Kanker en huid: Dermato-oncologie voor de huisarts 978-90-313-7750-3, 978-90-313-7751-0 [PDF]

Zitiervorschau

Kanker en huid

Kanker en huid Dermato-oncologie voor de huisarts

A.C. de Groot J. Toonstra

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 7750 3 NUR 870 Ontwerp omslag: Bas Smidt Graphic Design, Den Haag Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions, Pune, India Eerste druk, 2010

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Ten geleide

1

1

Huidkanker in Nederland Huidkanker: een volksgezondheidsprobleem Registratie Epidemiologie Literatuur

3 3 4 4 6

2

Risicofactoren 2.1 Ultraviolette straling (UV-straling) 2.2 Genetische factoren 2.3 Humaan papillomavirus 2.4 Immunosuppressie 2.5 Ioniserende straling 2.6 Chemische stoffen 2.7 Overige predisponerende factoren Literatuur

7 8 9 10 10 11 11 12 13

3

Premaligne aandoeningen 3.1 Actinische keratose 3.2 Cheilitis actinica 3.3 Cornu cutaneum 3.4 Leukoplakie 3.5 Erytroplakie 3.6 Lichen sclerosus 3.7 Congenitale melanocytaire naevus 3.8 Erythema ab igne 3.9 Arseenkeratosen 3.10 Teerkeratosen 3.11 Röntgendermatitis 3.12 Naevus sebaceus

15 15 19 21 23 25 25 29 32 32 33 35 36

VI

Kanker en huid

3.13

Overige aandoeningen die incidenteel maligne kunnen degenereren Literatuur

36 38

4

Maligne tumoren beperkt tot de epidermis 4.1 Intra-epidermale plaveiselcelcarcinomen 4.2 Lentigo maligna Literatuur

41 41 49 53

5

Maligne huidtumoren 5.1 Basaalcelcarcinoom 5.2 Plaveiselcelcarcinoom 5.3 Melanoom 5.4 Keratoacanthoom 5.5 Kaposisarcoom 5.6 De ziekte van Paget 5.7 Dermatofibrosarcoma protuberans 5.8 Lymfomen 5.9 Merkelcelcarcinoom 5.10 Overige maligne tumoren van de huid Literatuur

55 55 63 71 80 83 86 88 89 95 97 97

6

Genodermatosen met een verhoogd risico op huidtumoren 6.1 Familiair dysplastisch naevussyndroom 6.2 Basaalcelnaevussyndroom 6.3 Xeroderma pigmentosum 6.4 Epidermodysplasia verruciformis 6.5 Oculocutaan albinisme Literatuur

7

99 99 102 105 108 110 112

De huid en interne maligniteiten 7.1 Ingroei van kanker en metastasering in de huid 7.2 Paraneoplasieën 7.3 Huidaandoeningen waaraan incidenteel of regelmatig een maligniteit ten grondslag ligt Literatuur

113 113 116 125 129

8

Preventie 8.1 Primaire preventie 8.2 Secundaire preventie Literatuur

131 131 133 134

9

Behandeling 9.1 Operatieve behandeling 9.2 Cryotherapie

135 135 136

Inhoud

VII

9.3 Curettage en elektrocoagulatie 9.4 Lokale chemotherapie 9.5 Lokale immunotherapie (imiquimod) 9.6 Fotodynamische therapie 9.7 Radiotherapie Literatuur

137 138 139 140 142 142

Nuttige websites

143

Over de auteurs

145

Register

147

Ten geleide

Het onderwerp huidkanker mag zich verheugen in grote belangstelling van de media, het publiek en allerlei organisaties. Regelmatig worden campagnes gestart waarin mensen wordt gewezen op het gevaar van de zon en zonnebrand, hen op het hart wordt gedrukt om zich te beschermen met kleding, hoed, pet, zonneklep en antizonnebrandmiddelen, of waarin wordt uitgelegd hoe men verdachte moedervlekken of andere plekjes, die mogelijk op huidkanker duiden, kan herkennen. Vroege initiatieven zoals ‘de sproetenbus’ vinden navolging in bijvoorbeeld vrije en gratis inloopspreekuren van dermatologen voor mensen die hun huid op kanker willen laten controleren. Voor al deze aandacht (waar men bij de kosteneffectiviteit van sommige projecten vraagtekens kan zetten) is alle aanleiding. Immers, huidkanker – toch al de meest frequente van alle vormen van kanker – neemt epidemische proporties aan en het eind is voorlopig nog niet in zicht. Dat heeft veel te maken met toegenomen blootstelling aan ultraviolet licht, dat begonnen is met het massatoerisme naar de mediterrane stranden vanaf de jaren 60 van de vorige eeuw. Inmiddels is veel bekend geworden over de gevaren die op zonaanbidders loeren. Hierover wordt ruim voorlichting gegeven, zowel in publiekscampagnes als ook door huisartsen en dermatologen, en de meeste mensen hebben wel een idee van wat ‘verstandig zonnen’ is. Helaas is het zeer moeilijk gebleken om het zongedrag van mensen wezenlijk te veranderen. Men gaat nog steeds onbeschermd of onvoldoende beschermd in de zon en als die het laat afweten is er gelukkig nog de zonnebank om mooi bruin te blijven. De gevolgen hiervan zijn jaarlijks met 10% stijgende incidenties van huidkanker. Voor sommige typen daalt de leeftijd bij presentatie; zo zijn gevallen van basaalcelcarcinoom onder de leeftijd van 30 jaar geen uitzondering meer. De grootste groep huidtumoren, de basaalcelcarcinomen, zaait gelukkig zelden uit. Patiënten met plaveiselcelcarcinomen en melanomen, de nummers twee en drie op de lijst, kunnen echter wel aan deze ziekten overlijden. Door de toenemende incidentie, multipele tumoren bij dezelfde patiënt en regelmatige controles neemt het beslag dat huidkanker op vooral huisartsen, dermatologen en – in iets mindere mate – (plastisch) chirurgen legt sterk toe. Dermatologen besteden al 25% van hun tijd aan de dermato-oncologie en het aantal consulten bij huisartsen voor patiënten die met (vermoeden op) huidkanker komen, stijgt in rap tempo. Om aan de toegenomen zorgvraag zo

2

Kanker en huid

efficiënt mogelijk te kunnen voldoen en de patiënten optimale zorg te kunnen bieden, is een gedegen kennis van de presentatievormen van huidkanker, hun prognose, therapie, controles en preventie noodzakelijk. Al deze kennis is in dit boek gebundeld en wordt op een praktische manier gepresenteerd. Niet alleen worden de meest voorkomende vormen van huidkanker beschreven (zowel die welke zich beperken tot de opperhuid als de invasief groeiende tumoren), maar ook de premaligne aandoeningen, waaruit huidkanker kan ontstaan, met de actinische keratose als de bekendste en meest voorkomende representant. De dermato-oncologie bestaat in onze optiek weliswaar grotendeels, maar niet exclusief, uit ‘huidkanker’. De huid is immers ‘de spiegel van de ziel’, of in ieder geval van het interne milieu en dat blijkt ook in deze discipline. Zo kunnen interne maligniteiten, soms al voor ze als zodanig herkend zijn, hun sporen achterlaten op en in de huid. Het bekendste voorbeeld daarvan is wel de ziekte van Paget, een op eczeem lijkende afwijking op de tepel, die bijna altijd ontstaat door ingroei van maligne cellen uit een onderliggend in situ of invasief groeiend apocrien klierbuiscarcinoom in de mamma. Ook kan kanker in bijvoorbeeld longen, maag-darmkanaal of tractus urogenitalis uitzaaien naar de huid, waar een groot aantal metastasen in de vorm van noduli of nodi kan ontstaan. En verder is er nog de wondere wereld van de paraneoplasieën, benigne huidaandoeningen die het gevolg zijn van een interne maligniteit. Sommige hiervan zijn uniek in hun uitingsvorm. Bij hypertrichosis lanuginosa acquisita bijvoorbeeld ontstaat lokale of diffuse groei van lanugohaar (zeer dun ongepigmenteerd haar dat in de laatste maand in utero wordt afgestoten), dat wel 2,5 centimeter per week kan groeien, zelfs op een hoofdhuid die al vele jaren kaal is geweest. Ook uniek in zijn bizarre vorm, maar daardoor ook zeer herkenbaar, is het erythema gyratum repens, een paraneoplasie die gekenmerkt wordt door golven van erytheem die per dag enkele centimeters opschuiven en door concentrische ringen, waardoor een patroon van houtnerven ontstaat. Aan directe ingroei van kanker in de huid, cutane metastasen en de paraneoplasieën is dan ook een apart hoofdstuk gewijd en dat geldt ook voor erfelijke aandoeningen met een verhoogd risico op maligne huidtumoren (genodermatosen). Alle hoofdstukken waarin ziektebeelden worden gepresenteerd zijn gelardeerd met representatieve klinische afbeeldingen van hoge kwaliteit. Tenslotte zijn er aparte hoofdstukken over risicofactoren voor huidkanker, epidemiologie, therapie en preventie. Dit boek is in eerste instantie bedoeld voor huisartsen, huisartsen in opleiding en medische studenten. Maar ook andere artsen, praktijkondersteuners, nurse practitioners en (al dan niet gespecialiseerde) verpleegkundigen zullen in hun dagelijkse werk regelmatig met huidkanker of voorstadia daarvan worden geconfronteerd. Daarom kan dit boek ook voor hen waardevol zijn. Anton de Groot Johan Toonstra

1

Huidkanker in Nederland

Huidkanker: een volksgezondheidsprobleem

Huidkanker neemt in Nederland epidemische vormen aan en het einde is voorlopig niet in zicht. Tussen 1989 en 2006 is het aantal patiënten bij wie een vorm van huidkanker werd geconstateerd met 140% toegenomen. Door de goede prognose van de meeste huidtumoren leidt deze aandoening niet zozeer tot sterfte als wel tot ziektelast (morbiditeit), cosmetische problemen en zorgconsumptie (met daaraan gerelateerde kosten). Huidkanker is daardoor een groot volksgezondheidsprobleem geworden, zowel in termen van incidentie en prevalentie, als ook in termen van beslag op de medische middelen en menskracht. Plaveiselcelcarcinomen en basaalcelcarcinomen komen vaak in het gezicht voor, waar de behandeling soms voor grote littekens zorgt, met bijbehorende functionele en cosmetische morbiditeit. Bijna de helft van de patiënten met een basaalcelcarcinoom – met 75% van het totaal verreweg de meest voorkomende vorm van huidkanker – krijgt meerdere huidtumoren, met navenante zorg. In de praktijk worden bij deze patiënten vaak verschillende basaalcelcarcinomen op dezelfde dag gevonden, soms meer dan tien. In verband met de kans op recidieven, multipele tumoren en – in het geval van plaveiselcelcarcinomen en melanomen – metastasering, staan veel patiënten met huidkanker onder langdurige medische controle. Ook is huidkanker, ondanks de goede prognose van de meeste tumoren, vaak aanleiding tot hospitalisatie: in de periode 2003-2007 steeg het aantal ziekenhuisopnamen voor huidkanker van 6900 naar 17 900. De opnamen vinden vooral plaats in de hogere leeftijdsgroepen met een sterke stijging bij mannelijke 75-plussers. De groei wordt nagenoeg geheel veroorzaakt door dagopnames voor fotodynamische therapie van huidkanker. Door al deze factoren neemt de druk op de zorgverleners in de preventieve en curatieve zorg sterk toe. Bij huisartsen, dermatologen en (plastisch) chirurgen dreigt zo een toenemende discrepantie tussen vraag naar en aanbod van zorg te ontstaan.

A.C. de Groot, J. Toonstra, Kanker en huid, DOI 10.1007/978-90-313-7751_1, © 2010 Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

4

Kanker en huid

Registratie

Waar het geen twijfel lijdt dat het aantal mensen in Nederland dat huidkanker krijgt snel toeneemt, lopen schattingen van de aantallen patiënten en tumoren uiteen. Dit hangt deels samen met de manier van registreren: de Nederlandse kankerregistratie verzamelt geen gegevens over basaalcelcarcinomen, de grootste groep huidtumoren. Dit gebeurt alleen bij het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) in Eindhoven. Met behulp van de data van het IKZ vindt extrapolatie naar heel Nederland plaats. Bovendien wordt meestal slechts 1 diagnose per patiënt gerapporteerd, terwijl bijna de helft van de patiënten met een basaalcelcarcinoom meervoudige huidtumoren krijgt, die bovendien niet alle histologisch bevestigd en dus niet geregistreerd worden. Daardoor zijn er weliswaar realistische schattingen van het aantal nieuwe patiënten met huidkanker in Nederland, maar het aantal huidtumoren dat jaarlijks in Nederland gediagnosticeerd en behandeld wordt, is slechts bij benadering bekend.

Epidemiologie

Het aantal mensen in Nederland dat huidkanker krijgt, wordt snel groter. Dermatologen spreken van een ware ‘huidkankerepidemie’. In het laatste decennium nam het aantal patiënten met de diagnose huidkanker toe met ongeveer 10% per jaar. In 1989 kregen 15 000 mensen huidkanker, in 2000 was hun aantal gestegen tot 21 500 en daarna groeide het aantal diagnosen huidkanker explosief tot 35 500 in 2006. Deze stijging wordt deels veroorzaakt door reële toenames in de kans op het ontwikkelen van huidkanker, maar ook bestond er een toegenomen neiging tot histologische bevestiging van de klinische diagnose bij basaalcelcarcinomen (die daardoor geregistreerd werden). Bovendien verouderde de Nederlandse bevolking, en aangezien huidtumoren vooral bij ouderen voorkomen, zal ook deze vergrijzing een rol hebben gespeeld bij de toegenomen aantallen patiënten. De kans op het krijgen van huidkanker is vrij hoog: bij bijna 1 op de 6 Nederlanders ontwikkelt zich vóór het 85ste levensjaar een vorm van huidkanker. Het grootste deel hiervan wordt gevormd door basaalcelcarcinomen. Van de 35 500 patiënten bij wie in 2006 voor het eerst de diagnose huidkanker werd gesteld, had 75% een basaalcelcarcinoom, 10% een melanoom en 15% een overige huidtumor, hoofdzakelijk een plaveiselcelcarcinoom. Basaalcelcarcinoom

Het basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende vorm van huidkanker (en van alle vormen van kanker). Het aantal nieuwe patiënten met deze diagnose in 2006 was 26 526, bijna 75% van het totaal. De incidentie (European Standardised Rate: per 100 000 persoonsjaren) was 130 voor mannen en 124 voor vrouwen. De kans voor een man om vóór het 85ste jaar een basaalcelcarcinoom te krijgen is 1 op 6, voor vrouwen 1 op 7. Voor basaalcelcarcinomen

1 Huidkanker in Nederland

zijn geen sterftecijfers bekend, maar deze zijn waarschijnlijk extreem laag; alleen de zeer uitgebreide lokaal-invasieve groei, bijvoorbeeld in de orbita of het behaarde hoofd, kan leiden tot de dood. Plaveiselcelcarcinoom

Het plaveiselcelcarcinoom is na het basaalcelcarcinoom de meest voorkomende vorm van huidkanker. Het aantal nieuwe patiënten met deze diagnose in 2006 was 4840, 13,7% van het totaal. De incidentie (European Standardised Rate: per 100 000 persoonsjaren) was 32 voor mannen en 16 voor vrouwen. De kans voor een man om vóór het 85ste jaar een plaveiselcelcarcinoom te krijgen is 1 op 17, voor vrouwen 1 op 35. De sterfte per 100 000 persoonsjaren is 0,6 voor mannen en 0,4 voor vrouwen. De kans op metastaseren van een plaveiselcelcarcinoom is geschat op minder dan 5%, maar lijkt sterk afhankelijk te zijn van de diepte van de tumor en de lokalisatie: oren, lippen en genitalia hebben een slechtere prognose. In het algemeen zijn de 5-jaarsoverlevingskansen zeer goed (> 95%), maar bij metastasering is het plaveiselcelcarcinoom zeer moeilijk te behandelen. Melanoom

Het melanoom is op twee na de meest voorkomende vorm van huidkanker. Tussen 1980 en 2002 is de incidentie van het melanoom jaarlijks gestegen met 4,5%. Het totale aantal nieuwe patiënten met deze diagnose in 2006 was 3480, bijna 10% van het totaal. De incidentie (European Standardised Rate: per 100 000 persoonsjaren) was 17 voor mannen en 21 voor vrouwen. De kans voor een man om vóór het 85ste jaar een melanoom te krijgen is 1 op 52, voor vrouwen 1 op 48. De sterfte per 100 000 persoonsjaren is 3,9 voor mannen en 2,8 voor vrouwen. Ook al is het melanoom de potentieel meest agressieve huidtumor, toch is de 5-jaarsoverleving 81% voor mannen en 90% voor vrouwen. In 2006 stierven in Nederland 749 mensen aan huidkanker, van wie 87% aan een melanoom van de huid. De prognose van het melanoom is sterk afhankelijk van de breslowdikte. Ongeveer 72% van de melanomen bevindt zich in stadium I en II met een breslowdikte van minder dan 1,5 mm. De relatieve 5-jaarsoverleving hiervan is 95% voor mannen en 97% voor vrouwen. Als metastasering naar de lymfeklieren of viscerale organen optreedt, daalt de overlevingskans snel naar 40%. De overleving bij melanoom is significant slechter voor mannen (vooral oudere mannen) dan voor vrouwen, ongeacht het stadium bij diagnose en specifieke tumorkenmerken. Overige huidtumoren

Tot de overige huidtumoren behoren lymfomen, dermatofibrosarcoma protuberans, merkelcelcarcinoom en kaposisarcoom. Zij maken slechts 1,6% van het totaal aantal nieuwe patiënten met huidkanker uit. De incidentie (European Standardised Rate: per 100 000 persoonsjaren) is 1 voor mannen en 3,2 voor vrouwen.

5

6

Kanker en huid

Literatuur Vries E de, Nijsten T, Louwman MWJ, Coebergh JWW. Huidkankerepidemie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A768. Holterhues C, Vries E de, Nijsten T. De epidemiologie van huidkanker: zorg om de zorg. Ned Tijdschr Derm Venereol 2009;19:451-5.

2

Risicofactoren

Er zijn veel risicofactoren voor het ontwikkelen van huidkanker, die per tumortype verschillend kunnen zijn of verschillend zwaar wegen (tabel 2.1). Zongevoelige huid (huidtypen I en II) en overmatige blootstelling aan ultraviolette straling spelen in de cutane carcinogenese een zeer belangrijke rol.

Tabel 2.1

Risicofactoren voor huidkanker.

risicofactor

BCC

PCC

Mel

ultraviolette straling: x zonlicht, 

intermitterend, recreatief, jonge leeftijd

++

x zonlicht, 

cumulatief, beroepsmatig, elke leeftijd

+

++ ++

x zonnebank 

+

+

(+)

x orale 

(+)

++

+

++

++

++

fotochemotherapie (PUVA)

genetische factoren: x fenotype: 

lichte huid, verbrandt snel, sproeten, rood haar

x fenotype: 

groot aantal (klinisch atypische) moedervlekken

+

genodermatosen: x basaalcelnaevussyndroom  x epidermodysplasia  x familiair 

++

verruciformis

++

dysplastisch naevussyndroom

x xeroderma 

pigmentosum

x oculocutaan 

albinisme

++ +

++

+

++

+ +

+

humaan papillomavirus (HPV) immunosuppressie: x solide-orgaantransplantatie

+

++

(+)

x immunosuppressiva

+

++

+

x hiv-infectie*

ioniserende stralen

+ +

A.C. de Groot, J. Toonstra, Kanker en huid, DOI 10.1007/978-90-313-7751_2, © 2010 Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

+

8

Kanker en huid

risicofactor

BCC

PCC

+

++

Mel

chemische stoffen: x arsenicum  x pesticiden, 

asfalt, teer, polycyclische aromatische koolwaterstoffen

+

overige risicofactoren: x roken 

(+)

x huidafwijkingen  x chronische 

met chronische ontsteking, littekens, ulcera

(+)

warmtestraling

(+)

x eerste 

basaalcelcarcinoom

+

+

+

x eerste 

plaveiselcelcarcinoom

+

+

+

BCC = basaalcelcarcinoom; PCC = plaveiselcelcarcinoom; Mel = melanoom (+) = risico licht verhoogd; + = risico verhoogd; ++ = risico sterk verhoogd * ook verhoogd risico op kaposisarcoom

2.1

Ultraviolette straling (UV-straling)

Zon

De belangrijkste exogene risicofactor voor huidkanker is overmatige blootstelling aan UV-straling bij mensen die daar gevoelig voor zijn, vooral individuen met een licht, zongevoelig huidtype die snel verbranden, slecht bruinen (huidtype I-II) en veel sproeten hebben. Het risico van UV-straling wordt bepaald door de dosis, de frequentie en het patroon van blootstelling en verschilt voor de drie belangrijkste soorten huidkanker. Voor het plaveiselcelcarcinoom bepaalt de cumulatieve hoeveelheid, veelal chronische blootstelling aan UV-straling, het risico. Voor melanomen wordt aangenomen dat korte perioden van hevige blootstelling die leidt tot zonnebrand van belang zijn, bijvoorbeeld tijdens zonvakanties, in het bijzonder vóór de leeftijd van 20 jaar. Het risicopatroon voor het basaalcelcarcinoom lijkt een mix te zijn van chronische en onderbroken blootstelling aan zonlicht. Door hun frequente expositie aan zonlicht hebben individuen die beroepsmatig veel buiten zijn, zoals landbouwers en zeelieden, een verhoogd risico op huidkanker. De mechanismen via welke UV-B-straling huidkanker veroorzaakt, zijn beschadiging van het DNA en zijn reparatiesysteem en veranderingen in het immuunsysteem. UV-B-straling induceert de vorming van pyrimidine-dimeren en zogenaamde 6-4-fotoproducten in het DNA. UV-A-straling kan eveneens DNA-schade veroorzaken via de vorming van vrije zuurstofradicalen. UV-straling induceert ook mutaties in p53-tumorsuppressorgenen. Het p53 is een eiwit dat een belangrijke rol speelt in het reguleren van de celcyclus na DNA-schade.

2 Risicofactoren

Zonnebank

Behalve de zon levert gebruik van bruiningsapparatuur zoals zonnebanken ook blootstelling aan UV-straling op. Er is een positief verband gevonden tussen het gebruik van zonnebanken en huidkanker (relatief risico voor melanoom 1,15, bij vrouwen jonger dan 35 jaar 1,75; relatief risico voor plaveiselcelcarcinoom 2,5; voor basaalcelcarcinoom 1,5). In een prospectieve studie, uitgevoerd bij ruim 100 000 Noorse en Zweedse vrouwen, werd een relatief risico op huidkanker gevonden van 1,55 voor ≥ 1 keer per maand gebruik van zonnebanken versus nooit of zelden gebruik. Het bestuderen van de relatie tussen zonnebankgebruik en huidkanker wordt bemoeilijkt doordat zonnebankgebruikers meestal ook veel zonnebaden, het zonnebankgebruik pas recent wijdverbreid is en door de lange latentietijd. Bovendien zijn niet alle zonnebanken goed te vergelijken: sommige werken alleen met UV-A-straling, andere stralen ook behoorlijke hoeveelheden UV-B uit (UV-B is schadelijker dan UV-A). Therapeutische bestraling

Langdurige behandeling van psoriasispatiënten met orale fotochemotherapie (PUVA-therapie) geeft een dosisafhankelijke toename van het risico op het ontwikkelen van plaveiselcelcarcinomen (factor 14 na > 200 PUVA-sessies of een totale dosis van 2000 J/cm2) en van melanomen. Dat lijkt niet te gelden voor de vroeger veel toegepaste goeckermantherapie (aanbrengen van fotosensibiliserende teerpreparaten gevolgd door UV-B bestraling), ofschoon beide onderdelen van de behandeling carcinogene eigenschappen hebben, noch voor UV-B bestraling alleen (fototherapie).

2.2

Genetische factoren

Genetische factoren zijn van groot belang bij het al dan niet ontstaan van huidkanker. Zo hebben mensen met een licht huidtype een 65 keer grotere kans om een niet-gepigmenteerde huidkanker te krijgen dan individuen met een donkere huid. Mensen met lichte huid, een groot aantal (klinisch atypische) moedervlekken, sproeten en rood haar hebben een sterk verhoogde kans om een melanoom te ontwikkelen. Eerstegraads familieleden van een patiënt met een melanoom hebben een twee keer hoger risico om zelf ook een melanoom te krijgen. Diverse genodermatosen gaan gepaard met een verhoogd risico op tumoren: basaalcelcarcinomen (basaalcelnaevussyndroom), plaveiselcelcarcinomen (epidermodysplasia verruciformis), melanomen (familiair dysplastisch naevussyndroom) of combinaties daarvan (xeroderma pigmentosum, oculocutaan albinisme).

9

10

Kanker en huid

2.3

Humaan papillomavirus

Het humaan papillomavirus (HPV) is bekend als veroorzaker van goedaardige wratten (verrucae vulgares); het behoort echter ook tot de virussen die oncogeen kunnen zijn bij de mens. Specifiek genitale HPV-typen zoals HPV16 veroorzaken het cervixcarcinoom. Het HPV, vooral de oncogene typen 16 en 18, speelt ook een etiologische rol bij plaveiselcelcarcinomen (zowel intra-epidermaal als invasief groeiend) gelokaliseerd op de genitalia en rond de anus (in verhoogde frequentie bij hiv). Het is ook van belang bij plaveiselcelcarcinomen die optreden bij patiënten met epidermodysplasia verruciformis, een autosomaal recessieve aandoening gekenmerkt door het veelvuldig optreden van HPV-positieve plaveiselcelcarcinomen op aan de zon blootgestelde huid. HPV5 en HPV8 zijn de meest frequent gedetecteerde HPV-typen in deze plaveiselcelcarcinomen. Ook bij transplantatiepatiënten, een situatie die lijkt op die van de patiënt met epidermodysplasia verruciformis, wordt in 80-90% van de geanalyseerde plaveiselcelcarcinomen HPV-DNA aangetroffen en dat geldt eveneens voor actinische keratosen bij dergelijke patiënten. De percentages voor immunocompetente patiënten zijn 20-30% lager. Plaveiselcelcarcinomen van de huid bij deze laatste patiëntencategorie worden vrijwel uitsluitend aangetroffen op zonbeschenen lichaamsdelen. Ultraviolet licht, dat genotoxische schade induceert, is veruit de belangrijkste omgevingsrisicofactor voor cutane plaveiselcelcarcinomen. HPV wordt derhalve als oncogene cofactor naast UV-licht beschouwd.

2.4

Immunosuppressie

Transplantatie van een solide orgaan

Bij patiënten die een transplantatie van een solide orgaan hebben ondergaan, bestaat een sterk toegenomen kans op huidkanker: het risico 20 jaar na de transplantatie is 40%. De meest frequente tumor is het plaveiselcelcarcinoom (risico 100 keer verhoogd). Deze plaveiselcelcarcinomen hebben een agressiever beloop dan bij immunocompetente patiënten, vooral als ze in het hoofd-halsgebied zijn gelokaliseerd. Andere typen huidkanker komen eveneens vaker voor bij deze patiënten: de kans op kaposisarcoom is ongeveer 200 keer verhoogd, op basaalcelcarcinoom 10 keer en op melanoom 2 tot 3 keer zo hoog. Ook bestaat er een verband met ‘wratachtige’ afwijkingen, premaligne keratosen, de ziekte van Bowen en keratoacanthomen. Een van de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van huidkanker bij transplantatiepatiënten wordt gevormd door de immunosuppressieve therapie. Bij chronisch gebruik ontstaat een situatie waarbij immuunsurveillance en eradicatie van precarcinogene veranderingen zijn verminderd. Bovendien kan er een direct carcinogeen effect van het geneesmiddel zijn. Er is een duidelijke correlatie met het niveau van immunosuppressie. Een andere belangrijke factor is ultraviolette straling, die de patiënt voornamelijk al in de periode vóór de transplantatie heeft opgelopen: de (pre)maligne afwijkingen komen vooral

2 Risicofactoren

voor op door de zon beschenen huid. Een derde factor die waarschijnlijk een rol speelt is een cutane infectie met het humaan papillomavirus (HPV). In 8090% van de (pre)maligne afwijkingen bij deze patiënten wordt DNA van HPV gevonden. Het precieze mechanisme is onbekend. Bij beenmergtransplantaties is er geen verhoogd risico op huidkanker, waarschijnlijk doordat de duur van de immunosuppressie veel korter is. Immunosuppressiva

Ook patiënten die immunosuppressiva gebruiken anders dan voor solideorgaantransplantatie hebben een verhoogd huidkankerrisico: de kans op plaveiselcelcarcinoom is 65 maal en op melanoom 3 maal zo hoog als in de algemene populatie. De risicotoename is evenredig met de duur van het gebruik van de immunosuppressiva. Hiv-infectie

Patiënten met hiv-infectie hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van diverse maligniteiten, waaronder kaposisarcoom, plaveiselcelcarcinomen rond de anus en (non-hodgkin)lymfoom. Immunosuppressie en infecties met HPV (plaveiselcelcarcinoom), herpesvirus 8 (kaposisarcoom) en Epstein-Barrvirus (lymfoom) spelen daarbij een belangrijke etiologische rol.

2.5

Ioniserende straling

Expositie aan ioniserende straling (waaronder röntgenstralen) verhoogt het risico op het ontstaan van niet-gepigmenteerde huidtumoren met een factor drie. De risicotoename is proportioneel met de dosis; bij sterker gefractioneerde toediening (vaker bestralen, lagere dosis per bestraling) is de kans op huidkanker lager. Zowel voor basaalcelcarcinomen (die het meest frequent zijn) als voor plaveiselcelcarcinomen is er een lange latente periode, meestal meer dan 20 jaar.

2.6

Chemische stoffen

Arsenicum

Arsenicum is een overal voorkomend metalloïde element. Vroeger was het een geliefd middel om mensen te vermoorden. In Frankrijk werd het bekend als poudre de succession (‘erfenispoeder’). Later werd het gebruikt in de geneeskunde, onder meer voor de behandeling van psoriasis, eczeem, urticaria, wratten, lepra en syfilis, bijvoorbeeld in de vorm van kaliumarseniet (Fowler’s oplossing, liquor potassii arsenitis). Het wordt tegenwoordig nog toegepast in de traditionele Chinese geneeswijze en komt voor in ‘Aziatische pillen’ (arsenicum met opium of peper). Nu is arsenicum vooral een bedrei-

11

12

Kanker en huid

ging door zijn (natuurlijke) aanwezigheid in grondwater, vooral in landen in Zuidoost-Azië zoals India, Bangladesh, China, Thailand en Taiwan. Ook heeft het (onzorgvuldige) gebruik van arsenicum bij het delven van metalen aanleiding gegeven tot contaminatie van drinkwater. Tenslotte is beroepsmatige expositie mogelijk, zoals in de landbouw (pesticiden). Chronische intoxicatie met arsenicum ontstaat na een cumulatieve dosis van 0,5-1 gram. De latente periode voor het ontstaan van chronische manifestaties is 30-50 jaar. Chronische intoxicatie geeft aanleiding tot ‘arsenicosis’, een multisysteemziekte. Hierbij ontstaat door dermale en epidermale ophoping van arsenicum een karakteristieke bronskleurige hyperpigmentatie van de oksels, liezen, tepels, handpalmen, voetzolen en andere drukpunten, waarin druppelgrote witte vlekjes (hypopigmentaties) te zien zijn. Daarnaast kunnen premaligne arseenkeratosen ontstaan, vooral op de handpalmen en voetzolen. Ook is er een verhoogd risico op maligniteiten, vooral van de huid, de tractus urogenitalis, longen en lever. Tot de cutane maligniteiten, die ook op niet aan zonlicht blootgestelde delen van de huid kunnen optreden, behoren de ziekte van Bowen, plaveiselcelcarcinomen en basaalcelcarcinomen. De laesies van de ziekte van Bowen zijn meestal multipel. In 5-20% ontstaat invasieve groei. De plaveiselcelcarcinomen zijn biologisch agressief en metastaseren in ongeveer een derde van de gevallen. Basaalcelcarcinomen als gevolg van chronische arsenicumintoxicatie zijn meestal multipel en van het superficiële type. Andere chemische stoffen

Diverse chemische stoffen worden geassocieerd met een toegenomen risico op niet-gepigmenteerde huidkanker, vooral bij beroepsmatige expositie. Tot deze chemicaliën behoren pesticiden, asfalt, teer en polycyclische aromatische koolwaterstoffen. Het betreft meestal plaveiselcelcarcinomen, vaak multipel, die zijn gelokaliseerd op de armen en handen. Ofschoon teer carcinogeen is, lijkt behandeling van eczeem en psoriasis met teerpreparaten het kankerrisico niet of nauwelijks te verhogen.

2.7

Overige predisponerende factoren

Roken verhoogt de kans op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom met een factor 2. In chronische ulcera, brandwonden en verlittekenende huidafwijkingen, zoals chronisch discoïde lupus erythematodes, erosieve lichen planus en lichen sclerosus, is het risico op het ontstaan van plaveiselcelcarcinomen toegenomen. Chronische expositie aan warmtestraling kan predisponeren tot plaveiselcelcarcinomen. Patiënten met een eerste basaalcelof plaveiselcelcarcinoom hebben – ten opzichte van de algemene bevolking – een verhoogde kans om nieuwe tumoren te ontwikkelen, zowel niet-gepigmenteerde huidkanker als ook melanomen. Ook hebben zij een toegenomen risico om een niet-cutane maligniteit te krijgen en daaraan te overlijden.

2 Risicofactoren

Literatuur Schumacher-Wolz U, Dieter HH, Klein D, Schneider K. Oral exposure to inorganic arsenic: evaluation of its carcinogenic and non-carcinogenic effects. Crit Rev Toxicol 2009;39:27198. Vries E de, Nijsten T, Louwman MWJ, Coebergh JWW. Huidkankerepidemie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A768. Schulman JM, Fischer DE. Indoor ultraviolet tanning and skin cancer: health risks and opportunities. Curr Opin Oncol 2009;21:144-9. Rigel DS. Cutaneous ultraviolet exposure and its relationship to the development of skin cancer. J Am Acad Dermatol 2008;58 (5 suppl 2):S129-32. Wilkins K, Turner R, Dolev JC et al. Cutaneous malignancy and human immunodeficiency virus disease. J Am Acad Dermatol 2006;54:189-206. Graaf YGL de, Claas FHJ, Bouwes Bavinck JN et al. Huidkanker en andere huidaandoeningen bij patiënten na transplantatie van een solide orgaan. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:511-7. Struijk L, Schegget J ter, Bouwes Bavinck JN, Feltkamp MCW. Humaan papillomavirus in de etiologie van huidkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:518-22.

13

3

Premaligne aandoeningen

Premaligne aandoeningen zijn huidafwijkingen waarin zich een vorm van huidkanker kan ontwikkelen. De kans op maligne degeneratie en het type tumor verschillen sterk tussen de diverse premaligniteiten.

3.1

Actinische keratose

Een actinische keratose (synoniemen: keratosis solaris, keratosis actinica, keratosis senilis, seniele keratose) is een premaligne epitheliale aandoening van de huid met focaal abnormale proliferatie en differentiatie van keratinocyten, veroorzaakt door (overmatige) expositie aan ultraviolet licht. Klinisch beeld

Actinische keratosen zijn maculae of papels met een ruw schilferend oppervlak (= keratose), vaak op een wat erythemateuze bodem (figuur 3.1). De verhoorning is wit, maar kan ook gelig of bruin zijn. De meeste keratosen zijn symptoomloos en variëren in grootte van drie millimeter tot een centimeter. De kleinere laesies kunnen beter gevoeld (ruw oppervlak) dan gezien worden en vaak merkt de patiënt ze zelf niet eens op. Wanneer men probeert om de keratose te verwijderen, gaat dat moeizaam en komt er een hyperemische basis tevoorschijn met puntvormige (traumatische) bloedingen. Sommige laesies zijn gepigmenteerd (figuur 3.2), andere worden hyperkeratotisch, waarbij de keratose kan uitgroeien tot een cornu cutaneum. Meestal zijn er multipele keratosen. Ze worden vooral gezien op plaatsen die veel blootgesteld zijn aan zonlicht: gezicht, handruggen, bovenzijde van de onderarmen, en bij mannen op de oren en het onbehaarde hoofd. Wanneer een actinische keratose snel groter of dikker (induratie) wordt, er is toename van inflammatoire verschijnselen, of de afwijking gaat bloeden of wordt gevoeliger, dan moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid van maligne degeneratie tot een infiltratief groeiend plaveiselcelcarcinoom.

A.C. de Groot, J. Toonstra, Kanker en huid, DOI 10.1007/978-90-313-7751_3, © 2010 Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

16

Kanker en huid

Figuur 3.1 Actinische keratose. Op de achtergrond onregelmatige pigmentatie als uiting van actinische beschadiging.

Figuur 3.2 Gepigmenteerde actinische keratose op de neus.

Etiologie

Actinische keratosen zijn het gevolg van chronische beschadiging van de huid door zonlicht. Ook ultraviolet licht van de zonnebank is een risicofactor. Er is een hoge prevalentie bij patiënten met een gestoorde immuniteit, bij-

3 Premaligne aandoeningen

voorbeeld na een orgaantransplantatie. Vroeger speelde arsenicum soms een rol. Epidemiologie

Actinische keratosen komen vooral voor bij oudere mannen en vrouwen met een licht huidtype. Vroeger betrof het met name mensen die beroepsmatig in de zon kwamen, zoals boeren en zeelieden, en individuen die lang in de tropen hadden gewoond. Tegenwoordig treden ze echter ook op bij jongere patiënten die recreatief (te) veel in de zon geweest zijn. In het Verenigd Koninkrijk is een prevalentie gevonden van 3,6% bij mensen van 40-49 jaar en ongeveer 20% vanaf de leeftijd van 60 jaar. Diagnostiek

De diagnose kan meestal gesteld worden op het klinisch beeld. Behandeling

Actinische keratosen vallen vaak niet erg op, geven meestal geen symptomen en de kans op maligne degeneratie is klein. Daarom kan er soms voor gekozen worden om geen therapie toe te passen en – zonodig – alleen te controleren. Mocht wel tot therapie besloten worden, dan is in het geval van solitaire of van een beperkt aantal laesies cryotherapie de standaardbehandeling, waarmee zowel therapeutisch als cosmetisch goede resultaten bereikt worden. Wel dient men terughoudend te zijn met cryotherapie van grotere of diepere keratosen op bijvoorbeeld een kale schedelhuid die strak en dun is, omdat de resulterende wonden vaak zeer slecht genezen (figuur 3.3); dat geldt ook voor actinische keratosen op het scheenbeen. In een dergelijk geval, of wanneer er multipele laesies zijn of grotere oppervlakkige keratosen, is 5-fluorouracilcrème (Efudix®) 2dd gedurende 3-4 weken een goede therapeutische optie. Dit geeft wel regelmatig aanleiding tot irritatie met erytheem, oedeem, pijn en eventueel erosies. Bij ernstige irritatieve verschijnselen kan de frequentie beperkt worden tot eenmaal daags en kan eventueel tijdelijk triamcinolonacetonide FNA-zalf worden gegeven. Imiquimodcrème (Aldara®) is ook een goede keus voor grote, multipele en oppervlakkige actinische keratosen op het gezicht en het behaarde hoofd. De crème wordt op drie dagen van de week aangebracht gedurende vier weken. De ervaringen zijn daarmee echter beperkter en het middel is veel duurder. Excisie komt in aanmerking bij verdenking op het bestaan van een plaveiselcelcarcinoom. Uit preventief oogpunt dient de patiënt geïnstrueerd te worden om de zon zoveel mogelijk te vermijden, een hoed of pet te dragen en om elke morgen, voordat hij naar buiten gaat (ook in de winter), een zonnebrandmiddel met een hoge beschermingsfactor tegen zowel UV-A als UV-B aan te brengen op zijn hoofd, gezicht en handruggen. Bij patiënten die regelmatig nieuwe actinische keratosen ontwikkelen, kan langdurige profylactische toepassing van

17

18

Kanker en huid

tretinoïnecrème 0,05% FNA 1dd (‘s avonds) het ontstaan ervan aanzienlijk verminderen (en ook andere actinische schade wat verbeteren).

Figuur 3.3 Multipele actinische keratosen op de schedelhuid: niet geschikt voor cryotherapie.

Prognose

Tussen de 15 en 25% van de actinische keratosen zal binnen een jaar spontaan verdwijnen (en eventueel weer op dezelfde plaats terugkomen). Actinische keratosen kunnen maligne degenereren tot een plaveiselcelcarcinoom. De kans hierop wordt op minder dan 1 per duizend per jaar geschat. Niettemin

3 Premaligne aandoeningen

is ook berekend dat bij iemand met minimaal acht keratosen er een kans van ongeveer 10% is dat op termijn van 10 jaar tenminste één daarvan maligne zal degenereren. Patiënten met actinische keratosen hebben ook een verhoogd risico op het ontstaan van basaalcel- of plaveiselcelcarcinomen (los van degeneratie van bestaande actinische keratosen tot plaveiselcelcarcinoom). Controles

Aangezien de kans op maligne degeneratie klein is en een dergelijk proces zelden snel verloopt, is – bij goede instructie van de patiënt en na genezing van de laesie(s) – controle meestal niet noodzakelijk. Dat geldt wel voor patiënten met multipele laesies, voor hen die eerder huidkanker hebben gehad en bij patiënten met een immuunstoornis.

3.2

Cheilitis actinica

Cheilitis actinica is een premaligne chronisch inflammatoire aandoening van de lippen veroorzaakt door langdurige expositie aan ultraviolet licht, waaruit een plaveiselcelcarcinoom kan ontstaan. Klinisch beeld

Cheilitis actinica is vooral een aandoening van de onderlip; deze vangt – in tegenstelling tot de bovenlip – veel ultraviolette straling, omdat de lip bijna loodrecht op de middagzon staat. De beschadigende werking van de zonnestralen is er groot, omdat het lippenrood slecht beschermd wordt door keratine en weinig melanocyten bevat. Acute beschadiging door zonlicht (skiën, bergwandeling/beklimmen, een dag aan het strand) wordt gekenmerkt door roodheid, oedeem en eventueel blaren (acute cheilitis actinica). Bij de chronische actinische cheilitis (vergelijkbaar met actinische keratose van de huid) voelt het epitheel ruw aan met schilfering en kloofjes. De begrenzing van het lippenrood is vaag en er kunnen gebieden van atrofie, erosies, crustae en grijswitte plaques (leukokeratose) ontstaan (figuur 3.4). Sommige patiënten klagen over jeuk of branderigheid. Etiologie

Cheilitis actinica wordt veroorzaakt door langdurige expositie aan ultraviolet licht. Roken kan eveneens een etiologische factor zijn. Epidemiologie

De meeste patiënten met cheilitis actinica zijn blanke mannen met een lichte huid (huidtypen I en II) van middelbare leeftijd en ouder. Veel van hen zijn beroepsmatig vaak buiten.

19

20

Kanker en huid

Figuur 3.4 Cheilitis actinica met atrofie, vage begrenzing van het lippenrood, enige hyperkeratose en enkele erosies.

Diagnostiek

De diagnose wordt op het klinisch beeld gesteld. Behandeling

Cheilitis actinica moet – behalve wanneer er alleen oppervlakkige schilfering is – altijd behandeld worden om het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom te voorkomen. Een effectieve behandeling is 5-fluorouracilcrème (Efudix®) 2dd gedurende 14 dagen. Dit geeft regelmatig aanleiding tot irritatie met erytheem, oedeem, pijn en eventueel erosies. Bij ernstige irritatieve verschijnselen kan de frequentie beperkt worden tot 1 × daags en kan eventueel voor tijdelijk triamcinolonacetonide FNA-zalf worden gegeven. Imiquimodcrème (Aldara®) is ook een goede keuze. Vloeibare stikstof is effectief voor gelokaliseerde laesies, maar is pijnlijk. In de tweede lijn kan behandeld worden met de CO2-laser, fotodynamische therapie of chirurgie. Prognose

Een cheilitis actinica zal – niet zelden – degenereren tot een plaveiselcelcarcinoom, dat op deze plaats een relatief grote kans heeft om te metastaseren. Men moet vooral op maligne degeneratie bedacht zijn wanneer er een ulceratie ontstaat, bij lokale tumoreuze groei of bij de aanwezigheid van persisterende erosies of crustae. Daarnaast krijgt de patiënt het advies om de zon

3 Premaligne aandoeningen

zoveel mogelijk te vermijden en om elke morgen, voordat hij naar buiten gaat (ook in de winter), een zonnebrandmiddel aan te brengen met een hoge beschermingsfactor tegen zowel UV-A als UV-B, bijvoorbeeld in de vorm van een lippenbalsem. Controles

Het lijkt verstandig om patiënten met ernstiger vormen van cheilitis actinica na behandeling periodiek te controleren, evenals niet-behandelde patiënten met milde verschijnselen. Schemata zijn niet voorhanden; 1 à 2 maal per jaar zal voldoende zijn, mits de patiënt goed geïnstrueerd is.

3.3

Cornu cutaneum

Een cornu cutaneum is een uitgroeisel van keratine (hoorn) van de huid, dat doet denken aan de hoorn van een dier. Aan dit karakteristieke beeld kunnen verschillende aandoeningen ten grondslag liggen, waaronder plaveiselcelcarcinoom. Klinisch beeld

Een cornu cutaneum is een hoornachtig aangroeisel dat vooral gezien wordt op aan zonlicht blootgestelde huid, zoals het hoofd-halsgebied en de handruggen. De hoorn, die bestaat uit concentrische lagen van verhoornde epitheelcellen (corneocyten), kan enkele centimeters lang worden (figuur 3.5). De laesie is hard, gelig of geelbruin en vaak gebogen. Een cornu cutaneum kan uit normale huid ontstaan, maar ook een papel of plaque als basis hebben. Ook kan de huid geïnfiltreerd of ontstoken zijn. Meestal is het cornu cutaneum solitair, soms multipel. Vaak zijn er tevens actinische keratosen of andere tekenen van huidbeschadiging door zonlicht. Etiologie

Aan een cornu cutaneum kunnen verschillende benigne, premaligne en maligne tumoren ten grondslag liggen. Tot de benigne aandoeningen behoren de verruca vulgaris, verruca seborrhoica en het keratoacanthoom. Soms is er histopathologisch alleen hyperplasie van de epidermis te zien. Tussen de 23 en 58% blijkt bij histopathologisch onderzoek premaligne of maligne kenmerken te hebben aan de basis: actinische keratose (de overgrote meerderheid), de ziekte van Bowen (intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom) of plaveiselcelcarcinoom.

21

22

Kanker en huid

Figuur 3.5 Cornu cutaneum op het oor.

Epidemiologie

Cornu cutaneum treedt het meest op bij patiënten van boven de 50 jaar met een licht huidtype, iets vaker bij mannen dan bij vrouwen. De incidentie is onbekend. Diagnostiek

Cornu cutaneum is een klinische diagnose. Om de onderliggende aandoening te kunnen diagnosticeren moet het tumortje verwijderd en histopathologisch onderzoek van het specimen verricht worden. Dit geschiedt bij voorkeur chirurgisch. Verwijdering door curettage is een minder goede optie, omdat histologische beoordeling hierdoor wordt bemoeilijkt. Hiertoe kan eventueel toch besloten worden wanneer de basis van de laesie nauwelijks of niet afwijkend is; in ieder geval moet dan diep gecuretteerd worden. Behandeling

Zie onder diagnostiek. Eventuele vervolgbehandeling is afhankelijk van de histopathologie. Prognose

De prognose is afhankelijk van de onderliggende aandoening.

3 Premaligne aandoeningen

Controles

Controles zijn alleen noodzakelijk wanneer histopathologisch een maligniteit is gediagnosticeerd.

3.4

Leukoplakie

Leukoplakie is een witte plek of plaque op de slijmvliezen, die niet weggewreven kan worden en die niet als een specifieke ziekte-entiteit herkend kan worden. Het is daarmee een diagnose per exclusionem. Leukoplakie kan zowel benigne als premaligne zijn. 3.4.1

Leukoplakie van de mondholte

Klinisch beeld

Leukoplakie wordt gekenmerkt door witte plekken of plaques op het orale slijmvlies. De witte kleur is gemacereerde keratine (hyperkeratose). Ze kunnen klein of (heel) groot zijn, meestal solitair, soms multifocaal en niet zelden multipel (figuur 3.6). De klinische presentatie varieert van homogene, nauwelijks verheven, vaagwitte plekken tot zeer dikke, opake en zelfs nodulaire of verruceuze laesies. Soms zijn er in de afwijkingen rode, veelal erosieve stukjes slijmvlies te zien (erytroplasie). Deze vormen worden gespikkelde leukoplakie of erytroleukoplakie genoemd.

Figuur 3.6 Leukoplakie onder de tong.

23

24

Kanker en huid

Etiologie

De oorzaak van veel leukoplakieën is onbekend. Roken is de belangrijkste etiologische factor. In een aantal gevallen speelt chronische irritatie een rol, zoals trauma/wrijving (gebitsafwijkingen, excessief tandenpoetsen) en ook alcohol wordt als risicofactor beschouwd. Ook infecties zoals met het humaan papillomavirus (HPV), candida of het Epstein-Barrvirus (oral hairy leukoplakia, vooral bij patiënten met hiv-ziekte) kunnen een belangrijke etiologische rol spelen. Epidemiologie

Leukoplakie komt bij ongeveer 1% van de populatie voor, vooral in de leeftijdsgroep tussen de 50 en 70 jaar. Diagnostiek

Leukoplakie is een witte plek of plaque op de slijmvliezen die niet ervan afgewreven kan worden en die niet als een specifieke ziekte-entiteit herkend kan worden. Zo dienen een (ongecompliceerde) candida-infectie (makkelijker af te wrijven, kweek) en lichen oris (reticulum van witte lijntjes, biopt) uitgesloten te worden. Bij mensen die habitueel kauwen op de tong of de wangen, kunnen zich lineaire witte laesies ontwikkelen: morsicatio buccorum. Leukoplakielaesies moeten altijd gebiopteerd worden. In 5-20% van de gevallen worden histopathologisch dysplastische kenmerken gezien. Behandeling

In eerste instantie worden mogelijk etiologische factoren opgeheven. Is de laesie na 1 tot 3 maanden niet verdwenen, dan moet de leukoplakie verwijderd worden. Afwijkingen met een hoog risico (zie onder prognose) worden chirurgisch geëxcideerd, met cryotherapie behandeld of verwijderd met de CO2-laser. Prognose

In een periode van 10 jaar zal ongeveer 2-5% van alle gevallen van leukoplakie degenereren tot een plaveiselcelcarcinoom. Wanneer er histopathologisch sprake is van dysplastische kenmerken, ligt het percentage hoger: 10-35%. Maligne degeneratie wordt vooral gezien bij vrouwen ouder dan 50 jaar en vaker in leukoplakie bij niet-rokers. Vooral de niet-homogene laesies met plaques en noduli waarin rood slijmvlies te zien is, neigen tot kwaadaardig worden. Dat geldt ook voor de vormen die met HPV en chronische candidainfecties geassocieerd zijn. Lokalisaties met een hoog risico zijn het zachte palatum, de zijkanten en onderzijde van de tong en de mondbodem. De homogene leukoplakie echter, die het meest voorkomt en doorgaans in het wangslijmvlies is gelokaliseerd, heeft slechts een kleine kans op maligne

3 Premaligne aandoeningen

degeneratie. Ongeveer 15-30% van de laesies zal verdwijnen na het opheffen van etiologische factoren of zelfs spontaan in remissie gaan. Controles

Wanneer tot een expectatief beleid wordt besloten (bijvoorbeeld bij een kleine homogene plaque in het wangslijmvlies) zal – wanneer de patiënt goed is geïnstrueerd over zelfonderzoek – halfjaarlijkse tot jaarlijkse controle waarschijnlijk voldoende zijn. 3.4.2

Leukoplakie van andere slijmvliezen

Leukoplakie kan ook optreden op de anale en genitale slijmvliezen. Op de genitale slijmvliezen wordt de aandoening tegenwoordig vaak aangeduid met de term hyperplastische dystrofie (met of zonder dysplasie). De belangrijkste differentiële diagnose hier is lichen sclerosus et atrophicus.

3.5

Erytroplakie

Erytroplakie is een rode plek in het mondslijmvlies die niet als een andere specifieke ziekte-entiteit herkend kan worden (bijvoorbeeld als stomatitis door het gebit, erythemateuze candidiasis of atrofische/erosieve lichen planus). Roken is de belangrijkste etiologische factor. Deze afwijking komt veel minder frequent voor dan de leukoplakie, een prevalentie van 0,02% is gevonden in Duitsland. Het treft vooral personen boven de vijftig jaar, even vaak mannen als vrouwen. Erytroplakie wordt gekenmerkt door een vlakke of licht verheven, fluweelachtige, rode, vrij scherp begrensde plek of plaque, waarin soms eilandjes van normaal – lichter gekleurd – epitheel te zien zijn. De afwijking is vooral gelokaliseerd op het zachte palatum, de zijkanten en onderzijde van de tong en de mondbodem. Bij histopathologie is er vaak ernstige dysplasie en in 90% van de gevallen is er sprake van een carcinoma in situ of zelfs een invasief groeiend plaveiselcelcarcinoom. De aandoening heeft klinisch en histopathologisch sterke overeenkomsten met de erytroplasie van Queyrat, een intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom van de slijmvliezen van de penis.

3.6

Lichen sclerosus

Lichen sclerosus is een chronische, multifactorieel bepaalde ziekte van de huid en slijmvliezen, die het meest voorkomt op de genitalia van postmenopauzale vrouwen. Het is een premaligne aandoening waarin een plaveiselcelcarcinoom (vulvacarcinoom) kan ontstaan.

25

26

Kanker en huid

Klinisch beeld

Lichen sclerosus is het meest frequent gelokaliseerd op de genitalia, het perineum en het perianale gebied. Bij vrouwen zijn vooral de labia minora en majora aangedaan, de vaginale mucosa is niet in het proces betrokken. Eerst zijn er erythemateuze glanzende maculae, polygonale papels of plaques, die later overgaan in witte atrofische arealen (figuur 3.7). Veranderingen kunnen bestaan uit rimpeling, teleangiëctasieën, purpura, erosies, fissuren, hyperkeratosen en – zelden – blaren, die uiteindelijk kunnen leiden tot obliteratie, fusie van de labia minora met vergroeien van de capuchon en de clitoris en vernauwing van de introïtus vaginae. De belangrijkste klacht is jeuk, maar ook een branderig gevoel, dyspareunie en dysurie worden gemeld. Bij lokalisatie rond de anus geven fissuren aanleiding tot pijn bij defecatie, die bij kinderen kan resulteren in obstipatie. Bij mannen worden de meeste afwijkingen gezien ter plaatse van het preputium, sulcus coronarius en glans penis; voor deze vorm van lichen sclerosus wordt vaak de term balanitis xerotica obliterans gebruikt (figuur 3.8). Het proces kan aanleiding geven tot phimosis, urethritis en stricturen van het ostium urethrae externum. Het Köbner-fenomeen is positief: trauma zoals krabben kan de huidafwijkingen induceren en in stand houden. In 15-20% van de gevallen is de lichen sclerosus extragenitaal gelokaliseerd, meestal op de romp, de bovenbenen, de hals en rond de polsen. Deze vorm, die nagenoeg alleen bij meisjes en vrouwen voorkomt, wordt gekenmerkt door ivoorwitte papels en atrofische maculae met folliculaire hyperkeratose. Etiologie

De etiologie van lichen sclerosus is grotendeels onbekend. Er zijn aanwijzingen dat een genetische predispositie voor inflammatoire aandoeningen ten gevolge van de aanwezigheid van HLA II-antigenen een rol speelt. Bij meer dan 40% van de patiënten worden auto-antilichamen gevonden die wijzen op alopecia, vitiligo, schildklierafwijkingen, diabetes mellitus of pernicieuze anemie. De meeste vrouwelijke patiënten met lichen sclerosus zijn postmenopauzaal dan wel prepuberaal, hetgeen een rol voor hormonale factoren suggereert. Frictie, warmte, transpiratie, fluor vaginalis, semen en urine kunnen chronische irritatie en ontsteking veroorzaken en uiteindelijk leiden tot lichen sclerosus. Diagnostiek

De differentiaaldiagnose van lichen sclerosus omvat onder meer vitiligo, postmenopauzale atrofie, eczeem, lichen ruber planus, vulvaire intra-epitheliale neoplasie, lupus erythematodes, psoriasis en plaveiselcelcarcinoom. De diagnose wordt bij voorkeur gesteld met histopathologisch onderzoek van een biopt.

3 Premaligne aandoeningen

Figuur 3.7 Lichen sclerosus van de regio anogenitalis bij een jong meisje.

Behandeling

Lichen sclerosus is niet te genezen; het doel van de behandeling is lokale symptomen bestrijden, complicaties voorkomen en behandelen en maligniteiten vroeg opsporen. Actieve en symptomatische lichen sclerosus bij volwassenen wordt behandeld met sterk werkende corticosteroïden, zoals clobetasolpropionaatzalf, bijvoorbeeld 1 maand 2dd, gevolgd door 2 maanden 1dd, 3 maanden 2 × per week, en vervolgens ‘naar behoefte’. Bij mannen kan hiermee soms een phimosis worden voorkomen.

27

28

Kanker en huid

Figuur 3.8 Balanitis xerotica obliterans met ivoorwitte verkleuring en atrofie, sclerosering van het preputium en erosies.

Prognose

Genitale lichen sclerosus bij prepuberale meisjes kan spontaan verdwijnen. Bij volwassen vrouwen gaat de genitale lichen sclerosus gepaard met een verhoogde kans op maligniteiten, waarvan het vulvaire plaveiselcelcarcinoom de

3 Premaligne aandoeningen

meest voorkomende is met een levensrisico van rond de 5%. Symptomen die hierop kunnen wijzen, zijn nodi, erythemateuze plaques, leukoplakie of persisterende ulceraties en dergelijke afwijkingen dienen dan ook gebiopteerd te worden. Bij mannen met balanitis xerotica obliterans lijkt het risico op een maligniteit laag. Bij kinderen met lichen sclerosus en bij extragenitale lokalisaties is er geen verhoogd risico. Controles

Volwassen vrouwen met lichen sclerosus van de vulva dienen periodiek gecontroleerd te worden in verband met de mogelijkheid van maligne ontaarding. Over de frequentie waarmee dit dient te gebeuren is geen eenduidigheid. Bij inactieve laesies is eenmaal per jaar waarschijnlijk voldoende, bij therapieresistentie frequenter. Patiënten dienen goed te worden geïnstrueerd om te letten op mogelijk verdachte afwijkingen.

3.7

Congenitale melanocytaire naevus

Congenitale melanocytaire naevi zijn moedervlekken die bij of kort na de geboorte zichtbaar zijn. Ze bestaan uit proliferaties van benigne melanocyten in de epidermis, de dermis of in beide. Klinisch beeld

Congenitale melanocytaire naevi worden – min of meer willekeurig – ingedeeld in klein (< 1,5 cm in diameter), middelgroot (1,5-20 cm) en groot (grootste diameter > 20 cm). De kleine en middelgrote moedervlekken zijn gewoonlijk rond of ovaal en tamelijk symmetrisch. Vaak zijn ze lichtbruin en iets verheven, met of zonder haren. Sommige naevi hebben direct al een ruw of papillomateus oppervlak. In een periode van jaren worden ze groter en donkerder en ontwikkelen donker, terminaal haar. Vooral tijdens de puberteit is er vaak een opvallende toename van pigmentatie en beharing. Ook kunnen er verdikkingen ontstaan in de afwijkingen. Bij de grote naevi kan bijna het gehele lichaam aangedaan zijn. Deze laesies worden vaak aangeduid als reuzennaevus, als tierfellnaevus (vanwege de beharing en pigmentatie) of, vanwege hun frequente lokalisatie onderop de rug, in de gordelstreek en op de bovenbenen, als badpaknaevus. Veelal is daarbij ook een groot aantal kleinere naevi elders op de huid aanwezig (figuur 3.9). Terwijl het kind groeit, wordt het oppervlak onregelmatig tot zelfs wratachtig en er kunnen in de naevus noduli ontstaan. Bij de grote naevi die gelokaliseerd zijn over de wervelkolom zijn er soms neurologische afwijkingen zoals infiltratie van het centrale zenuwstelsel met melanocyten (neurocutane melanose) of occulte spina bifida.

29

30

Kanker en huid

Figuur 3.9 Reuzennaevus (type ‘badpaknaevus’) met enkele kleinere congenitale naevi bij een al wat ouder kind.

Etiologie

Congenitale melanocytaire naevi zijn van de neurale lijst afkomstige hamartomen, ontstaan als gevolg van afwijkingen in de celmigratie en/of -differentiatie door postzygotische mutaties.

3 Premaligne aandoeningen

Epidemiologie

De frequentie van congenitale melanocytaire naevi wordt wisselend geschat op 1-3% van alle geboorten. De grote naevi (> 20 centimeter) zijn zeldzaam (geschatte incidentie: 0,005%). Diagnostiek

Elke snelle verandering in een congenitale naevus moet als verdacht beschouwd worden. In de grotere afwijkingen ontstaan melanomen vaak diep in de dermis of het subcutane vet en presenteren zich dan als een solitaire nodulus of nodus. Behandeling

Bij grote congenitale naevi wordt – vanwege het risico op het ontstaan van melanomen op jonge leeftijd – vaak snel en agressief chirurgisch (profylactisch) ingegrepen. Melanomen in kleine en middelgrote congenitale moedervlekken ontstaan nagenoeg altijd na de puberteit, zodat met (eventuele) chirurgische therapie gewacht kan worden tot het kind er zelf aan toe is en lokale anesthesie kan verdragen. Prognose

De kans op het ontstaan van een melanoom in een congenitale naevus is ‘over-all’ 0,7%. Het risico is daarmee op de kinderleeftijd en in de adolescentie met een factor 465 verhoogd. De kans op maligne ontaarding is echter sterk afhankelijk van de grootte. Naevi op de romp met een grootste diameter van 40 cm of meer (al bestaande of op volwassen leeftijd te verwachten grootte) hebben een kans van 2,5-3% om te ontaarden. In twee derde van deze gevallen zal de patiënt aan een gedissemineerd melanoom overlijden. Bij de helft van deze individuen ontstaat een melanoom vóór de puberteit (mediane leeftijd 7 jaar), soms zelfs al in het eerste levensjaar. De kans op melanomen in de kleine en middelgrote naevi is waarschijnlijk ten opzichte van ‘gewone’ (verworven) moedervlekken niet significant verhoogd. Controles

Wanneer (ouders van) patiënten met een kleine of middelgrote congenitale naevus goed geïnstrueerd zijn, is periodieke controle niet noodzakelijk. Indien begeleiding toch gewenst wordt (geruststelling), lijkt eenmaal per jaar controleren voldoende. Palpatie van de laesies is daarbij belangrijk, omdat veel melanomen ontstaan in de dermis en dan beter gepalpeerd dan gezien kunnen worden.

31

32

Kanker en huid

3.8

Erythema ab igne

Erythema ab igne (Latijn voor: roodheid door vuur) is het gevolg van langdurige of herhaalde expositie aan infrarode straling (warmte) op de huid. Het kan beschouwd worden als een milde selectieve verbrandingsreactie van de meest kwetsbare delen van de huid aan het einde van het cutane vasculaire netwerk. De vroegste verandering van blootstelling aan warmtestraling is een vaag reticulair patroon van erytheem, dat vanzelf weer verdwijnt. Herhaalde expositie leidt tot een duidelijker roodheid, waarbij er aanzienlijke ontstekingsverschijnselen kunnen zijn, soms zelfs met blaren. Later ontstaat het voor deze aandoening zo kenmerkende beeld van reticulaire pigmentatie, eventueel met hyperkeratose. Bij nauwkeurige inspectie kunnen er vaak teleangiëctasieën gevonden worden en atrofie van de opperhuid. De pigmentatie blijft maanden tot soms jaren aanwezig. Vroeger werd erythema ab igne veel gezien op de scheenbenen bij vrouwen die de gewoonte hadden om met hun benen heel dicht bij de kachel of bij een open vuur te zitten (‘kachelbenen’). Sinds de introductie van de centrale verwarming is de aandoening veel minder frequent geworden, maar ouderen die de gewoonte hebben om ‘s avonds met een hete kruik voor de benen naar bed te gaan, kunnen nog erythema ab igne ontwikkelen (figuur 3.10). Andere mogelijke oorzaken zijn de autoverwarming (wanneer de hete luchtstraal gericht is op de benen van vrouwen) en verwarmingselementen of warmwaterkruiken die worden aangebracht voor vermindering van pijn in de buik of chronische rugpijn. Ook kan erythema ab igne een beroepsdermatose zijn, bijvoorbeeld bij bakkers en arbeiders in metaalgieterijen. Een moderne oorzaak van de afwijking op de bovenbenen is de laptop die sommige vrouwen bij het typen op hun bovenbenen hebben. In zeer langdurig bestaande laesies kunnen maligniteiten ontstaan, vooral plaveiselcelcarcinomen en – minder frequent – merkelcelcarcinomen.

3.9

Arseenkeratosen

Mensen die langdurig aan anorganische arseenverbindingen blootgesteld zijn geweest, lopen risico op het ontwikkelen van zowel cutane als viscerale maligniteiten (tractus respiratorius, tractus digestivus, tractus urogenitalis). Er is altijd een lange latente periode van 10-30 jaar of langer. Vroeger werd arsenicum onder meer gebruikt voor de behandeling van psoriasis (kaliumarseniet, oplossing van Fowler) en als insecticide. Het kwam in het grond- en oppervlaktewater voor in de buurt van mijnen. Het probleem is het grootst in sommige streken van Taiwan, Bangladesh en West-Bengalen (India), waar het van nature aanwezig is in grondwater, dat gebruikt wordt als drinkwater (waterputten). Ook was het een geliefd middel om mensen te vergiftigen. Tegenwoordig kan men arsenicum nog aantreffen in zogeheten ‘Aziatische pillen’ en het wordt nog gebruikt in de traditionele Chinese geneeswijze. De huidafwijkingen als gevolg van chronische expositie aan anorganisch arsenicum zijn multipele palmoplantaire keratosen, carcinomen (vooral

3 Premaligne aandoeningen

Figuur 3.10 Erythema ab igne door een warmwaterkruik tussen de knieën in de winter.

oppervlakkige basaalcelcarcinomen en de ziekte van Bowen op de romp) en een diffuse gespikkelde hyperpigmentatie. De puntvormige keratosen zijn 1-2 mm grote, harde papeltjes, die nauwelijks boven het huidoppervlak uitkomen (figuur 3.11). Wanneer ze groter worden, ontwikkelen ze een dikke, vastzittende keratotische hoorn. Op de handpalmen en de voetzolen kan er ook meer diffuse hyperkeratose zijn, vooral op drukplekken zoals de hiel. Arseenkeratosen lijken histologisch op actinische keratosen, maar meestal is er meer cellulaire atypie. Ze kunnen degenereren tot de ziekte van Bowen (intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom) of een invasief groeiend plaveiselcelcarcinoom. Patiënten met arseenkeratosen moeten periodiek gecontroleerd worden op zulke veranderingen, maar ook gescreend op viscerale maligniteiten.

3.10

Teerkeratosen

Teer bevat een groot aantal carcinogene substanties, zoals de polycyclische aromatische koolwaterstoffen. Sir Percival Pott’s beschrijving van huidkanker op het scrotum bij schoorsteenvegers in Engeland in 1775 wordt beschouwd als de eerste melding van chemische carcinogenese. Deze stoffen hebben ook fotosensibiliserende eigenschappen (d.w.z. ze versterken de effecten van zonlicht) en verhogen het risico op huidkanker vooral in samenhang met ultraviolette straling (fotocarcinogenese). Beroepsmatig contact met teer komt ook tegenwoordig nog frequent voor, bijvoorbeeld in raffinaderijen, de chemische industrie, bij dakdekkers en in de wegenbouw, maar

33

34

Kanker en huid

Figuur 3.11 Multipele arseenkeratosen onder de voetzolen.

door verbeterde arbeidsomstandigheden en -hygiëne zijn de teerkeratosen zeldzaam geworden. Vaak is er eerst een fotosensibiliteitsreactie op teer gelokaliseerd in het gezicht, de hals en de armen. Na jaren kunnen daaruit teerkeratosen (synoniem: teerwratten) ontstaan. Dit zijn kleine hyperkeratotische papeltjes of plaques, vooral op de wangen en in de hals, maar ook op de handruggen en

3 Premaligne aandoeningen

de bovenzijde van de armen. In een aantal gevallen, vooral op het scrotum, kan hierin een plaveiselcelcarcinoom ontstaan. Het gebruik van teerproducten in de dermatologie (voor eczeem en psoriasis) wordt doorgaans als veilig beschouwd.

3.11

Röntgendermatitis

Expositie aan ioniserende straling (röntgenstraling, gammastraling van radioactief materiaal) veroorzaakt beschadiging van de huid en andere weefsels. Afhankelijk van de dosis kunnen röntgendermatitis, keratosen en carcinomen ontstaan. Vroeger, toen de gevaren van de straling nog niet goed bekend waren, kregen tandartsen en dermatologen ermee te maken aan hun handen en was er ook industriële expositie. Tegenwoordig worden mensen er alleen nog met opzet aan blootgesteld, meestal voor de behandeling van kanker. De jongere generatie dermatologen past overigens röntgentherapie niet meer toe. De chronische röntgendermatitis wordt gekenmerkt door atrofie, pigmentverschuivingen (zowel hypo- als hyperpigmentatie) en teleangiëctasieën. De huid heeft vaak een gelige waas (elastoidosis), is sclerotisch en droog en de huidaanhangselen (haren, zweetklieren, talgklieren) ontbreken. Omdat er onvoldoende cutane vascularisatie is, ontstaan gemakkelijk – al bij gering trauma – ulcera, die zeer slecht genezen. Er ontwikkelen zich keratosen die vergelijkbaar zijn met actinische keratosen, maar die meer hyperkeratotisch zijn en een grotere kans hebben om maligne te degenereren. Niet zelden zullen zich bij patiënten met chronische röntgendermatitis maligniteiten

Figuur 3.12 Plaveiselcelcarcinoom in een röntgenlitteken.

35

36

Kanker en huid

ontwikkelen, meestal basaalcelcarcinomen, minder vaak een plaveiselcelcarcinoom (figuur 3.12).

3.12

Naevus sebaceus

Een naevus sebaceus is een epidermaal hamartoom (een aangeboren afwijking in de huid met een abnormale verhouding van de normale componenten daarvan) dat hoofdzakelijk bestaat uit talgklieren. Deze benigne tumoren komen voor bij 1 op de 350 neonaten. Ze worden gekenmerkt door omschreven, licht verheven, gele, oranje of bruine plaques met een glad of fluweelachtig oppervlak (figuur 3.13). De laesies kunnen rond zijn, ovaal of lineair met een lengte van kleiner dan 1 tot meer dan 10 cm. Doorgaans is een naevus sebaceus solitair. De meeste zijn gelokaliseerd in het hoofd-halsgebied, vooral op het behaarde hoofd. Naevi sebacei op die plaats hebben geen haren en de meeste (ouders van) patiënten komen vanwege de kale plek. In de periode na de geboorte vallen ze over het algemeen weinig op en veranderen niet tot in de puberteit, wanneer ze dikker en meer verheven worden. Geleidelijk aan worden de naevi op volwassen leeftijd meer nodulair. In een naevus sebaceus wordt niet zelden tumorgroei gezien. Meestal betreft het een benigne afwijking zoals een trichoblastoom. Er kunnen echter ook maligne tumoren van de epidermis of de adnexen in ontstaan, zoals een basaalcelcarcinoom, talgkliercarcinoom of apocrien carcinoom (figuur 3.14). Dit komt relatief weinig voor en bijna altijd op volwassen leeftijd, zodat het niet nodig is om, zoals vaak is geadviseerd, een naevus sebaceus al op jonge leeftijd profylactisch te laten excideren.

3.13

Overige aandoeningen die incidenteel maligne kunnen degenereren

Naast de hierboven besproken premaligne aandoeningen is er nog een groot aantal huidafwijkingen waarin incidenteel een maligniteit kan ontstaan. Daarbij gaat het vooral om die welke gepaard gaan met chronische irritatie of ontsteking en aandoeningen met atrofie, littekens of ulcera (tabel 3.1). Bekend zijn maligniteiten in brandwonden, terwijl bij nagenoeg iedereen in littekens van dystrofische epidermolysis bullosa maligniteiten zullen ontstaan, vooral plaveiselcelcarcinomen aan de handen. Plaveiselcelcarcinomen die ontstaan in littekens of ulcera, hebben een relatief grote kans om te metastaseren. Ook kunnen in sommige gevallen benigne tumoren ontaarden in een maligniteit, zoals in een naevus sebaceus (zie hierboven) of een moedervlek. Een naevus naevocellularis kan degenereren tot een melanoom. De kans hierop is in individuele naevi zeer gering, maar omgekeerd is naar schatting 1 op de 4 melanomen ontstaan uit een moedervlek.

3 Premaligne aandoeningen

Figuur 3.13 Naevus sebaceus.

Figuur 3.14 Basaalcelcarcinoom ontstaan in een naevus sebaceus.

37

38

Kanker en huid

Tabel 3.1

Overige aandoeningen waarin incidenteel een maligniteit kan ontstaan.

Aandoeningen met chronische irritatie/ontsteking: x chronische 

sinus

x chronische 

ulcera (van elk type, ook ulcus cruris, figuur 3.15)

x acne 

inversa

x lichen 

planus (vooral de erosieve variant)

Aandoeningen met atrofie of littekens: x brandwonden  x littekens 

na lupus vulgaris, chronisch discoïde lupus erythematodes, dystrofische epidermoly-

sis bullosa x acrodermatitis 

chronica atrophicans

Benigne tumoren die maligne veranderen: x naevi 

naevocellulares die maligne transformeren tot melanoom

Figuur 3.15 Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een chronisch ulcus cruris.

Literatuur Mooren JJ, Kremer B. Maligne tumoren van de mondholte. Ned Tijdschr Derm Venereol 2009;19:486-92. Henquet CJM. Genitale en peri-anale (pre)maligniteiten. Ned Tijdschr Derm Venereol 2009;19:495-503. Beck-Mannagetta J, Hutarev G. Plattenepithelkarzinom und potenziell maligne Veränderungen der Mundschleimhaut. Hautarzt 2009;60:859-65.

3 Premaligne aandoeningen Napier SS, Speight PM. Natural history of potentially malignant oral lesions and conditions: an overview of the literature. J Oral Pathol Med 2008;37:1-10. Rodrigues Cavalcante AS, Anbinder AL, Rodarte Carvalbo Y. Actinic cheilitis: Clinical and histological features. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:498-503. Rossum MM van, Dukel L, Hoop D de et al. Lichen sclerosus. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1225-31. Berker D de, McGregor JM, Hughes BR. Guidelines for the management of actinic keratoses. Br J Dermatol 2007;156:222-30. Veraart GL. Cornu cutaneum. In: Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2007:71-3. Roelofzen JH, Aben KK, Valk PGM van der et al. Coal tar in dermatology. J Dermatolog Treat 2007;18:329-34. Kapaj S, Peterson H, Liber KL, Bhattacharya P. Human health effects from chronic arsenic poisoning – a review. J Environ Sci Health A Tox Hazard Subst Environ Eng 2006;41:2399-2428. Krengel S, Hauschild A, Schäfer T. Melanoma risk in congenital melanocytic naevi: a systematic review. Br J Dermatol 2006;155:1-8.

39

4

Maligne tumoren beperkt tot de epidermis

Sommige vormen van huidkanker zijn in hun uitbreiding beperkt tot de epidermis; hiervoor wordt ook vaak de term in situ gebruikt. De belangrijkste vormen zijn het intra-epidermale plaveiselcelcarcinoom en de intra-epidermale variant van het melanoom, de lentigo maligna. In deze in situ fase bestaat er geen risico op metastasering, omdat de epidermis immers geen bloedvaten of lymfevaten bevat. Wel kan de maligniteit op een bepaald moment door de basaalmembraan heen breken, waardoor een infiltratief groeiend plaveiselcelcarcinoom of melanoom ontstaat. Hieraan moet vooral gedacht worden bij verdikking van de laesies, bij tumorgroei of het ontstaan van ulceratie.

4.1

Intra-epidermale plaveiselcelcarcinomen

Van deze tumoren bestaan drie hoofdvormen: 1 Intra-epidermale plaveiselcelcarcinomen van de huid (ziekte van Bowen). 2 Intra-epidermale plaveiselcelcarcinomen van de slijmvliezen (erytroplasie van Queyrat). 3 Bowenoïde papulose, een waarschijnlijk door HPV veroorzaakte aandoening op de huid en de slijmvliezen van het anogenitale gebied, die klinisch goedaardig lijkt, maar histopathologisch maligne is. Op de genitalia gelokaliseerde intra-epidermale plaveiselcelcarcinomen worden ook vaak aangeduid met de termen PIN (peniele intra-epitheliale neoplasie) en VIN (vulvaire intra-epitheliale neoplasie) (cervix uteri: CIN, anus: AIN). 4.1.1

Ziekte van Bowen: intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom van de huid

Klinisch beeld

De ziekte van Bowen kan overal op de huid optreden, maar de onderbenen van oudere blanke vrouwen zijn duidelijke voorkeurslokalisaties. Ook A.C. de Groot, J. Toonstra, Kanker en huid, DOI 10.1007/978-90-313-7751_4, © 2010 Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

42

Kanker en huid

het hoofd (wangen, oren) en de armen zijn bekende lokalisaties. De laesie is asymptomatisch en begint als een klein rood vlekje met enige witte of geelwitte schilfering, dat zich geleidelijk en onregelmatig uitbreidt. Later ontstaan crustae (figuur 4.1). De begrenzing is meestal scherp. De laesie is doorgaans iets verheven en vlak, maar kan ook hyperkeratotisch zijn. In 10 tot 20% van de gevallen zijn er multipele afwijkingen, hetzij op (grote) afstand of dichtbij elkaar (multifocaal). Ulceratie is meestal een teken van invasieve groei, die vaak pas na vele jaren optreedt. Laesies van Bowen onder en rondom nagels zijn vaak verruceus, soms met ontsteking, korstvorming en ulceratie; afwijkingen onder de nagel veroorzaken onycholyse.

Figuur 4.1 Ziekte van Bowen: licht verheven laesie met schilfering en crustae.

Etiologie

Expositie aan ultraviolet licht is een belangrijke oorzaak voor het ontstaan van de ziekte van Bowen. Vooral bij laesies van het nagelbed, rond de nagels en op de vingers kunnen oncogene HPV-stammen (vooral HPV16) een rol spelen (figuur 4.2). Immuundeficiëntie is een predisponerende factor. Vroeger was M. Bowen niet zelden het gevolg van langdurige blootstelling aan arsenicum. Röntgenstraling veroorzaakte intra-epidermale plaveiselcelcarcinomen op de vingers van tandartsen, radiologen en chirurgen. Een vroeger veronderstelde associatie met interne vormen van kanker is in recent onderzoek niet bevestigd. Epidemiologie

De meeste gevallen van de ziekte van Bowen worden gezien bij personen van 60 jaar en ouder, bij vrouwen tweemaal vaker dan bij mannen. In blanke

4 Maligne tumoren beperkt tot de epidermis

Figuur 4.2 De ziekte van Bowen op een vinger: vaak associatie met HPV.

populaties is de jaarlijkse incidentie geschat op 15 per 100 000. Bij donkerder gepigmenteerde individuen komt de tumor niet vaak voor. Diagnostiek

De ziekte van Bowen moet onderscheiden worden van neurodermitis circumscripta, psoriasis, een oppervlakkig basaalcelcarcinoom en actinische keratosen. Een neurodermitis circumscripta is meestal meer verheven, jeukt heftig en de patiënt zal vertellen er regelmatig aan te krabben of te wrijven. Psoriasis heeft zilverwitte schilfering die duidelijker wordt bij krabben (het kaarsvetfenomeen). Bij verder krabben ontstaan puntvormige bloedinkjes, het teken van Auspitz. Neurodermitis circumscripta en psoriasis zullen – in tegenstelling tot de ziekte van Bowen – snel reageren op sterk werkende corticosteroïden. Superficiële basaalcelcarcinomen hebben meestal een parelmoerglanzend randje, dat vooral bij straktrekken goed te zien is. Het onderscheid met een (oppervlakkige) actinische keratose is vaak moeilijk of niet te maken. Een Bowen onder en rond nagels kan moeilijk te onderscheiden zijn van gewone wratten (verrucae vulgares). De definitieve diagnose intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom wordt gesteld met behulp van histopathologisch onderzoek van een stansbiopt. Behandeling

De keuze van de behandeling is afhankelijk van de grootte van de laesie(s), hun aantal, de lokalisatie(s) en de leeftijd van de patiënt. Chirurgische exci-

43

44

Kanker en huid

sie is de standaardtherapie. Cryotherapie is ook een effectieve behandeling, met een recidiefpercentage van minder dan 10% na een jaar bij adequate toepassing van de therapie. Het is niet bekend welk behandelregime (duur van bevriezing, aantal vries-dooicycli, herhalen van de behandeling) de beste resultaten geeft. Behandeling van grotere laesies op de voorzijde van de onderbenen met vloeibare stikstof resulteert niet zelden in moeilijk genezende wonden. Behandeling met 5-fluorouracilcrème (Efudix®) 1 dd gedurende 4-8 weken is eveneens effectief. Occlusie verhoogt waarschijnlijk de effectiviteit. Recidieven treden overigens regelmatig op. Imiquimodcrème (Aldara®) is effectief bij ongeveer 75% van de behandelde patiënten (1dd gedurende 16 weken) en is vooral geschikt voor grote laesies, afwijkingen op de benen en in het gezicht (de ziekte van Bowen is geen geregistreerde indicatie). In de tweede lijn is fotodynamische therapie effectief gebleken, met goede cosmetische resultaten. Deze behandeling wordt vooral toegepast bij patiënten met grote laesies, multipele afwijkingen, de ziekte van Bowen op plaatsen die moeilijk genezen (scheenbenen) en bij comorbiditeit die andere therapieopties minder aantrekkelijk maakt (diabetes mellitus, immuundeficiëntie, anticoagulantia). Prognose

Er is een kleine kans (3-5%) op het ontstaan van een invasief groeiend plaveiselcelcarcinoom, dat overigens wel een relatief groot risico op metastasering heeft. 4.1.2

Erytroplasie van Queyrat: intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom van de slijmvliezen

De term erytroplasie van Queyrat wordt meestal gebruikt voor het intra-epidermale plaveiselcelcarcinoom van de slijmvliezen van de mannelijke genitalia (preputium, glans penis). Soortgelijke laesies komen echter ook voor op de slijmvliezen van de vulva en de mond en incidenteel op de conjunctiva en de urethra. Genitale slijmvliezen bij de man Klinisch beeld

Erytroplasie van Queyrat wordt gekenmerkt door een scherpbegrensde, onregelmatig glanzende, ‘fluweelachtige’, iets verheven rode plaque, eventueel met schilfering of korstvorming; vaak zijn er multifocale of meerdere laesies (figuur 4.3). De afwijking is gelokaliseerd op de glans penis, de meatus urethrae, het frenulum, de corona, de sulcus coronarius of het preputium. De patiënt klaagt over jeuk of gevoeligheid, soms over bloeden of problemen bij het terugtrekken van de voorhuid. Een overgang naar een infiltratief groeiend plaveiselcelcarcinoom blijkt uit toenemende infiltratie, ulceratie of tumorgroei (figuur 4.4).

4 Maligne tumoren beperkt tot de epidermis

Figuur 4.3 Multifocale M. Queyrat.

Etiologie

De oorzaak is onbekend, maar wordt gezocht in carcinogene lokale invloeden, zoals slechte hygiëne, trauma, wrijving, warmte, maceratie, ontsteking, phimosis, huidafwijkingen zoals lichen sclerosus, roken (teermetabolieten in de urine) en HPV.

45

46

Kanker en huid

Figuur 4.4 Tumoreus plaveiselcelcarcinoom in pre-existente M. Queyrat.

Epidemiologie

De erytroplasie van Queyrat komt nagenoeg alleen voor bij wat oudere, nietbesneden mannen.

4 Maligne tumoren beperkt tot de epidermis

Diagnostiek

Een rode vlek op de penis kan een uiting zijn van psoriasis, seborroïsch eczeem of lichen planus. In deze gevallen zal men meestal elders op het lichaam voor deze aandoening karakteristieke laesies kunnen vinden. Een balanitis plasmocellularis van Zoon (een benigne inflammatoire aandoening van onbekende origine) heeft een felrode glanzende kleur en is – in tegenstelling tot een M. Queyrat – altijd strikt maculeus, dus nooit verheven. In bijna alle gevallen is de laesie al behandeld geweest met antimycotica en lokale corticosteroïden voordat de diagnose erytroplasie van Queyrat gesteld wordt. Elke vlek op de slijmvliezen die niet adequaat op lokale therapie reageert, dient gebiopteerd te worden voor histopathologisch onderzoek. Behandeling

De behandeling is zoals bij de ziekte van Bowen. Prognose

Geschat wordt dat ongeveer 10% van de laesies invasief zal gaan groeien. Andere slijmvliezen

Erytroplasie van de vulva wordt vooral gezien bij vrouwen op de leeftijd tussen de 20-40 jaar. Het wordt meestal gekenmerkt door een roodwitte verkleuring of plaque (erytroleukoplakie). Soms zijn er hypertrofische laesies. De kans op infiltratieve groei is aanzienlijk. Erytroplasie van het mondslijmvlies is geassocieerd met alcoholconsumptie en roken en wordt vooral gezien bij mannen en vrouwen van tussen de 50 en 70 jaar. Het zijn asymptomatische, ‘fluweelachtige’ laesies, kleiner dan 2 cm, soms alleen rood (ongeveer 1/3), vaker met een witte kleurcomponent erbij (erytroleukoplakie). De witte component is keratine, die als stipjes of in plaquevorm aanwezig kan zijn. In slechts 5% van de gevallen is de erytroplasie geheel wit (leukoplakie). De afwijking kan glad en maculeus zijn, granulerend of licht verheven. De meest voorkomende lokalisaties zijn de mondbodem, de onderzijde van de tong en het zachte palatum. De rode variant heeft de hoogste kans op invasieve groei. 4.1.3

Bowenoïde papulose

De term bowenoïde papulose wordt gebruikt wanneer klinisch benigne uitziende laesies in de regio anogenitalis het histopathologisch beeld van een intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom laten zien.

47

48

Kanker en huid

Figuur 4.5 Bowenoïde papulose: vlakke, gepigmenteerde papels op de schacht van de penis.

Klinisch beeld

Er zijn kleine – vaak vlakke – papels, soms gepigmenteerd en meestal multipel op zowel de huid als de slijmvliezen van de regio anogenitalis (figuur 4.5). Daarnaast kunnen er gebieden zijn van erythemateuze en verdikte huid of kleine erosies of ulceraties. De laesies op de huid zijn vaker gepigmenteerd en op de mucosae meer multipel en ontstoken. Vrouwen hebben frequent tevens intra-epitheliale neoplasie van de cervix (CIN), een aandoening waarvan de oorzakelijke relatie met HPV bewezen is. Etiologie

Deze afwijking heeft een sterke associatie met oncogene HPV-stammen, vooral HPV16 en 18. Veel patiënten hebben eerder condylomata acuminata gehad. Ook komt de aandoening vaker voor bij mensen die roken. Een immuundeficiëntie vergroot de kans op het ontstaan van bowenoïde papulose. Epidemiologie

Bowenoïde papulose komt vooral voor bij jonge, seksueel actieve mannen en vrouwen en op middelbare leeftijd. Diagnostiek

Bowenoïde papulose kan sterke gelijkenis vertonen met condylomata acuminata, verrucae seborrhoicae en naevi naevocellulares. De definitieve diagnose intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom wordt gesteld met behulp van his-

4 Maligne tumoren beperkt tot de epidermis

topathologisch onderzoek van een stansbiopt. Dergelijke patiënten (en hun partners) moeten onderzocht worden op HPV en op andere soa, waaronder hiv. Prognose

Het is onbekend hoe groot de kans is op invasieve groei; het risico is groter bij immuundeficiëntie. Sommige laesies verdwijnen spontaan. Behandeling

Bowenoïde papulose kan in de tweede lijn behandeld worden met excisie, cryotherapie, CO2 -lasertherapie, elektrocoagulatie of fotodynamische therapie. Ook kunnen sommige antivirale middelen of het immuunmodulerende middel imiquimod ingezet worden. De patiënten moeten langdurig gecontroleerd worden.

4.2

Lentigo maligna

Lentigo maligna (synoniemen: melanosis circumscripta praecancerosa, ziekte van Dubreuilh) is de tot de epidermis beperkte (in situ) variant van het melanoom met proliferatie van atypische melanocyten in de basale cellaag. Het is het prototype van het melanoom met een horizontale groeiwijze. Klinisch beeld

De lentigo maligna is in verreweg de meeste gevallen gelokaliseerd in het gezicht, vooral op het voorhoofd, de slapen en het bovenste deel van de wangen. Andere mogelijke lokalisaties zijn de handruggen, de romp en de benen. Een lentigo maligna is een grillig gevormde macula met onregelmatige bruine, donkerbruine of zwarte pigmentatie. De laesie wordt in de loop van de jaren geleidelijk aan groter tot soms wel 4 cm in diameter of groter. In het centrale deel kan spontane regressie gezien worden (figuur 4.6). Het ontstaan van een nodulus of verdikking duidt op invasieve groei in de dermis (verticale groei), waardoor een lentigo maligna melanoma ontstaat (figuur 4.7). De mediane leeftijd bij het stellen van deze diagnose is 65 jaar. Etiologie

Expositie aan ultraviolet licht (zon) is de belangrijkste oorzakelijke factor, waarbij zonnebrand belangrijker is dan de cumulatieve stralingsdosis.

49

50

Kanker en huid

Figuur 4.6 Lentigo maligna: scherpe begrenzing, onregelmatige pigmentatie, gedeeltelijke spontane regressie.

Epidemiologie

De lentigo maligna komt vooral bij blanke mensen van middelbare en oudere leeftijd voor, bij vrouwen iets vaker dan bij mannen. De prevalentie is niet bekend, maar het is een regelmatig voorkomende aandoening.

4 Maligne tumoren beperkt tot de epidermis

Figuur 4.7 Nodulus in lentigo maligna: lentigo maligna melanoma.

Diagnostiek

Een lentigo maligna moet vooral onderscheiden worden van een lentigo solaris (lentigo benigna, lentigo senilis) en een vlakke verruca seborrhoica. Bij lentigines solares (die vaak aanwezig zijn, eveneens als uiting van langdurige expositie aan ultraviolet licht) is de pigmentatie (meer) egaal en zijn de

51

52

Kanker en huid

randen regelmatiger; deze laesies worden meestal niet veel groter dan 1 cm. De papillomatose en hyperkeratose van een verruca seborrhoica zijn bij de lentigo maligna, die geheel maculeus is, afwezig. Bij grote laesies, waarbij een diagnostische excisie niet mogelijk is, kan – in tegenstelling tot bij alle andere vormen van het melanoom – een stansbiopt worden genomen. Bij voorkeur worden er verschillende stansbiopten genomen om de kans op het missen van (focale) infiltratieve groei kleiner te maken. Als een verdachte, onregelmatig gepigmenteerde laesie iets verheven is, moet men denken aan een oppervlakkig groeiend melanoom (eveneens met een horizontale groeiwijze, maar al in de dermis). Behandeling

De voorkeursbehandeling is chirurgisch met een marge van 0,5 cm bij therapeutische re-excisie. Er zijn echter aanwijzingen dat er beter een ruimere marge gehanteerd kan worden, vooral bij laesies groter dan 2 cm. Destructie van de maligne cellen met cryotherapie kan – bij adequate techniek – goede resultaten geven. Een nadeel van deze behandeling is dat een (beginnend) invasief melanoom niet herkend wordt. Ook is er nogal eens trage wondgenezing en littekenvorming. Bij andere niet-chirurgische methoden (laserdestructie, curettage en elektrocoagulatie, 5-fluorouracil, imiquimod) zijn er lagere succes- en (veel) hogere recidiefpercentages. Niet-chirurgische methoden komen alleen in aanmerking wanneer excisie niet mogelijk is of geweigerd wordt. Prognose

Doordat de lentigo maligna beperkt is tot de epidermis, kan geen metastasering optreden. Bij tenminste 5% van de patiënten (sommige onderzoekers geven 30-50% op) zal echter – meestal na 10-15 jaar (mediane leeftijd 65 jaar) – invasieve groei door de basaalmembraan in de dermis leiden tot het ontstaan van een infiltratief groeiend melanoom (lentigo maligna melanoma). De prognose daarvan is gelijk aan die van elk melanoom met dezelfde dikte. Controles

Na een radicale excisie van een lentigo maligna of een lentigo maligna melanoma met een breslowdikte van < 1 mm wordt eenmalig controlebezoek na een maand aanbevolen. De patiënt kan dan zijn of haar vragen stellen en geïnstrueerd worden voor zelfonderzoek. Er wordt aan de patiënt uitgelegd dat verdere controle de kans op genezing niet verbetert, maar dat bij klachten steeds een afspraak op korte termijn kan worden gemaakt. Is een andere therapie toegepast, dan dient de patiënt regelmatig gecontroleerd te worden.

4 Maligne tumoren beperkt tot de epidermis

Literatuur Veenstra M, Lagedijk JH, Hayes DP, Bousema MT. Transformatie van lentigo maligna naar lentigo maligna melanoma ondanks behandeling met imiquimod. Ned Tijdschr Derm Venereol 2009;19:571-80. Henquet CJM. Genitale en peri-anale (pre)maligniteiten. Ned Tijdschr Derm Venereol 2009;19:495-503. Eva LJ, Ganesan R, Chan KK, Honest H, Luesley DM. Differentiated-type vulval intraepithelial neoplasia has a high-risk association with vulval squamous cell carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2009;19:741-4. Neubert Th, Lehmann P. Bowen’s disease – a review of newer treatment options. Ther Clin Risk Manag 2008;4:1085-95. Smalberger GJ, Siegel DM, Khachemoune A. Lentigo maligna. Dermatol Ther 2008;21:43946. Cox NH, Eedy DJ, Morton CA. Guidelines for management of Bowen’s disease: 2006 update. Br J Dermatol 2007;156:11-21. McKenna JK, Fiorell SR, Goldman GD, Bowen GM. Lentigo maligna/lentigo maligna melanoma: current state of diagnosis and treatment. Dermatol Surg 2006;32:493-504. Reichart PA, Philipsen HP. Oral erythroplakia – a review. Oral Oncol 2005;41:551-61. Richtlijn melanoom van de huid, 2004. www.cbo.nl Porter WM, Francis N, Hawkins D, Dinneen M, Bunker CB. Penile intraepithelial neoplasia: clinical spectrum and treatment of 35 cases. Br J Dermatol 2002;147:1159-65.

53

5

5.1

Maligne huidtumoren

Basaalcelcarcinoom

Het basaalcelcarcinoom (synoniemen: basalecelcarcinoom, basocellulair carcinoom, basalioom) is de meest voorkomende maligne tumor bij de mens. Dit carcinoom ontleent zijn naam aan de gelijkenis van de tumorcellen met de cellen in de basale cellaag van de epidermis en ontstaat uit onvolledig gedifferentieerde immature keratinocyten van de epidermis of de huidaanhangselen. Etiologie

Ultraviolette straling speelt bij het ontstaan van basaalcelcarcinomen (BCCs) een belangrijke rol: de prevalentie van deze tumoren neemt in een populatie toe naarmate er meer expositie aan zonlicht is. Vooral zonnebrand op kinderleeftijd is een risicofactor; periodes van intensieve verbranding zijn belangrijker dan de totale hoeveelheid zonlicht die men in zijn leven krijgt. Langdurige expositie aan ultraviolet van de zonnebank of therapeutische UV-bestraling (PUVA, UV-B) kan het risico iets verhogen en een BCC kan ook in röntgenlittekens ontstaan. Andere risicofactoren voor het ontwikkelen van BCCs zijn: sproeten, licht huidtype met blond of rood haar, niet snel bruin worden van de zon, een groot aantal moedervlekken en beroepen waarin men buiten werkt (vooral boeren). Bij individuen met een immuunstoornis is het risico 5-10 keer verhoogd, ontwikkelen BCCs zich op jongere leeftijd (< 40 jaar) en gedragen de tumoren zich agressiever. Epidemiologie

Het aantal nieuwe patiënten met een of meer BCCs in Nederland was 26 526 in 2006 en neemt jaarlijks sterk toe. Deze vorm van huidkanker komt vooral voor bij mensen van 45 jaar en ouder met een licht huidtype, maar ook jongere individuen (zelfs onder de 25) kunnen een BCC krijgen. In donkergekleurde rassen zijn BCCs extreem zeldzaam en in oriëntaalse volkeren komen ze aanzienlijk minder frequent voor dan bij blanken.

A.C. de Groot, J. Toonstra, Kanker en huid, DOI 10.1007/978-90-313-7751_5, © 2010 Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

56

Kanker en huid

Klinisch beeld

In het begin zijn BCCs kleine, doorzichtige of ‘parelmoerglanzende’ verheven laesies in de huid bedekt met een dunne epidermis waarin enkele uitgezette bloedvaatjes (teleangiëctasieën) te zien zijn (figuur 5.1). De tumor kan ook beginnen als een kleine, glanzende, erythemateuze, vlakke papel of plaque (figuur 5.2), of zelfs als een oppervlakkig wondje. Er zijn vier klinische (hoofd)verschijningsvormen van deze altijd langzaam groeiende tumor: het nodulaire BCC, het ulcus rodens, het oppervlakkig BCC en het morfea-achtige BCC.

Figuur 5.1 Parelmoerglanzend tumortje met doorschijnende epidermis en teleangiëctasieën.

Nodulair basaalcelcarcinoom Dit is de meest voorkomende vorm (ongeveer 60% van alle primaire basaalcelcarcinomen), die vooral op het gezicht gelokaliseerd is. Het zijn glanzende – centraal soms wat ingezonken – papels, noduli of plaques, vaak met multipele teleangiëctasieën (figuur 5.3). Niet zelden zijn er wat gepigmenteerde puntjes zichtbaar. Soms overheerst de pigmentatie, dan worden ze wel ‘gepigmenteerde BCCs’ genoemd (figuur 5.4). Ulcus rodens Het ulcus rodens is een plaquevormige, weinig verheven laesie waarin een oppervlakkige ulceratie zichtbaar is (figuur 5.5). Daarop komt dan een korstje (figuur 5.6), dat er na verloop van tijd weer afvalt en de ulceratie opnieuw blootlegt. Oppervlakkig basaalcelcarcinoom Een oppervlakkig (superficieel) BCC begint als een klein glanzend papeltje. De tumor groeit langzaam en alleen horizontaal (figuur 5.7). De ovale plaque die daardoor ontstaat, wordt meestal begrensd door een iets verheven, onregelmatige, glanzende rand, die overi-

5 Maligne huidtumoren

Figuur 5.2 Matglanzende plaque: beginnend nodulair basaalcelcarcinoom.

gens op sommige plaatsen afwezig kan zijn. De epidermis van het centrale gedeelte is vaak atrofisch en licht schilferend. Op diverse plaatsen in het centrum kunnen er papeltjes van tumorgroei zijn en crustae en erosies komen ook voor. Oppervlakkige BCCs zijn soms gepigmenteerd (figuur 5.8). Op door de zon beschadigde huid (dermatoheliosis) zijn er vaak meerdere laesies (figuur 5.9). Deze vorm is meestal gelokaliseerd op de romp.

57

58

Kanker en huid

Figuur 5.3 Nodulair basaalcelcarcinoom met teleangiëctasieën.

Figuur 5.4 Gepigmenteerd basaalcelcarcinoom.

Morfea-achtig basaalcelcarcinoom Het morfea-achtige BCC (ongeveer 10% van alle BCCs) wordt niet zozeer door tumorgroei gekenmerkt, maar is een plaquevormige laesie die maar zeer licht verheven is of zelfs wat atrofisch (figuur 5.10). De grenzen zijn niet duidelijk zichtbaar. Dit type basaalcelcarcinoom wordt vaak pas laat herkend. Bij deze vorm, die morfea-achtig genoemd wordt vanwege de aanwezigheid – net als bij morfea – van dichte fibrose, groeit het tumorweefsel vaak in sprieten diep de dermis in.

5 Maligne huidtumoren

Figuur 5.5 Ulcus rodens: opgeworpen rand, centrale ulceratie.

Figuur 5.6 Ulcus rodens met crusta. Tevens tumordoorgroei in het onderooglid.

Basaalcelcarcinomen zijn vooral gelokaliseerd op het hoofd en in de hals, met een voorkeur voor het bovenste centrale deel van het gezicht (oogleden, neusooghoek) en achter de oren. De oppervlakkige vormen komen bijna altijd op de romp voor. Incidenteel kunnen BCCs voorkomen op de vulva, het scrotum, de handpalmen en voetzolen en het nagelbed. Ondanks de etiologische rol van zonlicht worden BCCs niet vaak aangetroffen op de handruggen of op de dorsale zijde van de onderarmen. Een BCC kan ook ontstaan in littekens van röntgenbestraling, vaccinatie of van een brandwond en ook in een naevus

59

60

Kanker en huid

Figuur 5.7 Horizontaal groeiend, superficieel basaalcelcarcinoom.

Figuur 5.8 Gedeeltelijk gepigmenteerd, oppervlakkig basaalcelcarcinoom.

sebaceus. Er is daarnaast een erfelijke afwijking genaamd basaalcelnaevussyndroom, waarbij honderden BCCs kunnen ontstaan, soms al op zeer jonge leeftijd. Diagnostiek

Het basaalcelcarcinoom kan vaak goed herkend worden aan de parelmoerglanzende rand, opgebouwd uit kleine papeltjes en met teleangiëctasieën.

5 Maligne huidtumoren

Figuur 5.9 Multipele superficiële basaalcelcarcinomen met atrofie, korstjes en schilfering op een achtergrond van dermatoheliosis.

Figuur 5.10 Morfea-achtig basaalcelcarcinoom op de kin.

61

62

Kanker en huid

Niettemin is ook bij ervaren dermatologen de klinisch-diagnostische accuratesse niet hoger dan 65-70%. Kleine nodulaire BCCs kunnen verward worden met benigne talgklierhyperplasie; deze laesies zijn wat geliger van kleur. Oppervlakkige BCCs zijn klinisch soms moeilijk te onderscheiden van een eczeemplek, psoriasis of de ziekte van Bowen. Wanneer de huid rond de laesie wat gestrekt wordt, kan soms de draadvormige glanzende rand beter zichtbaar worden (figuur 5.11). Gepigmenteerde BCCs kunnen soms moeilijk te onderscheiden zijn van andere gepigmenteerde afwijkingen, zoals een naevus naevocellularis, verruca seborrhoica of melanoom. Morfea-achtige BCCs kunnen lijken op littekens of op morfea (gelokaliseerde cutane sclerodermie). Bij verdenking op het bestaan van een BCC dient altijd een biopt te worden genomen. Enerzijds kan hiermee de klinische waarschijnlijkheidsdiagnose worden bevestigd (of verworpen), anderzijds is histopathologisch onderzoek belangrijk om de diepte en de groeiwijze van de tumor – die van invloed zijn op de keuze voor of uitvoering van de behandeling – te kunnen bepalen.

Figuur 5.11 Door straktrekken wordt de glanzende rand beter zichtbaar.

Behandeling

De voorkeursbehandeling van het BCC bestaat – indien mogelijk gelet op grootte en lokalisatie – uit chirurgische excisie. Bij tumoren kleiner dan 10 mm kan een klinische marge van 3 mm normale huid worden aangehouden. Bij grotere tumoren, sprieterig groeiende BCCs (histopathologie bij een biopt!) of bij een recidief BCC wordt een marge van 5 mm aanbevolen. Er wordt histologisch onderzoek gedaan om te bepalen of de snijvlakken tumorvrij zijn. Indien dat niet het geval is, wordt een re-excisie aanbevolen.

5 Maligne huidtumoren

Cryochirurgie kan worden toegepast voor kleine solide en voor superficieel groeiende BCCs, maar is gecontra-indiceerd bij BCCs met agressieve histopathologische groeiwijze. De recidiefpercentages liggen naar verwachting hoger dan bij chirurgische excisie. Voor deze behandeling is cryochirurgische apparatuur vereist, het bekende wattenstokje met vloeibare stikstof is hiervoor minder geschikt! Imiquimod is een mogelijke behandeling voor patiënten met kleine superficiële BCCs op de romp, ledematen en in de nek, vooral indien er multipele laesies zijn. In de tweede lijn wordt in toenemende mate fotodynamische therapie toegepast. Recidieven in het gelaat worden bij voorkeur behandeld met de Mohs micrografische chirurgie. Uit preventief oogpunt dient de patiënt geïnstrueerd te worden om de zon zoveel mogelijk te vermijden, een hoed of pet te dragen en om elke morgen, voordat hij naar buiten gaat (ook in de winter), een zonnebrandmiddel met een beschermingsfactor van > 20 aan te brengen op zijn hoofd, gezicht en handruggen en dat bescherming biedt tegen zowel UV-A als UV-B. Prognose

De prognose quoad vitam is uitstekend. Metastasering van een BCC is uiterst zeldzaam en treedt vooral op bij zeer grote, ulcererende en verwaarloosde BCCs. Bij een agressieve groeiwijze, met name bij de sprieterig groeiende morfea-achtige BCCs, kunnen echter lokale complicaties optreden zoals weefselverlies en ingroei in belangrijke structuren, vooral rond de ogen, de neus en de oren. Er kan – bij langjarig bestaande tumoren – zelfs ingroei zijn van tumorweefsel in de botten van het gezicht en in de meningen. Patiënten met een BCC hebben een verhoogd risico op meerdere BCCs en op andere huidtumoren en wel het plaveiselcelcarcinoom en het melanoom. Controles

Patiënten met een BCC dat radicaal is geëxcideerd en die niet eerder huidkanker hebben gehad, hoeven niet onder controle te worden gehouden. Wel is goede instructie voor zelfcontrole aan te bevelen. Voor de meeste andere patiënten wordt een jaarlijkse controle voldoende geacht. Controle houdt minimaal in: een zorgvuldige inspectie van het litteken en een algehele inspectie van de aan zonlicht blootgestelde huid. Het verdient de voorkeur om ook de gehele romp te inspecteren.

5.2

Plaveiselcelcarcinoom

Het plaveiselcelcarcinoom (PCC) is een maligne tumor van de huid of de slijmvliezen uitgaande van keratinocyten in de epidermis. Klinisch beeld

Plaveiselcelcarcinomen (PCCs) zijn meestal gelokaliseerd in het hoofd-halsgebied (bij mannen vooral op de onderlip en de oren), op de handruggen en

63

64

Kanker en huid

de onderarmen. De tumor ontstaat zelden op een normale, gezond uitziende huid. Meestal zijn er tekenen van cutane beschadiging door ultraviolet licht (dermatoheliosis) zoals atrofie, pigmentverschuiving (waaronder lentigines solares: ‘ouderdomsvlekken’, ‘levervlekken’), rimpels, teleangiëctasieën en gelige verkleuring (seniele elastoïdose). Het eerste teken van een beginnende maligniteit is verdikking van de huid (induratie), vaak is er hyperkeratose. PCCs kunnen plaquevormig zijn, verruceus, een tumoreuze groei vertonen (papel, nodulus, nodus) of ulcereren (figuren 5.12, 5.13 en 5.14). In alle gevallen voelt de laesie stevig aan. De begrenzing van de induratie is onscherp en strekt zich veelal uit buiten de grenzen van de zichtbare afwijking. Het weefsel rondom is ontstoken. De meer gedifferentieerde PCCs zijn gewoonlijk papillomateus en in het begin bedekt met een keratose of een korst. Later wordt deze afgestoten, waardoor een snel bloedend ulcus of erosieve tumor met een geïndureerde rand en een purulent exsudaat zichtbaar wordt (figuur 5.14). Op beweeglijke delen van de huid zoals de lip of de genitalia is er soms alleen een fissuur of een kleine erosie of ulcus zichtbaar (figuur 5.15). In het mondslijmvlies en op de genitale mucosae is de groei veelal verruceus (figuur 5.16). Een PCC dat niet ontstaat uit een premaligniteit maar de novo uit gezonde huid, is vaak een inflammatoir uitziende snelgroeiende rode papel of nodulus, die al vroeg ulcereert. Regionale lymfeklieren kunnen vergroot zijn, hetzij als gevolg van secundaire infectie, hetzij door lymfogene metastasering. In het laatste geval voelen de klieren vaster aan en vergroeien ze met het omgevingsweefsel.

Figuur 5.12 Plaveiselcelcarcinoom van de handrug: hyperkeratotische nodulus met centrale ulceratie op een door de zon sterk beschadigde huid.

5 Maligne huidtumoren

Etiologie

Mogelijke etiologische factoren bij het ontstaan van PCCs zijn opgesomd in tabel 5.1. Verreweg de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van PCCs is ultraviolette straling. Het gaat vooral om de cumulatieve hoeveelheid daarvan, zodat zowel de intensiteit als de duur van belang is. Intensieve expositie aan zonlicht onder de leeftijd van 10 jaar verhoogt het risico sterk. Additio-

Figuur 5.13 Tumoreuze groei (papel) in actinische keratose.

65

66

Kanker en huid

Figuur 5.14 Plaquevormig plaveiselcelcarcinoom met erosief oppervlak.

nele risicofactoren zijn de zonnebank, langdurige behandeling met PUVA (orale fotochemotherapie, tweedelijnsbehandeling voor psoriasis en eczeem) en mogelijk therapeutisch toegediend UV-B. Vroeger waren chemische carcinogenen zoals teer en arsenicum belangrijk. Teer was vooral een beroepsrisico, terwijl mensen een arsenicumintoxicatie kregen door de behandeling van psoriasis met kaliumarseniet (oplossing van Fowler) of door contact met insecticiden.

5 Maligne huidtumoren

Figuur 5.15 Ulcererend lipcarcinoom. Tevens actinische cheilitis (witte verkleuring, erosies).

Figuur 5.16 Verruceus plaveiselcelcarcinoom van de penis ontstaan in lichen sclerosus.

Een PCC zal vaak ontstaan uit zogeheten ‘precursor’ (voorloper) laesies. Het kan hierbij gaan om een pre-existent intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom in de huid (de ziekte van Bowen) of de slijmvliezen (erytroplasie van Queyrat), of om actinische keratosen. Ook kan de tumor zijn oorsprong hebben in premaligne teer- of arsenicumkeratosen, röntgendermatitis, chronische ulcera, langjarig bestaande littekens (brandwonden, littekens van huidaandoeningen) en beschadiging van de huid door warmte (erythema ab igne).

67

68

Kanker en huid

Een associatie tussen bepaalde ‘hoogrisico’ typen humaan papillomavirus (bijvoorbeeld HPV16 en 18) en PCCs is aangetoond voor het cervixcarcinoom en anogenitale carcinomen zoals het penis- en het vulvacarcinoom. Een associatie met HPV is (nog) niet overtuigend aangetoond voor PCCs van de huid, met uitzondering van plaveiselcelcarcinomen rond het nagelapparaat. Wel kunnen sommige HPV-typen een rol spelen bij het ontstaan van (vaak multipele) cutane PCCs bij de zeldzame, genetisch bepaalde aandoening epidermodysplasia verruciformis en bij patiënten met een gestoorde immuniteit, bijvoorbeeld na een orgaantransplantatie. Bij patiënten met immunosuppressie is er een sterk verhoogd (50-250 maal) risico op het ontstaan van PCCs, die op jongere leeftijd optreden en vaak multipel zijn. Expositie aan zonlicht is daarbij een belangrijke cofactor. Roken verhoogt het risico op een PCC met een factor twee.

Tabel 5.1

Mogelijke etiologische factoren bij het plaveiselcelcarcinoom.

x ultraviolet 

licht (zon, zonnebank, PUVA, therapeutisch UV-B)

x chemische 

carcinogenen: teer, arsenicum

x (pre)maligne 

precursorlaesies:

- De ziekte van Bowen (carcinoma in situ, intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom) - erytroplasie van Queyrat (carcinoma in situ van de genitale slijmvliezen) - bowenoïde papulose - actinische keratose - teerkeratose - arseenkeratose - röntgendermatitis - chronische ulcera - littekens - erythema ab igne - leukoplakie, erytroplasie (mond) - lichen sclerosus (vulva, penis) x humaan 

x HPV 

papillomavirus (HPV) bij carcinomen van de cervix en het anogenitale gebied

bij patiënten met epidermodysplasia verruciformis en bij gestoorde immuniteit

x immunosuppressie 

(hiv, orgaantransplantatie, immunosuppressiva)

x roken 

x zeldzame 

erfelijke aandoeningen: xeroderma pigmentosum, Muir-Torre-syndroom, epider-

molysis bullosa dystrofica

5 Maligne huidtumoren

Epidemiologie

Het plaveiselcelcarcinoom is na het basaalcelcarcinoom de meest voorkomende vorm van huidkanker en het aantal gevallen neemt jaarlijks sterk toe. Het aantal nieuwe patiënten met deze diagnose in 2006 was 4840, 13,7% van het totaal aantal nieuwe patiënten met een vorm van huidkanker. De incidentie (European Standardised Rate: per 100 000 persoonsjaren) was 32 voor mannen en 16 voor vrouwen. De kans voor een man om vóór het 85ste jaar een plaveiselcelcarcinoom te krijgen is 1 op 17, voor vrouwen 1 op 35. Het PCC wordt vooral gezien bij oudere mensen met een lichte huid (huidtype I en II), die in de loop van hun leven beroepsmatig of recreatief veel aan zonlicht blootgesteld zijn geweest. Er is bij de patiënt tevens een verhoogd risico op het aanwezig zijn of ontstaan van premaligne afwijkingen (actinische keratosen) en andere maligniteiten, zoals de ziekte van Bowen, basaalcelcarcinoom en melanoom. Multipele PCCs op jongere leeftijd kunnen worden gezien bij patiënten met een immuunstoornis (hiv, orgaantransplantatie). De cumulatieve incidentie bij patiënten met een niertransplantatie loopt op van 3% na vijf jaar tot 41% twintig jaar na de transplantatie. Diagnostiek

Een pre-existente actinische keratose of andere precursorlaesie die dikker wordt of waarin ontsteking optreedt, is verdacht voor een beginnend PCC. Onderscheid met een keratoacanthoom kan gewoonlijk op grond van de anamnese worden gemaakt: een PCC groeit veel langzamer, behalve bij transplantatiepatiënten en gestoorde immuniteit. Onderscheid met een (hypertrofische) actinische keratose of een morbus Bowen kan moeilijk zijn. De de novo ontstane PCCs moeten gedifferentieerd worden van een granuloma

Figuur 5.17 Op verruca vulgaris gelijkend plaveiselcelcarcinoom.

69

70

Kanker en huid

teleangiectaticum, amelanotisch melanoom en basaalcelcarcinoom. Verrucae vulgares (figuur 5.17) en verrucae seborrhoicae zijn niet geïndureerd en vaak multipel. Bij verdenking op een plaveiselcelcarcinoom of onduidelijkheid is een incisie- (stans) of excisiebiopt noodzakelijk. Behandeling

Een PCC dient chirurgisch verwijderd te worden. Vanwege de kans op metastasering en omdat patiënten met een PCC een verhoogd risico op andere (pre)maligne tumoren hebben, is verwijzing naar een dermatoloog aan te bevelen. Uit preventief oogpunt dient de patiënt die een PCC gehad heeft op aan zonlicht blootgestelde delen, geïnstrueerd te worden om de zon zoveel mogelijk te vermijden, een hoed of pet te dragen en om elke morgen voordat hij naar buiten gaat (ook in de winter), een zonnebrandmiddel met een beschermingsfactor van > 20 aan te brengen op zijn hoofd, gezicht en handruggen dat bescherming biedt tegen zowel UV-A als UV-B. Prognose

PCCs kunnen lymfogeen metastaseren; uitzaaiing via de bloedvaten komt heel weinig voor. De vijfjaarsoverleving van patiënten met een PCC is 95%. Metastasering van PCCs is afhankelijk van de lokalisatie (oor, lippen, genitalia en slijmvliezen hebben een slechtere prognose) en infiltratiediepte van de tumor. PCCs dunner dan 2 mm metastaseren vrijwel nooit. PCCs met een infiltratiediepte van 6 mm daarentegen hebben een hoge kans op metastasen (16%) en lokale recidieven (12%), met een ziektevrije overleving van 80%. Slecht gedifferentieerde tumoren hebben een slechtere prognose. Tumoren op de handruggen die ontstaan uit actinische keratosen, groeien langzaam en metastaseren niet snel. In het geval van PCCs in littekens of ulcera, bij een grootte > 2 cm, bij tumoren die ontstaan uit de ziekte van Bowen en in het geval van immuunsuppressie is de prognose slechter. In 2006 overleden ongeveer 110 personen in Nederland aan een PCC. De sterfte per 100 000 persoonsjaren was in dat jaar 0,6 voor mannen en 0,4 voor vrouwen. Controles

Patiënten met een PCC, zeker patiënten met een hoog risico (sterke zonbeschadiging van de huid, hoogrisicolokalisaties, transplantatiepatiënten e.d.), dienen regelmatig gecontroleerd te worden. Er zijn geen gepubliceerde algemeen geaccepteerde controleschemata. Wij adviseren bij hoogrisicopatiënten een follow-up van minstens 3-5 jaar. Daarbij neemt de controlefrequentie per jaar af, van eens per 2 maanden in het eerste jaar naar eens per 3 maanden in het tweede jaar enzovoort.

5 Maligne huidtumoren

5.3

Melanoom

Melanomen zijn maligne tumoren die ontstaan uit melanocyten. Klinisch beeld

Algemeen Een melanoom heeft meestal het aspect van een gepigmenteerde vlek, plaque of tumor die (geleidelijk) groter wordt. Nogal wat melanomen ontstaan uit een naevus naevocellularis. Moedervlekken die veranderen, moeten dan ook als verdacht worden beschouwd en dienen nauwkeurig te worden geïnspecteerd. Kenmerken van een melanoom zijn: x vorm: een melanoom is vaak asymmetrisch wat vorm en aspect (kleur, oppervlak) betreft; x kleur: een melanoom wordt vaak donkerder (bruin, zwart) en de pigmentatie is veelal onregelmatig met verschillende kleurschakeringen: lichtbruin, donkerbruin, zwart, wit, blauwgrijs, roze; x grootte: 98% van de melanomen is groter dan 0,5 cm; x begrenzing: de rand is onregelmatig of grillig, deels vaag en kan een rode hof vertonen. In de beginfase groeien de meeste melanomen oppervlakkig. De patiënt kan jeuk aangeven. Later ontstaat tumoreuze groei, eventueel met pijn, bloeding en ulceratie. Een veel voorkomend kenmerk van melanomen is de neiging tot regressie, dat wil zeggen dat delen van de afwijking lichter van kleur worden. Klinisch-pathologische subtypen Er zijn vier belangrijke klinisch-pathologische subtypen van het melanoom: hun kenmerken zijn opgesomd in tabel 5.2. 1 De lentigo maligna komt vrijwel uitsluitend voor in het gezicht bij oudere patiënten. Dit is te beschouwen als een intra-epidermaal melanoom, een melanoom in situ. Deze aandoening is ook wel bekend onder de naam M. Dubreuilh. Omdat de groei beperkt is tot de epidermis, is deze aandoening altijd strikt maculeus. In 5% van de gevallen (sommige auteurs geven 30-50% op) treedt invasieve groei in de dermis op, waardoor een lentigo maligna melanoma ontstaat. Door toename van weefsel in de dermis ontwikkelt zich dan een papel of nodulus in de lentigo (figuur 5.18). 2 Het superficial spreading melanoma is het meest voorkomende type (70%) en wordt klinisch en histopathologisch gekenmerkt door een horizontale groeiwijze (figuur 5.19). Aangenomen wordt dat de meeste melanomen eerst deze fase doorlopen alvorens een verticale groeiwijze aan te nemen waarbij de dermis geïnvadeerd gaat worden (figuur 5.20). 3 Het nodulaire melanoom is een vorm van melanoom die histologisch gekenmerkt wordt door invasie van de dermis en klinisch door tumorgroei (papel, nodulus, nodus). Hierbij is er direct invasieve (verticale) groei zonder een voorafgaande oppervlakkige groeiwijze (figuur 5.21). 4 Het melanoom gelokaliseerd op de voetzool of – minder frequent – de handpalm wordt aangeduid met de term acrolentigineus melanoom

71

72

Kanker en huid

Figuur 5.18 Lentigo maligna melanoma: nodulaire groei in lentigo maligna.

(figuur 5.22). Deze minder vaak voorkomende vorm wordt vooral gezien bij wat oudere mensen, heeft geen relatie met een (licht) huidtype en heeft een wat ongunstiger prognose. Ook melanomen gelokaliseerd in het nagelbed en rond de nagel worden tot de acrolentigineuze melanomen gerekend. Melanomen onder de nagel presenteren zich als een bruine of zwarte lijn (melanonychia striata) in de nagel, maar kunnen ook lijken op en verward worden met een traumatische subunguale bloeding, granuloma teleangiectaticum, persisterend paronychium of zelfs een verruca vulgaris. Andere melanoomvormen Melanomen kunnen in zeldzame gevallen voorkomen op de slijmvliezen (mond, genitalia, anus); ze worden hier gekenmerkt door maculeuze, onregelmatige pigmentatie met puntjes, die zich jarenlang horizontaal uitbreidt, alvorens verdikking door verticale groei optreedt. Er zijn ook (grotendeels) ongepigmenteerde melanomen. Bij deze amelanotische melanomen is er vaak sprake van een rozerode, grillige papel of

5 Maligne huidtumoren

Figuur 5.19 Superficial spreading melanoma.

Figuur 5.20 Superficial spreading melanoma met een kleine tumoreuze component door verticale groei. Let op de diverse kleuren (onder meer door partiële regressie), die vaak in oppervlakkige melanomen gezien worden.

nodulus, die soms zeer snel groeit en kan lijken op een granuloma teleangiectaticum (figuur 5.23). In de huid kan een melanoom zich een enkele keer presenteren als een solitaire, meestal ongepigmenteerde, subcutane of dermale nodulus, zonder dat

73

74

Kanker en huid

Figuur 5.21 Nodulair melanoom.

Tabel 5.2

Kenmerken van de klinisch-pathologische subtypen van het melanoom.

type

frequentie

leeftijd

lokalisatie

prognose

superficial spreading

70%

alle leeftijden vanaf

hele lichaam, bij

gunstig

de puberteit, vooral

mannen vooral de

30-50 jaar

rug en bij vrouwen

melanoma

vooral de benen nodulair melanoom

15%

alle leeftijden vanaf

hele lichaam, bij

de puberteit, vooral

mannen vooral de

> 45 jaar

rug en bij vrouwen

ongunstig

vooral de benen lentigo maligna

10%

> 60 jaar

gezicht

gunstig

acrolentigineus

5% (bij gepig-

> 60 jaar

voetzool, handpalm,

ongunstig

melanoom

menteerde

subunguaal en rond

rassen 45-

de nagel

70%)

er een primair melanoom gevonden wordt. Men moet dan denken aan een melanoom op een slijmvlies, maar vaak blijft de herkomst onduidelijk. In een aantal gevallen is spontane regressie van het primaire melanoom distaal van de nodulus opgetreden, die soms nog herkenbaar is aan hypo- of depigmentatie van de huid op die plaats (figuur 5.24). Ook worden soms metastasen gevonden zonder primaire tumor. Vaak blijkt dan dat er op enig moment in het verleden een ‘moedervlek’ is verwijderd. Spontane regressie van de primaire tumor is een andere mogelijke verklaring.

5 Maligne huidtumoren

Figuur 5.22 Acrolentigineus melanoom.

Etiologie

De belangrijkste etiologische factor voor het ontstaan van melanomen is overdadige en intermitterende blootstelling aan zonlicht in de jeugd bij mensen met een blanke huid, vooral wanneer die leidt tot verbranding. Ook de hoogtezon en zonnebank kunnen een kleine bijdrage leveren. Genetisch bepaalde risicofactoren voor het krijgen van een melanoom zijn: bleke of

75

76

Kanker en huid

Figuur 5.23 Amelanotisch melanoom. Snelgroeiende papel die sterk lijkt op granuloma teleangiectaticum.

sproeterige huid, rood haar, snel verbrandend en niet bruinend. Ook bij de aanwezigheid van tenminste vijf dysplastische naevi1 of van meer dan 50 banale naevi (met een normaal aspect en een doorsnede > 2 mm) heeft men te maken met personen met een verhoogd risico. Een onbekend aantal melanomen ontstaat uit pre-existente naevi; bij de superficial spreading types is dit de helft. In ongeveer 5% van de gevallen komen melanomen familiair voor. Epidemiologie

Het melanoom is na het basaalcelcarcinoom en het plaveiselcelcarcinoom de meest voorkomende vorm van huidkanker. Tussen 1980 en 2002 is de incidentie van het melanoom jaarlijks gestegen met 4,5%. Het totale aantal 1

Klinisch wordt bij dysplastische naevi bij voorkeur gesproken over ‘klinisch atypische’ naevi. De klinische diagnose berust op ten minste drie van de volgende criteria: ≥ 5 mm in doorsnede; vage begrenzing; onregelmatige vorm; onregelmatige pigmentatie; erytheem (bij diascopie).

5 Maligne huidtumoren

Figuur 5.24 Melanoom dat door regressie bijna verdwenen is. Ook hypopigmentatie van de normale huid rondom.

nieuwe patiënten met deze diagnose in 2006 was 3480, bijna 10% van het totaal aantal nieuwe personen met een vorm van huidkanker. De incidentie (European Standardised Rate: per 100 000 persoonsjaren) was 17 voor mannen en 21 voor vrouwen. De kans voor een man om vóór het 85ste jaar een melanoom te krijgen is 1 op 52, voor vrouwen 1 op 48. De sterfte per 100 000 persoonsjaren is 3,9 voor mannen en 2,8 voor vrouwen. Melanomen kunnen op elke leeftijd na de puberteit ontstaan, met een piekleeftijd tussen de 30-50 jaar. Het treft vooral mensen met een licht huidtype (I en II), sproeten en rood haar. Meer vrouwen dan mannen krijgen een melanoom, maar nodulaire melanomen komen vaker bij oudere mannen voor. Diagnostiek

Elke gepigmenteerde afwijking of moedervlek die verandert, moet als verdacht worden beschouwd en verdient nader onderzoek of controle. Naast de anamnese (groei, verandering van kleur en vorm) zijn bij het onderzoek vooral de grootte (≥ 0,6 cm), onregelmatige kleur, vorm en begrenzing en een eventuele rode hof rondom belangrijk. In een beginstadium is een melanoom vaak moeilijk – ook voor dermatologen met veel ervaring op dit gebied – betrouwbaar te onderscheiden van een goedaardige moedervlek, een dysplastische naevus of een andere gepigmenteerde afwijking. De sensitiviteit van klinische diagnostiek varieert van ongeveer 50% tot 80%, afhankelijk van de ervaring van de clinicus. Met behulp van dermatoscopie kan de klinische diagnostiek aanzienlijk betrouwbaarder gemaakt worden. Hierbij wordt de huid ingesmeerd met olie, waarna door een vergrootglas gekoppeld aan een speciale belichting de tienmaal vergrote pigmentlaesie wordt bekeken. Deze

77

78

Kanker en huid

techniek verhoogt de sensitiviteit tot 90% (d.w.z. dat de onderzoeker 90% van de melanomen identificeert), terwijl in ervaren handen de specificiteit ook 90% is (d.w.z. dat histopathologisch onderzoek in 90% van de gevallen de klinisch gestelde diagnose melanoom bevestigt). Behandeling

Elke voor melanoom verdachte afwijking dient geëxcideerd te worden, waarbij een marge van 0,2 cm normaal uitziend weefsel wordt aangehouden. Wanneer de diagnose melanoom histopathologisch bevestigd is, volgt een re-excisie om eventueel aanwezige, klinisch niet zichtbare, satellietlaesies rondom de tumor te verwijderen (figuur 5.25). De marges normale huid rond de excisiewond zijn daarbij afhankelijk van de breslowdikte (de maximale dikte van een melanoom, gemeten loodrecht vanaf het huidoppervlak tot het diepste punt) van het histopathologisch preparaat: in situ melanoom 0,5 cm, 1 cm bij een breslowdikte tot en met 2 mm en 2 cm bij een breslowdikte van meer dan 2 mm.

Figuur 5.25 Satellietlaesies van een eerder verwijderd melanoom (horizontaal litteken).

Het uitvoeren van een diagnostisch incisiebiopt wordt afgeraden, enerzijds vanwege de kans op een sampling error, anderzijds vanwege problemen van histologische beoordeling bij een therapeutische re-excisie. Vaak wordt het argument aangevoerd dat incisiebiopten kunnen leiden tot verslepen van maligne cellen, waardoor de kans op metastasering wordt vergroot, maar hiervoor zijn geen goede bewijzen.

5 Maligne huidtumoren

Bij een breslowdikte < 1,5 mm wordt geen verder onderzoek gedaan, omdat de kans op metastasering in deze fase gering is. Bij dikkere tumoren kan met behulp van lymfescintigrafie de schildwachtklier worden gelokaliseerd (de lymfeklier waarop het deel van de huid draineert waarin het melanoom zich bevindt) en geëxcideerd. Wanneer deze tumorweefsel bevat, worden de regionale lymfeklieren chirurgisch verwijderd. Of dit de overlevingskansen vergroot, is nog niet duidelijk, zodat de schildwachtklierprocedure vooralsnog niet routinematig wordt uitgevoerd. Wanneer er satellietlaesies en ‘in-transit’ metastasen (versleping van tumorcellen via de lymfevaten en afzetting in de huid) aanwezig zijn op een extremiteit, wordt soms gekozen voor regionale perfusie, waarbij een arm of been tijdelijk wordt afgesloten van de circulatie en wordt geperfundeerd met chemotherapeutica. Metastasen op afstand kunnen worden behandeld met chemotherapie, immuuntherapie of radiotherapie, afhankelijk van lokalisatie en uitbreiding. Uit preventief oogpunt dient de patiënt die een melanoom heeft gehad op aan zonlicht blootgestelde delen, geïnstrueerd te worden om de zon zoveel mogelijk te vermijden, een hoed of pet te dragen en om elke morgen, voordat hij naar buiten gaat (ook in de winter), een zonnebrandmiddel met een beschermingsfactor van > 20 dat bescherming biedt tegen zowel UV-A als UVB aan te brengen op zijn hoofd, gelaat en handruggen. Prognose

Het melanoom is een agressieve vorm van huidkanker. Dankzij vroege detectie en diagnose is de overlevingskans van patiënten met een melanoom de laatste decennia duidelijk toegenomen, behalve voor mannen ouder dan 65 jaar. De prognose is afhankelijk van het stadium waarin de tumor zich bevindt: x stadium I: alleen primaire tumor, ≤ 1 mm in dikte met ulceratie, of ≤ 2 mm in dikte zonder ulceratie; x stadium II: alleen primaire tumor, > 1 mm met ulceratie, of > 2 mm (zonder of met ulceratie); x stadium III: melanoom met regionale metastasen (satelliet, in-transit, regionale lymfeklier) in afwezigheid van metastasen op afstand; x stadium IV: metastasen op afstand. De gemiddelde vijfjaarsoverleving van patiënten met stadia I en II is 80%, in stadium III 40% en in stadium IV 6%. De breslowdikte van de tumor is prognostisch de belangrijkste parameter. Bij een breslowdikte van minder dan 0,9 mm zullen bijna alle patiënten overleven en van alle patiënten met een dikte van < 1,5 cm is de relatieve overleving 90%. Naarmate de dikte toeneemt, wordt de prognose slechter. De aanwezigheid van satellietlaesies rond de primaire tumor (figuur 5.25) en van in-transit metastasen is een prognostisch slecht teken en dat geldt ook voor pigmentverlies in melanomen. Melanomen zonder of met heel weinig pigment (amelanotische melanomen) worden meestal – door de afwezigheid van de kenmerkende kleurverandering van pigment – laat herkend, waardoor de prognose slechter is.

79

80

Kanker en huid

Vrouwen hebben een betere prognose dan mannen, waarbij mogelijk hormonale factoren een rol spelen. Ook speelt hierbij een rol dat bij vrouwen melanomen vaker op de benen gelokaliseerd zijn; deze tumoren hebben op de extremiteiten (behalve de acrolentigineuze melanomen) een betere prognose dan op de romp, de voorkeurslokalisatie bij mannen. Een enkele keer treedt een spontane regressie van een primair melanoom op, hetgeen duidt op een – vooralsnog grotendeels onbekende – rol van het immuunsysteem (figuur 5.24). Bij 10% van de zwangere vrouwen worden moedervlekken in de eerste drie maanden donkerder. Toch is de prognose van een melanoom niet slechter bij vrouwen die de pil gebruiken, postmenopauzaal oestrogenen toegediend krijgen of zwanger zijn. In ongeveer 5% van de gevallen zal de patiënt naderhand een tweede of zelfs derde primair melanoom ontwikkelen; bij de helft van deze gevallen is er sprake van familiaire melanomen. Controles

Het in de CBO-Richtlijn Melanoom van de huid aanbevolen controleschema voor patiënten met een behandeld melanoom is als volgt: − Breslowdikte tot en met 1 mm: x Eenmalig  controlebezoek een maand na de behandeling van een primair melanoom. De patiënt kan dan zijn of haar vragen stellen en geïnstrueerd worden voor zelfonderzoek. Er wordt aan de patiënt uitgelegd dat verdere controle de kans op genezing niet verbetert, maar dat bij klachten steeds een afspraak op korte termijn kan worden gemaakt. − Breslowdikte meer dan 1 mm: x 1ste  jaar: 1 keer per 3 maanden controle; x 2de  jaar: 1 keer per 4 maanden controle; x 3de  tot en met 5de jaar: 1 keer per 6 maanden controle. − Breslowdikte meer dan 2 mm tevens: x 6de  tot en met 10de jaar: 1 keer per jaar controle. Aanvullend onderzoek op indicatie. Het gehele lichaam moet daarbij worden geïnspecteerd (in verband met de mogelijkheid van een tweede primair melanoom) en de regionale klierstations gepalpeerd.

5.4

Keratoacanthoom

Het keratoacanthoom is een snel groeiende, benigne tumor van de huid, die klinisch en histologisch sterke gelijkenis kan vertonen met een plaveiselcelcarcinoom. Het wordt door sommige auteurs als een abortieve vorm daarvan beschouwd. Klinisch beeld

Het keratoacanthoom is meestal een solitaire tumor, gelokaliseerd in het gezicht (vooral het centrale deel: neus, wangen, oogleden, lippen), op de

5 Maligne huidtumoren

handruggen, de polsen en de onderarmen. De afwijking begint als een ronde huidkleurige of enigszins rode papel. Daarna is er een snelle groei tot een grootte van 10-20 mm of meer na enkele weken. De huid rondom de tumor is normaal en er is geen infiltratie aan de basis. De epidermis over de huidkleurige of geelrode nodulus/nodus is glad en glanzend en er zijn teleangiëctasieën te zien. Het centrum bevat een hoornplug of is bedekt met een crusta die een met keratine gevulde krater bedekt (figuur 5.26).

Figuur 5.26 Keratoacanthoom op de neus.

81

82

Kanker en huid

Kenmerkend voor het keratoacanthoom zijn de snelle groei en de uiteindelijke spontane regressie. De groei kent een aantal fasen: de proliferatieve fase, die gemiddeld zes tot acht weken duurt, een stationaire fase van enkele weken, gevolgd door een spontane regressie binnen drie tot zes maanden. Etiologie

Het keratoacanthoom vindt zijn oorsprong in de keratinocyten van de haarfollikels. De belangrijkste etiologische factor is waarschijnlijk ultraviolet licht. Chemische invloeden (teer), immuunsuppressie en trauma van de huid kunnen eveneens belangrijk zijn bij het ontstaan van keratoacanthomen. De rol van virusinfecties (HPV) is onduidelijk. Epidemiologie

Keratoacanthomen worden vooral gezien bij blanke mensen, vanaf middelbare leeftijd en bij mannen driemaal vaker dan bij vrouwen. In de blanke populatie van Australië is een jaarlijkse incidentie van 150 per 100 000 gevonden. Het keratoacanthoom zou bijna even vaak voorkomen als het plaveiselcelcarcinoom. Multipele keratoacanthomen worden gezien bij patiënten die beroepsmatig aan teer blootgesteld zijn en bij sommige genetische aandoeningen, zoals het muir-torresyndroom, een autosomaal dominant erfelijke aandoening met tumoren van talgklieren, keratoacanthomen en viscerale maligniteiten. Diagnostiek

Een plaveiselcelcarcinoom kan lijken op een keratoacanthoom. Deze maligne tumor is minder regelmatig dan een keratoacanthoom en er is vaker ulceratie. Een belangrijk punt van onderscheid is de snelle groei van een keratoacanthoom versus de langzamere groei bij een plaveiselcelcarcinoom. Alleen bij individuen met verminderde immuniteit (vooral na transplantatie van een solide orgaan) kunnen plaveiselcelcarcinomen ook een zeer snelle groei laten zien. Daarnaast moet het keratoacanthoom in voorkomende gevallen onderscheiden worden van een cornu cutaneum, hypertrofische actinische keratose en een virale wrat. Behandeling

Bij kleinere keratoacanthomen waarbij de diagnose klinisch duidelijk is, kan spontaan herstel worden afgewacht, maar bij de grotere resteert vaak een lelijk litteken. Er kan dan gekozen worden voor excisie, curettage en coagulatie van de basis of cryotherapie, waarbij excisie in toto sterk de voorkeur heeft. In het gezicht kan worden geopteerd voor de huidschaaftechniek (shave-excision). Bij diagnostische twijfel dient de tumor altijd geëxcideerd en histologisch onderzocht te worden.

5 Maligne huidtumoren

Prognose

Een keratoacanthoom zal binnen drie tot zes maanden vanzelf verdwijnen. De kans op een recidief wordt geschat op 3-8%. De grote keratoacanthomen kunnen aanzienlijke weefseldestructie met littekenvorming veroorzaken.

5.5

Kaposisarcoom

Het kaposisarcoom is een kwaadaardige tumor van de huid en andere organen uitgaande van endotheelcellen van bloedvaten. Er zijn vier subtypen: de klassieke vorm, endemische vorm, iatrogene vorm en het met hiv-infectie samenhangend kaposisarcoom. Klinisch beeld

Het kaposisarcoom begint meestal op de ledematen, vooral op de voeten, soms op de handen, incidenteel op de oren of de neus. Het proces wordt gekenmerkt door afwijkingen met aanvankelijk een roze en later een blauwrode, donkerblauwe of paarszwarte kleur. Eerst zijn de laesies bijna geheel maculeus, later worden ze papels en noduli (figuur 5.27). De tumoren groeien tot ze 1-3 cm groot zijn. Het proces zit meestal op verschillende plekken bij elkaar (multifocaal). Die plekken kunnen aaneen groeien tot plaques of grote floride tumoren. Sommige afwijkingen verdwijnen vanzelf met achterlaten van gepigmenteerde littekens, terwijl andere erosies vertonen of gaan ulcereren. Lymfoedeem is een bekende complicatie en bij de endemische vorm

Figuur 5.27 Kaposisarcoom: multipele paarsroze papels op het onderbeen.

83

84

Kanker en huid

Figuur 5.28 Paarse plaques op een been met lymfoedeem door kaposisarcoom.

vaak het presenterend symptoom (figuur 5.28). In het verloop van de ziekte worden lymfeklieren, slijmvliezen en interne organen aangedaan, waaronder de dunne darm en de longen. Bij de aan hiv-infectie gerelateerde vorm kunnen de laesies overal op het lichaam voorkomen en soms explosief groeien tot grote nodi. Het gezicht en

5 Maligne huidtumoren

de slijmvliezen, waaronder het palatum molle, zijn relatief vaak in het proces betrokken. In het geval van ernstige immunosuppressie zijn de afwijkingen vaak heel subtiel, slechts een of twee op een blauwe plek gelijkende laesies, die op elk deel van het lichaam kunnen ontstaan. Etiologie

In de pathogenese van het kaposisarcoom speelt het herpesvirus HHV8, dat in alle patiënten aangetoond kan worden, een zeer belangrijke rol in samenspel met genetische, immunologische en omgevingsfactoren. Het is controversieel of er sprake is van een echte maligniteit of van een reactieve proliferatie. Epidemiologie

Alle vormen van het kaposisarcoom treden vaker op bij mannen. De klassieke vorm komt vooral voor bij oudere mannen uit Zuid-Europa en Oost-Europese joden. De endemische vorm wordt gezien in de Afrikaanse landen rond de evenaar (vooral Congo, Oeganda en Rwanda), doorgaans bij volwassen mannen, maar ook bij kinderen. Het iatrogene kaposisarcoom ontstaat bij patiënten die cytostatica of immunosuppressiva hebben gekregen vanwege een orgaantransplantatie of kanker (met name lymfomen). De vorm van het kaposisarcoom die samenhangt met hiv-infectie wordt vooral bij homoseksuele mannen gezien, doorgaans in een gevorderd stadium van de hiv-infectie. Diagnostiek

In het beginstadium wordt meestal gedacht aan een goedaardige angiomateuze afwijking. Bij patiënten met langjarig bestaande chronische veneuze insufficiëntie kunnen noduli ontstaan die lijken op die van kaposisarcoom (acroangiodermatitis, pseudokaposisarcoom). De diagnose wordt gesteld op het histopathologisch beeld. Behandeling

Bij beperkte uitbreiding komen excisie of radiotherapie in aanmerking. Uitgebreidere sarcomen en patiënten met extracutane laesies worden behandeld met chemotherapie. Recidieven zijn frequent. Prognose

De klassieke vorm van het kaposisarcoom verloopt zelden lethaal. Wanneer bij de iatrogene vorm de immunosuppressie stopgezet of verminderd wordt, kunnen de laesies vanzelf verdwijnen. In alle andere gevallen is de prognose slecht, zeker bij viscerale aantasting.

85

86

Kanker en huid

5.6

De ziekte van Paget

De ziekte van Paget is een adenocarcinoom van de epidermis, dat ontstaat door ingroei van maligne cellen uit een onderliggend in situ of invasief groeiend apocrien klierbuiscarcinoom in de mamma. Klinisch beeld

De ziekte van Paget is eenzijdig gelokaliseerd en begint op de tepel of de areola. In de beginfase zijn er slechts minimale veranderingen, zoals een klein korstje of nattend plekje dat een bruin vlekje in de bh geeft of dat een beetje jeukt, prikt of branderig is. Veel minder vaak is er sereuze of bloederige afscheiding uit de tepel of kan een knobbel in de borst gevoeld worden. De tepel, areola en in een later stadium de huid daaromheen krijgen een eczemateus aspect met erytheem, schilfers en crustae (figuur 5.29). Soms is er induratie. Onder de korstjes is de huid erosief, glanzend rood en nattend. De laesie breidt zich naar perifeer uit en de rand is vaak iets verheven en scherp begrensd maar onregelmatig van vorm. De jeuk kan aanzienlijk zijn. Soms is er ulceratie of is de tepel ingetrokken.

Figuur 5.29 De ziekte van Paget van de tepel.

De afwijkingen op de huid breiden zich doorgaans slechts langzaam uit en het duurt meestal meer dan een jaar voordat de patiënte er voor het eerst mee op het spreekuur komt. De regionale lymfeklieren zijn niet vaak vergroot wanneer er geen palpabele massa in de borst is. Is er echter wel een mammaire tumor voelbaar, dan zijn in meer dan de helft van de gevallen pathologische lymfeklieren aanwezig.

5 Maligne huidtumoren

Etiologie

De ziekte van Paget ontstaat bijna altijd door ingroei van maligne cellen uit een onderliggend in situ of invasief groeiend apocrien klierbuiscarcinoom in de mamma. Epidemiologie

De ziekte van Paget wordt vooral gezien bij vrouwen tussen de 40 en 60 jaar; meer dan 70% van hen is postmenopauzaal. Deze maligne aandoening komt relatief weinig voor, minder dan 3% van de vrouwen met mammacarcinoom vertoont een ‘Paget’. Diagnostiek

In een vroeg stadium is het vaak niet eenvoudig om onderscheid te maken met eczeem van de tepel, dat doorgaans een atopische origine heeft. Tepeleczeem is meestal op beide borsten gelokaliseerd, is niet verheven, heeft een veel minder scherpe begrenzing en reageert veel beter, sneller en langduriger op behandeling met lokale corticosteroïden. Psoriasis kan soortgelijke beelden geven; er zijn dan meestal ook psoriasisplekken elders op het lichaam. In twijfelgevallen is het raadzaam een biopt te nemen. Behandeling

De behandeling is zoals bij een mammacarcinoom. Prognose

De prognose is afhankelijk van het stadium van het onderliggend mammacarcinoom. De gemiddelde 5-jaarsoverleving van patiënten met M. Paget is ongeveer 60%. Extramammaire ziekte van Paget

De zeldzame extramammaire ziekte van Paget is een aandoening die klinisch en histopathologisch lijkt op de ziekte van Paget en gelokaliseerd is in gebieden rijk aan apocriene klieren. De primaire vorm (ongeveer 75%) ontstaat als een intra-epidermale neoplasie, mogelijk uit ongedifferentieerde pluripotente cellen in de epidermis en/of de onderliggende adnexa. De secundaire extramammaire ziekte van Paget (25%) ontstaat uit een onderliggend adenocarcinoom, vaak een zweetkliercarcinoom, maar niet zelden vanuit een carcinoom op afstand. De meest frequente lokalisatie is de vulva, gevolgd door het gebied rond de anus (vooral bij mannen), scrotum, penis en oksel. De laesies zijn rood en hebben een scherpe begrenzing met een licht verheven rand. Het oppervlak kan schilferend zijn maar ook erosief-crusteus en er zijn vaak wittige gebieden aanwezig (figuur 5.30). Er is vaak sterke jeuk, zodat krabben aanleiding

87

88

Kanker en huid

geeft tot erosies en lichenificatie en eventueel hyperpigmentatie. Lokale therapie tegen ‘eczeem’ geeft geen verbetering en kan irriteren. De laesies groeien langzaam maar gestaag door. Verdikking en ulceratie duiden op verticale groei. Lymfogene en hematogene metastasering kunnen optreden.

Figuur 5.30 Extramammaire ziekte van Paget in de linker lies.

5.7

Dermatofibrosarcoma protuberans

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) is een lokaal agressieve tumor van fibroblastische origine met een middelmatige maligniteit. Ofschoon het meest voorkomende sarcoom van de huid, is het een zeldzame tumor met een incidentie van 4 per 1 000 000 per jaar. De afwijking is meestal gelokaliseerd op de romp (50-60%, vooral op het sternum en in de plooien), minder vaak

5 Maligne huidtumoren

op de proximale ledematen (20-30%) of in het hoofd-halsgebied (10-15%). De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 40 jaar. De tumor begint vaak als een huidkleurige of wat bruine papel of een asymptomatische plaque. Er is langzame groei en in de loop van de jaren ontstaan paarsige of roodbruine noduli en nodi die enkele centimeters groot kunnen worden (figuur 5.31). Sommige tumoren worden pijnlijk en gaan ulcereren.

Figuur 5.31 Dermatofibrosarcoma protuberans met op morfea gelijkende plaque en paarsig-roodbruine noduli.

Het ‘gewone’ dermatofibrosarcoma protuberans zaait niet vaak uit (< 5%), maar wanneer er histopathologisch fibrosarcomateuze transformatie te zien is, zal in ongeveer 20% van de gevallen metastasering optreden, vooral naar de longen. In het begin kan de tumor veel lijken op een dermatofibroom (histiocytoom), dermale naevus, een keloid of morfea. De diagnose wordt histopathologisch gesteld, vaak als toevalsbevinding. Na chirurgische verwijdering is er een hoog recidiefpercentage (15-60% voor het ‘gewone type’, 75% voor het fibrosarcomateuze type). De tumor dient dan ook met een ruime marge normaal uitziend weefsel van minimaal 2-4 centimeter geëxcideerd te worden. mohschirurgie is een aantrekkelijke optie.

5.8

Lymfomen

Lymfomen zijn aandoeningen die histopathologisch gekenmerkt worden door infiltraten van maligne lymfocyten in de huid. De huidige classificatie van deze grote groep maligniteiten is gebaseerd op klinische, pathologische, immunopathologische, moleculaire en cytogenetische bevindingen. De meeste ontstaan in de huid uit circulerende lymfocyten die een specifieke affiniteit voor de huid hebben en die bijdragen aan het immuunsysteem daarvan. Hun incidentie wordt geschat op 3 per 1 000 000 per jaar. Lymfomen

89

90

Kanker en huid

in de huid kunnen ook secundair zijn en hun oorsprong vinden in de lymfeklieren. Ook leukemie, de ziekte van Waldenström en de ziekte van Hodgkin kunnen huidlokalisaties tonen. 5.8.1

T-cellymfomen

Ongeveer driekwart van de lymfomen bevat overwegend T-lymfocyten en deze worden primair cutane T-cellymfomen genoemd. Dit is een heterogene groep van tenminste 15 aandoeningen die sterk verschillen in klinisch beeld, histopathologie, immunofenotypering en prognose. Het prototype cutaan T-cellymfoom is de mycosis fungoides, die meer dan de helft van alle T-cellymfomen uitmaakt. Mycosis fungoides

Mycosis fungoides is de meest voorkomende maligne aandoening uit de groep van primair cutane T-cellymfomen. Deze groep wordt gekenmerkt door proliferatie van maligne T-lymfocyten, die in eerste instantie in de huid gelokaliseerd zijn. Klinisch beeld

De klassieke mycosis fungoides verloopt in stadia: niet-verheven plekken (‘patches’), plaques en tumoren. Lang niet bij iedereen is er progressie naar een volgend stadium, vooral niet in de vroegere fases en dit proces kan jaren tot tientallen jaren duren. In het eerste stadium zijn er erythemateuze plekken met diffuus fijne schilfering en enige atrofie. De laesies zijn meestal gelokaliseerd op de romp en vooral op de billen (figuur 5.32) of op de mammae. Sommige afwijkingen kunnen wat jeuken. In de loop van de tijd worden de

Figuur 5.32 Erythematosquameus beginstadium van mycosis fungoides.

5 Maligne huidtumoren

plekken groter en meer verheven, het plaquestadium. Er treedt dan ook vaak uitbreiding op naar het hoofd, de nek en de ledematen. Individuele laesies kunnen zeer groot worden en doordat lokaal in de plekken spontane regressie optreedt, kunnen opvallende annulaire, polycyclische en hoefijzervormige plaques ontstaan, die een grote variatie kunnen tonen in kleur, mate van schilfering (soms psoriasiform) en begrenzing (figuur 5.33). Soms treden in de plaques erosies of ulceraties op, vaak geassocieerd met secundaire bacte-

Figuur 5.33 Plaquestadium met karakteristieke hoefijzervorm.

91

92

Kanker en huid

riële infectie. Incidenteel breidt de afwijking zich over het gehele lichaam uit tot een erytrodermie. Bij overgang naar een volgend stadium ontstaan tumoren die kunnen gaan ulcereren. Mycosis fungoides begint in de huid en blijft bij de meeste patiënten daartoe beperkt. In een aantal gevallen treedt echter disseminatie op, eerst naar de perifere lymfeklieren en later naar andere organen, zoals lever, milt, longen, skelet en centraal zenuwstelsel. Daarbij kunnen koorts en gewichtsverlies optreden. Etiologie

De oorzaak van mycosis fungoides is niet bekend. Epidemiologie

Mycosis fungoides is een zeldzame aandoening, die vooral bij oudere mensen voorkomt (mediane leeftijd 55-60 jaar; bij mannen 2 maal vaker dan bij vrouwen). De incidentie wordt geschat op 0,1-0,3 per 100 000 per jaar. Diagnostiek

In de vroegere fases (patches) wordt de aandoening vaak verward met een mycose (vandaar ook de – foutieve – naam mycosis fungoides), eczeem of psoriasis. Bij therapieresistentie moeten (soms multipele) biopten worden genomen voor histopathologisch onderzoek en immunofenotypering van de lymfocyten om de diagnose mycosis fungoides te kunnen stellen. Persisterende polymorfe plaques, vooral ter hoogte van de heupgordel, zijn zeer verdacht voor mycosis fungoides. Behandeling

In het patchstadium wordt bij beperkte uitbreiding meestal behandeld met sterk werkende dermatocorticosteroïden, bij uitgebreidere beelden met UV-B of orale fotochemotherapie (PUVA). In het plaquestadium kan lokale chemotherapie met mechlorethamine of carmustine (in Nederland niet geregistreerd) verbetering geven. Ook PUVA en bestraling met UV-B kunnen bij 50% (> 10% van het lichaam aangedaan) tot 80% (< 10% aangedaan) van de patiënten in het plaquestadium tot een remissie leiden. Daarnaast kan totale lichaamsbestraling met snelle elektronen in aanmerking komen. Bij disseminatie wordt behandeld met interferon, systemische chemotherapie, het retinoïd bexaroteen of combinaties daarvan. Prognose

De prognose is afhankelijk van het stadium, de uitbreiding in de huid en eventuele disseminatie. In het stadium van patches en van plaques die < 10% van het huidoppervlak beslaan, is de levensverwachting niet verlaagd,

5 Maligne huidtumoren

tenminste wanneer er geen disseminatie is. Wanneer > 10% van het lichaam plaques vertoont, is de 5-jaarsoverleving al gezakt tot ongeveer 80%. De aanwezigheid van vergrote lymfeklieren en zeker van viscerale disseminatie maakt de prognose dramatisch slechter: bij viscerale uitzaaiing is – onafhankelijk van het stadium in de huid en het al dan niet aanwezig zijn van pathologische lymfeklieren – na 5 jaar nog maximaal 15% van de patiënten in leven. Patiënten met mycosis fungoides hebben een grote kans op een tweede maligniteit, vooral basaal- en plaveiselcelcarcinomen en kleincellige longkanker. Overige T-cellymfomen

Sézarysyndroom Een ander klassiek T-cellymfoom is het sézarysyndroom (4% van het totaal). Deze aandoening wordt gekenmerkt door de trias van erytrodermie, perifere lymfadenopathie en atypische mononucleaire cellen (sézarycellen) in het bloed. De meeste patiënten zijn oudere mannen, bij wie het syndroom ofwel de novo is ontwikkeld of is ontstaan uit mycosis fungoides. Zij presenteren zich met erytrodermie en vertellen heel lang last van ‘eczeem’ gehad te hebben. Andere mogelijke symptomen zijn ectropion, alopecie, palmoplantaire hyperkeratose met kloven en ernstige subunguale hyperkeratose. Het klinisch beloop is agressief en de 5-jaarsoverleving slechts 24%. Lymfomatoïde papulose Lymfomatoïde papulose (16% van alle T-cellymfomen) heeft een 5-jaarsoverleving van 95-100%. De aandoening wordt gekenmerkt door herhaalde aanvallen van enkele tot honderden papuleuze laesies of noduli, vooral op de romp en de ledematen, vaak gegroepeerd (figuur 5.34). Ze groeien snel gedurende enkele dagen, waarbij het centrum van de laesies necrotisch wordt en ulcereert. Daarna treedt langzaam genezing op met

Figuur 5.34 Lymfomatoïde papulose: gegroepeerde inflammatoire papels en noduli op het bovenbeen.

93

94

Kanker en huid

achterlaten van atrofische littekentjes, maar de cyclus herhaalt zich elke paar maanden zonder duidelijke aanleiding. Dit lymfoom begint meestal op volwassen leeftijd (gemiddelde leeftijd 48 jaar), maar in 10% van de gevallen betreft het kinderen. Na verloop van tijd treedt meestal een spontane remissie op, maar sommige patiënten blijven tientallen jaren last houden. In ongeveer 20% gaat een ander (cutaan) lymfoom vooraf aan de lymfomatoïde papulose, bestaat gelijktijdig ermee of ontstaat het naderhand, meestal een primair cutaan anaplastisch grootcellig T-cellymfoom, mycosis fungoides of het hodgkinlymfoom (ziekte van Hodgkin). Primair cutaan anaplastisch grootcellig T-cellymfoom Ongeveer een op de tien T-cellymfomen is een primair cutaan anaplastisch grootcellig T-cellymfoom. Deze aandoening wordt gekenmerkt door solitaire of multipele grote – soms ulcererende – nodi, vooral op de romp, soms op het gezicht (figuur 5.35). Sommige laesies verdwijnen vanzelf, maar gelijktijdig of erna kunnen nieuwe tumoren ontstaan. Bij ongeveer 10% van de patiënten zal extracutane uitbreiding plaatsvinden. De 5-jaarsoverleving is 95%.

Figuur 5.35 Anaplastisch grootcellig T-cellymfoom: nodus met centraal enige ulceratie.

5.8.2

B-cellymfomen

Ongeveer een kwart van alle primair cutane lymfomen zijn B-cellymfomen. De meeste vormen daarvan presenteren zich met solitaire, enkele of multipele bruinrode papels, noduli, nodi of plaques op de romp (figuur 5.36), het behaarde hoofd of – minder vaak – op de extremiteiten en hebben een goede prognose. Dat geldt niet voor het grootcellig B-cellymfoom van het ‘onderbeentype’. Deze maligniteit komt vooral bij oudere vrouwen voor en is gelokaliseerd op de onderbenen, meestal eenzijdig. Het beeld wordt gekenmerkt

5 Maligne huidtumoren

Figuur 5.36 B-cellymfoom op de rug met bruinige kleur.

door grote dermale nodi, tumoren of plaques, solitair of multifocaal. Ulceratie komt vaak voor (figuur 5.37). De 5-jaarsoverleving van patiënten met een lymfoom gelokaliseerd op het been is slechts 40-50%; grootcellige B-cellymfomen elders op het lichaam geven een wat betere prognose.

5.9

Merkelcelcarcinoom

Het merkelcelcarcinoom is een zeldzame maar dodelijke tumor die ontstaat uit merkelcellen in de basale cellaag van de epidermis. De afwijking komt vooral voor bij blanken ouder dan 50 jaar en is meestal gelokaliseerd in het hoofd-halsgebied of op de ledematen. De incidentie is ongeveer 4 per 1 000 000 per jaar. De oorzaak is onbekend; aangenomen wordt dat zonlicht in combinatie met gevorderde leeftijd een risicofactor is. Ook komt het vaker voor in combinatie met immunosuppressie bij hematologische maligniteiten, hiv-ziekte of orgaantransplantatie. Het merkelcelcarcinoom ontstaat als een asymptomatische snelgroeiende paarsroze of blauwpaarse dermale nodulus. De mediane grootte bij presentatie is 1,8 centimeter. Sommige tumoren zijn wat doorschijnend, waardoor ze lijken op basaalcelcarcinomen en de rode kleur doet denken aan angiomateuze tumoren (figuur 5.38). Vaak ook wordt de klinische diagnose cyste, abces of acneïforme afwijking gesteld. Niet zelden heeft de patiënt ook andere door de zon veroorzaakte (pre)maligne afwijkingen, zoals actinische keratosen, basaalcelcarcinomen of plaveiselcelcarcinomen. Een merkelcelcarcinoom dient ruim geëxcideerd te worden met een marge van 2-3 centimeter normale huid en bij voorkeur volgt nabehandeling met röntgenbestraling. De gemiddelde 5-jaarsoverleving is ongeveer 65%, maar de prognose is sterk afhankelijk van het stadium. Metastasering geschiedt

95

96

Kanker en huid

Figuur 5.37 Grootcellig B-cellymfoom op het onderbeen: multipele bruinrode noduli en een ulcererende tumor.

eerst naar de regionale lymfeklieren (37% positief bij het stellen van de diagnose, 5-jaarsoverleving ongeveer 50%) en later hematogeen naar de longen, lever, hersenen en skelet. Bij metastasen op afstand is de prognose infaust.

5 Maligne huidtumoren

Figuur 5.38 Op een angioom gelijkend merkelcelcarcinoom.

5.10

Overige maligne tumoren van de huid

Er zijn vele andere vormen van maligniteiten, die kunnen ontstaan uit bijvoorbeeld (eccriene of apocriene) zweetklieren, de haar-talgkliereenheid, bloedvaten, bindweefsel, vetweefsel en glad spierweefsel. Deze zijn zonder uitzondering zeer zeldzaam en bespreking hiervan valt buiten het bestek van dit boek.

Literatuur Mosterd K, Krekels GAM, Nieman FHM et al. Micrografische chirurgie van Mohs voor het basaalcelcarcinoom in het gelaat: een gerandomiseerde- gecontroleerde trial. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A228. Vries E de, Nijsten T, Louwman MWJ, Coebergh JWW. Huidkankerepidemie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A768. Evidence based Richtlijn behandeling van het basaalcelcarcinoom 2007. www.cbo.nl Bockel LW van, Kon M, Canninga-van Dijk MR, Broecke DG van den, Spliet W. Vijf patiënten met een gemetastaseerd basaalcelcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:223136. Holterhues C, Vries E de, Nijsten T. De epidemiologie van huidkanker: zorg om de zorg. Ned Tijdschr Derm Venereol 2009;19:451-5. Mooren JJ, Kremer B. Maligne tumoren van de mondholte. Ned Tijdschr Derm Venereol 2009;19:486-92. Henquet CJM. Genitale en peri-anale (pre)maligniteiten. Ned Tijdschr Derm Venereol 2009;19:495-503.

97

98

Kanker en huid Heer AR de, Kaanders JHAM, Gerritsen MPJ et al. Regionale metastasen van plaveiselcelcarcinoom van de huid in het hoofd-halsgebied. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2645-9. Graaf YGL de, Claas FHJ, Bouwes Bavinck JN et al. Huidkanker en andere aandoeningen bij patiënten na transplantatie van een solide orgaan. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:511-7. Sillevis Smitt JH, Everdingen JJE van, Starink ThM, Horst HE van der. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2009:172-7. Molenkamp BG, Leeuwen PAM van, Meijer S, Sluijter BJR, Oosterhof B. Weinig prognostische betekenis van niet-radicale melanoomexcisies en van melanoomcellen in het re-excisiepreparaat voor totale en ziektevrije overleving van melanoompatiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2288-93. Kruit WHJ. Standpunt Nederlandse Melanoom Werkgroep inzake schildwachtklierprocedure: wel prognostische betekenis, vooralsnog geen therapeutische consequenties. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:574-6. Pavel S, Smit NPM. Risicofactoren voor huidmelanoom: genetische factoren waarschijnlijk belangrijker dan expositie aan zonlicht. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2267-72. Giard RWM, Neumann HAM. Diagnostiek van gepigmenteerde huidafwijkingen: hoe een maligne melanoom te onderkennen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2261-7. Richtlijn Melanoom van de Huid, derde herziening, 2004. www.cbo.nl Lachmansingh CG. Keratoacanthoom. In: Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W. Kleine kwalen in de huisartspraktijk, 5e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2007:68-70. Koppel PG ten, Neumann HAM, Vuyk HD. Een huidschaaftechniek voor diagnostiek en behandeling van benigne en maligne tumoren in het aangezicht. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1561-7. Schwartz RA, Micali G, Nasca MR, Scuderi L. Kaposi sarcoma: a continuing conundrum. J Am Acad Dermatol 2008;59:179-206. Reyners AKL, Sprenger HG, Voorst Vader PC van, Suurmeijer AJH, Graaf WTA van der. Diagnostiek en behandeling van hiv-gerelateerde Kaposisarcomen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:589-93. Kwee AB, Rupa JD. Diagnose in beeld (396). Een vrouw met een eczemateuze tepel. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2512-3. Kanitakis J. Mammary and extramammary Paget’s disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:581-90. Hwang ST, Janik JE, Jaffe ES, Wilson WH. Mycosis fungoides and Sézary syndrome. Lancet 2008;371:945-57. Ugurel S. Dermatofibrosarcoma protuberans. Hautarzt 2008;59:933-41. Heath M, Jaimes N, Lemos B et al. Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: the AEIOU features. J Am Acad Dermatol 2008;58:375-81. Lansigan F, Choi J, Foss FM. Cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 2008;22:979-96. Kunishige JH, McDonald H, Alvarez G et al. Lymphomatoid papulosis and associated lymphomas: a retrospective case series of 84 patients. Clin Exp Dermatol 2009;34:576-81. Grange F, Beylot-Barry M, Courville P et al. Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type. Arch Dermatol 2007;143:1144-50. Richtlijn non-Hodgkin Lymfoom 2004. www.cbo.nl

6

Genodermatosen met een verhoogd risico op huidtumoren

Een aantal – weinig voorkomende tot zeldzame – genodermatosen gaat gepaard met een verhoogd risico op het ontstaan van kwaadaardige tumoren van de huid. Patiënten met het familiair dysplastisch naevussyndroom hebben een grote kans op het ontwikkelen van een of meer melanomen, bij het basaalcelnaevussyndroom gaat het om basaalcelcarcinomen. Plaveiselcelcarcinomen worden vooral gezien bij xeroderma pigmentosum, epidermodysplasia verruciformis en oculocutaan albinisme. De mutaties die aan deze ziekten ten grondslag liggen, kunnen op diverse manieren tot carcinogenese leiden, bijvoorbeeld door verminderde werking van tumorsuppressorfactoren, defect DNA-herstel, verminderde cellulaire immuniteit of onvoldoende bescherming tegen ultraviolette straling.

6.1

Familiair dysplastisch naevussyndroom

Het familiair dysplastisch naevussyndroom (synoniem: familial atypical multiple mole-melanoma syndrome, FAMMM) is een genetisch bepaalde aandoening met een verhoogd risico op het ontwikkelen van melanomen en de aanwezigheid van een groot aantal dysplastische naevi. Klinisch beeld

Ongeveer de helft van de patiënten met het familiair dysplastisch naevussyndroom (DNS) heeft dysplastische naevi. Het aantal daarvan wisselt, maar doorgaans zijn het er veel, variërend van 10 tot (vaak) meer dan 100 (figuur 6.1). De diagnose klinisch atypische naevus (de klinische voorkeursnaam voor dysplastische naevus) berust op tenminste drie van de volgende vijf criteria: t 5 mm in doorsnede, vage begrenzing, onregelmatige vorm, onregelmatige pigmentatie, erytheem (bij diascopie) (figuur 6.2). Veranderingen in bestaande naevi zoals groter worden, veranderingen in kleur (donkerder, lichter, diverse kleurschakeringen) en vorm (onregelmatige contour, veranderingen in het oppervlak), het ontstaan van erytheem rond de moedervlek en het optreden van jeuk moeten als verdacht en mogelijk beginnende maligne transformaties beschouwd worden. Ook nieuw ontstane naevi A.C. de Groot, J. Toonstra, Kanker en huid, DOI 10.1007/978-90-313-7751_6, © 2010 Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

100

Kanker en huid

moeten als verdacht aangemerkt en gecontroleerd worden. Melanomen kunnen zowel de novo als ook uit klinisch atypische naevi ontstaan.

Figuur 6.1 Uitgebreide eruptie van – deels klinisch atypische – naevi bij een patiënt met familiair DNS.

Etiologie

De melanomen binnen DNS-families erven autosomaal dominant over en houden – in een groot deel van de gevallen in Nederland – verband met mutaties in het op chromosoom 9p gelegen CDKN2A-gen, dat als een algemeen tumorsuppressorgen kan worden beschouwd.

6 Genodermatosen met een verhoogd risico op huidtumoren

Figuur 6.2 Klassieke klinisch atypische naevus: groter dan 5 mm in doorsnede, vage begrenzing, onregelmatige vorm en onregelmatige pigmentatie.

Epidemiologie

De prevalentie van het familiaire DNS is onbekend. Ongeveer 10% van alle melanomen treedt op bij leden van een DNS-familie. Diagnostiek

Klinisch atypische naevi komen bij 5% van de bevolking voor, maar meestal in een beperkt aantal. Er is sprake van een familiair DNS wanneer tenminste twee eerstegraads familieleden een melanoom hebben (gehad) of drie melanomen bij tweedegraads familieleden aanwezig zijn (geweest). Meer dan 30% van de patiënten met een familiair DNS krijgt meer dan één melanoom. De aanwezigheid van klinisch atypische naevi is voor de diagnose familiair DNS niet obligaat. Behandeling

Voor behandeling van verdachte laesies zie hoofdstuk 5 (melanoom).

101

102

Kanker en huid

Prognose

Patiënten met een familiair DNS met de P16-Leiden mutatie (geclusterd rond Leiden) hebben een lifetime risico van 80% op het ontwikkelen van een melanoom en 17% op pancreascarcinoom (kans in de bevolking voor beide 1%). Controles

Een patiënt met een familiair dysplastisch naevussyndroom dient tenminste eenmaal per jaar te worden gecontroleerd. Dat geldt ook voor eerste- en tweedegraads familieleden vanaf de leeftijd van 12 jaar. Aanwezigheid van dysplastische naevi naevocellulares pleit voor gendragerschap, maar afwezigheid sluit dragerschap van de aanleg voor melanoom niet uit.

6.2

Basaalcelnaevussyndroom

Het basaalcelnaevussyndroom (gorlinsyndroom) is een autosomaal dominante genodermatose gekenmerkt door basaalcelcarcinomen, odontogene keratocysten en een breed spectrum aan ontwikkelingsstoornissen en extracutane neoplasmata. Klinisch beeld

De karakteristieke huidafwijkingen zijn multipele basaalcelcarcinomen en (bij volwassenen) putjes in de handpalmen en de voetzolen. De tumoren ontwikkelen zich meestal tussen de puberteit en de leeftijd van 35 jaar, maar kunnen al bij de geboorte aanwezig zijn. Hun aantal varieert sterk, maar kan honderden bedragen. Ze zijn vooral gelokaliseerd op het gezicht (oogleden, neus, wangen, voorhoofd), de hals/nek, romp en de oksels, zelden op het behaarde hoofd en de ledematen. De basaalcelcarcinomen zijn ronde, huidkleurige of gepigmenteerde papels, noduli en nodi met een glad oppervlak, in grootte variërend van 1-15 mm (figuur 6.3). Soms kunnen teleangiëctasieën gezien worden evenals op milia gelijkende laesies net onder het oppervlak. Basaalcelcarcinomen gelokaliseerd in de oksels, hals en op de oogleden kunnen een polypeus/gesteeld aspect krijgen. Patiënten met een basaalcelnaevussyndroom hebben vaak een karakteristiek uiterlijk met een groot vierkant hoofd (macrocefalie, caput quadratum), ver uit elkaar staande ogen (hypertelorisme) en een sterk prominerend voorhoofd. Ronde putjes in de handpalmen en voetzolen met een diepte van 1-2 mm, soms met een erythemateuze basis, worden gezien bij ongeveer 2/3 van de volwassen patiënten en zijn een belangrijk diagnostisch teken (figuur 6.4). Daarnaast komen bij een groot aantal patiënten met dit syndroom odontogene kaakcysten voor. Een groot aantal afwijkingen zijn beschreven bij patiënten met het basaalcelnaevussyndroom (tabel 6.1).

6 Genodermatosen met een verhoogd risico op huidtumoren

Figuur 6.3 Multipele basaalcelcarcinomen bij het basaalcelnaevussyndroom.

Figuur 6.4 Voor het basaalcelnaevussyndroom karakteristieke putjes in de handpalmen.

103

104

Kanker en huid

Tabel 6.1

Afwijkingen bij het basaalcelnaevussyndroom.

huidafwijkingen

basaalcelcarcinomen (> 80%); putjes in de handpalmen en de voetzolen (87%); skin tags (acrochordon); epidermoïdcysten; milia

afwijkende kenmerkende

brede neusrug; prominerend voorhoofd; hypertelorisme; groot

facies

vierkant hoofd (macrocefalie, caput quadratum)

skeletafwijkingen

odontogene cystes in de kaak (74%); gespleten of anderszins misvormde ribben (38%); spina bifida occulta; kyfose/scoliose; syndactylie; pectus excavatum/carinatum

afwijkingen aan het centraal

epilepsie; dysgenesie van het corpus callosum; calcificatie

zenuwstelsel en de ogen

van de falx cerebri (65%); strabismus; cataract; congenitale blindheid

benigne tumoren

fibromen van hart en ovarium; poliepen in de maag; cysten in het mesenterium en de nieren; meningeoom

maligne tumoren

adenocarcinoom van het ovarium; medulloblastoom (4%); leiomyosarcoom; fibrosarcoom; rabdomyosarcoom

overige afwijkingen

hypogonadisme bij mannen; cheiloschisis en palatoschisis

Etiologie

Het basaalcelnaevussyndroom is een autosomaal dominante aandoening met complete penetrantie maar variabele expressie. In ongeveer de helft van de gevallen is er sprake van een de novo mutatie. Het gen voor dit syndroom is PTCH1, een tumorsuppressorgen, dat gelokaliseerd is op chromosoom 9q22.3-q31. Epidemiologie

De prevalentie van het basaalcelnaevussyndroom varieert van 1:56 000 tot 1:164 000. Diagnostiek

De basaalcelcarcinomen lijken eerder op melanocytaire naevi, neurofibromen of skintags dan op de ‘klassieke’ basaalcelcarcinomen (hoofdstuk 5) en de diagnose wordt vaak vermoed op de familieanamnese, het karakteristieke uiterlijk, en de aanwezigheid of het ontstaan van kaakcysten en putjes in de handpalmen en voetzolen. De diagnose wordt gesteld aan de hand van ‘major’ en ‘minor’ criteria. Indien aan de klinische criteria wordt voldaan, kan DNA-onderzoek worden ingezet.

6 Genodermatosen met een verhoogd risico op huidtumoren

Behandeling

Bij een groot aantal basaalcelcarcinomen is chirurgische excisie daarvan niet altijd praktisch. Tumoren op het gelaat worden wel bij voorkeur chirurgisch verwijderd. Oppervlakkige en kleine laesies elders kunnen ook met cryotherapie of curettage gevolgd door cauterisatie behandeld worden. Multipele oppervlakkige laesies worden ook wel behandeld met 5-fluorouracilcrème of imiquimodcrème. Ofschoon het effect daarvan onbekend is, wordt bescherming tegen de zon aanbevolen, omdat basaalcelcarcinomen bij blanken met dit syndroom veel vaker voorkomen dan bij donkergekleurde patiënten. Prognose

Over het algemeen groeien de basaalcelcarcinomen geleidelijk en weinig invasief, maar agressief biologisch gedrag met uitgebreide ingroei in en destructie van weefsels komt incidenteel voor. De prognose is daarnaast afhankelijk van eventuele andere aandoeningen die de patiënt in het kader van het basaalcelnaevussyndroom heeft. Controles

Vanwege de frequent nieuw ontstaande basaalcelcarcinomen dienen deze patiënten bij voorkeur door de dermatoloog gecontroleerd te worden. Multidisciplinaire begeleiding wordt aanbevolen, waarbij controle plaatsvindt volgens een screeningsschema.

6.3

Xeroderma pigmentosum

Xeroderma pigmentosum is een zeldzame autosomaal recessieve aandoening gekenmerkt door lichtgevoeligheid, pigmentveranderingen, vroegtijdige huidveroudering en huidkanker. Klinisch beeld

De eerste huidafwijkingen ontstaan op de kinderleeftijd vanaf de zesde maand. De symptomen zijn progressief en verlopen volgens een vast patroon, maar de snelheid van progressie is onvoorspelbaar. De eerste manifestatie is droogheid van de huid (xerodermie) en het ontstaan van sproeten op aan zonlicht blootgestelde delen. Al bij geringe blootstelling aan zonlicht verbranden de patiënten. De efeliden worden donkerder en groter en groeien aan elkaar tot onregelmatige pigmentplekken. Daarna ontstaan teleangiëctasieën, angiomen, witte atrofische plekjes en ulceraties die met lelijke littekens genezen (figuur 6.5). De meeste patiënten hebben het tumorstadium bereikt voordat ze 20 jaar oud zijn (soms al op 3- of 4-jarige leeftijd). De meest voorkomende vormen van huidkanker zijn basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinomen en melanomen, waarvan er in de loop van de jaren meer ontstaan en die multipel kunnen zijn (figuur 6.6). Oogafwijkingen treden op bij 40-

105

106

Kanker en huid

Figuur 6.5 Pigmentatie, depigmentatie, actinische keratosen en teleangiëctasieën op aan zonlicht blootgestelde huid bij xeroderma pigmentosum.

80% van de patiënten en neurologische complicaties bij 20% (tabel 6.2). De patiënten zijn vaak klein en fysiek slecht ontwikkeld.

6 Genodermatosen met een verhoogd risico op huidtumoren

Figuur 6.6 Multipele huidcarcinomen in het gezicht van een 26-jarige man met xeroderma pigmentosum.

Tabel 6.2

Mogelijke symptomen van xeroderma pigmentosum.

huidafwijkingen

droge huid (xerodermie); pigmentatie; efeliden; teleangiëctasieën; kleine, witte, ronde of onregelmatige atrofische laesies; angiomen; ulceraties die genezen met littekens; keratoacanthomen; actinische keratosen; basaalcelcarcinomen; plaveiselcelcarcinomen; melanomen

oogafwijkingen

fotofobie; conjunctivitis; ectropion; verdwijnen van de onderoogleden;

(40-80%)

symblepharon; ulceratie; pigmentvlekken op de conjunctivae; vasculair pterygium; corneatroebeling; epitheliomen van de oogleden, de conjunctiva of de cornea; maligne tumoren

neurologische

mentale retardatie; areflexie of hyporeflexie; spasticiteit; ataxia; senso-

afwijkingen

neurale doofheid; dysfasie; abnormaal EEG

(20-30%) overige afwijkingen

kans op interne maligniteiten 10-20 keer verhoogd

Etiologie

Er zijn tenminste acht subtypen van xeroderma pigmentosum, die in frequentie van voorkomen, ernst en symptomatologie verschillen. In alle gevallen is er sprake van een genetisch defect, waardoor het mechanisme dat zorg draagt voor herstel of verwijdering van door ultraviolette straling beschadigd DNA, onvoldoende functioneert. De huidcarcinomen zijn het gevolg van door UV veroorzaakte mutaties, waarbij ook immunosuppressie in de huid door de straling een rol speelt.

107

108

Kanker en huid

Epidemiologie

In Europa is de prevalentie ongeveer van 1:250 000 tot 1:1 000 000, in Japan van 1:40 000 tot 1:100 000. De aandoening komt evenveel voor bij vrouwen als bij mannen. Diagnostiek

De diagnose wordt vermoed op klinische gronden en bevestigd met DNAonderzoek. Behandeling

Naast excisie van maligne tumoren is het van het grootste belang dat expositie aan zonlicht absoluut vermeden wordt. Orale retinoïden zoals acitretine verminderen het ontstaan van nieuwe tumoren. Prognose

In minder ontwikkelde landen overlijdt twee derde van de patiënten vóór de leeftijd van 20 jaar aan metastasen van plaveiselcelcarcinomen of melanomen, infecties (waarvoor de patiënten zeer gevoelig zijn) of neurologische complicaties. In milde gevallen en bij goede behandeling en strikte preventieve maatregelen kan de middelbare leeftijd bereikt worden.

6.4

Epidermodysplasia verruciformis

Epidermodysplasia verruciformis is een zeldzame erfelijke aandoening gekenmerkt door uitgebreide en persisterende infectie met humaan papillomavirus (HPV). Klinisch beeld

Bij epidermodysplasia verruciformis ontstaat een groot aantal wratten, vaak al op de kinderleeftijd (gemiddelde beginleeftijd 9 jaar). Ze zijn het talrijkst op het gezicht, in de hals en op de hand- en voetruggen (figuur 6.7). Op het gezicht en in de hals zijn de wratten niet te onderscheiden van gewone verrucae planae (platte wratten). Op de romp en de extremiteiten zijn de verrucae groter en presenteren zich ofwel als op pityriasis versicolor gelijkende maculae met hypo- of hyperpigmentatie, ofwel als op verrucae seborrhoicae gelijkende dofroze, violetkleurige of bruinige verheven plaques. Door samenvloeiing daarvan ontstaan lijnvormige laesies of grote onregelmatige plaques. Meestal zijn er ook afwijkingen met het klassieke beeld van verrucae vulgares, vooral op de zijkanten van de vingers en in de handpalmen en voetzolen.

6 Genodermatosen met een verhoogd risico op huidtumoren

Figuur 6.7 Zeer uitgebreide eruptie van wratten (met aspect van verrucae planae) op de handrug bij epidermodysplasia verruciformis.

Op aan zonlicht blootgestelde delen kan dysplastische en maligne degeneratie plaatsvinden tot actinische keratosen, de ziekte van Bowen en plaveiselcelcarcinomen, meestal op de leeftijd van 20-40 jaar. Ongeveer 8% van de patiënten zou aan mentale retardatie lijden.

109

110

Kanker en huid

Etiologie

Patiënten met epidermodysplasia verruciformis hebben een (meestal autosomaal recessief) erfelijk bepaalde verhoogde gevoeligheid voor bepaalde fylogenetisch verwante HPV-typen, die gezamenlijk worden aangeduid als ‘epidermodysplasia verruciformis HPV-typen’. Daarvan zijn er minstens 24, waaronder enkele oncogene typen: HPV5, HPV8 en HPV14d. De oorzaak is gelegen in mutaties in twee genen, TMC6 (EVER1) en TMC8 (EVER2) op chromosoom 17q25. Bij dysplastische en maligne transformatie van verrucae speelt expositie aan ultraviolet licht waarschijnlijk een belangrijke rol. Diagnostiek

Bij acrokeratosis verruciformis zijn er vanaf de kinderleeftijd platte, wratachtige papels op de handruggen, voetruggen, knieën en ellebogen, maar zijn de handpalmen – in tegenstelling tot bij epidermodysplasia verruciformis – diffuus verdikt. Op deze aandoening gelijkende beelden worden ook gezien bij patiënten met immuundeficiëntie, bijvoorbeeld bij hiv, lymfomen en bij orgaantransplantatiepatiënten. Behandeling

De verrucae reageren meestal niet op conventionele tegen wratten gerichte behandeling zoals cryotherapie. Orale retinoïden kunnen – zolang ze gebruikt worden – wel klinische verbetering geven, maar het virus blijft aanwezig. Maligne laesies worden geëxcideerd. Zonlicht moet vermeden worden. Prognose

De wratten kunnen tientallen jaren onveranderd aanwezig blijven. Bij ongeveer 1 op de 3 patiënten zal maligne degeneratie tot een plaveiselcelcarcinoom optreden; metastasering komt echter niet vaak voor. Controles

De patiënten dienen regelmatig te worden gecontroleerd op het ontstaan van (pre)maligniteiten van de huid.

6.5

Oculocutaan albinisme

Oculocutaan albinisme is een groep van recessief erfelijke aandoeningen waarbij de synthese van melanine verminderd of afwezig is.

6 Genodermatosen met een verhoogd risico op huidtumoren

Klinisch beeld

Bij oculocutaan albinisme (OCA) is het pigment in de huid, haren en ogen verminderd of afwezig. Bij OCA1 (geen melaninepigment aanwezig), de ernstigste variant, is de huid witroze van kleur, zijn de haren wit en de ogen blauw. Bij patiënten met OCA2 (hoeveelheid melanine verminderd) wordt de huid in de loop van de jaren gelig bruin en worden de haren vlasachtig geel. Deze individuen kunnen ook wat pigment vormen onder invloed van de zon en donkerbruine sproeten ontwikkelen, vooral op aan zonlicht blootgestelde delen van de huid. Allen hebben oogafwijkingen, zoals fotofobie, hypoplasie van de fovea (deel van de retina) en een rode-ogenreflex; velen hebben verminderde visus, nystagmus of strabisme. Doordat de beschermende werking van melaninepigment bij patiënten met albinisme verminderd of afwezig is, zullen individuen (vooral die met OCA1) die veel aan zonlicht zijn blootgesteld, zoals in de tropen, vaak al op jonge leeftijd (pre)maligne aandoeningen ontwikkelen. Het gaat vooral om actinische keratosen en plaveiselcelcarcinomen, minder vaak basaalcelcarcinomen of melanomen. Bij de patiënten met OCA1 (die helemaal geen tyrosinase hebben en dus geen melanine kunnen synthetiseren) zijn melanomen altijd amelanotisch. Etiologie

Oculocutaan albinisme is een groep van recessief erfelijke aandoeningen, waarbij de melanocyten in de huid en ogen, die in normale aantallen en verdeling aanwezig zijn, door afwezigheid of onvoldoende functioneren van tyrosinase geen of heel weinig melanine synthetiseren. De huidige classificatie van albinisme berust op het aangedane gen. Afwijkingen aan het gen voor tyrosinase op chromosoom 11q14-q21 leidt tot OCA1 (vroeger tyrosinase-negatief genaamd), terwijl OCA2 (voorheen tyrosinase-positief ) het gevolg is van mutaties op het P-gen op chromosoom 15q11.2. Epidemiologie

Albinisme komt in alle rassen voor met een sterk wisselende prevalentie. In de Verenigde Staten wordt de incidentie geschat op 1:18 000. Behandeling

Er is geen behandeling mogelijk voor de pigmentafwijkingen. Vermijden van expositie aan ultraviolet licht (uit de zon blijven, beschermende kleding voor lichaam, gezicht en hoofd) en aanbrengen van een zonnebrandmiddel met een beschermingsfactor van meer dan 20, dat beschermt tegen UV-A en UV-B, is van het grootste belang om (pre)maligniteiten te voorkomen.

111

112

Kanker en huid

Prognose

In gematigde klimaten is de prognose voor albino’s goed. In de tropen echter ontwikkelen de meesten van hen bij onvoldoende bescherming al op jonge leeftijd actinische keratosen, plaveiselcelcarcinomen en – incidenteel – melanomen. Een aantal overlijdt als gevolg van metastasen daarvan.

Literatuur Gül I, Kiliç A, Gönül M, Cakmak SK, Bayis SS. Clinical aspects of epidermodysplasia verruciformis and review of the literature. Int J Dermatol 2007;10:1069-72. Lichon V, Kachemoune A. Xeroderma pigmentosum: beyond skin cancer. J Drugs Dermatol 2007;6:281-8. Friedrich RE. Diagnosis and treatment of patients with nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin Goltz syndrome [GGS]). Anticancer Res 2007;27:1783-7. Meij TGJ de, Haasnoot K, Hack WWM et al. Van gen naar ziekte; basaalcelnaevussyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:78-81. Gruis NA, Bergman W. Van gen naar ziekte; van p16 naar melanoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2100-02.

7

De huid en interne maligniteiten

Bij sommige patiënten met een inwendige (= niet-cutane) maligniteit ontstaan verschijnselen aan de huid. Zo kan een mammacarcinoom in de huid ingroeien, bijvoorbeeld in de vorm van de ziekte van Paget. Ook kunnen metastasen in de huid ontstaan. Het bekendste voorbeeld daarvan is de Sister Mary Joseph nodule, een metastase van een tumor van de maag, het colon of de pancreas in de navel.1 Ook komen infiltraten van maligne lymfocyten in de huid bij lymfomen regelmatig voor. Daarnaast zijn er de zogeheten paraneoplasieën, niet-maligne huidafwijkingen die (altijd of in een groot deel van de gevallen) worden veroorzaakt door een interne maligniteit. Ook kent de dermatologie een groot aantal dermatosen waaraan incidenteel een maligne proces ten grondslag ligt. Tenslotte is er een aantal zeer zeldzame genodermatosen die gepaard gaan met een verhoogd risico op interne maligniteiten, bijvoorbeeld door mutaties in een tumorsuppressorgen (syndroom van Gardner), in een groeicontrolegen (syndroom van Peutz-Jeghers) of door mutaties in een DNA-herstelgen (Muir-Torre-syndroom) (deze worden hier niet verder besproken).

7.1

Ingroei van kanker en metastasering in de huid

7.1.1

Ingroei van kanker in de huid

Het bekendste voorbeeld van ingroei van kankercellen in de huid (per continuitatem) is de ziekte van Paget, een op eczeem lijkende afwijking op de tepel, die bijna altijd ontstaat door ingroei van maligne cellen uit een onderliggend in situ of invasief groeiend apocrien klierbuiscarcinoom in de mamma. De extramammaire ziekte van Paget is een aandoening die klinisch en histopathologisch lijkt op de ziekte van Paget en gelokaliseerd is in gebieden rijk aan apocriene klieren zoals de vulva, het gebied rond de anus (vooral bij mannen), scrotum, penis en oksel. Deze aandoening ontstaat in ongeveer een kwart van 1

Sister Mary Joseph was een operatieverpleegkundige in de Mayo Clinic. Zij heeft als eerste herkend dat een nodulus in de navel (die ze opmerkte tijdens het voorbereiden van de operatiepatiënten) doorgaans op metastasen in de buikholte duidt.

A.C. de Groot, J. Toonstra, Kanker en huid, DOI 10.1007/978-90-313-7751_7, © 2010 Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

114

Kanker en huid

de gevallen door doorgroei van een onderliggend adenocarcinoom, vaak een zweetkliercarcinoom, maar niet zelden vanuit een carcinoom op afstand. Een plaveiselcelcarcinoom van de mondholte kan in de huid doorgroeien en ulceratie van de gezichtshuid veroorzaken. Bij myeloproliferatieve aandoeningen kunnen maligne infiltraten in de huid ontstaan, vooral bij lymfomen, maar ook bij leukemie (leukemia cutis). De cutane laesies van zowel hodgkin- als non-hodgkinlymfomen zijn vastaanvoelende paars-rode of erythemateuze noduli en plaques, die bij het groeien kunnen gaan ulcereren. Leukaemia cutis kan zich presenteren met maculae, papels, plaques, noduli, ecchymosen, palpabele purpura of ulcera (figuur 7.1). Het ontstaat meestal voordat de leukemie ontdekt is of gelijktijdig ermee. 7.1.2

Metastasering in de huid

De bekendste – en gemakkelijkst te herkennen – metastasen in de huid zijn afkomstig van een maligniteit van de huid zelf, het melanoom. Rondom de primaire tumor kunnen zogeheten satellietlaesies aanwezig zijn en door lymfogene versleping ontstaan ‘in-transit’ metastasen in de huid boven de lymfebanen (figuur 7.2). Metastasering naar de huid vanuit kanker in interne organen komt veel minder voor dan naar andere organen zoals lever, longen en botten; niettemin is een percentage van 1,2 gevonden in een groep van 1281 patiënten met interne maligniteiten en van 10 bij patiënten met een gemetastaseerde maligniteit. Incidenteel is de metastase in de huid bij deze patiënten het presenterend symptoom. De kans op metastasering naar de huid (bij patiënten met een uitgezaaide maligniteit) is het grootst bij een melanoom (45%), gevolgd door mammacarcinoom (30%), plaveiselcelcarcinoom van de orofarynx (13%), maligniteiten van endocriene klieren (12,5%), oesofagus (8,5%) en de blaas (8%). Bij vrouwen is de overgrote meerderheid van de cutane metastasen afkomstig van de mamma (70%) en het melanoom (12%). Bij mannen is de meest frequente tumor het melanoom (32%), gevolgd door het plaveiselcelcarcinoom van de orofarynx (16,5%), longkanker (12%) en een maligniteit van colon of rectum (11%). Cutane metastasen zijn gewoonlijk solitaire of multipele, niet-pijnlijke, stevige of harde, dermale, erythemateuze papels die uitgroeien tot inflammatoire noduli die kunnen ulcereren; de kleur kan ook huidkleurig of blauwbruin zijn. Metastasering kan overal in de huid optreden, met een overrepresentatie van het gezicht, de hals en het behaarde hoofd. Vaak zijn de metastasen gelokaliseerd in de buurt van de tumor. Mammacarcinoom bijvoorbeeld zaait meestal uit naar de voorste thoraxwand, waar het verschillende beelden kan geven. Erysipelas carcinomatosa (ook wel lymfangitis carcinomatosa genoemd) wordt gekenmerkt door een scherpbegrensde, verheven, rode – op erysipelas lijkende – plaque, veroorzaakt door massale afsluiting van lymfevaten (figuur 7.3); carcinoma telangiectoides vertoont rode papels en teleangiëctasieën; en carcinoma en cuirasse wordt gekenmerkt door een donker doorschijnende huid met een peau d’orange aspect, dat door de

7 De huid en interne maligniteiten

Figuur 7.1 Multipele bruinrode papels, noduli en nodi bij leukemia cutis.

induratie en fibrose op morfea lijkt. Longkanker zaait vaak uit naar de voorste thoraxwand en coloncarcinoom en prostaatcarcinoom naar de buikhuid (figuur 7.4). Andere bekende lokalisaties van cutane metastasen zijn de navel (Sister Mary Joseph nodule, viscerale maligniteiten) en recente operatielittekens (vooral die van de primaire tumor). Deze laatste zijn soms iatrogeen veroorzaakt, bijvoorbeeld door een naaldbiopsie of door versleping tijdens een

115

116

Kanker en huid

Figuur 7.2 Zeer uitgebreide cutane metastasen van een melanoom.

operatie. Metastasen naar het behaarde hoofd kunnen focale verlittekenende haaruitval veroorzaken (alopecia neoplastica). Metastasen afkomstig van de schildklier en de nier hebben vaak een vasculair patroon en kunnen verward worden met hemangiomen of een granuloma teleangiectaticum. Metastasen in de huid worden dikwijls aangezien voor cysten of inflammatoire laesies. Uitzaaiing van tumoren in de huid ontstaat door lymfogene of hematogene verspreiding van tumorcellen, zodat het aantal uitzaaiingen (zeer) groot kan zijn, soms in zosteriforme distributie. Soms is histopathologisch te zien van welk orgaan de metastase afkomstig is, maar de cellen kunnen ook anaplastisch zijn. Bij uitgebreide metastasering is de prognose infaust met een gemiddelde overleving van drie maanden. Bij kinderen zijn cutane metastasen zeldzaam en meestal afkomstig van een neuroblastoom of leukemie.

7.2

Paraneoplasieën

Benigne huidafwijkingen die door een interne maligniteit worden veroorzaakt, noemt men paraneoplasieën of skin markers of malignancy. De huidaandoening kan optreden bij een patiënt die al bekend is met een maligniteit, maar kan er ook aan vooraf gaan (presenterend symptoom). Verder diagnostisch onderzoek is bij deze dermatosen altijd geïndiceerd. Voorwaarde om tot de diagnose paraneoplasie te komen is dat de cutane afwijking verbetert of geneest na succesvolle behandeling van de maligniteit en dat bij een eventueel recidief neoplasma ook het huidbeeld opvlamt. Paraneoplasieën komen bij individuele kankerpatiënten soms in combinatie voor.

7 De huid en interne maligniteiten

Figuur 7.3 Erysipelas carcinomatosa door afsluiting van de lymfevaten bij een mammacarcinoom.

Figuur 7.4 Metastasen van een prostaatcarcinoom op de onderbuik.

117

118

Kanker en huid

7.2.1

Acanthosis palmaris

De acanthosis palmaris (synoniem: pachydermatoglyfie, Engels: tripe palms) wordt gekenmerkt door papillomateuze verdikking van de handpalmen (en soms van de voetzolen) met diepere huidlijnen (dermatoglyfen), waardoor de huid er fluweelachtig uitziet of het aspect van een honingraat krijgt (figuur 7.5). Deze paraneoplasie, die regelmatig samen met acanthosis nigricans voorkomt, is meestal het gevolg van longkanker.

Figuur 7.5 Acanthosis palmaris (tripe palms).

7.2.2

Acrokeratosis paraneoplastica (syndroom van Bazex)

De acrokeratosis paraneoplastica komt vooral bij mannen voor. De huidafwijkingen ontstaan geleidelijk en in verschillende fasen. Eerst is er paarsig erytheem en schilfering op de acra (handen, voeten, neus, oren). Vervolgens wordt de eruptie meer hyperkeratotisch en ontwikkelt zich tot keratodermie van de handpalmen en de voetzolen. Naderhand kan de eruptie zich verder uitbreiden. De nagels worden dystrofisch (longitudinale of transversale ribbelvorming in de nagels) en er ontstaan paronychia. De afwijkingen op het gezicht doen denken aan eczeem of lupus erythematodes, terwijl de handen en voeten meer psoriasiform veranderd zijn (figuur 7.6). Acrokeratosis paraneoplastica is vooral geassocieerd met carcinomen van de luchtwegen (farynx, larynx) en de oesofagus, met name wanneer er lymfekliermetastasen in de hals aanwezig zijn.

7 De huid en interne maligniteiten

Figuur 7.6 Acrokeratosis paraneoplastica Bazex van het oor.

7.2.3

Erythema gyratum repens

Erythema gyratum repens is een zeer karakteristiek beeld, dat in ongeveer 85% van de gevallen wordt veroorzaakt door een onderliggende maligniteit, meestal longkanker. Andere beschreven tumorlokalisaties zijn de darm, de tractus urogenitalis, de pancreas en hematologische maligniteiten. Regelmatige golven van (soms palpabel) erytheem spreiden zich uit over het lichaam,

119

120

Kanker en huid

Figuur 7.7 Erythema gyratum repens.

vooral de romp. Door achtereenvolgende erupties ontstaan concentrische ringen en golven, waardoor een patroon van houtnerven kan ontstaan (figuur 7.7). De actieve randen kunnen wel een centimeter per dag opschuiven, gaan schilferen en er is jeuk. Bij ongeveer 10% is er tevens palmoplantaire hyperkeratose. 7.2.4

Floride cutane papillomatose

De floride cutane papillomatose wordt gekenmerkt door het optreden van multipele spitse of wratachtige keratotische papels als reactie op een onderliggend adenocarcinoom van het maag-darmkanaal, vooral van de maag. Het kan samen met andere paraneoplasieën optreden, zoals maligne acanthosis nigricans, multipele verrucae seborrhoicae (teken van Leser-Trélat) en lanugohaar. 7.2.5

Gegeneraliseerde vlakke xanthomen

Xanthomen zijn cutane manifestaties van afwijkingen in de vetstofwisseling. Vlakke xanthomen (xanthomata plana) zijn gele of oranje maculae of lichtverheven plaques die overal gelokaliseerd kunnen zijn. Bij de gegeneraliseerde vlakke xanthomen zijn er grote xanthomateuze plaques op het gezicht, in de hals, op de thorax en in de handpalmen (figuur 7.8). Veel van deze patiënten (niet bij de ‘gewone’ vlakke xanthomen) ontwikkelen een monoklonale gammopathie geassocieerd met een myeloom, macroglobulinemie of een lym-

7 De huid en interne maligniteiten

Figuur 7.8 Gegeneraliseerde vlakke xanthomen.

foom. De plasmalipiden zijn vaak verhoogd, maar kunnen ook normaal zijn of zelfs verlaagd. 7.2.6

Hypertrichosis lanuginosa acquisita

Lanugohaar is fijn, ongepigmenteerd haar dat in de achtste of negende maand van de zwangerschap in utero wordt afgestoten. Bij de hypertrichosis lanuginosa acquisita is er sprake van groei van lanugohaar als gevolg van een onderliggende maligniteit, die meestal is gelokaliseerd in het maagdarmkanaal, de long, mamma, uterus of de blaas. Vaak is de neoplasie fataal. Het lanugohaar vervangt bestaand vellushaar (donshaar) en terminaal haar, ofschoon de beharing van het behaarde hoofd, de baard en de regio pubica kan blijven bestaan. In milde gevallen is de groei van het lanugohaar beperkt tot het gezicht, waar het opvalt dat dit op plaatsen groeit die normaliter onbehaard zijn, zoals de neus en de oogleden. Geleidelijk aan breidt de haargroei zich uit, totdat uiteindelijk het gehele lichaam, behalve de handpalmen en de voetzolen, begroeid is met wit of blond lanugohaar, zelfs op een voorheen geheel onbehaarde hoofdhuid. De haren kunnen uitzonderlijk snel groeien tot wel 2,5 cm per week en een lengte van 10 centimeter bereiken.

121

122

Kanker en huid

7.2.7

Ichthyosis acquisita

Wanneer iemand op volwassen leeftijd voor het eerst het beeld van ichthyosis (‘vissenhuid’) ontwikkelt, moet direct de mogelijkheid van een onderliggende maligniteit worden overwogen. Op de romp en extremiteiten ontstaat fijne schilfering, waarbij de plooien gespaard blijven. Deze paraneoplasie wordt meestal veroorzaakt door een hodgkinlymfoom, maar is ook beschreven in samenhang met onder andere non-hodgkinlymfoom, mycosis fungoides, multipel myeloom, carcinoom van de mamma, longen, cervix en lever. Een verworven ichthyosis kan ook het gevolg zijn van hiv-infectie, met of zonder aantoonbare maligniteit. Ook kunnen op ichthyosis gelijkende beelden veroorzaakt worden door niet-maligne systemische aandoeningen, zoals voedingsdeficiënties, sarcoidosis, hypothyreoïdie, lupus erythematodes, anorexia nervosa en geneesmiddelexanthemen. De aandoening moet onderscheiden worden van asteatosis cutis, uitdroging van de huid met schilfering en eventueel een craqueléaspect, dat veel bij ouderen voorkomt, vooral in de winter. 7.2.8

Maligne acanthosis nigricans

Acanthosis nigricans wordt gekenmerkt door hypertrofische, hypergepigmenteerde fluweelachtige plaques in de plooien, vooral de oksels en de nek (figuur 7.9). Ook in de liezen, de navel, op de areolae, onder de borsten en zelfs op de handen kan acanthosis nigricans optreden. Het kan beperkt zijn tot een milde gelokaliseerde verkleuring, maar ook zeer uitgebreid zijn tot zelfs gegeneraliseerd. Meestal is de aandoening asymptomatisch, maar wanneer de huid gemacereerd raakt, zijn de laesies vaak pijnlijk en kunnen onaangenaam ruiken. Acanthosis nigricans wordt onderverdeeld in een benigne en een maligne variant. De benigne variant, die ook wel eens pseudoacanthosis nigricans genoemd wordt, komt het meest frequent voor bij patiënten met diabetes type 2. Daarnaast kan het optreden bij obesitas, polycysteus ovarieel syndroom, acromegalie en bij het syndroom van Cushing. Bij al deze aandoeningen bestaat er resistentie tegen endogeen insuline. De maligne vorm van acanthosis nigricans treedt als paraneoplastisch verschijnsel vooral op bij een adenocarcinoom van de maag, soms bij kanker van de oesofagus, rectum, bronchus, urine- of galwegen of de schildklier. De afwijkingen zijn uitgebreider en ernstiger dan bij de benigne variant, de pigmentatie is meer uitgesproken en verruceuze uitgroeisels zijn niet zeldzaam. Wratachtige papillomateuze verdikking rond de mond en de ogen kan het presenterend symptoom zijn (figuur 7.10). De handpalmen zijn vaak verdikt en de nagels kunnen broos of geribbeld zijn.

7 De huid en interne maligniteiten

Figuur 7.9 Maligne acanthosis nigricans in de oksel.

7.2.9

Necrolytisch migratoir erytheem

Necrolytisch migratoir erytheem is een kenmerkende huidafwijking die optreedt bij het zogeheten glucagonoomsyndroom, dat het gevolg is van hyperglucagonemie. De oorzaak daarvan is meestal een glucagonoom, een Į-celtumor in de pancreas. Het kan echter ook veroorzaakt worden door

123

124

Kanker en huid

Figuur 7.10 Papillomateuze verdikkingen rond de mond bij maligne acanthosis nigricans.

Figuur 7.11 Oppervlakkige erosies en blaarvorming bij het necrolytisch migratoir erytheem.

7 De huid en interne maligniteiten

pancreasinsufficiëntie, darmafwijkingen gepaard gaande met malabsorptie, levercirrose en glucagonproducerende tumoren zoals bronchus- of nasofarynxcarcinoom. De patiënt met een glucagonoom is meestal een vrouw tussen de 45 en 65 jaar. De meest voorkomende symptomen zijn gewichtsverlies, bloedarmoede, glucose-intolerantie/diabetes en necrolytisch migratoir erytheem (72%). Andere symptomen zijn diarree, zwakte, veneuze trombosen en psychiatrische stoornissen. De huiduitslag, die jeukt of branderig is, is vooral gelokaliseerd in de plooien van de onderbuik, liezen, billen en dijen. Het exantheem is eerst maculeus, later ontstaan oppervlakkig erosieve erythemateuze gebieden, waarin zich fragiele vesikels en blaren vormen (figuur 7.11). Onregelmatige centrifugale uitbreiding van annulaire laesies geeft aanleiding tot polycyclische en geografische patronen. Het beloop is langdurig en fluctuerend of cyclisch. De centrale gedeelten genezen na 7-14 dagen met achterlaten van postinflammatoire hyperpigmentatie, terwijl de erythemateuze randen crusteus worden. Perianale en genitale laesies komen frequent voor, evenals cheilitis angularis (perleches) en een pijnlijke rode tong (glossitis). De glucagonspiegel in het serum is meestal sterk verhoogd. 7.2.10

Teken van Leser-Trélat

Met het teken van Leser-Trélat wordt het plotselinge en eruptieve optreden van multipele – soms ontstoken – verrucae seborrhoicae als gevolg van een interne maligniteit bedoeld. Het betreft meestal een adenocarcinoom van de maag of het colon, mammacarcinoom of een lymfoom. Bij de patiënten kunnen bestaande seborroïsche wratten snel groter worden. De nieuwe wratten ontstaan vooral op de rug, minder vaak op de ledematen, het gezicht en het abdomen. Verondersteld wordt dat de tumoren bepaalde groeifactoren afscheiden die leiden tot epitheliale hyperplasie. Er is ook vaak sprake van acanthosis nigricans (20-50%) of gegeneraliseerde jeuk (40%). In afwezigheid van deze begeleidende symptomen is enige terughoudendheid met het overwegen van het paraneoplastische karakter op zijn plaats, omdat zowel maligniteiten als seborroïsche wratten vaak voorkomen op oudere leeftijd. Daarnaast kunnen verrucae seborrhoicae eruptief ontstaan uit inflammatoire huidziekten, waaronder erytrodermie, zonder onderliggende maligniteit.

7.3

Huidaandoeningen waaraan incidenteel of regelmatig een maligniteit ten grondslag ligt

Bij een groot aantal aandoeningen kan incidenteel of met enige regelmaat een inwendige maligniteit gevonden worden. De causale relatie is daarbij niet altijd duidelijk. Het vroegere concept van een onderliggende maligniteit als oorzaak van herpes zoster bijvoorbeeld is achterhaald. En dat een bulleus pemfigoïd een (mogelijke) paraneoplasie is, wordt tegenwoordig betwijfeld. In tabel 7.1 wordt een (onvolledige) opsomming gegeven van huidaandoeningen waarbij incidenteel of regelmatig een inwendige maligniteit gevonden kan worden, met beschrijving van de aard van de onderliggende tumoren en een schatting van de frequentie van de associatie.

125

126

Tabel 7.1

Kanker en huid

Huidaandoeningen waaraan incidenteel of regelmatig een maligniteit ten grondslag ligt.

huidaandoening

belangrijkste onderliggende maligniteiten

frequentiea

acute neutrofiele dermatose

myeloproliferatieve aandoeningen

10-20%

amyloïdose (primair systemisch)

monoklonale gammopathie

onbekend

anti-epiligrine cicatricieel pemfigoïd

adenocarcinomen

30-35%

blozen (flushing) en erytheem van

meestal fysiologisch (o.a. in de menopauze, soms carci-

zelden

hoofd-halsgebied (figuur 7.12)

noïdsyndroom). Veroorzaakt door tumoren van de appen-

(syndroom van Sweet)b

(AECP)

dix, dunne darm, of proximale colon samen met levermetastasen of carcinoïdtumoren van maag of bronchus dermatomyositis (bij volwassenen

ovarium, long, colon en rectum, pancreas, non-hodgkin-

> 40 jaar)

lymfoom

erythema annulare centrifugum

myeloproliferatieve aandoeningen

eczema craquelatum (uitgebreid,

multipel myeloom, lymfomen, maag, mamma, colon,

ernstig, inflammatoire fissuren,

long

15%

zelden

therapieresistent) erythema palmare

primaire en metastatische hersentumoren, lymfoprolifera-

incidenteel

tieve aandoeningen, maag (geïndureerd) erythema palmare

vooral ovarium, ook andere viscerale tumoren

frequent

exfoliatieve erytrodermie

lymfoom (ook primair cutaan), leukemie

10-15%

extramammaire ziekte van Paget

maag-darmkanaal, tractus urogenitalis

< 25%

gegeneraliseerde pigmentatie

ectopisch ACTH-syndroom, veroorzaakt door ACTH-pro-

frequent

met inflammatoire polyartritis

ducerende tumor, vooral kleincellig longcarcinoom, tumoren van het maag-darmkanaal en van klierweefsel ischemie van vingers

solide tumoren, polycythemia rubra vera, myeloom

keratosis punctata handpalmen/

komt bij > 1/3 van volwassenen ouder dan 50 jaar fysiolo-

voetzolen

gisch voor; hogere frequentie bij blaascarcinoom (87%) en bronchuscarcinoom (71%)

incidenteel

7 De huid en interne maligniteiten

127

huidaandoening

belangrijkste onderliggende maligniteiten

frequentiea

leukocytoklastische vasculitis

lymfoproliferatieve aandoeningen

< 1%

mucinosis follicularis

lymfomen

regelmatig

multicentrische reticulohistiocytose

breed spectrum

25%

pachydermoperiostosis

longcarcinoom

incidenteel

panniculitis

pancreascarcinoom

zelden

pemfigus

non-hodgkin lymfoom, chronisch lymfatische leukemie;

incidenteel

als ziekte-entiteit paraneoplastische pemfigus genoemd porphyria cutanea tarda

levercarcinoom

incidenteel

pruritus (gegeneraliseerd)

vooral myeloproliferatieve aandoeningen

incidenteel

pyoderma gangraenosum (bulleus

myeloproliferatieve aandoeningen

10-20%

scleromyxoedeem

paraproteïnemie

frequent

thromboflebitis migrans

longen, pancreas, maag, prostaat

30%

type)b

a

Frequentie van een onderliggende maligniteit als oorzaak.

b

Er is waarschijnlijk een overlap tussen de acute febriele neutrofiele dermatose en het bulleuze type pyoderma gangraenosum, waarvoor wel de term acute neutrofiele dermatose gebruikt wordt.

128

Kanker en huid

Figuur 7.12 Carcinoïdsyndroom met flushing, erytheem, teleangiëctasieën en pellagra-achtige huidveranderingen.

7 De huid en interne maligniteiten

Literatuur Thiers BH, Sahn RE, Callen JP. Cutaneous manifestations of internal malignancy. CA Cancer J Clin 2009;59:73-98. Dourmishev LA, Draganov PV. Paraneoplastic dermatological manifestation of gastrointestinal malignancies. World J Gastroenterol 2009;15:4372-9. Preda VA, Frederiksen P, Kossard S. Indurated reticulate palmar erythema as a sign of paraneoplastic palmar fasciitis and polyarthritis. Australas J Dermatol 2009;50:198-201. El Tal AK, Tannous Z. Cutaneous vascular disorders associated with internal malignancy. Dermatol Clin 2008;26:45-57. Weenig RH, Mehrany K. Dermal and pannicular manifestations of internal malignancy. Dermatol Clin 2008;26:31-43. Serrao R, Zirwas M, English JC III. Palmar erythema. Am J Clin Dermatol 2007;8:347-56. Sparsa A, Boulinguez S, Liozon E et al. Predictive clinical feature of eczema craquelé associated with internal malignancy. Dermatology 2007;215:28-35. Chung VQ , Moschella SL, Zembowicz A, Liu V. Clinical and pathologic findings of paraneoplastic dermatoses. J Am Acad Dermatol 2006;54:745-62. Stone SP, Buescher LS. Life-threatening paraneoplastic cutaneous syndromes. Clin Dermatol 2005;23:301-6.

129

8

Preventie

Huidkanker is in principe grotendeels een vermijdbare aandoening, aangezien de meeste huidtumoren het gevolg zijn van overmatige blootstelling aan ultraviolette (UV) straling bij mensen met een zongevoelige huid. Vermijden van die straling of vermindering daarvan is logischerwijs een belangrijk aspect van de preventie van huidkanker.

8.1

Primaire preventie

Het belangrijkste onderdeel van de preventie van huidkanker, zowel in de gezonde populatie als ook bij patiënten die huidkanker hebben gehad, is voorlichting over de risico’s van blootstelling aan UV-straling. Tegen regelmatige geringe blootstelling aan UV-straling bestaat geen bezwaar. Hierbij treedt er natuurlijke gewenning op, dat wil zeggen dat de onbedekte huid een zekere tolerantie opbouwt tegen de schadelijke effecten van UV. Deze bescherming berust deels op de vorming van melaninepigment, maar meer nog op verdikking van de opperhuid (epidermale hyperplasie), vooral van de hoornlaag. Voor een goede gewenning aan de zon is blootstelling aan UV-B-straling noodzakelijk. Bruining door UV-A-straling uit moderne zonnebanken, waarbij zich geen of nauwelijks epidermale hyperplasie voordoet, is onvoldoende. Excessieve blootstelling aan de zon en artificiële bronnen van ultraviolet licht moet echter vermeden worden. Daartoe kan de huisarts de volgende informatie en adviezen geven: x Tot circa het 16de levensjaar wordt het gebruik van bruiningsapparatuur ten sterkste afgeraden. x De huid moet bij voorkeur altijd beschermd worden, niet alleen tijdens vakanties, een dagje strand of een bezoek aan het zwembad. x Zonexpositie tussen 12:00 en 15:00 uur moet vermeden worden. x Reflecterende oppervlakken zoals sneeuw en zand kunnen tot circa 85% van de UV-straling weerkaatsen, zodat men ook in de schaduw onder een parasol kan verbranden. x Buiten dient men beschermende kleding te dragen die ook de armen en de benen bedekt. Dunner geweven kleding laat meer UV-straling door; polyester kleding geeft meer UV-bescherming dan katoenen kleding; donkere A.C. de Groot, J. Toonstra, Kanker en huid, DOI 10.1007/978-90-313-7751_8, © 2010 Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

132

Kanker en huid

x

x

x

x

x

kleding geeft meer bescherming dan lichtgekleurde en verder laat natte kleding meer UV-straling door dan droge.  Een hoed of pet met een klep of rand mag zeker niet vergeten worden om het hoofd te beschermen. Bij oudere kinderen geeft een UV-blokkerende zonnebril bescherming tegen het ontstaan van cataract.  Een essentieel onderdeel van preventie is het gebruik van een antizonnebrandmiddel op aan zonlicht blootgestelde huid, dat een brede bescherming biedt tegen UV-B en UV-A en dat een hoge beschermingsfactor heeft (SPF, Sun Protection Factor; minimaal 20). Het middel moet elke dag worden aangebracht, niet al te dun en voordat men naar buiten gaat. Onder invloed van transpiratie, wrijving (afdrogen), contact met kleding, water, zand en ook door UV-straling vermindert de bescherming snel, zodat het middel bij voorkeur om de twee uur moet worden aangebracht.  Een potentieel nadeel van het gebruik van antizonnebrandmiddelen is dat men de neiging heeft om langer in de zon te blijven. De UV-B-straling, die verantwoordelijk is voor zonnebrand, wordt namelijk effectief geabsorbeerd, zodat men niet zo snel verbrandt. Door langere expositie neemt de hoeveelheid UV-A-straling – die eveneens carcinogeen is – echter sterk toe, waardoor het preventieve effect grotendeels tenietgedaan wordt. De patiënt moet dus geïnstrueerd worden dat het gebruik van een antizonnebrandmiddel er niet toe mag leiden dat hij langer in de zon blijft.  Antizonnebrandmiddelen dragen – mits goed toegepast – niet alleen bij aan het voorkomen van UV-fotocarcinogenese, ze verminderen ook het aantal moedervlekken bij kinderen en geven (gedeeltelijke) bescherming tegen fotodermatosen zoals ‘zonneallergie’ en tegen veroudering van de huid door de zon (dermatoheliosis, photo-aging). Ook voorkomen ze door ultraviolet licht veroorzaakte immunosuppressie. In grote lijnen zijn deze middelen veilig: incidenteel veroorzaken ze allergische of fotoallergische reacties.  Roken vormt een risicofactor voor het ontstaan van plaveiselcelcarcinomen van de huid. Het belang van stoppen met roken dient dan ook aan patiënten met een hoog risico duidelijk gemaakt te worden. 8.1.1

Preventie in perspectief

Bij al deze informatie en adviezen kunnen kanttekeningen geplaatst worden en zijn nuanceringen mogelijk. Dit moet de huisarts er overigens niet van weerhouden om ze aan de patiënt te verstrekken: x In  de praktijk is het heel moeilijk gebleken om het zongedrag van mensen wezenlijk te veranderen, ondanks de toegenomen kennis over het risico van blootstelling aan zonlicht en van zonverbrandingen. Zelfs in landen zoals Australië, waar de campagnes zeer intensief zijn geweest, is het effect op zonbeschermend gedrag teleurstellend, zeker onder jongeren. x Vaak  worden antizonnebrandmiddelen met een te lage beschermingsfactor aangebracht, te laat (wanneer men al in de zon is geweest), te dun en niet frequent genoeg.

8 Preventie

Excessieve blootstelling aan de zon is vooral op jonge leeftijd een belangrijke risicofactor. De grootste gezondheidswinst is dus te behalen wanneer preventieve maatregelen al op jonge leeftijd worden toegepast. De meeste patiënten met huidkanker zijn echter van middelbare of oudere leeftijd. Zij hebben het grootste gedeelte van hun cumulatieve blootstelling aan UV-licht al gehad. Hoewel ook oudere individuen met huidkanker gewezen moeten worden op de risico’s van UV-straling, zal bij hen preventie dus minder effectief zijn. Dat geldt vooral voor basaalcelcarcinomen en melanomen, waarbij het risico grotendeels bepaald wordt door acute intermitterende episoden van intensieve blootstelling en verbranding, vooral op jongere leeftijd. Dagelijkse applicatie van een antizonnebrandmiddel met een zonbeschermingsfactor van meer dan 20 kan beschermen tegen veroudering van de huid, tegen het ontstaan van actinische keratosen, tegen het plaveiselcelcarcinoom en mogelijk tegen basaalcelcarcinomen. Er is echter tot op heden onvoldoende bewijs dat antizonnebrandmiddelen een preventief effect hebben op de ontwikkeling van melanomen. Wel is inmiddels bekend geworden dat eerdere berichten over toename van het risico op melanomen door het gebruik van antizonnebrandmiddelen onjuist zijn geweest. Ook is het niet waarschijnlijk dat het gebruik ervan leidt tot vitamine-D-deficiënties.

x 

x

8.1.2

Chemopreventie

Chemopreventie is het gebruik van middelen die het risico op kanker verkleinen. De lokale toepassing van tretinoïne (een vitamine-A-derivaat) 0,05% FNA kan het risico op premaligne actinische keratosen verkleinen en daarmee waarschijnlijk ook het risico op plaveiselcelcarcinomen. Het orale gebruik van retinoïden, bijvoorbeeld acitretine 10-25 mg/dag kan het risico op plaveiselcelcarcinomen verminderen met ongeveer een kwart tot eenderde in populaties met een hoog risico. Daartoe behoren transplantatiepatiënten, psoriasispatiënten die behandeld zijn met hoge doses psoralenen plus UV-A (PUVA, orale fotochemotherapie), personen met specifieke genodermatosen die een hoge kans op huidkanker geven en patiënten die al multipele plaveiselcelcarcinomen hebben gehad. Het effect is echter niet absoluut en meestal ontstaat er een rebound-effect na het beëindigen van de therapie. Basaalcelcarcinomen zijn veel minder gevoelig voor chemopreventie.

8.2

Secundaire preventie

Regelmatige controle van patiënten met een hoog risico en behandeling van kleinere en oppervlakkige premaligne en maligne huidafwijkingen, zoals de ziekte van Bowen en actinische keratosen, in een vroeg stadium zijn van groot belang om aan huidkanker gerelateerde morbiditeit en sterfte te voorkomen. Voorlichting over zelfonderzoek van de huid is belangrijk, opdat (pre)maligne afwijkingen vroeg worden herkend en de patiënt tijdig de arts

133

134

Kanker en huid

bezoekt. Bij elke reguliere controle dient altijd de gehele huid te worden nagekeken. Mannen van middelbare en oudere leeftijd verdienen hierbij in het bijzonder de aandacht; bij hen is de overleving van huidtumoren aanzienlijk slechter dan bij de andere bevolkingsgroepen en is dus potentieel de grootste overlevingswinst te behalen.

Literatuur Diffey B. Sunscreens: expectation and realization. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2009;25:233-36. Krekels G. Zonnebrandcrèmes: ik zie door de bomen het bos niet meer. Ned Tijdschr Derm Venereol (huisartseneditie), oktober 2009:25-9. Vries E de, Nijsten T, Louwman MWJ, Coebergh JWW. Huidkankerepidemie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A768. Lens M, Medenica L. Systemic retinoids in chemoprevention of non-melanoma skin cancer. Expert Opin Pharmacother 2008;9:1363-74. Praag MCG van, Menke HE, Oranje AP, Pavel S. Bescherming tegen zonlicht, in het bijzonder bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:830-4.

9

Behandeling

Er zijn diverse mogelijkheden om huidkanker of de voorstadia daarvan te behandelen. De keuze van de therapie is afhankelijk van onder meer de diagnose, diepte van de tumor, (histologische) groeiwijze, grootte, lokalisatie, primaire tumor of recidief, eventuele uitzaaiingen, leeftijd en conditie van de patiënt. In de huisartsenpraktijk bestaat het grootste deel van de dermato-oncologie uit drie maligne aandoeningen (basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom, melanoom) en de premaligne actinische keratosen. Bij de overgrote meerderheid van de patiënten kan de huisarts de (eerste) behandeling zelf uitvoeren, waarbij chirurgische excisie voor de maligne tumoren en cryotherapie voor actinische keratosen als standaardtherapie beschouwd worden. Bij goede indicatiestelling en zorgvuldige lege artis uitvoering daarvan, is de eerstelijnszorg voor dermato-oncologische patiënten effectief, efficiënt, patiëntvriendelijk en goedkoop. Een groot voordeel van chirurgie is dat histologische verificatie van de diagnose en van radicaliteit kan plaatsvinden. Andere behandelmodaliteiten komen alleen in aanmerking wanneer de standaardtherapie door tumor- of patiëntkarakteristieken minder wenselijk of geschikt is. Hierna worden zowel de behandelmethoden die door de huisarts kunnen worden uitgevoerd als enkele therapiemogelijkheden voor de tweede lijn kort besproken. Therapie voor zeldzame aandoeningen en gemetastaseerde kanker valt buiten het bestek van dit boek. Behandelingen voor individuele diagnosen zijn beschreven bij de betreffende ziektebeelden.

9.1

Operatieve behandeling

9.1.1

Conventionele excisie

De conventionele excisie onder lokale anesthesie is de voorkeursbehandeling voor de meeste maligne tumoren van de huid. Bij een basaalcelcarcinoom wordt – afhankelijk van het histologische subtype (er wordt sterk aanbevolen om bij verdenking op een basaalcelcarcinoom eerst een stansbiopt te nemen) – een marge normaal weefsel van 3-5 mm aangehouden (5 mm bij sprieterige of micronodulaire groei). Bij een plaveiselcelcarcinoom is de marge ruimer, minimaal 5 mm; wanneer de tumor groter is dan 2 cm, wordt een excisieA.C. de Groot, J. Toonstra, Kanker en huid, DOI 10.1007/978-90-313-7751_9, © 2010 Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

136

Kanker en huid

marge van 1 cm aanbevolen. Zowel bij het basaalcelcarcinoom als bij het plaveiselcelcarcinoom dient re-excisie plaats te vinden wanneer de tumor bij histologisch onderzoek niet radicaal blijkt te zijn verwijderd. Bij verdenking op een melanoom wordt eerst een krappe (marge 2 mm) excisie verricht, dus niet een stansbiopt. Bij histologische bevestiging van de diagnose melanoom dient altijd een re-excisie uitgevoerd te worden, ook wanneer de tumor volgens het histopathologisch onderzoek in toto zou zijn verwijderd. De excisiemarge is daarbij afhankelijk van de breslowdikte. Bij intra-epidermale tumoren (in situ, lentigo maligna) is een marge van 5 mm voldoende. Bij een invasief groeiend melanoom wordt bij een breslowdikte tot en met 2 mm een marge van 1 cm aangehouden en bij een dikte > 2 mm een marge van 2 cm rondom. 9.1.2

Mohs micrografische chirurgie

De micrografische chirurgie (volgens Mohs) wordt meestal gebruikt voor basaalcelcarcinomen met een hoog risico op recidieven en voor tumorrecidieven. Belangrijke prognostische factoren voor een recidief na de diagnose van de primaire tumor zijn het histologische groeitype (sprieterig en micronodulair basaalcelcarcinoom), een lokalisatie in de H-zone (ogen, oren, lippen, nasolabiale plooi en neus), een grootte van meer dan 20 mm en basaalcelcarcinomen die eerder niet-radicaal zijn geëxcideerd. Het grote voordeel van de mohstechniek is dat tijdens de ingreep het volledige snijvlak wordt beoordeeld op horizontale coupes in plaats van een fractie van het snijvlak op verticale coupes zoals na een standaardexcisie. Hierdoor is de kans dat de tumor radicaal verwijderd wordt maximaal en wordt er zoveel mogelijk gezonde huid gespaard. Uit recent Nederlands onderzoek is gebleken dat na behandeling van het primaire basaalcelcarcinoom in het gezicht het recidiefpercentage na excisie weliswaar hoger is dan na Mohs micrografische chirurgie, maar dat dit verschil niet statistisch significant is. Bij het recidief basaalcelcarcinoom in het gezicht geeft behandeling met de mohsmethode wel significant minder recidieven (extra kosten om 1 recidief te voorkomen: € 3171). De cosmetische resultaten van een mohsprocedure bij een recidief basaalcelcarcinoom zijn beter dan die bij een conventionele re-excisie. Ook wordt Mohs micrografische chirurgie wel toegepast bij plaveiselcelcarcinomen met een hoog risico op locaties waar weefsel gespaard dient te worden.

9.2

Cryotherapie

Cryotherapie (ook wel cryochirurgie genoemd) met vloeibare stikstof (-196 °C) komt niet alleen in aanmerking voor de behandeling van wratten; zij is voor de meeste actinische keratosen de standaardbehandeling en kan ook gebruikt worden bij geselecteerde maligniteiten van de huid, vooral (superficiële) basaalcelcarcinomen en de ziekte van Bowen. Voor actinische keratosen is de techniek met vloeibare stikstof die uit een container (bijvoorbeeld een thermosfles) via een wattenstokje wordt aangebracht, adequaat. De vriestijd

9 Behandeling

varieert tussen de 5 en 20 seconden, afhankelijk van de grootte en de dikte van de laesie. De huid moet tot net iets rond de afwijking wit worden. Er ontstaat naderhand een korst die er met een week of twee vanaf valt. Grote blaren en necrose zijn zeldzaam omdat niet heel diep bevroren hoeft te worden. Bij dikkere keratosen kan thuis een voorbehandeling plaatsvinden met salicylzuurzalf. Mechanische verwijdering van eventuele hyperkeratose met bijvoorbeeld een scherpe lepel voorafgaande aan cryotherapie is af te raden, omdat die resulteert in bloedingen. Bij dikke hyperkeratotische actinische keratosen kan ook gekozen worden voor behandeling in twee vries-dooicycli: na de eerste bevriezing wordt gewacht tot de witte kleur geheel verdwenen is, vervolgens wordt de laesie wederom bevroren. Voorzichtigheid is geboden bij behandeling van keratosen tussen de vingers, omdat oppervlakkig gelegen zenuwen door de kou beschadigd kunnen worden. Voor behandeling van maligniteiten van de huid is een snelle, uitgebreide en constante bevriezing noodzakelijk. Daarvoor heeft men cryochirurgische apparatuur nodig waarmee vloeibare stikstof gesprayd kan worden. Ook moet het mogelijk zijn om (bij voorkeur met meerdere thermokoppelnaalden) de temperatuur in de huid onder en rondom de laesie te meten. Dit betekent dat de ‘wattenstokmethode’ veel minder geschikt is voor de behandeling van huidkanker. Daar het gebruik van cryochirurgische apparatuur in de huisartspraktijk zeldzaam lijkt te zijn, wordt cryotherapie voor maligniteiten hier niet verder besproken.

9.3

Curettage en elektrocoagulatie

Curettage en elektrocoagulatie is een snelle en goedkope behandelmethode, die vroeger door dermatologen veel werd gebruikt voor de behandeling van vooral (geselecteerde) basaalcelcarcinomen. Vanwege relatief hoge recidiefpercentages, vooral wanneer uitgevoerd door hierin minder ervaren artsen, wordt deze methode tegenwoordig minder frequent toegepast (in de VS daarentegen wordt de methode vaker gebruikt dan conventionele chirurgie). In dermatologische centra waar veel patiënten na een solide-orgaantransplantatie worden gecontroleerd, zoals in Leiden, worden curettage en coagulatie toegepast bij geselecteerde tumoren – ook plaveiselcelcarcinomen – op de romp of extremiteiten (niet op de handen), vooral bij patiënten die regelmatig nieuwe tumoren krijgen. Wij raden deze behandelmethode voor huisartsen af. Mocht men haar toch willen toepassen, dan komen alleen basaalcelcarcinomen met een laag risico in aanmerking: primair, klein (< 0,5 cm), klinisch niet verdacht voor een agressief groeitype en op plaatsen met een laag risico (buiten de H-zone van het gezicht), waarbij het resultaat van de behandeling goed te controleren is.

137

138

Kanker en huid

9.4

Lokale chemotherapie

9.4.1

5-fluorouracil

5-fluorouracil is een gefluorideerd pyrimidine, dat behoort tot de antimetabolieten. Het heeft een cytostatische uitwerking op (pre)maligne aandoeningen. Daardoor ontstaat inflammatoir erytheem, gewoonlijk gevolgd door vorming van blaasjes, erosie, ulceratie, necrose en – na het staken van de behandeling – (re)epithelialisatie. Het is in Nederland als crème met 5% 5-fluorouracil beschikbaar (Efudix®). Geregistreerde indicaties zijn actinische keratosen, de ziekte van Bowen en (solitaire en multipele) oppervlakkige basaalcelcarcinomen. De crème wordt een- tot tweemaal per dag op de aangedane plaatsen aangebracht. De duur van de therapie bedraagt in de regel 3-4 weken, in enkele gevallen langer. In het geval van actinische keratosen gelokaliseerd op de handruggen, bij de ziekte van Bowen en bij superficiële basaalcelcarcinomen dient occlusief verband te worden aangebracht, dat dagelijks wordt gewisseld. Basaalcelcarcinomen moeten tot het stadium van ulceratie, de overige laesies tot het stadium van erosie, worden behandeld. Bij heftige reacties kan de behandeling tijdelijk onderbroken worden (figuur 9.1). Tegelijkertijd mag niet meer dan 500 cm2 (ca. 23 × 23 cm) huid worden behandeld.

Figuur 9.1 Forse reactie op behandeling van actinische keratosen met 5-fluorouracilcrème.

9 Behandeling

9.4.2

Retinoïden (vitamine-A-afgeleiden)

Langdurige dagelijkse lokale therapie met tretinoïne 0,05% crème (beschikbaar als FNA-preparaat) op het gelaat kan niet alleen de tekenen van beschadiging van de huid door de zon (dermatoheliosis, photo-aging) verbeteren, maar vermindert ook het aantal nieuw ontstane actinische keratosen en daarmee mogelijk ook nieuwvorming van plaveiselcelcarcinomen. Het orale gebruik van retinoïden, bijvoorbeeld acitretine 10-25 mg/dag wordt wel gebruikt om het risico op plaveiselcelcarcinomen te verminderen in populaties met een hoog risico. Daartoe behoren transplantatiepatiënten, psoriasispatiënten die behandeld zijn met hoge doses psoralenen plus UV-A (PUVA, orale fotochemotherapie), personen met specifieke genodermatosen die een hoge kans op huidkanker geven en patiënten die al multipele plaveiselcelcarcinomen hebben gehad. Het effect is een vermindering van 25-35%, maar na het staken van de behandeling (bijvoorbeeld vanwege bijwerkingen) verdwijnt het beschermende effect en soms ontstaat er zelfs een rebound-effect (d.w.z. plotseling meer tumoren). Basaalcelcarcinomen zijn veel minder gevoelig voor chemopreventie.

9.5

Lokale immunotherapie (imiquimod)

Imiquimod is een immuunmodulerende stof die in vivo antivirale en antitumoreffecten heeft. Imiquimod stimuleert de productie van verschillende cytokinen (interferon-Į, interleukine 1, 6, 8 en TNF-Į) en het vergroot de celgemedieerde cytolytische antivirale activiteit. Het is in Nederland als crème met 5% imiquimod beschikbaar (Aldara®). Aldara is geregistreerd voor behandeling van condylomata acuminata, basaalcelcarcinomen en actinische keratosen. 9.5.1

Basaalcelcarcinomen

Bij superficiële basaalcelcarcinomen is chirurgische excisie de standaardtherapie. De recidiefkans is na behandeling met imiquimod groter. Als chirurgische excisie stuit op praktische bezwaren, bijvoorbeeld in geval van multiple laesies, is imiquimod een alternatief. Het middel mag niet worden toegepast bij behandeling van basaalcelcarcinomen binnen één centimeter van de oogleden, neus, lippen of haarlijn. De crème wordt ‘s avonds aangebracht op 5 dagen van de week, inclusief één centimeter huid rondom de tumor, gedurende 6 weken. Wanneer ernstige lokale huidreacties optreden, kan de behandeling enkele dagen onderbroken worden. Het resultaat van de behandeling is te beoordelen na regeneratie van de behandelde huid, circa 12 weken na afloop van de therapie.

139

140

Kanker en huid

9.5.2

Actinische keratosen

Bij actinische keratosen is cryotherapie de standaardbehandeling. Imiquimod kan gebruikt worden bij niet-hyperkeratotische, niet-hypertrofische actinische keratosen op het gezicht en de hoofdhuid bij immunocompetente volwassenen, wanneer cryotherapie minder geschikt is, bijvoorbeeld bij grote of multipele laesies. De crème wordt ‘s avonds aangebracht op drie dagen van de week gedurende 4 weken. Het resultaat van de behandeling is na een behandelvrije periode van 4 weken te beoordelen. Bij nog aanwezige laesies kan de therapie daarna nog gedurende 4 weken gecontinueerd worden. De maximale behandelduur bedraagt acht weken. Tijdens de behandelperiode met imiquimodcrème moet zonlicht op de behandelde gebieden vermeden worden.

9.6

Fotodynamische therapie

Fotodynamische therapie heeft de laatste jaren in de dermatologie een hoge vlucht genomen. In de periode 2003-2007 nam door de hiermee gepaard gaande dagbehandelingen het aantal ziekenhuisopnames voor huidkanker toe van 6900 naar 17 900. Het principe van fotodynamische therapie berust op de activering van een fotoactieve stof door licht met een specifieke golflengte. Meestal wordt gebruikgemaakt van 5-aminolevulinezuur of methylaminolevulinaat (Metvix®). Exogene lokale toevoeging hiervan leidt tot overproductie en accumulatie van het fotoactieve protoporfyrine IX in de cellen van de behandelde huidlaesies. Bij belichting met rood licht ontstaan vrije zuurstofradicalen, die de blootgestelde doelcellen beschadigen en doden. Methylaminolevulinaat hoopt zich vooral op in (pre)maligne cellen door hun verhoogde metabolisme en de defecte epitheellaag van het weefsel. Fotodynamische therapie wordt gebruikt voor actinische keratosen in het hoofd-halsgebied, basaalcelcarcinomen en de ziekte van Bowen. Eerst wordt het oppervlak van de laesie voorbereid door schilfers en korstjes te verwijderen. Bij dikkere afwijkingen, bijvoorbeeld nodulaire basaalcelcarcinomen, kan voorafgaande verwijdering van het boven de huid uitstekende deel van de tumor het effect van de behandeling verhogen. Daarna wordt circa 1 mm crème aangebracht op en 5 tot 10 mm rond de laesie en afgedekt met semipermeabel wondverband (om de penetratie te bevorderen) en aluminiumfolie (om activering van het proces door daglicht te voorkomen) gedurende drie tot vier uur. Na reinigen met fysiologisch zout wordt direct bestraald met rood licht (570-670 nm) met een totale lichtdosis van 75 J/cm² (figuur 9.2). Er zijn aanwijzingen dat gefractioneerde behandeling (tweemaal behandelen op dezelfde dag met een tussenliggende tijd van minimaal twee uur, totale lichtdosis 100 J/cm²) de effectiviteit kan bevorderen. Na de behandeling worden roodheid en zwelling van de behandelde huid waargenomen, die binnen 48 uur verdwenen zijn en geen specifieke nazorg behoeven. Behoudens een wisselende mate van stekende pijn tijdens belichting (waarvoor tijdens de behandeling natte kompressen gegeven worden en een koelende lucht-

9 Behandeling

ventilator wordt gebruikt, maar soms infiltratieanesthesie noodzakelijk is) zijn er geen andere belangrijke bijwerkingen. Binnen 1-6 weken is er vrijwel altijd een restloze genezing met een uitstekend cosmetisch resultaat (omdat fotodynamische therapie niet inwerkt op collageenvezels); tijdelijke postinflammatoire hyperpigmentatie treedt soms op. Voor actinische keratosen volstaat één fotodynamische behandelingssessie. Voor basaalcelcarcinoom en de ziekte van Bowen bestaat de behandeling uit twee sessies een week na elkaar. Onvolledige reacties kunnen zonodig na drie maanden opnieuw behandeld worden. Goede indicaties zijn grotere superficiële basaalcelcarcinomen in cosmetisch zichtbare gebieden en op extremiteiten met 80-100% complete respons. Actinische keratosen in het hoofd-halsgebied genezen in > 90% van de gevallen. Vooral een groot aantal keratosen is een goede indicatie voor fotodynamische therapie. De respons van de ziekte van Bowen varieert van 78 tot 100% na 1 tot 3 behandelingen. De behandeling is vooral geschikt voor (grotere) afwijkingen van de ziekte van Bowen op de extremiteiten. Er is nog onvoldoende langetermijn ervaring om de plaats van fotodynamische therapie in de dermato-oncologie te kunnen bepalen. Het voordeel van deze behandeling ligt in het niet-chirurgische karakter, het vrijwel ontbreken van complicaties en van de behoefte aan specifieke nazorg en in het fraaiere cosmetische eindresultaat vergeleken bij cryotherapie en lokale fluorouracil-applicatie. Daartegenover staat dat de kosten hoog zijn en de behandeling zelf relatief veel tijd vergt.

Figuur 9.2 Fotodynamische therapie: bestraling met rood licht.

141

142

Kanker en huid

9.7

Radiotherapie

Radiotherapie met röntgenstraling (röntgencontacttherapie) wordt tegenwoordig in Nederland door dermatologen voor ongecompliceerde huidkanker niet meer toegepast. Het is belastend voor de patiënt en voor de arts en de recidiefpercentages zijn hoger dan bij chirurgische verwijdering. Ook is er in röntgenlittekens een verhoogd risico op de novo ontstaan van neoplasmata, vooral basaalcelcarcinoom. Wel worden patiënten nog wel eens naar de radiotherapeut verwezen voor adjuvante bestraling na niet-radicale verwijdering van een plaveiselcelcarcinoom, wanneer re-excisie moeilijk is of bij perineurale invasie. Ioniserende stralen worden soms ook toegepast bij de behandeling van lymfomen, kaposisarcoom en uitgebreide huidmetastasen.

Literatuur Vijlder HC de, Middelburg TA, Bruijn HS de, et al. De Rotterdamse benadering van fotodynamische therapie. Ned Tijdschr Derm Venereol 2009;19:589-92. Vries E de, Nijsten T, Louwman MWJ, Coebergh JWW. Huidkankerepidemie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A768. Mosterd K, Krekels GAM, Nieman FHM, et al. Micrografische chirurgie van Mohs voor het basaalcelcarcinoom in het gelaat: een gerandomiseerde, gecontroleerde trial. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A228. Graaf YGL de, Claas FHJ, Bouwes Bavinck JN, et al. Huidkanker en andere huidaandoeningen bij patiënten na transplantatie van een solide orgaan. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:511-7. Thissen MRTM, Neumann HAM, Kuijpers DIM. Ruimere toepassing van fotodynamische therapie in de dermatologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:232-7. Evidence based richtlijn behandeling van het basaalcelcarcinoom, 2007. www.cbo.nl Richtlijn Melanoom van de Huid, derde herziening, 2004. www.cbo.nl

Nuttige websites

Hieronder worden enkele websites genoemd waarop informatie over (huid)kanker te vinden is.

www.kwfkankerbestrijding.nl

KWF Kankerbestrijding

www.nfk.nl

Nederlandse Federatie van kankerpatiëntenorganisaties

www.huidarts.info

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

www.stichtingmelanoom.nl

Stichting Melanoom

www.cbo.nl

CBO Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (richtlijnen basaalcelcarcinoom en melanoom)

www.ikcnet.nl

Vereniging van Integrale Kankercentra

www.nki.nl

Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKIAVL)

www.huidziekten.nl

Website met zeer uitgebreide informatie over huidziekten, waaronder huidkanker

www.huidinfo.nl

Website met veel folders over huidziekten, waaronder huidkanker

www.huidconsult.nl

Website waar patiënten gratis per e-mail of telefoon dermatologen kunnen consulteren

www.nevusnetwerk.nl

Nevus Netwerk Nederland. Vereniging voor mensen met aangeboren reuzenmoedervlekken

www.myskincheck.nl

Site met informatie over wat men kan doen om huidkanker te voorkomen en hoe verdachte moedervlekken herkend kunnen worden

www.verstandigzonnen.nl

Platform Verstandig Zonnen

www.chirurgenoperatie.nl/pagina/

Zeer uitgebreide uitleg over (de chirurgische behandeling van) het mela-

hoofd_hals_huid/melanoom.php

noom

A.C. de Groot, J. Toonstra, Kanker en huid, DOI 10.1007/978-90-313-7751, © 2010 Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Over de auteurs

Dr. Anton C. de Groot (1951) heeft van 1980-2002 als dermatoloog gepraktiseerd in het Carolus Ziekenhuis en het Willem-Alexander Ziekenhuis te ‘sHertogenbosch. In 1988 promoveerde hij op het proefschrift Adverse reactions to cosmetics. Hij was in 1990 medeoprichter van het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie, waarvan hij tussen 1990 en 2005 gedurende 10 jaar hoofdredacteur is geweest. De Groot heeft vier boeken geschreven, waarvan twee Engelstalige (Unwanted effects of cosmetics and drugs used in dermatology en Patch Testing), die beide drie edities hebben gehad, de meest recente (Patch Testing) in 2008 (www.patchtesting.info). Hij heeft meer dan 350 publicaties op zijn naam staan, waaronder – meestal als enige of eerste auteur – meer dan 50 hoofdstukken in internationale boeken, zoals in de bekende Meyler’s Side Effects of Drugs serie. Zijn speciale interessegebieden zijn contactallergie, bijwerkingen van cosmetica en ongewenste effecten van geneesmiddelen die in de dermatologie gebruikt worden. In de Nederlandstalige literatuur heeft hij – onder meer in tijdschriften geheel gericht op huisartsen – over een breed scala aan dermatologische onderwerpen geschreven. De Groot’s Nederlandse boektitels zijn Casuïstiek in de Dermatologie, deel I (voor huisartsen, 2009) en Voeten en Huid (voor pedicures, 2009), die hij beide samen met dr. J. Toonstra schreef. Dr. Johan Toonstra (1949) is sinds 1983 als dermatoloog verbonden aan het Meander Medisch Centrum, eerst op de locaties Soest en Baarn en sinds 2005 in Baarn en Amersfoort. Tevens is hij sinds 1983 werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht als parttime staflid, waar hij de SUMMA-poli leidt voor tweedejaarsstudenten geneeskunde die een verkorte artsenopleiding volgen. In 1991 promoveerde hij op het proefschrift Differential diagnostic aspects of acute and chronic photodermatoses. In 1994 was hij met H. van Weelden redacteur van het boek Licht en huid ter gelegenheid van het 75-jarig bestaan van de kliniek in Utrecht. Momenteel is hij redacteur van de rubriek Leerzame Ziektegeschiedenissen van het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie. Toonstra heeft zo’n 150 publicaties op zijn naam staan over een breed palet aan onderwerpen in de dermatologie, waaronder bijdragen aan een tiental handboeken, met het Textbook of Pediatric Dermatology (2006) als meest recente. Zijn speciale aandachtsgebieden zijn fotodermatosen, derA.C. de Groot, J. Toonstra, Kanker en huid, DOI 10.1007/978-90-313-7751, © 2010 Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

146

Kanker en huid

matopathologie en de relatie tussen huid en interne aandoeningen. Tijdens de PAOH-nascholingsdagen heeft hij de afgelopen jaren verscheidene keren voordrachten gehouden of een quiz verzorgd voor huisartsen. Toonstra’s recente Nederlandse boektitels zijn Casuïstiek in de Dermatologie, deel I (voor huisartsen, 2009) en Voeten en Huid (voor pedicures, 2009), die hij beide samen met dr. A.C. de Groot schreef.

Register

C

A acanthosis nigricans

122

carcinoïdsyndroom

126

acanthosis palmaris

118

carcinoma en cuirasse

114

acitretine

133

cheilitis actinica

19

acne inversa

38

chemopreventie

133

acroangiodermatitis

85

chemotherapie

acrodermatitis chronica atrophicans

38

chronisch discoïde lupus erythematodes

acrokeratosis paraneoplastica

118

chronische sinus

38

71

chronische ulcus

12, 38, 68

acrolentigineus melanoom actinische keratose

15

congenitale melanocytaire naevus

138 12, 38

29

acute neutrofiele dermatose

126

conventionele excisie

135

albinisme

110

cornu cutaneum

amelanotisch melanoom

76

cryotherapie

136

21

amyloïdose

126

curettage

137

anti-epiligrine cicatricieel pemfigoïd

126

cutane metastasen

114

antizonnebrandmiddel

132

apocrien klierbuiscarcinoom

87

D

32, 68

dermatofibrosarcoma protuberans

11, 68

dermatoheliosis

132

12

dermatomyositis

126

11

dermatoscopie

77

Dubreuilh, ziekte van

49

B

dysplastische naevus

99

badpaknaevus

dystrofische epidermolysis bullosa

38

arseenkeratose arsenicum asfalt Aziatische pil

balanitis xerotica obliterans basaalcelcarcinoom basaalcelnaevussyndroom B-cellymfoom behandeling blozen Bowen, ziekte van bowenoïde papulose brandwond breslowdikte

29

88

26 4, 55

E eczema craquelatum

126

94

elektrocoagulatie

137

135

epidemiologie

126

epidermodysplasia verruciformis

102

41

erosieve lichen planus

47

erysipelas carcinomatosa

12, 38 78

erythema ab igne

4 108 12 114 32, 68

erythema annulare centrifugum

126

erythema gyratum repens

119

A.C. de Groot, J. Toonstra, Kanker en huid, DOI 10.1007/978-90-313-7751, © 2010 Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

148

Kanker en huid

erythema palmare

126

erytroleukoplakie

23, 47

klinisch atypische naevus

101

L

erytroplakie

25

erytroplasie

23

lentigo maligna

44

leukemia cutis

114

leukemie

114

erytroplasie van Queyrat exfoliatieve erytrodermie extramammaire ziekte van Paget

126 87, 113, 126

leukocytoklastische vasculitis leukoplakie

F familiair dysplastisch naevussyndroom

lichen planus 99

lichen sclerosus

49, 71

127 23, 68 38 12, 25, 68

floride cutane papillomatose

120

lichen sclerosus et atrophicus

25

5-fluorouracil

136

littekens

68

flushing

125

lupus vulgaris

38

fotodynamische therapie

140

lymfangitis carcinomatosa

114

G genetische factoren

lymfomatoïde papulose

93

lymfoom

89

9

genodermatose

99

gespikkelde leukoplakie

23

M maligne acanthosis nigricans

122

glucagonoom

123

mammacarcinoom

114

glucagonoomsyndroom

123

melanocytaire naevus

goeckermantherapie gorlinsyndroom

9 102

H

melanoom melanosis circumscripta praecancerosa

95

metastasering in de huid

114

11

moedervlek

humaan papillomavirus

10

Mohs micrografische chirurgie

hyperplastische dystrofie

25

morfea-achtig basaalcelcarcinoom

hypertrichosis lanuginosa acquisita

121

mucinosis follicularis

H-zone

136

122

imiquimod

139

71 136 58 127

Muir-Torre-syndroom

113

multicentrische reticulohistiocytose

127

mycosis fungoides

ichthyosis acquisita

49

merkelcelcarcinoom hiv-infectie

I

29 5, 71, 100

90

N

immunosuppressie

10

naevus naevocellularis

71

immunosuppressivum

11

naevus sebaceus

36

immuunsurveillance

10

necrolytisch migratoir erytheem

intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom

41

nodulair basaalcelcarcinoom

ioniserende straling

11

nodulair melanoom

ischemie van vingers

126

K

non-hodgkinlymfoom

123 56 71 114

O

kaliumarseniet

11

oculocutaan albinisme

110

kaposisarcoom

83

operatieve behandeling

135

keratoacanthoom

80

oppervlakkig basaalcelcarcinoom

keratosis actinica

15

keratosis punctata

126

56

P

keratosis senilis

15

pachydermatoglyfie

118

keratosis solaris

15

pachydermoperiostosis

127

Register

149

Paget

113

Sister Mary Joseph nodule

Paget, ziekte van

86

superficial spreading melanoma

113 71

127

syndroom van Bazex

paraneoplasie

116

syndroom van Gardner

113

pemfigus

127

syndroom van Peutz-Jeghers

113

syndroom van Sweet

126

panniculitis

peniele intra-epitheliale neoplasie

41

pesticiden

12

plaveiselcelcarcinoom

5, 63

polycyclische aromatische koolwaterstoffen

12

porhyria cutanea tarda

127

premaligne aandoening

15

preventie

131

primair cutaan anaplastisch grootcellig T-cel-

T T-cellymfoom

12, 68

teerkeratose

33, 68

teken van Leser-Trélat

125

thromboflebitis migrans

127

tierfellnaevus

131

transplantatie

pruritus (gegeneraliseerd)

127

tretinoïne

pseudoacanthosis nigricans

122

primaire preventie

pseudokaposisarcoom PUVA-therapie pyoderma gangraenosum

85 9 127

Q Queyrat

90

teer

94

lymfoom

118

29 10 133, 139

U ulcus rodens ultraviolette straling

56 8

UV-A-straling

131

UV-B-straling

131

44 V

R

vitamine-A-derivaat

radiotherapie

vulvaire intra-epitheliale neoplasie

registratie

142 29

risicofactoren

7

röntgendermatitis

132, 68 35, 68

S satellietlaesie

79

schildwachtklier

79

scleromyxoedeem

127

seborroïsche wrat

125

secundaire preventie

133

sézarysyndroom

41

4

reuzennaevus roken

133

93

W warmtestraling websites

12 143

X xanthoom

120

xeroderma pigmentosum

105

Z zon

8

zonnebank

9