Le opere della coscienza. Psicopatologia e psicoterapia nella prospettiva cognitivo-evoluzionista [PDF]
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Italian Pages 299 Year 2001
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Giovanni Liotti
Psicopatologia e psicoterapia nella prospettiva cognitivo-evoluzionista
Raffaello CITTina Editore
Giovanni Liotti
LE OPERE DELLA COSCIENZA Psicopatologia e psicoterapia nella prospettiva cognitivo-evoluzionista
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www.raffaellocortina.it
ISBN 88-7078-719-2
© 2001 Raffaello Cortina Editore Milano. via Rossini 4
Prima edizione: 2001
INDICE
Ringraziamenti
XI 1
Introduzione Capitolo 1 La conoscenza di sé: significati, eventi, metafore 1.1 I diversi tipi di conoscenza 1.2 Incoerenza fra memoria episodica e conoscenza semantica 1.3 L'Uomo dei Chiodi 1.4 La metafora come ponte fra conoscenza implicita ed esplicita 1.5 La conoscenza implicita dell'Uomo dei Chiodi 1.6 Spiegazioni psicoanalitiche e cognitiviste della costruzione di sintomi basata su processi di pensiero di tipo metaforico 1.7 Una nota sui sogni 1.8 Riassunto dei concetti fondamentali l.apitolo 2 T,a conoscenza intersoggettiva: motivazioni innate, emozioni e metacognizione 2.1 Coscienza e relazione nella prospettiva cognitivo-evoluzionista 2.2 L'intersoggettività nella psicologia dello sviluppo 2.3 Teoria della Mente, metacognizione e relazioni precoci di attaccamento 2.4 Necessità della conoscenza di sé-con-l'altro, e ostacoli a essa connessi, nell'Uomo dei Chiodi 2.5 Metafore incompiute e sintomi psicopatologici 2.6 Riassunto dei concetti fondamentali Capitolo 3 Urgamzzaz1one e d1sorgamzzaz1one deil' attaccamento: implicazioni per la psicopatologia 3.1 Organizzazione dcU'attaccE1mcnto nei primi anni di vita
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Indice
3 .2 La disorganizzazione dell'attaccamento 3.3 Disorganizzazione dell'attaccamento come nucleo di sindromi psicopatologiche 3.4 Disorganizzazione dell'attaccamento come fonte di metafore incompiute 3.5 Riassunto dei concetti fondamentali Capitolo 4 Organizzazione della conoscenza e coscienza delle emozioni nei disturbi mentali 4.1 Organizzazioni cognitive e disturbi emozionali 4.2 Conoscenza delle emozioni e organizzazioni cognitive abnormi 4.3 La conoscenza delle emozioni e l'organizzazione degli SMI a partire dall'attaccamento 4.4 Un esempio: lo sviluppo di un'organizzazione cognitiva ossessivo-compulsiva 4.5 La coscienza delle emozioni nell'Uomo dei Chiodi 4.6 Riassunto dei concetti fondamentali Capitolo 5 Disorganizzazione cognitiva ed emozioni sregolate nelle diverse sindromi psicopatologiche 5.1 Il problema della comorbilità 5.2 Disturbi della coscienza, deficit metacognitivi e rappresentazioni non integrate di sé 5.3 Deficit di regolazione delle emozioni nel DBP 5 .4 Modi di invalidazione dell'esperienza emozionale a partire dall'attaccamento precoce 5.5 Note ulteriori sull'eziopatogenesi del DBP, del DID e delle comorbilità 5 .6 Il ruolo della disorganizzazione dell'attaccamento in psicopatologia 5.7 Disorganizzazione della conoscenza di sé e strategia psicoterapeutica 5.8 Riassunto dei concetti fondamentali Capitolo 6 La terapia della disorganizzazion(" cognitivo-emozionale 6.1 La relazione terapeutica e il transfert alla luce della teoria dell'attaccamento 6.2 La prevenzione del drop-out attraverso il doppio setting terapeutico 6.3 Perché due terapeuti sono meglio di uno nella cura dei disturbi da disorganizzazione A.4 I fh•(" ~Ftting: grnppalt> t> inrlivid11ale. doppio individuale. individuale e famigliare 6.5 I due terapeuti dell'Uomo dei Chiodi r-..r-. Riassunto dei concetti fondamentali
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Indice
Capitolo 7 Tecniche psicoterapeutiche, farmaci, empatia 7 .1 Regolazione degli impulsi aggressivi e funzione serotoninergica cerebrale 7.2 Sistema agonistico e autoaggressione nell'immaginazione: il caso del DOC 7.3 Farmaci e psicoterapia nei disturbi implicanti deficit di regolazione dell'aggressività 7.4 Altri tipi di interazioni fra farmaci e psicoterapia 7.5 Effetti collaterali degli psicofarmaci: il caso dell'Uomo dei Chiodi 7.6 Riassunto dei concetti fondamentali Capitolo 8 Il processo terapeutico nella prospettiva cognitivo-evoluzionista 8.1 L'indagine scientifica del processo psicoterapeutico 8.2 Le tappe del percorso psicoterapeutico 8.3 Il lavoro secondo il piano del paziente nella terapia dei disturbi borderline 8.4 Il processo della psicoterapia nel caso dell'Uomo dei Chiodi 8.5 Riassunto dei concetti fondamentali Capitolo 9 Note in margine al resoconto di un caso clinico 9.1 Le caratteristiche delle ossessioni associate a disturbi dissociativi 9.2 Conoscenza delle peculiarità dell'associazione DOC-DD e processo terapeutico 9.3 Risultati di alcuni dialoghi fra i due terapeuti dell'Uomo dei Chiodi 9.4 Comprensione delle metafore incompiute e completamento della conoscenza di sé Bibliografia
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A Sandra, Laura, Luca e Marianna
RINGRAZIAMENTI
Quanto uno psicoterapeuta conosce del proprio lavoro è dovuto ai suoi maestri, ai suoi pazienti ed ai colleghi con cui ha condiviso entusiasmi e fatiche dell'esplorazione della mente. Per quello che in questo libro ho potuto scrivere, devo ringraziare anzitutto la memoria diJohn e Ursula Bowlby, che mi hanno insegnato a comprendere il ruolo delle esperienze di attaccamento nella genesi della psicopatologia e nella conduzione della psicoterapia. Mary Main ed Erik Besse hanno completato la mia istruzione al riguardo, richiamando la mia attenzione sul grande tema della disorganizzazione dell'attaccamento. Antonio Onofri e Lucia Tombolini hanno invece supplito alla mia scarsa conoscenza dell'Adult Attachment Interview con la loro grande esperienza nell'uso di questo strumento di indagine. Paul Gilbert e Joseph Lichtenberg mi hanno mostrato come l'importanza delle dinamiche di attaccamento possa essere colta appieno solo se si considera l'insieme delle altre motivazioni umane alla relazione, il cui fondamento è innato. La mia comprensione della frammentazione della conoscenza di sé in psicopatologia, e del valore dell'empatia nella i;elazione terapeutica \: i11 ampia misura dovuta a Franco Paparo e agli amici dell'ISIPSé. Maurizio Ceccarelli mi ha aiutato a decifrare la complessità del lavoro
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.1t ....tg1', 1995). In questo libro, sposerò decisamente le tesi degli etologi e dci paleontologi, a \1il11• incmnpnribili con qudlc di sociobiologi e genetisti delle popolazioni pur nella comune ap1•1lll1·1w11Y.11 11ll'cvol11Y.ionis1110 (per l'inwnsità ddlu ''Ontrowrsiu e lu sua pertinenza rispetto alla """·1·11t1· p•:icnlt1gi:1 icttivo comune (esempi di obiettivi comuni perseguiti nei gruppi •,ndali dei mammiferi sono fronteggiare insieme l'assalto di predatori, prncurarsi cibo, esplorare congiuntamente nuovi territori). Ognuno •li questi sistemi media, in risposta ai corrispondenti segnali non-verl1ali emessi da un conspecifico, la produzione di specifici messaggi 11011-verbali ad alto contenuto emozionale. In altre parole, ogni siste11111 1 da parte dell'uno innesca l'aggressività competitiva dell'altro. L' esi111 della sfida agonistica, infine, conduce a due posizioni anch'esse in t1rroppiamento strutturale, di dominanza e di subordinazione. Le due possibili subroutines operative finali del sistema motivazionale che re11' ila la competizione per il rango, la subroutine di dominanza e quella ili resa-subordinazione, non possono evidentemente esistere l'una '11'111.a l'altra. Tiranno e schiavo sono legati alla medesima catena. I ,a libertà permessa dalla coscienza umana mitiga, ma non annulla, l'i11v:.orabilità di questo accoppiamento strutturale e primario fra i si1;l1·111i innati che regolano e motivano la condotta interpersonale. Pri111'1 che, nella coscienza, ci sia permesso di scegliere - di non rispond1·rc ad una richiesta di aiuto, di reagire con indifferenza ad una pro1111~Ha di cooperazione, di soffocare un desiderio sessuale, di lasciar • .idl,!rc una sfida agonistica che ci viene rivolta - affiorano almeno alle "' 'l'ilic della coscienza, quando non vi entrano pienamente in forma di i:.,}n•i~n-:._~nti deliber:it~mente sc::lrtati, le emozioni che segnalano l'innc·;,,11 iniziale del sistema motivazionale complementare a quello attivo 111 1·hi. ci interpella. Solo in un secondo momento potremo scegliere
Le opere della coscienza
Tabella 2.1 Fisiologia dei sistemi motivazionali interpersonali
Gli SMI sono definibili come: - Algoritmi per l'elaborazione dell'informazione sociale (la cui base innata riguarda la comunicazione non verbale) - Principi organizzatori a base innata delle interazioni sociali - Mete innate ("valori" selezionati evoluzionisticamente) che generano sistemi funzionali di regolazione della condotta sociale nell'interazione con l'ambiente interpersonale (categorie: vedi il concetto di "memoria valore-categoria" in Edelman, 1989) Gli SMI hanno ciascuno un preciso attivatore, e ciascuno una specifica meta: Sistema dell'attaccamento
È attivato da 1. Fatica, dolore fisico o emozionale di qualsiasi origine, solitudine 2. In generale la percezione di essere vulnerabile a pericoli ambientali, o di non poter soe, c:J anche Joloro:;e, co11 gli altri a LUÌ, per tutta l'infanzia e fino all'età adulta, si tende a chiedere cura. È probabile 1·hc, in molti casi, tali interazioni abbiano esiti infelici anche con nuo-
t ve potenziali FdA (ad esempio, insegnanti), diverse dal genitore eh~ Le opere della coscienza
ha indotto la disorganizzazione dell'attaccamento. L'adulto anche in!-; zialmente bene intenzionato può perdere la calma di fronte al bamh11 no "difficile" che, mentre sembra chiedergli cura (il bambino lo co· struisce come "salvatore"), improvvisamente mostra anche paura o immotivata collera (il bambino lo costruisce come "persecutore") ~ strane indecifrabili espressioni ed atteggiamenti (il bambino entra in uno stato alterato di coscienza per il sovrapporsi delle inconciliabi~ rappresentazioni del salvatore, del persecutore e della vittima). - ~· Nelle relazioni con genitori vulnerabili, sofferenti per traumi irri.1 solti, o francamente malati, è probabile che le successive interazioni' di attaccamento con il figlio che abbia precocemente sviluppato un MOl disorganizzato ottengano risposte violente, ed è possibile che giunga fino al maltrattamento grave (Bowlby, 1988). Durante tali intc· razioni violente, si ripete, incrementata, l'esperienza di invalidazione delle emozioni. Basti pensare ad un bambino picchiato, che pianga t•d implori il genitore di smettere, mentre l'adulto non riesce a frenarsi I continua a percuoterlo: quale efficacia, quale senso, quale valore ac· quisteranno, nella rappresentazione interna di quel bambino, le prn· prie emozioni di paura e di richiesta di soccorso (attaccamento) o un· che quelle di paura e di vergognosa sottomissione (sistema agonisti, co), che pure può manifestare nel tentativo di placare la furia del ge· nitore? Probabilmente, nessuno. E di conseguenza nessuna fiducht il bambino potrà sviluppare in quel centro del proprio essere da cui lt' emozioni sgorgano prima di ogni scelta, quel centro che gli antkl11 chiamavano "cuore", ad indicare insieme la sorgente delle emozioni t• la radice prima dei pensieri. 7 Un altro aspetto della struttura e della funzione del sistema di l'Lali i1mùiJi - ..:ompatibili con una storia di attaccamento discr ganizzato (storia, si noti bene, che fino a quel momento non era ancora emersa nel dinlogo tcrupcutico, e di cui nel capitolo 4 è stata offerta un' anti-
Le opere della coscienza
cipazione). 2) Inoltre, il quadro dell'interazione fra una madre assorbita nel suo dolore ed un bambino, che caratterizza ogni attaccamento disorganizz11to, è compatibile col tema semantico ricorrente del "danno provocato da di strazione" che caratterizzava il DOC dell'Uomo dei Chiodi. Mario, pensò T, nel contesto della crisi attuale avrebbe dunque potuto avere qualche insight riguardante la storia di sviluppo delle sue preoccupazioni e del suo allarm~._,. 3) Tutte le metafore incompiute dell'Uomo dei Chiodi implicavano l'idea dcl danno provocato da distrazione o assenza di consapevolezza, nella forma di eventi immaginari in cui era Mario stesso a procurare in tal modo danno agli altri: esse implicavano la percezione di sé nella subroutine di resa del sistem;1 agonistico, particolarmente ostacolante la metacognizione. Ora che ern un'altra persona (P) ad essere percepita come apportatrice di danno per distrazione, Mario, che si trovava nella posizione di giudice offeso, avrebbe forse potuto avere, grazie al minore impegno della subroutine di sconfittn, qualche insight sul significato del suoi sintomi. 4) Infine, chiedendo a Mario di continuare a soffermarsi sull'idea che le menti di altri (o la sua stessa) potessero "contenere" stati di "distrazione" anziché stati di intenzionalità mak·vola deliberata, si sarebbe comunque ottenuto, anche se non avesse avuto alcun insight dei tipi suddetti, un esercizio delle capacità di T dM. La risposta di Mario alla domanda di T fu in pieno accordo con quanto sostenuto dalla teoria della padronanza-controllo (control-mastery theory: Weiss, 1993; vedi anche il capitolo successivo), ed anche dalla teoria cogniti· va-evoluzionista della coscienza (Liotti, 1994). Sulla base della precedente ri· duzione dell'ansia - legata a sua volta ad un contesto intersoggettivo in cui alla collera competitiva ed alla paura di abbandono e rifiuto, attesa o sperimentata, si era sostituita la calma di una relazione cooperativa o di attacca mento sicuro - la memoria e la coscienza di Mario cominciarono a funziona· re con maggiore ampiezza (insight, facilitazione delle capacità metacogniti ve). Dopo una breve digressione su altri medici che in passato lo avevano de luso con la loro trascuratezza, Mario cominciò a parlare delle "distrazioni" della madre, che giungeva a non rispondere al pianto dei figli che si erano fatti male cadendo, e delle conseguenti collere del padre. I ricordi drammati -ci dell'infanzia descritti nel capitolo 4 (paragrafo 4.5) cominciarono a pren dere forma. Si era così giunti agli ultimi minuti di questa importante seduta. Notando come Mario fosse assai più calmo - e forse, pensava T, meravigliato perch(• cominciava ad intravedere i significati impliciti nei ricordi che erano emer~i circa gli stati di distrazione e assorbimento della madre - T affermò che su questi ricordi sarebbe stato probabilmente utile tornare nel successivo in° 6. La prassi clinica di non chiedere ai pazienti dati dettagliati sulla loro storia di attaccamcn to, prima che questa possa essere spontaneamente collegata a sintomi o altre esperienze signili cative attuali, spiega perché fino a questo punto della terapia, pur sospettando che l'Uomo dd Chiodi avesse una storia di attaccamento disorganizzato. T non avesse inclai:rnto clettaPliMAnlPll• te sulla relazione fra il paziente ed i genitori durante l'infanzia, né su eventi cruciali quali i !1111i in famiglia. Per maggiori notizie su questo modo di accostarsi ai dati della storia personale d1 ·I paziente durante la psicoterapia, si veda Liotti, 1999e.
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Tecniche psicoterapeutiche, farmaci, empatia
contro. Aggiunse che sarebbe anche stato utile, nella seduta successiva, considerare insieme quale fosse la scelta migliore per Mario, se avere un altro incontro con P per sapere se condivideva l'idea di una propria grave trascuratezza o distrazione nel prescrivere il farmaco, oppure non tornare affatto dalla dottoressa per un tale chiarimento. Chiese anche al paziente il permesso di parlare con P circa quanto lui e Mario si erano detti in quella seduta: nonostante gli accordi iniziali, che prevedevano un dialogo aperto fra T e P circa la terapia di Mario, T era disposto a non parlare più del caso con P se lui, considerando conclusa la terapia con la dottoressa, lo avesse desiderato. L'Uomo dei Chiodi terminò la seduta dicendo: "Sa, dottore, forse ho giudicato male la dottoressa. Lo avevo del tutto dimenticato [ ... ] mi è rivenuto in mente proprio adesso [... ] ma la dottoressa mi aveva avvertito, all'inizio, che il farmaco poteva farmi ingrassare. Fra quindici giorni, al prossimo appuntamento con lei ci andrò, per capire meglio cosa il farmaco mi ha fatto. E nel frattempo sì, La prego, parli pure con la Jottoressa Ji quello che oggi ci siamo detti".
7 .6 RIASSUNTO DEI CONCETTI FONDAMENTALI
Lo studio delle vicissitudini patologiche dell'aggressività coordinata dal sistema motivazionale agonistico si presta - meglio della concezione classica, basata sull'istinto di morte, del ruolo dell'aggressività in psicopatologia - alla comprensione delle sinergie fra farmaci serotoninergici e interventi psicoterapeutici riguardanti le relazioni interpersonali. Sistemi motivazionali a base innata, diversi dal sistema agonistico (sistema cooperativo, sistemi di attaccamento-accudimento), utilizzano, nella trasmissione delle loro informazioni emozionali dal sistema limbico alla neocorteccia attraverso la corteccia orbito-frontale, sinapsi serotoninergiche. Il potenziamento (o comunque la normalizzazione funzionale) di tali sinapsi, permesso dai farmaci serotoninergici, potrebbe spiegare il loro effetto favorevole in una vasta gamma di disturbi, aventi tutti in comune una cattiva regolazione dell'aggressività agonistica. L'elaborazione di informazioni emozionali, coordinate all'innesco del sistema agonistico, avviene, nella memoria operativa (che è correlata alle funzioni della corteccia prefrontale), con modalità diverse rispetto ali' elaborazione delle informazioni emozionali coordinate da altri sistemi motivazionali (attaccamento-accudimento, cooperazione). Ciò potrebbe spiegare come interventi psicoternpentki possano determinare. modificando le condizioni di esercizio della memoria operativa attraverso la ridotta attività del sistema agonistico e l' acx:rcsduta esperienza di interazioni cooperative o di attac-
Le opere della coscienza
camento sicuro, cambiamenti rilevabili nell'attività delle sinapsi sero toninergiche orbito-frontali. Un'altra importante sinergia fra interventi farmacologici e psicotC·· rapeutici riguarda l'aumento del "tono" (arousa[) corticale attraverso il potenziamento del sistema neurotrasmettitoriale noradrenergico .1·/, A questa deve poi seguire, grazie ad interventi a favore del Piano, lu correzione delle credenze patogene, e infine il conseguimento di valo ri a base innata, prima difficilmente raggiungibili. Le ricerche più recenti del San Francisco Psychotherapy Researd1 Group hanno dimostrato ripetutamente una tale successione di tappt• nel processo della psicoterapia, esplorando trattamenti condotti dn analisti anche in disaccordo con la control-mastery theory, psicotera· pie a termine prefissato e terapie non psicoanalitiche (Weiss, 1993). La successione di tappe del processo psicoterapeutico prevista dnl modello cognitivo-evoluzionista e dalla control-mastery theory è facilmente evidenziabile nelle psicoterapie che si rivolgono a problemi psicopatologici minori, un tempo chiamati "nevrotici", e che possiamo considerare corrispondenti alle organizzazioni cognitive disfun zionali descritte nel capitolo 4. In queste terapie il paziente, se ne vie· ne richiesto fin dalle prime sedute, è tipicamente in grado, grazie alk sufficienti capacità metacognitive, di fornire al terapeuta, per lo stabilirsi dell'alleanza, mete credibili e congruenti con i valori innati degli SMI e dei bisogni epistemici di comprensione ed autoconoscenza (Liotti, 1994, pp. 179-182). Il terapeuta può svolgere il proprio lavoro nell'alleanza in diversi modi: esplorando gli ostacoli interni che impc.. discono al paziente il conseguimento della meta, utilizzando tecniche cognitive o cognitivo-comportamentali, fornendo una validazione em .. patica delle esperienze emotive basilari, interpretando il significato e la genesi dei disturbi (le interpretazioni, per essere valide, devono corrispondere alle disposizioni innate alla comprensione delle emozioni e alla conoscenza di sé). Il paziente percepisce di svolgere il proprio compito in una relazione che è sostanzialmente coordinata dal si .. sterna motivazionale cooperativo. fornendo al ternpenta le infnrma· zioni richieste, segnalando le difficoltà che incontra nell'ap!)licare k tecniche, o riflettendo sulle relazioni significative presenti e passate. 228
Il processo terapeutico nella prospettiva cognitivo-evoluzionista
Proprio perché la relazione che così si stabilisce è percepita come un valido aiuto, e visto che, mentre si svolge questo lavoro cooperativo, la sofferenza del paziente perdura, si riproducono le condizioni per l'innesco, nella relazione terapeutica, del sistema motivazionale dell'attaccamento (vedi capitolo 6, paragrafo 6.1). Il sistema dell'attaccamento prende quindi il posto del sistema cooperativo nella regolazione della condotta, delle emozioni e della percezione interpersonale (Liotti, 1994, 1995a). Con l'innesco del sistema dell'attaccamento, si attivano anche, nel paziente, gli eventuali modelli operativi interni (MOI) di attaccamento insicuro che stanno all'origine delle organizzazioni cognitive disfunzionali. Ciò porta il paziente, inconsapevolmente, a costruire rappresentazioni di sé, del terapeuta e della relazione che sono sovrapponibili a quelle contenute nel MOI (cioè alle aspettative dolorose che, nella memoria semantica, il paziente aveva originariamente sviluppato nelle relazioni infelici con le prime figure di attaccamento). Prende così forma la fase di Test, che il terapeuta deve riconoscere e superare con interventi che favoriscano l'esperienza di sicurezza nell'attaccamento ed il recupero dell'assetto motivazionale cooperativo. Se ciò avviene, si verificano, attraverso un'esperienza relazionale correttiva, insight sugli effetti perduranti di passate esperienze traumatiche e revisioni delle credenze patogene. Su questi insight e su queste revisioni terapeuta e paziente possono lavorare, in un rinnovato clima di cooperazione ed alleanza, al fine di modificare i fondamenti, nell'organizzazione cognitiva, del disturbo presentato per il trattamento. Spesso, questo lavoro finale sui fondamenti dell' organizzazione cognitiva riguarda la distinzione fra colpa normale e colpa abnorme, e l'abbandono delle credenze patogene, ormai rese esplicite, derivanti dall'esperienza precoce di quest'ultima. Una tale sequenza lineare di tappe non è certo osservabile, almeno a prima vista, nelle psicoterapie, che pure si sono dimostrate efficaci, di pazienti difficili, in cui la disorganizzazione della conoscenza di sécon-1' altro, i gravi deficit metacognitivi e la più seriamente deficitaria regolazione delle emozioni prendono il posto dell'organizzazione cognitiva disfunzionale tipica dei disturbi "puri" d'ansia, dei disturbi del comportamento alimentare privi di comorbilità, e dei disturbi distimici. Ad un'osservazione più attenta, tuttavia, è possibile evidenziare anche per queste psicoterapie di pazienti disorganizzati - almeno per quelle che, essendo "manualizzate" (cioè seguendo percorsi definiti da regole precise descritte in appositi manuali) permettono lo studio del processo terapeutico - una successione di fasi compatibile
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Le opere della coscienza
con quella prevista dal modello cognitivo-evoluzionista. A titolo di esempio, soffermiamoci a riflettere su una di queste terapie "manualizzate", la già citata terapia dialettico-comportamentale (TDC), che si è dimostrata utile nel trattamento di una sottoclasse di disturbi borderline di personalità particolarmente gravi perché caratterizzati da comportamenti suicidari e parasuicidari ricorrenti (Linehan, 1993 ).
8.3 IL LAVORO SECONDO IL PIANO DEL PAZIENTE NELLA TERAPIA DEI DISTURBI BORDERLINE Come è noto, i pazienti borderline gravi, come molti altri pazienti i cui disturbi derivano da disorganizzazione della conoscenza di sé e da seri deficit metacognitivi (Cotugno, 1995; Intreccialagli, 1996; Liotti, 1994; Semerari, 1999, 2000), non sono in genere capaci di fornire, per la psicoterapia che intraprendono, mete credibili, coerenti o comunque adeguate. In particolare, le pazienti borderline seguite per prime con la TDC (Linehan, 1993) venivano non di rado indirizzate al trattamento dopo ripetuti tentativi di suicidio o dopo altri atti autolesivi. Non solo le pazienti del campione di Marsha Linehan non fornivano mete costruttive per il lavoro psicoterapeutico che era loro proposto, ma dichiaravano, spesso, di non aver fiducia nella cura che stavano per intraprendere, o di essere intenzionate a togliersi prima o poi la vita.
8.3.1 Il contratto redatto e firmato A questa maniera di proporsi per la psicoterapia, decisamente op posta a quella che permette lo stabilirsi dell'alleanza terapeutica, il manuale di Linehan suggerisce di rispondere chiedendo alla paziente di firmare, insieme al terapeuta, un vero e proprio contratto, in cui il terapeuta si impegna a seguire la paziente per un anno (rinnovabile) solo a patto che la paziente si impegni a non uccidersi in quell'anno (rinnovabile). A prima vista, si tratta di un'ingenuità o di una forzatu· ra inefficace (ma nello studio controllato degli esiti della terapia la manovra si è rivelata invece di notevole efficacia). E spesso assurda e presuntuosa la giudicano le pazienti, che ribattono di non poter far nulla contro i loro bcocrcibili impulsi suicidari (a ciò il tcrapcut:i. re plica che nessuno chiede alla paziente di impegnarsi a non ::-Nere im pulsi suicidari: le si chiede solo di impegnarsi a non metterli in atto). 0
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Il processo terapeutico nella prospettiva cognitivo-evoluzionista
Osserviamo ora meglio, dal punto di vista dei processi mentali inconsci della paziente organizzati dai vari SMI, quello che accade durante l'interazione che porta alla firma del contratto e all'inizio della terapia (la quale si svolge nel doppio setting individuale e di gruppo, come descritto nel capitolo 6, paragrafo 6.2). La paziente viene da una storia spesso tragica di maltrattamenti e di trascuratezza estrema, in cui è probabile che abbia dovuto considerare le Figure di Attaccamento (FdA) originarie poco interessate non solo al suo benessere, ma anche alla sua stessa vita. Allo stesso tempo, è profondamente sofferente, e dunque il sistema dell'attaccamento è straordinariamente pronto ad innescarsi. Quando tuttavia si innesca, il MOI disorganizzato comporta esperienze penose di disorientamento, annichilimento e terrore (capitolo 5, paragrafo 5 .3). Invece che definire una meta credibile all'inizio della terapia, una tale paziente non può che proporre, fin dalle prime battute del dialogo, un Test. Il senso inconscio del Test è il seguente: "Vorrei vivere, e vorrei che qualcuno mi dimostrasse che vale la pena di vivere accogliendo la mia sofferenza (Piano di attaccamento); è poco probabile che qualcuno mi accolga, perché tutti sono o male intenzionati o indifferenti (credenza patogena inscritta nel MOI di attaccamento); tuttavia, se anche qualcuno mostra di potermi voler bene, sono terrorizzata, piena di diffidenza, e non posso accettare l'aiuto offerto (altra credenza patogena derivante dalle conseguenze dell'attaccamento disorganizzato); non mi resta dunque che sintetizzare tutto questo affermando che voglio uccidermi, nella segreta speranza che qualcuno possa rispondermi dimostrando che le mie credenze non sono valide (di nuovo, il Piano inconscio coordinato dal sistema innato di attaccamento)". A questo Test, che si presenta immediatamente nella relazione terapeutica, la TDC risponde in modo particolarmente efficace. Non vi può essere dubbio che il terapeuta tiene alla vita della sua paziente, e al rapporto con lei, visto che le chiede un impegno tanto solenne da essere codificato con una firma. Mentre "non voglio che lei si uccida" sono soltanto parole, a cui si può non credere, la firma su un contratto è un fatto. Allo stesso tempo, la veste apparentemente "burocratica" del contratto, e la previsione che un altro terapeuta (nella percezione interpersonale guidata dal sistema dell'attaccamento, una seconda FdA) sarà implicato nel trattamento, proteggono la paziente dall'attivazione troppo intensa del sistema di attaccamento, e dalle conseguenze intollerabili del MOI disorganizzato. La firma del contratto permette dunque di rispondere al Piano inconscio (il valore in2~1
Le opere della coscienza
nato dell'attaccamento), senza confermare, attraverso l'attivazione dd MOI disorganizzato, la credenza patogena. La tecnica del contratto, nei termini "io mi impegno a seguirti se tu ti impegni a restare in vita", è dunque un importante intervento pro-plan in queste pazienti gravi. 8.3 .2 La scelta dei temi per il commento dei terapeuti
Nel prosieguo della terapia, il manuale della TDC (Linehan, 1993) prescrive che i terapeuti seguano un ordine particolare ed invariante, in ogni sedut2 e per l'intero corso del trattamento, nel prestare atten zione ai vari comportamenti problematici presentati dalle pazienti. Al primo posto, nella gerarchia dell'attenzione del terapeuta, vengono i comportamenti suicidari e parasuicidari, immaginati, minacciati o agi ti dalla paziente. Al secondo posto, i comportamenti pensati o attuati che minacciano la prosecuzione della terapia. Al terzo posto, i com portamenti (ancora, tanto immaginati quanto agiti) che peggiorano la qualità della vita della paziente pur senza lederla gravemente. Al quarto posto, i comportamenti che possono invece migliorare la qua· lità della sua vita. Al quinto posto, comportamenti ed esperienze ri collegabili a ricordi gravemente traumatici. Tutto ciò significa che, S(' ad esempio la paziente presenta nella stessa seduta un interessante sogno, o il racconto di una nuova amicizia (comportamenti, di esplora zione del mondo interiore e delle amicizie, che potrebbero migliorarl' la qualità della vita), e allo stesso tempo fa anche solo un fugace ac.:cenno ad una fantasia di suicidio, il terapeuta dovrà dedicare tutta ln sua attenzione a tale fantasia, e non al sogno o all'incontro, per quanto la paziente possa mostrare di desiderare di parlare di ciò e pcl' quanto grande possa essere l'interesse del terapeuta per il sogno o l'incontro. Pia raccontava un sogno in cui una bambina era costretta da un adulto, che la infilava nella sua bocca a forza, a succhiare una coscia di pollo fredda. Il sogno sembrava preludere al ricordo di esperienze di violenza sessuale su bite nell'infanzia ad opera di un famigliare. Pia non aveva finito la narrazioiw del sogno, quando si interruppe per commentare: "Certo che a volte penso che la vita non valga proprio la pena di viverla". Il terapeuta chiese :;ubito ~e le era passata per la mente una fantasia di suicidio nella settimana ~rascorsn, e, ottenuta conferma, si dedicò ad un'analisi dettagliata dcl contesto in cui la fantasia era comparsa, delle emozioni provate da Pia in quel momento, e