Farmacotherapie voor de huisarts: Formularium 2010 978-90-313-6329-2, 978-90-313-8126-5 [PDF]

Zitiervorschau

Farmacotherapie voor de huisarts

Farmacotherapie voor de huisarts Formularium 2010

Onder redactie van: L.W. Draijer E. de Jongh M.A. Klomp M. Verduijn

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6329 2 NUR 871 Ontwerp omslag: L.Morselt, Nederlands Huisartsen Genootschap Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Cross Media Solutions – Ten Brink, Alphen aan den Rijn Zesde herziene druk, 2010

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord bij de zesde editie (2010)

Dit is alweer de zesde editie van het NHG-zakboekformularium. Dit farmacotherapeutisch vademecum voor de huisarts is de papieren versie van het digitale NHG-formularium dat via de HISsen tijdens het spreekuur geraadpleegd kan worden. Deze editie is ten opzichte van de vorige editie geactualiseerd en aangevuld voor de volgende herziene en nieuwe NHG-Standaarden: Schouderklachten, Rectaal bloedverlies, Het spiraaltje, Artritis en Atriumfibrilleren. De indicatie Parkinson is door het verschijnen van de multidisciplinaire richtlijn Parkinson vervallen en de indicatie Endocarditisprofylaxe is geactualiseerd. Commentaar op de inhoud en de gebruiksvriendelijkheid ter verbetering van de volgende editie is altijd welkom. Utrecht, augustus 2009 Willem Draijer, Egbert de Jongh, Rien Klomp en Monique Verduijn, Nederlands Huisartsen Genootschap, Afdeling richtlijnontwikkeling. [email protected]

6

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Leeswijzer Algemeen Het zakboekje bestaat uit twee delen: een formulariumdeel en een deel met beknopte informatie over de geneesmiddelgroepen. Het formularium geeft praktische adviezen over de keuze en dosering van geneesmiddelen. Het bevat zestien hoofdstukken, die weer onderverdeeld zijn in ongeveer 179 indicaties. Bij elke indicatie staan de medicamenteuze adviezen vermeld tot op het niveau van de geneesmiddelengroepen, waarbij bij elke groep voorbeeldgeneesmiddelen worden genoemd. De keus van deze geneesmiddelen is gebaseerd op de NHG-Standaarden en de Farmacotherapeutische Richtlijnen (FTR’en), waarbij ook gebruik is gemaakt van het Farmacotherapeutisch Kompas. Indicatie Onder elke indicatie staat korte achtergrondinformatie over de aandoening. Daarna volgen de niet-medicamenteuze adviezen, en een farmacotherapeutische toelichting. Onder elke indicatie volgt één of meerdere therapieschema’s met een eigen stappenplan en een overzicht van de voor te schrijven geneesmiddelen. Stappenplan In het stappenplan worden de verschillende keuzen aangegeven, waarbij stap 1 altijd de eerste keus weergeeft. Als stap 1 verdeeld is in stap 1a en stap 1b hangt de keuze voor de toe te passen stap af van de patiëntenkenmerken (bijvoorbeeld zwangerschap). Onder elke stap staat een korte toelichting op het gebruik van de gekozen geneesmiddelen. In het algemeen gaat men door met de volgende stap als de vorige stap onvoldoende effect had of niet werd verdragen tenzij anders vermeld. Doseringsranges Aan het einde van iedere indicatie volgt een overzicht van de geneesmiddelen die in de verschillende stappen aan de orde zijn geweest. Achter de stofnaam staan de beschikbare sterkten, de

Leeswijzer

7

aanbevolen doseringsmarges en (indien van toepassing) de gebruiksadviezen. Dit zijn geen complete voorschriften zoals ze op een recept staan. Informatie over geneesmiddelgroepen Onder deze informatie staan de werkzaamheid, de werking, de belangrijkste bijwerkingen, interacties, contra-indicaties en aandachtspunten vermeld. Ook is de vernieuwde Denekampschaal voor de bepaling van kinderdoseringen opgenomen. Voor het bepalen van de juiste kinderdoseringen kan echter ook gebruik worden gemaakt van het nationale kinderformularium van NKFK op www.kinderformularium.nl. Verder is een bijdrage over verminderde nierfunctie opgenomen met berekening van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid of creatinineklaring met hulp van de MDRD-formule en de formule van Cockroft en Gault. De geschatte waarden kunnen van belang zijn voor het aanpassen van doseringen bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Verder zijn er twee tabellen toegevoegd met daarin de generieke en de specialité-namen van de geneesmiddelen die in dit formularium worden genoemd: een tabel generieke naam -> de specialité-naam en een tabel de specialité-naam -> generieke naam. Tenslotte bevat het zakboekje een trefwoordenregister met daarin de indicaties, de generieke geneesmiddelen en de geneesmiddelgroepen.

Inhoud

Voorwoord bij de zesde editie (2010) 5

5

Leeswijzer 6

6

Nierfunctie 15

15

Deel I 19 indicaties

19

1 1.1 1.2 1.3 1.4

21 Pijn Pijnbehandeling algemeen 21 Koliekpijn 26 Neuropathische pijn 27 Acute (traumatische) pijn 28

21 21 26 27 28

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

30 Psychiatrie Angststoornissen 30 Depressie 32 Delier bij ouderen 34 Dementie met gedragsstoornissen 36 Psychose (acute) 36 Slaapproblemen 37

30 30 32 34 36 36 37

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9

39 Neurologie Duizeligheid 39 Epileptisch insult 40 Koortsconvulsie 41 Essentiële tremor 42 Spanningshoofdpijn 43 Migraine bij volwassenen 43 Migraine bij kinderen 47 Clusterhoofdpijn 48 Restless legs 49

39 39 40 41 42 43 43 47 48 49

10

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

3.10 3.11 3.12

50 Nachtelijke spierkrampen TIA / CVA 51 Acute dystonie 53

50 51 53

4 4.1 4.2 4.3 4.4

55 Bloedziekten IJzergebreksanemie 55 Pernicieuze/foliumzuurdeficiënte anemie 56 Profylactische foliumzuursuppletie 57 Profylactische vitamine K-toediening 58

55 55 56 57 58

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13

59 en vaatziekten HartCardiovasculair risicomanagement (CVRM) 59 CVRM door cholesterolverlaging 66 Angina pectoris, stabiel 67 Acuut coronair syndroom 71 Beleid na myocardinfarct 73 Atriumfibrilleren 76 Hartfalen 81 Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) 87 Raynaud-fenomeen 88 Wintertenen/perniones 90 Diepe veneuze trombose 91 Tromboflebitis 94 Endocarditisprofylaxe 96

59 59 66 67 71 73 76 81 87 88 90 91 94 96

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8

99 Luchtwegaandoeningen Hoesten 99 Bronchitis (acute) 101 Pneumonie 101 Pseudokroep 103 Astma bij kinderen 104 Astma bij volwassenen 108 COPD 113 Ernstige dyspnoe in de palliatieve zorg 117

99 99 101 101 103 104 108 113 117

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

Maag-darmziekten 119 119 Maagklachten; eerste episode Maagklachten; persisterend of recidiverend 121 Maagklachten; beleid na gastroscopie 124 Misselijkheid/braken 126 Diarree (acute) 128

119 119 121 124 126 128

Inhoud

11

7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.12 7.13

133 Fissura ani Flatulentie 134 Hemorroïden 135 Obstipatie bij kinderen 137 Obstipatie bij volwassenen 140 Prikkelbare darmsyndroom 143 Worminfecties 144 Proctitis 146

133 134 135 137 140 143 144 146

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8

148 Urologie Urineweginfecties 148 Prostatitis (acute) 154 Epididymitis (acute) 154 Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen 157 Urinesteenlijden 158 Urine-incontinentie 160 Enuresis nocturna 161 Erectiele disfunctie 162

148 148 154 154 157 158 160 161 162

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10

165 Vrouwenziekten Vaginaal bloedverlies 165 Climacteriële klachten 168 Dysmenorroe 170 Fluor vaginalis 172 Hormonale anticonceptie 174 Anticonceptie met spiraal 177 Morning-aftermethoden 178 Endometritis puerperalis 179 Mastitis puerperalis 180 Tepelkloven 181

165 165 168 170 172 174 177 178 179 180 181

10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9

183 Sexueel overdraagbare aandoeningen (soa) Chlamydia-infectie 183 Gonorroe 184 Urethritis bij mannen 186 Pelvic inflammatory disease (PID) 188 Condylomata acuminata 189 Herpes genitalis 191 Schaamluis 193 Syfilis (lues) 194 Trichomoniasis 196

183 183 184 186 188 189 191 193 194 196

12

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 11.10 11.11 11.12 11.13 11.14 11.15 11.16 11.17 11.18 11.19 11.20 11.21 11.22 11.23 11.24 11.25 11.26 11.27 11.28 11.29 11.30 11.31 11.32 11.33 11.34 11.35 11.36 11.37 11.38 11.39 11.40

197 Huidziekten Abces 197 Acne 198 Alopecia 200 Bijtwonden 201 Brandwonden 203 Candida-balanitis 204 Cellulitis/ Erysipelas 205 Constitutioneel eczeem 208 Contacteczeem 214 Dermatitis perioralis 216 Dermatitis solaris/zonne-allergie 217 Dermatomycosen 218 Droge huid/ xerosis 220 Ecthyma ulcus 222 Erysipeloïd 223 Erythema migrans (ziekte van Lyme) 224 erythrasma 226 Folliculitis, oppervlakkig 227 Furunkel (diepe folliculitis/ furunculose) 229 Herpes labialis 231 Herpes zoster 233 Hidradenitis 234 Hyperhidrosis 235 Hoofdluis en kleerluis 236 Impetigo 239 Intertrigo 241 Likdoorn/eksteroog/clavus 243 Luieruitslag 244 Melasma (Chloasma) 246 Mollusca contagiosa 247 Onychomycose 248 Panaritium / Paronychia 249 Pitted keratolysis 250 Pityriasis versicolor 252 Pruritus ani 253 Pruritus senilis 254 Psoriasis 256 Rosacea 259 Scabiës 261 Schaafwonden 263

197 197 198 200 201 203 204 205 208 214 216 217 218 220 222 223 224 226 227 229 231 233 234 235 236 239 241 243 244 246 247 248 249 250 252 253 254 256 259 261 263

Inhoud

13

11.41 11.42 11.43 11.44 11.45 11.46

Seborroïsch eczeem 265 266 pilonidalis Sinus Urticaria 267 Waterpokken/ varicella 269 Wondinfectie 271 Wratten/ verrucae vulgaris 274

265 266 267 269 271 274

12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10 12.11 12.12

Mond- en KNO-aandoeningen 275 275 Aften/stomatitis aftosa Droge mond/xerostomie 276 Foetor ex ore/halitosis 277 Gingivitis 279 Orale candidiasis 280 Stomatitis angularis/perlèche 282 Allergische rhinitis 283 Niet-allergische rhinitis 286 Rhinosinusitis (acute) 287 Keelpijn (acute) 290 Otitis media acuta (OMA) 293 Otitis externa 297

275 275 276 277 279 280 282 283 286 287 290 293 297

13 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 13.10 13.11

Oogaandoeningen 300 300 Allergische conjunctivitis Infectieuze conjunctivitis 301 Blefaritis 303 Hordeolum 304 Chalazion 304 Conjunctivitis door contactallergie 305 Corneabeschadiging 306 Corpus alienum in oog 307 Droge ogen 308 Episcleritis 308 Keratoconjunctivitis photoelectrica (lasogen) 309

300 300 301 303 304 304 305 306 307 308 308 309

14 14.1 14.2 14.3 14.4

Stofwisselingsziekten 311 311 Diabetes mellitus type 2 Hypoglykemie 314 Hypothyreoïdie 314 Hyperthyreoïdie 316

311 311 314 314 316

14

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8 15.9 15.10 15.11

318 Aandoeningen van het bewegingsapparaat Bursitis prepatellaris & olecrani 318 Epicondylitis 319 Gonartrose 321 Hielpijn/calcaneodynie 323 Jicht 325 Meralgia paresthetica 328 Osteoporose 329 Polymyalgia reumatica 332 Schouderklachten 335 Artritis/Reumatoïde artritis 337 Tractus iliotibialis frictiesyndroom 339

318 318 319 321 323 325 328 329 332 335 337 339

16 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8

Overige aandoeningen 340 340 Allergische/anafylactische reactie Influenza / griep 342 Influenzapandemie 343 Koorts 345 Opiaatintoxicatie 347 Problematisch alcoholgebruik 347 Stoppen met roken 349 Tetanusprofylaxe 352

340 340 342 343 345 347 347 349 352

Deel 2 355 geneesmiddelengroepen

355

Geneesmiddelgroepen 357

357

Deel 3 447 transcriptietabellen

447

Transcriptietabellen 449

449

Deel 4 473 trefwoordenregister

473

Register 475

475

Nierfunctie

15

Nierfunctie De nierfunctie wordt in de huisartsenpraktijk vastgesteld door een benadering of schatting aan de hand van het serumcreatininegehalte. De meest gebruikte formules voor schatting van de nierfunctie zijn de MDRD-formule en de Cockcroft-Gault-formule. Beide formules kennen hun beperkingen en onnauwkeurigheden. Zie hiervoor de LTA Chronische nierschade. Het gebruik van de MDRD formule heeft de voorkeur en wordt in toenemende mate gebruikt door laboratoria. De MDRD-formule is bij klaringen boven de 60 ml/min/1,73m_ onbetrouwbaar (bij een dergelijke klaring wordt daarom aangegeven: > 60 ml/min/1,73m_). Bij een geschatte GFR= eGFR (‘estimated’ GFR) < 60 ml/min/ 1,73m2 spreekt men van een verminderde nierfunctie. Bij personen ouder dan 65 jaar kan een eGFR < 60 ml/min/ 1,73m2 normaal zijn voor de leeftijd, zonder onderliggende nierziekte. Formule van Cockcroft en Gault voor de berekening van de creatinineklaring De Cockcroft-Gault-formule geeft een benadering van de creatinineklaring op basis van de plasma- of serumcreatinineconcentratie, de leeftijd en het lichaamsgewicht als indicator voor de spiermassa. De formule voor mannen luidt als volgt: creatinineklaring = 1,23 x

(140-leeftijd) x gewicht 0,81 x plasmacreatinineconcentratie

Creatinineklaring in ml/minuut Leeftijd in jaren Gewicht in kg Plasmacreatinineconcentratie in micromol/liter Bij vrouwen wordt de uitkomst van de formule voor mannen vermenigvuldigd met 0,86. Bron: LTA Chronische nierschade (www.nhg.org)

16

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Denekampschaal Gereviseerde doseringsschalen voor jongens en meisjes apart Doseringsschaal voor jongens A B C D cm jaar kg % m2 100 65

16

60

15

50 13

40

170

1,4

160

70 1,2

35 60

9

140

30

8

1,0

7

25

130

50

6

bij afwijkende propor ties: verbind het gewicht (B) met de lengte (D). Het snijpunt met C geeft het percentage van de volwassen dosis

120 0,8

20

5

110

40

4 3 2 1,5 1

Gebruiksaanwijzing bij normale propor ties: verbind de leeftijd (A) of – dat is nauwkeuriger – het gewicht (B) horizontaal met C voor het percentage van de volwassen dosis

150

11 10

1,6 80

45

12

180

90

55

14

1,8

A = leeftijd in jaren resp. maanden B = gewicht in kg C = lichaamsoppervlak en percentage van de dosis voor volwassenen D = lengte in cm

100

15 0,6 30 9 mnd 6 mnd 3 mnd

90 80

10 20

0,4

70 60

5 10

0

0,2 Naar Dosering van geneesmiddelen bij kinderen door A.E. Denekamp 1962. Huisarts en Wetenschap, 5, 357.

Denekampschaal

17

100 1,8 16 15 14 13 12 11

60

50

1,6 80 1,4

45 40

10

35

9

30

70

150

60

140 1,0

25

120

2 1,5 1

0,8

20

110

40

4 3

130

50

6 5

160

1,2

8 7

170

90

55

100

15 0,6 30

90 80

10 20

0,4

70 60

5 10

0

0,2

Overgenomen uit Pharmaceutisch Weekblad,2003; 138:832.

Doseringsschaal voor meisjes A B C D cm jaar kg % m2

Deel I Indicaties

1

Pijn

1.1 Pijnbehandeling algemeen Pijn vermindert veelal door behandeling van de onderliggende aandoening. Ondersteuning met analgetica zal niettemin vaak nodig zijn. Bij een aantal aandoeningen is symptomatische pijnbestrijding de enige behandelingsmogelijkheid.

Farmacotherapeutische toelichting Pijnbestrijding gaat in het algemeen volgens het WHO-stappenplan. Ga uit van de volgende basisprincipes: – begin met een eenvoudig analgeticum en geef zo nodig een sterker middel volgens het stappenplan; – kies bij acute pijn voor een snelwerkend middel en bij chronische pijn voor een langwerkend middel; – stel de dosering in op geleide van de pijn en evalueer het effect regelmatig; – doseer bij continue pijn voldoende hoog en frequent en op vaste tijden (basis-pijnstilling); – geef voor de nacht zo nodig een hogere dosis; – geef bij voorkeur medicatie per os; – begin met stap 2 bij pijn door botmetastasen en als er naast een analgetisch ook een anti-inflammatoir effect gewenst is.

22

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

algemeen schema pijnbestrijding Toelichting Indien patiënten met een verhoogd risico voor de maag een NSAID nodig hebben, is het nemen van een preventieve maatregel gewenst, zoals toevoeging van een protonpompremmer of misoprostol. Een preventieve maatregel is noodzakelijk bij NSAID-gebruikers boven de 70 jaar en bij NSAID-gebruikers met een peptisch ulcus of complicaties daarvan in de voorgeschiedenis. Een preventieve maatregel moet nadrukkelijk worden overwogen als er sprake is van: – leeftijd tussen de 60 en 70 jaar; – ernstige comorbiditeit, zoals invaliderende reuma, hartfalen en diabetes mellitus; – noodzakelijk langdurig gebruik van een hoge dosering van een NSAID; – gelijktijdig gebruik van orale corticosteroïden of een SSRI; – gelijktijdig gebruik van (laaggedoseerde)trombocytenaggregatieremmers of anticoagulantia. Vermijd NSAID-gebruik bij een verhoogd gastro-intestinaal en een verhoogd cardiovasculair risico. Schrijf alleen bij dwingende noodzaak NSAID’s voor aan fragiele ouderen en aan patiënten met verminderde nierfunctie, hypertensie, harfalen of atherosclerotisch hart- en vaatlijden. Voor basis-pijnstilling bij kanker (met opiaten) wordt een optimale continue dosis gegeven van een morfinepreparaat met vertraagde afgifte. Bij slikklachten of andere gastro-intestinale problemen, zoals misselijkheid, braken of darmobstructie kan beter een fentanylpleister worden gebruikt (eens per 3 dagen op te plakken, startdosering ‘12’ of ‘25’). Stap 1: paracetamol – geef in het algemeen oraal 4-6 maal daags en rectaal 2-3 maal daags; – geef bij kinderen bij gebruik tot 3 dagen: oraal 4-6 dd 15 mg/kg en rectaal 2-3 dd 30 mg/kg; – idem bij gebruik langer dan 3 dagen: oraal 4-6 dd 10 mg/kg en rectaal 2-3 dd 20 mg/kg.

1

Pijn

23

Stap 3: zwakwerkend opiaatagonist – om praktische redenen wordt voor behandeling van pijn bij kanker stap 3 vaak overgeslagen; – geef tramadol oraal 3 - 4 dd 50-100 mg of 2 dd een capsule met gereguleerde afgifte 100-200 mg; – tramadol kan ook worden geprobeerd als NSAID’s niet worden verdragen. Stap 4: sterkwerkend opiaatagonist (oraal of transdermaal) – geef vanaf de start een laxans ter voorkoming van obstipatie (bijv. 1 dd 30 ml lactulosestroop); voeg evt. een contactlaxans toe (bijv. sennosidenstroop 1 dd 10 ml); – bestrijd eventueel optredende misselijkheid met een antiemeticum; – het kan zinvol zijn om het gebruik van paracetamol of een NSAID te continueren (zoals bij de behandeling van pijn bij botmetastasen); – startdosis morfine: oraal slow release-tabletten 10-30 mg iedere 12 uur; (evt. starten met oraal of rectaal 10 mg iedere 4 uur of intramusculair/subcutaan 5-10 mg iedere 4 uur); – startdosis fentanyl: pleister van 12-25 microg, na 3 dagen vervangen en gedurende eerste dag halve dosering morfine toevoegen; – houd bij ouderen rekening met een grotere gevoeligheid voor bijwerkingen; start met lagere (halve) dosis; – verlaag of verhoog dosering van morfine op geleide van de pijn (met 30% van de bestaande dosering); – bij geleidelijk ophogen zijn er geen maximale doseringen van morfine; – bij doorbraakpijn 10 tot 15% van de gebruikte dagdosis in de vorm van een snelwerkend morfinepreparaat toevoegen (‘escape medicatie’ met drank of zetpil);

Deel I Indicaties

Stap 2: NSAID – geef bij onvoldoende resultaat van stap 1 een NSAID zoals ibuprofen, diclofenac of naproxen; – overweeg evt. combinatie met paracetamol om de dosering van NSAID lager te kunnen houden; – streef naar de laagst-effectieve dosering en een zo kort mogelijke gebruiksduur; – voeg bij verhoogd maagrisico een protonpompremmer of misoprostol toe.

24

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

– verhoog de dosering van de basis-pijnstilling als vaker dan 3 keer per dag escape medicatie nodig is. Stap 5: sterkwerkend opiaatagonist (per infuuspomp) – subcutaan, epiduraal, spinaal. Overleg met apotheker is aangewezen. Omrekeningstabel opiaten Morfine oraal mg/24 uur

Morfine per iv/sc infuus mg/24 uur

Fentanyl-pleister microg/uur

30

10

12

60

20

25

120

40

50

180

60

75

240

80

100

300

100

125

360

120

150

Doseringsranges paracetamol paracetamol tablet (500 mg)

4-6 dd 1 tablet (bij volwassenen)

paracetamol zetpil (1000 mg)

2-3 dd 1 zetpil (bij volwassenen)

paracetamol tablet (500 mg)

4-6 dd 0,75 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

paracetamol zetpil (500 mg)

3 dd 1 zetpil (leeftijd 9 tot 12 jaar)

paracetamol tablet (500 mg)

4-6 dd 0,5 tablet (leeftijd 6 tot 9 jaar)

paracetamol zetpil (500 mg)

2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 6 tot 9 jaar)

paracetamol tablet (120 mg)

4-6 dd 1,5 tablet (leeftijd 4 tot 6 jaar)

paracetamol drank (24 mg/ml)

4-6 dd 8 ml (leeftijd 4 tot 6 jaar)

paracetamol zetpil (240 mg)

4 dd 1 zetpil (leeftijd 4 tot 6 jaar)

paracetamol tablet (120 mg)

4-6 dd 1 tablet (leeftijd 2 tot 4 jaar)

paracetamol drank (24 mg/ml)

4-6 dd 6-7 ml (leeftijd 2 tot 4 jaar)

paracetamol zetpil (240 mg)

3 dd 1 zetpil (leeftijd 2 tot 4 jaar)

paracetamol drank (24 mg/ml)

4-6 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

1

Pijn

25

2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 1 tot 2 jaar)

paracetamol drank (24 mg/ml)

4-6 dd 2,5 ml (leeftijd 3 tot 12 mnd)

paracetamol zetpil (120 mg)

2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 3 tot 12 mnd)

NSAID’s ibuprofen tablet/dragee/zetpil (400 mg, 600 mg)

3-4 dd 1 tablet, dragee of zetpil

ibuprofen dragee (200 mg)

3-4 dd 1 dragee (leeftijd 9 tot 12 jaar)

ibuprofen drank (20 mg/ml)

3 dd 6-10 ml (leeftijd 5 tot 9 jaar)

diclofenac tablet/zetpil (25 mg, 50 mg)

2-3 dd 1 tablet of zetpil

diclofenac tablet (75 mg)

2 dd 1 tablet

diclofenac tablet/zetpil (100 mg)

1-2 dd 1 tablet of zetpil

naproxen tablet (250 mg)

2 dd 1 tablet

naproxen tablet/zetpil (500 mg)

1-2 dd 1 tablet of zetpil

carbasalaatcalcium poeder (600 mg)

4-6 dd 1 sachet (niet voor kinderen)

diclofenac/misoprostol tablet (50 mg/200 microg)

2-3 dd 1 tablet

meloxicam tablet (7,5mg, 15mg)

1 dd 1 tablet

protonpompremmers (PPI’s) omeprazol tablet mga (20 mg)

1 dd 1 tablet

lansoprazol capsule mga (30 mg)

1 dd 1 capsule

pantoprazol tablet msr (40 mg)

1 dd 1 tablet

opiaatagonisten (opiaten) codeïne tablet (10, 15, 20 mg)

3-5 dd 1-2 tabletten

tramadol capsule mga (50, 100, 200 mg)

2 dd 1 capsule

tramadol ‘once daily’ tablet (200, 300, 400 mg)

1 dd 1 tablet

Deel I Indicaties

paracetamol zetpil (240 mg)

26

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

morfine tablet mga (10, 30, 60, 100 mg)

2 dd 1 tablet

morfine drank (1, 5, 20 mg/ml)

4-6 dd 5-10 mg (leeftijd 6 tot 12 jaar)

fentanyl pleister (12, 25, 50, 75, 100)

eenmaal per 3 dagen 1 pleister

morfine zetpil (10, 20, 50 mg)

4-6 dd 1 zetpil

oxycodon capsule (5, 10, 20 mg)

4-6 dd 1 capsule

laxantia (osmotisch werkend) lactulose stroop (670 mg/ml of 500 mg/g)

1 dd 15 tot 30 ml

lactitol drank (667 mg/ml)

1 dd 15 tot 30 ml

lactitol poeder (10 g)

1 dd 1-2 sachets

laxantia (contact-) sennosiden a+b stroop (2 mg/ml)

1 dd 10 ml

1.2 Koliekpijn In de praktijk heeft de huisarts meestal te maken met pijnaanvallen door nierstenen of galstenen. Zie voor niersteenkoliek onder de indicatie Urinesteenlijden.

Farmacotherapeutische toelichting Omdat koliekpijn vaak gepaard gaat met misselijkheid en braken, is orale toediening ongewenst. koliekpijn (galsteen) Stap 1: NSAID intramusculair of rectaal – geef diclofenac 75 mg diep intramusculair of 100 mg rectaal; – de pijn vermindert na ca. 10 tot 30 minuten; – schrijf nog extra zetpillen voor i.v.m. mogelijke recidieven.

1

Pijn

27

Doseringsranges NSAID’s diclofenac ampul (25 mg/ml)

3 ml i.m.

diclofenac tablet/zetpil (100 mg)

1-2 dd 1 tablet of zetpil

diclofenac tablet/zetpil (50 mg)

2-3 dd 1 tablet of zetpil

opiaatagonisten (opiaten) morfine injectievloeistof (10 mg/ml)

10 mg i.m of s.c.

1.3 Neuropathische pijn Neuropathische pijn wordt onderscheiden van de gewone (nociceptieve) pijn. Voorbeelden van neuropathische pijn zijn: diabetische neuropathie, postherpetische neuralgie en trigeminusneuralgie. Neuropathische pijnen hebben meestal een chronisch karakter en reageren niet of nauwelijks op gewone analgetica; soms echter wel op tricyclische antidepressiva en sommige anti-epileptica, zoals carbamazepine, fenytoïne en gabapentine. Carbamazepine is alleen geregistreerd voor trigeminusneuralgie; verder is geen van de genoemde middelen geregistreerd voor neuropathische pijn.

behandeling neuropathische pijn Stap 1: tricyclisch antidepressivum – start met ’s avonds 10-25 mg amitriptyline of ’s morgens 10-25 mg nortriptyline; dosering geleidelijk (elke 1-2 weken) verhogen tot max. 100 mg per dag (effect wordt na 2 weken duidelijk);

Deel I Indicaties

Stap 2: morfine intramusculair of subcutaan – alleen bij onvoldoende effect van of bij contra-indicatie voor NSAID: morfine 10 mg s.c. of i.m.; – zo nodig na 4 uur herhalen.

28

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

– ga bij onvoldoende resultaat of bijwerkingen van of contraindicatie voor TCA over op stap 2. Stap 2: anti-epilepticum (carbamazepine) – start met 2 dd 100 mg, verhoog zo nodig elke 1-2 weken met 100 mg per dosis tot max. 3 dd 400 mg. behandeling trigeminus neuralgie Stap 1: carbamazepine - start met 2 dd 100-200 mg carbamazepine; - verhoog zo nodig wekelijks met 100 mg per dosis tot 3-4 dd 200 mg; max. 1200 mg per dag. Doseringsranges antidepressiva (klassieke, tricyclische) amitriptyline tablet (10, 25, 50, 75 mg)

1 dd 1-6 tabletten (max. 150 mg dd)

nortriptyline tablet (10 mg, 25 mg)

1 dd 1-6 tabletten

carbamazepine carbamazepine tablet (100 mg, 200 mg)

2-4 dd 1 tablet

1.4 Acute (traumatische) pijn Acute pijn kan zo hevig zijn, zoals bij diverse traumata, dat parenterale pijnbehandeling noodzakelijk is.

Farmacotherapeutische toelichting Bij patiënten met acute hevige pijn kan in afwachting van verdere specialistische behandeling intraveneuze of intramusculaire toediening van fentanyl worden overwogen.

1

Pijn

29

acute (traumatische) pijn

Doseringsranges opiaatagonisten (opiaten) fentanyl injectievloeistof ampul 2 ml (0,05 mg/ml)

eenmalig i.v. (gebruik volgens staptekst)

Deel I Indicaties

Stap 1: sterkwerkend opiaatagonist – geef 0,05 mg fentanyl i.v. (kinderen 0,001 mg/kg lichaamsgewicht); – indien intraveneuze toediening niet mogelijk kan dezelfde dosering ook intramusculair worden gegegeven.

Psychiatrie

2

2.1 Angststoornissen Bij een angststoornis met milde klachten zijn goede voorlichting en begeleiding voldoende. Bij een paniekstoornis zonder agorafobie en bij een specifieke fobie heeft niet-medicamenteuze behandeling de voorkeur.

Adviezen – bewustwording van het ontstaansmechanisme van de angststoornis kan de klachten verminderen Farmacotherapeutische toelichting Zowel niet-medicamenteuze therapie in de vorm van cognitieve gedragstherapie als medicamenteuze therapie is een goede eerste keus, afhankelijk van: type angststoornis, lijdensdruk, aanwezigheid van depressie en de wens van de patient. De keuze van het antidepressivum (TCA of SSRI) hangt af van de aanwezige comorbiditeit en van de contra-indicaties (zie hiervoor onder Depressie). Overweeg bij hevige angstverschijnselen gedurende maximaal 2 tot 4 weken een (middel)langwerkend benzodiazepine toe te voegen. Behandel bij voldoende effect ten minste 6 maanden. Bij podiumvrees kan eventueel propanolol worden voorgeschreven.

2

Psychiatrie

31

medicamenteuze therapie van angststoornissen

Stap 2: venlafaxine of buspiron – bij onvoldoende resultaat van stap 1 kan venlafaxine (max. dagdosis 225 mg) of buspiron (max. dagdosis 50 mg) worden overwogen; – dit geldt alleen bij gegeneraliseerde angststoornis. medicamenteuze therapie van podiumvrees Toelichting Bij een specifieke vorm van de sociale fobie, zoals podiumvrees, heeft incidentele medicamenteuze behandeling in de vorm van een bètablokker de voorkeur. Stap 1: bètablokker – geef 10 tot 40 mg propanolol 1 à 2 uur voor het optreden, kortdurend voorschrijven. Doseringsranges antidepressiva (klassieke, tricyclische) imipramine dragee (10, 25 mg)

1 dd 1-6 dragees

clomipramine tablet (10, 25, 75 mg)

1 dd 1-3 dragees

Deel I Indicaties

Stap 1: antidepressivum en evt. benzodiazepine – SSRI: start met fluvoxamine 50 mg ’s avonds of met 10-20 mg paroxetine ’s morgens; in 2 weken ophogen naar resp. 100-150 mg en 20-40 mg; – TCA: start met 25 mg clomipramine of imipramine ’s avonds; in 2 weken per 2-3 dagen ophogen tot 150 mg; bij ouderen dosis geleidelijk ophogen tot 75 mg; – voeg bij toename van de angstverschijnselen 2 weken een benzodiazepine toe en sluip dit na twee weken uit.

32

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

benzodiazepinen diazepam tablet (2 mg, 5 mg)

1-3 dd 1 tablet

oxazepam tablet (10 mg)

1-3 dd 1 tablet

serotonineheropnameremmers (SSRI’s) fluvoxamine tablet (50 mg, 100 mg)

1-2 dd 1 - 1,5 tablet

paroxetine tablet (20 mg, 30 mg)

1 dd 1-2 tabletten

venlafaxine capsule (75 mg, 150 mg)

1 dd 1-2 capsule

buspiron buspiron tablet (10 mg)

2 dd 0,5-2 tabletten

bètablokkers propranolol tablet (10 mg, 40 mg)

1 dd 1-2 tabletten

2.2 Depressie Een depressieve stoornis komt vaak voor. De oorzaak is multicausaal: biologische, psychologische en sociale factoren spelen een rol. Het beloop is redelijk gunstig: de helft van de patiënten herstelt in 3 tot 4 maanden. Overleg met de patiënt over de gewenste therapie: behandeling door de huisarts, psychologische interventie in de 1e lijn, verwijzing voor psychotherapie of behandeling door een psychiater.

Adviezen – stel haalbare dagelijkse doelen – tracht de blik op het heden te richten – richt je vooral op dingen waarin je nog plezier hebt – zorg voor voldoende (dagelijkse) lichaamsbeweging – vermijd overmatig alcoholgebruik – zorg voor een strakke dagindeling

2

Psychiatrie

33

– zorg voor voldoende sociale contacten – licht bij ernstige depressie sleutelfiguren in de omgeving in

medicamenteuze therapie van depressie Stap 1: antidepressivum en evt. een benzodiazepine – TCA’s (imipramine, amitriptyline, nortriptyline) ’s avonds 75 mg; dosering in 2 weken per 2-3 dagen met 25 mg verhogen verhogen tot 150 mg dd. Bij ouderen starten met 25 mg, verhogen tot 75 mg dd. – SSRI’s: start met fluvoxamine’s avonds 100 mg, paroxetine ’s morgens 20 mg of sertraline 1dd 50 mg. – Is er tevens sprake van angst of agitatie, overweeg dan toevoeging van een benzodiazepine (gedurende 2 tot maximaal 6 weken). – Bij onvoldoende effect na 4 tot 6 weken en geen onacceptabele bijwerkingen TCA-dosering verhogen met 25 mg per 3 dagen

Deel I Indicaties

Farmacotherapeutische toelichting Kies voor toevoeging van geneesmiddelen afhankelijk van de ervaren lijdensdruk, het disfunctioneren en de voorkeur van de patiënt. De keuze van het antidepressivum (TCA of SSRI) hangt af van de aanwezige comorbiditeit en van de contra-indicaties. TCA’s hebben de voorkeur bij extrapyramidale verschijnselen (ziekte van Parkinson) en bij gelijktijdig gebruik van NSAID’s of antipsychotica. SSRI’s hebben de voorkeur bij een recent hartinfarct, hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie en onbehandeld glaucoom. Leg uit dat het effect van het geneesmiddel op de stemming pas na 2 tot 4 weken optreedt, terwijl bijwerkingen (vooral sedatie) vaak in het begin merkbaar zijn. Overweeg om de eerste 2 tot 6 weken een benzodiazepine toe te voegen als een depressie gepaard gaat met angst of agitatie. Bij voldoende respons en geen hinderlijke bijwerkingen 6 maanden na herstel medicatie geleidelijk in 4 weken afbouwen i.v.m. het vermijden van onttrekkingsverschijnselen. Overweeg bij een chronische of recidiverende depressieve stoornis een onderhoudsbehandeling gedurende 1 tot 5 jaar.

34

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

tot maximaal 300 mg dd of de SSRI-dosering verdubbelen en na 4 tot 6 weken evt. verhogen tot maximaal 300 mg fluvoxamine, 60 mg paroxetine of 200 mg sertraline. – Bij geen respons of onacceptabele bijwerkingen wordt de medicatie uitgeslopen (in 4 weken); kies daarna een middel uit de andere groep. – Is er dan na 4 tot 6 weken nog geen effect, overleg dan met een psychiater. Doseringsranges antidepressiva (klassieke, tricyclische) amitriptyline tablet (10, 25, 50, 75 mg)

1 dd 1-3 tabletten

imipramine dragee (10, 25 mg)

1 dd 1-6 dragees

nortriptyline tablet (10, 25, 50 mg)

1 dd 1-3 tabletten

benzodiazepinen oxazepam tablet (10 mg)

1-3 dd 1 tablet

diazepam tablet (2 mg, 5 mg)

1-3 dd 1 tablet

serotonineheropnameremmers (SSRI’s) fluvoxamine tablet (50 mg, 100 mg)

2 dd 1-2 tabletten

paroxetine tablet (20 mg, 30 mg)

1 dd 1-2 tabletten

sertraline tablet (50 mg, 100 mg)

1 dd 1-2 tabletten

2.3 Delier bij ouderen Delier is een stoornis in het bewustzijn en de cognitie, soms met hallucinaties en wanen. De (somatische) oorzaak moet gezocht en behandeld worden. Daarnaast is symptomatische behandeling nodig bij ernstige klachten zoals motorische onrust, hallucinaties, wanen, angst en om essentieel onderzoek mogelijk te maken.

2

Psychiatrie

35

Adviezen – besteed aandacht aan communicatie- en verzorgingsaspecten

symptomatische behandeling delier Stap 1: snelwerkend klassiek antipsychoticum – geef haloperidol 0,5-1,5 mg 2 dd oraal; – in crisissituaties: kortdurend hogere dosis haloperidol oraal (maximaal 10 mg/24 uur) of 2,5 mg i.m.; – indien sedatie gewenst is kan een kortwerkende benzodiazepine worden toegevoegd. delier bij alcohol- of benzodiazepineonttrekking Stap 1: kortwerkende benzodiazepine – geef lorazepam 1-2 mg per 2 uur oraal of parenteraal (of oxazepam) op geleide van de symptomen. Doseringsranges antipsychotica haloperidol tablet (1 mg)

2 dd 0,5-2 tabletten

haloperidol druppels (2 mg/ml)

2 dd 5-10 druppels

haloperidol injectievloeistof (5 mg/1 ml)

0,5 ml i.m.

benzodiazepinen lorazepam tablet (1 mg)

1-2 tabletten (om de 2-3 uur)

lorazepam injectievloeistof (4 mg/ml)

1-2 mg i.m.

Deel I Indicaties

Farmacotherapeutische toelichting Overleg bij ziekte van Parkinson met specialist over sanering van medicatie en symptoombestrijding; in crisissituatie eventueel kortwerkend benzodiazepine.

36

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

2.4 Dementie met gedragsstoornissen Er is geen genezing of substantiele afremming van de ziekte van Alzheimer mogelijk.

Farmacotherapeutische toelichting Als er bij een dementieel syndroom sprake is van onrust of psychotische symptomen, kan medicamenteuze therapie effect hebben. Als een oorzakelijke therapie niet mogelijk is, schrijf dan kortdurend (maximaal 2 weken) medicatie voor. Overleg bij dergelijke symptomen bij patiënten met de ziekte van Parkinson met de specialist over de behandeling. dementie met hevige onrust of psychotische symptomen Stap 1: antipsychoticum – gebruik haloperidol gedurende maximaal 2 weken; daarna spoedig afbouwen. Doseringsranges antipsychotica haloperidol tablet (1 mg)

2 dd 0,5-2 tabletten

haloperidol druppels (2 mg/ml)

2 dd 5-10 druppels

2.5 Psychose (acute) Doel van de behandeling is snelle symptoomreductie op korte termijn. Vervolgbeleid bestaat veelal uit opname.

acute psychose Stap 1: snelwerkend klassiek antipsychoticum – geef haloperidol 5-10 mg , bij ouderen 2,5 mg i.m., zo nodig herhalen na 30 min.

2

Psychiatrie

37

Doseringsranges antipsychotica haloperidol injectievloeistof (5 mg/ml)

0,5-1 ampul (1 ml) i.m. (maximaal 2 ampullen)

benzodiazepinen lorazepam tablet (1 mg)

1-2 tabletten (om de 2-3 uur)

lorazepam injectievloeistof (4 mg/ml)

2-6 mg i.m.

clorazepinezuur poeder+solvens voor injectievloeistof (50 mg/2,5 ml)

i.m. (gebruik volgens staptekst)

2.6 Slaapproblemen Slapeloosheid gaat gepaard met klachten over het functioneren overdag. Bij slaapproblemen ligt de nadruk op nietmedicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende effect van voorlichting en adviezen kan in tweede instantie spierontspanningsoefeningen, cognitieve gedragstherapie of een slaapcursus worden geadviseerd.

Adviezen – ’s avonds geen zware of gekruide maaltijden gebruiken – ’s avonds geen alcohol of coffeïnehoudende dranken gebruiken – vanaf 2 uur voor het slapen geen overmatige inspanning – zorg voor een goed bed en fijne atmosfeer in de slaapkamer – gebruik de slaapkamer niet als werk-, studeer- of TV-kamer – sta op als je na een kwartier nog niet slaapt en ga weer naar bed als je slaperig bent – zo mogelijk elke dag rond dezelfde tijd naar bed gaan en opstaan

Deel I Indicaties

Stap 2: benzodiazepine – geef bij onvoldoende remming van de angst en agitatie zo nodig 1-2 mg lorazepam oraal; – indien orale toediening niet mogelijk is kan 40 mg clorazepinezuur i.m. worden toegediend. Geef bij ouderen 20 mg i.m.

38

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

– doe geen dutjes overdag – bedenk: niet of slecht slapen is geen ramp Farmacotherapeutische toelichting Slaapmiddelen zijn slechts incidenteel nodig, namelijk bij: – acute psychosociale problemen en passagère verstoring van het dag-nacht ritme, zoals bij een jetlag; – chronische somatische aandoeningen met aanhoudende klachten (zoveel mogelijk gericht behandelen). Combineer het voorschrijven van slaapmiddelen altijd met slaaphygienische adviezen. Schrijf slaapmedicatie voor een zo krap mogelijke duur voor (maximaal 10 tabletten); vermijd dagelijks gebruik. Herhaal de recepten niet via de assistente. Maak afspraken over het afbouwen en stoppen van het gebruik. slapeloosheid Stap 1a: kortwerkend slaapmiddel – geef 20 mg temazepam (ouderen 10 mg) of 10 mg zolpidem (ouderen 5 mg). Stap 1b: langwerkend slaapmiddel – geef als sedering overdag gewenst is: 5-10 mg diazepam (ouderen 2-5 mg) of 5 mg nitrazepam (ouderen 2,5 mg). Doseringsranges benzodiazepinen temazepam capsule (10 mg, 20 mg)

voor de nacht 1 capsule

zolpidem tablet (10 mg)

voor de nacht 0,5-1 tablet

lorazepam tablet (1 mg, 2,5 mg)

voor de nacht 1 tablet

diazepam tablet (2 mg, 5 mg, 10 mg)

voor de nacht 1 tablet

nitrazepam tablet (5 mg)

voor de nacht 0,5-1 tablet

3

Neurologie

3.1 Duizeligheid Farmacotherapie is slechts bij een minderheid van de patiënten met draaiduizeligheid (vertigo) geïndiceerd. Ook bij deze minderheid is de effectiviteit van medicatie beperkt. Meestal treedt spontaan herstel binnen enkele weken op. Bij benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) staat nietmedicamenteuze behandeling op de voorgrond.

Adviezen – bewegingsoefeningen kunnen bij BPPD het herstel bevorderen – alleen zo nodig enkele dagen bedrust Farmacotherapeutische toelichting Bij een acute duizeligheidsaanval kan men het beste stil op bed gaan liggen en alleen de misselijkheid zo nodig met een antiemeticum bestrijden. misselijkheid bij draaiduizeligheid Stap 1: anti-emeticum – geef zo nodig domperidon of metoclopramide, bij voorkeur als zetpil.

40

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Doseringsranges dopamine-antagonisten metoclopramide tablet (10 mg)

3-4 dd 1 tablet

metoclopramide zetpil (20 mg)

3 dd 1 zetpil

domperidon tablet (10 mg)

3-4 dd 1 tablet (leeftijd 12 jaar of ouder)

domperidon zetpil (60 mg)

1-2 dd 1 zetpil (leeftijd 12 jaar of ouder)

3.2 Epileptisch insult Onderhoudsbehandeling bij epilepsie wordt door een specialist ingesteld.

epileptisch insult Stap 1: benzodiazepine rectaal – geeft rectaal diazepam (rectiole): volwassenen en kinderen > 3 jaar 10 mg; kinderen 1-3 jaar 5 mg en kinderen < 1 jaar 0,5 mg/kg lichaamsgewicht; na 5-10 minuten is effect te verwachten; – indien de symptomen na 10 minuten persisteren, kan de toediening herhaald worden. Stap 2: benzodiazepine parenteraal – geef midazolam intramusculair: volwassenen 10 mg; kinderen 0,1 mg/kg lichaamsgewicht; – evt. langzaam intraveneus diazepam: volwassenen 10 mg; kinderen 3 jaar 10 mg; – bij aanhouden van de convulsie na 10 minuten herhalen.

Deel I Indicaties

midazolam injectievloeistof (1 of 5 mg/ml)

42

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Doseringsranges benzodiazepinen diazepam klysma (10 mg/2,5ml)

1 rectiole, z.n. na 10 min. herhalen (leeftijd > 3 jaar)

diazepam klysma (5 mg/2,5 ml)

1 rectiole, z.n. na 10 min. herhalen (leeftijd tot 3 jaar)

3.4 Essentiële tremor Een essentiële tremor is een combinatie van een bewegingsen houdingstremor die het meest opvalt bij het uitvoeren van diverse handelingen. De tremor wordt gekenmerkt door symmetrische onwillekeurige, ritmische bewegingen die meestal optreden aan de handen en onderarmen. De tremor neemt toe bij angst, stressvolle situaties, overmatig gebruik van cafeïnehoudende dranken en met het ouder worden (dit wordt vaak een seniele tremor genoemd). Matig gebruik van alcohol kan de klachten (tijdelijk) verminderen. Bij sommige patiënten ontstaat na verloop van tijd naast de bewegingstremor ook een rusttremor.

Adviezen – vermijd of beperk het gebruik van cafeïnehoudende dranken en alcohol indien dit de tremor uitlokt Farmacotherapeutische toelichting Bespreek het beloop (vaak toename van klachten met het ouder worden) en de beperkte mogelijkheden voor behandeling van de klachten. Overweeg om medicatie die een essentiële tremor kan verergeren, zoals bronchusverwijders of SSRI’s, indien mogelijk te stoppen, te wijzigen of in dosering te verlagen. Spreek een controleconsult af 3 tot 4 weken na het starten van een bètablokker om het effect van de behandeling te evalueren. Verwijs de patiënt naar een neuroloog indien er geen verbetering optreedt of bij contra-indicaties voor of bijwerkingen van het gebruik van een bètablokker.

3

Neurologie

43

hinderlijke klachten van essentiële tremor

Doseringsranges bètablokkers propranolol tablet (40, 80 mg)

2-3 dd 1 tablet

propranolol capsule mga (80 mg)

1 dd 1 capsule

atenolol tablet (50 mg)

1 dd 1 tablet

3.5 Spanningshoofdpijn Spanningshoofdpijn wordt gekenmerkt door een drukkende of knellende pijn rondom de schedel gedurende minuten tot dagen, zonder misselijkheid of braken. Mengbeelden met migraine zijn mogelijk.

Adviezen – streef naar betere balans tussen belasting en belastbaarheid – rustiger leefstijl kan helpen Farmacotherapeutische toelichting Als niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende effect hebben, kan bij een aanval van spanningshoofdpijn kortdurend paracetamol (eerste keus) of een NSAID worden overwogen. Zie verder onder de indicatie Pijn. Pas op voor chronisch gebruik van analgetica.

3.6 Migraine bij volwassenen Migraine is een aanvalsgewijs optredende ´neurovasculaire´ hoofdpijn, die wordt gekenmerkt door soms heftige, meest-

Deel I Indicaties

Stap 1: bètablokker – geef propranolol 2 tot 3 dd 40 mg of 1 dd 80 mg mga; – verhoog zo nodig per 3 tot 4 weken de dosering tot 240 mg of maximaal 320 mg per dag; – bij patiënten met astma of COPD kan een lage dosering atenolol 50 mg 1 dd worden geprobeerd.

44

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

al eenzijdige en bonzende hoofdpijn, met misselijkheid of braken, verergerend bij lichamelijke activiteit. De aanvallen kunnen verschillen in ernst en duur: tussen de 4 en 72 uur. Migraine komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen; de menstruatie kan van invloed zijn.

Adviezen – vermijd uitlokkende of verergerende factoren – geen voedingsmiddelen gebruiken die klachten geven – ontspanningstechnieken of biofeedback kunnen helpen Farmacotherapeutische toelichting Bij de behandeling van migraine zal het juiste beleid goed met de patiënt afgestemd moeten worden. Maak onderscheid tussen aanvalsbehandeling en profylactische behandeling. Bespreek een profylactische behandeling bij twee of meer aanvallen per maand. Frequent analgetica-gebruik moet vooraf worden gestaakt. aanvalsbehandeling van migraine Toelichting Ergotaminepreparaten worden niet meer aanbevolen voor nieuwe migrainepatiënten. Triptanen zijn effectiever en geven minder kans op geneesmiddel-geïnduceerde hoofdpijn. Patienten die naar tevredenheid al ergotamine gebruiken, kunnen dit blijven gebruiken (maximaal 4 mg per etmaal en een kuur 8 mg per week). Stap 1: anti-emeticum en eenvoudig analgeticum – start anti-emeticum (dopamine-receptorantagonist) bij eerste tekenen van aanval; – geef bij braken of ernstige misselijkheid een zetpil; – geef tegelijkertijd paracetamol (1000 mg) of carbasalaatcalcium (1200 mg) oraal; – ook is een combinatiepreparaat effectief gebleken: acetylsalicylzuur 900 mg + metoclopramide 10 mg.

3

Neurologie

45

Stap 2: anti-emeticum en NSAID – als stap 1, maar als pijnstiller een NSAID (bijv. ibuprofen 600 mg, naproxen 500 mg, diclofenac 50-100 mg; oraal of rectaal).

Stap 3b: ergotaminepreparaat – geef evt. ergotamine rectaal (1-2 mg) alleen bij patienten die hiermee goede ervaring hebben; herhaal zo nodig na 1 uur; max. 4 mg/dag en 8 mg/week. profylactische behandeling van migraine Stap 1: bètablokker – geef bètablokker: metoprolol 100 mg, 1-2 dd of propanolol 80 mg, 1-2 dd; – bij voorkeur vóór de nacht doseren; – evalueer het effect na 6 maanden. profylactische behandeling van migraine rond menstruatie Toelichting Geef een bètablokker of een NSAID van 3 dagen voor de menstruatie tot aan het eind van de menstruatie. Ook is behandeling met een oestrogeen mogelijk. Probeer bij migraine door de pil een andere pil. Overweeg bij migraine tijdens de stopweek de pil te laten doorslikken (voor maximaal 3 maanden). Stap 1a: bètablokker – geef 1-2 dd 100 mg metoprolol of 80 propanolol vanaf 3e dag voor tot aan het eind van de menstruatie.

Deel I Indicaties

Stap 3a: triptaan – geef bij onvoldoende effect van de vorige stappen een triptaan oraal (start zo vroeg mogelijk in de hoofdpijnfase; dien bij een migraine-aanval met aura pas toe na verdwijnen van de aura); – bij misselijkheid of braken of wanneer orale medicatie onvoldoende werkt, dan per neusspray, zetpil of injectie; – bij onvoldoende effect zijn nog twee andere triptanen te proberen.

46

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Stap 1b: NSAID – geef bijv. ibuprofen (3 dd 400-600 mg) of naproxen (2 dd 250500 mg) vanaf 3e dag voor tot aan het eind van de menstruatie. Stap 1c: oestrogeen – geef oraal 2-4 mg oestradiol gedurende de hele menstruatie; – alternatief: 3 oestrogeenpleisters (50-100 mcg): 1 pleister op dag 3 voor, 1 pleister op dag 1 voor en 1 pleister op dag 2 van de menstruatie. Doseringsranges paracetamol paracetamol zetpil (1000 mg)

3 dd 1 zetpil

paracetamol tablet (500 mg)

3 dd 1-2 tabletten

dopamine-antagonisten metoclopramide tablet (10 mg)

3-4 dd 1 tablet

metoclopramide zetpil (20 mg)

3 dd 1 zetpil

domperidon tablet (10 mg)

3-4 dd 1 tablet

domperidon zetpil (60 mg)

2 dd 1 zetpil

NSAID’s carbasalaatcalcium poeder (600 mg)

3-6 dd 1 poeder (niet voor kinderen)

acetylsalicylzuur/metoclopramide sachets (900/10 mg)

1-3 dd 1 sachet

ibuprofen tablet/dragee/zetpil (400 mg, 600 mg)

3-4 dd 1 tablet, dragee of zetpil

diclofenac tablet msr (50 mg)

3 dd 1 tablet

naproxen tablet/zetpil (250 mg, 500 mg)

1-2 dd 1 tablet of zetpil

3

Neurologie

47

serotoninereceptoragonisten (triptanen) 1 dosering in een neusgat (zo nodig na 2 uur herhalen, max. 40 mg/24 uur)

sumatriptan injectievloeistof (6 mg/0,5 ml)

6 mg s.c. (zo nodig na 1 uur herhalen, max. 12 mg/dag)

sumatriptan tablet (50 mg, 100 mg)

1 tablet (zo nodig na 1 uur herhalen, max. 300 mg/dag)

sumatriptan zetpil (25 mg)

1-2 dd 1 zetpil (max. 50 mg/24 uur)

ergotaminepreparaten ergotamine/coffeine zetpil (2 mg/100 mg)

1-2 dd 1 zetpil

ergotamine/coffeine zetpil (1 mg/100 mg)

1-2 dd 1 zetpil

bètablokkers metoprolol tablet mga (100 mg)

1-2 dd 1 tablet

propranolol tablet (40, 80 mg)

2 dd 1 tablet

oestrogenen oestradiol tablet (2 mg)

1 dd 1 - 2 tabletten

oestradiol pleister (‘50’, ‘100’)

volgens schema stappenplan

3.7 Migraine bij kinderen Bij kinderen met migraine is de duur van de hoofdpijnaanval korter dan bij volwassenen: onbehandeld 30 minuten tot 48 uur. De hoofdpijn kan ook tweezijdig optreden en gaat vaak gepaard met misselijkheid en/of braken.

Adviezen – rust houden tijdens de aanval – zo nodig slaapritme herstellen

Deel I Indicaties

sumatriptan neusspray (20 mg/ dosis)

48

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Farmacotherapeutische toelichting Als niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende effect hebben, kan meestal volstaan worden met paracetamol. Voor instelling op een triptaan is verwijzing naar een specialist gewenst. Dit geldt ook als profylactische behandeling bij kinderen wordt overwogen. migraine-aanval bij kinderen Stap 1: analgeticum – geef paracetamol in een leeftijdsaangepaste dosering (zie voor uitgebreide informatie de indicatie Pijn); – eventueel kan ibuprofen overwogen worden. Doseringsranges paracetamol paracetamol zetpil (500 mg)

2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 7 tot 12 jaar)

paracetamol zetpil (240 mg)

3-4 dd 1 zetpil (leeftijd 4 tot 6 jaar)

NSAID’s ibuprofen dragee (200 mg, 400 mg)

2-3 dd 1 dragee

3.8 Clusterhoofdpijn Clusterhoofdpijn wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optreden van hevige bonzende of stekende hoofdpijn rondom het oog of temporaal, die onbehandeld 15 minuten tot 3 uur duurt; vaak 1 tot 8 aanvallen per dag. De aanvallen treden op in clusters van enkele weken tot maanden. De hoofdpijn gaat niet gepaard met misselijkheid of braken, maar wel met vegetatieve verschijnselen rond het oog. In verband met de doorgaans beperkte ervaring van de huisarts, wordt voor de behandeling overleg met een neuroloog aanbevolen.

3

Neurologie

49

Adviezen – vermijd tijdens een clusterperiode provocerende factoren aanval van clusterhoofdpijn

Doseringsranges serotoninereceptoragonisten (triptanen) sumatriptan injectievloeistof (6 mg/0,5 ml)

6 mg s.c. (zo nodig na 1 uur herhalen, max. 12 mg/dag)

sumatriptan neusspray (20 mg/ dosis)

1 spray in neusgat (zo nodig na 2 uur herhalen, max. 40 mg/24 uur)

3.9 Restless legs Bij het Restless legs syndroom (RLS) heeft de patiënt last van pijnlijke, brandende of kriebelende sensaties, met name in de onderste extremiteiten, die vooral of uitsluitend optreden in rust. Vaak volstaat uitleg over de aandoening en geruststelling dat het geen teken van een ernstige onderliggende aandoening is. Zie voor meer informatie (omstandigheden en geneesmiddelen die klachten kunnen uitlokken) over RLS de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen.

Adviezen – bij klachten even de benen bewegen of gaan lopen – adviseer om uitlokkende factoren zoals het gebruik van coffeïne en langdurig rechtop staan of zitten te vermijden Farmacotherapeutische toelichting Overweeg alleen bij aanhoudende ernstige en hinderlijke klachten in overleg met een neuroloog een proefbehandeling met een

Deel I Indicaties

Stap 1: zuurstof of sumatriptan – geef 100% zuurstof (7-10 liter per min.) via neuskapje gedurende 15 minuten; – of geef sumatriptan 6 mg subcutaan of 20 mg per neusspray (maximaal 2 dd).

50

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

dopamine-agonist (bijvoorbeeld pramipexol of ropinirol, beide geregistreerd voor RLS) of tijdelijk clonazepam (niet geregistreerd voor deze indicatie) of verwijs naar een specialist op het gebied van RLS.Verhoog bij het starten van een dopamine-agonist de dosering op geleide van de werkzaamheid en de bijwerkingen. Beoordeel regelmatig het effect van de behandeling en of voorzetting gewenst is. hinderlijke klachten van restless legs Stap 1a: dopamine-agonist – overweeg in overleg met neuroloog proefbehandeling met een dopamine-agonist (pramipexol en ropinirol zijn geregistreerd voor RLS). Stap 1b: benzodiazepine – geef voor de nacht tijdelijk clonazepam 0,5 tot 2 mg, maximaal 2 tot 4 weken (wegens kans op ontwikkeling van afhankelijkheid). Doseringsranges benzodiazepinen clonazepam tablet (0,5 of 2 mg)

1 dd 1 tablet

3.10 Nachtelijke spierkrampen Nachtelijke spierkrampen zijn plotseling optredende, pijnlijke, onwillekeurige, doorgaans in de kuitspier gelokaliseerde contracties die ’s nachts optreden en de slaap verstoren. De ernst, frequentie en het patroon waarmee de spierkrampen optreden zijn wisselend en onvoorspelbaar en de oorzaak is onbekend.

Adviezen – probeer bekende uitlokkende factoren te vermijden – bij kramp kan rekken van de kuitspieren soms helpen

3

Neurologie

51

nachtelijke spierkrampen in het been Stap 1: hydrokinine – overweeg alleen bij aanhoudende klachten een proefbehandeling met hydrokinine: bij het avondeten 2 tabletten van 100 mg en voor het slapen gaan 1 tablet van 100 mg; – evalueer het effect na 2-4 weken. Staak ook bij gewenst effect na 2-4 weken de behandeling en ga na of de klachten weg blijven; – geef als de klachten recidiveren opnieuw voor 2 weken hydrokinine. Doseringsranges hydrokinine hydrokinine tablet (100 mg)

2 tabletten bij het avondeten, 1 tablet voor het slapen gaan

3.11 TIA / CVA Het beleid bij TIA (transient ischemic attack) en CVA (cerebrovasculair accident; beroerte) is gericht op het verminderen van de kans op een recidief.

Adviezen – niet roken – voldoende bewegen (ten minste 5 dagen per week 30 minuten stevig wandelen, fietsen, enz.) – beperkt alcoholgebruik (maximaal 2 EH per dag voor vrouwen en 3 EH per dag voor mannen) – streef naar optimaal gewicht (BMI 88 cm voor vrouwen en > 102 cm voor mannen); z aanwijzingen voor eindorgaanschade, zoals linkerventrikelhypertrofie, (micro)albuminurie en nierfunctiestoornissen; – jonge patiënten die bij een onveranderd risicoprofiel op 60jarige leeftijd een 10-jaars risico van sterfte door HVZ zouden hebben van ≥ 5%. Alle patiënten met HVZ, diabetes of een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ > 5% krijgen leefstijladviezen. Adviezen – niet roken – voldoende bewegen (ten minste 5 dagen per week 30 minuten stevig wandelen, fietsen, enz.) – voeding conform de richtlijnen gezonde voeding – eet tweemaal per week vette vis – eet per dag minimaal 200 gram groente en 2 stuks fruit – beperk het zoutgebruik (maximaal 6 gram/dag) – beperkt alcoholgebruik (maximaal 2 EH per dag voor vrouwen en 3 EH per dag voor mannen) – streef naar optimaal gewicht (BMI 70 jaar), een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/ min/1.73m2) of een laag lichaamsgewicht (arbitrair < 55 kg), eenmalig een oplaaddosering van 3 dd 0,125 mg en vervolgens 1 dd 0,125 mg; – geef bij hoogbejaarde patiënten (arbitrair > 85 jaar) bij een combinatie van deze factoren na een oplaaddosis van 3 dd 0,125 mg een dagdosis van 0,0625 mg; – titreer de onderhoudsdosering op geleide van de ventrikelfrequentie (let op het risico van toxiciteit);

5

Hart- en vaatziekten

79

verlaging ventrikelfrequentie bij af met (mogelijk) hartfalen Stap 1: digoxine – geef bij (het vermoeden van) hartfalen digoxine ter verlaging van de ventrikelfrequentie; – geef na controle van de nierfunctie eenmalig een oplaaddosering van 1 dd 0,75 mg digoxine oplaaddosis, daarna 1 dd 0,25 mg; – geef bij een verhoogd risico op toxiciteit, oudere patiënten (arbitrair >70 jaar), een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/ min/1.73m2) of een laag lichaamsgewicht (arbitrair 85 jaar) bij een combinatie van deze factoren na dezelfde oplaaddosis een dagdosis van 0,0625 mg; – titreer de onderhoudsdosering op geleide van de ventrikelfrequentie (let op het risico van toxiciteit); – controleer jaarlijks de creatinine- en kaliumconcentratie en pas de digoxine dosering zo nodig aan. antitrombotische behandeling bij af Toelichting Geef de eerste dagen een oplaaddosis volgens onderstaand schema: acenocoumarol 1 mg

fenprocoumon 3 mg

eerste dag

6 mg (6 tabletten)

12 mg (4 tabletten)

tweede dag

4 mg (4 tabletten)

6 mg (2 tabletten)

derde dag

2 mg (2 tabletten)

3 mg (1 tablet)

Deel I Indicaties

– geef bij combinatie van verapamil met digoxine de helft, en bij een combinatie van diltiazem met digoxine driekwart van de gebruikelijke digoxinedosis; – controleer jaarlijks de creatinine- en kaliumconcentratie en pas de digoxine dosering zo nodig aan.

80

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

– Begin bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingen of met een hoge leeftijd met een lagere dosering; – adviseer de tabletten eenmaal per dag ’s avonds in te nemen, zodat de dosering op de dag van controle nog kan worden aangepast; – beoordeel of maagbescherming geïndiceerd is (zie de indicatie Pijn). Stap 1a: cumarinederivaat – geef acenocoumarol of fenprocoumon (afhankelijk van afspraken met de plaatselijke thrombosedienst); – doseer volgens schema en vervolgens op advies van de trombosedienst; – instelling INR tussen 2,0 en 3,0. Stap 1b: trombocytenaggregatieremmer – geef bij een laag risico op een trombo-embolie en een contraindicatie voor een cumarinederivaat acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd. Doseringsranges bètablokkers metoprolol tablet mga (50, 100, 200 mg)

1 dd 1 tablet

calciumantagonisten diltiazem tablet mga (90, 120 mg)

2 dd 1 tablet

diltiazem capsule mga (200 mg, 300 mg)

1 dd 1 capsule

verapamil tablet mga (120, 180, 240 mg)

1 dd 1 tablet

digoxine digoxine tablet (0,0625, 0,125, 0,25 mg)

1 dd 1 tablet (gebruik volgens staptekst)

anticoagulantia (cumarinen) acenocoumarol tablet (1 mg)

1 dd volgens schema trombosedienst

fenprocoumon tablet (3 mg)

1 dd volgens schema trombosedienst

5

Hart- en vaatziekten

81

trombocytenaggregatieremmers acetylsalicylzuur tablet (80 mg)

1 dd 1 tablet

Adviezen – geen zout toevoegen bij voedselbereiding, geen ‘kant en klaar’ producten – maximaal 1,5-2 liter vocht en 2 gram natrium bij ernstiger klachten – beperkt alcoholgebruik (maximaal 2 EH per dag voor vrouwen en 3 EH per dag voor mannen) – bij overgewicht afvallen – dagelijks bewegen; een half uur wandelen of fietsen – dagelijks wegen en contact opnemen bij snelle gewichtstoename – bij extra vocht- en zoutverlies: diureticagebruik in overleg met huisarts aanpassen

Deel I Indicaties

5.7 Hartfalen Hartfalen (decompensatio cordis) is een klinisch syndroom dat ontstaat door een verminderde pompfunctie van het hart. De drie kernsymptomen van hartfalen zijn dyspnoe, moeheid en oedeem. Men spreekt van chronisch hartfalen indien de verschijnselen van hartfalen geleidelijk ontstaan zijn. Acuut hartfalen wordt gekenmerkt door binnen 24 uur ontstane klachten en verschijnselen, waarbij sprake is van acuut longoedeem door een cardiale oorzaak (astma cardiale), cardiogene shock of acute verergering van de symptomen van chronisch hartfalen. Indeling naar ernst: Klasse I: geen klachten (meer) bij normale fysieke activiteit; Klasse II: geringe beperking, klachten bij normale fysieke activiteiten; Klasse III: klachten bij minder dan normale fysieke activiteiten; Klasse IV: klachten bij elke inspanning of zelfs in rust.

82

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

acuut hartfalen Toelichting Laat patiënt rechtopzitten, benen uit bed. Geef indien beschikbaar zuurstof 5 l/min. Verwijs bij onvoldoende resultaat, ontoereikende zorgmogelijkheden en vermoeden myocardinfarct. Stap 1: snelwerkend nitraat – nitroglycerine spray 0,4 mg/dosis tweemaal kort achtereen of isosorbidinitraat tablet 5 mg sublinguaal; – herhaal dit zo nodig telkens na 2 tot 5 minuten; – geef geen nitraat bij een systolische bloeddruk < 90 mmHg. Stap 2: lisdiureticum – voeg bij vochtretentie een lisdiureticum toe; – geef 40-80 mg furosemide i.v., bij verminderde nierfunctie 120 mg. Stap 3: opiaatagonist – indien ondanks de behandeling ernstige dyspnoe of agitatie blijft bestaan kan toediening morfine worden overwogen; – geef 5 mg morfine langzaam intraveneus. chronisch hartfalen Toelichting Diuretica en ACE-remmers vormen de basis van de behandeling. De stappen zijn afhankelijk van de ernst van het hartfalen en de aanwezigheid van klachten. Een patiënt met atriumfibrilleren wordt aanvullend behandeld met antistolling en bij een snelle ventrikelfrequentie met digoxine (zie de indicatie Atriumfibrilleren: snelle ventrikel frequentie: ventrikelfrequentie in rust > 90/min of bij klachten bij inspanning en een frequentie > 110/min bij geringe inspanning). Patiënten met angina pectoris worden behandeld met bèta-blokkers of nitraten; in combinatie met hartfalen wordt het gebruik van calciumantagonisten afgeraden. Patiënten met hartfalen dat gecompliceerd wordt door angina pectoris worden naar de cardioloog verwezen (zie NHG-Standaard Angina pectoris). Bij patiënten met hartfalen wordt gestreefd naar verlaging van

5

Hart- en vaatziekten

83

Controle: – laat de patiënt na medicatieverandering op korte termijn voor controle terugkomen en besteed aandacht aan inspanningsvermogen en bijwerkingen. Bepaal de bloeddruk, polsfrequentie en gewicht; – bij toename klachten of symptomen: aandacht voor uitlokkende factoren; soms tijdelijke verhoging dosering diuretica of toevoegen thiazide aan lisdiureticum; – nachtelijke dyspnoe: pas tijdstip inname diureticum aan; alternatief: nitraat voor de nacht (mits de patiënt overdag geen nitraat gebruikt) of snelwerkend nitaat sublinguaal tijdens klachten; – controleer patiënten die 1 maand stabiel zijn eenmaal per 3 maanden. Controle creatinine, natrium en kalium: Besteed extra aandacht aan de controle van het creatinine, natrium en kalium bij patiënten die een combinatie van een lis- en thiazide-diureticum of een kaliumsparend diureticum en een ACE-remmer gebruiken of een creatininegehalte boven de normaalwaarde hebben. Bepaal ten minste eenmaal per 6 maanden creatinine, K en Na. Verander op basis van de laboratoriumuitslagen de medicatie in de volgende gevallen: – overweeg bij creatinine > 0,2 mmol/l gebruik ACE remmer te staken (een stijging van het creatinine met 30% van de uitgangswaarde na het starten met een ACE-remmer is normaal); – voeg bij hypokaliëmie (K < 3,5 mmol/l) door diuretica gebruik spironolacton toe en bepaal na 1 week en na een maand het kalium opnieuw; – pas bij hyperkaliëmie bij spironolactongebruik de dosering aan: bij K tussen de 5 en 5,5 mmol/l, halveer de dosering spironolacton; bij K > 5,5 mmol/l, staak spironolacton;

Deel I Indicaties

het cardiovasculaire risico. Patiënten met hartfalen op basis van coronaire hartziekte komen in aanmerking voor behandeling met acetylsalicylzuur en een statine bij LDL ≥ 2,5 mmol/l. Voor het beleid ter verlaging van het cardiovasculair risico wordt verwezen naar de indicatie Cardiovasculair risicomanagement.

84

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

– verlaag tijdelijk dosis diureticum bij Na < 130 mmol/l bij diarree, braken of transpiratie Stap 1a: thiazidediureticum – geef thiazidediureticum bij geringe klachten (NYHA klasse II) of als een piekdiurese ongewenst is (zoals bij prostaathypertrofie), bijvoorbeeld hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg; – bepaal kalium na 1-2 weken. Stap 1b: lisdiureticum – geef bij matige of ernstige klachten (NYHA klasse III of IV) een lisdiureticum (furosemide 40-80 mg 1 dd); – verlaag op geleide van het effect de dosis na 1-2 dagen tot 40 mg 1 dd; – heroverweeg diagnose bij uitblijven effect; – bepaal kalium na 1-2 weken. Stap 1c: digoxine + diureticum – geef bij atriumfibrilleren met een snelle ventrikelfrequentie naast een diureticum digoxine (zie farmacotherapeutische toelichting); – geef na controle van de nierfunctie eenmalig een oplaaddosering van 1 dd 0,75 mg digoxine, daarna 1 dd 0,25 mg; – geef bij een verhoogd risico op toxiciteit, oudere patiënten (arbitrair > 70 jaar), een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/ min/1.73m2) of een laag lichaamsgewicht (arbitrair < 55 kg), eenmalig een oplaaddosering van 3 dd 0,125 mg en vervolgens 1 dd 0,125 mg; – geef bij hoogbejaarde patiënten (arbitrair > 85 jaar) bij een combinatie van deze factoren na een oplaaddosis van 3 dd 0,125 mg een dagdosis van 0,0625 mg; – titreer de onderhoudsdosering op geleide van de ventrikelfrequentie (let op het risico van toxiciteit); – geef bij combinatie van verapamil met digoxine de helft, en bij een combinatie van diltiazem met digoxine driekwart van de gebruikelijke digoxinedosis; – controleer minstens 2x per jaar de creatinine- en kaliumconcentratie en pas de digoxine dosering zo nodig aan.

5

Hart- en vaatziekten

85

Stap 3: bètablokker+RAS-remmer+diureticum – voeg bètablokker toe bij hartfalen klasse II-IV en hartfalen klasse I bij hypertensie of bij een myocard infarct in de voorgeschiedenis; – start bètablokker na 2 weken maximale dosering RAS-remmer, niet bij vochtretentie; – metoprolol 1 dd 25 mg (klasse II), 1 dd 12,5 mg (klasse III/IV); verdubbel iedere 2-4 weken tot 1 dd 200 mg; – bisoprolol startdosering 1 dd 1,25 mg, verhoog de dosering wekelijks met 1,25 mg tot 1 dd 5 mg, vervolgens na 4 weken tot 1 dd 7,5 mg en na weer 4 weken tot 10 mg; – carvedilol 2 dd 3,125 mg, verdubbel de dosering elke 2 weken tot 2 dd 25-50 mg; – waarschuw de patiënt dat er gedurende de eerste drie maanden een toename van klachten kan bestaan. Stap 4: spironolacton+bètablokker+RAS-remmer+diureticum – voeg bij patiënten met hartfalen klasse III of IV spironolacton aan de medicatie toe; start met 25 mg 1 dd; – voorwaarden voor het gebruik zijn voldoende nierfunctie (creatinine < 0,2 mmol/l) en afwezigheid van hyperkaliëmie; – verhoog de dosering bij toename van klachten of symptomen (en normaal kaliumgehalte) naar 50 mg; controleer de creatinine- en kaliumspiegel 1-2 weken na het starten en ophogen van spironolacton; – halveer de dosering of staak de spironolacton als bij controle het kaliumgehalte verhoogd is of als de patiënt bijwerkingen heeft (zie de farmacotherapeutische toelichting).

Deel I Indicaties

Stap 2: RAS-remmer+diureticum – voeg een ACE-remmer toe, stop diureticum 1 dag; – start met 2,5 mg enalapril 2 dd of 2,5 mg lisinopril 1 dd, eerste dosis voor de nacht - waarschuw voor orthostatische klachten (vooral de eerste dagen); – verhoog tweewekelijks enalapril naar 5, 7,5 en 10 mg 2 dd en lisinopril naar 5, 10, 20 en 30 mg 1 dd.; – bepaal na twee weken het creatinine; – vervang ACE-remmer door angiotensine-II-receptor antagonist bij bijwerkingen (niet bij angio-oedeem); – start met losartan 50 mg en verhoog de dosering na 2 weken tot 100 mg.

86

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Stap 5: digoxine+spironolacton+bètablokker+RAS-remmer+diureticum – voeg digoxine toe bij aanhouden of opnieuw optreden van de klachten, ondanks de eerder genoemde medicatie in een maximaal aanvaardbare dosering; – voor start en onderhoudsdoseringen zie stap 1c. Doseringsranges nitraten nitroglycerine spray sublinguaal (0,4 mg/dosis)

1 spray sublinguaal (zo nodig iedere 5 min. herhalen)

isosorbidedinitraat tablet sublinguaal (5 mg)

1 tablet sublinguaal (zo nodig iedere 5 min. herhalen)

diuretica (lis-) furosemide tablet (40 mg)

1 dd 40-120 mg

furosemide injectievloeistof 4ml (10 mg/ml)

1-3 ampullen i.v.

opiaatagonisten (opiaten) morfine injectievloeistof ampul 1 ml (10 mg/ml)

eenmalig 0,5 ml i.v. (langzaam toedienen)

diuretica (thiazide-) chloortalidon tablet (25 mg)

1 dd 1 tablet

hydrochloorthiazide tablet (25, 50 mg)

1 dd 1 tablet

digoxine digoxine tablet (0,0625, 0,125, 0,25 mg)

1 dd 1 tablet (gebruik volgens staptekst)

5

Hart- en vaatziekten

87

RAS-remmers enalapril tablet (5, 10 mg)

2 dd 0,5-1 tablet (gebruik volgens staptekst) 1 dd 1 tablet (gebruik volgens staptekst)

lisinopril tablet (5, 10, 20, 30 mg)

1 dd 1 tablet (gebruik volgens staptekst)

bètablokkers metoprolol tablet mga (50, 100, 200 mg)

1 dd 0,5-1 tablet (gebruik volgens staptekst)

bisoprolol tablet (2,5, 5, 10 mg)

1 dd 0,5-1 tablet (gebruik volgens staptekst)

carvedilol tablet (3,125, 6,25, 25 mg)

2 dd 1-2 tabletten (gebruik volgens staptekst)

diuretica (kaliumsparend) spironolacton tablet (25, 50 mg)

1 dd 1 tablet

5.8 Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) Onder perifeer arterieel vaatlijden (PAV) verstaan we: atherosclerose distaal van aortabifurcatie. Claudicatio intermittens is het bijbehorende klachtenpatroon, waarbij tijdens het lopen pijn ontstaat in de beenspieren, die verdwijnt na rust en opnieuw optreedt bij inspanning.

Adviezen – niet roken – looptraining – voetverzorging Farmacotherapeutische toelichting Alle patiënten met PAV komen in aanmerking voor behandeling met acetylsalicylzuur, en een statine als LDL ≥ 2,5 mmol/l (of totaal cholesterol (TC) ≥ 4,5 mmol/l). Indien de systolische bloeddruk (SBD) ≥ 140 mmHg worden

Deel I Indicaties

losartan tablet (50, 100 mg)

88

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

antihypertensiva aanbevolen. Wees dan terughoudend met het voorschrijven van bètablokkers. Voor het beleid ter verdere verlaging van het cardiovasculair risico wordt verwezen naar de indicatie Cardiovasculair risicomanagement. trombocytenaggregatieremming bij pav Stap 1a: trombocytenaggregatieremmer (TAR) – geef acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg (bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur clopidogrel 1 dd 75 mg). Stap 1b: trombocytenaggregatieremmer + statine – geef acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg (bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur clopidogrel 1 dd 75 mg); – start tevens met 1 dd 40 mg simvastatine of pravastatine; – controleer na enkele weken tot 3 maanden het LDL (streefwaarde < 2,5 mmol/l); – indien streefwaarde is bereikt, medicatie voortzetten; – indien streefwaarde na 3 maanden niet is bereikt, overweeg over te gaan op 40 tot 80 mg atorvastatine. Doseringsranges trombocytenaggregatieremmers acetylsalicylzuur tablet (80 mg)

1 dd 1 tablet

clopidogrel tablet (75 mg)

1 dd 1 tablet

cholesterolsyntheseremmers simvastatine tablet (40 mg)

1 dd 1 tablet

pravastatine tablet (40 mg)

1 dd 1 tablet

atorvastatine tablet (40 mg)

1 dd 1 - 2 tabletten

5.9 Raynaud-fenomeen Het fenomeen van Raynaud (FR) is een aanvalsgewijs optredende verkleuring van de vingers en tenen. Typische verschijnselen zijn: koude witte dode vingers; daarna blauw verkleurde vingers; tenslotte, bij opwarmen, een rode huid

5

Hart- en vaatziekten

89

en een pijnlijk gloeiend en/of tintelend gevoel in de aangedane vingers (of tenen). Een aanval wordt vooral uitgelokt door kou, emotie of door bediening van trillende apparatuur. Het FR kan ook veroorzaakt worden door bepaalde medicijnen (ergotamine en bètablokkers). Bij het primaire Raynaud-fenomeen kunnen de klachten vaak met advies worden worden voorkómen, en verminderen de klachten vaak met het ouder worden. Bij de secundaire vorm zijn de klachten afhankelijk van het beloop van de onderliggende aandoening.

Adviezen – uitlokkende koude vermijden – warm kleden – stress zoveel mogelijk vermijden – niet roken – zorg voor voldoende (dagelijkse) lichaamsbeweging Farmacotherapeutische toelichting Meestal kan de huisarts volstaan met uitleg en adviezen. Bij aanhoudende klachten kan gekozen worden voor medicamenteuze behandeling. Langwerkende calciumantagonisten hebben de voorkeur. persisterende raynaud-klachten Stap 1: calciumantagonist – geef aanvankelijk 2 dd 10 mg nifedipine retard; opbouwen tot 2 dd 20-40mg. Stap 2: selectieve alfa 1-blokker of angiotensine II-antagonist – geef prazosine 2 dd 0,5 mg; langzaam ophogen tot 2-3 dd 1-2mg; – of losartan 1 dd 25 tot 50 mg.

90

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Doseringsranges calciumantagonisten nifedipine tablet mga (10, 20, 30 mg)

2 dd 1 tablet

alfa-receptorblokkerende sympathicolytica prazosine tablet (1 mg, 2 mg)

1-2 dd 0,5-1 tablet

RAS-remmers losartan tablet (50 mg)

1 dd 0,5-1 tablet

5.10 Wintertenen/perniones Onder wintertenen (ook wel perniones genoemd) wordt verstaan: in koude jaargetijden optredende, pleksgewijze roodheid en zwelling, gepaard gaand met jeuk, branderig gevoel en pijn, vooral aan de strekzijde van tenen, vingers (winterhanden) en aan de oren. Kou is de belangrijkste factor bij het ontstaan van perniones. Ook is van enkele geneesmiddelen (bèta-blokkers en sulindac) bekend dat perniones er door geluxeerd kunnen worden. Het geven van informatie en adviezen staat bij de behandeling centraal.

Adviezen – koude en vocht vermijden – warme en soepele kleding en schoenen dragen – voorzichtige massage van de pijnlijke plekken Farmacotherapeutische toelichting Bij veel pijnklachten kunnen in eerste instantie pijnstillers geprobeerd worden (volgens het algemene pijnschema). Overweeg bij aanhoudende ernstige klachten een calciumantagonist.

5

Hart- en vaatziekten

91

persisterende klachten van perniones

Doseringsranges calciumantagonisten nifedipine tablet mga (10, 20, 30 mg)

2 dd 1 tablet

5.11 Diepe veneuze trombose De huisarts ziet jaarlijks ca. tien patiënten (per normpraktijk) met klachten die doen denken aan diepe veneuze trombose (DVT) van het been. Aan DVT moet gedacht worden bij een pijnlijk, gezwollen en/of rood (onder)been. De klachten kunnen acuut ontstaan zijn of in enkele dagen in ernst zijn toegenomen zonder trauma als verklaring voor de klachten. Zie voor de diagnostiek de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose. Adviezen aan de arts: Start bij oedeem met compressief zwachtelen van het been met korterek zwachtels; dag en nacht laten zitten; tweemaal per week wisselen of vaker als het verband afzakt; als oedeem voldoende is afgenomen eenmaal per week wisselen. Laat therapeutische elastische onderbeenskousen (klasse III) aanmeten als er geen oedeem meer is. Adviseer het dragen van deze kousen gedurende 1-2 jaar. De behandelduur is doorgaans twee jaar; of korter als het oedeem wegblijft wanneer de kous (op proef) wordt uitgelaten. Adviseer reizigers met een verhoogd risico op DVT of longembolie steunkous (klasse II) tot aan knie bij reizen > 6 uur. Ontraad oestrogeengebruik en stop het gebruik van orale anticonceptie nadat de behandeling met cumarinederivaten gestaakt is.

Deel I Indicaties

Stap 1: calciumantagonist – probeer bij ernstige afwijkingen en/of klachten nifedipine retard (20-60 mg per dag); – dit middel is echter niet voor behandeling van perniones, maar wel voor het Raynaud-fenomeen geregistreerd.

92

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Adviezen – direct contact opnemen bij klachten die wijzen op recidief DVT, longembolie of complicaties van antistolling – voor reizigers: goed drinken (geen alcohol en koffie) – voor reizigers: elke 2-3 uur kuiten rekken en/of lopen Farmacotherapeutische toelichting Doel van de medicamenteuze behandeling van DVT is het voorkomen van een longembolie of uitbreiding of recidief van de trombose. Start de behandeling direct op de eerste dag met laagmoleculairgewichtheparine-injecties (LMWH) subcutaan en met een cumarinederivaat. Meld de patiënt aan bij de trombosedienst. Staak (na ten minste 5 dagen) de LMWH als INR stabiel en >2,0 is. Duur van behandeling met cumarinederivaat: – DVT-episode door tijdelijke risicofactor: 3 maanden; – idiopathische DVT-episode: 6 maanden. Patiënten met een maligniteit worden 6 maanden behandeld met alleen LMWH. Let op: ter preventie van DVT worden lagere doseringen van LMWH gebruikt. diepe veneuze trombose Stap 1: LMWH en cumarinederivaat geef gedurende ten minste 5 dagen eenmaal daags een LMWH subcutaan: dalteparine, enoxaparine, nadroparine of tinzaparine; doseer op lichaamsgewicht: zie tabel.

5

Hart- en vaatziekten

93

Therapeutische (géén profylactische) doseringen van LMWH’s: sterkte

dosering

gewicht

nadroparine

9.500 IE/ ml19.000 IE/ml

1 dd 0,8 ml (7.600 IE) 1 dd 0,6 ml (11.400IE) 1 dd 0,8 ml (15.200IE)

< 50 kg 50-70 kg > 70 kg

enoxaparine

10.000 IE/ml

1 dd 0,6 ml (6.000IE) of 1 dd 0,8 ml (8.000IE) 1 dd 1,0 ml (10.000IE) 1 dd 0,6 ml (9.000IE) 1 dd 0,8 ml (12.000IE) 1 dd 1,0 ml (15.000IE)

< 50 kg

15.000 IE/ml

< 50 kg 50-70 kg 50-70 kg 70-90 kg > 90 kg

tinzaparine

20.000 IE/ml

1 dd 0,5 ml (10.000IE)1 dd 0,7 ml (14.000IE)1 dd 0,9 ml (18.000IE)

40-60 kg 60-80 kg 80-100 kg

dalteparine

25.000 IE/ml

1 dd 0,4 ml (10.000IE) 1 dd 0,5 ml (12.500IE) 1 dd 0,6 ml (15.000IE) 1 dd 0,72 ml (18.000IE)

< 55 kg 55-65 kg 65-85 kg > 85 kg

Start (bij patiënten zonder maligniteit) gelijktijdig met acenocoumarol of fenprocoumon, afhankelijk van afspraken met de plaatselijke trombosedienst, volgens onderstaand schema: – acenocoumarol tab 1 mg: 1e dag 6 tab; 2e dag 4 tab; 3e dag 2 tabletten; – fenprocoumon tab 3 mg: 1e dag 4 tab; 2e dag 2 tab; 3e dag 1 tablet. Vervolg na staken van de LMWH de behandeling met orale anticoagulantia. De INR-streefwaarde is 2,5 (therapeutische breedte 2,0-3,5). Doseringsranges laagmoleculairgewicht heparinen dalteparine injectievloeistof 25.000 IE/ml wegwerpspuit (0,4 ml, 0,5 ml, 0,6 ml, 0,72 ml)

1 dd 1 ampul s.c.

Deel I Indicaties

naam

94

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

enoxaparine injectievloeistof 10.000 IE/ml wegwerpspuit (0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml)

1 dd 1 ampul s.c.

enoxaparine injectievloeistof 15.000 IE/ml wegwerpspuit (0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml)

1 dd 1 ampul s.c.

nadroparine injectievloeistof 9500 IE/ml wegwerpspuit (0,6 ml, 0,8 ml)

1 dd 1 ampul s.c.

nadroparine injectievloeistof 19000 IE/ml wegwerpspuit (0,6 ml, 0,8 ml)

1 dd 1 ampul s.c.

tinzaparine injectievloeistof 20.000 IE/ml wegwerpspuit (0,5 ml, 0,7 ml, 0,9 ml)

1 dd 1 ampul s.c.

anticoagulantia (cumarinen) acenocoumarol tablet (1 mg)

1 dd volgens schema trombosedienst

fenprocoumon tablet (3 mg)

1 dd volgens schema trombosedienst

5.12 Tromboflebitis Een tromboflebitis wordt gekenmerkt door een acuut ontstane rode, gezwollen, (druk)pijnlijke verharde streng in het verloop van een oppervlakkige vene. Meestal is dit een variceuze vene. De beenomtrek is niet toegenomen en er is geen sprake van koorts. Meestal geneest een tromboflebitis binnen enkele weken spontaan. Het doel van eventuele behandeling is het verminderen van klachten en vermindering van de kans op lokale uitbreiding of een recidief. Overweeg bij alle patiënten compressiebehandeling met een elastische kous of een windsel. Expressie van de trombus in de eerste dagen kan snel verlichting van de pijnklachten geven (zie de NHG-Standaard Varices). Laat de patiënt met uitgebreide tromboflebitis na 3 tot 7 dagen terugkomen (of eerder bij snelle progressie). Verwijs naar de internist of chirurg indien er sprake is van: – een tromboflebitis die niet verbetert binnen 1-2 weken;

5

Hart- en vaatziekten

95

– een tromboflebitis die zich naar proximaal uitbreidt in een stamvene; – recidiverende oppervlakkige tromboflebitiden; – een tromboflebitis van de proximale vena saphena magna (boven de knie): hier is de kans op aangroei tot een diepe veneuze trombose verhoogd.

Adviezen – rust is niet nodig, gewoon lopen mag Farmacotherapeutische toelichting Schrijf als pijnstilling en om uitbreiding van de tromboflebitis in te perken een NSAID voor mits er geen contra-indicaties zijn. Let bij de keuze voor een NSAID op eventuele co-morbiditeit (cardiovasculair, gastro-intestinaal), bijwerkingen en interacties (acetylsalicylzuur), en voorgaande reactie(s) op NSAID’s. Voeg bij een verhoogd maagrisico een protonpompremmer of misoprostol toe (zie de indicatie Pijn). tromboflebitis Stap 1: NSAID – start met ibuprofen 3 dd 600 mg, naproxen 2 dd 500 mg of diclofenac 3 dd 50 mg en bouw op geleide van de pijn af; – voeg bij een verhoogd maagrisico een protonpompremmer of misoprostol toe. Doseringsranges NSAID’s ibuprofen tablet/dragee/zetpil (400 mg, 600 mg)

3-4 dd 1 tablet, dragee of zetpil

diclofenac tablet/zetpil (50 mg)

2-3 dd 1 tablet of zetpil

diclofenac tablet/zetpil (100 mg)

1-2 dd 1 tablet of zetpil

naproxen tablet/zetpil (500 mg)

1-2 dd 1 tablet of zetpil

96

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

protonpompremmers (PPI’s) omeprazol tablet mga (20 mg)

1 dd 1 tablet

lansoprazol capsule mga (30 mg)

1 dd 1 capsule

pantoprazol tablet msr (40 mg)

1 dd 1 tablet

NSAID’s diclofenac/misoprostol tablet (50 mg/200 microg)

2-3 dd 1 tablet

5.13 Endocarditisprofylaxe Bij huisartsgeneeskundige ingrepen draagt de huisarts zorg voor adequate medicamenteuze endocarditisprofylaxe. Bij mondheelkundige ingrepen kunnen tandarts en mondhygiëniste de huisarts vragen om profylactische medicatie voor te schrijven. Indicaties voor endocarditisprofylaxe: De volgende patiënten komen levenslang voor endocarditisprofylaxe in aanmerking: z patiënten die ooit een endocarditis hebben doorgemaakt; z patiënten met een hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit); z patiënten met bepaalde aangeboren afwijkingen: – onbehandelde cyanotische hartafwijkingen (pulmonalisatresie, tetralogie van Fallot, tricuspidaal atresie, univentriculair hart); – met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen; – behandelde aangeboren hartafwijkingen met een restafwijking ter plekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd (rest VSD, rest ductus). De volgende patiënten komen in aanmerking voor endocarditisprofylaxe in de eerste zes maanden na behandeling:

5

Hart- en vaatziekten

97

z patiënten met volledig gecorrigeerde aangeboren hartafwijkingen met gebruikmaking van prothesemateriaal (ASD, VSD, open ductus). Bij de volgende eerstelijns interventies is endocarditisprofylaxe aangewezen: z ingrepen in geïnfecteerd weefsel (bijvoorbeeld incisie van een huidabces, ontlasten van een furunkel); z tandheelkundige/mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd; z wortelkanaalbehandelingen waarbij met het instrumentarium door het foramen apicale wordt gegaan; z extracties of verwijdering van wortelresten en alle operatieve ingrepen in de mond. Zie ook de FTR Endocarditisprofylaxe.

endocarditisprofylaxe bij ingrepen in geïnfecteerd weefsel Stap 1a: flucloxacilline – geef volwassenen 30 tot 60 minuten voor de ingreep flucloxacilline 2 gram oraal; kinderen 50 mg per kg met een maximum van 2 gram. Stap 1b: clindamycine – bij overgevoeligheid voor penicilline of indien de patiënt in de 7 dagen voor de ingreep met penicilline is behandeld; – geef clindamycine 600 mg oraal 30- 60 minuten voor de ingreep (kinderen: 70 kg: 600 mg). endocarditisprofylaxe bij tandheelkundige behandeling Stap 1a: amoxicilline – geef amoxicilline 3 gram oraal 30-60 minuten voor de ingreep (kinderen 50 mg/kg; maximaal 3 gram oraal).

98

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Stap 1b: clindamycine – bij overgevoeligheid voor penicilline of indien de patiënt in de 7 dagen voor de ingreep met penicilline is behandeld; – geef clindamycine 600 mg oraal 30- 60 minuten voor de ingreep (kinderen: 70 kg: 600 mg). Doseringsranges penicillinen (smalspectrum) flucloxacilline capsule (250 mg, 500 mg)

eenmalig 2-4 capsules (kinderen: 50 mg per kg)

flucloxacilline suspensie (25 mg/ml)

eenmalig (kinderen 50 mg/kg, max. 2 g.)

macroliden en lincomycinen clindamycine capsule (300 mg)

eenmalig 2 capsules (vanaf 70 kg)

clindamycine capsule (150 mg)

eenmalig 3 capsules (van 30 tot 70 kg)

clindamycine capsule (300 mg)

eenmalig 1 capsule (van 10 tot 30 kg)

clindamycine suspensie oraal (15 mg/ml)

eenmalig (gebruik volgens staptekst)

penicillinen (breedspectrum) amoxicilline dispertablet (250, 500, 750, 1000 mg)

eenmalig 1 tot 3 tabletten (kinderen: 50 mg per kg)

amoxicilline suspensie (100 mg/ ml; 20 ml)

eenmalig (kinderen: 50 mg per kg)

6

Luchtwegaandoeningen

6.1 Hoesten Hoesten is meestal een symptoom van een spontaan genezende virale bovenste-luchtweginfectie. Acuut hoesten duurt niet langer dan drie weken.

Adviezen – stomen kan soms verlichting geven – roken vertraagt de genezing – schrapen van de keel vermijden Farmacotherapeutische toelichting Farmacotherapie is zelden nodig en beperkt zich tot symptoombestrijding. Codeïne is vanwege het sederend effect vooral geschikt voor het onderdrukken van nachtelijke prikkelhoest. Noscapine geeft minder bijwerkingen en heeft daarom bij kinderen de voorkeur. hinderlijke (prikkel)hoest Stap 1: hoestprikkeldempend middel – geef codeïne of noscapine. kinkhoest Toelichting Bij kinkhoest heeft behandeling van de patiënt met antibiotica ter verzachting of verkorting van de ziekteverschijnselen geen zin. Voor antimicrobiële behandeling komen alleen in aanmerking:

100

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

zuigelingen, hoogzwangeren of personen die met deze groepen in aanraking komen en wel bij typische kinkhoestaanvallen of (tijdens epidemieën) bij patiënten met ernstig hoesten of hoestbuien die contact hebben gehad met kinderen of volwassenen met kinkhoest. Stap 1: antimicrobieel middel Antimicrobiële behandeling is ter preventie van secundaire ziektegevallen alleen aangewezen als in de naaste omgeving zuigelingen of hoogzwangeren aanwezig zijn: In dat geval moeten alle personen in de naaste omgeving (gezin) preventief worden behandeld: bij kinderen (tot 12 jaar): azitromycine 1 dd 10 mg/kg gedurende 3 dagen; bij volwassenen: azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen; bij zwangerschap en lactatie: erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen. Doseringsranges hoestprikkeldempende middelen noscapine siroop (1 mg/ml)

2-4 dd 7,5 ml (leeftijd 1 tot 6 jaar)

noscapine siroop (1 mg/ml)

2-4 dd 15 ml (leeftijd 6 tot 12 jaar)

noscapine dragee (15 mg)

3-4 dd 1-2 dragees (bij volwassenen)

codeïne tablet (10, 15, 20 mg)

3-4 dd 1 tablet (bij volwassenen)

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 6-8 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 5-6 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 4-5 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 3-4 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 2,5-3 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

erytromycine tablet (500 mg)

4 dd 1 tablet

erytromycine granulaat voor suspensie (1000 mg)

2 dd 1 sachet

6

Luchtwegaandoeningen

101

6.2 Bronchitis (acute) Bronchitis en pneumonie zijn soms moeilijk te scheiden. Hoesten is meestal een symptoom van een spontaan genezende virale bovenste-luchtweginfectie. De beslissing om antibiotica te geven bij een onderste luchtweginfectie wordt vooral op de ernst van het klinisch beeld en de duur van de klachten genomen.

Farmacotherapeutische toelichting Bij acute bronchitis hebben antibiotica geen zin. Farmacotherapie is voor hoesten zelden nodig en beperkt zich tot symptoombestrijding. hinderlijke (prikkel)hoest Stap 1: hoestprikkeldempend middel – geef codeïne of noscapine. Doseringsranges hoestprikkeldempende middelen noscapine siroop (1 mg/ml)

2-4 dd 7,5 ml (leeftijd 1 tot 6 jaar)

noscapine siroop (1 mg/ml)

2-4 dd 15 ml (leeftijd 6 tot 12 jaar)

noscapine dragee (15 mg)

3-4 dd 1-2 dragees (bij volwassenen)

codeïne tablet (10, 15, 20 mg)

3-4 dd 1 tablet (bij volwassenen)

6.3 Pneumonie Bronchitis en pneumonie zijn soms moeilijk te scheiden. Streptococcus pneumoniae is de meest voorkomende verwekker, gevolgd door Haemophilus influenza en Mycoplasma pneumoniae. Bij een pneumonie wordt op grond van de vermoedelijke verwekker een antibioticum voorgeschreven.

102

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Farmacotherapeutische toelichting Antimicrobiele therapie is geïndiceerd bij (het vermoeden) van een pneumonie, bij zuigelingen en ouderen (>75 jaar) met koorts en bij patiënten met relevante comorbiditeit. pneumonie Stap 1: antimicrobieel middel – geef doxycycline (of bij kinderen amoxicilline) gedurende 7 dagen; – geef bij intolerantie voor tetracyclines amoxicilline; – geef bij penicilline-allergie een macrolide. Doseringsranges tetracyclinen doxycycline tablet (100 mg)

1 dd 1 tablet (1e dag 2 tabletten)

penicillinen (breedspectrum) amoxicilline capsule/dispertablet (500 mg)

3 dd 1 capsule of dispertablet

amoxicilline capsule/dispertablet (375 mg)

3 dd 1 capsule of dispertablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

amoxicilline dispertablet (250 mg)

3 dd 1 tablet (leeftijd 6 tot 9 jaar)

amoxicilline suspensie (50 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

amoxicilline suspensie (50 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

amoxicilline suspensie (50 mg/ml)

3 dd 3-4 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

amoxicilline suspensie (25 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

amoxicilline suspensie (25 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

amoxicilline suspensie (100 mg/ml; 20 ml)

2-3 dd 1 ml (leeftijd < 1 jaar)

6

Luchtwegaandoeningen

103

macroliden en lincomycinen 1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 8-10 ml (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 6-8 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 5-6 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 4-5 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 3-4 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 2,5-3 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

claritromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet

claritromycine tablet (250 mg)

2 dd 1 tablet

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 4,5-6 ml (leeftijd 9 tot 12 jaar)

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 3,75-4,5 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 3-3,75 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 4,5-6 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 3,75-4,5 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 3-3,75 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

erytromycine granulaat voor suspensie (1000 mg)

2 dd 1 sachet

erytromycine tablet (500 mg)

4 dd 1 tablet

6.4 Pseudokroep Een pseudo-kroep aanval zonder ernstige benauwdheid herstelt spontaan binnen enkele uren. De effectiviteit van stomen is niet aangetoond.

Deel I Indicaties

azitromycine tablet (500 mg)

104

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Farmacotherapeutische toelichting Bij milde pseudo-kroep: afwachtend beleid. In het algemeen kan worden volstaan met (telefonische) uitleg. Bij matig ernstige pseudo-kroep (verhoogde ademarbeid en stidor in rust) is eenmalige toediening van een corticosteroïd aangewezen, oraal, per injectie of per inhalatie. pseudokroep aanval Stap 1: eenmalige toediening corticosteroïd – geef dexamethason 0,15 mg/kg oraal of per i.m. injectie; – of 5 tot 10 pufjes beclomethason of budesonide aerosol (via voorzetkamer met gezichtsmasker of mondstukje); – controle na 1/2 uur is aangewezen.

6.5 Astma bij kinderen De diagnose astma is vooral bij jonge kinderen niet goed te stellen. Denk er aan bij frequente perioden met hoesten en/ of volzitten of piepen bij virale luchtweginfecties. Ook is astma waarschijnlijker bij atopisch eczeem bij het kind of een atopische constitutie bij 1e graads familielid. Adviseer jaarlijks infuenzavaccinatie bij kinderen die onderhoudstherapie met een inhalatiecorticosteroïd krijgen.

Adviezen – niet roken (actief en passief) – vochtbestrijding in huis door regelmatige ventilatie – gladde vloerbedekking in de slaapkamer – aangepast schoonmaakregime: regelmatig vochtig afnemen en stofzuigen – was beddengoed minstens 1 x per 2 weken op 60 graden – vermijd aspecifieke prikkels – houden van harige huisdieren afraden Farmacotherapeutische toelichting De behandeling van astma is stapsgewijs en afhankelijk van de ernst van de symptomatologie. De behandeling geschiedt meestal met inhalatiemiddelen; kies samen met de patiënt de geschiktste toedieningsvorm.

6

Luchtwegaandoeningen

105

Met behulp van een inhalatievoorzetkamer kunnen kinderen vanaf ongeveer 6 maanden inhalatietherapie krijgen met een dosisaerosol. Kinderen vanaf 6 jaar kunnen vaak een poederinhalator gebruiken. Bij kinderen tot 6 jaar is doorgaans sprake van een proefbehandeling gezien de onzekere diagnose. astma bij kinderen t/m 6 jaar Stap 1: bèta 2-sympaticomimeticum – geef een proefbehandeling met inhalatiekamer en masker (tot 4 jaar) of mondstuk (vanaf 4 jaar); – evalueer het effect na 1-2 weken; – stop de medicatie als de klachten over zijn; – bij onvoldoende effect van stap 1: heroverweeg diagnose en evalueer inhalatietechniek; – ga naar stap 2 bij aanhoudende klachten en als de diagnose astma het meest waarschijnlijk blijft. Stap 2: inhalatiecorticosteroid op proef – voeg een ICS toe gedurende 4-6 weken; ook bij snel recidiveren na staken van bronchusverwijder; – na inhalatie mond spoelen, spoelsel uitspugen en slok water drinken; – evalueer het effect eenmaal per 3 maanden; – bij voldoende effect: probeer dosis te verminderen in periodes van 2-4 weken tot minimale dosering waarbij kind klachtenvrij is; – is de patiënt na langere tijd (3-6 maanden) klachtenvrij, probeer dan medicatie te stoppen;

Deel I Indicaties

– geef poederinhalator of dosisaerosol bij voldoende inspiratiekracht en adequate hand/mondcoördinatie; – geef bij onvoldoende inspiratiekracht en/of gebrekkige coördinatie (zoals vaak bij kinderen onder de 6 jaar) een inhalatievoorzetkamer bij de dosisaerosol; – controleer tijdens de instelfase eenmaal per 2 tot 4 weken; daarna eenmaal per 3 maanden; – controleer als streefdoelen bereikt zijn tweemaal per jaar; – controleer steeds de therapietrouw, de inhalatietechniek en geeft zo nodig instructies (of laat dit doen door de apotheker).

106

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

– bij onvoldoende effect na 4 weken: verwijs naar kinder(long)arts. astma bij kinderen vanaf 6 jaar Stap 1: bèta 2-sympathicomimeticum – start met kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum bij eenmaal per week of minder vaak symptomen; – geef bij inspanningsastma 10-15 minuten voor de inspanning 1-2 inhalaties; – ga naar stap 2 als klachten op 2 of meer dagen per week optreden; of als 2 of meer maal daags bronchusverwijder nodig is gedurende 1-2 weken. Stap 2: inhalatiecorticosteroïd toevoegen – voeg een ICS toe gedurende 4-6 weken; ook bij snel recidiveren na staken van bronchusverwijder; – na inhalatie mond spoelen, spoelsel uitspugen en slok water drinken; – evalueer het effect eenmaal per 3 maanden; – probeer bij voldoende effect de dosis te verlagen in periodes van 2-4 weken tot minimale dosering waarbij kind klachtenvrij is; – is de patient na langere tijd (3-6 maanden) klachtenvrij, probeer dan medicatie te stoppen; – ga bij onvoldoende effect na 3 maanden de reden hiervan na (goede therapietrouw en inhalatietechniek?); – geef bij onvoldoende therapietrouw of inhalatietechniek daar extra aandacht aan; – bij onvoldoende effect na 4-6 weken: verwijs naar kinder(long)arts. acute exacerbatie van astma bij kinderen Toelichting Bij acute ernstige dyspnoe moet direct gehandeld worden. Wanneer verbetering optreedt kan het kind thuisblijven en wordt de behandeling stapsgewijs uitgebreid. Frequente controles in het begin van de behandeling zijn dan nodig: na enkele uren en na een dag.

6

Luchtwegaandoeningen

107

Stap 2: oraal corticosteroïd – geef bij kortdurende of onvolledige verbetering: prednis(ol)on eenmalig 1 mg/kg en daarna 5 dagen 2 mg/kg/dg in 2 doses (max. 40 mg/dag); – controleer patiënt de volgende dag. Doseringsranges bèta-2-sympathicomimetica (per inhalatie) salbutamol inhalatiepoeder (200 microg, 400 microg)

1-4 dd 1 inhalatie (leeftijd vanaf 6 jaar)

terbutaline inhalatiepoeder (250 microg, 500 microg)

1-4 dd 1 inhalatie (leeftijd vanaf 6 jaar)

fenoterol inhalatiepoeder (200 microg)

1-4 dd 1 inhalatie (leeftijd vanaf 6 jaar)

salbutamol aerosol (200 microg/ dosis)

1-4 dd 1-2 inhalaties (leeftijd vanaf 6 jaar)

salbutamol aerosol (100 microg/ dosis)

1-4 dd 1-2 inhalaties (leeftijd tot 6 jaar)

corticosteroïden (per inhalatie) beclometason inhalatiepoeder (200 microg)

2 dd 1 inhalatie (leeftijd vanaf 6 jaar)

beclometason inhalatiepoeder extra fijn (100 microg/dosis)

2 dd 1 inhalatie (leeftijd vanaf 6 jaar)

budesonide inhalatiepoeder (200 microg/dosis)

2 dd 1 inhalatie (leeftijd vanaf 6 jaar)

Deel I Indicaties

Stap 1: bèta 2-sympaticomimeticum – bij voorkeur via inhalatiekamer; 4-8 inhalaties, 1-2 puffs per keer in inhalatiekamer, 5 maal inademen; – herhaal dit bij onvoldoende verbetering na 15 minuten en bij verbetering zo nodig elke 3 uur; – geef eventueel bèta-2-sympathicomimeticum per vernevelaar; – verwijs naar kinderarts bij alarmsymptomen en als binnen een half uur geen verbetering optreedt; – verdubbel de normale dosering bronchusverwijder de eerstvolgende 24 uur.

108

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

fluticason inhalatiepoeder (100 microg/dosis)

2 dd 1 inhalatie (leeftijd vanaf 6 jaar)

beclometason aerosol (100 microg/dosis)

2 dd 2 inhalaties (leeftijd tot 6 jaar)

beclometason aerosol (200 microg/dosis)

2 dd 1 inhalatie (leeftijd tot 6 jaar)

beclometason aerosol aerochamber+masker (50 microg/dosis)

2 dd 1 inhalatie (leeftijd tot 6 jaar)

beclometason aerosol extrafijn (100 microg/dosis)

2 dd 1 inhalatie (leeftijd tot 6 jaar)

budesonide aerosol (200 microg/dosis)

2 dd 1 inhalatie (leeftijd tot 6 jaar)

fluticason aerosol (125 microg/ dosis)

2 dd 1 inhalatie (leeftijd 4 tot 6 jaar)

fluticason aerosol (50 microg/ dosis)

2 dd 2 inhalaties (leeftijd tot 4 jaar)

corticosteroïden (oraal) prednis(ol)on tablet (5 mg)

gebruik volgens staptekst

prednisolon drank (1 mg/ml)

2 dd 15 ml (leeftijd 4 tot 12 jaar)

prednisolon drank (1 mg/ml)

2 dd 10 ml (leeftijd 1-4 jaar)

prednisolon drank (1 mg/ml)

2 dd 5 ml (leeftijd 3 mnd tot 1 jaar)

6.6 Astma bij volwassenen De diagnose astma wordt gesteld bij patiënten met periodiek optreden van dyspnoe, piepen op de borst en/of (productief) hoesten. Reversibiliteit op een bronchusverwijder ondersteunt de diagnose. Bij patiënten ouder dan 40 jaar is het onderscheid tussen astma en COPD niet altijd goed te maken. Patiënten met kenmerken van zowel astma als COPD worden volgens het stappenplan onder astma behandeld. Adviseer (jaarlijks) influenzavaccinatie. Bij een bewezen inhalatie allergie (huisstofmijt, kat, hond) kan worden geadviseerd te saneren.

6

Luchtwegaandoeningen

109

Farmacotherapeutische toelichting De behandeling van astma is stapsgewijs en afhankelijk van de ernst van de symptomatologie. De behandeling geschiedt meestal met inhalatiemiddelen; kies samen met de patiënt de geschiktste toedieningsvorm. – kies bij adequate handmond-coördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte een droge poederinhalator of een dosisaerosol; – kies bij inadequate coördinatie een droge poeder inhalator, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademinggestuurde dosisaerosol; – kies bij onvoldoende inspiratoire stroomsterkte een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademinggestuurde dosisaerosol. astma bij volwassenen Toelichting Behandeldoelen zijn: – geen symptomen overdag of ≤ 2 maal per week aanwezig; – geen functionele beperkingen en nachtelijke symptomen; – geen of beperkt gebruik van kortwerkende bronchusverwijders (≤ 2 maal per week); – normale FEV1 of piekstroom (PEF); – geen astma exacerbatie of < 1 maal per jaar. Geef bij weinig frequente klachten een kortwerkende bronchusverwijder ‘zo nodig’. Geef bij meer frequente klachten een onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticosteroïd (ICS) met

Deel I Indicaties

Adviezen – niet roken (actief en passief) – vochtbestrijding in huis door regelmatige ventilatie – aangepast schoonmaakregime: regelmatig vochtig afnemen en stofzuigen – gladde vloerbedekking in de slaapkamer – bij huisstofmijtallergie: allergeendichte hoes voor matras, kussen en dekbed (naast andere maatregelen) – houden van harige huisdieren afraden – voldoende bewegen (bijvoorbeeld dagelijks 30 minuten wandelen, fietsen, zwemmen)

110

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

daarnaast ‘zo nodig’ een kortwerkende bronchusverwijder. Geef een langwerkend bèta-2-sympathicomimeticum (LWBM) alleen als onderhoudsbehandeling naast een ICS. Besteed bij falen van de behandeling aandacht aan therapietrouw en inadequaat gebruik van de medicatie of afname van de inspiratiekracht. Controle: – patiënt met intermitterend astma (Stap 1 medicatie): jaarlijkse controle niet noodzakelijk; – patiënt met persisterend astma (Stap 2 of 3 medicatie) en behandelingsdoelen niet bereikt: elke 2 tot 4 weken; – patiënt met persisterend astma en behandelingsdoelen bereikt: 1 tot 2 maal per jaar; – patiënt die inhalatiecorticosteroïd (ICS) gebruikt of rookt: jaarlijks spirometrie. Halveer dosis ICS of stop LWBM na het behalen van de behandeldoelen gedurende 3 maanden. Continueer bij bevredigend resultaat het beleid gedurende 3 maanden of maak bij verslechtering de medicatiewijziging ongedaan. Stap 1: symptomatisch: bronchusverwijdende middelen – geef bij intermitterend astma (symptomen ≤ 2 keer per week) kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum ‘zo nodig’ (> 60 jaar of bij hartaandoening lichte voorkeur voor ipratropium); – als 2 of meer inhalaties per week nodig zijn, ga naar stap 2. Stap 2: lage dosis inhalatiecorticosteroïd – geef bij persisterend astma (symptomen > 2 keer per week) lage dosis inhalatiecorticosteroïd; – hoog de dosis zo nodig op naar matige dosis; – mond spoelen na inhalatie; – geef bij lokale bijwerkingen zo nodig achtereenvolgens: dosisaerosol en inhalatiekamer, tijdelijke dosisverlaging of 1 dd dosering, of bij persisterende lokale bijwerkingen montelukast 1 dd 10 mg; – als maximale stap 2 medicatie na 3 maanden niet geminderd kan worden of bij niet bereiken behandeldoelen: heroverweeg de diagnose, consulteer desgewenst de longarts.

6

Luchtwegaandoeningen

111

acute exacerbatie van astma Toelichting Voor de behandeling van niet-ernstige exacerbaties kan veelal volstaan worden met starten met een kortwerkende bèta-2-sympathicomimeticum of ophogen van de dosering tot de maximale dagdosis. De behandeling en de frequentie van de controles worden mede bepaald door de ernst van het klinische beeld en het effect van de ingestelde behandeling bij eerdere exacerbaties. Verwijs naar longarts als: – na stap 1 binnen half uur geen verbetering; – onvoldoende zorgmogelijkheden thuis; – eerdere exacerbaties steeds noodzaakten tot ziekenhuisopname; – de patiënt uitgeput raakt. Stap 1: bronchusverwijder – geef salbutamol 100 microg dosisaerosol per inhalatiekamer (5 maal inademen); – herhaal deze procedure 4 tot 10 keer ; – een alternatief is salbutamol per injectie (0,5 mg/ml 1 ml) of via een elektrische vernevelaar (5 mg/ml 0,5-1 ml); – herhaal inhalaties na enkele minuten; – voeg bij onvoldoende verbetering ipratropium toe (2-4 puffs, een puff per keer);

Deel I Indicaties

Stap 3: langwerkende bronchusverwijder toevoegen – voeg langwerkend bèta-2-sympathicomimeticum (LWBM) toe; – bij bijwerkingen LWBM of bij relatieve contra-indicatie zoals een hartaandoening: verhoog dosis inhalatiecorticosteroïd of voeg eventueel montelukast 1 dd 10 mg toe; – bij verergering astma symptomen: ‘zo nodig’ kort werkend bèta-2-sympathicomimeticum (maximaal 8 inhalaties per dag gedurende enkele dagen of; – bij onderhoudsbehandeling met formoterol/budesonide, ‘zo nodig’ tot maximaal 1600/48 microg per dag (na adequate instructie en bij voldoende ziekte-inzicht); – bij niet bereiken van de behandeldoelen: verwijs of consulteer de longarts.

112

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Stap 2: orale corticosteroïden – geef bij verbetering na stap 1: prednisolon 1 dd 30 mg gedurende 7-14 dagen; – spreek een controle af binnen 12-48 uur. inspanningsastma Stap 1: bèta-2-sympathicomimeticum - geef bij inspanningsastma een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum 10 tot 15 minuten vóór de inspanning of een LWBM bij langer durende inspanning. Doseringsranges bèta-2-sympathicomimetica (per inhalatie) salbutamol aerosol (100 of 200 microg/dosis)

1-4 dd 1-2 inhalaties (zo nodig)

salbutamol inhalatiepoeder (200 of 400 microg/dosis)

1-4 dd 1-2 inhalaties (zo nodig)

terbutaline inhalatiepoeder (250 of 500 microg/dosis)

1-4 dd 1-2 inhalaties (zo nodig)

salmeterol aerosol (25 microg/ dosis)

2 dd 1-2 inhalaties

salmeterol inhalatiepoeder (50 microg/dosis)

2 dd 1-2 inhalaties

formoterol aerosol (12 microg/ dosis)

2 dd 1-2 inhalaties

formoterol inhalatiepoeder (6, 12 microg/dosis)

2 dd 1-2 inhalaties

parasympathicolytica (per inhalatie) ipratropium inhalatiepoeder (40 microg)

1-4 dd 1-2 inhalaties (zo nodig)

ipratropium aerosol (20 microg/ dosis)

1-4 dd 1-2 inhalaties (zo nodig)

6

Luchtwegaandoeningen

113

corticosteroïden (per inhalatie) 2 dd 1-2 inhalaties

beclometason aerosol (100 of 250 microg/dosis)

2 dd 1-2 inhalaties

budesonide inhalatiepoeder (100, 200, 400 microg)

2 dd 1-2 inhalaties

budesonide aerosol (50, 200 microg/dosis)

2 dd 1-2 inhalaties

fluticason inhalatiepoeder (100, 250, 500 microg)

2 dd 1 inhalatie

fluticason aerosol (50, 125, 250 microg/dosis)

2 dd 1-2 inhalaties

Leukotriënenantagonisten montelukast tablet (10 mg)

1 dd 1 tablet

corticosteroïden (oraal) prednis(ol)on tablet (30 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 10 dagen)

6.7 COPD De diagnose COPD wordt gesteld bij patiënten ouder dan 40 jaar met klachten van dyspnoe en/of hoesten, al of niet met slijm opgeven, in combinatie met een relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren), én een FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding van < 0,7. Bij een FEV1 > 80% van de voorspelde waarde én een FEV1/FVC-ratio > 0,7 is COPD voldoende uitgesloten.Het onderscheid tussen astma en COPD (´chronische bronchitis´ en emfyseem) is niet altijd goed te maken. Patiënten met kenmerken van zowel astma als COPD worden volgens het stappenplan onder astma behandeld. Adviseer (jaarlijks) infuenzavaccinatie. Voor beleid bij verminderde voedingstoestand bij COPD: zie tekst NHG- Standaard COPD.

Deel I Indicaties

beclometason inhalatiepoeder (100, 200, 400 microg)

114

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Adviezen – niet roken (actief en passief) – voldoende bewegen (bijvoorbeeld dagelijks 30 minuten wandelen, fietsen, zwemmen) Farmacotherapeutische toelichting Bij de behandeling van COPD wordt gebruikgemaakt van inhalatiemiddelen; kies samen met de patiënt de geschiktste toedieningsvorm: – kies bij adequate coördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte een droge poederinhalator of een dosisaerosol; – kies bij inadequate coördinatie een droge poederinhalator, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademinggestuurde dosisaerosol; – kies bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademinggestuurde dosisaerosol. Controle: – bij instabiele situatie: 2 weken na elke medicatiewijziging (bij ernstige klachten eerder); – bij stabiele situatie: ten minste eenmaal per jaar (bij ernstig COPD frequenter); – besteed bij jaarlijkse controle aandacht aan klachten en beperkingen, rookstatus en motivatie om te stoppen, bewegingspatroon, inhalatietechniek, therapietrouw en comorbiditeit en meet de FEV1. copd Stap 1: kortwerkende bronchusverwijder – start met salbutamol, terbutaline of ipratropium; – bij onvoldoende effect (aanhoudende klachten van dyspnoe) na 2 weken: luchtwegverwijder wisselen of een middel van de andere soort toevoegen. Stap 2: langwerkende bronchusverwijder – geef bij het niet behalen van behandelingsdoelen (aanhoudend

6

Luchtwegaandoeningen

115

Stap 3: proefbehandeling inhalatiecorticosteroïd – overweeg bij patiënten met frequente exacerbaties (twee of meer per jaar) proefbehandeling met hoge dosis inhalatiecorticosteroïden (ICS); – zet bij afname van het aantal exacerbaties de behandeling voort. acute exacerbatie copd Toelichting De behandeling en de frequentie van de controles worden mede bepaald door de ernst van het klinische beeld en het effect van de ingestelde behandeling bij eerdere exacerbaties. Wacht het effect ter plaatse af; in minder ernstige gevallen kan een controle binnen enkele uren afgesproken worden. Stap 1: bronchusverwijder – salbutamol 100 microg dosisaerosol per inhalatiekamer (5 maal inademen); – herhaal deze procedure 4 tot 10 keer of; – alternatief is salbutamol per injectie (0,5 mg/ml 1 ml) of via een elektrische vernevelaar (5 mg/ml 0,5-1 ml); – herhaal inhalaties na enkele minuten; – voeg bij onvoldoende verbetering ipratropium toe (2-4 puffs, een puff per keer); – ga bij verbetering naar stap 2 en verdubbel de dosering bronchusverwijder de eerstvolgende 24 uur; – verwijs naar longarts als binnen een half uur geen verbetering optreedt. Stap 2: orale corticosteroïden – geef bij verbetering 30 mg prednisolon 1 dd gedurende 7-14 dagen.

Deel I Indicaties

klachten van dyspnoe, exacerbaties) een onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijder (tiotropium, salmeterol of formoterol); – bij patiënten met ernstig COPD (GOLD III/IV) of met cardiale comorbiditeit: lichte voorkeur voor tiotropium.

116

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Stap 3: breedspectrum antimicrobieel middel – geef amoxicilline of doxycycline bij: klinische infectieverschijnselen (temperatuur > 38,5, algemeen ziek zijn) in combinatie met een bekende zeer slechte longfunctie (FEV1 < 30% voorspeld) of bij onvoldoende verbetering na 4 dagen. Doseringsranges parasympathicolytica (per inhalatie) tiotropium inhalatiepoeder (18 microg/dosis)

1 dd 1 inhalatie

ipratropium inhalatiecapsule 40 mcg

4 dd 1 inhalatie

ipratropium aerosol 20 mcg/do

4 dd 1 inhalatie

bèta-2-sympathicomimetica (per inhalatie) salbutamol aerosol (100 of 200 microg/dosis)

1-4 dd 1-2 inhalaties (zo nodig)

salbutamol inhalatiepoeder (200 of 400 microg/dosis)

1-4 dd 1-2 inhalaties (zo nodig)

terbutaline inhalatiepoeder (250 of 500 microg/dosis)

1-4 dd 1-2 inhalaties (zo nodig)

formoterol inhalatiepoeder (6, 12 microg/dosis)

2 dd 1-2 inhalaties

formoterol aerosol (12 microg/ dosis)

2 dd 1-2 inhalaties

salmeterol inhalatiepoeder (50 microg/dosis)

2 dd 1-2 inhalaties

salmeterol aerosol (25 microg/ dosis)

2 dd 1-2 inhalaties

corticosteroïden (per inhalatie) beclometason inhalatiepoeder (100, 200, 400 microg)

2 dd 1-2 inhalaties

budesonide inhalatiepoeder (100, 200, 400 microg)

2 dd 1-2 inhalaties

fluticason inhalatiepoeder (100, 250, 500 microg)

2 dd 1 inhalatie

6

Luchtwegaandoeningen

117

corticosteroïden (oraal) prednis(ol)on tablet (30 mg)

1 dd 1 tablet

amoxicilline capsule/dispertablet (500 mg)

3-4 dd 1 capsule of dispertablet

tetracyclinen doxycycline tablet (100 mg)

1 dd 1 tablet (1e dag 2 tabletten)

6.8 Ernstige dyspnoe in de palliatieve zorg Ernstige dyspnoe bij een terminale patiënt, die met andere middelen of interventies niet is te verhelpen (refractair), kan met parenterale toediening van morfine worden verminderd. Bij (dreigende) verstikking, bijvoorbeeld als gevolg van een massale longbloeding is diepe sedatie mogelijk met midazolam.

ernstige dyspnoe Stap 1: morfine – geef 2,5 - 5 mg morfine s.c., i.m., i.v. of verhoog de bestaande morfinedosering met 15%. verstikking Stap 1: midazolam – geef 10-15 mg midazolam s.c., i.m. of 5 mg i.v. in 20-30 seconden, zo nodig herhalen na 2 minuten; – alleen toedienen als een snel overlijden wordt verwacht en onafwendbaar is.

Deel I Indicaties

penicillinen (breedspectrum)

118

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Doseringsranges opiaatagonisten (opiaten) morfine injectievloeistof ampul 1 ml (10 mg/ml)

eenmalig s.c., i.v. of i.m. (gebruik volgens staptekst)

benzodiazepinen midazolam injectievloeistof ampul 3 ml (5 mg/ml)

eenmalig s.c., i.v. of i.m. (gebruik volgens staptekst)

7

Maag-darmziekten

7.1 Maagklachten; eerste episode Onder ‘maagklachten’ wordt verstaan: niet-acute klachten van pijn in de bovenbuik of zuurbranden, eventueel in combinatie met misselijkheid, braken of een opgeblazen gevoel. ‘Alarmsymptomen’(hematemesis, melena of maagklachten met aanhoudend braken, passagestoornissen, ongewild gewichtsverlies of anemie) vallen hier buiten. Maagklachten komen in de huisartsenpraktijk vaak voor. Het beloop is in het algemeen gunstig: de meeste patiënten met een eerste episode van maagklachten hebben na 1 jaar geen of nauwelijks klachten. Zie verder de NHG-standaard Maagklachten. Met een ‘eerste episode maagklachten’ wordt bedoeld kortdurende (< 2-3 maanden) en nog niet nader onderzochte (meestal aspecifieke) maagklachten waarbij een eerdere episode langer dan een jaar geleden is en nog geen geobjectiveerde diagnose gesteld is.

Adviezen – niet roken – alcoholgebruik vermijden – geen voedingsmiddelen gebruiken die klachten geven – eventueel medicatie herzien (acetylsalicylzuur, NSAID’s)

120

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Farmacotherapeutische toelichting Bij een 1e episode van (kortdurende) maagklachten (inclusief refluxklachten) wordt de eerste maanden volstaan met een antacidum of een H2-receptorantagonist in een standaard-dosering. Schrijf steeds voor 2-4 weken voor en evalueer het effect. Staak na 8 weken de medicatie geleidelijk in 2-3 weken, ook als nog milde klachten resteren. Adviseer dan zo nodig een antacidum. eerste episode van maagklachten Stap 1: antacidum – geef bij milde klachten algeldraat of magnesium(hydr)oxide suspensie 4 dd 15 ml, één uur na iedere maaltijd en voor de nacht; – evalueer steeds na 2-4 weken het effect; – ga bij meer ernstige klachten of bij onvoldoende effect naar stap 2. Stap 2: H2-receptorantagonist – geef een H2-receptorantagonist in een standaard-dosering: ranitidine of nizatidine 1 dd 300 mg of 2 dd 150 mg; cimetidine 1 dd 800 mg of 2 dd 400 mg; famotidine 1 dd 40 of 2 dd 20 mg; – evalueer het effect steeds na 2-4 weken; – staak de medicatie na 8 weken geleidelijk in 2-3 weken, ook als nog milde klachten resteren. Doseringsranges antacida algeldraat/magnesiumhydroxide suspensie (40/20 mg/ml)

4 dd 15 ml (1 uur na de maaltijd en voor het slapen)

H2-receptorantagonisten ranitidine tablet (150 mg)

2 dd 1 tablet

ranitidine tablet (300 mg)

1 dd 1 tablet

cimetidine tablet (400 mg)

2 dd 1 tablet

famotidine tablet (20 mg)

2 dd 1 tablet

7

Maag-darmziekten

121

1 dd 1 tablet

nizatidine capsule (150 mg)

2 dd 1 capsule

nizatidine capsule (300 mg)

1 dd 1 capsule

7.2 Maagklachten; persisterend of recidiverend Onder ‘maagklachten’ wordt verstaan: niet-acute klachten van pijn in de bovenbuik of zuurbranden, evt. in combinatie met misselijkheid, braken of een opgeblazen gevoel. Met ‘persisterende of recidiverende maagklachten’ worden maagklachten bedoeld die langer dan 2 tot 3 maanden bestaan of die frequent terugkeren. Hier onderscheidt men: ‘typische refluxklachten’ en ‘overige maagklachten’. 20 tot 25% heeft refluxziekte en ca. 5% een ulcus pepticum. (De term ´refluxziekte´ slaat op zowel langdurige typische refluxklachten als op endoscopisch aangetoonde refluxoesofagitis). De meeste patiënten met persisterende klachten blijken uiteindelijk ‘functionele maagklachten’ te hebben. Differentiaal-diagnostisch zijn vooral het prikkelbaredarmsyndroom en galstenen van belang.

Adviezen – niet roken – alcoholgebruik vermijden – geen voedingsmiddelen gebruiken die klachten geven – bij nachtelijke refluxklachten hoofdeinde van het bed omhoog – bij refluxziekte: overgewicht behandelen – bij refluxziekte: hoesten en obstipatie vermijden Farmacotherapeutische toelichting Bij ‘persisterende of recidiverende maagklachten’ zijn er 3 beleidsopties: – proefbehandeling met een protonpompremmer (PPI) – helicobacter pylori (Hp)-diagnostiek en bij positieve uitslag behandeling – endoscopisch onderzoek

Deel I Indicaties

famotidine tablet (40 mg)

122

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Bij typische refluxklachten die eerst niet voldoende op H2-receptorantagonisten hebben gereageerd, wordt in eerste instantie een proefbehandeling met een PPI aanbevolen. Bij alle andere soorten maagklachten kiest men tussen de andere 2 opties. – Hp-diagnostiek - en bij positieve uitslag behandeling met een eradicatiekuur - wordt in eerste instantie aanbevolen bij de overige (niet bij reflux passende) maagklachten, vooral als er een relatief grote kans is op ulcuslijden (eerder ulcus gehad, mannelijk geslacht, roken, hongerpijn, populatie met relatief hoge prevalentie van Hp-besmetting). – endoscopie: zie hiervoor onder indicatie ‘Maagklachten; beleid na gastroscopie’. typische refluxklachten Stap 1: proefbehandeling met protonpompremmer – schrijf 2 tot 4 weken een PPI voor in standaarddosering (omeprazol 1 dd 20 mg, lansoprazol 1 dd 30 mg, pantoprazol 1 dd 40 mg); – bij gunstig effect tot 8 weken doorgaan, daarna geleidelijk afbouwen of intermitterend gebruik op geleide van de klachten; – bij onvoldoende effect: Hp-diagnostiek en indien positief -behandeling (stap 2), of endoscopie. Stap 2: H. pylori-diagnostiek en zo nodig eradicatiekuur – bij een positieve Hp-test wordt Hp geëradiceerd met een 7-daagse tripelkuur van amoxicilline 2 dd 1000 mg, claritromycine 2 dd 500 mg en een PPI in hoge dosering (omeprazol 1 dd 40 mg, lansoprazol 1 dd 60 mg, pantoprazol 1 dd 80 mg). overige maagklachten Stap 1: tripeltherapie bij pos. H pylori-test – bij een positieve Hp-test wordt Hp geëradiceerd met een 7-daagse tripelkuur van amoxicilline 2 dd 1000 mg, claritromycine 2 dd 500 mg en een PPI in hoge dosering (omeprazol 1 dd 40 mg, lansoprazol 1 dd 60 mg, pantoprazol 1 dd 80 mg); – doe (indien mogelijk) bij aanhoudende klachten een Hpcontroletest (liefst ureumademtest) of overweeg endoscopie.

7

Maag-darmziekten

123

Stap 2b: protonpompremmer bij neg. Hp-controletest – als bij aanhoudende klachten Hp-controletest negatief of niet uit te voeren is, schrijf dan 2 tot 4 weken een PPI voor in standaarddosering (omeprazol 1 dd 20 mg, lansoprazol 1 dd 30 mg, pantoprazol 1 dd 40 mg); – bij gunstig effect tot 8 weken doorgaan, daarna geleidelijk afbouwen of intermitterend gebruik op geleide van de klachten. Doseringsranges protonpompremmers (PPI’s) omeprazol capsule (20, 40 mg)

1 dd 1 capsule

lansoprazol capsule mga (30 mg)

1 dd 1-2 capsules

pantoprazol tablet msr (40 mg)

1 dd 1-2 tabletten

penicillinen (breedspectrum) amoxicilline tablet (1000 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

macroliden en lincomycinen claritromycine tablet (500 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

metronidazol metronidazol tablet (500 mg)

3 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

tetracyclinen tetracycline capsule (250 mg)

4 dd 2 capsules (gedurende 7 dagen)

Deel I Indicaties

Stap 2a: quadrupeltherapie bij pos. Hp-controletest – als bij aanhoudende klachten Hp-controletest nog positief is, dan 2e kuur met een 7-daagse quadrupeltherapie (een PPI in hoge dosering, metronidazol 3 dd 500 mg, tetracyline 4 dd 500 mg, bismuthsubcitraat 4 dd 120 mg). Bismuthsubcitraat is alleen als parallel-import te verkrijgen; – als klachten persisteren, verwijs dan voor endoscopie (met kweek en resistentiebepaling).

124

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

7.3 Maagklachten; beleid na gastroscopie Endoscopie is aangewezen bij alarmsymptomen, maar wordt ook in eerste instantie aanbevolen bij een sterke behoefte (bij arts of patiënt) aan meer diagnostische zekerheid, vooral bij ouderen. Tevens wordt endoscopie overwogen als een Hp-negatieve patiënt niet reageert op een proefbehandeling met een PPI of als een Hp-eradicatiekuur geen klachten reductie geeft. Na endoscopisch onderzoek zal naar bevind van zaken worden gehandeld.

reflux-oesofagitis Stap 1: protonpompremmer in standaarddosering – schrijf bij lichtere vormen (graad A of B) gedurende 8 weken een PPI voor in standaarddosering (omeprazol 1 dd 20 mg, lansoprazol 1 dd 30 mg, pantoprazol 1dd 40 mg); – daarna medicatie geleidelijk afbouwen of intermitterend gebruik op geleide van de klachten; – bij ernstiger vormen van oesofagitis (graad C of D) een PPI gedurende 12 weken gebruiken en daarna endoscopische controle. Stap 2: protonpompremmer in hoge dosering – bij aanhoudende refluxklachten nogmaals 12 weken behandelen met een dubbele dosering PPI (omeprazol 1 dd 40 mg, lansoprazol 1 dd 60 mg, pantoprazol 1 dd 80 mg; – meestal is daarna onderhoudsbehandeling noodzakelijk. ulcus duodeni of erosieve gastritis/ duodenitis Stap 1: H pylori-eradicatiekuur – eradicatietherapie met een 7-daagse tripelkuur van amoxicilline 2 dd 1000 mg, claritromycine 2 dd 500 mg en een protonpompremmer in hoge dosering (omeprazol 1 dd 40 mg, lansoprazol 1 dd 60 mg, pantoprazol 1 dd 80 mg); – alleen bij recidief van de klachten Hp-controletest uitvoeren.

7

Maag-darmziekten

125

ulcus ventriculi (maagzweer)

Stap 1b: protonpompremmer bij neg. H pylori-test – bij een negatieve Hp-test een PPI gedurende 4 weken; – endoscopische controle 6 weken na start van de behandeling. andere gastroscopische afwijkingen Toelichting Als er sprake is van een Barrett-slokdarm, achalasie, candidaoesofagitis, poliepen, slokdarmvarices, benigne tumoren, divertikels, hypertrofische gastropathie of corpus alienum, dan is overleg met of verwijzen naar de specialist aangewezen. functionele maagklachten Toelichting Als er geen of klinisch niet-relevante aandoeningen en geen typische refluxklachten zijn, is er sprake van ‘functionele maagklachten’. Probeer hierbij medicatie te vermijden en stem voorlichting en advisering af op de persoonlijke voedingsintoleranties en leefstijlfactoren. Doseringsranges protonpompremmers (PPI’s) omeprazol capsule (20, 40 mg)

1 dd 1 capsule

lansoprazol capsule mga (30 mg)

1 dd 1-2 capsules

pantoprazol tablet msr (40 mg)

1 dd 1-2 tabletten

Deel I Indicaties

Stap 1a: eradicatiekuur bij pos. H pylori-test – eradicatie met een 7-daagse tripelkuur van amoxicilline 2 dd 1000 mg, claritromycine 2 dd 500 mg en een protonpompremmer in hoge dosering (omeprazol 1 dd 40 mg, lansoprazol 1 dd 60 mg, pantoprazol 1 dd 80 mg); – met 3 weken nabehandeling met een PPI; – endoscopische controle 6 weken na start van de behandeling.

126

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

penicillinen (breedspectrum) amoxicilline tablet (1000 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

macroliden en lincomycinen claritromycine tablet (500 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

metronidazol metronidazol tablet (500 mg)

3 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

7.4 Misselijkheid/braken Misselijkheid en braken komt vaak voor bij een acute gastroenteritis. Medicamenteuze behandeling is dan zelden nodig. Tevens treedt het vaak op bij allerlei vormen van bewegingsziekte: reis-, wagen-, lucht- en zeeziekte. Bekende verschijnselen zijn: misselijkheid, braken, bleekheid en sterk transpireren. Meestal treedt na een aantal dagen gewenning op. Voorlichting en uitleg omtrent ontstaan en preventie nemen een belangrijke plaats in. Misselijkheid en braken in de zwangerschap treden vooral in de eerste drie tot vier maanden van de zwangerschap op en kunnen dan meestal als fysiologisch worden beschouwd. Bij langer aanhoudende klachten (hyperemesis gravidarum) of bij klachten die later in de zwangerschap ontstaan, moet men bedacht zijn op andere oorzaken en is nader onderzoek geïndiceerd (zie NHG-Standaard Zwangerschap en kraambed).

Adviezen – bij zwangerschap helpen kleine en frequente maaltijden soms – alcoholgebruik vermijden

7

Maag-darmziekten

127

misselijkheid/braken: symptomatische behandeling

misselijkheid/braken door bewegingsziekte Toelichting Een volledig adequate preventie of therapie van reisziekte bestaat niet. Wordt er gekozen voor een medicament, dan verdienen de klassieke antihistaminica de voorkeur. De 2e generatie antihistaminica is niet werkzaam bij bewegingsziekte. Bij onvoldoende effect of als langdurige werking gewenst is, kan scopolamine (pleister) worden voorgeschreven. Stap 1a: anti-emetisch antihistaminicum – geef cinnarizine 25-50 mg, cyclizine 50 mg of meclozine 12,5 mg, innemen 1-2 uur voor vertrek; z.n. 3 dd. Stap 1b: parasympathicolyticum (pleister) – geef scopolamine pleister 1,5 mg bij onvoldoende effect of als langdurige werking gewenst is. misselijkheid/braken tijdens zwangerschap Toelichting Bij ernstige hinder van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap kan medicatie wenselijk zijn. Stap 1: anti-emetisch antihistaminicum – geef cyclizine 50 mg of meclozine 25 mg’s avonds 1 tablet, eventueel te verhogen tot respectievelijk 3 dd 1 tablet of 3 dd 2 tabletten.

Deel I Indicaties

Stap 1: dopaminereceptorantagonist – geef alleen in ernstige gevallen domperidon of metoclopramide (vanwege mogelijke bijwerkingen is terughoudendheid geboden!); – bij jongeren en kinderen heeft domperidon de voorkeur.

128

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Doseringsranges dopamine-antagonisten metoclopramide tablet (10 mg)

3-4 dd 1 tablet

metoclopramide zetpil (20 mg)

3 dd 1 zetpil

domperidon tablet (10 mg)

3-4 dd 1 tablet (leeftijd 12 jaar of ouder)

domperidon zetpil (60 mg)

1-2 dd 1 zetpil (leeftijd 12 jaar of ouder)

domperidon zetpil (30 mg)

2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 6 tot 12 jaar)

domperidon zetpil (30 mg)

1-2 dd 1 zetpil (leeftijd 3 tot 6 jaar)

domperidon zetpil (10 mg)

1-3 dd 1 zetpil (leeftijd 1 tot 3 jaar)

antihistaminica (vertigo) cinnarizine tablet (25 mg)

1-2 tabletten 2 uur voor vertrek (vervolgens om de 8 uur)

meclozine tablet (12,5 mg)

3 dd 2 tabletten

cyclizine tablet (50 mg)

3-4 dd 1 tablet

cyclizine zetpil (100 mg)

2-3 dd 1 zetpil

parasympathicolytica (bewegingsziekte) scopolamine pleister (1,5 mg)

1 pleister 6-12 uur voor vertrek (zo nodig na 3 dagen herhalen)

7.5 Diarree (acute) (Acute) diarree (ook wel buikgriep genoemd) is een afwijking van het defecatiepatroon: toename van de frequentie, hoeveelheid en watergehalte van de ontlasting. Het natuurlijk beloop is meestal gunstig. De meest voorkomende complicatie is dehydratie. Zuigelingen en bejaarden zijn daarvoor extra gevoelig. Acute diarree na verblijf in de tropen verdient bijzondere aandacht.

7

Maag-darmziekten

129

Farmacotherapeutische toelichting Acute diarree gaat vrijwel altijd vanzelf over. Bij (dreigende) dehydratie wordt voorlichting gegeven over de vochtinname en voeding en een controlebeleid afgesproken. Adviseer condoom of dosisverdubbeling bij gebruik van anticonceptiepil. Staak tijdelijk het gebruik van diuretica. De absorptie van anti-epileptica, digoxine en lithium kan verminderen. Bij dehydratie kan de lithiumspiegel ook hoger worden. Bij gebruik van cumarines kan de stollingstijd langer worden. Adviseer i.v.m. de kans op reizigersdiarree bij reizen naar gebieden met een hoog risico (tropische en subtropische gebieden) en bij verblijf onder primitieve omstandigheden naast ORS eventueel loperamide en een antibioticum mee te nemen (overleg met GGD over het gewenste antibioticum). Overweeg bij heftige diarree met ernstige ziekteverschijnselen (aanhoudend hoge koorts, bloed en slijm bij de ontlasting) en onbekende verwekker azitromycine voor te schrijven: 1 dd 500 mg, 3 dagen. Vraag dan ook een feceskweek met resistentiebepaling aan en pas zo nodig de behandeling aan. Bij een bekende verwekker (Campylobacter-, Salmonella-, Shigella-, Yersinia species) is behandeling niet geïndiceerd tenzij er sprake is van een ernstige infectie (zie boven) of een infectie bij een immuungecompromitteerde patiënt. Behandel ook de patiënt met een Salmonella-infectie en met kunstmateriaal in situ. acute diarree en reizigersdiarree Stap 1a: ORS – geef orale rehydratiezouten (ORS met osmolariteit van ca 245 mmol/l) bij (grote kans op) dehydratie; – geef ORS na elke waterdunne ontlasting totdat deze niet meer dun is: < 6 jaar 10 ml/kg per keer, vanaf 6 jaar tot 300 ml na elke waterdunne ontlasting;

Deel I Indicaties

Adviezen – drink meer dan normaal in kleine beetjes, juist ook bij braken – zet (onverdunde) flesvoeding of borstvoeding voort – eet wat goed valt en waar men trek in heeft – beperk het gebruik van zoete dranken bij diarree > 7 dagen – extra aandacht voor hygiëne (o.a. handen wassen na toiletbezoek)

130

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

– geef bij dehydratie 10-25 ml/kg/uur; controle van de vochtbalans (vochtopname en gewicht); – naast ORS kan naar behoefte ander voedsel en drinken worden genomen. Stap 1b: Loperamide – geef loperamide alleen als diarree door omstandigheden niet aanvaardbaar is; – start met 4 mg; vervolgens om de 2 uur 2 mg tot eerste gevormde ontlasting (maximaal 16 mg/dag); – liever niet geven aan kinderen onder de 8 jaar; zeker niet onder de 2 jaar; – ook gecontraïndiceerd bij bloederige diarree met koorts; – niet langer dan 2 dagen gebruiken. acute diarree met ernstig ziekzijn Stap 1: ORS + antimicrobieel middel – geef bij onbekende verwekker naast ORS azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen; – tevens feceskweek aanvragen. giardia lamblia Stap 1: metronidazol – geeft metronidazol 1 dd 2 g gedurende 3 dagen of 3 dd 250 mg gedurende 5-7 dagen; – bij kinderen 15 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2-3 doses gedurende 7 dagen. entamoeba histolytica Stap 1: metronidazol – geef metronidazol 3 dd 750 mg gedurende 5-10 dagen (volwassenen); – bij kinderen 50 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2-3 doses gedurende 7 dagen; – overleg met specialist over de altijd noodzakelijke nabehandeling.

7

Maag-darmziekten

131

campylobacter

salmonella (non-typhi) Stap 1: ciprofloxacine of co-trimoxazol – geef ciprofloxacine 500 mg 2 dd of co-trimoxazol 960 mg 2 dd gedurende 7 dagen; – behandel bij een patiënt met kunstmateriaal in situ of bij een immuungecompromitteerde patiënt gedurende 14 dagen. shigella Stap 1: co-trimoxazol, ciprofloxacine of azitromycine – geef co-trimoxazol 960 mg 2 dd gedurende 3 dagen; – of geef ciprofloxacine eenmalig 1000 mg; – of geef azitromycine 250 mg 1 dd gedurende 5 dagen (1e dag 500 mg); – geef bij een immuungecompromitteerde patiënt ciprofloxacine 500 mg 2 dd of co-trimoxazol 960 mg 2 dd gedurende 7 tot 10 dagen. yersinia Stap 1: co-trimoxazol of ciprofloxacine – geef co-trimoxazol 2 dd 960 mg of ciprofloxacine 2 dd 500 mg gedurende 5 dagen. Doseringsranges rehydratievloeistof (oraal) dioralyte poeder voor drank

10 ml/kg per keer (kinderen t/m 6 jaar)

dioralyte poeder voor drank

tot 300 ml/keer (kinderen > 6 jaar)

Deel I Indicaties

Stap 1: azitromycine – geef azitromycine 500 mg 1 dd gedurende 3 dagen.

132

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

loperamide loperamide capsule (2 mg)

start met 2 capsules (gebruik volgens staptekst)

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ ml)

1 dd 8-10 ml (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ ml)

1 dd 6-8 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ ml)

1 dd 5-6 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ ml)

1 dd 4-5 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ ml)

1 dd 3-4 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ ml)

1 dd 2,5-3 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

metronidazol metronidazol tablet (250 mg)

3 dd 1 tablet (leeftijd 12 jaar of ouder)

metronidazol tablet (250 mg)

2-3 dd 2 tabletten (leeftijd 12 jaar of ouder)

metronidazol tablet (250 mg)

3 dd 3 tabletten (leeftijd 16 jaar of ouder)

metronidazol tablet (500 mg)

3 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

metronidazol tablet (500 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

chinolonen ciprofloxacine tablet (500 mg)

2 dd 1 tablet

7

Maag-darmziekten

133

sulfonamiden en trimetoprim 2 dd 1 tablet

cotrimoxazol tablet (480 mg)

2 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

cotrimoxazol tablet (480 mg)

2 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

cotrimoxazol suspensie (48 mg/ml)

2 dd 7,5-9 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

cotrimoxazol suspensie (48 mg/ml)

2 dd 6-7,5 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

cotrimoxazol suspensie (48 mg/ml)

2 dd 5-6 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

cotrimoxazol suspensie (48 mg/ml)

2 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

7.6 Fissura ani Een acute fissuur (of anusfissuur) ontstaat waarschijnlijk door een verwonding van het anale kanaal, meestal door passage van harde faeces of een slijmvliesprolaps. Een voorafgaande periode van diarree of anale seksuele contacten worden eveneens als oorzakelijke factoren genoemd. Een anusfissuur geeft vaak pijnklachten en enig rectaal bloedverlies tijdens en vlak na de defecatie (zie NHG-Standaard Rectaal bloedverlies). Door pijn kan er een vicieuze cirkel ontstaan van fissuur- pijn bij defecatie- angst voor pijn en daardoor uitstellen van defecatie- obstipatie- fissuur.

Adviezen – gebruik vezelrijke voeding en drink voldoende – defecatiereflex niet onderdrukken – warme zitbaden 2 dd en na defecatie kunnen pijn verminderen Farmacotherapeutische toelichting Er is slechts een beperkte plaats voor farmacotherapie. Behandel obstipatie en zo nodig diarree (zie de indicatie Obstipatie en Acute diarree).

Deel I Indicaties

cotrimoxazol tablet (960 mg)

134

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

fissura ani Stap 1: lidocaïnevaselinecrème – 2 dd aanbrengen (met handschoen of vingercondoom) tot in het anale kanaal en zo mogelijk vóór de defecatie; – bij gebruik langer dan 4 weken controle afspreken. Stap 2: isosorbidedinitraatcreme – overweeg gebruik van isosorbidedinitraatvaselinecrème bij anusfissuren die langer dan 4 weken blijven bestaan; – crème elke 3 uur (behalve ’s nachts) op de fissuur en op huid rondom anus aanbrengen; – isosorbidedinitraatcrème niet gebruiken tijdens zwangerschap of lactatie; – behandeling voortzetten totdat de fissuur visueel is genezen (maximaal 12 weken). Doseringsranges anesthetica (dermaal) lidocaïnevaselinecrème rectaal (3% FNA (30 mg/g))

2 dd en zo mogelijk voor de defecatie

nitraathoudende zalf/creme isosorbidedinitraatvaselinecrème (1% FNA (10 mg/g))

5 dd dun aanbrengen

7.7 Flatulentie Flatulentie of winderigheid is slechts een kwaal als dit hinderlijk is voor de betrokkene en/of zijn omgeving, dan wel een symptoom is van een onderliggende ziekte (zoals colitis ulcerosa). Boeren (ructus), opgeblazen gevoel (meteorisme), darmgerommel (borborygmi) en winderigheid (flatulentie) kunnen een gemeenschappelijke oorzaak hebben. Eén daarvan is het inslikken van lucht. Deze aerofagie wordt bevorderd door het kauwen van kauwgom, het drinken door een rietje, het drinken van koolzuurhoudende dranken en

7

Maag-darmziekten

135

(pijp) roken. De normale flatusproduktie bedraagt tot 2 liter per dag.

Adviezen – niet roken – geen koolzuurhoudende dranken gebruiken – geen kauwgum gebruiken Farmacotherapeutische toelichting Bij klachten van flatulentie, meteorisme of borborygmi worden wel voedingsadviezen gegeven en informatie over hoe aerofagie kan worden voorkómen. Het nut van vezelrijke voeding en lichaamsbeweging bij deze klachten staat niet vast. Bij patiënten met lactose-intolerantie kan vermindering of volledige eliminatie van lactose in de voeding de klachten doen afnemen. Voor de behandeling van flatulentie en borborygmie bestaat er geen zinvolle farmacotherapie. Hoewel dimeticon is geregistreerd voor de indicaties aerofagie, meteorisme en flatulentie is er weinig van te verwachten. Bij zeer hinderlijke klachten kan dit middel eventueel worden geprobeerd.

7.8 Hemorroïden Hemorroïden (aambeien) zijn vaak symptoomloos. De meest gepresenteerde klacht is helderrood bloedverlies op de ontlasting, aan het toiletpapier of in de toiletpot na de ontlasting. Andere klachten zijn jeuk en pijn.Er is een verband tussen het ontstaan van hemorroïden en een verkeerd defecatiegedrag (obstipatie, uitstel van aandrang, persen) al dan niet met onvoldoende inname van vezelrijke voeding en vocht. Bloedverlies ten gevolge van hemorroïden vormt op zichzelf geen indicatie voor medicamenteuze therapie. Er is geen bewijs voor de werkzaamheid wat betreft genezing van lokale therapie, maar patiënten kunnen wel verlichting van jeuk en pijn ervaren. Hemorroïden die ontstaan na de zwangerschap en de bevalling verdwijnen meestal na enkele weken. Bij acuut ontstane pijnklachten is er meestal sprake

136

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

van een stolsel in een randvene, ofwel een perianale trombose. Zie ook de NHG- Standaard Rectaal bloedverlies.

Adviezen – gebruik vezelrijke voeding en drink voldoende – zorg voor regelmatige defecatie; stel deze niet uit Farmacotherapeutische toelichting Bij de meeste patiënten kan men volstaan met conservatieve maatregelen. Schrijf desgewenst ter verlichting van de klachten indifferente middelen, lokale anesthetica of corticosteroïden voor. Overweeg het voorschrijven van vezels in de vorm van psyllium of zemelen. hemorroïden met pijn of jeuk Stap 1: lokaal middel – geef een lokaal indifferent middel of lidocainevaselinecrème 3% FNA, maximaal 4 weken of hydrocortisonvaselinecrème 1%, maximaal 2 weken. Stap 2: volumevergrotend laxans – geef bij obstipatie of onvoldoende vezel inname een volumevergrotend laxans. Doseringsranges indifferente huidmiddelen zinksulfaatvaselinecrème (5 mg/g)

2-3 dd aanbrengen

zinkoxide zetpil 100 mg/g (10%) FNA

2 dd en na iedere ontlasting

vaselinecetomacrogol crème

2-3 dd dun aanbrengen

anesthetica (dermaal) lidocaïnevaselinecrème rectaal (3% FNA (30 mg/g))

2 dd en zo mogelijk voor de defecatie

7

Maag-darmziekten

137

corticosteroïden (dermaal) hydrocortisonacetaat crème rectaal (10 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

Deel I Indicaties

laxantia (volumevergrotend) plantago ovata poeder verdeeld (3,4 g)

1-3 dd 1 sachet

7.9 Obstipatie bij kinderen Een defecatiefrequentie tussen driemaal per dag en eenmaal per drie dagen wordt normaal geacht. Op de kinderleeftijd is 90% van de obstipatie functioneel. De 10% organische oorzaken worden meestal vóór het derde levensjaar ontdekt. Bij zuigelingen van 0 tot 5 maanden wordt obstipatie meestal veroorzaakt door de samenstelling van de voeding. Bij zuigelingen die borstvoeding krijgen kan een defecatiefrequentie van 1 x per week normaal zijn. Op de peuter- en kleuterleeftijd wordt de klacht vaker bepaald door emotionele of gedragsfactoren dan door somatische factoren. Bevuiling en encopresis zijn het gevolg van langdurige overvulling van het colon en het rectum en vereisen speciale aandacht. Op de schoolgaande leeftijd gaat het om buikpijnklachten, waarbij alleen bij navraag een trage, weinig frequente defecatie wordt gemeld. Obstipatie wordt ook aangetroffen bij kinderen die met de diagnose buikpijn op het spreekuur komen.

Adviezen – schenk aandacht aan de beleving van de obstipatie – bij flesvoeding meer water toevoegen (bijv. tot 1/3 water) – schenk bij peuters aandacht aan de pottraining – ontlasting niet ophouden – geef steun onder de voeten om het drukken te kunnen leren – geef extra te drinken

138

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

obstipatie bij kinderen zonder fecale impactie Toelichting Indien niet-medicamenteuze adviezen geen effect hebben, is een osmotisch werkend laxans de eerste keuze van behandeling. Bij chronische obstipatie moet minstens drie maanden behandeld worden. De eerste één tot twee maanden kan daarnaast eenmaal per dag of per twee dagen één microklysma gegeven worden. Stap 1: osmotisch werkend laxans – geef lactulose, lactitol of macrogol met electrolyten; – begin hoog te doseren om de ontlasting visceus te maken zodat uitstelgedrag niet mogelijk is; – bouw bij een normaal ontlastingspatroon weer af. De dosering wordt aangepast aan het verkrijgen van een regelmatige ontlastingsfrequentie (= 3 x per week). Stap 2: toevoegen van klysma met emollientium – voeg natriumlaurylsulfoacetaat/sorbitol-microklysma’s toe gedurende 1-2 maanden; – dosis is afhankelijk van het effect. Als er eenmaal per dag brijachtige ontlasting wordt geloosd, kan de dosering geleidelijk worden verminderd. rectale fecesretentie bij kinderen Toelichting Bij chronische obstipatie met retentie van feces moet eerst het rectum worden leeggemaakt met behulp van een bisacodyl-zetpil of een microklysma. Zuigelingen en kinderen onder de 10 kg reageren vaak goed op een natriumlaurylsulfoacetaat/sorbitolklysma (5 ml). Kinderen ouder dan 6 jaar reageren meestal goed op een natriumdocusaat/sorbitolklysma (120 ml). Stap 1a: klysma met emollientium – geef voor verweking van de harde fecesmassa een klysma; – microklysma (natriumlaurylsulfoacetaat/sorbitol, 5 ml) of klysma (natriumducosaat/sorbitol) van 120 ml bij kinderen ouder dan 6 jaar;

7

Maag-darmziekten

139

– neem voldoende rust en tijd om het klysma te introduceren (vaak maakt het geven van een klysma een kind angstig).

Doseringsranges laxantia (osmotisch werkend) lactulose stroop (670 mg/ml of 500 mg/g)

1 dd 5 ml (leeftijd 3 mnd tot 1 jaar)

lactulose stroop (670 mg/ml of 500 mg/g)

1 dd 10 ml (leeftijd 1 tot 6 jaar)

lactulose stroop (670 mg/ml of 500 mg/g)

1 dd 15 ml (leeftijd 6 tot 12 jaar)

lactitol drank (667 mg/ml)

1 dd 3-5 ml (leeftijd 1 tot 3 jaar)

lactitol drank (667 mg/ml)

1 dd 4-8 ml (leeftijd 3 tot 6 jaar)

lactitol drank (667 mg/ml)

1 dd 8-15 ml (leeftijd 6 tot 12 jaar)

macrogol + electrolyten poeder voor drank

1 dd 1 sachet (leeftijd 6 tot 12 jaar)

laxantia (emollientia) natriumlaurylsulfoacet/sorbitol klysma (5 ml) (9/625 mg/ml)

1 dd 1 klysma

docusinezuur/sorbitol klysma (120 ml) (1/250 mg/ml)

1 dd 1 klysma

laxantia (contact-) bisacodyl zetpil (5 mg)

1 dd 1 zetpil (leeftijd tot 10 jaar)

Deel I Indicaties

Stap 1b: rectaal contactlaxans – bisacodyl zetpil als er geen harde feces aanwezig is.

140

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

7.10 Obstipatie bij volwassenen Obstipatie is een abnormaal veranderd defecatiepatroon waarbij weinig frequent, vaak te weinig, te harde of te moeilijk produceerbare ontlasting wordt geloosd, waar de patiënt hinder van ondervindt. Een frequentie tussen driemaal per dag en eenmaal per drie dagen wordt normaal geacht. Functionele obstipatie komt het meest voor. Oorzaken zijn onder andere: onvoldoende voedselinname, vezelarme voeding, onvoldoende vochtinname, te weinig lichaamsbeweging en het niet gevolg geven aan defecatiedrang. Bij secundaire of symptomatische obstipatie kan er sprake zijn van intestinale en niet-intestinale oorzaken. Er is vaak een aanwijsbaar begin en een progressief verloop. Deze oorzaken moeten indien mogelijk worden behandeld. Ook medicamenten kunnen obstipatie als bijwerking hebben, zoals opiaatagonisten, ijzerpreparaten, diuretica, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, antihistaminica, anticonvulsiva, en (aluminium) antacida.

Adviezen – zorg voor voldoende (dagelijkse) lichaamsbeweging – gebruik vezelrijke voeding en drink voldoende – inname van voldoende vocht (1,5 tot 2 liter per dag) – zorg voor regelmatige defecatie; stel deze niet uit Farmacotherapeutische toelichting Indien niet-medicamenteuze adviezen niet voldoende helpen, kunnen daarnaast laxantia worden voorgeschreven. Tijdens het gebruik van opiaten moet altijd preventief gelaxeerd worden. obstipatie bij volwassenen zonder fecale impactie Toelichting Bij chronische obstipatie zijn osmotisch werkende laxantia (lactulose, lactitol) en volumevergrotende laxantia (psyllium, sterculiagom, macrogol met electrolyten) de eerste keus.Tweede keus zijn de contactlaxantia (bijv. bisacodyl en senna). Ze kunnen ook in combinatie met een osmotisch werkend laxans worden gege-

7

Maag-darmziekten

141

ven. Met name de combinatie van sennosiden A+B en lactulose in een 1:1 verhouding wordt vaak toegepast (vooral tijdens gebruik van opiaten in de palliatieve zorg).

Stap 2: oraal contactlaxans – bij orale toediening treedt de werking van bisacodyl na 5 tot 10 uur in; geef 5 tot 10 mg, bij voorkeur ’s avonds in te nemen; – liever niet langer dan 3 dagen achtereen gebruiken; niet geschikt voor langdurig gebruik. fecale impactie in rectum bij volwassenen Toelichting Indien bij rectaal toucher fecale impactie wordt gevonden, is een oraal laxans gecontraïndiceerd! Dan moeten rectale middelen (zetpillen of klysmata) toegepast worden. Vaak is een klysma van fysiologisch zout voldoende (1 tot 2 liter).Soms is de fecale impactie zo extreem dat het rectum eerst digitaal uitgeruimd moet worden. Daarna trachten het normale defecatiepatroon weer te herstellen met leefregels en voedingsadviezen. Als dan nog een oraal laxans nodig is, kan worden gekozen voor kortdurend gebruik van bisacodyl. Stap 1a: klysma met een emollientium – geef een natriumlaurylsulfoacetaat/sorbitol-klysma (5 ml), natriumducosaat/sorbitol-klysma (120 ml) of fysiologisch zout klysma (1-2 liter).

Deel I Indicaties

Stap 1: osmotisch werkend of volumevergrotend laxans – bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze adviezen; – geef lactulose of lactitol (osmotisch werkend) of geef psyllium, sterculiagom of macrogol met electrolyten (volumevergrotend); – begin met hogere dosering en bouw op geleide van het effect af; – zorg bij psylliumzaad/-vezels voor voldoende vochtopname; – bij zwangerschap en lactatie en bij geriatrische patiënten hebben lactulose of lactitol de voorkeur.

142

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Stap 1b: rectaal contactlaxans – vooral als er geen harde feces aanwezig is: bisacodyl zetpil 10 mg per keer. Stap 2: oraal contactlaxans – als na digitale uitruiming nog een laxans nodig is, kan bisacodyl oraal kortdurend gebruikt worden; 5 tot 10 mg, ’s avonds in te nemen. Doseringsranges laxantia (osmotisch werkend) lactulose stroop (670 mg/ml of 500 mg/g)

1 dd 15 tot 30 ml

lactitol drank (667 mg/ml)

1 dd 15 tot 30 ml

lactitol poeder (10 g)

1 dd 1-2 sachets

macrogol + electrolyten poeder voor drank

1 dd 1-2 sachets (oplossen in water)

laxantia (volumevergrotend) plantago ovata poeder verdeeld (3,4 g)

1-3 dd 1 sachet

laxantia (contact-) bisacodyl tablet msr (5 mg)

1 dd 2 tabletten ’s avonds

bisacodyl zetpil (10 mg)

1 dd 1 zetpil

laxantia (emollientia) natriumlaurylsulfoacet/sorbitol klysma (5 ml) (9/625 mg/ml)

1 dd 1 klysma

docusinezuur/sorbitol klysma (120 ml) (1/250 mg/ml)

1 dd 1 klysma

7

Maag-darmziekten

143

7.11 Prikkelbaredarmsyndroom IBS (irritable bowel syndrome) is een lastige maar onschuldige aandoening. Het beloop is langdurig, wisselend en onvoorspelbaar. De oorzaak is onbekend. Spasmolytica zijn niet effectief. Als obstipatie op de voorgrond staat en nietmedicamenteuze adviezen onvoldoende baat hebben beveelt de huisarts een vezelrijk dieet of laxantia aan. Bij veel hinder en ernstige ongerustheid wordt een stapsgewijze aanpak geadviseerd met nadruk op: – wegnemen van overbodige bezorgdheid; – verminderen van vermijdingsgedrag; – inventarisatie van stresserende factoren en rol directe omgeving; – leefregels: eetpatroon, voeding en lichaamsbeweging.

Adviezen – bij onregelmatig eet- en defecatiepatroon: adviezen volgens de richtlijnen van gezonde voeding – bij weinig lichaamsbeweging en bij obstipatie: adviseer extra lichaamsbeweging Farmacotherapeutische toelichting Geef bij obstipatie en onvoldoende effect van dieetvoorschriften een laxerend middel. hinderlijk prikkelbaredarmsyndroom Stap 1: volumevergrotend of osmotisch laxans – geef psylliumzaad (= plantago ovata) of lactulose. Doseringsranges laxantia (volumevergrotend) plantago ovata poeder verdeeld (3,4 g)

1-3 dd 1 sachet

144

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

laxantia (osmotisch werkend) lactulose stroop (670 mg/ml of 500 mg/g)

1 dd 15 tot 30 ml

lactitol drank (667 mg/ml)

1 dd 15 tot 30 ml

7.12 Worminfecties In Nederland zijn de made (Enterobius vermicularis), de spoelworm (Ascaris lumbricoïdes) en de gewone lintworm (Taenia saginata) de meest voorkomende. Oxyuriasis of enterobiasis is een infestatie met de aarsmade; het veroorzaakt jeuk rond de anus of rond de schaamlippen, vooral ’s nachts. Besmetting vindt plaats via de vingers doordat de eitjes zich vastkleven aan voorwerpen in de leefomgeving (bed, bank, speelgoed) en in voedsel. Ascariasis is een infestatie door de spoelworm (Ascaris lumbricoides). Besmetting vindt plaats door het eten van onvoldoende gewassen rauwe groente of fruit en kan vage buikklachten veroorzaken. Besmetting kan in zeldzame gevallen koorts, buikpijn en prikkelhoest veroorzaken. Eieren worden pas 8-10 weken na de infectie in de ontlasting gevonden. De lintworm (Taenia saginata) bestaat uit platte segmenten en is herkenbaar aan de hoekige rijstkorrelvorm. Door het eten van besmet rauw of niet goed doorbakken rund- of varkensvlees kunnen deze het menselijk lichaam binnenkomen. Ze hechten zich vast aan de darmwand, waarna er zogenaamde proglottiden uit groeien die eitjes gaan produceren. Deze bevruchte stukken breken af en verlaten het lichaam via de ontlasting of uit eigen beweging. De infectie verloopt vaak asymptomatisch maar kan aanleiding geven tot algemene malaise, buikklachten, diarree, perianale jeuk en/of een licht gewichtsverlies. Een worminfectie van geringe aard veroorzaakt meestal geen klachten en wordt vaak toevallig ontdekt (eosinofilie in het bloedbeeld). Een lichte infectie behoeft over het algemeen ook geen behandeling. Hygiëne is de belangrijkste maatregel bij de behandeling en preventie van worminfecties. De in Nederland zeer zelden voorkomende zweepworm (Trichiuris trichiura) wordt behandeld als de spoelworm.

7

Maag-darmziekten

145

ascariasis (spoelworm) Stap 1: mebendazol – dosering: 2 maal daags 100 mg gedurende 3 dagen; – indien de infectie niet over is, wordt de kuur na 3 weken herhaald. enterobiasis (aarsmaden) Stap 1: mebendazol – geef direct 100 mg en na 14 dagen weer 100 mg; – indien in een gezin meer dan één persoon besmet is, is het te overwegen alle gezinsleden te behandelen. taeniasis (lintworm) Stap 1: niclosamide – bij volwassenen en kinderen vanaf 6 jaar een eenmalige dosis van 2 gram niclosamide (na het ontbijt); – bij kinderen van 2-6 jaar wordt 1 gram gegeven en bij kinderen van 0-2 jaar 500 mg (niclosamide is het enige geregistreerde middel bij lintworminfecties). Doseringsranges mebendazol mebendazol tablet (100 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

mebendazol tablet (100 mg)

eenmalig 1 tablet (na 14 dagen herhalen)

Deel I Indicaties

Adviezen – extra aandacht voor hygiëne (o.a. handen wassen na toiletbezoek) – vingernagels kort en schoon houden – bij enterobiasis niet rond de anus krabben – deurknoppen, wc-bril en speelgoed regelmatig reinigen – geen rauw of niet-doorbakken vlees eten (lintworm) – geen ongewassen groenten eten (spoelworm)

146

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

niclosamide niclosamide tablet (500 mg)

eenmalig 4 tabletten (leeftijd > 6 jaar)

niclosamide tablet (500 mg)

eenmalig 2 tabletten (leeftijd 2 tot 6 jaar)

niclosamide tablet (500 mg)

eenmalig 1 tablet (leeftijd < 2 jaar)

7.13 Proctitis Een proctitis is een inflammatoire darmziekte waarbij de ontsteking is beperkt tot het rectum. Dit geeft meestal helderrood bloedverlies bij normale ontlasting. Een proctitis is meestal idiopathisch- het betreft dan een vorm van colitis ulcerosa-, maar er zijn ook andere (veelal infectieuze) oorzaken. Een proctitis kan rectaal bloedverlies met loze aandrang en een dof onaangenaam gevoel veroorzaken. Aanbevolen wordt behandeling van een proctitis alleen te starten indien proctologisch onderzoek is verricht, en indien er anamnestisch geen vermoeden bestaat van een colitis (afwezigheid van buikpijn en de afwezigheid van koorts). Bij proctoscopie is het slijmvlies niet mooi roze maar juist rood, makkelijk bloedend en met gelig beslag. Zie ook de NHG-Standaard Rectaal bloedverlies.

Farmacotherapeutische toelichting Start met de rectale toediening van mesalazine. Evalueer de behandeling om de 2 weken. Bij onvoldoende effect is behandeling met een corticosteroïd-klysma geïndiceerd. Tijdens remissie kan men volstaan met een mesalazine preparaat. Overleg met een MDL-arts of internist over de duur van de behandeling in de remissiefase en indien een proctitis onvoldoende verbetert met de ingestelde behandeling. proctitis acute fase ( 2-6 weken ) Stap 1: mesalazine (rectaal) – geef mesalazine zetpil 500 mg 3 dd of 1 g 1-2 dd; – of geef mesalazine klysma 1-2 g 1-2 dd.

7

Maag-darmziekten

147

Stap 2: corticosteroïden (rectaal) – geef bij onvoldoende effect een beclometason klysma 3 mg of budesonide klysma 2,3 mg 1 dd voor de nacht.

Stap 1 mesalazine (rectaal) – geef in remissiefase mesalazine zetpil 250 mg 3 dd 1 of mesalazine klysma 1-2 g voor de nacht; – bepaal de duur van de behandeling in overleg met de MDL-arts. Doseringsranges mesalazine mesalazine zetpil (250 mg)

3 dd 1 zetpil

mesalazine klysma (1 g, 2 g)

1 dd 1 klysma (voor de nacht)

corticosteroïden (rectaal) beclometason klysma (0,03 mg/g)

1 dd 1 klysma (voor de nacht)

budesonide tablet voor klysma (2,3 mg)

1 dd 1 klysma (voor de nacht)

Deel I Indicaties

proctitis remissiefase

Urologie

8

8.1 Urineweginfecties Van een urineweginfectie wordt gesproken wanneer er klinische verschijnselen bestaan in combinatie met bacteriurie. Indien deze klinische verschijnselen ontbreken spreekt men van ‘asymptomatische bacteriurie’. Ongecompliceerde urineweginfectie: cystitis bij een verder gezonde, niet-zwangere, volwassen vrouw. Gecompliceerde urineweginfectie: – urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie (koorts, rillingen, algemeen ziekzijn, flank- of perineumpijn) zoals bij een acute pyelonefritis of prostatitis; – urineweginfectie zonder tekenen van weefselinvasie wanneer zij vóórkomen bij mannen, zwangeren, kinderen en patiënten met afwijkingen aan de nieren of urinewegen, een verminderde weerstand (o.a. bij diabetes) of een verblijfskatheter. Alle urineweginfecties bij kinderen vallen dus onder de categorie ‘gecompliceerde urineweginfectie’.

Adviezen – veel drinken, regelmatig plassen – plassen niet uitstellen bij aandrang – bij vrouwen: na coïtus spoedig plassen Farmacotherapeutische toelichting Ongecompliceerde urineweginfecties worden in eerste instantie blind (zonder dat de verwekker bekend is) behandeld. De behandeling

8

Urologie

149

ongecompliceerde urineweginfectie Toelichting Controlebeleid: – Instrueer contact op te nemen bij koorts of ziek worden – Controleer alleen bij klachten na afloop kuur en verstrek bij afwijkend urineonderzoek een ander middel – Verricht bij persisterende klachten na een tweede kuur kweek met resistentiebepaling. Stap 1: antimicrobieel middel – geef nitrofurantoïne 2 dd 100 mg (met gereguleerde afgifte) gedurende 5 dagen; – geef bij overgevoeligheid voor nitrofurantoïne 1 dd 300 mg trimethoprim gedurende 3 dagen; – geef fosfomycine eenmalig 3 gram indien het gebruik van nitrofurantoïne of trimethoprim niet mogelijk is (2-3 uur na de maaltijd, bij voorkeur voor het naar bed gaan en na lediging van de blaas). gecompliceerde urineweginfectie (met normaal risico) Toelichting Behandel mannen, zwangeren en diabeten zonder tekenen van weefselinvasie gedurende 7 dagen met een antimicrobieel middel. Na isolatie groep-B-streptokok in de zwangerschap is er een indicatie voor antibiotische profylaxe (i.v.) tijdens partus. Instrueer contact op te nemen indien binnen 2 dagen geen verbetering of bij (toenemend) ziek worden. Controleer na afloop van de behandeling de urine (bij zwangeren met een dipslide).

Deel I Indicaties

van een gecompliceerde urineweginfectie wordt eveneens blind ingezet, terwijl gelijktijdig urine wordt verzameld voor een kweek en resistentiebepaling, zodat de behandeling indien nodig kan worden aangepast. Voor de behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen een gecompliceerde urineweginfectie met een ‘normaal risico’ en een gecompliceerde urineweginfectie met een ‘hoog risico’ of met weefselinvasie.

150

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Stap 1a: nitrofurantoïne – geef gedurende 1 week nitrofurantoïne: > 12 jr: 2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte; – ook bij zwangeren, maar niet kort voor of tijdens partus. Stap 1b: trimethoprim of amoxicilline/clavulaanzuur – geef bij overgevoeligheid voor nitrofurantoïne trimethoprim ( 1 dd 300 mg) of bij zwangeren amoxicilline/clavulaanzuur (3 dd 500/125 mg, gedurende 1 week). gecompliceerde urineweginfectie (met weefselinvasie of hoog risico) Toelichting Behandel gedurende 10 dagen met antimicrobiële middelen bij: – patiënten met tekenen van weefselinvasie (zoals bij prostatitis). Zwangeren met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie (pyelonefritis) moeten worden verwezen. – patiënten met hoog risico: bij patiënten met aandoeningen van de nieren of urinewegen, een verminderde weerstand (behalve bij diabetes) of een verblijfskatheter (breng voorafgaand aan de behandeling een nieuwe katheter in). Instrueer contact op te nemen indien binnen 2 dagen geen verbetering of bij (toenemend) ziek worden. Controleer na afloop van de behandeling de urine. Stap 1a: amoxicilline-clavulaanzuur – geef amoxicilline-clavulaanzuur in 3 giften, gedurende 10 dagen. Stap 1b: co-trimoxazol of een fluorchinolon – geef bij overgevoeligheid voor amoxicilline/clavulaanzuur cotrimoxazol of een fluorchinolon; – co-trimoxazol: 2 dd 960 mg (contra-indicatie: zwangerschap); – norfloxacine 2 dd 400 mg of ciprofloxacine 2 dd 500 mg (contra-indicaties: zwangerschap, lactatie, leeftijd jonger dan 16 jr).

8

Urologie

151

recidiverende urineweginfecties (profylactische behandeling)

Stap 1a: continue profylaxe of profylaxe postcoïtum – nitrofurantoïne 50-100 mg of trimethoprim 100 mg 1 dd voor de nacht; – of dezelfde dosering binnen 2 uur postcoïtum in te nemen; – behandel gedurende 6-12 maanden. Stap 1b: zelfbehandeling – 5 dagen nitrofurantoïne 2 dd 100 mg of 3 dagen trimethoprim 1 dd 300 mg bij eerste tekenen infectie. Stap 1c: postmenopausaal – bij postmenopauzale vrouwen kan vaginaal gebruik van estriol worden overwogen; – geef estriol 1 dd 0,5 mg, na maximaal 4 wk afbouwen tot 1 dd 0,5 mg 2x per week; – behandel maximaal 6 maanden. urineweginfecties bij kinderen Toelichting Geef meisjes van 5 tot 12 jaar zonder tekenen van weefselinvasie gedurende 7 dagen een antimicrobieel middel.Instrueer contact op te nemen indien binnen 2 dagen geen verbetering of bij (toenemend) ziek worden.Controleer na afloop van de behandeling de urine met een dipslide. Stap 1a: nitrofurantoine – geef gedurende 1 week nitrofurantoïne: leeftijd tot 12 jaar: 3-6 mg/kg/dag in 4 giften. Stap 1b: trimethoprim – trimethoprim; leeftijd 5-12 jaar: 6-9 mg/kg/dag in 1-2 giften; > 12 jaar: 1 dd 300 mg.

Deel I Indicaties

Toelichting Overweeg profylactische behandeling bij meer dan 3 ongecompliceerde urineweginfecties binnen een jaar.

152

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

urineweginfectie bij kinderen met weefselinvasie of hoog risico Toelichting Behandel gedurende 10 dagen met een antimicrobieel middel: – bij patiënten met tekenen van weefselinvasie; – bij alle jongens tot 12 jaar en meisjes t/m 4 jaar. Instrueer contact op te nemen indien binnen 2 dagen geen verbetering of bij (toenemend) ziek worden. Controleer na afloop van de behandeling de urine met een dipslide. Stap 1a: amoxicilline/clavulaanzuur – geef amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd gedurende 10 dagen (30/ 7,5 mg per kg/dag). Stap 1b: cotrimoxazol – geef co-trimoxazol; tot 12 jaar 2 dd 18 mg/kg; vanaf 12 jaar 2 dd 960 mg. Doseringsranges nitrofurantoïne nitrofurantoïne capsule mga (100 mg)

2 dd 1 capsule

nitrofurantoïne capsule (50 mg)

4 dd 1 capsule

nitrofurantoïne capsule (50 mg)

3-4 dd 1 capsule (leeftijd 8 tot 12 jaar)

nitrofurantoïne suspensie (10 mg/ml)

4 dd 4-5 ml (leeftijd 9 tot 12 jaar)

nitrofurantoïne suspensie (10 mg/ml)

4 dd 3-4 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

nitrofurantoïne suspensie (10 mg/ml)

4 dd 2-3 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

nitrofurantoïne suspensie (10 mg/ml)

4 dd 2-2,5 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

nitrofurantoïne suspensie (10 mg/ml)

4 dd 1,5-2 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

nitrofurantoïne suspensie (10 mg/ml)

4 dd 1-1,5 ml (leeftijd tot 2 jaar)

sulfonamiden en trimetoprim trimethoprim tablet (300 mg)

1 dd 1 tablet (bij volwassenen)

trimethoprim tablet (100 mg)

2 dd 1 tablet (leeftijd 7-10 jaar)

8

Urologie

153

2 dd 1 tablet

cotrimoxazol tablet (480 mg)

2 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

cotrimoxazol tablet (480 mg)

2 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

cotrimoxazol suspensie (48 mg/ml)

2 dd 7,5-9 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

cotrimoxazol suspensie (48 mg/ml)

2 dd 6-7,5 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

cotrimoxazol suspensie (48 mg/ml)

2 dd 5-6 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

cotrimoxazol suspensie (48 mg/ml)

2 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

cotrimoxazol suspensie (48 mg/ml)

2 dd 3-4 ml (leeftijd 0,5 tot 1 jaar)

fosfomycine fosfomycine granulaat (3 g)

eenmalig 1 sachet

penicillinen (breedspectrum) amoxicilline/clavulaanzuur tablet (500/125 mg)

3-4 dd 1 tablet (bij volwassenen)

amoxicilline/clavulaanzuur dispertablet (250/62,5 mg)

3 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur dispertablet (250/62,5 mg)

3 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (50/12,5 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (50/12,5 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (50/12,5 mg/ml)

3 dd 3-4 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (25/6,25 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (25/6,25 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (100/12,5 mg/ml)

2-3 dd 1 ml (leeftijd < 1 jaar)

Deel I Indicaties

cotrimoxazol tablet (960 mg)

154

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

chinolonen ciprofloxacine tablet (500 mg)

2 dd 1 tablet

norfloxacine tablet (400 mg)

2 dd 1 tablet

ofloxacine tablet (200 mg, 400 mg)

2 dd 1 tablet

oestrogenen (lokaal) estriol vaginale crème+applicator (1 mg/g)

1 dd (gebruik volgens staptekst)

estriol ovule (0,5 mg)

gebruik volgens staptekst

8.2 Prostatitis (acute) Acute prostatitis gaat in het typische geval gepaard met tekenen van weefselinvasie zoals: hoge koorts, koude rillingen en pijn in het perineum, terwijl mictieklachten kunnen ontbreken.

Farmacotherapeutische toelichting De medicamenteuze behandeling van acute prostatitis komt overeen met de behandeling van gecompliceerde urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie: behandel gedurende 10 dagen met antibiotica. Instrueer contact op te nemen indien binnen 2 dagen geen verbetering of bij (toenemend) ziek worden.

8.3 Epididymitis (acute) Epididymitis is een meestal acuut of subacuut ontstane ontsteking van de bijbal. Acute epididymitis gaat vaak gepaard met een urethritis en een orchitis, en veel minder vaak met een prostatitis. De belangrijkste symptomen zijn unilaterale scrotale pijn en zwelling. Begeleidende verschijnselen kunnen zijn dysurie (meestal), koorts (70-80%), erytheem van de scrotale huid (60%) en algemene malaise. Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek is niet met zekerheid te differentiëren tussen infectieuze en niet-infectieuze epididymitis. In de praktijk dient men ech-

8

Urologie

155

ter bij volwassenen uit te gaan van een infectieuze oorzaak. Bij mannen onder de 35 jaar is er meestal sprake van een SOA (bij 70-80% wordt Chlamydia trachomatis gevonden). Bij mannen ouder dan 35 jaar worden er bij kweek meestal veroorzakers van banale urineweginfecties gevonden. Bij kinderen (< 13 jaar) komt de niet-infectieuze vorm veel vaker voor en hangt het beleid af van de mate van ziek zijn.

Adviezen – ondersteun het scrotum met suspensoir – koude compressen kunnen verlichting geven Farmacotherapeutische toelichting De keuze van het antimicrobiële middel is afhankelijk van de verwachte verwekker en van het regionale resistentiepatroon. De vermoede verwekker hangt weer samen met de (seksuele en urologische) anamnese en de leeftijd. Aanbevolen wordt de gebruikelijke kweken af te nemen en de behandeling op geleide van de uitslag aan te passen. Behandel bij het vermoeden van een venerische epididymitis (meestal bij mannen < 35 jaar) conform het advies in de NHGStandaard Het SOA-consult (bij urethritis). Bij een vastgestelde Chlamydia- en/of N. Gonorrhoeae-infectie is tevens behandeling van de partner noodzakelijk. Behandel bij het vermoeden van een niet-venerische epididymitis (bij mannen > 35-40 jaar worden bij een urinekweek meestal veroorzakers van urineweginfecties gevonden) in eerste instantie als bij een gecompliceerde urineweginfectie met weefselinvasie conform de NHG-Standaard Urineweginfecties. Instrueer de patiënt contact op te nemen indien binnen 2 dagen geen verbetering of bij (toenemend) ziek worden. acute epididymitis (venerisch) Stap 1a: azitromycine of doxycycline – bij een (vermoede) Chlamydia-infectie is eenmalig 1 gram azitromycine oraal 1e keus; – doxycycline 2 dd 100 mg (gedurende 10 dagen) is 2e keus; – bij aanhoudende klachten de kuur eenmalig herhalen.

156

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Stap 1b: toevoegen van een cefalosporine – geef bij een grote kans op of vermoeden van een (simultane) gonococcen-infectie naast één van de onder stap 1a genoemde middelen cefotaxim i.m. 1 gram. Bij aanhoudende klachten de kuur eenmalig herhalen. Stap 1c: een cefalosporine of chinolon – geef bij een gonorroïsche epididymitis eenmalig cefotaxim 1 gram i.m.; – 2e keus is cefuroximaxetil eenmalig 1 gram of ciprofloxacine eenmalig 500 mg oraal. acute epididymitis (niet venerisch) Stap 1a: amoxicilline/clavulaanzuur – geef amoxicilline/ clavulaanzuur als eerste keus (3 dd 500/125 mg gedurende 10 dagen); – pas op geleide van de uitslag van de urinekweek de therapie aan; – bij aanhoudende klachten de kuur eenmalig herhalen. Stap 1b: cotrimoxazol of een chinolon – geef als tweede keus cotrimoxazol (2 dd 960 mg) of ciprofloxacine 2 dd 500 mg gedurende 10 dagen; – pas op geleide van de uitslag van de urinekweek de therapie aan; – bij aanhoudende klachten de kuur eenmalig herhalen. Doseringsranges macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

eenmalig 2 tabletten

tetracyclinen doxycycline tablet (100 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 10 dagen)

8

Urologie

157

cefalosporinen eenmalig 1 gram i.m.

cefuroximaxetil tablet (500 mg)

eenmalig 2 tabletten

chinolonen ciprofloxacine tablet (500 mg)

eenmalig 1 tablet

ciprofloxacine tablet (500 mg)

2 dd 1 tablet

penicillinen (breedspectrum) amoxicilline/clavulaanzuur tablet (500/125 mg)

3-4 dd 1 tablet (bij volwassenen)

sulfonamiden en trimetoprim cotrimoxazol tablet (960 mg)

2 dd 1 tablet

8.4 Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen Bemoeilijkte mictie bij ouderen mannen uit zich doorgaans in een zwakkere mictiestraal, moeilijk op gang komen, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uitplassen en toegenomen mictiefrequentie. De klachten worden veroorzaakt door een met de leeftijd samenhangende blaasfunctieverandering en soms door obstructie rond de urethra en in de prostaat. Het gaat om een veel voorkomende aandoening met een wisselend beloop: benigne prostaathyperplasie (BPH).

Adviezen – regelmatig (eventueel zittend) plassen – plassen niet uitstellen bij aandrang – tijd nemen om te plassen

Deel I Indicaties

cefotaxim poeder injectievloeistof+solvens (1000 mg)

158

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Farmacotherapeutische toelichting Bij de meerderheid van patiënten volstaan adviezen. Bij ernstige klachten heeft operatief ingrijpen de voorkeur. De plaats van farmacotherapie is, gezien het geringe effect, beperkt. Het te volgen beleid is sterk afhankelijk van de wensen van de patiënt. Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten die onvoldoende reageren op de niet-medicamenteuze adviezen, en als patiënten niet geopereerd willen worden. benigne prostaathypertrofie stap 1: alfa-receptorblokkerende sympathicolytica – kies voor alfuzosine 1dd 10 mg na avondmaaltijd of tamsulosine 1dd 0,4 mg na het ontbijt; – kies bij licht of matige leverfunctiestoornissen voor alfuzosine 1-2 dd 2,5 mg na de maaltijd (let op orthostatische hypotensie, vooral na eerste toediening); – beoordeel het effect na 6 weken: stop bij onvoldoende effect, continueer bij goed effect; – bij verbetering na 3 tot 6 maanden: stoppen om te beoordelen of de klachten weer toenemen; – als dan de klachten verergeren: weer 3 maanden behandelen. Doseringsranges alfa-receptorblokkerende sympathicolytica alfuzosine tablet (2,5 mg)

2-3 dd 1 tablet

alfuzosine tablet mga (10 mg)

1 dd 1 tablet

tamsulosine capsule mga (0,4 mg)

1 dd 1 capsule

8.5 Urinesteenlijden Bij niersteenlijden wordt onderscheid gemaakt tussen een acute en een postacute fase. In de acute fase gaat het om bestrijding van de koliekpijn, terwijl in de postacute fase toetsing van de diagnose en het beleid daarna aan de orde is. De acute fase eindigt wanneer de steen geloosd of de pijn

8

Urologie

159

beheersbaar wordt. De postacute fase begint 5 tot 7 dagen na de eerste aanval tot het klachtenvrij zijn van de patiënt.

Adviezen – tijdens niersteenaanval: niet te veel drinken – geef instructie om het steentje op te vangen – bij koorts opnieuw contact opnemen – veel drinken in de postacute fase (>2 liter/24 uur) Farmacotherapeutische toelichting In de acute fase gaat het om behandeling van de koliekpijn met een NSAID of morfine. Als in de postacute fase de steen na 4 weken nog niet geloosd is en met echografisch onderzoek (of evt. een CT-scan) een kleine distale uretersteen wordt gevonden zónder dilatatie van de ureter, kan spontane lozing nog eens 4 weken worden afgewacht. Daarna kan het voorschrijven van een alfa-1-blokker worden overwogen om lozing van de steen te bevorderen (met name bij distale uretersteen). niersteenkoliek (acute fase) Stap 1: NSAID intramusculair of rectaal – geef bij hevige pijn diclofenac 75 mg diep intramusculair of 100 mg rectaal (maximale dagdosering 150 mg i.m. en 200 mg rectaal); – de pijn vermindert 10 tot 30 minuten na i.m injectie, na rectale toediening ca. 15 minuten later; – schrijf nog extra zetpillen voor i.v.m. mogelijke recidieven. Stap 2: Morfine intramusculair of subcutaan – alleen bij onvoldoende effect van of bij contra-indicatie voor NSAID: morfine 10 mg s.c. of i.m.; – zo nodig na 4 uur herhalen.

160

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

niersteenlijden (postacute fase) Stap 1: alfa-1-blokker – overweeg tamsulosine ’s morgens (na het ontbijt) 0,4 mg om spontane steenlozing te bevorderen; – zet behandeling voort tot het eind van de postacute fase (tamsulosine is niet geregistreerd voor urinesteenlijden). Doseringsranges NSAID’s diclofenac ampul (25 mg/ml)

3 ml i.m.

diclofenac tablet/zetpil (100 mg)

1-2 dd 1 tablet of zetpil

diclofenac tablet/zetpil (50 mg)

2-3 dd 1 tablet of zetpil

opiaatagonisten (opiaten) morfine injectievloeistof (10 mg/ml)

10 mg i.m of s.c.

alfa-receptorblokkerende sympathicolytica tamsulosine capsule (0,4 mg)

1 dd 1 capsule

8.6 Urine-incontinentie Incontinentie voor urine is onwillekeurig urineverlies (ten minste 2 x per maand) en komt het meest bij vrouwen voor. We onderscheiden urge-incontinentie, stress-incontinentie, een gemengde vorm van incontinentie en overige vormen zoals reflex-incontinentie en overloopincontinentie. Voor de eerste drie categorieën is oefentherapie is de basis van de behandeling. Soms is daarvoor verwijzing naar een gespecialiseerde fysiotherapeut gewenst. Bij stress-incontinentie kan het gebruik van een ringpessarium worden overwogen. Verwijs bij onvoldoende resultaat van conservatieve therapie naar een uroloog of gynecoloog.

8

Urologie

161

Farmacotherapeutische toelichting Farmacotherapie heeft bij stress-incontinentie geen plaats en bij urge-incontinentie slechts een beperkte plaats: alleen bij onvoldoende resultaat van blaastraining kan medicamenteuze therapie geprobeerd worden. urge-incontinentie Stap 1: urospasmolyticum – schrijf één van de volgende spasmolytica voor: darifenacine (1 dd 7,5-15 mg); oxybutynine (3 dd 2,5-5 mg); tolterodine (2 dd 1-2 mg of 1 dd 2-4 mg SR); of solifenacine (1 dd 5-10 mg). Doseringsranges urospasmolytica darifenacine tablet mga (7,5 mg, 15 mg)

1 dd 1 tablet

solifenacine tablet (5 mg, 10 mg)

1 dd 1 tablet

tolterodine tablet (1 mg, 2 mg)

2 dd 1 tablet

tolterodine tablet SR (2 mg, 4 mg)

1 dd 1 tablet

oxybutynine tablet (2,5 mg, 5 mg)

3 dd 1 tablet

oxybutynine pleister 3,9 mg/24 uur

1 dd 1 pleister

8.7 Enuresis nocturna Zindelijk worden is een fysiologisch rijpings- en leerproces. Enuresis is blaasontlediging volgens het patroon van een normale mictie op een ongewenst moment en op een onge-

Deel I Indicaties

Adviezen – bij urge incontinentie: blaastraining – bij stress incontinentie: bekkenbodemoefeningen – geef schriftelijke instructies over oefeningen mee – drink voldoende, maar niet teveel: 1,5 liter per dag – beperk het gebruik van alcohol – gebruik van urine-opvang(inleg)materiaal is vaak onvermijdelijk – bescherm de omliggende huid

162

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

wenste plaats. Als behandeling van bedplassen geïndiceerd is, is gedragstherapie de therapie van keuze (zie de NHGStandaard Enuresis nocturna).

Farmacotherapeutische toelichting Bij enuresis nocturna is medicamenteuze behandeling geen eerste keus. Pas als gedragstherapeutische methoden onvoldoende resultaat geven kan farmacotherapie dienen tot ondersteuning van gedragstherapie. De kans op terugval is groot. enuresis nocturna Stap 1: desmopressine – start met 120 mcg sublinguaal ‘melt’tablet of met 0,1 mg orale tablet voor de nacht; – onderhoudsdosering 120-240 mcg sublinguaal ‘melt’tablet of 0,1-0,4 mg oraal; – beperk hierbij de vochtinname ter voorkoming van hyponatriëmie. Doseringsranges desmopressine desmopressine tablet (0,1, 0,2, 0,4 mg)

1 dd 1 tablet voor het slapen (leeftijd > 5 jaar)

desmopressine smelttablet (120 microg)

1 dd 1-2 smelttabletten sublinguaal (voor het slapen gaan)

8.8 Erectiele disfunctie Erectiele disfunctie (ED) is het voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden waardoor de seksuele activiteit wordt belemmerd. ED heeft meestal een multifactoriële etiologie waarbij psychologische, somatische, relationele en culturele aspecten een rol spelen. ED komt met het toenemen van de leeftijd vaker voor en kan gepaard gaan met lijdensdruk.

8

Urologie

163

Het onderscheid tussen (overwegend) psychogene en (overwegend) somatogene erectiele disfunctie is belangrijk voor diagnostiek en behandeling. Zie voor het gebruik van niet-medicamenteuze hulpmiddelen (zoals vacuümpomp en elastische penisring) de NHGStandaard Erectiele disfunctie.

Adviezen – niet roken – zorg voor voldoende (dagelijkse) lichaamsbeweging Farmacotherapeutische toelichting Goede voorlichting en begeleiding zijn bij ED erg belangrijk; hiermee is een deel van de patiënten al voldoende geholpen. Medicamenteuze behandeling komt pas in aanmerking als iemand daaronder lijdt of als relatieproblemen met de partner het gevolg zijn, én er met voorlichting en leefstijladviezen (m.n. meer lichaamsbeweging) onvoldoende resultaat bereikt wordt. Bij overwegend psychogene ED is medicamenteuze behandeling (met fosfodiësterase-5-remmers) slechts aangewezen als kortdurende ondersteuning; bij overwegend somatogene ED komt deze eerder aan de orde. erectiele disfunctie Toelichting Sildenafil en vardenafil werken relatief kort: 4-5 uur; tadalafil werkt lang: tot 36 uur. Daarom is het innametijdstip bij tadalafil minder belangrijk dan bij de andere middelen. De kortwerkende middelen moeten bij voorkeur op een lege maag worden ingenomen (ten minste 3 uur na de maaltijd). De inwerktijd van PDE-5-remmers is ca 15 tot 40 minuten. Deze middelen zijn pas effectief na seksuele stimulatie en bij seksuele opwinding. De werkzaamheid is pas optimaal na 4 tot 6 maal een pil gebruikt te hebben.

164

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Stap 1: PDE-5-remmer Doseringsmethode 1: – start met sildenafil 50 mg, vardenafil 10 mg of tadalafil 10 mg (start bij lever- of nierfunctiestoornis met resp. 25 mg, 5 mg en 10 mg); – bij gering effect kan de dosis worden verdubbeld; – bij voldoende effect of bijwerkingen kan de dosis worden gehalveerd. Doseringsmethode 2: – start met een hoge dosering: sildenafil 100 mg, vardenafil 20 mg of tadalafil 20 mg; – bij voldoende effect of bijwerkingen kan de dosis worden gehalveerd. De belangrijkste contra-indicaties zijn: klachten van hartfalen of angina pectoris, hypotensie (RR < 90/50) en doorgemaakt myocardinfarct of CVA minder dan 6 maanden geleden. Doseringsranges fosfodiesterase-5-remmers sildenafil tablet (25 mg, 50 mg, 100 mg)

1 dd 1 tablet

vardenafil tablet (5 mg, 10 mg, 20 mg)

1 dd 1 tablet

tadalafil tablet (10 mg, 20 mg)

1 dd 1 tablet

9

Vrouwenziekten

9.1 Vaginaal bloedverlies Overvloedig regelmatig bloedverlies: cyclisch bloedverlies qua hoeveelheid of duur overvloedig vergeleken met wat voor de vrouw gebruikelijk is. Onregelmatig bloedverlies: niet-cyclisch bloedverlies, menstruaties niet meer herkenbaar. Tussentijds bloedverlies: bloedverlies in de periode tussen herkenbare menstruaties. Postmenopauzaal bloedverlies: bloedverlies meer dan één jaar na laatste menstruatie (menopauze).

Farmacotherapeutische toelichting Bij vrouwen in de vruchtbare levensfase: – Indien geen onderliggende afwijking: vermoedelijk hormonale ontregeling, meestal spontaan herstel. – Bij adolescenten in de eerste vijf jaar na de menarche: wacht het natuurlijk beloop van de cyclus af. – Bloedarmoede kan pas na maanden van overvloedig bloedverlies ontstaan. Bij acuut hevig bloedverlies zonder onderliggende oorzaak heeft behandeling met progestagenen de voorkeur (ook bij hevig bloedverlies langer dan 1 week).

166

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

niet-acuut overvloedig bloedverlies zonder onderliggende oorzaak Stap 1a: Levonorgestrel afgevend spiraal of sub-50-combinatiepil – geef bij vrouwen zonder kinderwens levonorgestrel afgevend spiraal of; – 2e generatie sub 50-pil: bijvoorbeeld ethinylestradiol 30 microg/ levonorgestrel 150 microg. Stap 1b: NSAID of tranexaminezuur – geef bij vrouwen met kinderwens of die geen hormonale middelen willen gebruiken gedurende de eerste 3 dagen van de menstruatie een NSAID, bijv. ibuprofen 3-4 dd 400-600 mg (is ook pijnstillend) of tranexaminezuur: 3 dd 1000 mg. acuut hevig bloedverlies zonder onderliggende oorzaak Stap 1: progestageen en sub-50-combinatiepil – geef progestagenen gedurende 10 dagen bijv. lynestrenol 1 dd 10 mg (daarna volgt onttrekkingsbloeding); – geef na 7 medicatievrije dagen een 2e generatie sub 50-pil gedurende 3 cycli. overvloedig bloedverlies door myomen Stap 1: sub-50-combinatiepil, progestageen of tranexaminezuur – geef 2e generatie sub 50-pil gedurende 3 cycli of – progestageen: lynestrenol 1 dd 10 mg van 15e tot 25e cyclusdag gedurende 3 cycli (daarna volgt onttrekkingsbloeding) of – tranexaminezuur 3 dd 1000 mg gedurende eerste drie dagen van de menstruatie; – geef eventueel bij intramurale myomen en alleen als de uterus niet fors vergroot is een levonorgestrelafgevend spiraaltje. overvloedig bloedverlies door een iud Toelichting Overleg met de vrouw of ze het IUD eventueel wil laten verwijderen of start behandeling met sub-50 pil, levonorgestrel afgevende spiraal of NSAID

9

Vrouwenziekten

167

onregelmatig en tussentijds bloedverlies zonder onderliggende oorzaak Stap 1: sub-50-combinatiepil – geef 2e generatie sub 50-pil gedurende 3 cycli. Doseringsranges progestagenen levonorgestrel iud 52mg zak

(geef aan arts)

lynestrenol tablet (5 mg)

1 dd 2 tabletten (gedurende 10 dagen)

medroxyprogesteron tablet (10 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 10 dagen)

norethisteron tablet (5 mg)

3 dd 1 tablet (gedurende 10 dagen)

oestrogeen/progestageen combinatiepreparaten ethinylestradiol/levonorgestrel dragee (30/150 microg)

1 dd 1 tablet

ethinylestradiol/lynestrenol tablet (37,5/750 microg)

1 dd 1 tablet

ethinylestradiol/norethisteron tablet (35 microg/0,5 of 1 mg)

1 dd 1 tablet

NSAID’s ibuprofen dragee/tablet (400 mg, 600 mg)

3-4 dd 1 dragee of tablet

diclofenac tablet (50 mg)

2-3 dd 1 tablet

naproxen tablet (500 mg)

1-2 dd 1 tablet

Deel I Indicaties

Stap 1: sub-50-combinatiepil, levonorgestrel afgevende spiraal of NSAID – geef 2e generatie sub 50-pil of; – levonorgestrel afgevende spiraal of; – een NSAID gedurende eerste 3 dagen van menstruatie.

168

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

antifibrinolytica tranexaminezuur bruistablet (1 gram)

3 dd 1 tablet (op 1e tot 4e cyclusdag)

9.2 Climacteriële klachten De overgang (het climacterium) kan met hinderlijke klachten gepaard gaan. Vasomotorische klachten, klachten door urogenitale atrofie of overvloedig bloedverlies in de perimenopauze komen in aanmerking voor farmacotherapie. Zie ook de NHG-standaard De overgang en het NHG-Standpunt Hormoontherapie in de overgang.

Adviezen – vrouwen kunnen baat hebben bij uitleg en steunende gesprekken – bij dyspareunie door vaginale atrofie: langer voorspel, eventueel glijmiddel Farmacotherapeutische toelichting Alleen bij vasomotorische klachten (opvliegers en zweetaanvallen) die het dagelijks functioneren belangrijk beperken, weegt de huisarts samen met de vrouw de voor- en nadelen van hormoongebruik af. Voordeel is een vermindering van de klachten. Nadelen zijn (na een gebruiksduur van een jaar) een licht verhoogde kans op een endometriumcarcinoom, een mammacarcinoom, een CVA en op een myocardinfarct. In ieder geval wordt aanbevolen om na gebruik van een half jaar een stoppoging te doen. vasomotorische klachten (anticonceptie gewenst) Stap 1: combinatiepil – start de eerste cyclus op de eerste dag van menstruatie (pil is in die cyclus dan direct betrouwbaar); – kies bij bijwerkingen eventueel een andere pil.

9

Vrouwenziekten

169

vasomotorische klachten (geen anticonceptiewens)

vasomotorische klachten (na uterusextirpatie) Stap 1: oestrogeen – 1 dd 2 mg oestradiol of 0,625 mg geconjugeerde oestrogenen; – 2e keus: oestradiol pleisters ‘50’ of ‘100’, eenmaal per 3-4 dagen. vasomotorische klachten (contra-indicatie hormoonbehandeling) Stap 1: clonidine – geef clonidine 2 dd 50 microgram; – evalueer effect na 3-4 weken en stop bij uitblijven van het gewenste effect. urogenitale atrofie Stap 1: Lokaal oestrogenen – twee weken 1 dd 0,5 mg estriol in vaginale crème of vaginale tablet, daarna tweemaal per week – indien estriol lokale irritatie geeft: 25 mcg oestradiol volgens hetzelfde behandelingsschema – staak therapie na drie tot zes maanden, zo nodig hervatten Doseringsranges oestrogeen/progestageen combinatiepreparaten ethinylestradiol/levonorgestrel dragee (30/150 microg)

1 dd 1 tablet

ethinylestradiol/lynestrenol tablet (37,5/750 microg)

1 dd 1 tablet

Deel I Indicaties

Stap 1: oestrogeen en progestageen – 1 dd 2 mg oestradiol of 0,625 mg geconjugeerde oestrogenen met 10 - 14 dagen per maand progestageen in kalenderverpakking (bijvoorbeeld: Femoston, Trisequens).

170

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

ethinylestradiol/norethisteron tablet (35 microg/0,5 of 1 mg)

1 dd 1 tablet

oestrogenen oestrogenen geconjugeerd dragee (0,625 of 1,25 mg)

1 dd 1 dragee

oetradiol tablet (2 mg)

1 dd 1 tablet

oestradiol pleister (‘50’, ‘100’)

1 pleister iedere 3-4 dagen

progestagenen medroxyprogesteron tablet (5, 10 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 10-14 dagen per cyclus)

lynestrenol tablet (5 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 10-14 dagen per cyclus)

clonidine clonidine tablet (0,025 mg)

2 dd 2 tot 3 tabletten

oestrogenen (lokaal) estriol vaginale ovule (0,5 mg)

(gebruik volgens staptekst)

estriol vaginale crème (1 mg/g)

(gebruik volgens staptekst)

oestradiol vaginale tablet (25 microg)

(gebruik volgens staptekst)

9.3 Dysmenorroe Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire of essentiële dysmenorroe (menstruatiepijn) zonder aantoonbare onderliggende pathologie en secundaire dysmenorroe met organische oorzaak zoals endometriose, ‘pelvic inflammatory disease’ of uterusmyoom. Bij secundaire dysmenorroe wordt indien mogelijk het onderliggende lijden behandeld.

9

Vrouwenziekten

171

Adviezen – uitleg kan een gunstig effect hebben op de pijnklachten – warmwaterzak op de buik kan soms verlichting geven

dysmenorroe Stap 1: paracetamol Bij geringe klachten kan vaak met paracetamol worden volstaan. Stap 2: NSAID Geef een NSAID als paracetamol onvoldoende helpt. Stap 3: sub-50-combinatiepil Geef een sub-50-pil bij onvoldoende baat van NSAID en ook bij anticonceptiewens. Doseringsranges paracetamol paracetamol tablet (500 mg)

4-6 dd 1 tablet (bij volwassenen)

NSAID’s ibuprofen dragee/tablet (400 of 600 mg)

3 dd 1 tablet

diclofenac tablet (50 mg)

2-3 dd 1 tablet

naproxen tablet (500 mg)

1-2 dd 1 tablet

Deel I Indicaties

Farmacotherapeutische toelichting Adviseer bij geringe klachten paracetamol. Adviseer bij onvoldoende effect een NSAID. Als NSAID’s onvoldoende werkzaam blijken, heroverweeg de diagnose en start eventueel met hormonale therapie.

172

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

oestrogeen/progestageen combinatiepreparaten ethinylestradiol/levonorgestrel dragee (30/150 microg)

1 dd 1 tablet

ethinylestradiol/lynestrenol tablet (37,5/750 microg)

1 dd 1 tablet

ethinylestradiol/norethisteron tablet (35 microg/0,5 of 1 mg)

1 dd 1 tablet

9.4 Fluor vaginalis Voor de behandeling van seksueel overdraagbare oorzaken van fluor (chlamydia, gonorroe, trichomonas) wordt verwezen naar de desbetreffende indicaties en de NHG-Standaard Het soa-consult. Voor het beleid bij onverklaarde fluorklachten wordt verwezen naar de NHG-Standaard Fluor vaginalis, 1e herziening.

behandeling candida-vulvovaginitis Toelichting Een candida-infectie hoeft alleen behandeld te worden bij hinderlijke klachten. Zwangeren worden, met uitzondering van stap 2b, volgens hetzelfde stappenplan behandeld. Vrouwen met recidiverende infecties worden volgens stap 1 of 2 behandeld; bij frequente recidieven (meer dan drie bewezen infecties per jaar) kan worden gekozen voor profylactische behandeling. Stap 1: lokaal imidazolderivaat (eenmalig) – geef eenmalig 500 mg clotrimazol of 1200 mg miconazol vaginaal; – leg uit dat de klachten enkele dagen kunnen aanhouden; – geef bij uitwendige jeuk eventueel ook een antimycotische crème. Stap 2a: lokaal imidazolderivaat (als kuur) – geef bij onvoldoende effect een langere vaginale kuur: – 3 dagen 1 dd 200 mg clotrimazol of 6 dagen 1 dd 100 mg clotrimazol of

9

Vrouwenziekten

173

– 3 dagen 1 dd 400 mg miconazol of 7 tot 14 dagen 1 dd 100 mg miconazol.

Stap 3: recidiverende infecties (profylaxe) – bij frequente recidieven (meer dan drie bewezen infecties per jaar); – eenmalig 500 mg clotrimazol of 1200 mg miconazol op dag vijf van de cyclus; – eventueel zelfbehandeling bij klachten met dezelfde dosering; – behandel gedurende 3 tot 6 maanden. behandeling bacteriële vaginose Toelichting Een bacteriële vaginose hoeft (ook bij zwangeren) alleen behandeld te worden bij hinderlijke klachten. Stap 1: metronidazol (eenmalig) – geef eenmalig 2 gram oraal; – partner meebehandelen is niet nodig; – bij lactatie: geef de éénmalige dosis na de laatste voeding van de dag. Stap 2: metronidazol (als kuur) – geef bij onvoldoende effect 7-daagse kuur (2 dd 500 mg). Doseringsranges imidazolen miconazol vaginaalcapsule (1200 mg)

eenmalig 1 capsule (vaginaal inbrengen)

miconazol vaginaalcapsule (400 mg)

1 dd 1 capsule (gedurende 3 dagen)

Deel I Indicaties

Stap 2b: oraal antimycoticum – uitsluitend als vaginale behandeling niet wordt verdragen of bij een sterke voorkeur van de vrouw; – eenmalig 150 mg fluconazol (contra-indicatie: zwangerschap) of – op één dag 2 dd 200 mg of ged. 3 dagen 1 dd 200 mg itraconazol (contra-indicatie: zwangerschap en lactatie).

174

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

miconazol vaginale crème (20 mg/g)

1 dd 100 mg (gedurende 7 tot 14 dagen)

miconazol crème hydrofiel (20 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

miconazol vaginaalcapsule (1200 mg)

eenmalig 1 capsule (op 5e cyclusdag, 3-6 maanden)

clotrimazol vaginaaltablet (500 mg)

eenmalig 1 tablet (vaginaal inbrengen)

clotrimazol vaginaaltablet (200 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

clotrimazol vaginaaltablet (100 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 6 dagen)

clotrimazol vaginaaltablet (500 mg)

eenmalig 1 tablet (op 5e cyclusdag, 3-6 maanden)

triazolen fluconazol capsule (150 mg)

eenmalig 1 capsule

itraconazol capsule (200 mg)

eenmalig 2 dd 1 capsule

itraconazol capsule (200 mg)

1 dd 1 capsule (gedurende 3 dagen)

metronidazol metronidazol tablet (500 mg)

eenmalig 4 tabletten

metronidazol tablet (500 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

9.5 Hormonale anticonceptie Orale hormonale anticonceptie is de meest gebruikte vorm van anticonceptie in Nederland.

Farmacotherapeutische toelichting Eerste keus bij hormonale anticonceptie is een sub-50 eenfasepil van de tweede generatie. Ontraad hormonale anticonceptie bij doorgemaakt myocardinfarct, ischemisch CVA, diepe veneuze trombose, longembolie,

9

Vrouwenziekten

175

hormonale anticonceptie Stap 1a: combinatiepil – start de eerste cyclus op de eerste dag van menstruatie (pil is in die cyclus dan direct betrouwbaar); – kies bij bijwerkingen eventueel een andere pil. Stap 1b: progestageen – de minipil is te overwegen als anticonceptie tijdens de borstvoeding; – voor de betrouwbaarheid elke dag op hetzelfde tijdstip innemen; – prikpil: als de patiënt niet in staat is elke dag de pil te slikken. combinatiepil vergeten Toelichting Als een pil wordt vergeten, deze (binnen 12 uur) alsnog innemen: werking is nog betrouwbaar. Bij vergeten van meer dan één pil is

Deel I Indicaties

stollingsfactordeficiëntie, hormoonafhankelijke tumoren en ernstige leverfunctiestoornissen en cholestatische icterus tijdens de zwangerschap. Maak een afweging van de voor- en nadelen bij twee of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten; adviseer roken te staken, zeker bij leeftijd boven de 35 jaar. Geef bij gebruik van anti-epileptica (fenytoine, fenobarbital, carbamezapine, primidon) of rifampicine een 50-pil die ook extra progestageen bevat. De ‘prikpil’ (bevat alleen een progestageen) is geïndiceerd als patient niet in staat is elke dag een pil te slikken; nadeel: vaak onregelmatig bloedverlies, op den duur amenorroe. De minipil wordt ontraden ivm lagere betrouwbaarheid. Na zwangerschap: bij volledige borstvoeding (en ontbreken van vaginaal bloedverlies) tot 6 maanden post-partum is er ongeveer 2% kans op zwangerschap. Als deze kans niet acceptabel is wordt de pil 6 weken na bevalling gestart. Bij flesvoeding wordt na 2 weken met een anticonceptiepil gestart. Handhaaf in de overgang de anticonceptie tot een jaar na de laatste menstruatie.

176

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

het advies afhankelijk van de cyclusweek waarin de pil vergeten is. (Dit geldt pas als de vrouw met de laatst vergeten pil meer dan 12 uur te laat is). Twee of meer pillen vergeten in week 1: – laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken; – aanvullende anticonceptie tot de pil weer 7 dagen ingenomen is; – bij coïtus in de laatste 72 uur: morning-afterpil. Twee of meer pillen vergeten in week 2: – 2 of 3 pillen vergeten: laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken; geen extra maatregelen; – 4 of meer pillen vergeten: laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken; aanvullende anticonceptie (condoomgebruik of volledige onthouding) tot de pil weer 7 dagen genomen is. Twee of meer pillen vergeten in week 3: – laatst vergeten pil alsnog innemen, strip afmaken en zonder stopweek doorgaan met nieuwe strip of – stopweek vanaf de eerst vergeten pil inlassen. Doseringsranges oestrogeen/progestageen combinatiepreparaten ethinylestradiol/levonorgestrel dragee (30/150 microg)

1 dd 1 tablet

ethinylestradiol/lynestrenol tablet (37,5/750 microg)

1 dd 1 tablet

ethinylestradiol/norethisteron tablet (35 microg/0,5 of 1 mg)

1 dd 1 tablet

ethinylestradiol/levonorgestrel tablet (50/125 microg)

1 dd 1 tablet

progestagenen medroxyprogesteron injectie (150 mg/ml)

1 x per 3 mnd 1 injectie i.m.

desogestrel tablet (0,075 mg)

1 dd 1 tablet (steeds op dezelfde tijd van de dag innemen)

9

Vrouwenziekten

177

9.6 Anticonceptie met spiraal Maak voor de keuze van het spiraaltje samen met de vrouw een afweging van de voor- en nadelen van de diverse soorten spiraaltjes. Koperspiraaltje: bij gebruik van een koperspiraaltje kan de menstruatie heviger en langduriger zijn. De ovulatie en lactatie worden niet beïnvloed. Hormoonspiraaltje: vaak de eerste drie maanden onregelmatig bloedverlies. Later neemt het bloedverlies af of blijft de menstruatie uit. Een groot deel van de vrouwen blijft ovuleren. Er is geen bezwaar tegen het geven van borstvoeding tijdens het gebruik van een hormoonspiraaltje of koperspiraaltje. Zie voor verdere verschillen en bijwerkingen de NHG-Standaard Het spiraaltje en de desbetreffende geneesmiddelgroep informatie in het formularium (koperspiraal, progestagenen).

Farmacotherapeutische toelichting Plaats het spiraaltje bij voorkeur binnen zeven dagen na de eerste dag van de menstruatie of minimaal zes weken na de bevalling. Geef eventueel een uur voor de plaatsing een analgeticum (bij voorkeur een NSAID, zie de indicatie Pijn). Adviseer contact op te nemen bij aanhoudende buikpijn en koorts (PID of uterusperforatie). Spreek een controle af zes weken na plaatsing. levonorgestrel afgevend spiraal of koperspiraal Stap 1: levonorgestrel afgevend spiraal of koperspiraal Doseringsranges koperspiraal Flexi T 300 (CU 300)

stamlengte 28

Flexi T plus 300 (CU 300)

stamlengte 32

Flexi T plus 380 (CU 380)

stamlengte 32

Multiload (Cu 375)

stamlengte 35

Multiload (Cu 375SL)

stamlengte 30

178

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

progestagenen levonorgestrel iud 52mg zak

(geef aan arts)

9.7 Morning-aftermethoden De kans op zwangerschap na een eenmalige onbeschermde coitus varieert van 0 - 17%. Na hormonale interceptie is de kans gedaald tot 0-4%. Na plaatsing van een morning-afterspiraal binnen vijf dagen na een onbeschermde coïtus is deze kans 0,2 tot 1,0%.

Farmacotherapeutische toelichting Keuze van morning-after methode is afhankelijk van tijdstip van de coïtus (in de cyclus) en het al dan niet gebruiken van de pil. Bij pilgebruik:beleid bij vergeten van één of meer pillen: zie onder Hormonale anticonceptie. Bij geen pilgebruik: Beleid afhankelijk van tijdstip coïtus: – coïtus rondom ovulatieperiode (6 dagen ervoor tot 4 dagen erna): morning-afterpil; als alternatief plaatsing van een koperhoudend spiraal binnen 1 week na coïtus; – coïtus buiten ovulatieperiode: morning-afterpil. morning afterpil Stap 1: morning-afterpil – geef tot uiterlijk 72 uur na de coïtus eenmalig één tablet levonorgestrel 1,5 mg, liefst zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 12 uur. morning-afterspiraal Toelichting Plaats een koperhoudend spiraaltje binnen vijf dagen na onbeschermde coïtus. Doe bij een verhoogd risico op een SOA een kweek en geef preventief een antibioticum. Een hormoonspiraal is niet geschikt als morning-after methode.

9

Vrouwenziekten

179

Stap 1a: koperspiraal

Doseringsranges progestagenen levonorgestrel tablet (1,5 mg)

(eenmalig 1 tablet)

koperspiraal Flexi T 300 (CU 300)

stamlengte 28

Flexi T plus 300 (CU 300)

stamlengte 32

Flexi T plus 380 (CU 380)

stamlengte 32

Multiload (Cu 375)

stamlengte 35

Multiload (Cu 375SL)

stamlengte 30

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

eenmalig 2 tabletten (1 uur voor plaatsing spiraaltje)

tetracyclinen doxycycline tablet (100 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

9.8 Endometritis puerperalis Er is sprake van een acute endometritis puerperalis als er bij een stinkende afscheiding koorts bestaat. Buikpijn is geen obligaat symptoom. Endometritis treedt meestal op ongeveer 3 dagen na de bevalling. Zie NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode.

Deel I Indicaties

Stap 1b: koperspiraal met verhoogd risico op SOA – geef 1 uur voor plaatsing azitromycine 1 g; – geef bij contra-indicatie doxycycline 100 mg 2 dd gedurende 7 dagen.

180

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

acute endometritis Stap 1: antimicrobieel middel – geef amoxicilline 3 dd 500 mg in combinatie met metronidazol 2 dd 500 mg gedurende 7 dagen; – geef ingeval van penicilline-allergie een macrolide; – controleer dagelijks. Doseringsranges penicillinen (breedspectrum) amoxicilline capsule (500 mg)

3 dd 1 capsule (gedurende 7 dagen)

metronidazol metronidazol tablet (500 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

claritromycine capsule (250 mg)

2 dd 1 capsule (gedurende 7 dagen)

erytromycine tablet (500 mg)

3-4 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

9.9 Mastitis puerperalis Bij een mastitis puerperalis (borstklierontsteking) is er sprake van een pijnlijke rode harde plek in de borst, gepaard gaande met koorts.

Adviezen – koude kompressen na de borstvoeding kunnen verlichting van pijn geven; – doorgaan met borstvoeding bevordert de genezing en is onschadelijk voor het kind; – geef bij het voeden eerst de pijnlijke borst, zodat deze goed wordt leeggedronken; – eventueel frequenter voeden of afkolven.

9

Vrouwenziekten

181

Farmacotherapeutische toelichting Snel behandelen van mastitis puerperalis verkort de duur van de aandoening en helpt abcesvorming voorkomen.

Stap 1: antimicrobieel middel – geef een smalspectrumpenicilline die ongevoelig is voor betalactamase; – bij penicilline-allergie is een macrolide aangewezen. Doseringsranges penicillinen (smalspectrum) flucloxacilline capsule (500 mg)

3 dd 1 capsule (gedurende 7 dagen)

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

claritromycine capsule (250 mg)

2 dd 1 capsule (gedurende 7 dagen)

erytromycine tablet (500 mg)

3-4 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

9.10 Tepelkloven Er zijn verschillende factoren die een rol spelen bij het ontstaan van tepelkloven. Soms komen oppervlakkige bacteriële en virale huidinfecties of een oppervlakkige schimmelinfectie voor.

Adviezen – borstvoeding continueren, liefst ´on demand´ – begin met de niet- of minst pijnlijke borst – op de juiste manier aanleggen (eventueel baby als het ware onder de arm nemen) – tepels droog en schoon houden

Deel I Indicaties

mastitis puerperalis

182

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Farmacotherapeutische toelichting Vanuit de literatuur is er geen grond om lokale therapie in de vorm van smeersel, zalven of crèmes toe te passen bij tepelkloven. Crèmes maken de huid weker en kunnen de klachten verergeren. Er wordt in het algemeen volstaan met niet-medicamenteuze adviezen; het nut van lokale middelen (onder andere tepelhoedjes en tepelzalven) is onduidelijk. droge en pijnlijke tepelkloven Stap 1: indifferent middel – bij een zeer droge huid kan een vetcrème overwogen worden, zoals cremor vaselinecetomacrogolis FNA of cremor vaselinelanette FNA. Doseringsranges indifferente huidmiddelen vaselinecetomacrogol crème

2-3 dd dun aanbrengen

vaselinelanette crème

2-3 dd dun aanbrengen

10

Sexueel overdraagbare aandoeningen (soa)

10.1 Chlamydia-infectie Een chlamydia-infectie is de soa met de hoogste incidentie(2/1000 patiënten/jaar). Een infectie verloopt vaak asymptomatisch, vooral bij vrouwen. Opstijgende infecties met Chlamydia trachomatis zijn een belangrijke oorzaak van PID, extra-uteriene graviditeit en fertiliteitsproblemen. De huisarts motiveert de patiënt met een chlamydia-infectie om de seksuele partner(s) tot een half jaar terug op te sporen en te waarschuwen. Bespreek het risico van een soa en veiligvrijgedrag. Zie voor de behandeling van PID de indicatie ‘PID’.

Adviezen – veilig vrijen Farmacotherapeutische toelichting Het belang van diagnostiek en behandeling van een chlamydiainfectie is, naast behandeling van klachten, ook gelegen in het tegengaan van verspreiding en het voorkomen van complicaties. Overweeg na afname van materiaal de partner direct mee te behandelen. Start bij een urethritis bij de man (na afname van materiaal) met een behandeling gericht tegen chlamydia. Geef bij een grote kans op gonorroe (o.a. purulente afscheiding, klachten enkele dagen na verdacht contact, prostitutie, homo- of bisexueel contact) en een grote kans op geen vervolgconsult een behandeling tegen een chlamydia-infectie én gonorroe (zie de indicaties Gonorroe en Urethritis bij de man). Verricht bij een zwangere 3 weken na behandeling een controletest.

184

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

chlamydia-infectie Stap 1a: antimicrobieel middel – geef azitromycine eenmalig 1 gram per os; – geef bij zwangeren amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen; – geef bij zwangere met penicillineallergie erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen. Stap 1b: doxycycline – geef bij allergie voor azitromycine, doxycyline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen. Doseringsranges macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

eenmalig 2 tabletten

erytromycine tablet (500 mg)

4 dd 1 tablet

penicillinen (breedspectrum) amoxicilline capsule/dispertablet (500 mg)

3 dd 1 capsule of dispertablet

tetracyclinen doxycycline tablet (100 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

10.2 Gonorroe Gonorroe wordt veroorzaakt door de bacterie Neisseria gonorrhoeae. Gonorroe kan verlopen als een chlamydia-infectie maar vaak is het beeld duidelijker met geel-groene vaak onaangenaam ruikende fluor bij de vrouw en geelgroene afscheiding uit de urethra bij de man. Een asymptomatisch beloop komt echter ook voor. Bij de vrouw kan gonorroe leiden tot een PID en tijdens de partus kan de neonaat een conjunctivitis oplopen. Gonorroe kan ook tot een bacteriële artritis leiden. De huisarts motiveert de patiënt met gonorroe om de seksuele partner(s) tot een half jaar terug op te

10

Sexueel overdraagbare aandoeningen (soa)

185

sporen en te waarschuwen. Bespreek het risico van een soa en veilig-vrijgedrag.

Adviezen – veilig vrijen Farmacotherapeutische toelichting Het belang van de behandeling van gonorroe is, naast de behandeling van klachten, ook gelegen in het tegengaan van verspreiding en het voorkomen van complicaties. Overweeg na afname van materiaal de partner direct te behandelen. Behandel bij een diagnose na een kweek op geleide van de uitslag met gevoeligheidsbepaling. Verricht bij een zwangere na behandeling een controletest na 3 weken. Eenmalig cefotaxim intramusculair is 1e keus. Als parenterale behandeling niet mogelijk is eenmalig cefuroximaxetil (of ciprofloxacine) oraal het alternatief. Geef zwangeren amoxycilline als 1e keus. Geef bij een urethritis met een grote kans op gonorroe (o.a. purulente afscheiding, klachten enkele dagen na verdacht contact, prostitutie, homo- of bisexueel contact) en een grote kans op geen vervolgconsult een behandeling tegen een chlamydia-infectie én gonorroe (zie ook de indicatie Chlamydia-infectie). gonorroe Stap 1a: antimicrobieel middel – geef cefotaxim eenmalig 1 gram intramusculair; – geef bij zwangeren amoxicilline eenmalig 3 gram. Stap 1b: cefuroximaxetil of ciprofloxacine – indien parenterale toediening niet mogelijk is; – cefuroximaxetil eenmalig 1 gram per os; – ciprofloxacine eenmalig 500 mg per os is een alternatief (houd rekening met toenemende resistentie).

186

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Doseringsranges cefalosporinen cefotaxim poeder injectievloeistof + solvens (1000 mg)

eenmalig 1 gram i.m.

cefuroximaxetil tablet (500 mg)

eenmalig 2 tabletten

penicillinen (breedspectrum) amoxicilline tablet (1000 mg)

eenmalig 3 tabletten

chinolonen ciprofloxacine tablet (500 mg)

eenmalig 1 tablet

10.3 Urethritis bij mannen Stel de diagnose urethritis bij een man bij klachten van een pijnlijk, branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra (spontaan of bij plassen) en afscheiding of bij een positief eerstestraalurine onderzoek. Verricht aanvullend onderzoek naar de verwekker. In meer dan de helft van de gevallen is er sprake van een SOA, meestal chlamydia, minder vaak gonorroe. In geval geen verwekker wordt geïsoleerd, spreekt men van een niet-specifieke urethritis. De huisarts motiveert de patiënt om seksuele partner(s) tot een half jaar terug op te sporen en te waarschuwen. Bespreek het risico van een soa en veilig-vrijgedrag.

Adviezen – veilig vrijen Farmacotherapeutische toelichting Start bij een urethritis bij de man (na afname van materiaal) direct met behandeling omdat urethritis vaak door een SOA wordt veroorzaakt en directe start van therapie snel klachten verbetert en bijdraagt aan het voorkómen van verdere verspreiding. Geef (na afname van materiaal) een behandeling tegen chlamydia. Geef bij een grote kans op gonorroe (o.a. purulente afscheiding,

10

Sexueel overdraagbare aandoeningen (soa)

187

urethritis bij mannen Stap 1: antimicrobieel middel – azitromycine eenmalig 1 gram per os; – geef bij allergie voor azitromycine doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen. Stap 2a: cefotaxim – bij een grote kans op gonorroe (onder andere purulente afscheiding) en geen vervolgcontact; – cefotaxim eenmalig 1 gram intramusculair. Stap 2b: cefuroximaxetil of ciprofloxacine – indien parenterale toediening niet mogelijk is; – cefuroximaxetil eenmalig 1 gram per os; – ciprofloxacine eenmalig 500 mg per os is een alternatief (houd rekening met toenemende resistentie). Doseringsranges macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

eenmalig 2 tabletten

tetracyclinen doxycycline tablet (100 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

cefalosporinen cefotaxim poeder injectievloeistof + solvens (1000 mg)

eenmalig 1 gram i.m.

cefuroximaxetil tablet (500 mg)

eenmalig 2 tabletten

Deel I Indicaties

klachten enkele dagen na verdacht contact, prostitutie, homo- of bisexueel contact) of een grote kans op geen vervolgcontact een behandeling tegen een chlamydia én gonorroe. Zie de indicaties Gonorroe en Chlamydia-infectie en de NHG standaard Het SOA consult.

188

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

chinolonen ciprofloxacine tablet (500 mg)

eenmalig 1 tablet

10.4 Pelvic inflammatory disease (PID) Een PID manifesteert zich doorgaans met een subacuut klachtenpatroon; pijn in de onderbuik is obligaat.

Adviezen – geen inspannende werkzaamheden verrichten, totdat de klachten duidelijk verminderd zijn Farmacotherapeutische toelichting Start direct medicamenteuze behandeling bij aanwezigheid van alle vijf criteria: pijn in de onderbuik, opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher, pijnlijke of gezwollen adnexen, BSE>15 mm of temperatuur >38 °C en geen aanwijzingen voor andere diagnosen. Wacht in de overige gevallen op de uitslagen van chlamydia- en gonorroetests onder frequente herevaluatie. Overweeg ook direct te starten met medicamenteuze behandeling bij vrouwen met een verhoogd soa-risico, recente IUD-insertie, curettage of partus, PID in de voorgeschiedenis, purulente afscheiding uit de cervix of mogelijke kinderwens, zonder dat alle criteria aanwezig zijn (zie ook de NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease). Verwijder een IUD direct of bij controle na twee dagen. Vraag de patiënte dagelijks de temperatuur op te meten. Controle: – instrueer patiënte contact op te nemen bij verergering van de klachten; – evalueer na twee dagen het effect van de behandeling (klachten, temperatuur); – bij een gunstig beloop: controle na afloop van de kuur; – bij onvoldoende verbetering: lichamelijk onderzoek herhalen.

10

Sexueel overdraagbare aandoeningen (soa)

189

behandeling pid

Doseringsranges chinolonen ofloxacine tablet (400 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 14 dagen)

metronidazol metronidazol tablet (500 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 14 dagen)

cefalosporinen cefotaxim poeder injectievloeistof + solvens (1000 mg)

eenmalig 1 gram i.m.

tetracyclinen doxycycline tablet (100 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 14 dagen)

10.5 Condylomata acuminata Condylomata acuminata zijn goedaardige anogenitale wratten met een typische bloemkoolachtige structuur. De kleur varieert van rood tot grijswit. Ze worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV) type 6 en 11. De incubatieperiode varieert tussen 1 en 8 maanden, gemiddeld 3 maanden. De belangrijkste besmettingsroute voor genitale

Deel I Indicaties

Stap 1: antimicrobieel middel – geef ofloxacine 2 dd 400 mg én metronidazol 2 dd 500 mg gedurende 14 dagen; – geef als er sprake is van een partner met purulente afscheiding of bewezen gonorroe éénmalig cefotaxim 1 g i.m. én 14 dagen doxycycline 2 dd 100 mg én metronidazol 2 dd 500 mg; – pas de behandeling eventueel aan na bekend worden van de kweekresultaten; – behandel bij een bewezen chlamydia-infectie of gonorroe ook mannelijke partners (zie de indicaties chlamydia en gonorroe of de NHG-Standaard Het SOA-consult).

190

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

HPV-infecties is seksueel. Besmetting kan ook plaatsvinden via vingers en zelfs via handdoeken. Condoomgebruik kan besmetting niet volledig voorkomen. Bespreek het risico van een soa en veilig-vrijgedrag. In principe gaat het om een self-limiting disease; na 3 maanden is 20% van de patiënten zonder behandeling genezen en na 2 jaar 90%. Indien een patiënt behandeling wenst kan deze kiezen voor medicamenteuze therapie, cryotherapie of elektrocoagulatie.

Adviezen – veilig vrijen Farmacotherapeutische toelichting Huisarts en patiënt maken een afweging tussen behandeling door de huisarts of thuisbehandeling door de patiënt. Voor thuisbehandeling gebruikt de patiënt podofyllotoxine of imiquimod. Bij behandeling door de huisarts stipt deze wekelijks de condylomata aan met trichloorazijnzuur 80-90%. In de zwangerschap is medicamenteuze behandeling gecontraïndiceerd. condylomata acuminata Stap 1a: podofyllotoxine of imiquimod thuisbehandeling: – podofyllotoxine 0,15% crème of 0,5% vloeistof 2 dd aanbrengen op 3 achtereenvolgende dagen van de week, maximaal 5 weken, bescherm gezond weefsel met bijv. vaseline; – of imiquimodcrème 5% 3x per week gedurende maximaal 16 weken. De crème dun aanbrengen, 6-10 uur op de huid laten zitten en daarna met water en (milde) zeep afwassen. Stap 1b: trichloorazijnzuur – behandeling door huisarts: wekelijks condylomata aanstippen met trichloorazijnzuur 80-90%.

10

Sexueel overdraagbare aandoeningen (soa)

191

Doseringsranges podofyllotoxine 2 dd aanbrengen (gedurende 3 dagen per week)

imiquimod imiquimod crème 50mg/g

3x/week aanbrengen

10.6 Herpes genitalis De herpes-simplexvirussen (HSV) typen 1 en 2 zijn de verwekkers van herpes genitalis. Bij een symptomatische primo-infectie wordt bij 70% van de vrouwen en bij 40% van de mannen een prodromale fase gezien (koorts, malaise en spierpijn). Hierna volgen bij vrouwen klachten als pijn, jeuk, dysurie, vaginale afscheiding en regionale lymfadenopathie. Bij mannen komen urethritisklachten voor. Zes tot zeven dagen na de eerste symptomen volgen de met helder vocht gevulde blaasjes. Later ontstaan erosies of ulcera. Bij vrouwen kunnen de laesies zich verspreiden over de vulva, vagina, cervix en het perineum en bij mannen bevinden de laesies zich voornamelijk op de schacht van de penis. Bij anale besmetting kan een herpetische proctitis (anorectale pijn, obstipatie en ulcererende herpetiforme laesies) ontstaan. De laesies blijven bij een primo-infectie 7-28 dagen bestaan en genezen zonder littekens. Recidieven verlopen meestal milder dan de eerste infectie. Vaak is er sprake van een lokaal recidief van gegroepeerde blaasjes die na 2-10 dagen genezen. Behandeling van partners is alleen nodig als deze klachten hebben, de patiënt dient wel de huidige partner te waarschuwen. Overdracht van het virus komt veel voor, gebruik van een condoom kan dit niet volledig voorkómen. Bespreek het risico van een soa en veilig-vrijgedrag.

Adviezen – veilig vrijen

Deel I Indicaties

podofyllotoxine applicatievloeistof cutaan (5 mg/ml)

192

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Farmacotherapeutische toelichting Antivirale middelen beperken de duur en de ernst van de ziekteverschijnselen evenals de duur van de uitscheiding van het virus. Het virus blijft echter aanwezig. Bij geringe klachten volstaat een behandeling met pijnstilling en een indrogende pasta, bijvoorbeeld zinkoxidesmeersel. Bij een primo-infectie of recidief met ernstige klachten geeft de huisarts gedurende 5 dagen specifieke antivirale behandeling. Overweeg recidiefprofylaxe bij frequente recidieven (>6/jaar) en bij immunosuppressie. herpes genitalis met geringe klachten Stap 1: symptomatische behandeling – geef zinkoxidesmeersel, eventueel met 5% lidocaïne. herpes genitalisprimo-infectie of recidief met ernstige klachten Stap 1: antivirale middelen en symptomatische behandeling – start medicatie terwijl het beeld van de herpes genitalis nog in progressie is; – bij primo infectie: geef gedurende 5 dagen valaciclovir 2 dd 500 mg òf famciclovir 3 dd 250 mg; – bij recidief: geef gedurende 5 dagen valaciclovir 2 dd 500 mg òf famciclovir 2 dd 250 mg; – geef bij zwangeren met ernstige klachten aciclovir 5 dd 200 mg gedurende 5 dagen; – geef daarnaast ook zinkoxidesmeersel, eventueel met 5% lidocaïne. profylaxe bij frequente recidieven en bij immunosuppressie Stap 1: antivirale middelen – overweeg profylaxe bij frequente recidieven (>6/jaar) en bij immunosuppressie; – valaciclovir 1 dd 500 mg, famciclovir 2 dd 250 mg of aciclovir 2 dd 400 mg gedurende 6-12 maanden; – beoordeel na deze periode of het natuurlijk beloop gunstiger is en geen profylaxe meer nodig is;

10

Sexueel overdraagbare aandoeningen (soa)

193

– hervat zo nodig de medicatie. Doseringsranges

lidocaïne crème rectaal (30 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

zinkoxidesmeersel met 5% lidocaïne

1-2 dd dun aanbrengen

indifferente huidmiddelen zinkoxide smeersel (600 mg/g)

1-2 dd aanbrengen (evt. met 5% lidocaïne)

antivirale middelen (oraal) valaciclovir tablet (500 mg)

1-2 dd 1 tablet

famciclovir tablet (125 mg)

2-3 dd 2 tabletten

aciclovir tablet (200 mg)

5 dd 1 tablet

aciclovir tablet (400 mg)

2 dd 1 tablet

10.7 Schaamluis Schaamluis (pediculosis pubis) wordt veroorzaakt door de mijt Phthiris pubis. Overdracht vindt vooral plaats tijdens seksueel contact, maar kan ook bijv. via handdoeken en beddengoed verlopen. De luizen kunnen twee dagen overleven zonder een gastheer. De diagnose wordt gesteld bij klachten van jeuk en de aanwezigheid van papels of blauwe macula en luizen of neten. Behandel de sexuele partner ook.

Adviezen – vermijd seksuele contacten tijdens de behandeling – was beddengoed, kleding, handdoeken grondig (min. 10 minuten bij 60 gr. C)

Deel I Indicaties

anesthetica (dermaal)

194

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

schaamluis Stap 1: permetrinecrème of bioalletrine + piperonylbutoxide-spray – aanbrengen op de schaamstreek, het perianale gebied, mediaal op de bovenbenen en op de rompbeharing die zich uitstrekt tot de pubisbeharing; – de permetrinecrème na 8-12 uur grondig afwassen; – de bioalletrine/piperonylbutoxide-spray aanbrengen op droge haren, na 30 minuten uitwassen en dode luizen en neten uitkammen; – behandeling na 1 week herhalen. Doseringsranges pyretrinen en pyretroïden permetrine crème (50 mg/g)

gebruik volgens staptekst

permetrine lotion (10 mg/g)

gebruik volgens staptekst

bioalletrine/piperonylbutoxide huidspray

gebruik volgens staptekst

10.8 Syfilis (lues) Syfilis wordt veroorzaakt door de spirocheet Treponema pallidum. Syfilis veroorzaakt na een incubatietijd van 10 tot 90 dagen in het eerste stadium een pijnloze zweer (ulcus durum) op de plaats van de besmetting met regionale lymfadenopathie, die in 1 - 3 maanden restloos verdwijnt. Het tweede stadium bestaat uit vluchtige huidafwijkingen palmoplantair en op de romp (roseolen) met algemene klachten als koorts, hoofdpijn en een gegeneraliseerde lymfadenopathie. Ook deze verdwijnen binnen 3 maanden spontaan. Zowel het eerste als het tweede stadium kunnen echter symptoomloos verlopen. Wanneer er geen behandeling heeft plaatsgevonden, kan zich na 2 tot 30 jaar het derde stadium ontwikkelen als orgaanlues met ernstige cardiovasculaire, neurologische (tabes dorsalis) en dermatologische afwijkingen (gummata). Bij syfilis tijdens de zwangerschap is overdracht op de vrucht mogelijk (congenitale syfilis). De huisarts verwijst naar een dermatoloog, tenzij het een

10

Sexueel overdraagbare aandoeningen (soa)

195

patiënt betreft met vroege syfilis en de huisarts zelf voldoende kennis en ervaring heeft. De huisarts motiveert de patiënt met primaire of secundaire syfilis om de seksuele partner(s) tot respectievelijk 3 of 6 maanden terug te waarschuwen en op te sporen. Bespreek het risico van een soa en veilig-vrijgedrag. Verricht serologische controles 3,6,9,12,18 en 24 maanden na behandeling.

Adviezen – veilig vrijen Farmacotherapeutische toelichting Het belang van de behandeling van syfilis is gelegen in het tegengaan van verspreiding en het voorkómen van complicaties. Behandel een patiënt met syfilis die korter dan een jaar geleden is opgelopen met benzathinebenzylpenicilline 2,4 miljoen eenheden. Zwangere vrouwen krijgen driemaal een zelfde dosis met steeds een week tussen de injecties. Bij penicillineallergie is doxycycline gedurende 2 tot 4 weken een alternatief. syfilis Stap 1: antimicrobieel middel – geef 2,4 (2 x 1,2) miljoen IE benzathinebenzylpenicilline intramusculair (verdeeld over twee nates); – geef bij zwangeren 3 maal 2 injecties van 1,2 miljoen IE benzathinebenzylpenicilline op dag 1, 8 en 15; – geef bij penicillineallergie doxycycline 2 dd 200 mg gedurende 2 tot 4 weken. Doseringsranges penicillinen (smalspectrum) benzathinebenzylpenicilline poeder voor injectievloeistof + solvens (1,2 miljoen IE)

eenmalig 2,4 miljoen IE i.m. (verdeeld over 2 nates)

196

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

tetracyclinen doxycycline tablet (100 mg)

2 dd 2 tabletten

10.9 Trichomoniasis Trichomonas vaginalis is een geflagelleerde protozo. De incubatietijd is 1-4 weken. Asymptomatisch dragerschap komt bij mannen en vrouwen regelmatig voor, kan jaren duren en heeft geen nadelige gevolgen. Vrouwen kunnen een vaginitis krijgen met jeuk, irritatie en geelgroene afscheiding. Bij mannen is er meestal alleen sprake van kolonisatie zonder klachten, maar in zeldzame gevallen veroorzaakt besmetting een urethritis. Bespreek het risico van een soa en veilig-vrijgedrag met patiënten die vragen of klachten hebben over soa of seksualiteit.

Adviezen – veilig vrijen Farmacotherapeutische toelichting Behandel de patiënt en diens partner met 2 gram metronidazol per os. Dit advies geldt ook in de zwangerschap en tijdens borstvoeding. trichomoniasis Stap 1: metronidazol – geef metronidazol eenmalig 2 gram per os; – tijdens borstvoeding eenmalig 2 gram per os ’s avonds na de laatste voeding. Doseringsranges metronidazol metronidazol tablet (500 mg)

eenmalig 4 tabletten

11

Huidziekten

11.1 Abces Bij een abces zijn incisie en drainage geïndiceerd. Door bevriezing met chloorethylspray of infiltratie met lidocaïne (1 of 2%) kan de bovenliggende huid worden verdoofd. Maak bij een groot abces een ruime incisie om de drainage te bevorderen. Indien er geen verbetering optreedt, gaat het mogelijk om een uitgebreid of dieper gelegen abces en is verwijzing naar de chirurg aangewezen. Verwijder bij een ontstoken hechtwond met pusvorming (een deel van) de hechtingen zodat drainage kan plaatsvinden.

Adviezen – spoel wond dagelijks met kraanwater – was handen regelmatig (knip nagels kort) – gebruik eigen handdoek en verschoon deze dagelijks – was dagelijks lichaam met zeep – vermijd contact met abces Farmacotherapeutische toelichting Alleen bij patiënten met een verhoogd risico op endocarditis of een verhoogd risico op infectie van een kunstgewricht bestaat een indicatie voor preventieve behandeling met antibiotica alvorens een abces wordt geïncideerd. Patiënten met een verhoogd risico op infectie van een kunstgewricht zijn patiënten met diabetes mellitus of reumatoïde artritis (zie onder de indicatie Endocarditis profylaxe).

198

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

11.2 Acne Acne vulgaris (´jeugdpuistjes´) is een, vooral tijdens de puberteit en bij adolescenten, frequent voorkomende aandoening van de talgklierfollikel, vooral gekenmerkt door comedonen, papels, en pustels in het gelaat. De behandeling is symptomatisch. In het algemeen is de prognose gunstig.

Adviezen – manipulatie van de lesies (puistjes) vermijden – alleen open comedonen kunnen evt. uitgeknepen worden Farmacotherapeutische toelichting Start behandeling met lokale therapie. Combineer dit in een later stadium eventueel met systemische therapie. Het effect van farmacotherapie treedt pas op na ten minste 4 weken. Therapietrouw is van groot belang voor een goed resultaat. Gels zijn geschikter voor een vette huid; lotions of crèmes zijn geschikter voor een meer droge huid. Beoordeel effect en bijwerkingen na 4 weken en pas zo nodig de behandeling aan. Voor behandeling van ernstige acne die niet reageert op lokale therapie kan een oraal antibioticum aangewezen zijn. Bij behandeling van ernstige therapieresistente acne of acne conglobata met isotretinoïne is voor de huisarts facultatief. Bij vrouwen met acne die ook anticonceptie wensen kan hormonale therapie worden overwogen. Alle laaggedosserde OAC kunnen (pas na 3 tot 4 maanden) een gunstig effect hebben (zie de indicatie Hormonale anticonceptie). acne vulgaris Stap 1: benzoylperoxide of lokaal retinoïd – geef benzoylperoxidegel 5%, 1 dd dun aanbrengen (bij voorkeur ’s avonds); – gebruiksduur bij goed effect minimaal 6 tot 8 weken of – geef tretinoïne 1 dd 0,05% in crème of solutio (niet tijdens zwangerschap);

11

Huidziekten

199

Stap 2: toevoeging van lokaal antibioticum – geef clindamycine 1% lotion of erytromycine 1-2% oplossing 1 dd (’s morgens) aanbrengen; – het middel van stap 1 continueren of ga over op alternatieve middel van stap 1. Stap 3: lokaal middel uit stap 1 + oraal antibioticum – geef doxycycline 1 dd 100 mg (eerste keus); – tetracycline 2 dd 250-500 mg is tweede keus; – geef bij intolerantie hiervoor erytromycine 2 dd 250-500 mg; – minimale gebruiksduur 6 tot 8 weken; – na 6 maanden orale antibiotica stoppen. ernstige acne of acne conglobata Stap 1: oraal isotretinoïne Indien de huisarts geen ervaring heeft met dit middel, is het beter de patiënt naar de huidarts te verwijzen. – start met 0,5 mg per kg lichaamsgewicht dd, in 1-2 doses tijdens maaltijd gedurende 4 weken; – verhoog dosis bij onvoldoende reactie, verlaag dosis bij bijwerkingen; – onderhoudsdosering is 0,1 tot 1 mg per kg lichaamsgewicht per dag; – lab. controle: voor start, 1 maand na start en daarna 1 keer per 3 maanden (zie NHG-standaard Acne); – totale behandelingsduur 4 tot 6 maanden (tot cumulatieve dosis van 120-150 mg/kg); – daarna stoppen en resultaat afwachten; – bij recidief pas na 2 maanden starten met nieuwe ‘kuur’.

Deel I Indicaties

– bij gevoelige huid dosering verminderen tot crème 0,02% of applicatie van 0,05% om de dag; bij onvoldoende effect overgaan op solutio 0,1%; – gebruiksduur bij goed effect minimaal 6 tot 8 weken; kan 6-12 weken duren voordat effect optreedt of – geef adapaleen gel 0,1% 1 dd dun (niet tijdens zwangerschap); – bij een gevoelige huid om de dag appliceren; – gebruiksduur bij goed effect minimaal 6 tot 8 weken. – vervang eventueel benzoylperoxide door lokaal retinoïd of andersom.

200

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Doseringsranges benzoylperoxide (dermaal) benzoylperoxide gel 50 mg/g

1 dd dun aanbrengen

retinoïden (dermaal) tretinoïne crème (0,2 mg/g of 0,5 mg/g)

1 dd dun aanbrengen

tretinoïne oplossing cutaan (0,2 mg/ml, 0,5 mg/ml)

1 dd dun aanbrengen

adapaleen gel (1 mg/g)

1 dd dun aanbrengen

antimicrobiële middelen (lokaal) clindamycine lotion (10 mg/ml)

2 dd aanbrengen

erytromycine oplossing cutaan (10 mg/ml, 20 mg/ml)

2 dd aanbrengen

tetracyclinen doxycycline tablet (100 mg)

1 dd 1 tablet

tetracycline capsule (250 mg)

2 dd 1-2 capsules

macroliden en lincomycinen erytromycine tablet (250 mg, 500 mg)

2 dd 1 tablet

isotretinoïne isotretinoïne capsule (5 mg, 10 mg, 20 mg)

1 dd 1-2 capsules

11.3 Alopecia Alopecia androgenetica is een genetisch bepaalde, meestal bij mannen voorkomende haaruitval, die rond het twintigste jaar begint en bij het ouder worden tot kaalheid kan leiden.

11

Huidziekten

201

Alopecia areata is een aandoening waarbij verlies van haar optreedt in een of meer circumscripte plekken, meestal op de hoofdhuid, soms echter ook in de baardstreek en in de wenkbrauwen. De aandoening komt voor bij minder dan 2% van de bevolking. In meer dan de helft van de patiënten geneest de aandoening spontaan binnen een jaar, maar kan ook progressief verlopen.

Farmacotherapeutische toelichting Alopecia androgenetica: het effect van lokaal minoxidil of oraal finasteride is beperkt. Om enig effect te bereiken, zou langdurige behandeling nodig zijn. Omdat alopecia androgenetica een fysiologisch proces betreft en gelet op de mogelijke bijwerkingen, wordt medicamenteuze therapie afgeraden (zie de NHG Farmacotherapeutische richtlijn Alopecia). Alopecia areata: Het effect van intralesionale corticosteoïd injecties is niet goed onderbouwd. Goed onderbouwde zinvolle (niet) medicamenteuze adviezen zijn niet te geven, het natuurlijk beloop dient te worden afgewacht (zie de NHG-Farmacotherapeutische richtlijn Alopecia).

11.4 Bijtwonden Geef preventief antibiotica bij een relatief hoog infectierisico. Dit is het geval bij: – een mensenbeet of kattenbeet; – een bijtwond aan hand, pols, been of voet; – diepe prikbeten die niet afdoende te reinigen zijn; – kneusbijtwonden waarbij beschadigd weefsel moeilijk te verwijderen is (bijvoorbeeld paardenbeet). Verder is profylaxe van wondinfecties bij bijtwonden geïndiceerd bij patiënten: – zonder milt; – met een verhoogd risico op endocarditis (zie indicatie Endocarditisprofylaxe); – met een kunstgewricht; – met een verminderde weerstand zoals bij diabetes mellitus of bij gebruik van orale corticosteroïden.

202

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Verwijder avitaal weefsel en laat diepe bijtwonden open. Bij bijtwonden van een dier bestaat er in principe een indicatie voor tetanusprofylaxe, afhankelijk van het tijdstip van de laatste tetanusvaccinatie. Voor meer informatie over tetanusvaccinatie wordt verwezen naar de indicatie Tetanusprofylaxe.

Adviezen – wond schoonmaken en uitspoelen met kraanwater bijtwonden, profylaxe bij hoog infectierisico Stap 1: antimicrobieel middel – geef bij een hoog infectie-risico preventief amoxicilline/ clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg (bij kinderen 3 dd 10/2,5 mg per kg lichaamsgewicht) gedurende 5 dagen; – geef bij penicilline-allergie doxycycline 1 dd 100 mg (eerste dag 200 mg) gedurende 5 dagen; – geef bij penicilline-allergie bij kinderen jonger dan 13 jaar clindamycine 25 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 3 giften gedurende 5 dagen. Doseringsranges penicillinen (breedspectrum) amoxicilline/clavulaanzuur tablet (500/125 mg)

3-4 dd 1 tablet (bij volwassenen)

amoxicilline/clavulaanzuur dispertablet (250/62,5 mg)

3 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (50/12,5 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (50/12,5 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (50/12,5 mg/ml)

3 dd 3-4 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

11

Huidziekten

203

3 dd 5-6 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (25/6,25 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (100/12,5 mg/ml)

2-3 dd 1 ml (leeftijd < 1 jaar)

tetracyclinen doxycycline tablet (100 mg)

1 dd 1 tablet (1e dag 2 tabletten)

macroliden en lincomycinen clindamycine suspensie (15 mg/ml)

3 dd innemen (25 mg/kg/dag)

clindamycine capsule (150 mg, 300 mg)

3 dd 1 capsule (25 mg/kg/dag)

11.5 Brandwonden Brandwonden worden onderscheiden in 1e, 2e (oppervlakkig en diep) en 3e graads brandwonden. Bij een 1e graads verbranding is de huid nog niet beschadigd. Bij een oppervlakkige 2e graads brandwond is de huid rood en beschadigd en kan er blaarvorming optreden. Bij een diepe 2e graads brandwond is de dermis beschadigd, de wond is roodachtig/wit, nat en zeer pijnlijk. Bij een 3e graads brandwond is de hele huid tot aan het onderhuidse vetweefsel aangetast, de wond is wit of zwart, droog, leerachtig, en nauwelijks pijnlijk. Oppervlakkige en diepe brandwonden kunnen onderscheiden worden op het aspect van de huid en door te testen of de ‘capillary refill’ nog intact is. Het is noodzakelijk dat brandwonden in het begin dagelijks worden beoordeeld totdat de diepte van de wond duidelijk is en er een stabiele situatie is ontstaan. Ook zijn de lokalisatie en het totale verbrandingsoppervlak van belang in verband met complicaties. Afhankelijk van de lokalisatie komen alleen kleinere oppervlakkige brandwonden in aanmerking voor behandeling door de huisarts.

Deel I Indicaties

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (25/6,25 mg/ml)

204

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Adviezen – direct koelen met lauw, zacht stromend leidingwater, minstens 5 min. – indien blaar storend is: steriel doorprikken, blaardak laten zitten en afdekken Farmacotherapeutische toelichting 1e graads verbrandingen genezen meestal spontaan binnen een week. Eventueel kan een indifferente huidcrème toegepast worden om uitdroging en pijn te voorkomen. Een kleine oppervlakkige 2e graads brandwond kan aan de open lucht genezen. Voor behandeling van de meeste oppervlakkige 2e graads brandwonden is vaselinegaas, afgedekt met een laag van hydrocolloïd of transparant verband, de eerste keus. Het vaselinegaas blijft op de wond aanwezig tot het vanzelf loslaat bij genezing (dit voorkomt beschadiging door het telkens openhalen van de wond bij verbandwisseling); de tweede (absorberende) laag wordt eenmaal in de 3-5 dagen verwisseld. De tweede keus zijn hydrocolloïd of biosynthetische verbanden. Deze zijn in het gebruik echter duurder dan vaselinegaas. Het gebruik van zilversulfadiazinecrème wordt niet aanbevolen. oppervlakkige 2e graads brandwond Stap 1: vetgaas (met absorberend verband) – geef een vaselinegaas of povidonjood zalfgaas met daaroverheen een absorberend verband; – wisseling van het absorberend verband eenmaal in de 3 tot 5 dagen. Stap 2: hydrocolloïd of transparant verband – geef hydro colloïd of transparant verband. – verbandwisseling is nodig als het verband wondvocht gaat lekken of als het loslaat.

11.6 Candida-balanitis Infectie met Candida albicans is de meest voorkomende oorzaak van balanitis. Bij geringe klachten zijn niet-medicamenteuze maatregelen meestal voldoende.

11

Huidziekten

205

Adviezen – ruimte tussen voorhuid en glans penis regelmatig schoon spoelen (bij infectie 3-4 dd; gedurende 3 dagen)

Stap 1: lokaal imidazol – geef imidazolderivaat 2 dd gedurende 1 tot 2 weken; – behandel de partner mee als deze klachten heeft of bij recidiverende balanitis. Stap 2: eenmalig fluconazol – geef bij ernstige symptomen of slechte therapietrouw eenmalig fluconazol 150 mg. Doseringsranges imidazolen miconazol crème (20 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

triazolen fluconazol capsule (150 mg)

eenmalig 1 capsule

11.7 Cellulitis/ Erysipelas Cellulitis en erysipelas zijn te herkennen aan een pijnlijk en warm erytheem dat vaak gepaard gaat met algemene ziekteverschijnselen zoals koorts, rillingen en misselijkheid. Meestal is de verwekker een bèta-hemolytische streptokok en/of stafylokok. De infectie ontstaat meestal na een huiddefect.

Adviezen – aangedane extremiteit hoog leggen en beperkt belasten – was regelmatig de handen (nagels kort knippen) – gebruik eigen handdoek en verschoon deze dagelijks – was het lichaam dagelijks met zeep

Deel I Indicaties

candida-balanitis

206

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

– vermijd contact met de huidinfectie (bijvoorbeeld door krabben) – bij recidiverende infecties regelmatig de voeten (of handen) controleren op wondjes en smetplekken – probeer huidbeschadigingen te voorkomen Farmacotherapeutische toelichting Omdat het onderscheid tussen cellulitis en erysipelas lastig kan zijn (respectievelijk onscherp en scherp begrensd erytheem) en een bètalactamase-resistent smalspectrumpenicilline zowel tegen streptokokken als stafylokokken werkzaam is, wordt flucloxacilline als 1e stap aanbevolen. Maak na 2 dagen en na 10 dagen een controleafspraak om het effect van de behandeling te evalueren. Adviseer contact op te (laten) nemen bij verergering van het klinische beeld of indien inname van antibiotica niet lukt, bijvoorbeeld door misselijkheid of braken. Vooral bij patiënten met diabetes mellitus, hartfalen, lever- of nierfunctiestoornissen is alertheid geboden op een gecompliceerd beloop, zoals het ontstaan van een ulceratie of een necrotiserende ontsteking. cellulitis en erysipelas Stap 1: antimicrobieel middel – geef flucloxacilline 4 dd 500 mg gedurende 10 dagen; – geef dit gedurende maximaal 14 dagen indien na 10 dagen nog pijnklachten en roodheid aanwezig zijn; – geef bij penicilline-allergie: claritromycine 2 dd 500 mg, kinderen 2 dd 7,5 mg per kg lichaamsgewicht per dag gedurende 7 tot 10 dagen of; – azitromycine 1 dd 500 mg, kinderen 10 mg per kg lichaamsgewicht per dag gedurende 3 dagen; – adviseer bij pijn paracetamol (zie de indicatie Pijnbestrijding). recidiverende cellulitis en erysipelas Toelichting Overweeg bij recidiverende cellulitis of erysipelas (twee of meer infecties per jaar) preventieve behandeling met een smalspectrum-penicilline of overweeg zelfbehandeling bij de eerste tekenen van een recidief. Evalueer het effect van antibioticaprofylaxe bij recidiverende infecties na één jaar.

11

Huidziekten

207

Stap 1b: antimicrobieel middel voor zelfbehandeling – adviseer bij de eerste tekenen van een recidief flucloxacilline 4 dd 500 mg gedurende 10 dagen; – instrueer de patiënt contact op te nemen indien na 2 dagen verbetering uitblijft. Doseringsranges penicillinen (smalspectrum) flucloxacilline capsule (500 mg)

4 dd 1 capsule

flucloxacilline capsule (500 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 9 tot 12 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

5 dd 1 capsule (leeftijd 7 tot 9 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

4 dd 1 capsule (leeftijd 5 tot 7 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 3 tot 5 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 10-12 ml (leeftijd 3 tot 6 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 7,5-9 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 6-7,5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd tot 1 jaar)

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 8-10 ml (leeftijd 9 tot 12 jaar)

Deel I Indicaties

Stap 1a: antimicrobieel middel preventief – geef fenoxymethylpenicilline of feneticilline 2 dd 250 mg dagelijks of; – geef benzathinebenzylpenicilline 1,2 miljoen IE intramusculair eenmaal per 3-4 weken; – behandel gedurende 1-2 jaar.

208

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 6-8 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 5-6 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 4-5 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 3-4 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 2,5-3 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

claritromycine tablet (500 mg)

1-2 dd 1 tablet

claritromycine tablet (250 mg)

2 dd 1 tablet

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 4,5-6 ml (leeftijd 9 tot 12 jaar)

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 3,75-4,5 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 3-3,75 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 4,5-6 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 3,75-4,5 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 3-3,75 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

11.8 Constitutioneel eczeem Constitutioneel eczeem is een vooral bij kinderen frequent voorkomende huidaandoening die gepaard gaat met excoriaties, erytheem, papels, blaasjes, korstjes, schilfering of lichenificatie. Jeuk is een essentieel kenmerk. Constitutioneel eczeem (atopisch eczeem, ´dauwworm´) komt vaak voor in samenhang met het atopisch syndroom. De behandeling is symptomatisch.

Adviezen – huid niet te vaak, niet te lang en niet te warm wassen – ontvettende stoffen zoals zeep, badschuim en wasmiddelen kunnen klachten verergeren – huid enigermate vet houden – gebruik van badolie bij het baden kan zinvol zijn – probeer krabben te vermijden – vingernagels kort en schoon houden

11

Huidziekten

209

– luchtige, absorberende en niet-irriterende kleding dragen (bijvoorbeeld katoen)

Bij verbetering: naar 1 dd en afbouwen. Ga bij frequente recidieven over op pulse-behandeling: 2-4 dagen per week dermale corticosteroïd met op de andere dagen indifferent middel. Voor teerpreparaten is nauwelijks plaats meer. Bij lokaal beperkte impetiginisatie van het eczeem geeft de huisarts het advies de anti-eczeembehandeling gedurende een week te intensiveren. Bij onvoldoende effect schrijft de huisarts naast de anti-eczeembehandeling fusidinezuurcrème voor. Bij uitgebreide impetiginisatie of persisterende afwijkingen ondanks lokale behandeling heeft behandeling met orale antibiotica de voorkeur. niet droog eczeem Stap 1: indifferente middelen – geef lanettecrème of cetomacrogolcrème. Stap 2: klasse 1- of 2-corticosteroïden – geef een crème met hydrocortisonacetaat 1% gedurende 1-2 weken; – bij onvoldoende effect een klasse 2-preparaat: triamcinolonacetonide crème 0,1%; – bij verbetering van klachten dosering terugbrengen naar 1 dd of applicatie om de 1 of 2 dagen; – indifferente therapie altijd voortzetten; – kies evt. voor intermitterend gebruik een koolteercrème.

Deel I Indicaties

Farmacotherapeutische toelichting Behandeling vindt stapsgewijs plaats: – bij eerste manifestatie (mild eczeem): stap 1 – als na 2 weken de klachten niet verbeteren of bij matig eczeem: overgaan naar stap 2 – bij een ernstig, niet-nattend eczeem of ernstige klachten: begin met stap 3 (max. 3 weken)

210

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Stap 3: klasse 3-corticosteroïden – geef bij ernstig eczeem of als de klachten met stap 2 na 2 weken niet verbeteren betamethasonvaleraatcrème, gedurende max. 3 weken; – bij verbetering afbouwen naar 1 dd of applicatie om de dag tot nog minder vaak, of ga naar stap 2. droog eczeem Stap 1: indifferente middelen Aspect van de huid: – droog; geef een vetcrème: vaseline-lanettecrème of vaselinecetomacrogolcrème 2-3 dd; – zeer droog; geef een zalf: lanettezalf, cetomacrogolzalf of unguentum leniens (koelzalf) 2-3 dd. Stap 2: klasse 1- of 2-corticosteroïden (of teerpreparaat) – geef een zalf met hydrocortisonacetaat 1% gedurende 1-2 weken; – bij onvoldoende effect een klasse 2-preparaat: triamcinolonacetonide zalf 0,1%; – bij verbetering van klachten dosering terugbrengen naar 1 dd of applicatie om de 1 of 2 dagen; – indifferente therapie altijd voortzetten; – kies evt. voor intermitterend gebruik een koolteervetcrème of -zalf. Stap 3: klasse 3-corticosteroïden – geef bij ernstig eczeem of als de klachten met stap 2 na 2 weken niet verbeteren betamethasonvaleraatzalf gedurende maximaal 3 weken; – bij verbetering afbouwen naar 1 dd of applicatie om de dag tot nog minder vaak, of ga terug naar stap 2. eczeem behaarde hoofd Stap 1: klasse 1-corticosteroïden – begin bij een milde vorm van eczeem met hydrocortisonacetaatsmeersel 1% gedurende 1-2 weken.

11

Huidziekten

211

Stap 3: klasse 3-corticosteroïden – geef als de klachten met stap 2 na 2 weken niet verbeteren een klasse 3-preparaat; – verlaag de dosering betamethasonvaleraat zodra verbetering optreedt naar 1 dd of om de dag, of ga terug naar stap 2. heftig jeukend eczeem Stap 1: sederend antihistaminicum – geef alleen voor de nacht dimetindeen druppelvloeistof, hydroxyzine stroop of promethazine stroop; – niet geven aan kinderen < 1 jaar. geïnfecteerd eczeem Stap 1a: lokaal antimicrobieel middel – geef naast intensieve eczeembehandeling 3 dd fusidinezuurcrème gedurende 1 week. Stap 1b: oraal antimicrobieel middel – geef bij uitgebreide impetiginisatie of onvoldoende effect van fusidinezuur, flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen (kinderen 40-50 mg per kg lichaamsgewicht per dag); – geef bij penicilline-allergie een macrolide. Doseringsranges indifferente huidmiddelen cetomacrogol crème

2-3 dd dun aanbrengen

lanette crème

2-3 dd dun aanbrengen

vaselinecetomacrogolcrème

2-3 dd dun aanbrengen

vaselinelanettecrème

2-3 dd dun aanbrengen

koelzalf fna (ungt. leniens)

2-3 dd dun aanbrengen

Deel I Indicaties

Stap 2: klasse 2-corticosteroïden – geef bij matig eczeem op het behaarde hoofd bij voorkeur een lotion met hydrocortisonbutyraat of een smeersel met triamcinolonacetonide.

212

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

cetomacrogol zalf

2-3 dd dun aanbrengen

lanette zalf

2-3 dd dun aanbrengen

corticosteroïden (dermaal) hydrocortisonacetaat crème (10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

hydrocortisonacetaat-vaselinecrème (10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

hydrocortisonacetaat zalf (10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

hydrocortisonacetaat smeersel (10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen (voor behaarde hoofdhuid)

triamcinolonacetonide crème (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

triamcinolonacetonide-vaselinecrème (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

triamcinolonacetonide zalf (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

triamcinolonacetonide smeersel (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen (voor behaarde hoofdhuid)

hydrocortisonbutyraat lotion (1 mg/ml)

1-2 dd aanbrengen

betamethasonvaleraat crème (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

betamethasonvaleraat zalf (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

betamethasonvaleraat lotion (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

teerpreparaten koolteeroplossing vaselinecrème fna

1-2 dd dun aanbrengen

koolteeroplossing lanettezalf fna

1-2 dd dun aanbrengen

11

Huidziekten

213

antihistaminica (oraal) voor de nacht 1-2 dragees (bij volwassenen)

dimetindeen dragee (1 mg)

voor de nacht 1 dragee (leeftijd 7 tot 12 jaar)

dimetindeen druppelvloeistof (1 mg/ml)

voor de nacht 15-20 druppels (leeftijd 3 tot 7 jaar)

dimetindeen druppelvloeistof (1 mg/ml)

voor de nacht 10-15 druppels (leeftijd 1 tot 3 jaar)

hydroxyzine tablet (25 mg)

voor de nacht 1 tablet (bij volwassenen)

hydroxyzine stroop (2 mg/ml)

voor de nacht 6-9 ml (leeftijd 7 tot 12 jaar)

hydroxyzine stroop (2 mg/ml)

voor de nacht 4-6 ml (leeftijd 3 tot 7 jaar)

hydroxyzine stroop (2 mg/ml)

voor de nacht 2-4 ml (leeftijd 1 tot 3 jaar)

promethazine tablet/dragee (25 mg)

voor de nacht 1 tablet of dragee (bij volwassenen)

promethazine stroop (1 mg/ml)

voor de nacht 5-10 ml (leeftijd 7 tot 12 jaar)

promethazine stroop (1 mg/ml)

voor de nacht 3-5 ml (leeftijd 3 tot 7 jaar)

promethazine stroop (1 mg/ml)

voor de nacht 2-3 ml (leeftijd 1 tot 3 jaar)

antimicrobiële middelen (lokaal) fusidinezuur crème (20 mg/g)

3 dd dun aanbrengen

penicillinen (smalspectrum) flucloxacilline capsule (500 mg)

4 dd 1 capsule (bij volwassenen)

flucloxacilline capsule (500 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 9 tot 12 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

5 dd 1 capsule (leeftijd 7 tot 9 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

4 dd 1 capsule (leeftijd 5 tot 7 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 3 tot 5 jaar)

Deel I Indicaties

dimetindeen dragee (1 mg)

214

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 10-12 ml (leeftijd 3 tot 6 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 7,5-9 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 6-7,5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd tot 1 jaar)

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 6-8 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 5-6 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 4-5 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 3-4 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 2,5-3 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

11.9 Contacteczeem Contacteczeem (ook wel contactdermatitis genoemd) is een inflammatoire en vaak chronische of recidiverende huidaandoening die het gevolg is van blootstelling aan een breed scala van mogelijke irritantia of allergenen. Contacteczeem wordt afhankelijk van de oorzaak onderverdeeld in orthoergisch en allergisch contacteczeem.

Adviezen – contact vermijden met zeep, afwasmiddelen en andere detergentia – draag bij nat werk katoenen handschoenen met daaroverheen plastic of rubberen handschoenen

11

Huidziekten

215

contacteczeem Stap 1a: indifferent middel – bescherm de huid tegen uitdroging met indifferente middelen zoals vetcrèmes. Stap 1b: dermaal corticosteroïd toevoegen – voeg toe een corticosteroïd volgens richtlijnen bij constitutioneel eczeem. Doseringsranges indifferente huidmiddelen vaselinecetomacrogolcrème

2-3 dd dun aanbrengen

vaselinelanettecrème

2-3 dd dun aanbrengen

koelzalf fna (ungt. leniens)

2-3 dd dun aanbrengen

corticosteroïden (dermaal) hydrocortisonacetaat crème (10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

hydrocortisonacetaat zalf (10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

triamcinolonacetonide crème (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

triamcinolonacetonide zalf (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

betamethasonvaleraat crème (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

betamethasonvaleraat zalf (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

Deel I Indicaties

Farmacotherapeutische toelichting Het belangrijkste in de behandeling is het opsporen en vermijden van contact met het oorzakelijke agens. Zonder aanvullende behandeling verdwijnt het eczeem meestal binnen 3-4 weken als geen contact met het agens meer plaatsvindt. Indifferente huidmiddelen kunnen de conditie van de huid verbeteren en uitdroging voorkomen. Bij een heftig jeukend allergisch contacteczeem is gebruik van een klasse 2- of 3-corticosteroïd vaak onvermijdelijk.

216

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

11.10 Dermatitis perioralis Bij dermatitis perioralis bestaat er een erytheem rond de mond waarbij een smalle zoom om de lippen vrij blijft. De oorzaak is niet bekend, maar er lijkt een relatie te bestaan met het gebruik van (gefluorideerde) corticosteroïdenbevattende crèmes of cosmetische producten als nachtcrèmes en vochtinbrengende crèmes in het gelaat. De aandoening is in principe self limiting na staken van uitlokkende factoren.

Adviezen – gebruik van cosmetica staken Farmacotherapeutische toelichting Gebruik van corticosteroïd-bevattende crèmes moet worden gestaakt of uitgeslopen, evenals het gebruik van cosmetische huidverzorgende crèmes. Vaak ontstaat er een kortdurende verergering van de huidaandoening. Wanneer er na het stoppen van de oorzakelijke crèmes geen spontane genezing is, kan lokale therapie met metronidazol of orale therapie met tetracycline worden overwogen (niet bij kinderen). klachten van dermatitis perioralis Stap 1: indifferent middel – evt. kan een cetomacrogolcrème of -smeersel worden gebruikt. Stap 2: metronidazol lokaal of tetracycline oraal – geef metronidazolcrème (1%) of -hydrogel (0,75%), 2 dd appliceren gedurende 4-8 weken; – of 2 dd 250 mg tetracycline oraal, gedurende 4-8 weken. Doseringsranges indifferente huidmiddelen cetomacrogolcrème

1-2 dd aanbrengen

11

Huidziekten

217

antimicrobiële middelen (lokaal) 2 dd dun aanbrengen

metronidazol crème hydrofiel (10 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

tetracyclinen tetracycline capsule (250 mg)

2 dd 1 capsule

11.11 Dermatitis solaris/zonne-allergie Dermatitis solaris, ook wel polymorphe lichteruptie (PLE) of zonneallergie genoemd, is een aandoening waarbij onder invloed van zonlicht erytheem en papels of blaasjes op de huid ontstaan die heftig jeuken. De klachten treden meestal op in het begin van de zomer en nemen bij gewenning geleidelijk af.

Adviezen – stel geleidelijke bloot aan zonlicht – draag zonwerende kleding – gebruik preventief zonnebrandcrème met hoge beschermingsfactor (>30) Farmacotherapeutische toelichting Ter preventie wordt aanbevolen om de niet bedekte huid te beschermen met een zonnebrandcrème. Diverse zonnebrandcrèmes met zowel een UVB- als een UVA-filter zijn beschikbaar. Een combinatie van avobenzon en novantisol (Contralum Ultra ®) is als enige geregistreerd voor huidaandoeningen met zonlichtovergevoeligheid en beschermt tegen UV-A en UV-B (de effectiviteit is niet aangetoond). jeuk door dermatitis solaris Stap 1a: lokaal corticosteroïd – lokale applicatie van corticosteroïdcrème kan de klachten verminderen;

Deel I Indicaties

metronidazol hydrogel (7,5 mg/g)

218

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

– geef een klasse 1 tot 3 corticosteroïd, afhankelijk van de ernst, lokatie en uitgebreidheid van de klachten. Stap 1b: lokaal anti-jeukmiddel – lidocaïne vaselinecrème FNA 3% (2-3 dd) of lidocaïnelevomentholgel FNA kan worden geprobeerd. Stap 2: oraal corticosteroïd – geef in ernstige gevallen leidt prednisolon oraal (20 tot 30 mg 1 x daags gedurende 5 tot 7 dagen). Doseringsranges corticosteroïden (dermaal) hydrocortisonacetaat crème (10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

triamcinolonacetonide crème (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

betamethasonvaleraat crème (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

anti-jeukmiddelen (dermaal) lidocaïne/levomenthol huidgel (10/10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

lidocaïne vetcrème (30 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

corticosteroïden (oraal) prednisolon tablet (20 of 30 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

11.12 Dermatomycosen Tinea corporis (ringworm) kenmerkt zich door zich centrifugaal uitbreidende scherp begrensde roodheid met schilfering en randactiviteit, met meestal centrale genezing. Het komt voor op romp, extremiteiten, gelaat en hals.

11

Huidziekten

219

Tinea manus (handschimmel) wordt gekenmerkt door rode schilferende plekken, jeuk, soms met blaasjes. Het komt vooral op de handrug voor en is asymmetrisch. Tinea pedis (voetschimmel) wordt gekenmerkt door maceratie en kloofjes tussen de tenen (vooral tussen 4e en 5e teen) of rode schilferende plekken met blaasjes en pustels. Bij voetschimmel met mocassinpatroon zijn vooral de voetzool en de hielranden aangedaan: met sterk verdikte hoornlaag met kloofjes en schilfering. Mycotisch intertrigo (door Candida) bevindt zich in de huidplooien en is scherp begrensd, rood en vochtig. Onder de diepe dermatomycosen vallen de animale mycosen, tinea capitis en mycotische sycosis barbae (zie NHG standaard Dermatomycosen).

Adviezen – vermijd warmte, vocht en wrijving in huidplooien – eenmaal daags wassen en goed drogen – draag bij voorkeur katoenen ondergoed, sokken en ruimzittende kleding – gebruik badslippers in gemeenschappelijke doucheruimtes tinea corporis, manus, pedis en mycotisch intertrigo Stap 1: lokaal antimycoticum – appliceer 1-2 dd miconazolcrème tot 1-2 cm buiten het aangedane huidgebied; – stop de therapie bij volledige klinische genezing of na 4 weken; – geef bij onvoldoende resultaat of allergie voor miconazol terbinafinecrème (1-2 dd gedurende 1-2 weken); – of ciclopiroxcrème (1-2 dd gedurende 2-4 weken). voetschimmel met mocassinpatroon Stap 1: oraal allylamine – geef 1 dd 250 mg terbinafine gedurende 2 weken.

220

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

diepe dermatomycosen Toelichting Dit therapieschema betreft de animale mycosen, tinea capitis en mycotische sycosis barbae. Hiervoor zijn orale antimycotica aangewezen. Laat bij vermoeden van besmetting bij animale mycose het (huis)dier behandelen door dierenarts. Stap 1: oraal antimycoticum – geef 1 dd 250 mg terbinafine gedurende een maand; bij kinderen lagere dosering. Doseringsranges imidazolen miconazol crème (20 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

allylaminen terbinafine crème (10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

terbinafine tablet (250 mg)

1 dd 1 tablet

hydroxipyridonen (lokaal) ciclopirox crème (10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

11.13 Droge huid/ xerosis Bij een droge huid zien we een lichte schilfering (soms met een beperkt erytheem) die ruw en droog aanvoelt en aanleiding kan geven tot jeuk, krabneigingen en soms huidkloofjes. Uitdroging van de huid wordt versterkt door overmatig zeepgebruik, langdurig baden of douchen en gebruik van heet water. Ook speelt de vochtigheidsgraad van de omgeving en rol (vaak te laag tijdens de winter, bij schraal weer en in huizen met centrale verwarming).

11

Huidziekten

221

De behandeling is gericht op een vermindering van vochtverlies uit de huid. Belangrijk is preventie met goede voorlichting en adviezen.

Adviezen – was niet te vaak met zeep en warm water – gebruik na douchen, baden of zwemmen een vettige bodylotion voor droge huid – vermijd droge omgevingslucht Farmacotherapeutische toelichting De behandeling bestaat uit het aanbrengen van een indifferente vetcrème na het douchen of baden. Ter voorkoming van droge handen worden de handen na handenwassen ingesmeerd met een vettige handcrème of zalf. Bij onvoldoende effect of bij een zeer droge huid kan gekozen worden voor een indifferente zalf. Het succes hangt nauw samen met de frequentie waarmee wordt ingesmeerd; dagelijks 1 -3 keer, afhankelijk van de mate van droogheid van de huid. Bij hardnekkige xerosis en onvoldoende verbetering geeft toevoeging van 4-10% ureum aan de vetcrème of zalf een extra effect. hinderlijke droge huid, schilfering of kloven Stap 1: indifferente vetcrème of zalf – geef vaselinecetomacrogolcrème FNA of vaselinelanettecrème FNA of; – geef cetomacrogol zalf, lanettezalf, unguentum leniens (koelzalf) of unguentum aquosum. Stap 2: ureum-bevattende vetcrème of zalf – ureum 4-10% kan worden toegevoegd aan vaselinelanettecrème en unguentum leniens.

222

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Doseringsranges indifferente huidmiddelen vaselinecetomacrogolcrème

2-3 dd dun aanbrengen

vaselinelanettecrème

2-3 dd dun aanbrengen

cetomacrogol zalf

2-3 dd dun aanbrengen

lanette zalf

2-3 dd dun aanbrengen

koelzalf fna (ungt. leniens)

2-3 dd dun aanbrengen

keratolytica ureum zalf (100 mg/g)

1-3 dd dun insmeren

11.14 Ecthyma ulcus Ecthyma wordt gekenmerkt door een met gele korsten bedekt ulcus omgeven door een rode hof en heeft dezelfde verwekkers als impetigo (stafylokokken en soms streptokokken). Het ontstaat gewoonlijk secundair aan een bestaande huidlaesie (insectenbeet of wondje) en bij patiënten met een verminderde weerstand en gebrekkige hygiëne.

Adviezen – was regelmatig de handen (nagels kort knippen) – gebruik eigen handdoek en verschoon deze dagelijks – was het lichaam dagelijks met zeep – vermijd contact met de huidinfectie (bijvoorbeeld door krabben) ecthyma ulcus Stap 1: antimicrobieel middel – geef flucloxacilline 4 dd 500 mg gedurende 10 dagen; – geef bij penicilline-allergie een macrolide.

11

Huidziekten

223

Doseringsranges penicillinen (smalspectrum) 4 dd 1 capsule (bij volwassenen)

flucloxacilline capsule (500 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 9 tot 12 jaar)

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

claritromycine tablet (500 mg)

1-2 dd 1 tablet

erytromycine tablet (500 mg)

4 dd 1 tablet

erytromycine granulaat voor suspensie (1000 mg)

2 dd 1 sachet

11.15 Erysipeloïd Erysipeloïd ontstaat doorgaans vanuit een wond en wordt veroorzaakt door Erysipelothrix rhusiopathiae (grampositieve bacterie). De infectie kan ontstaan bij personen die frequent met vis, vogels of vlees in aanraking komen, zoals slagers, poeliers en vissers. Erysipeloïd wordt gekenmerkt door een paarsrode, scherp begrensde pijnlijke plek op de hand of vinger en gaat zelden gepaard met systemische verschijnselen.

erysipeloïd Stap 1. smalspectrumpenicilline of macrolide – geef feneticilline of fenoxymethylpenicilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen; – geef bij penicilline-allergie of bij onvoldoende effect een macrolide.

Deel I Indicaties

flucloxacilline capsule (500 mg)

224

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Doseringsranges penicillinen (smalspectrum) feneticilline capsule (250 mg, 500 mg)

3 dd 1 capsule

fenoxymethylpenicilline capsule (250 mg, 500 mg)

3 dd 1 capsule

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

claritromycine tablet (250 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 7 dagen)

11.16 Erythema migrans (ziekte van Lyme) Erythema (chronicum) migrans wordt veroorzaakt door een infectie met de spirocheet Borrelia burgdorferi die wordt overgebracht door een teek. De aandoening kan enkele dagen tot ongeveer drie maanden na de tekenbeet ontstaan. Erythema migrans kan gepaard gaan met een branderig gevoel of jeuk ter plaatse van het erytheem of met algemene ziekteverschijnselen zoals koorts, lymfadenitis en moeheid. In latere stadia van lymeborreliose kunnen neurologische en cardiale afwijkingen en uiteindelijk gewrichtsklachten ontstaan of persisterende huidafwijkingen (ACA = acrodermatitis chronica atrophicans).

Adviezen om een tekenbeet te voorkómen: – vermijd vooral in de periode maart t/m oktober contact met struikgewas of hoog gras zonder bedekkende kleding (lange mouwen en lange broek in sokken, pet); – inspecteer de huid (of laat dit doen) na mogelijke blootstelling aan teken (controleer vooral de huidplooien). Wordt een teek aangetroffen, dan gelden de volgende adviezen: – verwijder de teek zo snel mogelijk (binnen 24 uur); – verwijder de teek door deze met een pincet (met een smal uiteinde) of tekentang bij de kop te pakken (zo dicht mogelijk bij de huid) en loodrecht voorzichtig uit de huid te trekken;

11

Huidziekten

225

Farmacotherapeutische toelichting Het profylactisch voorschrijven van antibiotica na een tekenbeet (ook als sedertdien meer dan 48 uur verstreken zijn) wordt niet aanbevolen omdat de kans op infectie gering is. Als zich na een tekenbeet een erythema migrans ontwikkelt, wordt de patiënt met antibiotica behandeld. erythema migrans (ziekte van lyme) Stap 1 antimicrobieel middel – geef doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 10 dagen; – geef bij contra-indicaties voor doxycycline (allergie, zwangerschap of lactatie) of bij kinderen jonger dan 13 jaar amoxicilline 50 mg (!) per kg lichaamsgewicht per dag (maximaal 3 dd 500 mg) gedurende 14 dagen; – geef bij overgevoeligheid voor amoxicilline azitromycine 1 dd 500 mg, kinderen 10 mg per kg lichaamsgewicht per dag gedurende 5 dagen. Doseringsranges tetracyclinen doxycycline tablet (100 mg)

2 dd 1 tablet (gedurende 10 dagen)

penicillinen (breedspectrum) amoxicilline capsule (500 mg)

4 dd 1 capsule (gedurende 14 dagen)

amoxicilline dispertablet (500 mg)

3 dd 1 tablet (leeftijd 8 tot 12 jaar)

amoxicilline dispertablet (375 mg)

3 dd 1 tablet (leeftijd 5 tot 8 jaar)

amoxicilline suspensie (50 mg/ml)

3 dd 6-8 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

amoxicilline suspensie (50 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

Deel I Indicaties

– reinig na het verwijderen van de teek de plek met 70% alcohol (indien beschikbaar); – neem contact op met de huisarts indien er na enkele dagen tot enkele maanden een rode plek rond de tekenbeet of elders op het lichaam ontstaat.

226

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

amoxicilline suspensie (50 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

amoxicilline suspensie (50 mg/ml)

3 dd 3-4 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 5 dagen)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 8-10 ml (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 6-8 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 5-6 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 4-5 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 3-4 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 2,5-3 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

11.17

erythrasma

Erythrasma wordt gekenmerkt door scherp begrensde, roodbruine, fijn schilferende plekken die vooral voorkomen in de liezen en oksels en minder vaak tussen de tenen of submammair. Erythrasma is een onschuldige oppervlakkige huidaandoening veroorzaakt door Corynebacterium minutissimum. Adviezen – vermijd overmatige warmte en vocht – droog de huid goed na wassen – was aangedane huidplooien eenmaal daags en laat deze goed drogen erythrasma Stap 1: lokaal antimycoticum – geef miconazolcrème 2 dd, gedurende maximaal 6 weken of tot de aandoening is genezen.

11

Huidziekten

227

Stap 2a: lokaal antimicrobieel middel – geef bij onvoldoende verbetering na 4 weken fusidinezuurcrème 3 dd gedurende maximaal 14 dagen.

Doseringsranges imidazolen miconazol crème (20 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

antimicrobiële middelen (lokaal) fusidinezuur crème (20 mg/g)

3 dd dun aanbrengen

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

claritromycine tablet (250 mg)

2 dd 1 tablet

claritromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet

erytromycine tablet (500 mg)

3-4 dd 1 tablet

erytromycine granulaat voor suspensie (1000 mg)

2 dd 1 sachet

11.18 Folliculitis, oppervlakkig Een folliculitis beperkt zich tot de haarfollikel en is herkenbaar aan een oppervlakkige pustel of puist en wordt meestal veroorzaakt door stafylokokken. Bij het ontstaan spelen mogelijk een beschadiging van de huid en het lokaal gebruik van corticosteroïden of contact met oliën een rol. Wervelbad-dermatitis (whirlpool-dermatitis, jacuzzi-dermatitis) is een oppervlakkige folliculitis in de badpak- of zwembroekregio die wordt veroorzaakt door besmetting met Pseudomonas aeruginosa tijdens (langdurig) verblijf in bacterieel vervuild water.

Deel I Indicaties

Stap 2b: macrolide – geef bij uitgebreide en hinderlijke laesies een macrolide.

228

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Een bacteriële folliculitis geneest zonder medicamenteuze behandeling doorgaans binnen één tot twee weken.

Adviezen – was regelmatig de handen (nagels kort knippen) – gebruik eigen handdoek en verschoon deze dagelijks – was het lichaam dagelijks met zeep – vermijd contact met de huidinfectie (bijvoorbeeld door krabben) – vermijd beschadiging van de huid en gebruik van vetten en oliën op de huid – dek de huid niet af met pleisters hardnekkige oppervlakkige folliculitis Stap 1: antimicrobieel middel – geef bij hardnekkige klachten flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen. Doseringsranges penicillinen (smalspectrum) flucloxacilline capsule (500 mg)

4 dd 1 capsule (bij volwassenen)

flucloxacilline capsule (500 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 9 tot 12 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

5 dd 1 capsule (leeftijd 7 tot 9 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

4 dd 1 capsule (leeftijd 5 tot 7 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 3 tot 5 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 10-12 ml (leeftijd 3 tot 6 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 7,5-9 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 6-7,5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

11

Huidziekten

229

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen) 2 dd 1 tablet

erytromycine granulaat voor suspensie (1000 mg)

2 dd 1 sachet

11.19 Furunkel (diepe folliculitis/ furunculose) Bij diepe folliculitis is er sprake van een diepe ontsteking van een haarfollikel (furunkel, steenpuist) of van een conglomeraat van follikels (karbunkel, negenoog). Staphylococcus aureus is doorgaans de verwekker. Bij furunkels in het gelaat is trombose van de sinus cavernosus een zeldzame maar ernstige aandoening. Van een furunculose is sprake indien meer dan 4 furunkels tegelijkertijd voorkomen of indien er zich meer dan 4 maal per jaar een recidief voordoet. Bij vaak terugkerende furunculose is er mogelijk een bron van waaruit de patiënt steeds opnieuw besmet wordt (meestal de neusingang). Doordat bij een karbunkel de purulente ontsteking zich doorgaans tot in de subcutis en het vetweefsel uitbreidt, wordt incisie en drainage door de chirurg aanbevolen.

Adviezen – was regelmatig de handen (nagels kort knippen) – gebruik eigen handdoek en verschoon deze dagelijks – was het lichaam dagelijks met zeep – vermijd contact met de huidinfectie (bijvoorbeeld door krabben) – vermijd strak zittende en schurende kleding Farmacotherapeutische toelichting Geef flucloxacilline bij een: – furunkel die niet geneest, zonder aanwijzingen voor een karbunkel; – furunkel boven de lijn van mondhoek tot oor; – furunkel bij een patiënt met een verhoogd risico op endocarditis of met een kunstgewricht;

Deel I Indicaties

claritromycine tablet (250 mg)

230

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

– furunkel die gepaard gaat met algemene malaise en koorts; – furunkel bij een patiënt met influenza of een verminderde weerstand (diabetes mellitus, hiv-infectie). Overweeg bij een positieve neuskweek voor stafylokokken en onvoldoende effect van hygienische adviezen en wassen met antiseptica, behandeling met fusidinezuur crème in de neus. diepe folliculitis (furunkel) Stap 1: antimicrobieel middel – geef flucloxacilline 4 maal daags 500 mg gedurende 7 dagen; – geef bij penicilline-allergie een macrolide. furunculose Stap 1a: wassen met desinfecterende zeep – adviseer preventief 2 - 3 maal per week met zeep of shampoo met povidonjodium of chloorhexidine te wassen. Stap 1b: preventief fusidinezuurcrème in de neusingang – adviseer bij positieve neuskweek 1 week per 4 weken 3 dd fusidinezuurcrème in de neusingang aan te brengen; – behandel gedurende maximaal 6 maanden; – evalueer na 6 maanden het effect van de preventieve behandeling. Doseringsranges penicillinen (smalspectrum) flucloxacilline capsule (500 mg)

4 dd 1 capsule

flucloxacilline capsule (500 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 9 tot 12 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

5 dd 1 capsule (leeftijd 7 tot 9 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

4 dd 1 capsule (leeftijd 5 tot 7 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 3 tot 5 jaar)

11

Huidziekten

231

macroliden en lincomycinen 1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

claritromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet

claritromycine tablet (250 mg)

2 dd 1 tablet

erytromycine tablet (500 mg)

3-4 dd 1 tablet

erytromycine granulaat voor suspensie (1000 mg)

2 dd 1 sachet

antiseptica en desinfectantia povidonjood zeepoplossing (75 mg/ml)

(gebruik volgens staptekst)

chloorhexidine zeepoplossing (40 mg/ml)

(gebruik volgens staptekst)

antimicrobiële middelen (lokaal) fusidinezuur crème (20 mg/g)

3 dd dun aanbrengen

11.20 Herpes labialis Herpes labialis (ook wel koortslip genoemd) is een veel voorkomende infectie met het herpes simplexvirus in het gelaat (lippen, neus) die spontaan geneest. De meeste personen komen er niet mee op het spreekuur van de huisarts.

Adviezen – vermijd uitlokkende of verergerende factoren – gebruik evt. een zonnebrandmiddel met hoge beschermingsfactor – knuffel bij actieve herpes geen baby’s Farmacotherapeutische toelichting De medicamenteuze behandeling beperkt zich tot verzachten van de klachten met een indifferent middel met een indrogend effect,

Deel I Indicaties

azitromycine tablet (500 mg)

232

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

zoals zinksulfaat in crème of gel. Deze zijn doorgaans in een drogisterij verkrijgbaar. Bij recidieven kan een lokaal antiviraalmiddel geadviseerd worden. Overleg bij immuungecompromitteerde patiënten met de behandelend specialist. Alleen bij zeer frequente en hinderlijke klachten kan ter preventie van recidieven in overleg met de patiënt evt. gekozen worden voor een kuur met orale antiviraalmiddelen gedurende 3 maanden. herpes labialis Stap 1: indifferent middel, evt. met lokaal anestheticum – geef cetomacrogolcrème, lanettecrème of zinksulfaatvaselinecrème, evt. met 3-5% lidocaïne. Stap 2: lokaal antiviraal middel (bij recidieven) – start direct bij het begin van de klachten met aciclovir-crème 5 dd (in het crusteuze stadium is een lokaal virustaticum niet meer zinvol). preventie van herpes labialis-recidieven Stap 1: oraal antiviraal middel (preventief) – overweeg alleen bij immuungecompromitteerde patiënten en bij zeer frequente en hinderlijke recidieven 2 dd 400 mg aciclovir of 1 dd 500 mg valaciclovir gedurende 3 maanden. Doseringsranges indifferente huidmiddelen vaselinecetomacrogol crème

2-3 dd dun aanbrengen

vaselinelanette crème

2-3 dd dun aanbrengen

zinksulfaatvaselinecrème (5 mg/g)

2-3 dd aanbrengen

zinkoxide smeersel (600 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

anesthetica (dermaal) lidocaïne hydrogel (20 mg/g)

2-3 dd dun aanbrengen

11

Huidziekten

233

antivirale middelen (lokaal) aciclovir crème (50 mg/g)

5 dd dun aanbrengen

aciclovir tablet (400 mg)

2 dd 1 tablet

valaciclovir tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet

11.21 Herpes zoster Herpes zoster is een unilaterale virale infectie van een huiddermatoom, gekenmerkt door lokale roodheid, blaasjes en korstjes. De belangrijkste complicatie is het optreden van (post)herpetische neuralgie (PHN). Voor de behandeling hiervan wordt verwezen naar de indicatie Neuropathische pijn.

Farmacotherapeutische toelichting Behandeling van herpes zoster met een oraal antiviraalmiddelen is aangewezen bij: – oudere patiënten met ernstige initiële klachten (veel pijn, uitgebreide eruptie). – patiënten met herpes zoster in het hoofd-halsgebied (ter preventie van oogcomplicaties). Bij optreden van oogcomplicaties wordt de patiënt verwezen naar de oogarts. Patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit worden ter preventie van levensbedreigende virusdisseminatie verwezen voor intraveneuze behandeling met een antiviraal middel, ongeacht de lokalisatie van de herpes zoster. herpes zoster (preventie van phn) Stap 1: antiviraal middel (oraal) – geef aciclovir of famciclovir gedurende 7 dagen; start binnen 72 uur na het uitbreken van de huideruptie.

Deel I Indicaties

antivirale middelen (oraal)

234

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Doseringsranges antivirale middelen (oraal) aciclovir tablet (800 mg)

5 dd 1 tablet

famciclovir tablet (500 mg)

3 dd 1 tablet

valaciclovir tablet (500 mg)

3 dd 2 tabletten

11.22 Hidradenitis Hidradenitis (acne inversa, acne ectopica) is een ontsteking ter plaatse van de haarfollikel/talgklier unit en de (apocriene) zweetklier die in de haarfollikel-uitvoergang uitmondt. Hidradenitis komt meestal voor in de oksels, de liezen en/of anogenitaal gebied. De ontsteking verloopt vaak chronisch (hidradenitis suppurativa) met remissies en exacerbaties waarbij noduli, comedonen, abcessen, fistels en littekenweefsel kunnen ontstaan. Bij secundaire ontstekingen worden naast Staphylococcus aureus en streptokokken ook proteus, Escherichia coli, klebsiella en anaeroben gevonden. Kweken zijn bij circa de helft van de patiënten echter steriel. Bij een abces zijn incisie en drainage aangewezen. Dit geeft tijdelijk verlichting, maar zal het vaak recidiverende beloop van hidradenitis doorgaans niet beïnvloeden. Vaak is bij frequente recidieven verwijzing naar een (plastisch) chirurg met ervaring in de behandeling van patiënten met hidradenitis aangewezen.

Adviezen – was regelmatig de handen (nagels kort knippen) – gebruik eigen handdoek en verschoon deze dagelijks – was het lichaam dagelijks met zeep – vermijd contact met de huidinfectie (bijvoorbeeld door krabben) – vermijd strak zittende en schurende kleding – spoel de aangedane plek dagelijks met een handdouche

11

Huidziekten

235

hidradenitis (preventieve behandeling) Stap 1: lokaal antimicrobieel middel – overweeg bij frequente recidieven clindamycine-lotion 1% 2 dd aanbrengen ter plaatse van aangedane plek, gedurende 3 maanden. Doseringsranges antimicrobiële middelen (lokaal) clindamycine lotion (10 mg/ml)

2 dd aanbrengen

11.23 Hyperhidrosis Hyperhidrosis is overmatig zweten dat als onaangenaam wordt ervaren. Te onderscheiden zijn: hyperhidrosis palmarum, plantaris, axillaris en totalis. Gegeneraliseerde transpiratie (al dan niet in aanvallen) kan voorkomen bij nervositas, thyreotoxicose, hypoglykemieglucoseoplossing, shock, tuberculose, maligniteiten (ziekte van Hodgkin), alcoholisme en gebruik van bepaalde medicijnen (tricyclische antidepressiva, SSRI’s).

Adviezen – was regelmatig, spoel zeepresten goed weg en droog goed af – draag goed ventilerende kleding – wissel vaak van kleding – gebruik sandalen of goed ventilerend schoeisel Farmacotherapeutische toelichting Bij lokale klachten waarvoor de patiënt farmacotherapie wenst, kan een lokaal antizweet-preparaat geprobeerd worden.

Deel I Indicaties

Farmacotherapeutische toelichting Bij een chronisch verloop is er geen gunstig effect van behandeling met orale antibiotica of hormonale middelen aangetoond. Bij frequente recidieven kan preventieve behandeling met lokaal clindamycine worden overwogen als de patiënt (nog) geen operatieve behandeling wenst.

236

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Bij klachten van hinderlijke transpiratie in het climacterium kan clonidine worden geprobeerd (zie NHG-standaard De overgang). onacceptabele transpiratieklachten Stap 1: lokaal antizweetmiddel – aluminiumchlorideoplossing 20% FNA of aluminiumhydroxychlorideoplossing 15% FNA of aluminiumhydroxychloridecrème 20% FNA voor de nacht aanbrengen en ’s morgens afwassen of; – antizweetpoeder FNA; – is na 2 - 5 dagen de huid droog geworden, dan de behandeling enkele malen per week herhalen. Doseringsranges anti-zweetmiddelen aluminiumhydroxychloride oplossing (150 mg/ml)

1 dd appliceren

aluminiumchloride oplossing cutaan (200 mg/ml)

1 dd aanbrengen

aluminiumkaliumsulfaat/salicylzuur strooipoeder

1-2 dd aanbrengen

11.24 Hoofdluis en kleerluis Hoofdluis gaat meestal gepaard met jeuk; de diagnose is bij het vinden van de neten of luizen gemakkelijk te stellen. Om besmetting of falen van de behandeling en resistentieontwikkeling te voorkomen zijn een juiste diagnose, nietmedicamenteuze adviezen en een goede instructie bij het gebruik van pediculicide middelen van groot belang. Voor de behandeling van hoofdluis zijn de nat-kam methode of pediculicide middelen ongeveer gelijkwaardig. Maak, na afweging van de voor- en nadelen, in samenspraak met de patiënt een keuze. De intensieve nat-kam methode werkt als volgt: – breng na het wassen van het haar met gewone shampoo crèmespoeling aan;

11

Huidziekten

237

– kam het haar met een netenkam van achteren naar voren (eventueel eerst het haar ontklitten met gewone kam); – begin bij het ene oor en schuif na iedere kambeweging iets op richting het andere oor; – houd tijdens het kammen het hoofd boven de wasbak en de kam tegen de schedelhuid aan; – veeg de kam regelmatig af aan papier of doek om uitgekamde neten of luizen te verwijderen; – spoel na de procedure met kammen de crèmespoeling uit. Kam het haar volgens bovengenoemde methode dagelijks gedurende 14 dagen. Voor de aanschaf van een netenkam kan de patiënt worden verwezen naar de apotheek of drogist. De kleerluis (Pediculus humanus corporis) die nauw verwant is aan de hoofdluis, komt zeer zelden voor en wordt alleen gezien bij patiënten in onhygiënische omstandigheden. De kleerluis veroorzaakt hevige jeuk met een niet-specifieke eruptie over het gehele lichaam, vaak met secundaire impetiginisatie door krabben. Voor bevestiging van de diagnose moeten de luizen en neten in de naden en zomen van de kleding worden gezocht. Bij patiënten met kleerluis is het vervangen of wassen van geïnfecteerde kleding (op minimaal 60° C) van primair belang voor de behandeling.

Adviezen – kam haar dagelijks nat uit met netenkam tot 2 weken na aanvang behandeling – was beddengoed, mutsen, dassen, jassen en evt. knuffels op 60 graden – zet niet wasbare spullen 2 dagen in een afgesloten plastic zak of buiten weg – stop evt. kleding en knuffels minimaal 24 uur in de diepvries – daarna niet wasbare spullen uitkloppen of uitborstelen – controleer gezinsleden met een luizenkam of netenkam op de aanwezigheid van luizen of neten – behandel gezinsleden zo nodig mee

238

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

– adviseer de besmetting op school en bij vriendjes te melden – adviseer een patiënt met kleerluis te zorgen voor een goede lichamelijke hygiëne Farmacotherapeutische toelichting De keuze tussen malathion en permetrine wordt bepaald door het gebruiksgemak en de contra-indicaties. Omdat over de effectiviteit van bioalletrine/piperonylbutoxide weinig gegevens bekend zijn is dit middel 3e keus. Als medicamenteuze behandeling tijdens zwangerschap of lactatie nodig is, wordt de voorkeur gegeven aan permetrine. Behandel patiënten met kleerluis met een pediculicide middel op het behaarde hoofd indien er ook hoofd- of kleerluizen op het hoofd worden aangetroffen. hoofdluis Stap 1: nat-kam methode of pediculicide middelen – de nat-kam methode en behandeling met pediculicide middelen zijn ongeveer gelijkwaardig. – breng malathion lotion 5 mg/ml aan op schoongewassen haar en was dit na 12 uur uit of; – wrijf malathion shampoo 10 mg/g in tot schuim ontstaat, laat 4-5 minuten inwerken en spoel met water uit, herhaal deze procedure of; – wrijf permetrine lotion 10 mg/g goed in op schoongewassen haar en spoel na 10 minuten met water uit; – herhaal na één week de behandeling met malathion of permetrine; – kam het haar indien mogelijk dagelijks volgens de nat-kam methode of aansluitend aan de behandeling en één week hierna met een netenkam. Stap 2: wissel het middel uit stap 1 – kies bij onvoldoende effect van het eerst gekozen middel uit Stap 1 het andere middel. Stap 3: bioalletrine/piperonylbutoxide sprayvloeistof – breng bioalletrine/piperonylbutoxide spray aan op droog haar; – was na 30 minuten het haar met een gewone shampoo; – herhaal de behandeling na 1 week;

11

Huidziekten

239

– kam het haar indien mogelijk dagelijks volgens de nat-kam methode of aansluitend aan de behandeling en 1 week hierna met een netenkam. Deel I Indicaties

Doseringsranges malathion malathion oplossing cutaan (5 mg/ml)

gebruik volgens staptekst

malathion shampoo (10 mg/g)

gebruik volgens staptekst

pyretrinen en pyretroïden permetrine crème (50 mg/g)

gebruik volgens staptekst

permetrine lotion (10 mg/g)

gebruik volgens staptekst

bioalletrine/piperonylbutoxide huidspray

volgens aanwijzingen bijsluiter

11.25 Impetigo Impetigo (vulgaris of contagiosa) is een besmettelijke huidinfectie die soms in epidemieën op scholen of binnen een gezin voorkomt. De aandoening wordt gekarakteriseerd door een of meer laesies van geelbruine korsten op een erythemateuze, vaak vochtige ondergrond. De klassieke voorkeurslokalisatie is het gelaat (krentenbaard), maar ook armen, romp en benen zijn frequent aangedaan. Men onderscheidt twee vormen: impetigo vulgaris (crustosa) en impetigo bullosa. De veroorzakende pathogeen is Staphylococcus aureus. Impetigo vulgaris komt vooral voor bij kinderen jonger dan 12 jaar. De kans op besmetting van andere kinderen is in de periode tot het indrogen van de erupties groot. Het (natuurlijk) beloop van impetigo is waarschijnlijk gunstig.

Adviezen – was regelmatig de handen (nagels kort knippen) – gebruik eigen handdoek en verschoon deze dagelijks

240

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

– was het lichaam dagelijks met zeep – vermijd contact met de huidinfectie (bijvoorbeeld door krabben) Farmacotherapeutische toelichting Medicamenteuze behandeling van impetigo wordt aanbevolen omdat dit sneller tot genezing leidt en het risico op besmetting sneller afneemt. impetigo Stap 1: lokaal antimicrobieel middel – geef bij beperkte impetigo zonder algemene ziekteverschijnselen fusidinezuurcrème 3 dd gedurende max. 14 dagen. Stap 2: smalspectrumpenicilline of macrolide – geef bij uitgebreide impetigo, algemene ziekteverschijnselen of onvoldoende resultaat van de lokale behandeling 3 dd flucloxacilline 500 mg gedurende 7 dagen (kinderen 40-50 mg per kg lichaamsgewicht per dag); – geef bij penicilline-allergie of indien inname van flucloxacillinecapsules of -suspensie bij kinderen niet mogelijk is, een macrolide zoals azitromycine 1 dd 500 mg, kinderen 10 mg per kg lichaamsgewicht per dag gedurende 3 dagen. Doseringsranges antimicrobiële middelen (lokaal) fusidinezuur crème (20 mg/g)

3 dd dun aanbrengen

mupirocine zalf (20 mg/g)

2-3 dd dun aanbrengen

penicillinen (smalspectrum) flucloxacilline capsule (500 mg)

4 dd 1 capsule (bij volwassenen)

flucloxacilline capsule (500 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 9 tot 12 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

5 dd 1 capsule (leeftijd 7 tot 9 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

4 dd 1 capsule (leeftijd 5 tot 7 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 3 tot 5 jaar)

11

Huidziekten

241

3 dd 10-12 ml (leeftijd 3 tot 6 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 7,5-9 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 6-7,5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd tot 1 jaar)

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd gedurende 3 dagen (bij volwassenen)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 8-10 ml (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 6-8 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 5-6 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 4-5 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 3-4 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 2,5-3 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

claritromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet

claritromycine tablet (250 mg)

2 dd 1 tablet

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 4,5-6 ml (leeftijd 9 tot 12 jaar)

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 3,75-4,5 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 3-3,75 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 4,5-6 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 3,75-4,5 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 3-3,75 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

11.26 Intertrigo Intertrigo (of ’smetplekken’) bestaat uit een erythemateuze eruptie die bij voorkeur in huidplooien (m.n. onder de bor-

Deel I Indicaties

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

242

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

sten en in de liezen) voorkomt. Vaak verergert de aandoening door een secundaire infectie met een schimmel (candida) of bacteriën, zoals stafylococcen, streptococcen en corynebacterium.

Adviezen – was aangedane huidplooien eenmaal daags en laat deze goed drogen – vermijd warmte, vocht en wrijving in huidplooien – draag bij voorkeur ruimzittende kleding en katoenen ondergoed – verschoon de kleding regelmatig Farmacotherapeutische toelichting Bij een sterk nattend aspect wordt applicatie van vochtige verbanden (scheurlinnen of Engels pluksel) geadviseerd. Indien het erytheem minder vochtig is kan met medicamenteuze behandeling worden gestart. intertrigo Stap 1: indifferent middel – geef zinkoxidesmeersel of zinkoxidevaselinecrème. Stap 2a: lokaal corticosteroïd – bij onvoldoende effect of veel jeuk of pijn kan hydrocortisoncrème worden geprobeerd (2 dd dun insmeren) tot aandoening is genezen of gedurende 10 dagen. Stap 2b: secundaire infectie – geef bij aanwijzingen voor een schimmelinfectie of erythrasma miconazolcrème 2 dd tot genezing is bereikt of gedurende 4 weken; – bij hevige jeuk of pijn kan hier hydrocortison 1% 2 dd gedurende maximaal 10 dagen aan worden toegevoegd; – geef bij impetiginisatie fusidinezuurcrème 3 dd totdat genezing is bereikt of maximaal 14 dagen.

11

Huidziekten

243

Doseringsranges indifferente huidmiddelen 2 dd dun aanbrengen

zinkoxidevaselinecrème (10%)

2-3 dd aanbrengen

corticosteroïden (dermaal) hydrocortisonacetaat crème (10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

imidazolen miconazol crème (20 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

antimicrobiële middelen (lokaal) fusidinezuur crème (20 mg/g)

3 dd dun aanbrengen

11.27 Likdoorn/eksteroog/clavus Eksterogen ontstaan als een normale fysiologische respons van de huid op abnormale druk en/of wrijving. De oorzaak van de druk kan intrinsiek zijn (vormafwijkingen van de voet zoals hamertenen of exostosen) en/of extrinsiek (te nauwe schoenen en/of intensieve loopactiviteiten, zoals wordt gezien bij atleten). Er wordt onderscheid gemaakt tussen zachte eksterogen (veelal gelocaliseerd tussen twee tenen) en harde eksterogen (veelal op het dorsum van de tenen of de bal van de voet). Behandeling dient gericht te zijn op het bestrijden van de oorzaken en op verlichting van de pijn.

Adviezen – draag goed passend schoeisel – consulteer evt. een pedicure of podotherapeut

Deel I Indicaties

zinkoxide smeersel (600 mg/g)

244

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Farmacotherapeutische toelichting Behandel de oorzaken van het ontstaan van de likdoorn (let op goed schoeisel!). Als aanvullende maatregel worden ‘zachte’ drukverlagende materialen aanbevolen. Adviezen van een pedicure of podotherapeut kunnen zinvol zijn. Indien conservatieve therapie faalt of indien er sprake is van ernstige vormafwijkingen zoals exostosen of hamertenen valt een chirurgische interventie te overwegen. overmatige eeltvorming onder de voet Stap 1: lokale applicatie van keratolyticum – appliceer 1 dd salicylzuur 20% in vaseline onder afdekkend verband. – bescherm de omliggende huid. voorbehandeling van likdoorn voor excisie Stap 1: lokale applicatie van keratolyticum – appliceer om de dag salicylzuur 40% in vaseline onder een goed afdekkend verband; – bescherm de omringende huid goed, bijvoorbeeld met behulp van een viltringpleister. Doseringsranges keratolytica salicylzuur zalf (200 mg/g)

(gebruik volgens staptekst)

salicylzuur zalf (400 mg/g)

(gebruik volgens staptekst)

11.28 Luieruitslag Luieruitslag ook wel luiereczeem of luierdermatitis genoemd is een niet-specifieke dermatose van het luiergebied, die berust op wrijving en irritatie van de huid door het dragen van een luier. Luieruitslag wordt gekenmerkt door roodheid en schilfering, soms worden ook erosies, papels of vesiculae gezien. Een secundaire kan de luieruitslag verergeren.

11

Huidziekten

245

Farmacotherapeutische toelichting – het aanbrengen van een vette crème of zalf heeft waarschijnlijk een indrogende, beschermende en preventieve werking; – bij het vermoeden van een secundaire candida-infectie is behandeling met een lokaal imidazol aangewezen. luierdermatitis Stap 1a: zinkoxide crème of smeersel – geef zinkoxidevaselinecrème 10% FNA of zinkoxidesmeersel (zinkolie) FNA); – na iedere luierwisseling en na reinigen en drogen van de billen aanbrengen. Stap 1b: lokaal imidazol en lokaal corticosteroïd – bij vermoeden van secundaire candida-infectie miconazolcrème 2% 2 dd gedurende 1 tot 2 weken; – voeg bij hevige klachten en jeuk hydrocortisoncrème 1% aan de behandeling met miconazolcrème toe (2 dd dun aanbrengen gedurende 1 week). Doseringsranges indifferente huidmiddelen zinkoxide smeersel (600 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

zinkoxidevaselinecrème (10%)

2-3 dd aanbrengen

imidazolen miconazol crème (20 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

corticosteroïden (dermaal) hydrocortisonacetaat crème (10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

Deel I Indicaties

Adviezen – wissel regelmatig de luier bij frequente ontlasting of diarree – reinig de billen met lauw water, vermijd gebruik van zeep en geparfumeerde doekjes

246

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

11.29 Melasma (Chloasma) Melasma is een verworven hyperpigmentatie van het gelaat. Melasma (synoniemen zijn chloasma, zwangerschapsmasker of melanoderma) wordt gekenmerkt door een grillig patroon van vlekkerige, solitaire of symmetrische hyperpigmentaties van de huid, vooral op het voorhoofd, de wangen, rond de ogen en bij de bovenlip. Etiologische factoren zijn zwangerschap, blootstelling aan zonlicht en gebruik van bepaalde (genees)middelen zoals de anticonceptiepil, spironolacton, fenytoïne en cosmetica. Bij patiënten met een donker huidtype (Spaans, Aziatisch, Latijns-Amerikaans) komt melasma vaker voor. Vaak neemt, door blootstelling aan zonlicht, de intensiteit van melasma toe tijdens de zomer en af tijdens de winterperiode.

Adviezen – vermijd direct zonlicht zoveel mogelijk en gebruik geen zonnebank – gebruik preventief zonnebrandcrème met hoge beschermingsfactor (>30) – staak het gebruik van cosmetica met fototoxische of fotoallergische bestanddelen Farmacotherapeutische toelichting Overweeg in samenspraak met de patiënt in plaats van de anticonceptiepil een alternatieve anticonceptiemethode te kiezen. Gebruik van camouflagecrème kan een zinvol alternatief zijn voor medicamenteuze behandeling. Tijdens zwangerschap of lactatie is het raadzaam alleen niet-medicamenteus te behandelen. Bij patiënten met een persisterend en cosmetisch storend melasma kan eventueel behandeling met azelaïnezuurcrème 20% (FNA) 2 dd gedurende twee tot drie maanden worden geprobeerd. Het middel is vooral bij patiënten met een donker huidtype onderzocht, minder is bekend over het effect bij patiënten met een pigmentarme huid. Wanneer de (al dan niet medicamenteuze) behandeling onvol-

11

Huidziekten

247

doende effect heeft en de patiënt veel hinder ondervindt, kan deze worden verwezen naar een dermatoloog met kennis van pigmentstoornissen

Stap 1: azelaïnezuurcrème – azelaïnezuurcrème 20% (FNA) 2 dd gedurende 2 tot 3 maanden; – niet gebruiken tijdens zwangerschap; – om kans op bijwerkingen in te schatten evt eerst 1 week in de elleboogplooi toepassen. Doseringsranges azelaïnezuur azelaïnezuurcrème (200 mg/g)

2 dd aanbrengen

11.30 Mollusca contagiosa Mollusca contagiosa, ook wel ‘kinderwratten’ of ‘waterwratten’ genoemd, vormen een onschuldige self-limiting virale huidinfectie die overwegend bij kinderen voorkomt. De belangrijkste wijze van besmetting is direct huidcontact. De huidaandoening geneest spontaan en zonder littekenvorming, meestal binnen de tijdsduur van 6 tot 9 maanden; een enkele keer verdwijnen ze pas na 3 à 4 jaar.

Adviezen – vermijd direct huidcontact zoveel mogelijk – gebruik een eigen handdoek – probeer krabben te vermijden Farmacotherapeutische toelichting Omdat de mollusca meestal binnen 6 tot 9 maanden spontaan verdwijnen, wordt behandeling in het algemeen niet aanbevolen. De kern van het beleid is aan ouders en kind uit te leggen dat mollusca onschuldig zijn en meestal in 6 tot 9 maanden vanzelf verdwijnen.

Deel I Indicaties

melasma (persisterend storend)

248

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Redenen om wel te behandelen kunnen zijn: langdurig persisterende mollusca, grote besmettingskans en esthetische bezwaren. Dan kan bij een beperkt aantal mollusca gekozen worden voor chirurgische therapie. Na lokale pijnstilling door inwerking van een lokaal anestheticum (lidocaïne/prilocaïne crème onder occlusie) worden de mollusca met een scherpe lepel verwijderd. Voor de behandeling van mollusca contagiosa zijn geen werkzame farmacotherapeutische opties beschikbaar. Wel kan bij secundair geïnfecteerde mollusca die klachten geven de infectie behandeld worden met fusidinezuurcrème 2%, 3 dd gedurende 2 weken (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties). Daarna wordt spontane genezing afgewacht. Behandel desgewenst perimollusculair eczeem met een klasse 1 corticosteroïd (zie NHGStandaard Constitutioneel eczeem).

11.31 Onychomycose In de meeste gevallen is er geen noodzaak onychomycosen (kalknagels) medicamenteus te behandelen. Mechanische bezwaren kunnen door bijwerken met puimsteen of door vijlen, en kosmetische bezwaren door nagellak worden behandeld.

Farmacotherapeutische toelichting Als na goed overleg met de patiënt over de voor- en nadelen toch tot medicamenteuze therapie wordt besloten, behandel onychomycose dan gedurende 3 maanden. Wacht dan bij onvolledige genezing eerst 9 maanden af; als dan genezing nog onvolledig blijkt, kan de therapie herhaald worden. Bij teennagels is een allylamine (terbinafine) eerste keus, en bij vingernagels een triazol (itraconazol). onychomycose vingernagels Stap 1: itraconazol – als pulstherapie: 2 dd 200 mg gedurende 1 week, 2 x herhalen met interval van 3 weken; – of continu: 1 dd 200 mg itraconazol gedurende 3 maanden.

11

Huidziekten

249

onychomycose teennagels

Doseringsranges triazolen itraconazol capsule (200 mg)

2 dd 2 capsules (pulstherapie)

allylaminen terbinafine tablet (250 mg)

1 dd 1 tablet

11.32 Panaritium / Paronychia Een panaritium (fijt) is een acute voortschrijdende etterige ontsteking aan de buigzijde van de vingers die kan ontstaan na een (prik)verwonding. Een panaritium gaat vaak gepaard met kloppende pijn, lokale zwelling en roodheid aan de buigzijde van de vinger. Bij een oppervlakkig abces (panaritium cutaneum) kan de huisarts de incisie en drainage zelf verrichten. Meestal is verwijzing naar de chirurg nodig voor incisie en drainage. Een paronychia (omloop) is een ontsteking van de nagelriem. In de loop van het ontstekingsproces kan pusvorming optreden. Bij een langer bestaand paronychia spreekt men van een chronisch paronychia dat vaak minder pijnlijk is en een hobbelig aspect en verkleuring van de nagel kan veroorzaken. Bij een chronisch paronychia spelen frequent contact met water of vocht, bepaalde voedingsmiddelen of irriterende stoffen (visboer, bakker) en een mechanisch trauma (aan nagelriem peuteren) waarschijnlijk een belangrijke rol. Deze factoren en een slechte hygiëne verhogen het risico op een secundaire infectie met een schimmel of bacterie. Een acuut paronychia met pusvorming wordt geïncideerd. Adviseer een patiënt met een chronisch paronychia waarbij werkgerelateerde factoren een rol kunnen spelen (frequent contact met water of irriterende stoffen) contact op te

Deel I Indicaties

Stap 1: allylamine – geef terbinafine 1 dd 250 mg gedurende 3 maanden

250

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

nemen met de bedrijfsarts voor eventuele aanpassingen in de beroepsuitoefening.

Adviezen – gebruik eigen handdoek en verschoon deze dagelijks – was dagelijks lichaam met zeep – vermijd contact met de huidinfectie (bijvoorbeeld door krabben) paronychia met uitbreiding infectie Stap 1: amoxicilline-clavulaanzuur – geef amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg (kinderen 3 dd 10/2,5 mg per kg lichaamsgewicht) gedurende 7 dagen. Doseringsranges penicillinen (breedspectrum) amoxicilline/clavulaanzuur tablet (500/125 mg)

3-4 dd 1 tablet (bij volwassenen)

amoxicilline/clavulaanzuur dispertablet (250/62,5 mg)

3 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

11.33 Pitted keratolysis Pitted keratolysis (keratolysis plantare sulcatum) wordt gekenmerkt door putjes in de hoornlaag die in grootte variëren en kunnen samenvloeien tot oppervlakkige erosies. De aandoening komt voornamelijk voor op de voetzolen, aan de randen van de tenen en soms ook op de handpalmen. Meestal heeft de patiënt geen klachten, maar de aandoening komt vaak voor in combinatie met zweetvoeten waarbij een hinderlijke geur en irritatie kunnen ontstaan. Waarschijnlijk ontstaat de aandoening door een combinatie van vocht, warmte en een corynebacterie (die tot de normale huidflora behoort), maar mogelijk spelen ook andere bacteriën (Streptomyces) een rol.

11

Huidziekten

251

Adviezen – draag goed ventilerende kleding – gebruik sandalen of goed ventilerend schoeisel

pitted keratolysis Stap 1: lokaal antizweetmiddel – aluminiumchlorideoplossing 20% FNA of aluminiumhydroxychlorideoplossing 15% FNA of aluminiumhydroxychloridecrème 20% FNA voor de nacht op de voeten aanbrengen en ’s morgens afwassen; – is na 2 - 5 dagen de huid droog geworden, dan de behandeling enkele malen per week herhalen. Stap 2: lokaal antimicrobieel middel – overweeg bij onvoldoende resultaat miconazolcrème 2 dd gedurende maximaal 6 weken of; – erytromycine-applicatievloeistof 2 dd gedurende 14 dagen. Doseringsranges anti-zweetmiddelen aluminiumhydroxychloride oplossing (150 mg/ml)

1 dd appliceren

imidazolen miconazol crème (20 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

antimicrobiële middelen (lokaal) erytromycine oplossing cutaan (10 mg/ml, 20 mg/ml)

2 dd aanbrengen

Deel I Indicaties

Farmacotherapeutische toelichting Indien behandeling is gewenst, is de eerste stap behandeling van overmatige transpiratie van de voeten. Bij hardnekkige en hinderlijke klachten kan lokale behandeling met een imidazolpreparaat of een antibioticum zoals erytromycine worden overwogen.

252

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

11.34 Pityriasis versicolor Pityriasis versicolor is een onschuldige, vaak recidiverende, niet-besmettelijke, droge en licht-schilferende gistinfectie van de huid.

Farmacotherapeutische toelichting Bij voorkeur suspensie gebruiken in verband met het grote oppervlak dat behandeld moet worden. Leg uit dat het na behandeling weken tot maanden kan duren voordat de vlekken verdwijnen, ook al is de infectie genezen (de vlekken zijn minder gebruind dan de niet-aangedane huid). pityriasis versicolor Stap 1: seleensulfide suspensie – bij uitgebreide eruptie: appliceer met een washandje eenmalig voor de nacht ; ’s morgens afspoelen; – deze behandeling evt. enkele malen eenmaal per maand herhalen; – bij beperkte lokale afwijkingen: 1 dd appliceren (en na 10 minuten afspoelen) gedurende 7 dagen. Stap 2: lokaal imidazol – geschikt als aandoening beperkt is tot enkele plekken; – geef bij onvoldoende resultaat van stap 1 imidazolderivaat gedurende 2 weken. Stap 3: triazol (oraal) – overweeg bij frequente recidieven itraconazol 1 dd 200 mg gedurende 1 week. Doseringsranges seleensulfide seleensulfide schudmixtuur (25 mg/ml)

volgens aanwijzingen bijsluiter

11

Huidziekten

253

imidazolen miconazol crème (20 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

itraconazol capsule (100 mg)

1 dd 2 capsules (gedurende 7 dagen)

11.35 Pruritus ani Pruritus ani of perianale jeuk is een symptoomdiagnose waarmee jeuk rond de anus aangeduid wordt. De jeuk kan zich uitbreiden tot het hele perianale gebied. Door krabben kan er een traumatische dermatitis ontstaan met toename van irritatie en jeuk. Het is belangrijk om aandoeningen op te sporen die met pruritus ani gepaard kunnen gaan zoals fissura ani, hemorroïden, fistels, dermatomycose, streptokokken dermatitis (impetigo) of een worminfectie. Ook locale irritatie door feces (bijvoorbeeld door diarree of door ‘fecal soiling’), zeep, (vochtig) toiletpapier, fluor of urine-incontinentie kunnen een rol spelen. Bij een kwart van de patiënten wordt geen duidelijke oorzaak gevonden. Pruritus ani kan recidiveren en is multifactorieel bepaald en kan lastig te behandelen zijn.

Adviezen – probeer krabben te vermijden – houd anus zorgvuldig schoon en droog – vermijd gebruik van zeep – gebruik geen geparfumeerde toiletdoekjes of -papier Farmacotherapeutische toelichting Behandel zo mogelijk de gevonden oorzaak van de jeuk. Als niet-medicamenteuze adviezen tekort schieten kan een indifferent middel (crème) worden geprobeerd. De basis van deze crèmes is een vetcrème die de huid niet afsluit en gemakkelijk te verwijderen is en daardoor geschikt voor perianaal gebruik. Bij aanhoudende jeuk kan hydrocortisonvaselinecrème 1% FNA

Deel I Indicaties

triazolen

254

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

voorgeschreven worden (gedurende 1-2 weken), evt. afgewisseld met een indifferent preparaat. Overweeg bij persisterende jeuk evt. triamcinolonvetcrème 0,1%. pruritus ani Stap 0: indifferent middel – geef 1-2 dd vaselinecetomacrogolcrème FNA of zinksulfaatvaselinecrème 0,5% FNA. Stap 1: lokaal corticosteroïd – geef bij aanhoudende jeuk hydrocortison(vaseline)crème 1% (2 dd) tot klachten over zijn of gedurende max. 2 weken; – overweeg bij onvoldoende effect van hydrocortison een klasse 2 preparaat: triamcinolonacetonidecrème 0,1% gedurende max. 2 weken. Doseringsranges indifferente huidmiddelen vaselinecetomacrogol crème

2-3 dd dun aanbrengen

zinksulfaatvaselinecrème (5 mg/g)

2-3 dd aanbrengen

corticosteroïden (dermaal) hydrocortisonacetaat crème rectaal (10 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

triamcinolonacetonide-vaselinecrème (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

11.36 Pruritus senilis Pruritus senilis is langdurig bestaande diffuse jeuk bij oudere mensen. Bij onderzoek is er sprake van een droge huid, vaak met krabeffecten. Meestal kan geen bepaalde oorzaak vastgesteld worden. Mogelijke interne oorzaken zijn maligniteiten, icterus, uremie, diabetes, toxicodermie en worminfecties; deze hebben een specifieke aanpak nodig. Exogene factoren, zoals droge warme lucht, overmatig gebruik van zeep en warm water en endogene factoren, zoals

11

Huidziekten

255

verminderde hydratatie en trage reparatie van de oudere huid, zijn wellicht van belang. Adviezen richten zich op mogelijke exogene factoren.

Adviezen – was niet te vaak met zeep en warm water – vermijd droge omgevingslucht Farmacotherapeutische toelichting Slechts symptomatische behandeling is mogelijk. Gebruik van indifferente middelen verdient de voorkeur. Toevoeging van klasse 1-corticosteroïden is mogelijk effectiever. Ook kan lidocaïnelevomentholgel FNA worden toegepast. Indien met lokale middelen onvoldoende resultaat bereikt wordt, kan symptomatisch een oraal antihistaminicum worden voorgeschreven. hinderlijke jeuk bij pruritis senilis Stap 1: indifferent hydraterend middel – geef vaseline-lanettecrème, vaseline-cetomacrogolcrème of unguentum leniens (koelzalf). Stap 2: lokaal corticosteroïd of ander anti-jeukmiddel – geef een klasse 1-steroïd of lidocaïnegel. Stap 3: oraal antihistaminicum – bij onvoldoende resultaat van vorige stappen. Doseringsranges indifferente huidmiddelen vaselinecetomacrogolcrème

2-3 dd dun aanbrengen

vaselinelanettecrème

2-3 dd dun aanbrengen

koelzalf fna (ungt. leniens)

2-3 dd dun aanbrengen

256

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

corticosteroïden (dermaal) hydrocortisonacetaat crème (10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

hydrocortisonacetaat zalf (10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

anti-jeukmiddelen (dermaal) lidocaïne/levomenthol huidgel (10/10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

antihistaminica (oraal) cetirizine tablet (10 mg)

1 dd 1 tablet

loratadine tablet (10 mg)

1 dd 1 tablet

11.37 Psoriasis Psoriasis is een chronische erythematosquameuze huidaandoening met een wisselend beloop. Behandeling is symptomatisch en kan gewenst zijn bij jeuk, pijn of uit esthetische overwegingen.

Adviezen – tracht provocerende factoren te vermijden (manipulatie van de huid, stress, sommige bèta-blokkers) – zonlicht kan een gunstig effect hebben Farmacotherapeutische toelichting – kies in het algemeen voor een zalf als basis; – kies een crème voor de met kleding bedekte huid; – kies voor het behaarde hoofd voor een lotion of een emulsie; – bij jeuk mag onbeperkt een indifferente vetcrème gebruikt worden; – bij onvoldoende effect overgaan naar volgende stap; – bij voldoende effect overgaan op intermitterende behandeling, teruggaan naar vorige stap of (tijdelijk) stoppen met behandeling; – eerste controle na 4 weken;

11

Huidziekten

257

– bij ditranol of corticosteroïden onder occlusie eerste controle na 1 week. psoriasis lichaam

Stap 1: klasse 3-corticosteroïd of calcipotriol – geef betamethasonvaleraat (4 weken 1 dd, maximaal 100 g per week) of calcipotriolzalf (2 dd ged. 8 weken, maximaal 100 g per week). Stap 2: alternatief uit stap 1 – geef bij onvoldoende effect het alternatieve middel van stap 1. Stap 3: combinatie van corticosteroïd en calcipotriol – geef ’s morgens calcipotriolzalf en ’s avonds een lokaal corticosteroïd klasse 3. Stap 4: klasse 4-corticosteroïd – clobetasol 1 dd gedurende 4 weken, max. 50 g per week. Stap 5: ditranol – 1 dd ditranol 0,1% in lanettecrème gedurende 1 week; na 15 tot 45 minuten crème afwassen met water en zeep – bij goed effect duur en frequentie verlagen; – bij onvoldoende effect de concentratie wekelijks op geleide van het effect ophogen: 0,3%, 1%, 3%; – kan textiel verkleuren; – handen goed wassen na applicatie; – niet gebruiken bij acute psoriasis. psoriasis behaarde hoofd Stap 0: salicylzuuroplossing – bij ernstige schilfering vooraf voor 1 week salicylzuursmeersel 10% voorschrijven.

Deel I Indicaties

Stap 0: indifferent middel of salicylzuurzalf – zo nodig bij ernstige schilfering vooraf 1 week salicylzuur 5 tot 10% in lanettezalf of -crème; – zo nodig indifferent middel toevoegen.

258

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Stap 1: klasse 3-corticosteroïd of calcipotriol – 1 dd betamethasonvaleraatlotion of -emulsie gedurende 4 weken, daarna controle; max. 100 g per week; – of calcipotriol lotion (2 dd) gedurende 8 weken; max. 100 g per week. Stap 2: het alternatief uit stap 1 – geef bij onvoldoende effect het alternatieve middel van stap 1. Stap 3: combinatie van corticosteroïd en calcipotriol – geef ’s morgens calcipotriol lotion en ’s avonds een corticosteroïd lotion of emulsie. Stap 4: klasse 4-corticosteroïd – 1 dd clobetasol lotion gedurende 4 weken, daarna controle; max. 50 g per week. psoriasis in gezicht of lichaamsplooien of bij kinderen >2 jaar Stap 1: klasse 2-corticosteroïd – 1 dd triamcinolonacetonide (crème of zalf) of hydrocortisonbutyraat (emulsie of lotion) gedurende 4 weken, daarna controle; maximaal 100 g per week. Stap 2: klasse 3-corticosteroïd – 1 dd betamethasonvaleraat gedurende 4 weken, daarna controle; max. 50 g per week. Doseringsranges indifferente huidmiddelen vaselinecetomacrogolcrème

2-3 dd dun aanbrengen

vaselinelanettecrème

2-3 dd dun aanbrengen

11

Huidziekten

259

keratolytica 1-2 dd aanbrengen

salicylzuur in lanettecrème (50 of 100 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

salicylzuurzalf (100 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

vitamine D3-analoga (dermaal) calcipotriol zalf (50 microg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

calcipotriol crème (50 microg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

calcipotriol lotion (50 microg/g)

1-2 dd aanbrengen

corticosteroïden (dermaal) triamcinolonacetonide zalf of crème (1 mg/g)

1 dd dun aanbrengen

hydrocortisonbutyraat lotion (1 mg/g)

1 dd aanbrengen

hydrocortisonbutyraat huidemulsie (1 mg/g)

1 dd aanbrengen

clobetasol zalf of crème (0,5 mg/g)

1 dd dun aanbrengen

clobetasol lotion (0,5 mg/g)

1 dd aanbrengen

betamethasonvaleraat zalf of crème (0,5 of 1 mg/g)

1 dd dun aanbrengen

betamethasonvaleraat lotion (1 mg/g)

1 dd aanbrengen

ditranol (antrachinonderivaat) ditranol crème (1, 3, 10, 30 mg/g)

1 dd dun aanbrengen

11.38 Rosacea Rosacea is een chronische huidaandoening van het gelaat die verloopt met remissies en exacerbaties. De aandoening presenteert zich meestal met erytheem (flushes), teleangiëctasieën en papulopustels. Vasoactieve stimuli zoals warmte, zonlicht, gekruid voedsel

Deel I Indicaties

salicylzuurgel (60 mg/ml)

260

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

of warme dranken, alcohol en geneesmiddelen (ACE-remmers, calciumantagonisten, nitraten) kunnen erytheem of flushes en irritatie van de huid uitlokken. Bij ongeveer de helft van de patiënten zijn ook de ogen en oogleden aangedaan (blefaritis).

Adviezen – vermijd uitlokkende of verergerende factoren – geen irriterende en alcoholhoudende lokale middelen (cosmetica) gebruiken – gebruik bij verergering door zonlicht een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor (>30) Farmacotherapeutische toelichting Staak het gebruik van lokale corticosteroïden in het gelaat (hierna kan reboundeffect optreden). Bij hinderlijke klachten is de behandeling afhankelijk van het type rosacea. Bij erytheem zijn de niet-medicamenteuze adviezen van primair belang. Bij papulopustuleuze vormen en bij bijkomende oogklachten is er een plaats voor een lokale behandeling of een behandeling met orale antimicrobiële middelen. Bij hinderlijke klachten van teleangiëctasieën of een rhinophyma kan de patiënt naar een (plastisch) chirurg of dermatoloog worden verwezen. Voor de behandeling van oculair gelokaliseerde rosacea zie de NHG-Standaard Het rode oog. rosacea (papulopustels) Stap 1: metronidazol of azelaïnezuur lokaal – geef 2 dd metronidazolcrème (1% of 0,75%) of azelaïnezuurcrème (20%); – behandel indien nodig tot maximaal 6 maanden; – geef bij onvoldoende resultaat het alternatieve middel. Stap 2: tetracycline oraal – geef bij onvoldoende effect tetracycline 2 dd 250 mg gedurende maximaal 6 maanden; – tetracyclines zijn gecontraïndiceerd tijdens zwangerschap of lactatie;

11

Huidziekten

261

– verwijs patiënt naar een dermatoloog indien na 3 maanden geen verbetering optreedt.

antimicrobiële middelen (lokaal) metronidazol hydrogel (7,5 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

metronidazolcrème 10 mg/g

2 dd dun aanbrengen

azelaïnezuur azelaïnezuurcrème (200 mg/g)

2 dd aanbrengen

tetracyclinen tetracycline capsule (250 mg)

2 dd 1 capsule

11.39 Scabiës Scabiës (schurft) is een infectieziekte van de huid veroorzaakt door de mijt Sarcoptes scabeï var. hominis. Besmetting treedt op bij langdurig direct huidcontact, zoals tussen bedgenoten en bij sexuele contacten, of door frequente huidcontacten zoals tussen ouder en kind en tussen verzorgend personeel en bewoners van zorginstellingen.

Adviezen – gebruik een eigen handdoek – was beddengoed, kleding, handdoeken grondig (min. 10 minuten bij 60 gr. C) – evt. kleding en knuffeldieren 72 uur bewaren in een plastic zak – behandel huisgenoten en partner mee Farmacotherapeutische toelichting De behandeling bestaat in eerste instantie uit lokale applicatie van een emulsie of een crème met een scabicide middel, zoals permetrine of benzylbenzoaat. Eventueel kan in bepaalde omstandigheden een oraal middel (ivermectine) worden overwogen. Controle vindt plaats na 2 en 4 weken.

Deel I Indicaties

Doseringsranges

262

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

scabiës Stap 1: permetrine crème – permetrine op het hele lichaam vanaf de kaaklijn aanbrengen; – bij kinderen van 6-12 jaar max. 15 gram crème (= 1/2 tube); – bij kinderen van 1 tot 6 jaar max. 8 gram (= 1/4 tube); – na 8 tot 12 uur goed afwassen; – behandeling na 1 week herhalen. Stap 2: ivermectine oraal Het voorschrijven van ivermectine kan men overwegen: – als lokale therapie op praktische bezwaren van de patiënt stuit; – als therapietrouw ontbreekt of niet te verwachten is, zoals bij dak- en thuislozen; – bij bewezen allergie voor lokale behandeling; – bij aanwezigheid van uitgebreide huiderosies; – bij falen van lokale therapie; – bij immuun-gecompromitteerde patiënten; – bij de zeldzame vorm scabiës crustosa; – indien vele personen tegelijkertijd behandeld moeten worden, zoals bij een uitbraak in een zorginstelling. Dosering: eenmalig 0,2 mg/kg lichaamsgewicht; toediening herhalen na 10 tot 14 dagen. scabiës bij zwangeren Stap 1a: permetrine – permetrine op het hele lichaam vanaf de kaaklijn aanbrengen; – na 8 tot 12 uur goed afwassen; – behandeling na 1 week herhalen. Stap 1b: benzoylbenzoaat – benzoylbenzoaat over het hele lichaam tot aan de kaakrand aanbrengen; – na 24 uur herhalen en na weer 24 uur goed met zeep en warm water wassen; – na 1 week de behandeling herhalen.

11

Huidziekten

263

Doseringsranges pyretrinen en pyretroïden zie aanwijzingen staptekst

ivermectin ivermectine tablet (3 mg)

eenmalig 6 tabletten (leeftijd 16 jaar of ouder)

ivermectine tablet (3 mg)

eenmalig 5 tabletten (leeftijd 16 jaar of ouder)

ivermectine tablet (3 mg)

eenmalig 4 tabletten (leeftijd 12 jaar of ouder)

ivermectine tablet (3 mg)

eenmalig 3 tabletten (leeftijd 10 tot 13 jaar)

ivermectine tablet (3 mg)

eenmalig 2 tabletten (leeftijd 7 tot 12 jaar)

ivermectine tablet (3 mg)

eenmalig 1 tablet (leeftijd 3 tot 7 jaar)

benzoylbenzoaat benzylbenzoaat smeersel (250 mg/g)

gebruik volgens staptekst

11.40 Schaafwonden Schaafwonden (excoriaties) zijn oppervlakkige verwondingen waarbij alleen de epidermis en kleine delen van de dermis beschadigd zijn. De wond kan pijnlijk zijn door beschadiging van oppervlakkige zenuwuiteinden in de huid. Meestal genezen schaafwonden zonder complicaties en littekenvorming. Bij een langer bestaande schaafwond of een diepere snij- of scheurwond kan een wondinfectie ontstaan. Diepe wonden kunnen door een infectie opnieuw opengaan of dienen ter ontlasting van pus alsnog geopend te worden. De verwekker is meestal Staphylococcus aureus.

Adviezen – wond schoonmaken en uitspoelen met kraanwater

Deel I Indicaties

permetrine crème (50 mg/g)

264

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Farmacotherapeutische toelichting Wonden moeten eerst grondig worden gereinigd, schaafwonden dienen te worden ontsmet met povidonjood- of een chloorhexidine-oplossing. Ga na of tetanusprofylaxe nodig is. Afhankelijk van de grootte, de diepte en de lokalisatie kan men een schaafwond laten drogen aan de lucht of afdekken. Bij afdekken van schaafwonden kan men kiezen voor ‘droge wondgenezing’ en ‘natte wondgenezing’. Bij droge wondgenezing wond afgedekken met paraffinegazen of niet-hechtende absorberende compressen. Bij natte wondgenezing wond afdekken met occlusieve wondverbanden (hydro-actieve verbanden, wondfoliën). Bij een langer bestaande schaafwond die geïnfecteerd is, kan na opnieuw reinigen een povidon-jood-zalfgaas of lokale toepassing van fusidinezuur voorgeschreven worden. Wondinfecties die gepaard gaan met koorts en algemeen ziekzijn worden behandeld met flucloxacilline (zie indicatie Wondinfecties). geïnfecteerde schaafwond Stap 1: povidonjood-zalfgaas of lokaal antimicrobieel middel – bij geïnfecteerde schaafwond kan een povidon-jood-zalfgaas of lokale toepassing van fusidinezuur (3 dd gedurende 1 week) gegeven worden. Doseringsranges antiseptica en desinfectantia povidonjood vetgaas (9,5 x 9,5 cm)

1 dd

antimicrobiële middelen (lokaal) fusidinezuur crème (20 mg/g)

3 dd dun aanbrengen

11

Huidziekten

265

11.41 Seborroïsch eczeem Seborroïsch eczeem is een roodgelige, schilferende, vaak scherp begrensde aandoening, vooral op plaatsen waar veel talgklieren aanwezig zijn zoals het behaarde hoofd, het gezicht (vooral de nasolabiale plooi) en het sternum. Bij seborroïsch eczeem kunnen uitwendige factoren als kleding, lokale prikkeling door zeep, cosmetica, droogte en kou en inwendige factoren zoals een zekere predispostie, stress en voeding een negatieve invloed hebben op het beloop van de aandoening. Pityrosporum ovale speelt mogelijk een oorzakelijke rol. Hoofdroos wordt gezien als een milde vorm van seborroïsch eczeem. ´Berg´ is een speciale vorm die bij kleine kinderen voorkomt.

Farmacotherapeutische toelichting Voor hoofdroos is doorgaans geen medicamenteuze therapie noodzakelijk. Bij seborroïsch eczeem op gezicht of romp en bij ´berg´ is van de imidazolen ketoconazol het meest effectief tegen Pityrosporum ovale. seborroïsch eczeem op gezicht of romp Stap 1: lokaal imidazolderivaat – geef een ketoconazol-preparaat (vaak treden recidieven op). Stap 2: lokaal corticosteroïd-creme – aanbevolen ingeval van flinke roodheid en jeuk; – voor het gelaat is een zwakwerkend corticosteroïd-preparaat aangewezen. hoofdroos Stap 1: lokaal imidazolderivaat – geef een ketoconazol hoofdlotion (vaak treden recidieven op).

266

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Stap 2: lokaal corticosteroïd-lotion – geef een klasse 2-corticosteroïd, zoals hydrocortisonbutyraat-lotion. berg Toelichting Bij ´berg´: dagelijks een milde babyshampoo gebruiken. Bij onvoldoende effect: medicamenteuze therapie. Stap 1: lokaal imidazolderivaat – geef ketoconazol 2% gel of voeg solutio carbonis detergens 10% aan shampoo toe. Stap 2: lokaal corticosteroïd – geef een klasse 2-corticosteroïd, zoals hydrocortisonbutyraat-lotion. Doseringsranges imidazolen ketoconazol crème (20 mg/g)

1 dd dun aanbrengen

ketoconazol hoofdgel (20 mg/g)

2 x per week appliceren

corticosteroïden (dermaal) hydrocortisonacetaat crème (10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

triamcinolonacetonide crème (1 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

hydrocortisonbutyraat lotion (1 mg/ml)

1-2 dd aanbrengen

hydrocortisonbutyraat huidemulsie (1 mg/g)

1-2 dd aanbrengen

11.42 Sinus pilonidalis Een sinus pilonidalis (haarnestcyste) is een haren bevattende cyste midden op het sacrum. De aandoening wordt veroorzaakt doordat haren in de bilspleet de huid ingroeien en een vreemdlichaamreactie of een secundaire infectie veroor-

11

Huidziekten

267

zaken. Het risico op het ontstaan van de aandoening is waarschijnlijk hoger bij zware beharing in de regio sacralis en bij chauffeurs. Het beloop wordt vaak gekenmerkt door recidiverende ontstekingen met purulent vocht uit fistels. Bij sanguinolent of purulent vocht uit een fistel zonder pijnklachten, kan in eerste instantie drie tot vier weken worden afgewacht. Bij een abces zijn incisie en drainage geïndiceerd. Verwijs de patiënt indien de ontsteking, de fistel of het gedraineerde abces niet geneest.

Adviezen – reinig de fistelopening dagelijks met water – was regelmatig de handen (nagels kort knippen) – gebruik eigen handdoek en verschoon deze dagelijks – was het lichaam dagelijks met zeep – vermijd contact met de huidinfectie (bijvoorbeeld door krabben)

11.43 Urticaria In de meeste gevallen van urticaria (ook wel ‘netelroos’ of ‘galbulten’ genoemd) is de oorzaak niet te achterhalen. Bij 80% van de patiënten verdwijnen urticaria spontaan binnen 3-4 weken, 20% heeft last van recidiverende episoden die langer dan 6 weken duren: chronische urticaria. Diverse factoren kunnen urticaria veroorzaken of verergeren: allergische, fysische, chemische en endogene factoren.

Adviezen – probeer bekende uitlokkende factoren te vermijden. Farmacotherapeutische toelichting Farmacotherapie is meestal niet nodig. Geef bij uitgebreide jeukende urticaria een antihistaminicum. Eventueel is eerst een lokaal anti-jeukmiddel te proberen.

268

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Bij acuut angio-oedeem is medicamenteuze behandeling aangewezen. Als door zwelling in de mondkeelholte verstikking drijgt, is spoedverwijzing noodzakelijk. urticaria Stap 1: lokaal anti-jeukmiddel - probeer levomenthol huidgel of crème 1% (evt. met lidocaïne). Stap 2: oraal antihistaminicum – geef bij jeuk of uitgebreide eruptie een 2e generatie antihistaminicum, zoals cetirizine of loratadine; – staak het antihistaminicum bij verdwijnen van de klachten. stap 3a: antihistaminicum in hogere dosering – schrijf bij heftige klachten bij volwassenen tijdelijk een dubbele dosering voor. stap 3b: toevoegen sederend antihistaminicum – overweeg bij door jeuk gestoorde slaap voor de nacht een 1e generatie antihistaminicum toe te voegen, zoals dimetindeen of hydroxyzine. stap 4: oraal corticosteroïd – geef bij angio-oedeem of ernstige klachten bij volwassenen ’s morgens 10-15 mg prednisolon gedurende 1 tot 2 weken (maximaal 30 mg per dag bij ernstige klachten). acuut angio-oedeem stap 1: oraal corticosteroïd – geef ’s morgens 10-20 mg prednisolon gedurende 1 tot 2 weken; maximaal 30 mg per dag bij ernstige klachten. Doseringsranges anti-jeukmiddelen (dermaal) lidocaïne/levomenthol huidgel (10/10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

11

Huidziekten

269

antihistaminica (oraal) 1 dd 1 tablet

cetirizine siroop (1 mg/ml)

1 dd 6-10 ml (leeftijd 7 tot 12 jaar)

cetirizine stroop (1 mg/ml)

2 dd 3-5 ml (leeftijd 7 tot 12 jaar)

cetirizine stroop (1 mg/ml)

2 dd 1,5-2,5 ml (leeftijd 2 tot 6 jaar)

loratadine tablet (10 mg)

1 dd 1 tablet

loratadine stroop (1 mg/ml)

1 dd 6-10 ml (leeftijd 7 tot 12 jaar)

loratadine stroop (1 mg/ml)

1 dd 3-5 ml (leeftijd 2 tot 6 jaar)

corticosteroïden (oraal) prednisolon tablet (5 mg)

1 dd 2 tot 4 tabletten

11.44 Waterpokken/ varicella Waterpokken of varicella is een virale kinderziekte, waarbij op romp, ledematen en hoofd rode vlekjes ontstaan, die al na enkele uren via papelvorming kunnen overgaan in blaasjes met helder vocht. Na een dag worden de blaasjes troebel, drogen vervolgens in en de zo ontstane crustae vallen na een tot twee weken af. De ziekte veroorzaakt vaak jeuk en is zeer besmettelijk. Ze wordt veroorzaakt door een primaire infectie met het varicella-zoster virus dat aerogeen wordt overgebracht. Bij 5% treedt een secundaire bacteriële infectie van de blaasjes op. Bij kinderen verloopt de ziekte bijna altijd mild en geneest binnen 7-10 dagen zonder restverschijnselen. Bij oudere kinderen en volwassenen is het ziektebeeld geprononceerder: volwassenen kunnen er een week flink ziek van zijn.

Adviezen – vermijd contact met pasgeborenen en hoog-zwangeren – vermijd contact met personen met een gestoorde afweer

Deel I Indicaties

cetirizine tablet (10 mg)

270

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Farmacotherapeutische toelichting Bij hinderlijke jeuk kan een lokaal anti-jeuk middel worden geprobeerd of evt. een oraal antihistaminicum. Bij bacteriële superinfectie (impetiginisatie) kan een lokaal antibioticum (fusidinezuurcrème) driemaal daags worden aangebracht. Orale antivirale middelen hebben alleen een plaats wanneer het afwachten van het natuurlijk beloop ernstige schade voor de patiënt met zich mee kan brengen (met name bij immuun-gecompromitteerden) of wanneer de kans op complicaties groot is, zoals bij hoog-zwangeren en pasgeborenen. Overleg dan eerst met een specialist. Een waterpokken-infectie bij een hoog zwangere (in de periode van 5 dagen vóór tot en met 2 dagen na de bevalling) is een reden voor passieve immunisatie van de pasgeborene met varicella zoster immunoglobuline. Het toedienen daarvan aan de pasgeborene heeft alleen zin indien gegeven binnen 72 uur na contact. hinderlijke jeuk bij waterpokken Stap 1: lokaal anti-jeuk middel – geef lidocaïne-levomethol gel FNA. Stap 2: oraal antihistaminicum – geef voor kinderen een drank. geïmpetiginiseerde waterpokken Stap 1: lokaal antimicrobieel middel – geef fusidinezuurcrème, driemaal daags te appliceren. Doseringsranges anti-jeukmiddelen (dermaal) lidocaïne/levomenthol huidgel (10/10 mg/g)

1-2 dd dun aanbrengen

11

Huidziekten

271

antihistaminica (oraal) loratadine stroop (1 mg/ml)

1 dd 6-10 ml (leeftijd 7 tot 12 jaar) 1 dd 3-5 ml (leeftijd 2 tot 6 jaar)

cetirizine siroop (1 mg/ml)

1 dd 6-10 ml (leeftijd 7 tot 12 jaar)

cetirizine siroop (1 mg/ml)

1 dd 3-5 ml (leeftijd 2 tot 6 jaar)

antimicrobiële middelen (lokaal) fusidinezuur crème (20 mg/g)

3 dd dun aanbrengen

11.45 Wondinfectie Een wondinfectie is herkenbaar aan een enkele centimeters breed, pijnlijk en warm aanvoelend erytheem rond de (bijt)wond. Andere kenmerken zijn purulent exsudaat, lymfangitis, lymfadenopathie of cellulitis. Een oppervlakkige wondinfectie verstoort de wondgenezing, maar geneest doorgaans zonder complicaties. De verwekker is meestal Staphylococcus aureus. Behandel een wondinfectie die gepaard gaat met een lymfangitis zonder tekenen van cellulitis of algemene ziekteverschijnselen met niet-medicamenteuze adviezen. Laat de patiënt terugkomen voor controle bij verergering van de klachten (toename van roodheid of pijn), bij algemene ziekteverschijnselen (zoals koorts) of bij onvoldoende verbetering na twee dagen.

Adviezen – week korst of vastgekleefde wondranden 2 dagen los met nat verband en of in water – wissel het verband (hydrofiel gaaskompres) éénmaal of meermalen per dag – week het verband zo nodig los met water – spoel bij iedere verbandwisseling de wond met water uit kraan of douchekop – adviseer het aangedane lichaamsdeel beperkt te belasten en indien mogelijk hoog te leggen

Deel I Indicaties

loratadine stroop (1 mg/ml)

272

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Farmacotherapeutische toelichting Behandel een wondinfectie die gepaard gaat met koorts en algemeen ziek zijn of een cellulitis met een smalspectrumantibioticum. Behandel een bijtwondinfectie met een breedspectrumantibioticum. wondinfectie Stap 1: antimicrobieel middel – geef bij een wondinfectie flucloxacilline 4 dd 500 mg gedurende 10 dagen; – geef bij penicilline-allergie of bij jonge kinderen claritromycine (bij volwassenen 2 dd 500 mg; bij kinderen 2 dd 7,5 mg per kg lichaamsgewicht per dag) gedurende 7 tot 10 dagen of; – azitromycine (bij volwassenen 1 dd 500 mg; bij kinderen 10 mg per kg lichaamsgewicht per dag) gedurende 3 dagen. bijtwondinfectie Stap 1: antimicrobieel middel – geef bij een bijtwondinfectie amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg (bij kinderen 3 dd 10/2,5 mg per kg lichaamsgewicht) gedurende 7 dagen; – geef bij penicilline-allergie doxycycline 1 dd 100 mg (eerste dag 200 mg); bij kinderen < 13 jaar clindamycine 25 mg per kg lichaamsgewicht in 3 giften gedurende 7 dagen. Doseringsranges penicillinen (smalspectrum) flucloxacilline capsule (500 mg)

4 dd 1 capsule (bij volwassenen)

flucloxacilline capsule (500 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 9 tot 12 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

5 dd 1 capsule (leeftijd 7 tot 9 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

4 dd 1 capsule (leeftijd 5 tot 7 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 3 tot 5 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 10-12 ml (leeftijd 3 tot 6 jaar)

11

Huidziekten

273

3 dd 7,5-9 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 6-7,5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd tot 1 jaar)

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

claritromycine tablet (500 mg)

1-2 dd 1 tablet

claritromycine tablet (250 mg)

2 dd 1 tablet

penicillinen (breedspectrum) amoxicilline/clavulaanzuur tablet (500/125 mg)

3-4 dd 1 tablet (bij volwassenen)

amoxicilline/clavulaanzuur dispertablet (250/62,5 mg)

3 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (50/12,5 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (50/12,5 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (50/12,5 mg/ml)

3 dd 3-4 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (25/6,25 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (25/6,25 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (100/12,5 mg/ml)

2-3 dd 1 ml (leeftijd < 1 jaar)

tetracyclinen doxycycline tablet (100 mg)

1 dd 1 tablet (1e dag 2 tabletten)

Deel I Indicaties

flucloxacilline suspensie oraal (25 mg/ml)

274

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

11.46 Wratten/ verrucae vulgaris Wratten worden veroorzaakt door infectie van de huid met humaan papillomavirus. 60 tot 80% geneest binnen 2 jaar spontaan. Verwijderen met een scherpe lepel of cryotherapie kan (evt. naast lokale applicatie van keratolytica) aangewezen zijn.

wratten / verrucae vulgaris Stap 1: keraticolyticum – breng dagelijks keratolyticum aan – verweek huid eventueel eerst in warm water – bescherm zo nodig omgevende huid met vaseline – afdekken van de wrat na applicatie versterkt het effect Doseringsranges keratolytica salicylzuurcollodium (200 mg/g)

1 dd appliceren na verweken van huid

salicylzuurzalf (400 mg/g)

om de dag appliceren (omgeving beschermen met bijv. viltring)

indifferente huidmiddelen vaseline wit

12

Mond- en KNO-aandoeningen

12.1 Aften/stomatitis aftosa Vrijwel altijd genezen aften spontaan binnen 10-14 dagen. Een eventuele oorzaak of onderliggende aandoening wordt zo mogelijk behandeld. Factoren die bij het ontstaan van aften een rol kunnen spelen zijn onder andere lokale traumata van het mondslijmvlies, familiaire factoren, deficiënties (ijzer, foliumzuur, vitamine B12), morbus Behçet, immuundeficiëntieziekten en geneesmiddelengebruik.

Adviezen – bijten op wang vermijden – al te stevig tandenpoetsen vermijden Farmacotherapeutische toelichting Overweeg medicatie (bijvoorbeeld bètablokkers en NSAID’s) tijdelijk te veranderen of te stoppen als een oorzakelijk verband met het ontstaan van aften aannemelijk lijkt. De werkzaamheid van tetracycline mondspoelvloeistof is niet aangetoond. aften: pijnbestrijding Stap 1: lidocaïne orale gel – behandeling kan vooral pijn bij eten verminderen: dus kort voor het eten aanbrengen; – gebruik bij orale gel een viskeuze basis omdat die het beste hecht op het slijmvlies;

276

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

– bij overmatig gebruik van orale gel bestaat de kans op verslikken. Stap 2: chloorhexidine mondspoeling (toevoegen) – bij meerdere aften of lang aanhoudende klachten kan met chloorhexidine worden gespoeld (gedurende max. 1 maand). Doseringsranges anesthetica (dermaal) lidocaïne orale gel (20 mg/ml)

enkele malen daags aanbrengen

antiseptica en desinfectantia chloorhexidine mondspoeling (2 mg/ml)

2 dd met 10 ml spoelen (gedurende 1-2 min, dan uitspugen)

12.2 Droge mond/xerostomie Xerostomie staat voor een droge mond als gevolg van een verminderde speekselproductie. Gemiddeld produceert iemand 1 tot 1,5 liter speeksel per dag. Een tekort aan speeksel geeft problemen met spreken, slikken en eten, een verminderde smaak, een branderig, pijnlijk gevoel in de mond, toename van de viscositeit van het speeksel en foetor ex ore. Als meest voorkomende oorzaken van xerostomie is het chronisch gebruik van medicatie met een anticholinerg effect. Andere oorzaken voor droge mond zijn: bestraling van het hoofd/hals gebied, systemische ziekten zoals en het syndroom van Sjögren, psychogene oorzaken zoals angst of stress, dehydratie en beschadiging van de speekselklieren.

Adviezen – zorg voor goede mondhygiëne – drink regelmatig kleine beetjes water – evt. regelmatig mond spoelen met fysiol. zoutoplossing – verzorg lippen met vaseline

12

Mond- en KNO-aandoeningen

277

– kauw en eet zure produkten (stimuleert de speekselproduktie)

hinderlijke droge mond Stap 1: pilocarpine – geef pilocarpine 5 mg 3-4 dd, evt. ophogen tot max. dagdosis van 30 mg, afhankelijk van effect en bijwerkingen; – de behandeling staken bij onvoldoende effect na 2-3 maanden. Doseringsranges parasympathicomimetica pilocarpine tablet (5 mg)

3-4 dd 1 tablet

12.3 Foetor ex ore/halitosis Foetor ex ore (syn. halitosis) is de aanduiding voor een slecht riekende adem. Meestal zit de oorzaak in de mondholte en (minder vaak) en in het KNO-gebied. Deze zijn onder andere: beslag op de tongrug, gingivitis en/of parodontitis, sinusitis, tonsillitis en corpora aliena. Verder is er een uitgebreide differentiaaldiagnose, variërend van metabole aandoeningen, aandoeningen van de tractus respiratorius of gastro-intestinalis tot bijwerkingen van medicamenten (penicillinen, tetracyclinen). Afhankelijk van de vastgestelde of vermoede oorzaak wordt

Deel I Indicaties

Farmacotherapeutische toelichting Door aanpassing of stoppen van gebruikte medicatie kunnen de klachten verminderen of zelfs verdwijnen. Het gebruik van kunstspeeksel geeft vaak verlichting van de klachten, weliswaar van korte duur (ca. 2 uur). De toepasbaarheid van kunstspeeksel hangt vooral af van de wens van de patiënt. In Nederland zijn een aantal verschillende kunstspeeksels als zelfzorgmiddelen verkrijgbaar. Indien niet medicamenteuze adviezen onvoldoende resultaat geven kan pilocarpine worden geprobeerd. Daarnaast heeft pilocarpine een plaats bij het syndroom van Sjögren en na bestraling in het hoofd/halsgebied.

278

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

zo mogelijk een causale behandeling ingesteld of wordt daarvoor verwezen naar tandarts/mondhygiënist of evt. een orgaanspecialist. Algemene mondhygiënische adviezen (verwijderen tongbeslag, poetsen, flossen, gebruiken van tandenstokers) worden gegeven indien er geen behandelbare causale oorzaak gevonden wordt.

Adviezen – zorg voor goede mondhygiëne – reinig gebit en interdentale gebitsruimte regelmatig – drink en eet regelmatig iets Farmacotherapeutische toelichting Farmacotherapie neemt een minimale plaats in bij de behandeling van foetor ex ore. Wanneer causale therapie niet mogelijk is, kan symptomatische farmacotherapie met antiseptische mondspoelingen worden overwogen. In de palliatieve zorg kan bij therapieresistente foetor een maskerende geurstof in de verblijfsruimte zinvol zijn. foetor ex ore Stap 1: antiseptische mondspoeling – geef tijdelijk antisepticum (chloorhexidine of waterstofperoxide mondspoeling) ter ondersteuning van de gebitshygiëne; – spoel tweemaal per dag gedurende 1-2 minuten. Doseringsranges antiseptica en desinfectantia chloorhexidine mondspoeling (2 mg/ml)

2 dd met 10 ml spoelen (gedurende 1-2 min, dan uitspugen)

waterstofperoxide (30 mg/ml)

3-4 dd 10-15 ml (spoelen, daarna uitspugen)

12

Mond- en KNO-aandoeningen

279

12.4 Gingivitis Gingivitis (tandvleesontsteking) is een ontsteking van de gingiva, het tandvlees of tandslijmvlies van één of meer gebitselementen. Gingivitis is doorgaans een gevolg van een toename van tandplaque. Slechte mondhygiëne, mondademhaling en roken zijn plaque-bevorderende factoren. Bij een acute gingivitis is in eerste instantie pijnbestrijding nodig voordat overgegaan kan worden tot het verwijderen van de tandplaque. Bij een chronische tandvleesontsteking is het meest van belang dat de tandplaque door de tandarts of de mondhygiëniste wordt verwijderd. Regelmatige controle door de tandarts en een goede verzorging van het tandvlees zijn de belangrijkste preventieve maatregelen (intensief poetsen, interdentale reiniging met tandenstokers, tandzijde of interdentale borsteltjes).

Adviezen – zorg voor goede mondhygiëne – reinig gebit en interdentale gebitsruimte regelmatig Farmacotherapeutische toelichting Regelmatig spoelen van de mond met chloorhexidine 0,2% FNA is de belangrijkste ondersteunende maatregel. Bij ernstige lokale of algemene ziekteverschijnselen kan een korte kuur met een breedspectrum antibioticum worden overwogen. gingivitis Stap 1: antiseptische mondspoeling – tweemaal daags de mond spoelen met chloorhexidine 0,2% mondspoeling FNA tot klachten over zijn of gedurende maximaal 1 maand. Stap 2: antimicrobieel middel – geef een kuur (7 dagen) van amoxicilline of bij penicillineallergie een macrolide.

280

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Doseringsranges antiseptica en desinfectantia chloorhexidine mondspoeling (2 mg/ml)

2 dd met 10 ml spoelen (gedurende 1-2 min, dan uitspugen)

penicillinen (breedspectrum) amoxicilline capsule of dispertablet (250, 375, 500 mg)

3 dd 1 capsule of dispertablet

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

claritromycine tablet (250 mg)

2 dd 1 tablet

claritromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet

erytromycine tablet (500 mg)

3-4 dd 1 tablet

erytromycine granulaat voor suspensie (1000 mg)

2 dd 1 sachet

12.5 Orale candidiasis Predisponerende factoren voor het ontstaan van orale candidiasis zijn onder andere het dragen van een gebitsprothese, gebruik van antimicrobiële middelen, corticosteroïdgebruik (per inhalatie of systemisch), verminderde speekselafscheiding als bijwerking van bepaalde medicijnen (bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva), slechte mondhygiëne, diabetes mellitus en een verminderde immunologische afweer. Spruw bij pasgeborenen kan binnen 3 tot 8 weken spontaan verdwijnen.

Adviezen – zorg voor goede mondhygiëne – reinig gebitsprothese goed – spoel de mond na gebruik inhalatiecorticosteroïden

12

Mond- en KNO-aandoeningen

281

orale candidiasis

Stap 2: orale triazolen – indien de klachten persisteren (alleen bij volwassenen); – fluconazol 1 dd 50-100 mg, gedurende 7-14 dagen of itraconazol 1 dd 100 mg, gedurende 2 weken. Doseringsranges imidazolen miconazol gel oraal (20 mg/g)

4 dd 2,5-5 ml (vanaf 2 jaar)

miconazol gel oraal (20 mg/g)

4 dd 1,25 ml (4 mnd tot 2 jaar)

polyenen nystatine suspensie (100.000 EH/ml)

4 dd 4-6 ml (vanaf 2 jaar)

nystatine suspensie (100.000 EH/ml)

4 dd 1-2 ml (leeftijd tot 2 jaar (prematuren 4 dd 1 ml))

triazolen fluconazol capsule (50 mg)

1 dd 1-2 capsule

itraconazol capsule (100 mg)

1 dd 1 capsule

Deel I Indicaties

Stap 1: lokaal antimycoticum – geef miconazol orale gel of nystatine orale suspensie; – miconazol orale gel is gecontraïndiceerd bij kinderen jonger dan 4 maanden en bij kinderen jonger dan 5 of 6 maanden die preterm (voor 37 weken) zijn geboren of een trage ontwikkeling van het zenuwstelsel hebben; – ter vermijding van verstikkingsgevaar dient bij de behandeling van zuigelingen vanaf 4 maanden de dosis miconazol gel in kleine porties in de mond te worden verspreid (bijvoorbeeld met de vinger of wattenstaafje); – houd het antimycoticum zo lang mogelijk in de mond en slik het daarna door; – behandel tot 2 dagen na het verdwijnen van de afwijkingen; – geef bij zwangerschap, geen succes of bijwerkingen van miconazol nystatine orale suspensie 4 dd.

282

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

12.6 Stomatitis angularis/perlèche Stomatitis angularis, ook wel perlèche, cheilitis angularis of mondhoekrhagaden genoemd, wordt gekenmerkt door maceratie en fissuurvorming bij de mondhoeken. Plooivorming in de mondhoeken, meestal in relatie met het dragen van een gebitsprothese of verminderde elasticiteit van de huid bij ouderen, is de voornaamste predisponerende factor. Ook het likken aan mondhoeken kan het ontstaan bevorderen. Waarschijnlijk spelen de micro-organismen Candida albicans en Stafylococcus aureus een belangrijke rol bij perlèches. Gele crustae kunnen wijzen op het bestaan van een secundaire bacteriële infectie.

Adviezen – reinig gebitsprothese goed – laat ’s nachts kunstgebit uit – vermijd likken aan mondhoeken Farmacotherapeutische toelichting De rhagaden kunnen worden behandeld met zinkolie. Wanneer hiermee geen effect wordt bereikt, kan een lokaal antimycoticum worden voorgeschreven. Evt. kan miconazol 2% in een basis met zinkolie worden voorgeschreven. De behandeling moet ten minste enkele weken worden volgehouden vanwege het recidiverende karakter van de aandoening. Bij onvoldoende effect of bij aanwijzingen voor een bacteriële infectie kan worden overgegaan op een crème met een lokaal antimicrobieel middel, zoals fusidinezuur crème. hinderlijke klachten vanstomatitis angularis Stap 1: indifferent middel – geef een zinkoxidecrème of -smeersel. Stap 2: lokaal antimycoticum – geef miconazolcrème 2% (2 dd appliceren gedurende ten minste 2 weken).

12

Mond- en KNO-aandoeningen

283

Stap 3: lokaal antimicrobieel middel – geef fusidinezuurcrème 2% (2 dd appliceren gedurende 2 tot max. 4 weken). Deel I Indicaties

Doseringsranges indifferente huidmiddelen zinksulfaatvaselinecrème (5 mg/g)

2-3 dd aanbrengen

zinkoxide smeersel (600 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

imidazolen miconazol crème (20 mg/g)

2 dd dun aanbrengen

antimicrobiële middelen (lokaal) fusidinezuur crème (20 mg/g)

3 dd dun aanbrengen

12.7 Allergische rhinitis Bij allergische rhinitis is sprake van langdurige of frequent recidiverende rhinitis in combinatie met ‘hooikoorts’-klachten of met een positieve test op inhalatie-allergenen.

Adviezen – vermijd roken en rokerige ruimten – bij aangetoonde allergie: contact met allergeen zoveel mogelijk vermijden – bij huisstofmijtallergie: bestrijd vocht in huis, gladde vloerbedekking in slaapkamer en was beddengoed minstens 1x per 2 weken op 60 graden. Zie de NHG-patiëntenbrief ‘Huisstofmijt’. – bij huisdierallergie: wegdoen van het huisdier is het meest effectief – bij pollenallergie: houd ramen gesloten en rekening met het weer. Zie de NHG-patiëntenbrief ‘Chronische neusklachten en allergie’.

284

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Farmacotherapeutische toelichting De behandeling bestaat uit het van vermijden van contact met oorzakelijke factoren en farmacotherapie. Bij medicamenteuze therapie hebben lokale (nasale) toedieningen de voorkeur boven systemische. De plaats van cromoglycinezuur is zeer beperkt: alleen bij bijwerkingen van corticosteroïd-neusspray en antihistaminica of bij goede ervaringen in het verleden. allergische rhinitis met incidentele klachten Stap 1: antihistamicum (lokaal of oraal) – bij voorkeur gebruiken vóór blootstelling aan allergenen; – overweeg eerder een oraal middel als er tevens een allergische conjunctivitis is; – is alleen nodig tijdens een periode van klachten; – probeer bij onvoldoende effect na 4 weken een ander antihistaminicum. allergische rhinitis met intermitterende en milde klachten Stap 1: antihistaminicum of lokaal corticosteroïd – de behoefte om ‘zo nodig’ te kunnen behandelen en de toedienigsvorm bepalen de keuze; – bij klachten van een verstopte neus werkt een corticosteroïdneusspray beter. allergische rhinitis met persisterende en matige tot ernstige klachten Stap 1a: lokaal corticosteroïd – dagelijks doseren gedurende 4 weken; – bouw na 4 weken af tot laagst effectieve dosis; – bij lokale irritatie of bloederige afscheiding enkele dagen stoppen; – adviseer van het neusseptum af te sprayen. Stap 1b: antihistaminicum (lokaal of oraal) – overweeg eerder een oraal middel als er tevens een allergische conjunctivitis is

12

Mond- en KNO-aandoeningen

285

– probeer bij onvoldoende effect na 4 weken een ander antihistaminicum

Stap 2: lokaal corticosteroïd en antihistaminicum – combineer bij onvoldoende effect van stap 1a of 1b na 4 weken een corticosteroïd neusspray met een antihistaminicum. Doseringsranges antihistaminica (lokaal) levocabastine neusspray (0,5 mg/ml)

2-3 dd 2 spray’s per neusgat

azelastine neusspray (1 mg/ml)

2 dd 1 spray per neusgat

antihistaminica (oraal) loratadine tablet (10 mg)

1 dd 1 tablet

loratadine stroop (1 mg/ml)

1 dd 5-8 ml (leeftijd 6 tot 9 jaar)

loratadine stroop (1 mg/ml)

1 dd 3-5 ml (leeftijd 2 tot 6 jaar)

cetirizine tablet (10 mg)

1 dd 1 tablet

cetirizine tablet (10 mg)

2 dd 0,5 tablet (leeftijd 6 tot 12 jaar)

cetirizine stroop (1 mg/ml)

1 dd 5-8 ml (leeftijd 6 tot 9 jaar)

cetirizine stroop (1 mg/ml)

2 dd 2,5-4 ml (leeftijd 6 tot 9 jaar)

cetirizine stroop (1 mg/ml)

2 dd 1,5-2,5 ml (leeftijd 2 tot 6 jaar)

corticosteroïden (neusspray) beclometason neusspray (50 microg/dosis)

2 dd 1-2 spray’s per neusgat

budesonide neusspray (50 of 100 microg/dosis)

1 dd 1-2 spray’s per neusgat

Deel I Indicaties

Stap 1c: cromoglicinezuur – dagelijks doseren (3-6 dd) gedurende 4 weken; – na 4 weken afbouwen tot de laagst effectieve dosering.

286

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

cromonen cromoglicinezuur neusspray (20 mg/ml)

4-6 dd 1 spray per neusgat

12.8 Niet-allergische rhinitis Bij niet-allergische of aspecifieke rhinitis is er geen sprake van een allergische genese. Aspecifieke prikkels kunnen zijn o.a.: tabaksrook, verf- of baklucht, temperatuurswisseling of alcohol. Globaal wordt een onderverdeling gemaakt in: rhinosinusitis (zie de NHG-Standaard Rhinosinusitis), medicamenteuze rhinitis en obstructie van de neus door bijv. poliepen, een septumafwijking of conchahypertrofie. Soms blijft de oorzaak onbekend.

Adviezen – vermijd roken en rokerige ruimten Farmacotherapeutische toelichting De behandeling bestaat uit een combinatie van vermijden van oorzakelijke factoren en lokale farmacotherapie. niet-allergische rhinitis Stap 1: corticosteroïd per neusspray – dagelijks doseren gedurende 4 weken; – bouw na 4 weken af tot laagst effectieve dosis; – bij lokale irritatie of bloederige afscheiding enkele dagen stoppen; – adviseer van het neusseptum af te sprayen.

12

Mond- en KNO-aandoeningen

287

Doseringsranges corticosteroïden (neusspray) 2 dd 1-2 spray’s per neusgat

budesonide neusspray (50 of 100 microg/dosis)

1 dd 1-2 spray’s per neusgat

12.9 Rhinosinusitis (acute) Een gewone neusverkoudheid gaat vanzelf over. Neusverkoudheid is een spontaan genezende virale bovenste luchtweginfectie. Een rhinosinusitis (neus- en bijholteontsteking) is een bovenste luchtweginfectie die gepaard gaat met klachten van de neus (rhinorrhoe en/of verstopte neus, niezen, hoesten) én van de neusbijholten (pijn). Verreweg de meeste patiënten met een rhinosinusitis genezen spontaan binnen 4-6 weken. Voor het beleid worden twee groepen onderscheiden: patiënten met een normaal of ongecompliceerd beloop van de klachten en patiënten met een (verhoogde kans op een) afwijkend of gecompliceerd beloop. Complicaties van een sinusitis kunnen ontstaan door uitbreiding van de infectie naar de omliggende structuren (gebeurt zelden).

Adviezen – stomen of neusdruppelen met fysiologisch zout kan nuttig zijn – niet roken (actief en passief) Farmacotherapeutische toelichting De behandeling is gericht op verlichting van de symptomen. Bij een normaal verloop van de klachten kunnen zo nodig analgetica (paracetamol of evt. een NSAID; zie de indicatie Pijnbestrijding) en/of fysiologisch zout of decongestiva gedurende maximaal 1 week worden voorgeschreven. Therapie met antibiotica wordt slechts overwogen bij patiënten met een (verhoogde kans op een) afwijkend of gecompliceerd beloop.

Deel I Indicaties

beclometason neusspray (50 microg/dosis)

288

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

behandeling acute rhinosinusitis: normaal beloop Stap 1: evt. nasaal decongestivum – geef 2-3 dd neusdruppels, niet langer dan 1 week. behandeling acute rhinosinusitis: afwijkend beloop Toelichting Van (een verhoogde kans op) een afwijkend beloop is sprake bij: – patiënten die ernstig ziek zijn; – opnieuw ontstaan van koorts na enkele koortsvrije dagen binnen 1 episode; – klachten die binnen 2 weken niet afnemen; – meer dan 3 klachtenepisodes in 1 jaar; – een gestoorde afweer. Stap 1: antimicrobieel middel – geef amoxicilline of doxycycline gedurende gedurende 1 week; – geef bij kinderen 6 jaar)

xylometazoline neusdruppels (0,5 mg/ml)

2-3 dd 1-2 druppels (leeftijd 2 tot 6 jaar)

xylometazoline neusdruppels (0,25 mg/ml)

2-3 dd 1-2 druppels (leeftijd 6 mnd - 2 jaar)

penicillinen (breedspectrum) amoxicilline capsule (500 mg)

3 dd 1 capsule (bij volwassenen)

amoxicilline capsule/dispertablet (375 mg)

3 dd 1 capsule of dispertablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

12

Mond- en KNO-aandoeningen

289

3 dd 1 tablet (leeftijd 6 tot 9 jaar)

amoxicilline suspensie (50 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

amoxicilline suspensie (50 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

amoxicilline suspensie (50 mg/ml)

3 dd 3-4 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

amoxicilline suspensie (25 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

amoxicilline suspensie (25 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

amoxicilline suspensie (100 mg/ml; 20 ml)

2-3 dd 1 ml (leeftijd < 1 jaar)

tetracyclinen doxycycline tablet (100 mg)

1 dd 1 tablet (1e dag 2 tabletten)

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 8-10 ml (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 6-8 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 5-6 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 4-5 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 3-4 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 2,5-3 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

claritromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (bij volwassenen)

claritromycine tablet (250 mg)

2 dd 1 tablet

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 4,5-6 ml (leeftijd 9 tot 12 jaar)

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 3,75-4,5 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 3-3,75 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 4,5-6 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 3,75-4,5 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

Deel I Indicaties

amoxicilline dispertablet (250 mg)

290

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 3-3,75 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

erytromycine tablet (500 mg)

4 dd 1 tablet

erytromycine granulaat voor suspensie (1000 mg)

2 dd 1 sachet

12.10 Keelpijn (acute) Keelpijn is een zeer frequent voorkomende en meestal onschuldige klacht, die veel vaker een virale dan een bacteriële oorzaak heeft. Acute keelpijn is keelpijn die korter dan 14 dagen bestaat. Voor de behandeling is het van belang onderscheid te maken tussen een milde en een ernstige keelontsteking. Bij een ernstige keelontsteking is er sprake van ernstig algemeen ziekzijn, een peritonsillair infiltraat of abces en pijnlijk gezwollen halsklieren.

Adviezen – adviseer bij slikklachten koele dranken en vloeibaar voedsel te gebruiken Farmacotherapeutische toelichting Voor een niet ernstige keelpijn of milde keelontsteking is behandeling met antimicrobiële middelen niet nodig. Dan kan meestal volstaan worden met paracetamol of een NSAID (zie de indicatie Pijnbestrijding). Bij ernstige keelontsteking is wel een antibioticumkuur geïndiceerd. Geef 7-daagse kuur met smalspectrumpenicilline (stap 1a) bij: – ernstige tonsillitis of roodvonk met ernstig algemeen ziekzijn; – peritonsillair infiltraat en/of forse lymfadenitiscolli. Geef 10-daagse kuur met smalspectrumpenicilline (stap 1b) bij: – acuut reuma in voorgeschiedenis of sterk verminderde weerstand bij verdenking van streptokok als oorzaak; – keelinfectie tijdens aangetoonde streptokokkenepidemie in gesloten gemeenschap; – recidieven ondanks 7-daagse kuur; bij recidiveren ondanks 10-daagse kuur: overweeg amoxicilline/clavulaanzuur.

12

Mond- en KNO-aandoeningen

291

ernstige keelpijn: antimicrobiële therapie

Stap 1b: antimicrobieel middel (10 dagen) – geef 10 dagen een smalspectrumpenicilline; – geef een macrolide bij overgevoeligheid voor penicilline. Stap 2: breedspectrumpenicilline (bij therapie-resistente recidieven) – geef 7 dagen amoxicilline/clavulaanzuur. Doseringsranges penicillinen (smalspectrum) feneticilline capsule (500 mg)

3 dd 1 capsule (bij volwassenen)

feneticilline capsule/dispertablet (250 mg)

4 dd 1 capsule of dispertablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

feneticilline capsule/dispertablet (250 mg)

3 dd 1 capsule of dispertablet (leeftijd 7-10 jaar)

feneticilline suspensie (25 mg/ml)

3 dd 6-8 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

feneticilline suspensie (25 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

feneticilline suspensie (25 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

feneticilline suspensie (25 mg/ml)

3 dd 3-4 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

feneticilline suspensie (25 mg/ml)

3 dd 2-3 ml (leeftijd tot 1 jaar)

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd gedurende 3 dagen (bij volwassenen)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 6-8 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 5-6 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 4-5 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

Deel I Indicaties

Stap 1a: antimicrobieel middel (7 dagen) – geef 7 dagen een smalspectrumpenicilline; – geef een macrolide bij overgevoeligheid voor penicilline.

292

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 3-4 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 2,5-3 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

claritromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (bij volwassenen)

claritromycine tablet (250 mg)

2 dd 1 tablet

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 4,5-6 ml (leeftijd 9 tot 12 jaar)

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 3,75-4,5 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 3-3,75 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 4,5-6 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 3,75-4,5 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 3-3,75 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

erytromycine tablet (250 mg, 500 mg)

3-4 dd 1 tablet

erytromycine granulaat voor suspensie (1000 mg)

2 dd 1 sachet

penicillinen (breedspectrum) amoxicilline/clavulaanzuur tablet (500/125 mg)

3-4 dd 1 tablet (bij volwassenen)

amoxicilline/clavulaanzuur dispertablet (250/62,5 mg)

3 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur dispertablet (250/62,5 mg)

3 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (50/12,5 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (50/12,5 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (50/12,5 mg/ml)

3 dd 3-4 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (25/6,25 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (25/6,25 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

12

Mond- en KNO-aandoeningen

amoxicilline/clavulaanzuur suspensie (100/12,5 mg/ml)

293

2-3 dd 1 ml (leeftijd < 1 jaar)

Adviezen – bij trommelvliesperforatie niet zwemmen met hoofd onder water; douchen mag wel Farmacotherapeutische toelichting Pijnbestrijding met paracetamol (of evt. een NSAID) is voor de meeste patiënten voldoende. Bij verstopte neus kunnen eventueel ook neusdruppels worden gegeven. Laat contact opnemen als het kind zieker wordt of niet verbetert. Antibiotica hebben geen belangrijke invloed op de duur en de ernst van de klachten. Indicatie voor antimicrobiële therapie is afhankelijk van leeftijd en beloop. Geef antibiotica bij: – ernstig of toenemend ziek zijn; – risicogroepen: kinderen jonger dan een half jaar; kinderen met syndroom van Down of palatoschisis; kinderen met ooroperatie in het verleden of met een gecompromitteerd immuunsysteem; – otorroe die langer duurt dan een week. Overweeg (in overleg met ouders/verzorgers) antimicrobiële behandeling bij: – geen verbetering na 3 dagen; – kinderen < 2 jaar met dubbelzijdige otitis media acuta; – kinderen die bij 1e presentatie tijdens een episode een loopoor hebben.

Deel I Indicaties

12.11 Otitis media acuta (OMA) Acute otitis media (middenoorontsteking) is een bij kinderen zeer frequent voorkomende aandoening (met oorpijn en ziek zijn) waarvan bij meer dan 80% de klachten binnen 3 dagen spontaan verminderen. Soms ontstaat een loopoor dat meestal binnen een week verdwijnt.

294

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Instrueer patiënt of ouders contact op te nemen als binnen 48 uur na starten van de antibiotica de klachten niet zijn verminderd. oma: symptomatische behandeling Stap 1: pijnbestrijding – voor adequate pijnstilling is paracetamol oraal 1e keus. Stap 2: evt. nasaal decongestivum – alleen bij een verstopte neus; – niet langer dan 1 week gebruiken; – gebruik bij kinderen een lagere dosering. oma: antimicrobiële therapie Stap 1: antimicrobieel middel – geef amoxicilline 3 dd gedurende 1 week; – geef bij overgevoeligheid voor penicillines een macrolide (azitromycine 3 dagen) of cotrimoxazol. Doseringsranges paracetamol paracetamol tablet (500 mg)

4-6 dd 1 tablet (bij volwassenen)

paracetamol zetpil (1000 mg)

2-3 dd 1 zetpil (bij volwassenen)

paracetamol tablet (500 mg)

4-6 dd 0,75 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

paracetamol zetpil (500 mg)

3 dd 1 zetpil (leeftijd 9 tot 12 jaar)

paracetamol tablet (500 mg)

4-6 dd 0,5 tablet (leeftijd 6 tot 9 jaar)

paracetamol zetpil (500 mg)

2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 6 tot 9 jaar)

paracetamol drank (24 mg/ml)

4-6 dd 8 ml (leeftijd 4 tot 6 jaar)

paracetamol tablet (120 mg)

4-6 dd 1,5 tablet (leeftijd 4 tot 6 jaar)

paracetamol zetpil (240 mg)

4 dd 1 zetpil (leeftijd 4 tot 6 jaar)

paracetamol drank (24 mg/ml)

4-6 dd 6-7 ml (leeftijd 2 tot 4 jaar)

paracetamol tablet (120 mg)

4-6 dd 1 tablet (leeftijd 2 tot 4 jaar)

paracetamol zetpil (240 mg)

3 dd 1 zetpil (leeftijd 2 tot 4 jaar)

12

Mond- en KNO-aandoeningen

295

paracetamol drank (24 mg/ml)

4-6 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

paracetamol zetpil (240 mg)

2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 1 tot 2 jaar) 4-6 dd 2,5 ml (leeftijd 3 tot 12 mnd)

paracetamol zetpil (120 mg)

2-3 dd 1 zetpil (leeftijd 3 tot 12 mnd)

nasale decongestiva xylometazoline neusdruppels (1 mg/ml)

2-3 dd 2-3-druppels (leeftijd > 6 jaar)

xylometazoline neusdruppels (0,5 mg/ml)

2-3 dd 1-2 druppels (leeftijd 2 tot 6 jaar)

xylometazoline neusdruppels (0,25 mg/ml)

2-3 dd 1-2 druppels (leeftijd 6 mnd 2 jaar)

penicillinen (breedspectrum) amoxicilline capsule/dispertablet (500 mg)

3 dd 1 capsule of dispertablet

amoxicilline capsule/dispertablet (375 mg)

3 dd 1 capsule of dispertablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

amoxicilline dispertablet (250 mg)

3 dd 1 tablet (leeftijd 6 tot 9 jaar)

amoxicilline suspensie (50 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

amoxicilline suspensie (50 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

amoxicilline suspensie (50 mg/ml)

3 dd 3-4 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

amoxicilline suspensie (25 mg/ml)

3 dd 5-6 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

amoxicilline suspensie (25 mg/ml)

3 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

amoxicilline suspensie (100 mg/ml; 20 ml)

2-3 dd 1 ml (leeftijd < 1 jaar)

sulfonamiden en trimetoprim cotrimoxazol tablet (960 mg)

2 dd 1 tablet

cotrimoxazol tablet (480 mg)

2 dd 1-1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

cotrimoxazol tablet (480 mg)

2 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

Deel I Indicaties

paracetamol drank (24 mg/ml)

296

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

cotrimoxazol suspensie (48 mg/ml)

2 dd 7,5-9 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

cotrimoxazol suspensie (48 mg/ml)

2 dd 6-7,5 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

cotrimoxazol suspensie (48 mg/ml)

2 dd 5-6 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

cotrimoxazol suspensie (48 mg/ml)

2 dd 4-5 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

cotrimoxazol suspensie (48 mg/ml)

2 dd 3-4 ml (leeftijd 0,5 tot 1 jaar)

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd gedurende 3 dagen (bij volwassenen)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1,5 tablet (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine tablet (250 mg)

1 dd 1 tablet (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 8-10 ml (leeftijd 9 tot 12 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 6-8 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 5-6 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 4-5 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 3-4 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

azitromycine suspensie (40 mg/ml)

1 dd 2,5-3 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

claritromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (bij volwassenen)

claritromycine tablet (250 mg)

2 dd 1 tablet

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 4,5-6 ml (leeftijd 9 tot 12 jaar)

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 3,75-4,5 ml (leeftijd 7 tot 9 jaar)

claritromycine suspensie (50 mg/ml)

2 dd 3-3,75 ml (leeftijd 5 tot 7 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 4,5-6 ml (leeftijd 3 tot 5 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 3,75-4,5 ml (leeftijd 2 tot 3 jaar)

claritromycine suspensie (25 mg/ml)

2 dd 3-3,75 ml (leeftijd 1 tot 2 jaar)

12

Mond- en KNO-aandoeningen

297

12.12 Otitis externa Otitis externa is een diffuse ontsteking van de huid van de gehoorgang die gepaard kan gaan met pijn, jeuk, afscheiding, schilfering, roodheid, zwelling en eventueel gehoorverlies.

Adviezen – vermijd oorpeuteren en reinigen van de gehoorgang – gebruik bij zwemmen beschermende oordopjes of oorwatjes met vaseline – bij mogelijke contactallergie vermoedelijke agens vermijden – pas evt. gehoorapparaat aan om beluchting gehoorgang te verbeteren Farmacotherapeutische toelichting Basis van de behandeling van otitis externa is goede reiniging van de gehoorgang (voorzichtig uitspuiten en drogen). Bij sterke zwelling van de gehoorgang is ontzwelling door tamponneren aangewezen; tampon vochtig houden met zure corticosteroïd-oordruppels. Controleer de patiënt indien de klachten na 24 uur niet verminderd zijn en breng na reiniging opnieuw een tampon in. Reinigen en tamponneren wordt max. 7 dagen voortgezet. Als de klachten na 24 uur verminderd zijn: de behandeling met oordruppels nog 1 week continueren. Bij niet gezwollen gehoorgang wordt bij onvoldoende resultaat de gehoorgang na 1 en na 2 weken gereinigd en de behandeling vervolgd met oordruppels gedurende 1 week. Neem, indien na 3 weken geen verbetering is opgetreden, materiaal af voor kweek en resistentiebepaling. otitis externa: lokale behandeling Stap 1a: zure corticosteroïd oordruppels – geef zure oordruppels met hydrocortison 1% FNA of met triamcinolonacetonide 0,1% FNA, 3 dd 3 druppels; – geef bij trommelvlies perforatie aluminiumacetotartraatoordruppels 1,2% 3 dd 3 druppels; – voor het nathouden van een in de gehoorgang ingebrachte tampon worden dezelfde druppels gebruikt.

298

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Stap 1b: oordruppels met antibacterieel of antimycotisch middel – behandel op geleide van de kweek met oordruppels gericht tegen de verwekker (bijv. polymyxine B- of miconazol oordruppels). otitis externa met koorts en algemeen ziek zijn Stap 1: antimicrobieel middel en zure oordruppels – geef naast de zure corticosteroïd oordruppels flucloxacilline 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen; – geef bij penicilline-allergie een macrolide. otitis externa: profylactische behandeling Stap 1: corticosteroïd-zure oordruppels – bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze adviezen; – adviseer na zwemmen of ander contact met water zure corticosteroïd oordruppels 3 dd 3 druppels gedurende één of meer dagen; – bij frequente recidieven: zelfbehandeling, d.w.z. zo nodig bij klachten enkele dagen druppelen tot de klachten verdwenen zijn. Doseringsranges corticosteroïd-zure oordruppels azijnzuur/hydrocortison oordruppels (7,2/10 mg/g (1%))

3 dd 3 druppels

azijnzuur/triamcinolon oordruppels (7,2/1 mg/g (0,1%))

3 dd 3 druppels

zure oordruppels aluminiumacetotartraat oordruppels (12% of 1,2%)

3 dd 3 druppels

antimicrobiële middelen (lokaal) miconazol oordruppels (20 mg/ml)

3 dd 3 druppels (gedurende 7 dagen)

12

Mond- en KNO-aandoeningen

polymyxine B oordruppels (1 mg/ml)

299

om de 2 uur 2-3 druppels (2-3 dagen, daarna 7 dagen lager doseren)

miconazol oordruppels (20 mg/g)

3 dd 3 druppels (gedurende 7 dagen)

penicillinen (smalspectrum) flucloxacilline capsule (500 mg)

4 dd 1 capsule (bij volwassenen)

flucloxacilline capsule (500 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 9 tot 12 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

5 dd 1 capsule (leeftijd 7 tot 9 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

4 dd 1 capsule (leeftijd 5 tot 7 jaar)

flucloxacilline capsule (250 mg)

3 dd 1 capsule (leeftijd 3 tot 5 jaar)

macroliden en lincomycinen azitromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet (gedurende 3 dagen)

claritromycine tablet (250 mg)

2 dd 1 tablet

claritromycine tablet (500 mg)

1 dd 1 tablet

erytromycine tablet (500 mg)

4 dd 1 tablet

erytromycine granulaat voor suspensie (1000 mg)

2 dd 1 sachet

Deel I Indicaties

imidazolen

Oogaandoeningen

13

13.1 Allergische conjunctivitis Atopische conjunctivitis is een allergische reactie op omgevingsallergenen, zoals pollen, huisstofmijt en katten- of hondenhaar. De aandoening gaat vaak gepaard met allergische rhinitis (hooikoorts) en allergisch astma. Doorgaans is er sprake van een diffuse conjunctivale zwelling en roodheid met uitgesproken branderigheid en jeuk.

Adviezen – tracht contact met oorzakelijke allergeen te vermijden – koude compressen kunnen verlichting geven Farmacotherapeutische toelichting Bij het samengaan van een allergische conjunctivitis met een allergische rhinitis verbeteren de klachten van de conjunctivitis vaak bij behandeling van de rhinitis en omgekeerd. Geef bij frequente recidieven naast de antihistaminicum oogdruppels z.n. tevens een oraal antihistaminicum. allergische conjunctivitis Stap 1: antihistaminicum oogdruppel – geef azelastine, levocabastine of olopatadine oogdruppels (2-4 dd 1 druppel).

13

Oogaandoeningen

301

Stap 3: toevoegen oraal antihistaminicum – bij frequente recidieven: naast onderhoudsbehandeling met antihistaminicum oogdruppels zo nodig combineren met een oraal antihistaminicum. Doseringsranges antihistaminica (lokaal) levocabastine oogdruppels (0,5 mg/ml)

2-4 dd 1 druppel

azelastine oogdruppels (0,5 mg/ml)

2-4 dd 1 druppel

olopatadine oogdruppels (1 mg/ml)

2-3 dd 1 druppel

corticosteroïd oogdruppels prednisolon oogdruppels (5 mg/ml)

3-4 dd 1 druppel in beide ogen (gedurende max. 3 dagen)

antihistaminica (oraal) cetirizine tablet (10 mg)

1 dd 1 tablet

loratadine tablet (10 mg)

1 dd 1 tablet

13.2 Infectieuze conjunctivitis Bacteriële en virale conjunctivitiden zijn vaak moeilijk te onderscheiden. In beide gevallen is sprake van een diffuse conjunctivale roodheid. De combinatie van ’s morgens dichtgeplakte oogleden, geen jeuk en niet eerder een conjunctivitis maakt de kans op een bacteriële infectie groter. Oogontstekingen in naaste omgeving pleiten voor een virale oorzaak. Aanwezigheid van verkoudheid, keelpijn en preauriculaire klieren pleit voor een adenovirus. Zowel een bacte-

Deel I Indicaties

Stap 2: corticosteroïd oogdruppel toevoegen – alleen bij onvoldoende effect van stap 1: gedurende 3 dagen prednisolon 0,5% oogdruppels toevoegen (3-4 dd 1 druppel; het voorschrijven van 1 minim is voldoende).

302

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

riële als een virale conjunctivitis (onstaat meestal door een adenovirus) genezen doorgaans spontaan binnen 1-2 weken. Er is sprake van een herpes simplex conjunctivitis indien er naast de conjunctivitis blaasjes op de ooglidranden worden aangetroffen. Het herpes virus kan de cornea aantasten, hetgeen leiden kan tot visusstoornissen.

Adviezen – maak oogleden dagelijks enkele malen met water schoon – wrijf niet in de ogen – gebruik een eigen en schone handdoek Farmacotherapeutische toelichting Bij geringe klachten van een bacteriële conjunctivitis is schoonmaken met gewoon leidingwater voldoende. Alleen bij veel klachten en bij langer dan 3 dagen durende klachten kan antibiotische behandeling zinvol zijn. Voor een virale conjunctivitis is in het algemeen farmacotherapie niet zinvol. Bij herpes keratitis is verwijzing naar de oogarts aangewezen. bacteriële conjunctivitis Stap 1: lokaal antimicrobieel middel – chlooramfenicol oogzalf heeft de voorkeur; – alleen bij een stafylokokkeninfectie is fusidinezuur aangewezen; – beoordeel als geen verbetering optreedt na 3 dagen opnieuw; – schrijf niet langer dan 1-2 weken voor; – verwijs als de klachten langer dan 2 weken duren. herpes conjunctivitis Stap 1: oogzalf met antiviraal middel – geef 5 dd aciclovir oogzalf; – therapie wordt voortgezet tot 3 dagen nadat de symptomen verdwenen zijn; – controle vindt plaats om de 3 dagen.

13

Oogaandoeningen

303

Doseringsranges antimicrobiële middelen (lokaal) 2 tot 3 dd

chlooramfenicol oogdruppels (4 mg/ml)

4-6 dd 1 - 2 druppels

polymyxine B/trimethoprim oogdruppels (1 mg + 10000 IE/ml)

3-4 dd 1 druppel in beide ogen

fusidinezuur ooggel (10 mg/g)

2-3 dd 1 druppel

tetracycline oogzalf (10 mg/g)

2 tot 3 dd

antivirale middelen (lokaal) aciclovir oogzalf (30 mg/ml)

5 dd 1 cm

13.3 Blefaritis Blefaritis is een ontsteking van de haarzakjes en de talgkliertjes in de oogwimpers. Bij blefaritis is er sprake van gezwollen, rode en schilferende ooglidranden met een rode fornix. Vaak is een bacterie betrokken die groeit in vettige talg.

Adviezen – dagelijks oogleden wassen met wattenstokje 1:3 verdunde babyshampoo – breng eventueel vooraf een warm kompres aan op de gesloten oogleden Farmacotherapeutische toelichting Blefaritis is vaak moeilijk te behandelen. De therapie beperkt zich tot ooglidhygiëne: tweemaal daags schoonpoetsen met wattenstokjes die bevochtigd zij met babyshampoo (verdunning 1:3); daarna reinigen met lauw water. blefaritis Stap 1: antimicrobiële oogzalf – toevoegen bij onvoldoende resultaat van de nietmedicamenteuze maatregelen: 2 dd fusidinezuur ooggel;

Deel I Indicaties

chlooramfenicol oogzalf (10 mg/g)

304

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

– dit inmasseren in de ooglidranden (evt. via aanbrengen in de conjunctivazak). Doseringsranges antimicrobiële middelen (lokaal) fusidinezuur ooggel (10 mg/g)

2-3 dd 1 druppel

13.4 Hordeolum Bij het hordeolum (meestal veroorzaakt door een stafylokok) zijn te onderscheiden: het hordeolum externum (’strontje’) met soms een puskopje tussen de haren van de wimpers en het hordeolum internum dat uitgaat van een kliertje van Meibom; hierbij wordt een diep onder het ooglid gelegen circumscripte zwelling gezien.

Adviezen – een warm vochtig compres kan het rijpingsproces bevorderen – prik het abcesje door met een vaccinostyle – epileer met een pincet de ooghaar bij het puskopje Farmacotherapeutische toelichting Het nut van een lokaal antibioticum bij hordeolum is niet aangetoond.

13.5 Chalazion Een chalazion is een ontstekingsgranuloom in het ooglid dat uitgaat van een verstopte afvoergang van een kliertje van Meibom. Bij palpatie via de buitenzijde vindt men een vaste, ronde zwelling van enkele millimeters. In de loop van maanden lost de zwelling nogal eens vanzelf op.

Farmacotherapeutische toelichting Gezien het onschuldige karakter van de aandoening wordt een afwachtend beleid geadviseerd.

13

Oogaandoeningen

305

chalazion Stap 1: corticosteroïd-injectie intralesionaal – triamcinolonacetonide (5 mg/ml) 0,2 ml (1:1 verdund met fysiologisch zout) wordt met een dunne naald in het chalazion gespoten. Het chalazion kan hiervoor het beste gefixeerd worden met een chalazionklem. Doseringsranges corticosteroïden (injectie) triamcinolonacetonide injectievloeistof (10 mg/ml)

0,2 ml intralesionaal (eerst 1:1 verdunnen met fysiologisch zout)

13.6 Conjunctivitis door contactallergie Contactallergische conjunctivitis berust op overgevoeligheid van het oog en van de huid rond de ogen voor cosmetica, voor (conserveermiddelen in) oogdruppels en voor contactlensvloeistoffen. Kenmerken zijn diffuse corneale roodheid, periorbitaal eczeem en jeuk. Het beeld verdwijnt snel na beëindiging van het contact met deze middelen.

Adviezen – tracht contact met oorzakelijke allergeen te vermijden Farmacotherapeutische toelichting Medicamenteuze behandeling is naast het vermijden van contact met het allergeen meestal niet nodig. Soms is farmacotherapie niet te vermijden.

Deel I Indicaties

Door huisartsen die hier vaardigheid in hebben, kan een chalazion geïnjecteerd worden met een corticosteroïd. Desgewenst wordt de patiënt verwezen voor chirurgische behandeling.

306

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

contactallergische conjunctivitis Stap 1a: decongestieve oogdruppel – geef maximaal 1 week nafazoline- of fenylefrine oogdruppels (0,1% resp. 0,125 of 0,25%). Stap 1b: corticosteroïd oogdruppel – geef alleen bij heftige klachten prednisolon oogdruppels (0,5%) gedurende enkele dagen. Doseringsranges decongestieve oogdruppels nafazoline oogdruppels (1 mg/ ml)

3-4 dd 1 druppel in beide ogen (gedurende max. 1 week)

fenylefrine oogdruppels (1,25 of 2,5 mg/ml)

3-4 dd 1 druppel in beide ogen (gedurende max. 1 week)

corticosteroïd oogdruppels prednisolon oogdruppels (5 mg/ ml)

3-4 dd 1 druppel in beide ogen (gedurende max. 3 dagen)

13.7 Corneabeschadiging Een cornea-erosie is een oppervlakkige beschadiging van het hoornvlies; deze geneest, afhankelijk van de grootte, in 1 tot 3 dagen. Ter voorkoming van een ontsteking wordt een antibiotische zalf op het oog geappliceerd. Etsing van de cornea door inwerking van een chemische stof geeft vaak ernstige schade zoals corneatroebeling en verklevingen. Snel en grondig spoelen met veel water gedurende 10-20 minuten is van het grootste belang. Verwijs met spoed bij etsing met corneatroebeling.

13

Oogaandoeningen

307

letsel van de cornea

Doseringsranges antimicrobiële middelen (lokaal) chlooramfenicol oogzalf (10 mg/g)

2 tot 3 dd

fusidinezuur ooggel (10 mg/g)

2-3 dd 1 druppel

tetracycline oogzalf (10 mg/g)

2 tot 3 dd

13.8 Corpus alienum in oog Een corpus alienum komt meestal oppervlakkig voor op de cornea of de conjunctiva. Spoedige verwijdering is gewenst om ontsteking te voorkomen. Voor verwijdering moet de cornea soms worden verdoofd met een lokaal anaestheticum. Bij een cornea-defect volgt behandeling met een antimicrobieel middel.

corpus alienum met corneadefect Stap 1: lokaal antimicrobieel middel – eenmalig oogzalf geven. Doseringsranges antimicrobiële middelen (lokaal) chlooramfenicol oogzalf (10 mg/g)

2 tot 3 dd

fusidinezuur ooggel (10 mg/g)

2-3 dd 1 druppel

tetracycline oogzalf (10 mg/g)

2 tot 3 dd

Deel I Indicaties

Stap 1: lokaal antimicrobieel middel (oogzalf) – chlooramfenicol oogzalf heeft de voorkeur; – verwijs als erosie na 3 dagen niet is verdwenen.

308

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

13.9 Droge ogen Keratoconjunctivitis sicca geeft klachten van een droog gevoel in de ogen en een diffuse roodheid. Het is vaak een chronische aandoening die het gevolg is van dysfunctionerende traanklieren en die vooral bij ouderen optreedt. Aan de klacht droge ogen kan een aantal zeldzame aandoeningen ten grondslag liggen.

Adviezen – zorg voor voldoende luchtvochtigheid in huis Farmacotherapeutische toelichting Symptomatische behandeling is mogelijk met kunstmatig traanvocht. Verwijzing is nodig bij hardnekkige klachten. droge ogen Stap 1: kunstmatig traanvocht – geef hypromellose oogdruppels (0,3%) of carbomeer ooggel (0,2-0,3%), zo nodig 3-4 dd 1 druppel; – geef evt. conserveermiddel vrije oogdruppel, zo nodig elk uur; – raad het dragen van contactlenzen hierbij af. Doseringsranges kunsttraanvocht hypromellose oogdruppels (3 mg/ml)

2-4 dd 1 druppel

hypromellose oogdruppels zonder conserveermiddel (3 mg/ml)

1-24 dd 1 druppel

carbomeer ooggel (2-3 mg/g)

2-4 dd 1 druppel

13.10 Episcleritis Episcleritis is een eenzijdige acute ontstekingsreactie in de oppervlakkige laag van de sclera en de diepe laag van de conjunctiva. De oorzaak is meestal onbekend, maar kan

13

Oogaandoeningen

309

voorkomen bij systemische aandoeningen. Episcleritis geneest meestal zonder behandeling binnen enkele weken.

Adviezen – koude compressen kunnen verlichting geven episcleritis Stap 1: corticosteroïd oogdruppel – geef alleen bij persisterende klachten prednisolon oogdruppels (0,5%) 3-4 dd 1 druppel gedurende max. 3 dagen. Doseringsranges corticosteroïd oogdruppels prednisolon oogdruppels (5 mg/ ml)

3-4 dd 1 druppel in beide ogen (gedurende max. 3 dagen)

13.11 Keratoconjunctivitis photoelectrica (lasogen) Keratitis photo-electrica kan ontstaan door overmatige blootstelling aan ultraviolet licht (lasogen, sneeuwblindheid, zonnebank). Bij heftige pijnklachten kan toediening van anestetische oogdruppels de klachten verlichten.

lasogen Stap 1: lokaal anaestheticum – gebruik in principe eenmalig; – geef evt. restant van de minim mee; – wrijf niet in het oog na druppelen.

310

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Doseringsranges anesthetica (dermaal) oxybuprocaïne oogdruppels (4 mg/ml)

eenmalig

14

Stofwisselingsziekten

14.1 Diabetes mellitus type 2 Doel van de behandeling is voorkómen en behandelen van klachten en complicaties zoals (toename van) hart- en vaatziekten, nefro-, retino- en neuropathie. Alle patiënten met diabetes mellitus komen in aanmerking voor herhaalde leefstijladvisering. Start met een cholesterolverlager (statine) bij diabetespatiënten met LDL ≥ 2,5 mmol/l of totaal cholesterol ≥ 4,5 mmol/l. Acetylsalicylzuur is zonder aanwezigheid van HVZ niet geïndiceerd. Behandeling met antihypertensiva is geïndiceerd bij SBD ≥ 140. Geef patiënten zonder hypertensie maar met microalbuminurie en met een levensverwachting van > 10 jaar een RAS-remmer. Voor het beleid ter verlaging van de bloeddruk en het cholesterol en eventuele antitrombotische behandeling bij diabetespatiënten wordt verwezen naar de indicatie Cardiovasculair risicomanagement.

Adviezen – niet roken – voldoende bewegen (ten minste 5 dagen per week 30 minuten stevig wandelen, fietsen, enz.) – voeding conform de richtlijnen gezonde voeding – streef naar optimaal gewicht (BMI70 jaar (**).

330

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Bij hen is het fractuurrisico zodanig hoog dat een BDM niet nodig is. Risicoscore-tabel: Risicofactor

Risicoscore

Geslacht

Doorgemaakte wervelfractuur *

4

M+V

Corticosteroïd gebruik >3 maanden, > 7,5 mg/dag **

4

M+V

Fractuur na 50 jaar

4

V

Leeftijd > 70 jaar

2

V

Leeftijd > 60 jaar

1

V

Heupfractuur bij 1 graads familielid graads familielid graads familielid

1

V

Gewicht < 60 kg

1

V

Ernstige immobiliteit

1

V

e

Adviezen – zorg voor voldoende (dagelijkse) lichaamsbeweging – zorg voor voldoende calciuminname (4 zuivelconsumpties/ dag) – stel gedeelten van de huid regelmatig bloot aan zon Farmacotherapeutische toelichting Bij de medicamenteuze preventie van osteoporotische fracturen gaat de huisarts na of er een indicatie bestaat voor suppletie van calcium en/of voor suppletie van vitamine D en/of voor het geven van bisfosfonaten. Start een bisfosfonaat zònder BDM bij: – > 1 röntgenologisch aangetoonde wervelfracturen – verwacht prednisolongebruik >3 maand en >15 mg/dag bij mannen en vrouwen – verwacht prednisolongebruik >3 maand en >7,5 mg/dag bij mannen >70 jaar en postmenopauzale vrouwen Start een bisfosfonaat bij risicoscore >4 èn afwijkende BMD score bij: – personen 70 jaar met een Z-score < 1

15

Aandoeningen van het bewegingsapparaat

331

preventie van osteoporose met calcium

preventie van osteoporose met bisfosfonaten Toelichting Zorg voor voldoende vitamine D spiegel en voldoende calciuminname. Begin preventieve therapie (als daarvoor een indicatie bestaat) tegelijkertijd met het corticosteroïdgebruik. Controleer de innameprocedure en mogelijke bijwerkingen na 4 weken, na 3 maanden en daarna jaarlijks. BDM-herhaling ter controle van behandeleffect is niet geïndiceerd omdat consequenties ontbreken. Stop bisfosfonaten na 5 jaar (behalve bij chronisch corticosteroïd gebruik). Stap 1: geef een bisfosfonaat – geef alendronaat (1 dd 10 mg of 70 mg/week) of risedronaat (1 dd 5 mg of 35 mg/week) – neem de tablet nuchter in (liefst 2 uur voor maar ten minste 30 minuten voor ontbijt) met vol glas water in zittende of staande houding; ga na inname niet liggen tot na het ontbijt preventie van osteoporose met vitamine d Stap 1: vitamine D (colecalciferol) – overweeg vit. D 1 dd 400 IE (=10 microg) bij personen die nooit in de buitenlucht komen – suppleer dezelfde dosering vit. D bij een deficiëntie – zorg voor voldoende calciuminname

Deel I Indicaties

Stap 1: elementair calcium – geef gezonde personen met voedselinname 3 maanden en >7,5 mg/dag) gaan gebruiken 1 dd 500 mg elementair calcium bij 2 - 4 zuivelconsumpties/dag of 2 dd 500 mg bij 0 - 2 zuivelconsumpties/dag – neem het calcium in tijdens de maaltijd

332

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Doseringsranges calciumpreparaten calciumcarbonaat/lactogluconaat bruistablet (500 mg)

1-2 dd 1 tablet (in water oplossen)

calciumcarbonaat bruistablet 1,25g (500 mg)

1-2 dd 1 tablet (in water oplossen)

bisfosfonaten alendroninezuur tablet (10 mg)

1 dd 0,5-1 tablet

alendroninezuur tablet (70 mg)

1 x per week 1 tablet

risedroninezuur tablet (5 mg)

1 dd 1 tablet

risedroninezuur tablet (35 mg)

1 x per week 1 tablet

vitamine D (oraal) vitamine D (colecalciferol) tablet (10 microg (=400 IE))

1 dd 1 tablet

15.8 Polymyalgia reumatica Polymyalgia reumatica (PMR) is een inflammatoire aandoening die gekenmerkt wordt door pijn en stijfheid in de schouder- en heupgordel met een duidelijke verhoging van de bezinking (BSE). PMR wordt beschouwd als een aandoening die in een zelfde ziektespectrum valt als arteriitis temporalis. Bij 15-20% van de mensen met PMR komt ook arteriïtis temporalis voor. De klachten zijn vaak aspecifiek; in verband daarmee is er een uitgebreide differentiaal-diagnose. De diagnose wordt doorgaans per exclusionem gesteld. De aandoening komt bij vrouwen veel vaker voor dan bij mannen. Bij aanwijzingen voor of vermoeden van arteriïtis temporalis is een spoedverwijzing voor nadere diagnostiek en behandeling altijd geïndiceerd. Hieronder zijn de diagnostische criteria van PMR samengevat: – pijn en stijfheid in de schouder- en heupgordel (meestal >1 maand);

15

Aandoeningen van het bewegingsapparaat

333

– – – –

leeftijd >50 jaar; ochtendstijfheid >1 uur; BSE > 40 mm/uur; snelle klachtvermindering ( 3 maand dient beoordeeld te worden of een patiënt in aanmerking komt voor preventieve therapie bij osteoporose: zie de indicatie Osteoporose. Start deze therapie tegelijk met het corticosteroïd.

334

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Stap 1: NSAID In de diagnostische fase kan zo nodig een NSAID worden voorgeschreven: – streef altijd naar de laagst-effectieve dosering en een zo kort mogelijke gebruiksduur; – voeg bij verhoogd maagrisico een protonpompremmer of misoprostol toe. Stap 2a: oraal corticosteroïd Een goed bruikbaar behandelschema is als volgt: – start met prednis(ol)on 15 mg/dag gedurende 1 maand, of tot klachten verdwenen zijn en BSE normaal is; – vervolgens iedere 2-4 weken de dagdosering met 2,5 mg verlagen tot een dagelijkse dosering van 10 mg is bereikt; – daarna de dagdosering iedere 4-6 weken met 1 mg/dag verminderen tot 5 mg/dag; vervolgens iedere 6-8 weken met 1 mg/ dag, totdat de behandeling gestaakt kan worden. – verhoog bij het terugkeren van de klachten en symptomen of het oplopen van de BSE de dagdosering weer met 2,5 of 5 mg. Stap 2b: oraal corticosteroïd en preventie osteoporose – combineer prednis(ol)on met alendronaat 1 dd 10 mg of 70 mg eenmaal per week; of risedronaat 1 dd 5 mg of 35 mg eenmaal per week; – neem de tablet nuchter in (liefst 2 uur voor maar ten minste 30 minuten voor ontbijt) met vol glas water in zittende of staande houding; ga na inname niet liggen tot na het ontbijt – evalueer na 4 weken i.v.m. mogelijke bijwerkingen. Doseringsranges NSAID’s diclofenac tablet/zetpil (25 mg, 50 mg)

2-3 dd 1 tablet of zetpil

naproxen tablet/zetpil (250 mg, 500 mg)

1-2 dd 1 tablet of zetpil

ibuprofen tablet/dragee/zetpil (400 mg, 600 mg)

3-4 dd 1 tablet, dragee of zetpil

15

Aandoeningen van het bewegingsapparaat

335

corticosteroïden (oraal) gebruik volgens staptekst

prednisolon tablet (2 mg, 5 mg)

gebruik volgens staptekst

bisfosfonaten alendroninezuur tablet (10 mg)

1 dd 0,5-1 tablet

alendroninezuur tablet (70 mg)

1 x per week 1 tablet

risedroninezuur tablet (5 mg)

1 dd 1 tablet

risedroninezuur tablet (35 mg)

1 x per week 1 tablet

15.9 Schouderklachten Onder schouderklachten wordt verstaan: (niet-traumatische) pijn met of zonder bewegingsbeperking van de bovenarm waarbij de pijn ergens tussen de basis van de nek en de elleboog gelokaliseerd is. Schouderklachten kunnen diverse oorzaken hebben. Voor diagnostiek is passief en actief bewegingsonderzoek altijd aangewezen.

Adviezen – pas bij heftige klachten de dagelijkse activiteiten aan – breid bij afname van de klachten de activiteiten geleidelijk uit – strikte rust is niet noodzakelijk en wordt ontraden Farmacotherapeutische toelichting De huisarts volstaat in eerste instantie met het geven van voorlichting en adviezen en het zo nodig voorschrijven van analgetica. Bij ernstige klachten is de behandeling vooral gericht op pijnbestrijding (medicamenteus) en bij minder ernstige klachten gaat de voorkeur uit naar oefentherapie. Als de schouderklachten ondanks adviezen en analgetica na 2 weken onvoldoende zijn verminderd, kan pijnbestrijding worden gecontinueerd (met een ander middel of in een andere dosering) of worden overgegaan tot het lokaal injecteren van een cortico-

Deel I Indicaties

prednis(ol)on tablet (5 mg)

336

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

steroïd. Op basis van het bewegingsonderzoek kiest de huisarts voor een injectie in de subacromiale ruimte of in het glenohumerale gewricht. behandeling van schouderklachten Stap 1a: analgetica – paracetamol is eerste keus (gedurende 1-2 weken); – geef bij onvoldoende resultaat ibuprofen, diclofenac of naproxen, afhankelijk van de comorbiditeit. Stap 1b: corticosteroïd per lokale injectie – geef 1 ml triamcinolonacetonide 40 mg/ml (evt. in combinatie met 2-10 ml lidocaïne 10 mg/ml); – in de dagen na de injectie is absolute rust of het dragen van een mitella niet nodig; – herhaal bij onvoldoende verbetering de injectie met een interval van 2-4 weken; – indien na 2 injecties geen verbetering is opgetreden, lijkt verdere herhaling niet zinvol. – adviseer de patient de arm te blijven bewegen. Doseringsranges paracetamol paracetamol zetpil (1000 mg)

2-3 dd 1 zetpil (bij volwassenen)

paracetamol tablet (500 mg)

4-6 dd 1 tablet (bij volwassenen)

NSAID’s ibuprofen tablet/dragee/zetpil (400 mg, 600 mg)

3-4 dd 1 tablet, dragee of zetpil

diclofenac tablet/zetpil (25 mg, 50 mg)

2-3 dd 1 tablet of zetpil

diclofenac tablet (75 mg)

2 dd 1 tablet

diclofenac tablet/zetpil (100 mg)

1-2 dd 1 tablet of zetpil

naproxen tablet/zetpil (500 mg)

1-2 dd 1 tablet of zetpil

15

Aandoeningen van het bewegingsapparaat

337

corticosteroïden (injectie) 1 ml

methylprednisolon injectievloeistof (40 mg/ml)

1 ml

methylprednisolon/lidocaïne injectievloeistof (40/10mg/ml)

1 ml

anesthetica (injectie) lidocaïne injectievloeistof (20 mg/ml)

1-2 ml

lidocaïne injectievloeistof (10 mg/ml)

2-10 ml

15.10 Artritis/Reumatoïde artritis Maak bij patiënten met gewrichtsklachten op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek onderscheid tussen artritis en andere oorzaken van gewrichtsklachten. Verwijs bij een vermoedelijke bacteriële artritis met spoed naar een reumatoloog, orthopeed of chirurg. Bij een klinisch vermoeden van reumatoïde artritis is snelle verwijzing (uiterlijk na vier weken) naar de reumatoloog geïndiceerd, vanwege de effectiviteit van vroegtijdige behandeling met DMARD’s.

Adviezen – rust bij veel pijn op geleide van de pijn Farmacotherapeutische toelichting De basisbehandeling van pijn en ontsteking bij alle artritiden (behalve bacteriële artritis) bestaat uit NSAID’s. Geef symptomatisch NSAID’s om pijn en stijfheid te verminderen. Let bij de keuze voor een NSAID op eventuele co-morbiditeit (cardiovasculair, gastro-intestinaal), bijwerkingen en interacties (acetylsalicylzuur), en voorgaande reactie(s) op NSAID’s. Voeg bij een verhoogd maagrisico een protonpompremmer of misoprostol toe (zie de indicatie Pijn). Controleer bij onvoldoende verbetering

Deel I Indicaties

triamcinolonacetonide injectievloeistof (40 mg/ml)

338

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

binnen 7 dagen, instrueer direct contact op te nemen bij koorts en algemene malaise. Besteed bij patiënten met reumatoïde artritis extra aandacht aan cardiovasculaire risico’s, zoals hypertensie. Geef bij een reactieve artritis voorlichting, niet-medicamenteuze adviezen en symptomatische behandeling. Behandel indien nodig de primaire infectie, zoals bij chlamydia en gonorroe (zie NHG-Standaard SOA consult). Verwijs naar een reumatoloog bij het vermoeden van lymeborreliose. artritis/reumatoïde artritis Stap 1: NSAID’s – start met ibuprofen 3 dd 600 mg, naproxen 2 dd 500 mg of diclofenac 3 dd 50 mg; – bouw op geleide van de pijn af; – voeg bij een verhoogd maagrisico een protonpompremmer of misoprostol toe. Doseringsranges NSAID’s ibuprofen tablet/dragee/zetpil (400 mg, 600 mg)

3-4 dd 1 tablet, dragee of zetpil

naproxen tablet/zetpil (250 mg, 500 mg)

1-2 dd 1 tablet of zetpil

diclofenac tablet/zetpil (25 mg, 50 mg)

2-3 dd 1

diclofenac/misoprostol tablet (50 mg/200 microg)

2-3 dd 1 tablet

meloxicam tablet (7,5mg, 15mg)

1 dd 1 tablet

protonpompremmers (PPI’s) omeprazol tablet mga (20 mg)

1 dd 1 tablet

lansoprazol capsule mga (30 mg)

1 dd 1 capsule

pantoprazol tablet msr (40 mg)

1 dd 1 tablet

15

Aandoeningen van het bewegingsapparaat

339

15.11 Tractus iliotibialis frictiesyndroom Tractus iliotibialis frictiesyndroomis een overbelastingsblessure van het distale deel van de tractus iliotibialis, gekenmerkt door pijn ter hoogte van de laterale femurcondyl, die optreedt bij belasting en doorgaans in rust verdwijnt.

Adviezen – sportactiviteiten verminderen en bij verbetering weer opvoeren Farmacotherapeutische toelichting Medicamenteuze behandeling is meestal niet nodig. Geef eventueel injectie met lokaal anesteticum en corticosteroïd. Verwijs bij persisterende klachten naar een sportarts of sportfysiotherapeut. tractus iliotibialis frictiesyndroom Stap 1: corticosteroïd-injectie – geef een injectie met lokaal anestheticum en corticosteroïd (20 tot 40 mg methylprednisolon) ter plaatse van de pijn. Doseringsranges corticosteroïden (injectie) methylprednisolon injectievloeistof (40 mg/ml)

0,5 - 1 ml

methylprednisolon/lidocaïne injectievloeistof (40/10mg/ml)

0,5 - 1 ml

triamcinolonacetonide injectievloeistof (40 mg/ml)

0,5 - 1 ml

Overige aandoeningen

16

16.1 Allergische/anafylactische reactie Bekende oorzaken voor een allergische reactie zijn geneesmiddelen, voedingsmiddelen en insectenbeten. Een lichte gegeneraliseerde reactie komt tot uiting door jeuk, urticaria en angio-oedeem. Bij een ernstige anafylactische reactie is daarnaast vaak sprake van stridor, dyspnoe en/of shock.

Adviezen – tracht contact met oorzakelijke allergeen te vermijden – alcohol, stress, hitte en krabben kunnen de huidverschijnselen en jeuk verergeren lichte (allergische) reactie Stap 1: antihistaminicum – zo snel mogelijk na het begin van de reactie innemen. ernstige (anafylactische) reactie Stap 1: adrenaline + antihistaminicum + corticosteroïd Volwassenen: – geef 0,2-0,5 mg epinefrine (= adrenaline) i.m., zo nodig iedere 10-15 min herhalen; – geef bij diepe shock of onvoldoende herstel na (herhaalde) i.m. toediening 0,1 mg epinefrine i.v. (0,02 mg/min.) via waaknaald zo nodig elke 5-10 min. herhalen (1 mg epinefrine verdunnen met 9 ml fysiologisch zout);

16

Overige aandoeningen

341

– voeg toe: 2 mg clemastine i.m. of langzaam i.v. (2 mg per 2-3 minuten); – voeg toe: 5 mg dexamethason i.m.

Doseringsranges antihistaminica (oraal) cetirizine tablet (10 mg)

1 dd 1 tablet

cetirizine siroop (1 mg/ml)

1 dd 6-10 ml (leeftijd 7 tot 12 jaar)

cetirizine siroop (1 mg/ml)

1 dd 3-5 ml (leeftijd 2 tot 6 jaar)

loratadine tablet (10 mg)

1 dd 1 tablet

loratadine stroop (1 mg/ml)

1 dd 6-10 ml (leeftijd 7 tot 12 jaar)

loratadine stroop (1 mg/ml)

1 dd 3-5 ml (leeftijd 2 tot 6 jaar)

clemastine injectievloeistof (2 mg/2 ml)

1 ampul i.m. of langzaam i.v. (2 ml in 2-3 minuten i.v.)

clemastine injectievloeistof (2 mg/2 ml)

i.m. (kinderen 0,0125 mg/kg)

sympathicomimetica epinefrine injectievloeistof (1 mg/ml)

0,2-0,5 ml i.m. of i.v. (gebruik volgens staptekst)

epinefrine injectievloeistof (1 mg/ml)

bij kinderen 0,01 mg/kg i.m. (gebruik volgens staptekst)

corticosteroïden (injectie) dexamethason injectievloeistof (5 mg/1 ml)

5 mg i.m. (kinderen 0,15 mg/kg)

Deel I Indicaties

Kinderen: – geef epinefrine i.m. 30 kg 0,2-0,5 mg i.m. zo nodig herhalen na 10-15 min; – bij shock 0,3 mg i.m., zo nodig 3 - 4 maal elke 15 min. herhalen; – voeg toe: clemastine 0,025 mg/kg lichaamsgewicht i.m; – voeg toe: dexamethason 0,15 mg/kg lichaamsgewicht i.m.

342

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

16.2 Influenza / griep Influenza is een in het algemeen onschuldige acute virale luchtweginfectie die 3-5 dagen duurt; volledig herstel kan 2-3 weken duren. Influenza-achtige ziektebeelden kunnen door verschillende virussen worden veroorzaakt en zijn meestal niet te onderscheiden van influenza. Stel de diagnose bij: een acuut begin, én minimaal één van de volgende algemene symptomen: koorts, malaise, hoofdpijn en spierpijn; én minimaal één van de volgende respiratoire symptomen: hoest, keelpijn, neusverkoudheid en kortademigheid.

Adviezen – geef extra te drinken – bedrust is niet strikt noodzakelijk – vermijd forse lichamelijke inspanning Farmacotherapeutische toelichting Medicamenteuze behandeling is niet noodzakelijk. Geef eventueel symptomatische therapie: paracetamol, neusdruppels en/of noscapine. Geef antibiotica alleen bij een secundaire bacteriële luchtweginfectie. Geef antivirale middelen uitsluitend in de volgende gevallen: – therapeutisch aan patiënten met een zeer hoog risico van complicaties; – als postexpositieprofylaxe aan patiënten met een zeer hoog risico op complicaties (ook aan gevaccineerden) en tijdens een virologisch bevestigde influenza-uitbraak in een verzorgingshuis. influenza-behandeling met antivirale middelen Stap 1: antiviraal middel – geef oseltamivir 2 dd 75 mg gedurende 5 dagen of – zanamivir inhalatiepoeder 2 dd 2 inhalaties van 5 mg gedurende 5 dagen

16

Overige aandoeningen

343

– oseltamivir-doseringen bij kinderen: 10-15 kg (1-3 jaar): 2 dd 30 mg; 15-23 kg (3-6 jaar): 2 dd 45 mg; 23-40 kg (6-12 jaar): 2 dd 60 mg; > 40 kg (> 12 jaar): 2 dd 75 mg.

Stap 1: antiviraal middel – geef tot 7 dagen na het onbeschermde contact oseltamivir 1 dd 75 mg of zanamivir inhalatiepoeder 1 dd 2 inhalaties van 5 mg – oseltamivir-doseringen bij kinderen: 10-15 kg (1-3 jaar): 1 dd 30 mg; 15-23 kg (3-6 jaar): 1 dd 45 mg; 23-40 kg (6-12 jaar): 1 dd 60 mg; > 40 kg (> 12 jaar): 1 dd 75 mg. Doseringsranges Neuraminidaseremmers oseltamivir capsule (75 mg)

1 of 2 dd 1 capsule

zanamivir inhalatiepoeder rotadisc (5 mg/dosis)

1 of 2 dd 2 inhalaties

oseltamivir suspensie oraal (12 mg/ ml)

1 of 2 dd 5 ml (leeftijd 6 tot 12 jaar)

oseltamivir susp oraal (12 mg/ml)

1 of 2 dd 4 ml (leeftijd 3 tot 6 jaar)

oseltamivir susp oraal (12 mg/ml)

1 of 2 dd 2,5 ml (leeftijd 1 tot 3 jaar)

16.3 Influenzapandemie Influenzapandemie is een wereldwijde griepepidemie veroorzaakt door een nieuw subtype van het influenza-A-virus, waartegen in de bevolking (vrijwel) geen weerstand bestaat. Vrijwel iedereen is dan vatbaar, met als mogelijk gevolg een explosieve verspreiding en een kans op hoge morbiditeit en mortaliteit. Aviaire influenza (‘vogelgriep’) is een infectieziekte die primair onder vogels voorkomt en veroorzaakt wordt door een influenza-A-virus.

Deel I Indicaties

postexpositie-profylaxe bij influenza

344

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Adviezen – blijf thuis en beperk contacten met anderen zoveel mogelijk – gebruik papieren zakdoekjes of tissues en gooi deze na eenmalig gebruik weg – was de handen vaak met water en zeep ter voorkoming van overbrengen van het virus – vermijd het aanraken van ogen, neus en mond om besmetting via voorwerpen tegen te gaan Farmacotherapeutische toelichting Antivirale middelen kunnen worden gebruikt zowel ter behandeling als ter preventie van influenza. Daarbij dient men te kiezen voor de neuraminidaseremmers. De patiënt is door deze middelen minder en korter besmettelijk voor anderen en de verspreiding van het virus in de populatie blijft beperkt. Profylaxe Profylactische behandeling met antivirale middelen is alleen geïndiceerd bij personen die tijdens een dreigende pandemie intensief in contact zijn geweest met een virologisch bevestigd geval van aviaire influenza (zoals gezins- en huisgenoten, alsmede andere contacten van de indexpatiënt die meer dan 4 uur onbeschermd contact met de indexpatiënt hebben gehad). Behandeling Alle patiënten met een influenza-achtig beeld tijdens een pandemie komen in aanmerking voor behandeling met antivirale middelen, te starten binnen 48 uur na het ontstaan van de eerste griepachtige symptomen. Tijdens een dreigende influenzapandemie dient het klinische beeld virologisch bevestigd te zijn. Tijdens een manifeste pandemie is virologische bevestiging niet noodzakelijk en wordt de patiënt zo snel mogelijk behandeld op grond van de klinische verschijnselen. De huisarts kan hierbij kiezen tussen oseltamivir en zanamivir. Beide middelen worden gedurende 5 dagen gegeven. aviaire influenza Stap 1: antiviraal middel – geef bij volwassenen 2 dd 75 mg oseltamivir of 2 dd 2 inhalaties (5 mg) zanamivir gedurende 5 dagen.

16

Overige aandoeningen

345

– oseltamivir-doseringen bij kinderen: 10-15 kg (1-3 jaar): 2 dd 30 mg; 15-23 kg (3-6 jaar): 2 dd 45 mg; 23-40 kg (6-12 jaar): 2 dd 60 mg; > 40 kg (> 12 jaar): 2 dd 75 mg.

Stap 1: antiviraal middel – geef bij volwassenen 1 dd 75 mg oseltamivir of 1 dd 2 inhalaties (5 mg) zanamivir tot 7 dagen na het laatste onbeschermde contact. – oseltamivir-doseringen bij kinderen: 10-15 kg (1-3 jaar): 1 dd 30 mg; 15-23 kg (3-6 jaar): 1 dd 45 mg; 23-40 kg (6-12 jaar): 1 dd 60 mg; > 40 kg (> 12 jaar): 1 dd 75 mg. Doseringsranges Neuraminidaseremmers oseltamivir capsule (75 mg)

1 of 2 dd 1 capsule

zanamivir inhalatiepoeder rotadisc (5 mg/dosis)

1 of 2 dd 2 inhalaties

oseltamivir suspensie oraal (12 mg/ml)

1 of 2 dd 5 ml (leeftijd 6 tot 12 jaar)

oseltamivir suspensie oraal (12 mg/ml)

1 of 2 dd 4 ml (leeftijd 3 tot 6 jaar)

oseltamivir suspensie oraal (12 mg/ml)

1 of 2 dd 2,5 ml (leeftijd 1 tot 3 jaar)

16.4 Koorts Koorts berust meestal op een onschuldige virale infectie en is onderdeel van de natuurlijke afweer van het lichaam. Alarmsymptomen zijn belangrijker dan de hoogte van de koorts, vooral bij kinderen. Alarmsignalen zijn: ernstig ziek zijn, snelle achteruitgang, minder dan de helft drinken, sufheid, ontroostbaar huilen, tijdens koorts ontstane huiduitslag, veranderde huidskleur, veranderd ademhalingspatroon, kreunen, periodes van ademstilstand, leeftijd jonger dan één maand.

Deel I Indicaties

postexpositieprofylaxe van aviaire influenza

346

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Alarmsymptomen bij lichamelijk onderzoek zijn: ernstig zieke indruk, verlaagd bewustzijn, aanhoudend braken, petechiën, tekenen van ernstige tachypneu en/of dyspneu, verminderde perifere circulatie, bleek of grauw zien, meningeale prikkelingsverschijnselen. Bij koorts zonder focus wordt herbeoordeling binnen 48 uur aanbevolen. Kinderen jonger dan 3 maanden hebben meer kans op een ernstig ziektebeloop en moeten verwezen worden als geen focus kan worden vastgesteld.

Adviezen – niet te warm aankleden of toedekken – geef extra te drinken – neem bij alarmsymptomen contact op met de huisarts Farmacotherapeutische toelichting Koortsbestrijding is in het algemeen niet nodig en mogelijk nadelig. Men kan zich met een antipyreticum wel wat beter voelen door de koortsverlagende en de pijnstillende werking. Indien de koorts gepaard gaat met pijn en algemene malaise is een analgeticum op zijn plaats. koorts Stap 1: paracetamol – doseer oraal 4-6 maal daags en rectaal 2-3 maal daags; – bij kinderen oraal 4-6 dd 10-15 mg/kg en rectaal 2-3 dd 20-30 mg/kg. Stap 2: salicylaat of ander NSAID – geef bij onvoldoende resultaat een salicylaat of een NSAID. Doseringsranges paracetamol paracetamol tablet/zetpil/drank (100 - 500 mg)

3-6 dd (zie onder Pijnbestrijding)

16

Overige aandoeningen

347

NSAID’s 4 tot 6 dd (niet voor kinderen)

ibuprofen dragee/tablet (400 mg, 600 mg)

3-4 dd 1 dragee of tablet

ibuprofen dragee (200 mg)

3-4 dd 1 dragee (leeftijd 9 tot 12 jaar)

ibuprofen drank (20 mg/ml)

3 dd 6-10 ml (leeftijd 5 tot 9 jaar)

16.5 Opiaatintoxicatie Een opiaatintoxicatie gaat gepaard met ademhalingsdepressie, miosis, verminderd bewustzijn, bradycardie en hypotensie. Na toediening van naloxon en verbetering van het klinische beeld blijft controle en observatie van de patiënt noodzakelijk.

opiaatintoxicatie Stap 1: naloxon – geef (via waaknaald) 0,2 mg naloxon i.v., eventueel driemaal herhalen iedere 2-3 minuten op geleide van het herstel van de ademhaling (ademhalingsfrequentie hoger dan 10/min). Doseringsranges naloxon naloxon injectievloeistof 1ml (0,4 mg/ml)

0,5 ampul i.v. (daarna evt. om de 2-3 min. herhalen (max. 3x))

16.6 Problematisch alcoholgebruik Problematisch alcoholgebruik is een drinkpatroon dat leidt tot lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen. Bij vroegtijdige signalering leidt een korte interventie (vergelijkbaar met de minimale interventie strategie bij roken) tot enige vermindering van het alcoholgebruik. Bij plotselinge vermindering of beëindiging kunnen alcoholonthou-

Deel I Indicaties

carbasalaat poeders (600 mg)

348

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

dingsverschijnselen optreden, zoals: slaapproblemen, overactiviteit, verhoogde prikkelbaarheid, angst, tremoren, hoofdpijn, maagdarmproblemen en hypertensie.

Adviezen – deelname aan het gemotoriseerd verkeer vermijden Farmacotherapeutische toelichting Medicamenteuze behandeling bij problematisch alcoholgebruik beperkt zich tot suppletie van thiamine en bestrijding van matige tot ernstige ontwenningsverschijnselen met een benzodiazepine. Lichte onthoudingsverschijnselen zoals slapeloosheid en prikkelbaarheid behoeven geen medicamenteuze behandeling. Overmatig alcoholgebruik gaat dikwijls gepaard met een vitamine B1-tekort. Toediening hiervan wordt bij ernstige vormen van alcoholmisbruik aanbevolen. matige tot ernstige alcoholonthoudingsverschijnselen Stap 1: benzodiazepine – geef een langwerkend benzodiazepine: start met een oplaaddosis (chloordiazepoxide 4 dd 25 mg) en bouw (afhankelijk van de ernst van de verschijnselen) in 5 dagen af; – kies bij ouderen en in geval van leverfunctiestoornissen voor oxazepam (oplaaddosis: 4 dd 25 mg); in 5-7 dagen afbouwen. suppletie vitamine b1 Stap 1: vitamine B1 – geef bij vermindering of beëindiging van het alcoholgebruik en een insufficiënt dieet 1 tot 2 dd 100 mg vitamine B1. Bij herstel van het voedingspatroon de dosering in de loop van een maand afbouwen; – bij aangetoonde neuropathie, geheugenproblemen of ernstige maagdarmklachten is gedurende de eerste dagen parenterale toediening gewenst: 100 mg thiamine i.m.

16

Overige aandoeningen

349

Doseringsranges benzodiazepinen 2-4 dd 1 dragee (max. 100 mg dd)

oxazepam tablet (50 mg)

3-4 dd 0,5 tablet (max. 100 mg dd)

oxazepam tablet (10 mg, 50 mg)

2-3 dd 0,5-1 tablet (max. 100 mg dd)

vitamine B thiamine (vit. B1) tablet (100 mg)

1-2 dd 1 tablet

16.7 Stoppen met roken Roken is een enorm volksgezondheidsprobleem. De winst van stoppen met roken is voor elke roker aanzienlijk. De werkwijze van behandeling van tabaksverslaving behelst een stapsgewijze aanpak, waarbij degenen die gemotiveerd zijn om te stoppen met roken een intensieve ondersteunende interventie krijgen aangeboden. Deze gedragsmatige interventie wordt zo nodig farmacotherapeutisch ondersteund.

Farmacotherapeutische toelichting (Informatie over) ondersteuning met farmacotherapie wordt geboden als een roker gemotiveerd is te stoppen en in enige mate nicotine-afhankelijk is (rookt meer dan 10 sigaretten per dag). Gemotiveerde stoppers wordt als eerste keus het gebruik van nicotinevervangende middelen (NVM) aanbevolen. De keuze tussen de verschillende nicotinevervangende middelen wordt bepaald door de persoonlijke voorkeur van de gebruiker en het bijwerkingenprofiel. Deze middelen bestaan in diverse afleveringsvormen: kauwgom, transdermale pleisters, sublinguale tabletten en zuigtabletten. Met alle veelrokers (meer dan 10 sigaretten per dag) die willen stoppen, en bij wie stoppogingen met NVM niet gelukt zijn, of

Deel I Indicaties

chloordiazepoxide dragee (10 mg, 25 mg)

350

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

die expliciet om andere tabletten vragen, kan het gebruik van bupropion of nortriptyline worden besproken. De keuze wordt vooral bepaald door evt. aanwezige contra-indicaties. farmacotherapie bij stoppen met roken Stap 1: nicotinevervangend middel (NVM) – Voor de aanvang van het middel het roken staken! – De hoogte van de dosis is afhankelijk van de mate van nicotineafhankelijkheid. Bij sterke afhankelijkheid is een hoge startdosering effectiever (meer dan 20 sigaretten per dag en 1e sigaret binnen 30 minuten na ontwaken). – Kauwgom: 1 kauwgom als men behoefte voelt om een sigaret te roken. Start met 2-4 mg per keer, max. 50-60 mg per dag gedurende 3 maanden. Daarna geleidelijk afbouwen met 2 mg per keer gedurende max. 1 jaar. – Nicorettepleister:’s morgens (telkens op een andere plek) aanbrengen en ’s avonds voor het slapen gaan verwijderen. Start met een pleister met 15 mg nicotine. Ga na 4-6 weken niet roken en voldoende effect over op een 10 mg pleister en 2-4 weken later op een 5 mg pleister gedurende 2-4 weken. – Nicotinellpleister: begin met 1 pleister met 14-21 mg nicotine per etmaal (bij minder resp. meer dan 20 sigaretten per dag). Bij voldoende effect de dosering verminderen per 3-4 weken. – Max. gebruiksduur van pleisters is 3 maanden. – Zuigtablet: begin met zo nodig elke 1-2 uur 1 tablet van 1 mg; normale dosering 8-12 tabletten per dag; max. dagdosering is 25 tabletten. Na 3 maanden de dosering geleidelijk verminderen. – Sublinguale tablet: zo nodig elke 1-2 uur 1 tablet van 2 mg; normale dosering 8-12 tabletten per dag; max. 30 tabletten per dag. Behandelduur 2-3 maanden; daarna geleidelijk afbouwen. Stap 2a: nortriptyline – Start als de patient nog rookt en spreek stopdatum af op dag 7 of 8. – Begin met 1 dd 25 mg gedurende 3 dagen; 1 dd 50 mg voor de volgende 3 dagen en daarna 1 dd 75 mg gedurende 6-12 weken. – Begin bij ouderen met 1 dd 10 mg. Geleidelijk verhogen tot max. 30-40 mg dd. Niet ’s avonds innemen.

16

Overige aandoeningen

351

Stap 2b: bupropion – Start als de patient nog rookt met ’s morgens 150 mg gedurende 6 dagen; daarna 2 dd 150 mg gedurende 7-9 weken. – Bij verminderde nierfunctie en bij ouderen blijft de dosering van 1 dd 150 mg aanbevolen. – Plan de rookstopdatum bij voorkeur in de 2e behandelweek. – Als er na 7 weken nog geen gunstig effect is, dan de behandeling staken en de dosering afbouwen. Doseringsranges nicotinevervangende middelen nicotine kauwgom (2 mg, 4 mg)

1-7 dd 1 kauwgom (gebruik volgens staptekst)

nicotine tablet sublinguaal (2 mg)

4 - 12 dd 1 tablet opzuigen (gebruik volgens staptekst)

nicotine vernevelvloeistof (10 mg/dosis)

6 - 12 dd 1 inhalatie (gebruik volgens staptekst)

nicotine pleister (5 tot 30 mg)

1 dd 1 pleister (gebruik volgens staptekst)

antidepressiva (klassieke, tricyclische) nortriptyline tablet (10 mg, 25 mg)

1 dd 1-3 tabletten

bupropion bupropion tablet mga (150 mg)

1-2 dd 1 tablet (gebruik volgens staptekst)

Deel I Indicaties

– Max. behandelingsduur 3 maanden. Geleidelijk afbouwen is niet nodig. – Nortriptyline is niet geregistreerd voor de indicatie behandeling van tabaksverslaving.

352

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

16.8 Tetanusprofylaxe Tetanus is een acute ziekte, veroorzaakt door het toxine van Clostridium tetani. De sporen van deze bacterie komen voor in de bovenste lagen van de bodem en leeft daarnaast als saprofyt in het darmkanaal van de mens en van herbivoren (onder andere paarden en koeien). De bron van infectie met C. tetani is meestal contact met stof, straatvuil of mest van dieren (vooral paardenmest). Sporen of bacteriën komen via een defect in huid of slijmvliezen in het weefsel terecht. Besmetting kan ook optreden bij kleine prikverwondingen zoals die bijvoorbeeld ontstaan tijdens tuinieren. De huisarts maakt op grond van bovenstaande gegevens een schatting of tetanusprofylaxe moet worden gegeven.

Farmacotherapeutische toelichting Als de huisarts besluit tot tetanusprofylaxe over te gaan, gelden de volgende adviezen. Hierbij is het van belang de tetanus immunoglobuline (TIG) zo spoedig mogelijk toe te dienen; toediening van tetanustoxoïd kan zonder bezwaar uitgesteld worden tot de volgende dag. Personen die weten dat ze volledig zijn gevaccineerd: – laatste vaccinatie minder dan 10 jaar geleden: niets nodig. – laatste vaccinatie 10 jaar of langer geleden: tetanustoxoïd. Bij zwangeren heeft DTP-vaccin de voorkeur omdat dit geen thiomersal bevat. Ook bij mensen die verre reizen overwegen, kan DTP-vaccin de voorkeur hebben. Personen die aangeven dat ze waarschijnlijk zijn gevaccineerd: – van mannen geboren na 1936 en vrouwen geboren na 1950 kan men aannemen dat zij volledig zijn gevaccineerd. Zij krijgen een booster tetanustoxoïd. – mannen geboren voor 1936 en vrouwen geboren voor 1950 krijgen TIG en éénmalig tetanustoxoïd. Personen die weten dat ze geen volledige vaccinatie hebben doorlopen: – TIG en de ontbrekende vaccinaties.

16

Overige aandoeningen

353

Personen die weten dat ze nooit zijn gevaccineerd: – TIG en 3 maal tetanustoxoïd, in maand 0, 1 en 7. tetanusprofylaxe Stap 1: tetanustoxoïd / tetanusimmunoglobuline Doseringsranges vaccins tetanusvaccin injectievloeistof (berna) (80 IE/ml)

0,5 ml i.m.

immunoglobulinen tetanusimmunoglobuline injectievloeistof (125 IE/ml)

2 ml i.m.

Deel I Indicaties

Kinderen zijn onvolledig gevaccineerd totdat ze de derde DKTPvaccinatie uit het rijksvaccinatieprogramma hebben gekregen. Ook zij krijgen TIG en het advies de eerstvolgende DKTP te vervroegen als de vorige DKTP langer dan 2 weken geleden is (via het consultatiebureau, bij voorkeur binnen een week).

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

Geneesmiddelgroepen

alfa-receptorblokkerende sympathicolytica Werkzaamheid Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen Alle alfareceptorblokkerende middelen hebben enig gunstig effect op de klachten. De NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie geeft de voorkeur aan alfuzosine en tamsulosine Raynaud-fenomeen Enkele kleine onderzoeken geven aan dat prazosine (2-3 x daags 1 mg) enig gunstig effect heeft bij het fenomeen van Raynaud: vermindering van het aantal, de ernst en de duur van de aanvallen. Urinesteenlijden Aangetoond is dat tamsulosine de kans op spontane lozing, vooral van distale ureterstenen, met 20-30% kan vergroten. Werking Selectieve alfa-1-receptorblokkers geven vaatverwijding. Ketanserine heeft naast een zwakke alfa-receptor blokkerende werking ook een serotonerge werking. Bijwerkingen Orthostatische hypotensie in het begin van de behandeling (firstdose effect). Verder: misselijkheid, duizeligheid, diarree, hoofdpijn en palpitaties. Interacties Combinaties met bètablokkers en calciumantagonisten versterken het anthypertensieve effect. Aandachtspunten In verband met de kans op orthostatische hypotensie in het begin van de behandeling (first-dose effect) moet de medicatie voorzichtig gestart worden.

358

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

allylaminen Werking Werkingsspectrum: terbinafine is (fungicide) werkzaam tegen dermatofyten en Aspergillus; in vitro minder werkzaam tegen Candida albicans. Bijwerkingen Bij terbinafine oraal: maag-darmstoornissen (> 10%), huidreacties als rash, erytheem, jeuk en urticaria, smaakverlies (meestal reversibel) en verhoging van leverenzymen. Zelden ernstige leverschade. Bij leverfunctiestoornis het middel staken. Interacties Bij terbinafine oraal: cimetidine kan versnelde klaring geven. Bij gelijktijdig gebruik met orale anticonceptiva kunnen doorbraakbloedingen en spotting optreden. Terbinafine kan de plasmaspiegels van tricylische antidepressiva verhogen. Contra-indicaties Niet geven bij leverschade, zwangerschap of borstvoeding Aandachtspunten Bij gebruik langer dan een maand leverfuncties controleren. anesthetica (dermaal) Werkzaamheid Hemorroïden Er is geen gecontroleerd onderzoek naar het resultaat van lidocaïne bij hemorroïden gevonden. Fissura ani Lokale anaesthetica hebben een pijnstillend effect; het effect op de genezing van de fissuur is onduidelijk. Werking Werkt snel met een duur van 30 tot 45 minuten. Bijwerkingen Crème/hydrogel: lokale allergische reacties en irritatie kunnen voorkomen. Oogdruppels: branderig gevoel, herhaalde toediening kan anesthesia dolorosa of irreveribele corneabeschadiging veroorzaken.

Geneesmiddelgroepen

359

antacida

anti-jeukmiddelen (dermaal) Werkzaamheid Dermatitis solaris/zonne-allergie Bij zonne-allergie is de werkzaamheid van lokale anti-jeukmiddelen (zoals lidocaïne) niet aangetoond. In een klein onderzoek (n=20) werd enig effect van lidocaïne en prilocaïne gevonden. Lokale toediening van menthol (zoals mentholtalkpoeder, levomenthol 1% in carbomeerwatergel 1% FNA of levomenthol 1% in lanettecrème) zou enige vermindering van de klachten geven. Pruritus senilis Onderzoek naar de werkzaamheid bij pruritus senilis ontbreekt. Waterpokken / varicella De wetenschappelijke onderbouwing voor de werkzaamheid van lokaal toegediende middelen tegen jeuk is zeer beperkt. Lokale applicatie van lidocaïne (bijvoorbeeld als lidocaine-levomethol gel FNA) zou vermindering van jeuk geven. Werking Lidocaïne-levomentholgel FNA (beide 1%) en calamineschudsel (Calamine-schudsel FNA bevat per ml 150 mg calamine, 50 mg zinkoxide en 4,2 mg fenol) werken jeukstillend en verkoelend. Bijwerkingen Lidocaïne en levomenthol kunnen zelden irritatie en overgevoeligheidsreacties (= sterke jeuk, roodheid, zwelling of huiduitslag) geven.

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

Werking Antacida (zoals algeldraat/magnesiumhydroxide) hebben een neutraliserend effect op de zure maaginhoud. Bijwerkingen Aluminiumverbindingen kunnen obstipatie veroorzaken, magnesiumverbindingen diarree. Interacties Antacida remmen de absorptie van allopurinol, chinolonen, tetracyclinen en ketoconazol. Houd een tijdsinterval van minimaal 2 uur tussen het toedienen van deze stoffen en antacida.

360

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Aandachtspunten Lidocaïne en levomenthol mogen net als calamineschudsel niet gebruikt worden in open wonden. Calamine-schudsel is vanwege de kleur niet geschikt voor gebruik op het zichtbare deel van de huid. anti-zweetmiddelen Werkzaamheid Hyperhidrosis Bij lokale behandeling van axillaire hyperhidrosis en van palmaire transpiratieklachten lijkt aluminium(hydroxy)chloride effectief te zijn. Goede onderbouwing ontbreekt. Werking Aluminium(hydroxy)chloride inactiveert de zweetproductie. Bijwerkingen Huidirritatie en hevige jeuk komen regelmatig voor. Fotosensibilisatie is een zeldzame bijwerking. Aandachtspunten De patiënt moet gewaarschuwd worden voor verkleuring van de kleding. anticoagulantia (cumarinen) Werkzaamheid TIA / CVA Cumarinederivaten (zoals acenocoumarol en fenprocoumon) reduceren het herhalingsrisico van 12% naar 4%. Ook voor TIA’s die berusten op een recent myocardinfarct is het nut van orale anticoagulantia aangetoond. Atriumfibrilleren Bij patienten met atriumfibrilleren (zonder eerder doorgemaakte trombo-embolie) is de ‘number need to treat’ 40 voor behandeling met een cumarine derivaat. Cumarinederivaten zijn bij alle patiënten met atriumfibrilleren, ongeacht de aan- of afwezigheid van bijkomende risicofactoren (zoals leeftijd), effectiever met betrekking tot het voorkómen van een CVA en mortaliteit dan trombocytenaggregatieremmers. Diepe veneuze trombose Zolang behandeling van DVT met cumarinederivaten wordt voortgezet treden er weinig recidieven van DVT op (1%). Wel

Geneesmiddelgroepen

361

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

wordt een substantiële toename van het aantal ernstige bloedingen gezien, maar het geven van antistolling verlaagt de mortaliteit. Werking Cumarinen zijn vitamine K-antagonisten; ze veroorzaken een functioneel defect van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren. Bijwerkingen Bloedingen door te sterke antistolling; meest frequent huidbloedingen en hematurie. Interacties – het effect van anticoagulantia wordt versterkt door: amiodoron, kinidine, cimetidine, clofibraat, gemfibrozol, antibiotica (zoals co-trimoxazol, metronidazol, erytromycine, tetracycline), danazol, disulfiram, levothyroxine, miconazol, fluconazol, ketoconazol, tamoxifen, nalidixinezuur, allopurinol, orale antidiabetica, alcoholgebruik. – het effect van anticoagulantia wordt verzwakt door: carbamazepine, colestyramine, colestipol, thiazidediuretica, griseofulvine, (oestrogeenbevattende) orale anticonceptiva. – Bij gelijktijdig gebruik van NSAID`s is de kans op maagbloedingen vergroot. Contra-indicaties – hypertensie (diastolische tensie herhaaldelijk >110 mm Hg); – bloedende laesie in de tractus digestivus of recent een ernstige bloeding in de anamnese; – recent bloedig CVA; – ernstige lever- en nierinsufficiëntie; – hemorrhagische diathese (trombocytopenie, trombocytopathie, hemofilie etc.); – diabetische en hypertensieve retinopathieën met fundusbloedingen; – ernstige cognitieve functiestoornissen. Aandachtspunten Bij overdosering zonder bloedingen: therapie enkele dagen staken. Bij bloedingen vitamine K toedienen; bij gevaarlijke bloedingen is 4-factorenconcentraat nodig.

362

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

antidepressiva (klassieke, tricyclische) Werkzaamheid Depressie Middelen als imipramine, amitriptyline en nortriptyline zijn werkzaam bij ongeveer 70% van patiënten met een ernstige depressie. Effect treedt pas na 1-2 weken op, bij een kwart pas na 4 weken. Neuropathische pijn Enige werkzaamheid van amitriptyline is aangetoond bij diabetische neuropathie en bij postherpetische neuralgie. Stoppen met roken Nortriptyline is effectief gebleken bij ondersteuning van stoppen met roken. Voor minstens 6 maanden abstinentie was de gemiddelde ‘odds ratio’ (vergeleken met placebo) 2,8 en de ‘number needed to treat’ 10. Bijwerkingen Droge mond (50%), duizeligheid (25%), obstipatie (20%), sufheid (15%), tremor (12%), misselijkheid (9%), wazig zien (8%), tachycardie, glaucoom, transpireren, bemoeilijkte mictie, tremor, verwardheid. Orthostatische hypotensie vooral bij ouderen. Voorts gewichtstoename en seksuele stoornissen. Inname van een weekdosis is zeer toxisch en kan fataal zijn. Interacties Niet combineren met MAO-remmers. Antidepressiva kunnen de plasmaspiegel van carbamazepine verlagen; eventueel dosis aanpassen. Anticholinergisch werkende middelen versterken de bijwerkingen. Alcohol versterkt sedatief effect. Cimetidine verhoogt de plasmaspiegel van een aantal klassieke antidepressiva; pas zo nodig de dosis aan (alternatief ranitidine). Contra-indicaties Niet geven bij hartfalen, hartritmestoornis en na recent hartinfarct. Aandachtspunten Terughoudendheid is geboden bij prostaathypertrofie, urineretentie, onbehandeld glaucoom en epilepsie.

Geneesmiddelgroepen

363

antifibrinolytica

antihistaminica (lokaal) Werkzaamheid Allergische rhinitis De effectiviteit bij behandeling van allergische rhinitis is ten minste vergelijkbaar met die van orale antihistaminica. Werking Levocabastine en azelastine zijn lokaal werkende antihistaminica met een sterk H1-antagonistisch effect. Het werkingsmechanisme van beide middelen komt overeen. De werking treedt snel in (10 tot 15 minuten). Bijwerkingen Bij oogdruppels lichte irritatie van de ogen. antihistaminica (oraal) Werkzaamheid Allergische rhinitis Zijn werkzaam tegen alle symptomen, maar nauwelijks tegen de obstructie. Urticaria Twee derde van de patiënten reageert met gedeeltelijke of gehele respons. Pruritus senilis Van oxatomide is het effect op pruritus senilis in één gecontro-

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

Werkzaamheid Vaginaal bloedverlies Tranexaminezuur reduceert overvloedig bloedverlies (dysfynctioneel of ten gevolge van myomen of IUD) met de helft. Werking Tranexaminezuur remt de omzetting van plasminogeen in plasmine en daardoor de fibrinolyse. Bijwerkingen Misselijkheid, braken en diarree komen vrij vaak voor; soms duizeligheid, allergische reacties, trombo-embolische aandoeningen en visusstoornissen.

364

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

leerd onderzoek onderzocht; oxatomide leek effectiever dan placebo. Andere antihistaminica zijn bij deze indicatie niet onderzocht. Waterpokken / varicella Sommige studies laten enig effect op de jeuk zien. De onderbouwing is echter mager. Werking Antihistaminica (bijv. cetirizine, loratidine, fexofenadine, ebastine, oxatomide) antagoneren histamine op de histaminereceptoren (H1-receptor) en blokkeren daardoor de jeukreactie die ontstaat door het vrijkomen van histamine. Bijwerkingen ‘Eerste generatie antihistaminica’: sedering, sufheid, slaperigheid, moeheid, hoofdpijn. Zelden paradoxale reacties met slapeloosheid, tremoren en geprikkelheid. Anticholinerge effecten: droge mond, tachycardie, dubbelzien, urineretentie, impotentie. Interacties Alcohol versterkt het sederende effect van antihistaminica. Erytromycine, ketoconazol, itraconazol en andere CYP3A4-remmers kunnen de plasmaconcentratie van sommige antihistaminica (fexofenadine, loratadine, ebastine) verhogen waardoor verlenging van het QTc-interval op kan treden met mogelijke hartritmestoornissen. Contra-indicaties Vanwege het risico op ademdepressie geen (sederende) antihistaminica voorschrijven bij kinderen jonger dan 2 jaar. Aandachtspunten Bij voorkeur toedienen enkele uren voor verwachte allergeenexpositie. Bij prostaathypertofie, urineretentie en nauwe kamerhoekglaucoom geen antihistaminica met anticholinerge eigenschappen gebruiken. Sommige sederende antihistaminica mogen niet in de zwangerschap worden gebruikt. antihistaminica (vertigo) Werkzaamheid Misselijkheid/braken Er is geen goed placebo-gecontroleerd onderzoek verricht bij bewegingsziekte. Dimenhydrinaat bleek even werkzaam als sco-

Geneesmiddelgroepen

365

antimicrobiële middelen (lokaal) Werkzaamheid Acne Erytromycine en clindamycine verminderen het aantal pustels en papels; niet het aantal comedonen. Bij ontstekingsverschijnselen even werkzaam als benzoylperoxide. Rosacea Bij rosacea geeft metronidazol lokaal bij ongeveer 75% verbetering. Hidradenitis In een dubbelblind placebo-gecontroleerd onderzoek bij 30 patiënten is applicatie van clindamycine lotion 1% effectiever gebleken dan placebo. Impetigo Aangetoond is dat lokale toediening van fusidinezuur 2% crème een gunstig effect heeft bij impetigo. Mupirocine 2% heeft een vergelijkbaar effect als fusidinezuur crème. Schaafwonden Gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van fusidinezuur bij schaafwonden ontbreekt.

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

polamine bij bewegingsziekte. De ‘moderne’ 2e generatie antihistaminica (cetirizine en fexofenadine) blijken niet werkzaam te zijn bij deze indicatie. Werking Middelen als cyclizine, meclozine, dimenhydrinaat en cinnarizine werken anti-emetisch door een remmend effect op het braakcentrum. De werking begint binnen twee uur na orale inname. Bijwerkingen Centrale bijwerkingen (sedatie, slaperigheid en coördinatiestoornissen) en anticholinerge bijwerkingen (droge mond, accommodatiestoornissen en mictiestoornissen) komen voor. Interacties Alcohol en centraal dempende stoffen versterken de sedering. Contra-indicaties Niet gebruiken bij ziekte van Parkinson of extrapiramidale stoornissen in de anamnese; ook niet bij kinderen jonger dan 2 jaar. Aandachtspunten Preventief: inname 1 tot 2 uur voor de reis.

366

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Dermatitis perioralis In een klein onderzoek bij zeven kinderen (leeftijd 4 tot 12 jaar) met langer bestaande periorale dermatitis leidde applicatie met metronidazolcrème bij alle kinderen tot genezing. Werking Fusidinezuur: het werkingsspectrum is beperkt tot Gram-positieve kokken. Fusidinezuur is zeer actief tegen stafylokokken (inclusief bèta-lactamasevormende) en minder werkzaam tegen streptokokken. Mupirocine: is werkzaam tegen stafylokokken (inclusief Staphylococcus aureus-stammen die resistent zijn geworden tegen bètalactamase-ongevoelige penicillinen) en streptokokken. Polymycine B: bactericide tegen gramnegatieve staafjes. Chlooramfenicol: breed werkingsspectrum. Bijwerkingen Bij lokaal gebruik: voorbijgaande roodheid, irritatie of brandend gevoel; zelden overgevoeligheidsreacties. Aandachtspunten Tegen fusidinezuur en mupirocine kan resistentie optreden. Daarom niet langer dan 10 dagen toepassen. Mupirocine neemt een belangrijke plaats in bij behandeling van MRSA, waardoor het ongewenst is dit middel in de eerste lijn te gebruiken. Gebruik van chlooramfenicol oogdruppels beperken tot 2 weken; langdurig gebruik kan (zelden) beenmergdepressie veroorzaken. Lokaal metronidazol is niet geschikt voor kinderen onder de 6 jaar. Blootstelling aan UV-straling, direct na gebruik, evenals contact met slijmvliezen, vermijden. antipsychotica Werkzaamheid Psychose (acute) Bij alle psychotische syndromen treedt bij 70% van de patiënten aanzienlijke en bij 20% matige verbetering op. Agitatie vermindert binnen uren tot dagen, de hallucinaties en wanen duren aanzienlijk langer. Delier bij ouderen Bij alle psychotische syndromen treedt bij 70% van de patiënten

Geneesmiddelgroepen

367

antiseptica en desinfectantia Werkzaamheid Folliculitis, oppervlakkig Bij volwassenen is wassen met chloorhexidine of povidonjood bevattende zeep meestal afdoende. Hidradenitis Er is geen onderzoek gevonden naar het effect van lokale desinfectantia bij hidradenitis. Schaafwonden De chloorhexidine-oplossing 1% is gelijkwaardig aan de povidonjood-oplossing. Gecontroleerd onderzoek bij schaafwonden ontbreekt. Werking Chloorhexidine en povidonjood werken breed; bactericide voor zowel gram positieve als gramnegatieve bacterien en fungicide. Povidon-jood is ook werkzaam tegen sporen en virussen. Waterstofperoxide heeft vooral een bactericide werking. Daarnaast

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

aanzienlijke en bij 20% matige verbetering op. Agitatie vermindert binnen uren tot dagen, de hallucinaties en wanen duren aanzienlijk langer. Dementie met gedragsstoornissen Het succes van middelen als haloperidol en risperidon is bij gedragsstoornissen bij dementie moeilijk te voorspellen. Bijwerkingen Extrapiramidale stoornissen treden in het begin van de behandeling op, zijn dosisafhankelijk en verminderen bij dosisverlaging. Bij langdurige behandeling tardieve dyskinesie (na 4 jaar bij 20%). Droge mond, wazig zien, obstipatie, tachycardie, urineretentie, seksuele problemen en verwardheid. Amenorroe en gynaecomastie. Interacties Antihistaminica, benzodiazepinen en alcohol versterken de sedering. Combinatie met bèta-blokkers kan orthostatische hypotensie geven. Aandachtspunten Voorzichtig bij hart-vaatziekten, epilepsie, ziekte van Parkinson en spastische verlammingen. Bij plotseling staken kunnen zich hevige onttrekkingsverschijnselen voordoen: dyskinesie, tremor, braken, transpireren en slapeloosheid.

368

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

speelt oxidatie van zwavelhoudende substraten een rol, waardoor vorming van vluchtige zwavelverbindingen (VZV’s) wordt gereduceerd. Bijwerkingen Chloorhexidine: smaak wordt beïnvloed, branderige tong, uitdroging mondslijmvlies, reversibele verkleuring van tong en tanden. Kan bij gebruik op huid irritatie geven. Povidonjood: soms huidirritatie, werkt zelden sensibiliserend (erytheem en blaarvorming). Waterstofperoxide: onaangename smaak, bij gebruik langer dan 1 week kans op een ‘hairy tongue’. Aandachtspunten Chloorhexidine: verkleuring van de tanden is te voorkomen door vóór het spoelen de tanden te poetsen of de prothese even uit te doen. Povidonjood: werkt zelden sensibiliserend. Waterstofperoxide: advies ingeval van onaangename smaak: de beschikbare waterstofperoxide oplossing 3% FNA 1:1 met water verdunnen. antivirale middelen (lokaal) Werkzaamheid Infectieuze conjunctivitis Tijdige behandeling kan soms uitbreiding van de virale infectie naar de cornea voorkomen. Herpes labialis Aciclovir geeft bij herpes labialis een verkorting van de genezingsduur van 1-2 dagen bij start in prodromale fase. Geen effect op de duur van de pijn en jeuk. Bijwerkingen Branderig gevoel na applicatie. antivirale middelen (oraal) Werkzaamheid Herpes genitalis Bij een eerste herpes genitalis-infectie zijn patiënten 2 dagen eerder symptoomvrij als de therapie met een virustaticum vroegtijdig wordt toegepast en lijkt de infectie milder te verlopen.

Geneesmiddelgroepen

369

azelaïnezuur Werkzaamheid Rosacea Azelaïnezuur geeft bij rosacea bij ongeveer 60% een verbetering. Melasma (Chloasma) Azelaïnezuur geeft bij melasma bij 50-70% een verbetering. Werking Azelaïnezuur is een dicarbonvetzuur met een anti-inflammatoire en keratolytische werking. Het werkingsmechanisme bij rosacea is niet bekend. Bijwerkingen Soms branderigheid, jeuk, droogheid en roodheid. Contra-indicaties Gebruik tijdens zwangerschap of lactatie wordt afgeraden. Aandachtspunten Vermijd contact met ogen en slijmvliezen.

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

Bij recidiverende herpes genitalis bleek na 1 jaar behandeling met aciclovir bijna 50% recidiefvrij (versus 2% in de controlegroep). Herpes zoster Mogelijk een geringe vermindering van pijn en huidverschijnselen, maar geen duidelijk effect op het risico van het ontstaan van postherpetische neuralgie (PHN). Wel is er enig effect op de ernst en de duur van PHN, met name bij ouderen. Ook is er een gunstige invloed op het ontstaan en de ernst van de oogcomplicaties. Herpes labialis Orale virustatica zijn effectief gebleken bij recidiverende herpes labialis ter mindering van het aantal recidieven. Werking Valaciclovir, famciclovir en aciclovir blokkeren de virale replicatie. Eliminatie voornamelijk via de nieren. Werkingsspectrum: herpes simplex-virus type 1 en 2, varicella zostervirus. Bijwerkingen Hoofdpijn, duizeligheid, moeheid, misselijkheid, braken, soms diarree, koorts, jeuk, huiduitslag, verwardheid. Aandachtspunten Terughoudendheid is geboden bij nierfunctiestoornissen.

370

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

benzodiazepinen Werkzaamheid Slaapproblemen Benzodiazepinen verlengen de slaapduur gedurende 2 weken beter dan placebo’s, daarna niet meer. Zolpidem heeft een vergelijkbaar effect als de benzodiazepinen. Angststoornissen Alle benzodiazepinen zijn even werkzaam. Effect gedurende 4 weken is bewezen, maar lijkt tijdelijk te zijn. De klachten keren bij staken soms tijdelijk terug. Restless legs In verschillende onderzoeken wordt van clonazepam (0,5 tot 2 mg voor de nacht) een gunstig effect beschreven ten aanzien van de kwaliteit van de slaap en een afname van de sensaties in de benen. De motorische symptomen blijken nauwelijks af te nemen. Of het middel werkzaam blijft bij langdurige behandeling is niet bekend. Werking Onderscheid tussen kort- en langwerkende middelen is gebaseerd op de halfwaardetijden. Zeer kortwerkend: midazolam, brotizolam, zolpidem. Kortwerkend: temazepam, oxazepam, lor(met)azepam. Langer werkend: nitrazepam, diazepam, flurazepam. Bijwerkingen Sufheid, verwardheid, duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid, dubbelzien, diarree, spierslapte en coördinatiestoornissen. Vooral bij ouderen kunnen geheugenstoornissen, verwardheid en andere paradoxale reacties optreden. Vooral kortwerkende middelen kunnen anterograde amnesie veroorzaken. Gebruik kan leiden tot lichamelijke en geestelijke afhankelijkheid. Bij staken treden bij 20-40% van de gebruikers ontwenningsverschijnselen op; vaker bij middelen met een korte halfwaardetijd. Interacties Alcohol, antipsychotica, antidepressiva, opioïden, anti-epileptica en sedatieve antihistaminica versterken de sedering. Cimetidine, hormonale anticonceptiva, disulfram en propranolol vertragen de afbraak; fenytoïne, carbamezapine en rifampicine versnellen de afbraak. Dosisaanpassing kan daarom nodig zijn.

Geneesmiddelgroepen

371

Aandachtspunten Bij slapeloosheid: pas op bij gelijktijdig alcohol gebruik. Na abrupt staken kunnen onthoudingsverschijnselen optreden: vaak hartkloppingen, slapeloosheid, angst, prikkelbaarheid, gejaagdheid, spiertrekkingen, gespannen spieren en tremor. Terughoudendheid is geboden bij slaapapnoe, bij chronische respiratoire insufficiëntie en bij deelname aan gemotoriseerd verkeer. benzoylbenzoaat

benzoylperoxide (dermaal) Werkzaamheid Acne Werkzaamheid bij acne is aangetoond, maar vaak pas na maanden te beoordelen. Benzoylperoxide 5% is even werkzaam gebleken als 10%. Bij acne conglobata is er weinig effect. Bijwerkingen Sensibilisatie (1-2%), in het begin van de behandeling tijdelijk droogheid, roodheid, branderigheid en schilfering. Aandachtspunten Textiel en haar kan door benzoylperoxide verbleken. Intensief contact met zonlicht en UV-straling vermijden.

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

Werkzaamheid Scabiës Is bij scabies minder werkzaam dan permetrine en lindaan. Werking Werkt acaricide, vooral tegen Sarcoptes scabieï. Bijwerkingen Huidirritatie, allergische huidreacties. Aandachtspunten Contact met de ogen en slijmvliezen vermijden.

372

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

bèta-2-sympathicomimetica (per inhalatie) Werkzaamheid Astma bij volwassenen Zeer effectieve bronchodilatatoren bij astma en COPD. Werken bij jongeren iets beter dan ipratropiumbromide. Werking Voor acute benauwdheid zijn de langwerkende preparaten (met name salmeterol) niet geschikt. Middellangwerkende preparaten (salbutamol, fenoterol, terbutaline) werken 3-6 uur, langwerkende 12 uur (salmeterol, formoterol). Bijwerkingen Tremoren, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid. Bij hoge doseringen tachycardie en aritmie. Interacties Bètablokkers kunnen het effect antagoneren. bètablokkers Werkzaamheid Angststoornissen Bij een specifieke vorm van sociale fobie, zoals podiumvrees, kan incidenteel een bètablokker, zoals propranolol, worden voorgeschreven. Migraine bij volwassenen Bètablokkers zijn bij maximaal tweederde van de patiënten effectief. Angina pectoris, stabiel Door bètablokkers worden aanvallen van angina pectoris en ’stille´ischemie voorkómen, of nemen de frequentie, duur en ernst ervan af. Er is geen effect op de mortaliteit aangetoond. Atriumfibrilleren Bètablokkers zijn zowel in rust als bij inspanning effectief in het verlagen van de ventrikelfrequentie. Beleid na myocardinfarct Bètablokkers verminderen de kans op sterfte en een recidief hartinfarct. Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) Beoordeling van het antihypertensieve effect is na 6 weken moge-

Geneesmiddelgroepen

373

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

lijk. Ze verlagen de bloeddruk. Vermindering van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is aangetoond; het effect op cerebrovasculaire accidenten is het meest uitgesproken. Essentiële tremor Propranolol geeft een significante vermindering van de tremor in vergelijking met placebo behandeling. Werking Niet-selectieve betablokkerende sympathicolytica (propanolol, sotalol) blokkeren de bèta-1 en de bèta-2-receptoren. Selectieve betablokkers (metoprolol, atenolol, bisoprolol) remmen voornamelijk de bèta-1-receptoren. Bijwerkingen Moeheid, verminderde inspanningstolerantie, bronchoconstrictie, koude handen en voeten, Raynaud-fenomeen, potentiestoornissen, decompensatio cordis, slaapstoornissen, angstige dromen, depressie. Interacties Combinaties met calciumantagonisten kunnen het antihypertensieve effect versterken en combinatie met verapamil en diltiazem kunnen een versterkte vertraging van de av-geleiding geven. Neuroleptica en bèta-blokkers kunnen elkaars concentratie verhogen. NSAID’s kunnen het bloeddrukverlagende effect van bètablokkers verminderen. Contra-indicaties Niet geven bij hypotensie, bradycardie, AV-block, sick sinussyndroom, ziekte van Raynaud, perifeer arterieel vaatlijden en metabole acidose. Aandachtspunten Bouw bètablokkers langzaam af om te voorkómen dat een tijdelijke sympathische hyperactiviteit ontstaat: een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering. Niet gebruiken bij niet adequaat behandeld hartfalen. Bij astma en COPD en bij insuline-afhankelijke diabetes mellitus alleen bèta-1-selectieve bètablokkers gebruiken (symptomen van hypoglykemie kunnen gemaskeerd worden).

374

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

biguaniden Werking Metformine remt de glucoseproductie in de lever en verbetert de insulinegevoeligheid van de perifere weefsels. Metformine geeft een verlaging van het nuchtere glucosegehalte van ongeveer 3 mmol/l. Bijwerkingen Gastro-intestinale bijwerkingen komen regelmatig voor (bij 1030%): anorexie, misselijkheid, buikpijn en diarree (vaak voorbijgaand); soms metaalsmaak; zelden lactaatacidose. Interacties ACE-remmers kunnen in het begin het hypoglykemische effect versterken. MAO-remmers kunnen een hypoglykemisch effect teweegbrengen. Corticosteroïden en thiazidediuretica hebben een bloedglucoseverhogend effect. Contra-indicaties Ernstige leverinsufficiëntie, ernstig nierfalen, hypoxie bij hartfalen of COPD, slechte voedingstoestand, fors alcoholgebruik en ernstige infectieziekte. Aandachtspunten Dosering geleidelijk opbouwen om bijwerkingen te vermijden. bisfosfonaten Werking Bisfosfonaten (alendroninezuur, risedroninezuur) hebben een remmend effect op de botafbraak. Bijwerkingen Maagklachten, slokdarmbeschadiging (erosies, ulceraties). Contra-indicaties Niet geven bij een distale slokdarmstenose, bij nierfalen en bij hypocalciëmie. Aandachtspunten Terughoudendheid is geboden bij maagbloeding in verleden, twee of meer ulcera in de laatste 5 jaar, reflux- of ulcusklachten en gastritis.

Geneesmiddelgroepen

375

bupropion

buspiron Werkzaamheid Angststoornissen Bij gegeneraliseerde angststoornis is buspiron werkzaam, hoewel de onderzoeksresultaten erg verschillend zijn. Werking De anxiolytische werking treedt langzaam in 3-4 weken in. Heeft geen sedatieve of anticonvulsieve eigenschappen. Bijwerkingen Duizeligheid, hoofdpijn, nervositeit, zweten, maagdarmstoornissen, dysforie, opwinding, moeheid, verwardheid, tachycardie, tremoren, droge mond en wazig zien kunnen voorkomen. Zelden: allergische reacties, extrapyramidale stoornissen, hallucinaties, ataxie en epileptische aanvallen.

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

Werkzaamheid Stoppen met roken Bupropion is effectief gebleken bij ondersteuning van stoppen met roken. Gemiddelde scores voor 12 maanden abstinentie: ‘odds ratio’ = 2,0; ‘number needed to treat’ = 11. Bijwerkingen Hoofdpijn, slapeloosheid, droge mond, duizeligheid, buikpijn, misselijkheid; soms bloeddrukverhoging, angina pectoris, hartkloppingen, visusstoornissen, opwinding en angst. Interacties Niet combineren met MAO-remmers. Contra-indicaties Zwangerschap, levercirrose, epilepsie; in anamnese: bipolaire stoornis, anorexia of boulimia nervosa. Aandachtspunten Voorzichtigheid is geboden bij combinatie met antidepressiva, antipsychotica, antihistaminica, sommige anti-arythmica, antimalariamiddelen, anti-epileptica, tramadol, chinolonen, theofylline, cimetidine en systemische corticosteroïden. Geef in dat geval niet meer dan 150 mg per dag. Tussen 2 innamen interval van ten minste 8 uur aanhouden. Geen borstvoeding geven.

376

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Interacties In combinatie met MAO-remmers kan hypertensie optreden. Kan interacteren met medicamenten met en remmende invloed op CYP3A4 (diltiazem, verapamil, itraconazol, erytromycine): geven een verhoging van de buspironspiegel; daarom dosering verlagen en combinatie met grapefruitsap vermijden. Aandachtspunten Terughoudendheid is geboden bij epilepsie. calciumantagonisten Werkzaamheid Angina pectoris, stabiel Calciumantagonisten verhogen de inspanningstolerantie en verlagen de aanvalsfrequentie. Voor de indicatie angina pectoris worden met name diltiazem en verapamil gebruikt. Er is geen effect op de mortaliteit aangetoond. Raynaud-fenomeen In een placebogecontroleerd onderzoek hadden de patiënten in de nifedipine groep (30 tot 60 mg per dag) gemiddeld 0.20 aanvallen ten opzichte van 0.46 aanvallen per dag in de placebogroep. In andere RCT’s werd bij nifedipine en andere dihydropyridine-preparaten circa 50% reductie in frequentie van aanvallen gevonden. Wintertenen/perniones Spaarzaam onderzoek geeft aan dat nifedipine retard (20 tot 60 mg per dag) enig effect heeft bij perniones. Langwerkende calciumantagonisten hebben de voorkeur. Nifedipine is in Nederland wel voor het fenomeen van Raynaud maar niet voor perniones geregistreerd. Atriumfibrilleren Verapamil en diltiazem zijn zowel in rust als bij inspanning effectief in het verlagen van de ventrikelfrequentie. Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) Ter verlaging van de systolische bloeddruk is de werkzaamheid van de langwerkende dihydropyridinen (nifedipine retard, amlodipine, nitrendipine) op het terugdringen van hart- en vaatziekten aangetoond. Werking Calciumantagonisten werken vaatverwijdend.

Geneesmiddelgroepen

377

calciumpreparaten Werking Dienen als suppletietherapie. Bijwerkingen Maagklachten, obstipatie, bij te royale suppletie: niersteenvorming. Interacties Calciumzouten verminderen de absorptie van tetracycline. Aandachtspunten 500 mg elementair calcium komt overeen met 1250 mg calciumcarbonaat of 2000 mg calciumcitraat of 5500 mg calciumgluconaat

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

Bijwerkingen Roodheid van het gelaat (flush), hoofdpijn, duizeligheid, hypotensie, lichte hartkloppingen, maag-darmstoornissen, refluxklachten, enkeloedeem, vermoeidheid en huidreacties. Bij verapamil en diltiazem worden bradycardie en geleidingsstoornissen gemeld. Interacties Combinatie met bètablokkers en verapamil en diltiazem kunnen een versterkte vertraging van de AV-geleiding veroorzaken. De concentratie van digoxine kan stijgen bij gelijktijdig gebruik. De combinatie met lithium kan neurotoxiciteit veroorzaken. Cimetidine en ranitidine kunnen de plasmaspiegel verhogen. Carbamazepine- en theofyllineconcentraties kunnen stijgen bij gelijktijdig gebruik met verapamil en diltiazem. Contra-indicaties Niet geven bij hypotensie, recent hartinfarct en bij instabiele angina pectoris. Aandachtspunten Bij tweede- of derdegraads AV-blok, sick-sinussyndroom, WPWsyndroom, bradycardie ( 60 jaar, verminderde nierfunctie, slechte voedingstoestand en gebruik van meer geneesmiddelen. Interacties Niet-selectieve bètablokkers kunnen verschijnselen van hypoglykemie maskeren en herstel tot normoglykemie vertragen. Gelijktijdig alcoholgebruik kan flushing en hoofdpijn geven. Hoge doses salicylaten en sulfonamide-antibiotica kunnen het hypoglykemische effect versterken. ACE-remmers kunnen bij het begin het hypoglykemische effect versterken. MAO-remmers kunnen een hypoglykemisch effect teweegbrengen. Corticosteroïden en thiazidediuretica hebben een bloedglucoseverhogend effect.

436

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

sympathicomimetica Werking Na intramusculaire toediening begint de werking van adrenaline (epinefrine) na 3-5 minuten. Bijwerkingen Hartkloppingen, ritmestoornissen, angst, rusteloosheid en hoofdpijn. Interacties Bètablokkers antagoneren het bèta-receptorstimulerende effect. teerpreparaten Werkzaamheid Constitutioneel eczeem Teerpreparaten lijken even werkzaam als klasse 1 en 2 corticosteroïden. Bijwerkingen Onaangename geur, verkleuring van textiel, teerfolliculitis (behandeling tijdelijk stoppen en corticosteroïd geven), allergisch contacteczeem en overgevoeligheid voor licht. Aandachtspunten Neem teerlaag met plantaardige olie af en voorkom blootstelling aan zonlicht. tetracyclinen Werkzaamheid Acne Orale antimicrobiële middelen geven na 2-6 weken verbetering van verschijnselen. Bij acne conglobata is het effect meestal onvoldoende. Rosacea Heeft waarschijnlijk een gunstig effect (bij ongeveer 70% van de patienten trad een verbetering op). Dermatitis perioralis Een dubbelblinde dubbeldummy gerandomiseerde studie met tetracycline (oraal 250mg 2x daags) of metronidazolcrème 1% (2x daags) onder 108 patiënten liet na 4 en na 8 weken bij beide middelen een siginificante verbetering zien. In de tetracycline-

Geneesmiddelgroepen

437

thiazolidinedionen Werking Pioglitazon en rosiglitazon verlagen de glucose-, insuline-, triglyceriden- en vetzuurplasmawaarden

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

groep werd na 8 weken door 49 van de 51 patiënten verbetering ondervonden tegenover 41 van de 46 patiënten met lokaal metronidazol. Werking Werkingsspectrumvan tetracyline en doxycyline: Gram-positieve kokken; Gram-negatieve kokken; de meeste staafvormige bacteriën (Proteus en Pseudomonas zijn meestal resistent); Chlamydia sp., Rickettsiae, Mycoplasma, spirocheten. Bijwerkingen Misselijkheid, braken en diarree. Gebitsverkleuring bij kinderen, fotosensitiviteit, pigmentatie van de huid en andere organen. Allergische reacties op tetracyclinen komen in vergelijking met penicillinen half zo vaak voor. Interacties Combinatie met aluminium-, calcium-, ijzer- en magnesiumbevattende preparaten vermindert de absorptie (zoals antacida en melk) door vorming van onoplosbare complexen. Carbamazepine en fenytoïne kunnen de doxycyclineconcentratie verlagen. Tetracyclinen kunnen de werkzaamheid van orale anticonceptiva verminderen. Het advies is tijdens een kuur en tot 7 dagen daarna te zorgen voor aanvullende anticonceptie. De werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt. Contra-indicaties Door de schadelijke werking op bot- en tandweefsel is de toepassing van tetracyclinen tijdens de gehele periode van zwangerschap alsook bij kinderen tot 8 jaar gecontraïndiceerd. Bij kinderen van 8 tot 13 jaar wordt aangeraden terughoudend te zijn met tetracyclinen, ondermeer i.v.m. de ontwikkeling van de derde molaren. Aandachtspunten Tussen tetracyclinen onderling bestaat kruisresistentie en kruisovergevoeligheid. Aanbevolen wordt de capsules en tabletten in zittende of staande houding in te nemen met voldoende water of thee om erosies van de slokdarm te voorkomen.

438

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Bijwerkingen Gewichtstoename (ongeveer 4 kg) door vochtretentie komt regelmatig voor. Interacties Niet gebruiken in combinatie met insuline (risico van hartfalen), kans op oedeem bij gelijktijdig gebruik met NSAID. Contra-indicaties (Anamnestisch) hartfalen, leverfunctiestoornissen (2,5 maal verhoogde ALAT-spiegel). Aandachtspunten Geadviseerd wordt de leverfunctie te controleren vóór de start van de behandeling en zo nodig bij symptomen van levertoxiciteit (anorexie, misselijkheid, braken, abdominale pijn). thyreomimetica Werking Levothyroxine is werkzaam als suppletietherapie bij alle vormen van hypothyreoïdie. Ook wordt het gebruikt als toevoeging aan thyreostatica bij de behandeling van hyperthyreoidie. Bijwerkingen Overdosering kan klachten geven zoals nervositeit, tremoren, palpitaties, hypertensie, (toename van) angina pectoris, diarree, braken, gewichtsverlies, hoofdpijn en koorts. Zelden komen overgevoeligheidsreacties of jeuk voor. Bij langdurig gebruik van hoge doses, die leiden tot te (onmeetbaar) lage TSH-spiegels, kan osteoporose optreden. Interacties Gelijktijdige inname van thyreomimetica met ijzerpreparaten, antacida, sucralfaat en cholesterolverlagende middelen moet vermeden worden; versterkt het effect van anticoagulantia. Aandachtspunten Op een lege maag en elke dag op een vast tijdstip innemen. Laat de patiënt bij voorkeur steeds hetzelfde merk gebruiken in verband met mogelijke absorptie verschillen. thyreostatica Werking De thionamiden (carbimazol, thiamazol) remmen de synthese van thyroxine.

Geneesmiddelgroepen

439

triazolen Werking Fluconazol en itraconazol hebben een breed antimycotisch spectrum; breder dan de imidazolen. Bijwerkingen Fluconazol: misselijkheid (2%), braken, buikpijn (1%), hoofdpijn (1-2%), zelden stijging leverenzymen. Itraconazol: maag-darmstoornissen (2-5%), hoofdpijn, zelden stijging leverenzymen. Interacties Itraconazol kan de eliminatie van digoxine en carbamazepine vertragen. Maagzuurverlagende middelen verminderen de resorptie van itraconazol. Metabolisering vindt plaats via CYP 3A4 in de lever; daarom is interactie mogelijk met verschillende middelen die ook via dit enzym gemetaboliseerd worden (zoals de meeste statines) met kans op hartritmestoornissen. Fluconazol kan het effect van orale anticoagulantia, orale antidiabetica (sulfonylureumderivaten) en fenytoïne versterken. Extra controle door de trombosedienst is bij beide middelen noodzakelijk. Contra-indicaties Niet geven bij bestaande leverschade Fluconazol: Zwangerschap

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

Bijwerkingen Bij 1-5% van de patiënten ontstaat exantheem, koorts, misselijkheid, paresthesieën, gewrichtspijnen of voorbijgaande leukopenie. Kruisovergevoeligheid tussen thyreostatica kan vóórkomen. In de eerste 3 maanden van de behandeling ontstaat bij 0,2 tot 0,5% van de patiënten agranulocytose; instrueer de patiënt bij symptomen van agranulocytose (keelpijn en koorts) direct contact op te nemen met de (dienstdoende) arts voor een cito bloedonderzoek. Interacties Kan het effect van coumarine-anticoagulantia verminderen. Aandachtspunten Zwangerschap dient tijdens het gebruik van carbimazol en thiamazol te worden voorkómen vanwege de risico van schadelijke effecten op de vrucht. Tijdens zwangerschap en lactatie heeft propylthiouracil de voorkeur.

440

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Itraconazol: Zwangerschap en lactatie Aandachtspunten Bij langduriger gebruik van itraconazol (> 4 weken) leverfunctie controleren. trombocytenaggregatieremmers Werkzaamheid TIA / CVA Acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium verminderen zowel de kans op het doormaken van een niet-dodelijk herseninfarct als een niet-dodelijk myocardinfarct met circa 25%. Dipyridamol heeft een relevant aanvullend preventief effect. Angina pectoris, stabiel Het nut van acetylsalicylzuur is aangetoond bij patiënten met coronairlijden, waaronder stabiele en instabiele angina pectoris Acuut coronair syndroom Acetylsalicylzuur heeft een gunstig effect op zowel de overleving en de reïnfarcering (ook na trombolyse) als op het ontwikkelen van een CVA, naast het relatief lage risico op bijwerkingen. Clopidogrel heeft een aanvullend antitrombotisch effect; wordt tijdelijk gelijktijdig gegeven met acetylsalicylzuur bij een acuut coronair syndroom zonder ST-stijging. Werking Werkingsduur: 4-6 dagen na staken van de behandeling. Bijwerkingen Acetylsalicylzuur: Maag-darmstoornissen zoals misselijkheid, zuurbranden, pijn in epigastrio, zowel door lokaal als systemisch effect. Erosies of ulceraties kunnen optreden zonder dat er klachten zijn. Renale bijwerkingen: acute en chronische nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom, interstitiële nefritis, papilnecrose en stoornissen in de water- en elektrolytenhuishouding. Overgevoeligheidsreacties zoals bronchospasme, angio-oedeem, urticaria en huiduitslag. Verder komen hoofdpijn, verwardheid, duizeligheid en bloeddyscrasieën (zelden) voor. Astmapatiënten kunnen met een ernstige astma-aanval reageren (aangeboren overgevoeligheid). Clopidogrel: vaak maagdarmklachten: buikpijn, dyspepsie, diarree,

Geneesmiddelgroepen

441

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

misselijkheid; bloedingen (o.a. van maag, subcutaan en intracerebraal); verder huiduitslag en jeuk; hoofdpijn, duizeligheid, paresthesieën, leverfunctiestoornissen. Dipyridamol: door vasodilatatie kunnen hoofdpijn, duizeligheid, bloeddrukdaling, ‘flushing’ en tachycardie optreden. Tevens maagdarmklachten: misselijkheid, diarree. Soms spierpijn en overgevoeligheidsreacties: brochoconstrictie, huiduitslagen en urticaria. Interacties Acetylsalicylzuur: Gelijktijdig corticosteroïd- of alcoholgebruik vergroot de kans op een ulcus pepticum. Bij gebruik van orale anticoagulantia geen acetylsalicylzuur gebruiken; andere NSAID’s kunnen een voorbijgaande sterkere antistolling veroorzaken. Salicylaten versterken het hypoglykemisch effect van orale antidiabetica. NSAID’s kunnen de natriuretische werking van diuretica verminderen of tenietdoen: controleer op oedeem of op hypertensie. NSAID’s kunnen de antihypertensieve werking van ACE-remmers verminderen: controleer de bloeddruk bij gelijktijdig gebruik langer dan 2 weken. NSAID’s kunnen de uitscheiding van digoxine en lithium verminderen. De dosering zo nodig verlagen. De concentratie van valproïnezuur stijgt bij gebruik van acetylsalicylzuur. Clopidogrel:versterkt de antitrombotische werking van acetylsalicylzuur; verhoogt daardoor de kans op bloedingen bij gelijktijdige toediening, ook van heparine en trombolytica. Dipyridamol: Voorzichtigheid is geboden bij ernstige corononaire vaataandoeningen. Contra-indicaties Acetylsalicylzuur: Actief ulcus pepticum, gastrointestinale bloeding, cerebrovasculaire bloeding, hemorrhagische diathese, bekende overgevoeligheidsreacties op een NSAID of salicylaten. Clopidogrel:ernstige leverfunctiestoornis, pathologische bloedingen (bijv. van maag en intracerebraal). Niet geven tijdens zwangerschap en lactatie. Dipyridamol: niet geven tijdens zwangerschap en lactatie. Aandachtspunten Bij een overdosis salicylaten kan salicylaatintoxicatie ontstaan: oorsuizen, duizeligheid, verwardheid en hoofdpijn. Geef bij allergie voor salicylaten clopidogrel.

442

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

uricostatica Werking De urinezuurspiegel wordt bij een dagelijkse dosering van 300 mg allopurinol gereduceerd met 35%. Bestaande urinezuurdepots verdwijnen vaak na 6-12 maanden. Bijwerkingen Overgevoeligheidsreacties met exantheem en jeuk (2% dan therapie staken), maag-darmklachten en zelden leukopenie. Bij 15% jichtaanval gedurende eerste maand. Interacties Bij gelijktijdig gebruik van amoxicilline is de kans op huidreacties verhoogd. Allopurinol verhoogt bij hogere doseringen de spiegel van theofylline en mogelijk van anticoagulantia. Contra-indicaties Niet starten tijdens jichtaanval. Aandachtspunten Om de kans op een jichtaanval te verminderen moet de dosering langzaam worden opgevoerd. uricosurica Werking Met benzbromaron daalt de uraatspiegel in serum en weefsel vocht met ongeveer 60%. Bijwerkingen Door daling van de urinezuurconcentratie kunnen bestaande neerslagen oplossen, waardoor een jichtaanval kan ontstaan (bij 15% in de eerste maand). Verder: kans op niersteenvorming, maagklachten en diarree. Interacties Verhoogt de bloedspiegels van penicillines, NSAID’s en methotrexaat. Door acetylsalicylzuur kan het effect van probenecid worden verminderd. Contra-indicaties Niet gebruiken tijdens een jichtaanval, bij overgevoeligheid, bij nierstenen in anamnese en bij creatinineklaring < 30 ml/min.

Geneesmiddelgroepen

443

urospasmolytica

vitamine B12 Werking Hydroxocobalamine wordt i.m. geïnjecteerd als substitutietherapie. Bijwerkingen Allergische reacties komen zelden voor. vitamine D (oraal) Werking Colecalciferol bevordert de calcium- en fosfaatresorptie uit het maagdarmkanaal en de terugresorptie van calcium door de nieren en mobiliseert het calcium uit botweefsel.

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

Werkzaamheid Urine-incontinentie Urospasmolytica (darifenacine, solifenacine, tolterodine, oxybutynine) hebben een vrij gering extra effect (placebo-effect: 3040%). Van flavoxaat is de werkzaamheid niet aangetoond. Werking Verminderen de contracties van de detrusor door een antagonistisch effect op de muscarinereceptoren. Bijwerkingen Droge mond, visusproblemen, hoofdpijn, sufheid, buikpijn, misselijkheid en obstipatie. Deze anticholinerge neveneffecten komen vooral bij oxybutinine oraal voor; iets minder bij de pleister voor transdermale toediening. Interacties Combinatie met krachtige CYP3A4-remmers zoals ketoconazol en itraconazol is gecontraïndiceerd. Combinatie met matige CYP3A4-remmers zoals de macroliden, SSRI’s en terbinafine kan een verhoogde blootstelling veroorzaken. Ook is voorzichtigheid geboden bij combinatie met middelen die het QT-interval verlengen. De anticholinerge (parasympathicolytische) bijwerkingen worden versterkt door combinatie met andere middelen met deze bijwerkingen, zoals de TCA’s.

444

Farmacotherapie voor de huisarts 2010

Bijwerkingen Hypercalciëmie, vooral bij hoge doseringen. Symptomen hiervan: vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, ataxie, dorst, polydipsie, polyurie, anorexie, misselijkheid, braken, diarree, convulsies. Na langere tijd: nierstenen, nierfunctiestoornis, pancreatitis, cataract. Interacties Gelijktijdig gebruik van digoxine kan leiden tot hartritmestoornissen. Paraffine vermindert de resorptie in de darm. Corticosteroïden kunnen de respons op colecalciferol verlagen. Contra-indicaties Hypercalciëmie, hyperparathyreoïdie, sarcoïdosis. Aandachtspunten Nierfunctie vaker controleren ingeval deze gestoord was. vitamine D3-analoga (dermaal) Werkzaamheid Psoriasis Calcipotriol is bij psoriasis ongeveer even werkzaam als corticosteroïden klasse 3 en 4 en ditranol. Bijwerkingen 10-20%: voorbijgaande irritatie, brandend, stekend gevoel, erytheem, droge huid. 2-5% eczeem, urticaria. Bij overdosering kans op hypercalciëmie. Interacties Salicylzuur inactiveert calcipotriol. Aandachtspunten Niet gebruiken bij kinderen, niet op het gezicht en niet in de lichaamsplooien, niet bij stoornissen in het calciummetabolisme. Na applicatie de handen goed wassen. zure oordruppels Werkzaamheid Otitis externa Genezingspercentages variëren van 75 tot 100% na 2 weken behandeling.

Geneesmiddelgroepen

445

Werking Zure oordruppels (met aluminiumacetotartraat) werken antibacterieel en bevorderen de natuurlijke weerstand van de gehoorganghuid. Bijwerkingen Lokale irritatie Aandachtspunten Bij trommelvliesperforatie alleen 1 : 10 verdunde aluminiumacetotartraat oordruppels geven.

Deel 2 Geneesmiddelengroepen

Deel 3 Transcriptietabellen

Transcriptietabellen

Generieke naam

Specialité naam

acarbose

Glucobay

acenocoumarol

Sintrom

acetylcysteïne

Fluimucil, Mucomyst, Bisolbruis

acetylsalicylzuur

Aspirine Protect, Aspro Cardio, Cardegic

acetylsalicylzuur/metoclopramide

Migrafin

aciclovir

Zovirax, Zinolium

adapaleen

Differin

alendroninezuur

Fosamax

alfuzosine

Xatral, Urion

algeldraat/magnesiumhydroxide

Antagel, Maalox, Regla-PH

allopurinol

Zyloric

alprazolam

Xanax

aluminiumacetotartraat

Alucet

amantadine

Symmetrel

amiloride/hydrochloorthiazide

Moduretic

amitriptyline

Sarotex, Tryptizol

amlodipine

Norvasc

amoxicilline/clavulaanzuur

Augmentin, Forcid, Amoclan

atenolol

Tenormin

atorvastatine

Lipitor

450

Farmacotherapie voor de huisarts

Generieke naam

Specialité naam

azelastine

Allergodil, Otrivin neusallergie, Oculastin

azitromycine

Zithromax

beclometason

Aerobec, Becloforte, Becotide, Qvar

benzathinebenzylpenicilline

Penidural

benzbromaron

Desuric

benzoylperoxide

Benzac W

betamethasondipropionaat in glycerol

Diprolene

betamethasonvaleraat

Betnelan

bioalletrine/piperonylbutoxide

Para-Speciaal

biperideen

Akineton

bisacodyl

Dulcolax

bismutsubcitraat

De-Nol

bisoprolol

Bisobloc, Emcor

bromocriptine

Parlodel

brotizolam

Lendormin

budesonide

Pulmicort, Rhinocort

budesonide/formoterol

Symbicort

bumetanide

Burinex

bupropion

Wellbutrin XR, Zyban

calcipotriol

Daivonex

calcium

Cacit, Calci-Chew, Calcium Bruis, Calcium-Sandoz

captopril

Capoten

carbamazepine

Carbymal, Tegretol

carbasalaatcalcium

Ascal, Ascal ‘38’, Ascal Cardio

carbomeer

Dry Eye Ooggel, Lacrinorm, Liposic, Thilo-Tears, Vidisic Carbogel, Siccafluid

Transcriptietabellen

451

Generieke naam

Specialité naam

carvedilol

Eucardic

cefotaxim

Claforan

cefuroximaxetil

Zinnat

celecoxib

Celebrex

cetirizine

Prevalin Allerstop, Reactine, Zyrtec

chlooramfenicol

Chlooramfenicol Minims

chloorhexidine

Corsodyl, Sterilon, Hibisol, Hibiscrub

chloortalidon

Hygroton

ciclopirox

Loprox

ciclosporine

Neoral

cimetidine

Tagamet

ciprofloxacine

Ciproxin

claritromycine

Klacid

clemastine

Tavegil Dalacin C

clindamycine lotion

Dalacin T

clobetasolpropionaat

Dermovate

clomipramine

Anafranil

clonazepam

Rivotril

clonidine

Catapresan, Dixarit

clopidogrel

Plavix, Iscover

clorazepinezuur

Tranxène

colecalciferol

Devaron

co-trimoxazol

Bactrimel

cromoglicinezuur

Opticrom, Allergocrom COMOD, Prevalin, Vividrin (conjunctivitis), Lomudal (astma)

cyproteron/ethinylestradiol

Diane-35

darifenacine

Emselex

Deel 3 Transcriptietabellen

clindamycine

452

Farmacotherapie voor de huisarts

Generieke naam

Specialité naam

desloratidine

Aerius

desmopressine

Minrin

desogestrel

Cerazette

dexamethason

Oradexon

diazepam

Valium

diclofenac

Voltaren, Cataflam

diclofenac/misoprostol

Arthrotec

diflucortolonvaleraat

Nerisona

digoxine

Lanoxin

diltiazem

Tildiem, Tiadil, Surazem

dimeticon

Aeropax

dimetindeen

Fenistil

dipyridamol

Persantin

domperidon

Motilium, Gastrocure

dopamine

Dynatra Dopamine

doxycycline

Doxy Disp, Vibramycin

dydrogesteron

Duphaston

enalapril

Renitec

erytromycine

Erytrocine

erytromycine cutaan

Eryacne, Inderm, Stiemycin, Zineryt

esomeprazol

Nexium

estradiol

Estrofem, Progynova, Zumenon

estradiol transdermaal

Climara, Dermestril (Matrixfilm, Septem), Estraderm (Matrix, TTS), Estradot, Fem ‘7’, Menorest, Sandrena, Systen

estradiol/dydrogesteron

Femoston

estradiol/dydrogesteron continu

Femoston continu

estradiol/norethisteron (pleister)

Estracomb TTS

estriol

Synapause-E3

Transcriptietabellen

453

Specialité naam

etidroninezuur/calciumcarbonaat

Didrokit

famciclovir

Famvir

famotidine

Pepcidin

felopidine

Plendil

feneticilline

Broxil

fenoterol

Berotec

fenoterol/ipratropium

Berodual

fenprocoumon

Marcoumar

fentanyl

Durogesic

fenylefrine

Boradrine, Visadron

flucloxacilline

Floxapen

fluconazol

Diflucan

fluoxetine

Prozac

flurazepam

Dalmadorm

fluticason

Flixotide, Flixonase

fluvoxamine

Fevarin

formoterol

Foradil, Oxis

fosfomycine

Monuril

furosemide

Lasiletten, Lasix

fusidinezuur

Fucidin, Fucithalmic

fytomenadion

Konakion

gabapentine

Neurotin

gliclazide

Diamicron

glimepiride

Amaryl

glucagon

Glucagen

haloperidol

Haldol

hydrochloorthiazide

Esidrex

hydrocortisonbutyraat

Locoid

hydroxyzine

Atarax

Deel 3 Transcriptietabellen

Generieke naam

454

Farmacotherapie voor de huisarts

Generieke naam

Specialité naam

ibuprofen

Advil, Brufen, Nurofen, Sarixell, Spidifen, Zafen, Antigrippine ibuprofen

imiquimod

Aldara

insuline aspart

Novorapid

insuline aspart/insuline aspart protamine

Novomix

insuline gewoon

Actrapid, Humuline Regular, Insuman (Infusat, Rapid)

insuline gewoon/insuline isofaan

Humuline, Insuman Comb, Mixtard

insuline glargine

Lantus

insuline isofaan

Humuline NPH, Insulatard, Insuman Basal

insuline lispro

Humalog

insuline lispro/insuline lispro protamine

Humalog Mix ‘25’

ipratropium

Atrovent

ipratropiumbromide

Atrovent

isosorbide-5-mononitraat

Monocedocard, Promocard

isosorbidedinitraat

Cedocard, Isordil

isotretinoïne

Curacne, Roaccutane

itraconazol

Trisporal

ivermectine

Stromectol

ketoconazol

Nizoral

lactitol

Importal

lactulose

Duphalac, Legendal

lansoprazol

Prezal

leflunomide

Arava

levocabastine

Livocab

levocetirizine

Xyzal

levodopa/benserazide

Madopar

Transcriptietabellen

455

Specialité naam

levodopa/carbidopa

Sinemet

levonorgestrel

Norlevo

levothyroxine

Eltroxin, Euthyrox, Thyrax Duotab

lidocaïne

Xylocaïne

lidocaïne/prilocaïne

Emla

lisinopril

Novatec, Zestril

lisuride

Dopergin

loperamide

Imodium, Diacure

loratadine

Allerfre, Claritine

lorazepam

Temesta

lormetazepam

Loramet, Noctamid

losartan

Cozaar

lynestrenol

Orgametril

macrogol/electrolyten

Movicolon, Colofort, Klean-Prep, Transipeg

malathion

Prioderm, Noury hoofdlotion

mebendazol

Vermox

meclozine

Suprimal

medroxyprogesteron

Provera

meloxicam

Movicox

metformine

Glucophage

methylprednisolon

Depo-Medrol, Solu-Medrol

metoclopramide

Primperan

metronidazol cutaan

Rozex, Rosiced

metronidazol oraal

Flagyl

metroprolol

Selokeen

miconazol

Daktarin, Dermacure

miconazol/hydrocortison

Daktacort

midazolam

Dormicum

Deel 3 Transcriptietabellen

Generieke naam

456

Farmacotherapie voor de huisarts

Generieke naam

Specialité naam

mirtazapine

Remeron

mometason

Nasonex

montelukast

Singulair

morfine

Sevredol, Kanapol, MS Contin, Noceptin

mupirocine

Bactroban

nafazoline

Albalon Liquifilm

naproxen

Aleve, Naprovite,

natriumdocusaat/sorbitol

Klyx

natriumlaurylsulfoacetaat/natriumcitraat/sorbitol

Microlax

niclosamide

Yomesan

nicotine kauwgom

Nicotinell

nicotine tablet

Nicopass

nicotine vernevelvloeistof

Nicorette

nicotine pleister

Nicopath, NiQuitin

nifedipine

Adalat

nitroglycerine (spray)

Estaro, Nitrolingual

nizatidine

Axid

nitrazepam

Mogadon

nitrendipine

Baypress

nitrofurantoïne

Furabid, Furadantine

norethisteron

Primolut N

norfloxacine

Noroxin

nortriptyline

Nortrilen

noscapine

Librochin prikkelhoest, Noscapect ‘Roter’

oestrogenen, geconjugeerd

Dagynil, Premarin

oestrogenen, geconjugeerd/medroxyprogesteron

Premelle cycle

Transcriptietabellen

457

Specialité naam

oestrogenen, geconjugeerd/medroxyprogesteron continu

Premelle ‘5’, Plentiva ‘5’

ofloxacine

Tarivid

olopatadine

Opatanol

omeprazol

Losec

oseltamivir

Tamiflu

oxazepam

Seresta

oxybutinine, oxybutinine transdermaal

Dridase, Kentera (pleister)

oxycodon

OxyContin

pantoprazol

Pantozol

paracetamol

Daro, Panadol, Sinaspril

paroxetine

Seroxat

pergolide

Permax

perindopril

Coversyl

permetrine

Loxazol

pilocarpine

Salagen

pioglitazon

Actos

plantago ovata

Metamucil, Volcolon

podofyllotoxine

Condyline, Wartec

polymyxine B/trimthoprim

Polytrim

povidonjood

Betadine

pravastatine

Selektine

prednisolon (oogdruppels)

Prednisolon Minims, Pred Forte

psylliumzaad

Metamucil, Volcolon

ranitidine

Zantac

risedroninezuur

Actonel

risperidon

Risperdal

rizatriptan

Maxalt

Deel 3 Transcriptietabellen

Generieke naam

458

Farmacotherapie voor de huisarts

Generieke naam

Specialité naam

salbutamol

Airomir, Ventolin

salbutamol/ipratropium

Combivent

salmeterol

Serevent

salmeterol/fluticason

Seretide

scopolamine

Scopoderm TTS

seleensulfide

Selsun

selegiline

Eldepryl

sennosiden

X-Praep

sertraline

Zoloft

simvastatine

Zocor

solifenacine

Vesicare

sotalol

Sotacor

spironolacton

Aldactone

sumatriptan

Imigran

tamsulosine

Omnic

temazepam

Normison, Normitab

terbinafine

Lamisil

terbutaline

Bricanyl

thiamazol

Strumazol

tiotropium

Spiriva

tolterodine

Detrusitol

tramadol

Tradonal, Tramagetic, Tramal

trandolapril

Gopten

tranexaminezuur

Cyklokapron

tretinoïne

Acid A Vit

triamcinolonacetonide

Kenacort-A

triamtereen

Dytac

triamtereen/hydrochloorthiazide

Dytenzide

trihexyfenidyl

Artane

Transcriptietabellen

459

Generieke naam

Specialité naam

ureum

Calmurid

valaciclovir

Zelitrex

valsartan

Diovan

venlafaxine

Efexor

verapamil

Geangin, Isoptin

xylometazoline

Otrivin

zanamivir

Relenza Daroderm Zomig

zolpidem

Stilnoct

Specialité naam

Generieke naam

Acid A Vit

tretinoïne

Actonel

risedroninezuur

Actos

pioglitazon

Actrapid

insuline gewoon

Adalat

nifedipine

Advil

ibuprofen

Aerius

desloratidine

Aerobec

beclometason

Aeropax

dimeticon

Airomir

salbutamol

Akineton

biperideen

Albalon Liquifilm

nafazoline

Aldactone

spironolacton

Aldara

imiquimod

Aleve

naproxen

Allerfre

loratadine

Allergocrom COMOD

cromoglicinezuur

Deel 3 Transcriptietabellen

zinkoxide smeersel zolmitriptan

460

Farmacotherapie voor de huisarts

Specialité naam

Generieke naam

Allergodil

azelastine

Alucet

aluminiumacetotartraat

Amaryl

glimepiride

Amoclan

amoxicilline/davulaanzuur

Anafranil

clomipramine

Antagel

algeldraat/magnesiumhydroxide

Antigrippine ibuprofen

ibuprofen

Arava

leflunomide

Artane

trihexyfenidyl

Arthrotec

diclofenac/misoprostol

Ascal, Ascal ‘38’, Ascal Cardio

carbasalaatcalcium

Aspirine Protect, Aspro Cardio

acetylsalicylzuur

Asquam

ketocanazol

Atarax

hydroxyzine

Atrovent

ipratropiumbromide

Augmentin

amoxicilline/clavulaanzuur

Axid

nizatidine

Bactroban

mupirocine

Bactrimel

co-trimoxazol

Baypress

nitrendipine

Becloforte

beclometason

Becotide

beclometason

Benzac W

benzoylperoxide

Berodual

fenoterol/ipratropium

Berotec

fenoterol

Betadine

povidonjood

Betnelan

betamethasonvaleraat

Bisobloc

bisoprolol

Bisolbruis

acetylcysteïne

Transcriptietabellen

461

Generieke naam

Boradrine

fenylefrine

Bricanyl

terbutaline

Broxil

feneticilline

Brufen

ibuprofen

Burinex

bumetanide

Cacit

calcium

Calci-Chew

calcium

Calcium Bruis

calcium

Calcium-Sandoz

calcium

Calmurid

ureum

Capoten

captopril

Carbymal

carbamazepine

Cardegic

acetylsalicylzuur

Cataflam

diclofenac

Catapresan

clonidine

Cedocard

isosorbidedinitraat

Celebrex

celecoxib

Cerazette

desogestrel

Chlooramfenicol Minims

chlooramfenicol

Ciproxin

ciprofloxacine

Claforan

cefotaxim

Claritine

loratidine

Clarosip

claritromycine

Climara

estradiol transdermaal

Colofort

macrogol/electrolyten

Combivent

salbutamol/ipratropium

Condyline

podofyllotoxine

Corsodyl

chloorhexidine

Coversyl

perindopril

Deel 3 Transcriptietabellen

Specialité naam

462

Farmacotherapie voor de huisarts

Specialité naam

Generieke naam

Cozaar

losartan

Curacne

isotretinoïne

Cyklokapron

tranexaminezuur

Dagynil

oestrogenen, geconjugeerd

Daivonex

calcipotriol

Daktacort

miconazol/hydrocortison

Daktarin

miconazol

Dalacin C

clindamycine

Dalacin T

clindamycine lotion

Dalmadorm

flurazepam

Daro

paracetamol

Daroderm

zinkoxide smeersel

De-Nol

bismutsubcitraat

Depo-Medrol

methylprednisolon

Dermacure

miconazol

Dermestril

estradiol transdermaal

Dermovate

clobetasolpropionaat

Desuric

benzbromaron

Detrusitol

tolterodine

Devaron

colecalciferol

Diacure

imodium

Diamicron

gliclazide

Diane-35

cyproteron/ethinylestradiol

Didrokit

etidroninezuur/calciumcarbonaat

Differin

adapaleen

Diflucan

fluconazol

Diovan

valsartan

Diprolene

betamethasondipropionaat in glycerol

Dixarit

clonidine

Transcriptietabellen

463

Generieke naam

Dopergin

lisuride

Dormicum

midazolam

Doxy Disp

doxycycline

Dridase

oxybutinine

Dry Eye Ooggel

carbomeer

Dulcolax

bisacodyl

Duphalac

lactulose

Duphaston

dydrogesteron

Durogesic

fentanyl

Dynatra Dopamine

dopamine

Dytac

triamtereen

Dytenzide

triamtereen/hydrochloorthiazide

Efexor

venlafaxine

Eldepryl

selegiline

Eltroxin

levothyroxine

Emcor

bisoprolol

Emla

lidocaïne/prilocaïne

Emselex

darifenacine

Eryacne

erytromycine cutaan

Esidrex

hydrochloorthiazide

Estaro

nitroglycerine (spray)

Estracomb TTS

estradiol/norethisteron (pleister)

Estraderm

estradiol transdermaal

Estradot

estradiol transdermaal

Estrofem

estradiol

Eucardic

carvedilol

Euthyrox

levothyroxine

Famvir

famciclovir

Fem ‘7’

estradiol transdermaal

Deel 3 Transcriptietabellen

Specialité naam

464

Farmacotherapie voor de huisarts

Specialité naam

Generieke naam

Femoston

estradiol/dydrogesteron

Femoston continu

estradiol/dydrogesteron continu

Fenistil

dimetindeen

Fevarin

fluvoxamine

Flagyl

metronidazol oraal

Flixotide, Flixonase

fluticason

Floxapen

flucloxacilline

Fluimucil

acetylcysteïne

Foradil

formoterol

Forcid

amoxicilline/clavulaanzuur

Fosamax

alendroninezuur

Fucidin

fusidinezuur

Fucithalmic

fusidinezuur

Furabid

nitrofurantoïne

Furadantine

nitrofurantoïne

Gastrocure

domperidon

Geangin

verapamil

Glucagen

glucagon

Glucobay

acarbose

Glucophage

metformine

Gopten

trandolapril

Haldol

haloperidol

Hibisol, Hibiscrub

chloorhexidine

Humalog

insuline lispro

Humalog Mix ‘25’

insuline lispro/insuline lispro protamine

Humuline

insuline gewoon/insuline isofaan

Humuline NPH

insuline isofaan

Humuline Regular

insuline gewoon

Transcriptietabellen

465

Generieke naam

Hygroton

chloortalidon

Imigran

sumatriptan

Imodium

loperamide

Importal

lactitol

Inderm

erytromycine lotion

Insulatard

insuline isofaan

Insuman Basal

insuline sofaan

Insuman Comb

insuline gewoon/insuline isofaan

Insuman (Infusat, Rapid)

insuline gewoon

Iscover

clopidogrel

Isoptin

verapamil

Isordil

isosorbidedinitraat

Kapanol

morfine

Kenacort-A

triamcinolonacetonide

Kentera pleister

oxybutinine, transdermaal

Klacid

claritromycine

Klean-Prep

macrogol/electrolyten

Klyx

natriumdocusaat/sorbitol

Konakion

fytomenadion

Lacrinorm

carbomeer

Lamisil

terbinafine

Lanoxin

digoxine

Lantus

insuline glargine

Lasiletten

furosemide

Lasix

furosemide

Legendal

lactulose

Lendormin

brotizolam

Librochin prikkelhoest

noscapine

Lipitor

atorvastatine

Deel 3 Transcriptietabellen

Specialité naam

466

Farmacotherapie voor de huisarts

Specialité naam

Generieke naam

Liposic

carbomeer

Livocab

levocabastine

Locoid

hydrocortisonbutyraat

Lomudal

cromoglicinezuur

Loramet, Noctamid

lormetazepam

Losec

omeprazol

Loxazol

permetrine

Maalox

algeldraat/magnesiumhydroxide

Madopar

levodopa/benserazide

Marcoumar

fenprocoumon

Maxalt

rizatriptan

Menorest

estradiol transdermaal

Metamucil, Volcolon

psylliumzaad, plantago ovata

Microlax

natriumlaurylsulfoacetaat/natriumcitraat/sorbitol

Migrafin

acetylsalicylzuur/metoclopramide

Minrin

desmopressine

Mixtard

insuline gewoon/insuline isofaan

Moduretic

amiloride/hydrochloorthiazide

Mogadon

nitrazepam

Monocedocard

isosorbide-5-mononitraat

Monuril

fosfomycine

Motilium

domperidon

Movicolon

macrogol/electrolyten

Movicox

meloxicam

MS Contin

morfine

Mucomyst

acetylcysteïne

Naprovite

naproxen

Nasonex

mometason

Transcriptietabellen

467

Generieke naam

Neoral

ciclosporine

Nerisona

diflucortolonvaleraat

Neurotin

gabapentine

Nicotinell

nicotine kauwgom

Nicopass

nicotine tablet

Nicorette

nicotine vernevelvloeistof

Nicopath, NiQuitin

nicotine pleister

Nitrolingual

nitroglycerine (spray)

Nizoral

ketoconazol

Noceptin

morfine

Norlevo

levonorgestrel

Normison

temazepam

Normitab

temazepam

Noroxin

norfloxacine

Nortrilen

nortriptyline

Norvasc

amlodipine

Noscapect ‘Roter’

noscapine

Noury hoofdlotion

malathion

Novatec

lisinopril

Novomix

insuline aspart/insuline aspart protamine

Novorapid

insuline aspart

Nurofen

ibuprofen

Oculastin

azelastine

Omnic

tamsulosine

Opatanol

olopatadine

Opticrom

cromoglicinezuur

Oradexon

dexamethason

Orgametril

lynestrenol

Deel 3 Transcriptietabellen

Specialité naam

468

Farmacotherapie voor de huisarts

Specialité naam

Generieke naam

Otrivin

xylometazoline

Otrivin neusallergie

azelastine

Oxis

formoterol

OxyContin

oxycodon

Panadol

paracetamol

Pantozol

pantoprazol

Para-Speciaal

bioalletrine/piperonylbutoxide

Parlodel

bromocriptine

Penidural

benzathinebenzylpenicilline

Pepcidin

famotidine

Permax

pergolide

Persantin

dipyridamol

Plavix

clopidogrel

Plendil

felopidine

Plentiva ‘5’

geconjugeerde oestrogenen /medroxyprogesteron continu

Pred Forte, Prednisolon Minims

prednisolon (oogdruppels)

Premarin

geconjugeerde oestrogenen

Premelle ‘5’

geconjugeerde oestrogenen/medroxyprogesteron continu

Premelle cycle

geconjugeerde oestrogenen/medroxyprogesteron

Prevalin

cromoglicinezuur

Prevalin Allerstop

cetirizine

Prezal

lansoprazol

Primolut N

norethisteron

Primperan

metoclopramide

Prioderm

malathion

Progynova

estradiol

Promocard

isosorbide-5-mononitraat

Transcriptietabellen

469

Generieke naam

Provera

medroxyprogesteron

Prozac

fluoxetine

Pulmicort

budesonide

Qvar

beclometason

Reactine

cetirizine

Regla-PH

algeldraat/magnesiumhydroxide

Relenza

zanamivir

Remeron

mirtazapine

Renitec

enalapril

Rhinocort

budesonide

Risperdal

risperidon

Rivotril

clonazepam

Roaccutane

isotretinoïne

Rosiced

metronidazol cutaan

Rozex

metronidazol cutaan

Salagen

pilocarpine

Sandrena

estradiol transdermaal

Sarixell

ibuprofen

Sarotex

amitriptyline

Scopoderm TTS

scopolamine

Selektine

pravastatine

Selokeen

metoprolol

Selsun

seleensulfide

Seresta

oxazepam

Seretide

salmeterol/fluticason

Serevent

salmeterol

Seroxat

paroxetine

Sevredol

morfine

Siccafluid

carbomeer

Deel 3 Transcriptietabellen

Specialité naam

470

Farmacotherapie voor de huisarts

Specialité naam

Generieke naam

Sinaspril

paracetamol

Sinemet

levodopa/carbidopa

Singulair

montelukast

Sintrom

acenocoumarol

Solu-Medrol

methylprednisolon

Sotacor

sotalol

Spidifen

ibuprofen

Spiriva

tiotropium

Sterilon

chloorhexidine

Stiemycin

erytromycine cutaan

Stilnoct

zolpidem

Stromectol

ivermectin

Strumazol

thiamazol

Suprimal

meclozine

Surazem

diltiazem

Symbial

natriumchoride 4% ureum 4% crème

Symbicort

budesonide/formoterol

Symmetrel

amantadine

Synapause-E3

estriol

Systen

estradiol transdermaal

Tagamet

cimetidine

Tamiflu

oseltamivir

Tarivid

ofloxacine

Tavegil

clemastine

Tegretol

carbamazepine

Temesta

lorazepam

Tenormin

atenotol

Thilo-Teurs

carbomeer

Thyrax Duotab

levothyroxine

Transcriptietabellen

471

Generieke naam

Tiadil

diltiazem

Tildiem

diltiazem

Tradonal

tramadol

Tramagetic

tramadol

Tramal

tramadol

Transipeg

macrogol/electrolyten

Tranxène

clorazepinezuur

Trisporal

itraconazol

Tryptizol

amitriptyline

Valium

diazepam

Ventolin

salbumatol

Vermox

mebendazol

Vesicare

solifenacine

Vibramycin

doxycycline

Vidisic Carbogel

carbomeer

Visadron

fenylefrine

Vividrin

cromoglicinezuur

Volcolon

psylliumzaad, plantago ovata

Voltaren

diclofenac

Wartec

podofyllotoxine

Wellbutrin XR

bupropion

Xanax

alprazolam

Xatral, Urion

alfuzosine

X-Praep

sennosiden

XTLuis

dimeticon

Xylocaïne

lidocaïne

Xyzal

levocetirizine

Yomesan

niclosamide

Zafen

ibuprofen

Deel 3 Transcriptietabellen

Specialité naam

472

Farmacotherapie voor de huisarts

Specialité naam

Generieke naam

Zantac

ranitidine

Zelitrex

valaciclovir

Zestril

lisinopril

Zineryt

erytromycine cutaan

Zinnat

cefuroximaxetil

Zinolium

aciclovir

Zithromax

azitromycine

Zocor

simvastatine

Zoloft

sertraline

Zomig

zolmitriptan

Zovirax

aciclovir

Zumenon

estradiol

Zyban

bupropion

Zyloric

allopurinol

Zyrtec

cetirizine

Deel 4 Trefwoordenregister

Register

De cursief gedrukte paginanummers verwijzen naar de informatie over geneesmiddelengroepen in deel II.

acute keelpijn 290 acute otitis media 293 acute rinosinusitis 287 acuut angio-oedeem 268 acuut coronair syndroom 71 acuut hartfalen 81 adapaleen gel 432 –, acne vulgaris 199 ademhalingsdepressie 347 adrenaline 436 –, allergische reactie 300 aften 275 alcohol- of benzodiazepineonttrekking, delier 35 alcoholgebruik, problematisch 347 alcoholonthoudingsverschijnselen 348 alendroninezuur 374 –, osteoporose 329 –, polymyalgia reumatica 332 alfa-receptorblokkerende sympathicolytica 357 alfuzosine 357 –, benigne prostaathypertrofie 158 algeldraat 359 –, maagklachten 120 allergeendichte hoes, astma 109 allergische conjunctivitis 300 allergische reactie 340 allergische rhinitis 283 allopurinol 442

Deel 4 Trefwoordenregister

A aambeien 135 aarsmade 145 abces 197 ACE-remmers 374 acenocoumarol 360 –, atriumfibrilleren 80 –, TIA/CVA 52 –, trombose 93 acetylsalicylzuur 440 –, acuut coronair syndroom 72 –, angina pectoris 69 –, atriumfibrilleren 80 –, cardiovasculair risicomanagement 63 –, migraine bij volwassenen 44 –, na myocardinfarct 74 –, perifeer arterieel vaatlijden 88 –, TIA/CVA 52 achillespeestendinitis 323 aciclovir 368 –, herpes conjunctivitis 302 –, herpes genitalis 191 –, herpes labialis 231 –, herpes zoster 233 acne 198 –, conglobata 199 –, ectopia 235 –, inversa 235 –, vulgaris 198 acute (traumatische) pijn 28 acute diarree 128 acute dystonie 53

476

Farmacotherapie voor de huisarts

–, jicht 325 allopurinol, ijzerpreparaten 359 allylamine 358 –, onychomycose 248 –, schimmel 219 alopecia 200 –, androgenetica 200 –, areata 201 aluminium(hydroxy)chloride 360 –, hyperhidrosis 236 –, pittea keratolysis 251 aluminiumacetotartraat 445 –, otitis externa 297, aluminiumkaliumsulfaat, hyperhidrosis 236 Alzheimer 36 amantadine 423 –, Parkinson 5, 33 amiloride/hydrochloorthiazide, cardiovasculair risicomanagement 62, 64 amitriptyline 362 –, depressie 33 –, neuropathische pijn 27 amlodipine 376 –, cardiovasculair risicomanagement 62, 66 amoxicilline 425 –, chlamydia-infectie 155 –, COPD 116 –, endocarditisprofylaxe 97 –, endometritis puerperalis 179 –, erythema migrans 225 –, gingivitis 279 –, gonorroe 184 –, i.c.m. metronidazol 361 –, maagklachten 122 –, otitis media acuta 295 –, pneumonie 102 –, rhinosinusitis 289 amoxicilline/clavulaanzuur 426 –, bijtwond 201 –, epididymitis 156

–, keelpijn (acute) 290 –, paronychia 249 –, urineweginfecties 150 –, wondinfecties 264 anafylactische reactie 340 analgetica 27 –, migraine bij volwassenen 43 anemie 56 anesthetica (dermaal) 358 angina pectoris 67 angio-oedeem 269 angiotensine-II-antagonisten 431 angststoornis 30 animale mycosen 219 anogenitale wratten 189 antacida, algeldraat/ magnesiumhydroxide 359 anthraceenderivaten 404 anticonceptie met spiraal 175 anti-emetica 391 –, duizeligheid 39 –, migraine bij volwassenen 43 anti-emetisch antihistaminicum, bewegingsziekte 127 anti-epileptica –, neuropathische pijn 27 –, orale anticonceptie 91 anti-jeukmiddelen 359 –, urticaria 267 anti-zweetmiddelen 360 –, hyperhidrosis 235 anticoagulantia 360 –, TIA/CVA 51 anticonceptie, hormonaal 174 antidepressiva 362 –, angststoornis 30 –, depressie 32 –, neuropathische pijn 27 antifibrinolytica 363 antihistaminica 127, 140, 363 –, allergische rhinitis 283 –, allergische reactie 300 –, pruritus senilis 254

Register

azelaïnezuur 369 –, melasma 246 –, rosacea 259 azijnzuur/hydrocortison, otitis externa 298 azijnzuur/triamcinolon, otitis externa 298 azitromycine 409 –, (acute) keelpijn 290 –, acute rhinosinusitis 287 –, cellulitis 206 –, chlamydia-infectie 155, 184 –, diarree 130 –, ecthyma ulcus 222 –, eczeem 208 –, endometritis puerperalis 180 –, epididymitis (acute) 154 –, erysipelas 205 –, erysipeloïd 224 –, erythema migrans 224 –, erythrasma 226 –, folliculitis 227 –, furunkel 232 –, geïnfecteerde bursitis 319 –, gingivitis 279 –, impetigo 239 –, kinkhoest 100 –, mastitis 181 –, otitis externa 297 –, otitis media acuta 293 –, pneumonie 103 –, rhinosinusitis 287 –, urethritis bij mannen 188 –, wondinfecties 264 aerofagie 134 B bacteriële conjunctivitis 302 bacteriële vaginose 173 balanitis 204 beclometason 386, 387 –, allergische rhinitis 283 –, astma bij kinderen 108

Deel 4 Trefwoordenregister

–, vertigo 364 antihypertensiva 59 –, cardiovasculair risicomanagement 59 antimicrobiële middelen (lokaal)365 antimycotica –, Orale candidiasis 280 –, schimmel 219 antipsychotica 366 –, delier 34 –, psychose 36 antiseptica 367 anusfissuur 133 antivirale middelen 368 arteriitis temporalis 332 artritis 339 artrose, hiel 324 ascaris 144 ascaris lumbricoïdes 144 astma bij kinderen 104 –, exacerbatie 106 astma bij volwassenen 108 astma cardiale, hartfalen 81 atenolol 373 –, tremor 43 atherosclerose 87 atopische constitutie, astma bij kinderen 104 atorvastatine 380 –, angina pectoris 69 –, hypercholesterolemie 67 –, na myocardinfarct 75 –, perifeer arterieel vaatlijden 88 –, TIA/CVA 52 atriumfibrilleren 76 –, TIA/CVA 52 atropine, acuut coronair syndroom 71 aviaire influenza 343 azelastine 363 –, allergische conjunctivitis 284 –, allergische rhinitis 283

477

478

Farmacotherapie voor de huisarts

–, astma bij volwassenen 113 –, COPD 113 –, niet-allergische rhinitis 286 –, pseudo-kroep 103 –, proctitis 147 bedplassen 162 bekkenbodemoefeningen 161 b beleid na myocardinfarct 73 bemoeilijkte mictie 157 benigne prostaathyperplasie 157 benzathinebenzylpenicilline 427 –, syfilis 194 –, cellulitis (preventie) 208 –, erysipelas (preventie) 208 benzbromaron 442 –, jicht 325 benzodiazepinen 370 –, angststoornis 30 –, delier 34 –, depressie 32 –, epileptisch insult 40 –, koortsconvulsie 41 –, psychose 36 –, restless legs 49 benzoylbenzoaat 371 –, scabies 263 benzoylperoxide 371 –, acne vulgaris 198 berg 265 betamethasondipropionaat 383 betamethasonvaleraat 383 –, constitutioneel exzeem 211 –, contacteczeem 217 –, dermatitis solaris 219 –, psoriasis 258 bèta-2-sympathicomimetica 372 bètablokkers 372 –, als oorzaak Raynaudfenomeen 88 –, hyperthyreoïdie 319 bewegingsoefeningen 39 bewegingsziekte 126 biguaniden 374

bijbalontsteking 154 bijholteontsteking 287 bijtwonden 202 bioalletrine/ piperonylbutoxide 450 –, schaamluis 195 –, hoofd-, kleerluis 240 biosynthetisch verband, brandwonden 204 biperideen 423 –, acute dystonie 54 bisacodyl 404 –, obstipatie bij kinderen 139 –, obstipatie bij volwassenen 141 bisfosfonaten 374 –, polymyalgia reumatica 332 bisoprolol 373 –, chronisch hartfalen 85 blaastraining 161 blefaritis 305 bloedarmoede 55 bloedvelies –, abnormaal vaginaal intermenstrueel postmenopauzaal 165 boezemfibrilleren 76 borborygmi 134 borstklierontsteking 180 borstvoeding –, mastitis puerperalis 180 –, tepelkloven 181 –, visamine-K-profylaxe 58 botontkalking 329 bovenste luchtweginfectie 287 BPPD 39 bradycardie, acuut coronair eczeem syndroom 71 braken 126 brandwonden 203 bromocriptine –, Parkinson, ziekte van 33, 450 bronchitis 101

Register

brotizolam 370 budesonide 384 –, allergische rhinitis 283 –, astma bij kinderen 108 –, astma bij volwassenen 113 –, COPD 108 –, niet-allergische rhinitis 286 –, proctitis 147 –, pseudo-kroep 103 buikgriep 128 bumetanide 390 bupropion 375 –, tabaksverslaving 349 bursitis olecrani 318 bursitis prepatellaris 318 bursitis, hiel 318 buspiron 375 –, angststoornis 31

–, acuut coronair syndroom 68 –, koorts 94 –, migraine bij volwassenen 44 –, na myocardinfarct 73 –, pijnbestrijding 25 –, TIA/CVA 51 carbimazol 439 carbomeer ooggel 403 –, droge ogen 308 cardiogene shock, harttalen 77 cardiomyopathie 388 cardiovasculair risicomanagement 60 carvedilol, chronisch hartfalen 85 cefalosporinen 379 cefotaxim 378 –, epididymitis 156 –, gonorroe 186 –, urethritis bij mannen 188 –, PID 190 cefuroximaxetil 378 –, epididymitis 156 –, gonorroe 185 –, urethritis bij mannen 188 cellulitis 205 cerebrovasculair accident 76 cetirizine 364 –, allergische conjunctivitis 284 –, allergische reactie 300 –, allergische rhinitis 283 –, pruritus senilis 254 –, urticaria 267 –, waterpokken 269 cetomacrogolcrème 399 –, constitutioneel eczeem 208 –, dermatitis perioralis 216 –, herpes labialis 233 cetomacrogolzalf 210 –, droge huid 220 –, constitutioneel eczeem 208 chalazion 304 cheilitis angularis 282 chinolonen 132, 380

Deel 4 Trefwoordenregister

C calamineschudsel 359 calcaneodynie 323 calcipotriol 444 –, psoriasis 258 calciumantagonisten 377 –, cardiovasculair risicomanagement 62 calciumcarbonaat/ lactogluconaat 332, 452 calciumcitraat 377 calciumgluconaat 377 calciumsuppletie, osteoporose 329 Campylobacter, diarree 131 Candida albicans 204 candida-balanitis 205 candida-infectie 244 candida-vulvovuginitis 172 candidiasis, orale 280 captopril 431 carbamazepine 379 –, neuropathische pijn 27 carbasalaatcalcium 440

479

480

Farmacotherapie voor de huisarts

chlamydia-infectie 155, 185 –, epidydimitis chloasma 246 chlooramfenicol 386 –, conjunctivitis 284 –, corneabeschadiging 306 –, corpus alienum in oog 307 chloordiazepoxide, alcoholgebruik 348 chloorethylspray, abces 197 chloorhexidine 369 chloorhexidine mondspoeling 276 –, aften 275 –, foetor ex ore 276 –, gingivitis 277 chloorhexidine –, furunkel 229 –, wondreiniging 197 chloortalidon 392 –, cardiovasculair risicomanagement 61 –, chronisch hartfalen 86 cholesterol, verhoogd 67 cholesterolsyntheseremmers 380 –, TIA/CVA 77 cholesterolverlager, cardiovasculair risicomanagement 311 chronisch hartfalen 77 chronische bronchitis 113 ciclopiroxcrème 395 –, schimmel 219 cimetidine 395 –, maagklachten 120 cinnarizine 365 –, bewegingsziekte 127 ciprofloxacine 381 –, diarree 132 –, epididymitis 156 –, gonorroe 186 –, urethritis bij mannen 188 –, urineweginfecties 150 claritromycine 410 –, (acute) keelpijn 290

–, acne vulgaris 198 –, cellulitis 205 –, ecthyma ulcus 222 –, endometritis puerperalis 180 –, erysipelas 205 –, erysipeloïd 255 –, erythrasma 226 –, folliculitis 227 –, furunkel 229 –, geinfecteerde bursitis 321 –, gingivitis 277 –, impetigo 242 –, maagklachten 122 –, mastitis 181 –, otitis externa 297 –, otitis media acuta 293 –, pneumonie 103 –, rhinosinusitis 290 –, wondinfecties 264 claudicatio intermittens 87 clavus 243 clemastine, allergische reactie 341 climacterium 168 climacteriële klachten 168 clindamycine 367, 409 –, acne vulgaris 198 –, bijtwond 201 –, endocarditisprofylaxe 97 –, hidradenitis 234 clobetasol 383 –, psoriasis 256 clomipramine, angststoornis 31 clonazepam 370 –, restless legs 50 clonidine 380 –, overgang 169 clopidogrel 440 –, angina pectoris 69 –, cardiovasculair risicomanagement 63 –, na myocardinfarct 74 –, perifeer arterieel vaatlijden 88 –, TIA/CVA 51

Register

–, hielpijn/calcaneodynie 323 –, schouderklachten 335 –, tenniselleboog 319 corticosteroïd-zure oordruppels 383 –, otitis externa 298 corticosteroïdcrème, zonneallergie 217 corticosteroïden 22 –, dermaal 134, 383 –, geïnfecteerde wratten 274 –, jicht 325 –, oraal 328 –, per inhalatie 105 corticosteroïdenneusspray 384 –, allergische rhinitis 283 cotrimoxazol –, diarree 132 –, otitis media acuta 295 creatinineklaring 7 –, jicht 325 cromoglycinezuur, allergische rhinitis 284 cromonen 388 cryotherapie, condylomata acuminata 190 cumarinederivaten 360 –, atriumfibrilleren 80 –, TIA/CVA 53 CVRM door cholesterol verlaging 66 CVA, beroerte 76 cyclizine 365 –, bewegingsziekte 127 cystitis 148 D dalteparine 404 –, trombose 92 darifenacine 444 –, urine-incontinentie 161 dauwworm 208 decompensatio cordis 81

Deel 4 Trefwoordenregister

clorazepinezuur, psychose 37 clotrimazol 397 –, candida-vulvovaginitis 172 clusterhoofdpijn 48 Co-trimoxazol 435 co-trimoxazol –, diarree 131 –, epididymitis 156 –, otitis media acuta 293 –, urineweginfecties 150 Cockcroft en Gault, formule van 15 codeïne 394 –, bronchitis 101 –, hoesten 100 –, pijnbestrijding 25 colchicine 382 –, jicht 325 colecalciferol 443 colitis ulcerosa 146 combinatiepil, orale anticonceptie 166 comedonen 198 condylomata acuminata 189 conjunctivitis 284 –, allergische 302 –, bacteriële 302 –, door contactallergie 305 –, herpes 302 –, infectieuze 301 constitutioneel eczeem 208 contactallergische conjunctivitis 305 contacteczeem 214 contralumen Ultra 218 convulsie, koorts 41 COPD 115 corneabeschadiging 306 coronair syndroom, acuut 71 coronaire bypass 73 corpus alienum in oog 307 corticosteroïd-injectie 305 –, gonartrose 321

481

482

Farmacotherapie voor de huisarts

decongestieve oogdruppels, contactallergische conjunctivitis 306 decongestiva, acute rinosinusitis 287 defecatiepatroon 128 dehydratie 128 delier bij ouderen 34 dementie met gedragsstoornissen 36 Denekampschaal 7 depressie 30 dermatitis perioralis 216 dermatitis solaris 217 dermatomycosen 218 desinfectantia 367 desinfecterende zeep, furunculose 230 desmopressine 387 –, enuresis nocturna 161 desogestrel 420 –, orale anticonceptie 176 dexamethason 104 –, allergische reactie 300 –, pseudo-kroep 103 diabetes mellitus 313 –, cardiovasculair risicomanagement 59 –, cellulitis en erysipelas 207 diabetische neuropathie, neuropathitische pijn 27 diarree 128 diazepam 370 –, angststoornis 32 –, depressie 34 –, epileptisch insult 40 –, koortsconvulsie 41 –, slaapstoornis 38 diclofenac 418 –, dysmenorroe 171 –, gonartrose 322 –, jicht 325 –, koliekpijn 26

–, migraine bij volwassenen 45 –, pijnbestrijding 22 –, polymyalgia reumatica 332 –, reumatoide artritis 340 –, schouderklachten 338 –, tromboflebitis 96 –, urinesteenlijden 159 –, vaginaal bloedverlies 165 diclofenac/misoprostol –, jicht 329 –, reumatoïde artritis 344 diepe dermatomycose 221 diepe folliculitis 231 diepe veneuze trombose (DVT) 91 difenylmethanen 404 diflucortolon 383 digoxine 388 –, atriumfibrilleren 79 –, chronisch hartfalen 84 dihydropyridinen 376 –, cardiovasculair risicomanagement 62 diltiazem 373 –, angina pectoris 70 –, atriumfibrilleren 78 dimenhydrinaat 365 dimeticon, flatulentie 135 dimetindeen 211 –, eczeem 209 –, urticaria 267 dioralytepoeder voor drank, diarree 131 dipyridamol 440 –, TIA/CVA 52 disease modifying antireumatic drugs 337 ditranol 390 –, psoriasis 256 diuretica 61 –, kaliumsparend 62, 390 –, lis- 83, 391 –, thiazide- 83, 392 DMARD’s 337

Register

E ebastine 366 ecthyma ulcus 222 eksteroog 243 elastische kousen, trombose 91 elektrocoagulatie, condylomata acuminata 190 emfyseem 114 enalapril 431 –, cardiovasculair risicomanagement 62 –, chronisch hartfalen 85 encopresis, obstipatie bij kinderen 137 endocarditisprofylaxe 96 endometritis puerperalis 179 endoscopie 122 enoxaparine 404 –, trombose 92 Entamoeba histolytica 130 enterobiasis 144 Enterobius vermicularis 144 entrapment-neuropathie 328 enuresis nocturna 161 epicondylitis 319 epididymitis (acute) 154 epileptisch insult 40 epinefrine, allergische reactie 340, 436 episcleritis 308 eradicatiekuur 122 –, maagklachten 122 –, refluxklachten 121 erectiele disfunctie 162 ergotamine/coffeïne 44 ergotamine 391 –, als oorzaak Raynaudfenomeen 88 –, migraine bij volwassenen 45 erysipelas 205 erysipeloïd 224 erythema migrans 224 erythrasma 226

Deel 4 Trefwoordenregister

docusinezuur/sorbitolklysma, obstipatie bij kinderen 139 domperidon 391 –, bewegingsziekte, misselijkheid 126 –, duizeligheid 39 –, migraine bij volwassenen 43 doorbraakpijn 23 dopamine-agonisten 391 –, restless legs 50 dosisaerosol 109 –, astma bij kinderen 104 –, astma bij volwassenen 108 –, COPD 108 doxycycline 438 –, acne vulgaris 198 –, acute rinosinusitis 287 –, bijtwond 201, 273 –, chlamydia-infectie 155, 185 –, COPD 116 –, epidimytis (acute) 155 –, erythema migrans 224 –, pelvic inflammatory disease 190 –, PID 190 –, pneumonie 102 –, rhinosinusitis 290 –, syfilis 194 –, urethritis bij mannen 188 –, wondinfecties 201, 272 draaiduizeligheid 39 droge huid 182, 221 droge mond 276 droge ogen 308 DTP-vaccin 352 duizeligheid 39 duodenitis, erosieve 124 DVT 91 dysmenorroe 170 dyspnoe –, acuut hartfalen 82 –, palliatieve zorg 117 dystonie, zie acute dystonie 53

483

484

Farmacotherapie voor de huisarts

erytromycine 365, 409 –, (acute) keelpijn 290 –, acne vulgaris 198 –, acute rinosinusitis 287 –, chlamydia-infectie 155, 185 –, ecthyma ulcus 222 –, endometritis puerperalis 180 –, erythrasma 226 –, folliculitis 227 –, furunkel 229 –, geïnfecteerde bursitis 321 –, gingivitis 277 –, kinkhoest 100 –, mastitis 181 –, otitis externa 297 –, pitted keratolysis 250 –, pneumonie 105 –, rhinosinusitis 291 essentiële tremor 42 estradiol 420 –, migraine bij volwassenen 43 –, overgang 168 estriol 151 –, overgang 170 –, urineweginfecties 151 ethinylestradiol/levonorgestrel 419 –, dysmenorroe 170 –, orale anticonceptie 176 –, vaginaal bloedverlies 166 ethinylestradiol/lynestrenol –, dysmenorroe 170 –, orale anticonceptie 176 –, vaginaal bloedverlies 167 ethinylestradiol/norethisteron –, anticonceptie 177 –, dysmenorroe 170 –, vaginaal bloedverlies 168 exacerbaties –, astma bij kinderen 106 –, astma bij volwassenen 108 –, COPD 108 excoriaties 264 exostose van Haglund 323

F famciclovir 369 –, herpes genitalis 191 –, herpes zoster 233 familiaire hypercholesterolemie, cardiovasculair risicomanagement 60 famotidine 395 –, maagklachten 120 fasciitis plantaris 323 fecale impactie, bij volwassenen 140 fecesretentie, bij kinderen 138 feneticilline 427 –, (acute) keelpijn 290 –, cellulitis (preventie) 207 –, erysipelas (preventie) 207 –, erysipeloïd 225 fenomeen van Raynaud (FR), zie Raynaud-fenomeen 88 fenoterol 372 –, astma bij kinderen 109 –, astma bij volwassenen 108 –, COPD 108 fenoxymethylpenicilline 427 –, cellulitis 205 –, erysipelas 205 –, erysipeloïd 224 fenprocoumon 360 –, atriumfibrilleren 80 –, TIA/CVA 53 –, trombose 93 fentanyl 422 –, acute (traumatische) pijn 28 –, acuut coronair syndroom 72 –, pijnbestrijding 23 fenylefrine, contactallergische conjunctivitis 306 ferrofumaraat 396 –, ijzergebreksanemie 55 ferrosulfaat 396 fexofenadine 364 fijt 249

Register

fosfodi-esterase-5-remmers 392 fosfomycine 393 –, urineweginfecties 149 functionele maagklachten 125 furosemide 389 –, hartfalen 82 furunculose 229 furunkel 229 fusidinezuur 365 –, blefaritis 304 –, conjunctivitis 184 –, corneabeschadiging 306 –, corpus alienum in oog 307 –, eczeem 209 –, erythrasma 226 –, furunkel 229 –, geïnfecteerde wratten 274 –, impetigo 222 –, intertrigo 241 –, schaafwonden 266 –, stomatitis angularis 282 –, waterpokken 269 –, wondinfectie 201 fysiologisch zoutoplossing –, droge mond 276 –, rinosinusitis 287 fijt 250 fytomenadion, vitamine-Kprofylaxe 58 G galbulten 267 galstenen, koliekpijn 26 gastritis, erosieve 124 gastroscopie 122 gedragsstoornis bij dementie 36 gehoorgang 297 gestodeen 420 gingivitis 277 Giardia lamblia 130 gistinfectie 252 gliclazide 435 –, diabetes mellitus 315

Deel 4 Trefwoordenregister

fissura ani , (anusfissuur) 133 flatulentie 134 flavoxaat 443 flucloxacilline 427 –, cellulitis 205 –, ecthyma ulcus 222 –, eczeem 209 –, endocarditisprofylaxe 97 –, erysipelas 205 –, folliculitis 227 –, furunkel 229 –, geïnfecteerde bursitis 319 –, impetigo 240 –, mastitis 181 –, otitis externa 297 –, wondinfectie 201, 273 fluconazol 440 –, candida-balanitis 204 –, candida-vulvovaginitis 173 –, orale candidiasis 280 fluor vaginalis 172 fluoxetine 433 flurazepam 370 flushing, rosacea 259 fluticason 384, 387 –, astma bij kinderen 108 –, astma bij volwassenen 113 –, COPD 108 fluvoxamine 433 –, angststoornis 30 –, depressie 33 fobie 30 foetor ex ore 276 foliumzuur –, pernicieuze anemie 56 foliumzuursuppletie, neuralebuisdefect (preventie) 57, 393 folliculitis, oppervlakkig 227 folliculitis, diep 230 formoterol 372 –, astma bij volwassenen 113 –, COPD 115 formule van Cockcroft en Gault 7

485

486

Farmacotherapie voor de huisarts

glimepiride 435 –, diabetes mellitus 315 glucagon 393 –, hypoglykemie 316 glucoseoplossing 394 –, hypoglykemie 316 gonartrose 321 gonorroe 185 Graves, ziekte van 316 griep 342 griepepidemie 343 H H. pylori-diagnostiek, refluxklachten 122 H2-receptorantagonisten 394 haarnestcyste 266 haaruitval 200 halitosis 277 hallucinaties 34 haloperidol 367 –, delier 35 –, dementie met gedragsstoornis 36 –, psychose 37 handschimmel 219 hart - en vaatziekten 59 hartfalen 81 –, atriumfibrilleren 79 hartinfarct 71 –, secondaire preventie 73 hartklepafwijkingen, endocarditisprofylaxe 96 Hashimoto-thyreoïditis 315 hemorroïden 135 heparinen (LMWH) 405 –, DVT 92 herpes genitalis 191 herpes labialis 231 herpes zoster 233 herpes-simplex-virus 231 herpesconjunctivitis 302 herpetische neuralgie 27

herseninfarct 52 hidradenitis 234 hielpijn/calcaneodynie 323 hielspoor 323 hoesten 99 hoestprikkeldempende middelen 394 hoofdluis 236 hoofdpijn 43 hoofdroos 265 hooikoorts 283 –, allergische rhinitis 284 –, allergische conjunctivitis 300 hormoonspiraal 430 hordeolum 304 hormonale anticonceptie 174 huidziekten 197 huisstofmijtallergie 109 humaan papillomavirus 189 hydroactief verband, brandwonden 204 hydrochloorthiazide 390 –, cardiovasculair risicomanagement 62 –, chronisch hartfalen 77 hydrocolloïd verband, brandwonden 205 hydrocortisonacetaat 382 –, constitutioneel eczeem 213 –, contacteczeem 216 –, dermatitis solaris 219 –, hemorroïden 135 –, intertrigo 241 –, luierdermatitis 244 –, pruritus ani 253 –, pruritus senilis 254 –, psoriasis 259 –, seborroïsch eczeem 265 hydrocortisonbutyraat –, eczeem behaarde hoofd 213 –, psoriasis 260 –, seborroïsch eczeem 267 hydrokinine 395

Register

–, spierkrampen 50 hydroxocobalamine 443 –, pernicieuze anemie 56 hydroxypiridonen 395 hydroxyzine –, urticaria 269 –, heftig jeukend eczeem 214 hypercholesterolemie 60 hyperemesis gravidarum 126 hyperhidrosis 235 hypertensie, cardiovasculair risicomanagement 22 hyperthyreoïdie 316 hypoglykemie 314 hypoglykemisch, (sub)coma 314 hypothyreoïdie 314 hypromellose 403 –, droge ogen 308

impetigo 239 incontinentie voor urine 160 indifferente huidmiddelen 398 indifferente therapie, eczeem 209 indifferente vetcrème 221 –, droge huid 182 –, psoriasis 256 infectieuze conjunctivitis 301 influenza 342 –, behandeling 344 –, postexpositie-profylaxe 345 influenzapandemie 343 –, aviaire influenza 346 –, postexpositie-profylaxe aviaire influenza 347 –, profylaxe 346 –, behandeling 346 inhalatiecorticosteroïd 387 –, astma bij kinderen 107 –, astma bij volwassenen 108 –, inhalatiecorticosteroïd 104 –, inhalatiekamer 108 inhalatiekamer 105 –, COPD 108 inhalatievoorzetkamer, astma bij kinderen 105 instabiele angina pectoris 71 insuline 399 –, diabetes mellitus 316 intermenstrueel bloedverlies 165 intertrigo 219, 241 interventiestrategie, roken 347 ipratropium 424 –, astma bij volwassenen 111 –, COPD 115 isosorbidedinitraat 69, 418 –, ACS 72 –, acuut harttalen 82 –, angina pectoris 68 –, fissura ani 133, 417 isosorbidemononitraat 417 –, angina pectoris 164 isotretinoïne 400

Deel 4 Trefwoordenregister

I ibuprofen 418 –, dysmenorroe 171 –, gonartrose 321 –, jicht 325 –, koorts 349 –, migraine bij kinderen 48 –, migraine bij volwassenen 45 –, pijnbestrijding 22 –, polymyalgia reumatica 332 –, reumatoïde artritis 340 –, schouderklachten 335 –, tromboflebitis 95 –, vaginaal bloedverlies 167 ijzergebreksanemie 55 ijzerpreparaten 397 imidazol 396 –, candida-balanitis 204 imipramine 362 –, angststoornis 31 –, depressie 33 imiquimod 397 –, condylomata acuminata 191 immunoglobuline, tetanus 352

487

488

Farmacotherapie voor de huisarts

–, acne vulgaris 198 itraconazol 440 –, candida-vulvovaginitis 172 –, onychomycose 248 –, orale candidiasis 280 –, pityriasis versicolor 252 IUD, vaginaal bloedverlies 166 ivermectine 401 –, scabies 263 J jeugdpuistjes 198 jeuk 90 –, bij oudere mensen 254 –, perianaal 253 –, urticaria 267 jicht 325 jichtaanval 326 K kalknagels 248 karbunkel 229 keelpijn (acute) 290 keratitis photoelectrica 309 keratoconjunctivitis sicca 308 keratolysis plantare sulcatum 251 keratolytica 402 –, hinderlijke droge huid, schilvering of kloven 222 –, likdoorn 243 –, wratten 274 ketanserine 357 ketoconazol 398 –, seborroïsch eczeem 265 kinderwratten 247 kinkhoest 99 kleerluis 236 kloven 221 klysma met emollientium 407 –, obstipatie bij kinderen 138 –, obstipatie bij volwassenen 141 kniegewricht, artrose 321

koelzalf 399 –, droog eczeem 210 –, droge huid 221 –, contact eczeem 216 –, pruritus senilis 254 koliekpijn 26 koolteeroplossing 212 koolteercrème 210 koolteervetcrème 210 koorts 224 koortsconvulsie 41 koortsstuip 41 koperspiraal 404, 178, 179 krentenbaard 239 kunstspeeksel 277 kunsttraanvocht 308, 403 L lactitol 407 –, obstipatie bij kinderen 138 –, obstipatie bij volwassenen 141 –, prikkelbaredarmsyndroom 143 lactulose 406 –, obstipatie bij kinderen 138 –, obstipatie bij volwassenen 141 –, pijnbestrijding 23 lanettecrème 400 –, herpes labialis 233 –, eczeem 212 lanettezalf 399 –, constitutioneel eczeem 212 –, droge huid 182, 221 –, eczeem 209 lansoprazol 25, 430 –, gonartrose 321 –, jicht 325 –, maagklachten 123 –, reumatoïde artritis 340 lasogen 309 laxantia

Register

–, zonneallergie 217 likdoorn 243 lincomycinen 408 lindaan 371 –, scabies 263 lintworm 144 lisdiureticum, acuut hartfalen 82 lisinopril, chronisch hartfalen 85 lisuride 455 –, Parkinson, ziekte van 33 lokaal anestheticum, fissura ani 232 loperamide 408 –, diarree 130 loratadine 366 –, allergische conjunctivitis 303 –, allergische reactie 343 –, allergische rhinitis 286 –, pruritus senilis 254 –, urticaria 267 –, waterpokken 269 lorazepam 372 –, delier 35 –, psychose 37 –, slaapstoornis 39 losartan 431 –, cardiovasculair risico management 62 –, chronisch hartfalen 77 –, na myocardinfarct 76 –, prikkelhoest 62 –, Raynaud-fenomeen 88 lotio alba 398 luchtweginfectie –, bovenste 99 –, onderste 101 lues 194 luierdermatitis 244 luiereczeem 245 luieruitslag 244 luizen 193 Lyme, ziekte van 225 lynestrenol 455

Deel 4 Trefwoordenregister

–, bij opiaatgebruik 26 –, contact- 404 –, emollientia 405 –, obstipatie bij kinderen 137 –, obstipatie bij volwassenen 140 –, osmotisch werkend 406 –, volumevergrotend 407 leukotriënenantagonisten 408 levocabastine 363 –, allergische conjunctivitis 284 –, allergische rhinitis 283 levodopa 454 levodopa/carbidopa 455 –, Parkinson 5 levodopa –, restless legs 49 levomenthol 359 –, urticaria 267 levonorgestrel 430 –, anticonceptie met spiraal 177 –, morning-after-pil 176 –, vaginaal bloedverlies 168 levothyroxine 439 –, hyperthyreoïdie 316 –, hypothyreoïdie 314 lidocaïne-infiltratie 197 lidocaïne-levomenthol 359 –, pruritus senilis 254 –, urticaria 267 –, waterpokken 269 –, zonneallergie 217 lidocaïne/prilocaïne 455 lidocaïne 360 –, aften 275 –, dermatitis solaris 219 –, fissura ani 134 –, hemorroïden 136 –, herpes genitalis 191 –, herpes labialis 231 –, pruritus senilis 254 –, schouderklachten 335 –, tenniselleboog 319

489

490

Farmacotherapie voor de huisarts

–, overgang 168 –, vaginaal bloedverlies 166 M maagklachten –, beleid na gastroscopie 124 –, eerste episode 119 –, persisterend, recidiverend 121 maagzweer 125 macrogol met elektrolyten 409 –, obstipatie bij kinderen 138 –, obstipatie bij volwassenen 141 macroliden 409 –, ecthyma ulcus 222 –, erythrasma 226 maden 145 magnesiumhydroxide, maagklachen 120, 361 magnesiumzouten 406 malathion 410 –, hoofdluis 236 mastitis puerperalis 180 mebendazol 412 –, worminfecties 145 meclozine 365 –, bewegingsziekte 127 medroxyprogesteron 430 –, orale anticonceptie 176 –, overgang 170 –, vaginaal bloedverlies 167 melanoderma 246 melasma 246 meloxicam 25 –, pijnbestrijding 206 –, reumatoïde artritis 340 menopauze 168 menstruatie, migraine rond 44 menstruatiepijn 170 mentholtalkpoeder 359 meralgia paraesthetica 328 mesalazine 413, 147 meteorisme 134

metformine 374 –, diabetes mellitus 315 methylprednisolon 384 methylprednisolon/lidocaïne –, hielpijn/calcaneodynie 323 –, schouderklachten 335 –, tr. iliotibialis frictiesyndroom 339 methylprednisolon –, bursitis 321 –, gonartrose 321 –, hielpijn/calcaneodynie 323 –, jicht 330 –, schouderklachten 339 –, tenniselleboog 322 –, tr. iliotibialis frictiesyndroom 339 metoclopramide/acetylsalicyl 418 metoclopramide 392 –, bewegingsziekte, misselijkheid 126 –, duizeligheid 39 –, migraine bij volwassenen 45 metoprolol 373 –, acuut coronair syndroom 72 –, angina pectoris 69 –, atriumfibrilleren 78 –, cardiovasculair risicomanagement 62 –, chronisch hartfalen 85 –, hyperthyreoïdie 316 –, migraine bij volwassenen 45 –, na myocardinfarct 75 metronidazol 367, 413 –, candida-vulvovaginitis 173 –, dermatitis perioralis 216 –, diarree 130 –, endometritis puerperalis 179 –, maagklachten 122 –, pelvic inflammatory disease 190 –, rosacea 259 –, trichomoniasis 196

Register

–, urinesteenlijden 159 morning-after-pil 176 mupirocine 365 –, impetigo 241 mycotisch intertrigo 219 mycotische sycosis barbae 219 myocardinfarct 71 N nachtelijke spierkrampen 50 nadroparine 404 –, trombose 92 nafazoline, contactallergische conjunctivitis 306 nagelriemontsteking 249 naloxon 413 –, opiaatintoxicatie 347 naproxen 418 –, dysmenorroe 171 –, gonartrose 321 –, jicht 325 –, migraine bij volwassenen 45 –, pijnbestrijding 22 –, polvmyalgia rheumatica 332 –, reumatoïde artritis 340 –, schouderklachten 335 –, tromboflebitis 95 –, vaginaal bloedverlies 165 nasale decongestiva 413 natrium(bi)fosfaat 405 natriumdocusaat 405 natriumdocusaat/sorbitolklysma –, obstipatie bij kinderen 138 –, obstipatie bij volwassenen 141 natriumlaurylsulfoacetaat 456 natriumlaurylsulfoacetaat/sorbitol microklysma –, obstipatie bij kinderen 138 –, obstipatie bij volwassen 141 negenoog 230 Neisseria gonorrhoea 184 netelroos 267

Deel 4 Trefwoordenregister

miconazol 398 –, candida-vulvovaginitis 172 –, dermatomycosen 218 –, erythrasma 226 –, intertrigo 241 –, luierdermatitis 244 –, orale candidiasis 280 –, otitis externa 297 –, pitted keratolysis 250 –, pityriasis versicolor 252 –, schimmel 242 –, stomatitis angularis 282 microalbuminurie 311 mictie, bemoeilijkte 33 midazolam 370 –, epileptisch insult 40 –, verstikking 118 middenoorontsteking 293 migraine bij kinderen 47 migraine bij volwassenen 43 minipil, orale anticonceptie 175 misoprostol –, gonartrose 322 –, pijnbestrijding 22 misselijkheid 126 –, bij migraine 45 –, draaiduizeligheid 39 mixinsuline, diabetes mellitus 312 mollusca contagiosa 248 mocassin patroon 220 mometason 384 mondhoekrhagaden 282 mondhygiëne 276 –, orale candidiasis 280 montelukast 408 –, astma hij volwassenen 113 morfine 422 –, acuut coronair syndroom 72 –, acuut hartfalen 82 –, ernstige dyspnoe, refractair 118 –, koliekpijn 26 –, pijnbestrijding 23

491

492

Farmacotherapie voor de huisarts

neten 193 neuralebuisdefect (preventie) 57 neuraminidaseremmers 413 neuropathische pijn 27 –, postherpetische neuralgie 233 neusverkoudheid 287 neus- en bijholteontsteking 288 niclosamide 415 –, worminfecties 145 nicorette, tabaksverslaving 350 nicotineafhankelijkheid 349 nicotinell, tabaksverslaving 350 nicotinevervangende middelen 415 –, tabaksverslaving 353 nierfunctie, zie creatinineklaring 7 niersteenlijden 158 nierstenen, koliekpijn 26 niet-allergische rhinitis 286 nifedipine 376 –, angina pectoris 71 –, Raynaud-fenomeen 88 –, wintertenen 91 nitraathoudende zalf/crème 416 nitraten 393 –, angina pectoris 68 nitrazepam 370 –, slaapstoornis 38 nitrendipine 376 –, cardiovasculair risicomanagement 62 nitrofurantoïne 419 –, urineweginfecties 150 nitroglycerine 418 –, acuut coronair syndroom 72 –, acuut hartfalen 82 –, angina pectoris 68 –, chronisch hartfalen 77 nitroglycerinezalf 416 nizatidine 394 –, maagklachten 119 norethisteron 452

–, vaginaal bloedverlies 167 norfloxacine 381 –, urineweginfecties 150 nortriptyline 362 –, depressie 33 –, neuropathische pijn 27 –, tabaksverslaving 349 noscapine 394 –, bronchitis 101 –, griep 342 –, hoesten 99 NPH-insuline, diabetes mellitus 312 NSAID 419 –, acute keelpijn 290 –, arteriïtis temporalis 332 –, jicht 325 –, koorts 345 –, migraine bij volwassenen 45 –, pijnbestrijding 22 –, reumatoïde artritis 338 –, spanningshoofdpijn 43 –, tromboflebitis 95 nystatine 428 –, orale candidiasis 280 O obstipatie –, bij kinderen 137 –, bij volwassenen 140 oesophagitis (reflux) 124 oesradiol 170 oestrogeen/progestageen combinatiepreparaten 420 oestrogenen 422 –, migraine bij volwassenen 43 –, overgang 168 –, oestrogenen lokaal 423 ofloxacine 381 –, pelvic inflammatory disease 190 –, urineweginfecties 148 olopatadine allergische conjuncti-

Register

–, urge incontinentie 161 oxycodon 26 oxyuriasis 144 P panaritium 249 paniekstoornis 30 pantoprazol 96, 430 –, gonartrose 321 –, jicht 325 –, maagklachten 122 –, pijnbestrijding 25 –, reumatoïde artritis 340 paracetamol 424 –, acute keelpijn 290 –, dysmenorroe 171 –, gonartrose 321 –, griep 342 –, koorts 345 –, migraine bij kinderen 48 –, migraine bij volwassenen 44 –, otitis media acuta 293 –, pijnbestrijding 22 –, rinosinusitis 287 –, schouderklachten 335 –, spanningshoofdpijn 43 –, tenniselleboog 319 paraffinegazen, rondinfectie 264 parasympathicolytica 423 –, acute dystonie 53 –, bewegingsziekte 126 –, per inhalatie 280 parasympathicomimetica 425 paronychia 249 paroxetine 433 –, angststoornis 31 –, depressie 33 paroxismale positieveranderingsduizeligheid 39 PDE-5-remmer, erectiele disfunctie 163 pediculosis pubis 193 pelvic inflammatory disease 170

Deel 4 Trefwoordenregister

vitis 300 OMA 294 omeprazol 25, 430 –, gonartrose 321 –, jicht 325 –, maagklachten 122 –, pijnbestrijding 25 –, reumatoïde artritis 340 omloop 250 omrekeningstabel opiaten, pijnbestrijding 24 onderste luchtweginfectie 101 ontwenningsverschijnselen, alcohol 348 onychomycose 248 oordopjes 297 opiaatagonisten 422 –, pijnbestrijding 21 opiaatintoxicatie 347 opiaten, acute (traumatische) pijn 22 opvliegers 168 orale candidiasis 280 orale rehydratiezouten, diarree 129 ORS (orale rehydratiezouten), diarree 129 oseltamivir 413 –, aviaire influenza 343 –, griep 342 osteoporose 329 otitis externa 297 otitis media acuta 293 overgang 168 overmatig alcoholgebruik 348 oxatomide 363 oxazepam 370 –, alcoholgebruik 347 –, angststoornis 32 –, delier 35 –, depressie 34 oxybuprocaïne, lasogen 310 oxybutinine 444

493

494

Farmacotherapie voor de huisarts

penicillinen –, breedspectrum 425 –, smalspectrum 427 per inhalatie, zie ook inhalatie 105 percutane coronaire interventie 63 pergolide 457 –, Parkinson, ziekte van 5 perianale jeuk 254 perianale trombose 136 perifeer arterieel vaatlijden (PAV)87 perindopril 431 –, na myocardinfarct 75 peritonsillair infiltrant of abces 291 perlèche 282 permetrine 431 –, hoofdluis 236 –, scabies 263 –, schaamluis 193 pernicieuze anemie 56 perniones 90 Phthirus pubis 193 pijn op de borst 68 PID 189 pijnbestrijding 21 pilocarpine 425 –, droge mond 276 pioglitazon 437 –, diabetes mellitus 315 piperonylbutoxide 431 pitted keratolysis 250 pityriasis versicolor 252 plantago ovata 406 –, hemorroïden 137 –, obstipatie bij volwassenen 142 –, prikkelbaredarmsyndroom 143 pneumonie 101 podiumvrees 30 podofyllotoxine 428 –, condylomata acuminata 191

poederinhalator –, astma bij kinderen 104 –, astma bij volwassenen 108 –, COPD 108 polyenen 428 polyethyleenglycol (PEC) 407 polymorfe lichteruptie 217 polymyalgia rheumatica 332 polymycine B 366 –, otitis externa 297 polymyxine-B/trimethoprim, conjunctivitis 298 post herpetische neuralgie 234 post-infarctpatiënten 73 postmenopauzaal bloedverlies 165 povidonjood 367 –, brandwonden 203 –, furunkel 229 –, schaafwond 265 –, wondinfectie 201 pravastatine 380 –, angina pectoris 69 –, hypercholesterolemie 67 –, na myocardinfarct 74 –, perifeer arterieel vaatlijden 88 –, TIA/CVA 52 prazosine 357 –, Raynaud-fenomeen 88 predniso(lo)n 385 –, accuut angiooedeem 269 –, allergische conjunctivitis 284 –, astma bij kinderen 107 –, astma bij volwassenen 112 –, contactallergische conjunctivitis 305 –, COPD 116 –, episcleritis 308 –, jicht 325 –, polymyalgia rheumatica 332 –, reuma 22 –, urticaria 267 –, zonneallergie 217 pregolide, restless legs 49

Register

Q quadrupeltherapie, maagklachten 123

R ranitidine 120, 395 –, maagklachten 121 rantidine 362 RAS-remmers 431 Raynaud-fenomeen 88 reflux, maagklachten 120 refluxoesofagitis 124 refractaire dyspnoe 118 rehydratievloeistof 432, 130 reisziekte 127 reizigersdiarree 129 restless legs 49 retinoïden 432 reumatoïde artritis 339 rhinitis, allergisch 284 rhinitis, niet-allergische 286 rhinosinusitis (acute) 287 ringworm 218 risedroninezuur 374 –, osteoporose 329 –, polymyalgia rheumatica 332 risperidon 367 –, dementie metgcdragsstoornis 36 roken 99, 351 roodvonk 290 rosacea 259 rosiglitazon 437 ructus 134 S salbutamol 372 –, astma bij kinderen 109 –, astma bij volwassenen 112 –, COPD 115 salicylaat, koorts 346 salicylzuur 402 –, likdoorn 243 –, psoriasis 256 –, wratten 274 salmeterol 372 –, astma bij volwassenen 113

Deel 4 Trefwoordenregister

prikkelbaredarmsyndroom 121 prikkelhoest 102 –, bij ACE-remmer 62 prikpil 175 problematisch alcoholgebruik 347 proctitis 146 profylactische vitamine-K toediening 58 profylaxe postcoitum, urineweginfecties 151 progestagenen 430 promethazine, eczeem 211 propranolol 374 –, hyperthyreoïdie 316 –, migraine bij volwassenen 45 –, podiumvrees 31 –, tremor 43 propylthiouracil 439 prostaathyperplasie 157 prostatitis 154 protonpompremmers 430 –, gonartrose 321 –, jicht 325 –, refluxklachten, maagklachten 120 –, reuma 22 pruritus ani 253 pruritus senilis 254 pseudo-jicht 381 pseudo-kroep 103 psoriasis 256 psychose (acute) 36 psychotische symptomen (bij dementie 36 psylliumzaad 136, 141, 408 puistjes 198 pyelonefritis 150 pyretrinen 430 pyretroïden 430

495

496

Farmacotherapie voor de huisarts

–, COPD 115 Salmonella, diarree 131 scabies 262, 373 schaafwonden 263 schaamluis 193 schildklierfunctiestoornis 316 schimmel 242 schoencorrectie 324 schoonmaakregime, astma bij kinderen 104 schouderklachten 337 schurft 261 scopolamine 425 –, bewegingsziekte 127 seborroïsch eczeem 265 seksueel overdraagbare aandoening (soa) 183, 338 seleensulfide 433 –, pityriasis versicolor 252 senna 404 sennosiden –, obstipatie bij volwassenen 140 –, pijnbestrijding 23 serotonineheropnameremmers 433 serotoninereceptoragonisten (triptanen) 434 sertraline 433 –, depressie 33 serumcreatinine, cardiovasculair risicomanagement 61 serumkalium, cardiovasculair risicomanagement 61 Shigella, diarree 131 shock, anafylactische 77 sildenafil 393 –, erectiele disfunctie 164 simvastatine 380 –, angina pectoris 69 –, hypercholesterolemie 67 –, na myocardinfarct 74 –, perifeer arterieel vaatlijden 88

–, TIA/CVA 52 sinus pilonidalis 266 sinusitis 277 slaaphygiënische adviezen 37 slaapmiddelen 38 slaapstoornis 37 smalspectrumpenicilline 181 smetplekken 241 solifenacine 442 –, urine inconfinentie 161 soa 184 solutiocarbonis detergens 267 sotalol 373 spanningshoofdpijn 43 spataderen 94 speekselproductie 276 spierkrampen, nachtelijke 50 spierrekoefeningen 324 spiraal, vaginaal bloedverlies 166 spironolacton 389 –, chronisch hartfalen 85 spoelworm 144 SSRI’s 434 –, depressie 33 statinen 380 –, cardiovasculair risicomanagement 22 –, TIA/CVA 51 steenpuist 229 sterculiagom, obstipatie bij volwassenen 141 stomatitis aftosa 276 stomatitis angularis 282 stoppen met roken 349 straatvuil 352 stress-incontinentie 161 strontje 304 struma 316 sub-50-combinatiepil 420 –, dysmenorroe 170 –, hormonale anticonceptie 175 –, vaginaal bloedverlies 165 sulfanamiden 435

Register

sulfonylureumderivaten 435 –, diabetes mellitus 340 sumatriptan 435 –, clusterhoofdpijn 49 –, migraine bij volwassenen 47 syfilis 194 sympathicomimetica 437

–, corneabeschadiging 309 –, corpus alienum in oog 307 –, dermatitis perioralis 216 –, maagklachten 122 –, rosacea 259 thiamazol 438 –, hyperthyreoïdie 316 thiamine, alcoholgebruik 348 thiazidediureticum –, cardiovasculair risicomanagement 62 –, hartfalen 84 thiazolidinedionen 437 thionamiden 438 thyreomimetica 438 –, hyperthyreoïdie 316 –, hypothyreoïdie 314 thyreostatica 440 –, hyperthyreoïdie 316 thyreoïditis van Hashimoto 315 TIA (transient ischemic attack) 51 TIA/CVA 51 TIG, tetanus 352 tinea capitis 219 tinea corporis 218 tinea manis 220 tinea pedis 220 tinzaparine 404 –, trombose 92 tiotropium 424 –, COPD 115 tolbutamide 436 –, diabetes mellitus 315 tolterodine 444 –, urine-incontinentie 161 tonsillitis 277, 292 tophi 325 tr. iliotibialis frictie-syndroom 339 tractus iliotibialis frictiesyndroom 339 tramadol 422 –, gonartrose 321 –, pijnbestrijding 23

Deel 4 Trefwoordenregister

T tabaksverslaving 349 Taenia saginata 144 tadalafil 392 –, erectiele disfunctie 164 tamsulosine 357 –, benigne prostaathypertrofie 158 –, urinesteenlijden 160 tandvleesontsteking 280 tarsaaltunnelsyndroom 324 teerpreparaten 437 –, eczeem 209 tekenbeet 224 teleangiëctasieën, rosacea 259 temazepam 370 –, slaapstoornis 38 tenniselleboog 319 tepelkloven 181 terbinafine 358 –, dermatomycosen 218 –, onychomycose 248 –, schimmel 219 terbutaline 372 –, astma bij kinderen 107 –, astma bij volwassenen 113 –, COPD 115 tetanusimmunoglobuline 353 tetanustoxoïd 355 tetanusprofylaxe 353 –, bijtwond 201 tetanusvaccin, tetanus 353 tetracyclinen 437 –, acne vulgaris 198 –, conjunctivitis 305

497

498

Farmacotherapie voor de huisarts

trandolapril 432 –, na myocardinfarct 75 tranexaminezuur 363 –, vaginaal bloedverlies 166 transient ischemic attack 51 transparant verband, brandwonden 205 transpiratieklachten 236 tremor –, essentiële 42 –, Parkinson 33 Treponema pallidum 194 tretinoïne 433 –, acne vulgaris 198 –, acne conglobata 200 triamcinolonacetonide 383 –, bursitis 321 –, chalazion 304 –, constitutioneel eczeem 209 –, contact eczeem 214 –, dermatitis solaris 218 –, gonartrose 321 –, hielpijn/calcaneodynie 323 –, ir. iliotibialis frictiesyndroom 339 –, jicht 325 –, pruritus ani 253 –, psoriasis 256 –, schouderklachten 339 –, seborroïsch eczeem 265 –, tenniselleboog 319 –, tr. iliotibialis frictiesyndroom 341 –, zonneallergie 217 triamtereen 389 triamtereen/hydrochloorthiazide, cardiovasculair risicomanagement 62 triazolen 174, 438 –, onychomycose 248 triazolent 439 trichiuris trichiura 144 trichloorazijnzuur, condylomata

acuminata 190 Trichomonas vaginalis 196 trichomoniasis 196 tricyclische antidepressiva 364 –, neuropathische pijn 27 trigeminusneuralgie, neuropathische pijn 27 trihexyfenidyl 458 –, Parkinson (ziekte van) 5 trimethoprim 434 –, urineweginfecties 149 tripeltherapie, maagklachten 124 triptanen 434 –, clusterhoofdpijn 48 –, migraine bij volwassenen 44 trombocytenaggregatieremmers 441 –, cardiovasculair risicomanagement 22 –, TIA/CVA 51 tromboflebitis 94 trombose, diepe veneuze 91 trommelvliesperforatie 293 U ulcus duodeni 124 ulcus ventriculi (maagzweer) 125 unguentum aquosum 400 –, droge huid 182 unguentum leniens 400 –, contact eczeem 216 –, droge huid 223 –, droog eczeem 212 –, pruritus senilis 256 urethritis bij de man 187 ureumzalf, droge huid 222, 403 urge-incontinentie 160 uricostatica 442 –, jicht 325 uricosurica 442 –, jicht 325 urine-incontinentie 160 urinekweek 155

Register

urinesteenlijden 158 urineweginfecties 148 –, bij kinderen 151 –, recidiverende 150 urospasmolytica 443 urticaria 267

pes labialis 192 vaseline 400 –, wratten 274 vaselinegaas, brandwond 204 vasomotorische klachten 168 venlafaxine 433 –, angststoornis 31 ventrikelfrequentie 76 verapamil 376 –, atriumfibrilleren 78 verblijfskatheter 148 verbranding 203 verrucae vulgaris 274 verstikking 118 vertigo 39 vetcrèmes 398 vetgaas, brandwond 204 vezelrijke voeding 133 –, obstipatie bij volwassenen 140 vezels 407 virale conjunctivitis 302 virustatica 369 vitamine B1, alcoholgebruik 348 vitamine B12 443 vitamine B12-deficiëntie 56 vitamine D (oraal) 443 vitamine D-suppletie, osteoporose 330 vitamine D3-analoga 444 vitamine K 58 voedingsadviezen bij 141 voedingsadviezen bij diabetes mellitus 66 voetschimmel 219 vogelgriep 343 W wanen 34 waterpokken 269 waterhoudende zalf 400 waterstofperoxide 367 –, foetor ex ore 276

Deel 4 Trefwoordenregister

V vaginaal bloedverlies 165 vaginale afscheiding 191 vaginitis 196 valaciclovir 369 –, herpes genitalis 191 –, herpes labialis 231 –, herpes zoster 233 valpreventie 329 valsartan 431 –, na myocardinfarct 76 vardenafil 393 –, erectiele disfunctie 164 varicella 269 varices 94 vaseline-cetomacrogolcrème 399 –, droge huid 182, 223 –, eczeem, constitutioneel 209 –, eczeem, contact 215 –, herpes labialis 231 –, pruritus senilis 255 –, pruritus ani 254 –, psoriasis 256 –, tepelkloven 182 vaseline-lanettecrème 399 –, droge huid 182, 233 –, eczeem, constitutioneel 209 –, eczeem, contact 215 –, herpes labialis 231 –, pruritus senilis 254 –, puritus ani 255 –, psoriasis 256 –, tepelkloven 182 –, zonneallergie 217 vaseline-paraffine 399 vaseline-zinkoxidesmeersel, her-

499

500

Farmacotherapie voor de huisarts

waterwratten 247 weefselinvasie bij urineweginfectie 148 wervelbad-dermatitis 228 winderigheid 134 wintertenen 90 wondinfecties 201, 264, 272 worminfecties 144 wratten 274 X xerosis 220 xerostomie 276 xylometazoline 413 –, acute rhinosinusitis 289 –, otitis media acuta 296 Y Yersinia, diarree 131 Z zanamivir 414 –, aviaire influenza 343 –, griep 342 zemelen 136 ziekte van Graves 316 ziekte van Lyme 224 zindelijk worden 161 zinkolie, herpes labialis 232, 400 zinkoxide(smeersel) 192, 398 –, eczeem 209 –, herpes genitalis 191 –, herpes labialis 232 –, herpes zoster 233

–, intertrigo 244 –, luierdermatitis 244 –, stomatitis angularis 282 zinkoxidevaseline crème –, intertrigo 244 –, luierdermatitis 246 zinksulfaatvaseline 136, 400 –, hemorroïden 136 –, herpes labialis 232 –, herpes zoster 233 –, pruritus ani 253 –, stomatitis angularis 283 zolpidem 370 –, slaapstoornis 37 zonlicht, osteoporose 217 zonneallergie 217 zonnebrandcrème 217 –, herpes labialis 231 –, melasma 246 –, rosacea 259 –, zonneallergie 217 zuivelconcumpties 330 zure oordruppels 382, 446 –, otitis externa 297 zuurstof 49 –, acuut coronair syndroom 71 –, acuut hartfalen 82 –, clusterhoofdpijn 49 zwangerschap, waterpokken 269 zwangerschapsmasker 246 zwangerschapsmisselijkheid 126 zweepworm 144 zweten 235