Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep: Een behandelprotocol voor depressie [1 ed.] 978-90-313-6927-0, 978-90-313-6928-7 [PDF]

Zitiervorschau

Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep

Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep Een behandelprotocol voor depressie

Dina Snippe

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6927 0 NUR 777 Ontwerp omslag: Anita Amptmeijer Illustratie: Joost van Woerden Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., India

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Geacht somber gevoel, Hoe gaat het met u? Hoe het met mij gaat weet u vast wel. Kan ik misschien iets voor u doen? Toon Tellegen (uit: De genezing van de krekel, 2000)

Inhoud

Voorwoord

11

1

Inleiding

13

2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4

Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) De concepten van individuele IPT De vier focussen in IPT De focus rouw De focus interpersoonlijk conflict De focus interpersoonlijke rolverandering De focus interpersoonlijke sensitiviteit

15 15 16 16 17 17 18

3 3.1 3.2 3.3

Werkwijze bij individuele IPT Introductie van het ziektemodel Interpersoonlijke inventarisatie Het tijdsperspectief

19 19 19 21

4

Korte termijn groepstherapie

23

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Interpersoonlijke psychotherapie in een groep (IPT-G) Inleiding Diagnostiek en indicatiestelling De voorbereiding op de groep Voorbereidende individuele gesprekken De samenstelling van IPT-G Individuele gesprekken tijdens IPT-G

25 25 26 29 29 31 32

6 6.1 6.2

De werkwijze bij IPT-G Beginfase: 1e-3e groepszitting Behandelfase: 4e-11e groepszitting

33 33 35

8

Interpersoonlijke psychotherapie

6.3 6.4

Eindfase: 12e-14e groepszitting Follow-up: 15e-16e groepssessie

38 39

7 7.1 7.2 7.3 7.4

De behandeling bij de vier focussen in IPT-G De focus rouw De focus interpersoonlijk conflict De focus interpersoonlijke rolverandering De focus interpersoonlijke sensitiviteit

42 42 43 45 46

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7

Technieken in IPT-G Inleiding Verhelderen van gevoelens Aanmoedigen tot het uiten van gevoelens Analyseren van de communicatie Verbinden van de probleemgebieden Verbinden van algemene thema’s met de focus Experimenteren met verschillende copingstijlen

48 48 49 49 50 52 53 53

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6

De ontwikkeling van het groepsproces in IPT-G Inleiding Parallelfase Differentiatiefase Wederkerigheidsfase Eindfase Follow-upfase

55 55 55 57 58 59 60

10 10.1 10.2 10.3

Diverse aandachtspunten De rol van de therapeuten Co-therapie Omgaan met suïcidaliteit in IPT-G

61 61 62 64

11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.5.1 11.5.2 11.6

Pilotonderzoek naar de effecten van IPT-G Inleiding Deelnemers Vragenlijsten Afname van de vragenlijsten Statistiek Data analyse Statistische analyses Resultaten en discussie

66 66 66 67 70 70 70 70 72

12

IPT-G in een GGZ-instelling

75

13

Opleiding

77

Inhoud

14

9

Nieuwe ontwikkelingen in het toepassen van IPT-G in Nederland

78

Literatuur

81

Bijlage 1 Informatie over interpersoonlijke psychotherapie in een groep voor mensen met depressieve klachten

85

Bijlage 2 Format van het groepsverslag van de therapeuten

89

Bijlage 3 Informatie voor verwijzers

91

Personalia

93

Voorwoord

Vanaf 1998 worden in GGZ Delfland (Circuit Volwassenen Kortdurende Behandeling) patiënten met een depressie behandeld volgens het behandelprotocol voor interpersoonlijke psychotherapie (IPT). Als groepspsychotherapeut zag ik het als een uitdaging om deze individuele psychotherapie toe te passen in een ambulante groep (IPT-G). In 2000 is de eerste IPT-G gestart. Al werkende is de Nederlandse variant op het groepsmodel van Wilfley, MacKenzie, Welch, Ayres en Weissman (2000) ontwikkeld. Hierbij zijn de vier focussen van de IPT toegepast in een ambulante kortdurende groepstherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met een depressie. Dit boek is een vervolg op het artikel: ‘Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep’ (Snippe, 2003), na negen jaar ervaring met deze vorm van groepspsychotherapie en het systematisch afnemen van vragenlijsten bij de deelnemers. De wijzigingen in het behandelprotocol zijn mede tot stand gekomen door de kritische vragen van de deelnemers aan de cursussen over IPT-G. Ook de discussies met enthousiaste supervisanten, met wie ik vaak dvd’s van groepszittingen heb bekeken, hebben een waardevolle bijdrage geleverd aan de herziening van het behandelprotocol. Speciaal noem ik de supervisanten van de afdeling Depressie van PsyQ, Den Haag voor hun bereidheid om de vragenlijsten voor het pilotonderzoek bij hun patiënten af te nemen. Er is voor gekozen om geen IPT-G-behandelprotocol per zitting te beschrijven, zoals in sommige vormen van psychotherapie usance is geworden. Bij een protocol per zitting legt men zich zo vast dat de vrijheid van patiënten om op elkaar te reageren wordt beperkt en het groepsdynamische proces te weinig zichtbaar kan worden. Mijn dank gaat uit naar Marc Blom, psychiater, voor zijn commentaar op het IPT-deel in dit boek. Als opleider heeft hij, samen met Kosse Jonker, klinisch psycholoog, IPT in Nederland op de kaart gezet.

12

Interpersoonlijke psychotherapie

Verder bedank ik Hans Snijders, klinisch psycholoog en opleider groepsdynamica, voor zijn zeer bruikbare commentaar op het groepstherapeutische deel in het boek. Op deze plek bedank ik ook allen die als co-therapeut met mij hebben samengewerkt: GZ-psychologen en arts-assistenten in opleiding bij GGZ Delfland.

1

Inleiding

IPT is een kortdurende individuele psychotherapie, die is ontwikkeld voor de ambulante behandeling van depressieve patiënten. De methode is voor het eerst gepubliceerd door Klerman, Weissman, Rounsaville en Chevron (1984). IPT is opgezet als een praktische benadering van psychotherapie voor acute depressie. IPT is (vrijwel) atheoretisch van opzet. De groep van Klerman en Weissman heeft gekeken naar wat op dat moment bekend was over de (psychotherapeutische) behandeling van depressie. Deze componenten zijn samengevoegd en vormden zo IPT. Vervolgens is IPT in een protocol vastgelegd zodat het overdraagbaar was aan andere therapeuten en empirisch getoetst kon worden. IPT was hiermee een van de behandelingen die een nieuwe trend zette in het onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie. Doordat IPT voldoet aan de criteria voor evidence-based behandelen (overdraagbaar, onderzocht in één of meerdere gerandomiseerde behandelonderzoeken) werd het al snel opgenomen in de richtlijnen voor de behandeling van depressie. IPT is daarna toegepast bij patiënten met andere psychiatrische ziektebeelden. Er zijn aangepaste protocollen ontwikkeld voor onder andere bipolaire stoornissen (Frank e.a., 2005) en dysthymie (Markowitz, 1998). Verder bleek IPT een effectieve behandelmethode te zijn voor de behandeling van depressie bij verschillende leeftijdsgroepen zoals adolescenten (Mufson, Dorta, Moreau & Weissman, 2004) en ouderen (Hinrichsen & Clougherty, 2006). Ook in Nederland is er een IPT-behandelprotocol (Blom, 1997) en is IPT op diverse plaatsen onderzocht (Blom e.a., 2007; Van Schaik e.a., 2006). Er zijn enkele onderzoeken naar IPT-G bij de behandeling van depressie bekend. Levkovitz e.a. (2000) concluderen dat IPT-G effectief is voor een deel van de onderzochte patiënten met een depressieve stoornis nadat ze, in de acute fase, waren behandeld met antidepressiva. De resultaten van een gerandominiseerde clinical trial met IPT-G voor depressie in Oeganda laat een sterk effect van IPT-G zien (Bolton e a.,

D. Snippe, Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep, DOI 10.1007/978-90-313-6928-7_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

14

Interpersoonlijke psychotherapie

2003). De resultaten van IPT-G bij de behandeling van postpartumdepressie zijn eveneens positief (Zlotnick, Johnson, Miller, Pearlstein & Howard, 2005; Reay, Fisher, Robertson, Owen & Kumar, 2006). In dit boek worden eerst de concepten van de individuele IPT beschreven met haar vier focussen en de werkwijze. De kenmerken van de korte termijn groepstherapie staan in hoofdstuk 4. Vervolgens vindt een uitgebreide beschrijving plaats van IPT-G, de behandeling en de verschillende technieken, die hierbij worden gebruikt. In hoofdstuk 9 wordt aandacht besteed aan de ontwikkeling van het groepsproces. Diverse aandachtspunten zoals de rol van de therapeuten, co-therapie en het omgaan met suïcidaliteit staan in hoofdstuk 10. Het pilotonderzoek naar de effecten van de behandeling met IPT-G voor depressie bij zeven groepen van GGZ Delfland en twee groepen van PsyQ, afdeling Depressie in Den Haag komt in hoofdstuk 11 aan bod. Dit hoofdstuk is geschreven samen met Michiel van Vreeswijk, klinisch psycholoog. In de laatste twee hoofdstukken van het boek komen de opleiding en nieuwe ontwikkelingen van IPT-G in Nederland aan bod. Voor de leesbaarheid is gekozen voor de mannelijke schrijfwijze. Het gaat echter over mannelijke en vrouwelijke patiënten, groepsleden en therapeuten.

2

2.1

Interpersoonlijke psychotherapie (IPT)

De concepten van individuele IPT

Zoals in de inleiding al vermeld is de theoretische onderbouwing van de werkzaamheid van IPT mager. In de laatste editie van het IPT-behandelprotocol (Weissman, Markowitz & Klerman, 2000) zijn bijvoorbeeld maar drie pagina’s aan de theorie gewijd. De naamgeving is gebaseerd op het werk van de Amerikaanse psychiater Sullivan. Kern van de publicaties van Sullivan is dat psychiatrische symptomen alleen begrepen kunnen worden in de (interpersoonlijke) context van de patiënt. In de naamgeving komt tot uiting dat IPT zich expliciet richt op de menselijke relaties buiten de therapiekamer en niet op de intrapsychische wereld zoals de toenmalige dominante richting in de VS deed. Door Klerman en Weissman worden Bowlby, Henderson en Weissman genoemd als belangrijke theoretici waar de behandeling op is gebaseerd. IPT kent vier focussen: x rouw; x interpersoonlijk conflict; x interpersoonlijke rolverandering; x interpersoonlijke sensitiviteit. Bij de keuze voor een focus laat de therapeut zich leiden door een drietal overwegingen: 1 een focus moet gerelateerd zijn aan het ontstaan van de depressie. Dat wil zeggen dat er een belangrijke verandering of gebeurtenis vóór het ontstaan van de depressie is geweest; 2 een focus moet affectief beladen zijn. Dat wil zeggen dat als het thema besproken wordt, het voelbaar en zichtbaar is dat de patiënt daar emotioneel (hoe gering ook in een depressie) op reageert; 3 er moet een thematische logica aanwezig zijn. Dat wil zeggen dat er een inhoudelijk logisch verband is tussen de gebeurtenis en het ontstaan van de depressie.

D. Snippe, Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep, DOI 10.1007/978-90-313-6928-7_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

16

Interpersoonlijke psychotherapie

Bij het afspreken van de focus geeft de therapeut eerst een overzicht van de problemen die spelen in het leven van de patiënt en hun relatie met het optreden van de depressie. Vervolgens zegt de therapeut wat hij denkt dat de focus moet zijn. Hij gebruikt daarbij zo veel mogelijk de woorden van de patiënt. Meestal komt meer dan één focus in aanmerking. Het meest fraai is het als therapeut en patiënt de keuze in overleg maken. Depressieve patiënten kunnen echter slecht keuzes maken. Dus als het niet lukt om samen een keuze voor een focus te maken, zal de therapeut daar sturend in optreden. 2.2

De vier focussen in IPT

2.2.1 de focus rouw Van rouw wordt er in IPT gesproken als de depressieve klachten zijn ontstaan of aanhouden als gevolg van het overlijden van een, voor de patiënt, betekenisvolle ander. Het niet, of niet adequaat, kunnen uiten van emoties die met het rouwproces verbonden zijn, kan leiden tot het ontstaan van een depressie. De focus rouw in IPT beperkt zich tot situaties die te maken hebben met de dood van een belangrijke ander. Rouw is een universele reactie op de dood van een persoon, die betekenisvol voor iemand was en wordt ervaren als een unieke vorm van verlies. Hoewel bij een sterfgeval veel symptomen van een depressie voorkomen, verminderen deze geleidelijk na een periode van een aantal maanden door sociale ondersteuning en hoeft er geen psychotherapeutische behandeling plaats te vinden. IPT is een effectieve behandeling voor een abnormale of een uitgestelde rouwreactie, waarbij het normale rouwproces is gestagneerd. Een abnormale rouwreactie in de vorm van een depressie kan voorkomen kort na het verlies of op een later tijdstip, wanneer een gebeurtenis of situatie werkt als een herinnering aan het verlies, bijvoorbeeld rond de verjaardag van de overledene. In de diagnostische fase is het van belang om uitgebreid te vragen naar de relatie met de overledene en de reacties van de patiënt op het overlijden. De meeste abnormale rouwreacties zijn gerelateerd aan moeilijkheden in de relatie met de overledene, of aan sterfgevallen die hebben plaatsgevonden op een ongebruikelijke manier. Een paar voorkomende kenmerken van abnormale rouwreacties zijn: x reactie op meerdere verliezen van betekenisvolle personen; x onvoldoende rouw in de stervensfase; x de afwezigheid van familie of sociale steun tijdens de stervensperiode;

2 Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) x x

x

vrees voor de ziekte die de dood veroorzaakte; het behouden van de omgeving van de overledene als een ‘heilige plaats’; opdringerige gedachten en herinneringen, die gaan over de overledene, na de normale rouwperiode.

2.2.2 de focus interpersoonlijk conflict Er is sprake van een interpersoonlijk conflict als het gaat om problemen in de relatie van de patiënt met een belangrijke andere persoon uit zijn omgeving. Bijvoorbeeld: na echtscheiding, in de relatie werkgever-werknemer of in de ouder-kindrelatie. Conflicten die van lange duur zijn, of onuitgesproken blijven en tot onmachtsgevoelens leiden, kunnen een aanleiding zijn voor het ontstaan van een depressie. Conflicten worden niet meer uitgevochten maar zitten in een impasse. Er wordt om de zaken heen gepraat en men ziet vaak dat rondom futiliteiten korte ruzietjes ontstaan zonder dat het achterliggende probleem opgelost wordt. De focus interpersoonlijk conflict wordt gekozen als de patiënt en een betekenisvolle andere persoon tegenstrijdige verwachtingen hebben over hun relatie. Oorzaken die conflicten laten voortduren zijn bijvoorbeeld de overtuiging van de patiënt dat er niets aan gedaan kan worden, disfunctionele communicatie en onverzoenlijke verschillen. In de meeste conflictsituaties zijn de patiënten bang dat ze geen controle hebben over het conflict. Sommigen hebben angst voor het totale verlies van de relatie. 2.2.3

de focus interpersoonlijke rolverandering Van interpersoonlijke rolverandering is sprake wanneer iemand te maken heeft met moeilijkheden in het aannemen van een nieuwe sociale positie. Voorbeelden hiervan zijn: het aangaan van een nieuwe relatie, het krijgen van een kind, het nemen van een andere baan, promotie op het werk, verhuizen, het uit huis gaan van kinderen en pensionering. Het ontstaan van een depressie heeft vaak te maken met het niet kunnen loslaten van de oude rol en/of met de moeite die iemand heeft met de aanpassing aan een nieuwe rol. Sommige patiënten zijn gevoeliger dan anderen voor de stress die zulke veranderingen met zich meebrengt. Vaak ervaren patiënten die depressief zijn de veranderingen als een verlies. Het verlies van steun van de familie, moeilijkheden met het beheersen van emoties, een lager gevoel van eigenwaarde en de behoefte aan nieuwe sociale vaardigheden komt voor bij de focus rolverandering. Interpersoonlijke rolveranderingen kunnen ook te maken hebben met overgangen in de levenscyclus. Zo komt tijdens de late pu-

17

18

Interpersoonlijke psychotherapie

berteit en vroege volwassenheid de overgang naar het ontwikkelen van intieme relaties buiten het gezin van herkomst regelmatig voor. In de middenfase van het leven zijn dat veranderingen in het carrièreverloop en familieproblemen. Problemen met de gezondheid en het verlies van vrienden door de dood zijn voorbeelden van rolveranderingen in de laatste levensfase. Voor de duidelijkheid: hierbij mag er dan geen sprake zijn van een abnormale rouwreactie. 2.2.4 de focus interpersoonlijke sensitiviteit De focus interpersoonlijke sensitiviteit is door Stuart en Robertson (2003) geïntroduceerd. Bij Klerman e.a. (1984) en Weissman e.a. (2000) wordt dit focus interpersoonlijk tekort genoemd. Vanwege de negatieve betekenis van het begrip interpersoonlijk tekort is hier gekozen voor de benaming interpersoonlijke sensitiviteit, wat duidelijker de kwetsbaarheid, die dit focus kenmerkt, uitdrukt. Er is sprake van interpersoonlijke sensitiviteit als de patiënt moeite heeft om betekenisvolle relaties te beginnen of te onderhouden. Vaak zijn het min of meer sociaal geïsoleerde patiënten, die geen baan hebben, nauwelijks familie of vrienden zien en over geringe sociale vaardigheden beschikken. Voor de focus interpersoonlijke sensitiviteit wordt gekozen als patiënten een verleden hebben van diepgaande en hardnekkige problemen in sociale relaties. Veel van deze problemen zijn oud en leiden tot falen in het ontwikkelen van intieme volwassen relaties. Zulke patiënten kunnen een gebrek hebben aan sociale vaardigheden of hebben een manier van reageren in relaties, die hun sociale en emotionele ontwikkeling belemmert. Vaak zijn ze sociaal geïsoleerd of hebben ze zulke oppervlakkige relaties dat deze relaties chronisch onvervuld blijven. De relaties zelf worden gekenmerkt door de afwezigheid van emotionele expressie, het ontwijken van conflicten, angst voor afwijzing en een tekort aan begrip en steun. Symptomen van een depressie kunnen uit deze problemen voortkomen.

3

3.1

Werkwijze bij individuele IPT

Introductie van het ziektemodel

Nadat de diagnose depressie is gesteld, wordt de ernst daarvan bij voorkeur aan de hand van een standaard meetinstrument vastgesteld. De diagnose wordt expliciet aan de patiënt verteld. Aan patiënten wordt uitgelegd dat de klachten niet zozeer hun schuld zijn of karakterologisch bepaald, maar dat ze lijden aan een veel voorkomende aandoening: een depressie. Sterke zelfbeschuldigende reacties die vaak bij een depressie voorkomen, kunnen op deze wijze tegengegaan worden. Hier gaan we ervan uit dat een goede anamnese en, indien mogelijk, een heteroanamnese zijn afgenomen om eventuele comorbide stoornissen ook in kaart te brengen. Het benadrukken van de diagnose depressie als ziekte is vooral zinvol als patiënten sterk zelfbeschuldigend zijn en de symptomen van de depressie aan eigen falen wijten. Bij patiënten die meer externaliserend zijn, zal dit minder sterk worden aangezet door de therapeut. Het is van belang te bedenken dat het ziektemodel zoals dat binnen IPT gehanteerd wordt, twee componenten heeft: x als men ziek is, treft men geen blaam voor de ziekte. Het is pech en kan iedereen overkomen; x de zieke wordt geacht alles te doen wat in zijn vermogen is om weer beter te worden. Naar behoefte kan de therapeut de nadruk leggen op een van deze twee componenten. 3.2

Interpersoonlijke inventarisatie

De therapeut maakt in de beginfase een nauwkeurige inventarisatie van het sociale netwerk. Hij dient te weten te komen wie de belangrijke andere personen in het leven van de patiënt zijn en welke veranderingen voorafgaand aan het ontstaan van de depressie in het netwerk zijn

D. Snippe, Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep, DOI 10.1007/978-90-313-6928-7_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

20

Interpersoonlijke psychotherapie

opgetreden. De nadruk ligt op de actuele relaties, maar de therapeut zal ook nagaan hoe contacten met belangrijke anderen in het verleden hebben plaatsgevonden. Omdat IPT kortdurend is, kan hier echter maar in beperkte mate op ingegaan worden. De therapeut gaat in het begin vrij snel langs alle belangrijke relaties die de patiënt heeft of heeft gehad. Afgaande op de emotionele lading waarmee de patiënt over sommige relaties of gebeurtenissen spreekt, zal hij deze meer exploreren. De therapeut informeert naar de aard van de relatie, naar verwachtingen en wensen die de patiënt ten aanzien van deze persoon heeft en naar veranderingen die zich in het contact hebben voorgedaan. Waar mogelijk en passend legt de therapeut een relatie tussen interpersoonlijke gebeurtenissen en emotie. Op die manier onderstreept men het belangrijkste paradigma van IPT: relaties en stemming beïnvloeden elkaar nauw. Als er meerdere gebeurtenissen zijn geweest vóórafgaand aan de huidige depressie, is het goed om een tijdslijn te maken waarop de verschillende gebeurtenissen neergezet worden. Hiermee kan de relatie in de tijd tussen een interpersoonlijke verandering (verhuizing, verlies van een naaste) en het ontstaan van de depressie duidelijk gemaakt worden. Men dient te beseffen dat voor veel patiënten het denken in oorzaak en gevolg is verstoord door de depressie. Voorbeeld van de interpersoonlijke inventarisatie van Karen:

Therapeut: Je vertelde dat je nadat je ziek geweest was, zo moe bleef; niet goed meer kon inslapen en vaak moest huilen. Wanneer begonnen je depressieve klachten? Karen: Eerst merkte ik het niet zo op, omdat ik een flinke griep heb gehad. Dat was rond mijn verjaardag in september. Therapeut: Is er in de tijd voordat je depressief werd iets bijzonders gebeurd in je leven, iets wat mede aanleiding kan zijn voor deze depressie? Karen: Het kostte me heel veel moeite om mijn werk weer op te pakken. Ik was vergeetachtig en kon me niet goed concentreren op mijn werk, terwijl ik daar nooit last van heb. Therapeut: Je kunt somber worden van veranderingen in je leven: van nare dingen zoals het verlies van iemand waar je veel van houdt, maar soms ook van leuke dingen zoals een verhuizing, met pensioen gaan of de geboorte van een kind.

3 Werkwijze bij individuele IPT

Karen: Ja, nu ik erover nadenk, vlak voor ik ziek werd is een goede vriendin van mij plotseling overleden bij een auto-ongeluk. Therapeut: Wat betekende zij voor jou?

De combinatie van interpersoonlijke inventarisatie en diagnostiek mondt uit in het formuleren van een behandelfocus. Bij het kiezen van één van de vier mogelijke focussen neemt de therapeut het initiatief. Hij benadrukt dat er een wederzijdse relatie is tussen (veranderingen in) het interpersoonlijke veld en de depressie. 3.3

Het tijdsperspectief

IPT is een kortdurende therapie van niet meer dan twaalf tot zestien sessies. De behandeling is verdeeld in drie fasen: Fase I: diagnostiek en uitleg De beginfase (sessies 1-3) richt zich op diagnostiek en uitleg van het ziektebeeld depressie. Deze fase kent de volgende doelen: x stel de diagnose depressie; x creëer een goede werkrelatie; x maak een interpersoonlijke inventarisatie; x leg een verband tussen interpersoonlijke problemen en de symptomen van de depressie; x kies een focus voor de behandeling; x bereik overeenstemming over het behandelcontract. De eerste fase van de behandeling wordt afgerond met het maken van afspraken over de duur van de behandeling, frequentie en eventuele kosten. Fase II: behandelfase In de behandelfase (zitting 4-10) wordt de gekozen focus besproken aan de hand van concrete ervaringen die de patiënt gedurende de afgelopen week heeft opgedaan. Elk gesprek start met de standaardzin: ‘Hoe is het deze week met u gegaan?’ Daarmee wordt de aandacht direct gericht op gebeurtenissen die zich in het dagelijkse leven van de patiënt hebben voorgedaan.

21

22

Interpersoonlijke psychotherapie

Fase III: eindfase Tijdens de eindfase (zitting 12-14 / 16) ligt de nadruk op de resultaten, die met de therapie zijn bereikt. Het afscheid is besloten in het gelimiteerde aantal zittingen. Voor de follow-up worden twee zittingen gepland. Een uitvoerige beschrijving van de behandeling bij de verschillende focussen in de groep komt in hoofdstuk 7 aan de orde.

4

Korte termijn groepstherapie

Korte termijn groepstherapieën komen vanaf 1980 steeds meer voor in Nederland. Het is een vorm van korte dynamische groepstherapie, die is ontstaan op basis van de psychodynamische psychotherapie en de psychodynamische groepspsychotherapie (Berk 2003, 2005). Deze vorm van groepstherapie heeft de volgende kenmerken. Als eerste staat er een focus centraal gedurende de psychotherapie. Net als in de individuele korte termijn psychotherapie werkt men met een individueel doel, een focus. Met ieder groepslid wordt een focus afgesproken waar de behandeling zich op richt. Een tweede kenmerk is het accent op werken in het hier-en-nu. Als de focus is gericht op het verlies van de partner, dan zal men niet zoveel aandacht besteden aan het overlijden van de vader, maar, ook gezien de beperkte tijd snel teruggaan naar het laatste verlies in iemands leven. Een derde kenmerk is de beperkte duur. Groepsleden beginnen en eindigen de therapie op hetzelfde tijdstip. De korte duur van de therapie, meestal 3 à 4 maanden, maakt dat patiënten de druk van de tijd voelen. Naast de negatieve beleving van de druk om op tijd klaar te moeten zijn met de groepstherapie, ziet men in deze vorm van groepstherapie ook dat de problemen eerder actief worden aangepakt om geen tijd verloren te laten gaan. Het vierde kenmerk is dan ook een actieve therapeut. In zo’n kortdurende gesloten groep is het doel om zo snel mogelijk een goed werkende, interactieve groep te ontwikkelen. Daarom is een snelle cohesie het vijfde kenmerk. In de korte termijn groepstherapie werkt men met homogeen samengestelde groepen. Dit zesde kenmerk kan betekenen dat groepsleden soortgelijke problematiek hebben, zoals incest of rouw. Andere homogeen samengestelde groepen, waarbij de groepsleden dezelfde diagnose hebben, bijvoorbeeld een depressie of een angststoornis, worden ook wel categorale groepen genoemd. De psychodynamische oriëntatie is het zevende kenmerk en komt tot uiting in de betekenis die wordt gehecht aan de therapiegroep en de groepsdynamiek.

D. Snippe, Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep, DOI 10.1007/978-90-313-6928-7_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

24

Interpersoonlijke psychotherapie

Berk (2005) en Van Aken-van der Meer (2008) geven een uitgebreide beschrijving van de stromingen waarop de korte dynamische groepstherapie is gebaseerd: de groepsanalyse van Foulkes, de interpersoonlijke groepstherapie van Yalom, de groepsfocale conflicttheorie van Whitaker-Lieberman en de basisovertuigingsgroepen van Bion. De focus geeft de therapie richting en schept de mogelijkheid om wat groepsleden inbrengen te begrenzen en regressie te voorkomen. In de meeste korte termijn groepstherapieën wordt gebruikgemaakt van een dynamisch focus. Hierbij wordt expliciet gebruikgemaakt van de historische dimensie met de herhaling van patronen uit het verleden in het heden. In IPT-G werkt men met de interpersoonlijke focus zoals dat door Klerman (1984) en Weissman (2000) is beschreven voor individuele IPT. Luborsky (in Berk, 2005) werkt in zijn steunend-ontdekkende psychotherapie voor depressie ook met het accent op de interpersoonlijke relaties in het ‘gewone’ leven. De thema’s in deze therapie komen overeen met de thema’s in IPT-G. De kenmerken van de korte termijn groepstherapie op een rij: x het werken met een focus; x accent op het werken in het hier- en-nu; x een gesloten groep met een vaste looptijd van 12-16 weken; x actieve therapeut; x snelle groepscohesie; x een relatief homogeen samengestelde groep; x psychodynamische oriëntatie. In hoofdstuk 6 wordt de werkwijze bij IPT-G uitvoerig beschreven.

5

5.1

Interpersoonlijke psychotherapie in een groep (IPT-G)

Inleiding

Nadat bij een patiënt de diagnose depressie is gesteld, wordt tijdens één tot drie individuele gesprekken de focus bepaald. Dit is een techniek die bekend is van Luborsky (in Berk, 2005), die in zijn kortdurende steunende therapie voor depressie de focus ook voorafgaand aan de therapie afspreekt. De patiënten zijn met een folder (bijlage 1) al geïnformeerd over de groepstherapie. De individuele gesprekken zijn ook bedoeld voor het opbouwen van een werkrelatie en om de patiënt vertrouwd te maken met de wijze van werken in deze vorm van groepstherapie met een interpersoonlijke focus. De groepstherapie bestaat uit een beginfase (zitting 1-3), een behandelfase (zitting 4-11), een eindfase (zitting 12-14) en een follow-upfase (sessie 15-16). De groepsdynamische processen, met herhaling van de interactiepatronen in de communicatie tussen de groepsleden in het hier en nu, zijn een essentieel onderdeel van de IPT-G. In die zin wijkt IPT-G af van individuele IPT, omdat niet uitsluitend interpersoonlijke relaties buiten de therapiezitting aan bod komen. De interpersoonlijke relatiepatronen buiten de therapiezitting worden ook manifest binnen de groep. Efficiënte interventies voor individuele therapie, bijvoorbeeld individuele exploratie, kunnen wat van hun kracht verliezen in een groep. Ook kunnen zij de groepscohesie verminderen. De groep biedt andere therapeutische mogelijkheden. Er vindt een onmiddellijke sociale correctieve ervaring plaats door een erkenning gevende herkenning in elkaars problematiek bij patiënten, die voor de deelname aan de groep ervan overtuigd waren dat zij de enigen waren die schaamtevol gedrag vertonen. Het is de taak van de groepstherapeuten om aan de individuele focus vast te houden en tegelijkertijd de val te voorkomen om individuele therapie te doen in een groep. Tevens is het van belang om naast de individuele verschillende focussen te letten op onderlinge overeenkomsten, zodat de groepstherapeut groepsleden kan uitnodigen om onderlinge herkenningspunten uit te wisselen in

D. Snippe, Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep, DOI 10.1007/978-90-313-6928-7_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

26

Interpersoonlijke psychotherapie

de groep. Voor groepstherapeuten is het een uitdaging om manieren te vinden om én de individuele focus vast te houden én gebruik te maken van de unieke therapeutische mogelijkheden van een groep. 5.2

Diagnostiek en indicatiestelling

IPT is een vorm van psychotherapie die vooral is geïndiceerd voor patiënten met een ongecompliceerde depressie. De ernst van de depressie kan variëren van licht tot matig. Bij chronische vormen van depressie (langer dan een jaar) verdient een combinatiebehandeling van psychotherapie en antidepressivum de voorkeur (Blom, Spijker & Van Dyck, 2003). De aanwezigheid van melancholische (vitale) kenmerken en de duur van de depressie zijn geen contra-indicaties voor IPT. Zoals binnen de meeste GGZ (geestelijke gezondheidszorg)-instellingen volgt er na de aanmelding een intakegesprek. In dit gesprek wordt aandacht besteed aan de context en de oorzaken van de klachten en aan het al of niet aanwezig zijn van somatische en/of psychiatrische co-morbiditeit. Verder vindt er een inventarisatie van de persoonlijkheidskenmerken plaats. Een inschatting van het steunsysteem en van de mogelijkheden om een therapeutische werkrelatie aan te gaan, is onderdeel van deze onderzoeksfase. Het hulpverleningsverleden en de werksituatie worden nagevraagd. De biografie en het sociale functioneren krijgen in deze fase aandacht, evenals de lijdensdruk en de familiale belasting. Tijdens de onderzoeksfase vindt in overleg met de psychiater de indicatie voor de behandeling plaats en wordt de diagnose gesteld volgens de DSM-IV-criteria (APA, Koster van Groos, 1995). De DSM-IV onderscheidt de depressieve stoornissen met subtypen naar aard, naar beloop en naar ernst. De diagnosen waarvoor IPT-G wordt geïndiceerd: x depressieve stoornis, eenmalig, licht of matig; x depressieve stoornis, recidiverend; x depressieve stoornis NAO; x dysthyme stoornis; x aanpassingsstoornis met depressieve stemming. De kern van de Depressieve stoornis wordt in de DSM-IV gevormd door één of meerdere depressieve episodes. Diagnostiek van een depressieve episode begint met het vaststellen van één of beide kernsymptomen: x depressieve stemming; x duidelijke vermindering van interesse of een duidelijke vermindering van plezier.

5 Interpersoonlijke psychotherapie in een groep (IPT-G)

Eén of beide kernsymptomen zijn gedurende zeker twee aaneengesloten weken, het grootste deel van de dag, bijna elke dag aanwezig. Dit mag zowel blijken uit de subjectieve mededeling door de patiënt, als uit observatie door anderen. Naast deze twee kernsymptomen wordt gelet op de volgende zeven aanvullende symptomen: x gewichtsverandering (toe- of afname) of eetlustverandering (toe- of afname); x slapeloosheid of overmatig slapen; x agitatie of remming; x moeheid of verlies van energie; x gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens; x besluiteloosheid of concentratieproblemen; x terugkerende gedachten aan de dood of aan suïcide, of een suïcidepoging. Van een depressieve episode wordt gesproken indien één of beide kernsymptomen aanwezig zijn, en, met inbegrip van de aanvullende symptomen, in totaal minimaal vijf van de negen symptomen. De patiënt heeft er bijna elke dag, gedurende twee weken, last van en het hindert de patiënt in het normale sociale of beroepsfunctioneren. Het geheel van verschijnselen is niet toe te schrijven aan andere ziekten, middelengebruik, of aan een rouwproces dat korter dan twee maanden ervoor ingezet is. De beloopvormen van de depressieve stoornis zijn: x eenmalige episode; x recidiverend: met volledig herstel in de tussenliggende periode; x recidiverend: zonder volledig herstel in de tussenliggende periode. Bij de indeling van de ernst voor de klinische praktijk richt de DSM-IV zich op het aantal symptomen. De werkgroep voor de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2005) is van mening dat voor de praktijk een uitgebreidere beoordeling zinvol is, waarbij de volgende factoren een rol spelen: x het algemeen maatschappelijk functioneren; x hoeveelheid symptomen, die de DSM-IV onderscheidt: lichte depressie 5-6 symptomen; matige depressie: 6-8 symptomen; x beloopkenmerken: al dan niet optreden van stagnatie in herstel; x aard van de symptomen, in het bijzonder psychotische kenmerken en suïcidaliteit.

27

28

Interpersoonlijke psychotherapie

Voor de Dysthyme stoornis is het eerste kernsymptoom, de depressieve stemming, het grootste deel van de dag aanwezig, meer dagen wel dan niet, maar nu gedurende ten minste twee jaar. Naast dit éne kernsymptoom zijn er bij de dysthymie twee of meer bijkomende kenmerken: x slechte eetlust of te veel eten; x slapeloosheid of overmatig slapen; x weinig energie of moeheid; x gering gevoel van eigenwaarde; x slechte concentratie of besluiteloosheid; x gevoelens van hopeloosheid. Bij de classificatie is de Depressieve stoornis NAO belangrijk om een groep van verschijnselen die wel wijst op een depressieve stoornis, maar niet aan de eisen voldoet (onvoldoende aantal symptomen, periode van verschijnselen niet lang genoeg) toch te omschrijven als een stoornis. De Aanpassingsstoornis met depressieve stemming is een classificatie die verwant is aan de depressie. De kern hiervan is het ontstaan van de depressieve stemming, huilerigheid of gevoelens van hopeloosheid in reactie op (een) herkenbare stressveroorzakende factor(en) die zich binnen drie maanden na het begin van de stressveroorzakende factoren voordoen. Indicatiestelling wordt in de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2005) vermeld: Bij een lichte tot matig ernstige depressie is het aan te bevelen bij de keuze voor behandeling, psychotherapie, een antidepressivum of de combinatie van psychotherapie met een antidepressivum, rekening te houden met de voorkeur van de patiënt. In de praktijk blijkt dat de meeste patiënten die zich bij een GGZ-instelling aanmelden, al een antidepressivum gebruiken, voorgeschreven door de huisarts. Daar IPT uitgaat van een medisch model, is het ook goed te combineren met een farmacotherapeutische behandeling. Contra-indicaties voor IPT-G zijn: x te veel in een (inter)persoonlijke crisis zitten; x suïcidaliteit; x ernstige verslaving; x psychose; x openlijk gewelddadig zijn; x ernstige persoonlijkheidsproblematiek;

5 Interpersoonlijke psychotherapie in een groep (IPT-G) x x x x x

ernstige posttraumatische stressstoornis; het niet beheersen van de Nederlandse taal; zich niet kunnen houden aan afspraken; erg stotteren of doof zijn; patiënten met een lage motivatie om te veranderen.

5.3

De voorbereiding op de groep

Een goede voorbereiding op deelname aan de groep vergroot de onderlinge samenhang van een groep, die nodig is bij een kortdurende groep. Uitleg over de af te nemen zelfinvulvragenlijsten gaat vooraf aan de groepstherapie. In hoofdstuk 11 over het pilotonderzoek van de IPT-G worden de vragenlijsten verder toegelicht. Er zijn veel praktische zaken die geregeld moeten worden voor de start van de groep. Hieronder volgt een checklist voor praktische afspraken over: x datum en tijdstip van de groep; x op tijd beginnen en eindigen van de groep; x wanneer contact opnemen met de therapeut; x omgaan met contacten met groepsleden buiten de groep; x contacten met de psychiater/arts die de medicatie voorschrijft; x vooraf toesturen van de vragenlijsten; x toestemming vragen voor het opnemen van dvd of audio en een verklaring tekenen; x tijdstippen van de follow-upsessies; x geen geweld gebruiken. 5.4

Voorbereidende individuele gesprekken

In één tot drie individuele zittingen geeft de therapeut uitleg over de diagnose depressie en de samenhang van de symptomen. Het bespreken van de voornaamste klachten en het zorgvuldig navragen van de geschiedenis van de depressie, is onderdeel van de voorbereiding. Een interpersoonlijke inventarisatie van de problemen die de patiënt ervaart in zijn relaties en het leggen van het verband met de symptomen van de depressie, geeft de patiënt zicht op de werkwijze van de IPT. Vanaf het begin van de behandeling is het van belang om de emoties, die opgeroepen worden bij de gebeurtenissen in het dagelijks leven van de patiënt, na te gaan. Als de relaties emotioneel beladen zijn, wordt hier uitvoeriger op ingegaan. De therapeut vraagt naar de verwachtingen en wensen van belangrijke relaties in het heden en

29

30

Interpersoonlijke psychotherapie

verleden van de patiënt. Veranderingen in de contacten van de patiënt voorafgaande aan de depressie worden in kaart gebracht. De therapeut let erop dat de focus haalbaar is. Dat wil zeggen dat hij een realistische inschatting probeert te maken of de focus in de therapie bewerkt kan worden. Bijvoorbeeld bij al jarenlang bestaande huwelijksconflicten, waar in eerdere therapieën met beperkt resultaat aan is gewerkt, kiest men een andere focus. Verder is de focus verbonden met een recente stressvolle gebeurtenis in het leven van de patiënt, die bij het ontstaan van de depressie een rol speelt. In samenwerking met de patiënt worden de behandeldoelen gemaakt en het behandelplan geschreven. In deze voorbereidende fase op de groepstherapie wordt de motivatie voor de behandeling getoetst en de regels voor de groepstherapie besproken. De therapeut vertelt dat de patiënt in het begin van de groep een actieve inbreng van de therapeuten kan verwachten. De verwachtingen van de groepsleden worden onderzocht. Veel voorkomende reacties zijn: angst om onvoldoende aan bod te komen, zich niet thuis te gaan voelen in een groep of niet voldoende aandacht te krijgen voor je problemen. Patiënten zijn nieuwsgierig naar de andere groepsleden, maar ook angstig. Het exploreren van die angst en het demythologiseren ervan is onderwerp van gesprek tijdens de voorbereiding op de groep. Ook de wetenschap dat alle groepsleden en de therapeuten zich gespannen voelen als ze voor het eerst in een nieuwe groep komen, helpt om deze anticipatieangst te verminderen. Er worden met de patiënt afspraken gemaakt over de omgang met elkaar tijdens de groepstherapie. Van de groepsleden wordt verwacht dat ze elkaar respecteren en elkaar laten uitpraten. Willen patiënten zich vrij voelen in een groep, dan moeten zij erop kunnen vertrouwen dat wat zij zeggen binnen de groep blijft. Over contacten met groepsleden buiten de groepszittingen om wordt verschillend gedacht. In ieder geval wordt gevraagd om de ontmoetingen met groepsleden buiten de groepszittingen terug te brengen in de groep door openlijke bespreking, zodat groepsleden zich niet buitengesloten voelen en iedereen weet wat zich afspeelt. Tijdens deze voorbereidende gesprekken kan de therapeut aan de patiënt demonstreren hoe de behandeling in een groep werkt. Zo anticipeert de therapeut op de groep door de individuele zitting als een minigroep te gebruiken. Dit werkt verhelderend als er verstoorde communicatiepatronen zijn in het huidige sociale netwerk van de patiënt, bij het gebruik van vage taal bijvoorbeeld of bij intellectualiseren.

5 Interpersoonlijke psychotherapie in een groep (IPT-G)

5.5

De samenstelling van IPT-G

Wat de diagnose betreft is de groep homogeen: alle patiënten zijn gediagnosticeerd met een depressie. De groep kan heterogeen worden samengesteld qua leeftijd, man-vrouwverdeling, ik-sterkte, leefsituatie en burgerlijke staat. Ook in de diagnose kunnen er variaties zijn in de aard, het beloop en de mate van ernst van de depressie. De heterogeniteit mag echter ook weer niet te groot zijn. Groepsleden hebben variatie nodig om van elkaar te leren, maar ze moeten zich ook voldoende herkennen in elkaar. Dat biedt groepsleden de mogelijkheid om ervaringen te kunnen delen en zich te kunnen identificeren met anderen. Een maximaal leeftijdsverschil van tien jaar wordt in het algemeen aangegeven bij de samenstelling van een groep. In de IPT-G blijkt dat de leeftijden verder uit elkaar kunnen liggen dan bij andere groepen voor volwassenen, als men rekening houdt met het zogeheten Ark van Noach-principe. Zo kan men best twee twintigers in één groep hebben, waar ook veertigjarigen in zitten. Volgens dit principe plaatst men ook niet één student en niet één gescheiden ouder in een groep. De IPT-G is een gesloten groep. Het aantal zittingen is gelimiteerd tot veertien wekelijkse zittingen van anderhalf uur en twee followupsessies van één uur. Het komt in de praktijk voor dat op het laatste moment groepsleden voor de groep afzeggen. Sommige groepsleden schrikken op het laatste moment terug voor deelname aan de groep, doordat ze te angstig zijn. Dan kan het nodig zijn om groepsleden aan de groep toe te voegen. Dit dient beperkt te blijven tot de eerste drie zittingen van de groepstherapie. Iedere verandering in de samenstelling van de groep heeft invloed op het proces in de groep. Bij het plaatsen van nieuwe groepsleden in de groep zal de ontwikkeling van de groep automatisch terugvallen naar een ander niveau in de groep. Zie hoofdstuk 9 over de ontwikkeling van het groepsproces. Persoonlijkheidstrekken, vooral de trekken van de afhankelijke persoonlijkheid en ontwijkende trekken kunnen door de depressie uitvergroot worden. In de behandelfocus verdient het dan ook extra aandacht om deze depressie-in-stand-houdende trekken te doen verminderen. Wanneer de groep op belangrijke criteria als ik-sterkte en levensgeschiedenis homogeen is samengesteld, komen de As-II-diagnoses minder op de voorgrond te staan en leidt de homogeniteit tot meer wederkerige groepsprocessen, die uiteindelijk veel vertrouwelijkheid in een veilige groep opleveren.

31

32

Interpersoonlijke psychotherapie

5.6

Individuele gesprekken tijdens IPT-G

In het Amerikaanse model van Wilfley e.a. (2000) worden vier individuele zittingen aan de zestien groepszittingen toegevoegd. Dit is ter compensatie van het verlies van de persoonlijke exclusieve wekelijkse ondersteunende individuele aandacht voor ieders focus in de individuele IPT. Bij ambulante groepstherapieën in Nederland is het gangbaar om alleen individuele gesprekken tijdens de groepstherapie aan te bieden bij specifieke doelgroepen, bijvoorbeeld bij ernstig getraumatiseerde patiënten of bij groepstherapie in een deeltijdsetting. In ambulante IPT-groepen, zoals die in Delft zijn ontwikkeld, worden geen individuele zittingen aangeboden tijdens de duur van de groepstherapie. Deze vinden alleen plaats in crisissituaties of bij dreigende drop-out. Bijvoorbeeld bij een groepslid dat na herhaalde uitnodigingen niet meer naar de zittingen kwam. Hij bleek teruggevallen te zijn nadat er weer een conflict was ontstaan met zijn ex-vrouw. Het omgaan met zijn ex was de focus voor zijn behandeling. Deze individuele zitting stond in het teken van het motiveren van de patiënt, waarna hij weer terugkwam in de groep. Bij een ander, vrouwelijk groepslid, was er sprake van een ernstige verdieping van de depressie, waardoor ze niet meer naar de groep kwam. Voor haar werd een opname geïndiceerd. Als een groepslid voortijdig de groepstherapie beëindigt, dient er altijd een individueel gesprek met een van de therapeuten plaats te vinden. In dit gesprek wordt de therapie geëvalueerd en zo nodig een andere behandeling geïndiceerd. In het algemeen wordt er door het niet regulier aanbieden van individuele sessies bewerkstelligd dat de groep cohesief blijft en het medium is voor de IPT-behandeling.

6

6.1

De werkwijze bij IPT-G

Beginfase: 1e-3e groepszitting

De beginfase van de IPT-G omvat drie zittingen en staat in het teken van de kennismaking en de vorming van de groep. De eerste zitting start met een kennismaking in tweetallen. Groepsleden krijgen de opdracht om elkaar iets te vertellen over het probleem waarvoor zij in groepstherapie komen en iets over zichzelf: hobby, gezin of werk. Er wordt een vel papier bij gegeven, waarop het groepslid dit kan uitbeelden of opschrijven. Van het tweetal presenteert het ene groepslid de ander in de hele groep. Het doel van deze kennismakingsronde is het delen van ervaringen. De onderlinge herkenning leidt tot toenadering en bevordert het ontstaan van een groepsband. Psycho-educatie is een onderdeel in deze eerste fase. De therapeuten geven informatie over de mogelijke oorzaken van depressie. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de informatie uit de preventiecursus voor mensen met een depressie (Lewinsohn & Cuijpers, red. 1998). Aan de groepsleden wordt gevraagd om actief mee te doen met het inventariseren van hun klachten. Een van de therapeuten schrijft ze op een flip-over. Evenals de prevalentie van depressie: x er zijn, op een willekeurig moment 700.000 depressieve mensen in Nederland; x 1 op de 5 vrouwen en 1 op de 10 mannen krijgen minstens 1 keer in hun leven een depressie; x 1 op de 13 Nederlanders tussen de 18 en 65 jaar maakt een depressieve periode door; x 3 tot 12% van de jongeren onder de 16 jaar heeft last van een depressie. (Nemesis onderzoek: Bijl, Van Zessen & Ravelli, 1997 en de folder: Dit moet ik gezellig vinden van het Fonds Psychische Gezondheid.) De verschillen in de duur en het beloop van de depressie worden verduidelijkt. Het is belangrijk dat groepsleden zich niet te veel met elkaar D. Snippe, Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep, DOI 10.1007/978-90-313-6928-7_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

34

Interpersoonlijke psychotherapie

gaan vergelijken. Ieder herstelt in zijn eigen tempo. Sommige groepsleden zullen slechts gedeeltelijk herstellen, anderen herstellen geheel en sommigen vallen terug. De reacties op een stressvolle gebeurtenis worden in verband gebracht met de symptomen die bij een depressie horen. Spanning, moeheid en verdriet horen bij het verwerken van een stressvolle gebeurtenis. De therapeuten geven de groepsleden steeds meer ruimte om op elkaar te reageren, waardoor groepsleden zichzelf meer verantwoordelijk gaan voelen voor het verloop van de zitting. Zo ontstaat een uitwisseling van de depressieve klachten tussen de groepsleden. Het verband tussen de depressieve klachten en de individuele focus wordt met elkaar gedeeld. De verwachtingen van de therapie komen ter sprake en de hoop op een spoedig genezingsproces wordt vaak uitgesproken. Tijdens de derde zitting wordt het sociogram geïntroduceerd. Een sociogram is een voorstelling van de affectieve relaties in een sociale groep. Het is een hulpmiddel bij de inventarisatie van de interpersoonlijke relaties. Doel van het sociogram is om in kaart te brengen hoe de afstand en nabijheid is van de belangrijkste personen in iemands leven op dat moment. Het is een momentopname. Ook personen die niet meer leven of waar geen contact meer mee is, kunnen op het sociogram voorkomen. Het gaat om mensen die in de beleving en de gedachten van de groepsleden nog een grote rol spelen.

Ger is een jongeman van dertig jaar die zijn eerste depressie krijgt na een verbroken relatie. Een halfjaar later is hij verhuisd van een grote stad naar een forensenplaats. Hij heeft daar een nieuwe vriendin ontmoet en besluit, wat al te snel naar zijn zin maar op aandringen van zijn nieuwe vriendin, om samen te gaan wonen. Als hij zich somber voelt, is hij in gedachten bij zijn vorige vriendin. Hij idealiseert de dingen die hij met haar deed. In de groep vertelt hij lyrisch over de romantische wandelingen langs het strand met haar na een bioscoopbezoek. In zijn sociogram staat zijn ex-vriendin dicht bij het middelpunt. Zijn nieuwe vriendin staat in Gers beleving veel verder weg.

Bij het bespreken van het sociogram laten patiënten aan elkaar zien welke anderen belangrijk zijn in hun leven. Hoe de afstand tot hen is en hoe vaak ze voor hen belangrijke personen zien. De veranderingen in de relaties, de emotionele reacties daarop en de verwachtingen worden zo onderzocht.

6 De werkwijze bij IPT-G

35

collega's

vriendin

vader en moeder

Ger ex-vriendin

buren kennissen

vriend Ben

Figuur 1 Sociogram 1, casus Ger. De therapeuten informeren of groepsleden al stappen hebben ondernomen om iets te veranderen in hun relaties en met welk resultaat of wat de redenen zijn om pijnlijke veranderingen uit te stellen. In deze beginfase van de groepstherapie zijn veel voorkomende thema’s: een goede dagstructuur, dag-nachtritme en slaaphygiëne. Eetproblemen: te weinig of juist te veel eten. Hoe actief/passief is de patiënt? Vaak blijkt dat het blijven werken of het hebben van jonge kinderen een houvast biedt voor het vasthouden van de structuur in het dagelijks leven. 6.2

Behandelfase: 4e-11e groepszitting

In de behandelfase vindt het grootste deel van het werken aan de focus plaats. De therapeuten moedigen het werken in deze fase aan door met de groepsleden voortdurend terug te gaan naar de individueel vastgestelde focus. Gedurende de behandelfase wordt het accent verlegd van de depressieve klachten naar recente gebeurtenissen, die voorafgingen aan het ontstaan van de depressie.

36

Interpersoonlijke psychotherapie

Getracht wordt om dit navragen van oorzakelijke factoren ook zo veel mogelijk te delegeren naar groepsleden door relevante vragen of ideeën te valideren. Vragen die in de behandelfase in iedere zitting terug moeten komen zijn: Hoe somber was de patiënt de afgelopen week en op welk moment? Is er een verband met de relaties en de focus van de patiënt? Wat heeft de patiënt ondernomen om hier verandering in aan te brengen?

Piet krijgt opnieuw een depressie een halfjaar nadat hij van baan is veranderd en onregelmatig is gaan werken. Hij brengt tijdens de vijfde groepszitting in dat hij zich schuldig voelt, nadat zijn vrouw Hanna commentaar gaf op het feit dat hij te veel thuis op de bank zit en niets meer met haar doet. Zij ergert zich aan zijn passieve houding. Hierover hebben ze al lange tijd een sluimerend conflict. Piet voelt zich schuldig. Hij is in het weekend moe en ’s avonds is hij vaak aan het werk. De groepsleden delen hun gevoelens door te vertellen waarover zij zich schuldig voelen naar anderen. Na verloop van tijd komt het gesprek terug bij de focus van Piet. Bij analyse van de communicatie tussen Piet en Hanna wordt duidelijker dat Piet geïrriteerd gaat reageren als Hanna voorstelt om bijvoorbeeld mee te gaan naar een verjaardagsfeest. Als zij aandringt, trekt hij zich terug. Zo merken enkele groepsleden op.

In de behandelfase is het van belang om de persoonlijke focus steeds weer te verbinden met de algemene thema’s in de groepstherapie. Depressieve patiënten hebben eerder de neiging om zich terug te trekken uit contacten en blijven zich somber voelen als achterliggende gevoelens van boosheid of angst niet kunnen worden geuit. Een voordeel van een groepstherapie met lotgenoten is dat de groepsleden dergelijke reacties bij elkaar snel doorzien en bespreekbaar kunnen maken. Door deze gevoelens te leren uiten in de groep, kan men deze gemakkelijker uiten tegen de persoon waar ze voor zijn bedoeld.

In de achtste groepszitting is het thema in de groep: hoe gaan we om met intieme relaties? Ger vertelt uitvoerig over de romantische tijd die hij had met zijn ex-vriendin. Een van de therapeuten doet de suggestie om terug te gaan naar de plaatsen, waar hij in zijn verliefde periode met haar is geweest. Een paar zittingen later vertelt Ger dat hij terug is geweest naar de stad, waar hij verliefd werd op zijn

6 De werkwijze bij IPT-G

ex-vriendin. Hij heeft door de hem bekende straten gelopen en vertelt over de herinneringen die bij hem opkwamen aan zijn ex-vriendin. Over hun eerste ontmoeting, hoe ze in elkaar opgingen en wat ze zeiden. Groepsleden wisselen ervaringen uit over verliefdheid in eigen relaties. Daarmee stimuleren zij Ger om zijn gevoelens ten aanzien van zijn ex-vriendin te verwoorden. Ger ontdekt zo hoe hij vasthoudt aan zijn oude rol door zijn ex-vriendin te idealiseren.

In de behandelfase komt het voor dat gedeelde ervaringen uit het verleden van de groepsleden als thema naar voren komen. Zo kan er in een groep emotionele verwaarlozing in het verleden spelen. Veel groepsleden hebben er behoefte aan om hier uitvoerig met elkaar bij stil te staan en zullen proberen de therapeuten hierin mee te nemen. Dit kan gebeuren uit oprecht meeleven met elkaar. Het is de taak van de therapeuten om wél stil te staan bij de ervaringen uit het verleden, maar hier niet té diep op in te gaan door het gesprek op flexibele wijze terug te brengen naar overeenkomsten tussen het hier en nu in de groep en de relaties van de groepsleden in het dagelijks leven.

Esther is een dertigjarige alleenstaande vrouw die een eerste depressie heeft ontwikkeld nadat haar vader na een lang ziekbed is overleden. Tijdens het begin van de therapie is ze een zeer actief groepslid, meelevend en zorgend voor de anderen. Over zichzelf vertelt ze weinig. Als groepsleden vragen hoe het met haar gaat, geeft ze ontwijkende antwoorden. Esther werkt in de kinderverzorging. Ze genoot altijd van haar werk, maar heeft er de laatste tijd weinig energie meer voor; ze is zo moe. Toen ze merkte dat ze op haar werk naar de kinderen prikkelbaar ging reageren, heeft ze zich ziek gemeld. Tijdens de zevende groepszitting vertelt een van de groepsleden over haar verdriet na de dood van haar beste vriendin. Esther wordt stil en zit zachtjes te huilen. Later in de zitting vertelt ze dat ze altijd voor anderen (moeder en haar twee zussen) heeft gezorgd en nu voor het eerst verdriet voelt om de dood van vader. Als een van de therapeuten in herinnering brengt dat het voor haar heel moeilijk is om voor zichzelf te kiezen, kan ze dit beamen. Ze herkent dat ze in haar gezin van herkomst al jong een zorgende rol op zich heeft genomen. In haar jeugd is ze emotioneel verwaarloosd en heeft ze niet geleerd om voor haar eigen belangen op te komen.

37

38

Interpersoonlijke psychotherapie

Zo bieden de therapeuten en groepsleden een verklaring (over het verleden) aan, die de groepsleden helpt te begrijpen, hoe wat zich vroeger heeft afgespeeld hun leven nog steeds beïnvloedt. Dit benoemen op cognitief niveau maakt het voor de patiënt mogelijk om iets van het verleden te accepteren zonder dat het verleden uitvoerig wordt bewerkt in de groepstherapie (Berk, 2001). 6.3

Eindfase: 12e-14e groepszitting

Tijdens de twaalfde zitting wordt het einde van de therapie aangekondigd. De vragenlijsten en het sociogram worden in een van deze groepszittingen herhaald en er vindt een evaluatie plaats. Significante verschuivingen in het sociogram zijn onderdeel van de evaluatie in groepsverband. Met een andere kleur pen schrijven de groepsleden de wijzigingen op hun eerste sociogram.

collega's

nieuwe vrienden

vader en moeder

Ger vriendin

ex-vriendin

vriend Ben

Figuur 2 Sociogram 2, casus Ger.

buren kennissen

6 De werkwijze bij IPT-G

Er is een duidelijke verschuiving gekomen in de positie van zijn ex-vriendin en zijn eigen vriendin. De ex-vriendin staat verder weg en zijn huidige vriendin heeft hij dichterbij geplaatst. Ook zijn er vrienden bijgekomen uit de buurt van zijn nieuwe woonplaats.

De groepsleden vertellen om beurten hun eigen aandeel in de veranderingen in hun contacten en het verband met de gekozen focus. De eerste signalen van de depressie worden weer met elkaar opgehaald: ‘Hoe ontstonden de depressieve klachten? Hoe uitten die zich? In welke symptomen? Hoe was het gedrag bij welke gebeurtenissen?’ Bij de een begon de depressie met vermoeidheid, bij een ander met slaapproblemen, zich terugtrekken uit contacten of prikkelbaarheid. De bedoeling van dit evaluerende groepsgesprek is dat de groepsleden zich gaan herinneren wat de eerste signalen van hun depressie waren, zodat ze eerder kunnen herkennen wanneer ze neigen tot terugval in de depressie en preventieve acties kunnen ondernemen. Veel groepsleden zijn positief door de onderlinge herkenning bij elkaar: ‘niet de enige zijn met een depressie’, waardoor ze erkenning krijgen voor hun klachten en het isolement doorbroken is. Vrij algemeen is de verwachting dat de groepstherapie moeilijker, enger en diepgaander zou zijn. Een aantal groepsleden had verwacht dat de therapeuten dwingender zouden zijn. Daarnaast is er angst voor terugval bij verandering in de omstandigheden en teleurstelling over wat men niet heeft bereikt. Het afscheid nemen van elkaar kan ook negatieve gevoelens met zich meebrengen. Het gevoel niet klaar te zijn met de therapie en toch te moeten stoppen. Een herhaling van het afscheid nemen, is extra moeilijk voor patiënten die in hun leven al regelmatig geconfronteerd zijn met pijnlijke gevoelens van verlies. In deze eindfase komen er vaak ideeën over reünies naar boven. De therapeuten zullen dit niet stimuleren en de groepsleden duidelijk maken dat in de vertrouwdheid van de groepstherapie alleen het problematische deel van het leven met elkaar gedeeld wordt. Verder wordt benadrukt dat deze therapie een eerste stap is op een nieuwe weg naar verandering die men nu zelf kan volgen. 6.4

Follow-up: 15e-16e groepssessie

Na één maand vindt de eerste follow-upsessie plaats. Deze sessie is gericht op het evalueren van de afgelopen periode na het einde van

39

40

Interpersoonlijke psychotherapie

de groepstherapie. Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling om problemen te bewerken. Bij de evaluatie wordt vaak genoemd dat men de wekelijkse regelmaat van het praten over zichzelf heeft gemist. Verder worden de humor en gezelligheid van de toenmalige groep genoemd. De groepsleden melden dat ze beter kunnen relativeren, wat hen helpt om onverwachte tegenslagen met meer veerkracht op te vangen. De bereikte veranderingen aan het einde van de groepstherapie worden vergeleken met de huidige situatie. Hebben ze het geleerde kunnen vasthouden? De depressievragenlijsten (IDS-SR-30), afgenomen voor de start van de eerste groepszitting en voor de laatste, de veertiende groepszitting, worden met de patiënten vergeleken. Door met hen de afzonderlijke onderwerpen op de vragenlijsten na te gaan, herkennen groepsleden op welke punten ze vooruit zijn gegaan en waar ze op moeten letten om een terugval te voorkomen. Zo valt bij één patiënt op dat hij overal nog een ééntje scoort op de vragen. Deze patiënt vertelt dan dat hij altijd al een nerveus type is geweest en tevreden is met de huidige situatie. Duidelijk wordt dat dit een score is die bij deze patiënt past en die hij accepteert en niets te maken heeft met zijn depressie.

Zo had Karen bij het vergelijken van haar depressievragenlijsten een hogere score op de tweede vragenlijst dan ze had verwacht bij het beëindigen van de groepstherapie. Zij kreeg depressieve klachten nadat ze binnen drie jaar twee dierbare vriendinnen had verloren. Een vriendin had een lang ziekbed. Karen ontdekte dat ze de vragenlijst had ingevuld in februari. Dit was de maand waarin haar vriendin twee jaar geleden te horen had gekregen dat ze ongeneeslijk ziek was. Karen merkte dat ze in die periode vaker terugdacht aan haar vriendin en de moeilijke tijd die daarop volgde. Dit verklaarde voor Karen de terugval.

De tweede follow-upsessie, zeven maanden later, staat in het teken van het definitieve afscheid. Als een vervolgtherapie is geïndiceerd, worden hier bij de eerste follow-upsessie afspraken over gemaakt. Het heeft de voorkeur om met patiënten, die niet volledig zijn opgeknapt van hun depressie pas na de eerste follow-upsessie, een maand na het beëindigen van de groepstherapie, vervolgbehandeling te bespreken. Tijdens de therapieloze periode tussen de follow-upsessies kunnen patiënten ervaren wat ze hebben geleerd van de groepstherapie. Niet

6 De werkwijze bij IPT-G

meer de beschikking hebben over een wekelijkse groepstherapie kan ook positief werken. Het kan het gevoel van eigenwaarde vergroten en een stimulans zijn om, waar nodig, steun te zoeken bij partner, vrienden of collega’s. Bij toename van de depressieve of andere klachten kan het nodig zijn om eerder dan de eerste follow-upsessie, een andere en/of intensievere vorm van behandeling, bijvoorbeeld dagbehandeling te indiceren. De drop-out was bij de laatste follow-upsessies hoog (zie hoofdstuk 11, tabel 1). Naar aanleiding van deze resultaten zijn we bij de volgende groepen met de patiënten de afgenomen depressievragenlijsten bij de veertiende groepszitting en voor de laatste follow-upsessie, zeven maanden na het beëindigen van de behandeling, ook gaan vergelijken. Een eerste indruk is dat een verminderde drop-out het bijkomend positieve effect is van het terugkoppelen van de vragenlijsten in de groepstherapie. Patiënten zijn geïnteresseerd in de specifieke aspecten van de effecten van hun behandeling en daardoor extra gemotiveerd om ook naar de tweede follow-upsessie te komen. Als de depressie geheel of gedeeltelijk in remissie is, kunnen klachten die meer te maken hebben met andere problematiek duidelijker naar voren komen, bijvoorbeeld persoonlijkheidsproblematiek, eetstoornissen of een traumatische stressstoornis. Interne verwijzing naar een zorgprogramma dat gericht is op de behandeling van deze problematiek is dan geïndiceerd.

Esther vertelt aan het einde van de behandeling over haar traumatische jeugdervaringen, het seksueel misbruik door haar vader. Hierover heeft ze eigenlijk nooit veel verteld. Ze heeft als kind besloten om hier niet over te praten. Kort na het overlijden van vader heeft ze heftige herbelevingen gehad, die ze aan niemand heeft durven vertellen. Aan het einde van de therapie wil ze graag verder onderzoek om te bezien of behandeling voor haar trauma geïndiceerd is.

Bij twijfel of de klachten bij de depressie horen of meer te maken hebben met persoonlijkheidsproblematiek, is het aan te raden om persoonlijkheidsonderzoek te doen en/of verder auto- en heteroanamnestisch onderzoek. Mocht hieruit naar voren komen dat de persoonlijkheidsproblematiek een belemmering is voor het functioneren, dan kan een vervolgbehandeling, bij voorkeur bij een andere therapeut, worden geïndiceerd.

41

De behandeling bij de vier focussen in IPT-G

7.1

7

De focus rouw

Het is niet ongebruikelijk om een groot deel van de groepszittingen te besteden aan de rouwgerelateerde onderwerpen. De groep doet zich voor als een plaatsvervangend sociaal netwerk dat onvoldoende bereikbaar was rond het overlijden. Het delen van de diversiteit van rouwervaringen door de leden van de groep geeft een rijke bron van troost, zekerheid en correctieve heroriëntatie: ‘Ik weet precies wat je aan het doormaken bent, ik dacht ook dat ik er nooit overheen zou komen, maar ik deed het uiteindelijk wel en ik vond een stukje vrede betreffende de hele situatie.’ Een groep kan zulke eerlijke, opbouwende opmerkingen geven met grote ervaringsdeskundigheid. De therapeuten zijn inactief om ruimte te geven aan het zich ontwikkelende groepsproces. Zij letten erop dat de groep aan zijn taak blijft vasthouden en niet te hard of te snel een groepslid in een bepaalde richting duwt. Het werk doen de groepsleden zelf. De meeste groepsleden zullen zich kunnen identificeren als gelijken in dit universele menselijke dilemma. De volgende stap in het proces is het reconstrueren van de aard van de relatie met de overledene. Bij deze meer uitdagende taak hebben de therapeuten een actievere rol zonder de helpende reacties van groepsleden de pas af te snijden. Het doel is een feitelijk én een emotioneel begrijpen van de relatie. Vragen aan de groep om te reflecteren op hun eigen gemengde gevoelens over verliezen, kunnen voor een normaliserend effect zorgen. De therapeuten doen suggesties: het bezoeken van het graf kan worden aanbevolen samen met de instructie om een tijdje te blijven en misschien te praten tegen de overledene. Het schrijven van brieven aan de overledene en deze hardop voorlezen in de groep, kan groepsleden helpen bij het ontwikkelen van meer begrip voor de complexiteit van de relatie. Het doel is het ontwikkelen van een gebalanceerde kijk op de overledene. Uiteindelijk is het belangrijk om groepsleden te leiden naar een veranderde betrokkenheid. Zich aansluiten en deelnemen

D. Snippe, Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep, DOI 10.1007/978-90-313-6928-7_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

7 De behandeling bij de vier focussen in IPT-G

aan de groep zelf is een eerste stap in het op gang brengen van het rouwproces. Als volgende stap kunnen de groepsleden met de focus rouw worden aangemoedigd om te denken over manieren om in het dagelijks leven weer meer betrokken te raken bij anderen. Het ene groepslid zal dit doen door uit te gaan; een ander door een hobby op te pakken of nieuwe vriendschappen aan te gaan. De technieken die hier worden beschreven, zijn gelijk aan de technieken voor de individuele behandeling van abnormale rouwreacties. De omgeving van de groep biedt een helpend klankbord en kansen op een normaliserend proces. Tegelijkertijd vindt er in de groep zelf een socialisatieproces plaats dat fungeert als model voor de toepassing in relaties buiten de groep. Er zijn groepsleden die bang zijn voor hun eigen gevoelens van schuld en/of schaamte over destructieve fantasieën als ze zich bezighouden met de dood. Sommigen zijn bang dat ze niet in staat zijn om zichzelf in de hand te houden tijdens het therapieproces.

Karen is een vijfenveertigjarige ongehuwde vrouw, met een fulltime baan als secretaresse, die depressieve klachten krijgt nadat ze binnen drie jaar twee dierbare vriendinnen heeft verloren. Eén vriendin had een lang ziekbed. Deze vriendin heeft Karen met familieleden van haar vriendin en een vriendinnenkring bij toerbeurt verzorgd. Kort na haar dood verongelukte een andere goede vriendin van Karen. Een halfjaar later, na een griep blijft zij moe, somber en kan zij weinig meer genieten van het leven. De depressieve klachten houden aan en Karen besluit om hulp te gaan zoeken. Zij is altijd een sterke vrouw geweest, die klaarstond voor anderen. Er zijn geen vriendinnen meer, waarmee zij vertrouwelijk kan praten.

Woede tegen anderen die ook verwikkeld zijn in een rouwproces, kan een rol spelen bij het moeilijker verwerken van de dood van een dierbare. Overlevingsschuld (over het feit dat de overledene weg is en dat de rouwende er nog is) kan een reden zijn voor stagnatie in het rouwen. Evenals overweldigende droefheid over het verlies, dat onoverkomelijk lijkt. 7.2

De focus interpersoonlijk conflict

De eerste taak van de therapeuten bij een interpersoonlijk conflict is het inschatten van de status van het conflict. Als het conflict in een fase

43

44

Interpersoonlijke psychotherapie

is waarin nog mogelijkheden voor onderhandeling zijn, moet de focus zich hierop richten.

Morris is een veertigjarige man die vorig jaar is gescheiden. Het lukt hem nog wel om naar zijn werk te gaan, maar hij voelt zich lusteloos, somber en moe. Met zijn ex-vrouw heeft hij een conflict over de bezoekregeling aan de kinderen. De kinderen zijn vier en zes jaar oud. Zij brengt de kinderen wanneer het haar uitkomt. Hij durft hier niets van te zeggen en accepteert het zwijgend. Zijn depressieve klachten nemen toe.

Door de groepsleden en therapeuten wordt met Morris onderzocht of er mogelijkheden zijn om de onderhandelingen over de afspraken met zijn ex-vrouw te heropenen. Het analyseren van de communicatie (tussen Morris en zijn ex-vrouw) is een veelgebruikte techniek bij de focus interpersoonlijk conflict. Zie hoofdstuk 8.4. Soms is een oplossing in de richting van de hernieuwde onderhandelingen niet mogelijk of niet de beste keuze. Zo’n besluit geeft waarschijnlijk een gevoel van opluchting en een opening naar nieuwe mogelijkheden, maar ook spijt. Tijdens de onderzoekende discussies, die voorafgaan aan een dergelijk besluit, letten de therapeuten goed op of groepsleden niet te vroeg een advies geven. Groepsleden kunnen alternatieven uitsluiten en druk uitoefenen op een te vroeg besluit, wat bijvoorbeeld komt in de vorm van een afwijzing: ‘Jij zou beter af zijn zonder die kneus/heks.’ Het is niet de taak van de groepsleden of de therapeuten om de keuze van het groepslid te bepalen. Dat is de individuele beslissing van het groepslid. Impulsieve besluiten moeten worden vermeden. Het kan helpen wanneer, zoals bij Morris, patronen in vorige relaties die zich herhalen in de huidige groepsinteractie worden gevonden.

Morris is altijd iemand geweest die anderen graag wilde helpen en niet zo gemakkelijk ‘nee’ zegt. Dit herkent hij uit zijn gezin van herkomst, waar conflicten vermeden werden, en wordt in de groep zichtbaar door zijn altijd vriendelijke, aardige en behulpzame houding naar andere groepsleden. Als Morris zijn conflict met zijn ex-vrouw onderzoekt in de groep, maken de groepsleden hem duidelijk dat hij door zijn houding te gemakkelijk toegeeft en zijn eigen behoeftes niet onderkent.

7 De behandeling bij de vier focussen in IPT-G

De ontwikkeling van een bindende en interactieve groep levert een model, waarbij de groepsleden kunnen oefenen om op een effectieve wijze hun emoties en meningen tot expressie te brengen. Deze atmosfeer bevordert een nieuwe en bredere kijk op persoonlijke problemen in relaties. Moeilijkheden met het aanspreken van elkaar, de behoefte om te conformeren en het niet tolereren van negatieve gevoelens, kunnen zich uiten in het ontwijken van pogingen om een besluit te nemen. De therapeuten vergemakkelijken dit proces door regelmatig de groepsleden uit te nodigen om te reageren op de inbreng van de andere groepsleden. Zo staan de therapeuten model voor een directe, open en niet te confronterende benadering ten opzichte van de onderwerpen van alle groepsleden. 7.3

De focus interpersoonlijke rolverandering

De groep functioneert als het sociale steunsysteem dat bij groepsleden met interpersoonlijke rolverandering vaak afwezig is of niet ten volle wordt benut. Als groepsleden met de focus interpersoonlijke rolverandering zich prettiger beginnen te voelen in de groep, kunnen ze worden begeleid bij het onderzoeken van de positieve en negatieve aspecten van hun nieuwe en hun oude rol. Feedback van groepsleden is productief als een groepslid bij de focus interpersoonlijke rolverandering begint met het verheerlijken van zijn oude rol, terwijl hij geen notie neemt van de baten van de nieuwe rol.

Ger, de dertigjarige man die verhuisde voor zijn nieuwe vriendin en veranderde van baan, had moeite om zich aan te passen aan het leven in zijn nieuwe woonplaats, een grote stad. Hij miste zijn vrienden en moest wennen aan zijn nieuwe collega’s. Ger idealiseerde zijn ex-vriendin en zijn oude werkplek. Groepsleden gaven effectieve feedback over zijn neiging om dit te doen. Hij had de herinneringen aan de problemen met zijn ex-vriendin weggedrukt. De herinneringen aan de forse meningsverschillen over hoe ze hun leven wilden invullen en de negatieve consequenties die dit had voor hun relatie, kwamen tijdens de groepszitting weer naar boven. Uiteindelijk realiseerde hij zich dat hij zich hierdoor oncomfortabel voelde in zijn nieuwe rol.

De therapeuten letten vooral op veranderingen die nodig zijn als een patiënt een oude rol verlaat en een nieuwe rol aanneemt. Teleurstel-

45

46

Interpersoonlijke psychotherapie

lingen ontstaan als de patiënt niet succesvol is geweest in zijn oude rol. Gevoelens van leegte komen voor als de oude rol een gedeelte was van een fase in het leven die nu afgesloten is, zoals kinderen die het huis verlaten. Bij de focus interpersoonlijke rolverandering is vaak een verandering in het sociale steunsysteem nodig. De groep fungeert als het sociale steunsysteem dat bij groepsleden met de focus interpersoonlijke rolverandering regelmatig tijdelijk afwezig is of onvoldoende wordt benut. Als de groepsleden zich prettiger beginnen te voelen in de groep, kunnen ze worden begeleid bij het onderzoeken van de positieve en negatieve aspecten van hun nieuwe en hun oude rol. De therapeuten en groepsleden tonen empathie bij de geleden verliezen en het verdriet over de oude rol. Meedoen met de groep is een manier om de cyclus van sociale isolatie te doorbreken. Door het werken met anderen in de groep leren groepsleden met de focus interpersoonlijke rolverandering zichzelf opnieuw kennen. Ze oefenen sociale vaardigheden die ze in het verleden gebruikt hebben om contact te maken, opnieuw in de groep. Zo ontstaat inzicht in gevoelens die hen verhinderen om hun vaardigheden buiten de groep te gebruiken. Het leren om deze vaardigheden weer te gebruiken of het ontwikkelen van nieuwe vaardigheden, zal groepsleden een gevoel van zekerheid geven. De hulp van anderen maakt zulke veranderingen makkelijker, maar dat betekent ook dat de patiënten het riskeren om nieuwe mensen te leren kennen op een moment in hun leven, waarin ze zich kwetsbaar voelen. Groepsleden kunnen hierbij helpen door elkaar aan te moedigen contact te zoeken met anderen in hun sociale omgeving. 7.4

De focus interpersoonlijke sensitiviteit

Groepsleden met de focus interpersoonlijke sensitiviteit ervaren gemengde emoties als ze proberen een plaats te vinden tussen de andere groepsleden. Deelname aan de groep is een eerste stap naar het verminderen van het sociale isolement en het verhogen van de motivatie om nieuwe relaties aan te gaan. Anderen in de groep zullen zich meestal identificeren met deze emoties, vooral met de eenzaamheid en de angst voor afwijzing, die normaal zijn voor patiënten met de focus interpersoonlijke sensitiviteit. De therapeuten moedigen een open discussie aan over de gevoelens en gedachten, die deze patiënten in de groep hebben in de relatie met de groepsleden en de therapeuten. De groepsleden met de focus interpersoonlijke sensitiviteit zullen eerder een relatie verbreken dan contact te maken met anderen om problemen op te lossen. Het delen van hun relationele problemen met

7 De behandeling bij de vier focussen in IPT-G

groepsleden en het herkennen van parallellen in andere relaties bij de groepsleden kunnen bijdragen tot inzichten die leiden tot verandering van hun gedrag. De groepsleden met interpersoonlijke sensitiviteit als focus zijn meestal niet op hun hoede voor de negatieve consequenties van het afsluiten van contact. Zij zijn geneigd om zich terug te trekken omdat ze zich niet in staat voelen problemen op te lossen in relaties. Meestal starten de therapeuten met het identificeren van de negatieve aspecten van deze manier van communiceren. Zij sporen de groepsleden met de focus interpersoonlijke sensitiviteit aan om medegroepsleden te laten weten wanneer het gevoel dat ze de relatie willen beëindigen, weer boven komt. Op je hoede zijn voor afsluiten en openstaan voor het kijken naar hoe en wanneer dit gebeurt, is een begin van het veranderen van een onvolledig functionerend communicatiepatroon. Het verbinden van deze interpersoonlijke informatie aan het gedrag buiten de zittingen, is een directe en concrete manier van het verbeteren van het interpersoonlijke leerproces. Zo worden groepsleden met de focus interpersoonlijke sensitiviteit aangemoedigd tot het ontwikkelen van passende relaties met therapeuten en groepsleden binnen de groep, als een model voor het aangaan van relaties buiten de groep.

Jan krijgt een depressie nadat de relatie met een vrouw door haar werd verbroken. Hij is een achtenveertigjarige man met een beroepsprobleem. Jan heeft zijn hele leven al het gevoel dat hij niet echt contact maakt met mensen. Hij voelt zich alleen in gezelschappen en trekt zich het liefst terug wanneer anderen hem aanspreken. Wanneer hij een relatie heeft met een vrouw gaat deze na verloop van tijd uit, omdat hij ‘niet interessant genoeg zou zijn’. In de groep ontdekt Jan dat hij wel behoefte heeft aan contact met anderen. Hij merkt dat zijn stemming wordt beïnvloed door hoe hij zich voelt in contact met anderen. Aangemoedigd door de groepsleden begint hij voorzichtig buiten de groep te oefenen met het maken van contact, in plaats van zich angstig terug te trekken uit het contact.

47

Technieken in IPT-G

8.1

8

Inleiding

De groepstherapeutische technieken in IPT-G zijn de algemene technieken die in groepstherapieën gebruikt worden. Het zijn interventies die we terug vinden bij Wilfley e.a. (2000), Yalom en Leszcz (2005) en Snijders (2006). Specifiek voor IPT-G is het verbinden van groepstherapeutische technieken met de individuele focussen van de groepsleden. Het accent ligt op het hier en nu: ‘Wat er de afgelopen week is gebeurd en met wie.’ Het doel van de IPT-G is om een verandering te bewerkstelligen in de interpersoonlijke relaties. Om die reden faciliteert de therapeut de feedbackprocessen in de groep. De groep wordt dan een ‘spiegelzaal’. Groepsleden vertellen de anderen hoe ze op elkaar overkomen en hoe ze over de ander denken. Hoe de patiënt omgaat met zijn relaties in het dagelijks leven wordt weerspiegeld in de groep en zo concreet mogelijk uitgevraagd door opkomende gevoelens te verhelderen en door de aanmoediging om hun gevoelens te uiten. De IPT-G gebruikt tevens directieve technieken zoals suggesties doen voor het bezoeken van het graf bij de focus rouw. Ook geven groepsleden elkaar adviezen, bijvoorbeeld: ‘Probeer eens met je volwassen kinderen te gaan praten over je depressie.’ Het komt vaak voor dat groepsleden tijdens een van de volgende groepszittingen hierop terugkomen door te vragen of het advies is opgevolgd. Stuart en Robertson (2003) werkten expliciet met huiswerk in IPT. Het interpersoonlijke wordt beklemtoond doordat zij alleen huiswerk geven dat men met anderen moet uitvoeren. Zij zien huiswerk als een taak die de patiënt uitvoert in het interval tussen de therapiezittingen. Daarbij tekenen zij aan dat het huiswerk moet passen binnen de IPTvisie. Net als bij het huiswerk van Stuart en Robertson zien de therapeuten in IPT-G erop toe dat de adviezen passen bij de interpersoonlijke werkwijze. Zo zullen de therapeuten ervoor waken om de patiënt als advies te geven naar een sportclub te gaan. Voor een IPT-behandeling,

D. Snippe, Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep, DOI 10.1007/978-90-313-6928-7_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

8 Technieken in IPT-G

die gericht is op het verbeteren van het interpersoonlijke en sociale functioneren, is dit advies te beperkt. Met de suggestie aan de patiënt om iemand te zoeken waarmee hij naar een sportclub kan gaan, werkt de patiënt aan het IPT-doel. Hij ontmoet andere mensen en oefent met de focus om zijn interpersoonlijke functioneren te verbeteren. De therapeuten waken ervoor dat er niet een sfeer in de groep ontstaat, waarin men elkaar alleen maar adviezen gaat geven en niet toekomt aan de taken van de groep om met elkaar te werken aan de eigen individuele en interpersoonlijke problemen. 8.2

Verhelderen van gevoelens

Het doel van deze techniek is om groepsleden zich er meer van bewust te maken wat ze eigenlijk hebben gevoeld. Verhelderen van de gevoelens kan helpen als er een conflict ontstaat tussen de groepsleden. De therapeuten kunnen afremmen en groepsleden laten verkennen wat de echte betekenis van hun gevoelens is. Een tegenstelling in de presentatie kan door de therapeuten en groepsleden opgemerkt worden. Bijvoorbeeld wanneer er een tegenstelling is tussen de gezichtsexpressie en de verbale discussie van het groepslid. Vragen aan een groepslid om te herhalen wat hij heeft gezegd, is vooral bruikbaar als een groepslid iets heeft gezegd op een ongebruikelijke manier. 8.3

Aanmoedigen tot het uiten van gevoelens

Leren om gevoelens te uiten, te accepteren en te begrijpen wat ze betekenen is een bewustwordingsproces van innerlijke gevoelens. Hulp van de therapeuten is hierbij vooral nodig als het gaat om pijnlijke gevoelens zoals schaamte of boosheid.

Aan een bevriende collega vertelt Karen over haar depressie. Deze zegt tegen Karen dat ze maar wat sterker moet zijn en niet zo gemakkelijk moet toegeven aan haar sombere gevoelens. Dat doet zij zelf ook. Karen is boos op haar collega en schaamt zich. Ze durft geen contact meer met haar op te nemen.

Het onderzoeken van gevoelens in interpersoonlijke relaties begint met het identificeren van het gevoel. Wanneer werd het gevoeld en met welke ervaring is het verbonden?

49

50

Interpersoonlijke psychotherapie

Als Karen haar gevoelens deelt in de groep hoort zij dat andere groepsleden ook soortgelijke ervaringen hebben, waarbij ze hun gevoelens van boosheid en schaamte niet uiten en verder contact vermijden.

Het is niet altijd nodig om pijnlijke gevoelens ook te delen met de persoon die het betreft. Zo kan Karen er ook voor kiezen om haar gevoelens van schaamte en boosheid te delen met een vriendin buiten haar werk en niet met haar bevriende collega. Sterke gevoelens van boosheid kunnen ook schade aanrichten in fragiele relaties. Bij patiënten met de focus rouw komt een vorm van vermijding voor, die te maken heeft met het niet kunnen accepteren dat de ander er niet meer is. Door pijnlijke gevoelens die bij het rouwproces horen niet toe te laten, stagneert de rouw en wordt het verdriet niet geuit. Het mee laten nemen van foto’s is één van de directieve technieken om het verdriet te gaan voelen en het proces op gang te brengen. 8.4

Analyseren van de communicatie

Deze techniek wordt gebruikt om problemen in de communicatie te identificeren en om groepsleden te leren effectiever wensen en verwachtingen te communiceren. Welke affecten spelen een rol in de communicatie? Wanneer gaat het mis in de communicatie? Het is een techniek die veel wordt gebruikt bij de focus interpersoonlijk conflict. Woord voor woord wordt een klein stukje van het gesprek onder de loep genomen. De communicatie tussen Morris en zijn ex-vrouw wordt zo in de groep geanalyseerd:

Morris vertelt dat zijn ex-vrouw hem op woensdagavond belde dat ze de kinderen graag op donderdagavond wilde brengen in plaats van op vrijdag. Hij was geïrriteerd, maar heeft hier niets van laten merken aan zijn ex-vrouw. Groepsleden uiten hun verbazing over zijn aardige houding en vragen hoe Morris zich voelde tijdens het telefoongesprek. Morris reageert geprikkeld en wordt hier door een van de groepsleden attent op gemaakt. In de groep wordt met Morris geanalyseerd hoe hij zich voelde tijdens het telefoongesprek en wat hij had willen zeggen. Eigenlijk had hij niet zo aardig willen zijn. Hij vertelt hoe moeilijk hij het

8 Technieken in IPT-G

51

vindt om zijn boosheid te uiten. Zijn gebruikelijke reactie is dan om zich terug te trekken en toe te geven.

Patiënten met een depressie hebben vaak niet door dat ze boos zijn en kunnen het dus niet uiten. Als men het wel voelt, heeft de patiënt het idee dat het uiten van emotie zinloos is omdat daarmee de situatie immers niet verandert (‘hij doet toch niets anders’). Men moet echter eerst leren dat het adequaat uiten van emoties op zichzelf al helpend is, nog los van wat de ander daarmee doet. In figuur 3 is dit schematisch in beeld gebracht. Al te vaak wil de therapeut snel van de huidige situatie naar nieuw gedrag (van A naar D). Maar dit is niet werkzaam. Men dient via de ‘omweg’ van het affect te gaan, dat is de motiverende factor om tot gedragsverandering te komen. A: situatiebeschrijving

B: welk affect? (woede, teleurstelling, schaamte, verdriet)

D: actie

C: affect valideren

Figuur 3 Schema voorbeeld communicatieanalyse De therapeut laat de patiënt nauwkeurig een concrete situatie beschrijven (A). Vervolgens wordt nagegaan welk affect hierbij een rol speelt (B). Als dit duidelijk is, valideert of normaliseert de therapeut dit affect (C). Pas dan is duidelijk welke interpersoonlijke actie nodig is om dit affect te uiten (D) of om tot een wenselijke uitkomst te komen. Hierbij is het affect de motiverende kracht. De therapeut waakt ervoor om direct van A naar D te gaan, ook al is voor hem nog zo duidelijk wat er gedaan moet worden.

52

Interpersoonlijke psychotherapie

8.5

Verbinden van de probleemgebieden

De behandeling van de vier focussen van IPT vereisen soms verschillende, maar vaak ook overeenkomstige interventies en technieken. Het bijstellen van verwachtingen, het opnieuw vaststellen van sociale relaties en het onderzoeken van gevoelens die samenhangen met de context van het probleem, is op alle vier van toepassing. De focussen rouw en interpersoonlijke rolverandering benadrukken beide het belang om op een realistische manier de situatie voor en na de depressie te herzien, zodat de vereiste verandering kan worden bereikt. Interpersoonlijk conflict en interpersoonlijke sensitiviteit hebben meestal te maken met verschillende typen van problemen in de socialisatie. Een probleem van het ene groepslid heeft vaak een relatie met een probleemgebied uit het leven van een ander groepslid. De overlap tussen focussen is meestal groter dan de verschillen. Bijvoorbeeld binnen de focus rouw kunnen zaken spelen die te maken hebben met interpersoonlijke rolverandering (zoals: overgang van getrouwde vrouw naar weduwe) en vice versa. Veel patiënten met een depressie delen een interpersoonlijke stijl van vermijden van het uiten van negatieve gevoelens uit angst voor afwijzing. De groep is een ideale setting waarin zij kunnen experimenteren met het ontdekken, uiten en bespreken van hun gevoelens en met het ontvangen van feedback op de manier waarop ze zich hebben uitgedrukt. In de groepstherapie is het van belang dat de therapeut telkens de focus van de individuele patiënt benoemt en dit verbindt met thema’s die in de groep spelen. De therapeuten vergemakkelijken het groepsproces door voortdurend gemeenschappelijke thema’s te benoemen en de communicatie tussen de groepsleden te stimuleren, totdat groepsleden dit gaan overnemen. Meestal hebben de groepsleden een tweede focus. Bijvoorbeeld iemand presenteert voor de behandeling interpersoonlijke rolverandering als eerste focus en als tweede blijkt er ook sprake te zijn van rouw.

Janneke, een negenentwintigjarige vrouw, wordt voor het eerst depressief na de geboorte van haar eerste kind. Zij kan niet meer genieten van haar baby, terwijl zij erg naar de komst van haar dochter heeft uitgekeken. Janneke heeft altijd met veel plezier haar werk als verpleegkundige gedaan. Nu moet zij er niet aan denken om weer te gaan werken. Janneke weet niet hoe zij haar werkzaamheden moet combineren met de taken in huis. De goed bedoelde hulp van haar man wijst zij van de hand. Zij trekt zich

8 Technieken in IPT-G

terug en verwaarloost zichzelf. Als tijdens de tiende zitting Karen, focus rouw, vertelt over haar verdriet om de dood van haar vriendin, krijgt Janneke de tranen in haar ogen. Later vertelt zij dat zij sterk moest denken aan het verlies van haar moeder, die kort voor de geboorte van haar kind is overleden. Duidelijk wordt dat Janneke door de drukte rond de bevalling en de vragen over de combinatie werk en moederschap, weinig heeft kunnen rouwen om het verlies van haar moeder.

8.6

Verbinden van algemene thema’s met de focus

In de groepstherapie is het van belang om steeds terug te komen op de focus van de individuele patiënt en dit te verbinden met thema’s, die in de groep spelen.

Zoals bij Lies. Een van de aanleidingen voor het ontwikkelen van een depressie was een conflict op haar werk, waarbij zij zich afgewezen voelde door haar leidinggevende. Zij vertelt daarbij dat zij zich al jong door haar moeder afgewezen heeft gevoeld. Het algemene thema in de groep wordt dan dat groepsleden ervaringen gaan uitwisselen over relaties waarin zij zich afgewezen voelen. De kunst voor de therapeuten is om dit algemene thema weer te verbinden met de afwijzing die Lies heeft ervaren in de relatie met haar werkgever. Een ander algemeen thema dat regelmatig terugkomt in deze vorm van groepstherapie zijn de bovenkomende emoties van gebeurtenissen uit het verleden. Vanwege de duur van de groep is de ruimte hiervoor beperkt. De afwijzing die Lies ervaart in de relatie met haar moeder, wordt door de therapeuten erkend op cognitief niveau. Daarna volgt de overgang naar de huidige relatie met haar moeder en het onderscheid tussen de gevoelens ten aanzien van haar moeder en haar leidinggevende.

8.7

Experimenteren met verschillende copingstijlen

Men gaat ervan uit dat de patiënt tijdelijk, door de depressie, minder copingvaardigheden heeft. Door weer in contact te komen met afgeweerde affecten, krijgt de patiënt motivatie om concreet zaken in rela-

53

54

Interpersoonlijke psychotherapie

ties in zijn omgeving te veranderen. Experimenteren met verschillende copingstijlen begint met het onderzoeken van gevoelens en verwachtingen alvorens verder te gaan met het uitproberen van nieuw gedrag.

Nadat Lies, met behulp van de groep, haar gevoelens van afwijzing door haar werkgever heeft onderzocht, spreekt zij de verwachting uit dat haar werkgever haar meer zou steunen bij de start van een moeilijk project. Een van de groepsleden vraagt haar of ze dit ook met haar leidinggevende durft te bespreken. Anderen geven alternatieven door te vertellen hoe zij zich zouden gedragen in haar situatie. Door middel van een actieve techniek als het rollenspel kan het gesprek in de groep geoefend worden. Lies krijgt verschillende mogelijkheden aangeboden om zich anders te gedragen. Zo kan ze kiezen hoe zij haar gedrag in de relatie met haar leidinggevende wil veranderen.

9

9.1

De ontwikkeling van het groepsproces in IPT-G

Inleiding

De groepsdynamiek is een belangrijk onderdeel van de werkwijze bij IPT-G. Onderlinge interacties tussen groepsleden, zoals het delen en leren van de ervaringen met de ander staat centraal. In de meeste vormen van korte termijn groepstherapie herkent men dezelfde fasen in de ontwikkeling van de groep als in een langer lopende groepstherapie. Ontwikkelingsfasen zijn te vinden bij Levine (1982), MacKenzie (1994) en Hoijtink (2001). Sommige auteurs beschrijven uitgebreid de overgangen tussen de verschillende fasen, zoals Levine die de overgangen markeert met crisissen. Als groepsleden de crisis goed doorkomen, kunnen ze pas de overgang naar de volgende fase succesvol doorlopen. Voor IPT-G worden de ontwikkelingsfasen volgens MacKenzie beschreven met een parallelfase, differentiatiefase, wederkerigheidsfase en een eindfase (Wilfley e.a., 2000). IPT-G is semigestructureerd door de werkwijze van de individuele IPT met een beginfase, een behandelfase en de eindfase, zoals beschreven door Klerman en Weissmann. Deze fasen zijn een reflectie van de individuele voortgang in de behandeling van een groepslid in de IPT-G. Parallel hieraan loopt het groepsproces met zijn eigen ontwikkelingsfasen. Zie tabel 1. 9.2

Parallelfase

In de eerste fase (ook wel parallelfase genoemd) van groepsvorming hebben de therapeuten in semigestructureerde IPT-groepen een actieve rol. Zij verstrekken informatie over depressieve klachten en zetten zichzelf neer als de deskundigen in het behandelen van depressie. Ook zullen ze steeds proberen om de focus van ieder groepslid te verbinden met de dagelijkse belevenissen van de patiënt en de belangrijke personen in zijn leven.

D. Snippe, Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep, DOI 10.1007/978-90-313-6928-7_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

56

Interpersoonlijke psychotherapie

Tabel 1

Het verband tussen de fasen in de IPT en de ontwikkelingsfasen in de groep naar een model uit Wilfley e.a. (2000)

IPT-fasen

Ontwikkelingsfasen in

Het werk van de

Therapeutische

de groep

groepsleden

interventies

Parallelfase zitting 1-2

De groepsleden zoeken naar structuur, ze zijn angstig voor het delen van hun problemen in de groep.

De therapeuten zetten een structuur neer, die aanmoedigt tot zelfonthulling en de normen voor een effectieve communicatie vergemakkelijkt

Differentiatiefase zitting 3-4

De groepsleden werken aan hun negatieve gevoelens over de verschillen tussen elkaar en de therapeuten in de groep.

De therapeuten helpen de groepsleden om hun verschillende reacties te begrijpen.

Behandelfase

Wederkerigheidsfase zitting 5-11

Onderlinge verschillen tussen de groepsleden worden zichtbaar. Er wordt samen gewerkt aan individuele doelen.

De therapeuten faciliteren het proces tussen de groepsleden, verbinden algemene thema’s met de individuele focus, moedigen groepsleden aan om nieuwe vaardigheden te oefenen binnen en buiten de groep.

Eindfase

Eindfase zitting 12-14

De groepsleden nemen afscheid van het intensieve wekelijkse contact en maken plannen voor de toekomst.

De therapeuten helpen de groepsleden met het afscheid nemen. De groepstherapie wordt geëvalueerd.

Follow-upfase

Sessie15-16

De groepsleden stellen hun verwachtingen bij en nemen definitief afscheid.

De therapeuten besteden aandacht aan de terugvalpreventie en de depressievragenlijsten worden teruggekoppeld.

Beginfase

De therapeuten zetten het frame neer van een groep met een interpersoonlijke focus. Zij nemen het initiatief om de positieve groepsnormen te bevorderen. Bij het vormen van de groep delen de groepsleden hun gezamenlijke probleemgebieden. Groepsleden worden uitgenodigd om hun ervaringen met elkaar te delen. Het accent wordt gelegd op de onderlinge overeenkomsten om de groep zo veilig mogelijk te maken

9 De ontwikkeling van het groepsproces in IPT-G

en geen groepslid uit te sluiten. Als groepsleden zich gaan isoleren of het gevoel hebben er niet bij te horen, worden ze actief uitgenodigd door een van de therapeuten. De structuur die tijdens de eerste drie groepszittingen wordt gecreëerd door de kennismakingsoefening, de psycho-educatie over depressie en het sociogram, geeft veiligheid en zorgt voor een snelle cohesie in de groep. Vanwege de homogene samenstelling van de groep (alle deelnemers zijn geïndiceerd voor deze groep vanwege een depressie) ontstaat er gemakkelijk herkenning. Het delen met lotgenoten geeft groepsleden het gevoel niet de enige te zijn, wat de veiligheid in de groep bevordert. Bij de start van de groep zijn de relaties tussen de groepsleden onderling nog niet zo belangrijk. De interacties zijn vooral gericht op de relatie met de therapeuten. Bij de behandeling in hoofdstuk 6 is beschreven hoe het gaat als de groepsleden zelf verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen gedrag en initiatieven gaan nemen in de groep. Zo kan de groep zich verder ontwikkelen naar de conflict- of differentiatiefase. 9.3

Differentiatiefase

Rond de vierde groepszitting komt dikwijls een verschil van mening voor in de groep. De overwegend positieve sfeer in de groep verandert in deze fase. Therapeuten stellen zich minder actief op om meer zicht te krijgen op wat zich in de psychotherapiegroep en bij de groepsleden afspeelt. Meestal is wat zich in de groep afspeelt, een beperkende oplossing die de groep vindt om zijn kritiek, boosheid of teleurstelling te uiten (Berk, 2005). Sommige groepsleden zijn kritischer naar de therapeuten. Ze gaan hun eigen mening uiten en worden assertiever. Veelvoorkomende thema’s in deze fase zijn: de vraag om advies en steun van de therapeuten; de wens om meer tijd aan gebeurtenissen uit het verleden te besteden dan aan de huidige omstandigheden. Weerstand om te accepteren in groepstherapie te zijn en aan het werk te moeten, speelt in deze fase een rol. ‘Je kunt niet verwachten dat je in een korte therapie iets bereikt’ is een veelgehoorde klacht van groepsleden. Therapeuten moeten oppassen dat ze niet defensief of overactief worden en daarmee de boosheid en teleurstelling toedekken. Het empathisch exploreren van wat groepsleden in de therapie niet bevalt, en van wat er in de groep speelt en dit in de groep bespreekbaar maken met verwijzing naar de gemaakte afspraken, helpt de groep door deze fase heen. De therapeuten benoemen de verschillen tussen de groepsleden; ze geven uitleg over de therapie en bevorderen de onderlinge interactie tussen de groepsleden. Een omslagpunt vindt plaats in de groep als

57

58

Interpersoonlijke psychotherapie

groepsleden het openlijk oneens durven te zijn. Hierbij kan een van de therapeuten model staan als er een verschil van mening is tussen een groepslid en een van de therapeuten. Bijvoorbeeld over het op tijd stoppen van de therapie. Als de therapeut, zonder defensief te worden, als model neerzet dat hij van mening verschilt met het groepslid en vasthoudt aan de groepsregel, kan hij hiermee de weg openen voor groepsleden om het met elkaar oneens te mogen zijn. Wanneer confrontaties tussen groepsleden tijdens deze fase door de therapeuten effectief worden begeleid, neemt de saamhorigheid en de harmonie in de groep toe. Zo ontwikkelt de groep zich naar de volgende fase. 9.4

Wederkerigheidsfase

In de wederkerigheidsfase stellen de groepsleden zich minder afhankelijk van de therapeuten op. Er vindt een verdere differentiatie van meningen plaats en men gaat zich meer op elkaar richten. Zo vindt er meer samenwerking plaats tussen de groepsleden onderling en zijn de therapeuten minder actief. Algemene thema’s komen meer op de voorgrond, zoals de verwachtingen van de therapie, de afhankelijkheid in relaties, angst voor afwijzing, schuldgevoelens en het omgaan met grenzen in relaties. Dit zijn algemene thema’s, die in bijna alle vormen van groepstherapie voorkomen. De therapeuten vergemakkelijken het proces in de groep door voortdurend het verband te leggen tussen de groepsleden onderling, totdat de groepsleden dit gaan overnemen. Vanuit het onvermogen om flexibel om te gaan met veranderingen, hebben de groepsleden moeite om zich open te stellen voor de dynamiek van het interpersoonlijke contact binnen de groep en met de therapeuten. Ook Wilfley e.a. (2000) beschrijven de hoge mate van rigiditeit bij mensen met een depressie. Groepsleden gaan in de wederkerigheidsfase geleidelijk aan meer verantwoordelijkheid voor de groep nemen. De regels en normen van de groep zijn zich gaan vormen en worden duidelijker begrepen door de groepsleden. In de wederkerigheidsfase neemt de intimiteit tussen de groepsleden toe. Onder intimiteit wordt verstaan dat groepsleden meer emoties met elkaar delen. Ze experimenteren met verschillende copingstijlen in de betekenis van meer openhartige onthulling en eerlijke communicatie. Groepsleden beginnen met het delen van de ervaringen over hun leven buiten de groep. Zo raken ze meer vertrouwd met het geven van persoonlijke informatie aan anderen en leren ze van het geven en ontvangen van nuttige feedback. De intensiteit van de interactie die optreedt tijdens deze fase, zorgt voor positieve gevoelens, een gevoel

9 De ontwikkeling van het groepsproces in IPT-G

van verwantschap. Negatieve gevoelens, zoals rond conflicten, kunnen uitgesproken worden en nu tot oplossingen leiden. Wanneer één groepslid een verandering doormaakt, rapporteren anderen ook vaak een gevoel van vooruitgang bij zichzelf. Het zien van de kleine stapjes in de verandering van het gedrag van de medegroepsleden kan de samenwerking verbeteren, vooral bij de groepsleden die problemen hadden bij de start van de groepstherapie. Of de groep zich ontwikkelt tot het niveau waarop er meer onderlinge interactie plaatsvindt, hangt ook af van andere factoren zoals leeftijd, opleidingsniveau en ik-ontwikkeling van de groepsleden. 9.5

Eindfase

Tegen het einde van de groepstherapie is de rol van de therapeuten weer actiever en gericht op het afscheid nemen en het benoemen van de bereikte resultaten. De eindfase is een essentieel onderdeel van de behandeling en met name bij depressieve patiënten een fase die de nodige aandacht verdient gezien hun ervaringen met depressogene verlating in hun leven. Tegen het einde van de behandelfase realiseren de groepsleden zich dat de groep snel zal stoppen. Deze wetenschap brengt bezorgdheid met zich mee. Daar moeten de therapeuten rekening mee houden. De groepsleden krijgen in deze fase de kans om hun vooruitgang vorm te geven. Ze zeggen formeel dag tegen elkaar en discussiëren over de angst voor terugval en de mogelijke noodzaak voor een behandeling in de toekomst. Op een ander niveau is het de tijd waarin groepsleden leren om te gaan met hun emoties, die te maken hebben met afscheid nemen en het beëindigen van relaties, die ze betekenisvol vinden.

Karen vindt het heel moeilijk om afscheid te nemen van de groep. Haar depressie is in remissie en ze is bezig met de re-integratie op haar werk als secretaresse. Met de groepsleden heeft ze een band ervaren, zoals ze die ook had met haar vroegere vriendinnen, die ze heeft verloren. Ze heeft de neiging om zich terug te trekken uit de nieuwe contacten, die ze gedurende de groepstherapie heeft gemaakt buiten de groep.

Groepsleden erkennen dat stoppen met de therapie een tijd is van mogelijk verlies, naar analogie van rouw. Er kunnen tegenstrijdige gevoelens naar boven komen: opluchting over het stoppen met de therapie

59

60

Interpersoonlijke psychotherapie

naast het zich in de steek gelaten voelen. Ook zijn er groepsleden die in deze fase terugvallen, meer depressieve klachten krijgen of waarbij juist andere klachten op de voorgrond treden. 9.6

Follow-upfase

Er is voor gekozen om patiënten tot de eerste follow-upsessie geen andere vorm van behandeling aan te bieden. Benadrukt wordt dat de maand tussen de laatste groepszitting en de eerste follow-upsessie is bedoeld om te ervaren of men zonder therapie het geleerde in praktijk kan brengen. De vaardigheden die men tijdens de groepstherapie heeft geleerd, worden in deze fase actief door de therapeuten per groepslid benoemd. Patiënten kunnen in een crisissituatie wel contact opnemen met de groepstherapeuten.

10

10.1

Diverse aandachtspunten

De rol van de therapeuten

De therapeuten reageren, exploreren en verhelderen directer wat zich afspeelt in een korte termijngroep zoals bij IPT-G dan in lange termijn groepstherapieën (Berk, 2005). Ze zijn in het begin van de groepstherapie actief en steunend om een goede werkrelatie op te bouwen en scheppen daardoor identificatiemogelijkheden. De therapeuten accentueren de realiteit en gaan regressie tegen door hun semigestructureerde werkwijze en actieve rol. Ze tonen hun meeleven met de patiënten als ze over moeilijke situaties en nare ervaringen vertellen. De therapeuten zijn niet neutraal. Ze kiezen positie als ze bijvoorbeeld vinden dat de relatieproblemen het leven van de patiënt moeilijker maken of de werkomstandigheden vervelend zijn voor de patiënt. Aan de patiënt laten de therapeuten merken hoe zij zich voelen. De therapeuten praten niet over hun eigen gevoelens maar laten door een transparante houding zien hoe zij meeleven met de patiënten. In IPT-G presenteren de therapeuten zich als deskundigen en bevorderen een positief geladen overdracht. Net als in de andere korte termijnpsychotherapieën wordt in IPT-G de overdracht alleen besproken als deze de positieve werkrelatie dreigt te verstoren (Berk, 2005).

Piet is boos op de groepstherapeut omdat deze Janneke aan het einde van de vorige zitting vertelde dat het tijd was. Volgens Piet had de therapeut Janneke niet uit laten praten en haar verhaal niet laten afmaken, terwijl ze net vertelde over haar traumatische voorgeschiedenis. In Piets beleving werd Janneke afgekapt. Piet uit zijn boosheid op de therapeut bij de start van de volgende zitting. Omdat de boosheid van Piet het groepsproces belemmert, wordt hier door de therapeuten verder op ingegaan. Als de therapeut erkent dat hij

D. Snippe, Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep, DOI 10.1007/978-90-313-6928-7_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

62

Interpersoonlijke psychotherapie

Janneke mogelijk wat bot heeft afgekapt, zegt Piet dat hij het heel moeilijk vindt dat er een grens gesteld wordt.

Groepstherapeuten in een korte termijngroepstherapie zoals IPT-G beschouwen de beperkte tijd ook als een mogelijkheid voor het versnellen en intensiveren van het therapeutische proces. Door de druk van de tijd kan de betrokkenheid op elkaar toenemen en de intensieve samenwerking het ontstaan van een cohesieve groep bevorderen. Tijdens de eindfase van IPT-G kan het voorkomen dat er negatieve gevoelens ontstaan naar de therapeuten, bijvoorbeeld onvrede over wat niet is bereikt in de therapie. Ook kunnen de therapeuten druk ervaren om de therapie te verlengen met een aantal zittingen ‘voor het geval dat’. De therapeuten moeten vertrouwen uitstralen over het kunnen beëindigen van de groepstherapie. Tevens dienen ze aandacht te besteden aan de negatieve gevoelens, die bij het afscheid worden opgeroepen. 10.2

Co-therapie

IPT-G wordt in co-therapie begeleid door twee therapeuten, waarvan bij voorkeur één therapeut een ervaren groepstherapeut is. De basisdisciplines zijn: psychiater, psychotherapeut, psycholoog of sociaalpsychiatrisch verpleegkundige. Groepstherapeuten, die niet BIG-geregistreerd zijn, dienen de diagnose en het behandelplan onder verantwoordelijkheid van een BIG-geregistreerde psycholoog, psychiater of psychotherapeut vast te stellen. Bij het werken met een opleideling is het vaak moeilijk om de vaste rollen van de beginnende en de ervaren therapeut los te laten en tot een meer gelijkwaardige co-therapierelatie te komen. In IPT-G wordt daarom bewust in de beginfase van de groep afgesproken dat de senior therapeut de meeste groepsinterventies maakt en de junior therapeut de individuele interventies. Zo neemt de junior therapeut een actievere rol bij de opdrachten tijdens de eerste zittingen. Hij geeft psycho-educatie over depressie en schrijft de symptomen op een flip-over en geeft uitleg bij het sociogram. Na de eerste drie zittingen wordt deze expliciete rolverdeling losgelaten. In de voor- en nabespreking komen de interventies van de therapeuten aan bod. Zo groeit er een proces naar een zo gelijkwaardig mogelijke samenwerking.

10 Diverse aandachtspunten

In een groep werken met een co-therapeut is ingewikkelder dan alleen een groep begeleiden. Maas (1994) en Hubert (1994) geven een goed overzicht van het werken in co-therapie. Co-therapie is ook een waarborg voor de continuïteit van een groep: er is vervanging bij vakantie en ziekte. Het is van belang om voldoende tijd voor het voor- en nabespreken van de groep te nemen. Van iedere zitting wordt een groepsverslag gemaakt. In het verslag staan de belangrijkste thema’s die in de zitting spelen. Het verloop van de interacties en de reflectie van de therapeuten. Voor het format van het groepsverslag van de therapeuten zie bijlage 2. Het bespreken en evalueren van de interventies en de gevoelens ten aanzien van de groepsleden tijdens de voorafgaande zitting, is een goede warming-up voor de komende zitting. Duidelijke afspraken over praktische zaken, zoals verslaglegging en het klaarmaken van de groepsruimte, bevorderen een goede samenwerking. Voor groepsleden is het gemakkelijker om negatieve gevoelens te uiten als er twee ‘ouders’ zijn. Zoals bij afhankelijkheid van de ene therapeut en agressie naar de andere therapeut. De ene therapeut kan het groepslid steunen terwijl de ander confronteert. Co-therapeuten moeten vertrouwen in elkaar hebben, kunnen delen en samenwerken binnen en buiten de groep.

Piet vraagt uitgebreid uitleg aan een van de therapeuten over de regels in de groep. De betreffende groepstherapeut gaat zich verdedigen en geeft extra uitleg over de regels met voorbeelden. De co-therapeut kan dit versterken door ook actief uitleg te geven en nog meer voorbeelden aan te dragen. Een andere mogelijkheid is om als co-therapeut te luisteren en te observeren wat er in de groep gebeurt. Door een andere interventie, bijvoorbeeld door naar de reacties van andere groepsleden te vragen, kan de co-therapeut zijn collega ontzetten.

Er is een parallel proces tussen de samenwerking van de groepstherapeuten en de mogelijkheden van een groep in hoe ze omgaan met conflicten en interpersoonlijke thema’s. Als co-therapeuten in staat zijn om verschillen in waarneming, stijl en benadering toe te staan, bevordert dit een goede cohesie en een veilig klimaat in de groep. Een van de valkuilen in het werken met een co-therapeut binnen een groep is dat patiënten buiten de zittingen hun ‘voorkeurtherapeut’ gaan bellen en vragen om een bijzondere behandeling. Dit kan uiteenlopen van

63

64

Interpersoonlijke psychotherapie

praktische zaken, zoals het vragen om toestemming om wat eerder de groep te mogen verlaten tot het delen van een geheim met het uitdrukkelijke verzoek om dit niet aan de andere therapeut of de groepsleden te vertellen. Vooral als er ook persoonlijkheidsproblematiek speelt, is de kans op het creëren van een goede en een slechte therapeut aanwezig. In het geval dat patiënten buiten een zitting bellen naar een van de therapeuten, wordt aangeraden dat de betreffende therapeut altijd zegt dat het met zijn collega besproken wordt en dat van de patiënt verwacht wordt dat deze ook in de groep melding maakt van het contact dat buiten de groep heeft plaatsgevonden. Als het groepslid niet zelf het initiatief neemt om te vertellen over zijn contact met de therapeut buiten de groep om, dan kan de therapeut het groepslid helpen door hem uit te nodigen om alsnog over de inhoud van het contact te vertellen in de groep. Zo wordt de kans op splitsing tussen de groepstherapeuten onderling en de groepstherapeut en de groep zo minimaal mogelijk gehouden en worden er minder snel ‘bondjes’ aangegaan met een van de therapeuten. Problemen rondom jaloezie, competitie en competentie komen tussen co-therapeuten voor. Co-therapeuten moeten zich bewust zijn van de eigen behoefte aan erkenning en er moet dan ook bij de co-therapeuten een wederzijdse bereidheid zijn om frustraties en conflicten hierover met elkaar te delen. Hierdoor creëren ze voor de groep een veilig klimaat, waarin ook plaats is voor het uiten van negatieve gevoelens. Snijders (2006) heeft de meest voorkomende valkuilen in co-therapie duidelijk beschreven. 10.3

Omgaan met suïcidaliteit in IPT-G

Een patiënt die suïcidaal is, wordt niet toegelaten in IPT-G. Toch komt het voor dat patiënten die aan de groep deelnemen, suïcidaal worden. Veel patiënten die een depressie doormaken, hebben suïcidale gedachten of plannen of hebben deze gehad. In de beginfase van de groepstherapie, als de verschijnselen van de depressie met de groepsleden worden geïnventariseerd bij de psycho-educatie over depressie, wordt hier in de groep openlijk over gesproken. Bij suïcidaliteit wordt gevraagd naar concrete plannen, doodsgedachten, het in bezit hebben van middelen, suïcidepogingen in het verleden en het vóórkomen van suïcide in de familie. Het taboe hierover doorbreken helpt de therapeuten en groepsleden om in latere fasen van de therapie hierop terug te komen.

10 Diverse aandachtspunten

De herkenning die patiënten van medegroepsleden ondervinden als suïcidale gedachten zich opdringen, wordt door patiënten ervaren als steun en bescherming. De patiënt kan vaak door de ontvankelijkheid van de groep weer beter reflecteren op de factoren de hem suïcidaal hebben gemaakt. Als er sprake is van suïcidaliteit wordt een individueel crisiscontact met een van de groepstherapeuten aangeboden en vindt er een risicoinventarisatie plaats in overleg met een psychiater. Zo nodig wordt opname of aanmelding in de crisisdienst overwogen. In een groep is het zeer traumatisch als een van de groepsleden suïcide pleegt. Gelukkig komt dit in ambulante groepen niet vaak voor. Tijdens de acht jaar dat er bij GGZ Delfland IPT-groepen draaien, is dit één keer voorgekomen. Aan de groepsleden is de suïcide meegedeeld tijdens de eerste follow-upsessie, die plaatsvond kort na de suïcide. De boosheid en het verdriet waren zeer heftig. Er werd voor de daarop volgende week een extra groepszitting gepland om hierin met elkaar de reacties te delen. De teleurstelling over het geschonden vertrouwen was ingrijpend. Groepsleden voelden zich verraden: ‘Wij hadden toch met elkaar afgesproken dat wij dit niet zouden doen.’ Omdat de suïcide plaatsvond tussen de laatste groepszitting en de eerste follow-upsessie, is een aantal groepsleden individueel verder begeleid in het verwerken van het verlies dat voor sommigen een herhaling was van eerdere traumatische ervaringen. Ook voor therapeuten is een suïcide een ingrijpende gebeurtenis. Schuldgevoelens bij therapeuten komen veel voor. Dit kan nog worden versterkt door de uitgebreide rapportage, die door de Inspectie voor Gezondheidszorg wordt gevraagd. Gelukkig zijn er in veel GGZ-instellingen protocollen over het omgaan met suïcide of wordt er aan deze protocollering gewerkt. Het is belangrijk om de gevoelens die opkomen naar aanleiding van een suïcide van een patiënt, te delen met collega’s die de patiënt hebben gekend. Een intervisiebijeenkomst kan hier een goede plek voor zijn. Bij aanhoudende schuldgevoelens van de therapeut is een aantal supervisiegesprekken over de suïcide aan te bevelen.

65

Pilotonderzoek naar de effecten van IPT-G

11.1

11

Inleiding

In het pilotonderzoek zijn de effecten van IPT-G bij de behandeling van depressie geëvalueerd. Van negen groepen (n=60) werden drie keer vragenlijsten afgenomen: de eerste keer voor de start van de groepstherapie, de tweede keer aan het einde van de behandeling, voor de veertiende zitting, en de derde keer bij de laatste follow-upsessie, zeven maanden na het beëindigen van de groepstherapie. Aan het einde van de behandeling was er sprake van een significante vermindering van de depressieve symptomen, een verbetering van de (geestelijke) gezondheid en een verandering in de copingstijl. Een significantie die blijft bestaan bij de laatste meting, zeven maanden na het beëindigen van de groepstherapie. 11.2

Deelnemers

De patiënten namen deel aan IPT-groepen op de poliklinieken van GGZ Delfland in Delft (7 groepen) en PsyQ, afdeling Depressie in Den Haag (2 groepen). De diagnose werd vastgesteld volgens de richtlijnen van de DSM-IV (APA, 1995). De meeste patiënten hadden een Depressieve stoornis: 81,7%, 6,7% een Dysthyme stoornis, 8,4% een Depressieve stoornis NAO en 3,2% een Aanpassingsstoornis met depressieve stemming. Interpersoonlijke rolverandering was bij 73,3% de gekozen focus. Voor 21,7% van de patiënten was rouw de focus. Een klein aantal patiënten, 5,0%, had de focus interpersoonlijk conflict. Interpersoonlijke sensitiviteit werd niet gekozen als focus voor de behandeling. Zestig patiënten werden geïncludeerd, bij de eerste follow-up, op tijdstip 2 hebben 48 patiënten de vragenlijstset compleet ingevuld en bij de tweede follow-up, op tijdstip 3 is het aantal ingevulde vragenlijsten 39.

D. Snippe, Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep, DOI 10.1007/978-90-313-6928-7_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

11 Pilotonderzoek naar de effecten van IPT-G

Er waren elf drop-outs: vier gedurende de groepstherapie, twee bij de eerste follow-up en vijf bij de tweede follow-up. Van de drop-outs, tijdens de groepstherapie, zijn twee patiënten met de groep gestopt vanwege te hoge no-show. Eén patiënt stopte na de eerste zitting. Deze patiënt vond dat zijn klachten zo waren verminderd dat verdere therapie niet nodig was. Bij de vierde patiënt verdiepte de depressie zich en werd klinische behandeling geïndiceerd. Bij de drop-outs tijdens de eerste follow-up was bij één patiënt de depressie niet veel verminderd. Hij onthulde telefonisch dat hij een alcoholprobleem had. Hiervoor werd hij doorverwezen naar de verslavingszorg. Van de tweede dropouts bij de eerste follow-up hebben we geen bericht meer ontvangen. Zes patiënten hadden op tijdstip 2 de vragenlijsten onvoldoende ingevuld. Bij de tweede follow-up hadden zeven patiënten, waarvan twee van de vijf drop-outs, de vragenlijsten onvolledig ingevuld waardoor ze niet konden worden gebruikt voor het onderzoek. De Clinical Global Impression voor de start van de behandeling was: 13,0% licht ziek, 65,2% matig ziek, 19,6% matig-ernstig ziek en 2,2% ernstig ziek. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 38,08 (SD 8,88). Er namen 44 vrouwen en 16 mannen deel, 56% van de deelnemers was getrouwd. De gemiddelde opleiding was van middelbaar niveau. Van de 60 patiënten hadden 53 de Nederlandse nationaliteit,7 hadden een andere nationaliteit. Van de 60 patiënten gebruikten 33 een antidepressivum, 7 patiënten gebruikten korter dan 6 weken een antidepressivum bij de start van IPT-G. 11.3

Vragenlijsten

Een algemene klachtenlijst, de SCL-90 (Arrindell & Ettema, 1986) werd afgenomen. De mate van de ernst van de depressie is gemeten met de IDS-SR-30 (Rush e.a., 1986). Om zicht te krijgen op de manier waarop groepsleden met gebeurtenissen in hun omgeving omgaan hebben we een copinglijst, de Utrechtse Coping Lijst (UCL, Schreurs e.a., 1993) afgenomen. Voor het meten van de kwaliteit van leven is de MOS SF-36 (Stewart, Hays & Ware, 1988) gebruikt. De patiëntentevredenheid is gemeten met de GGZ-tevredenheidsthermometer (Trimbos-instituut, 2003).

67

68

Interpersoonlijke psychotherapie

scl-90 De SCL-90 is een multidimensionele schaal die een toestandsmeting van psychopathologische dimensies meetbaar maakt. Arrindell en Ettema (1986) beschrijven een betrouwbaarheid van de subschalen die varieert van redelijk tot goed (alfa van 0,57-0,97). De test-hertestcoëfficiënten zijn alle zonder uitzondering goed te noemen. De auteurs schrijven dat bij een groep fobici een factorvaliditeit met varimax rotatie opleverde dat 50% variantie verklaard kon worden door 8 factoren (de 8 subschalen: angst, agorafobie, depressie, somatische klachten, insufficiëntie van denken en handelen, wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, hostiliteit en slaapproblemen). De SCL-90 is voor verschillende groepen genormeerd (Arrindell & Ettema, 1986). ids-sr-30 Inventory for Depressive Symptomatology (IDS-SR-30, Rush e.a., 1996; Corruble, Legrand, Zvenigorowski, Duret & Guelfi, 1999). Wij gebruikten de Nederlandse vertaling van de IDS-SR-30 (Altrecht, 1995). De IDS-SR-30 heeft een goede interne consistentie (Cronbachs alfa 0,79-0,85) en correleert met de HRSD (0,67) en de BDI (0,78-0,93) (Rush e.a., 1986, 1996; Corruble e.a., 1999). Rush e.a. (1996) vonden een correlatie tussen de IDS-C en de zelfinvulversie, de IDS-SR-30, van 0,88-0,91. ucl De Utrechtse Coping Lijst (UCL, Schreurs e.a., 1993). De UCL is een instrument met een stevige validiteit en betrouwbaarheid. De betrouwbaarheid is bij verschillende groepen berekend. De interne consistentie van de schalen kan matig tot goed worden genoemd (Cronbachs: 0,43-0,89). De stabiliteitscoëfficiënten (test-hertestbetrouwbaarheid = 0,45-0,85) zijn redelijk hoog. De UCL bestaat uit 49 items, die zeven schalen vormen: 1 afleiding zoeken; 2 expressie van emoties: laten blijken van gevoelens van ergernis; 3 het zoeken van sociale steun: zoeken van troost en begrip bij anderen; 4 vermijding: de zaak uit de weg gaan of op zijn beloop laten; 5 geruststellende gedachten oproepen; 6 passief reactiepatroon: de zaak somber inzien, piekeren en zichzelf terugtrekken; 7 actief aanpakken: doelgericht te werk gaan om problemen op te lossen.

11 Pilotonderzoek naar de effecten van IPT-G

Patiënten wordt gevraagd om op een vierpuntsschaal aan te geven hoe vaak ze van een bepaald soort copinggedrag gebruikmaken. De vragen hebben geen betrekking op een specifieke periode. mos sf-36 Medical Outcomes Study Short-Form General Health Survey (MOS SF36; Stewart, e.a., 1988). De 36 items van de MOS SF-36 zijn verdeeld over acht verschillende gezondheidsdomeinen: 1 beperkingen in fysieke activiteiten omwille van gezondheidsproblemen; 2 beperkingen in sociale activiteiten omwille van lichamelijke en psychische gezondheidsproblemen; 3 beperkingen in dagelijkse rolvervulling omwille van lichamelijke gezondheidsproblemen; 4 pijn; 5 algemene psychische gezondheid (psychologische ontreddering en welbevinden); 6 beperkingen in dagelijkse rolvervulling omwille van emotionele problemen; 7 vitaliteit (energie en moeheid); 8 algemene gezondheidspercepties. De vragenlijst bevat ook een item dat een indicatie geeft van de ervaren verandering in gezondheid. Betrouwbaarheid voor de subschalen van de MOS SF-36 is hoog tot zeer hoog (Cronbachs alfa > 0,80) (Ware & Sherbourn, 1992). Criteriumvaliditeit en convergente validiteit zijn goed. ggz-tevredenheidsthermometer In 2001, na een pilot in 5 GGZ-instellingen, verscheen de eerste GGZthermometer die patiëntentevredenheid uitvraagt over vier gebieden (informatievoorziening, inspraak, bejegening en behandelresultaat). De vragenlijst bestaat uit zestien stellingen die de patiënt kan beantwoorden met ja, nee of weet niet. De tevredenheidsthermometer is door consensusoverleg tussen GGZ-professionals, onderzoekers en patiënten tot stand gekomen. Van het pilotonderzoek is verslag gedaan in het rapport: Cliëntwaardering in de GGZ (Trimbos-instituut, 2001). In dit onderzoek is de eerste versie van de vragenlijst gebruikt (in 2003 is er een herziene versie gekomen die meer statistisch onderzocht is). De Inspectie van de Gezondheidszorg heeft als maat voor tevredenheid de norm genomen dat patiënten per schaal hooguit over 1 item ontevreden mogen zijn.

69

70

Interpersoonlijke psychotherapie

11.4

Afname van de vragenlijsten

De vragenlijsten werden afgenomen bij 9 IPT-groepen: 1 voor de start van de groepstherapie; 2 voor de laatste, 14e zitting; 3 bij de tweede follow-up, 7 maanden na de laatste zitting. De MOS SF-36 werd alleen afgenomen op tijdstip 1 en 3. De patiëntentevredenheidsthermometer werd afgenomen op tijdstip 3. De groepen bij GGZ Delfland werden geleid door twee therapeuten: een psychotherapeut met ervaring in IPT en groepspsychotherapie (de auteur van dit boek) en een co-therapeut (een psycholoog in opleiding tot gz-psycholoog of een arts-assistent). Bij de twee groepen van PsyQ, afdeling Depressie in Den Haag waren dit een ervaren groepspsychotherapeut en als co-therapeuten respectievelijk een psycholoog en een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige met ervaring in groepstherapie. 11.5

Statistiek

11.5.1 data analyse De data werden verzameld van 60 patiënten in de periode van 10 februari 2001 tot 23 december 2006. SPSS 14.0 Windows is gebruikt als statistiekprogramma voor het uitvoeren van de statistische analyses. 11.5.2 statistische analyses Resultaten op klachtniveau, kwaliteit van leven en coping Gepaarde t-toetsen zijn gebruikt om de gemiddelde scores op de IDS SR-30, SCL-90 en de UCL op t1 te vergelijken met t2 (3,5 maand later) en t3 (7 maanden na t1). Een ‘intention to treat’-analyse is niet toegepast omdat er geen gecontroleerd, gerandomiseerd onderzoeksdesign, maar een naturalistische beloopstudie als onderzoeksdesign is gebruikt. Zoals te zien is in tabel 2 is er een hoge significantie in de verandering van de depressie zoals gemeten met IDS-SR-30 en SCL-90-depressie tussen tijdstip 1 en tijdstip 2. Deze blijft gehandhaafd bij de meting op tijdstip 3. De patiënten geven aan steeds minder depressieve klachten te ervaren. De patiënten laten ook een significante lagere score zien op de subschalen voor angst, insufficiëntie, sensitiviteit en de totaalscore van de SCL-90 blijft ook lager. Een verbetering, die blijft bestaan op tijdstip 3.

11 Pilotonderzoek naar de effecten van IPT-G

Tabel 2.

71

Gemiddelden, standaarddeviaties begin-, tussentijdse en eindmeting IPT-G

Instrumenten

Tijdstip 1

Tijdstip 2

Tijdstip 3

(n= 60)

(n=48)

(n=39)

IDS SR30-totaal

60,15 (10,22)

52,17 (13,60)***

47,75 (14,57)†††

SCL-90 angst

22,10 (8,10)

17,73 (7,00)***

16,27 (6,03)†††

SCL-90 depressie

47,70 (11,54)

36,21 (14,73)***

33,10 (14,34)†††

SCL-90 insufficiëntie

25,01 (6,56)

20,33 (7,45)***

18,12 (6,67)†††

SCL-90 sensitiviteit

43,51 (13,57)

36,47 (13,67)***

32,54 (11,56)† ††

SCL-90 psneur

217,99 (54,01)

178,00 (63,77)***

162,74 (58,50)†††

UCL palliatief reactiepatroon

16,98 (3,44)

14,47 (3,90)***

13,70 (3,35)††

UCL actief reactiepatroon

13,84 (3,32)

15,21 (3,23)*

16,51 (4,74)†

UCL vermijding

17,39 (3,44)

16,50 (3,77)

15,89 (3,31) ††

MOS SF-36 emotionele rolbe-

3,81 (1,53)

-

4,57 (1,34)†

MOS SF-36geestelijke gezondheid

18,46 (2,13)

-

19,67 (2,58)†††

MOS SF-36 gezondheidsveran-

3,63 (1,11)

-

2,22 (1,13)†††

perking

dering

* = p