨nvloed door een scala aan factoren. Naast het circadiane ritme waaraan ook de stemming is onderworpen (Grandin e.a., 2006), kunnen aanpassingen die volgen op veranderingen in de omgeving van grote invloed zijn op de stemming. Omgaan met veranderingen vergt flexibiliteit; biologisch gesproken wordt deze flexibiliteit onder andere gemedieerd door de stressrespons van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HHB-as) (zie figuur 1.1). Een belangrijke functie van de stressrespons is het behouden van stabiliteit (homeostase) in een zich voortdurend aan veranderingen aanpassend biologisch systeem. In dit hoofdstuk beschrijven we het verband tussen de individuele verschillen in de biologische stressrespons en de invloed op stemming. Vervolgens staan we stil bij de invloed van veranderingen in het dagelijks leven op de stemming.

9

10

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

+ Stress

Hypothalamus –

+ CRH

Hypofyse

ACTH

–

Bijnier Cortisol Nier

Lever spieren hart afweersysteem bot Figuur 1.1 De hypothalamus-hypofyse-bijnieras. Door de hypothalamus afgescheiden CRF leidt tot een verhoging van de concentratie van ACTH die op haar beurt de bijnier activeert tot de productie van cortisol. Cortisolverhoging draagt in normale omstandigheden weer bij tot verlaging van de afgifte van ACTH en CRF (de zogeheten ‘negatieve feedbackloop’). CRF: corticotropine releasing factor; ACTH: adrenocorticotroop hormoon.

1.3.2 j

Stressrespons

Hoewel het woord ’stress’ in het dagelijks taalgebruik vaak verwijst naar mentale belasting, verwijst de officie¨le definitie naar een breder begrip. Stress, of preciezer gezegd de stressrespons, is dan het geheel van psychische en biologische veranderingen in reactie op een stressor, ofwel de prikkel die een reactie veroorzaakt. Het corticotropine releasing factor (CRF), afgescheiden in de hypothalamus, speelt een centrale rol bij het in gang zetten van de stressrespons en wordt geactiveerd bij verstoring van homeostase. Naast allerlei effecten van het CRF op het brein zelf, zet het ook de stressrespons in

1 Theoretische achtergronden

gang (Chrousos & Gold, 1992). De afgifte van dit hormoon leidt tot een snelle activatie van het sympathische zenuwstelsel. Dit leidt tot een snelle stijging van adrenaline en zorgt voor aanpassing van hartslagfrequentie, ademhaling en bloeddruk. In tweede instantie leidt de stijging van het CRF tot activatie van de productie van het stresshormoon cortisol door de bijnier, ofwel de activatie van de HHB-as (De Kloet e.a., 2005). Binnen 15-30 minuten piekt de cortisolconcentratie, waarna deze binnen ongeveer anderhalf uur weer genormaliseerd is. In figuur 1.1 is de stressrespons schematisch weergegeven. Cortisol heeft een heel scala aan effecten, die weefselafhankelijk zijn. Zo stimuleert het de mobilisatie van glucose, heeft het invloed op cardiovasculaire functies, op cognitieve functies, en onderdrukt het bijvoorbeeld groei, afweer, libido en botcalcificatie. Tot slot remt cortisol de eigen aanmaak via negatieve feedbacksignalen naar de hypofyse en hypothalamus (zie figuur 1.1). Op de korte termijn zijn dit niet-schadelijke, zelfs voor het organisme noodzakelijke veranderingen. Echter, bij langdurige activatie van de HHBas kan cortisolstijging wel schadelijke gevolgen hebben. Denk bijvoorbeeld aan verstoring van het glucosemetabolisme (diabetes), hypertensie, osteoporose, vermoeidheid, verminderde afweer, stemmingsstoornissen en problemen met concentratie, geheugen en executief functioneren (Sapolsky, 1996). 1.3.3 j

Stress en stemming

Er is al veel bekend over veranderingen in het functioneren van de HHB-as bij mensen met een stemmingsstoornis. Hoewel het niet eenvoudig is om een goed beeld te krijgen van het functioneren van de HHB-as, blijkt uit onderzoek dat bij veel, vooral ernstig depressieve patie¨nten er sprake is van stijging van cortisol in vergelijking met gezonde controlepersonen. Ook bij patie¨nten met een bipolaire stoornis is ten tijde van de depressie de cortisolspiegel vaak verhoogd. Er is nauwelijks onderzoek naar cortisolspiegels ten tijde van een manie. Uit testen waarin de HHB-as geactiveerd zou moeten worden, blijkt dat ook bij patie¨nten die bekend zijn met recidiverende depressieve episodes (uni- en bipolair) een hogere cortisolwaarde gemeten wordt en er een minder gevoelig negatief feedbackmechanisme in de HHB-as is. Ook bij familieleden van patie¨nten met een bipolaire stoornis wordt dit gevonden. Dit wijst erop dat een deel van de activering van de HHB-as samenhangt met een huidige episode, en een deel ook een al langer bestaande verandering is in gevoeligheid van de stressrespons. Deze hyperactiviteit van de HHB-as lijkt tijdens een depressie bovendien samen te hangen met herstel dan wel kans op terugval. Een uitgebreid overzicht van de samenhang tussen stemming en stress is te vinden in het werk van onder andere Holsboer (2000) en De Kloet (2005). 1.3.4 j

Gevoeligheid stressrespons

Er bestaan grote verschillen in individuele gevoeligheid voor stress. In eenzelfde situatie blijft de ene persoon kalm terwijl de ander een stijging van de hartslag ervaart, begint te zweten, angstig wordt en begint te piekeren. Deze

11

12

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

verschillen tussen mensen zijn biologisch bepaald, en kunnen niet of nauwelijks meer beı¨nvloed worden op volwassen leeftijd. Genetische factoren, invloeden tijdens de zwangerschap en traumatisering op de kinderleeftijd kunnen blijvende gevolgen geven voor de afstelling van de HHB-as. Hieronder volgt van al deze factoren een kort overzicht. 1.3.5 j

Genetische factoren

Cortisol heeft pas effect na binding met de glucocorticoı¨dreceptor (GR) of mineralocorticoı¨dreceptor (MR). De GR speelt een belangrijke rol in de stressrespons en het bee¨indigen daarvan via negatieve feedback; de MR is belangrijk in het handhaven van basale condities. De laatste jaren is er steeds meer onderzoek gedaan naar de rol van met name de GR en in mindere mate de MR, en wordt duidelijk dat een aantal factoren invloed heeft op de individuele setpoint van de HHB-as (De Kloet e.a., 2007). Een aantal genetische variaties in het gen dat codeert voor de GR blijken invloed te hebben op de gevoeligheid voor cortisol. Deze genetische variaties kunnen leiden tot subtiele veranderingen in de gevoeligheid voor glucocorticoı¨den (De Rijk e.a., 2001; Van Rossum & Lamberts, 2004). Een aantal van die variaties blijkt geassocieerd te zijn met een hoger risico op depressie, cognitieve klachten en veranderingen in de snelheid van respons op antidepressiva (van Rossum e.a., 2006). Andere receptoren die van invloed zijn op de regulatie van de HHB-as zijn bijvoorbeeld de MR, de CRH1-receptor, en FKBP5 (een eiwit dat koppelt aan de GR). Van de MR zijn twee genetische variaties geı¨dentificeerd die invloed hebben op de stressgevoeligheid en depressieve gevoelens bij ouderen (Kuningas e.a., 2007) en neuroticisme bij depressieve patie¨nten (De Rijk, submitted). Genetische variaties van het FKBP5-gen die leiden tot een toename van dit eiwit, kunnen een verminderde gevoeligheid voor cortisol veroorzaken en komen vaker voor bij mensen met een depressieve stoornis en een bipolaire stoornis (Binder & Nemeroff, 2009). De CRH1-receptor wordt ook wel beschouwd als de centrale motor achter de stressrespons die interacteert met velerlei neurotransmitters en invloed heeft op onder andere de activiteit van de 5-HT2-receptor (Binder & Nemeroff, 2009; Magalhaes e.a., 2010). Variaties in het gen van de CRH1-receptor in combinatie met een verandering in het serotoninetransportergen 5-HTTLPR e´n misbruik in de kindertijd geven een hogere kans op lifetime depressie (Ressler e.a., 2010; Bradley e.a., 2008). 1.3.6 j

Factoren tijdens de zwangerschap en trauma in de kindertijd

Naast deze genetische variaties in de structuur van het DNA van receptoren zijn ook epigenetische veranderingen van invloed op het zogeheten setpoint van de HHB-as. Onder epigenetische factoren wordt een heel scala aan nauwelijks veranderbare factoren verstaan die invloed hebben op de transcriptie van het DNA, ofwel de activiteit van genen, maar niet op de DNA-volgorde zelf. Ze kunnen van generatie op generatie overgedragen worden. Omstan-

1 Theoretische achtergronden

digheden in de baarmoeder kunnen epigenetische effecten bewerkstelligen, net als invloeden op de vroege ontwikkeling zoals trauma in de kindertijd. De stressgevoeligheid wordt in de baarmoeder al beı¨nvloed. Een verhoogde concentratie cortisol bij de moeder is geassocieerd met een lager geboortegewicht en later in de kindertijd en op volwassen leeftijd met een vergrote cortisolstijging na stressoren (Reynolds, 2010). Deze veranderingen vergroten ook weer het risico om op latere leeftijd overgewicht en/of diabetes te ontwikkelen. In de vroege kindertijd wordt de stressgevoeligheid verder ontwikkeld. Trauma op jonge leeftijd kan grote gevolgen hebben op het setpoint van de HHB-as. In een recent overzicht van onderzoek naar het verband tussen trauma in de kindertijd en de HHB-as (Yehuda e.a., 2010) wordt duidelijk dat bij deze kinderen met verschillende typen trauma’s vaak sprake is van hypocortisolisme en een afgevlakte cortisolrespons in reactie op acute stress, wat kan duiden op ontregeling van het negatieve feedbackmechanisme in de HHB-as. De verminderde cortisolrespons op stress blijft levenslang bestaan en wordt zelf sterker met het stijgen van de leeftijd (Carpenter e.a., 2009). Proefdieronderzoek bij muizen laat zien dat bij pups die een aantal dagen gescheiden worden van de moeder de GR-genexpressie toeneemt tijdens deze scheiding. Daarna is er juist een afname van het aantal GR’s in de hippocampus en frontale cortex (Navailles e.a., 2010). Behandeling met fluoxetine op volwassen leeftijd normaliseerde de GR-expressie bij deze muizen weer. Ook is herhaaldelijk een relatie gevonden bij rattenpups tussen ontbreken van moederlijke zorg zoals likken en wassen, en een toegenomen stressrespons op latere leeftijd. Deze proef is ook bekend uit het werk van Bowlby en Ainsworth (Ainsworth e.a., 1956). De strange situation houdt een korte scheiding van moeder en kind in, waarna de reactie van het kind bij terugkomst van de moeder wordt gecategoriseerd in hechtingsstijl die reflecteert hoe de moeder voor haar kind zorgt (Bretherton, 1992). Verwaarlozing door de moeder blijkt de hechtingsstijl van het kind dramatisch te beı¨nvloeden. Samenvattend zijn de verschillen tussen mensen groot in gevoeligheid van reactie op stress. Genetische factoren, ontwikkeling tijdens de zwangerschap en traumatisering in de kindertijd hebben grote en voor een groot deel ook blijvende invloed op de gevoeligheid van de HHB-as. Dat dit setpoint voor een groot deel vast zou liggen, is overigens nog altijd onderwerp van discussie. De invloed van medicatie en psychotherapie hierop moet nog verder onderzocht worden. 1.3.7 j

Depressie en stress in het dagelijks leven

Eerder in dit hoofdstuk is beschreven welke rol ingrijpende levensgebeurtenissen bij het ontstaan van depressies hebben en welke biologische processen (zie ook Karg e.a., 2011) daarbij betrokken zijn. Het uiteindelijke setpoint van de HHB-as is echter niet een oorzaak van depressie, maar eerder een factor die de gevoeligheid voor het ontwikkelen van een depressie beı¨n-

13

14

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

vloedt. Ingrijpende levensgebeurtenissen kunnen vervolgens de aanleiding vormen voor het daadwerkelijk ontstaan van een depressie, vooral door de gevolgen van zo’n gebeurtenis en de manier waarop de betrokken persoon hiermee omgaat. Bijvoorbeeld, het is niet de echtscheiding zelf die een depressie uitlokt maar de (soms veronderstelde) gevolgen op diverse levensgebieden (sociaal, financieel) en de manier waarop het individu hiermee omgaat. Dit toont zich onder meer in de individuele emotionele stressgevoeligheid en copingvaardigheden van het individu. Om goed zicht te krijgen op stressgevoeligheid in het dagelijks leven, is er in de afgelopen twee decennia met gebruikmaking van de experience sampling-methode (ESM) veel onderzoek gedaan bij diverse vormen van psychopathologie (Ebner-Priemer & Trull, 2009; Palmier-Claus e.a., 2011). Proefpersonen krijgen een horloge dat gedurende zes dagen tienmaal per dag een alarmsignaal laat horen waarna ze in een klein boekje steeds vragen over stemming, bezigheden en kleine gebeurtenissen moeten beantwoorden. Op deze wijze is er veel kennis verzameld over de emotionele respons op negatieve en positieve gebeurtenissen in het dagelijks leven bij depressie en bij proefpersonen die (genetisch) kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van depressie. De resultaten van dit onderzoek worden hieronder in grote lijnen samengevat en gepoogd wordt om de betekenis ervan voor IPT te bepalen. De afgelopen decennia zijn emoties veelal in twee dimensies onderzocht die relatief onafhankelijk van elkaar blijken te zijn. De ene dimensie wordt negatief affect (NA) genoemd en wordt gevormd door emoties zoals angst, rusteloosheid en prikkelbaarheid. De andere dimensie wordt positief affect (PA) genoemd en bestaat uit emoties als enthousiasme, inspiratie en zelfvertrouwen (Peeters e.a., 2006). Een manier om stressgevoeligheid in het dagelijks leven te onderzoeken is te kijken naar toename van het ervaren van NA na kleine negatieve gebeurtenissen, bijvoorbeeld een vervelend telefoontje. Het blijkt dat een genetische kwetsbaarheid voor depressie bij gezonde proefpersonen mede tot uiting komt in een verhoogde stressgevoeligheid in het dagelijks leven. Deze verhoogde stressgevoeligheid bleek bij deze proefpersonen eveneens een goede voorspeller voor het ontwikkelen van latere depressieve episoden (Wichers e.a., 2009). Het ervaren van meer PA’s bij het optreden van kleine positieve gebeurtenissen bleek bij te dragen aan een grotere weerbaarheid tegen het optreden van toekomstige gebeurtenissen; deze grotere zogeheten reward experience neutraliseerde zelfs de verhoogde kans op latere depressie bij genetisch belaste deelnemers (Wichers e.a., 2007). Deze resultaten zijn later gerepliceerd bij individuen die een depressie hadden doorgemaakt. Ook bij hen bleek een grotere stressgevoeligheid toekomstige depressies te voorspellen, maar meer reward experience beschermde juist tegen het ontwikkelen van een nieuwe depressieve episode (Geschwind e.a., 2011). Het meer ervaren van positieve emoties is blijkbaar een goede manier om depressie te voorkomen. Er zijn aanwijzingen dat ook mindfulness-based cognitieve therapie mede langs deze weg werkzaam is als interventie tegen terugval en recidieven (Garland e.a., 2010). Over de emotieregulatie in het dagelijks leven bij acuut depressieve patie¨nten is inmid-

1 Theoretische achtergronden

dels ook het nodige bekend. Depressie wordt gekenmerkt door een relatieve afwezigheid van PA en een verhoogd basaal niveau van NA (Peeters e.a., 2006). De reactiviteit van PA en NA in het dagelijks leven blijkt een voorspeller voor het behandelbeloop; onafhankelijk van de ernst van de depressie is een redelijk normaal functionerende emotionele reactiviteit geassocieerd met een grotere kans om op te knappen tijdens een behandeling (Peeters e.a., 2010). Hoewel het logisch lijkt dat een vermindering van NA belangrijk is voor het ontstaan van remissie van een depressie, is echter een toename van reward experience van cruciaal belang voor het goed opknappen (Wichers e.a., 2009). Wellicht niet geheel verwonderlijk als men bedenkt dat reward experience nauw gekoppeld is aan het beleven van plezier en het hebben van interesse in de omgeving (Peeters e.a., 2006). 1.3.8 j

Conclusie

Wat is van het bovenstaande de betekenis voor IPT bij depressie? Het is bij IPT belangrijk om te beseffen dat er grote individuele verschillen bestaan tussen mensen in het omgaan met stress. Deze zijn voor een belangrijk deel biologisch gevormd door genetische verschillen, invloeden tijdens zwangerschap en traumatisering in de kindertijd. Deze vroege ontwikkeling van het setpoint van de HHB-as ligt vervolgens voor een deel vast in het verdere leven en bepaalt de belastbaarheid per persoon. In IPT is het belangrijk voor patie¨nten om te leren rekening te houden met eigen beperkingen in draagkracht. Ten tweede is het belangrijk dat de activering van de HHB-as een veelvoorkomend verschijnsel is tijdens een actuele depressie. Stressreductie, verminderen van sociale druk en vergroten van sociale steun bevorderen een gunstig beloop van de depressie. IPT kan hieraan een positieve bijdrage leveren. Ten slotte kan het handig zijn om bij het uitvoeren van IPT bij depressie het verhaal van de patie¨nt te vertalen in termen van genoemde emotionele reactiviteit. Veel therapeuten zullen geneigd zijn om zich bij de behandeling van depressieve patie¨nten te richten op het verminderen van het NA en stressgevoeligheid (minder heftige NA-reacties); in dit geval het minder ervaren van of beter omgaan met negatieve gevoelens in samenhang met een belangrijke interpersoonlijke situatie. Hoewel dit ongetwijfeld belangrijk is voor behandeling en herstel, is dit in essentie waarschijnlijk niet genoeg voor duurzaam herstel. Uit het bovenstaande wordt duidelijk dat er voor herstel van positieve emoties een belangrijke rol is weggelegd. De IPTtherapeut zal samen met de patie¨nt naar manieren moeten zoeken die het ervaren van meer positieve emoties op interpersoonlijk gebied stimuleren.

1.4 j

Interpersoonlijke therapie: een netwerkperspectief

1.4.1 j

Inleiding

In deze paragraaf zal IPT worden besproken in het licht van de netwerktheorie. Sinds tien jaar is er sprake van een belangrijke doorbraak op het

15

16

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

gebied van de netwerktheorie. Dit heeft vooral te maken met het beschikbaar worden van krachtige computers die grote hoeveelheden gegevens op een snelle manier kunnen verwerken. Door deze nieuwe inzichten is het mogelijk om de netwerktheorie te gebruiken als mathematische basis voor de beschrijving van een groot aantal biologische processen waarvan tot nu toe werd aangenomen dat deze te complex waren om te worden begrepen. Ook de psychiatrie zal de komende jaren flink kunnen veranderen als gevolg van deze nieuwe kennis. Een geı¨ntegreerd biopsychosociaal netwerkmodel is in zicht en de geboorte van de ’voorspellende psychiatrie’ lijkt slechts een kwestie van tijd te zijn. Inmiddels is het al mogelijk om te bepalen in welke mate bepaalde klachten en symptomen samenhangen met veranderingen in het sociale netwerk van een patie¨nt, en vice versa. Ook zal het mogelijk worden om patie¨nten met gerichte therapeutische interventies in staat te stellen om nieuwe en betekenisvolle posities in te nemen in het sociaalmaatschappelijk netwerk. De nieuwe netwerkbenadering zal ook consequenties kunnen hebben voor IPT. Een aantal mogelijke gevolgen wordt in deze paragraaf besproken. 1.4.2 j

Geschiedenis van de netwerktheorie

Het idee dat verschillende afzonderlijke elementen onderling verbonden kunnen zijn en samen een geheel vormen is al zo oud als de mensheid zelf. Het woord ’netwerk’ wordt pas gebruikt sinds 1560 en refereert dan vooral aan visnetten. Pas vanaf 1839 wordt het woord ’netwerk’ gebruikt in een abstracte zin, als schematische representatie van een serie verbonden eenheden. Jarenlang vond men het onnodig om netwerken wiskundig te beschrijven, aangezien dat geen praktische voordelen leek te hebben. De eerste beschrijving van een netwerk als een mathematisch model is die van de wiskundige Leonhard Euler, in 1736. Dat gebeurde naar aanleiding van de vraag of het mogelijk was om alle wijken van de stad Ko¨nigsberg te bezoeken via een route die de wandelaar over alle zeven bruggen van de stad zou brengen zonder dezelfde brug tweemaal te hoeven oversteken. Leonhard Euler loste dit vraagstuk op en liet zien dat deze wandeling onmogelijk was. Hij maakte daartoe een model van de stad, waarbij elke wijk werd voorgesteld als een stip of ’knoop’, en de verbinding naar de wijken (de bruggen) als een lijn of ’verbinding’ (zie figuur 1.2). Deze voorstelling van Ko¨nigsberg als netwerk was het eerste bekende voorbeeld van een zogeheten ’graaf’1: een grafische voorstelling van een probleem als een serie afzonderlijke elementen die zijn verbonden tot een geheel. Deze ontdekking leidde tot de ontwikkeling van de ’graaftheorie’, die aan de basis stond van de netwerktheorie (Barabasi, 2003). De graaftheorie bleek erg succesvol te zijn om een scala aan natuurlijk processen te verklaren, zoals het ontstaan van wegenstelsels en honingraten of het uitkristalliseren van atomen in kristalroosters. Het geheim van dit succes bleek te liggen in de abstractiestap die wordt genomen 1

Dit is de geaccepteerde vertaling van het Engelse woord graph in deze context en binnen deze wetenschappelijke discipline.

1 Theoretische achtergronden

17

bij het opstellen van een graaf: onbelangrijke details worden genegeerd, waardoor algemene wetten kunnen worden gevonden die opgaan voor een groot aantal verschillende processen. Hoe briljant ze ook waren, de theoriee¨n van de twintigste-eeuwse wiskundigen en netwerkfysici waren niet voldoende in staat om alle bekende netwerkfenomenen nauwkeurig te beschrijven. Vooral het gegeven dat grote groepen mensen, dieren of dingen een massale ’synchronisatie’ van hun gedrag of toestand kunnen laten zien (zoals massahysterie, uitbraken van infectieziektes, en lichtsignalen bij vuurvliegjes) kon niet goed worden verklaard vanuit de toenmalige netwerktheorie. C

A

D

B Figuur 1.2 Een schematische weergave van de stad Ko ¨nigsberg aan de rivier de Pregel. Een eiland (A) ligt middenin de rivier, samen met een tweede gebied (D). De oevers van de rivier zijn gegeven door (B) en (C). De bruggen zijn weergegeven als korte, dubbele strepen. Van deze stad is de eerste netwerkgraaf gemaakt, met de knopen A, B, C en D en dunne lijnen als de onderlinge verbindingen. Bron: Christakis & Fowler, 2009.

1.4.3 j

Netwerkstructuur: ‘six degrees of separation’

In de afgelopen tien jaar zijn enkele belangrijke ontdekkingen gedaan die onze kennis op het gebied van de structuur van netwerken sterk hebben verbeterd (Watts & Strogatz, 1998). Dit heeft vooral te maken met de ontwikkeling van nieuwe en krachtiger computers, die het mogelijk maakten om miljoenen knopen in een netwerk tegelijk te onderzoeken. Tot 1990 dachten wiskundigen en fysici dat de knopen in netwerken op een willekeurige (random) manier met elkaar waren verbonden, en dat elke knoop gemiddeld dus ongeveer evenveel verbindingen had. Halverwege de jaren negentig werd duidelijk dat de meeste biologische netwerken zich totaal niet aan die regel bleken te houden. Die waren juist gekenmerkt door een onge-

18

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

lijke verdeling van het aantal verbindingen per knoop: het merendeel van de knopen bleek een klein aantal verbindingen te onderhouden met andere knopen en onderling clusters (of modules) te vormen. Daartegenover stond een klein aantal knopen dat een groot aantal verbindingen had en het hele netwerk van modules bij elkaar hield (figuur 1.3). De knopen die relatief veel verbindingen hebben, worden hubs genoemd. Deze hubs zorgen ervoor dat elke knoop in een groot netwerk maar een beperkt aantal stappen van een andere knoop is verwijderd. De meeste biologische netwerken zijn daarom gekenmerkt door de regel van de six degrees of separation: alle mensen op aarde blijken maar zes stappen (handdrukken of bekenden) van elkaar te zijn verwijderd. Dit geldt ook voor relaties tussen genen, eiwitten, metabolieten, cellen, hersengebieden, sociale netwerken (coauteurs van wetenschappelijke tijdschriften, coacteurs uit films, seksuele partners), etcetera. Door hun centrale posities in het netwerk blijken hubs in staat te zijn om bepaalde informatie snel uit te zaaien over het gehele netwerk. Door deze ontdekking bleken fenomenen als massahysterie en uitbraken van infectieziektes goed te kunnen worden beschreven. Vanwege deze ’korte lijnen’ worden dergelijke netwerken small world-netwerken genoemd, naar de uitspraak ’wat is de wereld toch klein’. Het blijkt dat vrijwel alle biologische netwerken, op vrijwel alle schaalniveaus van organisatie, worden gekenmerkt door een zogeheten small world-structuur.

Knopen Hubs Verbindingen

Figuur 1.3 Een voorbeeld van een zogeheten small world-netwerk. Sterk verbonden knopen, de zogeheten hubs, houden clusters van minder sterk verbonden knopen bij elkaar.

1 Theoretische achtergronden 1.4.4 j

Netwerkfunctie: ‘three degrees of contagion’

Parallel aan de nieuwe ontdekkingen met betrekking tot de structuur van netwerken zijn de afgelopen tien jaar nieuwe inzichten opgedaan op het gebied van de functie van netwerken. Met ’functie’ wordt de manier bedoeld waarop de ’toestand’ van knopen in de loop van de tijd verandert en ’overerfbaar’ is van knoop tot knoop. Het gaat dus om een stroom van informatie langs de knopen en verbindingen in het netwerk. Voorbeelden van toestanden zijn ’aan’ of ’uit’, bij genen of hersencellen en ’besmet’ of ’niet besmet’ bij netwerken van geı¨nfecteerde mensen. Misschien wel de belangrijkste ontdekking op het gebied van sociale netwerken van het afgelopen decennium is het gegeven dat vrijwel alle denkbare eigenschappen van mensen ’besmettelijk’ zijn tot drie graden van verwijdering (threedegrees of contagion) (Christakis & Fowler, 2009). Of het nu gaat om obesitas, rookgedrag, het gevoel gelukkig of ongelukkig te zijn of politieke voorkeur: alle kenmerken blijken overdraagbaar te zijn van de ene persoon in een sociaal netwerk op de andere. Personen die e´e´n graad van bekendheid van u vandaan zijn (uw ’vrienden’) blijken gemiddeld 15% meer kans te hebben om gelukkig te zijn als u dat ook bent. Mensen die twee graden van u vandaan staan (de vrienden van uw vrienden) blijken 10% meer kans te hebben – ook als u ze niet kent. En de mensen die drie graden van bekendheid van u af staan – dus vrienden van vrienden van vrienden van u, dus mensen die u waarschijnlijk nooit hebt ontmoet – blijken 6% meer kans te hebben op een gelukkig gevoel. Daarna sterft het effect weg (Fowler & Christakis, 2008) (zie figuur 1.4). Zes procent lijkt weinig, maar onderzoek naar de subjectieve beleving van dit effect laat zien dat het hebben van gelukkige ’derdegraads vrienden’ een sterker effect heeft op uw stemming dan 10.000 dollar in uw portemonnee, wat maar 2% meer kans biedt op geluk (Christakis & Fowler, 2009). Bovendien gaat het om honderdduizenden tot miljoenen mensen die samen hun invloed op u uitoefenen. Dit aangezien iedere vriend in uw netwerk op zijn beurt weer vrienden heeft, et cetera. De effecten zijn dus meetbaar en omvatten een grote hoeveelheid kenmerken. De vraag dringt zich natuurlijk op of dergelijke effecten ree¨el zijn, of dat ze berusten op een zogeheten ‘bias’, of ‘vertekening’. Zo’n bias kan optreden wanneer twee mensen die elkaar goed kennen, zeggen dat ze zich gezond voelen door het contact dat zij met elkaar hebben, terwijl ze beiden (toevallig) een sportschool blijken te bezoeken. De werkelijke reden waarom beide personen zich gezond voelen zou in dat geval de sportschool kunnen zijn, en niet (alleen) het contact tussen beide mensen. De algemene conclusie van eerder onderzoek naar dergelijke biasing-effecten is dat directe wederzijdse beı¨nvloeding inderdaad kan plaatsvinden en niet het gevolg is van een bias (Christakis & Fowler, 2007). Er zijn verschillende mechanismen bedacht om te verklaren hoe zulke invloeden overdraagbaar kunnen zijn naar anderen. Bij veel effecten lijkt het te gaan om het bijstellen van de normen en waarden die ieder individu erop nahoudt om bepaald gedrag goed of af te keuren. Deze normen worden in belangrijke mate vastgesteld aan de hand van de sociale omgeving zelf. Mensen blijken enorme ’kopieermachines’ te zijn, die

19

20

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Figuur 1.4 Het effect van drie graden van beı¨nvloeding: uitgaande van de lichte knoop in het midden kan informatie reizen naar de eerste groep omliggende knopen die ´e´en graad van verwijdering van de knoop vandaan liggen. Vervolgens naar de groep knopen die twee graden verwijderd zijn en uiteindelijk naar de groep die drie graden verderop ligt. Al deze effecten zijn nog statistisch significant. Bron: Barabasi, 2003. Publicatie met toestemming van de uitgever.

gedrag overnemen dat zij goedkeuren en gedrag weigeren over te nemen dat ze afkeuren (Hill e.a., 2010). Een vrolijk maar dik iemand kan uw norm over wat acceptabel is qua gewicht enigszins bijstellen. Op deze manier kunnen ideee¨n en gevoelens zich in de loop van de tijd gemakkelijk door een netwerk verplaatsen. Ieder mens blijkt een bepaalde weerstand te hebben tegen het overnemen van een bepaald idee, gevoel, of kenmerk. Deze weerstand wordt in netwerkmodellen vaak voorgesteld als een drempelwaarde. Onder bepaalde omstandigheden is deze drempelwaarde laag bij een bepaalde groep individuen, waardoor interesses, angst, paniek en achterdocht zich door een sociaal netwerk kunnen verspreiden als vuur door een woud. Een ander belangrijk gegeven uit het onderzoek naar sociale netwerken is dat mensen met vergelijkbare eigenschappen samenklonteren, of ’clusteren’. Zo zijn er clusters van dikke mensen, rokers, en gelukkige en ongelukkige

1 Theoretische achtergronden

mensen gevonden (Christakis & Fowler, 2007; 2008; Cacioppo e.a., 2009). De verklaring hiervoor is dat mensen er behoefte aan hebben om soortgelijke personen op te zoeken. Deze ’soort zoekt soort’-eigenschap wordt ’homofilie’ genoemd. Verder blijkt de positie van een persoon in een sociaal netwerk bepalend te zijn voor de toestand van deze persoon (zoals gelukkig of ongelukkig zijn). Andersom is ook het gevoel van welbevinden van een individu afhankelijk van de positie die een persoon kan innemen in zijn of haar sociale netwerk. Ongelukkige mensen blijken zich op te houden aan de rand van sociale netwerken, terwijl gelukkige mensen een meer centrale positie innemen (zie figuur 1.5). Vlak voordat ongelukkige personen van het netwerk afvallen (dat wil zeggen: al hun verbindingen verbreken) ’besmetten’ ze hun laatste contacten met hun ongelukkige gevoel, waardoor de kans dat het netwerk verder ’afrafelt’ voortdurend aanwezig is (Fowler & Christakis, 2008). Bovendien is gebleken dat de positie die een persoon inneemt in een sociaal netwerk (dus centraal of perifeer, sterk verbonden of schaars verbonden) in duidelijke mate genetisch is bepaald (Fowler e.a., 2009). Ook de kans dat vrienden van een bepaald persoon uit het netwerk elkaar kennen, is voor een belangrijk deel genetisch bepaald door de persoon in kwestie zelf (Fowler e.a., 2009). Kennelijk zijn er genen die coderen voor bepaalde intrapsychische eigenschappen (zoals persoonlijkheidskenmerken) die bepalen of deze persoon de neiging heeft zijn vrienden aan elkaar voor te stellen, en wat iemands positie in het netwerk is. Een tweede verklaring voor dit gegeven is dat mensen die elkaar aardig vinden een vergelijkbare genetica hebben – of juist meetbaar verschillen in hun genen. Recent onderzoek laat inderdaad zien dat mensen die elkaar vrienden noemen zowel in statistisch significante mate vergelijkbare en verschillende genen delen (Fowler e.a., 2011). Dezelfde genen bepalen waarschijnlijk of iemand gelukkig is of niet, aangezien sociale inbedding en subjectief welbevinden hand in hand gaan. 1.4.5 j

Relevantie voor de psychiatrie

De nieuwe realiteit die daagt aan het begin van de 21e eeuw is er een waarbij alle mensen op aarde met elkaar in verband staan (six degrees of separation) en elkaar tot ongeveer halverwege dit netwerk kunnen beı¨nvloeden (three degrees of contagion). Mensen blijken zelf te bestaan uit netwerken, en kunnen op hun beurt weer sociale netwerken vormen op een hoger schaalniveau van organisatie. Psychiatrie is bij uitstek een vak waarbij verschillende niveaus van organisatie onderling wisselwerken en gezamenlijk bijdragen aan een psychiatrisch probleem. Een netwerkbenadering is daarom bijzonder geschikt voor het beschrijven van de complexe problematiek van psychiatrische patie¨nten. Dankzij de nieuwe ontwikkelingen op het gebied van netwerktheorie wordt het nu mogelijk om een geı¨ntegreerd en mathematisch verantwoord biopsychosociaal netwerkmodel op te stellen dat rekening houdt met een veelheid aan invloeden op verschillende schaalniveaus van organisatie (Barabasi, 2007; Hidalgo e.a., 2009; Barabasi e.a., 2011). In dit model valt een biologisch microniveau te onderscheiden, een subjectief intrapsychisch

21

22

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Figuur 1.5 De verspreiding van het subjectieve gevoel gelukkig te zijn over een sociaal netwerk. Gelukkige mensen (licht) clusteren samen, en ongelukkige mensen (donker) houden zich op in de periferie van het netwerk. Bron: Christiakis & Fowler, 2008

mesoniveau (van symptomen en subjectieve ervaringen) en een sociaalmaatschappelijk macroniveau (figuur 1.6). Wanneer men kijkt naar de ontstaansgeschiedenis van een psychiatrisch probleem, dan kan men zich voorstellen dat in eerste instantie de netwerkstructuur en -functie van een bepaald individu op microniveau (het biologische niveau van genetica en biochemie) ongunstig is in relatie tot specifieke omstandigheden die optreden op macroniveau (het niveau van het sociale netwerk). Als de microstructuur een dusdanige functiebeperking inhoudt dat een persoon hiermee niet in staat is om een bepaalde gewenste sociaalmaatschappelijke positie in te nemen op macroniveau – een persoon kan bijvoorbeeld zijn taak als partner, ouder, vriend of werknemer niet (meer) nakomen –, dan kunnen er subjectieve klachten optreden op mesoniveau die dusdanig belemmerend zijn dat men van een stoornis kan spreken. Deze stoornis heeft dan een ’bottom-up’ of ’endogene’ pathogenese, waarbij het primaire deficit op microniveau is te lokaliseren. Andersom geredeneerd is het goed mogelijk dat een bepaalde kwetsbaarheid zich primair manifesteert op macroniveau, in de vorm van een sociale inbedding van een persoon die ongunstig is. Hierbij valt te denken aan het overlijden of verdwijnen van belangrijke anderen, het moeten wennen aan een nieuwe omgeving (baan,

1 Theoretische achtergronden

23

Een biopsychosociaal netwerkmodel Schaalniveau:

Interventie:

Sociaal

systeemtherapie

sociale netwerk-analyse

Psycho

psychotherapie

vragenlijsten

Bio eeg

farmacotherapie

fmri / lab

Figuur 1.6 Een schematische weergave van het biopsychosociaal netwerkmodel. Er zijn ten minste drie schaalniveaus van organisatie te herkennen: 1) een laagste ‘biologisch’ niveau bestaande uit significante interacties tussen genen, eiwitten en metabolieten, eventueel aangevuld door een tussenliggend neurofysiologisch niveau (niet afgebeeld); 2) een subjectief psychisch niveau, gegeven door statistisch significante relaties tussen symptomen, syndromen en persoonlijkheidskenmerken; 3) een sociaal niveau, gegeven door interacties tussen individuen. De methoden om gegevens te verzamelen over de betreffende niveaus staan links afgebeeld. De methoden om te intervenie¨ren in de betreffende niveaus staan rechts afgebeeld. Een persoon ‘reist’ in de loop van zijn leven door zijn sociale netwerk (bovenste pijlen), terwijl ondertussen veranderingen plaatsvinden op de niveaus van de subjectieve ervaring en de biologische wereld.

partner, land), of de ongewenste dominantie van rivalen zoals die kan plaatsvinden in de liefde, op het werk, of in een oorlogsgebied. Door de aanhoudende ongunstige sociaal-maatschappelijke positie van een individu zal deze zich subjectief onprettig gaan voelen. Dergelijke toestanden zullen uiteindelijk ook doorwerken tot op microniveau en de genetica en biochemie van een persoon aanpassen. Dit laatste is een voorbeeld van een zogeheten ’top-down’ (of ’exogene’) pathogenese. De meeste psychiatrische aandoeningen zijn gekenmerkt door combinaties van top-down en bottom-up pathogeneses. Andere termen die vaak worden gebruikt zijn ’gen-omgevingsinteracties’ en ’nature versus nurture’-vraagstukken. De verschillende niveaus van organisatie beı¨nvloeden elkaar via circulair causale relaties, waardoor het geheel een complex karakter krijgt.

24

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Een groot voordeel van netwerkrepresentaties van complexe problemen is dat ze kunnen worden gebruikt voor voorspellingen van toekomstige toestanden (Wuensche, 2011). Het bovengenoemde gelaagde model kan daarom worden gebruikt om voorspellingen te doen over het beloop van psychiatrische ziektebeelden en suggesties te geven voor therapeutische interventies. Dit gegeven zal in de komende decennia zeker van invloed zijn op de ontwikkeling van de psychiatrie in het algemeen en IPT in het bijzonder. Gezien de nadruk die deze therapie legt op de sociale inbedding van psychiatrische patie¨nten zou de netwerktheorie een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de beschrijving van de processen die van belang zijn voor IPT en voor verdere theorievorming. Hieronder volgt daarom een korte beschrijving van IPT in netwerktermen. 1.4.6 j

Relevantie voor IPT

IPT is geı¨ndiceerd indien er een duidelijk ’externe’ focus is aan te wijzen voor de problemen waar een patie¨nt zich mee presenteert. Dit betreft over het algemeen een probleem in het sociale netwerk van een patie¨nt. IPT gaat daarom in eerste instantie uit van een top-down pathogenese van de problematiek. De reden hiervoor is een pragmatische: de sociale omstandigheden en vooral de manier waarop patie¨nten kunnen omgaan met die omstandigheden zijn vaak gemakkelijker beı¨nvloedbaar dan genen en vroegkinderlijke ervaringen. De therapie houdt in dat patie¨nten die zich presenteren met een probleem (zoals angst, onzekerheid, depressie of agressie) een sociogram opstellen, waarbij zij aangeven wie van de opgegeven personen dichterbij staan in affectieve zin, en wie verder weg. In feite is dit een socialenetwerkanalyse. Vervolgens wordt het effect van vier soorten problemen binnen het sociale netwerk op de gemoedstoestand van de patie¨nt bekeken: de zogeheten focussen. Zie figuur 1.7 voor de grafische netwerkrepresentaties van deze focussen: . Focus ’rouw’: de reactie van een individu op een ongewenste verbreking van een belangrijke verbinding van het individu met een ander (door overlijden). . Focus ’interpersoonlijk conflict’: de reactie van een individu op een onaangename of ongewenste link met een ander. . Focus ’interpersoonlijke rolverandering’: de reactie van een individu op de introductie van het individu binnen een nieuwe (sociaal-maatschappelijke) netwerkcontext. Hierbij moet de patie¨nt vaak nieuwe links aangaan en afscheid nemen van oude links. . Focus ’interpersoonlijk tekort’: de reactie van een individu op het missen van voldoende links met betekenisvolle (belangrijke) anderen. In de loop van de therapie wordt systematisch nagegaan hoe specifieke veranderingen in het sociale netwerk (macroniveau) bijdragen aan subjectieve gevoelens van angst, agressie, somberheid of geluk (mesoniveau). Vervolgens wordt besproken hoe men zichzelf en zijn of haar omgeving zou kunnen veranderen om een nieuwe, betekenisvolle positie in te nemen in dit sociaal-

1 Theoretische achtergronden

25

Rouw

Interpersoonlijk conflict

Sociaal netwerk

Sociaal netwerk

Patiënt

Patiënt

Intrapsychisch netwerk

Intrapsychisch netwerk

Persoonlijkheid

Persoonlijkheid

AsI

AsI

a

b Rolverandering

Interpersoonlijk tekort

Sociaal netwerk

Sociaal netwerk Patiënt

Patiënt

Intrapsychisch netwerk

Intrapsychisch netwerk

Persoonlijkheid

Persoonlijkheid

AsI

AsI

c

d

Figuur 1.7 Netwerkrepresentaties van de vier belangrijkste focussen in IPT. a: focus ’rouw’. Het verbreken van een verbinding geeft specifieke veranderingen op het niveau van het subjectieve psychische netwerk. Dit is meestal somberheid en verdriet, maar vaak ook angst en onzekerheid. b: focus ’interpersoonlijk conflict’. Een onaangename of ongewenste relatie leidt tot corresponderende ontregeling op lager gelegen gebieden. Dat is meestal boosheid, maar alle andere emoties kunnen meedoen. c: focus ’rolverandering’. Een nieuwe sociaal-maatschappelijke positie leidt tot aanpassingsproblemen. Dit kan allerlei veranderingen meebrengen in een subjectief psychisch netwerk. De persoonlijkheid van een persoon en de specifieke sociale situatie bepalen welke specifieke responspatronen kunnen worden waargenomen. d: focus ’interpersoonlijk tekort’. Een tekort aan betekenisvolle contacten kan zorgen voor ontregeling van het subjectieve niveau. De precieze aard van de ontregeling wordt bepaald door de relatieve bijdrage van het sociale systeem en de eigenschappen van de patie¨nt zelf (intraknoopeigenschappen) zoals persoonlijkheid, intelligentie en kwetsbaarheid voor bepaalde typen van ontregeling die is gelegen op lager liggende (biologische) niveaus.

26

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

maatschappelijke netwerk. De effectiviteit van deze methode is aangetoond, en houdt vermoedelijk verband met het feit dat mensen uiterst sociale wezens zijn, die over het algemeen het leven pas als zinvol ervaren wanneer zij onderdeel uitmaken van een voor hen betekenisvolle sociaal-maatschappelijke context. Psychiatrische patie¨nten lijden voortdurend onder de manier waarop zij hun interpersoonlijke context beleven als belangrijkste bron van stress en betekenisgeving. IPT legt daarom vooral de nadruk op deze sociale inbedding van patie¨nten. Deze inbedding is bepalend voor een subjectief gevoel van welbevinden en het vermogen van het individu om zichzelf te waarderen, evenals anderen en het leven als geheel. De netwerktheorie kan toegevoegde waarde hebben bij het verder ontwikkelen van IPT als een evidence-based behandelmethode. De netwerkbenadering brengt een aantal nieuwe concepten en uitkomstmaten met zich mee die nuttig kunnen zijn voor het meten van behandeleffecten, het gerichter maken van de behandeling en het verdere onderzoek naar de effectiviteit van de methode (Barabasi, 2003; 2005; NWB Team, 2006; Bullmore & Sporns, 2009). Tot nu toe wordt bij IPT hoofdzakelijk gekeken naar de effecten van veranderingen of tekorten in de directe verbindingen van een patie¨nt met zijn of haar omgeving. Gezien de three degrees of contagion blijkt het echter nodig te zijn om de globale inbedding van een patie¨nt in zijn of haar sociaalmaatschappelijke context te betrekken bij de beschouwing van de problematiek. De mate waarin vrienden van patie¨nten elkaar kennen, blijkt bijvoorbeeld bepalend te zijn voor de mate waarin personen zich gelukkig voelen. Deze reciprociteit van relaties wordt ’transitiviteit’ genoemd en kan dienen als voorspeller van therapeutisch succes. Voor het begrip van de situatie waarin een patie¨nt zich bevindt, kan het ook nuttig zijn om een inschatting te maken van de mate waarin een patie¨nt een perifere of centrale positie inneemt in een sociaal-maatschappelijk netwerk. Dit wordt ook wel uitgedrukt als de closeness centrality of ’eigenvector-centrality’ van een knoop in een netwerk. Ook de hoeveelheid sociaal verkeer die langs een patie¨nt gaat, gezien zijn of haar positie in het sociale netwerk, is van belang. Deze wordt in netwerktermen aangeduid als de betweenness centrality: het totale aantal ’kortste paden’ tussen alle knopen in het netwerk dat over de patie¨nt heen gaat. Het totale aantal verbindingen met belangrijke anderen (de degree van een knoop in een netwerk) is natuurlijk ook van groot belang. Het is zelfs mogelijk om de mate waarin een persoon ’past’ in zijn of haar sociaal-maatschappelijke niche (gezien het profiel van copingvaardigheden van deze patie¨nt) uit te drukken in mathematische termen. Dit wordt de fitness van een knoop in een netwerk genoemd en beschrijft het vermogen van een knoop om links te onderhouden met bepaalde omgevingsomstandigheden (een stimuluscontext, gegeven door bepaalde gebeurtenissen of personen in de omgeving). Een patie¨nt die niet in staat is zich te handhaven in een context van bepaalde omgevingsomstandigheden – of deze nou fysisch of sociaal zijn – zal zijn of haar verbindingen met deze omstandigheden vroeger of later moeten opheffen en op zoek gaan naar een andere sociaal-maatschappelijke context (netwerkpositie of fitness). Deze zoektocht kan gepaard

1 Theoretische achtergronden

gaan met de nodige gevoelens van angst, onrust, agressie of somberheid – al naar gelang de aangelegde kwetsbaarheden op microniveau – en korter of langer duren – al naar gelang de aangelegde copingstijlen. Een dergelijke wandeling door het sociaal-maatschappelijke netwerk wordt ook wel een walk across the fitness landscape genoemd. De dynamiek van dergelijke sociale migraties kan worden beschreven aan de hand van zogeheten random walk- of levy flight-algoritmen (Gonzalez e.a., 2008). Zulke algoritmen beschrijven letterlijk de verplaatsing van een knoop van de ene naar de andere positie in een netwerk en zouden betere voorspellingen kunnen opleveren van het gedrag van patie¨nten in bepaalde fasen van hun sociaal-maatschappelijke orie¨ntatie. De verschillende vormen van psychotherapie die momenteel worden toegepast zouden daarmee een belangrijke wetenschappelijke basis kunnen krijgen en worden verenigd binnen een gemeenschappelijk referentiekader, dat tot nu toe helaas nog ontbreekt. 1.4.7 j

Toekomstige ontwikkelingen

Vooruitblikkend naar een vorm van psychotherapie die rekening houdt met de recente inzichten op het gebied van de netwerktheorie van de biologische wereld zou men zich het volgende scenario kunnen voorstellen. Ieder mens leert in de loop van zijn leven zich een positie te verwerven in het sociaalmaatschappelijke netwerk. Dit is een vrijwel continue zoektocht die vaak gepaard gaat met vallen en opstaan. Een sociaal-maatschappelijke positie (context, inbedding, niche) is over het algemeen betekenisvol als deze garant staat voor voedsel, veiligheid en genegenheid, de mogelijkheid biedt voor verdere ontplooiing en ontwikkeling (waaronder ook het verwerven van kennis en macht) en uiteindelijk optimale kansen biedt op reproductie van (de ideee¨n van) het individu en zijn of haar belangrijke anderen (Wilson & Wilson, 2007). Centraal in dit streven naar verbetering van de sociaal-maatschappelijke positie staat de noodzaak om deze ontwikkeling niet uitsluitend individueel na te streven, maar juist in een collectief. Dat komt doordat een coo¨peratief ingesteld (sociaal) netwerk over het algemeen beter in staat is bepaalde opdrachten of uitdagingen aan te kunnen dan solitair opererende individuen (Axelrod & Hamilton, 1981). Om op een betekenisvolle manier te kunnen meedraaien in een coo¨peratief netwerk moet ieder individu een persoonlijke ontwikkeling doormaken en zijn of haar optimale plek weten te vinden. In deze persoonlijke ontwikkeling zijn een aantal stappen aan te wijzen die in de loop van een mensenleven al of niet kunnen worden bereikt. In netwerktermen zou men kunnen zeggen dat een persoon zowel voldoende ’intern gehecht’ moet zijn – een duidelijke intern consistente en geı¨ntegreerde structuur moet hebben – als ’extern gehecht’ moet zijn, en dus in staat om een duidelijke extern-consistente structuur te ontwikkelen, met stabiele externe verbindingen. Een persoon moet zichzelf dus leren kennen als een stabiel en afgegrensd geheel (een knoop), die zich desondanks verbonden weet in een groter geheel (het sociale netwerk). De interne verbindingen betreffen vooral interacties tussen verschillende hersengebieden die samen zorgen voor een geı¨ntegreerd zelfbeeld. De verbindingen naar buiten

27

28

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

toe betreffen vooral contacten met (belangrijke) andere mensen zoals ouders, familie, vrienden, kennissen, collega’s en vreemden (Nowak & Sigmund, 2005). Aan de hand van deze contacten bouwt het individu een algemeen beeld op van ’de ander’, met wie een bepaalde band kan worden gevoeld. De ontwikkeling van een zelfbeeld en een beeld van de ander vindt parallel plaats in de loop van vele jaren. Men spreekt in dat geval van ’separatie en individuatie’ en ’integratie en socialisatie’; in de sociologie wordt dit soms ook ’assimilatie’ genoemd). Behalve mensen kunnen ook dieren, planten en levenloze dingen worden genoemd als belangrijke externe objecten waarmee men een band kan voelen. Het ’zich verbonden voelen’ kan plaatsvinden in de fysieke ruimte, bijvoorbeeld zich verbonden voelen in hedendaagse sociale netwerken, maar ook in de tijd, bijvoorbeeld het vermogen zich verbonden te voelen met de leden van een oude beschaving wanneer men hun kookpotten bekijkt in een museum. In het laatste geval gaat het om het vermogen om transgenerationeel te kunnen denken en historische betekenis en continuı¨teit te kunnen ervaren. Het vermogen zich verbonden te voelen in ruimte en tijd kan zich uitstrekken tot de wereld en de kosmos als geheel, wat vaak gepaard gaat met religieuze gevoelens (Cloninger, 2006). Het feit dat het Nederlandse woord ’religie’ is afgeleid van het Latijnse ’religere’, wat ’opnieuw verbinden’ betekent, is betekenisvol in deze context. Samenvattend kan men zeggen dat de individuele zoektocht naar een zinvolle positionering in tijd en ruimte een bepaalde persoonlijke ontwikkeling met zich meebrengt met betrekking tot het zelf, de ander en het grotere geheel, die kan stagneren op allerlei tussenliggende niveaus. IPT zou deze verschillende niveaus als algemeen focus kunnen nemen in toekomstig onderzoek. Daarbij zou men kunnen streven naar verbetering van de sociaal-maatschappelijke positie van de patie¨nt, of deze juist leren in het reine te komen met een bepaalde sociale positie, gegeven de ander en het grotere geheel. 1.4.8 j

Conclusie

De nieuwe netwerktheorie is bezig de wetenschap flink te veranderen. De psychiatrie heeft daarmee een mathematische basis gekregen die mogelijk het vak onherkenbaar zal veranderen. De wijze waarop diagnostiek wordt verricht zal systematischer worden en de wijze waarop kan worden ingegrepen in de relevante processen zal completer en gerichter kunnen worden. Zowel de farmacotherapie als de verschillende vormen van psychotherapie kunnen in relatie tot elkaar worden bestudeerd, en de mogelijkheid dat psychiaters het beloop van een ziekte kunnen voorspellen komt dichterbij. Interpersoonlijke therapie blijkt zich op te houden op het grensvlak tussen het individu en diens sociale omgeving. Daarmee richt IPT zich op een van de belangrijkste aspecten van het menselijke functioneren, namelijk de zoektocht naar een gezonde en betekenisvolle inbedding in het sociaalmaatschappelijke netwerk.

1 Theoretische achtergronden 1.5 j

Hechtingstheorie en IPT

1.5.1 j

Inleiding

Vooral in het werk van Stuart en Robinson (2003) wordt de gehechtheidstheorie gezien als belangrijk voor de theorie achter IPT. Daarnaast wordt het inschatten van de hechtingsstijl van de patie¨nt gezien als een leidraad voor de communicatiestijl van de therapeut. De hechtingstheorie is ontwikkeld door Bowlby (1969;1973;1980) in zijn baanbrekende serie boeken over hechting. Bowlby noemt hechting een intrinsieke menselijke drift. Verstoring in de vroege hechting kan in het latere leven leiden tot psychopathologie. Vroeg in het leven worden bepaalde patronen (‘interne werkmodellen’) vastgelegd die de latere ervaring en verwachting kleuren. Zoals Stuart en Robinson (2003) het omschrijven: ‘Individuen maken geen specifieke interpersoonlijke problemen mee omdat ze een onjuist werkmodel hanteren maar omdat ze vroege ervaringen onjuist in een nieuwe situatie toepassen’. Deze theorie lijkt op wat Sullivan (1955) parataxische distorsies noemt maar ook Youngs theorie over schemagerichte therapie (Young e.a., 2003) kent gemeenschappelijke elementen. De hechtingstheorie is overigens een benadering die voortbouwt op het werk van verschillende analytisch georie¨nteerde denkers/psychotherapeuten die bezig waren met de impact van vroege ervaringen op het volwassen functioneren. Bowlby deed zijn opleiding tot kinderpsychiater bij onder anderen Anna Freud en Donald Winnicott. Een grote stap ten opzichte van zijn leermeesters en anderen die hem geı¨nspireerd hebben, is dat Bowlby voor zijn wetenschappelijke verantwoording ook uitgebreid verwijst naar gehechtheidsgedrag bij hogere diersoorten. Hiervoor gebruikt hij onder meer het werk van Hinde, Tinbergen, Harlow en Lorentz. 1.5.2 j

Hechtingsstijlen

Het is vooral Ainsworth (1978) die de theorie van Bowlby verder onderzocht bij kinderen en uitbreidde. Zij en anderen (Egeland & Sroufe, 1981; Sroufe e.a., 1999) onderscheiden drie verschillende vormen van hechtingsgedrag. Ze baseerden dit op gedrag van kinderen in een gedragsexperiment (strange situation). Kinderen werden ingedeeld in ‘veilig gehecht’, ‘angstig ambivalent gehecht’ en ‘angstig vermijdend gehecht’. Andere onderzoekers hebben andere classificaties voorgesteld met soms andere namen, wat zaken niet eenvoudiger maakt. Wel lijkt er overeenstemming te zijn over een vierde hechtingsstijl: ‘gedesorganiseerde hechting’ die kenmerken heeft van zowel de angstig ambivalente als de angstig vermijdende stijl. In ons land is het vooral het werk van Van IJzendoorn (1995) dat de rol van de hechtingstheorie centraal stelt en verder onderzoekt. Het werk van Van IJzendoorn is internationaal erkend en hij heeft voor zijn werk de Spinozaprijs gekregen. Bowlby hoopte al dat specifieke hechtingsstijlen aanleiding geven tot specifieke pathologie later in het leven. Dat zou immers preventie mogelijk

29

30

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

maken. Deze belofte is echter nooit bewaarheid (Fonagy, 2001). Hoewel prospectief onderzoek gericht op de relatie tussen hechtingsstijl en psychiatrische stoornissen vrijwel niet vo´o´rkomt, kunnen we uit de weinige onderzoeken wel leren dat een eenvoudige een-op-eenrelatie tussen opvoedingsstijl en het later ontstaan van een psychiatrische stoornis niet bestaat. Te veel factoren zoals kindeigenschappen, opvoedingsstijl, sociaal-economische factoren om maar een paar te noemen, hebben ieder hun eigen invloed op later gedrag. Een belangrijk onderzoek dat aansluit bij het streven om huidige psychopathologie en met name het omgaan met emoties te relateren aan vroegkinderlijke ervaringen, zien we in het werk van onder anderen Bateman en Fonagy, en Allan Schore. Vooral het werk van Schore (1994; 2002; 2003) moet hierbij genoemd worden omdat hij als een van de eersten bij de ontwikkeling van hechtingspatronen de rijping van het brein onderzoekt. Het is zo langzamerhand duidelijk geworden door beeldvormende technieken zoals PET-scans dat onveilige hechting op jonge leeftijd in algemene zin leidt tot meer problemen in het vermogen om adequaat om te gaan met emoties en interpersoonlijke relaties ten opzichte van kinderen die wel veilig gehecht zijn opgegroeid. Een tweede onderzoekslijn richt zich op het verband van een specifieke hechtingsstijl en effect van behandeling. Hoewel ook dat soort onderzoek met veel problemen kampt (bijvoorbeeld de afgrenzing van hechtingsstijl met stoornissen op as I en II van de DSM-IV (APA, 1994)) zijn er toch een aantal interessante bevindingen. Blatt en Blass (1990) konden bijvoorbeeld een verband leggen tussen twee vormen van hechting: anaclytische hechting (een overdreven behoefte aan nabijheid) en introjectieve hechting (een overdreven behoefte aan eenzaamheid). In een heranalyse van data van het Treatment of Depression Collaborative Research Program (Elkin e.a., 1989) vonden zij dat patie¨nten met een introjectieve hechting nauwelijks nog verbeterden na de eerste zitting. Patie¨nten met een anaclytische stijl verbeterden juist in het tweede deel van de behandeling (Blatt e.a., 1998). Vooral voor kortdurende vormen van therapie zoals IPT is dit iets om rekening mee te houden (Fonagy, 2001). McBride en collega’s (2006) vergeleken uitkomsten tussen IPT en CGT en vonden dat er in het algemeen geen verschil in uitkomsten was, maar dat patie¨nten die een angstig vermijdende stijl hadden een sterk verminderde respons op IPT hadden in vergelijking met CGT. Zij veronderstellen dat de sterke nadruk die in IPT ligt op relaties juist deze mensen kan afschrikken. De meer zakelijke stijl van CGT met zijn nadruk op intrapsychische mechanismen sluit vermoedelijk beter aan. Deze bevinding is in een later onderzoek gerepliceerd (Joyce e.a., 2007). Ook Ravitz e.a. (2008) vonden dat een angstig-afhankelijke hechtingsstijl een negatieve invloed had op de uitkomst van de behandeling. Mogelijk dat deze patie¨nten een langere behandeling nodig hebben. Het kan ook zijn dat deze patie¨nten meer gevoelig zijn voor de separatie die aan het einde van de

1 Theoretische achtergronden

therapie optreedt en dat dit zichtbaar is in de scores op standaarddepressiematen. Stuart en Robinson (2003) benadrukken dat de therapeut een goed idee moet hebben van de hechtingsstijl van de patie¨nt. Zoals het bovenstaande al laat zien, heeft de hechtingsstijl invloed op de werkrelatie en op de effectiviteit van de behandeling. Veilig gehechten zijn vermoedelijk de meest ‘eenvoudige’ kandidaten voor psychotherapie. Zij zullen echter minder een beroep doen op tweedelijns-ggz-voorzieningen omdat zij vaak in eigen omgeving hun problemen kunnen oplossen of adequaat behandeld worden in de eerste lijn. Vaak hebben zij ook minder comorbide klachten. In de tweede lijn zien we dus meer patie¨nten met patronen van onveilige gehechtheid en vaak dus ook complexere en langerdurende problematiek. Dat de hechtingsstijl invloed heeft op de werkrelatie en uitkomst van behandeling ligt voor de hand en er zijn ook aanwijzingen voor, maar meer onderzoek is nodig om deze hypothese verder te onderbouwen. Dit zou ertoe kunnen leiden dat modificatie van het basisprotocol van IPT en/of meer aandacht voor de therapeutische relatie nodig is.

31

j

De praktijk

2.1 j

Inleiding

2

Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) is een kortdurende vorm van psychotherapie die door Klerman en Weissman aan het eind van de jaren zestig van de vorige eeuw speciaal ontworpen is voor de behandeling van depressie (Klerman e.a., 1984). De term ’interpersoonlijk’ verwijst naar de centrale aanname van IPT dat veranderingen in relaties met belangrijke anderen een depressie kunnen uitlokken bij diegenen die daar gevoelig voor zijn en dat verbetering in die relaties ook tot vermindering van depressie leidt. Dat interpersoonlijke relaties belangrijk zijn, betekent nog niet dat interpersoonlijke problemen de enige oorzaak vormen van de depressie. IPT doet geen uitspraak over een oorzaak omdat dit immers een mix van biologische factoren, vroegkinderlijke ervaringen en actuele gebeurtenissen (life events) is. Hoewel IPT inmiddels is onderzocht en effectief bevonden is bij verschillende psychiatrische syndromen, zullen we in dit hoofdstuk de nadruk leggen op de behandeling van depressie met IPT. Aanpassingen van dit basisprotocol bij andere doelgroepen en andere psychiatrische syndromen zijn beschreven in hoofdstuk 4. Hoewel IPT een geprotocolleerde behandeling is, is het niet zo dat per zitting uitgeschreven is wat de therapeut wel en niet moet doen. De taken van de therapeut staan wel per fase (begin, midden en afsluiting) aangegeven, maar daarbinnen heeft de therapeut veel vrijheid om interventies die hij of zij belangrijk vindt, toe te passen.

2.2 j

Indeling van de therapie

De therapeut is erg actief in de eerste fase van de behandeling. Een groot aantal doelen moet dan behaald worden (zie kader). Met het afspreken van een focus eindigt de eerste fase. In de tweede of behandelfase wordt de focus behandeld. IPT kent vier focussen: rouw, interpersoonlijk conflict, rolverandering en interpersoonlijk tekort. Hoewel er zeker verschillen zijn in de aanpak per focus, zijn de overeenkomsten toch groter. IPT maakt gebruik van een aantal specifieke technieken die de therapeut ten dienste staan. In de laatste fase wordt de behandeling afgesloten en wordt een inschatting ge-

M. Blom et al.(Red.), Leerboek interpersoonlijke psychotherapie, DOI 10.1007/978-90-313-8969-8_3, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

34

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

maakt van de noodzaak tot onderhoudsbehandeling. Indien hiertoe besloten wordt, wordt daarvoor een nieuw contract gemaakt met de patie¨nt.

Doelen eerste fase . . . .

. . .

stellen van een diagnose cree¨ren van een goede werkrelatie interpersoonlijke inventarisatie verband leggen tussen interpersoonlijke problemen en de symptomen van depressie inschatten hechtingsstijl keuze van een focus behandelcontract afspreken

De behandeling is zoals aangegeven verdeeld in drie fasen en duurt afhankelijk van de duur en ernst van de depressie twaalf tot zestien zittingen. . Fase I: diagnostiek en uitleg; in de regel zitting 1-3; . Fase II: behandeling; zitting 4-10/14; . Fase III: afsluiten; de laatste e ´ e´n a` twee zittingen. Meestal wordt een geslaagde behandeling voor depressie gevolgd door terugvalpreventie. Dit wordt echter later apart besproken omdat het niet tot de eigenlijke behandeling behoort. Dit hoofdstuk verwijst regelmatig naar korte voorbeelden op de website. Website: http://extras.springer.com/ 2.2.1 j

Fase I: diagnostiek, psycho-educatie en bepalen van de focus

De beginfase richt zich op diagnostiek en uitleg van een depressie. De therapeut moet in deze fase verschillende zaken in korte tijd zien te doen. De belangrijkste voorwaarde hiervoor is wel dat een goede werkrelatie met de patie¨nt wordt gelegd. De therapeut doet dit door een aantal belangrijke interventies: . afnemen van een klachtenanamnese en erkenning (validatie) van de ernst van de klachten; . stellen van een diagnose; . psycho-educatie; . empathie tonen met het lijden dat de depressie geeft; . demonstreren van deskundigheid; . geven van praktische adviezen en steun. Men begint met een goede klachtenanamnese (website). Hier worden de verschillende klachten nagevraagd. Het is goed om hier in de eerste zitting veel aandacht aan te geven (website). Niet alleen wil de therapeut een goed zicht hebben op aard en ernst van de depressie en eventuele comorbiditeit, maar deze anamnese dient ook een aantal andere doelen (zie onder) waarvan

2 De praktijk

erkenning van het lijden misschien wel de voornaamste is. In onze ervaring hebben patie¨nten nogal eens de neiging het beeld te bagatelliseren. Door zorgvuldig uitvragen is het vaak ook voor de patie¨nt verbazingwekkend hoeveel last men werkelijk heeft. Ook somatische klachten die men zelf niet direct als onderdeel van de depressie ziet, worden nagevraagd en onder dezelfde noemer geplaatst. Als het goed is, heeft de patie¨nt alle gelegenheid gehad om uitvoerig over alle klachten te spreken. In het vervolg van de behandeling is dat dan ook minder nodig. Vooral patie¨nten die neigen tot somatiseren of angstig zijn, kunnen eindeloos vaak hun klachten herhalen. Door er een keer uitvoerig bij stil te staan kan men dit in de vervolgzittingen beperken door te verwijzen naar de keer dat men erbij stilstond. Ook lijken patie¨nten vaak klachten te herhalen als men het gevoel heeft dat de ander, de therapeut in dit geval, niet goed begrijpt hoe erg het is. De therapeut doet er daarom goed aan om expliciet te noemen dat hij het beeld ernstig vindt. Diagnostiek is dus breder en dient meer doelen dan het vaststellen of iemand wel of niet aan een depressie lijdt. De manier waarop de anamnese plaatsvindt is een therapeutische interventie die van hetzelfde en misschien zelfs groter belang is dan alle andere die in dit hoofdstuk worden besproken. We hebben al een aantal overwegingen en doelen genoemd: erkenning van het lijden, laten merken dat men de ernst begrijpt, laten blijken dat men een expert is, probleem definie¨ren als iets wat losstaat van wie de patie¨nt is en hoop geven. In de Nederlandse praktijk zijn er vaak e´e´n of meerdere intakegesprekken voorafgegaan aan de eerste IPT-zitting in het kader van intake- en indicatiestelling. De patie¨nt heeft dan vaak al een paar keer zijn verhaal gedaan. Ook dan is een klachtenanamnese belangrijk, maar kan de therapeut volstaan met te bespreken van wat eerder geschreven is. Vervolgens stelt hij een paar vragen eromheen om een goed beeld te krijgen. De therapeut houdt goed in het oog wat nodig is om het gestelde doel te bereiken: een goede diagnose en gevoel van erkenning bij de patie¨nt. Als de klachtenanamnese rond is en de therapeut kan de diagnose depressie stellen, dan wordt dat ook expliciet aan de patie¨nt verteld. Ook dit dient weer een aantal therapeutische doelen. De reden om een expliciete diagnose mee te delen zijn psychotherapeutisch van aard: . Geef helderheid door ‘het beestje’ een naam te geven. Vaak weten patie ¨ nten niet goed raad met alle vage klachten waaraan ze lijden. Door iets een naam te geven worden klachten begrijpelijker. . Het geven van een naam aan iets maakt dat het gevoel van controle groter wordt. Vergelijk het met iemand die de diagnose kanker krijgt. Het is vreselijk maar duidelijkheid wordt in alle gevallen verkozen boven de onzekerheid die er eerst was. . Het maakt de klachten meer egodystoon. Depressie wordt vaak beleefd als horend bij de persoon zelf: ’Ik ben een akelig iemand’; ’Ik ben zo en word nooit anders’. Door een diagnose te geven maakt men de klachten los van de persoon. ’U bent het niet, het is deze nare ziekte’.

35

36

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie .

.

De therapeut manifesteert zich als deskundige. Door een diagnose te stellen treedt de therapeut nadrukkelijk in de positie van deskundige. De verwachting van herstel wordt daarmee versterkt. (Als iemand weet wat het is, weet hij meestal ook hoe je beter wordt.) De therapeut schaart zich aan de zijde van de patie¨nt. Door de depressie egodystoon te maken, wordt het een gezamenlijk probleem waartegen gevochten moet worden.

Hoewel er dus zeker voordelen zijn aan het stellen en expliciteren van een diagnose, zijn er ook nadelen. IPT gaat uit van het ziektemodel van Parsons (1951) waarbij twee onderdelen van de ziekterol centraal staan: 1 Het hebben van ziekte is niet iemands eigen schuld. 2 Als iemand ziek is, moet deze er alles aan doen (oefeningen, pillen slikken, therapie volgen) om weer beter te worden. Men heeft dus een aantal rechten in de ziekterol, maar zeker ook een paar plichten. Afhankelijk van de patie¨nt kiest de therapeut welke van deze twee aspecten hij zal benadrukken. Er staat nadrukkelijk het woord ‘benadrukken’ omdat bij de meeste patie¨nten een combinatie van beide aanwezig is. Bij een sterk zelfbeschuldigende patie¨nt zal de therapeut vooral het eerste aspect benadrukken: ’Het ligt niet aan u, u bent ziek. Dat is niet iemands schuld en zeker niet de uwe’. Maar bij een sterk afhankelijke patie¨nt zal de therapeut meer het tweede aspect benadrukken: ’Ik kan me voorstellen dat u het moeilijk vindt om alle dingen te doen die u helpen, maar het is absoluut noodzakelijk dat u ze gaat doen. De depressie gaat niet vanzelf over.’ Empathie met de diagnose Het hebben van een depressie is vermoedelijk het meest ellendige wat een mens kan overkomen. Het lijden tijdens een depressie is bijna niet onder woorden te brengen (zie bijvoorbeeld Styron, 1990). De therapeut moet uiteraard niet ’meehuilen met de wolven in het bos’, maar oog hebben voor dit lijden. Hij toont dat hij hiervoor begrip heeft en voor het feit dat het nauwelijks aan anderen duidelijk te maken is. Dit laatste maakt dat patie¨nten zich vaak nog eenzamer voelen dan ze al zijn. We hebben gemerkt dat dit begrip in het begin van de behandeling een sterke verbondenheid kan geven. Vaak hebben patie¨nten immers veel onbegrip gekregen: ’Je hebt toch alles, waarom zou je somber zijn?’ Psycho-educatie en betrekken van partner in de eerste fase (zie website) Goede voorlichting over depressie of een andere psychiatrische stoornis die behandeld wordt, is een onlosmakelijk onderdeel van de eerste fase. Hier wordt niet verder op ingegaan; voldoende informatie is elders te vinden (Hoencamp & Haffmans, 2008). In de eerste fase wordt meestal de partner een keer uitgenodigd. Dat heeft een aantal doelen:

2 De praktijk .

.

.

Voorlichting van partner. Ook voor de partner is een depressie vaak onbekend. De partner voelt zich machteloos en wil heel graag wat doen. Adviezen worden gegeven zonder dat dit veel helpt en dat leidt er maar al te vaak toe dat de patie¨nt gezien wordt als iemand die niet wil en zijn best niet doet. Afspraken maken over de taak van de partner. Deze zal vooral een aantal belastende zaken over moeten nemen. Dat is vaak ook prettig omdat de partner dan iets concreets omhanden heeft en echt kan helpen. Inzicht in de communicatiepatronen. Zeker als de focus interpersoonlijk conflict is, is het erg nuttig om de partner ook een keer zelf te spreken. Men kan dan een goede indruk van hem of haar krijgen en tot inzicht komen welke communicatieproblemen tussen beide partners optreden.

Inschatten van de hechtingsstijl Omdat de hechtingsstijl invloed kan hebben op de therapeutische relatie, is het belangrijk om in de eerste gesprekken een indruk te krijgen van deze stijl. Patie¨nten met een veilige hechtingsstijl (zie paragraaf 3.9) zullen over het algemeen goede kandidaten zijn voor IPT, maar we zien hen in de tweedelijns-ggz maar weinig. Een patie¨nt met een angstig afhankelijke hechting zal snel een sterke band aangaan met de therapeut, maar men kan voorspellen dat het bee¨indigen van de relatie problemen kan opleveren. De korte duur van de therapie en het afsluiten daarvan na een vastgesteld aantal zittingen dient daarom vaker een thema in de gesprekken te zijn. Patie¨nten met een angstig autonome stijl doen relatief minder vaak een beroep op psychotherapie en er zijn aanwijzingen dat zij minder goed reageren op IPT (McBride e.a., 2006). Besluit men tot behandeling met IPT, dan is het belangrijk hiermee rekening te houden. Patie¨nten met deze hechtingsstijl zal men over het algemeen meer zakelijk moeten benaderen en hun meer zeggenschap moeten geven over de uitvoering van de behandeling. (’Over het algemeen duurt IPT twaalf tot zestien weken, maar wat denkt u dat beter bij u past?’) Patie¨nten met een gedesorganiseerde hechtingsstijl kunnen profiteren van IPT, al is er geen onderzoek naar gedaan. Bij deze patie¨nten zullen vooral de voorspelbaarheid en de structuur van de therapie belangrijk zijn. In de therapeutische relatie moet de therapeut rekening houden met sterke fluctuaties op het thema afstand en nabijheid. De hechtingsstijl heeft invloed op de werkrelatie. Het hanteren daarvan en rekening houden met de hechtingsstijl van de patie¨nt, inspelen op diens verschillende behoeften, maken dat IPT niet een gemakkelijke therapie is. Interpersoonlijke inventarisatie (zie website) De therapeut maakt na het stellen van de diagnose en het geven van uitleg over de ziekte en de behandeling een nauwkeurige inventarisatie van het sociale netwerk. De therapeut wil weten wie de belangrijke andere personen in het leven van de patie¨nt zijn en welke veranderingen voorafgaand aan het

37

38

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

ontstaan van de depressie in het netwerk zijn opgetreden. De nadruk ligt op de actuele relaties, maar de therapeut zal ook nagaan hoe contacten met belangrijke anderen in het verleden hebben plaatsgevonden. Omdat IPT kortdurend is, kan echter maar in beperkte mate op het verleden ingegaan worden. De interpersoonlijke inventarisatie staat centraal in de eerste fase van de behandeling. In veel gevallen zal e´e´n zitting voldoende zijn, maar soms, als patie¨nten meer complexe systemen hebben, zijn meer zittingen nodig (zie bijvoorbeeld paragraaf 4.2). Naast de zuivere informatie die nodig is voor de keuze voor een focus, krijgt de therapeut ook informatie over de hechtingsstijl en de communicatiestijl van de patie¨nt. De therapeut begint de interpersoonlijke inventarisatie met de vraag wie de belangrijke anderen zijn in het leven van de patie¨nt. Alternatieven voor deze vraag zijn: ’Wie zijn u tot steun in deze periode? Is er iets veranderd in uw relaties voorafgaande aan de depressie?’ Van elke belangrijke ander vraagt men de naam, de aard van de relatie en wat er veranderd is voorafgaande aan de depressie. Maar ook of er iets veranderd is door de depressie, welke verwachtingen men heeft van de ander en of men teleurgesteld is in zijn of haar verwachting. Waar mogelijk en passend legt de therapeut een relatie tussen interpersoonlijke gebeurtenissen en de klachten. Op die manier onderstreept deze het belangrijkste uitgangspunt van ipt: interpersoonlijke relaties hebben invloed op de stemming. Men kan bij het maken van een inventarisatie van de interpersoonlijke verhoudingen gebruikmaken van een sociogram (zie figuur 2.1). Het voordeel hiervan is dat alle belangrijke anderen in kaart worden gebracht met hun afstand tot de patie¨nt. Zo wordt in het voorbeeld de echtgenoot van mevrouw A meer op afstand gezet dan haar moeder. De therapeut kan dan gemakkelijk informeren of dit ook is zoals ze het zou willen. Vooral bij complexe systemen lijkt het maken van een sociogram zijn meerwaarde te hebben (zie ook paragraaf 4.2). De meeste therapeuten noteren de gegevens (bijvoorbeeld namen van belangrijke anderen) in het dossier. In sommige gevallen gebruikt men hiervoor ook speciale formulieren. Als er meerdere gebeurtenissen zijn geweest voorafgaand aan de huidige depressie, is het goed om een tijdslijn te maken waarop de verschillende gebeurtenissen neergezet worden. Hiermee kan de relatie in de tijd tussen een interpersoonlijke verandering (verhuizing, verlies van een naaste) en de depressie duidelijk gemaakt worden. Men dient te beseffen dat voor veel patie¨nten het denken in oorzaak en gevolg is verstoord door de depressie. Belangrijk is dat de therapeut in deze fase nog niet gaat behandelen, maar eerst de inventarisatie afmaakt. Maar al te vaak is de neiging aanwezig om bij het eerste beste probleem dat zich aandient, meteen van wal te steken. Maar al te vaak leidt dat tot overhaaste conclusies, een onvolledige inventarisatie en een verkeerde keuze van focus.

2 De praktijk

39

Ik en intieme relaties

Andere contacten

Steun dichtbij

Figuur 2.1 Sociogram. Laat de patie¨nt in bijgaande figuur zelf de namen van belangrijke anderen noteren.

Verband tussen klachten en relatie Patie¨nten met een depressie kunnen vaak moeilijk in oorzaak-en-gevolgrelaties denken (McCullough, 2000). Omdat het zo vanzelfsprekend is in ons denken dat zaken causaal verbonden zijn, ontgaat het de therapeut gemakkelijk dat patie¨nten niet in deze verbanden denken. Patie¨nten met depressie hebben vaak niet door dat eigen acties gevolgen hebben voor anderen of dat acties van anderen effect op de eigen stemming hebben. De therapeut moet daarom al vanaf het begin deze verbanden expliciteren. Hoe meer concreet het voorbeeld is, hoe beter dat werkt. Samenvatting: het interpersoonlijke resume´ (zie website) Als de diagnose is gesteld en goed is uitgelegd, en de interpersoonlijke inventarisatie is gemaakt, vat de therapeut dit alles samen. Dit dient een aantal doelen. Allereerst is het goed een hypothese te hebben over waarom deze stoornis zich op dit moment bij deze patie¨nt voordoet. IPT gaat uit van een biopsychosociaal model en al deze aspecten dienen behandeld te worden in de formulering. Voor veel patie¨nten is het letterlijk onbegrijpelijk dat zij een depressie hebben. (’ Ik heb toch alles wat ik zou wensen, waarom word ik dan ziek?’). Het interpersoonlijk resume´ helpt hen grip te krijgen op deze

40

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

vraag. Daarnaast wordt duidelijk wat wel en wat niet voor verandering in aanmerking komt. Kiezen van een behandelfocus

De vier focussen van IPT 1 2 3 4

rouw na het overlijden van een belangrijke ander interpersoonlijk conflict rolverandering interpersoonlijk tekort

Na de diagnostiek en interpersoonlijke inventarisatie dient een behandelfocus te worden geformuleerd. IPT kent vier focussen (zie kader) waaruit een keuze gemaakt moet worden. Bij het kiezen hiervan neemt de therapeut het initiatief. Hij benadrukt dat er een wederzijdse relatie is tussen (veranderingen in) de interpersoonlijke relaties en de depressie. Het interpersoonlijke resume´ helpt om een focus te kiezen, sterker, de keuze van de focus is idealiter een logische en vanzelfsprekende uitkomst van het resume´. Bij de keuze voor een focus zijn vier overwegingen van belang: 1 Relatie in de tijd. Een focus gaat altijd over datgene wat als aanleiding wordt gezien van de depressie. Er bestaat dus in de regel naast een temporeel ook een logisch verband tussen ontstaan van de depressie en een voorafgaand life event. Het optreden van een depressie na een overlijden in de directe omgeving, of bij een grote verandering in het leven zijn voorbeelden van zo’n aanleiding voor het ontstaan van een depressie. 2 Emotionele lading. Als er meer dan e´e´n focus mogelijk is – en dat is meestal het geval – kiest men in principe voor de focus met de grootste lading. 3 Thematische logica. De relatie tussen life event en depressie moet begrijpelijk, logisch zijn. Vaak is dat geen probleem: ’Uw depressie ontstond binnen een halfjaar na de geboorte van uw kind. Naast dat dit een heel leuke gebeurtenis was, hebben we samen gezien dat u ook veel dingen bent kwijtgeraakt: uw baan, uw vriendinnen. En dat andere relaties erg veranderd zijn zoals die met uw man en uw moeder. Het is daarom wel begrijpelijk dat als er zo veel dingen in korte tijd veranderen, u somber kunt worden.’ Soms is de samenhang met een interpersoonlijke gebeurtenis niet direct helder, bijvoorbeeld bij een patie¨nte die somber werd na het overlijden van haar hond. Hoewel mensen zeer gehecht kunnen zijn aan een huisdier, is dat geen interpersoonlijke aanleiding voor depressie. In haar geval bleek echter de hond symbool te staan voor de hele periode van ziekte en overlijden van haar man. De rouw om deze periode werd geactiveerd toen ook de hond overleed met wie ze dit allemaal gedeeld had. Toen dit zo besproken werd, was het een logische aanleiding voor depressie.

2 De praktijk

4 Veranderbaarheid. Bij voorkeur kiest men voor een focus die binnen het tijdsbestek van een kortdurende behandeling haalbaar is. Dit laatste criterium is slechts zelden een factor van belang. Een voorbeeld was een patie¨nte die getrouwd was met een verslaafde man. Al eerdere therapeuten hadden aangedrongen op scheiding van deze mishandelende en onaangename man. Patie¨nte weigerde dat echter categorisch. Ze was al een keer gescheiden en dat wilde ze nooit meer meemaken. Er was dus een probleem. De focus was heel duidelijk een interpersoonlijk conflict met de echtgenoot. De veranderbaarheid van deze focus schatten wij als heel gering in. Bij de interpersoonlijke inventarisatie bleek er echter ook een volwassen zoon uit een eerder huwelijk in huis te wonen. Met hem waren er ook forse conflicten waarbij hij stelselmatig zijn vader ondersteunde. Door de focus interpersoonlijk conflict, maar nu met zoon te kiezen werd een werkbare focus gekozen. Maar nogmaals, een dergelijke situatie is zeldzaam. Van deze vier criteria zijn de eerste drie de meest belangrijke. In de praktijk komt men daar meestal wel mee uit. Alleen in uitzonderingsgevallen zal men het vierde criterium laten meewegen. Behandelcontract Nadat de focus is afgesproken, moeten er nog een aantal praktische zaken geregeld worden. Zoals eerder beschreven is de duur van een gemiddelde IPT-behandeling twaalf tot zestien zittingen. Afgeraden wordt om de behandeling veel langer te laten duren. De precieze duur en frequentie van de behandeling worden pas afgesproken als overeenstemming is bereikt over de focus, dus in de tweede tot vierde zitting. De therapeut kan immers pas dan een goede inschatting maken over de lengte die ongeveer nodig zal zijn om een behandeling succesvol af te sluiten. Ook hier zijn een aantal vuistregels van belang: hoe langer de duur van de stoornis, hoe langer de therapie; hoe meer comorbide problemen er zijn, hoe langer de behandeling; hoe onveiliger de hechting (zie ook paragraaf 1.5.2), hoe langer de behandeling. 2.2.2 j

Fase II: behandeling van de focus

In de behandelfase (zitting 4-10) wordt de gekozen focus besproken aan de hand van concrete ervaringen die de patie¨nt gedurende de week heeft opgedaan. Elk gesprek start met de standaardzin: ‘Hoe is het deze week met u gegaan?’ Daarmee wordt de aandacht direct gericht op gebeurtenissen die zich in het dagelijkse leven van de patie¨nt hebben voorgedaan. Hieronder volgt een uiteenzetting van de behandeling van de verschillende focussen. Rouw In het oorspronkelijke handboek IPT (Klerman, e.a., 1984) kiest men voor de focus rouw als er een directe relatie is tussen het ontstaan van de depressie en

41

42

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

het overlijden van een belangrijke ander. Dat wordt nu algemeen gezien als een te strikte toepassing van deze focus. Tegenwoordig kiezen therapeuten ook voor deze focus als er andere belangrijke verlieservaringen tot de depressie hebben geleid. Het kan dan gaan om verlies van een partner door ziekte (alzheimer), het krijgen van een ernstige handicap of degeneratieve aandoening. Gemeenschappelijk aan al deze veranderingen is dat de patie¨nt het als verlies ervaart. Het grote verschil met rolverandering is erin gelegen dat een rolverandering vaak leuke en verdrietige kanten kent (geboorte van een kind, verhuizing). Het verlies staat niet op de voorgrond en is vaak zelfs verstopt bij de focus rolverandering. Bij de focus rouw staat het verlies eenduidig en onomkeerbaar op de voorgrond. Als een verlies heeft geleid tot het optreden van depressie, is de rouw bijna per definitie pathologisch. De volgende doelen staan bij deze focus centraal: . het vastgelopen rouwproces weer op gang brengen; . een zinvolle invulling van het leven of vervanging voor de verloren relatie vinden. Het normale rouwproces Het model van Bowlby (1980) is voor IPT het meest bruikbare model om het normale rouwproces te beschrijven. Bowlby onderscheidt drie fasen: protest, wanhoop en onthechting. In de protestfase is er nog een zekere ontkenning van het verlies. Patie¨nten zullen de nabijheid van anderen zoeken. Ongeloof en woede over het verlies wisselen af met verdriet. De kans op depressie is in deze fase gering. Daarna onderscheidt Bowlby de fase van wanhoop. Patie¨nten zijn dan inactief, trekken zich vaak terug uit contact, hebben weinig energie. Bij pathologische rouw blijven mensen hangen in dit isolement en emotionele vervreemding van de omgeving. Als het rouwproces goed verloopt, komt men na de wanhoopsfase in de onthechtingsfase waarin de overledene kan worden losgelaten en nieuwe contacten kunnen worden aangegaan. Doel van IPT is om de patie¨nt door deze fasen heen te helpen zodat nieuwe relaties weer kunnen worden aangegaan. Centraal hierin staat het delen van emoties met anderen. Vooral bij het verlies van een naaste ziet men dat relaties verstoord raken doordat de patie¨nt blijft steken in het rouwproces en eindeloos hetzelfde verhaal vertelt. De omgeving zal na in eerste instantie te zijn toegeschoten, na korte of lange tijd afhaken en de patie¨nt gaan mijden. Het herstellen van deze verbroken contacten is een belangrijk doel bij IPT. Met het herstellen van de verbroken contacten en van het contact met de eigen (vaak ambivalente) emoties wordt de depressie doorgaans minder en neemt het vermogen om zelfstandig het rouwproces weer op te pakken weer toe. Planning In de eerste zittingen van de behandelfase moet de therapeut achter de reden van het stagnerend rouwproces zien te komen. De volgende punten kunnen daarbij van belang zijn: . aanvaardbaarheid van het verlies: plotseling of verwacht, kind of ouder, enkelvoudig of multipel, suı¨cide;

2 De praktijk .

. .

aard van de relatie: ambivalenties, conflicten vo´o´r het overlijden, geschiedenis van misbruik door overledene; eerdere verlieservaringen, vooral op de kinderleeftijd; de context waarin het verlies heeft plaatsgevonden: financie¨le problemen, gebrek aan sociale steun, culturele context.

De therapeut moet er ook op bedacht zijn dat het soms een conflict met een ander dan de overledene is waar de pijn zit. Bijvoorbeeld een patie¨nte die een kind had verloren maar vooral leed onder de complexe emoties die ze voelde naar haar eigen moeder die op het kind paste toen het overleed. Daarna moet een antwoord gevonden worden op de vraag waar het probleem zit: is het vooral een vastgelopen rouwproces of moet het accent liggen op het vinden van een nieuwe invulling? Vaak zal het een combinatie van de twee zijn, maar voor de planning van de therapie – waar moet de meeste tijd aan besteed worden? – is het goed dat de therapeut nagaat waar de meeste aandacht op gericht moet worden. Behandeling Voordat de eigenlijke behandeling kan starten geeft de therapeut voorlichting over de wijze waarop een normaal rouwproces verloopt. Hij legt uit dat bijvoorbeeld heftige emoties voor kunnen komen en normaal zijn. En ook dat deze emoties na korte of langere tijd weer zullen afnemen, hoe heftig ze ook kunnen voelen. Vaak zijn patie¨nten namelijk bang erdoor overspoeld te worden en zullen zij er daarom niet over willen praten. Ook de context van de therapie moet besproken worden: is er voldoende opvang na een gesprek? De eerste gesprekken kunnen immers heftig zijn en de patie¨nt moet voldoende bij kunnen komen na afloop. Als er opvang is, dan moet weer voorkomen worden dat de zitting uitvoerig nabesproken wordt. Vaak zijn omstanders erg nieuwsgierig naar wat er allemaal gebeurt in psychotherapie, maar voorkomen moet worden dat patie¨nten ongecontroleerd weer alle emoties beleven. Er kan dus zeker wel verteld worden over wat er in de zitting is voorgevallen, maar dit moet beperkt zijn in aard en duur. Het is goed om dit ook zelf aan bijvoorbeeld de partner uit te leggen. De therapeut start met de relatie tot de overledene zorgvuldig te bespreken: wat voor iemand was het? Welke aspecten van de relatie waren goed en welke niet? Wat heeft u gemist in de relatie? Daarna worden het ziekteproces (indien aanwezig), de aankondiging van de dood, het sterven en de tijd daarna ook stap voor stap besproken. De therapeut is nu vooral steunend en vraagt door naar concrete ervaringen. Waar nodig wordt voorlichting gegeven over het normale verloop van rouw. Afgeweerde emoties zoals verdriet en boosheid, die vaak ten grondslag liggen aan het vastlopen van de rouw, worden voorzichtig maar doortastend besproken. Ook nu zal de patie¨nt vaak in vage termen spreken, waarin emoties niet of nauwelijks tot uitdrukking komen. Het is daarom van groot belang dat de therapeut zo concreet mogelijk doorvraagt. Ons geheugen is associatief zodat het helpt om meerdere zintuiglijke ervaringen na te vragen: ’Toen u samen bij de arts was om de diagnose te horen, dat het kanker was,

43

44

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

weet u nog wat er precies gezegd werd?’ ’Hoe zag de arts eruit? Waar rook het naar op de gang en in de kamer?’ Contentaffect en procesaffect Stuart en Robertson (2003) wijzen erop dat de patie¨nt leert inzien dat de manier waarop iemand spreekt over gebeurtenissen en emoties gevolgen heeft voor de uiteindelijke verwerking. Zogenaamd sterk zijn, emoties binnenhouden, kan in bepaalde gevallen nuttig zijn, maar een gevoel van afgesloten zijn, van eenzaamheid geven. Het delen van emoties met een ander kan een gevoel van opluchting geven. Het helpt het meest als een patie¨nt dit bij zichzelf ervaart. Een techniek die daarbij kan helpen is te focussen op verschillen in communicatie zoals die zich in de zitting voordoen. Contentaffect is dan het affect dat speelt in het verleden, in de inhoud van het verhaal en procesaffect is het affect dat zich in de zitting laat zien, in het proces van de therapie. Een kort voorbeeld:

Patie¨nt A vertelt over de begrafenis van zijn vrouw waarin hij een persoonlijke overweging hield voor de hele kerk. Hij wilde het goed laten verlopen en stopte alle emoties zo veel mogelijk weg om er niet door overmand te worden. Het lukte goed, maar hij voelde zich enorm eenzaam en versteend zoals hij daar stond. Terwijl hij dit vertelde, stroomden de tranen over zijn wangen. De therapeut vestigde toen de aandacht op het duidelijke verschil in emotionele beleving tussen toen (versteend, content) en nu (verdriet, proces). Om vervolgens te vragen wat beter voelde.

Patie¨nten krijgen zo direct te zien dat het veel uitmaakt hoe men omgaat met emotie. Bij pathologische rouw zijn de verhoudingen met belangrijke anderen vaak verstoord geraakt. Soms worden eindeloos dezelfde verhalen verteld bij elk bezoek. Deze verhalen hebben dan ook geen emotionele lading meer en dienen niet om het verlies te verwerken, maar om de overledene ‘levend’ te houden. Als dit gebeurt in de therapie, moet de therapeut het de eerste keer zeker begripvol aanhoren. De tweede keer dat dit verhaal verteld wordt, moet de therapeut het beleefd maar resoluut stoppen en doorvragen naar concrete herinneringen en emoties. Zodra in de therapie patie¨nten ervaren dat een andere manier van communicatie van hun emoties meer bevredigend is, beter werkt, worden ze impliciet aangemoedigd om ditzelfde ook in contact met anderen, buiten de therapie te gaan oefenen. Wanneer het gelukt is het rouwproces op gang te brengen, wordt vervolgens de aandacht gericht op het vormgeven van de toekomst en de opbouw van nieuwe contacten. Hierbij is het goed te kijken naar die zaken die waardevol waren, maar niet meer mogelijk lijken. Bijvoorbeeld theaterbezoek dat in het verleden altijd samen met de partner werd gedaan is gestopt nadat deze is overleden. Als dit herkend is, wordt er gekeken hoe het weer op te pakken

2 De praktijk

en welke hulp in de omgeving voorhanden is. Daarnaast kan men kijken naar contacten en activiteiten die niet mogelijk waren toen de overledene nog leefde. Bijvoorbeeld een patie¨nt die veel wilde reizen maar dat niet deed omdat de partner er niet van hield, zou dat nu wel kunnen doen. Hoewel het wellicht een beetje cru is om te zeggen, levert het verlies van een geliefde soms ook nieuwe kansen op en blijken dingen mogelijk die onmogelijk waren toen die nog leefde. Soms zijn vaardigheden nodig die de patie¨nt niet in huis heeft. Als de overleden partner bijvoorbeeld altijd heeft gezorgd voor de sociale contacten, moet nu de patie¨nt zelf hiervoor gaan zorgen. Tot slot is het goed te bedenken dat rouw niet opgelost kan worden in een kortdurende behandeling. De rouw zelf kan nog jaren aanwezig zijn, soms een heel leven. Op bepaalde dagen (sterfdag, feestdagen) zal de herinnering weer bovenkomen en zal men verdrietig zijn. Dit hoort bij het leven en is geen depressie. De meeste patie¨nten kunnen ook een goed onderscheid maken tussen verdriet (het gevoel van ‘snijden in levend vlees’) en depressie (‘doods’). Voor de therapeut kan het echter prematuur lijken om een behandeling bij een nog verdrietige patie¨nt af te sluiten. Problemen bij rouw: rouw als laatste eerbetoon Als een patie¨nt de rouw beleeft als monument voor de overledene wordt elke vorm van behandeling gezien als een poging dat af te nemen. De patie¨nt zal zich verzetten tegen wat hij als een poging van de therapeut beleeft om de rouw te doen stoppen. Dit komt vooral voor bij verlies van een jong iemand (kind of jonge partner). De rouw wordt beleefd om de ander levend te houden. Vaak is al veelvuldig door de omgeving aangedrongen om zaken ‘een plekje te geven’ en los te laten. De therapeut wordt beleefd als iemand die dat ook vindt. Als dit probleem optreedt, helpt het al als de therapeut uitleg geeft over normaal verlopende rouw. Dat het bijvoorbeeld onmogelijk is iemand te vergeten die zo belangrijk is geweest. Dat de rouw een leven lang meegaat. Maar dat het ook niet de bedoeling kan zijn dat het leven volledig tot stilstand is gekomen. Interpersoonlijk conflict Met het begrip interpersoonlijk conflict wordt een verschil bedoeld tussen wat de patie¨nt verwacht van een belangrijke ander en wat hij uiteindelijk van die persoon ontvangt (in het Engels een conflict of interest genoemd). De term ‘conflict’ wordt niet snel gebruikt in de therapie omdat de patie¨nt juist niet herkent dat er een conflict is. Bij deze focus moet allereerst vastgesteld worden met welke persoon precies een conflict heeft plaatsgevonden. Dat lijkt vanzelfsprekend, maar als de patie¨nt bijvoorbeeld een conflict met het werk heeft, is het vaak niet direct duidelijk met welke persoon binnen het bedrijf dat conflict er is. Tevens moet vastgesteld worden in welke fase het conflict is. De conflicttheorie kent een aantal fasen (zie figuur 2.2). In de escalatiefase wordt er nog

45

46

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

actief onderhandeld en ruziegemaakt. Een depressie zal dan niet snel ontstaan. De escalatiefase mondt uit in een crisis waarna men een oplossing voor het conflict vindt. Dat kan twee dingen inhouden: men bereikt een oplossing en gaat samen verder, of het leidt tot een einde van de relatie. Komt het conflict echter niet tot een oplossing, dan gaat het ondergronds en spreekt men van een impasse. Hierbij woekert het conflict ondergronds door om vervolgens telkens bij (kleine) incidenten weer op te laaien. Vaak voelen patie¨nten zich als gegijzeld. Men beleeft de situatie als ellendig maar weet niet hoe eraan te ontsnappen. Negen van de tien keer dat deze focus gekozen wordt, bevindt het conflict zich in een impasse. Uit de figuur is ook duidelijk wat gedaan moet worden om tot een oplossing te komen: het conflict moet weer in crisis gebracht worden. Dat klinkt overigens meer dramatisch dan het is. Een crisis kan hier ook een goed gesprek zijn. Crisis

Impasse

Escalatie Oplossing

Figuur 2.2 Het conflict loopt op (escalatie) en komt tot een crisis. Daarna volgt een oplossing of impasse.

De doelstelling bij deze focus is: . het conflict weer in de crisisfase te brengen zodat het opgelost kan worden; . na te gaan of deze oplossing leidt tot stemmingsverbetering. Nadat is nagegaan met wie er precies een conflict is en in welke fase het zich bevindt, gaat de therapeut met de patie¨nt na wat hij verwacht van en wenst in de relatie. Als de wensen niet ree¨el zijn, wordt dat besproken en moet getracht worden de verwachtingen bij te stellen. Belangrijk is wel om de verwachting zo veel mogelijk te valideren. Een patie¨nte mag bijvoorbeeld verwachten dat haar man niet meer zo veel drinkt dat hij scheldend en schreeuwend door het huis gaat. Dat is een valide wens. Als blijkt dat haar man al meer dan 20 jaar te veel drinkt, dan is het niet ree¨el om te verwachten dat hij er binnenkort mee zal ophouden. Haar wens is dus valide, maar niet ree¨el. De therapeut zal dan nagaan wat een meer ree¨le verwachting is. Vooral binnen een huwelijk kunnen verwachtingen lang onuitgesproken zijn (’hij

2 De praktijk

kent me al zo lang, natuurlijk weet hij wat ik wil’). Men kan bijvoorbeeld in het begin van een huwelijk hebben afgesproken samen voor de kinderen te zorgen. Maar als ze er eenmaal zijn, blijken er talloze praktische redenen te zijn waarom de vrouw veel meer thuis is dan haar man. De vrouw voelt zich opgesloten, maar er is niet heronderhandeld. Als helder is wat de patie¨nt wil, dan zal de therapeut vervolgens trachten het conflict in de onderhandelingsfase te brengen. Een aantal vragen zijn hierbij belangrijk: . Hoe verloopt de communicatie? . Wat is er al gedaan om het conflict op te lossen? . En waarom heeft dat niet gewerkt? Vaak gebruiken patie¨nten niet-adequate en onduidelijke manieren van communicatie om hun wensen te uiten. Voorbeelden hiervan zijn: . ’Zegeltjes sparen’. Kleine irritaties worden zorgvuldig verzameld en als ’het boekje vol is’ worden zij in e´e´n keer de partner voor de voeten gegooid. Deze voelt zich dan overspoeld met verwijten zonder dat er een oplossing kan komen. . Tangentiaal redeneren. Men heeft het over probleem A en de patie ¨ nt begint halverwege over een heel ander probleem. . Gedachten lezen. Men denkt te weten wat de ander denkt en bedoelt; men kent elkaar immers al zo lang. . Zwijgen. . Alleen in verwijten spreken. De ander voelt zich aangevallen en zal vaak met verwijten terugkomen. . Algemeenheden. ’Er gebeurt hier ook nooit iets wat ik leuk vind.’ De partner reageert daarop ook alleen in algemeenheden. Een concrete zaak kan niet worden aangepakt. Omdat de patie¨nt vaak niet zo goed doorheeft wat er misgaat, vraagt de therapeut snel naar concrete voorbeelden. De therapeut maakt veelvuldig gebruik van communicatieanalyse (zie paragraaf 2.2.3), omdat zo heel concreet inzicht verworven kan worden in de stijl van communiceren van de beide partijen. Is eenmaal duidelijk welke verwachtingen er zijn en hoe deze gecommuniceerd worden, dan wordt de patie¨nt gestimuleerd om dit ook uit te gaan proberen. De therapeut kan dan gebruikmaken van een rollenspel om dit eerst in de zitting te oefenen. Hoewel het verleidelijk kan zijn om een opdracht te geven (’nu spreken we af dat u wat we net geoefend hebben ook volgende week maandag met uw baas doet’), maar beter is het om dit niet te doen. In de praktijk lopen zaken toch vaak anders en is het beter om de patie¨nt veel meer uit te dagen iets te gaan proberen. Komt hij dan terug met ervaringen, dan is alles goed. Zelfs als het niet is gelukt, dan is dat ook prima, daar leren we weer van. Veel patie¨nten zien ertegenop om een nieuwe manier van communiceren uit te proberen. De lading van een conflict is vaak zo groot dat men bang is dat als men er eenmaal over praat, het dan direct uit de hand loopt. De therapeut kan dan de ziekte als hefboom gebruiken: ’Zoals het nu gaat, kan

47

48

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

het in ieder geval niet meer; daar wordt u immers letterlijk ziek van. Het moet anders.’ Door verwachtingen te valideren neemt men de patie¨nt zeer serieus, soms meer dan hij zichzelf neemt. Depressieve patie¨nten zijn immers geneigd eigen behoeften kleiner te maken. Dit valideren moet expliciet gebeuren met meer nadruk dan veel therapeuten gewend zijn, anders komt het niet binnen. Depressieve patie¨nten hebben vaak last van ‘puntdenken’. In een gegeven situatie achten zij maar e´e´n oplossing denkbaar, hoewel die feitelijk onmogelijk is of al eerder geprobeerd. Dit denken kan zo overtuigend zijn dat de therapeut erin meegaat. Er moet dus niet naar e´e´n oplossing gezocht worden die alles uitsluit; het is veel beter om meerdere oplossingen te hebben waaruit gekozen kan worden. Dit wordt bereikt doordat patie¨nt en therapeut samen brainstormen om zo verschillende alternatieven op tafel te krijgen. Ook niet voor de hand liggende of vreemde oplossingen mogen op tafel komen. Dit helpt om los te komen van een situatie die muurvast lijkt. Na de brainstormfase, waarin verschillende mogelijkheden opgeschreven worden, wordt samen gekeken welke oplossing het beste werkt in deze concrete situatie. Een dergelijke oplossing kan dan weer in rollenspel geoefend worden. Onderhandelen de partijen (in het conflict) weer, dan gaat de therapeut na of de gesprekken bijdragen tot vermindering van symptomen. Is dit niet het geval, dan kan het zijn dat nog niet het echte conflict besproken wordt. Ook hier willen patie¨nten en hun partners vaak liever vermijden (uit angst voor ruzie, voor akelige consequenties (echtscheiding!) of geweld) dan onderliggende problemen goed aan te pakken. Het is daarom belangrijk dat ook als conflicten goed besproken lijken te worden, de therapeut nagaat of dit ook daadwerkelijk leidt tot vermindering van klachten en niet een manier is om te vermijden. Als blijkt dat de depressie niet vermindert, moet de therapeut goed doorvragen. Er kan immers een ander, moeilijker bespreekbaar conflict onder liggen.

Een voorbeeld hiervan is een patie¨nte die in behandeling kwam voor een depressie nadat haar kind een aantal jaren daarvoor was overleden. Ee´n van de problemen waar ze mee worstelde, was haar woede op haar moeder die op haar kind had gepast toen het overleed. Toen ze na lang aarzelen dit met haar moeder besprak, luchtte dat wel op, maar leidde niet tot vermindering van klachten. Nadat de therapeut haar had gecomplimenteerd met het bespreken van haar woede naar moeder vroeg ze verder of er nog meer ergernis aan de hand kon zijn. Toen kwam op tafel dat moeder ook vroeger haar eigen zorgen en verdriet centraal had gesteld en boven die van patie¨nte. Ook na het overlijden had moeder haar eigen verdriet keer op keer centraal gesteld zodat er geen ruimte leek te bestaan voor het enorme verdriet van patie¨nte. Dat leek er bijna niet te mogen zijn. De woede hierover, gecombineerd met haar ervaringen na de echtscheiding van haar ouders, was veel groter dan het al eerder besproken conflict met moeder.

2 De praktijk

De houding van de therapeut is altijd positief en optimistisch. Ook als iets niet lukt zoals gehoopt, dan kijkt men vooral naar aspecten die we´l geslaagd zijn. Zo kan een gesprek niet het gewenste resultaat opleveren maar het feit dat er u¨berhaupt gesproken is, is al een belangrijke stap. Het geloof in verandering dat de therapeut uitstraalt, is in deze fase een van de factoren voor succes. Als het goed lukt om de communicatie tussen de partners op gang te brengen, dan ontstaat er een crisis. De uitkomst hiervan is ongewis. Men hoopt op een oplossing zodat de partners weer door kunnen gaan. Het kan ook betekenen dat beiden ontdekken dat het beter is uit elkaar te gaan. Hoewel soms aantrekkelijk moet hiermee voorzichtig omgesprongen worden. Als twee partners al langere tijd ruzie met elkaar hebben, dan is bij henzelf en bij de omgeving meestal allang echtscheiding als alternatief ter sprake gekomen. De reden dat dit niet is gebeurd, is vaak belangrijk om bij stil te staan. Hoe vreemd het ook moge klinken, soms is een slechte relatie beter dan geen. De IPT-therapeut zal daarom vooral moeten proberen om een conflict zo te laten oplossen dat partners wel met elkaar door kunnen gaan. Dat dit niet tot elke prijs zo is, moge duidelijk zijn. Problemen bij deze focus Conflict wordt niet herkend als conflict. Dit heeft vaak te maken met een verkeerde woordkeus van de therapeut. ’Conflict’ klinkt veel mensen in de oren als ’ruzie’. Terwijl dat juist wordt vermeden. Het is vaker beter om wat ‘zachte’ bewoordingen te kiezen zoals ’verschil van mening’. Door een goede interpersoonlijke inventarisatie is men vaak al wensen en verwachtingen op het spoor gekomen die in de relatie onvoldoende aan bod komen. Door hierdoor naar terug te keren en deze keer op keer te valideren ontstaat er al snel een wederzijdse bereidheid om dan ook iets aan die (terechte) verwachtingen te doen. . Er is veel angst voor verandering. Als het op actie aankomt, lijkt de patie ¨ nt terug te schrikken. Als het uiten van een wens als iets ongehoords wordt beleefd, of men is bang voor de reactie van de ander (’als ik dat zou zeggen gaat hij weg’), kunnen patie¨nten ongemotiveerd lijken. De oplossing hiervoor moet gezocht worden in het weer valideren van de wens en in het bespreken van de kleine stapjes die tot het gewenste resultaat kunnen leiden. Ook nu is de ziekte de hefboom voor verandering. . Angst voor agressie van de ander. Mishandelende partners kunnen een apart probleem vormen. Als er aanwijzingen zijn dat mishandeling speelt, moet de therapeut dit op tafel zien te krijgen. De therapeut benoemt dergelijk gedrag onomwonden als onacceptabel. Vervolgens wordt met de patie¨nt gezocht naar vormen waarmee dit gedrag bee¨indigd kan worden. Sociaalpsychiatrische interventies zoals het helpen zoeken van opvang (blijf-vanmijn-lijfhuis) vormen daar een onderdeel van. .

49

50

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Rolverandering Bij deze focus is er voorafgaand aan de depressie een belangrijke verandering in sociale rollen geweest in het leven van de patie¨nt. Meestal zijn dit overgangen tussen verschillende levensfasen (uit huis gaan, geboorte van een eerste kind, pensionering). Veranderingen als echtscheiding, verhuizing, verandering in of van het werk, het krijgen van een ernstige ziekte of handicap kunnen echter eveneens aanleiding zijn tot het optreden van een depressie. De belangrijkste doelen in deze focus zijn: . afscheid nemen van de oude rol; . rouw om het verlies van de oude rol; . nieuwe vaardigheden leren; . nieuwe contacten en steun verwerven in de nieuwe rol; . positieve aspecten van de nieuwe rol leren zien en waarderen. Een veel gemaakte fout bij deze focus is dat de therapeut te snel over de verliezen heenstapt om de nieuwe situatie te bespreken. Ook de patie¨nt en diens omgeving gaan hierin mee. ’Je bent nu eenmaal verhuisd, dat is toch niet meer terug te draaien.’ Omdat de rolverandering vaak een schijnbaar positieve verandering is (geboorte van een kind, verhuizing, pensionering), valt ook dikwijls moeilijk in te zien waarom iemand hier depressief van kan worden. In de eerste behandelzittingen gaat de therapeut nauwkeurig na welke relaties veranderd zijn of verloren zijn gegaan. Door middel van de interpersoonlijke inventarisatie wordt geleidelijk duidelijk welke verliezen er zijn geleden bij een anderszins positieve verandering. Al tijdens de eerste fase dient de therapeut een duidelijk idee te krijgen over de vraag waar de meeste aandacht naartoe moet gaan: is het vooral een probleem om de oude rol los te laten of zit het probleem meer in het aanvaarden van de nieuwe rol of het gebrek aan vaardigheden die nodig zijn in de nieuwe rol? Altijd zullen beide aspecten een rol spelen, maar het is goed vooraf te weten waar de meeste tijd aan besteed moet worden. In de eerste behandelzittingen worden positieve en negatieve aspecten van de oude rol bekeken zodat de patie¨nt een evenwichtige kijk op de oude rol krijgt. Vooral zaken die zijn kwijtgeraakt worden besproken zodat gevoelens van rouw en verdriet op tafel kunnen komen. Het is vaak nogal een flinke klus om deze aspecten bespreekbaar te krijgen. Belangrijk is dat de therapeut het verlies erkent en hiermee de gevoelens van verlies valideert. Ook al is een rolverandering over het geheel genomen positief – denk aan de komst van een kind – dan nog zullen daar altijd ook minder leuke aspecten aan vastzitten. Door deze te benoemen en te valideren krijgen ze ook in de ogen van de patie¨nt bestaansrecht. Net als in de focus rouw is in deze focus het benoemen van concrete (en niet algemene) verliezen essentieel. Emoties zijn gekoppeld aan concrete gebeurtenissen. Worden zaken algemeen of vaag gehouden, dan komen ‘gezonde’ emoties als verdriet, woede en schaamte niet op tafel.

2 De praktijk

Nadat het verlies is besproken en de rouw op gang is gekomen, dient nagegaan te worden wat de eisen in de nieuwe rol zijn en welke nieuwe vaardigheden nodig zijn om die rol goed aan te kunnen. De ambivalentie die er vaak is ten aanzien van de nieuwe rol en de zorg over hoe het verder moet gaan, moeten worden besproken. De therapeut gaat samen met de patie¨nt na of er nieuwe contacten aangegaan moeten worden, of oude contacten hernieuwd moeten worden. Met andere woorden: welke relationele veranderingen zijn nodig in de nieuwe rol? Maar ook: welke nieuwe kansen biedt de nieuwe situatie?

Een patie¨nte werd somber na de geboorte van haar tweede kind. Essentieel bij het ontstaan van de depressie bleek het verlies aan de contacten die ze op het werk had gehad. Ze had besloten haar baan op te geven met de komst van haar tweede kind. Het werd duidelijk dat deze contacten veel belangrijker voor haar waren dan ze had beseft. Patie¨nte ging echter niet weer aan het werk, maar zocht vrijwilligerswerk in de ‘Spelotheek’ bij haar in de buurt.

Het aangaan van nieuwe contacten is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Na een echtscheiding denken velen aan een nieuwe partner als mogelijkheid om verlies te compenseren. Maar vaak ligt hernieuwd contact met vrienden of vriendinnen of met familie veel meer voor de hand. Ook biedt de nieuwe situatie vaak nieuwe, niet-verkende mogelijkheden. Ook nu gaat de therapeut na of deze gedragsverandering bijdraagt tot symptoomvermindering. Vaak is oefenen noodzakelijk. Een rollenspel is daarbij een goed hulpmiddel. Bij het aangaan van nieuwe taken moet ook hier de therapeut niet met e´e´n alternatief aankomen, maar een waaier van mogelijkheden presenteren waar de patie¨nt een keuze uit maakt. Dat maakt de kans op succes groter. Problemen bij deze focus . De patie ¨nt ziet niet of wil niet zien dat er een rolverandering is. Dit komt nogal eens voor bij patie¨nten die verlaten zijn door hun partner. Men zou niets liever willen dan dat de partner terugkomt. Men wil dus niet praten over een nieuwe situatie – die van gescheiden man of vrouw – maar blijft tegen beter weten hopen op terugkeer van de oude situatie. Technisch betekent dit dat er eigenlijk een conflict is: men wil iets van de ander maar krijgt het niet. Probleem is dan dat de ander geen contact meer wil. In de praktijk is het goed als de therapeut aansluiting zoekt bij de wens van de patie¨nt en niet de zoveelste wordt die zegt dat verder hopen zinloos is. In de eerste fase van de behandeling kan dan gezocht worden naar manieren om het contact weer op gang te brengen. Pas als de patie¨nt inziet dat echt alles geprobeerd is om het gewenste herstel van contact te bereiken en dat niets lukt, kan men pas rouwen over wat verloren is gegaan.

51

52

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie .

Er is weinig affect aanwezig over de oude situatie. Vaak heeft dit te maken met een onvermogen of onkunde over dat wat verloren is gegaan. Meest pregnant is de jonge moeder die zich verbijsterd afvraagt waarom ze toch zo depressief is terwijl ze alles heeft wat ze zou kunnen wensen. Door samen met de patie¨nt heel precies terug te gaan naar de oude situatie, naar concrete contacten die veranderd of verloren zijn gegaan, lukt het vaak om duidelijk te krijgen wat er veranderd is in contacten met belangrijke anderen. Dan wordt ook de depressie beter te begrijpen.

Interpersoonlijk tekort Van een interpersoonlijk tekort is sprake als de patie¨nt moeite heeft met het starten of onderhouden van betekenisvolle relaties. Meestal betreft het sociaal geı¨soleerde mensen die e´e´n of twee belangrijke relaties hebben in hun leven. Het is dus veel meer een persoonlijkheidstrek van een patie¨nt dan een dynamische verandering in het leven die geleid heeft tot de depressie. Deze focus wordt alleen gekozen als men niet uitkomt bij e´e´n van de overige drie. Er zijn sterke aanwijzingen dat een behandeling die zich op deze focus richt tot minder goede resultaten leidt in vergelijking met de overige drie (Blom e.a., 2003) (zie figuur 2.3), hoewel dat in recent onderzoek weer bestreden is (Levenson e.a., 2010). De reden om het toch hier te bespreken is deels historisch, maar deels om aan te geven dat patie¨nten met deze problematiek wel degelijk behandeld kunnen worden met IPT. De doelstellingen bij deze focus zijn: . nagaan welke belangrijke relaties er in het verleden bestonden, zowel goede als slechte; . negatieve en positieve kanten van bovenstaande relaties exploreren; . voorzichtig nieuwe relaties aangaan en behouden. De behandeling is gericht op het vergroten of kwalitatief verbeteren van het sociale netwerk. De therapeut streeft dat doel na door de te pogen de interpersoonlijke vaardigheden van de patie¨nt te vergroten. De patie¨nt dient bijvoorbeeld goed te begrijpen waarom hij moeite heeft met het aangaan en onderhouden van relaties. Anders dan bij de overige drie focussen, betrekt de therapeut meer het verleden bij de therapie. Zorgvuldig gaat de therapeut na of er waardevolle contacten in het verleden zijn geweest, hoe deze dan tot stand gekomen zijn en wat de redenen zijn geweest om het contact weer te verbreken. Stuart en Robertson (2003) hebben dit probleemgebied ‘interpersoonlijke sensitiviteit’ genoemd om aan te geven dat het vaak patie¨nten betreft die overgevoelig zijn voor tekenen van afwijzing. De therapeut moet daar terdege rekening mee houden. De patie¨nt voelt zich snel tekortgedaan en zal dat niet adequaat bespreken maar ‘stemmen met de voeten’: hij komt niet meer opdagen. Gaat de telefoon bijvoorbeeld, dan kan een dergelijke patie¨nt snel denken dat de therapeut dat doet omdat hij deze patie¨nt niet interessant vindt. De therapeut moet daarom bedacht zijn op kleine signalen van ongenoegen: zwijgen, niet verder op een onderwerp ingaan, te laat

2 De praktijk

53

24

22

20

18

16

14

12

10 week 1

week 6

week 12

Rouw

Rolverandering

Conflict

Int. tekort

Figuur 2.3 Verschillen in uitkomst tussen de vier focussen van IPT. Te zien is dat de focus interpersoonlijk tekort een significant slechtere uitkomst (p < 0,05) kent.

komen. Zodra dit optreedt, moet het besproken worden op een niet-oordelende manier. De therapeutische relatie wordt gebruikt om te oefenen met nieuw gedrag. Bij iemand met spaarzame sociale contacten zal de therapeut namelijk veel vaker zelf moeten oefenen met de patie¨nt om hem hiermee te stimuleren nieuw gedrag in contacten buiten de therapie uit te proberen. Doel is om na te gaan wat de redenen kunnen zijn waarom de patie¨nt contacten verbreekt of niet aangaat en nieuwe manieren te vinden om dit meer bevredigend te laten verlopen. De therapeut let erop dat de nieuwe contacten bijdragen tot een verbetering van symptomen. Kleine vorderingen worden als grote benoemd. Dat zijn ze immers ook; het gaat om het doorbreken van een levenslang patroon. Een vrouw die bijvoorbeeld haar claimende buurvrouw vriendelijk te woord staat in plaats van het contact helemaal te verbreken, doet iets geheel nieuws in haar leven. Het zal geen betoog hoeven dat ook de therapeut blij moet zijn met kleine stappen in deze focus. Het gaat er ook niet om iemands levenslang patroon radicaal te veranderen. Het gaat om het verminderen en verhelpen van een depressie of een andere psychiatrische stoornis.

54

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Problemen in de behandeling van deze focus . Slechte werkrelatie. Inherent aan deze focus is dat patie ¨ nten ook met de therapeut een moeizame relatie zullen opbouwen. Over het algemeen zal de vriendelijke, voorkomende houding van de therapeut een goede werkrelatie geven. Maar kleine verstoringen kunnen al grote gevolgen hebben zoals hierboven ook al werd opgemerkt. In veel gevallen zullen patie¨nten al een voorgeschiedenis hebben van afgebroken (therapeutische) relaties. De therapeut kan hierop dus anticiperen. In het begin van de behandeling voorspelt de therapeut bijvoorbeeld dat er situaties kunnen ontstaan waarin de patie¨nt zich slecht begrepen voelt of misschien zelfs afgewezen. Als de patie¨nt dat herkent, is met hem af te spreken hoe te handelen als een dergelijke situatie optreedt. De therapeut benadrukt dan bijvoorbeeld dat de neiging om de therapie te verbreken begrijpelijk is, maar de patie¨nt schade zal berokkenen. . De patie ¨nt durft geen nieuwe contacten aan te gaan. De angst voor afwijzing en mislukking kan zo groot zijn dat de patie¨nt het niet aandurft om ook maar de eerste stap te zetten. Dat is problematisch omdat succes in dit probleemgebied afhangt van het aangaan van nieuwe contacten. De therapeut moet in deze gevallen voorzichtig proberen de angst te bespreken en irree¨le verwachtingen en angsten proberen weg te nemen. Soms kan het helpen om de te zetten stappen nog kleiner te maken. Ten tweede is ook hier de ziekte te gebruiken als hefboom voor verandering: ’Zoals het nu gaat, kan het echt niet meer. Er moet wat veranderen want dit maakt u ziek.’ 2.2.3 j

Techniek van IPT

Houding van de therapeut Noch de aard, noch de gebruikte techniek van deze therapie kunnen als specifiek voor IPT aangemerkt worden. Therapeuten van vrijwel elke richting zullen er wel iets in herkennen. Wel is de houding van de IPT-therapeut bijzonder. De houding van de therapeut is steunend, niet-neutraal, actief, evocatief en transparant. Met steunend wordt bedoeld dat men naast de patie¨nt staat. Men vormt samen een team in de strijd tegen de ziekte. Echt bestaande moeilijkheden worden als zodanig herkend en door de therapeut erkend. Als er akelige zaken zijn gebeurd, dan moet de therapeut deze noemen en medeleven uitdrukken met het ondervonden leed. De therapeut benadrukt dat hij kennis heeft over psychische ziektes, de behandeling en het lijden dat zij veroorzaken. De therapeut is met name niet (ver)oordelend. Vooral depressieve patie¨nten zullen al snel uitingen van de therapeut als een oordeel zien. ’Het is toch mijn schuld’. ’Ik weet het, ik moet het zelf doen.’ Waar nodig zal de therapeut dergelijke zelfbeschuldigende reacties nadrukkelijk tegenspreken. ´ ´Niet-neutraal wordt op meer manieren gebruikt. De therapeut stelt een overmatig kritische zelfbeschouwing (zoals vaak bij depressieve patie¨nten)

2 De praktijk

aan de kaak en tracht deze te nuanceren. In die zin kiest de therapeut dus partij en laat hij zijn eigen mening blijken. Grensoverschrijdend gedrag waarvan de patie¨nt het slachtoffer is, wordt door de therapeut benoemd en afgekeurd. Eveneens is de therapeut niet-neutraal ten opzichte van het (gezins)systeem van de patie¨nt: ree¨le moeilijkheden, bijvoorbeeld tussen partners, worden erkend en de therapeut staat in principe aan de kant van zijn patie¨nt. Ook wensen die een patie¨nt heeft ten aanzien van de relatie worden, mits ree¨el, ondersteund. Met actief wordt bedoeld dat de therapeut de patie¨nt uitnodigt om in actie te komen zonder daar de opdracht toe te geven. Veeleer probeert men met humor, voorbeelden of metaforen de patie¨nt te ’verleiden’ verschillende nieuwe gedragsopties uit te proberen. Met evocatief wordt uitdagend en niet-directief bedoeld. Als een bepaalde actie wordt vereist, bijvoorbeeld iemand moet met zijn leidinggevende gaan praten, dan wordt niet e´e´n bepaalde manier als de enige juiste voorgesteld, maar wordt samen gebrainstormd over wat allemaal mogelijk zou kunnen zijn. Voor patie¨nten is dat in het begin vaak erg moeilijk en zal de therapeut het voortouw moeten nemen door een waaier aan mogelijkheden te presenteren waaruit samen een keuze gemaakt kan worden. Met transparantie wordt bedoeld dat doel en werkwijze van de therapeut vooraf duidelijk zijn. De patie¨nt moet niet het idee hebben dat de therapeut een geheime agenda heeft of dat het proces van de therapie een of ander mysterie is waar hij toch niets van zal begrijpen. Het verwerven van inzicht wordt niet gezien als belangrijk voor het bestrijden van een depressie. Duidingen worden daarom in principe niet gedaan. Exploratie en clarificatie Omdat depressieve patie¨nten er moeite mee hebben om in oorzaak-gevolgrelaties te denken, moet de therapeut helpen dat weer op gang te brengen. Hij doet dit door zo veel mogelijk over concrete, recente situaties door te vragen. Depressieve patie¨nten hebben sterk de neiging in algemeenheden te spreken, die los in de tijd staan, geen begin en eind kennen en waarvan niet duidelijk is wie er een rol in speelt. De therapeut oordeelt daarbij niet, maar toont oprechte belangstelling voor de patie¨nt. Dat is soms moeilijk. Soms ‘klikt’ het niet tussen patie¨nt en therapeut. De therapeutische relatie is echter wezenlijk voor het slagen van de behandeling. Daarom moet de therapeut zich inspannen om zijn patie¨nt aardig te vinden. Lukt het niet om iemand aardig te vinden – en soms is dat moeilijk – dan kan men proberen een aspect van iemand positief te waarderen. Het goed en concreet doorvragen van specifieke situaties heeft een aantal voordelen: . De therapeut en patie ¨ nt kunnen reflecteren op de precieze interpersoonlijke ervaringen binnen een situatie, in plaats van op vage omschrijvingen. . Emoties zijn vaak associatief en komen pas boven als de situatie weer levend wordt.

55

56

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie .

Het geeft de therapeut gelegenheid om heel precies empathisch te reageren op wat gezegd wordt.

Exploratie, het stellen van de goede vragen, is verwant maar ook anders dan een socratische dialoog waarbij de therapeut zich quasi-onwetend opstelt. De rol van de therapeut in IPT is een andere. Hij is nadrukkelijk een expert op het gebied van de behandeling van psychische stoornissen. De therapeut blijft vriendelijk, maar blijft nadrukkelijk doorvragen totdat duidelijk is geworden wat er precies gebeurd is in een interpersoonlijke situatie. Daarbij is het minder relevant wat de patie¨nt er allemaal wel en niet bij dacht en hoe het in het algemeen gaat. Het gaat nadrukkelijk om een beschrijving van een concrete interpersoonlijke situatie. Discrepanties, bijvoorbeeld tussen wat iemand deed en wat hij zei te willen, worden op een vriendelijke manier aan de orde gesteld. Zie hiervoor ook de webssite. Communicatieanalyse Een stap verder dan exploratie is communicatieanalyse. Hierbij gaat de therapeut in op een recente dialoog tussen de patie¨nt en een belangrijke ander (zie de website). Hier wil de therapeut een precies verslag van de communicatie. Waar vond het gesprek plaats? Wie waren daar aanwezig? Wie begon? Wat werd er precies (woordelijk) gezegd? Wat wilde u precies zeggen? Deed u dat ook? Vaak zijn het maar heel korte stukjes die een zee aan informatie opleveren over de manier waarop een patie¨nt zijn wensen en verwachtingen communiceert. Het komt vaak voor dat patie¨nten zich concrete gebeurtenissen slecht herinneren. De therapeut moet dan de patie¨nt helpen zaken goed te vertellen door heel gericht te vragen naar de plek waar het gesprek plaatsvond (Was het in de woonkamer; waar was dat? Stonden jullie of zaten jullie?) en andere details. Het kan dan gaan om details als de tijd waarop het gesprek plaatsvond, wie precies aanwezig waren; soms kan vragen naar een geur zelfs helpen. Alles staat in dienst om het geheugen, dat immers associatief werkt, op te frissen. Omdat ook emoties verbonden zijn met concrete gebeurtenissen, is dit ook een goede manier om na te gaan welke emoties, verdriet, boosheid, schaamte enzovoort, een rol speelden en vaak niet geuit werden. Gebruik van affect tijdens de zitting Affect is de motor waarop verandering gaat plaatsvinden in belangrijke contacten. Maar eerst moet het affect aan de oppervlakte worden gebracht. Vooral depressieve patie¨nten voelen zich vaak doods en leeg. Affecten als verdriet, woede, schaamte en schuld zijn ver weg. Door een goede exploratie komen deze echter wel boven. Wanneer zich een praktisch probleem voordoet, bijvoorbeeld in een conflict, en iemand niet duidelijk zegt wat hij nou wil van de ander, is de therapeut snel geneigd om een oplossing hiervoor te vinden. Zodra de oplossing aan de patie¨nt wordt voorgesteld, worden allerlei bezwaren hiertegen opgeworpen. Vergeten wordt dan vaak dat de motivatie voor (en de weerstand tegen) ander gedrag gevonden moet worden in een specifiek affect. Eerst moet dat helder zijn voordat een verandering van gedrag kan plaatsvinden. Het affect is de motor van de verandering.

2 De praktijk

Om een voorbeeld te geven: een patie¨nte klaagt bij de therapeut dat ze het gevoel heeft dat haar directe leidinggevende geen oog heeft voor haar harde werken. Ze doet alsmaar haar best, maar het enige wat gebeurt in haar ogen is dat ze nog meer werk krijgt. Ze voelt zich uitgebuit. Duidelijk is dat haar weinig assertieve manier van doen – vooral zwijgen en zuchten als ze een nieuwe opdracht krijgt – niet effectief is. Het zou verleidelijk zijn om nu meteen met haar ander gedrag, meer effectieve communicatie bijvoorbeeld, te gaan oefenen. De kans is echter groot dat dit niet lukt. Beter is het daarom om eerst langer stil te staan bij de emotie die ontstaat als ze in een dergelijke situatie komt. Om die emotie ook bewust te krijgen, dient de therapeut een concrete, recente situatie te bespreken. Door dat te doen, werd duidelijk dat de patie¨nte zich machteloos, maar ook verdrietig en boos voelde. De therapeut bekrachtigde deze gevoelens goed. Patie¨nte voelde zich erkend en het was dus niet vreemd of gek dat ze deze dingen voelde. Pas daarna kon gesproken worden over ander, concreet gedrag en was de kans dat patie¨nte dit ook zou gaan proberen, aanmerkelijk groter. Rollenspel Het gebruik van rollenspel tijdens een zitting is vaak vrij informeel. Het rollenspel wordt niet erg uitgebreid ingeleid of aangekleed. De meeste therapeuten gebruiken het om kort iets helder te krijgen of om bepaald gedrag te oefenen. Bij de ene patie¨nt sluit het ook veel beter aan dan bij de andere en datzelfde geldt voor de therapeut. Een rollenspel kan voor verschillende doeleinden worden gebruikt: . verheldering van communicatie; . oefenen van nieuw gedrag; . uitproberen van verschillende opties; . inzicht verkrijgen in de gevolgen van eigen gedrag (omgekeerd rollenspel). Vooral dat laatste kan zinvol zijn als men het idee heeft dat de patie¨nt niet goed door heeft welke consequenties zijn gedrag heeft op de ander. Om het rollenspel goed te doen moet er eerst een communicatieanalyse gedaan worden zodat helder is wie wat precies zei. De therapeut speelt dan de patie¨nt en geeft exact de woorden terug die de patie¨nt zelf in het incident heeft gebruikt. De patie¨nt kruipt in de huid van de partner in het gesprek. Probleemoplossende strategiee¨n Deze strategiee¨n worden vooral toegepast bij de focussen interpersoonlijk conflict en interpersoonlijke rolverandering, maar kunnen in alle probleemgebieden toegepast worden. Een goede probleemoplossing begint natuurlijk met het exploreren van de situatie: wat moet er precies opgelost worden? Het is goed om deelaspecten van het probleem zo veel mogelijk te benoemen; vaak lukt het namelijk beter om een aantal kleine oplossingen te vinden waar een grote allesomvattende oplossing onmogelijk is. Als het probleem duidelijk is, laat de therapeut de patie¨nt brainstormen over mogelijke oplossingen. In de brainstormfase zijn alle oplossingen bespreekbaar, hoe ridicuul of onmogelijk ze ook mogen lijken. De therapeut kan helpen door ook oplossingen aan te dragen, maar hij moet daarmee

57

58

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

terughoudend zijn. Veel beter is het als de patie¨nt zelf met mogelijkheden aankomt. Als een patie¨nt niet met opties komt, kan de therapeut een aantal dingen doen, zoals: . vragen wat hij iemand anders zou adviseren die in dezelfde situatie is; . naar het verleden kijken; . opties vragen die anderen hebben aangedragen; . vragen naar opties die uit films of boeken afkomstig zijn. Als de therapeut zelf opties noemt, presenteert hij die als een serie mogelijkheden zonder een voorkeur voor een ervan uit te spreken. Als er voldoende opties op tafel liggen, gaan therapeut en patie¨nt samen onderzoeken welke optie in deze concrete situatie het beste zou werken. Steeds staat daarbij het doel van de behandeling voor ogen: verbeteren van interpersoonlijke relaties en daarmee verminderen van klachten. Een oplossing hoeft dus niet perfect te zijn; zij moet ‘werken’. Als een oplossing als beste mogelijkheid uit de bus komt, wordt deze zo mogelijk ook in de zitting geoefend. Opdrachten geven Hoewel dit een techniek is die zeker gebruikt kan worden, wordt zij bij voorkeur vermeden. Een opdracht zal vaker niet dan we´l worden uitgevoerd en geeft in het ongunstigste geval aanleiding tot schuldgevoelens bij de patie¨nt. Beter is het om de patie¨nt met een aantal mogelijke oplossingen op pad te sturen. In dat geval is eigenlijk alles goed bij de volgende zitting. Als men echter inziet dat de patie¨nt niet via die evocatieve weg tot actie te bewegen is, kan men ook een gerichte opdracht geven. De opdracht moet dan aan een aantal voorwaarden voldoen: . Hij moet precies zijn. . Hij moet haalbaar zijn, met andere woorden: hij moet in de tijdsspanne van een week te doen zijn en niet te groot zijn. . Hij moet interpersoonlijk van aard zijn. Iemand moet dus iets doen in relatie met een belangrijke ander. . De opdracht moet congruent zijn. Paradoxale opdrachten passen niet in het open en transparante karakter van IPT. Opdrachten moeten helpen de communicatie weer vlot te krijgen. Als men een opdracht overweegt, is het daarom goed om de patie¨nt ook te vragen of hem dat gaat helpen. 2.2.4 j

Fase III Afsluiten van de behandeling

IPT is een kortdurende behandeling van ongeveer twaalf tot zestien weken. Het precieze aantal zittingen wordt bij het afspreken van de focus aan het einde van de eerste fase bepaald. Daar wordt dan niet meer van afgeweken, ook niet als men de indruk heeft dat de patie¨nt niet of onvoldoende opknapt. Omdat het een korte therapie betreft, wordt niet veel tijd aan het afsluiten besteed. Wel moet dit zorgvuldig gebeuren. Gaandeweg de behandeling

2 De praktijk

brengt de therapeut het einde van de behandeling af en toe ter sprake zodat het niet als een verrassing komt. Daarbij zorgt dit ervoor dat het tempo in de behandeling blijft: niemand kan achterover gaan leunen. In de laatste twee zittingen bespreekt de therapeut het afsluiten van de therapie nadrukkelijk. Samen met de patie¨nt evalueert de therapeut de gemaakte vorderingen, bij voorkeur ook met gebruik van een standaardinstrument (Beck Depression Inventory (BDI), Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), Inventory of Depressive Symptomatology (IDS)). Als de patie¨nt goed is opgeknapt, wordt een afspraak gemaakt voor vier a` zes weken na de laatste zitting. In die follow-upzitting wordt de noodzaak van eventuele onderhoudsbehandeling besproken. Patie¨nten met een chronische depressie of meer dan twee eerdere depressieve episodes hebben een grote kans op terugval en moeten dan een vorm van onderhoudsbehandeling krijgen. Voor IPT bestaat een onderhoudsbehandeling die in onderzoek redelijk effectief is gebleken (Frank e.a., 1990) (zie ook paragraaf 4.10.3). Onderhoudsbehandeling wordt in het protocol van Frank iedere keer voor een jaar afgesproken in een apart contract en zo nodig jaarlijks herhaald. Patie¨nten in onderhoudsbehandeling worden door dezelfde therapeut maandelijks gezien. In het hierboven genoemde onderzoek van Frank e.a. (1990) was onderhouds-IPT minder effectief dan medicatie, maar effectiever dan placebo. Is de patie¨nt niet of onvoldoende opgeknapt, dan wordt als dit enigszins mogelijk is ook een follow-upafspraak gemaakt na vier tot zes weken. De rationale hierachter is dat de effectiviteit van IPT pas laat in de behandeling of zelfs na het afsluiten wordt bereikt. Hoewel dat alleen voor boulimie is aangetoond(Fairburn e.a., 1993), lijkt het ook aannemelijk te zijn bij andere stoornissen waaronder depressie. In de follow-upzitting wordt dan de eventuele noodzaak van verdere behandeling besproken. Het is belangrijk dat de therapeut de nadruk legt op positieve veranderingen die wel bereikt zijn. De patie¨nt mag niet het idee krijgen dat men zelf de schuld heeft van het mislukken van de therapie. Verlengen van de therapie heeft geen toegevoegde waarde. Soms heeft men het gevoel dat doorgaan met de behandeling na verloop van tijd wel het gewenste effect zou kunnen geven. In de praktijk – onderzoek hiernaar is echter niet gedaan – blijkt dat eigenlijk nooit het geval te zijn. Daarom wordt bij non-respons de behandeling na het afgesproken aantal zittingen gestopt en wordt een andere behandeling aangeboden.

59

j 3

3.1 j

Werkzaamheid van interpersoonlijke psychotherapie

Inleiding

Vanaf het ontstaan van IPT in de jaren zeventig van de vorige eeuw is IPT nauw verbonden geweest met wetenschappelijk onderzoek. Vooral Gerald Klerman stimuleerde onderzoek naar deze nieuwe vorm van psychotherapie, bijna alsof het een nieuw medicijn was. Hij wilde dat de effectiviteit wetenschappelijk aangetoond werd. Er kan niet genoeg benadrukt worden hoezeer dat een breuk was binnen de psychotherapeutische wereld. Tot in de jaren zeventig waren veruit de meeste therapeuten (in de VS, maar in Europa was de situatie niet anders) ervan overtuigd dat gerandomiseerd onderzoek, de gouden standaard in effectonderzoek, mogelijk noch wenselijk was (Lambert & Ogles, 2004). In dit hoofdstuk wordt een kort overzicht gegeven van het onderzoek naar de effectiviteit en doelmatigheid bij depressie. In de hoofdstukken waarin IPT beschreven wordt voor andere indicaties zal onderzoek naar de werkzaamheid apart beschreven worden.

3.2 j

Eerste onderzoeken

Na een eerste pilotonderzoek en een gerandomiseerd onderzoek (Klerman e.a., 1974; DiMascio e.a., 1979) betekende vooral het Treatment of Depression Collaborative Research Program (Elkin e.a., 1985) een doorbraak voor de acceptatie van IPT. In dit onderzoek werden medicatie (imipramine), IPT, CGT en pilplacebo met elkaar vergeleken gedurende een zestien weken durende trial. Er werd geen verschil tussen de condities gevonden (Elkin e.a., 1989). Bij een subgroep van patie¨nten met een ernstiger depressie bleek echter wel een verschil tussen condities: IPT en medicatie waren beide meer effectief dan CGT en pilplacebo (Sotsky e.a., 1991). Hieronder wordt een overzicht gegeven van de huidige stand van zaken in effectonderzoek. IPT is inmiddels ruimschoots vergeleken met een neutrale conditie (wachtlijst bijvoorbeeld), met farmacotherapie, met een andere vorm van psychotherapie en met gecombineerde medicatie. Deze onderwerpen worden puntsgewijs behandeld.

M. Blom et al.(Red.), Leerboek interpersoonlijke psychotherapie, DOI 10.1007/978-90-313-8969-8_4, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

62

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie 3.3 j

IPT versus een controlegroep

Cuijpers e.a. (2011) vonden zestien onderzoeken waarin IPT vergeleken werd met een neutrale controleconditie (wachtlijst, placebo, care as usual). Vrijwel alle onderzoeken (e´e´n vond geen verschil) lieten een verschil zien in het voordeel van IPT. De gemiddelde effectgrootte was d = 0,63. Nadat e´e´n onderzoek dat een heel groot effect liet zien was verwijderd (Bolton e.a., 2003), was de effectgrootte d = 0,53. Alle onderzoeken betroffen de werkzaamheid van IPT bij patie¨nten met een (chronische) depressie. Een effectgrootte tussen de 0,5 en 0,8 wordt als matig effectief gezien (Cohen, 1988). Het probleem bij een dergelijke meta-analyse is dat verschillende groepen patie¨nten met verschillende vormen van depressie samengevoegd worden. In dit geval behoorde slechts in drie van de vijftien onderzoeken bij volwassenen de onderzoeksgroep niet bij een specifieke doelgroep. Vijf onderzoeken waren bij adolescenten en maar liefst zeven bij een specifieke doelgroep (patie¨nten met postpartumdepressie, hiv-besmette patie¨nten, enzovoort). Het verschil in effectiviteit varieerde nogal tussen onderzoeken; het effect bij adolescenten met een depressie was het hoogst (d = 0,63) en het laagst bij de groep die niet behoorde bij een specifieke groep (d = 0,37). Dit verschil was niet-significant, maar de groepen waren erg klein waardoor de kans op een type-2-statistische fout – geen verschil vinden terwijl er toch een is – groot is. Geconcludeerd kan worden dat de effectiviteit van IPT versus een nonspecifieke controleconditie is vastgesteld.

3.4 j

IPT versus farmacotherapie

Cuijpers e.a. (2011) vonden tien onderzoeken waarin IPT werd vergeleken met antidepressieve medicatie. Als men deze onderzoeken samenneemt, worden er geen significante verschillen gevonden in effectiviteit tussen beide condities. Er is wel een licht voordeel voor medicatie (d = 0,12), maar dit is niet significant. Cuijpers e.a. al hebben ook nog gekeken of het uitmaakt of met een relatief modern antidepressivum (SSRI of SNRI) wordt vergeleken of met een van de oudere middelen (TCA). Dat maakte zeker uit, waarbij de SSRI-groep significant beter scoort dan TCA ten opzichte van IPT. Daarbij moet worden aangetekend dat twee van de drie gevonden onderzoeken met dysthyme patie¨nten waren. In het enige onderzoek van Nederlandse bodem werd ook IPT met een nieuw antidepressivum vergeleken (nefazodon) (Blom e.a., 2007a). Hierbij werden geen verschillen gevonden. Samenvattend kan men stellen dat IPT en farmacotherapie een vergelijkbare effectiviteit hebben in de behandeling van niet-chronische depressie.

3 Werkzaamheid van interpersoonlijke psychotherapie 3.5 j

IPT in vergelijking met de combinatie van medicatie en IPT

Het grootste onderzoek op dit gebied werd in ons eigen land gedaan (Blom e.a., 2007a). Zij randomiseerden een groep van 198 patie¨nten met een depressieve stoornis over vier condities: IPT, IPT in combinatie met medicatie, IPT in combinatie met pilplacebo en medicatie alleen. Er werden twaalf zittingen IPT gegeven waarbij de totale duur van de behandeling niet langer mocht zijn dan zestien weken. Als medicatie werd nefazodon gebruikt, een modern antidepressivum. Dit werd direct bij begin van de behandeling gestart en de dosis werd langzaam opgehoogd van 400 tot maximaal 600 mg. De therapeuten waren voldoende getraind in IPT en woonden een aantal workshops bij, verzorgd door Amerikaanse deskundigen (John Markowitz en Scott Stuart). De zittingen IPT werden wekelijks gehouden waarbij de mogelijkheid bestond om gemiste zittingen, door ziekte of vakantie, in te halen, mits de totale therapieduur niet langer was dan zestien weken. In dit onderzoek werd de medicatieconditie zo zuiver mogelijk gehouden. Dat hield in dat patie¨nten tijdens het onderzoek elke twee weken slechts kort door de arts werden gezien (15 tot 30 minuten) waarbij alleen over antidepressief effect, medicatie-inname en bijwerkingen gesproken mocht worden. In de combinatieconditie waren er geen aparte zittingen met de arts na de eerste zitting, maar sprak de arts tijdens de IPT-zitting kort met de patie¨nt. Het doel hiervan was om de kritiek te voorkomen die op het onderzoek van Elkin (1989) was geuit (Blom e.a., 2000). In dat onderzoek namelijk spraken de artsen de patie¨nten in de medicatieconditie elke week gedurende een halfuur. Hoewel ze ook hier de instructie kregen alleen over medicatie en bijwerkingen te spreken, werd breeduit betwijfeld of er in feite niet een steunende gesprekstherapie werd gegeven. Om dit zo veel mogelijk te voorkomen werden in het Haagse onderzoek de frequentie en de spreektijd minimaal gehouden in de medicatiearm. Er werden 355 patie¨nten verwezen voor dit onderzoek van wie er na screening 195 werden geı¨ncludeerd. Van hen maakten 132 (68%) het onderzoek ook af. Er was geen verschil in condities in de mate van drop-out. In dit onderzoek werd geen verschil gevonden tussen condities op de eerste uitkomstmaat (daling op de HDRS). Op de secundaire uitkomstmaat werd wel een verschil gevonden: de combinatie van IPT en medicatie was meer effectief dan medicatie alleen maar niet in vergelijking met IPT alleen (zie figuur 3.1). In een veel kleiner onderzoek heeft de groep van Ellen Frank (2000) gekeken naar het effect van een sequentie¨le behandeling. Hierbij werd het gelijktijdig starten van IPT en medicatie vergeleken met een conditie waar farmacotherapie werd toegevoegd als onvoldoende effect werd gezien op IPT alleen. Zij vonden een significant verschil: 66% van patie¨nten verbeterde bij gelijktijdig starten, maar in de sequentie¨le groep was de respons 79%. In de eerdergenoemde meta-analyse van Cuijpers e.a. (2011) werd een gering voordeel gevonden voor de combinatiebehandeling, maar dit was niet significant. Ook in deze analyse werden onderzoeken bij verschillende groepen samengenomen (ouderen, volwassenen, dysthyme patie¨nten).

63

64

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

32,00

Conditie Nefazodon Nef. +IPT IPT + placebo IPT

30,00 28,00 26,00 24,00 22,00 20,00 18,00 0

1 tijd

2

Figuur 3.1 Resultaten van een gecombineerde behandeling met gebruik van de MADRS. Meetmomenten bij start van de behandeling, na 6 weken en bij afloop van de behandeling.. Combinatie van IPT en medicatie is meer effectief dan medicatie alleen, maar niet meer effectief dan IPT alleen. Bron: Blom e.a., 2007[???Auteur: 2007a?]

Al met al is het niet goed bewezen dat combinatie van IPT en farmacotherapie meer effectief is dan een van de condities afzonderlijk. Het onderzoek hiernaar is echter nog gering van omvang (Cuijpers e.a. (2011) vonden slechts tien onderzoeken). Mogelijk heeft een sequentie¨le benadering, iets wat in de praktijk vaak al voorkomt, een voordeel boven het gelijktijdig starten van behandeling. Hier zal meer onderzoek naar moeten plaatsvinden.

3.6 j

Effectiviteit van IPT bij chronische depressie en dysthymie

In een aantal onderzoeken is de werkzaamheid van IPT bij chronische depressie en dysthymie onderzocht. Onderzoek naar deze groep is ronduit mager. Vermeldenswaard is dat er een specifieke aanpassing is beschreven voor dysthyme patie¨nten (Markowitz, 1996). Zelf heeft hij dat in e´e´n onderzoek onderzocht (Markowitz e.a., 2005). Hierbij werd IPT vergeleken met medicatie en met steunende psychotherapie en met de combinatie van medicatie en IPT. In totaal werden 94 patie¨nten verdeeld over deze vier condities. Patie¨nten werden zestien weken behandeld. Zowel IPT als steunende psychotherapie hadden een kleinere respons (respectievelijk 35 en 31%) in vergelijking met medicatie (58%) en de combinatie (57%). De verschillen waren niet statistisch significant maar dat komt vermoedelijk door de kleine patie¨ntenaantallen. Deze bevinding kwam ook terug in een groot Canadees onderzoek uitge-

3 Werkzaamheid van interpersoonlijke psychotherapie

voerd in de eerste lijn (Browne e.a., 2002). Ook hier was medicatie effectiever dan IPT en bood de combinatie geen voordelen. Recent hebben Schramm e.a. (2011) een klein onderzoek (n = 30) gedaan waarin IPT en cognitive behavioral analysis system of psychotherapy (CBASP) met elkaar werden vergeleken bij patie¨nten met early onset chronische depressie. Na zestien weken behandeling waren er geen verschillen tussen de twee condities op de primaire uitkomstmaat. Er was echter een groot verschil in remissiepercentage: 20% van de patie¨nten die IPT hadden ontvangen was na afloop van het onderzoek hersteld tegenover 57% van de patie¨nten die CBASP hadden gekregen. Het is onbekend of IPT in aangepaste vorm (Markowitz, 1998) werd gegeven. Concluderend lijkt IPT minder effectief te zijn dan medicatie in de behandeling van chronische depressie. Deze conclusie is echter gebaseerd op weinig onderzoek.

3.7 j

IPT als onderhoudsbehandeling

Onderhoudsbehandeling met IPT is niet van recente datum. Al in 1975 deden Paykel e.a. (1975) onderzoek naar het effect van onderhoudsbehandeling (IPT-M geheten, van ’maintenance’). Het was echter onderzoek van Frank e.a. (1990) dat onderhoudsbehandeling duidelijk op de kaart zette. Daarna zijn er nog een aantal onderzoeken geweest naar het effect van onderhoudsbehandeling. Cuijpers e.a. (2011) vonden in totaal vijf onderzoeken waarvan er vier meegenomen werden in de meta-analyse. Twee van deze onderzoeken waren bij patie¨nten ouder dan 55 jaar (Reynolds e.a., 1999b; 2006). De duur van het onderzoek en de intensiteit van de interventie varieerden nogal tussen de verschillende onderzoeken. Hierdoor is een conclusie over de waarde van onderhoudsbehandeling moeilijk te trekken. Duidelijk is dat IPT-M effectief is (Cohen’s d = 0,36) als men alle onderzoeken samenneemt. Onduidelijk is de manier waarop IPT-M gegeven moet worden: wekelijks, maandelijks, naar behoefte of via andere methoden (telefoon, internet). Daarnaar zal nog verder onderzoek gedaan moeten worden.

3.8 j

Voorspellen van effect

Het zou prettig zijn om te weten welke patie¨nten nu van welke behandeling profiteren. Met andere woorden: wie moet vooral medicatie krijgen en wie IPT? Helaas is naar deze klinisch zeer relevante vraag vrijwel geen onderzoek gedaan. Blom e.a. (2007b) hebben in hun onderzoek gekeken naar een aantal variabelen: persoonlijkheidsfactoren, ziektegerelateerde factoren (ernst, duur) en comorbiditeit. Geen van deze factoren bleek een differentie¨rende waarde te hebben. De keuze of iemand IPT, medicatie of de combinatie moet krijgen, bleek dus niet van deze factoren af te hangen. Daarnaast hebben ze gekeken of deze zelfde factoren voor de hele groep voorspellend waren.

65

66

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Verwacht werd dat vooral neuroticisme een negatieve voorspeller van effect zou zijn (dat wil zeggen dat patie¨nten die hoog scoorden op de factor ’neuroticisme’ een minder goed effect lieten zien vergeleken met de groep die minder hoog scoorde). Dat bleek niet het geval. Vooral de duur van de episode en de ernst bij aanvang bleken sterke voorspellers (Blom e.a., 2007b). Hoe langer de depressie bestaat en hoe ernstiger deze bij aanvang is, des te kleiner de kans op effectiviteit. Joyce e.a. (2007) onderzochten ook de invloed van persoonlijkheidsstoornissen op het effect van behandeling in een vergelijkend onderzoek tussen CGT en IPT. Zij vonden een verschil in uitkomst ten nadele van IPT voor de groep die een comorbide persoonlijkheidsstoornis had. Vooral patie¨nten met een cluster-A-persoonlijkheidsstoornis en een vermijdende persoonlijkheidsstoornis deden het met IPT minder goed. Ook het hebben van een zeer klein sociaal netwerk maakt de kans op succes bij IPT kleiner. In hetzelfde onderzoek was de effectiviteit bij patie¨nten die de focus interpersoonlijk tekort hadden zeer gering (zie figuur 3.1). Ellen Frank en haar groep (Levenson e.a., 2010) hebben dit overigens niet gerepliceerd zodat het nog de vraag blijft of patie¨nten met een zeer klein sociaal netwerk van IPT kunnen profiteren. Het zou kunnen zijn dat de vaardigheid van de therapeut in het hanteren van deze focus daarin een belangrijke factor is. In het eerdergenoemde onderzoek van Elkin e.a. (1985) is wel gekeken naar factoren die zouden kunnen differentie¨ren. Zij vonden dat een relatief goed sociaal functioneren een goede voorspeller voor effectiviteit was bij IPT (Weissman e.a., 2000). Uit dezelfde onderzoeksgegevens concludeerden Barber en Muenz (1996) dat CGT effectiever was bij patie¨nten met vermijdende persoonlijkheidstrekken in vergelijking met IPT. IPT werd effectiever bevonden bij patie¨nten met dwangmatige persoonlijkheidstrekken. Recent publiceerden Frank e.a. (2010) de resultaten van een AmerikaansItaliaans onderzoek waarin IPT vergeleken werd met medicatie. Ook in dit onderzoek werden geen differentie¨rende voorspellende variabelen gevonden. In het onderzoek werd specifiek gekeken naar de invloed van dimensionele variabelen, met name de invloed van angst op de uitkomst van behandeling. Zo vond men wel dat bij patie¨nten die relatief veel geruststelling nodig hadden IPT in vergelijking tot medicatie sneller effect had. Na zestien weken behandeling was er echter geen verschil meer tussen patie¨nten die hoog scoorden op de angstdimensie versus patie¨nten die daar laag op scoorden.

3.9 j

Invloed van hechting op resultaat van behandeling

In hoofdstuk 1 is al de invloed van hechtingsstijl op de uitkomst van behandeling besproken. McBride e.a. (2006) onderzochten of de hechtingsstijl invloed had op de uitkomst van behandeling. Patie¨nten met een angstigvermijdende hechtingsstijl profiteerden minder van IPT in vergelijking met CGT. Dat lijkt ook begrijpelijk, mensen met een dergelijke hechtingsstijl

3 Werkzaamheid van interpersoonlijke psychotherapie

zullen contact liever uit de weg gaan. IPT is er juist gericht op het herstellen of vernieuwen van sociaal contact. Deze vorm van therapie sluit dus minder goed aan bij de hechtingsstijl. Resumerend is er nog weinig onderzoek gedaan naar de vraag welke patie¨nten van welke behandeling profiteren. Alle onderzoeken bij elkaar genomen komen er wel enkele vuistregels naar voren: . Een arm sociaal netwerk is minder gunstig voor de respons op IPT. . Lange duur van de depressie (chronische depressie, dysthymie) is een slechte voorspeller van effect op IPT. . Een patie ¨ nt met een vermijdende hechtingsstijl en/of cluster-A-persoonlijkheidsstoornis profiteert minder van IPT dan van CGT.

67

j

Toepassingen van IPT

4.1 j

Inleiding

4

In dit hoofdstuk komen een groot aantal toepassingen van IPT aan bod buiten die van acute depressie. Zoals in hoofdstuk 3 aan de orde is geweest, is IPT specifiek ontwikkeld voor de behandeling van (acute) depressie. Toen eenmaal duidelijk was dat IPT een effectieve behandeling hiervoor was, is gekeken of IPT ook ingezet kon worden voor andere indicaties. Al snel werd duidelijk dat IPT zeker niet voor alles effectief was. Rounsaville en collega’s (1985) bijvoorbeeld onderzochten de effectiviteit van IPT bij cocaı¨neverslaafden. Bij deze groep bleek IPT niet effectief. In dit hoofdstuk zijn ook niet alle diagnostische groepen opgenomen waarbij IPT is geprobeerd. Markowitz doet bijvoorbeeld interessant werk bij patie¨nten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (Markowitz e.a., 2006) en posttraumatische stressstoornis (Markowitz e.a., 2009). De evidentie voor de werkzaamheid hierbij is echter nog te gering zodat we deze toepassingen niet hebben opgenomen in dit hoofdstuk. Ook aanpassingen voor toepassingen in de eerste lijn, een soort ’IPT-light’ (Schulberg e.a., 1993), bij minderheidsgroepen (Swartz & Brownell, 2004) of als partnerrelatietherapie, worden om dezelfde reden hier niet beschreven. Sommige aanpassingen zijn bij depressie voor ‘bijzondere’ groepen als ouderen (paragraaf 4.4) en adolescenten (paragraaf 4.7). Ook zijn er aanpassingen bij andere diagnostische categoriee¨n of de vorm is anders (bijvoorbeeld groeps-IPT, paragraaf 4.5).

4.2 j

IPT cross-cultural

4.2.1 j

Inleiding

IPT is een effectieve behandeling voor depressie, maar het is niet bekend of patie¨nten van niet-westerse achtergrond ook profiteren van een behandeling met IPT. Het ‘ziektemodel’ (Parsons, 1951) lijkt goed te passen en omvat daarmee ook lichamelijke symptomen van de depressie. De rationale van IPT is vrij

M. Blom et al.(Red.), Leerboek interpersoonlijke psychotherapie, DOI 10.1007/978-90-313-8969-8_5, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

70

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

universeel – mensen hebben mensen nodig – en de behandeling richt zich op het verstevigen van het steunsysteem van de patie¨nt. Er is enig onderzoek dat deze veronderstelling onderbouwt. Zo bleek bij onderzoek onder depressieve hiv-positieve patie¨nten (Markowitz e.a., 2000) cognitieve therapie niet effectief bij allochtonen, maar IPT bleek wel effectief en effectiever dan ondersteunende therapie die een tussenpositie innam tussen de twee andere therapievormen. IPT-G (groeps-IPT) bleek goed toepasbaar en effectief in Oeganda (Bolton e.a., 2003). In dat land was de depressie door rouw massaal aanwezig. Zoals bekend is Oeganda langdurig door oorlog en aids getroffen. In het onderzoek werden Engelssprekende, maar niet-professionele hulpverleners getraind in IPT-G. Deze vorm van IPT werd gegeven aan groepen mannen en vrouwen apart. De resultaten waren opmerkelijk: in de controlegroep voldeed 54,7% van de patie¨nten na afloop van het onderzoek nog aan de criteria van depressie versus 6,5% van de patie¨nten in de interventiegroep (Bolton e.a., 2003). In onderzoek van eigen land (Blom e.a., 2010) bleek IPT blijkt ook redelijk effectief bij Surinaamse, Turkse en Marokkaanse depressieve patie¨nten. Opvallend was echter een hoge drop-out (45,9% versus 24,4% bij autochtone patie¨nten) vooral in de eerste fase van de behandeling. Verder viel op dat de ernst van de depressie bij allochtonen zowel bij de nulmeting als bij de eindmeting hoger was. De mate van herstel (de verbeteringsgradie¨nt) was echter hetzelfde als bij autochtonen. In dit hoofdstuk wordt cultuur omschreven als een veranderend, open en dynamisch concept van waarden en opvattingen, een open systeem van ordening en betekenisgeving (De Jong & Colijn, 2010). Het getuigt van respect om in het individuele contact met een patie¨nt enige kennis te hebben van algemene patronen, normen en waarden van de groep waaruit de patie¨nt afkomstig is. Aan de andere kant is er ook gevaar van onterechte generalisatie (Kleinmann, 2009). Er is vaak een ’gemengde ’ achtergrond – de ene allochtoon is de andere niet – en het gaat om de individuele invulling van culturele, persoonlijke en systeemgebonden voorstellingen. Wat is bij deze patie¨nt van belang in zijn sociale, veranderende wereld (De Jong & Colijn, 2010)? Het is aan de hulpverlener om de noodzakelijke interculturele competentie op te bouwen. Het gaat hierbij niet alleen om kennis over verschillende culturen, maar vooral om culturele sensitiviteit (Flaskerud, 2007). Culturele sensitiviteit wordt omschreven als het ontwikkelen van antennes voor cultuurverschillen in het interpersoonlijk contact en de invloed daarvan op het therapeutisch proces. Respect en aandacht voor de patie¨nt en zijn specifieke sociale en culturele situatie, zijn van groot belang voor de bejegening en daarmee voor het herstel van de depressie. In dit hoofdstuk wordt een cultuursensitieve modificatie van IPT (IPT-CC) besproken. Hierbij is het IPT-protocol op een aantal punten speciaal voor

4 Toepassingen van IPT

deze doelgroep bijgesteld (zie paragraaf 4.2.3). Dat is niet vreemd omdat ook de grondleggers van IPT menen dat het behandelprotocol soms aangepast moet worden aan een specifieke cultuur (Weissman, e.a., 2000). Doel van het IPT-CC is de doelmatigheid van de behandeling te verbeteren door het vergroten van de effectiviteit maar ook door het terugdringen van het percentage drop-outs. Vooral de eerste fase van IPT is hierbij aangepast met gebruik van onder meer het culturele interview (Borra e.a., 2002) en verdieping van de ’tools’ van IPT in IPT-CC, zoals de uitgebreide interpersoonlijke inventarisatie en gebruik van een sociogram. Ook tijdens de behandelfase is de focus cultureel-sensitief gekleurd. 4.2.2 j

Achtergrond

In Nederland is 19% van de Nederlanders van allochtone afkomst. De nietwesterse allochtoon vormt met een percentage van 54% een kleine meerderheid (CBS, 2010). De grootse concentraties niet-westerse allochtonen zijn te vinden in de grote steden: Rotterdam – 35,7%, Amsterdam – 34,5% en Den Haag – 32,6%. De groep niet-westerse allochtonen wordt voornamelijk vertegenwoordigd door: Turken – 21,2%, Surinamers – 19,2%, Marokkanen – 19% en Antillianen en Arubanen – 7,5% (CBS, 2010). Uit onderzoek (May, 1997) blijkt dat depressieve patie¨nten met een nietNederlandse achtergrond wel de weg naar de hulpverlening vinden, maar relatief weinig psychotherapie volgen. De allochtone patie¨nten die wel in psychotherapie gaan, haken vaak in de beginfase af. Uit interviews met allochtone patie¨nten en uit ervaringen van allochtone hulpverleners komt naar voren dat er onvoldoende aandacht is voor culturele en familiaire aspecten. 4.2.3 j

Van IPT naar IPT-CC: de verschillen

Bij de ontwikkeling van IPT-CC is gebruikgemaakt van een aantal kwalitatieve onderzoeksmethoden: het semigestructureerde focusgroepinterview en de delphimethode. Op grond van dit onderzoek is het protocol aangepast. Bij IPT-CC zijn er een aantal houdingsaspecten die de therapeut zich eigen dient te maken. De therapeut zal meer aandacht moeten besteden aan sociale aspecten van de eigen communicatie. Zo begint elke zitting met expliciet verwelkomen van de patie¨nt. Patie¨nten van allochtone afkomst zijn gemakkelijk afgeschrikt door de als afstandelijk en koel ervaren houding van Nederlandse therapeuten. De therapeut zal daarom eerst naar kinderen, echtgenoot en eventueel andere belangrijke steunfiguren informeren. Dit doet hij vo´o´r het begin van de eigenlijke zitting: ’Hoe gaat het met u? Hoe gaat het met de kinderen?’ (van wie de therapeut de naam ook weet). Zeker vijf tot tien minuten worden aan dit welkom besteed. Daarnaast moet de therapeut zich realiseren dat veel allochtone patie¨nten anders met therapie omgaan. Men komt als het nodig is en zal snel verstek laten gaan als het even beter gaat.

71

72

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Als de patie¨nt een zitting mist, wordt actief contact gezocht. Geprobeerd wordt om de patie¨nt telefonisch uit te nodigen voor een volgende zitting. Eventueel wordt (een deel van) de zitting telefonisch gedaan. Vooral vrouwelijke patie¨nten zullen met praktische problemen zitten (kinderopvang) en zeker voor die groep moet soepel met het wel/niet opdagen omgegaan worden en kunnen sommige zittingen ook telefonisch gedaan worden. Dit lijkt in aanpak een beetje op wat Swartz e.a. (2002) onderzochten, waarbij vrouwen uit sociale achterstandsgebieden therapie in een supermarkt aangeboden kregen om zo de drempel voor therapie te verlagen. Ook te laat komen leidt niet (per se) tot stoppen van de behandeling. Geprobeerd wordt om wel te bespreken dat gemiste tijd ertoe leidt dat de patie¨nt zichzelf tekortdoet omdat er immers minder tijd overblijft. Het zoeken naar manieren waarop dit voorkomen kan worden is een gezamenlijke inspanning; de therapeut is niet veroordelend. Verder zijn er in elke fase van de behandeling een aantal verschillen tussen IPT-CC en IPT. 4.2.4 j

Beginfase

De beginfase van de therapie beslaat bij IPT-CC vier tot vijf sessies in plaats van de twee tot drie die bij een reguliere IPT gebruikelijk zijn. In deze eerste fase wordt er uitgebreid kennisgemaakt met de patie¨nt en diens culturele achtergrond. Hiervoor maakt de therapeut gebruik van de verkorte versie van het culturele interview (Borra e.a., 2002). Hierin staan vragen als ’Hoe omschrijft patie¨nt zijn culturele identiteit(en)’; ’Tot welke groep(en) rekent hij zich?’;’Tot wie wordt hij door anderen gerekend?’; ’Welke taal wordt thuis gesproken?’ en ’Wat voor betekenis wordt aan de klachten gegeven en welke verklaringen heeft hij voor ontstaan en voortduren van de klachten?’ De migratiegeschiedenis wordt nagegaan. Belangrijk is om ook de religieuze beleving na te gaan. Veel meer dan Nederlandse patie¨nten (zeker die woonachtig in de grote steden) maakt religie een onlosmakelijk onderdeel uit van het dagelijks leven van allochtone patie¨nten. Ook alternatieve verklaringen voor de klachten (jinns of het kwade oog) moeten uitgevraagd worden. Vaak hebben patie¨nten al alternatieve genezers bezocht voordat ze in behandeling komen. De therapeut vraagt hier neutraal en niet-oordelend naar. Belangrijk is ‘wat werkt’ en niet wat hoort. Het is onze ervaring dat patie¨nten zich nogal eens kunnen schamen voor bezoek aan alternatieve genezers. Ook komt het voor dat een vraag daarnaar verontwaardigd van de hand wordt gewezen: ’Denkt de therapeut nu werkelijk dat ze dergelijke primitieve dingen doen?’ Zoals bij reguliere IPT worden de klachten zorgvuldig uitgevraagd en geduid als depressie, een ziekte waar je weer van kunt herstellen. Er wordt hierbij ook aandacht besteed aan lichamelijke klachten als onderdeel van de depressie. Uitleg hierover is belangrijk. Ook hier presenteert de behandelaar zich nadrukkelijk als ‘dokter’: als degene die verstand heeft van de problemen waarmee de patie¨nt komt.

4 Toepassingen van IPT

Verder wordt ook het sociale netwerk van de patie¨nt in kaart gebracht en bij IPT-CC dient hiervoor standaard gebruik te worden gemaakt van een sociogram. De therapeut let er daarbij op ook belangrijke anderen die niet in Nederland wonen, te bespreken. De therapeut dient hier ongeveer twee sessies aan te besteden. In onze ervaring is het sociale netwerk van deze patie¨nten vaak complex en spelen er veel verschillende problemen tegelijkertijd. Naast het sociogram kan dan ook gebruikgemaakt worden van een genogram om de verhoudingen tussen de verschillende generaties goed in beeld te krijgen. Ook de psycho-educatie verdient in deze fase van IPT-CC speciale aandacht. Standaard wordt de patie¨nt gevraagd om een belangrijke ander mee te nemen voor de psycho-educatie. Deze belangrijke ander hoeft niet per se de levenspartner van de patie¨nt te zijn, maar kan ook een vriendin of een familielid zijn. Het meenemen van een minderjarig kind wordt echter afgeraden. Het kiezen van de focus is soms beladen door schuld- en schaamtegevoelens. De therapeut moet bij een interpersoonlijk conflict goed letten op de gekozen woorden. Bijvoorbeeld in de Hindoestaanse cultuur is een openlijk conflict voor vrouwen taboe. Het woord ‘conflict’ is daarom vaak minder gelukkig. Beter kan men termen als ‘verschil van mening’ en dergelijke gebruiken. 4.2.5 j

Middenfase

Met de gegevens uit de beginfase wordt tijdens de behandelfase de gekozen focus bewerkt. Hieronder wordt kort per focus een toelichting gegeven. Rouw. Hierbij is veel aandacht voor (niet adequaat uitgevoerde) rituelen en culturele aspecten die passen bij de culturele situatie van de patie¨nt. Bij elke veelvoorkomende etnische groep is een kort overzicht (factsheet) gemaakt voor de hulpverlener dat helpt om belangrijke data en rituelen te herkennen en daar gericht naar te vragen (zie casus 1).

Casus 1 Een Surinaams(-Hindoestaanse) vrouw van 27 jaar werd depressief na het plotselinge overlijden van haar vader. De uitvaart was volgens zijn culturele achtergrond gegaan. Patie¨nte was altijd de oogappel van vader geweest. Nu echter zaten al haar zussen, behalve patie¨nte, in het ouderlijk huis op de stoel van vader en lokten elkaar naar de keuken om ook even op deze belangrijke plek te kunnen zitten. In de behandeling met de focus rouw werd patie¨nte gestimuleerd haar eerdere plek weer in te nemen door letterlijk en figuurlijk weer op de stoel van vader te gaan zitten. Toen patie¨nte dit aandurfde, namen de depressieve klachten af.

73

74

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Rolverandering. Kenmerkend voor IPT-CC is de rolverandering die optreedt door migratie. Bij eerste generatie allochtone patie¨nten wordt daarom altijd de migratiegeschiedenis in kaart gebracht. Men vraagt of de migratie gewenst of gedwongen was. Welke belangrijke anderen bleven achter? Hoe ervoer men de komst naar het westen; hoe verliep de opbouw van contacten hier? Bij veel wat oudere patie¨nten zien we het fenomeen van de ‘permanente migrant’ (Bhugra, 2004): men had ooit het idee hier in Nederland tijdelijk te werken en dan terug te keren. Door de komst van echtgenoot en kinderen is dat perspectief echter naar de (verre) toekomst verschoven zonder dat de patie¨nt er echt afscheid van heeft genomen. Met het ouder worden voelt men zich steeds meer vervreemd van de cultuur waarin men het grootste deel van het leven geleefd heeft en waarin de kinderen steeds meer opgaan. Bij tweedegeneratiepatie¨nten zien we veel problemen rondom keuzes die te maken hebben met relaties binnen de oorspronkelijke cultuur versus de Nederlandse. Bijvoorbeeld een westers opgevoede Turkse vrouw die trouwt en daarna in gaat wonen bij haar Turkse schoonouders en tegen haar nieuwe rol oploopt in de nieuwe extended family (zie ook casus 2).

Casus 2 Patie¨nte is een 24-jarige vrouw van Marokkaanse afkomst. Sinds enkele maanden voelt zij zich somber. De huisarts verwijst haar door voor behandeling. Haar depressie is ontstaan na het bee¨indigen van het huwelijk met haar neef. Omdat patie¨nte beschikt over een goed sociaal netwerk en er recentelijk een verandering in relaties met belangrijke anderen heeft plaatsgevonden, wordt er gekozen voor IPT. Tijdens de interpersoonlijke anamnese wordt duidelijk dat patie¨nte veel contacten heeft verloren gedurende haar huwelijk. Ze werd beperkt in haar vrijheid en mocht zonder toestemming van haar echtgenoot niet naar buiten. Ook heeft zij hierdoor noodgedwongen haar studie moeten staken. Daarnaast werden er strenge kledingvoorschriften gehanteerd. Zij wilde een goede echtgenote zijn en haar familie niet teleurstellen. Het huwelijk heeft ondanks vele ruzies en conflicten twee jaar standgehouden. Gezien de ingrijpende ervaring van echtscheiding wordt de focus rolverandering gekozen. Patie¨nte heeft het gehuwde leven en alle verwachtingen waaraan zij als gehuwde vrouw diende te voldoen opgegeven en zij moet een nieuwe manier vinden om invulling te geven aan haar leven. In de behandelfase wordt er uitvoerig stilgestaan bij gevoelens die na de scheiding bij haar zijn ontstaan, zoals schaamte en een gevoel van falen. Er rust binnen de Marokkaanse gemeenschap een taboe op scheiden en deze gebeurtenis heeft ervoor gezorgd dat haar relatie met ouders en andere familieleden is veranderd. Na een aantal zittingen maken gevoelens van schaamte plaats voor het gevoel een sterke jonge vrouw te zijn. Patie¨nte kan weer vooruit kijken en probeert het verleden achter zich te laten. Ze weet nu

4 Toepassingen van IPT

beter dan ooit hoe belangrijk zelfstandigheid en vrijheid voor haar zijn en pakt haar studie weer op. Na zestien zittingen wordt de therapie bee¨indigd en is de depressie nagenoeg verdwenen.

Interpersoonlijk conflict. Na rolverandering is dit de meest gekozen focus. Vooral in de huwelijksrelatie spelen zich veel latente conflicten af. De thema’s zijn niet heel vreemd: conflicten rondom de opvoeding van de kinderen, geldzorgen, een echtgenoot die gokt en al het geld opmaakt. Echter ook in de extended family kunnen tal van slepende conflicten spelen. In onze ervaring kost het tijd voordat precies duidelijk is met wie – soms met meerdere personen in het gezin – en waarover de conflicten gaan. De therapeut moet het zorgvuldig navragen, maar voor veel patie¨nten is dat ingewikkeld. Het voelt snel als roddelen en kwaadspreken als men vertelt over conflicten die spelen. De therapeut dient dit expliciet te benoemen en toestemming te geven er wel over te spreken. In sommige culturen (bijvoorbeeld de Surinaams-Hindoestaanse cultuur) is het uiten van boosheid door vrouwen taboe. Men is snel bang dat zaken uit de hand lopen. Ook (dreigend) geweld van de partner kan een goede reden zijn om een conflict te vermijden. De therapeut zoekt samen met de patie¨nt naar cultureel geaccepteerde manieren waarop emoties als boosheid geuit kunnen worden. In Oeganda bijvoorbeeld was het niet geaccepteerd als een vrouw haar man openlijk tegensprak. Door echter een vieze maaltijd voor hem te koken kon zij toch uiting geven aan haar boosheid. Of een Turkse vrouw die haar man verbood aan de maaltijd te verschijnen als hij het geld vergokt had. Veel van onze voornamelijk vrouwelijke patie¨nten blijven ook lang alleen tobben met slepende en onmachtig makende conflicten. Samen met de therapeut moet daarom ook worden gezocht naar potentie¨le medestanders. In het bovenstaande voorbeeld van de Turkse vrouw die haar man de maaltijd onthield, maakte dat gegeven aan haar schoonfamilie opeens duidelijk hoe erg de zaken werkelijk waren. Dat bleek later het begin van de verandering te zijn. Interpersoonlijk tekort. In geen van de casus is deze focus gekozen. In onze ervaring hebben allochtone patie¨nten vrijwel nooit een tekort aan contacten met anderen. 4.2.6 j

Eindfase

De laatste fase van IPT-CC is niet anders dan bij reguliere IPT. Wij hebben de indruk dat het belangrijk is om tijdens de therapie een aantal keren stil te staan bij het einde van de behandeling. Het is ook hier goed om de laatste zitting van de reguliere behandeling niet echt de laatste zitting te laten zijn, maar om een follow-upzitting vier weken na de voorlaatste zitting te plannen. Dit om te vermijden dat alle angst en onzekerheid voor de toekomst in

75

76

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

de laatste zitting tot uiting komen. Door de follow-upzitting vier weken na de laatste therapiezitting te plannen, heeft de patie¨nt in de regel gemerkt dat hij goed zonder de therapeut kan. Daarnaast is de ervaring dat bij veel patie¨nten nog een verdere verbetering plaatsvindt na afloop van de behandeling. In de laatste zitting wordt ook de noodzaak voor onderhoudsbehandeling of wijziging van diagnose en behandeling ingeschat en afgesproken. 4.2.7 j

Effectiviteit IPT-CC

Recent is bij PsyQ Haaglanden een open pilotonderzoek met IPT-CC uitgevoerd. De inclusiecriteria waren: depressieve stoornis, eerste- of tweede generatie, niet-westerse allochtoon en voldoende beheersing van de Nederlandse taal om psychotherapie te kunnen volgen. In de periode september 2009 tot juli 2010 zijn in totaal 39 patie¨nten gescreend en 29 geı¨ncludeerd. De culturele identiteit was als volgt verdeeld: 16 Surinaams-Hindoestaanse patie¨nten, vijf Marokkaanse en acht Turkse patie¨nten. Achttien patie¨nten (62%) waren vrouwen en elf (38%) waren mannen. Vier van de 29 patie¨nten bee¨indigden hun behandeling voortijdig (dropout) (13,8%). De meeste patie¨nten (22, 76%) waren van de eerste generatie. Bij het ter perse gaan van dit handboek bevindt de studie zich in de afrondende fase. De resultaten konden daardoor helaas niet opgenomen worden in dit boek. De meest opvallende bevinding is nu al dat de drop-out veel minder was in vergelijking met het eerder genoemde onderzoek van Blom e.a. (2010). 4.2.8 j

Discussie en aanbevelingen

IPT-CC lijkt een effectieve en doelmatige behandeling voor patie¨nten met een niet-westerse achtergrond. Interesse in en respect voor de persoonlijke (culturele) situatie van de patie¨nt is een noodzaak in elke psychotherapie. De modificaties die zijn bedacht, zoals het verlengen van de beginfase, meer oog hebben voor de schuld-en-schaamtecultuur, meer uitnodigend met de patie¨nt omgaan en flexibel omgaan met no-show, lijken een meerwaarde te hebben. Naast genoemde zaken lijkt het erop dat vooral het medische model goed aansluit bij deze patie¨ntengroep.

4.3 j

4.3.1 j

Interpersoonlijke en sociaalritmetherapie bij de behandeling van patie ¨nten met een bipolaire stoornis Inleiding

Patie¨nten met een bipolaire stoornis hebben te maken met manische en depressieve episoden. Deze kunnen zo hevig zijn dat het dagelijks leven ontwricht raakt. In een manische episode zijn patie¨nten extreem opgewekt of prikkelbaar, hebben veel energie, slapen weinig, spreken voortdurend,

4 Toepassingen van IPT

maken grootse plannen, geven te veel geld uit en hebben vaak een overmatige seksuele interesse. Soms ontstaan er ook psychotische symptomen, bijvoorbeeld grootheidswanen. We spreken dan van een manische psychose. Het komt ook voor dat slechts enkele van deze symptomen in beperkte mate aanwezig zijn. We spreken dan van een hypomanie. Een depressieve episode kan volgen op een manie, maar daar ook los van staan. Tussen de ziekteepisoden zijn er perioden van relatieve stabiliteit, waarin patie¨nten vrijwel normaal kunnen functioneren. Een groot deel van de mensen blijft echter ook dan klachten houden. Spijker en collega’s (2009) vonden bijvoorbeeld dat 25% van de patie¨nten tussen episoden nog enige problemen ervaart, en 7% ernstige klachten. In de DSM-IV (APA, 1994) wordt onderscheid gemaakt tussen een bipolaire-I- en -II-stoornis. Bij de eerste is er minimaal eenmaal e´e´n manische fase geweest, en meestal ook e´e´n of meer depressies. De tweede kent hypomane en depressieve episoden, maar geen maniee¨n. De bipolaire stoornis geeft een hoge lijdensdruk. Door de ziekte kunnen patie¨nten veel kwijtraken. Het mislukken van werk, studie en relaties komt veel voor. Daarbij zijn er vaak problemen met financie¨n, opvoeding van kinderen en onderhouden van het sociaal netwerk. De stoornis komt voor bij circa 2% van de volwassen bevolking, en is voor een belangrijk deel genetisch bepaald. Kinderen van ouders met een bipolaire stoornis hebben een kans van 5-10% om ook de ziekte te krijgen (Vonk, 2008). De stoornis komt ongeveer even vaak voor bij mannen als bij vrouwen, hoewel vrouwen vaker een bipolaire-II-stoornis hebben. De leeftijd waarop de eerste symptomen tot uiting komen, ligt in de meeste gevallen tussen de 15 en 30 jaar. Comorbiditeit komt veel voor, met name angststoornissen, middelengebruik, ADHD en persoonlijkheidsstoornissen (Regeer & Kupka, 2008). 4.3.2 j

Behandeling

Sinds de ontdekking van lithium als medicijn voor de bipolaire stoornis in de jaren vijftig van de vorige eeuw, heerste er lange tijd optimisme over de behandeling. Het accent lag op medicatie, met lithium als standaard. Daarnaast werden andere stemmingsstabilisatoren, antipsychotica en antidepressiva in gebruik genomen. Vanaf de jaren negentig werd het echter duidelijk dat medicamenteuze behandeling vaak mislukte als men niet tegelijkertijd werkte aan acceptatie, psycho-educatie en therapietrouw. Individueel of in groepsverband werd psycho-educatie een vast onderdeel van de behandeling. Doelstelling ervan is informatieoverdracht, het bevorderen van acceptatie en therapietrouw, en lotgenotencontact. Het is een bewezen effectieve behandelvorm, inmiddels opgenomen in Nederlandse en internationale richtlijnen voor de behandeling van bipolaire stoornissen (Nolen e.a., 2008; Hirshfeld e.a., 2002; 2005). Zelfs met deze uitbreiding in het behandelaanbod blijft een deel van de mensen met een bipolaire stoornis langdurig instabiel en houdt moeite met

77

78

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

acceptatie van de diagnose. Depressieve en manische episoden blijven steeds terugkeren, of klachten blijven bestaan tussen episoden, met als gevolg fors gezondheidsverlies en disfunctioneren op verschillende levensgebieden. In de afgelopen decennia zijn daarom specifieke psychotherapievormen ontwikkeld voor de bipolaire stoornis. Interpersoonlijke en sociaalritmetherapie (IP-SRT), cognitieve gedragstherapie (CGT) en family focused therapy (FFT) zijn onderzocht en effectief gebleken (Miklowitz e.a., 2007). Deze drie zijn opgenomen in de laatste Nederlandse en Amerikaanse richtlijnen. 4.3.3 j

Hoe werkt IP-SRT ?

Aangenomen wordt dat bij het optreden van een nieuwe episode bijna altijd een van de volgende drie factoren aanwezig is (Frank, 2005): 1 Therapieontrouw. Om uiteenlopende redenen nemen patie¨nten medicatie soms niet of niet adequaat in. Acceptatie van de ziekte speelt hierbij een belangrijke rol. 2 Life events. Stressvolle omstandigheden (positief en negatief) kunnen een manie of een depressie luxeren bij mensen die daar kwetsbaar voor zijn (Hammen & Gitlin, 1997; Malkoff-Schwartz e.a., 2000). Deze stressgevoeligheid neemt in de loop der jaren vaak toe, waardoor een steeds geringere stressor nodig is om een nieuwe episode in gang te zetten (Lenze e.a., 2008). 3 Verstoring van het biologisch ritme. Een hypothese bij de bipolaire stoornis is dat er een extreme gevoeligheid bestaat voor verstoringen in het normale bioritme. Bekend is het snelle ontstaan van een manie na slaapgebrek. Andere factoren die invloed hebben op het dag-nachtritme zijn bijvoorbeeld hormonale veranderingen, wijzigingen in het eetpatroon, alcoholen drugsgebruik, veel tijd doorbrengen achter een beeldscherm, onregelmatige afwisseling van rust en activiteit, stress en lichamelijke ziekte. Ellen Frank ontwikkelde IP-SRT die zich specifiek op deze drie factoren richt. Hierbij is er specifieke aandacht voor acceptatie van het ’verlies van het gezonde zelf’ (rolverandering) en daarmee voor het verbeteren van therapietrouw. Het verkrijgen van een stabiel biologisch ritme kreeg aandacht in de sociaalritmetherapie (SRT). Hiermee was de combinatie van IPT en SRT, de interpersoonlijke en sociaalritmetherapie, geboren. SRT richt zich op het stabiliseren van het sociale ritme. Patie¨nten houden elke dag bij op welke tijdstippen ze hun dagelijkse activiteiten uitvoeren, en hoeveel ze daarbij gestimuleerd worden. Er is een uitgebreide 17-itemversie, waarin alle dagelijkse activiteiten aan bod komen. Deze is in de praktijk nogal bewerkelijk. Bij analyse bleek dat het grootste deel van de variatie in sociaalritmescore werd verklaard door vijf van de zeventien items (Monk e.a., 2002). Deze zijn opgenomen in de verkorte versie van het SRT-schema dat in de dagelijkse praktijk goed bruikbaar is (zie tabel 4.1). Wekelijks kan een score worden berekend die de mate van stabiliteit van het sociale ritme weergeeft. Hoe vaster de regelmaat, hoe hoger de score,

4 Toepassingen van IPT

lopend van 0 tot 7. Als het tijdstip waarop de activiteit werd uitgevoerd maximaal drie kwartier naar boven of naar beneden afwijkt van de richttijd, levert dat 1 punt op. Door alle punten van e´e´n week op te tellen, en vervolgens te delen door 5, bereken je de SRM-score van die week. Naast het bijhouden van de sociaalritmemeter(SRM) houden patie¨nten ook een prospectieve life chart bij. Op dit formulier wordt dagelijks de stemming bijgehouden naast een aantal andere parameters, zoals het aantal uren slaap, medicatie, menstruatie en zo meer. Beide instrumenten zijn gecombineerd in een handzaam boekje (verkrijgbaar bij de auteurs). IPT is aangepast aan de specifieke context van de bipolaire stoornis. In principe kan elke focus van IPT ook in IP-SRT gebruikt worden. Verschillende life events kunnen aanleiding hebben gegeven tot nieuwe episoden. Effectief is een focus die aanleiding was voor de meest recente episode. Het maakt daarbij niet uit of het om een manische of depressieve episode gaat. Een voor de hand liggende focus is verlies van het gezonde zelf, een specifieke variant van rolverandering. Het gaat per definitie om een chronische, levenslange aandoening. Voor IP-SRT zijn vaak meer zittingen nodig dan voor IPT. Dit komt door de uitbreiding met het SRT-gedeelte, dat vooral in het begin extra tijd vraagt. Patie¨nten moeten het belang gaan inzien van het bijhouden en verbeteren van het sociale ritme. Voor IP-SRT is een therapieduur van 20-24 zittingen verspreid over 5-8 maanden de basis (Frank e.a., 2005). Omdat het om een chronische aandoening gaat, is vooral de stabiliteit op de langere termijn van belang. In onderzoek (Frank e.a., 2005) kregen de deelnemers wekelijks IP-SRT totdat ze hersteld waren, daarna gedurende twaalf weken tweewekelijks, en ten slotte nog tot het einde van het twee jaar durende onderzoek maandelijks (Frank e.a., 2005). Er zijn echter patie¨nten bij wie men de behandeling beter niet kan stoppen vanwege de ernst van hun aandoening. Het meest werkzaam is het als patie¨nten tijdens de onderhoudsperiode doorgaan met het invullen van de life chart en de sociaalritmemeter. Er ontstaat dan een goed beeld van het stemmingsverloop in de periode na de therapie, waardoor bij instabiliteit van het ritme of stemmingsomslagen, tijdig kan worden ingegrepen. Als het goed is, kunnen patie¨nten dan teruggrijpen op het geleerde in de therapie. Het kan gebeuren dat de focus in de onderhoudsperiode verschuift ten gevolge van nieuwe levensgebeurtenissen, of verandering in prioriteit van de interpersoonlijke thema’s. 4.3.4 j

IP-SRT in een groep

Het succes van IPT-groepsbehandeling voor unipolaire depressies (Snippe, 2003) was aanleiding om ook de IP-SRT in groepsverband te gaan aanbieden. Dit heeft een meerwaarde op het gebied van lotgenotencontact, motivatie tot veranderen en leren via rolmodellen. Ook kan de groepsdruk zorgen voor actieve deelname, het nakomen van afspraken en het bespreken van relevante zaken.

79

Vijf-item-SRM.

Avondeten

gerswerk

school/vrijwilli-

Begin werk/

persoon

met een andere

Eerste contact

Opstaan

Activiteit

Richt-

tijd

Tijd

Zondag

Men-

sen

Tijd

Mensen

Tijd

Dinsdag

sen

Men-

Tijd sen

Men-

Woensdag Tijd

Mensen

Tijd

Vrijdag

sen

Men-

Datum: . . .. . .. . .. . .. . .. . .

Donderdag

Noteer welke mensen betrokken waren bij elke activiteit en hoe: 0 = alleen; 1 = anderen aanwezig; 2 = anderen deden

.

Maandag

Noteer de tijd waarop je de activiteit werkelijk uitvoerde

.

ook mee; 3 =anderen stimuleerden me.

Noteer de ideale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

.

Gebruiksaanwijzing

Tabel 4.1

Tijd

Zaterdag Mensen

80 Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Bron: Frank, 2005. Vertaald met toestemming auteur.

wekt

+5 = erg opge-

sief

-5 = erg depres-

tot +5

gaande van –5

MING elke dag

Bepaal STEM-

Naar bed

4 Toepassingen van IPT 81

82

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Opzet IP-SRT-behandeling begint met het stabiliseren van het sociale ritme. De tijd die patie¨nten nodig hebben om het SRT-schema te leren gebruiken en hun leefritme te herstellen is heel verschillend. Daarom is een aparte SRTmodule ontwikkeld, waar mensen minimaal vier weken en maximaal vier maanden aan kunnen deelnemen. Als patie¨nten zich het SRT-schema voldoende hebben eigen gemaakt, kunnen ze doorstromen naar de IP-SRTgroep. Dit is een gesloten groep, die bestaat uit zestien wekelijkse zittingen van twee uur met een kwartier pauze. Voor deze groep gelden strengere inclusiecriteria ten aanzien van aanwezigheid, middelengebruik, motivatie en vermogen om in een groep te functioneren en psychotherapeutisch te werken. Werkwijze De SRT-module is een wekelijkse gestructureerde bijeenkomst waarin deelnemers de SRT-schema’s van de afgelopen week bespreken, om te komen tot een regelmatiger leefritme. Ook in de IP-SRT-groep blijft het SRT-schema steeds terugkeren. De zittingen van de IP-SRT zijn opgesplitst in een IPT- en een SRT-gedeelte. Het IPT-gedeelte duurt 75 minuten. De werkwijze hierbij is gebaseerd op die bij groeps-IPT voor unipolaire depressies (zie ook paragraaf 4.5) (Snippe, 2009). In de eerste zittingen bespreken deelnemers hun sociogram en komen individuele werkpunten binnen de focus naar voren. Daarna volgt de werkfase, waarin de therapeuten de taak hebben om de thema’s te verbinden met de focus, emoties te verhelderen en de interpersoonlijke interactie in de groep te bevorderen. De laatste drie zittingen zijn bestemd voor evaluatie en afscheid. Na de pauze volgt het gestructureerde SRT-gedeelte van een halfuur, waarin de deelnemers hun verbeterpunten bespreken. Het kan onwennig zijn om als therapeut te switchen tussen de twee verschillende therapeutische rollen, van explorerend en confronterend bij IPT naar structurerend bij SRT. De groepsopstelling in de ruimte kan de overgang van IPT naar SRT vergemakkelijken. Bij het IPT-gedeelte zitten de groepsleden en therapeuten in een ruime kring zonder tafel. Voor het SRTgedeelte wordt na de pauze een grote rechthoekige tafel opgesteld. Groepsleden hebben geen moeite met deze verandering van werkvorm. De focus Specifiek voor IP-SRT in een groep is de gemeenschappelijke focus ’verlies van het gezonde zelf’. Bij de bipolaire stoornis staat niet zozeer e´e´n aanleiding voor een episode op de voorgrond, maar meer het chronische karakter van de aandoening en de ingrijpende veranderingen die dat teweegbrengt. Acceptatie van de stoornis is een langdurig proces. Een model voor verliesverwerking bij schizofrenie, is ook van toepassing bij de bipolaire stoornis.

4 Toepassingen van IPT

Dit model heeft als uitgangspunten dat verliesverwerking een actief proces is, waarbij mensen op alle terreinen van het leven nieuwe antwoorden moeten vinden. Het verlies raakt alle niveaus: fysiek, sociaal, emotioneel, cognitief en spiritueel. Verliesverwerking is nooit ’af’; het kleurt de verdere levensloop (Muthert, 2007). Werkzaamheid Tot nu toe is van zes groepen de behandeling gee¨valueerd. Daarbij bleek dat het sociale ritme stabieler werd en dat de score voor depressie, gemeten met de Clinical Global Impression (CGI), verbeterde tijdens de groep (Bouwkamp, submitted; De Kruiff & Van Troost, 2010). Voor manie werd geen verandering gevonden; de score was al bij aanvang van de groep laag en bleef dat ook. Dit heeft ermee te maken dat een actuele manische episode een exclusiecriterium is voor de groep. Van de eerste drie groepen is ook een follow-upmeting gedaan tot een jaar na de groep. Hierbij werd retrospectief de life chart vanaf een jaar vo´o´r tot een jaar na de groep gescoord. Het aantal maanden met een depressieve stemming was significant kleiner in het jaar na de therapie. De cumulatieve scores voor depressie en manie lieten een trend tot afname zien in het jaar na de groep vergeleken met het jaar voorafgaand aan de groep. Het aantal opnames vanwege stemmingsepisoden was marginaal significant verminderd ten opzichte van gebruikelijke zorg in het jaar na de groep (Bouwkamp, submitted). 4.3.5 j

Inbedding in zorgprogramma

Bij het opzetten van IP-SRT is het belangrijk dat dit behandelaanbod opgenomen wordt in een zorgprogramma voor bipolaire stoornissen. Er moet draagvlak voor zijn binnen de afdeling en bij het management, zodat therapeuten zich kunnen scholen en supervisie kunnen volgen. Verwijzers van binnen en buiten de afdeling moeten vertrouwd raken met het aanbod. De verwijsroute moet helder zijn, evenals de indicaties en de plaats van IP-SRT in het totale zorgprogramma. Ter illustratie laten we hier zien hoe SRT en IP-SRT in het zorgprogramma stemmingsstoornissen van PsyQ Den Haag zijn ingebed (figuur 4.1). Het zorgprogramma bipolaire stoornissen omvat drie zorgpaden: diagnostiek, stabilisatie en terugvalpreventie. De IP-SRT-behandelingen maken deel uit van het zorgpad stabilisatie. Dat betekent dat mensen over het algemeen de psycho-educatiegroep al hebben gevolgd. Daarna, of deels overlappend, volgen ze de SRT-module. Een deel van de deelnemers stroomt vervolgens door naar de IP-SRT-groep. Een andere mogelijke route is dat patie¨nten beginnen met de deeltijdbehandeling, soms direct aansluitend op een opname, en na afronding van de deeltijdbehandeling ook nog de IP-SRTgroep gaan volgen. Ook ’zijwaarts’ overstappen van SRT naar deeltijdbehandeling of vice versa is mogelijk. Na het bee¨indigen van de IP-SRT-groep zijn er twee terugkomzittingen na

83

84

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Stroomdiagram (IP-)SRT

Ritme en balansgroep*

SRT-module

IP-SRT-groep

2 follow-up

1x per maand contactgroep

Figuur 4.1 Stroomdiagram (IP-)SRT.

e´e´n en drie maanden. Als ’onderhouds’-behandeling bestaat daarna de mogelijkheid om de contactgroep IP-SRT te volgen. Dit is een zelfhulpgroep die openstaat voor mensen die de IP-SRT hebben afgerond. De groep komt maandelijks bij elkaar gedurende 75 minuten. De eerste en laatste tien minuten van de zitting is een van de IP-SRT-therapeuten bij de groep aanwezig om vragen te beantwoorden en problemen te signaleren. Tijdens de zitting bespreken de groepsleden onderling hoe de afgelopen maand voor hen is verlopen, met het accent op het verloop van de stemming en wat daarop van invloed was. Bij dringende problemen kunnen ze tijdens de zitting een van de therapeuten raadplegen, die op de afdeling direct bereikbaar is. In een schrift houden de aanwezigen zelf bij wie er aanwezig waren, en welke thema’s besproken zijn. Duur van deelname aan deze groep is naar eigen invulling; voor de e´e´n zal dit langer nodig zijn dan voor de ander. Als patie¨nten met de groep willen stoppen, kondigen zij dit e´e´n bijeenkomst van tevoren aan in de groep, en bespreken het met hun eigen behandelaar.

4 Toepassingen van IPT 4.3.6 j

Training therapeuten

Therapeuten die IP-SRT toepassen moeten IPT-therapeut zijn, of in opleiding hiervoor zijn. Ook is het belangrijk dat zij SRT kunnen toepassen. IPSRT in een groep vraagt daarnaast nog ervaring als groepstherapeut met vaardigheid in zowel gedragstherapeutische als psychodynamische technieken. Het is raadzaam dat ten minste een van beide therapeuten psychotherapeut is. 4.3.7 j

Conclusie

Interpersoonlijke en sociaalritmetherapie helpt patie¨nten met een bipolaire stoornis hun ziekte te integreren in hun bestaan. Mensen leren hun leefritme aan te passen en hun leven opnieuw vorm te geven na het ’verlies van het gezonde zelf’. Het sociale ritme stabiliseert, de stemming verbetert en de kans op terugval wordt kleiner. IP-SRT in een groep geeft onderlinge herkenning en openheid over de ziekte. Groepsleden stimuleren elkaar bij het aanleren van regelmaat en het acceptatieproces.

4.4 j

IPT bij ouderen

4.4.1 j

Inleiding

IPT is ook voor ouderen een goed toepasbare en effectieve vorm van psychotherapie. In grote lijnen kan het reguliere IPT-protocol toegepast worden, maar soms zijn aanpassingen van belang. Deze aanpassingen zullen in deze paragraaf aan de orde komen. Het specifieke van IPT bij ouderen is vooral dat de probleemgebieden ingekleurd worden door de levensfase van de ouderen. Kennis over deze levensfaseproblematiek en over ouderenpsychiatrie in het algemeen, is onontbeerlijk voor een IPT-therapeut die ouderen behandelt (Hinrichsen & Clougherty, 2006). Het is van belang zich te realiseren dat er binnen de groep ouderen (meestal gedefinieerd als 65 jaar of ouder) een enorme variatie is in achtergrond, gezondheidstoestand en in niveau van functioneren. Toch bestaan er nog veel stereotiepe ideee¨n over ouderen en ouder worden. Vooral het idee dat het normaal is dat ouderen depressief zijn, omdat er dagelijkse confrontaties zijn met verlies en ziekte, is door onderzoek achterhaald (Beekman e.a., 1995). Depressieve stoornissen komen bij ouderen juist minder vaak voor dan bij volwassenen en behandeling kan een aanzienlijke klachtenreductie geven. IPT biedt goede aanknopingspunten om de diverse problemen te bewerken die binnen de heterogene groep ouderen voorkomen. In meerdere studies bleek dat rolverandering de meest gekozen focus is, gevolgd door interpersoonlijk conflict, rouw en interpersoonlijk tekort (Hinrichsen & Clougherty, 2006; Van Schaik e.a., 2007). Het thema binnen de rolverande-

85

86

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

ring bij ouderen is vaak de overgang van gezond en vitaal zijn, naar ziek en/ of lichamelijk beperkt zijn van de patie¨nt zelf of van diens partner. Er is inmiddels ook ervaring met de toepassing van IPT voor ouderen met cognitieve beperkingen (IPT-CI). Een belangrijke aanpassing hierbij is dat de mantelzorger ook bij de therapie betrokken wordt. De rolverandering voor de mantelzorger en conflicten die samenhangen met de verzorgende rol komen hierbij aan bod. Wij zullen in dit hoofdstuk niet verder ingaan op deze specifieke toepassing en verwijzen naar de publicatie van Miller en Reynolds (2007). 4.4.2 j

Effectiviteit van IPT bij ouderen

Gegevens over de effectiviteit van IPT bij ouderen zijn voornamelijk gebaseerd op de studie van Reynolds e.a. (1999b) naar de optimale onderhoudsbehandeling voor oudere patie¨nten met een recidiverende depressie. Na een twaalf weken durende combinatiebehandeling van IPT en nortriptyline herstelde 81% van de patie¨nten. Nortriptyline gecombineerd met IPT gaf de minste terugval over drie jaar, namelijk 20% (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 4-36%); nortriptyline met medicatiecontact 43% (95%-BI 25-61%), IPT met placebo 64% (95%-BI 45-83%) en placebo met medicatiecontact 90% (95%-BI 79-100%). Reynolds e.a. (1999b) vonden ook dat terugval vooral in het eerste jaar optrad en zich vaker voordeed bij patie¨nten van 70 jaar of ouder dan bij patie¨nten uit de jongere groep. Zij adviseerden op grond van deze bevindingen dat alle ouderen met recidiverende depressies de combinatiebehandeling IPT + nortriptyline als onderhoudsbehandeling moeten krijgen. Op basis van later verrichte analyses werd deze uitspraak genuanceerd en werden een aantal subgroepen onderscheiden waarvoor IPT als monotherapie effectief was als onderhoudsbehandeling. Dit gold voor de groep patie¨nten die binnen zeven weken hersteld was (32% van het totale aantal patie¨nten), voor patie¨nten die vo´o´r de start van de behandeling een score van < 20 hadden op de Hamilton Depression Rating Scale-17 en voor patie¨nten bij wie het normale slaappatroon volledig terugkeerde (Reynolds e.a., 1997; Dew e.a., 2001; Taylor e.a., 1999). Dezelfde onderzoeksgroep heeft een grootschalig opgezet onderzoek verricht naar de effectiviteit van een collaborative care-project voor depressieve ouderen in de eerste lijn: de PROSPECT-studie (Bruce e.a., 2004). In deze studie was IPT een facultatief onderdeel van een evidence-based depressiebehandeling. De interventiegroep bleek meer dan de controlegroep te verbeteren op suı¨cidaliteit en op depressieve klachten. Schulberg e.a. (2007) analyseerden vervolgens hoe het effect van IPT zich in deze studie verhield tot dat van antidepressieve medicatie. Het bleek dat IPT het na vier maanden even goed deed als antidepressieve medicatie. Na acht maanden hadden significant meer mensen uit de medicatieconditie een respons of remissie, maar dit verschil was weer verdwenen na twaalf maanden (Bruce e.a., 2004). Schulberg e.a. (2007) concludeerden dat IPT bij ouderen in de eerste lijn effectief is. Ook in Nederlands onderzoek naar de effectiviteit van IPT, uit-

4 Toepassingen van IPT

gevoerd door tweedelijns-ggz-medewerkers in de huisartsenpraktijk, bleek IPT goed uitvoerbaar en effectiever dan de gebruikelijke zorg (Van Schaik e.a., 2006). Ter illustratie van de specifieke thematiek zoals die bij ouderen voor kan komen, volgen een tweetal vignetten.

Casus 1 Mevrouw S, 76 jaar, is een gehuwde vrouw wier man sinds enkele jaren lijdt aan de ziekte van Alzheimer. Mevrouw wordt in verband hiermee begeleid door een casemanager. De casemanager verwees haar voor diagnostiek en behandeling van haar depressieve klachten. Ze heeft in het verleden eerder een depressie doorgemaakt na de echtscheiding van haar eerste man, de vader van haar kinderen. Mevrouw heeft last van een sombere stemming, algehele malaise en moeheid. Ze slaapt slecht, voelt zich de hele tijd onrustig en kan nergens interesse voor opbrengen. Ook lukt het haar niet zich te concentreren. Soms vraagt ze zich af of ze ook aan het dementeren is. Met enige schroom zegt ze dat wat haar betreft het leven niet meer zo hoeft. Ze voelt zich schuldig over die gedachte. Mevrouw is niet gemotiveerd voor antidepressiva, maar is wel geı¨nteresseerd in IPT. Conform het IPT-protocol bespreekt de therapeut in de eerste zitting de depressieve symptomen en neemt een depressievragenlijst af. Op de Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) scoort ze 25. De therapeut geeft psycho-educatie over de depressie en bespreekt dat ze door de depressie de moeilijke en belastende situatie rond de ziekte van haar echtgenoot minder goed aankan. Na de interpersoonlijke anamnese blijkt rolverandering de toepasselijke focus: een aantal jaren geleden had zij nog een gelijkwaardige relatie met haar man, konden ze samen van alles ondernemen, terwijl ze nu een voornamelijk verzorgende rol heeft en haar leefwereld klein is geworden. In de behandelfase moedigt de therapeut mevrouw aan te vertellen over hoe het vroeger met haar man was, wat ze samen deden en hoe ze leefden. Daarna gaat zij in op het ontstaan en beloop van de ziekte van echtgenoot. Hierdoor is er heel veel veranderd: ze zijn verhuisd naar een andere stad om in de buurt van de kinderen te wonen; ze hadden een uitgebreid vriendennetwerk waar ze veel activiteiten mee ondernamen, maar door de ziekte en verhuizing werden die contacten minder. Weliswaar zagen ze de kinderen na de verhuizing wel wat vaker, maar mevrouw durfde niet goed te laten merken dat het niet goed ging met haar man. Ze voelde zich bezwaard; het was tenslotte niet hun vader, dus ze deed alsof er niets aan de hand was. Haar echtgenoot gleed steeds verder af en met hem kon ze de problemen ook niet meer bespreken. Het hielp mevrouw erg dit allemaal op een rijtje zetten; ze

87

88

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

voelde zich erkend en begrepen in haar problematiek. Daarna was het mogelijk te gaan kijken naar wat ze zou kunnen veranderen, zodat ze er voor haar gevoel niet meer zo alleen voor stond en ze wat meer afleiding zou hebben. Uiteindelijk kwam het erop neer dat ze meer ging vertellen aan de kinderen wat er speelde en hoe moeilijk het voor haar was. Dat lukte met twee van haar drie kinderen. Het was een moeilijke stap, maar het deed haar erg goed te merken dat haar angst dat de kinderen daar niets van wilden horen ongegrond bleek. Verder had ze in de ondersteuningsgroep voor partners van patie¨nten met dementie, contact gemaakt met een vrouw die in een vergelijkbare situatie zat met haar man. De therapeut stimuleerde haar wat actiever contact te zoeken met deze vrouw. Dit contact intensiveerde daardoor. Ze had nu iemand op wie ze terug kon vallen en die ook haar belde als zij ergens mee zat. Na veertien zittingen waren de depressieve verschijnselen duidelijk verminderd (MADRS 9). Ze was weer begonnen met kunstschilderen, was bij een zangclub gegaan en had de contacten met haar kinderen verrijkt.

Casus 2 Mevrouw B is een 72-jarige vrouw wier man een jaar geleden na een kort ziekbed is overleden. Zij lijdt aan multipele sclerose (MS) en is daardoor niet mobiel. Ze wordt aangemeld door de huisarts in verband met een depressie. Ze kan door haar lichamelijke beperkingen niet naar de ggz-instelling komen en daarom bezoekt de therapeut haar in haar eigen woning. Patie¨nte beschrijft dat ze somber is en veel sneller dan normaal emotioneel reageert. Ze kan niet genieten. Ze slaapt slecht, voelt zich aanhoudend moe, heeft geen eetlust en het laatste jaar zijn de lichamelijke beperkingen door de MS toegenomen. Ze ziet de toekomst somber in. Daarnaast piekert ze er veel over dat de dood van haar man misschien voorkomen had kunnen worden als ze eerder erop had aangedrongen dat hij een dokter zou gaan zien. De MADRS-score is 33 (matig tot ernstige depressie). Tijdens het eerste gesprek blijkt dat patie¨nte nooit eerder een depressie heeft gehad. Ze heeft wel het idee dat de klachten in verband staan met het overlijden van haar man, maar toch twijfelt ze omdat het de eerste maanden na zijn overlijden best redelijk met haar ging en ze het goed leek op te vangen. In haar situatie lopen de klachten door de depressie en die door de MS door elkaar heen. Zij krijgt uitleg dat MS op basis van biologische factoren een depressie kan veroorzaken, dat in haar situatie het waarschijnlijk een combinatie van factoren is. Een gecombineerde depressiebehandeling is daarom ook het meest geı¨ndiceerd. De therapeut legt uit dat binnen IPT gefocust zal worden op psychologische factoren die haar (mede) uit balans hebben gebracht. Uit de interpersoonlijke anamnese blijkt dat de rouw om het verlies van

4 Toepassingen van IPT

haar man het grootste probleemgebied is. Daarom wordt de focus rouw gekozen. De therapeut gaat in op de ziekteperiode van de echtgenoot, het overlijden en de begrafenis. Het zijn emotionele gesprekken. Het blijkt dat ofschoon mevrouw een hechte band heeft met de kinderen, ze nauwelijks over het verdriet en gemis spreken. Het lijkt erop dat ieder elkaar wil sparen: laten we er maar niet over praten, want dat is zo pijnlijk en dan worden we verdrietig. Als mevrouw in aanwezigheid van de kinderen bemerkte dat ze verdrietig werd, ging ze naar het toilet en zonderde ze zich daarmee even af. Door in de gesprekken met de therapeut te ervaren dat delen van gevoelens haar oplucht, kon zij dit ook meer buiten de therapie laten gebeuren. Ze verbloemde haar emoties niet meer krampachtig en durfde tijdens familiebijeenkomsten haar man te noemen en herinneringen op te halen. Het rouwproces dat tot stilstand was gekomen kwam weer op gang, ook andere emoties kwamen aan bod: de schuldgevoelens over haar rol tijdens de ziekte, de boosheid over wat haar overkomen was, boosheid op doktoren, boosheid op haar man die nooit ziek was en dan zo maar doodging. Geleidelijk namen de heftige emoties en de depressieve klachten af. Opvallend was dat de lichamelijke klachten passend bij de MS ook verminderden en dat mevrouw lichamelijk weer meer kon en minder afhankelijk was van anderen. Ze werd actiever en was er trots op dat ze haar leven toch weer op de rails had gekregen. De MADRS-score bij het eind van de behandeling was 8 (hersteld).

4.4.3 j

Conclusie

Deze twee casus illustreren beide veelvoorkomende problematiek in het leven van ouderen: het omgaan met de zorg voor een zieke partner, het omgaan met eigen ziekte en het verlies van de partner. Kenmerkend voor een groot deel van de generatie is dat ze niet gewend zijn emoties te delen. De casussen illustreren dat dit nog aan te leren is op oudere leeftijd. Ook laten de casussen zien dat de op het eerste gezicht uitzichtloze problematiek veel dragelijker kan worden als door IPT de copingtechnieken versterkt worden. Soms is extra motivatie nodig. Zo zei een 90-jarige vrouw die depressief geworden was naar aanleiding van het overlijden van haar dochter: ‘Denkt u nu werkelijk dat ik door te praten over het verlies van mijn dochter me weer goed ga voelen? Ik ben 90 jaar, hoeveel jaren heb ik nog, denkt u?’ Extra aandacht voor voorlichting en aanmoediging is dan noodzakelijk. Comorbiditeit met lichamelijke klachten komt bij de behandeling van ouderen vaker voor en kan een complicerende factor zijn. De patie¨nt uit casus 2 was zodanig beperkt dat de eerste fase van de IPT-behandeling thuis moest plaatsvinden. Dat kan interfereren met de therapie. Wat te doen als de patie¨nt bijvoorbeeld eerst thee gaat zetten, of wat te doen als de telefoon herhaaldelijk gaat of als er familie binnen komt vallen. Een actieve rol in het structuren is dan wenselijk.

89

90

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Ouderen zijn ook vaak slechthorend; luid en duidelijk spreken is noodzakelijk en in zo’n geval kan een therapiezitting van drie kwartier te lang zijn. Casus 2 illustreert de verwevenheid van de depressieve en de lichamelijke klachten in dit geval door multipele sclerose (MS). Het herstel van de depressie lijkt samen te gaan met een andere beleving van de lichamelijke klachten, maar de depressie kan natuurlijk ook minder zijn geworden doordat de lichamelijke klachten, die bij MS periodiek kunnen verslechteren, weer afnemen. Deze paragraaf beschrijft dat IPT goed toegepast kan worden bij ouderen, ook al hebben wij dit slechts in vogelvlucht kunnen illustreren. Voor degenen die IPT willen toepassen in de praktijk verwijzen wij naar het boek Interpersonal Psychotherapy for depressed older adults van Hinrichsen & Clougherty (2006).

4.5 j

Groeps-IPT (IPT-G) voor de behandeling van depressie

4.5.1 j

Inleiding

Het toepassen van interpersoonlijke psychotherapie in een groep (IPT-G) voor de behandeling van depressie is voor het eerst beschreven door Wilfley en collega’s (2000). Ook Mufson e.a. (2004a) en Mulcahy e.a. (2010) hebben een groepsvorm voor IPT ontwikkeld voor respectievelijk adolescenten en voor vrouwen met een postpartumdepressie. In ons land wordt IPT-G zowel poliklinisch als in deeltijdbehandeling toegepast. Snippe (2009) heeft een Nederlandse variant op het groepsmodel van Wilfley e.a. (2000) voor poliklinische behandeling van depressie ontwikkeld. IPT-G is een vorm van kortdurende groepstherapie. De samenstelling van de groep is homogeen: alle patie¨nten zijn gediagnosticeerd met een depressie. Voor de start van de therapie wordt in e´e´n tot drie voorbereidende gesprekken met de patie¨nt een persoonlijke focus gekozen. Het aantal groepszittingen is gelimiteerd tot veertien wekelijkse zittingen en twee follow-upzittingen. Er wordt gewerkt met de vier focussen uit de individuele IPT. Bij IPT ligt het accent op de interpersoonlijke focus, terwijl in de meeste vormen van kortetermijngroepstherapie gebruik wordt gemaakt van een dynamische focus. Daarbij wordt explicieter gebruikgemaakt van een historische dimensie waarin herhaling van patronen uit het verleden in het heden wordt verondersteld. Naast het verminderen van depressieve symptomen is een belangrijk doel van IPT-G het verbeteren van de interpersoonlijke vaardigheden. Deze kunnen in de groep worden geoefend om daarna in het dagelijkse leven te worden toegepast. De groepsdynamische processen, met herhaling van de interactiepatronen tussen groepsleden onderling, zijn een essentieel deel van de IPT-G. In die zin wijkt IPT-G af van individuele IPT, omdat niet uitsluitend interpersoonlijke relaties buiten de therapiezitting aan bod komen. In een groep zijn ook andere therapeutische factoren werkzaam, die niet aanwezig zijn in een individuele therapie, zoals interpersoonlijk leren en cohesie. Groepen bieden een vervangende sociale omgeving

4 Toepassingen van IPT

voor depressieve patie¨nten, die geı¨soleerd zijn geraakt, zich teruggetrokken hebben of het contact met anderen hebben verloren. 4.5.2 j

Voorbereidende individuele gesprekken

In e´e´n tot drie individuele zittingen geeft de therapeut uitleg over de diagnose depressie en de samenhang van de symptomen. Net als in een individuele interpersoonlijke psychotherapie wordt er een inventarisatie gemaakt van de sociale contacten. Hierna wordt er een relatie gelegd tussen de depressieve symptomen en de meest stressvolle interpersoonlijke gebeurtenis, die voorafging aan het ontwikkelen van de depressie. Voor de start van de groepstherapie wordt de focus samen met de patie¨nt gekozen. De groepsregels worden met de patie¨nt doorgenomen. Van de groepsleden wordt verwacht dat ze elkaar respecteren en elkaar laten uitpraten. Willen patie¨nten zich vrij voelen in een groep dan moeten zij erop kunnen vertrouwen dat wat zij zeggen binnen de groep blijft. Over contacten met groepsleden buiten de groepszittingen om wordt verschillend gedacht. In ieder geval wordt gevraagd om de ontmoetingen met groepsleden buiten de groepszittingen terug te brengen in de groep door openlijke bespreking, zodat groepsleden zich niet buitengesloten voelen en iedereen weet wat er zich afspeelt. 4.5.3 j

De samenstelling van de groep

Wat de diagnose betreft is de groep homogeen: alle patie¨nten zijn gediagnosticeerd met een depressie. De samenstelling van de groep is heterogeen wat betreft leeftijd, man-vrouwverdeling, ik-sterkte, leefsituatie en burgerlijke staat. Ook in de diagnose kunnen er variaties zijn in het type, beloop en de mate van ernst van de depressie. De IPT-G is een gesloten groep. Het aantal zittingen is gelimiteerd tot veertien wekelijkse zittingen van anderhalf uur en twee follow-upzittingen van e´e´n uur. Het komt in de praktijk voor dat op het laatste moment groepsleden voor de groep afzeggen. Sommige groepsleden schrikken op het laatste moment terug voor deelname aan de groep, omdat ze te angstig zijn. Dan kan het nodig zijn om groepsleden aan de groep toe te voegen. Dit dient beperkt te blijven tot de eerste drie zittingen van de groepstherapie. Iedere verandering in de samenstelling van de groep heeft invloed op het proces in de groep. Bij het plaatsen van nieuwe groepsleden in de groep zal de ontwikkeling van de groep automatisch terugvallen naar een ander niveau in de groep. Persoonlijkheidstrekken, vooral de trekken van de afhankelijke persoonlijkheid en ontwijkende trekken kunnen door de depressie uitvergroot worden. In de behandelfase verdient het dan ook extra aandacht om deze depressie instandhoudende trekken te doen verminderen. Wanneer de groep op belangrijke criteria als ik-sterkte en levensgeschiedenis homogeen is samengesteld, komen de as-II-diagnoses minder op de voorgrond te staan en leidt de homogeniteit tot meer wederkerige groeps-

91

92

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

processen, die uiteindelijk veel vertrouwelijkheid in een veilige groep opleveren. 4.5.4 j

De werkwijze

Beginfase: groepszittingen 1-3 De beginfase van de IPT-G omvat drie zittingen en staat in het teken van de kennismaking en de vorming van de groep. De eerste zitting start met een kennismaking in tweetallen. Groepsleden krijgen de opdracht om elkaar iets te vertellen over het probleem waarvoor zij in groepstherapie komen en iets over zichzelf: hobby, gezin of werk. Er wordt een vel papier bij gegeven, waarop het groepslid dit kan uitbeelden of opschrijven. Van het tweetal presenteert het ene groepslid de ander in de hele groep. Het doel van deze kennismakingsronde is het delen van ervaringen. De onderlinge herkenning leidt tot toenadering en bevordert het ontstaan van een groepsband. De tweede zitting start met psycho-educatie over depressie. De therapeuten geven informatie over de mogelijke oorzaken van depressie. De verschillen in de duur en het beloop van de depressie worden verduidelijkt. Het is belangrijk dat groepsleden zich niet te veel met elkaar gaan vergelijken. Ieder herstelt in zijn eigen tempo. Sommige groepsleden zullen slechts gedeeltelijk herstellen, anderen herstellen geheel en sommigen vallen terug. De reacties op een stressvolle gebeurtenis worden in verband gebracht met de symptomen die bij een depressie horen. Spanning, moeheid en verdriet horen bij het verwerken van een stressvolle gebeurtenis. De therapeuten geven de groepsleden steeds meer ruimte om op elkaar te reageren, waardoor groepsleden zichzelf meer verantwoordelijk gaan voelen voor het verloop van de zitting. Zo ontstaat een uitwisseling van de depressieve klachten tussen de groepsleden. Het verband tussen de depressieve klachten en de individuele focus wordt met elkaar gedeeld. De verwachtingen van de therapie komen ter sprake en de hoop op een spoedig genezingsproces wordt vaak uitgesproken. Tijdens de derde groepszitting wordt het sociogram geı¨ntroduceerd. Het sociogram is ontwikkeld door Moreno (1934), de grondlegger van de sociometrie (zie ook paragraaf 2.2.1). Aan het begin van de derde zitting maakt ieder groepslid zijn sociogram op een vel papier waarop de patie¨nt centraal staat. Het doel is om in kaart te brengen hoe de afstand en nabijheid is van de belangrijkste personen in iemands leven op dat moment. Ook personen die niet meer leven of met wie geen contact meer is, kunnen op het sociogram voorkomen. Het gaat om mensen die in de beleving en de gedachten van de groepsleden nog een grote rol spelen. Bij het bespreken van het sociogram laten groepsleden aan elkaar zien welke anderen belangrijk zijn in hun leven, hoe de afstand tot hen is en hoe vaak ze voor hen belangrijke personen zien. De veranderingen in de relaties, de emotionele reacties daarop en de verwachtingen worden zo onderzocht. De therapeuten informeren of groepsleden al stappen hebben ondernomen om iets te veranderen in hun

4 Toepassingen van IPT

relaties en met welk resultaat of wat de redenen zijn om pijnlijke veranderingen uit te stellen. Bijkomende aandachtspunten in deze eerste fase van de groepstherapie zijn het handhaven van een goede dagstructuur, een normaal dag-nachtritme, een goede slaaphygie¨ne, een normaal eetpatroon en een adequaat activiteitenniveau. Vaak blijkt dat het blijven werken of het hebben van jonge kinderen een houvast biedt voor het vasthouden van de structuur in het dagelijks leven. Behandelfase: groepszittingen 4-11 In de behandelfase vindt het grootste deel van het werken aan de focus plaats. De vragen die in de behandelfase in iedere zitting terug horen te komen zijn: . Hoe somber was de patie ¨ nt de afgelopen week en op welk moment? . Is er een verband met de relaties en de focus van de patie ¨ nt? . Wat heeft de patie ¨ nt ondernomen om hier verandering in aan te brengen? Depressieve patie¨nten hebben de neiging om zich terug te trekken uit contacten en blijven zich somber voelen als achterliggende gevoelens van boosheid of angst niet kunnen worden geuit. Een voordeel van een groepstherapie met lotgenoten is dat de groepsleden dergelijke reacties bij elkaar snel doorzien en bespreekbaar kunnen maken. Door deze gevoelens te leren uiten in de groep kan men deze gemakkelijker uiten tegen de persoon voor wie ze zijn bedoeld. De groepstherapeutische technieken in IPT-G zijn de algemene technieken die in groepstherapiee¨n worden toegepast. Het zijn interventies die we terugvinden bij Wilfley (2000), Yalom & Leszcz (2005) en Snijders (2006). Specifiek voor IPT-G is het verbinden van groepstherapeutische technieken met de individuele focussen van de groepsleden. Het accent ligt op het hier en nu: wat is er de afgelopen week gebeurd en met wie? Het doel van de IPT-G is om een verandering te bewerkstelligen in de interpersoonlijke relaties. Om die reden faciliteert de therapeut de feedbackprocessen in de groep. De groep wordt dan een ‘spiegelzaal’. Groepsleden vertellen de anderen hoe ze op elkaar overkomen en hoe ze over de ander denken. Hoe de patie¨nt omgaat met zijn relaties in het dagelijks leven wordt weerspiegeld in de groep en zo concreet mogelijk uitgevraagd door de therapeuten. Zij verhelderen opkomende gevoelens en moedigen de groepsleden aan om hun gevoelens te uiten. De IPT-G gebruikt directieve technieken zoals suggesties doen voor het bezoeken van het graf bij de focus rouw. Ook geven groepsleden elkaar adviezen, bijvoorbeeld: probeer eens met je volwassen kinderen te gaan praten over je depressie. Het komt vaak voor dat groepsleden tijdens een van de volgende groepszittingen hierop terugkomen door te vragen of het advies is opgevolgd. De therapeuten bewaken dat er in de groep niet een sfeer ontstaat waarin men elkaar alleen maar adviezen gaat geven en niet toekomt aan de taken van de groep om met elkaar te werken aan de eigen individuele en interpersoonlijke problemen. Communicatieanalyse is een techniek uit de indi-

93

94

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

viduele IPT die ook in de IPT-groep wordt gebruikt. Het is een manier om problemen in de communicatie te identificeren en om groepsleden te leren effectiever wensen en verwachtingen te communiceren. Welke affecten spelen een rol in de communicatie? Wanneer gaat het mis in de communicatie? Deze analyse van de communicatie wordt veel toegepast bij de focus interpersoonlijk conflict. Woord voor woord wordt een klein stukje van het gesprek onder de loep genomen. In de behandelfase komt het voor dat gedeelde ervaringen uit het verleden van de groepsleden als thema naar voren komen. Zo kan er in een groep emotionele verwaarlozing in het verleden spelen. Veel groepsleden hebben er behoefte aan om hier uitvoerig met elkaar bij stil te staan en zullen proberen de therapeuten hierin mee te nemen. Dit kan gebeuren uit oprecht meeleven met elkaar. Het is de taak van de therapeuten om we´l stil te staan bij de ervaringen uit het verleden, maar hier niet te diep op in te gaan door het gesprek op flexibele wijze terug te brengen naar overeenkomsten tussen het hier-en-nu in de groep en de relaties van de groepsleden in het dagelijks leven. Zo bieden de therapeuten en groepsleden een verklaring (over het verleden) aan, die de groepsleden helpt te begrijpen hoe datgene wat zich vroeger heeft afgespeeld, hun leven nog steeds beı¨nvloedt. Dit benoemen op cognitief niveau maakt het voor de patie¨nt mogelijk om iets van het verleden te accepteren zonder dat het verleden uitvoerig wordt bewerkt in de groepstherapie (Berk, 2005). De behandeling van de vier focussen van IPT in een groep vereisen soms verschillende, maar vaak ook overeenkomstige interventies en technieken. Het bijstellen van verwachtingen, het opnieuw vaststellen van sociale relaties en het onderzoeken van gevoelens die samenhangen met de context van het probleem, zijn op alle vier van toepassing. De focussen rouw en rolverandering benadrukken beide het belang van het op een realistische manier herzien van de situatie vo´o´r en na de depressie, zodat de vereiste verandering kan worden bereikt. De focussen interpersoonlijk conflict en interpersoonlijk tekort hebben meestal te maken met verschillende typen van problemen in de socialisatie. Een probleem van het e´ne groepslid heeft vaak een relatie met een probleemgebied uit het leven van een ander groepslid. De overlap tussen focussen is meestal groter dan de verschillen. Bijvoorbeeld binnen de focus rouw kunnen zaken spelen die te maken hebben met interpersoonlijke rolverandering (zoals overgang van getrouwde vrouw naar weduwe) en vice versa. Veel patie¨nten met een depressie delen een interpersoonlijke stijl van vermijden van het uiten van negatieve gevoelens uit angst voor afwijzing. De groep is een ideale setting waarin zij kunnen experimenteren met het ontdekken, uiten en bespreken van hun gevoelens en met het ontvangen van feedback op de manier waarop ze zich hebben uitgedrukt. In de groepstherapie is het van belang dat de therapeut telkens de focus van de individuele patie¨nt benoemt en dit verbindt met thema’s die in de groep spelen. De therapeuten vergemakkelijken het groepsproces door voortdurend gemeenschappelijke thema’s te benoemen en de communicatie tussen de groepsleden te stimuleren, totdat groepsleden dit gaan overnemen.

4 Toepassingen van IPT

Eindfase: groepszittingen 12-14 Tijdens de twaalfde zitting wordt het einde van de therapie aangekondigd. Zelfinvulvragenlijsten die de ernst van de depressie meten, afgenomen voor de start van de eerste groepszitting en voor de laatste, de veertiende groepszitting, worden met de patie¨nten vergeleken. Door met hen de afzonderlijke onderwerpen op de vragenlijsten na te gaan, herkennen groepsleden op welke punten ze vooruit zijn gegaan en waar ze op moeten letten om een terugval te voorkomen. Zo valt bij e´e´n patie¨nt op dat hij overal nog een e´e´ntje scoort op de vragen. Deze patie¨nt vertelt dan dat hij altijd al een nerveus type is geweest en tevreden is met de huidige situatie. Duidelijk wordt dat dit een score is die bij deze patie¨nt past, en die hij accepteert en die niet te maken heeft met zijn depressie. Het sociogram wordt in een van deze groepszittingen herhaald en er vindt een evaluatie plaats. Significante verschuivingen in het sociogram zijn onderdeel van de evaluatie in groepsverband. Met een andere kleur pen schrijven de groepsleden de wijzigingen op hun eerste sociogram. De groepsleden vertellen over hun eigen aandeel in de veranderingen in hun contacten en het verband met de gekozen focus. De eerste signalen van de depressie worden weer met elkaar opgehaald: ’hoe ontstonden de depressieve klachten? Hoe uitten die zich? In welke symptomen? Hoe was het gedrag bij welke gebeurtenissen?’ Bij de een begon de depressie met vermoeidheid; bij een ander met slaapproblemen, zich terugtrekken uit contacten of prikkelbaarheid. De bedoeling van dit evaluerende groepsgesprek is dat de groepsleden zich gaan herinneren wat de eerste signalen van hun depressie waren, zodat ze eerder kunnen herkennen wanneer ze neigen tot terugval in de depressie en preventieve acties kunnen ondernemen. Veel groepsleden zijn positief door de onderlinge herkenning bij elkaar: ‘niet de enige zijn met een depressie’, waardoor ze erkenning krijgen voor hun klachten en het isolement doorbroken is. Het afscheid nemen van elkaar kan ook negatieve gevoelens met zich meebrengen. Het gevoel niet klaar te zijn met de therapie en toch te moeten stoppen. Een herhaling van het afscheid nemen is extra moeilijk voor patie¨nten die in hun leven al regelmatig geconfronteerd zijn met pijnlijke gevoelens van verlies. In deze eindfase komen er vaak ideee¨n over reu¨nies naar boven. De therapeuten zullen dit niet stimuleren en de groepsleden duidelijk maken dat in de vertrouwdheid van de groepstherapie alleen het problematische deel van het leven met elkaar gedeeld wordt. Verder wordt benadrukt dat deze therapie een eerste stap is op een nieuwe weg naar verandering die men nu zelf kan volgen. Follow-up: groepszittingen 15-16 Na e´e´n maand vindt de eerste follow-upzitting plaats. Deze zitting is gericht op het evalueren van de afgelopen periode na het einde van de groepstherapie. Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling om problemen te bewerken. Bij de evaluatie wordt vaak genoemd dat men de wekelijkse regelmaat van het praten over zichzelf heeft gemist. Verder worden de humor en gezelligheid

95

96

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

van de toenmalige groep genoemd. De groepsleden melden dat ze beter kunnen relativeren, wat hen helpt om onverwachte tegenslagen met meer veerkracht op te vangen. De bereikte veranderingen aan het einde van de groepstherapie worden met behulp van de depressievragenlijsten vergeleken met de huidige situatie. Hebben ze het geleerde kunnen vasthouden? Als een vervolgtherapie is geı¨ndiceerd, worden hier bij de eerste follow-upzitting afspraken over gemaakt. Het heeft de voorkeur om met patie¨nten die niet volledig zijn opgeknapt van hun depressie, pas na de eerste follow-upbijeenkomst vervolgbehandeling te bespreken. De tweede follow-up, drie maanden later, staat in het teken van het definitieve afscheid. Tijdens de therapieloze periode tussen de follow-upzittingen kunnen patie¨nten ervaren wat ze hebben geleerd van de groepstherapie. Niet meer de beschikking hebben over een wekelijkse groepstherapie kan ook positief werken. Het kan het gevoel van eigenwaarde vergroten en een stimulans zijn om, waar nodig, steun te zoeken bij partner, vrienden of collega’s.

4.6 j

IPT tijdens zwangerschap en na bevalling

4.6.1 j

Inleiding

Nog niet zo lang geleden werden zwangerschap en bevalling geassocieerd met een periode van weinig stress en blijdschap over de (aanstaande) geboorte van een kind. Zwangerschap werd zelfs verondersteld beschermend te werken tegen het optreden van psychische klachten. Inmiddels is het bekend dat psychische stoornissen bepaald niet zeldzaam zijn bij zwangeren en kraamvrouwen. Het meest frequent gaat het om depressieve stoornissen. Naast de veelvoorkomende (bij 30-75% van pas bevallen vrouwen) als onschuldig beschouwde ‘baby blues’ ofwel kraamtranen, die spontaan verdwijnen binnen enkele dagen tot een week, komen regelmatig depressieve stoornissen voor. Tijdens de zwangerschap maakt 12% van de vrouwen een depressie, ook wel antepartumdepressie (APD) genaamd, door. Dertien procent krijgt na de bevalling een postpartumdepressie (PPD) (Bennett e.a., 2004). Risicofactoren voor het ontwikkelen van een depressie tijdens de zwangerschap zijn onder andere een voorgeschiedenis van depressie of erfelijke belasting (Graff e.a., 1991; Wisner & Stowe, 1997), de kwaliteit van het huwelijk (Dimitrovsky e.a., 1986) en demografische variabelen zoals jonge leeftijd, minimale scholing, en affectieve verwaarlozing/ misbruik op jonge leeftijd (Farber e.a., 1996). De kraambedpsychose is zeldzamer en komt slechts voor bij e´e´n a` twee op de duizend bevallen moeders. Over de prevalentie angststoornissen in het kraambed zijn minder exacte gegevens bekend (Wewerinke e.a., 2006). Gelukkig ontstaat er steeds meer aandacht voor deze aandoeningen. Onbehandeld geven APD en PPD namelijk verhoogde risico’s op onder andere vroeggeboorte, groeiachterstand van het kind, en zwangerschapsvergiftiging bij de moeder. Ook is er meer kans op verstoorde ontwikkeling op meerdere

4 Toepassingen van IPT

niveaus van het kind (emotionele en cognitieve ontwikkeling, groeiachterstand). Verstoorde hechting tussen moeder en kind wordt hierbij cruciaal verondersteld (Bonari e.a., 2004). 4.6.2 j

Effectiviteit van psychotherapie

Psychotherapie is een relevante behandeloptie, al was het alleen al omdat moeders hier zelf vaak voor kiezen. Uit angst voor schadelijke effecten – al dan niet terecht – van antidepressiva kiest 80% van de moeders zelf liever voor psychotherapie (Whitton e.a., 1996). Diverse onderzoeken hebben inmiddels laten zien dat psychotherapie niet alleen effectief is op de symptomen van APD en PPD, vergelijkbaar met medicatie (Appleby e.a., 1997), ook zijn er gunstige effecten op de korte termijn op de moeder-kindinteractie (Cooper e.a., 2003; Murray e.a., 2003; Poobalan e.a., 2007). Een bespreking van indicaties en contra-indicaties van diverse psychofarmaca tijdens zwangerschap en lactatie valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. Zowel op het terrein van APD als PPD alsmede preventie van PPD, zijn er effectstudies met IPT gedaan. Deze worden in de volgende paragrafen besproken. IPT bij antepartumdepressie Spinelli en Endicott publiceerden in 2003 een onderzoek onder 38 vrouwen met een antepartumdepressie (APD). De vrouwen, het merendeel waren immigranten uit de Dominicaanse Republiek met een lage sociaaleconomische status, werden verdeeld in twee groepen. De controlegroep kreeg een psycho-educatieprogramma aangeboden, gericht op algemene zwangerschapsproblemen, de andere helft kreeg groeps-IPT. Beide groepen hadden wekelijkse zittingen gedurende zestien weken. De IPT-interventie gaf significant betere resultaten, zowel op stemming (60% herstelde bij IPT versus 15,4% in de controlegroep) als op moeder-kindinteractie. Een belangrijke adaptatie is de toevoeging van een vijfde focus. Zij constateerden namelijk specifieke problemen bij de doelgroep die niet binnen een van de bekende focussen te passen waren. Deze vijfde focus behelst vooral zaken die met gecompliceerde zwangerschap te maken hebben zoals ongewenste zwangerschap, medische problemen gerelateerd aan zwangerschap, obstetrische complicaties, meerlingzwangerschap en het krijgen van een kind met aangeboren afwijkingen. IPT bij postpartumdepressie Er zijn inmiddels meerdere studies die IPT als effectieve behandelmethode bij de PPD ondersteunen, zowel individueel (O’Hara e.a., 2000) als in groepsbehandeling (Reay e.a., 2006; Mulcahy e.a., 2010; Klier e.a., 2001). O’Hara e.a. (2000) toonden als eersten aan bij een goed uitgevoerd onderzoek

97

98

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

onder 120 vrouwen met PPD dat IPT significant betere resultaten op depressiescores liet zien dan een wachtlijstconditie. Reay e.a. (2006) ontwikkelden een kortdurende groepsinterventie (IPT-G) van acht zittingen die zowel in de pilot (2006) als in een randomised controlled trial (Mulcahy e.a., 2010) significante verbetering van depressieve symptomen liet zien. De IPT-G-interventie scoorde na drie maanden follow-up significant beter op zowel depressie als kwaliteit van de partnerrelatie en moederkindinteractie dan de groep die gebruikelijke zorg kreeg. IPT als preventieve interventie voor PPD Zlotnick e.a. (2001; 2006) ontwikkelden een kortdurende, op IPT gebaseerde groepsinterventie voor vrouwen met meerdere risicofactoren voor het ontwikkelen van PPD. Deze interventie genaamd ROSE (reach out, stand strong, essentials for new mothers), bestaat uit vier zittingen waarin aanstaande moeders ondersteund worden in het ontwikkelen van hun moederrol. Er is veel aandacht voor het belang van goede sociale contacten en aandacht voor veranderingen in de partnerrelatie die op kan treden. De interventie werd vergeleken met standaardzwangerschapszorg. In de interventiegroep ontwikkelde zich slechts bij 3% een PPD vergeleken met 20% bij de non-interventiegroep. Adaptaties bij de individuele behandeling Bij de geboorte van een kind is er sprake van een faseovergang met veel verschillende facetten. Zo is er verlies van autonomie, zijn er zorgen voor een afhankelijke baby, raakt de vrouw in een isolement na het (tijdelijk) stoppen met werken, is de relatie met de partner, ouders en schoonouders veranderd, om er een paar te noemen. Deze faseovergang vereist aanpassing en afstemming. Vrijwel alle belangrijke relaties veranderen (Stuart & O’Hara, 1995). Patie¨nten ervaren vaak minder steun van ouders, vrienden en kennissen en vooral van hun partners. Het verschil tussen IPT bij een depressie en IPT bij een postpartumdepressie is dat meer gekeken wordt naar verwachtingen. Welke verwachtingen bestonden er voor de geboorte vooral van de steun van hun omgeving? Welke verwachtingen hadden zij van hun relaties en van het moederschap? Hierbij is het begrip ‘goed-genoeg-moederschap’ van Winnicott (1965) een belangrijke leidraad. Het ‘goed-genoeg-moederschap’ is in plaats gekomen van de ’perfecte’ moeder. De perfecte moeder kan alles, geeft meteen gehoor aan haar kind, is voorkomend en neemt veel stress, vaak al op voorhand, weg. Het ‘goed-genoeg-moederschap’ kijkt meer naar wat het kindje nodig heeft. De moeder laat het kindje steeds meer eigen oplossingen zoeken of omgaan met frustraties waardoor er meer ruimte wordt gegeven aan de baby, maar ook aan de moeder. De moeder wordt daarmee een apart individu. Ook is er ruim aandacht voor de verwerking van de bij deze groep vaak traumatisch verlopen bevallingen en/of zwangerschappen.

4 Toepassingen van IPT

In de individuele behandeling met IPT kunnen alle focussen centraal staan. Er wordt een interpersoonlijke anamnese gemaakt en er is veel psychoeducatie. Niet alleen over depressie en IPT, maar ook over ouderschap, de baby en (verandering in) de seksuele relatie. Het is belangrijk om in de beginfase ruimte te geven aan gevoelens van boosheid, verlies en frustratie over het gevoel van verlies van vrijheid, sociale inperking en de lichamelijke veranderingen. Er wordt gericht gekeken hoe de benodigde vaardigheden op het gebied van zorg rondom de baby, de veranderde relatie met de partner en/of sociaal netwerk en het werk verworven kunnen worden. Met behulp van rollenspelen wordt geprobeerd contacten te herstellen of verwachtingen uit te spreken. Adaptaties bij de groepsbehandeling Zowel Reay (2006) als Mulcahy e.a. (2010) maken gebruik van een groepstherapie van acht zittingen. Vooraf is er eerst een telefonische screening waarna twee individuele intakegesprekken zijn. De therapeuten kijken of de depressie te maken heeft met de focus rolverandering of conflict. Geı¨ncludeerd worden vrouwen met een postpartumdepressie bij wie eventuele persoonlijkheidsproblemen niet op de voorgrond staan en een kind niet ouder dan 1 jaar. Andere exclusiecriteria zijn: acute psychose, suı¨cidaliteit, middelenmisbruik, en verwaarlozing of mishandeling van het kind. De groep is cursorisch van aard. De vrouwen komen gedurende acht weken twee uur bijeen. Er is een korte pauze van tien minuten. Nadat er kennis is gemaakt en de randvoorwaarden van de groep zijn besproken, worden de individuele doelen besproken. Er is psycho-educatie over postpartumdepressie en over IPT. In de volgende bijeenkomsten staat rolverandering centraal. Wat zijn de positieve en negatieve aspecten van de oude rol en wat zijn de positieve en negatieve aspecten van de nieuwe rol? Veelal is er de overtuiging dat de nieuwe rol alleen maar positieve aspecten moet hebben en worden de positieve aspecten van de oude rol gemist. Vervolgens wordt bekeken hoe de rolverandering gemakkelijker had kunnen zijn en of sommige aspecten van beide rollen samengevoegd kunnen worden. De groepsleden helpen elkaar door mee te denken en oplossingen aan te dragen. De vrouwen zitten veelal in een verschillende fase van een depressie waardoor zij veel van elkaar kunnen leren. Ook biedt een groep het voordeel om in rollenspelen met elkaar te oefenen. Er wordt binnen de groep actief geoefend met het verwoorden van thema’s of gevoelens die lastig gevonden worden. Ook maken de groepsleden een sociogram aan de hand waarvan de veranderingen in kaart gebracht worden. Van elk van deze veranderingen wordt nagegaan hoe de verwachtingen waren in die relatie. Conflict of strijdpunten krijgen in meerdere zittingen aandacht. Hierbij worden de verschillende verwachtingen in beeld gebracht en bekeken of die passen bij de werkelijkheid. De deelnemers wordt geleerd om helder te communiceren over wat zij verwachten van de ander.

99

100

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Nadat patronen in de relaties in kaart zijn gebracht en de deelneemsters zijn aangemoedigd om veranderingen te implementeren in hun dagelijks leven, volgt de afrondingsfase. Hierbij wordt gekeken in hoeverre de doelen behaald zijn en welke middelen voorhanden zijn voor terugvalpreventie. Hierbij is aandacht voor signalen van depressie. Besproken wordt welke risicovolle perioden er zijn en wat de patie¨nte daar zelf aan zou kunnen doen. Nadat de groep is afgerond, volgt zes weken later een terugkomzitting. Bij de terugkomzitting wordt gekeken of het terugvalpreventieplan heeft gewerkt. Het sociogram wordt opnieuw besproken. Daarbij staat de vraag centraal welke veranderingen in belangrijke relaties zijn opgetreden en in hoeverre dit heeft geholpen de stemming te verbeteren. Ook kan tijdens deze zitting nog extra geoefend worden. Tevens wordt gekeken of er meer gerichte terugvalpreventie nodig is (IPT-M). Vast onderdeel van de therapie is een partnerbijeenkomst. De partners krijgen voorlichting over postpartumdepressie: over de tekenen en symptomen, oorzaken en consequenties, behandeling en beschikbare ondersteuning en wat zij kunnen doen om te helpen. Er wordt vooral aandacht besteed aan het gevoel van falen dat veel vrouwen hebben en hoe hiermee om te gaan. Daarnaast is er tijd voor het delen van individuele ervaringen. 4.6.3 j

Conclusie

De specifieke elementen van IPT waaronder de aandacht voor (veranderingen in) sociale intermenselijke relaties, het adapteren aan nieuwe stressvolle situaties en de daarmee gepaard gaande veranderende rollen die mensen moeten vervullen, maken IPT een therapievorm die bij uitstek geschikt is voor de behandeling van APD en PPD. De herkenning en steun die optreden in een groepsbehandeling hebben hierbij nog eens extra waarde voor vrouwen die hiervoor willen kiezen. Onderzoek toont in toenemende mate aan dat IPT bij deze doelgroep een effectieve behandelmethode is die een volwaardig alternatief voor of aanvulling op medicamenteuze therapie kan bieden.

4.7 j

Adolescenten

4.7.1 j

Inleiding

Lange tijd heeft discussie bestaan of de diagnose depressie wel bij kinderen, pubers of adolescenten gesteld kon worden. Onderzoek (o.a. De Wit, 2000) toont aan dat depressie ook bij kinderen en jongeren voorkomt, maar dan een ander beeld heeft dan bij volwassenen. Kenmerkende symptomen van depressie bij adolescenten zijn: wispelturige gemoedstoestand, lage zelfwaardering, delinquent gedrag, overdreven seksueel gedrag, te veel eten en slapen, woede, zwakke schoolprestaties, middelenmisbruik, zich terugtrekken en suı¨cidale neigingen.

4 Toepassingen van IPT

Depressie komt in de basisschoolleeftijd minder voor dan tijdens de adolescentie (basisschoolleeftijd 2%, adolescentie 4,5%). Veel depressies bij kinderen en adolescenten worden niet behandeld en de klachten verdwijnen meestal na verloop van tijd vanzelf. Toch is behandeling belangrijk omdat de kans op recidive bij een onbehandelde depressie groter is. 4.7.2 j

Effectiviteit van IPT-A

De effectiviteit van IPT-A is aangetoond in drie onderzoeken (Mufson e.a., 1999; Rossello & Bernal, 1999; Mufson e.a., 2004a). Het bleek dat IPT zowel de depressie verminderde als de interpersoonlijke vaardigheden vergrootte. Geı¨nspireerd door deze resultaten zijn er ook toepassingen gemaakt voor interventies op school (Mufson, 2004) en is er een groepsvorm voor adolescenten (Mufson e.a., 2004c) ontwikkeld. In het Nederlands taalgebied zien we dat IPT steeds meer wordt ingezet bij de behandeling van adolescenten met depressie en in 2009 is in het addendum van de multidisciplinaire richtlijn Depressie bij Jeugd (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009) naast cognitieve gedragstherapie, IPT aanbevolen als effectieve behandeling. 4.7.3 j

Toepassing IPT bij adolescenten

IPT voor de behandeling bij adolescenten wordt in Nederland voornamelijk individueel toegepast. In de VS en het Verenigd Koninkrijk wordt deze behandeling ook in groepsverband voor jongeren aangeboden en ook in deze vorm worden goede resultaten behaald. IPT wordt meestal toegepast voor jongeren vanaf 12 jaar. Incidenteel zijn ook jongere kinderen met deze methodiek behandeld, maar dan vraagt de aanpak een veel meer speelse benadering die beter aansluit bij de ontwikkelingsfase van het kind. Een kortdurende behandeling is voor adolescenten vaak een aantrekkelijk perspectief. Zij willen zich nog niet graag langdurig binden. De behandeling richt zich vooral op de actuele interpersoonlijke problemen, die voor adolescenten van grote betekenis zijn. Adolescenten bespreken onderling vaak de diverse interpersoonlijke gebeurtenissen die zij meemaken. Het bespreken van deze gebeurtenissen in de therapie is voor hen dan ook meestal een natuurlijke gang van zaken. IPT-A richt zich op problemen binnen interpersoonlijke relaties, waarbij speciale aandacht bestaat voor de problemen die de adolescent binnen het eigen gezin ervaart. Ouders, maar ook de andere gezinsleden, worden bij de behandeling van de adolescent betrokken, als steun voor de adolescent met depressieve klachten maar ook om patronen in de gezinsrelaties te veranderen of om de onderlinge communicatie te verbeteren. Op deze wijze wordt direct ingegrepen op psychologische factoren die een rol spelen bij depressies, zoals conflicten binnen het gezin, sociale competenties, het uiten van emoties en

101

102

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

effectieve communicatie. Gezinsrelaties staan model voor intieme relaties buiten het gezin. Het aanbrengen van veranderingen in de interpersoonlijke relaties binnen het gezin van de adolescent kan vaak gebruikt worden als voorbeeld voor het aanbrengen van veranderingen in relaties buiten het gezin. Op deze wijze krijgt de adolescent handvatten die hem helpen in zowel heden als toekomst meer positieve interpersoonlijke relaties op te bouwen. 4.7.4 j

Basisprincipes

IPT-A is ontwikkeld als een therapie die bestaat uit veertien tot zestien sessies die wekelijks plaatsvinden. De behandeling is gericht op het verminderen van de depressieve symptomen en het oplossen van de interpersoonlijke problemen die verband houden met het ontstaan van de depressie. De behandeling is verdeeld in drie fasen: 1 beginfase (sessie 1-4); 2 behandelfase (sessie 5-13); 3 eindfase (sessie 14-16). Beginfase Tijdens deze fase wordt de diagnose depressie verder nagevraagd en wordt uitleg over de klachten gegeven. De voor- en nadelen van medicatie worden in deze fase besproken. Depressie wordt gezien als een ziekte die wordt veroorzaakt door zowel biologische, psychologische als sociale factoren. Met de adolescent wordt het effect van deze ziekte op het dagelijks leven besproken. Stemmingswisselingen, verminderde energie, lusteloosheid, verhoogde prikkelbaarheid, piekeren, schuldgevoelens, concentratieproblemen enzovoort zijn symptomen die regelmatig bij adolescenten voorkomen en niet altijd duiden op een depressie. Het samen goed uitzoeken wat nu we´l en niet bij depressie past en wat ‘normaal’ is, is onderdeel van deze eerste fase. Vaak ziet men dat adolescenten, maar ook ouders en overige gezinsleden, verwachten dat iemand met een depressie helemaal geen vrolijke of energieke momenten kan hebben. Vooral gezinsleden kunnen dan het gevoel hebben dat de patie¨nt zich maar wat aanstelt, of dat het hele beeld veel minder ernstig is dan voorgesteld wordt. Het is daarom van belang om goed uit te leggen dat bij depressieve adolescenten een wisselende stemming vaak voorkomt en dat een adolescent met een depressie op verschillende plaatsen of momenten een geheel ander gedrag of gemoedstoestand kan vertonen. Het is van belang de symptomen van een depressie te herkennen en te accepteren. Bij adolescenten spreken we over een gelimiteerde ziekterol. Dat wil zeggen dat wij verwachten dat de adolescent er moeite voor doet om de negatieve effecten van deze symptomen te beperken: wel erkenning maar ook stimulans om er wat aan te doen. Al direct bij de start van de behandeling wordt samen met de adolescent besproken op welke wijze de ouders bij de behandeling betrokken worden. Zeker bij jongere adolescenten streven wij ernaar om in e´e´n van de eerste

4 Toepassingen van IPT

gesprekken ook de ouders aanwezig te laten zijn. Doel van dit gesprek met ouders en adolescent samen is het verkrijgen van steun voor de adolescent om de therapie te volgen en te gaan experimenteren met de vaardigheden die in de therapie zijn aangeleerd. Tijdens dit gesprek wordt ouders uitleg gegeven over de symptomen die bij de depressie horen en hoe de behandeling vormgegeven wordt. Ook wordt samen met ouders en adolescent besproken dat het belangrijk is dat de adolescent alles openlijk kan bespreken met de therapeut en dat de therapeut deze informatie niet zonder toestemming van de adolescent met ouders zal bespreken. Verder worden er afspraken gemaakt hoe ouders over het verdere verloop van de therapie zullen worden geı¨nformeerd en hoe zij kunnen handelen indien zij tussendoor contact met de therapeut willen hebben. Vaak is het handig voor dit laatste de hulp in te roepen van een ouderbegeleider met wie ouders rechtstreeks contact kunnen opnemen. Soms is het beter als deze ouderbegeleider ook bij de gezamenlijke gesprekken met ouders, adolescent en IPT-therapeut aanwezig is. Met adolescent en ouders zal ook besproken worden of en in welke mate de depressieve klachten effect hebben op het leren en naar school gaan van de adolescent. Gezamenlijk zal bekeken worden of het nodig is de school op de hoogte te stellen en of aanpassingen in het schoolprogramma nodig zijn. Indien gewenst zal de therapeut zelf contact met de school opnemen en deze informeren en de nodige aanpassingen bepleiten. Indien de adolescent niet meer naar school gaat, zal samen met de adolescent, ouders en school gezocht worden naar een manier waarop hervatting van de schoolgang het best kan worden gerealiseerd. In het geval dat de adolescent een gezamenlijk gesprek met ouders afhoudt, zal samen met de adolescent gekeken worden op welke wijze ouders toch over de behandeling geı¨nformeerd kunnen worden. De therapeut maakt duidelijk dat hij informeren van de ouders belangrijk vindt, zonder dat hierdoor de relatie met de patie¨nt geschaad wordt. Ouders zullen in veel gevallen zich toch al zorgen maken en dan is het immers maar beter dat ze goed geı¨nformeerd zijn. Verder zal in de beginfase vooral aandacht worden besteed aan de interpersoonlijke anamnese. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van ’de levenslijn’ en het ’ sociogram’ (voor het in kaart brengen van de interpersoonlijke relaties). In deze fase van de therapie is het belangrijk dat de adolescent inzicht krijgt in de relatie tussen gebeurtenissen en interpersoonlijke problemen en het ontstaan of in stand blijven van de depressie. Ook kan de therapeut in deze fase uitleg geven hoe depressieve symptomen invloed hebben op actuele relaties en op deze wijze de adolescent wat inzicht geven in de wijze waarop bijvoorbeeld ouders reageren. De informatie uit deze interpersoonlijke anamnese wordt gebruikt voor het bepalen van de focus van de therapie. Daarnaast kan gebruikgemaakt worden van additionele informatie die vanuit ouders of school gegeven is. In sommige gevallen is er sprake van comorbiditeit, zoals leerstoornissen, AD(H)D of autisme. Bij aanwijzingen hiervoor zal altijd aanvullend onder-

103

104

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

zoek noodzakelijk zijn en zal de IPT-behandeling hierop moeten worden aangepast. Het maken van een levenslijn met daarop aangetekend de belangrijke (emotioneel beladen) gebeurtenissen is voor adolescenten vaak zeer verhelderend. Meestal leven adolescenten meer in het nu dan dat zij gebeurtenissen in het heden relateren aan hun verleden. Het invullen van de levenslijn en het geven van betekenis aan de gebeurtenissen helpt hen om verbanden te herkennen. Bij voorkeur vult de adolescent de levenslijn samen met de therapeut in. Het principe is eenvoudig. Op een leeg vel (A4 of flip-over) wordt een lijn getekend, waarbij met het begin van de lijn de geboorte wordt aangeduid en aan het eind van de lijn de leeftijd van de adolescent staat. De adolescent wordt gevraagd levensmomenten in te vullen die voor hem belangrijk zijn. Het is opvallend dat adolescenten die vaak moeilijk direct spreken over emotioneel beladen gebeurtenissen uit hun leven, veel gemakkelijker deze gebeurtenissen op de lijn kunnen invullen. De therapeut kan tijdens het invullen vragen om verduidelijking en eenvoudig ingaan op de emotionele betekenis voor de adolescent. Ook kan de therapeut aan de adolescent vragen een cijfer per gebeurtenis te geven dat aanduidt hoe beladen die gebeurtenis in het huidige leven van de adolescent nog is. Als de lijn is ingevuld kan gevraagd worden of de adolescent op deze lijn zou kunnen aangeven of deze een verband ziet in het ontstaan van de huidige klachten en e´e´n of meer gebeurtenissen die op de lijn vermeld staan. De informatie vanuit ’de levenslijn’ en uit het ’sociogram’ zijn belangrijke informatie voor het kiezen van de focus. Binnen IPT-A wordt gebruikgemaakt van dezelfde focussen als bij de IPT voor volwassenen (rouw, interpersoonlijk conflict, rolverandering, interpersoonlijk tekort). Bij het bepalen van de focus is het belangrijk dat de adolescent het verband tussen de keuze van de focus en de depressieve klachten herkent en onderschrijft. Vaak zien we dat naast een specifieke focus de meer algemene focus ’rolverandering in het kader van de losmaking van ouders en thuis’ een belangrijke rol in de verdere therapie speelt. Als de focus duidelijk is, worden afspraken gemaakt hoe de therapie verder zal verlopen. Meestal wordt gekozen voor ongeveer tien wekelijkse gesprekken. Ook wordt dan weer besproken of en op welke wijze ouders worden geı¨nformeerd over de voortgang van de behandeling. Vaak wordt op dit moment besloten een volgend gesprek samen met ouders te houden waarin de focus kan worden besproken en gezamenlijk kan worden gekeken op welke wijze de ouders hun kind kunnen ondersteunen. Op deze wijze wordt gepoogd ouders een rol als cotherapeut binnen de behandeling te geven. Als conflicten met ouders een onderdeel zijn van de problematiek kan in een dergelijk gesprek ook bekeken worden op welke wijze ouders in de behandeling betrokken kunnen worden. Uiteraard is het van belang dit gesprek met ouders vooraf goed met de adolescent voor te bespreken en ge-

4 Toepassingen van IPT

zamenlijk voorstellen te formuleren die in het gesprek aan de ouders kunnen worden voorgelegd. Soms is het gewenst om ouders een eigen traject aan te bieden. Dit is bijvoorbeeld het geval als de adolescent klemzit tussen conflicten die beide ouders onderling hebben. In deze gevallen is het gunstig als hiervoor een ouderbegeleider of systeemtherapeut kan worden ingeschakeld, met wie de IPT-therapeut regelmatig contact kan hebben. Behandelfase In deze fase van de behandeling gaan de adolescent en therapeut van start met het geformuleerde probleemgebied. Afhankelijk van de gekozen focus zal de therapie vormgegeven worden. Bij alle gekozen focussen zal het probleem verder worden verduidelijkt en wordt gezocht naar effectieve manieren om deze aan te pakken. Hierbij maakt de therapeut gebruik van diverse technieken zoals communicatieanalyse, analyse van gemaakte keuzes, ontwikkelen van alternatieve keuzestrategiee¨n en rollenspel. In het rollenspel kan geoefend worden met alternatieve communicatiestrategiee¨n en worden voorstellen gedaan om het geleerde in de eigen leefsituatie toe te passen. Het is belangrijk om de adolescent erop voor te bereiden dat deze nieuwe strategiee¨n vaak niet direct het gewenste resultaat zullen opleveren, omdat nieuwe strategiee¨n in de praktijk vaak lastig zijn vol te houden en de omgeving nog niet gewend is aan de nieuwe opstelling van de adolescent. Tijdens de behandelfase moedigt de therapeut de adolescent aan om deze nieuwe strategiee¨n te blijven uitproberen. Iedere sessie wordt teruggekeken op wat in de vorige sessie besproken is en of het de adolescent gelukt is om in de eigen situatie nieuwe strategiee¨n uit te proberen. Hierdoor komt een cyclus op gang waarin de adolescent een nieuwe (communicatie)techniek uitprobeert, ervaringen bespreekt met de therapeut en weer nieuwe plannen smeedt om het de volgende keer nog beter te proberen. Soms is het belangrijk dat in deze fase ook anderen direct in de behandeling worden betrokken. Gesprekken samen met ouders, waarin de adolescent problemen met ouders kan bespreken, worden in de zitting ervoor voorbereid, waarna in een gezamenlijk gesprek met de ouders de therapeut de adolescent kan ondersteunen en problemen kan helpen verduidelijken. Eindfase Zoals bij iedere vorm van psychotherapie is het ook bij IPT belangrijk aandacht te hebben voor de specifieke problemen bij het bee¨indigen van een therapie. Er moet allereerst zorgvuldig gekeken worden of de adolescent voldoende is hersteld. Zo niet, dan staan de therapeut een aantal strategiee¨n ter beschikking: andere therapie starten, beperkte verlenging van de huidige therapie of een tijdelijke onderbreking van de therapie. Dat laatste kan aangewezen zijn als er wel vooruitgang is geboekt en de verwachting op verder herstel gerechtvaardigd lijkt. Is de adolescent voldoende hersteld, dan

105

106

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

kan de therapie bee¨indigd worden. Dat kan gepaard gaan met gevoelens van onzekerheid (kan ik het wel zelf?) of van verlies. Als de adolescent moeite heeft deze gevoelens onder woorden te brengen moet de therapeut helpen deze te benoemen. Het is daarnaast belangrijk te bespreken hoe de adolescent kan ontdekken of opnieuw depressieve symptomen optreden en welke (geleerde) strategiee¨n de adolescent kan inzetten om terugval te voorkomen. Interpersoonlijke relaties die mogelijk in de toekomst problematisch zouden kunnen zijn, worden geı¨dentificeerd. Gezamenlijk wordt dan een strategie besproken om hiermee in de toekomst om te gaan. In uitzonderingssituaties (bijvoorbeeld bij zeer ernstige sociale problematiek) kan het nuttig zijn de adolescent gedurende enige tijd in een lage frequentie te volgen om zodoende terugval te voorkomen. 4.7.5 j

Conclusie

IPT is ook voor adolescenten een werkzame behandeling en lijkt goed aan te sluiten bij de vele interpersoonlijke problemen en veranderingen. In ons land wordt IPT-A nog maar op beperkte schaal toegepast. Dat is, gezien de goede resultaten in andere landen met IPT-A, een gemiste kans.

4.8 j

Eetstoornissen

4.8.1 j

Inleiding

In dit hoofdstuk zal een kort overzicht gegeven worden van tot dusver bekende behandelresultaten van IPT-behandelingen bij eetstoornissen. Vervolgens wordt ingegaan op mogelijke verklaringsmodellen voor de gebleken werkzaamheid van IPT bij deze doelgroep. De toepassing van IPT bij eetstoornissen is het tweede toepassingsdomein na de stemmingsstoornissen waar veel effectonderzoek naar is gedaan. Aanvankelijk werd er vooral gezocht naar toepassingsmogelijkheden van IPT bij boulimia nervosa, later is ook onderzoek gedaan naar IPT bij anorexia nervosa en eetbuistoornissen (bingeeating disorders). Momenteel is ook de toepassing van IPT bij de vaak lastige behandeling van (ernstige) obesitas onderwerp van onderzoek. 4.8.2 j

IPT en de behandeling van klassieke eetstoornissen

IPT is aanvankelijk ontwikkeld voor de behandeling van depressieve stoornissen. IPT kwam in beeld als relevante en werkzame behandeling voor boulimia nervosa (BN) toen de Britse onderzoeksgroep rond Fairburn en Agras in 1993 IPT koos als ’neutrale’ tegenconditie in een onderzoek onder patie¨nten met BN. Tegen de verwachting in bleek uit deze studie dat IPT op de lange termijn ten minste zo effectief is als de onderzoekscondities cognitieve therapie en gedragstherapie en op de langere termijn mogelijk zelfs effectiever is (Fairburn, 2002).

4 Toepassingen van IPT

Na dit onderzoek heeft de toepassing en ontwikkeling van IPT op het terrein van de eetstoornissen, vooral in Groot-Brittannie¨ en Australie¨, een hoge vlucht genomen. Het is bekend dat interpersoonlijke problematiek de eetstoornis kan onderhouden. In het binnen ‘eetstoornissenland’ als state-of-the art beschouwde transdiagnostisch behandelprotocol van Fairburn wordt interpersoonlijk functioneren als e´e´n van vier centrale instandhoudende factoren van eetstoornissymptomatologie gezien (Fairburn, 2008). Een parallelle factor heeft betrekking op het vaak verstoorde zelfbeeld. Bij eetstoornispatie¨nten wordt het zelfbeeld doorgaans overmatig bepaald door het uiterlijk voorkomen en het gewicht; het beeld in de spiegel of het getal op de weegschaal zijn allesbepalend geworden. Belangrijke andere levensgebieden zijn uit zicht verdwenen en het sociale rolfunctioneren is, mede door de hindernissen in het sociale verkeer die een eetstoornis met zich meebrengt, sterk beperkt geraakt. Het stelselmatig focussen op (her)ontwikkeling van uit zicht verdwenen sociale relaties met bijbehorende andersoortige interesses is hierbij essentieel (Fairburn, 2008). IPT-interventies bieden hiervoor passende handvatten. Daarnaast veronderstelt men dat IPT effectief is in de behandeling van eetstoornissen omdat er doorgaans sprake is van bijkomende ‘jongvolwassenenproblematiek’ met de bijbehorende thema’s van relatievorming, het instappen in een nieuwe levensfase en de daarmee samenhangende veranderingen in het interpersoonlijk functioneren. 4.8.3 j

Specifieke interventies

IPT richt zich op het veranderen en verbeteren van het interpersoonlijk functioneren en is niet op specifieke symptomen gericht; dit geeft mogelijkheden om het toepassingsgebied van IPT op andere klachtgebieden uit te breiden. Bij de behandeling van depressieve klachten richt IPT zich vooral op uitlokkende factoren bij het ontstaan van de klachten. Bij de behandeling van eetstoornissen richt IPT zich op onderhoudende factoren. Dit is een belangrijk verschil. Het toepassen en dientengevolge ook aanpassen van het IPT-protocol voor BN is wel omschreven als een paradigmaverandering; de vier omschreven interpersoonlijke probleemgebieden, zo centraal binnen de IPT-theorievorming, zouden voor de eetstoornissen immers heel goed niet kunnen gelden (Weissman e.a., 2000). In de praktijk echter worden de focussen toegepast zoals die ook voor depressie gelden. Bij een IPT-eetstoornisbehandeling wordt het eetprobleem, buiten enige psycho-educatie bij het begin van de behandeling, niet of nauwelijks besproken. Eetstoornispatie¨nten zijn doorgaans zeer gepreoccupeerd met eetstoornissymptomatologie. Niet of juist wel eten staat centraal in hun denken en in hun spreken. Deze sterke gerichtheid van patie¨nten op gewicht, uiterlijk, eten en voedsel onttrekt interpersoonlijke problemen aan het zicht

107

108

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

terwijl uitlokkende factoren voor overeten of niet-eten juist vaak omgevingsgebonden zijn. Na het verder ontwikkelen van IPT-protocollen voor BN heeft met name de onderzoeksgroep rond Wilfley zich gericht op het inzetten van IPT bij de behandeling van eetbuistoornissen. Ten opzichte van IPT voor BN zijn er voor de eetbuistoornisbehandeling specifieke interventies opgesteld. Patie¨nten met een eetbuistoornis hebben vaak overgewicht. Men zal daarom goed nagaan welke rol dit overgewicht speelt in relaties. Verder bleek het nodig de focus interpersoonlijk tekort meer dan bij BN en ook aanzienlijk meer dan bij depressie, als probleemgebied te kiezen. Interpersoonlijk tekort is wel omschreven als de meest lastig te behandelen focus (zie ook paragraaf 2.2.2). Wilfley beschrijft dat deze focus bij eetbuistoornispatie¨nten bij meer dan de helft van de deelnemers gekozen is (Wilfley e.a., 1998). Ongecontroleerd overeten wordt vaak uitgelokt door sociaal gebonden negatieve emoties. Het verbeteren van interpersoonlijk functioneren is daarom essentieel. Meerdere gecontroleerde studies hebben de werkzaamheid van een IPTbehandeling bij eetbuistoornis inmiddels aangetoond (Wilfley e.a., 2002). 4.8.4 j

Groeps-IPT bij eetstoornissen

Wilfley heeft zich ook beziggehouden met het ontwikkelen van een protocol voor groeps-IPT (Wilfley e.a., 1993). Wilfley e.a. (1993) merken op dat bij BNpatie¨nten de groep vooral een plek biedt voor het ervaren van emotionele intimiteit. In het algemeen zijn de basale sociale vaardigheden bij deze groep patie¨nten goed ontwikkeld. Bij eetbuistoornispatie¨nten en ook anorexiapatie¨nten zou juist een groepsgerichte behandeling behulpzaam kunnen zijn bij het oppakken en oefenen van de basale sociale vaardigheden zoals passend bij de focus interpersoonlijk tekort. Anorexia nervosa In verhouding tot AN en eetbuistoornissen is er naar de toepasbaarheid van IPT bij anorexia nervosa (AN) beperkt onderzoek gedaan. AN heeft duidelijke overeenkomsten met de andere typen eetstoornissen wat betreft onderliggende psychopathologie en instandhoudende factoren. Ook bij AN zijn interpersoonlijke factoren van belang bij de ontwikkeling en instandhouding van het eetprobleem (Fairburn, 2002). Toepassing van IPT ligt daarom voor de hand. De ernst van de aandoening en de bijkomende somatische problematiek bij ernstig ondergewicht vereisen een multimethodische behandeling; IPT zou dan een onderdeel kunnen zijn van een bredere interventiestrategie zoals die binnen een modulaire deeltijd- of klinische behandeling wordt geboden. In de behandeling van AN richt men net als bij de andere eetstoornissen de aandacht op het oplossen van interpersoonlijke problemen in plaats van het

4 Toepassingen van IPT

primair oplossen van de stoornis zelf. Onderzoek naar de effectiviteit van de behandeling bij AN ontbreekt echter. Er zijn enkele kleine onderzoeken geweest die echter nooit tot publicatie hebben geleid. Ernstige obesitas In het psychiatrisch classificatiesysteem DSM-IV wordt obesitas niet binnen het cluster van eetstoornissen vermeld; onvoldoende zou vaststaan dat obesitas op consistente wijze samenhangt met een psychologisch dan wel een gedragsprobleem (APA, 1994); in de nieuw te verschijnen DSM-5 zal dit niet veranderen. Mede door de explosieve toename van (ernstige) obesitas en de hiermee gepaard gaande groeiende hulpvraag van clie¨nten bij gespecialiseerde eetstoorniscentra wordt er tegenwoordig steeds meer op gewezen dat het verstoorde eetpatroon, het specifieke eetgestoorde gedrag en de verstoorde cognities omtrent voedsel en lichaamsbeeld die bij (ernstige) obesitas horen, wel degelijk als eetstoornissymptomatologie opgevat kunnen worden en dientengevolge ook als zodanig behandeld dienen te worden (Jansen e.a., 2009). De vraag naar effectieve interventies en specifieke behandelprotocollen voor deze doelgroep neemt toe. Onder meer vanwege de vaak gevonden relatie tussen obesitas en depressieve klachten enerzijds en interpersoonlijke problematiek anderzijds ligt het onderzoeken van de toepasbaarheid van IPT voor de hand. De relatie tussen obesitas en het vo´o´rkomen van depressieve klachten is tamelijk robuust; het lijkt zo te zijn dat hoe ernstiger het overgewicht, hoe groter de kans op het vo´o´rkomen van depressieve klachten. Dit verband geldt met name voor vrouwen (Carpenter e.a., 2000). Het is niet geheel duidelijk hoe deze relatie ontstaat; mogelijk speelt het lijden onder discriminatie en stigmatisering bij obese vrouwen een grotere rol. Deze stigmatisering kan leiden tot sociaal terugtrekgedrag dat depressieve klachten mede kan induceren en vice versa (Friedman e.a., 2002). Het verband tussen depressie en obesitas geldt verder voor patie¨nten die bekend zijn met een eetbuistoornis en/of andere eetstoornispathologie en houdt verband met sociaaleconomische status (Carpenter, 2000, Werrij e.a., 2006). Bij mannen lijkt er geen sprake te zijn van een verband tussen gewicht, de mate van depressieve klachten en sociaaleconomische status (Stunkard e.a., 2003). Een succesvolle behandeling van een eetstoornis leidt vaak tot vermindering van comorbide depressieve klachten. Ten minste e´e´n prospectieve studie heeft aangetoond dat de aanwezigheid van een depressieve stoornis voorspellend is voor het ontwikkelen van obesitas (Stunkard e.a., 2003). De impact van ernstig overgewicht op het zelfbeeld en op lichaamsacceptatie is groot. Verschillende risicofactoren voor het ontstaan van een negatief lichaamsbeeld zijn geı¨dentificeerd: vrouw zijn, homoseksualiteit bij mannen, veel gewichtsschommelingen hebben doorgemaakt, gepest zijn geweest, vanaf vroege leeftijd te zwaar, mishandeld zijn geweest en veel belang hechten aan uiterlijk voorkomen (Wardle e.a., 2001; Schwartz e.a., 2004).

109

110

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

De ernst van het negatieve lichaamsbeeld en de mate waarin het zelfbeeld wordt beı¨nvloed door het overgewicht hangt niet recht evenredig samen met de mate van het overgewicht (Friedman e.a., 2002); Schwartz & Brownell, 2004). Een negatief lichaamsbeeld kan op zijn beurt voorspellend zijn voor de ontwikkeling en/of instandhouding van depressieve klachten, fungeert als uitlokker tot overeten en leidt tot sociaal terugtrekgedrag (Fairburn, 2008). Bij de behandeling van obesitas met IPT zal de therapeut goed nagaan wat de (negatieve) gevolgen van het overgewicht op sociale relaties zijn. Daarnaast onderzoekt hij hoe het overgewicht het eigen functioneren bepaald heeft en nog steeds bepaalt. De patie¨nt zal hierdoor een relatie leggen tussen de eigen (soms sterk) negatieve gevoelens over het overgewicht en hoe die belemmerend zijn bij het aangaan van constructieve sociale relaties. Het aanleren van constructieve copingvaardigheden, het leren uiten en bevredigen van emotionele behoeften anders dan door eten en niet wachten met het laten zien van andere gedragingen totdat het ’ideale’ gewicht bereikt is, zijn essentie¨le uitgangspunten binnen een IPT-obesitasbehandeling. Verondersteld wordt dat het uitbreiden van sociale steun kan bijdragen tot gewichtsreductie en vervolgens helpt bij het vasthouden van dit gewichtsverlies (Tanofsky-Kraff e.a., 2009). De verschillen tussen obesitas en een eetbuienstoornis zorgen er mogelijk voor dat de bemoedigende behandelresultaten die IPT bij de behandeling van eetbuienstoornis boekt niet zonder meer repliceerbaar zijn bij patie¨nten met obesitas. Bij obesitas is het ontbreken van in de tijd duidelijk omschreven eetbuien, getriggerd door vaak negatieve emoties, belemmerend voor gewichtsverlies. Het gewichtsprobleem bij obesitas is veel meer dan bij eetbuistoornis vervlochten met een verstoord dagelijks eet- en beweegpatroon. 4.8.5 j

Conclusie

IPT heeft bij de behandeling van BN en eetbuienstoornissen haar waarde bewezen. Ten opzichte van cognitieve gedragstherapie hoeft de therapeut niet elke zitting in te gaan op eetstoornissymptomatologie. Dit leidt tot minder strijd tussen therapeut en patie¨nt wat bijdraagt aan een lagere drop-out. Voor patie¨nten bij wie het rechtstreeks bespreken van de eetstoornis nog te beangstigend is, zou IPT geı¨ndiceerd kunnen zijn. De behandeling van obesitas kent vooral negatieve resultaten. IPT zou een zinvolle toepassing kunnen vormen.

4 Toepassingen van IPT 4.9 j

IPT bij somatoforme stoornissen en somatische ziekten

4.9.1 j

Inleiding

Hoewel interpersoonlijke psychotherapie aanvankelijk vooral gemaakt is voor toepassing binnen het spectrum van de stemmingsstoornissen is er geleidelijk een verbreding gekomen in de toepassingsgebieden. Het gebied van de somatische klachten is ook een dankbaar gebied voor IPT. Toch ligt er een groot verschil in de toepassing van IPT bij een somatische ziekte en toepassing van IPT bij somatoforme stoornissen. De toepassing van IPT bij patie¨nten met een stemmingsstoornis in combinatie met een somatische ziekte heeft veel overlap met toepassing bij depressieve patie¨nten zonder somatische ziekte. Onderzoek laat wisselende resultaten zien wanneer het gaat om effectiviteit van IPT bij deze doelgroep. Daar waar het onderzoek van Markowitz (1998) een sterk effect van IPT liet zien bij hiv-positieve patie¨nten met een depressie, bleek uit onderzoek door Lesperance e.a. (2007) bij patie¨nten met hart- en vaatziekten en depressie juist meer effect van ondersteunende therapie gecombineerd met citalopram. Op dit moment is niet met zekerheid te stellen welke categorie somatische patie¨nten met een stemmingsstoornis we´l en welke mogelijk minder gebaat is bij IPT. Zeker is dat het model van IPT goede mogelijkheden heeft om een psychotherapie op maat te bieden voor de specifieke thema’s die spelen wanneer iemand een (levensbedreigende) lichamelijke ziekte krijgt. De toepassing bij somatoforme stoornissen vormt een aparte categorie en verschilt nogal van de gebruikelijke toepassingen van IPT. In de navolgende paragraaf zal daarom een onderscheid gemaakt worden tussen beide toepassingsgebieden. 4.9.2 j

IPT bij somatische ziekten: verschillende thema’s

Het hebben van een somatische ziekte of aandoening geeft vaak aanleiding tot grote veranderingen in het leven van het individu dat daarmee geconfronteerd wordt. Vaak gaat dit ook gepaard met veranderingen in het contact met de omgeving. Vaak zijn er stemmingsklachten; bij verschillende somatische aandoeningen zijn er depressieve klachten in de acute fase van de somatische ziekte. Bij ongeveer 30% van alle patie¨nten met een ernstige somatische aandoening is er sprake van een aanpassingsstoornis of een depressieve stoornis. Dit wil niet zeggen dat alle patie¨nten met depressieve klachten ook behandeling nodig hebben. Veel depressies zijn op te vatten als reacties op ingrijpende gebeurtenissen en bij de helft van de mensen gaan deze klachten na enkele maanden vanzelf over. Vooral als de depressieve klachten blijven voortbestaan is er sprake van een ernstig belastende omstandigheid voor de patie¨nt; niet alleen is de lichamelijke conditie een bron van zorg, maar ook belemmeren de depressieve symptomen het dagelijks functioneren. Het is begrijpelijk dat dit weer een negatieve invloed kan hebben op het beloop van de somatische aandoening (Van den Brink e.a., 2002). Diverse factoren kunnen hierbij meespelen: onder

111

112

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

andere verminderde compliance met medische behandeling, achteruitgang van conditie door vermoeidheid en vermindering van eetlust (mede door depressie veroorzaakt) en verminderd initiatief. Tevens wordt verondersteld dat bij sommige somatische ziekten depressie een onlosmakelijk symptoom is, dat samenhangt met een ongunstig beloop. Dit laatste zou bijvoorbeeld bij hart- en vaatziekten het geval zijn. Het hebben van een comorbide depressie naast de somatische ziekte betekent dat er feitelijk twee ziekten zijn waar de patie¨nt last van heeft. Het is goed dat er stilgestaan wordt bij de impact die beide hebben op het leven van de patie¨nt en dat beide ook invloed op elkaar kunnen hebben. Net als bij de reguliere behandeling van een depressie zal er psycho-educatie gegeven moeten worden en er zal ook specifiek gekeken moeten worden naar factoren die het beloop van de klachten beı¨nvloeden. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan vermoeidheidsklachten bij tal van aandoeningen, maar ook somatische medicatie die invloed kan hebben op de depressieve klachten zoals prednison of medicatie die bij chemotherapie gebruikt wordt. Uiteraard bestaat er een groot verschil tussen verschillende vormen van somatische ziekten. Voor het gemak wordt een onderscheid gemaakt tussen: . een acute somatische ziekte zoals een hartinfarct of de eerste fase van kanker; . een ernstig beloop waarbij de ziekte terminaal is; . een chronische somatische aandoening die een grote impact heeft op het leven van de patie¨nt en diens omgeving, zoals diabetes mellitus of chronisch hartfalen. Acute somatische aandoening IPT bij een acute somatische aandoening is eerder ook wel beschreven met de term interpersonal counseling (Klerman e.a., 1987). Volgens deze benadering gaat het hierbij doorgaans om patie¨nten met vooral een aanpassingsprobleem. Het is dan niet zo nodig, en misschien ook niet zo gewenst, om te veel in te gaan op de ziektegeschiedenis van de depressie en ook zal de inventarisatie van het sociale netwerk vooral gaan over de actuele belangrijke anderen. Een te grote nadruk op ‘daar en toen’ kan soms demotiveren en energie vragen waar juist alle energie en vechtkracht nodig is om ‘te overleven’. In de behandeling zal het vooral gaan om de manier waarop er tegen de somatische ziekte aangekeken wordt en wat de impact daarvan is op de omgang met anderen. Soms zal de somatische ziekte, zelfs als zij goed behandeld is, kunnen leiden tot blijvende handicaps of verminkingen aan het lichaam, zoals bij vormen van borstkanker. Dit kan ernstige gevolgen hebben voor het zelfbeeld en de omgang met partner, inclusief seksualiteit. Doorgaans zal er bij voldoende sociale ondersteuning en afwezigheid van eerdere psychiatrische problematiek een relatief snel herstel uit de depressie mogelijk zijn. De behandeling lijkt veel op die van mensen die een schokkende ervaring hebben meegemaakt. Ook bij hen is een langdurige behan-

4 Toepassingen van IPT

deling in de regel niet nodig en wenselijk. In de keuze van de focus zal het in de regel gaan om de focus rolverandering. Toch is het denkbaar dat bij sommige patie¨nten het optreden van een somatische ziekte een langer bestaand conflict of gemis in een relatie actualiseert. Terminaal zieke patie¨nten met een depressie Psychotherapie bij terminaal zieke patie¨nten met een depressie wordt betrekkelijk weinig gedaan. De vaak intensieve somatische behandeling en het afscheid nemen van dierbaren en verdere omgeving zijn al erg belastend; een additionele psychotherapie zal al snel de draagkracht van de patie¨nt te boven gaan en zo haar doel voorbijschieten. Toch kan het soms zinvol en nodig zijn om hier wel behandeling bij aan te bieden. Een vroeg voorbeeld van deze vorm van IPT was de behandeling van depressieve hiv-positieve patie¨nten in een periode dat aids nog een dodelijke aandoening was (Markowitz e.a., 1998). Markowitz en collega’s beschrijven dat de behandeling zinvol is omdat het effect vaak is dat patie¨nten niet langer beperkt worden door de depressie. Bovendien kunnen zij zich meer richten op de zaken die zij echt belangrijk vinden om te doen. In zijn studie onder 101 hiv-positieve patie¨nten met een depressie vond hij een goede effectiviteit van IPT, vergelijkbaar met een combinatiebehandeling van een antidepressivum (imipramine) met steunende therapie. Cognitieve gedragstherapie en ondersteunende therapie deden het in deze studie beduidend minder goed. Belangrijke elementen in zijn aanpak: . De dubbele ziekterol: naast een levensbedreigende ziekte is er ook een depressie, waarbij de depressie vaak het best behandelbaar bleek. . Er zijn vaak veel interpersoonlijke problemen. De keuze van de focus kan daardoor soms lastig zijn. . De hechtingsstijl van de patie ¨ nt beı¨nvloedt de communicatie met artsen en andere hulpverleners. De IPT-therapeut kan de patie¨nt ondersteunen en indien nodig helpen om het contact met andere behandelaars te verbeteren. . Bij het aanbieden van IPT aan ernstige zieke mensen is flexibiliteit nodig wat betreft de vorm en frequentie. Door vermoeidheid is reizen vaak een probleem. Telefonische zittingen kunnen dan een oplossing zijn. . De IPT-therapeut heeft kennis nodig van de somatische ziekte om goed in te kunnen voegen in de (nieuwe) realiteit van de patie¨nt. Deze adaptaties zijn ook generaliseerbaar naar een breder kader van andere somatische aandoeningen. Chronische somatische aandoening Steeds meer somatische aandoeningen kennen een chronisch beloop. Zelfs een ziekte als kanker kan in toenemende mate onder controle gehouden worden. Hoewel dit aan de ene kant uiteraard een gelukkige ontwikkeling

113

114

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

genoemd mag worden, zijn er tal van nieuwe factoren die de patie¨nt en diens omgeving kunnen belasten. Een belangrijk opgave voor veel patie¨nten is dat ze moeten leren omgaan met beperkingen die zij vo´o´r hun ziekte niet of minder hadden. Deze beperkingen kunnen van allerlei aard zijn: verlies van energie, concentratieverlies, fysieke beperkingen en hierdoor mogelijk verlies van werk en hobby’s, zoals sport en reizen. De behandeling zal vaak plaatsvinden binnen de focus rolverandering. Toch zal voor een aantal patie¨nten de aandoening als zo verminkend ervaren worden dat dit eerder past bij de focus rouw. Hierbij kan het gaan, net als bij de bipolaire stoornis (vergelijk paragraaf 4.3), om een aantasting van het normale zelfgevoel. Vooral bij degeneratieve aandoeningen zoals multipele sclerose en de ziekte van Parkinson zal dit gevoel aanwezig kunnen zijn. In de behandeling zal naast het leren omgaan met dit gevoel er aandacht moeten zijn voor het opnieuw definie¨ren van de relatie met de belangrijke anderen. Van hieruit zal dan gestreefd worden naar het optimaliseren van de emotionele steun. Somatoforme stoornissen Stuart heeft zich als een van de weinige IPT-therapeuten beziggehouden met de behandeling van patie¨nten met een somatoforme stoornis (Stuart & Noyes, 2006). Centraal in de opvatting van Stuart staat dat patie¨nten met een somatoforme stoornis, vooral bij hypochondrie, de chronische pijnstoornis en de ongedifferentieerde somatoforme stoornis, last hebben van problemen in de omgang met hun behandelend artsen. Stuart veronderstelt dat veel patie¨nten last hebben of hebben gehad van verstoringen in hun gehechtheidsrelaties. Teruggrijpend op het werk van onder andere Bowlby en Ainsworth (zie ook hoofdstuk 1) veronderstelt Stuart dat deze patie¨nten moeite hebben om op een ‘gewone’ wijze aandacht voor (lichamelijke) klachten te vragen. Vaak is er in het contact met de arts al snel het gevoel dat ook deze arts de klachten wel weer niet serieus zal nemen. Dit hangt samen met een basaal gevoel van gebrekkige ondersteuning dat samenhangt met de angstigafhankelijke hechtingsstijl. Op hun beurt beleven behandelend artsen deze patie¨nten vaak als vervelend en egocentrisch. Ook in de werkrelatie tot de psycholoog/psychotherapeut en psychiater kunnen gemakkelijk verstoringen optreden. De therapeut heeft als opdracht om uitvoerig de tijd te nemen om stil te staan bij de eerdere frustrerende ervaringen die patie¨nten hebben gehad bij het vragen van aandacht voor de lichamelijke klachten. Hierbij zal de therapeut in zekere zin ‘op z’n handen moeten zitten’ en de tijd moeten nemen om het contact met de patie¨nt aan te gaan. De focus van behandeling is vaak een interpersoonlijk conflict: hoe kan de patie¨nt weer op een goede manier aandacht vragen en krijgen voor diens lichamelijke klachten? Dit betekent uiteraard niet dat de omgeving zich maar kritiekloos moet voegen naar de patie¨nt, maar wel dat het vermogen om verbaal te communiceren (in plaats van via het uiten van lichamelijke klachten) weer terugkomt of soms ook voor het eerst geoefend wordt.

4 Toepassingen van IPT

Zo eenvoudig als het hier geformuleerd staat, zo moeilijk is dit in de praktijk. Veel patie¨nten met ernstige somatoforme aandoeningen hebben een uiterst ambivalente relatie met hun lichamelijke klachten. Enerzijds willen ze ervan af, anderzijds is er vaak geen idee (meer) hoe een leven zonder lichamelijke beperkingen eruit zou kunnen zien. In de behandeling van deze patie¨ntengroep zal dan ook in de behandeling veel praktisch geoefend moeten worden hoe deze veranderingen in communicatie plaats kunnen vinden. Uiteindelijk is ook bij deze patie¨nten het doel dat de behandeling bijdraagt aan versterking van het sociale netwerk van de patie¨nt en vermindering van het inadequate hulpzoekgedrag. Reductie van de lichamelijke klachten is dus niet een doel van de behandeling, maar verbetering van het interpersoonlijk functioneren kan soms wel helpen om hierdoor minder in beslag genomen te worden.

4.10 j

4.10.1 j

IPT en de behandeling van patie ¨nten met een chronische depressie of recidiverende depressie Inleiding

Het begrip depressie is een verzamelnaam voor verschillende vormen van depressie. In de afgelopen tien jaar is steeds meer duidelijk geworden dat het natuurlijk beloop van een depressie zeker niet eenduidig is. Het NEMESISonderzoek liet bijvoorbeeld zien dat van alle patie¨nten die in de eerste lijn kampen met een depressie, 70% zonder een vorm van behandeling spontaan herstelt. Daar staat tegenover dat naarmate de depressie langer bestaat, de kans op chroniciteit toeneemt (Spijker e.a., 2002). En als er meerdere depressieve episodes zijn, neemt de kans op een nieuwe episode ook toe (Kendler e.a., 2001). Het is vanwege deze beide fenomenen dat depressie als een (sub)chronische aandoening wordt gezien. In deze paragraaf worden twee soorten behandeling beschreven: die voor patie¨nten met een recidiverende depressie nadat ze hersteld zijn van een episode – de behandeling is dan gericht op het voorkomen van een volgende episode – en de behandeling gericht op patie¨nten met een chronische depressie, waaronder dysthymie. 4.10.2 j

Onderverdeling depressie met een (sub)chronisch beloop

Dysthyme stoornis is een stemmingsstoornis waarbij de stemming ten minste twee jaar aaneengesloten gedrukt is. De depressie is onvoldoende ernstig om te kunnen spreken van een depressieve episode. De meeste patie¨nten hebben een begin van de klachten in de jeugd. Het merendeel heeft in de ziektegeschiedenis ook perioden waarin sprake is van een volledig depressief beeld (Keller e.a., 1995). In de Amerikaanse literatuur wordt ook gesproken over een double depression waarbij bovenop de langer bestaande dysthymie de patie¨nt ook nog een depressieve episode doormaakt. Dit onderscheid is minder logisch, al zijn er

115

116

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

aanwijzingen dat het beloop van deze ‘dubbele depressie’ ernstiger en meer invaliderend is (Keller e.a., 1997). Bij de meeste patie¨nten wisselen episodes van dysthymie, depressie en incompleet herstel elkaar af, zodat veel meer gesproken moet worden van chronische depressie als een generieke term waarmee alle vormen van langdurige depressie worden aangeduid. Voor de DSM-5 is dit dan ook een van de voorstellen (APA, 2010).Recidiverende depressie is een depressie die van tijd tot tijd weer terugkeert. Het aantal recidieven kan sterk varie¨ren en in de tijd meer of minder tijd gespreid zijn. Het gebeurt ook vaak dat de stemming tussendoor niet volledig herstelt. De aanwezigheid van restsymptomen na een depressie vormt een extra risicofactor op terugval. De omschrijvingen zoals die hierboven gegeven zijn, geven aan dat de grenzen tussen de verschillende typeringen niet heel scherp zijn. In het algemeen is het zowel voor de patie¨nt als de behandelaar goed om op een tijdslijn het beloop van de klachten te schetsen. Voor de behandeling is het van belang of er ook perioden zijn geweest zonder depressie. Dat geeft niet alleen hoop maar kan ook aanknopingspunten geven voor de behandeling (’waarom ging het toen goed?’) Natuurlijk zal het altijd een subjectieve weergave zijn hoe de patie¨nt terugkijkt op zijn ziektegeschiedenis, maar het biedt vaak wel een belangrijke opstap om samen met de therapeut de impact van de klachten op het leven van de patie¨nt te schetsen. Verder is bij dysthymie het onderscheid vroeg en laat begin van de depressie van belang. Een dysthyme stoornis die voor het 18e jaar begint, heeft een minder gunstig beloop dan een later begin (Klein e.a., 1999) 4.10.3 j

Behandeling van recidiverende depressies met IPT (IPT-M)

IPT-M (de M is van maintenance, (onderhoudsbehandeling) is een specifiek protocol dat gebruikt wordt voor patie¨nten die ten minste drie eerdere depressieve perioden hebben gehad en dus een groot risico hebben op terugval in een nieuwe depressieve episode (Frank e.a., 1982). Dat is een belangrijke reden waarom veel van deze patie¨nten het advies krijgen om antidepressieve medicatie langdurig te blijven gebruiken, ook al zijn de depressieve klachten niet meer manifest aanwezig. Het is niet helemaal bekend hoe lang medicatie gebruikt moet worden. in het onderzoek van Kupfer e.a. (1992) vielen patie¨nten na drie jaar continu medicatiegebruik snel terug als overgegaan werd op placebo. Voor veel patie¨nten lijkt levenslang gebruik van medicatie daarom de enige mogelijkheid. Om voor patie¨nten een alternatief te bieden voor onderhoudsmedicatie heeft Ellen Frank een protocol gemaakt dat patie¨nten met een terugvalrisico wil beschermen. Het betreft hier patie¨nten die eerder al behandeld zijn met IPT en die op het moment van starten van de IPT-M hersteld zijn. Overigens kan ook gekozen worden voor een combinatie van medicatie en IPT-M. Dat zal vooral gedaan worden bij patie¨nten die last hebben van gebrekkige sociale competentie en/of een verarmd sociaal netwerk. Om onderzoeksredenen is het behandelprotocol (Frank e.a., 1982) vrij strikt en hier en daar zelfs strijdig met de gewone klinische praktijk.

4 Toepassingen van IPT

Frank (1982) gaat uit van maandelijkse zittingen en een behandelcontract van een jaar. Dit contract kan desgewenst worden verlengd. De inhoud is net zoals bij IPT in het algemeen gericht op het versterken van interpersoonlijke relaties, het versterken van interpersoonlijke competentie en het reflecteren op interpersoonlijke thema’s. Anders dan bij de acute fase zal er vaak geen concrete focus zijn waaraan gewerkt wordt, al gebeurt het vaak dat de therapeut de thematiek van de patie¨nt goed kent en ook vaak kan en zal teruggrijpen op eerdere fasen uit de acute fase. De manier waarop de behandeling in oorspronkelijke opzet is beschreven door Frank e.a. is in de praktijk vaak niet haalbaar. Als het met patie¨nten goed gaat, zijn ze namelijk niet of nauwelijks te motiveren om langs te komen voor een therapiezitting en wanneer er een terugval dreigt, is een wachttijd tussen de zittingen soms weer te lang. Het verdient dan ook nader onderzoek om te bezien of internetondersteuning en/of telefonische begeleiding een bruikbaar alternatief kan zijn. Belangrijk is wel te benadrukken dat zelfs de wat strikte vorm zoals die met IPT-M is neergezet toch al een reductie van 50% in recidief geeft ten opzichte van simpelweg stoppen van de behandeling na de acute fase. 4.10.4 j

Overige behandelvormen voor recidiverende depressies

Aandachtsgerichte cognitieve therapie is een behandelvorm waarbij het vermogen getraind wordt om beter om te gaan met piekergedachten. Piekergedachten zijn vaak een kwetsbare plek waarop gemakkelijk weer een depressie kan ontstaan (Segal e.a., 2002). De kern van het programma bestaat uit het trainen van mindfulness en meditatievaardigheden. De evidentie voor de werkzaamheid is goed te noemen, al zal het voor veel patie¨nten moeilijk zijn om de discipline op te brengen om voldoende tijd te nemen om te mediteren. Een nieuwe benadering, die deels aansluit bij de CGT, is onderzocht door Bockting e.a. (2005). Zij gaan ervan uit, net als binnen de mindfulness-based cognitieve therapie (MBCT), dat mensen die meerdere depressieve perioden hebben gehad extra vatbaar zijn voor negatieve ervaringen. In haar benadering traint zij patie¨nten nieuwe leefregels te ontwikkelen die gekoppeld zijn aan positieve ervaringen. Veel depressieve patie¨nten zijn nogal bepaald door negatieve ervaringen. Het vermogen trainen om te ‘dromen’ over een andere omgang met de wereld blijkt uit onderzoek net zo effectief als MBCT. Al met al is het een goede ontwikkeling dat er meerdere methoden ontwikkeld zijn om om te gaan met de onderliggende kwetsbaarheid voor depressie. Het is zeker nog niet zo dat alle patie¨nten hier baat bij hebben, laat staan dat duidelijk zou zijn welke benadering bij welke patie¨nt past. Ook is nog niet duidelijk of het combineren van de psychologische interventies of delen daarvan de effectiviteit zal vergroten. Hier ligt nog veel ruimte voor verder onderzoek.

117

118

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie 4.10.5 j

Psychotherapeutische behandeling van een chronische depressie

De behandeling van patie¨nten met een chronische depressie roept meteen de vraag op in hoeverre er alleen gesproken kan worden van een depressieve stoornis of dat er ook sprake is van pathologie op andere domeinen. In het algemeen geeft het model van de DSM een grote kans op comorbide klachten. Zo is bij een depressie de overlap met een angststoornis rond de 40% en is er ook een grote overlap met persoonlijkheidsproblematiek. Klein e.a. (1988) vonden dat 47% van de dysthyme patie¨nten ook voldeed aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis, waarvan het merendeel een cluster-Cstoornis (afhankelijk, vermijdend of obsessief-compulsief). In het algemeen wordt terecht gewaarschuwd voor het vaststellen van een persoonlijkheidsstoornis tijdens een depressieve periode. De persoonlijkheidspathologie is nogal eens een artefact dat ontstaat onder invloed van de depressieve klachten. Dat wil zeggen dat op het moment dat de depressie opgeklaard is ook de persoonlijkheidspathologie verbleekt. Het ligt voor de hand om aan te nemen dat deze interactie een grotere rol speelt. Doorgaans worden de klachten bij een chronische depressie als meer egosyntoon beleefd dan bij een depressieve episode met een relatief kort beloop. Zeker als de depressieve klachten op jonge leeftijd ontstaan zijn, is er ook nog eens interactie met gewone ontwikkelingstaken en schoolprestaties. Alles bij elkaar zal de behandeling van een chronische depressie hierdoor langer duren en meer van de patie¨nt en de behandelaar vergen. Onderzoek naar IPT bij dysthyme stoornissen en chronische depressie is betrekkelijk beperkt gebleven. Vooral Markowitz e.a. (2005) en Browne e.a. (2002) hebben onderzoek gedaan en komen tot een wat verschillende conclusie; Markowitz e.a. (2005) benoemen vooral het betrekkelijk geringe aantal patie¨nten dat volledig herstelt binnen de behandeling terwijl Browne e.a. (2002) zich positiever uitlaten over de behandelingsmogelijkheden, zeker wanneer deze met medicatie gecombineerd worden. Het verschil lijkt terug te voeren te zijn op een verschil in behandelsetting. De patie¨nten van Markowitz worden in de tweede lijn behandeld terwijl de patie¨nten die Browne gerekruteerd heeft voor haar onderzoek eerstelijnspatie¨nten waren die door de huisarts verwezen waren. Ook De Mello e.a. (2005) geven in hun meta-analyse aan dat IPT vooral effectief is bij patie¨nten met een relatief korte ziektegeschiedenis. Concluderend kan aangenomen worden dat de duur van de depressie niet altijd een probleem hoeft te zijn, maar dat de kans op herstel kleiner wordt als er meerdere behandelingen hebben plaatsgevonden (behandeling in de tweede lijn). 4.10.6 j

IPT bij dysthyme patie ¨nten (IPT-D)

IPT-D kent globaal gesproken hetzelfde patroon als het reguliere behandelprotocol bij de acute depressie. In de vorm zijn een aantal veranderingen aangebracht die vooral te maken hebben met het feit dat de klachten meer als egosyntoon beleefd worden. De eerste zittingen in de eerste twee weken

4 Toepassingen van IPT

vinden tweemaal in de week plaats. De rationale hierachter is dat hierdoor sneller een goede werkrelatie ontstaat. Er is als het ware meer therapeutische kracht nodig om beweging op gang te brengen. Meer nadrukkelijk wordt ook geprobeerd om de depressie los van de persoon te krijgen. Zoals al eerder opgemerkt ervaren patie¨nten met chronische depressie hun ziekte als onlosmakelijk van de eigen persoon. De therapeut benadrukt nog meer dat dit niet het geval is (’U bent het niet die niets kan; uw depressie houdt u eronder.’) De omslag van een chronisch gevoel van onwelbevinden, gezien als een uiting van een persoonlijke zwakte, naar de beleving dat er sprake is van een depressieve stoornis kost vaak veel moeite en standvastigheid bij de therapeut. Naast de verhoogde intensiteit van de behandeling in het begin, is het aantal zittingen ook groter dan in het reguliere behandelformat. Markowitz noemt 18-22 zittingen in zijn behandelmodel (Markowitz, 1998). Waarin IPT-D ook afwijkt van IPT bij acute depressie is het probleem van de focus. Als de depressie immers vele jaren bestaat, is vaak niet helder waar het begin is geweest, laat staan wat de aanleiding is geweest. Overigens als de patie¨nt dat nog wel weet, wordt dit zo mogelijk als focus genomen. Als de patie¨nt het is vergeten, introduceert Markowitz rolverandering als focus: van persoonlijkheidsgestoorde naar iemand met een (behandelbare) aandoening: chronische depressie. Markowitz stelt dat veel patie¨nten de omslag van de attributie van de depressie aan de eigen persoonlijkheid naar een ziekteattributie, beleven als een rolverandering. De rolverandering is dan dat er sprake is van een leven vo´o´r en na de diagnose. Voor veel patie¨nten heeft deze verandering grote gevolgen; de klachten zijn niet langer onderdeel van iets wat niet veranderbaar is, maar maken deel uit van iets wat in beginsel behandelbaar is. De ‘schuldvraag’ over de verantwoordelijkheid voor de eigen beleving wordt daarmee radicaal gewijzigd. Deze manoeuvre kan geforceerd overkomen en de geloofwaardigheid ervan hangt daarom erg samen met de overtuigingskracht van de therapeut. Er is overigens niets onwaars aan. Patie¨nten met een chronische depressie beleven hun stoornis als sterk egosyntoon en zien het als een bevrijding als ze inzien dat het een ziekte is die losstaat van de persoon. 4.10.7 j

CBASP (cognitive behavioral analysis system of psychotherapy) bij chronische depressies

John McCullough heeft zijn ervaringen in het werken met chronisch depressieve patie¨nten verzameld en geordend in een behandelprotocol (McCullough, 2000). In hetzelfde jaar werden ook de resultaten van een groot onderzoek naar de werkzaamheid van deze methode (CBASP) gepubliceerd (Keller e.a., 2000) In zijn benadering heeft McCullough, zoals ook al in de naamgeving naar voren komt, veel invalshoeken gecombineerd. In het bestek van deze paragraaf zou het te ver voeren om gedetailleerd op dit model in te gaan. Belangrijkste onderdelen die genoemd moeten worden, zijn dat de patie¨nt, anders dan bij de IPT-benadering, expliciet verantwoordelijk wordt gemaakt voor zijn leven en de keuzes die hij maakt. Dit sluit

119

120

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

sterk aan op de gedachte die ontleend is aan het werk van de Zwitserse ontwikkelingspsycholoog Piaget dat kinderen in de preoperationele fase moeite hebben met denken in oorzaak en gevolg en zich vaak laten leiden door dat wat zich ‘toevallig’ aandient. McCullough geeft aan dat ook chronisch depressieve patie¨nten zich vaak vervreemd hebben van hun eigen mening en behoeften. Dat is nog eens extra problematisch wanneer de depressie al op vroege leeftijd ontstaan is. Bij sommige patie¨nten is het vermogen tot zelfsturing al op vroege leeftijd verdwenen of zelfs niet goed ontwikkeld. Dit komt ook vaak tot uitdrukking in de geı¨nternaliseerde ‘stempels’ die chronisch depressieve patie¨nten hebben meegekregen van hun ouders. Hierbij gaat het om stempels als ‘je bent tot niets in staat’ of ‘alleen als je je gedraagt, kan ik van je houden’. De stempels zijn vaak ook binnen de therapie en overdracht aanwezig en zullen op gegeven moment ook bewerkt moeten worden. De kern van de behandeling bestaat uit het analyseren van alledaagse situaties; de crux van de analyse is dat telkens weer de vraag op tafel komt of de uitkomst van de situatie is wat de patie¨nt wil of niet. Geleidelijk aan neemt het vertrouwen in eigen denken en voelen toe en neemt ook het gevoel van self-efficacy toe. Hiermee stijgt de stemming en zal de depressie verdwijnen. Zo gemakkelijk als dit klinkt, zo lastig is het om dit in de praktijk goed toe te passen. Het CBASP-model doet een groot beroep op de therapeutische vaardigheden van de therapeut. In een relatief recent verschenen boek laat McCullough (2006) zien dat de persoonlijke band tussen patie¨nt en therapeut essentieel is om tot verandering te kunnen komen. Vergelijkend onderzoek tussen IPT en CBASP is er nauwelijks. Schramm en haar groep hebben onlangs een klein onderzoek gepubliceerd waarin IPT met CBASP vergeleken werd (Schramm e.a., 2011). Daarin bleek CBASP meer effectief dan IPT. 4.10.8 j

IPT binnen deeltijd- of klinische behandeling

In ons land wordt op bescheiden schaal deeltijdbehandeling toegepast bij de behandeling van chronisch depressieve patie¨nten. De gemiddelde duur van de depressie was veertien jaar. Na een behandeling van zestien weken waarin groeps-IPT, groepscognitieve therapie, medicatie en individuele steunende gesprekken werden ingezet, was ongeveer een derde van de patie¨nten depressievrij (Blom, 2006). In Duitsland hebben Schramm e.a. (2007) IPT gebruikt als onderdeel van een klinische behandeling van patie¨nten met een depressie. Vergeleken met standaardbehandeling (eveneens klinische behandeling, maar dan zonder IPT) was IPT significant effectiever: 49% was hersteld in de groep met IPT versus 34% in de groep zonder. Opmerkelijk was verder dat dit bereikt werd in slechts vijf weken zeer intensieve behandeling. Patie¨nten kregen in die tijd gemiddeld vijftien individuele zittingen IPT en acht zittingen groepsIPT. Na zes maanden follow-up was slechts 3% in de IPT-groep teruggevallen versus 25% in de groep zonder. Er was in dit onderzoek een groot verschil tussen patie¨nten met een acute

4 Toepassingen van IPT

depressie en met een chronische depressie. Deze laatste groep profiteerde veel meer van de IPT-behandeling in vergelijking met de groep met een acute depressie. Deze laatste profiteerde in gelijke mate van beide behandelingen. In de groep met een chronische depressie herstelde slechts 32% van de patie¨nten. In de groep met IPT was dit 67% (Schramm e.a., 2008). Al met al kan gezegd worden dat de behandeling van chronische depressie zeker nog niet voldoende resultaat oplevert. Veel patie¨nten knappen soms tijdelijk, maar niet altijd afdoende op. Het voorbeeld van de CBASP en ook het onderzoek van Schramm e.a. (2008) laat zien dat we bij deze gecompliceerde depressies toe moeten naar gecombineerde interventies waarbij oog is voor de actuele depressie, maar dat ook veel aandacht besteed moet worden aan habituele gedragingen en/of persoonlijkheidskenmerken van de patie¨nt. Verder zal de therapeut het aan moeten durven om dit met de nodige persoonlijke gee¨ngageerdheid te doen omdat de bestaande patronen vaak heftig zijn. Ten slotte is een kanttekening op z’n plaats: ook patie¨nten met een chronische depressie kunnen baat hebben bij een standaardbehandeling IPT. Het onderzoek dat Blom e.a. (2007a) gedaan hebben in Den Haag laat zien dat de instroom voor een groot deel bestond uit deze groep patie¨nten. Zelfs deze groep had relatief baat bij de geboden behandeling. 4.10.9 j

Conclusie

IPT heeft niet een heel sterk ontwikkelde methodiek voor het behandelen van patie¨nten met chronisch depressies. IPT is dan ook specifiek ontworpen voor de behandeling van acute depressie. Bij de behandeling van patie¨nten met een chronische depressie kan men met IPT starten, met name als de patie¨nt niet eerder behandeld is. Als er al wel eerder behandeling heeft plaatsgevonden, zal meer nadruk moeten liggen op het cree¨ren van een nieuwe ‘oefenomgeving’ om op een andere manier te leren omgaan met anderen. Dit kan zoals McCullough aangeeft in de vorm van intensivering van de therapeutische relatie, maar ook door intensivering van de emotionele beleving. In de oorspronkelijke studies werd als eis voor de deskundigheid van de IPT-therapeut gesteld dat deze minimaal psychotherapeut zou moeten zijn. Vooral bij de patie¨nten die meer maatwerk nodig hebben, zou het voor de hand liggen om ook in de Nederlandse praktijk deze expertise in te zetten.

4.11 j

IPT bij paniekstoornis

4.11.1 j

Inleiding

De toepassing van IPT bij paniekstoornis en/of agorafobie staat op dit moment nog in de kinderschoenen, net als het onderzoek naar de effectiviteit van IPT voor paniekklachten. De rationale van IPT als behandelmethode

121

122

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

voor paniekstoornis lijkt aannemelijk, maar empirische evidentie voor effectiviteit ontbreekt dusver. In 1996 zijn er aan de academische RIAGG in Maastricht twee gerandomiseerde en gecontroleerde effectiviteitstudies van start gegaan waarin IPT vergeleken wordt met cognitieve gedragstherapie (CGT). De eerste studie, die is afgerond, betreft paniekstoornis met agorafobie. De tweede studie, die zich nog in de uitvoerfase bevindt, betreft paniekstoornis zonder agorafobie. In paragraaf 4.11.2 zullen wij de theorie en onderzoeksresultaten van interpersoonlijke problematiek en paniekklachten bespreken. Paragraaf 4.11.3 geeft een overzicht van gerelateerde behandelstudies tot dusver en bespreekt IPT zoals toegepast in de bovengenoemde effectiviteitstudies. In paragraaf 4.11.4 besteden we aandacht aan de klinische ervaringen met IPT bij paniekstoornis en in paragraaf 4.11.5 worden de bevindingen uit de eerste effectiviteitstudie aan de orde gesteld. 4.11.2 j

Interpersoonlijke problematiek bij paniekstoornis

Hoewel studies op dit gebied lijden aan verscheidene methodologische en conceptuele beperkingen, ondersteunt de wetenschappelijke literatuur de veronderstelling dat zich in de interpersoonlijke relaties van mensen met paniekstoornis en/of agorafobie significante problemen voordoen (Carter e.a., 1994). De betreffende literatuur bestrijkt twee deelgebieden: de etiologie en het beloop van de paniekstoornis. We zullen op beide vlakken een overzicht bieden van theorie en onderzoek naar de relatie tussen paniekstoornis (met of zonder agorafobie) en interpersoonlijke problematiek. De rol van interpersoonlijke problematiek in de etiologie van paniekstoornis Chambless e.a. (1981) beschrijven een etiologisch model van paniekstoornis, waarin zij postuleren dat initie¨le paniekaanvallen plaatsvinden (bij personen met een biologische kwetsbaarheid) gedurende periodes van toegenomen stress. Als voornaamste aanleiding voor deze verhoogde stress veronderstellen zij interpersoonlijke conflicten. Volgens deze auteurs is de aanwezigheid van moeilijkheden met het aanpakken en oplossen van interpersoonlijke conflicten, en een daarbij komend subjectief gevoel van controleverlies, kenmerkend voor personen die een paniekstoornis ontwikkelen. De oorsprong van moeilijkheden met het aanpakken en oplossen van interpersoonlijke conflicten kan van verschillende aard zijn: subassertiviteit (Chambless e.a., 1982), tekorten in de vaardigheid interpersoonlijke problemen op te lossen (Brodbeck & Michelson, 1987), separatieangst ten gevolge van hechtingsproblematiek (Chambless e.a., 1996), of moeilijkheden met het herkennen en benoemen van emoties (Zeitlin & McNally, 1993). Met betrekking tot het laatste punt veronderstellen Chambless en Goldstein (1981) dat de gewaarwording van de fysieke component van de niet of fout benoemde emotie tot angst leidt bij toekomstige paniekpatie¨nten. Berg e.a. (1998) testten de hypothese dat de link tussen angst voor emotie en angst veroorzaakt door lichaamssensaties, gemodereerd wordt door in-

4 Toepassingen van IPT

terpersoonlijke conflicten. De resultaten van dit onderzoek zijn in overeenstemming met het idee dat mensen die gevoelig zijn voor het ontwikkelen van een paniekstoornis, van slag raken door hun fysieke reactie op interpersoonlijke stress, als wel door het gevoel dat hun emoties oncontroleerbaar zijn. De hypothese dat verhoogde emotionaliteit als gevolg van een interpersoonlijk conflict een wisselwerking heeft met angst voor emotie op het veroorzaken van paniekachtige reacties werd echter niet bevestigd. Hoewel hoofdzakelijk retrospectief onderzocht, en met een keur van meetinstrumenten en gedefinieerde tijdskaders, bevestigt wetenschappelijk onderzoek dat initie¨le paniekaanvallen plaatsvinden in periodes van verhoogde (interpersoonlijke) stress. In vergelijking met controlepersonen is het aantal gerapporteerde belangrijke levensgebeurtenissen door paniekpatie¨nten verhoogd aan het begin van de stoornis (Faravelli, 1985; Faravelli & Pallanti, 1989; Pollard e.a., 1989). Mogelijk is een negatieve impact van belangrijke levensgebeurtenissen echter relevanter voor het ontwikkelen van paniekklachten dan de frequentie of het zich voordoen van dergelijke gebeurtenissen op zich (Rapee e.a., 1990). Daarbij zijn er aanwijzingen dat stress veroorzaakt door levensgebeurtenissen in het bijzonder relevant lijkt te zijn voor de paniekstoornis die op latere leeftijd begint (Venturello e.a., 2002). De aard van gerapporteerde levensgebeurtenissen bij aanvang van de paniekstoornis verschilt, maar algemeen genoemde interpersoonlijke stressoren zijn familieconflicten, scheidingen, huwelijken, verhuizingen, sociale isolatie, en het overlijden van een geliefde (Kleiner & Marshall, 1987). Over het algemeen lijken preagorafobische mensen de neiging te hebben afhankelijk, sociaal angstig en subassertief te zijn, en een groot deel (84%) ervaart in het jaar vo´o´r de initie¨le paniekaanval ernstige en langdurige huwelijks- of relatieconflicten (Kleiner & Marshall, 1987). Met betrekking tot een mogelijk causaal verband tussen verlieservaringen en het ontwikkelen van paniekklachten lopen de data en meningen uiteen. Faravelli (1985) en Kleiner en Marshall (1987) rapporteren dat verlies, naast andere interpersoonlijke gebeurtenissen, vooraf kan gaan aan paniekklachten. Milrod e.a. (2004) vonden inderdaad dat ongeveer de helft van de mensen met een paniekstoornis voorafgaand aan hun problematiek een interpersoonlijk verlies ervoer, of door overlijden, of door relatieontwrichting. Echter, er zijn ook aanwijzingen dat verlieservaringen niet zozeer gerelateerd zijn aan de paniekklachten, maar veeleer aan additionele depressieve klachten (Roy-Byrne e.a., 1986). Scocco e.a. (2007) categoriseerden interpersoonlijke gebeurtenissen in het jaar vo´o´r het begin van de paniekstoornis in de vier probleemgebieden van IPT (rouw, interpersoonlijk conflict, rolverandering en interpersoonlijk tekort). Bijna alle deelnemers rapporteerden minstens e´e´n interpersoonlijke gebeurtenis. Het meest gerapporteerd werd interpersoonlijk conflict, het minst rouw. In hoeverre dit resultaat specifiek is voor paniekpatie¨nten is niet duidelijk, aangezien er in deze studie geen controlegroep van mensen zonder paniekklachten geı¨ncludeerd was.

123

124

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Interpersoonlijke problematiek gedurende het beloop van paniekstoornis Naast aanwijzingen in de wetenschappelijke literatuur voor de rol van interpersoonlijke problematiek in de etiologie van paniekstoornis, zijn er eveneens aanwijzingen voor een mogelijke rol in de instandhouding. Er lijkt een wisselwerking te bestaan tussen interpersoonlijke problematiek en paniekklachten, met als gevolg een vicieuze cirkel. Ook na het begin van de stoornis rapporteren paniekpatie¨nten verhoogde stressniveaus door levensgebeurtenissen (Pollard e.a., 1989). Gerapporteerde levensgebeurtenissen lijken grotendeels overeen te komen met levensgebeurtenissen gerapporteerd vo´o´r het begin van de stoornis, en hebben voornamelijk betrekking op ziekte en interpersoonlijk conflict. Stressoren zijn onder andere verslechtering van de relatie met een partner, problemen met een baas of andere verslechteringen van werkomstandigheden, een ongeluk van naaste familie of vrienden, en het krijgen van een ernstige ziekte. Negatieve gebeurtenissen lijken te correleren met de ernst van de symptomen (Lteif & Mavissakalian, 1995). Ook ongunstige levensgebeurtenissen na behandeling lijken de prognose van paniekklachten negatief te beı¨nvloeden (Wade e.a., 1993). Paniekpatie¨nten ervaren, vooral bij ernstige agorafobie, meer interpersoonlijke angst dan mensen zonder paniekklachten (Hoffart e.a., 2006). Deze interpersoonlijke angst is gecorreleerd met vermijdingsgedrag, ook na controle voor angst als karaktertrek, en draagt daardoor mogelijkerwijs bij aan het ontstaan en/of in stand houden van agorafobische vermijding. De interpersoonlijke angst van paniekpatie¨nten is onder te verdelen in drie hoofdcategoriee¨n: angst voor negatieve evaluatie, angst om niet weg te kunnen uit een situatie en gescheiden te worden van veilige personen of plaatsen, en angst om verwaarloosd te worden (Hoffart, 2006). In de studie van Scocco e.a. (2007) gaf meer dan 80% van de paniekpatie¨nten aan te kampen met interpersoonlijke problemen, in de zin van afwezige of inadequate relaties. De auteurs concludeerden dat paniek en/of agorafobie mogelijkerwijs door sociale isolatie leidt tot interpersoonlijk gemis, eventueel zelfs meer dan het geval is bij depressieve klachten. 4.11.3 j

Interpersoonlijke psychotherapie voor paniekstoornis

Gezien de waarschijnlijke wisselwerking tussen verhoogde interpersoonlijke stress en paniekklachten, hebben therapiee¨n die focussen op de interpersoonlijke context van de patie¨nt het potentieel om effectief te zijn. Effectiviteitstudies naar dit soort therapiee¨n hebben echter tot nu toe uiteenlopende resultaten opgeleverd. Shear e.a. (1994) en Shear & Weiner (1997) bevonden een niet-voorschrijvende therapie gefocust op interpersoonlijke stressoren even effectief als CGT. De vervolgens ontwikkelde emotiegerichte therapie, waarin interpersoonlijke conflicten benadrukt worden als aanleidingen voor paniekaanvallen, bleek daarentegen minder effectief dan CGT (Shear & Weiner, 1997). Het verschil tussen IPT en de twee bovengenoemde therapiee¨n is dat IPT

4 Toepassingen van IPT

gericht is op de externe interpersoonlijke wereld van de patie¨nt, in plaats van op intrapersoonlijke emoties en conflicten. Een eerste open pilotstudie van Lipsitz e.a. (2006) was veelbelovend, maar daarmee is de effectiviteit van IPT als behandeling van paniekstoornis vooralsnog niet aangetoond. Daarvoor is een vergelijking met empirisch effectief bevonden behandelingen in een gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek nodig. Het IPT-protocol zoals gebruikt in de twee effectiviteitstudies aan de academische Riagg in Maastricht, is grotendeels identiek aan het IPT-protocol voor depressie. De fasen, de mogelijke focussen en de toegepaste technieken komen overeen. Het verschil tussen beide protocollen betreft de nadruk die bij IPT voor paniekstoornis meer op de toekomst dan op het verleden ligt. Dit is vanuit de aard van de stoornis te begrijpen, omdat de gevreesde situaties bij paniekstoornis in de toekomst liggen. Depressieve gevoelens daarentegen slaan vaak op gebeurtenissen uit het verleden. 4.11.4 j

Klinische ervaringen met IPT bij paniekstoornis

Bij het vaststellen van de behandelfocus voor IPT verkennen therapeut en patie¨nt samen de periode voorafgaand aan de initie¨le paniekaanvallen op problemen van interpersoonlijke aard. Het is onze indruk dat bij de meeste patie¨nten met paniekklachten er inderdaad sprake is van interpersoonlijke problemen, zowel rondom het begin als tijdens het voortduren van de stoornis. Als er een interpersoonlijk thema geı¨dentificeerd kan worden, blijkt de rationale van IPT in de meeste gevallen aannemelijk voor patie¨nten. De koppeling tussen angst voor paniekaanvallen en panieksensaties enerzijds en interpersoonlijke problemen anderzijds wordt meestal geaccepteerd. Er kan dan doorgaans binnen drie zittingen overeenstemming worden bereikt over de behandelfocus. Soms lopen therapeut en patie¨nt er echter tegenaan dat er geen verhoogde interpersoonlijke stress vo´o´r of na aanvang van de klachten kan worden vastgesteld. Het is onze ervaring dat de IPT-benadering in deze gevallen weinig aansluit bij de problematiek van de patie¨nt. Tevens lijkt de mate van herkenning van interpersoonlijke problematiek door patie¨nten niet noodzakelijkerwijs in verhouding met de geloofwaardigheid die zij toekennen aan de IPT-rationale. Een deel van de patie¨nten geeft al in de eerste fase van de therapie aan te veronderstellen eigenlijk niet zo veel last te hebben (gehad) van de geı¨dentificeerde interpersoonlijke problemen. Deze patie¨nten lijken, zij het wel in mindere mate, te kunnen profiteren van de therapie, maar zij geven vaak toch de voorkeur aan een andere behandeling dan IPT. Concluderend lijkt er gekozen te kunnen worden voor IPT als behandeling bij paniekstoornis wanneer de situatie van de patie¨nt zich kenmerkt door een aantal zaken: 1 Er spelen interpersoonlijke problemen rondom de initie¨le paniekaanvallen en deze problemen duren op het moment van behandeling nog steeds voort.

125

126

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

2 De thema’s van deze problemen zijn herkenbaar voor zowel therapeut als patie¨nt. 3 De patie¨nt kan de spanning veroorzaakt door deze interpersoonlijke problemen koppelen aan zijn of haar paniekklachten. De focus die we in de praktijk kiezen is in de regel interpersoonlijk conflict of rolverandering. Paniekklachten lijken veelal samen te hangen met op toekomstige veranderingen, maar vaak zijn beide focussen passend voor de situatie van de patie¨nt. We zien namelijk geregeld dat een conflict een rolverandering tegenhoudt. Patie¨nten vermijden het om een conflict daadwerkelijk aan te gaan, of beschikken niet over de noodzakelijke probleemoplossende of interpersoonlijke vaardigheden. Het gebeurt dat conflicten zich op deze manier jaren voortslepen zonder dat de patie¨nt ertoe komt een oplossing te vinden. Een voorbeeld van een situatie waarin zowel de focus conflict als rolverandering gekozen zou kunnen worden, is een jonge patie¨nte die het uit de weg gaat enig conflict met haar moeder aan te gaan, of keuzes voor zichzelf te maken (interpersoonlijk conflict). Het verwerven van de bij de leeftijd passende autonomie stagneert dientengevolge (rolverandering). In dergelijke situaties kiezen we, met het oog op het belang van de behandelrelatie in deze eerste fase van therapie, de focus die het meest aansluit bij de belevingswereld van de patie¨nt. Wat we tijdens de behandeling geregeld zien, is dat patie¨nten met paniekstoornis problemen hebben met het voelen van boosheid, en woede niet goed kunnen of durven uiten. Vaak doorzien patie¨nten ook niet dat zij last hebben (gehad) van de interpersoonlijke situaties of gebeurtenissen in hun leven. Het is onze klinische indruk dat patie¨nten met paniekstoornis over het algemeen in interpersoonlijke relaties erg op de ander gericht zijn, en op deze manier hun eigen belangen ondergeschikt maken. Eventuele boosheid hierover houden zij in eerste instantie binnen. Wanneer zij op een later moment toch uiting geven aan hun frustratie, gebeurt dat vaak op een ongenuanceerde wijze. In het begin van therapie zien we dan ook vaak dat patie¨nten hun frustratie wel durven uiten naar de therapeut, maar niet naar de betreffende personen. Als gevolg van deze interpersoonlijke dynamiek beschrijven paniekpatie¨nten hun interpersoonlijke relaties vaak als zeer hecht, of als slecht. ‘De middenweg vinden’ is vaak een thema. Het is onze ervaring dat aangeleerde vaardigheden binnen de behandeling zich vaak ook generaliseren naar situaties en interpersoonlijke relaties buiten de primaire focus van de IPT-behandeling. 4.11.5 j

Onderzoek IPT versus CGT

De resultaten van de effectiviteitstudie IPT versus CGT bij paniekstoornis met agorafobie afgerond aan de Riagg in Maastricht, zijn overtuigend in het voordeel van CGT. Hoewel in beide condities de frequentie van paniekaanvallen significant afnam, was deze afname beduidend groter in de CGTconditie. Gedragsmatige vermijding gemeten met een gedragsmaat verbeterde enkel bij CGT, en ook agorafobische vermijding gemeten met zelf-

4 Toepassingen van IPT

rapportage vertoonde een grotere verbetering in deze conditie. Daarom lijkt voor patie¨nten met ernstige gedragsmatige vermijding CGT vooralsnog de voorkeursbehandeling. Het is onze klinische indruk dat patie¨nten zonder ernstige vermijding beter reageren op IPT dan patie¨nten met ernstige vermijding, maar de resultaten van het nog lopend onderzoek zullen dit moeten uitwijzen.

127

j 5

5.1 j

Organisatie van zorg: implementatie van IPT in een zorgprogramma

Inleiding

Hoewel interpersoonlijke psychotherapie (IPT) in nationale en internationale richtlijnen wordt beschouwd als een van de voorkeursbehandelingen in de acute fase van de depressieve stoornis, lijkt brede implementatie in ons land nog niet van de grond gekomen. Naar alle waarschijnlijkheid heeft dat niet zozeer te maken met deze vorm van therapie, maar hangt dit meer samen met het feit dat in het algemeen systematische implementatie van evidence-based behandelingen moeizaam verloopt. Het volgen van richtlijnen en structurele planning van behandelingen lijkt om meerdere redenen in de dagelijkse klinische praktijk lastig. Zo wordt met enige regelmaat gedacht dat reguliere patie¨nten, hulpverleners en settings in de dagelijkse praktijk zodanig van die in randomised controlled trials verschillen dat de studieresultaten maar beperkte waarde hebben voor de dagelijkse praktijk. Verder blijkt het niet altijd gemakkelijk om een organisatiestructuur zodanig te veranderen dat een papieren zorgprogramma wordt omgezet in een daadwerkelijk coherent zorgaanbod. Wij zijn van mening dat implementatie van behandelingen in de klinische praktijk het gemakkelijkst tot stand komt als de organisatie zo is opgebouwd en gestructureerd dat behandelmodules – hier: een aantal therapeuten die het uitvoeren van IPT bij depressie als een taak hebben – een duidelijke en welomschreven plaats hebben; de organisatie van de zorg moet de inhoud volgen. In dit hoofdstuk beschrijven we hoe binnen een ambulant behandelprogramma voor stemmingsstoornissen IPT als behandelvorm van depressie is geı¨mplementeerd. Om dit in een zinvolle context te kunnen plaatsen, wordt eerst nog kort ingegaan op de redenen waarom een zorgprogramma voor planning en uitvoering van behandelingen zinvol is. Daarna zal worden beschreven hoe bij de academische Riagg Maastricht het Zorgprogramma Stemmingsstoornissen (ZS) is vormgegeven. Vervolgens wordt beschreven hoe dit programma zich heeft ontwikkeld en welke plaats IPT daarin heeft gekregen. Tot slot wordt uiteengezet hoe hieraan in de dagelijkse praktijk gestalte wordt gegeven.

M. Blom et al.(Red.), Leerboek interpersoonlijke psychotherapie, DOI 10.1007/978-90-313-8969-8_6, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

130

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie 5.2 j

Waarom een zorgprogramma?

In de tweede helft van de jaren negentig van de vorige eeuw ontstond er in Nederland belangstelling voor het organiseren van de ggz in zorgprogramma’s (Verburg e.a., 1999). Zorgprogramma’s bieden specifieke en op elkaar afgestemde activiteiten en maatregelen voor een duidelijke doelgroep. Meestal zal het gaan om patie¨nten die binnen een grote diagnostische categorie vallen, zoals stemmings- of angststoornissen. Het hulpaanbod bevat het geheel van noodzakelijke en zo mogelijk door onderzoek effectief gebleken interventies. In principe worden zorgprogramma’s duidelijk omschreven waarmee ze toetsbaar, overdraagbaar en gemakkelijk veranderbaar worden. Voor patie¨nten betekent dit een grotere kwaliteit en effectiviteit van zorg (Andrews e.a., 2004; Andrews, 2008), een transparant aanbod waarin actief mee kan worden nagedacht over het behandelplan, een grotere kans op continuı¨teit van zorg en een gerichte diagnostiek die de aansluiting tussen vraag en het palet aan therapievormen vergroot. Voor hulpverleners leidt een zorgprogramma tot meer systematiek in het werk dat onderbouwd is door richtlijnen en resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Tevens biedt een zorgprogramma meer mogelijkheden tot specialisatie en de mogelijkheid van een snelle implementatie van nieuwe kennis en interventies. Voor instellingen biedt een zorgprogramma het voordeel dat aan patie¨nten en verwijzers duidelijkheid over het hulpaanbod kan worden gegeven. Tevens maakt zorgprogrammering een gericht kwaliteitsbeleid en een planning van zorg gemakkelijker. Zorgprogramma’s zijn minder kwetsbaar voor personeelswisselingen; vertrek, ziekte of zwangerschapsverlof van een medewerker leiden niet tot het verdwijnen van mogelijkheden aangezien het werk zonder al te veel problemen door een collega kan worden overgenomen. Ten slotte is het voor een instelling met een welomschreven zorgprogramma gemakkelijker om afspraken te maken met regionale partners over samenwerking; er is immers duidelijk omschreven welke activiteiten wel en niet worden uitgevoerd in het zorgprogramma. Verder is zorgprogrammering aantrekkelijk omdat evaluatie en routine outcome monitoring (ROM) gemakkelijker mogelijk wordt gemaakt. Tot slot is vanuit wetenschappelijk oogpunt een gestructureerd zorgprogramma een ideale plaats om onderzoek bij patie¨nten uit e´e´n diagnostische categorie te doen.

5.3 j

Zorgprogramma voor stemmingsstoornissen

Tot 2001 was de afdeling Volwassenenzorg van de Riagg Maastricht verdeeld in afdelingen Psychosociale hulpverlening, Psychotherapie en Sociaal psychiatrische dienst. Patie¨nten met stemmingsstoornissen werden op deze afdelingen in diverse teams behandeld. De diagnostiek, indicatiestelling en toewijzing varieerden en hingen af van discipline, scholing, voorkeur (of ideologie) en aanwezige vaardigheden van de betrokken hulpverlener. Zo

5 Organisatie van zorg: implementatie van IPT in een zorgprogramma

kon een depressieve vrouw met affectieve verwaarlozing in de voorgeschiedenis behandeld worden met onder andere antidepressieve medicatie, inzichtgevende psychotherapie, een open vrouwengroep gericht op verandering van socialisatieprocessen, IPT of ondersteunende gesprekscontacten. Ook was een combinatie van deze interventies mogelijk, mede afhankelijk van de inzichten van de betrokken hulpverlener. In 2001 zijn er een aantal zorgprogramma’s beschreven en vervolgens geı¨mplementeerd. Hierbij werden voornoemde afdelingen opgeheven en zijn medewerkers ingedeeld bij de verschillende zorgprogramma’s. Waar nodig werden ze aanvullend geschoold in interventies zoals beschreven in de zorgprogramma’s. De organisatie en dagelijkse werkverbanden werden volledig veranderd conform de inrichting van het zorgprogramma. Het Zorgprogramma Stemmingsstoornissen (ZS) werd opgebouwd uit modules met behandelingen die zo veel mogelijk op wetenschappelijk onderzoek en richtlijnen gebaseerd waren (en zijn). In figuur 5.1 is de opbouw van het ZS schematisch weergegeven.

Zorgprogramma Stemmingsstoornissen

Intake

• • • • • • •

Farmacotherapie Cognitieve gedragstherapie Interpersoonlijke therapie Supportieve gesprekstherapie Inzichtgevende gesprekstherapie Sociale psychiatrie MBCT *

Figuur 5.1 Opbouw van het Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij de Riagg Maastricht

*MBCT: mindfulness-based cognitieve therapie

Na verwijzing naar het ZS wordt een patie¨nt binnen twee weken gezien voor een intake. Intakes worden door alle disciplines verricht met inachtneming van eventuele voorinformatie. Zo zal een patie¨nt met een ernstige depressie met psychotische kenmerken altijd meteen door een psychiater worden onderzocht. Een intake bestaat uit twee gesprekken waarvan er e´e´n wordt besteed aan het afnemen van een Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) (First e.a., 1995). Hierna volgt een korte multidisciplinaire bespreking waarin op grond van diagnose, klinische karakteristieken en hulpvraag een indicatie voor behandeling wordt gesteld. Dit wordt in een adviesgesprek met de patie¨nt besproken en in het behandelplan vastgelegd;

131

132

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

hierna start zo snel mogelijk de behandeling. De keuze voor de soort behandeling wordt in principe door de patie¨nt gemaakt na mondelinge en schriftelijke uitleg over wat de behandelingen inhouden.

5.4 j

Het proces van implementeren

Het implementeren van IPT blijkt in de praktijk niet altijd gemakkelijk. Het is onze ervaring dat implementatie van IPT het best beschouwd kan worden als een proces; kennis, ervaring en een ‘IPT-cultuur’ zijn niet op afroep of na het schrijven van een nota of zorgprogramma beschikbaar. Het kost tijd en toewijding en kan niet zonder te investeren. Bij de oprichting van het ZS in 2001 was het psychotherapeutisch potentieel voor de behandeling van depressie mager. Er was geen medewerker met een opleiding en ervaring in de cognitieve gedragstherapie voor depressie, er was e´e´n medewerker met enkele jaren ervaring in IPT, e´e´n medewerker met e´e´n jaar ervaring in IPT en er waren enkele ervaren medewerkers met ondersteunende, op counseling gerichte expertise. Inmiddels is het ZS uitgegroeid tot een afdeling met ongeveer vijftien medewerkers die allen minstens opgeleid zijn in ofwel CGT of IPT (hoewel we een voorkeur voor een opleiding in beide behandelingen hebben). Hieronder beschrijven we onze ideee¨n over belangrijke factoren die ons in staat hebben gesteld om IPT structureel in het ZS in te bedden. 5.4.1 j

Scholing

Een basisvoorwaarde voor een succesvolle implementatie van IPT is goede en deugdelijke scholing van de betrokken medewerkers. Geen enkele organisatie kan van haar medewerkers verwachten dat ze bepaalde taken gaan uitvoeren als deze medewerkers daartoe niet goed opgeleid zijn. Hoewel dit een open deur lijkt, blijkt de bereidheid van management en personeel niet altijd voldoende groot om adequate training in IPT mogelijk te maken. Het betekent dat hiervoor tijd en geld beschikbaar moeten zijn en dat medewerkers bereid moeten zijn om zich een relatief nieuwe behandeltechniek eigen te maken. Incompanytrainingen die afwijken van de reguliere opleidingen (bijvoorbeeld door het achterwege laten van terugkomdagen) bieden waarschijnlijk een zinvolle introductie, maar leiden niet op tot volleerde IPTtherapeuten. Supervisie na de opleiding is noodzakelijk om voldoende vertrouwd te raken met visie op en behandeling van depressie in het raamwerk van IPT. Medewerkers die een IPT-opleiding gaan volgen, hebben hier pas echt wat aan als ze al psychotherapeutische vaardigheden en ervaring hebben. Hoewel er in het ZS een aantal medewerkers IPT-docent en -supervisor zijn, gaan nieuwe medewerkers bij voorkeur naar een cursus elders in het land om het ontstaan van een ‘Zuid-Limburgse’ variant van IPT te voorkomen.

5 Organisatie van zorg: implementatie van IPT in een zorgprogramma 5.4.2 j

Voldoende gedeelde visie op het ontstaan en behandelen van depressie

De depressieve stoornis wordt veelal beschouwd als een heterogene aandoening; de visies op etiologie en behandeling zijn waarschijnlijk evenzo heterogeen. Zonder te pleiten voor het afdwingen van een kaderdiscipline op dit punt, blijkt het in de praktijk van groot belang om binnen een zorgprogramma voldoende gedeelde visie te hebben op deze facetten; dit geldt niet alleen in het kleinere samenwerkingsverband van een module (zoals een aantal IPT-therapeuten) maar voor alle medewerkers van het zorgprogramma. Het lukt nooit om een coherent en goed functionerend behandelprogramma van de grond te krijgen als de e´e´n meer verwantschap voelt met een biologische benadering van het onderwerp, waar anderen vroegkinderlijke ontwikkelingsfactoren dan wel sociaaleconomische omstandigheden als de doorslaggevende elementen in etiologie en instandhouding van een depressie beschouwen. Hoewel op papier het theoretisch kader van IPT redelijk omschreven is, blijkt het niet altijd gemakkelijk om hier in de praktijk echt vertrouwd mee te raken. Daarbij komt dat de theoretische onderbouwing van IPT na de eerste beschrijvingen in de jaren zeventig van de vorige eeuw in beperkte mate ontwikkeling heeft doorgemaakt. Hierdoor zijn nieuwe wetenschappelijke inzichten in etiologie en behandeling van depressie nog niet in bestaande handboeken opgenomen. Tevens zijn er geen duidelijke theoretische ontwikkelingen op het gebied van chroniciteit en langetermijnbeloop, juist thema’s die heden ten dage zo’n belangrijke rol in het veld spelen. Tevens ontbreekt er een goed uitgewerkte visie op de relatie tussen toestandsbeeld en persoonlijkheidsstructuur. Enige overeenstemming over deze gebieden binnen een specialistisch werkverband is belangrijk omdat dit juist de onderwerpen zijn die in de dagelijkse praktijk zo vaak aan de orde komen. Soms blijft een patie¨nt kampen met klachten waarvan besloten moet worden of het gaat om restsymptomen die specifieke behandeling behoeven of met premorbide persoonlijkheidstrekken. Het antwoord op deze vraag heeft grote consequenties voor de wijze waarop de verdere behandeling eruit moet gaan zien. 5.4.3 j

Draagvlak en vertrouwen

Implementatie van IPT (of om het even welke behandeling) heeft alleen kans van slagen bij voldoende draagvlak onder degenen die het moeten gaan uitvoeren. Alleen medewerkers die voldoende affiniteit met kortdurende psychotherapeutische interventies hebben en met het theoretische kader van IPT zullen dit draagvlak kunnen bieden. Medewerkers met een meer directieve, interpersoonlijke houding, veel optimisme en een goed vermogen om afscheid van patie¨nten te kunnen nemen, zijn het best toegerust voor het uitvoeren van IPT. In de praktijk betekent dit dat niet iedere therapeut geschikt is om IPT uit te voeren; goede personele opbouw is dus van belang voor het slagen van implementatie.

133

134

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie 5.4.4 j

Bij- en nascholing

Zoals eerder aangegeven is scholing een noodzakelijke voorwaarde. Het volstaat echter niet eenmaal een cursus te geven of medewerkers op een eenmalige cursus te sturen. Ook hierna dienen er mogelijkheden te zijn om kennis, vaardigheden en enthousiasme springlevend te houden. Dat kan via intervisie (zie paragraaf 5.4.5), het bezoeken van studiedagen en congressen en het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek naar IPT. 5.4.5 j

Intervisie/voortgangsbesprekingen

Monomethodische intervisie- en voortgangsbesprekingen die met gestage regelmaat worden gehouden, zorgen ervoor dat medewerkers van elkaar kunnen leren, elkaars stijl kunnen zien en bieden mogelijkheden om met elkaar rollenspelen te doen over moeizaam verlopende behandelingen. Zonder dit soort bijeenkomsten ontstaan er geen coherente behandelmodules.

5.5 j

De dagelijkse praktijk

Zoals reeds aangegeven is de zorg binnen het ZS in modules georganiseerd. Dit betekent dat na de intake de patie¨nt aan de module IPT wordt toegewezen als daar met de patie¨nt overeenstemming over is bereikt. De patie¨nt heeft al korte schriftelijke informatie over IPT ontvangen, maar die is dermate summier dat dit niet de eerste fase van de behandeling bekort. Hoewel er op grond van de intake een inschatting over de focus wordt gemaakt, betekent dit niet dat de focus reeds gekozen is. Het is aan de patie¨nt en de therapeut om de eerste fase van de IPT te doorlopen, inclusief psycho-educatie, interpersoonlijke inventarisatie en keuze van focus. Dit laatste wordt door de therapeut binnen een intervisiegroep kort besproken. De therapeut die de IPT uitvoert, maakt namelijk deel uit van een intervisiegroep met andere IPT-therapeuten die tweewekelijks voortgangsbesprekingen houden. Deze intervisies duren een uur. De intervisies, die ook voor andere behandelmodules bestaan (bijvoorbeeld CGT), vinden wij een belangrijk kwaliteitsinstrument in het ZS. In deze besprekingen komen vooral moeizaam verlopende behandelingen aan de orde, hoewel het bespreken van successen naar onze ervaring heel plezierig en inspirerend kan zijn. Een intervisiegroep van 3-5 therapeuten is optimaal om enerzijds voldoende variatie in samenstelling te hebben en anderzijds alle deelnemende therapeuten voldoende ruimte voor het inbrengen van casuı¨stiek te geven. Beginnende therapeuten worden de eerste tijd e´e´n-op-e´e´n gesuperviseerd voordat ze op reguliere basis aan de intervisie deelnemen. De intervisies zijn belangrijk om een aantal redenen. Ten eerste voorkomt het demoralisatie bij therapeuten in het werk met moeilijke patie¨nten; er kan met elkaar worden gedeeld. Ten tweede dragen regelmatige intervisies ertoe bij dat therapeuten elkaar kunnen stimuleren om IPT conform de oorspronkelijke visie en methodiek te blijven uitvoeren; het is soms verleidelijk om erg eclectisch te

5 Organisatie van zorg: implementatie van IPT in een zorgprogramma

werk te gaan waardoor er van een structurele en onderbouwde methodiek geen sprake meer is. Ten derde kunnen collega-therapeuten van advies dienen en meedenken over strategiee¨n bij therapeutische impasses; er kan van elkaar geleerd worden. Dit alles biedt een professioneel klimaat waarbinnen de kwaliteit voor de patie¨nt zo veel mogelijk kan worden gegarandeerd.

5.6 j

Implementatie in cijfers

Een belangrijke vraag is of het lukt om depressieve patie¨nten te indiceren voor de verschillende evidence-based behandelingen en of dit inderdaad leidt tot verbeteringen van hun klachten. Het blijkt dat een ruime meerderheid van de patie¨nten binnen het ZS in de acute fase met IPT, CGT, farmacotherapie (FT) of een combinatie van psychotherapie en FT behandeld kan worden. In tabel 5.1 staan klinische gegevens en indicatiestelling voor honderd opeenvolgende patie¨nten (Peeters e.a., 2007). Primaire en secundaire diagnoses en de matige ernst van de depressies maken duidelijk dat het een representatieve tweedelijnspopulatie betreft. Aansluitend bij resultaten van eerder onderzoek (Van Schaik e.a., 2004; Kessing e.a., 2005; Raue e.a., 2009), blijkt een meerderheid van 79% van de patie¨nten een voorkeur te hebben voor kortdurende psychotherapie al dan niet in combinatie met FT. Slechts weinig patie¨nten kiezen voor een behandeling met FT alleen. Het leek ook zinvol om na te gaan waarom patie¨nten voor een bepaald soort therapie kiezen. Daarvoor is in een latere studie onderzocht of de therapiekeuze samenhangt met de redenen die de patie¨nt aangeeft als oorzaak van zijn of haar depressie. Dit is onderzocht met de Reasons for Depression Questionnaire (RFD; (Addis e.a., 1995), een vragenlijst die patie¨nten zelf kunnen invullen. Patie¨nten die de oorzaak vooral in intrapersoonlijke factoren zochten (’ik zie de dingen altijd veel te zwart’) bleken een voorkeur voor CGT te hebben, terwijl patie¨nten die het vooral in een biologische verklaring zochten, meer farmacotherapie als behandeling kozen. De laatstgenoemden bleken ook vaker al een niet-geslaagde behandeling voor hun depressie te hebben gehad. Het was verrassend dat patie¨nten die een interpersoonlijke reden voor hun depressie opgaven, niet vaker voor IPT kozen (Schweizer e.a., 2010). Hoewel hiervoor geen sluitende verklaring bestaat, lijkt de keuze voor IPT soms tot stand te komen op grond van vermijding. Patie¨nten kiezen dan liever niet voor een behandeling waarin actieve participatie wordt gevraagd (het huiswerk bij CGT) en willen geen medicatie. Het lijkt dan alsof IPT beschouwd wordt als een behandeling waarin meer vrijblijvend over depressieve klachten, vroegere en actuele problemen gepraat kan worden zonder dat er actief aan het aanpakken van (interpersoonlijke) problemen gewerkt hoeft te worden. Vanzelfsprekend dient hier zowel vo´o´r als tijdens de behandeling aandacht aan te worden besteed omdat patie¨nten met vermijdende persoonlijkheidstrekken juist minder gebaat lijken te zijn bij een behandeling met IPT (Joyce e.a., 2007). Overwogen kan worden om juist bij deze patie¨nten CGT en/of FT te indiceren.

135

136

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Tabel 5.1

Klinische kenmerken en indicatiestelling voor depressiebehandeling in het zorgprogramma stemmingsstoornissen (n = 100).

Demografische kenmerken 41,4 .

leeftijd, gemiddeld (sd)

.

geslacht, aantal (%) m/v

(10,5)

44/56

Ernst van depressieve symptomen .

Hamilton Depression Rating Scale, gemiddeld (sd)

16,9

(5,4)

.

Beck Depression Inventory, gemiddeld (sd)

26,9

(10,5)

.

Inventory of Depression Scale, gemiddeld (sd)

40,8

(12,4)

.

duur huidige episode in maanden (sd)

10,9

(31,9)

Primaire DSM-IV-diagnose op as I .

depressieve stoornis, eenmalige episode (aantal, %)

40

.

depressieve stoornis, recidiverend (aantal, %)

53

.

dysthyme stoornis (aantal, %)

1

.

overige stemmingsstoornissen (aantal, %)

6

Aantal comorbide stoornissen op as I .

0

38

.

1

20

.

2

21

.

3

13

.

4 of meer

8

Therapietoewijzing .

farmacotherapie

8

.

cognitieve gedragstherapie

24

5 Organisatie van zorg: implementatie van IPT in een zorgprogramma

.

interpersoonlijke psychotherapie

14

.

ondersteunende gesprekken

3

.

cognitieve gedragstherapie met farmacotherapie

25

.

interpersoonlijke psychotherapie met farmacotherapie

16

.

ondersteunende gesprekken met farmacotherapie

5

.

overige interventies

5

Bron: Peeters e.a., 2007.

Bij wie wordt wel getracht IPT te indiceren? In gedeeltelijke navolging van Parker e.a. (2006) hebben we een voorkeur om IPT toe te passen bij patie¨nten met matige tot ernstige depressies die duidelijk samenhangen met een psychosociale stressor waarbij de depressie nog niet te lang, tot ongeveer een jaar, duurt. Juist bij chronische depressies lijkt ambulante, wekelijkse IPT minder effectief; hoewel de DSM pas over een chronische depressie spreekt bij een duur van minimaal twee jaar, lijkt IPT minder effectief bij patie¨nten die langer dan een jaar depressief zijn (Blom e.a., 2007b). In dat geval kan een intensieve klinische behandeling met IPT effectief zijn (Schramm e.a., 2008); in het ambulante ZS is daar vanzelfsprekend geen plaats voor. Parallel aan deze overweging voor de chronische depressie, voeren we ook geen IPT meer uit bij patie¨nten met een dysthyme stoornis. Hoewel er in het verleden enig enthousiasme is geweest voor toepassing van IPT bij dysthymie (Markowitz, 1998), laat recent onderzoek zien dat monotherapie met IPT over het algemeen weinig zin heeft en dat het effect van de combinatie van farmacotherapie en IPT bij deze patie¨nten grotendeels op conto van de medicatie komt (Cuijpers e.a., 2009). Tot slot voeren we onderhouds-IPT uit bij patie¨nten met recidiverende depressies bij wie deze behandeling in de acute fase effectief is gebleken (Frank e.a., 2007). Er zijn geen gegevens voorhanden die aantonen dat onderhouds-IPT na een acute-fasebehandeling met een ander type behandeling effectief zou zijn en meerwaarde heeft boven een steunend gesprekscontact. Hoe effectief is IPT in de dagelijkse praktijk? Voor een uitgebreide bespreking hiervan verwijzen we naar hoofdstuk 3. Op deze plaats willen we nader ingaan op de resultaten van IPT binnen het ZS. De gegevens die hier worden gepresenteerd zijn van waarde omdat het resultaten betreft uit een observationele studie (Peeters e.a., submitted). Een observationele studie verschilt van een RCT op een aantal belangrijke punten. De exclusiecriteria zijn minimaal en de keuze voor een bepaalde behandeling wordt gemaakt door patie¨nt en therapeut. Een van de doelen van een observationele studie is het

137

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

maximaliseren van de externe validiteit; door niet te randomiseren en zo min mogelijk patie¨nten uit te sluiten, zijn de resultaten overdraagbaar naar andere vergelijkbare settings. In een groep van 166 depressieve patie¨nten (zie figuur 5.2 voor nadere gegevens) waren er geen significante verschillen tussen de behandelingen (farmacotherapie, IPT, CGT of een combinatie van farmacotherapie met psychotherapie) na 26 weken behandeling; in figuur 5.2 staan de gemiddelde BDI-scores per groep (farmacotherapie en CGT/IPT al dan niet in combinatie met farmacotherapie) gedurende een periode van 26 weken. 30

FT (n = 16) CGT (n = 90)

28

IPT (n = 60)

26 24 Gemiddelde BDI-score

138

22 20 18 16 14 12 10

0 weken

8 weken

16 weken

26 weken

Figuur 5.2 Gemiddelde BDI-scores bij aanvang en in de loop van de behandeling voor de verschillende interventies (CGT en IPT zowel als mono- dan wel als combinatietherapie). BDI: Beck Depression Inventory; FT: farmacotherapie; CGT: cognitieve gedragstherapie; IPT: interpersoonlijke psychotherapie.

Nog interessanter was de bevinding dat de effectiviteit van de behandelingen in de lage range zat van de resultaten zoals die bij RCT’s zijn gevonden (zie tabel 5.2). Grofweg 30% van de populatie bereikt remissie en 60% vertoont klinisch significante respons Dat is een bemoedigend resultaat, zeker in het licht van recente publicaties waaruit blijkt dat de effectiviteit van evidencebased interventies is overschat als gevolg van publicatiebias (Turner e.a.,

5 Organisatie van zorg: implementatie van IPT in een zorgprogramma

139

2008). Blijft de vraag wat de mogelijkheden zijn voor patie¨nten die niet (voldoende) opknappen tijdens een IPT-behandeling. De recente gereviseerde multidisciplinaire richtlijn depressie (MDRD; (Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2009)) biedt hiervoor enig houvast. Hoewel de MDRD de mogelijkheid van een tweede psychotherapie openhoudt, heeft het naar onze ervaring weinig zin over te stappen naar een andere kortdurende psychotherapie voor depressie zoals cognitieve gedragstherapie; weinigen hebben daar dan baat bij. Een gedeelte van de patie¨nten reageert duidelijk positief op (soms complexe) farmacotherapie, bij anderen blijkt intensivering van de behandeling via deeltijd- of klinische behandeling de aangewezen weg.

Tabel 5.3

Effectgroottes van de verschillende interventies en remissiepercentages na 26 weken vergeleken met resultaten in RCT’s. Effectgrootte

Remissie (%)

Spreiding

FT

0,55

25

28-47

CGT

1,05

29

30-48

CGT-FT

1,24

19

16-40

IPT

0,85

28

30-48

IPT-FT

1,40

29

16-40

Bron: Keitner e.a., 2006. RCT: randomized controlled trial; FT: farmacotherapie; CGT: cognitieve gedragstherapie; IPT: interpersoonlijke psychotherapie.

5.7 j

Conclusie

Het implementeren van IPT in een zorgprogramma is goed mogelijk en biedt patie¨nten een evidence-based behandeling voor hun stemmingsstoornis. Het geeft medewerkers een duidelijke visie en methodiek die echter niet voor alle patie¨nten geschikt en werkzaam is. Implementatie vraagt inzet van mensen en middelen en kost tijd; in onze ervaring is dat meer dan de moeite waard.

j

Toekomst van IPT

6.1 j

Inleiding

6

Interpersoonlijke psychotherapie wordt inmiddels door duizenden therapeuten in tientallen landen uitgevoerd. Er is veel onderzoek dat inmiddels overtuigend aantoont dat IPT effectief is in de behandeling van depressie en enkele andere psychische stoornissen. Oorspronkelijk ontwikkeld in de jaren zeventig van de vorige eeuw, zijn het format en het protocol van IPT in al die jaren niet veranderd. Dit is prettig als men een meta-analyse wil verrichten (Cuijpers e.a., 2011), maar het is de vraag of er toch geen aanpassingen binnen het model nodig zijn. In dit hoofdstuk zullen we een aantal onderwerpen bespreken waarvan we denken dat zij voor de toekomst van IPT en van psychotherapie in het algemeen, belangrijk zijn.

6.2 j

Modificatie van IPT

Zoals gezegd zijn vorm en inhoud van IPT opmerkelijk constant gebleven. Dat heeft voor een belangrijk deel te maken met het feit dat IPT tot op de dag van vandaag voornamelijk in een onderzoekssetting wordt toegepast. Therapeuten die daarin werkzaam zijn, zullen gehouden zijn om het protocol strikt volgens de regels toe te passen. Daarnaast is het protocol van IPT minder vastomlijnd dan van bijvoorbeeld CGT. Er is dus ruimte binnen het bestaande protocol om met mate eigen inzichten toe te passen. Desondanks is er wel kritiek op de manier waarop IPT uitgevoerd wordt. Dit heeft er onder andere toe geleid dat er allerlei adaptaties zijn ontworpen voor verschillende doelgroepen en diagnostische categoriee¨n. Het protocol voor de behandeling van depressie is daarentegen steeds hetzelfde gebleven. Hieronder worden enkele ‘pijnpunten’ beschreven waar in de komende jaren discussie over zal moeten volgen. 6.2.1 j

Duur

De duur van IPT wordt gesteld op twaalf tot zestien zittingen. Deels is dit pragmatisch omdat uit veel onderzoek blijkt dat de relatieve meerwaarde

M. Blom et al.(Red.), Leerboek interpersoonlijke psychotherapie, DOI 10.1007/978-90-313-8969-8_7, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

142

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

van meer zittingen bij de behandeling van een as-I-stoornis beperkt is (Howard e.a., 1986). De voornaamste reden echter om het aantal zittingen tot maximaal zestien te beperken was gerelateerd met onderzoek: men vergeleek IPT met medicatie en trials daarmee duren twaalf tot maximaal zestien weken. Het is daarom de vraag wat de optimale duur van de therapie is. Is dat inderdaad ongeveer drie maanden? Kan het korter of moet het langer? Er zijn aanwijzingen dat bij meer complexe en langdurige problematiek de therapie verlengd moet worden. De wekelijkse frequentie van zittingen is evenmin onderzocht. Uit eigen ervaring merken we dat wekelijks wel degelijk meer therapeutisch effect geeft dan tweewekelijks. In de praktijk lijkt het ook meer gebruik te worden om de eerste helft van de therapie wekelijks te doen en daarna bij voldoende ‘vaart’ in de behandeling naar tweewekelijks over te gaan. Er is geen evidentie dat dit een goede manier is, maar het lijkt een redelijke aanname. 6.2.2 j

Vierde focus

Het is de vraag of de vierde focus, interpersoonlijk tekort, gehandhaafd moet blijven. Als in een introductiecursus IPT wordt verteld dat deze focus meestal wordt gebruikt als men niet uitkomt met de andere drie (zie ook paragraaf 2.2.2), dan wordt vrijwel altijd de vraag gesteld waarom die focus nog u¨berhaupt gehandhaafd blijft. In eigen onderzoek bleken patie¨nten ook veel minder goed op te knappen in vergelijking met patie¨nten die met een van de andere drie werden behandeld (zie figuur 4.1). In recent onderzoek (Levenson e.a., 2010) werd echter weer gevonden dat er geen verschil in uitkomst was tussen de vier focussen. Het verschil tussen beide onderzoeken is opmerkelijk en kan te maken hebben met de selectie van patie¨nten. Patie¨nten in het eerdergenoemde onderzoek (Blom e.a., 2007a) waren vaak langdurig depressief en hadden vaak een eerdere behandeling gehad voordat ze aan het onderzoek deelnamen. Ook was het aantal patie¨nten in het onderzoek van Levenson e.a. (2010) gering (n = 14) die in de focus interpersoonlijk tekort behandeld waren. Ook hier is meer onderzoek nodig, maar het lijkt dat het oorspronkelijke pessimisme ten aanzien van de vierde focus wellicht niet geheel gerechtvaardigd is. De praktische aanbeveling om waar mogelijk te kiezen voor een van de andere drie focussen blijft echter wel staan. 6.2.3 j

Therapeutische relatie

In IPT is de therapeutische relatie geen focus in de therapie. In de naamgeving ligt al besloten dat het immers gaat om de relaties buiten de therapie, met belangrijke anderen. Bij patie¨nten met een onveilige hechting hebben we echter al gezien (zie hoofdstuk 1) dat het hanteren van de therapeutische relatie belangrijk is voor het slagen van de behandeling. Het is de vraag of bij meer complexe patie¨nten (met name bij patie¨nten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis) interacties in de therapeutische relatie buiten schot

6 Toekomst van IPT

kunnen blijven. Soms kan immers bepaald gedrag een weerspiegeling vormen van wat zich buiten de therapiekamer ook afspeelt. Het niet gebruiken van dit potentieel zeer therapeutische materiaal voelt soms aan als een gemiste kans. Het is echter de vraag of IPT deze kant moet opgaan. Het verschil met andere vormen van psychotherapie, zoals cognitive behavioral analysis system of psychotherapy (CBASP) of kortdurende psychodynamische steungevende psychotherapie (KPSP), wordt daarmee kleiner. Dat is jammer omdat dan minder helder wordt waarvoor welke therapie het meest geschikt is. 6.2.4 j

Hybride vormen van IPT

Op verschillende congressen over IPT in New York werden een aantal innovatieve vormen van therapie gepresenteerd die een mengvorm waren van meer bekende interventies. Combinatie motivational interviewing (MI) en IPT Hierbij wordt MI gebruikt om patie¨nten die weinig gemotiveerd zijn voor therapie, te helpen in therapie te komen (Zuckoff e.a., 2008). MI is een kortdurende gesprekstherapie die vooral in de verslavingszorg succesvol wordt toegepast. De stijl van MI past heel goed bij die van IPT. Ook hier kiest de therapeut nadrukkelijk de kant van de patie¨nt en probeert met diegene tot een goede oplossing te komen. Vooral bij de behandeling van patie¨nten die niet of weinig gemotiveerd voor therapie zijn, lijkt deze combinatie belangrijk. Onderzoek zal moeten leren of dit inderdaad ook zo is. Betrekken van de partner Zeker bij de focus interpersoonlijk conflict wordt de partner – als het conflict zich afspeelt in de partnerrelatie – bij de therapie betrokken. In de meeste gevallen is dit echter maar gedurende een enkele zitting. Er zijn op congressen echter vormen besproken waarbij de partner veel vaker aanwezig is. Ook hier is het de vraag wat de relatieve meerwaarde is. In hoeverre verschilt IPT dan van partnerrelatietherapie? In ieder geval is het niet onderzocht en is het ook de vraag of het veel toevoegt. Verhouding ten opzichte van andere vormen van psychotherapie In vergelijking met CGT is IPT veel minder goed onderzocht en is ook veel meer onderzoek gedaan naar het werkingsmechanisme van CGT, zonder dat dit overigens tot veel resultaat heeft geleid. Desondanks blijkt uit enkele meta-analyses dat de werkzaamheid van beide vormen van therapie bij depressie in ieder geval gelijk is en mogelijk zelfs in het voordeel van IPT uitvalt (De Mello e.a., 2005; Cuijpers e.a., 2008). Sommigen suggereren dat de verschillen tussen de twee behandelingen minimaal zijn (Ablon & Jones, 2002). Ablon en Jones (2002) analyseerden therapiezittingen van zowel IPTals CGT-therapeuten. Zij constateerden dat niet uit te maken was of een

143

144

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

therapeut CGT dan wel IPT deed. Het onderzoek van Ablon en Jones (2002) werd fors bekritiseerd (Markowitz, 2003). Hij bracht naar voren dat het instrument dat Ablon en Jones hadden gebruikt niet geschikt was om dergelijke verschillen te beoordelen omdat het ontworpen was voor onderzoek naar psychodynamische psychotherapie. Een substantieel deel van de effectiviteit van elke psychotherapeutische behandeling hangt samen met non-specifieke factoren. IPT-therapeuten zullen vanzelfsprekend dit effect ook maximaal proberen te benutten. Nonspecifieke factoren zijn echter niet los van voor elke therapie specifieke factoren te zien. CBASP Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy (CBASP) (McCullough, 2000) is een relatief nieuwe vorm van behandeling van chronische depressie. Het heeft veel kenmerken die op IPT lijken. Zo heeft de centrale techniek, situatieanalyse (McCullough, 2000) veel weg van wat in IPT een communicatieanalyse heet. Duidelijk anders is de nadruk die McCullough legt op het belang van de therapeutische relatie en wat hij ’gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid’ noemt (McCullough, 2006). In een klein onderzoek bleek CBASP effectiever dan IPT bij patie¨nten met chronische depressie (Schramm e.a., 2011). Dat lijkt ook logisch gezien het al eerder geconstateerde geringe effect van IPT bij chronische vormen van depressie (zie paragraaf 4.10). Dit is een interessante ontwikkeling waarbij meerdere vormen van psychotherapie effectief zijn bij verschillende vormen van psychopathologie. In de toekomst zal duidelijker worden bij welke indicaties en patie¨nten welke vorm van psychotherapie het beste past. Dergelijk ‘profiling’ van patie¨nten staat nog in de kinderschoenen. E-therapie Inmiddels zijn er verschillende vormen van onlinebehandeling van depressie en andere stoornissen. Bijna al deze programma’s maken gebruik van CGT. Dat is ook niet verwonderlijk. Online behandelen met IPT is voor zover ons bekend nog niet gestart. Desondanks biedt internet vele mogelijkheden. Denk bijvoorbeeld aan het gebruik van sociale media, chatgroepen en dergelijke om veel meer virtuele contacten te onderhouden die een steeds belangrijker deel van ons leven worden. Het is onze verwachting dat vooral het interactieve aspect en de mogelijkheid contact te houden met zeer veel mensen, internet interessant maken voor IPT-toepassingen. IPT-toepassingen buiten het terrein van de affectieve stoornissen Er zijn al veel toepassingen beschreven (zie hoofdstuk 4). Het is natuurlijk aantrekkelijk om te zien of een effectieve therapie op het ene terrein ook effectief is op een ander terrein. IPT is echter ontworpen vanuit een zorg-

6 Toekomst van IPT

vuldige analyse van werkzame bestanddelen in de behandeling van acute depressie. Bij elke nieuwe toepassing zou eenzelfde analyse noodzakelijk zijn, maar dat wordt weinig gedaan. Een typisch voorbeeld hiervan is de procedure die Fairburn (Fairburn e.a., 1991) toepaste in zijn onderzoek naar boulimie. Om het verschil tussen CGT en IPT te maximaliseren (die hij had uitgekozen als een ‘neutrale’ derde therapie naast CGT en gedragstherapie) werd het de IPT-therapeut verboden om in de zittingen te spreken over eten en eetbuien. En dat terwijl het koppelen van symptomen en interpersoonlijke consequenties essentieel is. In de toekomst hopen we dat meer vormen van psychotherapie gaan ontstaan die gestoeld zijn op een goede analyse van symptomen en andere kenmerken.

6.3 j

Opleiding

In 2008 is de Nederlandse Vereniging voor Interpersoonlijke Psychotherapie (NVIPT) opgericht. De NVIPT organiseert opleidingen in IPT bij kinderen en volwassenen. De Vereniging verzorgt opleidingen tot IPT-opgeleide, therapeut lid-NVIPT, opleider-supervisor en opleider-trainer. De vooropleidingseisen voor de verschillende vormen van lidmaatschap staan vermeld in de statuten van de NVIPT. De statuten en het opleidingsreglement van de NVIPT zijn te downloaden op de website: www. iptnederland.nl. De opleidingsroute voor de IPT-opgeleide en therapeut lid-NVIPT is dezelfde. De IPT-opleiding start met een driedaagse cursus. Leerdoelen zijn het verwerven van kennis over het IPT-model, het krijgen van inzicht en ontwikkelen van vaardigheden op basisniveau in de toepassing van het model bij de behandeling van patie¨nten met stemmingsstoornissen. Als de cursus is doorlopen wordt verondersteld dat de cursist in staat is om IPT onder supervisie van een opleider-supervisor-IPT toe te passen binnen zijn/haar eigen BIG-registratiekader. Wat de supervisie betreft dienen er ten minste twaalf individuele supervisiesessies plaats te vinden over ten minste vier casussen en bij voorkeur met drie focussen met een minimum van twee focussen of zestien sessies groepssupervisie waarbij eveneens vier casussen dienen te worden ingebracht met een minimum van twee focussen per supervisant. Tijdens de supervisie is het inbrengen van audio- of dvd-materiaal verplicht. De NVIPT erkent twee vormen van opleiderschap: de opleider-supervisor en de opleider-trainer. De opleider dient lid te zijn als therapeut-NVIPT voor de duur van ten minste vijf jaar en in die vijf jaar binnen de ggz werkzaam te zijn geweest voor minimaal twintig uur per week. De opleider dient, gedurende ten minste vijf jaar, blijk te hebben gegeven van het daadwerkelijk

145

146

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

uitvoeren van IPT-behandelingen en heeft aantoonbaar geparticipeerd in intercollegiale IPT-intervisie. De opleider-trainer heeft blijk gegeven van wetenschappelijke interesse op het gebied van de interpersoonlijke psychotherapie door middel van publicaties in wetenschappelijke tijdschriften en/of voordrachten. De opleidertrainer heeft blijk gegeven van voldoende didactische vaardigheden, wat ter beoordeling is van de opleidingscommissie. De IPT-cursus wordt als een driedaagse cursus gegeven door de opleiders binnen de ggz-instellingen. De Regionale Instituten voor Nascholing en Opleiding (RINO) in Nederland hebben de cursus in hun aanbod opgenomen. Therapeuten die met IPT in groepen (IPT-G) willen gaan werken, hebben bij voorkeur al de IPT-cursus en de basiscursus groepsdynamica gevolgd. Dan beschikken ze zowel over basiskennis van de IPT met haar specifieke focussen als over de basiskennis van de groepsdynamische processen. Een meer dan gemiddelde kennis van stemmingsstoornissen is gewenst. De IPT-G-cursus wordt als een driedaagse postmastercursus aangeboden door de RINO’s en incompany. De cursus is geaccrediteerd door de Nederlandse Vereniging voor Groepsdynamica en Groepspsychotherapie: www.groepspsychotherapie.nl. Voor de internationale trainingen en literatuur wordt verwezen naar de International Society for Interpersonal Psychotherapy: www.interpersonalpsychotherapy.org. Een actueel overzicht van het cursusaanbod is te vinden op de website: www.iptnederland.nl.

6.4 j

Tot slot

Het heeft lang geduurd voordat IPT ook in ons land een gevestigde vorm van psychotherapie is geworden. Er is nu veel interesse voor opleiding en training in IPT. Het is een effectieve therapie die ook leuk is om uit te voeren, zeker voor therapeuten met een actieve basishouding en een grote interesse in de interpersoonlijke aspecten van de menselijke belevingswereld. De therapeut heeft relatief veel vrijheid om binnen het protocol naar eigen inzicht te handelen. Dat maakt het tot een therapie die interessant is voor zowel ervaren als minder ervaren therapeuten.

Literatuur

Ablon, J.S., & Jones, E.E. (2002). Validity of controlled clinical trials of psychotherapy: findings from the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry, 159, 775-83. Addis, M.E., Truax, P., & Jacobson, N.S. (1995). Why do people think they are depressed? The Reasons For Depression Questionnaire. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training,32, 476-83. Ainsworth, M., Blehar, M.C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. Ainsworth, M., M. Boston, J. Bowlby, & Rosenbluth, D. (1956). The effects of mother-child separation: a follow-up study. Br J Med Psychol,29, 211-47. Andrews, G. (2008). Reducing the burden of depression. Can J Psychiatry,53, 420-7. Andrews, G., Issakidis, C., Sanderson, K., Corry, J., & Lapsley, H. (2004). Utilising survey data to inform public policy: comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. Br J Psychiatry,184, 526-33. APA (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: American Psychological Association. APA (2010). DSM 5 Development. Beschikbaar via: www.dsm5.org. Appleby, L., Warner, R., Whitton, A., & Faragher, B. (1997). A controlled study of fluoxetine and cognitive-behavioural counselling in the treatment of postnatal depression. BMJ,314, 932-6. Axelrod, R., & Hamilton W.D. (1981). The evolution of cooperation. Science,211, 1390-6. Barabasi, A.L. (2003). Linked. How everything is connected to everything else and what it means for business, science, and everyday life. London: Penguin Books. Barabasi, A.L. (2005). Sociology. Network theory–the emergence of the creative enterprise. Science308, 639-41. Barabasi, A.L. (2007). Network medicine-from obesity to the disease. N Engl J Med,357, 4047. Barabasi, A.L., Gulbahce, N., & Loscalzo, J. (2011). Network medicine: a network-based approach to human disease. Nat Rev Genet,12, 56-68. Barber, J.P., & Muenz, L.R. (1996). The role of avoidance and obsessiveness in matching patients to cognitive and interpersonal psychotherapy: empirical findings from the treatment for depression collaborative research program. J Consult Clin Psychol,64, 951-8. Beekman, A.T., Deeg, D.J., Tilburg, T. van, Smit, J.H., Hooijer, C. & Tilburg W. van (1995).

M. Blom et al.(Red.), Leerboek interpersoonlijke psychotherapie, DOI 10.1007/978-90-313-8969-8, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

148

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie Major and minor depression in later life: a study of prevalence and risk factors. J Affect Disord,36, 65-75. Bennett, H.A., Einarson, A., Taddio, A., Koren, G., & Einarson, T.R. (2004). Prevalence of depression during pregnancy: systematic review. Obstet Gynecol,103, 698-709. Berg, C.Z., Shapiro, N., Chambless, D.L., & Ahrens, A.H. (1998). Are emotions frightening? II: An analogue study of fear of emotion, interpersonal conflict, and panic onset. Behav Res Ther,36, 3-15. Berk, T.J.C. (2005). Leerboek groepspsychotherapie. Utrecht: de Tijdstroom. Bhugra, D. (2004). Migration, distress and cultural identity. Br Med Bull,69, 129-41. Binder, E.B., & Nemeroff, C.B. (2009). The CRF system, stress, depression and anxietyinsights from human genetic studies. Mol Psychiatry15, 574-88. Blatt, S.J., & Blass, R.B. (1990). Attachment and separateness. A dialectic model of the products and processes of development throughout the life cycle. Psychoanal Study Child, 45, 107-27. Blatt, S.J., Zuroff, D.C., Bondi, C.M., Sanislow, 3rd, C.A., & Pilkonis, P.A. (1998). When and how perfectionism impedes the brief treatment of depression: further analyses of the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin Psychol,66, 423-8. Blom, M.B.J. (2006). A comprehensive treatment for chronic depression. Combining interpersonal psychotherapy and cognitive therapy in a group format. 37th International meeting Society for Psychotherapy Research, Edinburgh, University of Edinburgh. Blom, M.B.J., Hoek, H.W., Spinhoven, P., Hoencamp, E., Haffmans, P.M., & Dyck, R. van (2010). Treatment of depression in patients from ethnic minority groups in the Netherlands. Transcult Psychiatry,47, 473-90. Blom, M.B.J., Jonker, J., Hoencamp, E., & Dyck, R. van (2000). Combinatiebehandeling bij de behandeling van depressie: conceptuele en methodologische problemen. Tijdschr Psychiatr,42, 337-45. Blom, M.B.J., Jonker, K., Dusseldorp, E., Spinhoven, P., Hoencamp, E., Haffmans, J., e.a. (2007a). Combination treatment for acute depression is superior only when psychotherapy is added to medication. Psychother Psychosom,76, 289-97. Blom, M.B.J., Spijker, J., & Dyck, R. van (red.) (2003). Behandelingsstrategiee¨n bij chronische depressie en dysthymie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Blom, M.B.J., Spinhoven, P., Hoffman, T., Jonker, K., Hoencamp, E., Haffmans, P.M. e.a. (2007b). Severity and duration of depression, not personality factors, predict short term outcome in the treatment of major depression. J Affect Disord,104,1-3, 119-126. Bockting, C.L., Schene, A.H., Spinhoven, P., Koeter, M.W., Wouters, L.F., Huyser, J., e.a. (2005). Preventing relapse/recurrence in recurrent depression with cognitive therapy: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol,73, 647-57. Bolton, P., Bass, J., Neugebauer, R., Verdeli, H., Clougherty, K.F., Wickramaratne, P., e.a. (2003). Group interpersonal psychotherapy for depression in rural Uganda: a randomized controlled trial. JAMA,289, 3117-24. Bonari, L., Pinto, N., Ahn, E., Einarson, A., Steiner, M., & Koren, G. (2004). Perinatal risks of untreated depression during pregnancy. Can J Psychiatry, 49, 726-35. Borra, R., Dijk, R. van, & Rohlof, H. (2002). Cultureel Interview. In: Cultuur, classificatie en diagnose. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bowlby, J. (1969). Attachment. London: Hogarth Press.

Literatuur Bowlby, J. (1973). Separation. Anxiety and anger. London: Hogarth Press. Bowlby, J. (1980). Loss. Sadness and depression. London: Hogarth Press. Bradley, R.G., Binder, E.B., Epstein, M.P., Tang, Y., Nair, H.P., Liu, W., e.a. (2008). Influence of child abuse on adult depression: moderation by the corticotropin-releasing hormone receptor gene. Arch Gen Psychiatry,65, 190-200. Brennan, J. (2003). The many faces of depression in children and adolescents. Aust & Nw Zealand J Psychiatry,37, 630-631. Bretherton, I. (1992). The origins of attachment theory: John Bowlby and Mary Ainsworth. Dev Psychol,28, 759-75. Brink, R.H. van den, Melle, J.P. van, Honig, A., Schene, A.H., Crijns, H.J., Lambert, F.P., e.a. (2002). Treatment of depression after myocardial infarction and the effects on cardiac prognosis and quality of life: rationale and outline of the Myocardial INfarction and Depression-Intervention Trial (MIND-IT). Am Heart J,144, 219-25. Brodbeck, C., & Michelson, L. (1987). Problem-solving skills and attributional styles of raphobics. Cognit Ther Res,11, 593-610. Brown, G.W., Bifulco, A., Harris, T., & Bridge, L. (1986). Life stress, chronic subclinical symptoms and vulnerability to clinical depression. J Affect Disord, 11, 1-19. Browne, G., Steiner, M., Roberts, J., Gafni, A., Byrne, C., Dunn, E., e.a. (2002). Sertraline and/or interpersonal psychotherapy for patients with dysthymic disorder in primary care: 6-month comparison with longitudinal 2-year follow-up of effectiveness and costs. J Affect Disord,68, 317-30. Bruce, M.L., Have, T.R. ten, Reynolds, 3rd, C.F., Katz, II, H.C., Schulberg, B. Mulsant, H., e.a. (2004). Reducing suicidal ideation and depressive symptoms in depressed older primary care patients: a randomized controlled trial. JAMA, 291, 1081-91. Bullmore, E., & Sporns, O. (2009). Complex brain networks: graph theoretical analysis of structural and functional systems. Nat Rev Neurosci,10, 186-98. Cacioppo, J.T., Fowler, J.H., & Christakis, N.A. (2009). Alone in the crowd: the structure and spread of loneliness in a large social network. J Pers Soc Psychol97, 977-91. Carpenter, K.M., Hasin, D.S., Allison, D.B., & Faith, M.S. (2000). Relationships between obesity and DSM-IV major depressive disorder, suicide ideation, and suicide attempts: results from a general population study. Am J Public Health,90, 251-7. Carpenter, L.L., Tyrka, A.R., Ross, N.S., Khoury, L., Anderson, G.M., & Price, L.H. (2009). Effect of childhood emotional abuse and age on cortisol responsivity in adulthood. Biol Psychiatry,66, 69-75. Carter, M.M., Turovsky, J., & Barlow, D.H. (1994). Interpersonal relationships in panic disorder with agoraphobia: A review of empirical evidence. Clin Psychol Science and Practice1, 25-34. Caspi, A., Hariri, A.R., Holmes, A., Uher, R., & Moffitt, T.E. (2010). Genetic sensitivity to the environment: the case of the serotonin transporter gene and its implications for studying complex diseases and traits. Am J Psychiatry,167, 509-27. Caspi, A., Sugden, K., Moffitt, T.E., Taylor, A., Craig, I.W., Harrington, H., e.a. (2003). Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-htt gene. Science,301, 386-9. Centraal Bureau Statistiek, (2010). Bevolking, geslacht, herkomst. Beschikbaar via: http:// statline.cbs.nl/StatWeb/publication/. Chambless, D.I., & Goldstein, A.J. (1981). Clinical Treatment of agoraphobia. In: Mavissa-

149

150

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie kalian, M., & D. H. Barlow (Eds.). Phobia: Psychological and Pharmacological Treatment. New York: Guilford Press. Chambless, D.L., Gillis, M.M., Tran, G.Q., & Steketee, G.S. (1996). Parental bonding reports of clients with obsessive-compulsive disorder and agoraphobia. Clin Psychol and Psychotherapy,3, 77-85. Chambless, D.L., Hunter, K., & Jackson, A. (1982). Social anxiety and assertiveness: a comparison of the correlations in phobic and college student samples. Behav Res Ther,20, 403-4. Christakis, N.A., & Fowler, J.H. (2007). The spread of obesity in a large social network over 32 years. N Engl J Med,357, 370-9. Christakis, N.A., & Fowler, J.H. (2008). The collective dynamics of smoking in a large social network. N Engl J Med,358, 2249-58. Christakis, N.A., & Fowler, J.H. (2009). Connected - The surprising power of our social networks and how they shape our lives. New York: Little, Brown & Comp. Chrousos, G.P., & Gold, P.W. (1992). The concepts of stress and stress system disorders. Overview of physical and behavioral homeostasis. JAMA,267, 1244-52. Cloninger, C.R. (2006). The science of well being: An integrated approach to mental health and its disorders. Psychiatr Danub,18, 218-24. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale NJ: Erlbaum. Cooper, P.J., Murray, L., Wilson, A., & Romaniuk, H. (2003). Controlled trial of the shortand long-term effect of psychological treatment of post-partum depression. I. Impact on maternal mood. Br J Psychiatry,182, 412-9. Cuijpers, P., Geraedts, A.S., Oppen, P. van, Andersson, G., Markowitz, J.C., & Straten, A. van (2011). Interpersonal psychotherapy for depression: A meta-analysis. Am J Psychiatry, 2011 Mar 1. [Epub ahead of print] Cuijpers, P., Straten, A. van, Oppen, P. van, & Andersson, G. (2008). Are psychological and pharmacologic interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorders? A meta-analysis of comparative studies. J Clin Psychiatry,69, 1675-85; quiz 1839-41. Cuijpers, P., Straten, A. van, Schuurmans, J., Oppen, P. van, Hollon, S.D., & Andersson, G. (2009). Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: a meta-analysis. Clin Psychol Rev,30, 51-62. Daley, S.E., Hammen, C., Burge, D., Davila, J., Paley, B., Lindberg N., e.a. (1997). Predictors of the generation of episodic stress: a longitudinal study of late adolescent women. J Abnorm Psychol,106, 251-9. Dew, M.A., Reynolds, 3rd, C.F., Mulsant, B., Frank, E., Houck, P.R., Mazumdar, S., e.a. (2001). Initial recovery patterns may predict which maintenance therapies for depression will keep older adults well. J Affect Disord,65, 155-66. DiMascio, A., Weissman, M.M., Prusoff, B.A., Neu, C., Zwilling, M., & Klerman, G.L. (1979). Differential symptom reduction by drugs and psychotherapy in acute depression. Arch Gen Psychiatry,36, 1450-6. Dimitrovsky, L., Perze-Hishberg, M., & Iskowitz, R. (1986). Depression during and following pregnancy: quality of family relationships. J Psychology,12, 213-8. Ebner-Priemer, U.W., & Trull, T.J. (2009). Ecological momentary assessment of mood disorders and mood dysregulation. Psychol Assess,21, 463-75. Egeland, B., & Sroufe, L.A. (1981). Attachment and early maltreatment. Child Dev,52, 44-52. Elkin, I., Parloff, M.B., Hadley, S.W., & Autry, J.H. (1985). NIMH Treatment of Depression

Literatuur Collaborative Research Program. Background and research plan. Arch Gen Psychiatry,42, 305-16. Elkin, I., Shea, M.T., Watkins, J.T., Imber, S.D., Sotsky, S.M., Collins, J.F., e.a. (1989). National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry,46, 971-82; discussion 983. Fairburn, C.G. (2002). Interpersonal psychotherapy for eating disorders. In: Fairburn, C.G., & Brownelli, K.D. (Eds.). Eating disorders and obesity: a comprehensive handbook. New York: Guilford Press. Fairburn, C.G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. New York: Guilford Press. Fairburn, C.G., Jones, R., Peveler, R.C., Carr, S.J., Solomon, R.A., OConnor, M.E., e.a. (1991). Three psychological treatments for bulimia nervosa. A comparative trial. Arch Gen Psychiatry,48, 463-9. Fairburn, C.G., Jones, R., Peveler, R.C., Hope, R.A., & O’Connor, M. (1993). Psychotherapy and bulimia nervosa. Longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry,50, 419-28. Faravelli, C. (1985). Life events preceding the onset of panic disorder. J Affect Disord,9, 103-5. Faravelli, C., & Pallanti, S. (1989). Recent life events and panic disorder. Am J Psychiatry,146, 622-6. Farber, E.W., Herbert, S.E., & Reviere, S.L. (1996). Childhood abuse and suicidality in obstetrics patients in a hospital-based urban prenatal clinic. Gen Hosp Psychiatry,18, 56-60. First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., & Williams, J.B.W. (1995). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders. New York: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute. Flaskerud, J.H. (2007). Cultural competence: what is it? Issues Ment Health Nurs,28, 121-3. Fonagy, P. (2001). Attachment theory and psychoanalysis. New York: Other Press. Fowler, J.H., & Christakis, N.A. (2008). Dynamic spread of happiness in a large social network: longitudinal analysis over 20 years in the Framingham Heart Study. BMJ,337, a2338. Fowler, J.H., Dawes, C.T., & Christakis, N.A. (2009). Model of genetic variation in human social networks. Proc Natl Acad Sci U S A,106, 1720-4. Fowler, J.H., Settle, J.E., & Christakis, N.A. (2011). Correlated genotypes in friendship networks. Proc Natl Acad Sci U S A108, 1993-7. Frank, E. (2005). Treating Bipolar Disorder. New York: Guilford Press. Frank, E., Cassano, G.B., Rucci, P., Thompson, W.K., Kraemer, H.C., Fagiolini, A., e.a. (2010). Predictors and moderators of time to remission of major depression with interpersonal psychotherapy and SSRI pharmacotherapy. Psychol Med, 41, 1-12. Frank, E., Grochocinski, V.J., Spanier, C.A., Buysse, D.J., Cherry, C.R., e.a. (2000). Interpersonal psychotherapy and antidepressant medication: evaluation of a sequential treatment strategy in women with recurrent major depression. J Clin Psychiatry,61, 51-7. Frank, E., Kupfer, D.J., Buysse, D.J., Swartz, H.A., Pilkonis, P.A., Houck, P.R., e.a. (2007). Randomized trial of weekly, twice-monthly, and monthly interpersonal psychotherapy as maintenance treatment for women with recurrent depression. Am J Psychiatry,164, 7617.

151

152

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie Frank, E., Kupfer, D.J., Carter, S., Frankel, D., & Schnitter Hogarty, S. (1982). Maintenance interpersonal psychotherapy manual. Pittsburgh: University of Pittsburgh. Frank, E., Kupfer, D.J., Perel, J.M., Cornes, C., Jarrett, D.B., Mallinger, A.G., e.a. (1990). Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry,47, 1093-9. Frank, E., Kupfer, D.J., Thase, M.E., Mallinger, A.G., Swartz, H.A., Fagiolini, A.M., e.a. (2005). Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry,62, 996-1004. Friedman, K.E., Reichmann, S.K., Costanzo, P.R., & Musante, G.J. (2002). Body image partially mediates the relationship between obesity and psychological distress. Obes Res,10, 33-41. Garland, E.L., Fredrickson, B., Kring, A.M., Johnson, D.P., Meyer, P.S., & Penn, D.L. (2010). Upward spirals of positive emotions counter downward spirals of negativity: Insights from the broaden-and-build theory and affective neuroscience on the treatment of emotion dysfunctions and deficits in psychopathology. Clin Psychol Rev 2010, Mar 12. [Epub ahead of print] Gemeente Den Haag, (2010). zie www.denhaag.buurtmonitor.nl. Geschwind, N., Peeters, F., Jacobs, N., Delespaul, P., Derom, Thiery, C.E., e.a. (2011). Meeting risk with resilience: high daily life reward experience preserves mental health. Acta Psychiatr Scand,122, 129-38. Gonzalez, M.C., Hidalgo, C.A., & Barabasi, A.L. (2008). Understanding individual human mobility patterns. Nature,453, 779-82. Graff, L.A., Dyck, D.G., & Schallow, J.R. (1991). Predicting postpartum depressive symptoms: a structural modelling analysis. Percept Mot Skills,73, 1137-8. Grandin, L.D., Alloy, L.B., & Abramson, L.Y. (2006). The social zeitgeber theory, circadian rhythms, and mood disorders: review and evaluation. Clin Psychol Rev,26, 679-94. Hammen, C. (2003). Social stress and womens risk for recurrent depression. Arch Women Ment Health,6, 9-13. Hammen, C., & Gitlin, M. (1997). Stress reactivity in bipolar patients and its relation to prior history of disorder. Am J Psychiatry,154, 856-7. Harkness, K.L., Alavi, N., Monroe, S.M., Slavich, G.M., Gotlib, I.H., & Bagby, R.M. (2010). Gender differences in life events prior to onset of major depressive disorder: the moderating effect of age. J Abnorm Psychol,119, 791-803. Hidalgo, C.A., Blumm, N., Barabasi, A.L., & Christakis, N.A. (2009). A dynamic network approach for the study of human phenotypes. PLoS Comput Biol,5, e1000353. Hill, A.L., Rand, D.G., Nowak, M.A., & Christakis, N.A. (2010). Infectious disease modeling of social contagion in networks. PLoS Comput Biol,6, e1000968. Hinrichsen, G.A., & Clougherty, K.F. (2006). Interpersonal psychotherapy for depressed older adults. Washington DC: American Psycholological Association. Hirschfeld, R.M. (2005). Guideline watch: Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. 2nd ed. from www.psychiatryonline.com/content.aspx?aid=148430. Hirshfeld, R.M.A., Bowden, C., Gitlin, M.J., Keck, P.E., Suppes, T., Thase, M.E., e.a. (2002). Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. 2nd ed. Beschikbaar via: www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideToc_8.aspx. Hoencamp, E., & Haffmans, P.M.G. (Eds.) (2008). Psycho-educatie in de GGz en de verslavingszorg. Assen: van Gorcum.

Literatuur Hoffart, A., Hackmann, A., & Sexton, H. (2006). Interpersonal fears among patients with panic disorder with agoraphobia. Behav Cogn Psychother,34, 359-63. Holsboer, F. (2000). The corticosteroid receptor hypothesis of depression. Neuropsychopharmacology,23, 477-501. Howard, K.I., Kopta, S.M., Krause, M.S., & Orlinsky, D.E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. Am Psychol,41, 159-64. IJzendoorn, M.H. van (1995). Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment: a meta-analysis on the predictive validity of the Adult Attachment Interview. Psychol Bull,117, 387-403. Jansen, A., Nederkoorn, C., Roefs, A., Martijn, C., Havermans, R., & Mulkens, S. (2009). Waarom obesitas in de GGZ behandeld moet worden. GZ-psychologie,2, 38-44. Jong, J. de, & Colijn, S. (Eds). (2010). Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie. Utrecht: de Tijdstroom. Joyce, P.R., McKenzie, J.M., Carter, J.D., Rae, A.M., Luty, S.E., Frampton, C.M., e.a. (2007). Temperament, character and personality disorders as predictors of response to interpersonal psychotherapy and cognitive-behavioural therapy for depression. Br J Psychiatry,190, 503-8. Karg, K., Burmeister, M., Shedden, K., & Sen, S. (2011). The serotonin transporter promoter variant (5-HTTLPR), stress, and depression meta-analysis revisited: evidence of genetic moderation. Arch Gen Psychiatry 2011 Jan 3. [Epub ahead of print]. Keitner, G.I., Ryan, C.E., & Solomon, D.A. (2006). Realistic expectations and a disease management model for depressed patients with persistent symptoms. J Clin. Psychiatry,67, 1412-21. Keller, M.B., Hirschfeld, R.M., & Hanks, D. (1997). Double depression: a distinctive subtype of unipolar depression. J Affect Disord,45, 65-73. Keller, M.B., Klein, D.N., Hirschfeld, R.M., Kocsis, J.H., McCullough, J.P., Miller, I., e.a. (1995). Results of the DSM-IV mood disorders field trial. Am J Psychiatry,152, 843-9. Keller, M.B., Lavori, P.W., Mueller, T.I., Endicott, J., Coryell, W., Hirschfeld, R.M., e.a. (1992). Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch Gen Psychiatry,49, 809-16. Keller, M.B., McCullough, J.P., Klein, D.N., Arnow, B., Dunner, D.L., Gelenberg, A.J., e.a. (2000). A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. N Engl J Med,342, 1462-70. Kendler, K.S., Hettema, J.M., Butera, F., Gardner, C.O., & Prescott, C.A. (2003). Life event dimensions of loss, humiliation, entrapment, and danger in the prediction of onsets of major depression and generalized anxiety. Arch Gen Psychiatry,60, 789-96. Kendler, K.S., Karkowski, L.M., & Prescott, C.A. (1999). The assessment of dependence in the study of stressful life events: validation using a twin design. Psychol Med,29, 1455-60. Kendler, K.S., Kuhn, J., & Prescott, C.A. (2004). The interrelationship of neuroticism, sex, and stressful life events in the prediction of episodes of major depression. Am J Psychiatry,161, 631-6. Kendler, K.S., Thornton, L.M., & Gardner, C.O. (2001). Genetic risk, number of previous depressive episodes, and stressful life events in predicting onset of major depression. Am J Psychiatry,158, 582-6. Kessing, L. V., H. V. Hansen, K. Demyttenaere, & P. Bech (2005). Depressive and bipolar

153

154

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie disorders: patients attitudes and beliefs towards depression and antidepressants. Psychol Med35, 1205-13. Klein, D.N., Schatzberg, A.F., McCullough, J.P., Keller, M.B., Dowling, F., Goodman, D., e.a. (1999). Early- versus late-onset dythymic disorder: comparison in out-patients with superimposed major depressive episodes. J Affect Disord, 52, 187-96. Klein, D.N., Taylor, E.B., Harding, K., & Dickstein, S. (1988). Double depression and episodic major depression: demographic, clinical, familial, personality, and socioenvironmental characteristics and short-term outcome. Am J Psychiatry,145, 1226-31. Kleiner, L., & Marshall, W.L. (1987). The role of interpersonal problems in the development of agoraphobia with panic attacks. J Anxiety Dis,1, 313-23. Kleinmann, A. (2009). Social and cultural anthropology: salience for psychiatry. In: Gelder, M., Andreasen, N., Lopez-Ibor J., & GeddesJ. New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press. Klerman, G.L., Budman, S., Berwick, D., Weissman, M.M., Damico-White, J., Demby, A., e.a. (1987). Efficacy of a brief psychosocial intervention for symptoms of stress and distress among patients in primary care. Med Care,25, 1078-88. Klerman, G.L., Dimascio, A., Weissman, M., Prusoff, B., & Paykel, E.S. (1974). Treatment of depression by drugs and psychotherapy. Am J Psychiatry,131, 186-91. Klerman, G.L., Weissman, M.M., Rounsaville, B.J., & Chevron, E.S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books. Klier, C.M., Muzik, M., Rosenblum, K.L., & Lenz, G. (2001). Interpersonal psychotherapy adapted for the group setting in the treatment of postpartum depression. J Psychother Pract Res,10, 124-31. Kloet, E.R. de, Joels, M., & Holsboer, F. (2005). Stress and the brain: from adaptation to disease. Nat Rev Neurosci,6, 463-75. Kloet, E.R. de, Rijk, R.H. de, & Meijer, O.C. (2007). Therapy insight: is there an imbalanced response of mineralocorticoid and glucocorticoid receptors in depression? Nat Clin Pract Endocrinol Metab,3, 168-79. Kruiff, M. de, & Troost, T. van (2010). Interpersoonlijke en sociaal ritme therapie in een groep: bipolaire stoornis en acceptatie. Tijdschr Psychiatr,52, 179-80. Kuningas, M., Rijk R.H., de, Westendorp, R.G., Jolles, J., Slagboom, P.E., & Heemst, D. van (2007). Mental performance in old age dependent on cortisol and genetic variance in the mineralocorticoid and glucocorticoid receptors. Neuropsychopharmacology,32, 1295-301. Kupfer, D.J., Frank, E., Perel, J.M., Cornes, C., Mallinger, A.G., Thase, M.E., e.a. (1992). Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry,49, 769-73. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie, 2009. Beschikbaar via: www.cbo.nl. Lambert, M.J., & Ogles, B.M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In: Lambert, M.J. (Ed.) Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behaviour change. 5th ed. New York: Wiley. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009). Multidisciplinaire Richtlijn Depressie bij Jeugd Addendum. Utrecht, Trimbos. Lenze, S.N., Cyranowski, J.M., Thompson, W.K., Anderson, B. & Frank, E. (2008). The cumulative impact of nonsevere life events predicts depression recurrence during

Literatuur maintenance treatment with interpersonal psychotherapy. J Consult Clin Psychol,76, 97987. Lesperance, F., Frasure-Smith, N., Koszycki, D., Laliberte, M.A., Zyl, L.T. van, Baker, B., e.a. (2007). Effects of citalopram and interpersonal psychotherapy on depression in patients with coronary artery disease: the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) trial. JAMA,297, 367-79. Levenson, J.C., Frank, E., Cheng, Y., Rucci, P., Janney, C.A., Houck, P., e.a. (2010). Comparative outcomes among the problem areas of interpersonal psychotherapy for depression. Depress Anxiety,27, 434-40. Lipsitz, J.D., Gur, M., Miller, N.L., Forand, N., Vermes, D., & Fyer, A.J. (2006). An open pilot study of interpersonal psychotherapy for panic disorder (IPT-PD). J Nerv Ment Dis,194, 440-5. Lteif, G.N., & Mavissakalian, M.R. (1995). Life events and panic disorder/agoraphobia. Compr Psychiatry,36, 118-22. Magalhaes, A.C., Holmes, K.D., Dale, L.B., Comps-Agrar, L., Lee, D., Yadav, P.N., e.a. (2010). CRF receptor 1 regulates anxiety behavior via sensitization of 5-HT2 receptor signaling. Nat Neurosci,13, 622-9. Malkoff-Schwartz, S., Frank, E., Anderson, B.P., Hlastala, S.A., Luther, J.F., Sherrill, J.T., e.a. (2000). Social rhythm disruption and stressful life events in the onset of bipolar and unipolar episodes. Psychol Med,30, 1005-16. Markowitz, J.C. (1996). Psychotherapy for dysthymic disorder. Psychiatr Clin North Am,19, 133-49. Markowitz, J.C. (1998). Interpersonal psychotherapy for dysthymic disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press. Markowitz, J.C. (2003). Controlled trials of psychotherapy. Am J Psychiatry,160, 186-7; author reply 187. Markowitz, J.C., Kocsis, J.H., Bleiberg, K.L., Christos, P.J., & Sacks, M. (2005). A comparative trial of psychotherapy and pharmacotherapy for pure dysthymic patients. J Affect Disord,89, 167-75. Markowitz, J.C., Kocsis, J.H., Fishman, B., Spielman, L.A., Jacobsberg, L.B., Frances, A.J., e.a. (1998). Treatment of depressive symptoms in human immunodeficiency virus-positive patients. Arch Gen Psychiatry,55, 452-7. Markowitz, J.C., Milrod, B., Bleiberg, K., & Marshall, R.D. (2009). Interpersonal factors in understanding and treating posttraumatic stress disorder. J Psychiatr Pract,15, 133-40. Markowitz, J.C., Skodol, A.E., & Bleiberg, K. (2006). Interpersonal psychotherapy for borderline personality disorder: possible mechanisms of change. J Clin Psychol,62, 431-44. Markowitz, J.C., Spielman, L.A., Sullivan, M., & Fishman, B. (2000). An exploratory study of ethnicity and psychotherapy outcome among HIV-positive patients with depressive symptoms. J Psychother Pract Res,9, 226-31. Maulik, P.K., W.W. Eaton, & C.P. Bradshaw (2010). The effect of social networks and social support on common mental disorders following specific life events. Acta Psychiatr Scand,122, 118-28. May, R. (1997). Allochtonen en Nederlanders bij de Haagse Riaggs 1989-1992. Een analyse van registratiegegevens. Den Haag: Riagg Westhage. McBride, C.L., Atkinson, L., Quilty, L.C., & Bagby, R.M. (2006). Attachment as moderator

155

156

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie of treatment outcome in major depression: a randomized control trial of interpersonal psychotherapy versus cognitive behavior therapy. J Consult Clin Psychol,74, 1041-54. McCullough, J.P. (2000). Treatment of chronic depression: cognitive behaviour-analysis system of psychotherapy. New York: Guilford Press. McCullough, J.P. (2006). Treating chronic depression with disciplined personal involvement. New York: Springer. Mello, F.M. de, Jesus Mari, J. de, Bacaltchuk, J., & Verdeli, H., Neugebauer, R. (2005). A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 255, 75-82. Miklowitz, D.J., Otto, M.W., Frank, E., Reilly-Harrington, N.A., Wisniewski, S.R., Kogan, J.N., e.a. (2007). Psychosocial treatments for bipolar depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry,64, 41926. Miller, M., & Reynolds, C.F. (2007). Expanding the usefulness of Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed elders with co-morbid cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry, 22, 101-5. Milrod, B., Leon, A.C., & Shear, M.K. (2004). Can interpersonal loss precipitate panic disorder? Am J Psychiatry,161, 758-9. Monk, T.H., Frank, E., Potts, J.M., & Kupfer, D.J. (2002). A simple way to measure daily lifestyle regularity. J Sleep Res,11, 183-90. Moreno, J.L. (1934). Who shall survive? A new approach to the problem of human interrelations. Washington, DC: Nervous & Mental Disease Publ. Mufson, L. (2004). Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. New York: Guilford Press. Mufson, L., Dorta, K.P., Moreau, D., & Weissman, M.M. (2004a). Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. New York: Guilford Press. Mufson, L., Dorta, K.P., Wickramaratne, P., Nomura, Y., Olfson, M., & Weissman, M.M. (2004b). A randomized effectiveness trial of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Arch Gen Psychiatry,61, 577-84. Mufson, L., Gallagher, T., K.P. Dorta, & J.F. Young (2004c). A group adaptation of Interpersonal Psychotherapy for depressed adolescents. Am J Psychother,58, 220-37. Mufson, L., M.M. Weissman, D. Moreau, & R. Garfinkel (1999). Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Arch Gen Psychiatry,56, 573-9. Mulcahy, R., Reay, R.E., Wilkinson, R.B., & Owen, C. A randomised control trial for the effectiveness of group Interpersonal Psychotherapy for postnatal depression. Arch Womens Ment Health,13, 125-39. Murray, L., Cooper, P.J., Wilson, A., & Romaniuk, H. (2003). Controlled trial of the shortand long-term effect of psychological treatment of post-partum depression: 2. Impact on the mother-child relationship and child outcome. Br J Psychiatry,182, 420-7. Muthert, H. (2007). Verlies en verlangen. Verliesverwerking bij schizofrenie. Assen: van Gorcum. Navailles, S., Zimnisky, R., & Schmauss, C. (2010). Expression of glucocorticoid receptor and early growth response gene 1 during postnatal development of two inbred strains of mice exposed to early life stress. Dev Neurosci,32, 139-48. Nolen, W.A., Kupka, R.A., Schulte, P.F.J., Knoppert, E.A., Honig, E.A.M., & Reichart, C.G. (2008). Richtlijn bipolaire stoornissen. Tweede herziene versie. Utrecht: de Tijdstroom. Nowak, M.A., & Sigmund, K. (2005). Evolution of indirect reciprocity. Nature,437, 1291-8.

Literatuur OHara, M.W., Stuart, S., Gorman, L.L., & Wenzel, A. (2000). Efficacy of interpersonal psychotherapy for postpartum depression. Arch Gen Psychiatry,57, 1039-45. Oldehinkel, A.J., Ormel, J., & Neeleman, J. (2000). Predictors of time to remission from depression in primary care patients: do some people benefit more from positive life change than others? J Abnorm Psychol,109, 299-307. Palmier-Claus, J.E., Myin-Germeys, I., Barkus, E., Bentley, L., Udachina, A., Delespaul, P.A., e.a. (2011). Experience sampling research in individuals with mental illness: reflections and guidance. Acta Psychiatr Scand, 123, 12-20. Parker, G., Parker, I., Brotchie, H., & Stuart, S. (2006). Interpersonal psychotherapy for depression? The need to define its ecological niche. J Affect Disord,95, 1-11. Parsons, T. (1951). Illness and the role of the physician: a sociological perspective. Am J Orthopsychiatry, 21, 452-60. Paykel, E.S., Dimascio, A., Haskell, D., & Prusoff, B.A. (1975). Effects of maintenance amitriptyline and psychotherapy on symptoms of depression. Psychol Med,5, 67-77. Peeters, F., Berkhof, J., Delespaul, P., Rottenberg, J., & Nicolson, N.A. (2006). Diurnal mood variation in major depressive disorder. Emotion,6, 383-91. Peeters, F., Berkhof, J., Rottenberg, J., & Nicolson, N.A. (2010). Ambulatory emotional reactivity to negative daily life events predicts remission from major depressive disorder. Behav Res Ther,48, 754-60. Peeters, F., Huibers, M., Roelofs, J., Os, J. van, & Arntz, A. (2007). Is systematische implementatie van evidence mogelijk in de dagelijkse praktijk van een academische RIAGG? MGv,62, 109-18. Pollard, C.A., Pollard, H.J., & Corn, K.J. (1989). Panic onset and major events in the lives of agoraphobics: a test of contiguity. J Abnorm Psychol,98, 318-21. Poobalan, A.S., Aucott, L.S., Ross, L., Smith, W.C., Helms, P.J., & Williams, J.H. (2007). Effects of treating postnatal depression on mother-infant interaction and child development: systematic review. Br J Psychiatry,191, 378-86. Rapee, R.M., Litwin, E.M., & Barlow, D.H. (1990). Impact of life events on subjects with panic disorder and on comparison subjects. Am J Psychiatry,147, 640-4. Raue, P.J., Schulberg, H.C., Heo, M., Klimstra, S., & Bruce, M.L. (2009). Patients depression treatment preferences and initiation, adherence, and outcome: a randomized primary care study. Psychiatr Serv,60, 337-43. Ravitz, P., Maunder, R., & McBride, C. (2008). Attachment, Contemporary Interpersonal Theory and IPT: An Integration of Theoretical, Clinical, and Empirical Perspectives.. J Contemp Psychotherapy,38, 11-21. Reay, R., Fisher, Y., Robertson, M., Adams, E., Owen, C., & Kumar, R. (2006). Group interpersonal psychotherapy for postnatal depression: a pilot study. Arch Womens Ment Health, 9, 31-9. Regeer, E., & Kupka, R.A. (2008). Epidemiologie. In: Kupka, R.A., E.A. Knoppert, & W.A. Nolen. Handboek Bipolaire Stoornissen. Utrecht: de Tijdstroom. Ressler, K.J., Bradley, B., Mercer, K.B., Deveau, T.C., Smith, A.K., Gillespie, C.F., e.a. (2010). Polymorphisms in CRHR1 and the serotonin transporter loci: gene x gene x environment interactions on depressive symptoms. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet,153B, 812-24. Reynolds, C.F., 3rd, Dew, M.A., Pollock, B.G., Mulsant, B.H., Frank, E., Miller, M.D., e.a. (2006). Maintenance treatment of major depression in old age. N Engl J Med,354, 1130-8.

157

158

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie Reynolds, C.F., 3rd, Frank, E., Dew, M.A., Houck, P.R., Miller, M., Mazumdar, S., e.a. (1999a). Treatment of 70(+)-year-olds with recurrent major depression. Excellent shortterm but brittle long-term response. Am J Geriatr Psychiatry,7, 64-9. Reynolds, C.F., 3rd, Frank, E., Houck, P.R., Mazumdar, S., Dew, M.A., Cornes, C., e.a. (1997). Which elderly patients with remitted depression remain well with continued interpersonal psychotherapy after discontinuation of antidepressant medication? Am J Psychiatry,154, 958-62. Reynolds, C.F., 3rd, Frank, E., Perel, J.M., Imber, S.D., Cornes, C., Miller, M.D., e.a. (1999b). Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years. JAMA, 281, 39-45. Reynolds, R.M. (2010). Corticosteroid-mediated programming and the pathogenesis of obesity and diabetes. J Steroid Biochem Mol Biol,122, 3-9. Rijk, R.H. de, Schaaf, M.J., Turner, G., Datson, N.A., Vreugdenhil, E., Cidlowski, J., e.a. (2001). A human glucocorticoid receptor gene variant that increases the stability of the glucocorticoid receptor beta-isoform mRNA is associated with rheumatoid arthritis. J Rheumatol,28, 2383-8. Rossello, J., & Bernal, G. (1999). The efficacy of cognitive-behavioral and interpersonal treatments for depression in Puerto Rican adolescents. J Consult Clin Psychol,67, 734-45. Rossum, E.F. van, & Lamberts, S.W. (2004). Polymorphisms in the glucocorticoid receptor gene and their associations with metabolic parameters and body composition. Recent Prog Horm Res,59, 333-57. Rossum, E.F., van, Binder, E.B., Majer, M., Koper, J.W., Ising, M., Modell, S., e.a. (2006). Polymorphisms of the glucocorticoid receptor gene and major depression. Biol Psychiatry,59, 681-8. Rounsaville, B.J., Gawin, F., & Kleber, H. (1985). Interpersonal psychotherapy adapted for ambulatory cocaine abusers. Am J Drug Alcohol Abuse,11, 171-91. Roy-Byrne, P.P., Geraci, M., & Uhde, T.W. (1986). Life events and course of illness in patients with panic disorder. Am J Psychiatry,143, 1033-5. Sapolsky, R.M. (1996). Why stress is bad for your brain. Science,273, 749-50. Schaik, A. van, Marwijk, H. van, Ader, H., Dyck, R. van, Haan, M. de, Penninx, B., e.a. (2006). Interpersonal psychotherapy for elderly patients in primary care. Am J Geriatr Psychiatry, 14, 777-86. Schaik, D.J. van, Klijn, A.F., Hout, H.P. van, Marwijk, H.W. van, Beekman, A.T., Haan, M. de, e.a. (2004). Patients preferences in the treatment of depressive disorder in primary care. Gen Hosp Psychiatry,26, 184-9. Schaik, D.J. van, Marwijk, H.W. van, Beekman, A.T., Haan, M. de, & Dyck, R. van (2007). Interpersonal psychotherapy (IPT) for late-life depression in general practice: uptake and satisfaction by patients, therapists and physicians. BMC Fam Pract,8, 52. Schore, A.N. (2003). Affect regulation and the repair of the Self. New York: Norton. Schramm, E., Calker, D. van, Dykierek, P., Lieb, K., Kech, S., Zobel, I., e.a. (2007). An intensive treatment program of interpersonal psychotherapy plus pharmacotherapy for depressed inpatients: acute and long-term results. Am J Psychiatry,164, 768-77. Schramm, E., Schneider, D., Zobel, I., Calker, D. van, Dykierek, P., Kech, S., e.a. (2008). Efficacy of Interpersonal Psychotherapy plus pharmacotherapy in chronically depressed inpatients. J Affect Disord,109, 65-73.

Literatuur Schramm, E., Zobel, I., Dykierek, P., Kech, S., Brakemeier, E.L., Kulz, A., e.a. (2011). Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy versus interpersonal psychotherapy for early-onset chronic depression: A randomized pilot study. J Affect Disord,129, 10916. Schulberg, H.C., Post, E.P., Raue, P.J., Have, T.T., Miller, M., & Bruce, M.L. (2007). Treating late-life depression with interpersonal psychotherapy in the primary care sector. Int J Geriatr Psychiatry,22, 106-14. Schulberg, H.C., Scott, C.P., Madonia, M.J., & Imber, S.D. (1993). Indications for interpersonal psychotherapy to depression in primary care. In: Klerman, G.L., & Weissman,M. New applications of interpersonal psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatric Press, p.p. 263-91. Schwartz, M.B., & Brownell, K.D. (2004). Obesity and body image. Body Image,1, 43-56. Schweizer, S., Peeters, F., Huibers, M., Roelofs, J., Os, J. van, & Arntz, A. (2010). Does illness attribution affect treatment assignment in depression? Clin Psychol Psychot,17, 418-426. Scocco, P., Barbieri, I., & Frank, E. (2007). Interpersonal problem areas and onset of panic disorder. Psychopathology,40, 8-13. Segal, Z.V., Williams, M.G., & Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: a new aproach to preventing relapse. New York: Guilford Press. Shear, M.K., & Weiner, K. (1997). Psychotherapy for panic disorder. J Clin Psychiatry,58 Suppl 2, 38-43; discussion 44-5. Shear, M.K., Pilkonis, P.A., Cloitre, M., & Leon, A.C. (1994). Cognitive behavioral treatment compared with nonprescriptive treatment of panic disorder. Arch Gen Psychiatry,51, 395-401. Snijders, J.A. (2006). Interventies in behandelgroepen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Snippe, D. (2003). Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep. In: Berk, T.J.C., Boushy, M.E., Hoijtink, T.A.E., Lintelo, G.H.T., Missiaen, C., & Noort, M.F. van. Handboek groepspsychotherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Snippe, D. (2009). Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep. Houten, Bohn Stafleu van Loghum. Sotsky, S.M., Glass, D.R., Shea, M.T., Pilkonis, P.A., Collins, J.F., Elkin, I., e.a. (1991). Patient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: findings in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry,148, 997-1008. Spijker, A.T., Rossum, E.F.C. van, Hoencamp E., Rijk, R.H. de, Haffmans, P.M.G., Blom, M.B.J., e.a. (2009). Functional polymorphism of the glucocorticoid receptor gene associates with mania and hypomania in bipolar disorder. Bipolar Disorders,11, 95-101. Spijker, J., Graaf, R. de, Bijl, R.V., Beekman, A.T., Ormel, J., & Nolen, W.A. (2002). Duration of major depressive episodes in the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br J Psychiatry,181, 208-13. Spinelli, M.G., & Endicott, J. (2003). Controlled clinical trial of interpersonal psychotherapy versus parenting education program for depressed pregnant women. Am J Psychiatry,160, 555-62. Sroufe, L.A., Carlson, E.A., Levy, A.K., & Egeland, B. (1999). Implications of attachment theory for developmental psychopathology. Dev Psychopathol,11, 1-13. Stuart, S., & Noyes, R.,, Jr. (2006). Interpersonal psychotherapy for somatizing patients. Psychother Psychosom,75, 209-19.

159

160

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie Stuart, S., & OHara, M.W. (1995). Treatment of postpartum depression with interpersonal psychotherapy. Arch Gen Psychiatry,52, 75-6. Stuart, S., & Robertson, M. (2003). Interpersonal psychotherapy. A clinicians guide. London: Arnold. Stunkard, A.J., Faith, M.S., & Allison, K.C. (2003). Depression and obesity. Biol Psychiatry,54, 330-7. Styron, W. (1990). Darkness Visible. New York: Random House. Sullivan, H.S. (1955). The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton Library. Swartz, H.A., Frank, E., Shear, M.K., Thase, M.E., Fleming, M.A., & Scott, J. (2004). A pilot study of brief interpersonal psychotherapy for depression among women. Psychiatr Serv,55, 448-50. Swartz, H.A., Shear, M.K., Frank, E., Cherry, C.R., Scholle, S.H. & Kupfer, D.J. (2002). A pilot study of community mental health care for depression in a supermarket setting. Psychiatr Serv,53, 1132-7. Tanofsky-Kraff, M., Wilfley, D.E., Young, J.F., Mufson, L., Yanovski, S.Z., Glasofer, D.R., e.a. (2009). A pilot study of interpersonal psychotherapy for preventing excess weight gain in adolescent girls at-risk for obesity. Int J Eat Disord,43, 701-6. Taylor, M.P., Reynolds, 3rd C.F., Frank, E., Cornes, C., Miller, M.D., Stack, J.A., e.a. (1999). Which elderly depressed patients remain well on maintenance interpersonal psychotherapy alone?: report from the Pittsburgh study of maintenance therapies in late-life depression. Depress Anxiety,10, 55-60. Turner, E.H., Matthews, A.M., Linardatos, E., Tell, R.A., & Rosenthal, R. (2008). Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med,358, 252-60. Venturello, S., Barzega, G., Maina, G., & Bogetto, F. (2002). Premorbid conditions and precipitating events in early-onset panic disorder. Compr Psychiatry,43, 28-36. Verburg, H., Schene, A.H., & Yperen, T. van (1999). Programma’s in de GGZ: een kritische analyse. MGv,54, 1217-26. Vonk, R. (2008). Genetica. In: Kupka, R.A., Knoppert, E.A., & Nolen,W.A. Handboek bipolaire stoornissen. Utrecht: de Tijdstroom, pp.103-124. Wade, S.L., Monroe, S.M., & Michelson, L.K. (1993). Chronic life stress and treatment outcome in agoraphobia with panic attacks. Am J Psychiatry,150, 1491-5. Wardle, J., Waller, J. & Rapoport, L. (2001). Body dissatisfaction and binge eating in obese women: the role of restraint and depression. Obes Res,9, 778-87. Watts, D.J., & Strogatz, S.H. (1998). Collective dynamics of small-world networks. Nature,393, 440-2. Weissman, M.M., Markowitz, J.C., & Klerman, G.L. (2000). Comprehensive guide to interpersonal psychotherapy. New York: Basic Books. Werrij, M.Q., Mulkens, S., Hospers, H.J., & Jansen, A. (2006). Overweight and obesity: the significance of a depressed mood. Patient Educ Couns,62, 126-31. Wewerinke, A., Honig, A., Heres, M.H., & Wennink, J.M. (2006). Psychiatrische stoornissen bij zwangeren en kraamvrouwen. Ned Tijdschr Geneeskd,150, 294-8. Whitton, A., Appleby, L., & Warner, R. (1996). Maternal thinking and the treatment of postnatal depression. International Review of Psychiatry,8, 73-78. Wichers, M.C., Barge-Schaapveld, D.Q., Nicolson, N.A., Peeters, F., Vries, M. de, Mengelers, R., e.a. (2009). Reduced stress-sensitivity or increased reward experience: the psy-

Literatuur chological mechanism of response to antidepressant medication. Neuropsychopharmacology,34, 923-31. Wichers, M.C., Myin-Germeys, I., Jacobs, N., Peeters, F., Kenis, G., Derom, C., e.a. (2007). Evidence that moment-to-moment variation in positive emotions buffer genetic risk for depression: a momentary assessment twin study. Acta Psychiatr Scand,115, 451-7. Wilfley, D., Frank, M., Welch, R., Spurrell, E., & Rounsaville, B. (1998). Adapting Interpersonal Psychotherapy to a Group Format (IPT-G) for binge eating disorder: toward a model for adapting empirically supported treatments. Psychotherapy Res,8, 379-91. Wilfley, D.E., Agras, W.S., Telch, C.F., Rossiter, E.M., Schneider, J.A., Cole, A.G., e.a. (1993). Group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the nonpurging bulimic individual: a controlled comparison. J Consult Clin Psychol,61, 296-305. Wilfley, D.E., MacKenzie, K.R., Welch, R.R., Ayres, V.E., & Weissman, M.M. (2000). Interpersonal psychotherapy for group. New York: Basic Books. Wilfley, D.E., Welch, R.R., Stein, R.I., Spurrell, E.B., Cohen, L.R., Saelens, B.E., e.a. (2002). A randomized comparison of group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the treatment of overweight individuals with binge-eating disorder. Arch Gen Psychiatry,59, 713-21. Wilson, D.S., & Wilson, E.O. (2007). Rethinking the theoretical foundation of sociobiology. Q Rev Biol,82, 327-48. Winnicott, D.W. (1965). Maturational Processes and the Facilitating Environment. London: Hogarth Press. Wisner, K.L., & Stowe, Z.N. (1997). Psychobiology of postpartum mood disorders. London: Hogarth Press. Wit, C. de (2000). Depressie bij kinderen en adolescenten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Wuensche, A. (2011). Tools for researching Cellular Automata, Random Boolean Networks, multivalue Discrete Dynamical Networks, and beyond. Beschikbaar via: www.ddlab.com. Yalom, I.D., & Leszcz, M. (2005). The theory and practice of group psychotherapy. New York: Basic Books. Yehuda, R., Flory, J.D., Pratchett, L.C., Buxbaum, J., Ising, M., & Holsboer, F. (2010). Putative biological mechanisms for the association between early life adversity and the subsequent development of PTSD. Psychopharmacology (Berl),212, 405-17. Young, J.E., Klosko, J., & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy: a practioners guide. New York: Guilford Press. Zeitlin, S.B., & McNally, R.J. (1993). Alexithymia and anxiety sensitivity in panic disorder and obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry,150, 658-60. Zlotnick, C., Johnson, S.L., Miller, I.W., Pearlstein, T., & Howard, M. (2001). Postpartum depression in women receiving public assistance: pilot study of an interpersonal-therapy-oriented group intervention. Am J Psychiatry,158, 638-40. Zlotnick, C., Miller, I.W., Pearlstein, T., Howard, M., & Sweeney, P. (2006). A preventive intervention for pregnant women on public assistance at risk for postpartum depression. Am J Psychiatry,163, 1443-5. Zuckoff, A., Swartz, H.A., & Grote, N.K. (2008). Motivational interviewing as a prelude to the psychotherapy of depression. In: Arkonowitz, H., Westra, H.A., Miller, W.R., & Rollnick, S. Motivational interviewing in the treatment of psychological problems. New York: Guilford Press.

161

Personalia

Prof. dr. A. (Arnoud) Arntz, hoogleraar Klinische psychologie en experimentele psychopathologie, departement Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht, Maastricht. Mevrouw drs. E. (Elske) van den Berg, klinisch psycholoog, hoofd Behandelzaken Novarum, centrum voor Eetstoornissen & Obesitas te Amsterdam. Dr. M.B.J. (Marc) Blom, psychiater, directeur zorg van zorgbedrijf PsyQ , onderdeel van de Parnassia Bavo Groep. Hij is in 2007 gepromoveerd op een onderzoek naar de effectiviteit van combinatiebehandeling van IPT en medicatie bij patie¨nten met een depressie. J.F. (Johan) Brouwers, systeemtherapeut, is behandelcoo¨rdinator/projectleider IPT-programma, afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie Herlaarhof, Reinier van Arkel groep te Vught (Den Bosch). Hij is geregistreerd supervisor binnen de Vereniging IPT Nederland. Mevrouw drs. M. (Marion) Dijkstra, gz-psycholoog en systeemtherapeut, is werkzaam bij het Regionaal Psychiatrisch Centrum Woerden (RPCW); ambulante zorg volwassenpsychiatrie, onderdeel van Altrecht en Hofpoort Ziekenhuis. Daarnaast is zij werkzaam als groepstherapeut in de IPT-groep voor depressieve moeders bij de poli Moeder-kind behandeling. Zij participeert in het IPT-onderwijs. Dr. R. (Rutger) Goekoop, psychiater, is werkzaam bij PsyQ Haaglanden, locatie Lijnbaan, afdeling Stemmingsstoornissen. In 2006 promoveerde hij cum laude op onderzoek naar de effecten van medicatie op hersenactiviteit, gemeten met functionele MRI (fMRI). Hij is als copromotor verbonden aan een onderzoek naar netwerkmodellen van hallucinaties via het Utrecht Medisch Centrum en participeert in internationaal verband aan de ontwikkeling van een geı¨ntegreerd biopsychosociaal netwerkmodel. Mevrouw drs. P.R. (Patricia) Gumbs, andragoog, is werkzaam als wetenschappelijk medewerker bij PsyQ Haaglanden te Den Haag. Drs. M.C. (Marco) Horjus, psychiater, is werkzaam bij PsyQ Haaglanden, afdeling Depressie Ambulant; hij is lid van de opleidingscommissie NvIPT en supervisor/docent IPT. Prof. dr. M.J.H. (Marcus) Huibers, hoogleraar empirisch gestuurde psychotherapie, Universiteit Maastricht (Department of Clinical Psychological Science) en Academische Riagg Maastricht.

M. Blom et al.(Red.), Leerboek interpersoonlijke psychotherapie, DOI 10.1007/978-90-313-8969-8, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

164

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

Drs. K. (Kosse) Jonker, klinisch psycholoog/psychotherapeut, is werkzaam als manager zorg bij PsyQ Rotterdam. Hij is als psychotherapeut, trainer, docent en supervisor actief met ITP. Mevrouw drs. A. (Anja) Karst-Grummel, psychiater, is teamleider van het Zorgprogramma stemmingsstoornissen van de Riagg Maastricht. Ze is docent in de cursus Interpersoonlijke psychotherapie bij de RINO Zuid-Nederland. Mevrouw drs. M.E. (Marije) de Kruiff, psychiater, werkzaam bij de afdeling Depressie Ambulant van PsyQ Haaglanden te Den Haag. Zij heeft een groepsbehandeling interpersoonlijke en sociaalritmetherapie ontwikkeld voor mensen met een bipolaire stoornis. Mevrouw drs. A.M.W. (Annemie) Kuckelkorn, gz-psycholoog, is werkzaam bij de divisie ouderen- en ziekenhuispsychiatrie GGZ-Noord-Holland-Noord. Mevrouw drs. I. (Ina) Leeuw, psychotherapeut, Zorgprogramma stemmingsstoornissen van de Riagg Maastricht. Ze is docent in de cursus Interpersoonlijke psychotherapie bij de RINO Zuid-Nederland. Mevrouw drs. L.H. (Linda) Litjens, gedragswetenschapper, GZ-psycholoog i.o., Mondriaan Zorggroep. Dr. F.P.M.L. (Frenk) Peeters, psychiater, is werkzaam bij de polikliniek voor stemmingsstoornissen van het MUMC+ en bij het Zorgprogramma stemmingsstoornissen van de Riagg Maastricht. Hij promoveerde in 2003 op een onderzoek naar de regulatie van stemming en cortisol in het dagelijkse leven bij depressieve patie¨nten. Huidige onderzoeksactiviteiten betreffen de rol van gen-omgevingsinteracties bij de regulatie van stemming, werkingsmechanismen van psychotherapie bij depressie, stemmingsregulatie bij MBCT en de effectiviteit van (nieuwe) behandelingsmethoden voor depressie. Drs. A.J.M. (Alex) de Ridder, psychiater, is directeur bij Altrecht Senior en werkzaam als uitvoerend psychiater bij Altrecht Psychosomatiek te Zeist. Hij is lid van het bestuur van de vereniging IPT Nederland en actief als supervisor en opleider in IPT. Mevrouw dr. D.J.F. (Anneke) van Schaik, psychiater, is senior-onderzoeker op de Academische Werkplaats Depressie van GGZ inGeest/VUmc te Amsterdam. Mevrouw D. (Dina) Snippe, psychotherapeut, is werkzaam bij een polikliniek van GGZ-Delfland en is coo¨rdinator van het Zorgprogramma stemmingsstoornissen. Zij is opleider, supervisor en lid van de opleidingscommissie van de Nederlandse Vereniging voor Groepsdynamica en Groepspsychotherapie en opleider, supervisor en bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Interpersoonlijke Psychotherapie. Zij geeft cursussen over IPT in groepen bij de RINO’s en in-company. Mevrouw drs. A.T. (Annet) Spijker, psychiater, is werkzaam bij de afdeling Depressie Ambulant van PsyQ Haaglanden te Den Haag, met als speciaal aandachtsgebied de behandeling van patie¨nten met een bipolaire stoornis. Daarnaast is zij bezig met haar promotieonderzoek in samenwerking met het Leids Universitair Medisch Centrum en het Erasmus Medisch Centrum, met als onderwerp de invloed van cortisolgevoeligheid op het beloop van de bipolaire stoornis.

Personalia

Mevrouw T. M. (Thea) van Troost, verpleegkundig specialist, is werkzaam bij de afdeling Depressie Ambulant van PsyQ Haaglanden te Den Haag. Zij heeft groepsbehandeling voor interpersoonlijke en sociaalritmetherapie ontwikkeld. Daarnaast heeft ze een sociaalritmetherapiegroep en een deeltijdbehandeling ontwikkeld om stabiliteit en zelfmanagement te bevorderen bij mensen met een bipolaire stoornis. Mevrouw S.P.F. (Sjoertje) Vos, MSc, promovenda (behandeling angststoornissen), Universiteit Maastricht (Departement Clinical Psychological Science) en Academische Riagg Maastricht.

165

Register

affect –, negatief –, positief

56

dysthymie

62, 116

14 14

eetbuistoornis

108

agorafobie

124

allochtonen

70

emotionele stressgevoeligheid

14

anaclytische hechting

30

endogene pathogenese

22

34

epigenetische veranderingen

anamnese anorexia nervosa

108

antidepressivum

62

beginfase

34

behandelcontract

41

emotieregulatie

E-therapie exogene pathogenese

14

12 144 23

experience sampling-methode

14

exploratie

55 62

behandelfase

41

farmacotherapie

behandelfocus

40

FKBP5-gen

12

focus

24

behandelprogramma betweenness centrality

129 26

biopsychosociaal

21

genetische factoren

biopsychosociaal model

39

genogram

biopsychosociaal netwerkmodel

16

glucocorticoı¨dreceptor

12

bioritme

78

graaftheorie

16

groepsdynamiek

90

CBASP

9 73

65, 119

clarificatie

55

hechtingsstijl

closeness centrality

26

hechtingstheorie

29

cluster-C-stoornis

118

hubs

18

cognitive behavioral analysis system of psychotherapy communicatieanalyse

hypofyse 65 47, 56

contentaffect

44

copingvaardigheden

110

13, 30, 37

11

hypomanie

77

hypothalamus

10

hypothalamus-hypofyse-bijnieras

9

cortisol

11

individuatie

28

CRH1-receptor

12

intake

131

cultuur

70

integratie interpersoonlijk conflict

M. Blom et al.(Red.), Leerboek interpersoonlijke psychotherapie, DOI 10.1007/978-90-313-8969-8, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

28 24, 33, 45

168

Leerboek interpersoonlijke psychotherapie

interpersoonlijk tekort

24, 33

psycho-educatie

34, 36

interpersoonlijke inventarisatie

37

interpersoonlijke rolverandering

24

reward experience

14, 15

interpersoonlijke sensitiviteit

52

rollenspel

47, 57

introjectieve hechting

30

rolverandering rouw

knopen

17

kraambed

96

schemagerichte therapie separatie

levensfase

85

serotonine

lichaamsbeeld, negatief

110

six degrees of separation

life events

8

small world-structuur sociaal netwerk

mineralocorticoı¨dreceptor

12

multidisciplinaire richtlijn

101

negatief affect negatief lichaamsbeeld negatieve feedback netwerk

14 110 11 20

–, sociaal

52

netwerktheorie

15

neuroticisme

8

sociale steun

109

Oeganda

70

onderhoudsbehandeling

59

paniekstoornis

29 28 9, 12 18, 21 18 19, 52 8

socialisatie

28

sociogram

24, 38

stressgevoeligheid, emotionele stressrespons supportieve therapie synchronisatie therapeutische relatie three degrees of contagion transitiviteit

obesitas

33 24, 33, 41

14 9 113 17 53 19, 21, 26 26

trauma

13

traumatisering

12

verslaving

69

werkrelatie

54

122, 123

Parsons, ziektemodel

36

placebo

62

positief affect

14

ziektemodel van Parsons

postpartumdepressie

62

zorgprogramma

procesaffect

44

36 130