Igiene Generale e Applicata [PDF]

Zitiervorschau

IGIENE GENERALE E APPLICATA IGIENE – MEDICINA PREVENTIVA – SANITÀ PUBBLICA Igiene: disciplina appartenente alle scienze bio-mediche che, attraverso l’allontanamento o la correzione dei fattori di malattia e il potenziamento dei fattori positivi, ha come scopo la difesa dello stato di salute dei singoli e delle collettività .  Epidemiologia: studia l’andamento delle malattie nella popolazione per individuare i fattori causali di rischio e protettivi. o Livello conoscitivo: permette di sapere come sta la popolazione, quali sono i fattori di cui occuparsi. o Ricerca.  Prevenzione / promozione: studia gli strumenti per prevenire l’insorgenza delle malattie e potenziare la salute. o Livello operativo: quali sono gli strumenti che ti permettono di bloccare la diffusione di una malattia all’interno della popolazione. o Applicazione: migliorare gli strumenti.  Sanità pubblica: si occupa dell’applicazione dei principi dell’igiene e delle misure preventive alla comunità (amministrazione pubblica). o Livello organizzativo: implementazione di ciò che è stato ricavato dai livelli precedenti. o Strutturale. COS’È LA SALUTE – storia del concetto di malattia e salute  Ippocrate: o Salute: equilibrio (eucrasia) di umori corporei (flegma, sangue, bile gialla e bile nera). o Malattia: squilibrio (discrasia).  Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo (1948): Ogni individuo ha diritto ad un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere proprio e della sua famiglia, con particolare riguardo all'alimentazione, al vestiario, all'abitazione, e alle cure mediche e ai servizi sociali necessari; ed ha diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, invalidità, vedovanza, vecchiaia o in altro caso di perdita di mezzi di sussistenza per circostanze indipendenti dalla sua volontà.  Costituzione italiana (articolo 32): La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.  Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, 1946): La salute consiste in uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale. La salute non è solo assenza di malattia e di infermità. Il possesso del miglior stato di salute possibile è un diritto fondamentale di ogni essere umano.  Dichiarazione di Alma Ata (1978):

o Riafferma la salute (intesa come completo benessere fisico, psichico e sociale) come un diritto di tutti, il cui raggiungimento coinvolge settori economicosociali non solo la sanità pubblica. o Denuncia la grave disuguaglianza nella difesa di tale diritto soprattutto tra paesi sviluppati e non. o La gente ha il diritto e il dovere di partecipare individualmente e collettivamente alla pianificazione e attuazione della cura della propria salute. o Un accettabile livello di “Healt for all” in tutto il mondo può essere raggiunto entro l’anno 2000 grazie ad un uso migliore delle risorse attualmente impiegate per armamenti e conflitti militari.

DIFESA E POTENZIAMENTO 



Compiti della medicina preventiva:  Se la salute consiste in uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale, la Medicina Preventiva non è una sequela di misure atte a impedire che l’uomo si ammali, ma una scienza che studia il miglioramento delle condizioni di vita, rendendo l’ambiente (fisico e sociale) meno ostile da mero insieme di azioni rivolte a:  Evitare l’insorgenza e la progressione di malattia.  Mantenimento / recupero dello stato di salute. A strumento per la promozione della salute e quindi del benessere.  Due strategie:  Prevenzione: difesa della salute: eliminazione e correzione dei fattori di malattia.  Promozione: acquisizione del miglior stato di salute potenziando i fattori positivi. Scopi dell’igiene:  Prevenzione delle malattie: rimuovere le cause di malattia e i fattori di danno.  Promozione della salute: individuare e potenziare i fattori di benessere (protettivi), aumentando la resistenza.  Carta di Ottawa (1986):  La promozione della salute è il processo che mette in grado le persone di aumentare il controllo sulla propria salute e migliorarla.  Identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di cambiare l’ambiente circostante o di farvi fronte.  La salute è una risorsa per la vita quotidiana non un obiettivo di vita.  La promozione della salute non è una responsabilità esclusiva del settore sanitario.  Eguaglianza: uguale opportunità per ciascuno di mantenere e migliorare il proprio stato di salute attraverso un equo accesso alle risorse per la salute.





Partecipazione: alla pianificazione degli obiettivi e degli strumenti per raggiungerli.  Empowerment: dare gli strumenti conoscitivi per una partecipazione reale ed attiva di ogni comunità e di ogni singolo individo. Educazione alla salute:  Fondamentale il processo di informazione ed educazione alla salute della collettività .  L’educazione alla salute è un elemento strategico (ma non unico) della promozione alla salute e ha come scopi:  Conoscere i fattori di rischio (ambientali e individuali).  Responsabilizzare i singoli e i gruppi sociali verso comportamenti positivi per la salute.  Conoscere il funzionamento del servizio sanitario per permetterne il corretto utilizzo e l’esercizio del diritto alla salute.

INDIVIDUO E COLLETTIVITÀ 



Obiettivo dell’igiene:  L’igiene si occupa del benessere dell’individuo intervenendo sulla collettività .  Esistono misure che si possono applicare al solo individuo (es. vaccinazione in un viaggiatore).  Gli interventi più importanti sono volti a eliminare la malattia della popolazione in modo che nessuno possa più ammalare.  Obiettivo più ampio possibile.  Da qui la necessità di organizzazione degli interventi. Sanità pubblica:  Definizione:  L’organizzazione che mobilità risorse scientifiche, tecniche, professionali ed economiche per risolvere i problemi sanitari delle popolazioni.  Diversi livelli di intervento: internazionale, nazionale, locale.  Compiti:  Sorveglianza epidemiologica.  Interventi di prevenzione.  Programmazione, organizzazione e verifica dei servizi territoriali ed ospedalieri.

SALUTE E MALATTIA  Omeostasi: o Attitudine degli organismi viventi a mantenere il proprio equilibrio fisicochimico nonostante il variare delle condizioni esterne. o Costanza strutturale (ordine e dimensioni) e funzionale (parametri costanti). o Si tratta di un equilibrio dinamico. o L’omeostasi mantiene la costanza attraverso una serie di meccanismi che rispondono alle sollecitazioni esterne.  Malattia: o Quando l’organismo non è più in grado di mantenere l’omeostasi (difetto di un fattore di controllo o intensità della perturbazione) l’effetto si riflette su tutto l’organismo. o Malattia: incapacità dell’organismo di mantenere la costanza interna (omeostasi). o Ogni malattia è causata da fattori esterni e interni.  Eziologia: lo studio dei fattori che causano le alterazioni alla base delle malattie o Fattori endogeni: genetici o relativi all’individuo. o Fattori esogeni: perturbazioni dell’ambiente esterno.  Patogenesi: lo studio dei meccanismi con cui i fattori eziologici determinano il danno.  Eziopatogenesi: combina i due tipi di studio.

DETERMINANTI E MALATTIE Causa: fattore, evento o circostanza che incrementa la probabilità di un effetto  determinante.  Se X (fattore) è causa di Y (malattia), in un sistema stabile ogni cambiamento di X comporta un cambiamento di Y.  La causa è in questo caso: o Necessaria: senza X, Y non si verifica. o Sufficiente: se è presente X, Y si verifica sempre, non occorre altro.  Nelle malattie di solito non c’è una relazione così completa tra causa ed effetto.  Più spesso la causa è necessaria (deve esserci) ma non sufficiente (devono verificarsi altre condizioni).  Causa necessaria e sufficiente: la causa è in grado di provocare da sola tutti gli eventi. o Esempio: l’ingestione di un fungo velenoso provoca danni irreversibili al fegato e la morte a causa della presenza di tossine. o Esempio: una anomalia genetica: la trisomia 21 è la causa della sindrome di Down.  Causa necessaria ma non sufficiente: l’evento malattia non si verifica mai in assenza della causa, la quale però non risulta sufficiente per lo sviluppo della malattia.



o Esempio: malattie infettive: il poliovirus è causa necessaria per l’insorgenza della poliomelite, ma non è sufficiente. Infatti occorre la presenza di almeno altri due fattori affinché la patologia si verifichi: esposizione al virus tramite ingestione di acqua o alimenti contaminati (fattore esogeno) e assenza di immunità nei confronti del polivirus (fattore endogeno). Causa né necessaria né sufficiente: l’evento malattia non si verifica sempre in presenza del determinante, e può verificarsi anche in sua assenza. o Esempio: fumo e tumore al polmone. Non è necessaria perché si verificano tumori anche nei non fumatori e non è sufficiente perché non tutti i fumatori sviluppano il tumore.

MONOFATTORIALITÀ E MULTIFATTORIALITÀ  Solo fattori causali molto forti possono essere l’unica causa sufficiente di un processo patologico: in questo caso si parla di eziologia monofattoriale. o Esempi di malattie monofattoriali: avvelenamento da funghi, alcune malattie genetiche, traumi da incidente, forte contaminazione da sostanze chimiche (tossiche) o fisiche (radiazioni).  Quando più fattori contribuiscono a determinare la malattia si parla di multifattorialità.

LA TRIADE EPIDEMIOLOGICA Quasi tutte le malattie vedono l’intervento di almeno tre fattori:  Agente patogeno: agisce secondo caratteristiche qualitative/quantitative. o Fisico o Chimico o Biologico (microrganismo o alimento)  Ospite (fattori endogeni): o Suscettibilità o Capacità di difendersi o Sistemi di riparazione o Genetica: ereditari o Età , sesso o Comportamenti: stili di vita  Ambiente (fattori esogeni): o Ambiente fisico (clima, suolo): a volte è esso stesso causa della malattia, diventa agente patogeno e non solo veicolo di agenti patogeni. o Ambiente sociale (comportamenti, vita, lavoro)

I DETERMINANTI  Tutte le malattie sono multifattoriali: per questo si parla di determinanti di malattia (o di salute).

 Non agiscono da soli, ma attraverso l’interazione.  Sono fattori la cui alterazione induce un cambiamento nella frequenza o nei caratteri di una malattia. o Determinanti primari:  Esercitano un effetto maggiore nella genesi della malattia.  Spesso (ma non sempre) sono necessari.  Esempio: microbatterio nella tubercolosi, fumo nel tumore al polmone. o Determinanti secondari:  Minori, non sono indispensabili e corrispondono ai fattori predisponenti.  Esempio: stress, affollamento, clima, genetica.  Esempio di determinanti: o Genetici: ereditari: suscettibilità , capacità di difesa/riparazione, predisposizione genetica (mutazioni). o Comportamentali – stili di vita: comportamenti individuali o sociali che dipendono dalla volontà dell’individuo e che influenzano la salute: fumo, alcol, droga, alimentazione. o Ambiente:  Fisico:  Veicolo di patogeni: aria, acqua.  Facilita l’azione o crea l’occasione: suolo, clima.  Agenti patogeni: radiazioni.  Biologico:  Microrganismi.  Alimenti.  Sociale:  Abitazione.  Lavoro.  Reddito. FATTORE CAUSALE    

Uno o più fattori antecedenti e necessari ai fini della malattia. Lo studio delle malattie cronico-degenerative ha portato al concetto di casual web. Bisogna stabilire una relazione di causa-effetto tra il fattore X e la malattia Y. I criteri di causalità di Hill: o Forza: proporzione di soggetti malati di Y tra gli esposti al fattore X e i non esposti (più elevata e maggiore forza dell’associazione). o Gradiente biologico: rapporto dose-effetto tra l’esposizione al fattore X e la malattia Y. o Consistenza: numero di studi che confermano l’associazione. o Specificità : l’esposizione al fattore X dà sempre e solo la malattia Y (non sempre accettabile). o Sequenza temporale: l’esposizione al fattore X deve precedere lo sviluppo della malattia.

o Coerenza – Plausibilità biologica: concordanza con le conoscenze precedenti sulla malattia.  I fattori causali sono quelli necessari e sufficienti, necessari ma non sufficienti. I fattori né necessari né sufficienti sono fattori di rischio.

LA STORIA NATURALE DELLE MALATTIE Storia naturale della malattia: la serie di eventi che porta alla perdita della salute e all’insorgenza della malattia; un insieme di fasi che si susseguono nel decorso di una patologia. Rappresentazione schematica della storia naturale di una malattia: stadio della suscettibilità (individuo sano)  esposizione  stadio della malattia subclinica (lesioni a cellule, tessuti, organi)  comparsa dei sintomi  stadio della malattia clinica (diagnosi)  scomparsa o attenuazione dei sintomi  stadio della guarigione (oppure cronicizzazione o morte). Differenza storia naturale tra malattie acute e malattie croniche: CARATTERISTICHE Periodo di latenza Esordio Decorso Esito

MALATTIE ACUTE Breve (giorni, settimane) Clamoroso Rapido (giorni, settimane) Spesso guarigione

MALATTIE CRONICHE Lungo (anni, decenni) Subdolo e lento Lento (mesi, anni) Progressivo peggioramento

MODELLO EZIOPATOGENETICO:     

All’inizio siamo tutti risk-free. Fin dall’infanzia siamo bersagliati da fattori potenzialmente nocivi (rischio). Risposta dell’organismo attraverso la risposta immune, la neutralizzazione o l’eliminazione del fattore. Se ha successo si torna in salute, altrimenti permane lo stato di rischio. A lungo andare può generarsi la malattia grazie anche all’apporto di altri fattori.

In passato lo stato di non salute (cioè di malattia) era definibile solo in presenza di chiari segni clinici di una patologia. Attualmente, la linea di demarcazione tra salute e malattia tiene conto del fatto che anche una semplice condizione di esposizione a fattori di rischio (che potenzialmente potrebbero indurre malattia), rappresenta di per sé uno stato di non salute.

MALATTIE TRASMISSIBILI E NON TRASMISSIBILI  Malattie trasmissibili: malattie dovute ad agenti infettivi specifici (determinante biologico) o a suoi prodotti tossici che possono essere trasmessi direttamente o indirettamente da uomo a uomo, da animale a uomo, da animale a animale o dall’ambiente (attraverso aria, acqua, cibo ecc.) all’uomo.

 Storia naturale delle malattie trasmissibili: fase libera (della suscettibilità )  agente eziologico  incubazione (periodo di latenza)  fase prodromica  malattia clinica  guarigione/cronicizzazione/morte.  Il triangolo epidemiologico delle malattie infettive: o Parassita: capacità di causare un danno all’ospite e di eludere le difese.  Infettività: capacità di un microrganismo di penetrare e moltiplicarsi nell’ospite.  Carica infettante.  Contagiosità .  Patogenicità: capacità di una specie microbica di causare danno all’ospite.  Infettività .  Tossogenicità .  Virulenza: grado di patogenicità di un ceppo appartenente ad una specie microbica. È in rapporto alla gravità del decorso clinico. o Ospite: difese, riparazione.  Resistenza aspecifica:  Barriera fisica.  Azione meccanica/chimica.  Fagocitosi.  Resistenza specifica: immunità , resistenza. o Ambiente: crea le condizioni per l’incontro e la malattia.  Ambiente fisico.  Ambiente sociale.  Il ciclo della malattia infettiva: o Le malattie infettive sono causate da microrganismi. o Una malattia infettiva è contagiosa quando può essere trasmessa da un individuo all’altro.  Malattie non trasmissibili: malattie cronico-degenerative, non sono trasmesse da persona a persona. Hanno lunga durata e generalmente una progressione lenta. I quattro tipi principali di malattie non trasmissibili sono le malattie cardio-vascolari (infarto, ictus…), i tumori, le broncopneumopatie croniche (bronchite cronica, enfisema) e il diabete.  Storia naturale delle malattie non trasmissibili: fase libera  fattori di rischio  fase di latenza  fase preclinica  malattia clinica  cronicizzazione  morte.  Le malattie non trasmissibili sono caratterizzate da un esordio subdolo, una lunga durata e una progressione lenta.

o

o Malattie monofattoriali:  Determinate da una causa unica.  Intervento di fattori personali e ambientali può far sì che la causa esplichi la sua azione.  Ai fini preventivi occorre conoscere, oltre alla causa, i fattori di rischio associati. Malattie multifattoriali:  Malattie più frequenti. Non hanno una causa unica.

 Ai fini preventivi è indispensabile conoscere i fattori causali e di rischio associati, nonché il peso e il ruolo di ognuno di essi.  Fattori di rischio nelle malattie non trasmissibili: sono i fattori per cui è noto il ruolo eziologico (tutti questi partecipano alla patogenesi interagendo con molteplici fattori di rischio). Sono variabili comportamentali (stile di vita) o ambientali (polveri sottili, inquinamento, lavoro) che aumentano la probabilità di una malattia: Fumo di sigaretta (cancro al polmone, bronchite cronica, cardiopatia ischemica). Disordini alimentari (cardiopatia, diabete). Abuso di alcol (cirrosi).

o o o

WEB OF CAUSATION:  Concetto esposto negli anni ’60 da Brian MacMahon per contrastare l’idea che la malattia dipendesse da un’unica causa.  La malattia, come la salute, dipende in realtà da una “ragnatela” di fattori di rischio/causali e di fattori protettivi che interagiscono tra di loro.  Per prevenire le malattie non trasmissibili è necessario conoscere il più approfonditamente possibile la “rete” di causa per ogni singola malattia.

MICRORGANISMI E SALUTE                 

Microrganismi: organismi invisibili a occhio nudo: Protozoi Funghi Alghe Batteri Cianobatteri Virus Fattori di virulenza: per causare malattia un microrganismo deve: Essere trasportato all’ospite. Aderire, colonizzare e/o invadere l’ospite (invasività ). Accrescersi (moltiplicarsi) nell’ospite o nelle sue cellule. Sfuggire alle difese dell’ospite. Tossigenicità : capacità del microrganismo di produrre sostanze tossiche. Microrganismi patogeni: Infettività : capacità del microrganismo di attecchire, moltiplicarsi e diffondersi nell’ospite  infetti/esposti. Patogenicità : capacità del microrganismo di causare malattia  ammalati/infetti. Virulenza: grado di patogenicità di un microrganismo  morti o ammalati gravi/ammalati.

INFEZIONE E CONTAGIO LE SORGENTI DI INFEZIONE  Uomo: o Malato. o Portatore: soggetto che ospita un microrganismo ma non ha sintomi.  Precoce: durante il periodo di incubazione.  Convalescente / cronico: durante il periodo di convalescenza per un periodo più o meno lungo.  Sano: non ha mai sviluppato i sintomi.  Microrganismi (normalmente residenti in animali, occasionalmente trasmesse a umani): zoonosi, trasmissione per: o Contatto diretto. o Ingestione. o Inalazione. o Morso. o Tramite insetti. LA CATENA DI CONTAGIO  Può essere più o meno complessa a seconda che sorgente, serbatoio, ospite finale coincidano o appartengano a specie diverse.  Sono soggette a modificazioni (evoluzione) in risposta a cambiamenti ambientali.

VIE DI ELIMINAZIONE Le modalità attraverso cui il microrganismo viene rilasciato dall’ospite infetto. Spesso, ma non sempre, corrisponde al sito dove si verifica l’infezione.  Via respiratoria: emissione di goccioline di saliva infette o secrezioni oro/faringee, espettorato.  Via enterica: attraverso le feci.  Via genito-urinaria: attraverso urine e secrezioni.  Via cutanea: per lo più attraverso contenuto di lesioni superficiali (es. herpes).

VIE DI PENETRAZIONE  Via mucosale: o Tratto digerente, infezioni a trasmissione fecale-orale (diretta e indiretta). o Mucose respiratorie, congiuntivale, microrganismi liberati con gocce di saliva. o Mucose genito-urinarie, malattie a trasmissione sessuale.  Via cutanea.  Sangue: trasfusione, sessuale, vettore.  Via placentare: trasmissione madre-figlio (verticale).

MODI DI COMPARSA DI UNA MALATTIA INFETTIVA NELLA POPOLAZIONE  Endemia: malattia stabilmente presente nella popolazione ad un livello relativamente costante (con cicli stagionali o annuali).  Epidemia: improvviso incremento di casi oltre il livello atteso, a partire dal caso indice (primo caso). Se la malattia si diffonde in una vasta area (mondo) si parla di pandemia.  Pandemia: un’epidemia che colpisce in breve tempo più aree geografiche, potenzialmente il mondo.  Sporadicità : casi saltuari, senza alcun legame tra loro.

EPIDEMIOLOGIA Epidemiologia: studia la frequenza e la distribuzione delle malattie o di eventi sanitari significativi in una popolazione, allo scopo di individuare i determinanti (fattori di rischio e cause) che ne determinano l’insorgenza e la diffusione.

SCOPI:    

Individuazione dei fattori eziologici e di rischio di malattie sconosciute. Individuazione delle modalità di trasmissione. Individuazione delle sorgenti di infezione (indagine epidemiologica). Acquisizione informazioni sull’eco/epidemiologia e storia naturale di una malattia, utili alla prevenzione.  Definizione della necessità e entità degli interventi di sanità pubblica.  Valutazione dell’efficacia degli interventi di sanità pubblica e prevenzione.

METODOLOGIA - tipi di studi epidemiologici:  Epidemiologia descrittiva (ecologica): descrizione dello stato di salute della popolazione in relazione a variabili. Formulazione di ipotesi su possibili relazioni causa-effetto tra fattori e stato di salute.  Studia la frequenza e la distribuzione delle malattie o degli eventi importanti per la salute (health outcome) nella popolazione in relazione a diverse variabili: o Spazio: si possono evidenziare differenze geografiche o territoriali. o Tempo. o Caratteristiche demografiche/personali (comportamento): variabilità demografiche, socio-economiche, biologiche, genetiche, stili di vita.  Scopi: o Formulare ipotesi su possibili relazioni tra malattie (o eventi relativi alla salute) e fattori. o Definire la necessità , tipo ed entità degli interventi si sanità pubblica. o Valutare l’efficacia degli stessi.

 Epidemiologia analitica: valuta l’associazione tra un fattore di rischio e una malattia tramite l’osservazione.  Epidemiologia sperimentale: verifica sperimentale delle ipotesi (valutazione).

MISURE DI FREQUENZA DELLE MALATTIE 

Tipi di variabili: o Quantitative:  Continue: possono acquisire qualsiasi valore in una scala continua.  Discrete: acquisiscono solo valori interi. o Qualitative:  Ordinali: si possono ordinare.  Nominali: non espresse in numeri.  Binomiali: hanno due valori.  Misurano la frequenza di un evento sanitario (malattia, morte, fattori di rischio, fattori protettivi) in una popolazione.  Enumerazione semplice raramente utile (frequenza assoluta)  non consente il confronto.  Metodo più semplice di descrivere un fenomeno è una frazione.  Proporzione: descrive la quantità relativa di individui con una particolare caratteristica rispetto alla popolazione totale. Il numeratore è incluso nel denominatore. Sono espresse come percentuali (moltiplicate per una costante).  Rapporto: il numeratore non è compreso nel denominatore. Sono due misure diverse.  Tasso: proporzione con riferimento a un tempo specifico (T).

IL TASSO (RATE) Nei rapporti e nelle proporzioni manca un elemento fondamentale: il tempo. Tasso = proporzione (il numeratore è contenuto nel denominatore) con riferimento a un tempo specifico (T)  Numeratore: eventi nel tempo T  Denominatore: popolazione a rischio in un certo tempo T  K: costante (100, 1000, 10000, ecc) Tipi di tassi:

 Tassi grezzi: numero di eventi / popolazione totale (es. tasso di natalità , di mortalità ).  Tassi specifici: si considera solo la popolazione con una determinata caratteristica (età , sesso, ecc…). numeratore e denominatore risultano omogenei per la caratteristica considerata. o Un tasso può essere contemporaneamente specifico per età , per sesso e per causa, l’importante è che si consideri un sottogruppo della popolazione in base alla variabile confondente. o Il limite di questa misura è che i confronti possono essere operati solo nei singoli sottogruppi.  Tassi standardizzati: quando si voglia utilizzare un unico tasso (più semplice) in grado di eliminare i fattori di confondimento si ricorre alla procedura di standardizzazione. I tassi più importanti:  Tasso di mortalità : N morti in un anno / popolazione a metà anno.  Tasso di morbosità : o Prevalente (prevalenza): È UNO STUDIO TRASVERSALE; la popolazione di casi totali in un tempo specificato nella popolazione, indipendentemente da quando sono stati diagnosticati. [Esprime il numero di eventi presenti in una popolazione in un dato momento]. Il tempo può essere:  Un determinato istante (prevalenza puntuale): ci si riferisce a casi e popolazione presenti in quell’istante: N casi totali nel tempo T / popolazione nel tempo T x K.  Un intervallo di tempo (prevalenza periodale): ci si riferisce a tutti i malati (già presenti a t0 + nuovi diagnosticati tra t0 – t1) e alla popolazione media nel periodo: N casi totali nel periodo / popolazione media nell’intervallo di tempo T x K. Fattori che influenzano la prevalenza:  Aumento: o Maggiore durata della malattia. o Prolungamento della vita dei malati senza guarigione. o Aumento dei nuovi casi (incidenza). o Immigrazione di casi. o Emigrazione di persone sane. o Immigrazione di persone suscettibili. o Miglioramento delle capacità diagnostiche.  Diminuzione: o Riduzione durata della malattia. o Aumento tasso di letalità della malattia. o Diminuzione dei nuovi casi (incidenza). o Immigrazione di persone sane. o Emigrazione di casi. o Emigrazione di persone suscettibili. o Miglioramento del tasso di guarigione dei casi. o Incidente (incidenza): È UNO STUDIO LONGITUDINALE; la popolazione di nuovi casi (incidenti) rispetto alla popolazione a rischio iniziale in un periodo di

osservazione (solitamente 1 anno). Casi diagnosticati tra t0-t1. I casi già presenti a t0 non vengono considerati, quindi il denominatore è rappresentato dalla popolazione a rischio all’inizio, escludendo quelli che già sono malati: INCIDENZA CUMULATIVA: numero casi incidenti (nuovi casi) / popolazione a rischio all’inizio dello studio x K. Relazione tra incidenza e prevalenza: la prevalenza è influenzata non solo dai nuovi casi, ma anche dalla durata della malattia (es. aumento sopravvivenza, cura). Prevalenza = incidenza x morte. Vantaggi e svantaggi:  Prevalenza: o Dà un’idea del numero di malati in un istante (priorità in termini di cura e diagnosi). o Può essere calcolata con una sola osservazione della popolazione. o Influenzata dalla durata della malattia. o Non ha senso nelle malattie a decorso breve. o Utile nelle malattie croniche in cui il nuovo caso è subdolo e influenzato dalle capacità diagnostiche.  Incidenza: o Misura dinamica: variazione di una quantità (i nuovi ammalati) rispetto alla variazione di un’altra quantità (il tempo). o Occorrono almeno 2 osservazioni della popolazione (è uno studio longitudinale). o Dà informazioni sull’andamento. o È indipendente dalla sopravvivenza. o Strumento di sorveglianza: valutazione delle misure preventive e di promozione della salute. o Inadatto a descrivere andamento malattie ad esordio subdolo, influenzato dalla precocità di diagnosi.

MEDICINA PREVENTIVA Prevenzione:  Le azioni e i programmi che tendono a prevenire gli stati morbosi piuttosto che guarirli o curarne i sintomi.  Interviene in diverse fasi della storia naturale della malattia.  Ha obiettivi e strumenti diversi rispetto alla medicina curativa. Obiettivi:  Promuovere, preservare, recuperare la salute e ridurre gli effetti della sofferenza e della disabilità . Tipi di prevenzione (può agire a diversi livelli):  Prima dell’esposizione (prevenzione primaria): o Obiettivo:

 Impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia nella popolazione.  Si rivolge alle persone sane. o Tempo: prima che si verifichi la malattia. o Intervento: può agire  Sull’ospite: promozione, educazione alla salute, aumento delle resistenze.  Sull’ambiente: risanamento e protezione nell’ambiente di vita, lavoro e sociale.  Sull’agente patogeno: inattivazione ed eliminazione agente. o Risultato:  Riduzione dell’incidenza (rischio) di malattia che dovrebbe tendere a 0.  Blocca i nuovi casi.  In fase pre-clinica (prevenzione secondaria): o Obiettivo: bloccare la progressione di un processo morboso nelle sue fasi iniziali per impedire lo sviluppo di manifestazioni cliniche e complicanze. o Tempo: stadio di malattia pre-clinica (reversibile). o Intervento: diagnosi precoce (screening). o Risultato:  Riduzione del tasso di mortalità e dei casi più gravi di malattia.  Può ridurre la prevalenza (non l’incidenza).  Dopo la malattia (prevenzione terziaria). o Obiettivo:  Impedire l’instaurarsi di deficit o handicap (invalidità ) fisica o sociale in persone già malate croniche e favorirne il recupero.  Prevenire le complicanze e le recidive. o Intervento: riabilitazione (medica, sociale, educazionale). o Tempo: in fase clinica, o dopo la malattia. o Risultato:  Reinserimento familiare e sociale.  Miglioramento delle condizioni di vita.

LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE TRASMISSIBILI (PREVENZIONE PRIMARIA DELLE INFEZIONI):  Obiettivo: impedire l’insorgenza e la diffusione nella popolazione di infezioni / malattie infettive. o Evitare il contagio: impedire che il microrganismo venga a contatto con l’ospite suscettibile agendo sulle sorgenti e i serbatoi. o Evitare l’infezione: impedire che il microrganismo possa replicarsi nell’ospite (rendendo quest’ultimo non recettivo).  Strumenti: misure di controllo sul microorganismo, l’ospite e l’ambiente.  Intervento: o Contenimento diffusione agenti patogeni: agisce sulla sorgente / serbatoio di infezione.  Notifica malattia:









Raccolta sistematica delle informazioni relative alle malattie infettive, elaborazione e pubblicazione mediante rapporti epidemiologici periodici.  Obbligo di notifica da parte del medico.  47 malattie soggette a notifica.  Segnalazione entro 12-48 ore dal medico alla ASL  segnalazione dalla ASL alla Regione e compilazione scheda  dalla Regione al Ministero e all’ISS  eventuale segnalazione dal ministero al WHO, se previsto. Isolamento e contumacia:  Isolamento: separazione del soggetto malato da tutte le altre persone, eccettuato il personale sanitario dedicato alla sua assistenza per il periodo della malattia o dell’eliminazione del microrganismo. o Isolamento ospedaliero: sempre per malattie esotiche (febbre gialla, colera, tifo…). o Isolamento a domicilio: per le malattie ad alta contagiosità (morbillo, varicella, covid…).  Contumacia: o Obbligo di permanere in un determinato luogo (ospedale o domicilio) e sottoporsi ai controlli per il periodo prescritto. o Durata: periodo di eliminazione del microrganismo. o Per portatori, contatti o conviventi (senza sintomi).  Sorveglianza sanitaria: o Obbligo di limitazione dei contatti e di sottoporsi a controlli da parte delle autorità sanitarie per tutto il periodo di incubazione. o Libertà di movimento non è limitata. o Scopo: individuare per tempo i casi prima che trasmettano l’infezione ad altri. o Per contatti o conviventi. Diagnosi di laboratorio: accertamento diagnostico:  Validare la diagnosi.  Identificare lo stato di infezione e di guarigione.  Identificare le vie di eliminazione (e relativa durata) del patogeno nell’ambiente (analisi in diversi campioni biologici).  Individuare i portatori per ricostruire la rete di contagio.  Identificare veicoli e vettori.  Viene eseguito a diversi livelli: laboratori di analisi, centri di riferimento locali o nazionali, Istituto Superiore di Sanità . Inchiesta epidemiologica: consiste nell’applicare la metodologia epidemiologica per la ricostruzione della catena di trasmissione.  Identificare l’agente patogeno, la sorgente di infezione e casi collaterali.

 Svolta dalla ASL / ATS.  Trattamento terapeutico. o Interruzione vie di trasmissione:  Eliminazione / riduzione.  Bonifica dell’ambiente:  Disinfezione: eliminazione dei microbi patogeni per impedirne la persistenza e la diffusione nell’ambiente e la trasmissione a soggetti suscettibili. Microrganismi resistenti all’ambiente.  Sterilizzazione: eliminazione di qualsiasi microrganismo, comprese le spore, rendendo privo di qualsiasi forma microbica (sia patogeno che commensale o saprofita) l’oggetto o l’ambiente sterilizzato.  Asepsi: procedure atte al mantenimento di un ambiente e/o materiali sterili (chirurgico).  Antisepsi: inattivazione di agenti patogeni su tessuti viventi per prevenire infezioni da microrganismi residenti.  Decontaminazione / sanitizzazione: eliminazione o inattivazione di microrganismi patogeni presenti su superfici o substrati inerti.  Pulizia / detersione: decontaminazione meccanica volta a rimuovere i microbi assieme a materiale organico e inorganico su oggetti e superfici. Azione meccanica (scrubbing) + detergenti.  Disinfestazione: lotta ai vettori e a tutti gli ectoparassiti.  Mezzi di controllo dei microrganismi: o Fisici: calore (secco/umido, pasteurizzazione (disinfezione), tindalizzazione), raggi UV, radiazioni ionizzanti. Usati soprattutto per la sterilizzazione. o Chimici – biocidi: inorganici (ossidanti, alogeni, metalli pesanti), organici (alcoli, fenoli, aldeidi), di sintesi (detergenti cationici, clorexidina). Usati soprattutto per disinfezione e antisepsi.  Educazione sanitaria. o Aumento difese del soggetto suscettibile: immunoprofilassi (conferimento di resistenza specifica verso singoli microrganismi).  Immunoprofilassi attiva: uso di vaccini.  Somministrazione di un vaccino: preparato contenente un microrganismo o parti di esso privati della capacità di causare malattia (patogenicità ).  Sollecita una risposta immune attiva, che previene la malattia in un successivo contatto con il microrganismo patogeno.  Efficacia ritardata, durata lunga, uso pre-esposizione.  Immunoprofilassi passiva: sieroprofilassi, uso di immunoglobuline e sieri immuni:  Inoculazione di sieri contenenti anticorpi necessari a bloccare un agente infettivo.  Difesa passiva.

  

Ottenute da donatori immunizzati contro uno specifico microrganismo (immunoglobuline iperimmuni). Uso per soggetti che per accidente, lavoro, turismo siano esposti ad un elevato rischio di infezione (profilassi post-esposizione). Efficacia immediata, durata breve, uso post-esposizione.

L’IMMUNITÀ CONTRO LE INFEZIONI  Immunità adattiva: o I microrganismi presentano al SI un mosaico di antigeni (macromolecole estranee all’ospite). o Contro di esse il SI (adattivo) sviluppa la risposta che può essere:  Umorale: dovuta ai linfociti B e mediata da anticorpi.  Cellulo – mediata: dovuta direttamente ai linfociti T. o Tali difese sono specifiche:  Dirette contro un determinato microrganismo.  Sollecitate dal primo incontro con il microrganismo (memoria immunologica). o Durano parecchi anni, anche tutta la vita (non ci si ammala due volte).  Anticorpi: o Sono glicoproteine che si trovano nel siero del sangue (immunoglobuline). o Si complessano (chiave-serratura) con l’antigene che le ha sollecitate. o Alcuni anticorpi sono in grado di rivestire il microrganismo impedendone la possibilità di aderire ai tessuti / cellule (anticorpi neutralizzanti-protettivi). o Altri anticorpi vengono secreti sulle mucose e rappresentano una barriera all’infezione (immunità mucosale). TIPI DI VACCINI:  Vaccini vivi attenuati: o Costituiti da microrganismi vivi in grado di replicarsi nell’ospite ma privati del potere patogeno. o Attenuazione mediante passaggi ripetuti in coltura. o Immunità completa (anche mucosale), poche somministrazioni anche per via naturale. o Antipolio, antimorbillo ecc…  Vaccini uccisi: o Costituiti da microrganismi inattivati con mezzi chimici (formalina) o fisici (calore). o Meno reattogeni di quelli viventi attenuati. o Richiedono più somministrazioni. o Antipolio, atiepatite A.  Vaccini ad anatossine: o Esotossine trattate in modo da perdere l’attività tossica mantenendo il potere antigenico (anatossine – tossoidi).

o Richiedono più somministrazioni. o Antidifterico, antitetanico.  Vaccini a subunità : o Costituiti da antigeni purificati ottenuti da microrganismi inattivati. o Più sicuri dei vaccini inattivati ma meno immunogeni. o Esempi: vaccino antinfluenzale, antipertosse acellulare.  Vaccini di nuova generazione: o Prodotti con tecniche di manipolazione biotecnologica. o Es: vaccino anti-epatite B. Innocuità: incapacità di causare la malattia di cui sono responsabili i corrispondenti microrganismi virulenti  Che il ceppo vaccinale non possa andare incontro a retro-mutazione.  Che il microrganismo vaccinale non si trasetta ai non vaccinati.  Che le anatossine non abbiano effetti tossici, di sensibilizzazione o reazioni indesiderate pericolose. Sicurezza:  Una lunga serie (3 trials della durata di 10 anni) di controlli e sperimentazioni cliniche per valutare la sicurezza.  Norme e criteri internazionali: o L’organizzazione che licenzia i vaccini in USA: FDA. o Il WHO formula i criteri a cui attenersi per la produzione di vaccini sicuri. o In Italia il licenziamento da parte dell’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco).  La somministrazione di vaccino non può essere considerata del tutto esente da rischi.  I vaccini sono tra i farmaci più sicuri in quanto sono soggetti a controlli: o Prima della commercializzazione. o Durante. o Dopo la commercializzazione. Reazioni avverse (effetti collaterali):  Più frequenti: o Locali e transitori: infiammazione nel punto di inoculazione (gonfiore, arrossamento, dolore), febbre. o Dal 10 al 50% a seconda del vaccino. o Più frequenti con i vaccini batterici uccisi o a tossoidi. o Dopo 12-24 ore dall’inoculazione.  Reazioni avverse serie (rare, 1 caso su migliaia o milioni di vaccinati). o Neurologiche: encefaliti, neuriti periferiche, paralisi. o Malattia simile a quella causata dal microrganismo virulento. o Reazioni allergiche (orticaria, shock anafilattico) spesso per reazioni a protein contaminanti o sostanze conservanti. Controindicazioni / precauzioni:

 Controindicazioni: condizioni che escludono l’uso del vaccino in quanto aumentano la probabilità di reazioni avverse: o Temporanee: malattia febbrile grave fino al termine della stessa, uso di farmaci immunodepressivi ad alte dosi, gravidanza con i vaccini viventi. o Definitive: reazioni allergiche severe a una prima dose.  Precauzioni: situazioni in cui è richiesta una certa attenzione nella somministrazione del vaccino e possono richiedere un rinvio della vaccinazione stessa: si valutano i rischi/benefici di volta in volta. o Possono essere generali o specifiche per alcuni vaccini. Efficacia:  Efficacia immunizzante: o Produzione di anticorpi negli animali da esperimento e nell’uomo. o Verificata titolando gli anticorpi prodotti. o Spesso non sufficiente.  Efficacia protettiva: o Capacità del vaccino di proteggere dalla malattia. o Verificata per mezzo di studi di epidemiologia sperimentale. o Studi prospettici randomizzati in doppio cieco vaccino / placebo. Obiettivi:  Protezione individuale: vaccini nei viaggiatori.  Contenimento: o Ridurre l’incidenza e contenerne l’impatto. o Vaccinazione limitata ai gruppi a rischio. o Infezioni con serbatoio animale o ambientale.  Eliminazione: o Da una popolazione (area geografica). o Vaccinazione di massa. o Necessaria la continuazione della vaccinazione.  Eradicazione: o Scomparsa del microrganismo e dei suoi serbatoi (vaiolo). o Possibile per infezioni con serbatoio umano. o Prossimi polio e morbillo.

METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA TIPI DI STUDI EPIDEMIOLOGICI:  Studi osservazionali: il ricercatore si limita ad osservare i fenomeni, senza intervenire. o Studi descrittivi (ecologici): descrizione della frequenza della malattia in una popolazione. o Studi analitici: analizza l’associazione tra la malattia ed altre variabili.

 Studi sperimentali o d’intervento: il ricercatore interviene direttamente o indirettamente sulla popolazione in studio per modificare un determinante o il progredire di una malattia. EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA: studia (descrive) la frequenza e la distribuzione delle malattie o degli eventi importanti per la salute nella popolazione, in relazione a diverse variabili (spazio, tempo, caratteristiche demografiche/personali, comportamento).  Scopi: o Formulare ipotesi su possibili relazioni tra malattie (o eventi relativi alla salute) e fattori. o Definire la necessità , tipo ed entità degli interventi di Sanità pubblica. o Valutare l’efficacia degli interventi.  Metodi di indagine: o Variazioni temporali:  Tendenze a lungo termine: cambiamento delle condizioni igienicosanitarie.  Variazioni cliniche: malattie infettive (stagionalità , cicli poliennali).  Modificazioni brusche: epidemie. o Differenze spaziali: si possono evidenziare differenze geografiche territoriali. o Differenze individuali:  Etnia.  Luogo di nascita.  Abitudini di vita, alimentari.  Livello socio-sanitario.  Sorveglianza epidemiologica: o La raccolta sistematica e continua di dati e loro analisi. o Disseminazione alle strutture e professionisti che si occupano di prevenzione. o Fondamentale per la programmazione e valutazione degli interventi in sanità . o Obiettivi:  Monitoraggio patologie specifiche con particolare rilievo al loro modificarsi.  Programmazione e valutazione di misure atte a modificare l’impatto del fenomeno sotto sorveglianza.  Fornire elementi formativi (disseminazione informazioni). EPIDEMIOLOGIA ANALITICA: associazione tra due eventi.  Causale (eziologica): o Il fattore causa la malattia. o Fumo di sigaretta e tumore al polmone.  Indiretta (secondaria): o Relazione mediata dal reale fattore di rischio. o Caffè – fumo e infarto.  Spuria (non causale): errori sistematici nello studio. Obiettivi:

 Indagare la relazione tra fattori (positivi o negativi) e le malattie: indaga l’esistenza e la forza di una associazione statistica.  Si basa su dati acquisiti attraverso un’indagine apposita: epidemiologia investigativa: il ricercatore si limita comunque ad osservare, selezionando i gruppi sulla base del fattore o della malattia. Misure di associazione:  Misurano la forza del legame fra un fattore di rischio e una malattia.  Consistono nel confronto delle misure di occorrenza in un gruppo di esposti contro un gruppo di non esposti. Tipi di studio longitudinale: 1. Studio di coorte (studi prospettivi).  Coorte: gruppo di popolazione costituita da elementi omogenei, che presentano caratteristiche comuni, si distinguono solo sulla base del grado di esposizione al fattore di rischio.  Vantaggi: misura diretta dell’incidenza, possibilità di valutare effetti multipli di un unico fattore di rischio, possibilità di studiare fattori di rischio rari.  Difetti: costo, inadeguatezza allo studio di patologie rare, tempo di attesa prolungato, difficile calcolo di incidenza nelle malattie croniche. 2. Studio caso-controllo (studi retrospettivi).  I controlli (3-4 per ogni caso) devono presentare caratteristiche sovrapponibili a quella dei casi.  I controlli possono essere selezionati in maniera appaiata con ciascun caso.  Dal momento che i gruppi sono selezionati sulla base della malattia (+ o -), non è possibile calcolare l’incidenza di malattia né il RR.  Si confronta la probabilità (odds) di essersi esposti tra i malati e tra i sani, si calcola cioè l’odds ratio. o Odds ratio: rapporto tra la probabilità di essersi esposti nei malati e nei sani. Quanto è maggiore l’OR, tanto maggiore è la forza dell’associazione fattore malattia. Il significato è analogo a RR.  Vantaggi: costo ridotto, possibilità di valutare fattori di rischio multipli per un’unica patologia, possibilità di studiare patologie rare.  Difetti: maggiore intervento di bias, inadeguatezza allo studio di fattori di rischio rari, impossibile calcolare incidenza di malattia. Rischio: 



Rischio assoluto (RA): o Corrisponde all’incidenza di malattia negli esposti o nei non esposti. o È dato dal numero di nuovi casi che si verificano in una popolazione esposta (o non esposta) in un preciso intervallo di tempo X. o È espresso da un numero compreso tra 0 e 1 (0-100%). Rischio relativo (RR): o Rapporto tra l’incidenza negli esposti e l’incidenza nei non esposti. o Quanto è maggiore il rischio di coloro che si espongono al fattore di sviluppare la malattia.

  

Se RR > 1  l’esposizione al fattore aumenta il rischio di malattia, c’è associazione positiva, è un fattore di rischio. Se RR = 1  il fattore non ha influenza sulla malattia, non c’è associazione. Se RR < 1  l’esposizione al fattore riduce il rischio di malatti, c’è associazione negativa, è un fattore protettivo.

EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE  Il ricercatore non si limita ad osservare, ma interviene (epidemiologia di intervento): o Eliminando un fattore di rischio individuale (es. stile di vita) o ambientale (es. lavoro). o Aumentando la resistenza (es. vaccinazione).  Scopo: confermare le ipotesi formulate grazie all’epidemiologia descrittiva e analitica.

TIPI DI STUDI: TRIALS  Trials terapeutici: o Guarigione. o Riduzione dei sintomi (abbreviazione della malattia). o Riduzione della letalità .  Trial preventivi: o Riduzione dell’incidenza di malattia.