Kindergeneeskunde voor kinderverpleegkundigen [2nd ed] 978-90-368-1850-6, 978-90-368-1851-3 [PDF]

Zitiervorschau

Kindergeneeskunde voor kinderverpleegkundigen

Kindergeneeskunde voor kinderverpleegkundigen Redactie dr. J.L. van den Brande dr. H.S.A. Heymans I. de Kock dr. L.A.H. Monnens K. den Ridder R. Ulijn-ter Wal

#PIO
4UBGMFV
WBO
-PHIVN
)PVUFO


Eerste druk, eerste oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2003 Eerste druk, tweede oplage, Elsevier gezondheidszorg, Amsterdam 2010 Tweede, ongewijzigde druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2017

ISBN 978-90-368-1850-6

ISBN 978-90-368-1851-3 (eBook)

© 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 897 Basisontwerp omslag: Martin Majoor, Arnhem Omslagontwerp: Mariël Lam bno, ‘s Hertogenbosch Lijnillustraties: Kurt de Reus, Zoelmond, Roelof Wullink, Deventer e.a. Productie, redactie en opmaak: Studio Imago, Amersfoort Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

1 Meelezers

Met dank aan de volgende personen die hebben meegelezen en met hun waardevolle opmerkingen een bijdrage hebben geleverd aan het totstandkomen van dit boek. Mw. A. Bekema-Marten, kinderverpleegkundige afdeling Leeuw, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC, Utrecht. Mw. O. van Bergen, kinderverpleegkundige Kinder Oncologisch Centrum (KOC) UMC St. Radboud, Nijmegen. Mw. E. Blok, functieassistente afdeling Dolfijn, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC, Utrecht. Mw. A. Boersen, kinderverpleegkundige en staflid van het Meander Medisch Centrum, Amersfoort. Mw. C. Brinkhoff, hoofd zorg afdeling Giraf, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC, Utrecht. Mw. L. Donker, kinderverpleegkundige, ziekenhuis Gooi-Noord, Blaricum. Mw. J. Dunk, kinderverpleegkundige Erasmus MC, Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam. Mw. I. van Haren, kinder- IC verpleegkundige en verpleegkundig specialist kind en jeugdige, afdeling Pelikaan, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC, Utrecht. Mw. M. van den Heiligenberg , kinderverpleegkundige afdeling Eekhoorn, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC, Utrecht. Mw. J. Knoll, Nurse Practitioner Kindernefrologie/kinderoncologie UMC St. Radboud Nijmegen. Mw. A. Koekoek, kinderverpleegkundige, Mesos Medisch Centrum, Utrecht. Mw. M. Koekoek-van Andel, kinderverpleegkundige, Mesos Medisch Centrum, Utrecht. Mw. A.N. Kok, verpleegkundige, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam. Mw. H. van Krimpen, kinderverpleegkundige afdeling Eekhoorn, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC, Utrecht. Mw. N. Nauta, kinderverpleegkundige Polikliniek, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC, Utrecht. Mw. J. van Nieuwkasteele, researchverpleegkundige en kinderverpleegkundige Erasmus MC, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam. Dhr. G.C. van Oostrum, afdeling Kindergeneeskunde, Academisch Ziekenhuis Nijmegen, St Radboud. Mw. J. Overweel, verpleegkundige, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam. Mw. A. Riezebos, kinderverpleegkundige afdeling Leeuw, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC, Utrecht. Mw. R. Rootert, kinderverpleegkundige, Mesos Medisch Centrum, Utrecht. Mw. F. Sahintürk, kinderverpleegkundige polikliniek Kindergeneeskunde UMC St. Radboud Nijmegen.

 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Dhr. P. Sevenans, kinderverpleegkundige Erasmus MC, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam. Mw. I. van Slobbe, kinderverpleegkundige Erasmus Medisch Centrum, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam. Mw. D. Verberkmoes, kinderverpleegkundige afdeling Dolfijn, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC, Utrecht. Mw. A. Vinkenborg, kinderverpleegkundige St. Maartens Gasthuis te Venlo. Mw. Drs. E. Visser, researchverpleegkundige en kinderverpleegkundige, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam. Mw. E. van Vught, kinder-IC verpleegkundige, afdeling Pelikaan, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC, Utrecht. Mw. C. Wasmus, verpleegkundige afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie, kindercircuit Divisie Hersenen, UMC, Utrecht. Mw. T. van Wijlen, opleider en neonatologieverpleegkundige, Opleidingscentrum UMC, Utrecht. Dhr. J. Wink, kinderverpleegkundige afdeling Dolfijn, afdeling Pelikaan, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC, Utrecht. Mw. M. Winters, kinderverpleegkundige, Utrecht. Verpleegkundigen afdeling Kikker, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC, Utrecht. Mw. A. Zwiers, kinderverpleegkundige/longverpleegkundige Kinder- en jeugdafdeling Diaconessenhuis, Meppel.

Voorwoord

Het meisje, afgebeeld op de omslag van dit boek, ondergaat in alle ernst, en zo te zien met vertrouwen, een elektro-encefalografisch onderzoek (EEG). Dat moet wel te maken hebben met de rustgevende uitstraling en de vertrouwenwekkende competentie van haar omgeving. Elk ziek kind, in handen van artsen, verpleegkundigen en paramedici, heeft daar recht op! Dit boek levert een bijdrage aan het fundament van de competentie van de kinderverpleegkundige: kennis van de ziekten van het kind. Het is het resultaat van een intensieve en goede samenwerking tussen verpleegkundigen en artsen. Het leerboek voor artsen: ‘Kindergeneeskunde’, derde editie, vormde de basis. We zijn de auteurs dankbaar voor hun inzet om hun vakonderdeel vanuit verpleegkundig perspectief te belichten. Ook zijn we dank verschuldigd aan de vele verpleegkundigen die de manuscripten van kritisch commentaar voorzagen. De redactie hoopt dat het boek een bijdrage zal leveren aan de opleiding tot kinderverpleegkundige in zowel Vlaanderen als Nederland. Zij hoopt dat kinderverpleegkundigen (in opleiding) door het vergroten van hun kennis over ziekten, diagnostiek en de medische behandeling van kinderen nog betere keuzes kunnen maken in hun verpleegkundig handelen. Daarnaast kan het boek een functie vervullen als informatiebron voor paramedici, verpleegkundigen en anderen die in hun werk met zieke kinderen te maken hebben. Doordat leerstof, achtergrondlectuur (de tekst is dan gecursiveerd en wordt ingesprongen) en ‘expresse-informatie’ (een uitroepteken staat vóór de tekstpassage) in de tekst goed te onderscheiden zijn, hopen we dat eenieder de gewenste mate van verdieping of aanvulling van kennis kan vinden. Dit is een eerste editie. We hopen veel opbouwend commentaar en suggesties te ontvangen voor volgende uitgaven. Het kan immers altijd beter. We wensen u veel studeer- en leesplezier toe. De redactie

Inho ud

1

2

3

De kindergeneeskunde anno 2003 R. Eeckels, H.K.A. Visser 1.1 De verwetenschappelijking en verdieping van de geneeskunde 1.2 De paradox van de moderne geneeskunde 1.3 De kindergeneeskunde als specialisme: the total care of the child 1.4 Neonatologie en prenatale pediatrie 1.5 Specialisatie in de verpleegkunde 1.6 Het belang van groei en ontwikkeling 1.7 Preventieve pediatrie 1.8 Ziekten en dood 1.9 Nascholing en elektronische communicatie 1.10 Doen wij, als maatschappij, wel genoeg voor ‘onze’ kinderen? 1.11 Tot besluit Sociale kindergeneeskunde en jeugdgezondheidszorg T.W.J. Schulpen, S.P. Verloove-Vanhorick, J.J. Jenniskens-Bruins en K.P.H. Hoppenbrouwers 2.1 Demografische gegevens 2.2 De gezondheid van het kind in Nederland 2.3 Sociale kindergeneeskunde 2.4 Jeugdgezondheidszorg 2.5 Internationale vergelijking Anamnese en lichamelijk onderzoek C.J. de Groot, K.J. van Acker 3.1 De eerste benadering van het zieke kind 3.2 De anamnese 3.3 Het lichamelijk onderzoek 3.4 Het aanleggen van een medische en verpleegkundige status 3.5 Slotbeschouwing

17 17 18 19 22 23 23 24 27 37 39 40 41

42 43 46 48 58 61 62 64 67 81 81

 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

4

Psychologische ontwikkeling: uitgangspunten, psychomotoriek en cognitie A.F. Kalverboer 4.1 De ‘normale’ of ‘normatieve’ ontwikkeling 4.2 Psychomotore ontwikkeling 4.3 De motorische ontwikkeling 4.4 Motorische ontwikkeling: van test tot experimentele analyse 4.5 Een voorbeeld: de bewegingsontwikkeling bij ‘houterige’ kinderen 4.6 Conclusies 4.7 Cognitieve ontwikkeling 4.8 Enkele concluderende opmerkingen

5

Normale groei en ontwikkeling J. Rotteveel, H.A. Delemarre-van de Waal, J.M. Wit 5.1 Maten van groei en ontwikkeling 5.2 Verloop van de lengtegroei 5.3 Regulatie van de groei 5.4 Puberteit 5.5 Hormonale regulatie van de puberteit 5.6 Tot slot

6

Voeding H.S.A. Heymans, H.N. Lafeber 6.1 Voedingsbehoeften 6.2 Vaststellen van de voedingstoestand 6.3 Voeding gedurende de zwangerschap 6.4 De voeding van het gezonde kind 6.5 De voeding van het zieke kind 6.6 Allergie en voeding

7

Water en elektrolyten A.J. van der Heyden, W. Proesmans 7.1 Fysiologie en pathofysiologie 7.2 Specifieke afwijkingen in water- en elektrolytenhuishouding 7.3 Ontregelingen van het zuur-base-evenwicht

8



De pasgeborene B.A. Semmekrot, L.A.A. Kollée 8.1 Algemeen 8.2 (Patho)fysiologie van intra-uteriene groei 8.3 Neonatale adaptatie 8.4 Anamnese en lichamelijk onderzoek 8.5 Problemen in de eerste levensweek 8.6 De vroeggeborene 8.7 De pasgeborene met groeiachterstand 8.8 De pasgeborene met het neonatale abstinentiesyndroom 8.9 Ethische aspecten 8.10 Tot slot

10

83 84 93 97 100 105 107 107 113 115 116 118 120 126 133 134 135 136 144 145 148 155 159 161 162 168 176 183 183 187 189 193 198 231 249 252 254 257

INHOUD 

9

10

11

12

13

Klinische genetica B.B.A. de Vries, H.G. Brunner 9.1 Het kind met een vermoede genetische aandoening 9.2 Patronen van erfelijkheidspatronen 9.3 Bijzondere vormen van erfelijkheid 9.4 Genetica van kwaadaardige aandoeningen 9.5 Klinische genetica, laboratoriumonderzoek Aangeboren afwijkingen J.J.P. van de Kamp, B.C.J. Hamel, F.A. Beemer 10.1 Definities en begrippen 10.2 Incidenties 10.3 Etiologie 10.4 Pathogenese 10.5 Anamnese en onderzoek 10.6 Pathologische anatomie 10.7 Erfelijke implicaties 10.8 Preventie 10.9 Prenatale diagnostiek 10.10 Appendix Erfelijke stofwisselingsziekten H.D. Bakker 11.1 Pathofysiologie en algemene symptomatologie 11.2 Diagnostiek 11.3 Behandeling 11.4 Voorbeelden van erfelijke stofwisselingsziekten 11.5 Defecten van de stofwisseling van zwavelhoudende aminozuren Endocrinologie en groeistoornissen S.L.S. Drop, M. Jansen 12.1 Hormonen en hun werkingsmechanismen 12.2 Hypothalamus en hypofyse 12.3 Groeistoornissen 12.4 Puberteitsstoornissen 12.5 De bijnierschors 12.6 Genitale ontwikkelingsstoornissen 12.7 De schildklier 12.8 De bijschildklieren en het calciummetabolisme 12.9 Diabetes mellitus 12.10 Hypoglykemie 12.11 Vetzucht (obesitas, adipositas) Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie B.J.M. Zegers, J.M.J. Vossen 13.1 Het normale immuunsysteem 13.2 Wanneer te denken aan een immuundeficiëntie? 13.3 Diagnostisch onderzoek bij verdenking op een immuundeficiëntie 13.4 Stoornissen van het immuunsysteem

259 259 263 274 275 276 281 281 287 288 299 301 306 306 312 312 313 315 316 319 326 327 328 343 343 349 358 370 378 386 391 395 397 407 409 413 414 422 423 424

11



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

13.5 13.6 14

Reumatische aandoeningen W. Kuis, E. Veys 14.1 Juveniele idiopathische artritis 14.2 Systemische lupus erythematosus 14.3 Sclerodermie 14.4 Juveniele dermatomyositis 14.5 Vasculitiden op de kinderleeftijd 14.6 Acuut reuma

15

Infectieziekten J.J. Roord, J. Latour, J.L.L. Kimpen 15.1 Relatie tussen gastheer en micro-organismen 15.2 Ziekteverschijnselen bij infecties 15.3 Epidemiologie van infectieziekten 15.4 Ziektebeelden 15.5 Preventie van infecties

16

Aandoeningen van de luchtwegen J.C. de Jongste, J. Gerritsen 16.1 Longfunctieonderzoek bij kinderen in de dagelijkse praktijk 16.2 Piekstroommeting en spirometrie 16.3 Astma 16.4 Luchtweginfecties 16.5 Behandeling van luchtweginfecties bij kinderen 16.6 Acute en chronische zeldzame longaandoeningen bij kinderen 16.7 Congenitale afwijkingen 16.8 Longbeschadiging door aspiratie en inhalatie 16.9 Bronchopulmonale dysplasie

17

Aangeboren hartafwijkingen J. Lam 17.1 Kernsymptomen bij lichamelijk onderzoek 17.2 Overig onderzoekgereedschap 17.3 De perinatale circulatie 17.4 De longcirculatie 17.5 Aangeboren hartafwijkingen 17.6 Indeling aangeboren hartafwijkingen 17.7 Verworven hartafwijkingen 17.8 Variaties in hartritme 17.9 Geruisen bij gezonde kinderen

18



Behandeling van immuundeficiënties Allergische reacties

Nierziekten en hypertensie L.A.H. Monnens, R.A.M.G. Donckerwolcke 18.1 Ontwikkeling van de nierfunctie 18.2 Diagnostiek van nieraandoeningen 18.3 Congenitale misvormingen van de nieren 18.4 Nieraandoeningen bij neonaten 12

433 437 443 444 451 453 454 456 458 461 462 462 464 467 485 491 492 492 494 507 515 526 528 529 531 533 534 537 540 541 542 543 557 558 558 561 561 563 566 569

INHOUD 

18.5 18.6 18.7 18.8 18.9 18.10 18.11 18.12 18.13 18.14 19

20

21

22

Glomerulopathieën Erfelijkheid nieraandoeningen als oorzaak van chronische nierinsufficiëntie Urineweginfecties Hypertensie Acute nierinsufficiëntie Het hemolytisch-uremisch syndroom Chronische nierinsufficiëntie Enuresis Het urodynamisch onderzoek Aangeboren afwijkingen van de urinewegen

Aandoeningen van het maagdarmkanaal Y. Vandenplas, P.P.F.X. Forget 19.1 Kernsymptomen 19.2 De functionele ontwikkeling van het maagdarmkanaal 19.3 Slokdarmaandoeningen 19.4 Maag- en duodenumaandoeningen 19.5 Aandoeningen van de dunne darm en buikholte 19.6 Aandoeningen van de dikke darm 19.7 Aandoeningen van de lever 19.8 Aandoeningen van het exocriene pancreas Bloedziekten W.A. Kamps 20.1 Afwijkingen van de rode cellen 20.2 Afwijkingen van de neutrofiele granulocyten 20.3 Afwijkingen van de hemostase Nieuwvormingen P.A. Voûte, A.J.P. Veerman 21.1 Indeling 21.2 Soorten tumoren 21.3 Lymfomen 21.4 Overige aandoeningen 21.5 Begeleiding van kind en ouders Ziekten van het zenuwstelsel P.G. Barth 22.1 Kinderneurologie 22.2 Anamnese 22.3 Aanvullende onderzoeken bij neurologisch onderzoek op de kinderleeftijd 22.4 Ziektebeelden 22.5 Infantiele encefalopathie 22.6 Misvormingen van het zenuwstelsel 22.7 Neurocutane syndromen 22.8 Epilepsie 22.9 Hoofdpijn 22.10 Neuromusculaire ziekten

570 573 573 576 577 579 580 582 582 582 585 585 587 588 594 595 601 605 615 617 617 629 633 647 647 650 666 668 668 671 671 673 676 677 677 685 688 691 693 694 13



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

22.11 22.12 23

Mentale retardatie Knik in de ontwikkeling

Psychische problemen en psychiatrische stoornissen B. Lahuis, H. van Engeland 23.1 Onderkenning 23.2 Diagnostiek en classificatie 23.3 Algemene psychische problemen en stoornissen 23.4 Specifieke problemen 23.5 Consultatie, verwijzing, hulpverlening

24

Adolescentie G. Sinnema, J.J.J. Waelkens 24.1 Begripsbepaling 24.2 Benadering van adolescenten 24.3 Epidemiologie van doodsoorzaken 24.4 Aandoeningen die verband houden met de adolescentieperiode 24.5 Psychosociale aspecten van ziekte 24.6 Chronische aandoeningen en handicaps 24.7 Ten slotte

25

26

14

701 703 704 705 716 723 725 725 726 728 730 737 739 742

Acute levensbedreigende aandoeningen A.J. van Vught, D. Tibboel 25.1 Respiratoire insufficiëntie 25.2 Circulatoire insufficiëntie 25.3 Acute bewustzijnsstoornissen 25.4 Acute opvang 25.5 Enkele bijzondere levensbedreigende aandoeningen

746 755 758 763 768

Kinderchirurgie, kinderorthopedie en behandeling van acute pijn bij kinderen

779

Deel 1

779

Kinderchirurgie

745

N.M.A. Bax, J.C. Molenaar 26.1 Traumatologie 26.2 Huid 26.3 Gelaat 26.4 Hals 26.5 Borstwand 26.6 Chirurgische aspecten van ademhalingsmoeilijkheden bij kinderen 26.7 Buikwand 26.8 Buikholte 26.9 Anus 26.10 De brakende pasgeborene 26.11 Het gele kind 26.12 Zwellingen op de stuit 26.13 Afwijkingen van de genitaliën

794 800 806 811 812 813 814 814

Deel 2

820

Kinderorthopedie

P. van Roermund 26.14 Houding en houdingsafwijkingen 

697 698

780 784 786 787 792

820

INHOUD 

26.15 26.16 26.17 26.18 26.19

Houdingsafwijkingen van het hoofd Standsafwijkingen van de rug Afwijkingen van de bovenste extremiteit Afwijkingen van de onderste extremiteit Aangeboren en verworven standsafwijkingen van de voet

820 820 826 827 832

Deel 3

Behandeling van acute pijn bij kinderen

837

N.J. Bouwmeester 26.20 Pijnpreventie 26.21 Pijnscore 26.22 Sedatiescore 26.23 Adviezen voor algemene acute pijnbestrijding 26.24 Het patient controlled analgesia system (pcas) 26.25 Pijnbestrijding bij onderzoeken en invasieve ingrepen 27

28

29

Visusstoornissen K.E.W.P. Tan, F. Meire 27.1 Screening van het ‘normale’ kind 27.2 Stoornissen van de visuele functie 27.3 Refractieafwijkingen 27.4 Scheelzien 27.5 Ooglidafwijkingen 27.6 Het rode en/of tranende oog 27.7 Het oog is te groot of te klein 27.8 Iris- en pupilafwijkingen 27.9 Leukocorie 27.10 Het kind volgt niet / het slechtziende kind 27.11 Het prematuur geboren kind 27.12 Het immuungestoorde kind 27.13 Het kind met een oncologische aandoening 27.14 Het kind met diabetes mellitus 27.15 Het battered-child- of shaken-baby-syndroom 27.16 Inborn errors of metabolism 27.17 Het kind met een congenitaal syndroom 27.18 Zorg voor het slechtziende kind Keel-, neus- en oorheelkunde C.W.R.J. Cremers 28.1 Neus en neusbijholten 28.2 Epipharynx (neuskeelholte) 28.3 Oropharynx (mondholte) 28.4 Larynx 28.5 Gehoorstoornissen Dermatologie H.A.M. Neumann 29.1 Infecties 29.2 Urticaria (galbulten) 29.3 Eczeem 29.4 Erythemen (roodheid)

837 838 841 841 843 843 845 846 846 848 849 851 852 854 855 856 857 858 859 859 859 859 860 860 860 861 861 865 866 867 868 879 880 887 888 891 15



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

29.5 29.6 30

Tropische kindergeneeskunde J.J.M. Tolboom, Ph. Goyens, E.R. Boersma 30.1 De gezondheidstoestand van kinderen in de Derde Wereld 30.2 Preventie van ziekte en sterfte bij kinderen in de Derde Wereld 30.3 Genetische afwijkingen en enzymdefecten 30.4 Lichaamsgroei en voeding 30.5 Ondervoeding 30.6 Importziekten uit de Derde Wereld (infectieziekten, zie ook hoofdstuk 15)

31

Farmacotherapie bij het kind H.J. Neijens, M. Bogaert 31.1 Farmacokinetische aspecten 31.2 Farmacodynamische aspecten 31.3 Geneesmiddelen en zwangerschap 31.4 Geneesmiddelen en borstvoeding 31.5 Praktische aspecten

32



Psoriasis Genodermatologie

16

895 896 899 900 902 903 904 907 920 945 946 953 953 955 956

Referentiewaarden in de kindergeneeskunde J.L. Willems, J. Lindemans 32.1 Definities 32.2 De selectie van individuen en de keuze van de referentiegroep 32.3 Wanneer leveren referentiemonsters bruikbare waarden? 32.4 Kennis en begrip van de analytische variabiliteit in het laboratorium 32.5 Speciale aspecten bij het bepalen van referentiewaarden bij kinderen 32.6 Statistische berekening en presentatie van referentiewaarden

961

965 967

Groeicurven

973

Literatuur

993

962 962 963 964

Lexicon

1005

Register

1057

1 De kind e r g e n eesk unde anno 2003

1.1

De verwetenschappelijking en verdieping van de geneeskunde

Voor een meerderheid van de mensheid zijn, ook nu nog, magie en religie nauw verwant met geneeskunde. Echter, sinds de Renaissance in de vijftiende eeuw is er in de westerse wereld een voortdurende poging om gezondheid en ziekten, het geheel van de natuurlijke fenomenen, op wetenschappelijke basis te bestuderen en te verklaren. Geneeskunde was lang een theoretische wetenschap: geneesheren en chirurgen behoorden tot twee verschillende beroepscategorieën. Ingrepen werden aan barbiers en chirurgen overgelaten. Artsen dachten en chirurgen deden. De letterlijke vertaling van het van het Grieks afgeleide woord ‘chirurgie’ is overigens ‘handwerk’. Chirurgen waren ambachtslui, artsen deden aan wetenschap, hoe weinig wetenschappelijk dit destijds ook gebeurde. Veel vrouwen, religieuzen en leken, hielden zich met verzorgingstaken bezig, vooral tot voordeel van baby’s en zwangere vrouwen. Professionele verpleging bestond niet of ternauwernood. Sinds de negentiende eeuw is de ontwikkeling van medische en dus ook van verpleegkundige kennis en technologie steeds sneller verlopen. Men kan verwachten dat dit proces onverminderd zal doorgaan. Dit stelt een groot probleem: het blijven verwerven tijdens het hele professionele leven van een toenemende hoeveelheid nieuwe kennis. De bestaande kennis wordt ook steeds opnieuw kritisch aan de feiten getoetst. In het Engels spreekt men nu van ‘evidence-based medicine’ of ‘op-feiten-gesteunde-geneeskunde’. Nu nog blijken traditioneel aanvaarde ‘waarheden’ waarop geneeskundige behandelingen steunen niet op degelijk wetenschappelijk onderzoek te steunen. Het zich voortdurend moeten aanpassen aan nieuwe inzichten gaat niet zonder moeilijkheden, zowel in de geneeskunde als in de verpleegkunde. Door de vooruitgang van de microbiologie kennen we nu de oorzaken van de meeste infectieziekten. Men kan deze micro-organismen in vele gevallen niet alleen efficiënt bestrijden met antimicrobiële middelen (antibiotica en chemotherapeutica); men kan vele infectieziekten met vaccins voorkomen (zie verder). Toch blijven infectieziekten een grote bedreiging. Wat betreft de diagnostiek (leer van de vaststelling van ziekten) heeft de microbiologie ook grote vorderingen gemaakt. De toename van kennis van de pathofysiologie (studie van de functies van het zieke lichaam) en biochemie (scheikunde van levende organismen) is al even indrukwekkend. Belangrijk is de vooruitgang van de genetica en, nog meer, van de recente moleculaire biologie. Dit laatste kan men omschrijven als de studie van structuur, functie en interacties van die scheikundige stoffen – DNA, RNA en, meestal, grote proteïnen (eiwitmoleculen) – die de werking verzekeren van levende organismen. Het zijn door de cellen gepro17



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

duceerde eiwitten die de groei en werking van het lichaam regelen. Genetica (erfelijkheidsleer) en moleculaire biologie zijn nu de snelst evoluerende medische wetenschappen. Beide zijn van onschatbare waarde voor onder meer de immunologie (leer van de afweer tegen infecties en lichaamsvreemde stoffen), pathofysiologie en de diagnostiek, inclusief de prenatale diagnostiek. Ook bij het vinden van nieuwe geneesmiddelen winnen ze aan belang, maar op dit vlak is de vooruitgang nog niet zo snel. We hebben een steeds beter inzicht – zij het nog verre van volledig – in de mechanismen die onze gezondheid en ziekte bepalen. Klinisch-biochemische laboratoria kunnen snel en automatisch vele honderden scheikundige stoffen in lichaamsvochten meten, wat onontbeerlijk is voor moderne diagnostiek. Wat de diagnostiek betreft, de vooruitgang op het vlak van medische beeldvorming kan moeilijk worden overschat. Men moet beklemtonen dat, zoals voor alle wetenschappen geldt, vooruitgang van de geneeskunde hand in hand is gegaan met steeds verdergaande specialisatie. Alvorens hier verder op in te gaan, wijzen we op een paradox of schijnbare tegenstrijdigheid.

In de negentiende en twintigste eeuw is de vooruitgang van geneeskunde en verpleegkunde zéér groot geweest. Vooral door stijgende welvaart, hygiëne en algemeen onderwijs, is in de rijke landen de volksgezondheid beter dan ooit. Medische diagnostiek en therapie kunnen nu wat vijftig jaar geleden nog ondenkbaar was.

1.2

De paradox van de moderne geneeskunde

Wanneer men geneeskunde en verpleegkunde, zoals ze nu worden beoefend, vergelijkt met de toestand een goede honderd jaar geleden is er een opvallende paradox. Aan het begin van de twintigste eeuw stond de geneeskunde, uitsluitend een mannenberoep, in de meeste gevallen onmachtig. Inzicht in de oorzaken van ziekten (etiologie) was meestal afwezig. Voor de diagnose was de arts beperkt tot wat hij met zijn zintuigen kon waarnemen. Op enkele uitzonderingen na waren medicijnen niet werkzaam of schadelijk. Heelkunde en verloskunde konden toen al wat, maar ten koste van veel verwikkelingen. Echter, hoe weinig artsen professioneel konden, toch hadden zij groot maatschappelijk aanzien. Zij hoorden bij de notabelen. Zij konden rekenen op de achting en het vertrouwen van patiënten en maatschappij. Mutatis mutandis, en rekening houdend met de standenmaatschappij van toen, gold dit ook voor verpleegsters – toen alleen vrouwen – die zich uitsluitend aan kraamzorg en verpleging wijdden. Nu echter worden dokters voor echte of vermeende beroepsfouten voor de rechter gedaagd. Er zijn lange wachtlijsten, maar er is ook een tekort aan verpleegkundigen en (huis)artsen. Artsen en verpleegkundigen zijn nu zelfs slachtoffer van allerlei vormen van agressie door hun patiënten. Beide categorieën staken zelfs en houden manifestaties voor betere werkomstandigheden of hogere lonen, meestal zonder veel succes. Met name wat betreft pediatrie gebeurt het in Nederland maar al te vaak dat kinderartsen voor zeer ernstig zieke kinderen géén plaats vinden in intensive-care-afdelingen (intensieve zorgafdelingen). Dit alles heeft ook consequenties: burn-out (klachten ten gevolge van stress door te hoge werkdruk), jong met pensioen, in deeltijd werken of veranderen van beroep. Van het destijds schijnbaar onaantastbaar sociaal aanzien van de beoefenaars en van het prestige van het beroep lijkt niet zoveel over te blijven. De redenen hiervoor zijn niet duidelijk. Er is echter duidelijk iets fout gegaan met de complexe menselijke relaties tussen politici, de maatschappij in het algemeen, patiënten in het bijzonder en de zorgverleners. En toch, en dit is de paradox, de wetenschappelijke, technische en praktische vooruitgang van de geneeskunde tijdens de laatste honderd jaar is ongelooflijk. Een goede illustratie hiervan is de zuigelingensterfte (infantiele mortaliteit). In 1900 hadden Nederland en België een even hoge (of hogere) zuigelingensterfte als arme ontwikkelingslanden nu. Minstens één baby op de tien stierf voor zijn eerste levensjaar. Ook de doodsoorzaken waren dezelfde als in arme landen: diarree en pneumonieën, te laag geboortegewicht en geboortetraumata (letsels opgelopen tijdens de geboorte). Ondervoeding speelde 

18

De kindergeneeskunde anno 2003

1

HOOFDSTUK



een grote rol. Zoals in ontwikkelingslanden nu waren de grondoorzaken materiële armoede en gebrek aan hygiëne, schoolse opvoeding en voorzieningen. Nu is de zuigelingensterfte in West-Europa rond de 6 per duizend levendgeborenen, een twintig- tot dertigvoudige daling. Zo’n laag cijfer werd in het verleden nog nooit bereikt.

Het is merkwaardig – en moeilijk te verklaren – dat, ondanks al de successen van de geneeskunde, het sociaal aanzien en de maatschappelijke status van artsen en verpleegkundigen er sterk op achteruit zijn gegaan. Het gaat fout met de complexe verhoudingen tussen politici, maatschappij en zorgverleners.

1.3

De kindergeneeskunde als specialisme: the total care of the child

Oorspronkelijk heeft de kindergeneeskunde zich afgesplitst van de algemene geneeskunde. Het doel was, en is nog steeds, zoals destijds mooi verwoord in het Engels: ‘the total care of the child’. In het Nederlands dus: de totale zorg voor het kind, preventief zowel als curatief: gezondheid bevorderen en ziekten voorkomen én genezen, van de geboorte tot een niet precies bepaalde leeftijd, voor of na de adolescentie. In het Engels spreekt men sinds kort over ‘integrated medicine’, letterlijk geïntegreerde geneeskunde, die de patiënt als een totaliteit beschouwt en niet zomaar als drager van een ziekte. Deze geïntegreerde benadering is sinds lang een van de hoofdkenmerken van de kindergeneeskunde (en van de huisartsgeneeskunde).

De kindergeneeskunde heeft een ambitieus doel: de totale zorg voor het kind, van de geboorte tot en met de adolescentie. Er zijn heel wat redenen die ervoor pleiten de geneeskunde van het kind als een apart specialisme te beschouwen: • Jonge kinderen kunnen bij ziek-zijn hun klachten niet duidelijk uiten. De arts moet zich baseren op het verhaal van ouders of andere verzorgers, op objectieve tekens en op zijn ervaring. Bij de meeste ziekten zijn klachten, tekens en beloop vaak anders bij kinderen dan bij volwassenen. • De prevalentie van vele aandoeningen is sterk leeftijdsafhankelijk. Kinderen hebben ziekten die bij volwassenen niet voorkomen. Vele belangrijke ziektebeelden van volwassenen zijn onbekend bij het kind. Preventieve geneeskunde stelt bij kinderen andere eisen dan bij volwassenen. Zo zijn vaccinaties en hervaccinaties bij kinderen (en ouderen) veel belangrijker dan bij jonge volwassenen. • Bij verblijf in het ziekenhuis is het altijd storend en soms ongepast als kinderen en volwassenen dezelfde ruimten moeten delen. • Kinderen vragen een andere verpleegkundige aanpak. Zo moet men bijvoorbeeld vaak veel meer beschermend optreden dan met een volwassen patiënt. Soms moet men ook veel kordater zijn. Kortom, kinderverpleegkunde met zijn vele huidige facetten heeft zijn zeer eigen specificiteit. Het is dan ook merkwaardig dat pediatrie zich zo laat tot een aparte discipline heeft ontwikkeld. Het schuchtere begin ervan situeert zich pas aan het einde van de achttiende eeuw. Waarom is niet zonder meer duidelijk. Er was zeker gebrek aan kennis en deskundigheid, in het bijzonder wat de ziekten van het jonge kind betreft. Ter illustratie vindt men hier een citaat van de Engelse arts Michael Underwood. Hij was een van de eersten die zich in Engeland speciaal met kindergeneeskunde bezighield.

19



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Hoe dacht men over pediatrie 220 jaar geleden? ‘Ik weet heel goed hoe onbegaan en bijna onbekend het Pad is dat ik bewandel. Inderdaad, zieke Kinderen, en vooral Zuigelingen, geven geen ander inzicht in de Kennis van hun Ziekten dan wat we kunnen ontdekken door hun pijnlijk Schreien en de onzekere Tekens van hun Ongemak. Voor deze reden hebben verschillende Geneesheeren van eerste Rang mij openlijke verklaard dat zij zeer tegen hun zin de zorg van de Ziekten van Kinderen op zich nemen, vooral dezulke die pasgeboren zijn omdat het is alsof zij een vreemd mysterie moeten ontrafelen of een ongeneeslijke stoornis genezen.’ Michael Underwood, A Treatise on the Diseases of Children (Een Verhandeling over de Ziekten van Kinderen), Londen, 1784. In: Thomas E Cone Jr., History of American Pediatrics. Boston, Mass.: Little, Brown and Company, 1979. Artsen brachten het er in die tijd wellicht niet veel beter van af met volwassenen. De zuigelingen- en kindersterfte waren echter zó hoog dat dokters zich wel volledig onmachtig moeten hebben gevoeld. Sommige historici menen dat, tot in de achttiende eeuw, ouders er niet toe kwamen zich aan hun jonge kinderen te hechten. Als reden geeft men de hoge kindersterfte aan. Andere deskundigen betwijfelen dit. Toch zijn er aanwijzingen dat, tot in de achttiende en negentiende eeuw, baby’s en kleuters in de maatschappij weinig in tel zouden zijn geweest. Zo is het dat in de Verenigde Staten, de Society for the Prevention of Cruelty to Animals of SPCA (Maatschappij tot Voorkoming van Wreedheid ten opzichte van Dieren) werd opgericht in 1866. In de lente van 1874 besliste een rechter in New York dat een meisje van 8 jaar tot het dierenrijk behoorde. Dus mocht de SPCA haar in bescherming nemen. Ze was ernstig mishandeld door haar pleegouders. Daarop stichtte men in december van hetzelfde jaar 1874 de Society for the Prevention of Cruelty to Children (Maatschappij tot Voorkoming van Wreedheid ten opzichte van Kinderen). Kindermishandeling blijft overigens in deze tegenwoordige tijd een ernstig sociaal probleem en wordt later kort besproken. Het is haast onvoorstelbaar dat bijvoorbeeld in New York, tussen 1854 en 1856, van het totaal aantal sterfgevallen, 62,5% voorkwam bij kinderen van minder dan 5 jaar oud. Anders gezegd, bijna tweederde van de begrafenissen gold baby’s en kleuters. Verschillende oorzaken droegen bij tot deze hoge sterfte. Het is van belang te beseffen dat de belangrijkste oorzaken niet van medische aard waren. Ziekten die nu bij ons nagenoeg verdwenen of gemakkelijk te voorkomen of te genezen zijn, speelden een zeer grote rol. De grondoorzaken waren echter armoede en bijzonder slechte levensomstandigheden (tabel 1-1).

TABEL 1-1 FACTOREN DIE HOGE KINDERSTERFTE BEPALEN (LINKERKOLOM) EN VOORNAAMSTE DODELIJKE ZIEKTEN BIJ KINDEREN (RECHTERKOLOM). ER IS GEEN RECHTSTREEKS VERBAND TUSSEN FACTOREN EN ZIEKTEN OP DEZELFDE RIJ

Socio-economische oorzaken

Ziekte

Verstedelijking en verkrotting

Tuberculose

Lange werkuren, lage lonen, kinderarbeid

Roodvonk (scarlatina)

Geen algemeen onderwijs, ongeletterdheid

Kinkhoest

Geen behoorlijke begeleiding van de zwangerschap

Laag geboortegewicht

Geen kennis van hygiëne

Mazelen

Voedselvergiftigingen

Scorbuut, rachitis

Onzuiver drinkwater, geen rioleringen

Diarree

Geen ophalen van huisvuil

Difterie

De belangrijke vooruitgang van de gezondheidstoestand in de rijke landen tijdens de negentiende en twintigste eeuw is op de eerste plaats niet het werk geweest van de curatieve geneeskunde (geneeskunde met tot doel het genezen van zieken). Van groter belang zijn onder meer economische welstand met spreiding van de inkomens, algemene schoolplicht, volksopvoeding, watervoorziening, riolerin

20

De kindergeneeskunde anno 2003

HOOFDSTUK

1



gen, voedselcontrole en betere woningen. Van medische zijde hebben vooral artsen en verpleegkundigen die zich met hygiëne en preventieve geneeskunde bezighielden een belangrijke bijdrage geleverd. Voor kinderen waren de Consultatiebureaus in Nederland, het Nationaal Werk voor Kinderwelzijn in België (nu in Vlaanderen Kind en Gezin) en ook de schoolgeneeskunde van groot belang. Vermogende mensen en hun kinderen werden destijds bij hen thuis verzorgd. Ook beroemde artsen deden huisbezoeken. Operaties gebeurden bij de patiënt thuis. Bij ernstige aandoeningen huurde men een inwonende verpleegster. Ziekenhuizen waren voor de armen. In een ziekenhuis opgenomen moeten worden, werd als een schande ervaren. In de eerste helft van de negentiende eeuw was de Franse geneeskunde leidinggevend. Het is dan ook in Parijs dat in 1802 het eerste kinderziekenhuis werd geopend. Dit Hôpital des Enfants Malades (Hospitaal voor Zieke Kinderen) telde 300 bedden. Er werden uitsluitend (arme) kinderen verzorgd. Het nu zo bekende Londense Great Ormond Street Hospital for Sick Children werd pas vijftig jaar later in 1852 opgericht. In Nederland werd het toen nog zeer bescheiden Sophia Kinderziekenhuis van Rotterdam geopend in 1863. Dat kinderziekenhuizen onmiddellijk na hun oprichting een goede naam hadden, is zeker niet waar. Over kinderziekenhuizen honderd jaar geleden ‘Kan het verwondering wekken, dat, waar de ziekenhuizen voor volwassenen nog zoveel tegenstand ontmoetten, er niet spoedig gedacht werd aan het stichten van bijzondere ziekenhuizen voor kinderen? En zelfs toen deze inrichtingen tot stand kwamen, welk een groote tegenkantingen had men niet te overwinnen. Het zieke kind in zulk een gebouw afstaan, waar men, zoals het volk zeide, maar niet weet wat er mede gebeurt! Het kind, bij rechtgeaarde ouders, de heerlijkste gedachte, de zoetste vreugde, het grootste levensgeluk, zou men dat afstaan? Eer men dat deed, zo redeneerde men verder, moest het maar liever in de ouderlijke woning den doodsnik geven.’ Dr. Maurits Denekamp, XXIste Vergadering van de Nederlandsche Vereeniging voor Paediatrie, juni 1902. In: W. van Zeben, 1982, Jubileum Uitgave Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. De eerste Nederlandse hoogleraar kindergeneeskunde, G.F. Scheltema, werd in 1909 aan de Universiteit van Groningen benoemd. De evolutie in België was trager. Een Nederlander, Evert Gorter (18811954), hoogleraar kindergeneeskunde in Leiden sinds 1923, was de eerste kinderarts die in 1935 hoogleraar pediatrie werd in België (Rijksuniversiteit Gent). In 1939 werd hij daar opgevolgd door zijn Belgische medewerker, Carlos Hooft (1910-1980). Het is belangrijk te noteren dat het de grote, meestal academische kinderziekenhuizen zijn die een bijzondere bijdrage hebben geleverd tot de wetenschappelijke studie van de kinderziekten. Ze doen dat natuurlijk nog altijd. Nog in de periode 1950-1960 geloofden vele vooraanstaande pediaters dat men, mits behoorlijk opgeleid, de héle pediatrie alleen kon beoefenen. Dit is nu niet meer waar. Zoals eerder de inwendige geneeskunde heeft de kindergeneeskunde zich opgesplitst in een stijgend aantal subspecialismen die zich meestal met orgaansystemen bezighouden. Zo kennen we nu, zich uitsluitend richtend op ziekten van kinderen, onder meer cardiologie, endocrinologie, gastro-enterologie, klinische genetica, hematologie, infectiologie, nefrologie, oncologie en pulmonologie. De pediatrie is dus de inwendige geneeskunde voor de kinderleeftijd geworden.

Tot medio vorige eeuw werd vooral de algemene pediatrie benadrukt: iedere kinderarts moest de héle pediatrie kennen. Deze ambitie is onrealistisch gebleken. Sindsdien zijn er talrijke pediatrische specialismen ontstaan.

21



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

1.4

Neonatologie en prenatale pediatrie

Specifiek pediatrisch is de neonatologie, inclusief de intensieve zorg voor pasgeborenen (neonatal intensive care). De zorg voor kinderen met een te laag geboortegewicht is veeleisend. Ook voor de nu gespecialiseerde verpleegkundigen is werken in een neonatale intensieve zorgeenheid fysisch en psychisch veeleisend. Uiteraard zijn neonatologie en verloskunde nauw verbonden. Een stijgend aantal ziekten van het ongeboren kind (de foetus) kunnen nu vóór de geboorte worden herkend en soms ook behandeld. Er is een nieuwe medische discipline ontstaan, de perinatale geneeskunde (van het Grieks peri, rondom, en het Latijn natalis, wat de geboorte betreft). In tegenstelling tot neonatologen zijn er echter geen ‘perinatologen’. Eén persoon kan niet alle vereiste kennis en technische vaardigheden hebben. Er is inderdaad samenwerking nodig tussen verloskunde, medische beeldvorming, klinische genetica, neonatologie en pediatrie. Bij de hier genoemde klinische disciplines horen telkens verpleegkundigen. Het is een frappant voorbeeld van moderne teamgeneeskunde, waarbij verpleegkundigen een belangrijke rol spelen. De studies van erfelijke stofwisselingsziekten en de daarmee verband houdende klinische genetica zijn ook overwegend pediatrische specialiteiten. Daarnaast hebben zich kinderchirurgie en kinderpsychiatrie als afzonderlijke disciplines ontwikkeld. Kinderneurologie is in Nederland meestal een deel van de neurologie gebleven; in België is het een belangrijke pediatrische subspecialiteit. De patiëntenzorg van de specialistische takken van de kindergeneeskunde betreft relatief kleine aantallen kinderen en omvat specifieke diagnostiek, behandeling en verpleging. Daarenboven, als men zich uitsluitend bezighoudt met één ziekte of zelfs één orgaan, loopt men het risico de hele patiënt uit het oog te verliezen. In de kindergeneeskunde vindt men het belangrijk alle patiënten in hun geheel te zien. Daar zijn verschillende goede redenen voor. Pediatrische patiënten groeien en die groei moet worden gevolgd. Preventie mag bij kinderen nooit worden vergeten. Ook kunnen zij hun klachten niet of niet duidelijk uiten en achter een banale klacht kan een ernstige ziekte schuilgaan. Samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen met verschillende specialisaties en ervaring wordt dan ook onontbeerlijk. Vooral in academische en andere grotere ziekenhuizen heeft dit geleid tot teams van gespecialiseerde pediaters, chirurgen, psychiaters en radiologen. De verpleegkunde en andere paramedische disciplines zijn uiteraard ook betrokken bij deze samenwerking. Er blijft op dit vlak echter nog veel te doen. Onderlinge samenwerking tussen artsen van verschillende specialismen en tussen artsen en paramedici wordt door velen van hen als moeilijk ervaren. Ouders van zieke kinderen én het kind zelf hebben echter behoefte aan liefst één vertrouwenspersoon. Bij het werken in teamverband is het niet zonder meer duidelijk wie deze rol het best zal vervullen. Goede afspraken zijn dan ook nodig.

Het is ideaal wanneer alle deelspecialismen binnen de kindergeneeskunde, met kinderchirurgie, kinderradiologie en kinderpsychiatrie, samen met de gespecialiseerde kinderverpleegkunde, onder één en hetzelfde dak worden uitgeoefend. Wat de ambulante geneeskunde betreft zijn er natuurlijk goede redenen om met zieke kinderen eerst naar een vertrouwde huisarts te gaan. Zo gebeurt het onder meer in Nederland en in Groot-Brittannië. Het is door de overheid zo bepaald. Indien nodig verwijst de huisarts dan. Meestal gebeurt dit naar de pediater, maar het kan ook naar bijvoorbeeld de chirurg of de keel-, neus- en oorarts. In België, maar ook in Frankrijk of de Verenigde Staten, is er geen verplichte verwijzing door de huisarts. Ouders kiezen meestal tussen pediater of huisarts. Ze kunnen ook rechtstreeks naar de huidarts (dermatoloog), oogarts (oftalmoloog) of chirurg gaan. Deze grotere keuzevrijheid van de ouders leidt uiteraard tot soms slechte keuzen en tot bevoegdheidsconflicten tussen artsen. In Nederland en België wordt verder voor spoedgevallen, vooral ’s nachts en tijdens weekends, ook voor banale klachten een beroep gedaan op de spoedgevallenafdelingen van ziekenhuizen. Het is er vaak erg druk en van persoonlijk contact is er 

22

De kindergeneeskunde anno 2003

HOOFDSTUK

1



weinig sprake. Deze gang van zaken is niet bepaald gunstig, maar is het gevolg van de geringere bereikbaarheid van huisartsen én ziekenhuisartsen.

1.5

Specialisatie in de verpleegkunde

De verpleegkunde heeft in nog grotere mate een analoge evolutie gekend. Wat eens niet-geschoolde of laaggeschoolde verzorgsters waren – allemaal vrouwen – zijn nu gespecialiseerde vrouwelijke of mannelijke kinderverpleegkundigen. Uiteraard bieden ze nog steeds deskundige basale zorg aan zieke kinderen, maar hun rol ligt nu veel meer in het coördineren van de zorg en het uitvoeren van soms zeer geavanceerde handelingen. Verpleegkundigen kunnen ook onderzoeksmedewerk(st)er zijn, expert in neonatale verpleging of ‘superzuster’ (praktijkverpleegkundige). Zij spelen een steeds grotere rol in de preventieve en curatieve geneeskunde van het kind. Daarbij wordt de samenwerking met artsen ook nauwer – of dat zou toch het geval moeten zijn. Het beroep is er zeker boeiender op geworden, maar beslist niet gemakkelijker.

1.6

Het belang van groei en ontwikkeling

Denken en handelen in de kindergeneeskunde steunen in ruime mate op de lichamelijke groei en geestelijke ontwikkeling van het kind. Een pasgeborene is als het ware een ander wezen dan een schoolkind en deze laatste is weer helemaal anders dan een puber. Met de aan leeftijd gebonden specificiteit moet rekening worden gehouden. Men gaat, ook bij het werken als verpleegkundige of arts, totaal anders om met baby’s dan met schoolkinderen en weer anders met adolescenten. Lichamelijke groei en mentale (geestelijke) ontwikkeling moeten van dichtbij worden gevolgd. Vooral te trage, maar ook te snelle toename van gewicht, lengte of beide zijn vaak een teken van ziekte. In arme landen is ondervoeding de oorzaak van vaak ernstige groeivertraging. In rijke landen hebben kinderen meer en meer last van obesitas (zwaarlijvigheid). Vele chronische ziekten verstoren het normale groeiproces. Het is het beste ze vroeg te ontdekken. Vooral tijdens het eerste levensjaar is dit van uitzonderlijk belang omwille van de hoge groeisnelheid: tijdens de eerste twaalf levensmaanden verdrievoudigt de lichaamsmassa (gewicht) en neemt de lichaamslengte toe met 50%. In de praktijk betekent dit dat men baby’s minstens eens per maand weegt en meet. De gegevens worden op een speciale groeicurve genoteerd. In Nederland zijn door TNO in samenwerking met, onder andere, het Leids Universitair Centrum en de Nederlandse Groeistichting eigen referentiecurven opgesteld. In België gebruikt men meestal gegevens uit de Verenigde Staten die door de WHO (World Health Organization of Wereldgezondheidsorganisatie) wereldwijd worden aanbevolen. Ook de schedelomtrek moet bij baby en kleuter worden gevolgd. Bij de schoolgeneeskunde blijven deskundig wegen en meten belangrijk. In geneeskundige termen heet dit meten en wegen medische antropometrie. Ieder schoolkind moet tijdens zijn hele groeiperiode minstens eenmaal per jaar worden gewogen en gemeten. De gegevens die op een speciale grafiek worden genoteerd, moeten deskundig worden geïnterpreteerd en met ouders, en vanaf de beginnende adolescentie met het kind zelf, worden besproken. Opvallend trager of sneller groeien dan leeftijdsgenoten wordt door veel kinderen als moeilijk ervaren en kan het teken zijn van een ziekte.

Het regelmatig wegen en meten van baby’s, kleuters en schoolkinderen is belangrijk. Het moet deskundig gebeuren en nauwkeurig worden opgetekend. Even belangrijk, maar niet zonder meer zichtbaar of meetbaar, is de groei van organen en de functies ervan. Men denke maar aan de snelle groei van de hersenen, het verwerven van motoriek (bewuste be23



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

weeglijkheid van het lichaam), van de spraak en andere sociale vaardigheden. De ontwikkeling van het weerstandsvermogen tegen infecties (immuunsysteem) is van speciaal belang. De boreling en het jonge kind hebben weinig afweer. Ze zijn erg vatbaar voor allerlei infecties en deze zijn dan ook frequent tijdens de eerste levensjaren. Eén van de voordelen van borstvoeding is dat het tegen infecties beschermt. Het gaat dan vooral om infectieuze diarree, maar ook om andere infecties. Ervaren kinderverpleegkundigen en huis- of kinderartsen kunnen de geestelijke ontwikkeling van een baby of kleuter goed schatten. Nauwkeurig testen ervan is het werk van specialisten ter zake. Bij een overigens normaal functioneren van een jong kind worden intelligentietests pas belangrijk op de schoolleeftijd.

1.7

Preventieve pediatrie

Naast het curatieve aspect – onderzoek en behandeling van aangeboren of verworven ziekten – neemt preventie een zeer belangrijke plaats in de kindergeneeskunde in. Het voorkomen van afwijkingen heet primaire preventie; het opsporen en behandelen ervan is secundaire preventie. Bij tertiaire preventie tracht men de terugkeer van een ziekte te voorkomen of de gevolgen ervan te vermijden of onder controle te houden. Voorkomen is beter dan genezen: in de pediatrie is nauwkeurig en herhaald onderzoek van het ogenschijnlijk gezonde kind van het grootste belang. Dit is de reden van bestaan van de consultatiebureaus voor baby’s en kleuters in Nederland en van de consultatiebureaus van Kind en Gezin in Vlaanderen. Er wordt vooral aandacht besteed aan groei en ontwikkeling, en aan voeding en vaccinaties. Voor preventie bij oudere kinderen is de schoolartsendienst van belang.

1.7.1

Preventie vóór de geboorte

Preventie begint echter al vóór de geboorte. Vroegtijdige en deskundige prenatale controle is voor de ongeboren baby even belangrijk als voor de moeder. Geboorte vóór 37 weken zwangerschapsduur (prematuriteit) en laag geboortegewicht (< 2.500 gram) zijn nadelig voor het kind. Efficiënte preventie hiervoor bestaat echter nog niet. Men moet verder denken aan infecties die via de moeder de foetus aantasten. Infectie door het HIV (human immunodeficiency virus), oorzaak van aids (acquired immunodeficiency syndrome of verworven immuundeficiëntiesyndroom) is terecht zeer gevreesd. Tot de ziekten die het kind tijdens de zwangerschap aantasten, behoren syfilis, toxoplasmose, en door vaccinatie nu zeer zeldzaam geworden rodehond (rubella). Bèta-hemolytische streptokokken (groep B) en Neisseria gonorrhoeae zijn voorbeelden van kiemen die tijdens de geboorte van moeder op kind overgaan via de schede (vagina). De moeders hebben vaak niet veel last van de infecties die echter bij de pasgeborenen zeer ernstig of dodelijk kunnen zijn. Sommige geneesmiddelen kunnen ook toxisch zijn voor het ongeboren kind; voorbeelden hiervan zijn anti-epileptica en het beruchte thalidomide. Toxische stoffen zoals lood, maar ook te veel alcohol, zijn bijzonder schadelijk. Als de moeder rookt, leidt dit tot dit tot groeivertraging in utero (in de baarmoeder). Hoe meer sigaretten, hoe meer het kind in groei achterblijft. Recente gegevens wijzen erop dat deze groeiachterstand minstens tot de eerste jaren na de geboorte blijft bestaan.

Roken schaadt de gezondheid. Een zwangere die rookt, schaadt ook haar kind.

Verder kan het kind gekwetst worden bij de bevalling. Letsels aan het centrale zenuwstelsel zijn bijzonder gevreesd. Inderdaad, schade die het heel jonge kind oploopt is vaak onomkeerbaar en blijft een 

24

De kindergeneeskunde anno 2003

HOOFDSTUK

1



nadelige invloed uitoefenen tijdens het verdere leven. Hoe groter de groeisnelheid van een orgaan, hoe kwetsbaarder het is en hoe ernstiger de gevolgen zijn van schadelijke factoren die erop inwerken.

1.7.2

Vaccins

Vaccins spelen een zeer belangrijke rol in de preventieve pediatrie. Zij behoren tot de meest actieve middelen van de moderne geneeskunde. Dankzij hun algemeen – soms wettelijk verplicht – gebruik is in rijke landen een reeks ernstige infectieziekten, die typisch waren voor de kinderleeftijd, nu zeer zeldzaam geworden of verdwenen. De incidentie (frequentie) van de voornaamste klassieke infectieuze kinderziekten tegen welke gevaccineerd kan worden is met 99% tot 100% gedaald (zie tabel 1-2). We zien dit nu als vanzelfsprekend, maar het is werkelijk een ongelooflijke verbetering van de gezondheid van kinderen.

TABEL 1-2 RESULTAAT VAN VACCINATIES: JAARLIJKSE INCIDENTIE (AFGEROND) VAN VACCINEERBARE ZIEKTEN (AANTAL GEVALLEN PER JAAR) IN DE EERSTE HELFT VAN DE TWINTIGSTE EEUW EN NU, VERENIGDE STATEN VAN NOORD-AMERIKA, 1998 Aandoening

Jaarlijkse incidentie

Jaarlijkse incidentie

(afgerond) begin

1998

twintigste eeuw Mazelen

500.000

100 1

Difterie

175.000

1

Bof

150.000

666

Kinkhoest

147.000

7.405

Rubella (rodehond)

48.000

364

Pokken

48.000

0

Kinderverlamming

16.320

1

1

Waarvan een ruim aantal gevallen waar de infectie in het buitenland werd opgedaan maar de ziektetekens pas na aankomst in de VS verschenen. Naar: American Academy of Pediatrics. [Active and Passive Immunization]. In: Pickering LK, red. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25e uitgave, Elk Grove Village, IL. VS.

In de laatste decennia van de vorige eeuw, hebben de WHO en UNICEF (United Nations International Children’s Emergency Fund) wereldwijd een uitgebreid programma van vaccinaties op touw gezet. Met de hulp van regeringen en NGO’s (niet-gouvernementele organisaties) werd met dit EPI (Expanded Programme of Immunisation) groot succes geboekt. Zelfs gewapende conflicten worden onderbroken om kinderen te vaccineren. Het vaccineren van jonge vrouwen tegen tetanus voorkomt ook naveltetanus van de boreling. Dit is in arme landen een van de voornaamste doodsoorzaken in de eerste twee weken van het leven. In verband met tabel 1-2 moet men noteren dat wereldwijde vaccinatie tegen pokken is afgeschaft. Daarentegen zijn er zowel in Nederland als in België nieuwe vaccins ingevoerd (zie hoofdstuk 2). Een gevolg van het succesvol vaccineren – in onze landen gebeurt dit nagenoeg bij alle kinderen op de voorziene leeftijd – is dat onder meer in België en Nederland, jonge – en niet meer zo jonge – verpleegkundigen en artsen vaak geen ervaring meer hebben met vroeger zo bekende kinderziekten als mazelen (morbilli), kroep (difterie), kinkhoest (pertussis) of klem (tetanus). Dit geldt nu ook voor ouders en binnenkort evenzeer voor zelfs bejaarde grootouders. Het gevaar blijft echter bestaan dat deze ziekten – en vele andere nog minder bekende – door vakantiegangers en immigranten naar onze landen worden meegebracht. 25



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

In 1980 verklaarde de Wereldgezondheidsorganisatie officieel dat pokken (variola major), vroeger terecht zó gevreesd, door wereldwijde vaccinatie was uitgeroeid. Het was de eerste keer – en voorlopig de enige keer – dat deskundig ingrijpen van de mens een ziekte volledig, wereldwijd, had overwonnen. Door aanhoudende vaccinatie, opnieuw wereldwijd, zal ook kinderverlamming (poliomyelitis) wellicht binnen de volgende tien jaren volledig verdwijnen. De eradicatie (het uitroeien) van bijvoorbeeld mazelen, rodehond en bof kan men in de toekomst verwachten. Voor difterie en kinkhoest moet het ook kunnen. Er zijn echter vele voorwaarden om een ziekte te kunnen uitroeien door vaccinatie. Eén ervan is dat de infectie alleen bij de mens voorkomt. Tegen klem (tetanus) zal men bijvoorbeeld moeten blijven vaccineren. De oorzakelijke kiemen leven in onze omgeving. Men vindt ze namelijk in de grond en in de darm van mensen en dieren. De kiemen hebben dus een reservoir. Dit is ook bij vele tropische ziekten het geval.

Vaccins spelen een bijzonder belangrijke rol in de preventieve pediatrie. Het aantal ziekten waartegen we kinderen kunnen beschermen, neemt toe. Vaccinatiekalenders worden dan ook meer ingewikkeld. De meeste experts beschouwen vaccinaties als een zeer groot succes. Merkwaardig is dat vaccinaties nog steeds worden afgewezen en zelfs bestreden door sommige leken en ook, hoewel zeldzaam, door sommige artsen. De redenen die worden vermeld zijn ofwel van religieuze aard – en dan alle eerbied waardig – of steunen op vermeende gevaren van de vaccinaties. Wat het laatste betreft zijn er tot nu toe geen wetenschappelijk gestaafde argumenten naar voren gebracht. Het is waar dat men bij iedere medische handeling zorgvuldig de voor- en nadelen moet afwegen. Bij toediening van bepaalde vaccins zijn er – meestal onschuldige – nevenwerkingen. Echter, dat vaccins gevaarlijker zouden zijn dan de ziekten die ze voorkomen is niet juist. Men weet vaak niet meer hoe gevaarlijk de ziekten waren waartegen nu met succes wordt gevaccineerd. Wel is het zo dat met de stijging van het aantal aanbevolen vaccins de toediening ervan veel aandacht vergt. Ook zijn de herhaalde inspuitingen bepaald vervelend voor het kind en zijn ouders. Men probeert meer en meer een groter aantal vaccins in één spuit te combineren. Veel nieuwe vaccins zijn in ontwikkeling. Ernstige ziekten ontstaan bij kinderen door de verschillende soorten pneumokokken (vooral pneumonie, otitis en nekkramp) en meningokokken (bloedvergiftiging en nekkramp). De bestaande vaccins moeten nog worden verbeterd, maar tegen de meningokok C wordt in Engeland bij alle kinderen nu al systematisch gevaccineerd. In Nederland en België mag men verwachten dat dit binnenkort ook zal gebeuren. Op wereldschaal zouden vaccins tegen malaria en aids van bijzonder belang zijn. Het ontwikkelen ervan verloopt echter zeer traag. Dat vaccinaties ons ooit tegen alle infectieziekten zouden kunnen beschermen, behoort voorlopig tot de science fiction. De ontwikkeling en het gebruik van vaccins zijn nu een apart specialisme geworden, de vaccinologie. Verpleegkundigen kunnen veel bijdragen tot het correct en tijdig vaccineren van de kinderpopulatie.

Nieuwe, andere en betere vaccins worden voortdurend ontwikkeld. In de praktijk is het voor ouders en zorgverleners een hele opgave het steeds ingewikkelder vaccinatieschema correct te volgen. Hiertoe kunnen kinderverpleegkundigen veel bijdragen. Tot slot, tussen preventieve en curatieve pediatrie is een strakke scheiding niet wenselijk. Toch hebben zij zich, zowel in Nederland als in België, in aparte structuren ontwikkeld. Het is niet duidelijk waarom dit is gebeurd, maar het proces lijkt wel onomkeerbaar, ware het maar om administratieve redenen. Beide sectoren zouden er bij winnen met elkaar in nauw contact te blijven.



26

De kindergeneeskunde anno 2003

1.8

HOOFDSTUK

1



Ziekten en dood

Zoals reeds vermeld, geven oorzaken en incidentie van ziekten en dood een goed beeld van de gezondheidstoestand van een populatie of een land. Morbiditeit of ziektecijfer, de incidentie van ziekten, wordt meestal per 100.000 personen per jaar uitgedrukt. Het sterftecijfer of de mortaliteit heeft de meeste betekenis als het per leeftijdscategorie wordt berekend. Bij kinderen heet de sterfte vanaf de geboorte tot 1 jaar zuigelingensterfte of infantiele mortaliteit. Het wordt meestal uitgedrukt per 1000 levendgeborenen per jaar. Het is voor pediaters en epidemiologen een van de belangrijkste sterftecijfers.

1.8.1

Aangeboren afwijkingen en vroeggeboorte

Sommige kinderen zijn niet levensvatbaar en sterven voor, tijdens of kort na de geboorte. De belangrijkste oorzaken zijn allerlei congenitale (aangeboren) afwijkingen of ernstige prematuriteit (vroeggeboorte). Ook ziekten van de moeder kunnen de oorzaak zijn.

De voornaamste doodsoorzaken bij pasgeborenen zijn vroeggeboorte (prematuriteit), te laag geboortegewicht en aangeboren afwijkingen. De frequentie van dodelijke aangeboren afwijkingen is ongeveer 2 per 1.000 geboorten. Meestal gaat het om erfelijke of chromosomale ziekten. Tegenwoordig kunnen vele hiervan vóór de geboorte worden opgespoord door beeldvorming (echografie) of onderzoek van het vruchtwater na vruchtwaterpunctie (vruchtwaterprik). Dit kan dan aanleiding geven tot zwangerschapsonderbreking door abortus provocatus (kunstmatig verwekte vruchtafdrijving). Voor de moeder is dit vaak psychisch belastend en voor sommige ouders en ook gezondheidswerkers is het moreel onaanvaardbaar. Vroeger echter, toen abortus nog onwettig was, gebeurden er toch vruchtafdrijvingen en dan in het geheim, in meestal zeer slechte omstandigheden. Aangeboren ziekten kunnen, zoals vermeld, ook ontstaan door infecties of intoxicaties van de moeder. Te laag geboortegewicht (minder dan 2500 gram), te korte zwangerschapsduur (minder dan 37 weken), of een combinatie van beide, vindt men in onze landen bij ongeveer 6% van de geboorten. Deze kleine pasgeborenen vergen vaak veel gespecialiseerde zorg. Dankzij neonatale intensieve zorgeenheden slaagt men er meestal in ze in leven te houden. Bij de kleinsten van hen, met geboortegewichten onder de 750 gram, is de sterfte nog erg hoog en moet men vrezen dat overleving ten koste zal gaan van een lichamelijke of verstandelijke handicap. Laag geboortegewicht is in arme landen zeer frequent en is daar een van de belangrijkste oorzaken van zuigelingensterfte. Zonder over precieze inlichtingen te beschikken, schat men dat bijvoorbeeld in Bangladesh 50% van de borelingen minder dan 2.500 gram weegt.

De zuigelingensterfte (infantiele mortaliteit) is een maat voor de zorg die een maatschappij besteedt aan jonge moeders en hun baby’s. Het cijfer is erg gevoelig voor sociale en financiële ongelijkheid.

1.8.2

Morbiditeit

De totale morbiditeit in een populatie is niet bekend. Men kan inderdaad niet weten hoeveel ziekten er tijdens een bepaalde periode in bijvoorbeeld Nederland, België of de Europese Unie voorkomen. Leeftijdspecifieke of diagnosespecifieke morbiditeitscijfers kennen we door steekproeven of enquêtes (epidemiologische studies) en daarop gesteunde wiskundige extrapolaties. Zo kan men bijvoorbeeld het aantal gevallen van nekkramp door bacteriën veroorzaakt (bacteriële meningitiden of etterige hersen27



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

vliesontstekingen) die per jaar voorkomen bij benadering berekenen. Men steunt dan op het aantal gedeclareerde gevallen; er is meldingsplicht voor deze ziekten. Een andere manier is het bij bacteriologische laboratoria opvragen van het aantal gevallen met uit cerebrospinale vloeistof (hersenvocht) geïsoleerde oorzakelijke kiemen. Hierbij dient te worden opgemerkt dat patiënten die overlijden zonder dat de diagnose wordt gesteld, in deze statistieken niet zullen voorkomen. Veruit de meeste ziekten bij baby’s en kleuters tasten het maagdarmkanaal aan of de bovenste en onderste luchtwegen. Midden vorige eeuw waren in Europa specifieke vormen van ondervoeding nog frequent, meestal vitamine-C- of vitamine-D-tekort, respectievelijk scorbuut (scheurbuik) en rachitis (Engelse ziekte). Ze zijn uiterst zeldzaam geworden. Men ziet ze nog wel, maar enkel indien ouders zeer ernstige fouten maken bij het voeden van hun kind of bij bepaalde risicogroepen. Zoals vroeger scorbuut bij zeelui, kan rachitis ook nu nog bij adolescenten en volwassenen voorkomen. Men spreekt dan respectievelijk van rachitis tarda (late rachitis) en osteomalacie (botverweking). Onze voeding bevat weinig vitamine D. Die maken wij overwegend zelf aan; dit gebeurt via een complexe reeks biochemische reacties. De aanzet hiervan is blootstelling van de huid aan de zon. Bij een donkere huidskleur is meer zon nodig. Sommige vrouwelijke moslimimmigranten zijn dan ook, in ons klimaat, een risicogroep voor vitamine-D-deficiëntie. Andere immigranten, zoals Bantoes of personen van mediterrane origine, stellen weer hun specifieke problemen. ‘Geografische’ geneeskunde is van belang: de origine van een kind kan de aard van haar of zijn ziekte bepalen.

1.8.3

Infecties – algemene begrippen

Infecties (besmettingen) door virussen, bacteriën en parasieten zijn wereldwijd wellicht de meest frequente oorzaak van ziekten, en ook van dood door ziekten. Het is dan ook verbazingwekkend dat sommige micro-organismen bij iedereen voorkomen en zelfs volledig normaal zijn. Al tijdens de geboorte komt de huid van een pasgeborene in contact met kiemen. In de overgrote meerderheid van de gevallen is dit een goedaardig proces. Het geeft aanleiding tot de huidflora, de meestal goedaardige maar zeer talrijke kiemen die onze huid ‘bevolken’. Tezelfdertijd bevolken andere kiemen neus-, mond- en keelholte. Bacteriën bevolken volledig de dikke darm van een baby na 24 uur. Bij een normale vaginale geboorte zijn de kiemen overwegend afkomstig van de moeder. Na een sectio caesarea (keizersnede) ontstaat bij het kind een andere microbiële flora. Het al dan niet geven van borstvoeding bepaalt verder het type darmflora dat ontstaat. Micro-organismen die, zonder schade te berokkenen, op of in ons lichaam leven, noemt men commensalen (Latijn voor disgenoten). Het is nog niet duidelijk welke rol het kort na de geboorte ontstaan van de commensale flora speelt bij de ontwikkeling van ons afweervermogen. Ook zijn er heel wat infecties bekend die nagenoeg iedereen aantasten, maar die in de grote meerderheid van de gevallen géén ziekteverschijnselen veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn de virussen van de kinderverlamming (poliomyelitis). Vooral bij slechte hygiëne worden kinderen erg jong geïnfecteerd. De infectie verwekt dan in slechts 1% van de gevallen een meestal banale ziekte, met wat koorts en lichte diarree. Om nog onbekende redenen leidt de infectie in opnieuw slechts 1% van de geïnfecteerde kinderen tot soms levensbedreigende verlammingen (paralytische poliomyelitis). Het is dus slechts in één infectie op 10.000 dat een ernstige ziekte ontstaat. Een ander voorbeeld is tuberculose. Hoe ernstig de ziekte ook kan zijn, de meeste infecties met de oorzakelijke kiem (bacil van Koch) gaan bij gezonde, goed gevoede personen ongemerkt voorbij. Andere micro-organismen hebben een veel groter, en soms schrikwekkend, vermogen om ziekten te verwekken. Rabiës (hondsdolheid) is, zonder tijdige toediening van vaccin, nagenoeg altijd dodelijk. Het nog slecht gekende Afrikaanse Ebola-virus verwekt epidemieën met zeer hoge sterfte. Vooral in de tropen worden heel wat ziekteverwekkers overgebracht door allerlei insecten. Malaria is een van de belangrijkste door muggen verspreide ziekten. Slaapziekte (Afrikaan

28

De kindergeneeskunde anno 2003

HOOFDSTUK

1



se trypanosomiasis) neemt weer toe. Het ontstaat na de beet van een geïnfecteerde tseetseevlieg (Glossina morsitans, G. palpalis) en verwekt een ernstige encefalitis (hersenontsteking). Met het toenemen van het toerisme worden vele tropenziekten, die men dan importziekten noemt, ook in West-Europa van groter belang (zie ook het hoofdstuk Tropische kindergeneeskunde).

Infectieziekten bij kinderen De morbiditeit bij jonge kinderen is nu overwegend infectieus. De meest voorkomende verwekkers zijn virussen, en de grote meerderheid van de infecties genezen spontaan, dat wil zeggen zonder specifieke behandeling. Het gaat meestal om acute diarree en, wat de luchtwegen betreft, om verkoudheid, keel- of oorontsteking (otitis) en bronchitis. De meer gevaarlijke bronchiolitis (ontsteking van de fijnste luchtwegen of bronchiolen) of pneumonie (longontsteking) zijn zeldzamer, maar kunnen wel leiden tot opname in het ziekenhuis.

Infecties, meestal acute virusziekten, komen bij kinderen onder de 7 jaar veel voor. Ze tasten vooral de luchtwegen en het maag- en darmstelsel aan. In rijke landen zijn ze zelden ernstig en genezen meestal spontaan. De waarschijnlijk wereldwijd meest frequente oorzaak van diarree zijn de verschillende stammen van het rotavirus. Ernstiger tot levensbedreigend zijn infecties met bijvoorbeeld een van de vele soorten Salmonella- en Shigella-bacteriën. Bepaalde colibacillen, zoals de Escherichia coli, zijn vooral gevaarlijk voor jonge kinderen en bejaarden. De meestal niet ernstige diarree die ze veroorzaken, kan worden gevolgd door een forse anemie (bloedarmoede) en nierinsufficiëntie. De kiem komt voor als onschuldige commensaal in de darm van runderen. Een andere belangrijke oorzaak van bacteriële diarree, Campylobacter jejuni, is bijzonder frequent in het milieu. De kiem vindt men in de darm van alle pluimvee. Ook honden, katten, hamsters en wilde vogels zijn vaak besmet. Rauw vlees is ook een bron van infectie, net als niet-gepasteuriseerde melk. Op de vele andere, maar in onze streken meer zeldzame, verwekkers van infectieuze diarree wordt hier verder niet ingegaan. De besmetting gebeurt door het zogenoemde feco-oraal contact, stoelgang (feces) dat, rechtstreeks of onrechtstreeks, via de handen van een persoon naar de mond (oralis: wat de mond betreft = Latijns bijvoeglijk naamwoord) van een andere persoon wordt gebracht. Ook voedsel kan tijdens de bereiding worden geïnfecteerd, wat vaak tot kleinere of grotere epidemieën aanleiding geeft. Men spreekt dan vaak van voedselvergiftiging. Er werd aangetoond dat het rotavirus en bepaalde bacteriën via voorwerpen zoals speelgoed of bestek worden verspreid. Een perfecte hygiëne (handen grondig wassen!) na toiletbezoek of na verluieren is een noodzaak, maar is moeilijk aan te leren. De behandeling van acute infectieuze diarree bij kinderen is meestal eenvoudig. Het bestaat uit orale rehydratietherapie of ORT of het laten drinken van voldoende ORS (oral rehydration solution of diarreedrank): water met goed bepaalde hoeveelheden suiker en zouten. Hierdoor vermijdt men dehydratie (uitdroging door overmatig vochtverlies, onvoldoende vochtinname of beide). De verklaring van de snelle en soms levensbedreigende dehydratie bij baby’s is de leeftijdgebonden grotere vochtbehoefte. Antibiotica zijn meestal zonder nut of zelfs schadelijk, behalve bij infecties door cholerabacillen, Shigella-bacteriën en soms door Campylobacter-bacteriën. De meeste gevallen van diarree genezen spontaan, maar dehydratie moet liefst voorkomen worden, of indien nodig behandeld. Voeding mag men wel geven, in tegenstelling tot wat op vele plaatsen nog gebruikelijk is.

Hoe jonger een kind, hoe gevoeliger het is voor infecties. Echter, gedurende de zwangerschap geeft de moeder aan haar kind antilichamen mee. Deze beschermen de baby tegen bepaalde infecties, maar na zes maanden zijn ze verdwenen. Ook borstvoeding draagt ertoe bij de baby tegen infecties te beschermen. 29



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Zeer vele pathogenen (ziekteverwekkers), virussen en bacteriën, tasten de luchtwegen aan. De meer dan 100 verschillende verwante soorten (serotypes) rhinovirus veroorzaken acute rhinitis (neusverkoudheid), soms met pharyngitis (keelontsteking) of de vooral bij zuigelingen en kleuters frequente otitis (oorontsteking). De algemene toestand blijft meestal goed en er is weinig of geen koorts. De 51 serotypes van het adenovirus kunnen verkoudheden veroorzaken, maar ook pharyngitis, otitis, tonsillitis (ontsteking van de keelamandelen), conjunctivitis (bindvliesontsteking) en hemorragische (bloederige) keratoconjunctivitis (hoorn– en bindvliesontsteking). Koorts is vaak aanwezig. Ernstiger ziektebeelden zoals meningitis (hersenvliesontsteking) en encefalitis (hersenontsteking) komen ook voor. De serotypes 40 en 41 zijn bekende oorzaken van diarree. Het respiratoir syncytiaal virus (RSV) is de oorzaak van soms gevaarlijke acute respiratoire infecties bij jonge kinderen. Bij prematuren, kinderen met complexe aangeboren hartafwijkingen of met immunologische stoornissen kan het RSV dodelijke bronchiolitis of pneumonieën verwekken. Elk kind krijgt wel een RSV-infectie, meestal tijdens de eerste levensjaren. Bij het oudere kind en de volwassene zijn herinfecties frequent. Zij beperken zich tot een verkoudheid, soms met bronchitis. De griepvirussen (influenza en para-influenza) maken ook ieder kind wel eens ziek. Vaccins tegen influenza worden doorgaans op de kinderleeftijd alleen gebruikt voor speciale risicogroepen. Bij bejaarden worden ze wel aanbevolen. Meer informatie, in het bijzonder over de minder frequente, maar vaak gevaarlijke bacteriële infecties vindt men in hoofdstuk 15.

1.8.4

Antimicrobiële middelen: chemotherapeutica en antibiotica

Een aantal geneesmiddelen (chemotherapeutica) zijn actief tegen bepaalde micro-organismen. Ze doden ze of remmen hun groei in het organisme. Het afweervermogen van de patiënt krijgt dan de bovenhand en de zieke geneest. De Duitse arts Paul Ehrlich (1854-1915) onderzocht systematisch de antimicrobiële eigenschappen van honderden nieuwe chemische stoffen. In 1910 ontdekte hij met Sahachiro Hata arsphenamine (Salvarsan®). De stof was actief tegen de Treponema pallidum, de verwekker van syfilis, en had niet veel nevenwerkingen. De fabrikant ervan, Farbwerke Hoechst, stelde 65.000 doses gratis ter beschikking van de medische professie wereldwijd. Tot de invoering van penicilline in 1945 werden Salvarsan® en de daarvan afgeleide stoffen met veel succes gebruikt. Bijvoorbeeld, één inspuiting geneest framboesia tropica, een vroeger in de tropen zeer verspreide niet-venerische treponematose (ziekte verwekt door treponemen, spiraal- of schroefvormige bacteriën). De volgende stap werd gezet in 1932. Gerhard Domagk (1895-1964) ontdekte, opnieuw na systematisch onderzoek, dat een rode kleurstof, Prontosil®, infecties met pneumokokken genas. Franse chemici vonden dat het actieve deel van de molecule sulfanilamide was. Er werd een zeer groot aantal sulfamiden gefabriceerd en met veel succes gebruikt. Vele andere chemotherapeutica werden sindsdien ontwikkeld. Meer en meer worden ze nu gebruikt, vooral tegen tuberculose, aids en een stijgend aantal virusziekten. Het verhaal van de antibiotica begint anders. De later geadelde Schot, Alexander Fleming (1881-1955), ontdekte penicilline toevallig in 1928. Het wordt geproduceerd door een schimmel, Penicillium notatum. Biochemici hadden moeilijkheden met het zuiveren en produceren van penicilline. Mede daardoor duurde het nog tot 1945 voordat dit eerste antibioticum in de medische praktijk werd gebruikt. Systematisch onderzoek herbegon met de in de Oekraïne geboren Amerikaan Selman A. Waksman (1888-1973). Hij was microbioloog, geen arts, en expert in de talloze bacteriën die in de grond leven. Hij kende het werk van Fleming en stelde al in 1941 de term antibiotic (antibioticum) voor. In 1944 vond hij streptomycine, actief tegen tuberculose. De stof bleek veel beter te werken samen met chemotherapeutica. De eerste waren para-aminosalicylzuur (PAS) en isoniazide (INH). Ze worden nog gebruikt. Sinds Fleming en Waksman is het aantal antibiotica en de kiemen die ervoor gevoelig zijn voortdurend gestegen. Breedspectrumantibiotica zijn actief tegen kiemen met zeer verschillende karakteristieken. 

30

De kindergeneeskunde anno 2003

HOOFDSTUK

1



De antimicrobiële middelen zijn, samen met vaccins, een revolutie in de geneeskunde geweest. Infecties en besmettingen, die vroeger tot een zekere dood leidden, konden meestal snel worden genezen. Vooraanstaande medici hebben, nog in de jaren 1970, verklaard dat infectieziekten voor de geneeskunde minder en minder belangrijk zouden worden. Dit was een foutieve inschatting: aids, tuberculose en malaria zijn, op wereldschaal, zéér grote problemen waarvan definitieve oplossingen niet in zicht zijn. Zoals gezegd genezen veruit de meeste infecties bij kinderen spontaan. Toch geven ze terecht aanleiding tot veel bezorgdheid: jonge kinderen zijn erg kwetsbaar. Zieke baby’s braken vaak en nemen slecht de borst of de fles. Zo kunnen ze binnen één etmaal dehydreren (uitdrogen). Ook banale infecties kunnen bij vooral jonge kinderen met hoge koorts verlopen. Omgekeerd kunnen bij hen ernstige, vaak bacteriële infecties weinig opvallende ziektetekens vertonen. Met hun niet volledig ontwikkeld afweervermogen hebben jonge kinderen frequent infecties. Nog frequenter worden deze in crèches; de kinderen en de verzorg(st)ers infecteren elkaar.

Bij baby’s kunnen ernstige infecties met onopvallende ziektetekens gepaard gaan. Anderzijds kan een kind met een banale infectie die spontaan zal genezen, de indruk geven ernstig ziek te zijn. Diagnostiek is moeilijk bij het jonge kind! Bij de diagnosestelling is het moeilijk een banale virale infectie te onderscheiden van een mogelijk véél ernstiger door bacteriën veroorzaakte aandoening. Laboratoriumonderzoekingen helpen meestal niet in de ambulante praktijk. Ze zijn duur. Afname van bloedmonsters is moeilijk, vooral bij kleine kinderen. Verzenden naar het laboratorium is omslachtig en het antwoord op de vraag ‘Virus of bacterie?’ vergt meestal verschillende dagen. Men moet echter onmiddellijk beslissen of men al dan niet antimicrobiële medicijnen moet voorschrijven. Wereldwijd zijn vele artsen wellicht te omzichtig geweest en hebben te vaak, bij twijfel, antibiotica voorgeschreven. Het gevolg is dat vele bacteriën niet meer gevoelig zijn voor vroeger zeer effectieve antibiotica. Deze resistentie is nu een bron van grote zorgen. Er zijn multiresistente kiemen ontstaan. Bij gebrek aan nog werkzame antibiotica of chemotherapeutica kunnen ze zéér moeilijk te bestrijden zijn. Bij tuberculose (tbc), nog zo frequent in arme landen, is dit bijzonder ernstig. Het voorschrijven van antivirale chemotherapeutica wordt ook bemoeilijkt door verworven resistentie. Vooral bij het HIV verwekt dit problemen. Op wereldschaal is de ernstigste verworven resistentie die van Plasmodium falciparum, de oorzaak van de ernstigste vorm van malaria. Het vroeger zo effectieve chloroquine is nu in de meeste gevallen onwerkzaam. Daarbij zijn de muggen die malaria overbrengen (verschillende Anopheles-soorten) allang ook resistent geworden tegen het insecticide DDT. Veranderende socio-economische omstandigheden en verwachtingspatronen beïnvloeden de manier waarop ziekten bij jonge kinderen worden beleefd. Zo leek vijftig jaar geleden een ervaren dertigjarige, thuisblijvende moeder het wel aan te kunnen (indien geen verwikkelingen optraden) als ieder van haar bijvoorbeeld vijf kinderen de een na de andere mazelen kreeg. Nu kan een vrij banale diarree of otitis bij de crèchebaby en enig kind van een 35-jarige voltijdswerkende vrouw voor beide ouders erg belastend zijn. In de arme landen van de Derde Wereld zijn alle bovenvermelde infecties uiteraard ook aanwezig. Omdat ondervoeding de kinderen meer kwetsbaar maakt, zijn de gevolgen ervan ernstiger. Echter van even groot belang zijn malaria en tuberculose. Men schat dat er wereldwijd jaarlijks 300 tot 500 miljoen gevallen van malaria zijn, met 1,5 tot 2,7 miljoen sterfgevallen, deze laatste vooral bij kinderen.

Aids is in twintig jaar tijd uitgegroeid tot een pandemie (wereldwijde epidemie). Vooral in centraal en zuidelijk Afrika is de toestand bijzonder ernstig. Het hele maatschappelijk bestel wordt erdoor verstoord.

31



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

De in 1981 ontdekte HIV-infectie (HIV = human immunodeficiency virus of menselijk immunodeficiëntie virus), is de oorzaak van aids. In Bantoe-Afrika, waar, in de grote steden meer dan 25% van de volwassenen met het HIV geïnfecteerd is, is aids uitgegroeid tot een plaag die de basis van de maatschappij aantast. In december 2000 schatten epidemiologen dat er, wereldwijd, in twintig jaar tijd, 20 miljoen mensen aan aids waren overleden. Het aantal patiënten dat met een HIV-infectie of aids leeft, werd op 36 miljoen geschat. Tweederde van hen wonen in zuidelijk Afrika. Wereldwijd worden per jaar 2,2 miljoen vrouwen en 600.000 borelingen met HIV besmet. Veel jonge volwassenen sterven aan aids en dit tast de al zwakke sociale structuren en de economische slagkracht van een land aan. Besmette moeders infecteren hun kinderen vóór of na de geboorte. Deze baby’s sterven meestal binnen hun eerste levensjaar. Aan de andere kant zijn er nu tientallen miljoenen kinderen waarvan beide ouders aan aids overleden zijn. Zij worden door grootouders opgevoed of moeten zichzelf behelpen. Of aids-medicijnen – ook al zijn die recent goedkoper geworden – straatarme mensen echt van nut kunnen zijn, blijft zeer de vraag. Er zijn te weinig verpleegkundigen en artsen om de ingewikkelde behandeling te begeleiden en vooral vrouwen hebben geen tijd om zichzelf te verzorgen. Hepatitis (leverontsteking), vooral door het hepatitis-B-virus (HBV) komt vooral in Azië veel voor. Het kan de oorzaak zijn van chronische dodelijke ziekten, waaronder levercirrose (abnormale toename van het leverbindweefsel) en leverkanker. In ondertussen rijk geworden landen, zoals Korea en Taiwan, heeft algemene vaccinatie de ziekten sterk teruggedrongen.

1.8.5

Chronische ziekten

Chronische ziekten verdienen een aparte vermelding. Ieder op zich zijn chronische ziekten bij kinderen niet frequent. Elk van hen is echter een grote belasting voor familie en maatschappij, vooral de ernstige vormen. De oorzaken kunnen zowel erfelijk als verworven zijn. Indien de oorzaak erfelijk is, kunnen verschillende kinderen uit één gezin aangetast zijn. De kans op erfelijke ziekten wordt groter indien de ouders verwant zijn, meestal neef en nicht, wat bij sommige allochtonen niet zeldzaam is. Heel wat ernstige ziekten die destijds meestal snel tot de dood leidden, zijn nu door medische behandeling chronisch geworden. Twee voorbeelden hiervan zijn chronisch nierfalen en aids. Vele patiënten met chronische ziekten overleden vroeger als zuigeling of peuter. Nu overlijden ze als volwassenen. Tabel 1-3 geeft een lijst van enkele der meest frequente chronische ziekten.

TABEL 1-3 ENKELE BELANGRIJKE CHRONISCHE ZIEKTEN BIJ KINDEREN Ziekte

Commentaar

Astma

Meestal op allergische basis, met erfelijke component. Kan verdwijnen tijdens puber-

Acuut reuma

Nagenoeg verdwenen in rijke landen; nog frequent in arme landen. Beschadigt de ge-

teit. wrichten niet blijvend, maar kan wel ernstige hartletsels geven. Door de opflakkeringen is het een chronische, geen acute ziekte. Chronische darmontstekingen

Colitis ulcerosa (ontsteking van de dikke darm) en ziekte van Crohn (ileitis terminalis: ontsteking van de dunne darm en ook vaak de dikke darm) kunnen zeer belastend zijn en de levensduur verkorten.

Chronisch nierfalen

Vele erfelijke en verworven oorzaken. Behandeling met dieet, dialyse en niertransplantatie is succesvol, maar erg veeleisend.

Chronische reumatische ziekten

Grote groep ziekten, met onder meer juveniele chronische artritis en lupus erythematosus. Er ontstaat vaak een belangrijke invaliditeit.

Geestelijke achterstand (mentale retardatie)



32

Zeer vele erfelijke en verworven oorzaken.

De kindergeneeskunde anno 2003

HOOFDSTUK

Ziekte

Commentaar

Kwaadaardige gezwelziekten

Vroeger meestal (sub)acuut verlopend. Nu met langdurige behandeling

(oncologische tumoren) en

vaak genezing mogelijk. Ernstige nevenwerkingen van de medicijnen

bloedkanker (leukemie)

zijn een groot probleem.

1



Cystische fibrose

In onze streken de meest voorkomende ernstige aangeboren afwijking.

(mucoviscidose of slijmziekte)

Ongeveer 1 op 3000 borelingen is aangetast. Ernstige moeilijkheden met vooral longen en darmen. Intensieve behandeling noodzakelijk.

Suikerziekte (diabetes mellitus)

Bij kinderen meestal type 1 (insulinegebrek). Behandeling moet levenslang plaatsvinden. Op volwassen leeftijd ontstaan veel complicaties.

Ouders van een chronisch ziek of ernstig gehandicapt kind hebben het erg moeilijk. Aandachtige begeleiding is onmisbaar. Verpleegkundigen spelen hierbij een grote rol. Bij het stellen van de diagnose is alleen al het vertellen dat er iets heel ernstigs mis is met het kind voor verpleegkundigen en artsen een moeilijke opgave. Niet iedereen wil of kan dit op zich nemen. Toch moet het gebeuren en wel op een optimale manier. Knappe wetenschapsmensen blinken niet altijd uit door empathie (invoelingsvermogen) en een goed communicatievermogen. Men mag niet vergeten dat één verkeerd woord heel veel schade kan berokkenen. In het algemeen kunnen vrouwen meer empathie opbrengen dan mannen.

Chronische ziekten vragen een behandeling door gespecialiseerde kinderartsen, in samenwerking met huisartsen en verpleegkundigen. De langdurige begeleiding van patiënten en hun familie is een zware opgave voor alle zorgverleners. Voor de ouders is aanvaarding en verwerking uiteraard nog veel moeilijker. Schuldgevoelens – meestal niet op objectieve feiten steunend – maken het bijna altijd extra moeilijk. Van toekomstplannen en toekomstverwachtingen blijft alleen een puinhoop over. Ouders hebben recht op volledige informatie. Eén kort gesprek volstaat hier nooit. Ook oudere broers en zussen en grootouders mogen niet worden vergeten, al vraagt praten met hen wellicht de toestemming van de ouders van het zieke kind. Vooral als het om genetische ziekten gaat, wordt het erg delicaat. Hulp van een ervaren kinderarts of klinisch geneticus wordt dan onmisbaar. Een moeilijk ethisch probleem is recent ontstaan. Men kan nu nakijken of verwanten van een patiënt dragers zijn van de erfelijke factor (gen) die de ziekte veroorzaakt. Of men dit inderdaad moet doen en de resultaten aan de betrokken personen meedelen, is een moeilijke beslissing. Dit is doorgaans een taak voor artsen.

1.8.6

Mortaliteit

Tegenwoordig, in onze rijke landen, sterven kinderen zelden. De mortaliteit is laag. Sterven gebeurt vooral vóór en kort na de geboorte. De voornaamste oorzaken van deze perinatale mortaliteit (van het Griekse peri, rondom, omstreeks en het Latijn natus, geboren), prematuriteit en aangeboren afwijkingen werden reeds vermeld. Na de eerste levensdagen sterven nog meestal kleine prematuren. Het gaat dan vaak om kinderen die niet echt levensvatbaar zijn, maar die men toch een kans wil geven. Figuur 1-1 toont de evolutie van de zuigelingensterfte of infantiele mortaliteit (sterfte tussen de geboorte en 1 jaar) van 1970 tot nagenoeg het einde van de vorige eeuw. Voorgesteld worden de cijfers van Nederland en België en, ter vergelijking, die van Finland en het gemiddelde van de Europese Unie. Finland heeft, samen met onder meer de andere Scandinavische landen én Nederland, al lang zeer lage cijfers. Het in de jaren zeventig van de vorige eeuw nog opvallende verschil met België was misschien veroorzaakt, althans ten dele, door andere definities en administratieve registraties. Hoe dan ook, in de loop van de jaren zijn de verschillen in absolute cijfers kleiner en kleiner geworden. Dat België nu boven het Europese gemiddelde ligt, verdient echter wel onderzoek. 33



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Na de eerste levensmaand is de voornaamste oorzaak van zuigelingensterfte wiegendood, in het Engels cot death of sudden infant death syndrome (SIDS). Het gaat om ogenschijnlijk gezonde baby’s die te slapen worden gelegd en, volledig onverwacht, dood worden aangetroffen. Bij autopsie (lijkschouwing) wordt geen verklaring voor de plotselinge dood gevonden. Merkwaardig is dat de incidentie van wiegendood in de westerse wereld sterk is gedaald sinds het midden van de jaren negentig van de vorige eeuw. Dit is gebeurd na het meer en meer toepassen van de aanbeveling baby’s uitsluitend op hun rug te slapen te leggen. Naast het slapen op de buik of zij werden verder nog als risicofactoren voor wiegendood herkend: tabaksrook, te warme kledij, te zachte matras en hoofdkussens. De oorzaak van wiegendood is tot nu toe onbekend. Het op-de-rug-slapen is een merkwaardig eenvoudige en effectieve ingreep met een opvallend gunstig resultaat. Vanaf het tweede levensjaar zijn, in onze rijke landen, ongevallen de voornaamste doodsoorzaak bij kinderen. Meestal gebeuren ze thuis of in het verkeer. Dit blijft zo tot de leeftijd van 14 jaar bij meisjes en 25 jaar bij jongens. Keuken en badkamer zijn de gevaarlijkste plaatsen thuis. Zoals iedereen weet kan het verkeer, vooral voor jonge weggebruikers, moordend zijn. Oudere jongens (en jonge volwassenen) die een auto of motorfiets besturen, lopen bijzonder hoge risico’s. Jongeren, beduidend meer jongens dan meisjes, sterven héél vaak aan accidenten en allerlei geweld. Ter illustratie volgt hier tabel 1-4. Deze toont de absolute cijfers, percentages en mortaliteit (per 100.000 leeftijdsgenoten) van dood door ziekten of geweld in de Verenigde Staten van Amerika in 1996. Alleen de vijf belangrijkste doodsoorzaken zijn vermeld. Ze maken echter niet minder uit dan 86,5% tot 89,7% van alle sterfgevallen.

Figuur 1-1 Zuigelingensterfte per 1000 levendgeborenen.

Allerlei ongevallen, niet ziekten, zijn de voornaamste oorzaak van sterfte (mortaliteit) bij kinderen.



34

De kindergeneeskunde anno 2003

HOOFDSTUK

1



TABEL 1-4 AANTAL STERFGEVALLEN PER LEEFTIJDSKLASSE MET RANGORDE VAN DE VIJF BELANGRIJKSTE DOODSOORZAKEN, VERENIGDE STATEN, 1996 Doodsoorzaken

Absolute

Percentages van

Mortaliteit per

aantallen

alle sterfgevallen

100.000

Leeftijd 1-4 jaar 1. Ongevallen

3476

58,4%

22,4

2. Aangeboren afwijkingen

633

10,6%

4,1

3. Kwaadaardige tumoren

440

7,4%

2,8

4. Doodslag

395

6,6%

2,6

5. Hartziekten

207

3,5%

1,2

Totaal 1-4 jaar

5151

86,5%

33,2

Leeftijd 5-9 jaar 1. Ongevallen

2394

62,0%

12,3

2. Kwaadaardige tumoren

522

13,5%

2,7

3. Aangeboren afwijkingen

245

6,4%

1,3

4. Doodslag

174

4,5%

0,9

5. Hartziekten

126

3,3%

0,7

Totaal 5-9 jaar

3461

89,7

17,9

Leeftijd 10-14 jaar 1. Ongevallen

2647

57,5%

14,0

2. Kwaadaardige tumoren

513

11,1%

2,7

3. Doodslag

339

7,4%

1,8

4. Suïcide

300

6,5%

1,6

5. Hartziekten

Totaal 10-14 jaar

215

4,7%

1,1

4014

87,1%

21,2

Naar E.R. Alden, The Field of Pediatrics, pp. 7-13, in Oski’s Pediatrics, 3e editie, McMillan J.A., hoofdred., 1999, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.

Alle soorten ongevallen zijn in deze tabel samengevoegd. In Nederland en België is dood door ongevallen wel minder frequent dan in de VS. Toch is het ook hier, na de eerste verjaardag, de belangrijkste doodsoorzaak. Wat verkeersongevallen betreft is België een van de gevaarlijkste landen in West-Europa. Aangeboren afwijkingen blijven hun weerslag hebben tot de leeftijdsgroep van 5-9 jaar. Ondanks het succes in de behandeling ervan, horen kwaadaardige tumoren nog steeds tot de vijf belangrijkste doodsoorzaken van kinderen. Zoals men kan zien, is doodslag vanaf het tweede levensjaar een van de vijf belangrijkste doodsoorzaken. Suïcide wordt dit ook vanaf de leeftijdsgroep 10-14 jaar. Ook in onze maatschappij worden kinderen gedood. Kindermishandeling werd reeds in 1862 door de Franse arts Tardieu beschreven en daarna door maatschappij en medici vergeten. In het midden van de vorige eeuw is het probleem door de Amerikaanse artsen Caffey en Kempe herontdekt. Nu is het erkend als een belangrijke oorzaak van ziekten en dood, maar de exacte incidentie ervan blijft uiteraard onbekend. Hoe jonger het kind is, hoe groter het risico. Men moet bij veel kinderen, aanvankelijk aangemeld als slachtoffers van ongevallen of ziekten, de vele vormen van ‘battered child syndrome’ overwegen. Kinderen worden overigens niet alleen maar geslagen door ouders of pleegouders. Ze kunnen ook worden uitgehongerd, vergiftigd, verbrand, verdronken, emotioneel verwaarloosd of seksueel misbruikt.

35



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Kindermishandeling mag men nooit vergeten als mogelijke oorzaak van ziekten en dood.

Kindermishandeling komt in alle sociale milieus voor. Het komt eropaan het slachtoffer te helpen maar, indien mogelijk, ook de dader(s). Deze laatsten zijn meestal naaste familieleden of leerkrachten. Vertrouwensartscentra hebben gespecialiseerd personeel om met deze moeilijke materie om te gaan. Een van de trieste gevolgen van kindermishandeling is dat gezondheidswerkers beslist niet, zoals men ooit wel dacht, alle ouders in alle omstandigheden kunnen vertrouwen.

Casus Een ongewone nierziekte Een vijfjarig jongetje wordt op verzoek van zijn kinderarts in een academische kinderafdeling opgenomen voor verder diagnostisch onderzoek. Er is iets met de nieren van het kind. Twee elders uitgevoerde nierbiopten wijzen op een progressieve aantasting van het nierweefsel. De aard ervan is echter niet duidelijk, de oorzaak evenmin. Bij opneming is de moeder zéér ongerust. ‘U gaat mijn kind toch redden? U gaat toch vinden wat hij heeft?’ vraagt ze met nadruk. Verder vertelt ze dat de ziekte van haar zoontje met aanvallen verloopt. Ze wéét trouwens wanneer het weer mis zal gaan: de urine van het kind wordt dan ongewoon felgeel. De verwijzende arts spreekt trouwens van een ‘pigmenturie’. Het kind, de tweede van drie zonen van een welvarend gezin, ziet er goed uit en heeft geen klinische afwijkingen. Wel duiden laboratoriumresultaten op een beginnend nierfalen. De derde dag van het ziekenhuisverblijf komt de moeder zeer geagiteerd met het slipje van patiënt bij de hoofdverpleegkundige. Er is inderdaad een opvallend gele urinevlek op. Bij elektroforese van de urine vindt het laboratorium één brede gele band. De aard van het pigment kan niet worden bepaald. Onderzoek van het bloed duidt erop dat het nierfalen van de patiënt is toegenomen. Tijdens de grondige anamnese had de moeder bij herhaald vragen gezegd dat het kind geen medicijnen kreeg. Op een rustig moment praat een jonge assistente met het kind zelf. ‘Nee. Ik neem nooit medicijnen.’ Vraag: ‘Ook geen vitaminen?’ Kind: ‘Vitaminen? Oh, die wel, natuurlijk! Af en toe.’ Het kind beschrijft de doos waar zijn ‘gele vitaminepillen’ in zitten. Ze is wit met blauwe strepen. De apotheek helpt de assistente bij het vinden van een tiental doosjes medicijnen, wit met blauw, waar gele pillen inzitten. De assistente stelt een spelletje aan het kind voor. ‘Zou je de doos met je vitaminen kunnen herkennen?’ Uit de tien dozen kiest het kind zonder aarzeling een doos Glafenan®. Het is een Frans product, een weinig gebruikt koortswerend middel, dat schadelijk kan zijn voor de nieren. Twee dokters nemen er één normale dosis van. Bij elektroforese 18 uur later vertonen hun urinemonsters dezelfde gele band als de urine van het kind. Men vindt bij patiënt en artsen het actieve product, glafeninezuur, in de urine. Er volgt een moeilijk gesprek met de moeder. Eerst is ze diep verontwaardigd. Eindelijk geeft ze toe. ‘Ik heb ooit Glafenan® genomen en wist van de bijsluiter dat het toxisch kon zijn. Mijn man heeft al lang geen oog meer voor mij. Dít kind werd me opgedrongen; ik wou het niet!’ In haar handtas zit een doos Glafenan®. Ze weigert iedere vorm van psychotherapie. Het gerecht wordt erbij betrokken. Deze casus is niet goed geëindigd. Het kind is wel volledig hersteld, maar de vader heeft onmiddellijk een echtscheidingsprocedure ingezet en ook gewonnen. De moeder werd door de rechtbank uit de ouderlijke macht ontzet. Het is het wat theatrale gedrag van de moeder, de bizarre klacht en de pienterheid van het jongetje (en het zeer adequaat optreden van de assistente) die de oplossing mogelijk hebben gemaakt. Wat blijft is een onprettig gevoel: ‘Hoe vaak missen we dit soort gevallen?’



36

De kindergeneeskunde anno 2003

HOOFDSTUK

1



Natuurlijk sterven kinderen ook aan ziekten. Maligne tumoren en hartziekten zijn de belangrijkste medische kwalen die sterfte bij kinderen veroorzaken. Samen maken zij tussen 10,9% (1-4 jaar) en 16,8% (5-9 jaar) uit van de in tabel 1-4 vermelde sterftecijfers. Infectieziekten leiden, ook tegenwoordig, vaak onverwacht tot de dood. Zo kunnen pneumokokken of meningokokkensepsis (bloedvergiftiging) of meningitis (nekkramp of hersenvliesontsteking) verwekken. Gezonde kinderen kunnen hieraan in minder dan 24 uur sterven. Men mag verwachten dat vaccins die reeds bestaan nog verbeterd worden en deze tragische accidenten zullen helpen voorkomen. Van artsen en verpleegkundigen worden waakzaamheid, snelle diagnose en aangepaste behandeling verwacht.

Stervensbegeleiding Stervensbegeleiding en hulp bij rouw zijn moeilijke opgaven voor verpleegkundigen en artsen, vooral als ze zelf nauw bij de verzorging van het kind betrokken zijn geweest. Voor ouders is het sterven van een baby kort voor, tijdens, of kort na de geboorte bijzonder pijnlijk. Het onverwacht verlies van een ouder kind is wellicht nóg veel moeilijker. Een chronisch ziek kind zien sterven, is een van de zwaarste beproevingen waar ouders mee te maken kunnen hebben. Vaak hebben ze het kind járen verzorgd, tegen beter weten in hopend dat ‘men’ of ‘de geneeskunde’ er wel ‘iets’ op zou vinden. Dat ernstig zieke kinderen, meestal oncologische patiënten, nu ook thuis door ervaren verpleegkundigen en artsen kunnen worden verzorgd en er ook thuis stervensbegeleiding gebeurt, is een grote vooruitgang. Het is ook een zware professionele opgave.

1.9

Nascholing en elektronische communicatie

Geneeskunde en dus ook verpleegkunde evolueren véél sneller dan ooit het geval is geweest. Al werkende leert men veel bij, maar dit volstaat tegenwoordig niet meer. Wat in het Engels heet Continuing Medical Education, afgekort tot CME, heeft zijn verpleegkundig equivalent: Continuing Nursing Education. In het Nederlands wordt dit permanente verpleegkundige educatie of PVE. Het Engelse woord education heeft een ruimere betekenis dan de Nederlandse woorden bijscholing of nascholing. Het doel is echt bijblijven. Anders gezegd, het is het voortzetten tijdens het héle beroepsleven van wat aanvankelijk een schoolse opleiding was. Het is dus niet het nu en dan verwerven van wat nieuwe informatie of het leren van een of andere nieuwe techniek. In hoeverre dit ambitieuze doel echt kan worden gehaald, is een andere vraag.

Het is te verwachten dat permanente professionele educatie even belangrijk wordt voor verpleegkundigen als het nu al is voor artsen. Als het samen moet gebeuren met een voltijdse job én een gezin met kinderen is het wellicht een illusie. Er zijn weliswaar vele mogelijkheden tot bijscholing, zoals congressen, cursussen en tijdschriften, maar echt permanente educatie vergt véél tijd. Nascholing is nu reeds een verplicht deel van de beroepsactiviteit van kinderartsen.

1.9.1

Kent u echt Engels?

Kennen alle jonge Nederlanders Engels? En hebben nu bijna alle jonge Vlamingen het Frans voor het Engels geruild? Een andere vraag is of ze echt voldoende Engels kennen om zonder moeite vlot een vakboek of vaktijdschrift te lezen en daarin te studeren. Waarom zijn er anders nog zoveel Nederlandse vertalingen van Engelstalige boeken? Toch wordt een goede kennis van het Engels meer en meer een noodzaak. Engels is de taal geworden van de wetenschappen, zeker ook van verpleegkunde en geneeskunde. Voor deze 37



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

vakgebieden is de hoeveelheid informatie die in het Engels beschikbaar is een veelvoud van wat in het Nederlands gevonden kan worden. Tabel 1-5 geeft een korte zoektocht op het internet weer. Het NIWI is het Nederlands Instituut voor Wetenschappelijke Informatiediensten. Het valt onder de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen (KNAW) en heeft een site op het internet (www.niwi.knaw.nl). Biomedische wetenschappen behoren tot een van de gebieden die worden behandeld. De resultaten van een snelle zoektocht naar informatie over de termen verpleegkunde en meer bepaald kinderverpleegkunde worden hieronder geresumeerd. Het zoeken gebeurt door het invoeren van de termen waarover men informatie zoekt. Wat men krijgt, is het aantal gevonden referenties (in het Engels hits), met de titels ervan. Men kan een uitdraai maken van de referenties of, tegen betaling, een fotokopie aanvragen van een of meer artikelen. Het zoeken kan ook worden verfijnd.

TABEL 1-5 ZOEKEN OP HET INTERNET VIA NIWI Termen

Aantal referenties

Taal

‘Verpleegkunde’

14

Nederlands (13), Afrikaans (1)

Idem + ‘kinderverpleegkunde’

14

Nederlands (13), Afrikaans (1)

Idem + ‘pediatric nursing’

297

Idem + ‘paediatric nursing’

1355

Amerikaans én Brits Engels

20

Amerikaans én Brits Engels

Zoals 4 + ‘neonatal’

Amerikaans Engels

Als men referenties wil vinden over neonatale verpleegkunde, of ieder ander verpleegkundig of medisch onderwerp, zijn er betere methodes (zie verder). Tabel 1-5 illustreert alleen het belang van het Engels én van het gebruik van Britse of Amerikaanse spelling (althans bij dit voorbeeld). Het NIWI heeft maar veertien (!) referenties naar ‘verpleegkunde’ in het Nederlands. Het toevoegen van ‘kinderverpleegkunde’ levert niets op: men blijft bij de veertien referenties van rij 1. Gaat men naar het equivalent van ‘kinderverpleegkunde’ in het Amerikaans (pediatric nursing), dan vindt men niet minder dan 297 referenties. Het toevoegen van de Britse spelling (paediatric…) leidt echter tot meer dan 1000 extra referenties. Het NIWI-zoeksysteem is, zoals vele andere, zeer ‘gevoelig.’ Het neemt als het ware iedere instructie letterlijk op. Verder heeft de NIWI-databank duidelijk meer referenties over kinderverpleegkunde in Brits Engels dan Amerikaans Engels. Dit is mogelijk niet representatief voor wat er wereldwijd gepubliceerd wordt.

Internet biedt toegang tot unieke medische informatie. Het belang van dit medium zal wellicht nog toenemen. Voor nascholing en meer bepaald voor vlotte toegang tot elektronische vaktijdschriften en medische databanken is een grondige kennis van het Engels onontbeerlijk.

1.9.2

Gebruikt u het internet?

Meer en meer vooral jonge mensen zijn vertrouwd met het internet. Het is professioneel van grote educatieve waarde. Nagenoeg alle verpleegkundige en medische tijdschriften verschijnen nu ook op het internet. Van de meeste kan men nu gratis via e-mail de inhoudsopgave toegezonden krijgen. Het gaat dan in het Engels om de ‘tables of contents’ of TOC’s. Voor vele tijdschriften is de toegang tot de volledige tekst op internet gratis; voor andere moet men op de gedrukte versie geabonneerd zijn. Vooral met de huidige mogelijkheden van breedbandtechnologie en permanent internetacces kan men een eigen databank van literatuurreferenties aanleggen. Artikelen kunnen, met tabellen en figuren, in hun oorspronkelijk formaat, als pdf-bestand (portable document format) worden opgeslagen of gedrukt met de gratis software Acrobat Reader®. Wat vroeger uren werk vroeg in een gespecialiseerde bibliotheek kan nu beter en in enkele minuten met de eigen pc. Enkele interessante internetadressen vindt men in tabel 1-6. 

38

De kindergeneeskunde anno 2003

HOOFDSTUK

1



TABEL 1-6 ENKELE INTERNETADRESSEN http://nmap.ac.uk

Deze Britse site omschrijft zichzelf als ‘The UK’s gateway to high quality Internet resources in Nursing, Midwifery, and Allied Health Professions.’

http://www.son.utmb.edu

Is de site van de ‘School of Nursing, University of Texas Medical Branch’. Het geeft onder meer toegang tot een lange lijst van nursingspecialiteiten. Onder de rubriek ‘Maternal / Child health, Growth, and Adolescence’ heeft men toegang tot 38 pediatrische tijdschriften, waarvan 9 het woord ‘Nursing’ in hun titel hebben.

http://www.nlm.nih.gov

Deze indrukwekkende site geeft toegang tot de prestigieuze ‘USA National Library of Medicine, National Institutes of Health.’ Het geeft verder toegang tot zijn ‘Medline’, de grootste medische (en dus ook verpleegkundige) informatiedatabank ter wereld.

http://www.nejm.org

Het beroemde Amerikaanse medische tijdschrift The New-England Journal of Medicine. Inhoudstabel vrij beschikbaar TOC via e-mail. Toegang tot artikelen alleen voor abonnees.

http://www.bmj.com

Het bijna even beroemde British Medical Journal. Toegang volledig vrij. Ook TOC beschikbaar.

Ervaren internetgebruikers zullen dit lijstje mogelijk lachwekkend vinden. Er zijn duizenden boeiende sites op het internet en men kan er uiteraard véél meer vinden dan vaktijdschriften. Het bovenstaande heeft als enig doel een heel klein raampje te openen voor beginnende gebruikers. Terloops wordt er hier op gewezen dat men, om zich op het internet thuis te voelen, ook vlot Engels moet kennen!

1.10

Doen wij, als maatschappij, wel genoeg voor ‘onze’ kinderen?

De negentiende eeuw, met haar ongecontroleerde industrialisatie en verstedelijking, is terecht berucht vanwege het trieste lot van kinderen en vrouwen uit de arbeidersklasse. De zeer hoge kindersterfte in die periode werd hier al eerder aangehaald. Nu vertoont de kindersterfte in de rijke landen nog nooit bereikte lage cijfers. Volstaat dit om te zeggen dat kinderen het nu echt goed hebben? Het antwoord kan niet zonder meer ‘ja’ zijn.

1.10.1

De armsten onder ons

Op wereldschaal bekeken gaat het met de grote meerderheid van de kinderen helemaal niet goed! In arme landen blijft de kindersterfte onaanvaardbaar hoog. Behalve voor een kleine proportie geprivilegieerden zijn er nagenoeg geen behoorlijke medische voorzieningen, is er geen behoorlijk onderwijs, is er miserabele behuizing.

In arme landen is de gezondheid van moeders en kinderen onaanvaardbaar slecht. De overheid in zowel rijke als arme landen doet hier niet genoeg aan. Er is ook in het algemeen weinig hoop op een betere toekomst: het verschil tussen arme en rijke landen is in de loop van de laatste decennia alleen maar groter geworden. Sommige ontwikkelingslanden hebben nu wel kernbommen, maar de gezondheidsindicatoren van hun honderden miljoenen arme moeders en kinderen blijven bijzonder slecht. Het is nog erger in Bantoe-Afrika; het wordt door oorlogen verscheurd en aids is nu uitgegroeid tot een schijnbaar onoplosbare medische en sociale catastrofe. In de Verenigde Naties hebben de rijke landen ooit afgesproken dat ze 1% van hun bruto nationaal product – later werd het 0,7% – zouden besteden aan ontwikkelingshulp. Alleen Nederland en de Scandi39



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

navische landen halen min of meer dit cijfer. Zeer grote rijke landen, die dus forse bedragen zouden kunnen leveren, blijven er ver onder. Overigens is bilaterale ontwikkelingshulp (van land tot land) zelden een succes. Niet-gouvernementele organisaties (NGO’s) doen het vaak wat beter. Internationale organisaties, zoals UNICEF en UNDP (United Nations’ Development Programme), hebben heel wat bereikt in bepaalde sectoren. Aan de échte oorzaak, armoede met haar vele facetten, kunnen ze niets doen. De structurele hulp van onder meer Wereldbank en Internationaal Monetair Fonds heeft volgens velen negatieve resultaten gehad. Het is een feit: miljoenen kinderen blijven sterven van armoede.

1.10.2

In de rijke landen

Gaat het beter in de rijke landen? Uiteraard, op heel veel domeinen gaat het véél beter. Maar doen we echt alles wat we kunnen of zouden moeten doen? In Groot-Brittannië beklemtoonden vooraanstaande artsen in het jaar 2000 dat men niet voldoende erkent dat kinderen fundamentele mensenrechten hebben. Ze wijzen erop dat in hun land de sociale ongelijkheid ernstig is toegenomen. Het aantal kinderen dat in armoede leeft is verdrievoudigd tijdens de jaren tachtig van de vorige eeuw. Men spreekt in dit verband van ‘…the failure of a great social experiment – the National Health Service’. In de VS is het op dat vlak nog veel minder goed. Kinderen van armen, vaak Afro-Amerikanen of illegale immigranten, leven in onaanvaardbare omstandigheden. In Nederland met zijn befaamde poldermodel, en in het kleinere Vlaanderen met zijn niet zo verschillende Belgische overlegcultuur, kennen we toch zeker dat soort problemen niet? Mogelijk, maar wat dan met onder meer de drugscultuur, de immigranten die we niet kunnen integreren, en de op vele gebieden manke gezondheidssector? Er zijn niet genoeg verpleegkundigen. Ze verlaten het beroep en in Nederland lukt het niet zo best met het importeren van buitenlandse verpleegkundigen of huisartsen. We horen keer op keer zeggen dat we, allemaal samen, zo rijk zijn geworden, maar wat dan met de wachtlijsten? Wat met Nederlandse patiënten die om sneller geholpen te worden naar het buitenland moeten gaan? Wat met de zo moeilijke kinderopvang en wat met de leerkrachten die op alle niveaus van het onderwijs hun gezag en motivatie verliezen? Een van de kernvragen is of we onze jongste kinderen én hun moeders het allerbeste bieden. • Is het optimaal dat vrouwen gemiddeld 29 jaar zijn als ze hun eerste baby krijgen? • Is het optimaal dat zoveel moeders van jonge kinderen moeten gaan werken en hun baby’s aan crèches toevertrouwen? Moet dat echt zo? Hebben die crèches het best mogelijk personeel en optimale voorzieningen? • Is het optimaal dat de volgende generatie zó’n beperkte omvang zal hebben? We hebben een vroeger nooit bereikt laag geboortecijfer: nagenoeg alle rijke landen hebben te weinig kinderen om hun bevolking op peil te houden. Zullen de baby’s van nu werkelijk moeten en kunnen zorgen voor een stijgend aantal ouderen? Als deze vragen pertinent zijn, lijken er weinig antwoorden voorhanden. Kunnen we echt niet beter?

1.11

Tot besluit

Onze maatschappij – dus de meerderheid van ons – geeft de indruk vooral te hechten aan geld en hedonisme (genotzucht). Kinderverpleegkunde, kindergeneeskunde en aanverwante disciplines behoren tot de non-profitsector. In de huidige economische structuren en sociale denkpatronen lijken ze niet prioritair. Toch zijn ze toekomstgericht en ongemeen boeiend. Medisch en verpleegkundig bezig zijn met en voor kinderen is altijd een voorrecht.



40

2 Social e k in d er g en e eskunde en jeugdg ezo n d h eid s z org

Ziekte en gezondheid worden bepaald door een samenspel van lichamelijke, geestelijke en sociale invloeden. Er bestaat een (wankel) evenwicht dat wordt beïnvloed door vele factoren die door Lalonde zijn beschreven in het zogenoemde determinantenmodel. Deze beïnvloedende factoren (determinanten) kunnen als volgt worden ingedeeld: • medisch-biologische aspecten (erfelijke constitutie, verworven orgaanafwijkingen enzovoort); • maatschappelijke omgeving (sociaal-economische status, culturele situatie, huisvesting enzovoort); • fysiek milieu (lucht, water, woonomgeving, micro-organismen enzovoort); • leefwijze (voeding, hygiëne, rook- of drinkgedrag enzovoort); • zorgvoorzieningen (diverse vormen van preventieve en curatieve gezondheidszorg en welzijnszorg). Het belang van deze invloeden werd meer dan honderd jaar geleden al erkend door sociaal bewogen artsen die de eerste kinderziekenhuizen oprichtten en consultatiebureaus startten om betere hygiëne en voeding te realiseren en om kinderen te beschermen tegen infectieziekten. Aletta Jacobs was rond 1880 één der eersten. De sterke verbetering van de maatschappelijke omstandigheden en de economische ontwikkeling hebben deze door (kinder)artsen in gang gezette preventieve aanpak vleugels gegeven. Rond 1900 werden de eerste consultatiebureaus voor zuigelingen opgericht. Hier werd voorlichting gegeven door (kinder)arts en verpleegkundige aan de moeders over voeding en hygiëne en werden de kinderen regelmatig onderzocht. Later kwamen daar vaccinaties bij. In Nederland werden deze bureaus op particulier initiatief gebundeld in verschillende kruisverenigingen. Ook de gezondheidszorg voor scholieren kwam begin van die eeuw op gang; hierbij speelden de gemeenteartsen een belangrijke rol, dankzij de leerplichtwet en het afschaffen van kinderarbeid. Kinderartsen hielden zich in de eerste helft van de vorige eeuw met zowel de curatieve als de preventieve gezondheidszorg voor de jeugd bezig. In de jaren vijftig van de twintigste eeuw ontstond er een tweedeling tussen de kindergeneeskunde en de jeugdgezondheidszorg. Kinderartsen gingen zich steeds meer profileren als internisten voor kinderen, terwijl jeugdartsen zich richtten op het bewaken en bevorderen van gezondheid en het vroeg opsporen van afwijkingen. De opleiding tot jeugdarts werd een aparte opleiding van tweeënhalf jaar binnen de sociale geneeskunde. Op dit moment kan gesproken worden van één zorgspectrum voor de jeugd, waarbij de jeugdgezondheidszorg door het aanbieden van actieve longitudinale begeleiding zorg draagt voor gezondheidsbewaking en -bevordering, terwijl de kindergeneeskunde aan de andere zijde zich, met de huisarts als 41



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

tussenpersoon, primair richt op diagnose en behandeling van ziekte of afwijkingen. Beide disciplines ontmoeten elkaar in preventie en nazorg. In België heeft op dit vlak een gelijksoortige evolutie plaatsgevonden. In het begin van de twintigste eeuw werden, aanvankelijk op gemeentelijk en privé-initiatief, de eerste consultatiebureaus voor jonge kinderen opgericht. De gecoördineerde actie tussen het privé- en openbaar initiatief leidde tot de oprichting van het Nationaal Werk voor Kinderwelzijn (NWK), dat later (wet van 28-12-1984) werd vervangen door twee nieuwe, autonome instellingen: Kind en Gezin (Vlaanderen) en Office de la Naissance et de l’Enfance (Frans- en Duitstalig landsgedeelte). Het actieterrein spitst zich vooral toe op kinderen tussen 0 en 3 jaar (voorschoolse periode). Het Medisch Schooltoezicht (MST) is, sinds de ‘wet op het MST’ uit 1964, het Vlaams preventief gezondheidsnetwerk waarbinnen tot voor kort de programmatische jeugdgezondheidszorg voor schoolgaanden werd uitgevoerd. Voor dezelfde doelgroep, maar in grote mate apart hiervan georganiseerd, werd door psycho-medischsociale centra (PMS) een begeleidingsaanbod voorzien onder meer op het vlak van het psychisch en sociaal functioneren, het leren studeren en het studiekeuzeproces. De huidige visie op leerlingbegeleiding, zowel vanuit sociaal-medisch als vanuit psycho-pedagogisch oogpunt, vereiste echter een integratie van beide diensten tot één transparante en herkenbare structuur. Met de oprichting van centra voor leerlingbegeleiding (CLB) tracht de Vlaamse regering tegemoet te komen aan deze uitdaging. Kerngedachten hierbij zijn: de leerling staat centraal; de werking is in principe vraaggestuurd, uitgezonderd wat het basisprogramma preventieve gezondheidszorg betreft; specifieke aandacht gaat naar risicogroepen; schoolnabije werking wordt nagestreefd; begeleiding is gebaseerd op interdisciplinaire samenwerking en netwerkvorming. Ter gelegenheid van de oprichting van de CLB werd ook het basispakket Jeugdgezondheidszorg voor schoolgaande kinderen geactualiseerd. Sinds 1 september 2000 zijn de CLB operationeel en zal, met een inloopperiode van drie jaar, de vernieuwde werking geleidelijk gestalte krijgen en in praktijk worden gebracht. De bekwaamheidseisen voor artsen in deze centra werden wettelijk vastgesteld; het diploma van postacademische opleiding jeugdgezondheidszorg is een voorwaarde.

2.1

Demografische gegevens

Na een afname van het aantal geboorten tot 1983 is sindsdien het aantal pasgeborenen in Nederland weer toegenomen tot bijna 200.000 in 1999. Sindsdien worden er jaarlijks rond 195.000 kinderen geboren. Ongeveer 14% behoort tot de zogenoemde etnische minderheden, die geconcentreerd in de grote steden wonen. In de vier grote steden behoort 40-60% van de pasgeborenen tot deze groepen. De evolutie van het geboortecijfer in Vlaanderen vertoont een gelijksoortige trend. Na een jarenlange daling trad in het midden van de jaren tachtig van de vorige eeuw opnieuw een geleidelijke stijging op, met als voorlopig maximum 70.000 geboorten in het jaar 1991. Sindsdien is dit cijfer opnieuw gedaald tot 62.000 geboorten in 1999. Ongeveer 11% hiervan is van vreemde herkomst (dat wil zeggen minstens één van de ouders is niet-Belg van geboorte). Aan het begin van de vorige eeuw overleed ruim 25% van de pasgeborenen vóór het eerste jaar, tegenwoordig is dit minder dan zes per duizend levendgeborenen. Figuur 2-1 geeft een indruk van de spectaculaire daling van de zuigelingen en kindersterfte gedurende de laatste honderd jaar. Gedurende de laatste tien jaar is deze curve afgevlakt, met name voor de sterfte rond de geboorte. Misschien is het maximaal mogelijke bereikt. Internationale statistieken laten echter zien dat lagere sterftecijfers haalbaar zijn. Bovendien blijken er forse verschillen tussen allochtone en autochtone kinderen te bestaan, waarbij de eerste groep een twee- tot driemaal hogere kans heeft op jeugdige leeftijd te overlijden vergeleken met de laatste groep. Ook is de levensverwachting weliswaar in de laatste honderd jaar toegenomen, van 35 jaar tot 74 jaar voor mannen en tot 80 jaar voor vrouwen, maar velen blijken gedurende de laatste vijftien jaar van hun leven geplaagd 

42

Sociale pediatrie en jeugdgezondheidszorg

2

HOOFDSTUK



te worden door chronische ziekten. Sommige van deze ziekten vinden hun oorsprong in de kindertijd en zouden door preventieve maatregelen kunnen zijn voorkomen. Het optimale evenwicht tussen de verschillende determinanten van gezondheid is blijkbaar nog niet bereikt. Het zuigelingensterftecijfer vertoont in Vlaanderen de laatste jaren een opmerkelijke daling. Het aantal kinderen dat overlijdt vóór de eerste verjaardag daalde in twee jaar tijd (19931999) van 7,4 naar 4,8 per duizend levendgeborenen. Dit wordt voor een groot deel toegeschreven aan een recente succesvolle preventiecampagne rond wiegendood, zoals dit in Nederland al enkele jaren eerder heeft plaatsgevonden. De levensverwachting bij geboorte in Vlaanderen bedroeg in 1999 voor mannen 75,1 jaar en voor vrouwen 81,0 jaar.

In de twintigste eeuw is de zuigelingensterfte spectaculair gedaald; een recente daling werd bereikt door een succesvolle preventiecampagne rond wiegendood (rugligging, niet roken, beddengoedadviezen).

perinatale sterfte

Figuur 2-1 Zuigelingensterfte en perinatale sterfte in Nederland in de periode 1920-1996 (per 1000 geborenen).

2.2

De gezondheid van het kind in Nederland

Dankzij intensieve epidemiologische surveillance is er veel bekend over gezondheid en welzijn van het kind in Nederland. Peilingen binnen de jeugdgezondheidszorg, landelijke enquêtes en grootschalige onderzoeken worden op gezette tijden verricht en geven belangwekkende informatie. Zonder uitputtend te willen zijn, volgt hier een opsomming van belangrijke bevindingen.

0-4-jarigen Ongeveer 70% van de bijna 200.000 pasgeborenen in Nederland komt in het ziekenhuis ter wereld, waarvan zo’n 7% per sectio caesarea. Ruim 7% blijkt te vroeg geboren te zijn en 2% komt op een intensive care terecht. Gedurende het eerste jaar gaat 86% van de kinderen minstens eenmaal naar de huisarts en 34% naar een specialist. Ruim 8% van de kinderen wordt gedurende het eerste jaar opgenomen in het ziekenhuis. Na twee jaar heeft 96% van de kinderen een huisarts bezocht, 49% en specialist en is 13% in een ziekenhuis opgenomen geweest. Tabel 2-1 geeft een overzicht van de meest 43



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

voorkomende en van ernstige gezondheidsproblemen bij zuigelingen en peuters. Opvallend zijn het hoge percentage bovensteluchtweginfecties, CARA-klachten, maagdarmklachten en huidproblemen. Ondanks de lage frequentie zijn de via de hielprik te diagnosticeren phenylketonurie (PKU), adrenogenitaal syndroom (AGS) en congenitale hypothyreoïdie (CHT) belangrijke gezondheidsproblemen, waarvoor dan ook een screeningsprogramma bestaat (zie verder).

De belangrijkste problemen bij jonge kinderen betreffen huilen, opvoedingsproblemen en bovensteluchtweginfecties.

4-19-jarigen Van de schoolkinderen (4-19 jaar) blijkt bijna 25% één week of langer gedurende een schooljaar te verzuimen, terwijl 10% dit meer dan driemaal in een jaar overkomt. Ruim 7% van de kinderen komt jaarlijks door een ongeval op een spoedeisendehulp-(SEH-)afdeling van een ziekenhuis terecht, meer dan de helft door ongevallen bij sport of spel. Tabel 2-1 geeft de gezondheidsproblemen weer per leeftijdscategorie (basisschool, voortgezet onderwijs). Het aantal belangrijke klachten door infecties is in deze leeftijdsgroep duidelijk afgenomen. Wel blijven lichamelijke klachten als visusproblemen, gehoorproblemen en migraine van belang. Het grote aantal psychosociale problemen is opvallend.

TABEL 2-1 BELANGRIJKE GEZONDHEIDS- EN PSYCHOSOCIALE PROBLEMEN PER LEEFTIJDSCATEGORIE Leeftijd/

0-1 jaar

1-4 jaar

4-12 jaar

12-18 jaar

* (Bovenste)lucht-

* (Bovenste)lucht-

* Gehoorstoornis

* Hoofdpijn (10%)/

probleem Lichamelijk

weginfectie (40-50%) * Maag-darmproblemen (20%) * Huidproblemen (10-15%)

weginfectie (30%) * Vooral kno-problemen (20% OME) * CARA (10-15%) * Huidproblemen (11%)

* Ongevallen (4%)

* Ongevallen (9%)

* Aangeboren af-

* Visusstoornissen

door OME (2-10%)

* Scoliose (0,3%)

buisjes)

* Visus

* Visus (3-5%)

* (Sport)ongevallen

- Strabismus

* Menstruatie-

* Spraak/taal (5-10%) * CARA (5-8%)

(2-5%)

- Heupdysplasie

- Amblyopie

18% bij huisarts

- Strabismus

7% EHBO Zieken-

- PKU - CHT - Hartafwijkingen * Verstandelijke

* Bewegingsapparaat (4%) * Enuresis nocturna (15-2%)

handicap

* Gehoor (3%)

- Myopie

wijkingen (2-5%) (0,2-0,4%)

migraine (3%)

(6% heeft TV-

* Ongevallen

huis

problemen * Seksueel overdraagbare aandoeningen * Enuresis nocturna op 12-jarige

* Trage ontwikkeling

leeftijd:

* Scoliose

Autochtoon 1,5%

* Cariës (50%)

Allochtoon 6%

* Hoofdluis (2%)

* Encefalopathie

* Encopresis

(0,02%)

* Hoofdpijn * Buikpijn

Psychosociaal

* Excessief huilen

* Ernstige psycho-

gedragsproblemen

sociale problemen

* Voedings-

onder voeding)

(15% licht,

(5-7%)

problemen problemen

44

* Emotionele en/of

blemen (waar-

* Opvoedings-



* Maag-darmpro-

(11-15%)

(15%) * Opvoedingsproblemen (25%)

7% ernstig) * ADHD (2-4%) * Mishandeling (8%)

* Depressief (2,5%) * Suïcidepoging (2,2%)

Sociale pediatrie en jeugdgezondheidszorg

Leeftijd/

0-1 jaar

2

HOOFDSTUK

1-4 jaar

4-12 jaar

12-18 jaar

* Slaapproblemen

* Seksueel misbruik

* Eetstoornissen



probleem Psychosociaal (vervolg)

(2%) * Ernstig pesten of gepest worden (15-20%) * Leerproblemen * Opvoedingsproblemen

(3%) * Anorexia (1%) * Riskant eetgedrag (10%) * Risicovol gedrag - Alcohol (> 4 glazen/ week: 12%) - Roken (45% > 15 jaar - Softdrugs regelmatig (4%) - Gokken regelmatig (2,5%) - Vandalisme (12%)

- Begin criminele carrière (2%) Legenda ADHD

Attention Deficit Hyperactive Disorder

Amblyopie

Gestoord dieptezien

CARA

Chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen

CHT

Congenitale hypothyreoïdie

Enuresis nocturna

Bedplassen

Kno

Keel, neus en oor

OME

Otitis medica met effusie

PKU

Phenylketonuria/fenylketonurie

Strabismus

Scheelzien

TV-buisjes

Trommelvliesbuisjes

Er is een toename van zowel de omvang als de ernst van de psychische problemen. Dit geldt met name voor depressiviteit en eetstoornissen, waarvan de laatste vooral bij meisjes voorkomen. Risicovol gedrag is kenmerkend voor deze leeftijdsfase, waarbij de grenzen van het bereikbare worden verkend. Landelijk peilstationonderzoek dat iedere vier jaar door het NIAD/Trimbos-instituut onder een representatieve steekproef van 10.000 tot 20.000 scholieren wordt verricht, geeft inzicht in leefstijl- en genotsmiddelentrends. Roken vertoonde in het begin van de jaren negentig van de twintigste eeuw een dalende trend, maar helaas is in 1996 het percentage rokers op 12-19 jarige leeftijd weer toegenomen (28% heeft ‘de afgelopen vier weken’ gerookt). Het aantal alcoholgebruikers vertoont dezelfde trend (52%), terwijl het aantal genuttigde glazen per week is toegenomen. Softdrugsgebruik vertoonde een stijgende lijn. In 1988 had bijna 8% van de kinderen ooit softdrugs geprobeerd, tegenover 20% in 1996. Sindsdien is dit percentage stabiel. Het aantal leerlingen dat ‘de afgelopen vier weken’ cannabis heeft gebruikt is sinds 1988 verdriedubbeld van 3% naar 11%. Hierin hebben jongens een tweemaal groter aandeel dan meisjes. Harddrugsgebruik blijkt sinds 1988 eveneens toegenomen te zijn. Gemiddeld heeft 1,1% van de leerlingen cocaïne en 0,5% heroïne gebruikt gedurende de ‘laatste vier weken’. In 1988 was dat respectievelijk 0,4% en 0,3%. Voor XTC was dat in 1996 2,2%.

45



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Gokken vertoont een dalende trend. Meer dan de helft van de scholieren blijkt wel eens gegokt te hebben, meestal op een fruitautomaat. Twaalf procent van de ondervraagden had dit de afgelopen week nog gedaan; in 1992 was dit 15%. Een op de veertig kinderen blijkt regelmatig te gokken, voornamelijk jongens. Op het gebied van seksueel gedrag heeft 30% van de 14- en 15-jarigen ervaring met geslachtsgemeenschap, terwijl dit bij 16- en 17-jarigen 50% is. De Nederlandse jeugd blijkt beter voorgelicht dan de jeugd in de meeste andere westerse landen. Per duizend meisjes van 16-17 jaar komen 7,1 zwangerschappen voor, tegenover 26,6 in Engeland en 62,1 in de Verenigde Staten. Ook abortus komt veel minder voor, met respectievelijk 3,7 per 1000 meisjes tegenover respectievelijk 14,1 en 30,1 in Engeland en de vs.

Er is een toename van zowel de omvang als de ernst van de psychosociale problemen op de kinderleeftijd. Ook de aard van de problemen verandert, bijvoorbeeld het gebruik van partydrugs.

2.3

Sociale kindergeneeskunde

De kindergeneeskunde richt zich op de zorg voor zieke kinderen in diagnose en behandeling op grond van een hulpvraag. De uitvoering heeft zich intramuraal (in het ziekenhuis) geconcentreerd en de verschillende deelspecialismen zijn orgaan- of systeemgericht. Sociale pediatrie is dat deel van de kindergeneeskunde dat kennis en inzicht vergaart over de maatschappelijke omstandigheden die van invloed zijn of zijn geweest op de etiologie of de genezing van een stoornis of ziekte en dit incorporeert in de gezondheidszorg. Zij bevindt zich tussen de kindergeneeskunde en de jeugdgezondheidszorg in. De determinanten uit het model van Lalonde spelen daarbij een grote rol. Inzicht in deze beïnvloedende factoren is daarom van het grootste belang, waarbij kennis van de volgende onderwerpen noodzakelijk is: • Grenzen van de normale variatie in groei, ontwikkeling en rijping. • Inzicht in de bijzondere zorgbehoeften van kinderen met chronische ziekten, handicaps of doorgemaakte risicomomenten als vroeggeboorte, ernstige infectie of ernstig ongeval. • Inventarisatie van kinderen met speciale risico’s door sociale omstandigheden (armoede, verwaarlozing, bedreigde stabiliteit van het gezin), culturele invloeden (migranten, vluchtelingen, asielzoekers en adoptiekinderen) en geografische invloeden (grote stad versus platte land). • Structuur en werking van interdisciplinaire zorg. Dit betreft de complexe extramurale situatie wat betreft jeugdgezondheidszorg, ‘jeugdzorg’ (ambulante geestelijke gezondheidszorg, jeugdhulpverlening en -bescherming) en de transmurale zorg (thuiszorg), met name voor het chronisch zieke kind. Kennis van de relatie tussen de eerste, tweede en derde lijn, de organisatiegraad en de relatie tussen cure en care is hierbij van belang. Kennis van de informatietechnologie, met name ten behoeve van epidemiologie, evaluatie van interventies en uitwerken van nieuwe ontwikkelingen. • Psychosociale en medische gevolgen van nieuwe ontwikkelingen. Door toenemend gebruik van nieuwe technologieën als in-vitrofertilisatie, langdurige beademing van pasgeborenen en genetische screening ontstaan er nieuwe (iatrogene) ziektebeelden. • De rechten van het kind en nationale en internationale verdragen. De juridische aspecten van minderjarigheid en gebroken gezinssituaties kunnen een belangrijke rol spelen, zoals regelingen rond voogdij. • Sociale en demografische trends. Dit betreft niet alleen trends in leefstijl, maar ook de invloed van het sociale milieu zoals gezin, school en samenleving. Multiracialiteit springt hierbij in het oog. • Invloed van milieu, niet alleen verontreiniging van lucht, water, grond of voeding, maar ook de aanwezigheid van micro-organismen en parasieten. 

46

Sociale pediatrie en jeugdgezondheidszorg

•

2

HOOFDSTUK



In internationaal perspectief dient er kennis te zijn van de mondiale bedreiging van het kind ten gevolge van oorlog en geweld, met name de effecten van migratie en het hebben van een vluchtelingenstatus.

Kennis van deze onderwerpen is essentieel om de kindergeneeskunde tot kindergeneeskunst te verheffen. Naast reguliere, meer orgaanspecifiek gerichte diagnostiek dient men te beschikken over voldoende gesprekstechniek, ervaring met conflicthantering en interdisciplinair overleg. Vaardigheid in het verwijzen naar organisaties binnen de sociale kaart, zoals bovengenoemd, is nodig. In toenemende mate wordt belang gehecht aan de kwaliteit van leven, met name van kinderen die een ernstige ziekte of een ernstig ongeval hebben doorgemaakt, of moeten leven met een chronische ziekte of handicap. De ontwikkeling van instrumenten om de kwaliteit van leven te meten en het vinden van mogelijkheden om de kwaliteit te beïnvloeden, vallen binnen het domein van de sociale pediatrie. Sociale pediatrie vormt een substantieel deel van het werk van de algemene, allround, kinderarts. Daarnaast zijn sociaal pediaters als subspecialist werkzaam bij extramurale organisaties als bureau vertrouwensarts, medisch kleuterdagverblijf, medisch kindertehuis, Riagg en jeugdgezondheidszorg.

Sociale pediatrie staat tussen curatieve kindergeneeskunde en preventieve jeugdgezondheidszorg in. Een belangrijk aspect is de invloed van maatschappelijke ontwikkelingen op de gezondheid van het kind.

Casus Fatima van negen maanden blijkt bij de gehoortest op het consultatiebureau onvoldoende te reageren. Aangezien zij licht verkouden is, en er waarschijnlijk een geleidingsverlies op basis van een otitis media met effusie (OME) bestaat, wordt er een controle-gehoortest afgesproken voor zes weken later. Deze test blijkt wederom sterk afwijkend te zijn, terwijl ze nu niet verkouden is, en de consultatiebureau-arts constateert bij inspectie een gaaf, glanzend trommelvlies. Besloten wordt om volgens protocol een derde gehoortest te doen, weer na zes weken; hierbij wordt eenzelfde beeld gezien. Verwijzing naar de huisarts vindt plaats met het verzoek om een doorverwijzing naar een kno-arts of een audiologisch centrum. Omdat de Marokkaanse moeder van Fatima weinig Nederlands spreekt en zij het belang van een dergelijk onderzoek niet zo goed begrijpt, gaat zij pas drie maanden later met het briefje naar de huisarts. Fatima is intussen 1,5 jaar oud en blijkt nog geen woordjes te zeggen. De huisarts kijkt haar gehoorgangen na, en constateert oorsmeer. Hij wil eerst eens afwachten, omdat er misschien toch sprake is van een geleidingsstoornis. Wederom gaat een halfjaar voorbij, omdat er geen controleafspraak was gemaakt. Op de leeftijd van ruim 2 jaar wordt opnieuw het consultatiebureau bezocht en blijkt er totaal geen spraakontwikkeling op gang gekomen te zijn. Met spoed wordt de huisarts gebeld die echter nog weinig voelt voor een doorverwijzing en verband ziet met de thuissituatie waar geen Nederlands gesproken wordt. Bovendien wil hij niet te snel medicaliseren. Na aandringen gaat de huisarts akkoord met verwijzing naar een kno-arts die een perceptiedoofheid constateert en geen enkele geleidingsdoofheid. Fatima blijkt een gehoorapparaat nodig te hebben en zal in de komende periode anderhalf jaar achterstand moeten zien in te halen. De vraag is of de huisarts er verstandig aan deed om deze afwijkende uitslag van een programmatische screening, die volgens een vast protocol wordt verricht, niet te honoreren. Indien het een afwijkende CHT/PKU-hielprik was geweest, zou er wel direct actie zijn ondernomen.

47



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

In elk screeningsprogramma bestaat de kans op een foutpositieve uitslag. Een screeningsprogramma wordt echter pas ingevoerd als die kans acceptabel is, zowel qua kosten als qua belasting. Elke positieve screeningsuitslag moet dan ook gevolgd worden door nadere diagnostiek, ook als de kans op een afwijking gering is in de ogen van de verwijzer en de ouders (bij de gehoortest 1:60 perceptieverlies, de rest is geleidingsverlies met noodzaak tot ingrijpen (trommelvliesbuisjes) indien dit te lang duurt; bij de PKUscreening 1:3; bij de CHT-screening 1:6). Doorkruisen van het afgesproken screeningsprotocol doet afbreuk aan de doelmatigheid van het screeningsprogramma en vermindert dus de kans op tijdig vaststellen van echte afwijkingen. De huisarts moet dus snel verwijzen, en de moeder moet beter uitgelegd krijgen waarom dat nodig is.

2.4

Jeugdgezondheidszorg

De jeugdgezondheidszorg stelt zich ten doel kinderen en jeugdigen van 0-19 jaar zodanig longitudinaal sociaal-medisch te begeleiden dat ieder individu als jeugdige en als volwassene een optimaal niveau en maatschappelijk functioneren kan bereiken (1985; Nederlandse Vereniging van Jeugdgezondheidszorg). Om dit doel te bereiken is een systeem van preventieve zorg ontwikkeld, dat wordt uitgevoerd door kruis- en thuiszorgorganisaties (0-4-jarigen) en GGD’en (4-19-jarigen, schoolgaanden). Deze onderdelen van het systeem sluiten inhoudelijk op elkaar aan. Beide maken gebruik van verschillende benaderingen om verschillende vormen van preventie uit te voeren: individuele en groepsgerichte zorg; voor alle kinderen en voor risicokinderen. Afhankelijk van het soort preventie en het onderwerp wordt steeds de meest efficiënte vorm gekozen. Bij primaire preventie (het voorkómen van ziekte of aandoeningen) gaat het vooral om voorlichten, adviseren en vaccineren. Secundaire preventie (het vroegtijdig onderkennen van beginnende ziekte of aandoeningen in een stadium dat er nog geen symptomen zijn) vindt op een groot aantal terreinen plaats door screeningen op vele leeftijden.

Primaire preventie is het voorkómen van ziekten of aandoeningen. Secundaire preventie is het vroegtijdig onderkennen van ziekten of aandoeningen in een stadium vóór het optreden van verschijnselen. De overheid ziet in toenemende mate het belang van preventie in, getuige de Wet op de Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV, 1990) en recent verschenen adviesnota’s. Ook aan de preventieve zorg wordt de eis gesteld dat effectiviteit en doelmatigheid bewezen of zeer waarschijnlijk moeten zijn om deel uit te (blijven) maken van het standaardpakket: evidencebased preventie. Voor jeugdgezondheidszorg is dat grotendeels het geval en onderbouwend wetenschappelijk onderzoek is op vele terreinen gaande. Aan de totale preventieve gezondheidszorg wordt in Nederland momenteel slechts 1,2% van het totale budget uitgegeven: 0,54 miljard euro vergeleken met 32,2 miljard aan curatieve gezondheidszorg. Jeugdgezondheidszorg vergt relatief slechts een klein deel daarvan: tegenover 114 miljoen euro per jaar voor de hele 0-4-jarigenzorg en een even groot bedrag voor de 4-19-jarigenzorg staan bijvoorbeeld 33 miljoen euro alleen voor de screening op borstkanker bij vrouwen van 50-70 jaar. De (federale) Belgische overheid besteedt jaarlijks ongeveer 9,9 miljard euro aan (curatieve) gezondheidszorg (ongeveer 9000 euro per inwoner), en een steeds groter deel daarvan dient om de kosten op te vangen voor gespecialiseerde en hoogtechnologische geneeskunde. De (regio

48

Sociale pediatrie en jeugdgezondheidszorg

HOOFDSTUK

2



nale) Vlaamse overheid, die de preventieve gezondheidszorg onder haar bevoegdheid heeft, bestemde in 2000 570 miljoen euro voor haar programma voor medisch-sociaal beleid dat gericht is op voorkoming van ziekten en bevordering van de gezondheid. Hiervan ging ongeveer 227 miljoen euro naar MST/CLB voor de uitvoering van opdrachten inzake preventieve jeugdgezondheidszorg voor 3- tot 18-jarigen.

2.4.1

Jeugdgezondheidszorg in Nederland

Jeugdgezondheidszorg voor 0-4-jarigen (ouder- en kindzorg) Van oudsher wordt deze zorg gegeven via de kruis- en thuiszorgorganisaties door artsen (CB-artsen, huisartsen en jeugdartsen) en wijkverpleegkundigen; er zijn ongeveer 5500 consultatiebureaus (CB’s) voor zuigelingen en kleuters in Nederland, van waaruit door een CB-team, bestaande uit een verpleegkundige Ouder- en Kindzorg, een CB-arts, eventueel diëtiste, logopediste, deskundige GezondheidsVoorlichting en -Opvoeding, de zorg wordt verleend aan circa 1 miljoen 0-4-jarigen. Bereikbaarheid en laagdrempeligheid zijn essentieel. Op vele plaatsen vindt momenteel verregaande integratie plaats met de antenatale zorg (huisbezoek wijkverpleegkundige) zodat sprake is van Ouder- en Kindzorg (OKZ). Het Zorgpakket OKZ is in 1995 vastgelegd en wordt als richtlijn gebruikt door alle (ongeveer 60) kruis- en thuiszorgorganisaties, zodat alle kinderen in Nederland min of meer dezelfde preventieve zorg krijgen. Bij zowel de zuigelingenzorg als de peuterzorg staat de individuele benadering op de voorgrond: in totaal bezoekt elk kind 12-14 keer het consultatiebureau voor een Preventief Gezondheids Onderzoek (PGO). Daarnaast worden sommige vormen van voorlichting in groepsverband aan ouders gegeven, en houden enkele kruis- en thuiszorgorganisaties groepsconsultatiebureaus vooral voor peuters, waarbij met name opvoedingsaangelegenheden aan de orde komen. Van alle zuigelingen bezoekt 98% regelmatig een zuigelingenbureau, bij de peuters daalt dit geleidelijk tot 80%. Bij het CB-werk zijn 2500 artsen betrokken. Van het zuigelingenbureauwerk wordt ongeveer 30% gedaan door huisartsen, de overige zuigelingenzorg en peuterzorg wordt gedaan door basisartsen met applicatiecursus voor consultatiebureau-arts. Jeugdartsen en kinderartsen zijn slechts incidenteel hierbij betrokken.

Primaire preventie Tijdens elk PGO wordt leeftijds- en ontwikkelingsspecifieke voorlichting gegeven over voeding, vitamine D en vitamine K, fluoride (in tandpasta, niet in tabletvorm voor peuters en kleuters), veiligheid in en om huis, slapen, huilen, spelen, opvoeden. Bij risicogroepen (zoals etnische minderheden, vluchtelingen of lage sociaal-economische status) wordt hieraan extra aandacht besteed, zo nodig met inschakelen van tolken. Alle ouders krijgen een ‘groeiboekje’ uitgereikt waarin deze voorlichting ook aan de orde komt. Het Rijksvaccinatieprogramma is ingebed in het programma. Het bevat momenteel vaccinaties tegen difterie, tetanus, kinkhoest, polio, Haemophilus influenzae groep B, bof, mazelen en rubella (tabel 2-2). Van de Nederlandse jeugd ontvangt 95% volledige vaccinatie volgens schema. Aan kinderen van moeders die draagster zijn van hepatitis B wordt ook deze vaccinatie gegeven. Aan kinderen van migranten wordt een BCG-vaccinatie gegeven in verband met de kans op tuberculose tijdens de vakanties in het geboorteland van hun ouders. Op termijn van enkele jaren is uitbreiding van het Rijksvaccinatieprogramma te verwachten met vaccins tegen hepatitis B, verschillende soorten meningokokken, pneumokokken en wellicht waterpokken. Het jaarlijkse bereik van het vaccinatieprogramma is met 95% hoger dan waar ook ter wereld. Vermoedelijk is dit te danken aan de inbedding in het systeem van de jeugdgezondheidszorg.

49



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

TABEL 2-2 SCREENINGEN EN VACCINATIES IN DE JEUGDGEZONDHEIDSZORG Leeftijd 5e, 6e, 7e levensdag

PKU, CHT

4 weken

Cryptorchisme (testislokalisatie)

6 weken, 8 weken

Idem

2 maanden

Idem, vaccinatie met DKTP1, Hib 1

3 maanden

Idem, vaccinatie met DKTP 2, Hib 2

4 maanden

Idem, vaccinatie met DKTP 3, Hib 3

6 maanden-4 jaar

Strabisme, dieptezien, kleurenzien, gezichtsscherpte (VOV-screening)

9 maanden

Gehoortest (Ewing of CAPAS)

11-14 maanden

Vaccinatie met DKTP 4, Hib 4

14 maanden

Vaccinatie met BMR 1

18 en 24 maanden

Spraak-taalontwikkeling (VTO-taaltest)

4 jaar

Vaccinatie met DTP 5; visus, gehoor, spraak-taal

9 jaar

Vaccinatie met DTP 6, BMR 2; visus, gehoor, scoliose

en AGS (hielprik)

(eventueel hepatitis B, BCG) Heupdysplasie (abductietest, beenlengte)

Afkortingen AGS

Adrenogenitaal syndroom

BCG

Bacille Calmette Guérin

BMR

Bof, Mazelen, Rubella

CAPAS

Compacte Amsterdamse Paedo-Audiometrische Screener, waarbij slechts één verpleegkundige nodig is i.p.v. twee zoals bij

CHT

Congenitale hypothyreoïdie

DKTP

Difterie, Kinkhoest, Tetanus, Polio

Ewing

Hib

Haemophilus influenzae groep B

PKU

Phenylketonuria/Fenylketonurie

VOV

Vroegtijdige Onderkenning Visusstoornissen

VTO

VroegTijdige Onderkenning

Secundaire preventie In tabel 2-2 staat eveneens aangegeven welke screeningen binnen de jeugdgezondheidszorg worden uitgevoerd zoals beschreven in het zorgpakket OKZ. Voor de volledigheid zijn ook de screeningen bij schoolgaande kinderen in het schema opgenomen. Gehoorscreening in de neonatale periode gelijktijdig met de hielprik wordt overwogen. Naast deze formele screeningen, gericht op specifieke ziekten en aandoeningen, wordt tijdens het hele ontwikkelingstraject systematisch gelet op groei en psychomotorische ontwikkeling. Groei (lengte, gewicht-naar-lengte en hoofdomtrek) wordt afgezet tegen de Nederlandse referentiegegevens (zie de bijlage achter in dit boek). Aangezien er steeds sprake is van positieve seculaire groeiverschuiving (dat wil zeggen: de gemiddelde lengte van kinderen en volwassenen verandert met de socio-economische toestand van de bevolking, zie figuur 2-2) is actualisering op gezette tijden noodzakelijk.

Casus Rogier is ruim twee jaar oud en bezoekt met zijn moeder het zuigelingen- en peuterconsultatiebureau. Rogier werd à terme geboren met een geboortegewicht van 3500 gram en een lengte van 51 cm. Hij dronk goed, kreeg borstvoeding tot de zesde



50

Sociale pediatrie en jeugdgezondheidszorg

HOOFDSTUK

2



maand en daarna flesvoeding, en at geleidelijk met de pot mee. Zijn groei en ontwikkeling verliepen normaal. Sinds enkele maanden vindt zijn moeder hem minder tierig, hij slaapt veel, speelt weinig meer met zijn oudere zusje en is bij het minste in tranen. Op de groeicurve blijken zijn lengte en gewicht iets naar beneden af te buigen. Bij lichamelijk onderzoek vindt de CB-arts niets bijzonders. Rogiers moeder meldt dat ze zijn peuterbuik wel wat boller vindt worden. Bij nader vragen blijkt Rogiers ontlastingspatroon ook wat veranderd: wat vaker, brijig en stinkend. Er volgt verwijzing via de huisarts naar de kinderarts, waar de diagnose coeliakie gesteld wordt. Met een glutenvrij dieet knapt Rogier snel op en wordt weer tierig en vrolijk. Ook de groei normaliseert. Wellicht is over enkele jaren programmatische screening op coeliakie mogelijk, zodat de diagnose ook in lichtere gevallen, en vooral eerder gesteld kan worden.

200 cm

P97

190

200 cm 190

P50

180

1965 1955 P3

170

180

P97

170

P50 1965 1955

1865

160

160

P3

1865 1935

150

1865

1935

150

1865 1916

1916 1905

140

140 wezen 1865 schooljongens 1865 Utrechtse arbeiderskinderen 1905 Amsterdamse arbeiderskinderen 1916 Rotterdamse arbeiderskinderen 1935 landelijk 1955 landelijk 1965

130 120 110

wezen 1865 schoolmeisjes 1865 Amsterdamse arbeiderskinderen 1916 Rotterdamse arbeiderskinderen 1935 landelijk 1955 landelijk 1965 P3 P50 P97 landelijk 1980

130 120 110

P3 P50 P97 landelijk 1980

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 leeftijd (jr) A

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 leeftijd (jr) B

Figuur 2-2 Seculaire groeiverschuiving van jongens (A) en meisjes (B) in Nederland (1865-1980); 1935-1965: gemiddelde lengte; 1965-1980: mediane lengte.

Indien het groeipatroon van een individueel kind afwijkt van de referentiecurve, met name als deze afbuigt of een te grote groeisnelheid toont, is nadere diagnostiek aangewezen.

Casus Jeroen van drie jaar begint bij de regelmatige controles op het peuterbureau steeds meer achterstand in zijn ontwikkeling te vertonen. Het praten komt slecht op gang, zijn motorische ontwikkeling gaat sprongsgewijs, en het is moeilijk contact met hem te krijgen. Aangezien aan zijn gehoor wordt getwijfeld, wordt hiernaar onderzoek verricht, maar dit levert geen bijzonderheden op. Nadat zijn ontwikkeling enkele malen volgens het Van Wiechen-schema is bepaald, ontstaat steeds meer het vermoeden dat hier sprake is van stoornissen in het autistisch spectrum. Via de huisarts wordt Jeroen verwezen naar de kinderarts die de diagnose kan bevestigen, nadat kinderneuroloog en kinderpsychiater

51



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

in consult zijn geweest. Thuis loopt de situatie steeds meer uit de hand, aangezien de ouders totaal niet weten hoe zij met de in zichzelf gekeerde Jeroen moeten omgaan. Besloten wordt hem aan te melden bij een Medisch Kleuterdagverblijf (MKD) waar zijn ontwikkeling zo optimaal mogelijk zal worden beïnvloed dankzij een multidisciplinair team van kinderarts, pedagoog, psycholoog, maatschappelijk werkende, leerkracht en logopedist. Bovendien kunnen de ouders ondersteuning in de opvoeding van Jeroen krijgen via het MKD.

De psychomotorische ontwikkeling wordt eveneens op elk onderzoeksmoment systematisch nagegaan met behulp van het Van Wiechen-schema (tabel 2-3). Ook daar is achterblijven op één of meerdere onderdelen, zeker als dat bij twee achtereenvolgende onderzoeken het geval is, een indicatie voor verwijzing.

Jeugdgezondheidszorg voor 4-19-jarigen (schoolgezondheidszorg) De preventieve zorg voor het kind van 4-19 jaar werd tot medio jaren tachtig van de vorige eeuw centraal geregeld door het ministerie van Volksgezondheid. In het kader van decentralisatie van verantwoordelijkheden werd deze taak overgedaan aan de gemeenten, waarvoor gelden werden overgeheveld. Tegelijkertijd ontstonden er circa 60 gemeenschappelijke gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD’en) die de voorwaarden voor de uitvoering van het zorgpakket zelfstandig konden bepalen. Bovendien werd het overgehevelde geld niet meer geoormerkt voor de jeugdgezondheidszorg, zodat er verschillen in uitvoering konden ontstaan, afhankelijk van de voorkeur van de lokale politici. Dit geeft op sommige plaatsen wel eens problemen, maar over het algemeen wordt de gezondheid van de schoolgaande jeugd in Nederland uitstekend bewaakt en worden 2,5 miljoen kinderen lichamelijk, psychosociaal en emotioneel goed begeleid. Hoewel er een verschuiving plaatsvindt van aandacht voor lichamelijke naar aandacht voor psychosociale aspecten, blijft de inbreng van medici en verpleegkundigen noodzakelijk. Dankzij de laagdrempeligheid van de jeugdgezondheidszorg wordt 85-90% van de schoolgaande jeugd bereikt. Het effect hiervan op de gezondheid van de Nederlandse bevolking is niet in maat en getal uit te drukken, aangezien er geen vergelijkende situatie bestaat zonder deze vorm van zorg. Indien een (door sommigen gewenste) ontwikkeling van het verminderen van individuele aandacht met een sterk accent op algemene voorlichtingsactiviteiten zou worden doorgevoerd, is te verwachten dat de curatieve somatische en geestelijke gezondheidszorg en de hulpverlenende instanties meer problemen zullen zien in de toekomst. Voorkomen is nog steeds beter dan genezen. Aangezien bijna alle kinderen tussen de 4 en 19 jaar naar school gaan, wordt deze zorg als schoolgezondheidszorg omschreven. Zoals reeds in de inleiding beschreven, is het doel de jeugdigen en hun ouders zodanig te ondersteunen, dat zij zich lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk optimaal kunnen ontwikkelen. Daarbij staat de eigen verantwoordelijkheid centraal. De zorg is gericht op het bevorderen van gezondheid, het voorkomen of vroegtijdig opsporen van afwijkingen, het bewaken en beveiligen van een gezonde ontwikkeling. Het verwezenlijken van de doelstellingen vraagt om een actieve benadering via individuele zorg (voor iedereen en specifiek voor risicokinderen) en groepsgerichte activiteiten.

Individuele zorg Door middel van een preventief gezondheidsonderzoek (PGO) en screeningen wordt de gezondheidstoestand, groei, rijping en ontwikkeling van het kind longitudinaal gevolgd, waarbij op de verschillende meetmomenten specifiek onderzoek wordt verricht. Dit betreft niet alleen somatisch onderzoek ter opsporing van afwijkingen aan visus, gehoor, houding of rijping, maar ook opsporing van psychosociale problemen, pedagogische ontsporing, gezondheidsbedreigende leefstijl, ontwikkelingsstoornissen en spraak- en taalproblemen. Gestreefd wordt dit preventieve onderzoek om de twee à drie jaar te laten plaatsvinden, waarbij bij de schoolarts de lichamelijke, psychosociale en ontwikkelingsaspecten centraal staan. Bij de schoolverpleegkundige wordt de nadruk gelegd op de zorg- en zelfzorgaspecten, met name wat betreft leefstijl en opvoeding. Overleg met ouders, school en hulpverlenende instanties vindt regelmatig plaats. 

52

Sociale pediatrie en jeugdgezondheidszorg

HOOFDSTUK

2



Een onderdeel van deze sociaal-medische begeleiding vormt het vaccineren in het kader van het Landelijk Vaccinatieprogramma dat op de leeftijd van 4 en 9 jaar wordt uitgevoerd (zie tabel 2-2). Uit onderzoek blijkt dat bij circa 40% van de kinderen een probleem wordt gesignaleerd dat speciale aandacht behoeft en dat ruim de helft van deze kinderen wordt terugbesteld voor een nadere controle. Ongeveer 10% van het totaal aantal kinderen wordt jaarlijks verwezen naar de huisarts of een hulpverlenende instantie. Daarbij nemen de psychosociale problemen een steeds grotere plaats in.

Casus Monique van zeven jaar wordt tijdens het preventieve gezondheidsonderzoek (PGO) onderzocht door de schoolarts, die opvallend veel blauwe plekken op haar lichaam constateert. Haar moeder schrikt als de schoolarts hiernaar vraagt en geeft aan dat veel wilde spelletjes en het vele vallen van Monique hiervan de oorzaak zijn. Als Monique gevraagd wordt of zij wel eens ziek is, antwoordt zij dat ze wel eens last heeft van buikpijn. Nabespreking met de leerkracht op school leert dat zij de laatste twee jaar opvallend veel woedeaanvallen heeft, veel van school verzuimt en duidelijk in gedrag is veranderd. De onderwijzer maakt zich zorgen over Monique. Besloten wordt Monique en haar moeder terug te vragen voor een tweede bezoek, waarbij uitgebreid zal worden ingegaan op de klachten van Monique en eventuele problemen thuis. Intussen is moeder al bij de huisarts geweest voor de buikpijn van Monique, maar onderzoek van urine, ontlasting en bloed had geen afwijkingen opgeleverd. Na enig doorvragen wordt het duidelijk dat een vriend van moeder bij haar in huis getrokken is na haar scheiding, twee jaar geleden. Monique is doodsbang voor deze man en moeder vindt het moeilijk een standpunt in te nemen. Mogelijke mishandeling wordt door haar absoluut ontkend. De schoolarts doet een melding bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) en een teambespreking zal worden georganiseerd. Moeders vriend blijkt wel degelijk te mishandelen. Moeder besluit voor haar kind te kiezen en de rust keert weer.

Individuele zorg gericht op risicokinderen Van bepaalde kinderen is bekend dat zij extra risico lopen op gezondheidsproblemen. Dit kan het gevolg zijn van reeds bestaande afwijkingen, zoals een ontwikkelingsachterstand of chronische ziekte, maar het kan ook een gezondheidsbedreigende omgeving zijn of een bepaald groepskenmerk zoals lage sociaal-economische status of immigratie. Het aanbieden van extra individuele zorg aan deze groepen kan per regio fors verschillen. In de grote steden maakt het bijna 40% van het aantal kindcontacten uit, vanwege de specifieke sociale omstandigheden waarin het kind zich bevindt. Bovendien is in de grote steden het speciaal onderwijs geconcentreerd, met name voor (zeer) moeilijk lerende kinderen, kinderen met ontwikkelingsstoornissen, kinderen met opvoedingsproblemen en kinderen met lichamelijke problemen op het gebied van visus, gehoor of andere orgaansystemen. Ook bij schoolverzuim en vroegtijdige schoolverlating speelt de risicogerichte individuele benadering een belangrijke rol, aangezien de medische en verpleegkundige laagdrempeligheid mogelijkheden biedt tot nader onderzoek en gerichte interventie. Voor die kinderen die nog niet in aanmerking komen voor gespecialiseerde hulpverlening of opvoedingsondersteuning, of bij wie een wachttijd in de verwijzing naar tweede of derde lijn niet kan worden voorkomen, kan lichte hulp worden gegeven.

Groepsgerichte activiteiten Ook hier kan een verdeling worden gemaakt in groepsgerichte activiteiten voor alle schoolkinderen en voor de risicogroepen. Deze groepsgerichte benadering heeft zich de laatste jaren sterk 53



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

TABEL 2-3 PSYCHO-MOTORISCHE ONTWIKKELING VAN KINDEREN VAN 0-12 (15) MAANDEN (LINKS) EN VAN KINDEREN VAN 15-48 MAANDEN (RECHTS) (ONTLEEND AAN: HANDBOEK BIJ HET VAN WIECHEN-ONDERZOEK. ASSEN: VAN GORCUM, 1996) algemeen

4 wkn

8 wkn 13 wkn

1 mnd

2 mnd

3 mnd

R

R

R

26 wkn

39 wkn 52 wkn 65 wkn

6 mnd

9 mnd 12 mnd 15 mnd

opmerking

leeftijd gedragstoestand L

L

L

R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

fijne motoriek/adaptatie/persoonlijkheid en sociaal gedrag 1 ogen fixeren

➧

2 volgt met ogen én hoofd 30º

0º ➧ 30º

3 handen af en toe open 4 kijkt naar eigen handen (M) 5 speelt met handen middenvoor 6 pakt in rugligging voorwerp binnen bereik 7 pakt blokje over 8 houdt blokje vast, pakt er nog een in andere hand 9 speelt met beide voeten (M) 10 pakt propje met duim en wijsvinger 11 doet blokje in/uit doos 12 speelt ‘geven en nemen’ (M) communicatie

          

         

       

1 mnd

2 mnd

3 mnd

         

        

       

1 mnd

2 mnd

3 mnd

          

          

         

       

     

     

6 mnd

  

 

9 mnd 12 mnd 15 mnd

28 reageert op toespreken (M) 29 lacht terug (M) 30 maakt geluiden terug (M) 31 maakt gevarieerde geluiden (M) 32 reageert op roepen bij naam (M) 33 zegt ‘dada-baba’of ‘gaga’ (M) 34 brabbelt bij zijn spel (M) 35 reageert op mondeling verzoek (M) 36 zwaait ‘dag, dag’ (M) 37 zegt 2 ‘geluidswoorden’ met begrip (M) 38 begrijpt enkele dagelijks gebruikte zinnen (M) grove motoriek

(1e keer:… wk)

       

     

     

6 mnd

    

 

9 mnd 12 mnd 15 mnd

51* beweegt armen evenveel 52* beweegt benen evenveel 53* blijft hangen bij optillen onder de oksels 54* reacties bij optrekken tot zit 55 heft kin even van onderlaag 56 heft in buikligging hoofd tot 45º 57 kijkt rond met 90º geheven hoofd 58 benen gebogen of trappelen bij verticaal zwaaien 59 rolt zich om van rug naar buik en omgekeerd (M) 60 kan hoofd goed ophouden in zit 61 zit op billen met gestrekte benen 62 zit stabiel los 63 kruipt vooruit, buik op de grond (M) 64 trekt zich op tot staan (M) 65 kruipt, buik vrij van de grond (M) 66 loopt langs (M)

* kenmerken herhalen 

54

         

       

       

    

 

Sociale pediatrie en jeugdgezondheidszorg

algemeen

15 mnd 11/2 jr

21/2 jr

2 jr

31/2 jr

3 jr

HOOFDSTUK

4 jr

2



opmerking

leeftijd gedragstoestand interactie R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

R L

R

L

fijne motoriek/adaptatie/persoonlijkheid en sociaal gedrag 11 doet blokje in/uit doos 12 speelt ‘geven en nemen’ (M) 13 stapelt 2 blokjes 14 gaat op onderzoek uit (M) 15 stapelt 3 blokjes 16 doet anderen na (M) 17 stapelt 6 blokjes 18 plaatst ronde vorm in stoof 19 trekt kledingstuk uit (M) 20 bouwt vrachtauto na 21 plaatst 3 vormen in stoof 22 tekent verticale lijn na 23 bouwt brug na 24 plaatst 4 vormen in stoof 25 trekt eigen kledingstuk aan (M) 26 houdt potlood met vingers vast 27 tekent cirkel na communicatie

              

            

            

15 mnd 11/2 jr

          

       

    

 

2 jr

21/2 jr

3 jr

31/2 jr

       

     

   

 

2 jr

21/2 jr

3 jr

31/2 jr

4 jr

37 zegt 2 ‘geluidswoorden’ met begrip (M) 38 begrijpt enkele dagelijks gebruikte zinnen (M) 39 zegt 3 ‘woorden’ (M) 40 begrijpt spelopdrachtjes (M) 41 zegt ‘zinnen’ van 2 woorden (M) 42 wijst 6 lichaamsdelen aan bij pop (M) 43 noemt zichzelf bij eigen naam of ‘ik’ (M) 44 wijst 5 plaatjes aan in boek 45 zegt ‘zinnen’ van 3 of meer woorden (M) 46 is verstaanbaar voor bekenden (M) 47 praat spontaan over gebeurtenissen thuis/speelzaal (M) 48 stelt vragen naar ‘wie’, ‘wat’, ‘waar, ‘hoe’ (M) 49 is goed verstaanbaar voor onderzoeker 50 stelt vragen naar ‘hoeveel’, ‘wanneer’, ‘waarom’ (M) grove motoriek

           

         

         

15 mnd 11/2 jr

4 jr

65 kruipt, buik vrij van de grond (M) 66 loopt langs (M) 67 loopt los 68 gooit bal zonder om te vallen 69 raapt vanuit hurkzit iets op 70 loopt goed los 71 schopt bal weg 72 kan in zit soepel roteren 73 loopt soepel 74 fietst (op driewieler) (M) 75 springt met beide voeten tegelijk

        

(1e keer:... mnd)

      

      

    

  

 55



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

ontwikkeld. Het omvat een groot aantal activiteiten, zoals het via epidemiologisch onderzoek in kaart brengen van de gezondheidstoestand (gezondheidsprofielen), het samen met de leerkrachten formuleren van een schoolgezondheidsbeleid en het opstellen van een programma voor gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GVO). Dit kan thematisch gebeuren door groepsvoorlichting aan jeugdigen, schoolteambegeleiding aan docenten of schriftelijke informatie. Specifieke projecten ter bevordering van een gezonde leefwijze op basis van de gesignaleerde risico’s worden gerealiseerd. Daarbij dient advisering naar autoriteiten en officiële instanties plaats te vinden. Participatie in gemeentelijke en regionale interdisciplinaire netwerken is daarbij van groot belang. Met name op buurt- of wijkniveau blijken de preventieve activiteiten succes te hebben. Op het gebied van tandzorg dienen naast individuele advisering ook groepsprogramma’s aandacht te krijgen, zoals het spoelen met fluor of het geven van poetsinstructies. Op het gebied van hygiëne en veiligheid in en rond de school spelen schoolarts en schoolverpleegkundige een belangrijke rol. Risicogroepen dienen extra aandacht te krijgen, met name kinderen in achterstandssituaties, kinderen die in sociaal-emotioneel bedreigende omstandigheden leven, en randgroepjongeren. Scholen met een concentratie van risicogroepen vallen onder het onderwijsvoorrangsbeleid. In de grote steden valt ruim 70% van de scholen in deze categorie, terwijl het gemiddeld voor Nederland circa 20% van de scholen is. Naast extra aandacht voor collectieve taken op deze scholen, zijn op dit niveau de zogenoemde buurtnetwerken van belang, waar met verschillende hulpverlenende instanties risicogezinnen worden geïdentificeerd en begeleid. Opvoedingscursussen, activiteiten in buurthuizen en naschoolse opvang zijn instrumenten om het bedreigde kind meer gunstige ontwikkelingsmogelijkheden te geven. Op het gebied van spraak- en taalontwikkeling dienen de problemen tijdig te worden gesignaleerd. Screening aan het begin van de schoolperiode leidt bij circa 15% van de kinderen in de grote stad tot logopedische begeleiding.

2.4.2

Jeugdgezondheidszorg in Vlaanderen

In Vlaanderen wordt in het domein van de jeugdgezondheidszorg een programmatisch preventief aanbod verzorgd door twee instellingen. Kind en Gezin zet zich in voor het welzijn en de gezondheid van het vóórschoolse kind (0-3 jaar) en valt onder de bevoegdheid van de Vlaamse minister van Welzijn. In het kader van de Centra voor Leerlingbegeleiding worden de gezondheidstoestand, de groei en de ontwikkeling van schoolgaande jongeren van drie tot achttien jaar longitudinaal gevolgd en begeleid. Deze activiteit valt, sinds de integratie van het vroegere Medisch Schooltoezicht in de Centra voor Leerlingbegeleiding niet langer onder de bevoegdheid van de Vlaamse minister van Gezondheid, maar onder de minister van Onderwijs. De Vlaamse minister van Gezondheid blijft wel een toezichtsrol behouden op domeinen die verband houden met de preventieve gezondheidszorg in de CLB.

Jeugdgezondheidszorg voor 0-3-jarigen (Kind en Gezin,

KG )

Na een recente herstructurering (1995) beschikt Vlaanderen momenteel nog over 20 prenatale consultatiebureaus, 286 consultatiebureaus (CB’s) voor het jonge kind (voorheen 1100), 25 steunpunten (kleine CB’s) en 9 preventieve-zorgcentra. De instelling beschikt over een duizendtal personeelsleden (waarvan 60% regioverpleegkundigen). Bij het CB-werk zijn zowel kinderartsen, huisartsen als jeugdartsen betrokken. Recent werd beslist om bij werving de voorkeur te geven aan artsen met postgraduate opleiding jeugdgezondheidszorg. De vroegere aandacht voor de medische en individuele hulpverlening zijn in de vernieuwde werking uitgebreid naar meer aandacht voor het psychopedagogische en -sociale, en voor groepswerking. Naast een gestandaardiseerd basiszorgpakket van tien consulten voor de algemene doelgroep, wil men een uitgebreider en specifieker zorgaanbod organiseren voor bepaalde risicogroepen (bijvoorbeeld kansarme gezinnen, kindermishandeling enzovoort). 

56

Sociale pediatrie en jeugdgezondheidszorg

HOOFDSTUK

2



Via de CB’s bereikt Kind en Gezin gemiddeld tweederde van de 0-3-jarige Vlaamse kinderen. Aanvullend tracht men door middel van huisbezoeken (3-4 per geboorte) de totale doelgroep te bereiken. Nieuw is ook het concept van preventieve zorgencentra die werden opgericht in kansarme regio’s. Het aanbod is laagdrempelig en vormt een geïntegreerd geheel van prenataal CB, CB voor het jonge kind en groepswerking. Per regio werd een regiohuis geïnstalleerd, waar permanentie wordt voorzien met een zo groot mogelijke beschikbaarheid en bereikbaarheid. Het vaccinatieprogramma in Vlaanderen lijkt op vrijwel alle punten identiek aan het Nederlandse programma. Op enkele punten wijkt het af van het Nederlandse. Net als in Nederland wordt in Vlaanderen niet meer gebruikgemaakt van het orale poliovaccin (Sabin) op de leeftijd van 2, 3, 4 en 13 maanden en 5-6 jaar, maar van het inspuitbare Salk-vaccin. Ter vervanging van het klassieke cellulaire kinkhoestvaccin wordt voortaan in alle gevallen, en volgens het schema dat geldt voor poliovaccinatie, voor het acellulaire vaccin (aK) gekozen. Een verschil met Nederland is dat dit DaKTP-vaccin vlak voor toediening gemengd wordt met het Hibvaccin, en gecombineerd wordt gegeven. Sinds 1999 wordt voor alle zuigelingen, op de leeftijd van 3, 4 en 13 maanden, via een aparte injectie een hepatitis-B-vaccin toegediend. Tijdelijk wordt ook het cohort 12-jarigen volgens een 0-1-6-maandenschema tegen hepatitis B ingeënt. Het vaccin tegen bof, mazelen en rubella wordt toegediend op de leeftijd van 15 maanden, en sinds enkele jaren is ook hiervan een boosterdosis voorzien op 11-12 jaar. De vroegere tetanus-herhalingsinenting op de leeftijd van 15 jaar is recent vervangen door een dosis dT (volwassen dosis difterievaccin), wegens het potentiële risico op import van difterie vanuit landen van de voormalige Sovjet-Unie. Voor de meeste vaccinaties die voorzien zijn in het gratis programma wordt een bereik gehaald dat vergelijkbaar is met dat van Nederland (bijvoorbeeld polio, DTP). De afgelopen jaren is veel aandacht besteed aan het verzamelen van betrouwbare gegevens aangaande de vaccinatiegraad.

In Vlaanderen zijn recent intensieve veranderingen begonnen betreffende de organisatie van de jeugdgezondheidszorg.

Jeugdgezondheidszorg voor 3-18-jarigen; Centra voor leerlingbegeleiding (CLB ) Sinds 1 september 2000 wordt de preventieve jeugdgezondheidszorg voor schoolgaande jongeren aangeboden via de CLB (Vlaams decreet betreffende de centra voor leerlingbegeleiding, 1 december 1998). De doelstellingen van deze nieuwe centra zijn geen loutere optelsom van doelstellingen en activiteiten van de vroegere MST-(medisch schooltoezicht-) en PMS-(psycho-medisch-sociale-)centra. Gestreefd werd naar schaalvergroting, met de oprichting van 75 centra voor leerlingbegeleiding in Vlaanderen ter vervanging van de bestaande MST- en PMS-centra (ongeveer 300). De leerlingbegeleiding blijft zoals voorheen apart georganiseerd voor de verschillende onderwijsnetten (gemeenschapsonderwijs, gesubsidieerd vrij onderwijs, gesubsidieerd officieel onderwijs), maar in tegenstelling tot vroeger wel op dezelfde leest geschoeid. De personeelssamenstelling gebeurt op grond van een aantal parameters (onder meer onderwijstype, kansarmoede, afstand school-CLB) die medebepalend zijn voor de omvang en intensiteit van de begeleiding. Een basispersoneelsformatie voor ongeveer 6000 leerlingen omvat: 1 directeur, 1 arts, 2 psycho-pedagogisch consulenten, 2 maatschappelijk werkers, 2 paramedisch werkers (voornamelijk verpleegkundigen) en 1 administratief medewerker. In verhouding met het aantal leerlingen dat door het centrum begeleid wordt, kan het aantal personeelsleden uitgebreid worden door te kiezen uit deze en andere disciplines. Het decreet betreffende de CLB kent aan de centra de algemene opdracht toe: ‘Bij te dragen tot het welbevinden van de leerlingen nu en in de toekomst’. Om deze opdracht te realiseren, richt de begeleiding van de leerlingen door het centrum zich op de volgende vier domeinen: het leren en studeren, de onderwijsloopbaan, de preventieve gezondheidszorg, het psychisch en sociaal functioneren. De leerlingbegeleiding is in principe vraaggestuurd vanuit de leerlingen, de ouders en de scholen. De regering kan de centra echter verplichten een bepaald aanbod te doen voor doelgroepen van leerlingen, 57



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

ouders en scholen. Het staat de leerlingen, ouders of scholen vrij al dan niet op dit verzekerd aanbod in te gaan. Ten slotte zijn leerlingen, ouders en scholen verplicht mee te werken aan een reeks vastgelegde algemene en gerichte consulten (periodieke gezondheidsonderzoeken), profylactische maatregelen, en begeleiding met betrekking tot leerproblemen. Zeer cruciaal in het nieuwe concept van de CLB is de multidisciplinariteit. Het de facto samen zitten en samenwerken van disciplines uit de medische, paramedische en gedragswetenschappelijke richtingen zou de effectiviteit en samenhang van begeleidingsprogramma’s aanzienlijk moeten verbeteren. Ten slotte is er de verplichting tot netwerkvorming met relevante hulpverleningsdiensten en organisaties, vast te leggen in samenwerkingsprotocollen. Inhoudelijk omvat het preventief zorgaanbod vier leeftijdsspecifieke algemene consulten en drie gerichte consulten. Terwijl de algemene consulten, in de betekenis van periodieke gezondheidsonderzoeken, een evaluatie van de algemene gezondheid, groei en ontwikkeling nastreven, beperken de gerichte consulten zich tot een tussentijdse evaluatie van specifieke gezondheidsaspecten (groei, visus, gehoor,…), en hebben zij over het algemeen een meer screenend karakter. In combinatie met algemene consulten maken gerichte consulten een longitudinale opvolging van bepaalde gezondheidsaspecten mogelijk. Het centrum kan bijkomende medische onderzoeken voor individuele leerlingen organiseren, als vorm van nazorg na een consult, op vraag van de leerlingen, ouders of school, of op eigen initiatief (bedoeld als selectief geneeskundig onderzoek om een probleem of risico op te volgen). Daarnaast heeft het centrum opdrachten te vervullen inzake profylaxe van besmettelijke aandoeningen (inclusief vaccinaties), toezicht op de veiligheid en hygiëne van het schoolmilieu en gezondheidseducatie. Door de leerplicht (van 6 tot 18 jaar) en het verplichte karakter van belangrijke onderdelen van het preventieve zorgaanbod bereiken de centra in principe alle leerlingen in Vlaanderen. Alhoewel nog heel wat aspecten in de nieuwe wetgeving verdere precisering en uitwerking vereisen, biedt de structuur toch een unieke kans om de leerlingbegeleiding, in de brede zin van het woord op een nieuwe leest te schoeien. De preventieve jeugdgezondheidszorg werd in het verleden beschouwd als een onderdeel van volksgezondheid zonder veel affiniteit met het schoolmilieu, waarbij de school enkel zou worden gebruikt als kanaal om jongeren te bereiken. In werkelijkheid betreft het een discipline die in de loop van de decennia geëvolueerd is van een programma van periodieke geneeskundige onderzoeken, in hoofdzaak bedoeld om afwijkingen en stoornissen op te sporen, naar een preventief gezondheidsnetwerk waarbinnen de gezondheidstoestand, de groei en ontwikkeling van jongeren longitudinaal opgevolgd en begeleid worden. Samenwerking met andere disciplines ten behoeve van een globale zorg voor schoolgaande jongeren, niet alleen lichamelijk maar ook vanuit psychisch, sociaal en pedagogisch oogpunt, staat reeds lang hoog op de agenda van schoolartsen en –verpleegkundigen. De nabije toekomst zal uitwijzen of dit verlangen binnen de centra voor leerlingbegeleiding werkelijkheid wordt.

De jeugdgezondheidszorg is een preventief netwerk voor de schooljeugd, waarbij naast de lichamelijke zorg, ook specifiek zorg gegeven wordt, gericht op het school-functioneren.

2.5

Internationale vergelijking

In Angelsaksische landen worden de begrippen social paediatrics, child health, primary paediatrics, community paediatrics, community child health en school health gebruikt om een werkgebied te omschrijven dat in verschillende landen door verschillende beroepsgroepen wordt bestreken. Het werkgebied omvat in vrijwel alle landen: gezondheidsbevordering, en -bewaking, vaccinatieprogramma’s, aspecten van ontwikkeling, zuigelingenzorg, schoolgezondheidszorg, kindermishandeling en -verwaarlozing, zorg voor achterstandsgroepen en pleeg/adoptiekinderen, en acute en chronische curatieve zorg. 

58

Sociale pediatrie en jeugdgezondheidszorg

HOOFDSTUK

2



De afbakening welke onderdelen door welke beroepsgroep en vanuit welke organisatie wordt gegeven verschilt van land tot land. In enkele landen ressorteert het hele terrein onder de kindergeneeskunde. Er zijn zeer veel kinderartsen die geheel binnen of juist voor een groot deel buiten de ziekenhuizen werken en ook de eerstelijnszorg voor kinderen geven (huisartsen voor kinderen dus). Er zijn ook landen waar de preventieve zorg geheel of grotendeels vanuit de sociale geneeskunde is georganiseerd, en geheel los van de curatieve zorg wordt aangeboden via community child health centres. De opleidingen zijn navenant verschillend: in sommige landen geïntegreerd in de artsenopleiding en erkend subspecialisme sociale pediatrie (met wisselende inhoud!), in andere landen aparte opleiding child health of clinical medical officer binnen de sociale geneeskunde. In Nederland is gekozen voor een curatief specialisme kindergeneeskunde in ongeveer honderd ziekenhuizen. De sociale pediatrie ontwikkelt zich momenteel verder tot een subspecialisme waarbij de samenhang tussen ziekte en stoornis en omgevingsfactoren in kaart wordt gebracht. De preventieve gezondheidszorg voor kinderen wordt geboden vanuit de sociale geneeskunde, waaronder verder vallen: arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, verzekeringsgeneeskunde, algemene gezondheidszorg, sportgeneeskunde en overige zoals tuberculosebestrijding en medische milieukunde. In Nederland zijn ongeveer 2000 sociaal-geneeskundigen geregistreerd, waarvan 600 in de tak jeugdgezondheidszorg. Op dit moment is dit nog een tweeënhalfjarige in-service-opleiding, in de toekomst zal de sociaal-geneeskundige opleiding in verband met de Europese regelgeving een vierjarige opleiding worden, onderverdeeld in Community Medicine en Occupational Medicine.

De sociale pediatrie richt zich primair op het zieke (hulpvragende) kind en de jeugdgezondheidszorg biedt zich (ongevraagd) aan de gehele populatie jeugdigen aan. Er is een toenemende samenwerking en afstemming tussen Kindergeneeskunde, Jeugdgezondheidszorg en Jeugdzorg.

59



3 Anamn ese e n lich a melijk onderzoek

Het medisch en verpleegkundig handelen kan in het kort worden omschreven als het antwoord van de medicus en verpleegkundige op een hulpvraag van de patiënt. In de moderne geneeskunde wordt dit contact tussen patiënt en arts mede gezien als een onderhandeling tussen beiden. Andere vormen van medisch handelen, zoals bevolkingsscreening, vaccinaties, periodiek geneeskundig onderzoek en algemene publieksvoorlichting, liggen buiten het bestek van dit hoofdstuk. De algemene attitude van de medicus en verpleegkundige is dat zij principieel klaarstaan om de patiënt te ontvangen en in onderling overleg en vertrouwen naar een oplossing te zoeken voor zijn klachten of aandoening. De ziekteverschijnselen en de daarmee gepaard gaande klachten kunnen zo acuut zijn dat onmiddellijk initiatief van de hulpverleners noodzakelijk is. Ze kunnen aan de andere kant ook van zodanige aard zijn dat het hulpverlenen tot een soort contract leidt, waarbij de arts, de verpleegkundige en de patiënt verantwoordelijkheid hebben voor de uitvoering ervan. Anamnese en onderzoek en eventueel nevenonderzoek zijn de instrumenten waarmee een diagnose wordt gesteld. Er wordt op een systematische wijze gewerkt. In verband met de logistiek van handelen wordt eerst een keuze gemaakt of het een acute of niet-acute ziekte betreft. Vaak bestaan er zodanige patronen in de verschijnselen en symptomen dat een directe herkenning van het ziektebeeld mogelijk is. Hieruit blijkt dat de eerste stappen vaak meer op associatie berusten dan op een analyse van elk gegeven afzonderlijk. Pas wanneer de associatieve aanpak tekortschiet, leidt dit tot een afzonderlijke analyse van de bevindingen.

Als artsen en verpleegkundigen hun bevindingen naar aanleiding van de anamneses en het verzamelen van lichamelijke gegevens op elkaar afstemmen, verhoogt dit niet alleen het vertrouwen van kind en ouders in de hulpverleners, maar wordt ook de samenwerking verbeterd. Nu bij opname in het ziekenhuis ook de verpleegkundige bij opname op de afdeling een anamnese afneemt, is het van belang dat deze kennis kan nemen van de informatie die de arts bij het afnemen van de anamnese heeft verkregen. Een aantal vragen die de verpleegkundige bij opname wil stellen, zijn ook bij de medische anamnese aan de orde geweest en zo kan een herhaling van de vraag en het antwoord worden vermeden. Het kind en zijn ouders merken dat er sprake is van een goede samenwerking en dit verhoogt het vertrouwen dat de ouders in het ziekenhuis zullen hebben. Om dezelfde reden is het ook belangrijk dat de arts kennisneemt van de informatie uit de verpleegkundige status. Een aantal feiten die de ouders in eerste instantie niet hebben verteld en die mogelijk een nieuw licht werpen 61



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

op de ziekte waarmee het kind is opgenomen, kan om deze reden wel in de verpleegkundige status maar niet in de medische status staan. Kennis van elkaars bevindingen voorkomt dus dat de ouders tweemaal hetzelfde moeten vertellen. Met name als het om emotionele momenten gaat, kan dit een hele belasting voor de ouders betekenen. Goede wederzijdse kennis van zowel gegevens uit de medische als uit de verpleegkundige status kan ook de tijd bekorten die de verpleegkundige nodig heeft om een indruk te krijgen over hoe ziek het kind is en wat de beste verpleegkundige zorg is. Bij een ernstig ziek kind is dit te meer van belang omdat de tijdwinst kan worden gebruikt om eerder met het medisch en verpleegkundig handelen op de afdeling te beginnen. Dit hoeft niet te betekenen dat de verpleegkundige de medische status altijd eerst moet lezen; bij een nieuwe opname kan een korte mondelinge overdracht over de belangrijkste anamnestische gegevens van de arts aan de verpleegkundige al voldoende zijn om dubbel werk te voorkomen. In dit verband is het ook van belang te weten dat de acute opnamen in meerderheid buiten de normale werktijd plaatsvinden, waarbij er sprake is van een beperkte personele bezetting op de afdeling. Dat acute opnamen vooral buiten de normale werktijden plaatsvinden, heeft met een aantal omstandigheden te maken. Zo zien ouders wanneer ze een ziek kind hebben het gedurende de dag vaak aan, maar durven vervolgens niet de nacht in met een ziek kind. Verder speelt ook een rol dat moeders voordat zij alarm slaan de thuiskomst van vader afwachten, als zij zelf al niet werkt.

3.1

De eerste benadering van het zieke kind

De eerste benadering van het zieke kind is afhankelijk van een aantal factoren. Zo is van belang of het kind al dan niet acuut ernstig ziek is, en of het thuis, op een spreekuur of in het ziekenhuis wordt gezien. Bij het ernstig zieke kind gaat het er in de eerste plaats om snel een aantal maatregelen te nemen, in de juiste volgorde, om het eventuele levensgevaar te verminderen. Wanneer de toestand niet onmiddellijk alarmerend is, is het keuzeprobleem van minder belang en kan rustig het beleid worden bepaald. Het eerste contact met het acuut zieke kind met een mogelijke levensbedreigende aandoening dat thuis is, is vaak telefonisch. Een eerste door de telefoon gegeven advies kan al van grote invloed zijn op het verdere beloop. Zo is er bij een kind dat bekend is met suikerziekte en dat plotseling convulsies vertoont zonder veel andere voorafgaande ziektetekenen een grote kans dat het om een hypoglykemische convulsie gaat. Het telefonische advies zou er dan in kunnen bestaan dat – naast preventieve maatregelen die bij elke convulsie moeten worden genomen, zoals het losmaken van knellende kleding en het verhinderen van voedselaspiratie door zijligging – ook wordt geadviseerd onmiddellijk 1 mg glucagon i.m. toe te dienen wanneer dit in huis is. Dergelijke eenvoudige telefonische adviezen geven de ouders ook gelegenheid om in de ontstane ernstige situatie iets te doen, in plaats van hulpeloos rond het zieke kind te staan. Van belang is om alleen die adviezen te geven die de situatie niet kunnen verergeren. Zo moet bij inname van toxische stoffen niet worden geadviseerd het kind te laten braken.

In acute situaties heeft adequaat handelend optreden de allerhoogste prioriteit. Een goede samenwerking van arts en verpleegkundige is dan van cruciaal belang. In de tijd dat het kind onderweg is naar het ziekenhuis kan de arts reeds nadenken over wat waarschijnlijk de beste wijze van handelen zal zijn: dit zal niet alleen de adequaatheid van het handelen bevorderen, maar ook van betekenis zijn voor de rust die de arts van het begin af aan bij binnenkomst in het ziekenhuis weet te brengen. Bij een kind in een acute levensbedreigende toestand dient de anamnese in eerste instantie beperkt te blijven tot vragen die de keuze van het handelen bepalen. Soms is het noodzakelijk reeds gelijk tijdens de eerste vragen een behandeling te starten. Zo zullen, gelijktijdig 

62

Anamnese en lichamelijk onderzoek

HOOFDSTUK

3



met het onderzoek en de eerste symptomatische behandeling van een bewusteloos kind, vragen gesteld kunnen worden naar de mogelijkheid van een intoxicatie. Bij acuut verstikkingsgevaar, waar bijvoorbeeld een noodtracheotomie noodzakelijk blijkt te zijn, is er nauwelijks gelegenheid om vragen te stellen. Vaak worden dergelijke situaties in teamverband opgevangen, waarbij er sprake is van een taakverdeling tussen arts en verpleegkundige en tussen artsen onderling. Een goede en op elkaar ingestelde samenwerking tussen de teamleden is van groot belang. Dit zijn echter uitzonderlijke omstandigheden, en meestal kan men een beknopte anamnese afnemen die de volgorde van het onderzoek en het tempo waarmee de verdere maatregelen moeten worden genomen, zullen bepalen. Deze beknopte anamnese dient inzicht te geven in de progressiviteit van de verschijnselen in de afgelopen uren, en in mogelijke oorzakelijke factoren zoals een trauma of een intoxicatie. Ook enkele aspecten van de voorgeschiedenis, zoals het bestaan van een aangeboren hartafwijking, astma of allergie, en enige informatie over het voorkomen van gelijksoortige ziektebeelden in de omgeving, zijn van belang. Het eerste onderzoek van een ernstig ziek kind dient gericht te zijn op de acute verschijnselen. Zo zal bij een patiënt met shock de bloedsomloop moeten worden beoordeeld op grond van de bloeddruk, de perifere circulatie, de grootte van de lever door palpatie of percussie van de buik en het al of niet aanwezig zijn van tekenen van longoedeem door auscultatie. Een indruk over de perifere circulatie verkrijgt men door bij een jonge zuigeling of peuter op de vingernagel te drukken en te controleren hoe lang het duurt voordat deze weer rooddoorschijnend is. Bij oudere kinderen kan men de vulling van de vena jugularis beoordelen. Bij een kind dat benauwd is, gaat het er in de eerste plaats om vast te stellen of er sprake is van een hoge obstructie door aspiratie van een vreemd voorwerp, door laryngitis of door epiglottitis, of dat het gaat om een lage obstructie bij astma of bronchiolitis. Bij een hoge obstructie zal het kind vooral een inspiratoire stridor of inspiratoir piepen vertonen. Bij een lage luchtwegobstructie zal dit eerder een expiratoire stridor of ‘wheezing’ zijn. Bij heftig braken of profuse diarree is het vooral belangrijk dat de ernst van de dehydratie wordt bepaald. Bij een ernstig infectieus beeld is het van belang dat wordt nagegaan of er sprake is van nekstijfheid en andere verschijnselen van meningeale prikkeling, en of er geen verschijnselen zijn van intravasale stolling, zoals petechiën en ecchymosen die bij sepsis kunnen optreden. Wanneer het kind in het ziekenhuis is opgenomen, kan het klinische onderzoek worden aangevuld met enkele op het ziektebeeld toegesneden aanvullende onderzoeken, zoals een thoraxfoto bij vermoeden op een pneumothorax, een glucosebepaling bij vermoeden op hypo- of hyperglykemie, of een onderzoek van de liquor met Gram-kleuring en bacteriologisch onderzoek bij verdenking op meningitis. Op grond van de gezamenlijke bevindingen kunnen dan de eerste therapeutische maatregelen worden genomen. Voor een meer gedetailleerde beschrijving van deze zeer acute ziektetoestanden verwijzen we naar hoofdstuk 25. Het is van groot belang dat, zodra de gezondheidstoestand van het kind dat toelaat, de eerste beknopte anamnese wordt aangevuld tot een volledige anamnese. Het beleid bij het acuut zieke kind houdt ook in dat voldoende aandacht aan de familieleden wordt besteed. Bij moeilijke of gecompliceerde diagnostische en therapeutische ingrepen is het van belang van tevoren en expliciet met de ouders te overleggen of zij hier al dan niet bij aanwezig willen zijn. Nadat de toestand van het kind gestabiliseerd is, is het belangrijk dat de arts of een van de teamleden met de ouders spreekt en hen een eerste inschatting over het verdere verloop geeft. Wanneer er sprake is van levensgevaar moet dit zeker ook in het gesprek worden opgenomen. Afhankelijk van de leeftijd en ontwikkelingsfase heeft ook het kind recht op informatie wanneer dit mogelijk is. Situaties waarbij acuut medisch en verpleegkundig ingrijpen geboden is, komen betrekkelijk weinig voor. Meestal gaat het om klachten en verschijnselen waarbij er voldoende tijd van handelen is. Hier is systematiek in de benadering belangrijk.

63



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

3.2

De anamnese

3.2.1

Algemene informatie

Passief begin; kennismaking De klachten worden door de ouders of het oudere kind spontaan verteld. De eerste paar minuten dienen om het contact met de ouders en het kind te leggen. Zij geven een indruk van de graad van spanning waarin de ouders verkeren, over de relatie tussen ouders en kind en tussen de ouders onderling. Door een onopvallende observatie van het kind krijgt men ook al een eerste objectieve indruk over de algemene toestand. Wanneer bijvoorbeeld een kleuter wordt binnengedragen, in plaats van lopend de spreekkamer binnen te komen, geeft dit al aan dat het kind op dat moment weinig fysieke reserves heeft. Het is verstandig om nog zonder pen of potlood in de hand korte tijd te luisteren naar de klachten die de ouders tot het bezoek aan de dokter of het ziekenhuis hebben gebracht. Oudere zuigelingen en jonge kinderen kunnen het beste op de schoot van een van de ouders blijven zitten. Daar voelen zij zich het veiligst. Oudere kinderen zijn geneigd, als zij niet al te ziek zijn, ergens in een hoekje van de onderzoekkamer te gaan spelen. Het is beter wanneer men bij de anamnese niet recht tegenover de ouders en het kind gaat zitten, maar iets schuin of half tegenover elkaar. Dit verhoogt de vertrouwelijkheid en maakt het gesprek minder een ondervraging. Na de eerste paar minuten dient het initiatief in het gesprek door de hulpverlener te worden overgenomen.

Anamnese afstemmen op de leeftijd Bij een zuigeling of een klein kind zal de heteroanamnese de enige mogelijkheid zijn. Bij oudere kleuters en schoolkinderen kan ook de anamnese van de patiënt belangrijke informatie geven. In de praktijk blijkt dat het beter is eerst de anamnese van de ouders af te nemen en deze eventueel op een later tijdstip aan te vullen met de anamnese van het kind. Behalve in zeer speciale omstandigheden is het beter, zowel bij jongere als bij oudere kinderen, ouders en patiënt tijdens het eerste gesprek niet te scheiden. Voor een jong kind betekent de aanwezigheid van de ouders een bron van bescherming. Maar ook oudere kinderen, vooral als het de eerste keer is dat ze in het ziekenhuis komen, ervaren het ziekenhuis met alle ingewikkelde apparatuur als bedreigend. Als een adolescent vergezeld wordt door zijn ouders dient de anamnese in ieder geval voor een deel een directe anamnese van de patiënt te zijn. In zo’n geval verdient het aanbeveling ook duidelijk tegen de ouders te zeggen dat men graag enkele vragen direct aan de jongen of het meisje wil stellen. Als de ouders aan het begin van het gesprek aangeven dat hun zoon of dochter het verhaal best zelf kan vertellen, is het logisch de heteroanamnese van de ouders pas op het laatst af te nemen. Indien men alléén met de ouders wil spreken, kan men hiervoor het beste een aparte afspraak maken. Daarnaast zal men vooral bij de adolescent rekening moeten houden met het recht op privacy, zelfs ten opzichte van de ouders. Dit speelt een rol bij een vermoeden op zwangerschap, bij drugsgebruik, alcohol en roken.

Afweer- en afleidingsreacties Wanneer de ouders een ernstige aandoening bij hun kind vermoeden, zullen zij dit in eerste instantie vaak verbergen en met meer algemene klachten komen, bijvoorbeeld ‘moe zijn’ of ‘niet willen eten’. Dit gebeurt vooral bij het vermoeden van een ontwikkelingsachterstand of bij een maligne aandoening. Men noemt dit wel second diagnosis. Het is van groot belang deze vermoedens en ongerustheid ‘tussen de regels door’ op te merken. Dit is niet gemakkelijk en vraagt veel ervaring. Buitengewoon moeilijk is een anamnese wanneer het vermoeden bestaat op kindermishandeling of incest. Wanneer het vermoeden daarvan sterk is, is het belangrijk dit reeds bij het eerste contact ter sprake te brengen, omdat blijkt dat ouders in deze eerste, voor hen ook verwarde emotionele situatie waarbij ze de stap hebben genomen hulp te zoeken, het meest openstaan om de feiten waarheidsgetrouw te vertellen. Een verkeerde beoordeling zal de vertrouwensrelatie echter onherstelbaar kunnen verstoren. Bij twijfel is 

64

Anamnese en lichamelijk onderzoek

HOOFDSTUK

3



het van belang het vermoeden eerst verder te onderzoeken en te overleggen met de andere reeds betrokken hulpverleners (bijvoorbeeld de huisarts, schoolarts of wijkverpleegkundige).

3.2.2

Verloop van de anamnese

Bij de anamnese van een kind dienen achtereenvolgens aan de orde te komen: • de actuele klachten; • de ziektegeschiedenis; • de toestand bij de geboorte; • de voeding; • de groei; • eventuele allergieën; • de tractusanamnese; • ziekten in de familie; • de ontwikkeling; • de sociale omstandigheden. Het is goed om een anamnese te profileren naar de aard van de klachten en de leeftijd. Bij een jongen van tien jaar met gewrichtsklachten is het afnemen van een uitvoerige geboorteanamnese en ontwikkelingsanamnese bijvoorbeeld overbodig. Het gaat er vooral om die gegevens te verzamelen, die mogelijk licht kunnen werpen op het klachtenpatroon of de ziekteverschijnselen. Systematiek in de anamnese is van belang, omdat vaak later blijkt dat een aanvankelijke lacune in de anamnese de sleutel tot een diagnose was. Onderstaand wordt een modelanamnese weergegeven van waaruit door keuzen te maken een anamnese kan worden geprofileerd.

Modelanamnese Actuele klachten De huidige klachten worden zorgvuldig geïnventariseerd (tijdstip van het begin, de aard, de duur en de frequentie, de relatie met de voeding, het tijdstip van de dag en de eventuele bijkomende algemene bijzonderheden, zoals eetlustverlies, lusteloosheid en koorts). Het kader waarin het klachtenpatroon voorkomt, wordt tegelijkertijd verbreed door te vragen of eenzelfde soort verschijnselen bij andere gezinsleden aanwezig is of was (allergie, erfelijkheid).

Ziektegeschiedenis Is er sprake geweest van hetzelfde ziektebeeld of hetzelfde klachtenpatroon op jongere leeftijd? Heeft het kind aan andere ziekten geleden en zo ja, op welke leeftijd? Hoe was de algemene gezondheidstoestand (eetlust, groei, slaap/waakritme, activiteit) voordat het kind ziek werd? Hoe zijn de eetgewoonten? Bij een kind onder de 2 jaar wordt speciaal gevraagd naar de bezoeken aan het consultatiebureau. Er wordt geïnformeerd naar de groei en zo nodig worden de groeigegevens geobjectiveerd (opvragen bij het consultatiebureau of de schoolarts); zij dienen altijd op een groeicurve te worden ingetekend, omdat groeicijfers zonder grafische weergave nauwelijks informatief zijn (voor de interpretatie van groei en groeicurve, zie hoofdstuk 2 en 5). In België richten de consultatiebureaus van kind en gezin zich op de preventie. Aandacht wordt daarbij onder meer besteed aan de psychomotore ontwikkeling van het kind, de vaccinatie en de sociale aspecten. Verder wordt gevraagd naar verrichte medische ingrepen, zoals adenotomie, tonsillectomie, breukoperaties en dergelijke. Ten slotte wordt gevraagd naar eventuele eerdere bezoeken aan specialisten en de reden daarvan.

65



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Geboorteanamnese Gevraagd wordt naar geboortegewicht, lengte, zo mogelijk hoofdomtrek en zwangerschapsduur, gebruik van medicijnen, ziekten in de zwangerschap, alcoholgebruik, bijzondere voedingsgewoonten, hypertensie en eiwitverlies in de urine. Hoe waren de kindsbewegingen in utero, de indalingsfase en de zwangerschapsduur? Was het een normale bevalling of kunstverlossing (sectio caesarea, vacuümextractie of forceps, stuitbevalling)? Huilde de baby direct na de geboorte? Was er sprake van cyanose of opvallend bleekzien? Hoe lang duurde het voordat de moeder de baby te zien kreeg? Wanneer gebruikte hij de eerste fles? Ging het drinken van het begin af aan goed of was er opvallend veel spugen? Was er sprake van neonatale geelzucht? De geboorteanamnese is vooral van belang bij een zuigeling en bij een ouder kind met langdurige klachten of een ontwikkelingsachterstand. Ten slotte is van belang dat gevraagd wordt naar het verloop van eventuele eerdere bevallingen.

Voeding Welke voeding werd gebruikt op zuigelingenleeftijd (moedermelk, flesvoeding of andere melkvoeding)? Wanneer werd met bijvoeding begonnen en waaruit bestond deze (groente, vlees)? Vitaminesupplementen? Bij het oudere kind is het van belang te vragen of het een grote of kleine eter is en waaruit de hoofdmaaltijd bestaat. Ook is het van belang dat geïnformeerd wordt naar de tussenmaaltijden (snoep) en de soort en hoeveelheid (fris)drank die het kind dagelijks krijgt.

Allergie Gevraagd wordt naar huidafwijkingen (dauwworm), astma, hooikoorts, galbulten, gevoeligheid voor bepaalde voedingsmiddelen en medicijnen.

Vaccinaties Werd het vaccinatieschema gevolgd? (Zie tabel 2-2.) Indien niet, wat was de reden hiervoor? Waren er bijzondere reacties op de vaccinatie?

Tractusanamnese Tractus respiratorius: van belang zijn vragen naar verkoudheid, ontstekingen van het middenoor, neusbloedingen, keelaandoeningen, perioden van hoesten, benauwdheid, longontstekingen. Is er sprake van snurken tijdens de slaap, slapen met open mond of ochtendhoest? Is er bij benauwdheid sprake van een hoorbare, piepende ademhaling? Tractus gastro-intestinalis: hoe is het met eetlust, braken, diarree, patroon van de ontlasting, aard van de ontlasting, obstipatie, bloed bij de ontlasting, worminfecties, geelzucht en encopresis? Tractus circulatorius: zijn er perioden van blauwzien, flauwvallen, abnormale vermoeidheid? Tractus urogenitalis: gevraagd wordt naar de kleur van de urine, en of het plassen gebeurt met een goede straal. Bestaat er enuresis nocturna/diurna? Bij jongens: waren de testikels ingedaald bij de geboorte? Bij oudere meisjes: wat was het tijdstip van de menarche? Spieren en gewrichten: informeer naar zwelling, stijfheid, verlies aan beweeglijkheid, slapheid van de spieren. Zenuwstelsel: van belang is dat er gevraagd wordt naar convulsies, al dan niet gepaard gaande met koorts, verandering in bewustzijnstoestand, opvallende verschillen in emotionele stabiliteit op verschillende tijdstippen van de dag. Hoe is het slaap/waakritme? Bloed: zijn er onverwachte bloedingen, blauwe plekken, bloedarmoede?

Familieanamnese Na een korte inventarisatie op basis van de vragen over de actuele klachten wordt de familieanamnese uitgebreid met vragen naar de gezondheidstoestand van de andere kinderen in het gezin, de ouders, 

66

Anamnese en lichamelijk onderzoek

HOOFDSTUK

3



de grootouders en de broers en zusters van beide ouders. Verder worden vragen gesteld over ziekten in de familie (tuberculose, diabetes, maligne aandoeningen, epilepsie, auto-immuunziekten, allergieën, bloedaandoeningen, ontwikkelingsachterstand, spierdystrofieën, aangeboren afwijkingen). De benamingen ‘oom’, ‘tante’, ‘neef’ en ‘nicht’ zijn niet precies genoeg, omdat ze niet duidelijk aangeven in welke relatie ze tot de patiënt staan. Vaak is het nuttig een eenvoudige stamboom te tekenen, zoals afgebeeld in figuur 3-1. Hierbij moeten de internationaal afgesproken symbolen worden gebruikt. Wanneer in de familie erfelijke aandoeningen voorkomen is het van belang om een gedetailleerde stamboom uit te tekenen: hiervoor verwijzen we naar hoofdstuk 9.

Ontwikkelingsanamnese Afhankelijk van de leeftijd van het kind wordt altijd geïnformeerd naar de bereikte ‘mijlpalen’ van zitten, staan en lopen. Van belang is ook de leeftijd van zindelijk worden. Bij een ontwikkelingsachterstand, een vermoeden hierop of ongerustheid hierover, dient deze anamnese heel nauwkeurig te gebeuren (zie hoofdstuk 2 en 4). Voor een goede ontwikkelingsanamnese is vereist dat de arts op de hoogte is van de normale ontwikkeling, met de variaties die daarin voorkomen. Het is van belang dat men zich realiseert dat ook bij diepe mentale retardatie de motorische ontwikkeling gedurende het eerste jaar normaal kan verlopen. Apart dient aan de ouders te worden gevraagd of het kind goed kan horen en zien. Zelfs een ervaren arts kan gedurende de eerste vijftien levensmaanden gemakkelijk een doofheid missen. Om deze reden zijn speciale screentests ontwikkeld om na te gaan of een kind doof of hardhorend is (zie hoofdstuk 28).

3

I

II

1

2

3

4

III Figuur 3-1 Stamboom die kan worden gebruikt bij de familieanamnese. Voor betekenis van de symbolen zie hoofdstuk 9.

Sociale anamnese Is de moeder de hele dag thuis of werkt zij? Wat is het beroep van de moeder en van de vader? Zijn er onregelmatige werktijden? Men dient te vragen naar de tijden van de hoofdmaaltijden, en de tijd waarop het kind naar bed gaat en wakker wordt. Ook dient geïnformeerd te worden naar opvoedingsaspecten, zoals verwenning en toegeeflijkheid. Juist bij de sociale anamnese is de verpleegkundige anamnese van belang. Bij de verpleging en verzorging is een goede informatie over de sociale en culturele achtergrond goud waard.

3.3

Het lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek wordt in het algemeen door de arts verricht en moet steeds nauwkeurig worden uitgevoerd. Vergissingen zijn immers vaker toe te schrijven aan een te oppervlakkig onderzoek dan aan onvoldoende kennis. Niettemin dient het binnen bepaalde tijd te geschieden, omdat anders het kind zal gaan tegenwerken. Het is beter dat eerst enige tijd wordt besteed aan het tot stand bren67



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

gen van een goede verstandhouding met het kind: het vooraf afnemen van de anamnese kan daar reeds toe bijdragen. Een actieve deelname van het kind aan het onderzoek is mogelijk, maar soms moet men rekening houden met actief verzet. Dit mag er echter nooit toe leiden dat een onderzoek onvolledig wordt uitgevoerd.

3.3.1

Enkele adviezen

Algemeen Een jong kind is vaak bang voor de stethoscoop. Soms helpt het wanneer deze eerst op een pop of een beer van het kind wordt geausculteerd voordat de stethoscoop op het kind zelf wordt geplaatst. Kleuters kunnen even met de instrumenten spelen voordat deze worden gebruikt. Wanneer er verdenking bestaat dat een kind pijn heeft, kan men vragen om met een vinger de plaats van de pijn aan te wijzen. Door voorzichtig manueel onderzoek kan men een bevestiging krijgen van de lokalisatie door tijdens de palpatie naar het gezicht te kijken. Van belang is dat er vriendelijk tegen het kind wordt gepraat wanneer het onderzocht wordt. Daarbij doet het er niet zoveel toe wat er gezegd wordt, maar dat het kind door de toon en het stemgeluid merkt dat men niets kwaads in de zin heeft.

Uitkleden Bij kleine kinderen wordt dit bij voorkeur door de moeder gedaan. De zuigeling wordt volledig naakt onderzocht (ook de sokken uit). Kinderen op schoolleeftijd mogen hun onderbroek aanhouden, niet zozeer vanwege hun seksuele schroom alswel vanwege hun angst volledig naakt te zijn. Behalve als de adolescent de aanwezigheid van een van zijn ouders wenst, zal hij zich pas uitkleden na het afnemen van de anamnese, liefst in aanwezigheid van een verpleegkundige en bij voorkeur achter een gordijn of in een cabine. Bij het onderzoek van de adolescent kan men in verband met de privacy de ouders ook vragen de kamer even te verlaten.

Voorbereiding Bij kleinere kinderen kan men bijvoorbeeld beginnen door te praten over de pop of beer, een kledingstuk te bewonderen, en het kind bij zijn voornaam te noemen. De voorbereiding mag echter niet te lang duren, want anders krijgt het kind argwaan. Tijdens het onderzoek kan men eventueel blijven doorpraten en de handelingen eenvoudig becommentariëren.

Opmerkingen in verband met de leeftijd Jonge zuigelingen bieden weinig moeilijkheden, tenzij zij honger hebben en daardoor huilen. Een deel van het onderzoek kan gemakkelijk uitgevoerd worden wanneer de moeder het kind op de arm houdt of de fles geeft. Wanneer het kind blijft huilen kan men proberen het tijdelijk stil te krijgen met een speen. Sommige moeders geven hun zuigeling een (schone) vinger om op te sabbelen. Of een gaasje gedrenkt in suikerwater. Rond de leeftijd van 1 jaar zijn de meeste kinderen bang voor de dokter en verpleegkundige, zelfs al zien ze hen regelmatig. Deze houding houdt verband met het net bereikte vermogen vreemde mensen te onderscheiden van vertrouwde. Ook wordt het kind zich meer bewust van zijn onafhankelijkheid. Dit tegensputteren kan gedurende het hele tweede levensjaar blijven bestaan. Typisch is ook dat deze kinderen zich niet graag liggend laten onderzoeken. Daarom is het beter ze rechtop te laten zitten, het liefst op de schoot van een ouder, wat het onderzoek van keel en oren ook vergemakkelijkt. De kans is groot dat kinderen van 2-3 jaar zich bij het onderzoek zullen verzetten; een vraag als ‘mondje open’ zal vaak opeengeklemde tanden tot gevolg hebben. Kinderen op de schoolleeftijd zijn meestal erg coöperatief. Bij wat oudere kinderen kunnen schaamtegevoelens een grote rol spelen. Deze zal men, zoals bij volwassenen, moeten eerbiedigen. 

68

Anamnese en lichamelijk onderzoek

3.3.2

HOOFDSTUK

3



Instrumenten

De instrumenten die meestal worden gebruikt bij het lichamelijk onderzoek zijn: stethoscoop, centimeterband, reflexhamer, bloeddrukmeter, oogspiegel, oorspiegel, loep, belletje voor gehooronderzoek en speeltjes. Een centimeterband is noodzakelijk. Goed bruikbaar zijn de betere kwaliteit plastic centimeterbanden: deze zijn goed geijkt en er zit geen rek in; wel moeten ze regelmatig worden vervangen. De metalen centimeterbanden zijn vrij scherp. Vrijwel alle bloeddrukmeters zijn goed geijkt. Het is van belang de goede manchet te gebruiken. Een algemene regel is dat de manchet een breedte dient te hebben van ongeveer tweederde van de lengte van de bovenarm. Bij gebruik van een te brede manchet wordt een te lage en bij een te smalle manchet een te hoge bloeddruk gemeten. Bij de meeste bloeddrukmeters kunnen drie maten manchet standaard worden bijgeleverd. Tegenwoordig wordt steeds vaker een elektronische bloeddrukmeter gebruikt, die uitgaat van het Doppler-principe. Men kan daarbij direct de diastolische, systolische en gemiddelde bloeddruk aflezen. Bij voorkeur dient de bloeddruk liggend gemeten te worden. Bij alerte zuigelingen is een helder klinkend belletje vaak voldoende om vast te stellen of zij dat geluid goed horen. Men moet er wel voor zorgen dat het kind niet visueel reageert op de hand en het belletje, bijvoorbeeld door oogcontact te houden. Bij twijfel is een nauwkeurig gehooronderzoek door de specialist vereist. Speeltjes zijn niet het minst belangrijke instrument bij het onderzoek. Ze helpen de aanvankelijke angst van het kind voor de dokter te overwinnen. Ook kunnen ze de aandacht van het kind even trekken, zodat een onderzoek naar bijvoorbeeld nekstijfheid of buikspanning gemakkelijker verloopt.

3.3.3

Volgorde van onderzoek

Het lichamelijk onderzoek begint met een zorgvuldige observatie en een eerste beoordeling, zonder dat het kind aangeraakt wordt. Ziet het kind er gezond, licht ziek of ernstig ziek uit? Is de voedingstoestand goed? Houdt het kind zich in een gefixeerde houding, vermijdt het spontane bewegingen (pijn)? Zijn er huidletsels of -uitslag? Is de ademhaling in rust normaal? De volgorde van het onderzoek is bij kinderen, vooral bij zuigelingen, anders dan bij volwassenen. Het is bij zuigelingen en jonge kinderen beter eerst de longen, het hart en het abdomen te onderzoeken. Onaangename en pijnlijke zaken, zoals onderzoek van genitaliën, rectum, keel en oor, kunnen het beste tot het einde van het onderzoek worden bewaard. Bij het systematische onderzoek van organen en systemen, zoals hieronder beschreven wordt, moet rekening worden gehouden met de vermoedelijke aandoening. In het algemeen is het aan te raden niet te beginnen met het onderzoek waarvan kan worden verwacht dat het voor het kind onaangenaam zal zijn, zoals het buikonderzoek bij acute buik. Omgekeerd dient natuurlijk het lichaamsdeel waar de pathologie vermoed wordt, de meeste aandacht te krijgen. Het onderzoek van de pasgeborene wordt in hoofdstuk 8 beschreven.

De volgorde van het lichamelijk onderzoek door de arts dient systematisch te zijn en wordt beïnvloed door de leeftijd en ontwikkeling van het kind en de symptomen waarmee het zich presenteert.

Huidonderzoek Bij het onderzoek van de huid let men op kleur en gelokaliseerde afwijkingen, zoals exantheem, petechiën, tumoren, schilferingen en vlekken. Voorts beoordeelt men de turgor. 69



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Wat betreft de kleur kan een opvallende bleekheid op anemie duiden; vooral de oorlel, de lippen en de nagels zijn goede plaatsen voor de beoordeling van bleekheid. Een gepigmenteerde huid maakt in het algemeen de beoordeling van kleur moeilijker. Een icterische huid is alleen bij daglicht goed te beoordelen. Bij een sterk gepigmenteerde huid let men op de verkleuring van de conjunctivae. Bij cyanose is het van belang te beoordelen of deze centraal of perifeer is. Een centrale cyanose wijst in het algemeen op onderverzadiging, zoals voorkomt bij cyanotische hartafwijkingen. Een perifere cyanose neemt men waar bij perifere vasoconstrictie, zoals bij winterhanden en bij hypovolemische toestanden, bijvoorbeeld na ernstig acuut bloedverlies. Exanthemen dienen nauwkeurig op vorm en lokalisatie te worden beschouwd. Ze kunnen duiden op een (vaak virale) infectieziekte of op allergie. Huidtumoren: café-au-lait-vlekken of multipele kleine depigmentatievlekken kan men vinden bij neurodermatosen. Huidtumoren kunnen ook duiden op een plaatselijke benigne of maligne nieuwgroei. Petechiën of ecchymosen wijzen op een verhoogde doorlaatbaarheid van de bloedvaten. Petechiën bij een ziek, koortsig kind zijn een slecht teken dat vaak wijst op een bacteriële sepsis met toxinevorming. Of men te maken heeft met petechiën of een exantheem kan men fraai vaststellen door een loep op de huid te drukken en te kijken of de efflorescentie verdwijnt. Bij zuigelingen kan men in het gezicht fysiologische petechiën waarnemen na langdurig huilen. In het algemeen is het bij een sterk gepigmenteerde huid moeilijker afwijkingen vast te stellen. Het nagelbed, de slijmvliezen en de conjunctiva bieden uitkomst als het gaat om vaststellen van anemie of geelzucht. Bij niet-blanke kinderen neemt men op de rug vaak de zogenoemde mongolenvlekken waar. Deze zijn volstrekt onschuldig. De turgor is belangrijk als uiting van de hydratietoestand. Dit neemt men waar door de buikhuid tussen duim en wijsvinger te plooien. Ziet men de plooi verstrijken, dan is er sprake van een verminderde turgor door dehydratie; normaal verstrijkt een plooi zo snel dat dit met het blote oog niet waarneembaar is. Andere tekenen van dehydratie zijn droge slijmvliezen in de mond, diepliggende ogen, afwezigheid van tranen en bij een zuigeling een ingezonken fontanel. Voorts let men bij inspectie van de huid op oedeem. Bij zuigelingen en jonge kinderen vindt men bij hypalbuminemie of bij decompensatio cordis vaak als eerste teken oedeem rond de oogleden (periorbitaal oedeem). Bij trommelstokvingers en -tenen is er weefselproliferatie aan de bovenzijde van het laatste kootje, waardoor een plaatselijke verdikking van de zachte weefsels ontstaat. De pathogenese ervan staat niet goed vast. Trommelstokvingers en -tenen kunnen zowel idiopathisch zijn als het gevolg van chronische aandoeningen; hiervan zijn hart- en longafwijkingen die met langdurige hypoxie gepaard gaan, een belangrijk voorbeeld. Ook bij chronische darmaandoeningen en leverziekten zijn trommelstokvingers beschreven. Bij obesitas kan het meten van de dikte van een huidplooi met een huiddiktemeter van nut zijn.

Hoofd en gezicht In de eerste plaats let men op de vorm: behalve dat er sprake kan zijn van een te groot of een te klein hoofd (macro-, microcefalie) kunnen ook de verhoudingen abnormaal zijn. Zo kan het voorhoofd abnormaal promineren (frontal bossing). Bijzondere verhoudingen van de maten van het hoofd wijzen vaak op een vroege intra-uteriene stoornis of een chromosomale afwijking. Microcefalie treft men vaak aan bij intra-uteriene infecties. Een te groot hoofd kan duiden op een hydrocephalus. De horizontale hoofdomtrek wordt gemeten met een centimeterband die aan de voorkant over de voorhoofdsknobbels wordt gelegd en aan de achterkant van de schedel op en neer wordt verschoven tot de plaats met de grootste omtrek is gevonden. Een in de praktijk goed werkbare methode is om uit een drie keer zorgvuldig gemeten maximale hoofdomtrek de hoogste waarde te nemen. Evenals de lengte en het gewicht wordt de hoofdomvang op een percentielcurve uitgezet. In principe volgt een kind door de jaren heen ongeveer dezelfde percentiellijn. Een afwijking naar een hogere percentiellijn kan het eerste teken zijn van een zich ontwikkelende hydro

70

Anamnese en lichamelijk onderzoek

HOOFDSTUK

3



cephalus of hersentumor, terwijl een afwijking naar een lagere percentiel op hersenatrofie kan wijzen. Het is gebleken dat de percentielen van de hoofdomtrek geen of nauwelijks relatie hebben met de lengte- en gewichtspercentiellijnen. Bij een pasgeborene en jonge zuigeling is het van belang op de fontanel en de schedelnaden te letten (figuur 3-2). Abnormaal grote fontanellen treft men aan bij hypothyreoïdie, maar ook bij enkele stofwisselingsziekten. Er is een grote spreiding van het tijdstip waarop de grote fontanel gesloten is: dit varieert van negen tot omstreeks achttien maanden. Normaal ziet men de fontanel niet, maar bij dehydratie kan hij ingezonken zijn en bij meningitis kan hij uitbollen. Door de wijs- en middelvinger op de fontanel te leggen, kan men een indruk krijgen van de intracerebrale druk; bij huilen is deze druk altijd toegenomen. Ook een abnormale uitbreiding van de haargrens moet worden opgemerkt, omdat dit een uiting van een chromosomale afwijking kan zijn. Bij de beoordeling van het aangezicht let men op de oogstand en op de aanwezigheid van hypertelorisme (zie ook hoofdstuk 27). Faciale dysmorfieën zoals een epicanthus (dwarse huidplooi over de binnenzijde van de oogspleten), maxillaire hypoplasie, doorlopende wenkbrauwen, brede neusrug of afstaande of laagstaande oren kunnen duiden op aangeboren syndromen of genetische afwijkingen. 2SD

gem. fontaneldiameter (cm)

5 4 gemiddeld

3

47 29

201

2

16

18

1 2SD

0

0

3

6

9

12

leeftijd (mnd) Figuur 3-2 Gemiddelde afmetingen van de voorste fontanel (lengte plus breedte gedeeld door 2).

Ogen Bij het onderzoek wordt gelet op oogstand, pupil, vorm en grootte, reactie op licht, strabismus, sclerae, conjunctivae, ptosis, visus, cataract, interpupillaire afstand en afstand tussen de ooghoeken (figuur 3-3). Een scheve oogstand van mediaal-midden naar lateraal-boven noemt men een mongoloïde oogstand; men treft deze vaak aan bij kinderen met het syndroom van Down. Bij strabismus is het van belang na te gaan of deze alternerend is. De eerste maanden is een alternerende strabismus fysiologisch. Hierbij is op het ene moment de stand van het linkeroog afwijkend en op het andere moment de stand van het rechteroog. Bij verdenking van slechtziendheid of blindheid is specialistisch onderzoek door de oogarts geïndiceerd. Men kan een indruk van de visus krijgen door te kijken of een kind zijn ogen fixeert op een kleurig object dat de waarnemer links of rechts voorhoudt, terwijl hij het kind blijft gadeslaan. (Zie ook hoofdstuk 27.) Bij het oogonderzoek let men ook op de cornea. Een jong kind kan zich gemakkelijk in het oog prikken. Dit geeft een minuscule verwonding. Een snelle verwijzing naar de oogarts is noodzakelijk om amblyopie aan het oog te voorkomen.

71



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

97%

afstand tussen mediale ooghoeken (cm)

3,5

% 75 50

3,0

25 3

2,5

2,0

1,5

0

3 6 9 12 15 18 21 2

4

6

8

10

12

14 % 97

afstand tussen pupillen (cm)

6

75 50 25 3

5

4

3 0

3

6 9 12 15 18 21 2

4

6

8

10

12

14

Figuur 3-3 Percentielverdeling van de ooghoek- en interpupillaire afstand als functie van de leeftijd.

Oren, neus, mond en keel Bij de inspectie van het oor (zie figuur 3-4) let men op de vorm van de oorschelp en de kleur. Bleekheid wijst op anemie, een lichtere plooiing of abnormale grootte kan onderdeel zijn van een syndroom met congenitale afwijkingen. In de literatuur wordt vaak de associatie genoemd tussen afwijkingen aan de oorschelp en aangeboren nierafwijkingen, zoals bij het syndroom van Potter. Sterk is deze associatie echter niet. Men spreekt van laagstaande oren wanneer de top van de oorschelp onder het niveau komt van het denkbeeldige horizontale vlak dat bij een goed rechtop gehouden hoofd de ooghoeken snijdt. Laagstaande oren kunnen ook wijzen op genetische afwijkingen of aangeboren syndromen. Bij een ziek kind mag oorspiegelen nooit achterwege worden gelaten. De diameter van de trechter moet aan de grootte van het oor zijn aangepast, waarbij men altijd een zo groot mogelijke trechter neemt. Ook kan een ontsteking van de uitwendige gehoorgang bestaan of kan zich een corpus alienum (vreemd lichaam) in het oor bevinden.



72

Anamnese en lichamelijk onderzoek

HOOFDSTUK

3



Figuur 3-4 De wijze waarop het ooronderzoek uitgevoerd dient te worden.

Het onderzoek van mond, keel en neus is in de eerste plaats van belang voor het vaststellen van bovensteluchtweginfecties. Het onderzoek van de neus kan het beste voorafgaan aan dat van de mond en de keel. Belangrijk is na te gaan of er een goede luchtdoorgankelijkheid is, door eerst de ene en dan de andere neusvleugel tegen het neustussenschot te duwen. Neusvleugelen bij een jong kind wijst op hoge koorts of op benauwdheid; omgekeerd wijst de afwezigheid van neusvleugelen bij een jong kind erop dat het niet ernstig benauwd is. Verder moet men bij het neusonderzoek letten op secretie. Langdurige neussecretie treedt vaak op bij aanwezigheid van een corpus alienum in het neuskanaal. Men dient hier vooral op bedacht te zijn wanneer er secretie uit één neusgat bestaat. Het onderzoek van mond en keel wordt zo laat mogelijk uitgevoerd, omdat het voor het kind vaak onaangenaam is en een braakreflex kan opwekken. Bij een ouder kind is een spatel vaak niet nodig als het ‘aaaa’ wil zeggen. Jonge kinderen en zuigelingen zetten soms hun tanden in de spatel. Door zachtjes een continue druk te blijven uitoefenen, lukt het altijd om in de keel te kijken zonder de vervelende handeling van het dichtknijpen van de neus. Bij een ernstig benauwd kind en bij verdenking op een epiglottitis dient men, zonder mogelijkheden om direct te kunnen intuberen, inspectie van de keel achterwege te laten in verband met het gevaar voor acute verstikking. Men zal een acute epiglottitis vermoeden wanneer bij een jong kind in korte tijd een hoge temperatuur, inspiratoire benauwdheid (stridor) en dikwijls ook speekselvloed optreedt. De toestand van het gebit zegt iets over de eetgewoonten en de persoonlijke hygiëne. Inspectie van de elementen van het (melk)gebit kan aanwijzingen geven over eerder doorgemaakte ziekten, vooral als de afwijking beperkt is tot één element of enkele elementen met dezelfde ontwikkelingsfase. Een geelbruine verkleuring van de elementen wordt aangetroffen bij een veelvuldig gebruik van bepaalde antibiotica (tetracyclinen), tijdens de zwangerschap of in de eerste levensjaren. Laat doorbreken van elementen kan wijzen op een aangeboren syndroom. Tandvleeshypertrofie wordt onder andere bij gebruik van sommige geneesmiddelen (anti-epileptica, cyclosporine) waargenomen. Bij een overigens zeldzaam verschijnsel als een verstopping van de speekselbuisjes vindt men droge slijmvliezen en bovendien vaak opgezette en licht pijnlijke speekselklieren onder de kaak of bij het oor. Bij zuigelingen treft men nogal eens een wit, moeilijk te verwijderen beslag aan op de slijmvliezen van de mondholte en de tong; dit duidt op een Monilia-infectie. Een wit beslag in de mond kort na de voeding is het gevolg van melkadherentie; anders dan bij Monilia is dit beslag gemakkelijk te verwijderen. De grootte van de tonsillen is erg wisselend en van weinig diagnostische betekenis. Belangrijker is het aspect, zoals pussend beslag, vuurrood aanzien en een stinkende ademgeur. Soms liggen de tonsillen tegen elkaar aan (kissing tonsils) en geven ze zo aanleiding tot eetproblemen. Dat tonsillen door hun grootte de voedingsweg belemmeren is echter een grote uitzondering. Meestal gaat het bij eetproblemen bij grote tonsillen om andere oorzaken. 73



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Hals Palpatie van de lymfeklieren bij de kaakhoek en langs de m. sternocleidomastoideus mag bij het lichamelijk onderzoek nooit worden overgeslagen. Frequente infecties van de bovenste luchtwegen gaan vaak met lymfekliervergroting gepaard. Een al dan niet pijnlijke grote lymfeklier, los van de huid maar vast aan de onderlaag, bij een ziek kind, duidt op een acute lymfadenitis colli. Abnormale zwellingen in het halsgebied kunnen ook wijzen op cysten, als gevolg van embryonale ontwikkelingsstoornissen van de kieuwbogen. Voorts let men op de schildklier. Een vergrote schildklier wijst vaak op hyperthyreoïdie of een enzymdefect van de schildklierhormoonsynthese. Een afwezige of te kleine schildklier is moeilijk door palpatie vast te stellen. Een bijzondere stand van de nek vindt men bij torticollis. Hierbij lukt het niet het hoofd 90° in contralaterale richting te draaien. Bij 40% van de pasgeborenen met een torticollis is er sprake van een moeilijke partus. Wanneer er niet snel een spontaan herstel optreedt is een operatieve correctie geïndiceerd. Een korte, brede nek met zijplooien wordt bij het syndroom van Turner waargenomen.

Thorax Inspectie Voor de beantwoording van de vraag of klachten waarmee een ziek kind de polikliniek bezoekt het gevolg zijn van een aandoening van de longen, is een zorgvuldige inspectie van de thorax en de thoraxbewegingen het belangrijkste. Zuigelingen en peuters hebben relatief nauwe bronchiën, waardoor een luchtweginfectie zich sneller dan bij oudere kinderen of volwassenen door bijzonderheden in de ademhaling openbaart. Vaak bestaat er een tachypnoe en tachycardie. De normale ademhalingsfrequentie is weergegeven in tabel 3-1. Daarnaast is er bij luchtwegaandoeningen veelal sprake van een hoorbare ademhaling en bijgeruisen. Een expiratoire hoorbaarheid duidt op slijm, slijmvliesontsteking of bronchospasme van de lagere luchtwegen. Een inspiratoire hoorbaarheid of klankvorming duidt op een aandoening van de hogere luchtwegen. De inspiratie duurt normaal minder lang dan de expiratie.

TABEL 3-1 NORMALE ADEMHALINGSFREQUENTIE IN RUST (ADEMHALINGEN PER MINUUT) Normale grenzen Pasgeborene

30-50

Zuigeling en kleuter

20-30

Ouder kind

15-20

Bij een vernauwing in de bovenste luchtwegen treedt zoals bij een orgelpijp klankvorming vooral bij inspiratie op. Een inspiratoire stridor treft men vooral aan bij epiglottitis, laryngitis subglottica, tracheitis en aspiratie van een relatief groot voorwerp, bijvoorbeeld een stuk appel. Stridor is een luid muzikaal geluid, met één enkele hoge toonhoogte die veroorzaakt wordt door oscillatie van lucht in de vernauwde grote extrathoracale luchtwegen. Expiratoir piepen (wheezing) vindt men bij een bronchopneumonie en bij astmatische benauwdheid. Bij astma en bronchiolitis is er soms naast expiratoir piepen ook een inspiratoire component. Dyspnoe is een uiting van toegenomen inspanning om te ademen en wordt gekenmerkt door retractie van de thorax, gebruik van accessoire ademhalingsspieren en neusvleugelademen. Bestaat er bovendien cyanose, dan is er een ernstig gestoorde gaswisseling. Is er ook een paradoxe pols aanwezig (pols waarvan de grootte duidelijk afneemt tijdens de inademing) dan is intubatie of tracheotomie geïndiceerd. Asymmetrie in de thoraxbewegingen kan duiden op een pneumothorax aan de niet-bewegende kant. Er is dan vaak sprake van dyspnoe en extreem neusvleugelen. Hoesten is een van de eerste en meest fre

74

Anamnese en lichamelijk onderzoek

HOOFDSTUK

3



quent voorkomende symptomen van aandoeningen van de luchtwegen. Er wordt onderscheid gemaakt in een droge en een productieve hoest. Ten slotte wordt bij de inspectie van de thorax ook op de vorm gelet. Na een premature geboorte met ademhalingsproblemen in de neonatale periode kan een pectus excavatum (trechterborst, zie hoofdstuk 26) ontstaan. Soms is deze als congenitale afwijking bij een à terme geborene aanwezig. Een tonvormige thorax vindt men op oudere kinderleeftijd bij emfyseem en bij cystische fibrose. Bij ernstige rachitis kan men een rozenkrans waarnemen en palperen ter hoogte van de costochondrale juncties aan beide zijden van het sternum.

Auscultatie van de longen Het geluid dat men met de stethoscoop hoort is het geluid van de luchtstroom door de luchtwegen. Het geluid wordt gedempt door het weefsel van de thoraxwand. Vergeleken met volwassenen lijkt het ademgeruis bij kinderen veel dichter bij het oor. Dit komt doordat het tussen de stethoscoop en de luchtwegen liggende weefsel (spieren, ribben, huid) dunner is. Bijkomende geluiden bij auscultatie kunnen erg verwarrend zijn. Bijgeruisen tijdens de ademhalingscyclus worden teweeggebracht door de aanwezigheid van slijm en vocht in de luchtwegen. Er is een aantal classificaties voorgesteld om deze geluiden te rubriceren. Belangrijk zijn de sterkte, de hoogte en de ademhalingsfase waarin deze geluiden voorkomen op verschillende plaatsen van de thorax. Ook de invloed van geforceerde uitademing en hoest zijn belangrijk. Wanneer het karakter van de bijgeruisen sterk verandert na hoesten gaat het meestal om slijm in de hogere luchtwegen, zoals bij verkoudheid. Verminderd ademgeruis over de longen vindt men bij ernstige bronchusvernauwing; vermindering van ademgeruis over één long duidt op een pneumothorax-atelectase, pleuravocht of empyeem.

TABEL 3-2 HARTGERUISEN Graad 1: nauwelijks hoorbaar Graad 2: zacht, niet door ademhaling heen te horen Graad 3: goed te horen geruis, door ademhaling heen Graad 4: luid, duidelijk, niet te missen, thrill Graad 5: lijkt op het geluid van een trein, thrill

Graad 6: zonder stethoscoop te horen, thrill

Onderzoek van het hart Een goede methode om de hartgrootte vast te stellen is het voelen met de toppen van wijs- en middelvinger naar de ictus cordis (puntstoot). Bij zuigelingen is de puntstoot meestal nog zwak in de vierde intercostale ruimte, 1-2 cm buiten de mamillaire lijn te voelen. Bij toenemende leeftijd wordt de puntstoot krachtiger en is hij vaak ook zichtbaar. Tegen het tweede-derde jaar bevindt hij zich normaal in de vijfde intercostale ruimte meer mediaanwaarts. De fysiologische ligging van de puntstoot op volwassen leeftijd is net binnen de mamillaire lijn. Bij onderzoek van het hart is naast de percussie ook het voelen naar een thrill of frémissement van belang. Bij aangeboren hartafwijkingen kan de bloedstroom behalve een geruis ook een trilling veroorzaken die men met palpatie tussen de ribben kan waarnemen. Zowel voor het long- als hartonderzoek is auscultatie onmisbaar. Vaak hoort men geruisen bij kinderen die geen pathologische betekenis hebben en onschuldig zijn. Voor herkenning van deze geruisen zie hoofdstuk 17. Bij een goed hartonderzoek hoort het meten van de bloeddruk en een beoordeling van de pols (tabel 3-3).

75



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

TABEL 3-3 NORMALE POLSFREQUENTIE Leeftijd

Gemiddelde

Bovengrens

frequentie

normaal

0-6 maanden

140

160

6-12 maanden

130

150

1-2 jaar

110

130

2-6 jaar

100

120

6-10 jaar

95

110

10-14 jaar

85

100

Buik Voor de buik geldt nog meer dan voor de andere lichaamsdelen dat goed onderzoek alleen mogelijk is als het kind ontspannen is en niet huilt. Een eerste indruk kan reeds worden verkregen wanneer men het kind onderzoekt terwijl het bij de moeder of vader op schoot zit en de kleren aanheeft. In ieder geval moet de buik later, wanneer het kind uitgekleed is, nogmaals nauwkeurig onderzocht worden.

Inspectie van de buik Bij inspectie is het van belang te letten op de buikademhaling. Bij een zuigeling, peuter en kleuter ziet men overwegend een buikademhaling. Alleen wanneer de buik pijnlijk is, probeert het kind de buikademhaling te onderdrukken. De buik promineert altijd wat meer dan bij een ouder kind, vanwege de fysiologische lordose. Bij inspectie wordt ook gelet op herniae. Met name een hernia umbilicalis treft men vaak aan bij zuigelingen; deze herstelt zich spontaan binnen twee tot zes maanden. Bij een uitgesproken ascites ziet men een bolle, gespannen buik met blinkende huid, duidelijke vaattekening en uitgezette flanken. Een hernia inguinalis wordt vaak gezien bij kinderen die prematuur geboren zijn. De buikhuid leent zich uitstekend voor het aantonen van verminderde huidturgor. Bij verdenking op dehydratie dient men dit altijd na te gaan. Geheel of gedeeltelijk afwezige buikspieren vindt men bij het prune-belly syndrome.

Genitaliën (zie ook hoofdstuk 5) Bij het onderzoek van de genitaliën is de inspectie het belangrijkste. Bij jongens let men op de grootte van de penis, de vorm van het scrotum, de uitmondingplaats van de urethra en eventueel op beharing. Vaak ziet men al bij inspectie dat beide testikels in het scrotum zitten. Wanneer dit niet het geval is, palpeert men de testikels liggend én in hurkhouding. Ook door ervaren onderzoekers worden retractiele testikels (zie de hoofdstukken 12 en 26) wel eens gemist. Daarom is het van belang bij het neonatale onderzoek vast te stellen en goed vast te leggen of de testikels in het scrotum aanwezig zijn. Is dit het geval, dan kan er op latere leeftijd nooit sprake zijn van een echte retentio testis. Het testisvolume kan gemeten worden door de bevindingen bij palpatie te vergelijken met de kralen van een orchidometer. Een hypospadie gaat soms samen met andere afwijkingen van de urinewegen. Bij zuigelingen wordt regelmatig een hydrokèle waargenomen. Een hydrokèle kan men vaststellen door in een donkere kamer een penlicht achter op het scrotum te plaatsen en transparantie waar te nemen. Meestal verdwijnt de hydrokèle in de loop van één jaar spontaan. Bij meisjes is inspectie in de regel voldoende. Men kijkt naar de grootte van de clitoris. Het adrenogenitale syndroom gaat gepaard met een hypertrofie van de clitoris en een verkorting van de vulva (zie ook hoofdstuk 12). Voorts let men op ontstekingsverschijnselen en afscheiding. Vulvitis en afscheiding kunnen het gevolg zijn van matige hygiëne, masturbatie en eventueel incestueuze handelingen. Wil men de vagina inspecteren, dan kan men het beste aan de moeder of het meisje zelf vragen de labia te spreiden, omdat aanraking van de genitaliën het kind gemakkelijk angstig maakt.



76

Anamnese en lichamelijk onderzoek

HOOFDSTUK

3



In het algemeen is het verstandig het onderzoek van de genitaliën in aanwezigheid van één van de ouders of van een verpleegkundige te verrichten. Afwijkingen in de geslachtelijke ontwikkeling worden in hoofdstuk 12 besproken.

Rectum, onderzoek van en anus Inspectie is altijd noodzakelijk. Een rectaal toucher wordt alleen op indicatie verricht. Bij de pasgeborene wordt allereerst op het open-zijn van de anus gelet. Bij zuigelingen en peuters kan een anusfissuur aanleiding geven tot hardnekkige obstipatieverschijnselen. Men kan de anus het beste inspecteren in zijligging, met de benen in flexie, terwijl men de billen wat van elkaar houdt. Fissuren zitten vaak op 6 en 12 uur. Hemorroïden neemt men zo ook waar. Vooral bij cystische fibrose kan een rectumprolaps optreden. De anusreflex wekt men op door met een scherp voorwerp de huid bij de huid-slijmvliesovergang aan te tippen.

Ledematen, onderzoek van Bij het onderzoek van de pasgeborene is het vooral van belang om congenitale afwijkingen op te sporen. Vooral een goede inspectie van tenen en vingers is gewenst: niet zelden werd een polydactylie bij het eerste onderzoek gemist. Tegelijkertijd kan men beoordelen of er een vergroeiing van vingers of tenen (syndactylie) bestaat of dat er een clinodactylie aanwezig is, waarbij de pink naar binnen is gebogen. Misvormingen aan de benen en armen vallen gemakkelijk op als er asymmetrie bestaat, maar een disproportie tussen de beenlengte en de totale lengte kan eenvoudig over het hoofd worden gezien.

Heupen, onderzoek van Van belang is ook de heupdysplasie: vroege herkenning is van groot belang voor de behandeling. Aangeboren heupluxatie komt bij 1-2% van de levendgeborenen voor. Bij voorkeur controleert men dit op de eerste levensdag, door het kind op een vlakke achtergrond (aankleedtafel) te leggen met de heupen in een gebogen adductiestand (figuur 3-5). Als men met zachte druk in de lengterichting van de heup abduceert en tegelijkertijd met de vingers lateraal de heup oplicht, wordt bij een heupluxatie een knapje gevoeld op het moment dat de geluxeerde heup in de kom schiet (teken van Ortolani). Bij een eenzijdige heupdysplasie is er ook vaak een asymmetrie van de bilplooien en een beenlengteverschil. Daarna onderzoekt men de stand van de andere gewrichten. In het bijzonder wordt op de enkelstand gelet. Bij veel zuigelingen is een flexibele valgusstand (staat als het ware op de binnenenkel) aanwezig; meestal is deze gemakkelijk te redresseren. Een varusstand, waarbij de voet naar buiten gebogen is en de zuigeling als het ware op de buitenenkel staat is meestal pathologisch. Op oudere leeftijd is een klompvoet meestal het gevolg van een neurologische afwijking, zoals spina bifida. Als kinderen net gaan lopen, ziet men meestal O-benen. Dit is fysiologisch; tegen de schoolleeftijd gaat dit vaak tijdelijk over in X-benen (figuur 3-6). De spierkracht kan men bij zuigelingen globaal beoordelen door het kind in zijn bewegingen gade te slaan en bij een ouder kind door het zichzelf te laten uitkleden. Voor het ontwikkelingsneurologische onderzoek wordt verwezen naar hoofdstuk 4.

Figuur 3-5 Heuponderzoek bij de pasgeborene.

77



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Figuur 3-6 Normale variaties in de vorm van de benen.

Wervelkolom en rug De afwijkingen aan de wervelkolom worden het beste vastgesteld wanneer de onderzoeker zich recht achter het kind bevindt en aan het kind vraagt de handen naar de tenen te brengen. De lijn van de processus spinosi kan dan goed beoordeeld worden (figuur 3-7). Een structurele scoliose of kyfose wordt dan zichtbaar. Tevens wordt dan een niet-redresseerbare torsie bij scoliose zichtbaar door het hoogteverschil van de rug aan de linker- en rechterzijde. Van achteren kan men ook beoordelen of er een goede beweeglijkheid van de nek bestaat. Bij pijnklachten in de wervelkolom kan men deze lokaliseren door op de processus spinosi (doornuitstekels) te kloppen.

Figuur 3-7 Onderzoek naar scoliose (figuur 3-4 t/m 3-7 zijn afkomstig uit Gill en O’Brien, 1988).

Onderzoek van beweging en houding Dit is misschien wel het moeilijkste onderzoek, omdat in de opleiding van arts en verpleegkundige er weinig aandacht aan wordt besteed. Veelvuldig is dan ook een klacht van ouders van gehandicapte kinderen dat de handicap aanvankelijk niet gezien werd door hun arts of specialist. Door de grote variatie van de normale ontwikkeling is het niet gemakkelijk om ontwikkelingsafwijkingen vroeg op te sporen. Het eerste en vaak ook het beste signaal van een ontwikkelingsachterstand is ongerustheid van de ouders. Houd er echter rekening mee dat ze deze klacht uit angst slechts verhuld zullen uiten bij de anamnese of tijdens het onderzoek.



78

Anamnese en lichamelijk onderzoek

HOOFDSTUK

3



Visus en gehoor Bij elk zuigelingen- en peuteronderzoek mag niet vergeten worden om gehoor en visus te testen. Voor het visusonderzoek zijn thans zeer bruikbare tests voor vroege diagnostiek beschikbaar (Van ‘t Hof-Van Duin). Een eerste indruk is te verkrijgen door het kind aan te kijken en te zien of zijn blik af te leiden is met een gekleurd object. Het gehoor is moeilijker te onderzoeken. Op de consultatiebureaus werd tot 2002 gebruikgemaakt van de niet zo betrouwbare Ewing-test. Recent is deze vervangen door een neonatale screening met behulp van OAE’S (Oto Akoestische Emissies) of van automatisch verwerkte auditieve hersenstamrespons, de AABR (Automated Auditory Brainstem Responses). Ook hier is het oordeel van ouders van eminent belang. Bij enige twijfel, zowel aan de visus als aan het gehoor, is gespecialiseerd onderzoek aangewezen.

Gewicht en lengte Tot het onderzoek behoort ook het meten van gewicht en lengte. Zowel in het ziekenhuis als op het consultatiebureau gebeurt dit meestal door een verpleegkundige. Voor een goede beoordeling dienen deze gegevens op een groeicurve te worden uitgezet. Longitudinale gegevens kunnen van groot belang zijn voor het beoordelen van de gezondheidstoestand van kinderen met chronische ziekten, van kinderen die een onderhoudsbehandeling krijgen met bijvoorbeeld corticosteroïden of voor de beoordeling van een stoornis in de lengtegroei (zie hoofdstuk 5). De lengte wordt liggend gemeten tot de leeftijd van 2 jaar (figuur 3-8), daarna mits het kind los kan staan tegen een lengtemeter (figuur 3-9).

Figuur 3-8 Lengtemeting bij kinderen jonger dan 2 jaar.

Bij het liggend meten van de zuigeling moet men erop letten dat de voeten haaks op het onderbeen staan. Het hoofd wordt met een lichte trek tegen het vaste eind van de meettafel gehouden, het beweegbare plankje aan het voeteneind. Voor een goede meting zijn twee personen nodig. Bij het staand meten moet men erop letten dat de hakken op de grond staan, tegen de muur (meetlat) aan, en dat het hoofd goed hoog en recht gehouden wordt, dat wil zeggen zó dat de lijn die de onderrand van de oogkas en de meatus externus van het oor verbindt horizontaal is. Bij een kleuter kan men dit het beste doen door het hoofd met twee handen in een rechte stand te houden, waarbij men het beweegbare plankje iets omhoog duwt. Voor het wegen van een zuigeling is een bascule of elektronische weegschaal aan te bevelen. Voor oudere kinderen is een direct afleesbare personenweegschaal eveneens gewenst. Een weegschaal met instelbaar contragewicht is onnauwkeurig. De weegschaal moet elk halfjaar geijkt worden.

79



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Figuur 3-9 Lengtemeting bij kinderen ouder dan 2 jaar.

Temperatuur De temperatuur hoeft alleen bij koortsende ziekten te worden opgenomen. Bij een zuigeling wordt de temperatuur altijd rectaal opgenomen, tenzij er een anusfissuur is. Bij een toegenomen bloedingsneiging moet rectale temperatuurmeting worden vermeden. Recent is ook een zogenoemde oorthermometer op de markt gebracht, die in één seconde de temperatuur meet van het trommelvlies door middel van infrarooddetectie. Het is een kindvriendelijke manier van meten, die de verpleegkundige veel tijd bespaart. Het geeft een goede weergave van de centrale lichaamstemperatuur, mits de instructies goed worden toegepast. Van belang is mogelijk ook een ondertemperatuur te kunnen meten, omdat sepsis bij een jonge zuigeling gepaard kan gaan met ondertemperatuur. Een indruk of een kind koorts heeft, kan men verkrijgen door met de handrug aan voorhoofd, slaap of de huid boven de lever te voelen, maar dient te worden geverifieerd met een thermometer. Koude handen of voeten zijn vaak een aanduiding van actieve thermoregulatie ten gunste van het bewaren van warmte. Bij koude handen, voeten en neus bij een ziek kind in een warme omgeving denke men aan (dreigende) shock.



80

Anamnese en lichamelijk onderzoek

3.4

HOOFDSTUK

3



Het aanleggen van een medische en verpleegkundige status

Bij de uitoefening van een praktijk is het gewenst gegevens over de patiënt op een systematische wijze vast te leggen. De modelstatussen die in gebruik zijn, wisselen van een vrijwel blanco dossier waarin de gegevens volgens bepaalde afspraken ingevuld worden, tot een sterk ‘voorgeprogrammeerd’ dossier. Een nadeel van een te uitgebreide voorprogrammering is dat de gegevens van de patiënt in een uniform dossier moeten worden ondergebracht, met als resultaat dat bijzondere aspecten uit anamnese of onderzoek te weinig aandacht krijgen. Een te geringe voorprogrammering leidt tot veronachtzaming van een volledige verslaggeving door het noteren van alleen de hoognodige gegevens. Een compromis is een losbladige status van een eenvoudige structuur, met een voorprogrammering van slechts enkele, voor elke patiënt essentiële gegevens en een aantal deelbladen waarvan facultatief gebruik kan worden gemaakt (bijvoorbeeld aparte inlegbladen voor een pasgeborene, bij een allergische constitutie, voor de familieanamnese). Zowel voor de huisarts als voor de specialist is het van belang dat in een medische en verpleegkundige status niet alleen objectieve gegevens van anamnese en onderzoek vermeld staan, maar ook de conclusies die hieruit getrokken zijn en de overwegingen voor de behandeling. De automatisering heeft een nieuwe fase in de ontwikkeling van de status ingeleid. Binnen afzienbare tijd zal het papieren dossier worden vervangen door een elektronisch, gecomputeriseerd medisch en mogelijk ook verpleegkundig dossier, dat wordt opgeslagen en zo nodig kan worden uitgeprint. Bij huisartsen wordt dit in toenemende mate reeds toegepast en is de medische verslaggeving in veel praktijken gecomputeriseerd (computerized patient record).

3.5

Slotbeschouwing

Hoewel de ervaring leert dat voor het stellen van de diagnose de anamnese vaak meer informatie verschaft dan het lichamelijk onderzoek, moet dit onderzoek nauwgezet en volledig zijn en vooral worden aangepast aan de gepresenteerde klinische toestand. Bij acute toestanden (meningitis, septische shock, ernstige dehydratie) moet het snel en doelgericht zijn, omdat tijdverlies schadelijk kan zijn. In andere situaties dient het volledig en systematisch te geschieden. Het lichamelijk onderzoek vult de anamnese aan en is mede bepalend voor het stellen van de diagnose. De bijkomende onderzoeken, die selectief en doelgericht moeten worden aangevraagd, kunnen helpen de hypothese te bevestigen en de differentiële diagnose verder uit te werken. Alle informatie die uit anamnese en onderzoek is verkregen, moet nauwkeurig worden afgewogen voordat een diagnose mag worden gesteld. Als men dat niet doet loopt men het gevaar eerder een diagnose te stellen die gebaseerd is op een bij de eerste indruk verkregen, vooringenomen idee, dan een diagnose op grond van de vastgestelde feiten. Ten slotte dient men te beseffen dat het medisch bedrijf een werken in teamverband betekent, waarbij de arts, de verpleegkundige en andere paramedici in het werk op elkaar ingesteld dienen te zijn en op de hoogte moeten zijn van alle overwegingen die de behandeling, diagnostiek, verpleging en verzorging van de patiënt betreffen.

81



4 Psychologische ontwikkeling: uitgangspunten, psychomotoriek en cognitie

In dit hoofdstuk komen in hoofdlijnen twee van de belangrijkste facetten van de psychologische ontwikkeling van het kind aan de orde, te weten de psychomotore en de cognitieve ontwikkeling. Dit betekent dat andere essentiële aspecten van de kinderlijke ontwikkeling, te weten de emotionele en sociale ontwikkeling niet uitgebreid worden besproken. Echter, stoornissen in de ontwikkeling van motoriek en cognitie kunnen soms belangrijke consequenties hebben voor het sociaal gedrag en het emotioneel functioneren van het kind. Waar nodig wordt hier wel op ingegaan. Het diagnosticeren van eventuele achterstanden/afwijkingen in de psychologische ontwikkeling en het stellen van enige prognose vereist een grondige kennis van het normale ontwikkelingsverloop van het kind en inzicht in de latere consequenties van vroege achterstanden of afwijkingen. Voor een verantwoorde ontwikkelingspsychologische diagnostiek is voorts kennis van de psychometrie nodig. Dit betekent dat men moet weten hoe een ontwikkelingstest wordt geconstrueerd en aan welke eisen van betrouwbaarheid en geschiktheid voor het beoogde doel zo’n test moet voldoen. Voorts moet men geoefend zijn in het afnemen van een test en het correct interpreteren van de resultaten. Dit is het vakgebied van de, eventueel te consulteren, psycholoog of (ortho-)pedagoog. De arts zal doorgaans met een globale beoordeling van het psychisch ontwikkelingsniveau moeten volstaan. In dit proces speelt ook de verpleegkundige een belangrijke, echter dikwijls nog te weinig benutte, rol. De verpleegkundige staat immers zeer dicht bij het kind en beschikt hiermee over unieke observatiemogelijkheden. Ook komt deze dikwijls in direct contact met ouders of verzorgers en verkrijgt ook van dezen eventueel nuttige gegevens. De rol van de verpleegkundige is vooral dan effectief als deze de waarnemingen enigszins systematisch en gestandaardiseerd kan verzamelen en noteren, en ter kennis van medeverantwoordelijke deskundigen (arts, psycholoog) kan brengen. In het algemeen worden de mogelijkheden hiertoe nog onvoldoende benut. Een eerste voorwaarde is dat de verpleegkundige enige elementaire kennis heeft van de normale en afwijkende ontwikkeling. Dit hoofdstuk tracht hieraan een bijdrage te leveren. Het beoogt enig inzicht te bieden in het zeer complexe ontwikkelingsproces en aldus steun te geven bij het vormen van een eerste oordeel over eventuele psychische problemen en met betrekking tot het verwijzingsbeleid (bijvoorbeeld naar psycholoog/pedagoog of psychiater). Dit hoofdstuk bevat drie secties. In sectie 1 worden enige uitgangspunten voor ontwikkelingsdiagnostiek kritisch aan de orde gesteld. In de secties 2 en 3 wordt in hoofdlijnen het ‘normale’ ontwikkelingsverloop tot circa het twaalfde levensjaar beschreven, onderscheiden in de psychomotore en de cognitieve ontwikkeling. Daarbij wordt voorts op het probleem van de afwijkende/deviante/gestoorde ontwikkeling ingegaan. Ten slotte wordt voor elk van de twee domeinen een voorbeeld van afwijkende ontwikkeling aan de orde gesteld, respectievelijk developmental co-ordination disorder (DCD) voor 83



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

motoriek, in het Nederlands vaak aangeduid als houterigheid en attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), in het Nederlands te omschrijven als aandachtsstoornissen met of zonder overbeweeglijkheid.

4.1

De ‘normale’ of ‘normatieve’ ontwikkeling

In een interessante discussie in de Lancet rondom het thema vroege onderkenning van ontwikkelingsstoornissen, gevoerd in de jaren zeventig van de vorige eeuw, stelt de beroemde kinderarts Ronnie MacKeith hoe hij, in zijn twintigjarige praktijk als kinderarts in een Child Health Centre, gefascineerd was door de enorme variatie die hij waarnam in het zogenoemde normale functioneren. De essentiële tests, die risicokinderen van kinderen met een goede prognose onderscheiden, zijn niet zo eenvoudig te vinden. Ook al zijn verschijnselen objectief vast te stellen, dan nog is er lang niet altijd een eenduidige betekenis aan te geven. Hiermee raken we aan een tweetal kernproblemen van de ontwikkelingsdiagnostiek, te weten ‘wat is een normale ontwikkeling?’ en ‘valt hierover in een vroeg stadium een prognose te doen?’. Onze ideeën over het normale ontwikkelingsverloop berusten doorgaans op de volgende twee vooronderstellingen: 1 er bestaat een ‘normale’ volgorde in het optreden van gedragspatronen in de loop van de individuele ontwikkeling, dat wil zeggen: bij elk kind zien we dezelfde opeenvolging van ontwikkelingsstadia; 2 dergelijke gedragspatronen doen zich bij ieder kind in ongeveer dezelfde leeftijdsfase voor. De gedachte dat door het waarnemen van gedragspatronen – vroeg in de ontwikkeling – een verhoogd ontwikkelingsrisico kan worden vastgesteld, vooronderstelt voorts een eenduidige relatie tussen eventuele gedragsproblemen en de conditie van het zenuwstelsel. Deze is in termen van de volgende vooronderstellingen aan te geven: 3 afwijkingen in tijdstip van optreden of aard van gedragspatronen geven directe aanwijzingen voor onrijpheid of disfunctioneren van het zenuwstelsel; 4 op grond van vertragingen of afwijkingen in het ontstaan van gedragspatronen kunnen uitspraken worden gedaan over het gedragsrepertoire in een latere fase van de individuele ontwikkeling. Geformuleerd in termen van het neurologische systeem: vertragingen of afwijkingen in de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel zijn betrekkelijk blijvende kenmerken van het organisme of hangen op doorzichtige wijze samen met de conditie van het zenuwstelsel op latere leeftijd. Hier is aan de orde de vraag van de eventuele voorspellende of prognostische waarde van vroege bevindingen; 5 de betekenis van afwijkingen in de ontwikkeling van gedragsfuncties voor het zich aanpassen aan de sociale en fysische omgeving is voldoende bekend. Indien de aannamen 1 en 2 gelden, is het mogelijk normatieve gegevens te verzamelen. Geobserveerde gedragspatronen kunnen dan met normatieve patronen worden vergeleken (bijvoorbeeld met patronen die karakteristiek zijn voor een bepaalde leeftijd). Op basis van vooronderstelling 3 zijn aan de hand van geobserveerde gedragspatronen uitspraken mogelijk over rijping en conditie van het centrale zenuwstelsel op het tijdstip van onderzoek. Geldt vooronderstelling 4, dan zijn uitspraken mogelijk over het gedragsrepertoire op een later tijdstip in de ontwikkeling van het individu. Is ten slotte voldaan aan aanname 5, dan kunnen uitspraken worden gedaan over het vermogen van het individu zich aan de eisen van de omgeving aan te passen. Op elk van deze vooronderstellingen zullen we nu iets nader ingaan.



84

Psychologische ontwikkeling: uitgangspunten, psychomotoriek en cognitie

4.1.1

HOOFDSTUK

4



Vooronderstelling 1: er is een normale volgorde in het zich ontwikkelen van gedragspatronen

Zonder twijfel ontwikkelen gedragsfuncties zich in een zekere vaste volgorde. Onderzoekers als Gesell en Piaget hebben deze opvatting met veel observatiemateriaal ondersteund en ons inzicht in de werkzame mechanismen, dat wil zeggen in de factoren die hierop van invloed zijn, zeer vergroot. In de loop van de ontwikkeling gaat het kind over een steeds uitgebreider repertoire van gedragsfuncties beschikken, wat inhoudt dat het steeds gecompliceerder verrichtingen kan uitvoeren. In het algemeen geldt dat meer complexe functies pas tot ontwikkeling kunnen komen als de basisfuncties die eraan ten grondslag liggen beschikbaar zijn. Voorbeelden van dergelijke afhankelijkheidsrelaties zijn: • het visueel fixeren en volgen van objecten, dat pas kan plaatsvinden als de oogbewegingen voldoende worden gecontroleerd; • het reiken naar bewegende objecten, waarvoor controle over hoofd- en armbewegingen is vereist; • het uitvoeren van gerichte armbewegingen vanuit een ongesteunde positie, waarvoor een goede houdingsstabilisatie voorwaarde is; • het selectief reageren op prikkels, wat pas mogelijk is wanneer deze van elkaar kunnen worden onderscheiden.

A

B Figuur 4-1 Voorbeelden van complexe verrichtingen die een goede coördinatie tussen waarneming en motoriek vereisen. A Een goede oog-handcoördinatie bij tweehandig werken. B ‘Anticipatie’: de rechterhand is al klaar om het volgende kaartje te pakken, terwijl de linkerhand onder visuele controle het kaartje inbrengt.

Kan een kind bepaalde complexe verrichtingen uitvoeren, dan hoeven de functies die voorwaarden hiertoe zijn in een diagnostische procedure doorgaans niet meer apart te worden aangetoond (zie figuur 4-1). 85



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Het is overigens niet zo dat dergelijke elementaire functies noodzakelijk tot het gedragsrepertoire blijven behoren. In de loop van de individuele ontwikkeling treden meer ingewikkelde gedragspatronen vaak volledig in de plaats van oorspronkelijke, meer eenvoudige gedragsvormen. Sommige gedragsvormen hebben slechts een functie in een bepaalde fase van de ontwikkeling. Een voorbeeld hiervan is de tonische nekreflex. Deze heeft een functie in de toewendingsreactie van de baby, bijvoorbeeld naar de borst van de moeder tijdens de voeding. Deze reactie is later overbodig en zelfs hinderlijk. Deze verdwijnt dan ook. Soms worden in ontwikkelingsonderzoeken relaties tussen aspecten van het functierepertoire aangetroffen die direct worden bepaald door de opzet van het toegepaste onderzoeksinstrument. Zo vereisen verrichtingen opgenomen in de ontwikkelingsschalen van Gesell en Knobloch-Pasamanick (bijvoorbeeld: gooit flesje om om voorwerpen eruit te krijgen, brengt speelgoed naar de mond, trekt voorwerp aan koord naar zich toe, zie tabel 4-1) een relatief intact sensorisch en motorisch apparaat. In het bijzonder bij het onderzoeken van sensorisch en/of motorisch gehandicapte kinderen (bijvoorbeeld slechtziende, slechthorende of spastische kinderen) kan deze factor tot ernstige misinterpretaties aanleiding geven. Men kan bijvoorbeeld ten onrechte veronderstellen dat er bij het kind sprake is van een verstandelijke achterstand.

TABEL 4-1 ONTWIKKELINGSVERLOOP VAN DE GROVE EN FIJNE MOTORIEK (VOLGENS GESELL/KNOBLOCH PASAMANICK); VOORBEELDEN VAN ENKELE ITEMS Rijpingsniveaus grove motoriek 4 wk

Hoofd zakt voorover; tonische nekreactie

16 wk

Hoofd stabiel; symmetrische houding

28 wk

Zit los, voorover geleund, steunend op de handen

40 wk

Zit los, kruipt; kan worden opgetrokken tot staan

52 wk

Loopt met hulp; crawlt

18 mnd

Loopt zonder te vallen; gaat zelf zitten

24 mnd

Loopt goed; kan bal wegschoppen

36 mnd

Staat op één voet; kan van de laagste trede van de trap afspringen

48 mnd

Hinkelt op één voet; kan grote sprong maken

60 mnd

Huppelt, afwisselend op ene en andere voet

Veel items betreffen de ontwikkeling van de lichaamshoudingscontrole. Men voert gestandaardiseerde houdingstestjes uit, waarbij het kind in verschillende condities wordt geobserveerd: op de rug, op de buik, zittend of staand, al dan niet in beweging. Rijpingsniveaus fijne motoriek 4 wk

Vuisten

16 wk

Handen open

28 wk

Pakt blokje met ‘palmar grasp’; wijst naar pilletje

40 wk

Loslaten van pilletje met totale handbeweging (crude release); peutert

52 wk

Neemt pilletje met ‘pincet-grasp’ op

18 mnd

Kan toren van 3 blokjes bouwen; slaat bladzijden met 2-3 tegelijk om

24 mnd

Kan toren van 6 blokjes bouwen; slaat bladzijden een voor een om

36 mnd

Kan toren van 10 blokjes bouwen; houdt potlood op volwassen manier vast

48 mnd

Kan streepjes binnen lijntjes houden

De fijne motorische controle wordt onderzocht met behulp van kleine objecten, zoals blokjes, pilletjes en touwtjes, om patronen uit te lokken die in gevarieerde mate manuele controle vereisen.



86

Psychologische ontwikkeling: uitgangspunten, psychomotoriek en cognitie

HOOFDSTUK

4



Algemeen geldt dat men zorgvuldig in het oordeel over de verstandelijke ontwikkeling van een kind dient te betrekken of het niet kunnen uitvoeren van een bepaalde verrichting het gevolg is van een verstandelijke handicap, dan wel van enige lichamelijke stoornis. Sterke verschillen in de onderlinge volgorde van gedragspatronen kunnen optreden wanneer deze niet een dergelijke afhankelijkheidsrelatie ten opzichte van elkaar vertonen. Zo kunnen, ook bij ongestoorde kinderen, taalfuncties zich traag ontwikkelen in vergelijking tot de algemene motorische functies, terwijl ook het omgekeerde verschijnsel zich kan voordoen. Sommige kinderen vertonen heel vroeg visuele aandacht voor hun omgeving, terwijl ze betrekkelijk laat tot motorische exploratie komen; andere kinderen ontwikkelen vrijwel gelijktijdig visuele en motorische activiteit ten opzichte van de omgeving. Veelal trekt een en ander later weer bij, afgezien van meer blijvende typologische verschillen tussen kinderen: zo kunnen kinderen bijvoorbeeld sterk blijven verschillen in beweeglijkheid en in de neiging de omgeving actief te exploreren. Hoe het kind zijn ontwikkelingspotentieel zal realiseren, hangt af van een ingewikkeld samenspel van individuele en sociale factoren. Naarmate het kind ouder wordt zullen omgevingsfactoren, zoals de mate waarin de sociale of verstandelijke ontwikkeling wordt gestimuleerd, in toenemende mate aan een dergelijke uiteenlopende ontwikkeling kunnen bijdragen. Functies die het kind in principe in staat is te verwerven, kunnen onontwikkeld blijven doordat depriverende factoren een rol spelen. Dit zijn factoren die de ontwikkeling van bepaalde functies, zoals taal, het bewegen, het sociaal contactgedrag, ongunstig kunnen beïnvloeden. Men denke bijvoorbeeld aan het soms vrijwel uitblijven van actief taalgebruik bij langdurige ziekenhuisopname van jonge kinderen of van de neiging de omgeving actief te onderzoeken (exploratieve activiteit) bij een tekort aan stimulerend materiaal enzovoort. Ook incidentele factoren, die specifiek zijn voor bijvoorbeeld de onderzoekssituatie, kunnen een sterke invloed uitoefenen op het gedrag dat het kind vertoont. Zo leveren ontwikkelingsonderzoeken in een poliklinische situatie vaak ongunstiger uitkomsten op dan die welke plaatsvinden na een langduriger gewenning van het kind aan de onderzoeksomgeving.

Men dient uiterst voorzichtig te zijn met conclusies omtrent eventuele ontwikkelingsachterstanden. Dit gezien de grote normale variatie en het vaak tijdelijke karakter ervan. Bij het beoordelen van een eventuele ontwikkelingsachterstand moet men vooral letten op spreidingsgegevens die men, naast de algemene leeftijdsnormen, in de handleidingen van goede ontwikkelingstests kan vinden. Verder kan zorgvuldige observatie van complex gedrag belangwekkende gegevens opleveren. In principe ligt dit op het terrein van de specialistische onderzoeker (psycholoog, orthopedagoog). De verpleegkundige kan hier echter belangrijke aanvullende informatie verschaffen, zeker in geval van langdurige ziekenhuisopname.

Hoewel er een ‘normale’ volgorde is in het optreden van gedragsfuncties tijdens de ontwikkeling, zien we bij ‘normale’ kinderen toch grote onderlinge verschillen, bijvoorbeeld ten aanzien van de taal- en motorische ontwikkeling.

4.1.2

Vooronderstelling 2: er is een ‘normaal’ tempo in de ontwikkeling van gedragsfuncties

Bestaat er een ‘normaal’ tempo van ontwikkeling van gedragsfuncties, met andere woorden: vinden bepaalde ontwikkelingen bij elk kind op dezelfde leeftijd plaats? Gesell stelt: ‘In het normale jonge 87



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

kind verloopt de ontwikkeling methodisch, geordend en getimed; het ontwikkelingsverloop kan worden verdeeld in geordende sequenties (bijvoorbeeld van grijpen met de volle hand tot een verfijnde pincetgreep). Dergelijke reeksen volgen elkaar doorgaans in een hoge en daarmee voorspelbare regelmaat op.’ Anderszins wijst dezelfde auteur op de grote interindividuele variatie (dat wil zeggen verschillen tussen kinderen onderling) in het tijdstip van optreden van gedragsfuncties in de loop van het ontwikkelingsproces. Interne of omgevingsfactoren dragen al naar de aard van de betrokken functies in variërende mate bij aan de verschillen in ontwikkelingstempo. Zal de vroege motorische ontwikkeling vooral door interne factoren worden bepaald, de taal- en sociale ontwikkeling staan veel sterker onder invloed van omgevingsfactoren (hoewel ook hier al direct na de geboorte aanwezige competenties tot discrimineren tussen geluiden, vormen enzovoort een cruciale rol spelen). Ten aanzien van de sociale en persoonlijkheidsontwikkeling zegt Gesell: ‘Deze wordt sterk beïnvloed door het temperament van het kind en door het soort huiselijke omgeving waarin het kind opgroeit. De variatie is heel groot. Niettemin spelen rijpingsfactoren een primaire rol in de socialisatie van het kind.’ Het bepalen en interpreteren van eventuele achterstanden wordt soms extra gecompliceerd, doordat in verschillende ontwikkelingstests dezelfde items in zeer uiteenlopende leeftijdsperioden zijn geplaatst (bijvoorbeeld de leeftijd van ‘lacht tegen spiegelbeeld’ varieert in verschillende ontwikkelingstests van 3 tot 8 maanden; ‘zit stevig rechtop’ van 6,5 tot 9 maanden enzovoort). De oorzaken hiervan kunnen zijn: verschillen in de omschrijving van op gelijke wijze benoemde gedragsvormen, in de samenstelling van normeringsgroepen, observatiecondities, criteria voor opname van items in een bepaald leeftijdsbereik enzovoort. Zo zijn veel tests slecht genormeerd, dat wil zeggen dat normen niet zijn gebaseerd op onderzoek bij representatieve leeftijdsgroepen.

Bij normale kinderen zien we grote variaties in ontwikkelingstempo.

Men moet voorzichtig zijn met de zeer uiteenlopende definities die ontwikkelingstests geven van gelijk benoemde gedragingen, zoals lopen, zelfstandig zitten, het gebruik van eerste woordjes enzovoort. Er zijn tot dusver voor Nederland weinig goed gestandaardiseerde ontwikkelingstests. Voorbeelden daarvan zijn voor het ontwikkelingsniveau van het zeer jonge kind de Bos 2-30 (zie paragraaf 4.4.1) en voor de intelligentie op schoolleeftijd de Wisc-R en de Rakit (Revisie Amsterdamse Kinder-Intelligentietest). Voor meer gedetailleerde informatie raadplege men de handleiding van de betrokken test. Bij een goede ontwikkelingstest bevat deze zowel gegevens over het ‘normale’ functioneren van kinderen op een bepaalde leeftijd als over de leeftijdsspreiding die daarin voorkomt. Voorts mag worden verwezen naar de testdocumentatie van het NIP (Nederlands Instituut van Psychologen) voor goede beknopte informatie over de kwaliteit van in Nederland beschikbare ontwikkelingstests (zie referentie achterin).

4.1.3

Vooronderstelling 3: tijdstip van optreden en verschijningsvorm van gedragsfuncties geven aanwijzingen voor de conditie van het zenuwstelsel

‘Orde en tempo van optreden van gedragspatronen geven directe aanwijzingen voor de rijping en integriteit van het zenuwstelsel.’ Deze aanname is voor onder anderen Gesell het belangrijkste uitgangspunt van de ontwikkelingsdiagnostiek. Nu relativeert Gesell zelf al deze uitspraak als hij spreekt over het samenspel tussen omgevingsinvloeden en het rijpingsniveau van het kind met betrekking tot de sociaal-emotionele ontwikkeling. Zonder twijfel kunnen ten gevolge van ongunstige omgevingsfacto-



88

Psychologische ontwikkeling: uitgangspunten, psychomotoriek en cognitie

HOOFDSTUK

4



ren ook bij intacte organismen stoornissen in de ontwikkeling van gedragsfuncties ontstaan. In dergelijke gevallen wijzen gedragsafwijkingen niet noodzakelijk op een organische belemmering. Overigens stelt een aantal onderzoekers dat, zeker in geval van ernstiger deprivatie, omgevingsfactoren het organisme zelf kunnen aantasten. Dit wordt gesuggereerd in rapporten die spreken over sociogene hersenbeschadiging. In onderzoek bij voornamelijk ratten bleek dat een verarmde omgeving (dat wil zeggen een vrijwel lege laboratoriumkooi) leidde tot meer of minder definitieve stoornissen in de ontwikkeling van het zenuwstelsel, vergelijkbaar met die bij fysieke ondervoeding (deze traden niet op in een meer gevarieerde, exploratiestimulerende laboratoriumruimte). Chronische armoede en gettosituaties zouden bij kinderen op vergelijkbare wijze tot organische afwijkingen kunnen leiden. Deze gedachtegang heeft in de Verenigde Staten in de jaren zestig van de vorige eeuw tot de befaamde en nogal omstreden Headstart-programma’s geleid, bedoeld om sociaal-gedepriveerde groepen betere ontwikkelingskansen te bieden. Helaas ontbreken betrouwbare humane gegevens omtrent de invloed van bepaalde depriverende factoren op de verstandelijke ontwikkeling van het kind. Deze zijn ook moeilijk te verkrijgen, doordat ongunstige condities (als bijvoorbeeld sociale verwaarlozing en ondervoeding) vrijwel steeds gelijktijdig voorkomen (zie figuur 4-2). De doorlopende lijnen in figuur 4-2 geven aan waarover men zich typisch zorgen maakt, namelijk hoe zal ondervoeding het latere gedragsbeeld beïnvloeden? De verder toegevoegde variabelen zijn niet uitputtend, maar geven het gecompliceerde netwerk van variabelen aan waarmee de onderzoeker en de clinicus worden geconfronteerd. De alternatieve verbindingen (stippellijnen) zijn slechts verschillende voorbeelden van verklaringen voor gedragsveranderingen die op het eerste gezicht direct het gevolg lijken van de vroege voedingstoestand. Zo is bijvoorbeeld bekend dat stimulatie vanuit de omgeving invloeden van vroege ondervoeding teniet kan doen en de ontwikkeling van het Centrale Zenuwstelsel (CZS) gunstig kan beïnvloeden. Ook weten we dat gedrag, in geval van ondervoeding, beïnvloed kan worden via veranderingen in spiercapaciteit; deze verslechtert de motoriek, zonder dat het centrale zenuwstelsel direct wordt aangetast.

Figuur 4-2 Factoren die kunnen bijdragen aan de eventuele consequenties van ondervoeding op vroege leeftijd (ontleend aan: Spreen O, e.a. (red.). Human developmental neuropsychology. Oxford University Press, 1984: 181).

89



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Het is algemeen bekend dat er allerminst sprake is van een één-op-één-samenhang tussen structurele veranderingen in het zenuwstelsel en de ontwikkeling van gedragsfuncties. Soms hebben ernstige hersenafwijkingen of -beschadigingen slechts zeer geringe functionele effecten, soms komen ernstige functie- en gedragsstoornissen voor bij ogenschijnlijk geringe structurele afwijkingen in de hersenen. Ook kunnen evidente stoornissen in de neurologische ontwikkeling gepaard gaan met rijpingsachterstanden in het motorisch of mentaal functioneren (voor een voorbeeld zie figuur 4-3). De mechanismen die in het zenuwstelsel bepalen in hoeverre structurele afwijkingen ook tot functiestoornissen zullen leiden, zijn nog maar zeer ten dele bekend: zeker speelt de grote functionele plasticiteit van het zich ontwikkelende zenuwstelsel een rol. Voorts hangen de effecten van vroege storende factoren op ingewikkelde wijze samen met het groeistadium waarin zij optreden: vooral in perioden van snelle groei is het CZS bijzonder kwetsbaar. Zoals al werd aangeduid hangt het van een complex van factoren af welke gedragsmogelijkheden het individu uiteindelijk ter beschikking zal krijgen. Men kan het ongeveer als volgt stellen: het zenuwstelsel stelt grenzen aan het repertoire van gedragsfuncties dat het individu kan realiseren. Is het zenuwstelsel ongestoord, dan betekent dit een grote mate van vrijheid in de gedragsontwikkeling.

A

B

C

D

Figuur 4-3 Profielinvullingen, gemaakt door een kind met het syndroom van Moebius. Dit syndroom is een congenitale neurologische stoornis die leidt tot een abducensparese, waarbij de spieren die de buitenwaartse oogbewegingen moeten verzorgen niet functioneren. Hierdoor kunnen geen geconjugeerde oogbewegingen worden uitgevoerd: horizontale willekeurige oogbewegingen zijn ernstig gestoord en abductie is onmogelijk. De tekeningen hebben typisch een onrijp karakter: ze zijn karakteristiek voor een veel jonger kind. De figuren

A

en

B

zijn profielaanvullingen gemaakt door deze patiënt op de leeftijd van twaalfenhalf jaar en

veertien jaar en vier maanden. Figuren C en D zijn aanvullingen typisch voor een vierenhalf en vijfenhalf jaar oud gezond kind. Een structurele stoornis leidt in het geval van deze patiënt functioneel tot een rijpingsachterstand.

Wat zich feitelijk uit het potentieel van mogelijkheden ontwikkelt, hangt af van individuele en omgevingsfactoren in onderlinge samenhang. Hoe ernstiger nu het zenuwstelsel gestoord of beschadigd is, hoe meer het individu in zijn ontwikkelingsmogelijkheden is beperkt. 

90

Psychologische ontwikkeling: uitgangspunten, psychomotoriek en cognitie

HOOFDSTUK

4



Een ernstig cerebraal gestoord kind kan stereotiepe gedragsvormen vertonen, waaraan het geheel overgeleverd lijkt te zijn. Dat er in een dergelijk geval van een ernstig organisch defect sprake is, valt doorgaans niet moeilijk vast te stellen. Een dergelijke rechtstreekse samenhang tussen toestand van het zenuwstelsel en waarneembaar gedrag is echter een grensconditie die zich alleen bij zeer zware hersenstoornissen voordoet (bijvoorbeeld de als het ware dwangmatig optredende bewegingsstereotypieën bij sommige diep-zwakzinnige kinderen). Binnen verschillende klinische groepen blijken sommige kinderen beduidend meer ontwikkelingsmogelijkheden te hebben dan vroeger wel voor de groep als geheel werd aangenomen. Dit geldt bijvoorbeeld voor kinderen met het syndroom van Down (voorheen wel aangeduid als mongooltjes), van wie een aantal een geheel tot vrijwel normale verstandelijke ontwikkeling laat zien.

De gedragsontwikkeling hangt zeker sterk samen met de ontwikkeling van het zenuwstelsel. Echter, omgevingsfactoren (slechte voedingstoestand, sociale verwaarlozing) kunnen van sterke invloed zijn, zowel op gedrag als zenuwstelsel.

4.1.4

Vooronderstelling 4: op basis van vroege bevindingen kunnen uitspraken worden gedaan over de ontwikkeling op latere leeftijd

Veelvuldig wordt er een verband gelegd tussen vroege zwangerschaps- en geboortecomplicaties en neurologische en gedragsproblemen op latere leeftijd (bijvoorbeeld bij kinderen met ADHD, waarbij het gaat om ernstige aandachtsstoornissen en vaak overbeweeglijkheid). Nu is het bijzonder moeilijk de betekenis van specifieke zwangerschaps- en geboortecomplicaties (zoals zuurstofgebrek bij de geboorte of hoge bloeddruk van de moeder tijdens de zwangerschap) voor de latere ontwikkeling te bepalen, doordat dergelijke factoren vrijwel altijd met een scala aan andere niet-optimale condities tijdens zwangerschap en geboorte samengaan. Voorbeelden van risicofactoren zijn: een moeder ouder dan 35 jaar bij de geboorte van het kind en asfyxie van de baby. Zwangerschaps- en geboortecomplicaties kunnen de algemene conditie van het zenuwstelsel bij de heel jonge baby ongunstig beïnvloeden en tevens de kwaliteit van specifieke neurologische functies, zoals het grijp-reikpatroon en de controle van de lichaamshouding en hoofdpositie, verslechteren. Veel geringer is de samenhang tussen dergelijke vroege bevindingen en neurologische functies en gedrag op latere leeftijd. In een reeks van follow-uponderzoeken bij kinderen, bij wie obstetrische en vroege neurologische complicaties waren opgetreden, werd slechts een zeer beperkte samenhang aangetroffen tussen deze vroege bevindingen en neurologie en gedrag op 5- en 8-jarige leeftijd (spel- en taakgerichte activiteiten). Samenhangen waren volstrekt onvoldoende om enige prognose ten aanzien van het ontwikkelingsverloop van een individueel kind te kunnen doen. Nu betrof het hier kinderen met relatief lichte vroege afwijkingen. Bij kinderen die al vroeg ernstige neurologische stoornissen vertonen (bijvoorbeeld hemiplegie) is de voorspellende waarde van vroege neurologische bevindingen beduidend groter. Toch geldt dat ook ernstige ontwikkelingsafwijkingen en -achterstanden op basis van organische beperkingen slechts zelden binnen het eerste levensjaar definitief kunnen worden vastgesteld. In geval van twijfel is het raadzaam het kind nauwlettend in zijn ontwikkeling te blijven volgen. Hierbij dient zowel de motorische als de verstandelijke en sociale ontwikkeling in het oog te worden gehouden.

De prognostische waarde van vroege obstetrische en neurologische bevindingen in het algemeen is te beperkt voor het doen van uitspraken over individuele kinderen. Dit geldt in het bijzonder in geval van minder ernstige afwijkingen.

91



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Wel kunnen vroege obstetrische en neurologische stoornissen, vooral als ze voorkomen in combinatie met andere somatische of psychosociale risicofactoren (als gebrekkige hygiëne, gebrek aan taal of materiële stimulatie, conflictueuze sociale condities, kindermishandeling enzovoort) bijdragen aan een ongunstige ontwikkeling. Men ziet bijvoorbeeld regelmatig een scala aan lichte neurologische stoornissen in de anamnese van klinische groepen, bij wie ook andere ongunstige factoren een rol speelden, zoals psychiatrische patiënten en kinderen met leer- en gedragsstoornissen.

4.1.5

Vooronderstelling 5: het is bekend hoe stoornissen in de functieontwikkeling leiden tot problemen bij het zich kunnen handhaven in complexe maatschappelijke situaties (in gezin, school, werk enzovoort)

Tot dusver ontbreekt het aan voldoende inzicht in deze samenhang. Dit komt doordat nog onvoldoende vervolgonderzoek is verricht bij goed gedefinieerde groepen kinderen naar de betekenis van somatische en omgevingsfactoren voor het ontstaan van latere maatschappelijke problemen. Beschikbare gegevens betreffen vrijwel altijd groepen kinderen die vanwege al aanwezige gedrags- en/of leerproblemen naar een hulpverleningsinstantie zijn verwezen. Vrijwel steeds is er dan sprake van een ingewikkeld samenspel van ongunstige condities die in het ontstaan van de betreffende afwijkingen of stoornissen een rol hebben gespeeld (men ziet dit bijvoorbeeld in de anamnese van veel psychiatrische patiënten en van mensen die in ernstige sociale problemen zijn geraakt). Hoe dergelijke factoren, zoals zwangerschapscomplicaties of ongunstige sociale omstandigheden, aan het ontstaan van de uiteindelijke moeilijkheden hebben bijgedragen, valt achteraf slechts zelden betrouwbaar te reconstrueren.

4.1.6

Concluderende opmerkingen

We stelden in deze sectie enige vooronderstellingen van vroege ontwikkelingsdiagnostiek aan de orde. In hoeverre er sprake is van een vaste volgorde in het zich ontwikkelen van gedragspatronen hangt af van het functiegebied en de fase in de ontogenese (de individuele ontwikkeling) die men beschouwt. Ten aanzien van het tempo in de ontwikkeling van gedragsfuncties is er sprake van grote interindividuele verschillen tussen zich normaal ontwikkelende kinderen. Afhankelijk van de aard van het functiegebied hangt de ontwikkeling van een functie in meer of mindere mate samen met de neurofysiologische rijping van het organisme of met leerprocessen die in een daartoe geëigende omgeving plaatsvinden. Hoe sterker een functie voor zijn ontwikkeling van neurofysiologische veranderingen afhangt, hoe meer men, ongeacht de aard van de omgeving, ongeveer eenzelfde volgorde en tempo in de ontwikkeling van gedragspatronen kan verwachten.

De relatie tussen stoornissen in gedrag en in achterliggende structuren is zeer gecompliceerd. Ernstige functiestoornissen kunnen zich voordoen bij slechts lichte structurele defecten, terwijl ook het omgekeerde geldt. Met name het tijdstip in het rijpingsproces waarop eventuele storende factoren optreden, bepaalt in sterke mate de aard en ernst van de effecten. Samenhangen tussen bevindingen vroeg en later in de ontwikkeling variëren zeer in aard en sterkte, en zijn afhankelijk van factoren als de fase in het ontwikkelingsproces waarin metingen plaatsvonden, de aard van de maten en onderzoeksinstrumenten, de mate van voorkomen van ontwikkelingsdefecten in de leeftijdsgroep als geheel enzovoort. Uitspraken betreffende groepen zijn doorgaans gemakkelijker te maken dan ten aanzien van een individueel kind. Men dient er goed op bedacht te zijn dat groepsgegevens maar zeer beperkt bruikbaar zijn als basis voor uitspraken over een individueel ontwikkelingsverloop. 

92

Psychologische ontwikkeling: uitgangspunten, psychomotoriek en cognitie

HOOFDSTUK

4



Men bedenke dat ‘normaal’ altijd een spreiding heeft. Er iets boven of onder betekent absoluut nog geen stoornis. Pas als bepaalde grenzen te buiten worden gegaan, is er reden tot zorg of extra ingrijpen. Het kennen van die grenzen is een van de belangrijke voorwaarden voor een goede ontwikkelingsdiagnostiek. Binnen de kindergeneeskunde kan de psycholoog met kennis van gedragsontwikkeling, methodologie en statistische methoden in deze vroege ontwikkelingsdiagnostiek een belangrijke functie vervullen. Deze dient niet alleen het ontwikkelingsniveau van het kind met behulp van betrouwbare tests vast te stellen, maar ook een goed oog te hebben voor het gedrag van het kind en dit systematisch te observeren. Opnieuw kan de verpleegkundige hierbij een belangrijke bijdrage leveren.

4.2

Psychomotore ontwikkeling

In deze paragraaf zal eerst worden ingegaan op het belang van onderzoek naar de motorische ontwikkeling en op de betekenis van ontwikkelingsstadia. Daarna worden enkele belangrijke principes van motorische ontwikkeling aan de orde gesteld. Dan wordt op enkele belangrijke aspecten van de vroege houdings- en bewegingsontwikkeling ingegaan. Steeds wordt geprobeerd de relatie tussen de organisatie van bewegingen (zoals kijken, reiken en grijpen, het handhaven van lichaamshoudingen) en de functie ervan in bepaalde ontwikkelingsfasen te laten zien. Enkele belangrijke tests voor de motorische ontwikkeling worden kort beschreven. Vervolgens wordt een ‘informatieverwerkingsmodel’ aan de orde gesteld dat kan dienen voor het doen van systematisch experimenteel onderzoek naar bewegingsstoornissen bij kinderen. Met behulp van een dergelijk model kan bijvoorbeeld worden vastgesteld of een stoornis de planning dan wel de uitvoering van bewegingen of de relatie tussen waarneming en beweging betreft. Ten slotte wordt als illustratie een aantal recente onderzoeksresultaten vermeld die met toepassing van informatieverwerkingsmodellen en moderne bewegingsregistratiemethoden konden worden verkregen bij zogenoemde houterige (clumsy) kinderen. Momenteel worden deze kinderen aangeduid met de term Developmental Coordination Disorder (DCD) in het zogenoemde DSM-IV-systeem voor gedragsstoornissen: dit DSM-IV-systeem is de vierde en meest recente versie (uitgegeven in 1994) van een internationaal classificatiesysteem, waarin alle bekende mentale stoornissen zijn opgenomen, met daarbij diagnostische criteria voor iedere stoornis (ook stoornissen als autisme en attention deficit hyperactivity disorder, ADHD, komen hierin voor). Het systeem wordt over de hele wereld door clinici binnen de geestelijke gezondheidszorg gebruikt.

4.2.1

Waarom onderzoek naar motorische ontwikkeling?

Kennis van de motorische ontwikkeling van het kind is om verschillende redenen van bijzonder belang. Ten eerste geeft de motoriek vaak belangrijke aanwijzingen voor het algemene ontwikkelingsniveau van het kind. Rijpingsachterstanden en stoornissen, ook in de verstandelijke ontwikkeling, kunnen vaak in bewegingspatronen worden waargenomen. Daartoe is wel een goede kennis vereist van de normale ontwikkelingsgang. Juist aan ervaring met de ongestoorde ontwikkeling wil het in de ziekenhuissituatie nog wel eens ontbreken. Ten tweede manifesteren veel neurologische afwijkingen zich in de grove en/of de fijne motoriek. Heel sterke links-rechtsverschillen in motorisch functioneren (waarbij een kind een lichaamshelft als het ware verwaarloost) kunnen bijvoorbeeld wijzen op een stoornis in de tegenoverliggende (contralaterale) hersenhelft. Voorts kan de bestudering van motorische verschijnselen bijdragen aan het inzicht in het emotioneel en sociaal functioneren van het kind. Psychosociale problemen uiten zich veelal in het bewegingspatroon 93



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

van het kind (verkrampt, onzeker, onbeheerst, ongeordend bewegen zijn kwalificaties die dit indiceren). Kinderen met motorische problemen (soms ogenschijnlijk van lichte aard) kunnen in hun sociale functioneren sterk gehandicapt zijn. Dit geldt zeker op de schoolleeftijd, in welke periode de positie in de groep dikwijls sterk wordt bepaald door motorische kwaliteiten (bijvoorbeeld in spel en sport). Ten slotte kunnen moeilijkheden in het zich eigen maken van motorische vaardigheden, als schrijven en spreken, het kind ernstig hinderen in zijn cognitief en sociaal functioneren.

4.2.2

Stadia en variaties in het ontwikkelingsverloop

In de ontwikkeling van het kind heeft iedere fase zijn eigen bewegingspatronen. Deze patronen (zoals zuig- en ademhalings-, reik- en grijp-, houdings- en voortbewegingspatronen) zijn als het ware aangepast aan het soort taken waarvoor het organisme in die periode van de ontwikkeling is gesteld (bijvoorbeeld het zich voeden, of zich in de omgeving leren oriënteren en deze exploreren). Men spreekt daarom wel van ontogenetische adaptaties (ontogenese is het individuele ontwikkelingsproces). Dit zijn gedragsvormen, die passen bij het ontwikkelingsstadium waarin het kind zich op dat moment bevindt. Ontwikkeling is niet een rechtlijnig geleidelijk verlopend proces, maar een proces van voortdurende reorganisatie: soms moeten oude bewegingspatronen worden ‘afgebroken’ om nieuwe aanpassingsvormen te kunnen ontwikkelen (bijvoorbeeld de asymmetrische tonische nekreflex bij een pasgeborene, waarbij strekking van de arm als het ware dwangmatig gebeurt naar de kant waar het hoofd naar is toegewend; dit patroon moet eerst verdwijnen voordat hoofd en armen vrij van elkaar kunnen bewegen). Men spreekt wel van een proces waarin voortdurend verfijningen in de bewegingsmogelijkheden plaatsvinden, welke dan in nieuwe gedragspatronen moeten worden opgenomen (geïntegreerd).

Ontwikkeling is niet een continu maar een discontinu verlopend proces.

In de normale motorische ontwikkeling zien we grote verschillen tussen kinderen onderling; dit betreft zowel het tijdstip waarop een bepaald bewegingspatroon verschijnt, als de weg waarlangs een bepaald eindstadium wordt bereikt (bijvoorbeeld los lopen – zie figuur 4-6 – of een verfijnd grijppatroon). Anderzijds is er een betrekkelijk vaste volgorde met betrekking tot (tussen)fasen in een ontwikkelingsproces (bijvoorbeeld van een greep met de volle hand tot een pincetgreep; zie figuur 4-4). Ook de wijze waarop bewegingspatronen zijn georganiseerd (de vorm of Gestalt van deze bewegingspatronen) is in het gezonde organisme vrij overeenkomstig: al in de foetale periode zijn dergelijke, vrij duidelijk georganiseerde, bewegingspatronen herkenbaar.

Observatie van bewegingspatronen is een middel bij uitstek voor het tijdig ontdekken van kinderen met een verhoogd ontwikkelingsrisico. Zo heeft recent onderzoek aangetoond dat het kwalitatief beoordelen van algemene lichaamsbewegingen in de eerste twee maanden na de geboorte bij prematuur geborenen al voorspellingen mogelijk maakt over de latere neurologische uitkomst. Met name spasticiteit blijkt met vrij grote nauwkeurigheid te voorspellen te zijn. Lichaamsbewegingen van kinderen met een ongunstige prognose missen het vloeiende en elegante karakter van die van een normaal kind. Al in de foetale periode, dus binnen de baarmoeder, kunnen voorspellingen over de latere neurologische conditie worden gedaan op basis van nauwkeurige bewegingsobservaties, onder andere met behulp van ultrasoundtechnieken.



94

Psychologische ontwikkeling: uitgangspunten, psychomotoriek en cognitie

HOOFDSTUK

4



Heel gedetailleerde observaties tijdens het ontwikkelingsverloop liggen ook aan de basis van belangrijke ontwikkelingstests, zoals de Bos 2-30 (zie paragraaf 4.4.1) en de Movement-ABC. Met behulp van dergelijke diagnostische tests kan de ontwikkeling van een bepaald kind worden ‘getoetst’ aan de normale ontwikkelingsgang. Het ontwikkelen van een goede diagnostische test vereist veel vooronderzoek met betrekking tot de keuze van de te onderzoeken functies, de standaardisering van de testafname, het vaststellen van ‘leeftijdsnormen’ en het bepalen van de voorspellende waarde van de waarnemingen.

ulnaire greep

schaargreep

‘volle hand’ greep

wijsvingergreep (van onderen)

palmaire greep

pincetgreep (van voren)

radiale palmaire greep

pincetgreep

Figuur 4-4 Handgreeppatronen in de volgorde waarin ze in het eerste levensjaar voorkomen (ontleend aan: Verwey E. Development of grasping in full term and pre-term infants. [proefschrift] Amsterdam: Vrije Universiteit, 1988).

4.2.3

Enkele principes van motorische ontwikkeling

Gesell is het meest bekend geworden door zijn ontwikkelingsschalen en het aanbieden van eerste normatieve gegevens. Hij had echter zeker ook al aandacht voor de belangrijke principes in de bewegingsontwikkeling. Van deze principes zijn er vier van bijzonder belang: • een voortgaande rijping (maturatie) als een belangrijke factor in de bewegingsontwikkeling. Volgens dit principe wordt de bewegingscoördinatie en de coördinatie tussen waarnemen en bewegen (bijvoorbeeld tussen oog en hand) opgevat als ‘van binnenuit totstandkomend’;

95



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

• •

•

een ontwikkeling die van proximaal naar distaal verloopt, dat wil zeggen van romp en dicht bij de romp gelegen delen naar de uiteinden van ledematen; het principe van onderlinge verwevenheid (reciprocal interweaving), dat onder andere tot uiting komt in de ontwikkeling van agonisten en antagonisten (dit betreft zowel de betrokken spieren als de aansturing daarvan vanuit het zenuwstelsel); volgens dit principe vinden deelontwikkelingen binnen een ingewikkeld bewegingssysteem in nauwe samenhang tot elkaar plaats, waardoor op elke leeftijd functies ten opzichte van de omgeving zo optimaal mogelijk kunnen worden vervuld. een geleidelijk toenemende lateralisatie van bewegingsfuncties. Dat wil zeggen dat er steeds duidelijker links-rechtsverschillen optreden in de loop van het ontwikkelingsproces (overigens worden links-rechtsvoorkeuren, onder andere in hand-armgebruik en hoofdpositie in rugligging, al rondom de leeftijd van acht maanden waargenomen).

Stoornissen kunnen in termen van deze vier principes worden uitgedrukt. D.w.z. ze kunnen bestaan in een te onrijp bewegingspatroon, onvoldoende verfijning van bewegingen van de ledematen (onder andere van hand en vingers), het ontbreken van een adequate onderlinge afstemming op elkaar van deelbewegingen, en het onvoldoende ontwikkeld zijn van een links-rechtsverschil tussen bewegingspatronen. Hoewel Gesells principes nog steeds geldig worden geacht, is intussen wel duidelijk dat het ontwikkelingsproces veel complexer en gevarieerder verloopt dan hij toentertijd (in de jaren vijftig van de vorige eeuw) aannam. Zo legde hij een bijzondere nadruk op de factor rijping terwijl men momenteel weet dat leerprocessen (in interactie met rijping van het zenuwstelsel) de ontwikkeling van bewegingspatronen mede ingrijpend kunnen beïnvloeden.

Rijping en leren werken voortdurend samen. Oefening voordat een kind ‘eraantoe is’, heeft derhalve weinig zin en werkt zelfs dikwijls, ook emotioneel, negatief.

Onderzoek van de motoriek kan ons, naast inzicht in de bewegingsontwikkeling zelf, aanwijzingen geven over: • het algemeen (verstandelijk) ontwikkelingsniveau; • de rol van eventuele neurologische afwijkingen; • het emotioneel-sociaal functioneren; • de achtergrond van eventuele problemen in het dagelijks leven (op school, in de leeftijdsgroep enzovoort). Pas als vanaf het begin van de jaren zestig van de vorige eeuw informatieverwerkings- en systeemtheoriemodellen voor doelgericht en complex bewegen worden ontwikkeld, openen zich ook geheel nieuwe – experimentele – mogelijkheden om stoornissen en achterstanden in de bewegingsontwikkeling te analyseren en inzicht te krijgen in de onderliggende mechanismen (dit zijn de factoren die hierop van invloed zijn). Dit voert ons naar de meer specifieke studie van de psychomotore ontwikkeling. Hierbij gaat het om een zo nauwkeurig mogelijke beschrijving van het ontwikkelingsverloop van specifieke functies, zoals het reiken, het grijpen, het handhaven van een stabiele lichaamshouding en het los lopen, of vaardigheden als het hanteren van een lepel en schrijven.



96

Psychologische ontwikkeling: uitgangspunten, psychomotoriek en cognitie

4.3

De motorische ontwikkeling

4.3.1

De vroege motorische ontwikkeling

HOOFDSTUK

4



Oriëntatiegedrag: kijken en luisteren Visueel gedrag De pasgeborene vertoont reeds pupilreacties op licht, hij fixeert kort en kan ook al de bewegingen van een gelaat of een (helder gekleurd) object volgen; soms is een voorkeurs-fixatiegedrag aanwezig, bijvoorbeeld voor het linker- of rechterdeel van het gezichtsveld. Neurofysiologisch zijn er retinapotentialen; hersenpotentialen kunnen worden uitgelokt door flitslicht of contrastrijke blok- en lijnpatronen. Deze gedragingen en responsen kunnen worden verklaard op het niveau van de middenhersenen en de hersenstam; er is geen corticale activiteit voor nodig. Op de leeftijd van 6-8 weken verandert het visuele gedrag ingrijpend; er is nu ook voorspelbaar interactiegedrag (bijvoorbeeld heen en weer kijken) met de gezinsleden en de verzorgers. Gedragsobservaties en neurofysiologische metingen tijdens het uitvoeren van bewegingen wijzen op een nieuwe vorm van integratie in de hersenen in deze periode. De zwangerschapsleeftijd is hier belangrijker dan de postnatale leeftijd. Met name in het eerste levensjaar dient men hiermee rekening te houden bij het vaststellen van het ontwikkelingsniveau. Zo moet men bij prematuur geborenen corrigeren voor de kortere zwangerschapsduur om het ontwikkelingsniveau vergelijkbaar te doen zijn met dat van een voldragen baby.

Figuur 4-5 De ‘visual room’ of ‘bewegende kamer’: opstelling voor het bestuderen van balans bij jonge kinderen. Jonge kinderen vertrouwen op een stabiele visuele omgeving voor het handhaven van hun balans. Zo verliest een kind dat pas is gaan zitten of lopen zijn evenwicht als de omgeving wordt bewogen. In de bewegende kamer wordt een wand met een patroon erop naar het kind toe of van het kind af bewogen. Zo ontstaat een indruk alsof het kind zich in het echt naar voren of achteren beweegt. Wordt de wand naar ze toe bewogen, dan hellen kinderen spontaan achterover, tot omvallen toe. Deze onwillekeurige compensatie laat zien hoe belangrijk de visuele informatiestroom is voor de evenwichtshandhaving. (Ontleend aan: Butterworth G, Harris M. Principles of developmental psychology. Hove: Erlbaum, 1994.)

Houdingscontrole De lichaamshoudingscontrole is afhankelijk van verschillende ontwikkelingen, te weten die van: • somatosensorische, visuele en vestibulaire systemen; • neuromusculaire reactiesynergieën, nodig voor het handhaven van de balans; deze ontwikkeling houdt in dat verschillende spiersystemen (bijvoorbeeld voor het stabiliseren van romp en hoofd) in onderlinge afstemming op elkaar kunnen gaan reageren; 97



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

•

• •

adaptieve mechanismen die het aan het kind mogelijk maken verschillende vormen van sensorische input (visueel, vestibulair, proprioceptief enzovoort) tegen elkaar af te wegen bij het handhaven van de lichaamshoudingscontrole; spierkracht; veranderingen in de relatieve massa van lichaamsdelen. Op gevarieerde wijze spelen deze factoren in de ontwikkeling van de houdingscontrole een rol: deze verloopt cefalocaudaal, dat wil zeggen dat houdingsreacties zich het eerst in de nek, daarna in de romp en ten slotte in de benen voordoen. Al heel vroeg (vanaf circa drie dagen na de geboorte) heeft het visuele systeem (dat bij volwassenen de lichaamshoudingscontrole domineert) een sterk effect op het handhaven van stabiliteit. Ook visueel-vestibulaire interacties zijn vroeg waarneembaar. Zestig uur na de geboorte kunnen kinderen op een visuele prikkel met hoofdpositieveranderingen reageren. Hoe deze systemen onderling samenhangen is nog weinig duidelijk, mede door het ontbreken van systematisch longitudinaal onderzoek. De rol die visuele stimulatie speelt bij de houdingscontrole verloopt niet rechtlijnig in het ontwikkelingsproces: ze loopt terug in de kruipfase (omstreeks zes maanden) en wordt weer sterker als het kind controle over de romp gaat krijgen en onafhankelijk gaat zitten. Visuele stimulatie heeft ook een sterke invloed op de lichaamshoudingscontrole bij het kind dat pas gaat staan. Dit is aangetoond in proeven met een zogenoemde visual room, waarbij de omgeving ten opzichte van het kind wordt bewogen (zie figuur 4-5). Bij kinderen die pas gaan staan, leidt dit tot vallen of sterk zwaaien, een reactie die bij meer ervaring met staan geleidelijk vermindert en ten slotte omstreeks het tweede levensjaar minimaal is (eventuele oorzaak: minder goede proprioceptieve informatie over de positie van enkels en voeten dan op latere leeftijd). Als het kind pas gaat lopen, vertoont het bewegingspatroon nog veel onrijpe kenmerken: veel coactivatie van antagonisten, langzamer EMG-reacties (elektromyogram) en grotere zwaaiuitwijkingen dan bij oudere kinderen en volwassenen. Vastgesteld is dat zwaaireacties bij kinderen van 15-31 maanden oud consistent een grotere amplitude en een langere duur hebben dan bij volwassenen. Bij kinderen met een vertraagde motorische ontwikkeling handhaven deze lange latenties zich: ze zijn slechter in staat houdingsverstoringen te compenseren.

Een aantal onderzoeken heeft zich gericht op de effecten van hersenstoornissen op de houdingscontrole van het kind dat pas gaat staan. Dergelijk onderzoek betreft bijvoorbeeld kinderen met infantiele encefalopathie, ook aangeduid als cerebrale parese (in de Engelstalige literatuur cerebral palsy). Het is een verzamelterm voor bij de geboorte ontstane, niet-progressieve hersenaandoeningen, die samengaan met stoornissen in het houdings- en bewegingsapparaat. Zo blijven atactische kinderen van 2 à 3 jaar houdingsreacties vertonen op misleidende visuele stimulatie in de visual room (vallen of struikelen), terwijl gezonde controlekinderen van 2-3 jaar zich snel hieraan aanpassen. Tragere en minder consistente compensatiereacties zijn ook aangetroffen bij kinderen met deze aandoeningen. Studie van kinderen met het syndroom van Down heeft uitgewezen dat bij hen dikwijls pas tussen het vierde en zesde jaar een normale organisatie van compensatiereacties totstandkomt, wat wijst op een (functionele) ontwikkelingsvertraging. Vertraagde en meer variabele reacties zijn ook gevonden bij kinderen met spastische hemiplegie (met name in het aangetaste been), bij wie voorts veelal stoornissen in de volgorde van spieractivaties werden waargenomen: anders dan normaal worden bij deze spastici distale spieren eerder dan proximale spieren geactiveerd. Dynamische houdingscontrole speelt ook een belangrijke rol in de ontwikkeling van het lopen. Bij het beginnend lopen wordt veel tijd besteed aan voortdurende aanpassingen van de lichaamshouding; dit vermindert naarmate het kind meer ervaring krijgt. Peuters en jonge kleuters missen nog de lichaams

98

Psychologische ontwikkeling: uitgangspunten, psychomotoriek en cognitie

HOOFDSTUK

4



houdingscontrole die nodig is om met één stap van stilstand in beweging over te gaan. Ook beheersen ze onvoldoende de controle over de uitgangshouding, die noodzakelijk is om onmiddellijk tot een geïntegreerd voortbewegingspatroon te komen.

4.3.2

De verdere motorische ontwikkeling

Reiken en grijpen De ontwikkeling van een goede lichaamshoudingscontrole (postural control) is een belangrijke voorwaarde voor het kunnen uitvoeren van doelgerichte reik- en grijpbewegingen: zo kunnen neonaten met steun in hun lichaamshouding al reikbewegingen uitvoeren die zonder steun voor het kind nog geheel onmogelijk zijn. Volgens recent onderzoek bestaat de reikvaardigheid uit twee fasen: een voorbereidings- of houdingsstabilisatiefase, waarin de uitgangshouding totstandkomt, en een manipulatieve fase waarin de reikgrijpactie wordt uitgevoerd. Indien de lichaamshouding niet adequaat wordt voorbereid, worden doelgerichte bewegingen onvoldoende accuraat uitgevoerd. Bij een niet-optimale bewegingsontwikkeling zien we deze gebrekkige coördinatie tussen houding en beweging dikwijls ook nog op oudere (school)leeftijd, bijvoorbeeld bij veel zogenoemde houterige kinderen. Deze hebben daardoor vaak grote moeite met sport en bewegingsspelletjes, temeer doordat bij dergelijke activiteiten dikwijls ook snel anticiperen vereist is vanuit een niet-statische lichaamshouding. Dit doet een sterke aanspraak op de bewegingscoördinatie (niet onterecht wordt houterigheid, clumsiness, sinds kort in het DSM-IV-systeem met de term developmental co-ordination disorder aangeduid). De ontwikkeling van het reiken vertoont derhalve veranderingen die parallel lopen aan lichaamshoudingsveranderingen. Vanaf drie tot circa acht maanden vertonen reikbewegingen steeds minder deelbewegingen: oorspronkelijk vier of meer, later één grote afstandoverbruggende beweging, eventueel gevolgd door een kleine correctieve component. Voldoende houdingscontrole van de rugspieren lijkt voorwaarde voor deze verfijning van de reikbeweging op deze leeftijd. Ten tijde van het onafhankelijk zitten en het goed ontwikkeld reiken zijn kinderen in staat hun lichaamshouding vooraf voldoende te stabiliseren, om aldus een goede uitgangspositie voor verdere willekeurige bewegingen te verkrijgen. Kinderen met het syndroom van Down blijken dergelijke houdingsanticipaties veel minder consistent te vertonen, wat ook geldt voor kinderen met spastische hemiplegie. Armbewegingen zijn al heel vroeg in de neonatale periode doelgericht. Wel zien we echter nog synergetische bewegingen (of meebewegingen) in de hand bij een beweging van de arm (de hand opent als de arm strekt en sluit als de arm buigt). Geleidelijk verdwijnt deze dwangmatige relatie. Al vroeg ook reguleert het zien de richting van de reikbewegingen. Tussen twee en zes maanden zien we een radicale verandering in het reik-grijpgedrag, resulterend in het succesvol reiken naar en grijpen van objecten. De eerste succesvolle reikbewegingen (circa 2-3 maanden) verlopen nog niet soepel en goed gecoördineerd maar tamelijk chaotisch, met voortdurende acceleraties en deceleraties. Na circa zes maanden bestaan reikbewegingen echter al uit een ‘volwassen’ benader- en grijppatroon, waarbij met name in de laatste fase visuele controle een rol speelt. Voor de ontwikkeling van succesvol reiken en grijpen zijn verschillende deelprocessen van belang. Ten eerste is de differentiatie en separate controle van arm- en handbewegingen belangrijk. Een andere belangrijke factor is de ontwikkeling van het binoculaire zien (het zien met beide ogen), teneinde het ruimtelijke kader te verschaffen waarbinnen hand-armbewegingen doelgericht kunnen zijn. Voorts is, zoals hiervoor al aangeduid, een goede lichaamshoudingscontrole nodig. Veranderende lichaamsverhoudingen ten slotte vereisen voortdurende recalibraties (dat wil zeggen het opnieuw op elkaar afstemmen van deelbewegingen). Dit speelt vooral een rol als een kind een periode van versnelde groei doormaakt. 99



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Bij een kind van 5-6 maanden kan grijpen in zithouding al worden getest. Wanneer het kind echter ‘faalt’ is het voor de onderzoeker moeilijk te onderscheiden of het kind niet grijpt naar het voorwerp doordat het onzeker is in zijn houdingscontrole, of doordat het nog niet beschikt over een goed samenspel tussen zien en grijpen. Als het kind eenmaal stevig zit, heeft het een vaste basis van waaruit het kan exploreren en manipuleren, mits de fijne motoriek zich voldoende heeft ontwikkeld.

De controle van de lichaamshouding is een heel belangrijk aspect van de (vroege) motorische ontwikkeling, essentieel voor de ontwikkeling van gerichte bewegingen (bijvoorbeeld reiken, vangen enzovoort) en het zelfstandig lopen.

4.4

Motorische ontwikkeling: van test tot experimentele analyse

4.4.1

Ontwikkeling van test- en meetmethoden

Vanaf circa 1960 is binnen de ontwikkelingspsychologie de interesse in motorisch gedrag sterk gestegen. Dit betreft zowel de motorische ontwikkeling op zichzelf als de rol die de motoriek speelt in de algemene ontwikkeling van het kind en in zijn sociaal functioneren. De motorische ontwikkeling kan globaal en meer specifiek bestudeerd worden. In de globale benadering maakt men gebruik van psychodiagnostische tests, waarmee een algemene indruk van het niveau van motorische ontwikkeling verkregen kan worden. Dergelijke tests zijn bijvoorbeeld de hierna besproken Bos 2-30 en de Movement-ABC; bij een specifieke benadering tracht men meer inzicht te verkrijgen in mechanismen die de ontwikkeling van specifieke functies, zoals houdingsstabilisatie, reik- en grijpgedrag en dergelijke bepalen. Dit kan gebeuren binnen het kader van een neurologisch onderzoek. Sinds circa 1930 zijn er tests ontwikkeld die een schatting van het ontwikkelingsniveau mogelijk maken. Gesell en Amatruda waren vanaf circa 1950 de eersten die de bewegingen in verschillende ontwikkelingsstadia systematisch catalogiseerden. Ze stelden een nog steeds uiterst belangwekkende atlas van kinderlijke bewegingspatronen samen. Hiermee legden zij de basis voor een variëteit aan later vooral in de VS ontwikkelde tests voor de bewegingsontwikkeling. Mits goed genormeerd, dat wil zeggen dat men de normale leeftijdsprestaties goed kent, kunnen met deze methoden aanwijzingen verkregen worden voor ontwikkelingsachterstanden. Tot dusver ontbreekt het echter, in Nederland en internationaal, aan goed genormeerde tests voor de motorische ontwikkeling. Een gunstige uitzondering in Nederland vormt de Movement-ABC, de Movement Assessment Battery for Children, een oorspronkelijk in Engeland ontwikkelde test voor de motorische ontwikkeling van circa vier tot circa zestien jaar, die aspecten meet als balans, oog-handcoördinatie enzovoort. Deze is in het bijzonder geschikt voor de diagnostiek van subtiele stoornissen in de motorische coördinatie zoals die onder andere bij houterige kinderen worden aangetroffen. Door de testafname te combineren met een gestandaardiseerde observatie van het motorisch gedrag tijdens het uitvoeren van de verschillende toetsjes kan een gedifferentieerd beeld van het bewegingsrepertoire worden verkregen. Binnen het leeftijdsbereik van circa 4-12 jaar is de test goed bruikbaar en genormeerd. De Bos 2–30, ontwikkeld vanuit de Amerikaanse Bayley, is een voor Nederland goed bewerkte en genormeerde test voor het algemene ontwikkelingsniveau, die de onderzoeker een mentale en een motorische ontwikkelingsscore oplevert. Ze biedt echter geen systematisch inzicht in het functierepertoire waarover het kind beschikt, noch in de deelprocessen die voor een eventuele (motorische) achterstand verantwoordelijk zijn. Deze test is typisch een instrument uit de Amerikaanse



100

Psychologische ontwikkeling: uitgangspunten, psychomotoriek en cognitie

HOOFDSTUK

4



psychodiagnostische traditie, waarin bij de opzet vooral gelet wordt op de statistische kwaliteiten. Het gaat dan vooral om de vraag hoe goed een testuitslag het ontwikkelingsniveau op een latere leeftijd voorspelt. Inhoudelijk-theoretische overwegingen, waarbij het primair gaat om de vraag: hoe goed kan ik begrijpen hoe de bewegingsontwikkeling totstandkomt en kan ik deze in kaart brengen, spelen veel minder een rol. Inhoudelijk gezien is de al in 1950 ontwikkelde Gesell een veel beter instrument. Hiermee kunnen systematisch, over het leeftijdsbereik vanaf circa een maand tot circa zes jaar, vijf belangrijke functiegebieden (adaptatie, fijne en grove motoriek, taal/spraak en sociaal gedrag) systematisch worden onderzocht (vooral geschikt voor de eerste twee levensjaren, zie tabel 4-1). De Gesell-test berust echter op een enigszins verouderd biologisch ontwikkelingsmodel, met een overmatig accent op de rol van rijpingsprocessen in de motorische ontwikkeling. Voorts ontbreken voldoende Nederlandse normen en moet men het doen met weinig representatieve Amerikaanse gegevens.

Voor de ontwikkelingsdiagnostiek dient men over betrouwbare en goed genormeerde tests te beschikken, die zowel leeftijdsgemiddelden als spreidingsgegevens bevatten. Observatieschema’s kunnen zeer behulpzaam zijn. Vragenlijsten waarin gedragsobservaties kunnen worden weergegeven, zijn belangrijk om een beeld van de dagelijkse vaardigheden van een kind te verkrijgen. Zo werd de GMO (Groninger Motorisch Observatieschema) ontwikkeld voor het beschrijven van het motorisch gedrag van het kind door ouders, onderwijzers of onderzoekers (tabel 4-2).

TABEL 4-2 GRONINGER MOTORIEK OBSERVATIELIJST (GMO) (KALVERBOER EN VAN DELLEN) 1

De bewegingen van het kind lijken sterk op die van een jonger kind

2

Heeft moeite met activiteiten waarbij het (hele) lichaam betrokken is (bijvoorbeeld aankleden en balvangen)

3

Schrijft slordiger dan normaal als ook aan de spelling of inhoud van het geschrevene moet worden gedacht

4

De bewegingen maken een verbrokkelde indruk; ze zijn niet soepel, er komen onderbrekingen in voor

5

Is letterlijk snel uit zijn/haar evenwicht

6

Heeft moeite met activiteiten die fijne bewegingen vereisen (bijvoorbeeld handwerken of schrijven)

7

Als het met de rechter- of linkerhand iets doet, zijn er veel meebewegingen aan de andere zijde van het lichaam

8

Maakt voor een situatie ‘goede’ bewegingen, maar op het verkeerde moment

9

Heeft problemen met de oog-handcoördinatie

10

Bewegingen maken een starre houterige indruk

11

Heeft moeite met het uitvoeren van ritmische bewegingen

12

Schrijft onregelmatiger dan andere kinderen

13

Moet nadenken bij bewegingen die een ander kind automatisch uitvoert

14

Heeft nog geen duidelijke handvoorkeur bij activiteiten als handenarbeid en tekenen

15

Ziet bij balspelen geen kans tijdig op de naderende bal te reageren

16

Verliest onder spanning heel snel de controle over zijn/haar bewegingen

17

Heeft problemen met knopen vastmaken en veters strikken

18

Heeft moeite met behendigheidsspelletjes

19

Is onhandig, laat van alles uit zijn/haar handen vallen

20

Heeft moeite met het snel (zonder steun) op- en aflopen van een trap

Als antwoord kan worden gegeven: ‘niet van toepassing’, ‘meer niet dan wel’, ‘meer wel dan niet’, ‘wel van toepassing’; bij twijfel kan een vraagteken worden omcirkeld.

101



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Goed genormeerde tests en vragenlijsten bieden niet alleen leeftijdsgemiddelden, maar ook spreidingsgegevens. Immers, ook in de ongestoorde ontwikkeling zijn er grote individuele verschillen, zowel met betrekking tot de leeftijd waarop een bepaalde functie wordt beheerst als ten aanzien van de wijze waarop een bepaald eindstadium wordt bereikt. In een groot longitudinaal onderzoek bij circa 120 gezonde à terme geborenen (gemiddelde zwangerschapsduur 40 weken), uitgevoerd door de kinderarts Largo in Zwitserland, varieerde de leeftijd van het eerste los lopen van circa 9,5 tot circa 19 maanden, met een gemiddelde van circa 13,6 maanden. Follow-uponderzoek in vijf andere Europese landen komt tot vrijwel identieke cijfers. Een opmerkelijke bevinding was voorts dat de gemiddelde leeftijd en de spreiding van het eerste los lopen bij een groep van circa 130 te vroeg geborenen geheel overeenkwam met die van de à-terme-groep, wanneer men corrigeerde voor zwangerschapsduur. Hetzelfde werd gerapporteerd ten aanzien van het kruipen. Daarmee is aangetoond dat de motorische ontwikkeling afhankelijk is van de conceptionele en niet van de postnatale leeftijd. Overigens blijken gezonde kinderen op geheel uiteenlopende wijze het eindstadium van los lopen te kunnen bereiken, zoals te zien is in figuur 4-6.

87% omrollen

kruipen op de buik

ronddraaien

kruipen op handen en knieën 1%

kruipen op handen en voeten 6% 2% 1%

2% zich zittend voortbewegen

voortschuiven

opstaan, lopen < 1%

rollen om de as*

130 kcal/kg, mede afhankelijk van de totale conditie van de zuigeling). Om adequate groei mogelijk te maken wordt de eiwitbehoefte geschat op 2,5-3,1 g eiwit/100 kcal (bij extreme prematuriteit zelfs tot 4 g/kg/d). Hierbij moet men zich realiseren dat in utero via de navelstreng een zeer hoog eiwitmetabolisme bestaat, waarbij 2 g eiwit per kg lichaamsgewicht per dag wordt opgebouwd. Om dit hoge eiwitmetabolisme ook buiten de baarmoeder te kunnen benaderen, zijn zowel een hoge eiwit- als een voldoende energie-inname noodzakelijk. Een adequate opname van nutriënten kan worden bewerkstelligd door gebruik te maken van lange-keten onverzadigde vetzuren, eventueel gemengd met midden-ketenvetzuren en mengsels van lactose en glucosepolymeren, naast toevoeging van calcium, fosfaat en sporenelementen.

Casus Groeistoornis bij een zuigeling met een chronisch longbeeld Suzanne is twaalf weken te vroeg geboren met een geboortegewicht van 850 gram en is de eerst levensweken beademd geweest vanwege onrijpe longen. Helaas is daarbij een chronische longbeschadiging ontstaan (bronchopulmonale dysplasie; BPD). Omdat zij nog geruimte tijd extra zuurstof nodig had is zij nog vrij lang in het ziekenhuis opgenomen geweest, maar uiteindelijk na achttien weken mocht zij naar huis. Moeder had lange tijd afgekolfd, maar nu was zij gelukkig in staat om volledig borstvoeding te geven. Bij controle een maand later bleek Suzanne vrijwel niet gegroeid te zijn en ook waren haar polsjes wat ‘dikker’. Op de röntgenfoto van de handwortel en de knie waren tekenen van osteopenie (rachitis) te zien. Er werd besloten om voorlopig afgekolfde borstvoeding te geven aangevuld met een zogenoemde moedermelkversterker (dit is een poeder dat naast extra eiwit en koolhydraten tevens extra calcium, fosfaat en vitamine D en K bevat; zie ook tabel 6-4) en daarnaast extra vetemulsie (2% Solagen®). Een maand later waren er geen tekenen van osteopenie meer waarneembaar en was er sprake van een goede groei. Zuigelingen onder de 1000 gram geboortegewicht dienen in hun voeding naast extra energie ook extra calcium, fosfaat en vitamine D te ontvangen om osteopenie te voorkomen, terwijl er in geval van een chronische longziekte zelfs nog extra energie verbruikt kan worden (soms tot wel 15%) waarmee men, bij het bepalen van de juiste voeding, ook rekening moet houden.

6.5.3

Voeding bij andere aandoeningen

Bij cardio-respiratoire aandoeningen is sondevoeding vaak noodzakelijk bij acute exacerbaties of chronische ondervoeding. Bij zuigelingen met chronische longaandoeningen (zoals bronchopulmonale dysplasie; BPD) kan een stoornis in de groei het gevolg zijn van een combinatie van factoren zoals hypoxie, hypercapnie, toegenomen basaal metabolisme, onvoldoende ontwikkeld zuig-slikpatroon, anorexie en recidiverend braken door een stoornis in de maagontlediging, voor het merendeel gevolgen van de onrijpheid van longen, maagdarmkanaal en centraal zenuwstelsel. Sondevoeding met een hoge calorische densiteit (meer calorieën per volume-eenheid), verkregen door toevoeging van maïsolie en/of dextrinemaltose aan de zuigelingenvoeding, is in deze gevallen geïndiceerd. Bij patiënten met cystische fibrose is ondervoeding meestal de consequentie van een hoge calorische behoefte door toegenomen ruststofwisseling, een relatief lage inname, vaak het gevolg van anorexie en toegenomen verliezen via het maagdarmkanaal ten gevolge van malabsorptie. Als orale supplementatie niet succesvol is, dient nachtelijke sondevoeding overwogen te worden. 157



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Bij patiënten met congenitale hartaandoeningen kan een slechte voedingstoestand het gevolg zijn van een verhoogde energiebehoefte bij een verminderde inname. Daar bij deze patiënten vaak een verminderde vochttolerantie bestaat, is zuigelingenvoeding met een hoge calorische densiteit (toevoeging van vet en/of koolhydraten) geïndiceerd. De matige voedingstoestand en groeivertraging die worden waargenomen bij chronische aandoeningen van het maagdarmkanaal en met name bij chronische inflammatoire darmziekten is multifactorieel van aard. Bij het merendeel van de patiënten lijkt anorexie met een gebrekkige calorische inname aanwezig. Extra toevoeging van calorieën in de vorm van bijvoorbeeld nachtelijke sondevoeding blijkt een belangrijke positieve invloed te hebben op de groei. Bij de ziekte van Crohn is daarnaast gebleken dat elementaire voeding (astronautenvoeding) ook verbetering in het klinische beeld kan veroorzaken. Persisterende diarree op de zuigelingenleeftijd is meestal het gevolg van een ernstige beschadiging van het maagdarmkanaal. In eerste instantie zal intraveneuze voeding noodzakelijk zijn. Het zo snel mogelijk starten van enterale voeding, in de vorm van aangepaste voedingen gebaseerd op eiwithydrolysaat, MCT-gesupplementeerd vetmengsel en glucosepolymeren, heeft een gunstig effect op het ziektebeeld. Bij chronische aandoeningen van de nier zijn stoornissen in de groei meestal een combinatie van nutritioneel eiwit- en energietekort, renale osteodystrofie, chronische metabole acidose. Adequate voedingsondersteuning samen met nierfunctievervangende behandeling, zoals chronische ambulatoire peritoneale dialyse, kan met ondersteunende groeihormoontherapie een belangrijke invloed hebben op groei en ontwikkeling. In situaties van hypermetabolisme, zoals door ernstige brandwonden, kan malnutritie zich snel ontwikkelen, ten gevolge van een toegenomen energiebehoefte bij een toegenomen verlies van onder andere stikstof. Als de functie van het maagdarmkanaal intact is, is hoogcalorische sondevoeding de eerst aangewezen methode van voedingsondersteuning.

6.5.4

Parenterale voeding

Ook op de kinderleeftijd kunnen zich omstandigheden voordoen waarbij de darm als orgaan om voeding op te nemen niet functioneel is.

Alleen wanneer de darm absoluut niet gebruikt kan worden door ziekte en/of onrijpheid kan men overgaan op volledig parenterale voeding. Bij ziekten waarbij er sprake is van ernstige ondervoeding en het toedienen van extra energie via het maag-darmstelsel niet voldoende goed mogelijk is, kan men overgaan tot een combinatie van orale en parenterale voeding. Op de kinderleeftijd wordt volledige parenterale voeding het meest frequent toegepast bij premature neonaten, veelal jonger dan 32 weken zwangerschapsduur en/of kleiner dan 1500 gram. Door de onrijpheid van de darm (vroeggeboorte) of door het tijdelijk ernstig disfunctioneren van de darm (na ernstige asfyxie, na ernstige intra-uteriene groeivertraging en bij ernstige ademhalingsproblemen) lukt het niet voldoende energie langs de enterale weg toe te dienen. Onmiddellijk na de geboorte wordt gestart met een glucose-infuus, gevolgd op de tweede dag door een oplopende hoeveelheid van een aminozuurmengsel en een sojavet-emulsie die geschikt is voor parenteraal gebruik. Op deze wijze is het mogelijk tot 2,5-3 gram eiwit en vet per kg per dag parenteraal naast glucose toe te dienen, zodat doorgaans tot ongeveer 80 kcal/kg/d aan voeding parenteraal wordt gegeven. Aan deze voeding worden via speciale preparaten de juiste hoeveelheden mineralen, sporenelementen en vitaminen toegevoegd. Veelal geschiedt de toediening tegenwoordig via een centrale lijn, die zelfs bij kinderen onder de 1000 gram kan worden ingebracht. Zodra de 

158

Voeding

HOOFDSTUK

6



darm begint te functioneren, vaak al na de derde tot vijfde levensdag, zal men voorzichtig kunnen starten met kleine hoeveelheden sondevoeding, waarbij dan meestal in twee weken tijd de parenterale voeding wordt afgebouwd. Tegenwoordig is het mogelijk de parenterale voedingscomponenten onder steriele omstandigheden van tevoren in de apotheek klaar te maken als één mengsel (‘all-in-one’-oplossing). De opname van de macro- en micronutriënten dient regelmatig gecontroleerd te worden (bijvoorbeeld het plasma-elektrolyt- en triglyceridegehalte). Vooral kunnen zich als complicatie via de intraveneuze toegangsweg infecties voordoen die maken dat sommige componenten zoals vet ten tijde van een sepsis minder goed geklaard worden, zodat de dosering aangepast moet worden. Bij langduriger gebruik van totale parenterale voeding bestaat er een risico op het ontstaan van een sepsis, vaak veroorzaakt door bacteriën die onder normale omstandigheden niet invasief zijn (bijvoorbeeld coagulase-negatieve stafylokokken). Indien onder deze omstandigheden in het geheel geen orale voeding wordt aangeboden, wordt ook de enterohepatische kringloop van de galkleurstoffen onderbroken. Hierdoor ontstaat in sommige gevallen een ontstekingsreactie in het periportale gebied van de lever, zich onder andere uitend in een verhoging van het geconjugeerde bilirubinegehalte van het plasma. Doorgaans verdwijnt deze cholestatische icterus weer na enige tijd, mits door aanbieden van orale voeding de enterohepatische kringloop hersteld wordt. Andere indicaties voor het gebruik van parenterale voeding zijn acute ernstige ziekte van de darm, bijvoorbeeld necrotiserende enterocolitis bij premature pasgeborenen, en/of ernstige aangeboren darmafwijkingen. Op oudere leeftijd is parenterale voeding soms noodzakelijk bij chronisch-inflammatoire darmziekten en enteropathie door chemotherapie. Ook is parenterale voeding soms noodzakelijk bij ernstige acute ziekten, zoals bij brandwonden of ernstig trauma; bij chronische ziekten kan parenterale voeding tijdelijk geïndiceerd zijn bij zeer ernstige resorptiestoornissen van de darm, zoals bij cystische fibrose. In bepaalde stadia van een behandeling waarbij ernstig katabolisme optreedt, zoals bij een maligniteit, verdient het bij kinderen aanbeveling parenteraal bij te voeden, ook voor het bewerkstelligen van een betere genezingskans.

6.6

Allergie en voeding

In bijzondere gevallen kan het contact tussen maagdarmkanaal en één of meer voedingsmiddelen leiden tot een immunologische reactie: voedselallergie. Deze reactie kan zich klinisch manifesteren door afwijkingen in de huid, het maagdarmkanaal en de tractus respiratorius. Van alle allergische reacties in het eerste levensjaar is 85% gerelateerd aan het maagdarmkanaal. Koemelkeiwit blijkt de belangrijkste veroorzaker van allergische reacties in deze levensfase (1-4%). Daarnaast zijn ook reacties tegen onder andere vis, kippenei, noten, soja en pinda’s veelvuldig beschreven. Het feit dat voedselallergie het meest frequent voorkomt in de eerste levensfase en dat in de daaropvolgende jaren geleidelijk een toenemende mate van tolerantie ontstaat, doet vermoeden dat de ontwikkeling van de mucosale barrièrefunctie van het maagdarmkanaal, die bij de geboorte nog lang niet voltooid is, naast wellicht een functie in de ontwikkeling van tolerantie tegen orale antigenen ook een rol zou kunnen spelen in de pathogenese van voedselallergie. Bij bewezen voedselallergie wordt als behandeling een dieet geadviseerd waaruit het voedingsmiddel dat aanleiding tot klachten heeft gegeven is geëlimineerd. In het geval van koemelkeiwit-overgevoeligheid kunnen zuigelingenvoedingen worden geadviseerd, waarbij het eiwit door een hydrolysatieproces in zulke kleine delen is gesplitst dat het onherkenbaar is geworden voor het menselijke immuunapparaat. De afgelopen jaren is een keur van eiwithydrolysaatvoedingen ontwikkeld op basis van uiteenlopende voedingseiwitten, zoals wei-eiwit, caseïne, soja en collageen. 159



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Er is ook veel onderzoek verricht naar de invloed van voeding in de eerste levensfase op het ontstaan van allergie (atopie). Op theoretische gronden werd verondersteld dat borstvoeding een rol zou kunnen spelen bij de preventie van allergische aandoeningen op grond van de bijzondere samenstelling. Zo bevat borstvoeding sIgA, dat de penetratie van antigeen en allergenen door de mucuslaag kan tegengaan. Het bijzondere is dat het in de borstvoeding uitgescheiden sIgA door de moeder wordt geproduceerd tegen antigenen en allergenen waarmee ze zelf in contact is gekomen en waartegen ze zo haar zuigeling beschermt. Daarnaast heeft moedermelk antimicrobiële eigenschappen en bevat het voorts lymfocyten, granulocyten en stoffen die de groei en ontwikkeling van de darm bevorderen. Bij kinderen met een positieve familieanamnese voor allergie bleek borstvoeding een gunstig effect te hebben op het voorkomen van eczeem en astma, dat zich evenwel beperkt tot de eerste levensjaren. Een beschermd effect tegen de ontwikkeling van atopische aandoeningen op langere termijn kon nog niet worden aangetoond.



160

7 Water e n elek t r o lyten

In het lichaam kunnen – globaal gezien – twee compartimenten worden onderscheiden: de intracellulaire ruimte (ICR), waar de metabole processen plaatsvinden, en de extracellulaire ruimte (ECR), die van het celcompartiment gescheiden is door een voor water doorgankelijke membraan. Onder normale omstandigheden omvat de ICR 2/3 en de ECR 1/3 van het totale lichaamswater. De ECR is onderverdeeld in de interstitiële ruimte en de intravasculaire ruimte, in een ratio van 3:1. Bindweefsel, bot, kraakbeen en transcellulair vocht (gastro-intestinaal vocht, lumbaal vocht) behoren tot de interstitiële ruimte. De ECR en ICR bevatten in water opgeloste stoffen, waarvan de elektrolyten een belangrijk deel uitmaken. De absolute en relatieve omvang van elk compartiment varieert met de leeftijd, maar de samenstelling ervan blijft praktisch hetzelfde gedurende het hele leven. De hoeveelheid water in het lichaam, uitgedrukt als percentage van het lichaamsgewicht, neemt af met de leeftijd, hoofdzakelijk doordat interstitieel water afneemt (figuur 7-1). Deze afname is onder meer een gevolg van toename van spiermassa, met een relatief groot intracellulair volume. Er heerst elektrische neutraliteit tussen de ECR en ICR, waarbij de ionische samenstelling van de compartimenten volstrekt verschillend is. De verschillen worden instandgehouden door actieve transportmechanismen. De osmolaliteit (de ionen die de osmolaliteit bepalen per kg water) is dezelfde in ECR en ICR; in de ECR wordt ze vooral, maar niet uitsluitend, bepaald door de Na- en Cl-ionen, in de ICR door de K-ionen. Voor een goed functioneren van de cellen is het noodzakelijk dat ze baden in een vloeistof, waardoor de pH (de negatieve logaritme van de H-ionenconcentratie) binnen bepaalde grenzen wordt gehouden. Wanneer een of meer voorwaarden voor een goede celfunctie, zoals de normale osmolaliteit, pH van het milieu of samenstelling in elektrolyten of het plasmavolume in het gedrang komen, tracht het organisme dit bij te sturen (homeostase). De nier speelt hierbij een belangrijke rol. De afwijkingen die meestal verschillende aspecten van de huishouding terzelfder tijd treffen, kunnen zo uitgesproken zijn dat ze niet meer of slechts gedeeltelijk gecorrigeerd kunnen worden. Dan is ingrijpen noodzakelijk, bijvoorbeeld door middel van intraveneuze vochttoediening.

161



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

7.1

Fysiologie en pathofysiologie

7.1.1

Natrium- en waterhuishouding

De regulatie van de waterhomeostase, waarbij de plasma-osmolaliteit rond de 285 mosm/kg H2O wordt gehouden, vindt enerzijds plaats via het dorstmechanisme dat de vochtopname aanpast en anderzijds via waterterugresorptie vanuit de verzamelbuizen van de nier, onder invloed van het circulerend antidiuretisch hormoon (ADH). Elke verandering van de extracellulaire osmolaliteit brengt onmiddellijk een gelijkaardige verandering van de intracellulaire osmolaliteit teweeg, met overgang van water uit of naar de cel en toename of afname van het celvolume.

Figuur 7-1 De veranderingen van de samenstelling van het lichaamswater gedurende het leven in % lichaamsgewicht (TBW totaal lichaamswater; ICF intracellulair vocht; ECF extracellulair vocht).

De hoeveelheid intravasculair vocht is belangrijk voor de controle van het lichaamswater en voor de handhaving van de lichaamscirculatie, die instaat voor de aanvoer van vocht en nutriënten en de afvoer van afvalstoffen. Er bestaat een nauwe band tussen het interstitiële en intravasculaire deel van de ECR. De grootte van de ECR wordt binnen de normale limieten gehouden door middel van de natriumbalans. Een netto negatieve balans (output > input) leidt tot afname van het extracellulaire volume (ECV) en dus van de intravasculaire ruimte. Een netto positieve balans leidt tot vochtretentie (overvulling, oedeem). Een normale waterbalans is vitaal voor het handhaven van de ICR. Het celmetabolisme is sterk afhankelijk van een normale celgrootte en elektrolytensamenstelling, waarbij de H2O-homeostase een essentiële rol speelt. Extracellulair waterverlies leidt tot verplaatsing van water van intra- naar extracellulair en celcontractie; waterretentie tot het omgekeerde. Orgaanschade kan door deze veranderingen snel optreden. 

162

Water en elektrolyten

HOOFDSTUK

7



De onderhoudsbehoefte van het lichaam is de hoeveelheid vocht die nodig is om de dagelijkse verliezen te compenseren. Het ingenomen water wordt in het duodenum en jejunum en voor een klein deel in het ileum en colon opgenomen. Onder normale omstandigheden is het dagelijkse obligate vochtverlies (insensible loss) met de ademhaling, langs de huid en met de feces relatief constant. Het wordt in hoofdzaak gecompenseerd door de vochtopname.

Het waterverlies per kg lichaamsgewicht neemt in de loop van het leven af, ten gevolge van een verminderd obligaat vochtverlies en een toenemend concentrerend vermogen van de nier (tabel 7-1). Bij prematuren met een zeer laag geboortegewicht is het waterverlies groter dan bij à terme pasgeborenen, waardoor de vochtbehoefte per kg lichaamsgewicht 150-180 ml/kg is. Eventuele fluctuaties in de wateropname of toegenomen vochtverlies (koorts, overmatig transpireren) die de osmolaliteit in gevaar zouden kunnen brengen, worden opgevangen door aanpassing van de renale waterexcretie. Er is echter steeds een obligaat waterverlies met de urine, dat bepaald wordt door het aanbod van opgeloste stoffen aan de nier en het renale concentratie- en verdunningsvermogen. De uitersten waarbinnen het waterverlies via de nier kan worden aangepast zijn niet onbegrensd: vanaf de leeftijd van ongeveer 1 jaar kan een gezond kind een maximale urineosmolaliteit bereiken van 800 mosm/kg water. De urine kan verdund worden tot 50 mosm/kg water. Het lage concentrerende vermogen van de nier bij de pasgeborene leidt tot een relatief hoge urineproductie. Dit is een van de redenen dat dehydratie bij jonge kinderen snel kan optreden.

De waterbalans (homeostase) in het lichaam wordt gereguleerd door: 1 het dorstmechanisme dat de vochtinname bepaalt; 2 de terugresorptiecapaciteit van de niertubuli onder invloed van het antidiuretisch hormoon.

TABEL 7-1 NORMAAL VOCHTVERLIES, GEBASEERD OP LICHAAMSGEWICHT (ML/KG/24 UUR) Component

0-6 mnd

6 mnd-5 jr

5-10 jr

Volwassene

Obligaat

40

30

20

10

Urine

60

60

50

40

Feces

20

10

-

-

Totaal

120

100

70

50

Met de voeding ingenomen natrium wordt in duodenum en jejunum opgenomen door actieve transportmechanismen, een klein deel gaat verloren met de verteringssappen. De uitscheiding met het zweet is gering, maar kan in bepaalde omstandigheden sterk toenemen. Er bestaan uitstekende controlesystemen waarmee wijzigingen in de natriumbalans kunnen worden gedetecteerd. Aanpassingen vinden grotendeels via de nier plaats. Het natrium dat door de glomeruli wordt gefiltreerd, wordt voor 99% gereabsorbeerd in de tubuli (figuur 7-2). Onder gewone omstandigheden is de natriumexcretie met de urine ongeveer gelijk aan de opname. De regeling van het totale lichaamsnatriumgehalte gebeurt door veranderingen in de tubulaire reabsorptie ervan; deze homeostatische aanpassing staat onder de geïntegreerde controle van een aantal systemen, zoals het adrenerge systeem, het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, het ADH en het atriale natriuretische peptide.

163



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Na+ - filtratie

K +-reabsorptie (70 - 80%)

proximale tubulus

K +-filtratie

urinaire K + - excretie

verzamelbuisje

K +-secretie (aldosteron, pericapillair K+, zuur-basetoestand, Na+ -aanbod, urinaire flow)

distale tubulus

K +-reabsorptie (15 - 20%)

Na+ -reabsorptie (65%) (GFR, catecholaminen, angiotensine II, fysische factoren, postglomerulaire hemodynamiek, peritubulaire samenstelling)

Na+ -reabsorptie (25%) (medullaire tonus, prostaglandinen) Na +-reabsorptie (8 - 9%) (aldosteron, natriuretische peptide)

urinaire Na + - excretie

Figuur 7-2 Verwerking van het nefron van K+ en Na+. Tussen haakjes zijn de factoren aangegeven die op de betreffende plaats van het nefron de reabsorptie of secretie beïnvloeden.

De water- en elektrolytenhuishouding vertoont bij pasgeborenen en zeker bij te vroeg geborenen eigen kenmerken, waarbij onrijpheid van de nier en een nog niet optimaal adaptatievermogen een belangrijke rol spelen. Zo bestaat er bij het prematuur geboren kind in de eerste levensdagen een urinair natriumverlies, waarbij een hoger aanbod dan bij à terme kinderen noodzakelijk is.

Natrium bevindt zich voornamelijk extracellulair. De nier regelt het natriumevenwicht in het lichaam waarbij normaliter de Na-uitscheiding in de urine overeenkomt met de Na-inname.

7.1.2

Kaliumhuishouding

Kalium is het voornaamste kation in de ICR. Meer dan 90% ervan bevindt zich intracellulair, vooral in de spiercellen, en is snel uitwisselbaar. Het totale lichaamskaliumgehalte bij de geboorte bedraagt 40 mmol/kg, toenemend tot 50 mmol/kg bij volwassenen. Het kaliumgehalte in het serum bij jonge pasgeborenen is hoger dan bij oudere kinderen. Hoewel er bij groei sprake is van kaliumretentie, is de kaliumbalans goed vergelijkbaar met die bij de volwassene. De kaliumconcentratie in de ECR wordt nauwkeurig geregeld door verplaatsingen in en uit de cel en door regulatie via de nier. Het kalium wordt vanuit de ECR naar de ICR gepompt, onder invloed van verschillende hormonen. Dit proces is omkeerbaar.



164

Water en elektrolyten

HOOFDSTUK

7



Van het kalium dat met de voeding wordt ingenomen, wordt het grootste deel op een passieve wijze geabsorbeerd in de dunne darm. In het colon is er actieve secretie, waarbij het kalium wordt uitgewisseld voor natrium; van het ingenomen kalium wordt uiteindelijk 10-15% uitgescheiden met de ontlasting. Het belangrijkste orgaan voor excretie is de nier, waardoor de chronische homeostase wordt bepaald. Na filtratie door de glomerulus wordt het kalium passief geabsorbeerd in de proximale tubulus en de lis van Henle. Er is een actieve secretie ter hoogte van de distale tubulus en de verzamelbuizen. De uitscheiding van kalium door de nier neemt toe bij een toename van het extracellulaire volume, onder invloed van aldosteron en bij alkalose. Het met de urine uitgescheiden kalium past zich aan de toevoer aan, maar bedraagt in normale omstandigheden ongeveer 75-90% van wat intestinaal geabsorbeerd wordt. Een goede regulatie van de kaliumhuishouding is van essentieel belang voor onze organen. Kleine variaties in de kaliumconcentratie in de ECR hebben een rechtstreekse invloed op de membraanpotentiaal in de celwand. Zo kan hyperkaliëmie tot depolarisatie van de cel leiden, hetgeen onder andere hartritmestoornissen en hartstilstand kan veroorzaken.

Kalium is voor 90% in de cel aanwezig. Slechts 10% bevindt zich in de extracellulaire ruimte. De nier bepaalt het homeostatisch evenwicht.

7.1.3

Zuur-base-evenwicht

De pH van het interne milieu varieert tussen 7,38 en 7,45, onder controle van de intracellulaire buffers (proteïnen, fosfaten) en extracellulaire buffers (bicarbonaat-koolzuursysteem) en de aanpassingen via longen en nieren. Aanbod van H+ vindt plaats bij metabolisatie van eiwit, waarbij de lever de belangrijkste rol speelt. De longen kunnen door middel van veranderingen in ventilatie de concentratie van CO2 in het lichaam reguleren. De renale regulatie bestaat uit reabsorptie van gefiltreerd HCO3– en de novo generatie van HCO3–. Reabsorptie van HCO3– vindt voor 85% in de proximale tubuli plaats. Het overige deel wordt in distale nefronsegmenten geabsorbeerd. De reabsorptie kan logischerwijs de gefiltreerde hoeveelheid bicarbonaat niet overstijgen. Een tekort aan HCO3– kan zodoende niet door dit mechanisme worden aangepast. De novo HCO3–-generatie gaat gepaard met actieve H+-secretie in het distale deel van het nefronsegment. Er is sprake van een voortdurend bijstellen van de pH bij kleine metabole en respiratoire veranderingen, door mechanismen zoals beschreven onder verstoring in het zuur-base-evenwicht.

Het zuur-base-evenwicht wordt gehandhaafd door CO2-afgifte en retentie via de longen en bicarbonaatterugresorptie en H+-secretie via de nier.

7.1.4

Calcium-, fosfor- en magnesiumhuishouding

Calciumhuishouding Calcium (Ca) speelt een zeer belangrijke rol in de mineralisatie van het skelet, bij spiercontractie en zenuwgeleiding, in enzymactiviteiten en nog vele andere metabole processen.

165



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Een volwassene van 70 kg lichaamsgewicht heeft een calciumkapitaal van ongeveer 1,3 kg, wat overeenkomt met 18 g/kg. Bij een pasgeborene van 3500 g is dat ongeveer 30 g of 8 g/kg. Daarvan is bijna 99% terug te vinden in het skelet, ongeveer 1% in de lichaamscellen en ongeveer 0,15% in het extracellulaire compartiment. De concentratie van calcium in de ECR varieert bij gezonde kinderen van 2,25 tot 2,70 mmol/l. Daarvan is 40% vrij of geïoniseerd. Het geïoniseerde calcium wordt binnen zeer nauwe grenzen gehouden: normale waarden zijn 1,12 tot 1,29 mmol/l; het wordt in belangrijke mate beïnvloed door de bloed-pH en het serumfosforgehalte. Bij alkalose is het geïoniseerde calcium verlaagd. Dit verklaart tetanie bij alkalose. Er treedt een verschuiving op naar intracellulair. Calcium betrekken wij uit onze voeding. Wij vinden calcium vooral in zuivelproducten en bepaalde groenten. Calcium wordt geabsorbeerd over de hele lengte van de darm. De netto-opname is afhankelijk van de inname en is gemiddeld 30% van het totale aanbod, maar er is geen directe relatie tussen inname en opname. De calciumopname stijgt langzaam wanneer de inname toeneemt en bereikt een plateau voor waarden die gelegen zijn tussen 10 en 20 mg/kg. Bij een zeer geringe calciuminname (< 150 mg/d) kan de balans negatief zijn. Belangrijke hoeveelheden calcium verlaten dus het lichaam via de feces. Een andere uitlaat is de urine. Normale waarden van calciurie liggen tussen 1 en 4 mg/kg lichaamsgewicht per 24 uur. Er is geen direct verband tussen calciumopname en -excretie.

Bij gezonde kinderen moet uiteindelijk de calciumbalans tussen inname en excretie dagelijks positief zijn, zodat de groei van het bot en de overige weefsels verzekerd is. De belangrijkste organen die hierbij een rol spelen zijn de darm, de nieren en vooral het skelet. De actoren zijn twee hormonen: het bijschildklierhormoon (PTH) en 1,25(OH)2D, die op hun beurt bijgestuurd worden door de plasmaspiegel van het geïoniseerde calcium. Een stijging van PTH heeft een stijging van het serumcalcium als gevolg, door mobilisatie uit bot en verminderde uitscheiding via de urine. Bovendien stimuleert het de productie van 1,25(OH)2D, wat leidt tot een versterkte opname van calcium uit de darm. De verwerking van calcium door het nefron wordt in figuur 7-3 weergegeven. De niet aan eiwitten gebonden fracties van het serumcalcium worden door de glomerulus gefiltreerd. Van het gefiltreerde calcium wordt 99% door de tubulus gereabsorbeerd. Daarvan neemt de proximale tubulus meer dan de helft voor zijn rekening. Een tweede belangrijke plaats van reabsorptie is de opstijgende tak van de lis van Henle. De distale tubulus realiseert de finale, fijne regulatie. Het derde en belangrijkste orgaan in de calciumhuishouding is het skelet. Het is de calciumbank, en bevat zoals gezegd bijna 99% van het calciumkapitaal. Het grootste deel daarvan ligt verankerd in hydroxyapatietkristallen. Een kleinere fractie heeft een lossere chemische binding en is derhalve beschikbaar voor snelle aanpassingen van het calciumgehalte in de ECR (men spreekt van ‘the exchangeable pool’). Bot is een weefsel dat net als alle andere weefsels voortdurend vernieuwd wordt. De osteoblast zorgt voor de aanmaak, de osteoclast voor de botafbraak en beide werken in harmonie samen, al is er weinig bekend over die interactie. De zogeheten bot-turnover is een delicate balans die bij het kind positief moet zijn (meer opbouw dan afbraak) vanwege de groei.

De calciumregulatie vindt plaats door opname vanuit de darm, uitscheiding en terugresorptie in de nier en opslag in en vrijkomen van calcium uit het skelet onder invloed van vitamine D, parathormoon en calcitonine.



166

Water en elektrolyten

HOOFDSTUK

7



Figuur 7-3 Verwerking in het nefron van calcium en fosfaat.

Fosforhuishouding

Naast calcium is fosfor het belangrijkste mineraal van ons skelet. Fosfor en calcium vormen samen de hydroxyapatietkristallen. Fosfor vinden wij verder terug in de vorm van fosfaatesters en fosfolipiden in de meeste lichaamscellen. Het fosfor van de ECR is anorganisch fosfor; daarvan is een kleine fractie aan eiwitten gebonden, maar het grootste deel is ‘vrij’ aanwezig. Een volwassene van 70 kg lichaamsgewicht heeft een fosforkapitaal van zo’n 700 g. Daarvan is 80% terug te vinden in het skelet, ongeveer 10% in de spiercellen en de rest in de ECR. Zoals kalium het belangrijkste intracellulaire kation is, zo is fosfor het belangrijkste intracellulaire anion. In de ECR circuleert fosfor onder de vorm van vrije fosfaationen. De fosforconcentratie in de ECR is hoger bij kinderen dan bij volwassenen, bij zuigelingen hoger dan bij kinderen en bij kinderen hoger dan bij adolescenten. De serumfosforspiegels van gezonde zuigelingen dalen progressief van ongeveer 2,26 tot 1,45 mmol/l bij de adolescent. Een groot aantal factoren kan de fosforspiegels wijzigen; de belangrijkste zijn de voeding, PTH, vitamine D en de nierfunctie. Tezamen handhaven deze factoren de balans van opname, uitscheiding en inbouw in het organisme.

Onze voeding is rijk aan fosfaat. Wij treffen dit mineraal aan in zuivelproducten en in alle voedingswaren met dierlijke of plantaardige cellen. Fosfor wordt geabsorbeerd in het duodenum en jejunum. De netto-absorptie van fosfor varieert van 60 tot 90%, afhankelijk van de bron: oplosbare fosfaten (zoals in melk) worden bijna volledig geabsorbeerd, terwijl andere (zoals in plantaardige vezels) bijna niet geabsorbeerd worden.

Men mag stellen dat de opname ongeveer parallel verloopt met de inname, met als eindresultaat een positieve balans tijdens de groei en ontwikkeling. 167



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

De nier is het regulerende orgaan bij uitstek: door permanente en snelle aanpassing van de fosfaatexcretie wordt gezorgd voor een adequate fosforbalans en stabiele concentraties in de ECR. Figuur 7-3 illustreert de verwerking van fosfor door het nefron. Het anorganisch fosfor uit de ECR wordt, zoals gezegd, nagenoeg volledig gefiltreerd in de glomerulus. Daarvan zal 70% door de proximale tubulus worden gereabsorbeerd.

Magnesiumhuishouding Magnesium is in de eerste plaats een intracellulair kation dat als activator optreedt van een hele reeks enzymatische reacties. Een doorsnee volwassene heeft 20-30 g magnesium in zijn lichaam. Van dat kapitaal bevindt zich 60% in het skelet en 20% in het spierstelsel. Slechts 1% van het lichaamsmagnesium bevindt zich in de ECR; daarvan is 20-30% eiwitgebonden, de rest is ‘vrij’ en dus ultrafiltreerbaar. Er moet al een belangrijke cellulaire magnesiumdepletie ontstaan alvorens deze zich weerspiegelt in lage serumspiegels. In de klinische patiëntenzorg kunnen wij alleen het totale magnesiumgehalte meten in het serum en de urine.

Magnesium treffen wij aan in onze voeding, vooral in granen, groenten en vlees.

Van het ingenomen magnesium wordt gemiddeld 40% in de dunne darm gereabsorbeerd. De opname is evenredig met de inname. De nier is het belangrijkste regulerende orgaan in de magnesiumhuishouding. Van het ultrafiltreerbare magnesium neemt de proximale tubulus 20-25% op, de lis van Henle nog eens 50-60% en de distale tubulus 5-10%. Van het aanbod in het ultrafiltraat wordt tussen 5 en 20% uitgescheiden via de urine. Magnesiumdepletie komt voor bij malabsorptie of renaal tubulair magnesiumverlies. Ernstige magnesiumdepletie uit zich in neuromusculaire verschijnselen: spierzwakte, kleine spiercontracties en tetanie. Er is verband tussen de magnesium- en calciumhuishouding met een complexe interactie.

7.2

Specifieke afwijkingen in water- en elektrolytenhuishouding

7.2.1

Dehydratie

Casus Jeroen, een jongen van een jaar oud, heeft sinds drie dagen waterdunne ontlasting. Hij braakt sinds één dag en plast minder dan normaal. Twee maanden geleden woog hij 9,5 kg. Bij onderzoek maakt Jeroen een suffe indruk. Zijn ogen zijn ingevallen, de turgor vermindert. Gewicht 9 kg, bloeddruk 90/50, polsfrequentie 130/min, temperatuur 37 °C. Laboratoriumonderzoek: Na 128 mmol/l, K 2,8 mmol/l, Cl 94 mmol/l, ureum 6,0 mmol/l, creat. 32 mmol/l, pH 7,28, PCO2 30 mmHg, HCO3 18 μmol/l. Jeroen wordt opgenomen. Er is een hyponatriëmie, een hypokaliëmie (ten gevolge van kaliumverlies met de diarree) en een metabole acidose (baseverlies in de diarree).

Dehydratie is de meest voorkomende vorm van water- en elektrolytverstoring. Zuigelingen ontwikkelen sneller dehydratie dan oudere kinderen en volwassenen. De belangrijkste verklaring hiervoor is de hoge turnover van lichaamswater, met name van het ECV. Een volwassene wisselt onder normale omstandigheden per dag 15-20% van het ECV uit, een zuigeling 50% (figuur 7-4). Een verminderde input of toegenomen output leidt zodoende bij kinderen tot snelle veranderingen in het ECR.



168

Water en elektrolyten

HOOFDSTUK

7



Abnormaal vochtverlies kan verscheidene oorzaken hebben, maar is bij de zuigeling voornamelijk het gevolg van acute diarree. Andere oorzaken zijn braken of een abnormaal toegenomen diurese. Meestal is er behalve vochtverlies ook verstoring van de plasma-elektrolyten en van het zuur-base-evenwicht. De omvang van het vochtverlies kan afgeleid worden uit anamnestische gegevens, uit het klinische onderzoek en uit laboratoriumonderzoeken. Belangrijke anamnestische gegevens zijn het gewichtsverlies, de ernst en de duur van de diarree, het urinevolume en de verdere vochtinname. Klinische tekenen die de ernst van de dehydratie aanduiden zijn de huidturgor, de spanningsgraad van de fontanel, de vochtigheidsgraad van de mucosae, de aanwezigheid van ingezonken ogen, de bewustzijnsgraad, de perifere circulatie en de pols. Naargelang de ernst kan de dehydratie ingedeeld worden in mild (< 5%), matig (5-10%) en ernstig (> 10%) (tabel 7-2). Wanneer duidelijke klinische tekenen van dehydratie aanwezig zijn, zoals een nietverstrijkende huidplooi, droge slijmvliezen en een ingezonken fontanel, mag aangenomen worden dat er een vochtverlies is geweest dat 5-10% van het oorspronkelijke lichaamsgewicht bedraagt. E G

O

I

P

Z

V Figuur 7-4 Turnover van extracellulair vocht bij de neonaat, zuigeling en volwassene. De dagelijkse turnover van extracellulair vocht neemt in de loop van het leven af van circa 50% bij de neonaat en de zuigeling naar circa 15% bij de volwassene; het ECV vermindert van circa 35% naar circa 20%.

TABEL 7-2 KLINISCHE EVALUATIE VAN DE ERNST VAN DEHYDRATIE 10%

Pols

Normaal

Snel

Snel, zwak

Bloeddruk

Normaal

Normaal tot verlaagd

Laag tot shock

Diurese

Verminderd

Duidelijk verminderd

Anurie

Mucosa

Droger

Droog

Perkament

Fontanel

Normaal

Ingezonken

Sterk ingezonken

Ogen

Normaal

Ingezonken

Sterk ingezonken

Huidturgor

Normaal

Verminderd

Verdwenen

Huid

Normaal

Koud

Koud, gemarmerd, cyanose

Afhankelijk van de natriëmie wordt de dehydratie ingedeeld in isonatriëmische (plasma-Na 130-150 mmol/l), hyponatriëmische (Na < 130 mmol/l) en hypernatriëmische (Na > 150 mmol/l) dehydratie. Gastro-intestinaal vocht bevat dezelfde elektrolyten als extracellulair vocht, in een andere concentratie. De som der elektrolyten, waaronder Na+, is lager dan in extracellulair vocht. Diarree leidt zodoende tot meer water- dan Na+-verlies en zou tot hypernatriëmie leiden. Bij oudere kinderen komen in de praktijk hyponatriëmie en isonatriëmie frequenter voor. Ten gevolge van dorst blijft de water-intake bij deze kinderen namelijk gehandhaafd, waarbij een relatief laag natriumaanbod ontstaat. De natriumbalans wordt negatief, resulterend in hypo- of isotone dehydratie. 169



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Bij hypernatriëmische dehydratie wordt de osmolaliteit in de hersencellen verhoogd, als bescherming tegen vochtophoping in deze cellen. Dit gebeurt door verhoging van de concentratie van natrium en ‘idiogene’ osmolen (intracellulair door afbraak van grote moleculen ontstane osmolen). Bij te snelle correctie van de plasma-osmolaliteit kan dit leiden tot intracellulaire vochtophoping, hersenoedeem en convulsies.

Dehydratie wordt meestal veroorzaakt door gastro-enteritis. Hierbij ontstaat een verstoring in de waterbalans, de plasma-elektrolyten en het zuur-base-evenwicht.

7.2.2

Rehydratie

Lichte tot matige dehydraties kunnen goed worden behandeld met orale rehydratieoplossingen, indien er geen sprake is van braken. Deze vloeistoffen, die oorspronkelijk werden ontwikkeld voor gebruik in gebieden met beperkte mogelijkheden voor intraveneuze vochttoediening, hebben een belangrijke plaats verworven bij de huidige therapie. Rehydratieoplossingen bevatten natrium, kalium, chloor, bicarbonaat of een andere base en glucose. De natriumconcentratie in de oplossing van de World Health Organization is hoog (90 mmol/l), aangezien bij secretoire diarree, zoals aanwezig bij bijvoorbeeld cholera, veel natrium wordt verloren. Bij virale diarree is er sprake van een osmotisch proces met minder natriumverlies, waarvoor vloeistoffen met een lagere natriumconcentratie (circa 50 mmol/l) ontwikkeld zijn. De aanwezigheid van glucose (2,0-2,5 g/l) in de vloeistof is van belang, daar dit in gecombineerd transport met natrium in de dunne darm wordt geabsorbeerd en behoudens als caloriebron ook dienst doet als stimulans van waterresorptie. Ernstige dehydraties verdienen een intraveneuze behandeling in het ziekenhuis. De therapie dient gericht te zijn op: 1 herstel van de circulatie; 2 aanvullen van het ECV; 3 herstel van de samenstelling van het ECV; 4 herstel van de voedingstoestand. Ad 1 Bij bedreigde perifere circulatie of shock wordt vaatvulling gegeven (10-20 ml/kg). Deze kan bestaan uit colloïdale oplossingen (plasma, albumine 5%) of kristalloïde oplossingen (isotone zoutoplossing, Ringer-lactaat). Indien een snelle expansie van het intravasculaire volume noodzakelijk is, verdienen colloïdale oplossingen de voorkeur; kristalloïden zullen zich immers verdelen over het totale ECV. Ad 2 Voor rehydratie bestaan verschillende schema’s. Belangrijk is dat men met één bepaald schema vertrouwd is. De totale hoeveelheid vocht en elektrolyten die toegediend wordt, moet de normale behoeften dekken die ontstaan door obligaat vochtverlies en verlies met urine en feces (onderhoudsbehandeling), het extra verlies compenseren (deficit-behandeling) en zo nodig de voortgaande verliezen compenseren. De onderhoudsbehandeling kan worden berekend aan de hand van de dagelijkse basale behoeften aan vocht en elektrolyten, welke meestal uitgedrukt wordt per kg lichaamsgewicht (tabel 7-3). Men kan ook uitgaan van waterinname op basis van de basale energiebehoeften, waarbij aangenomen wordt dat per 100 kcal 100 ml vocht noodzakelijk is. Bij koorts neemt de vochtbehoefte toe met 12% per graad koorts. Indien een recent voorgaand gewicht bekend is, kan de hoeveelheid vochttekort geschat worden door het huidige gewicht van het laatst bekende gewicht af te trekken. 

170

Water en elektrolyten

HOOFDSTUK

7



TABEL 7-3 ONDERHOUDSBEHOEFTEN AAN VOCHT, NAAR LICHAAMSGEWICHT Lichaamsgewicht

Water

tot 10 kg

100 ml/kg/24 u

10-20 kg

1000 ml/24 u + 50 ml/kg/24 u per kg

> 20 kg

1500 ml/24 u + 20 ml/kg/24 u per kg

De Na+- en K+-behoefte zijn constant (resp. 3 meq/kg/24 u en 2 meq/kg/24 u)

Het deficit kan, indien een recent voorgaand gewicht bekend is, geschat worden door het huidige gewicht van het bekende gewicht af te trekken. Indien geen gewicht bekend is, kan het vochttekort worden ingeschat aan de hand van het geschatte percentage gewichtsverlies met behulp van de volgende formule: X 100 = gewicht bij opname 100 – % geschatte dehydratie Echter, de inschatting van het percentage gewichtsverlies op klinische gronden is subjectief. De dehydratie wordt vaak te ernstig ingeschat. Zodoende is bij elke rehydratie frequente re-evaluatie van de vochttoestand, het gewicht, de urineproductie en rehydratiesnelheid noodzakelijk. De voortgaande verliezen nemen in de regel snel af bij rehydratie. De snelheid waarmee gerehydreerd kan worden, is afhankelijk van de soort dehydratie. Bij iso- en hypernatriëmie wordt, naast de onderhoudstherapie, de helft van het vochttekort toegediend over 8 uur en de rest over de volgende 16 uur. In geval van hypernatriëmie wordt de correctie traag doorgevoerd, nl. over 48 uur. Ad 3 Een i.v.-rehydratie mag nooit gestart worden met een hypotone oplossing. Er kan hierdoor een te snelle daling van het serumnatrium ontstaan, waardoor snelle verplaatsing van vocht van de ECR naar de ICR kan optreden, leidend tot hersenoedeem en convulsies. De vochttoediening bij iso- en hyponatriëmische dehydratie is identiek. Hierbij wordt rekening gehouden met extra natriumverlies. Voor compensatie van onderhoud en deficit wordt meestal gebruikgemaakt van een mengsel van 1/3 isotone zoutoplossing in 5% glucose (rehydratiemengsel). Toevoeging van het noodzakelijke extra natrium bij hyponatriëmische dehydratie gebeurt door in het rehydratiemengsel de hoeveelheid zoutoplossing in de 5% glucose te verhogen. Alleen bij symptomatische hyponatriëmie (convulsies, coma) wordt een hypertone zoutoplossing gegeven (NaCl 3%) tot het plasmanatrium 120 mmol/l bedraagt; dit laatste mag echter niet meer dan 2 mmol/l per uur stijgen. Bij hypernatriëmische dehydratie is het watertekort groter dan het natriumtekort en wordt er minder natrium toegediend dan bij hypo- en isotone dehydratie. Echter, het is van het grootste belang dat de natriumconcentratie in de ECR langzaam daalt (< 2 mmol/l/uur) om hersenoedeem, convulsies en neurologische restschade te voorkomen. Indien acidosecorrectie door toediening van NaHCO3 noodzakelijk is, dient rekening te worden gehouden met een stijging van het serumnatrium. Bij zeer uitgesproken hypernatriëmie (> 165 mmol/l) kan peritoneale dialyse aangewezen zijn. Kaliumtoediening is bij i.v.-rehydratie wenselijk indien de urineproductie op gang is gekomen of indien er een hypokaliëmie bestaat. Men mag niet uit het oog verliezen dat bij correctie van de acidose kalium de cel ingaat; dat niet meer dan 4 mmol/kg/d gegeven mag worden en dat de toegediende oplossingen niet meer dan 40 mmol K mogen bevatten. Zuur-basestoornissen ontstaan bij dehydratie ten gevolge van een aantal factoren. Bicarbonaatverlies via de ontlasting speelt de belangrijkste rol. Een verhoogde zuurproductie kan ontstaan bij katabolisme. Bij ernstige dehydratie kan bovendien anaërobe verbranding met melkzuurvorming de acidose versterken. De zuur-basestoornissen verdwijnen veelal tijdens de rehydratie. Correctie is zeer zelden noodzakelijk. Indien dit wel het geval is (pH < 7,2 niet verbeterend bij rehydratie) kan correctie plaatsvinden. 171



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Bij rehydratie moet rekening worden gehouden met de basale vochtbehoefte, het geschatte verlies en de voortgaande verliezen (bijvoorbeeld diarree, braken). Een goede vochtbalans en gewichtscontrole zijn hierbij onmisbaar. Bij de i.v.-rehydratie lukt het meestal niet voldoende calorieën toe te dienen. Er moet dan ook naar gestreefd worden zo snel mogelijk op perorale voeding over te gaan, onder meer omdat bij diarree voldoende toevoer van calorieën noodzakelijk is voor het herstel van de darmmucosa.

Casus Bij Jeroen is er sprake van dehydratie. De circulatie is matig, met een hoge polsfrequentie en een licht verlaagde bloeddruk. De dehydratie is hypotoon (Na 128 mmol/l) en er bestaat een metabole acidose. Rehydratiebeleid: gezien het braken wordt gekozen voor intraveneuze correctie. De circulatie wordt ondersteund door eenmalig 100 ml plasma toe te dienen. De polsfrequentie daalt tot 100/min. Het vochttekort is 500-1000 ml (5-10% dehydratie). De eerste acht uur wordt 500 cc vocht voor deficit-behandeling toegediend, naast de benodigde onderhoudsbehoefte. De overige 500 cc in de resterende 16 uur. Aan het rehydratiemengsel wordt 18 mmol Na extra toegevoegd. De acidose behoeft geen correctie. Na zes uur is Jeroen goed opgeknapt. De urineproductie is goed op gang gekomen en er wordt kalium aan de rehydratievloeistof toegevoegd. Het herstel is voorspoedig.

7.2.3

Hyponatriëmie

Casus Werner is het eerste kind van gezonde ouders. Toen hij twee weken oud was, braakte hij en had hij verhoging tot 38,6 °C. Na 48 uur zag hij er grauw uit en weigerde te drinken. Toen hij in het ziekenhuis arriveerde, zag de arts een gedehydreerd kind met een snelle ademhaling. De bloedbiochemie toonde een Na van 127 mmol/l, K van 6,7 mmol/l en bicarbonaat van 15 mmol/l. De urine bevatte ontelbare leukocyten en bacteriën en de kweek toonde E. coli > 100.000 kiemen per ml. De baby kreeg een infuus met zoutsupplementen en antibiotica. Na drie dagen fleurde de zuigeling volledig op. De echografie toonde een solitaire linkernier met hydro-ureter. Het mictiecystogram dat drie weken later werd uitgevoerd toonde geen reflux. Sylvia is het eerste kind van verwante ouders van Siciliaanse afkomst. Bij de geboorte was het de vroedvrouw opgevallen dat de clitoris opvallend fors was. De baby was hongerig maar kwam slecht aan in gewicht. Iets later begon zij te braken. Toen zij in de nacht naar de spoedafdeling kwam zag Sylvia er toxisch uit, met ingevallen oogjes en een staande huidplooi. Zij had een vergrote clitoris met hyperpigmentatie. De bloedbiochemie toonde ernstige hyponatriëmie (124 mmol/l) en hyperkaliëmie (7 mmol/l). Er werd snel een infuus met NaCl-supplementen toegediend, nadat bloed was afgenomen voor dosering van de bijnierschorshormonen. Het cortisolgehalte was laag-normaal, het 17␣hydroxyprogesteron sterk verhoogd, wijzend op een adrenogenitaal syndroom. Het meisje kreeg behalve hydrocortison ook fludrocortison en begon goed te groeien.

Men spreekt van hyponatriëmie wanneer de plasmanatriumconcentratie minder dan 130 mmol/l bedraagt. Men maakt gewoonlijk onderscheid tussen drie typen hyponatriëmie, naargelang ze met een normaal, verminderd of toegenomen circulerend volume gepaard gaan.



172

Water en elektrolyten

HOOFDSTUK

7



De meest voorkomende afwijkingen staan vermeld in tabel 7-4.

TABEL 7-4 INDELING VAN HYPONATRIËMIE Hypovolemie

Hypervolemie

renaal verlies

extrarenaal verlies

nierinsufficiëntie

vochtretentie

1 diuretica

1 gastro-intestinaal

1 acuut

1 decompensatio cordis

overig 1 ADH-overproductie

2 zoutverlies via nier

2 via transpiratie

2 chronisch

2 leverfalen

2 waterintoxicatie

3 bijnierinsufficiëntie

3 in 3º ruimte

4 osmotische diurese UNa > 20 mmol/l:

UNa < 20 mmol/l:

UNa > 20 mmol/l:

UNa < 20 mmol/l:

UNa > 20 mmol/l:

extra Na+-toediening

extra Na+-toediening

waterbeperking

waterbeperking

waterbeperking

Bij hyponatriëmie ten gevolge van renaal zoutverlies is er sprake van een hypovolemie met een verhoogd natriumgehalte in de urine. Bij zoutverlies elders is er juist een laag natriumgehalte in de urine aanwezig. In beide gevallen is er sprake van een vermindering van de ECR. Hyponatriëmie met een normaal extracellulair volume komt weinig frequent voor. Bij nierinsufficiëntie is er veelal sprake van een overvullingssituatie met een verhoogde tot normale zoutuitscheiding in de urine. Bij vochtretentie door andere oorzaken, zoals hartfalen en leverfalen, gaat overvulling vaak gepaard met een lage zoutuitscheiding. Bij ADH-overproductie (zoals bij meningitis kan optreden) is er sprake van een geconcentreerde urine met een relatief hoog zoutgehalte. Een goede indruk van de tubulaire behandeling van het natrium verkrijgt men door de berekening van de fractionele excretie (FENa). Daarbij wordt de renale klaring van natrium dat gefiltreerd wordt en in de tubuli wordt gereabsorbeerd vergeleken met die van creatinine, dat gefiltreerd wordt maar weinig of niet door de tubuli wordt behandeld. In deze vergelijking vallen tijd en lichaamsoppervlakte weg, zodat:

FENa =

klaring Na = klaring creat.

UNa  Pcreat. PNa  Ucreat.

 100%

Het gereabsorbeerde deel uit het filtraat bedraagt 1-FENa. Bij gezonde kinderen met volumetekort – met uitzondering van de pasgeborenen en het te vroeg geboren kind – ligt de FENa beneden de 1%. De behandeling van een hyponatriëmie is in de eerste plaats causaal. Bij de meer ernstige vormen zal ook symptomatisch behandeld moeten worden. Bij normovolemie is dit waterbeperking met normale zoutinname. Bij matige hypovolemie wordt een fysiologisch-zoutoplossing per os of i.v. gegeven. Bij ernstige vormen kan toediening van hypertone NaCl-oplossing noodzakelijk zijn. Bij hypervolemie is waterrestrictie geïndiceerd. De behandeling van een hyponatriëmie bij dehydratie werd reeds besproken. Bij hyponatriëmie ligt de mortaliteit het hoogst wanneer de hyponatriëmie zich snel instelt. Symptomen treden meestal niet op zolang de plasmaconcentratie boven de 125 mmol/l blijft. Bij chronische, zich traag ontwikkelende hyponatriëmie kunnen zelfs concentraties lager dan 120 mmol/l goed worden verdragen.

173



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Casus Werner heeft een acute bacteriële interstitiële nefritis, waardoor tijdelijk de tubulaire functies voor natriumreabsorptie verstoord zijn. Het fenomeen toont veel gelijkenis met pseudohypoaldosteronisme, een ziektebeeld waarbij aldosteron wel aanwezig is, maar op receptorniveau niet werkzaam is, maar is prompt omkeerbaar met antibiotica, al dan niet met het opheffen van een bestaande afvloedbelemmering in het urinewegsysteem. Sylvia heeft een klassieke congenitale bijnierschorshyperplasie met een onvoldoende synthese van mineralocorticoïden. Zij heeft levenslang substitutie nodig.

Hyponatriëmie kan het gevolg zijn van een verlies van natrium via de darm, nier, huid of een teveel aan water (verdunning bij overvulling, nierinsufficiëntie, decompensatio cordis).

7.2.4

Hypernatriëmie

Casus Marieke, drie maanden oud en 4 kg zwaar, ontvangt in verband met dunne, frequente ontlasting een oraal rehydratiemengsel. Helaas is de oplossing bereid met eenderde te weinig water. Na twee dagen is zij huilerig en prikkelbaar. Bij het bemerken van de verkeerd gemaakte oplossing wordt snel extra water gegeven. Een halve dag later wordt zij convulsief opgenomen; gewicht 4 kg, Na-gehalte 150 mmol/l.

Hypernatriëmie, waarbij in de ernstige vormen het plasma-natrium meer dan 160 mmol/l bedraagt, gaat steeds vergezeld van een hypertoniciteit van het plasma en een afname van het intracellulaire volume. Zoals bij hyponatriëmie maakt men onderscheid tussen drie typen, namelijk hypovolemische, normovolemische en hypervolemische hypernatriëmie. Voorbeelden van hypovolemische hypernatriëmie zijn diarree + braken en diabetes insipidus. Hypervolemische hypernatriëmie ontstaat voornamelijk door medisch handelen, bijvoorbeeld door toediening van vloeistoffen met een hoge Na+-concentratie (Na-bicarbonaat, hypertone NaCl-oplossing). Zoals bij de beoordeling van een hyponatriëmie zijn ook hier een goede anamnese en klinisch onderzoek en het meten van het urinaire natriumverlies en de urinaire osmolaliteit nodig om de aard van de hypernatriëmie aan te duiden. De behandeling zal er opnieuw in de eerste plaats op gericht zijn de oorzaak van de hypernatriëmie weg te nemen wanneer dat mogelijk is. Symptomatisch kan bij hypernatriëmie door watertekort water per os of i.v. glucoseoplossing toegediend worden. Bij diabetes insipidus dient onderscheid te worden gemaakt tussen centrale en renale diabetes insipidus. De behandeling hangt mede met de diagnose samen. Hiervoor wordt verwezen naar hoofdstuk 12. Hypervolemische hypernatriëmie wordt behandeld met diuretica en inname van natriumvrije oplossingen. Voor de behandeling van hypovolemische hypernatriëmie kan verwezen worden naar het deel over dehydratie. Verandering van het celvolume als gevolg van hypernatriëmie heeft een ongunstige invloed op de weefsels. De hersencellen zijn bijzonder gevoelig voor snelle volumeveranderingen, en neurologische symptomen zoals prikkelbaarheid of convulsies komen dan ook frequent voor. Chronische volumeveranderingen daarentegen worden relatief goed verdragen. Zoals vermeld bij hypernatriëmische dehydratie is een langzame correctie van het lage Na+-gehalte bij de behandeling essentieel.



174

Water en elektrolyten

HOOFDSTUK

7



Casus Marieke maakte een periode van ernstige hypernatriëmie door, waarna het Na-gehalte door de watertoediening snel daalde naar 150 mmol/l. Ten gevolge van de ongecontroleerde Na-daling zijn (ernstige) convulsies opgetreden. Helaas is neurologische restschade gebleven. De hypernatriëmie had onder zeer frequente controle van het serum-Na een langzame correctie vereist.

Hypernatriëmie veroorzaakt een afname van het intracellulaire volume. Een te snelle correctie van het natriumgehalte kan leiden tot hersenschade ten gevolge van zwelling van hersencellen.

7.2.5

Hypokaliëmie

Hypokaliëmie (plasma-K < 3,5 mmol/l) kan ontstaan doordat de kaliumtoevoer onvoldoende is, een redistributie naar de cel heeft plaatsgevonden, een renaal of extrarenaal kaliumverlies is opgetreden, of door een combinatie van deze factoren. Zo berust de hypokaliëmie bij metabole alkalose zowel op een verschuiving van kalium naar de cel als op een toegenomen urinaire kaliumexcretie. Bij patiënten met diabetes mellitus die voor hyperglykemie met hoge doses insuline behandeld worden, dreigt steeds het gevaar van snel optredende hypokaliëmie door verplaatsing van kalium naar de cel onder invloed van de insuline. Hypokaliëmie door verschuiving naar de cel wordt ook gezien na gebruik van ß-mimetica (luchtwegverwijdende medicatie). Extrarenaal kaliumverlies komt vooral voor bij gastro-intestinale aandoeningen met braken en/of uitgesproken diarree: de hypokaliëmie wordt in het eerste geval nog in de hand gewerkt door de metabole alkalose, die het gevolg is van maagzuurverlies. Primair renaal verlies, dat zowel door afgenomen reabsorptie als door toegenomen secretie van kalium kan ontstaan, wordt bij het kind vooral gezien na gebruik van diuretica. Cytostatica (bijvoorbeeld cisplatinum) kunnen een tubulopathie of een interstitiële nefritis veroorzaken, en daardoor kaliumverlies. Minder frequent voorkomende oorzaken zijn aangeboren tubulusstoornissen. De klinische symptomen van de hypokaliëmie liggen vooral op het neurologische en cardiologische vlak: verminderde peesreflexen, hypotonie, aritmie, tachycardie en hypotensie, veranderingen in het ECG (verlaging van het ST-segment, verlenging van het QT-interval, inversie van de T-golf, aanwezigheid van een U-golf). De behandeling van een acute symptomatische hypokaliëmie is een dringende zaak. Te snelle correctie echter is gevaarlijk: daarom wordt het kalium over meerdere uren toegediend, bij voorkeur per os, onder regelmatige controle van de plasmawaarden.

7.2.6

Hyperkaliëmie

Aan de basis van de hyperkaliëmie (plasma-K > 5,5 mmol/l) ligt ofwel een verhoogd aanbod, ofwel een redistributie, ofwel een verandering in renale behandeling. Redistributie vanuit de cel komt voor bij metabole acidose en insulinetekort. Bij duidelijke nierinsufficiëntie is er steeds een hyperkaliëmie. Zeldzame oorzaken bij kinderen zijn het aldosterontekort of ongevoeligheid van de tubuli voor de aldosteronwerking (pseudohypoaldosteronisme). Hyperkaliëmie wordt ook gezien als bijwerking van geneesmiddelen zoals sommige antihogebloeddrukmiddelen (angiotensine–converting enzymeremmers), de kaliumsparende diuretica amiloride, triamtereen en spironolacton. Hyperkaliëmie is vaak symptoomloos, maar lusteloosheid, verwarring, paresthesieën, bradycardie en collaps van

175



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

de perifere vaten en ten slotte hartstilstand komen voor. Het ECG wordt gekenmerkt door hoge, puntige T-toppen, verlenging van het PR-interval en vertraging van de ventriculaire geleiding. Bij hyperkaliëmie dient de oorzaak te worden bestreden. Exogene kaliumtoediening dient te worden gestaakt, evenals kaliumsparende medicatie. Een eventuele acidose moet gecorrigeerd worden. Bevordering van diurese met bijvoorbeeld furosemide stimuleert de kaliumexcretie via de nier. Bij ernstige hyperkaliëmie (K > 7 mmol/l) is acute behandeling noodzakelijk. Hierbij zijn de volgende therapieën mogelijk: • natriumbicarbonaat 1-2 meq/kg i.v. zorgt voor verplaatsing van kalium van extra- naar intracellulair; • glucose 0,5 g/kg i.v. gecombineerd met insulinetoediening (0,1 E/kg/uur) verplaatst kalium van extra- naar intracellulair en geeft een snelle daling van het kaliumgehalte; • bij ionenuitwisseling (bijvoorbeeld Kay-exalaat 1-2 g/kg rectaal toegediend) wordt kalium uit de extracellulaire ruimte uitgewisseld met natrium uit de gastro-intestinale ruimte; dit kan elke 4 uur worden herhaald, waarbij een langzame daling van de kaliumconcentratie wordt verkregen; • calciumgluconaat 10% 0,5-1 mg/kg i.v. verhoogt de drempelpotentiaal van cellen, waardoor het verlagende effect van kalium hierop wordt tegengegaan.

Hyperkaliëmie is een ernstige en levensbedreigende aandoening, waarbij bij kaliumwaarden > 7 mmol/l acuut ingrijpen noodzakelijk is. Aangezien kalium in de cel als belangrijkste kation aanwezig is, is een snelle stijging mogelijk bij celverval, met name als dit in combinatie met een verminderde uitscheiding via de nieren optreedt (bijvoorbeeld hemolytisch-uremisch syndroom). Indien deze maatregelen onvoldoende of slechts tijdelijk resultaat hebben, bestaat er een indicatie voor dialyse.

7.3

Ontregelingen van het zuur-base-evenwicht

Verstoring van het zuur-base-evenwicht kan te wijten zijn aan het feit dat de eliminatie van CO2 groter of geringer is dan de productie: dit zijn de primair-respiratoire stoornissen. De andere mogelijkheid is dat de eliminatie van niet-vluchtige zuren gestoord is of dat er een verlies is van HCO3; dit zijn de primair-metabole stoornissen. Het organisme tracht dergelijke verstoringen te neutraliseren door buffering en door een compensatoire respiratoire of metabole reactie in de tegenovergestelde richting. De respiratoire compensatie treedt relatief snel op, de metabole compensatie komt pas na uren tot dagen op gang. Zodoende is er een verschil tussen acute en chronische metabole compensatie, waarbij de bicarbonaatwaarden bij de chronische compensatie hoger zullen zijn.

7.3.1

Metabole acidose

Metabole acidose is het gevolg ofwel van een stapeling van niet-vluchtige zuren (zoals melkzuur) ofwel van een abnormaal verlies van HCO3. Bij stapeling door een abnormaal hoge productie, exogene toediening of retentie (nierinsufficiëntie) worden de zuren hoofdzakelijk gebufferd door het plasma-HCO3, bij chronische acidose ook door basen uit het bot, met calciumverlies tot gevolg. Abnormaal HCO3-verlies kan voorkomen in de gastro-intestinale tractus of in de nier (renale tubulaire acidose). In beide gevallen, stapeling van zuren of verlies van HCO3, daalt het plasma-HCO3.



176

Water en elektrolyten

HOOFDSTUK

7



Compensatie gebeurt door stimulatie van de ademhaling met een toename van de CO2-eliminatie en daling van de arteriële PCO2. Vooral bij de metabole acidose wordt het begrip anion gap (AG) gehanteerd. In de ECR is de som van de kationen gelijk aan die van de anionen. Wanneer men enerzijds natrium als het voornaamste kation en de andere kationen (Ca, Mg, K: samen 11 meq/l) als onbekende kationen beschouwt, en anderzijds Cl en het HCO3 als de voornaamste anionen en de andere anionen (proteïne, fosfaat, sulfaat, organische zuren: samen 23 meq/l) als onbekende anionen bestempelt, kan men door het verschil tussen de gemeten kationen en anionen te bepalen vaststellen of er sprake is van een normale of vergrote anion gap. Een verhoogde waarde wijst op een niet-gemeten onbekend zuur zoals melkzuur bij een metabole stoornis of ketonen bij een diabetische ketoacidose. De behandeling van een acute metabole acidose kan bestaan uit partiële correctie, zoals beschreven bij dehydratie. Meestal wordt HCO3 i.v. toegediend: er moet niet getracht worden de zuur-basewaarden zo snel mogelijk volledig te corrigeren, en de waarden van de andere elektrolyten (Na, K) mogen niet uit het oog worden verloren. Bij chronische metabole acidose, zoals bestaat bij nierinsufficiëntie en renale tubulaire acidose, is volledige dagelijkse substitutie van het bicarbonaattekort nodig om een normale pH te waarborgen, zodat het lichaamsmetabolisme niet negatief beïnvloed wordt.

Bij een metabole acidose kan onderscheid worden gemaakt tussen acidose met een normale en een verhoogde anion gap. Een verhoogde anion gap wijst op acidose ten gevolge van ophoping van een niet-gemeten zuur, zoals bij intoxicaties (bijvoorbeeld salicilaat) of metabole ziekten (bijvoorbeeld melkzuur).

7.3.2

Metabole alkalose

Casus Peter is de eerstgeborene van gezonde ouders. Zijn geboortegewicht was 3400 g en hij dronk onmiddellijk goed. Vanaf de derde week – hij woog toen 3780 g – begon hij te spugen, steeds vaker, steeds meer, en steeds krachtiger. Als hij vijf weken oud is, zijn de ouders ten einde raad. Hun baby is rusteloos en zeer hongerig, maar houdt nauwelijks nog wat binnen. Hij verliest gewicht in plaats van aan te komen. De kinderarts ziet een ongelukkige baby met weinig onderhuids vet en een matige huidturgor. De bloedbiochemie toont de verwachte afwijkingen: kalium 2,6, natrium 126, chloor 84, bicarbonaat 30 mmol/l en creatinine 45 μmol/l. Alvorens de chirurg ingrijpt, wordt de vochtbalans hersteld met een infuus dat over 24 uur 4 mmol/KCl/kg aanbrengt, gepaard aan ruime NaCl-suppletie. Margriet is een zorgenkind. Als zuigeling had zij al last van luchtweginfecties die nooit helemaal opklaarden. Op een zonnige dag in de hete zomer van 1995 vinden de ouders haar in haar bedje met een zeer bleke kleur, badend in het zweet en met braaksel op het hoofdkussen. Zij is slap, weigert te drinken en heeft een grauwe kleur. Op de EHBO ziet de kinderarts een gedehydreerd kind van bijna twee jaar in een slechte voedingstoestand. Hij hoort crepitaties over beide longen en vindt de ontlasting opvallend slecht van geur. De bloedbiochemie toont zeer uitgesproken elektrolytenstoornissen: natrium 128, kalium 1,6, chloride 65, bicarbonaat 48 mmol/l. Ureum en creatinine zijn licht gestegen. Met een actief vochtbeleid wordt Margriet snel beter. Het zweetchloridegehalte is 159 mmol/l.

177



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

De eenvoudigste metabole alkalose ontstaat door een toename van het HCO3 in het plasma. Als compensatie treedt een verminderde ventilatie op, met toename van de PCO2. Bij zuivere metabole alkalose is er een nauwe relatie tussen de toename van het HCO3 en die van de PCO2. De toename van het plasma-HCO3 kan het gevolg zijn van een exogene toevoer van HCO3, maar in de meeste gevallen wordt ze endogeen veroorzaakt. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij samentrekking van het extracellulair volume. Ook toediening van diuretica zoals furosemide kan een metabole alkalose veroorzaken. Een verhoogd natriumaanbod aan de distale tubulus leidt dan tot zuuruitscheiding en bicarbonaatregeneratie. Metabole alkalose komt vaak voor in combinatie met hypokaliëmie ten gevolge van tegelijkertijd optredende aldosteronstimulatie.

Casus Peter heeft een karakteristiek verhaal van pylorusstenose, een verworven obstructie van de maaguitgang waarvoor eenvoudige chirurgie een definitieve oplossing brengt. Margriet heeft een mucoviscidose (cystische fibrose). Daardoor verliest zij, vooral via transpiratie, aanzienlijke hoeveelheden chloride. Vooral in seizoenen en streken met hoge temperaturen kan de water- en elektrolytenhuishouding uit de hand lopen, zoals beschreven.

Een metabole alkalose ontstaat in het algemeen door een toename van bicarbonaat in het bloed ten gevolge van extra productie bij chloorverlies via de maag, darm of nier.

7.3.3

Respiratoire acidose

Respiratoire acidose ontstaat wanneer de alveolaire ventilatie is afgenomen en daardoor de PCO2 gaat stijgen. Bij de acute vormen is er alleen een lichte compensatoire toename van het plasma-HCO3 en is de opgetreden buffering onvoldoende om de bloed-pH te normaliseren. Bij de chronische vormen wordt ook de nier ingeschakeld. Door toename van de HCO3-reabsorptie in de proximale tubulus en een grotere zuursecretie in de distale tubulus met regeneratie van HCO3, zal het plasma-HCO3 duidelijk toenemen en de pH normaliseren. Respiratoire acidose is meestal het gevolg van een inhibitie van het ademhalingscentrum, van afwijkingen in de tractus respiratorius (chronische longziekten) of van obstructie van de luchtwegen (slaap-apnoesyndroom). Zowel bij de acute als bij de chronische respiratoire acidose bestaat de behandeling in de eerste plaats uit het wegnemen van de oorzaak.

7.3.4

Respiratoire alkalose

Bij respiratoire alkalose is er primair een toename van de alveolaire ventilatie en daardoor een afname van de arteriële PCO2. In de eerste uren wordt deze afname van de PCO2 gedeeltelijk gecorrigeerd door een verlaging van het plasma-HCO3, als gevolg van buffering.



178

Water en elektrolyten

HOOFDSTUK

7



Vervolgens komen ook de renale compensatiemechanismen op gang. Een toegenomen urinaire excretie van HCO3 en een afname van de distale acidificatie leiden tot een verdere afname van het plasma-HCO3, zij het minder uitgesproken dan bij de metabole alkalose. Als gevolg van de alkalose gaan kalium en fosfor vanuit het plasma de cel in, waardoor hypokaliëmie optreedt. Respiratoire alkalose komt niet frequent voor bij het kind. Deze afwijking wordt veroorzaakt door een stimulatie van het ademhalingscentrum, de perifere of de intrathoracale receptoren bij psychogene hyperventilatie, afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, toediening van geneesmiddelen (salicylaten), hypoxemie en overmatige beademing. De behandeling is uitsluitend causaal.

Bij respiratoire acidose is er sprake van CO2-retentie, de nier compenseert door zuur uit te scheiden/bicarbonaat te retineren. Bij respiratoire alkalose is het omgekeerde het geval.

7.3.5

Hypocalciëmie

Casus Jessica is veertien jaar en heeft banale antecedenten. Zij eet zeer eenzijdig, weinig melkproducten en geen boter. Tijdens de turnles wordt zij steeds vaker duizelig, af en toe merkt zij tintelingen in beide handen. De huisarts stelt relatieve rust voor, maar bij geringe fysische inspanning komen dezelfde verschijnselen terug. De kinderarts vindt geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. De bloedbiochemie toont geen anemie, maar wel een opvallende hypocalciëmie (1,4 mmol/l) en hypofosfatemie (0,8 mmol/l) bij normale waarden voor ureum en creatinine. Het meisje wordt opgenomen en de afwijkingen worden bevestigd. Het geïoniseerde calcium is slechts 0,8 mmol/l en het intact PTH 380 pg/ml (normale waarden 10-40). Het vitamine-D-gehalte in het bloed blijkt sterk verlaagd.

Hypocalciëmie met een verlaagd geïoniseerd calciumgehalte is het gevolg van een sterk verminderde darmabsorptie of van een gestoorde botafbraak. Vitamine-D-gebrek kan ontstaan door tekort aan toevoer, intestinale malabsorptie of abnormaal metabolisme van vitamine D. Daardoor is de intestinale opname van calcium onvoldoende. Het lage calcium stimuleert de parathormoonsynthese leidend tot fosfaatverlies via de urine.

Casus Jessica heeft een verhaal dat past bij rachitis veroorzaakt door een onvoldoende inname van calcium en vitamine D. De diagnose wordt bevestigd door aanvullend laboratoriumonderzoek. Een röntgenfoto van het skelet toont kalkarmoede en typische verschijnselen van rachitis. Ze wordt behandeld met calciumsuppletie en extra vitamine D en herstelt voorspoedig. Haar eetgewoonten worden aangepast.

7.3.6

Hypercalciëmie

Van hypercalciëmie is sprake wanneer het gehalte geïoniseerd calcium hoger is dan 1,29 mmol/l. Oorzaken zijn toestanden van te grote intestinale absorptie, verhoogde botafbraak en verhoogde tubulaire reabsorptie. Een voorbeeld van een te hoge calciumopname is vitamine-D-intoxicatie door verhoogde exogene toevoer. 179



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

7.3.7

Hypofosfatemie

Men spreekt van hypofosfatemie als de serumfosforspiegel bij de zuigeling lager is dan 1,6 mmol/l, bij de kleuter lager dan 1,3 mmol/l en bij een kind lager dan 1,2 mmol/l. Hypofosfatemie kan in de eerste plaats het gevolg zijn van onvoldoende toevoer, zoals men ziet bij de prematuur, bij malabsorptie en bij totale parenterale voeding zonder of met onvoldoende fosforsupplementering. Hypofosfatemie komt voor als geïsoleerde tubulopathie. Hypofosfatemie is een deelsymptoom van het Fanconi-syndroom (glucofosfoamino-acidurie). In de zeldzame gevallen van hypofosfatemie waar het verrijken van de voeding met fosfaathoudende voedingswaren niet volstaat, zal men fosfaatsupplementen voorschrijven.

7.3.8

Hyperfosfatemie

Men spreekt van hyperfosfatemie bij serumspiegels hoger dan 2,3 bij de zuigeling, hoger dan 1,9 bij de kleuter en hoger dan 1,8 mmol/l bij kinderen.

Hyperfosfatemie is een belangrijk verschijnsel bij acute en chronische nierinsufficiëntie.

Zij is oorzaak van hypocalciëmie en weefselverkalkingen. Een belangrijke oorzaak van ernstige hyperfosfatemie is de celafbraak bij lymfomen en leukemie. Hypoparathyreoïdie en pseudohypoparathyreoïdie gaan beide gepaard met hyperfosfatemie. Als behandeling van hyperfosfatemie zijn fosfaatbeperking in de voeding en supplementen calciumcarbonaat zeker aangewezen. Calciumacetaat wordt in toenemende mate gebruikt. Dit heeft eenzelfde effect op fosfor, doch een geringer hypercalciëmisch effect. Bij tumorlysis en nierinsufficiëntie is nierdialyse de meest afdoende behandeling.

7.3.9

Hypomagnesiëmie

Wanneer de plasmamagnesiumconcentratie lager is dan 0,66 mmol/l spreekt men van hypomagnesiëmie: er is dan vaak al een ernstig magnesiumtekort. Hypomagnesiëmie wordt echter pas symptomatisch wanneer de spiegel daalt onder 0,48 mmol/l. Hypomagnesiëmie kan het gevolg zijn van intestinale malabsorptie (ziekte van Crohn) en van een stoornis in de renale tubulaire reabsorptie, in het bijzonder na het toedienen van diuretica en platinum (CIS-platinum, een medicament gebruikt bij sommige oncologische behandelingen).

7.3.10

Hypercalciurie

Hypercalciurie is de belangrijkste risicofactor voor nierstenen. Bij kinderen vanaf zes jaar liggen de normale waarden voor de urinaire uitscheiding van calcium vast: de meesten nemen als bovengrens 4 mg/kg/24 uur (0,1 mmol/kg). Omdat het verzamelen van urine bij (kleine) kinderen problematisch is, hebben heel wat onderzoeken betrekking op de calcium/creatinineratio’s (Uca/cr) in urinemonsters bij kinderen. In de literatuur is vanouds 0,25 mg/kg of 0,7 mmol/l als bovengrens aanvaard. Hypercalciurie kan door zeer talrijke en zeer uiteenlopende mechanismen en ziekteprocessen worden uitgelokt. In dat geval spreekt men van secundaire hypercalciurie.



180

Water en elektrolyten

HOOFDSTUK

7



Idiopathische hypercalciurie Bij veel kinderen met hypercalciurie kan, na grondige exploratie, geen oorzaak voor de afwijkingen gevonden worden. Men spreekt dan van idiopathische hypercalciurie, een aandoening die met toenemende frequentie wordt gediagnosticeerd sedert het begin van de jaren tachtig. De behandeling van deze vaak familiair voorkomende afwijking is niet zo eenvoudig. Zelfs indien de voeding niet rijk is aan zout, kan zoutbeperking afdoende zijn. Een tweede klassieke aanpak is de behandeling met hydrochlorothiazide, een diureticum dat de resorptie van calcium in de distale tubulus stimuleert. Een efficiënte behandeling van de hardnekkige vormen is het toedienen van fosfaatsupplementen bij elke maaltijd. Dit bevordert de calciumresorptie. Vezelrijke voeding blijkt ook zeer efficiënt bij een aantal kinderen met idiopathische hypercalciurie.

7.3.11

Rachitis

Figuur 7-5 Rachitisch bot.

De belangrijkste oorzaak van rachitis is nog steeds vitamine-D-gebrek, ook in onze westerse maatschappij. Bij zuigelingen treedt dit het meest frequent op, maar ook bij tieners met slechte voedingsgewoonten en bij mensen die uit overtuiging speciale diëten volgen, waarin zich een tekort aan calcium/vitamine D bevindt, wordt dit nog waargenomen. Rachitis is een botziekte met diverse oorzaken. De klinische symptomatologie is bekend: craniotabes, verbrede polsen en enkels, rachitische rozenkrans ter hoogte van de ribben en vervorming van de onderste ledematen. Craniotabes is een vroeg en trouw teken van een gebrekkige botmineralisatie, zoals die onder meer bij rachitis optreedt. Daarbij is bij lichte druk op de pariëtale schedelbeenderen een verweking waar te nemen. Bij rachitis is het overwoekering van osteoïd weefsel (ongemineraliseerd bot) dat leidt tot verbreding van de metafysen van de lange beenderen. Dit fenomeen manifesteert zich in de kliniek als knobbels op de ribben, aan de overgang van benige en kraakbenige delen (rozenkrans) en in verbrede polsen. Zodra kinderen met rachitis staan en lopen, treedt verkromming van de onderste ledematen op. De onderliggende oorzaak bepaalt het moment en de ernst van deze afwijking. Karakteristiek zijn de radiologische botletsels: de metafysen van de lange beenderen zijn uitgerafeld en verbreed. De histologie toont woekering van osteoïd in de kraakbeenschijven. 181



8 De pasgeborene

In dit hoofdstuk wordt eerst aandacht besteed aan de (patho)fysiologie van de intra-uteriene groei. Daarna wordt de overgang van het intra- naar het extra-uteriene leven besproken en wordt ingegaan op de anamnese en het lichamelijk onderzoek van de pasgeborene. Vervolgens bespreken wij de belangrijkste problemen die zich in de eerste periode na de geboorte bij de voldragen pasgeborene kunnen voordoen (asfyxie, ademhalingsproblemen, hypoglykemie, hypothermie, icterus neonatorum). Aparte paragrafen zijn gewijd aan de premature pasgeborene en de pasgeborene met groeiachterstand. Ook zijn gegevens over follow-up van prematuur geborenen en een beschouwing over de ethische aspecten rond de neonatale intensieve zorg opgenomen.

Voor iedereen die met pasgeborenen werkt, is een goed inzicht in de pathofysiologie van de neonatale adaptatie van groot belang om normale van abnormale verschijnselen te kunnen onderscheiden. Ziekten bij de pasgeborene dienen beoordeeld te worden vanuit een goed inzicht in de (patho)fysiologie van de neonatale adaptatie. Hierop zal bij de bespreking dan ook de nadruk liggen. Pasgeborenen hebben hun eigen fysiologische kenmerken. Zowel antenatale als postnatale invloeden kunnen bijdragen aan optredende ziekten. Voor een goede beoordeling van een pasgeborene is het daarom nodig dat de verpleegkundige goed georiënteerd is over het verloop van de zwangerschap en over bij de moeder voorkomende complicaties die effecten kunnen hebben op de foetus.

Pasgeborenen hebben hun eigen fysiologische kenmerken.

8.1

Algemeen

8.1.1

Neonatologie versus perinatologie

Het leven van een kind begint niet pas bij de geboorte, maar in wezen al bij de conceptie. De gezondheidstoestand van de moeder rond de conceptie kan effecten hebben op de latere gezondheid van het kind, zoals de kans op aangeboren afwijkingen bij kinderen van moeders met slecht gereguleerde diabetes of een foliumzuurtekort. Voor een goede beoordeling van de toestand van een pasgeborene is daarom informatie omtrent het verloop van de zwangerschap en baring onontbeerlijk. 183



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Voor een goede beoordeling van een pasgeborene is het nodig dat de verpleegkundige goed georiënteerd is over het verloop van de zwangerschap en over bij de moeder voorkomende complicaties die effecten kunnen hebben op de foetus. Als gevolg van de toenemende kennis en mogelijkheden van diagnostiek en therapie zijn ook in de kindergeneeskunde deelspecialisaties ontstaan, waaronder neonatologie. Naast kennis van de (patho)fysiologie van de pasgeborene moet de verpleegkundige weten welke mogelijkheden de obstetricus heeft voor antenatale diagnostiek van aangeboren afwijkingen en voor foetale bewaking vóór en tijdens de partus. De verpleegkundige moet op de hoogte zijn van de complicaties die tijdens de bevalling kunnen optreden. De obstetricus en de kinderarts moeten van elkaars diagnostische en therapeutische mogelijkheden op de hoogte zijn. Het is een samenwerkingsverband, te vergelijken met een estafetteloop, waarbij het stokje rond de geboorte op het optimale moment moet worden overgegeven. Dit geldt ook voor de obstetrisch verpleegkundige en de neonatologieverpleegkundige. Als men goed van elkaars vakgebied op de hoogte is en goed samenwerkt, kan sprake zijn van een hecht teamverband. Dit zal de kwaliteit van zorg ten goede komen. Het vakgebied dat zich bezighoudt met zowel de periode vóór als de periode direct ná de geboorte wordt perinatologie genoemd. Dit terrein wordt gezamenlijk bestreken door in de pasgeborene gespecialiseerde obstetrici, kinderartsen (kinderarts-neonatologen) en verpleegkundigen.

Perinatologie is het vak dat zich bezighoudt met zowel de periode vóór als de periode direct ná de geboorte.

8.1.2

Perinatale sterfte

Perinatale epidemiologie omvat de analyse en oorzaken van sterfte en ziekte in de perinatale periode. Epidemiologisch onderzoek betreft dus sterfte en ziekte, waaronder ook onderzoek naar de latere uitkomsten in termen van beperkingen en handicaps. Ten aanzien van sterfte wordt onderscheid gemaakt in zuigelingensterfte, neonatale sterfte en perinatale sterfte (zie hoofdstuk 1). De perinatale sterfte omvat de doodgeboorte vanaf 24 weken zwangerschap en de sterfte in de eerste week na de geboorte per 1000 levend- en doodgeborenen; tot 1992 werd voor de definitie van perinatale sterfte uitgegaan van doodgeboorte vanaf 28 weken. Doodgeborenen of kort na de geboorte overleden kinderen van minder dan 24 weken zwangerschapsduur vallen niet onder de verplichte aangifte van geboorte en overlijden ten behoeve van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), en worden dus niet meegeteld in de nationale sterftestatistieken. Ook wordt het geboortegewicht niet door het CBS geregistreerd. Bij vergelijking van sterfte- en geboortestatistieken tussen landen moet men er rekening mee houden dat niet alle landen dezelfde definities hanteren. Doodgeboorte is sterfte van de menselijke vrucht vóór de complete geboorte, onafhankelijk van de duur van de zwangerschap. Dood betekent het ontbreken van elk levensteken (ademhaling, hartslag, of duidelijke beweging van willekeurige spieren).

Sterfte- en geboortestatistieken tussen landen zijn niet altijd vergelijkbaar, omdat niet alle landen dezelfde definities hanteren. In Nederland moeten alle kinderen, zowel dood- als levendgeborenen, die na een zwangerschapsduur van 24 weken of meer worden geboren, worden aangegeven bij de burgerlijke stand van de gemeente van geboorte. Er wordt dan een akte van de geboorte opgemaakt. De aangifte moet binnen drie dagen na de geboorte worden gedaan, waarbij zaterdagen, zondagen en algemeen erkende feestdagen niet 

184

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



worden meegerekend. Bij de geboorteaangifte worden van het kind slechts de naam, de geboortedatum en het geslacht vastgelegd. Het geboortegewicht wordt dus niet geregistreerd. Betreft het een doodgeboren of vóór aangifte overleden kind, dan meldt de arts die de dood heeft vastgesteld het sterfgeval bij het CBS. Na een zwangerschapsduur van ten minste 24 weken moeten doodgeboren of later overleden kinderen, volgens de Wet op de Lijkbezorging uit 1991, begraven of gecremeerd worden. Een vóór 24 weken zwangerschapsduur doodgeboren vrucht of een overleden kind dat vóór 24 weken geboren werd, wordt dus niet aangegeven en, hoewel het mag, is er geen verplichting tot begraven of cremeren. In België geldt de aangifteplicht voor alle levendgeborenen, ongeacht de zwangerschapsduur, en voor doodgeborenen vanaf een zwangerschapsduur van 180 dagen. Hiermee wordt een aantal gegevens geregistreerd. Als gevolg van de staatkundige indeling van België heeft het Nationaal Instituut voor Statistiek echter moeite met het beschikbaar stellen van landelijke cijfers over deze gegevens. In Vlaanderen worden sinds 1986 door het Studiecentrum voor Perinatologie (SPE) anoniem perinatale gegevens van moeder en kind geregistreerd. Alle geboorten van kinderen met een gewicht van 500 gram of meer worden daarbij vastgelegd. Aan deze registratie werken alle instellingen voor moeder-kindzorg mee. Binnen zes maanden na afloop van een kalenderjaar zijn de jaargegevens over Vlaanderen en die over elke afzonderlijke instelling beschikbaar.

Aangifte van geboorte moet in Nederland binnen drie dagen na de geboorte worden gedaan.

De perinatale sterfte wordt, naast de zuigelingensterfte, beschouwd als een goede graadmeter voor de medische zorg in een land, maar ze is ook afhankelijk van sociaal-economische omstandigheden. De perinatale sterfte in België en in Nederland is de afgelopen decennia aanzienlijk gedaald en behoort tot de laagste ter wereld. De belangrijkste oorzaak hiervan is de verbetering van de sociaal-economische omstandigheden, maar ook verbetering van de medische zorg heeft daaraan bijgedragen. De sterfte van pasgeborenen is hoger naarmate de zwangerschapsduur korter en het geboortegewicht lager is. Dit wordt in figuur 8-1 geïllustreerd. Hoewel vroeggeboorte de belangrijkste risicofactor is voor mortaliteit en morbiditeit, komt ook bij voldragen pasgeborenen ernstige pathologie voor. Veelal berust die op aangeboren afwijkingen, zuurstoftekort bij de geboorte of ernstige infecties.

perinatale sterfte

Figuur 8-1 Perinatale sterfte in Nederland in de periode 1920-1996 (per 1000 geborenen).

185



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Daling van de perinatale sterfte in België en Nederland is vooral te danken aan verbetering van sociaal-economische omstandigheden en verbetering van de medische zorg.

8.1.3

Organisatie van de perinatale en neonatale zorg in Nederland en België

Van de circa 200.000 jaarlijkse bevallingen in Nederland vindt 30% thuis plaats. Hierin is Nederland uniek. De selectie door goed gekwalificeerde verloskundigen van zwangeren met een verhoogd risico, gevolgd door verwijzing naar de gynaecoloog, is een sleutelfactor in de verloskundige organisatie in Nederland. In de afgelopen decennia werd de high-risk perinatale zorg in Nederland geregionaliseerd. Er zijn tien perinatologische centra (gevestigd in de acht academische ziekenhuizen en in twee grote regionale ziekenhuizen), waar zwangeren met een hoog risico naartoe worden verwezen en waar een neonatale intensive-care-unit (NICU) is gevestigd. De toepassing van neonatale intensieve zorg is beperkt tot de tien genoemde centra. Elk centrum heeft haar eigen verwijzingsgebied en een gespecialiseerd neonataal transport- (babylance-)systeem, waarbij voor lange afstanden een helikopter kan worden ingezet. Bij plaatsgebrek in het eigen centrum wordt een beroep gedaan op een van de andere centra. Voor de zorg direct in aansluiting op de fase van intensieve zorg (high care) wordt in toenemende mate een beroep gedaan op goed geoutilleerde regionale ziekenhuizen. De prognose voor zeer preterme kinderen is beter wanneer zij in een perinatologisch centrum geboren worden, dan wanneer zij na de geboorte vanuit een ander ziekenhuis daarheen getransporteerd moeten worden. Antenatale verwijzing verdient daarom de voorkeur boven neonataal transport. Vanwege de vele voordelen en de betere kansen op een goede afloop is in Nederland antenatale verwijzing van hoog-risicozwangeren naar de perinatologische centra gebruikelijk geworden. Het percentage van de zeer preterme kinderen (< 32 weken zwangerschapsduur en/of < 1500 gram) dat in die centra geboren werd, steeg vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw sterk tot ruim 70%. Circa 2% van alle pasgeborenen heeft intensieve zorg nodig. Dit betreft globaal de initiële behandeling van alle pasgeborenen onder 32 weken zwangerschapsduur, pasgeborenen die kunstmatige beademing behoeven, ernstig asfyctische pasgeborenen en pasgeborenen met ernstige aangeboren afwijkingen. In België worden jaarlijks ongeveer 120.000 kinderen geboren, waarvan ruim de helft in Vlaanderen. Slechts 0,1% van de bevallingen gebeurt thuis. Vanaf 1997 heeft de perinatale zorg in België een herstructurering ondergaan. In principe kunnen afdelingen die aan specifieke criteria voldoen erkend worden als NIC’s (neonatale intensive-care-units met minstens 15 bedden, MIC’s (maternale intensive-care-units met minstens 8 bedden en PIC’s (perinatale intensive-care-units: NIC en MIC samen). De NIC-functie kan ook afzonderlijk worden erkend. Elke NIC dient te beschikken over een gespecialiseerd transportsysteem met medische begeleiding. In Vlaanderen wordt thans naar schatting 60% van de pasgeborenen onder 1500 gram, al dan niet na antenatale verwijzing, geboren in ziekenhuizen die over een NIC beschikken. Circa 30% bereikt de NIC na neonataal transport. Er bestaat een redelijk specifiek verwijzingspatroon, maar de verwijzingsgebieden zijn niet vastgelegd. De afdelingen voor niet-intensieve neonatale zorg houden een lokale functie binnen de kraaminrichting, ten behoeve van zowel de normale als de gespecialiseerde (maar niet de intensieve) neonatale zorg.



186

De pasgeborene

8.2

HOOFDSTUK

8



(Patho)fysiologie van intra-uteriene groei

Vanuit de bevruchte eicel ontstaat de menselijke foetus met al zijn organen en orgaanfuncties. Er is dus sprake van differentiatie en groei. De foetus is voor zijn groei en ontwikkeling geheel afhankelijk van de placenta. De placenta is een zeer bijzonder orgaan, geheel afkomstig uit foetaal weefsel. De ontwikkeling van de placenta begint spoedig na de implantatie van de bevruchte eicel in de baarmoeder. Zij vervult gelijktijdig een groot aantal functies: opname van voedingsstoffen (met name glucose en aminozuren) en zuurstof, afgifte van afvalstoffen, koolzuur en warmte. Het door de placenta geproduceerde progesteron dient deels als bron voor de productie van bijnierschorshormonen door de foetus. De placenta vormt ook een barrière voor overdracht van een aantal stoffen tussen moeder en kind, maar is doorlaatbaar voor andere stoffen, zoals bepaalde immunoglobulinen en diverse geneesmiddelen (zie hoofdstuk 31).

De placenta is multifunctioneel vanaf het prille begin van de zwangerschap en dient als orgaan voor gaswisseling, voeding, endocrinologie en immunologie. De placenta wordt aan de moederlijke zijde van bloed voorzien vanuit de slagader van de baarmoeder. Omdat de placenta zelf ook zuurstof en energie verbruikt, is de zuurstofspanning aan de foetale zijde van de placenta relatief laag (circa 4,5 kPa). Om te compenseren voor de lage zuurstofspanning vormt de foetus foetaal hemoglobine (HbF). Doordat dit HbF in sterkere mate zuurstof kan binden, is de foetus in staat om ook bij een lage pO2 volledige O2-saturatie te bereiken. Bovendien is het hemoglobinegehalte van de foetus hoog, ongeveer 10-12 mmol/l. Door deze beide factoren kan de foetus compenseren voor de lage pO2 en kan bij een lage pO2 toch voldoende zuurstof naar de weefsels worden getransporteerd.

De foetus heeft een hoog hemoglobinegehalte met een andere samenstelling dan volwassen hemoglobine om goed te kunnen functioneren in de zuurstofarme omgeving van de baarmoeder. Tijdens de zwangerschap kan de groei van de foetus beoordeeld worden aan de hand van de toename in buikomvang van de moeder en echografische metingen. Bij de geboorte wordt de groei van het kind beoordeeld aan de hand van gewicht, lengte en schedelomtrek. Deze worden uitgezet op speciaal voor dit doel ontworpen intra-uteriene groeicurven (zie de Groeicurven in de appendix).

8.2.1

Stoornissen in de intra-uteriene groei

Een groot aantal factoren kan de groei van de foetus nadelig beïnvloeden. Dit kunnen zowel moederlijke als foetale factoren zijn (tabel 8-1).

187



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

TABEL 8-1 FACTOREN DIE FOETALE GROEIVERTRAGING KUNNEN VEROORZAKEN Algemene factoren Socio-economische factoren Raskenmerk Factoren bij de moeder Aantal gebaarde kinderen: lager geboortegewicht bij eerstgeborenen Leeftijd: lager geboortegewicht < 20 en > 35 jaar Voeding: ernstige ondervoeding Gezondheid: hypertensie en andere vaatziekten Drugs, roken, alcohol, geneesmiddelen en andere potentieel toxische stoffen Meerlingzwangerschap Placenta-insufficiëntie Factoren bij de foetus Geslacht Aangeboren afwijkingen: gaan vaak gepaard met groeistoornis Chromosomale afwijkingen: o.a. trisomieën Intra-uteriene infecties: congenitale rubella, cytomegalie, toxoplasmose, lues, herpes

Primaire groeistoornis

Moederlijke factoren Moederlijke ziekten die gepaard gaan met een slechte bloed- en zuurstoftoevoer naar de placenta kunnen de foetale groei nadelig beïnvloeden, zoals ernstig hart- en longlijden, pre-existente hypertensie, en tijdens de zwangerschap optredende hypertensie (pre-eclampsie). Diabetes mellitus bij de moeder leidt, vooral als de glucoseconcentraties slecht zijn ingesteld, tot overmatige stapeling van glycogeen en vet. De hoge glucoseconcentratie bij de moeder veroorzaakt een meer dan normale toevoer van glucose naar de foetus, die daarop reageert met een stijging van de insulineproductie. Insuline is voor de foetus een sterk groeibevorderend hormoon en daarom wordt er veel vet en glycogeen gevormd. Kinderen van moeders met diabetes mellitus zijn dus dikwijls groot en zwaar voor de zwangerschapsduur. Wanneer bij de moeder ten gevolge van lang bestaande diabetes vaatafwijkingen zijn ontstaan, kan echter juist foetale groeivertraging het gevolg zijn. Kinderen van moeders met diabetes hebben ook driemaal zo vaak congenitale afwijkingen (met name aangeboren hartafwijkingen) als een controlegroep met dezelfde zwangerschapsduur.

Aangezien insuline voor de foetus een sterk groeibevorderend hormoon is, wordt er bij kinderen van moeders met diabetes mellitus als gevolg van foetaal hyperinsulinisme veel vet en glycogeen gevormd. Verslavende stoffen en overmatig alcoholgebruik kunnen de foetale groei nadelig beïnvloeden. Dat geldt ook voor milieuverontreinigende stoffen (zoals PCB’s en dioxinen). Excessief roken leidt tot een lager geboortegewicht. Een onvoldoende placentafunctie, zoals bij placenta-infarcering, maar ook bij meerlingzwangerschappen, is een belangrijke oorzaak van groeiachterstand. Bij een meerlingzwangerschap buigt de groei doorgaans pas af na 30-32 weken.



188

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



Foetale factoren Er zijn zeer waarschijnlijk ras- en genetisch bepaalde verschillen in de intra-uteriene groei. Hierbij is er niet zozeer sprake van gestoorde, maar van verminderde intra-uteriene groei. Chromosomale afwijkingen, zoals te veel chromosomen (trisomie) of ontbreken van stukjes van chromosomen (deleties) leiden vrijwel altijd tot verminderde intra-uteriene groei. Schadelijke invloeden, welke vooral vroeg in de zwangerschap optreden, zoals bij infecties (bijvoorbeeld rubella) of het foetaal alcoholsyndroom, leiden dikwijls tot een stoornis in de aanleg van één of meerdere organen die daarna ook een verminderde groei vertonen.

Placentaire oorzaken vormen de belangrijkste oorzaak van verminderde foetale groei.

8.2.2

Gevolgen van stoornissen in de intra-uteriene groei

De gevolgen van stoornissen in de intra-uteriene groei zijn mede afhankelijk van de fase in de zwangerschap waarin de groeivertraging optreedt. Indien de groeistoornissen vroeg in de zwangerschap optreden, kan de groei van alle organen, inclusief de hersenen, gestoord zijn. Bij de geboorte is het kind dan zogenaamd ‘geproportioneerd’ klein, dat wil zeggen dat zowel gewicht en lengte als schedelomtrek in groei achtergebleven zijn. Er zijn diverse theorieën ontwikkeld om te verklaren waarom sommige kinderen die reeds vanaf vroeg in de zwangerschap traag groeien na de geboorte dit niet inhalen en uiteindelijk klein blijven. Een theorie stelt dat de oorzaak ligt in een verminderd aantal aangelegde cellen. Andere theorieën zoeken de verklaring in een definitieve verkeerde afstelling van de secretie van hormonen, zoals groeihormoon of insuline, door nog onbekende genetische of omgevingsfactoren. Bij groeivertraging later in de zwangerschap, met name aan het einde van het tweede trimester en in het derde trimester, treedt bij het kind een hersensparend mechanisme op. Hierbij wordt de groei van de hersenen zoveel mogelijk gespaard ten koste van andere organen, zoals botten, spieren, lever en nier. Omdat het aantal aangelegde cellen niet verminderd is, kan na de geboorte inhaalgroei optreden en de volledige groeipotentie bereikt worden. De effecten op de psychomotore ontwikkeling van pasgeborenen met groeivertraging hangen samen met de oorzaak daarvan, het tijdstip waarop zij optrad en de duur ervan. Vrijwel alle pasgeborenen met een chromosomale afwijking die leidde tot een groeivertraging, vertonen een achterstand in psychomotore ontwikkeling. Deze is ook veelvuldig gestoord bij kinderen bij wie de groeivertraging al vroeg in de zwangerschap optrad (infectie, foetaal alcoholsyndroom). Bij later in de zwangerschap optredende groeivertraging is een volstrekt normale ontwikkeling mogelijk.

Dat veel groeivertraagde pasgeborenen een relatief groot hoofd hebben, is het gevolg van een hersensparend mechanisme; zulke kinderen tonen vaker inhaalgroei en hebben een betere prognose. In de groei zijn verschillende processen en fasen te onderscheiden: de aanleg van organen en de uitgroei ervan. In de embryonale periode vindt de aanleg van organen plaats, daarna treedt uitsluitend verdere uitgroei op.

8.3

Neonatale adaptatie

Bij de overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene milieu treden een aantal veranderingen op die van vitaal belang zijn voor de overleving van de pasgeborene.

189



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

8.3.1

Circulatie

Foetale circulatie Vóór de geboorte is de bloedcirculatie wezenlijk anders dan na de geboorte (zie ook hoofdstuk 17). Vóór de geboorte vindt de gaswisseling plaats in de placenta. Het – relatief – zuurstofrijke bloed bereikt via de ader in de navelstreng (vena umbilicalis) en een vóór de geboorte aanwezig groot aderlijk bloedvat onder de lever door (de ductus venosus) de onderste holle ader (vena cava inferior). In de vena cava inferior stroomt dit bloed samen met zuurstofarm bloed uit het lichaam naar de rechterboezem (rechteratrium), doch er vindt geen volledige menging plaats. In de rechterboezem stroomt het relatief zuurstofrijke bloed via het foramen ovale naar de linkerboezem; het zuurstofarme bloed uit de onderste holle ader en de bovenste holle ader (vena cava superior) stroomt via de rechterkamer (rechterventrikel) naar de longslagader (arteria pulmonalis). Door de hoge vaatweerstand in de longen (pulmonale vasoconstrictie) stroomt het grootste deel van dit bloed vervolgens nog vóór de longen via de ductus arteriosus (ductus Botalli) naar de aorta, waar het zich mengt met het – relatief – zuurstofrijke bloed dat uit de linkerkamer komt. Via de twee slagaders in de navelstreng (arteriae umbilicales) stroomt een deel van dit bloed naar de placenta. Door dit stelsel van bloedstromen krijgen de hersenen relatief zuurstofrijk bloed; de halsslagaders (arteriae carotes of carotiden) ontspringen uit de aorta vóór de inmonding van de ductus arteriosus. De foetale circulatie is weergegeven in figuur 17-4.

De foetale circulatie zit zodanig in elkaar dat de foetale hersenen steeds worden voorzien van relatief zuurstofrijk bloed.

Veranderingen in de circulatie direct na de geboorte De overgang van de foetale naar de neonatale circulatie is schematisch weergegeven in figuur 8-2. Binnen enkele minuten na de geboorte treden belangrijke veranderingen op in de circulatie, wanneer de longen de gaswisseling van de placenta overnemen. De placenta is een vaatbed met een lage weerstand. Door het afbinden van de navelstreng zal het hart daarom meer weerstand ondervinden. Anderzijds zal de hoeveelheid bloed die naar het hart toestroomt afnemen. Tegelijkertijd zal, zodra het kind ademt en de longen zich ontplooien, ook het longvaatbed zich ontplooien en daarmee de longvaatweerstand dalen, zodat de longen zich vullen met bloed. Wie zich het bovenstaande realiseert, kan de veranderingen in de circulatie, die vervolgens optreden en essentieel zijn voor het overleven van de pasgeborene, beter begrijpen.

In tegenstelling tot de neonatale en volwassen circulatie, waar aders zuurstofarm en slagaders zuurstofrijk bloed bevatten, is het bij de foetale circulatie zo dat de vena umbilicalis zuurstofrijk, en de arteriae umbilicales zuurstofarm bloed bevatten

Figuur 8-2 De overgang naar de neonatale circulatie.



190

De pasgeborene

richel

HOOFDSTUK

8



klepblad

Figuur 8-3 Schematische weergave van de wijze waarop het klepblad van het foramen ovale tussen het rechter- en linkeratrium is gesitueerd (ontleend aan Sadler TW. Langman’s medische embryologie, 1988).

Sluiting van het foramen ovale Naarmate de longcirculatie toeneemt, zal de hoeveelheid bloed die vanuit de longen naar de linkerboezem stroomt evenredig toenemen. De druk in de linkerboezem zal daardoor stijgen. Het foramen ovale is een opening in het tussenschot tussen de boezems (atrium septum). Aan de bovenkant van deze opening bevindt zich een richel; de onderkant van de opening bevat een soort klepblad dat aan de linkerkant tegen de opening aan gaat liggen, zodra de druk links hoger wordt dan rechts (figuur 8-3). Door de wijze waarop het klepblad en de richel gevormd zijn, kan het bloed dus wel passeren van rechts naar links. Stijgt nu de druk links, dan zal de klep hierdoor naar rechts tegen de richel gaan liggen en de opening afsluiten. Hiermee is het foramen ovale functioneel gesloten. Functionele sluiting houdt in dat de klep dicht is zolang de druk links hoger blijft dan rechts. Wanneer er bijzondere omstandigheden optreden waardoor de druk in de rechterboezem hoger wordt dan de druk in de linkerboezem, kan de klep echter weer openen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij pulmonale hypertensie (zie later). De definitieve anatomische sluiting geschiedt pas maanden later. Het zal nu duidelijk zijn dat de sluiting van het foramen ovale wordt verhinderd, wanneer in de rechterboezem een hogere druk bestaat dan in de linkerboezem.

Goede kennis van de anatomie van het foramen ovale is noodzakelijk voor een goed begrip van de functie ervan.

Sluiting van de ductus arteriosus De ductus arteriosus, ook wel ductus Botalli genoemd, is een wijd bloedvat dat een verbinding vormt tussen de stam van de longslagader en de lichaamsslagader (aorta). De ductus arteriosus heeft een relatief spierrijke wand (figuur 8-4). Na de geboorte trekt deze spierwand zich onder invloed van zuurstof samen, waardoor een functionele sluiting van de ductus arteriosus optreedt. Net als bij het foramen ovale betekent deze functionele sluiting dat de ductus arteriosus onder bepaalde omstandigheden weer open kan gaan. Dit is het geval bij situaties waarbij de arteriële pO2 laag is, bijvoorbeeld bij het ziektebeeld van persisterend pulmonale hypertensie (zie verderop). Definitieve anatomische sluiting geschiedt normaal binnen ongeveer twee weken. Contractie van de spiervezels vindt plaats door de stijging van de arteriële zuurstofspanning en door de daling van de productie van prostaglandine E1 na de geboorte. Lage zuurstofspanning en hoge prostaglandine-E1-concentraties zijn belangrijke factoren die maken dat de ductus arteriosus vóór de geboorte openblijft. Wanneer de arteriële zuurstofspanning na de geboorte niet stijgt, en de productie van prostaglandine E1 niet daalt, blijft de ductus arteriosus open.

191



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

intimakussen

Figuur 8-4 Schematische weergave van een dwarsdoorsnede van de ductus Botalli met de intimakussens die door samentrekking de doorgankelijkheid van de ductus kunnen verkleinen. Voor verdere verklaring zie tekst (aangepast naar Van den Brink, Hankes Drielsma, Jurrius, Te Pas en Van Rooijen, Leerboek intensivecare-verpleegkunde neonatologie, 1e druk, 2001 Elsevier Gezondheidszorg Maarssen).

De ductus Botalli sluit onder invloed van zuurstof en blijft open onder invloed van hypoxie en van een bepaald prostaglandine (prostaglandine E1).

8.3.2

Aanpassingen in de long bij de geboorte

De foetale long is met vocht gevuld. Gedurende de tweede helft van de zwangerschap is er een voortdurende productie van longvloeistof: 2-3 ml/kg/uur. Dit longvocht wordt voor een belangrijk deel ingeslikt; een beperkt deel bereikt via de hogere luchtwegen het de foetus omgevende vruchtwater, dat door de nier wordt geproduceerd en waaraan het longvocht slechts beperkt bijdraagt. Voor een normale longontwikkeling is het noodzakelijk dat er een voldoende hoeveelheid vruchtwater is en dat de foetus adembewegingen maakt. Tijdens de vaginale geboorte wordt ongeveer eenderde van het longvocht door compressie van de thorax via de grote luchtwegen naar buiten geperst. Na passage door het geboortekanaal veert de elastische thoraxwand terug en wordt lucht naar binnen gezogen. Bij de eerste ademteugen ontstaat een negatieve druk in de thorax, welke zeer hoge waarden kan bereiken. Als de ademhaling vervolgens op gang komt, worden de longen onder invloed van de actieve thoraxbewegingen verder ontplooid en wordt een functionele reservecapaciteit opgebouwd.

De belangrijkste factor die de overgang van de foetale naar de neonatale circulatie bepaalt, is de eerste ademteug van het kind; het aldus ingeademde zuurstof is de belangrijkste vaatverwijder die het lichaam kent. Het na passage door het geboortekanaal resterende longvocht wordt via de lymfebanen geresorbeerd. Het is nog steeds niet geheel bekend wat de prikkels zijn die leiden tot het begin van de ademhaling na de geboorte, doch de stijging van stresshormonen, zoals catecholaminen bij de geboorte, alsmede de tijdens de geboorte optredende stijging van het koolzuurgehalte (hypercapnie) en daling van het zuurstofgehalte (hypoxie) lijken hierbij een belangrijke rol te spelen. Na de geboorte leiden longontplooiing en ventilatie tot een snelle stijging van de arteriële pO2 tot 810 kPa en een daling van de pCO2 tot 5-7 kPa. Onder invloed hiervan normaliseert de kort voor de geboorte bestaande (fysiologische en overwegend respiratoire) acidose zich na de geboorte snel. Recente onderzoeken tonen aan dat de foetale zuurgraad (pH), ook onder ‘normale’ omstandigheden, bij de geboorte gedaald kan zijn tot 7,15. Deze lage pH herstelt zich echter in de eerste uren na de geboorte snel tot een waarde van 7,35-7,40.



192

De pasgeborene

8.4

HOOFDSTUK

8



Anamnese en lichamelijk onderzoek

Belangrijke items bij de anamnese zijn de verloskundige voorgeschiedenis, gegevens van de partus en het voorkomen van ziekten in de familie. Bij het lichamelijk onderzoek dient de klacht leidraad te zijn, maar tevens moet worden gelet op het voorkomen van, ogenschijnlijk kleine, uiterlijke kenmerken die kunnen wijzen op onderliggende inwendige pathologie. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn vooral zaken voor de arts. Het is van belang dat de verpleegkundige op de hoogte is van belangrijke bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek.

8.4.1

Anamnese

Bij de anamnese kunnen enkele onderdelen worden onderscheiden.

Hoofdklacht en huidige toestand van het kind Dikwijls zal de hoofdklacht bestaan uit door de verpleegkundige, ouders of arts waargenomen en afwijkend gevonden symptomen. De arts probeert deze in onderling verband te brengen en te achterhalen wanneer deze voor het eerst werden opgemerkt (vanaf de geboorte?), of ze bijvoorbeeld samenhangen met de voeding, en in welke volgorde ze optraden. Zo heeft slecht drinken vanaf de geboorte, gevolgd door het optreden van icterus (geelzucht), een andere betekenis dan het optreden van icterus, gevolgd door slecht drinken. In het eerste geval is de icterus waarschijnlijk niet de oorzaak van het slecht drinken, in het tweede geval wel.

Verloop van de huidige en vorige zwangerschappen en partus Van belang zijn vooral de zwangerschapsduur, tijdens de zwangerschap doorgemaakte ziekten van de moeder en gebruikte medicamenten, opgetreden zwangerschapscomplicaties, en verloop en wijze van de bevalling. Het eerder voorgekomen zijn van een vergelijkbaar probleem kan een diagnostische aanwijzing vormen, zoals een infectie door groep-B-streptokokken (zie verder). Na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken treden slechts zelden late complicaties van vroeggeboorte op, terwijl vroeggeboorte vóór 32 weken extra risico’s inhoudt voor de latere ontwikkeling. Met betrekking tot doorgemaakte ziekten kan ook een opgetreden ‘griep’ van betekenis zijn, omdat een aantal voor het kind gevaarlijke infecties bij de moeder mild kan verlopen. Medicamenten kunnen bij gebruik tijdens de zwangerschap schadelijke effecten hebben op het kind. Ten aanzien van de bevalling is van belang te weten hoe lang de uitdrijvingsduur was, omdat bij een uitdrijvingsduur van langer dan één uur het kind meer risico’s loopt. Ook is uiteraard van belang of de bevalling spontaan verliep, of deze werd ingeleid, of een kunstverlossing plaatsvond. Bij kunstverlossing wordt gevraagd naar de reden waarom deze plaatsvond.

Toestand bij de geboorte Informatie over de toestand bij de geboorte is van groot belang, aangezien een aantal ziekten hun oorsprong vóór of tijdens de geboorte heeft. Kleur, ademhaling (doorhuilen of niet), activiteit en prikkelbaarheid zijn goed vast te stellen. Deze gegevens worden tezamen met de hartactie als getal uitgedrukt in de Apgar-score (zie tabel 8-2). De betekenis van de Apgar-score wordt even verderop behandeld (zie paragraaf 8.5.1).

TABEL 8-2 APGAR-SCORE (VOOR INTERPRETATIE VAN DE APGAR-SCORE: ZIE PARAGRAAF 8.5.1) 0

1

2

Hartfrequentie

Afwezig

< 100/min.

> 100/min.

Ademhaling

Afwezig

Niet frequent, onregelmatig

Goed doorhuilen

Spiertonus

Slap

Matig

Goed

Reactie op prikkels (voetzool of neus/keel)

Geen

Enige beweging

Huilen

Kleur

Blauw of bleek

Lichaam roze, extremiteiten blauw

Geheel roze

193



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

De Apgar-score is een snelle en efficiënte manier om de toestand van de pasgeborene vast te leggen: universeel toegepast, goed gevalideerd en goed reproduceerbaar, en daardoor van grote waarde.

Verloop van belangrijke functies in de eerste levensdagen Door te vragen naar het drinkgedrag kan men zich een eerste oordeel vormen omtrent de mate van ziekzijn van het kind. Verkregen informatie over het optreden van spugen en de meconiumlozing zeggen iets over de maag- en darmfunctie. Na de eerste 24 uur behoort er urine te zijn geproduceerd. Uitblijven daarvan kan wijzen op onvoldoende vochtopname of op een aangeboren afwijking van de urinewegen.

De familieanamnese Hierbij wordt gevraagd naar voorkomen van aangeboren of erfelijke afwijkingen of ziekten in het gezin en in de familie van beide ouders.

De anamnese levert meer informatie op naarmate deze met meer zorgvuldigheid wordt afgenomen; daarom is het afnemen van een goede anamnese een tijdsinvestering die zich terugverdient.

8.4.2

Lichamelijk onderzoek

Het onderzoek van de pasgeborene levert optimale gegevens wanneer dit zoveel mogelijk in rust wordt verricht. Het begint altijd met een zorgvuldige inspectie, voordat het kind wordt uitgekleed of anderszins wordt gestoord. Het gedrag van een pasgeborene kan in stadia worden ingedeeld. Men onderscheidt twee slaapstadia: de diepe slaap, waarbij het kind rustig ademt, nauwelijks beweegt en moeilijk wekbaar is, en de zogenoemde remslaap. Dit is een lichte slaap, waarbij snelle oogbewegingen (rapid eye movements) optreden. Tijdens de remslaapperioden, die langer duren dan de perioden van diepe slaap, treden geregeld bewegingen op en reageert het kind op prikkels. Er worden vier waakstadia onderscheiden: doezelig, rustig alert, actief alert en huilend. Tijdens doezelen worden de ogen af en toe geopend, maar fixeert het kind niet. De ademhaling is onregelmatig. In het rustig-alerte stadium ‘kijkt’ het kind helder rond, maar maakt weinig grove bewegingen. In het actief-alerte stadium worden hoofd en lichaam vaak bewogen en leiden stimuli gemakkelijk tot opwinding en huilen. Het lichamelijk onderzoek kan het beste in een rustig waakstadium gebeuren en vindt daarom bij voorkeur niet te kort vóór of na een voeding plaats.

Het lichamelijk onderzoek levert meer gegevens op indien dit op een voor het kind gunstig tijdstip wordt afgenomen; de keuze van dit tijdstip kan daarom het beste in overleg met de verzorgende verpleegkundige plaatsvinden.

Algemene indruk Hierbij beoordeelt men of het kind een gezonde indruk maakt. Een gezonde (blanke) pasgeborene is roze en ligt in rust ontspannen in een flexiehouding. Het ademt rustig, met een frequentie van niet meer dan 40/min en de hartfrequentie ligt tussen 100 en 120/min. In wakkere toestand reageert het kind vlot op prikkels en huilt het krachtig. Een zieke pasgeborene is meestal stil en apathisch en niet fraai roze van kleur. De perifere circulatie kan verminderd zijn, waarbij de huid bleek is en koud aanvoelt. De hartactie kan zijn toegenomen, maar wanneer er een bradycardie bestaat is dat een aanwijzing voor het bestaan van een kritieke toestand. De ademhaling kan snel en bemoeilijkt zijn. 

194

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



De huid De huid wordt nader onderzocht op kleur (cyanose, icterus, roodheid, bleekheid), huidspanning (turgor) en eventuele aanwezigheid van oedeem. Het laatste kan gegeneraliseerd voorkomen (hydrops foetalis), waarbij de huid dik en vast aanvoelt, maar ook lokaal zijn (oogleden, voetruggen). Ook let men op de (nog) aanwezigheid van lanugobeharing en vernix. Kleine hemangiomen, milia (1-2 mm grote cysten met hoornpareltjes in het gelaat), en naevus flammeus komen veel voor en hebben geen betekenis. Huidbloedingen zoals grotere hematomen (ecchymosen) en puntbloedingen (petechiën) zijn in principe pathologisch, evenals de aanwezigheid van pustels of blaasjes (vesiculae).

Het gelaat en de schedel Een asymmetrisch vervormd hoofd kan het gevolg zijn van opgetreden vervorming (deformatie) tijdens zwangerschap en partus; herstel treedt dan op. Er is sprake van deformatie en niet van malformatie (een aangeboren afwijking). Wanneer de vervorming van het hoofd echter veroorzaakt wordt door vroegtijdige sluiting van de schedelnaden zijn nader onderzoek en behandeling nodig. Palpatie van de naden is dus van belang. Bij de pasgeborene en de jonge zuigeling is palpatie van de grote fontanel essentieel. Een in rust ingezonken fontanel wijst op uitdroging, een in rust bolle en gespannen fontanel wijst op verhoogde hersendruk bij bijvoorbeeld meningitis of hydrocephalus. Bij een huilende pasgeborene is de fontanel niet goed te beoordelen, omdat deze dan altijd gespannen aanvoelt. De meest voorkomende zwellingen van het hoofd worden veroorzaakt door het cefaal hematoom en het caput succedaneum (zie figuur 8-5). Een cefaal hematoom berust op een bloeding onder het botvlies (subperiostale bloeding): het hematoom scherp begrensd, voelt vast en fluctuerend aan, is meestal gelegen op wandbeen-achterhoofdsbeen (pariëto-occipitaal) en kan per definitie niet over de schedelnaden heen liggen. Dit is wel het geval met het caput succedaneum, dat week aanvoelt, niet scherp begrensd is, en ontstaat als gevolg van onderhuidse oedeemvorming. Beide zijn het gevolg van de partus, het onderscheid tussen beide wordt gemaakt door middel van palpatie.

Figuur 8-5 Caput succedaneum en cefaal hematoom.

195



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Ieder lichamelijk onderzoek van een pasgeborene of zuigeling dient te beginnen met een zorgvuldige inspectie: het zogenoemde ‘onderzoek met de handen op de rug’. Bij de ogen let men vooral op de aanwezigheid van bloedingen in het bindvlies (conjunctiva). Deze worden soms gezien na bevallingen met moeilijke uitdrijving. Men let verder op de helderheid van de lens, of de ogen niet te ver uiteen staan (hypertelorisme), of de ooglidspleet recht is, dan wel scheef (mongoloïde of anti-mongoloïde oogstand) en op de aanwezigheid van een extra plooi in de oogspleet naast de neus (epicanthusplooien). Men beoordeelt de doorgankelijkheid van de neus om choane-atresie uit te sluiten. Neusvleugelen is een teken van dyspnoe. Een scheefstand van de neus is veelal mechanisch in utero veroorzaakt. Men let op de kleur van de lippen en op scheefstand van de mond tijdens huilen. Bij een facialisparese zal de mondhoek aan de aangedane kant dan niet naar beneden bewegen. Een grote tong (macroglossie) valt gemakkelijk op. Steeds wordt het verhemelte (palatum) geïnspecteerd of gepalpeerd, om palatoschisis uit te sluiten. Bij inspectie van de oren let men vooral op de vorm van het oor en de inplanting. Kleine afwijkingen van de oorschelp komen veel voor zonder dat dit betekenis heeft. Eén van de ouders heeft dit dan vaak ook. Een vervorming (deformatie) van de oorschelp is meestal het gevolg van de ligging in utero en herstelt zich. Een duidelijk afwijkende oorvorm (malformatie) is een dysmorf kenmerk en kan onderdeel zijn van een syndroom. Een lage oorinplant wordt gezien bij vele erfelijke en chromosomale afwijkingen. Eenzijdige vormafwijkingen van het oor kunnen ook gepaard gaan met nierafwijkingen. Soms bevindt zich bij het oor een kleine uitstulping (bijoor), deze is in principe onschuldig.

Het aantreffen van aangeboren vormafwijkingen (dysmorfieën) bij het lichamelijk onderzoek kan een aanwijzing zijn voor het bestaan van een aangeboren afwijking (congenitaal syndroom).

De nek De lengte van de nek en de aanwezigheid van eventuele zwellingen wordt beoordeeld. Een korte nek wordt bij een aantal syndromen, zoals dat van Down, waargenomen. Een laterale zwelling in combinatie met een gefixeerde stand van het hoofd wijst op een bloeding in de halsspier (m. sternocleidomastoideus). Lateraal en mediaal kunnen halscysten voorkomen. De ruimte boven het borstbeen wordt gepalpeerd om vergroting van de schildklier uit te sluiten. Door palpatie kan een sleutelbeen- (clavicula-)fractuur opgespoord worden. Op een claviculafractuur moet men vooral alert zijn indien bij een zware pasgeborene de uitdrijving moeizaam verliep, na stuitbevallingen en indien tevens een plexuslaesie met een parese van de arm aanwezig is.

De romp De thorax dient symmetrisch te zijn. Intrekkingen zijn een teken van dyspnoe. Intrekkingen kan men zien boven het borstbeen (jugulair), tussen de ribben (intercostaal) of onder de ribbenboog (subcostaal). De ademfrequentie wordt geteld. Wanneer deze bij een voldragen pasgeborene hoger is dan 40 maal per minuut, dan spreekt men van tachypnoe. In geval van een belemmerde ademhaling (stridor) moet worden vastgesteld of deze gerelateerd is aan de inademing (inspiratoir) of aan de uitademing (expiratoir). De positie van de tepels wordt beoordeeld.

Omdat pasgeborenen overwegend buikademhaling vertonen, zijn adembewegingen het best te observeren aan de buik: ergens halverwege de navel en de bekkenkam; door de ademhaling te tellen wordt vastgesteld of sprake is van een te hoge ademhalingsfrequentie (tachypnoe). 

196

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



Fysiologische zwelling van de borstklier (mamma) is vaak aanwezig, ook bij jongetjes. Bij auscultatie let men erop of beiderzijds even sterk (bij pasgeborenen verscherpt) ademgeruis aanwezig is en of er bijgeruisen hoorbaar zijn. Bijgeruisen kunnen grof zijn (rhonchi) of fijn, zoals het knisperen van sneeuw (crepitaties). Het hart wordt beoordeeld door inspectie, palpatie en auscultatie. Is er een geruis (souffle) aanwezig, dan wordt de aard ervan beschreven van optreden in de hartcyclus (diastole of systole), naar karakter, bijvoorbeeld ruw, blazend, schurend, aanzwellend (crescendo) of afnemend (decrescendo), en luidheid. Er wordt vastgesteld waar het geruis maximaal hoorbaar is (punctum maximum). Men beoordeelt of de buik is opgezet en of er zichtbare zwellingen aanwezig zijn. Vervolgens vindt auscultatie plaats ter beoordeling van de peristaltiek. Bij palpatie worden zwellingen zoals een vergrote lever en/of milt (hepato-, respectievelijk splenomegalie) vastgesteld. De lever is bij pasgeborenen altijd 1-2 cm palpabel. Ook de nieren kunnen palpabel zijn. De navel wordt beoordeeld op aanwezigheid van twee arteriën en één vene. Is de omgeving van de navel rood, dan moet worden gedacht aan een navelinfectie. De anus wordt beoordeeld op positie, doorgankelijkheid, en aanwezigheid van fissuren. Bij de rug wordt de gehele wervelkolom afgetast om vast te stellen of deze gesloten is. Speciale aandacht vraagt het sacrale gebied. Een zwelling in dit gebied kan wijzen op spina bifida met kèlevorming. Bij de aanwezigheid van een fistel, dimple, sterke beharing, of een lipoom in dit gebied moet men bedacht zijn op spina bifida occulta en het probleem van de gekluisterde conus. Bij kinderen van het Aziatische ras bevindt zich op de rug vaak een donkergekleurde vlek (dinarische vlek) die geen pathologische betekenis heeft. Tot slot volgt palpatie van de beide liesslagaders (arteriae femorales).

Bij het lichamelijk onderzoek dient door middel van inspectie altijd te worden gelet op de aanwezigheid van tekenen van dyspnoe, zoals neusvleugelen en intrekkingen (sternaal, jugulair, intercostaal, subcostaal).

De genitalia Bij meisjes wordt gelet op een eventuele vergroting van de clitoris; een witte vaginale uitvloed is meestal fysiologisch. Bij jongetjes wordt vastgesteld of de beide testikels in het scrotum zijn ingedaald, dan wel of ze in het lieskanaal palpabel zijn en in het scrotum gemasseerd kunnen worden. De voorhuid (preputium) is altijd verkleefd aan de glans. Is de opening in het preputium slechts speldenknopgroot, dan kan er sprake zijn van phimosis. De penis wordt geïnspecteerd, waarbij gelet wordt op de plaats van de uitmonding van de plasbuis (urethra). Bij een hypo- of epispadie kan deze uitmonding zich op elk niveau van de penisschacht bevinden.

De extremiteiten Inspectie leert of de extremiteiten een normale lengte en een normaal aspect hebben. De vingers en tenen worden nader geïnspecteerd op inplanting en aanwezigheid van een teveel aan vingers of tenen (polydactylie) of vliezen hiertussen (syndactylie). Gelet wordt op aanwezigheid van normale handlijnen. De beweeglijkheid van de gewrichten wordt beoordeeld. Onderzoek naar congenitale heupdysplasie vindt plaats door middel van de handgreep van Ortolani (zie hoofdstukken 3 en 26). Bij heupdysplasie met luxatie is er meestal een schijnbare verkorting van het been aan de aangedane zijde.

Oriënterend neurologisch onderzoek Het neonatale neurologische onderzoek bestaat primair uit een goede observatie. Een pasgeborene ligt normaal met armen en benen in flexie. De bewegingen van armen en benen zijn in gelijke mate, zowel flexie als extensie. De spiertonus wordt beoordeeld door het kind op te tillen. Bij optrekken aan de polsen dient het kind het hoofd in lijn met de romp te houden. 197



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

De primitieve reflexen zijn: zoek- en zuigreflex, palmaire (handpalm) en plantaire (voetzool) grijpreflex, opstap- en loopreflex, alsmede de Moro-reactie. Bij de zoekreflex zal aanraken van de huid naast de mond tot gevolg hebben dat het hoofd naar die zijde wordt gewend en de mond wordt geopend. Bij de palmaire grijpreflex wordt een in de hand gelegde vinger gegrepen. De plantaire grijpreflex geeft buigen van de tenen wanneer men op de voetzool drukt. Bij strijken langs de laterale voetrand in de richting van de grote teen zal deze naar boven bewegen (dorsale flexie). Deze zogenoemde pseudo-Babinski-reflex is in de eerste twee levensjaren fysiologisch. De opstapreflex treedt op wanneer men het kind in verticale positie opneemt en de voetrug een tafelrand laat raken. Het kind zal dan het betreffende been buigen en op de tafel ‘stappen’. Dikwijls wordt deze reflex onmiddellijk gevolgd door het maken van loopbewegingen wanneer men de romp naar voren beweegt. De Moro-reflex lokt men uit door een plotselinge achterwaartse beweging van het hoofd te veroorzaken of een sterke geluidsprikkel te geven. Het kind moet zich in een symmetrische uitgangspositie bevinden. Er ontstaat dan een typisch bewegingspatroon van de armen: ze worden gestrekt en van de romp af bewogen (geabduceerd) en vervolgens weer naar de romp toe (geadduceerd) in een soort omhelsbeweging. Dit verloopt symmetrisch. Is er sprake van een eenzijdige afwijking, zoals een plexuslaesie of claviculafractuur, dan zal deze reflex asymmetrisch verlopen. Kan men de Moro-reflex bij herhaling niet opwekken, dan moet men denken aan hersenbeschadiging. De primitieve reflexen zijn vanaf de geboorte aanwezig, maar verdwijnen tijdens het eerste levensjaar. De opstap- en loopreflex verdwijnt het eerst en is na zes weken niet meer aanwezig. De Moro-reflex verdwijnt rond de derde levensmaand. De zoekreflex behoort na zeven maanden te zijn verdwenen. De palmaire grijpreflex is na zes maanden en de plantaire na tien maanden verdwenen. Aanwezig blijven van primitieve reflexen wijst op een vertraagde rijping van het centrale zenuwstelsel.

Een normale pasgeborene ligt overwegend met armen en benen in flexiestand.

8.5

Problemen in de eerste levensweek

8.5.1

Acute problemen rond de geboorte, asfyxie

Vóór de geboorte vindt het proces van gaswisseling (opname van zuurstof en afgifte van koolzuur) plaats via de placenta en na de geboorte via de longen. Voor een ononderbroken gaswisseling is een goede functieoverdracht van placenta op long dus noodzakelijk. Mijlpalen in deze functieoverdracht zijn: • de eerste ademhaling, ingeleid door een complex van fysische prikkels (afkoeling, aanraking van de huid, licht, geluid) en biochemische prikkels zoals een hoog koolzuur- (hypercapnie) en laag zuurstof- (hypoxie) gehalte; • het beëindigen van de placentaire circulatie door afbinden van de navelstreng.

Stoornissen in de aanpassing aan het extra-uteriene leven: perinatale asfyxie Wanneer de functieoverdracht van placenta naar long wordt verstoord, leidt dit tot zuurstoftekort (hypoxie), overmaat aan koolzuurgas in het bloed (hypercapnie) en daling van de zuurgraad (acidose). Dit wordt asfyxie genoemd, dat letterlijk: ‘polsloosheid’ betekent. Gedurende korte tijd kan het lichaam onder hypoxische omstandigheden overschakelen van aërobe (met zuurstof) glycolyse naar anaërobe (zonder zuurstof) glycolyse. Dit laatste heeft echter een geringer rendement, terwijl bovendien het gevormde lactaat (melkzuur) de reeds bestaande acidose versterkt. Bij acute asfyxie kunnen de bloedgaswaarden snel verslechteren. Men heeft berekend dat, na beëindiging van de gaswisseling, in 3 tot 4 minuten de zuurstofvoorraad van het lichaam volledig is uitgeput. 

198

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



Asfyxie kan een intra-uteriene oorzaak hebben, dus vóór de geboorte beginnen, maar ook tijdens of direct na de geboorte ontstaan. In het eerste geval is de situatie meestal ernstiger, omdat op het moment van geboorte reeds enige tijd hypoxie bestaat. Intra- en extra-uteriene oorzaken van asfyxie zijn weergegeven in tabel 8-3.

Zuurstofgebrek kan zowel vóór, tijdens als na de geboorte ontstaan.

Bij iedere geboorte kan, onverwacht, meer of minder ernstige asfyxie optreden. Met de huidige technieken is het niet altijd mogelijk om het optreden van asfyxie te voorspellen. In Nederland is niet gekozen voor continue foetale bewaking tijdens de baring, behoudens bij bevallingen met een verhoogd risico (zoals bij hypertensie en/of groeivertraging, vroeggeboorte, meconiumhoudend vruchtwater).

TABEL 8-3 OORZAKEN VAN PERINATALE ASFYXIE Intra-uteriene asfyxie Maternale factoren

Shock, ernstig longlijden, cyanotische hartgebreken, druk op de vena cava

Placentaire factoren

Hypertensie, pre-eclampsie, solutio placentae, placenta previa met ernstig bloedverlies, weeënstorm, uterushypertonie

Navelstrengproblematiek

Uitzakking, omstrengeling, afklemming, navelstrengknoop

Foetale factoren

Compressie van het hoofd door abnormale presentatie of wanverhouding, ernstig bloedgroepantagonisme, ernstige intra-uteriene infecties, foetofoetale of foeto-maternale transfusie, ritmestoornissen

Extra-uteriene asfyxie Depressie van het ademcentrum

Langdurige intra-uteriene asfyxie, narcose van de moeder, intracraniële afwijkingen, letsel van de lagergelegen delen van het centrale zenuwstelsel

Onvermogen tot longontplooiing

Prematuritas (hyaliene-membranenziekte), pneumonie (hemolytische streptokok groep B, listeria), obstructie van de luchtwegen (door bloed, slijm, vruchtwater, meconium, grote tong, korte onderkaak)

Pneumothorax

Spontaan, iatrogeen

Longhypoplasie

Onvoldoende vruchtwater (nierhypoplasie, lang-gebroken vliezen), ruimteinnemende processen in de thorax (hernia diafragmatica)

Aangeboren afwijkingen van de luchtwegen

Choane-atresie, tracheastenose

Spierziekten

Ziekte van Werdnig-Hoffmann, myasthenia gravis, myotonica congenita

Het energiemetabolisme bij perinatale asfyxie Asfyxie is één van die bijzondere omstandigheden waarbij het foetale circulatietype blijft bestaan of weer opnieuw gaat optreden. Dit komt doordat de met asfyxie samengaande hypoxie en acidose leiden tot verhoging van de pulmonale vaatweerstand. Er kan dan een vicieuze cirkel ontstaan. Immers, de verminderde longdoorbloeding die er het gevolg van is draagt bij aan verdere verslechtering van de gaswisseling, waardoor de bestaande hypoxie en acidose verder toenemen. Deze acidose heeft een gecombineerd metabool en respiratoir karakter vanwege vorming van melkzuur (lactaat) bij glucoseverbranding zonder zuurstof (anaërobe glycolyse) en stijging van het CO2-gehalte.

Door de lage zuurstofconcentraties bij perinatale asfyxie kunnen de juist geopende longvaten weer gaan samentrekken, waardoor de bloeddruk in de longvaten hoger wordt (pulmonale hypertensie). 199



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Asfyxie gaat gepaard met verlaagde bloeddruk (hypotensie). Bij te lage bloeddruk treedt een herverdeling (redistributie) op van de bloedstroom ten gunste van vitaal belangrijke organen zoals de hersenen en het hart, maar ten koste van andere organen zoals huid, ingewanden, lever en nier. Bij slechts gering verlaagde bloeddruk zijn de hersenen in staat om de toevoer van bloed zodanig te regelen dat voor de hypotensie gecompenseerd wordt (cerebrale autoregulatie). Wanneer de bloeddruk lager wordt, schiet deze autoregulatie op zeker moment tekort. De doorbloeding van dit belangrijke orgaan neemt dan snel af (hypoperfusie). De zogenoemde waterscheidingsgebieden (zie figuur 8-6) hebben hiervan het eerst en ook het meest last. Dit zijn de plaatsen die net op de scheiding liggen van de stroomgebieden van de drie grote verzorgende vaten, namelijk de slagaders die de voorkant (arteria cerebri anterior), het middendeel (arteria cerebri media) en het achterste deel (arteria cerebri posterior) van de hersenen verzorgen. Bij verminderde doorbloeding (hypoperfusie) zijn de waterscheidingsgebieden het eerst bedreigd. De laesies die op deze plaatsen ontstaan veroorzaken op den duur vaak spastische tetraplegie, spraakstoornissen en stoornissen van het gezichtsvermogen. Dit zijn dan ook de gebieden die bij echo-encefalografie of op de CT-scan of MRI tekenen laten zien van beschadiging (bloedloosheid of ischemie).

a.cerebri ant.

a.cerebri med. a.carotis int.

Figuur 8-6: Parasagittale hypoxisch-ischemische corticale en subcorticale infarcering in het grensgebied tussen a. cerebri anterior en media; dwarsdoosnede.

Wanneer de systeembloeddruk zover daalt, dat de cerebrale autoregulatie niet meer werkt, hebben de zogenoemde waterscheidingsgebieden in de hersenen het eerst te lijden van zuurstofgebrek door verminderde bloedtoevoer. In de waterscheidingsgebieden treedt endotheelzwelling op en worden kleine vaatjes afgesloten. De hersencellen in dat gebied krijgen dan geen zuurstof en voedingsstoffen die nodig zijn om energie te maken, zoals glucose en adenosine-trifosfaat (ATP). Hierdoor wordt de celfunctie verstoord: de celmembranen verliezen hun stabiliteit, waardoor calcium- en natriumionen de cel binnenstromen. Dit trekt vervolgens water aan, waardoor de cel opzwelt en nog meer functie verliest. Uit onderzoek naar de energievoorziening in hersenen bij asfyxie in proefdieren, waarbij men gebruikmaakt van technieken zoals near-infrared spectroscopie (NIRS), magnetische resonantiespectroscopie (MRS) en positron emission tomografie (PET), blijkt dat het ATP-gehalte bij asfyxie daalt, waardoor een gebrek aan energie ontstaat op celniveau. Het vrijkomen van zuurstofradicalen en ontstekingsmediatoren zoals cytokinen speelt hierbij een rol. De schade lijkt vooral te ontstaan bij het weer op gang komen van de hersendoorbloeding (reperfusie) na reanimatie. Er zijn aanwijzingen uit onderzoek bij pasgeborenen met perinatale asfyxie dat de kans op een goede uitkomst groter is als de periode met verlaagd ATP-gehalte korter duurt.



200

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



Klinische kenmerken van perinatale asfyxie De klinische kenmerken van asfyxie bij de geboorte kunnen op eenvoudige wijze in een getal worden weergegeven met behulp van de Apgar-score, ontwikkeld door de Australische anesthesiste Virginia Apgar (zie tabel 8-2) en wereldwijd toegepast. De Apgar-score wordt 1 en 5 minuten na de geboorte opgemaakt. Een score na 1 minuut van 0-3 wijst op ernstige asfyxie, een score van 4-6 op matige asfyxie. De Apgar-score na 1 minuut geeft een indicatie van de toestand bij de geboorte. Verbetert een lage score na 1 minuut in de daaropvolgende minuten snel, dan is dat prognostisch gunstig. De score na 5 minuten geeft daarom een betere indicatie van het mogelijk optreden van latere gevolgen. Kinderen met een Apgar-score van minder dan 7 na 5 minuten hebben een zevenmaal hoger risico op spasticiteit, hoewel dit risico dan nog slechts 1,7% bedraagt. Hieruit blijkt zowel de betekenis als de beperking van de score: de voorspellende waarde van een normale score (kans op afwezigheid van handicap) is zeer hoog, maar de voorspellende waarde van een lage score (kans op aanwezigheid van handicap) is laag. Dit is ook wel begrijpelijk. De Apgar-score is immers slechts een momentopname. De ernst van de asfyxie kan ook afgeleid worden uit de pH in het bloed uit de arteria umbilicalis. Het is echter onmogelijk om uitsluitend op grond van de pH vast te stellen of sprake is van asfyxie of niet, met name bij lichtere gevallen van asfyxie. Een arteriële navelstreng-pH van minder dan 7,05 is wel een zeer sterke aanwijzing voor het bestaan van asfyxie.

In het eerste stadium van asfyxie kan de ernst ervan het best worden ingeschat door zowel de klinische toestand van het kind, als de Apgar-score en de bloedgasanalysen van de navelstreng en postpartum te analyseren.

Gevolgen van asfyxie Zuurstoftekort en acidose kunnen tot hersenbeschadiging leiden. In de eerste levensdagen kan zich dit uiten in hypotonie, ademdepressie en convulsies. Deze verschijnselen kunnen zonder restverschijnselen verdwijnen, doch ook de voorbode zijn van blijvende schade (cerebral palsy). De hypotonie zal dan na enige tijd overgaan in hypertonie en er kan psychomotore retardatie optreden. Het typische beeld van restverschijnselen na asfyxie is de spastische tetraplegie. Het is echter bekend dat 75% van de kinderen met spasticiteit niet asfyctisch was na de geboorte en bij hen berust de hersenbeschadiging mogelijk op een prenatale stoornis. Bij een kind met een di- of tetraplegie dat een gecompliceerde geboorte doormaakte, mag dan ook niet per definitie worden aangenomen dat asfyxie daarvan de oorzaak was.

TABEL 8-4 SARNAT-SCORE VOOR KLINISCHE BEOORDELING VAN NEONATALE ASFYXIE Parameter

Stadium I

Stadium II

Stadium III

Bewustzijn

hyperalert

apathisch

coma

Spiertonus

normaal

hypotoon

atoon

Peesreflexen

verhoogd

verhoogd

verlaagd-afwezig

Myoclonieën

aanwezig

aanwezig

afwezig

Zuigreflex

zwak

zwak-afwezig

afwezig

Moro-reflex

versterkt

incompleet

afwezig

ATNR

normaal

versterkt

afwezig

Doll’s eyes

normaal

krachtig

verlaagd-afwezig variabel, vaak niet gelijk, lichtstijf

Pupillen

wijd

nauw

Ademhaling

regelmatig

variabel

stokkend-afwezig

Hartslag

tachycardie

bradycardie

variabel

Convulsies

geen

vaak

zelden

EEG

normaal

laag voltage, traag burst-suppressie

burst-suppressie – leeg

Duur

< 24 uur

2-14 dagen

uren tot weken

201



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Belangrijke complicaties van asfyxie zijn hypoxisch-ischemische hersenbeschadiging, hersenoedeem, peri- of intraventriculaire bloedingen (bij vroeggeborenen), ischemisch-hemorragische infarceringen en neonatale convulsies als uiting daarvan. In lichtere gevallen beperken de symptomen zich tot overprikkelbaarheid, hyperreflexie en wijde pupillen; convulsies treden nog niet op. Bij ernstiger hypoxisch-ischemische encefalopathie toont het kind een verminderd bewustzijn tot coma, hypo- tot areflexie, hypotonie, nauwe, niet op licht reagerende pupillen en convulsies. De mate van asfyxie kan klinisch worden ingeschat aan de hand van de Sarnatscore (tabel 8-4). De Sarnat-score kan ook heel goed door de verpleegkundigen worden opgemaakt. De restverschijnselen zijn afhankelijk van de ernst van de asfyxie, maar ook van het ontwikkelingsstadium van het hersenweefsel en haar vaatvoorziening op het moment van de asfyxie. De gebieden van witte stof die om de hersenkamers (ventrikels) liggen, worden de periventriculaire gebieden genoemd. Bij vroeggeborenen onder 34 weken zijn de periventriculaire gebieden van de witte stof zeer gevoelig voor circulatiestoornissen. Daardoor kan een periventriculaire leukomalacie (PVL) ontstaan (zie verder), die in veel gevallen later leidt tot een spastische diplegie en mentale retardatie. Boven 34 weken, vooral bij voldragen pasgeborenen, manifesteert een gebeurtenis waarbij zuurstofgebrek en verminderde bloedtoevoer bestond (hypoxisch-ischemische gebeurtenis) zich vooral met schade in de cerebrale schors en de witte stof net onder de schors. Zoals gezegd doet schade zich vooral voor in de waterscheidingsgebieden (zie boven). De complicaties na asfyxie zijn toe te schrijven aan verminderde doorbloeding en zuurstoftekort. Andere beschadigingen door asfyxie zijn die van de hartspier (hartfalen), lever (leverfunctiestoornissen), nier (nierfunctiestoornis) en de binnenbekleding van de bloedvaten (diffuse intravasale stolling, longbloeding).

Asfyxie bij prematuren (< 34 weken) manifesteert zich vooral in afwijkingen rond de hersenkamers (periventriculaire leukomalacie), terwijl bij oudere kinderen en voldragen pasgeborenen vooral afwijkingen in de cerebrale schors en in de witte stof net onder de schors ontstaan.

Behandeling van een kind met asfyxie Bij een asfyctische pasgeborene is het doorgaans onmogelijk om bij de geboorte vast te stellen of reeds cerebrale schade bestaat of niet. Als een kind niet ademt, is niet direct te zeggen of slechts sprake is van niet op gang komende ademhaling, dan wel van apnoe ten gevolge van intra-uteriene asfyxie. De Apgar-score biedt hierbij geen uitkomst, maar de bloedgasanalyse (aanwezigheid en ernst van acidose) kan een aanwijzing geven. Omdat het onmogelijk is te zeggen of reeds cerebrale schade ontstaan is, dient bij iedere pasgeborene met tekenen van asfyxie bij de geboorte onverwijld met behandeling gestart te worden. Bij ernstige aangeboren afwijkingen zal men wellicht terughoudend zijn. De kern van asfyxie is zuurstofgebrek op basis van een gestoorde gaswisseling en circulatie. De behandeling bestaat dan ook uit het herstel van ventilatie en circulatie. Hierbij richt men zich allereerst op de luchtwegen en de ventilatie. Na goed uitzuigen van de mond- en keelholte dient gestart te worden met beademing. Beademing kan in eerste instantie met masker en ballon gebeuren, een techniek die iedereen die bevallingen doet moet beheersen. Een overzicht van hoe te handelen bij asfyxie is gegeven in tabel 8-5. Hierbij dient men het ABC-schema van de resuscitatie te volgen. Dus: 1 vrijmaken van de luchtwegen (airways = A) 2 beademen (breathing = B) 3 circulatie (circulation = C) Nadat met 1 en 2 een adequate gaswisseling is bereikt en het kind zuurstof krijgt, komt de circulatie vaak spontaan op gang. Het schema in tabel 8-5 geeft een overzicht van de verder te verrichten handelingen. Er kan niet genoeg worden benadrukt dat aan voorwaarden 1 en 2 moet zijn voldaan, voordat met hartmassage en medicamenteuze resuscitatie wordt begonnen (A en B vóór C).



202

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



TABEL 8-5 RESUSCITATIESCHEMA Apgar-score 7-10

Apgar-score 4-6

Apgar-score 0-3

Levendig kind, ademt spontaan, huilt,

Matige asfyxie, licht gedeprimeerd,

Ernstige asfyxie, apnoe, bleek,

insufficiënte ademhaling, cyanose,

hartactie < 80

hartactie > 100

hartactie 80-100 Actie:

Actie:

Actie:

Afdrogen, observeren

Kort uitzuigen en afdrogen,

Intuberen en beademen met O2 op

O2-toediening, perifere prikkels

geleide van kleur/saturatie

Indien niet snel verbetering:

Indien na 1 min. geen verbetering en

masker- en ballonbeademing

hartactie < 60: kortdurende hartmassage gevolgd door adrenaline 1:10.000 endotracheaal (0,1-0,3 mg/kg); bij metabole acidose: NaHCO3 3 mmol/kg per 30 min.

Indien geen verbetering, hartactie < 100: intuberen en beademen met O2 op geleide van kleur/saturatie

Het ABC van de Basic Life Support wordt universeel toegepast in alle reanimatiesituaties, en is daarom de juiste basis voor ieders handelen.

8.5.2

Ademhalingsproblemen

Veel aandoeningen in de neonatale periode kunnen aanleiding geven tot ademhalingsproblemen. De differentiële diagnose daarvan is dan ook zeer uitgebreid (tabel 8-6).

TABEL 8-6 OORZAKEN VAN ADEMHALINGSPROBLEMEN BIJ DE PASGEBORENE Cardiale oorzaken

Pulmonale oorzaken

Andere oorzaken

cyanotische hartgebreken

’wet lung‘

asfyxie

niet-cyanotische hartgebreken

meconiumaspiratie

polycythemie

longhypoplasie

hypovolemie

choana-atresie

anemie

hyaliene-membranenziekte (HMZ)

hersenbloeding

pneumonie

medicamenten

pneumothorax

spierziekten

pulmonale hypertensie

ruggenmergslaesie

longbloeding

diafragmaparese

Ademhalingsproblemen bij de pasgeborene zijn veelal levensbedreigend en dienen als een zeer ernstig symptoom opgevat te worden. Iedere pasgeborene met ademhalingsproblemen dient onverwijld voor verdere beoordeling naar een kinderarts verwezen te worden.

203



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

De klinische verschijnselen van ademhalingsproblemen (welke niet gelijktijdig behoeven op te treden) zijn: • snelle respiratie (> 40/min); • kreunen, vaak expiratoir; • neusvleugelen; • intrekkingen; • cyanose; • apnoes, dat wil zeggen meer dan 20 seconden durende perioden zonder ademhaling. In de differentiële diagnose probeert men eerst een onderscheid te maken tussen cardiale en niet-cardiale oorzaken. Aangeboren hartafwijkingen die in de postnatale fase aanleiding geven tot ademhalingsproblemen met cyanose zijn: • transpositie van de grote vaten; • tetralogie van Fallot; • pulmonalisstenose/-atresie; • abnormale uitmonding van de longvenen. Aangeboren hartafwijkingen die in de postnatale periode aanleiding geven tot ademhalingsproblemen, maar waarbij geen cyanose optreedt, zijn: • coarctatio aortae; • hypoplastisch linkerhart; • groot VSD; • persisterende ductus arteriosus. Voor verdere details wordt verwezen naar hoofdstuk 17. Het onderscheid tussen een cardiale en een niet-cardiale oorzaak van cyanose kan worden gemaakt door toediening van 100% zuurstof. Als de oorzaak pulmonaal is zal toediening van zuurstof in principe leiden tot vermindering van de cyanose. Een pulmonale oorzaak zal namelijk bijna altijd samengaan met pulmonale hypertensie en deze reageert goed op toediening van zuurstof (zie bij persisterende pulmonale hypertensie). Als de oorzaak cardiaal is, is dit niet het geval. De afwijkende hemodynamiek bij een cardiale oorzaak wordt door toediening van zuurstof immers niet veranderd. Een aantal niet-cardiale oorzaken van ademhalingsproblemen bij de voldragen pasgeborene wordt nu kort besproken.

‘Wet lung’-syndroom (passagère tachypnoe) Bij de foetus in de baarmoeder vindt secretie van vocht in de longen plaats. Dit longvocht staat in contact met het vruchtwater, dat in de tweede helft van de zwangerschap met name door de foetale nieren wordt geproduceerd. Bij de geboorte dient het longvocht vervangen te worden door lucht. Wanneer de resorptie van longvocht vertraagd verloopt, ontstaan ademhalingsproblemen. Deze ademhalingsproblemen worden met name gezien na een sectio caesarea of na een zeer snel verlopen vaginale bevalling. Doorgaans verdwijnen de verschijnselen spontaan in de loop van enkele uren tot maximaal twee dagen, doch in sommige gevallen is beademing noodzakelijk. Inmiddels is bekend dat bij kinderen geboren na sectio caesarea naast vertraagde vochtresorptie in de long ook sprake is van onvoldoende surfactant (zie bij de vroeggeborene). Kennelijk is de stress van de geboorte en de passage door het natuurlijke geboortekanaal nodig voor een goede uitrijping van het surfactantsysteem. Wet lung wordt daarom vooral gezien na geboorte via primaire sectio caesarea, dat wil zeggen, wanneer de weeën nog niet begonnen zijn. Een onvoldoende uitgerijpt surfactantsysteem verklaart ook waarom de respiratoire problemen ernstiger zijn naarmate het moment van de sectio verder ligt van de uitgetelde datum, namelijk 37-38 weken.



204

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



De wet lung is in feite een voorbeeld van een aanpassingsstoornis in de overgang van het intranaar het extra-uteriene bestaan.

Meconiumaspiratie Bij ongeveer 10% van alle geboorten is er sprake van meconiumhoudend vruchtwater. Dit dient te worden opgevat als teken van foetale nood, totdat het tegendeel bewezen wordt. Als het kind door asfyxie in de baarmoeder adembewegingen maakt (gaspen), kan meconium soms al vóór de geboorte diep in de luchtwegen terechtkomen. Bij de ademhaling na de geboorte wordt dit meconium verder de longen ingezogen, hetgeen kan leiden tot gedeeltelijke obstructie van de luchtwegen en chemische pneumonie. De gaswisseling wordt hierdoor belemmerd, waardoor ademhalingsproblemen ontstaan. Door onvoldoende zuurstof (hypoxie) ontstaat pulmonale hypertensie. De ventilatie-perfusieverhouding raakt verstoord, dit draagt verder bij aan de ademhalingsproblemen. Omdat de diameter van de luchtwegen groter is bij inademing dan bij uitademing, ontstaat bij gedeeltelijke afsluiting door meconiumbrokken een ventielmechanisme: lucht die wel naar binnen gaat, komt er niet weer uit. Dit geeft aanleiding tot luchtlekkage. Als een of meerdere longblaasjes barsten, ontstaat een pneumothorax. Wanneer men zich realiseert hoe dit werkt, zal men begrijpen dat dik meconiumhoudend vruchtwater tot meer problemen leidt dan dun meconiumhoudend vruchtwater. Bij meconiumhoudend vruchtwater dient meconiumaspiratie zoveel mogelijk te worden voorkomen. Daartoe dienen de mond en keel van de pasgeborene met meconiumhoudend vruchtwater vóór de eerste ademteug, na geboorte van het hoofd, uitgezogen te worden. Het zal echter duidelijk zijn dat de ernstige meconiumaspiratie die al intra-uterien heeft plaatsgevonden door gaspen bij foetale nood, hiermee niet meer kan worden voorkomen. De aanwezigheid van dik meconium in de luchtwegen vormt een soort proppen in de luchtwegen. Aangezien de diameter van de luchtwegen bij inspiratie groter is dan bij expiratie, zal lucht die bij inspiratie nog langs de prop kan passeren, er bij expiratie niet meer uit kunnen (ventielmechanisme). Door het ventielmechanisme worden de longgedeeltes die perifeer van zo’n prop liggen als het ware opgeblazen. Dit vergroot de kans op luchtlekkage (pneumothorax).

Longhypoplasie Voor een normale ontwikkeling van de longen is de aanwezigheid van voldoende vruchtwater nodig. De longontwikkeling wordt bovendien gestimuleerd door intra-uteriene adembewegingen, welke beter plaatsvinden bij aanwezigheid van voldoende vruchtwater. Aandoeningen waarbij de hoeveelheid vruchtwater afgenomen is, zoals nierhypoplasie of -agenesie (Potter-syndroom) en voortijdig gebroken vliezen, leiden daarom tot onvoldoende uitgroei van de longen (longhypoplasie) met respiratoire insufficiëntie na de geboorte. Longhypoplasie kan ook ontstaan bij aanlegstoornissen van de thorax. Ook hernia diafragmatica, een aandoening waarbij sprake is van een defect in het diafragma, waardoor abdominale organen in de borstkas gelegen zijn, gaat gepaard met longhypoplasie.

Voor een goede ontwikkeling van de longen zijn nodig: 1. vruchtwater, 2. foetale adembewegingen; bij afwezigheid van één van beide ontstaat longhypoplasie.

205



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Choane-atresie Pasgeborenen ademen voornamelijk door de neus. Obstructies in de nasale ademweg zullen derhalve tot ademhalingsproblemen aanleiding geven. Tijdens de normale ontwikkeling ontstaat er een open verbinding tussen de neus en de pharynx. Bij niet totstandkomen daarvan (choane-atresie) ontstaan snel na de geboorte ernstige ademhalingsproblemen, vooral wanneer de atresie dubbelzijdig is. In dat geval zal de ademweg gegarandeerd moeten worden. Dit kan op twee manieren: 1. door een Mayo tube in te brengen via de mond, waardoor de tong niet naar achteren kan vallen en het kind spontaan via de mond kan ademen; en 2. als dit onvoldoende resultaat geeft, door via de orale weg een endotracheale tube in te brengen, waardoor het kind al dan niet met kunstmatige ondersteuning kan worden beademd. Er is daarna tijd om de choane-atresie operatief te herstellen.

Asfyxie Intra-uteriene asfyxie kan leiden tot depressie van het ademcentrum in de hersenstam waardoor de ademhaling na de geboorte niet goed op gang komt. Cerebrale complicaties van asfyxie kunnen leiden tot ademhalingsproblemen zoals apnoes en convulsies, welke zich bij pasgeborenen soms uiten als apnoes met daling van de zuurstofsaturatie. Ook kan asfyxie leiden tot pulmonale hypertensie, met stoornissen in gaswisseling en ademhaling (zie verder).

Persisterende pulmonale hypertensie

Casus Hans wordt als eerste kind van zijn ouders geboren na een zwangerschapsduur van 42 weken. In verband met de zwangerschapstermijn vond een inleiding plaats. Bij het breken van de vliezen bleek meconiumhoudend vruchtwater te bestaan. Tijdens de ontsluiting zijn er afwijkingen op het cardiotocogram (CTG), zodat besloten wordt tot een sectio caesarea. Bij de geboorte is Hans slap en bleek. Hij maakt een ‘gasp’ voordat goed kon worden uitgezogen. De Apgar-scores zijn na 1 minuut 3, na 5 minuten 6. Hij wordt direct geïntubeerd en endotracheaal uitgezogen, waarbij dik meconium wordt verkregen. Hij blijft daarna beademingsbehoeftig; de thoraxfoto toont een uitgebreide meconiumaspiratie. Een aantal uren na de geboorte neemt de zuurstofbehoefte toe tot 100%; desondanks lukt het niet Hans goed te oxygeneren. Er is een zuurstofsaturatiesensor bevestigd aan de rechterhand en aan de voet. De zuurstofsaturatie aan de rechterhand is 96%, die aan de voet 78%, wijzend op pulmonale hypertensie met een rechts-linksshunt over de ductus Botalli. David wordt op de hand met 100% zuurstof beademd. De zuurstofsaturatie aan het been stijgt hierdoor tot 94%. Dit ondersteunt de aanwezigheid van pulmonale hypertensie. De beademing wordt geïntensiveerd door aanpassing van de druk, de in- en expiratietijden en de beademingsflow. Er wordt door de kinderarts overlegd met een centrum om Hans over te plaatsen voor verdere behandeling. In het centrum vindt behandeling plaats met stikstofmonoxide (NO), een longvatverwijdende stof. Desondanks wordt geen goede gaswisseling bereikt. Uiteindelijk volgt een behandeling met extracorporele membraanoxygenatie (ECMO). Vijf dagen later is Hans zover hersteld dat de ECMO gestaakt kan worden; twee dagen later ook de beademing. Na twee weken wordt Hans teruggeplaatst. Er zijn nog voedingsproblemen. Verder neurologisch en aanvullend onderzoek laat tot op heden geen aanwijzingen zien voor restschade.

Bij de eerste ademteug stromen de longen vol lucht. Onder invloed van de zuurstof in de ingeademde lucht daalt de pulmonale vaatweerstand, waardoor de bloeddoorstroming door de longen toeneemt. 

206

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



Door verhoging van de druk in het linker hartdeel en afname van de druk in het rechter hartdeel sluit het foramen ovale (zie eerder). Mede onder invloed van zuurstof sluit de ductus arteriosus. Dit is de normale situatie van het begin van het bestaan buiten de baarmoeder, waarbij het kind zich aanpast aan de overgang van het leven in naar buiten de baarmoeder. Dit wordt daarom een overgangsfase (transitionele fase) genoemd. De circulatie van de pasgeborene in de overgangsfase wordt aangeduid met de term overgangscirculatie of transitionele circulatie. Soms is er bij de pasgeborene een onderliggende aandoening aanwezig die verhindert dat de bovenbeschreven normale aanpassingen aan het buitenbaarmoederlijke bestaan plaatsvinden. Onderliggende aandoeningen die de aanpassing van de circulatie na de geboorte belemmeren, worden alle gekenmerkt door hypoxie. Door hypoxie gaan de longvaten weer samenknijpen (pulmonale vasoconstrictie), zoals ook vóór de geboorte het geval was. Het gevolg is pulmonale hypertensie. Voorbeelden van onderliggende aandoeningen die leiden tot pulmonale hypertensie en daardoor de normale aanpassing verstoren zijn asfyxie, infecties (groep-B-streptokokkensepsis), meconiumaspiratie, longhypoplasie, hyperviscositeit, hypoglykemie en hypothermie.

Voor een goede gaswisseling in de longen zijn twee dingen nodig: 1. ademhaling (ventilatie), 2. doorbloeding (perfusie); deze zijn allebei noodzakelijk: bij volledige afwezigheid van één van de twee vindt geen gaswisseling plaats. Door de hypoxie daalt de longvaatweerstand niet, met als gevolg verminderde longdoorbloeding. Simpel gezegd komt er wel lucht in de longen (ventilatie) maar geen bloed (perfusie). Men spreekt van een gestoorde ventilatie-perfusieverhouding. Hierdoor kan er geen goede gaswisseling plaatsvinden. Door de grote longvaatweerstand ondervindt het rechter hart veel weerstand, zodat daar de druk hoog blijft. De druk in het linker hart blijft laag: er komt immers nauwelijks bloed terug uit de longen in het linker hartdeel. Doordat het moment dat de druk in het linker hart hoger is dan in het rechter hart niet bereikt wordt, sluit het foramen ovale niet. Door de hypoxie zal ook de ductus arteriosus niet sluiten of weer opengaan. Door de hoge longvaatweerstand ontstaat een rechts-linksshunt via het foramen ovale en de ductus arteriosus. Hierdoor ontstaat een ernstige belemmering van de zuurstofvoorziening. Er ontstaat een vicieuze cirkel: door hypoxie knijpen de longvaten samen; dit leidt tot nog meer hypoxie, waardoor de longvaten nog meer gaan knijpen enzovoort. Het is van groot belang dit ziektebeeld te voorkomen en het in ieder geval tijdig te onderkennen, om deze vicieuze cirkel zo vroeg mogelijk te kunnen onderbreken. De behandeling bestaat uit het geven van zuurstof. Zuurstof is de krachtigste vaatverwijder die het lichaam kent. Het werkt speciaal goed bij van tevoren samengeknepen vaten, zoals bij pulmonale hypertensie. De zuurstof kan worden gegeven via de couveuse, via een kapje, of via een zuurstofbrilletje (low flow zuurstof). Als het kind zelf niet adequaat ademt, moet het met extra zuurstof via masker en ballon worden beademd. In sommige gevallen kan nasale continuous positive airway pressure (CPAP) worden gegeven (bijvoorbeeld bij wet lung en/of IRDS). Bij twijfel moet het kind endotracheaal worden geïntubeerd en beademd en naar een centrum worden verwezen.

Bij pulmonale hypertensie kan de druk in de longvaten op bepaalde momenten hoger worden dan de systeembloeddruk: er ontstaat dan een rechts-linksshunt, hetzij op atriumniveau (foramen ovale), hetzij extracardiaal (via de ductus Botalli), hetzij allebei. In het centrum volgt verdere behandeling. Het adequaat geven van zuurstof blijft vooropstaan. Dit betekent: adequate beademing. Daarnaast worden longvaatverwijdende medicamenten gebruikt, zoals stikstofmonoxide (NO), dat aan de beademingslucht wordt toegevoegd. In het uiterste geval kan tijdelijke behandeling met een kunstlong plaatsvinden: 207



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

extracorporele membraanoxygenatie (ECMO). Behandeling hiervan valt buiten deze beschouwing (zie leerboek ICN neonatologie).

Infecties Infecties bij de pasgeborene kunnen, onafhankelijk van de locatie van de infectie, leiden tot ademhalingsproblemen. Infecties bij de pasgeborene breiden zich namelijk dikwijls snel uit tot meerdere organen, waaronder de long. Infecties kunnen intra-uterien ontstaan (bijvoorbeeld bij langdurig gebroken vliezen), tijdens passage door het geboortekanaal, of na de geboorte (zie verder).

Hyperviscositeit als gevolg van polycythemie Een belangrijk deel van het foetale bloed bevindt zich in de placenta. Indien de pasgeborene zich na de geboorte enige tijd onder het niveau van de placenta bevindt en laat wordt afgenaveld, kan een ‘transfusie’ van placentabloed naar het kind optreden. De circulatie van het kind bevat dan te veel rode bloedcellen (polycythemie). Het bloed van het kind wordt daardoor stroperiger (viskeuzer). Men spreekt daarom ook wel van hyperviscositeit. Bij hyperviscositeit veranderen de stromingseigenschappen van het bloed. Het bloed stroomt hierdoor langzamer door de vaten. Dit levert het eerst problemen op in de kleinere bloedvaten, zoals die in longen (pulmonale hypertensie), hersenen (apnoes, convulsies) of darmen (necrotiserende enterocolitis). Problemen zijn uiteraard groter naarmate het bloed stroperiger is. Dit is met name het geval indien de hematocriet van het veneuze bloed hoger is dan 65%. Men kan zich voorstellen dat kinderen die bij de geboorte al enige dehydratie vertonen (zoals serotiene kinderen en dysmaturen) eerder problemen ondervinden van hyperviscositeit. Verschijnselen die op hyperviscositeit kunnen wijzen zijn: ademhalingsproblemen, cyanose, hypoglykemie, overprikkelbaarheid en convulsies. Bij een veneuze hematocriet hoger dan 65% en aanwezigheid van verschijnselen, is behandeling aangewezen door middel van een partiële wisseltransfusie. Na het inbrengen van een navelkatheter wordt een van tevoren uitgerekende hoeveelheid bloed van het kind uitgewisseld met gepasteuriseerde eiwitoplossing of met fysiologisch zout.

De verschijnselen van hyperviscositeit zijn een uiting van stoornissen in de doorbloeding van organen zoals de hersenen (overprikkelbaarheid, apnoes, convulsies), de longen (pulmonale hypertensie, kreunen, tachy-dyspnoe, zuurstofbehoefte), en de tractus digestivus, zoals de maag (misselijkheid, voedingsintolerantie), de alvleesklier (hypoglykemie), en de darmen (voedingsintolerantie, necrotiserende enterocolitis).

8.5.3

Glucosehomeostase

Fysiologie Vóór de geboorte heeft het kind een ruime toevoer van voedingsstoffen via de placenta, maar na de geboorte is het aangewezen op zijn eigen metabolisme en toevoer van buiten. Vooral in het laatste trimester van de zwangerschap worden energievoorraden, in de vorm van glycogeen en vet, aangelegd. Na de geboorte is het kind overwegend afhankelijk van energietoevoer van buitenaf. Vooral in de eerste levensdagen kan deze toevoer (voeding) ontoereikend zijn en kunnen problemen ontstaan in de homeostase. Bij de voldragen pasgeborene is de glycogeenvoorraad in de lever, indien geen voedsel wordt gegeven, al na een halve dag vrijwel geheel verbruikt door de afbraak van glycogeen (glycogenolyse). De nieuwvorming van glucose (gluconeogenese) levert kort na de geboorte nog maar een beperkte bijdrage aan de glucosebehoefte. De energiebehoefte neemt dan echter sterk toe, zoals blijkt uit de stijging van het zuurstofverbruik. Hoewel een belangrijk deel van de energieleverantie geschiedt door mobilisatie van vetten, daalt de plasmaglucoseconcentratie in de eerste uren na de geboorte vrij sterk van 5-6 mmol/l 

208

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



tot circa 3 mmol/l. In de loop van de daaropvolgende dagen stijgt zij langzaam tot ongeveer 4 mmol/l, onder invloed van het toenemende voedselaanbod en glucoseproductie via de gluconeogenese.

Terwijl het kind vóór de geboorte een constante toevoer van glucose via de placenta krijgt, is het na de geboorte afhankelijk van toevoer van buitenaf.

Definitie neonatale hypoglykemie Wanneer de plasmaglucoseconcentratie bij een pasgeborene lager is dan 2,5 mmol/l spreekt men van neonatale hypoglykemie. Beneden deze waarde dient men maatregelen te nemen om de glucoseconcentratie te verhogen. Veelal zal dat inhouden dat de orale voeding wordt aangepast, maar bij onvoldoende effect dient glucose intraveneus te worden toegediend. In het verleden was er een controverse met betrekking tot de definitie van de glucosewaarde die als hypoglykemie moest worden aangemerkt. De laatste tijd is hierin min of meer consensus bereikt. Het blijkt dat bij glucosegehalten van tussen 2,2 en 2,5 mmol/l de contraregulatie in het geweer moet komen om te compenseren voor de lage glucosewaarde. Bij langetermijnonderzoeken worden bij dergelijke waarden echter geen schadelijke gevolgen vastgesteld op latere leeftijd. Bij glucose-concentraties lager dan 2,2 mmol/l zijn wel schadelijke effecten op latere leeftijd vastgesteld. Daarom is het veilig om 2,5 mmol/l als veilige grens te nemen.

Er is in het verleden wel discussie geweest over wat men neonatale hypoglykemie noemt. Tegenwoordig is er consensus dat de grens ligt bij een glucosegehalte van 2,5 mmol/l.

Oorzaken neonatale hypoglykemie Oorzaken van neonatale hypoglykemie zijn: • geringe endogene glucoseproductie door onvoldoende glycogenolyse en gluconeogenese (bij asfyxie, hypothermie, ondervoeding, premature geboorte, sepsis); • een aangeboren stofwisselingsstoornis of endocriene stoornis (zoals glycogeenstapelingsziekte, galactosemie of adrenogenitaal syndroom); • gering glucosetransport naar de weefsels (bij hyperviscositeit); • verhoogde glucoseafgifte uit het bloed door hyperinsulinisme (bij kinderen van moeders met diabetes mellitus, rhesusantagonisme, nesidioblastose (zie hoofdstuk 12)) of door verhoogd verbruik (bij IRDS, hypothermie, hypoxie).

Symptomen neonatale hypoglykemie De symptomen van neonatale hypoglykemie zijn aspecifiek: • functiestoornis van de hersenschors: overprikkelbaarheid, tremoren (fladderen) of convulsies, abnormaal huilen (hoog of zwak); • functiestoornis van de hersenstam: apnoe-aanvallen, cyanoseaanvallen zonder apnoe, tachypnoe; • andere functiestoornis: tachycardie, zweten. Neonatale hypoglykemie kan echter ook asymptomatisch verlopen. De klinische verschijnselen van hypoglykemie variëren van geen verschijnselen tot symptomen zoals overmatige prikkelbaarheid, trillerigheid, apnoe-aanvallen en convulsies.

Neonatale hypoglykemie hoeft niet altijd met klinische verschijnselen gepaard te gaan.

209



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Pathologie Het belangrijkste risico van hypoglykemie is het ontstaan van blijvende hersenschade. Preventie van hypoglykemie is van groot belang, omdat de hersenen voor een belangrijk deel van hun stofwisseling afhankelijk zijn van glucose.

Preterme, groeivertraagde en serotiene pasgeborenen, kinderen van diabetische moeders Omdat immers de voorraadvorming van energie vooral plaatsvindt in het derde zwangerschapstrimester, heeft deze bij de vroeggeborene nog onvoldoende plaatsgevonden. De hersenen zijn voor het metabolisme voor een belangrijk gedeelte afhankelijk van glucose. De relatief grote hersenen van een vroeggeborene vereisen een groot verbruik van glucose. Deze combinatie van onvoldoende aanbod en hoog verbruik van glucose maakt de preterme pasgeborene extra gevoelig voor hypoglykemie. Indien de placenta onvoldoende functioneert zal de groei van vitale organen zoveel mogelijk beschermd worden ten koste van de minder vitale organen. Voor de vorming van energiereserves zal vrijwel geen energie overblijven. Groeivertraagde pasgeborenen (zie verder) missen vrijwel geheel het subcutane vet en de voorraad glycogeen in de lever is minimaal. Ook deze kinderen hebben dus een hoog risico op hypoglykemie. Ook pasgeborenen die overtijd (serotien) geboren worden, hebben een toegenomen risico op hypoglykemie, omdat ze hun voorraden hebben moeten aanspreken (‘de koek is op’). Neiging tot hypoglykemie bij kinderen van diabetische moeders wordt verklaard doordat hogere bloedsuikers prenataal aanleiding hebben gegeven tot verhoogde insulineconcentraties. De hogere insulineconcentraties moeten zich tijdens de aanpassing na de geboorte instellen op lagere bloedsuikerconcentraties. Om dit geleidelijk te kunnen laten plaatsvinden, moet in het begin meer glucose worden toegevoerd.

Controle en behandeling Gezien het grote risico op hypoglykemie is het bij alle pasgeborenen met een laag geboortegewicht en bij de andere genoemde risicokinderen noodzakelijk om tijdens de eerste dagen na de geboorte regelmatig het glucosegehalte te bepalen. De neiging tot hypoglykemie is bij deze kinderen een reden om na de geboorte, indien mogelijk, snel met voeding te starten. Voldragen pasgeborenen die moedermelk krijgen moeten zo snel mogelijk na de geboorte worden aangelegd.

Bij pasgeborenen met neiging tot hypoglykemie dient zo snel mogelijk na de geboorte met voeding worden gestart, bij voorkeur moedermelk. Ook preterme pasgeborenen dienen zo snel mogelijk moedermelk te krijgen. Dit kan door middel van sondevoeding of cupfeeding. Colostrum bevat een hoog gehalte aan lactose en vetzuren, die als bron van glucose dienen (vetzuren via gluconeogenese). Ter preventie van hypoglykemie zal het in veel gevallen nodig zijn direct na de geboorte extra glucose toe te dienen als een infuus. Meestal is een glucoseoplossing van 10% voldoende, maar soms moet een glucose-15%-oplossing worden gegeven. Om de productie van colostrum zo goed en zo snel mogelijk op gang te brengen, kan het kind het beste vroeg en vaak worden aangelegd, binnen 1 uur post-partum en ieder uur of in elk geval iedere 2 uur. In geval van de preterme pasgeborene dient de moeder zo spoedig mogelijk te beginnen met afkolven, bij voorkeur achtmaal daags. Dit vergt extra aandacht in de eerste uren en dagen na de geboorte, niet alleen van de moeder, maar ook van de verpleegkundige. Bij doeltreffende behandeling is de prognose gunstig. Bij te late of onvoldoende behandeling bestaat het risico op cerebrale beschadiging. 

210

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



Casus Mw. Jansen is diabetica en zwanger van haar eerste kind. Ze wordt behandeld met insuline en tijdens de zwangerschap moet de dosis herhaaldelijk worden gewijzigd. De zwangerschap verloopt ongecompliceerd, maar de foetale groei is boven de norm voor zwangerschapsduur (positieve dyscongruentie). De partus komt bij 39 weken spontaan op gang. De uitdrijving verloopt langzaam en na ruim één uur persen wordt besloten tot een vacuümextractie. Wegens herhaaldelijk loslaten van de cup wordt overgegaan op forcipale extractie. Het kind is gedeprimeerd, maar herstelt zich snel (Apgar-score 3 na 1 minuut, 8 na 5 minuten). Ze weegt 4720 gram. Eén uur na de geboorte bedraagt de bloedsuikerspiegel 2,0 mmol/l. Omdat het kind borstvoeding krijgt, wordt afgesproken om extra frequent aan te leggen en voorlopig elke twee uur te controleren. Inmiddels werd vastgesteld dat er een cefaal hematoom aanwezig is. Drie uur na de geboorte bedraagt de bloedsuikerspiegel 1,2 mmol/l. Het meisje maakt dan ook spontaan en na geringe prikkels ritmisch uitdovende extensiebewegingen (fladderig). Ook bestaan er, hoewel niet zeer ernstige, ademhalingsproblemen: verhoogde ademhalingsfrequentie (tachypnoe), intrekkingen en enig kreunen. De kleur is niet optimaal. De thoraxfoto toont lichte afwijkingen die passen bij infantile respiratory distress syndrome (IRDS) of hyaliene membranenziekte (HMZ). Ze wordt nu in de couveuse verpleegd en krijgt extra zuurstof. Er wordt een infuus ingebracht en continue glucosetoediening voorgeschreven. Daarmee blijven de bloedsuikerspiegels boven 2,5 mmol/l en twee dagen later wordt de toediening van glucose gestaakt. Ook daarna blijven de bloedsuikerspiegels normaal. Echografisch onderzoek van het hart toont geen afwijkingen. De ademhalingsproblemen verdwijnen geleidelijk. Op de zevende dag worden moeder en kind uit het ziekenhuis ontslagen.

8.5.4

Thermoregulatie

Als homeotherm wezen zal de mens in principe proberen onder alle omstandigheden de lichaamstemperatuur te handhaven. Bij alle stofwisselingsprocessen in het lichaam wordt warmte geproduceerd. Tevens vindt continue warmteafgifte plaats via radiatie (straling naar de koudere omgeving), evaporatie (verdamping aan de huid), conductie (geleiding via kleding en onderlaag) en convectie (stroming met de omgevende luchtstroom). Indien de warmte die als bijproduct van het metabolisme geproduceerd wordt gelijk is aan het warmteverlies, zal geen extra energie worden gebruikt om de temperatuur te handhaven (zogenoemde neutrale temperatuur). Wanneer de omgevingstemperatuur daalt, zal als eerste reactie de warmteafgifte worden verminderd (bijvoorbeeld door vasoconstrictie). Bij verder dalen van de lichaamstemperatuur zal de warmteproductie worden verhoogd.

De vier manieren waarop warmteverlies plaatsvindt zijn: straling, stroming, verdamping en geleiding; met deze vier factoren dient bij de opvang van een pasgeborene altijd rekening te worden gehouden. De neutrale temperatuur van een voldragen pasgeborene is aanzienlijk hoger dan die van een volwassene (32 versus 27 °C, respectievelijk). Bij een preterme pasgeborene is deze nog hoger: oplopend tot 37 °C, afhankelijk van de zwangerschapsduur (figuur 8-7). De hogere neutrale temperatuur van de pasgeborene kan enerzijds verklaard worden vanuit een hogere warmteafgifte door een lager isolerend vermogen van de huid, anderzijds door het relatief grote huidoppervlak. Daarnaast is de warmteproductie van de pasgeborene in de eerste levensdagen nog relatief laag. 211



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Figuur 8-7 Lichaamstemperatuur in de eerste levensweek.

Vóór de geboorte volgt de foetus de temperatuurfluctuaties van de moeder. De foetus regelt dus niet zelf zijn temperatuur, maar de geproduceerde warmte wordt afgegeven via het vruchtwater en de placenta. Na de geboorte dient de pasgeborene zelf zijn lichaamstemperatuur te regelen en constant te houden. Een belangrijke bron van warmteproductie na de geboorte is het bruine vet, aanwezig in de vetdepots rondom de nieren en tussen de schouderbladen. Deze vetweefsels zijn metabool actief en daarom zeer rijk aan mitochondriën. Hoe wordt nu warmte geproduceerd? Door activatie van lipase worden triglyceriden omgezet in vrije vetzuren en glycerol. Hierbij wordt zuurstof gebruikt en energie gevormd, welke vrijwel volledig en direct wordt omgezet in warmte. Een pasgeborene komt nat en naakt met een temperatuur van 37 °C ter wereld. Zonder adequate maatregelen daalt de lichaamstemperatuur snel, met 0,1-0,3 °C per minuut. Het kind zal dan extra warmte gaan produceren om de temperatuur te handhaven. Dit doet een aanslag op de beperkte energievoorraden waardoor het zuurstofverbruik toeneemt. Daarom moet de pasgeborene tegen afkoeling beschermd worden. Bij verpleging in een te lage omgevingstemperatuur zal een deel van de toegevoerde energie benut worden voor warmteproductie, waardoor minder energie overblijft voor groei. Er is dus een directe samenhang tussen omgevingsklimaat en groei. Dit maakt duidelijk dat het uiterst belangrijk is om pasgeborenen bij een neutrale omgevingstemperatuur te verplegen. Bij de voldragen pasgeborene wordt dit gemakkelijk bereikt door het kind aan te kleden en in een bed of wieg onder laken en deken te leggen. Voor een kind met een laag geboortegewicht gelden bijzondere maatregelen (zie verder).

Een te lage lichaamstemperatuur heeft veel negatieve gevolgen op de stofwisseling van een pasgeborene, en moet daarom worden voorkomen. 

212

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



Afwijkingen in de lichaamstemperatuur Daling van de lichaamstemperatuur (hypothermie) treedt bij pasgeborenen gemakkelijk op. Oorzaken zijn: • een verhoogde warmteafgifte door verpleging bij een relatief lage omgevingstemperatuur of laag vochtigheidsgehalte; • verminderde warmteproductie bij infecties, hypoglykemie, hartafwijkingen; een infectie bij de pasgeborene uit zich vaak door hypothermie en niet door koorts. Een verhoogde lichaamstemperatuur (hyperthermie) kan veroorzaakt worden door: • verhoogde warmteproductie, bijvoorbeeld ten gevolge van het abstinentiesyndroom bij pasgeborenen van drugsverslaafde moeders; • convulsies; • hyperthyreoïdie; • verpleging bij een te hoge omgevingstemperatuur; • te warme kleding. Afwisselend hypo- en hyperthermie kan gezien worden bij ernstige cerebrale schade, met name van de kernen in het hypothalamusgebied.

8.5.5

Icterus neonatorum

Icterus neonatorum betekent: geelzucht van de pasgeborene. De geelzucht wordt veroorzaakt door bilirubine. Om het ontstaan van icterus neonatorum beter te kunnen begrijpen, zal nu eerst enige achtergrondinformatie over de stofwisseling van bilirubine worden gegeven.

Bilirubineproductie Bilirubine is een afbraakproduct van het haem. Het haem is de belangrijkste structuur van het zuurstoftransporterende bloedeiwit hemoglobine. Haem komt ook voor in andere stoffen zoals het spiereiwit myoglobine. Bij de pasgeborene is ongeveer 80% van het bilirubine afkomstig van de afbraak van hemoglobine, de resterende 20% van andere haembevattende stoffen. Omdat de afbraak van rode bloedcellen vooral plaatsvindt in de milt en de lever komt op deze plaatsen veel bilirubine vrij. Bij de pasgeborene komt door afbraak van rode bloedcellen ongeveer 2-3 keer zo veel hemoglobine vrij als bij de volwassene. Dit wordt verklaard doordat de rode bloedcellen bij de pasgeborene vooral foetaal hemoglobine (HbF) bevatten, hetgeen na de geboorte wordt vervangen door volwassen hemoglobine (HbA). Foetale rode bloedcellen met HbF hebben een kortere levensduur dan volwassen rode bloedcellen met HbA (90 in plaats van 120 dagen). Daarnaast is HbF fragieler en minder bestand tegen afbraak dan HbA.

HbF is minder bestand tegen afbraak dan HbA; foetale rode bloedcellen met HbF hebben een kortere levensduur dan volwassen rode bloedcellen met HbA; deze factoren zorgen voor meer bloedafbraak, dus voor meer bilirubineproductie bij een pasgeborene. Uit haem wordt het ongeconjugeerde of indirecte bilirubine gevormd. Dit is het vrije bilirubine. Om het vrije bilirubine af te kunnen voeren wordt het gebonden aan een transporteiwit: albumine. Het transporteiwit albumine transporteert ook andere lichaamsvreemde stoffen die afgevoerd moeten worden, bijvoorbeeld medicamenten. Daarom is er sprake van competitie voor de binding aan albumine. Bij het toedienen van bepaalde medicamenten, bijvoorbeeld bepaalde antibiotica, moet men er daarom rekening mee houden dat er minder vrij bilirubine kan worden afgevoerd. Onder normale omstandigheden is de capaciteit van albumine om vrij (ongeconjugeerd) bilirubine te binden echter voldoende. 213



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Bilirubine-uitscheiding Het albumine-bilirubinecomplex wordt via de bloedbaan getransporteerd naar de lever, waar het wordt gesplitst. Hierdoor komt het vrije (ongeconjugeerde) bilirubine weer vrij. Het wordt vervolgens getransporteerd naar de levercel. Dit bilirubinetransport in de levercel komt bij de pasgeborene slechts traag op gang. In de levercel wordt het vrije (ongeconjugeerde) bilirubine vervolgens aan glucuronide gekoppeld (geconjugeerd). Het product dat nu ontstaan is, heet daarom geconjugeerd bilirubine. In tegenstelling tot het ongeconjugeerde bilirubine is het geconjugeerde bilirubine wateroplosbaar. Daardoor kan het worden uitgescheiden in de gal, waarna het met de gal in de darm kan worden afgegeven. In de darm wordt een deel van het bilirubine weer gedeconjugeerd, terug opgenomen, en als ongeconjugeerd bilirubine weer naar de lever getransporteerd (enterohepatische kringloop). Deze enterohepatische kringloop wordt in de eerste levensdagen bevorderd door de dan nog beperkte beweeglijkheid van de darm en de aanwezigheid van veel meconium. Het enzym glucuronyltransferase, dat zorgt voor de conjugatie van bilirubine, is bij de geboorte nog niet opgewassen tegen het hoge bilirubineaanbod. Dit is de belangrijkste oorzaak van fysiologische icterus van de pasgeborene. Uit bovenstaande valt te begrijpen dat de afvoer van bilirubine wordt bevorderd wanneer de darmfunctie en daarmee de meconiumafvoer zo spoedig en zo goed mogelijk op gang komt na de geboorte. Dit wordt het beste gegarandeerd indien vlot na de geboorte met voeding wordt begonnen. Bij voorkeur is dit borstvoeding, omdat dit een goede meconiumlozing het beste garandeert.

Hyperbilirubinemie: fysiologische en pathologische icterus Het grootste deel van het door de foetus geproduceerde bilirubine wordt via de placenta verwijderd. Een beperkt deel wordt via de lever in de gal uitgescheiden. Na de geboorte zal de uitscheiding van bilirubine volledig via de lever moeten gebeuren. De bilirubineconcentratie wordt bepaald door aanbod, verwerking en uitscheiding van bilirubine. Het aanbod is bij de pasgeborene verhoogd. Daarnaast heeft de lever nog een beperkte capaciteit tot verwerking. Dit leidt bij alle pasgeborenen tot een stijging van het vrije (ongeconjugeerde, indirecte) bilirubinegehalte: hyperbilirubinemie. Dit hoeft echter nog niet te betekenen dat het kind ook geel ziet (icterus). Met andere woorden: hyperbilirubinemie is niet hetzelfde als icterus. Icterus wordt in het algemeen pas zichtbaar als het bilirubinegehalte tot boven ongeveer 120-140 mmol/l gaat stijgen. Of hyperbilirubinemie ook als icterus zichtbaar is, hangt tevens af van andere factoren, zoals de huidkleur van het kind (icterus moeilijker zichtbaar bij rassen met donkere huidskleur, bij cyanose of anemie) of de aard van het invallende licht (daglicht of kunstlicht). Men kan de aanwezigheid van icterus het beste beoordelen bij daglicht.

Hyperbilirubinemie is niet hetzelfde als geelzucht. De gele kleur van het kind (icterus) kan het beste worden beoordeeld bij daglicht. Bij vroeggeborenen treedt hyperbilirubinemie zeer frequent op, doordat bij vroeggeborenen, in vergelijking met voldragen pasgeborenen, de productie van bilirubine verhoogd en de verwerkingscapaciteit verminderd is. Een zichtbare icterus treedt op bij ongeveer 25-50% van de voldragen pasgeborenen met hyperbilirubinemie. Meestal verschijnt de icterus omstreeks de tweede-derde levensdag en is deze op de zevende levensdag weer verdwenen. In dit geval, waarbij de serumbilirubineconcentratie doorgaans niet boven 210 μmol/l komt, is er sprake van zogenoemde fysiologische icterus. Daarentegen wordt een icterus die vóór de tweede levensdag optreedt, nog na de zevende levensdag aanwezig is, en waarbij de serumbilirubineconcentratie boven 210 μmol/l komt, als pathologisch beschouwd (tabel 8-7). Bij een eerder kind in het gezin of de familie met een ernstige vorm van hyperbilirubinemie dient onderliggende pathologie te worden uitgesloten met nader onderzoek. 

214

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



TABEL 8-7 OORZAKEN VAN PATHOLOGISCHE ICTERUS BIJ DE PASGEBORENE 1 Verhoogd aanbod van bilirubine

2 Afgenomen verwerking van bilirubine mengvormen van 1 en 2

a hemolyse:

a verminderde opname in de lever:

- foetale-maternale bloedgroep-

- persist. duct. venosus

rubella, cytomegalovirus (CMV),

- cytoplasmareceptoreiwit geblokkeerd

herpes, hepatitis, syfilis enz.

incompatibiliteit Rh, ABO, andere - erfelijke aandoeningen: sferocytose, G6PD-def., pyruvaatkinasedef.,

- intra-uteriene infectie: toxoplasmose,

door medicamenten, vrije vetzuren uit - neonatale infecties moedermelk (?)

- sepsis, meningitis

hemoglobinopathie, galactosemie - overdosering vit. K

b verminderde conjugering:

andere mengvormen

- erfelijke aandoeningen: glucoronylb extravasculair bloed:

transferasedeficiëntie type I en II

- prematuriteit

- petechiën

- hypothyreoïdie

- hematomen

- enzyminhibitie: medicamenten, galac- - extreme extramedullaire hemato-

- ingeslikt bloed c polycythemie: - chronische foetale hypoxie - foeto-foetale of materno-foetale transfusie - placentatransfusie

- kinderen van diabetische moeders

tosemie, Lucey-Driscoll-syndroom

poëse

c verminderd transport van geconjugeerd bilirubine: - erfelijke aandoeningen: DubinJohnson- en Rotor-syndroom - levercelbeschadiging: galactosemie, ␣1-antitrypsinedeficiëntie, tyrosinemie,

d toegenomen enterohepatische circulatie:

hypermethioninemie, intraveneuze voeding

- darmobstructie zoals atresie, stenosis - ziekte van Hirschsprung

3 Obstructie van de galwegen

- meconiumileus - verminderde peristaltiek

- galgangatresie

e vasten, ondervoeding

- cystische fibrose

- choledochuskyste

- tumoren

Bij verdenking op een pathologische oorzaak bestaat het laboratoriumonderzoek in eerste instantie, naast het directe en indirecte bilirubinegehalte, uit bepaling van bloedgroep en rhesusfactor bij de moeder en van bloedgroep en rhesusfactor, directe Coombs-test en hemoglobinegehalte bij het kind. Ook wordt nagegaan of de urinereducerende suikers (zoals galactose) bevat, wijzend op mogelijke galactosemie. Het bestaan van zichtbare icterus binnen de eerste 24 uur na de geboorte of een gemiddelde stijging van het serumbilirubinegehalte van meer dan 8,5 μmol/l per uur wijst op pathologie. Een verhoogd direct (geconjugeerd) bilirubinegehalte duidt eveneens op pathologie, evenals langer dan een week bestaande icterus door geconjugeerde hyperbilirubinemie. De oorzaak kan een stofwisselingsziekte zijn, zoals galactosemie, of een aandoening waarbij het geconjugeerde bilirubine niet kan worden uitgescheiden (obstructie-icterus), zoals bij galgangatresie. Galactosemie wordt naast geconjugeerde hyperbilirubinemie gekenmerkt door leververgroting (hepatomegalie), voedingsproblemen en sufheid (lethargie).

215



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Casus Marijke wordt als eerste kind in het gezin geboren na een zwangerschapsduur van 38 weken met een geboortegewicht van 3150 gram. De eerste dag is de ouders noch de kraamverzorgster iets bijzonders opgevallen, maar 30 uur na de geboorte blijkt het meisje geel te zien en wordt de huisarts gebeld. Deze realiseert zich dat zichtbare icterus binnen 30 uur na de geboorte mogelijk pathologisch is en stelt direct een aantal vragen om een indruk van de toestand van het kind te krijgen: is het kind alert, levendig, drinkt het goed en hoe is de urineproductie? Vervolgens zoekt zij de bloedgroep van moeder op (O-pos); die van de vader is haar onbekend. Omdat het kind volgens de kraamverzorgster wel actief en levendig is en goed drinkt, besluit de huisarts haar spreekuur af te maken en daarna het kind te gaan onderzoeken. Bij onderzoek ziet zij een roze, fors geel kind zonder verdere afwijkingen. Gezien de forse icterus laat zij bij het kind het bilirubinegehalte, alsmede de bloedgroep en de Coombs-test bepalen. Het bilirubinegehalte blijkt 200 μmol/l te bedragen, de bloedgroep is A-positief en de Coombs-test is positief. Onder de diagnose A-O-antagonisme verwijst de huisarts Marijke naar de kinderarts.

Het is voor een efficiënte uitscheiding van bilirubine nodig dat de meconiumproductie vlot op gang komt. Dit wordt het beste gerealiseerd wanneer na de geboorte met moedermelk wordt begonnen. De meest bekende oorzaak van pathologische icterus in de eerste levensdagen is hemolytische ziekte door rhesus- en ABO-antagonisme. Bij 85% van de bevolking bevatten de erytrocyten het rhesusantigeen (Rh). Het serum van rhesus-negatieve personen bevat geen rhesusantilichamen. Bij een Rh(D)-negatieve zwangere en een Rh-positief kind is sprake van Rh-antagonisme. Wanneer tijdens de zwangerschap of de partus foetale erytrocyten de moederlijke circulatie bereiken, zal sensibilisatie optreden en zullen moederlijke antilichamen worden gevormd tegen de rhesusfactor en dus tegen de erytrocyten van het kind. Voor sensibilisatie is voldoende dat zeer kleine hoeveelheden foetaal bloed de moederlijke circulatie bereiken. Dit ziet men vooral bij abortus, toxicose, sectio caesarea en manuele placentaverwijdering, maar kan ook zijn opgetreden indien de moeder eerder bloedtransfusies toegediend kreeg. Bij de eerste zwangerschap veroorzaakt dit in het algemeen nog geen ernstige hemolyse, maar wanneer sensibilisatie eenmaal heeft plaatsgevonden kan tijdens volgende zwangerschappen ernstige hemolyse en hydrops foetalis optreden. De directe Coombs-test is positief, een teken dat er zich aan het oppervlak van de rode bloedcellen van het kind van de moeder afkomstige antistoffen bevinden. Men kan Rh-sensibilisatie voorkomen door aan Rh(D)-negatieve vrouwen na elke abortus, na amnionpunctie en na elke geboorte van een Rh-positief kind zo spoedig mogelijk anti-D-immunoglobuline toe te dienen. De in het bloed van de moeder circulerende foetale erytrocyten worden hiermee vernietigd voordat sensibilisatie is opgetreden en er zullen dan geen antilichamen worden gevormd. Het aantal gevallen van ernstige hemolyse door Rh-antagonisme is sinds de invoering van de anti-D-profylaxe zeer sterk afgenomen.

Sinds de invoering van de anti-D-profylaxe is het aantal gevallen van hemolyse door rhesusantagonisme sterk teruggedrongen. Van hemolyse door ABO-antagonisme kan sprake zijn wanneer een kind van een moeder met bloedgroep O de bloedgroep A of B heeft en er in de circulatie veel moederlijke anti-A- of anti-B-antilichamen voorkomen, zoals het geval is bij respectievelijk AO- en BO-antagonisme. Deze antilichamen, zoals ook die bij rhesusantagonisme, zijn van de IgG-klasse en kunnen daarom de placenta passeren en hemolyse bij het kind veroorzaken. Die is in het algemeen echter minder ernstig dan die door rhesusantagonisme, de Coombs-test is hierbij niet altijd positief. 

216

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



Behalve de tegen de bloedgroepfactoren A en B gerichte moederlijke antilichamen kunnen ook tegen andere bloedgroepfactoren gerichte antilichamen hemolyse veroorzaken. Gelukkig komt dit maar zelden voor. Het betreft de zogenoemde irregulaire antilichamen (vooral anti-c, anti-E en anti-Kell). Deze zijn berucht voor het veroorzaken van een ernstige hemolytische anemie.

Na het terugdringen van rhesusantagonisme zijn het vooral nog de irregulaire antilichamen waar rekening mee moet worden gehouden; hierbij gaat het vooral om antilichamen tegen de antigenen c, E en Kell.

Gevolgen van hyperbilirubinemie Vrij bilirubine, dus niet aan albumine gebonden, ongeconjugeerd bilirubine, is toxisch. De meest bekende afwijking veroorzaakt door vrij bilirubine is kernicterus. Dit is een aandoening waarbij het vrije bilirubine de bloed-hersenbarrière in zodanige hoeveelheden heeft kunnen passeren, dat schade is ontstaan aan bepaalde kernen in de hersenstam (kernicterus). Het gaat hierbij om de basale ganglia in de hersenstam en om de kernen op de bodem van het vierde ventrikel, aan de hippocampus en aan de kleine hersenen. Bilirubine werkt toxisch op meerdere functies van de hersencellen, waaronder die van de energieleveranciers van de cellen: de mitochondriën. Ook werkt het vrije bilirubine negatief op de overdracht van zenuwprikkels (neurotransmissie), op de nierfunctie, op de bloedplaatjesfunctie en op de afweerfunctie van de witte bloedlichaampjes. Aangezien er onder normale omstandigheden een grote overmaat aan albumine aanwezig is, hetgeen passage door de bloed-hersenbarrière belemmert, is bilirubine-intoxicatie met klinische verschijnselen van hersenschade gelukkig zeldzaam. Onder de volgende abnormale omstandigheden neemt de kans dat het bilirubine toxisch werkt op de hersenen sterk toe. 1 De verminderde binding van vrij bilirubine aan albumine. 2 Acidose: hierbij wordt bilirubine uit zijn binding met albumine losgemaakt en vindt een verschuiving naar de weefsels plaats. 3 Asfyxie/hypoxie: gaat samen met acidose. De hersencellen zijn bij hypoxie gevoeliger voor vrij bilirubine. Een matige hyperbilirubinemie kan daarom bij hypoxie toch toxisch zijn. 4 Infectie: ernstige infectie gaat samen met acidose en verlaagd albumine. Bij meningitis neemt tevens de doorlaatbaarheid van de bloed-hersenbarrière toe. 5 Hypoglykemie: geeft toename van toxiciteit van bilirubine op de hersenen. 6 Hypothermie: geeft eveneens meer kans op bilirubinetoxiciteit voor de hersenen. 7 Sommige medicamenten kunnen de bindingsplaatsen op het albumine blokkeren. Medicamenten die dit doen zijn onder andere penicilline, ampicilline, cloxacilline, hydrocortison, furosemide en langwerkende sulfonamiden. Blokkering van de binding van vrij bilirubine aan albumine leidt tot verhoging van de concentratie vrij bilirubine. In tegenstelling tot gebonden bilirubine kan vrij bilirubine vrij diffunderen door de weefsels, reden waarom het zo toxisch werkt. 8 Hypoalbuminemie: verlaagd serumalbuminegehalte. In dit geval is de bindingsmogelijkheid van bilirubine aan albumine ook beperkt. Dit is bijvoorbeeld het geval bij leverfunctiestoornissen, zoals bij hepatitis en ernstige infecties (sepsis). 9 Verhoogde doorlaatbaarheid van de bloed-hersenbarrière. Deze blijkt onder bepaalde omstandigheden in verhoogde mate doorlaatbaar te zijn voor het albumine-bilirubinecomplex. Dit is het geval bij sepsis en meningitis, maar ook bij hypoxie, acidose, bij een hoog koolzuurgehalte in het bloed, bij hyperosmolariteit en hypertensie. Vanwege de verhoogde kans op kernicterus dienen bij hyperbilirubinemie onder bovengenoemde condities lagere grenzen te worden aangehouden voor behandeling. De mate van prematuriteit lijkt geen invloed te hebben op de doorlaatbaarheid van de bloed-hersenbarrière voor albumine. 217



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Bij controle van bilirubinegehalten bij pasgeborenen gaat het erom kernicterus te voorkomen. Kernicterus wordt veroorzaakt door vrij bilirubine. Dit gaat gemakkelijker over de bloed-hersenbarrière bij onder andere asfyxie, sepsis, acidose en hypoalbuminemie. Dit zijn daarom risicofactoren. Daarom dient bij hyperbilirubinemie onder deze omstandigheden eerder tot behandeling van de hyperbilirubinemie te worden overgegaan.

Richtlijnen voor de behandeling van icterus bij voldragen pasgeborenen De noodzaak tot behandeling van hyperbilirubinemie is afhankelijk van de bilirubineconcentratie, de gevoeligheid van het kind voor het toxische effect van bilirubine, de zwangerschapsduur en de leeftijd van het kind. De behandeling bestaat in eerste instantie uit fototherapie en in ernstiger gevallen uit wisseltransfusie. Bij fototherapie wordt bilirubine onder invloed van licht met een bepaalde golflengte (420-475 nm) omgezet in een wateroplosbaar product (lumirubine), dat zonder conjugatie kan worden uitgescheiden. Toepassing van fototherapie voorkomt in veel gevallen de noodzaak van wisseltransfusie. Vroeger werd alleen blauw licht gebruikt, maar de laatste jaren is duidelijk geworden dat ook groen licht voor dit doel goed werkt. Fototherapie kan worden toegediend vanuit een boven het kind geplaatste lamp of via een matje dat onder het kind wordt geplaatst (bili-blanket). In Nederland gebruikte richtlijnen voor de behandeling van voldragen pasgeborenen met icterus, niet het gevolg van hemolytische ziekte, staan weergegeven in tabel 8-8. Bij aanwezigheid van risicofactoren gelden lagere waarden, omdat daarbij de kans op bilirubinetoxiciteit en neurologische schade is toegenomen. Bij hemolytische ziekte gelden eveneens lagere waarden, maar hierbij is de reden dat men dan beter kan anticiperen omdat het bilirubinegehalte hierbij zo snel stijgt. Op grond van de toename van het bilirubinegehalte in de eerste levensdagen kan men het al of niet bereiken van toxische waarden inschatten. Wanneer ondanks fototherapie sprake is van een snelle stijging van het bilirubinegehalte (meer dan 8 μmol/l/uur) dient men reeds vóór het bereiken van de grenswaarde voor een wisseltransfusie tot deze maatregel over te gaan. Fototherapie kan worden beëindigd wanneer het bilirubinegehalte minstens 50 μmol/l onder de fototherapiegrens is gedaald. Zolang het bilirubinegehalte nog stijgende is, dient fototherapie niet te worden beëindigd.

Bij hemolytische ziekte moet eveneens eerder tot behandeling worden overgegaan, omdat hierbij het bilirubinegehalte vaak binnen korte tijd stijgt tot grote hoogte; in dit geval kan het snel starten met behandeling dus gezien worden als een vorm van anticiperen.

TABEL 8-8 RICHTLIJNEN VOOR DE BEHANDELING VAN HYPERBILIRUBINEMIE BIJ GEZONDE, VOLDRAGEN PASGEBORENEN

Serumbilirubine (μmol/l) leeftijd (uren)*

FT

WT bij falen FT**

WT > 430

24-48

> 260

> 340

49-72

> 310

> 430

> 510

> 72

> 340

> 430

> 510

FT

fototherapie

WT

wisseltransfusie

*

zichtbare icterus binnen 24 uur postpartum is pathologisch en vraagt om nader onderzoek

**

fototherapie faalt indien geen daling van het serumbilirubine wordt bereikt van 17-34 μmol/l binnen 4-6 uur



218

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



Men dient steeds individueel te beoordelen wat de veiligheidsmarge voor het kind is. Hiermee houdt men rekening met aanwezige risicofactoren.

Wisseltransfusie bij hyperbilirubinemie Wisseltransfusie wordt toegepast voor de behandeling van ernstige hemolytische ziekte van de pasgeborene en bij buitensporige hyperbilirubinemie die onvoldoende reageert op fototherapie. Zeldzamere indicaties zijn: • aangeboren afwijkingen van de erytrocyten; • aangeboren stofwisselingsziekten met ophoping van organische zuren; • diffuse intravasale stolling als behandeling met stollingsfactoren faalt. In Nederland wordt aanbevolen om voor wisseltransfusie gebruik te maken van zogenoemd samengesteld citraatbloed (componentenbloed), bestaande uit rhesus-(D)-negatief erytrocytenconcentraat van bloedgroep O (of bij ABO-compatibiliteit tussen moeder en kind dezelfde ABO-bloedgroep als van het kind), gecombineerd met AB-citraatplasma dat in bevroren toestand in voorraad is. Dit vervangt het eerder gebruikte heparinebloed, respectievelijk heparineplasma. Samengesteld citraatbloed is snel beschikbaar en heeft de noodzakelijke screening op overdracht van infectieziekten ondergaan (HBsAg, HIV, lues, CMV). Het heeft een fysiologische elektrolytsamenstelling. Een nadeel is de afwezigheid van vitale trombocyten en granulocyten. Is het trombocytenaantal voorafgaande aan de wisseltransfusie < 100  10 9/l, dan is toediening van trombocyten halverwege en na de wisseltransfusie nodig. Bij risicopasgeborenen (pretermen) is toediening van donortrombocyten na afloop van de wisseltransfusie geïndiceerd wanneer het trombocytenaantal lager is dan 30-40  109/l. Erytrocyten in citraatbloed bevatten meer natrium, meer glucose en geen calcium, vergeleken met die in heparinebloed. Bijwerkingen van citraatplasma zijn derhalve: • hypocalciëmie door binding van calcium aan citraat, met name bij premature/zieke zuigelingen, bij wie het citraat in de lever langzaam wordt afgebroken; • acidose met reactieve alkalose door overmaat aan zure citraat-ionen, met name bij ernstig premature of anderszins bedreigde pasgeborenen met slechte buffercapaciteit; • hyperglykemie, die na enige tijd wordt gevolgd door reactieve hypoglykemie. Goede bewaking door middel van continue registratie van hartritme en elektrocardiogram en controle van klinische en laboratoriumparameters is daarom nodig. Bijwerkingen blijven dan meestal beperkt tot hypocalciëmie, die dan vaak het gevolg is van te snelle uitvoering van de wisseltransfusie in combinatie met onderliggende andere pathologie. De aanbevolen laboratoriumcontroles vóór, tijdens en na de wisseltransfusie staan weergegeven in tabel 8-9.

TABEL 8-9 LABORATORIUMBEPALINGEN TEN BEHOEVE VAN BEWAKING WISSELTRANSFUSIE (EXCLUSIEF ONDERZOEK NAAR OORZAAK VAN DE HYPERBILIRUBINEMIE) Bepaling

Vóór wisseltranfusie

Tijdens wisseltransfusie

Na wisseltransfusie

Hb, Ht, trombo’s

+

+

+

Na, K, bloedgas

+

-

+

Bili totaal

+

-

+

Bili direct

+

-

+

Glucose

+

-

+

Ca

+

+

+

De afgelopen vijftien jaar is door striktere indicatiestelling en verbetering van preventieve maatregelen het aantal wisseltransfusies in Nederland gedaald met 70% tot ongeveer 250 per jaar. 219



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Hyperbilirubinemie en borstvoeding Met moedermelk samenhangende icterus treedt op bij kinderen die moedermelk krijgen en waarbij geen andere oorzaak voor de icterus aantoonbaar is. Bij ongeveer 10-30% van alle pasgeborenen die moedermelk krijgen ontstaat moedermelkicterus. Deze ontstaat na weken tot maanden na de geboorte, en kan soms wekenlang aanhouden. Soms zijn hierbij naast de huid ook de sclerae geel. Er moet steeds worden overwogen of er risicofactoren aanwezig zijn die een gevaar kunnen opleveren. Bij afwezigheid van andere oorzaken en risicofactoren, is geruststelling op zijn plaats. De icterus wordt geleidelijk in de loop van weken minder. Moedermelkicterus wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een stof, aanwezig in moedermelk, die een competitie aangaat met de conjugatie (dus het water oplosbaar maken) van bilirubine. Deze stof is tot op heden nog niet gevonden. Moedermelkicterus is een onschuldige aandoening, die vrijwel nooit reden vormt tot stoppen van het geven van moedermelk. Naast deze zogenoemde moedermelkicterus bestaat de zogenoemde borstvoedingsicterus. Deze ontstaat in de eerste dagen tot weken na de geboorte en houdt verband met het niet goed op gang komen van de borstvoeding. Onderzoeken tonen aan dat deze vorm van icterus voorkomen kan worden door kinderen na de geboorte snel aan te leggen en frequent aan te leggen, liefst achtmaal daags. Door deze twee maatregelen komt de productie van borstvoeding snel op gang en blijft ze goed op gang. Het kind krijgt dan voldoende vocht. Door de eigenschappen van de borstvoeding is er goede meconiumpassage, waardoor het bilirubine beter wordt uitgescheiden. Het advies voor een moeder die een kind heeft met hyperbilirubinemie is dan ook: niet bijvoeden, maar vaker aanleggen (bijvoorbeeld om de een à twee uur). Iedere vorm van bijvoeden werkt negatief op het op gang komen van de borstvoeding, en is om deze reden ongewenst.

Borstvoedingsicterus kan worden voorkomen door het kind snel na de geboorte aan te leggen en frequent te voeden; indien eenmaal aanwezig is het advies: vaker aanleggen.

8.5.6

Perinatale infecties

Perinatale infecties kunnen worden onderscheiden in die welke tijdens de zwangerschap ontstaan door transplacentaire besmetting, tijdens de geboorte optreden door transplacentaire overdracht of verticale transmissie vanuit het geboortekanaal, of na de geboorte verworven worden door besmetting vanuit de omgeving, via contact met ouders en verzorgers, voedsel en ander materiaal, en door kruisbesmetting via andere kinderen. De foetus wordt gedeeltelijk beschermd tegen infecties doordat de placenta een barrière vormt voor veel micro-organismen en door de aanwezigheid van moederlijke antilichamen. De pasgeborene, en zeker het preterme kind, heeft een verhoogde gevoeligheid voor infecties, doordat het immunologische afweermechanisme nog onrijp is (zie hoofdstuk 12). Naast de verminderde afweerfunctie kunnen nog andere risicofactoren aanwezig zijn, zoals langdurig gebroken vliezen.

Transplacentaire besmetting Tijdens de zwangerschap vindt overdracht van antilichamen tegen micro-organismen van moeder naar kind plaats via IgG-immunoglobulinen. Daardoor is de foetus redelijk goed beschermd tegen diverse infecties. De kans op een perinatale infectie is vooral aanwezig wanneer de moeder een bepaalde infectie voor de eerste keer krijgt (zogenoemde primo-infectie). Het kind heeft dan geen moederlijke antilichamen overgedragen gekregen. Primo-infecties betreffen vooral infecties veroorzaakt door Toxoplasma gondii, rubellavirus, cytomegalievirus (CMV), herpes-simplexvirus (HSV), hepatitis-B-virus, humaan immunodeficiëntievirus (HIV), parvovirus B19, Coxsackie-B-virus en Treponema pallidum. De gevolgen van 

220

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



een dergelijke infectie zijn afhankelijk van het tijdstip waarop zij optreedt. Vroeg in de zwangerschap optredende infecties kunnen leiden tot spontane abortus, intra-uteriene vruchtdood, congenitale afwijkingen en vroeggeboorte. Later in de zwangerschap optredende infecties leiden eerder tot actieve infectie in diverse organen bij de pasgeborene.

Besmetting tijdens de geboorte Infecties die tijdens de geboorte ontstaan worden vooral door bacteriën veroorzaakt, maar ook virussen en andere micro-organismen komen voor. De meest belangrijke bacteriële verwekkers zijn: β-hemolytische streptokokken van groep B (GBS), E. coli, Chlamydia trachomatis en Listeria monocytogenes. Virale infecties worden vooral veroorzaakt door herpes-simplexvirus (HSV), Coxsackie-B-virus, ECHOvirus, influenza-virus, cytomegalievirus (CMV) en parvovirus B19. Ook mycoplasma-infecties (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) komen voor. Ureaplasma urealyticum is een micro-organisme dat in verband wordt gebracht met vroeggeboorte en chronische longproblemen bij preterme pasgeborenen.

Besmetting na de geboorte De in de eerste levensweken na de geboorte optredende infecties worden vooral veroorzaakt door de Gram-positieve bacteriën β-hemolytische streptokokken van groep B (GBS), S. aureus, S. epidermidis en de Gram-negatieve bacteriën E. coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae type b (Hib), Pseudomonas aeruginosa en Enterobacter. Virale infecties worden vooral veroorzaakt door herpes-simplexvirus (HSV), Coxsackie-B-virus, ECHO-virus, influenzavirus, RS-virus en cytomegalievirus (CMV). Infecties die tijdens of kort na de geboorte worden verworven zijn het gevolg van (chorio-)amnionitis, langdurig gebroken vliezen, of besmetting tijdens passage door het geboortekanaal. Wanneer de vliezen langdurig gebroken zijn (bijvoorbeeld meer dan 24 uur vóór de geboorte), dient men rekening te houden met infectie. Bij een voldragen pasgeborene zonder tekenen van infectie bij de moeder volstaat observatie van het kind. In het geval van vroeggeboorte of tekenen van infectie bij de moeder wordt het kind na afname van infectiediagnostiek met antibiotica behandeld. Infectie kan op zichzelf ook de oorzaak zijn van vroeggeboorte. Dit is vooral het geval bij infecties door β-hemolytische streptokokken van groep B, Listeria monocytogenes en Ureaplasma urealyticum. Deze infecties kunnen ook bij staande vliezen infectie veroorzaken en tot vroeggeboorte leiden. Bij een onverklaarde preterme partus die niet kon worden voorkomen met gebruik van weeënremmende middelen, en bij onverklaarde asfyxie, moet daarom steeds aan infectie worden gedacht.

Bij het plotseling, als ‘donderslag bij heldere hemel’ prematuur breken van de vliezen of optreden van weeën dient altijd aan de β-hemolytische streptokok groep B (GBS) te worden gedacht en met antibiotica te worden gestart, na afname van kweken; de reden hiervan is, dat alleen tijdig starten met antibiotica dit ernstige ziektebeeld nog gunstig kan beïnvloeden: bij tijdige start is de afloop gunstig, bij laat starten (wanneer eenmaal klinische verschijnselen aanwezig zijn) is er een zodanige bacteriële ‘load’ dat de kans op ontwikkeling van ernstige GBS-ziekte met meningitis en overlijden sterk is toegenomen. Vooral bij pasgeborenen die intensieve zorg behoeven is het gevaar voor het optreden van ziekenhuisinfecties, mede als gevolg van invasief medisch ingrijpen (kunstmatige beademing, intravasale katheterisatie, thoraxdrainage, operatieve behandeling) zeer groot (zie hoofdstuk 14). Met name systemische bacteriële infecties vormen een belangrijke oorzaak van ziekte en sterfte in de neonatale periode. De prognose is sterk afhankelijk van het tijdstip waarop de diagnose wordt gesteld en adequate antimicrobiële therapie wordt begonnen. Veroorzakende bacteriesoorten zijn dan vooral S. epidermidis, Enterobacter en Klebsiella. 221



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Virale perinatale infecties Congenitale rubella Bij optreden van een rodehondinfectie tijdens de zwangerschap kan besmetting van de vrucht optreden. Vroege besmetting leidt tot congenitale (aangeboren) afwijkingen van ogen, hart en hersenen. Late besmetting leidt tot perinatale infectie zonder congenitale afwijkingen, met als verschijnselen hepatitis met hepatosplenomegalie, verlaagd aantal bloedplaatjes met bloedingsneiging en longontsteking (interstitiële pneumonie). Voor de diagnostiek vindt bepaling van specifieke IgM-antistoffen in (navelstreng)bloed plaats. Thans worden in Nederland alle kinderen tegen rubella gevaccineerd. De ziekte is daarom zeldzaam geworden.

Congenitale cytomegalie ( CMV ) Zoals blijkt uit zeer recent in Nederland uitgevoerd onderzoek bedraagt de incidentie van congenitale CMV-infectie in Nederland slechts ongeveer 1 op 1000 pasgeborenen. Dit cijfer betreft zowel symptomatische als asymptomatische gevallen en is veel lager dan tot op heden op grond van cijfers uit het buitenland werd aangenomen. In de algemene bevolking komt CMV-infectie frequent voor. In Nederland is naar schatting 60% van de volwassenen seropositief. Wanneer zich tijdens de zwangerschap een primaire infectie voordoet, is de kans op besmetting van de ongeborene 40%. Een klein deel van hen (5%) komt ter wereld met een symptomatische congenitale CMV-infectie. De symptomen kunnen zijn: laag geboortegewicht, hepatosplenomegalie met geelzucht en huidbloedingen, microcefalie, chorioretinitis en cerebrale verkalking. De prognose is dan slecht: 20% overlijdt, terwijl de overigen later psychomotore retardatie, doofheid en visusstoornissen vertonen. Verloopt de infectie asymptomatisch, dan is de prognose beter. Een deel van deze kinderen (5-10%) vertoont later echter toch restverschijnselen in de zin van afwijkend gedrag, gehoorstoornissen of mentale retardatie. Bij de pasgeborene kan de diagnose worden gesteld door virusisolatie uit de keel en uit de urine. De bepaling van specifieke antistoffen (ELISA) in (navelstreng)bloed moet wel gebeuren maar is onvoldoende betrouwbaar om er de diagnose op te stellen. Naast intra-uteriene besmetting is ook besmetting mogelijk via moedermelk en via bloedtransfusie. Een longontsteking (interstitiële pneumonie) maakt dan dikwijls deel uit van het klinische beeld. Vooral bij vroeggeborenen kan deze postnataal verkregen infectie een ernstig verloop hebben.

Infecties met cytomegalovirus (CMV) komen in Nederland bij ongeveer 1 op 1000 pasgeborenen voor; de meeste kinderen zijn asymptomatisch: ze scheiden het virus uit, maar hebben geen klinische verschijnselen.

Herpes simplex Volgens recent onderzoek bedraagt de incidentie van herpes neonatorum in Nederland 2,4 per 100.000 pasgeborenen. In 73% van de gevallen is de verwekker het herpes-simplexvirus type 1 (HSV-1), in 9% van de gevallen type 2 (HSV-2), terwijl in 18% van de gevallen het type niet bekend was. Oorspronkelijk was HSV-1 de veroorzaker van orale herpes, terwijl HSV-2 doorgaans genitale herpes veroorzaakte. Nu is dit onderscheid niet meer zo duidelijk en kan HSV-1 zowel orale als genitale infecties veroorzaken en vice versa. Zwangeren kunnen een eerste (primaire) of recidiverende (recurrente) besmetting doormaken. Besmetting van het kind geschiedt gedurende de partus via bij de moeder aanwezige genitale herpeslaesies of door virusuitscheiding uit baarmoederhalsslijm, zonder dat er herpeslaesies aanwezig zijn. Besmetting treedt vooral op wanneer de moeder een primaire infectie doormaakt, omdat het kind dan nog geen beschermende antistoffen overgedragen kreeg. Betreft het een recidief-infectie, dan zijn er eerder al antistoffen gevormd en is het risico voor het kind gering. Ook kan besmetting na de geboorte plaatsvinden via zich boven de gordel bevindende herpeslaesies bij ouders of verzorgers 

222

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



(met name op de lippen: ‘kus des doods’). Deze worden vaker veroorzaakt door HSV-1 (orale herpes). De infectie kan meer lokaal (huid), maar ook gegeneraliseerd zijn. Bij een gegeneraliseerde infectie komen de symptomen overeen met die van bacteriële sepsis. Met name indien er sprake is van een herpes-encefalitis bedraagt de sterfte 70% en is bij overleven de kans op hersenschade groot. Bij verdenking op herpes neonatorum dient virusisolatie te geschieden uit keel, neus, conjunctiva, eventueel aanwezige blaasjes en liquor. Bij gebruikmaking van monoklonale antistoffen kan het virus dan binnen één dag worden aangetoond. Het is ook mogelijk met de zeer gevoelige methode PCR (polymerase chain reaction) het virus op DNA-niveau aan te tonen. In afwachting van de uitslag moet onmiddellijk worden begonnen met toediening van aciclovir. Bij een primaire genitale HSV-infectie van de moeder wordt de kans op besmetting van het kind bij de geboorte verminderd door een sectio caesarea te verrichten. Bij vaginale herpeslaesies bij de moeder en bij verdenking op herpes neonatorum dient bij moeder en kind virusisolatie plaats te vinden. Het kind dient zorgvuldig te worden geobserveerd. Eventueel kan reeds begonnen worden met aciclovirbehandeling. Pasgeborenen mogen alleen dan worden verzorgd door personen die een herpesinfectie hebben, wanneer strenge hygiënische voorzorgsmaatregelen in acht worden genomen; het kind heeft immers in principe geen antistoffen tegen het herpesvirus. Bij herpes labialis van de moeder is tegen het geven van borstvoeding geen bezwaar wanneer een mondmasker gedragen wordt en de handen zorgvuldig worden gewassen. Heeft de moeder herpeslaesies rond de tepel, dan is borstvoeding gecontraïndiceerd.

Bij verdenking op herpes is het vooral van belang na te gaan of het primo-infectie, dan wel een recurrente infectie betreft; bij een primo-infectie is het kind namelijk niet beschermd, bij een recurrente infectie is het kind wel beschermd door moederlijke herpes-immunoglobuline G, dat immers tijdens het derde trimester over de placenta gaat.

Neonatale hepatitis B (zie ook hoofdstuk 19) Acute hepatitis B komt tijdens de zwangerschap weinig voor, maar wanneer het optreedt in het derde trimester bedraagt de besmettingskans van het kind 70%. Van de zwangeren in Nederland is 0,9% echter draagster van het hepatitis-B-virus na een eerder doorgemaakte infectie: zij zijn HBsAg-positief. Het HBs-antigeen bevindt zich op de oppervlakte van het viruslichaam, het HBe-antigeen aan de binnenzijde ervan. Vooral de aanwezigheid van HBe-antigeen in het serum duidt op besmettelijkheid. Daarom is het begrijpelijk dat wanneer een draagster ook HBeAg-positief is, de besmettingskans van het kind 90% bedraagt. Is ze HBeAg-negatief, dan is dit risico slechts 15%. De overdracht van het virus geschiedt waarschijnlijk tijdens de geboorte via bloed van moeder naar kind en kan daarom niet worden voorkomen door het uitvoeren van een sectio caesarea. De ziekte kwam in Nederland voor bij 2/1000 pasgeborenen. Ze kan leiden tot chronische hepatitis met slechte prognose, of (in 80-90% van de gevallen) tot dragerschap. Sinds 1990 worden alle zwangeren in Nederland gescreend op hepatitisantigenen. Bij een positieve uitslag bestaat de behandeling van het kind uit een combinatie van passieve en actieve immunisatie: bij voorkeur binnen twee uur na de geboorte wordt 300 IE (CLB) hepatitisB-immunoglobuline i.m. toegediend, gevolgd door i.m.-toediening van hepatitis-B-vaccin op de leeftijd van 2, 4, 5 en 11 maanden. Deze vorm van profylaxe is in ruim 90% van de gevallen effectief en leidt tot een goede antilichaamrespons. Er is geen bezwaar tegen borstvoeding.

Indien een pasgeborene is besmet met hepatitis B is zowel passieve als actieve vaccinatie aangewezen, omdat dit in ruim 90% van de gevallen effectief is in het voorkomen van de ziekte bij het kind.

223



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Enterovirus Hiervan zijn vooral infecties veroorzaakt door het ECHO-virus en die door Coxsackie-B-virus van belang. Beide kunnen bij de zwangere een asymptomatische infectie veroorzaken. Hierbij heeft de moeder dus niet of nauwelijks gemerkt dat ze ziek was. Verticale transmissie treedt op in 30-50% van de gevallen; de ziekte kan bij de pasgeborene echter ook nosocomiaal ontstaan, dat wil zeggen via directe besmetting door anderen. Het klinische beeld bij de pasgeborene is meestal dat van een mild verlopende meningitis, waarvan de prognose gunstig is indien geen convulsies optraden. Coxsackie-B-virus kan echter in de eerste twee levensweken ook een beeld van sepsis met encefalitis veroorzaken, waarbij naast de hersenen ook het hart, de nieren en de lever meedoen. Voor de diagnose is virusisolatie noodzakelijk. Een werkzaam antiviraal middel is niet beschikbaar.

Humaan immunodeficiëntievirus ( HIV ) Bij seropositieve zwangeren kan verticale transmissie van HIV via de placenta, tijdens de partus of via moedermelk optreden. Na verticale transmissie is de kans op infectie 15-35%, afhankelijk van de virusconcentratie bij de moeder. Het is mogelijk de overdracht van het virus sterk terug te brengen door de moeder tijdens de zwangerschap en het kind gedurende de eerste 6 levensweken te behandelen met AZT (zidovudine). Trials met AZT hebben veelbelovende resultaten, maar de effecten op langere termijn zijn nog niet geheel duidelijk. Inmiddels zijn er nieuwe gegevens die aangeven dat besmetting van de pasgeborene nagenoeg geheel kan worden voorkomen indien gebruik wordt gemaakt van een combinatie van middelen, aangegeven als HAART: Highly Active Anti-Retrovival Therapy. Het klinische beeld ontstaat meestal pas na enkele maanden en wordt gekenmerkt door recidiverende bacteriële infecties, candidiasis, vergrote lymfeklieren (lymfadenopathie), lever- en miltvergroting (hepatosplenomegalie) en chronische diarree. De diagnose wordt gesteld door het HIV-antigeen aan te tonen. Het sterfterisico van een aan aids lijdende pasgeborene is zeer hoog. In Nederland zijn in het verleden enkele aids-gevallen bij pasgeborenen voorgekomen als gevolg van transfusie van bloed van een seropositieve donor. Nieuwe gevallen met deze oorzaak zijn niet te verwachten, omdat bloeddonoren nu (sinds 1984) op seropositiviteit worden gescreend.

Nieuwe gegevens over de behandeling van HIV-geïnfecteerde zwangeren laten zien dat door intensieve behandeling met meerdere middelen infectie van het kind nagenoeg geheel kan worden voorkomen.

Parvovirus B19 Het parvovirus B19 kan bij de zwangere een mild verlopend beeld van griep met rode verkleuring van de huid (erytheem) en gewrichtspijnen veroorzaken. Transplacentaire besmetting van de foetus kan echter leiden tot beenmergaplasie. De chronische anemie die daarvan het gevolg is leidt tot hartfalen, waardoor uiteindelijk hydrops foetalis ontstaat. De prognose van hydrops foetalis door parvovirus B19 is niet altijd slecht.

Parasitaire en bacteriële perinatale infecties Congenitale toxoplasmose Toxoplasmose komt bij volwassenen vrij veel voor; deze parasitaire infectie verspreidt zich vooral via besmet vlees en kattenfeces en verloopt meestal asymptomatisch. Na doormaken van de infectie blijft men waarschijnlijk het gehele leven immuun. Vijfenveertig procent van de zwangeren is echter (nog) seronegatief. Primaire besmetting van zwangeren met Toxoplasma gondii kan tot besmetting van de foetus leiden. Hoe vroeger de besmetting optreedt, hoe ernstiger de schade. Vroege besmetting kan abortus tot gevolg hebben. Het aantal gevallen van congenitale infectie bedraagt in Nederland ongeveer 800 per jaar. Onbehandelde infectie bij de pasgeborene 

224

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



leidt tot oogafwijkingen (chorioretinitis), vergroting van lever en milt (hepatosplenomegalie) met leverfunctiestoornissen en icterus, verlaagd aantal bloedplaatjes (trombocytopenie), exantheem en cerebrale verkalkingen. Meestal resteren visusstoornissen en cerebrale schade. De diagnostiek van congenitale toxoplasmose berust op de bepaling van specifieke IgM-antistoffen. De ziekte wordt behandeld met kuren van pyrimethamine en sulfadiazine gedurende drie weken, na een maand gevolgd door spiramycine gedurende drie weken. Deze kuren worden met intervallen van een maand herhaald gedurende het eerste levensjaar. Screening van alle zwangeren op primo-infecties wordt niet aanbevolen. Wel wordt een uitvoerige voorlichting aan seronegatieve zwangeren bepleit ter preventie van een infectie. Na intensieve voorlichting aan zwangeren in Zuid-Holland daalde de incidentie van een primoinfectie van 12/1000 naar 1,6/1000.

Goede voorlichting aan seronegatieve zwangeren is een manier om het aantal gevallen van congenitale toxoplasmose-infecties in Nederland terug te brengen.

Congenitale lues (syfilis) Deze infectie, veroorzaakt door Treponema pallidum, is tegenwoordig zeldzaam geworden. Ze treedt op wanneer de moeder tijdens de zwangerschap aan actieve en onbehandelde lues lijdt. De symptomen komen grotendeels overeen met die van congenitale cytomegalie en toxoplasmose. Daarnaast is er dikwijls ontsteking van het bot, botkraakbeen en botvlies (osteïtis, osteochondritis, periostitis) in de lange pijpbeenderen van de onderste extremiteiten, hetgeen kan leiden tot verdikking van het bot. Wanneer de moeder seropositief is, dient het navelstrengbloed te worden onderzocht op aanwezigheid van lues-antistoffen. Behandeling geschiedt met penicilline.

Listeriose Infectie met Listeria monocytogenes is zeldzaam (1/10.000), maar verloopt ernstig. Het is een typische perinatale infectie, waarbij de besmetting via de placenta of tijdens passage door het geboortekanaal plaatsvindt. De gekoloniseerde zwangere vertoont, zoals ook bij kolonisatie met groep-B-streptokokken (GBS), nauwelijks of geen ziekteverschijnselen. In het typische geval heeft zij enkele weken tevoren een griepachtig ziektebeeld doorgemaakt. Vindt de besmetting via de placenta plaats, dan ziet men vaak een typische grasgroene kleur van het vruchtwater, hetgeen nogal eens wordt verward met meconiumhoudend vruchtwater. Besmetting via de placenta leidt reeds spoedig na de geboorte tot ernstige verschijnselen van sepsis met ademhalingsproblemen. Bij besmetting tijdens de geboorte treedt de ziekte binnen enkele dagen op. Infecties door overige verwekkers komen verderop ter sprake.

Casus Henk wordt als derde kind van gezonde ouders na een ongecompliceerde zwangerschap van 39 weken geboren. De bevalling verloopt zonder problemen, de vliezen waren vier uur voor de bevalling gebroken. De Apgar-scores bedroegen 8 en 10 (na 1 en 5 minuten). Twaalf uur na de geboorte valt op dat Henk bleek/grauw van kleur ziet en kreunt bij de ademhaling. De huisarts wordt gebeld en deze besluit op grond van beide genoemde signalen het kind direct te gaan zien. Bij lichamelijk onderzoek maakt Henk een zieke indruk: hij is niet alert, de perifere circulatie is verminderd. De huisarts overweegt een aantal diagnoses en verwijst Henk, gezien de ernst van de symptomen, direct naar de kinderarts. Deze constateert dat de toestand verder is verslechterd; de ademhaling is insufficiënt, zodat beademing noodzakelijk is. Er wordt een bloedkweek afgenomen en onmiddellijk daarna wordt gestart met antibiotica

225



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

intraveneus. Bij echocardiografisch onderzoek blijkt dat er geen sprake is van een hartafwijking. Het beloop is gunstig. Henk ziet bij de verzorging af en toe blauw van kleur. In rust is zijn kleur meestal fraai roze. Dit berust waarschijnlijk op pulmonale hypertensie. Er wordt daarom afgesproken zo veel extra zuurstof te geven dat de zuurstofsaturaties tussen 95 en 98% blijven. Tussendoor wordt hij zoveel mogelijk met rust gelaten (‘minimal handling’). Hij herstelt daarna snel en behoeft slechts zes dagen te worden beademd. De dag na opname wordt de uitslag van de bloedkweek bekend: hemolytische streptokokken van groep B. Hij wordt behandeld met antibiotica (penicilline) gedurende tien dagen.

Neonatale infecties De infecties die ten tijde van de partus of in de eerste levensweken ontstaan, leiden vaak tot ernstige ziekte met een hoge mortaliteit, zoals herpes encefalitis en groep B streptokokkensepsis.

Klinische symptomen Het klinische beeld waaronder een infectie bij de pasgeborene zich manifesteert, varieert sterk. De symptomen kunnen, ook bij een ernstige infectie, aanvankelijk zeer beperkt zijn, terwijl daarnaast een zeer snel optredend beeld met septische shock en overlijden kan optreden. De symptomen zijn veelal van algemene en aspecifieke aard; koorts is zelden aanwezig. De volgende symptomen worden, in wisselende mate en combinatie, waargenomen: • ondertemperatuur, temperatuurschommelingen; • slecht drinken, apathie; • kreunen, cyanose, slechte perifere circulatie; • hypotonie; • hypertonie, prikkelbaarheid, convulsies; • apnoe-aanvallen, bradycardieën; • icterus, petechiën; • gespannen fontanel, luierpijn. Het is daarom zo belangrijk om ieder kind dat verdacht wordt van infectie zeer zorgvuldig op bovengenoemde verschijnselen te observeren. Bij een kind dat nog geen klinische tekenen van infectie heeft, is de voorspellende waarde van het observeren van klinische verschijnselen van infectie zeer hoog, veel hoger dan die van laboratoriumparameters, zoals het aantal leukocyten, leukocytendifferentiatie, bloedkweek of c-reactief proteïne (CRP). Wanneer tijdens observatie tekenen van infectie worden waargenomen, moet wel direct laboratoriumonderzoek worden verricht, in de zin van een volledig bloedbeeld, CRP en kweken (zie hoofdstuk 20). De voorspellende waarde is in dit geval dan ook hoger. De resultaten van bacteriologische kweken of van virusisolatie dienen, bij klinische en hematologische aanwijzingen voor het bestaan van infectie, niet te worden afgewacht.

Klinische tekenen van infectie hebben een hoge voorspellende waarde voor de daadwerkelijke aanwezigheid van infectie; daarom is zorgvuldige observatie door de verpleegkundige van zo’n groot belang en dient ieder mogelijk teken van infectie serieus te worden genomen. Men start met een middel dat een brede gevoeligheid heeft (breed-spectrumantibioticum), rekening houdend met de mogelijke verwekkers. Op grond van de kweekuitslag past men de antibiotische medicatie aan. De bloedkweek kan negatief blijven, terwijl toch sterke aanwijzingen bestaan voor sepsis. Omgekeerd kan de bloedkweek positief zijn bij vrijwel ontbreken van klinische verschijnselen (bacteriëmie). In beide gevallen moet men antibiotisch behandelen. Een toegenomen of afgenomen aantal witte bloedcellen (leukocyten), een linksverschuiving in het witte-bloedbeeld, een afname van het aantal bloedplaatjes (trombocytopenie) < 100×109/l, en/of een CRP

226

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



verhoging zijn aanwijzingen die de verdenking op een infectie ondersteunen. Bij de geringste verdenking op meningitis dient men een lumbale punctie te verrichten. Pas na de afname van de kweken mag met de behandeling worden begonnen.

Neonatale sepsis Men spreekt van (bewezen) neonatale sepsis wanneer in de eerste vier levensweken klinische symptomen van een gegeneraliseerde infectie gepaard gaan met een positieve bloedkweek. De bloedkweek kan bij neonatale sepsis negatief blijven en de symptomen kunnen (aanvankelijk) gering zijn. In de loop van de eerste dagen na de geboorte optredende (‘early onset’) sepsis heeft vaak een andere oorzaak, een ander beloop en een andere prognose dan de later optredende (‘late onset’) vorm. De meest voorkomende verwekkers van de vroege vorm van neonatale sepsis zijn thans groep B hemolytische streptokokken (GBS) en Escherichia Coli, gevolgd door Klebsiella, Enterobacter en Listeria monocytogenes. Verwekkers van de late vorm zijn ook Stafylococcus aureus, Stafylococcus epidermidis, Pseudomonas aerugenosa en enterokokken, vaak via ziekenhuisbesmetting verkregen. Sepsis neonatorum komt voor bij 3/1000 pasgeborenen. Bij vroeggeborenen ligt de incidentie tienmaal hoger. De sterfte bedraagt 20-50%. Niet zelden gaat sepsis bij de pasgeborene tevens gepaard met meningitis. Daarom moet bij vermoeden van neonatale sepsis, behalve een bloedkweek, ook een lumbale punctie worden verricht.

Omdat sepsis zeer vaak samengaat met meningitis, moet bij iedere verdenking op neonatale sepsis ook een lumbale punctie worden verricht; indien hierbij meningitis wordt vastgesteld dient de dosering van antibiotica hoger te zijn en dient soms langer (intraveneus) te worden behandeld. GBS-sepsis

is een ernstige infectie, waarvan de vroege vorm vooral, maar niet alleen, bij vroeggeborenen voorkomt. De besmettingsbron is het geboortekanaal. Van alle zwangeren is 20-25% draagster van GBS, waarbij de cervix- en/of de anuskweek positief is. Deze vrouwen zijn slechts gekoloniseerd, waarbij de darm een belangrijk reservoir vormt. Zij vertonen in het geheel geen ziekteverschijnselen. Bij 50% van de gekoloniseerde vrouwen treedt besmetting van de pasgeborene op. Bij ten hoogste 1% van deze gekoloniseerde pasgeborenen ontstaat echter een bacteriëmie, binnen 48 uur na de geboorte gevolgd door ernstige ziekteverschijnselen. Omdat dikwijls ook een pneumonie bestaat, zijn de symptomen aanvankelijk moeilijk te onderscheiden van die van het bij vroeggeborenen zo frequent voorkomende ‘respiratory distress syndrome’. Zelfs de röntgenfoto kan een identiek longbeeld laten zien.

In ernstige gevallen verloopt de ziekte snel progressief, waarbij het kind binnen enkele uren onder het beeld van septische shock overlijdt (bliksemsnel verlopende of foudroyante sepsis). Ook wanneer de antibiotische therapie reeds bij het optreden van de symptomen wordt ingesteld is, ondanks de goede gevoeligheid van het micro-organisme voor penicillinen, de mortaliteit aanzienlijk (30%). Dit komt doordat er zich dan al te veel bacteriën hebben ontwikkeld. De antibiotica doden weliswaar de bacteriën, maar de streptokokkenantigenen die vrijkomen uit de gedode bacteriën hechten desondanks in de bloedvaten en in de longen, en veroorzaken zo toch de ernstige ziekteverschijnselen (vooral intravasale stolling en pulmonale hypertensie). De behandeling moet daarom in een zo vroeg mogelijk stadium beginnen, maar preventie is nog beter. Daarom is observatie door de verpleegkundige van zo’n enorm belang. Mede omdat de overdracht via de placenta van moederlijke (IgG) antistoffen vooral later in de zwangerschap plaatsvindt, loopt de vroeggeborene meer risico. 227



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

De late vorm treedt 1-2 weken na de geboorte op en gaat dikwijls gepaard met meningitis. Het verloop is in het algemeen wat milder dan bij de vroege vorm, maar in 12% van de gevallen treden ernstige restverschijnselen op. Over de preventieve maatregelen tegen de overdracht van GBS van moeder naar kind bestaat nog geen eensluidende mening. Het preventief geven van antibiotica tijdens de zwangerschap is onvoldoende effectief, omdat de kweken enige tijd na een antibiotische kuur opnieuw positief worden. Het geven van antibiotica tijdens de baring is wel effectief ter voorkoming van kolonisatie van de pasgeborene en van neonatale GBS-infecties. Aanbevolen wordt daarom om door middel van een cervixkweek GBS-dragerschap op te sporen bij zwangeren met risicofactoren (dreigende vroeggeboorte, langdurig gebroken vliezen, koorts van de moeder tijdens de partus, een doorgemaakte urineweginfectie met GBS van de moeder tijdens de zwangerschap, een eerder kind met GBS-sepsis) en bij die geselecteerde groep antibiotica intraveneus aan de moeder tijdens de baring te geven. De beschikbare snelle GBS-tests zijn alleen voldoende betrouwbaar bij zwaar gekoloniseerde vrouwen, en kunnen daarom (nog) niet worden aanbevolen voor routinematig gebruik om dragerschap vast te stellen. Vooralsnog is een grote alertheid nodig om de ziekte bij het kind tijdig te kunnen onderkennen en te behandelen. Daarom is juist bij de kans op GBS een zorgvuldige observatie van het kind door de verpleegkundige zo bijzonder belangrijk. Wanneer bij de geboorte vermoed wordt dat er een infectie met GBS in het spel is, wordt de pasgeborene met antibiotica behandeld in afwachting van de kweekuitslagen. De behandeling van GBS-sepsis bestaat, naast toediening van antibiotica, uit ondersteuning van vitale functies, behandeling van pulmonale hypertensie en shockbestrijding.

Voor het beleid bij streptokokkeninfectie is er in Nederland een landelijk protocol beschikbaar. Dit protocol is een compromis tussen een maximumbeleid (alle draagsters behandelen) en een minimumbeleid (alleen de bewezen GBS-geïnfecteerde kinderen behandelen) en daardoor een goed hulpmiddel; goede observatie door de verpleegkundige en nauwlettend wegen van symptomen door de arts blijven daarnaast echter van groot belang om de mortaliteit en morbiditeit door GBS verder terug te dringen. Bij de antibiotische behandeling van een bewezen GBS-sepsis is monotherapie met penicilline voldoende. E. coli-sepsis is enigszins vergelijkbaar met GBS-sepsis. Besmetting kan zowel tijdens de partus als in de eerste weken daarna plaatsvinden. Het risico is hoger na langdurig gebroken vliezen en na vroeggeboorte. Een urineweginfectie kan eraan ten grondslag liggen. Ook bij E. coli-sepsis kan een vroege en een late vorm worden onderscheiden. Stafylokokkeninfecties komen bij pasgeborenen regelmatig voor. Meestal betreft het huidinfecties (impetigo), maar ook sepsis komt voor. Een regelmatig voorkomende neonatale sepsis is die door S. epidermidis. Zij komt voor bij vroeggeborenen die intensieve zorg behoeven, vooral bij aanwezigheid van vreemde voorwerpen in het lichaam, zoals een endotracheale tube, een infuus, katheter, thoraxdrain en dergelijke. Als zodanig is een infectie door S. epidermidis een typische ziekenhuisinfectie. Sepsis door S. epidermidis treedt pas enkele dagen tot weken na de geboorte op en verloopt doorgaans minder ernstig. Antibiotische behandeling op geleide van het gevoeligheidsspectrum is nog steeds effectief, hoewel S. epidermidis steeds vaker ongevoelig wordt voor antibiotica, waarbij dan gebruik moet worden gemaakt van een nieuw middel.

Neonatale meningitis Bij de pasgeborene gaat sepsis dikwijls gepaard met meningitis. De symptomen van meningitis, ook wanneer geen sepsis bestaat, zijn aanvankelijk aspecifiek en komen overeen met die bij sepsis. Daarnaast kunnen neurologische symptomen, zoals convulsies, optreden. De fontanel behoeft aanvankelijk nog niet gespannen te zijn. De meeste verwekkers van sepsis kunnen ook meningitis veroorzaken. Virale me

228

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



ningitis door enterovirussen verloopt veelal mild, maar gevreesd is meningitis/encefalitis door herpesvirus. Van de bacteriële verwekkers veroorzaken vooral GBS en Listeria monocytogenes een ernstige meningitis. Hierbij gaat het dan meestal om de ‘late onset’-vorm, die 1-2 weken na de geboorte optreedt. De antibiotische behandeling bij verdenking op bacteriële meningitis bij de pasgeborene bestaat in eerste instantie in de combinatie van amoxicilline en een derde-generatie-cefalosporine. Zo nodig geschiedt bijstelling op grond van de kweekuitslagen. Meningitis wordt verder besproken in hoofdstuk 15.

Pneumonie Infecties van de lagere luchtwegen kunnen door vrijwel alle genoemde micro-organismen worden veroorzaakt. Ze kunnen rondom de geboorte worden verkregen of later ontstaan. Ook de verschijnselen van pneumonie kunnen bij een pasgeborene aspecifiek zijn. Meestal echter staan ademhalingsproblemen op de voorgrond. Naast algemene (ademhalings)ondersteunende maatregelen dienen breed-spectrumantibiotica te worden toegediend. In geval van pneumonie door herpes-simplexvirus moet aciclovir worden gegeven. Pneumonie door Chlamydia trachomatis (zie ook hierna) reageert goed op erytromycine. Deze vorm van pneumonie ontstaat geleidelijk en wordt vooral gekenmerkt door tachypnoe. De laatste jaren is duidelijk geworden dat Ureaplasma urealyticum de oorzaak kan zijn van een via subklinische chorio-amnionitis bij de moeder verkregen (congenitale) pneumonie, vooral bij vroeggeborenen. Ureaplasma urealyticum is moeilijk te behandelen omdat dit micro-organisme ongevoelig is voor de meest gebruikte antibiotica. Het minst slecht is de gevoeligheid voor het soort antibiotica waartoe ook erytromycine behoort. In verband met de slechte gevoeligheid moet langer dan gebruikelijk (minstens 14 dagen) worden behandeld.

Conjunctivitis Bij conjunctivitis met pusvorming dient een Gram-preparaat te worden beoordeeld en een kweek te worden ingezet. De meest bekende verwekkers zijn thans S. aureus, P. aeruginosa en Chlamydia trachomatis. Ernstige conjunctivitis door gonokokken is tegenwoordig zeldzaam. Chlamydia kan een ontsteking van het baarmoeder(hals)slijmvlies van de moeder veroorzaken en het kind tijdens de passage door het geboortekanaal besmetten. Ook kan Chlamydia de oorzaak van vroeggeboorte zijn.

Necrotiserende enterocolitis ( NEC ) Necrotiserende enterocolitis (NEC) is een ernstige, acute ziekte van het darmkanaal bij de pasgeborene. Ze komt vooral bij vroeggeborenen gedurende de eerste levensmaand voor. Het klinische beeld varieert sterk, maar lijkt op dat van neonatale sepsis. Abdominale problemen staan meestal op de voorgrond. De symptomen beginnen vrijwel altijd met een opgezette buik, gevolgd door retentie van voeding, ileus en bloederige ontlasting. Het kind vertoont meestal veel apnoes en bradycardieën en is vaak wat suffig. Bij manipulatie is het kind geïrriteerd: men mag niet aan de buik komen. Bij laboratoriumonderzoek vindt men trombocytopenie, neutropenie en een metabole acidose. Het beloop kan snel progressief verlopen, waarbij darmperforatie en buikvliesontsteking optreedt. Het is niet geheel duidelijk hoe NEC ontstaat, maar drie factoren spelen zeker een rol: voeding, verminderde doorbloeding van darmwand en -slijmvlies en infectie. NEC uit zich meestal pas als voeding via de darm wordt gegeven. Dit is ook wel begrijpelijk. Het geven van voeding vraagt immers, in verband met de opname van voedingsstoffen, om extra doorbloeding van de darm. Als die extra doorbloeding niet geleverd kan worden, ontstaat er een wanverhouding tussen vraag en aanbod. Het geven van orale voeding aan kleine vroeggeborenen lijkt het proces van NEC in gang zet229



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

ten. Daarom wordt NEC vaak geassocieerd met het geven van voeding. Het is niet bewezen dat een hoge osmolaliteit van de voeding een rol speelt. Er is wel een relatie met de soort voeding. Veranderingen door verminderde doorbloeding (ischemische veranderingen) van de darm kunnen bij vroeggeborenen ontstaan onder invloed van omstandigheden zoals hypoxie, hypotensie, open ductus Botalli, wisseltransfusie en/of polycythemie. Bij hypoxie treedt er een herverdeling (redistributie) op van de bloedstroom ten gunste van vitale organen zoals de hersenen, het hart en de lever, en ten koste van de huid en van de darm. Bij open ductus Botalli is er minder bloed voor het darmgebied beschikbaar, doordat een groot deel van het bloed via de open ductus naar de longen stroomt, waardoor de darmen te weinig bloed krijgen (‘steal effect’). Bij wisseltransfusie kan als mechanisme van verminderde darmdoorbloeding worden gedacht aan snelle wisselingen in de beschikbare hoeveelheid bloed, waardoor minder bloed beschikbaar is voor het darmgebied. Dit kan worden voorkomen door met een voldoende laag slagvolume te wisselen. Bij polycythemie (ook wel aangeduid als polyglobulie of hyperviscositeit) is het bloed te stroperig, door geld-rolvorming, het vastlopen van de rode bloedcellen, in de kleine vaatjes van het stroomgebied van de ingewanden. Het is in het geheel niet zeker of NEC primair een infectieuze oorzaak heeft. Wel gaat de ziekte dikwijls gepaard met een positieve bloedkweek, waarbij vooral E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter of Clostridium difficile wordt geïsoleerd. Omdat dit overwegend darmbacteriën betreft, neemt men aan dat dan sprake is van een secundair opgetreden infectie waarbij de bacteriën via de beschadigde darm- en bloedvaatwand in de bloed konden komen. De behandeling van NEC bestaat in het geven van volledig parenterale voeding en antibiotica gedurende enkele weken. Darmperforatie treedt gemakkelijk op en leidt tot peritonitis. Bij de geringste verdenking op darmperforatie moet een röntgenfoto van de buik worden gemaakt. Hierbij let men op aanwezigheid van vrije lucht in de buikholte. Bij darmperforatie moet onverwijld laparotomie worden uitgevoerd, om het aangedane deel van de darm te verwijderen. Daarbij worden het proximale en distale darmuiteinde tijdelijk in de buikwand gehecht (ileostoma) om de darm tot rust te laten komen. Wanneer moedermelk wordt gegeven, is de kans op NEC veel kleiner (ongeveer tienmaal zo laag). Dit wordt door meerdere factoren verklaard. Moedermelk bevat een aantal immunologische factoren, zoals secretoir IgA, transferrine, lysosym enzovoort. Dit gaat de hechting van bacteriën aan het darmslijmvlies tegen. De bacteriën klonteren samen, worden minder beweeglijk en worden gemakkelijker via de feces uitgescheiden. Moedermelk bevat ook stoffen die het darmslijmvlies voeden, zoals glutamine en nucleotiden. Het bevat groeifactoren die het darmslijmvlies stimuleren tot groei en ontwikkeling, en peristaltiekbevorderende stoffen zoals motiline. Door de aanwezigheid van vertakte suikers (oligosachariden) in de moedermelk wordt een bacterieflora gevormd die overwegend apathogene soorten zoals Lactobacillus en Bifidobacterium bevat en minder pathogene soorten zoals S. aureus. De langeketen-vetzuren in moedermelk, zoals palmitaat, houden de ontlasting zacht en werken daardoor laxerend, waardoor minder gemakkelijk meconiumpluggen ontstaan.

Vroeggeborenen die met moedermelk worden gevoed, hebben significant minder vaak necrotiserende enterocolitis dan vroeggeborenen die kunstvoeding krijgen. Recente onderzoeken tonen aan dat het belangrijk is activiteit van de darm te onderhouden. Het voorheen lange tijd geven van parenterale voeding zonder enteraal iets aan te bieden lijkt daarmee achterhaald. Ook bij parenterale voeding dient men met kleine beetjes voeding de darm ‘aan de gang te houden’. Dit wordt aangeduid met de term minimale enterale voeding. Het is de vraag in hoeverre ook binnen korte tijd na het doormaken van NEC weer minimale enterale voeding zou moeten worden aangeboden. Uiteraard is dit afhankelijk van de ernst en uitgebreidheid van de NEC en de ziekteverschijnselen van het kind. 

230

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



Het ziektebeeld van NEC bij de kleine vroeggeborene is een situatie waarbij de gunstige en veelzijdige effecten van het voeden met moedermelk wel bijzonder duidelijk zijn geworden.

De serotiene pasgeborene Wanneer de zwangerschap 42 weken of langer duurt, spreekt men van serotiniteit. Dit komt bij ongeveer 10% van alle zwangerschappen voor. De serotiene neonaat kan men herkennen aan het ontbreken van vernix caseosa en lanugobeharing, lange nagels en een droge, perkamentachtige en schilferende huid. Doordat de placenta minder goed functioneert (de koek is op) is de serotiene neonaat vaak mager. Soms was er aan het einde van de zwangerschap een verminderde hoeveelheid vruchtwater. In dit geval zal enige mate van uitdroging bestaan. De serotiene neonaat heeft een verhoogde kans op foetale nood, asfyxie en meconiumaspiratie. Daarmee samenhangend is ook de perinatale sterfte verhoogd.

De overdragen (serotiene) pasgeborene heeft een verhoogde kans op foetale nood, perinatale asfyxie en meconiumaspiratie.

8.6

De vroeggeborene

8.6.1

Indeling

Pasgeborenen kunnen ingedeeld worden naar zwangerschapsduur, geboortegewicht en een combinatie van beide. De indeling naar zwangerschapsduur is als volgt: • minder dan 37 complete weken: vroeggeboren (preterm); • 37 tot en met 41 weken: voldragen (à terme); • meer dan 42 weken: overdragen (postterm of serotien). De indeling naar geboortegewicht luidt: • minder dan 1000 gram: extreem laag geboortegewicht; • tussen 1000 en 2500 gram: laag geboortegewicht; • tussen 2500 en 4000 gram: normaal geboortegewicht; • boven 4000 gram: hoog geboortegewicht.

Incidentie en oorzaken De incidentie van vroeggeboorte in Nederland bedraagt ongeveer 5%. In Nederland worden per jaar circa 1600 kinderen geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken. Hoewel dit in absolute zin niet veel kinderen betreft, vormen ze door de vele problemen die ze na de geboorte kunnen vertonen wel een belangrijk gezondheidsprobleem. De oorzaak van vroeggeboorte is vaak onduidelijk. Bekende oorzaken zijn: • ziekten van de moeder (hypertensie, pre-eclampsie); • intra-uteriene infecties (viraal, bacterieel, mycoplasma, ureaplasma); • cervixinsufficiëntie (al dan niet na diëthylstilbestrol (DES-)toediening aan de moeder van de zwangere); • voortijdig breken van de vruchtvliezen; • meerlinggraviditeit; • aangeboren afwijkingen, zoals chromosoomafwijkingen.

231



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Kenmerken Het uiterlijk van een vroeggeborene verschilt van dat van een voldragen pasgeborene en hangt af van de zwangerschapsduur bij de geboorte. Hoe korter de zwangerschapsduur, hoe roder, glanzender, meer doorschijnend en kwetsbaar de huid is. Hoe korter de zwangerschapsduur, hoe minder subcutaan vet aanwezig is. De zwangerschapsduur is verder af te leiden uit de ontwikkeling van de oorschelpen, de tepels, de genitalia en de plooien op de voetzolen. Ten slotte is de spiertonus bij een vroeggeborene lager dan bij een voldragen kind. De zwangerschapsduur kan op grond van uiterlijke kenmerken met behulp van scoringssystemen geschat worden.

8.6.2

Ziektebeelden bij vroeggeborenen

Een aantal ziektebeelden wordt specifiek bij vroeggeborenen gezien, waarbij de ernst van de problemen sterk toeneemt naarmate de zwangerschapsduur korter is.

Ademhalingsproblemen Hyaliene-membranenziekte/ IRDS Hyaliene-membranenziekte (HMZ) of infant respiratory distress syndrome (IRDS) komt specifiek bij de preterme pasgeborene voor. De aanduidingen HMZ en IRDS zijn verschillende begrippen voor hetzelfde ziektebeeld, namelijk ademhalingsproblemen door longonrijpheid. De term HMZ is ontstaan naar aanleiding van wat men hierbij in de longen aantreft, terwijl IRDS is afgeleid van het klinische beeld dat hiermee samengaat. Het komt met name voor bij kinderen die geboren worden vóór de 34e zwangerschapsweek. Vroeger stond de i van IRDS voor idiopathic, waarmee aangegeven wordt dat men de oorzaak niet wist. Deze oorzaak is nu bekend, namelijk een tekort aan surfactant. Daarom is idiopathic nu vervangen door infant, om de IRDS te onderscheiden van RDS als onderdeel van multiorgaanfalen bij grotere kinderen en volwassenen.

Omdat de oorzaak van IRDS inmiddels bekend is, namelijk tekort aan surfactant, staat de i van tegenwoordig niet meer voor idiopathic (oorzaak onbekend) maar voor infant; aldus wordt IRDS onderscheiden van RDS dat bij multi-orgaanfalen bij oudere kinderen en volwassenen wordt gezien. IRDS

Oorzaken van IRDS zijn: • structurele onrijpheid van de long; • vertraagde resorptie van longvocht; • onvoldoende productie en uitscheiding van surfactant. De longen van een pasgeborene bevinden zich nog in een fase van ontwikkeling, zowel anatomisch als functioneel. Rond de achttiende-twintigste week ontstaan de eerste holten als voorstadium van de longen. Rond de 26e week eindigen de luchtwegen in buisjes (terminale bronchioli), er zijn nog geen longblaasjes. In het epitheel van de longblaasjes ontwikkelen zich naast cellen welke een functie krijgen in de gaswisseling, ook cellen die surfactant produceren. Surfactant is een gecompliceerd mengsel van vetzuren (fosfolipiden) en eiwitten met als belangrijkste functie: verlaging van de oppervlaktespanning. De werking van surfactant is te vergelijken met de werking van zeep bij het afwassen: door verlaging van de oppervlaktespanning worden de oppervlakten (membranen) van klonten ontdaan en schoner. Het gevolg is dat deze oppervlakten elastischer worden en betere gasuitwisseling toelaten.



232

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



De werking van surfactant in de long is te vergelijken met de werking van zeep bij het afwassen: door verlaging van de oppervlaktespanning worden de oppervlakten (membranen) van klonten ontdaan, en hierdoor schoner, gladder en elastischer, waardoor de gaswisseling verbetert. Tussen 26 en 32 weken ontwikkelen de longen zich verder. De buisjes worden wijder, wat zakvormig, maar van fraai uitgerijpte longblaasjes is in dit stadium nog steeds geen sprake. De eerste echte longblaasjes hebben zich gevormd vanaf ongeveer 32 weken. Met de ontwikkeling van longblaasjes worden ook steeds meer cellen in de wand gevormd, waardoor de gaswisseling verbetert en de surfactantproductie toeneemt. Omdat de productie en afgifte van surfactant pas bij de 32e week van de zwangerschap voldoende op gang is gekomen, komt IRDS met name voor bij kinderen die vóór deze termijn geboren werden. Indien er sprake is van diabetes mellitus in de zwangerschap kan IRDS ook bij een langere zwangerschapsduur optreden. Het surfactantsysteem kan wel aanwezig zijn, maar moet ook nog uitrijpen. Dit gebeurt onder invloed van stresshormonen, zoals corticosteroïden. Het is waarschijnlijk dat voor deze uitrijping van surfactant de stress van de bevalling nodig is (breken van de vliezen, weeënactiviteit, passage door het geboortekanaal). Dit is wellicht de verklaring voor het feit dat IRDS nogal eens wordt gezien na geboorte door middel van een geplande sectio caesarea (primaire sectio) bij een zwangerschapsduur tussen 36 en 39 weken.

Voor een goede uitrijping van surfactant zijn corticosteroïden (stresshormonen) nodig, zoals die vrijkomen tijdens het proces van geboorte; dit is wellicht de reden dat sommige kinderen die per sectio caesarea geboren worden en daardoor niet blootstaan aan de stress van de partus, toch IRDS kunnen hebben. Door de structurele onrijpheid van de long en de verminderde resorptie (opname) van longvocht is de gaswisseling in de longen belemmerd. Door het tekort aan surfactant is de long minder elastisch (verminderde compliantie). De longblaasjes kunnen hierdoor tijdens de uitademingsfase gemakkelijk ineenvallen (collaberen), waardoor atelectase optreedt. Aangezien delen van de longen zich bij de inademing niet zullen ontplooien, ontstaat een ongelijkmatige luchtverdeling: gebieden met atelectase worden afgewisseld met gebieden met hyperinflatie. Dit leidt vervolgens tot een gestoorde ventilatieperfusieverhouding in gebieden die wel van lucht, maar niet van bloed worden voorzien, en omgekeerd. Hierdoor neemt de gaswisseling af: er wordt minder zuurstof opgenomen (daling arteriële O2spanning) en minder koolzuur afgestaan (verhoging arteriële CO2-spanning). De ziekte dankt haar naam aan de hyaliene membranen die, ten gevolge van beschadiging van de wand, in de longblaasjes gevonden kunnen worden. Hyaliene membranen zijn eiwitrijke neerslagen, die overwegend fibrine bevatten. Ze zijn dus een gevolg van de aandoening, niet de oorzaak ervan. De klinische verschijnselen van IRDS zijn: • intercostale, subcostale en sternale intrekkingen; • neusvleugelen; • expiratoir kreunen; • verminderd ademgeruis; • cyanose; • tachypnoe (meer dan 60/min.); • apnoe-aanvallen; • de röntgenfoto van de thorax toont een fijnreticulair longbeeld met verminderde luchthoudendheid en een luchtbronchogram (figuur 8-8); • de arteriële zuurstofspanning en verzadiging is verlaagd, het CO2-gehalte verhoogd en de pH verlaagd (respiratoire acidose). 233



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

A

B

C

Figuur 8-8 Röntgenopname van de thorax van een preterme pasgeborene. A Normaal beeld van hart en longen (tweede levensdag). B Matig ernstig HMZ (tweede levensdag): fijnreticulair beeld met verminderde luchthoudendheid en opvallend zichtbare afbeelding van de luchtwegen (luchtbronchogram). C Bronchopulmonale dysplasie (zes weken oud): grofvlekkig beeld met wisselende luchthoudendheid en streepvormige tekening.

Bij een tekort aan surfactant is de long minder elastisch, waardoor het kind meer ademarbeid moet verrichten om een goede gaswisseling te behouden. De verschijnselen kunnen vrijwel direct na de geboorte aanwezig zijn of in de loop van een aantal uren ontstaan. Dit valt ook wel te begrijpen. Doordat de longen stugger (minder elastisch) zijn, moet het kind meer ademarbeid verrichten om een adequate gaswisseling te behouden. Dit leidt tot toenemend gebruik van de hulpademhalingsspieren (neusvleugelen, intrekken). In een poging om de longblaasjes aan het einde van de uitademing open te houden, gaat het kind kreunen. Door te kreunen, wordt de druk in de longblaasjes aan het einde van de uitademing verhoogd: positieve eind-expiratoire druk (PEEP). Omdat het kind dit zelf doet, wordt wel van auto-PEEP gesproken. Een volgende inademing vindt hierdoor gemakkelijker plaats. Vergelijk dit met het opblazen van een ballon. In het begin moet met veel kracht geblazen worden om lucht in de ballon te krijgen. Bij een zekere mate van vulling van de ballon wordt het opblazen opeens gemakkelijker. Wanneer er nu bij het leeglopen van de ballon wat lucht in de ballon wordt achtergelaten (PEEP), kan deze vervolgens gemakkelijker opnieuw worden opgeblazen dan een volledig lege ballon. Zonder behandeling kunnen patiënten met HMZ overlijden ten gevolge van toenemende hypoxie en acidose. De beste preventie van IRDS is uiteraard het voorkómen van vroeggeboorte. Daarnaast is het toedienen van corticosteroïden aan de zwangere, minstens 48 uur voor de verwachte bevalling, een zeer belangrijke preventieve maatregel. Er wordt veelal betamethason (Celestone®) gebruikt, omdat het waarschijnlijk effectiever is dan dexamethason. Het nadeel van betamethason is echter dat het, meer dan dexamethason, leidt tot afname van de hartritmevariabiliteit en de activiteit van de foetus. Dit bemoeilijkt de beoordeling van de foetale conditie met CTG en ultrageluid. Corticosteroïden hebben een positief effect op de rijping van de long, zowel anatomisch als functioneel (surfactantproductie). Door toediening van corticosteroïden kan het ontstaan van IRDS niet altijd voorkomen worden, maar de ernst van de verschijnselen vermindert sterk. In het algemeen kan worden gesteld dat het geven van corticosteroïden aan de moeder de kans op ernstige longonrijpheid met ongeveer 50% vermindert. Hoewel van eenmalige toediening van Celestone® geen nadelige gevolgen zijn beschreven, zijn de gevolgen voor het kind van meer frequente antenatale toediening onzeker. Antenatale Celestone®-toediening aan de moeder heeft geleid tot een sterke vermindering van de morbiditeit en sterfte bij kleine vroeggeborenen. 

234

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



In het geval van dreigende vroeggeboorte leidt toediening van corticosteroïden aan de moeder tot een vermindering van de kans op ernstige IRDS met ongeveer 50%. De behandeling na de geboorte bestaat uit het bevorderen van een goede gaswisseling en het voorkómen van hypoxie (zuurstofgebrek), hypercapnie (koolzuurstapeling) en acidose. Hiervoor is meestal enige vorm van mechanische ondersteuning van de ademhaling met toediening van extra zuurstof nodig. In veel gevallen kan men continue positieve eind-expiratoire druk (continuous positive airway pressure, CPAP) toepassen. Het kind ademt zelf, maar de druk in de luchtwegen wordt verhoogd, waardoor het ademen gemakkelijker wordt en minder ademarbeid hoeft te worden verricht (vergelijk de luchtbevattende ballon). De verhoogde druk kan worden aangebracht via een nasale of endotracheale canule. De hoogte van de aangebrachte druk is afhankelijk van de grootte van het kind en de ernst van de IRDS. De te geven hoeveelheid extra zuurstof wordt bepaald door de ernst van de hypoxie. Er moet zoveel zuurstof worden gegeven dat het kind een voor de leeftijd normale zuurstofspanning en -verzadiging (saturatie) bereikt. Wanneer met CPAP een onvoldoende gaswisseling wordt bereikt, of het kind ondanks de CPAP zo veel ademarbeid moet verrichten dat het dreigt uit te putten, volgt kunstmatige beademing. Daarnaast wordt, via een endotracheale tube, surfactant toegediend. De kans op een gunstig effect van surfactant is groter wanneer de moeder vóór de geboorte corticosteroïden toegediend kreeg. Aangezien IRDS niet alleen veroorzaakt wordt door een tekort aan surfactant, maar ook door anatomische onrijpheid van de long, is het toedienen van surfactant meestal niet voldoende. Wel leidt het dikwijls tot een milder beloop van de ziekte. Toediening van extra zuurstof, het toepassen van CPAP of beademing is echter vrijwel altijd tevens noodzakelijk.

De toediening van corticosteroïden aan de moeder vóór de geboorte, samen met de toediening van surfactant na de geboorte, heeft geleid tot afname van de ernst van de ademhalingsproblemen en dus van de intensiteit en de duur van kunstmatige beademing bij veel vroeggeborenen. In de acute fase van IRDS optredende complicaties zijn pneumothorax en intraventriculaire bloeding. Na enkele dagen kan het openblijven van de ductus Botalli tot verergering van het klinische beeld aanleiding geven en kan ook ischemische schade van het hersenweefsel (periventriculaire leukomalacie) ontstaan. Wanneer de longen langere tijd aan de invloeden van het bestaan buiten de baarmoeder (zuurstof, beademing, infecties) blootstaan, zal chronische longschade ontstaan. Dan zal IRDS geleidelijk overgaan in een chronische longaandoening, aangeduid met de Engelse term chronic lung disease (CLD), vroeger ook wel bronchopulmonale dysplasie (BPD) genoemd. Op deze aandoening zal verderop dieper worden ingegaan.

Overige oorzaken van ademhalingsproblemen Ziekten die ademhalingsproblemen bij het voldragen kind kunnen veroorzaken, kunnen dit uiteraard ook bij de vroeggeborene. Met name dienen hierbij de wet lung en infecties genoemd te worden. Ademhalingsproblemen ten gevolge van infecties zijn veelal, klinisch en radiologisch, nauwelijks te onderscheiden van IRDS.

Apnoe-aanvallen Apnoe-aanvallen, gedefinieerd als het stoppen van de ademhaling gedurende meer dan twintig seconden, komen regelmatig voor bij vroeggeborenen en worden uitgelokt door diverse factoren (tabel 8-10). Apnoe-aanvallen gaan vaak gepaard met een bradycardie, met een hartactie van minder dan 100/min. Indien geen specifieke oorzaak gevonden kan worden, wordt als oorzaak onrijpheid van het ademcentrum aangenomen. De preterme pasgeborene vertoont vaak een patroon van periodiek ademen, waarbij perioden van regelmatige ademhaling worden afgewisseld door perioden van irregulair ademen en perioden met apnoes of oppervlakkige ademhaling. 235



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Centrale apnoes, waarbij de ademprikkel vanuit de hersenstam onvoldoende is, dienen onderscheiden te worden van obstructieve apnoes, waarbij een obstructie van de (bovenste) luchtwegen bestaat. Dit kan tot apnoe leiden omdat pasgeborenen via de neus ademen.

TABEL 8-10 OORZAKEN VAN APNOE Voorbeelden onrijpheid

pretermen

stoornis van het ademhalingscentrum

hypoxemie

of centrale zenuwstelsel

hyponatriëmie hypernatriëmie hyperammoniëmie analgetica, sedativa infectie Voorbeelden

stoornis van het ademhalingscentrum

hersenoedeem

of centrale zenuwstelsel (vervolg)

intracraniële bloeding convulsies (congenitale) structurele afwijking

stoornis in zuurstoftransport

pneumonie anemie hypovolemie L/R-shunt (ductus Botalli) met overvulde longcirculatie

reflectoir

zuigkatheter in neus-keelholte reflux met (micro)aspiratie longinflatie (Hering-Breuer-reflex, opgewekt door rekkingsreceptoren, leidt tot termineren van de inademing) hogere omgevingstemperatuur

obstructie van bovenste luchtwegen

flexie van de nek Pierre Robin-syndroom (o.a. met mandibulahypoplasie, waardoor de tong de orofarynx kan afsluiten)

hypotonie (syndroom van Down)

Apnoe-aanvallen als gevolg van een onrijp ademcentrum kunnen in eerste instantie behandeld worden door medicamenteuze stimulatie van de ademhaling, bijvoorbeeld door coffeïne of theofylline. Ook kan het toepassen van CPAP, perslucht of beademing noodzakelijk zijn.



236

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



Chronic lung disease (CLD), ook wel bronchopulmonale dysplasie (BPD) genoemd, is een resttoestand van de longen na vroeggeboorte, waarbij onrijpe longen zich niet in water, maar in lucht hebben ontwikkeld; de invloeden waaraan de longen hierbij zijn blootgesteld (zoals beademing en zuurstof) spelen hierbij een rol.

8.6.3

Hersenschade door onrijpheid van het centrale zenuwstelsel

In het laatste trimester van de zwangerschap zijn de hersenen in een ontwikkelingsfase waarin belangrijke veranderingen optreden in de bloedvoorziening en de stofwisselingsactiviteit van bepaalde hersengebieden. Gebieden met een rijke doorbloeding, zoals het subependymale weefsel van de zijventrikels van pretermen jonger dan 32 weken zwangerschapsduur zijn gevoelig voor bloedstroomveranderingen. Vooral wanneer de bloeddruk zo ver daalt dat de autoregulatie van de bloedvaten in de hersenen niet meer kan worden gehandhaafd, ontstaan problemen (zie de voldragen pasgeborene met asfyxie). Lage zuurstofspanning (hypoxie) en hoge koolzuurspanning (hypercapnie) leiden tot vaatverwijding in het stroomgebied van de grote hersenarteriën. Hierdoor neemt de bloedstroom in de hersenen toe en kan gemakkelijk een bloeding ontstaan. De bloeding kan zich voordoen rond de ventrikels (periventriculaire bloeding: PVH) of in de ventrikels (intraventriculaire bloeding: IVH). Sterke schommelingen in de bloeddruk bevorderen het ontstaan van een IVH. Deze kan zich vanuit het subependymale weefsel verder uitbreiden tot in de zijventrikels. Wanneer bloed in de ventrikels komt neemt de stroperigheid van het hersenvocht toe, waardoor het hersenvocht minder goed circuleert. Zodra de opname van hersenvocht de productie niet meer bijhoudt, worden de ventrikels wijder (hydrocephalus). Anders dan bij voldragen pasgeborenen zijn de hersenen bij vroeggeborenen in een stadium van onvolledige ontwikkeling. Het gebied nabij de hersenstam en de subependymale germinale matrix zijn in dit stadium rijk doorbloed, terwijl de rond de ventrikels gelegen (periventriculaire) witte stof en het onder de hersenschors (subcorticaal) gelegen weefsel juist relatief slecht doorbloed zijn. Bij vermindering van de hersenbloedstroom (bijvoorbeeld tijdens ernstige asfyxie met bloeddrukdaling) kunnen in dit gebied hypoxisch-ischemische beschadigingen met vaatafsluiting (infarcering) ontstaan. Door weefselverval (periventriculaire leukomalacie; PVL) ontstaan na 3-6 weken in dit gebied cysten. Deze cysten communiceren aanvankelijk niet met de zijventrikels, maar gaan tijdens de verdere hersenontwikkeling in de loop van weken tot maanden samenvloeien met de ventrikels. Het hersenweefselverval blijft dan zichtbaar als ventrikeldilatatie.

De problemen van intraventriculaire bloeding en periventriculaire leukomalacie doen zich voor in situaties waarbij de autoregulatie van de hersenen niet meer kan worden gewaarborgd, zoals bij plotseling sterke bloeddrukdaling of schommelingen in de bloeddruk. Voorbeelden van diverse typen bloedingen en PVL staan weergegeven in figuur 8-9.

237



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

kiemepitheel zijventrikel graad 1 PIVH (subependymale bloeding)

graad 2 PIVH

graad 3 PIVH (let op ventrikelverwijding)

graad 4 PIVH

Figuur 8-9 Voorbeelden van periventriculaire/intraventriculaire bloedingen (PIVH), bij zeer vroeg geborenen.

Hypoxisch-ischemische beschadigingen (IVH en PVL) komen niet zelden gecombineerd voor. Restverschijnselen, zoals psychomotore retardatie, spasticiteit, stoornissen in het zien en horen, en epilepsie, kan men vooral verwachten bij PVL. De meer uitgebreide hersenbloedingen gaan vaak samen met een slechte prognose, maar deze is slecht voorspelbaar en vaak minder slecht dan die bij ernstige PVL. Preventie moet vooral gericht zijn op het voorkómen van sterke wisselingen in de bloeddruk, maar ook van stoornissen in de gaswisseling (hypoxie, hypercapnie, acidose) en van andere factoren die de hersenbloedstroom ongunstig kunnen beïnvloeden (zie tabel 8-11). Hier ligt een belangrijke taak voor de verpleegkundige in de zin van nauwkeurige observatie en zorg. Het gaat hierbij om intensieve bewaking van de vitale functies en protective care, waarbij erop gelet wordt de eerdergenoemde risicofactoren te voorkomen of tijdig op te sporen zodat ze adequaat kunnen worden behandeld. Dit houdt onder andere in dat het kind niet onnodig wordt gestoord, dat invasieve handelingen tot een minimum worden beperkt en handelingen zoveel mogelijk worden geclusterd (minimal handling).

TABEL 8-11 HERSENBLOEDSTROOMVERANDERINGEN Extracraniële veranderingen in systeemcirculatie (en onvoldoende of gestoorde autoregulatie) hypertensie

tijdens convulsies

hypotensie

asfyxie

tijdens ingrepen shock (zie aldaar) sepsis open ductus Botalli

’ductal steal‘-syndroom, door L/R-shunt, ten koste van hersenbloedstroom

pneumothorax

toename hersenbloedstroom door stijging van gemiddelde arteriële bloeddruk

Intracraniële veranderingen van cerebrale circulatie vaatverwijding

hypercapnie

vaatvernauwing

hypocapnie

hypoxie hyperoxie indometacine metylxanthinederivaten (coffeïne, theofylline) extravasculaire weefseldruk (hersenoedeem, langdurige hydocephalus)

viscositeitsverandering



238

polycythemie

De pasgeborene

8.6.4

HOOFDSTUK

8



Thermoregulatie van de vroeggeborene

Hypothermie kan bij alle pasgeborenen optreden, doch in het bijzonder bij de vroeggeborene. Oorzaken daarvan zijn: • een groot lichaamsoppervlak in relatie tot het gewicht; • weinig isolatie in de vorm van subcutaan vet; • een dunne huid met minder uitgesproken vasoconstrictie; • hoge verdamping door een zeer doorlaatbare huid. De meest optimale temperatuur om een kind in te verplegen is de neutrale temperatuur. Bij deze temperatuur is de warmteafgifte gelijk aan de warmteproductie in rust, zodat geen extra energie gebruikt wordt voor warmteproductie. Indien een vroeggeborene verpleegd wordt bij een lagere dan de neutrale temperatuur, zal de lichaamstemperatuur dalen en de warmteproductie toenemen. Verhoging van de warmteproductie is slechts beperkt mogelijk, terwijl ook de energiereserves zeer beperkt zijn. Verpleging bij een te lage omgevingstemperatuur zal daarom snel leiden tot hypothermie, maar ook tot hypoglykemie. Daarnaast zal het extra energieverbruik voor thermoregulatie de groei nadelig beïnvloeden. Een extra probleem voor de zeer vroeg geborene is een hoge verdamping van vocht via de nog zeer dunne en doorlaatbare huid. Per uur kan 2-3 ml/kg vocht verdampt worden. Het is dan ook van groot belang deze kinderen te verplegen bij een hoge omgevingstemperatuur en hoge vochtigheid. Richtlijnen voor de neutrale temperatuur in de eerste levensweek zijn gegeven in figuur 8-7.

Het is belangrijk om de vroeggeborene te verplegen en verzorgen bij de zogenoemde neutrale temperatuur, dat is die temperatuur waarbij de warmteafgifte gelijk is aan de warmteproductie in rust. Iedere daling van temperatuur onder de neutrale temperatuur leidt tot ongewenste verhoging van het energieverbruik en negatieve effecten op de stofwisseling.

Casus Joost, een vroeggeborene van 28 weken en 960 gram, wordt vanaf de geboorte kunstmatig beademd vanwege IRDS. Op de eerste dag wordt eenmalig surfactant toegediend. Vanaf de tweede dag is er sprake van een duidelijke verbetering. De zuurstofbehoefte neemt af tot 35% en de bloedgasanalyses zijn normaal met een pCO2 rond 5,8 kPa. De beademingsfrequentie en inspiratiedruk werden reeds teruggebracht. Op de derde dag treedt er stagnatie op, de beademingsvoorwaarden kunnen niet verder worden afgebouwd. In de nacht van de vierde op de vijfde dag ontstaat een verslechtering van de conditie. Joost heeft een toename van de zuurstofbehoefte, hij toont tekenen van verhoogde ademarbeid. Bloedgasanalyse laat een respiratoire acidose zien met een pCO2 van 8 kPa. Hierop wordt de beademing geïntensiveerd door zowel de in- en expiratoire druk als de frequentie te verhogen. Om de oorzaak van de respiratoire verslechtering te vinden, wordt een thoraxfoto gemaakt. Deze laat een toename in dichtheid van de longen zien. Bij onderzoek ziet Joost er oedemateus uit. Hij heeft een heftige hartactie die met het blote oog ter plaatse van de hartpunt zichtbaar is. Het echografische onderzoek van de hersenen laat een graad 2 intraventriculaire bloeding zien, zoals deze ook op de tweede dag reeds aanwezig was. Echocardiografisch onderzoek toont een open ductus Botalli met forse links-rechtsshunt (dit wil zeggen dat er in belangrijke mate bloed door de open ductus Botalli stroomt van de aorta naar de longen). Joost wordt behandeld met indometacine, hij krijgt vochtbeperking en voldoende zuurstof om de zuurstofsaturatie tussen 95 en 98% te houden. Na instelling van dit beleid is de volgende dag een geringe verbetering zichtbaar: de zuurstofbehoefte kan worden verminderd, de beademing kan

239



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

iets worden teruggenomen. Weer een dag later treedt een snelle verbetering op en kan de beademing vlot worden afgebouwd. De thoraxfoto toont aanvankelijk nog een wat vergroot hart, maar dit normaliseert spoedig. De dichtheid van de longen is op de laatste thoraxfoto al flink afgenomen. Tijdens de periode van de open ductus met links-rechtsshunt werd er speciaal op gelet of Joost de voeding goed verdroeg en of hij voldoende bleef plassen. Hij bleef de voeding goed verdragen, zodat deze niet werd gestaakt. De urineproductie was tijdelijk minder na het starten van indometacine, maar dit leidde niet tot problemen.

8.6.5

Openblijven van de ductus arteriosus

Bij de voldragen pasgeborene sluit de ductus arteriosus meestal binnen 24 uur na de geboorte functioneel door samentrekken van de gespierde wand van de ductus. Bij de preterme pasgeborene blijft deze sluiting vaak achterwege (zie bij ductus Botalli). Dit komt zowel door de dunnere spierwand van de ductus bij de vroeggeborene als door een verminderde gevoeligheid voor zuurstof van het ductusweefsel. Bij openblijven van de ductus zal een links-rechtsshunt optreden, zodra de druk in de longvaten daalt tot beneden die in de aorta. Dit leidt tot overvulling van de longvaten, waardoor de longen stugger worden (minder compliant). Dit bemoeilijkt de ontplooiing van de longblaasjes. Hierdoor ontstaan problemen met de gaswisseling of verergeren deze. Het kind ontwikkelt ademhalingsproblemen of reeds aanwezige ademhalingsproblemen verergeren. Soms sluit de ductus spontaan. Spontane sluiting kan worden bevorderd door zuurstof te geven en de inname van vocht wat te beperken. Indien de ductus niet spontaan sluit en er klinische verschijnselen optreden (tabel 8-12), is sluiting door middel van medicatie (indometacine) of operatie aangewezen. Indometacine remt de aanmaak van prostaglandines. Het werkt doordat het de ductusverwijdende invloed van prostaglandines tegengaat.

TABEL 8-12 SYMPTOMATOLOGIE VAN EEN OPEN DUCTUS BOTALLI MET LINKS-RECHTSSHUNT BIJ PRETERME GEBORENEN

Lichamelijk onderzoek algemeen

gewichtstoename door vochtretentie

respiratoir

dyspnoe, tachypnoe, apnoe-aanvallen, respiratoire insufficiëntie, crepitaties

circulatoir

heffende ictus cordis, celere perifere pulsaties (grote polsdruk), systolisch geruis (bij oudere kinderen overgaand in continu geruis), ten slotte decompensatio cordis

bloedgasanalyse

respiratoire acidose

radiologie

cardiomegalie, longvatovervulling

elektrocardiografie

geeft meestal geen diagnostische informatie

echocardiografie

‘backward flow’ in de arteria pulmonalis, grote linker atriumdiameter t.o.v. aortadiameter, linksrechtsshunt via ductus Botalli, ontbreken van congenitale afwijkingen

Indometacine is een prostaglandinesynthetaseremmer: door remming van de productie van prostaglandine E1 wordt sluiting van de ductus bereikt. De bijwerkingen ontstaan doordat indometacine niet alleen vaatvernauwing geeft van de ductus Botalli, maar ook op andere plaatsen, zoals in de darmen, in de nieren en in de hersenen.



240

De pasgeborene

8.6.6

HOOFDSTUK

8



Hypoglykemie

Bij kinderen met een laag geboortegewicht kan de bloedsuikerconcentratie in de eerste dagen na de geboorte zonder adequate behandeling gemakkelijk dalen tot onder de 2,5 mmol/l (zie verder bij hypoglykemie).

8.6.7

Infecties

Bij het kind met een laag geboortegewicht, in het bijzonder bij vroeggeborenen, is zowel de humorale (via bloed en lichaamsvochten) als de cellulaire afweer tegen infecties nog onvoldoende. Daarentegen is de kans op infecties (infectiedruk) bij deze kinderen toegenomen, omdat ze worden blootgesteld aan lichaamsvreemde materialen die de normale beschermende barrière doorbreken (zoals infusen, arteriële en centraal-veneuze katheters, endotracheale tubes en thoraxdrains). Door de verminderde weerstand blijven infecties vaak niet lokaal, maar treedt gemakkelijk sepsis op. De symptomen van infectie zijn bij de preterme pasgeborene, net als bij de voldragen pasgeborene, aspecifiek. Bij iedere vroeggeborene die een matig tot ernstig zieke indruk maakt, dient daarom aan infectie gedacht te worden. Aan de verminderde afweer bij een preterme pasgeborene kan tegemoet worden gekomen door moedermelk te geven.

Of een vroeggeborene een infectie krijgt wordt bepaald door enerzijds infectiedruk en anderzijds afweer van de gastheer: de infectiedruk wordt verhoogd door (onder meer) kolonisatie met pathogene bacteriën, gebruik van lichaamsvreemde materialen en door hoge dichtheid van patiënten en personeel op een afdeling; de afweer kan worden verhoogd door onder meer het geven van moedermelk; dit maakt het inzichtelijk dat een beleid waarbij goede hygiëne (handenwassen) wordt betracht, het gebruik van lichaamsvreemde materialen wordt beperkt, en het geven van moedermelk wordt bevorderd, moet leiden tot minder neonatale infecties.

8.6.8

Hyperbilirubinemie

Hyperbilirubinemie is eerder bij de voldragen pasgeborene uitvoerig behandeld (paragraaf 8.5.5). Vroeggeborenen hebben vaker hyperbilirubinemie door een verhoogd aanbod en door onvoldoende activiteit van het enzym dat bilirubine glucuronideert tot een wateroplosbare vorm. De ‘piek’ van de hyperbilirubinemie ligt bij vroeggeborenen wat later dan bij voldragen pasgeborenen, namelijk bij de vijfde tot zevende dag. Voor vroeggeborenen gelden strengere richtlijnen voor fototherapie en wisseltransfusie dan bij gezonde voldragen pasgeborenen, omdat de bloed-hersenbarrière hierbij in verhoogde mate doorlaatbaar is voor vrij bilirubine. Hierdoor treedt bij een lagere bilirubineconcentratie hersenbeschadiging op. De indicaties voor wisseltransfusie en fototherapie bij vroeggeborenen zijn aangegeven in figuur 8-10.

241



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

bilirubine (μmoI/I)

wisseltransfusiegrens

360 340 320 300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

fototherapiegrens

> 2500 g 2000-2500 g 1500-2000 g

> 2500 g

1250-1500 g

2000-2500 g

1000-1250 g

1500-2000 g

< 1000 g

1250-1500 g 1000-1250 g < 1000 g

0

1

2

3

4

5

dagen

Figuur 8-10 Richtlijnen voor wisseltransfusie en fototherapie. * Eén curve lager aanhouden bij pasgeborenen met complicaties als perinatale asfyxie, hemolyse, hypoxie, acidose, hypo-albuminemie, hypothermie of sepsis.

8.6.9

Hypocalciëmie

De calciumconcentratie wordt binnen nauwe grenzen constant gehouden, waarbij een evenwicht bestaat tussen geïoniseerd en aan eiwit gebonden calcium. Met name bij vroeggeborenen en na asfyxie treedt echter gemakkelijk in de eerste dagen na de geboorte een hypocalciëmie op. Doorgaans geeft dit geen symptomen of onschuldige symptomen zoals overprikkelbaarheid of trillerigheid. Wanneer de calciumconcentratie verder daalt, kunnen echter ernstiger symptomen optreden, zoals spugen, opgezette buik, verminderd bewustzijn, gevolgd door hartritmestoornissen en convulsies. Het is gebruikelijk aan de – intraveneuze – voeding van zeer vroeg geboren kinderen extra calcium toe te voegen, omdat bij hen tijdens de periode van snelle groei in de eerste levensmaanden een vorm van rachitis kan voorkomen die berust op een tekort aan calcium en/of fosfaat. Moedermelk is relatief arm aan calcium, maar vooral aan fosfor, en bevat te weinig van deze mineralen om in de behoeften van de vroeggeborene te voorzien. Door suppletie van deze mineralen, in combinatie met vitamine D, kan men rachitis bij vroeggeborenen voorkomen. Men kan een tekort aan calcium en fosfaat in het lichaam bij prematuren van meer dan enkele weken oud het beste zien aankomen door regelmatig (bijvoorbeeld eens per twee weken) gecombineerd de calcium- en fosfaatconcentraties in bloed en urine te bepalen.

8.6.10

Vocht, voeding

De vochtbalans bij een vroeggeborene is kritisch en kan gemakkelijk verstoord raken. Vochtverliezen kunnen aanzienlijk zijn (zie ook eerder). Via de nog onrijpe nieren van preterme pasgeborenen jonger dan 34 weken kunnen tevens veel mineralen, zoals natrium, kalium, chloor, calcium, fosfaat, magnesium en bicarbonaat, verloren gaan. Relatief ruime toediening van vocht onder strikte controle is daarom noodzakelijk. Daarnaast worden de extra mineralen naar behoefte toegevoegd. 

242

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



De energievoorraden van de vroeggeborene zijn zeer beperkt. De lichaamssamenstelling verschilt aanzienlijk van die van een voldragen kind. Door de beperkte energievoorraden, zoals glycogeen, ontstaat bij een vroeggeborene zeer snel hypoglykemie, tenzij spoedig na de geboorte begonnen wordt met toediening van glucose. Vanwege onrijpheid van het maagdarmkanaal kunnen in het begin slechts kleine hoeveelheden voeding gegeven worden. Om deze reden zal vaak intraveneuze toevoeging van glucose via een infuus moeten plaatsvinden.

Een vroeggeborene van minder dan 34 weken heeft een verminderde terugresorptie van diverse mineralen via de nier en behoeft daarom suppletie om te voorkomen dat zich tekorten ontwikkelen.

Moedermelk De beste voeding voor een preterme pasgeborene is moedermelk. Dit bevat immers belangrijke afweerstoffen, anti-infectieuze stoffen, stoffen die de darmperistaltiek en de samenstelling van de darmflora gunstig beïnvloeden, en stoffen die de vorming van het zenuwstelsel en de prikkeloverdracht bevorderen. Vanwege de hoge basale stofwisseling van deze kinderen, alsmede de hoge behoeften voor de groei, is de energiebehoefte dermate hoog, dat uitsluitend moedermelk bij jonge vroeggeborenen niet in de behoefte kan voorzien. De groeisnelheid van een foetus in het laatste trimester van een normale zwangerschap bedraagt 15-17 g/kg/d en dus is de behoefte aan eiwit hoog. Voor iedere gram gewichtstoename is ongeveer 0,12 gram eiwit nodig. Moedermelk van moeders van vroeggeborenen heeft de eerste 2-3 weken na de geboorte een aan de toegenomen behoeften van vroeggeborenen aangepaste samenstelling. Ze bevat met name meer eiwit en elektrolyten vergeleken met melk van op tijd bevallen moeders. Het totale eiwitgehalte is desondanks veelal te laag. Hieraan kan tegemoet worden gekomen door toevoegingen aan de moedermelk. Bij oudere vroeggeborenen (bijvoorbeeld die met een zwangerschapsleeftijd van meer dan 32 weken) kan deze toevoeging geschieden door die elementen waaraan extra behoefte bestaat, extra toe te dienen. Hierbij gaat het dan om extra eiwitten, koolhydraten en vetten, maar ook calcium, fosfaat, soms ook magnesium, vitamine B, C, D en K. Bij vroeggeborenen van minder dan 32 weken is het vaak praktischer om aan de moedermelk een moedermelkversterker (fortifier) toe te voegen, welke al de bovengenoemde elementen bevat. Na het bereiken van een bepaald gewicht en zwangerschapsduur is, net als bij de voldragen pasgeborene, alleen nog suppletie met vitamine K en vitamine D noodzakelijk, omdat moedermelk, ook bij de voldragen pasgeborene, onvoldoende in deze vitaminen voorziet.

Bij de beschikbaarheid van colostrum, c.q. moedermelk, kan men bij vroeggeborenen eerder starten met enterale voeding. Moedermelk wordt beter verdragen dan kunstvoeding, waardoor sneller kan worden opgeklommen. Hierdoor staat men eerder op een totale voeding via de darm en hoeft men minder lang een centraal-veneuze lijn of infuus te gebruiken, waardoor minder infecties optreden. Vroeggeborenen die met moedermelk worden gevoed, kunnen daarom eerder met ontslag naar huis. Bij jonge vroeggeborenen moet de moedermelk wel worden aangevuld met mineralen en vitaminen. Speciaal voor vroeggeborenen ontwikkelde kunstvoeding is een alternatief wanneer het geven van moedermelk op bezwaren stuit, omdat ook daarmee een groei kan worden bereikt die overeenkomt met die in de baarmoeder. Men mist hierbij echter de vele andere bovengenoemde, in moedermelk voorkomende, substanties zoals ontstekingsremmende, afweerverhogende, darmwandvoedende, laxerende en zenuwstelselstimulerende stoffen.

243



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

8.6.11

Complicaties op langere termijn

Bij de te vroeg geborene kunnen in de eerste levensweken vele complicaties ontstaan. Gelukkig blijkt het merendeel daarvan herstelbaar. Er zijn echter drie organen die zeer vatbaar blijken voor blijvende schade, namelijk de hersenen, de longen en de ogen.

Hersenschade:

IVH , PVH

en

PVL

Deze zijn eerder in dit hoofdstuk behandeld.

Longschade:

CLD

De longen van een vroeggeborene bevinden zich nog in ontwikkeling en zijn daarom zeer vatbaar voor beschadiging. Schade aan de longen ten gevolge van prematuriteit werd vroeger aangeduid met de term bronchopulmonale dysplasie (BPD). Tegenwoordig spreekt men liever van chronische longziekte (CLD). De reden hiervan is dat de term CLD de lading van het ziektebeeld beter dekt dan de term BPD. Het aantal patiënten dat de diagnose CLD krijgt toebedeeld, is afhankelijk van de definitie die men hanteert (zie hierna). De exacte oorzaak van CLD is niet bekend, maar deze heeft zeker te maken met de zwangerschapsduur. De longen ontwikkelen zich bij preterme geboorte vanaf een bepaald ontwikkelingsstadium niet verder in water (zoals bij de foetus in de baarmoeder) maar in lucht. Daarnaast zijn er factoren aanwijsbaar die de ontwikkeling van CLD in een premature long bevorderen. Een daarvan is beademing: CLD treedt vooral op bij zeer kleine vroeggeborenen die kunstmatig beademd werden. Bij de beademing speelt beschadiging van de luchtwegen door druk en rek een rol (mechanische beschadiging). Ook de toediening van extra zuurstof speelt een rol. Te veel zuurstof leidt tot vorming van vrije zuurstofradicalen. Deze hebben een toxische werking op de onrijpe longblaasjes en luchtpijpjes (chemische beschadiging). De vroeggeborene kan zich minder tegen toxische zuurstofradicalen beschermen dan een voldragen kind. In de long ontstaat een ontstekingsproces. Hierbij komen ontstekingsproducten vrij, zoals cytokinen en eiwit. Doordat deze een neerslag vormen in de longblaasjes, wordt de gaswisseling belemmerd en neemt de schade verder toe. Door verlittekening wordt de wand van de longblaasjes dikker van structuur en zet zich bindweefsel af tussen de cellen van het longweefsel (interstitiële fibrose). Het ontstekingsproces leidt ook tot overmatige slijmafscheiding, waardoor gemakkelijk longbuisjes en alveoli verstopt raken. Omdat de diameter van de luchtwegen bij inademing groter is dan bij uitademing, ontstaat op diverse plaatsen een ventielmechanisme. Dit houdt in dat de lucht bij inademing wel kan passeren, maar bij uitademing niet meer. Het gebied achter zo’n ventielmechanisme gaat daarom te veel lucht bevatten (hyperinflatie). Wanneer een slijmplug zo groot is, dat helemaal geen lucht meer kan passeren, bevatten deze minder lucht of in het geheel geen lucht meer (atelectase). Naast gebieden van hyperinflatie ontstaan op deze manier gebieden met atelectase. Op een thoraxfoto van een patiënt met CLD ziet men daarom ongelijkmatige verdichtingen (als uiting van atelectase en fibrose) in combinatie met ophelderingen (als uiting van hyperinflatie en emfyseem). Door de verminderde gaswisseling ontstaat een vicieuze cirkel. Er moet meer zuurstof worden gegeven en de beademing moet worden geïntensiveerd. Dit maakt de kans op longschade en ontoereikende gaswisseling vervolgens groter. De longen worden stugger. Door onvoldoende zuurstofcondities ontstaat pulmonale hypertensie. De rechterkamer ontmoet bij het uitpompen van bloed naar de longen meer weerstand. Ook de linkerkamer moet harder werken omdat de zuurstofbehoefte immers hoger is dan met de lage zuurstofconcentraties in het bloed kan worden aangeboden. Dit leidt tot overbelasting van het hart met hartfalen (decompensatio cordis).



244

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



Het lijkt paradoxaal dat de longschade bij CLD, (deels) ontstaan door zuurstof, wordt behandeld met zuurstof. Toch vormt zuurstoftoediening een belangrijk onderdeel van de behandeling van CLD. Het streven is hierbij zoveel mogelijk om een normale gaswisseling te bereiken. De tot voor kort meest gebruikte definitie van CLD was: extra zuurstofbehoefte op de leeftijd van 28 dagen in combinatie met karakteristieke afwijkingen op de thoraxfoto (zie figuur 8-8c). Deze definitie ging steeds meer tekortschieten bij de kleine vroeggeborenen, die bij steeds jongere zwangerschapsduur geboren werden en steeds minder vaak en minder lang hoefden te worden beademd (door toediening van corticosteroïden aan de moeder en surfactant aan het kind). Wanneer de oude definitie werd gehanteerd, hadden deze kinderen op de leeftijd van 28 weken nog niet de typische afwijkingen op de thoraxfoto, maar vielen ze toch binnen de definitie. Om deze reden werd voorgesteld de definitie te wijzigen, namelijk: extra zuurstofbehoefte op de leeftijd van 36 weken, in combinatie met voor CLD karakteristieke afwijkingen op de thoraxfoto. Deze definitie wordt tegenwoordig meestal gehanteerd in grote onderzoeken. Het zal duidelijk zijn dat de frequentie waarmee CLD voorkomt hoger zal zijn bij gebruik van de eerstgenoemde, dan van de laatstgenoemde definitie van CLD. Het klinische beeld van CLD wordt gekenmerkt door de volgende symptomen: • tekenen van dyspnoe: - neusvleugelen; - intrekkingen (in jugulo, intercostaal, subcostaal); • tachypnoe; • cyanose; • neiging tot vochtretentie (oedeem); • onrust; • slechte groei. De behandeling bestaat uit de volgende elementen: • voldoende zuurstof: zoveel dat de saturatie zich tussen 93 en 98% bevindt; • vochtbeperking/diuretica; • voldoende calorieën (130-140 Cal/kg/dag); • bronchusverwijdende middelen; • corticosteroïden (dexamethason). Dexamethason heeft een veelzijdige werking, maar daardoor ook veel bijwerkingen. Het onderdrukt het ontstekingsproces, waardoor het oedeem vermindert, de elasticiteit van de long toeneemt en de gaswisseling verbetert. Langetermijnonderzoeken laten zien dat de uiteindelijke prognose door dexamethason niet beter wordt. Er zijn ernstige bijwerkingen, vooral na langdurig gebruik. Een van de meest ernstige bijwerkingen is botontkalking. Het is inmiddels aangetoond dat dexamethason de ontwikkeling van de hersenen negatief kan beïnvloeden en tot motorische stoornissen kan leiden. Indien niet echt noodzakelijk kunnen corticosteroïden beter niet worden gebruikt. Wel is een kortdurend gebruik verantwoord om een kind eerder van de beademing te krijgen.

Een kind met CLD verricht meer ademarbeid en heeft daardoor een verhoogd energieverbruik; daarom moet een kind met CLD hoog-calorisch worden gevoed. Het beloop bij CLD hangt sterk af van de ernst ervan. Bij milde CLD kan de toediening van extra zuurstof vóór ontslag naar huis worden gestaakt. Bij matige CLD treedt een geleidelijk herstel op, 245



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

waarbij echter soms nog gedurende lange tijd extra zuurstof moet worden toegediend. Bij ernstige CLD treedt er vaak ondanks maandenlange toediening van extra zuurstof geen verbetering op en overlijdt het kind uiteindelijk alsnog. Bij milde en matige CLD is de langetermijnprognose voor wat betreft de longen goed. Het kind moet tijdens de eerste twee levensjaren in sommige gevallen wel vaker opgenomen worden in verband met recidiverende luchtweginfecties, vooral zij die tevens astmatische bronchitis blijken te hebben. Maar daarna treedt toch meestal een goed herstel op met een zodanig goede longfunctie dat er in het dagelijkse leven geen beperkingen zijn. Soms blijft een obstructieve longfunctiebeperking met bronchiale hyperreactiviteit bestaan, maar in de regel is de longfunctie op de schoolleeftijd niet verschillend ten opzichte van leeftijdgenoten. CLD is de belangrijkste oorzaak van postneonatale sterfte bij kleine vroeggeborenen.

Schade aan de ogen:

ROP

Schade aan de ogen kan leiden tot retinopathie (retinopathy of prematurity; ROP). Bij retinopathie gaat het om netvliesafwijkingen met netvliesschade als gevolg. Zie hiervoor ook hoofdstuk 27. Het netvlies van een te vroeg geborene is nog niet geheel gevasculariseerd. Toediening van extra zuurstof veroorzaakt vasoconstrictie van de nog onrijpe vaten in de retina, hetgeen gevolgd kan worden door een blijvende obstructie van de vaten, waardoor het netvlies beschadigd raakt. Na het normaliseren van de zuurstofspanning in het bloed ontstaat groei van nieuwe vaten. Deze vaten verlopen abnormaal en geven aanleiding tot het optreden van oedeem en bloedingen in het netvlies, hetgeen leidt tot verdere beschadiging. Zuurstof speelt waarschijnlijk een belangrijke rol in het proces van retinopathie, maar de exacte oorzaak van het ontstaan ervan is onduidelijk.

Retinopathie speelt zich af aan de periferie (de buitenrand) van het netvlies; het is daarom van groot belang dat de oogarts de periferie van het netvlies goed kan inspecteren; daarom is een goede pupilverwijding zo belangrijk; hier ligt dus een belangrijke rol voor de verpleegkundige. Het ziektebeeld ROP is voor het eerst in de jaren vijftig van de vorige eeuw beschreven. In die tijd werd duidelijk dat het toedienen van extra zuurstof de overlevingskansen van te vroeg geborenen sterk kon verbeteren. Zuurstof werd toen ongecontroleerd en in ruime mate toegediend. Waarschijnlijk hiermee samenhangend werd een groot aantal gevallen van ROP waargenomen. Thans vindt in de eerste levensmaanden regelmatig controle door de oogarts plaats en geschiedt zuurstoftoediening aan kleine vroeggeborenen onder strikt gecontroleerde omstandigheden, door continue meting van de zuurstofsaturatie, waarbij men streeft naar een zuurstofverzadiging van niet hoger dan circa 93-95%. Daarmee is het aantal nieuwe gevallen van ROP op jaarbasis gedaald. Hoe jonger en kleiner het kind, des te groter is de kans op ROP. Bij kinderen geboren na een zwangerschapsduur van 25-27 weken, wordt ROP het meest frequent gezien. De ernst van ROP wordt in vier stadia ingedeeld. Bij milde ROP kan spontaan herstel optreden, maar ook verdere verergering. Om dit te kunnen ontdekken, moet het kind worden gecontroleerd. Als het beeld toeneemt of een onrustig aspect vertoont, moet vaker worden gecontroleerd. Het doel van de controles bij ROP is het voorkómen van blindheid. Omdat ROP vooral plaatsvindt aan de buitenrand van het netvlies (de vaatnieuwvorming gaat vanaf de oogzenuw, waar de bloedvaten binnenkomen, naar de periferie) moet de pupil goed wijd zijn om de periferie van het netvlies goed te kunnen zien. Daarom is het druppelen zo belangrijk. Ook hier ligt een belangrijke taak voor de verpleegkundige. Wanneer het proces zich voortzet kan door middel van het aanbrengen van koude (cryocoagulatie) of met laser (lasercoagulatie) de vaatnieuwvorming in het netvlies worden onderbroken. In 5% van de gevallen kan hiermee het proces echter niet worden gestopt en ontstaat vervolgens netvliesloslating met blindheid tot gevolg. Veel kinderen met ROP blijken later een myopie (bijziendheid) te hebben ontwikkeld. 

246

De pasgeborene

HOOFDSTUK

8



Het doel van de controles bij retinopathie van de vroeggeborene is het voorkómen van netvliesloslating.

8.6.12

Follow-up van vroeggeborenen

Door geavanceerde perinatale zorg zijn de overlevingskansen in een kwart eeuw enorm toegenomen. Vroeg in de jaren zestig van de vorige eeuw bedroeg de sterfte bij de allerjongste vroeggeborenen (rond 26 weken) nog 90%. Neonatale intensieve zorg leidde daarna tot een voortgaande daling van de mortaliteit. Voor de beoordeling van het resultaat van neonatale intensive care is echter niet alleen van belang hoeveel kinderen in leven blijven, maar zeker ook hoe zij op langere termijn functioneren. Toen de neonatale intensive care opkwam, was men bevreesd dat een daling van de mortaliteit gepaard zou gaan met een toename van de kans op handicaps bij de overlevenden. Om inzicht te krijgen in de langetermijnprognose en de factoren die hierbij van belang zijn, is followuponderzoek van ex-patiënten noodzakelijk. Omdat de uitkomstcijfers van individuele ziekenhuizen moeilijk vergelijkbaar zijn (verschillen in demografische kenmerken, zorgniveau, aandeel van hoogrisicozwangerschappen en dergelijke) verdient op de populatie van een omschreven geografisch gebied gebaseerd onderzoek de voorkeur. Een dergelijk onderzoek is ook in Nederland uitgevoerd: het POPS(project on preterm and small for gestational age infants) onderzoek van alle 1338 in 1983 in Nederland behandelde vroeggeborenen onder 32 weken en/of minder dan 1500 gram. Op de leeftijd van 5 jaar (tabel 8-13) had 8% van de onderzochte kinderen een lichte en bijna 7% een ernstige handicap. De handicaps liggen met name in de neuromotorische functies (spasticiteit), de verstandelijke ontwikkeling en de spraakontwikkeling. Daarnaast kwamen bij 13% lichte beperkingen voor. Deze cijfers zijn wat gunstiger dan die uit de meta-analyse van andere, zij het niet geheel vergelijkbare, onderzoeken uit de periode 1975-1985: van de overlevenden onder 800 gram had 26%, van die tussen 750-1000 gram 17% en van die tussen 1000 en 1500 gram 11% handicaps op de leeftijd van 1-2 jaar. Uit onderzoek blijkt overigens dat de sterke afname van de sterfte in de jaren zeventig en het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw niet gepaard ging met een toename van de kans op latere handicaps bij overlevenden. Op zich is dit opmerkelijk, omdat het goed denkbaar zou zijn dat, met het ingrijpender worden van de behandelingsmethoden, het risico op blijvende schade eveneens zou toenemen. Dit wijst dus op een gunstige invloed van neonatale intensive care op de latere uitkomsten van deze kinderen. Figuur 8-11 verderop toont de uitkomsten van de populatie kinderen uit het POPS-onderzoek. Er is een duidelijke relatie tussen mortaliteit en zwangerschapsduur. Met toenemende zwangerschapsduur daalt de mortaliteit van circa 90% bij 25 weken tot 13% bij 31 weken. Het aantal kinderen zonder handicap neemt toe. Het percentage van de levendgeboren vroeggeborenen dat met handicaps overleeft, is onafhankelijk van de zwangerschapsduur. Het percentage handicaps, berekend op basis van de overlevende kinderen, is echter bij een zwangerschapsduur korter dan 27 weken hoger dan daarna. Omdat de mortaliteit daalt en het percentage handicaps niet stijgt, neemt het absolute aantal van zowel de gezond overlevenden als de gehandicapten toe. Verbetering van de individuele kansen op gezond overleven gaat dus gepaard met enige toename van het totale aantal gehandicapte kinderen.

TABEL 8-13 NEONATALE STERFTE EN ERNSTIGE EN MATIGE HANDICAPS NA VIJF JAAR BIJ DE OVERLEVENDEN (NEDERLAND, pops 1983) Zwangerschapsduur

Neonatale sterfte

Overlevenden met ernstige en matige handicaps

32-37 wk

3,6%

?

28-32 wk

22,0%

14,0%

26-28 wk

46,7%

17,7%

247



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

De meeste gegevens over de follow-up van vroeggeborenen in Nederland zijn afkomstig van het POPS-onderzoek: het project on preterm and small for gestational age infants; dit omvat het cohort van n=1338 in 1983 in Nederland geboren kinderen van < 32 weken en/of 45

1/25

Daarnaast komen, zij het minder frequent, de trisomieën 13 en 18 nog al eens voor. Het Patau-syndroom (trisomie 13), dat voorkomt bij circa 1:5000 geboorten, is veel ernstiger en zelden met het leven verenigbaar. Het Edwards-syndroom (trisomie 18; zie figuur 10-9) heeft een frequentie van circa 1:3000 en ook deze kinderen overlijden in het eerste levensjaar (zie tabel 9-4).

Figuur 10-9 Overlappende vingers bij het Edwards-syndroom.

Een trisomie van de geslachtschromosomen is het Klinefelter-syndroom (XXY-syndroom), zie tabel 10-12. Dit komt voor bij ongeveer 1:500 mannelijke pasgeborenen. Autosomale monosomieën, één chromosoom te weinig in een chromosomenpaar, worden bij levendgeborenen vrijwel nooit gezien. Wel wordt bij meisjes de geslachtschromosomale monosomie XO gezien, waarbij een X-chromosoom ontbreekt. Dit Turner-syndroom (zie tabel 10-12) komt voor bij ongeveer 1:5000 vrouwelijke pasgeborenen.

TABEL 10-12 ENKELE NUMERIEKE GESLACHTSCHROMOSOMALE AFWIJKINGEN EN HUN KENMERKEN Syndroom

Kenmerken

Klinefelter-syndroom

relatief grote lengte hypogonadisme gynaecomastie (in de puberteit) infertiliteit (zie hoofdstuk endocrinologie)

Turner-syndroom

kleine lengte lymfoedeem van hand-voetrug bij geboorte wordt vervolgd

293



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

TABEL 10-12

VERVOLG

Syndroom

Kenmerken

Turner-syndroom

’webbing neck‘

(vervolg)

cubitus valgus hartafwijking (coarctatio aortae) nierafwijking (hoefijzernier; nieragenesie) naevi uitblijvende mamma-ontwikkeling amenorrhoea

infertiliteit (zie hoofdstuk endocrinologie)

Structurele chromosoomafwijkingen De structurele chromosoomafwijkingen (zie ook tabel 10-13) omvatten onder andere deleties, duplicaties en translocaties. Ook hier wordt het klinisch beeld overheerst door de trias aangeboren afwijkingen (ernstig en/of onschuldig), achterblijven in groei en achterblijven in mentale ontwikkeling.

TABEL 10-13 ENKELE STRUCTURELE (AUTOSOMALE) CHROMOSOOMAFWIJKINGEN EN HUN KERNMERKEN Syndroom

Kenmerken

cri-du-chatsyndroom

laag geboortegewicht hypotonie katachtig huilen faciale dysmorfie hartgebrek mentale retardatie

Prader-Willi-syndroom

faciale dysmorfie smalle, amandelvormige oogspleten hypotonie in het 1e levensjaar eetprobleem adipositas na het 4e levensjaar mentale retardatie

Angelman-syndroom

faciale dysmorfie ver-uitstekende tong opticusatrofie bewegingsstoornissen (schokkerige, marionetachtige bewegingen) epilepsie onaangepast lachen

mentale retardatie

Een van de eerst beschreven deleties is het 5p-syndroom of het cri-du-chatsyndroom, waarbij een klein stukje van de korte arm van chromosoom 5 is gedeleteerd. Een andere bekende, minder zeldzame deletie, waarbij in 80% van de gevallen een middenstukje van chromosoom 15 is gedeleteerd, is het Prader-Willi-syndroom (figuur 10-10). Dit-syndroom is bijzonder, omdat de betreffende deletie altijd gevonden wordt in het vaderlijke chromosoom. Echter, wanneer dezelfde deletie optreedt in het maternale chromosoom 15 heeft dat een geheel verschillend klinisch beeld tot gevolg, namelijk het Angelman-syndroom (figuur 10-11).



294

Aangeboren afwijkingen

HOOFDSTUK

10



Figuur 10-10 Prader-Willi-syndroom: adipositas en smalle, amandelvormige oogspleten.

Figuur 10-11 Angelman-syndroom.

10.3.3

Storende invloeden van buitenaf

Vooral in de eerste acht weken van de zwangerschap – de periode waarin het embryo zich tot volledig individu ontwikkelt – kunnen invloeden van buitenaf de normale morfogenese verstoren. Zowel enkelvoudige als gecombineerde aangeboren afwijkingen kunnen het gevolg zijn. Voorbeelden van invloeden van buitenaf zijn:

295



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

• • • •

chronische of voorbijgaande ziekten van de moeder; teratogene stoffen; fysische invloeden; leeftijd van de moeder.

Chronische of voorbijgaande ziekten van de moeder (zie ook tabel 10-14 en 10-15) Bij de chronische ziekten van de moeder is vooral de (ernstige) diabetes mellitus type 1 bekend, die oorzaak kan zijn van diabetische embryopathie. Onder de maternale infecties is vooral van belang het in 1941 door Gregg beschreven congenitale rubellasyndroom. Ook andere congenitale infecties zijn bekend als oorzaak van aangeboren afwijkingen.

TABEL 10-14 ENKELE SYNDROMEN ALS GEVOLG VAN MATERNALE ZIEKTEN EN HUN KENMERKEN Syndroom Diabetische embryopathie

Kenmerken Sacrale/lumbale wervelafwijkingen (caudale regressie) Sirenomelie Hersenmisvorming Nierafwijkingen Hartafwijkingen

Rubellasyndroom

Microcefalie Ooglenstroebeling en andere oogafwijkingen Hartafwijkingen

Doofheid

TABEL 10-15 MATERNALE INFECTIES EN INTRA-UTERIENE GEVOLGEN Infectie

Intra-uteriene effecten

Rubella

rubellasyndroom

Cytomegalie

doofheid, chorioretinitis

Herpes

microftalmie, microcefalie

Varicellen

chorioretinitis, microcefalie

Teratogene stoffen (zie ook tabel 10-16 en 10-17) Rond 1960 kwam, vooral in Duitsland, het slaapmiddel Softenon (thalidomide) op de markt. Het vond ruime verspreiding, met name onder huisartsen, die het – als letterlijk voor de hand liggend middel – voorschreven aan hun slapeloze, zwangere echtgenoten. Het gevolg was een sterke toename van geboorten van kinderen met aplasie/hypoplasie van ledematen en soms ernstige aangeboren hartgebreken.

TABEL 10-16 ENKELE TERATOGENE GENEES-/GENOTMIDDELEN EN HUN BIJPASSENDE SYNDROMEN Genees-/genotmiddelsyndroom

Kenmerken

Diphantoïnesyndroom

Lip-/gehemeltespleet Hartgebreken Faciale dysmorfie

Alcoholsyndroom

Faciale dysmorfie Hartgebreken

Mentale retardatie



296

Aangeboren afwijkingen

HOOFDSTUK

10



TABEL 10-17 CHEMICALIA MET BEWEZEN TERATOGENE EFFECTEN Chemicalia

Effect

Softenon

Phocomelie, hartgebrek

Alcohol

Foetaal alcoholsyndroom

Valproaat

Neurale-buisdefect

Het was aan de opmerkzaamheid van de Duitse geneticus Lenz te danken dat de relatie tussen thalidomidegebruik in de zwangerschap en de aangeboren afwijkingen duidelijk werd. Sindsdien is men zich meer bewust geworden van de schadelijke invloeden van chemicaliën, waaronder vooral geneesen genotmiddelen, op de ontwikkeling van het embryo. Onder de geneesmiddelen eisen vooral de antiepileptica de aandacht. Fenytoïnegebruik kan bijvoorbeeld leiden tot het fenytoïnesyndroom. Onder de genotmiddelen is vooral bekend het foetale alcoholsyndroom. Enkele andere chemicalia met bewezen teratogene effecten staan vermeld in tabel 10-17.

Fysische invloeden Ten slotte kunnen fysische invloeden als straling of hyperthermie verstorend werken op het zich ontwikkelende embryo. Goed omschreven syndromen zijn hierbij echter niet bekend.

Leeftijd van de moeder De leeftijd van de moeder speelt een rol in het ontstaan van het Down-syndroom (zie tabel 10-11). Wat betreft de niet-chromosomaal veroorzaakte aangeboren afwijkingen zijn de aanwijzingen voor leeftijdsafhankelijkheid minder eenduidig.

10.3.4

Multifactoriële oorzaken

Naast (erfelijke) aanlegfactoren en schadelijke invloeden van buitenaf kan ook de combinatie van deze invloeden oorzaak zijn van aangeboren afwijkingen. Men veronderstelt hierbij dat meerdere genen – die op zich niet noodzakelijk ‘defecte’ genen zijn – de vrucht een aanleg meegeven die hem kwetsbaar maakt voor invloeden van buitenaf. Deze invloeden van buitenaf zijn nog grotendeels onbekend, maar gedacht kan worden aan bepaalde al dan niet natuurlijke stoffen, hormonale verstoringen bij de moeder of klimaat-/seizoensinvloeden. Er wordt aangenomen dat het merendeel van de enkelvoudige aangeboren afwijkingen (aangeboren hartgebrek, neurale-buisdefect, schisisdefect) een multifactoriële oorzaak heeft. Multifactoriële overerving is dan ook verreweg de belangrijkste oorzaak van aangeboren aandoeningen.

10.3.5

Oorzaak onbekend

Niet onvermeld mag blijven dat, ondanks uitgebreid onderzoek, bij 40-60% van de gecombineerde aangeboren afwijkingen de oorzaak onopgehelderd blijft. Een voorbeeld is het Sotos-syndroom (zie tabel 1018 en figuur 10-12). Hoewel bij dit syndroom, dat niet zeer zeldzaam en betrekkelijk goed omschreven is, een gemeenschappelijke oorzaak aannemelijk wordt geacht, werd deze tot nu niet gevonden. De voortschrijdende verfijning van het chromosomale onderzoek en de opmars van het DNA-onderzoek hebben recentelijk echter het inzicht in de etiologie van aangeboren afwijkingen aanzienlijk vergroot.

297



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

TABEL 10-18 SOTOS-SYNDROOM Sterke groei in eerste levensjaren Grote lengte (zie hoofdstuk endocrinologie) Grote schedelomvang Hoog, welvend voorhoofd Wijde ventrikels Hypertelorisme

Hoog palatum

Figuur 10-12 Een ruim 1 jaar oude jongen met het Sotos-syndroom. Behalve de grote lengte valt het hoge voorhoofd op.

10.3.6

Globale samenvatting van de etiologie

Samenvattend (zie tabel 10-19 en figuur 10-13) kan betreffende de etiologie van aangeboren afwijkingen in de praktijk worden uitgegaan van de volgende hoofdlijnen.

TABEL 10-19 PERCENTUELE VERDELING VAN OORZAKEN VAN ENKELVOUDIGE EN GECOMBINEERDE AANGEBOREN DEFECTEN

Oorzaak

Enkelvoudig (%)

Gecombineerd (%)

monogeen

8

22

chromosomaal

-

13

milieu

12

4

multifactorieel

80

-

-

60

onbekend



298

Aangeboren afwijkingen

HOOFDSTUK

10



Figuur 10-13 Oorzaken van enkelvoudige en gecombineerde aangeboren afwijkingen.

Enkelvoudige afwijkingen vinden nooit hun oorzaak in een chromosomaal defect; soms is een monogeen gendefect de oorzaak (de familieanamnese zal daarvoor dan aanknopingspunten moeten bieden) en iets vaker is dat een of ander schadelijk agens vanuit het milieu (waarover een goede zwangerschapsanamnese informatie kan geven). In de meeste gevallen van enkelvoudige afwijkingen wordt echter aangenomen dat de oorzaak multifactorieel bepaald is. Gecombineerde afwijkingen hebben een minder eenduidige etiologie. Met uitzondering van de sequenties (zie aldaar) is de oorzaak nooit multifactorieel bepaald. Bij een klein deel is een exogene oorzaak vanuit het milieu aantoonbaar. Chromosomale defecten zijn verantwoordelijk voor 10 tot 15% van de gevallen en monogene gendefecten voor 20 tot 25%. Bij een aanzienlijk deel van de gecombineerde aangeboren afwijkingen echter blijft de oorzaak onbekend.

10.4

Pathogenese

Voor een goed begrip van aangeboren afwijkingen is naast de etiologie ook de pathogenese van belang. Men onderscheidt daarbij: • malformatie; • dysplasie; • deformatie; • disruptie. Malformatie De malformatie is een morfologisch defect ten gevolge van een intrinsieke verstoring van de embryonale ontwikkeling. Malformaties ontstaan vroeg in de zwangerschap, meestal vóór de achtste week, dat wil zeggen in de periode dat de aanleg van organen grotendeels wordt voltooid. De oorzaak van een malformatie is óf genetisch óf milieubepaald óf een combinatie van beide. Voorbeelden zijn onder andere lip-/gehemeltespleet, hartgebreken en de neurale-buisdefecten en verder de talrijke malformatiesyndromen zoals het Holt-Oram-syndroom (zie tabel 10-20).

TABEL 10-20 MALFORMATIESYNDROOM: HOLT-ORAM-SYNDROOM Radiusaplasie Vitium cordis

Wervelafwijkingen

Dysplasie Dysplasie is een morfologisch defect ten gevolge van een abnormale celorganisatie of celfunctie in een specifiek weefsel door het gehele lichaam. De oorzaak is meestal een gendefect. Bekende dysplasiesyndromen (zie tabel 10-21) zijn achondroplasie, het Marfan-syndroom (zie verder) en het Ehlers-Danlos-syndroom. 299



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Achondroplasie is een dysplasie van het skelet, veroorzaakt door een gendefect op chromosoom 4 (4p16). De overerving is autosomaal dominant, maar bij de meeste patiënten is er sprake van een nieuwe mutatie (zie Erfelijkheid). Het Ehlers-Danlos-syndroom, waarvan verschillende typen bekend zijn, is een collageen defect waarbij vooral het bindweefsel van huid, bloedvaten en gewrichtsbanden is aangedaan.

TABEL 10-21 ENKELE DYSPLASIESYNDROMEN EN HUN KENMERKEN Syndroom

Kenmerken

achondroplasie

kleingroei, reeds manifest bij de geboorte korte extremiteiten bovenarmen en -benen zijn relatief het meest verkort grote schedelomvang ingezonken neuswortel typisch röntgenbeeld

Ehlers-Danlos-syndroom

overstrekbare huid

(verschillende typen)

papierdunne huid slechte littekengenezing arteriële rupturen mitralisprolaps overstrekbare gewrichten

dislocaties van de gewrichten

Deformatie Een deformatie is een morfologisch defect ten gevolge van abnormale mechanische krachten die een normaal aangelegde structuur vervormen. Deze abnormale krachten kunnen onder andere ontstaan door afwijkingen aan de baarmoeder (uterus bicornis) of bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, waarbij een wanverhouding optreedt tussen het kind en zijn behuizing. Deze wanverhouding kan leiden tot neus-, oor-, gelaats- of schedelmisvormingen of tot standsafwijkingen van de extremiteiten, zoals heupluxatie, overstrekbare knieën of klompvoeten. Deformaties treden meest relatief laat in de zwangerschap op. Een voorbeeld is de Pierre Robinsequentie (zie eerder en tabel 10-4). De mandibulahypoplasie bij deze sequentie is meestal een gevolg van een deformatie (ruimtegebrek in utero), met andere afwijkingen als secundair gevolg. Disruptie Een disruptie (zie ook tabel 10-22) is een morfologisch defect ten gevolge van een extrinsieke afbraak van een normaal aangelegde structuur. Een dergelijke afbraak kan het gevolg zijn van een afsnoering en/of van een lokale ischemie. Een voorbeeld van afknelling is het ‘amniotic band’-syndroom (figuur 10-14), waarbij losgeraakte strengen van amnionweefsel delen van het embryo afsnoeren en aanleiding kunnen geven tot omvangrijke en bizarre afwijkingen. Een voorbeeld van lokale ischemie is het Poland-syndroom, waarbij (vermoedelijk) een afsluiting van de arteria subclavia bij het embryo de oorzaak van de afwijkingen is.



300

Aangeboren afwijkingen

HOOFDSTUK

10



TABEL 10-22 ENKELE DISRUPTIESYNDROMEN EN HUN KENMERKEN Syndroom

Kenmerken

amniotic band-syndroom

amputaties van gehele (of delen van) extremiteiten amputatie van een deel van of zelfs van de gehele schedel gelaatsspleten

Poland-syndroom

pectoralishypoplasie

reductiedefecten van de distale arm

Figuur 10-14 Ingesnoerde vingers bij het ‘amniotic band’-syndroom.

Samenvatting van ontstaanswijzen van aangeboren afwijkingen: • Een malformatie is een aangeboren afwijking die ontstaat door een fout in de vroeg-embryonale orgaanaanleg. • Een dysplasie is een aangeboren afwijking die ontstaat door een abnormale aanleg van weefsels (bijvoorbeeld bot of bindweefsel). • Een deformatie is een aangeboren afwijking die ontstaat door vervorming van een lichaamsdeel door druk van buiten (bijvoorbeeld door ruimtegebrek in de baarmoeder). • Een disruptie is een aangeboren afwijking die ontstaat door afbraak van een oorspronkelijk normaal aangelegd lichaamsdeel (bijvoorbeeld door afknelling of verstoorde doorbloeding).

10.5

Anamnese en onderzoek

10.5.1

Anamnese

Bij de diagnostiek van aangeboren afwijkingen kan allereerst de anamnese (zie ook tabel 10-23) belangrijke aanknopingspunten bieden.

TABEL 10-23 ENKELE AANDACHTSPUNTEN BIJ DE ANAMNESE VAN AANGEBOREN AFWIJKINGEN Familieanamnese Afwijkingen in de familie Consanguïniteit Miskramen/doodgeboorten Zwangerschapsanamnese Chronische ziekten van de moeder wordt vervolgd

301



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

TABEL 10-23

VERVOLG

Zwangerschapsanamnese (vervolg) Intercurrente ziekten van de moeder Genees-/genotmiddelen Contact met fysische agentia Beroep/hobby van ouders Partusanamnese Verloop A terme? Apgar-score Geboortegewicht Patiëntgebonden anamnese Algemene gezondheidstoestand Visus/gehoor Ontwikkeling

Gedrag

De familieanamnese, met vragen naar eerder voorkomen van de afwijking(en) en naar eventuele consanguïniteit, kan aanwijzingen leveren voor een genetisch bepaald defect. Eerdere miskramen en/of doodgeboorten in het gezin of frequent voorkomen daarvan in de familie kunnen wijzen op het bestaan van een chromosomaal defect. De zwangerschapsanamnese, met vragen naar chronische of intercurrente ziekten van de moeder en naar het gebruik van genees- of genotmiddelen, kan exogene oorzaken op het spoor brengen. Ook het vragen naar beroep en/of hobby’s kan dergelijke oorzaken aan het licht brengen. Verder kan het beloop van de zwangerschap (bijvoorbeeld intra-uteriene groeivertraging) aanknopingspunten bieden over het tijdstip van ontstaan van de afwijking(en). De partusanamnese vraagt naar eventuele prematuriteit/serotiniteit, geboortegewicht, verloop van de partus en Apgar-score. De patiëntgebonden anamnese – met vragen over het gedrag en de ontwikkeling van de patiënt – kan informatie geven over een mogelijk achterblijven in geestelijke ontwikkeling.

10.5.2

Lichamelijk onderzoek

Nauwgezet lichamelijk onderzoek is het kernpunt in de diagnostiek van aangeboren afwijkingen. Lengte en schedelomvang dienen nauwkeurig te worden gemeten en vastgelegd op de geijkte curven; ook dient men alert te zijn op eventuele lichaamsdisproporties, die een aanwijzing kunnen zijn voor een mogelijk onderliggende skeletdysplasie. Daarnaast is het van primair belang om vast te stellen of men te maken heeft met een enkelvoudig defect of dat er een combinatie van meerdere afwijkingen bestaat. Vooral dient men alert te zijn op het voorkomen van onschuldige afwijkingen; niet alleen kunnen zij een belangrijk hulpmiddel zijn in de diagnostiek, maar ook moet het voorkomen van meerdere onschuldige afwijkingen bedacht doen zijn op de aanwezigheid van andere (minder manifeste) ernstige afwijkingen, bijvoorbeeld aan hart of nieren. Naast in het oog springende grovere afwijkingen dient men vooral te letten op haargroei (ook wenkbrauwen en wimpers!), nagels en huidverschijnselen, op afwijkingen in of rond de ogen, op vormafwijkingen van oren en gehoorgang, op de bouw van het gehemelte en op afwijkingen aan handen en voeten (zie tabel 10-24).



302

Aangeboren afwijkingen

HOOFDSTUK

10



Soms is ook onderzoek op structurele defecten bij de ouders en eventuele andere familieleden gewenst. Een fotoalbum kan belangrijke aanwijzingen geven over dysmorfologie in de familie.

10.5.3

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek geschiedt op geleide van de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. Radiologisch onderzoek kan (aanvullende) informatie geven over onder andere skelet, hart en nieren; CT- en ultrasoundscans kunnen een beeld geven van hersen-, hart- of nierafwijkingen; MRI-onderzoek geeft vaak een duidelijk beeld van de weke delen, onder andere de hersenen. Diverse specifieke onderzoeken kunnen helpen bij de evaluatie van gehoor, visus en zenuwstelsel.

TABEL 10-24 ENIGE AANDACHTSPUNTEN BIJ HET LICHAMELIJK ONDERZOEK VAN AANGEBOREN AFWIJKINGEN Schedel Vormafwijkingen, gesloten schedelnaden, wijde fontanel Maxilla en mandibula Hyper- of hypoplasie, abnormaal philtrum, dikke lippen, lippits, palatum ogivale (hoog gehemelte), gehemeltespleet, gespleten huig Ogen Microftalmie, colobomen, strabisme (scheelzien) Oogregio Hypertelorisme, epicanthus, ptosis Neus Lage neusbrug, opgewipte neuspunt, alaehypoplasie (onderontwikkelde neusvleugels) Oren Laagstaand, oorschelpmisvormingen, gehoorgangaplasie/-hypoplasie, bijoortjes, pits Genitalia Hypospadie, cryptorchisme, micropenis Extremiteiten Brachydactylie, falanxhypoplasie, clinodactylie

Huid/haar/tanden

10.5.4

Laboratoriumonderzoek

Chromosoomonderzoek Bij het laboratoriumonderzoek – ook weer op geleide van anamnese- en onderzoeksbevindingen – neemt het chromosomale onderzoek een belangrijke plaats in. Vooral de combinatie van meerdere aangeboren defecten, achterblijven in groei en achterblijven in geestelijke ontwikkeling moeten bedacht doen zijn op een chromosomaal defect. Met geavanceerde technieken kunnen minimale chromo303



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

soomafwijkingen (met name deleties) worden opgespoord (zie figuur 10-15). Een voorbeeld is een microdeletie van chromosoom 22, het zogenoemde Shprintzen-syndroom (of velocardiofacialesyndroom) (zie tabel 10-25 en figuur 10-16). Wanneer bij de patiënt een structureel chromosoomdefect wordt gevonden, is vaak ook chromosoomonderzoek bij beide ouders gewenst en – al naar gelang de bevindingen – bij verdere familieleden.

klinisch medisch centrum utrecht L93.0575.VEE JV 25-11-93

A

klinisch medisch centrum utrecht L93.0309.LAN JV 18-11-93

B

Figuur 10-15 A FISH Normaal beeld. Fluorescerende merker (hier als puntjes) op beide chromosomen 22. B FISH Slechts één chromosoom 22 toont een fluorescerende merker. Het andere chromosoom 22 is wel aanwezig, maar heeft een microdeletie van 22q11. Patiënt heeft het Shprintzen-syndroom.

Figuur 10-16 Shprintzen-syndroom: afstaande oren, epicanthus, smalle oogspleten.

TABEL 10-25 KENMERKEN VAN HET SHPRINTZEN-SYNDROOM Vitium cordis Palatumspleet Lang, smal gezicht Nauwe oogspleten

Epicanthus



304

Aangeboren afwijkingen

DNA -onderzoek/nieuwe

HOOFDSTUK

10



ontwikkelingen

DNA-onderzoek

speelt bij het klinisch onderzoek van aangeboren afwijkingen een toenemende rol en de snelle ontwikkelingen op dit gebied maken in de nabije toekomst uitgebreider toepassingen waarschijnlijk.

10.5.5

Metabool onderzoek

In het algemeen staan bij kinderen met metabole stoornissen structurele afwijkingen of dysmorfieën niet op de voorgrond. Een van de uitzonderingen is het Smith-Lemli-Opitz-syndroom, in 1964 door Smith beschreven. Bij dit syndroom (zie tabel 10-26) werd recentelijk een defect in de aanmaak van cholesterol vastgesteld. Het is aannemelijk dat de morfologische afwijkingen worden veroorzaakt door stapeling van abnormaal cholesterol in weefsels en organen in de embryonale fase. De overerving is – zoals vrijwel altijd bij erfelijke stofwisselingsziekten – autosomaal recessief.

TABEL 10-26 KENMERKEN VAN HET SMITH-LEMLI-OPITZ-SYNDROOM Kleingroei Microcefalie Polydactylie Duimmuishypoplasie

Abnormale genitalia (o.a. ambigue genitalia externa of hypospadie)

Ook andere metabole ziekten gaan soms gepaard met dysmorfe afwijkingen (zie tabel 10-27 en hoofdstuk erfelijke stofwisselingsziekten). In zulke gevallen kan metabool onderzoek aangewezen zijn.

TABEL 10-27 ENKELE STOFWISSELINGSZIEKTEN MET EEN DYSMORF FENOTYPE Aandoening

Fenotype

Hurler/Hunter

Algehele vergroving Macrocefalie Oogafwijkingen Scoliose (verkromming van wervelkolom)

I-cell disease

Algehele vergroving Macrocefalie Macroglossie Herniae Skeletafwijkingen

Glutaarzuuracidemie

Corpus-callosumagenesie Niercysten

Chondrodysplasia punctata

Faciale dysmorfie Rhizomelie Vitium cordis Oogafwijkingen

Zellweger-syndroom

Faciale dysmorfie Niercysten

Hand-/voetafwijkingen

305



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

10.5.6

Observatie

Ten slotte, ondanks zeer nauwkeurig en deskundig onderzoek, blijft de oorzaak van gecombineerde aangeboren defecten vaak onduidelijk. Nauwlettende observatie van het natuurlijke beloop kan soms in de loop van de tijd alsnog opheldering verschaffen, daar het fenotype bij ouder worden nogal eens duidelijker wordt.

10.6

Pathologische anatomie

Aangeboren afwijkingen zijn een belangrijke oorzaak van doodgeboorten en sterfte in de neonatale periode. Veel ouders kiezen – na lange of kortere tijd – voor een nieuwe zwangerschap, maar vrezen voor herhaling. Nauwkeurig onderzoek van het overleden kind mag dan ook niet achterwege blijven. Naast het klinisch-fysische onderzoek en fotografisch vastleggen van de bevindingen heeft ook pathologischanatomisch onderzoek zeker grote waarde. Een (röntgenologisch) babygram mag niet ontbreken. Ook andere beeldvormende technieken kunnen nuttig zijn, maar zullen in de praktijk niet zelden op bezwaren stuiten. Postmortaal bloed (navelstrengbloed) maakt veel onderzoek achteraf mogelijk. Een huidsnipje (fibroblastenkweek) – met name als bloedafname niet meer mogelijk is – biedt mogelijkheden voor aanvullend metabool, chromosomaal en DNA-onderzoek. Een stukje kraakbeen, dat nog lang na de dood kan worden afgenomen, geeft mogelijkheid tot onderzoek bij verdenking op een skeletdysplasie.

10.7

Erfelijke implicaties

Naast directe zorg om de gezondheid en het welbevinden van het aangedane kind brengen aangeboren afwijkingen niet zelden ook bezorgdheid over eventuele verdere progenituur. Voor het genetische advies is het dan ook belangrijk dat ook over eventuele herhalingskansen een uitspraak kan worden gedaan. Deze herhalingskansen zijn in hoge mate afhankelijk van de oorzaak, hetgeen het belang van een exacte etiologische diagnose nog eens onderstreept. In het algemeen zijn herhalingskansen het grootst bij gen- en chromosoomdefecten, veel lager tot verwaarloosbaar bij multifactorieel bepaalde afwijkingen, en verwaarloosbaar tot afwezig bij afwijkingen die uitsluitend hun oorzaak vinden in het milieu.

10.7.1

Monogene oorzaken

Autosomaal-dominante overerving Dominante defecten worden van generatie op generatie doorgegeven, en ouders met een dergelijk defect hebben – bij elke zwangerschap – een kans van 50% om de aandoening aan het kind door te geven. Niet zelden echter wordt een kind met een dergelijk defect uit gezonde ouders geboren; er is dan waarschijnlijk sprake van een nieuwe mutatie. In dat geval is het herhalingsrisico voor de betreffende ouders in het algemeen verwaarloosbaar; de patiënt zelf zal echter later op een herhalingsrisico van 50% moeten rekenen bij eigen kinderen. In enkele gevallen blijkt één van de ogenschijnlijk geheel gezonde ouders het erfelijke defect toch in een deel van de voortplantingscellen bij zich te dragen (gonadaal mozaïcisme; zie hoofdstuk 9). Het herhalingsrisico is dan moeilijk te bepalen, maar wordt geschat op rond de 5%. Bovendien tonen autosomaal-dominante defecten vaak een grote mate van klinische variabiliteit.



306

Aangeboren afwijkingen

HOOFDSTUK

10



Klinische variabiliteit Onder klinische variabiliteit verstaat men het verschijnsel dat een en hetzelfde gendefect zich bij verschillende patiënten op verschillende wijzen kan manifesteren; soms is er alleen verschil in ernst, maar soms kunnen de symptomen geheel anders zijn. Een duidelijke illustratie daarvan is het Marfansyndroom (figuur 10-17). Dit is een dysplasiesyndroom waaraan een bindweefseldefect ten grondslag ligt, meestal veroorzaakt door een genmutatie. Het syndroom erft, zoals de meeste dysplasieën, autosomaal-dominant over. Het bindweefseldefect manifesteert zich in gevarieerde defecten in verschillende orgaansystemen (zie tabel 10-28).

Figuur 10-17 Arachnodactylie bij het Marfan-syndroom.

TABEL 10-28 AFWIJKINGEN PASSEND BIJ HET MARFAN-SYNDROOM Aan de grote vaten Wijde aorta Aneurysmata (lokale aortaverwijding) Mitralisprolaps Aan het skelet Grote lengte Wijde armspan Arachnodactylie Pectus excavatum/carinatum Aan de ogen Myopie Lensluxatie Aan de huid

Striae

Echter, niet alle in tabel 10-28 genoemde defecten worden bij elke patiënt gezien. Zo kan bij de ene patiënt de grote lengte en lensluxatie ontbreken en bij een aangedaan familielid de aorta-afwijkingen en de pectus-(borstbeen-)afwijkingen. Daardoor kunnen twee patiënten in klinisch voorkomen (fenotype) geheel verschillend lijken en toch aan hetzelfde gendefect lijden. Door deze grote variabiliteit wordt soms niet onderkend dat kind en ouder getroffen zijn door eenzelfde gendefect (zie figuur 10-18).

307



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

I 1

2

1,67

3

1,85 27 jaar

II 1

1,86

2

1,72

3

1,94

mitralis prolaps mitralis prolaps; zeer wijde aorta myopie lensluxatie scoliose scoliose; pectus excavatum waarschijnlijk Marfan Figuur 10-18 Stamboom van een familie met het Marfan-syndroom. I3: acute hartdood op 27-jarige leeftijd. Familiefoto’s tonen een lange, tengere man met opvallend lange vingers (arachnodactylie).

Autosomaal-recessieve overerving Autosomaal-recessieve afwijkingen komen in het algemeen in de verdere familie niet voor en zijn dan ook bijna altijd geheel onverwacht. Na de geboorte van een dergelijke patiënt geldt voor de ouders een herhalingskans van 25%. Voor de patiënten zelf geldt een laag herhalingsrisico, maar bij een aantal aandoeningen is voor hen, gezien de ernst van hun afwijkingen, nakomelingschap niet mogelijk.

Geslachtsgebonden recessieve overerving Geslachtsgebonden afwijkingen worden door klinisch gezonde moeders, die echter wel het defecte gen in enkelvoudige dosis bij zich dragen, doorgegeven aan de helft van hun zonen. Tot voor kort was het niet goed mogelijk om met zekerheid vast te stellen welke vrouwen wel en welke vrouwen geen drager waren van het defecte gen. Tegenwoordig maakt DNA-onderzoek het in een toenemend aantal gevallen mogelijk draagsters en niet-draagsters in een aangedane familie te onderscheiden. Voor bewezen draagsters bedraagt het herhalingsrisico dan 50% bij elke zwangerschap; bij niet-draagsters is het herhalingsrisico natuurlijk niet verhoogd.

10.7.2

Chromosomale oorzaken

Numerieke chromosoomdefecten Numerieke chromosoomafwijkingen ontstaan door delingsfouten tijdens de meiose, waarvan de oorzaak niet duidelijk is. Wel is bekend dat de moederlijke leeftijd een rol speelt. Meestal is een dergelijke delingsfout een eenmalige gebeurtenis en is de kans op herhaling niet groot. In de praktijk blijkt het herhalingsrisico circa 1 à 2 %. Het chromosoompatroon van de ouders zelf is altijd zonder bijzonderheden en voor chromosoomonderzoek bij hen is er geen indicatie.



308

Aangeboren afwijkingen

HOOFDSTUK

10



Structurele chromosoomafwijkingen Bij structurele chromosoomdefecten (met name de translocaties) is chromosoomonderzoek van beide ouders vereist om uitspraken over het herhalingsrisico mogelijk te maken. Sommige van deze defecten worden namelijk nogal eens in gebalanceerde vorm (dat wil zeggen zonder verlies of toename van chromosomaal materiaal) bij een van de ouders teruggevonden. In dat geval is het herhalingsrisico zeker verhoogd. Soms blijft dat risico betrekkelijk gering (< 1%), maar kan ook 100% bedragen. Meestal ligt het risico – afhankelijk van de betrokken chromosomen en de bevindingen bij de ouders – tussen de 5-30%. Het meest bekende voorbeeld is de translocatievorm van het Down-syndroom (zie hoofdstuk 9). Ook andere chromosomale afwijkingen (microdeleties) kunnen soms bij ouders worden teruggevonden (zie eerder). Van belang is nog dat – wanneer het chromosoomdefect in gebalanceerde vorm bij een van de ouders wordt gevonden – verder familieonderzoek wenselijk is. Dit kan arts én patiënt voor ethische dilemma’s plaatsen.

Dilemma Als bij chromosoomonderzoek van een kind met een ontwikkelingsachterstand en dysmorfieën een ongebalanceerde structurele afwijking wordt gevonden, is het de vraag hoe dat kind daaraan komt. In principe zijn er drie mogelijkheden: •

geërfd van de moeder;

•

geërfd van de vader;

•

door een nieuwe mutatie.

Als één van de ouders inderdaad een gebalanceerde chromosoomafwijking heeft, doet zich weer de vraag voor of deze ouder het van zijn/haar vader of moeder heeft geërfd of dat er bij hem/haar een nieuwe mutatie in het spel is. Bij iedere gediagnosticeerde drager doet zich dit weer voor. Dit wordt wel ‘cascade-testing’ genoemd. Er kunnen dus steeds belanghebbenden zijn die recht hebben op deze kennis (‘recht op weten’). Echter, de gediagnosticeerde drager heeft ook recht op geheimhouding en de bescherming van de privacy. Wat nu als zo’n drager zijn verwanten niet wil inlichten, en het hierbij gaat om een situatie waarin er voor een drager een substantieel risico bestaat op een kind met ernstige handicaps, van wie de geboorte voorkomen kan worden door prenataal chromosoomonderzoek en zwangerschapsafbreking? Bestaat er een plicht voor de drager om verwanten in te lichten? Wat weegt voor de arts zwaarder: het recht op geheimhouding ten opzichte van de drager of het recht op weten van de verwant? Kan volstaan worden met de drager op zijn verantwoordelijkheden te wijzen? Of dient de arts die de diagnose gesteld heeft een actief beleid te voeren in zulke families? De drager heeft hooguit een morele plicht, maar geen juridische. De arts bevindt zich in een conflict van plichten en zal op basis van factoren als ernst van de aandoening en hoogte van het risico een afweging moeten maken.

10.7.3

Multifactoriële oorzaken

In verreweg de meeste gevallen zijn aangeboren afwijkingen multifactorieel bepaald (zie tabel 10-19). De herhalingskans is dan niet hoog, maar ook niet geheel verwaarloosbaar. Omdat erfelijke factoren mede bepalend zijn, komen deze aandoeningen in sommige families vaker voor dan normaal. Wanneer er (nog) slechts één patiënt in de familie is voorgekomen, is de herhalingskans betrekkelijk gering, en ligt het in de meeste gevallen tussen 1 en 5%. Dit risico geldt zowel voor ouders die zelf een dergelijk defect hebben, als voor ouders die een kind met een dergelijk defect hebben gekregen (zie tabel 10-29). Het herhalingsrisico is echter – soms aanmerkelijk – hoger wanneer meerdere patiënten in de familie 309



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

zijn aangedaan, zoals voor enkele aangeboren hartgebreken wordt geïllustreerd in tabel 10-30. Onderzoek van de ouders van de patiënt en een nauwgezette familieanamnese zijn dan ook noodzakelijk.

TABEL 10-29 MULTIFACTORIËLE AFWIJKINGEN EN HUN GLOBALE HERHALINGSRISICO Afwijking

Herhalingskans:

Herhalingskans:

als een van de ouders

ouders van een aangedaan

zelf is aangedaan

kind

gehemeltespleet

3%

2%

lip-/gehemeltespleet

4%

4%

vitium cordis

3%

4%

spina bifida

2-3%

2-3%

anencefalie

TABEL 10-30 AANGEBOREN HARTGEBREKEN EN HUN HERHALINGSRISICO AFHANKELIJK VAN HET AANTAL PATIËNTEN IN HET GEZIN

Hartgebrek

Herhalingsrisico na geboorte van: 1 pat. (%)

2 pat. (%)

Transpositie

1,5

5

Coarctatio aortae

2

6

ASD

2,5

8

VSD

3

10

Open ductus

3

10

TABEL 10-31 AANGEBOREN HARTGEBREKEN EN HUN HERHALINGSRISICO AFHANKELIJK VAN HET GESLACHT VAN DE PATIËNT

Hartgebrek

Herhalingsrisico voor: vader met hartgebrek (%)

moeder met hartgebrek (%)

Fallot

2

3

ASD

2

4

CoA

2

4

ODB

3

4

PS

2

4-6

VSD

2

6-10

AS

3

13-18

TABEL 10-32 HERHALINGSRISICO’S BIJ VERSCHILLENDE GRADATIES VAN SCHISISDEFECTEN Schisisdefect

Herhalingsrisico (%)

eenzijdige lipspleet

3

eenzijdige lip-/gehemeltespleet

4

dubbelzijdige spleet

6



310

Aangeboren afwijkingen

10

HOOFDSTUK



Ook speelt soms het geslacht van de aangedane patiënt een rol, zoals voor enkele aangeboren hartgebreken is weergegeven in tabel 10-31. Ten slotte is het herhalingsrisico hoger wanneer het defect in ernstiger mate tot expressie komt. Dit is duidelijk wanneer men de herhalingsrisico’s van verschillende schisisdefecten vergelijkt (zie tabel 10-32). Men dient zich echter te realiseren dat multifactoriële overerving praktisch alleen gezien wordt bij enkelvoudige aangeboren afwijkingen. Syndromale, meervoudige afwijkingen zijn vrijwel nooit multifactorieel bepaald. Daarom is nauwkeurig onderzoek van de patiënt op bijkomende (vaak onschuldige) afwijkingen essentieel; en soms ook van de ouders en broers en zussen. Ter illustratie kan genoemd worden het syndroom van Van der Woude, in 1954 voor het eerst beschreven door de Nederlandse knoarts Van der Woude. Dit syndroom lijkt zich te beperken tot een één- of dubbelzijdige lip-/gehemeltespleet. Men kan dan gemakkelijk denken dat men te maken heeft met een enkelvoudig, dus mogelijk multifactorieel, defect; en dat dus het herhalingsrisico wel laag zal zijn. Slechts bij nauwkeurig lichamelijk onderzoek zullen de kleine putjes in de onderlip (lippits*) worden opgemerkt, en er is dus sprake van een meervoudige afwijking; in dit geval een syndroom met autosomaal-dominante overerving en een hoge herhalingskans.

10.7.4

Milieubepaalde oorzaken

Vaak worden aangeboren aandoeningen en erfelijke aandoeningen als synoniem beschouwd. Echter, weliswaar zijn erfelijke aandoeningen altijd aangeboren – ze zijn immers vanaf de conceptie meegegeven –, maar aangeboren afwijkingen zijn niet altijd erfelijk. Ruim 10% van de aangeboren afwijkingen (zie tabel 10-19) heeft een exogene oorzaak en erfelijkheid speelt daarbij geen rol. Wanneer deze exogene oorzaken bij een volgende zwangerschap kunnen worden vermeden – en in het algemeen zal dat goed mogelijk zijn – is de herhalingskans niet groter dan die van de algemene populatie. Tabel 10-33 geeft een overzicht van de herhalingrisico’s bij de verschillende aangeboren afwijkingen. Men moet zich echter bedenken dat elke patiënt en elke familiesituatie uniek is en dat uitspraken over herhalingsrisico’s gebaseerd dienen te zijn op deskundige klinische en genetische evaluatie.

TABEL 10-33 GLOBALE SAMENVATTING VAN OORZAKEN EN HERHALINGSRISICO’S VAN AANGEBOREN AFWIJKINGEN Oorzaak

Herhalingsrisico

milieufactor

+ 0% als oorzaak kan worden weggenomen; anders afhankelijk van oorzaak

multifactorieel

1-5%; hoger bij meerdere patiënten in de familie

chromosoomdefecten - numeriek - structureel

< 2% + 0% als ouders chromosomaal normaal zijn; als één der ouders drager is, dan 1-100%

gendefecten - aut. dominant

+ 0% als beide ouders normaal zijn + 5% (?) bij gonadaal mozaïcisme 50% als één der ouders aangedaan is

- aut. recessief

25%

- X-gebonden

50% voor zonen als moeder zeker draagster is

Erfelijke afwijkingen zijn altijd aangeboren, maar niet alle aangeboren afwijkingen zijn erfelijk! Doe nooit – sombere of optimistische – uitspraken over herhalingskansen zonder absoluut zeker te zijn. En dit vereist meest grondig onderzoek en grote kennis van zaken. 311



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

10.8

Preventie

Bij het voorkómen van aangeboren afwijkingen biedt het wegnemen van schadelijke invloeden vanuit het milieu het meest eenvoudige, het meest efficiënte en het meest fraaie aangrijppunt. Het congenitale rubellasyndroom bijvoorbeeld, werd door vaccinatie van de bevolking aanzienlijk in frequentie teruggebracht. Terecht wordt ook aan het voorkómen van andere congenitale infecties als toxoplasmose, herpes, cytomegalie en varicella veel aandacht besteed. Medicijngebruik tijdens de zwangerschap dient tot het uiterste te worden beperkt en waar mogelijk dient te worden gekozen voor de minst teratogene therapie; contacten met chemische bestrijdingsmiddelen dienen te worden vermeden en van mogelijk schadelijke genotmiddelen moet – zeker bij zwangerschapswens – worden afgezien. Ook kan beïnvloeding van het milieu (bijvoorbeeld de voeding) een aanzienlijke bijdrage leveren aan de preventie. Zo zou het voorschrijven van bepaalde (voedings)stoffen, bijvoorbeeld foliumzuur, van waarde kunnen zijn in het voorkomen van defecten. Routinematige toepassing daarvan is echter omstreden.

Controverse Er zijn inmiddels voldoende aanwijzingen om te stellen dat foliumzuurgebruik rond de conceptie het ontstaan van neurale-buisdefecten (anencefalie, spina bifida) zou kunnen voorkomen. Dit geldt met name in geval van herhalingen, dus na de geboorte in een gezin van een kind met een neurale-buisdefect, maar ook in mindere mate als er sprake is van het bevolkingsrisico. Of foliumzuurgebruik ook preventief werkt voor andere aangeboren afwijkingen, zoals lip-/gehemeltespleten en aangeboren hartafwijkingen, is wel gesuggereerd, maar staat nog niet vast. Voorzover thans bekend, heeft foliumzuurgebruik in de genoemde dosis geen schadelijk effect op moeder en kind. Dit heeft in Nederland geleid tot een advies van de Geneeskundige Hoofdinspectie: verhoging van de foliumzuurinname rond de conceptie door allen die mogelijk zwanger zouden kunnen worden. Dit kan zowel in tabletvorm als door aanpassing van de voeding. Voor sommigen gaat zo’n advies al erg ver: het tot een medisch probleem maken van een gewone natuurlijke zwangerschap. Anderen vinden dit advies een gemiste kans: als op een zo eenvoudige en onschuldige wijze een belangrijk deel van de neurale-buisdefecten voorkomen kan worden, dan is voedselverrijking (dus foliumzuur in het brood) de enige juiste maatregel. Wat is wijsheid?

10.9

Prenatale diagnostiek

Aangeboren afwijkingen komen veelal als donderslag bij heldere hemel. Wanneer echter – bijvoorbeeld op grond van een (familie)anamnese – reeds voor de zwangerschap verdenking bestaat op een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen of wanneer het verloop van de zwangerschap tot deze verdenking aanleiding geeft, zijn er vaak mogelijkheden voor prenatale diagnostiek. Bij de opsporing van aangeboren afwijkingen vóór de geboorte is echodiagnostiek een belangrijk hulpmiddel. Met geavanceerde apparatuur en grote expertise kunnen veel afwijkingen aan het centrale zenuwstelsel, het hart, de nieren, de urinewegen, de genitalia, de extremiteiten en het skelet in de eerste helft van de zwangerschap in beeld worden gebracht. Soms zullen deze bevindingen aanleiding zijn voor een aangepast beleid in de verdere zwangerschap of bij de geboorte. Soms plaatsen deze bevindingen ouders voor de moeilijke beslissing of in hun situatie het voortgaan van de zwangerschap of toch afbreken daarvan een verantwoorde keus is.



312

Aangeboren afwijkingen

HOOFDSTUK

10



Dilemma Bij echo-onderzoek in de 22e zwangerschapsweek worden bij het kind zeer ernstige aangeboren afwijkingen gevonden. De ouders willen de zwangerschap afbreken om het kind verder lijden te besparen. De artsen menen dat ingrijpende operaties na de geboorte misschien nog mogelijkheden bieden. Zeker is dat echter allerminst, en waarschijnlijk zal het kind toch met min of meer ernstige handicaps door het leven moeten gaan. Wie beslist? De ouders? (en wie van beiden?); de artsen? (de gynaecoloog of de kinderarts of de klinisch geneticus?); de rechter?; de ethicus?; de overheid?; de gemeenschap?

10.10

Appendix

Verklaring, in woord en/of beeld, van enkele minder bekende aangeboren afwijkingen. Arachnodactylie Bij-oortje Clinodactylie Cubitus valgus Doorlopende handplooi Ectrodactylie Epicanthus Glossoptosis Hyper(hypo)telorisme Lippits Mongoloïde oogstand Overlappende vingers Philtrum Phocomelie Pre-auriculaire pit/putje Ptosis Rhizomelie Sacrale pit Sirenomelie Sjaalscrotum Splijthand Syndactylie

lange, smalle vingers (figuur 10-17) weefselaanhangsel voor oor (figuur a) kromme vinger; vaak ten gevolge van hypoplasie van de middelste falanx (figuur 10-7c) radiale afwijking van onderarm ten opzichte van bovenarm dwarse handplooi (figuur 10-7c) (viervingerlijn) afwezigheid van vingers/tenen huidplooi over binnenooghoek (figuur 10-7b) naar achteren zakken van de tong te grote (te kleine) afstand tussen pupillen (figuur b) putjes in de (onder)lip opstaande laterale ooghoek (figuur c) zie figuur 10-9 afstand tussen septum nasi en bovenlip (figuur b) ontbreken van distale bovenarm; hand met kort bot aan schouder extra weefselaanhangsel voor oorschelp (bij-oortje; zie figuur a) omlaaghangend bovenooglid (figuur 10-6) relatieve verkorting van bovenarm/bovenbeen putje aan rugzijde ter hoogte van sacrum (figuur d) aan elkaar gegroeide, voetloze benen (‘zeemeermin’) huidplooi van scrotum over peniswortel (figuur e) zie figuur 10-1 b aaneengegroeid zijn van vingers/tenen (figuur f)

313



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Figuur a Bij-oortje.

Figuur d Sacrale pit.

Figuur b Hyper(hypo)telorisme; philtrum.

Figuur e Sjaalscrotum.

Figuur c Mongoloïde oogstand.



314

Figuur f Syndactylie.

11 Erfelij k e st o f w is s e lingsziekten

De diagnostiek van erfelijke stofwisselingsziekten vindt vooral bij kinderen plaats, omdat de gevolgen vaak zo ernstig zijn dat ze op jonge leeftijd al zichtbaar worden. Bij behandelbare erfelijke stofwisselingsziekten voorkomt de diagnose onherstelbare lichamelijke en/of geestelijke handicaps. In geval van (nog) onbehandelbare ziekten is de diagnose van belang voor tijdige erfelijkheidsadvisering en eventuele prenatale diagnostiek. Patiënten hebben meestal intensieve, levenslange medische begeleiding nodig. Erfelijke stofwisselingsziekten zijn een groep ziekten waarbij de normale fysiologie van de mens is verstoord. Het principe van deze groep ziekten (inborn errors of metabolism) werd reeds in 1908 beschreven door Sir Archibald Garrod, een Britse arts die patiënten met urine welke aan lucht zwart kleurt (alkaptonurie) onderzocht. Het zou echter tot 1958 duren voordat het enzymdefect werd aangetoond en pas in 1996 werd het oorzakelijke ‘ziektegen’ geïdentificeerd. Het voorgaande is er een voorbeeld van dat de vooruitgang in de kennis van erfelijke stofwisselingsstoornissen nauw verbonden is met klinische en chemische disciplines enerzijds en met moleculair-genetische disciplines anderzijds. Een bepaalde erfelijke stofwisselingsziekte is weliswaar uitzonderlijk zeldzaam, maar hun voorkomen als groep is zeker niet te verwaarlozen. Momenteel zijn er meer dan 300 verschillende stofwisselingsziekten bekend. Van alle pasgeborenen heeft ten minste 4-6% een afwijking die geheel of gedeeltelijk genetisch (circa 0,5% chromosomale afwijkingen, 1% monogene aandoeningen, 2,5-4% multifactoriële aandoeningen) bepaald is. In de groep van monogene aandoeningen zitten de patiënten met erfelijke stofwisselingsziekten. In Nederland worden per jaar ongeveer 400 nieuwe patiënten met een erfelijke stofwisselingsziekte opgespoord. Erfelijke stofwisselingsziekten presenteren zich meestal door aspecifieke symptomen. De symptomen kunnen acuut, chronisch of intermitterend zijn. Ook de ernst van de symptomen kan zeer wisselend zijn, van levensbedreigende verschijnselen reeds voor de geboorte (hydrops foetalis) of in de neonatale periode (zoals coma), ontwikkelingsstoornissen op de kinderleeftijd, tot slechts milde verschijnselen beginnende op volwassen leeftijd. In principe kunnen alle orgaansystemen/weefsels aangedaan zijn. Ook (progressieve) dysmorfe kenmerken kunnen aanwezig zijn, zodat bij ‘syndroomachtige’ aandoeningen erfelijke stofwisselingsziekten niet bij voorbaat zijn uitgesloten. Het primaire defect van erfelijke stofwisselingsziekten is gelokaliseerd op genniveau, dat wil zeggen dat er een afwijking is in de structuur van het DNA/RNA (mutatie). Deze afwijking wordt dan vertaald naar eiwitniveau, resulterend in een niet goed functionerend enzym, transporteiwit, re315



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

ceptoreiwit of structuureiwit, eventueel in het ontbreken hiervan. In de praktijk zijn klinische verschijnselen, al dan niet gepaard gaande met chemische stoornissen, die bij een oriënterend onderzoek worden vastgesteld meestal de eerste aanleiding om nader specieel laboratoriumonderzoek in te zetten. Afhankelijk van de te verwachten diagnose kunnen verschillende diagnostische middelen worden gehanteerd. In gevallen waar het ziektegen is geïdentificeerd, is het meestal mogelijk de precieze aard van de mutatie(s) vast te stellen, zodat in de regel nauwkeurig onderzoek naar dragerschap en in een aantal gevallen prenatale diagnostiek mogelijk zijn. De meeste stofwisselingsziekten zijn autosomaal recessief. In dit hoofdstuk wordt schematisch ingegaan op de pathofysiologische achtergrond van de verschillende groepen ziekten en de praktische benadering voor het opsporen en de eventuele behandeling van een erfelijke stofwisselingsziekte. De problemen metabole acidose, hypoglykemie, hyperammoniëmie en hun differentieeldiagnostische mogelijkheden worden besproken. Uitgebreid wordt ingegaan op fenylketonurie (PKU), waarop alle pasgeborenen in Nederland worden gescreend (hielprikje), de behandeling ervan en de langetermijnprognose. Tevens worden voorbeelden van verschillende groepen stofwisselingsziekten besproken, zoals defecten in het metabolisme van (vertakte-keten-) aminozuren, zwavelhoudende aminozuren, ureumcyclus, koolhydraten, vetafbraak, pyruvaat (pyrodruivenzuur) en ademhalingsketen. Ook wordt een uiteenzetting gegeven van defecten in de synthese of afbraak van complexe moleculen (lysosomale stapelingsziekten, glycosyleringsdefecten, peroxisomale ziekten), familiaire hypercholesterolemie, bindweefselziekten en defecten van het purine- en pyrimidinemetabolisme.

11.1

Pathofysiologie en algemene symptomatologie

De stofwisseling van biologische verbindingen gebeurt in stappen met behulp van bepaalde enzymen. Zo’n reeks wordt een metabole route genoemd. Aangezien het bij de opbouw en fysiologie van een organisme gaat om een ingewikkeld samenspel van verschillende metabole routes, leidt een afwijking in één specifiek enzym (eiwit) meestal niet tot een geïsoleerd verschijnsel. Vaak ontstaat er een reeks van secundaire stoornissen die mede de verschillende klinische symptomen veroorzaken. Omdat er over het algemeen weinig specifieke symptomen zijn, zijn zeer gedetailleerde anamnese, lichamelijk onderzoek en klinisch-chemische analyse belangrijk (zie Diagnostiek). Op basis van een pathofysiologische benadering kunnen de meeste stofwisselingsziekten schematisch in acht grote groepen worden ingedeeld (tabel 11-1).

TABEL 11-1 PATHOFYSIOLOGIE VAN ERFELIJKE STOFWISSELINGSZIEKTEN Type

Symptomen

Stofwisselingsstoornis

auto-(endogene) intoxicatie

acuut

aminozuren, organische zuren, ureumcyclus, koolhydraten

chronisch

(galactose, fructose), ketolyse

intermitterend energietekort

acuut

koolhydraten (glucogeen, glyconeogenese), pyrodruiven-

chronisch

zuur, verbranding van vetzuren en ketonlichamen,

intermitterend (dysmorfie)

ketogenese, mitochondriale ademhalingsketen

defect in de aanmaak of

chronisch

sfingolipiden, mucopolysachariden, oligosachariden,

afbraak van complexe

progressief

siaalzuur

moleculen

dysmorfie

glycoproteïnen



316

Erfelijke stofwisselingsziekten

Type

Symptomen

HOOFDSTUK

11



Stofwisselingsstoornis

defect in de aanmaak of

etherfosfolipiden (plasmalogenen), galzouten,

afbraak van complexe

peroxisomale ß-oxidatie van zeer lange-keten-vetzuren,

moleculen (vervolg)

fytaanzuur, pristaanzuur, pipecolinezuur cholesterolbiosynthese

regulatoire (feedback-)stoornis

chronisch

lipoproteïnen, purine (urinezuur)

progressief structuureiwitdefect

chronisch

transportdefect

chronisch

collageen koolhydraten, vetzuren, aminozuren, lipoproteïnen, ionen

defect in de stofwisseling van

chronisch

purinebasen, pyrimidinebasen

nucleïnezuren defect in de stofwisseling van neurotransmitters

11.1.1

chronisch

o.a. glycine, GABA, serotonine, catecholamine, N-acetylaspartaat

Auto(endogene)-intoxicatie

Ten gevolge van een enzymdefect in een reactieketen van de afbraak van aminozuren en suikers ontstaat er ophoping van potentieel toxische tussenproducten (intermediairen) en/of een tekort aan normale eindproducten. In deze groep bevinden zich de stoornissen in de stofwisseling van aminozuren, bijvoorbeeld gestoorde afbraak van phenylalanine (phenylketonurie; PKU) of van tyrosine (tyrosinemie); van organische zuren: bijvoorbeeld gestoorde afbraak van leucine (isovaloriaanacidemie); van aromatische organische zuren: bijvoorbeeld gestoorde afbraak van homogentisinezuur (alkaptonurie); van zwavelhoudende aminozuren: bijvoorbeeld gestoorde afbraak van methionine (homocystinurie en sulfietoxidasedeficiëntie); zoals gestoorde afbraak van eiwitten (ureumcyclusdefecten) en zoals gestoorde afbraak van suikers (zoals galactosemie). Hierbij moet men zich realiseren dat soms de afbraak van eiwitten tot onder andere ammoniak ingewikkelder verloopt, omdat deze afbraak via een organisch zuur als tussenproduct kan verlopen. Zo zijn organische zuren niet alleen tussenproducten in de afbraak van eiwitten, maar ook van vetten en koolhydraten. Ophoping leidt dan ook tot acidemie en metabole acidose.

Symptomen Patiënten met bovengenoemde stoornissen vertonen een aantal gemeenschappelijke verschijnselen. Met name bestaat er een symptoomvrij interval tussen de geboorte en het ontstaan van klinische symptomen, een periode waarin de toenemende ophoping van de niet-gemetaboliseerde (toxische) verbindingen in de cel en in lichaamsvloeistoffen plaatsvindt. De klachtenvrije periode kan variëren van slechts enkele uren tot vele jaren, zelfs soms tot het pas op volwassen leeftijd tot uiting komen van klachten. De klinische symptomen lijken op de verschijnselen van een acute intoxicatie of sepsis (zoals braken, dehydratie, leverfunctiestoornissen, lethargie/coma, convulsies) of zijn meer chronisch van karakter (zoals dystrofie, hypotonie/hypertonie, vertraagde ontwikkeling/knik in de ontwikkeling, coördinatiestoornissen, ooglensluxatie). Vooral patiënten bij wie zich de symptomen na de zuigelingenperiode manifesteren, presenteren zich met ontwikkelingsachterstand en/of neurologische symptomen ten gevolge van beschadiging van het zenuwstelsel door ophoping van toxische tussenproducten en/of een tekort aan normale eindproducten. De ernst van de symptomen kan zeer wisselend zijn, van zeer ernstig vanaf de neonatale periode tot slechts mild en beginnend op volwassen leeftijd. Ook kunnen ze afwisselend voorkomen, waarbij episoden van metabole ontregeling bestaan naast perioden zonder enige aanwijzing van ziekte. Vaak worden er bij deze ziekten tijdens een periode van metabole ontregeling stoornissen gevonden in de lichaamsvloeistoffen (metabole acidose, ketoacidose, hyperammoniëmie en soms hypoglykemie), die veroorzaakt worden door de voeding (veel eiwit, lactosebevattende voeding, fructose) of door een katabole situatie (vasten, infectie). Een katabole situatie (ver317



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

stoorde homeostase ten gevolge van onvoldoende externe energietoevoer) veroorzaakt onder andere een overmatige afbraak van lichaamseiwitten en -vetten, waardoor er bij een enzymdefect in bijvoorbeeld de ureumcyclus een hyperammoniëmie kan ontstaan.

11.1.2

Energietekort

Een tekort aan energie in de lichaamscel (glucose, ketonlichamen, ATP) wordt veroorzaakt door stoornissen in de aanmaak of het verbruik van energie. Tot deze groep behoren stoornissen in de stofwisseling van koolhydraten (glycogeenstapelingsziekten, gluconeogenesedefecten); mitochondriale ␤-oxidatie van vetzuren en ketogenese; pyrodruivenzuur-(pyruvaatdehydrogenase)deficiëntie en mitochondriale ademhalingsketen(oxidatieve fosforylerings)defecten. Naast een energietekort kan er ook een ophoping van potentieel toxische tussenproducten ontstaan die cel- en orgaanbeschadiging veroorzaken.

Symptomen Met name organen die belangrijk zijn in de energiestofwisseling en/of veel energie gebruiken, zijn aangedaan: lever, hartspier, skeletspier, hersenen. De meest voorkomende verschijnselen hierbij zijn: verlaagd bewustzijn en convulsies bij hypoglykemie (vooral glycogeenstapelingsziekten, gluconeogenesedefecten en vetzuuroxidatiestoornissen), versnelde ademhaling bij ernstige melkzuurophoping (melkzuuracidemie), hepatomegalie, hypotonie, (cardio-)myopathie, groeiachterstand en zelfs (bijna-)wiegendood. Vooral voor de mitochondriale ademhalingsketendefecten geldt dat alle organen aangedaan kunnen zijn, waaruit men kan afleiden dat normale energieverwerking belangrijk is voor alle organen op iedere leeftijd.

11.1.3

Defecten in de aanmaak of afbraak van complexe moleculen

In tegenstelling tot de patiënten met een zelf(auto- of endogene)intoxicatie, zijn de symptomen bij deze groep patiënten permanent, onafhankelijk van factoren van buiten (exogeen, zoals voeding en katabole situatie) en soms progressief. (Progressieve) dysmorfe kenmerken kunnen aanwezig zijn. Er kunnen vier subgroepen worden onderscheiden: • Lysosomale stapelingsziekten. Lysosomen zijn celorganellen en afhankelijk van het gestapelde product worden klinisch onderscheiden mucopolysacharidosen, oligosacharidosen en sfingolipidosen. De klinische verschijnselen worden verklaard door de ‘stapeling’ in de verschillende orgaansystemen. • Glycosyleringsdefecten. Betreft defecten in de aanmaak van het suikergedeelte van glycoproteïnen in het endoplasmatisch reticulum en het Golgi-apparaat (zijn onderdelen van de lichaamscel). Er is sprake van ernstig multisysteemlijden en dysmorfie. • Peroxisomale ziekten. Peroxisomen zijn ook celorganellen en zijn betrokken bij de synthese en afbraak van vele stoffen van de cel. Bij ziekten van het peroxisosoom veroorzaken de vele en ingewikkelde biochemische abnormaliteiten meestal ernstige afwijkingen in verschillende orgaansystemen, zoals neuronale migratiestoornis in hersenen, faciale dysmorfie, doofheid, oogafwijkingen (retinopathie, cataract) en ernstige psychomotore achterstand met of zonder convulsies. Ook leverdysfunctie en slechte groei komen voor. • Stoornis in de aanmaak van cholesterol. Cholesterol is een belangrijke bouwsteen voor onder andere de celmembranen en de aanmaak van steroïde hormonen (gonaden en bijnieren), lipoproteïnen en galzuren (lever). Minstens een vijftiental enzymen is betrokken bij de aanmaak van cholesterol, waarbij het enzym HMG-CoA-reductase een sleutelrol speelt. 

318

Erfelijke stofwisselingsziekten

11.1.4

HOOFDSTUK

11



Terugkoppelingsstoornissen

Eindproducten die gevormd zijn na een aantal reacties hebben vaak een regulatiefunctie op reacties die eerder in de reeks voorkomen. Stoornissen van deze terugkoppeling zijn onder meer jicht en familiaire hypercholesterolemie.

11.1.5

Defecten van structuureiwitten

Tot deze groep behoren de aandoeningen die gepaard gaan met defecten van het bindweefsel (collageenafwijkingen). Vele eiwitten zijn betrokken bij de vorming van collageen, zodat er verschillende vormen van erfelijke bindweefselziekten bestaan.

11.1.6

Transportdefecten

Het actieve transportsysteem van verbindingen naar verschillende lichaamscellen en celorganellen kan defect zijn. Er zijn transportdefecten bekend van koolhydraten, vetzuren, lipoproteïnen, aminozuren en ionen. Een stoornis in een van de transportsystemen kan tot gevolg hebben dat er bijvoorbeeld een gestoorde darmopname en/of buitensporige urine-uitscheiding van aminozuren plaatsvindt, of dat er een transportstoornis is in de cellen.

11.1.7

Defecten in de stofwisseling van nucleïnezuren

Purine- en pyrimidinebasen zijn de bouwstenen van nucleïnezuren en nucleotiden. Urinezuur is het eindproduct van de purinestofwisseling. Tot deze categorie behoren de ziekten met primaire of secundaire stoornissen in de stofwisseling van purinen en pyrimidinen. Klinisch veroorzaken deze aandoeningen zeer heterogene verschijnselen. Zo vertoont de ziekte van Lesch-Nyhan klinisch zeer karakteristieke symptomen (automutilatie, choreoathetose), terwijl de meeste andere aandoeningen daarentegen gepaard gaan met aspecifieke mentale retardatie en/of recidiverende infecties.

11.1.8

Defecten in de stofwisseling van neurotransmitters

Meest frequent voorkomend zijn defecten in de afbraak van de remmende neurotransmitters gaba en glycine. Klinisch veroorzaken deze aandoeningen (ernstige) neurologische verschijnselen en convulsies. Ook andere defecten in de stofwisseling van neurotransmitters veroorzaken veelal neurologische verschijnselen, al dan niet gepaard gaande met abnormale onwillekeurige bewegingen (hierop wordt hier niet ingegaan).

11.2

Diagnostiek

De symptomen van erfelijke stofwisselingsziekten zijn voornamelijk in vier typen te onderscheiden: • acute en levensbedreigende verschijnselen waarbij een snelle diagnose is vereist; • chronische verschijnselen met bijvoorbeeld een vertraagde ontwikkeling/knik in de ontwikkeling en groeistoornissen; 319



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

• •

intermitterende verschijnselen waarbij perioden van metabole ontregeling worden afgewisseld met perioden zonder enige aanwijzing van ziekte; dysmorfe kenmerken vanaf de geboorte of pas op latere leeftijd duidelijk geworden.

De klinische, chemische en genetische diversiteit van erfelijke stofwisselingsziekten is zeer groot en er is onvoldoende onderling verband om bij bepaalde klinische verschijnselen een bepaalde chemische analyse te kunnen aanwijzen. Zeer uitgebreide metabole diagnostiek en diagnostisch enzymonderzoek zijn intensieve en kostbare verrichtingen, waarvoor een degelijke indicatie vereist is. Daarom is de diagnostiek van erfelijke stofwisselingsziekten in eerste instantie een taak van de derdelijnsgezondheidszorg (de academische ziekenhuizen). Het is echter van het grootste belang dat (kinder)artsen binnen het eerste en tweede echelon van de gezondheidszorg vroegtijdig onderkennen dat er iets niet in orde is met het kind. Snelle verwijzing, met name in de neonatale periode, kan van groot belang zijn voor het voorkomen van irreversibele schade. Drie diagnostische benaderingswijzen worden onderscheiden: screening van alle pasgeborenen op bepaalde ziekten; onderzoek van klinisch(-chemisch) geselecteerde patiënten en familieonderzoek (zie Heterozygotendetectie).

11.2.1

Screening

Screening in Nederland vindt plaats bij in principe alle pasgeborenen voor congenitale hypothyreoïdie (CHT; frequentie 1:3000), fenylketonurie (PKU; frequentie 1:18.000) en sinds kort voor adrenogenitaalsyndroom (AGS; frequentie 1:12.000 – 1:25.000). De analyse gebeurt in bloed dat op de vijfde-zevende levensdag wordt verkregen met de zogenoemde hielprik. CHT-patiënten worden doorverwezen naar een kinderarts. Positieve PKU-patiënten worden doorverwezen naar een kinderarts in een academische kinderkliniek, evenals kinderen met een AGS. Bij deze ziekten worden mentale retardatie (CHT en PKU) of eventueel overlijden of groeistoornissen (AGS) voorkomen door snelle behandeling. Hoewel ieder jaar praktisch bij alle 200.000 pasgeborenen de hielprik met toestemming van de ouders wordt uitgevoerd, blijkt in de praktijk bij de ouders nauwelijks iets bekend te zijn van de eventuele consequenties. Bij een afwijkende uitslag verzoekt het uitvoerende laboratorium de huisarts de ouders te informeren en wordt direct een ziekenhuisopname geregeld. Er moet aan de ouders duidelijk worden gemaakt dat hun ogenschijnlijk gezonde kind aan een ernstige erfelijke aandoening lijdt en dat binnen korte tijd verdere diagnostiek en behandeling noodzakelijk is.

11.2.2

Specieel vervolgonderzoek van klinisch(-chemisch) geselecteerde patiënten

Het is van groot belang een algeheel beeld van de patiënt te krijgen door middel van een specifieke anamnese, goed lichamelijk onderzoek en oriënterend laboratoriumonderzoek (tabel 11-2). Hierna volgt eventueel het speciële vervolgonderzoek. Oriënterend laboratoriumonderzoek, vooral tijdens een ‘acute crisis’, omvat in eerste instantie ten minste: bloedgas en melkzuur ter opsporing van metabole acidose, bloedsuikerbepaling ter opsporing van hypoglykemie, ammoniak en leverenzymen, reductie in urine (positief onder andere bij galactosemie), ketonen in urine voor het aantonen van ketoacidose of juist hypoketonurie.



320

Erfelijke stofwisselingsziekten

HOOFDSTUK

11



TABEL 11-2 VERDENKING OP EEN ERFELIJKE STOFWISSELINGSZIEKTE Anamnese 1 begin symptomen (preneonataal, later) 2 uitlokkende factoren (bepaalde voeding, vasten, infectie) 3 acuut, chronisch, progressief, intermitterend 4 groeicurve (gewicht/lengte, schedelomtrek) 5 familieanamnese Lichamelijk onderzoek 1 neurologische verschijnselen, micro-/macrocefalie 2 hepato(spleno)megalie; nierverschijnselen 3 cardiale verschijnselen 4 dystrofie; lengte 5 ontwikkelingsachterstand 6 dysmorfie; visus; gehoor; skelet 7 huid; haar 8 vreemde geur Oriënterend laboratoriumonderzoek bloed

urine

liquor

bloedbeeld

pH

glucose

bloedgas

glucose

melkzuur

elektrolieten

eiwit

eiwit

glucose

reductie

aantal cellen

melkzuur

sulfiet

ammoniak

ketonen

ureum aspartaat aminotransferase (ASAT), alamine aminotransferase (ALAT) CK

urinezuur

11.2.3

Meest voorkomende klinisch-chemische stoornissen bij een acute metabole ontregeling

De meest voorkomende klinisch-chemische stoornissen bij een acute metabole ontregeling zijn (tabel 11-3): • metabole acidose; • hypoglykemie; • hyperammoniëmie.

321



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

TABEL 11-3 OORZAKEN VAN METABOLE ACIDOSE, HYPOGLYKEMIE EN HYPERAMMONIËMIE Metabole acidose met verhoogde anion gap shock diabetes mellitus diarree nierinsufficiëntie erfelijke stofwisselingsziekten: - vertakte-keten-aminozuurafbraak - koolhydraatverwerking - verminderd gebruik van ketonlichamen - pyruvaatverwerking, mitochondriale ademhalingsketen exogene intoxicatie Hypoglykemie hormonale oorzaken onvoldoende reserve leverinsufficiëntie erfelijke stofwisselingsziekten: - koolhydraatverwerking (ketonurie) - gluconeogenese (ketonurie) - vetzuuroxidatie (hypoketonurie) - vertakte-keten-aminozuurafbraak (ketonurie) exogene intoxicatie Hyperammoniëmie leverinsufficiëntie, hypoxie, asfyxie, exogene intoxicatie erfelijke stofwisselingsziekten: - ureumcyclus (primair, secundair) - aminozuurafbraak

- vetzuuroxidatie

Metabole acidose Bij een bloedgas (zuur-base-evenwicht) met een verlaagde pH (normaal 7,35-7,45) en laag bicarbonaatgehalte (< 16 mmol/l) kan er sprake zijn van een metabole acidose. Een fysiologische metabole acidose ontstaat bijvoorbeeld door langdurige grote spierarbeid (melkzuurophoping door anaërobe glycolyse). De klinische symptomen van chronische metabole acidose op zich zijn vaak aspecifiek, zoals tachypnoe (pCO2 compensatoir verlaagd), voedingsproblemen/slechte groei, hypotonie. Bij ernstige acute metabole acidose (pH < 7,20) kan de patiënt zich presenteren met verlaagd bewustzijn, convulsies en shock. Metabole acidose kan behalve door bijvoorbeeld hypoperfusie/anoxie (shock) of exogene intoxicatie (bijvoorbeeld alcohol) worden veroorzaakt door ophoping van een zuur zoals melkzuur (defecten pyruvaat-(pyrodruivenzuur-)stofwisseling, koolhydraatstofwisseling en ademhalingsketen) of andere organische zuren die zich bijvoorbeeld ophopen bij defecten in de stofwisseling van vertakte-ketenaminozuren, koolhydraatverwerking, vetzuuroxidatie en verbruik van ketonlichamen. Ook renaal verlies van bicarbonaat kan een acidose veroorzaken. Wanneer bij een patiënt een metabole acidose wordt geconstateerd, is het van belang om te weten of het veroorzaakt wordt door ophoping van een zuur of door andere oorzaken, zoals renale tubulaire acidose. Het berekenen van de zogenoemde anion gap ([natrium + kalium]–[chloor + actueel bicarbonaat]) in het bloed kan duidelijkheid geven. Een anion gap van meer dan 15 mmol/l is verdacht voor het aanwezig zijn van een ophoping van een zuur als oorzaak van de metabole acidose. 

322

Erfelijke stofwisselingsziekten

HOOFDSTUK

11



Hypoglykemie Er is sprake van hypoglykemie bij een bloedglucosegehalte van minder dan 2,2-2,7 mmol/l (afhankelijk van de leeftijd). Gegeven de grote problemen waarin kinderen met metabole stoornissen kunnen komen bij hypoglykemie en de snelheid waarmee het bloedsuikergehalte bij deze kinderen kan dalen, wordt reeds bij een waarde van 3,0 mmol/l actie ondernomen. Hypoglykemie komt bij jonge kinderen betrekkelijk vaak voor. De hersenen die voor hun energiebehoefte vooral op glucose zijn aangewezen, zijn in verhouding tot de rest van het lichaam bij het jonge kind veel groter dan bij volwassenen. Wanneer ook andere energiesubstraten, zoals ketonlichamen (alternatieve brandstof voor de hersenen) die worden geproduceerd bij de afbraak van vet (vetzuuroxidatie) onvoldoende beschikbaar zijn, kan hersenschade ontstaan. De hersenen zijn volledig afhankelijk van glucose of ketonlichamen als brandstof. Bij pasgeborenen en zeer jonge kinderen kunnen klinische symptomen nauwelijks aanwezig zijn; indien aanwezig bestaan ze uit onder andere prikkelbaarheid, bleekzien/cyanose, tachypnoe/apnoe, voedingsproblemen, verminderd bewustzijn en convulsies. Bij oudere kinderen kan een lichte hypoglykemie eveneens subklinisch verlopen, met perioden van bleekzien, zweten, tachycardie, voedingsproblemen/braken, overprikkelbaarheid, hoofdpijn, psychotisch gedrag; een ernstige hypoglykemie veroorzaakt bewustzijnsverlies en convulsies. De belangrijkste oorzaken van hypoglykemie bij kinderen zijn weergegeven in tabel 11-3 (zie ook hoofdstuk 12). De glucosehomeostase wordt op verschillende niveaus gereguleerd (figuur 11-1). De exogene glucosevoorraad uit voeding is na circa 3 tot 6 uur opgebruikt en wordt geleidelijk aangevuld door het vrijkomen van endogene glucose uit glycogeen uit de lever (glycogenolyse). De glycogeenreserve is op zijn beurt na circa 8 tot 12 uur (afhankelijk van leeftijd en voedingstoestand) uitgeput en wordt geleidelijk vervangen door de glucosenieuwvorming (gluconeogenese) uit andere bronnen dan koolhydraten, namelijk uit aminozuren afkomstig van het lichaamseiwit, pyruvaat (pyrodruivenzuur) en glycerol (lipolyse). Wanneer de periode van vasten langer aanhoudt (meer dan 15 uren), wordt het endogene vet verbrand via de vetzuuroxidatie in het mitochondrion. In de meeste organen (niet de hersenen) wordt het eindproduct van de vetzuuroxidatie, acetyl-CoA, volledig verbrand via de Krebs-cyclus tot CO2 en H2O. Echter, in de lever wordt de acetyl-CoA gebruikt voor de aanmaak van de ketonlichamen ␤-hydroxyboterzuur en acetylazijnzuur. De ketonlichamen worden op hun beurt door de lever weer geëxporteerd als alternatieve brandstof naar de andere weefsels. Vooral in de hersenen kunnen de ketonlichamen een aanzienlijke bijdrage leveren in de energiebehoefte. De glycogenolyse en gluconeogenese worden geactiveerd door onder andere de hormonen glucagon, adrenaline, cortisol en groeihormoon, in de aanwezigheid van een lage insulineconcentratie. Veel enzymdefecten gaan niet alleen gepaard met tekorten van energiesubstraten, maar ook met ophoping van (toxische) producten. Dit komt vooral voor bij enzymdefecten in de stofwisseling van galactose (galactosemie) en fructose (hereditaire fructose-intolerantie), waarbij na consumptie van niet-metaboliseerbare voedingsbestanddelen, naast de hypoglykemie ernstige intoxicatieverschijnselen kunnen optreden.

323



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

stadia

1

2

3

4

exogeen

glycogeen oorsprong energie gluconeogenese

vetzuuroxidatie

2 energie hersenen

glucose

4

6

8

10

12

14

glucose

16

18 glucose

20

22

24 uren

ketonlichamen

2 glucose

4

6

dagen

ketonlichamen

Figuur 11-1 Regulatie van de energietoevoer (glucose, ketonlichamen) bij vasten.

Hyperammoniëmie Bij een bloedammoniakwaarde van meer dan 50 μ/l (afhankelijk van referentiewaarden van het laboratorium; neonaten 75-115 μmol/l) spreekt men van hyperammoniëmie. Ammoniak is het afbraakproduct van aminozuren en andere stikstofhoudende verbindingen (voedings- en lichaamseiwitten) in alle organen. Vele enzymreacties en transportsystemen zorgen voor omzetting van het toxische ammoniak in het niettoxische, wateroplosbare ureum via de ureumcyclus (circa 80%) in de lever (figuur 11-4). Het vrije ammoniak is neurotoxisch, veroorzaakt neurologische stoornissen en kan leiden tot lethargie, coma en overlijden. Hyperammoniëmie is een potentieel levensbedreigende situatie die snel onderkend en behandeld moet worden. Behalve door erfelijke stofwisselingsziekten zoals deficiënties van ureumcyclusenzymen kan hyperammoniëmie worden veroorzaakt door onder andere leverfunctiestoornissen ten gevolge van circulatiestoornissen (hypoxie/shock), sommige medicijnen en exogene intoxicaties.

11.2.4

Specieel vervolgonderzoek

Basisonderzoek stofwisseling Resultaten van een algemeen oriënterende klinisch-chemische analyse van lichaamsvloeistoffen (metabole profiel; tabel 11-2), met name in urine en plasma, vooral tijdens een (acute) ziekteperiode, kunnen leiden tot verdenking op een erfelijke stofwisselingsziekte en kunnen de richting van het speciële vervolgonderzoek bepalen. Het betreft dan metabole basisdiagnostiek, dat bestaat uit chromatografische scheidingsanalyse van lichaamsvloeistoffen, gericht op producten uit diverse stofwisselingsroutes, eventueel gevolgd door massaspectrometrie (kwalitatieve en kwantitatieve verificatie), om na te gaan of bepaalde stofwisselingsintermediairen zich ophopen of juist ontbreken (metabolietonderzoek). In eerste instantie wordt vaak 24-uursurine onderzocht (portie-urine bij ernstig zieke patiënt), echter een simultaan afgenomen plasma- en eventueel liquormonster kan onmisbaar zijn. Analyse met behulp van nucleaire magnetische-resonantietechniek is in tweede instantie ook mogelijk. Vervolgens is het in veel gevallen mogelijk een afwijkende enzymactiviteit te bepalen en soms een structurele afwijking van een eiwit in cellen/weefsels van de patiënt. Er zijn ook defecten van metabole enzymen die geen veranderingen van de lichaamsvloeistoffen veroorzaken. De diagnostiek kan 

324

Erfelijke stofwisselingsziekten

HOOFDSTUK

11



dan slechts plaatsvinden door directe enzymanalyse, al dan niet op geleide van een vastgesteld productdefect in cellen en weefsels. De laatste jaren is het DNA-onderzoek enorm in opmars. Over het algemeen kan men stellen dat bij de toepassing van elke nieuwe onderzoekstechniek er nieuwe groepen ziekten worden ‘ontdekt’.

In-vivo-belastingstest en provocatietest Wanneer de resultaten van het metabool basisonderzoek geen duidelijkheid geven over het oorzakelijke enzymdefect kunnen belastingsproeven een rol spelen in de diagnostiek. Dit is vooral van belang wanneer men heeft verzuimd om tijdens een ‘acute crisis’ urine/plasma op te vangen/af te nemen voor metabool onderzoek. Een klinische belastingstest/provocatietest via belasting met voorlopers zal een bepaalde stofwisselingsroute onder ‘druk’ zetten, waarbij er eventueel alsnog bepaalde afwijkingen in bloed/urine worden gevonden of zelfs klinische verschijnselen van een crisis worden gezien.

De meest gebruikelijke in-vivo-tests zijn: • vastenproef voor diagnostiek van een stoornis in bijvoorbeeld de glucosehomeostase. Interpretatie: hypoglykemie met hypoketonurie, hypoketonemie en hoge waarden van vrije vetzuren in bloed is bijvoorbeeld verdacht voor een vetzuuroxidatiestoornis; • glucosetolerantietest (oraal of intraveneus). Na toedienen van glucose vinden bepalingen plaats van glucose, melkzuur, pyrodruivenzuur, ketonlichamen en insuline. Interpretatie: een sterke oploop van melkzuurwaarden in het bloed is bijvoorbeeld verdacht voor een stoornis in de pyrodruivenzuurverwerking of een mitochondriaal ademhalingsketendefect; • de stabiele isotoopverdunningsmethode is een techniek die pas kort wordt toegepast om in vivo meer inzicht te krijgen in de pathofysiologie van een stofwisselingsroute.

Enzymbepalingen Bij een aantal stofwisselingsziekten is het primaire enzymdefect bekend en te gebruiken bij de diagnostiek. Een aantal enzymen kan bepaald worden in bloedcellen, voor andere enzymen die in deze cellen niet tot expressie komen, zal men een biopt van bijvoorbeeld de huid, spier, lever, darm of nier gebruiken.

Celkweektechnieken Men kan fibroblasten kweken uit bijvoorbeeld een huidbiopt, waardoor het materiaal voor onderzoek beschikbaar blijft. In gekweekte cellen (fibroblasten, lymfoblasten, vruchtwatercellen) kan een groot aantal enzymen bepaald worden.

Diagnostiek op

DNA -niveau

Als het ziektegen bekend is, kan men het defect direct op DNA-niveau bestuderen. Het grote voordeel is dat elke kernhoudende cel, ongeacht of het betreffende gen daarin tot expressie komt of niet, de potentiële mogelijkheid biedt om de ziekte te diagnosticeren.

Heterozygotendetectie Screening op dragerschap is alleen haalbaar bij een hoge frequentie van de aandoening in de populatie en als er voor de betrokkenen belangrijke consequenties aan verbonden zijn. Daarom zal men zich meestal moeten beperken tot onderzoek in families waarin al een patiënt met een erfelijke stofwisselingsziekte voorkomt.

Prenatale diagnostiek Er zijn diverse mogelijkheden, afhankelijk van de kennis van het defect. Zo kan enzymonderzoek uitgevoerd worden in gekweekte amnioncellen (vruchtwaterpunctie rond de zestiende 325



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

week) of in een chorionbiopt (rond de tiende week). Voorwaarde is uiteraard dat het enzym actief is in dit materiaal. Wanneer op DNA-niveau de mutatie bekend is, kan ook gebruik worden gemaakt van analyse van foetale cellen.

11.3

Behandeling

Met het toenemende inzicht in de biochemische achtergrond van een aantal stofwisselingsstoornissen zijn er verschillende mogelijkheden tot gerichte behandeling gekomen; voorlopig echter nog maar voor een beperkt aantal ziekten. In principe berusten ze op het beïnvloeden van uitwendige factoren.

Dieet (beperking van het substraat) Door verlaging van de toevoer van stoffen die zich ophopen bij de blokkering van een enzymatische stap worden de schadelijke effecten kleiner en worden eventuele secundaire, schadelijke routes minder zwaar belast. Therapie wordt zo met succes toegepast, onder meer bij een aantal aminozuurstofwisselingsziekten en vetzuur-oxidatiestoornissen.

Verwijderen van toxische verbindingen Als de toediening van het substraat niet beperkt kan worden, is het soms mogelijk het opgehoopte product te verwijderen door het bevorderen van alternatieve routes.

Enzymremming In sommige stofwisselingsroutes is het mogelijk om een ander enzym, dat vóór het metabole blok is gelegen, te remmen, bijvoorbeeld bij de behandeling van familiaire hypercholesterolemie.

Producttoediening Als een enzymdefect een tekort aan een belangrijk product tot gevolg heeft, is toedienen van dat product een logische stap. Voorbeelden zijn de toediening van thyroxine bij een defecte synthese van schildklierhormoon en van stollingsfactor VIII bij hemofilie.

Cofactortoediening Doordat bepaalde enzymen een vitamine als cofactor nodig hebben, kan bij vitamine-afhankelijke stofwisselingsziekten de metabole ontregeling (bijna) volledig hersteld worden door het toedienen van farmacologische doses van een vitamine. Een voorbeeld is pyridoxine- (vitamine B6-)responsieve homocystinurie.

Enzymtherapie Het toedienen van het deficiënte enzym in gezuiverde vorm is theoretisch een van de meest effectieve vormen van therapie. In principe is dit te vergelijken met hormoontoediening zoals van thyroxine bij een defecte aanmaak van schildklierhormoon en van stollingsfactor VIII bij hemofilie. Het verschil met enzymdeficiënties is echter dat de hormonen in de normale situatie circuleren in en opgenomen worden uit de bloedbaan; enzymen worden intracellulair gemaakt en gebruikt. Bij enzymtherapie treedt een aantal problemen op. Vaak is het moeilijk om een enzym dat is ingespoten in de bloedbaan op de juiste plaats te krijgen; met andere woorden: ervoor te zorgen dat het enzym het juiste weefsel (bijvoorbeeld de hersenen, gelegen achter de bloedhersenbarrière) bereikt. Vervolgens moet het toegediende enzym ook in de cel terecht kunnen komen. Enzymtherapie is sinds een aantal jaren beschikbaar voor de behandeling van de lysosomale stapelingsziekten Gaucher type I en III, terwijl thans op kleine schaal deze behandeling wordt toegepast bij patiënten met de lysosomale stapelingsziekten Pompe en Fabry (zie Lysosomale stapelingsziekten) en volgens de verwachting op korte termijn nog enkele andere lysosomale stapelingsziekten. 

326

Erfelijke stofwisselingsziekten

HOOFDSTUK

11



Transplantatie Levertransplantaties worden bij een aantal ziekten uitgevoerd, maar de problemen met afstotingsreacties kunnen soms groot zijn. Beenmergtransplantaties worden uitgevoerd bij immuundeficiëntiesyndromen en geprobeerd bij een aantal lysosomale stapelingsziekten.

Gentherapie Bij een therapeutische benadering van stofwisselingsziekten biedt het grote voordelen als de aanvoer van het ontbrekende eiwit continu kan worden geregeld door het inbrengen van het normale gen in de lichaamscellen. Deze benadering verschilt niet wezenlijk van orgaantransplantatie. Voor een langdurig effect van gentherapie/gentransplantatie moet het nieuwe genetische materiaal bij voorkeur terechtkomen in cellen met een lange levensduur of een sterk delingspotentieel.

Dilemma In vele morele discussies rond de toepassingen van gentherapie in de geneeskunde wordt door tegenstanders deze ontwikkeling vaak in verband gebracht met het ontwikkelen van een nieuw menselijk ras zonder ‘handicaps’. Hierbij wordt gesuggereerd dat het zogenoemde human-genoom-analyseprogramma (HUGO) ertoe kan leiden dat ieders erfelijke eigenschappen (genoom), beschreven in een paspoort (genenpaspoort), buiten de gezondheidszorg gebruikt zal worden (door verzekeringsmaatschappijen, werkgevers, de overheid). Dit laatste is een actueel onderwerp tijdens maatschappelijke discussies van patiëntenverenigingen.

11.4

Voorbeelden van erfelijke stofwisselingsziekten

Hieronder worden enkele stofwisselingsziekten besproken die als voorbeeld dienen van groepen ziekten met een bepaald type pathofysiologie.

11.4.1

Defecten van de aminozuurstofwisseling

De best bekende aminozuurstofwisselingsstoornis is fenylketonurie (PKU), of, beter gezegd, hyperfenylalaninemie (figuur 11-2; zie ook Screening). eiwit

B4

BH2

fenylalanine

tyrosine 1

afbraakproducten

BH4

BH2 neurotransmitters

2

p-hydroxy-fenyl-pyrodruivenzuur 3 homogentisinezuur 4 fumarylacetazijnzuur

1. Fenylketonurie (enzym fenylalaninehydroxylase) 2. Tyrosinemie type II 3. ‘Tyrosinemie’ 4. Alkaptonurie 5. Tyrosinemie type I

5 fumaarzuur + acetazijnzuur Figuur 11-2 Defecten in de stofwisseling van fenylalanine en tyrosine.

327



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Hyperfenylalaninemie, een stoornis in de fenylalaninestofwisseling, wordt veroorzaakt door een deficiëntie in het enzym fenylalaninehydroxylase in de lever, of door het ontbreken van de cofactor (tetrahydrobiopterine, BH4) van fenylalaninehydroxylase (maligne PKU). Omdat de behandeling van de twee typen hyperfenylalaninemieën (fenylalaninehydroxylase- en BH4-deficiëntie) essentieel van elkaar verschillen, moet direct na een positieve neonatale screening onderscheid hierin worden gemaakt door middel van een BH4-belastingstest. Fenylalanine, dat met de voeding (natuurlijke eiwitten) wordt opgenomen, kan niet worden omgezet tot tyrosine. Bij PKU is er niet alleen sprake van een ophoping van fenylalanine, maar is er ook een tekort aan tyrosine, waardoor er een tekort aan de neurotransmitters ontstaat. Onbehandelde kinderen met klassieke PKU zijn ‘normaal’ bij de geboorte, maar na ongeveer een halfjaar zal mentale retardatie reeds manifest worden. Klassieke PKU kan dus beschouwd worden als een langzame zelf-(auto- of endogene)intoxicatie ten gevolge van een ophoping van fenylalanine vóór het enzymdefect. Behandeling met een streng eiwitarm dieet met toevoeging van een synthetisch fenylalanineloos aminozuurmengsel, onder controle van de fenylalanineconcentraties in plasma, voorkomt de ontwikkelingsstoornis. De dieetbehandeling moet zo mogelijk levenslang worden toegepast. Bij goede dieetcompliance is de prognose over het algemeen goed. Tijdens de zwangerschap van een vrouw met PKU die niet goed behandeld is, beschadigen hoge moederlijke fenylalaninespiegels de foetus, die geen PKU hoeft te hebben. Men spreekt dan van het maternale PKU-syndroom, gekenmerkt door microcefalie, hartafwijkingen en mentale retardatie bij het kind. Daarom dient vóór en tijdens een zwangerschap een extra streng dieet gevolgd te worden. Prenatale diagnostiek op DNA-niveau is mogelijk. Het ontbreken van BH4 veroorzaakt de zogenoemde maligne PKU (1-3% van PKU-patiënten) en leidt tot een ernstig neurologisch syndroom, ten gevolge van een ernstig tekort van de neurotransmitters. Men kent thans zes enzymdefecten die BH4-gebrek tot gevolg hebben. De behandeling bestaat uit het oraal geven van BH4, samen met neurotransmittervoorlopers. In geen van de BH4-synthesedefecten is behandeling met een fenylalaninearm dieet geïndiceerd. Klassieke en maligne PKU zijn autosomaal-recessieve afwijkingen.

11.4.2

Defecten van de stofwisseling van vertakteketenaminozuren en organoacidurieën

Patiënten met een defect in de stofwisseling van de vertakte-ketenaminozuren (leucine, valine en isoleucine) vertonen veel gemeenschappelijke klinische en biochemische symptomen. Ze kunnen zich presenteren in een ernstige neonatale vorm of in een chronische vorm, die zich presenteert met hypotonie, failure to thrive en ontwikkelingsachterstand. Vele defecten gaan gepaard met ketoacidose, hyperammoniëmie en hematologische afwijkingen. Prenatale diagnostiek is mogelijk.

11.5

Defecten van de stofwisseling van zwavelhoudende aminozuren

Homocystinurie De bekendste van deze aandoeningen is homocystinurie ten gevolge van cystathioninesynthetasedeficiëntie (figuur 11-3; enzym 1). De ziekte manifesteert zich klinisch met ooglensluxatie, ernstige skeletafwijkingen (gegeneraliseerde osteoporose, deformatie van wervelkolom en grote gewrichten, kippenborst of trechterborst) en trombo-embolieën die een belangrijke doodsoorzaak vormen. Patiënten kunnen mentaal geretardeerd zijn. De helft van de patiënten is pyridoxineresponsief: zij kunnen met 

328

Erfelijke stofwisselingsziekten

HOOFDSTUK

11



megadoses vitamine B6 (cofactor van cystathioninesynthetase) worden behandeld. De resterende patiënten krijgen een methioninearm dieet (eiwitbeperking en aminozuurmengsel) en extra cystine. Prenatale diagnostiek is mogelijk. methionine

dimethylglycine

N5,10-methyleentetrahydrofolaat 3

homocysteïne

betaïne

1 cystathionine 1. Homocystinurie (enzym cystathioninesynthetase) 2. Sulfietoxidasedeficiëntie (enzym sulfietoxidase) 3. Methyleen-tetrahydrofolaatreductasedeficiëntie (enzym methyleen-tetrahydrofolaatreductase)

cysteïne

sulfiet 2 sulfaat

Figuur 11-3 Defecten in de stofwisseling van zwavelhoudende aminozuren.

Milde homocysteïnemie Milde hyperhomocysteïnemie, een licht verhoogde homocysteïnewaarde in bloed, wordt gezien bij een aantal aandoeningen, waaronder prematuur vaatlijden en deficiënties van foliumzuur, vitamine B6 en B12. Bij prematuur vaatlijden, wat in feite een multifactoriële aandoening is, lijkt er een statische associatie te bestaan met milde hyperhomocysteïnemie. Bij de meerderheid van deze patiënten (volwassenen) kan er geen oorzakelijke factor worden gevonden voor de milde hyperhomocysteïnemie. Echter, behandeling met foliumzuur, wat de terugkoppeling van homocysteïne tot methionine bevordert, verlaagt de homocysteïnemie.

Controverse Adviezen ten aanzien van aanbevelingen voor screening en interventie bij patiënten met milde hyperhomocysteïnemie moeten eigenlijk afhangen van de resultaten van gerandomiseerde klinische trials. Behandeling met foliumzuur verlaagt weliswaar de milde hyperhomocysteïnemie, maar of dit daadwerkelijk prematuur vaatlijden voorkomt, moet nog worden aangetoond.

Er zijn nog andere vormen van erfelijke homocystinurie bekend, zoals methyleentetrahydrofolaatreductasedeficiëntie, wat een defect is van de terugkoppeling van homocysteïne tot methionine (figuur 11-3; enzym 3).

Sulfietoxidasedeficiëntie Sulfietoxidasedeficiëntie (figuur 11-3, enzym 2) leidt tot ophoping van endogeen sulfiet dat niet tot sulfaat kan worden geoxideerd. Sulfiet is toxisch voor de hersenen. De geïsoleerde vorm is zeer zeldzaam. Vaker treft men de combinatie met xanthineoxidasedeficiëntie aan, veroorzaakt door een deficiëntie van molybdeencofactor, een essentieel bestanddeel van beide enzymen. De deficiëntie manifesteert zich met ernstige postnatale voedingsmoeilijkheden, moeilijk te behandelen convulsies en opisthotonus. Ooglensluxatie kan reeds vroeg voorkomen. Tot nu toe is er geen behandeling. Prenatale diagnostiek op enzymniveau (sulfietoxidase) is mogelijk. 329



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

11.5.1

Defecten van de ureumcyclus

Oorzaken van primaire hyperammoniëmie zijn voornamelijk deficiënties van de ureumcyclusenzymen (figuur 11-4).

NH4 + CO2 1

1. Carbamylfosfaatsynthetasedeficiëntie 2. Bruithinecarbamyltransferasedeficiëntie (DTC) 3. Argininosuccinaatsynthetasedeficiëntie (citrullinemie) 4. Argininosuccinaatlyasedeficiëntie (argininosuccinurie) 5. Arginasedeficiëntie (hyperargininemie)

orootzuur

carbamylfosfaat

2

mitochondrion citrulline

ornithine

cytosol

3

5

argininosuccinaat

arginine 4

Figuur 11-4 Ureumcyclusdefecten.

De klinische verschijnselen bij al deze ziekten worden voornamelijk veroorzaakt door de hyperammoniëmie en de homeostaseverstoring van bepaalde aminozuren. De ernst van de symptomen kan zeer uiteenlopen. De meest ernstige symptomen ontstaan in de neonatale periode, met ‘acute’ neonatale hyperammoniëmie. Bij pasgeborenen zijn er op sepsis lijkende verschijnselen, zoals voedingsproblemen, sterke wisseling in spiertonus, lethargie tot coma, convulsies. Bij zuigelingen en oudere kinderen zijn de symptomen: voedingsproblemen met braken en afkeer van eiwitrijke voeding, hypotonie/hypertonie, tremor, ataxie, psychomotore retardatie, convulsies, lethargie tot coma. De symptomen worden voornamelijk uitgelokt door katabole situaties. Bij volwassenen zijn er migraineachtige klachten, ataxie en episodische psychiatrische symptomen. Hyperammoniëmie is een levensbedreigende toestand en de behandeling moet zo snel mogelijk gestart worden, terwijl de diagnostiek met spoed moet gebeuren. Behalve de ornithinecarbamyltransferasedeficiëntie (figuur 11-4; enzym 2) worden deze ziekten autosomaalrecessief overgeërfd. Het meest voorkomend ureumcyclusdefect is de ornithinecarbamyltransferase-(OCT-)deficiëntie, een X-chromosoomgebonden (figuur 11-4; enzym 2) overervende ziekte. Bij een positieve familieanamnese tracht men vrouwelijke heterozygoten of asymptomatische mannelijke patiënten op te sporen door middel van een eiwit- of allopurinolbelasting, waarna bloedammoniak en orootzuuruitscheiding worden gemeten. Wanneer de mutatie bekend is bij de indexpatiënt kan DNA-analyse toegepast worden. Heterozygote meisjes/vrouwen en homozygote jongens/mannen kunnen asymptomatisch blijven of episodisch een verscheidenheid van symptomen ontwikkelen, waarschijnlijk samenhangend met eiwitopname en katabolisme. Prenatale diagnostiek op enzymniveau is mogelijk voor de defecten van de ureumcyclus, behalve voor OCT-deficiëntie, die met DNA-analyse is vast te stellen.



330

Erfelijke stofwisselingsziekten

11

HOOFDSTUK



Behandelingsmogelijkheden De behandelingsmogelijkheden bij ureumcyclusdefecten zijn onder andere de volgende. Dieet • eiwitbeperking; wanneer ernstige hyperammoniëmie tijdens acute periode, geheel staken van eiwitinname; • voldoende calorieëntoevoer, mineralen en vitaminen. Alternatieve stikstofuitscheiding • zodra een organische acidurie is uitgesloten natriumbenzoaat geven, dat zich aan ammoniak bindt. Activering van de residuale ureumcyclus • afhankelijk van het enzymdefect, bijvoorbeeld citrulline bij citrullinemie.

OCT-deficiëntie

en arginine bij

Vermindering intestinale ammoniakproductie en -absorptie • lactulose per os om de darminhoud te verzuren (vermindering NH3-absorptie); antibiotica per os om de intestinale bacterieflora te verminderen (vermindering NH3-productie). Hemodialyse, peritoneale dialyse bij ernstige hyperammoniëmie

Casus Peter, negen jaar oud, had een normale psychomotore ontwikkeling. Opvallend was dat hij tijdens ziekteperioden een vreemd gedrag vertoonde; volgens de ouders ‘was hij zichzelf niet meer’ en had dan vaak hoofdpijn. Hij werd opgenomen met het verhaal van enkele dagen niet lekker zijn, braken en weinig eten; hij werd toenemend ‘onaanspreekbaar’. In het ziekenhuis werd gestart met vloeibare voeding (met eiwitten) via een maagsonde, waarna een progressieve verslechtering optrad van zijn klinische toestand met een diep coma. Na overplaatsing naar een metabool centrum werd een hyperammoniëmie van 250 μmol/l geconstateerd, met daarbij een ureum van 0,2 mmol/l (normaal 2-7) in het bloed. De eiwitinname werd direct gestaakt. Hij kreeg een hypercalorische intake zonder eiwitten/aminozuren en er werd gestart met natriumbenzoaat en lactulose. Intussen werden met spoed plasma-aminozuren en urineorootzuuruitscheiding geanalyseerd; het plasma vertoonde een zeer lage waarde van citrulline en een hoge concentratie van glutamine, terwijl in de urine een verhoogde uitscheiding was van orootzuur, wijzend op een OCT-deficiëntie. Na het bekend worden van deze resultaten werd citrulline gesuppleerd. Hij werd overgeplaatst naar de intensivecare-afdeling voor mechanische beademing en dialyse. Ondanks alle maatregelen en normaliseren van de ammoniakspiegel, vertoonde hij na anderhalve dag een decerebratietoestand en een vlak EEG en overleed. Deze ziektegeschiedenis is een voorbeeld van intermitterende problemen van vreemd gedrag ten gevolge van hyperammoniëmie tijdens katabole situaties. De laatste crisis bleek helaas infaust te zijn.

331



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

11.5.2

Defecten van de koolhydraat-, glycogeen- en gluconeogenesestofwisseling

De koolhydraatstofwisseling wordt gereguleerd door enzymen en hormonen, die beide onder andere door erfelijke factoren worden bepaald (figuur 11-5). glycogeen

urinedifosfaatgal 1

UDP-G

gal-1-P

G-1-P

galactose

G-6-P

3

fructose

glucose voeding

bloed glucose

F-6-P 2

fructose-1-P

F-1,6-P

triglyceriden (voeding) melkzuur

pyrodruivenzuur vrije vetzuren

1. Klassieke galactosemie (galactose-1-P-uridyltransferasedeficiëntie) 2. Fructose-1,6-difosfatasedeficiëntie 3. Glycogeenstapelingsziekte type I (glucose-6-fosfatasedeficiëntie)

Kreb’s cyclus

acetyl-CoA

ketonlichamen

Figuur 11-5 Defecten van de koolhydraat-, vetzuur- en ketonlichaamsstofwisseling.

Hetzelfde geldt voor het vetmetabolisme en de wisselwerking tussen koolhydraat en vetstofwisseling. Dit kan de diagnostiek gecompliceerd maken. Wij beperken ons tot de meest voorkomende stoornis in de galactosestofwisseling: klassieke galactosemie, die met eenvoudige diagnostiek kan worden vastgesteld. Vervolgens wordt er een voorbeeld besproken van een stoornis in de gluconeogenesestofwisseling en wordt er een beknopt overzicht gegeven van de glycogeenstapelingsziekten.

Casus Piet, een tweede kind van gezonde ouders, werd na een ongecompliceerde zwangerschap en bevalling geboren. Twaalf uur na zijn geboorte kreeg hij zijn eerste voeding (borstvoeding), waarna hij begon te spugen; de volgende voedingen gingen erg moeizaam. Op de tweede dag was hij ‘fladderig’; het bloedglucose was 1,8 mmol/l. Hij herstelde zich snel na i.v. glucosetoediening; bloedbeeld en elektrolyten waren normaal. Op de derde dag werden de orale voedingen gestaakt omdat hij bleef spugen, en er werden verwijde darmlissen gezien bij röntgenonderzoek; intussen had hij meconium geproduceerd. Hij kreeg weer i.v. glucosetoediening en na afname van bloed-, urine- en liquorkweken werd gestart met i.v. antibiotica in verband met een verdenking op sepsis. Neurologisch onderzoek was normaal, behalve dat de Moro-respons negatief was en hij



332

Erfelijke stofwisselingsziekten

HOOFDSTUK

11



met een hoge toon huilde; hij was licht icterisch en de lever was 2 cm palpabel. Op de zesde dag kreeg hij de voeding via een maagsonde zonder problemen. De volgende dag kreeg hij convulsies, zag grauw, bloedde uit de prikplaatsen en had een temperatuur van 35,8 °C; er bleek sprake te zijn van een ernstige metabole acidose, hypoglykemie en leverfunctiestoornissen. Ondanks mechanische beademing en alle mogelijke maatregelen om de shock te bestrijden, vertoonde hij niet op licht reagerende verwijde pupillen en oligurie en overleed hij op de tiende dag. Vlak voor zijn overlijden werd aan galactosemie gedacht, wat bevestigd kon worden in bloed dat afgenomen was voordat Piet een bloedtransfusie kreeg.

Galactose-1-fosfaat-uridyltransferasedeficiëntie Klassieke galactosemie door deficiëntie van bovengenoemd enzym (figuur 11-5; enzym 1) is de meest voorkomende en meest ernstige stoornis in de galactosestofwisseling. Door het drinken van lactose (de dubbelgebonden suiker in moedermelk, koemelk en meeste flesvoedingmelk), dat in de dunne darm wordt gesplitst in galactose en glucose, ontstaan ernstige ziekteverschijnselen in de neonatale periode. Omdat galactose niet verder kan worden omgezet, ontstaan in de neonatale periode ernstige voedingsstoornissen met braken, icterus, leverfunctiestoornissen, hypoglykemie, cataract, ascites en lethargie. Wanneer dit niet snel wordt onderkend, kan het kind binnen enkele dagen overlijden als gevolg van ernstige lever- en nierinsufficiëntie (proteïnurie) en sepsis (meestal E. coli). Snelle diagnose is des te meer belangrijk omdat een dieet met melk van sojabonen, dat geen galactose bevat, de ‘acute’ verschijnselen en het cataract doen verdwijnen. Mentale retardatie en op latere leeftijd een insufficiëntie van de ovaria bij meisjes zijn ondanks behandeling vaak aanwezig. Er zijn ook lichtere varianten. De behandeling van de zuigeling en oudere kinderen en volwassenen bestaat in het geven van galactosevrije voeding (geen koemelkeiwit, borstvoeding, bepaalde groenten en fruit). Ondanks deze dieetmaatregelen is de prognose wat betreft de mentale capaciteiten teleurstellend; de oorzaak hiervan is nog niet duidelijk. Prenatale diagnostiek is mogelijk.

Fructose-1,6-difosfatasedeficiëntie Fructose-1,6-difosfatasedeficiëntie (figuur 11-5; enzym 2), een defect van de gluconeogenese, leidt tot ophoping van fructose-1,6-difosfaat in de lever. Symptomen zijn hepatomegalie, hypoglykemie en melkzuurverhoging (melkzuur kan niet verwerkt worden tot glucose). Leverbeschadiging kan diverse secundaire metabole afwijkingen veroorzaken. De behandeling bestaat uit fructoserestrictie en op jonge leeftijd frequente koolhydraatrijke voeding. De prognose is goed.

11.5.3

Glycogeenstapelingsziekten

De klinische verschijnselen bij deze groep ziekten worden verklaard door enerzijds stapeling (cel- en orgaanbeschadiging) van het betreffende suiker vóór het enzymdefect en anderzijds het tekort aan het reactieproduct glucose, leidend tot hypoglykemie (energietekort). Stapeling van deze niet-afgebroken suikers (glycogeen) vindt plaats in lever en/of spieren. Deze afwijkingen worden gediagnosticeerd aan de hand van het klinische beeld (leverdisfunctie, hepatomegalie en/of spiersymptomen), laboratoriumonderzoek (bloedsuiker- en melkzuurbepalingen, hormoonbepalingen en belastingsproeven) en uiteindelijk via enzymonderzoek (zie figuur 11-5; enzym 3) in biopsiemateriaal of bloedcellen.

Type I ‘Doll facies’ (poppengezicht met bolle wangen), hepatomegalie ten gevolge van glycogeenstapeling, groeiachterstand, ernstige hypoglykemie (ten gevolge van tekort aan reactieproduct) en verhoogd melkzuur in het bloed na een korte vastenperiode (circa 3 uren). Glucagon geeft geen stijging van bloedglucose bij hypoglykemie, wel van melkzuur. Behalve een stoornis in de glycogeenafbraak is er 333



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

tevens een gluconeogenesedefect (melkzuurophoping). Behandeling met frequente maaltijden (continue maagdrip ’s nachts) en koolhydraten die langzaam worden afgebroken (zoals ongekookte zetmeel, vanaf de leeftijd van circa 1 jaar).

Type II De ziekte van Pompe is een lysosomale stapelingsziekte waarbij lysosomaal glycogeen onvoldoende verwerkt kan worden. Drie fenotypen worden onderscheiden: een infantiele, juveniele en adulte vorm. Patiënten met de infantiele vorm presenteren zich in de eerste levensmaanden met progressieve verminderde spierkracht (voedingsproblemen, hypotonie), verdikte tong, hepatomegalie en cardiomyopathie met karakteristieke ECG-afwijkingen; meestal overlijden deze kinderen voor het eerste levensjaar. Bij patiënten met de juveniele en adulte vorm blijven de symptomen meestal beperkt tot de skeletspier. Recent zijn er goede perspectieven gemeld voor de haalbaarheid van enzymvervangingstherapie bij deze patiënten.

Type V en VII Inspanningsintolerantie met spierkrampen wordt meestal pas na het twintigste levensjaar manifest. Een ontbrekende melkzuurverhoging na spierinspanning is typisch.

11.5.4

Defecten van de vetzuuroxidatie en ketogenese

Vetzuren vrijgemaakt uit vetweefsel (triglyceriden) worden onderscheiden in langeketen-, middellangeketen- en korteketenvetzuren. Deze verschillende vetzuren diffunderen de cel in om, na een omzetting in het cytoplasma, het mitochondrion binnen te treden. Eenmaal binnen in het mitochondrion wordt het vetzuur in stappen afgebroken, waarbij uiteindelijk energie vrijkomt in de vorm van ATP. Deze gehele vetzuuromzetting, de zogenoemde vetzuuroxidatie, vraagt een onberispelijke werking van minstens zestien enzymen, alsmede de voldoende beschikbaarheid van de essentiële hulpstof carnitine. Het (gedeeltelijk) uitvallen van ieder van deze stappen leidt potentieel tot een tekort aan energie bij langdurig vasten en bij katabole situaties, zoals infecties. Tijdens perioden van stress, spierinspanning en langdurig vasten wordt de energievoorziening aan de hersenen en aan de spieren verzorgd door glucose en ketonlichamen, die beide in de lever worden geproduceerd. Patiënten met een vetzuuroxidatiestoornis kunnen klinisch drie verschillende belangrijke fenotypen vertonen: 1 voornamelijk leververschijnselen, die gekenmerkt worden door aanvalsgewijs optreden van hypoketotische hypoglykemie; 2 voornamelijk spierverschijnselen, met spierpijn bij inspanning, verminderde spierkracht en/of cardiomyopathie; 3 voornamelijk verschijnselen van het centrale zenuwstelsel. Tussen de perioden van ‘energiecrisis’-aanvallen door kunnen patiënten met een vetzuuroxidatiedefect normaal zijn. Afhankelijk van het enzymdefect kunnen er therapeutische maatregelen worden genomen in de zin van dieetveranderingen, carnitineaandoening en in sommige gevallen vitaminetherapie, omdat in een aantal gevallen vitaminen als co-enzym betrokken zijn bij verschillende stofwisselingsstappen. Bij de verdenking op een stoornis in de ␤-oxidatie van vetzuren zijn ziektegeschiedenis, leeftijd bij het begin van de symptomen en tijdstip ten opzichte van de voeding belangrijk. Zoals bij vele erfelijke stofwisselingsziekten het geval is, bestaan er grote verschillen in klinische presentatie van de verschillende ziektebeelden. Familieleden die nooit een zogenoemde energiecrisis hebben doorgemaakt, kunnen 

334

Erfelijke stofwisselingsziekten

HOOFDSTUK

11



eveneens een enzymdefect hebben. Patiënten met voornamelijk leververschijnselen worden veelal opgenomen met een verlaagd bewustzijn en soms tekenen van een gestoorde leverfunctie (Reye-like-syndroom). De symptomen zijn gerelateerd aan een door vasten/katabolisme uitgelokte hypoketotische hypoglykemie. Wanneer bij jonge patiënten dit niet wordt onderkend, kan ten onrechte de diagnose wiegendood worden gesteld.

Prenatale diagnostiek en dragerschapsonderzoek kunnen bij de meeste enzymdefecten worden verricht. De meest voorkomende vetzuuroxidatiestoornis is de middellangeketen-acylCoA-dehydrogenase(MCAD-)deficiëntie, met een frequentie in Nederland die wordt geschat op circa 1:10.000. Bijna 90% van de MCAD-patiënten heeft een en dezelfde genmutatie. Patiënten hebben geen problemen als zij koolhydraatrijk gevoed worden, waarbij een goede spreiding over de dag essentieel is, vooral tijdens katabole situaties.

Casus Mieke was het eerste kind van gezonde, niet-verwante ouders. Op de leeftijd van tien maanden was zij enkele dagen niet lekker. Op de dag van opname spuugde ze na het ontbijt en wilde ze verder ook niet meer eten. In de middag was zij slap en comateus in haar bed gevonden. Bij opname bleek haar bloedglucose niet meetbaar te zijn en was haar lever vergroot; bloedgas liet een pH van 7,25 zien met een base-excess van –8 meq/l en een bloedammoniak van 230 μmol/l. Onmiddellijk werden bloed en urine afgenomen voor metabool onderzoek en werd Mieke met i.v. glucose behandeld. Binnen enkele uren keerde het bewustzijn terug; na vier dagen kon ze naar huis. Gaschromatografische analyse van organische zuren in de urine liet een lage concentratie ketonlichamen zien, met een verhoogde hoeveelheid C6-C10-dicarbonzuren. De diagnose MCAD-deficiëntie werd in witte bloedcellen bevestigd. Mieke werd behandeld met een koolhydraatrijk dieet en een extra late avondvoeding wanneer ze niet lekker was. Er hebben zich geen nieuwe aanvallen meer voorgedaan; ze is thans elf jaar oud en heeft een normale psychomotore ontwikkeling.

11.5.5

Defecten van de ademhalingsketen en de pyruvaat(pyrodruivenzuur-)stofwisseling

De belangrijkste reacties voor de energielevering in de cel zijn in het mitochondrion geconcentreerd, waar uiteindelijk alle energie die nodig is voor ATP-vorming verkregen wordt uit afbraak van koolhydraten, vetzuren en aminozuren (figuur 11-6). Hierbij wordt de gezamenlijke intermediair acetyl-CoA gevormd, die nodig is voor de Krebs-cyclus. Hierna worden via een ingewikkeld proces elektronen overgedragen in de mitochondriale ademhalingsketen voor de uiteindelijke vorming van ATP uit ADP. Dit proces staat bekend als oxidatieve fosforylering. Een stoornis in de mitochondriële ATP-energieproductie kan dus een gevolg zijn van defecten in de vorming van acetyl-CoA, de Krebs-cyclus zelf of in de oxidatieve fosforylering van de ademhalingsketen.

335



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

koolhydraten aminozuren aminozuren

melkzuur

pyrodruivenzuur

vetzuren

pyrodruivenzuur

vetzuren

acetyl-CoA

vetzuuroxidatie

Kreb’s cyclus

Ademhalingsketen: oxidatieve fosforylering

ADP

ATP

Figuur 11-6 Schematische voorstelling van de belangrijkste reacties voor de energievorming in het mitochondrion. Uit de afbraak van koolhydraten, vetzuren en aminozuren wordt het gezamenlijke tussenproduct acetyl-CoA gevormd, dat op zijn beurt een voorloper is van de Krebs-cyclus. Via de zogenoemde complexen van de ademhalingsketen worden elektronen overgedragen (oxidatieve fosforylering), waarna uiteindelijk energie vrijkomt in de vorm van ATP.

Aangezien de vorming van ATP in nagenoeg alle weefsels van het lichaam moet plaatsvinden, is het niet verwonderlijk dat een stoornis hierin een zeer breed spectrum van klinische verschijnselen kan veroorzaken, die zich manifesteren als een multisystemische aandoening. Aan deze ziekten moet onder meer gedacht worden wanneer er combinaties van symptomen van verschillende organen/weefsels aanwezig zijn, die geen anatomisch-pathologisch verband met elkaar hebben. Echter, veelal zijn die organen aangedaan waarin een grote energiebehoefte bestaat, zoals spieren, hersenen, zintuigen en nieren. De verschillende symptomen kunnen op elke leeftijd ontstaan en elke combinatie is mogelijk; geen enkel symptoom is specifiek. De belangrijkste klinisch-chemische afwijking is een verhoging van melkzuur in plasma, urine en/of liquor. Indien er geen duidelijk verhoogde melkzuurconcentratie wordt gevonden, kan een provocatietest met glucose worden verricht. Bij oudere kinderen met voornamelijk klachten van inspanningsintolerantie kan er een objectieve inspanningstest worden verricht. Voor de uiteindelijke diagnose wordt meestal een spierbiopsie verricht en bij lichtmicroscopisch onderzoek van de skeletspier kunnen dan ‘ragged red fibers’, een rode kleur in de periferie van spiervezels (abnormale opeenhoping van mitochondriën) aanwezig zijn; ook een toename van suikers en vet wordt gezien, evenals afwijkende mitochondriën bij elektronenmicroscopisch onderzoek.

11.5.6

Lysosomale stapelingsziekten

De lysosomen vormen een zeer belangrijke opruimings- en hersteldienst van de cel. In deze celorganellen worden hoogmoleculaire verbindingen (macromoleculen) door middel van enzymen afgebroken tot eenvoudige moleculen. Deze kunnen het lysosoom verlaten, om opnieuw voor opbouw of andere functies gebruikt te worden. De lysosomale enzymdefecten veroorzaken meer dan dertig ziektebeelden, welke afhankelijk van het gestapelde product onderverdeeld worden in drie groepen: 1 mucopolysacharidosen (hoogmoleculaire aan elkaar gekoppelde suikers); 2 oligosacharidosen (minder-hoog-moleculaire aan elkaar gekoppelde suikers); 3 sfingolipidosen (hoogmoleculaire aan elkaar gekoppelde vetten). Daarnaast kennen we nog de ziekte van Pompe of glycogenosis type II, wat ook een lysosomale enzymdeficiëntie is (zie paragraaf over glycogenose type II). 

336

Erfelijke stofwisselingsziekten

HOOFDSTUK

11



Mucopolysacharidosen Deze ziekten worden gekenmerkt door lysosomale stapeling van mucopolysachariden, die ook in verhoogde mate in de urine worden uitgescheiden. Mucopolysachariden komen met name voor in bindweefsel, bot en kraakbeen; een groot deel van de symptomen kan hierdoor verklaard worden. Het betreft een tiental enzymdefecten die oorzaak zijn van een zestal klinische beelden, elk met een breed fenotypisch spectrum: de ziekte van Hurler, de ziekte van Hunter, de ziekte van Sanfilippo, de ziekte van Morquio, de ziekte van Maroteaux-Lamy en de ziekte van Sly.

Oligosacharidosen (glycoproteïnosen) Deze groep omvat acht ziekten, waaronder meerdere klinisch lijken op mucopolysacharidosen. De urinaire excretie van mucopolysachariden is echter normaal. Daarentegen vertonen ze in de urine, met uitzondering van mucolipidose, een karakteristiek oligosacharidenpatroon. Een voorbeeld is sialidosis, dat gekenmerkt wordt door een breed- en leeftijdsgebonden spectrum met aan het ene eind hydrops foetalis en aan het andere eind ‘cherry red spot myoclonus’ met overleving tot volwassen leeftijd.

Sfingolipidosen Deze groep van ziekten is te wijten aan defecten in de afbraak van onder andere bestanddelen van de neuronale celmembraan, namelijk de sfingolipiden, hetgeen de neurologische symptomatologie die bij de meeste ziekten aanwezig is, verklaart. In de urine worden geen afwijkingen gevonden. Enzymbepaling kan in leukocyten en fibroblasten worden verricht. Tot de sfingolipidosen behoren onder andere: • De ziekte van Krabbe. Deze ziekte is geassocieerd met ernstig neurologisch lijden, vooral uitgesproken overprikkelbaarheid, spasticiteit en blindheid. Dit is een oorzaak van centrale en perifere demyelinisatie. Verschillende vormen zijn bekend. • GM2-gangliosidosis. Van de vier varianten is de ziekte van Tay-Sachs de meest bekende. Ze komt hoofdzakelijk voor bij Ashkenasische joden. In het infantiele type ontstaat er in de eerste zes maanden hyperacusis (overgevoeligheid voor geluid). Daarna is er verlies van psychomotore functies, gevolgd onder meer door spasticiteit, slikstoornissen en macrocefalie. Een rode maculavlek (cherry red spot) wordt constant teruggevonden.

11.5.7

Glycosyleringsdefecten

Dit is een voor het eerst in 1980 beschreven groep van stofwisselingsziekten, gekenmerkt door een deficiëntie in het suikergedeelte van glycoproteïnen (congenital defects of glycosylation of CDG-syndromen). Alle organen zijn in meer of mindere mate aangetast, vooral de hersenen. Verschillende typen worden goed onderscheiden; van verscheidene andere is identificatie aan de gang. De overgrote meerderheid van de patiënten behoort tot type I (inmiddels type Ia tot en met Ie). Dit type is gekenmerkt door, meestal uitgesproken, psychomotore retardatie, axiale hypotonie, afwijkingen aan de zenuwen van armen en benen, cerebellaire hypoplasie, voedingsproblemen in de eerste jaren, dysmorfie (vooral relatief grote oren), abnormale subcutane vetverdeling (figuur 11-7), ingetrokken tepels, skeletafwijkingen (niet steeds aanwezig!), subklinisch lever- en nierlijden, op cerebrovasculair accident gelijkende aanvallen, soms pericardvocht, myocardlijden, nefrotisch syndroom, doofheid, cataract, evenals hypogonadisme bij de meisjes. Er is een verhoogde mortaliteit (circa 20%) in de eerste levensjaren. Prenatale diagnostiek is mogelijk.

337



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Figuur 11-7 Abnormale subcutane vetverdeling bij een patiëntje met het CDG-syndroom.

11.5.8

Peroxisomale ziekten

Binnen de groep van 21 peroxisomale ziekten bestaan er grote klinische verschillen, zelfs ook bij patiënten met dezelfde biochemische stoornissen. Deze klinische variabiliteit heeft betrekking op zowel de ernst van de symptomen als de leeftijd van de eerste verschijnselen. Zo kan het verlies van een groot aantal functies van het peroxisosoom gepaard gaan met de uitgebreide scala aan klinische afwijkingen, zoals bij de klassieke vorm van het Zellweger-syndroom, maar ook samengaan met een veel minder ernstig beeld, zonder bijvoorbeeld de typische dysmorfie van de schedel en aangezicht, en ernstige hypotonie. Hiertegenover staat dat het klinische beeld van een klassiek Zellweger-syndroom samen kan gaan met slechts een peroxisomale functiestoornis. Een ander belangrijk aspect is ook dat de klinische symptomatologie sterk afhangt van de leeftijd van de patiënt, vooral wat betreft de craniofaciale dysmorfie. Hoewel het duidelijk is dat de klinische herkenbaarheid vaak moeilijk is, moet er aan een peroxisomale ziekte gedacht worden bij de volgende omstandigheden: polymalformatief syndroom (ook skeletdysplasie) en craniofaciale dysmorfie, neurologische oog- en leverafwijkingen (hepatomegalie, cholestase, fibrose/cirrose). Prenatale diagnostiek is mogelijk.

Cerebrohepatorenaal syndroom van Zellweger De klassieke vorm presenteert zich vanaf de neonatale periode met een typische craniofaciale dysmorfie (figuur 11-8), ernstige hypotonie, oogafwijkingen, leverfunctiestoornissen en vaak abnormale stippelvormige verkalkingen van het skelet en kleine niercysten. Een groot aantal peroxisomale functiestoornissen is aanwezig. Meestal is de ziekte lethaal vóór het eerste levensjaar.

Figuur 11-8 Faciale dysmorfie bij een patiënt met het klassieke Zellweger-syndroom.



338

Erfelijke stofwisselingsziekten

HOOFDSTUK

11



X-gebonden adrenoleukodystrofie Dit is de meest frequente peroxisomale aandoening. De klassieke presentatie van de juveniele vorm is die van een jongen die zich tot ongeveer de lagere schoolleeftijd normaal ontwikkelt, en zich dan vervolgens presenteert met stoornissen van het centrale zenuwstelsel. Gedragsveranderingen, concentratieverlies, afwijkend looppatroon en verminderd gezichts- en gehoorsvermogen leiden progressief tot een ernstige dementie en vegetatieve toestand en uiteindelijk overlijden binnen enkele jaren. Abnormale huidpigmentatie en hypoglykemieën kunnen het gevolg zijn van een bijnierinsufficiëntie. Er is slechts 1 peroxisomale functie gestoord, dit leidt tot een ophoping van zeer lange ketenvetzuren. Heterozygote vrouwen kunnen verschijnselen vertonen van chronische ruggenmergfunctieproblematiek.

11.5.9

Hyperlipoproteïnemie

Atherosclerose is een multifactoriële aandoening, waarbij er een complexe interactie bestaat tussen omgevingsfactoren en genetische factoren van onder andere het cholesterolmetabolisme, vaatwandafwijkingen en stoornissen van stolling en/of fibrinolyse. De aandacht is gevestigd op de relatie tussen de kans op atherosclerose en het verhoogde lipoproteïnegehalte in het bloed, die erfelijk bepaald kan zijn bij stoornissen in de lipoproteïnestofwisseling. Cholesterol wordt in de cel onder andere gebruikt als bouwsteen voor de membranen en voor de synthese van steroïde hormonen en galzuren. In het bloed worden cholesterol en triglyceriden vervoerd in de vorm van lipoproteïnen.

Op basis van hun grootte en samenstelling worden de in het bloed voorkomende lipoproteïnen onder meer verdeeld in LDL- (low density-lipoproteïnen-)cholesterol (het ‘slechte’ cholesterol) en HDL-(high density-lipoproteïnen-)cholesterol (het ‘goede’ cholesterol). Inmiddels is er een twaalftal erfelijk bepaalde stoornissen in de stofwisseling van lipoproteïnen beschreven.

Familiaire hypercholesterolemie ( FH ) De oorzaak is een verandering (mutatie) van het LDL-receptorgen (LDL-receptoren binden in de lever het cholesterol). De overerving is autosomaal dominant en de prevalentie is 1:500. Homozygote patiënten komen voor met een frequentie van 1:106 en kenmerken zich door een circa zesmaal hoger LDL-cholesterolgehalte en overlijden meestal voor het 30e levensjaar. De 95e percentiel voor de LDL-cholesterolspiegel bij kinderen bedraagt 3,5 mmol/l (135 mg/dl). Heterozygoten vertonen een milder beeld, maar kunnen eveneens overlijden voor het 40e levensjaar, aan een hartinfarct ten gevolge van prematuur ontstane atherosclerose. Veelal worden de kinderen naar de kinderarts verwezen omdat een van de ouders is overleden als gevolg van een hartinfarct. Familieonderzoek is dan geïndiceerd. De behandeling bestaat in eerste instantie uit een streng vetbeperkend dieet, wat meestal in een onvoldoende effect resulteert. Galzuurbindende harsen zorgen voor een toegenomen uitscheiding van galzuren met de ontlasting. In de lever treedt hierdoor een toename op van LDLreceptoren, met uiteindelijk een afname van het LDL-cholesterolgehalte. Een groot nadeel is de vieze smaak, waardoor kinderen het onregelmatig of helemaal niet willen innemen. Effectieve medicamenten voor heterozygoten zijn de HMG-CoA-reductaseremmers (statines) die het sleutelenzym van de cholesterolvorming remmen. De (op lange termijn) mogelijke bijwerkingen bij een nog groeiend kind zijn echter nog niet bekend. Onderzoek hiervoor is gaande.

339



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Controverse In het recent verschenen onderzoeksrapport ‘Screening op familiaire hypercholesterolemie in Nederland’ werden de kosten, effecten en maatschappelijke gevolgen van FHscreening geëvalueerd. Hierbij bleek dat, hoewel de screening weinig psychische belasting teweegbrengt, de ‘screeningskosten’ erg hoog waren. Daarnaast spoort de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (ST OEH) sinds 1994 aan de hand van een zogenoemde ‘indexpatiënt’, waarbij via DNA-onderzoek FH is vastgesteld, op vrijwillige basis verdere FH-belasting binnen zo’n familie op. Dit is een eerste concrete poging om een grote groep mensen met FH in kaart te brengen en lijkt een belangrijke stap naar preventie. De cholesterolconsensus (voor specialist en huisarts) en de NHG-standaard cholesterol (voor de huisarts) zijn namelijk van mening dat personen met een erfelijke vorm van hypercholesterolemie moeten worden behandeld met statines in een dosering waarbij een normaal cholesterolgehalte wordt bereikt. De praktijk is echter dat nog geen 30 procent van de naar schatting 40.000 FH-patiënten bekend is bij de huisarts en dat daarvan nog geen derde deel goed wordt behandeld.

11.5.10

Bindweefseldefecten

Erfelijke bindweefselziekten zijn een zeer heterogene groep ziekten, aangezien er minstens zestien typen collageeneiwitten en een groot aantal andere eiwitten bestaan die een rol spelen in de stofwisseling van de verschillende bindweefsels. Bindweefselziekten kunnen niet alleen veroorzaakt worden door mutaties in de collageengenen, maar ook door defecten in andere bindweefseleiwitten of in de hierbij betrokken enzymen. De klinische verschillen variëren van zeer ernstige afwijkingen, met multipele fracturen bij de geboorte, tot zeer milde afwijkingen, die pas op volwassen leeftijd verschijnselen geven, zoals gewrichtsproblemen.

Osteogenesis imperfecta Osteogenesis imperfecta omvat een aantal aandoeningen die gekenmerkt worden door broze botten en over het algemeen autosomaal-dominant overerven. Klinisch worden er vier vormen onderscheiden. De ernstiger vormen zijn niet moeilijk te herkennen, maar de milde vormen worden vaak niet gediagnosticeerd en kunnen leiden tot de kans dat de ouders verdacht worden van kindermishandeling.

Ehlers-Danlos-syndroom Het Ehlers-Danlos-syndroom omvat een heterogene groep ziekten die gekenmerkt wordt door hypermobiele gewrichten en overelastische, kwetsbare, dunne huid. Minstens tien klinische subtypen worden onderscheiden, die variëren in ernst en type van de verschijnselen. Periodontitis en vroeg verlies van tanden kunnen een uiting zijn van de mildere vorm van het syndroom.

Marfan-syndroom Het Marfan-syndroom wordt gekenmerkt door een lang postuur, thorax- en wervelkolomafwijkingen, lensluxatie, lange vingers en hartafwijkingen. In tegenstelling tot patiënten met homocystinurie (defect van het metabolisme van zwavelhoudende aminozuren) vertonen zij geen mentale retardatie.



340

Erfelijke stofwisselingsziekten

11.5.11

HOOFDSTUK

11



Defecten van de purine- en pyrimidinestofwisseling

In de purine- en pyrimidinestofwisseling is een twintigtal enzymdefecten bekend. Alle ‘weefselsystemen’ kunnen aangedaan zijn, zoals het immunologische en hematologische systeem, zenuwstelsel en nieren (nierstenen). De grote variabiliteit van mogelijk klinische verschijnselen wijst op het belang van de purine- en pyrimidinestofwisseling in de verschillende cellen/weefsels. Aangezien alle verschillende enzymdefecten in deze stofwisselingsroutes zeer zeldzaam zijn, worden ze hier niet verder behandeld.

341



12 Endoc r in o lo g ie e n groeistoornissen

Het woord hormoon betekent letterlijk prikkel, of drijvende kracht. Het is een verzamelnaam voor stoffen met een regulerende werking. Zij worden in tal van weefsels geproduceerd, waaronder een aantal gespecialiseerde klieren met inwendige secretie. In samenwerking met het zenuwstelsel zorgen hormonen voor de coördinatie van talloze stofwisselingsprocessen en andere activiteiten die in het lichaam plaatsvinden. Het hormonale stelsel speelt daarmee een belangrijke regulerende rol in de stofwisseling van het gehele organisme. Op de kinderleeftijd heeft het daarnaast een overheersende invloed op groei- en rijpingsprocessen. Hormoonziekten hebben daarom op de kinderleeftijd bijna altijd groei- en/of ontwikkelingsstoornissen tot gevolg. In dit hoofdstuk zullen diverse aspecten van de kinderendocrinologie worden belicht. Na een korte inleiding over hormonen en hun werking zal eerst aandacht worden besteed aan het centrale hormonale systeem, bestaande uit hypothalamus en hypofyse, gevolgd door de ‘bulk’ van de kinderendocrinologie: stoornissen in groei en puberteitsontwikkeling. Daarna worden stoornissen in de bijnierfunctie en genitale ontwikkelingsstoornissen behandeld. Schildklierziekten en stoornissen in de kalkhuishouding nemen in de kinderendocrinologie ook een belangrijke plaats in. Het hoofdstuk wordt afgesloten met enkele onderwerpen die de stofwisseling in brede zin betreffen: diabetes mellitus, hypoglykemie en obesitas.

12.1

Hormonen en hun werkingsmechanismen

De endocrinologie (leer van de hormonen) houdt zich bij uitstek bezig met de communicatie tussen cellen. In de klassieke opvatting is dat een communicatie ‘op afstand’. Daarbij worden hormonen in een klier met inwendige secretie, zoals de schildklier, gemaakt en worden ze vervolgens via de bloedbaan naar de weefsels getransporteerd waar ze hun werking uitoefenen (endocriene communicatie, figuur 12-1a). Tegenwoordig weten we dat de term endocrien orgaan breder opgevat moet worden dan in dit klassieke concept. In elk weefsel komen wel cellen voor die chemische signalen afgeven waarop naburige cellen reageren (paracriene communicatie, figuur 12-1b), terwijl sommige cellen zelfs in staat zijn te reageren op signalen die ze zelf afgeven (autocriene regulatie, figuur 12-1c). Al deze signaalstoffen kunnen worden gevat onder de term hormoon. In tabel 12-1 is slechts een selectie weergegeven.

343



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Endocrien

Paracrien

Autocrien

B

C

A Figuur 12-1 De drie belangrijkste varianten van endocriene (hormonale) communicatie. In het ‘klassieke’ endocriene concept (A) wordt een hormoon vanuit de klier met interne secretie via het bloed naar het doelweefsel getransporteerd (voorbeeld: schildklierhormoon, insuline). Paracriene communicatie (B) speelt zich binnen een weefsel tussen naburige cellen af (voorbeeld: weefselgroeifactoren zoals

IGF-I).

In het

autocriene model (C) beïnvloedt de cel zijn eigen functie (voorbeeld: bepaalde celgroeifactoren die een rol spelen bij het ontstaan van kanker).

steroïdhormonen, schildklierhormonen. vitamine D, e.a.

peptidehormonen, adrenaline, e.v.a.

celmembraan

membraanreceptor intracellulaire receptor

celmetabolisme mRNA celkern

DNA

Figuur 12-2 De twee hormoonklassen en hun signaaloverdracht. Hormonen met een aminozuur- of eiwitachtige (peptide)structuur, zoals groeihormoon, insuline, groeifactoren en adrenaline binden aan membraanreceptoren. Vervolgens brengt een cascade van enzymen en intracellulaire signaalmoleculen (second messengers) het signaal verder de cel in. Hierdoor worden het celmetabolisme en de afschrijving van bepaalde genen in de celkern beïnvloed. Steroïdhormonen uit bijnieren en gonaden, schildklierhormoon en vitamine D gaan daarentegen gemakkelijk door de celmembraan heen en binden aan receptoren in het cytoplasma (zoals hier aangegeven) of de celkern, waarna dit complex rechtstreeks de afschrijving van genen beïnvloedt. Het afgeschreven messenger RNA (MRNA) wordt vervolgens in het cytoplasma ‘vertaald’ in eiwitten die het celmetabolisme kunnen veranderen of de cel kunnen verlaten om andere functies uit te oefenen.



344

Endocrinologie en groeistoornissen

‘-troop’ hormoonproducerende cel

+

HOOFDSTUK

12



/– +

/–

endocriene cel

endocriene cel +

+

/–

/–

hormoon

substraat

Figuur 12-3 Principe van feedbackregulatie. Links een voorbeeld van feedbackregulatie in een endocriene ‘as’. Veel hormonen remmen op het niveau van de hypothalamus en/of de hypofysevoorkwab de secretie van hun stuurhormonen (negatieve feedback) en daarmee hun eigen secretie. Feedbackregulatie is echter niet altijd negatief: de stijging van oestradiol in het midden van de cyclus van de vrouw doet de LH-afgifte opeens sterk toenemen waardoor de ovulatie optreedt. Rechts een voorbeeld van feedbackregulatie door een ‘substraat’. Een voorbeeld hiervan is glucose dat de secretie van insuline remt (negatieve feedback), maar die van glucagon stimuleert (positieve feedback). Een ander voorbeeld is de regulatie van de ADHsecretie door de plasma-osmolaliteit. Ook de talloze hormonen die in andere weefsels en organen worden geproduceerd staan wel op een of andere manier onder positieve of negatieve feedbackcontrole.

TABEL 12-1 HORMONEN Productieplaats Hormoon Hypothalamus

Werking

Groeihormoon releasing hormone (GHRH) Stimuleert groeihormoonproductie in hypofysevoorkwab Groeihormoon release-inhibiting hormone Remt groeihormoonproductie in hypofysevoorkwab (GHRIH, somatostatine) Thyreotropine releasing hormone (TRH)

Stimuleert TSH-productie in hypofysevoorkwab

Corticotropine releasing hormone (CRH)

Stimuleert ACTH-productie in hypofysevoorkwab

Gonadotropine releasing hormone (GnRH) Stimuleert LH- en FSH-productie in hypofysevoorkwab Antidiuretisch hormoon (ADH)

Wordt via zenuwuiteinden getransporteerd naar de hypofyseachterkwab. Concentreert de urine, verhoogt de bloeddruk

Oxytocine (OC)

Wordt via zenuwuiteinden getransporteerd naar de hypofyseachterkwab Doet glad spierweefsel contraheren (baarmoeder; melkuitvoergangetjes in de borstklier)

Hypofysevoorkwab

Groeihormoon (GH)

(HVK)

Eiwitopbouwend (anabool), vetafbrekend (lipolytisch), bloedsuikerverhogend (glycogenolytisch). Bevordert groei via IGF-I

Thyreotroop hormoon (TSH) Adrenocorticotroop hormoon (ACTH)

Stimuleert T4- en T3-productie in de schildklier Stimuleert de productie van cortisol (en in mindere mate van androgenen) in de bijnierschors wordt vervolgd

345



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

TABEL 12-1

VERVOLG

Productieplaats Hormoon Hypofysevoorkwab

Gonadotrope hormonen

(HVK) (vervolg)

(of gonadotrofinen) • Luteïniserend hormoon (LH)

Werking

Stimuleert de hormoonproductie in de geslachtsklieren (testosteron in de testis, oestradiol in het ovarium); zorgt voor de eisprong; speelt een rol bij de innesteling van het bevruchte eitje (nidatie) en houdt in de eerste maanden na de bevruchting de zwangerschap in stand

• Follikelstimulerend hormoon (FSH)

Stimuleert de oestrogeenproductie in het ovarium en speelt een rol bij de vorming van de geslachtscellen (spermatozoën in de testis, eicellen in het ovarium). Doet de testikel tijdens de puberteit vergroten

Prolactine (PRL)

Stimuleert de productie en afscheiding van moedermelk (galactorroe)

Schildklier

Thyroxine (T4), trijoodthyronine (T3)

Stimuleert de stofwisseling. Is in de eerste levensjaren van groot belang voor de hersenontwikkeling

Calcitonine

Verlaagt de calciumspiegel in het bloed

Glucocorticoïden (cortisol)

Spelen een belangrijke rol in de stofwisseling van eiwitten,

Bijnier • schors

vetten en koolhydraten. Vormen een belangrijk verdedigingsmechanisme van het lichaam tegen ‘stress’. Werken (in overmaat) ontstekingsremmend en groeivertragend Mineralocorticoïden (aldosteron)

Reguleren de elektrolyten (natrium, kalium) in het bloed en spelen daarmee een rol in de water- en zouthuishouding

Androgenen

Normaliter zeer geringe productie. Bijnierandrogenen zorgen voor het begin van schaam- en okselbeharing

• merg

Adrenaline

Vernauwt de bloedvaten (behalve van de spieren en het hart) en verhoogt daardoor de bloeddruk. Verwijdt de luchtwegen. Veroorzaakt de ‘stressreactie’. Werkt bloedsuikerverhogend

Noradrenaline

Vernauwt de bloedvaten, verhoogt de bloeddruk

Geslachtsklieren • testis

Androgenen (testosteron,

Stimuleren de ontwikkeling van de mannelijke secundaire

dihydrotestosteron)

geslachtskenmerken, spelen een rol bij de zaadcelvorming (spermatogenese). Bevorderen de groei maar door omzetting in oestrogenen ook de skeletrijping

• ovarium

Oestrogenen (oestradiol)

Stimuleren de borstontwikkeling en overige vrouwelijke geslachtskenmerken, stimuleren de botvorming en de groei en skeletrijping, werken mee aan de opbouw van het baarmoederslijmvlies en stimuleren de eicelontwikkeling

Progesteron

Houdt de zwangerschap in stand, zorgt samen met oestrogenen voor opbouw en afstoting van het baarmoederslijmvlies (menstruatie)



346

Endocrinologie en groeistoornissen

Productieplaats Hormoon Bijschildklieren

Parathormoon (PTH)

HOOFDSTUK

12



Werking Verhoogt het calciumgehalte van het bloed en verlaagt het fosfaatgehalte; werkt samen met actief vitamine D (1,25DHCC) op de botaanmaak en -afbraak

Pancreas (eilandjes van Langerhans) • ␤-cellen

Insuline

Bevordert de opname van glucose in de cel; werkt daardoor

• ␣-cellen

Glucagon

Bevordert de glycogeenafbraak in de lever en verhoogt zo-

bloedsuikerverlagend doende het bloedsuikergehalte Lever (en vele andere weefsels) Lever

Insulineachtige groeifactoren

Intermediairen in het effect van groeihormoon op de lengte-

(IGF-I, IGF-II) en IGF-bindende

groei. Spelen een belangrijke rol in de cel- en weefselstof-

eiwitten (IGFBP-1 t/m 6)

wisseling

Angiotensinogeen

Wordt door het enzym renine (productie in de nier) omgezet in angiotensine, dat bloeddrukverhogend werkt en de aldosteronsynthese stimuleert (het renine-angiotensinealdosteronsysteem, ofwel RAAS)

Nier

Erytropoëtine

Stimuleert de aanmaak van rode bloedcellen (erytropoëse)

Vetweefsel

Leptine

Remt de eetlust; speelt een rol bij de regulatie van het lichaamsgewicht en wellicht bij de puberteitsontwikkeling

We kunnen hormonen globaal in twee categorieën indelen, samenhangend met hun oplosbaarheid in het waterige milieu van het bloedplasma en de weefselvloeistof (figuur 12-4): 1 Hormonen met een aminozuur- of eiwitachtige structuur zijn in het algemeen goed wateroplosbaar, waardoor ze zonder veel problemen via het bloed en de weefselvloeistof tot bij de doelcel kunnen komen. Ze dringen echter slecht door de celmembraan heen en kunnen dus hun signaal alleen de cel inbrengen via receptoren die aan het celoppervlak zijn gelokaliseerd. Deze receptoren geven het hormoonsignaal vervolgens aan het inwendige van de cel door, waardoor het uiteindelijk tot in de celkern kan doordringen. Tot deze groep hormonen behoren bijvoorbeeld groeihormoon en insuline, maar ook enkele kleine hormonen zoals adrenaline. 2 Schildklierhormoon en hormonen die van cholesterol zijn afgeleid, zoals de bijnierschorsen geslachtshormonen en vitamine D, zijn slecht wateroplosbaar. Ze worden daarom voor transport in het bloed gebonden aan specifieke transporteiwitten. Zo worden ze getransporteerd naar de doelcel. Eenmaal daar aangekomen gaan ze echter heel gemakkelijk door de celmembraan heen. Ze binden zich vervolgens aan receptoren die zich in het cytoplasma of de celkern bevinden. Dit complex bindt dan aan het DNA waardoor de afschrijving van bepaalde genen verandert.

347



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Neurotransmitters, neuromodulatoren

hypothalamus DA

GHRH

GHRIH

(somatostatine)

+ hypofyse

PRL

TRH

GnRH

CRH

TSH

LH/FSH

ACTH

ADH

schildgonaden klier

bijnierschors

nier

— GH (via IGF-I)

doelorgaan mamma

groeischijf, metabolisme

Figuur 12-4 Schematische weergave van de hypothalamo-hypofysaire ‘assen’. Met uitzondering van prolactine (PRL), dat geremd wordt door dopamine (DA), bestaan er terugkoppelingsmechanismen tussen de in het schema aangegeven hormonen uit de doelorganen en de hypothalamus en/of hypofyse. In dit verband spreekt men wel van endocriene ‘assen’: de groeihormoon-IGF-as en de hypothalamus-hypofyse-schildklier-, -bijnier-, en -gonadenas. De ADH-secretie uit de achterkwab wordt gereguleerd door de plasma-osmolaliteit.

Hormonen zijn in het algemeen uitermate sterk werkende substanties. Hun concentratie in bloed en weefsels is laag en daardoor zijn ze vaak lastig te meten. Toch zijn er in de loop der jaren voor de meeste hormonen gevoelige bepalingsmethoden ontwikkeld. Hierdoor is ons inzicht in de regulatie van de hormoonactiviteit sterk toegenomen. Kenmerkend voor deze regulatie zijn de terugkoppelingsmechanismen (hormonale feedback) die bestaan tussen de in de weefsels geproduceerde hormonen en de cellen die de prikkel gaven tot hun productie (figuur 12-3). Meestal is dit een ‘negatieve’ terugkoppeling die te vergelijken is met de werking van een thermostaat. Als de beschikbare hoeveelheid hormoon te laag wordt, gaat er een signaal van de cellen naar de hormoonproducerende klier waardoor de aanmaak wordt gestimuleerd (de kachel slaat aan) totdat er weer voldoende hormoon is (de kachel slaat af). Het bestaan van dergelijke feedbacksystemen maakt het in de endocrinologie vaak zo belangrijk om gepaarde waarnemingen te doen: de plasma-insulinespiegel bijvoorbeeld kan alleen geïnterpreteerd worden in relatie tot de glucosewaarde van dat moment. Hetzelfde geldt voor parathormoon in relatie tot de plasma-calciumspiegel.

Infundibulum

Achterkwab Voorkwab

Zakje van Rathke S.sphenoidalis Figuur 12-5 Ontwikkeling van de hypofyse. De achterkwab (HAK) of neurohypofyse ontstaat als een uitstulping van de bodem van het derde hersenventrikel (het infundibulum), waardoor dit deel via zenuwbanen rechtstreeks contact houdt met de hypothalamus. De voorkwab (HVK) of adenohypofyse ontstaat in de vierde week als afsnoering van het toekomstig gehemelte (het zakje van Rathke). In de tweede zwangerschapsmaand legt de hypofysevoorkwab zich tegen de achterkwab aan en in de derde maand ontwikkelt zich rond de hypofyse een netwerk van bloedvaatjes (het portale systeem) waarlangs de hypothalame hormonen de adenohypofyse kunnen bereiken. S. sphenoidalis = de bijholte (sinus) van het zeefbeen. Vrij naar Netter FH. The CIBA Collection of Medical Illustrations, vol. 4 Endocrine System, 1965.



348

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



Hormonale effecten zijn vaak uiterst complex. Zo kan één hormoon meerdere effecten hebben, al dan niet in verschillende fasen van het leven. Een voorbeeld hiervan is testosteron, dat in de embryonale periode een vermannelijkende (viriliserende) werking heeft op de genitaliën en het centraal zenuwstelsel, terwijl het in de puberteitsleeftijd een belangrijke rol speelt bij de puberteitsgroeispurt, de spierontwikkeling en de ontwikkeling van een mannelijk beharingspatroon. Omgekeerd kunnen verschillende hormonen gelijkaardige effecten teweegbrengen - zo werken groeihormoon, adrenaline, glucagon en cortisol allemaal bloedsuikerverhogend. De opeenvolging van gebeurtenissen is echter in al deze situaties steeds hetzelfde. Na secretie door de cel verplaatst het hormoon zich over grotere of kleinere afstand naar de doelcel. Daar wordt het hormonale signaal na binding aan een specifieke receptor via een reeks intracellulaire processen omgezet in een verandering van één of meer celfuncties. In wezen wordt de biologische activiteit van een hormoon daarmee bepaald door twee variabelen: de beschikbare hoeveelheid van het hormoon en de gevoeligheid van de doelcel. Bij de bespreking van stoornissen in het endocriene systeem zullen we deze tweedeling nog herhaaldelijk tegenkomen.

Hormonen zijn signaalmoleculen die ‘op afstand’ of meer lokaal kunnen werken. Ze brengen hun signaal over door binding aan receptoren. Hormonale activiteit wordt daarmee niet alleen bepaald door de beschikbare hoeveelheid van het hormoon zelf, maar ook door het aantal receptoren en de juiste werking daarvan.

Karakteristiek voor het hormoonsysteem zijn terugkoppelingsmechanismen die zowel negatief als positief kunnen zijn. Voor een juiste beoordeling is het daarom vaak nodig meerdere componenten van een hormonaal systeem tegelijkertijd te bepalen.

12.2

Hypothalamus en hypofyse

De hypofyse wordt wel de meesterklier van het endocriene systeem genoemd. Hier worden namelijk een aantal hormonen gevormd die andere endocriene klieren in het lichaam aansturen. We noemen dit glandotrope hormonen of trofinen (glandula betekent klier), waarbij in de naam wordt aangegeven op welk systeem deze hormonen inwerken. Zo bevorderen de gonadotrope hormonen of gonadotrofinen de productie van geslachtshormoon in de geslachtsklieren, en het thyreotroop hormoon of thyreotrofine de productie van schildklierhormoon. Groeihormoon heet derhalve ook wel somatotroop hormoon of somatotropine. De hypofyse staat op zijn beurt weer onder controle van kerngebieden in de hypothalamus. Daar worden hormonen geproduceerd die de secretie van de glandotrope hormonen stimuleren (releasing hormones; RH) of remmen (release-inhibiting hormones; RIH). De terugkoppelingsmechanismen die in de inleiding ter sprake kwamen, verlopen over het algemeen via deze hypothalame kerngebieden. Daar vindt dus de integratie plaats met andere binnenkomende signalen uit hogere centra van het zenuwstelsel. Hierdoor wordt de hormonale activiteit telkens optimaal afgestemd op de behoefte van het organisme. Een aantal van de hormonen die in hypothalamus en hypofyse gemaakt worden, zijn schematisch in figuur 12-4 weergegeven. Ze zijn ook terug te vinden in tabel 12-1.

349



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

A

B

C Figuur 12-6 Bij zuigelingen met een congenitaal panhypopituïtarisme worden nogal eens anatomische afwijkingen in het centraal zenuwstelsel gevonden, waardoor onder andere de hypofysevoorkwab ontbreekt. Soms gaan deze inwendige afwijkingen gepaard met uitwendig zichtbare afwijkingen zoals (A) een cheilognathopalatoschisis (lip-/gehemeltespleet), of (B) een micropenis, of (C) de aanwezigheid van slechts één bovenste snijtand.

Het hypothalamo-hypofysaire systeem wordt al vroeg tijdens de prenatale ontwikkeling aangelegd (zie ook figuur 12-6); na de derde zwangerschapsmaand zijn de meeste onderdelen al operationeel. Daardoor kan de foetus hormonaal al vroeg onafhankelijk van de moeder functioneren. Dat is maar goed ook, want de placenta is slecht doorgankelijk voor de meeste hormonen. Schildklierhormoon bijvoorbeeld gaat maar in beperkte mate (25-30%) door de placenta heen. De hypofyse ontwikkelt zich uit twee gedeelten, die ook later nog als zodanig te herkennen zijn (figuur 12-5): de achterkwab of neurohypofyse en de voorkwab of adenohypofyse.



350

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



SDS

200

+2.5 +1.8 (P97)

190

+1.0 0.0

180

TH

170

-1.0

-1.8 (P3) -2.5

Lengte (cm)

160 150 140 130 120

GH

110

T4

100

HC Testosteron

90

DDAVP

80

lengte botleeftijd

70 60 1 2

3 4

A

5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Leeftijd (jaar)

B

Figuur 12-7 A Een dertienjarige jongen presenteerde zich met een duidelijk afbuigende groeicurve. Hij klaagde frequent over hoofdpijn en had bij oogheelkundig onderzoek een uitval van de zijwaartse gezichtsvelden. Hij was nog niet in de puberteit. Bij laboratoriumonderzoek bleek dat groeihormoon, TSH en LH/FSH waren uitgevallen. B Een MRI-scan van het hypothalamo-hypofysaire gebied toonde een enorme cysteuze tumor die gezien de afbuiging in de groeicurve al jaren moet hebben bestaan. Chirurgisch was de tumor, een craniofaryngioom, slechts gedeeltelijk te verwijderen met opoffering van de hypofyse. Het restant van zijn gezichtsvermogen kon gelukkig behouden blijven. Zijn hypofyse-uitval werd behandeld met groeihormoon (GH), thyroxine (T4), hydrocortison (HC) en later ook testosteron. Naderhand ontwikkelde hij, in aansluiting aan een recidief, ook nog een diabetes insipidus die werd behandeld met DDAVP (Minrin®).

12.2.1

De hypofyseachterkwab ( HAK , neurohypofyse) speelt een rol in de waterhuishouding

In gespecialiseerde kernen van de hypothalamus worden twee hormonen geproduceerd, het vasopressine ofwel antidiuretisch hormoon (ADH) en oxytocine. Deze hormonen worden via de uitlopers (axonen) van de zenuwcellen in deze kernen getransporteerd naar de hypofyseachterkwab, waar ze aan het bloed worden afgegeven. Oxytocine speelt vooral een rol bij de baring en de melksecretie en zal hier niet verder worden besproken. ADH daarentegen is ook op de kinderleeftijd belangrijk. Dit hormoon zorgt voor concentratie van de urine en is daarmee van essentieel belang voor de regulatie van de water- en zouthuishouding van het lichaam. Uitval of onwerkzaamheid van ADH resulteert in de productie van grote hoeveelheden sterk verdunde (hypotone) urine, ondanks toenemende indikking (hypertoniciteit) van het bloedplasma. We spreken dan van diabetes insipidus. ADH -uitval:

diabetes insipidus

Uitval van ADH wordt in ongeveer de helft van de gevallen veroorzaakt door hypothalame processen. Tumoren zoals craniofaryngiomen en dysgerminomen zijn in dit verband berucht (zie figuur 12-7). 351



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Maar ook infiltratieve afwijkingen in het traject van de zenuwbanen waarlangs het ADH naar de achterkwab vervoerd wordt, kunnen leiden tot diabetes insipidus. Dit kan optreden bij de zogenoemde Langerhans-cel histiocytose (vroeger Histiocytose X genoemd). Diabetes insipidus kan ook postoperatief optreden, bijvoorbeeld na verwijdering van een craniofaryngioom, of in aansluiting aan infecties (encefalitis, tuberculose) en schedeltraumata. In 20-30% van de gevallen wordt aanvankelijk geen oorzaak gevonden, maar komt soms pas jaren later toch een tumor aan het licht. Diabetes insipidus uit zich in de productie van grote hoeveelheden urine (polyurie) en veel drinken (polydipsie). Polyurie en polydipsie zijn echter zeker niet synoniem met diabetes insipidus. Zo kan polyurie voorkomen bij allerlei nieraandoeningen zonder dat er sprake is van een tekort aan ADH. Ook primaire polydipsie (gewoontedrinken) komt nogal eens voor, soms in het kader van andere psychische stoornissen. Ten slotte dient bij polyurie altijd rekening gehouden te worden met de mogelijkheid van diabetes mellitus, waarbij de overmaat aan glucose via de urine moet worden uitgescheiden (zie later). Nycturie (’s nachts uit bed moeten om te plassen) kan het eerste verschijnsel zijn van diabetes insipidus. De groei kan vertraagd zijn en bij hypothalame tumoren kunnen neurologische verschijnselen zoals hoofdpijn, braken en visusstoornissen (door druk op de oogzenuwen) het beeld domineren. Bij onthouding van vocht ontstaat hevige dorst. Bij zuigelingen zijn de verschijnselen vaak niet erg specifiek. Aanvankelijk drinken zij gulzig en kunnen ze temperatuurverhoging krijgen door uitdroging (dehydratiekoorts). Later worden ze steeds slaperiger en beginnen ze slecht te drinken, raken ze geobstipeerd en huilen ze veel. Ondanks een goede urineproductie maken ze een uitgedroogde indruk en komen ze onvoldoende in gewicht aan. Vaak hebben de ouders al gemerkt dat het kind rustiger wordt als het tussendoor een extra flesje water krijgt. Soms kan het beeld echter in korte tijd verslechteren, en wordt het kind opgenomen met convulsies. Er kan dan al ernstige hersenbeschadiging zijn opgetreden. De diagnostiek is, in typische gevallen, betrekkelijk eenvoudig. Een lage osmolaliteit in de ochtendurine met een verhoogde bloedosmolaliteit en serumnatrium wijzen al in de richting van diabetes insipidus (het begrip osmolaliteit duidt op de hoeveelheid opgeloste deeltjes in een vloeistof). In twijfelgevallen wordt een dorstproef uitgevoerd. Deze is echter, vooral bij zuigelingen, niet zonder gevaar en moet daarom klinisch worden uitgevoerd onder nauwkeurige bewaking van urineproductie, gewicht en serum- en urineosmolaliteit. Bepaling van ADH in het plasma is mogelijk en kan de sluitsteen van de diagnostiek zijn: een (relatief) laag ADH bij een goed plassend en uitdrogend kind duidt op diabetes insipidus. Ter afsluiting van de test wordt meestal een testdosis DDVAP (Minrin®, een synthetisch ADH-achtig hormoon met verlengde werkingsduur) toegediend. Het kind moet daar prompt op reageren met verminderde urineproductie; indien dat niet gebeurt, dan is wellicht toch een nieraandoening de oorzaak. De behandeling van diabetes insipidus bestaat uit toediening van het reeds genoemde DDAVP (Minrin®; tabletten van 0,1 en 0,2 mg, ook als neusspray). Meestal is twee- à driemaal daags een tablet van 0,1 of 0,2 mg of een pufje van de neusspray voldoende; de dosering moet individueel worden aangepast op geleide van metingen van urinevolume en serumosmolaliteit. De vochtbalans moet in deze gevallen worden opgemaakt in porties tussen de Minrin-giften in: steeds afsluiten (d.i. het kind laten uitplassen) een halfuur na de gift, als de nieuwe Minrin-dosis begint te werken. Bij intact dorstgevoel kan het drinken van water vrij worden toegestaan. Na operatieve verwijdering van hypothalame tumoren is het dorstgevoel echter vaak gestoord en bestaat het risico van waterintoxicatie maar ook van uitdroging (dehydratie). In dat geval is het beter het kind een vastgestelde hoeveelheid vocht te geven, bijvoorbeeld 1500 ml/m2/dag, en de Minrin-dosis daaraan aan te passen. ADH-overmaat: SIADH

Soms komt het voor dat er ADH wordt afgegeven op momenten dat daaraan helemaal geen behoefte bestaat. In de Engelse literatuur heet dit het syndrome of inappropriate ADH-secretion of 

352

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



SIADH.

Het kan voorkomen in de meest uiteenlopende situaties: bij meningitis, encefalitis, pneumonieën maar ook soms tijdelijk na een schedetrauma en hersenoperaties. Het kind produceert weinig, sterk geconcentreerde urine. Het natriumgehalte van het serum daalt gestaag. Het kind wordt suf en kan uiteindelijk convulsief worden. Het is daarom belangrijk dat verpleegkundigen het bestaan van dit beeld kennen, zodat tijdig kan worden ingegrepen. De behandeling bestaat uit vochtbeperking teneinde verdere verdunning van het bloedplasma tegen te gaan.

Verpleegkundige rubriek: functietests voor de hypofyseachterkwab In feite is de productie van een normale, geconcentreerde, ochtendurine het resultaat van een fysiologische dorstproef. Een osmolaliteit van de ochtendurine boven de 600-800 mosmol/kg, enigszins afhankelijk van de leeftijd, sluit daarom een ernstige diabetes insipidus uit. In minder duidelijke gevallen is een formele dorstproef aangewezen. Nadat het kind ’s ochtends vroeg heeft uitgeplast, wordt vocht onthouden. Ieder uur wordt het gewicht gemeten en wordt in het laboratorium met spoed de osmolaliteit van bloed en urine bepaald. Wanneer de osmolaliteit in het bloed te hoog oploopt en bovendien een gewichtsdaling van > 5% optreedt, is een ADH-tekort heel waarschijnlijk, zeker als de concentratie van de urine niet toeneemt (de kleur van de urine kan al een aanwijzing geven: ongeconcentreerde urine ziet eruit als water, terwijl geconcentreerde urine geel van kleur is, let daar dus goed op). Wanneer vervolgens, na afname van een bloedmonster voor ADH-bepaling, de bloed- en urinewaarden zich herstellen na toediening van synthetisch ADH (DDVAP, Minrin®) is de diagnose gesteld. Benadrukt dient te worden dat deze test onder continue verpleegkundige supervisie dient plaats te vinden. Bij jonge kinderen kan vochtonthouding namelijk snel tot gewichtsverlies en ontregeling van de water-zoutbalans leiden. Oudere kinderen kunnen hevige dorst krijgen en er moet dus goed op gelet worden dat ze niet in een onbewaakt ogenblik toch iets drinken!

Uitval van de hypofyseachterkwab heeft diabetes insipidus tot gevolg. De nier kan door het tekort aan ADH de urine niet concentreren. Daarom loost het kind veel kleurloze urine (polyurie) en drinkt het veel (polydipsie ). Behandeling bestaat uit toediening van Minrin®.

12.2.2

De hypofysevoorkwab ( HVK , adenohypofyse) is de meesterklier van het hormonale systeem

Zoals aangegeven in figuur 12-4 en tabel 12-1 worden in de hypofysevoorkwab een vijftal belangrijke hormonen gemaakt: groeihormoon (GH), schildklierstimulerend hormoon (TSH), bijnierschorsstimulerend hormoon (ACTH), de gonadotrofinen (LH en FSH) en prolactine (PRL). Deze hormonen kunnen afzonderlijk dan wel in combinatie overgeproduceerd worden of uitvallen. Op de kinderleeftijd is er meestal sprake van het laatste.

Uitval van

HVK -hormonen:

(pan)hypopituïtarisme

Bij het panhypopituïtarisme (pan is het Griekse woord voor geheel, totaal, en pituitary gland is de Engelse benaming voor de hypofyse) zijn meerdere hypofysehormonen uitgevallen. Dit kan berusten op een aangeboren ontwikkelingsstoornis of het kan later zijn ontstaan, bijvoorbeeld door een tumor of ontsteking in het hypothalame of hypofysaire gebied. Bij de aangeboren vorm zullen er vaak al snel na de geboorte verschijnselen ontstaan, zoals aanhoudende hypoglykemieën (door groeihormoon- en cortisoltekort) en verlengde icterus (door hypothyreoïdie); jongens hebben daarbij vaak een kleine penis (door LH-, dus testosterontekort). De aanwezigheid van zogenoemde midline-defecten, zoals een mediane lip-/gehemeltespleet of andere congenitale afwijkingen, vormen extra aanwijzingen (figuur 12-6). Door de aanlegstoornis van de hypofysevoor353



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

kwab komt ook de achterkwab vaak op een abnormale plaats te liggen, bijvoorbeeld vlak onder de bodem van het derde hersenventrikel in plaats van netjes in de sella turcica (het Turkse zadel). Soms worden deze kinderen via de CHT-screening ontdekt, doordat ze een verlaagd schildklierhormoongehalte in het bloed hebben (het TSH zal niet verhoogd zijn omdat de hypothyreoïdie immers juist veroorzaakt wordt door de TSH-uitval). De geboortelengte van deze kinderen is meestal normaal en de groei kan ook gedurende het eerste levensjaar nog normaal verlopen. Dit is dus geen betrouwbaar criterium voor het stellen van de diagnose. De ervaring leert dat de groeihormoon- en TSH-secretie vaak in de uitval zijn betrokken, de ACTH-secretie lang niet altijd. Toch is juist dit laatste van levensbelang, omdat zonder adequate bijnierhormoonsubstitutie levensbedreigende Addisonse crises (zie bijnier) kunnen optreden, bijvoorbeeld na het geven van de eerste vaccinatie. 200

+

190

SDS

+2.5 +1.8 (P97)

180

+1.0 170

THB

THA

Lengte (cm)

0.0 -1.0

160 150

-1.8 (P3) -2.5

140 130 120 110 100 90 80

lengte (A) lengte (B)

70 60 1

2

3 4

5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Leeftijd (jaar)

Figuur 12-8 Bij twee meisjes (A en B) werd door de schoolarts op de leeftijd van 10 jaar een lengte rond de –2 SDSlijn gemeten. Op grond van aanvullende informatie werd echter bij beide meisjes een totaal verschillend beleid gevoerd. De groeicurve van meisje A (•) verliep fraai de –2 SDS-lijn, hetgeen in overeenstemming was met haar streeflengte of target height (THA). Uit de anamnese bleek dat het meisje gezond was en dat de psychomotore ontwikkeling normaal verliep. Bij lichamelijk onderzoek werden geen dysmorfe kenmerken vastgesteld. Er was geen reden voor verwijzing. Zoals de groeicurve laat zien was het groeipatroon op de leeftijd van 12 jaar ongewijzigd. De groeicurve van meisje B daarentegen ( ) vertoonde een duidelijke afbuiging. De lengte was niet in overeenstemming met de streeflengte (THB). De anamnese vermeldde dat zij in de afgelopen twee jaar geleidelijk in gewicht was aangekomen en dat ze trager en kouwelijk was geworden. Bij lichamelijk onderzoek werd een sloom prepubertair meisje gezien met een pasteus aanvoelende huid. De jaarlijkse schoolfoto’s lieten een duidelijke verandering van het gelaat en de gelaatsuitdrukking zien. Laboratoriumonderzoek bevestigde het vermoeden van een hypothyreoïdie, die werd behandeld met thyroxine. Hierop herstelde zich haar groei. Zonder behandeling zou de lengtegroei ongetwijfeld verder zijn afgebogen en zijn terechtgekomen op de –2,5 SDS-lijn zoals in de curve is aangegeven.



354

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



Of ook de gonadotrofinen (LH en FSH) zijn uitgevallen, is vaak niet gemakkelijk vast te stellen. Normaliter worden zowel bij jongens als bij meisjes rond de leeftijd van 2 à 3 maanden aantoonbare geslachtshormoonspiegels in het plasma gevonden. Dit kan dus als criterium worden gebruikt voor een intacte gonadotrofinereserve. Na de leeftijd van een halfjaar zijn de waarden echter laag en blijven ze laag tot aan de puberteit; in deze fase is het vaststellen van een centraal hypogonadisme dan ook bijzonder lastig. In de praktijk wordt daarom meestal gewacht tot de leeftijd van circa 13 jaar bij meisjes of 15 jaar bij jongens; als er dan nog geen tekenen zijn van puberteit, is nadere diagnostiek aangewezen. Bij oudere kinderen is het eerste teken van een panhypopituïtarisme meestal een afbuigende groeicurve door de groeihormoondeficiëntie. Vaak worden dan bij laboratoriumonderzoek ook al aanwijzingen gevonden voor een gestoorde secretie van andere hypofysehormonen (hypothyreoïdie, hypogonadisme). Een behoorlijk aantal van deze kinderen heeft een intracraniële tumor zoals een craniofaryngioom, een tumor die uitgaat van embryonale resten van het zakje van Rathke (figuur 12-5). Hoewel dergelijke tumoren histologisch benigne zijn, kunnen ze door hun lokalisatie aanzienlijke schade aanrichten. Ze kunnen zeer groot en cysteus worden, met als gevolg gezichtsvelduitval of zelfs blindheid door druk op de oogzenuwen. Nauwgezette beeldvorming van het hypofyse-hypothalamusgebied (bij voorkeur MRI) is dan ook aangewezen bij een ‘verworven’ groeihormoondeficiëntie (figuur 12-7).

A

B

Figuur 12-9 A Dit meisje werd geboren met een gewicht van 2250 gram en een lengte van 45 cm bij een zwangerschapsduur van 40 weken. De psychomotore ontwikkeling verliep normaal. Bij lichamelijk onderzoek viel de tengere bouw op, de spierslapte, de hoge stem en het relatief grote voorhoofd met een driehoekig gelaat als gevolg van onderontwikkeling van het aangezichtskelet. Er bestond ook clinodactylie (‘naar binnen’ gekromde pinken) en lichaamsasymmetrie, maar dit is op deze foto niet goed zichtbaar. De lengtegroei (figuur 12-10b) verloopt duidelijk onder doch evenwijdig aan de –2 SDS-lijn. Het beeld past bij de klinische diagnose syndroom van Silver-Russell. B Bij dit meisje werd op de leeftijd van 4 jaar een systolisch hartgeruis vastgesteld bij preoperatief onderzoek voor het plaatsen van trommelvliesbuisjes in verband met recidiverende bovensteluchtwegin-

355



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

fecties. De voorgeschiedenis vermeldde een à terme ongecompliceerde zwangerschap en bevalling (geboortegewicht 2250 gram; lengte 45 cm). Zij had ‘kussentjes’ op hand- en voetruggen gedurende de eerste levensmaanden (lymfoedeem). Bij lichamelijk onderzoek was een aantal dysmorfe kenmerken zichtbaar, zoals epicanthus, antimongoloïde oogstand, een brede neusrug, dysmorfe oren, een brede huidplooi aan de nek (webbing) met een lage haargrens, breed uiteenstaande tepels, korte plompe handen. Echocardiografie toonde een coarctatio aortae aan. Het karyogram was 45XO, waarmee de diagnose syndroom van Turner werd bevestigd. Het groeibeloop is weergegeven in figuur 12-10a.

C

D

C Deze jongen werd verwezen in verband met kleine gestalte. Bij de geboorte (zwangerschapsduur 38 weken) bedroeg zijn gewicht 2250 gram en lengte 45 cm. De lengtegroei verliep onder de –2 SDS-lijn (streeflengte –1 SDS). Bij lichamelijk onderzoek vielen direct soortgelijke dysmorfe kenmerken op als bij het syndroom van Turner. Het karyogram was 46XY. De diagnose is syndroom van Noonan. D Dit jongetje werd geboren na een ongecompliceerde à terme zwangerschap (geboortegewicht 3200 gram; lengte 51 cm). Gedurende het eerste levensjaar deden zich perioden van sufheid, slecht drinken en zweterigheid voor als gevolg van een verlaagd bloedsuikergehalte. Tevens viel een toenemende groeivertraging op. Bij lichamelijk onderzoek waren de lichaamsproporties normaal. De schedel toonde een bol voorhoofd (frontal bossing) en relatief kleine neusrug, grote oren en bolle wangen (poppengezichtje). Het haar was fijn en dun, en er was sprake van hypogenitalisme (micropenis). De gewicht-naar-lengteratio was aanvankelijk laag, maar op latere leeftijd juist hoog, mede als gevolg van vetafzetting op de romp en de proximale extremiteiten. De stem bleef ook later opmerkelijk hoog. De skeletrijping verliep vertraagd. Dit is het typische beeld van congenitale groeihormoondeficiëntie.

Hypothalame en/of hypofysaire uitval wordt tegenwoordig in toenemende mate gezien na schedelbestraling, onder andere bij intracraniële tumoren, maar ook bij kinderen die in het verleden een totale lichaamsbestraling (TBI) hebben ondergaan als voorbereiding op een beenmergtransplantatie. Merkwaardig genoeg zien we hierbij naast uitval ook nogal eens (voortijdige) activering, namelijk in de vorm van een centrale pubertas praecox (zie later).



356

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



Verpleegkundige rubriek: functietests voor de hypofysevoorkwab Er is een aantal tests om de functie van de hypofysevoorkwab te bepalen. In het algemeen geven basale waarden van de hypofysehormonen in het bloed onvoldoende informatie bij verdenking op uitval van de hypofyse. Voor de diagnostiek van hypofysaire hormoonproducerende tumoren kunnen deze waarden wel informatief zijn, maar dergelijke tumoren komen op de kinderleeftijd niet vaak voor. Bij kinderen zijn we dus veelal aangewezen op stimulatietests: de secretie van hypofysehormonen wordt gestimuleerd met farmaca of anderszins, waarbij op gezette tijden bloed wordt afgenomen voor bepaling van het desbetreffende hormoon. De meeste tests kunnen in dagbehandeling uitgevoerd worden, met als groot voordeel dat de ouder(s) tijdens de test bij hun kind kunnen zijn. Wel is goede (schriftelijke) informatie vooraf essentieel, opdat ouders hun kind kunnen voorbereiden op wat er gaat gebeuren.

Groeihormoonstimulatietests De groeihormoonafgifte door de hypofyse verloopt in pieken (pulsatiel). Tijdens diepe slaap worden de hoogste pieken bereikt. Daarom wordt de zogenoemde inslaaptest wel gebruikt om de groeihormoonreserve te bepalen. Voor bedtijd wordt een verblijfsnaaldje ingebracht, waarna het kind te slapen wordt gelegd. Tijdens de slaap wordt gedurende enkele uren iedere 20-30 minuten een bloedmonster genomen voor bepaling van groeihormoon. Nadeel van deze test is dat het kind ervoor moet worden opgenomen. Bovendien is hij technisch lastig uit te voeren, want het kind moet ook tijdens de bloedafnames diep blijven slapen! Omdat ook lichamelijke inspanning de groeihormoonsecretie stimuleert, wordt daarom vaker gebruikgemaakt van de inspanningstest, die heel gemakkelijk is uit te voeren. Vóór en gedurende een 20-30 minuten durende maximale inspanning (hometrainer, lopende band) worden enkele bloedmonsters voor groeihormoonbepaling afgenomen, bijvoorbeeld op 10, 20 en 30 minuten. De inspanningstest is moeilijk te standaardiseren en wordt daarom in het algemeen niet beschouwd als een formele test maar meer als screening. Naast deze fysiologische stimulatietests gebruiken we farmacologische tests, waarbij een verblijfsnaald wordt ingebracht en een medicament wordt toegediend dat de groeihormoonafgifte stimuleert, zoals clonidine, arginine of L-Dopa. Vervolgens wordt via de verblijfsnaald gedurende 2-3 uren frequent bloed afgenomen ter bepaling van groeihormoon. Groeihormoonstimulatietests worden meestal ’s ochtends uitgevoerd, want het kind moet nuchter zijn. Vooraf moet vastgesteld zijn dat het schildklierhormoongehalte in het bloed normaal is, want hypothyreoïdie zwakt de groeihormoonrespons af. Bij kinderen met groeivertraging die nog prepubertair zijn maar de puberteitsleeftijd wel bijna bereikt hebben worden vaak ‘fysiologisch’ verlaagde groeihormoonwaarden gevonden, ook tijdens stimulatietests. In die gevallen is voorbehandeling (priming) met geslachtshormonen voor de stimulatietest aangewezen om foutpositieve uitslagen te voorkomen. In Nederland hebben we afgesproken om deze priming standaard te doen bij meisjes ouder dan 8 jaar en jongens ouder dan 10. Voor het stellen van de diagnose groeihormoondeficiëntie mag de maximale groeihormoonspiegel in minstens twee verschillende groeihormoonprovocatietests niet boven de 20 mU/l (= 7 μg/l) uitkomen. Een IGF-I-spiegel (zie hoofdstuk 5) lager dan het gemiddelde voor de leeftijd vormt daarbij een extra aanwijzing voor het bestaan van een groeihormoontekort. TSH ,

prolactine,

LH / FSH

en

ACTH

Na inbrengen van een verblijfsnaald wordt de betreffende releasing factor (TRH in geval van TSH en prolactine, GnRH voor LH/FSH) intraveneus ingespoten. Vervolgens wordt gedurende 1-2 uren frequent bloed afgenomen ter bepaling van respectievelijk TSH en prolactine, LH en FSH. Verreweg het lastigst is de bepaling van de ACTH-reserve. Toediening van CRH zegt iets over de mogelijkheid van de hypofyse om ACTH te maken, maar geeft geen uitsluitsel over het goed functioneren van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras bijvoorbeeld tijdens stress. Gedoseerde stress kan worden opge357



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

wekt door inspuiting van glucagon. Na een aanvankelijke stijging van de bloedsuikerspiegel daalt deze weer en dit wordt door het lichaam ervaren als stress. In die fase (vanaf ongeveer een uur na de injectie) behoort het ACTH flink op te lopen en neemt ook de plasmacortisolwaarde met minstens een factor 2 toe. Overigens loopt onder deze omstandigheden ook het groeihormoon op, zodat de glucagontest tevens kan dienen als groeihormoonprovocatietest.

De hypofysevoorkwab is de meesterklier van het endocriene systeem. Uitval van de hypofysevoorkwab heeft tot gevolg: • groeivertraging (groeihormoondeficiëntie); • hypothyreoïdie (TSH-deficiëntie), • bijnierinsufficiëntie (ACTH-deficiëntie); • hypogonadisme (LH/FSH-deficiëntie).

12.3

Groeistoornissen

De lengtegroei is de beste index voor de gezondheidstoestand van kinderen. Dat geldt zowel voor het individuele kind als voor gehele populaties. In het hoofdstuk over normale groei en ontwikkeling kwamen al enkele belangrijke begrippen aan de orde, zoals groeicurven, percentielen en SDS-lijnen, en de methodiek en het belang van bepaling van de skeletleeftijd. Kennis hiervan wordt in dit hoofdstuk bekend verondersteld. Een scherpe omschrijving van het begrip groeistoornis is moeilijk te geven. In de praktijk wordt een lengte onder de –1.8 SDS-lijn als verdacht beschouwd. Lang niet altijd ligt echter aan een lengte onder de –1.8 SDS van het groeidiagram een pathologisch proces ten grondslag, omdat deze lijn verkregen is door het bepalen van de distributie van ‘normale’ kinderen. Omgekeerd zal een lengte boven de –1.8 SDS-lijn een pathologisch proces niet altijd uitsluiten, omdat het genetisch bepaalde groeipatroon wel eens op een veel hogere SDS-lijn zou kunnen liggen. Deze afweging moet bij de beoordeling van het groeipatroon van een kind altijd gemaakt worden. Naast het genetisch groeipotentieel (de streeflengte of target height, zie hoofdstuk 5) is vooral het verloop van de groeicurve belangrijk. Het maakt een groot verschil of de groeicurve evenwijdig met de SDSlijn verloopt of dat er sprake is van een progressieve afbuiging (in positieve of negatieve zin). In het laatste geval is er zeker na het vijfde levensjaar altijd reden voor verder onderzoek. Benadrukt dient te worden dat één meetpunt weinig zegt - een aanvankelijk lang kind kan met zijn lengte nog geruime tijd binnen het normale bereik blijven ook al is de groei sterk vertraagd. Een voorbeeld hiervan wordt gegeven in figuur 12-8.



358

Endocrinologie en groeistoornissen

12

HOOFDSTUK



200

200 190

190

SDS

+2.5 +1.8 (P97)

180

180

TH

+1.0

170

170 160

Lengte (cm)

150 Lengte (cm)

0.0 -1.0

160

140 130

TH

140 M

130

120

120

110

110

100

100

90

-1.8 (P3) -2.5

150

90 GH

80

lengte botleeftijd

70

GH

80

lengte botleeftijd

70

60

60 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Leeftijd (jaar)

1 2

3 4

5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Leeftijd (jaar)

A

B

Figuur 12-10 A Dit meisje met het syndroom van Turner (zie ook figuur 12-9b) had een groeibeloop onder de derde percentiel volgens de Nederlandse normaalcurve van Nederlandse meisjes, maar volgens de 50ste percentiel van de Turner-standaardcurve. De middenouderlengte ligt relatief hoog en GH-behandeling resulteerde in een aanzienlijke groeiversnelling tot de 0 SDS-lijn van Nederlandse meisjes. Hierdoor onderscheidt zij zich in lengte niet meer van haar leeftijdsgenootjes. B Dit meisje met het syndroom van Silver-Russell (zie ook figuur 12-9a), had een groeibeloop ver onder de –2 SDS-lijn. De moeder (135 cm!) was bekend met dezelfde diagnose en was indertijd als kind met anabole steroïden behandeld. Groeihormoonbehandeling van dit meisje had een duidelijke en blijvende groeiversnelling tot gevolg. Op de leeftijd van 10 jaar had zij een lengte bereikt binnen de norm voor Nederlandse meisjes. Het effect op de eindlengte dient echter te worden afgewacht.

12.3.1

Te kleine lengte

Groeistoornissen kunnen vanuit verschillende invalshoeken benaderd worden, bijvoorbeeld vanuit de klinische verschijningsvorm (voor of na de geboorte, wel of geen disproportie) of vanuit een oorzakelijk (etiologisch) standpunt. In dit hoofdstuk is gekozen voor een etiologische benadering. Op basis van de aard van de groeistoornis kan een indeling gemaakt worden in primaire en secundaire groeistoornissen. Primaire stoornissen zijn het gevolg van defecten in het bot en/of de steunweefsels zelf. Dit kan genetisch bepaald zijn, of het kan een gevolg zijn van prenatale beschadiging. Secundaire groeistoornissen treden pas na de geboorte op en zijn in het algemeen het gevolg van factoren die de normale groei remmen (zie tabel 12-3). Deze indeling is arbitrair. Een aantal stoornissen is niet goed in te delen omdat de oorzaak niet bekend of multifactorieel is. Men spreekt dan van idiopathisch kleine gestalte.

359



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

TABEL 12-2 DYSMORFE KENMERKEN Voorbeelden van dysmorfe kenmerken • Epicanthus (huidplooi bij de binnenste ooghoek) • Brede neusrug, hypertelorisme (ogen te ver uiteen) • (Anti)mongoloïde oogstand • Abnormale oorvorm • Laag ingeplante oren • Pterygium colli (halswebben) • Viervingerplooi (doorlopende handlijn) • Clinodactylie (naar binnen gekromde pinken)

• Asymmetrieën

Idiopathisch kleine gestalte Kinderen met een idiopathisch kleine gestalte hebben een geringe lengte (kleiner dan –1.8 SDS), maar vertonen geen andere afwijkingen. Zij hadden bij de geboorte een normaal gewicht en lengte, ze eten voldoende en hebben geen tekenen van chronische organische ziekten of hormoondeficiënties. Een nadere onderverdeling kan als volgt worden gemaakt: • Familiair kleine gestalte. Hierbij verloopt de lengtecurve in overeenstemming met de ouderlengte, is de groeisnelheid normaal, is de botleeftijd binnen de normale spreiding en treedt de puberteitsontwikkeling op een normale leeftijd op. • Constitutionele vertraging van groei en puberteitsontwikkeling. Hierbij verloopt de lengtecurve onder de target height en is de groeisnelheid laag. De puberteitsontwikkeling treedt relatief laat in (jongens > 14 jaar; meisjes > 12 jaar). Bij zorgvuldige anamnese blijkt dit vaak in de familie voor te komen. • Combinatie van familiair kleine gestalte en constitutionele vertraging van groei en puberteitsontwikkeling. Niet altijd is de kleine gestalte in één van bovengenoemde categorieën in te delen. Het zal duidelijk zijn dat de groep kinderen met een idiopathisch kleine gestalte etiologisch zeer heterogeen is, met stoornissen op verschillende niveaus van groeiregulatie. Tot op heden ontbreken de diagnostische middelen om al deze niveaus goed in kaart te brengen.

Primaire groeistoornissen zijn het gevolg van een stoornis in de groei van bot en/of steunweefsels ten gevolge van een genetisch defect of schade voor de geboorte.

Secundaire groeistoornissen treden na de geboorte op en zijn in het algemeen het gevolg van factoren die de normale groei remmen.

12.3.2

Primaire groeistoornissen

Bij primaire groeistoornissen (zie tabel 12-3) is er iets mis met het groeipotentieel van de botten zelf. Tot deze heterogene groep behoren allereerst kinderen met skeletafwijkingen zoals skeletdysplasieën of stoornissen in het botmetabolisme. Kenmerkend voor skeletdysplasieën is de disproportie: een afwijkende verhouding tussen de romplengte, gewoonlijk gemeten door middel van de zithoogte en de beenlengte. Ook bestaat er vaak een abnormale verhouding tussen het proximale en distale deel van de extremiteiten. 

360

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



TABEL 12-3 INDELING VAN GROEISTOORNISSEN I Idiopathisch kleine gestalte a Familiair kleine gestalte b Constitutionele vertraging van groei en puberteitsontwikkeling c Combinatie van familiaire en constitutionele groeivertraging II Primaire groeistoornissen a Skeletdysplasieën •

A- of hypochondroplasie

•

Osteogenesis imperfecta

•

Overige

b Stoornissen in het botmetabolisme •

Mucopolysacharidose

•

Rachitis

•

Overige

c Syndromen (met of zonder numerieke chromosomale afwijkingen) •

Turner

•

Down

•

Prader-Willi

•

Silver-Russell

•

Overige

d Intra-uteriene groeivertraging met persisterend kleine gestalte •

Met bekende oorzaak (bijv. infectie, roken, alcohol)

•

Met onbekende oorzaak

III Secundaire groeistoornissen a Systeemafwijkingen •

(Cyanotische) hartafwijkingen, longziekten

•

Ernstige leverziekten

•

Malabsorptiesyndromen (o.a. ziekte van Crohn, coeliakie)

•

Chronische nierziekten (congenitaal of verworven)

•

Chronische anemieën (bijv. thalassemie; sikkelcelanemie)

•

Chronische ontstekingsprocessen (bijv. bij cystische fibrose)

•

Syndromen met ondervoeding (eiwitten; sporenelementen)

b Endocriene afwijkingen •

Groeihormoondeficiëntie

•

Congenitaal (genetisch; malformatie van het czs; complexe syndromen; intra-uteriene infecties)

•

Verworven (tumor; trauma; infectie; iatrogeen; bestraling)

•

Groeihormoonresistentie: - Primair: GH-receptordefecten (Laron-syndroom) - Secundair: ondervoeding; leverziekten

•

Hypothyreoïdie

•

Hypercortisolisme (ziekte van Cushing; iatrogeen)

•

Diabetes mellitus

c Metabole ziekten •

Stoornissen in vetmetabolisme (lipidosen)

•

Stoornissen in aminozuurmetabolisme (bijv. fenylketonurie)

•

Stoornissen in calcium- en fosfaatmetabolisme (bijv. hypofosfatemische rachitis) wordt vervolgd

361



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

TABEL 12-3

VERVOLG

d Psychogene kleine gestalte •

Emotionele deprivatie

•

Anorexia nervosa

Dan bestaat er een groot aantal klinisch gedefinieerde syndromen met of zonder aantoonbare chromosomale afwijkingen die met een kleine gestalte gepaard gaan. Voorbeelden zijn de syndromen van Down, Turner, Noonan en Silver-Russell (zie figuur 12-9). SDS

+2.5 +1.8 (P97)

200

+2.5 +1.8 (P97)

190

+1.0

190

+1.0

0.0

180

TH

170

TH

-1.0 170

-1.8 (P3) -2.5

-1.0

-1.8 (P3) -2.5

160

150

Lengte (cm)

Lengte (cm)

0.0

180

160

140 130

150 140 130

120

120

110

110

100

100

90

90

80

GH

80

lengte botleeftijd

70

lengte botleeftijd

70

glutenvrij dieet

60

transplantatie

60 1 2

3 4

5 6 7

A

1 2

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Leeftijd (jaar) SDS

+2.5 +1.8 (P97)

190

+1.0 TH

170

3 4

B

200

5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Leeftijd (jaar)

90.0 P90

85.0 80.0

0.0

180

-1.0

75.0

-1.8 (P3) -2.5

70.0

P50

P10 65.0

160

60.0

150 Gewicht (kg)

Lengte (cm)

SDS

200

140 130

55.0 50.0 45.0

120

40.0

110

35.0

100

30.0 25.0

90

20.0

80

lengte botleeftijd

15.0

70

10.0

60

5.0

1 2

C

3 4

5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Leeftijd (jaar)

70

D

80

90

100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 Lengte (cm)

Figuur 12-11 A Een achtjarige jongen werd verwezen in verband met ernstige groeivertraging. Beloop van gewichtnaar-lengte is volgens de –1 SDS-lijn. Er waren geen buikklachten. Wel had hij meestal een- à twee-



362

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



maal daags ongevormde ontlasting. Antigliadine antilichamen waren in serum aantoonbaar en het verteringsonderzoek was gestoord. Dunnedarmbiopsie toonde aan dat de darmvlokken totaal verdwenen waren, hetgeen bewijzend was voor coeliakie. Het instellen van een glutenvrij dieet () had een sterke inhaalgroei tot gevolg. B Bij deze jongen ontstond een terminale nierinsufficiëntie op basis van dysplastische nieren. De glomerulaire filtratiesnelheid daalde tot < 20 ml/min/1.73 m2. De behandeling bestond uit chronische peritoneaaldialyse. De lengtegroei liep een ernstige vertraging op. Ook de skeletrijping vertraagde. Onder GH-behandeling trad een opmerkelijke inhaalgroei op en op de leeftijd van dertien jaar werd met succes een niertransplantatie verricht (). C Dit is de groeicurve van een jongen verwezen op de leeftijd van 20 maanden in verband met duidelijke gewichts- en lengteafbuiging. Hij is het eerste kind van gezonde, niet-verwante ouders, geboren na een ongecompliceerde à terme zwangerschap (geboorte gewicht 2790 gram; lengte 49 cm). Op de leeftijd van twaalf maanden waren elders geen afwijkingen bij verteringsonderzoek gevonden. Wel waren er bovensteluchtweginfecties waarvoor een adenotomie werd verricht. Er waren algehele malaiseklachten: hij was snel moe en hij sliep veel, maar de eetlust was goed. Bij lichamelijk onderzoek viel het ontbreken van subcutaan vet op, maar hij had geen ‘hangbillen’. Hij had een relatief groot hoofd (schedelomtrek –1 SD) en de fontanel was niet gesloten (diameter 1 cm). Hij maakte een levendige, maar erg angstige indruk. Hij was mager maar had een bolle buik. Hij had een hoge stem. De diagnose Silver-Russell-syndroom werd overwogen (vergelijk figuur 12-9a). Vanaf de leeftijd van 2 jaar en 9 maanden (lengte 90 cm) verbeterde de gewichtstoename (D). Vanaf de leeftijd van zeven jaar trad een sterke inhaalgroei van gewicht en lengte op. De jongen ontwikkelde zich voorspoedig zowel lichamelijk als psychosociaal. De juiste diagnose nutritionele deprivatie (anorexia by proxy) werd achteraf gesteld toen de moeder bekend bleek te zijn met een ernstige vorm van anorexia nervosa.

Ten slotte zijn er kinderen die een kleine gestalte houden na intra-uteriene groeivertraging (IUGR). Ongeveer 85% van de baby’s die worden geboren met een te kleine lengte voor de zwangerschapsduur vertoont na de geboorte een goede inhaalgroei. De resterende 15% van deze kinderen vertoont geen inhaalgroei in de eerste twee tot vijf levensjaren en zal op latere leeftijd klein blijven. Dit in tegenstelling tot te vroeg geboren baby’s met een normale lengte en een normaal gewicht voor de zwangerschapsduur (prematuren). Die groeien gewoonlijk na de geboorte goed door en bereiken een normale volwassen lengte. Onder de kinderen met IUGR bevinden zich kinderen die in utero beschadigd zijn door een welomschreven negatieve invloed uit de omgeving. Voorbeelden hiervan zijn congenitale infecties (bijvoorbeeld rubella, cytomegalie), geneesmiddelen (bijvoorbeeld anticonvulsiva) of toxische stoffen (bijvoorbeeld alcohol). Daarnaast kan er sprake zijn geweest van groeiremming op basis van een placentadisfunctie die is begonnen vóór de zwangerschapsduur van 34 weken, bijvoorbeeld in het kader van toxicose, hypertensie of uterushypoplasie. Vaak echter is de beschadigende invloed niet (meer) te achterhalen, maar zijn de uitingen daarvan later nog wel terug te vinden als multipele kleine aangeboren afwijkingen (weeffoutjes). We spreken dan van dysmorfe kenmerken of kortweg dysmorfieën. Voorbeelden van zulke dysmorfieën worden gegeven in tabel 12-2.

Syndroom van Turner Van de bovengenoemde syndromale groeistoornissen komt het syndroom van Turner relatief vaak voor, namelijk bij ongeveer 1 op de 1500 meisjes. Bij het syndroom van Turner ontbreekt één van de twee X-chromosomen geheel of gedeeltelijk (monosomie X). Omdat op de korte arm van het X-chromosoom belangrijke lengtebepalende genen liggen komt bij het syndroom van Turner vrijwel altijd een kleine gestalte voor. Meestal is ook de ontwikkeling van de ovaria verstoord (ovariële dysgenesie), waardoor die vrij snel na de geboorte vergaan tot bindweefselstrengetjes (streak ovaria); later zijn deze meisjes dan ook in het algemeen onvruchtbaar. 363



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Bij het syndroom van Turner kan een aantal andere afwijkingen voorkomen (zie hoofdstuk 10). Lymfoedeem van de nek in de foetale periode is na de geboorte meestal nog te herkennen aan brede, sfinxachtige huidplooien (pterygium colli, halswebben) en een lage achterste haargrens. Als kleuter hebben deze meisjes vaak oorinfecties, die rigoureuze behandeling vereisen ter voorkoming van blijvend gehoorverlies. De thorax is breed en schildvormig. Bij gestrekte armen is er een toegenomen hoekstand tussen boven- en onderarm (cubiti valgi, ofwel X-armen). Vaak zijn er veel moedervlekken. De onderpolen van beide nieren kunnen met elkaar vergroeid zijn (hoefijzernier) waardoor urinestuwing, infecties en steenvorming kan optreden. Vaak zijn de aortakleppen afwijkend (twee in plaats van drie klepslippen) of is de aorta plaatselijk vernauwd (coarctatio aortae) waardoor hypertensie in de bovenste lichaamshelft kan optreden. Er bestaat een verhoogde kans op auto-immuun hypothyreoïdie. Benadrukt moet worden dat de intelligentie binnen het normale spectrum valt. Wel kunnen meisjes met het syndroom van Turner meer moeite hebben met ruimtelijk inzicht. In typische gevallen is het syndroom van Turner vrij gemakkelijk te herkennen (figuur 12-9b), maar vaak is het beeld niet zo duidelijk. De diagnose syndroom van Turner moet daarom altijd overwogen worden bij een meisje met onverklaarde kleine gestalte, ook wanneer de typische kenmerken ontbreken. De gemiddelde eindlengte van onbehandelde Nederlandse vrouwen met het syndroom van Turner bedraagt 147 cm. Dit is bijna 25 cm onder de gemiddelde lengte van normale volwassen vrouwen. Het groeipatroon (zie groeicurve in figuur 12-10a) wordt gekarakteriseerd door een milde prenatale groeivertraging (gemiddelde geboortelengte –1 SDS) met aanvankelijk nog een normale groeisnelheid. Vanaf de leeftijd van ongeveer 3 jaar neemt de groeisnelheid geleidelijk af. Later blijft de puberteitsontwikkeling uit doordat de ovaria verbindweefseld zijn en dus ook geen vrouwelijk hormoon kunnen produceren. Er treedt daardoor ook geen groeispurt op. De skeletrijping, die tot de leeftijd van 10-11 jaar ongeveer één jaar vertraagd is, neemt verder af behalve in het uitzonderlijke geval dat toch een spontane puberteit optreedt. Met groeihormoonbehandeling, mits tijdig gestart, kan vaak een aanzienlijke lengtewinst geboekt worden (gemiddeld 15 cm). Een goede verklaring voor de kleine gestalte is nog niet gevonden. Wel zijn er aanwijzingen dat primaire skeletafwijkingen een rol spelen. De korte en brede handen, de cubiti valgi, de schildthorax en de gedrongen gestalte met relatief korte armen en benen wijzen allemaal in die richting. De groeihormoonsecretie is in het algemeen normaal.

Het syndroom van Turner berust op een monosomie X (karyogram 45,XO). Een kleine gestalte komt hierbij nagenoeg altijd voor. Vaak blijft door gonadale dysgenesie de puberteit uit en bestaat later infertiliteit. Meisjes met het syndroom van Turner komen in aanmerking voor groeihormoonbehandeling.

12.3.3

Secundaire groeistoornissen

Onder secundaire groeistoornissen verstaat men groeistoornissen die het gevolg zijn van uitwendige factoren of een afwijkende functie van specifieke organen (zie tabel 12-3). Door het disfunctioneren van een orgaan of systeem kan de energie- of zuurstofvoorziening van de groeischijven in het gedrang komen. Bij chronische infecties en nierinsufficiëntie spelen waarschijnlijk remmende factoren ten gevolge van metabole ontregeling een belangrijke rol. Voor de lengtegroei zijn enkele hormonen van groot belang: groeihormoon, schildklierhormoon en de geslachtshormonen. Bovendien remt cortisol in suprafysiologische dosering de groei. De frequentie 

364

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



van hormonale stoornissen als oorzaak van abnormale groei is gering. Toch is herkenning ervan belangrijk omdat effectieve behandeling meestal goed mogelijk is. Groeihormoondeficiëntie veroorzaakt door aangeboren of verworven stoornissen in het hypofysaire en hypothalame gebied kwam hiervoor al ter sprake. Bij een aanzienlijk aantal kinderen blijkt de groeihormoondeficiëntie niet op een hypofysaire maar op een hypothalame afwijking te berusten. In zeldzame gevallen is groeihormoondeficiëntie erfelijk; dan is er vaak wel sprake van een hypofysaire afwijking. In uitzonderlijke gevallen kunnen functionele stoornissen aanleiding geven tot groeihormoondeficiëntie, namelijk bij het emotionele deprivatiesyndroom (psychosociaal kleine gestalte). De ernst van de groeihormoondeficiëntie vertoont een heel spectrum van vrijwel volledige afwezigheid tot bijna normaal. Het is waarschijnlijk dat de mate van groeihormoonsecretie ook een rol speelt in de variatie van lengtegroei binnen de normale grenzen. Daarom is een grens die normaal van afwijkend scheidt moeilijk te vinden. Het karakteristieke klinisch beeld van groeihormoondeficiëntie wordt gegeven in figuur 12-9d. Indien bij een kind met ernstige groeivertraging geen organische oorzaak wordt gevonden, dient een psychosociaal probleem serieus overwogen te worden. Groeivertraging kan een belangrijk signaal zijn van emotionele verwaarlozing. Dit geldt voor de gehele kindertijd, van zuigeling tot adolescent.

Differentiaaldiagnostische overwegingen Zoals uit het bovenstaande blijkt, zijn er zeer veel aandoeningen die aanleiding kunnen geven tot groeiachterstand. Een goede ‘klinische blik’ is soms al voldoende om de diagnose te stellen. Bij veel kinderen met kleine gestalte zullen geen stoornissen kunnen worden gevonden, zeker wanneer er een normaal gewicht en normale lengte bestonden bij de geboorte, de lichaamsverhoudingen normaal zijn, geen chronisch-organische, psychiatrische of emotionele aandoeningen bestaan, en de voedselinname normaal is. Met andere woorden, van essentieel belang is dat allereerst een goede anamnese wordt afgenomen en een gedegen lichamelijk onderzoek wordt verricht. Bovendien moeten indien mogelijk voorgaande groeigegevens (jeugdarts) in een groeicurve worden uitgezet. Een aantal kinderen moet naar de tweede lijn verwezen worden voor nader onderzoek: • kinderen die kleiner zijn dan –2.5 SDS (de zeer kleine kinderen); • kinderen die kleiner zijn dan –1.3 SDS maar waarbij de lengte SDS ook meer dan 1.3 SDS afwijkt van de streeflengte. Een uitzondering hierop vormen wellicht kinderen van buitenlandse origine, al dan niet geadopteerd. Hun lengte dient zo mogelijk vergeleken te worden met referenties van de oorspronkelijke bevolking; • kinderen met een afbuigende groeicurve (dat wil zeggen een afname van de lengte SDS van meer dan 0.25 SDS in een jaar of > 1.0 SDS over een langere periode); • kinderen met dysmorfe kenmerken; • kinderen met intra-uteriene groeiretardatie en onvoldoende inhaalgroei; • kinderen met groeiafbuiging en laat intredende puberteit; en ten slotte • kinderen met enig abnormaal symptoom in de tractusanamnese of bij lichamelijk onderzoek, dan wel met aanwijzingen voor sociale of emotionele deprivatie. Voorbeelden worden gegeven in figuur 12-11. In bovenstaande gevallen dient een screenend onderzoek verricht te worden ter uitsluiting van anemie, chronische infecties, darm- (coeliakie), lever- en nieraandoeningen en hypothyreoïdie. Ten slotte wordt aan de hand van een röntgenfoto van de linkerhand de skeletleeftijd bepaald. Op geleide van aanwijzingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek aangevuld met bovenstaand onderzoek, kan gericht aanvullend onderzoek noodzakelijk zijn, zoals chromosoomonderzoek bij verdenking op specifieke chromosomale stoornissen (Turner), röntgenfoto’s van het gehele skelet bij verdenking op skeletdysplasie, zweettest en DNA-onderzoek bij verdenking op CF enzovoort.

365



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Diagnostiek van groeihormoondeficiëntie Het afbuigen van de lengtegroeicurve, gepaard gaande met vertraagde skeletrijping, is de belangrijkste klinische aanwijzing voor het bestaan van groeihormoondeficiëntie. Deze klinische criteria kunnen aangevuld worden met een aantal typische kenmerken aangegeven in figuur 12-9d. Kinderen met een groeihormoondeficiëntie worden vaker dan normaal in stuitligging geboren; hoewel een goede verklaring hiervoor ontbreekt (mogelijk heeft het iets te maken met het relatief grote hoofd) vormt een dergelijk gegeven wel een extra steun voor de diagnose groeihormoondeficiëntie. Ook ziekten in het verleden (bijvoorbeeld bestraling op de craniospinale as), of andere hypofysaire hormoondeficiënties kunnen steun geven aan de diagnose. Deze laatste kunnen zich voordoen als verlengde geelzucht (icterus prolongatus) in de neonatale periode, of als een kleine fallus (micropenis, hypogenitalisme) bij jongens. Wanneer op klinische gronden de diagnose groeihormoondeficiëntie wordt overwogen en andere oorzaken voor groeiachterstand zijn uitgesloten, zal aanvullend onderzoek worden verricht om de diagnose te bevestigen. Een eerste stap is vaak de bepaling van IGF-I en IGFBP-3. De serumspiegels van deze eiwitten zijn afhankelijk van de groeihormoonstatus en correleren redelijk tot goed met de spontane groeihormoonsecretie, zoals al ter sprake kwam in hoofdstuk 5. Bij een bovengemiddelde waarde mag een groeihormoondeficiëntie uitgesloten worden geacht, zodat er dan geen formele groeihormoonprovocatietest meer hoeft te worden uitgevoerd.

Om de oorzaak van groeiachterstand te achterhalen zijn een goede anamnese, een gedegen lichamelijk onderzoek en voorgaande groeigegevens van essentieel belang. Omtrent verwijzing naar de tweede lijn voor nader onderzoek zijn in Nederland consensusrichtlijnen opgesteld. Aan de hand van screenend onderzoek wordt besloten of nadere diagnostiek is aangewezen. Zo mogelijk wordt een oorzakelijke behandeling ingesteld.

Behandeling Het spreekt vanzelf dat de behandeling van het kind met kleine gestalte zoveel mogelijk gericht zal zijn op de oorzaak. Bij idiopathische kleine gestalte en primaire groeistoornissen is in vele gevallen geen specifieke behandeling mogelijk. Wel is het erg belangrijk dat zo volledig mogelijk uitleg wordt gegeven, op inhoudelijke vragen van ouders en kind wordt ingegaan en op indicatie wordt doorverwezen voor genetic counseling. De sociale en emotionele aspecten van kleine gestalte verdienen speciale aandacht. Wanneer de kleine gestalte interfereert met de normale psychosociale ontwikkeling kan ondersteuning door een ervaren psycholoog uitkomst bieden. In de afgelopen jaren zijn verschillende behandelingsstrategieën beproefd met het doel de uiteindelijke lengte te verbeteren.

Groeihormoonbehandeling Groeihormoon is een soortspecifiek hormoon, dat wil zeggen dat behandeling van mensen alleen mogelijk is met menselijk groeihormoon. Tot het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw moest groeihormoon daarom worden geëxtraheerd uit menselijke hypofyses die bij obductie werden verkregen. Zodra duidelijk werd dat daarmee een verhoogd risico bestaat om de ziekte van Creutzfeld-Jakob te krijgen is men in Nederland onmiddellijk gestopt met de toediening van dit hypofysaire groeihormoon. Gelukkig kwam in 1985 menselijk groeihormoon ter beschikking dat langs biotechnologische weg (recombinant-DNA-technologie) vervaardigd is. Tegenwoordig wordt nog uitsluitend met dit zogenoemde recombinant groeihormoon gewerkt. Indicaties voor groeihormoonbehandeling zijn groeihormoondeficiëntie, het syndroom van Turner en groeivertraging op basis van chronische nierinsufficiëntie. Groeihormoon kan alleen per (subcutane) injectie worden toegediend en is dus vervelend voor het kind. Bovendien is de behandeling nog steeds ontzettend kostbaar (10 tot 20.000 euro per jaar). Daarom bewaakt de Nederlandse Groeistichting, met 

366

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



een bureau in Rotterdam, de indicatiestelling door elke aanvraag afzonderlijk te beoordelen en waar nodig aanvullende informatie te vragen aan de aanvragende kinderarts of internist. De groeigegevens van alle kinderen die behandeld worden met groeihormoon worden door de Groeistichting nauwkeurig bijgehouden in databestanden waardoor ze beschikbaar blijven voor wetenschappelijk onderzoek.

Controverse Met het beschikbaar komen van recombinant menselijk groeihormoon zijn vele klinische studies uitgevoerd om na te gaan of kinderen met een idiopathische kleine gestalte maar een normale groeihormoonsecretie baat zouden kunnen hebben bij een behandeling met extra groeihormoon. Hoewel bij deze kinderen aanvankelijk een groeiversnelling wordt waargenomen, is de uiteindelijke lengtewinst toch maar gering. In hoeverre groeihormoonbehandeling effectief is bij kinderen die klein zijn gebleven na een intra-uteriene groeivertraging wordt op dit moment in langetermijnstudies onderzocht. Ook de optimale dosering groeihormoon is nog onderwerp van studie. Het effect van zo’n behandeling wordt geïllustreerd in figuur 12-10.

Verpleegkundige rubriek: groeihormoonbehandeling Groeihormoon wordt met behulp van speciale injectiepennen subcutaan toegediend, meestal voor het slapengaan. De injecties zijn in principe weinig pijnlijk en er zijn geen noemenswaardige bijwerkingen. Van belang is de injecties te spreiden over verschillende injectieplaatsen (benen, buik, billen). Omdat groeihormoon lipolytisch (vetafbrekend) werkt kunnen er anders lelijke ‘deuken’ op de injectieplaats ontstaan die pas na geruime tijd weer hun normale contour herkrijgen. De instructie aan de ouders en aan het kind (vanaf de leeftijd van 6-8 jaar) wordt door een verpleegkundige gegeven. Iedere farmaceutische firma heeft zijn eigen pensysteem. Het is belangrijk ruim tijd uit te trekken en begrip te tonen voor de aanvankelijke weerstand van ouders en kind. Sommige firma’s stellen een praktische instructievideo beschikbaar. Het is raadzaam deze voorafgaand aan de feitelijke instructie aan de ouders en kind te laten zien, zodat zij al enigszins vertrouwd zijn met de procedure. Ook na de instructie is er een belangrijke rol voor de verpleegkundige als vraagbaak voor praktische problemen.

Beenverlenging Een zeer ingrijpende behandeling bij kinderen met achondroplasie betreft een orthopedische operatietechniek (Ilizarov-distractie), waarbij in de loop van 1-2 jaar met behulp van uitwendige beenfixatiemethoden de onderbenen geleidelijk 7-14 cm verlengd kunnen worden. Deze ingreep vereist uiteraard een hoge mate van expertise.

Behandeling met biosynthetisch groeihormoon wordt landelijk gecoördineerd door de Nederlandse Groeistichting. Groeihormoonbehandeling is toegestaan bij bewezen groeihormoondeficiëntie, bij kinderen met groeivertraging op basis van ernstige nierinsufficiëntie en bij meisjes met het syndroom van Turner. Groeihormoon wordt met behulp van speciale injectiepennen ’s avonds door de ouders of het kind zelf toegediend.

12.3.4

Te grote lengte

Hoewel er per definitie evenveel kinderen zijn met een lengte boven de +1.8 SDS-lijn als daaronder geeft een grote lengte toch minder snel aanleiding tot een bezoek aan de arts dan geringe lengte. De emotionele lading van lengte is voor jongens en meisjes verschillend. Jongens hebben vaker problemen met 367



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

een (te) kleine lengte, meisjes meer met een (te) grote lengte. Een grote lengte kan onderdeel zijn van een aantal ziektebeelden of syndromen. Het is daarom van belang om onderliggende pathologie tijdig te herkennen aan de hand van een nauwgezette anamnese en lichamelijk onderzoek. Constructie van de groeicurve en het vastleggen van het puberteitsstadium zijn daarbij essentieel. Zo nodig moet aanvullend laboratoriumonderzoek en beeldvormende diagnostiek verricht worden. Een aantal oorzaken van (te) grote lengte wordt gegeven in tabel 12-4.

TABEL 12-4 ENKELE OORZAKEN VAN EEN (TE) GROTE LENGTE I Constitutioneel, familiair (variant van normaal) II Primaire stoornissen Geslachtschromosomale afwijkingen • Syndroom van Klinefelter (en varianten) • Fragiele X-syndroom • XXX-syndroom Syndromen • Sotos • Marfan III Secundaire stoornissen •

GH-overproductie

• (Te) vroege puberteit

Familiair of constitutioneel lange gestalte Familiair of constitutioneel lange gestalte komt veruit het meest voor. Deze diagnose wordt voornamelijk gesteld aan de hand van de familieanamnese, het lichamelijk onderzoek en de groeicurve. Specifiek laboratoriumonderzoek naar de hormonale status of een karyogram is zelden geïndiceerd. Kinderen met een constitutioneel grote lengte zijn bij de geboorte vaak normaal van lengte of al aan de lange kant. In de eerste drie tot vijf levensjaren bestaat een hogere dan gemiddelde groeisnelheid en doorkruisen zij de SDS-lijnen. Daarna neemt de groeisnelheid af, waarna de groei parallel en boven de +1.8 SDS verder verloopt en de lange gestalte manifest wordt. Bij lichamelijk onderzoek vallen de lichaamsproporties binnen de normaalwaarden; de benen zijn echter relatief wat langer dan de zithoogte, zodat de verhouding zithoogte/beenlengte doorgaans laagnormaal uitvalt. De puberteitsontwikkeling vertoont eenzelfde variabiliteit in aanvang en beloop als de normale populatie. Specifieke lichamelijke afwijkingen ontbreken. Vrijwel steeds is op zijn minst één van beide ouders lang, duidend op een genetische component.

Behandeling met geslachtshormonen Bij een voorspelling boven de 200-205 cm bij jongens en boven de 180-185 cm bij meisjes kan een groeiremmende behandeling overwogen worden. Deze behandeling bestaat uit het geven van geslachtshormonen in een hoge dosering. De ‘groeiremmende’ behandeling met geslachtshormonen berust op de volgende observatie. Kinderen met een te vroege puberteitsontwikkeling (pubertas praecox, zie later) worden op een te vroege leeftijd blootgesteld aan de invloed van geslachtshormonen. Dit resulteert niet alleen in een groeiversnelling, maar ook in een versnelling van de skeletrijping. Als gevolg hiervan sluiten de epifysairschijven voortijdig, zodat de groeiperiode wordt beperkt en de uiteindelijke volwassen lengte van deze kinderen kleiner is dan verwacht. Wanneer nu kinderen met een familiair lange gestalte blootgesteld worden aan een hoge dosering geslachtshormo

368

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



nen is de verwachting dat er een versnelling van de skeletrijping optreedt, hetgeen zal resulteren in een beperking van de uiteindelijke lengte. Het effect van behandeling op de eindlengte hangt vooral af van de botleeftijd aan het begin van de behandeling. De keuze om tot een groeiremmende therapie over te gaan is individueel bepaald en vertoont culturele schommelingen. Sommige kinderen ervaren hun lange gestalte als een sociale handicap, hetgeen kan leiden tot een ernstige psychische belasting. Ze hebben het gevoel dat velen ‘naar hen kijken’, ze worden dikwijls geplaagd en krijgen veel grappig bedoelde opmerkingen te horen over hun lengte. Daarnaast ervaren zij praktische problemen bij de keuze van kleding en schoeisel. Zij maken zich zorgen over problemen bij latere partnerkeuze. Soms kan een grote lengte een nadeel zijn bij de beroepskeuze, bijvoorbeeld piloot of balletdanseres. Deze problemen zijn vooral aanwezig in de puberteit en kunnen aanleiding geven tot depressieve gevoelens en teruggetrokken gedrag. Aan de andere kant zijn er ook veel lange kinderen die geen enkel probleem ondervinden van hun lengte. Enig inzichtelijk onderzoek naar mogelijke psychosociale factoren die een rol spelen bij de lengtebeleving van kinderen met een lange gestalte en de keuze voor een eventuele groeiremmende therapie is echter nooit verricht. Dat ook maatschappelijke factoren van invloed zijn, blijkt uit het feit dat op dit moment een lengte tot 185 cm bij meisjes veel minder als afwijkend wordt beschouwd dan tien jaar geleden: de +2 SDS-lijn (als bovengrens van de normale spreiding) ligt nu al op nagenoeg 184 cm!

Hoewel er geen definitieve nadelige gevolgen van een groeiremmende behandeling met hoge doseringen geslachtshormonen zijn beschreven is terughoudendheid op zijn plaats. Een individuele afweging van de psychosociale gevolgen van een (te) grote lengte enerzijds tegen het instellen van een hormonale behandeling bij een gezond kind anderzijds is altijd noodzakelijk.

12.3.5

Primaire stoornissen

Geslachtschromosomale afwijkingen Het klinisch beeld van lange gestalte, borstontwikkeling (gynaecomastie) en kleine testikels bij een jongen met normale secundaire geslachtskenmerken is doorgaans diagnostisch voor het syndroom van Klinefelter. De lichaamsproporties van deze jongens zijn vaak afwijkend door de relatief lange armen en benen, resulterend in een grote spanwijdte en een lage zithoogte/beenlengteratio. De testikels zijn te klein voor de puberteitsontwikkeling en voelen vast aan. Groei van de penis en ontwikkeling van pubisbeharing komen meestal normaal op gang, maar de androgeenproductie van de testes is vaak op den duur niet toereikend. Op de prepubertaire leeftijd is de diagnose klinisch moeilijk te stellen in verband met het ontbreken van typische lichamelijke kenmerken. Echter de grote lengte met de relatief lange benen in samenhang met gedragsproblemen en matige schoolprestaties, met name op het vlak van de spraak- en taalontwikkeling, kunnen een belangrijke aanwijzing zijn. De diagnose wordt bevestigd door karyotypering waarbij één of meerdere extra X-chromosomen aanwezig zijn (47 XXY, 48 XXXY, 48 XXYY, 49 XXXXY).

Syndromen De diagnose cerebraal gigantisme of syndroom van Sotos wordt overwogen op grond van klinische bevindingen, zoals een hoog en breed voorhoofd met een toegenomen schedelomtrek (macrodolichocefalie), een brede neusrug (hypertelorisme), antimongoloïde oogstand en een spitse kin (zie hoofdstuk 10, tabel 10-18 en figuur 10-12). Daarnaast vormen de grote geboortelengte en -gewicht en de excessieve groei in het eerste levensjaar een sterke klinische aanwijzing bij een verdenking op dit syndroom. Bij 369



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

het bereiken van de leeftijd van 1 jaar hebben bijna al deze kinderen een lengte boven de +2 SDS bereikt. Ze hebben lange armen waardoor de spanwijdte de lengte tot zo’n 5 cm kan overtreffen. De fijne motoriek is gestoord op de peuter- en kinderleeftijd en de ontwikkeling is vaak vertraagd. Het syndroom van Marfan wordt gekenmerkt door een aantal specifieke afwijkingen aan bindweefsel, skelet, oog en hart-vaatstelsel. De lichaamsproporties zijn abnormaal. De armen en benen zijn langer dan normaal, resulterend in een toegenomen spanwijdte en een lage zithoogte/beenlengteratio. Spinachtige dunne en lange vingers (arachnodactylie) worden gezien bij bijna alle patiënten. Behandeling met hoge dosering geslachtshormonen op een relatief jonge leeftijd kan aangewezen zijn bij een uitzonderlijk hoge uiteindelijke lengteverwachting. Er zijn geen aanwijzingen dat deze behandeling van invloed is op het klinisch beloop van het syndroom van Marfan.

12.3.6

Secundaire groeistoornissen

Overproductie van groeihormoon kan veroorzaakt worden door tumoren uitgaande van groeihormoonproducerende cellen van de hypofyse (hypofysair gigantisme). Deze aandoening is op de kinderleeftijd zeer zeldzaam. De overproductie van groeihormoon leidt tot versnelde lichaamsgroei waardoor de groeicurve de SDS-lijnen doorkruist. Wanneer de groeihormoonoverproductie begint in de adolescentie zijn ook vaak acromegale kenmerken aanwezig: vergroting (megalie) van de lichaamsuiteinden (acra), zoals de onderkaak, handen en voeten en zwelling van de weke delen. De behandeling, medicamenteus, operatief of door bestraling van de hypofyse, is gericht op het onderdrukken van de autonome groeihormoonproductie. Ook als gevolg van een voortijdige puberteitsontwikkeling kunnen kinderen op jeugdige leeftijd langer zijn dan normaal voor de leeftijd. Er is sprake van een verhoogde groeisnelheid op de kinderleeftijd, maar bovendien van een versnelde skeletrijping. Hierdoor wordt de groeiperiode bekort en is de eindlengte van deze kinderen klein in plaats van groot. Een eventuele behandeling zal zich dan ook toespitsen op puberteitsremming in plaats van groeiremming. Hierop wordt elders in dit hoofdstuk nader ingegaan.

Een te grote lengte is meestal niet het gevolg van een stoornis, maar constitutioneel ofwel familiair bepaald. Toch dient men bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek bedacht te zijn op primaire (syndromale) stoornissen en op secundaire stoornissen zoals te vroege puberteitsontwikkeling of (zeer zeldzaam) groeihormoonoverproductie. Bij een extreme lengtevoorspelling kan behandeling met geslachtshormonen overwogen worden.

12.4

Puberteitsstoornissen

12.4.1

Te vroege puberteit

Van te vroege puberteitsontwikkeling (pubertas praecox) spreken we als zich bij meisjes voor het achtste en bij jongens voor het negende jaar tekenen van puberteitsontwikkeling voordoen. Een overzicht van de verschillende vormen wordt gegeven in tabel 12-5. Een echte pubertas praecox berust op gonadotrope stimulatie, pseudopubertas praecox juist niet. In het eerste geval is de hypofyse voortijdig geactiveerd, in het tweede geval worden de geslachtshormonen autonoom hetzij in de gonaden hetzij in de bijnier geproduceerd en is de hypothalamus-hypofyse-gonadenas onderdrukt.



370

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



TABEL 12-5 ENKELE OORZAKEN VAN (TE) VROEGE PUBERTEIT Echte of centrale pubertas praecox • Idiopathisch • Cerebraal-organisch • Hersentumoren (hamartoom) • Na encefalitis/meningitis • Na schedeltrauma • Waterhoofd (hydrocephalus) • Neurofibromatose Pseudopubertas praecox • Hormoonproducerende tumoren in testis of ovarium • Bijnierafwijkingen • Adrenogenitaal syndroom (jongens) • Hormoonproducerende tumoren • Autonome productie van hormonen uit testis of ovarium - (McCune-Albright-syndroom; testotoxicose) • Gebruik van hormoonpreparaten (pillen, zalven) Tussenvormen • Gonadotrofineproducerende tumoren • In de epifyse (choriocarcinoom, dysgerminoom) • In de lever (hepatoblastoom) • Elders (teratomen) Variaties in puberteitsontwikkeling • Vroege borstontwikkeling (premature thelarche)

• Vroege schaambeharing (premature pubarche)

Pubertas praecox is zeldzaam, zeker bij jongens. Het komt ongeveer tienmaal vaker voor bij meisjes dan bij jongens. De incidentie van hersentumoren is in beide geslachten echter gelijk. Daarom is de kans dat een tumor wordt gevonden bij een jongen met pubertas praecox beduidend groter dan bij meisjes. Van belang is een duidelijk onderscheid te maken tussen pubertas praecox enerzijds en premature thelarche en premature adrenarche/pubarche anderzijds. Dit zijn varianten van normaal, die gemeen hebben dat spiegels van geslachtshormonen niet aantoonbaar verhoogd zijn, de groeisnelheid normaal is en de skeletrijping niet of slechts weinig versneld is. Premature thelarche is het geïsoleerd optreden van mammaontwikkeling bij een meisje, meestal op de leeftijd van 1 jaar. Vaak gaat dit spontaan weer over. Premature adrenarche/pubarche kan zich zowel bij meisjes als bij jongens voordoen, meestal op de leeftijd van zes jaar. Deze vroege schaamhaarontwikkeling ontstaat door hormonen uit de bijnieren die rond deze leeftijd bij alle kinderen in toenemende mate geproduceerd gaan worden. Blijkbaar zijn sommige kinderen daar zo gevoelig voor dat zich dit bij hen uit in schaamhaarontwikkeling, soms ook okselbeharing. Het is een overigens onschuldig fenomeen maar het kan wel aanleiding geven tot een vroegnormale ‘echte’ puberteitsontwikkeling. Het spreekt vanzelf dat, alvorens deze diagnose gesteld mag worden, pathologie moet zijn uitgesloten (bijvoorbeeld bijniertumoren, lichte vormen van een adrenogenitaal syndroom).

371



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Diagnostiek Bij het stellen van de diagnose zijn een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek van groot belang. Neurologische symptomen als persoonlijkheidsveranderingen, hoofdpijn, toegenomen eetlust, visusstoornissen en epilepsie kunnen wijzen op een hersentumor. Ook de familieanamnese dient te worden nagevraagd. Het herkennen van de puberteitsverschijnselen zelf geeft geen problemen (zie hoofdstuk 5). Let wel: in het algemeen uit puberteitsontwikkeling bij meisjes zich in borstontwikkeling door de verhoogde productie van vrouwelijk hormoon, niet zozeer in schaam- of okselbeharing. Bij jongens staan penisvergroting en, bij echte pubertas praecox, vergroting van de testikels op de voorgrond. Zorgvuldig dient het stadium van elk kenmerk te worden vastgesteld. Bij jongens moet de penislengte en het testikelvolume worden gemeten. Het laatste gebeurt door vergelijking met testikelvormige ‘kralen’ met bekende inhoud (de zogenoemde orchidometer; orchis is het Griekse woord voor testikel). Testikelvolumina van meer dan 4 ml wijzen in het algemeen op een centrale pubertas praecox, kleine testikels suggereren een andere oorzaak dan activatie van de hypothalamus-hypofyse-gonadenas. Asymmetrische of eenzijdig vergrote testikels kunnen wijzen op een testistumor. Bij meisjes dient het vaginaslijmvlies te worden geïnspecteerd. Dit kan op een eenvoudige en niet-bedreigende manier door het meisje te laten zitten met de knieën opgetrokken en de benen gespreid. Op deze wijze kan de vulva worden geïnspecteerd zonder het kind aan te raken of de labia te spreiden. Normaal is het slijmvlies bij meisjes voor de puberteit dieprood van kleur. Een roze mucosa met overvloedig secreet is suggestief voor oestrogeenstimulatie. Bij het lichamelijk onderzoek kan de aanwezigheid van bruinige pigmentvlekken (café-au-lait-vlekken) wijzen op neurofibromatose ofwel de ziekte van Von Recklinghausen (meestal veel pigmentvlekken, met een ovale vorm) of het McCuneAlbright-syndroom (meestal één of slechts enkele vlekken met een zeer grillige contour). Aanvullende diagnostiek is essentieel voor het stellen van de uiteindelijke diagnose. Bloedonderzoek, bepaling van de skeletleeftijd en indien nodig aanvullend beeldvormend onderzoek nemen hierbij een belangrijke plaats in. Bij kinderen met pubertas praecox loopt de skeletleeftijd ongeacht de oorzaak vaak aanzienlijk (2-3 jaar) voor op de kalenderleeftijd. Basale waarden van oestrogenen, androgenen en gonadotrofinen in plasma zijn van belang, maar vaak onvoldoende om op betrouwbare wijze de verschillende vormen van vroege puberteit te onderscheiden. Vaak is een GnRH-test nodig om vast te stellen of er sprake is van een geactiveerde hypothalamus-hypofyse-gonadenas. Verhoogde spiegels van bijnierandrogenen kunnen wijzen op een bijnierafwijking zoals congenitale bijnierhyperplasie (adrenogenitaal syndroom, zie onder). Echografie van de buikorganen (bijnieren, inwendige genitalia) moet bij alle patiënten met vervroegde puberteitsontwikkeling worden verricht. De grootte van ovarium en uterus kan worden gemeten en vergeleken met leeftijdsafhankelijke standaardwaarden. Bij een centrale pubertas praecox zijn de inwendige genitalia te groot voor de leeftijd, maar passen ze wel bij het puberteitsstadium. Asymmetrische of éénzijdige vergroting van het ovarium of de bijnier kan wijzen op de aanwezigheid van een tumor of cyste. Bij centrale pubertas praecox, maar ook als er geen duidelijke oorzaak kan worden vastgesteld is beeldvormende diagnostiek zoals MRI aangewezen.

Verpleegkundige rubriek: de GnRH-test (figuur 12-12) Na intraveneuze toediening van GnRH (gonadotrophin-releasing hormone) wordt op geregelde tijdstippen bloed afgenomen voor bepaling van LH en FSH. Een sterke stijging van LH en FSH wijst op een centrale pubertas praecox (figuur 12-12B). Bij autonome productie van geslachtshormonen in de gonaden of bijnieren is de secretie juist onderdrukt (figuur 12-12C). De GnRH-test is een eenvoudige test die poliklinisch is uit te voeren. Een variant is de GnRH-analoogtest, waarbij slechts twee bloedmonsters 

372

Endocrinologie en groeistoornissen

12

HOOFDSTUK



hoeven te worden afgenomen voor bepaling van LH en FSH, namelijk vlak vóór en drie uur na subcutane toediening van het GnRH-analoog.

E/I 40

E/I 40

GnRH LH

30

E/I 40

GnRH LH

30

FSH

FSH

20

20

10

10

10

0 0 20 60

120min

LH

30

FSH

20

0

GnRH

0 0 20 60

120min

0 20 60

120min

prepubertair

pubertair

onderdrukt

A

B

C

Figuur 12-12 Respons van LH en FSH op i.v.-injectie van GnRH in de GnRH-test bij een meisje. A Prepubertaire fase: nauwelijks oploop van LH, wel enige stijging van FSH (FSH-dominante respons). B Pubertaire respons: sterke stijging van LH, in mindere mate ook van FSH (LH-dominante respons). C Onderdrukking van de LH- en FSH-respons in geval van pseudopubertas praecox door bijvoorbeeld een ovariumcyste of -tumor.

Behandeling Naast behandeling (figuur 12-13) van een eventueel oorzakelijke aandoening is de behandeling van pubertas praecox gericht op behoud van groeipotentieel en op de psychosociale consequenties. Bij kinderen met een centrale pubertas praecox kan de gonadotrofinenproductie – en dus de puberteitsontwikkeling – worden geremd door toediening van GnRH-analogen. SDS

200 190

+2.5 +1.8 (P97)

200

+1.0

190

TH

0.0

180

SDS

+2.5 +1.8 (P97)

180

-1.0

+1.0 170

-1.8 (P3) -2.5

160

160

150

150

140 130

-1.0

-1.8 (P3) -2.5

140 130

120

120

110

110

100

100 90

90

GnRH

GnRH 80

80

lengte botleeftijd

HC

lengte botleeftijd

70

70

60

60 1 2

A

0.0

TH

Lengte (cm)

Lengte (cm)

170

3 4

5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Leeftijd (jaar)

1 2

B

3 4

5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Leeftijd (jaar)

Figuur 12-13 A Deze jongen werd op drieënhalfjarige leeftijd verwezen in verband met versnelde lengtegroei en puberteitsontwikkeling. Hij is het derde kind van gezonde, niet-verwante ouders. De perinatale voorgeschiedenis was zonder bijzonderheden. Bij lichamelijk onderzoek werd een pubertaire jongen gezien

373



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

met donkere stem (Tanner-stadium P2, G3). Het testisvolume bedroeg 2 ml. De huid was gaaf. De botleeftijd bedroeg dertien (!) jaar. Op grond van sterk verhoogde serumwaarden van bijnierandrogenen (17-hydroxyprogesteron, androsteendion) en testosteron, werd de diagnose pseudopubertas praecox op basis van 21-hydroxylasedeficiëntie (adrenogenitaal syndroom) gesteld. De serumelektrolyten en plasmarenineactiviteit waren normaal. Het betreft dus een incomplete vorm zonder zoutverlies. Behandeling bestond uit toediening van hydrocortison (HC). Hiermee kwam de puberteitsontwikkeling tot stilstand en nam de groeisnelheid af. Op de leeftijd van negen jaar nam het testisvolume toe tot 10 ml, als uiting van centrale hypofysaire activatie en werd een centrale pubertas praecox vastgesteld met behulp van een GnRH-test. Daarom werd hij daarna tevens behandeld met een GnRH-analoog depotpreparaat. Met deze behandeling vertraagde de skeletrijping, terwijl nog een redelijke lengtegroei optrad. De uiteindelijk te bereiken lengte is moeilijk te voorspellen, maar verlies ten opzichte van de middenouderlengte is zeker opgetreden. B Bij dit overigens gezonde meisje werd op de leeftijd van vijf jaar de diagnose centrale pubertas praecox gesteld op basis van vroegtijdige borstontwikkeling (Tanner-stadium M3), groeiversnelling (in de groeicurve duidelijk zichtbaar tussen het derde en vijfde levensjaar), versnelde botmaturatie en een pubertaire respons van

LH

en

FSH

in de GnRH-test. Een

BMRI-onderzoek

van de hersenen toonde een klein en goed-

aardig tumortje achter de hypofyse (een hamartoom van het tuber cinereum). Tussen het vijfde en twaalfde levensjaar werd het meisje behandeld met een GnRH-analoog depotpreparaat. Hierop kwam de puberteitsontwikkeling tot stilstand en namen groeisnelheid en skeletrijping geleidelijk af. Na staken van de behandeling zette de spontane puberteitsontwikkeling door (menarche 6 maanden na staken). De groeicurve vertoonde een kortstondige versnelling. Toch bereikte zij een eindlengte die lager uitviel dan de streeflengte en de lengtepercentiel voorafgaande aan het optreden van de vervroegde puberteit.

Dit klinkt paradoxaal, maar de continue ‘druk’ van GnRH op de hypofyse, in plaats van de fysiologische pulsatiele secretie van GnRH, maakt de hypofysaire receptoren juist ongevoelig voor GnRH (downregulatie). Dit leidt tot remming van de secretie van LH en FSH gevolgd door een verminderde aanmaak van geslachtssteroïden. Deze behandeling, die gegeven wordt middels maandelijkse injectie van depotpreparaten, is tegenwoordig de behandeling van eerste keuze. Binnen een jaar is er een afname te zien van de groeisnelheid en de skeletrijping. Bij meisjes neemt de mammagrootte af en echografisch is ook een afname in grootte van de uterus en ovaria te constateren. Bij jongens ziet men een afname van de testikelgrootte, komen erecties minder frequent voor en neemt de schaambeharing af. De ervaring heeft inmiddels geleerd dat na staken van de behandeling de hypothalamus-hypofyse-gonadenas zich in de loop van 6-12 maanden herstelt, de puberteitsontwikkeling verder normaal verloopt en er nog een restgroei optreedt waarvan de grootte afhankelijk is van de reeds bereikte skeletrijping. De verschillende oorzaken die ten grondslag liggen aan pseudopubertas praecox vereisen elk een verschillende, specifieke behandeling. Tumoren van centraal zenuwstelsel, bijnieren of gonaden zullen zo mogelijk chirurgisch verwijderd worden, eventueel gevolgd door bestraling of chemotherapie. De behandeling van het adrenogenitaal syndroom komt later nog aan de orde. Kinderen met een premature adrenarche of premature thelarche behoeven geen behandeling.

Adoptiekinderen Een aparte groep kinderen met vroege puberteitsontwikkeling wordt gevormd door de kinderen die op jonge leeftijd geadopteerd zijn uit derdewereldlanden. Bij het merendeel van deze kinderen wordt na de adoptie inhaalgroei gezien, maar ook een vroeg intredende puberteit, zowel in vergelijking met Nederlandse kinderen alsook in vergelijking tot de normen in het land van herkomst. Deze vroeg intredende puberteit beïnvloedt de eindlengte negatief. Het is op dit moment nog een open vraag of het remmen van de puberteitsontwikkeling met GnRH-analogen al dan niet in combinatie met groeihormoonbehandeling de eindlengte wezenlijk kan beïnvloeden. 

374

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



Te vroege puberteit (pubertas praecox) komt tien keer vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Bij een echte ofwel centrale pubertas praecox (duidelijke oploop van LH in de GnRH-test) dient een hersentumor uitgesloten te worden. Behandeling met een GnRH-depotpreparaat is effectief om de puberteitsontwikkeling te onderdrukken en heeft een gunstig effect op de psychosociale ontwikkeling.

Pseudopubertas praecox is het gevolg van geslachtshormoonproductie uit de geslachtsklieren (ovarium,testis) of bijnieren zonder activatie van het hypothalame-hypofysaire systeem. Behandeling is in eerste instantie gericht op het wegnemen van de oorzaak. Als dit niet mogelijk is, kunnen medicamenten toegepast worden die de aanmaak of werking van geslachtshormonen remmen.

12.4.2

Verlate puberteit (pubertas tarda)

Wanneer bij het meisje op de leeftijd van dertien jaar en bij de jongen op de leeftijd van vijftien jaar nog volstrekt geen tekenen van puberteitsontwikkeling zijn opgetreden, spreekt men van vertraagde puberteitsontwikkeling of pubertas tarda. In tegenstelling tot te vroege puberteit komt een late puberteit vaker voor bij jongens dan bij meisjes. In de meeste gevallen gaat dit samen met een constitutionele vertraging van groei en rijping. Er is nogal eens een familiaire component. De meeste aandoeningen die de groei vertragen, zullen tevens gepaard gaan met het later intreden van de puberteit. Ook de combinatie van zeer intensieve sportbeoefening en ondergewicht, zoals gezien wordt bij atleten en balletdanseressen, kan een oorzaak zijn van verlate puberteit. Verschillende oorzaken van verlate puberteit en hypogonadisme op basis van hypothalamo-hypofysaire afwijkingen (lage LH- en FSH-waarden, dus hypogonadotroop hypogonadisme) en gonadale afwijkingen (hoge LH- en FSH-waarden, dus hypergonadotroop hypogonadisme) worden gegeven in tabel 12-6.

TABEL 12-6 ENKELE OORZAKEN VAN LATE PUBERTEIT • Extremen van de normale variatie • Constitutionele vertraging van groei en puberteitsontwikkeling • Zeer intensieve sportbeoefening • Ondervoeding; anorexia nervosa • Bij chronische ziekten (nierinsufficiëntie, CF enzovoort) • Bij endocriene afwijkingen (o.a. hypothyreoïdie) • Hypogonadotroop hypogonadisme - Congenitaal (o.a. syndroom van Kallmann) - Verworven (o.a. tumoren; CZS-bestraling) • Hypergonadotroop hypogonadisme - Meisjes: syndroom van Turner - Jongens: anorchie, syndroom van Klinefelter (47, XXY)

- Na chemotherapie, bestraling, gonadale infecties (bof)

Diagnostiek Verlate puberteit kan problemen geven ten aanzien van gedrag en sociale ontplooiing te midden van leeftijdgenoten die zich wel ontwikkelen en een puberteitsgroeispurt doormaken. Daarom is het be375



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

langrijk deze klachten serieus te nemen. De diagnostiek is vaak bijzonder lastig en zal afhankelijk van de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek een verschillend karakter hebben. Via bepaling van serumgonadotrofinen kan onderscheid gemaakt worden tussen hypo- en hypergonadotroop hypogonadisme. Het onderscheid tussen constitutioneel verlate puberteit en (blijvend) hypogonadotroop hypogonadisme is echter zelfs met behulp van een GnRH-test niet te maken: in beide gevallen wordt een geringe oploop van LH en FSH gevonden. Een hypothalame of hypofysaire uitval is moeilijk met zekerheid te diagnosticeren wanneer er geen aanwijzingen zijn voor bijkomende afwijkingen (zoals reukverlies bij het syndroom van Kallmann) of uitval van andere hypofysaire hormonen. In deze gevallen is de uitspraak ‘de tijd zal het leren’ maar al te waar. Wanneer verhoogde gonadotrofinen worden gevonden, is er sprake van gonadale disfunctie. Bij het meisje dient dan allereerst aan het syndroom van Turner gedacht te worden waarbij de ovaria echografisch als zogenoemde streak gonads worden geïdentificeerd (zie boven). Bij jongens kunnen de testes geheel afwezig zijn (anorchie) of onderontwikkeld (disgenetisch) al dan niet samengaand met nietingedaalde testes (cryptorchidisme).

Behandeling De behandeling is zo mogelijk gericht op de oorzaak. Bij ongecompliceerde late puberteitsontwikkeling is in principe geen behandeling nodig. Wel dient zorgvuldige uitleg over de te verwachten ontwikkeling en groei gegeven te worden (zie figuur 12-14). Wanneer de psychische belasting te groot wordt, kan een kortdurende behandeling met geslachtshormoon gedurende 3-6 maanden helpen om de lichamelijke rijpingskenmerken te bevorderen. Een zo korte behandeling in lage dosering heeft geen invloed op de uiteindelijke lengte. SDS

200

+2.5 +1.8 (P97)

190

+1.0 0.0

180

-1.0 TH

170

-1.8 (P3) -2.5

Lengte (cm)

160 150 140 130 120 testisvolume: 2 (ml)

110

3

5

9

15

20

100 90 80

lengte botleeftijd

70 60 1 2

3 4

5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Leeftijd (jaar)

Figuur 12-14 Een jongen werd verwezen in verband met groeivertraging op de leeftijd van twaalf jaar. In de groeicurve is duidelijk te zien dat de lengtegroei al vanaf de leeftijd van zeven jaar is begonnen af te buigen. De jongen was overigens volstrekt gezond. Zijn vader maakte een late puberteitsontwikkeling door: hij groeide nog door na de militaire dienstkeuring. Bij lichamelijk onderzoek werd een normaal geproportioneerde, niet-dysmorfe, gezonde prepubertaire jongen gezien met intact reukvermogen. Hij kon zich ondanks zijn kleine gestalte sociaal goed handhaven. Besloten werd af te wachten onder de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘trage groei en rijping’. Vanaf de leeftijd van zestien jaar maakte hij een normale puberteitsontwikkeling door, waarbij hij uiteindelijk zijn streeflengte bereikte.



376

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



Wanneer de geslachtshormoonproductie uitblijft, zal uiteindelijk definitieve substitutie noodzakelijk zijn. Hierbij wordt een geleidelijk opklimmend doseringsschema gehanteerd. Jongens worden behandeld met testosteronpreparaten, terwijl aan meisjes oestrogenen worden voorgeschreven waaraan progestagenen worden toegevoegd gedurende veertien dagen van de maand teneinde regulaire onttrekkingsbloedingen te bewerkstelligen. Wanneer hypothalamus of hypofyse zijn uitgevallen, zal in het algemeen vanuit praktisch oogpunt volgens bovenstaand schema gehandeld worden. Wanneer dan later inductie van fertiliteit gewenst is, kunnen de gonaden geactiveerd worden door pulsatiele toediening van GnRH of via een gecombineerde behandeling met LH en FSH.

Verlate puberteit is vaak constitutioneel of familiair bepaald, maar er kunnen ook stoornissen in de hersenen of in de geslachtsklieren (ovarium,testis) aan ten grondslag liggen, in welk geval de puberteit geheel uitblijft. De secundaire geslachtskenmerken kunnen dan opgewekt worden door behandeling met geslachtshormonen. Soms is ook inductie van fertiliteit mogelijk door behandeling met GnRH of met LH en FSH.

12.4.3

Gynaecomastie

Borstontwikkeling (gynaecomastie) komt vaak voor bij jongens tijdens de puberteit, meestal vanaf de leeftijd van 10-12 jaar met een piek op de leeftijd van 13-14, wanneer een Tanner-stadium G3-5 wordt bereikt. Veruit in de meeste gevallen is sprake van zogenoemde puberteitsgynaecomastie, waarbij als oorzaak wordt aangenomen dat er een tijdelijke verstoring van de balans bestaat tussen androgenen en oestrogenen. In die gevallen verdwijnt de borstontwikkeling spontaan na 1-2 jaar. De meeste oestrogenen bij de jongen ontstaan uit omzetting van testosteron, afkomstig uit testis en bijnier, in oestradiol door het enzym aromatase in vetweefsel. Er zijn evenwel ook een aantal pathologische oorzaken, zoals gonadale disfunctie (syndroom van Klinefelter), oestrogeenproducerende tumoren (testis, bijnier) en geneesmiddelen (fenothiazine, sprironolacton) die tot gynaecomastie aanleiding kunnen geven.

Diagnostiek Met name bij adipeuze jongens moet een onderscheid worden gemaakt met pseudo-gynaecomastie, waarbij de ‘borstontwikkeling’ het gevolg is van ophoping van vet- in plaats van klierweefsel (ook wel adipomastie genoemd). Met zorgvuldige palpatie is het verschil vaak aan te tonen. Eventueel kan echografisch onderzoek de diagnose ondersteunen.

Behandeling In de meeste gevallen is geen specifieke behandeling nodig en is geruststelling voldoende. Bij uitgesproken borstontwikkeling die geen tekenen van teruggang vertoont en aanleiding geeft tot serieuze psychosociale klachten kan plastisch-chirurgische correctie aangewezen zijn.

12.4.4

Polycysteus ovariumsyndroom ( PCO )

Onder PCO wordt verstaan het spectrum van symptomen bij een meisje of jonge vrouw als gevolg van verhoogde androgeenspiegels, zoals een voor een vrouw abnormale lichaamsbeharing (hirsutisme), acne, vergroting van de clitoris, en onregelmatige of uitblijvende menstruatie (oligo- of amenorroe), samengaand met onvruchtbaarheid (infertiliteit) en obesitas. De verhoogde androgeenproductie kan afkomstig zijn uit het ovarium of uit de bijnier, of beide. Beide ovaria zijn vergroot en kunnen echografisch een cysteus aspect hebben. Dit laatste is echter geen absolute voorwaarde voor de diagnose. 377



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Bij de diagnostiek moeten androgeenproducerende tumoren en zeldzame synthesestoornissen van cortisol en testosteron worden uitgesloten aan de hand van hormoonwaarden tijdens stimulatietests en middels beeldvormend onderzoek (echografie, CT- of MRI-scans). Bij de meeste patiënten wordt geen specifieke oorzaak gevonden. Behandeling bestaat uit het voorschrijven van de anticonceptiepil waaraan eventueel een (lage) dosis van het antiandrogeen cyproteronacetaat wordt toegevoegd. Tevens zijn gewichtsreducerende maatregelen van groot belang gezien de langetermijnconsequenties van het overgewicht. Tot de puberteitsstoornissen bij het meisje kunnen ook de menstruatiestoornissen gerekend worden. Het is van diagnostisch belang onderscheid te maken tussen primaire en secundaire menstruatiestoornissen. Primaire amenorroe is het uitblijven van de menarche na het vijftiende levensjaar. Secundaire amenorroe is het uitblijven van de menstruatie bij een meisje of jonge vrouw bij wie tevoren wel menses zijn opgetreden. In alle gevallen is een systematisch onderzoek naar stoornissen op het niveau van de gonade (aanlegstoornissen; gonadale dysgenesie; androgeen-ongevoeligheidssyndroom) en op het niveau van de hypothalamus en hypofyse (aanlegstoornissen, tumoren) aangewezen.

12.5

De bijnierschors

De bijnieren, gelegen als ‘kapjes’ op beide nieren, bestaan uit het bijniermerg, waar de zogenoemde catecholaminehormonen worden geproduceerd (dopamine, noradrenaline en adrenaline), omgeven door de bijnierschors waar de bijniersteroïden worden geproduceerd met als belangrijkste voorbeelden het glucocorticoïd cortisol, het mineralocorticoïd aldosteron en de geslachtshormonen testosteron en oestradiol. Over deze hormonen en de daarmee samenhangende ziektebeelden gaat deze paragraaf.

12.5.1

Steroïden: synthese en classificatie

Steroïdhormonen worden door een aantal enzymatische omzettingsreacties gevormd uit cholesterol. In alle steroïden is de kern van het cholesterolmolecuul dan ook nog duidelijk te herkennen (figuur 12-15).

cholesterol aldosteron

cortisol

testosteron

oestradiol

Figuur 12-15 De belangrijkste bijnierschorssteroïden en hun ‘moedermolecuul’ cholesterol. In de bijnierschors is de productie van cortisol kwantitatief het belangrijkst (aangegeven met de dikke pijlen). Onder normale omstandigheden wordt er ruim 1000  minder testosteron en aldosteron geproduceerd dan cortisol. In de structuurformules van de steroïden is het cholesterol-‘skelet’ nog goed te herkennen.



378

Endocrinologie en groeistoornissen

12

HOOFDSTUK



Glucocorticoïden spelen een zeer belangrijke rol in de koolhydraat-, vet- en eiwitstofwisseling van het lichaam en in de afweer tegen allerlei vormen van stress, zoals ziekten, trauma’s, zware inspanning enzovoort. Cortisol is het belangrijkste glucocorticoïd dat door de bijnierschors wordt geproduceerd. De synthese ervan staat onder invloed van ACTH uit de adenohypofyse. Tussen cortisol en ACTH bestaat een terugkoppelingsmechanisme zoals in de inleiding beschreven (figuur 12-16).

stress

nier

lever

hypothalamus

renine

angiotensinogeen

CRH

hypofyse ACTH

(RAAS)

angiotensine

bijnierschors aldosteron

androgenen

cortisol

water- en zoutretentie Figuur 12-16 Regelkringen in de secretie van bijniersteroïden. In het rechter deel van de figuur is de ‘normale’ hypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas weergegeven met de negatieve terugkoppeling door cortisol op CRH

en ACTH. Het niveau waarop dit systeem is ingesteld, wordt sterk beïnvloed door suprahypothala-

me invloeden zoals stress (bijvoorbeeld infecties, traumata, zware lichamelijke en/of geestelijke inspanning). Links is het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) weergegeven, dat de productie van aldosteron reguleert. In dit systeem leidt een afname van het circulerend bloedvolume tot een verhoogde productie van renine in de nier. Door dit enzym wordt angiotensinogeen omgezet in angiotensine dat de secretie van aldosteron aanzet, waardoor via retentie van water en zout het bloedvolume weer op peil wordt gebracht. Omgekeerde effecten treden op bij toenemende volumebelasting.

Mineralocorticoïden werken op de niertubuli, waar zij de terugresorptie van zout (natrium) bevorderen door het uit te wisselen tegen kalium. Aldosteron is het krachtigste mineralocorticoïd dat door de bijnierschors wordt gesynthetiseerd. De synthese wordt niet zozeer gereguleerd via ACTH, maar voornamelijk via renine dat ook in de nier wordt gevormd en dat in verhoogde mate vrijkomt als de bloeddruk daalt. Het is een enzym dat de vorming van angiotensine stimuleert, en dat zet op zijn beurt weer de bijnierschors aan tot afgifte van aldosteron (figuur 12-16). Onder normale omstandigheden produceert de bijnierschors maar heel weinig androgenen, voornamelijk androsteendion en een beetje testosteron. Daarnaast kunnen androgenen in vetweefsel ten dele worden omgezet in oestrogenen.

12.5.2

Enzymdefecten in de steroïdsynthese

Wanneer in een van de enzymen die betrokken zijn bij de synthese van bijnierschorssteroïden een defect (of blok) optreedt, leidt dit in eerste instantie tot een verlaging van de productie van de steroïden achter het blok. Als hierdoor de cortisolproductie dreigt af te nemen, vermindert de negatieve feedback op de ACTH-secretie. Dit leidt tot een verhoogde afgifte van ACTH in een poging van het lichaam de productie van het zo belangrijke cortisol op peil te houden. Bijeffect van dit aanjagen van de bijnieren is 379



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

dat steroïden vóór het enzymblok worden overgeproduceerd. Bovendien worden de bijnieren door de ACTH-stimulatie groter ofwel hyperplastisch. Dit ziektebeeld staat dan ook bekend onder de naam congenitale bijnierschorshyperplasie. Verreweg de meest voorkomende enzymdeficiëntie (95% van de gevallen) is die van het zogenoemde 21-hydroxylase. Bij dit type treedt een overproductie op van androgenen, met name van het biologisch zeer actieve testosteron (figuur 12-17). Testosteron veroorzaakt bij meisjes al voor de geboorte een virilisatie van de uitwendige genitaliën, die bij ernstige defecten vrijwel compleet kan zijn. Daarom wordt dit beeld ook wel het adrenogenitaal syndroom (AGS) genoemd: de kenmerken daarvan uiten zich in bijnieren en genitaliën. Uiteraard treedt ook versterkte virilisatie op van het ongeboren jongetje, maar dit is klinisch vaak minder duidelijk. Het scrotum kan donker gepigmenteerd zijn doordat MSH (een melanocyten- of pigmentcellenstimulerend hormoon) tegelijk met ACTH in verhoogde mate door de hypofyse wordt geproduceerd. Ook kan de penis aan de forse kant zijn, maar dit valt meestal nog wel binnen de normale variatie. Daarom wordt vooral bij jongetjes de diagnose in eerste instantie vaak gemist. Echter, bij de 21-hydroxylasedeficiëntie kan ook de synthese van mineralocorticoïden (aldosteron) gestoord zijn (figuur 12-17). De verlaagde aldosteronproductie kan vaak nog worden gecompenseerd door verhoogde afgifte van renine, maar als dit niet meer lukt wordt de natriumterugresorptie in de nier te gering en treedt zoutverlies op met uitdrogingsverschijnselen als gevolg. Bij jongetjes is deze levensbedreigende complicatie vaak het eerste teken van dit syndroom.

ACTH

ACTH

cholesterol

cholesterol aldosteron

cortisol

testosteron

oestradiol

aldosteron

*

cortisol (21)

testosteron

oestradiol

Figuur 12-17 Pathofysiologie van congenitale bijnierhyperplasie (adrenogenitaal syndroom). Links is de normale situatie weergegeven: uit cholesterol wordt voornamelijk cortisol gevormd, met slechts weinig aldosteron en geslachtshormonen. De negatieve feedback van cortisol op ACTH houdt het systeem in balans. Rechts geeft de toestand aan bij een adrenogenitaal syndroom op basis van 21-hydroxylasedeficiëntie. De stoornis in de cortisolsynthese staat hierbij centraal. De negatieve feedback op ACTH neemt af en de ACTH-secretie

neemt daardoor sterk toe, met als gevolg een toename van de omzetting van cholesterol

in cortisol (voorzover mogelijk), maar vooral in testosteron. Merk op dat ook de synthese van aldosteron gestoord is, waardoor bij veel van deze kinderen zoutverlies optreedt.

Diagnostiek Bij ambigue genitaliën (onduidelijkheden bij de vaststelling van het geslacht, zie het volgende hoofdstuk) moet altijd gedacht worden aan de mogelijkheid van een genetisch meisje met een congenitale bijnierhyperplasie omdat hierbij, zoals gezegd, plotseling een levensbedreigende crisis door zoutverlies kan optreden. Soms is de vergroting van de bijnieren al echografisch vast te stellen, waardoor veel onnodig onderzoek kan worden voorkomen. Gericht laboratoriumonderzoek kan de diagnose bevestigen en het enzymblok nader definiëren. Bij ernstige vormen van 21-hydroxylasedeficiëntie wordt het zoutverlies meestal aan het eind van de eerste of in de tweede levensweek manifest. Het kind begint steeds slechter te drinken, 

380

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



braakt en vertoont tekenen van uitdroging. In het bloed vinden we dan een uitgesproken hyponatriëmie en een vaak zeer ernstige hyperkaliëmie als gevolg van het tekort aan aldosteron. Direct vóór het blok gelegen steroïden, in het bijzonder 17-hydroxyprogesteron (17-OHP), zijn eveneens sterk verhoogd. Deze voorloper van cortisol kan in het bloed bepaald worden, samen met de bijnierandrogenen en de renineactiviteit (die sterk stijgt door het tekort aan mineralocorticoïden, zie figuur 12-16). Bij patiënten met een 21-hydroxylasedeficiëntie kunnen 17-OHP en renine wel meer dan honderdvoudig verhoogd zijn. In de eerste dag na de geboorte kan de bepaling echter gestoord worden door hoge waarden van allerlei andere steroïden. Indien mogelijk moet dus na de geboorte minstens 24 uur gewacht worden met bloed afnemen. Als een hyponatriëmisch-hyperkaliëmische dehydratie wordt gevonden, betekent dit niet altijd dat er een AGS bestaat. Ernstige nieraandoeningen met obstructie van de urineafvloed kunnen een beeld geven dat hier bedrieglijk veel op lijkt. Echografisch onderzoek van de urinewegen moet worden uitgevoerd om dit uit te sluiten. Daarbij moet tevens gelet worden op de grootte van de bijnieren en de aanof afwezigheid van uterus en ovaria.

Behandeling Omdat het basisdefect van een adrenogenitaal syndroom, of congenitale bijnierhyperplasie, een stoornis in de cortisolsynthese is, ligt het voor de hand een behandeling met cortisol in te stellen. Hierdoor wordt een rem gezet op de ACTH-secretie en kunnen de bijnieren weer tot rust komen. Doel is om, zeker bij meisjes, de androgeensecretie te onderdrukken, zodat verdere virilisatie wordt voorkomen. Daarnaast moet bij zoutverlies een mineralocorticoïd gegeven worden en wordt in het eerste levensjaar vaak ook extra zout aan de voeding toegevoegd omdat flesvoeding zeer zoutarm is. De substitutie met gluco- en mineralocorticoïden kan geheel per os worden gegeven. Cortisol (als we het medicament bedoelen spreken we liever over hydrocortison) kan als poeders of capsules worden voorgeschreven. Het werkt maar kort, dus de dagdosis moet verdeeld worden over verschillende giften. Om optimale ACTH-suppressie, ook gedurende de nacht, te verkrijgen wordt meestal de helft van de dagdosis ’s avonds toegediend, de andere helft wordt over ochtend en middag verdeeld. Het zoutverlies wordt niet bestreden met aldosteron zelf (dat kan alleen intraveneus gegeven worden), maar met synthetische mineralocorticoïden die in tabletvorm verkrijgbaar zijn. Een voorbeeld is het fludrocortison acetaat, dat te krijgen is als tabletten van 1/16 mg (= 0,0625 mg), of 0,1 mg (Florinef ®). De behandeling moet geheel individueel worden ingesteld. Voor een belangrijk deel gebeurt dit op geleide van de hormoonspiegels in bloed of speeksel. Bepaling van 17-OHP- en androgeenspiegels gelden hierbij als maat voor voldoende onderdrukking van de ACTH-secretie, met andere woorden voldoende behandeling met glucocorticoïden. De plasmarenineactiviteit (PRA) kan worden bepaald als maat voor voldoende substitutie met mineralocorticoïden. Omdat overbehandeling met mineralocorticoïden leidt tot hypertensie moet regelmatig de bloeddruk worden gemeten. Groei en skeletrijping zijn belangrijke parameters voor de behandeling. Bij onvoldoende behandeling, dat wil zeggen voortgaande androgeenoverproductie, groeien kinderen met een adrenogenitaal syndroom zoals we eerder beschreven bij pubertas praecox: een hoge groeisnelheid op de kinderleeftijd, maar door voortijdige sluiting van de epifysairschijven blijven deze kinderen uiteindelijk (te) klein. Omgekeerd dreigt bij overbehandeling met glucocorticoïden juist een te geringe groeisnelheid. Dit maakt de behandeling er niet gemakkelijker op, maar vooral bij meisjes is een goede instelling op de substitutietherapie zeer belangrijk om verdere toename van virilisatie te voorkomen. Ten tijde van stress zijn deze kinderen niet in staat zelf voldoende cortisol te produceren. Dit kan resulteren in een levensgevaarlijke crisis met hypoglykemie, convulsies en shock, de zogenoemde Addison381



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

crisis. Bij stress, zoals infecties, vaccinaties en trauma’s, moet de hydrocortisondosis derhalve onmiddellijk drie- tot vijfvoudig worden verhoogd. Bij operatieve ingrepen worden vaak nog hogere doseringen gegeven om adequate bescherming te waarborgen, zulks in overleg met de kinderarts-endocrinoloog. De verhoogde hydrocortisondosis (de mineralocorticoïddosis dient niet veranderd te worden) moet worden gegeven zolang de stress duurt, zo nodig (bij braken) parenteraal. Meestal kan na enkele dagen weer de onderhoudsdosering gegeven worden. Bij zware fysieke inspanning volstaat meestal één extra gift. De zoutverliescrisis, waarmee jongetjes zich vaak presenteren, vereist een prompte intraveneuze therapie met glucose-zoutoplossingen, glucocorticoïden (hydrocortison, bijvoorbeeld SoluCortef®) en mineralocorticoïden. Geviriliseerde meisjes worden meestal in de eerste levensmaand aan de genitaliën geopereerd, waarbij de grootte van de clitoris wordt gereduceerd en eventueel een vagina wordt aangelegd. Soms blijkt later de vagina toch niet sufficiënt te zijn en is alsnog een vaginaplastiek nodig. Is eenmaal binnen een gezin een kind geboren met een 21-hydroxylasedeficiëntie, dan is bij een volgende zwangerschap prenatale DNA-diagnostiek op een chorionvillusbiopt mogelijk. Door vroegtijdige toediening van dexamethason (een sterk werkend glucocorticoïd dat de placenta passeert) aan de moeder kan dan geprobeerd worden om virilisatie van de foetus te voorkomen (zie Dilemma). Door middel van het DNA-onderzoek wordt vastgesteld of het kind een jongetje of een meisje is en of het de aandoening heeft. Alleen in geval van een meisje dat de aandoening heeft (dit zal het geval zijn bij één op de vier meisjes) wordt de dexamethasonbehandeling gecontinueerd. Met deze benadering zijn goede resultaten geboekt, al ondervindt de aanstaande moeder vaak belangrijke bijwerkingen van de behandeling (te snelle gewichtstoename, hypertensie, diabetes mellitus).

Het basisdefect van het adrenogenitaal syndroom is een stoornis in de cortisolsynthese. Hierdoor wordt de bijnier aangejaagd en worden meer bijproducten (androgenen) geproduceerd. Behandeling met hydrocortison (cortisol) brengt het systeem weer in balans. Bij zoutverlies door aldosterontekort dient ook gesubstitueerd te worden met een mineralocorticoid en, in het eerste levensjaar, extra zout.

Dilemma Omdat de virilisatie van een meisje met AGS zich al grotendeels voor de twaalfde week voltrekt, dient met de prenatale dexamethasonbehandeling te worden gestart zodra de moeder ‘overtijd’ is. Het chorionvillusbiopt kan echter pas omstreeks de tiende week worden genomen. In zeven van de acht zwangerschappen (alle jongetjes en de niet-aangedane meisjes) zal de foetus dus gedurende minstens één tot anderhalve maand onnodig aan dexamethason blootgesteld worden. De langetermijneffecten hiervan zijn nog onvoldoende bekend.

Nieuwe ontwikkeling Na een proefperiode van twee jaar in Zuid-Nederland is medio 2000 de screening op adrenogenitaal syndroom landelijk ingevoerd. In het hielprikbloed wordt 17-hydroxyprogesteron bepaald. Tijdens de proefperiode werden de afkapgrenzen zodanig vastgesteld dat er geen patiënten werden gemist (sensitiviteit 100%) maar dat toch het aantal ‘vals-positieven’ beperkt bleef (in het tweede jaar had 1 op de 6 positief geteste kinderen werkelijk een AGS). Belangrijke uitkomst was dat door de screening jongetjes met een AGS al ontdekt werden ruimschoots voor ze in een zoutverliescrisis geraakten. Interessant detail was dat niet alleen jongens maar ook meisjes met een AGS eerder werden opgespoord, ondanks de (achteraf) wel degelijk aanwezige clitorisvergroting.



382

Endocrinologie en groeistoornissen

12.5.3

12

HOOFDSTUK



Andere oorzaken van cortisoltekort (hypocortisolisme)

Soms is de bijnierschors niet goed aangelegd (congenitale bijnierhypoplasie). Dit kan symptomen geven die zeer sterk lijken op die van een AGS, maar uiteraard zonder virilisatie bij meisjes. Deze pasgeborenen kunnen zeer snel hypoglykemisch worden en in shock raken en na afname van bloed voor diagnostiek is agressieve behandeling met glucose-zoutinfusen in combinatie met gluco- en mineralocorticoïden levensreddend. Een bijnierinsufficiëntie, of ziekte van Addison, kan ook verworven zijn. Vroeger was dit vaak een gevolg van tuberculose maar tegenwoordig berust het meestal op een auto-immuunproces dat gericht is tegen de bijnierschors en in bijna de helft van de gevallen ook tegen andere endocriene klieren zoals de schildklier, bijschildklieren en pancreas. De ziekte van Addison kan sluipend beginnen met moeheid, gewichtsverlies en hyperpigmentatie, maar kan ook plotseling optreden met een acuut algemeen ziek zijn, hypoglykemie en shock (de zogenoemde Addison-crisis). Het uitlokkend moment is dan meestal een ‘griepje’ of andere infectie waarbij de bijnier niet meer in staat is voldoende cortisol te produceren om deze stress het hoofd te bieden. De behandeling bestaat ook hier uit toediening van glucose en zout per infuus, samen met gluco- en mineralocorticoïden. Vervolgens dient levenslange substitutie te worden gegeven, waarbij we anders dan bij het adrenogenitaal syndroom het natuurlijke dag- en nachtritme van cortisol nabootsen (een halve dagdosis ’s ochtends en een kwart ’s middags en ’s avonds). Om een Addison-crisis te voorkomen geldt ook hier de noodzaak tot dosisverhoging van glucocorticoïden bij elke acute stresssituatie. Vermeldenswaard is de voorbijgaande bijniersuppressie na langdurig gebruik van hoge doses glucocorticoïden zoals prednisolon. Tijdens zo’n behandeling wordt het ACTH sterk onderdrukt waardoor de bijnier heel klein (atrofisch) en onwerkzaam wordt, zodat bij staken van de behandeling het gevaar dreigt van een Addison-crisis. Na langdurig (> 1 maand) gebruik van hoge doses glucocorticoïden dient de dosis dan ook geleidelijk te worden verminderd (uitsluipen). Bij kinderen treedt daarna meestal binnen een halfjaar volledig herstel op van de bijnierfunctie. Gedurende die tijd blijft het echter nodig om extra glucocorticoïden te geven tijdens perioden van stress. Met een ACTH-test kan van tijd tot tijd worden nagegaan of de bijnier zich weer hersteld heeft en (weer) in staat is op ACTH te reageren met cortisolproductie. De glucagontest kan ook voor dit doel gebruikt worden; deze test kwam al eerder in dit hoofdstuk ter sprake (zie Functietests voor de hypofysevoorkwab).

Verpleegkundige rubriek: de

ACTH -test

Door inspuiting van een bolus synthetisch ACTH (SynACTHen®) wordt de bijnier aangezet tot productie van cortisol (en de hormonale voorlopers daarvan). Indicaties voor de test zijn verdenking op een bijnieratrofie of op een lichte vorm van het adrenogenitaal syndroom. In het eerste geval zal het plasmacortisol niet of onvoldoende oplopen. In het laatste geval zullen vooral de bijnierschorssteroïden direct vóór het enzymblock sterk stijgen (onder andere 17-hydroxyprogesteron, zie adrenogenitaal syndroom). Meestal wordt ongeacht de leeftijd een (zeer forse) dosis van 250 μg SynACTHen i.v. gespoten en wordt bloed voor bijnierhormoonbepalingen afgenomen op 0, 30 en 60 minuten. Door toediening van veel lagere, aan het lichaamsoppervlak aangepaste, doseringen (1 μg/1,73 m2) zouden ook meer subtiele vormen van bijnierschorsinsufficiëntie aangetoond kunnen worden. Met deze ‘low-dose’ ACTH-test bestaat echter nog maar een beperkte ervaring.

383



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

12.5.4

Overproductie van cortisol (hypercortisolisme; ziekte en syndroom van Cushing)

We spreken van het syndroom van Cushing bij het klinisch beeld van een overmaat aan glucocorticoïden, ongeacht het mechanisme. Wanneer hypercortisolisme veroorzaakt wordt door een ACTH-producerende tumor in de hypofyse spreekt men van de ziekte van Cushing. De ziekte van Cushing is zeer zeldzaam op de kinderleeftijd, evenals een syndroom van Cushing ten gevolge van een bijniertumor. Veel vaker komt de iatrogene vorm van hypercortisolisme voor, namelijk door het langdurig gebruik van hoge doses glucocorticoïden zoals prednisolon.

Klinische verschijnselen De klinische verschijnselen zijn in ernstige gevallen niet moeilijk te herkennen (figuur 12-18): vetafzetting vooral op de romp en in het gelaat (vollemaansgezicht), striae op buik en bovenbenen, frequent blauwe plekken ten gevolge van broosheid van de bloedvaten, hypertensie. Wanneer daarbij een aantal symptomen van virilisatie aanwezig zijn – versterkte haargroei, vergroting van clitoris of penis, acne – wordt de kans dat er een bijniertumor bestaat groter. Bij iatrogeen hypercortisolisme (prednisolongebruik) ontbreekt de virilisatie. Op de kinderleeftijd zijn bovendien groei en skeletrijping belangrijk: bij hypercortisolisme zijn deze geremd, in tegenstelling tot de ‘gewone’ obesitas waarbij groei en rijping normaal of zelfs versneld zijn (figuur 12-19).

A

B

C

Figuur 12-18 Meisje met de ziekte van Cushing. Let op de vetstapeling op de romp (A) en op het typische vollemaansgezicht (B). In (C) hetzelfde meisje vijf jaar na behandeling. Er werd bij haar selectief een adenoom uit de hypofyse verwijderd; haar overige hypofysefuncties bleven intact.



384

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



200 190

SDS

+2.5 +1.8 (P97)

180 THB

+1.0

THA

-1.0

170

0.0

Lengte (cm)

160

-1.8 (P3) -2.5

150 140 130 120 110

OK 100 90 80

lengte (A) lengte (B)

70 60 1 2

3 4

5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Leeftijd (jaar)

Figuur 12-19 Eén van de typische kenmerken van de ziekte van Cushing op de kinderleeftijd is een afbuigende groeicurve. In de figuur is te zien dat na hypofysaire adenectomie bij het meisje (figuur 12-18) een duidelijke inhaalgroei optreedt (•A). Ter vergelijking een meisje met exogene (alimentaire) adipositas bij wie de groei en rijping eerder versneld verlopen ( B).

Diagnostiek Hypercortisolisme is niet altijd eenvoudig aan te tonen. Voor een eerste oriëntatie is de bepaling van cortisol in de 24-uursurine een goede maat. Daarnaast is het van belang na te gaan of er een normaal cortisol dag-nachtritme bestaat. Hiertoe dient het plasmacortisolgehalte vier- tot zesmaal verspreid over een etmaal gemeten te worden. Normaliter is ’s ochtends vroeg (omstreeks 6-8 uur) de plasmacortisolspiegel het hoogst. Om 5 uur ’s middags is deze waarde gewoonlijk meer dan de helft lager en tegen middernacht wordt een dieptepunt bereikt. Bij hypercortisolisme ligt de 24-uurscurve gemiddeld hoger en toont hij minder variatie. Bedacht moet worden dat zeer jonge kinderen (< 2 jaar) en patiënten in stress dikwijls een afwijkend dag-nachtritme hebben; daarom is het niet verstandig deze bepaling meteen op de eerste opnamedag te verrichten. Wanneer er aanwijzingen zijn voor een verhoogde cortisolsecretie is vaak aanvullend onderzoek nodig, bijvoorbeeld naar de mate waarin de cortisolproductie te onderdrukken is door toediening van extra glucocorticoïden zoals dexamethason (dexamethason suppressietest). Bijniertumoren reageren in het algemeen slecht op dexamethason, terwijl hypofysaire ACTH-producerende tumoren vaak nog wel te onderdrukken zijn. Ten slotte moet het endocrinologisch onderzoek altijd worden aangevuld met beeldvormende diagnostiek: afhankelijk van de waarschijnlijke oorzaak een MRI-scan van de hypofyse of een CT-scan van de bijnieren.

Behandeling Wanneer een tumor in de hypofyse of de bijnier wordt vastgesteld zal de behandeling er uiteraard op gericht zijn deze te verwijderen. Bij een inoperabel bijniercarcinoom kunnen medicamenten gegeven worden die de steroïdsynthese blokkeren. Wanneer het syndroom van Cushing het gevolg is van lang385



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

durig prednisongebruik kan geprobeerd worden de effecten daarvan te verminderen door de medicatie in één keer om de dag toe te dienen (alternate day-behandeling).

Een Cushing-syndroom bij kinderen is meestal iatrogeen (langdurige behandeling met hoge doses prednison bij diverse systeemziekten). De ziekte van Cushing, veroorzaakt door een ACTHproducerend microadenoom in de hypofyse, komt daarentegen zelden voor. In beide gevallen staan groeivertraging en toenemende adipositas op de voorgrond.

Verpleegkundige rubriek: de dexamethason-( DXM -)suppressietest Met de dexamethasonsuppressietest onderzoekt men in hoeverre een verhoogde serumcortisolspiegel te onderdrukken is. Door toediening van DXM wordt onder normale omstandigheden de ACTH-secretie onderdrukt (negatieve feedback), waardoor het serumcortisol tot zeer lage waarden daalt (DXM zelf wordt niet meegemeten in de cortisol-assay). Indien de hoge cortisolspiegel veroorzaakt wordt door een hypofysaire ACTH-producerende tumor zal de suppressie door DXM minder sterk zijn; in geval van een bijniertumor treedt soms helemaal geen suppressie op. Van de DXM-suppressietest bestaan talloze varianten. De ‘korte’ (overnacht) test wordt meestal gebruikt als screening: om 23.00 uur wordt 1 mg/1,73 m2 DXM ingenomen, de volgende ochtend wordt om 8.00 uur bloed afgenomen voor bepaling van cortisol. De waarde moet < 0,10 μmol/l zijn. Onvoldoende suppressie is reden tot langduriger en hoger gedoseerde DXM-toediening: de ‘lange’ DXM-suppressietest in een relatief lage dosering (viermaal daags 0,5 mg/1,73 m2 DXM gedurende 2 dagen) gevolgd door een hoge dosis (viermaal daags 2 mg/1,73 m2 DXM gedurende 2 dagen). Een ACTH-producerend hypofyseadenoom reageert meestal al op de lagere dosis en bijna altijd op de hoge dosis, een bijniertumor reageert vaak zelfs niet op de hoge dosis.

12.6

Genitale ontwikkelingsstoornissen

De geslachtelijke differentiatie verloopt uitermate complex. In de eerste fase van de embryonale ontwikkeling is er nog geen differentiatie. Dit betekent dat de geslachtsorganen in aanleg zich zowel in mannelijke als vrouwelijke richting kunnen ontwikkelen. De ontwikkeling naar een vrouwelijk of mannelijk individu verloopt volgens een strak gereguleerde opeenvolging van gebeurtenissen (figuur 12-20). Drie kritische stappen kunnen hierin worden onderscheiden: 1 Het genetisch geslacht wordt bepaald door de chromosomale samenstelling van de bevruchtende spermatozoïde (X- of Y-chromosoom). 2 Het gonadale geslacht wordt bepaald door de differentiatie van de nog ongedifferentieerde gonade tot testis of ovarium. De differentiatie van de gonade tot testis staat onder genetische controle, namelijk van het Y-chromosoom. Op de korte arm van het Y-chromosoom ligt het testisbepalende gen SRY. Het product van het SRY-gen zet een cascade van processen in gang, waarbij het eindresultaat de vorming van een testis is. De gonadale differentiatie tot testis bepaalt op zijn beurt of de inen uitwendige differentiatie tot mannelijk individu plaatsvindt. Blijft deze richtinggevende impuls vanuit de testis achterwege, dan zal het individu zich in vrouwelijke richting ontwikkelen. 3



Het in- en uitwendige fenotypisch geslacht ten slotte, verloopt onder hormonale invloed van de gonade. In dit stadium vindt de differentiatie plaats van de geslachtsbuizen (inwendig geslacht), respectievelijk de uitwendige genitaliën, in mannelijke of vrouwelijke richting (figuur 12-21).

386

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



In aanleg zijn er twee typen geslachtsbuizen: de buizen van Wolff en de buizen van Müller. De aard van de inmiddels gevormde gonade bepaalt het lot van deze buizen. Is dit een testis, dan gaat de differentiatie in mannelijke richting. De zich ontwikkelende testis produceert namelijk twee verschillende hormonen: het mannelijk steroïdhormoon testosteron en een eiwithormoon, de zogenoemde Müllerian inhibiting factor ofwel MIF. Onder invloed van testosteron ontwikkelen de buizen van Wolff zich tot bijbal (epididymis), zaadstreng (vas deferens) en zaadblaasjes (vesiculae seminales), terwijl door de aanwezigheid van MIF de buizen van Müller verdwijnen. Testosteron, dat ter plaatse van de uitwendige genitaliën wordt omgezet in dihydrotestosteron (DHT), zorgt bovendien voor de uitgroei van de uitwendige genitaliën tot penis en scrotum. Voor de in- en uitwendige effecten van testosteron en DHT is een functionele androgeen receptor (AR) essentieel. Wanneer de gonade een ovarium is, zullen er geen testoteron en MIF worden geproduceerd. De buizen van Wolff zullen zich hierdoor niet kunnen ontwikkelen en verdwijnen, terwijl de buizen van Müller blijven bestaan en zich zullen ontwikkelen tot de vrouwelijke inwendige organen: baarmoeder (uterus), eileiders (tubae Fallopii) en het bovenste gedeelte van de vagina. Uitwendig vindt dan differentiatie plaats tot clitoris en grote en kleine schaamlippen (labia majora en minora).

XY

XX

SRY+

SRY-

testis

ovarium

'DHT'

oestradiol

'M.I.F.'-

'M.I.F.'+

testosteron

regressie buis van Müller

ontwikkeling buis van Wolff

ontwikkeling buis van Müller

- vas deferens - epididymis - ves. seminalis

- uterus tuba - proximaal gedeelte vagina

- penis - scrotum

aanleg uitwendige geslachtsorganen

- clitoris - labia minora - labia majora - distaal gedeelte vagina

Figuur 12-20 Schematisch overzicht van de genitale ontwikkeling. Deze ontwikkeling vindt volgens een strak patroon in de vroeg-embryonale periode plaats. SRY = Sex determining region op het Y-chromosoom; MIF = Müllerian inhibiting factor.

387



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

zaadblaasje

prostaat zaadleider plasbuis bijbal testikel penis balzak

A

B

eileider

eierstok baarmoeder

schede

plasbuis schaamlip

C

D

Figuur 12-21 De ontwikkeling van de in- en uitwendige geslachtsorganen. In figuur A is de aanleg van de geslachtsorganen in een vroeg stadium te zien. Te herkennen zijn de aanleg van de geslachtsklier en de buizen van Wolff (gearceerd) en de buizen van Müller. B toont hoe uit de buizen van Wolff de mannelijke inwendige structuren ontstaan, zoals de zaadleider, zaadblaasjes en bijbal (epidydimis). C toont de ontwikkeling in vrouwelijke richting: uit de buizen van Müller ontstaan de vrouwelijke organen, zoals de eileiders (tubae), baarmoeder (uterus) en het bovenste derde deel van de schede (vagina). D toont de ontwikkeling van de uitwendige genitaliën. Uit de genitale knop ontstaan de glans (eikel) van penis en clitoris. Uit de genitale plooien ontstaan de zwellichamen van penis en clitoris en bij de vrouw de labia minora. Uit de genitale wallen ontstaan respectievelijk het scrotum en de labia majora.

Definities Op grond van het normale beloop van de geslachtsdifferentiatie zoals hierboven uiteengezet worden genitale ontwikkelingsstoornissen veelal als volgt ingedeeld (zie tabel 12-7). Allereerst onderscheidt men gonadale stoornissen zoals dysgenesie (slecht aangelegde gonade) en echt hermafroditisme (dat is de aanwezigheid van zowel testis als ovariumweefsel in één individu). Dergelijke stoornissen zijn meestal het gevolg van chromosomale afwijkingen; we kwamen de ovariële dysgenesie al tegen bij het syndroom van Turner. Daarnaast onderscheidt men overmatige virilisatie van de uitwendige genitaliën in een XX-individu, waarbij de ovaria en de inwendige genitalia zich wel normaal ontwikkeld hebben. Dit wordt vrouwelijk pseudohermafroditisme genoemd. Ondervirilisatiesyndromen in een XY-in

388

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



dividu leiden tot onvoldoende differentiatie van de in- en uitwendige genitalia in mannelijke richting terwijl de gonade wel normaal een testis is. Dit wordt mannelijk pseudohermafroditisme genoemd.

TABEL 12-7 INDELING VAN GENITALE ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN a Gonadale dysgenesie b Echt hermafroditisme c 46XX-overvirilisatiesyndroom (vrouwelijk pseudohermafroditisme) • Congenitale bijnierhyperplasie t.g.v. enzymdefecten in de bijnier • Virilisatie door androgenen afkomstig van de moeder d 46XY-ondervirilisatiesyndroom (mannelijk pseudohermafroditisme) • Onvoldoende testosteronproductie • Onvoldoende testosteronwerking (androgeen ongevoeligheidssyndroom)

e Overige

Diagnostiek Wanneer een kind wordt geboren met een onduidelijk geslacht is haast geboden, teneinde zo spoedig mogelijk de meest basale vraag van de ouders (‘hebben we een zoon of een dochter’) definitief te kunnen beantwoorden. Het is belangrijk om in dit allereerste stadium slechts summiere uitleg aan de ouders te geven in de zin van ‘De geslachtsontwikkeling is nog niet voltooid of er is mogelijk in dit ingewikkelde proces een stoornis opgetreden. Nader onderzoek is geboden en binnen enkele dagen zal het mogelijk zijn uitsluitsel te geven of uw kind een jongen of een meisje is’. In afwachting van het onderzoek dient niet over het kind als ‘hij’ of ‘zij’ gesproken te worden en zeker niet als ‘het’. Het beste is het om min of meer neutraal te spreken over ‘uw kind’ of ‘uw baby’. Ook in de communicatie met de omgeving is het zaak terughoudend te zijn met het doen van mededelingen. Het is raadzaam het kind met spoed naar een gespecialiseerd behandelteam in een academisch ziekenhuis te verwijzen. Intussen kan het kind zonder naam of geslacht bij de burgerlijke stand worden aangegeven. Door het behandelteam in het academisch centrum, dat kan bestaan uit een kinderarts-endocrinoloog, kinderchirurg, kinderuroloog, gynaecoloog en kinderpsycholoog zal een stapsgewijs onderzoek worden ingesteld, nadat relevante informatie uit anamnese en lichamelijk onderzoek is verkregen. De contacten met de ouders worden bij voorkeur door één specialist gevoerd. Dat is meestal de kinderarts, die immers het kind gewoonlijk verder zal vervolgen. Bij de anamnese wordt aandacht besteed aan het beloop van de zwangerschap, geneesmiddelengebruik en het voorkomen van genitale ontwikkelingsstoornissen of bijnierstoornissen in de familie. Bij het lichamelijk onderzoek wordt vooral gelet op de aanwezigheid van gonaden. Indien beide gonaden palpabel zijn, is de kans groot dat dit testes zijn, althans dat ze testiculair weefsel bevatten. Daarmee wordt de diagnose vrouwelijk pseudohermafroditisme onwaarschijnlijk. Met behulp van echografie is de aanwezigheid van een uterus aan te tonen. De afwezigheid van Müllerse structuren (baarmoeder, eileiders en het bovenste deel van de vagina) is een bewijs dat MIF zijn werk heeft gedaan en dus dat er testiculair weefsel aanwezig moet zijn (geweest). Daarnaast dient met grote nauwkeurigheid het aspect van de uitwendige genitaliën te worden vastgelegd, waarbij gelet wordt op de grootte van de fallus en de plaats van de urethra-uitmonding, het aspect van de vagina-ingang (de introïtus), en eventuele pigmentatie van scrotum of labia. De mate van tweeslachtigheid (ambiguïteit) kan worden vastgelegd in stadia variërend van een nagenoeg normaal mannelijk tot een volledig vrouwelijk fenotype. Intussen wordt in overleg met de cytogeneticus met spoed een chromosoomonderzoek (karyotypering) verricht. 389



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Op grond van de gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek, echografie en karyogram is in vele gevallen een diagnosecategorie aan te geven waardoor een definitieve geslachtsbepaling binnen enkele dagen kan plaatsvinden. Bij een chromosomale afwijking (bijvoorbeeld XO/XY) zal afhankelijk van de in- en uitwendige aanleg een vrouwelijke dan wel mannelijke geslachtstoewijzing worden gekozen. Wanneer echografisch uterus en vagina aanwezig zijn en de ambiguïteit het gevolg is van uitwendige virilisatie, zal nagenoeg altijd voor het vrouwelijk geslacht worden gekozen en zal vanaf de derde levensdag nadere diagnostiek worden ingezet om een specifieke hormonale oorzaak aan te tonen.

Dilemma De moeilijkste situatie voor het behandelteam is het kind met een 46XY-karyogram, echografisch ontbreken van Müllerse structuren, maar met een ambigue uitwendig genitaal. In principe is nader onderzoek vereist (onder andere een HCG-test) om te differentiëren tussen een stoornis in de testosteronsynthese dan wel in de testosteronwerking (androgeenongevoeligheid). Dit onderscheid is niet onbelangrijk want in geval van androgeenongevoeligheid is het nog maar de vraag in hoeverre de penis onder invloed van testosteron voldoende zal kunnen uitgroeien om later functioneel te zijn. De uitslagen van dergelijke onderzoekingen laten echter in de praktijk vaak te lang op zich wachten. Bij de uiteindelijke beslissing tot geslachtstoewijzing is daarom de mate van fallusontwikkeling en het oordeel van de chirurgen ten aanzien van de mogelijkheden tot correctie een belangrijke factor.

De woordvoerder van het behandelteam en de psycholoog bespreken de adviezen van het team met de ouders in begrijpelijke bewoordingen. Hierbij is het van belang goed te luisteren naar de mening en zorgen van de ouders. Zodra het geslacht bepaald is, dient juist wél over ‘hij’ of ‘zij’ gesproken te worden en moet het kind bij naam genoemd worden. Afhankelijk van de gestelde diagnose wordt met de ouders een behandelingsplan voor de komende jaren besproken. Uitgangspunt hierbij is dat de gekozen genderontwikkeling zoveel mogelijk ondersteund wordt. Zo zal bij vrouwelijk pseudohermafroditisme op basis van een adrenogenitaal syndroom meestal worden gekozen voor opvoeding in de vrouwelijke lijn. Ter ondersteuning van die keuze moet dan zo spoedig mogelijk een operatieve verkleining van de clitoris worden uitgevoerd (clitorisreductie) en de vergroeiing van de schaamlippen worden opgeheven. Vaginareconstructie wordt liefst ook in dit stadium uitgevoerd, maar kan eventueel worden uitgesteld. Bij een jongetje met een ernstige hypospadie en bifide (tweedelig) scrotum wordt chirurgische correctie in het algemeen op de leeftijd van 1-2 jaar uitgevoerd. Verwijdering van de gonaden (gonadectomie) is daarbij aangewezen in geval van dysgenetische gonaden, zeker wanneer zij in de buik zijn blijven liggen, omdat de kans op maligne ontaarding verhoogd is. Ten tijde van de puberteit wordt hormonale substitutietherapie gegeven. Bij een fenotypisch meisje met bijvoorbeeld androgeenongevoeligheid zal meestal pas op de geslachtsrijpe leeftijd een ingrijpende vaginareconstructie worden uitgevoerd. Verwijdering van de geslachtsklieren (gonadectomie) is daarbij echter al op jonge leeftijd aangewezen indien er aanwijzingen zijn voor androgeenactiviteit die tot ongewenste virilisatie zou kunnen leiden. Bovendien bestaat er een verhoogd risico op maligne ontaarding. Langetermijnbegeleiding door een multidisciplinair behandelteam voor kinderen met genitale ontwikkelingsstoornissen is essentieel om de medische (endocrinologische), chirurgische en psychologische behandeling goed op elkaar af te stemmen, waardoor de genderontwikkeling zo goed mogelijk kan verlopen. 

390

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



Een pasgeborene met een onduidelijk geslacht moet zo snel mogelijk worden verwezen naar een gespecialiseerd multidisciplinair behandelteam. Naast aanlegstoornissen van de geslachtsklieren (gonadale dysgenesie) kan er sprake zijn van overvirilisatie bij een 46XX-individu, of ondervirilisatie bij een 46XY-individu. Zodra de meest noodzakelijke diagnostiek is verricht, wordt door het behandelteam een voorstel gedaan ten aanzien van geslachtstoewijzing en de toekomstige behandeling.

Verpleegkundige rubriek: de

HCG -test

Humaan Chorion Gonadotrofine (HCG) is een LH-achtig hormoon dat de Leydig-cel in de testis aanzet tot testosteronproductie. Bij afwezigheid van Leydig-cellen zal na HCG-injectie geen oploop van testosteron in het bloed worden gevonden. Bij een testosteron-synthesestoornis zal de oploop van testosteron ook onvoldoende zijn, terwijl voorproducten wel verhoogd aanwezig zijn. Een HCG-test kan op verschillende manieren uitgevoerd worden. Een veelgebruikte methode is dat na afname van basale waarden eenmalig of verschillende dagen achtereen 1500 E HCG intramusculair wordt ingespoten. Drie dagen na de laatste injectie wordt dan opnieuw bloed afgenomen voor bepaling van testosteron.

12.7

De schildklier

12.7.1

Inleiding

Schildklierhormonen zijn jodiumbevattende hormonen die een belangrijke invloed hebben op de hersenontwikkeling en de stofwisseling. De afgifte ervan wordt strikt gereguleerd. Onder invloed van het hypothalame TRH (TSH-releasing hormone) geeft de hypofyse TSH af waardoor de schildklier thyroxine (T4) en in geringere mate T3 produceert (de getallen 3 en 4 slaan op het aantal jodiumatomen die in het molecuul aanwezig zijn). Het schildklierhormoon is in het bloed voor ongeveer 98% gebonden aan een transporteiwit, het schildklierhormoon bindend eiwit (TBG). In deze vorm is het inactief. Het TBG-gebonden schildklierhormoon is in evenwicht met het vrije schildklierhormoon, dat biologisch actief is. Als er voldoende vrij schildklierhormoon in het bloed aanwezig is,treedt een feedbackmechanisme in werking zoals in de inleiding beschreven (figuur 12-3), waardoor de TSH-afgifte wordt onderdrukt. De schildklier kan te traag werken, we spreken dan van hypothyreoïdie (tabel 12-8). Dit kan aangeboren zijn (congenitale hypothyreoïdie of CHT) of verworven (meestal op auto-immuunbasis: de ziekte van Hashimoto). Een te snelle werking van de schildklier (hyperthyreoïdie) wordt bij kinderen meestal veroorzaakt door schildklierstimulerende auto-antistoffen. De symptomatologie (tabel 12-9) is precies tegengesteld aan die van hypothyreoïdie, maar dit beeld komt op de jonge leeftijd niet vaak voor en zal hier daarom niet verder worden besproken.

TABEL 12-8 SYMPTOMEN VAN HYPOTHYREOÏDIE congenitale hypothyreoïdie obstipatie voedingsproblemen (traag drinken) zware, lage stem sufheid icterus prolongatus hypotonie navelbreuk grote tong wordt vervolgd

391



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

TABEL 12-8

VERVOLG

congenitale hypothyreoïdie (vervolg) grote voorste fontanel achterste fontanel palpabel zwelling rond de ogen epicanthus brede neuswortel droge huid opgezette buik perifere cyanose verworven hypothyreoïdie groeivertraging gewicht naar lengte neemt toe traag gedrag koude-intolerantie obstipatie opgeblazen, expressieloos uiterlijk bradycardie myxoedeem struma bleke, gelige, dikke koude huid hypotonie, spierzwakte trage peesreflexen

zware, lage stem

TABEL 12-9 SYMPTOMEN VAN HYPERTHYREOÏDIE struma exophthalmus gejaagdheid en rusteloosheid toegenomen eetlust gewichtsverlies tremor van de handen transpiratie warmte-intolerantie frequente (dunne) ontlasting slaapstoornis hoofdpijn moeheid psycholabiliteit verminderde schoolprestaties amenorroe tachycardie systolisch hartgeruis verhoogde polsdruk

hyperkinesie



392

Endocrinologie en groeistoornissen

12.7.2

HOOFDSTUK

12



Congenitale hypothyreoïdie ( CHT )

Congenitale hypothyreoïdie (CHT) kan worden veroorzaakt door een aanlegstoornis van de schildklier of door aangeboren afwijkingen in de productie van schildklierhormoon. De incidentie (aantal nieuwe gevallen per jaar) van CHT in Nederland ligt rond de 1 per 2500 geboorten. Dit betekent dat er elk jaar ongeveer 90 kinderen met CHT geboren worden. In ongeveer 70% van de gevallen blijkt er sprake te zijn van een aanlegstoornis van de schildklier, terwijl in ongeveer 15% van de gevallen een schildklierhormoonsynthesestoornis wordt gevonden. Bij 15% blijkt de oorzaak te liggen in een onvoldoende secretie van TSH (centrale hypothyreoïdie). Daarbij kunnen ook andere hypofysaire hormonen zijn uitgevallen, zoals uiteengezet in het hoofdstuk over panhypopituïtarisme. Een vroege ontdekking van CHT is van groot belang omdat gebrek aan schildklierhormoon ten tijde van de nog snelle hersenontwikkeling juist in de eerste levensmaanden een onherstelbare hersenbeschadiging veroorzaakt. Daarom is in vele landen een neonatale screening voor CHT opgezet. Sinds 1981 bestaat deze screening in Nederland, in combinatie met de screening op fenylketonurie (PKU, zie stofwisselingsziekten) en het adrenogenitaal syndroom (zie dit hoofdstuk, onder bijnier). Meestal wordt een pasgeborene met CHT daardoor snel ontdekt zodat er bij verwijzing vaak nog geen klinische verschijnselen van hypothyreoïdie zijn (tabel 12-8 en figuur 12-22).

A

B

Figuur 12-22 Dit meisje werd verwezen op de leeftijd van 6 weken in een tijd dat de CHT-screening nog niet was ingevoerd. Zij werd geboren na een ongecompliceerde zwangerschap van 41 weken met een geboortegewicht van 3700 gram en een lengte van 51 cm. Er bestond een verlengde icterus. Zij werd verwezen op de leeftijd van 6 weken in verband met traag drinken, sufheid en ondertemperatuur. Het schildklierhormoongehalte was onmeetbaar laag terwijl het

TSH-gehalte

zeer sterk verhoogd was. Echografisch

was geen schildklier aantoonbaar. In figuur A zijn het bolle gelaat, de dikke oogleden, de vergrote tong, de expressieloze gelaatsuitdrukking en de navelbreuk goed waarneembaar. Enkele weken na start van de thyroxinebehandeling is het uiterlijk van het meisje totaal veranderd (B): de pafferigheid is verdwenen en het is een levendige, goedlachse zuigeling geworden.

393



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Diagnostiek en behandeling De hielprik voor CHT, PKU en AGS wordt bij voorkeur op de vierde levensdag verricht (de geboortedag geldt daarbij als dag 0). Voor de screening op CHT worden in het hielprikbloed bepaald: het schildklierhormoon zelf (thyroxine, T4), het thyroxinebindend eiwit (TBG) en het schildklierstimulerend hormoon (TSH). Wanneer uit de CHT-screeningsuitslag blijkt dat het T4 sterk verlaagd is (< –3 SD), terwijl het bindend eiwitgehalte (TBG) in het hielprikbloed wel normaal is, wordt het kind voor nader onderzoek en eventuele behandeling verwezen naar een kinderarts. Deze zal aansluitend aan afname van bloed ter bevestiging van de diagnose en eventueel verdere diagnostiek direct een substitutiebehandeling met thyroxine instellen. Bepaling van het TBG-gehalte in het hielprikbloed is belangrijk, want een verlaagde T4-uitslag kan veroorzaakt zijn door een TBG-deficiëntie. In dat geval is het totale T4-gehalte van het bloed weliswaar verlaagd, maar is de vrije fractie normaal, zodat geen verder onderzoek of behandeling hoeft plaats te vinden. TBG wordt alleen bepaald bij de kinderen met de 5% laagste T4-waarden van de bepalingsdag. De T4/TBG-ratio bedraagt normaal > 8.5. Een belangrijke TSH-verhoging (> 20 mE/l) duidt op een hypothyreoïdie, waarbij de oorzaak in de schildklier is gelegen (een zogenoemde primaire hypothyreoïdie), hetgeen zoals boven is uiteengezet in het merendeel van de kinderen met CHT het geval is. Is het TSH niet verhoogd, dan kan er toch nog sprake zijn van een hypothyreoïdie. De oorzaak is dan echter gelegen in een onvoldoende productie van TSH door een ontwikkelingsstoornis van de hypofyse zelf (secundaire hypothyreoïdie) of in de hypothalamus (tertiaire hypothyreoïdie). De diagnostiek hiervan is vaak bijzonder lastig en zal hier niet verder worden besproken. Het TSH-gehalte wordt door het screeningslaboratorium automatisch bepaald in de hielprikjes met de 20% laagste T4-waarden van die dag, maar de uitslag volgt vaak pas enkele dagen later dan het T4. Vandaar dat bij zeer lage T4-waarden deze uitslag niet wordt afgewacht en het kind direct wordt doorverwezen voor diagnostiek en behandeling. In minder ernstige of dubieuze gevallen kan de laboratoriumbevestiging worden afgewacht en zal eventueel zelfs de hielprik nog eens worden herhaald. Dit mag echter de procedure niet onnodig vertragen. Het streven is dat elk kind met CHT ten laatste op de 21e levensdag voldoende gesubstitueerd is, gemeten aan de vrije T4-spiegel in het serum. Ten aanzien van prematuren (zwangerschapsduur < 36 weken; geboortegewicht < 2500 g) wordt een apart beleid gevoerd, omdat zij ‘van nature’ een lagere T4-spiegel hebben dan à terme geborenen. De uitslag is dan alleen afwijkend indien de TSH-spiegel verhoogd is.

Congenitale hypothyreoïdie (CHT) leidt indien niet tijdig behandeld tot blijvende hersenbeschadiging. In Nederland worden pasgeborenen op CHT gescreend (hielprik, vierde levensdag). Per jaar worden zo bijna honderd kinderen bijtijds ontdekt en behandeld, waardoor de frequentie van mentale retardatie door CHT sterk is afgenomen.

12.7.3

Verworven hypothyreoïdie

De meest voorkomende oorzaak van verworven primaire hypothyreoïdie is een auto-immuun thyreoïditis ofwel de ziekte van Hashimoto. De aandoening komt het meest voor rond de puberteitsleeftijd en vaker bij meisjes dan bij jongens. Vaak blijken er schildklieraandoeningen voor te komen in de familie, met name aan moeders kant. De ziekte kan heel geleidelijk verlopen, waardoor vertraging van groei en puberteitsontwikkeling optreden, terwijl de overige typische symptomen van hypothyreoïdie (tabel 12-8) geheel kunnen ontbreken of mild zijn. Aan de klinische hypothyreoïdie kan vooral bij adolescenten een fase voorafgaan met 

394

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



symptomen van hyperthyreoïdie (tabel 12-9). De schildklier is soms vergroot, voelt vast aan en kan aanleiding geven tot slikklachten. Na behandeling met thyroxine knappen de kinderen vaak zienderogen op: ze worden actiever (hetgeen zich soms tijdelijk in negatieve zin uit in de schoolprestaties) en voelen zich beter. De obstipatie verdwijnt, het gewicht neemt af en de kouwelijkheid verdwijnt. De ziekte van Hashimoto kan samengaan met uitval van andere orgaansystemen op basis van auto-immuunstoornissen. Gewaakt moet daarom worden voor uitval van andere hormonale klieren (bijnier!) en bijkomende aandoeningen zoals coeliakie, pernicieuze anemie, diabetes mellitus en chronische schimmelinfecties.

12.8

De bijschildklieren en het calciummetabolisme

De serumspiegel van calciumionen (Ca2+) wordt binnen nauwe grenzen constant gehouden. Dat is noodzakelijk, omdat afwijkingen van het calciumgehalte tot levensgevaarlijke symptomen aanleiding kunnen geven. Bij de regulatie van het serumcalciumgehalte speelt een aantal hormonen een rol. De belangrijkste daarvan zijn parathormoon (PTH) dat in de bijschildklieren wordt geproduceerd, en de actieve vorm van vitamine D ofwel het 1,25-dihydroxycholecalciferol (1,25-DHCC) dat in de nier onder invloed van PTH wordt gevormd. De doelorganen van deze hormonen zijn het bot, de nier en het maagdarmkanaal (figuur 12-23). huid

UV

voedsel

vitamine D (cholecalciferol)

calcium, fosfaat

1,25-DHCC calcium, fosfaat

MDK

PTH

calcium, fosfaat

bloed 1,25-DHCC

nier calcium

1,25-DHCC

PTH

(urine) fosfaat PTH

PTH

feces bot Figuur 12-23 Het plasma Ca2+-gehalte wordt op peil gehouden door de gecoördineerde werking van het parathormoon (PTH) en het actieve vitamine-D-metaboliet 1,25-dihydroxycholecalciferol (1,25-DHCC) op de doelorganen maagdarmkanaal (MDK), nier en bot.

veroorzaakt een stijging van het serumcalcium door stimulatie van de botresorptie, verhoging van de calciumterugresorptie in de nier en stimulatie van de vorming van 1,25-DHCC in de nier. Op zijn beurt stimuleert 1,25-DHCC de resorptie van calcium in de darm en bevordert het de kalkinbouw in de botten. Het hormoon calcitonine (CT), dat gemaakt wordt door bepaalde cellen in de schildklier en calciumverlagend werkt, is voor de praktijk minder belangrijk. PTH

Onder normale omstandigheden bedraagt het calciumgehalte van het serum 2,2-2,4 mmol/l. Calcium is in serum voor ongeveer de helft aan eiwit gebonden. De ongebonden fractie kan rechtstreeks worden gemeten als Ca2+-ionen. Deze fractie is biologisch het belangrijkst, en die wordt dan ook nauwgezet gereguleerd door PTH en 1,25-DHCC. Als het serumeiwitgehalte sterk afwijkend is, kan het totaal calciumgehalte dus verhoogd of verlaagd zijn, terwijl toch de on395



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

gebonden fractie normaal is. Bij een afwijkend totaal serumcalcium (hypo- of hypercalciëmie) is het daarom van belang om naar het serumeiwitgehalte te kijken om te zien of de afwijking reëel is of het gevolg van afwijkingen in het eiwitgehalte.

12.8.1

Hypocalciëmie

Een verlaging van het Ca2+-gehalte geeft een overprikkelbaarheid van spieren en zenuwen die zich onder andere uit als spierkrampen (tetanie) en tintelingen in de vingers (paresthesieën). Tetanische spiercontracties kunnen met bepaalde trucjes worden opgeroepen. Zo kunnen contracties in het gelaat worden opgewekt door te tikken op de gezichtszenuw (n. facialis) op de wang vlak voor de uitwendige gehoorgang (symptoom van Chvostek). Ook kunnen spasmen van hand- en onderarmspieren worden opgewekt door een bloeddrukmanchet gedurende enkele minuten op 20 mmHg boven de systolische druk opgepompt te houden (symptoom van Trousseau). Soms begint een hypocalciëmie met een convulsie, maar anamnestisch is er dan toch vaak al langer sprake van spierkrampen en tintelingen. Bij langer bestaande hypocalciëmie kunnen ook andere verschijnselen ontstaan, zoals stoornissen in de aanleg van het tandemail, ooglenstroebeling (cataract), haaruitval (ook wenkbrauwen), mentale retardatie en, heel belangrijk, hartritmestoornissen. Zoals boven is uiteengezet, wordt bij een laag serumeiwitgehalte meestal ook een lage serumcalciumspiegel gevonden, omdat de eiwitgebonden calciumfractie afneemt, terwijl de biologisch belangrijke ongebonden Ca2+-fractie normaal blijft. In dat geval is de hypocalciëmie dus eigenlijk ‘schijn’ en geeft het ook geen symptomen omdat de vrije fractie normaal is; we spreken dan ook wel van pseudohypocalciëmie. Echte hypocalciëmie daarentegen kan berusten op een drietal oorzaken: 1 onvoldoende aanmaak of werking van parathormoon; 2 onvoldoende aanmaak of werking van actief vitamine D (1,25-DHCC); 3 te laag magnesiumgehalte of te hoge fosfaatspiegels in het bloed. Ad 1. Hypocalciëmie doet zich nogal eens voor bij pasgeborenen, vooral bij prematuren en kinderen van diabetische moeders. Vaak gaat het hierbij om een tijdelijk tekort aan PTH door ‘onrijpheid’ van de bijschildklieren. Soms echter is de hypocalciëmie blijvend door een onvoldoende aanleg van de bijschildkliertjes. Dan zijn er soms ook andere problemen, zoals een hartafwijking en immunologische stoornissen door een gestoorde aanleg van de thymus (syndroom van DiGeorge). Ad 2. Stoornissen in de aanmaak of de werking van 1,25-DHCC leiden tot rachitis. Rachitis door vitamine-D-gebrek wordt nogal eens gezien bij allochtone kinderen. Waarschijnlijk spelen huidpigmentatie en voedingsgewoonten hierbij een rol, naast onvoldoende vitamine-D-suppletie. De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vitamine D voor kinderen wordt in het algemeen gesteld op 400 IE (10 microgram). Een groot deel hiervan wordt betrokken uit voedsel (melk, vis, eigeel, maar ook aardappelen en groenten). Sommige voedingsbestanddelen zijn ‘verrijkt’ met vitamine A en D (bijvoorbeeld flesvoeding, margarine). Vitamine D behoort tot de vetoplosbare vitaminen. Bij vetmalabsorptiesyndromen bestaat dan ook gevaar van vitamine-D-deficiëntie. In die gevallen (bijvoorbeeld CF) wordt het in wateroplosbare vorm gesubstitueerd. De rest van de vitamine-D-behoefte wordt gedekt door synthese in de huid onder invloed van ultraviolette straling. Sterke huidpigmentatie en verminderde blootstelling van de huid aan zonlicht (bedekkende kleding, weinig buiten zijn) doen dit aandeel sterk afnemen. Klinisch zien we een buiging van de botten (O-benen ofwel genua vara), verdikte en pijnlijke polsen, een vertraagde fontanelsluiting en soms verdikkingen van de ribben, waar het bot overgaat in kraak

396

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



been (de zogenoemde rachitische rozenkrans). Vaak is er ook spierzwakte die het lopen nog extra bemoeilijkt. Ad 3. Een te laag magnesiumgehalte van het serum komt nogal eens voor bij malabsorptiesyndromen, langdurig gebruik van diuretica, of langdurige parenterale voeding zonder magnesiumsuppletie. Hoge fosfaatspiegels in het bloed komen voor bij nierinsufficiëntie, maar ook bij massaal celverval, zoals in de beginfase van de behandeling van leukemie. Ook herhaalde fosfaatklysma’s kunnen aanleiding geven tot hypocalciëmie, vooral bij zuigelingen.

Behandeling De behandeling van hypocalciëmie is symptomatisch. Bij zuigelingen kan in eerste instantie worden volstaan met toevoeging van extra calcium aan de voeding. Als dit onvoldoende effect heeft, of als de hypocalciëmie blijft bestaan, kunnen actieve vitamine-D-preparaten worden gegeven voor een langer durende behandeling. Dit laatste volstaat meestal ook voor de behandeling van hypocalciëmie na de zuigelingenleeftijd. Acute hypocalciëmie met convulsies of tetanie kan worden gecoupeerd door langzame i.v.-toediening van calciumglubionaat (Calcium-Sandoz), bij voorkeur onder monitorbewaking van de hartfrequentie. Let op: subcutaan lopen van het infuus geeft lelijke necroseplekken!

In geval van convulsies bij kinderen moet (ook) aan hypocalciëmie worden gedacht. Vaak bestaan er dan al langere tijd vage klachten die pas als de diagnose eenmaal is gesteld ‘op hun plaats vallen’. Deze kinderen voelen zich aanzienlijk beter als ze weer normocalcemisch zijn geworden na behandeling met vitamine-D-preparaten.

12.8.2

Hypercalciëmie

Hypercalciëmie komt op de kinderleeftijd veel minder vaak voor dan hypocalciëmie. Toch is het goed hieraan te denken bij zuigelingen met op zichzelf tamelijk aspecifieke symptomen, zoals hypotonie, slecht drinken, spugen, polyurie, dehydratie, obstipatie. Bij wat oudere kinderen kunnen dorst (polydipsie) of niersteenlijden op de voorgrond staan. Hypercalciëmie kan ontstaan door overproductie van PTH (hyperparathyreoïdie). Dit kan zich soms al op de zuigelingenleeftijd voordoen en kan zeer ernstig verlopen. Hypercalciëmie kan ook optreden als gevolg van vitamine-D-intoxicatie. Omdat vitamine D in het vetweefsel wordt opgeslagen kan een dergelijke hypercalciëmie nog maandenlang na het staken van de behandeling blijven bestaan en kan nierinsufficiëntie het gevolg zijn. Voorzichtigheid is dus geboden met vitamine-D-behandeling. Bij maligniteiten zoals neuroblastomen kan hypercalciëmie voorkomen, wellicht door de productie van PTH-achtige eiwitten in de tumor. Bij immobilisatie, ten slotte, kan zich soms een matige hypercalciëmie voordoen, maar vooral hypercalciurie met niersteenvorming. Calciumbeperking in het dieet is hierbij onvoldoende; een ruime vochttoevoer, eventueel gecombineerd met een diureticum en een zo snel mogelijke mobilisatie kunnen dit voorkomen.

12.9

Diabetes mellitus

Suikerziekte is bij kinderen vrijwel altijd het gevolg van afbraak, door een auto-immuunproces, van de insuline producerende ß-cellen in de eilandjes van Langerhans van de pancreas. Behandeling is slechts mogelijk met insuline; we spreken dan ook wel van insulineafhankelijke diabetes mellitus, ofwel ‘ty397



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

pe 1 diabetes’. Er is ook een vorm van diabetes mellitus die, althans aanvankelijk, met tabletten te behandelen is. Deze vorm, tegenwoordig ‘type 2 diabetes’ genoemd, komt voornamelijk bij volwassenen voor en zal hier niet verder worden besproken. Diabetes mellitus is een belangrijke aandoening in de kindergeneeskunde: 0,8 op de 1000 kinderen lijdt eraan. In de jaren 1993-1995 bedroeg de incidentie (het aantal nieuwe gevallen per jaar) voor 0-15-jarigen ongeveer 14 per 100.000 per jaar. Ten opzichte van 1988-1990 betekende dit een stijging met bijna 15%, die vooral voor rekening kwam van de jongere leeftijdscategorieën (0-4-jarigen). De oorzaak van deze toename is niet duidelijk. Bij Marokkaanse kinderen (niet bij Turkse kinderen) ligt de incidentie nog eens anderhalf maal zo hoog. Ondanks veel onderzoek is de etiologie van type 1 diabetes nog niet opgehelderd. Zowel erfelijke aanleg als omgevingsfactoren spelen een rol bij het in gang zetten van het auto-immuunproces dat tot destructie van de ß-cellen leidt. De erfelijke aanleg blijkt uit de associatie met bepaalde HLA-typen en uit de verhoogde kans (5-10%) voor kinderen van dezelfde ouders om voor het veertigste levensjaar óók diabetes mellitus te ontwikkelen. De rol van omgevingsfactoren, waarbij vooral gedacht wordt aan virusinfecties, voeding, schadelijke stoffen en stress, wordt duidelijk als men bedenkt dat eeneiige (genetisch identieke) tweelingen slechts in 35-40% van de gevallen beiden de aandoening krijgen.

12.9.1

Klinische verschijnselen, diagnostiek en eerste opvang

Tegen de tijd dat de diabetes klinisch manifest wordt, is het merendeel van de -cellen al te gronde gegaan. De verschijnselen van diabetes zijn dan ook zonder uitzondering terug te voeren op het gebrek aan insuline. Dit is uitgewerkt in het schema van figuur 12-24. Een ‘griepje’ of andere infectie kan het uitlokkend moment zijn, waardoor het klinisch beeld zich meestal binnen enkele weken ontwikkelt. Het begint met veel plassen (polyurie), dorst, vermagering en zich ‘niet lekker voelen’. Idealiter wordt in die fase de diagnose al gesteld door het aantonen van hyperglykemie en/of glucosurie. In dat geval moet het kind nog dezelfde dag verwezen worden naar de specialist voor verdere diagnostiek en starten van de behandeling, ook al lijken de verschijnselen op dat moment wellicht nog niet alarmerend. De klinische toestand kan namelijk zeer snel verslechteren door ontwikkeling van ketoacidose met dehydratie, braken, shock en coma. Opmerkelijk is bij deze kinderen de diepe ademhaling, die dient om zoveel mogelijk koolzuurgas ‘af te blazen’ in een poging de zuurgraad van het lichaam nog enigszins op peil te houden (de zogenoemde Kussmaul-ademhaling). De ademlucht heeft dan meestal een acetongeur, maar lang niet iedereen is in staat dit te ruiken. Gelukkig worden tegenwoordig de meeste kinderen verwezen vóór ze in ernstige problemen zijn gekomen en kunnen ze, in centra die beschikken over de benodigde infrastructuur, in meer dan de helft van de gevallen poliklinisch ingesteld worden op insuline. Jonge kinderen (onder de 2-3 jaar) en kinderen met zeer hoge bloedsuikers of dehydratie met ketoacidose worden in het algemeen opgenomen. Een ernstige diabetische ketoacidose is een levensbedreigende situatie die met kennis van zaken volgens een vrij strak schema moet worden behandeld om complicaties (met name hersenoedeem) in de beginfase te voorkomen. Het vraagt een agressieve therapie met intraveneuze toediening van vocht en elektrolyten, bij shock tevens plasmavervangingsmiddelen, gevolgd door infusie van insuline en glucose-zoutoplossingen met voldoende kaliumsuppletie. Ter illustratie een voorbeeld in figuur 12-25.



398

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



Figuur 12-24 Pathofysiologie van diabetische ketoacidose.

Figuur 12-25 Een meisje van 12 jaar kwam op het middagspreekuur van de huisarts omdat ze zich de laatste tijd zo moe voelde en veel moest plassen. Bovendien was ze afgevallen. Dit duurde al twee weken. De huisarts vermoedde diabetes mellitus; inderdaad bedroeg de bloedsuiker 25 mM/l. Omdat het meisje in goede algemene toestand leek te zijn, werd er een afspraak voor haar gemaakt op de polikliniek van het plaatselijk ziekenhuis, waar ze de volgende ochtend terecht kon. Die ochtend kon moeder haar slecht wakker krijgen; ze was verward en klaagde over buikpijn; ze braakte enkele malen. Ze werd met spoed naar het ziekenhuis gebracht. Het kind maakte een vermagerde, gedehydreerde indruk. Ze was nog wel goed aanspreekbaar en niet in shock. Ze had een langzame diepe ademhaling en haar adem rook naar aceton. De bloedgaswaarden toonden een gedeeltelijk gecompenseerde metabole acidose: pH 7,14; pCO2 24 mmHg; base excess -18. Serumnatrium was verlaagd (128 mmol/l) maar het serumkalium was normaal. Rehydratie met een fysiologisch zoutinfuus werd gestart en kort daarop werd ook met insuline i.v. begonnen, onder toevoeging van extra KCl aan het infuus. De grafiek toont het bloedsuikerverloop. De bloedgaswaarden normaliseerden in het verloop van de eerste dag. Ze knapte zienderogen op en kon na enkele dagen worden ingesteld op subcutane insuline.

399



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Diabetes mellitus bij kinderen berust in meerderheid van de gevallen op insulinetekort. Vaak is er een korte anamnese, meestal in aansluiting aan een infectie, waarin polyurie (veel plassen), polydipsie (veel drinken) en afvallen centraal staan. Bij laboratoriumonderzoek wordt hyperglykemie (hoge bloedsuikerwaarde) en glucosurie gevonden, met daarbij een wisselende mate van metabole acidose (diabetische ketoacidose). Als de diagnose echter tijdig wordt gesteld, is poliklinische instelling op insuline mogelijk.

12.9.2

Behandeling op langere termijn

Het stellen van de diagnose suikerziekte staat voor ouders en kind gelijk met het vellen van een vonnis: vanaf dat moment is de diabetes niet meer weg te denken uit hun leven. Meermalen daags moet insuline worden ingespoten en de voeding moet worden aangepast. Regelmatig moet het bloedsuikergehalte gecontroleerd worden en liefst moet er telkens ‘vooruit’ gedacht worden over de activiteiten van de komende dag, zodat met voeding en/of insulinehoeveelheid daarop kan worden geanticipeerd. Prikpennen en bloedsuikermeters hebben de behandeling aanmerkelijk vergemakkelijkt en verbeterd, maar toch valt niet te vermijden dat het kind dag in dag uit met zijn diabetes wordt geconfronteerd. Bij jonge kinderen regelen de ouders alles nog, maar als de kinderen wat ouder worden moeten ze leren een gedeelte van deze verantwoordelijkheid over te nemen, ter voorbereiding op de volledige verantwoordelijkheid voor de regulatie die ze als volwassene krijgen. Dit is een proces dat niet altijd even gemakkelijk verloopt. Wij, behandelaars, willen natuurlijk dat de kinderen hun diabetes zo goed mogelijk regelen met het oog op het risico van complicaties aan ogen, nieren en zenuwstelsel op volwassen leeftijd. Maar voor de kinderen zelf is dat vaak nog veel te abstract; die ervaren vooral de beperkingen in hun dagelijks leven als een last en exploreren maar al te graag de grenzen van de mogelijkheden om deze last zo gering mogelijk te laten zijn. Een goede begeleiding van kinderen met diabetes mellitus en hun ouders vraagt van de behandelaars niet alleen ‘technische’ deskundigheid (kunde) maar ook begrip en empathie (kunst) en dient daarom te geschieden door een behandelteam waarin ten minste een ervaren kinderarts, een in diabetes bij kinderen gespecialiseerde verpleegkundige, een diëtist, een maatschappelijk werker en een psycholoog hun specifieke inbreng hebben.

12.9.3

Insuline

Preparaten Tabel 12-10 geeft een overzicht van de meest gebruikte preparaten. Er zijn kort- en snelwerkende insulines en insulines met verlengde werking (NPH-insuline), al dan niet voorgemengd in kant-en-klare mixen. De opgegeven werkingsduur van de insulines komt niet altijd overeen met de praktijk. De werkingsduur is namelijk gebaseerd op injectie van 40 E. Lagere doseringen worden vaak sneller geresorbeerd en zijn dus ook sneller uitgewerkt.

TABEL 12-10 INSULINEPREPARATEN Samenstelling

Effect (uur) Begin

Optimum

Eind

Lys-Pro insuline

< 1⁄4

1-2

3-4

Kortwerkend

Zuivere insuline

1

1-3

6-8

Bifasisch

Mengsels van 10-50% zuivere insuline en 50-90%

1

⁄2

4-12

circa 20

2-4

4-12

circa 20

Snelwerkend

⁄2

verlengd werkende insuline

Verlengd werkend



400

NPH-insuline

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



Door recente ontwikkelingen is het palet er niet eenvoudiger op geworden. Omdat de praktijk leert dat hierin maar al te gemakkelijk (levensgevaarlijke!) fouten worden gemaakt zullen we hier iets dieper op ingaan. Onderscheid moet worden gemaakt tussen ‘gewone’ kortwerkende insuline, zoals Actrapid® en Regular®, en snelwerkende insuline (die overigens ook kort werkt). Het verschil zit ’m in de molecuulstructuur. Gewone insuline vormt complexen die zijn samengesteld uit een zestal insulinemoleculen die bijeengehouden worden door twee zinkatomen. Na inspuiting duurt het even voordat dit complex uit elkaar valt en de insuline in het bloed kan worden opgenomen. Gewone insuline (en de mixen waar dit inzit, tabel 12-10) moet daarom een halfuur voor het eten worden ingespoten. In de snelwerkende insulines, zoals lispro (Humalog®) en aspart insuline (NovoRapid ®, niet te verwarren met Actrapid!), is door de fabrikant iets aan de structuur veranderd waardoor de complexvorming niet meer kan optreden. De insulinemoleculen zitten hier dus al ‘los’ in en worden vrijwel onmiddellijk in het bloed opgenomen. Dit soort insulines (die tegenwoordig ook in mixen worden verwerkt, tabel 12-10) kan dus kort voor, tijdens of zelfs nog na de maaltijd worden gegeven. Het laatste verdient bepaald niet de voorkeur, maar kan soms handig zijn bij het onvoorspelbare eetgedrag van jonge kinderen. Alle insulines in West-Europa en de vs worden geleverd in een concentratie van 100 E/ml; in sommige andere landen gebruikt men nog preparaten met 40 E/ml, iets om patiënten op te wijzen als ze tijdens vakanties onverhoopt zonder insuline zouden komen te zitten.

De praktijk leert dat bij het toedienen van insuline op verpleegafdelingen nog te vaak fouten worden gemaakt. De verpleegkundige dient zich er niet alleen van te vergewissen dat de juiste soort insuline wordt gepakt (snelwerkend, ‘gewoon’ kortwerkend, verlengd werkend of een mix van de juiste samenstellingen), maar ook dat de juiste dosis wordt toegediend. Alle insulines in Nederland worden geleverd in penvullingen van 100 IE/ml.

Dosering en injectieschema’s De insulinedosis moet individueel worden vastgesteld. Leeftijd, gewicht en puberteitsstadium, maar ook het leefpatroon (activiteit, voedselinname) zijn hierop van invloed. De insulinebehoefte ligt bij kinderen voor de puberteit op ongeveer 1 en bij pubers op 1-1,5 E per kg lichaamsgewicht per dag. De meeste kinderen kunnen, zeker in het begin, zonder al te veel problemen redelijk worden ingesteld op tweemaal daags een subcutane injectie van een mengpreparaat met 10-30% kort- of snelwerkende en 70-90% langwerkende insuline. Normoglykemie, dat wil zeggen bloedsuikerwaarden over de hele dag tussen de 4 en 10 mmol/l, wordt echter met een dergelijk injectieschema vrijwel nooit bereikt. Bovendien moet zoveel mogelijk vermeden worden om meer dan 40 à 50 E insuline op één plaats te injecteren. In dat geval kan beter worden overgegaan op een meervoudig injectieschema (snel- of kortwerkend voor elke hoofdmaaltijd, langwerkend voor de nacht). Door het invoeren van de insulinepen zijn dergelijke schema’s ook voor (oudere) kinderen acceptabel geworden.

Verpleegkundige rubriek: het injecteren van insuline Om een gelijkmatige resorptie van de insuline te waarborgen, is een vlekkeloze injectietechniek onontbeerlijk. Systematische wisseling van prikplaatsen is daarbij van het grootste belang. Insuline is een lipotroop (vetopbouwend) hormoon, en te vaak op één plek prikken veroorzaakt vetophoping (lipohypertrofie) op de injectieplaatsen (figuur 12-26). Zeker als kinderen viermaal daags injecteren, is frequente wisseling van injectieplaatsen absolute noodzaak. Ook een juiste injectiediepte is van belang, opdat het insulinedepot diep subcutaan, maar nog boven de onderliggende spierlaag, terechtkomt. Voorkeursplaatsen voor de injectie zijn de voor- en zijkant van het bovenbeen, de bovenste helft van de billen en de gehele buik. Dit betekent niet dat men zomaar willekeurig in buik, been of bil kan spui401



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

ten. Insuline wordt namelijk uit al deze injectieplaatsen niet even snel geresorbeerd. De opname van insuline verloopt 20-50% sneller na injectie in de buik dan in benen en billen. Kortwerkende insuline wordt daarom meestal in de buik toegediend en het langwerkende depot voor de nacht in het been.

Figuur 12-26 Lipohypertrofie op de injectieplaatsen op de buik en bovenbenen van een meisje met diabetes. Omdat de injectie in dergelijke ‘bulten’ minder pijnlijk is, is het voor kinderen zeer verleidelijk daar te blijven spuiten; de insuline wordt hieruit echter onregelmatig geresorbeerd hetgeen de stabiliteit van de regulatie nadelig beïnvloedt.

Bij voorkeur wordt na opnemen van een huidplooi loodrecht op de huid geprikt met betrekkelijk korte naalden (5-8 mm). De gewenste lengte van de naald varieert met de dikte van de subcutane vetlaag, en deze varieert natuurlijk weer van kind tot kind. Bovendien is de vetlaag niet op alle injectieplaatsen even dik: vaak heeft de bovenbil de dikste laag, gevolgd door buik en benen. De dikte van de vetlaag kan eenvoudig worden geschat door een plooi tussen duim en wijsvinger te maken en de gevonden afstand door twee te delen. Is die afstand > 5 mm dan kan met een 5 of zelfs 8 mm naaldje loodrecht op de huid worden gespoten zonder een plooi op te nemen, mits het kind zichzelf aanleert tijdens het injecteren niet ‘door te drukken’. Is de gevonden afstand minder dan moet een plooi worden gemaakt maar kan in principe dezelfde techniek worden toegepast. Bij een zeer dunne subcutane vetlaag is het aan te bevelen een plooi op te nemen en halverwege de zo ontstane ‘tent’ in te steken onder een hoek van ongeveer 45°. Steeds is de bedoeling dat het insulinedepot vlak boven de spierlaag terechtkomt, niet in de spier. Te oppervlakkig spuiten, bijvoorbeeld door de naald niet loodrecht op de huid te plaatsen of niet geheel in te brengen leidt tot hematomen, spuitbulten en teruglekken van een deel van de geïnjecteerde insuline. Om het laatste te voorkomen, ook bij een goede injectietechniek, wordt het kind geleerd om na injectie de naald 10 tellen te laten zitten en om de injectieplaats na uithalen van de naald na te masseren. Subcutane verblijfsnaaldjes (Insuflon®) worden bij kinderen zelden toegepast. Insulinepompjes daarentegen nemen (weer) in populariteit toe. Met name erg jonge kinderen en pubers die moeilijk instelbaar zijn hebben vaak baat bij deze vorm van therapie, die overigens zeer veel expertise van het behandelteam vereist.

12.9.4

Voeding

De voeding wordt aangepast aan de hand van de voedingsanamnese. Doel is een bekende hoeveelheid van evenwichtige samenstelling aan te bieden, die aangepast is aan leeftijd, lichamelijke activiteit en eigen 

402

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



voorkeur. Dieetproducten voor diabetici worden niet meer gebruikt. Tabel 12-11 geeft een adequate verdeling van de voedingscomponenten over de dag. Wegen van de producten kan in het begin handig zijn om enig inzicht te krijgen in de hoeveelheden die bij een bepaald gewicht horen, maar een soepele toepassing van de voedingsregels aan de hand van gebruikelijke maten (een appel, een beker melk, een boterham enzovoort) staat voorop. Educatie is ook hier belangrijk om ouders en kind te leren voldoende variatie in de voeding aan te brengen en te anticiperen op incidentele veranderingen in voedselinname of energieverbruik. Hoewel regelmaat in het eetpatroon van belang is, dient voorkomen te worden dat het kind binnen het gezin (en ook op de verpleegafdeling!) in een uitzonderingspositie komt te verkeren door te star aan de etenstijden vast te houden. Afwijkingen tot een uur eerder of later dan de gebruikelijke tijd zijn zonder meer toe te staan, mits ook het tijdstip van de insuline-injectie daaraan wordt aangepast.

TABEL 12-11 DIEETPRINCIPES BIJ DIABETES MELLITUS Samenstelling van de voeding koolhydraten

50-55 en%*

vet

30-55 en%** (1 g vet = 9 kCal = 40 kJ)

(1 gKH = 4 kCal = 17 kJ)

eiwit

ca. 15 en%

(1 g eiwit = 4 kCal = 17 kJ)

Globale verdeling van de koolhydraten over de maaltijden ontbijt

15%

1e tussenmaaltijd (T1)

10%

lunch

25%

Globale verdeling van de koolhydraten over de maaltijden (vervolg) 2e tussenmaaltijd (T2)

15%

avondeten

25%

voor het slapengaan (T3)

10%

* en% = energieprocent ** waarvan max. 10% verzadigd vet

12.9.5

Bloedsuikers prikken

Insuline en een aangepaste voeding vormen de hoekstenen van de behandeling, maar regelmatige controle van het bloedsuikergehalte is minstens even belangrijk. De huidige bloedsuikermeters maken een betrouwbare zelfcontrole mogelijk. Dit heeft uiteraard slechts zin als er op de gemeten waarden ook adequaat wordt gereageerd, of beter nog, als er op bepaalde situaties adequaat wordt geanticipeerd. Dit noemen we zelfregulatie en dat gaat dus verder dan zelfcontrole. Het vereist een grondige kennis bij ouders en kind van de talrijke factoren die van invloed zijn op de bloedsuikerwaarde. In de diabetesbehandeling neemt educatie dan ook terecht een belangrijke plaats in. De kinderdiabetesverpleegkundige speelt hierin een centrale rol. Er is een enorme keus aan bloedsuikermeters en bovendien volgen de modellen elkaar in snel tempo op. Het heeft dus weinig zin om in een leerboek een uitgebreid overzicht hierover op te nemen; de kans is groot dat de informatie alweer verouderd is tegen de tijd dat het boek in druk verschijnt. Gelukkig is bij iedere meter een uitgebreide gebruiksaanwijzing gevoegd en is aanvullende informatie vaak op het internet te vinden op de website van de fabrikant. Bij het maken van een keuze is het belangrijk te letten op gebruiksgemak en ingebouwde mogelijkheden zoals opslagcapaciteit van metingen, uitleesbaarheid via de computer enzovoort. Bloedsuikerstrips worden tot een beperkt aantal vergoed door de verzekering, maar op aanvraag van de behandelend kinderarts kan het toegestane aantal worden vergroot. Dat is vaak nodig, want kinderen 403



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

moeten meermalen daags hun bloedsuiker controleren. In het begin is twee- tot driemaal daags meestal voldoende (’s ochtends nuchter en ’s avonds voor het avondeten, eventueel ook nog voor het slapengaan) maar zeker als een insulineschema wordt gevolgd met vier injecties per dag is het nodig om voor elke injectie te controleren. Daarnaast wordt de kinderen geleerd hun bloedsuiker te controleren als ze zich ‘raar’ voelen, zodat ze de symptomen leren herkennen die bij hoog en laag zitten horen. Bloedsuikers worden meestal geprikt uit de zijkant van de vingertoppen, waarbij al evenzeer als voor insuline geldt dat regelmatig van prikplaats moet worden gewisseld om eeltvorming en ontstekingen te voorkomen. Belangrijk is dat het kind warme (!) en schone handen heeft; vooraf handen wassen met warm water is voldoende en maakt verdere ontsmetting onnodig. Bij kinderen die om een of andere reden niet in de vingers geprikt mogen worden, komen ook tenen en oorlel in aanmerking voor bloedafname. Er bestaat een enorme keus uit prikapparaatjes. Het beste is om het kind er een aantal van te laten uitproberen alvorens een keuze te maken. De bloedsuikerwaarden moeten, zeker in de beginfase, worden bijgehouden in een dagboekje. Door bij afwijkende waarden opmerkingen te noteren die de waarde mogelijk verklaren, ontdekken de kinderen gaandeweg hoe hun lichaam op allerlei situaties reageert (sport, ziekte, ruzie, spanning voor een repetitie, snoepen enzovoort) en kan het team beter adviseren over aanpassingen in insulinedosis of voeding om herhaling te voorkomen.

12.9.6

Omstandigheden die bijstelling van de therapie noodzakelijk maken

Extra activiteit verlaagt de insulinebehoefte, waardoor een neiging tot hypoglykemie ontstaat. De hogere energiebehoefte kan worden opgevangen door vóór de inspanning een extra boterham of een portie fruit te nemen. Ook na de inspanning is vaak nog extra voedselinname nodig om ‘late’ hypoglykemieën te voorkomen. Bij zeer jonge kinderen is het vaak moeilijk om de lange nachtpauze te overbruggen zonder hypoglykemie. Een extra fles als de ouders naar bed gaan of toevoeging van 5 gram rauwe maïzena aan het avondtussendoortje volstaat meestal om dit probleem op te lossen. Bij feestjes kan op een verhoogde calorische intake worden geanticipeerd door éénmalig wat snelwerkende insuline bij te geven, bijvoorbeeld 10% van de dagdosis. Ook bij lange autoreizen ligt door inactiviteit de insulinebehoefte vaak wat hoger. Bij transatlantische vluchten duurt de dag langer (naar het westen) respectievelijk korter (naar het oosten) en moeten de insulinegiften daaraan aangepast worden. Belangrijk is om de insulinevoorraad in de handbagage mee te nemen en niet in de koffer te doen wegens gevaar van bevriezing.

Ontregelingen De meest gevreesde ontregeling is een acute hypoglykemie. Oorzaken kunnen zijn intensieve sportbeoefening, te weinig eten, vergissingen bij de insulinetoediening, en (pubers!) alcoholgebruik. In het algemeen vertonen kinderen met diabetes bij een bloedsuiker onder de 4 mmol/l symptomen. Deze kunnen van kind tot kind sterk wisselen en zich onder meer uiten als trillen, hongergevoel, geeuwen, bleekzien, transpireren, hoofdpijn, prikkelbaarheid en grote pupillen. Ieder kind met diabetes dient te allen tijde druivensuikertabletten (‘Dextro’s’) of andere koolhydraatrijke voedingsmiddelen bij zich te hebben om een hypoglykemie tijdig te couperen. Nachtelijke hypoglykemieën kunnen zich voordoen als ‘nachtmerries’ waarbij de kinderen gillend wakker worden. Sommige kinderen voelen hypoglykemieën echter niet goed aankomen, hetgeen kan leiden tot bewusteloosheid, soms convulsies. In dat geval moet glucagon worden ingespoten, dat insuline tegenwerkt en dus bloedsuikerverhogend werkt. 

404

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



Glucagon moet in de koelkast worden bewaard, en alle gezinsleden moeten weten waar het ligt en hoe het moet worden gegeven. Het klaarmaken van de glucagoninjectie onder de stressvolle omstandigheden van een hypoglykemie en de (liefst intramusculaire) toediening ervan dient tijdens de educatiesessies geoefend te worden. Aan kinderen onder de 20 kg wordt meestal 0,5 mg gegeven, daarboven 1 mg. Omdat glucagon slechts kort werkt, moet het kind nadat het is bijgekomen een koolhydraathoudende drank drinken en daarna nog extra eten. Het is dus goed om in de koelkast, naast de glucagoninjectie, een blikje vruchtensap, ‘gewone’ frisdrank, Yokidrink of dergelijke te hebben klaarstaan. Na het geven van glucagon kan het kind nog geruime tijd misselijk blijven en hoofdpijn hebben. ‘Slechte instelbaarheid’ met regelmatig terugkerende hyperglykemieën berust in een groot aantal gevallen op slechte spuitplaatsen (lipohypertrofie, figuur 12-26), waaruit de insuline onregelmatig wordt geresorbeerd. Frequente inspectie van de spuitplaatsen is daarom van belang en het kind moet worden geleerd steeds op een ‘vers’ plekje te prikken. Andere oorzaken van hyperglykemie zijn stress in de breedste zin van het woord, snoepen, een beginnende infectieziekte en slechtwerkende insuline. Insuline die bevroren is geweest (wintersport!) of lang op de hoedenplank in de blakerende zon heeft gelegen (zomervakantie) verliest een groot deel van zijn werkzaamheid. Infecties veroorzaken insulineresistentie, maar vaak is dan ook de voedselinname niet optimaal door gebrek aan eetlust of braken. Bij gastro-enteritis kunnen koolhydraatrijke dranken gegeven worden (‘gewone’ Coca-Cola met een schepje suiker erin waardoor ‘de prik’ eruit gaat, is vaak een probaat middel). Voor de zekerheid kan tijdelijk worden overgegaan op meerdere injecties snelwerkende insuline onder frequente controle van de bloedsuikers. Bij ziekte is het van belang de urine te controleren op ketonen (afbraakproducten van vet). Meestal is dit een teken van insulinetekort, waarbij het lichaam noodgedwongen overschakelt op vetverbranding. Meestal wordt dan geprobeerd om met een aantal eenheden snelwerkende insuline het tekort aan te vullen, uiteraard zonder hypoglykemieën te veroorzaken. Daarom is het belangrijk enkele uren na een extra insulinegift de bloedsuiker en ketonen opnieuw te controleren; is de bloedsuiker niet gezakt of nemen de ketonen toe, dan moet de correctiegift herhaald worden. Frequent contact met de ouders via korte communicatielijnen is onder deze omstandigheden van groot belang. Bovendien wordt aan de huisarts gevraagd om bij het kind langs te gaan om te proberen de oorzaak van het ziek-zijn vast te stellen en eventueel te behandelen, maar als de situatie thuis niet goed onder controle te houden is, moet het kind in het ziekenhuis worden gezien en eventueel kortdurend worden opgenomen voor ondersteunende infuustherapie. Een vaak voorkomend fenomeen, vooral bij pubers, is een hardnekkige ochtendhyperglykemie (het zogenoemde dawn-fenomeen). Verondersteld wordt dat de toegenomen groeihormoonsecretie tijdens de slaap hiervoor verantwoordelijk is. Als dit zich voordoet, ligt een verhoging van de avonddosis langwerkende insuline voor de hand; men moet zich hierbij echter altijd afvragen of er wellicht sprake is van een reactieve hyperglykemie, volgend op een nachtelijke hypoglykemie (het zogenoemde Somogyifenomeen). Verhoging van de avonddosis insuline zou de zaak dan alleen maar verergeren: de dosis dient juist verlaagd te worden. Slechts door op gezette tijden de nachtelijke glucosewaarden te controleren, liefst tussen 2 en 3 uur als de langwerkende insuline maximaal werkt, kan men tussen beide mogelijkheden differentiëren. In hardnekkige gevallen kan ook hier insulinepomptherapie uitkomst bieden.

Glucagon moet in de koelkast worden bewaard, en alle gezinsleden moeten weten waar het ligt en hoe het moet worden gegeven. Het klaarmaken van de glucagoninjectie onder de stressvolle omstandigheden van een hypoglykemie en de (liefst intramusculaire) toediening ervan dient tijdens educatiesessies geoefend te worden.

Bij alle kinderen met diabetes, maar zeker bij ‘moeilijke instelbaarheid’ moeten de injectieplaatsen regelmatig worden geïnspecteerd. Te vaak op een beperkt oppervlak spuiten resulteert in ‘spuitbulten’ (lipohypertrofie) waaruit de insuline onregelmatig wordt opgenomen. Omdat 405



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

het spuiten in deze bulten minder pijnlijk is, is het vaak bijzonder moeilijk om kinderen ertoe te bewegen voor iedere injectie een ‘vers’ plekje te selecteren.

Insuline moet koel bewaard worden. Het mag onder geen voorwaarde worden ingevroren, omdat het daardoor een belangrijk deel van zijn werkzaamheid verliest. Ook hoge temperaturen (autoreizen tijdens de zomervakantie) doen de werkzaamheid geen goed. Een eenmaal aangebroken penvulling mag maximaal drie weken worden gebruikt. Bij twijfel over de werkzaamheid dient onverwijld een nieuwe penvulling te worden geplaatst.

12.9.7

Complicaties op lange termijn

Al tientallen jaren is bekend dat er een associatie bestaat tussen slechte diabetesregulatie en het optreden van vaatafwijkingen die zich uiten als retinopathie, nefropathie, neuropathie en vroegtijdige atherosclerose. Betrekkelijk kleinschalige trials, uitgevoerd in het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw, leken uit te wijzen dat een betere controle het ontstaan van deze complicaties kan uitstellen. Daarom zette de American Diabetes Association tussen 1983 en 1989 een enorme prospectieve studie op, de Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Bijna 1500 jongvolwassen diabetespatiënten (13-30 jaar) namen hieraan deel. Zij werden ingedeeld in een groep ‘conventionele’ behandeling (een of twee injecties per dag met de gebruikelijke controles) en een groep ‘intensieve’ behandeling (multipele injecties of pompbehandeling, met zéér scherpe controle gericht op normoglykemie). De resultaten werden al in de zomer van 1993, na een gemiddelde looptijd van zes jaar, min of meer voortijdig gepubliceerd vanwege de overweldigend gunstige resultaten. Hoewel het gemiddelde HbA1-gehalte in de intensief behandelde groep ‘slechts’ 2% daalde, nam het risico op het ontstaan of de progressie van complicatie met vele tientallen procenten af, het risico op het ontstaan van retinopathie zelfs bijna 80%! Deze studie onderstreept daarmee nog eens de noodzaak om met de huidige middelen te streven naar het optimaal haalbare en om door te gaan met de ontwikkeling van betere behandelingsmethoden zoals transplantatie van ß-cellen, implanteerbare computergestuurde insulinetoedieningssystemen en wellicht gentherapie. Op basis van de resultaten van de DCCT-trial zou men natuurlijk ook kinderen zo scherp mogelijk willen instellen. Echter, bij de intensief behandelde groep patiënten kwamen twee- tot driemaal vaker ernstige hypoglykemieën voor. Bij jonge kinderen, met hun sterk wisselende activiteitspatroon, onvoorspelbaar eetgedrag en relatief lange nachtpauzes is een dusdanig intensieve behandeling niet haalbaar en op basis hiervan ook niet acceptabel. Bovendien voelen kinderen hun hypo’s vaak niet meer zo goed aankomen als ze vaak hypoglykemieën hebben. Bij kinderen onder de tien jaar, maar zeker onder de vijf jaar, moeten daarom regelmatig de nachtelijke bloedsuikers gecontroleerd worden, teneinde een al te scherpe instelling met frequente nachtelijke hypoglykemieën op tijd te ontdekken en zo mogelijk te vermijden.

12.9.8

Follow-up

Een normale groei en ontwikkeling zijn belangrijke langetermijnindicatoren voor een goede balans. Bij de poliklinische controles, eens in de drie maanden, wordt hieraan dan ook ruime aandacht besteed. Lengte, gewicht en puberteitskenmerken worden vastgelegd. De injectieplaatsen en de vingerprikplaatsen worden geïnspecteerd, de bloeddruk gemeten, het gevoel in vingers en tenen nagegaan. De 

406

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



voeding en het algemeen welbevinden, inclusief de schoolresultaten, worden besproken. Bepaling van het geglycosyleerd hemoglobine (GlyHb, HbA1c), als maat voor het gemiddelde bloedsuikergehalte in de voorafgaande zes tot acht weken, geeft informatie over de ‘scherpte’ van de instelling. De normale waarden zijn afhankelijk van de gebruikte methode maar bedragen in het algemeen 4-6%. Bij kinderen met diabetes wordt gestreefd naar een waarde tussen de 6 en 9%. Het GlyHb-gehalte, of HbA1c, meet de mate van ‘versuikering’ van het hemoglobine. Het gewone hemoglobine in de erytrocyt, HbA, wordt tijdens de levensduur van de erytrocyt geglycosyleerd, dat wil zeggen dat er glucosemoleculen aan worden gebonden. Dit is een spontaan gebeuren: er komt geen enzym aan te pas (non-enzymatische glycosylering). De fractie van het hemoglobine waaraan glucose is gebonden is met bepaalde laboratoriumtechnieken te meten als de zogenoemde HbA1c-fractie. Hoe hoger de gemiddelde glucosewaarde was waaraan de erytrocyt tijdens zijn bestaan was blootgesteld, des te hoger zal deze fractie uitvallen. Ook is in oude erytrocyten de mate van glycosylering hoger dan in jonge erytrocyten. Omdat de levensduur van de erytrocyt zo’n 100 dagen is, is de gemiddelde leeftijd van de erytrocyten in het bloed ongeveer 50 dagen. Het GlyHb- of HbA1c-gehalte zegt dus iets over de gemiddelde hoogte van de bloedsuikerspiegel over de afgelopen 1,5 tot 2 maanden. Overigens wordt niet alleen het hemoglobinemolecuul geglycosyleerd; ook andere eiwitten in het lichaam (met name in de vaatwand) ondergaan dit proces. Verondersteld wordt dat dit een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van diabetische complicaties. Bij kinderen die al langer dan vijf jaar diabetes hebben is het een goede gewoonte om eens per jaar de urine na te kijken op microalbumine in verband met mogelijke nefropathie en om jaarlijks de oogarts te bezoeken voor een controle op retinopathie. Omdat bij diabetes ook vaker andere aandoeningen voorkomen, zoals coeliakie en auto-immuunaandoeningen van de schildklier, bijschildkliertjes en bijnieren, wordt in de anamnese speciaal gelet op symptomen hiervan en wordt bij twijfel nader onderzoek ingezet. Continue educatie en bijsturing waar nodig zijn bij dit alles van eminent belang. In diverse studies is aangetoond dat systematische educatie van kind en ouders en frequent contact, liefst in de thuissituatie, met een in kinderdiabetes gespecialiseerde verpleegkundige effectiever is in het voorkómen van ontregelingen en hospitalisatie dan de poliklinische controles door de arts.

In de langetermijnbehandeling van diabetes mellitus neemt continue educatie en, indien nodig, bijsturing van verkeerd aangeleerde gewoonten een belangrijke plaats in. Systematische educatie van kind en ouders en frequent contact, liefst in de thuissituatie, met een in kinderdiabetes gespecialiseerde verpleegkundige is effectiever in het voorkómen van ontregelingen en hospitalisatie dan de poliklinische controles door de arts.

12.10

Hypoglykemie

In de praktijk verstaat men onder hypoglykemie een bloedsuikergehalte van minder dan 2,7 mmol/l. Deze grens is enigszins arbitrair, maar stoelt op de waarneming dat bij lagere glucosewaarden EEG-veranderingen optreden die wijzen op glucosetekort in de hersenen (neuroglycopenie). Dit neemt niet weg dat klinische verschijnselen van hypoglykemie zich al bij waarden boven de 2,7 mmol/l kunnen voordoen, vooral wanneer de bloedsuiker snel daalt. Zoals bij diabetes mellitus al ter sprake kwam, voelen kinderen met diabetes zich vaak al ‘hypo’ bij bloedsuikers onder de 4 mmol/l. Een aantal oorzaken van hypoglykemie is in tabel 12-12 aangegeven. Enkele daarvan kwamen bij metabole ziekten al aan bod. Neonatale hypoglykemieën zijn vaak van voorbijgaande aard. Belangrijk is echter dat zij één van de eerste aanwijzingen kunnen zijn van een groeihormoon- en/of ACTH407



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

tekort, soms in het kader van een totale uitval van de hypofyse (zie Panhypopituïtarisme). Hyperinsulinisme geeft in de neonatale periode vaak aanleiding tot zeer ernstige hypoglykemieën die slechts opgevangen kunnen worden door infusie van grote hoeveelheden glucose. Na verloop van tijd kan ook dit echter weer overgaan, al is soms een operatie met gedeeltelijke verwijdering van de pancreas noodzakelijk.

TABEL 12-12 ENKELE OORZAKEN VAN HYPOGLYKEMIE OP DE KINDERLEEFTIJD Neonatale periode (voorbijgaand) • Laag geboortegewicht (dismaturiteit) • Perinatale asfyxie • Infecties, sepsis • Diabetes mellitus van de moeder Eerste levensjaar • Hyperinsulinisme • Metabole stoornissen (zie hoofdstuk 11) • Hormoondeficiënties - Groeihormoon - Cortisol - Glucagon Oudere kinderen • Langdurig vasten (ketotische hypoglykemie) • Intoxicaties (salicylaten, orale antidiabetica) • Sepsis, fulminante hepatitis (Reye-syndroom) • Hyperinsulinisme (␤-celtumoren) • Hormoondeficiënties - Groeihormoon

- Cortisol

12.10.1

Klinische verschijnselen

Geeuwen en een sterk hongergevoel kunnen de eerste tekenen zijn van een hypoglykemie, maar daarnaast kan zich een heel scala aan verschijnselen voordoen. Veel daarvan zijn verklaarbaar uit de verdedigingsmechanismen van het lichaam tegen een te sterke daling van het bloedsuikergehalte. Een van de eerste verdedigingsbarrières is namelijk de uitstorting van adrenaline uit de bijnier. Dit geeft aanleiding tot vasomotorische verschijnselen zoals zweten, bleekheid, tachycardie en ‘trillen’ of ‘bibberen’. Uitstorting van glucagon uit de pancreas kan gastro-intestinale verschijnselen tot gevolg hebben, zoals buikpijn, misselijkheid en braken. Als deze eerste verdedigingsmechanismen falen, kan slaperigheid of verwardheid optreden (sommige kinderen worden onhandelbaar en zelfs agressief bij een hypo), in extreme gevallen gevolgd door convulsies en zelfs bewusteloosheid (hypoglykemisch coma).

12.10.2

Laboratoriumdiagnostiek

Bij elk kind met een onbegrepen convulsie of bewusteloosheid dient de mogelijkheid van een hypoglykemie te worden overwogen. Het zou te ver voeren hier alle tests te beschrijven waarmee de oorzaak van de hypoglykemie, vaak naderhand, vastgesteld kan worden – hoeveel problemen dat vaak 

408

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



geeft en, bovenal, hoeveel extra ellende dat voor het kind betekent. Niet genoeg kan daarom benadrukt worden dat hier de eerste klap een daalder waard is: vóórdat glucose wordt gegeven, dient altijd eerst bloed te worden afgenomen voor laboratoriumdiagnostiek. Pas daarna mag de eventuele hypoglykemie gecoupeerd worden met glucose. Vervolgens moet ook de eerstvolgende urine worden opgevangen voor laboratoriumonderzoek (eventueel plaszakje aanplakken). Het bloedplasma wordt dan naderhand onderzocht op, onder andere, glucose (bevestiging van de diagnose), vetzuren, melkzuur, pyruvaat (pyrodruivenzuur), ketonen en allerlei hormonen (groeihormoon, insuline, cortisol), terwijl de urine moet worden onderzocht op onder andere ketonen, reducerende stoffen en organische zuren. Als er naderhand inderdaad sprake blijkt te zijn van een hypoglykemie levert dit eerste laboratoriumonderzoek vaak een schat aan gegevens op en – met enig geluk – meteen een diagnose. Maar vooral als deze eerste diagnostiek niet adequaat heeft plaatsgevonden is later vaak een klinische vastenproef nodig om een ‘gecontroleerde’ hypoglykemie te provoceren. Bij elke hypoglykemie is het bovendien essentieel de relatie tot de maaltijden te noteren en, vooral bij verdenking op hyperinsulinisme, altijd gepaarde waarnemingen te doen, dat wil zeggen plasma-insuline samen met het glucosegehalte te bepalen. Niet een ‘hap-snap’-beleid – nu eens een glucose, dan weer een insuline – maar een goede planning leidt het snelst tot een diagnose!

12.10.3

Behandeling en prognose

Een hypoglykemie moet in eerste instantie gecoupeerd worden met intraveneuze toediening van glucose, ongeveer 200 mg/kg in 5 seconden i.v. Dit komt overeen met bijvoorbeeld 1 ml/kg van een glucose 20% oplossing. Dit mag herhaald worden als de (cito)bloedsuikerwaarde na deze eerste gift nog steeds te laag is. Intussen wordt meestal al een 10% glucose-infuus gegeven. De prognose hangt af van het succes waarmee herhaling van de hypoglykemie kan worden voorkomen. Een regelmatige verdeling van de koolhydraatinname over de dag met vermijding van lange nachtpauzes ligt voor de hand, maar is vaak een grote belasting voor de ouders. Daarom dient gestreefd te worden naar behandeling van de onderliggende oorzaak. Bij een aantal metabole stoornissen komen dieetmaatregelen in aanmerking, bij hormonale uitval is substitutie van het betreffende hormoon in het algemeen afdoende. Hyperinsulinisme kan met medicamenten (diazoxide, somatostatine) worden bestreden en is op termijn vaak van voorbijgaande aard; insulinomen daarentegen dienen chirurgisch te worden verwijderd.

Bij elk kind met een onbegrepen convulsie of bewusteloosheid moet de mogelijkheid van een hypoglykemie worden overwogen. Daarom is het zeer belangrijk om alvorens glucose te geven altijd eerst bloed af te nemen voor laboratoriumdiagnostiek. Pas daarna mag de eventuele hypoglykemie gecoupeerd worden met glucose. Behalve de bloedafname moet ook de eerstvolgende urine worden opgevangen voor metabool onderzoek.

12.11

Vetzucht (obesitas, adipositas)

Onder obesitas verstaat men een te grote vetmassa voor de lengte. Gewicht naar lengte is daarvoor niet altijd een goede maat. Hierin zijn immers ook spier- en botmassa betrokken. Gedrongen gebouwde kinderen kunnen daardoor een relatief hoog gewicht naar lengte hebben en toch bepaald niet te dik zijn. Bepaling van afgeleide maten zoals de Quetelet-index (gewicht/lengte2) voegt hieraan niets we409



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

zenlijks toe. De klinische indruk van te-dik-zijn kan eventueel geobjectiveerd worden door de huidplooidikte te meten. Echter ook hierin bestaat binnen de populatie een grote spreiding. Een betere definitie van obesitas zou daarom zijn: een aandoening waarbij de omvang van de vetmassa de lichamelijke of geestelijke ontwikkeling van het kind belemmert. Het te dikke kind is belemmerd in zijn beweeglijkheid, het mikpunt van spot en het heeft het vooruitzicht een te dikke volwassene te worden met een verhoogde kans op hypertensie, hart- en vaatziekten, suikerziekte, complicaties bij operatieve ingrepen en een vroege dood. De term adipositas betekent in feite hetzelfde als obesitas maar heeft een wat ‘lichtere’ emotionele lading: een adipeus kind is ‘aan de dikke kant’ terwijl een obees kind veel te dik is. Vooral in de westerse beschaving is obesitas een toenemend probleem, doordat we vrijwel continu een overvloed aan voedsel om ons heen hebben en steeds minder (hoeven te) bewegen: afstandsbediening, snacks en computerspelletjes hebben het probleem adipositas niet veroorzaakt, maar doen het bepaald geen goed. Door ons ingeslepen veranderde leefpatroon is obesitas in de meeste gevallen zeer moeilijk afdoende te behandelen. Dit roept zowel bij de behandelaar als bij het kind gevoelens op van frustratie en, ten slotte, berusting. Er wordt heel veel onderzoek gedaan naar de oorzaken van obesitas. Zo werd in de afgelopen jaren ontdekt dat de vetcel (adipocyt) een endocriene cel is, in die zin dat het een eiwithormoon afscheidt, leptine, dat een rol speelt bij de regulatie van de eetlust. Veel van dit werk is het proefdierstadium echter nog niet of nauwelijks gepasseerd. Het is dus nog maar de vraag in hoeverre de tot nu toe verkregen resultaten van toepassing zullen blijken te zijn in de behandeling van obesitas bij de mens, maar het is te verwachten dat de toename van ons inzicht in het ontstaan van deze aandoening uiteindelijk een meer gerichte aanpak mogelijk zal maken.

12.11.1

Diagnostiek

Slechts zelden is obesitas het gevolg van een onderliggende endocriene aandoening. Vetzucht is onderdeel van het syndroom van Cushing (overproductie van cortisol of behandeling met hoge doses prednisolon) en kan voorkomen bij oudere kinderen met groeihormoondeficiëntie. In deze gevallen is de groei vertraagd, terwijl bij een ‘gewone’ obesitas groei en rijping normaal of zelfs versneld verlopen (zie figuur 12-19). Een snel toenemende obesitas, wellicht door beschadiging van het ‘verzadigingscentrum’ in de hypothalamus, kan voorkomen bij kinderen die geopereerd zijn aan tumoren in het hypothalame gebied. Hier geldt eens temeer dat voorkomen beter is dan genezen en dient tijdig een strikte beperking van de energie-inname te worden nagestreefd. Verder zijn er enkele syndromen die gepaard gaan met obesitas waarbij men een aangeboren afwijking in de hypothalamus vermoedt, zoals het syndroom van Prader-Willi. Door de psychomotore retardatie is de obesitas van deze kinderen extreem moeilijk te behandelen.

12.11.2

Behandeling en prognose

De klassieke behandeling beperkt zich tot een energiebeperkt, eiwitadequaat dieet gecombineerd met adviezen over lichaamsbeweging. Idealiter kunnen sterk gemotiveerde kinderen steun vinden bij een multidisciplinair behandelteam van psycholoog, diëtist en kinderarts, waarbij de training gericht is op een verandering van leefpatroon. Lang niet alle centra beschikken echter over de mankracht voor een dergelijke tijdrovende opzet. Bovendien lukt het helaas maar zelden om zelfs met inzet van alle mogelijke middelen een blijvende normalisering van het lichaamsgewicht te bewerkstelligen. In sommige 

410

Endocrinologie en groeistoornissen

HOOFDSTUK

12



gevallen kan tijdelijke medicamenteuze ondersteuning met eetlustremmers wenselijk zijn. De ervaring met maagverkleinende operaties is bij kinderen beperkt. De hoop is gevestigd op de ontwikkeling van nieuwe medicamenten die een meer gerichte aanpak van het probleem mogelijk maken. Een panacee voor het adipositasprobleem valt voorlopig echter nog niet te verwachten.

Zorgwekkende ontwikkeling Bij het laatste landelijk groeionderzoek, in 1997, is gebleken dat het aantal kinderen vanaf drie à vijf jaar met overgewicht sterk is toegenomen in vergelijking met de groeionderzoeken van 1965 en 1980. Vooral bij de jeugd ouder dan zestien jaar is het gewicht naar lengte duidelijk gestegen: de 90e percentiel (te beschouwen als de bovengrens van normaal) ligt bij jongens 3,7-4,5 kg (5-7%) hoger dan in 1980, bij meisjes 3,8-5,7 kg (6-8%). Dit betekent dat steeds meer adolescenten en jonge volwassenen kampen met ernstig overgewicht. Deze trend werd in de VS al eerder gesignaleerd. De oorzaak moet vooral worden gezocht in veranderde voedingsgewoonten (te hoge energieinname) en verminderde fysieke activiteit (tv-kijken, computerspelletjes). Deze trend een halt toeroepen is een belangrijke uitdaging voor onze huidige samenleving.

411



13 Het immu u n s y s t eem, afweer s t o o r n issen en allergie

Voor de afweer tegen lichaamsvreemde substanties is het vermogen tot het maken van onderscheid tussen zelf en niet-zelf, tussen lichaamseigen en niet-lichaamseigen noodzakelijk. Dit vermogen tot specifieke herkenning van bijvoorbeeld bacteriën of virussen wordt uitgeoefend door het immuunsysteem. Om lichaamsvreemde substanties vervolgens te verwijderen, is naast de specifieke immunologische afweer de bijdrage van de niet-specifieke afweer (onder andere fagocyten, complement) onontbeerlijk. De niet-specifieke afweer wordt ook wel innate of aangeboren immuniteit genoemd, dit in tegenstelling tot de specifieke immunologische, adaptieve immuniteit die na contact met antigenen wordt opgebouwd. Inzicht in de pathofysiologie van afweerstoornissen is van belang voor het beter begrijpen van de mechanismen van de normale immunologische afweer bij de mens. De immunopathologie op de kinderleeftijd speelt een prominente en aparte rol, omdat ziektetekenen vaak zo ernstig zijn dat zonder adequate behandeling de volwassen leeftijd niet wordt bereikt. De erfelijke immuundeficiënties zijn experiments of nature en worden ook wel primaire immuundeficiënties genoemd. Secundaire immuundeficiënties komen in aantallen, wereldwijd, veel frequenter voor dan primaire. Zij treden op ten gevolge van ondervoeding en parasitaire ziekten bij kinderen in ontwikkelingslanden of ten gevolge van ernstige verbranding. Ook kunnen zij het gevolg zijn van maligne ziekten en de behandeling daarvan met chemotherapie, en van virusinfecties, zoals infectie met het cytomegalovirus en het Epstein-Barr-virus. Een secundaire immuundeficiëntie die sinds het begin van de jaren tachtig van de twintigste eeuw ook bij kinderen voorkomt, is pediatrische aids na HIV-Iinfectie. De immunologische aspecten ervan worden kort samengevat in dit hoofdstuk. Wanneer we selectieve IgA-deficiëntie, die vaak asymptomatisch is en in het blanke ras bij 1 op de 800 à 2000 personen voorkomt, buiten beschouwing laten, heeft ongeveer 1 op 10.000 pasgeborenen op het noordelijk halfrond een vorm van primaire immuundeficiëntie. Humorale immuundeficiënties komen het meest frequent voor, gevolgd door cellulaire en gecombineerde immuundeficiënties; stoornissen van de niet-specifieke afweer zijn zeldzaam (figuur 13-1). Allergische reacties treden op wanneer het immuunsysteem anders of ongewoon reageert op een antigeen. Men spreekt in dat geval ook van overgevoeligheidsreacties, waarbij er voor de gastheer onaangename of soms erg schadelijke neveneffecten optreden. Men onderscheidt schematisch, volgens de indeling van Gell en Coombs, een viertal typen overgevoeligheidsreacties (zie verder). Het wegnemen van het antigeen, in dit geval ook allergeen genoemd, kan, tenzij reeds blijvende schade is aangericht, leiden tot restloos verdwijnen van de ziektetekenen. Bij auto-immuunziekten kunnen immuunpathologische verschijnselen optreden die overeenkomen met één of meerdere typen van overgevoeligheids413



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

reacties. Auto-immuunziekten hebben echter veeleer een chronisch verloop, meestal met exacerbaties, en kunnen resulteren in blijvende schade voor de gastheer. Auto-immuunziekten bij kinderen worden behandeld in hoofdstuk 14. In dit hoofdstuk komen achtereenvolgens aan bod: het normale immuunsysteem, immuundeficiënties en allergische reacties.

Figuur 13-1 Verdeling van de verschillende vormen van primaire stoornissen van het afweersysteem in Nederland. Humoraal: antistof- of B-lymfocytdeficiëntie; cellulair: T-lymfocytdeficiëntie; gecombineerd: T- én Blymfocytdeficiëntie.

13.1

Het normale immuunsysteem

13.1.1

Niet-specifieke afweer

Huid en slijmvliezen De barrière van de intacte huid en de normale slijmvliezen is een van de meest belangrijke niet-specifieke factoren bij de afweer van het lichaam tegen infecties. Behalve aan de betekenis als mechanische barrière, denke men aan de invloed van vetzuren in talg en van melkzuur in zweet op bacteriegroei, de betekenis van slijmsecretie en trilhaarbeweging voor het weren van micro-organismen uit de luchtwegen, en de invloed van maagzuur, galzuren en darmmotiliteit op de microflora in het maagdarmkanaal. Overigens spelen in de huid en vooral in de slijmvliezen ook elementen van de specifieke afweer een belangrijke rol.

Fagocyten en ‘natural killer’-lymfocyten De kortlevende granulocyten en de langer levende mononucleaire fagocyten (monocyten in het bloed en macrofagen in de weefsels) worden geproduceerd in het beenmerg en afgegeven aan de bloedbaan. Het zijn vooral granulocyten die snel de bloedbaan verlaten, daartoe aangezet door bijvoorbeeld een invasie van bacteriën in een bepaald weefsel. Monocyten verlaten veel trager de bloedbaan en spelen, als macrofagen in weefsels, een rol bij chronische inflammatoire processen. Beide celsoorten zijn van groot belang voor de afweer tegen infecties door hun vermogen tot opname, hetgeen fagocytose wordt genoemd en intracellulaire doding van micro-organismen. Het verloop van dit proces is schematisch weergegeven in figuur 13-2.



414

Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie

rollen

granulocyt

hechten

HOOFDSTUK

13



diapedese binnenkant capillair

endotheel

basaal membraan

buitenkant capillair chemotactische stoffen bacteriën

opsonisatie met antistoffen ( ) en complement ( )

fagocytose & doding

Figuur 13-2 Interactie van granulocyten met endotheelcellen van bloedvaatjes; fagocytose en doding van geopsoniseerde (C3b en IgG) bacteriën.

Het mechanisme waardoor granulocyten de bloedbaan verlaten, is vrij complex en bestaat uit interacties tussen een veelheid van liganden of bindingsmoleculen en hun overeenkomstige en bijpassende receptoren, enerzijds op de granulocyten en anderzijds op de endotheelcellen van bloedvaten. De granulocyten maken eerst los contact met de endotheelcellen van capillairen, via selectinen (bijvoorbeeld P-selectine en E-selectine) op die cellen, later gaan ze vastkleven (adhesie) via integrinen (bijvoorbeeld intercellulaire adhesiemoleculen, ICAM-1 en ICAM-2) op endotheelcellen en leukocytenfunctieantigeen (LFA-1) op granulocyten, waarna ze tussen endotheelcellen door naar extravasaal migreren (diapedese) en naar de invasiehaard geleid worden door oplosbare stoffen die de granulocyten aantrekken, zogenoemde chemotactische factoren (bijvoorbeeld afbraakproducten van de complementfactoren C3 en C5, C3a en C5a) om een ontstekingsproces te veroorzaken. De fagocytose wordt bevorderd door binding van specifieke antilichamen en complementfactoren aan het te fagocyteren micro-organisme (opsonisatie). Het geopsoniseerde micro-organisme wordt aan de fagocyt gebonden door middel van membraanreceptoren, en vervolgens door omstulping van de celmembraan in een vacuole in de cel opgenomen. In de vacuole vindt vernietiging van het micro-organisme plaats door enzymen. Natural-killer-lymfocyten vormen een separate populatie lymfocyten, die behoort tot de snel reagerende afweercellen, zoals de granulocyten. In tegenstelling tot deze laatste zijn NK-cellen vooral gericht tegen door virussen geïnfecteerde cellen, die ze doden door cytolyse; dat wil zeggen een proces dat resulteert in het uit elkaar vallen (lysis) van de cel.

Fagocyterende cellen, granulocyten en monocyten, behoren tot de eerste linie van de afweer, dat wil zeggen dat ze onmiddellijk in actie kunnen komen bij een bedreiging van buitenaf. Hun beweeglijkheid en het vermogen te reageren op chemische prikkels (chemotaxie) doet hen naar de infectiehaard snellen, waar ze het micro-organisme opnemen en doden met behulp van intracellulaire enzymen.

415



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Het complementsysteem Complement werd oorspronkelijk door Ehrlich beschreven als een warmtegevoelige serumfactor die onmisbaar is voor hemolyse van rode bloedcellen door antistoffen. Het complementsysteem bestaat uit twaalf serumeiwitten (C1 tot en met C9 en de factoren B, P en D) en een aantal, gedeeltelijk zeer labiele, remmers die helpen dit systeem in evenwicht te houden (figuur 13-3). immuuncomplexen

bacteriele producten

C1 klassieke route

B C4 C2

D

alternatieve route

P

C3

C 3a

C5

C 3b

C6

C5a

C7 C8 C9

C 9-polymeer Figuur 13-3 Het complementsysteem. Immuuncomplexen of bacteriële producten kunnen het complementsysteem activeren: in een cascade van (enzymatische) reacties worden biologisch actieve factoren (bijvoorbeeld C3a, C5a) gevormd en worden de met complement (C3b) beklede cellen of bacteriën gelyseerd of gedood door het C9-polymeer.

De complementfactoren hebben een zeer korte halfwaardetijd. Veranderingen van de serumconcentratie van deze factoren worden dan ook alleen gezien bij massaal verbruik of bij ernstige stoornis van de aanmaak. Het systeem bestaat uit twee activatieroutes – de klassieke en de alternatieve route – en een gemeenschappelijk effectormechanisme, de terminale route. De drie routes zijn gegroepeerd rond de belangrijkste complementfactor C3. Activatie van de klassieke route geschiedt door antigeen-antistofcomplexen; de alternatieve route daarentegen kan rechtstreeks, dat wil zeggen zonder tussenkomst van antistoffen, door sommige micro-organismen (bijvoorbeeld gekapselde bacteriën) geactiveerd worden. Activatie houdt een reeks opeenvolgende enzymatische reacties in, waarbij een aantal biologisch actieve producten gevormd worden, waarvan de belangrijkste C3b, C3a en C5a zijn. De biologische effecten van deze complementactivatie zijn aantrekking, dat wil zeggen chemotaxie van fagocyten (C3a en C5a), het bevorderen van de fagocytose door middel van opsonisatie van bijvoorbeeld bloedcellen of micro-organismen (C3b), het bevorderen van de permeabiliteit van de vaatwand (C3a en C5a) en de lysis van cellen en bepaalde micro-organismen door factoren uit de effectorroute. Het complementsysteem speelt dan ook, al of niet door tussenkomst van specifieke antistoffen, een essentiële rol bij de afweer tegen diverse micro-organismen, door met name bacteriolyse en aantrekking en activering van fagocyten. Dit gaat dan gepaard met een lokale ontstekingsreactie. 

416

Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie

HOOFDSTUK

13



Het complementsysteem is een verzameling van serumeiwitten die na activatie van de eerste component (C1q of factor P) in een ‘zwaan-kleef-aan’-cascade van reacties, biologisch zeer actieve stoffen genereert die onmisbaar zijn voor het goed verlopen van een ontstekingsreactie en het opruimen van een micro-organisme.

Overige niet-specifieke factoren Lysozym is een in serum, moedermelk en fagocyten voorkomend enzym dat de celwand van bepaalde bacteriën beschadigt, waardoor lysis optreedt. Lactoferrine, eveneens aanwezig in granulocyten, is een ijzerbindend eiwit dat ook voorkomt in moedermelk en in secreten als traanvocht, zweet, bronchiaal slijm en dergelijke. Het eiwit belet de ijzeropneming door bacteriën en beïnvloedt daardoor de groei van micro-organismen, bijvoorbeeld in de darm van de pasgeborene. Ook transferrine in plasma heeft een dergelijke antibacteriële werking. Interferonen zijn antivirale eiwitten die onder andere geproduceerd worden in lichaamscellen die door een virus zijn geïnfecteerd. Hierdoor wordt de vermenigvuldiging van het virus in deze cellen geremd; tevens kunnen interferonen cellen beschermen tegen virusinfectie.

13.1.2

Specifieke afweer

De ontwikkeling van T- en B-lymfocyten Het immuunsysteem bestaat bij de mens uit circa 2  1012 lymfocyten die te vinden zijn in de bloedbaan en de lymfevaten, in de lymfoïde organen (thymus, beenmerg, milt, lymfeklieren, tonsillen) en in het lymfoïde weefsel van de luchtwegen en de darm. Op grond van functionele en membraankenmerken worden T- en B-lymfocyten onderscheiden. Bij het totstandkomen van een specifieke immunologische reactie (immuunrespons) zijn naast T- en B-lymfocyten, ook antigeenpresenterende cellen (monocyten/macrofagen, dendritische cellen in lymfeklieren en bloed en Langerhans-cellen in de huid) betrokken. T-cellen verzorgen de cellulaire immuniteit, B-cellen zijn de voorlopers van de plasmacellen die immunoglobulinen c.q. specifieke antistoffen produceren, de zogenoemde humorale immuniteit. T- en B-lymfocyten stammen af van pluripotente stamcellen uit het beenmerg en komen bij de mens tot ontwikkeling via een lymfoïd-stamcelstadium in respectievelijk thymus en beenmerg, de primaire lymfoïde organen. De ontwikkeling van immunologisch competente T-cellen (figuur 13-4) in de thymus komt tot stand door interactie van lymfoïde stamcellen met thymusepitheel: zowel cel-celcontact als de inwerking van door thymusepitheel geproduceerde humorale factoren zijn voor dit proces van belang. De rijping van T-cellen in de thymus leidt tot het ontstaan van twee subpopulaties van T-lymfocyten die in de immuunrespons een verschillende functie hebben: T-helpercellen en cytotoxische T-cellen die met virus geïnfecteerde doelwitcellen kunnen doden door middel van cytolyse. Ook is een populatie T-cellen beschreven die qua fenotype, dat wil zeggen membraankenmerken, gelijken op cytotoxische T-cellen, de zogenoemde T-suppressorcellen. Bij de in het beenmerg plaatsvindende B-celontwikkeling (figuur 13-4) uit lymfoïde stamcellen kan een aantal fasen worden onderscheiden. In de eerste fase ontwikkelen zich grote, snel delende lymfocyten, de zogenoemde pro-B-cellen, die in een volgend stadium in het cytoplasma kleine hoeveelheden immuunglobuline, te weten IgM, bevatten en overgaan in kleine, rustende cellen met cytoplasmatisch IgM. Deze cellen worden pre-B-cellen genoemd. In de volgende fase gaan pre-B-cellen over in kleine lymfocyten die op hun membraan IgM dragen. Deze onrijpe IgM-dragende B-cellen differentiëren verder tot rijpe B-cellen die naast IgM ook IgD op het oppervlak dragen, soms in combinatie met IgG of IgA. Tot en met deze laatste fase verloopt de B-celontwikkeling onafhankelijk van antigene stimulatie (vergelijk de rijping van T-cellen in de thymus).

417



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

pre-T

onrijpe thymocyt

pluripotente stamcel

rijpe T sup/cyt

antigeen

effect. T sup/cyt

rijpe Tinducer

antigeen

regul. Tinducer

pro-B

pre-B

onrijpe B

rijpe B

antigeen plasmacel

Figuur 13-4 De ontwikkeling van T- en B-lymfocyten uit stamcellen. De primaire lymfoïde organen thymus en beenmerg verzorgen de vorming van immuuncompetente T- en B-lymfocyten uit stamcellen. Dit proces van rijping verloopt via cel-celcontact en onder invloed van humorale factoren.

B-cel-generatie bij de mens vindt gedurende het foetale leven plaats in de lever en daarna in het beenmerg. Antigeen, regulatoire T-helpercellen en ook macrofagen spelen een belangrijke rol bij de verdere differentiatie van B-lymfocyten tot antistofproducerende plasmacellen. De terminale differentiatie van de B-lymfocyt vindt plaats in de perifere lymfoïde weefsels en vermoedelijk ook in het beenmerg. De immunoglobulinen IgM, IgG, IgA, IgD en IgE zijn de dragers van de antistofactiviteit en dus verantwoordelijk voor de specifieke humorale immuunrespons.

Thymus en beenmerg zijn bij de mens primaire lymfoïde organen: zij verzorgen de aanmaak van respectievelijk T- en B-lymfocyten. Dit proces van rijping en differentiatie verloopt onafhankelijk van enig contact met een (extern) antigeen.

De immunologische reactie De immunologische reactie (immuunrespons) vindt plaats in de secundaire lymfoïde organen, zoals de lymfeklieren. Wordt antigeen ingespoten bij een proefdier, dan zullen na een paar dagen antistoffen (immunoglobulinen) in het serum verschijnen, die meestal van de IgM-klasse zijn (primaire respons). Afhankelijk van de dosis en de aard van het antigeen bedraagt het interval tussen toediening van het antigeen en het verschijnen van de eerste antistoffen (lag-fase) 4-12 dagen. Wordt hetzelfde antigeen nogmaals ingespoten, dan blijkt deze lag-fase veel korter te zijn en worden naast IgM nu voornamelijk antistoffen van de IgG-klasse gevormd, die weken tot maanden kunnen blijven bestaan (secundaire respons). Het eerste contact met het antigeen heeft het immuunsysteem dus zodanig veranderd dat na hernieuwd contact een respons optreedt die zowel kwalitatief als kwantitatief verschilt van de primaire respons. Dit is het fenomeen van de immunologische herinnering (memory). Behalve antistoffen die na contact met antigeen geproduceerd worden, met het antigeen reageren en zo aanleiding kunnen geven tot eliminatie van dit antigeen, kunnen ook antigeenspecifieke cytotoxische T-lymfocyten gevormd worden die na herkenning van celgebonden antigenen op bijvoorbeeld met virus geïnfecteerde doelwit(target)cellen, deze cellen kunnen lyseren. De herkenning van het stukje virus op de doelwitcel geschiedt door een specifieke receptor op de T-cel (zie later), terwijl de doelwitcel een stukje van het virus presenteert aan de T-cel door middel van moleculen van het zogenoemde Major Histocom

418

Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie

HOOFDSTUK

13



patibility Complex (MHC) het HLA-(Human Leucocyte Antigen-)systeem bij de mens. HLA-moleculen hebben een zodanige ruimtelijke structuur dat kleine stukjes eiwit (peptiden) passen in een groeve in het molecuul, waardoor het fenomeen van presentatie aan de T-cel kan plaatsvinden. Reacties van het immuunsysteem op antigene stimulatie, die verlopen via T-cellen, behoren tot de cellulaire immuunrespons, en zijn als dusdanig te onderscheiden van reacties via B-cellen en antistoffen, de humorale immuunrespons. Cellulaire en humorale immuniteit hebben – deels – een verschillende taak in de afweer. Zo berust de weerstand tegen schimmels, virussen en intracellulair groeiende bacteriën alsmede de afstoting van transplantaten voornamelijk op cellulaire immuunmechanismen, terwijl daarentegen de afweer tegen bacteriën en opgeloste antigenen in het algemeen afhankelijk is van de humorale immuunmechanismen.

De immunologische reactie of immuunrespons die plaatsvindt na contact met een (extern) antigeen speelt zich af in de secundaire lymfoïde organen zoals de lymfeklieren, de milt en de plaques van Peyer in de darm. De resultante van een immuunrespons is het verschijnen van specifieke antistoffen in het bloed en secreties, de zogenoemde humorale immuniteit en/of het verschijnen van antigeenspecifieke cytotoxische lymfocyten, de zogenoemde cellulaire immuniteit. T- en B-lymfocyten dragen op hun oppervlak receptoren die specifiek een onderdeel van het antigeen kunnen herkennen. Antigeenherkenning leidt tot T- of B-celactivatie en tot proliferatie en differentiatie van de betrokken cellen. Voor het totstandkomen van de humorale en cellulaire immuunresponsen zijn interacties van T-lymfocyten, B-lymfocyten en antigeenpresenterende cellen (monocyten/macrofagen en dendritische cellen) nodig. De centrale regulerende rol in die interacties wordt gespeeld door T-helperlymfocyten (figuur 13-5). Naast cel–celcontact spelen in de interacties die moeten leiden tot effectieve humorale en/of cellulaire immuniteit, ook door immuuncellen uitgescheiden stoffen een rol, de zogenoemde interleukinen (IL) of cytokinen zoals IL1,IL2,IL4, IL6 en IL10 en interferon-gamma (IFN-).

TCR

TCR



Thcellen

Tccellen

B cellen



contact met Ag ( ) en epitoop ( )

Ag-presenterende cel IL2

IL2,

IL4, IL5,

IFN

Tc

rijpe lymfocyten

IL10, IL13

effectorcellen

Th plasmacel

= mhc-II ( GA-,  GB-keten) = mhc-I ( GA-,  GB2-microglobuline)

T-cel cytotoxie (perforinen, granzymen)

T-cel helperfunctie (cytokinen)

antistofsecretie (immunoglobulinen)

= tcr, T-celreceptor = immuunglobulines (B-celreceptor en antistof)

Figuur 13-5 Cellulaire interacties en inductie van specifieke T-celfuncties en antistofvorming en de rol van cytokinen daarbij. De antigeen (Ag) presenterende cel laat stukjes van het antigeen, zogenoemde epitopen (•), via MHC-moleculen op het oppervlak zien aan T-helper- (Th-) of cytotoxische (Tc-) cellen die het antigeen herkennen via de T-celreceptor (TCR). De T-helpercellen worden geactiveerd en produceren groei- en differentiatiefactoren, de interleukinen (IL) of cytokinen (IL2, IL4, IL5, IL10, IL13, -IFN: gamma-interferon). IL2 heeft een proliferatief effect op Th- en Tc-lymfocyten, terwijl andere interleukinen, bijvoorbeeld IL4 en IL5, de B-lymfocyten doen uitrijpen tot immunoglobuline producerende plasmacellen. B-lymfocyten

419



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

herkennen via hun antigeenreceptoren (mu of delta) epitopen op het intacte antigeen, zulks in tegenstelling tot T-cellen, die uitsluitend ‘geprocessed’, dat wil zeggen stukjes van het antigeen herkennen. De resultanten van de antigene stimulatie zijn antistoffen, de dragers van de humorale immuniteit, en cytokinen en cytotoxische T-cellen, die bij hun functie, cytolyse, gebruikmaken van perforinen en granzymen.

Op functionele gronden onderscheidt men binnen de T-lymfocytenpopulatie T-helpercellen (TH, CD3+ en CD4+), cytotoxische T-cellen (TC, CD3+ en CD8+) en T-suppressorcellen (TS, CD3+ en meestal CD8+). TH- en TS-cellen produceren interleukinen (IL) of cytokinen, die een helpend (bijvoorbeeld IL-2, IL-4 en IL-6) of onderdrukkend (bijvoorbeeld IL-10) effect hebben op andere lymfocyten of op macrofagen. TH-cellen hebben een spilfunctie in de regulatie, die onmisbaar is voor de maturatie van B-cellen tot plasmacellen en van precursor-TC-cellen tot effector-TC-cellen. Ook zijn TH-cellen naast andere cellen betrokken bij activatie en groei van vele andere hematopoëtische cellijnen. Daarbij spelen, naast interleukinen, ook groeifactoren en hormonen een rol in een complex netwerk van humorale factoren en receptoren op cellen. Bij de mens komen twee typen CD4+-T-lymfocyten voor: TH1 en TH2. Type-1-helpercellen (TH1) secerneren voornamelijk IL-2, IL-3, IFN-( en granulocyt-macrofaagkoloniestimulerende factor (GM-CSF); type 2-helpercellen (TH2) secerneren IL-4 en IL-5 na activatie. Vanwege het cytokinepatroon is de consequentie van activatie van TH1-cellen dat de immuunrespons in de richting van een T-lymfocytenrespons (vertraagd type overgevoeligheid, cytotoxische T-cellen) gedreven zal worden; preferentiële activatie van TH2-cellen resulteert in een respons van B-lymfocyten. Het is nog onbekend waardoor bepaald wordt of met name TH1- of TH2-cellen worden geactiveerd; de aard van het antigeen alsmede de lokalisatie en het micromilieu zijn van belang in dit verband. De humorale immuniteit berust op specifieke antistoffen, aanwezig in vijf immunoglobuline-isotypen of -klassen. Terwijl in het serum de immunoglobulinen IgM, IgG, IgA, IgE en IgD voorkomen, wordt in de secreties van de luchtwegen en het maagdarmkanaal, alsmede in de moedermelk, hoofdzakelijk IgA aangetroffen. Dit secretoire IgA wordt geproduceerd door plasmacellen in het slijmvlies. Het door deze plasmacellen geproduceerde IgA is een dimeer, dat wil zeggen steeds zijn twee IgA-moleculen aan elkaar gebonden door de zogenoemde J-keten. Dit dimere IgA wordt gebonden aan een receptor op de epitheelcellen (secretoir polypeptide of secretoire component, SC). Dit complex, dat door de epitheelcel heen wordt getransporteerd en aan de darm of luchtwegen wordt afgegeven (figuur 13-6), heeft zekere resistentie tegen lokaal voorkomende eiwitsplitsende enzymen. Het secretoire IgA, dat wordt geproduceerd als reactie op lokaal aanwezige antigenen die via het lymfoïde weefsel in het slijmvlies worden opgenomen, heeft specifieke antistofactiviteit en kan virussen neutraliseren, alsook bijvoorbeeld enterotoxinen van cholerabacteriën en van diverse Escherichia coli-stammen. Het kan ook de beweeglijkheid van bacteriën verminderen, bacteriën agglutineren, en hun aanhechting aan het oppervlak van het slijmvlies belemmeren. Door dit laatste kunnen de bacteriën gemakkelijker door trilhaarwerking en darmmotiliteit verwijderd worden.

A

B

Figuur 13-6 A Basisstructuur van immunoglobulinemolecuul: IgG met twee zware – gamma () – ketens en twee lichte – kappa () of lambda () – ketens.



420

Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie

HOOFDSTUK

13



B Dimeer secretoir IgA, geproduceerd door plasmacellen in de mucosa van darm- of luchtwegslijmvlies gekoppeld door middel van de J-keten (joining chain). Dimere IgA-moleculen worden gebonden aan receptoren op de basale oppervlakte van de epitheelcel. Het complex wordt opgenomen in de cel en na afsplitsing van een deel van de receptor wordt het IgA aan de buitenzijde van de epitheelcel uitgescheiden. Het deel van de receptor dat aan het dimere IgA gebonden blijft, wordt secretoire component genoemd. Door dit transportmechanisme wordt secretoir IgA uitgescheiden in de darmen en de luchtwegen en in secreties zoals speeksel, moedermelk, gal, tranen en zweet.

13.1.3

De afweer bij de pasgeborene en het jonge kind

serum-lg-concentratie (mg/100 ml)

De aspecifieke afweermechanismen zijn bij de geboorte nog onrijp. Dat geldt zowel voor de spontane en chemotactische mobiliteit van fagocyten als voor de fagocytose van macromoleculen en microorganismen. Maturatie van deze mechanismen verloopt snel en duurt voor de meeste ervan slechts enkele weken tot maanden. De hoeveelheden complementfactoren in het serum zijn bij de jonge zuigeling ook lager dan bij het oudere kind en de volwassene; dat geldt met name ook voor C3. Als gevolg daarvan zijn chemotaxie door C3a (en C5a) en opsonisatie door C3b nog niet optimaal functioneel. Heftige inflammatoire reacties ontbreken dan ook in de regel bij de pasgeborene en de jonge zuigeling. De pasgeborene blijkt in staat tot cellulaire afweer. In het perifere bloed zijn immuuncompetente T-cellen aanwezig en een huidtransplantaat wordt afgestoten. Huidreacties van het vertraagde type daarentegen kunnen negatief zijn, enerzijds omdat er nog geen voldoende contact met antigeen is geweest, en anderzijds omdat het ontstekingsmechanisme, noodzakelijk voor de expressie van de huidreactie, nog onrijp is. Voor wat betreft de humorale immuniteit produceert de neonatus alleen IgM, waarvan de productie in de tweede tot vierde zwangerschapsmaand begint. Prenatale infecties, zoals rubella of cytomegalie, kunnen dan ook tot vrij hoge IgM-spiegels en specifieke antistoffen in het navelstrengbloed leiden. In beginsel kan prenataal ook reeds IgG en IgA worden geproduceerd, maar dit is meestal niet het geval. Bij de geboorte heeft de neonatus weinig lymfoïd weefsel, en rijpe plasmacellen worden vrijwel niet gevonden. De neonatus krijgt IgG van zijn moeder, aangezien dit immuunglobuline vrijelijk de placenta kan passeren (figuur 13-7). Dit geschiedt vooral in de laatste weken van de zwangerschap, zodat in geval van sterke prematuriteit, met name minder dan 26 weken, het bloedgehalte van IgG bij het kind onvoldoende kan zijn (figuur 13-8). De andere immunoglobulineklassen passeren de placenta niet. Het moederlijke IgG verschaft de pasgeborene een tijdelijke bescherming tegen verschillende infecties, afhankelijk van de moederlijke titer aan antistoffen tegen bepaalde antigenen en afhankelijk van de spiegel die nodig is voor bescherming tegen bepaalde infecties. De IgM-spiegel in serum stijgt na de geboorte en productie van IgG en IgA komt geleidelijk op gang. Door het dalen van het moederlijke IgG en het geleidelijk op gang komen van de eigen productie, ontstaat een dieptepunt voor de IgG-concentratie in serum rond de tweede-derde levensmaand. 10.000

1.000

100

10 0

10

20

30

40

zwangerschapsduur (weken)

Figuur 13-7 IgG-concentratie in humaan foetaal serum in relatie tot de zwangerschapsduur.

421



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

intra-uterien

extra-uterien

geboorte

serumconcentratie mg/100ml

1200 totaal

γ globuline

1000

800

600 moederlijk IgG 400

IgG IgM IgA

200

gesynthetiseerd door het kind

0 0

3

6 9 3 maanden

6

9 1

2

3 4 jaren

5

6

Figuur 13-8 Immunoglobulinen in serum bij gezonde kinderen in de perinatale periode en in de eerste levensjaren.

Een zeer belangrijke immunologische bescherming tegen infecties wordt aan de pasgeborene geboden door de moedermelk. Colostrum bevat evenveel leukocyten als bloed, doch overwegend fagocyten en weinig lymfocyten. Tevens zijn specifieke IgA-antistoffen aanwezig, alsmede aspecifieke factoren als lactoferrine en lysozym. De concentraties dalen in de eerste een à twee weken na de zwangerschap, doch dit wordt opgevangen door de toeneming in volume van de moedermelk. Specifieke IgA-antistoffen in moedermelk zijn gericht tegen antigenen van bacteriën die de moederlijke darm bevolken. Het lijkt wel zeker dat immuuncompetente cellen na herkenning van deze antigenen vanuit de darm migreren naar de moederlijke borstklier, waar zij specifieke antistoffen produceren die in de moedermelk worden uitgescheiden. Daar de neonatus voornamelijk gekoloniseerd zal worden met bacteriën van de moeder, wordt op deze wijze een belangrijke afweer tegen infecties verkregen. Het blijkt dan ook, in het bijzonder in ontwikkelingslanden waar de hygiënische toestand vaak te wensen overlaat, dat kinderen met borstvoeding minder infecties krijgen dan kinderen met kunstvoeding. Instandhouding van de borstvoeding is dan ook voor de gezondheidstoestand van talloze zuigelingen in ontwikkelingslanden van het allergrootste belang.

13.2

Wanneer te denken aan een immuundeficiëntie?

Men moet verdacht zijn op de aanwezigheid van een immuundeficiëntie bij een zuigeling of een jong kind wanneer te frequent infecties optreden, soms ongewoon ernstig of op een ongewone lokalisatie, of wanneer infecties niet snel reageren op de gebruikelijke antimicrobiële therapie. Erg verdacht wordt het wanneer infecties veroorzaakt worden door zogenoemde opportunistische micro-organismen, zoals door Pneumocystis carinii in de longen, Giardia intestinalis in de darmen of Candida albicans van huid en slijmvliezen. Zeer ernstige, meestal cellulaire immuundeficiënties, gaan vaak gepaard met een duidelijke groeistoornis van de zuigeling of het jonge kind, meestal ten gevolge van malabsorptie door dysbacteriose of infecties met opportunistische bacteriën zoals Campylobacter of Cryptosporidium parvum, virussen zoals adenovirussen en protozoën zoals Giardia intestinalis en Isospora belli. Als gevolg daarvan wordt het darmepitheel beschadigd. Soms kan men op het spoor komen van een onderliggende immuundeficiëntie door de aanwezigheid van ziektetekenen, waarvan bekend is dat zij frequent geassocieerd zijn met bepaalde immuundeficiëntiesyndromen. Zo denke men bij een te kleine gestalte, een congenitaal defect van de aorta of de grote vaten en soms een afwijkend gelaat met een te kleine onderkaak en laag ingeplante oren aan het DiGeorge-syndroom, in geval van eczeem en petechiën bij een jongetje aan het Wiskott-Aldrich-syndroom, en in geval van cerebellaire ataxie en oculocutane teleangiëctasieën aan ataxia teleangiectasia (voor meer informatie zie Syndromen geassocieerd met immuundeficiëntie in subparagraaf 13.4.2). 

422

Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie

HOOFDSTUK

13



De belangrijkste leidraad om op het spoor van een onderliggende afweerstoornis te komen, en om een eerste aanwijzing te krijgen in welke richting verdere diagnostiek moet worden verricht (bijvoorbeeld fagocyten, complementfactoren, B-celsysteem of T-celsysteem) komt van de aard van de microbiële verwekkers van de persisterende en recidiverende infecties.

Het klinisch beeld van een patiënt die verdacht wordt van een afweerstoornis is richtinggevend voor de diagnostiek die moet leiden tot ontrafelen van de aard van de immuundeficiëntie. Aard, frequentie, ernst en lokalisatie van de infectie zijn daarbij van groot belang. Bij kinderen ziet men vaak een gestoorde groei ten gevolge van infectie van het maagdarmkanaal en/of verminderde voedselopname.

13.3

Diagnostisch onderzoek bij verdenking op een immuundeficiëntie

Door de sterke toename van de kennis van het immuunsysteem en het ter beschikking komen van betrouwbare laboratoriumtechnieken is thans een diepgaand en gericht onderzoek van het immunologische reactievermogen van de mens mogelijk. Het immunologisch-diagnostisch onderzoek moet volgens een stroomdiagram worden uitgevoerd, in fasen van toenemende ingewikkeldheid, kosten en vaak ook ongerief voor de patiënt (zie tabel 13-1): • de eerste fase die ingaat nadat op grond van de persoonlijke en familieanamnese, bijvoorbeeld het overlijden van kinderen op jonge leeftijd, en het lichamelijk onderzoek een afweerstoornis wordt vermoed, is een algemeen oriënterend laboratoriumonderzoek, dat grotendeels in elk ziekenhuis kan worden uitgevoerd; • de tweede fase is een screenend en ‘richtinggevend’ immunologisch laboratoriumonderzoek, dat geheel of gedeeltelijk in een immunologisch laboratorium moet worden verricht, en waarvan de uitslagen meestal duidelijk zijn en eenvoudig te interpreteren; • de derde fase bestaat uit een drietal blokken: onderzoek van de niet-specifieke afweer, de specifieke humorale afweer en de specifieke cellulaire afweer. In het kader van dit hoofdstuk kan hierop echter niet in detail worden ingegaan. Voor de interpretatie van bepaalde onderzoeksuitslagen uit fase 2, en zeker voor advies om gericht voortgezet onderzoek in fase 3 en voor de interpretatie van de uitslagen van tests uit die fase is de hulp nodig van een medisch immunoloog en/of een clinicus-immunoloog. Na het gespecialiseerde immunologische onderzoek kunnen er nog biochemische (eiwitniveau) en moleculair-biologische (DNA-niveau) onderzoeken worden verricht om de pathogenese van de immuundeficiëntie precies vast te stellen en het onderliggende genetische defect op te sporen. Afhankelijk van het ziektebeeld kan het aangewezen zijn auto-antistoffen te bepalen of histologisch onderzoek te verrichten, bijvoorbeeld van lymfeklieren of darmmucosa. Wanneer een kind overlijdt ten gevolge van een (mogelijke) immuundeficiëntie is het verrichten van een obductie van groot belang. Daarbij dient er specifieke aandacht te zijn voor de primaire lymfoïde organen, de thymus en het beenmerg, en de secundaire lymfoïde organen, zoals lymfeklieren, milt, tonsillen en plaques van Peyer, zulks om de diagnose te bevestigen en eventueel een erfelijke aandoening op het spoor te komen.

423



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

TABEL 13-1 STROOMDIAGRAM VOOR ONDERZOEK VAN HET IMMUNOLOGISCHE REACTIEVERMOGEN Microbiologie

Indicatie

• Karakterisatie van verwekkers van infecties

Infecties • > 4 bewezen infecties per jaar

Beeldvorming

• Atypische presentatie of lokalisatie

• X-thorax, X-skelet op indicatie

• Ernstig, geprotraheerd of chronisch

• Andere niet-immunologische oorzaken uitsluiten, bij-

• Onverwachte (of opportunistische) verwekkers Geassocieerde ziektetekenen

voorbeeld cystische fibrose of metabole stoornissen Fase 2: screenend immunologisch onderzoek

• Slecht gedijen, malabsorptie

Fagocyten, met name fagocytose en doden van S. Aureus

• Huid- of slijmvliesafwijkingen, bijvoorbeeld eczeem,

Complement, te weten CH50 (klassieke route) en AP50

littekens, petechiën, (partieel) albinisme, teleangiëc-

(alternatieve route)

tasieën

NK-celsysteem

• Neurologische afwijkingen, bijvoorbeeld ataxie, spasticiteit, ontwikkelingsachterstand

B-celsysteem • Aantal B-cellen in bloed • IgM, IgG, IgA in serum en speeksel

Familieanamnese • Anamnestische aanwijzingen voor geslachtsgebonden, AR-(consanguïniteit) of AD-erfelijkheid

• Antistoffen vóór en na DTP-booster T-celsysteem • Aantal CD3/CD4- en CD3/CD8-cellen in bloed • In-vitro-lymfocytenproliferatie na stimulatie met lecti-

Fase 1: oriënterend laboratoriumonderzoek

nen zoals fytohemagglutinine (PHA) • In-vivo-huidtests van het vertraagde type, bijvoor-

Bloed • Volledig bloedbeeld, i.h.b. aantal en morfologie van

beeld PPD

granulocyten, monocyten en lymfocyten Fase 3: gespecialiseerd immunologisch onderzoek

Serum • Eiwitspectrum, isohemagglutininen, antistoffen tegen herpesvirussen (HSV, VZV, CMV, EBV) en andere doorgemaakte kinderziekten

13.4

Stoornissen van het immuunsysteem

13.4.1

Stoornissen van de niet-specifieke afweer

Huid en slijmvliezen Bij het doorbreken van de mechanische barrière van huid en slijmvliezen kunnen infecties optreden, bijvoorbeeld door medische ingrepen als puncties, operaties, katheterisaties, scopieën enzovoort. Ook laesies als brandwonden en diverse ziekten als eczeem en kwaadaardige tumoren kunnen infecties in de hand werken. Bij cystische fibrose belemmert het zeer taaie slijm het schoonhouden van de luchtwegen. Irritatie van slijmvliezen kan ook optreden door inhalatie van schadelijke stoffen, zoals tabaksrook. Een voorbeeld van een primaire aangeboren stoornis in de niet-specifieke afweer is de zogenoemde ciliaire dyskinesie, die berust op een te geringe en ongelijkmatige slag van de trilharen van het luchtwegepitheel. Het syndroom wordt gekenmerkt door recidiverende infecties van de luchtwegen: otitis media, sinusitis en bronchitis, die vaak leiden tot bronchiëctasieën. Bij 50% van deze, overigens zeldzame patiënten bestaat een situs inversus, die samen met de andere afwijkingen de trias van Cartagener vormt. 

424

Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie

Fagocyten en

HOOFDSTUK

13



NK -cellen

Patiënten met een te gering (cytopenie) aantal fagocyten of een stoornis in de functie van de fagocyten zijn zeer vatbaar voor bacteriële infecties, in het bijzonder luchtweginfecties, huidinfecties, osteomyelitis, meningitis en sepsis. Een te gering aantal fagocyten kan voorkomen bij een stoornis van de hematopoëtische stamcel in het beenmerg, beschadiging van de beenmergcellen door medicamenten of bestraling, verdringing van beenmergcellen bij maligne processen, en versnelde afbraak van fagocyten bijvoorbeeld door aanwezigheid van antigranulocyten-antistoffen of splenomegalie. Ook komen idiopathische granulopenieën voor, zoals primaire congenitale neutropenie, waarbij men in de erfelijk bepaalde vorm, de ziekte van Kostmann, een verminderde gevoeligheid voor de hematopoëtische groeifactor G-CSF heeft gevonden, en de familiaire cyclische neutropenie, met afwisselend hoge en lage granulocytenaantallen in cycli van circa 21 dagen. Bij stoornissen van de adherentie, mobiliteit en/of chemotaxie worden purulente infecties van huid en luchtwegen gezien. Recentelijk is een syndroom beschreven met vertraagde afstoting van de navelstomp bij de pasgeborene, vertraagde wondgenezing en luchtweg- en huidinfecties door vooral P. aeruginosa, ten gevolge van een zogenoemd leukocytenadhesiedefect (LAD). Bij deze patiënten, bij wie vaak, maar niet altijd een extreme leukocytose bestaat, verlopen de adhesieve processen die plaatsvinden tussen bijvoorbeeld granulocyten en vaatwandendotheel (figuur 13-2) en tussen fagocyten en geopsoniseerde micro-organismen niet of onvoldoende, hetgeen de leukocytose en de stoornissen in de mobiliteit en fagocytose van de granulocyten en monocyten van deze patiënten begrijpelijk maakt. Bij het hyper-IgE-syndroom, vroeger Job-syndroom genoemd, ziet men eczemateuze en pokdalige huidafwijkingen, vooral in het gelaat en de halsstreek, met veel littekens. Infecties met S. aureus en A. fumigatus van de huid en longen zijn recidiverend en veroorzaken ernstige weefselschade. De IgE-concentratie in serum is sterk verhoogd en de chemotaxie van de granulocyten kan verlaagd zijn. Het Shwachman-syndroom wordt gekenmerkt door granulocytopenie, een gestoorde granulocytenmobiliteit en chemotaxie, trombocytopenie en anemie, naast een malabsorptie ten gevolge van pancreasinsufficiëntie, en een ontwikkelingsstoornis, de zogenoemde metafysaire dysplasie van de pijpbeenderen. Een zeer zeldzaam voorkomende afwijking is het syndroom van Chediak-Higashi, dat wordt gekenmerkt door een stoornis in de pigmentvorming (partieel albinisme van hoofdhaar en huid). Hierbij zijn abnormaal grote granula aanwezig in alle kernhoudende cellen van het lichaam. Door deze afwijking ontstaat er een ontoereikende mobiliteit en chemotaxie van granulocyten en monocyten, en ook een deficiënte NK-celfunctie. Kinderen met een congenitale te kleine of ontbrekende milt (hypo- of asplenie), of een posttraumatische of andere vorm van secundaire asplenie, bijvoorbeeld na miltextirpatie voor sferocytose (zie hoofdstuk 20), hebben een sterk verhoogd risico op ernstige veralgemeende infecties, meestal met gekapselde micro-organismen zoals pneumokokken. Ook kinderen met sikkelcelanemie (hoofdstuk 20) ontwikkelen al heel vroeg, in het eerste en tweede levensjaar, een functionele asplenie en lopen een groot risico op ernstige bacteriële infecties met pneumokokken. De verhoogde infectiegevoeligheid is vooralsnog niet verklaard. Mogelijke oorzaken zijn het ontbreken van een filterfunctie van de milt voor lage aantallen in het bloed circulerende bacteriën, en het ontbreken van immunologische afweer tegen – de kapsels van – pneumokokken. Bij chronische granulomateuze ziekte (chronic granulomatous disease; CGD) ligt een stoornis van de intracellulaire killing door fagocyten ten grondslag aan de kenmerkende afwijkingen. Deze kenmerken zijn: chronisch abcederende lymfadenitis, geïnfecteerde huidafwijkingen, osteomyelitis en andere abcessen of granulomateuze ontsteking in lymfeklieren, longen en andere inwendige organen. De infecties treden vanaf zeer jonge leeftijd op en worden doorgaans veroorzaakt door coagulase-positieve sta425



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

fylokokken en door schimmels zoals A. fumigatus. De stoornis van de intracellulaire killing berust op een defect in de generatie van zuurstofradicalen in de fagocyten. De meest frequent voorkomende vorm (ongeveer 60%) is de geslachtsgebonden vorm. Bij 35 à 40% van de patiënten met chronische granulomateuze ziekte gaat het om een autosomaal-recessieve afwijking. Er zijn slechts enkele patiënten beschreven met een geïsoleerde NK-cel-deficiëntie. Hun klachten zijn ernstige, recidiverende herpes-simplex-infecties.

Complementsysteem Erfelijke deficiënties van alle negen complementfactoren van de klassieke route, inclusief de drie subunits van C1, C1q, C1r en C1s, en van properdine (factor P) en factor D van de alternatieve route, alsook van de inhibitoren van C1 (C1-INH, C1-esteraseremmer) en van C3, de factoren I en H, zijn beschreven. Al deze aangeboren deficiënties zijn autosomaal-recessief overerfelijk, behalve properdinedeficiëntie, een ziekte die een geslachtsgebonden overerving heeft, en C1-INH-deficiëntie, die autosomaal-dominant erfelijk is. Deficiëntie van C3, en van factoren van de klassieke activatieroute, C1q, r en s, C4 en C2, leidt tot het optreden van een immuuncomplexziekte met SLE-achtige symptomen, vasculitiden en glomerulonefritis. Soms treden er ook pyogene infecties op; dat is altijd het geval bij een C3-deficiëntie. Bij een defect van de factoren van de efferente complementweg, C5 tot en met C8, treden infecties op met Neisseriae spp., bijvoorbeeld recidiverende meningokokkenmeningitis. Deficiëntie van C1-esteraseremmer is de oorzaak van hereditair angioneurotisch oedeem.

13.4.2

Stoornissen van de specifieke afweer

Stoornissen van de specifieke afweer zijn het gevolg van stoornissen in de differentiatie en functie van T- en/of B-cellen. Ze worden onderscheiden in primaire, genetisch bepaalde, erfelijke immuundeficiënties en secundaire immuundeficiënties, die het gevolg zijn van bijvoorbeeld chemotherapie of een virusinfectie. De erfgang is nog niet voor alle vormen van primaire immuundeficiënties opgehelderd; het moleculairgenetische defect van een groot aantal ervan is recent ontdekt. In sommige gevallen leidt het gendefect exclusief tot een immuundeficiëntie, zoals bij X-chromosoomgebonden agammaglobulinemie, in andere gevallen leidt het gendefect tot een syndroom waarbij ook andere cellijnen of weefsels zijn aangedaan, zoals bij de DiGeorge-anomalie en het Wiskott-Aldrich-syndroom. De WHO-werkgroep voor immuundeficiënties hanteert een indeling op basis van de fenotypische expressie van de verschillende ziektebeelden, dat wil zeggen een defect in de antistofvorming en dus in de B-cellen (humorale immuundeficientie), een defect van T-cellen (cellulaire immuundeficiëntie), een defect van T- en B-cellen (gecombineerde immuundeficiëntie) of een syndroom dat geassocieerd is met een defect in T- en/of Bcellen. Een dergelijke indeling sluit goed aan bij de kliniek en wordt daarom hier gebruikt (tabel 13-2).



426

Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie

HOOFDSTUK

13



TABEL 13-2 OVERZICHT VAN DE MEEST VOORKOMENDE PRIMAIRE DEFICIËNTIES VAN DE SPECIFIEKE IMMUNOLOGISCHE AFWEER

Defecte

Ziektebeeld

Overerving

Locatie gendefect

XL (> 95%)

Xq21.3-q22

cellijn B-cel

agammaglobulinemie - early onset

AR (< 5%) - late onset, ’common variable immunodeficiency‘

onbekend

dysimmunoglobulinemie

T-cel

T- en B-cel

- IgA-deficiëntie

onbekend

- IgG-subklassedeficiëntie

onbekend

hyper-IgM-syndroom

XL

Xq26-q27

’purine nucleoside phosphorylase‘-deficiëntie

AR

14q13.1

chronische mucocutane candidiasis

AR

’severe combined immune deficiency‘ - T-cellymfopenie

XL of AR

Xq13.1-q13 of 19p13.1

- T- en B-cellymfopenie

AR

11p12-13

- adenosine-deaminasedeficiëntie

AR

20q13-ter

’combined immune deficiency‘

syndromen

1

- ziekte van Omenn

AR

- MHC-klasse II-deficiëntie

AR

19p131

reticulaire dysgenesie

AR

DiGeorge-anomalie (’catch-22‘)

AD

22q11.2

Wiskott-Aldrich-syndroom

XL

Xp11.22-p11.23

ataxia teleangiectasia

AR

11q23.11

meest frequent voorkomende vorm

Humorale immuundeficiënties (B-celsysteem) Bij een uitval van het B-celsysteem zijn in serum en secreta geen immunoglobulinen aantoonbaar, of in elk geval is hun hoeveelheid sterk verlaagd. Bij agammaglobulinemie betreft dat alle Ig-klassen, bij dysimmuunglobulinemie betreft het één, bijvoorbeeld IgA, of meerdere Ig-klassen of -subklassen. In het beenmerg en de perifere lymfoïde organen ontbreken de overeenkomstige plasmacellen of zijn ze zeer sterk in aantal verminderd. B-lymfocyten zijn meestal wel in normale aantallen aanwezig in bloed en lymfoïde organen, behalve bij geslachtsgebonden agammaglobulinemie, waarbij B-lymfocyten afwezig zijn. Door het ontbreken van specifieke antistoffen is de opsonisatie van bacteriën en de neutralisatie van bepaalde (niet-DNA-) virussen ernstig gestoord, wat leidt tot ernstige, recidiverende of chronische infecties met deze micro-organismen. Wanneer bij de ernstige vormen van humorale immuundeficiënties, zoals de geslachtsgebonden agammaglobulinemie en common variable immunodeficiency (CVID) niet vanaf zeer jonge leeftijd adequate preventie, meestal substitutie van immunoglobulinen, en antimicrobiële therapie wordt gegeven, kan ernstige schade ontstaan aan bijvoorbeeld de longen, die de kwaliteit van leven nadelig beïnvloedt en de levensverwachting bekort.

427



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Casus Een jongen, geboren in 1971 en het eerste kind van gezonde, niet-verwante ouders, ontwikkelt in de tweede helft van het eerste levensjaar, dat wil zeggen op het tijdstip dat het moederlijke IgG verbruikt is, ernstige recidiverende infecties van de bovenste en onderste luchtwegen, met als verwekkers S. pneumoniae, S. aureus en H. influenzae type b. Op de leeftijd van tien maanden wordt de diagnose agammaglobulinemie gesteld. Substitutietherapie met gammaglobuline intramusculair wordt gestart, waarmee serumIgG-waarden van 2 à 3 g/l worden bereikt. De luchtweginfecties blijven echter bestaan, en daarbij treedt een infectie met G. intestinalis op. Het lijkt noodzakelijk om meer gammaglobuline toe te dienen, maar het geven van grotere hoeveelheden via pijnlijke intramusculaire injecties is niet acceptabel. Daarom wordt besloten om de gammaglobuline subcutaan te gaan toedienen. De jongen is ondertussen tien jaar oud. Nu worden serum-IgG-waarden van 5 à 7 g/l bereikt en de infectiegevoeligheid neemt af. Op de leeftijd van vijftien jaar ontstaan klachten van moeheid, slechte eetlust en concentratiestoornissen en daarbij een dermatomyositisachtig beeld. Liquoronderzoek toont de aanwezigheid van een ECHO-virus en de diagnose ECHO-virus-encefalitis wordt gesteld. Infecties met enterovirussen kunnen bij patiënten met agammaglobulinemie gegeneraliseerd verlopen, met lokalisatie in de huid, de spieren en het centrale zenuwstelsel. Het ontbreken van specifieke antistoffen in slijmvliezen en bloed bevordert het transport van het virus naar en de hechting aan targetcellen. De patiënt wordt nu behandeld met hoge dosis i.v. gammaglobuline, waarin een hoge titer aan antistoffen tegen het desbetreffende virus aanwezig is. Na een behandeling van vier weken wordt de liquor-viruskweek negatief, echter, leukocytengetal en eiwit- en glucosegehalte van de liquor blijven ongewijzigd in de achttien weken durende periode van behandeling. Klinisch toont de patiënt een verbetering, echter de klachten nemen zes maanden na het staken van de hoge dosis i.v. gammaglobuline weer toe en twee maanden nadien overlijdt de patiënt. In het gezin is een jonger broertje, dat ook lijdt aan agammaglobulinemie. De diagnose wordt bevestigd op DNA-niveau. Moeder en zus van de patiënten vervoegen zich in 1995 bij de behandelend kinderarts met de vraag om onderzoek te verrichten naar draagsterschap voor de geslachtsgebonden vorm van agammaglobulinemie.

Agammaglobulinemie werd voor het eerst in 1952 door Bruton gediagnosticeerd. Bij de meest ernstige vorm ervan treden de ziektetekenen vaak al in de tweede helft van het eerste levensjaar op (early onset). Meestal zijn het jongens (X-linked agammaglobulinemia; XLA) met recidiverende en vaak ernstig verlopende infecties van de hogere en lagere luchtwegen. De verwekkers daarvan zijn Haemophilus influenzae en pneumokokken. Soms treden ook huidinfecties of osteomyelitis op, veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Vaak hebben de kinderen malabsorptie, meestal ten gevolge van Giardia intestinalis-infectie van de darm. Op latere leeftijd treden darminfecties en sepsis op met Campylobacter SPP. Een uiterst bedreigende complicatie van de ziekte, want haast onbehandelbaar, is meningo-encefalitis door enterovirussen. Ook hepatitisvirusinfecties kunnen ernstig verlopen. De diagnose wordt gesteld door onderzoek van serum en excreta, zoals tranen en speeksel, waarin alle Ig-isotypen zeer sterk verlaagd of zelfs afwezig zijn. Antistoffen, bijvoorbeeld tegen verwekkers van eerder doorgemaakte infectieziekten, ontbreken en kunnen ook niet worden opgewekt na bijvoorbeeld boostervaccinatie met DTP-vaccin. Bij XLA ontbreken in bloed en beenmerg rijpe B-lymfocyten; in het beenmerg zijn wel preB-cellen aanwezig. De moleculaire basis van XLA betreft een defect in het gen dat codeert voor het zogenoemde Bruton- (of B-cel-) tyrosinekinase (BTK). Autosomaal-recessieve vormen van agammaglobulinemie komen voor, echter de incidentie is zeer laag. Common variable immune deficiency (CVID), ook wel genoemd late onset agammaglobulinemie manifesteert zich meestal pas, met vergelijkbare ziektetekenen als bij agammaglobulinemie, vanaf het tiende levensjaar. 

428

Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie

13

HOOFDSTUK



Naast het optreden van recidiverende infecties komen bij CVID-patiënten vaak auto-immuunziekten voor, zoals reumatoïde artritis (hoofdstuk 14), dermatomyositis, lupus erythematosus, auto-immuun hemolytische anemie en pernicieuze anemie (zie ook hoofdstuk 20). Ook lijden CVID-patiënten aan darmziekten zoals nodulaire lymfoïde hyperplasie en chronische inflammatoire darmziekten. In sommige regio’s ziet men veel sarcoïdose bij CVID. Er is een duidelijk grotere kans op het krijgen van maagcarcinoom en lymforeticulaire maligniteiten op jongvolwassen leeftijd. CVID bestaat waarschijnlijk uit diverse ziekten, waarvan op dit ogenblik de onderliggende moleculair-biologische defecten en de pathogenese nog niet zijn opgehelderd. Bij een deel van de CVID-patiënten zijn stoornissen in de T-celfunctie aanwezig. In tegenstelling tot bij XLA zijn B-cellen in normale of licht verlaagde aantallen in het bloed aanwezig bij CVID. Er bestaat aldus een stoornis in de terminale differentiatie van B-cel naar plasmacel bij deze patiënten. Wanneer een afwezige of sterk verminderde productie van een of meerdere Ig-isotypen wordt vastgesteld, spreekt men van dysimmunoglobulinemie. Voorbeelden daarvan zijn selectieve IgA-deficiënties en IgG-subklassedeficiënties. Selectieve IgA-deficiëntie is de meest voorkomende immuundeficiëntie; de frequentie van voorkomen wordt geschat te liggen tussen 1:800 en 1:2000 bij personen van het blanke ras, afhankelijk van de onderzochte bevolkingsgroep en de gehanteerde definitie van IgA-deficiëntie (in Nederland betekent dat minder dan 20 mg IgA/l serum). Vaak, maar niet altijd, treedt bij IgA-deficiëntie een verhoogde infectiegevoeligheid op door het ontbreken van lokaal in de mucosa geproduceerd en uitgescheiden secretoir-IgA. Een selectieve IgA-deficiëntie komt soms voor in combinatie met andere ziektebeelden, zoals glutengevoelige coeliakie, de ziekte van Crohn, cystische fibrose en reumatoïde artritis, mogelijk als gevolg van een regulatoir defect van T-lymfocyten (zie ook hoofdstuk 19). Bij patiënten bij wie ook met zeer gevoelige methoden als radio-immuno-assay geen IgA in serum aantoonbaar is, worden in het bloed vaak antistoffen aangetroffen gericht tegen IgA. Deze anti-IgA-antistoffen, die van de IgG-klasse zijn, kunnen bij toediening van IgA-bevattend bloed of bloedproducten tot ernstige transfusiereacties leiden. Een aparte vorm van dysimmunoglobulinemie is die waarbij uitsluitend IgM wordt geproduceerd, in normale of meestal zelfs verhoogde hoeveelheden (hyper-IgM-syndroom). Deze aandoening berust op een stoornis in de T-B-celcoöperatie, waarbij de primaire afwijking in de T-cellen ligt. Zij kan daarom ook onder de deficiënties van het T-celsysteem worden gerangschikt.

Casus Een meisje van anderhalf jaar werd opgenomen in een kinderkliniek wegens sedert vier weken persisterende diarree, zonder bloed of slijmbijmenging, en een sterke afname in gewicht. Onverklaarde koortsperioden of infecties van de hogere luchtwegen waren niet voorgekomen. De voeding was zoals gebruikelijk voor een peuter. Bij lichamelijk onderzoek viel een slechte voedingstoestand op, vooral een afname van de spiermassa aan de billen, en een ondergewicht (p3 bij een lengte van p50), een bolle buik, waarin overigens geen afwijkingen bij palpatie, maar wel een levendige peristaltiek bij auscultatie, en een algemene lusteloosheid. Er waren geen tekenen van infectie van hogere of lagere luchtwegen. In eerste instantie werd gedacht aan coeliakie en werden antigliadine-antilichamen in serum bepaald. Het IgG-antigliadine was 1:640, dus positief. IgA-antistoffen tegen gliadine werden abusievelijk niet bepaald. Een duodenumbiopt toonde een subtotale vlokatrofie. Er werd gestart met glutenvrije voeding. Een deel van de klachten verdween hierop: het kind kwam aan in gewicht tot p30 en had minder last van buikpijn, maar de ontlasting bleef tweemaal daags brijig. Na een halfjaar lang glutenvrije voeding te hebben gebruikt, werd de duodenumbiopsie herhaald. Microscopisch was er nog steeds een gelijke mate van subtotale vlokatrofie aanwezig. Opnieuw werden antigliadine-antistoffen bepaald,

429



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

zowel van IgG- als van IgA-klasse, en ook IgA-anti-endomysium-antistoffen. Deze waren alle negatief. Het bleek dat de ouders zich strikt aan het glutenvrije dieet hadden gehouden! De diagnose coeliakie verviel, maar er was nog steeds malabsorptie zoals bevestigd door een gestoorde vetopname. Daarop werd aan een ander onderliggend lijden gedacht en werd onder andere een screenend immuunstatusonderzoek verricht. Daarbij bleek dat het IgG in serum normaal was in hoeveelheid, het IgM hoog-normaal, en dat het IgA geheel ontbrak, dat wil zeggen beneden de detectiegrens van 2 mg/dl lag. Verschillende pogingen om de parasiet Giardia intestinalis in de ontlasting aan te tonen bleven negatief. In conclusie werd de diagnose gesteld op IgA-deficiëntie met partiële vlokatrofie (waarschijnlijk ten gevolge van recidiverende enterale infecties) en chronische diarree. Om de diagnose coeliakie te verwerpen, zal nog een glutenchallange worden uitgevoerd. Een dergelijke intolerantie komt niet zelden voor bij IgA-deficiënte kinderen met een partiële vlokatrofie. Dat de IgG-antigliadine-antistoffen positief waren bij het eerste onderzoek kan worden verklaard door een abnormaal hoge darmpermeabiliteit ten gevolge van epitheelbeschadiging en het maken van IgG-antistoffen tegen gliadine na translocatie van gluten door het epitheel. Specifieke behandeling van IgA-deficiëntie ontbreekt. IgG-substitutietherapie is in dit geval niet zinvol, omdat patiënte geen IgG-deficiëntie heeft, ook geen IgG-subklassedeficiëntie, en normaal antistoffen kan maken in IgG. Overigens had zij geen last van recidiverende infecties van de luchtwegen.

Stoornissen in de humorale immuniteit worden klinisch gekenmerkt door ernstige recidiverende bacteriële infecties van huid en/of slijmvliezen; ook infecties met enterovirussen komen hierbij voor. Het klinische beeld is begrijpelijk, omdat specifieke antistoffen noodzakelijk zijn voor de afweer tegen extracellulair groeiende bacteriën en voorzover het enterovirussen betreft, voorkomen antistoffen de versleping van het virus vanuit de darm naar een doelwitorgaan zoals de lever of het centraal zenuwstelsel. Aangeboren agamma- of hypogammaglobulinemie komt bij kinderen vooral maar niet exclusief voor bij jongens, waarbij de ziekte zich meestal manifesteert in de tweede helft van het eerste levensjaar, dat wil zeggen als het moederlijke IgG is verbruikt. Selectieve IgA-deficiëntie is de meest voorkomende vorm van humorale immuundeficiëntie.

Cellulaire immuundeficiënties (T-celsysteem) Bij een ernstige cellulaire of gecombineerde (T- en B-celsysteem) immuundeficiëntie verlopen infecties met intracellulair groeiende micro-organismen, bijvoorbeeld mycobacteriën en DNA-virussen, zeer ernstig en vaak dodelijk op jonge leeftijd. Daarnaast bestaat het gevaar van een chronische, progressiefgeneraliserende en eventueel dodelijk verlopende infectie na toediening van levendverzwakt vaccin aan deze patiënten. Vaccinaties met levende ziekteverwekkers, bijvoorbeeld bof, mazelen en rodehond (BBMR-vaccin) en BCG, zijn daarom gecontraïndiceerd bij deze kinderen. Bloedtransfusies kunnen tot een vaak dodelijk verlopende graft-versus-host-ziekte leiden. Bij oudere kinderen en jonge volwassenen bestaat een verhoogd risico op lymfoïde maligniteiten. Purine-nucleoside-fosforylase(PNP)deficiëntie is een enzymdeficiëntie die leidt tot een stoornis in het purinemetabolisme met als gevolg een aangeboren T-celdeficiëntie. In de loop van het eerste levensjaar ontwikkelt zich een ernstige lymfopenie met een geleidelijke uitdoving van de in vivo en in vitro T-celfuncties, met uitzondering van de T-helperfunctie. Dit laatste heeft tot gevolg dat specifieke antistofproductie tegen T-celafhankelijke antigenen en synthese van immunoglobulinen van alle klassen en typen aanwezig blijft. Met betrekking tot de infectiegevoeligheid is het klinische beeld typisch voor een cellulaire immuundeficiëntie. 

430

Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie

HOOFDSTUK

13



Chronische mucocutane candidiasis wordt gekenmerkt door ernstige, persisterende infecties van de huid, in het bijzonder rond de nagels, en van de slijmvliezen met C. albicans. De oorzaak van deze aandoening is nog onbekend. Er lijken verschillende vormen te bestaan met een variabel T-celdefect. Er is van deze ziekte een subgroep bekend met endocrinopathie op autoimmuunbasis (zie hoofdstuk 12).

Gecombineerde immuundeficiënties Gecombineerde immuundeficiënties vormen een heterogene groep van ziekten, waarbij de klinische expressie, het overervingspatroon en de immunologische bevindingen zeer sterk variëren. Soms manifesteert de ziekte zich reeds kort na de geboorte, maar ook wel in de loop van het eerste levensjaar. Enigszins arbitrair maakt men, op grond van leeftijd bij de start van de ziekte, de ziektetekenen en de progressie van de ziekte, een onderscheid tussen ernstige gecombineerde immuundeficiëntie (severe combined immune deficiency disease; SCID) en gecombineerde immuundeficiëntie (CID). Het klinische beeld is een combinatie van wat bij een stoornis in de cellulaire of humorale immuniteit afzonderlijk wordt waargenomen. De patiënten overlijden vaak op jonge leeftijd. Bij immunologisch onderzoek wordt bij de ernstige vormen meestal, maar niet altijd, een lymfopenie vastgesteld en blijkt een sterke verlaging van alle Ig-klassen te bestaan. Bij functioneel onderzoek in vivo en in vitro van de cellulaire en humorale immuniteit blijken deze ernstig gestoord te zijn. Het genetische defect van diverse van deze ziekten is recent opgehelderd. Ziektebeelden die behoren tot de groep SCID zijn reticulaire dysgenesie, geslachtsgebonden en autosomaal-recessief erfelijke SCID, en adenosine-deaminase- (ADA-)deficiëntie. Reticulaire dysgenesie is een primair aangeboren afweerstoornis die autosomaal-recessief overerft. Hieraan ligt een differentiatiedefect van zowel de lymfoïde als de myeloïde stamcel ten grondslag. Als gevolg daarvan bestaat er een extreme lymfopenie en granulocytopenie. De meeste gevallen van SCID komen voor bij jongens en hebben een X-chromosoomgebonden overerving. Meestal is het aantal B-cellen in bloed normaal bij deze patiënten (T-B+-SCID). De immuundeficiëntie berust op een defect van het gen dat codeert voor de -keten van de IL-2receptor (een keten die ook aanwezig is in de receptor voor IL-4, IL-7, IL-9 en IL-15). Autosomaal-recessief erfelijke vormen van SCID worden gekenmerkt door het ontbreken van T- en B-cellen in bloed (T-B--SCID) of door het ontbreken van T-cellen (T-B+-SCID). ADA is een sleutelenzym in het purinemetabolisme. De meeste patiënten met een ADA-deficiëntie hebben al als jonge zuigeling tekenen van een SCID, met ontbreken van T-cellen en in mindere mate B-cellen. Sommige patiënten hebben nog enige ADA-restactiviteit en ontwikkelen hun SCID geleidelijk gedurende het eerste levensjaar. Bij ADA-deficiëntie worden karakteristieke afwijkingen van het skelet gezien, in de vorm van dysostose met afplatting van ribben en heupbeenderen. MHC-klasse-II-deficiëntie, vroeger ook niet geheel correct ‘bare lymphocyte syndrome’ genoemd, wordt gekenmerkt door het ontbreken van MHC-klasse-II-moleculen op B-cellen en (andere) antigeenpresenterende cellen. MHC-klasse-II-moleculen zijn oppervlaktestructuren op lymfocyten, monocyten/macrofagen en op dendritische cellen bijvoorbeeld in de huid, die een antigeen presenterende functie hebben. Bij immunologisch onderzoek is vooral de antigeenspecifieke humorale en cellulaire immuniteit ernstig gestoord. Het natuurlijke beloop wordt gekenmerkt door ernstige infecties, vooral met virussen en Pneumocystis carinii, en malabsorptie, hetgeen meestal tot de dood leidt op jonge leeftijd.

Bij een cellulaire T-celdeficiëntie wordt het klinische beeld gekenmerkt door ernstig verlopende infecties met intracellulair groeiende bacteriën, virussen of protozoën. Voor de afweer tegen dit type micro-organismen is een intacte T-celfunctie onontbeerlijk. Een patiënt met een (ernstige) gecombineerde immuundeficiëntie toont een klinisch beeld dat past bij zowel een 431



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

humorale – antistof- – deficiëntie als een cellulaire T-celdeficiëntie. Er bestaan verschillende vormen van cellulaire en (ernstig) gecombineerde immuundeficiëntie. De ziekten manifesteren zich veelal, maar niet altijd, in – de eerste helft – van het eerste levensjaar. Zonder adequate therapie zijn vele van deze ziekten niet verenigbaar met het leven.

Syndromen geassocieerd met immuundeficiënties Enkele syndromen hebben een plaats in het kader van immuundeficiëntieziekten, omdat de morbiditeit en vaak ook de mortaliteit eerder het gevolg zijn van de gestoorde afweer dan van de geassocieerde afwijkingen. De DiGeorge-anomalie behoort tot een groep van congenitale afwijkingen waarbij diverse weefsels tijdens de vroege embryogenese zijn aangedaan. Bij haast alle, ongeveer 90%, van de gevallen bestaan microdeleties van 22q11.2. Het spectrum van afwijkingen varieert van een geïsoleerd VSD, via tetralogie van Fallot, tot het velocardiofaciale syndroom en ten slotte DiGeorge-anomalie, en wordt aangeduid met het acroniem catch-22, wat staat voor cardiac abnormalities, abnormal facies, thymic hypoplasia, cleft palate and hypocalcemia. Het betreft een aanlegstoornis van de ventrale delen van de derde en vierde kieuwboog. Bij de DiGeorgeanomalie vindt men, naast afwijkingen aan hart en grote vaten, ook hypoplasie van de thymus en de bijschildklieren. Als bijkomende afwijkingen worden laagstand van de oorschelpen gezien, een hoog philtrum (vissenmond) en soms oesophagusatresie. Het Wiskott-Aldrich-syndroom is een geslachtsgebonden erfelijke aandoening die wordt gekenmerkt door recidiverende en moeilijk te behandelen infecties van de luchtwegen, eczeem en petechiën ten gevolge van te weinig en functioneel afwijkende trombocyten. In het beloop van de ziekte treden auto-immuunaandoeningen op, zoals immuuncomplexziekten en autoimmuun hemolytische anemie, en lymfoïde maligniteiten, die tot de dood leiden op kinder- of jongvolwassen leeftijd. Ataxia teleangiectasia is een automaal-recessief erfelijke aandoening, gekenmerkt door progressieve cerebellaire ataxie, oculocutane teleangiëctasieën en recidiverende luchtweginfecties. Opvallend is een verhoogde serumspiegel van -foetoproteïne, en het nogal eens optreden van een poly-endocrinopathie, vooral dysgenesie van ovaria of testikels en soms afwijkingen van de hypofyse en groeihormoondeficiëntie. De zich bij alle patiënten ontwikkelende stoornis in de T- en B-celfuncties is individueel sterk wisselend van ernst. Vaak bestaat er een IgA-deficiëntie, maar er zijn ook deficiënties beschreven van IgG2, IgG4 en IgE. Auto-antistoffen worden in verhoogde mate aangetroffen. Patiënten met ataxia teleangiectasia hebben een sterk verhoogde kans op het krijgen van maligniteiten, vaak lymfoïde maligniteiten. Dit hangt samen met de onderliggende afwijking, te weten een sterk gestoord DNA-herstelmechanisme. Deze afwijking wordt duidelijk bij onderzoek naar het optreden van chromosomale afwijkingen, breuken, inversies en translocaties, na toevoegen van alkylerende agentia aan de delende cellen of na bestraling ervan. De doodsoorzaak is meestal een respiratoire insufficiëntie ten gevolge van het progressieve neurologische lijden in combinatie met infecties, maar maligne aandoeningen komen ook frequent voor. Een bijzondere vorm van primaire immuundeficiëntie is die welke berust op een onbegrepen stoornis in de afweer tegen het Epstein-Barr-virus. Terwijl bij de betrokken personen geen aanleiding bestaat om aan een immuundeficiëntie te denken, verloopt een EB-virusinfectie zeer ernstig, tot fataal, en wordt deze gecompliceerd door B-cellymfoom, beenmergaplasie of agammaglobulinemie. Het betreft een aan het mannelijk geslacht gebonden, recessief-overervende ziekte. Het gen is gelokaliseerd op de lange arm van het X-chromosoom: Xq26.

Secundair verworven immuundeficiënties Immuundeficiënties kunnen, zoals reeds eerder vermeld, het gevolg zijn van ondervoeding, ernstige brandwonden, maligne ziekten, virusinfecties zoals door cytomegalievirus en Epstein-Barr-virus, en 

432

Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie

HOOFDSTUK

13



gebruik van bepaalde geneesmiddelen, zoals cytostatica en immunosuppressiva. Ook overdracht van bepaalde virussen, laat in de zwangerschap of perinataal, kan leiden tot een persisterende infectie. Deze kan resulteren in een secundaire immuundeficiëntie. Een dergelijke immuundeficiëntie werd beschreven na infectie met rubellavirus. Een verworven immuundeficiëntie die sinds 1981 ten tonele is verschenen en inmiddels sterk verbreid voorkomt is het acquired immune deficiency syndrome (aids). Deze aandoening wordt veroorzaakt door infectie met een retrovirus, het human immune deficiency virus type 1 (HIV-I). Het virus wordt overgebracht door seksueel contact, intraveneus drugsgebruik (niet-gesteriliseerde naalden), transfusie van bloed- of bloedproducten van geïnfecteerde personen, en door prenatale en/of perinatale verticale overdracht van een geïnfecteerde moeder op haar kind. Overdracht van moeder naar kind varieert van 15% in Europa tot 40% in Afrika. Het verschil houdt waarschijnlijk verband met de ernst van de ziekte bij de moeder tijdens de zwangerschap, met het al of niet toepassen van maatregelen ter preventie van contaminatie met bloed en secreties van de baby en met het al of niet geven van moedermelk aan de jonge zuigeling. HIV is een lymfotroop virus, hetgeen inhoudt dat het zich nestelt in CD4-positieve Th-lymfocyten, een fenomeen dat tropisme wordt genoemd. Het tropisme betreft ook de monocyten/macrofagen en leidt tot lymfadenopathie, longafwijkingen en vooral ook encefalopathie. Op grond van het tropisme van HIV voor CD4-positieve Thcellen is de voortschrijdende immuundeficiëntie bij deze patiënten te begrijpen, omdat deze lymfocytensubset een centrale plaats inneemt in de generatie van effectieve humorale en cellulaire immuniteit (zie figuur 13-6). Na HIV-infectie kan lange tijd seropositiviteit bestaan zonder klinische symptomen, maar bij een belangrijk deel van de patiënten schrijdt de ziekte voort tot eerst persisterende lymfadenopathie zonder opportunistische infecties (aids-related complex; ARC) en vervolgens aids, met ernstige opportunistische infecties, encefalopathie en Kaposi-sarcoom, een tumor van bloedvaatjes in de huid. Deze laatste aandoening komt echter bij kinderen nauwelijks voor. Bij immunologisch onderzoek blijkt zich een lymfocytopenie te ontwikkelen, met name een voortschrijdend selectief kwantitatief tekort aan CD4-positieve T-lymfocyten in het perifere bloed, met als gevolg een omkering van de CD4/CD8-ratio. Daarnaast wordt al vrij vroeg in het ziektebeeld een sterke polyklonale toename van de serumimmunoglobulinen gezien en vorming van immuuncomplexen. Bij voortschrijding van de immuundeficiëntie dooft de cellulaire immuniteit uit. In het bloed kunnen antistoffen tegen verschillende antigenen van HIV worden aangetoond, alsmede HIVantigeen zelf. Vlak voor de dood ziet men vaak een plotselinge en zeer sterke daling van de immunoglobulinenspiegels in serum, waarbij ook antistoffen tegen HIV niet meer aantoonbaar zijn. In het geval van verticale overdracht van HIV van moeder op kind kan de diagnose bij de pasgeborene bemoeilijkt worden door passief van de moeder overgedragen anti-HIV-antistoffen. Zorgvuldige frequente follow-up van de anti-HIVantistoffen is dan noodzakelijk, evenals aantonen van het virus door antigeendetectie en viruskweek.

Secundair verworven vormen van immuundeficiëntie komen frequent voor. Zij kunnen het gevolg zijn van ondervoeding, verbranding, tumoren met name van het bloedvormende systeem, van virusinfecties en van het gebruik van geneesmiddelen. Het klinische beeld is dat van een stoornis in de humorale en/of cellulaire immuniteit. Infectie met het human immune deficiency virus leidt tot een gevreesde vorm van secundaire cellulaire immuundeficiëntie. Het virus infecteert CD4+ T-lymfocyten en macrofagen, hetgeen leidt tot een geleidelijk verlies van deze T-cellen en dus een uitdoving van alle T-celafhankelijke functies. Het gevolg is een stoornis in de afweer tegen intracellulair groeiende micro-organismen, in de afweer tegen tumoren en – op termijn – in de specifieke antistofsynthese.

13.5

Behandeling van immuundeficiënties

Een zo vroeg mogelijke diagnostiek is van belang om, wanneer mogelijk, snel adequate preventieve maatregelen te kunnen nemen en een passende therapie voor te schrijven. In dit onderdeel worden 433



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

slechts algemene richtlijnen gegeven, en worden technische details van de behandeling buiten beschouwing gelaten.

Granulocyten- en fagocytenstoornissen Bij bepaalde afwijkingen in aantal of functie van granulocyten kan men antimicrobiële profylaxe geven. Snelle diagnostiek en adequate behandeling van infecties is het belangrijkste wat men kan doen voor de meeste kinderen met stoornissen van de fagocyten. Recent heeft men een gunstig effect gezien van het gebruik van bepaalde groeifactoren en cytokinen bij enkele van de fagocytaire aandoeningen, te weten g-CSF bij congenitale neutropenie, de ziekte van Kostmann, en IFN- bij chronische granulomateuze ziekte. Bij zeer ernstige of snel verslechterende gevallen van deze laatste ziekte kan men een allogene beenmergtransplantatie overwegen, ter vervanging van het deficiënte fagocytensysteem.

Primaire immuundeficiënties Bij primaire immuundeficiënties is de preventie in feite beperkt tot maatregelen bij ernstige T-celdeficiënties. De maatregelen bestaan vooral in het niet vaccineren met levendverzwakt vaccin, zoals BBMR en BCG, en het niet toedienen van bloedtransfusies of trombocytentransfusies zonder die vooraf te bestralen met 20 Gy om de lymfocyten in de transfusie te inactiveren en zodoende een graft-versus-hostreactie te voorkomen. Bij ernstige T-cellulaire of gecombineerde immuundeficiënties is Pneumocystiscarinii-profylaxe met co-trimoxazol noodzakelijk. De belangrijkste therapie bij patiënten met ernstige humorale immuundeficiënties, zoals geslachtsgebonden agammaglobulinemie en CVID, is substitutie met immunoglobulinen. Er zijn daarvoor verschillende preparaten op de markt, die regelmatig moeten worden toegediend, intramusculair of subcutaan (16 g%-gammaglobulinepreparaat) of intraveneus (6 g%-gammaglobulinepreparaat). De gebruikelijke gammaglobulinepreparaten bevatten alleen IgG en zeer weinig IgA en IgM. Maatstaf voor een adequate substitutietherapie is een duidelijke vermindering van het aantal bacteriële infecties, bij een serum IgGspiegel van ten minste 5 g/l. Daarnaast is een snelle en gerichte antimicrobiële therapie van infecties noodzakelijk. Bij patiënten die lijden aan een ernstige cellulaire of gecombineerde T- en B-immuundeficiëntie wordt ook immuunglobulinesubstitutie gegeven, om de deficiënte humorale afweer op te vangen. Het zal echter duidelijk zijn dat blijvend herstel slechts mogelijk is door transplantatie van T- (en B-)voorlopercellen van een gezond persoon. In de praktijk komt dat neer op het, bij voorkeur tijdens de eerste levensmaanden, verrichten van een beenmergtransplantatie met een MHC-identieke (bijvoorbeeld broer of zus van de patiënt) of zo goed mogelijk passende (bijvoorbeeld verwante MHC-haplo-identieke) donor bij kinderen die lijden aan SCID of CID. Dergelijke transplantaties zijn intussen al bij honderden patiënten verricht in Europa en Noord-Amerika met, afhankelijk van de mate van ziek zijn bij transplantatie en van de overeenstemming in het MHC tussen donor en ontvanger, een blijvend herstel in 50 tot 80% van de gevallen. Ook enkele tientallen kinderen met Wiskott-Aldrich-syndroom ondergingen een beenmergtransplantatie, met ongeveer dezelfde kans van slagen als bij kinderen met (S)CID. Een enkele patiënt met een DiGeorge-anomalie werd behandeld met implantatie van een foetale thymus, en toonde een herstel van de cellulaire immuniteit. HIV -infectie

Ter voorkoming van horizontale transmissie van HIV worden alle bloedproducten, waaronder bijvoorbeeld factor-VIII-concentraat, zorgvuldig gescreend op HIV. De verticale transmissie van virus van een HIV-positieve moeder naar het kind, tijdens de zwangerschap, de bevalling of daarna, is echter verreweg de belangrijkste route voor HIV-besmetting bij kinderen. Tussen 15% in het noordelijk halfrond, en 40% in sub-Saharalanden van Afrika, van de kinderen van met HIV-I geïnfecteerde moeders worden besmet met het virus via verticale transmissie. Volgens de WHO bedroeg het aantal aldus besmette kinderen aan het einde van de vorige eeuw al anderhalf miljoen, en dit aantal zal naar verwachting nog sterk toenemen. Naast maatregelen zoals het zoveel mogelijk vermijden van blootstelling aan moederlijk 

434

Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie

HOOFDSTUK

13



bloed en secreties tijdens de partus (bijvoorbeeld door het verrichten van een sectio caesarea) en het niet geven van borstvoeding, althans in de ontwikkelde landen, draagt behandeling van moeder en kind met antivirale middelen (zogenoemde chemoprofylaxe) bij aan het terugdringen van verticale transmissie en infectie van het kind. Het virus wordt ook overgedragen door moedermelk; men moet daarom dit risico afwegen tegen de voordelen van borstvoeding vooral in ontwikkelingslanden. Diverse profylactische trials in Afrika met één antiviraal middel, het zidovudine (monotherapie), lieten een reductie van om en nabij 50% zien voor wat betreft HIV-besmetting van het kind. Chemoprofylaxe van de zwangere met een combinatie van middelen tegen het virus lijkt geïndiceerd om de infectiekans van de pasgeborene nog verder terug te brengen. Als het kind toch besmet raakt, bestaan de profylactische maatregelen uit Pneumocystis-carinii-profylaxe en actieve en passieve immunisatie. Zolang de immuuncapaciteit van het met HIV geïnfecteerde kind nog redelijk tot goed is, wordt het toedienen van de reguliere vaccinaties geadviseerd, inclusief de BBMR-vaccinatie. Voor wat betreft poliomyelitis gaat de voorkeur uit naar het geïnactiveerde boven het levendverzwakte vaccin. Er bestaat een controverse met betrekking tot BCG-vaccinatie. In westerse landen, waar een goede bevolkingscontrole op tuberculose bestaat, wordt toediening ervan ontraden. De WHO adviseert echter wel BCG-vaccinatie aan asymptomatische kinderen in ontwikkelingslanden met een hoge prevalentie van HIV-infectie.

Dilemma Al of niet vaccineren van HIV-geïnfecteerde kinderen met levendverzwakte vaccins is een dilemma. In tegenstelling tot de situatie bij zuigelingen en jonge kinderen met een congenitale cellulaire of gecombineerde immuundeficiëntie, waarbij alle vaccinaties met levendverzwakte vaccins gecontraïndiceerd zijn, is die bij HIV-geïnfecteerde kinderen met een progressief afnemende immunologische competentie veel minder eenduidig. Het wordt nog complexer wanneer men bedenkt dat de overgrote meerderheid van HIVgeïnfecteerde zuigelingen en peuters hun besmetting opliepen via verticale transmissie van hun HIV-positieve moeder, en dat een en ander vaak gepaard gaat met een sociale situatie van drugsgebruik in de westerse landen, prostitutie en meerdere HIV-geïnfecteerde personen in de onmiddellijke omgeving, inclusief personen die een actieve tuberculose van de longen hebben. Men heeft ernstige, zelfs dodelijk verlopende gevallen van mazelen waargenomen bij symptomatische HIV-geïnfecteerde kinderen. Enkele onderzoeken met BBMR-vaccinatie bij asymptomatische en symptomatische HIVgeïnfecteerde personen lieten geen ernstige bijwerkingen zien. Of er een adequate immuunrespons optreedt na vaccinatie hangt echter af van de mate van progressie van de secundaire immuundeficiëntie door de HIV-infectie. Al deze overwegingen hebben geleid tot de volgende aanbevelingen, opgesteld in 1993 door de ACIP (Advisory Committee on Immunisation Practices) van de Centers for Disease Control and Prevention in de VS, welke ook in de meeste West-Europese landen zijn geaccepteerd: •

vaccinaties met gedode of geïnactiveerde micro-organismen (DKT en Hib) moeten volgens schema gebeuren;

•

het geïnactiveerde poliovaccin (IPV) verdient sterk de voorkeur boven het orale poliovaccin (OPV) dat levendverzwakt poliovirus bevat;

•

vaccinaties met levendverzwakte virussen van bof, mazelen en rodehond (BBMR) moeten volgens schema gebeuren;

•

vaccinatie met BCG (bacille Calmette-Guérin) is gecontraïndiceerd.

Het is niet nodig voorafgaand aan de vaccinaties de immunologische status van de kinderen te bepalen. Symptomatische HIV-geïnfecteerde kinderen moeten extra beschermd worden met intraveneuze immunoglobulinen (IVIG) (0,5 ml/kg) na mazelencontact, nog afgezien van hun vaccinatiestatus.

435



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

De WHO neemt voor wat betreft vaccinaties tegen poliomyelitis en tuberculose een enigszins van de ACIP afwijkend standpunt in voorzover het de kinderen met hoog risico op HIV-infectie

in ontwikkelingslanden betreft. De WHO adviseert OPV in plaats van IPV in alle

ontwikkelingslanden, omdat OPV de volgende voordelen heeft: het is goedkoop en gemakkelijk toe te dienen, en het beschermt door verspreiding van het vaccinvirus ook kinderen die niet gevaccineerd worden in het reguliere programma. Volwassenen lopen geen extra risico omdat poliovirusinfectie endemisch is in ontwikkelingslanden. De WHO adviseert ook BCG-vaccinatie bij de geboorte van asymptomatische HIV-besmette kinderen in die ontwikkelingslanden waar het expositierisico aan tuberculose zeer hoog is, niet in andere landen of bij symptomatische HIV-infectie.

Overige maatregelen De erfgang van de meeste primaire immuundeficiënties is nu bekend, en van vele is het gendefect geïdentificeerd (zie tabel 13-4). Genetisch advies aan de ouders, en aan andere familieleden die erom vragen, is dus mogelijk en behoort tot ‘good clinical practice’. Absolute voorwaarde voor adequaat genetisch advies is echter dat de diagnose bij de patiënt correct is en bij voorkeur ook het gendefect is vastgesteld. Dragerschapsonderzoek en prenatale diagnostiek behoren dan tot de mogelijkheden, maar hangen af van de wijze van overerving.

De rol van de verpleegkundige Verpleegkundigen hebben in de zorg voor patiënten met stoornissen in de afweer, bijvoorbeeld een ernstige granulocytopenie of een ernstige lymfocytopenie of functioneel defect van de lymfocyten, een bijzondere rol. Onderdeel daarvan is het volgen van algemene – door de infectiecommissie van het ziekenhuis en de ziekenhuishygiëniste vastgestelde – maatregelen voor infectiepreventie, het aandachtig letten op persoonlijke hygiëne, met name het desinfecteren van de handen en het eventueel (bijvoorbeeld bij verkoudheid) dragen van een mond- en neusmasker en het zo aseptisch mogelijk behandelen van de patiënt (bijvoorbeeld bij verschonen, verwisselen van infusen enzovoort). Een actieve bijdrage kan worden geleverd aan de microbiologische bewerking van de immuungecompromitteerde patiënt door het zorgvuldig afnemen van kweken uit wonden, huidlaesies, het uitstrijken van de neus en keel voor isolatie van potentieel pathogene micro-organismen, het verzamelen van fecaal materiaal voor kweek en het verrichten van bloedkweken of urinekweken. De verpleegkundigen dienen bijzonder attent te zijn op het optreden van koorts, het plots dalen van de tensie, het versnellen van de ademhaling enzovoort. Zij bewaken ook de bezoekregels en zorgen ervoor dat vervoer van de patiënt binnen het ziekenhuis met de nodige voorzorgen gebeurt, om besmetting van de patiënt te voorkomen. Belangrijk onderdeel van het zorgverleningsproces is het bij herhaling uitleggen van de diagnose en de achtergronden en bedoeling van de behandelingsstrategieën die worden toegepast bij deze relatief zeldzame ziektebeelden.

De behandeling van patiënten met één of andere vorm van immuundeficiëntie dient toegesneden te zijn op de ziekte-entiteit en de klinische symptomen. Naast infectiebehandeling en preventie is soms behandeling van het onderliggende defect mogelijk. Substitutietherapie met -globuline-preparaten wordt met succes toegepast bij agammaglobulinemie. Bij patiënten met een ernstige gecombineerde immuundeficiëntie kan transplantatie van beenmerg leiden tot een volledige correctie van de afweerstoornis. Indien het onderliggende gendefect bekend is, rijst ook het perspectief van gentransplantatie; in 2000 zijn de eerste successen dienaangaande beschreven bij patiënten met een geslachtsgebonden vorm van SCID. Behandeling van patiënten met een secundair verworven vorm van immuundeficiëntie bestaat veelal uit behandeling van de infecties en het voorkomen ervan door middel van preventieve maatregelen. Bij infectie met het HIV-virus is het van het grootste belang om de overdracht van moeder naar kind te voorkomen door behandeling van moeder en kind met zidovudine. 

436

Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie

13.6

Allergische reacties

13.6.1

Overgevoeligheidsreacties

HOOFDSTUK

13



Begin 20e eeuw observeerden Von Pirquet en Schick dat toedienen van paardenserum om bepaalde infectieziekten te onderdrukken ‘serumziekte’ kon opwekken, en dat de ontvangers van het paardenserum precipiterende antistoffen tegen paardenserumeiwitten hadden gemaakt. Het ontwikkelen van antistoffen kon dus ook ziekte veroorzaken, en zij noemden deze ‘andere reactie’ een allergische reactie. Ze spraken in dat geval ook van hypersensitivity of overgevoeligheidsreactie, om het onderscheid te maken met hyposensitivity, zoals in een verworven specifieke weerstand tegen mazelen, en meenden dat beide reacties op fundamenteel dezelfde antigeen-antistofinteracties berustten. Hoewel men nu de term allergie in een bredere dan zuiver immunologische betekenis gebruikt, zijn allergische en overgevoeligheidsreacties vanuit immunologisch oogpunt gelijk van aard. Voor de duidelijkheid houden we in de verdere bespreking van deze reacties de indeling aan zoals deze in 1968 werd voorgesteld door Gell en Coombs. De klinische manifestaties van allergische reacties worden bepaald door de aard van het antigeen, ook wel allergeen genoemd, de wijze van contact tussen allergeen en immuunsysteem, de biologische eigenschappen van de gevormde antistoffen of reagerende cellen, en de kwetsbaarheid van diverse weefsels voor het effect van antigeen-antistof/cel-interacties. Allergische reacties werden door Gell en Coombs ingedeeld in vier typen en twee categorieën. Tot de categorie van de onmiddellijke overgevoeligheidsreacties behoren de typen 1 (anafylactische reactie), 2 (cytotoxische reactie) en 3 (immuuncomplexreactie), terwijl type 4 (vertraagd-type-)reacties de overblijvende categorie (vertraagd-type-overgevoeligheidsreacties) vormen. De indeling berust op het tijdsinterval tussen het contact met het allergeen en het optreden van de reactie, en de aard van de immunologische reactie, dat wil zeggen met antistoffen in de onmiddellijke overgevoeligheidsreacties en via cellen en hun producten in de – type 4 – vertraagd-type-overgevoeligheidsreactie. Tabel 13-3 geeft een overzicht van de kenmerken van de vier typen overgevoeligheidsreacties en voorbeelden van ziekten.

TABEL 13-3 CLASSIFICATIE VAN OVERGEVOELIGHEIDSREACTIES

reactietijd antigeen

Type 1

Type 2

Type 3

Type 4

20 min

enkele uren

6-8 uur

48-72 uur

eiwitten, glycoproteïnen in

aan cellen gebonden

eiwitten, glycoproteïnen

microbiële antigenen,

voeding, medicijnen en

eiwitten, glycoproteïnen

van micro-organismen

haptenen van metalen1

milieu contactwijze antistoffen

cellen

ziekten

of van andere diersoorten

huid en slijmvliezen

bloedbaan

na invasie, via bloedbaan huid en slijmvliezen

IgE

IgM, IgG

IgM, IgG en IgA

(IgG)

(complementbindend)

(immuuncomplexen)

mestcellen, basofielen

NK-cellen2,

granulocyten, trombo-

eosinofielen

fagocyten

cyten (microthrombi)

urticaria, transfusiereactie,

auto-immuunbloed-

serumziekte, allergi-

geneesmiddelen- en voed-

ziekten, Rh-antago-

sche alveolitis

selallergie, allergische

nisme

T-cellen, macrofagen

contacteczeem

rhinitis, astma, eczeem 1

hapteen is een klein-moleculaire stof die op zich niet immunogeen is, maar dat wordt na binding aan een eiwitdrager

2

NK-cellen functioneren dan via binding aan Fc-gebieden van antistoffen (’antibody dependent cell cytotoxicity‘)

437



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

Alle antigenen zijn potentieel allergenen, hoewel sommige regelmatig en andere slechts zelden allergische reacties uitlokken. Omdat die reacties afhangen van herhaald contact met het allergeen, komen allergische reacties in het algemeen minder vaak voor bij zuigelingen dan bij oudere kinderen. Het relatieve belang van verschillende allergenen hangt echter af van de leeftijd van het kind en de mogelijkheid om ermee in contact te komen (het leefmilieu); ook is er een genetisch bepaalde aanleg om al of niet allergisch te reageren.

13.6.2

Atopische constitutie

Een atopische constitutie is de aanleg tot het krijgen van allergische rhinitis, astma en eczeem (atopische dermatitis), vaak in samenhang met elkaar. Atopie komt bij ongeveer 30% van de individuen in het noordelijke halfrond voor. De prevalentie neemt toe met de leeftijd. Bij kinderen komt atopie in ongeveer 10% voor, vaker bij jongens dan bij meisjes (ratio 1,8:1). Belangrijk bij atopie is de genetische aanleg: als beide ouders atopisch zijn is de kans dat hun kinderen atopisch worden ongeveer 50%. Het al of niet verhoogd zijn van IgE in navelstrengbloed heeft voorspellende waarden: 70% van de zuigelingen met verhoogd IgE in navelstrengbloed en een positieve familieanamnese worden atopisch, in tegenstelling tot 3% met normaal IgE in navelstrengbloed en een negatieve familieanamnese. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat ook omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen in de prevalentie van astma en allergische rhinitis. Het effect van de geografische regio waar het kind woont komt naar voren als men de prevalentie van astma vergelijkt bij de inwoners van Scandinavische landen (ongeveer 1%) met die bij de inwoners van de Verenigde Staten, Australië en Nieuw-Zeeland (ongeveer 6%). Ook is het omgevingseffect duidelijk waarneembaar bij kinderen van immigranten afkomstig uit gebieden met een lage prevalentie die emigreerden naar een gebied met een hogere prevalentie. Bijvoorbeeld: kinderen in Engeland geboren uit ouders die immigreerden uit India hadden een even hoge prevalentie van astma als Engelse kinderen in Engeland, dat wil zeggen aanmerkelijk hoger dan bij Indische kinderen in India. Een en ander heeft waarschijnlijk te maken met aard en dichtheid van allergenen in verschillende woongebieden. Dat wordt ook weerspiegeld in de leeftijd waarop atopische aandoeningen optreden: atopische dermatitis treedt meestal op bij zuigelingen en jonge kinderen, allergische rhinitis begint later, zoals ook astma. In landen met een hoge prevalentie heeft 80% van de asmatici al symptomen vóór het twintigste levensjaar, terwijl in landen met een lage prevalentie zoals in Zweden en de hooglanden van Nieuw-Guinea dat slechts bij 20% of minder van de astmatici het geval is. Er zijn nog andere factoren die bijdragen tot het optreden van met name astma, zoals de levensstijl (katoenen lakens, slecht geventileerde woonruimten, roken) en het optreden van virale luchtweginfecties op jonge zuigelingenleeftijd. Irritatie van de luchtwegen door passief roken leidt tot hyperreactiviteit van de luchtwegen van het kind, maar niet noodzakelijkerwijs tot astma. Hoewel nog niet overtuigend bewezen, zijn er aanwijzingen voor een gunstig effect van borstvoeding in vergelijking met flesvoeding voor wat betreft het krijgen van atopische aandoeningen op latere leeftijd.

Allergie of een allergische reactie is vanuit immunologisch oogpunt een abnormale reactie van het immuunsysteem op een antigene prikkel. Voorwaarde voor een allergische reactie is dat het immuunsysteem eerder in contact is geweest met het desbetreffende antigeen of allergeen en dus voorbereid is, door bijvoorbeeld de vorming van antistoffen, om bij een tweede contact onmiddellijk te reageren. Er bestaan vier typen van allergische reacties, waarbij de eerste drie berusten op snel verlopende antigeen-antistofreacties en de vierde T-lymfocyt gemedieerde acti

438

Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie

HOOFDSTUK

13



vatie van macrofagen omvat. De immunopathologie van de vier typen allergische reacties is verschillend. Voorbeelden van ziektebeelden zijn: type 1: allergische rhinitis, astma, eczeem; type 2: rhesusantagonisme; type 3: immuuncomplexziekten zoals allergische alveolitis; type 4: contacteczeem (zie ook tabel 13-3). Voor wat betreft de type-1-vorm van allergie gaat deze vaak samen met een zogenoemde atopische constitutie, dat wil zeggen een genetisch bepaalde aanleg voor het krijgen van een allergische ziekte.

13.6.3

Allergische aandoeningen en hun pathogenese

Allergenen kunnen aanwezig zijn in het voedsel en in de ingeademde lucht. Ook via contact met de huid en slijmvliezen kunnen allergische reacties optreden. Het aantal potentiële allergenen in voedsel is zeer groot. Enkele frequent voorkomende allergenen zijn aanwezig in koemelk, eieren, soja, noten, diverse graansoorten, vissen, schaaldieren en aardbeien. Allergenen in de omgevende lucht zijn bijvoorbeeld afkomstig van huismijten, insecten, schimmels en haren van huisdieren en, seizoensgebonden, van diverse soorten pollen. Anafylactische reacties op insectenbeten, die meestal pas op volwassen leeftijd voorkomen, laten we hier buiten beschouwing. Alvorens het etiket voedselallergie te plakken op bepaalde klinische verschijnselen zoals diarree, darmkrampen, slecht gedijen, urticaria, eczeem of zelfs gedragsproblemen, moeten voedselintolerantie en -aversie worden uitgesloten. Dit laatste is een psychisch probleem dat kan worden uitgesloten doordat geblindeerde voedselbelastingstests, waarin het gewraakte product al dan niet aanwezig is, niet reproduceerbaar zijn. Voedselintolerantie kan een farmacologische of toxische oorzaak hebben. Zo kunnen hoge concentraties tyramine (in gefermenteerde kaas) hypertensie en andere bijwerkingen veroorzaken en reageren sommige personen overgevoelig op in voedsel aanwezige conserveringsmiddelen zoals benzoaat, zwaveldioxide en bepaalde antioxidantia, of op kleurstoffen die aan voedsel of dranken zijn toegevoegd, zoals tartrazine. Het spreekt voor zich dat alactasie leidt tot lactose-intolerantie. Er is geen reden om te stellen dat allergische reacties tegen voedingsbestanddelen zouden verschillen van die tegen andere allergenen. De antigenen in het voedsel zijn eiwitten of peptiden (na vertering), en ook haptenen, kleine moleculen die pas na binden aan een eiwit in het lichaam antigene eigenschappen krijgen, dat wil zeggen door het immuunsysteem herkend worden. Bij echte voedselallergie gaat het om een allergische reactie (zie tabel 13-3) via IgE-antistoffen (type 1), IgM- of IgG-antistoffen (type 3, vorming van immuuncomplexen) of T-cellen (type 4). Een belangrijke factor in de pathogenese van voedselallergie is een toegenomen darmpermeabiliteit. Bij jonge kinderen bestaat er een passagère, ‘fysiologische’ toegenomen darmpermeabiliteit. Daarnaast kan de permeabiliteit ‘secundair’ toenemen, zoals na een acute (virale) enteritis, in geval van (secretoire) IgA-deficiëntie of bij coeliakie. Naast gastro-intestinale symptomen kunnen bij voedselallergie ook urticaria, angioneurotisch oedeem, eczeem, rhinitis, astma en in hypergevoelige personen zelfs anafylactische shock optreden. Koemelkeiwitallergie wordt gediagnosticeerd met immunologisch onderzoek, naast de klinische test van koemelkeliminatie en -reïntroductie in de voeding. Bij dunnedarmbiopsie kan men, naast partiële vlokatrofie, infiltratie van eosinofielen en IgE-plasmacellen waarnemen. Erg specifiek zijn die afwijkingen echter niet. In serum kan men specifieke IgE-antistoffen vinden tegen koemelkeiwitten, of precipiterende (IgM- en IgG-)antistoffen. Inhalatieallergenen kunnen allergische rhinitis en astma uitlokken. De belangrijkste daarvan zijn aanwezig binnenshuis: excreta van huisstofmijten en andere insecten zoals kakkerlakken, schimmels, en haren en huidschilfers van huisdieren. Seizoensgebonden spelen ook pollen en schimmels op planten 439



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

een rol. Deze laatste lokken vaak extrinsieke allergische alveolitis, een ontsteking van de longblaasjes (een type-3-reactie) uit. Ook diverse dierlijke proteïnen, aanwezig in gedroogde excreta en vervolgens ingeademd, kunnen een dergelijk ziektebeeld geven. Bekend zijn longziekten uitgelokt door stoffen in secreties van duiven en parkieten. Patiënten met overgevoeligheidsziekten van de long tonen, na inhalatie van een allergeen, vaak een bifasische respons: eerst een snelle reactie, uitgelokt door IgEantistoffen, en daarna een latere reactie, die zes à tien uren later optreedt en die het gevolg is van IgGantistoffen en zelfs van een cellulaire immuunrespons. In toenemende mate spelen antibiotica en andere geneesmiddelen een rol als allergenen, na herhaald gebruik. Vaak gaat het dan om incomplete antigenen of haptenen, die eerst aan een eiwit of cellulaire drager gekoppeld moeten worden alvorens ze een allergische reactie kunnen uitlokken. Penicilline is een goed voorbeeld daarvan. Andere antibiotica met een soortgelijke structuur kunnen door kruisreactiviteit ook een allergische reactie uitlokken, bijvoorbeeld cefalosporinen. Latex-allergie verdient apart aandacht. Latex, de grondstof van rubber, kan zowel anafylactische reacties uitlokken tegen latex-eiwitten als vertraagd-type-reacties tegen additieven in rubber. Zo vormen kinderen met spina bifida of met genito-urinaire afwijkingen, die vaak en soms langdurig met latex-bevattende katheters of drains in contact komen, een risicogroep voor het krijgen van een anafylactische reactie door latexcontact tijdens algehele anesthesie.

Verloop van immunologische reacties De immunologische reacties bij allergie zijn complex en omvatten diverse celsoorten en hun producten als mediatoren voor de reactie (zie tabel 13-3). Type-1-reacties verlopen via activatie van basofielen en mestcellen, na contact tussen IgE-antistoffen met het allergeen en de specifieke receptor voor het Fc-gedeelte van IgE op die cellen. Activatie van deze cellen leidt tot degranulatie, dat wil zeggen dat granulae in de cellen hun inhoud, die bestaat uit mediatoren van de allergische reactie, uitstoten. De belangrijkste mediatoren van mestcellen en basofielen zijn histamine en andere vasoactieve aminen, en metabolieten van arachidonzuur, prostaglandinen en leukotriënen. De vasoactieve aminen hebben effect op onder andere de permeabiliteit van de bloedvaatjes. De secretie van deze mediatoren kan versterkt worden door andere bij de reactie betrokken stoffen, zoals cytokinen en interferonen. Ook komen er chemotactische factoren, vooral voor eosinofielen, vrij. Cytokinen zijn van belang voor de productie van IgE (IL-4 en IL-6) en voor activatie van eosinofielen (IL-5) en worden daarom als belangrijke mediatoren van type-1-allergische reacties beschouwd. Type-2-allergische reacties, vooral uitgelokt door IgG-antistoffen, zijn vrij rechtlijnig, in die zin dat antigeendragende cellen, bijvoorbeeld rode bloedcellen met het D-rhesusantigeen, worden vernietigd door complementgemedieerde lysis of na fagocytose door macrofagen. Type-3-allergische reacties resulteren in een inflammatoire reactie, nadat granulocyten aangetrokken zijn door de complementafbraakproducten C3a en C5a. Ook ontstaan microthrombi na endotheelbeschadiging. Type 4 vertraagd-type-overgevoeligheidsreacties verlopen via TH-1-cellen en hun gesecreteerde producten IL-2, IFN-, TNF-ß, en ook TNF- en GM-CSF (granulocyte-macrophage-colony stimulating factor). Een en ander leidt tot een cellulaire reactie met vorming van een granulomateuze ophoping van lymfocyten en macrofagen. Een typisch voorbeeld daarvan is de Mantoux-reactie, een vertraagd-type-huidreactie na intracutaan inspuiten van gezuiverd tuberculineantigeen (purified protein derivative; PPD).

13.6.4

Principes van preventie en behandeling

Ondanks de grote variabiliteit in klinische verschijnselen zijn er duidelijke overeenkomsten in de onderliggende processen die leiden tot allergische reacties. Enige mate van veralgemening in preventieve en therapeutische maatregelen is daarom mogelijk. De principes van aanpak van allergische aandoe

440

Het immuunsysteem, afweerstoornissen en allergie

HOOFDSTUK

13



ningen bestaan uit: blootstelling aan het allergeen zoveel mogelijk voorkómen, inclusief voorkomen van hyperreactiviteitveroorzakende prikkels en, ten tweede, behandeling van de allergische reactie op basis van de pathofysiologische inzichten.

Vermijden van blootstelling Het vermijden van contact met het allergeen is ongetwijfeld de meest effectieve manier om een allergische reactie te voorkomen. In de praktijk is het echter niet altijd mogelijk het allergeen te identificeren, en soms is het onmogelijk contact ermee te vermijden. Toch heeft een sterk terugdringen van de expositie eraan vaak al een gunstig effect. Preventie van voedselallergie, bijvoorbeeld van koemelkallergie, richt zich op zuigelingen van een ouderpaar of gezin met atopie. Zuigelingenvoeding op basis van koemelk kan worden vervangen door voeding gemaakt op basis van eiwithydrolisaat. Ook sojamelk moet vermeden worden, omdat onder omstandigheden van verhoogde darmdoorlaatbaarheid een allergie tegen soja-eiwiten kan ontstaan. Het nut van uitsluitend borstvoeding in de eerste zes maanden ter voorkoming van voedselallergie is niet eenduidig vastgesteld. Bij kinderen met een atopische aanleg heeft men echter wel gevonden dat uitsluitend borstvoeding, waarbij de moeder in de eerste drie maanden geen melk, ei of vis gebruikte, de kans op ontstaan van constitutioneel eczeem sterk doet afnemen. Therapeutische dieetadviezen zijn pas geïndiceerd na diagnostisch dieet-interventieonderzoek. Een andere vorm van preventie van allergische reacties, in het bijzonder astma, is het stofvrij maken van woon- en slaapvertrekken bij huismijtallergie en het vermijden van contact met bepaalde huisdieren. Bij contactdermatitis moet het contact met bepaalde metalen worden vermeden. Bij penicillineovergevoeligheid moeten alternatieve, niet-penicillineachtige antibiotica worden toegediend. Bij kinderen met astma is het ook van groot belang de hyperreactiviteit van de luchtwegen te voorkomen door irritatie door sigarettenrook of smog te vermijden. In geval van een luchtweginfectie als mogelijk uitlokkende factor, moet deze adequaat worden behandeld.

Therapie De therapie van allergische aandoeningen moet gebaseerd zijn op pathofysiologische inzichten. Er zijn diverse categorieën geneesmiddelen met een verschillend aangrijpingspunt in het ziekteproces. Een gedetailleerde bespreking ervan is hier niet aan de orde. Men kan proberen de degranulatie van mestcellen te voorkomen en zo de eerste fase van de allergische reactie te blokkeren. Voor dit doel zijn cromonen (cromoglicinezuur, nedocromil) in de handel. Antihistaminica en anticholinergica (bijvoorbeeld ketotifen, deptropine) zijn antagonisten van onder andere histamine en hebben een plaats in de behandeling van astma. Momenteel is de aandacht van de astmabehandeling verschoven van bronchusdilatatie naar ontstekingsremming. Hiervoor zijn corticosteroïden, met name toegediend via inhalatie (beclometazon, budesonide en fluticason), de meest aangewezen middelen. Bèta-2-sympathicomimetica (bijvoorbeeld salbutamol) hebben hun specifieke rol bij de behandeling van astma; hun belangrijkste effect is bronchodilatatie. Xanthinederivaten (bijvoorbeeld theofylline) hebben een geringe therapeutische breedte en een onvoorspelbare farmacokinetiek. Zij zijn daarom uit de eerstelijnsbehandeling van astma verdwenen, maar hebben nog wel een plaats in de tweedelijnsbehandeling van ernstig astma. In geval van een ernstige anafylactische reactie is onmiddellijke injectie van adrenaline (1‰ intramusculair of 1‰ intraveneus) noodzakelijk, naast zuurstoftoediening via een masker en andere ondersteunende therapie. Het effect van hyposensibilisatie door herhaalde injecties met een allergeen, in oplopende hoeveelheden, is onvoorspelbaar. Deze benadering is vooral gebaseerd op empirie, en kan met name in geval van respiratoire allergische aandoeningen onder nauwkeurige controle van effect en bijwerkingen worden toegepast, als het allergeen bekend is en contact ermee klaarblijkelijk niet kan worden vermeden. 441



14 Reuma t isch e a a n d oeningen

Pijn is slechts zelden het eerste en enige symptoom van een reumatische aandoening bij kinderen. Meer kenmerkend voor een gewrichtsaandoening bij kinderen is een verminderd of veranderd bewegingspatroon: blijven zitten, hinken en een extremiteit minder gebruiken. De oplettende ouder kan dan een gezwollen gewricht of een abnormale stand van een gewricht waarnemen. Reumatische aandoeningen bij kinderen manifesteren zich ofwel alleen door functieverlies in één of verschillende delen van het houdings- en bewegingsapparaat, ofwel zijn er daarbij ook algemene ziekteverschijnselen aanwezig, zoals koorts, anemie of vermagering. Deze verschijnselen kunnen ook een andere oorzaak hebben, bijvoorbeeld een infectie of trauma. Traumatische aandoeningen worden in dit hoofdstuk buiten beschouwing gelaten, ook al moet men weten dat een trauma de oorzaak kan zijn van een heropflakkering van de klinische manifestaties van reumatische aandoeningen. Voor het stellen van de juiste diagnose is het van groot belang te weten of de gewrichtsaandoening geïsoleerd voorkomt of onderdeel vormt van een gegeneraliseerde ziekte. Het aantal gewrichten dat bij de gewrichtsaandoening betrokken is, speelt daarbij ook een belangrijke rol. De diagnostiek en behandeling van een aantal gegeneraliseerde ziekten die belangrijke gewrichtsafwijkingen kunnen veroorzaken, zoals hemofilie, sikkelcelanemie, thalassemie en leukemie, worden elders in dit boek besproken; hetzelfde geldt voor aangeboren afwijkingen (onder andere arthrogryposis), de mucopolysacharidosen en de skeletafwijkingen die dezelfde klachten kunnen geven als een artritis, bijvoorbeeld de spondyloepifyseale dysplasie, alsmede bot- en andere tumoren (bijvoorbeeld neuroblastoom). Eén van de belangrijkste oorzaken van gewrichtsklachten op de kinderleeftijd wordt gevormd door de infectieuze artritiden. De bacteriële artritiden worden in hoofdstuk 15 behandeld. Virale artritiden komen regelmatig voor, met name tijdens infecties met het rubellavirus en het parvovirus. Verwarrend is dat tijdens een dergelijke infectie soms passagère auto-antistoffen aangetoond kunnen worden, zoals antinucleaire antistoffen en IgM-reumafactoren, zodat bij deze kinderen ten onrechte de diagnose juveniele idiopathische artritis gesteld kan worden. Meestal verdwijnen de gewrichtsklachten bij een virale artritis spontaan binnen enkele weken, zodat niet aan de criteria voor JIA wordt voldaan. Gewrichtsklachten kunnen ook op kinderleeftijd door psychogene, niet-organische factoren veroorzaakt worden. Herkenning is hier van groot belang, omdat onzekerheid omtrent de aard van de ziekte vaak tot verergering van de klachten leidt. Uitgebreid onderzoek is nutteloos en leidt tot fixatie van de klachten. Hoe meer ingrijpend de onderzoekingen zijn, des te nadeliger is het voor het ziekteverloop. Bij snelle diagnose en een correcte psychologische aanpak is een vlugge omkering van de symptomen te verwachten. Uit het bovenstaande blijkt dat de oorzaken van gewrichtsklachten op de kinderleeftijd sterk verschillen. In dit hoofdstuk zal het accent liggen op reumatische ziektebeelden, waarbij gewrichtsklachten 443



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

het voornaamste symptoom vormen, zoals juveniele idiopathische artritis, juveniele spondyloartropathie, systemische lupus erythematosus, sclerodermie, juveniele dermatomyositis, vasculitis op de kinderleeftijd en acuut reuma.

14.1

Juveniele idiopathische artritis

De eerste goede beschrijving van chronische polyartritis bij kinderen dateert uit de negentiende eeuw en was van de hand van de Engelse kinderarts George Frederick Still. In de nomenclatuur duikt deze naam regelmatig op; zo wordt nog steeds gesproken van de ziekte van Still. De descriptieve naam juveniele idiopathische artritis (JIA) raakt steeds meer ingeburgerd. Juveniele idiopathische artritis is de meest voorkomende artritis op de kinderleeftijd. De incidentie in Nederland is onbekend.

14.1.1

Epidemiologie

De incidentie van JIA onder het blanke ras is ongeveer 0,01%. In Nederland zijn de incidentie en prevalentie niet bekend. De schatting is dat er jaarlijks 500-1000 kinderen met JIA bijkomen. De geslachtsverdeling verschilt van de ene vorm van JIA (zie Classificatie) tot de andere.

14.1.2

Pathofysiologie

De etiologie van juveniele idiopathische artritis (JIA) is grotendeels onbekend. Gezien de vele verschijningsvormen is het de vraag of er sprake is van één ziekte. Bij het ontstaan van juveniele idiopathische artritis speelt het immuunsysteem een belangrijke rol. Een gangbare theorie is die van de kruisreactiviteit. Tijdens een infectie reageert het immuunsysteem tegen het infectieus agens dat de ziekte veroorzaakt. Structuren op het infectieus agens kunnen sterke overeenkomsten vertonen met structuren in het gewricht (bijvoorbeeld kraakbeen). Het gevolg is dat het immuunsysteem zich niet alleen richt tegen het infectieus agens, maar tevens kruisreageert met het gewricht. Daarbij komen ontstekingsbevorderende stoffen vrij, die uiteindelijk schade aan het gewricht veroorzaken. Een voorbeeld van zo’n ontstekingsbevorderende stof of cytokine is de tumornecrosefactor  (TNF ). Het succes van cytostatica, zoals methotrexaat, kan verklaard worden door een remmend effect op cellen van het immuunsysteem. Nieuw is de behandeling met anti-lichamen tegen ontstekingsbevorderende cytokinen zoals TNF . Vooral bij kinderen met een polyarticulaire JIA is een behandeling met monoklonale antistoffen of vergelijkbare producten die de TNF  wegvangen succesvol gebleken.

14.1.3

Definitie en classificatie

Een kind, jonger dan 16 jaar, dat een artritis vertoont van één of meerdere gewrichten die meer dan zes weken aanhoudt, beantwoordt aan de definitie van juveniele idiopathische artritis. Men spreekt van een artritis indien een gewricht gezwollen is en/of beperkt is in functie met warmte en pijn. Wel dienen andere oorzaken actief uitgesloten te worden (zie de inleiding). Binnen juveniele idiopathische artritis (JIA) kan een aantal groepen worden onderscheiden. Het onderscheiden in groepen is van belang, omdat behandeling en prognose per groep sterk kunnen verschillen. Het heeft geen zin om de classificatie in groepen eerder dan zes weken na het ontstaan van het ziektebeeld in te voeren, daar de ziektebeelden in het begin nog sterk kunnen wisselen.



444

Reumatische aandoeningen

HOOFDSTUK

14



Definitie JIA: • kind jonger dan 16 jaar • artritis aan 1 of meer gewrichten > 6 weken • uitsluiting andere oorzaken Ingedeeld naar symptomen aan het begin van de ziekte kan men de volgende subgroepen onderscheiden: • Juveniele idiopathische artritis met systemisch begin (ziekte van Still); bij de JIA met systemisch begin treedt altijd een hoge intermitterende koorts op (39 °C of meer) met één of meer andere algemene verschijnselen: exantheem, lever- en/of miltvergroting, lymfekliervergroting, serositis met meestal een pericarditis. Artritis kan afwezig blijven in het begin, maar artralgieën of myalgieën zijn gewoonlijk wel aanwezig. Andere oorzaken van koorts moeten worden uitgesloten. • Juveniele idiopathische artritis met polyarticulair begin; vanaf het begin van de ziekte is er een artritis van vijf of meer gewrichten; het patroon van de gewrichtsaandoening is gewoonlijk symmetrisch. De IgM-reumafactor, een auto-antistof gericht tegen IgG-antistoffen, kan aanwezig zijn in het serum en extra-articulaire manifestaties, zoals subcutane noduli (reumaknobbeltjes), kunnen voorkomen. • Juveniele idiopathische artritis met pauci-articulair begin; vier of minder gewrichten zijn betrokken bij het ziekteproces, waaronder vaak de knieën en enkels. Men onderscheidt twee subgroepen: 1 De eerste subgroep betreft hoofdzakelijk oudere jongens (negen jaar of ouder); deze vertonen vaak een zogenoemde enthesitis: een ontsteking van de aanhechtingsplaats van de pezen (entheses). De gewrichtsaantasting is meestal asymmetrisch en de patiënten dragen gewoonlijk een gemeenschappelijke erfelijke marker op witte bloedcellen, het zogenoemde HLA-B27 antigeen. Een deel van de jongens ontwikkelt later de ziekte van Bechterew, vandaar de naam juveniele spondyloartropathie. Bij een aantal kinderen treedt een acute ontsteking van het regenboogvlies op, de zogenoemde acute iridocyclitis. 2 De tweede subgroep betreft hoofdzakelijk jonge meisjes, met aanwezigheid van antinucleaire antistoffen (ANA) en vaak geassocieerd met chronische iridocyclitis.

Classificatie JIA: • oligo-articulaire JIA: f 4 gewrichten • poly-articulaire JIA: v 5 gewrichten • systemische JIA

Casus Systemische juveniele idiopathische artritis Rosa, een meisje van twaalf maanden, werd naar de kinderarts verwezen. Er was sprake van een intermitterende koorts (dagelijkse pieken tot 40-41 °C), die al meer dan veertien dagen duurde. Ze maakte een zieke indruk, vooral tijdens de koortspieken. Bij het oplopen van de temperatuur ontwikkelde ze een zalmkleurig, fijnvlekkig exantheem over romp en ledematen. Ze gaf pijn aan in vrijwel alle gewrichten en bij onderzoek was er sprake van artritis van enkels, knieën, heupen, polsen, vingers en nek. Lever en milt waren vergroot, evenals de lymfeklieren in de hals. Bloedonderzoek liet een verhoogde concentratie zien van C-reactief proteïne (CRP), een leukocytose van 25,0  109/l, met in de differentiatie 70% segmentkernigen, 20% staafvormigen, 7% lymfocyten en 3% monocyten. Er was een duidelijke trombocytose (800  109/l). Bij echocardiografisch onderzoek van het hart werd een geringe pericarditis vastgesteld. Bij uitsluiting van infecties, maligniteiten en andere

445



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

oorzaken van febris e.c.i. werd de diagnose systemische JIA gesteld. De behandeling werd gestart met non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s) en wegens onvoldoende effect werden corticosteroïden (1 mg/kg/24 uur) aan de behandeling toegevoegd. Hierop verdwenen de systemische klachten, maar de polyartritis persisteerde. Methotrexaat (wekelijks 10 mg/m2 l.o.) had een gunstig effect op de polyartritis. Toch werden twee jaar later röntgenologisch erosieve afwijkingen aan de polsgewrichten vastgesteld.

14.1.4

Ziektebeelden

Juveniele idiopathische artritis met systemisch begin Klinische symptomen Systemische JIA begint gewoonlijk vóór de leeftijd van vijf jaar, maar kan ook op volwassen leeftijd beginnen. Vóór de leeftijd van vijf jaar komt de aandoening even frequent voor bij meisjes als bij jongens; op latere leeftijd zijn meisjes vaker aangedaan. Bij de systemische JIA treedt altijd een intermitterende koorts op, hoger dan 39 °C, met één of meerdere pieken gedurende de dag. Tijdens het oplopen van de koorts wordt een zalmkleurig, fijnvlekkig exantheem op de romp en/of de extremiteiten gezien. Algehele malaise, bleekheid, vermoeidheidsklachten en een slechte eetlust staan sterk op de voorgrond. De gewrichtsklachten beperken zich vaak in het begin van de aandoening tot artralgieën en myalgieën, later kunnen artritiden optreden van knieën, heupen, polsen en vingers, enkels en tenen en de halswervelkolom. Vermindering van de algemene conditie is meer te wijten aan de algehele malaise dan aan lokale gewrichtspijnen. Naast artritiden komen extra-articulaire verschijnselen voor, zoals lymfekliervergroting, lever- en/of miltvergrotingen (met soms een licht gestoorde leverfunctie), pericarditis, pleuritis en, zeldzamer, ascites. Opvallend is een sterk verhoogde bezinking, ernstige anemie, uitgesproken leukocytose met verhoging van het aantal jonge vormen, en trombocytose. Auto-antistoffen zijn meestal afwezig.

Prognose Vaak heeft de ziekte een episodisch karakter. Een progressieve polyarticulaire artritis treedt uiteindelijk bij meer dan 50% van de kinderen op; de systemische verschijnselen nemen op den duur af. Door de noodzaak van het gebruik van immuunsuppressiva neemt het risico van infecties, die soms fataal zijn, toe. Nieuwe behandelingsmethoden zoals autologe beenmergtransplantatie worden momenteel experimenteel toegepast, indien de reguliere behandeling faalt.

Juveniele idiopathische artritis met polyarticulair begin De JIA met polyarticulair begin komt meer bij meisjes voor dan bij jongens en kan op iedere leeftijd optreden, maar zelden vóór een leeftijd van achttien maanden. Bij een polyarticulaire JIA kunnen vrijwel alle gewrichten betrokken zijn bij het ziekteproces. Naast de grote gewrichten en de gewrichten van de handen en voeten is vaak de cervicale wervelkolom bij het ziekteproces betrokken. Bij jonge kinderen zijn afwijkingen van de halswervelkolom geassocieerd met het bestaan van een onderontwikkeling van de kaken (hypognathie). Fusies van de wervels, vaak beginnend op het niveau van de tweede en derde cervicale wervel, kunnen daarbij optreden, evenals een subluxatie van het atlanto-axiale gewricht (niveau van de atlas en de draaier). Met deze afwijking dient rekening gehouden te worden bij manipulaties van de nek (bijvoorbeeld bij anesthesie). Het laboratoriumonderzoek laat meestal een verhoogde bezinking zien bij een JIA met een polyarticulair begin. Anemie, milde leukocytose en trombocytose zijn de regel.



446

Reumatische aandoeningen

HOOFDSTUK

14



Figuur 14-1 Polyartritis handen.

Figuur 14-2 Erosieve veranderingen aan de handen bij een polyartriculaire JIA.

Systemische JIA: • koorts v 14 dagen • artritis aan 1 of meer gewrichten > 6 weken • systemische verschijnselen: exantheem, lymfekliervergroting, lever- en/of miltvergroting, serositis, vooral pericarditis

Prognose De prognose van JIA met polyarticulair begin is zeer wisselend, maar gewoonlijk leidt de aandoening tot ernstige erosieve afwijkingen met toenemende functiestoornissen. Indien in de twee eerste ziektejaren geen remissie optreedt, dan treedt meestal progressieve schade aan de gewrichten op. Bij patiënten lijdend aan JIA met polyarticulair begin kunnen in het serum IgM-reumafactoren aange447



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

toond worden. Bij de reumafactor-positieve patiënten verloopt de ziekte vaak ernstiger dan wanneer er geen reumafactoren aantoonbaar zijn. De ziekte begint meestal rond de puberteit en komt vooral bij meisjes voor. De kleine gewrichten van handen en voeten zijn vrijwel altijd in het ziekteproces betrokken (zie figuur 14-1 en 14-2). Erosieve veranderingen treden betrekkelijk snel op. Bij 20% van de kinderen worden reumatische noduli aangetroffen.

IgM reumafactor positieve JIA: • meisjes >> jongens • > 10 jaar • polyarticulaire artritis • snel optreden van erosieve veranderingen • IgM-reumafactor positief De JIA met polyarticulair begin, zonder dat er IgM-reumafactoren aangetoond kunnen worden, kan op vrijwel elke leeftijd optreden en heeft een milde tot soms ernstige prognose.

Juveniele idiopathische artritis met pauci-articulair vroegtijdig begin In deze subgroep begint de aandoening beneden de leeftijd van acht jaar en worden meer meisjes dan jongens aangetast, in een verhouding van 5:1. Bij 40% van deze patiënten worden antinucleaire antistoffen (ANA) in het serum aangetoond. Chronische iridocyclitis treedt frequent op bij deze kinderen, maar kan ook voorkomen bij ANA-negatieve kinderen. De synoviitis beperkt zich meestal tot de knieën en/of de enkels en het patroon is niet zelden symmetrisch. De functionele prognose van de gewrichten is meestal goed, maar door de artritis kunnen lokale groeistoornissen optreden. De iridocyclitis veroorzaakt de grootste problemen bij deze kinderen; de aantasting van het oog is vaak bilateraal. Bij een chronische iridocyclitis kunnen de volgende klinische symptomen optreden: bandvormige opaciteiten, pigmentneerslagen en cataract. De oogontsteking is moeilijk klinisch vast te stellen en kan leiden tot complete blindheid, zelfs indien een correcte therapie tijdig ingesteld werd. Daarom dienen bij kinderen met pauci-articulaire JIA regelmatig oogheelkundige controles plaats te vinden.

JIA

• • • •

met pauci-articulair vroegtijdig begin: meisjes >> jongens oligo-articulaire artritis chronische iridocyclitis anti-nucleaire antistoffen

Juveniele idiopathische artritis met pauci-articulair laattijdig begin Deze subgroep treedt voornamelijk op bij oudere jongens; de voorkeursleeftijd ligt boven de negen jaar. Een deel van de jongens ontwikkelt op oudere leeftijd de ziekte van Bechterew. Zeventig tot negentig procent van de patiënten is HLA-B27-positief. Ook bij deze vorm van JIA treden oogafwijkingen op in de vorm van een acute iridocyclitis, die meestal niet leidt tot schade aan het oog. In plaats van JIA met een pauci-articulair laattijdig begin wordt ook vaak de term juveniele spondyloartropathie gebruikt.

Juveniele spondyloartropathie De term spondyloartropathie is een verzamelnaam voor een aantal chronische aandoeningen met gemeenschappelijke klinische, biologische, genetische en therapeutische kenmerken, verschillend van andere inflammatoire reumatische aandoeningen. Het doelorgaan is niet alleen het gewricht, maar ook het volledige axiale skelet, de enthesis (de aanhechtingsplaats van de pezen aan het bot, vooral de achillespees), het oog, de darm, het urogenitale stelsel, de huid en soms het hart. De prevalentie van 

448

Reumatische aandoeningen

HOOFDSTUK

14



deze ziekte-entiteit in de algemene bevolking wordt geschat op 1%, gelijk aan die van reumatoïde artritis. Aandoeningen behorend tot deze groep zijn spondylitis ankylopoetica of de ziekte van Bechterew, reactieve artritis na infecties, psoriatische artritis, en de idiopathische inflammatoire darmziekten, zoals de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Deze ziekte-entiteit wordt gekenmerkt door een asymmetrische, oligoarticulaire artritis van zowel de grote als de kleine gewrichten (meestal gelokaliseerd in de onderste ledematen), enthesiopathieën (meestal de aanhechtingsplaats van de achillespees), de aanwezigheid van een sacroiliitis en soms een spondylitis. Er is veel overlappende symptomatologie bij de ziekten, die onder de gemeenschappelijke noemer van spondyloartropathie worden ingedeeld. De ziekten komen familiaal voor en er is een genetische associatie met HLA-B27.

Prognose De functionele prognose is doorgaans goed, hoewel voet- en enkelmisvormingen kunnen optreden. De prognose van de oogafwijkingen is eveneens gunstig. In enkele gevallen veroorzaakt een artritis van de heup gewrichtsbeschadiging, die het plaatsen van een totaalprothese op jeugdige leeftijd noodzakelijk maakt. In andere gevallen worden de sacro-iliacale gewrichten en de wervelkolom in het ziekteproces betrokken, wat kan leiden tot fusie van deze gewrichten; patiënten evolueren dan naar de klassieke spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew) zoals bekend bij volwassenen. Hinderlijk is vaak de enthesiopathie, met name een enthesitis van de achillespees geeft veel pijn met lopen.

14.1.5

Behandeling

Bij de behandeling van kinderen met JIA zijn vele disciplines betrokken. De pijlers van de behandeling zijn medicatie, fysiotherapie, orthopedische maatregelen en psychosociale begeleiding.

Medicamenteuze behandeling De keuze van het antirheumaticum wordt door meerdere factoren bepaald: door de subgroep van JIA waartoe de ziekte behoort, de resultaten van voorafgaande behandelingen, de bijwerkingen van de medicamenten enzovoort. Bij de medicamenten kunnen vier grote groepen onderscheiden worden: 1 salicylaten en andere non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s), bijvoorbeeld ibuprofen, naproxen, indomethacine; 2 disease-modifying drugs (DMD’s): anti-malariapreparaten, goudpreparaten, d-penicillamine en sulfasalazine; 3 corticosteroïden; 4 cytostatica: methotrexaat, cyclofosfamide. Over het algemeen worden salicylaten door kinderen goed verdragen. Koorts en andere verschijnselen bij de systemische vorm van JIA kunnen vaak pas worden onderdrukt wanneer bloedspiegels bereikt worden van 1,8-2,2 mmol/l. Het optreden van het Reye-syndroom, een door salicylaten geïnduceerde, ernstige, waarschijnlijk door een virus veroorzaakte metabole encefalopathie en leverinsufficiëntie c.q. -degeneratie, heeft het gebruik van salicylaten teruggedrongen ten opzichte van andere NSAID’s (voor dosering zie tabel 14-1). Corticosteroïden en cytostatica zijn soms noodzakelijk; het gebruik daarvan dient beperkt te blijven tot gespecialiseerde klinieken.

TABEL 14-1 DOSERING ANTIRHEUMATICA Preparaat

Dosering/dag

Bijzonderheden

Naproxen

15 mg/kg in 2 x

Wordt goed verdragen Meestal eerste keus wordt vervolgd

449



 KINDERGENEESKUNDE VOOR KINDERVERPLEEGKUNDIGEN

TABEL 14-1

VERVOLG

Preparaat

Dosering/dag

Bijzonderheden

Ibuprofen

20-30 mg/kg in 3 x

Diclofenac

2-2,5 mg/kg in 3 x

Indometacine

2-2,5 mg/kg in 3 x

Krachtig middel, ook retardcapsules

Hydroxychloroquine

5-7 mg/kg/dag

Lange halfwaardetijd

Sulfasalazine

50 mg/kg/dag; max 2000 mg/dag

Allergische reactie mogelijk; niet voorschrijven aan SJIA

Intramusculair goud

1 mg/kg/week

Bijwerkingen: afwijkend bloedbeeld, proteïnurie; huid

Retardcapsules

en slijmvliezen

Medicamenteuze behandeling van juveniele idiopathische artritis met systemisch begin Vaak onderdrukken NSAID’s symptomen, zowel de koorts, het exantheem als de gewrichtsklachten. Bij ernstige systemische symptomen zijn corticosteroïden nodig om de algemene toestand van de patiënt te verbeteren. In de regel zijn disease-modifying drugs (DMD’s) niet aangewezen; hun effectiviteit is niet bewezen en zij kunnen ernstige bijverschijnselen veroorzaken bij patiënten met systemische aandoeningen. Ernstige groeiremming kan optreden bij kinderen met een systemische JIA, als gevolg van zowel de ziekte als de corticosteroïdmedicatie. Methotrexaat kan een gunstig effect hebben op de ziekte, en werkt corticosteroïdsparend. Ongeveer 30% van de kinderen met systemische JIA is therapieresistent. Bij deze kinderen kunnen experimentele behandelingen zoals autologe beenmergtransplantatie overwogen worden.

Medicamenteuze behandeling van juveniele idiopathische artritis met polyarticulair begin In de gevallen waar de aandoening progressief blijkt te zijn, zijn naast NSAID’s vaak DMD’s en soms cytostatica aangewezen: goudzouten, antimalariamiddelen, sulfasalazine of methotrexaat.

Medicamenteuze behandeling van juveniele idiopathische artritis met pauci-articulair vroegtijdig begin De behandeling van JIA met pauci-articulair vroegtijdig begin beperkt zich wat de gewrichten betreft tot de inname van NSAID’s, eventuele lokale intra-articulaire injecties van glucocorticoïden en het instellen van een oefentherapie. Voor de chronische iridocyclitis is lokale behandeling met glucocorticoïden en soms systemische behandeling geïndiceerd.

Behandeling van juveniele idiopathische artritis met pauci-articulair laattijdig begin De eerste therapie is de toediening van NSAID’s. Lokale toediening van glucocorticoïden kan nuttig zijn. Bij onvoldoende reactie op NSAID’s zou extra toediening van sulfasalazine gunstige resultaten geven. Methotrexaat wordt gegeven bij juveniele psoriatische artritis indien erosieve afwijkingen dreigen te ontstaan.

Prognose De prognose van JIA hangt sterk af van de subgroep waarbinnen de patiënt valt. Een systemische JIA en een JIA met polyarticulair begin, zeker indien reumafactoren aangetoond kunnen worden, is slechter dan JIA met een oligoarticulair begin. Soms kan een oligoarticulaire vorm overgaan in een polyarticulaire vorm en dan is de prognose minder goed. Een iridocyclitis kan ernstige oogafwijkingen veroorzaken, die soms tot zeer ernstige visusstoornissen leiden. Door nieuwe behandelingsmogelijkheden, zoals de introductie van methotrexaat en monoklonale antistoffen tegen TNF-, is de prognose gunstiger geworden. Indien de conventionele behandeling faalt, dan wordt in gespecialiseerde klinieken overgegaan tot experimentele behandelingen. Dit kan gaan om een behandeling met meerdere cytostatica, vergelijkbaar met de inductiebehandeling bij leukemie, of om autologe stamceltransplantatie. Deze behandelingen hebben een verhoogd mortaliteitsrisico. Dit is voor ouders, kind en behandelaars een groot dilemma, omdat behoud van kwaliteit van leven afgewogen moet worden tegen een verhoogd mortaliteitsrisico. 

450

Reumatische aandoeningen

HOOFDSTUK

14



Fysiotherapie Op de kinderleeftijd is een goede dosering van rust van groot belang voor het slagen van de behandeling van een ontstoken gewricht. Om contracturen te voorkomen kan het gebruik van rustspalken nodig zijn; het gebruik van circulair gips en te lange immobilisatie kan echter leiden tot onherstelbaar functieverlies. Afhankelijk van de ernst van de artritis zal een juist evenwicht moeten worden gevonden tussen rust en beweging. Bij de fysiotherapeutische behandeling zal de intensiteit van de behandeling afgesteld moeten worden op de mate van het ontstekingsproces. Onbelaste passieve fysiotherapie kan zo nodig enkele malen daags ook bij een actieve artritis worden uitgevoerd. Vermindert de activiteit van het ziekteproces, dan kan de belasting van de gewrichten worden opgevoerd. De behandeling dient niet alleen de functionaliteit van het gewricht te herstellen, maar moet geïntegreerd worden in de geestelijke en motorische ontwikkeling van het kind. De fysische therapie kan beperkt blijven tot oefentherapie, waaronder ook oefeningen in water en eventueel fietsen (driewieler) gerekend kunnen worden. De temperatuur van het water moet de lichaamstemperatuur nimmer overschrijden. Een temperatuur van 30 °C-35 °C wordt meestal door kinderen als behaaglijk ervaren. Een gunstig effect gaat uit van ijspakkingen bij een ernstig ontstoken gewricht.

Orthopedische maatregelen Schoenaanpassingen kunnen nodig zijn. Bij ernstige gewrichtsschade en functieverlies kan orthopedisch-chirurgische behandeling nodig zijn om de functionaliteit van het gewricht zo goed mogelijk te herstellen. Indicaties en contra-indicaties voor chirurgisch ingrijpen zullen hier niet verder worden besproken.

Psychosociale begeleiding Een inventarisatie van factoren die gunstig of verstorend werken op het psychische en sociale evenwicht van kind en gezin is van groot belang. Behandeling en begeleiding zijn gericht op het versterken van de draagkracht, het verminderen en/of adequaat leren hanteren van stressfactoren en het ontwikkelen van een levensstijl of persoonlijkheid waarin de ziekte een reële maar niet overheersende plaats inneemt. Een goede voorlichting bij school- en beroepskeuze vormt hiervan een onderdeel. De behandeling van een patiënt met een chronische ziekte is een continu proces. Een gehandicapt kind zal in elke groeifase nieuwe problemen ontmoeten. Hierop zal de behandelende arts moeten anticiperen.

Rol verpleegkundige In het ziekenhuis speelt de verpleegkundige een belangrijke rol bij het observeren van de patiënt. Is er sprake van och