Handboek POH-GGZ [1 ed.] 978-90-368-1033-3, 978-90-368-1034-0 [PDF]

Zitiervorschau

Liesbeth Mok Harold Wenning Ietje de Vries Handboek POH-GGZ

onder redactie van Liesbeth Mok Harold Wenning Ietje de Vries

Handboek POH-GGZ

Houten 2016

ISBN 978-90-368-1033-3 DOI 10.1007/978-90-368-1034-0

ISBN 978-90-368-1034-0 (eBook)

© 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 871 Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Omslag: 98-016757 La Femme hydropique Gérard Dou Musée du Louvre Photo ©RMN-Grand Palais (musée du Louvre)/Hervé Lewandowski Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Casus uit de XVIIe eeuw op een schilderij van Gerard Dou (1613–1675) Het schilderij van Gerard Dou op de voorkant van het boek verbeeldt een casus uit de zeventiende eeuw. Het tafereel is bekend onder twee namen: La Femme hydropique (de Waterzuchtige) en La Maladie de l’Âme (de Zielsziekte). De vrouw oogt ziek en haar hele houding drukt een ernstig lijden uit. Twee naastbetrokkenen omringen haar. De dokter doet serieus onderzoek: waterzucht kan duiden op bijvoorbeeld een nierziekte, oedeem of een vorm van diabetes. Een andere verklaring is dat deze vrouw in verwachting is. Waterzucht stond destijds echter ook voor ziekte van de ziel. Volgens de kunsthistorische verklaring1 is de naam La Femme hydropique een vergissing: Het is verleidelijk om te denken dat de afbeelding een genreschilderij is waarbij de artsenij op de hak wordt genomen en de dokter als piskijker wordt afgebeeld. Hij tuurt immers naar een flesje urine. Toch gaat het hier niet om een kwakzalver. Een aanwijzing hiervoor is de fles water die rechtsonder op het schilderij staat afgebeeld. Water is een allegorie voor een bron van leven en zuiverheid. Dat het water zo prominent op de voorgrond staat, is een aanwijzing hoe belangrijk de betekenis ervan is om het schilderij te begrijpen. Het water staat in deze allegorie voor een mentale toestand van iemand die – in termen van de gouden eeuw – ‘van God los’ is. Dit staat gelijk aan een geestesziekte, want geen geloof hebben in een hogere macht is in zeventiende eeuwse opvattingen hetzelfde als door de duivel bezeten zijn. De patiënte kan worden genezen wanneer de duivel is uitgedreven. Behandeling vindt plaats in het dolhuis. Vertaald naar de eenentwintigste eeuw: De huisarts is op visite bij patiënte en onderzoekt haar uitvoerig. Hij kan de klachten onvoldoende lichamelijk verklaren en hij vraagt de patiënte om naar de huisartsenpraktijk te komen. Daar krijgt zij een gesprek met de POHGGZ. Als zij haar naaste(n) wil meenemen, zijn deze welkom. De POH-GGZ helpt de vraag van de patiënte te verhelderen: Gesteld dat de vrouw in verwachting is, wat betekent dit dan voor haar? Heeft zij dit eerder meegemaakt? Zijn er nog andere klachten die zij ervaart en hoe lang heeft zij die al? Van wie ervaart de vrouw steun? Zo komen patiënte en POH-GGZ gezamenlijk tot de hulpvraag en kiest de praktijkondersteuner GGZ samen met de patiënte de interventie die passend is in het kader van stepped care.

1

7 www.louvre.fr/oeuvre-notices/la-malade-dit-traditionnellement-la-femme-hydropique.

VII

Voorwoord Anno 2015 is de praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ niet meer weg te denken uit de huisartsenpraktijk. Geestelijke gezondheid is een groot goed en hulpverlening bij psychosociale en psychische klachten is een integraal onderdeel van het zorgaanbod van de huisarts. Steeds vaker wordt de huisarts om hulp gevraagd bij psychosociale en psychische klachten. Dergelijke klachten vormen de achtergrond van één op de vijf consulten in de huisartsenpraktijk. Gelukkig gaat het meestal niet om ernstige psychiatrische ziekten, maar om klachten die gepaard gaan met somberheid, spanning of vermoeidheid. De belangrijkste taak van de huisarts is om in een vroeg stadium onderscheid te maken tussen klachten die van voorbijgaande aard zijn en die de patiënt met enige hulp zelf kan oplossen, en klachten waarvoor intensievere GGZ nodig is. Met de toenemende werkdruk in de eerste lijn is de inzet van de POH-GGZ in de huisartsenpraktijk een gouden greep gebleken. Volgens de laatste NIVEL-praktijkwijzer werkt in 88 % van de huisartsenpraktijken een POH-GGZ. En met succes: in nauwe samenwerking met de huisarts blijkt de POH-GGZ het grootste deel van de klachten zelfstandig te kunnen begeleiden. De start van de eerste praktijkondersteuners GGZ, in 2008, verliep niet altijd even gemakkelijk. Zij kwamen vaak uit de specialistische GGZ of het maatschappelijk werk. De insteek in de huisartsenpraktijk was wennen: Deze was op de persoon in plaats van op ziekte gericht. Daarbij zag de POH-GGZ patiënten met een grote diversiteit aan klachten. Ook de werkwijze met kortere consulten, beknopte verslaglegging en primair gericht op prognose en niet op diagnose was aanvankelijk nog zoeken. In de loop van de afgelopen jaren is die werkwijze verder uitgekristalliseerd. Recent hebben de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in overleg met de Landelijke Vereniging POH-GGZ een functie- en competentieprofiel voor de praktijkondersteuner GGZ ontwikkeld. Het werd dus hoog tijd voor een handboek POH-GGZ en dat ligt hier nu voor u. In een praktische stijl beschrijven de auteurs, zelf actief als POH-GGZ en kaderhuisarts GGZ, het werkterrein en de werkwijze van de POH-GGZ. Het redactieteam is aangevuld met deskundigen op deelgebieden binnen de GGZ of huisartsenzorg. Samen bespreken zij de meest voorkomende klachten en problemen, met aandacht voor speciale doelgroepen, zoals jongeren en terminale patiënten, en schetsen ze de behandelingsmogelijkheden in de huisartsenpraktijk. Het resultaat is een compleet, op de praktijk gericht handboek, waarvan elke POH-GGZ in de praktijk veel profijt zal hebben. Ook aan alle met de POH-GGZ samenwerkende professionals in de eerste en tweede lijn kan ik dit handboek aanraden, omdat het laat zien wat deze relatief nieuwe functie te bieden heeft voor patiënten in de huisartsenpraktijk. 24 juli 2015

Prof. dr. Niek J. de Wit, hoogleraar huisartsengeneeskunde, UMC Utrecht

IX

Woord vooraf Vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw is er gezocht naar oplossingen voor het vraagstuk dat de geestelijke gezondheidszorg zo losstond van de huisartsenzorg. Huisartsen hadden meer en meer het idee dat GGZ het terrein van anderen was. Dit idee werd versterkt door hun ervaring dat ze na verwijzing naar de GGZ hun patiënten ‘kwijt waren’. De GGZ bestond in die jaren uit twee echelons – de eerstelijns-GGZ en de tweedelijns-GGZ – en kende vooral in die periode een grote toename van hulpvragen en dus ook van kosten. Deze ontwikkeling stond in schril contrast met de somatische zorg, waar een steeds groter deel van lichamelijke klachten in de huisartsenpraktijk werd behandeld. De specialistische zorg is er voor patiënten met medisch complexe vraagstukken en ziektebeelden. Echter, patiënten met psychische klachten konden in de huisartsenpraktijk meestal niet terecht met hun zorgvraag. Voor de overheid reden om zich over de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg te buigen. In 1998 bracht de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg het advies Geestelijke gezondheidszorg in de 21ste eeuw uit. Als kerntaak van de GGZ wordt daarin gezien de preventie, het behandelen en het draagbaar maken van de gevolgen van psychische stoornissen. Ook het voorkómen dat psychische klachten stoornissen worden, is een belangrijk uitgangspunt. In de voorafgaande Beleidsbrief Geestelijke Gezondheidszorg stimuleerde de toenmalige minister van VWS dat de huisarts weer poortwachter voor de GGZ zou worden. De behandeling zou, indien mogelijk, kort en generalistisch in de eerste lijn moeten plaatsvinden en pas intensief en specialistisch in de tweede lijn als dat nodig is. Na diverse pilots trof de politiek verschillende maatregelen om de GGZ effectiever te organiseren. Ondersteuning van de huisarts door de komst van de POH-GGZ bleek een van de belangrijkste pijlers en is inmiddels een onmisbare schakel in de keten van de GGZ gebleken. Naar de POH-GGZ ga je als je ongerust bent, je slecht voelt, als iets niet klopt, of als iets niet meer normaal gaat of het niet meer doet, of als iets pijn doet, onbegrijpelijke klachten geeft, of het nu lichamelijk of psychisch is. De POH-GGZ is er om mee te praten over die lastige problemen die het leven dwarsbomen, die in je hoofd blijven zitten, die onrust, stress en slapeloosheid geven, zaken die verdriet en pijn doen. Dat hiermee in een behoefte wordt voorzien, is inmiddels duidelijk: de POH-GGZ heeft in korte tijd de (huisartsen)wereld veroverd. En nu is er zelfs een boek door POH’s-GGZ voor POH’s-GGZ! Het boek gaat over de functie POH-GGZ in de praktijk – over hun werk, hun positie, de methoden waarmee ze werken, de verschillende interventies, het gereedschap, de achtergronden van de functie, de veelvormigheid en de diversiteit. Kortom: het boek is een weerspiegeling van de dagelijkse werkzaamheden van de functie en doet recht aan de hoge eisen die worden gesteld aan de POH-GGZ.

X

Woord vooraf

Het auteursteam bestaat uit een sterke disciplinemix van maatschappelijk werkers, psychologen, huisartsen en verpleegkundigen, waardoor alle facetten van de functie uitgebreid zijn belicht. Een boek waarmee elke POH-GGZ uit de voeten kan en waar we als (Landelijke Vereniging) POH-GGZ heel trots op zijn. De POH-GGZ, een onuitsprekelijke naam maar een heldere functie die in elke huisartsenpraktijk thuis hoort. Het Handboek POH-GGZ draagt daaraan bij. Najaar 2015

Leonore Nicolaï, voorzitter Landelijke Vereniging POH-GGZ

XI

Inleiding In 2008 riep politiek Den Haag een nieuwe functie in het leven met de onpraktische, ellenlange naam praktijkondersteuner huisartsenzorg geestelijke gezondheidszorg. Tegenwoordig wordt deze hulpverlener benoemd met de letters van deze afkorting: POH-GGZ of praktijkondersteuner GGZ. Nu deze jongste loot in de huisartsenpraktijk zijn bestaansrecht heeft bewezen, verdient de functie het om een boek te krijgen waarin een overzicht staat van hetgeen deze generalistische functie met zich meebrengt. Dit boek wil een bijdrage leveren aan de eenwording in de uitoefening van de functie ondanks de verschillende achtergronden. De inhoud beoogt een beschrijving te zijn van de aspecten van deze functie, opdat de beginnende POH-GGZ beslagen ten ijs komt en de ervaren praktijkondersteuner GGZ het kan gebruiken als naslagwerk. In 7 H. 1 wordt de lezer meegenomen in de razendsnelle ontwikkeling van het ontstaan van de functie naar hoe deze vandaag de dag wordt ingevuld. Het hoofdstuk geeft een beeld van de talrijke mogelijkheden van de POH-GGZ. 7 H. 2 gaat in op kunst van samenwerken, een onmisbare kwaliteit van de POH-GGZ. Uiter-

aard werkt de praktijkondersteuner GGZ met name samen met de huisarts, maar daarnaast bekleedt hij vaak een spilfunctie in meerdere samenwerkingsverbanden die in dit hoofdstuk zijn beschreven.

7 H. 3 is geheel gewijd aan de interne en externe rapportage. Meestal niet de meest geliefde

bezigheid van hulpverleners, maar wel een onmisbaar aspect voor goed hulpverlenerschap. De tips en trics die in dit hoofdstuk worden gegeven, zullen dit lijden van menig POH-GGZ wellicht wat kunnen verlichten.

In  7  H.  4 wordt een overzicht gegeven van de klachten en problemen waarmee de POHGGZ het meest te maken krijgt in de dagelijkse praktijk. In elke paragraaf wordt een beschrijving gegeven van een klacht of probleem, hoe vaak die voorkomt en wat de rol van de POH-GGZ kan zijn. De problematiek van kinderen en jongeren wordt uitvoerig beschreven in  7  H.  5. Steeds vaker wordt hiervoor een POH-GGZ Kind en Jeugd ingezet, maar ook de reguliere POHGGZ kan na het lezen van dit hoofdstuk goed met deze problematiek uit de voeten. Veelgebruikte methodieken en interventies worden toegelicht in  7  H.6. In dit hoofdstuk krijgt de POH-GGZ handreikingen om de begeleiding van patiënten in de huisartsenpraktijk vorm te geven. 7 H. 7 is geheel gewijd aan de niet-patiëntgebonden onderdelen van het beroep, zoals

beroepsethiek, juridische aspecten, scholing en intervisie. Aspecten die van ongekend belang zijn voor een goede uitvoering van de POH-GGZ-functie.

XII

Inleiding

Tot slot komen in  7  H. 8 de meest gebruikte vragenlijsten en tests aan bod. Door gebruik te maken van deze lijsten kan de POH-GGZ het ‘niet-pluis-gevoel’ met de resultaten van de uitkomsten onderbouwen. Achterin het boek is een lijst opgenomen met gebruikte afkortingen en websites. Daarnaast zijn er bijlagen opgenomen die bruikbaar zijn in de dagelijkse praktijk. De redactie heeft ervoor gekozen om binnen de veelheid aan onderwerpen zoveel mogelijk uniformiteit na te streven en de indeling zo systematisch mogelijk te maken. De paragrafen in de hoofdstukken zijn daarom grotendeels hetzelfde opgebouwd. Voor de overzichtelijkheid is meestal gekozen om de literatuurverwijzingen zo dicht mogelijk bij het onderwerp te plaatsen. Bij het schrijven is gekozen voor mannelijke verwijzingswoorden, hoewel de meeste praktijkondersteuners GGZ vrouw zijn en zeker de helft van de patiënten vrouw is. De achterliggende gedachte is een praktische: het leest makkelijk. Het spreekt vanzelf dat waar ‘hij’ staat ook ‘zij’ gelezen kan worden. Dan is er nog een taalkwestie: is de hulpvrager die bij de POH-GGZ komt een cliënt of een patiënt? Om verwarring in de samenwerking in de huisartsenpraktijk tegen te gaan, is de afweging hier gemaakt ten gunste van het woord ‘patiënt’, ook al heeft dat woord als connotatie dat de hulpvrager ziek zou zijn. De redactie heeft de keuze gemaakt om het woord ‘stoornis’ waar mogelijk te vermijden en het te vervangen door de woorden ‘klacht’ of ‘probleem’. De POH-GGZ werkt immers klachtgericht. Bij het tot stand komen van dit boek waren de adviezen, commentaren en steun van de volgende mensen van grote waarde: Nicole Bosland, Monika Hollander, Noor Pelger, Nynke Roemer-Onrust, Eric-Jan Vugts, Karin Wagenaar, Kees Wallis en Els van Westrienen. Wij zijn hen hiervoor zeer erkentelijk. Zij hebben ons behoed voor uitglijders en missers. Uiteraard blijft de redactie verantwoordelijk voor de inhoud van het boek. Hoewel dit handboek is geschreven voor de POH-GGZ, dus voor hulpverleners in de huisartsenpraktijk, kan het ook een handig hulpmiddel zijn voor andere hulpverleners. Iedereen die beroepsmatig te maken heeft met het begeleiden van mensen met problemen, kan zijn voordeel doen met de informatie in dit boek. 31 juli 2015

Utrecht, Liesbeth Mok Leeuwarden, Harold Wenning Beetsterzwaag, Ietje de Vries

XIII

Inhoud 1

Praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ als functie �������������������������������������������������  1 Liesbeth Mok

2

De kunst van samenwerking����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19 Ietje de Vries, Liesbeth Mok, Harold Wenning, Henk-Willem Klaassen, Ankie Hazen

3

Rapportage������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 47 Liesbeth Mok, Harold Wenning

4

Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk����������������� 63 Harold Wenning, Berend Terluin, Nynke Boonstra, Liesbeth Mok, Maud Eimers

5

Jeugd en jongeren��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 135 Sanne Dankers

6

Methode, methodiek en interventies��������������������������������������������������������������������������������������� 153 Liesbeth Mok, Ankie Hazen, Maud Eimers, Harold Wenning, Rinske van Dieren

7

Niet-patiëntgebonden taken ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 211 Rinske van Dieren

8

Meetinstrumenten��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 225 Rinske van Dieren, Berend Terluin, Nynke Boonstra, Sanne Dankers

 Bijlagen  Bijlage 1 Voorbeeld stroomschema samenwerking huisarts en POH-GGZ������� 244  Bijlage 2 Voorbeeld signaleringsplan��������������������������������������������������������������������������������������� 246  Bijlage 3 Voorbeeld verwijsbrief van de NHG ��������������������������������������������������������������������� 247  Bijlage 4 Voorbeeld-instellingsprotocol��������������������������������������������������������������������������������� 248  Bijlage 5 Voorbeeld uitnodigingsbrief stoppen antidepressiva����������������������������� 252  Bijlage 6 Voorbeeld uitnodigingsbrief stopbrief benzodiazepinen,

gebaseerd op NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen 2014��������� 253  Bijlage 7 Zelftest ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 254

XIV

Inhoud

 Bijlage 8 Websites beschreven vragenlijsten en meetinstrumenten������������������� 255  Bijlage 9 Websites ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 256  Bijlage 10 Afkortingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 259  Register��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 261

XV

Redactie en auteurs Redactie

E. (Liesbeth) Mok BSW (hoofdredactie) Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra, Utrecht F.H. (Harold) Wenning MSc GGZ Friesland en Maarsingh & van Steijn, Leeuwarden Drs. I.A. (Ietje) de Vries Huisartsenpraktijk en apotheek De Fundatie, Beetsterzwaag Auteurs

Dr. N. (Nynke) Boonstra GGZ Friesland, Leeuwarden S.E.E.M. (Sanne) Dankers MSc Gezondheidcentrum Lombok, Utrecht Drs. R.Q. (Rinske) van Dieren Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra, Utrecht M.A. (Maud) Eimers MSc Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra, Utrecht A.C.M. (Ankie) Hazen MSc Universitair Medisch Centrum, Utrecht H.W. (Henk-Willem) Klaassen Buurtzorg, Amsterdam Dr. B. (Berend) Terluin VU Medisch Centrum, Amsterdam

1

Praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ als functie Liesbeth Mok Samenvatting Sinds de invoering van de praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ (POH-GGZ) in 2008 heeft de functie een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt. Het aantal praktijkondersteuners GGZ is enorm gegroeid en het aanbod van de huisartsenpraktijk is gewijzigd en veelzijdiger geworden. De praktijkondersteuner GGZ sluit aan bij de huisartsenzorg: snel handelen als de situatie dat vereist, geruststellen bij ongerustheid. Hierdoor kan het leeuwendeel van de patiënten met psychische klachten in de huisartsenpraktijk door een POH-GGZ worden behandeld. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de geschiedenis, de ontwikkeling en de huidige stand van zaken van de POH-GGZ. De taken, werkwijze en competenties worden beschreven en de opleiding tot POH-GGZ en de positionering ervan worden besproken. Daarnaast is er aandacht voor zelfzorg van de POH-GGZ. Aan het einde van het hoofdstuk is een literatuurlijst opgenomen.

1.1 Geschiedenis van de POH-GGZ – 3 1.2 Ontwikkeling tot professional – 3 1.3 Huidige stand van zaken – 3 1.4 Uitgangspunten van de POH-GGZ – 4 1.5 Competenties – 5 1.6 Opleiding – 5 1.7 Dienstverband – 6 1.8 Functiewaardering – 6

L. Mok et al. (Red.), Handboek POH-GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-1034-0_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

1

1.9 Randvoorwaarden – 6 1.10 Zelfzorg – 7 1.11 Positioneren – 8 1.11.1 Positionering in de huisartsenpraktijk – 8 1.11.2 Positionering in de wijk – 9 1.11.3 Landelijke positionering – 9

1.12 Patiëntgebonden taken – 9 1.12.1 Probleemverheldering en uitvoeren van screeningsdiagnostiek – 10 1.12.2 Opstellen en bespreken van een vervolgstappenplan – 12 1.12.3 Psycho-educatie – 15 1.12.4 Interventies – 15 1.12.5 Preventie – 16

Literatuur – 17

1.3 • Huidige stand van zaken

3

1.1 Geschiedenis van de POH-GGZ

De kostenstijging binnen de GGZ noopte de Tweede Kamer in de vorige eeuw tot nadenken over maatregelen tot besparing. Desondanks verdubbelden de uitgaven van 2,91 miljard euro in 2000 naar 6,14  miljard euro in 2010. De prevalentie van psychische stoornissen is echter de afgelopen 25 jaar niet toegenomen. Wel wordt er meer hulp gevraagd voor deze klachten (Graaf et al. 2010). De huisarts is vaak de eerste zorgaanbieder die wordt bezocht in verband met psychische klachten. Met de invoering van de nieuwe de GGZ, waarin de praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ (POH-GGZ) een cruciale rol speelt, hoopt de regering de kosten te kunnen beteugelen. De idee van praktijkondersteuner huisartsenzorg stamt uit 20011, toen het voor een huisarts mogelijk werd een deel van zijn werkzaamheden te delegeren naar de POH-somatiek. Rond 2007 kreeg deze praktijkondersteuner een nieuwe collega erbij: de POH-GGZ. Een jaar later ontstond een nieuw financieringsmodel, dat het mogelijk maakte om in de huisartsenpraktijk laagdrempelige geestelijke gezondheidszorg aan te bieden. Sinds de introductie van de functie in 2008, heeft de POH-GGZ zich een steeds belangrijkere plaats verworven in de huisartsenzorg. Om de functie POH-GGZ verder te ontwikkelen en te implementeren werd in 2010 het platform POH-GGZ opgericht. In 2013 is dit platform opgegaan in de Landelijke Vereniging POH-GGZ. 1.2 Ontwikkeling tot professional

Sinds de introductie van de POH-GGZ ontwikkelen deze medewerkers zich steeds meer tot volwaardige professionals in de gezondheidszorg. Langzaamaan ontstaat meer eenduidigheid bij de invulling van de functie en krijgt de POH-GGZ meer richtlijnen aangereikt. In 2015 verscheen het functie- en competentieprofiel van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Dit profiel onderscheidt zeven competenties: vakinhoudelijk handelen, communicatie, samenwerking, organiseren, maatschappelijk handelen, wetenschap en onderwijs, professionaliteit2. De competenties zijn beschreven conform de CanMEDS, de Canadian Medical Education Directives for Specialists. In 2015 moet elke arts volgens de CanMEDS worden opgeleid. De CanMEDS zijn ook richtinggevend voor de POH-GGZ. 1.3 Huidige stand van zaken

In 2014 zijn er rond de 900 praktijkondersteuners GGZ werkzaam bij huisartsenpraktijken in Nederland3. Uit onderzoek4 komt naar voren dat 80 % van de praktijkondersteuners GGZ een vrouw is van gemiddeld 48 jaar, van wie 75 % een post-hbo-opleiding heeft afgerond. Uit gegevens van de Landelijke Vereniging POH-GGZ (LV POH-GGZ)5 komen de 1 2 3 4 5

7 www.lhv.nl. 7 www.lhv.nl/service/poh-ggz-functie-en-competentieprofiel-voor-praktijkondersteuner-ggz (geraadpleegd 25 maart 2015). 7 http://www.poh-ggz.nl/nieuws/nieuwsbrieven/112-nieuwsbrief-4e-kwartaal-2014 (geraadpleegd 25 maart 2015). M. van Es en L. Nicolaï (2015) in Tijdschrift voor Praktijkondersteuning (NHG). 7 www.poh-ggz.nl.

1

4

1

Hoofdstuk 1 • Praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ als functie

v­ olgende vooropleidingen naar voren: MSc of bachelor psychologie, bachelor sociaalpedagogische hulpverlening (GGZ), bachelor maatschappelijk werk en dienstverlening (GGZ), postbachelor sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV) met erkend certificaat POH-GGZ, verpleegkundig specialist GGZ, hbo-b-verpleegkundige met erkend certificaat POH-GGZ, orthopedagogiek (MSc of B).

» Steeds meer patiënten met psychische klachten worden snel en dichtbij huis behandeld.

In 2014 komt ongeveer één op de zes van alle patiënten met psychosociale problemen die de huisartsenpraktijk bezoeken terecht bij een praktijkondersteuner GGZ. In 2010 was dit één op de dertig patiënten. Patiënten kunnen alleen nog bij de gespecialiseerde GGZ terecht vanwege een psychische stoornis zoals depressie of angststoornis. Met lichtere psychische problemen kunnen ze alleen nog in de huisartsenpraktijk terecht. (…) In 2010 werkte nog in een van de drie huisartsenpraktijken een POH-GGZ, in 2014 was dat al in 88 % van de praktijken. Dit is terug te zien in het aantal patiënten dat door deze praktijkondersteuners wordt geholpen. (NIVEL 2015) 

«

Het NIVEL zal de komende jaren de ontwikkelingen binnen de basis-GGZ blijven monitoren. 1.4 Uitgangspunten van de POH-GGZ

De functie POH-GGZ is een generalistische GGZ-functie gekoppeld aan de huisartsenpraktijk: huisartsgeneeskundig denken en handelen zijn het uitgangspunt. De richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) vormen de basis van de GGZ-taken in de huisartsenpraktijk. De kernwaarden in de huisartsengeneeskunde zijn het bieden van generalistische, persoonsgerichte en continue zorg. Van de POH-GGZ wordt verwacht dat hij deze kernwaarden deelt. Dit betekent dat hij meerdere patiëntengroepen met gedifferentieerde zorgvragen op GGZ-gebied kan ondersteunen, begeleiden of kortdurend behandelen, rekening houdend met de (medische) voorgeschiedenis, persoonlijke kenmerken en wensen van de patiënt. De POH-GGZ kan zijn deskundigheid inzetten voor patiënten in verschillende levensfasen, met wisselende klachten en complexiteit. Net als de huisarts levert hij continue en persoonsgerichte zorg, waardoor een vertrouwensrelatie met de patiënt kan ontstaan. Belangrijk is dat de POH-GGZ weet wat binnen de huisartsenpraktijk behandeld kan worden en op tijd aangeeft wanneer doorverwezen moet worden. Het is een vereiste dat hij zijn grenzen in de behandeling duidelijk en expliciet aangeeft. Een voorbeeld van een stroomschema samenwerking huisarts en POH-GGZ staat in 7 bijlage 1. Andere zorgactiviteiten liggen op het gebied van preventie, het geven van voorlichting en psycho-educatie en ondersteuning van zelfmanagement. In alle gevallen moet de POH-GGZ professioneel kunnen handelen en goed kunnen samenwerken met andere hulpverleners en vooral de eigen huisarts. Daarnaast moet de praktijkondersteuner GGZ zijn deskundigheid, eigen vaardigheden, kennis, netwerk en competenties op peil houden. Dat betekent onder andere nascholing en intervisie en op de hoogte zijn van nieuwe ontwikkelingen in zijn vakgebied. Ook is hij op de hoogte van de samenwerkingsverbanden in de regio en onderhoudt hij zelfstandig contacten in de eerstelijnszorg. Hij maakt deel uit van het psychosociale netwerk in de eerste lijn.

5

1.6 • Opleiding

100,0% 90,0% 80,0% 70,0%

niet bekend

60,0%

Un. psychologie

50,0%

HBO psychologie

40,0%

Verpleegkundige (HBO-V/B)

30,0%

SPV

20,0%

AMW

10,0% 0,0% nov 2009

april 2010

nov 2010

april 2011

nov 2011

april 2012

nov 2012

. Figuur 1.1  Disciplines in de functie POH-GGZ. (ROS Netwerk 2012)

1.5 Competenties

De praktijkondersteuner GGZ is iemand die vakinhoudelijk kan handelen, communiceren met de patiënt en diens omgeving, samenwerken binnen en buiten de huisartsenpraktijk, participeren bij zorgverleningsprocessen, optreden als gezondheidsbevorderaar en bijdragen aan wetenschap en onderwijs. Daarnaast werkt de POH-GGZ servicegericht, patiëntvriendelijk en laagdrempelig bij consultatie en behandeling. Van de POH-GGZ mag worden verwacht dat hij een eigen inschatting kan maken van wat de patiënt wil en wat de patiënt nodig heeft. Hierbij kan verschil van inzicht bestaan tussen de patiënt en de POH-GGZ. Rekening houdend met weerstand, verwachting en een veilig hulpverleningscontact is het aan de POH-GGZ om de hulpvraag te verhelderen en het behandelvoorstel zodanig toe te lichten, dat de patiënt begrijpt waarom bepaalde keuzes worden gemaakt. 1.6 Opleiding

Anders dan bij een studie psychologie, verpleegkunde of maatschappelijk werk, bestaat er geen opleiding tot het beroep van POH-GGZ. Wel zijn er instellingen die de opleiding POHGGZ aanbieden. Landelijk is een grote diversiteit aan opleidingsvarianten te zien, waarbij instroomeisen, duur en inhoud van de opleiding sterk variëren. Door deze diversiteit kunnen grote opleidingsverschillen ontstaan, waardoor een certificaat niet per definitie gelijk staat aan een kwaliteitsgarantie. Evenmin is er consensus over de gevraagde vooropleiding en ervaring. In de aanvankelijk opgestelde functiebeschrijving POH-GGZ (Leene en Verberk 2008) is ervan uitgegaan dat drie disciplines in aanmerking zouden kunnen komen voor de functie van POHGGZ: maatschappelijk werker, psycholoog en sociaalpsychiatrisch verpleegkundige. Al snel was echter te zien dat de functie van POH-GGZ ook werd ingevuld door medewerkers buiten deze drie disciplines (zie . fig. 1.1).

1

6

1

Hoofdstuk 1 • Praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ als functie

Het functie- en competentieprofiel van de LHV geeft aan dat het een functie op hbo-werken denkniveau is en dat de functionaris een hbo-opleiding voor de sector Zorg en Welzijn moet hebben gevolgd. Daarnaast heeft de POH-GGZ een aanvullende POH-GGZ-scholing gevolgd en heeft hij relevante werkervaring opgedaan in de GGZ. Aan deze POH-GGZ-opleiding worden bovendien enkele minimumeisen gesteld. Hierbij wordt uitgegaan van minimaal twintig lesdagen en een stage in de huisartsenpraktijk van acht uur per week gedurende 40 tot 48 weken. Eerder verworven competenties kunnen een korter leertraject mogelijk maken. De Landelijke Vereniging POH-GGZ stelt dat de functie op HBO-plus dan wel academisch niveau6 is. De cijfers uit 2012 weerspiegelen dit nog niet geheel. 1.7 Dienstverband

Huisartsen kunnen zelf bepalen op welke wijze zij een POH-GGZ inzetten. Zij kunnen een POH-GGZ in dienst nemen, een zelfstandige zonder personeel (ZZP’er) inhuren of een praktijkondersteuner GGZ op basis van detachering inzetten. Bij een gedetacheerde POH-GGZ hoeft de huisarts zich niet bezig te houden met de sollicitatieprocedure. Het detacheringsbureau buigt zich ook over de vraag welke werkwijze en persoonlijkheid van de POH-GGZ het beste zullen aansluiten bij de aard van de patiëntenpopulatie en de sfeer van de huisartsenpraktijk. Bij ziekte, zwangerschap of mismatch kan de POH-GGZ snel worden vervangen. Soms verzorgt een detacheringsbureau bijscholing en intervisie en wordt de mogelijkheid tot intercollegiaal overleg of contact geboden. Dit kan een compensatie zijn voor de hogere kosten die detachering met zich meebrengt in vergelijking met een POH-GGZ in dienst van de huisarts of het inzetten van een ZZP’er. 1.8 Functiewaardering

De functiewaardering is opgenomen in de cao voor huisartsen 2014–2015. Bij het vaststellen van de salarisschaal kan worden gekeken naar functie-eisen waaraan de POH-GGZ moet voldoen. Dit kan per huisartsenpraktijk verschillen. Om vast te stellen of een POH-GGZ junior of senior is, wordt gelet op de mate van autonomie, bevoegdheid, deskundigheid, kennis, kunde, vaardigheden, intervisie- en supervisie-ervaring, zelfstandigheid en inconveniënten. In de cao huisartsenzorg zal de POH-GGZ veelal worden ingedeeld in schaal 7, 8 of 9 en in de cao GGZ in schaal 55 of 60. Het vaststellen van de salarisschaal is onderdeel van de onderhandeling tijdens het arbeidsvoorwaardengesprek. 1.9 Randvoorwaarden

Om als praktijkondersteuner GGZ het werk goed te kunnen doen, moet aan een aantal randvoorwaarden worden voldaan. Zo moet de POH-GGZ in een rustige omgeving kunnen werken. De POH-GGZ beschikt over een spreekkamer met faciliteiten die aan de gangbare eisen voldoet op het gebied van veiligheid voor de POH-GGZ en privacy voor de patiënt. De POHGGZ is verplicht een dossier bij te houden en hij verwerkt zijn patiëntencontacten in het huisartseninformatiesysteem (HIS) en kan daarom beschikken over een computer. De gegevens die 6

7 www.poh-ggz.nl/nieuws/nieuwsbrieven/56-nieuwsbrief-februari-2014.

1.10 • Zelfzorg

7

de POH-GGZ invoert, zijn ook toegankelijk voor de huisarts en de patiënt heeft het recht een kopie van zijn dossier op te vragen. De praktijkondersteuner GGZ krijgt facilitaire ondersteuning van de praktijkassistent en heeft een nauwe samenwerking met de POH-somatiek. In overleg met de huisarts kunnen spreekuurtijden worden gepland: richtlijn voor een eerste gesprek is vijfenveertig minuten en voor een vervolggesprek dertig minuten. Het aantal gesprekken per dag en eventuele huisbezoeken worden in overleg tussen POH-GGZ en de huisarts overeengekomen. Daarnaast moet voldoende tijd worden gereserveerd voor het onderhouden van het netwerk, intervisie en scholing. De inrichting van de werkkamer heeft invloed op de manier van werken. Lage stoelen met een tafeltje nodigen doorgaans meer uit tot praten en reflectie. Een rechte stoel aan een werktafel past beter in een sfeer van werken en doen. De patiënt heeft dan ruimte om zelf aantekeningen te maken of in geval van blended care het materiaal mee te nemen. Een whiteboard of flip-over ondersteunt de praktijkondersteuner GGZ om een methode of systeem te verhelderen, of om een systeemsituatie in beeld te brengen. In een een-op-eengesprek biedt het de patiënt de mogelijkheid om niet steeds naar de GGZ-hulpverlener te hoeven kijken maar zijn blik te verplaatsen naar voor hem relevante informatie. Permanent oogcontact kan door de patiënt als onprettig of bedreigend worden ervaren. Zie ook 7 par. 5.3.3. Sommige praktijken kennen een wachtkamerinformatiesysteem (WIS). De POH-GGZ kan via het WIS de patiënt laten weten of er uitloop is in het spreekuur. Dit is een service aan de patiënt. Daarnaast draagt het bij aan het verantwoordelijkheidsgevoel van zowel de professional als de patiënt om zich aan de tijd te houden. 1.10 Zelfzorg

Naast de patiëntenzorg vereist de functie dat de POH-GGZ goed voor zichzelf kan zorgen. De positie van de POH-GGZ is over het algemeen solistisch, in die zin dat collega’s POH-GGZ meestal niet samen of tegelijkertijd in een huisartsenpraktijk werken. Als er een tweede collega POH-GGZ aan dezelfde praktijk is verbonden, werkt deze over het algemeen op andere dagen, om op deze manier het aanbod aan patiënten te verruimen. Het is daarom voor elke praktijkondersteuner GGZ belangrijk een netwerk te hebben om op terug te vallen en om mee te kunnen sparren. Een vorm van zelfzorg is ook deelname aan een intervisiegroep. Intervisie biedt mogelijkheden tot reflectie en persoonlijke beroepsontwikkeling. Een intervisiegroep biedt ook gelegenheid voor intercollegiale toetsing tussen de intervisiebijeenkomsten door. Dit maakt het mogelijk om met vakgenoten contact te hebben over zaken als casuïstiek, het eigen handelen of wat zich voordoet tijdens of tussen het spreekuur – met inachtneming van het beroepsgeheim en niet-herleidbare gegevens. Voor elke POH-GGZ, ongeacht leeftijd of ervaring, geldt dat hij oog en aandacht heeft voor de eigen kwetsbaarheid. Om die reden stelt de praktijkondersteuner GGZ zich preventief proactief op in het kader van compassion fatigue7 (Craig en Sprang 2010), een vorm van secundaire traumatische stress. Een POH-GGZ is zich ervan bewust dat zelfzorg voorwaarde is om zelf lichamelijk en geestelijk fit te blijven en ontspanning te vinden buiten het werk. Anders gezegd: practise what you preach. De congruentie van de professional betaalt zich immers uit in het behandelcontact. 7

7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19590994.

1

8

1

Hoofdstuk 1 • Praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ als functie

1.11 Positioneren

Door een breed gedragen profiel en scholing hoopt de LHV de POH-GGZ nadrukkelijk te borgen. Onderzocht wordt of de functie zich zal kunnen ontwikkelen tot beroep met een eigen opleiding en BIG-registratie8. Het Functie- en competentieprofiel POH-GGZ stelt verder dat de POH-GGZ zich dient te profileren en positioneren, zowel binnen als buiten de huisartsenpraktijk. Om goede samenwerking, en daarmee goede zorg, mogelijk te maken is het van belang dat collega’s op de hoogte zijn van elkaars aanwezigheid en vooral van elkaars kwaliteiten, vaardigheden, taken en talenten. Het is dus belangrijk deze kenbaar te maken, er zorg voor te dragen dat collega’s en samenwerkingspartners een goed beeld hebben van wie wat doet en waar goed in is. De werkruimte van de POH-GGZ beperkt zich dus niet tot de spreekkamer. Om zich goed te positioneren zal hij eropuit moeten gaan. 1.11.1 Positionering in de huisartsenpraktijk

Om de functie van POH-GGZ op microniveau goed te positioneren is er al een traject doorlopen voordat de POH-GGZ daadwerkelijk zijn intrede doet in de praktijk. Wanneer de huisarts het idee heeft opgevat om het team uit te breiden met deze nieuwe medewerker, is het goed dat hij zich vooraf uitgebreid laat informeren over de taak en functie van de POH-GGZ en ook over de financiële consequenties ervan. Regionale Ondersteuningsstructuren (ROS) en zorgverzekeraars kunnen hierbij ondersteunend zijn. Daarnaast is het aan te raden het huisartsenpraktijkteam te betrekken bij deze procedure. Op deze manier ontstaat draagvlak voor het opnemen van de POH-GGZ in het team. Gezien de relatieve onbekendheid van de functie zal het met regelmaat gebeuren dat de POH-GGZ na indiensttreding samen met de huisarts zal gaan zoeken naar een passende invulling van de functie. Dit is niet alleen afhankelijk van opleiding en werkervaring van de nieuwe medewerker, maar ook van de sfeer en de aard van de problematiek in de praktijk, het aanbod van andere zorgaanbieders in de omgeving en de ervaring en voorkeuren van de huisarts. Om de functie goed te positioneren is het noodzakelijk dat er vanaf het begin heldere afspraken zijn. Hierbij valt te denken aan afspraken over de duur van de consulten, productie, verwijzingen, rapportage, deelname aan intervisie, kosten voor bij- en nascholing enzovoort. Het Kwaliteitskader POH-GGZ Friesland9 geeft hieraan enige richting. Dergelijke afspraken scheppen tevens helderheid over rolverdeling en verantwoordelijkheid. Dit is van grote waarde voor een goede samenwerking. Daarnaast is het goed om afspraken te maken over wanneer en op welke manier het overleg tussen POH-GGZ en huisarts kan plaatsvinden. Korte lijnen met de huisarts zijn essentieel voor optimale uitoefening van de functie. Naast terugkerend overleg met de huisarts is het tevens belangrijk deel te nemen aan relevante overlegstructuren binnen de huisartsenpraktijk, waardoor andere collega’s zich een goed beeld kunnen vormen van hetgeen de POH-GGZ te bieden heeft. Ook dat bestendigt de positie binnen het team. Dit kan ook door een presentatie of workshop te geven wanneer de praktijkondersteuner GGZ signaleert dat hieraan behoefte is. De POH-GGZ maakt met een visitekaartje, handtekening op zijn e-mail en dergelijke, duidelijk hoe en wanneer hij bereikbaar is en laat hierover geen misverstand ontstaan (de meeste 8 9

BIG: Beroepen Individuele Gezondheidszorg. 7 www.defriesland.nl/Images/Kwaliteitskader%20POH-GGZ%20juni%202014,%20definitief-21896.pdf.

1.12 • Patiëntgebonden taken

9

POH’s-GGZ werken in deeltijd). Een andere voor de hand liggende manier om zich te presenteren is de snelheid waarmee de POH-GGZ reageert op notities en berichten binnen de huisartsenpraktijk. 1.11.2 Positionering in de wijk

De relatieve onbekendheid van de functie maakt dat de komst van de POH-GGZ soms op mesoniveau niet altijd juichend wordt ontvangen door GGZ-aanbieders in de regio van de huisartsenpraktijk. Het is goed dat de POH-GGZ zich hiervan bewust is. Om die reden is het van belang dat de POH-GGZ aan externe partijen laat zien wie hij is en wat hij komt doen. Elkaar kennen, elkaar weten te vinden en van elkaar weten wie waar goed in is, komt de patiëntenzorg ten goede. Het is belangrijk dat de POH-GGZ tijd en initiatief neemt om andere GGZ-professionals te leren kennen en een netwerk op te bouwen. De POH-GGZ kan zich bij multiprobleempatiënten of -gezinnen bijvoorbeeld positioneren als casemanager en optreden als aanspreekpunt voor alle betrokkenen. Het buurthuis biedt veelal belangrijke activiteiten en kan een cruciale rol spelen bij het leggen van sociale contacten en/of het ontplooien van hobby’s en interesses. De leden van het wijkteam kennen is van onschatbare waarde voor een goede uitoefening van de POH-GGZfunctie. Ook contacten met de beweeg-10 en sociaal makelaars11 uit de wijk zijn waardevol. Zo kan met hen worden samengewerkt als een patiënt een hoge drempel ervaart om te gaan sporten, dan wel sociale contacten aan te gaan of hier geen directe toegang toe of ideeën bij heeft. 1.11.3 Landelijke positionering

Naast het positioneren in en om de huisartsenpraktijk is het tevens van belang dat de POHGGZ zich op macroniveau een positie verwerft in de Nederlandse gezondheidszorg. De POHGGZ kan participeren in de Landelijke Vereniging POH-GGZ. Op deze manier kan een plaats aan de onderhandelingstafel bij LHV, PsyHAG, NHG en vakbonden worden verworven. Hiermee wordt inspraak verkregen in landelijk geldende cao’s en regelingen die de positie van de POH-GGZ mede bepalen. Daarnaast dragen publicaties, presentaties en bijdragen aan bij- en nascholingen in belangrijke mate bij aan het verder professionaliseren, verstevigen en behouden van de positie van de POH-GGZ. 1.12 Patiëntgebonden taken

Kern van de POH-GGZ-functie is de zorg voor patiënten met psychische klachten. Hieruit voorvloeiend heeft de praktijkondersteuner GGZ een groot aantal patiëntgebonden taken. In de dagelijkse praktijk kunnen de afspraken tussen de huisarts en de praktijkondersteuner GGZ 10 Beweegmakelaar: professional met een schakelfunctie tussen vraag naar en aanbod van sport- en beweegactiviteiten in de wijk vanuit enerzijds de zorg en anderzijds de bewoners. Tevens heeft hij een ondersteunende functie voor hen die op dit vlak problemen ervaren. 11 Sociaal makelaar: professional met een schakelfunctie tussen vraag naar en aanbod van sociale activiteiten in de wijk vanuit enerzijds de zorg en anderzijds de bewoners. Tevens heeft hij een ondersteunende functie voor hen die op dit vlak problemen ervaren.

1

10

1

Hoofdstuk 1 • Praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ als functie

over de patiëntgebonden taken per situatie verschillen. In de Prestatiebeschrijving POH-GGZ (NZA 2011) worden zes kerntaken beschreven: 55 probleemverheldering en uitvoeren van screeningsdiagnostiek; 55 opstellen en bespreken van een vervolgstappenplan; 55 psycho-educatie geven aan een individuele patiënt of aan een groep patiënten; 55 begeleiden en/of ondersteunen van zelfmanagement; 55 interventies; 55 preventie. 1.12.1 Probleemverheldering en uitvoeren van screeningsdiagnostiek

In het kader van probleemverheldering en uitvoeren van screeningsdiagnostiek begint de POH-GGZ het werkproces met kennis te maken met de patiënt. Specifiek voor de POH-GGZ is dat hij zich bewust is van de context waarbinnen de aangemelde patiënt leeft: het familieverband. Individuele patiëntenzorg bieden vraagt om een systeemgerichte werkwijze om zo doende ethisch verantwoord te kunnen manoeuvreren en het contact optimaal te houden. Twee basisvereisten die nodig zijn om te kunnen samenwerken op patiënt- en collegiaal niveau, op micro- en metaniveau, zijn empathisch vermogen en goede contactuele eigenschappen. Tijdens het eerste gesprek tussen patiënt en POH-GGZ wordt in eerste instantie uitleg gegeven over wat er van een POH-GGZ verwacht kan worden. Het is immers een betrekkelijk nieuwe functie, die bij veel mensen nog onbekend is. De POH-GGZ dient de patiënt van te voren te informeren over de gang van zaken en eventuele van toepassing zijnde regelingen. Te denken valt aan dossiervoering, kosten, werkdagen, privacy, aantal en duur van de gesprekken en dergelijke. Hierbij is het goed de patiënt de gelegenheid te geven hierover vragen te stellen. Pas als de patiënt goed is geïnformeerd, is hij in staat een weloverwogen keuze te maken om al dan niet in gesprek te gaan met de POH-GGZ. De praktijkondersteuner GGZ moet zich ervan bewust zijn dat de patiënt te allen tijde vrijwillig gebruikmaakt van zijn diensten en dat hij de patiënt zonder diens toestemming niet kan begeleiden of behandelen. Naast deze praktische zaken zal de patiënt een ‘klik’ willen ervaren om de hulpverleningsrelatie aan te gaan. De POHGGZ zal dit dan ook benoemen en de patiënt uitnodigen om aan te geven als zijn verwachtingen over het behandelcontact niet uitkomen. Daarna kan worden overgegaan tot vraag- of probleemverheldering: het in kaart brengen van de vraagstelling en problematiek. Hierbij betrekt de POH-GGZ zo mogelijk ook het netwerk van de patiënt. Het inventariseren van psychische klachten is de eerste stap. Tevens wordt gevraagd naar eventuele psychosociale problemen en somatische klachten12. Ook wordt er gekeken naar de dagbesteding. Tot slot kan aanvullende screeningsdiagnostiek plaatsvinden (zie  7 H. 8). Wanneer dit niet allemaal in het eerste gesprek aan de orde kan komen, kunnen meerdere gesprekken worden gebruikt voor de probleemverheldering. Belangrijk kenmerk van het kennismakingsgesprek is dat de POH-GGZ bepaalt of de patiënt binnen de huisartsenpraktijk de vereiste hulp kan ontvangen. Dit wil niet zeggen dat alle items van de patiënt in dit gesprek al aan bod kunnen komen. Belangrijkste vraag is: Kan de patiënt met zijn vraag of klacht worden geholpen door de POH-GGZ, of besluit hij om de patiënt door te verwijzen, of legt de POH-GGZ de patiënt uit dat het ervaren probleem van dien aard 12 7 https://psyhag.nhg.org/sites/default/files/content/psyhag_nhg_org/images/14._klachtgericht_of_stoornisgericht_werken_-_berend_terluin_en_esther_kersbergen.pdf.

1.12 • Patiëntgebonden taken

11

is dat er geen professionele hulpverlening aan wordt gekoppeld? Dit laatste kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een ervaring die de patiënt als moeilijk ervaart, maar waarbij de POH-GGZ de inschatting maakt dat deze patiënt zich in een situatie bevindt die – hoe moeilijk, pijnlijk of verdrietig ook – behoort bij het leven dat er geen professionele hulp aan hoeft te worden toegevoegd om het zelfhelend vermogen van de patiënt gelegenheid te geven zijn werk te doen. Psycho-educatie is dan de geboden professionele hulp en heeft als doel te normaliseren, gerust te stellen en het te verwachten beloop uit te leggen. De mogelijkheden die de patiënt heeft om binnen zijn netwerk steun te zoeken, worden uitgevraagd. Soms kan een enkel gesprek, de kennismaking, dan volstaan. Tijdens het gesprek onderzoekt de POH-GGZ of de patiënt voldoende bereid is hulp te ontvangen en of hij in staat is een werkrelatie aan te gaan en opdrachten uit te voeren. Gewoonlijk komt de patiënt naar de huisartsenpraktijk voor gesprekken met de POH-GGZ. Er kan echter ook een huisbezoek plaatsvinden als de patiënt, de huisarts of de praktijkondersteuner GGZ hiervan een meerwaarde verwacht. De praktijkondersteuner GGZ onderzoekt dit door bijvoorbeeld de motivatie en frustratietolerantie te peilen en de voorgeschiedenis uit te vragen. Dit geeft een indicatie over het beloop van het hulpverleningstraject. Volgens de theorie van de kortdurende, oplossingsgerichte therapie (zie  7  par.  6.11) zijn er drie typen hulpvragers: Een bezoeker komt kijken wat er in de winkel van de POH-GGZ te halen valt. Een klager komt zijn verhaal doen en kan mogelijkerwijs opnieuw teleurgesteld worden door de praktijkondersteuner GGZ omdat deze inschat dat de patiënt onvoldoende gemotiveerd is om een traject in te gaan. Het derde type is de klant die – al dan niet met weerstand – iets wil met zijn probleem en bereid is hierbij naar zichzelf te kijken als dat nodig is. Dit laatste is onder meer van belang wanneer de POH-GGZ zich een beeld heeft gevormd van de klacht(en) en de manier waarop de patiënt met zijn probleem omgaat. De POH-GGZ legt zijn visie over de hulpvraag aan de patiënt voor in de vorm van een werkvoorstel of werkhypothese. Dit geeft al dan niet (h)erkenning aan de beleving van de patiënt, die hierop onmiddellijk reageert, verbaal of non-verbaal. Hierdoor weet de POH-GGZ of de klachtbenoeming dezelfde is als wat de patiënt voor ogen heeft. In overleg met de patiënt wordt het behandeldoel vastgesteld aan de hand van de werkhypothesen die de praktijkondersteuner GGZ samen met de patiënt heeft geformuleerd. Hierbij stemt de POH-GGZ af op de mogelijkheden en wensen van de patiënt. Een manier om inzicht te krijgen in de ontwikkeling van het hulpverleningsproces is een nulmeting verrichten met behulp van een schaalvraag, die de beleving weergeeft van de patiënt op het gebied van de ernst van zijn klacht of probleem. Deze schaalvraag kan ook goed weer worden gebruikt voor een tussenevaluatie en bij de afsluiting voor een eindmeting. Materiële aspecten worden in zoverre meegenomen, dat dit stressoren kunnen zijn. Voor financiële hulpverlening of schuldsanering kan de patiënt terecht bij het wijkteam. Als de POH-GGZ twijfelt of een hulpverleningsaanbod zinvol is, kan hij deze twijfel uitspreken als paradoxale interventie, of om de weerstand van de patiënt te benoemen. Indien de patiënt hier een andere kijk op heeft, kan de POH-GGZ besluiten een nieuwe afspraak te maken om het verschil te bespreken tussen wat de patiënt wil en wat hij naar de mening van de POH-GGZ nodig heeft. De POH-GGZ geeft aan welke procedure naar zijn mening aansluit bij het verminderen van de klachten van de patiënt. Wanneer de patiënt en de praktijkondersteuner GGZ het eens zijn over het behandeldoel en de procedure, kan een vervolgconsult worden afgesproken. Afhankelijk van de afspraken die er zijn gemaakt in de huisartsenpraktijk gebeurt dit tijdens het consult of bij de praktijkassistent.

1

12

1

Hoofdstuk 1 • Praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ als functie

1.12.2 Opstellen en bespreken van een vervolgstappenplan

Door de diversiteit aan opleidingen van praktijkondersteuners GGZ is een deel bevoegd om psychiatrische diagnoses te stellen zoals deze in de DSM-5 staan. Uit het Functie- en competentieprofiel (LHV 2014) komt echter naar voren dat het niet binnen de functie van de POH-GGZ past om dit te doen. Binnen de Landelijke Vereniging POH-GGZ lijkt diagnosticeren van een patiënt niet aan de orde; men wil de gang naar de POH-GGZ zo laagdrempelig mogelijk te houden en de patiënt geen stempel meegeven als dit niet nodig is. Daarnaast is het passend binnen de huisartsenzorg om klachtgericht te werken zonder onmiddellijk een diagnose te stellen. Daarom kan worden volstaan met het formuleren van een werkhypothese. kan De patiënt kan altijd worden verwezen voor diagnostisch onderzoek als er een vermoeden is van een stoornis zoals beschreven in de DSM-5. Voor de registratie, rapportage en declaratie is het benoemen van de klacht, het probleem of de stoornis in het huisartseninformatiesysteem (HIS) echter wel noodzakelijk. Hiervoor wordt de ICPC-code gebruikt (zie 7 par. 3.1.4). De POH-GGZ heeft de taak om de klachtbenoeming met de patiënt te bespreken. Dit heeft twee functies: Het dient om overeenstemming te bereiken over waaraan gewerkt gaat worden en het om te voorkomen dat de patiënt voor verrassingen komt te staan als hij zijn dossier inziet. Een patiënt kan vragen of bepaalde zaken – van medische of psychische aard – niet worden gerapporteerd. Dit brengt de POH-GGZ in een lastig parket, want als hij aan dit verzoek voldoet, kan essentiële informatie in het dossier ontbreken. Nadat het probleem is verhelderd, kan worden overgegaan tot het opstellen en bespreken van vervolgstappen. Hierbij wordt uitgegaan van het stepped care-principe: patiënten ontvangen een behandeling die niet zwaarder is dan strikt noodzakelijk. Een groot gedeelte van de patiënten kan dan ook in de huisartsenpraktijk worden behandeld. Voordat de POH-GGZ overgaat tot behandeling, zal het plan van aanpak met de patiënt, en waar nodig met de huisarts, worden besproken. De behandelcontacten met de POH-GGZ zijn gericht op het verlichten van psychische klachten en/of pedagogische problemen. Psychoeducatie is hiervan vaak een belangrijk onderdeel. De praktijkondersteuner GGZ geeft informatie over de psychische klacht, oorzaak en gevolg ervan en over het eventuele verloop en de mogelijke oplossingen. Specifieke interventies zijn gericht op gedragsverandering (zie 7 H. 6). De POH-GGZ biedt coaching bij zelfmanagement door middel van blended care en begeleiding van stabiele chronisch psychiatrische patiënten. De consulten voor deze groep zijn laagfrequent en in geval van verslechtering en/of dreigende crisis verwijst de praktijkondersteuner GGZ naar de basis-GGZ of specialistische GGZ als terugvalpreventie niet toereikend is.

Vervolgconsult

Het heeft de voorkeur dat de POH-GGZ zelf de afspraak voor het vervolgconsult maakt. Als dit gebeurt via de praktijkassistent, heeft de POH-GGZ geen zicht op de frequentie – die invloed kan hebben op de ontwikkeling van het hulpverleningsproces – en wanneer de patiënt geen vervolgconsult afspreekt, raakt hij uit beeld zonder dat de POH-GGZ dit bemerkt. Een overweging om de afspraak voor het vervolgconsult wel bij de praktijkassistent te laten maken, kan zijn dat men de verantwoordelijkheid voor een nieuwe afspraak bij de patiënt wil laten. In het vervolgconsult wordt het plan van aanpak, zoals dat met de patiënt is besproken, stap voor stap uitgewerkt. Daarnaast signaleert de POH-GGZ of het beloop van de behandeling de goede kant op gaat, of dat de hulp moet worden opgeschaald. Vaak is een goed begin van de vervolgafspraak om terug te komen op de kennismaking. Hiermee toetst de hulpverlener of de verwachting van de patiënt overeenkomt met het behandeldoel en kan verbale of non-verbale ruis in de hulpverleningsrelatie op metaniveau worden

1.12 • Patiëntgebonden taken

13

besproken. Als de patiënt een andere verwachting heeft, kan de werkrelatie het beste zo snel mogelijk onderwerp van gesprek worden, anders is de kans groot dat dit een belemmering is op weg naar het behandeldoel. In zijn streven naar transparantie maakt de POH-GGZ ook zijn eigen handelen en functioneren bespreekbaar. Overdracht en tegenoverdracht maken onderdeel uit van de dynamiek in een hulpverleningsproces. De werkrelatie heeft in praktijk altijd voorrang op de inhoudelijke voortgang. Het kan hierbij nodig zijn dat de POH-GGZ eisen stelt, grenzen benoemt en eventuele consequenties duidelijk maakt, als blijkt dat de patiënt gemaakte afspraken vaker niet dan wel nakomt. De praktijkondersteuner GGZ roert dit onderwerp aan om te ontdekken of er sprake is van weerstand of dat er mogelijk heel andere redenen zijn die de voortgang belemmeren. Er worden afspraken gemaakt over opdrachten die de patiënt uitvoert voor de volgende afspraak, waarbij voortdurend de haalbaarheid van de gemaakte afspraken wordt getoetst om de slagingskans te vergroten. Psycho-educatie is van belang om de patiënt vertrouwd te maken met de werkwijze die zijn klachten zou moeten verminderen. Het zonder afzeggen niet verschijnen op een afspraak komt ook in de huisartsenpraktijk voor en wordt ‘no show’ genoemd. Het wordt vaak gerapporteerd met de hoofdletters NVZB (niet verschenen zonder bericht) (zie 7 H. 3.1.4). No show is volgens Korrelboom een probleem binnen de GGZ (Korrelboom et al. 2007). In de oplossingsgerichte therapie wordt no show echter een regieaanwijzing voor de hulpverlener genoemd (zie  7  par. 6.11). Wellicht heeft de POH-GGZ de motivatie niet goed ingeschat of is hij te hard van stapel gelopen. Een analyse van de no show is dan ook op zijn plaats. In geval van depressieve klachten kan een no show passen bij het probleem: de patiënt kan te depressief zijn om therapietrouw op te brengen. In het kader van goed hulpverlenerschap kan de POH-GGZ dan besluiten contact te zoeken, telefonisch of per brief. No shows kunnen niet worden gedeclareerd maar wel gerapporteerd. Social media voor contact tussen POH-GGZ en patiënt kunnen alleen worden gebruikt indien ze zodanig zijn beveiligd, dat de persoonlijke levenssfeer van de patiënt (en mogelijk die van de POH-GGZ) niet kan worden geschaad. Aan de hand van schaalvragen kan tussentijds worden getoetst of de klachten van de patiënt verminderen, of dat hij een manier aan het ontwikkelen is om hiermee om te gaan en ze beter te verdragen. Het is aan de POH-GGZ om samen met de patiënt te peilen of vervolgsessies noodzakelijk zijn om het doel te bereiken, of dat de patiënt zijn doel inmiddels zonder professionele ondersteuning op eigen kracht kan bereiken. De POH-GGZ is er daarmee alert op dat de patiënt niet afhankelijk wordt van de hulpverlening. De frequentie van de vervolgafspraken hangt af van de aard van de klacht en de mogelijkheden die de agenda’s van de patiënt en de praktijkondersteuner GGZ toelaten. Veelal zijn de gesprekken om de twee weken, zodat de patiënt voldoende tijd heeft om de opdrachten uit te voeren. Binnen het streven naar kortdurende hulpverlening in het hier en nu zullen vijf tot acht behandelcontacten meestal voldoende zijn. Hiervoor gelden echter geen beperkingen. Wanneer het doel is bereikt, of het stappenplan in een stadium is dat de patiënt weer op eigen kracht verder kan, is het tijd om het behandelcontact af te sluiten. Bij de afsluiting horen een terugblik en een laatste schaalmeting van de beleving van de patiënt. In geval dat de problematiek te complex is en/of niet past binnen het kader van de huisartsenzorg, kan de POH-GGZ in overleg met de huisarts een verwijzing adviseren.

Verwijzing

De praktijkondersteuner GGZ heeft een adviesfunctie op het gebied van verwijzingen. Patiënten met problematiek die te complex, ernstig of risicovol is om binnen de huisartsenpraktijk te begeleiden of behandelen, worden doorverwezen naar de basis-GGZ of de specialistische

1

14

1

Hoofdstuk 1 • Praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ als functie

GGZ13. Om de huisarts hierin adequaat te adviseren dient de POH-GGZ actuele kennis te hebben van de sociale kaart in de regio waarbinnen hij werkzaam is (zie ook 7 par. 7.1). Hij moet dus een overzicht hebben van alle relevante instellingen, praktijken en hulpverleners op het gebied van psychologische en psychiatrische zorg, welzijn en maatschappelijke dienstverlening. In alle gevallen is het doel de patiënt de best mogelijke en op zijn problematiek aansluitende zorg te bieden. Wanneer een verwijzing noodzakelijk is, kan de patiënt bij de praktijkondersteuner GGZ blijven ter overbrugging. Zo nodig wordt de patiënt naar onder meer de basis-GGZ of de specialistische GGZ toegeleid door middel van motiverende gesprekken. Afhankelijk van patiënt, ervaring en afspraken besluit de praktijkondersteuner GGZ op welke wijze hij een doorverwijzing bespreekt. Een patiënt die niet openstaat voor verwijzing of moeite heeft met verandering, vraagt om een andere benadering dan iemand die gelijk meegaat in het idee van verwijzing. Motiverende gespreksvoering is hierbij onontbeerlijk, omdat deze gesprekstechniek kan worden ingezet om ambivalente gevoelens te exploreren en bespreekbaar te maken14 (zie 7 par. 6.13). Een doorverwijzing kan confronterend zijn voor de patiënt. Hoe kort de POH-GGZ en de patiënt elkaar nog maar kennen, de sensitiviteit van de POH-GGZ is nodig om in te schatten hoe dit het beste kan worden besproken. Na met de patiënt te hebben overlegd welke optie voor de patiënt mogelijk verbetering van de klachten zal opleveren, stelt de POH-GGZ voor aan welke behandeling hij denkt. De POH-GGZ verlaagt een eventuele drempel door alvast de desbetreffende site door te geven, zodat de patiënt kan kijken of dit hem aanspreekt. De huisarts is de formele verwijzer. Voor de ene huisarts kan het voldoende zijn om een notitie in de agenda over de desbetreffende patiënt te maken met een verzoek om verwijzing en de andere huisarts zal eerst willen weten wat de motivatie is om hulp buiten de huisartsenpraktijk te zoeken. Het is aan de praktijkondersteuner GGZ om door adequate voorstellen tot verwijzing een optimale samenwerking met de huisarts te bewerkstelligen. Dit kan bijvoorbeeld door uit te zoeken hoe de persoon of instantie naar wie wordt verwezen omgaat met de wachttijd. Deze kan voorafgaand zijn aan de intakeprocedure, maar ook pas ingaan na het intakegesprek. Het behoort tot de taken van de praktijkondersteuner GGZ om in geval van verwijzing overbrugging aan te bieden als er een wachttijd is. Gedurende deze periode biedt de POH-GGZ stabiliserende ondersteuning om te voorkomen dat de klachten erger worden. In overleg met de behandelaar naar wie de patiënt toegaat, kan worden bepaald welke ondersteunende interventies kunnen worden ingezet, of dat de patiënt bij de praktijkondersteuner GGZ alvast vooruitloopt op de uiteindelijke behandeling. De praktijkondersteuner GGZ kan alvast psycho-educatie aan de patiënt geven over de werkwijze en doelstelling van de te volgen behandeling. Wel zal de nieuwe behandelaar zelf een intakegesprek houden om te bepalen wat de patiënt nodig heeft. Een verwijzing naar lotgenoten kan bij sommige klachten heel zinvol en afdoende zijn. Ook hier geldt dat de POH-GGZ op de hoogte moet zijn van de werkwijze van de belangenvereniging of het lotgenotencontact, om te voorkomen dat dergelijke contacten klachtversterkend zijn in plaats van helpend. Er zijn ook verwijzingen waarbij er geen verwijsbrief van de huisarts nodig is. Hierbij gaat het om verwijzing naar het wijk- of buurtteam. Het wijkteam is werkzaam vanuit de gemeente en ondersteunt zowel jongeren als volwassenen bij psychosociale problematiek. Gedacht kan worden aan problemen op het gebied van wonen, werk, financiën, (echt)scheiding en gezins13 7 www.invoeringbasisggz.nl/onderwerp/schema-doorverwijzing-ggz. 14 Rollnick et al. (2011).

1.12 • Patiëntgebonden taken

15

problematiek. In overleg met de patiënt kan de POH-GGZ voorstellen dat de patiënt contact opneemt met het wijkteam om de psychosociale problemen daar te bespreken. Indien noodzakelijk of gewenst kan de praktijkondersteuner in beeld blijven in verband met psychische hulpverlening aan de patiënt. 1.12.3 Psycho-educatie

Psycho-educatie is een methodiek waarbij informatie wordt gegeven en voorlichting wordt verstrekt aan de patiënt en/of aan zijn naastbetrokkene(n). Dit kan op individuele basis of groepsgewijs. De informatie heeft betrekking op psychische klachten, stoornissen, hun oorzaken, mogelijke oplossingen, zelfzorg en mantelzorg. Al naar gelang de doelstelling van de bijeenkomst en de behoefte van de genodigden kan ook aandacht worden besteed aan de gevolgen van de psychische klachten en hoe de patiënt en/of zijn naaste kunnen opkomen voor hun eigen rechten en behoeften. Het voordeel van een groepsbijeenkomst kan zijn dat de aanwezigen elkaar onderling kunnen steunen, ervaringen kunnen uitwisselen en een netwerk kunnen vormen. Familie, partner en andere naasten willen vaak weten hoe zij het beste kunnen reageren en zich opstellen in moeilijke situaties met de patiënt. Deze vorm van psycho-educatie valt onder curatief behandelen.

Begeleiden en/of ondersteunen van zelfmanagement

De werkwijze van de praktijkondersteuner GGZ kenmerkt zich door empowerment. Begeleide zelftherapie is pas geslaagd als de patiënt – weliswaar met deskundige structuur – zelf tot inzichten komt, waarbij het uiteraard ook gaat om inzichten in het persoonlijk functioneren (den Boer 2014). Hierbij wordt de kracht van de patiënt gebruikt om zichzelf te versterken, zijn veerkracht te vergroten en om invloed uit te oefenen met als doel zijn situatie te verbeteren of te accepteren. Doelstelling is dat de patiënt zelf werkt aan zijn klacht, maar dat hoeft hij niet alleen te doen. De POH-GGZ motiveert de patiënt en biedt methodisch evidence-based interventies aan door middel van blended care: persoonlijke gesprekken naast onlinebegeleiding. De markt ontwikkelt zich op dit gebied explosief, met diversiteit aan kwaliteit. Er zijn onlineprogramma’s 15beschikbaar die aansluiten op de meest voorkomende klachten. 1.12.4 Interventies

De praktijkondersteuner GGZ zet diverse interventies in om de patiënt zo goed mogelijk te begeleiden. Kern van deze werkwijze is dat de interventies aansluiten bij de huisartsenzorg en zoveel mogelijk evidence-based, good of best practices zijn (zie 7 H. 6). Watchful waiting is een veelgebruikte term in de huisartsenzorg die staat voor een patiënt alert volgen. Sommige problemen horen bij het leven of zijn nog zo vers, dat het zelfhelende vermogen van de patiënt zijn werk nog niet heeft kunnen doen. Het werken van de POH-GGZ richt zich immers niet op de psychische ziekte van de patiënt, maar op zijn klacht. De patiënt kan zijn vastgelopen in zijn functioneren, thuis, op het werk of in zijn omgeving. De POH-GGZ schat in of de patiënt terecht kan bij zijn eigen huis- en/of werksysteem voor ondersteuning en opvang. Als dit zo is, legt de POH-GGZ de patiënt uit wat er aan de hand is en maakt over een bepaalde periode een vervolgafspraak om te checken of spontaan herstel optreedt. Ook kan hij 15 7 www.onlinehulpstempel.nl/hulpaanbod.

1

16

1

Hoofdstuk 1 • Praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ als functie

aangeven dat de patiënt welkom is om terug te komen als de klachten niet vanzelf verdwijnen binnen een bepaald tijdsbestek. Een enkele keer is een eenmalig contact voldoende voor de patiënt om weer verder te kunnen. Vaker zal een vervolgconsult worden afgesproken. Als meer behandeling is geïndiceerd, bespreekt de POH-GGZ dit, zodat de patiënt hier actief bij wordt betrokken. In het algemeen behandelt de POH-GGZ lichte tot matig ernstige psychische klachten zelf. Voorwaarde is dat zowel de patiënt als de praktijkondersteuner GGZ hiervoor zijn gemotiveerd. Kortdurende behandeling brengt vaak voldoende verandering met zich mee, waardoor de patiënt weer verder kan. De oorzaak van het probleem hoeft niet altijd weggenomen te zijn, zolang de patiënt maar weet welke aangeleerde gereedschappen hij kan inzetten om zijn klachten te verminderen en zijn leven weer draaglijk te maken. De interventies van de praktijkondersteuner GGZ zijn gericht op verandering of acceptatie − wat ook een verandering is. Doel van de interventies is dat de patiënt inzicht krijgt in zijn eigen doen en laten. Steeds vaker kiezen patiënt en POH-GGZ voor blended care, waarbij de patiënt zelf aan de slag gaat met een boek of onlinebehandeling en tegelijk gesprekken heeft met de POH-GGZ. De schaalvraag kan opnieuw worden gesteld om te beoordelen of het gevolgde behandeltraject past bij de patiënt en zijn probleem. Tussendoor evalueren wordt standaard aangeraden om het proces te bewaken. Het biedt een kans om het doel of het middel bij te stellen, dan wel de mogelijkheid om een verwijzing met de patiënt te gaan bespreken. Bij afsluiting van het hulpverleningstraject kan voor de laatste keer de schaalvraag aan bod komen. Het verschil tussen het begin en het einde van de begeleiding of behandeling maakt voor zowel de patiënt als de behandelaar inzichtelijk of het probleem is opgelost, of dat de patiënt heeft geleerd er anders mee om te gaan. De patiënt krijgt informatie16 mee over zijn klacht. Het doel hiervan is tweeledig: De patiënt krijgt inzicht in zijn klachten en bemerkt tegelijk dat hij niet de enige is met dit probleem. Dit laatste heeft doorgaans een geruststellende uitwerking. ‘Liever praten dan pillen’ is een uitgangspunt dat past bij huisartsenzorg. Na inventarisatie van de klachten en de ernst ervan kan het echter toch nodig zijn om de huisarts te adviseren medicatie voor te schrijven. Dit is wanneer de klachten te overheersend zijn om aan het behandeltraject te kunnen beginnen. Een andere overweging is dat de patiënt niet therapietrouw kan worden zonder medicamenteuze behandeling. Zonder medicatie kan het dan voor de patiënt te moeilijk zijn om naar het spreekuur te komen en veranderingen in gang te zetten die de klachten laten verminderen of verdwijnen. Medicatie maakt dan de stap naar verandering mogelijk. Dit kan noodzakelijk zijn bij sommige klachten op het gebied van angst of depressie. Uitleg aan de patiënt waarom voor deze specifieke aanpak wordt gekozen, kan de patiënt motiveren om deze stap te zetten en – wanneer de beoogde verandering is ingezet – open te staan om de medicatie weer te gaan afbouwen. 1.12.5 Preventie

Preventie door de POH-GGZ kan gericht zijn op patiënten met lichte klachten die het risico lopen een stoornis te ontwikkelen. Het doel is om te voorkomen dat de klachten toenemen, of dat een stoornis ontstaat. Dit kan door bij de eerste signalen van bijvoorbeeld depressie of angst al met de patiënt te gaan bespreken wat hij kan doen om erger te voorkomen. Terugvalpreventie richt zich op het voorkomen of vroegtijdig herkennen van symptomen door de patiënt zelf: Wat kan hij doen als de klachten terugkeren? 16 7 http://thuisarts.nl/.

Literatuur

17

Vanuit preventief oogpunt signaleert de POH-GGZ zorgelijke ontwikkelingen of gebeurtenissen op wijk-, regionaal of landelijk niveau die invloed kunnen hebben op de patiëntenpopulatie in de wijk. Preventie kan zowel individueel als in groepsverband worden aangeboden. Literatuur Boer, P. C. A. M. den. (2014). Eigen kracht, Begeleide zelfhulp in de geestelijke gezondheidszorg. Bussum: Coutinho. Graaf, G. de, Have, H. ten, & Dorsselaer, S. (2010). NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Utrecht: Trimbos-instituut. Korrelboom, C. W., Huijbrechts, I. P. A. M., Zirar, D., & Hoffman, T. O. (2007). Wie zijn de no-shows en waarom blijven zij weg? Tijdschrift voor Psychiatrie, 49(9), 623–628. Leene, I., & Verberk, F. (2008). Functieprofiel (startprofiel) Praktijk Ondersteuner Huisartsenzorg (POH)-GGZ. Utrecht: Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen en de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers. Rollnick, S., et al. (2011). Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg, gedragsverandering als je maar 7 minuten hebt. Gorinchem: Ekklesia. ROS Netwerk. (2012). Informatieblad Stand van zaken POH-GGZ. Schaafsma, B. (2012). Bedrijfsmaatschappelijk werk in ontwikkeling, strategisch samenwerken, innoveren en profileren. Amsterdam: SWP. Snellen, A. (2014). Basismodel voor methodische hulp- en dienstverlening in het sociaal werk. Bussum: Uitgeverij Coutinho. VWS. (2014). Versterking van de GGZ in de huisartsenpraktijk. Terugblik, stand van zaken en vooruitblik. Utrecht: Trimbos-instituut. Websites 7 psyhag.nhg.org/sites/default/files/content/psyhag_nhg_org/images/0-keynote-lezing-symposium-standpunt_nhg_-_marian_oud.pdf. 7 www.nza.nl/95826/99522/133253/Prestatiebeschrijving_POH-GGZ.pdf. Geraadpleegd op: 29. maart 2015. 7 www.lhv.nl/service/poh-ggz-functie-en-competentieprofiel-voor-praktijkondersteuner-ggz. 7 www.nza.nl/137706/144027/905859/BR-CU-7095_Beleidsregel_huisartsenzorg.pdf. Geraadpleegd op: 28. maart 2015. 7 www.poh-ggz.nl. Geraadpleegd op: 15 mei 2015. 7 www.reos.nl/images/KwalPOHGGZ.pdf. Geraadpleegd op: 29. maart 2015. 7 www.trimbos.nl/nieuws/trimbos-nieuws/versterking-ggz-in-de-huisartsenpraktijk-terugblik-en-vooruitblik. Geraadpleegd op: 29. maart 2015. 7 www.nivel.nl/nieuws/praktijkondersteuner-ggz-ziet-steeds-meer-pati%C3%ABnten. Geraadpleegd op: 19. juli 2015.

1

19

De kunst van samenwerking Ietje de Vries, Liesbeth Mok, Harold Wenning, Henk-Willem Klaassen, Ankie Hazen Samenvatting De POH-GGZ is zich ervan bewust dat goede hulp bieden de kern is van zijn werk en beseft tegelijk dat dit deel meer waarde krijgt wanneer er goedlopende samenwerkingsrelaties zijn. Binnen de huisartsenpraktijk werkt hij vooral samen met de huisarts. De huisarts en de POH-GGZ vinden elkaar snel bij verwijzing, consultatie, overleg en evaluatie over beleid, beloop en handelen. Dit geldt zowel voor lopende behandelcontacten in de huisartsenpraktijk als bij crisissituaties. Daarnaast werkt de POH-GGZ in de praktijk samen met de praktijkassistent, praktijkondersteuner somatiek, manager en/of leidinggevende. Buiten de huisartsenpraktijk werkt hij samen met de psychosomatisch fysiotherapeut, de apotheker-farmacotherapeut, basis GGZ, specialistische GGZ, (vrijgevestigde) psychiater, paramedici, naasten en het wijkteam. Voor samenwerking met de bedrijfsarts zie 7 par. 4.6 en 4.18. In dit hoofdstuk krijgt de POH-GGZ handreikingen voor het vormgeven van de samenwerking met zowel interne als externe collega’s.

2.1 Samenwerking met de huisarts – 22 2.1.1 Werkveld van de POH-GGZ – 22 2.1.2 Achtergrond van de POH-GGZ – 22 2.1.3 Verwijzing naar POH-GGZ – 23 2.1.4 Overleg en terugkoppeling – 23 2.1.5 Consultatie – 23 2.1.6 Kaderhuisarts GGZ – 24 2.1.7 Medicatie – 24

2.2 Samenwerking met de praktijkassistent – 25 2.2.1 Functie praktijkassistent – 25

2.3 Samenwerking met de POH-somatiek – 26 2.3.1 Taken – 26 2.3.2 Afstemmen – 27

L. Mok et al. (Red.), Handboek POH-GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-1034-0_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

2

2.4 Samenwerking met familie, naasten en mantelzorgers – 28 2.4.1 De kracht van familie, naasten en mantelzorgers – 28 2.4.2 Werkwijze – 29 2.4.3 Veelgebruikte methodieken – 29 2.4.4 Privacy – 30

2.5 Samenwerking met de (psychosomatische) fysiotherapeut – 31 2.5.1 Afstemming – 32 2.5.2 Bewegingsprogramma – 32

2.6 Samenwerking met de apotheker-farmacotherapeut – 33 2.6.1 Samenwerkingsprojecten – 33 2.6.2 Nieuw samenwerkingsmodel met de apotheker-farmacotherapeut – 34

2.7 Samenwerking met wijkteam – 34 2.7.1 Samenstelling – 34 2.7.2 Contact onderhouden – 35 2.7.3 Indicaties – 35 2.7.4 Financiering – 35 2.7.5 Verwijzen – 36 2.7.6 Terugkoppeling – 36

2.8 Samenwerking met de basis-GGZ – 37 2.8.1 Contact onderhouden – 37 2.8.2 Indicaties – 37 2.8.3 Vergoeding – 38 2.8.4 Wachttijden – 38 2.8.5 Verwijzen – 38 2.8.6 Terugrapportage – 39 2.8.7 Rol van de POH-GGZ – 40

2.9 Samenwerking met de specialistische GGZ – 40 2.9.1 Contact onderhouden – 40 2.9.2 Indicaties – 41 2.9.3 Vergoeding – 41 2.9.4 Wachttijden – 42 2.9.5 Verwijzen – 42 2.9.6 Terugkoppeling – 42 2.9.7 Rol POH-GGZ – 42

21

2.10 Samenwerking met de zelfstandig gevestigde psychiater – 43 2.10.1 Contact onderhouden – 43 2.10.2 Indicaties – 44 2.10.3 Vergoeding – 44 2.10.4 Wachttijden – 44 2.10.5 Verwijzen – 44 2.10.6 Terugkoppeling – 45 2.10.7 Rol POH-GGZ – 45

Literatuur – 45

2

22

Hoofdstuk 2 • De kunst van samenwerking

2.1 Samenwerking met de huisarts

2

Ietje de Vries

De huisarts is veelal het eerste professionele aanspreekpunt voor patiënten met psychische klachten. Voor veel patiënten is de huisarts bij uitstek de vertrouwenspersoon met wie zij hun psychische problemen willen delen. De huisarts is immers meestal al bekend met hun voorgeschiedenis en als familiedokter kan hij de klachten in een bredere context plaatsen. In overleg kan de huisarts besluiten patiënten in de eigen praktijk door te verwijzen naar de POHGGZ. Huisarts en POH-GGZ zijn samen verantwoordelijk voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in de huisartsenvoorziening. Deze zorg is laagdrempelig georganiseerd en er zijn geen financiële barrières voor de patiënt. De korte verwijslijn tussen POH-GGZ en huisarts heeft als voordeel dat patiënten snel kunnen doorstromen en dat de huisarts betrokken blijft bij de behandeling van zijn patiënten. Huisarts en POH-GGZ kunnen elkaar waar nodig consulteren en aanvullen. Door de komst en de ondersteuning van de POH-GGZ kan de huisarts voldoen aan de toegenomen zorgvraag die voortkomt uit de uitbreiding van GGZ-taken in de eerste lijn en is de deskundigheid in de huisartsenpraktijk op GGZ-gebied versterkt. Voor een goede samenwerking is onderlinge afstemming van taken en verantwoordelijkheden vereist. 2.1.1 Werkveld van de POH-GGZ

Er zijn grote verschillen te zien in de wijze waarop het dienstverband tussen de huisartsen en de POH-GGZ is vormgegeven en in welke mate de huisarts betrokken is bij de geestelijke gezondheidszorg. Huisartsen werken solistisch of in groepsverband, fulltime of parttime. Dit betekent voor de POH-GGZ dat hij soms voor meer werkgevers werkt, in een groepspraktijk of in verschillende afzonderlijke praktijken. Deze verschillende factoren kunnen in het werkveld van de POH-GGZ grote invloed hebben op de invulling van zijn functie en de samenwerking met de huisarts(en). In een samenwerkingsverband is het wenselijk dat een van de huisartsen vast contactpersoon en aanspreekpunt is voor de POH-GGZ over patiënt- en niet-patiëntgebonden taken. De huisarts en de POH-GGZ – en eventueel een derde partij in geval van detachering – moeten duidelijke afspraken maken over arbeidsvoorwaarden, inzet, communicatie en deskundigheidsbevordering. In alle gevallen schept de huisarts de voorwaarden voor het optimaal functioneren van de POH-GGZ. Er moet bijvoorbeeld voldoende tijd zijn voor het vervullen van patiënt- en niet-patiëntgebonden taken en er moet gelegenheid en budget zijn voor nascholing en intervisie. Het is voor de samenwerking goed om deze voorwaarden en taken te definiëren, vast te leggen en regelmatig te evalueren om te zien of en zo ja, welke aanpassingen nodig zijn. 2.1.2 Achtergrond van de POH-GGZ

Tussen de POH’s-GGZ bestaan grote verschillen in opleiding en ervaring. Voor de huisarts is het belangrijk inzicht te hebben in de competenties, deskundigheid en vaardigheden van de POH-GGZ. Afhankelijk van de patiëntenpopulatie van de praktijk – bijvoorbeeld veel ouderen of mensen met psychosociale problematiek – kan een POH-GGZ worden gezocht wiens ervaring of opleidingsachtergrond daarbij aansluit. Ook huisartsen verschillen in ervaring en deskundigheid op GGZ-gebied. Het is goed dat huisarts en POH-GGZ zich bewust zijn van

2.1 • Samenwerking met de huisarts

23

eigen en elkaars competenties en van de grenzen daarvan. Een open en eerlijke communicatie hierover bevordert de samenwerking. 2.1.3 Verwijzing naar POH-GGZ

Of de huisarts een patiënt doorverwijst naar een POH-GGZ, hangt af van veel verschillende factoren. De ernst, de complexiteit, het risico en het beloop van de psychische klachten zullen daarin een belangrijke rol spelen. Daarnaast spelen de motivatie en voorkeur van de patiënt een essentiële rol. Omdat niet alle patiënten weten wat een POH-GGZ is, legt de huisarts bij verwijzing uit wat de rol en functie van de POH-GGZ is, zodat de patiënt weet wat hij kan verwachten. De huisarts zorgt voor een goede overdracht van relevante gegevens aan de POHGGZ en verwijst met een duidelijke hulpvraag. De POH-GGZ zal dan de begeleiding van de huisarts overnemen. Om tot goede patiëntenzorg te komen is hierbij een optimale samenwerking tussen huisarts en POH-GGZ noodzakelijk. De samenwerking vindt plaats op basis van richtlijnen en structurele afspraken. Belangrijke voorwaarden voor een goede samenwerking zijn: structureel overleg, een heldere taakverdeling en wederzijds vertrouwen (Oud 2015). 2.1.4 Overleg en terugkoppeling

Het patiëntenoverleg tussen huisarts en POH-GGZ is onder andere afhankelijk van de ervaring van de POH-GGZ, de cultuur binnen de huisartsenpraktijk en de complexiteit van de problematiek. Naar schatting zal dit overleg vijftien tot dertig minuten per dag duren. Mogelijkheden voor rechtstreeks en laagdrempelig overleg moeten aanwezig zijn. Het is belangrijk dat bij spoedeisende zaken of crisis beide partijen bij elkaar terecht kunnen en tijd vrij maken voor overleg. Daarnaast is structureel overleg een voorwaarde voor goede samenwerking en goede patiëntenzorg. Het bevordert de afstemming en de kennisuitwisseling over de behandeling. Het is daarom van belang dat hierover duidelijke afspraken worden gemaakt. Afspraken over frequentie en tijdsduur moeten duidelijk en haalbaar zijn voor zowel de huisarts als de POHGGZ. Tijdens dit structurele overleg kunnen de betrokken partijen agendapunten inbrengen met betrekking tot patiëntgebonden en niet-patiëntgebonden zaken. Denk bij dit laatste aan zaken als samenwerking, informatieoverdracht, ontwikkelingen op GGZ-gebied, nascholingen en dergelijke. Tijdens het overleg moet er voldoende ruimte zijn voor evaluatie van de werkzaamheden en behandelingen van de POH-GGZ. Dit vergroot de betrokkenheid van de huisarts bij de taken en het werk van de POH-GGZ en biedt de POH-GGZ de mogelijkheid informatie en feedback te krijgen. Voor de evaluatie van individuele patiënten moet worden afgesproken op welke wijze en hoe vaak men tussendoor met elkaar wil overleggen. 2.1.5 Consultatie

In sommige situaties kan het zinvol zijn dat de huisarts en/of POH-GGZ advies vragen aan anderen. Een hulpverlener uit de basis- of specialistische GGZ kan hierin een rol spelen, maar ook bijvoorbeeld een kaderhuisarts GGZ kan deze consultfunctie vervullen (zie 7 par. 2.1.6). Consultatie is voor patiënt, POH-GGZ en huisarts een waardevolle aanvulling. Met een e­ enmalig

2

24

2

Hoofdstuk 2 • De kunst van samenwerking

advies of consult is soms een doorverwijzing te voorkomen. Deze consultatiefunctie kan ook worden ingezet voor casuïstiekbespreking in de huisartsenpraktijk. Huisarts en POH-GGZ bespreken samen met de consulent patiënten en evalueren de behandeling. Er is ruimte voor overleg en feedback. De overheid stimuleert consultatie van basis- of specialistische GGZ onder andere door deze onderlinge dienstverlening financieel te ondersteunen. De huisarts kan hiervoor uitbreiding van de modulegelden aanvragen bij de zorgverzekeraar. 2.1.6 Kaderhuisarts GGZ

Een kaderhuisarts is een huisarts die zich heeft bekwaamd in een specifiek deel van de huisartsenzorg, zoals diabetes, astma/COPD of GGZ. Momenteel zijn er tien groepen kaderhuisartsen. De kaderhuisarts GGZ heeft de tweejarige NHG-kaderopleiding GGZ afgerond en is vervolgens ingeschreven in het register van het College van Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden (CHBB). Het College beschrijft de inhoudelijke deskundigheid en de functionele vaardigheden waarover een kaderhuisarts moet beschikken. De kaderhuisarts GGZ heeft specifieke kennis van de psychopathologie en een brede algemene kennis van de geestelijke gezondheidszorg. Hij beschikt over deskundigheid en vaardigheden om actief te kunnen zijn op het gebied van onderwijs en beleid. Hij moet kunnen adviseren, organiseren, onderhandelen en implementeren om consultatie, nascholing, onderwijs en samenwerkingsprojecten op de werkvloer tot stand te kunnen brengen1. In de praktijk blijken de taken van de kaderhuisarts GGZ zeer divers. Sommige kaderartsen leggen het accent op deskundigheidsbevordering, andere houden zich voornamelijk bezig met de organisatie van de GGZ: zij zijn aanspreekpunt in de regio, participeren in verbetertrajecten en bevorderen de samenwerking tussen de verschillende professionals in de GGZ. Verder kunnen kaderartsen deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek. Een van de mogelijke activiteiten van de kaderhuisarts GGZ is consultatie. Een collegahuisarts of POH-GGZ kan hierom vragen wanneer hij advies wil. De kaderhuisartsen GGZ zijn te vinden via 7 https://chbb.lhv.nl/zoek-huisartsen-chbb-registers-bij-u-de-buurt. De kaderhuisartsen GGZ zijn landelijk verenigd in de PsyHAG: de huisartsen adviesgroep geestelijke gezondheidszorg. Deze expertgroep heeft zich ten doel gesteld om de kennis en vaardigheden met betrekking tot de geestelijke gezondheidszorg in de huisartsenpraktijk uit te breiden en te verbeteren2. De deelnemende huisartsen willen zich inzetten voor een wetenschappelijk goed onderbouwde, sterke positie van de GGZ binnen de huisartsenzorg. 2.1.7 Medicatie

Bij een stagnerende behandeling zal de POH-GGZ overleggen met de huisarts of wellicht andere of een aanvullende behandeling nodig is. Samen kunnen zij tot de conclusie komen dat medicatie wenselijk is. De huisarts is verantwoordelijk voor het voorschrijven en herhalen van medicatie in de huisartsenpraktijk. Hij maakt een individueel behandelplan en past de medicatie regelmatig aan, tot een stabiele situatie is bereikt. Voor medicatievragen kan de huisarts 1 2

7 https://chbb.lhv.nl/ (geraadpleegd 12 juli 2015). 7 https://psyhag.nhg.org/ (geraadpleegd 12 juli 2015).

2.2 • Samenwerking met de praktijkassistent

25

desgewenst terecht bij een consulterend psychiater. Intussen gaat de POH-GGZ door met de begeleiding van de patiënt. De POH-GGZ kan medicatievragen beantwoorden, bijwerkingen bespreken en de patiënt informeren over het belang van therapietrouw. Regelmatige evaluatie en een goede samenwerking in de instelfase van psychofarmaca zijn essentieel. Over het vervolgbeleid en voorschrijven van de herhaalmedicatie worden afspraken gemaakt. zz Literatuur

55 Beleidsregel POH-GGZ. Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). (2014). Bijlage: Prestatiebeschrijving en zorgactiviteiten POH-GGZ. 7 www.nza.nl: Prestatiebeschrijving_POHGGZ.pdf. 55 LHV, NHG, PsyHAG & InEen. (2014). Functie- en competentieprofiel POH-GGZ. 7 www.lhv.nl: poh-ggz-functie-en-competentieprofiel-voor-praktijkondersteuner-ggz. 55 Kwaliteitskader voor POH-GGZ Friesland. (juni 2014). 7 www.friesland.lhv.n: Kwalititeitskader POH-GGZ. 55 Legemaate, J. (2008). Ondersteuning in de huisartsenpraktijk: juridische aspecten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 152(23),1309–1312. 55 NHG- website dossier GGZ. 7 www.nhg.org: dossier-geestelijke-gezondheidszorg-ggz. 55 NHG- website dossier GGZ. 7 www.nhg.org: dossier richtlijnen-praktijk. 55 NHG Standpunt Kernwaarden Huisartsgeneeskunde (2011). 7 www.nhg.org: kernwaarden huisartsgeneeskunde. 55 NHG & LHV. (2011/2012). Prestatiebeschrijving POH-GGZ. NZa, 2011. 7 www.tkv2022.nl. 55 NHG & LHV. (2012). Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022. 7 www.tkv2022.nl. 55 Oud, M. (2015). Huisarts en POH-GGZ Symposium Samen Sterker. Standpunt GGZ in de huisartsenpraktijk. 7 www.psyhag.nhg.org: terugblik symposium de huisarts en de pohggz samen sterker. 2.2 Samenwerking met de praktijkassistent Liesbeth Mok

De praktijkassistent is de belangrijkste schakel tussen patiënt en medewerkers in de huisartsenpraktijk. De praktijkassistent vangt als eerste de patiënt op: aan de balie of aan de telefoon. Alle vragen, zorgen, klachten, onvrede, boosheid of agressie komen als eerste bij de praktijkassistent. Deze bufferfunctie van de praktijkassistent maakt het mogelijk dat de huisartsen – en andere professionals zoals de POH-GGZ in de huisartsenpraktijk – zo ongestoord mogelijk hun werk kunnen doen. 2.2.1 Functie praktijkassistent

De praktijkassistent staat de patiënt als eerste te woord en maakt een inschatting van de ernst en urgentie. Tegelijk maakt de praktijkassistent de afspraken voor het spreekuur, huisbezoek en telefonisch spreekuur en beantwoordt hij veel praktische vragen op het gebied van verwijzingen en recepten. Daarnaast worden uitslagen van urine- of bloedonderzoek door hem

2

26

2

Hoofdstuk 2 • De kunst van samenwerking

­ oorgegeven. De praktijkassistent verricht ook medische handelingen, zoals injecties geven, d bloeddruk meten, oren uitspuiten, zwangerschapstests, uitstrijkjes maken en meer. De praktijkassistent verricht tal van praktische hand-en-spandiensten, die niet altijd zichtbaar zijn voor de collega’s, maar die er wel voor zorgen dat alles in de huisartsenpraktijk zo soepel mogelijk verloopt en de hectiek zoveel mogelijk buiten de spreekkamer blijft. De praktijkassistent is getraind om snel in te schatten of een vraag dringend is of ook later beantwoord kan worden. Hij doet dit volgens een triageprotocol. Dit protocol is grotendeels gericht op somatische klachten, maar ook op psychische en psychiatrische problemen. De POH-GGZ is de jongste discipline in de huisartsenpraktijk. Voor de POH-GGZ is het belangrijk om te beseffen dat snelheid van handelen, een grote verdienste in acute situaties, een tweede natuur is bij de praktijkassistent. Dit is niet altijd eenvoudig bij patiënten met psychische klachten. Door de grote verschuiving in de GGZ vanuit de eerste- en tweedelijn naar de huisartsenvoorziening, krijgt de praktijkassistent steeds meer te maken met deze patiëntenpopulatie. De praktijkassistent staat regelmatig onder grote druk. Goed en nauw overleg is daarom van levensbelang. Dit maakt het noodzakelijk om de samenwerking tussen praktijkassistent en POH-GGZ te bespreken door elkaar bij te praten over elkaars vakgebied. Op deze manier kunnen overeenkomsten en verschillen in elkaars werkwijzen worden verhelderd. De praktijkassistent handelt ‘van nature’ snel – ook omdat er nog achtentachtig spoedklussen liggen te wachten. De POH-GGZ kan de samenwerking met de praktijkassistent bevorderen als hij niet-dringende vragen via de e-mail of notities doorgeeft aan de praktijkassistent en indien mogelijk zelf de vervolgafspraken met de patiënt maakt. 2.3 Samenwerking met de POH-somatiek Harold Wenning

De collega POH-somatiek (POH-S) versterkt sinds 1999 de huisartsenzorg. In 2013 werkte in 89 % van de huisartsenpraktijken een POH-somatiek (Vacaturemonitor SSFH 2014). Ongeveer 80 % van deze praktijkondersteuners zijn verpleegkundigen die daarnaast een aanvullende opleiding tot POH-somatiek hebben gevolgd (praktijkverpleegkundigen). De andere 20 % heeft een achtergrond als praktijkassistent met bijscholing op hbo-niveau (praktijkondersteuners). Vanuit preventief en curatief oogpunt is een goede samenwerking tussen de POH-S en de POH-GGZ noodzakelijk voor een goede patiëntenzorg. 2.3.1 Taken

De POH-somatiek richt zich primair op de begeleiding van patiënten met chronische aandoeningen zoals diabetes mellitus type 2 en COPD/astma. Daarnaast houdt hij zich bezig met cardiovasculair risicomanagement en kan hij begeleiden bij het protocol Stoppen met roken. 35 % van de mensen met een chronische ziekte heeft meer dan één chronische ziekte. Dit komt neer op 1,9 miljoen mensen ofwel 11 % van de totale Nederlandse bevolking. Samen nemen deze aandoeningen meer dan 70 % van de consulten van de POH-S voor hun rekening. Voor deze aandoeningen hebben praktijkondersteuners ruim drie keer meer contacten met de patiënt dan de huisarts. De begeleiding door de POH-S vindt plaats volgens geprotocolleerde standaarden. De taken zijn veelal gericht op preventie en behandeling van risicofactoren bij mensen met een chronische

27

2.3 • Samenwerking met de POH-somatiek

. Tabel 2.1 Metaboolsyndroom. man

vrouw

> 102

> 88

triglyceride in mmol/l (nuchter)

> 1,7

> 1,7

hdl-cholesterol in mmol/l (nuchter)

 85

> 130/> 85

glucose in mmol/l (nuchter)

> 6,1

> 6,1

buikomtrek in cm

aandoening. Via motiverende gespreksvoering probeert de POH-S waar nodig leefstijlveranderingen te bevorderen. Aanvullend kunnen praktijkondersteuners belangrijke diensten bewijzen in preventie bij prediabeten en de begeleiding van kwetsbare ouderen. Uit een studie van de Gezondheidsraad (2008) blijkt dat door de invoering van de POH-S de kwaliteit van zorg een positieve impuls heeft gekregen en de toegankelijkheid van de zorg is toegenomen. 2.3.2 Afstemmen

Afstemmen van taken tussen de POH-S en POH-GGZ is van cruciaal belang voor een goede patiëntenzorg. Een veelheid aan onderzoeken heeft inmiddels aangetoond dat somatische comorbiditeit bij psychische aandoeningen en psychiatrische comorbiditeit bij lichamelijke aandoeningen meer regelmaat zijn dan uitzondering. Zo werd vastgesteld dat 50 % van de mensen met een psychische stoornis ook een bijkomende lichamelijke aandoening had (Van der FeltzCornelis et al. 2010). Diverse studies laten zien dat depressieve personen een tachtig procent grotere kans hebben om eerder te overlijden en een tachtig procent grotere kans hebben om hart- en vaatziekten te krijgen (Nicholson et al. 2006). Het verband tussen depressie en hart- en vaatziekten is al vaak aangetoond, maar onderzoeken tonen aan dat depressie ook leidt tot een veertig tot zestig procent grotere kans op het ontstaan van diabetes en overgewicht (Knol et al. 2006; Mezuk et al. 2008; Luppino 2010). Andersom komt depressie bij patiënten met diabetes vaker voor dan in de gezonde populatie, namelijk bij 10 % van hen. De oorzaak hiervan is complex en niet geheel duidelijk. Comorbiditeit is dus een klinisch relevant probleem met een ongunstiger prognose voor beide aandoeningen. Het gebruik van psychofarmaca bij chronisch psychiatrische patiënten kan leiden tot het metaboolsyndroom, waarbij er een verhoogd risico bestaat op het ontwikkelen van diabetes en hart- en vaatziekten. Bij het metaboolsyndroom verslechtert de stofwisseling en ontstaan er allerlei gezondheidsproblemen (syndroom). Behalve overgewicht zijn dat een verhoogde bloeddruk, een hoge bloedsuikerspiegel en slechtere cholesterolwaarden. Het metaboolsyndroom is een aanwezig als voldaan wordt aan drie of meer criteria (zie . tab. 2.1). Synergie ontstaat als de POH-S en de POH-GGZ optimaal samenwerken. De patiënt komt bijvoorbeeld bij de POH-S voor diabetescontrole en bij de POH-GGZ voor begeleiding bij de stemmingsklachten of het leren omgaan met chronische ziekte. Kennisoverdracht en informatie-uitwisseling spelen een grote rol. Hierbij ondersteunen en informeren beide praktijkondersteuners elkaar bij de begeleiding van de patiënt.

2

28

Hoofdstuk 2 • De kunst van samenwerking

zz Literatuur

2

55 Feltz-Cornelis, C. M. van der, Have, M. ten, Penninx, B. W., Beekman, A. T. F., Smit, J. H., & Graaf, R. de. (2010). Presence of comorbid somatic disorders among patients referred to mental health care in the Netherlands. Psychiatric Services, 61, 1119–1125. 55 Gezondheidsraad. (2008). Taakherschikking in de gezondheidszorg. Signalement aan de Minister van vWs. Den Haag: Gezondheidsraad. 55 Knol, M. J., Twisk, J. W., Beekman, A. T., Heine, R. J., Snoek, F. J., & Pouwer, F. (2006). Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia, 49, 837–845. 55 Luppino, F., Wit, L. de, Bouvy, P., Stijnen, T., Cuijpers, P., & Penninx, B. W. (2010). Overweight, obesity, and depression: A systematic review and metaanalysis of longitudinal studies. Archives of General Psychiatry, 67, 220–229. 55 Mezuk, B., Eaton, W. W., Albrecht, S., & Golden S. H. (2008). Depression and type 2 diabetes over the lifespan: A meta-analysis. Diabetes Care, 31, 2383–2390. 55 Nicholson, A., Kuper, H., & Hemingway, H. (2006). Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: A meta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies. European Heart Journal, 27, 2763–2774. 55 Nivel. (2012). Praktijkondersteuners in de huisartspraktijk (POH’s), klaar voor de toekomst? Utrecht. 2.4 Samenwerking met familie, naasten en mantelzorgers Henk-Willem Klaassen

De POH-GGZ heeft in zijn dagelijkse praktijk te maken met de patiënt, maar ook met zijn familie, naasten en mantelzorgers. Huisartsenzorg gaat immers uit van de patiënt in zijn sociale context. De POH-GGZ is zich hiervan bewust, want deze sociale context kan een bepalende factor zijn voor de klacht en het herstelproces van de patiënt. In deze visie is de naaste een bondgenoot en wordt hij actief bij de behandeling betrokken. De Wet maatschappelijke ondersteuning gaat uit van de centrale vraag in hoeverre de patiënt zoveel mogelijk zelf de regie heeft, in hoeverre hij vanuit zijn eigen netwerk ondersteuning kan krijgen en in hoeverre er professionele hulp ingezet kan worden. Ook bij ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg speelt zelfmanagement een centrale rol. Het kan betekenen dat er een omdenkproces nodig is voor degenen die betrokken zijn bij het behandelcontact. Uitgangspunt is dat eerst wordt gekeken wat haalbaar is aan ondersteuning uit eigen kring en dat pas daarna wordt gevraagd waar professionele hulp aanvullend kan worden ingezet. 2.4.1 De kracht van familie, naasten en mantelzorgers

Hulpverleners worden steeds meer gestimuleerd om naasten te betrekken bij de behandeling. Hierbij richt men de zorg op alle personen die door de behandeling beïnvloed worden. De rol van familie, naasten en mantelzorgers wordt steeds prominenter. In het Functie- en competentieprofiel voor de POH-GGZ (2014) wordt weinig gezegd over de naasten en wat de POH-GGZ met de naasten zou moeten of kunnen doen. In de Beroepscode van verpleegkundigen en verzorgenden (2014) staat echter:

29

2.4 • Samenwerking met familie, naasten en mantelzorgers

» dat de zorgvrager, zijn naasten en zijn sociale netwerk samenwerken om zo goed mogelijk met de gevolgen van de ziekte of aandoening om te gaan op basis van de meest actuele inzichten. « Daarnaast wordt in verschillende publicaties (Bransen 2014; Klaassen 2011, 2014; Meekeren 2011, 2012, 2013) beschreven dat het betrekken van naasten een meerwaarde heeft in de behandeling. Voorbeelden daarvan zijn afname van recidieven, groter zelfvertrouwen van de patiënt en – indien de patiënt medicatie gebruikt – toename van medicatietrouw. 2.4.2 Werkwijze

De POH-GGZ stimuleert en motiveert de patiënt zijn netwerk om ondersteuning te vragen. De praktijkondersteuner GGZ onderzoekt of er belemmeringen zijn om dit te doen en zoekt met de patiënt naar oplossingen om de zelfredzaamheid te vergroten. Zo stelt Schout (2012) dat hulpverleners vanaf het eerste contact met hun cliënt zich vooral met de vraag bezig moeten houden waar het netwerk van de cliënt is:

» Heel praktisch gaat het om het vermogen van professionals om de volgende vragen te stel-

len: Wat is het probleem? Wat maakt dat je hier komt en mij denkt nodig te hebben? Wat maakt dat je dit niet in eigen kring hebt weten op te lossen? En, zullen we die mensen erbij uitnodigen die kunnen zorgen dat je het de volgende keer zelf kan? Toch weten we uit onderzoek dat schaamte ook een beschermende factor wordt tegen terugval in oud gedrag als het sociale netwerk erbij betrokken wordt. Het overwinnen van die schaamte en misschien ook het blokkeren van de mogelijkheid om de problemen bij de voorzieningen van de verzorgingsstaat te dumpen, vraagt een mentaliteitsverandering van professionals. 

«

Een hetero-anamnese kan helpen om beter zicht te krijgen op de klachten, de achtergrond en de dynamiek van het netwerk. De POH-GGZ zal daarom altijd hierover met de patiënt en zijn naasten in gesprek gaan en uitzoeken wat de rol van de familie, naasten en mantelzorgers bij het herstel kan zijn. Daarnaast kan de POH-GGZ naasten psycho-educatie, tips en adviezen geven en kunnen naasten de POH-GGZ informeren. Tevens kan worden besproken wat voor partijen de meest wenselijke samenwerking is. Indien er een reële kans is op een recidief kan gezamenlijk een signaleringsplan worden opgesteld (zie 7  bijlage 2). In een dergelijk plan wordt onder andere beschreven welke rol de patiënt, de naasten en de POH-GGZ hebben wanneer de klachten toenemen. Tevens kan de POH-GGZ met naasten de ondersteuningsbehoefte bespreken. Ook kunnen zij worden geattendeerd op informatieve websites en ondersteuningsaanbod – zoals een patiëntenvereniging – in de regio. 2.4.3 Veelgebruikte methodieken zz 100  % familie

Met 100  % familie wordt bedoeld dat de familie zoveel mogelijk wordt betrokken bij de behandeling. Dit houdt onder meer in dat de familie: 55 als vanzelfsprekend wordt uitgenodigd bij het eerste gesprek; 55 voorlichting krijgt over wat er met de patiënt aan de hand is en hoe zij daar het beste mee kunnen omgaan;

2

30

2

Hoofdstuk 2 • De kunst van samenwerking

55 ondersteuning krijgt zodat zij op hun beurt in staat zijn om de patiënt te steunen; 55 samen met de patiënt en de POH-GGZ de samenwerking bespreekt, evalueert en afstemt; 55 met de patiënt en de POG-GGZ afspraken maakt over privacygevoelige informatie. zz Triade

De patiënt, zijn naasten en de POH-GGZ werken vanuit een meerzijdige partijdigheid zo goed mogelijk samen met als doel de patiënt te ondersteunen. In veel situaties kan het voor naasten nuttig zijn om enkele handvatten te krijgen die het hen mogelijk maken de patiënt zo goed mogelijk bij te staan. Als de praktijkondersteuner GGZ de naasten betrekt in de gesprekken, heeft dat in veel situaties meerwaarde voor de patiënt, de naasten en de POH-GGZ. Behandelingen kunnen eerder worden afgerond en recidieven worden eerder gesignaleerd, waarna er snel op geanticipeerd kan worden. De triade kan in diverse vormen uitgevoerd worden, van passief tot coachend. De naasten kunnen contact opnemen met de praktijkondersteuner GGZ indien zij vragen hebben, of aan de bel trekken als zij vinden dat het minder gaat met de patiënt. De POH-GGZ zou de naasten ook kunnen coachen hoe zij het beste om kunnen gaan met de patiënt, hoe ze kunnen omgaan met zijn klachten en hoe zij het herstelproces van de patiënt zo goed mogelijk kunnen helpen vormgeven. zz Eigen Kracht-conferentie (EKc)

Een Eigen Kracht-conferentie is een bijeenkomst die de patiënt zelf organiseert. Tijdens de EKc vraagt hij zijn netwerk wat zij voor hem willen en kunnen doen. Het idee daarvan is dat de patiënt op deze wijze ervaart dat veel mensen hulp willen bieden, mits hij hen dit zelf vraagt. Ook zal blijken dat mensen hulp willen bieden als zij merken dat zij er niet alleen voor staan, maar dat de lasten gedeeld worden. Dit deelt de zorg en ontlast de draagkracht van de individuele naaste omdat lasten collectief worden gedragen. De patiënt zou bij het organiseren ondersteuning kunnen krijgen van de stichting Eigen Kracht Centrale. De POH-GGZ wijst de patiënt op de mogelijkheid van het organiseren van een EKc en kan hem stimuleren contact te leggen met een Eigen Kracht-coördinator in de regio. 2.4.4 Privacy

Praktijkondersteuners GGZ hebben uiteraard te maken met privacy van patiënten. De KNMG geeft hierover duidelijk richtlijnen (Doppegieter 2002) (zie ook 7 H. 3 en 7). Als de praktijkondersteuner GGZ vanaf het begin transparant werkt en uitlegt dat hij de patiënt in zijn sociale context ziet en dat hij daarom ook diens naasten betrekt bij de gesprekken, kunnen daar afspraken over worden gemaakt. Wanneer de POH-GGZ naasten wil betrekken bij de begeleiding, zal hij de reden daarvan zorgvuldig moeten toelichten. Tevens kan besproken worden welke privacygevoelige informatie – zowel van de patiënt als van de naasten – wel en niet wordt gedeeld. Het is uiteraard van groot belang dat de POH-GGZ hier uiterst zorgvuldig mee omgaat zodat de vertrouwensband niet wordt geschaad. zz Literatuur

55 Baars, J., & Meekeren, E. van. (Red.). (2013). Een psychische stoornis heb je niet alleen. Praten met families en naastbetrokkenen. Amsterdam: Boom. 55 Beroepscode van verpleegkundigen en verzorgenden. Leidraad voor je handelen als professional (januari 2015). Hilversum: Van det Weij Drukkerijen BV.

2.5 • Samenwerking met de (psychosomatische) fysiotherapeut

31

55 Bransen, E. M., Paalvast, M. C., & Slaats-Gels, M. E. (2014). De kracht van naasten ontsluiten. Tijdschrift voor Psychotherapie, 40(1), 20–33. 55 Doppegieter, R. M. S. (2002). Privacywetgeving en omgaan met patiëntengegevens. @KNMG uitgave – versie 3.0. Utrecht: KNMG. 55 Functieprofiel POH GGZ (2014). 55 Klaassen, H. W. (2011). Familiebegeleiding in de langdurende psychiatrie. Sociale psychiatrie, 31(96), 51–56. 55 Klaassen, H. W. (2014). Bondgenoten. Hoe familieleden en hulpverleners in de psychiatrie kunnen samenwerken. Amsterdam: Boom. 55 Meekeren, E. van. (2012). Help, het wordt me te veel. Hoe je als naastbetrokkene overeind blijft. Amsterdam: Boom. 55 Meekeren, E. van, & Baars, J. (2011). Psychische stoornissen en naastbetrokkenen. Een praktijkboek voor behandelaars. Amsterdam: Boom. 55 Schout, G., Schilperoort, R., & Visscher, J. (2012). Welzijn Nieuwe stijl en de GGZ. Kantelingen naar eigen kracht. Sociale psychiatrie, 32(102), 85–90. 2.5 Samenwerking met de (psychosomatische) fysiotherapeut Liesbeth Mok

De (psychosomatische) fysiotherapeut behandelt mensen met klachten aan het bewegings- en houdingsapparaat. Kenmerkend voor de werkwijze is dat de psychosomatische fysiotherapeut integratief werkt, zowel fysiek als cognitief, en dus rekening houdt met de wisselwerking tussen lichaam, geest en leefomgeving en het effect daarvan op de klachten van het bewegingsapparaat, zoals de invloed van stress op het lichaam. Verder houdt de psychosomatische fysiotherapeut zich bezig met klachten waarvoor onvoldoende somatisch bewijs is, zoals pijnklachten en vermoeidheid. De klachten die de psychosomatische fysiotherapeut behandelt zijn (NVVP 2013): 55 chronische pijnklachten of (te) lang aanhoudende klachten; 55 onverklaarde klachten (SOLK); 55 depressie en/of angststoornissen; 55 burn-out. Hoewel niet elke huisartsenvoorziening een fysiotherapeut in huis heeft, werkt de POH-GGZ veel samen met de (psychosomatische) fysiotherapeut. Wanneer in een huisartsenpraktijk multidisciplinaire samenwerking mogelijk is, kan de POH-GGZ zonder tussenkomst van de huisarts verwijzen naar bijvoorbeeld de (psychosomatische) fysiotherapeut of de POH-somatiek. Vaak heeft de POH-GGZ onvoldoende tijd en/of expertise om bijvoorbeeld relaxerende en lichaamsgerichte oefeningen te doen, terwijl hij inschat dat dit wel zal bijdragen aan het reduceren van de klacht. Dit kan meetbaar worden gemaakt door bij aanvang en afsluiting van het behandelcontact de Vierdimensionale klachtenlijst af te nemen. Voor een patiënt met bijvoorbeeld spanningsklachten die weinig voeling heeft met zijn eigen lichaam, kan een verwijzing naar de psychosomatische fysiotherapeut een waardevolle aanvulling zijn om in contact te komen met zijn lichaam en meer controle krijgen over de spanning door lichamelijke oefeningen te doen.

2

32

2

Hoofdstuk 2 • De kunst van samenwerking

Wanneer echter bij (psycho)somatische klachten nog niet is uitgesloten dat er een andere oorzaak is dan een psychische, hoort de POH-GGZ altijd aan de patiënt te adviseren om eerst een consult bij de huisarts aan te vragen om somatische oorzaken uit te sluiten. De samenwerking tussen de praktijkondersteuner GGZ en de psychosomatische fysiotherapeut is aanvullend. De POH-GGZ richt zich op eventuele (disfunctionele) cognities met betrekking tot de somatische klacht. Wanneer de lichamelijke klachten verbonden zijn aan een psychische klacht, zoals somberheid of spanning, richt de POH-GGZ zich meer op deze problemen en voert psychologische interventies uit. De psychosomatische fysiotherapeut richt zich meer op de lichamelijke klacht, waarbij hij rekening houdt met psychische invloeden op deze klacht. Soms heeft iemand geen lichamelijke klachten, maar ervaart een patiënt wel lichamelijke spanning zonder daar pijn bij te ervaren. Vaak is er dan sprake van psychosomatische klachten: lichamelijke klachten waarbij psychische en sociale factoren een rol spelen. Meer dan de gewone fysiotherapeut heeft de psychosomatische fysiotherapeut aandacht voor zowel de geestelijke als de lichamelijke aspecten die het welzijn van mensen beïnvloeden. De psychosomatische fysiotherapeut let op verstoring van het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid en tussen spanning en ontspanning. De psychosomatische fysiotherapeut helpt de patiënt weer in balans te komen, onder andere door middel van oefeningen. Hij kan bijvoorbeeld de patiënt leren hoe hij ontspannings- en ademhalingsoefeningen kan toepassen. Zo leert de patiënt hoe zijn lichaam werkt en hoe hij daar het beste mee kan omgaan om zich beter te voelen. Reacties van patiënten wijzen uit dat zij zich door deze multidisciplinaire aanpak goed gehoord en serieus genomen voelen, wat kan wijzen op good practice. 2.5.1 Afstemming

Overleg over de patiënt is noodzakelijk, opdat de behandelingen op elkaar zijn afgestemd en elkaar aanvullen. Uiteraard vindt dit overleg enkel plaats wanneer de patiënt toestemming hiervoor geeft. Wanneer de psychosomatische fysiotherapeut in dienst is van hetzelfde gezondheidscentrum als de POH-GGZ kan overleg snel plaatsvinden. Indien de patiënt buiten de instelling zorg krijgt van een psychosomatische fysiotherapeut, kan gedacht worden aan telefonisch overleg. Dit overleg kan worden gebruikt om de voortgang van de behandeling te bespreken, maar ook kunnen de hulpverleners de hulpverlening op elkaar afstemmen, zodat er geen dubbel werk wordt verricht. In het kader van de WGBO en de Wet BIG verdient de telefoon voorkeur boven onbeveiligd e-mailcontact. Indien toch van e-mail gebruik wordt gemaakt, worden uitsluitend initialen en geboortedatum van de patiënt vermeld. 2.5.2 Bewegingsprogramma

Wanneer in een gezondheidscentrum of huisartsenpraktijk voldoende patiënten zijn om groepswerk aan te bieden, kunnen de psychosomatische fysiotherapeut en de POH-GGZ afspreken om samen een bewegingsprogramma op te zetten. Een wandel- of loopgroep kan voor patiënten met stemmings- of angstklachten bijdragen aan meer welzijn. Daarnaast ontstaan er steeds meer samenwerkingsprogramma’s tussen zorgaanbieders uit de B-GGZ of S-GGZ en fysiotherapeuten. In deze programma’s staan bewegen bij de fysiotherapie en praten bij de psycholoog centraal.

2.6 • Samenwerking met de apotheker-farmacotherapeut

33

zz Literatuur

55 7 www.bigmove.nu. Geraadpleegd op: 1. mei 2015. 55 7 www.psychosomatischefysiotherapie.nl. Geraadpleegd op: 1. mei 2015. 55 7 www.runningtherapie-nederland.nl. Geraadpleegd op: 9. mei 2015. 2.6 Samenwerking met de apotheker-farmacotherapeut Ankie Hazen

De POH-GGZ komt dagelijks in gesprek met patiënten die medicatie gebruiken. Het komt regelmatig voor dat de patiënt hier vragen over stelt. Het kan gaan over psychofarmaca, zoals antidepressiva, antipsychotica, benzodiazepinen en medicatie voor ADHD, maar ook over pijnstillers, anti-epileptica, migrainemiddelen en dergelijke. De POH-GGZ kan overleggen met de huisarts, apotheker of apotheker-farmacotherapeut3. De apotheker-farmacotherapeut is een klinisch opgeleide apotheker die werkt in een huisartsenpraktijk en als hoofdtaak heeft om de patiënt bij zijn medicatie te begeleiden. Deze apotheker verstrekt geen medicatie, maar ziet patiënten op zijn spreekuur die vragen hebben over medicijnen, klachten ervaren of mogelijk te veel medicijnen gebruiken. De functie van apotheker-farmacotherapeut is betrekkelijk nieuw en is in het kader van onderzoek geïntroduceerd. Een POH-GGZ moet weten wat voor invloed medicatie op de patiënt kan hebben of weten bij wie hij betrouwbare en op de patiënt toegesneden informatie kan halen. Voor goede patiëntenzorg is samenwerking met de openbare apotheker en/of de apotheker-farmacotherapeut daarom van belang. 2.6.1 Samenwerkingsprojecten

De POH-GGZ kan met de apotheker overleggen naar aanleiding van vragen over medicatie. Ook voor de begeleiding van patiënten bij het afbouwen van antidepressiva of benzodiazepinen is een nauwe samenwerking gewenst. De POH-GGZ en de huisarts kunnen in overleg met de apotheker een geïndividualiseerd afbouwschema voor de patiënt opstellen (zie 7 par. 6.2 en 6.3). Het werkt ook andersom: een openbare apotheker of apotheker-farmacotherapeut kan tijdens een medicatiebeoordeling of medicatieconsult psychische problematiek signaleren en via de huisarts verwijzen naar de POH-GGZ. Om multidisciplinaire samenwerking te optimaliseren is het belangrijk om te weten wat ieders functie is binnen de patiëntenzorg. Het is handig om te weten bij wie je voor welke onderwerpen terecht kunt en waar ieders expertise ligt. Verder bevordert een gemeenschappelijk doel, zoals het verbeteren van de zorg voor een patiënt, de samenwerking. Het is gebleken dat als je elkaar af en toe informeel spreekt, bijvoorbeeld aan de koffietafel, dit de onderlinge samenwerking ten goede komt. Ook kan face-to-face overleg over een patiënt leiden tot betere zorg dan telefonisch overleg of correspondentie per e-mail. Voor de uitvoering van zorgprojecten waarin ook het gebruik van medicatie van belang is, kan een multidisciplinair overleg een nuttige methode zijn.

3

Nieuwe functie in het kader van het POINT-onderzoeksproject 7 www.apothekerfarmacotherapeut.nl.

2

34

Hoofdstuk 2 • De kunst van samenwerking

2.6.2 Nieuw samenwerkingsmodel met de apotheker-farmacothera-

peut

2

In 2014 zijn in tien verschillende Nederlandse groepspraktijken en gezondheidscentra apotheker-farmacotherapeuten geïntroduceerd. Het doel van dit samenwerkingsmodel is het optimaliseren van de individuele farmacotherapie in de eerste lijn. De farmacotherapeuten werken fulltime in de huisartsenpraktijk en net als de POH-GGZ ondersteunend aan de huisarts. In deze tien centra is een intensieve samenwerking tussen POH-GGZ en apotheker-farmacotherapeut opgebouwd. Zo kan de POH-GGZ bij de farmacotherapeut terecht voor vragen over medicatie en kan de farmacotherapeut patiënten verwijzen naar de POH-GGZ. Er kan gemakkelijk multidisciplinair overleg plaatsvinden, omdat zij binnen dezelfde praktijk werken. Bovendien werken zij vanuit hetzelfde Huisartsen Informatie Systeem (HIS), waardoor het verloop van de behandeling goed kan worden gevolgd en op elkaar worden afgestemd. Verder zijn tijdens deze periode van samenwerking zorgprojecten opgezet op het gebied van afbouwen van antidepressiva en is er samengewerkt bij verschillende andere afbouwprogramma’s, zoals benzodiazepinen, migrainemiddelen en pijnstillers. De samenwerking werd door alle partijen (huisarts, patiënt, POH-somatiek, POH-GGZ en farmacotherapeut) als positief ervaren en kan inspiratie bieden voor nieuwe samenwerkingsverbanden in andere praktijken in Nederland (Haarlem 2015). zz Literatuur

55 Implementatie van de niet-verstrekkende apotheker in de huisartsenpraktijk. 7 www.apothekerfarmacotherapeut.nl. Geraadpleegd op: 15. februari 2015. 55 Haarlem, N. van. (2015). Apotheker ondersteunt huisarts met farmacotherapie.

7 http://farma-magazine.nl/apotheker-ondersteunt-huisarts-met-farmacotherapie/.

­Geraadpleegd op: 5. juni 2015.

2.7 Samenwerking met wijkteam Harold Wenning

Bij het uitgangspunt om de eerste lijn in de gemeente te versterken hoort de vorming van een sociaal wijkteam. Zo’n team functioneert als de oren en ogen van de buurt, vanuit de gedachte: één huishouden, één plan, één hulpverlener. Per gemeente verschilt de benaming voor dezelfde opzet, bijvoorbeeld: sociaal wijkteam, buurtteam, sociaal team, projectteam. Met de decentralisatie van de AWBZ, Jeugdzorg, Participatiewet en Passend onderwijs neemt het aantal wijkteams sinds 2015 in rap tempo toe. Een goede samenwerking tussen het sociale wijkteam en de POH-GGZ is daarom van belang. 2.7.1 Samenstelling

De invulling en uitvoering van de wijkteams kan per wijk en regio verschillen. De samenstelling van de teams wordt ingegeven door de bevolkingssamenstelling van de desbetreffende wijk. In het basisteam zitten in elk geval medewerkers die deskundig zijn op drie domeinen: 55 samenlevingsopbouw, bijvoorbeeld een opbouwwerker of buurtwerker die de wijk kent en initiatieven neemt die de onderlinge betrokkenheid tussen wijkbewoners bevorderen;

2.7 • Samenwerking met wijkteam

35

55 individuele ondersteuning en hulpverlening, bijvoorbeeld een maatschappelijk werker die breed kan kijken en materiële en psychosociale problemen kan aanpakken; 55 fysieke zorg, bijvoorbeeld een wijkverpleegkundige of bewegingsmakelaar die contact heeft met wijkbewoners met lichamelijke problemen. Steeds vaker duikt de term generalist op. De generalist is een professional die een belangrijke rol speelt in de integrale hulp- en dienstverlening aan kwetsbare mensen. De generalist voert zelf op tal van terreinen lichte interventies uit en is een bruggenbouwer naar andere, meer gespecialiseerde professionals. De generalist is door zijn presentie een bekende in wijken en buurten en bouwt zo aan een vertrouwensrelatie met de bewoners. Voor de basisprofessional geldt dat hij deels over grenzen van de domeinen heen kan kijken en handelen. Daarnaast kan het team op indicatie aangevuld worden met professionals met specifieke kennis over bijvoorbeeld schuldhulpverlening, arbeidstoeleiding, psychiatrische problematiek, licht verstandelijke beperkingen, huiselijk geweld, opvoedingsproblematiek en dergelijke. Veelal maakt de wijkagent deel uit van een wijkteam. Contact met de wijkagent is van belang omdat de POH-GGZ ook wordt geconfronteerd met uit de hand gelopen conflicten of patiënten die het slachtoffer zijn geworden van een misdrijf, kindermishandeling, huiselijk geweld, ouderenmishandeling of een vechtscheiding. 2.7.2 Contact onderhouden

Het onderhouden van contacten met het sociale wijkteam zal vaak niet op eenduidige wijze verlopen. Het is afhankelijk van de vraag van de patiënt vanuit welke domein ondersteuning nodig is en afhankelijk van de wijk welk aanbod er is. Om deze reden is het voor de POH-GGZ van belang om in ieder geval de drie kerndisciplines goed te kennen en te weten op welke manier de onderlinge contacten vlot kunnen verlopen. Het contact met overige disciplines zal in de loop van de tijd kunnen groeien. 2.7.3 Indicaties

Een van de eerste taken van wijkteams is bekend worden als ondersteuningsteam en aanspreekpunt in de wijk. Aan de wijkteams kan daarom in eerste instantie worden gedacht als er sprake is van psychosociale problematiek, zoals rouw, eenzaamheid, schulden, overlast, gezinsproblemen of werkloosheid. Minder voor de hand liggend is dat wijkteams wellicht ook een aanbod hebben voor mensen met klachten die niet in de reguliere zorg worden vergoed, zoals overspannenheid of subassertiviteit. Tot slot leveren sociale wijkteams vaak een bijdrage aan de signalering, bemoeizorg en toeleiding van ernstige multiproblematiek. Het wijkteam heeft dan ook goede contacten met de specialistische GGZ. 2.7.4 Financiering

Begeleiding door deskundigen van het wijkteam is voor bewoners over het algemeen kosteloos. De rol van de gemeente is het optimaal faciliteren en scherp sturen van de wijkteams. De bekostiging van de wijkteams is afhankelijk van de populatie in de wijk.

2

36

Hoofdstuk 2 • De kunst van samenwerking

2.7.5 Verwijzen

2

Om patiënten goed te kunnen informeren over het wijkteam is het goed om te weten waar de leden zich bevinden en wat ze doen. Goed contact met sleutelfiguren dient een wederzijds belang en er dient daarom in ruime mate in te worden geïnvesteerd. Vrijwel altijd kunnen bewoners zelf contact zoeken met het wijkteam. Ook is het belangrijk te weten op welke wijze de POH-GGZ patiënten bij hen in beeld kan brengen. Hiervoor gelden andere regels op het gebied van privacy dan verwijzen naar een de basis-GGZ of specialistische GGZ. De Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) geeft aan wanneer gegevensuitwisseling mogelijk is: 55 als de betrokkene zelf expliciet toestemming heeft gegeven, of; 55 als de wet (Jeugdwet, Wmo, Participatiewet e.d.) het toestaat, of; 55 als de veiligheid van de inwoner of zijn of haar omgeving in het geding is. Als professionele partijen gegevens willen uitwisselen, moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan: 55 De betrokkene heeft recht op inzage in de eigen gegevens, met welke partijen gegevens zijn uitgewisseld en welke (vroeg)signalen zijn gemeld. 55 Als informatie niet direct getoond kan worden (bijvoorbeeld als de veiligheid in het geding is), wordt dit achteraf alsnog inzichtelijk gemaakt. 55 Daarnaast geldt het proportionaliteitsbeginsel. Dit betekent dat alleen de strikt noodzakelijke gegevens worden uitgewisseld. Het College bescherming persoonsgegevens (CBP) ziet toe op de naleving van deze regels. 2.7.6 Terugkoppeling

Ook voor terugkoppeling van het sociale wijkteam geldt dat niet eenduidig gezegd kan worden op welke wijze terugrapportage zal plaatsvinden. Individueel zullen hierover afspraken gemaakt moeten worden met de leden van het wijkteam. zz Literatuur

55 7 https://cbpweb.nl/nl. Geraadpleegd op: 20. maart 2015. 55 Movisie (2014). movisie.nl/artikel/wmo-competenties-sociale-wijkteams-zichtbaar-er-af. Geraadpleegd op: 1. januari 2015. 55 Sociaal werk in de wijk (2014). sociaalwerkindewijk.nl/thema/de-nieuwe-professional. ­Geraadpleegd op: 16 januari 2015. 55 Sok, K., Bosch, A. van den, Goeptar, H., Sprinkhuizen, A., & Scholte, M. (2013). Samenwerken in de wijk. Actuele analyse van sociale wijkteams. Utrecht: Movisie. 55 7 www.vng.nl/…/vng-raadgever-privacy-en-de-decentralisaties-maart-2014.pdf. Geraadpleegd op: 18. maart 2015. 55 7 www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2013/07/01/jeugdwet. html. Geraadpleegd op: 18. maart 2015. 55 7 www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/participatiewet. Geraadpleegd op: 20. maart 2015. 55 7 www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/persoonsgegevens/vraag-en-antwoord/wat-regelt-dewet-bescherming-persoonsgegevens-wbp.html. Geraadpleegd op: 20. maart 2015.

2.8 • Samenwerking met de basis-GGZ

37

2.8 Samenwerking met de basis-GGZ Harold Wenning

Samenwerking met collega’s van de basis-GGZ is voor de POH-GGZ noodzakelijk voor consultatie, of zodra verwijzing in zicht komt. Van de POH-GGZ wordt verwacht dat hij goed op de hoogte is van de zorgaanbieders in de basis-GGZ in de regio van de huisartsenpraktijk. Het verdient de voorkeur dat de praktijkondersteuner GGZ de collega’s van de basis-GGZ persoonlijk kent. Dit maakt de samenwerking doelmatiger, omdat de POH-GGZ hierdoor beter kan inschatten of de werkwijze en persoonlijkheid van de zorgaanbieder zal aansluiten bij de patiënt en omgekeerd. Hiervoor is het nodig dat de POH-GGZ erop uitgaat om daadwerkelijk in de praktijk te kijken, de sfeer te proeven en de zorgaanbieder en zijn werkwijze te leren kennen. Op zijn beurt nodigt de praktijkondersteuner GGZ de aanbieders uit in de huisartsenpraktijk, zodat de laatste wetenswaardigheden kunnen worden uitgewisseld en zij het persoonlijke contact met de medewerkers in de huisartsenpraktijk kunnen aanhalen. 2.8.1 Contact onderhouden

De eerste stap is gezet als men elkaar weet te vinden voor overleg. Even een casus bespreken of een advies vragen. De solitaire functie van POH-GGZ maakt laagdrempelige consultatie van collega’s onmisbaar. Steeds vaker heeft consultatie een geformaliseerde vorm gekregen en zijn er afspraken gemaakt om de consultatie te bekostigen. Het is voor de POH-GGZ van groot belang om gebruik te kunnen maken van een breed netwerk. De POH-GGZ neemt de tijd om zijn netwerk te leren kennen en de contacten te onderhouden. Dit is van belang om tot snelle en adequate verwijzingen te komen. De POHGGZ is dus ook op de hoogte van de gangbare wachttijden. Op deze manier kan de POH-GGZ trachten te sturen op een goede match. Dit maakt de kans op een goede behandeling groter. Het is van belang de specialisaties te kennen van de aanbieders (bijvoorbeeld angststoornissen, depressies, somatoforme stoornissen, traumagerelateerde stoornissen), maar ook het behandelaanbod te kennen (bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie, farmacotherapie, EMDR, groepstherapie). Hierdoor kan de behandeling zo goed mogelijk aansluiten bij de wensen van de patiënt. Het grootste belang is uiteraard de personen te kennen: gaat het ‘klikken’ tussen deze patiënt en deze zorgaanbieder? 2.8.2 Indicaties

Aan verwijzen naar de basis-GGZ kan worden gedacht als er sprake is van matig ernstige DSM benoemde stoornissen met een laag risico zonder complex beloop (Bakker en Jansen 2013). Samenwerking met de basis-GGZ is ook van belang als er sprake is van een stabiele situatie van patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen. Deze laatste groep zal echter veelal vanuit de specialistische GGZ naar de basis-GGZ worden verwezen. Triage-instrumenten en verwijshulpen kunnen bij de verwijzing ondersteunend zijn.

2

38

Hoofdstuk 2 • De kunst van samenwerking

2.8.3 Vergoeding

2

Behandeling in de basis-GGZ wordt bij een gecontracteerde zorgaanbieder vergoed als er sprake is van een matig ernstige, DSM-benoemde stoornis met een laag risico en zonder complex beloop. Uitzonderingen zijn er ook. Burn-out staat niet in de DSM en behandeling hiervan wordt dus niet vergoed. Vaak speelt er comorbiditeit en kan de patiënt op basis daarvan de behandeling (gedeeltelijk) vergoed krijgen. Aanpassingsstoornissen staan wel in de DSM, maar vallen echter buiten het verzekerde pakket, evenals enkelvoudige fobieën en seksuele stoornissen zonder comorbiditeit. Als er geen sprake is van een DSM-benoemde stoornis maar wel van klachten, zal de behandeling niet vanuit de basisverzekering worden vergoed. Soms wordt een behandeling uit de aanvullende verzekering vergoed. Het hangt dan van de soort verzekering af of de therapie geheel of gedeeltelijk vergoed wordt. Voor een behandeling in de basis-GGZ wordt een beroep gedaan op het eigen risico, maar geldt geen eigen bijdrage. Sommige therapieën, zoals mindfulnesstrainingen, worden alleen vergoed bij een bepaalde indicatie. Uiteraard kan een patiënt die behandeling wel ontvangen in de basis-GGZ, maar de kosten voor de behandeling zal hij dan zelf moeten betalen. Vanaf 2016 hoeven patiënten die de zorg zelf betalen – bijvoorbeeld omdat er geen vermoeden is van een stoornis – geen verwijsbrief meer te hebben van de huisarts. Verwijzing blijft waarschijnlijk wel een voorwaarde voor vergoeding door zorgverzekeraars. Dit hangt af van de polisvoorwaarden. 2.8.4 Wachttijden

Indien de keus voor behandeling eenmaal is gemaakt, wil de patiënt vaak zo snel mogelijk aan de slag. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in beleidsregel CA-300-602 normen vastgesteld voor een maximale wachttijd bij verwijzing naar de GGZ. Deze zogenoemde treeknormen gaan uit van een maximale wachttijd van vier weken tussen aanmelding en intake, vier weken tussen intake en diagnose en zes weken tussen de diagnose en de aanvang van de behandeling. Zorgverzekeraars worden verplicht om op hun website consumenten te informeren over de treeknormen en over de hulp die de verzekeraar kan bieden bij het zoeken van een behandelaar, als er sprake is van een te lange wachttijd. Gelukkig kunnen patiënten bij de meeste zorgaanbieders in de basis-GGZ vlot terecht (twee tot vier weken). Een wachttijd is vrijwel altijd ongewenst, maar soms onvermijdelijk. Samenwerking met de basis-GGZ bestaat in een dergelijk geval uit zo goed mogelijk overbruggen van de wachttijd. De POH-GGZ kan in een dergelijk geval voorwerk verrichten voor de behandeling die in de basis-GGZ zal volgen. Dit gebeurt uiteraard in overleg met de aanbieder die de behandeling gaat uitvoeren, zodat er duidelijkheid is over inhoud en duur van dit contact. Bij overtreding van de treeknorm kan de zorgverzekeraar worden ingezet om een zorgaanbieder te vinden bij wie de patiënt sneller terecht kan. 2.8.5 Verwijzen

Onderdeel van de samenwerking met de basis-GGZ is het maken van afspraken over de manier van verwijzen. De meeste zorgaanbieders in de basis-GGZ zitten (nog) niet op ZorgDomein. Kan de patiënt zelf bellen om een afspraak te maken? Wordt een warme overdracht op prijs gesteld? Of voldoet een verwijsbrief met de standaard zin: “Hiermee verwijs ik mede namens

2.8 • Samenwerking met de basis-GGZ

39

de huisarts patiënt naar de B-GGZ in verband met een vermoeden van een DSM-benoemde stoornis”? Het is van belang om van elkaar te weten op welke manier de verwijzing het best kan verlopen, zodat de patiënt het snelst en best wordt geholpen. Het verdient over het algemeen aanbeveling dat de patiënt zichzelf aanmeldt. Hiermee toont hij eigen verantwoordelijkheid en initiatief. Bovendien krijgt hij een indruk van de behandelaar. De huisarts is altijd de formele verwijzer en verantwoordelijk voor de verwijsbrief. Tussen huisarts en POH-GGZ kunnen afspraken worden gemaakt over hoe de brief inhoudelijk tot stand komt. Een verwijsbrief moet echter altijd minimaal de volgende gegevens bevatten: 55 Datum verwijzing (deze mag maximaal een half jaar voor de eerste behandeldatum liggen). 55 Naam en functie van de verwijzer. 55 AGB-code van de verwijzer. 55 Stempel van de praktijk en/of handtekening van de verwijzer. 55 Gegevens van de cliënt (NAW-gegevens en geboortedatum). 55 Aangeven dat er sprake is van een psychische stoornis dan wel een vermoeden daarvan, eventueel met benoeming van de stoornis (DSM-IV-code of op een andere manier). 55 Aangeven of verwezen wordt naar generalistische basis-GGZ. Zie 7 bijlage 3 voor een voorbeeld verwijsbrief van de NHG. Huisartsen worden door alle zorgverzekeraars geaccepteerd als verwijzers, maar over andere mogelijke verwijzers bestaat geen eenduidigheid. Er zijn inmiddels al instellingen die als procedure hebben doorgevoerd dat alle verwijzingen door de huisarts worden gedaan. Dit om te voorkomen dat door de wirwar van eisen van zorgverzekeraars de verwijzing foutief blijkt en men zorg verleent die achteraf niet vergoed wordt. Het is dus van groot belang dat de huisarts een patiënt verwijst, vaak samen met de POH-GGZ. 2.8.6 Terugrapportage

Behalve afspraken over verwijzen zijn ook afspraken over terugrapportage van belang in de samenwerking. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG 2011) heeft hiervoor samen met GGZ Nederland een heldere richtlijn ontwikkeld. Zowel huisarts als POH-GGZ zijn benieuwd of de aanbieder van mening is dat de verwijzing terecht is en of het tot een behandeling gaat komen. Een brief met daarin kort de bevindingen en het behandelplan is daarom gewenst. Tussentijdse wisselingen van hoofdbehandelaar of aanpassingen van de medicatie zijn eveneens van belang voor de huisarts en de POH-GGZ om te weten. Na afronding van de behandeling in de basis-GGZ stuurt de behandelaar de huisarts een afsluitende brief over het beloop en het resultaat van de behandeling, mits hij hiervoor toestemming van de patiënt heeft. Deze terugkoppeling zal worden opgenomen in het huisartsendossier. De POH-GGZ kan afspraken maken met de huisarts of de GGZ over de wijze waarop hij wordt geïnformeerd over de terugrapportage. Een persoonlijk contact tussen zorgaanbieder en huisarts en POH-GGZ is op zijn plaats als van hen nog speciale interventies als vervolg op de behandeling in de basis-GGZ worden verwacht. In dit overleg kan besproken worden hoe deze interventies het best aansluiten bij de behandeling in de basis-GGZ, zodat die behandeling een passend vervolg krijgt in de huisartsenpraktijk.

2

40

Hoofdstuk 2 • De kunst van samenwerking

2.8.7 Rol van de POH-GGZ

2

Gedurende de behandeling in de basis-GGZ zal de POH-GGZ op de achtergrond aanwezig zijn. Na het intakegesprek bij de basis-GGZ kan de POH-GGZ een afsluitende afspraak hebben met de patiënt. Zo hoort hij of de verwijzing effectief is en de POH-GGZ kan aangeven dat de patiënt altijd welkom is passend bij huisartsenzorg. Na afloop van de behandeling is het voor de POH-GGZ van belang om van de patiënt zelf te horen hoe hij terugkijkt op de behandeling. zz Literatuur

55 Bakker, P., & Jansen, P. (2013). Basis Generalistische GGZ, verwijsmodel en productbeschrijvingen. Den Haag: Rijksoverheid. 55 Buiting, C., Rijnierse, P., & Oosterkamp, M. (2011). NHG-richtlijn: Informatie-uitwisseling huisarts -tweedelijns GGZ. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap. 55 Rijksoverheid. (2014). 7 http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/geestelijke-gezondheidszorg/basis-ggz-en-gespecialiseerde-ggz. Geraadpleegd op: 2. februari 2015. 2.9 Samenwerking met de specialistische GGZ Harold Wenning

Een effectieve samenwerking tussen POH-GGZ en specialistische GGZ is van belang voor goed hulpverlenerschap en de continuïteit in het hulpverleningsproces van de patiënt. Beide partijen hebben elkaar nodig in het belang van de patiënt. Vooral op onverwachte momenten, veelal in spoedeisende situaties, blijkt wat samenwerking voor de patiënt kan opleveren. Om deze redenen zijn of worden afspraken gemaakt over de wijze van overleg, consultatie, verwijzing en terugkoppeling. 2.9.1 Contact onderhouden

Het onderhouden van contacten met de specialistische GGZ is vaak geen sinecure. De specialistische GGZ betreft veelal grote instellingen. Inherent hieraan is dat deze instellingen meestal ook opleidingsinstituut zijn, waardoor er regelmatig personele wisselingen plaatsvinden. Het vinden en vasthouden van aanspreekpunten of contactpersonen is waardevol omdat de POH-GGZ soms snel informatie nodig heeft of in geval van (sub)acute situaties, snel wil handelen. Deze aanspreekpunten zijn vaak de schakel tussen huisartsenzorg en de specialistische GGZ. Elkaar kennen verlaagt de drempel tot samenwerking, opent deuren en kan worden ingezet in het belang van de patiënt. Het verdient daarom aanbeveling om de collega’s van de specialistische GGZ in de huisartsenpraktijk uit te nodigen en omgekeerd bij hen op bezoek te gaan. Verschillen in visie, ruis in de communicatie en wederzijdse verwachtingen van de samenwerking worden uitgesproken. Goede contacten zijn een voorwaarde voor samenwerking, omdat de professionals elkaar vroeg of laat, vaak op een onverwacht moment, weer nodig hebben.

2.9 • Samenwerking met de specialistische GGZ

41

2.9.2 Indicaties

De specialistische GGZ richt zich op patiënten met een DSM-benoemde stoornis met complexe problematiek gekenmerkt door comorbiditeit en een hoog risico (Bakker en Jansen 2013). Triage-instrumenten en verwijshulpen4 kunnen bij de verwijzing ondersteunend zijn. Echter niet iedereen die aan de criteria voldoet, hoeft te worden behandeld en niet iedereen wil worden behandeld in de specialistische GGZ. Motivatie voor behandeling staat altijd voorop. Indien de POH-GGZ inschat dat de patiënt baat zou kunnen hebben bij een behandeling in de specialistische GGZ, kan hij samen met de patiënt onderzoeken welke motivatie de patiënt wil en kan opbrengen voor een dergelijke behandeling. Tijdens een dergelijk explorerend traject is het van belang dat de POH-GGZ het aanbod van de specialistische GGZ goed kent en de patiënt zo volledig mogelijk kan informeren, of hem eventueel met iemand van de specialistische GGZ in contact kan brengen. Waar mogelijk, stimuleert de POH-GGZ de patiënt om deze informatie zoveel als mogelijk zelf te verwerven en verwerken. De praktijkondersteuner GGZ kan worden geconfronteerd met conflicterende belangen. Anderen – zoals een partner, ouder of kind – vinden bijvoorbeeld dat de patiënt echt behandeling in de specialistische GGZ nodig heeft, terwijl de patiënt hiervoor niet gemotiveerd is en er geen criteria zijn voor een gedwongen maatregel. De POH-GGZ kan zelf concluderen dat behandeling in de specialistische GGZ de meest geëigende optie is (bijvoorbeeld bij psychose), maar dat de patiënt dit niet wil. Het is aan de praktijkondersteuner GGZ en aan de huisarts om in zo’n situatie omzichtig te manoeuvreren en het contact met de patiënt te behouden. Het is zaak om belangen zorgvuldig af te wegen, waarbij niet alleen aan kortetermijnoplossingen moet worden gedacht. Van de POH-GGZ wordt verwacht dat hij zich als professional opstelt en zich niet laat meevoeren in de eigen emoties of die van de patiënt of zijn naaste(n). Soms dient de POH-GGZ in overleg met de huisarts in te grijpen en de collega’s van de specialistische GGZ in te schakelen zonder dat de patiënt hiervoor is gemotiveerd. De praktijkondersteuner GGZ en de huisarts kunnen afspreken dat wanneer de POH-GGZ in dergelijke gevallen belt, ook tijdens het spreekuur van de huisarts, deze met spoed naar de kamer van de POH-GGZ toekomt. De POH-GGZ zal te allen tijde uitleg geven aan de patiënt over zijn handelen in situaties van reële suïcidedreiging, psychose, of geweld. Dit gedrag kan voortkomen uit een psychiatrische stoornis en kan een reden zijn om na overleg met de huisarts de crisisdienst van de specialistische GGZ in te schakelen. De crisisdienst zal dan beoordelen welke interventies moeten plaatsvinden. Als iemand een gevaar vormt voor zichzelf of zijn omgeving, kan hij gedwongen worden opgenomen in een GGZ-instelling. Er moet dan sprake zijn van een psychiatrische stoornis, acuut gevaar en een relatie tussen deze twee. De praktijkondersteuner GGZ kent de criteria voor een gedwongen opname om te voorkomen dat hij de patiënt nodeloos in onzekerheid laat. Bij slechts een heel kleine groep patiënten hoeft worden overgegaan tot een gedwongen maatregel (inbewaringstelling, rechterlijke machtiging of justitiële maatregel). 2.9.3 Vergoeding

Behandeling in de specialistische GGZ wordt volledig vergoed als er sprake is van een DSMbenoemde stoornis met een hoog risico en/of hoge complexiteit. Wel zal er een beroep worden gedaan op het eigen risico. 4

7 http://invoeringbasisggz.nl/onderwerp/schema-doorverwijzing-ggz.

2

42

Hoofdstuk 2 • De kunst van samenwerking

2.9.4 Wachttijden

2

Een wachttijd is vrijwel altijd ongewenst, echter veelal onvermijdelijk. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in beleidsregel CA-300-602 normen vastgesteld voor een maximale wachttijd bij verwijzing naar de GGZ. Deze zogenoemde treeknormen gaan uit van een maximale wachttijd van vier weken tussen aanmelding en intake, vier weken tussen intake en diagnose en zes weken tussen het stellen van de diagnose en de aanvang van de behandeling. Zorgverzekeraars worden verplicht om op hun website consumenten te informeren over de treeknormen en over de hulp die de verzekeraar kan bieden bij het zoeken van een behandelaar, als er sprake is van een te lange wachttijd. Samenwerking met de specialistische GGZ bestaat bij een wachtlijst uit zo goed mogelijk overbruggen van de wachttijd. De POH-GGZ – of bij diens afwezigheid de huisarts – kan in een dergelijk geval voorwerk verrichten voor de behandeling die gaat volgen, of samen met de patiënt onderzoeken wat helpt om verergering tegen te gaan. 2.9.5 Verwijzen

Uitsluitend de huisarts wordt door de zorgverzekeraar geaccepteerd als verwijzer naar de specialistische GGZ. In tegenstelling tot veel aanbieders in de basis-GGZ, zijn specialistische GGZ-instellingen veelal wel aangesloten op ZorgDomein. Hierdoor is het mogelijk om via het huisartseninformatiesysteem een koppeling met ZorgDomein te maken. Via deze beveiligde internetverbinding tussen verwijzers en zorgaanbieders is het eenvoudig en doelmatig verwijzen. Als de aanbieder in de specialistische GGZ niet is aangesloten op ZorgDomein, zal de patiënt via een verwijsbrief verwezen moeten worden. Zie 7 bijlage 3 voor een voorbeeldverwijsbrief van de NHG. 2.9.6 Terugkoppeling

Van collega’s van de specialistische GGZ wordt verwacht dat zij na de intake, tussentijds – bij langlopende behandelingen of bij wijzigingen van medicatie en behandelaar - en aan het eind van een behandeling de huisarts en POH-GGZ schriftelijk informeren over diagnostiek en beloop van de behandeling. Bij spoed- en crisiscontacten is een snelle telefonische terugkoppeling gewenst. De richtlijn die de NHG samen met GGZ Nederland schreef kan hiervoor leidend zijn5. Daarnaast is het voor de huisarts en de POH-GGZ noodzakelijk om te weten welke adviezen zijn gegeven op het gebied van medicatie en hoe te handelen in geval er sprake is van een recidief. In de huisartsenpraktijk is het signaleringsplan aanwezig. De POH-GGZ hoort geïnformeerd te zijn over wat er moet gebeuren als de zorg bij terugval weer opgeschaald moet worden. 2.9.7 Rol POH-GGZ

Indien een patiënt verwezen wordt naar de S-GGZ is vooraf consultatief overleg over de verwijzing nodig om ervoor te zorgen dat de patiënt zo snel mogelijk op de juiste plek terechtkomt. 5

Buiting et al. (2011).

2.10 • Samenwerking met de zelfstandig gevestigde psychiater

43

In overleg met de zorgaanbieder kan de praktijkondersteuner GGZ informatie geven aan de patiënt over aard, inhoud en, als hier iets over bekend is, de duur van dit contact. De POH-GGZ zal gedurende de periode dat de patiënt in behandeling is bij de specialistische GGZ in veel gevallen niet direct bij de behandeling betrokken zijn maar op de achtergrond aanwezig blijven. Hij kan bij de patiënt navragen of de verwijzing terecht was, of er sprake is van een goede match en of hij tevreden is over het beloop van de behandeling. Desgewenst kan de POH-GGZ een rol spelen bij de ondersteuning van familie en/of naasten (zie 7 par. 2.4). Veelal staan deze door de aard en ernst van de klachten onder grote druk. Ondersteuning en psycho-educatie kunnen dan de nodige verlichting geven. Als de behandeling is afgerond, is het van belang om samen met de patiënt terug te kijken op het verloop van de behandeling en afspraken te maken voor de toekomst. Recidieven bij psychiatrische stoornissen komen immers vaak voor. Het is goed om dan te weten welke acties ondernomen kunnen worden en bij welke criteria de patiënt weer terugverwezen wordt naar de specialistische GGZ. zz Literatuur

55 Bakker, P., & Jansen, P. (2013). Basis Generalistische GGZ, verwijsmodel en productbeschrijvingen. Den Haag: Rijksoverheid. 55 Buiting, C., Rijnierse, P., & Oosterkamp, M. (2011). NHG-richtlijn Informatie-uitwisseling huisarts -tweedelijns GGZ. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap en GGZ Nederland. 55 Schippers, E. I. (2013). Hoofdbehandelaarschap in gespecialiseerde GGZ. Den Haag: Rijksoverheid. 55 NZa, Beleidsregel CA-300-602. 55 7 www.invoeringbasisggz.nl. Geraadpleegd op: 14. mei 2015. 55 7 www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/geestelijke-gezondheidszorg/gedwongen-opname-endwang-in-de-zorg. Geraadpleegd op: 10. mei 2015. 2.10 Samenwerking met de zelfstandig gevestigde psychiater Harold Wenning

Goede contacten tussen de POH-GGZ en/of de huisarts en zelfstandig gevestigde psychiaters (ZGP’s) zijn van groot belang om te komen tot een optimaal zorgaanbod voor patiënten met psychiatrische klachten. Enerzijds kunnen patiënten voor behandeling naar de ZGP worden verwezen, anderzijds kan de ZGP een rol spelen in de consultatie. De ZGP is een volledig bevoegd medisch specialist in de psychiatrie. Nederland telt er ongeveer 550 (Thunnissen 2012). De medische achtergrond van de ZGP zorgt ervoor dat er ook aandacht is voor eventuele lichamelijke oorzaken van de psychische problemen. 2.10.1 Contact onderhouden

Het onderhouden van contacten met de zelfstandig gevestigde psychiater gaat vaak redelijk eenvoudig doordat hij zijn eigen praktijk heeft en onafhankelijk is van een ziekenhuis of instituut. Hierdoor zijn lijnen kort, is er weinig bureaucratie en is er direct contact mogelijk. Veel

2

44

Hoofdstuk 2 • De kunst van samenwerking

praktijken zijn bij de psychiater aan huis, sommige praktijken zijn gevestigd in een afzonderlijk praktijkpand of in een gezondheidscentrum.

2

2.10.2 Indicaties

Zelfstandig gevestigde psychiaters zijn veelal onderdeel van de specialistische GGZ, maar kunnen ook behandelingen in de basis-GGZ uitvoeren. Hoewel de ZGP per definitie een solist is, wordt indien noodzakelijk actief samengewerkt met collega’s en met andere GGZ-professionals of -instanties in de regio. Patiënten bij wie kan worden verwacht dat crisisinterventies noodzakelijk zullen zijn, kunnen veelal minder goed terecht bij de ZGP vanwege de beperkte flexibele agendavoering en het ontbreken van een crisisdienst. Uit een onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (Van der Wal 2009) blijkt dat er bij patiënten sprake was van een stemmingsstoornis (46 %), persoonlijkheidsstoornis (27 %), angst- en dwangstoornis (22 %), of gezins- en/of relatieproblematiek (20 %). Een deel van de zelfstandig gevestigde psychiaters sloot een of meer stoornissen uit van behandeling: een verslavingsstoornis (48 %), een autistische stoornis (37 %) en een psychotische stoornis (36 %). Er waren zelfstandig gevestigde psychiaters die patiënten met alle stoornissen behandelden (27 %). Veel zelfstandig gevestigde psychiaters hebben zich gespecialiseerd in ernstige pathologie en een of meer vormen van psychotherapie. De patiënten van de zelfstandig gevestigde psychiaters waren veelal in behandeling gekomen door verwijzing van de huisarts (58 %) of op eigen initiatief van de patiënt (21 %). 2.10.3 Vergoeding

Behandeling bij zelfstandig gevestigde psychiaters zal over het algemeen worden vergoed als er sprake is van een DSM-benoemde stoornis. Wel zal er een beroep worden gedaan op het eigen risico. Bij de ZGP’s zullen in vergelijking met GGZ-instellingen meer patiënten in behandeling zijn die er bewust voor kiezen de behandeling zelf te betalen. 2.10.4 Wachttijden

Een wachttijd kan zich ook bij de zelfstandig gevestigde psychiaters voordoen. De treeknormen (zie 7 par. 2.9.4) gelden ook voor de ZGP’s. Samenwerking met de ZGP’s bestaat bij een wachttijd net als bij de basis-GGZ en S-GGZ uit zo goed mogelijk overbruggen van de wachttijd. De POH-GGZ, of bij zijn afwezigheid de huisarts, kan in een dergelijk geval voorwerk verrichten voor de behandeling die gaat volgen. 2.10.5 Verwijzen

Om voor vergoeding van behandeling in aanmerking te komen, is het noodzakelijk dat de patiënt een verwijsbrief van de huisarts heeft. Veelal zijn de ZGP’s niet aangesloten op ZorgDomein en is een schriftelijke verwijzing nodig. Vooraf overleg met de ZGP is aan te raden, zodat er duidelijkheid is over behandelmogelijkheden en wachttijd.

Literatuur

45

2.10.6 Terugkoppeling

Van de zelfstandig gevestigde psychiater wordt ook verwacht dat hij na de intake, tussentijds – bij langlopende behandelingen – en aan het eind van een behandeling de huisarts en POHGGZ schriftelijk informeert over diagnostiek en beloop van de behandeling. Bij spoed- en crisiscontacten is een snelle telefonische terugkoppeling gewenst. Daarnaast is het voor de huisarts en de POH-GGZ noodzakelijk om te weten welke adviezen zijn gegeven op het gebied van medicatie en hoe te handelen in geval er sprake is van een recidief. 2.10.7 Rol POH-GGZ

Voorafgaand aan de verwijzing kan de praktijkondersteuner GGZ informatie geven over de ZGP. Vaak is het goed om samen naar de website van de ZGP te kijken en ervaringen met de patiënt te delen. Gedurende de behandeling is de POH-GGZ in veel gevallen niet direct bij de behandeling betrokken, maar zal hij op de achtergrond aanwezig blijven. Hij kan bij de patiënt checken of de verwijzing terecht was, of er sprake is van een goede match en of hij tevreden is over het verloop van de behandeling. Eventueel kan de POH-GGZ een rol spelen bij de ondersteuning van familie en/of naasten (zie 7 par. 2.4). Na afloop van de behandeling is het van belang om samen met de patiënt terug te kijken op het verloop van de behandeling en afspraken te maken voor de toekomst. Literatuur Thunnissen, M. M. (2012). De vrijheid van de vrijgevestigde psychiater. Tijdschrift voor psychiatrie, 54, 12. Wal, G. van der. (2009). Zelfstandig gevestigde psychiaters in beeld: voorwaarden voor verantwoorde zorg over het algemeen aanwezig, maar praktijkvoering en kwaliteitsbewaking behoeven verbetering. Inspectierapport. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg.

2

47

Rapportage Liesbeth Mok, Harold Wenning Samenvatting In huisartsenpraktijken waar verschillende disciplines samenwerken, wordt gebruikgemaakt van een rapportage-, declaratie- en registratiesysteem. Huisarts, praktijkassistent, POH-GGZ en POH-somatiek noteren hierin hun bevindingen: elk telefoontje, consult, brief, terugkoppeling, van een medisch specialist tot haptonoom, zijn hierin terug te vinden. Overige hulpverleners die in de huisartsenpraktijk werkzaam zijn, zoals een psychosomatische fysiotherapeut, psycholoog of apotheker-farmacotherapeut, maken soms ook gebruik van het systeem. Daarnaast zijn er andere systemen waarmee wordt gewerkt, los of aanvullend aan het rapportagesysteem. Rapportage dient vier doelen: vastleggen van wat tijdens een consult is besproken, geheugensteun voor de zorgverlener, inzage verkrijgen in elkaars handelen (als meer disciplines in hetzelfde systeem werken) en declaratiesysteem voor patiënt en zijn zorgverzekering. Het rapportagesysteem dat huisartsen gebruiken, kan ook worden ingezet om te registeren, zoals in geval van onderzoek. Dit onderwerp wordt hier buiten beschouwing gelaten.

3.1 Informatiesystemen in de huisartsenpraktijk – 49 3.1.1 Huisartseninformatiesysteem – 49 3.1.2 Attentieregel – 50 3.1.3 Declareren – 50 3.1.4 ICPC-codes – 51 3.1.5 Inzagerecht – 51

3.2 Ketenzorginformatiesysteem – 55 3.3 Wachtkamerinformatiesysteem – 56 3.4 ZorgDomein – 56 3.5 Verwijzen – 56 3.5.1 Interne verwijzing – 57 3.5.2 Externe verwijzing – 57

L. Mok et al. (Red.), Handboek POH-GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-1034-0_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

3

3.6 Terugkoppeling – 58 3.7 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) – 58 3.7.1 Doel DSM – 59 3.7.2 DSM IV-TR versus DSM-5 – 59 3.7.3 Waarschuwing – 59 3.7.4 Classificatiecriteria – 60 3.7.5 Stoornissen – 60

Literatuur – 61

3.1 • Informatiesystemen in de huisartsenpraktijk

49

3.1 Informatiesystemen in de huisartsenpraktijk

De huisartsenpraktijk kent verschillende informatiesystemen waarvan gebruikt wordt gemaakt: het huisartseninformatiesysteem, ZorgDomein, het keteninformatiesysteem en het wachtkamerinformatiesysteem. Niet alle praktijken beschikken over alle systemen. 3.1.1 Huisartseninformatiesysteem

De POH-GGZ houdt zijn patiëntregistratie bij in het huisartseninformatiesysteem (HIS). Het geeft de praktijkondersteuner GGZ zekerheid omtrent de voortgang van het hulpverleningsproces, het gestelde doel en de afspraken die zijn gemaakt om dit te bereiken. Om het dossier leesbaar te houden, kan worden volstaan met die informatie die nodig is in geval van verwijzing en om in grote lijnen de huisarts te informeren. In bijna alle huisartsenpraktijken wordt een informatiesysteem gebruikt waarin per consult vier elementen worden vastgelegd in het journaal van de patiënt. Van hieruit gebruikt de huisarts informatie van de POH-GGZ in geval van een verwijzing. De patiënt heeft inzagerecht. Het kan van belang zijn om de patiënt voor te bereiden als hij zijn dossier wil inzien – vaak is dit digitaal mogelijk via de website van de huisartsenpraktijk. Er kunnen redenen zijn om de patiënt af te raden om zijn dossier in te zien, bijvoorbeeld wanneer de huisarts of de praktijkondersteuner GGZ inschat dat inzage op dit moment (im)materiële schade zal berokkenen aan de patiënt doordat hij de informatie anders uitlegt dan is bedoeld. In zo’n situatie kan de POH-GGZ voorstellen het dossier samen door te nemen, zodat hij vragen van de patiënt kan beantwoorden. Het journaal beschrijft in hoofdlijnen het beloop van de behandeling en eindigt met de conclusie dat het doel wel of niet is behaald. Ook een verwijzing kan een behaald doel zijn. Evenals het niet verder achteruitgaan van een mentale conditie van een patiënt. De rapportage vindt plaats in het deel van het HIS waar het journaal staat. Dit is onderverdeeld in vier domeinen, afgekort tot het acroniem SOEP: 55 S: subjectief of reden van het contact. Dit is de klacht en de beleving van de patiënt met zijn toelichting naar aanleiding van de vragen die de POH-GGZ stelt. Ik sta op het punt weer ontslagen te worden. Dat is al de tweede keer in korte tijd. Toen ben ik overspannen geraakt. Waar vind ik op mijn leeftijd nog werk? Bij mijn vorige werkgever kreeg ik begeleiding van een psycholoog of een maatschappelijk werker. Ik weet niet of dat hielp. Ze doen maar met je. Er is geen reorganisatie, ik ving iets op. Het contact met mijn leidinggevende is redelijk. Spanning 9 op een schaal van 10 (0 = geen spanning, 10 = maximale spanning). 55 O: objectief of bevinding van eerste indruk. Voor de POH-GGZ is hier ruimte om veronderstellingen te noteren en/of hoe de patiënt in het behandelcontact overkomt. De patiënt komt vermijdend over, maakt geen oogcontact. Dit verandert gaandeweg. Het is niet duidelijk of ontslag een (ir)reële gedachte is en of de patiënt voor zichzelf opkomt. Bij (jonge) kinderen komt vaak een ouder mee. Dit wordt ook genoteerd, evenals een patiënt die een partner of iemand anders meeneemt zonder dat het om een relatiegesprek gaat. De huisarts of POH-GGZ kan hier uitslagen noteren, zoals de bloeddruk. 55 E: evaluatie. Dit is voor de werkhypothese of klachtomschrijving. Hieraan zit een ICPC gekoppeld. ICPC staat voor: International Classification of Primary Care. Werkgerelateerde stress. ICPC Z05.02. 55 P: planning. Hier staan hoofdpunten van de behandeling, het doel, eventuele verwijzing en gemaakte afspraken met de patiënt. De patiënt gaat bij zijn leidinggevende informatie inwinnen. RET om spanningsklachten te verminderen. Bij stagnatie overleg met de huisarts. Doel: reduceren van de stress.

3

50

3

Hoofdstuk 3 • Rapportage

Het behandelcontact bij een face-to-face gesprek is een consult (C) of bij een gesprek dat langer duurt dan twintig minuten: een dubbelconsult (DC). Een telefonisch contact (T) kan plaatsvinden wanneer de patiënt niet op gesprek is gekomen, of wanneer een praktische kwestie speelt. Inhoudelijke onderwerpen lenen zich doorgaans niet voor een telefonisch contact, tenzij anders is overeengekomen. De POH-GGZ kan een brief sturen als een patiënt telefonisch niet bereikbaar is (T of N of de P van postverwerking); in het systeem kan hiervoor een maskerbrief worden aangemaakt. In geval van zelfmanagement, waarbij de patiënt via internet een module volgt en de POH-GGZ hierop feedback geeft, wordt dit bij E-health genoteerd met een E. Een patiëntgebonden taak zonder contact wordt vaak weggeschreven als een notitie (N). Bij relatiegesprekken wordt bij beide patiënten een dubbelconsult gedeclareerd. De POH-GGZ kan ervoor kiezen de rapportage bij een van beiden te doen, waarbij in een aantekening bij de partner staat bij wie het verslag te vinden is. Een gesprek met een ouder en een kind, dat als een systeemgesprek kan worden gezien, wordt bij beide patiënten afzonderlijk genoteerd met verwijzing naar elkaar. Afhankelijk van de tijd die ervoor is ingeruimd, is het een enkel of een dubbelconsult. Terugkoppelingen van externe behandelaars vallen niet onder SOEP en zijn ondergebracht bij de afdeling correspondentie in het HIS. Overleg met een externe behandelaar kan worden genoteerd als een telefonisch contact (over de patiënt). Wanneer een kind voor een gesprek naar de POH-GGZ komt en het neemt een ouder mee, wordt dit genoteerd bij de O (van objectief), en gedeclareerd op naam van de patiënt, het kind. Dit geldt ook als een partner meekomt, maar het geen specifiek relatiegesprek is. De klacht wordt opgeslagen onder een Probleem of een Episode, waarbij kan worden gekozen om het privacyteken met de vorm van een oogje, aan te klikken. Na het opslaan van de ingevoerde informatie, volgt de declaratie en afsluiting, waardoor het voor de POH-GGZ zichtbaar is dat de administratieve kant van de behandeling voor dit consult is afgerond. 3.1.2 Attentieregel

Het huisartseninformatiesysteem heeft de mogelijkheid om een attentieregel te maken die buiten het dossier valt. Er is plaats voor een paar tekstregels, die te zien zijn voor degenen die toegang hebben tot het patiëntendossier, zoals de huisarts, de praktijkassistent en de POHGGZ. Men kan hier een opmerking plaatsen waarop de professional bij elk patiëntcontact wordt geattendeerd. In geval van bijvoorbeeld een vermoeden van huiselijk geweld, kindermishandeling, oudermishandeling of vechtscheiding kan hier worden genoteerd: cave vermoeden huiselijk geweld en/of kindermishandeling. Andere voorbeelden zijn: verstandelijke beperking of schizofrenie en heel praktisch: controleer telefoonnummer. Hoewel het onder de verantwoordelijkheid van de patiënt valt, vergeet deze wel eens om deze essentiële informatie door te geven waardoor de medewerkers van de huisartsenpraktijk de grootste moeite hebben om telefonisch in contact te komen met de patiënt. 3.1.3 Declareren

Om een consult of andere patiëntgebonden taken te kunnen declareren is het noodzakelijk deze in het HIS te noteren. Voor de validatie is het nodig dat de ICPC is ingevuld bij de E van de SOEP in het HIS. Als een patiënt zijn afspraak niet tijdig afzegt, kan dit niet worden gedeclareerd. Sommige huisartsenpraktijken hanteren de regel dat bij de eerste no show een waarschuwing wordt gegeven en bij een tweede keer een rekening wordt verzonden.

3.1 • Informatiesystemen in de huisartsenpraktijk

51

3.1.4 ICPC-codes

De belangrijkste ICPC’s voor de POH-GGZ zijn te vinden onder de letters P en Z. Algemeen kenmerk van dit systeem is dat het cijfer achter de letter hoger wordt naarmate de klacht of het ziektebeeld ernstiger is. De POH-GGZ omschrijft de klacht in de bewoordingen van de patiënt. Hierachter wordt de ICPC vermeld. Zo valt ‘ruzie met vrouw’ onder de omschrijving van code Z13. Wanneer een diagnose is vastgesteld door een GGZ-hulpverlener met een BIG-registratie en deze diagnose is opgenomen in het medisch dossier en dit tevens de aangemelde klacht is, kan deze worden overgenomen in de ICPC en in de naam van de episode of het probleem. Zonder officiële diagnose wordt het woord ‘stoornis’ waar mogelijk vermeden ten gunste van het woord ‘klacht’ of ‘probleem’. Wel kan de formulering ‘vermoeden van (diagnose)’ worden gebruikt, bijvoorbeeld voor de verwijsbrief. Bij het invullen van de ICPC wordt in eigen bewoordingen – bij voorkeur de woorden van de patiënt – omschreven wat de aangemelde klacht is. Het kan lastig zijn om de passende ICPC bij een klacht te vinden. Zo bestaat er geen ICPC voor somatisch onvoldoende verklaarbare klachten (SOLK). Hier wordt gebruikgemaakt van afgeleide codes die de huisarts heeft genoteerd, zoals prikkelbaredarmsyndroom (D03), maagklachten, aspecifieke lagerugpijn, hoofdpijn, slaapproblemen, duizeligheid, fibromyalgie en dergelijke. De POH-GGZ kan kiezen voor bijvoorbeeld P01 of P03. Een no show (zie 7 par. 1.12.2.1) kan niet worden gedeclareerd en er is geen specifieke ICPC voor. Het Achterstands Ondersteunings Fonds, een fonds voor huisartsenpraktijken in achterstandswijken, stelt voor ICPC N62 hiervoor te gebruiken. Een andere mogelijkheid is Z10 (zie . tab. 3.1). 3.1.5 Inzagerecht

De rechten van de patiënt zijn ondergebracht in verschillende wetten, waarvan de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de belangrijkste is, omdat hierin de rechten zijn neergelegd die van toepassing zijn op de relatie tussen (huis)arts en patiënt. De POH-GGZ houdt zich aan de artikelen zoals in de WGBO beschreven. Een patiënt van 12 jaar of ouder heeft het recht op inzage in zijn dossier. De patiënt krijgt alleen de gegevens te zien die over hemzelf gaan. Als de patiënt meent dat de gegevens niet kloppen, kan hij ze laten aanpassen. De huisartsenpraktijk mag digitale informatie uitwisselen met een andere zorgverlener als de desbetreffende patiënt hiervoor schriftelijk of digitaal1 toestemming heeft verleend. De patiënt heeft wettelijk inzagerecht van zijn dossier en mag ook om een afschrift hiervan vragen. Informatie van andere hulpverleners, artsen, psychologen en dergelijke, vallen ook onder dit inzagerecht, evenals een schaduwdossier. Uitzondering hierop is informatie die over anderen gaan dan de patiënt. Om hun persoonlijke levenssfeer te beschermen mag informatie over anderen uit het dossier van de patiënt worden verwijderd. Dit geldt ook voor de persoonlijke aantekeningen. Deze maken geen onderdeel uit van het dossier. Persoonlijke aantekeningen dienen bijvoorbeeld als geheugensteuntje of zijn onderdeel van een voorlopige werkhypothese. Het inzagerecht valt niet onder het erfrecht. Nabestaanden hebben slechts beperkt recht op informatie uit het medisch dossier. Een patiënt kan vragen of bepaalde zaken – van medische of psychische aard – niet worden gerapporteerd. Dit brengt de professional in een lastig parket, want als de POH-GGZ aan dit verzoek voldoet, kan essentiële informatie in het dossier ontbreken. De huisarts is 1

7 www.ikgeeftoestemming.nl.

3

52

Hoofdstuk 3 • Rapportage

. Tabel 3.1  Veel voorkomende ICPC-codes. psychische klachten

3

P01

angstig/nerveus/gespannen gevoel

P02

crisis/voorbijgaande stressreactie/aanpassingsprobleem

P02.01

posttraumatische stressstoornis

P03

down/depressief gevoel

P04

prikkelbaar/boos gevoel/gedrag

P05

zich oud voelen/gedragen

P06

slapeloosheid/ander slaapprobleem

P07

libidoverlies of -vermindering

P08

seksuele bevrediging, verlies of vermindering

P08.01

erectieprobleem/impotentie

P08.03

vaginisme/pijn bij vrijen of coïtus

P09

bezorgdheid over seksuele voorkeur

P10

stamelen/stotteren/psychogene tics

P11

eetproblemen bij kind, psychogene

P12

enuresis/broekplassen of bedplassen

P13

encopresis/broekpoepen

P15

chronisch alcoholmisbruik

P15.05

problematisch alcoholgebruik

P15.06

binge drinken

P16

acuut alcoholmisbruik/intoxicatie

P17

tabaksmisbruik

P18

geneesmiddelenmisbruik

P18.01

psychofarmaca misbruik

P19

drugsmisbruik/verslaving (andere)

P19.01

misbruik/verslaving softdrugs

P19.02

misbruik/verslaving harddrugs

P20

geheugen-/concentratie-/oriëntatiestoornissen

P20.01

stoornissen oriëntatie in tijd/plaats/persoon

P20.02

aandacht-/concentratieprobleem

P20.03

geheugenprobleem

P20.04

hallucinaties/wanen

P21

overactief kind/aandachtsprobleem

P22

andere gedrags- of emotionele problemen bij kind

P23

gedrags- of emotionele problemen bij adolescent

P24

specifiek leer- of ontwikkelingsprobleem

3.1 • Informatiesystemen in de huisartsenpraktijk

3.1  Veel voorkomende ICPC-codes. . Tabel 3.1 Vervolg P25

levensfaseprobleem volwassene

P27

angst voor psychische aandoening

P28

handicap of beperking als gevolg van psychische problemen

P29

andere psychische klachten of symptomen

diagnoses P70

dementie (inclusief alzheimer)

P71

andere organische psychosen

P72

schizofrenie alle vormen

P73

affectieve psychose

P74

angststoornis

P75

hysterie/hypochondrie

P75.03

somatisatie

P75.04

angst om een ziekte te hebben of te krijgen

P75.05

andere somatoforme stoornissen

P76

depressie

P77

zelfmoordpoging

P77.02

overlijden na zelfmoord

P78

surmenage/overbelasting

P79

andere neurosen

P79.01

fobie, niet anders omschreven

P79.02

dwangklachten

P80

persoonlijkheids- of karakterstoornis

P85

retardatie/intellectuele achterstand

P98.01

autisme

P99.01

post-partumdepressie

P99.02

kraambedpsychose

sociale problemen Z01

armoede/financiële problemen

Z03

problemen huisvesting/buurt

Z03.02

dakloos

Z03.03

burenruzie/lawaaioverlast

Z04

sociaalculturele problemen

Z04.02

problemen door illegaal verblijf

Z04.03

eenzaamheid

Z05

problemen met werksituatie

53

3

54

Hoofdstuk 3 • Rapportage

3.1  Veel voorkomende ICPC-codes. . Tabel 3.1 Vervolg

3

Z05.01

dreigend ontslag

Z05.02

arbeidsconflict/probleem met collega’s

Z05.03

hoge werkdruk

Z05.04

blootstelling aan lawaai op het werk

Z05.05

blootstelling aan toxische stoffen op het werk

Z06

problemen met werkloosheid

Z07

problemen met opleiding

Z07.01

analfabetisme

Z09

juridische problemen

Z11

problemen met ziek zijn

Z12

relatieproblemen met partner

Z12.01

scheiding

Z12.02

seksueel misbruik/mishandeling door partner

Z13

problemen met gedrag partner

Z13.01

problemen met verslaving van partner

Z13.02

problemen met agressie van partner

Z13.03

problemen met ontrouw van partner

Z14

problemen met ziekte van partner

Z15

verlies/overlijden van partner

Z16

relatieproblemen met kind

Z16.01

mishandeling/seksueel misbruik van kind

Z16.02

verwaarlozing van kind

Z18

problemen met ziekte kind

Z19

verlies/overlijden van kind

Z20

relatieproblemen met ouders/familie

Z23

verlies/overlijden van ouders/familie

Z25

problemen ten gevolge van mishandeling/geweld

Z25.01

problemen ten gevolge van aanranding/verkrachting

Z29

andere sociale problemen

Z29.2

burn-out

A01

gegeneraliseerde pijn

A04

moeheid/zwakte

T06

eetstoornis

T06.01

anorexia nervosa

T06.02

boulimie

3.2 • Ketenzorginformatiesysteem

55

e­ indverantwoordelijk voor een goede praktijkvoering en aansprakelijk wanneer als gevolg van deze opzettelijke lacune een fout wordt gemaakt die mogelijk voorkomen had kunnen worden als de ontbrekende informatie wel in het dossier had gestaan. Door opzettelijke lacunes in het dossier neemt de kans op fouten en misverstanden toe. Een POH-GGZ met BIG-registratie is zelf verantwoordelijk en aansprakelijk. Als een patiënt verzoekt bepaalde zaken niet te rapporteren, is er vaak meer aan de hand. De POH-GGZ vraagt dan naar de beweegredenen van de patiënt om dit te willen. Het is dan belangrijk om de vertrouwensband op metaniveau aan de orde te stellen en daarnaast informatie te geven over het beroepsgeheim en de geheimhoudingsplicht. Het is belangrijk dat de patiënt ervan doordrongen is dat het hiaat, door het niet-rapporteren, risico’s voor hem met zich kan meebrengen doordat belangrijke informatie niet kan worden gedeeld met derden. De wens van de patiënt kan dan zelfs strijdig zijn met de wettelijke verplichting van de behandelaar tot goed hulpverlenerschap, zoals is bepaald in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst2 (WGBO). De voortgang van de behandeling kan hierdoor in gevaar komen. Het is dan belangrijk om minimaal te noteren dat de patiënt informatie heeft gedeeld die niet in het dossier mocht worden opgenomen. Het is de vraag in hoeverre er in deze situatie nog sprake is van een werkbare vertrouwensrelatie, immers de patiënt heeft kennelijk niet het vertrouwen dat de informatie veilig is in het dossier. De relatie kan zijn of worden aangetast als het oordeel van de behandelaar kritisch of niet gunstig is voor de patiënt. Omgekeerd is het zaak om helder te krijgen wat de vraag of zorg achter het verzoek is om informatie niet op te nemen. 3.2 Ketenzorginformatiesysteem

De ketenzorg is een verband tussen zelfstandige, maar tegelijk ook wederzijds afhankelijke partijen, gericht op de afstemming van activiteiten met als doel het bereiken van betere resultaten voor de patiënt3. In dit ketenzorginformatiesysteem (KIS) staan de interventies van de samenwerkende multidisciplinaire behandelaars. Het is een aanvulling op de huidige samenwerking tussen praktijkondersteuner GGZ en de huisarts, waarbij onder meer kan worden gewerkt met digitale terugkoppeling met aangesloten zorgverleners. Deze applicatie is toegespitst op het gebruik door de POH-GGZ in de huisartsenpraktijk. Het systeem bevat screeningslijsten die digitaal aan de patiënt kunnen worden aangeboden en het geeft ruimte voor uitgebreide aantekeningen. Het KIS is gekoppeld aan het huisartseninformatiesysteem (HIS). Het informatiesysteem bestaat naast het persoonlijke contact tussen huisarts en POH-GGZ en kan dat contact niet vervangen. Er zijn keteninformatiesystemen die het huisartseninformatiesysteem digitaal ondersteunen en geïntegreerde screenings- of vragenlijsten hebben op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg. Dit steunt de interdisciplinaire samenwerking binnen en buiten de huisartsenpraktijk met behoud van de noodzakelijke bescherming van de patiëntgegevens. Ketenzorg kan ondersteuning bieden aan de POH-GGZ, apotheker, basis-GGZ, specialistische GGZ, psychosomatische fysiotherapeut, apotheker en psychiater. Een KIS biedt de mogelijkheid om signalen die een hulpverlener opvangt te delen met collega’s uit andere disciplines, mits deze op het systeem zijn aangesloten. Hierdoor kunnen losse puzzelstukken samenvallen tot een 2 wetten.overheid.nl/BWBR0005290/volledig/geldigheidsdatum_06-06-2013#Boek7_Titel7_Afdeling5. 3 7 www.trimbos.nl/~/media/Themas/5_Implementatie/Doorbraak/Bemoeizorg/Bemoeizorg%20Tools%20 voor%20ketenzorg.ashx.

3

56

3

Hoofdstuk 3 • Rapportage

herkenbaar beeld of belangrijke informatie geven, bijvoorbeeld op het gebied van kinder- en oudermishandeling, vechtscheiding of huiselijk geweld. De patiënt kan thuis online gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijsten invullen, waarvan het doel is om de aard en de ernst van de klacht en het daaruit volgende zorgtraject beter te kunnen bepalen. Het kan geen vervanging zijn van het offline patiëntcontact. Wel geeft een onderzoek over suïcidepreventie aanwijzingen dat mensen (met algemene problematieken) bij online-interventies meer suïcidale ideaties rapporteren dan in face-to-face interventies (Hemelrijk 2013). Onderzoek moet uitwijzen of er verschil in uitkomst is, afhankelijk van de plek waar de patiënt de vragenlijsten invult: thuis of juist in de huisartsenpraktijk. In de digitale ketenzorg kan worden gewerkt met gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijsten en protocollen. 3.3 Wachtkamerinformatiesysteem

Huisartsenpraktijken kunnen beschikken over een systeem waarmee patiënten in de wachtkamer op de hoogte worden gehouden van ontwikkelingen in de praktijk, wie er aanwezig zijn en wat de wachttijd is bij uitloop. Het heeft voordelen om patiënten hierover te informeren. Als op het wachtkamerscherm te lezen staat dat een huisarts of praktijkondersteuner GGZ uitloop heeft naar aanleiding van een spoedgeval, weet de patiënt wat hij kan verwachten. Het draagt bij aan het inzichtelijk maken van de patiëntgerichte werkwijze binnen de huisartsenpraktijk. Dit draagt bij aan het verkleiner van de kans op ontevredenheid, want de afwezigheid van informatie is een factor die ergernis oproept. Daarnaast ontlast het de centrum- of praktijkassistent doordat patiënten niet vaker dan nodig naar de assistent gaan. Voor de POH-GGZ is het een manier om zijn functie te profileren door tussen de collegahuisartsen en collega POH-somatiek op het scherm te staan. 3.4 ZorgDomein4

De huisarts maakt gebruik van een digitale applicatie waarmee contact kan worden gemaakt met onder meer aangesloten organisaties binnen de geestelijke gezondheidszorg. De applicatie ondersteunt het verwijsproces. Dit begint bij de keuze uit het zorgaanbod tot aan het opstellen van de verwijsbrief en de digitale verzending ervan. De inhoud van de verwijsbrief kan worden gekopieerd uit het huisartseninformatiesysteem. Het is uiteraard een beveiligd systeem. Het biedt ook de mogelijkheid om consultatie aan te vragen van bijvoorbeeld een psychiater. Er is ook een applicatie voor de basis-GGZ (zie ook 7 par. 2.8 en 2.9). 3.5 Verwijzen

Wanneer de patiënt na een verwijzing op een wachtlijst komt, kan de POH-GGZ overbrugging aanbieden. De wachttijdoverbrugging is of een voorschot op de behandeling die gaat volgen, of een stabiliserende ondersteuning die voorkomt dat de patiënt meer last krijgt van de klacht.

4

7 www.zorgdomein.nl.

3.5 • Verwijzen

57

3.5.1 Interne verwijzing

In de ene huisartsenpraktijk kan een patiënt zelf vragen om een gesprek met de POH-GGZ, zonder tussenkomst van de huisarts, terwijl in een andere huisartsenpraktijk is afgesproken dat de patiënt die over zijn probleem wil praten, eerst door de huisarts wordt gezien. In dit laatste geval maakt de huisarts de inschatting of zijn patiënt naar de POH-GGZ gaat of dat hij de patiënt zelf gaat begeleiden, of dat er – bijvoorbeeld in verband met de voorgeschiedenis van de patiënt – gelijk wordt verwezen naar een externe hulpverlener. De vierde mogelijkheid is dat de huisarts uitlegt dat voor deze vraag of dit probleem van de patiënt geen verwijzing is geïndiceerd en dat de patiënt eerst zelf in zijn omgeving om steun of hulp moet vragen, hetzij thuis, hetzij bij het wijkteam – waarvoor geen verwijzing nodig is. Bij een verwijzing van de huisarts naar de POH-GGZ maakt de huisarts een inschatting van wat naar zijn idee het probleem of de vraag van de patiënt is. De huisarts formuleert een verwijsvraag. Het is dan aan de POH-GGZ om dit verder op te pakken. Wanneer in een huisartsenpraktijk multidisciplinaire samenwerking mogelijk is, kan de POH-GGZ zonder tussenkomst van de huisarts verwijzen naar bijvoorbeeld de (psychosomatische) fysiotherapeut of de POH-somatiek. Vaak heeft de POH-GGZ onvoldoende tijd of expertise om bijvoorbeeld relaxerende en lichaamsgerichte oefeningen te doen, terwijl de inschatting is dat die wel gaan bijdragen aan het reduceren van de klacht. Wanneer bij (psycho) somatische klachten nog niet is uitgesloten dat er een andere, niet-psychische oorzaak is, hoort de POH-GGZ de patiënt altijd te adviseren om eerst een dubbelconsult bij de huisarts aan te vragen om medische oorzaken uit te sluiten. Als een patiënt naar de huisarts gaat om te praten, is een dubbelconsult altijd wenselijk. Hoewel de patiënt juist naar de POH-GGZ gaat om over zijn probleem te praten, kan de huisarts een verlofperiode van de praktijkondersteuner GGZ overbruggen. Verwijzing naar de POH-somatiek kan aan de orde zijn als de patiënt vragen over bijvoorbeeld leefstijl heeft. 3.5.2 Externe verwijzing

Als de klacht van de patiënt van dien aard is dat de POH-GGZ niet de aangewezen hulpverlening kan bieden, is de patiënt niet op de juiste plek voor adequate behandeling. Dan is verwijzing noodzakelijk. De praktijkondersteuner GGZ beschikt over actuele kennis van de sociale kaart in de regio en kan zijn netwerk aanspreken als specifieke of specialistische kennis is vereist bij problematieken of klachten die weinig voorkomen in de huisartsenpraktijk. Het verwijzen naar een belangenvereniging of lotgenotencontact kan een helpende interventie zijn. In geval van verwijzing (of uitschrijven naar een andere huisartsenpraktijk) moet het ‘oogje’ worden verwijderd, zodat ook de informatie die als privacygevoelig is opgeslagen, kan worden verzonden. Het is van belang zoveel mogelijk relevante gegevens mee te sturen. De huisarts is altijd de formele verwijzer. Om die reden wordt een verwijzing naar de basis-GGZ of de specialistische GGZ altijd gefiatteerd door de huisarts; de huisarts ondertekent de verwijsbrief, tenzij de verwijzing via het digitale ZorgDomein loopt. Afhankelijk van de gemaakte afspraken is het de POH-GGZ of de huisarts die de verwijsbrief maakt. De verwijsbrief wordt altijd ondertekend door de verwijzend huisarts. Er is een verwijsvraag geformuleerd en de vermelding dat er een vermoeden is van een stoornis volgens de DSM-5, met de AGB-code van de desbetreffende huisarts. Dit geldt voor zowel verwijzingen voor jeugdige als voor volwassen patiënten, met vermelding of het gaat om een verwijzing naar

3

58

Hoofdstuk 3 • Rapportage

de basis-GGZ of naar specialistische GGZ. Het komt in de praktijk voor dat in een huisartsenpraktijk is afgesproken dat een POH-GGZ zelfstandig de verwijzing maakt, waarna de huisarts de verwijsbrief ondertekent. De POH-GGZ wordt door de zorgverzekeraar niet als formele verwijzer geaccepteerd.

3

3.6 Terugkoppeling

De huisarts en de POH-GGZ maken afspraken over de wijze van terugkoppelen. Na afsluiting van het behandelcontact vindt de terugkoppeling plaats. De praktijkondersteuner GGZ doet dit mondeling aan de huisarts, of via een memo in het huisartseninformatiesysteem, met een referentie naar het journaal waarin het beloop van de behandeling staat beschreven (zie ook 7 par. 2.1.4). Het kan voorkomen dat een patiënt vraagt om terugkoppeling naar zijn bedrijfsarts of leidinggevende. Ook dan blijft bescherming van de privacy van de patiënt vooropstaan. Zelfs indien de patiënt toestemming geeft voor terugkoppeling, kan de huisarts vinden dat dit ethisch niet verantwoord is. Voor elke terugkoppeling buiten de huisartsenpraktijk geldt dat toestemming moet worden gevraagd aan de patiënt. Ook in bijzondere situaties, zoals bij een vermoeden van kindermishandeling of huiselijk geweld, is het raadzaam dit met de patiënt te bespreken als uiting van goed hulpverlenerschap in het kader van de meldcode bij signalen van huiselijk geweld, kindermishandeling, ouderenmishandeling en vechtscheiding (zie 7 bijlage 4). Het is altijd belangrijk om in het HIS en in het KIS te noteren dat om toestemming voor terugkoppeling is gevraagd en of de patiënt die heeft gegeven of heeft geweigerd. De POH-GGZ kan aan de patiënt vragen om een verklaring hierover te ondertekenen. Deze verklaring kan worden opgenomen in het HIS. Wanneer wordt samengewerkt met preferred suppliers of andere hulpverleners in de GGZ, kan worden afgesproken dat zij – met toestemming van de patiënt – bij begin en afsluiting van de behandeling een papieren of (beveiligde) digitale terugkoppeling doen aan de huisartsenpraktijk, zodat de terugkoppeling kan worden opgenomen in het dossier van de patiënt. De schriftelijke terugkoppeling wordt opgenomen in het HIS. Speciale aandacht vraagt de beveiliging van het medium waarmee de terugkoppeling wordt gegeven. Over het algemeen is af te raden om dit via e-mail te doen, omdat deze onvoldoende is beveiligd. Als er geen ander communicatiemiddel voorhanden is, kan worden gekozen om uitsluitend initialen en geboortedatum te noemen. Terugkoppeling kan daarnaast schriftelijk per brief of via ZorgDomein en andere beveiligde programma’s die aan het HIS en KIS zijn gekoppeld. 3.7 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) Harold Wenning

Om psychische klachten te classificeren, wordt vanaf 1952 wereldwijd gebruikgemaakt van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, afgekort tot DSM. Inmiddels is de DSM enkele malen bijgewerkt, is het aantal diagnoses verdrievoudigd en is in 2013 bij de American Psychiatric Association de DSM-5 in gebruik genomen. Het is van belang dat de POH-GGZ de DSM-5 goed weet te gebruiken.

3.7 • Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)

59

3.7.1 Doel DSM

Belangrijkste doel van de DSM is het verbeteren van de behandelpraktijk doordat beroepsbeoefenaren de problematiek van de patiënt met de DSM-structuur goed in beeld kunnen brengen en internationaal dezelfde procedure hanteren. Daarnaast wordt de DSM gebruikt als systeem voor de bekostiging van de geneeskundige GGZ en bij de uitleg van de aanspraak op verzekerde GGZ-zorg binnen de Zorgverzekeringswet. Om voor bekostiging van een behandeling in aanmerking te komen dient bij een behandeling in de basis-GGZ of de specialistische GGZ altijd sprake te zijn van een vermoeden van een in de DSM-benoemde stoornis. 3.7.2 DSM IV-TR versus DSM-5

De Romeinse cijfers in de naamgeving zijn verdwenen en de DSM-5 maakt geen onderscheid meer in aparte stoornissen voor kinderen en volwassenen. Er wordt steeds begonnen met de stoornissen waarbij een verstoorde ontwikkeling op jonge leeftijd al een rol speelt en men eindigt met de stoornissen die zich vooral op latere leeftijd manifesteren. Er wordt geen gebruik meer gemaakt van het 5-assenstelsel en de DSM-5 kent geen not otherwise specified (NOS)diagnoses meer: PDD-NOS is bijvoorbeeld verdwenen. Dertien nieuwe classificaties zijn in de DSM-5 opgenomen, zoals de ernstige verzamelstoornis, ernstige excoriatiestoornis en de zeer ernstige eetbuistoornis. Een aantal classificaties is verdwenen, zoals hechtingsstoornis en seksuele aversiestoornis. De subtypen van schizofrenie en autisme komen niet meer in de DSM-5 voor. Van een aantal diagnoses is de naamgeving veranderd: 55 theatrale persoonlijkheidsstoornis = histrionische-persoonlijkheidsstoornis; 55 ontwijkende persoonlijkheidsstoornis = vermijdende-persoonlijkheidsstoornis; 55 obsessieve compulsieve stoornis = dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis. De diagnose-behandelingcombinaties (DBC’s) en multidisciplinaire richtlijnen (MDR) bevinden zich in een overgangsfase van DSM-IV-TR naar DSM-5. 3.7.3 Waarschuwing

De DSM-5 bevat, evenals zijn voorgangers, een waarschuwing voor (niet-)professioneel gebruik. Classificeren is iets anders dan diagnosticeren. Het stellen van een diagnose gebeurt door uitgebreid en nauwkeurig onderzoek volgens de daarvoor geldende richtlijnen door een daartoe bevoegde professional. Een diagnose bevat onder andere een beschrijving van de voorgeschiedenis en de factoren die hebben bijgedragen aan het ontstaan van de stoornis. Een classificatie is slechts een samenvatting en kan een onderdeel zijn van de diagnose. Classificeren moet nut hebben. Het classificeren zegt niets over de noodzaak tot behandeling. Hiervoor spelen meer factoren een rol, zoals motivatie en lijdensdruk. Daarnaast kan het zo zijn, dat iemand die niet aan de criteria voldoet, wel baat heeft bij een behandeling. Het Nederlandse zorgstelsel is echter momenteel zo ingericht, dat iemand slechts voor vergoeding van behandeling in aanmerking komt als er sprake is van een DSM-benoemde stoornis. Hierdoor is de POH-GGZ genoodzaakt de DSM regelmatig ter hand te nemen om tot een formulering te komen van een vermoeden van een stoornis die in de DSM benoemd wordt.

3

60

Hoofdstuk 3 • Rapportage

3.7.4 Classificatiecriteria

3

Het beknopte overzicht van de criteria van de DSM-5 is opgebouwd uit twee delen. Deel 1 geeft aanwijzingen en waarschuwingen voor het gebruik. Belangrijkste aanwijzingen zijn dat eerst nagegaan moet worden of een stoornis aan de daarvoor gestelde classificatiecriteria voldoet. Hiervoor moeten de criteria zorgvuldig uitgevraagd en onderzocht worden. Na het vaststellen van de criteria moet overwogen worden of de subtypen en specificaties horende bij de stoornis van toepassing zijn. Er is maximaal één subtype van toepassing, terwijl er wel voor meer specificaties gekozen kan worden. Een subtype wordt aangegeven met de formulering ‘specificeer of ’. Specificaties worden aangegeven door middel van ‘specificeer indien’, bijvoorbeeld ernst, duur of beloop aan. Een DSM-classificatie wordt veelal gebruikt voor het actuele beeld. Indien er sprake is van eerder doorgemaakte stoornissen, dienen die als zodanig vermeld te worden. Er kan sprake zijn van verschillende classificaties. De belangrijkste aanleiding voor de hulpvraag wordt dan de hoofddiagnose genoemd. De term ‘voorlopig’ kan aan een classificatie worden toegevoegd wanneer er sterk van uitgegaan wordt dat uiteindelijk volledig aan de criteria voldaan zal worden. Bij elke stoornis hoort een specifieke classificatiecode. De code wordt veelal gebruikt voor dataverzameling en facturering. Voor deze codering wordt het ICD-9-CM (Medicode 1996) als officieel coderingssysteem gebruikt. Dit is de negende versie van International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, kortweg ICD, waarin aandoeningen systematisch geclassificeerd zijn. Deze codes komen overigens niet overeen met de ICPC’s in het huisartseninformatiesysteem. 3.7.5 Stoornissen

Deel 2 van de DSM-5 bevat 22 hoofdstukken met de classificatiecriteria en codes, zoals bipolaire stemmingsstoornissen, parafiele stoornissen en neurobiologische ontwikkelingsstoornissen. In dit deel komen ook de persoonlijkheidsstoornissen aan de orde. Tot slot is er een hoofdstuk gewijd aan ‘bewegingsstoornissen door medicatie en andere problemen die een reden tot zorg kunnen zijn’. Er is bijvoorbeeld een uitgebreide beschrijving van ‘het maligne neurolepticasyndroom’ om de levensbedreigende aard van deze aandoening te benadrukken. Voorbeeld 1 55 Hoofdclassificatie: 309.81 Posttraumatische stressstoornis 55 Subtype: met dissociatieve symptomen 55 Specificatie: met uitgestelde expressie 55 Bijkomende classificatie: 301.82 Vermijdende persoonlijkheidsstoornis Voorbeeld 2 55 Hoofdclassificatie: 300.4 Persisterende depressieve stoornis 55 Specificatie: –– met angstige spanning –– gedeeltelijk in remissie –– met persisterende depressieve episode –– matige ernst

Literatuur

61

Voorbeeld 3 55 Hoofdclassificatie: 297.1 Waanstoornis 55 Subtype: erotomane type 55 Specificatie: met bizarre inhoud, eerste episode, momenteel in acute episode

Literatuur American Psychiatric Association. (1952). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Hemelrijk, E. et al. (2012). Internet-based screening for suicidal ideation in common mental disorders. Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 33(4), 215–221. Hengeveld, M. W. (2014). Gids voor de huisartsenpraktijk: DSM-5. Amsterdam: Boom. Medicode. (1996). ICD-9-CM: International classification of diseases, 9th revision, clinical modification. Salt Lake City: Medicode. Snellen, A. (2014). Basismodel voor methodische hulp- en dienstverlening in het sociaal werk. Bussum: Uitgeverij Coutinho. Websites 7 www.knmg.nl. 7 www.nhg.org/actueel/columns/mijn-his-het-best. 7 www.psyhag.nhg.org/visiedocument-psyhag-2012. 7 www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/patientenrecht-en-clientenrecht/vraag-en-antwoord/mag-ik-mijnmedisch-dossier-inzien-laten-aanpassen-of-vernietigen.html. 7 www.vitalhealthsoftware.nl/lp/download-infographic-module-ggz-kis. Geraadpleegd op: 31. januari 2015.

3

63

Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk Harold Wenning, Berend Terluin, Nynke Boonstra, Liesbeth Mok, Maud Eimers Samenvatting De praktijkondersteuner GGZ is op zijn gebied – net als de huisarts – een generalist. Hij krijgt te maken met patiënten die een grote diversiteit van klachten en problemen presenteren; de leeftijd van de patiënten kan eveneens sterk variëren. Deze verscheidenheid maakt het werk van de POH-GGZ uitdagend en afwisselend, maar stelt ook hoge eisen aan zijn professionele en persoonlijke functioneren. Hij zal goed op de hoogte moeten zijn van oorzaken, prognose en behandelmogelijkheden van de voorbijkomende problematiek, en hij schat in of de behandeling huisartsenzorg betreft of dat naar passender zorg moet worden doorverwezen. Snel schakelen en handelen is een tweede natuur van de POH-GGZ. In dit hoofdstuk worden de klachten en problemen die de POH-GGZ in de huisartsenpraktijk veel tegenkomt besproken aan de hand van een omschrijving van de klachten, de prevalentie en de prognose. De rol van de POH-GGZ wordt steeds uitvoerig toegelicht. De onderwerpen zijn alfabetisch gerubriceerd.

4.1 Angst- en spanningsklachten – 67 4.1.1 NHG-standaard en LESA – 67 4.1.2 Klachtbeschrijving – 67 4.1.3 Prevalentie – 69 4.1.4 Rol van de POH-GGZ – 69

4.2 Chronische psychiatrische klachten – 70 4.2.1 Klachtbeschrijving – 71 4.2.2 Prevalentie – 71 4.2.3 Prognose – 71 4.2.4 Rol POH-GGZ – 71 L. Mok et al. (Red.), Handboek POH-GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-1034-0_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

4

4.3 Concentratieproblemen en hyperactiviteit – 74 4.3.1 NHG-standaard – 74 4.3.2 Prevalentie – 74 4.3.3 Klachtbeschrijving – 75 4.3.4 Oorzaak – 76 4.3.5 Rol van de POH-GGZ – 77

4.4 Crisis – 78 4.4.1 Omschrijving – 79 4.4.2 Inschakelen crisisdienst – 79 4.4.3 Gedwongen maatregelen – 79 4.4.4 De rol van de POH-GGZ – 80

4.5 Geheugenproblemen – 81 4.5.1 NHG-standaard – 81 4.5.2 Klachtbeschrijving – 81 4.5.3 Prevalentie – 81 4.5.4 De rol van POH-GGZ – 82

4.6 Overspanning en burn-out – 84 4.6.1 Richtlijnen – 84 4.6.2 Klachtbeschrijving – 84 4.6.3 Prognose – 85 4.6.4 Rol van de POH-GGZ – 85

4.7 Psychotische klachten – 89 4.7.1 Verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychose – 89 4.7.2 Eerste psychotische episode – 90 4.7.3 Chronische psychotische stoornis – 92

4.8 Relatieproblemen – 95 4.8.1 Klachtbeschrijving – 95 4.8.2 De rol van de POH-GGZ – 96 4.8.3 Verwijzen – 97

4.9 Rouw en verliesverwerking – 98 4.9.1 Prevalentie – 98 4.9.2 Klachtbeschrijving – 98 4.9.3 Rouwtaken – 99 4.9.4 Rol van de POH-GGZ – 101

65

4.10 Schildklierklachten – 102 4.10.1 NHG-standaard – 102 4.10.2 Klachtbeschrijving – 102 4.10.3 Prevalentie – 103 4.10.4 Rol van de POH-GGZ – 103

4.11 Schokkende gebeurtenis – 104 4.11.1 Klachtbeschrijving – 104 4.11.2 Posttraumatisch stressstoornis (PTSS) – 104 4.11.3 Prevalentie – 105 4.11.4 Rol van de POH-GGZ – 105

4.12 Seksuele problemen – 106 4.12.1 Klachtbeschrijving – 106 4.12.2 Prevalentie – 107 4.12.3 Rol van de POH-GGZ – 107

4.13 Slaapproblemen – 108 4.13.1 NHG-standaard – 108 4.13.2 Klachtbeschrijving – 108 4.13.3 Prevalentie – 109 4.13.4 Prognose – 109 4.13.5 Rol van de POH-GGZ – 109

4.14 Somatisch onvoldoende verklaarbare lichamelijke klachten (SOLK) – 110 4.14.1 NHG-standaard – 111 4.14.2 Prevalentie – 111 4.14.3 Klachtbeschrijving – 111 4.14.4 Prognose – 112 4.14.5 Verklaringsmodellen – 112 4.14.6 Rol van de POH-GGZ – 114

4.15 Stemmingsklachten – 116 4.15.1 Richtlijnen – 117 4.15.2 Klachtbeschrijving – 117 4.15.3 Prevalentie – 117 4.15.4 Rol van de POH-GGZ – 118

4.16 Suïcide-ideaties – 119 4.16.1 Klachtbeschrijving – 120

4

4.16.2 Risicofactoren – 120 4.16.3 Prevalentie – 120 4.16.4 Rol van de POH-GGZ – 121

4.17 Verslavingsproblemen – 123 4.17.1 NHG-standaard problematisch alcoholgebruik – 124 4.17.2 Prevalentie – 124 4.17.3 Rol van de POH-GGZ – 124

4.18 Werkgerelateerde klachten – 126 4.18.1 Klachtbeschrijving – 127 4.18.2 Prevalentie en prognose – 127 4.18.3 Vormen van werkstress – 127 4.18.4 Rol van de POH-GGZ – 128

4.19 Zieke of terminale patiënten en hun naasten – 131 4.19.1 NHG-standaard – 131 4.19.2 Klachtbeschrijving – 131 4.19.3 Prevalentie – 131 4.19.4 Rol van de POH-GGZ – 131

4.1 • Angst- en spanningsklachten

67

4.1 Angst- en spanningsklachten Harold Wenning

Angst is een normale reactie op dreigend gevaar, een waarschuwingssignaal van het lichaam. Dit signaal zet een reactie in gang die onmiddellijk vluchten, vechten of bevriezen mogelijk maakt. Dit gegeven is belangrijk voor het in stand houden van angst: het is moeilijk om niet te reageren op een signaal dat zo duidelijk is en zo’n waarschuwende functie heeft. Angst wordt pathologisch als de ernst van dat gevoel niet in verhouding staat tot de dreiging, of wanneer het gevoel zonder ogenschijnlijke aanleiding optreedt. Iemand met klachten ten gevolge van angst vraagt vaak niet rechtstreeks om hulp. Toch zal de POH-GGZ in de praktijk regelmatig met een angstige patiënt te maken krijgen. Afhankelijk van de aard, ernst en complexiteit van de klachten zal de POH-GGZ de patiënt zelf behandelen of doorverwijzen naar de basis-GGZ of de specialistische GGZ. 4.1.1 NHG-standaard en LESA

De NHG-standaard Angst (NHG 2011) is de leidraad voor het signaleren, diagnosticeren en behandelen van angstklachten en angststoornissen in de huisartsenpraktijk. Daarnaast zijn er samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en eerstelijnspsychologen vastgelegd in de zogenaamde LESA’s (Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken) (Vriezen et al. 2007). 4.1.2 Klachtbeschrijving

Zolang er sprake is van angst of spanning bij een reële dreiging, is angst een goede raadgever. Men gaat niet te ver in zee bij een sterke stroming en men gaat niet de ramen lappen op tien hoog. Het gevoel dat bij angst wordt ervaren, kent drie facetten: 55 een lichamelijke reactie, zoals trillen, zweten, hartkloppingen; 55 gedachten over die reactie, zoals: ik denk dat ik ga vallen; 55 gedrag dat volgt uit de gedachten, zoals: weglopen, iets niet weer doen. Door angst ontstaat vrijwel altijd een verhoogde lichamelijke arousal. Arousal is de activatie van het centrale zenuwstelsel dat verband houdt met de graad van mentale alertheid of bewustzijn. Door een verhoogde arousal kan men zich beter concentreren en is men alerter. In een gezonde situatie zal de arousal weer afnemen als het gevaar is geweken. Bij angstklachten speelt ‘normale’ angst een rol. De klachten zijn gerelateerd aan problemen die bedreigend zijn of die als dreigend worden ervaren op belangrijke levensgebieden, zoals gezin, relatie, werk, gezondheid en dergelijke. De klachten zijn hinderlijk, maar leiden niet tot ernstig disfunctioneren. Houden angstklachten aan of neemt hun ernst toe, dan kunnen ze leiden tot angststoornissen. De grens tussen angstklachten en angststoornissen is niet altijd even duidelijk. Bij een angststoornis is de angst buitenproportioneel. De lichamelijke sensaties zijn heftig en houden aan, ook nadat het gevaar is geweken. Een patiënt met een angststoornis interpreteert neutrale informatie als bedreigend. Daarbij is hij in zijn omgeving voortdurend alert op prikkels die bedreigend zouden kunnen zijn. Bij patiënten met een paniekstoornis speelt de misattributie van lichamelijke signalen een cruciale rol. Clark et al. formuleerden in 1986 een verklaringsmodel voor paniek. De aanleiding of trigger bij een paniekstoornis zijn lichamelijk

4

68

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

sensaties. Iemand voelt zijn hartslag versnellen. Dit interpreteert hij als bedreigend, daardoor neemt de angst toe, waardoor ook de hartslag toeneemt. De gedachte dat de lichamelijke sensaties bedreigend zijn, wordt dus bekrachtigd. Zo ontstaat een vicieuze cirkel. De DSM-5 onderscheidt elf verschillende angststoornissen: zz Paniekstoornis

4

Iemand met een paniekstoornis heeft regelmatig paniekaanvallen. Tijdens een paniekaanval wordt de patiënt onverwacht overvallen door een plotselinge golf van intense angst of intens onbehagen zonder dat daar aanleiding voor is. Deze aanvallen gaan gepaard met andere klachten, zoals ademnood, hartkloppingen, transpireren en angst om de controle over zichzelf te verliezen. zz Agorafobie

Agorafobie betekent letterlijk: angst voor pleinen. De patiënt met agorafobie durft niet goed naar buiten. De angst speelt op bij plaatsen waar hij niet goed weg kan komen of die hij als bedreiging ervaart. De patiënt gaat plekken en situaties vermijden vanwege de gedachte dat ontsnappen moeilijk zal zijn of dat er geen hulp beschikbaar is als er iets gebeurt. zz Specifieke fobie

Iemand met een specifieke fobie heeft een intense angst voor bepaald dingen, dieren of situaties, bijvoorbeeld voor spinnen of hoogtes. De patiënt weet eigenlijk wel dat de angst overdreven is. Toch doet hij zijn best om datgene waar hij angstig van wordt, te vermijden. zz Sociale angststoornis

Bij een sociale angststoornis is de patiënt erg verlegen en bang dat anderen hem vreemd of raar vinden. Het kan ook zijn dat de patiënt bang is voor zijn eigen reacties op de situatie. De patiënt probeert daarom de zo gevreesde sociale situatie te vermijden. Een sociale angststoornis wordt ook wel een sociale fobie genoemd. zz Gegeneraliseerde angststoornis

Een gegeneraliseerde angststoornis geeft overmatige angstig en bezorgdheid over dagelijkse dingen. De patiënt piekert over allerlei dingen die zouden kunnen gebeuren, zonder dat daar direct een aanleiding voor is. Een gegeneraliseerde angststoornis wordt ook wel piekerstoornis genoemd. zz Separatieangststoornis

Een separatieangststoornis wordt gekenmerkt door overmatige angst om van huis weg te zijn of gescheiden te zijn van de mensen aan wie de patiënt is gehecht. Er is sprake van separatieangststoornis als de angst minstens een maand duurt, veel verdriet veroorzaakt of het functioneren belemmert. zz Selectief mutisme

Selectief mutisme komt meestal bij jonge kinderen voor. Zij kunnen praten, maar doen dit in bepaalde situaties niet. zz Angststoornis door een middel of medicatie

Een angststoornis door een middel of medicatie ontstaat als reactie op het gebruik of juist onttrekking ervan. Te denken valt aan paniekaanvallen na het gebruik van opiaten of cannabis.

4.1 • Angst- en spanningsklachten

69

zz Angststoornis door een somatische aandoening

De angst of paniekaanval wordt veroorzaakt door een lichamelijke aandoening. De symptomen komen overeen met de andere angststoornissen, maar het grote verschil is dat de angststoornis verdwijnt door het behandelen van de lichamelijke oorzaak. zz Ander gespecificeerde angststoornis

Een voorbeeld van een ander gespecificeerde angststoornis is een patiënt die niet voldoet aan de volledige criteria van een bepaalde angststoornis, maar wel een relevante angststoornis heeft. zz Ongespecificeerde angststoornis

De ongespecificeerde angststoornis wordt gebruikt wanneer men in een situatie slechts een globale conclusie wil formuleren vanwege bijvoorbeeld tijdgebrek. 4.1.3 Prevalentie

Het is aannemelijk te veronderstellen dat er per huisartsenpraktijk ongeveer veertig mannen en tachtig vrouwen met angstgevoelens en/of angststoornis zijn. In de algemene bevolking is de prevalentie van angststoornissen 7,7 % van de mannen en 12,5 % van de vrouwen. Van alle mensen, mannen en vrouwen, heeft 19,6 % ooit in het leven een of meer angststoornissen gehad. Sociale fobie (9,3 %) en specifieke fobie (7,9 %) komen het meest voor, gevolgd door de gegeneraliseerde angststoornis (4,5 %) en de paniekstoornis (3,8 %). Agorafobie (0,9 %) komt het minst voor (Trimbos 2015). Een deel van de mensen met een angststoornis gaat echter niet naar de huisarts of wordt niet als zodanig door de huisarts herkend. 4.1.4 Rol van de POH-GGZ

Als de POH-GGZ tijdens het spreekuur wordt geconfronteerd met een patiënt met angstklachten, is het allereerst van belang dat hij zich realiseert dat de patiënt waarschijnlijk lang heeft getwijfeld voordat hij hulp heeft durven vragen. Schaamte over de klachten komt veel voor en vermijding, dus ook het praten over de angst, is onderdeel van de coping. Geruststellen, complimenteren (goed dat u gekomen bent) en openingen bieden om de angstklachten verder te exploreren is een manier om de patiënt vertrouwen te geven in de opbouw van de hulpverleningsrelatie. Het uiten van deze klachten en overwinnen van de schaamte kan al een helend effect hebben. Betreft het een normale angst of spanning, dan is het ook van belang de klachten te normaliseren en de patiënt gerust te stellen. Het geven van psycho-educatie aan de patiënt en zijn naasten neemt een centrale plaats in. Folders en websites kunnen hierbij ondersteunend zijn. In een aantal gevallen is dat voor de patiënt al voldoende. Soms zijn er meer gerichte interventies nodig om de angstklachten te reduceren. Elementen uit de cognitieve gedragstherapie kunnen worden toegepast door de POH-GGZ (zie 7 par. 6.4). Deze kunnen eventueel worden ondersteund met online-interventies. Ook kan hij de patiënt wijzen op het bestaan van een reguliere patiëntenvereniging. Vaak zijn enkele van dergelijke gesprekken al toereikend. Nauw overleg met de huisarts is noodzakelijk als de huisarts medicatie heeft voorgeschreven. De POH-GGZ kan dan voorlichting geven over het gebruik van medicatie en zo nodig begeleiden bij de afbouw ervan (zie ook 7 par. 6.2 en 6.3).

4

70

4

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

Blijken bovenstaande interventies onvoldoende of bestaan de klachten al lang of leiden ze tot ernstig disfunctioneren en is de patiënt gemotiveerd voor een intensievere behandeling, dan is het goed om te onderzoeken wat de mogelijkheden van behandeling zijn in de basis-GGZ of de specialistische GGZ. Hier kan de behandeling van angststoornissen medicamenteus en niet-medicamenteus zijn, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt, de ernst van de klachten en het type angststoornis. De POH-GGZ kan deze opties met de patiënt bespreken om hem op deze manier voor te bereiden op een eventuele behandeling. Het onderzoeken van de motivatie voor behandeling is in deze fase van groot belang en een proces waar de tijd voor genomen moet worden om teleurstellingen te voorkomen. De patiënt moet weten waar hij aan begint en een goede afweging kunnen maken of dit het juiste moment, de juiste manier en de juiste tijd is om aan de klachten te gaan werken. De POH-GGZ geeft psycho-educatie over de werking van de medicatie en de risico’s ervan. Bij voldoende motivatie kan de verwijzing in orde worden gemaakt en de begeleiding bij de POH-GGZ worden afgerond. zz Literatuur

55 Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research & Therapy, 24, 461–470. 55 Hassink-Franke, L. J. A., Terluin, B., Heest, F. B., van, Hekman, J., Marwijk, H. W. J., van, & Avendonk, M. J. P., van (2012). NHG-standaard Angst. Huisarts en Wetenschap, 55(2), 68–77. 55 7 https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/angststoornissen/cijfers-context/ incidentie-en-prevalentie#definitie-node-definitie-van-angststoornissen (geraadpleegd 10

februari 2015). 55 Schoemaker, C., Balkom, A. J. L. M., van, Gool, C. H., van, Gommer, A. M., Poos, M. J. J. C., & Penninx, B. W. (2013). Hoe vaak komen angststoornissen voor? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. 55 Vriezen, J. A., Lamers, E. T. T., Faber, E., Heest, F. B., van, Kroon, M., Lagerberg, J. M., Lingsma, R., Neomagus, G. J. H., Putten, C. M., van, Terluin, B., & Grol, M. H. (2007). Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Angststoornissen. Huisarts en Wetenschap, 50(1), S1–S4. 4.2 Chronische psychiatrische klachten Harold Wenning

Sinds de herinrichting van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland van 2014 krijgt de POH-GGZ in toenemende mate te maken met patiënten met ernstige en/of langdurige psychiatrische klachten. Deze patiëntengroep wordt ook wel aangeduid als patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). De definitie van patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen luidt (Delespaul 2013) : 55 Er is sprake van een psychiatrische stoornis die zorg/behandeling noodzakelijk maakt; 55 en die met ernstige beperkingen in het sociaal en/of maatschappelijk functioneren gepaard gaat; 55 en waarbij de beperking oorzaak en gevolg is van psychiatrische stoornis; 55 en niet van voorbijgaande aard is; 55 en waarbij gecoördineerde zorg van professionele hulpverleners in zorgnetwerken geïndiceerd is om het behandelplan te realiseren.

4.2 • Chronische psychiatrische klachten

71

Bij de begeleiding van EPA-patiënten wordt steeds vaker gewerkt vanuit de herstelvisie. De POH-GGZ kan hierin een grote rol spelen. 4.2.1 Klachtbeschrijving

Patiënten met een EPA vertonen vaak symptomen als desorganisatie, incoherent denken en gebrekkige zelfverzorging. Als gevolg hiervan zien we bij deze groep patiënten vaker problemen en beperkingen bij uiteenlopende aspecten van hulpzoekend gedrag, zoals het signaleren van lichamelijke klachten en het maken of naleven van afspraken met hulpverleners. Het is bekend dat EPA-patiënten een ongezondere leefstijl hebben. Deze patiënten gebruiken over het algemeen langdurig psychofarmaca en – in vergelijking met de algemene bevolking – roken zij vaker, bewegen zij minder en eten ongezonder. EPA-patiënten maken twee tot vier keer zoveel kans op het ontwikkelen van het metabool syndroom. De kans op het ontwikkelen van cardiovasculaire problemen en diabetes mellitus wordt hierdoor verhoogd. Een patiënt die een antipsychoticum gebruikt, moet het advies krijgen zich minstens één keer per jaar te laten screenen op mogelijke somatische complicaties. Veel patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen bereiken helaas geen remissie van hun klachten. Chroniciteit gaat gepaard met ernstig lijden, een toegenomen risico op suïcide en afname van het functioneren in werk en in sociaal opzicht. 4.2.2 Prevalentie

Het aantal patiënten met EPA bedraagt naar schatting 160.000 tussen 18 en 64 jaar, dat is 1 % van de totale bevolking. Over alle leeftijden wordt het totaal op 216.000 patiënten geschat. Van de patiënten met een EPA leidt 67 % aan een psychotische stoornis zoals schizofrenie en heeft 33 % een andere diagnose, zoals autisme, obsessief-compulsieve angststoornis, ernstige depressie of persoonlijkheidsstoornis (Delespaul 2013). Dit komt erop neer dat een normpraktijk van 2350 patiënten gemiddeld 91 EPA-patiënten heeft. Ongeveer 75 % van hen is in behandeling bij de GGZ of andere zorgverleners, maar in toenemende mate zullen zij een beroep doen op de huisarts en de POH-GGZ. 4.2.3 Prognose

Uit onderzoek komt naar voren dat de levensverwachting van patiënten met EPA beduidend (12 tot 32 jaar) korter is dan die van de totale populatie (Wahlbeck et al. 2011; Tiihonen et al. 2009; Kodesh et al. 2012; Colton et al. 2006; Laursen et al. 2013). Dit is niet alleen het gevolg van een groter suïciderisico, maar ook de al eerder genoemde ongezondere leefstijl. 4.2.4 Rol POH-GGZ

Bij de begeleiding van EPA-patiënten wordt steeds vaker gewerkt vanuit de herstelvisie. Bij herstel gaat het om acceptatie van kwetsbaarheden en beperkingen, een herontdekking van eigen vermogens en het hervinden van een hoopvol perspectief. De aandacht gaat niet uit naar de diagnose, maar naar het leven dat de patiënt wil leiden. De herstelvisie is in Nederland bekend

4

72

4

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

onder de afkorting HEE: herstel, empowerment en ervaringsdeskundigheid. De POH-GGZ richt zich bij de begeleiding op het opbouwen of hervinden van de eigen identiteit van de patiënt en het heroveren van regie over het eigen bestaan. Het stimuleren van zelfmanagement speelt hierbij een grote rol. Belangrijk hierbij is de attitude van de POH-GGZ, die gebaseerd moet zijn op oprechte belangstelling en gelijkwaardigheid. De praktijkondersteuner GGZ schroomt niet om over eigen ervaringen of persoonlijke onderwerpen te praten als dit nodig is voor het behandelcontact. Met zelfmanagement wordt bedoeld dat de patiënt rekening leert houden met zijn mogelijkheden en beperkingen, zelf oplossingen leert bedenken, het effect daarvan kan monitoren en de werking van hulpbronnen kan onderzoeken en uitproberen. EPA-patiënten vragen vaak zelf niet om hulp. Een belangrijk probleem is therapietrouw. Rekening houdend met deze aspecten heeft de POH-GGZ een proactieve houding in de begeleiding van EPA-patiënten. Niet afwachten bij een no show, maar contact zoeken. Er kan mogelijk sprake zijn van een decompensatie die een actieve interventie behoeft. Misschien is er een probleem met de medicatie-inname. De POH-GGZ investeert bij deze patiënten meer dan gemiddeld in het onderhouden van het professionele netwerk en in het contact met familie en naasten. Een ongezonde leefstijl is een serieus probleem voor veel patiënten met EPA. De rol van de POH-GGZ in het bevorderen van een gezonde leefstijl kan cruciaal zijn voor het welzijn van de EPA-patiënt. Een gezonde leefstijl voldoet volgens Jansen (2002) aan de BRAVO-criteria: 55 Bewegen; 55 niet Roken; 55 weinig Alcohol; 55 gezonde Voeding; 55 Veilig vrijen; 55 Veiligheid; 55 voldoende Ontspanning. In de (concept)richtlijn Leefstijl bij patiënten met een ernstige psychische aandoening (2014) worden duidelijke handreikingen gegeven om patiënten met EPA te begeleiden naar een gezondere leefstijl. Uiteraard begint dit met een goede leefstijlanamnese, die de POH-GGZ twee keer per jaar herhaalt. In de richtlijn komt verder naar voren dat het het effectiefst lijkt om interventies op het gebied van beweging en voeding niet afzonderlijk maar in samenhang aan te bieden. Dus dat dieetadviezen, beweegprogramma’s en gedragsmatige interventies worden gecombineerd. Hiervoor worden in den lande diverse programma’s aangeboden zoals Health4U en Bigmove. Naast deze punten is het van belang aandacht te hebben voor welbevinden en ontspanning, middelengebruik, slapen, seksueel gedrag, SOA-preventie en hygiëne (waaronder mondhygiëne). Het bevorderen van therapietrouw is een punt van aandacht bij cardiovasculair risicomanagement en dat geldt des te sterker bij EPA-patiënten. Kennis van het metabool syndroom is voor elke POH-GGZ onmisbaar. Samenwerking met de POH-somatiek is van groot belang om te komen tot een geïntegreerd aanbod voor de EPA-patiënt. De attitude van de POH-GGZ die herstelondersteuning biedt, kenmerkt zich doordat hij1: 55 hoop en optimisme uitstraalt; 55 present (aandachtig aanwezig) is; 55 zijn professionele referentiekader op een terughoudende en bescheiden wijze gebruikt; 55 ruimte maakt voor (de ontwikkeling van) het eigen verhaal van de patiënt en dat ondersteunt en erbij aansluit; 1

HEE! Herstel, Empowerment, Ervaringsdeskundigheid. Stichting Rehabilitatie ’92.

4.2 • Chronische psychiatrische klachten

73

55 het benutten van eigen kracht van de patiënt (empowerment) herkent en stimuleert, zowel individueel als collectief; 55 de ervaringskennis en ervaringsdeskundigheid van de patiënt erkent, benut en stimuleert; 55 de ondersteuning van de patiënt door belangrijke naaste(n) erkent, benut en stimuleert; 55 gericht is op het verlichten van lijden en het vergroten van de eigen regie en autonomie van de patiënt. zz Literatuur

55 Cahn, W., Ramlal, D., & Bruggeman, R. (2008). Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50(9), 579–591. 55 Cohen, D. (2015). Een ernstige psychiatrische aandoening verkort de levensverwachting. Huisarts en Wetenschap, 58(1), 16–18. 55 Colton, C. W., & Manderscheid, R. W. (2006). Congruencies in increased mortality rates, years of potential life lost, and causes of death among public mental health clients in eight states. Prevention Chronic Disease, 3, A42. 55 Delespaul, Ph., Consensusgroep EPA (2013). Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA) en hun aantal in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55(6), 427–438. 55 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). (2001). The Journal of the American Medical Association, 285, 2486–2497. 55 health4u.nu (geraadpleegd 15 mei 2015). 55 Hert, M., de, Winkel, R., van, Eyck, D., van, et al. (2006). Prevalence of diabetes, metabolic syndrome and metabolic abnormalities in schizophrenia over the course of the illness: A cross-sectional study. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 2, 14. 55 Honig, A. (2014). Haalbare somatische screening in de ambulante psychiatrische praktijk. Tijdschrift voor psychiatrie, 56(5), 307–308. 55 7 https://psyhag.nhg.org/sites/default/files/content/psyhag_nhg_org/images/9._begeleiding_van_stabiele_chronische_patienten_-_ingrid_houtman_en_julia_machielsen.pdf. 55 Jansen, J., Schuit, A. J., & Lucht, F., van der (2002). Tijd voor gezond gedrag. Bevordering van gezond gedrag bij specifieke groepen. Themarapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning. RIVM-rapport nr. 270555004. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 55 Laursen, T. M., Wahlbeck, K., Hallgren, J., Westman, J., Ösby, U., Alinaghizadeh, H., Gissler, M., & Nordentoft, M. (2013). Life expectancy and death by diseases of the circulatory system in patients with bipolar disorder or schizophrenia in the Nordic countries. PLos One, 8, e67133. 55 Meeuwissen, J., Meijel B., van, Gool, R., van, Hermens, M. i.s.m. Werkgroep Richtlijnontwikkeling Algemene somatische screening & Leefstijl. (2014). Conceptversie: Richtlijn Leefstijl bij patiënten met een ernstige psychische aandoening (EPA). Utrecht: VenVN. 55 Meije, D., Hendriksen, A., Bakel, M., van, & Sinnema, H. (2015). Ondersteuning bij zelfmanagement van patiënten met chronische psychiatrische aandoeningen. Handreiking voor hulpverleners in de huisartsenzorg en generalistische basis GGZ. In concept. Utrecht: Trimbos-instituut. 55 Kodesh, A., Goldshtein, I., Gelkopf, M., Goren, I., Chodick, G., & Shalev, V. (2012). Epidemiology and comorbidity of severe mental illnesses in the community: Findings from a computerized mental health registry in a large Israeli health organization. Social Psychiatry Psychiatric Epidemiology, 47, 1775–1782.

4

74

4

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

55 psyhag.nhg.org/sites/default/files/content/psyhag_nhg_org/images/9._begeleiding_van_ stabiele_chronische_patienten_-_ingrid_houtman_en_julia_machielsen.pdf (geraadpleegd 14 april 2015). 55 Tiihonen, J., Lonnvist, J., Wahlbeck, K., Klaukka, T., Niskanen, L., & Tanskanen, A. (2009). 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: A population-based cohort study (FIN 11 study). Lancet, 374, 620–627. 55 Wahlbeck, K., Wetsman, J., Nordentoft, M., Gissler, M., & Laursen, T. M. (2011). Outcomes of Nordic mental health systems: Life expectancy of patients with mental health disorders. British Journal of Psychiatry, 199, 453–458. 4.3 Concentratieproblemen en hyperactiviteit Harold Wenning

De POH-GGZ krijgt niet alleen te maken met concentratieproblemen – al dan niet gepaard gaand met hyperactiviteit – bij kinderen, maar steeds vaker ook bij volwassenen. Veelal stelt de patiënt zelf in het consult gerichte vraag of hij ADHD heeft. Het beantwoorden van deze vraag kan niet zonder diagnostisch onderzoek en ligt daarom vooralsnog bij de specialisten in de basis-GGZ of specialistische GGZ. Het herkennen en signaleren van de symptomen is echter wel een taak van de POH-GGZ. Alvorens te verwijzen moet er minstens een vermoeden zijn van een DSM-benoemde stoornis. Daarnaast kan de praktijkondersteuner GGZ te maken krijgen met vragen voor begeleiding van patiënten met concentratieproblemen en/of hyperactiviteit. Bij driekwart van de volwassenen met ADHD is er ook sprake van bijkomende aandoeningen zoals depressies, persoonlijkheidsstoornissen en verslaving. 4.3.1 NHG-standaard

In 2014 kwam de herziene versie van de NHG-standaard ADHD bij kinderen en jeugdigen uit. Deze paragraaf richt zich echter op volwassenen, voor wie nog geen NHG-standaard is ontwikkeld. De multidisciplinaire richtlijn is eveneens nog in ontwikkeling. De informatie in deze paragraaf komt voornamelijk uit het boek ADHD bij volwassenen van Sandra Kooij (2002) en aanvullende literatuur. 4.3.2 Prevalentie

ADHD komt voor bij 4 tot 8 % van de kinderen en adolescenten en bij 2 tot 5 % van de volwassenen. ADHD komt in de kindertijd bijna evenveel voor bij jongens als bij meisjes. Bij jongens wordt vaker de diagnose gesteld. Dit kan ermee te maken hebben dat meisjes door de omgeving doorgaans als minder lastig worden ervaren, waardoor de diagnose soms wordt gemist. Volwassen mannen en vrouwen hebben even vaak ADHD. Bij vrouwen wordt de diagnose tegenwoordig in toenemende mate gesteld. Er zijn diverse risicofactoren voor ADHD. Erfelijkheid speelt een belangrijke rol. ADHD komt daarom vaak binnen families voor: een kind met ADHD heeft 30 % kans op een broer of zus met dezelfde stoornis, een ouder met ADHD 50 % kans op een kind met de stoornis. Bij driekwart van de volwassenen met ADHD is ook sprake van een bijkomende aandoening zoals een depressie of een persoonlijkheidsstoornis. Met name verslavingsproblematiek komt bij mensen met ADHD veel voor.

4.3 • Concentratieproblemen en hyperactiviteit

75

4.3.3 Klachtbeschrijving

ADHD kent drie kernsymptomen: aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Om de diagnose bij volwassenen te stellen moeten de drie kernsymptomen al voor het twaalfde levensjaar aanwezig zijn geweest én hebben geleid tot (periodes van) disfunctioneren op twee of meer levensgebieden (APA-2013). Daarnaast moeten ze als een rode draad door iemands leven lopen. Aandachtstekort: 55 concentratieproblemen; 55 moeite met luisteren; 55 taken niet goed uitvoeren; 55 weinig aandacht voor details; 55 veel fouten maken; 55 snel afgeleid; 55 moeite met organiseren; 55 uitstelgedrag; 55 dingen kwijtraken; 55 vergeetachtigheid. Hyperactiviteit: 55 onrustig bewegen; 55 slecht stilzitten; 55 rusteloos; 55 slecht kunnen ontspannen; 55 altijd bezig zijn; 55 aan één stuk doorpraten. Impulsiviteit: 55 voor de beurt praten; 55 door iets of iemand heen praten; 55 niet op de beurt kunnen wachten; 55 andermans bezigheden verstoren. In de DSM-5 worden drie subtypen onderscheiden: 55 314.01: ADHD, gecombineerde type (alle drie kernsymptomen): 55 rusteloos, chaotisch, energiek, slechte concentratie, weinig zelfcontrole. 55 314.00: ADHD, overwegend beeld van onoplettendheid (nauwelijks hyperactiviteit en impulsiviteit): 55 dromerig, traag, in zichzelf gekeerd. 55 314.01: ADHD, overwegend hyperactief en impulsief beeld (nauwelijks concentratieproblemen): 55 energiek, creatief, soms agressief. De diagnose ADHD is nooit met 100 % zekerheid te stellen. Er wordt altijd uitgegaan van een bepaalde mate van waarschijnlijkheid. Centraal bij het stellen van de diagnose staat het goed en uitgebreid onderzoeken van iemands levensloop door een ontwikkelingsanamnese af te nemen. Dit betekent dat iemand gericht wordt gevraagd naar problemen vanaf de bevruchting tot de volwassenheid. Hierbij houdt de onderzoeker de ADHD-criteria in het achterhoofd. Hier-

4

76

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

goed werkend filter

. Figuur 4.1 Filter.

4

slecht werkend filter

. Figuur 4.2 ADHD-filter.

voor zijn specifieke vragenlijsten ontwikkeld. Oude schoolrapporten zijn hierbij ondersteunend. Verder is het belangrijk om zicht te krijgen op psychiatrische of verslavingsproblemen in het heden en/of verleden. Ouders of partner worden zoveel mogelijk bij het onderzoek betrokken. Met hun informatie dragen zij namelijk bij aan het vergroten van de waarschijnlijkheid van de diagnose. Vooral bij twijfel kan aanvullend psychologisch onderzoek worden gedaan. Er kunnen tests worden afgenomen om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten. Als wordt vermoed dat de oorzaak van de huidige klachten van lichamelijke aard is, kan een algemeen bloedonderzoek of een verwijzing naar een somatische specialist verhelderend zijn. Er is echter nog steeds geen eenduidige ADHD-test, het onderzoek zal altijd bestaan uit een uitvoerig en gestructureerd gesprek met een specialist. Cruciaal is uiteraard om goed te onderzoeken in hoeverre iemand last heeft van de symptomen. Menig succesvol zakenman, topsporter, cabaretier of TV-persoonlijkheid heeft kenmerken van ADHD, maar lijdt daar niet onder. Sterker nog: veelal zijn deze kenmerken de kern van het succes. In een dergelijk geval heeft iemand de symptomen van ADHD weten om te zetten in positieve krachten en succesvol weten te benutten en uit te buiten. Helaas is dat niet voor iedereen weggelegd en kunnen de symptomen lijden tot disfunctioneren. 4.3.4 Oorzaak

ADHD is een neurobiologische stoornis waarvan de oorzaak waarschijnlijk ligt in een genetisch gestuurde functiestoornis van de frontaalkwab van de hersenen (Kooij et al. 2010). Een goedwerkende frontaalkwab (.  fig. 4.1) lijkt op een filter dat alle prikkels van binnenuit (gedachten en impulsen) en van buitenaf (licht, geluid, geur) op hun mate van belangrijkheid beoordeelt. Alleen gewenste informatie wordt doorgegeven. De ruis, dat wil zeggen onbelangrijke informatie, wordt onderdrukt. Een filter dat niet goed werkt (.  fig. 4.2), zoals bij ADHD-patiënten, zal zoveel ruis doorlaten, dat dit tot klachten of disfunctioneren leidt. Dit betekent dat de aandacht verdeeld moet worden tussen signaal en ruis. Dit heeft tot gevolg dat men snel afgeleid is. Iemand met ADHD reageert dus op alle prikkels, omdat volgens de minder krachtig werkende frontaalkwab, alle informatie even belangrijk is. Daarnaast worden impulsen hierdoor minder goed gecontroleerd. In slechts 2 % van de gevallen lijkt een kortdurend zuurstofgebrek bij de geboorte een verklaring voor het ontstaan van ADHD. Het is in belangrijke mate een erfelijke aandoening. Eerstegraads familieleden van kinderen met ADHD hebben een vijf keer zo hoog risico op ADHD.

4.3 • Concentratieproblemen en hyperactiviteit

77

ADHD is een ontwikkelingsstoornis. Dit betekent dat het vanaf de geboorte, gedurende de ontwikkeling aanwezig is en lijdt tot disfunctioneren op twee of meer levensgebieden. 4.3.5 Rol van de POH-GGZ

De behandeling van ADHD richt zich niet op genezing – want dat is niet mogelijk – maar wel op het leren omgaan met de hinderlijke symptomen en het leren omgaan met mogelijkheden. De POH-GGZ zal hier regelmatig mee te maken krijgen. Een aantal interventies kunnen uitstekend worden begeleid door de POH-GGZ. Daarnaast speelt de POH-GGZ een grote rol bij het signaleren van mogelijk onderliggende ADHD en bij psycho-educatie. Een volwaardige behandeling bestaat uit de volgende stappen: 55 deelname aan activiteiten van patiëntenvereniging Impuls; 55 ADHD-café; 55 psycho-educatie; 55 medicatie 55 coaching; 55 groepsbehandeling voor patiënt en/of partner; 55 psychotherapie. zz Impuls

Patiëntenvereniging Impuls organiseert regelmatig op provinciaal en landelijk niveau activiteiten. Hierin staan twee belangrijke doelstellingen voorop: lotgenotencontact en informatieverstrekking. Daarnaast is Impuls een belangrijk aanspreekpunt voor de politiek en komt ze op voor de belangen van patiënten met ADHD. De POH-GGZ kan patiënten wijzen op het bestaan en belang van Impuls. zz ADHD-café

Op veel plaatsen in Nederland worden ADHD-cafés georganiseerd. Dit zijn vrijblijvende ontmoetingsavonden waar gezelligheid en lotgenotencontact voorop staan. Als de POH-GGZ weet waar de ADHD-cafés worden georganiseerd, kan hij patiënten hierop wijzen. zz Psycho-educatie

Voorlichting geven is een belangrijke taak van de POH-GGZ en een belangrijke stap voor het slagen van een ADHD-behandeling. Iemand moet goed begrijpen wat er aan de hand is bij ADHD om open te staan voor de vervolgstappen. Daarnaast is voorlichting van belang om stappen te kunnen zetten in het acceptatieproces. Hierbij moet overigens niet alleen de patiënt worden betrokken maar ook familieleden, school en werk. zz Coaching

Om structureel gedragsverandering teweeg te brengen is veelal langdurige en praktische begeleiding noodzakelijk. Hierin staat het aanleren van nieuwe vaardigheden centraal. Doelstelling is acceptatie, leren omgaan met de hinderlijke symptomen en leren gebruikmaken van de mogelijkheden. Afhankelijk van de intensiteit van de coaching kan de POH-GGZ hier al dan niet een rol een spelen. zz Medicatie

Medicatie is essentieel om de niet goed functionerende frontaalkwab in een actieve stand te krijgen. Bij voldoende motivatie zal het instellen op medicatie veelal in de basis-GGZ of

4

78

4

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

s­pecialistische GGZ plaatsvinden. Lang niet iedereen is echter gemotiveerd om levenslang pillen te slikken. Uit onderzoek (Kooij 2010) blijkt echter dat stimulantia (bijvoorbeeld methylfenidaat) even effectief zijn bij kinderen als bij volwassenen. Zeventig procent van de ADHDpatiënten heeft er baat bij. Naast de kortwerkende stimulantia is ook een langwerkend middel als atomoxetine effectief bij ADHD. Medicatie hoeft vaak niet levenslang gebruikt te worden, maar hangt vaak samen met de omstandigheden waarin de patiënt verkeert. Veranderende omstandigheden kunnen de noodzaak van medicatie wegnemen. Indien de patiënt stimulantia gebruikt, is tweemaal per jaar controle van gewicht, bloeddruk en pols geïndiceerd. zz Groepsbehandeling

Zowel voor de patiënt met ADHD als voor de partner kan het van belang zijn om lotgenotencontact te hebben. Tijdens de groepsbehandeling leert men van elkaar door erkenning en herkenning. Groepsbehandeling zal in de B-GGZ dan wel S-GGZ plaatsvinden. zz Psychotherapie

In het geval dat ADHD heeft geleid tot problemen in de persoonlijkheidsontwikkeling, kan het van belang zijn om in psychotherapie te gaan. Hierin staat het werken aan dieperliggende thema’s centraal. Degelijke psychotherapie vindt plaats in de S-GGZ. zz Literatuur

55 American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Association. 55 Kooij, J. J. S. (2002) ADHD bij volwassenen. Amsterdam: Harcourt. 55 Kooij, J. J. S. (2002). In gesprek over: Aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD). Vleuten: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. 55 Kooij, J. J. S., Goedkoop, J., & Gunning, W. B. (1996). Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit op volwassen leeftijd: implicaties voor diagnostiek en behandeling. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 140(9), 1848–1851. 55 Kooij, J. J. S., Aeckerlin, L. P., & Buitelaar, J. K. (2001). Functioneren, comorbiditeit en behandeling van 141 volwassenen met ADHD op een algemene polikliniek psychiatrie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 8, 1498–1502. 55 Kooij, J. J. S., Bejerot, S., Blackwell, A., Caci, H., Casas-Brugue, M., Carpentier, P. J., Edvinsson, D., Fayyad, J., Foeken, K., Fitzgerald, M., Gaillac, V., Ginsberg, Y., Henry, C., Krause, J., Lensing, M., Manor, I., Niederhofer, H., Nunes-Filipe, C., Ohlmeier, M.D., Oswald, P., Pallanti, S., Pehlivanidis, A., Ramos-Quiroga, J. A., Rastam, M., Ryffel-Rawak, D., Stes, S., & Asherson, P. (2010). European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network adult ADHD. Britisch Medical Journal of Psychiatry, 10, 67. 55 Wenning, H., & Santana, M. (2002). AD(H)D, een volwassen benadering. Amsterdam: Pearson. 4.4 Crisis Harold Wenning

De POH-GGZ kan in de dagelijkse praktijk overvallen worden door situaties die onmiddellijk om actie vragen. Psychische klachten kunnen zo ernstig en heftig zijn, dat er sprake is van een crisissituatie. Snel en verantwoord kunnen handelen is dan van groot belang. In deze paragraaf

4.4 • Crisis

79

staat beschreven wanneer er sprake is van een crisissituatie, hoe de crisisdienst ingeschakeld kan worden, wanneer overgegaan kan worden tot een gedwongen opname en wat de rol van de POH-GGZ kan zijn tijdens een crisissituatie. 4.4.1 Omschrijving

Een crisissituatie is een acute, niet geplande situatie die direct ingrijpen noodzakelijk maakt om direct fysiek of psychisch gevaar voor de patiënt of de omgeving af te wenden of om ernstige overlast te beëindigen. Een dergelijk situatie kan het gevolg zijn van een psychotische toestand, een acute dreiging van suïcide of ernstige verwardheid als gevolg van een organische hersenaandoening. Het kan ook gaan om dreiging van geweld waarbij een patiënt de agressie instrumenteel gebruikt om zijn doel te bereiken. De huisarts kan tijdens zijn spreekuur worden geconfronteerd met een patiënt in crisis en de POH-GGZ vragen om de begeleiding over te nemen en te interveniëren. Ook tijdens het spreekuur van de POH-GGZ kan zich een crisis voordoen, waarbij een patiënt ineens ernstig verward of suïcidaal blijkt. Het kan ook zijn dat een patiënt geen crisis ervaart, maar de omgeving juist wel. Het gaat er dan om snel het gevaar en de ernst van de situatie te kunnen inschatten. 4.4.2 Inschakelen crisisdienst

Het inschakelen van de GGZ-crisisdienst zal in de meeste gevallen de aangewezen interventie zijn om een passende vervolgbehandeling in te zetten. In nauw overleg tussen POH-GGZ en huisarts zal de patiënt door de huisarts worden verwezen naar de lokale aanbieder van deze spoed-GGZ via ZorgDomein. Tegelijkertijd zal telefonisch overleg noodzakelijk zijn om het beleid met de crisisdienst af te stemmen. De crisisdienst is dag en nacht bereikbaar. Het streven is dat er in 80 % van de gevallen binnen twee uur een hulpverlener voor psychiatrische beoordeling, crisisinterventie en hulp op locatie beschikbaar is. Tevens kan de crisisdienst op indicatie het juiste zorgaanbod organiseren en betrokkenen adviseren. Het uiteindelijke doel is een effectieve oplossing vinden voor de problemen van de patiënt en/of zijn naasten. 4.4.3 Gedwongen maatregelen

Het inzetten van een maatregel heeft een grote impact op de patiënt en zijn naasten. In sommige gevallen kunnen patiënten tegen hun wil worden opgenomen. De criteria zijn hiervoor vastgelegd in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Deze wet zal worden vervangen door de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg. De nieuwe wet wil gedwongen behandeling van mensen met psychische problemen minder ingrijpend maken. Een belangrijk verschil is dat verplichte zorg straks ook buiten een instelling opgelegd kan worden. Voor een gedwongen maatregel moet er sprake zijn van een gevaar, een stoornis en een relatie tussen die twee. Acuut gevaar is ernstige suïcidaliteit met concrete plannen of bijvoorbeeld een heftige psychose. Slechts als het gevaar alleen door een opname is af te wenden, kan de patiënt zonder zijn eigen toestemming worden opgenomen. Een gedwongen opname is iets anders dan een gedwongen behandeling. Als in een instelling sprake is van gevaarlijke situaties, bijvoorbeeld doordat mensen zichzelf verwonden, agressief zijn tegen anderen of ernstige ver-

4

80

4

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

nielingen aanrichten, kan een instelling bepaalde middelen of maatregelen, of dwangbehandeling toepassen. Daarvoor zijn strikte voorwaarden in de wet opgenomen. Als er sprake is van een acuut gevaar dat wordt veroorzaakt door een psychiatrisch toestandsbeeld, kan de huisarts in overleg met de POH-GGZ besluiten om een inbewaringstelling (IBS) aan te vragen bij de crisisdienst. Na deze aanvraag zal een psychiater beoordelen of de patiënt aan de daarvoor wettelijk gestelde eisen voldoet. Indien hij van mening is dat er inderdaad een relatie is tussen het gevaar en de stoornis, zal hij de situatie voorleggen aan de burgemeester van de betreffende gemeente. De burgemeester kijkt nogmaals of aan de wettelijke eisen is voldaan, waarna overgegaan kan worden tot een gedwongen opname. Politie en/of ambulancepersoneel kunnen vervolgens de patiënt naar de gesloten afdeling brengen. Binnen drie dagen zal een rechter op de afdeling de IBS beoordelen en al dan niet bekrachtigen. De patiënt krijgt een advocaat toegewezen. Als er nog steeds sprake is van een gevaar en een stoornis, zal de patiënt verplicht drie weken op de afdeling moeten verblijven. Een rechterlijke machtiging (RM) kan worden aangevraagd als er sprake is van teloorgang of dreigend maar niet acuut gevaar ten gevolge van een psychiatrische stoornis. Naaste familieleden, curatoren en mentoren, maar ook patiënten zelf kunnen de procedure voor een RM in gang zetten. Meestal loopt dat via de huisarts of een andere arts/behandelaar. Die arts stuurt een verzoek naar de officier van justitie. Als de officier van justitie de RM ook noodzakelijk vindt, stuurt hij het verzoek door naar de rechter. De rechter zal de patiënt bezoeken en een psychiater vragen om een geneeskundige verklaring te schrijven. Als aan de criteria wordt voldaan die de wet stelt aan een RM, wordt de RM bekrachtigd en kan de patiënt tegen zijn wil langere tijd worden opgenomen op een psychiatrische afdeling. 4.4.4 De rol van de POH-GGZ

Om een psychiatrische crisis in de huisartsenpraktijk tot een goed einde te brengen dragen huisarts en POH-GGZ een gezamenlijke verantwoordelijkheid. In dergelijke situaties zal snel en adequaat gehandeld moeten worden, waarbij onderling vertrouwen voorop staat. Het moet voor alle partijen duidelijk zijn wie de leiding heeft en deze zal de leiding ook moeten nemen. Het is van belang dat er een duidelijke taakverdeling is, die op dat moment niet ter discussie staat. Er moet aandacht zijn voor de patiënt en zijn naasten. Zij zullen geïnformeerd worden over de crisisdienst en het mogelijke vervolg. Er zal overlegd moeten worden met de crisisdienst en eventueel andere partijen. Daarnaast zullen wellicht patiënten in de wachtkamer geïnformeerd moeten worden over langere wachttijden. Soms kan aan de praktijkassistent worden gevraagd dit te doen. De POH-GGZ zal tijdens een crisissituatie rust en zelfvertrouwen moeten uitstralen om vertrouwen te winnen van betrokkenen. Veelal is immers niet alleen de patiënt in crisis, maar verkeren ook de naasten in een crisissituatie. Een crisissituatie is per definitie onvoorspelbaar en gaat vaak gepaard met onveiligheid. Het kan onveilig zijn voor de patiënt, voor de omgeving en voor de POH-GGZ. Veiligheid moet zo veel mogelijk zijn gewaarborgd om verantwoord te kunnen werken. Dit kan betekenen dat bij dreiging van geweld de POH-GGZ de behandelkamer verlaat en collega’s alarmeert. In extreme gevallen zal de politie moeten assisteren om de veiligheid te herstellen. Vaker zal een crisis echter gepaard gaan met een dreiging voor de patiënt zelf. Ernstige suïcidegedachten kunnen levensbedreigend en dus onveilig zijn voor de patiënt. In een dergelijke situatie is het inzetten van het netwerk noodzakelijk en kan de patiënt niet alleen worden gelaten. Heldere afspraken maken met betrokken partijen staat daarom voorop om de veiligheid te garanderen. Pas na een duidelijke overdracht kunnen huisarts en POH-GGZ zich terugtrekken.

4.5 • Geheugenproblemen

81

Elke crisissituatie dient te worden geëvalueerd. In de evaluatie moet aandacht zijn voor de emoties van betrokken professionals, maar kunnen ook zaken in de samenwerking worden besproken die een volgende keer anders en beter kunnen worden aangepakt. zz Literatuur 55 7 http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/geestelijke-gezondheidszorg/gedwongenopname-en-dwang-in-de-zorg (geraadpleegd 12 maart 2015).

4.5 Geheugenproblemen Harold Wenning

De POH-GGZ zal door de toenemende vergrijzing meer met patiënten met geheugenproblemen te maken krijgen. Er zijn verschillende oorzaken die vormen van vergeetachtigheid verklaren. 4.5.1 NHG-standaard

De NHG-standaard Dementie geeft richtlijnen voor het signaleren van dementie, diagnostiek bij vermoeden van dementie en de begeleiding en behandeling van patiënten met dementie en hun naasten. De standaard is daarmee richtinggevend voor de zorg die de POH-GGZ in samenwerking met de huisarts biedt aan de patiënt met geheugenproblemen. In dit hoofdstuk is de NHG-standaard Dementie als uitgangspunt genomen. 4.5.2 Klachtbeschrijving

Uit een langlopend bevolkingsonderzoek blijkt dat tachtig maanden voordat de diagnose dementie wordt gesteld er al een waar te nemen achteruitgang van het geheugen is (Wilson 2011). Patiënten met een beginnende dementie vragen meestal niet zelf om hulp, maar komen vaak met anderen naar de huisartsenpraktijk. Familie en naasten nemen onbewust veel taken over van de patiënt, waardoor het functioneren wordt overschat. Veel voorkomende problemen bij patiënten met beginnende dementie zijn naast vergeetachtigheid onder andere: loopstoornissen, met schrammen en schaafwonden tot gevolg, afname van eetlust en gewicht, apathie en gedragsproblemen. 4.5.3 Prevalentie

Uit bevolkingsonderzoek blijkt dat er in Nederland circa 245.000 mensen met dementie zijn. In 2040 zullen dat er een half miljoen zijn. Mensen met dementie en hun naasten hebben in de twee jaar voor de diagnose en het jaar daarna, vaker contact met de huisarts dan mensen bij wie dementie niet speelt. Geheugenproblemen doen zich meer voor naarmate mensen ouder worden. De prevalentie van dementie is ongeveer vijf procent op 65-jarige leeftijd, toenemend tot twintig procent boven de tachtig jaar, en veertig tot vijftig procent bij negentigjarigen.

4

82

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

5 000 4 500 4 000 3 500 3 000

4

2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 1965

1975

mannen

1985

vrouwen

1995 mannen (prognose)

2005

2015

2025

vrouwen (prognose)

Bron: CBS . Figuur 4.3  Groei van het aantal ouderen (CBS 2014).

. Figuur 4.3 laat de groei van het aantal ouderen in Nederland zien. Per 1 oktober 2014 telde Nederland bijna 2200 inwoners van 100 jaar of ouder, ruim tweemaal zoveel als op 1 januari 2000. De verwachting is dat in 2025 het aantal eeuwelingen opnieuw verdubbeld zal zijn.

4.5.4 De rol van POH-GGZ

Het geheugen in zijn algemeenheid is niet te trainen, maar een patiënt met geheugenproblemen kan wel leren om zijn geheugencapaciteit optimaal te benutten. Hierin kan de praktijkondersteuner GGZ een rol spelen. Het is belangrijk om patiënten te adviseren contacten te hebben, actief te blijven in het sociale leven, gezond te eten en plezierige bezigheden te hebben. Het aanleren van ezelsbruggetjes kan in het begin zinvol zijn. Zo kan iemand misschien nog een agenda – die goed in het zicht ligt – leren gebruiken of belangrijke zaken op vaste, opvallende plaatsen leren neer te leggen. Het is in deze fase al van groot belang dat de POH-GGZ contact met de familie onderhoudt. Mochten de geheugenproblemen zich ontwikkelen tot een dementieel beeld, dan zal in de toekomst veelvuldige afstemming nodig zijn. Daarnaast is het goed te inventariseren welke ondersteunende organisaties in de regio beschikbaar zijn. De KNMG (2010) geeft in Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen aan dat de regierol voor deze groep heel goed in de huisartsenpraktijk kan liggen. De POH-GGZ zou hierin een grote rol kunnen spelen. In de huisartsenpraktijk zijn veelal de context en voorgeschiedenis van de patiënt bekend, beschikt men over het actuele medicatiedossier, overziet men de invloed van psychosociale problematiek en er is een centraal, veelal bekend, aanspreekpunt. Het vraagt een grote mate van tact en inlevingsvermogen om (vermoedens van) dementie met de patiënt te bespreken. Uiteraard pas nadat bij de patiënt en zijn familie of naasten is gecheckt of er überhaupt wel behoefte is om de diagnose te weten. Het vroegtijdig herkennen van

4.5 • Geheugenproblemen

83

de eerste signalen van dementie vraagt een goede samenwerking tussen huisarts, apothekerfarmacotherapeut, POH-somatiek, POH-GGZ en familie en naastbetrokkenen. Door tijdige onderkenning van geheugenproblematiek kan aan de patiënt en zijn naasten betere ondersteuning worden geboden. De huisarts kan medicamenteuze behandeling overwegen om te zien of dit het ziekteproces kan vertragen. Dit gebeurt in het algemeen na overleg met een geriater of specialist ouderenzorg. Bij gedragsproblematiek kan ook een ouderenpsychiater worden geconsulteerd. De diagnose dementie is vaak niet eenvoudig te stellen en vraagt bijzondere expertise. Veelal zal daarom verwezen worden naar de geriater. In de huisartsenpraktijk kan het nodige (voor)onderzoek worden gedaan. In overleg met de huisarts kan de POH-GGZ hierin een rol spelen. Onderdeel van de diagnostiek is de anamnese. Het is belangrijk om van de patiënt en de familie te horen hoe het premorbide functioneren is geweest. Hoe is iemands persoonlijkheid? Hoe is zijn intelligentie? Daarnaast is het belangrijk om zicht te krijgen op het beloop van de klachten. Dementie kent over het algemeen een sluipend begin en een geleidelijke progressie. Het verhaal van de familie en naasten is minstens zo belangrijk als dat van de patiënt. Hoeveel hulp bieden zij en wat valt hen op? Kan het zijn dat de geboden hulp de klachten verbloemt? Daarnaast kunnen vragenlijsten ondersteunend zijn bij de diagnostiek. De Minimal Mental State Examination (MMSE) is een geschikte schaal om in tien minuten cognitief disfunctioneren vast te stellen (zie 7 par. 8.7). De MMSE kan na een korte training afgenomen worden door de POH-GGZ. Met deze lijst meet je veel cognitieve vaardigheden, zoals visueel en semantisch geheugen, werkgeheugen en enkele uitvoerende functies. In overleg met de huisarts wordt besproken wie de score met de patiënt bespreekt. Dit kan een slechtnieuwsgesprek zijn en om die reden is het van belang dat hier heldere afspraken over zijn gemaakt. Bloedonderzoek is bij diagnostiek van belang om te bepalen of een behandelbare oorzaak ten grondslag ligt aan de geheugenproblemen. Er zijn speciale trainingen voor huisartsen en praktijkondersteuners gericht op de diagnostiek van dementie. Deze trainingen leiden tot meer diagnoses dementie en een betere kwaliteit van de cognitieve diagnostiek. Het is dus aan te bevelen een dergelijke training te volgen. Psychiatrische comorbiditeit bij dementie komt regelmatig voor en is soms moeilijk te herkennen of diagnosticeren. Met name depressieve klachten worden vaak gezien. Samenwerking met een ouderenpsychiater, die ook een consultfunctie kan vervullen, is dan ook sterk aan te bevelen. zz Literatuur

55 CBS. (2014). 7 http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/bevolking/publicaties/artikelen/ archief/2014/2014-4149-wm.htm (geraadpleegd 1 februari 2015). 55 KNMG. (2010). 7 http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/76604/Sterkemedische-zorg-voor-kwetsbare-ouderen-1.htm (geraadpleegd 1 februari 2015). 55 McKhann, G. M., Knopman, D. S., Chertkow, H., Hyman, B. T., Jack, C. R. Jr., Kawas, C. H., Klunk, W. E., Koroshetz, W. J., Manly, J. J., Mayeux, R., Mohs, R. C., Morris, J. C., Rossor, M. N., Scheltens, P., Carrillo, M. C., Thies, B., Weintraub, S., & Phelps, C. H. (2011). The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement, 7(3), 263–269. 55 Mistiaen, P., Heins, M., Stirbu-Wagner, I., Korevaar, J., Verheij, R., & Francke, A. L. (2014). Mensen met dementie zien de huisarts vaker: piek in contact met huisarts rond het stellen van de diagnose. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 158, 148A6755.

4

84

4

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

55 Moll Charante, E., van, Perry, M., Vernooij-Dassen, M. J. F. J., Boswijk, D. F. R., Stoffels, J., Achthoven, L., & Luning-Koster, M. N. (2012). NHG-standaard Dementie (derde herziening). Huisarts en Wetenschap, 55, 306–317. 55 Perry, M. (2011). Development and evaluation of a Dementia Training Programme for Primary care [Proefschrift]. Nijmegen: UMC St Radboud. 55 Ramakers, I. H., Visser, P. J., Aalten, P., et al. (2007). Symptoms of preclinical dementia in general practice up to five years before dementia diagnosis. Dement Geriatric Cognitive Disorders, 24, 300–306. doi:10.1159/000107594 (Medline). 55 Wilson, R. S., Leurgans, S. E., Boyle, P. A., & Bennett, D. A. (2011). Cognitive decline in prodromale Alzheimer disease and mild cognitive impairment. Archives of Neurology, 68, 351–356. 4.6 Overspanning en burn-out Berend Terluin

Oorzaken van stress zijn te veel taken en verplichtingen, problemen en aangrijpende gebeurtenissen. Bij overspanning kan de patiënt de stress niet meer aan en weet hij niet meer hoe deze te hanteren, terwijl burn-out wordt gezien als een speciale vorm van overspanning. De aanpak van overspanning en burn-out heeft een curatief karakter, terwijl de aanpak van werkgerelateerde klachten meer een preventief karakter kent (zie 7 par. 4.18). 4.6.1 Richtlijnen

Dit hoofdstuk is gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Overspanning en burnout (Verschuren et al. 2011) en de gelijknamige landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraak (LESA) (Bastiaanssen et al. 2011). 4.6.2 Klachtbeschrijving

Wanneer iemand er niet in slaagt om zijn stress zodanig te hanteren, dat hij zijn evenwicht kan herstellen, loopt de spanning snel op tot een punt waarop hij niet meer weet wat te doen. Men spreekt dan van demoralisatie (De Figueiredo 2007). De betrokkene ervaart controleverlies, het gevoel geen greep meer te hebben op de problemen. Dan blijft er niets anders over dan opgeven en problematische rollen (waaronder bijna altijd de rol van werkende) te laten vallen. Overspanning wordt gedefinieerd als de combinatie van spanning (distress), controleverlies en sociaal disfunctioneren. Door problematische sociale rollen te vermijden, biedt een overspanning – tijdelijk – een ‘oplossing’ voor een onhoudbare situatie van oplopende stress. Dit vermijdende aspect van overspanning is in wezen het grootste probleem bij overspanning. Als de patiënt geen kans ziet om tot een betere coping te komen, kan dit leiden tot aanhoudende stress, met als mogelijke gevolgen: het ontstaan van een psychiatrische stoornis, het verlies van werk en sociale contacten, en maatschappelijke marginalisatie.

4.6 • Overspanning en burn-out

85

Burn-out is een vorm van overspanning waarbij de klachten minimaal zes maanden bestaan en gevoelens van uitputting op de voorgrond staan. Deze verschijnselen wijzen op een slechtere stresshantering en de neiging tot somatiseren. De behandeling is in principe hetzelfde als bij overspanning, maar vergt gemiddeld meer tijd en inspanning. Definities van overspanning en burn-out (Verschuren et al. 2011). Er is sprake van overspanning als voldaan is aan alle vier onderstaande criteria (a t/m d): a. Ten minste drie van de volgende klachten zijn aanwezig: moeheid, gestoorde of onrustige slaap, prikkelbaarheid, niet tegen drukte/herrie kunnen, emotionele labiliteit, piekeren, zich gejaagd voelen, concentratieproblemen en/of vergeetachtigheid. b. Gevoelens van controleverlies en/of machteloosheid treden op als reactie op het niet meer kunnen hanteren van stressoren in het dagelijks functioneren. De stresshantering schiet tekort; de persoon kan het niet meer aan en heeft het gevoel de greep te verliezen. c. Er bestaan significante beperkingen in het beroepsmatige en/of sociale functioneren. d. Distress, controleverlies en disfunctioneren zijn niet uitsluitend het directe gevolg van een psychiatrische stoornis. Er is sprake van burn-out als voldaan is aan elk van de volgende drie criteria (a t/m c): a. Er is sprake van overspanning. b. De klachten zijn meer dan zes maanden geleden begonnen. c. Gevoelens van moeheid en uitputting staan sterk op de voorgrond. 4.6.3 Prognose

Op basis van onderzoek bestaat de overtuiging dat iedere overspannen patiënt het werk uiterlijk binnen zes maanden moet hebben kunnen hervatten (Klink et al. 2003). In de praktijk blijkt echter dat slechts ongeveer 75 % binnen zes maanden het werk hervat en dat 20 % geen kans ziet om binnen een jaar aan het werk te komen. Het gevolg daarvan is uiteindelijk vaak ontslag. 4.6.4 Rol van de POH-GGZ

Het signaleren van overspanning of burn-out is eigenlijk niet bijzonder moeilijk omdat de patiënt doorgaans meer dan bereid is om over zijn stress te vertellen. De klachten en de oorzakelijke stress komen meestal vlot op tafel. Omdat ziekmelding niet altijd wordt gemeld, hoort standaard daarnaar te worden gevraagd. De belangrijkste fout bij overspanning/burn-out is het onderschatten van de ernst van het disfunctioneren en het missen van een stoornis die (mede) door de overspanning is ontstaan. Het afnemen van de 4DKL en de LESA uitvragen, kan dit helpen voorkomen. De POH-GGZ maakt op basis van deze uitkomsten de inschatting of hij zelf de patiënt voldoende kan behandelen, of dat verwijzing op zijn plaats is. Overspanning en burn-out staan echter niet in de DSM-5. Behandeling zal dus niet op basis hiervan worden vergoed door de zorgverzekeraar, tenzij er sprake is van comorbiditeit.

Herstelproces

In het normale herstelproces van overspanning/burn-out kunnen we drie fasen onderscheiden waarin de patiënt verschillende ‘taken’ moet volbrengen (Klink en Terluin 2005).

4

86

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

zz Crisisfase

4

De patiënt is vaak wanhopig en ontredderd. Door de spanning is hij niet alleen gespannen, rusteloos, prikkelbaar en chagrijnig, maar hij slaapt ook slecht, is vaak doodmoe, kan zich niet meer concentreren en kan niet meer goed nadenken over zijn situatie. De confrontatie met het eigen falen is voor veel patiënten moeilijk te verteren. De eerste taak is het accepteren van de overspanning. Acceptatie is een absoluut vereiste om de problematiek te kunnen oplossen. De tweede taak is om de overspanning beter te gaan begrijpen. Dit kan bevorderd worden door gewoon nadenken over wat er gebeurd is, er met andere mensen over praten, of om de belangrijkste zaken op te schrijven. De derde taak bestaat uit het ondernemen van activiteiten ter bevordering van rust en ontspanning. Gedoseerde activiteiten – zoals wandelen, fietsen, lichte huishoudelijke activiteiten – werken vaak beter dan op de bank blijven liggen. De vierde taak bestaat uit het continueren van de noodzakelijke zelfverzorging en gezinstaken door middel van een vaste dagstructuur, met tijden voor douchen, ontbijten, kinderen naar school brengen, opruimen, boodschappen doen. De mogelijkheid om te werken is vaak beperkt door prikkelbaarheid, gebrek aan energie, concentratieproblemen en het onvermogen om interpersoonlijke spanningen te verdragen. Indien mogelijk, is het goed om een gedeelte van de werkzaamheden te continueren. Dit kunnen ook andere werkzaamheden zijn dan de gebruikelijke. De crisisfase mag één tot drie weken duren. Als de patiënt begrijpt hoe het komt dat hij overspannen is geworden, heeft hij op een cognitief niveau weer een zekere controle over zijn situatie verkregen. zz Probleem- en oplossingsfase

De patiënt gaat zich bezighouden met het verder in kaart brengen van de stressoren en vooral met die zaken die belemmerend zijn bij het weer oppakken van zijn sociale rollen zoals de werkrol. De patiënt gaat nu ook nadenken over mogelijke oplossingen. Een structurele overmaat aan eisen moet worden gesaneerd, of de patiënt moet leren er anders mee om te gaan. Daarnaast is het belangrijk dat de patiënt aan zijn lichamelijke conditie gaat werken. Deze fase kan enkele weken tot enkele maanden duren. zz Toepassingsfase

De patiënt gaat de gekozen oplossingen stapsgewijs toepassen. Deze fase en de vorige zijn niet scherp af te grenzen en ze lopen geleidelijk in elkaar over. Het is zeer aan te raden dat de patiënt minstens een deel van zijn werk binnen drie maanden hervat. Langer uitstellen van werkhervatting, maakt werkhervatting alleen maar moeilijker. De bedrijfsarts of verzuimdeskundige of leidinggevende is de aangewezen persoon om de patiënt te begeleiden bij zijn terugkeer naar het werk. De POH-GGZ kan een ondersteunende rol spelen door de hindernissen met de patiënt te bespreken. Bedrijfsartsen hebben een uitgebreide beroepsrichtlijn over hoe ze dat moeten aanpakken (Klink et al. 2007).

Uitgangspunten bij de begeleiding

Zeker als de bedrijfsarts nog niet in beeld is, kunnen de huisarts en de POH-GGZ goed begeleiden. Dit sluit ook aan bij recente ontwikkelingen in het bedrijfsleven waarbij van de patiënt wordt verwacht zelf actief te zoeken naar een oplossing. De POH-GGZ is alert op het bestaan van eventuele gerechtelijke procedures. Deze dragen in het algemeen niet bij tot het welzijn van de patiënt. Zijn deze aan de orde, dan zijn

4.6 • Overspanning en burn-out

87

psycho-educatie en dejuridisering van groot belang. In geval van onrechtmatigheid of ongewenst gedrag ligt dit anders. Effectieve begeleiding van overspannen patiënten is gebaseerd op ondersteuning en empowerment. De patiënt is probleemeigenaar. Een groot aantal hulpverleners en instanties kunnen worden ingeschakeld om bijstand te verlenen: bedrijfsarts, (bedrijfs)maatschappelijk werk, vakbond, vertrouwenspersoon, advocaat, psycholoog, schuldhulpverlening, en last but not least de huisarts en de POH-GGZ. Belangrijk gegeven is dat de patiënt het al heel druk en/of zwaar heeft. Dan zijn te veel hulpverleners niet altijd van meerwaarde.

Interventies zz Psycho-educatie

In de eerste plaats heeft de patiënt behoefte aan uitleg en informatie. De NHG-patiëntenvoorlichting op 7 www.thuisarts.nl Ik ben overspannen en Ik herstel van overspanning kunnen de uitleg ondersteunen. De POH-GGZ geeft deze informatie mee aan de patiënt om de bewustwording in gang te zetten. Belangrijke elementen in die informatie zijn: 55 Overspanning komt veel voor en is een normale reactie op te veel stress. Iedereen kan overspannen raken. 55 Het is belangrijk om de overspanning te accepteren. Vertel andere mensen dat je overspannen bent, dat helpt voor de acceptatie. 55 Bij een actieve, planmatige aanpak van overspanning kan de patiënt in een paar weken tot maanden herstellen. Praktisch iedereen moet binnen een half jaar weer normaal kunnen functioneren. 55 Rust en ontspanning zijn belangrijk. Laat de patiënt bedenken wat bij hem werkt om te ontspannen. 55 Daarnaast zal de patiënt ook zijn stress moeten oplossen. Dat kan alleen door ermee bezig te gaan. Wissel bezig zijn met de overspanning en er niet mee bezig zijn (rust, ontspanning, afleiding) bewust af over de dag. 55 De eerste stap is het in kaart brengen van wat er aan stress speelt, waar het mis is gegaan. In het begin moet men niet proberen oplossingen te bedenken. 55 Het is belangrijk om een vaste dagstructuur aan te houden met ruimte voor noodzakelijke activiteiten zoals verzorging van de kinderen, boodschappen doen. zz Schrijfopdrachten

Gedachten en gevoelens opschrijven is een probaat middel om gebeurtenissen op een rijtje te zetten, bewustzijn van en inzicht in gebeurtenissen en gevoelens te vergroten, en gebeurtenissen te verwerken (Pennebaker en Seagal 1999). De patiënt schrijft een of meer keren per dag – liefst op vaste, afgesproken tijden – gedurende maximaal dertig minuten alles op wat bij hem opkomt of waarover hij piekert. Het is niet nodig om het schrijven te structureren. Na afloop gaat de patiënt iets ondernemen om de eventueel opgelopen spanning weer te laten wegvloeien, bijvoorbeeld fietsen, een spelletje met de kinderen spelen, een vriend(in) bellen voor een praatje. zz Piekersessies

Piekersessies kunnen worden voorgeschreven aan patiënten die veel piekeren. Wanneer de patiënt last heeft van piekeren, is er praktisch altijd sprake van vruchteloos en nutteloos piekeren dat de patiënt probeert te onderdrukken. Door het piekeren op vaste tijden te accepteren en op te schrijven kan het een nuttige functie krijgen.

4

88

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

zz Werkadviezen

Normaal doorwerken is meestal niet mogelijk door gebrek aan energie, prikkelbaarheid, concentratieproblemen of problemen op het werk. De Wet verbetering poortwachter zegt dat werkgever en werknemer samen verantwoordelijk zijn voor het zo snel mogelijk hervatten van het werk, al dan niet aangepast. Langdurig verzuim moet, in het belang van de patiënt, worden voorkomen.

4

zz Problemen aanpakken

De eerste stap is het kiezen van een probleem om aan te werken. De volgende stap is de vraag: wat de patiënt wil bereiken? Dit doel moet wel realistisch zijn en binnen de invloedsfeer van de patiënt liggen. De sleutelvraag is: Wat zijn je opties? Het in kaart brengen van alle mogelijke opties is de belangrijkste probleemoplossende activiteit. Terwijl de patiënt nadenkt over zijn opties, begint hij ook na te denken over voor- en nadelen van de verschillende opties en over consequenties van bepaalde keuzes. In dit stadium helpt het om met andere mensen te praten, met familie of vrienden, of met deskundigen. Nadenken over opties leidt er meestal toe dat de patiënt twee of drie opties overhoudt. De ideale oplossing zit er meestal niet bij. Dus wordt het bijna altijd kiezen uit twee of drie minst-slechte oplossingen. Vervolgens kan worden afgesproken dat de patiënt de eerste stap zet. Het resultaat wordt bij een volgend consult besproken. zz Werkhervatting en samenwerking met de bedrijfsarts

Het belang voor de patiënt om zo snel mogelijk weer (een deel van) het werk te hervatten, kan niet genoeg worden beklemtoond. Achterliggende gedachte is dat het wegvallen van de structuur de klachten kan verergeren en/of weer andere problemen kan veroorzaken. Om dat te voorkomen is de bedrijfsarts een belangrijke samenwerkingspartner van de huisarts en de POH-GGZ. De bedrijfsarts heeft een adviserende en ondersteunende rol in het ziekteverzuimtraject. In het algemeen is het de huisarts die met toestemming van de patiënt contact heeft met de bedrijfsarts om het advies over werkhervatting af te stemmen. zz Verwijzing

In geval van een burn-out in de voorgeschiedenis of stagnatie in de behandeling, adviseert de POH-GGZ aan de huisarts om de patiënt naar de basis-GGZ te verwijzen. Behandeling wordt niet vergoed, tenzij sprake is van comorbiditeit die in de DSM-5 staat. Overbrugging in verband met een wachttijd is dan noodzakelijk; in deze periode zijn de interventies van de POH-GGZ er op gericht om te voorkomen dat de klachten verergeren. zz Literatuur

55 Bastiaanssen, M. H. H., Loo, M. A. J. M., Terluin, B., Vendrig, A. A., Verschuren, C. M., & Vriezen, J. A. (2011). Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Overspanning en burn-out. Herziening 2011. Huisarts Wet, 54, 11–16. 55 Figueiredo, J. M., de. (2007). Demoralization and psychotherapy: A tribute to Jerome D. Frank, MD, PhD (1909–2005). Psychother Psychosom, 76, 129–133. 55 Klink, J. J. L., van der, & Terluin, B. (2005). Psychische problemen en werk. Handboek voor een activerende begeleiding door huisarts en bedrijfsarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 55 Klink, J. J. L., van der, Blonk, R. W. B., Schene, A. H., & Dijk, F. J. H., van (2003). Reducing long-term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: A cluster randomised controlled design. Occupational and Environmental Medicine, 60, 429–437.

4.7 • Psychotische klachten

89

55 Klink, J. J. L., van der, Ausems, C. C. M., Beijderwellen, B. D., Blonk, R. W. B., Bruinvels, D. J., Dogger, J., et al. (2007). Handelen van de bedrijfsarts bij werkenden met psychische problemen. Richtlijn. Utrecht: NVAB. 55 Pennebaker, J. W., & Seagal, J. D. (1999). Forming a story: The health benefits of narrative. Journal of Clinical Psychology, 55, 1243–1254. 55 Verschuren, C. M., Nauta, A. P., Bastiaanssen, M. H. H., Terluin, B., Vendrig, A. A., Verbraak, M. J. P. M., et al. (2011). Eén lijn in de eerste lijn bij overspanning en burnout. Multidisciplinaire richtlijn overspanning en burnout voor eerstelijns professionals. Utrecht: NVAB. 4.7 Psychotische klachten Nynke Boonstra

Vroeger werden psychotische ervaringen uitsluitend gezien als onderdeel van een psychotische stoornis zoals schizofrenie. Tegenwoordig worden ze steeds meer gezien als deel van het continuüm van normale ervaringen. In de algemene bevolking komen psychose-achtige ervaringen veelvuldig voor. Veel mensen hebben in meer of mindere mate wel eens last van psychose-achtige ervaringen. Soms het idee hebben dat iemand op straat je wat langer aankijkt dan nodig is, je naam horen roepen, of het idee hebben dat collega’s op het werk over je praten, maakt iedereen wel eens mee. Bij 75 tot 90 % zijn deze ervaringen van voorbijgaande aard en verdwijnen met de tijd (Os 2009). Zolang deze ervaringen het functioneren niet hinderlijk beïnvloeden, is er geen aanleiding tot zorgen. Wanneer deze ervaringen echter maken dat iemand de straat niet meer op durft of veel ruzie heeft met mensen in zijn omgeving, is er aanleiding tot zorg en nader onderzoek. Er kan dan namelijk sprake zijn van een psychotische stoornis of een verhoogd risico daarop. In dit hoofdstuk worden de klachten, de prevalentie, de prognose en de rol van de POHGGZ binnen de huisartsenpraktijk beschreven voor zowel patiënten met (een vermoeden op) een eerste psychose, een verhoogd risico daarop en voor patiënten met een psychotische stoornis. 4.7.1 Verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychose

Klachtbeschrijving

Wanneer er sprake is van een verhoogd risico op een psychose zijn er psychose-achtige ervaringen aanwezig, zoals af en toe een stem horen of schimmen of beelden zien, of zijn er gedachten die niet overeenkomen met de werkelijkheid, maar die qua inhoud en frequentie niet zodanig zijn, dat er gesproken kan worden over een psychotische stoornis, hoewel ze iemand wel belemmeren in zijn functioneren. Wanneer deze ervaringen niet worden gemonitord en behandeld, is de kans op een transitie naar een psychotische stoornis circa 35 % na 3 jaar (Fusar Poli et al. 2012). Een verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychose doet zich doorgaans voor tussen 14 en 35 jaar. De risicogroep is in te delen in drie subgroepen: 55 Aanwezigheid van milde psychose-achtige ervaringen gecombineerd met een terugval in het functioneren.

4

90

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

55 Aanwezigheid van psychotische ervaringen voor korter dan een week (zonder aanwijsbare oorzaak zoals middelengebruik) waarbij symptomen zonder behandeling verdwenen. 55 Kinderen van ouders met een psychotische stoornis met een terugval in het functioneren.

Prevalentie

19 % van de burgers heeft wel eens last van psychose-achtige ervaringen (Os et al. 2009).

4

Behandeling en prognose

Bij mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychose is behandeling met antipsychotica niet geïndiceerd aangezien antipsychotische medicatie in deze fase niet significant werkzaam is op het uitstellen of voorkomen van een eerste psychose. Vanwege de ernstige bijwerkingen en het feit dat het grootste gedeelte van de patiënten met een ultrahoog risico binnen twee jaar geen psychotische stoornis ontwikkelt, is de internationale consensus geen antipsychotica te gebruiken in deze fase (International Early Psychosis Association Writing Group 2005). Het gebruik van middelen als methylfenidaat is in deze fase eveneens gecontraindiceerd vanwege het toegenomen risico op het ontwikkelen van een psychose als bijwerking van het middel (7 www.farmacotherapeutischcompas.nl 2015). Veel GGZ-instellingen in Nederland hebben vroegdetectieteams die gespecialiseerd zijn in de diagnostiek van een verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychose. Door monitoring en normaliseren van de ervaringen met behulp van cognitieve therapie en psycho-educatie wordt de kans om psychotisch te worden gereduceerd naar 10 % (Gaag et al. 2012).

Rol van de POH-GGZ

Een verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychose kenmerkt zich door een combinatie van psychose-achtige ervaringen en terugval in functioneren. De diagnostiek en behandeling van deze risicogroep is specialistisch werk waarvoor ervaring en intervisie van belang zijn. Voor een POH-GGZ is het van belang altijd alert te zijn op eventuele overtuigingen (wanen) en ervaringen (hallucinaties) die niet overeenkomen met de werkelijkheid, zeker wanneer een patiënt zich daarnaast terugtrekt uit contact, niet meer goed functioneert op school of werk of in toenemende mate ruzie heeft met mensen in zijn omgeving. Een instrument dat gebruikt kan worden in de huisartsenpraktijk om psychotise-achtige ervaringen systematisch in kaart te brengen is de ervaringenvragenlijst (Prodromal Questionnaire, Loewy et al. 2005) (zie  7  par. 8.8). Bij een vermoeden van een verhoogd risico voor een psychose of een eerste psychose is het altijd raadzaam de patiënt door de huisarts te laten verwijzen naar een specialist. 4.7.2 Eerste psychotische episode

Klachtbeschrijving

Een eerste psychose kenmerkt zich door de aanwezigheid van zogeheten positieve symptomen, zoals wanen (een overtuiging die niet overeenkomt met de werkelijkheid), hallucinaties (waarneming die niet overeenkomt met de werkelijkheid) en desorganisatie. Vaak zijn hier al andere symptomen aan voorafgegaan, zoals terugtrekken uit contact, gebrek aan energie en motivatie en een vlak gevoelsleven, de zogenoemde negatieve symptomen. Patiënten met een eerste psychose hebben behalve de psychotische ervaringen ook vaak last van andere symptomen, zoals angstklachten, stemmingsklachten of klachten gerelateerd aan psychotrauma.

4.7 • Psychotische klachten

91

Prevalentie

Ongeveer 3 op de 100 mensen krijgt ooit in zijn leven te maken met een psychotische episode (Perälä et al. 2007). Dat lijkt veel, maar de incidentie, het aantal nieuwe eerstepsychosepatiënten per jaar is ‘slechts’ 2 per 10.000 inwoners (Boonstra et al. 2008). Dit betekent dat een huisarts met een normpraktijk van 2350 patiënten eens per 4 à 5 jaar te maken krijgt met een eerste psychose. De gemiddelde leeftijd waarop een eerste psychose zich doorgaans voordoet, is voor mannen (15–25 jaar) jonger dan voor vrouwen (25–35 jaar) (Ochoa et al. 2012).

Behandeling en prognose

Vroegtijdige (evidence-based) behandeling van een psychose blijkt een belangrijk gunstig effect te hebben op de prognose. Mensen met een kortere onbehandelde psychoseduur reageren doorgaans sneller en beter op de behandeling, hebben minder kans op een relaps en op terugval in functioneren (Marshall et al. 2005; Perkins 2006). Het is dan ook van belang om de duur tussen het ontstaan van een psychose en de start van de behandeling zo kort mogelijk te laten zijn. In de praktijk blijkt dit echter niet altijd vanzelfsprekend. Psychotische ervaringen zijn niet altijd specifiek, waardoor de patiënt, en vaak ook de omgeving, zich niet altijd direct realiseert dat er sprake is van een psychose. Ook komt het voor dat de psychotische ervaringen maken dat de patiënt niet kan vertellen over zijn psychotische ervaringen, bijvoorbeeld omdat de stemmen zeggen dat het niet mag, of omdat de patiënt denkt dat hij wordt bedreigd waardoor hij niet kan vertellen over deze ervaringen. Vertraging in de periode tussen het ontstaan van de psychose en de behandeling ervan kan behalve door niet op tijd hulp zoeken ook worden veroorzaakt door het niet tijdig herkennen van psychotische ervaringen in de huisartsenpraktijk en zelfs binnen de GGZ. In studies in Engeland werd voor elk van deze drie oorzaken een aandeel van 33 % gevonden. Uit onderzoek in Noord-Nederland werd een vertraging gevonden van 32 weken als gevolg van het niet tijdig hulp zoeken door de patiënt (Boonstra et al. 2012). De vertraging als gevolg van het niet tijdig verwijzen door de huisarts bedroeg zes weken en de vertraging als gevolg van het niet tijdig detecteren van een psychotische episode door de GGZ bedroeg zestien weken. Als het gaat om de prognose na een eerste psychose wordt de stelregel gehanteerd dat naar schatting een derde van de patiënten na een eerste psychose volledig herstelt; eveneens een derde van de patiënten heeft een langdurig beloop waarbij in meer of mindere mate langdurige zorgafhankelijkheid ontstaat. Negatieve symptomen bepalen in belangrijke mate de prognose. De resterende groep van ongeveer een derde heeft af en toe ondersteuning nodig (Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie 2012). De prognose van een eerste psychose is dus niet voor iedere patiënt ongunstig. Om zelfstigmatisering te voorkomen is het van belang patiënten goed voor te lichten, waarbij het van belang is toekomstperspectief te behouden. De kans op een terugval is in de eerste drie tot vijf jaar het grootst. Deze periode wordt ook wel de kritieke fase genoemd. Om die reden wordt monitoring van de klachten en zorgbehoefte in die periode aanbevolen, ook als het al een tijd beter gaat (Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie 2012). Aangezien een eerste psychose zich veelal voordoet in een levensfase waarin iemand zelfstandig wordt, een opleiding volgt en een partner zoekt, is de behandeling, behalve op het reduceren van psychotische en eventuele andere psychiatrische symptomen, vooral ook gericht op het behouden en versterken van sociale rollen, zoals het opnieuw naar school gaan en/of op school kunnen blijven, het vinden of behouden van werk en het omgaan met familie en vrienden. Hierbij worden interventies als individuele steun en plaatsing, cognitieve gedragstherapie, farmacotherapie, psycho-educatie voor patiënt en familie en systeemtherapie ingezet.

4

92

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

Rol van de POH GGZ

4

Bij signalen van de patiënt of zijn omgeving is het van belang alert te zijn op de aanwezigheid van psychotische ervaringen. Naast hiervoor genoemde, relatief specifieke ervaringen, kunnen ook minder specifieke symptomen een voorbode zijn van een psychose. Hierbij kan gedacht worden aan concentratieproblemen, gebrek aan energie en motivatie, een sombere stemming, slaapproblemen, toegenomen argwaan, irritatie richting mensen in de omgeving, problemen met sociale contacten, gebrek aan affectieve relaties, minder reageren op omgevingsfactoren, minder oogcontact, slechter functioneren van het bewegingsapparaat, onlogische gedachtegangen, veranderingen in gedrag en slechte persoonlijke verzorging. Een psychose gaat doorgaans niet vanzelf over en vraagt vroegtijdige opsporing en adequate behandeling. De behandeling van een psychose is specialistisch werk. Zo dient zorgvuldig te worden vastgesteld of er daadwerkelijk sprake is van een psychose of een verhoogd risico daarop. Afhankelijk van de fase waarin de patiënt zich bevindt, is een andere behandeling met andere interventies geïndiceerd (McGorry et al. 2008). Het is daarom altijd van belang een patiënt met (het vermoeden van) een psychose te verwijzen naar de specialistische GGZ. Om invloed uit te oefenen op de prognose van een psychose is het van belang een psychotische episode vroegtijdig te detecteren en hierop te interveniëren. In een onderzoek in Noord-Nederland bleek de vertraging in de huisartsenpraktijk met zes weken niet groot. Echter, iedere week vertraging is er een te veel. Met de inzet van de POH-GGZ zou deze vertraging beperkt kunnen worden. De POH-GGZ is over het algemeen werkzaam in meerdere huisartsenpraktijken en heeft daarmee een grotere span of control, waarmee de kans op signalering van psychotische patiënten toeneemt. Voor de POH-GGZ is het van belang goed op de hoogte te zijn van psychotische ervaringen, zodat hij ze kan herkennen. Daarnaast is kennis van meetinstrumenten van belang om een vermoedelijke psychose systematisch te screenen. Hiervoor kan bijvoorbeeld de ervaringenvragenlijst (Prodromal Questionnaire, Loewy et al. 2005) worden ingezet (zie 7 par. 8.8). Indien de POH-GGZ degene is die gesprekken voert met de patiënt of zijn familie over een (vermoeden van) een eerste psychose, is het van belang ervaringen te normaliseren, uitleg te geven over de fysiologie van psychose-achtige ervaringen en hoop te geven. 4.7.3 Chronische psychotische stoornis

Klachtbeschrijving

Ongeveer een derde van de patiënten die een eerste psychose heeft doorgemaakt, heeft een langduriger beloop en daarmee langdurig zorg nodig. Bij deze patiënten wordt volgens de DSM gesproken van schizofrenie (DSM-5 2015). Deze patiëntengroep heeft naast psychotische ervaringen ook vaak last van andere psychiatrische symptomen, zoals angstklachten, stemmingsklachten en klachten gerelateerd aan psychotrauma. Daarnaast komt bij deze doelgroep in toenemende mate persoonlijkheidsproblematiek voor. Een kenmerk van patiënten met schizofrenie is een gebrek aan ziekte-inzicht en ziektebesef, wat implicaties heeft voor de behandeling. Wanneer naast de aanwezigheid van een langdurige psychiatrische stoornis ook ernstige maatschappelijke beperkingen aanwezig zijn, wordt er gesproken van een ernstig psychiatrische aandoening (Delespaul 2012), waarvoor veelal langdurige zorg en monitoring noodzakelijk is.

Prevalentie

De prevalentie van schizofrenie is circa 0,2 % van de bevolking (Graaf 2010). In 2007 hadden naar schatting 31.900 mensen schizofrenie, van wie 18.300 mannen en 13.600 vrouwen

4.7 • Psychotische klachten

93

(7  www.nationaalcompas.nl). Volgens het CBS telt Nederland in 2015 16.908.443 inwoners, dit betekent dat er naar schatting 33.8168 mensen met schizofrenie in Nederland wonen (7 www.cbs.nl).

Behandeling en prognose

De behandeling van mensen met schizofrenie dient volgens de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2012) plaats te vinden, waarbij herstel het belangrijkste doel is. De belangrijkste interventies die in de richtlijn beschreven staan, zijn farmacotherapie, cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie aan patiënt en zijn omgeving, lotgenotengroepen en herstelgroepen en rehabilitatie richting werk. Patiënten dienen daarbij te leren omgaan met de mogelijkheden die zij nog hebben ondanks de beperkingen die schizofrenie met zich meebrengt. Het risico op suïcide of een suïcidepoging onder patiënten met schizofrenie is relatief hoog. Patiënten met schizofrenie hebben 8,5 keer meer kans om suïcide te plegen dan mensen uit de algemene bevolking (Kasckow et al. 2011), Een veel voorkomend symptoom van schizofrenie is een gebrek aan ziektebesef en ziekte-inzicht. Dit in combinatie met negatieve symptomen (terugtrekken uit contact, gebrek aan energie en motivatie, een vlak gevoelsleven) zorgt er vaak voor dat patiënten niet snel zelf om hulp vragen. In de behandeling is aandacht voor suïciderisico dan ook van groot belang.

Rol van de POH-GGZ

Patiënten met schizofrenie die regelmatig een toename hebben van psychiatrische symptomen worden in beginsel behandeld binnen de specialistische GGZ vanuit outreachende teams. In dit geval is het voor de POH-GGZ van belang alert te blijven op tekenen van dreigende ontregeling en psychotische decompensatie vanuit de patiënt zelf of vanuit zijn omgeving. Daarnaast is het van belang om bij patiënten met schizofrenie alert te zijn op de lichamelijke conditie van de patiënt. Door het gebruik van antipsychotica neemt de kans op somatische gezondheidsrisico’s zoals metabole stoornissen en hart- en vaatziekten toe. Daarnaast leven patiënten met schizofrenie vaak ongezond als gevolg van een ongezond voedingspatroon en gebrek aan lichaamsbeweging. Samenwerking met medewerkers van GGZ-instellingen en beschermende woonvormen is hierin essentieel. Met de komst van de POH-GGZ kunnen patiënten met schizofrenie die stabiel zijn, worden gemonitord door de POH-GGZ. Hierbij kan hij de rol van casemanager vervullen, waarbij hij de medicatie bewaakt en aan de hand van een signaleringsplan met de patiënt en zijn omgeving de kans op terugval vroegtijdig kan signaleren en in overleg met de huisarts of de GGZ kan bijsturen. Daarnaast is er een groep patiënten bij wie het van belang is te monitoren in hoeverre de patiënt zichzelf goed verzorgd in termen van algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), schoonhouden van de woning, maar ook het betalen van rekeningen. Hiervoor is een zorgplan zinvol waarin wordt beschreven welke risico’s er zijn op basis van eerdere ervaringen en wie hierin welke verantwoordelijkheden heeft. zz Literatuur

55 Boonstra, N., Wunderink, L., Wit P. H., de, Noorthoorn, E., & Wiersma, D. (2008). De administratieve incidentie van niet-affectieve psychosen in Friesland en Twente. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50(10), 637–643. 55 Boonstra, N., Sterk, B., Wunderink, L., Sytema, S., Haan, L., de, & Wiersma, D. (2012). Association of treatment delay, migration and urbanicity in psychosis. European Psychiatry 27, 500–505

4

94

4

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

55 Delespaul, P. H., Consensusgroep EPA. (2013). Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA) en hun aantal in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55(6), 427–438. 55 Fusar Poli, P., Bonoldi, I., Yung, A. R., et al. (2012). Predicting psychosis: Meta-analysis of transition outcomes in individuals at high clinical risk. Archives of General Psychiatry, 69(3), 220–229. 55 Gaag, M., van der, Nieman, D. H., Rietdijk, J., Dragt, S., Ising, H. K., Klaassen, R. M., Koeter, M., Cuijpers, P., Wunderink, L., & Linszen, D. H. (2012). Cognitive behavioral therapy for subjects at ultrahigh risk for developing psychosis: A randomized controlled clinical trial. Schizophrenia Bulletin, 38(6), 1180–1188. doi:10.1093/schbul/sbs105. Epub 2012 Sep 1. 55 Graaf, R., de, Have, M., ten, & Dorsselaer, S., van. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut. 55 International Early Psychosis Association Writing Group. (2005). International clinical practice guidelines for early psychosis. The British journal of psychiatry, 187(Suppl. 48), s120–s124. 55 Ising, H. K.,Veling, W., Loewy, R. L., Rietveld, M. W., Rietdijk, J., Dragt, S., Klaassen, R. M. C., Nieman, D. H., Wunderink, L., Linszen, D. H., & Gaag, M., van der (2012). The validity of the 16-item version of the Prodromal Questionnaire (PQ-16) to screen for ultra high risk of developing psychosis in the general help-seeking population. Schizophrenia Bulletin. doi:10.1093/schbul/sbs068 55 Kasckow, J., Felmet, K., & Zisook, S., (2011). Managing suicide risk in patients with schizophrenia. CNS Drugs, 25(2), 129–143. 55 Loewy, R. L., Bearden, C. E., Johnson, J. K., Raine, A., & Cannon, T. D. (2005). The prodromal questionnaire (PQ): Preliminary validation of a self-report screening measure for prodromal and psychotic syndromes. Schizophrenia Research, 79(1), 117–125. 55 Marshall, M., Lewis, S., Lockwood, A., Drake, R., Jones, P., & Croudace, T. (2005). Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episode patients: A systematic review. Archives of General Psychiatry, 62(9), 975–983. 55 McGorry, P. D., Killackey, E., & Yung, A., (2008). Early intervention in psychosis: Concepts, evidence and future directions. World Psychiatry, 7(3), 148–156. 55 Ochoa, S., Usall, J., Cobo, J., Labad, X., & Kulkarni, J. (2012). Gender differences in schizophrenia and first-episode psychosis: A comprehensive literature review. Schizophrenia Research and Treatment, 2012. 55 Os, J., van, Linscott, R. J., Myin-Germeys, I., Delespaul, P., & Krabbendam, L. (2009). A systematic review and meta-analysis of the psychosis continuum: Evidence for a psychosis proneness-persistence-impairment model of psychotic disorder. Psychological Medicine, 39(02), 179–195. 55 Perälä, J., Suvisaari, J., Saarni, S. I., Kuoppasalmi, K., Isometsä, E., Pirkola, S., Lönnqvist, J., et al. (2007). Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Archives of General Psychiatry, 64(1), 19–28. 55 Perkins, D. O. (2006). Review: Longer duration of untreated psychosis is associated with worse outcome in people with first episode psychosis. Evidence Based Mental Health, 9(2), 36. 55 Yung, A. R., Yuen, H. P., McGorry, P. D., Phillips, L. J., Kelly, D., Dell’Olio M., Francey, S. M., Cosgrave, E. M., Killackey, E., Stanford, C., Godfrey, K., & Buckby, J. (2005). Mapping the onset of psychosis: The Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 39(11–12), 964–971. 55 7 www.farmacotherapeutischcompas.nl. 2015. 55 7 www.nationaalcompas.nl. 2015.

4.8 • Relatieproblemen

95

4.8 Relatieproblemen Liesbeth Mok

De huisarts is een familiedokter. Binnen het kader van de huisartsenzorg is aandacht voor relatieproblematiek in al haar facetten dan ook passend. De huisarts verwijst naar de POH-GGZ als hij merkt dat er op dit gebied een probleem lijkt te zijn, of nadat hij het koppel heeft gemotiveerd om iets te doen met het probleem. Als het tussen partners niet (meer) goed zit, heeft dat invloed op de directbetrokkenen en vaak ook op de omgeving: kinderen, collega’s, familie en vrienden. Vertrouwen, waardering en zelfstandigheid zijn factoren die bijdragen aan een goede relatie2. Ontbreken hier schakels, dan kan dit worden ervaren als een relatieprobleem, met alle gevolgen van dien. De spanningsklachten die een relatieprobleem met zich meebrengt, hebben hun weerslag op gezondheid, stemming, financiën en (arbeids)prestaties. Er is geen NHG-standaard over dit probleem. 4.8.1 Klachtbeschrijving

Signalen van relatieproblematiek zijn niet specifiek: slapeloosheid, prikkelbare stemming, vermoeidheid, somberheid en slechte concentratie. Omdat patiënten dikwijls niet rechtstreeks zullen aangeven dat er iets schort aan de thuissituatie, zal men alert moeten zijn op deze signalen. Daarnaast kan het helpen om actief door te vragen naar de relatie en de thuissituatie. Wanneer patiënten wel uit eigen beweging vertellen dat er iets niet goed is in hun relatie, dan speelt dit meestal al langere tijd. Vaak is er een (langdurig) interactiepatroon ontstaan waarin ten minste een van de partners zich niet meer kan vinden. Een probleem in de relatie kan gepaard gaan met schuld of schaamte. Deze gevoelens van ongemak kunnen ervoor zorgen dat relatieproblemen onbesproken blijven, waardoor herstel van hinderlijke interactiepatronen wordt uitgesteld. Onder het mom: iedereen heeft wel eens wat, kunnen partners voor de buitenwereld de schone schijn ophouden. Dit kost veel energie en kan bijdragen aan vermoeidheidsklachten. Een veelgehoorde klacht is dat de ander … en dan volgt een opsomming van verwijten of gedrag toegeschreven aan de persoonlijkheid van die ander, dezelfde ander die ooit object van liefde en lust was (Ven 2010). Het verschil tussen mannen en vrouwen op het gebied van denken, voelen, communiceren en liefhebben is bij veel mensen bekend geworden: wanneer man en vrouw die verschillen van elkaar kunnen accepteren, krijgt (heteroseksuele) liefde een kans (Grey 1992). Thema’s die een rol spelen in een relatie: 55 autonomie; 55 bejegening (o.a. minachting, jaloezie, zeuren, ongelijkheid, sleur); 55 controle; 55 cultuur (zoals religie, etniciteit of vluchteling); 55 geld; 55 intimiteit; 55 huiselijk geweld (psychisch en/of lichamelijk); 55 kind(eren) en opvoedingsproblemen; 55 kindermishandeling (psychisch en/of lichamelijk); 2

7 www.vn.nl/Archief/Samenleving/Artikel-Samenleving/Het-geheim-van-een-succesvolle-relatie.htm.

4

96

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

55 55 55 55 55 55 55

4

levensfase (kinderwens, uitgepraat, ziekte, pensioen, carrière of werkloosheid); schaamte; schokkende gebeurtenis; seksualiteit; verslaving; vreemd gaan; ziekte (chronisch, progressief, SOLK).

4.8.2 De rol van de POH-GGZ

Het moment waarop een partner aan de huisarts vertelt dat er iets niet goed is in zijn of haar relatie, is dat over het algemeen niet het begin van een relatieprobleem. Meestal is er dan al veel aan de hand of is er een langdurig patroon ontstaan waarbij in elk geval een van de partners zich niet meer kan vinden. De POH-GGZ is zich bewust van deze mogelijkheid en zal de vraag verhelderen en op grond daarvan het behandel- of begeleidingsvoorstel bespreken. De POHGGZ schat in welke benadering het beste aansluit bij de problemen en klachten. Hij kan uitleggen waarom een individueel hulpverleningstraject of juist relatietherapie de voorkeur verdient. Relatietherapie betreft altijd beide partners en er wordt vaak gekozen voor een systeemgerichte benadering. Een essentiële voorwaarde voor relatietherapie is dat beide partners hiervoor zijn gemotiveerd. Ook als de keuze een individueel traject betreft, werkt de POH-GGZ vanuit het contextuele gedachtegoed. De POH-GGZ moet geschoold zijn op het gebied van relatieproblematiek en systemische technieken. Zowel bij een individueel traject als bij een partner- of relatiegesprek waakt de praktijkondersteuner GGZ ervoor partij te kiezen. Alleen als de patiënt in acuut gevaar verkeert, kan hierop een uitzondering worden gemaakt. Kindermishandeling, huiselijk geweld, ouderenmishandeling of een vechtscheiding kan onderdeel of oorzaak zijn van het probleem. De huisarts en de POH-GGZ zijn bekend met de Meldcode van de KNMG die betrekking heeft op kindermishandeling en/of huiselijk geweld, ouderenmishandeling of vechtscheiding (zie 7 bijlage 4). Als blijkt dat een patiënt vooral voor steun komt, kan hij samen met de POH-GGZ onderzoeken bij wie hij nog meer terecht kan voor steun, denk aan familie, vrienden, collega’s, het wijkteam en dergelijke. Vanuit een contextuele benadering verifieert de POH-GGZ of er kinderen bij de relatieproblemen betrokken zijn. De POH-GGZ denkt mee over hoe de ouders met de kinderen omgaan en hoe loyaliteitsconflicten kunnen worden voorkomen of vermeden. Het is goed specifiek aandacht te besteden aan het welzijn van de kinderen, zodat de relatieproblemen zo min mogelijk doorwerken op de kinderen. In het belang van de kinderen kan het ook noodzakelijk zijn om over kindermishandeling of huiselijk geweld een gesprek aan te gaan met de betrokkenen en overige gezinsleden. Dit geeft gelegenheid om het contact te behouden en objectieve informatie te geven. Voor alle betrokkenen is het wenselijk en verhelderend om te weten wat de taken en verantwoordelijkheden van de huisarts en de POH-GGZ hierbij zijn. De POH-GGZ herkent interactiepatronen op het gebied van communicatie. Hij kan aangeven wat het belang is van timing en het gebruik van een time-out. Samen met de patiënt wordt onderzocht wat een geschikt moment is om een ruzie uit te praten of een conflict op te lossen. Hij geeft psycho-educatie over actief luisteren, bevordert win-winsituaties, bijvoorbeeld door de vraagstelling: Zal wat ik nu ga doen de kans op het oplossen van het probleem verhogen of verlagen? en leert de patiënt om aannames te onderscheppen door aan de partner te vragen of de aanname klopt. De POH-GGZ kan aangeven hoe een patiënt een klacht of verwijt omvormt tot een wens of een concrete behoefte: Ik zou willen dat je mijn hand vaker vasthoudt, in plaats

4.8 • Relatieproblemen

97

van het vage: Ik zou willen dat je aanhankelijker was, want dan weet de partner – ook na een jarenlange relatie – echt niet wat er kennelijk van hem wordt verwacht. Soms is het nodig om nog specifieker te zijn: Ik zou willen dat je, als de kinderen op woensdagavond slapen, naast me op de bank komt zitten en mijn hand vasthoudt als wij samen televisie kijken. Aannames en niet-getoetste verwachtingen zijn een belangrijke bron van stress in een relatie, terwijl zelfs de meest fantastische partner niet in staat zal zij om aan alle wensen en behoeften te voldoen. Rust roest, ook in relaties, want een relatie is geen feit (Ven 2010). Soms heeft een relatiegesprek geen zin. Een hulpverlener werkt niet mee aan het in stand houden of het leren accepteren van een ongezonde relatie. Er is geen definitie van een gezonde of ongezonde relatie. De POH-GGZ baseert zich niet alleen op zijn persoonlijke referentiekader, maar betrekt ook ethische aspecten bij de meningsvorming. Leidraad om deze afweging te maken is onder andere of de relatie een of beide betrokken partners lichamelijke of psychische schade berokkent en hoe het zit met de autonomie, hiërarchie en het vrijwillige karakter van de relatie. Tegelijk is het in de huisartsenzorg van belang om het contact met de patiënt of het patiëntsysteem niet te verliezen. Een POH-GGZ kan besluiten om geen relatiegesprek aan te bieden als hij bij zichzelf een niet-pluisgevoel vaststelt. Er moeten dan wel signalen zijn die het besluit onderbouwen, zoals bij een vermoeden dat de POH-GGZ zelf onderdeel dreigt te worden van het probleem. Het kan gebeuren dat de POH-GGZ wegens persoonlijke betrokkenheid niet meer kan handelen zoals dat van hem als professioneel hulpverlener wordt verwacht, bijvoorbeeld als gevolg van tegenoverdracht. Dit wordt in het HIS genoteerd en teruggekoppeld aan de huisarts. Wanneer relatiegesprekken wel zijn geïndiceerd, zorgt de POH-GGZ in overleg met de huisarts voor een verwijzing. Soms wil iemand er echt alles aan hebben gedaan voordat een scheiding in gang wordt gezet. In dat geval kan relatietherapie bij de POH-GGZ of een psycholoog een rituele stap zijn die dit moet “bewijzen”. Een geheime agenda kan oorzaak zijn van een stagnerend hulpverleningsproces. Dan wordt na enkele gesprekken vanzelf duidelijk dat een van de partners niet bereid is om zich te verbinden aan de gesprekken om de relatie substantieel te verbeteren. De POH-GGZ kan dit uitvragen en als gespreksonderwerp inbrengen. Contra-indicaties: 55 De patiënt is onder druk van de partner gestuurd om zichzelf te veranderen. 55 De patiënt geeft aan dat (al dan niet vermeende) psychopathologie bij zichzelf of de ander een rol speelt. 55 Er is sprake van een affaire die nog gaande is. 55 Een van beide partners geeft aan geen toekomst meer te zien in de relatie. 55 De POH-GGZ herkent tegenoverdracht naar een van de partners en kan dit niet voldoende ombuigen ten gunste van de werkrelatie. 4.8.3 Verwijzen

Een verwijzing is aan de orde wanneer de problematiek de mogelijkheden van de praktijkondersteuner GGZ overstijgt. In dat geval adviseert de POH-GGZ om naar een erkende relatietherapeut te gaan. Relatieproblematiek wordt niet door de zorgverzekeraar vergoed, tenzij er sprake is van comorbiditeit die in de DSM-5 staat genoemd én het koppel kiest voor behandeling bij een relatietherapeut met een BIG-registratie. In geval van een complexe situatie met een vermoeden van persoonlijkheidsproblemat iek(en), kindermishandeling en/of vormen van huiselijk geweld kan de POH-GGZ advies

4

98

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

i­ nwinnen bij de specialistische GGZ met de vraag of systeemtherapie een optie is die kan worden aangeboden. zz Literatuur

4

55 Grey, J. (1992). Men come from Mars, women come from Venus, a practical guide for improving communication and getting what you want in your relationships. New York: HarperCollins. 55 Johnson, S. (2012). Veilig verbinden, Emotionally Focused Therapy in de praktijk. 7 www.eft.nl. 55 Lange, A. (2006). Gedragsverandering in gezinnen, cognitieve gedrags- en systeemtherapie. Houten: Noordhoff Uitgevers B.V. 55 Tiel, Chr. (2007). Wat gelukkige stellen goed doen. Zeewolde: Forte. 55 Ven, J. P., van de. (2010). Omgaan met relatieproblemen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 4.9 Rouw en verliesverwerking Harold Wenning

Een grote groep mensen die met een ernstig verlies worden geconfronteerd, consulteert de huisarts. Verwarring en verdriet kunnen zo onzeker maken, dat de patiënt zich afvraagt of zijn reactie nog wel normaal is, of dat hij lijdt aan een psychische stoornis. In de meeste gevallen is er sprake van een normale reactie op een heftige gebeurtenis. In sommige gevallen is er echter sprake van complexe rouw. De POH-GGZ speelt een belangrijke rol bij het stimuleren van spontaan herstel en bij het detecteren van patiënten die een kans lopen op het ontwikkelen van problemen bij de verliesverwerking. Indien nodig kan de POH-GGZ een rol spelen bij het vinden van en verwijzen naar een passend behandelaanbod. 4.9.1 Prevalentie

Jaarlijks sterven in Nederland circa 140.000 mensen, dat zijn bijna 400 mensen per dag. Uitgaande van de schatting dat elke overledene gemiddeld vier naasten achterlaat, betekent dit dat elk jaar meer dan 500.000 mensen met de dood van een betekenisvolle naaste te maken krijgen. Gaan we vervolgens uit van de in veel onderzoek gevonden bevinding dat een van de vijf nabestaanden ernstige problemen heeft met de aanpassing aan het overlijden, dan leert een eenvoudige rekensom dat in Nederland jaarlijks meer dan 100.000 mensen onevenredig grote problemen ondervinden en blijven ondervinden na het overlijden van een naaste. Door de vergrijzing van de bevolking zal de komende decennia het aantal overlijdens per jaar in Nederland sterk toenemen3. 4.9.2 Klachtbeschrijving

Rouw is het geheel van reacties dat optreedt na verlies van iemand met wie een betekenisvolle relatie bestond. Kern van verliesverwerking is echter dat iedereen op zijn eigen manier rouwt 3 Rouw.nl.

4.9 • Rouw en verliesverwerking

99

en dat ieder mens weer andere reacties kan vertonen na een verlies. Ook de duur van rouwen kan heel verschillend zijn. Het is dus tamelijk onvoorspelbaar hoe een rouwproces verloopt. Over het algemeen kan men stellen dat hoe intenser de band, des te intenser de rouw. Dit verklaart dat ook een negatieve of beschadigde band aanleiding kan zijn tot felle rouwreactie. Kortom, de reacties na het verlies van een dierbare zijn voor ieder mens anders. Deze reacties kunnen op verschillende momenten en gedurende een onbepaalde periode voorkomen. Het zijn reacties die veel voorkomen en normaal zijn, ondanks dat zij soms als angstaanjagend of vervelend worden ervaren. Rouw kan zich uiten in gedachten, lichamelijke klachten en gedrag. 55 Gedachten: Er kan sprake zijn van ongeloof, verwarring en opdringerige gedachten en beelden. Voorbeelden van emoties zijn: emotionele verdoving, verdriet, boosheid, angst, positieve gevoelens en verlangen naar hoe het vroeger was. 55 Lichamelijke gewaarwordingen: Er kan sprake zijn van fysieke klachten in reactie op een verlies. Voorbeelden zijn: vermoeidheid, spanningsklachten, een leeg gevoel in de maag, benauwdheid op de borst, een brok in de keel, moeilijkheden met ademen, overgevoeligheid voor geluid, het gevoel in een droom te leven. 55 Gedrag: Het gaat om reacties in een rouwproces die in het gedrag van nabestaanden tot uiting komen. Voorbeelden hiervan zijn: waakzaamheid en oplettendheid, sociaal terugtrekken, vermijden van pijnlijke situaties en het koesteren van voorwerpen die met de overleden dierbare verband houden. In sommige gevallen lopen mensen vast in een van de vier rouwtaken (zie  7  par.  4.9.2): Zij durven het verlies niet tot zich door te laten dringen (taak 1). Zij onderdrukken de emotionele pijn omdat zij bang zijn voor hun emoties (taak 2). Zij hebben moeite zich aan te passen aan het leven zonder de overledene (taak 3). Zij vinden het moeilijk de band met de overledene te veranderen (taak 4). Hoewel het vaak na enige tijd beter lukt de taak te volbrengen, is dit soms zo moeilijk, dat mensen vastlopen in de verwerking. Zij merken dat de rouw als het ware hun leven beheerst en hebben daardoor bijvoorbeeld moeite de dagelijkse verplichtingen en verantwoordelijkheden te volbrengen, om te werken of om plezier te hebben in dingen die vroeger plezierig waren. Dit wordt gecompliceerde rouw genoemd. Met de term ‘gecompliceerd’ wordt bedoeld dat de verwerking moeizaam verloopt, maar dat het wel mogelijk is daar iets aan te doen. De kans op gecompliceerde rouw is afhankelijk van: 55 de betekenis van het verlies; 55 de hoeveelheid bijkomende verliezen; 55 de intensiteit van de relatie met de overledene; 55 de omstandigheden waaronder het overlijden plaatsvindt; 55 de eigenschappen en karaktertrekken van de nabestaande; 55 de steun en reacties vanuit de sociale omgeving van de nabestaande. Het kan gebeuren dat een posttraumatische stressstoornis ontstaat na een aangrijpend verlies (zie 7 par. 4.11.2). 4.9.3 Rouwtaken

In het zogeheten rouwtakenmodel van William Worden (1992) wordt het rouwproces bezien als een dynamisch proces waarin de rouwende vier taken heeft om te volbrengen.

4

100

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

zz Taak 1: Het aanvaarden van het verlies

4

Onder het aanvaarden van het verlies wordt verstaan: het geloven van het verlies, het onder ogen kunnen zien van het verlies, het verstandelijk weten dat het verlies realiteit is en het gevoelsmatig beseffen dat het verlies heeft plaatsgevonden. Hoewel nabestaanden verstandelijk gezien al snel weten dat de ander is overleden, kan het gevoelsmatig aanvaarden van het verlies vaak lange tijd moeilijk zijn. Het omgekeerde van aanvaarding van het verlies is ontkenning. Sommige mensen hebben erg veel moeite onder ogen te zien dat de dierbare werkelijk is overleden en doen liever maar alsof het niet is gebeurd. Dit is niet verwonderlijk: het verdriet is vaak zo intens en de gevolgen van het verlies zijn vaak zo veelomvattend, dat men soms liever doet alsof het overlijden niet heeft plaatsgevonden. Hoewel ontkenning een begrijpelijke en normale reactie is, kan langdurige ontkenning soms tot problemen leiden. Het verlies onder ogen zien en verwerken wordt daardoor steeds moeilijker. zz Taak 2: Het voelen van de pijn die het gevolg is van het verlies

De verwerking van een verlies gaat vaak gepaard met emotionele pijn. Vaak is er een afwisseling in de mate waarin gevoelens gevoeld en geuit worden. Er wordt vaak gezegd dat deze tweede taak betekent dat mensen na het verlies van een dierbare altijd veel pijn moeten ervaren en verdriet moeten uiten. Dit is niet het geval. Het kan voorkomen dat mensen weinig verdriet en pijn ervaren, ook al is het iemand van wie ze veel hebben gehouden. Het is goed te beseffen dat het uiten van rouwgevoelens iets anders is dan het ervaren van deze gevoelens. Hoewel ieder mens de emotionele pijn om het verlies op een andere manier voelt en uit, kan het voorkomen dat mensen deze tweede taak uit de weggaan. Dit kan bijvoorbeeld door het onderdrukken van verdriet of andere emoties, of door het wegstoppen van gedachten en herinneringen aan de overleden dierbare. Wanneer dit langdurig gebeurt en nabestaanden hun gevoelens blijven wegstoppen, kan het op den duur steeds moeilijker worden om het verlies te verwerken. zz Taak 3: Het aanpassen aan een leven en een situatie waarvan de overleden dierbare geen deel meer uitmaakt

Het overlijden van een dierbare leidt vrijwel altijd tot grote of minder grote veranderingen in het leven van nabestaanden. De mate waarin dit het geval is, is onder andere afhankelijk van de rol die de overledene vervulde. Er verandert soms ook iets in de identiteit van nabestaanden. Op alle veranderingen die er door en na het overlijden plaatsvinden, moeten nabestaanden een antwoord vinden. Het aanpassen aan het leven waarvan de overleden dierbare geen deel meer uitmaakt, vraagt vaak veel van nabestaanden. Wat ook bij het aanpassen hoort, is het aanpassen van verwachtingen, ideeën en opvattingen over de toekomst en het leven. Het is niet ongebruikelijk dat nabestaanden het gevoel hebben dat alle richting in het leven verloren is gegaan. Soms zoekt men langdurig naar een antwoord op de vraag waarom het overlijden heeft plaatsgevonden. Aanpassen betekent soms dat men een antwoord op deze vraag weet te vinden. Vaker betekent het dat men ermee moet leren leven omdat er geen antwoord op te vinden is. zz Taak 4: De overledene emotioneel een plek geven en verder leven zonder de overledene

De relatie met de overledene blijft bestaan, maar de aard van de relatie verandert. In een rouwproces dient men als het ware een plek te vinden voor de overledene. Een geschikte plek is een plek die het nabestaanden mogelijk maakt verder te leven, zich te richten op de toekomst, zich te richten op dingen die niet met het verlies en de overledene te maken hebben. Onder het verder leven valt ook het aangaan van nieuwe banden en soms het aangaan van een nieuwe intieme

4.9 • Rouw en verliesverwerking

101

relatie. Net als de andere taken is ook taak 4 vaak niet gemakkelijk te volbrengen. Soms verloopt de verwerking van een verlies heel moeizaam omdat mensen moeite blijven houden met deze taak. Voor mensen die op latere leeftijd een partner verliezen, is het soms extra moeilijk. Eenzaamheid komt veel voor omdat men vaak niet over de mogelijkheden beschikt zelfstandig dingen te doen of (nieuwe) contacten te leggen en te onderhouden. 4.9.4 Rol van de POH-GGZ

De POH-GGZ speelt een belangrijke rol bij het normaliseren van het rouwproces. Dit betekent dat hij de patiënt leert vertrouwen op zijn eigen veerkracht. Het is daarom van belang dat de patiënt de ruimte krijgt om zijn verhaal te vertellen. Dat alleen al kan helend werken. Daarnaast kan de POH-GGZ de patiënt stimuleren om gebruik te maken van zijn sociale netwerk voor ondersteuning en het weer vinden van zingeving. De POH-GGZ is alert in geval de patiënt een negatieve band met de overledene had. Ook dit kan aanleiding zijn tot heftige rouwreacties en soms meer verwarring geven dan bij een verwerkingsproces dat zich binnen de lijnen ontwikkelt. Tegelijkertijd kan de POH-GGZ trachten in te schatten hoe groot de kans is op gecompliceerde rouw en aan de hand daarvan een verder plan bespreken. Veelal zal dit in eerste instantie neerkomen op normaliseren, geruststellen en het geven van voorlichting over de rouwtaken en rouwreacties. Hieraan kunnen elementen uit de cognitieve therapie worden toegevoegd als de nabestaande last blijft houden van negatieve gedachten of schuldgevoelens. De POH-GGZ kan ook met de patiënt bespreken wat hij zou kunnen doen om bij vermijding toch weer langzaam in actie te komen. Het kan gaan om het schrijven van brieven in het kader van exposure, waarbij de brieven steeds vanuit een ander gezichtspunt worden geschreven. Ook kan het gaan om opnieuw of alsnog afscheid nemen van de dierbare of het opruimen van de spullen van de overledene. Soms is het goed dat de patiënt bepaalde rituelen uitvoert die de verliesverwerking stimuleren. Rituelen kunnen met de POH-GGZ worden voorbereid en nabesproken. Daarnaast kan de praktijkondersteuner GGZ de patiënt voorbereiden op speciale data, zoals huwelijks-, verjaar- of feestdag. Veelal roepen deze dagen juist veel emoties bij de nabestaanden op. Belangrijk is dat de patiënt niet verplicht wordt tot dingen die hij niet wil. Soms kan lotgenotencontact helpend zijn en is het goed de patiënt te wijzen op zelfhulpgroepen of begeleiding door Slachtofferhulp. E-healthprogramma’s4 kunnen eveneens ondersteunend zijn, enerzijds door psycho-educatie, anderzijds door het lotgenotencontact. Indien er sprake is van gecompliceerde rouw, dient de POH-GGZ de mogelijkheden van vervolgbehandeling met de patiënt te bespreken. Het is daarom van belang dat de POH-GGZ goed op de hoogte is van de sociale kaart en hulpverleners die zich richten op rouwbehandeling goed kent. Bij voldoende motivatie kan de patiënt in overleg met de huisarts verwezen worden. zz Literatuur

55 Boelen, P., Keijser, J., de, & Bout, J., van den (2008). Informatie over rouw en rouwtherapie. Informatiebrochure. 55 Bout, J., van den, Boelen, P. A., & Keijser, J., de (red.) (1998). Behandelingsstrategieën bij gecompliceerde rouw en verliesverwerking. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 55 Mönnink, H. J., de (2008). Verlieskunde, handreiking voor de beroepspraktijk. Utrecht: Elsevier. 4

Bijvoorbeeld Mirro.nl, Interapy.nl, rouw.nl.

4

102

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

55 Polspoe, A., Dujardin, M., & Roskams, K. (2006). Het leven gaat verder, zeggen ze. Lotgenoten in rouw ontmoeten elkaar. Kampen: Ten Have. 55 psyhag.nhg.org/sites/default/files/content/psyhag_nhg_org/images/5._begeleiding_na_ een_verlieservaring_-_renny_bos_en_martin_beeres.pdf. 55 rouw.nl (geraadpleegd 16 april 2015). 55 Worden, J. W. (1992). Grief counselling and grief therapy: A handbook for the mental health practitioner (2nd ed.). Londen: Tavistock/Routledge.

4

4.10 Schildklierklachten Harold Wenning

Een gejaagd gevoel, vermoeidheid of koude handen en voeten. De klachten zijn niet duidelijk, maar kunnen duiden op een niet goed werkende schildklier. Dit kan leiden tot psychische klachten. Het wordt soms niet als oorzaak herkend. Daardoor wordt de diagnose falende schildklier soms pas laat gesteld, terwijl deze is vast te stellen met eenvoudig bloedonderzoek. 4.10.1 NHG-standaard

De herziene versie van de NHG-standaard Schildklieraandoeningen uit 2013 geeft vooral richting aan de huisarts op het gebied van diagnostiek en behandeling. De POH-GGZ zal met name te maken krijgen met patiënten bij wie gaandeweg het vermoeden bestaat van schildklierfalen. Het is daarom goed dat de POH-GGZ zich bewust is van de mogelijkheid dat deze lichamelijke aandoening kan leiden tot psychische klachten. De NHG-standaard vormt een goede onderlegger voor het handelen van de POH-GGZ. 4.10.2 Klachtbeschrijving

Vrijwel alle patiënten met een schildklierstoornis hebben klachten en symptomen die kunnen passen bij een te traag of juist te snel werkende schildklier. Het zijn meestal aspecifieke klachten en symptomen. Goed uitvragen is daarom van groot belang. Bij een te traag werkende schildklier doen de volgende symptomen zich voor: 55 snel koud; 55 gewichtstoename; 55 sloom, somber of moe voelen; 55 trage hartslag; 55 obstipatie; 55 haaruitval; 55 droge, koude en bleke huid; 55 zwelling van oogleden en gezicht; 55 zwelling van schildklier; 55 lagere stem; 55 onregelmatige menstruatie.

4.10 • Schildklierklachten

103

Bij een te snel werkende schildklier doen de volgende symptomen zich voor: 55 hartkloppingen; 55 beven; 55 zweten; 55 gejaagd of geïrriteerd gevoel; 55 vermoeidheid; 55 diarree; 55 afvallen terwijl men toch goed eet; 55 warme en vochtige huid; 55 uitpuilende ogen; 55 opgezette schildklier; 55 menstruatieverandering. 4.10.3 Prevalentie

Een falende schildklier komt voor bij ruim een half miljoen Nederlanders. Een te langzaam werkende schildklier (hypothyreoïdie) komt bij 24 op de 1000 mensen voor en een te snel werkende schildklier (hyperthyreoïdie) bij 8 op 1000 mensen. Beide aandoeningen komen circa vijf maal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en nemen toe met de leeftijd. Patiënten bij wie schildklierproblemen in de familie voorkomen, maken meer kans evenals ouderen en recent bevallen vrouwen. 4.10.4 Rol van de POH-GGZ

In geval van een of meer van de klachten houdt de praktijkondersteuner GGZ rekening met de mogelijkheid van een niet goed functionerende schildklier als oorzaak van de klachten. Het is daarom van belang kennis te hebben van de risicogroepen en symptomen. Bij een vermoeden van een falende schildklier vertelt de POH-GGZ de patiënt dat dit met de huisarts moet worden besproken. Als er sprake is van een schildklieraandoening, is dat niet gemakkelijk voor de patiënt. Het gaat vaak om een chronische aandoening en de patiënt krijgt voor de rest van zijn leven medicatie voorgeschreven. De klachten kunnen nog lange tijd aanhouden en behoorlijk ingrijpend zijn in de verschillende leefgebieden, zoals thuis in de familie, op het (vrijwilligers)werk en in het sociale leven. Het is voor de patiënt soms moeilijk aan anderen uit te leggen wat er nu eigenlijk aan de hand is, omdat de ziekte niet zichtbaar is. De POH-GGZ kan hierin een rol spelen door voorlichting te geven, adviezen te geven en een luisterend oor te bieden. Het kan van belang zijn om de familie en naasten uit te nodigen om meer begrip te kweken. De POHGGZ kan contact met lotgenoten stimuleren voor het delen van ervaringen, kennis, informatie en het ontvangen van tips en steun. De behandeling van een falende schildklier ligt op het pad van de huisarts of internist. zz Literatuur

55 Donker, G. A. (2012). Continue Morbiditeits Registratie Peilstations Nederland 2012. Utrecht: NIVEL. 55 Lieshout, J., van, Felix-Schollaart, B., Bolsius, E. J. M., Boer, A. M., Burgers, J. S., Bouma, M., & Sijbom, M. (2013). NHG-standaard Schildklieraandoeningen (tweede herziening). Huisarts & Wetenschap, 56(7), 320–330.

4

104

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

4.11 Schokkende gebeurtenis Harold Wenning

4

De gebruikelijke reactie op schokkende gebeurtenissen is het reageren met veerkracht. Na een betrekkelijk korte periode van ontregeling, keert men spontaan stapsgewijs terug naar het vroegere niveau van functioneren of bereikt men zelfs een hoger niveau van psychologisch functioneren. Door de schokkende gebeurtenis weet iemand het leven meer te waarderen en zin te geven. Er zijn ook mensen die na een schokkende gebeurtenis klachten houden of ontwikkelen en in verband hiermee de POH-GGZ consulteren. 4.11.1 Klachtbeschrijving

Het is in eerste instantie heel normaal dat men zich na een schokkende gebeurtenis abnormaal voelt of zich abnormaal gedraagt. Het is een normale reactie op een abnormale gebeurtenis. Veelvoorkomende klachten na een schokkende gebeurtenis zijn: slaapproblemen, nachtmerries, concentratieproblemen en vervelende herinneringen. Soms heeft de patiënt de neiging om confrontaties uit de weg te gaan door uit de buurt te blijven van plaatsen of personen die herinneren aan de gebeurtenis. Snel schrikken en moeite om andere mensen te vertrouwen komen eveneens veel voor. Men voelt zich soms schuldig. Er kan ook sprake zijn van lichamelijke klachten, zoals verhoogde spierspanning, hoofdpijn, transpireren en trillen. Het zijn heel normale reacties op een schokkende gebeurtenis, die veelal vanzelf weer verdwijnen. Het proces van spontaan herstel, ook wel de stadia van niet-pathologische traumaverwerking genoemd, blijkt sterke overeenkomsten te vertonen met rouw en verliesverwerking. Hoewel er in de meeste gevallen sprake is van spontaan herstel, is dit niet bij iedereen het geval. De klachten zijn dan dermate ernstig, dat we kunnen spreken van een stoornis. Van een acute stressstoornis is sprake als de klachten na een schokkende gebeurtenis zo ernstig zijn, dat zij tot beperkingen in het dagelijks functioneren leiden en gepaard gaan met dissociatie. Met andere woorden: als gevolg van de dissociatie is er sprake is van een gevoel van verdoving, emotionele reacties blijven afwezig of tonen zich buitenproportioneel en men kan zich belangrijke aspecten van het trauma niet herinneren. In DSM-5 staat beschreven dat deze klachten minimaal drie dagen en maximaal een maand aanhouden. 4.11.2 Posttraumatisch stressstoornis (PTSS)

Er is veel onderzoek gedaan naar risicogroepen voor het ontwikkelen van PTSS. Hieruit blijkt een verhoogd risico bij vrouwen, allochtonen, mensen met een oud trauma, lage intelligentie, neuroticisme en een lage zelfwaardering. Men spreekt van PTSS als er sprake is van ernstige klachten na een schokkende gebeurtenis, die langer dan een maand aanhouden en leiden tot ernstige beperkingen in het dagelijkse leven (DSM-5). Het kan optreden bij iemand – hetzij als slachtoffer, hetzij als getuige – die geconfronteerd werd met een situatie die levensbedreigend is, die met ernstige verwonding te maken heeft gehad of die een bedreiging heeft ervaren van zijn fysieke integriteit. Bij klachten die langer dan een jaar aanhouden, treedt zelden nog spontaan herstel op. Er wordt wel gesproken van PTSS type 1 als er sprake is van een eenmalige, schokkende gebeurtenis en van type 2 bij herhaald seksueel misbruik, foltering in gevangenschap of oorlog.

4.11 • Schokkende gebeurtenis

105

PTSS-klachten hebben betrekking op: 55 herbeleving: men ziet beelden voor zich van de gebeurtenis, het voelt alsof het opnieuw plaatsvindt, nachtmerries; 55 vermijding: er niet over willen praten, mensen of plaatsen vermijden die aan de gebeurtenis doen denken, overmatig alcoholgebruik; 55 verschijnselen van spanning en verhoogde waakzaamheid: gejaagd gevoel, schrikken, slechte concentratie, onrust. 4.11.3 Prevalentie

Van alle Nederlanders maakt 80,7 % gedurende het leven een schokkende gebeurtenis mee. Het kan gaan om verkrachting, beroving en huiselijk geweld, maar ook een auto-ongeval of het krijgen van de diagnose kanker kan als schokkend worden ervaren. Getuige zijn van een schokkende gebeurtenis kan eveneens traumatiserend werken. In de algemene bevolking krijgt 9 % dermate ernstige klachten, dat we spreken van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). In slechts 7,4 % is de huisarts op de hoogte van dergelijke gebeurtenissen, slechts een topje van de ijsberg dus. Hoe groter de impact, hoe vaker de huisarts er wel van weet. 4.11.4 Rol van de POH-GGZ

De POH-GGZ zal in de dagelijkse praktijk regelmatig te maken krijgen met de eerste opvang van een patiënt na een schokkende gebeurtenis. De juiste begeleiding is op dat moment cruciaal om spontaan herstel te bevorderen en ernstiger klachten te voorkomen. De POH-GGZ kan de patiënt helpen de draad van het leven weer op te pakken. Met de patiënt bespreekt de POHGGZ welke stappen eerst kunnen worden gezet en worden mogelijke scenario’s doorgenomen. Normaliseren is in eerste instantie het doel. De POH-GGZ helpt het gebeurde een plek te geven. De POH-GGZ stelt de patiënt gerust en biedt steun en begrip. Hij geeft de patiënt de ruimte, zodat hij zijn verhaal kwijt kan. Daarnaast geeft de POH-GGZ voorlichting. Door psycho-educatie neemt het begrip toe en de angst af. De POH-GGZ legt uit dat een stressreactie een heel normale reactie is. Het benadrukken van sociale steun is van belang. Steun van familie en naasten is de belangrijkste factor bij spontaan herstel na een schokkende gebeurtenis. Het kan van belang zijn om ook de familie te betrekken bij de begeleiding van de patiënt. Vaak ontstaat na verloop van tijd bij de patiënt de behoefte om precies te weten wat er is gebeurd. Reconstructie van de feiten kan helpen bij het verwerken van schokkende gebeurtenissen. Hierbij kunnen foto’s of videobeelden helpend zijn. Als de klachten aanhouden of zelfs erger worden, kan in overleg met de patiënt en de huisarts de patiënt worden doorverwezen naar de basis-GGZ of specialistische GGZ. Bij complexe psychotraumatische klachten als gevolg van vervolging, oorlog en geweld is verwijzing naar topklinische GGZ5 nodig. Dit geldt ook voor mensen die slachtoffer zijn van gijzelingen, aanslagen en seksueel geweld of misbruik. Ook hulpverleners, zoals politieagenten, brandweerlieden of ambulancepersoneel, kunnen een beroepsgerelateerd trauma (compassion fatigue) hebben opgelopen dat onvoldoende behandelbaar is in de specialistische GGZ. Het is belangrijk om bij verwijzing de patiënt goed voor te bereiden, zodat er reële verwachtingen zijn van de behandeling. Vaak is er wachttijd te overbruggen. De POH-GGZ stelt geen di5

7 www.centrum45.nl/nl/voor-wie.

4

106

4

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

agnose en spreekt tegen de patiënt uitsluitend in termen van vermoedens. De basis-GGZ of specialistische GGZ neemt niet zonder meer over wat in de verwijsbrief staat. Voor verwijzing naar topklinische zorg geldt dat de POH-GGZ eerst een consult vraagt om te informeren of verwijzing is geïndiceerd of dat ook kan worden verwezen naar hierin gespecialiseerde psychotherapeuten. Er kunnen andere zaken meespelen, zoals secondary victimising als gevolg van victim-blaming gedrag jegens het slachtoffer. Behandeling van een acute stressstoornis of PTSS bestaat in de meeste gevallen uit Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) en cognitieve gedragstherapie, soms aangevuld met medicatie. Een onlinebehandeling is ook mogelijk. zz Literatuur

55 Keijser, K., de (2004). Gecompliceerde rouw. Diagnostiek en behandeling. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, 60–69. doi:10.1007/BF03062068. 55 Keirse, M., & Kuyper, M. B. (2010). Rouw. Landelijke richtlijn, Versie: 2.0. Integraal Kankercentrum Nederland. 55 Mönnink, H. J., de (2008). Verlieskunde, handreiking voor de beroepspraktijk. Utrecht: Elsevier. 55 Mol, S. S. L. (2004). Huisartsenhulp na ingrijpende gebeurtenissen. Huisarts en Wetenschap, 47, 3. 55 Mol, S. S. L., Dinant, G. J., Vilters-van Montfort, P. A. P., Metsemakers, J. F., Akker, M., van den, Arntz, A., & Knottnerus, J. A. (2002). Traumatic events in a general practice population: The patient’s perspective. Family Practice, 19(4), 390–396. 55 Quale, A. J., & Schanke, A. K. (2010). Resilience in the face of coping with a severe physical injury: A study of trajectories of adjustment in a rehabilitation setting. Rehabilitation Psychology, 55(1), 12–22. 55 Vandereycken, W., Hoogduin, C. A. L., & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Handboek Psychopathologie, deel 1 Basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 55 Vries, G., de, & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, 259–267. 55 Wenning, F. H. (2014). PTSS, waarom de één wel en de ander niet? Nurse Academy, 1, 9–13. 55 7 www.interapy.nl/trauma. 4.12 Seksuele problemen Harold Wenning

Er zijn veel mensen die op enig moment in hun leven klachten hebben op het gebeid van seksualiteit. Het gaat dan bijvoorbeeld om een erectiestoornis, geen verlangen naar seks of pijn bij het vrijen. Mensen met psychische en psychiatrische problemen hebben in vergelijking met de algemene populatie een grotere kans op problemen met seksualiteit. Daarbij is bekend dat hulpverleners seksualiteit (te) weinig bespreekbaar maken. 4.12.1 Klachtbeschrijving

Bij mannen blijkt een erectieprobleem verreweg het meest gemelde probleem te zijn; bij vrouwen is dat dyspareunie. Problemen met seksualiteit en seksuele beleving hangen vaak samen met psychische problemen, relatieproblemen bij mannen en medicijngebruik bij vrouwen. Seksuele pijnproblemen bij vrouwen gaan vaak samen met lichamelijke problemen. Bij v­ rouwen

4.12 • Seksuele problemen

107

komen vaker meerdere seksuele problemen tegelijkertijd voor dan bij mannen. De aanwezigheid van comorbide problematiek duidt aan dat huisartsen geregeld te maken krijgen met complexe multifactoriële seksuele functieproblematiek. 4.12.2 Prevalentie

Van 2003 tot 2008 hebben 46 huisartsenpraktijken gegevens verzameld met betrekking tot de incidentie van seksuele functieproblemen (Kedde 2013). Uit dit onderzoek bleek dat de incidentie van seksuele problemen 95 per 100.000 patiënten bedraagt. Mannen hebben meer klachten op seksueel gebied (132 per 100.000 mannen) dan vrouwen (60 per 100.000 vrouwen). Van hen heeft veertien procent behoefte aan hulp, op dit moment krijgt slechts zes procent die hulp ook daadwerkelijk6. Bij een onderzoek van de GGZ-Friesland in de specialistische GGZ gaf negenenzestig procent van de patiënten aan seksuele problemen te ervaren (Bijzitter et al. 2009). 4.12.3 Rol van de POH-GGZ

De POH-GGZ kan enige schaamte en schroom ervaren om seksualiteit bespreekbaar te maken. Hij kan zich er ongemakkelijk bij voelen en het gevoel hebben voyeuristisch bezig te zijn. De POH-GGZ doet er echter goed aan om seksualiteit evenals andere thema’s bespreekbaar te maken en goed uit te vragen. Het PLISSIT-model7 geeft hiervoor handreikingen. Het is van belang om te informeren naar seksualiteit ongeacht sekse, hulpvraag en leeftijd. Daarnaast is het goed om zicht te krijgen op hoe lang de klacht bestaat en wanneer hij is verergerd. Verder kan doorgevraagd worden over voorgeschiedenis, geweld en/of misbruik, socialisatieboodschappen, rol van seksualiteit, ontbreken van verlangen, verschil met partner, orgasme (niet of te snel of te langzaam), andere lichamelijke ongemakken of schaamte. Het vragen naar seksualiteit kan heel goed aansluiten op vragen naar bijvoorbeeld relationele omstandigheden, doelen en wensen van de patiënt. De POH-GGZ geeft psycho-educatie over de invloed van stress, verhuizing, levensfase en andere life-events op de beleving van seksualiteit. Gebruik van medicatie – vooral antidepressiva – kan invloed hebben op seksualiteit. Wanneer medicatie door de huisarts wordt opgestart of wanneer een verandering heeft plaatsgevonden in middel of dosering, is het van belang te vragen naar eventuele bijwerkingen. Als een patiënt negatieve bijwerkingen van de medicatie op het seksueel functioneren ervaart, is de kans groot dat hij of zij de medicatie laat staan. De POH-GGZ kan dit uitvragen. Wanneer in het eerste gesprek blijkt dat er seksuele problemen spelen, maar dat de patiënt hier nog niet verder op wil ingaan, of als eerst andere zaken op orde gebracht moeten worden, legt de POH-GGZ uit dat hier op een later moment op teruggekomen kan worden. Hiermee geeft de POH-GGZ aan dat dit onderwerp niet taboe is, maar gewoon besproken kan worden, terwijl ook de grenzen van de patiënt worden gerespecteerd. Het is niet onmiddellijk nodig veel verstand van seksuologie te hebben om ernaar te kunnen vragen. Wanneer er een seksueel probleem wordt vermoed, is het bespreekbaar maken en het verhelderen van het probleem in eerste instantie het belangrijkste dat de POH-GGZ voor de patiënt kan doen. Hiervoor zijn geen speciale vaardigheden vereist, maar moet het contact wel veilig en integer zijn. Tevens 6 7

Rutgers WPF. Bevolkingsonderzoek seksuele gezondheid in Nederland 2011. Rutgers WPF.Monitor seksuele en reproductieve gezondheid, zorgbehoefte en zorggebruik in Nederland 2011. 7 http://www.psychosomatic.nl/files/%23%2013%20Peter%20Leusink%20hand-out.pdf.

4

108

4

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

moet de POH-GGZ zijn eigen grens bewaken en zo nodig doorverwijzen voor meer gespecialiseerde hulp. Ook kan de patiënt worden doorverwezen als de POH-GGZ de indruk krijgt dat zijn begeleiding bij de patiënt seksuele opwinding veroorzaakt. Veel informatie over seksualiteit is te vinden op internet. Sense.nl is bijvoorbeeld een site van de overheid en geeft veel voorlichting over jongeren en seksualiteit. Onlinebehandelmogelijkheden voor seksuele problemen dienen zich steeds meer aan. Er is echter nog onvoldoende zicht op de effectiviteit ervan. Op nvvs.info is een overzicht te vinden van seksuologen in Nederland. zz Literatuur

55 Bijzitter, G., Hintum, I., van, & Wenning, H. (2014). Seks en POH-GGZ. Nieuwe richtlijnen, nieuwe kansen! Sociale psychiatrie, 4, 37–42. 55 Drunen, P. R., van, Bijzitter, G. G. R., Geerts, E., & Beusekom, J. A. (2009). Seksuele problemen bij psychiatrische patiënten. Een verwaarloosd onderwerp. Maandblad voor geestelijke gezondheidszorg, 11, 998–1007. 55 Kedde, H., Donker, G., & Leusink, P. (2013). Incidentie van seksuele functieproblemen. Huisarts en Wetenschap, 56(2), 62–65. 4.13 Slaapproblemen Harold Wenning

Niet kunnen slapen is doodvermoeiend. Een goede slaapkwaliteit is belangrijk voor psychisch welbevinden, lichamelijke gezondheid, kwaliteit van leven en het functioneren overdag. Regelmatig zal de POH-GGZ echter patiënten op het spreekuur krijgen die direct of indirect klachten hebben over hun slaappatroon. De prevalentie van slapeloosheid in de volwassen populatie is namelijk hoog. Chronische slapeloosheid is geassocieerd met een hoger gebruik van de gezondheidszorg, chronische gezondheidsproblemen, een grotere kans op depressie en angststoornis, meer gebruik van medicatie, slechtere subjectieve gezondheid, verminderde prestaties op werk en opleiding, en hoger ziekteverzuim. Ook zijn slechte slapers vaker betrokken bij auto- en huis-tuin-en-keukenongelukken. 4.13.1 NHG-standaard

De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (2014) geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten ouder dan 18 jaar die met slaapproblemen bij de huisarts komen. Kern van de standaard is dat slaapmedicatie terughoudend en kortdurend voorgeschreven moet worden en dat de voorkeur uitgaat naar alternatieven zoals slaapadviezen, slaapdagboek en ontspanningsoefeningen. 4.13.2 Klachtbeschrijving

Slaapproblemen kunnen de oorzaak zijn van allerlei aandoeningen, maar ze kunnen ook een symptoom zijn van aandoeningen. Slaapklachten worden daarom niet altijd direct door de patiënt gepresenteerd. Soms zal de POH-GGZ er specifiek naar moeten vragen.

4.13 • Slaapproblemen

109

Indien de patiënt aangeeft slaapklachten te hebben, kunnen die heel divers zijn. Het kan gaan om inslaapproblemen, doorslaapproblemen of te vroeg wakker worden. Ook kan de patiënt aangeven dat hij wel slaapt en toch moe wakker wordt. Een klein percentage patiënten klaagt erover dat ze overdag in slaap vallen tijdens dagelijkse bezigheden (narcolepsie). Mogelijke oorzaken zijn rusteloze benen, slaapapneu of nachtelijke kuitkrampen. Onderliggend kan er sprake zijn stress, depressie of angststoornis. Daarnaast komen slaapstoornissen veel voor bij patiënten met ADHD. 4.13.3 Prevalentie

De prevalentie van slaapproblemen in de huisartsenpraktijk bedraagt 27 per 1000 patiënten per jaar. Met het stijgen van de leeftijd neemt het aantal patiënten met slaapproblemen toe. Slapeloosheid komt vaker voor bij vrouwen. 4.13.4 Prognose

De prognose van slaapproblemen is uiteraard sterk afhankelijk van de onderliggende oorzaak van het probleem. Een groot deel van de slaapproblemen is goed behandelbaar, maar bij 10–12 % van de patiënten met slaapproblemen is er sprake van chronische slapeloosheid (minimaal drie nachten per week wakker, klachten overdag, minimaal drie maanden aanwezig). Zij herstellen niet spontaan. 4.13.5 Rol van de POH-GGZ

Het goed verhelderen van het probleem is van groot belang om de mogelijke oorzaak te achterhalen. Het betrekken van de eventuele bedpartner is hierbij nuttig. Het is goed om zicht te krijgen op de aard van het slaapprobleem door te vragen naar het inslaap vallen, het wakker worden, het slaappatroon en de duur, het beloop en de frequentie van de klachten. Mogelijke oorzaken dienen te worden uitgevraagd, zoals snurken, rusteloze benen, nachtelijke kuitkrampen. Ook is het goed om te onderzoeken of er mogelijk psychische klachten ten grondslag liggen aan de slaapproblemen en naar de gevolgen van de slaapproblemen in het dagelijks functioneren. Tot slot kunnen de verwachtingen van mogelijke oplossingen voor de slapeloosheid worden besproken en kan worden gevraagd wat de patiënt zelf al heeft geprobeerd om beter te slapen. Als de slaapproblemen zijn verhelderd, kan desgewenst overgegaan worden tot het geven van voorlichting. Van belang is dat de patiënt hiervoor openstaat en wil kijken naar een oplossing van zijn probleem. De inhoud van de voorlichting is uiteraard sterk afhankelijk van de oorzaak van de slaapproblemen. Als de oorzaak duidelijk is, dient deze uiteraard als eerste behandeld te worden. Over het algemeen is de tweede stap het normaliseren van het probleem. De POH-GGZ kan aangeven dat slaapproblemen vaak vanzelf weer overgaan en dit combineren met slaapadviezen. Adviezen zijn onder andere gericht op het effect van licht, lichaamsbeweging, alcohol, stress, cafeïne, tv-kijken of het gebruik van internet en sociale media in de slaapkamer. Naast het geven van adviezen kan de POH-GGZ met de patiënt ontspanningsoefeningen doornemen, een slaapdagboek bespreken of oefeningen aanbieden tegen piekeren. Indien er sprake

4

110

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

is van chronisch slaapmiddelengebruik kan de POH-GGZ samen met de huisarts de patiënt begeleiden bij het afbouwen van de middelen, zodat gevolgen van langdurig gebruik zoveel mogelijk beperkt blijven (zie 7 par. 6.3). Het aanbod van onlinebehandelingen van slaapproblemen groeit en is vaak goed te combineren met ondersteunende gesprekken met de POH-GGZ. zz Literatuur

4

55 7 http://www.nivel.nl/incidentie-en-prevalentiecijfers-in-de-huisartsenpraktijk (geraadpleegd 16. maart 2015). 55 7 http://educatie.ntr.nl/beterslapen (geraadpleegd 25 mei 2015). 55 7 http://www.trimbos.nl/webwinkel/productoverzicht-webwinkel?q=beter%20slapen&domein (geraadpleegd 25 mei 2015). 55 Kessler, R. C., Berglund, P. A., Coulouvrat, C., Hajak, G., Roth, T., & Shahly, V. (2011). Insomnia and the performance of US workers: Results from the America insomnia survey. Sleep, 34, 1161–1171. 55 Knuistingh Neven, A., Lucassen, P. L. B. J., Bonsema, K., Teunissen, H., Verduijn, M. M., & Bouma, M. (2014). NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (tweede herziening). Huisarts & Wetenschap, 57(7), 352–361. 55 Nielen, M. M. J., Spronk, I., Davids, R., Zwaanswijk, M., Verheij, R. A., & Korevaar, J. C. (2013). Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012. Utrecht: Nivel. 4.14 Somatisch onvoldoende verklaarbare lichamelijke klachten

(SOLK)

Maud Eimers, Liesbeth Mok

Lichamelijke klachten horen bij het normale leven. Of mensen met een lichamelijke klacht naar de dokter gaan, lijkt sterker samen te hangen met de ideeën die ze over de klacht hebben dan met de ernst van hun klacht. Huisarts en/of medisch specialist hebben vaak geen verklaring voor een klacht. Bij volwassenen gaat het bijvoorbeeld om moeheid, hoofdpijn, slapeloosheid, pijn aan nek, rug of schouders. Bij kinderen is het vaak hoofd- of buikpijn. De klachten verdwijnen vaak spontaan zonder dat een verklaring is gevonden. Van somatisch onvoldoende verklaarbare lichamelijke klachten (SOLK) wordt gesproken als er sprake is van:

» Lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart. (Multidisciplinaire richtlijn SOLK 2011) 

«

De diagnose SOLK is een uitsluitingdiagnose. Als de klachten veranderen, kan dit aanleiding zijn deze werkhypothese te herzien. De termen SOLK, psychosomatiek en somatisatie worden vaak door elkaar gebruikt om lichamelijke klachten te omschrijven die niet verklaard kunnen worden door een somatische aandoening.

4.14 • Somatisch onvoldoende verklaarbare lichamelijke klachten (SOLK)

111

» Somatisatie is een neiging lichamelijke klachten te ervaren en te uiten, deze toe te schrijven aan een lichamelijke ziekte en er medische hulp voor te zoeken, terwijl er geen somatische pathologie gevonden wordt die de klachten voldoende verklaart. (Lipowski 1988 in Multidisciplinaire richtlijn SOLK) 

«

Door somatisatie (blijven) patiënten zich wenden tot een arts in de hoop dat er een medische verklaring of een ziekte gevonden zal worden (Multidisciplinaire richtlijn SOLK 2011). Echter, niet iedere patiënt met SOLK somatiseert. Tevens dient onderscheid te worden gemaakt tussen SOLK waarbij er onvoldoende somatische oorzaak voor de klacht is gevonden en de somatoforme stoornissen. Bij de eerste wordt niet beweerd dat er een psychiatrische stoornis ten grondslag ligt aan de klachten, hetgeen bij somatoforme stoornissen wel het geval is (Multidisciplinaire richtlijn SOLK 2011). SOLK in de huisartsenpraktijk gaat vooral om klachten waarbij zowel psychische als somatische pathologie voldoende is uitgesloten (NHG 2013). Hierbij exploreert de hulpverlener wat de invloed van de klachten is op het leven van de patiënt met gerichte aandacht op de volgende vijf klachtdimensies: somatisch, cognitief, emotioneel, gedragsmatig en sociaal (zie 7 par. 4.14.6). Er bestaan verschillende verklaringsmodellen voor SOLK, waaronder het biopsychosociale model, het stress-kwetsbaarheidsmodel, het gevolgenmodel en het sensitisatiemodel. De behandelingsmethoden zijn hiervan afgeleid. De mate waarin de patiënt de verklaring voor zijn probleem accepteert, bepaalt in grote mate het succes van de behandeling. 4.14.1 NHG-standaard

Bij deze paragraaf zijn de NHG-standaard SOLK (2013) en de Multidisciplinaire richtlijn SOLK (2011) gebruikt. Voor SOLK bestaat geen eenduidige ICPC-code. Sommige zorggroepen adviseren het gebruik van code P28 (functiebeperking/handicap psychische ziekte). Vaker wordt gebruikgemaakt van een afgeleide code, bijvoorbeeld een klachtcodering. In de DSM-5 valt SOLK onder de somatische symptoomstoornis. 4.14.2 Prevalentie

Van de algemene bevolking rapporteert in een enquête 85–95 % de afgelopen twee weken ten minste één lichamelijke klacht te ervaren (Multidisciplinaire richtlijn SOLK 2011). Niet altijd gaat de patiënt met een lichamelijke klacht naar de huisarts. Van diegenen die dat wel doen, blijkt 20–50 % een onverklaarde klacht te hebben (Feltz-Cornelis en Horst 2008). Zoals hiervoor aangegeven is dit lang niet altijd SOLK. Ernstige SOLK kent een prevalentie van 2,5 %. Door het ontbreken van een ICPC-code voor SOLK zijn de getallen gebaseerd op schattingen. 4.14.3 Klachtbeschrijving

De huisarts ziet de patiënt vaker dan kan worden verwacht gezien zijn leeftijd, geslacht en lichamelijke ziekten. De patiënt is ongerust over zijn kwaal en heeft de neiging onschuldige symptomen aan een ziekte toe te schrijven. Soms oefent de patiënt druk uit om zich verder te laten onderzoeken. Soms shopt de patiënt van de ene behandelaar naar de volgende. Een belangrijke

4

112

4

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

taak van de huisarts is om bescherming te bieden tegen onnodig specialistisch onderzoek (Blok en Houtveen 2011). Het gedrag van de patiënt kan soms bij de huisarts een gevoel van onmacht of zelfs onbehagen oproepen. Depressie, angststoornissen, dissociatieve stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen komen bij patiënten met somatoforme stoornissen veel vaker voor dan in de algemene populatie (Multidisciplinaire richtlijn SOLK 2011). Bij vermoeden op psychische comorbititeit is het belangrijk aanvullende diagnostiek te verrichten in verband met het opstellen van een vervolg- en/of behandelplan. Hoewel angst en depressie het meest voorkomen, kunnen zich ook andere psychische stoornissen bij mensen met SOLK voordoen. Het beleid wordt sterk beïnvloed door de aanwezigheid van comorbiditeit. Psychosociale stressoren zijn vaak van invloed bij een patiënt met SOLK en kunnen een instandhoudende factor zijn. Gedacht kan worden aan stress, psychotrauma (zoals een ramp of seksueel misbruik in de jeugd) of werkproblemen (Multidisciplinaire richtlijn SOLK 2011). Spanning kan lichamelijke reacties uitlokken. Een voorbeeld is dat iemand diarree krijgt voor het afleggen van een examen. Andere bekende klachten zijn: hoofd- en nekpijn, lagerugklachten, maag-darmklachten zoals misselijkheid, gasvorming, diarree en hart-longklachten zoals hartkloppingen, kortademigheid of hyperventilatie (Klink en Terluin 2005). Dergelijke klachten veroorzaken lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren. Er zijn verschillende termen voor het beschrijven van somatisch onvoldoende verklaarbare klachten. Voorheen werden de klachten gegroepeerd in syndromen, zoals het chronisch vermoeidheidssyndroom. Dit leidde tot overlap tussen de verschillende syndromen waardoor onderscheid ertussen moeilijk te maken is. Verder kan SOLK ook worden verdeeld in clusters: algemeen aspecifiek; cardiopulmonaal; gastro-intestinaal en bewegingsapparaat (NHG 2013). Er wordt ook gesproken van SOLK als een patiënt wel een somatische aandoening heeft, maar de klachten heftiger zijn of langer aanhouden dan verwacht. Een verdeling tussen milde SOLK, matig-ernstige SOLK en ernstige SOLK kan worden gemaakt op basis van de duur van de klachten, het aantal klachten en de invloed of beperkingen op het dagelijks functioneren. Andere factoren die de ernst en de prognose van SOLK bepalen, zijn het (on)vermogen van de patiënt om verbanden te zien tussen het lichamelijke, psychische en maatschappelijke functioneren, evenals de aanwezigheid van sociale problematiek (instandhoudende factoren en/of gevolgen) en psychiatrische en lichamelijke comorbiditeit. Een voorgeschiedenis met een somatiserende ouder, geweld, verwaarlozing en/of (seksueel) misbruik kan somatisatie in de hand werken (Sar et al. 2004). Een stressvolle gebeurtenis of een verandering in de leefomstandigheden kan een verergering van de klachten teweegbrengen. 4.14.4 Prognose

Bij 50 tot 75 % van de patiënten met SOLK nemen de klachten binnen twaalf tot vijftien maanden af (NHG SOLK). Bij 10–30 % van de patiënten nemen de klachten in ernst toe. Factoren die van invloed zijn op een ongunstig beloop van SOLK zijn het aantal klachten en de duur en ernst bij presentatie van de klachten bij de huisarts. Psychosociale stressoren hebben een negatieve invloed op de prognose. Een goede hulpverleningsrelatie en dito communicatie hebben een gunstig effect op het beloop van SOLK. 4.14.5 Verklaringsmodellen

Er zijn verschillende modellen ontwikkeld om SOLK te begrijpen en te verklaren. Hier volgt een beknopte toelichting op vier van die modellen.

4.14 • Somatisch onvoldoende verklaarbare lichamelijke klachten (SOLK)

113

zz Stress-kwetsbaarheidsmodel

Het stress-kwetsbaarheidsmodel gaat ervan uit dat stress samenhangt met psychosomatische klachten. Ieder individu reageert echter anders op stress met lichamelijke klachten door de wijze waarop iemand met stress omgaat. Afhankelijk van de persoonlijke kwetsbaarheid (aanleg) kan bijkomende stress (omgevingsfactor) leiden tot lichamelijke klachten. Kwetsbare patiënten die zichzelf stelselmatig overbelasten of regelmatig worden blootgesteld aan psychische of fysieke stress, zullen vanuit dit model eerder SOLK ontwikkelen. Naast persoonlijkheid en copingstijl spelen vaak ook psychotraumatische omstandigheden en ziekten in de jeugd een rol. zz Gevolgenmodel

Het model richt zich niet op het oplossen of verminderen van de mogelijke oorzaken van de klacht, maar kijkt juist naar de in stand houdende gevolgen (cognitief, gedrag, lichamelijk, sociaal) en poogt deze aan te pakken of op te heffen. Uitgangspunt is dat strijd met de patiënt wordt vermeden en een probleemanalyse wordt gemaakt van de gedragsfactoren of gedachten die het functioneren met de klachten bemoeilijken. Factoren die de klacht onderhouden, worden in kaart gebracht. Na de inventarisatie wordt met de patiënt gecontroleerd of de emotionele, gedragsmatige en lichamelijke gevolgen passen bij de storende, disfunctionele gedachten. Als een gevoel- of gedragsaspect niet te herleiden is tot een cognitie of gedrag, is dat een teken dat er nog informatie ontbreekt. Een veelvoorkomend patroon is dat van een patiënt met catastrofale gedachten. Deze rampgedachten kunnen leiden tot angst en/of vermijding. De POH-GGZ laat aan de hand van een tekening zien welke vicieuze cirkel is ontstaan en toetst met de patiënt elke stap van de cirkel: de lichamelijke klacht leidt tot een storende of niet-helpende gedachte die een emotie teweegbrengt. Deze emotie heeft een bepaald gedrag tot gevolg, wat weer leidt tot lichamelijke reacties, die dan weer naar de klacht leiden. Het gevolgenmodel biedt een vorm om met de patiënt na te gaan welke disfunctionele (niet-helpende) cognities de patiënt belemmeren in de omgang met zijn klacht. Dit gevolgenmodel is een behandelprincipe dat met name in de specialistische GGZ is beproefd (Speckens et al. 2004) en ook in de huisartsenpraktijk kan worden toegepast. zz Biopsychosociale model

Het biopsychosociale model (BPS-model) borduurt verder op de theorie van Engel (1977) en wordt gebruikt om onder andere stemmingsklachten en somatisch onvoldoende verklaarbare lichamelijke klachten (SOLK)te begrijpen. Het BPS-model is een uitbreiding van het biomedische model, dat erop is gericht lichamelijke klachten te exploreren en psychologische en sociale aspecten buiten beschouwing laat. Vanaf de jaren zeventig wordt gepoogd om binnen de geneeskunde naast een puur medische verklaring ook op andere niveaus aandoeningen te verklaren (MDR SOLK). Het BPS-model gaat uit van drie factoren, die elk een rol spelen en elkaar beïnvloeden: 55 biologisch: leeftijd, ziekte, beperking of handicap, medicatie, seksualiteit, behandeling; 55 psychisch: zelfbeeld, lichaamsbeeld, cognities over angst, depressie en afkeer; 55 sociaal: religie, cultuur, communicatie, relatie. Afzonderlijk van elkaar vormen biologische, psychische of sociale factoren geen bevredigende verklaring voor het ontstaan van de klachten, maar gezamenlijk geven ze zicht op de interactie tussen de drie factoren, zoals naar voren komt in een voorbeeld: Biologisch: de huisarts en andere (para)medici hebben geen lichamelijke oorzaak gevonden die de pijn kan verklaren.

4

114

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

Psychologisch: de man heeft (catastrofale) gedachten, zoals: ik ben niets meer waard, of: ik kan niets meer. De man voelt zich somber en is gestopt met volleyballen. Sociale context: de man verwaarloost het huishouden, zit in een isolement. Dit biopsychosociale model is geschikt om een indeling te maken in biologische, psychologische en sociale factoren die een rol spelen bij het ontstaan, beloop en herstel van de klachten.

4

zz Sensitisatiemodel

Deze theorie gaat uit van een gestoorde prikkelverwerking in het lichaam. Herhaalde blootstelling aan prikkels uit het verleden kan het centrale zenuwstelsel gevoeliger maken voor deze prikkels (Rief 2007). Het lichaam zet prikkels om in signalen die bij sensitisatie versterkt worden door het centrale zenuwstelsel. Onschuldige signalen worden ervaren als lichamelijke klachten. Zo kan een geringe prikkel soms een heftige reactie uitlokken. Deze lichamelijke klachten geven aanleiding tot ongerustheid en meer spanning, wat weer aanleiding is tot meer lichamelijke klachten. Zo ontstaat een vicieuze cirkel. De oorzaak is onbekend, mogelijk spelen stresshormonen en verminderde weerstand een rol. 4.14.6 Rol van de POH-GGZ

Het komt regelmatig voor dat de patiënt met SOLK al vaker een bezoek aan de huisarts heeft gebracht voor zijn klachten. Mogelijk is hij eerder door de huisarts doorverwezen naar een medisch specialist. Wanneer er geen of onvoldoende verklaring wordt gevonden voor de klachten kan een huisarts met de patiënt bespreken of hij openstaat om op een andere manier naar zijn klachten te kijken. Terwijl de huisarts de klachten en de ongerustheid van de patiënt te allen tijde serieus neemt, wordt het zoeken naar een somatische oorzaak gestaakt. De huisarts verwijst naar de POH-GGZ in het kader van stepped care bij lichte tot matig-ernstige klachten. Doel van een behandeling is niet het verminderen van de lichamelijke klachten, maar het verminderen van de gevolgen van deze klachten. De POH-GGZ heeft tevens oog voor andere psychische problematiek. Wanneer de patiënt voor het eerst bij de POH-GGZ op gesprek komt, is het van belang voldoende tijd te nemen om stil te staan bij de lichamelijke klacht. Een beproefd model om alle dimensies van de klacht na te gaan is het SCEGS-model, dat zijn oorsprong vindt in het biopsychosociale model (BPS-model) (NHG-standaard SOLK 2013). SCEGS8 is het acroniem voor: somatisch, cognitief, emotioneel, gedrag en sociaal. Dit model stelt de POH-GGZ in staat alle items aandacht te geven en de patiënt voelt dat hij serieus wordt genomen. De POH-GGZ probeert de klachten van de patiënt zoveel mogelijk in beschrijvende termen te benoemen en verklaringen te vermijden. 55 Somatisch: Welke klachten en symptomen heeft de patiënt? Als hij medicatie gebruikt, welke is of zijn dat? 55 Cognitief: Wat weet, denkt, fantaseert, waant de patiënt over de klachten en symptomen, de mogelijke oorzaak, de prognose en het waarom? 55 Emoties: Welke gevoelens ervaart de patiënt rondom de klachten en symptomen, de mogelijke oorzaak, eventuele angst voor een bepaalde ziekte en/of prognose, ongerustheid, somberheid en dergelijke? 8

7 http://www.eerstelijnsggz.nl/documenten/ROS_TB_handleiding-herzien2013-Signaleren-en-Screenen.pdf.

4.14 • Somatisch onvoldoende verklaarbare lichamelijke klachten (SOLK)

115

55 Gedrag: De POH-GGZ vraagt naar het gedrag dat het gevolg is van de problematiek. Wat doet hij wel of laat hij juist door de lichamelijke klacht? Er wordt gevraagd of de patiënt bijvoorbeeld bepaalde situaties die de klacht doen toenemen, vermijdt. 55 Sociaal systeem: Wat voor gevolgen heeft de klacht voor sociale contacten? Hoe interveniëren de omgeving, het gezin, de collega’s, vrienden en bekenden? Mogelijk zijn hierin veranderingen opgetreden. In het vervolgconsult geeft de POH-GGZ psycho-educatie over SOLK. Vanuit de klachtexploratie kijkt de POH-GGZ samen met de patiënt welke factoren een rol hebben gespeeld bij het ontstaan en voortbestaan van de klachten en welke verschillende factoren het herstel kunnen belemmeren. Het bespreken en aanpakken van vicieuze cirkels die de klachten in stand houden, is belangrijk: verkeerde gedachten, negatieve gevoelens, vermijdingsdrang of juist blijvende overbelasting. Met de patiënt wordt een tijdcontingent plan opgesteld voor het uitbreiden van de activiteiten en belastbaarheid (in tegenstelling tot een pijncontingente aanpak). De tijdcontingente aanpak gaat uit van een opbouw van activiteiten in de tijd, ongeacht of dit de klachten doet opleven, en kan per patiënt verschillen. Gestreefd wordt naar een balans tussen in- en ontspanning, waarbij ontspanning zeker niet hetzelfde is als rust. Met deze aanpak leert de patiënt om zijn activiteiten ondanks de klachten uit te breiden en niet te ‘pieken’ als hij een keer even klachtvrij is. Piekbelasting werkt als een boemerang: de klachten komen in heviger mate terug. Het verdient aanbeveling om de Vierdimensionale klachtenlijst (4-DKL) (zie 7 par. 8.3) af te nemen, zowel aan het begin als aan het einde van de behandeling. Zoals altijd in het werk van de POH-GGZ wordt de keuze van behandeling in samenspraak met de patiënt en zijn hulpvraag gemaakt. Behandeling kan zich bijvoorbeeld richten op acceptatie van de klacht zonder dat het reduceren van de klacht wordt nagestreefd. Om aan te sluiten bij de cultuur van de patiënt kan worden gekozen voor een verklaringsmodel voor de oorzaak van de klachten, voor het begin van de symptomen en voor het verloop van de klachten en de behandeling. De POH-GGZ kan dan de volgende vragen stellen, waarbij hij aansluit bij het taalgebruik van de patiënt: 55 Wat denkt u dat de oorzaak van uw probleem is? 55 Waarom denkt u dat het juist op dit moment is begonnen? 55 Wat denkt u dat het gevolg van uw ziekte voor u zal of kan zijn? 55 Wat verwacht u van het verloop van uw ziekte? 55 Verwacht u dat uw ziekte van korte of van lange duur zal zijn? 55 Wat voor soort behandeling denkt u nodig te hebben? De behandeling binnen de huisartsenzorg bestaat meestal uit verschillende onderdelen, zoals psycho-educatie en ontspannings- of aandachtsoefeningen gebaseerd op mindfulness. Afhankelijk van de klachten kan dit worden gecombineerd met elementen uit de cognitieve gedragstherapie (zie 7 par. 6.4) en de acceptance and commitment therapy (7 par. 6.1). De POH-GGZ zoekt zo nodig de samenwerking op met de (psychosomatische) fysiotherapeut. De POH-GGZ bespreekt de mogelijkheid van verwijzen met de patiënt en de huisarts wanneer de behandeling onvoldoende verbetering geeft. In geval van ernstige SOLK kan de patiënt verwezen worden naar een gespecialiseerde hulpverlener in de basis-GGZ, een revalidatie- of behandelcentrum voor multidisciplinaire behandeling of behandeling in de specialistische GGZ.

4

116

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

zz Literatuur

4

55 American Psychiatric Association. (2014). Beknopt overzicht van de criteria DSM-5. Amsterdam: Boom. 55 Blok, A., & Houtveen, J. (2011). Omgaan met onverklaarde lichamelijke klachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 55 DSM-5 (2015). Beknopt overzicht van de criteria. Amsterdam: Boom. 55 Feltz-Cornelis, Chr., van der, & Horst, H., van der (red.) (2008). Handboek somatisatie. Utrecht: De Tijdstroom. 55 Fisher, E., Boerema, I., & Franx G. (2010). Multidisciplinaire richtlijn somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) en somatoforme stoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut. 7 http://www.huisartsopleiding.nl/temp/363042523/Zorg_voor_SOLK_ Landelijk_Opleidingsplan_september_2014.pdf. 55 Kallen, B., & Pennings, M. (2013). Grip op SOLK, een praktische aanpak voor onverklaarde lichamelijke klachten vanuit neuro-biologisch perspectief. Den Haag: Boom Lemma uitgevers. 55 Klink, J. J. C., van der, & Terluin, B. (2005). Psychische problemen en werk. Handboek voor een activerende begeleiding door huisarts en bedrijfsarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 55 Nicolaï, L., & Jagt, L., van der (2013). 7 http://slideplayer.nl/slide/2279995/. 55 SCEGS via HAweb: 7 https://haweb.nl/groep/hus-poh-ggz/docs/document/huisartsgeneeskundigeintakeenbeslisondersteuningggz. 55 7 www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-somatisch-onvoldoende-verklaardelichamelijke-klachten-solk (geraadpleegd 27 mei 2015). 55 7 www.eerstelijnsggz.nl/documenten/ROS_TB_handleiding-herzien2013-Signaleren-enScreenen.pdf (geraadpleegd 29 mei 2015). 55 7 www.stecr.nl/default.asp?page_id=199. 4.15 Stemmingsklachten Maud Eimers, Harold Wenning

Stemmingsklachten of depressieve klachten komen veel voor bij patiënten in de huisartsenpraktijk. Bij stemmingsklachten gaat het om een somber gevoel waarvan hinder wordt ondervonden in het dagelijkse leven. Vroegtijdig ingrijpen kan ernstiger problemen, zoals het ontstaan van een depressie, vaak voorkomen. Het doormaken van een depressie kan grote gevolgen hebben voor de patiënt en zijn omgeving. De klachten zijn van invloed op de relatie met de partner, vrienden en familie. De patiënt lijdt veelal dermate fors, dat het beperkingen geeft in het sociale leven. Systemen kunnen overbelast raken door de depressie van de patiënt. Verder kan een depressie zorgen voor ziekteverzuim en mogelijk leiden tot het verlies van werk of (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid, met bijkomende financiële problemen als mogelijk gevolg. Daarnaast is onbegrip vanuit de omgeving een vaak gehoorde klacht van de patiënt. De patiënt krijgt bijvoorbeeld te horen dat hij overdrijft of zich aanstelt en dat hij zich maar weer moet herpakken. De POH-GGZ kan een grote rol spelen bij de vroegsignalering van depressieve klachten en door tijdig ingrijpen proberen een toename van klachten te voorkomen. Zo nodig kan de POHGGZ samen met de huisarts een doorverwijzing voor passende zorg in gang zetten.

4.15 • Stemmingsklachten

117

4.15.1 Richtlijnen

De tweede herziening van de NHG-standaard Depressie (2012) en de Multidisciplinaire richtlijn depressie (2013) zijn gebruikt als belangrijkste informatiebronnen voor deze paragraaf. 4.15.2 Klachtbeschrijving

Er is sprake van depressieve klachten wanneer de patiënt ten minste twee weken een sombere stemming heeft waarvan hij hinder ondervindt. Daarnaast heeft de patiënt vaak last van slaapproblemen, piekeren en een onrustig gevoel. Hij is echter nog wel in staat om zijn dagelijkse bezigheden uit te voeren en de klachten leiden niet tot ernstig disfunctioneren. Bij een depressie zijn de klachten ernstiger en langduriger en heeft de patiënt een duidelijke vermindering in interesse of plezier in activiteiten. Dit speelt bijna dagelijks en gedurende het grootste gedeelte van de dag, voor de duur van in ieder geval twee aaneengesloten weken. Daarnaast moeten er van de volgende symptomen ten minste vijf aanwezig zijn: 55 gewichtsverandering of eetlustverandering; 55 slapeloosheid of overmatig slapen, 55 agitatie of remming; 55 moeheid of verlies van energie; 55 gevoelens van waardeloosheid of buitensporige schuldgevoelens; 55 besluiteloosheid of concentratieproblemen; 55 terugkerende gedachten aan de dood of aan suïcide of een suïcidepoging. In veel gevallen zal er ook sprake zijn van pijnklachten zoals hoofdpijn, rugpijn of buikpijn. Er wordt gesproken van een dysthyme stoornis (DSM-IV) (= persisterende depressieve stoornis in DSM-5) als het hoofdkenmerk een depressieve stemming is gedurende ten minste twee jaar. De depressieve stemming is het grootste gedeelte van de dag aanwezig en meer dagen wel dan niet. 4.15.3 Prevalentie

Depressieve klachten komen bij 22 op de 1.000 mannen en 45 op de 1.000 vrouwen per jaar voor. Op basis van huisartsenregistraties wordt geschat dat op 1 januari 2011 er 293.700 personen (94.900 mannen en 198.800 vrouwen) een stemmingsstoornis hadden (depressieve stoornis dan wel een persisterende depressieve stoornis). Dat is 11,5 per 1.000 mannen en 23,6 per 1.000 vrouwen. Een gemiddelde huisartsenpraktijk zal dus ongeveer 25 mannen en 50 vrouwen met een depressie hebben. De cijfers van huisartsenregistraties voor een stemmingsstoornis vallen overigens lager uit dan die van de epidemiologische bevolkingsonderzoeken. Dit komt doordat niet alle patiënten met een depressie professionele hulp zoeken en/of nodig hebben, of doordat zij direct naar een zelfstandig psycholoog of psychiater gaan. Een depressie kan na een bepaalde periode vanzelf overgaan. Bij de helft van de patiënten met een depressie gebeurt dit binnen drie maanden. Wanneer een depressie langer duurt, herstelt de depressie gemiddeld na zes maanden. Dit is als gevolg van spontaan herstel of van een behandeling. Ongeveer de helft van de patiënten ervaart dat depressie na verloop van tijd terugkeert. Het risico op het terugkeren van een depressie hangt af van verschillende factoren. Zo speelt het aantal depressieve episodes mee: bij drie eerder meegemaakte depressieve episodes

4

118

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

stijgt de kans zelfs tot 80 %. De vorm die de terugkerende episode aanneemt, kan verschillend zijn in duur, verloop en ernst. In 2011 overleden 11 mannen en 23 vrouwen aan een stemmingsstoornis als primaire doodsoorzaak. Jaarlijks overlijden ongeveer 1.500 mensen door suïcide. Bij circa 70 % van deze gevallen was sprake van depressie. Depressie verdubbelt de kans op vroegtijdig overlijden.

4

4.15.4 Rol van de POH-GGZ

Veelal zal de patiënt met depressieve klachten eerst de huisarts consulteren. Soms presenteert de patiënt zich met duidelijke stemmingsklachten, maar veel vaker zal de patiënt een combinatie van diffuse lichamelijke en psychische klachten naar voren brengen. Een goed lichamelijk onderzoek – inclusief bloedonderzoek – is dan ook veelal de eerste stap die zal moeten plaatsvinden. De huisarts speelt hierin een prominente rol. Als een lichamelijke oorzaak van de klachten is uitgesloten, kan verder ingegaan worden op een mogelijke psychische achtergrond van de klachten. In een dergelijk geval is de praktijkondersteuner GGZ de aangewezen persoon om de klachten verder te inventariseren en het probleem te verhelderen. Niet elke patiënt staat onmiddellijk open voor een dergelijke verklaring van de klachten. Tactisch handelen en inlevingsvermogen zijn dan ook basisvereisten voor adequaat handelen van de POH-GGZ. Is het contact tot stand gebracht, dan kan er verder ingegaan worden op de klachten. Het is van belang om een beeld te krijgen van de mogelijke oorzaak, de ernst en duur van de klachten. Tevens is het goed om dieper in te gaan op hoe de patiënt de klachten zelf ervaart. Is er sprake van verdriet, boosheid, schuld, schaamte of machteloosheid en welke steun ondervindt hij van zijn omgeving? Gedachten over zelfdoding en verslavingsproblemen komen bij depressies veelvuldig voor en moeten daarom ook goed worden uitgevraagd. Om een volledig beeld te krijgen van de patiënt is het uitvragen van welke zaken nog wel goed gaan en het betrekken van naasten eveneens van belang. De Vierdimensionale klachtenlijst (4DKL) kan worden afgenomen als aanvullende screener. Om vervolgens de ernst van de depressie te meten, kan de Beck Depression Inventory (BDI) worden afgenomen. Deze zou na verloop van tijd herhaald kunnen worden om het beloop te monitoren. Bij licht depressieve klachten is watchful waiting een passende eerste-stapinterventie. Dit past bij het idee dat depressie ook vanzelf kan overgaan. Voorlichting en leefstijladviezen kunnen in deze fase al voldoende helpend zijn om spontaan herstel in gang te zetten. Wanneer de vooruitzichten op spontaan herstel niet aanwezig zijn, is het juist zaak om de behandeling zo snel mogelijk in gang te zetten om verergering van de klachten te voorkomen. De POH-GGZ geeft hierbij uitleg over de symptomen van de depressie, het beloop ervan en hoe behandeling er uit zal zien. In lijn met het stepped-caremodel (Multidisciplinaire richtlijn depressie 2013) wordt gestart met activerende interventies die gericht zijn op de dagplanning. Vervolgens wordt een aantal eerste-stapinterventies toegevoegd. Hierbij kan gedacht worden aan begeleide zelfhulp, het opvoeren van de fysieke activiteiten (runningtherapie), E-health en verwijzen naar het wijkteam voor psychosociale interventies. Depressieve patiënten hebben de neiging om weinig (plezierige) activiteiten te ontplooien. Dit heeft invloed op de negatieve stemming die zij reeds ervaren. Het is belangrijk om een haalbaar doel te stellen samen met de patiënt over het ondernemen van een plezierige activiteit. Een andere interventie die de POH-GGZ goed zou kunnen toepassen is Problem Solving Treatment (PST). Deze behandeling is ontwikkeld voor zowel huisarts als POH-GGZ en gaat uit van de principes van zelfmanagement, copingstrategieën en cognitieve gedragstherapie

4.16 • Suïcide-ideaties

119

(Weel-Baumgarten et al. 2012). Acceptance and Commitment Therapie (ACT) is gedeeltelijk gebaseerd op mindfulness en CGT en kan worden toegepast bij onder meer persisterende depressieve stemmingsklachten (zie 7 par. 6.1 en 6.4). Doorverwijzen van de patiënt met een (vermoeden van) depressie naar de basis-GGZ is geïndiceerd indien protocollaire behandeling noodzakelijk is. Dit kan aan de orde zijn wanneer de lijdensdruk van de patiënt erg hoog is. Indien er sprake is van een hoog risico, zoals suïcidaliteit, of van hoge complexiteit, bijvoorbeeld het naast de depressie bestaan van een andere stoornis, dient verwezen te worden naar de specialistische GGZ. Bij patiënten met een matige tot ernstige depressie die verwezen worden naar de basis-GGZ of specialistische GGZ, kan de praktijkondersteuner GGZ een patiënt ook begeleiden ter overbrugging. Voornaamste doel van het behandelcontact is om de vinger aan de pols te houden en te monitoren hoe het met de patiënt gaat. De patiënt kan zo wennen aan het hulpverleningscontact. Tevens kan de POH-GGZ de patiënt voorbereiden op de verdere therapie. Het gebruik van antidepressiva is volgens de Multidisciplinaire richtlijn depressie geïndiceerd bij patiënten met matige tot ernstige depressieve episoden. In de praktijk van de POHGGZ is er een voorkeur voor eerst praten en dan pillen. Toch dient gezegd te worden dat antidepressiva voor patiënten soms een voorwaarde zijn om te stabiliseren zodat ze klaar zijn voor behandeling. Met ‘klaar zijn’, wordt bedoeld dat de patiënt in staat is om zich aan gemaakte afspraken te houden, zodat het mogelijk wordt om een behandelplan op te stellen waarmee de patiënt aan de slag gaat. zz Literatuur

55 Franx, G., & Splunteren, P., van. (2014). Handleiding bouwstenen zorgpaden basis ggz (herziene versie november 2014). Utrecht. 55 Spijker, J., Bockting, C. L. H., Meeuwissen, J. A. C., Vliet, I. M., van, Emmelkamp, P. M. G., Hermens, M. L. M., Balkom, A. L. J. M., van, namens de Werkgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling angststoornissen/depressie. (2013). Multidisciplinaire richtlijn depressie (derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Utrecht: Trimbos-instituut. 55 Weel-Baumgarten, E. M., van, Gelderen, M. G., van, Grundmeijer, H. G. L. M., LichtStrunk, E., Marwijk, H. W., van, Rijswijk, H. C. A. M., Tjaden, B. R., Verduijn, M., Wiersma, T. J., Burgers, J. S., Avendonk, M. J. P., van, & Weele, G. M., van der. (2012). NHGstandaard depressie (tweede herziening). Huisarts Wet, 55(6), 252–259. 55 7 www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychischestoornissen/depressie/omvang/#incidentie (geraadpleegd 1 juni 2015). 55 7 www.kleurjeleven.nl (geraadpleegd 28 juni 2015). 4.16 Suïcide-ideaties Liesbeth Mok

Zowel de huisarts als de praktijkondersteuner GGZ komen op het spreekuur in aanraking met patiënten die gevaar lopen zichzelf wat aan te doen. Noem het zelfmoord, zelfdoding of suïcide, het zijn drie woorden voor een definitief einde van een lijdensweg vol pijn en eenzaamheid. Het is evident dat de impact van een (poging tot) suïcide groot is, zowel voor de pleger, als voor de nabestaanden en naasten, de omgeving en de samenleving.

4

120

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

4.16.1 Klachtbeschrijving

4

In gesprek gaan met een patiënt van wie de hulpverlener het vermoeden heeft dat hij de wens heeft om zijn leven eigenhandig te stoppen, kan op innerlijke weerstand stuiten. Hierdoor kan het moeilijk zijn om te ontdekken hoe sterk de suïcidale gedachten zijn en wat de patiënt zo wanhopig maakt, dat hij aan zelfmoord denkt. In vergelijking tot andere landen zijn er in Nederland relatief weinig zelfdodingen. Het is een misverstand om aan te nemen dat mensen die over zelfmoord praten, het niet zullen uitvoeren. Het risico groeit naarmate men meer pogingen doet. Een poging is dan niet alleen een noodkreet, het kan een oefening zijn in suïcidaal gedrag om het een volgende keer ‘anders of beter’ te doen. Kortom: een suïcide is niet te voorspellen. Suïcidale gedachten hebben een ontwikkeling als een vijftrapsraket: 55 Het zelfbeeld is bedreigd door eigen kwetsbaarheid en nare gebeurtenissen. 55 Men voelt zich niet in staat om huidige en toekomstige problemen op te lossen. 55 Men gaat zich wanhopig of hopeloos voelen. 55 Dit wordt beleefd als een ondraaglijke situatie die niet meer zal veranderen en waaruit men niet meer zelf kan ontsnappen. 55 Men denkt dat anderen ook niet kunnen helpen en men voelt zich hulpeloos, hopeloos in een uitzichtloze situatie. Pijn en problemen roepen gedachten op waarin men denkt klem te zitten. Dit veroorzaakt een tunnelvisie of blikvernauwing, wat weer leidt tot piekeren en zo komt men in een neerwaartse spiraal. Zelfmoordgedachten ontstaan doordat de patiënt Klem (K) zit door Ondraaglijke Pijn (OP) veroorzaakt door Onoplosbare Problemen (OP), die zo erg zijn dat de patiënt geen andere uitweg meer ziet dan een zelfverkozen dood. Aan de hand van het acroniem KOPOP kan deze psycho-educatie op een whiteboard visueel worden gemaakt. 4.16.2 Risicofactoren

Factoren die iemand kwetsbaar maken, zijn te onderscheiden in: biologische factoren (geslacht, familiaire belasting), persoonskenmerken (probleemoplossende vaardigheden, perfectionisme, leeftijd, vroeg lichamelijk of seksueel misbruik) en maatschappelijke, interpersoonlijke factoren (weinig sociale steun, alleenstaand, gescheiden, verweduwd, lage sociaaleconomische status, werkloosheid). Een risicogroep vormen de LHBT-jongeren9. Daarnaast speelt stress een rol. Spanning kan worden veroorzaakt door een psychiatrisch of psychologisch probleem en ook door een schokkende gebeurtenis of een verlieservaring. Beschermende factoren zijn: goed sociaal steunsysteem, goede band met behandelaar, religieuze overtuiging of de zorg voor jonge kinderen. 4.16.3 Prevalentie

Het aantal suïcides stijgt nog steeds. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) publiceerde in 2013 cijfers die een stijging lieten zien van 6 % ten opzichte van het jaar daarvoor. De stijging is het grootst in de leeftijdscategorie van 45 tot 60 jaar, zowel onder mannen als onder 9

Jongeren met lesbische, homo-, bi- en/of transgendergevoelens (Movisie 2014).

4.16 • Suïcide-ideaties

121

vrouwen. Onder de jeugdigen is het aantal suïcides in 2013 licht gestegen (Statline CBS 2014)10. Onder mensen die op internet hulp zoeken – bijvoorbeeld in verband met hun somberheids- of angstklachten – heeft 53 % last van suïcidale ideaties. Hulpverleners zijn hier onvoldoende op bedacht. Suïcidale ideaties behoren standaard te worden uitgevraagd. 4.16.4 Rol van de POH-GGZ

Echt contact maken door het tonen van empathie is het belangrijkste in de hulpverleningsrelatie. Openheid en respect zijn sleutelwoorden om de patiënt te bereiken. Deze attitude geeft ruimte aan de patiënt om zijn gedachten aan suïcide uit te spreken en dit biedt de hulpverlener aanknopingspunten om door te vragen naar de suïcidegedachten en de gevoelens van wanhoop. Hierdoor krijgt de behandelaar een indruk van de ernst en kan hij zorgen voor veiligheid en afspraken over de continuïteit van de behandeling. De POH-GGZ probeert vanuit eigen congruentie vragen te stellen, te luisteren en te begrijpen hoe het komt dat zijn patiënt zo wanhopig is en herkent tegenoverdracht. Snelle of oppervlakkige geruststelling is geen optie. Hier geldt: contact gaat voor alles. Vanuit oprecht respect kan de POH-GGZ geen verkeerde vraag stellen. De wanhoop wordt op een empathische wijze uitgevraagd: Hoe vaak denk je aan zelfmoord? Hoe voel je je? Hoe wanhopig ben je? Hoe vaak ben je wanhopig? Heb je een plan gemaakt? Wat hoop je te bereiken met je zelfmoord? Heb oog en respect voor ambivalente of verwarrende gevoelens. Suïcide is geen item om als behandelaar alleen mee te zitten, dus verbreed het contact door anderen erbij te betrekken en te raadplegen: naastbetrokkenen van de patiënt, maar ook de huisarts, 113online of de crisisdienst. Binnen de huisartsenpraktijk kan de afspraak worden gemaakt dat de praktijkondersteuner GGZ de huisarts uit zijn spreekuur haalt als de inschatting van de POH-GGZ is dat de patiënt moet worden gezien door de crisisdienst. De aanmelding bij de crisisdienst doet de huisarts, tenzij hierover in de huisartsenpraktijk andere afspraken zijn gemaakt. Bij twijfel en in geval van crisis is samenwerking tussen de POH-GGZ en de huisarts noodzakelijk. Niet alleen omdat de huisarts eindverantwoordelijk is, maar ook in het kader van de zelfzorg door de POH-GGZ. zz Indruk van de ernst

De ernst van suïcidaliteit kan op de volgende manier worden beschreven: 55 Licht: af en toe gedachte aan suïcide, geen concreet plan, kan nog aan andere dingen denken, realiseert zich gevolgen voor familie, vrienden en andere naasten. 55 Ambivalent: wil afwisselend dood en dan weer leven, geen duidelijke plannen of voorbereidingen. 55 Ernstig: voortdurend gedachten en beelden van de suïcide, gevoelens van wanhoop, heeft een duidelijk plan met voorbereidingen en denkt dat het voor anderen beter is als hij of zij er niet meer is, afscheidsbrieven zijn soms overwogen of al geschreven. 55 Zeer ernstig: denkt alleen maar aan zelfmoord, de wanhoop is enorm, er is geen oog meer voor anderen, er is een duidelijk plan dat mogelijk al is geoefend, elk moment kan een impulsdoorbraak leiden tot suïcide. Om een inschatting van de ernst te kunnen maken, kan de POH-GGZ aan de patiënt een zelftest voorleggen (zie 7 bijlage 7). 10 7 http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2015/03/19/kamerbrief-overzelfmoordcijfers-2013-en-voortgang-suicidepreventie.html (geraadpleegd 20 maart 2015).

4

122

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

Belangrijk onderdeel in het gesprek is de uitleg over de rol van de praktijkondersteuner GGZ: hij is op dit gebied geen gespecialiseerde hulpverlener. De POH-GGZ biedt duidelijkheid en veiligheid aan de patiënt met ernstige suïcidaliteit door zijn eigen rol te begrenzen. Het is een aanknopingspunt om verwijzing bespreekbaar te maken, behandeling van ernstige suïcidaliteit is immers over het algemeen geen huisartsenzorg. De POH-GGZ blijft wel contact houden met de patiënt en draagt hem niet over zonder dat er concrete afspraken zijn gemaakt dat de patiënt gevolgd blijft worden.

4

zz Doorvragen naar pijn en wanhoop

Als uit het gesprek over de wanhoop naar voren komt, dat de patiënt geen andere uitweg ziet dan zelfmoord en dat hij hiervoor concrete plannen heeft, is het de taak van de praktijkondersteuner GGZ of de huisarts om de patiënt weer oog te laten krijgen voor anderen in zijn omgeving en alles in werking te zetten om hem terug in het contact te brengen met zijn gevoel. Dit kan door – nog altijd empathisch – te vragen aan de patiënt om zich te verplaatsen in een dierbare of een naaste, zoals een partner, kinderen, familie, buren of collega. Wanneer dit contact er niet is, is het belangrijk om te weten hoe het is gekomen dat dit werd verstoord en wat er nodig is om die band beter te maken. Om het denken verder op gang te brengen kan worden gevraagd naar verschillen tussen vroeger en nu, feiten en verlangens. Hierbij gaat het erom expliciet te vragen: Wie zal jou het meest missen? Houd oog en respect voor de verwarring in de gevoelens die deze vraag kan oproepen. Probeer te ontdekken met wie de patiënt met zelfmoordgedachten zich verbonden voelt – ook al is dat contact misschien verbroken; dit kan een deel van de pijn zijn. Vraag met welke naasten de patiënt graag contact zou hebben, ook al is deze persoon misschien uit het gezichtsveld verdwenen. Maak bespreekbaar hoe de mensen die het dichtst bij hem staan de doodswens van de patiënt zouden beleven en geef terug wat je zelf opmerkt. Hierbij kun je je zorgen uitspreken. Een non-suïcide afspraak behoort tot de mogelijkheden. Maak daarom altijd een vervolgafspraak. zz Psychofarmaca

De POH-GGZ geeft psycho-educatie over de psychische pijn van een depressie en manieren om deze te verdoven door middel van alcohol, drugs of het opzoeken van heftige ervaringen (onveilige seks, zelfbeschadiging, gokken e.d.) en wijst op een alternatief in de vorm van psychofarmaca om de stemmingsstormen in toom te houden zolang er (nog) geen andere therapieafspraken lopen. Antidepressiva hebben een inwerktijd van enkele weken en zijn daarom minder geschikt bij (sub)acute suïcidale gedachten, ook al omdat ze in de startfase een verhoogd suïciderisico met zich kunnen meebrengen. Antipsychotica filteren informatie in de hersenen waardoor ze een rustgevend effect hebben en de slaap bevorderen; de werking en bijwerking ervan verschilt per soort. Anxiolytica zijn snel werkende middelen die angst, spanning en onrust vaak snel doen afnemen, waardoor de patiënt rustig wordt. Benzodiazepinen en bepaalde antidepressiva behoren tot deze groep psychofarmaca. zz Samenwerking in de zorgketen

De ketenpartners bij suïcidaliteit zijn: de huisarts, de POH-GGZ, familie of naaste(n), de spoedeisende hulp, de crisisdienst en nooddiensten als 113online of telefonische hulpdiensten of 0900–0113. Vraag aan de patiënt of hij iemand wil meenemen naar de crisisdienst. Schat in of het nodig is dat een professional meegaat en doe dit zo nodig. Maak een afspraak voor een vervolgconsult en spreek af om na consultatie telefonisch contact met elkaar te hebben om te horen wat er is afgesproken. Bij de nazorg zijn betrokken: gatekeepers (POH-GGZ of de ­huisarts), de basis-GGZ of specialistische GGZ.

4.17 • Verslavingsproblemen

123

zz Vier vuistregels:

Bel bij direct gevaar: 112; 55 Bij acute situatie: zoek contact met de crisisdienst. 55 Bij subacute situatie: overleg met de huisarts over een verwijzing naar de crisisdienst; zo nodig insturen naar crisisdienst, terugkoppeling en afstemming en rapporteer het gesprek en de afspraken in het huisartseninformatiesysteem. 55 Check het telefoonnummer van de patiënt op juistheid, zodat elke hulpverlener de patiënt kan bereiken. zz Literatuur

55 Gatekeepertraining suïcidepreventie. (2014). De Essenburgh. 55 Hemelrijk, E., et al. (2012). Internet-based screening for suicidal ideation in common mental disorders. Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 33(4), 215–221. 55 7 http://www.iedereenisanders.nl/ul/cms/fck-uploaded/StayinAlive.pdf (geraadpleegd 20 maart 2015). 55 7 http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2015/03/19/ kamerbrief-over-zelfmoordcijfers-2013-en-voortgang-suicidepreventie.html (geraadpleegd 20 maart 2015). 7 http://www.trimbos.nl/onderwerpen/preventie/suicide (geraadpleegd 20 maart 2015). 55 Kerkhof, A. J. F. M., & Spijker, B., van. (2012). Piekeren over zelfdoding. Amsterdam: Boom. 55 Mokkenstorm, J. (2013). Hoop doet leven, de 113Online suïcide survival guide. Amsterdam: Boom. 55 psyhag.nhg.org/sites/default/files/content/psyhag_nhg_org/images/15._suicidaliteit_aanhaken_of_afhaken_-_ietje_de_vries_en_john_pot.pdf (geraadpleegd 20 maart 2015). 55 Hemert A. M., van, Kerkhof, A. J. F. M., Keijser, J., de, Verwey, B., Boven, C., van, Hummelen, J. W., Groot, M. H., de, Lucassen, P., Meerdinkveldboom, J., Steendam, M., Stringer, B., Verlinde, A. A., & Glind, G., van de (2012). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag. Samenvatting. Utrecht: De Tijdstroom. 55 7 www.113online.nl (geraadpleegd 24 januari 2015). 4.17 Verslavingsproblemen Harold Wenning

Onder verslaving wordt verstaan: niet kunnen stoppen met een bepaald gedrag dat op korte termijn belonend is, terwijl je je bewust bent van de zware negatieve gevolgen ervan (Grant et al. 2010). Dagelijks bezoeken patiënten met een verslaving het spreekuur van de POH-GGZ. Slechts een klein gedeelte van hen zal dit zelf ter sprake brengen. Wellicht ervaren veel patiënten hun verslaving niet als een probleem, maar er kan ook sprake zijn van schaamte. Verslaving wordt immers vaak gezien als zwakte. Dit is onterecht omdat het voor de patiënt een effectieve copingstrategie kan zijn, maar wel ongewenste effecten heeft. Bekende verslavingen zijn: 55 alcoholverslaving, 55 cannabisverslaving, 55 eetverslaving, 55 GHB-verslaving,

4

124

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

55 55 55 55 55

4

gokverslaving, game- en/of internetverslaving, medicijnverslaving, seksverslaving, speedverslaving.

4.17.1 NHG-standaard problematisch alcoholgebruik

Deze paragraaf sluit aan op de LESA stoornissen in het gebruik van alcohol (Mensink 2010) en de Multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol (CBO 2014). 4.17.2 Prevalentie

Achttien procent van de mannen en vier procent van de vrouwen drinkt ten minste een dag per week ten minste zes alcoholische consumpties (CBS 2005). Alcoholmisbruik en -afhankelijkheid komen het meest voor bij jonge mannen tussen de 18 en 25 jaar. Omgerekend naar absolute aantallen gaat het op jaarbasis om ongeveer 800.000 personen. Dat zijn tussen de 100 en 150 patiënten in een normpraktijk. In 2013 zochten 65.000 mensen hulp bij de (ambulante) verslavingszorg met als primaire problematiek alcoholgebruik. Bij jongeren tot 25 jaar betreft de hulpvraag in meer dan de helft van de gevallen cannabis. Alcohol is bij ouderen (55+) met bijna driekwart van de gevallen veruit de meest voorkomende hulpvraag. De hulpvraag voor internetgamen bij jongeren stijgt. Het aandeel van de opiaten is de afgelopen tien jaar sterk afgenomen. In dezelfde periode is het aandeel van de hulpvraag voor cannabis verdubbeld en komt in 2013 voor het eerst boven opiaten uit. Mannen hebben vaker verslavingsproblematiek dan vrouwen. Ongeveer een kwart van alle hulpvragen is afkomstig van vrouwen. Gokken is voornamelijk een mannenprobleem, terwijl medicijnenverslaving relatief veel bij vrouwen voorkomt (Wisselink et al. 2014). Uit . tab. 4.1 komt naar voren dat patiënten met een alcoholprobleem het meest zijn vertegenwoordigd in de verslavingszorg. 95 % van de internetgebruikers ondervindt geen problematische gevolgen van hun internetgebruik. Internetverslaving omvat onder meer de volgende gebieden: gamen, sociale media, dwangmatig gebruik van de mobiele telefoon, onlinekansspel- en gokverslaving, internetseksverslaving. Problematisch internetgebruik: 1 tot 5 % van de internetgebruikers heeft enige problemen als gevolg van gebrekkige controle over internetgebruik, zoals gebrekkig functioneren op het werk, lagere schoolcijfers, slecht slapen, moeite met stoppen, verarming van real-life contacten. Minder dan 1 % ondervindt zware problemen in het functioneren als gevolg van verloren controle over het internetgebruik (DeFuentes-Merillas, Erp et al. 2012; Wisselink et al. 2013). 4.17.3 Rol van de POH-GGZ

De POH-GGZ is een van de professionals in de huisartsenvoorziening die verslaving kan signaleren. Het verband met verslaving kan ter sprake worden gebracht door te vragen naar de leefstijl. Elke verslaving zal immers een negatieve invloed hebben op de leefstijl, die tot uiting kan komen in de domeinen met de aan- of juist afwezigheid van partner, kind en gezin, sport, hobby, (betaald of onbetaald) werk, huisvesting, gezondheid, persoonlijke ontwikkeling en dergelijke. Concrete vragen kunnen nodig zijn om een duidelijk beeld van het probleem te

125

4.17 • Verslavingsproblemen

. Tabel 4.1  Verslavingsproblematieken (2013). verslaving aan

aantal personen

percentage totale problematiek

verslaving aan

aantal personen

percentage totale problematiek

alcohol

 30.345

46,2

opiaten

  9.818

14,9

cocaïne

7.686

11,7

cannabis

10.446

15,9

amfetamine

   1.539

2,3

ecstasy

    124

0,2

GHB

   769

1,2

medicijnen

   750

1,1

gokken

2.234

3,4

overig

1.968

3,0

totaal

65.679

100

krijgen: hoeveel uren besteedt u per dag aan gamen? Tot hoe laat gaat u door? Hoe laat rookt u uw eerste joint? Wat gebeurt er als u geen alcohol drinkt? Vragenlijsten kunnen hierbij helpend zijn en worden bij voorkeur tijdens het consult door de patiënt ingevuld. Dit geeft meer zicht op een mogelijk verslavingsprobleem dan wanneer de patiënt zo’n lijst thuis invult. Naastbetrokkenen van de patiënt beschikken vaak over informatie waar de patiënt zelf soms niet op komt, omdat hij zich niet realiseert dat dit van belang is. Een hetero-anamnese kan daardoor belangrijke, aanvullende informatie opleveren. Als de aard van het probleem helder is, werkt het goed om samen met de patiënt onderzoek te doen naar de motivatie voor verandering (zie  7  par. 6.13). Wil de patiënt iets doen aan zijn verslaving? De POH-GGZ gaat dan op respectvolle wijze, zonder veroordeling, samen met de patiënt na wat de voordelen van de verslaving zijn. Samen inventariseren ze ook de nadelen. Het is belangrijkrijk hier ruim de tijd voor te nemen, dit kan meerdere consulten vragen, waardoor de patiënt de gelegenheid krijgt hierover na te denken en de voors en tegens met anderen te bespreken. Als de patiënt besluit om zijn verslaving voort te zetten, biedt de praktijkondersteuner GGZ aan om in contact met elkaar te blijven (watchful waiting). Psycho-educatie speelt hierin een belangrijke rol. Behandeling is effectiever naarmate de problematiek in een eerder stadium wordt behandeld. Te veel druk om het verslavende gedrag te stoppen zal slechts een averechts effect hebben. Als de patiënt is gemotiveerd om te minderen of te stoppen, zal de POH-GGZ samen met de patiënt een plan moeten maken en ermee aan de slag gaan. Afhankelijk van de ernst van de verslaving zal dit binnen de huisartsenpraktijk, basis-GGZ of specialistische GGZ kunnen plaatsvinden. Indien de patiënt in de huisartsenpraktijk wordt begeleid, is het goed om hierbij actief samen met de huisarts op te trekken. Regelmatig gaat ontwennen of afkicken gepaard aan forse lichamelijke reacties. De huisarts kan lichamelijke controles uitvoeren en zo nodig medicatie voorschrijven. Daarnaast is het belangrijk om naasten te betrekken bij dit proces. Hun steun zal onontbeerlijk zijn voor de patiënt. Tevens dient rekening te worden gehouden met het feit

4

126

4

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

dat comorbide stoornissen ineens veel meer op de voorgrond kunnen komen te staan. Mogelijk waren dat redenen om te gaan gebruiken. Tijdens het minderen of stoppen kan dan bijvoorbeeld angst of somberheid de kop opsteken. Dergelijke optredende stoornissen behoren zo snel mogelijk te worden behandeld om de afbouw niet te laten mislukken. Adequate ondersteuning met medicatie kan hierbij soms noodzakelijk zijn. Onlineprogramma’s maken het voor de patiënt mogelijk om anoniem thuis psycho-educatie te ontvangen en actief met de behandeling aan de slag te gaan. Uit onderzoek blijkt minderdrinken.nl met ondersteuning van de POH-GGZ buitengewoon effectief te zijn (Riper et al. 2009). Tot de psycho-educatie behoort ook het wijzen op het bestaan van patiëntenorganisaties, zoals de Anonieme Alcoholisten en steungroepen voor partners zoals AL-ANON. zz Literatuur

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

aa-nederland.nl (geraadpleegd 1 maart 2015). al-anon.nl (geraadpleegd 1 maart 2015). alcoholenik.nl (graadpleegd 1 maart 2015). Bakker, B., & Inderwisch, M. (2010). Zucht, Over verslavingen van speen tot spuit. Amsterdam: Paradigma. Boomsma, L. J., Drost, I. M., Larsen, I. M., Luijkx, J. J. H. M., Meerkerk, G. J., Valken, N., Verduijn, M., Burgers, J. S., Weele, G. M., van der, & Sijbom, M. (2014). NHG-standaard problematisch alcoholgebruik (derde herziening). Huisarts en Wetenschap, 57(12), 638–646. Bovens, R., Hommels, L., & Lemmers, L. (2013). Wat elke professional over verslavingspreventie moet weten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. CBO. (2009). Multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol. 7 http:// www.diliguide.nl/document/1820. Franken, I., & Brink, W., van den (red.). (2009). Handboek verslaving. Utrecht: De Tijdstroom. Kisjes, H., Nijs, D., & Rooij, T., van (2015). Internetverslaving. Amsterdam: Boom. Mensink, P. A. J. S., Ashruf, R. H. T., Sluiter, A. C., Boomsma, L. J., Eberson, M. P. H. M., Luijkx, J. J. H. M., Valken, N., & Vriezen, J. A. (2010). Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Stoornissen in het gebruik van alcohol. Huisarts en Wetenschap, 53(4), S1–5. Minderdrinken.nl (geraadpleegd 1 maart 2015). Riper, H., Kramer, J., Conijn, B., et al. (2009). Translating effective web-based self-help for problem drinking into the real world. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 33(8), 1401–1408. Wisselink, D. J, Kuijpers, W. G. T., & Mol, A. (2014). Kerncijfers verslavingszorg 2013. Houten: Stichting Informatie Voorziening Zorg. 7 www.boumanggz.nl/familie/verslaving/symptomen (geraadpleegd 1 maart 2015).

55 55 7 www.mens-en-gezondheid.infonu.nl/verslaving/51961-verslaving-en-risicofactoren-bijjongeren.html (geraadpleegd 26 februari 2015). 4.18 Werkgerelateerde klachten Liesbeth Mok

Nu in veel bedrijven en organisaties de rol van de arbodienst en/of bedrijfsmaatschappelijk werker kleiner is geworden of verdwenen, komen meer werknemers naar de huisartsenvoorziening in verband met werkgerelateerde klachten. Stress kan zich opbouwen. Bij regelmatig

4.18 • Werkgerelateerde klachten

127

en volledig herstel is stress niet erg. Als ontspanning uitblijft, terwijl de stress voortduurt of de overhand krijgt, blijft herstel uit of is kortstondig van aard. Dan is er sprake van chronische stress. Afhankelijk van de lichamelijke en mentale veerkracht kan dit maanden of jaren duren. Het proces is omkeerbaar door actief stappen te ondernemen om terug te komen in balans. Zonder ingrijpen kan chronische stress een voorfase van overspanning of burn-out zijn. Anders dan overspanning of burn-out valt de aanpak van werkgerelateerde stress onder preventie. 4.18.1 Klachtbeschrijving

Typische klachten van werkgerelateerde stress zijn: verminderde productiviteit, toename eten, medicijnen- en/of alcoholgebruik, piekeren en malen, terugtrekken uit sociale contacten (­collega’s, klanten en/of thuis), druk zijn, niet kunnen ontspannen en/of genieten, klagen, verbittering en cynisme of meer afstand creëren naar het werk, ‘het vele moeten’, werkdruk, werkstress, het gevoel te hebben te falen. Soms verklaart de patiënt zichzelf op basis hiervan overspannen of vindt hij dat hij een burn-out heeft, zonder dat hier sprake van is (zie 7 par. 4.6). 4.18.2 Prevalentie en prognose

In 2014 bedroeg in Nederland het ziekteverzuim 3,8 procent. Omgerekend naar een normpraktijk zijn dit 79 patiënten. De prognose wordt negatief beïnvloed door: een arbeidsconflict, ingesleten gedragspatronen in een veranderende organisatie, persoonlijkheidskenmerken, ongewenst gedrag11, zoals discriminatie, seksuele intimidatie, pesten, agressie en/of geweld. 4.18.3 Vormen van werkstress

Er zijn verschillende soorten werkstress te onderscheiden. Voor iedereen geldt dat de zwaarte van de ervaren stress een subjectieve beleving is. Er zijn immens grote verschillen in de draagkracht en draaglast van de ene of de andere werknemer. Wat kan zoal bijdragen tot een verstoring van de balans, waardoor de patiënt klachten ontwikkelt? 55 Technologische ontwikkelingen en digitalisering (zoals nieuwe applicaties, tsunami van e-mails). 55 Communicatie (face-to-face, e-mailcontact of andere social media). 55 Ongewenst gedrag (pesten, seksuele, agressie of geweld, discriminerende bejegening, de ‘manier waarop’12). 55 Arbeidsverhoudingen (in welke fase van de escalatieladder van Glasl13 verkeert het conflict). 55 Arbeidsinhoud (werkzaamheden komen niet overeen met functieomschrijving). 11 7 http://www.stecr.nl/default.asp?page_id=246&name=Spanning_en_overspanning (geraadpleegd 25 april 2015). 12 7 http://www.gimd.nl/infotype/webpage/view.asp?objectID=4985 (geraadpleegd 25 april 2015). 13 De eerste fase is rationeel, het conflict is een probleem dat gezamenlijk kan worden opgelost in een winwinsituatie. De tweede fase is emotioneel, het conflict is een strijd die wordt gewonnen of verloren. De derde fase is een conflict als in een oorlog waarbij alleen verliezers zijn.

4

128

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

55 Arbeidsvoorwaarden. 55 Arbeidsomstandigheden. 55 Combinatie werk en zorg voor kinderen (rollen als collega, ouder, partner, mantelzorger en dergelijke, waardoor eigen behoeften ondergesneeuwd zijn geraakt). 4.18.4 Rol van de POH-GGZ

4

Het is belangrijk om samen met de patiënt te ontdekken waardoor de balans tussen werk- en de thuissituatie is verstoord en vast te stellen in hoeverre de spanningsklachten daadwerkelijk gerelateerd zijn aan het werk. De klachten en de toeschrijving van de stress kan de patiënt vaak goed benoemen. Wat niet altijd wordt aangegeven, is of er sprake is van arbeidsverzuim. Het is daarom goed om hiernaar te vragen. Een manier om de zwaarte van de lijdensdruk te exploreren is om de patiënt te laten benoemen welke kleur uit het palet van een stoplicht hij zijn werksituatie geeft. Rood betekent dat de klachten ernstig zijn en dat zonder direct handelen de patiënt lijkt af te stevenen op overspanning of burn-out. Soms kan een korte time-out van het werk helpen. Over het algemeen duurt zo’n time-out niet langer de twee tot vier werkdagen. Oranje duidt erop dat de patiënt er flink doorheen zit, maar wel naar het werk kan blijven gaan. Groen betekent dat de patiënt (weer) voldoende greep heeft gekregen en voldoende handvatten heeft om op eigen kracht verder te gaan. Een patiënt met perfectionistische trekken en met de neiging tot overbelasten kan hierbij aan de voorzichtige kant zijn of bagatelliseren. Voor de patiënt die als ZZP’er werkt of een eigen onderneming heeft, spelen eigen verantwoordelijkheid, rechtspositie, financiële bandbreedte en het (veelal) ontbreken van een sociaaleconomisch vangnet een belangrijke rol bij het ervaren van stress. De POH-GGZ biedt ondersteuning door samen met de patiënt te onderzoeken hoe die zijn probleem actief kan aanpakken: hoe is de relatie met de leidinggevende? Is deze goed, dan kan de patiënt bij deze manager aangeven waar hij tegenaan loopt en kunnen zij samen passende maatregelen nemen, bijvoorbeeld op het gebied van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Eventueel kan dit in overleg met de bedrijfsarts. Deze aanpak kan werken als er duidelijkheid is over die taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, maar de patiënt moet ook in staat zijn om zich aan deze begrenzing te houden en te weten waar zijn invloedssfeer begint en ophoudt. Een patiënt die aangeeft moeite te hebben om grenzen en wensen aan te geven, kan bij de praktijkondersteuner GGZ vaardigheden op het gebied van assertiviteit trainen die de patiënt vervolgens op zijn werk gaat toepassen om zo zijn probleem actief aan te pakken. Ook wordt gekeken op welke manier de patiënt zijn emoties kan uiten door een uitlaatklep te vinden om frustraties op een gezonde manier te ventileren, bijvoorbeeld actief sport te beoefenen. Een andere helpende copingstijl is dat de patiënt zijn probleem gaat bespreken met vrienden, familie en vertrouwde collega’s. Vaak zijn deze voor de hand liggende strategieën die verlichting van de problemen geven, juist weggezakt en heeft de patiënt een steuntje nodig om deze copingstijlen te activeren. In geval van een time-out of arbeidsverzuim laat de interventie de patiënt ook nadenken over mogelijkheden om op korte termijn een deel van het werk te hervatten. Hierbij heeft hijzelf de regie en bedenkt hij wat hij zou kunnen doen. De patiënt gaat op deze manier zijn wensen formuleren. Richtlijn is dat de patiënt binnen zes weken een gedeelte van het werk moet kunnen hervatten, mits er medewerking van de werkgever is. De POH-GGZ stimuleert dat de patiënt contact heeft met zowel zijn leidinggevende als met de bedrijfsarts en/of de huisarts.

4.18 • Werkgerelateerde klachten

129

Contact hebben is een belangrijke factor bij terugkeer naar het werk. Een goed contact met de leidinggevende is gunstig voor de werkhervatting. Hierbij wordt zo nodig onderzocht welke opties er zijn: een andere functie binnen dezelfde organisatie zoeken, een andere baan zoeken, de visie van het management accepteren, onderzoeken hoe de patiënt zich meer kan richten op de bevredigende aspecten van het werk. Is de relatie met de leidinggevende verstoord, dan kan worden onderzocht of er sprake is van een warm of een koud conflict (Bercx et al. 2006). Bij een warm conflict kunnen persoonlijke confrontaties optreden en kan het gedrag van een van beiden heftig en agressief worden. Bij een koud conflict speelt het conflict zich onder de oppervlakte af, bijvoorbeeld door vermijdingsgedrag en langdurig negatieve interactiepatronen in de professionele samenwerking. In beide conflictvormen slagen de collega’s er niet in om de incompabilité des humeurs of onverenigbaarheid van karakters om te smeden tot een productieve en effectieve werkrelatie. De POH-GGZ kan adviseren een erkende mediator in te schakelen om het conflict te helpen oplossen. Zelf mediëren is hierbij geen optie vanwege de schijn van belangenverstrengeling: de POH-GGZ dient te allen tijde huisartsenzorg te bieden door de drempel laag en de deur voor de patiënt open te houden. Samengevat kan onderscheid worden gemaakt tussen de volgende stressbronnen: verplichtingen, levensgebeurtenissen en problemen (Klink en Terluin 2005). Een van die problemen is het bestaan van ongewenst gedrag op de werkvloer. zz Ongewenst gedrag

Er zijn vier vormen van ongewenst gedrag die kunnen leiden tot werkgerelateerde klachten: agressie en geweld, ongewenste seksuele intimiteiten of bejegening, pesten en discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook14. Een vertrouwenspersoon is opgeleid om in dergelijke situaties op te treden. Deze functionaris onderscheidt nog een vijfde vorm: de manier waarop met elkaar wordt omgegaan is het ongewenste gedrag15. Het heeft voorkeur een vertrouwenspersoon van buiten de organisatie van de patiënt in te schakelen om de schijn en de kans op belangenverstrengeling te vermijden. Iedereen heeft toegang tot de vertrouwenspersoon, mits deze binnen een organisatie is aangesteld. Een leidinggevende of bedrijfsarts kan behulpzaam zijn om deze functionaris in te schakelen. Een vertrouwenspersoon gaat altijd vertrouwelijk om met de informatie en heeft geheimhoudingsplicht. Bovendien zet de vertrouwenspersoon alleen stappen als hij daarvoor de toestemming van de klager heeft gevraagd en gekregen. zz Ziektewinst bij arbeidsverzuim

De POH-GGZ is alert op vormen van ziektewinst. Dit is het voordeel dat de patiënt en de omgeving thuis of op het werk kan hebben. Vaak is dit geen bewuste reactie maar duidt ze op het vermijden van een werkgerelateerd probleem. Wanneer dit een rol speelt, betrekt de POHGGZ de naaste omgeving bij de behandeling om zodoende de factoren die de klacht(en) in stand houden bespreekbaar te maken (zie 7 par. 4.19.4). De POH-GGZ geeft psycho-educatie over: 55 Stress: lang niet alle vormen van spanning zijn verkeerd. Gezonde stress levert goede concentratie en goed werk op. Pas wanneer de spanningsboog te lang strak staat, speelt de negatieve kant van stress op en vermindert dit het functioneren. 14 Grondwet, art. 1. 15 7 http://www.gimd.nl/infotype/webpage/view.asp?objectID=4985.

4

130

4

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

55 Verzuim: Het onderscheid tussen ziekte- en arbeidsverzuim. 55 Wet verbetering poortwachter: hierin staan onder meer de rollen van de bedrijfsarts, de manager en de medewerker uitgelegd. 55 Werkdruk: dit is de hoeveelheid werk die binnen een vastgestelde tijd met een bepaalde kwaliteit moet worden afgeleverd. Werkstress is een subjectieve beleving die meestal als negatief wordt ervaren. De oorzaak van deze stress hoeft niet per definitie door de werksituatie te worden gegenereerd. De combinatie van de eisen die op het werk en thuis worden gesteld, kan ook stressklachten veroorzaken. 55 Copingmechanismen: net als bij andere spanningsklachten komt het bij werkgerelateerde spanningsklachten voor dat de copingstijl niet meer volstaat: wat eerst hielp om de situatie aan te kunnen, helpt nu niet meer. Of men is gestopt met die activiteit of bezigheid die juist hielp om de stressoren aan te kunnen. Mede hierdoor kan de stress oplopen, vooral als de patiënt vermijdt om stil te staan bij signalen die op stress duiden. Het is belangrijk om te onderzoeken welke vermijdingsstrategieën de patiënt hanteert: ontkenning, verdoving of afwachten. zz Verwijzing

Bij een vermoeden van een (recidiverende) burn-out en comorbiditeit adviseert de praktijkondersteuner GGZ de huisarts om naar een intensievere behandeling te zoeken, hetzij in de basis-GGZ, hetzij in de specialistische GGZ. Verwijzing is ook aan de orde als herstel tijdens de behandeling bij de praktijkondersteuner GGZ stagneert of uitblijft, of als blijkt dat de klachten toenemen. De POH-GGZ is hier van begin af aan alert op. Mocht verwijzing nodig zijn, dan bespreekt de praktijkondersteuner GGZ dit met de patiënt, zodat zo min mogelijk tijd verloren gaat aan eventuele overbrugging in verband met een wachttijd. zz Literatuur

55 Bercx, T., Kil, A., Laan, R., van der, & Marinusse, L. (2006). Handboek conflicthantering en mediation, Een leidraad voor de P&O ’er. Alphen aan den Rijn: Kluwer. 55 IJzermans, Th., & Dirkx, C. (2010). Beren op de weg, spinsels in je hoofd. Omgaan met emoties op het werk: de Rationele Effectiviteits Training. Zaltbommel: Thema. 55 Klink, J. J. C., van der, & Terluin, B. (2005). Psychische problemen en werk, handboek voor een activerende begeleiding door huisarts en bedrijfsarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 55 Meijer, K. (2004). Handboek Psychosomatiek. Baarn: HB uitgevers. 55 Mok, L. (2006). BMW, de stille motor, Een verkenning naar de noodzaak voor een richtlijn, bedrijfsmaatschappelijk werk op het gebied van arbeidsverzuim en het reïntegratieproces. Boskoop: Mensenwerk bv. 55 Schaafsma, B. (2012). Bedrijfsmaatschappelijk werk in ontwikkeling, strategisch samenwerken, innoveren en profileren. Amsterdam: SWP. 55 Verschuren, C. (2013). Pesten en agressie op het werk, omgaan met ongewenst gedrag. Zeist: Kerckebosch. 55 7 www.burnout.nl/docs/LESA_LR_overspanningburnout.pdf (geraadpleegd 21 februari 2015). 55 7 www.hulplijnseksueelmisbruik.nl. 55 7 www.psychischegezondheid.nl. 55 7 www.slachtofferhulp.nl. 55 7 www.thuisarts.nl/overspannen/ik-ben-overspannen.

4.19 • Zieke of terminale patiënten en hun naasten

131

4.19 Zieke of terminale patiënten en hun naasten Liesbeth Mok

Een lichamelijke ziekte kan zich zonder onderscheid des persoons aandienen. Hoe iemand reageert op de komst van een ziekte of aandoening, hangt voor een groot deel af van zijn persoonlijkheidskenmerken. Deze zijn samengevat in de big five, de vijf persoonlijkheidsdimensies: extraversie, mildheid, ordelijkheid, emotionele stabiliteit en autonomie. Deze dimensies hebben grote invloed op de manier waarop iemand omgaat met ziekte of een naderende dood. Dat gaat ook op voor het systeem, waarvan de veerkracht, belastbaarheid en relatie op de proef worden gesteld. 4.19.1 NHG-standaard

Er is geen Landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraak (LESA) van de NHG voor chronisch zieken. De huisarts kan de POH-GGZ inschakelen voor begeleiding rondom ziekte, het levenseinde en nazorg. 4.19.2 Klachtbeschrijving

De patiënt kan bij de POH-GGZ komen om te leren omgaan met zijn verlies van gezondheid, het omgaan met een korte(re) levensverwachting, relatieproblemen als gevolg van een verstoord evenwicht dat is veroorzaakt door de ziekte, begeleiding van ouders met een ziek kind en ondersteuning bij besluitvorming. Een chronisch zieke patiënt heeft op allerlei domeinen te maken met veranderingen die dikwijls samengaan met een immens gevoel van verlies: lichaamsfunctie(s), beleving van het lichaam, werk en andere bezigheden, controle, isolement, energie, stemming en contacten met gezin of daarbuiten. Deze klachten kunnen stemmingswisseling, boosheid, overbelasting en uitputting van de naaste(n) met zich meebrengen. 4.19.3 Prevalentie

In Nederland heeft bijna een derde van de bevolking een of meer chronische ziekten. Dit komt neer op 5,3 miljoen mensen16. Van de patiëntengroep in de leeftijd van 65 jaar en ouder kampt 70 % met een chronische aandoening. In een huisartsenpraktijk van 2.300 patiënten hebben dan ongeveer 766 patiënten een chronische ziekte, afhankelijk van de leeftijdsopbouw van de patiëntenpopulatie. 4.19.4 Rol van de POH-GGZ

Het past binnen de huisartsenzorg om aan de huisarts proactief te laten weten dat de POH-GGZ de patiënt en zijn omgeving kan begeleiden of behandelen. Hierbij heeft de praktijkondersteu16 7 www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/chronische-ziekten-enmultimorbiditeit/hoeveel-mensen-hebben-een-of-meer-chronische-ziekten (geraadpleegd 5 mei 2015).

4

132

4

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

ner GGZ rekening te houden met frustraties die voortkomen uit de moeilijke situatie voor patiënt en zijn systeem. Wanneer dit wordt afgereageerd op de POH-GGZ heeft hij de taak om dit te herkennen als een vorm van overdracht. Deze vorm van weerstand kan functioneel worden gemaakt als er voor patiënt en mantelzorgers geen andere uitlaatklep voorhanden is. De POHGGZ zal zich bewust moeten zijn van de woede, onredelijkheid en machteloosheid die bij een patiënt kan ontstaan en die zich tegen de professional kan keren. Deze geuite frustratie kan een gevolg zijn van een confronterende interventie, maar ook ogenschijnlijk uit het niets ontstaan. Samenwerking en overleg met de huisarts en/of POH-somatiek is hier van groot belang. zz Verwijzing

Tijdens het exploreren van de hulpvraag gaat de praktijkondersteuner GGZ na of hijzelf de aangewezen professional is, of dat de patiënt een beroep kan doen op het medisch maatschappelijk werk (MMW) dat is gespecialiseerd in het begeleiden van patiënten met een (chronische) ziekte of een naderend overlijden, of bij een GZ-psycholoog die voor dit doel werkzaam is in het ziekenhuis of instelling waar de patiënt wordt behandeld. Als deze mogelijkheid bestaat, motiveert en begeleidt de POH-GGZ de patiënt naar het MMW gedurende de overbruggende periode. Bij het MMW kan de patiënt informatie krijgen over het beloop van de ziekte. Het is niet de taak van de POH-GGZ om deze informatie te geven. Wanneer de patiënt niet terecht kan bij het MMW, adviseert de praktijkondersteuner GGZ om naar de behandelaar te gaan – specialist of huisarts – die de voorlichting over de ziekte geeft. Het MMW biedt vaak ouderbegeleiding aan op het gebied van leren leven met een ziek kind, het ziekteproces en de invloed op het dagelijkse gezinsleven. Deze vorm van begeleiding valt onder het basispakket van de zorgverzekering. Bij praktische en/of materiële problemen die gerelateerd zijn aan de ziekte verwijst de POH-GGZ zo nodig naar het wijkteam, dat kan helpen bij huisvesting, woningaanpassing, financiën, inkomen en vervoer, maar ook bij indirecte, ziektegerelateerde kosten voor levensonderhoud, zoals telefoonkosten, verwarming of elektriciteit. zz Relatieprobleem

Bij een relatieprobleem dat is ontstaan doordat het werkende patroon onder invloed van de ziekte is veranderd, richt de begeleiding zich op de rolverandering en wat dit voor de patiënt en zijn naaste betekent. De POH-GGZ geeft informatie, waardoor de patiënt en zijn naaste inzicht krijgen in hun situatie en hoe zij vaardigheden kunnen ontwikkelen om in te spelen op hun nieuwe situatie. Intimiteit en seksualiteit zijn onderwerpen die de POH-GGZ te berde kan brengen om te exploreren of de patiënt en zijn naaste behoefte hebben om dit te bespreken. Dit past binnen het streven om een nieuw evenwicht te vinden. Als de balans tussen geven en nemen is hersteld, kan laagfrequente nazorg worden aangeboden om te monitoren of de nieuwe verbinding voor de betrokkenen bestendig blijkt te zijn. zz Psycho-educatie

In overleg met de huisarts kan de POH-GGZ psycho-educatie geven. Dit kan mondeling, maar ook door sites te noemen waarop betrouwbare informatie is te vinden. Informatie die zwartop-wit staat en bronnen op internet die vaker kunnen worden geraadpleegd, beklijven beter dan mondelinge tekst. zz Ziektewinst

Een ziekte of klacht kan in gezinnen veel functies verhullen. Ze kunnen partner- en gezinsconflicten verhullen, vervangen of symboliseren (Meijer 2004). Vanuit de systeemgerichte benadering onderzoekt de POH-GGZ samen met de patiënt en zijn naaste(n) of er sprake is van een

4.19 • Zieke of terminale patiënten en hun naasten

133

vorm van ziektewinst en zo ja, welke functie dit vervult binnen het systeem. Ziektewinst is een fenomeen waarmee de patiënt (of naaste) bewust of onbewust voordeel verkrijgt uit zijn ziekte, zowel in somatische als in psychosomatische betekenis. Hierbij kunnen drie vormen van ziektewinst worden onderscheiden. Primaire ziektewinst geeft de patiënt een voor hem moverende reden om iets uit de weg te gaan. Dit gebeurt wanneer de patiënt zijn emoties niet onderkent en op basis van zijn ziekte geen verantwoordelijkheid meer neemt. Het gevolg van dit gedrag kan zijn dat het de patiënt iets oplevert: niet naar het werk gaan (en bijvoorbeeld een arbeidsconflict ontlopen of niet aan assertief gedrag te hoeven werken), aandacht, begrip of verzorging. Dit is de secundaire ziektewinst. Als de partner of omgeving baat heeft bij het verzorgen van de zieke, spreekt men van tertiaire ziektewinst. Op deze manier kan bijvoorbeeld een conflict tussen de betrokkenen worden vermeden of oogst de verzorgende partner bewondering vanuit de omgeving. Het verzorgen van de ander heeft dan als functie om eigen klachten te verdoezelen of zijn uiting van weerstand. Ziektewinst heeft een onderliggende reden en kan onderwerp van behandeling zijn met gevolgen voor de patiënt of zijn naaste(n). Een ander aandachtspunt voor de praktijkondersteuner GGZ is dat overbelasting en uitputting op de loer liggen bij mantelzorgers die zichzelf gedurende langere tijd wegcijferen. Zorgen voor een familielid of vriend met psychische of psychiatrische problemen is een van de meest belastende vormen van mantelzorg (Kruijswijk 2013). zz Omgaan met onzekerheid

De POH-GGZ kan de taak op zich nemen om de patiënt en leden van zijn systeem te gaan begeleiden in het kader van het beloop of de onvoorspelbaarheid van het beloop en hoe om te gaan met deze onzekerheid. De kunst van deze vorm van begeleiden is om te peilen of de aanwezigheid van de POH-GGZ voor de patiënt of de omgeving meerwaarde heeft. Als wordt aangegeven dat de patiënt of de omgeving het zelf redt, kan worden volstaan met het achterlaten van gegevens over bereikbaarheid van de POH-GGZ. De werkwijze stoelt vooral op systeemgerichte benadering en psycho-educatie. Deel van de psycho-educatie kan bestaan uit het verwijzen naar reguliere patiëntenorganisatie met het oog op lotgenotencontact. Psychoeducatie op dit gebied is zinvol als de patiënt dit wenst. Hetzelfde geldt voor het beloop of de onvoorspelbaarheid van het beloop en hoe om te gaan met deze onzekerheid. De behandeling en de ervaring met artsen en andere professionals kan onderwerp van frustratie zijn. De POH-GGZ zal waar mogelijk stimuleren dat de patiënt in gesprek gaat met de direct betrokkene om de frustratie te bespreken. Hij helpt de patiënt het gesprek voor te bereiden en de verwachting van de uitkomst te verhelderen. Het is een grote aanpassing voor iemand die gewend is om autonoom te functioneren om in een situatie te komen waarbij hij als patiënt hulp nodig heeft. Het leren om hulp vragen kan voor sommige patiënten een geweldige opgave zijn. Copingstijlen die tot dan toe toereikend waren in het dagelijks leven of bij eerdere life-events, haperen en kunnen verdriet, boosheid en machteloosheid teweegbrengen. De POH-GGZ helpt bij het zoeken naar nieuwe manieren om met deze gevoelens en de situatie te kunnen omgaan. Bovendien is de POH-GGZ alert op signalen die duiden op comorbiditeit. Een combinatie met psychische klachten is meer regel dan uitzondering. zz Leefstijl

De POH-GGZ kan advies geven op het gebied van leefstijl, mits afgestemd met de collega POH-somatiek en/of de huisarts. Deze do’s and don’ts kunnen op weerstand stuiten. Het is daarom van belang om in overleg met de patiënt en zijn omgeving tot leefregels te komen die eenvoudig en haalbaar zijn. Dit kan resulteren in een onderhandelingsgesprek waarin de

4

134

Hoofdstuk 4 • Veel voorkomende klachten en problemen in de huisartsenpraktijk

patiënt aangeeft wat voor hem belangrijk is, al gaat het ten koste van iets anders. Samen kunnen patiënt en POH-GGZ nagaan welke moeilijke momenten te voorspellen zijn, zodat de patiënt zich hierop kan voorbereiden en bijvoorbeeld bij een keuze om naar een gezellige, maar vermoeiende verjaardag te gaan, zijn agenda van te voren en achteraf aan te passen zodat er gelegenheid is om het energiepeil op te laden en weer aan te vullen. zz Terminale zorg

4

De huisarts verzorgt de terminale begeleiding. Wanneer de huisarts signaleert dat de patiënt of een naaste vragen heeft over het afronden van het leven, kan hij aan de patiënt of zijn naaste de mogelijkheid voorleggen om de POH-GGZ in te schakelen. Als eerste zal de POH-GGZ de inschatting maken of hij niet te veel is. Bescheidenheid is hier voorwaarde. Wanneer duidelijk is dat begeleiding welkom is, zal deze zich vooral richten op de inventarisatie van de draagkracht om te zien wat de patiënt of zijn naaste(n) kunnen doen om hun welbevinden te accepteren als verbetering niet mogelijk is. Dit kan bijvoorbeeld door middel van aandachts- en/of ontspanningsoefeningen. Het is van belang om met zowel tact als doortastendheid erachter te komen of de zakelijke of praktische kanten met betrekking tot het aanstaande overlijden zijn geregeld. Hoe moeilijk het ook voor alle betrokkenen is, het kan raadzaam zijn hier op te wijzen, omdat dit na het overlijden onduidelijkheid kan geven over bijvoorbeeld het testament of de uitvaart. Antwoorden op vragen over palliatieve zorg of euthanasie liggen vooral op het terrein van de huisarts. Wel kan de praktijkondersteuner GGZ signalen krijgen dat de patiënt of zijn omgeving over deze gevoelige onderwerpen wil praten en psycho-educatie geven. De POH-GGZ heeft de sensitiviteit om op te merken of er onbesproken zaken zijn waarvan kan worden verondersteld dat het beter is als gezinsleden ze tegen elkaar uitspreken. De POH-GGZ kan dan polsen of er bodem is om dit te laten gebeuren en kan aanbieden om dit op procesniveau te begeleiden. Hierbij is het van belang om aansluiting te vinden bij de cultuur en achtergrond van de betrokkene(n). zz Nazorg

Na het overlijden monitort de POH-GGZ nabestaanden in het kader van watchful waiting om te zien of het rouwproces binnen de patronen van verliesverwerking verloopt. Dit kan door middel van een telefonisch contact, waarbij alleen dan een consult wordt aangeboden als er signalen zijn dat het geleden verlies binnen het eigen netwerk niet voldoende kan worden opgevangen. zz Literatuur

55 Jaspers, J., et al. (2010). Psychosociale zorg bij chronische ziekten, Klinische praktijk en effectiviteit. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 55 Kruijswijk, W., et al. (2013). Mantelzorgers en vrijwilligers in beeld. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 55 Meijer, K. (2004). Handboek Psychosomatiek. Baarn: HB uitgevers. 55 Mok, L. (2000). Alle vertrouwen in de familie, mogelijkheden en grenzen in de psychosociale hulpverlening aan het allochtone patiëntsysteem. Erasmus MC, Scriptie. 55 7 www.movisie.nl/sites/default/files/alfresco_files/Medisch%20maatschappelijk%20werk%20 in%20algemene%20ziekenhuizen%20[MOV-181498-0.3].pdf (geraadpleegd 4 mei 2015).

135

Jeugd en jongeren Sanne Dankers Samenvatting De huisarts kan met ondersteuning van de POH-GGZ passende zorg bieden aan kinderen en jongeren met psychische klachten. Mogelijk kan hiervoor een POH-GGZ Kind en Jeugd worden ingezet. Er wordt relatief veel tijd geïnvesteerd in het verkrijgen van informatie over betrokkene in het systeem van het kind. De POH-GGZ diagnosticeert niet zelf, maar gebruikt voor het classificeren van psychopathologie bij kinderen en jongeren wel de DSM. De POH-GGZ Kind en Jeugd werkt vooral klachtgericht, maar is alert op signalen die kunnen wijzen op een leerstoornis, autismespectrumstoornis, aandachts­tekort- en hyperactiviteitsstoornis, antisociale gedragsstoornis, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of hechtingsstoornis. Nadat het probleem is verhelderd, kan een plan worden gemaakt om de klachten te verminderen. Er wordt een begeleidingstraject gestart in de huisartsenpraktijk, of er volgt een verwijzing naar de basis-GGZ of gespecialiseerde GGZ. Samenwerking met het wijkteam Jeugd en Gezin kan nodig zijn. De leeftijdsgrens van de patiëntenpopulatie wordt per casus in overleg met de huisarts vastgesteld.

5.1 Inleiding POH-GGZ Kind en Jeugd – 137 5.2 Prevalentie – 137 5.3 Werkwijze – 137 5.3.1 Verwijzing naar POH-GGZ Kind en Jeugd – 138 5.3.2 Aanwezig bij eerste gesprek – 138 5.3.3 Contact maken – 138 5.3.4 Probleemverheldering – 139 5.3.5 Hulpvraag – 140 5.3.6 Ernsttaxatie – 140

5.4 Samenwerking – 141 5.5 Veelvoorkomende problematieken – 142 5.5.1 Psychosociale problemen – 143 L. Mok et al. (Red.), Handboek POH-GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-1034-0_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

5

5.5.2 Angst- en stemmingsklachten – 143 5.5.3 Autismespectrumstoornis (ASS) – 144 5.5.4 Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) – 144 5.5.5 Gedragsproblemen – 144 5.5.6 Kindermishandeling – 145 5.5.7 Suïcidegedachten – 146

5.6 Begeleiding – 146 5.6.1 Steunende en structurerende gesprekken – 147 5.6.2 Cognitieve gedragstherapie (CGT) – 147 5.6.3 Mediatie – 147 5.6.4 Beloningsprogramma – 148 5.6.5 Groepsaanbod – 149

5.7 Verwijzing – 149 5.8 Juridische aspecten – 149 Literatuur – 150

5.3 • Werkwijze

137

5.1 Inleiding POH-GGZ Kind en Jeugd

Een gemiddelde huisartsenpraktijk heeft 2350 patiënten van wie gemiddeld 485 patiënten jonger dan achttien jaar zijn. Gemiddeld een op de zes kinderen ontwikkelt psychische klachten (Tick 2007; Meijer et al. 2008). Dit houdt in dat er gemiddeld tachtig kinderen in een praktijk zitten die psychische klachten ontwikkelen voor hun achttiende levensjaar. Door een stelselwijziging van 2015 in de geestelijke gezondheidszorg komt de verantwoordelijkheid voor deze kinderen steeds meer bij de huisarts te liggen. Om deze reden is een POH-GGZ Kind en Jeugd een welkome aanvulling van het huisartsenteam. Deze collega met specifieke kennis van en ervaring met kinderen en jongeren zorgt ervoor dat problematiek tijdig in kaart wordt gebracht en zo nodig snel hulp wordt ingezet. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de prevalentie van psychosociale problemen en psychiatrische stoornissen bij kinderen, de indicaties voor verwijzing naar de POH-GGZ Kind en Jeugd en wat zich in de spreekkamer afspeelt. Daarnaast wordt het belang van samenwerken benadrukt en wordt een beeld geschetst van veelvoorkomende problematiek en begeleiding. 5.2 Prevalentie

Psychische problemen bij kinderen en jongeren kunnen bestaan uit emotionele problemen (bijvoorbeeld angst en somberheid), gedragsproblemen (bijvoorbeeld agressief en hyperactief gedrag) en sociale problemen. Kinderen en jongeren kunnen hier logischerwijs onder lijden. Daarnaast heeft het invloed op hun sociale, emotionele en schoolse ontwikkeling. Verscheidene onderzoeken geven weer dat kinderen met psychosociale problemen een vergrote kans hebben om (chronische) psychische problematiek in de volwassenheid te ontwikkelen (Roza et al. 2003). Er is een verband tussen psychosociale problemen in de kindertijd en delinquent gedrag op latere leeftijd (Sourander et al. 2006; Land en Ruiter 2006). Wanneer er geen tijdige signalering en begeleiding bij deze groep kinderen en jongeren is, zal dit zowel het individu als het systeem schaden. Denk hierbij aan overbelaste ouders en verminderde aandacht voor andere kinderen in het gezin. Daarnaast zijn er ook financiële en sociale gevolgen voor de maatschappij, zoals school-, werkuitval en oplopende gezondheidszorgkosten.Uit onderzoek (Wildt et al. 2015) naar aanmeldingen bij de POH-GGZ Kind en Jeugd blijkt dat er veel gebruik wordt gemaakt van de mogelijkheden van deze nieuwe functie in de huisartsenpraktijk. Er werden meer meisjes (53 %) dan jongens (47 %) aangemeld bij de POH-GGZ Kind en Jeugd. Dit komt overeen met landelijke cijfers dat meisjes meer psychosociale klachten hebben dan jongens (Meijer et al. 2008). Kinderen van de basisschoolleeftijd (5–12 jaar) werden het meeste gezien door de POH-GGZ (56 %). Gevolgd door jongeren tussen de 13 en 18 jaar (38 %). Van de aangemelde kinderen had 6 % een leeftijd tussen 0 en 4 jaar. Uit ditzelfde onderzoek blijkt dat de POH-GGZ Kind en Jeugd ook voornamelijk kinderen met gedragsproblemen ziet (37 %), gevolgd door psychische problemen (33 %), gezinsproblemen (11 %), psychosomatische problemen (8 %), leerproblemen (7 %) en overig/onbekend (4 %). 5.3 Werkwijze

Aangezien de functie van POH-GGZ Kind en Jeugd relatief nieuw is binnen de huisartsenzorg, wordt er inhoudelijk op uiteenlopende wijzen gewerkt. De procedurele werkwijze van de POHGGZ Kind en Jeugd is grotendeels gelijk aan die van de reguliere POH-GGZ. Er wordt zorg

5

138

Hoofdstuk 5 • Jeugd en jongeren

geleverd die passend is binnen de huisartsenpraktijk. Er wordt gewerkt volgens het stepped caremodel: de patiënt krijgt een behandeling die niet zwaarder is dan strikt noodzakelijk. De POH-GGZ Kind en Jeugd besteedt over het algemeen meer tijd aan een patiënt dan de POHGGZ die volwassenen ziet. Een reden hiervan is dat het systeem waarin een kind of jongere zich bevindt vaak betrokken dient te worden. Hierdoor wordt er relatief veel tijd geïnvesteerd in het samenwerken met en verkrijgen van informatie van betrokken partijen. 5.3.1 Verwijzing naar POH-GGZ Kind en Jeugd

5

De huisarts screent of er daadwerkelijk klachten aanwezig zijn waarvoor een verwijzing naar de POH-GGZ Kind en Jeugd nodig is. De leeftijdsgrens is over het algemeen van nul tot begin twintig jaar. Indicaties om naar de POH-GGZ Kind en Jeugd te verwijzen kunnen bijvoorbeeld zijn: SOLK, somberheid, angsten, opstandig gedrag, terugval of stilstand van de ontwikkeling of gedrag dat een goede ontwikkeling in de weg staat (zoals overmatig middelen- of computergebruik, schoolverzuim, vermijding of beperkte sociale vaardigheden). De hulpvraag waarmee ouders en/of kind op het spreekuur van de huisarts komen, is niet altijd eenduidig. De huisarts kan in dergelijke gevallen de POH-GGZ Kind en Jeugd inschakelen om te inventariseren wat de klachten zijn en de hulpvraag en indicatie te verhelderen. Idealiter zal het eerste gesprek met de POH-GGZ Kind en Jeugd binnen twee weken na het consult bij de huisarts plaatsvinden. De huisarts geeft kort aan wat de functie en mogelijkheden van de POH-GGZ Kind en Jeugd zijn en geeft een tijdsindicatie van de duur van het gesprek. Ook wordt door de huisarts verteld wie verwacht worden aanwezig te zijn bij het eerste gesprek. Dit laatste eventueel in overleg met de POH-GGZ of volgens de afgesproken algemene werkwijze van de POH-GGZ. 5.3.2 Aanwezig bij eerste gesprek

Bij problematiek met kinderen duikt de vraag op: met wie gaat de POH-GGZ Kind en Jeugd in gesprek? De voorkeur gaat hierbij uit naar een eerste gesprek met alle betrokkenen samen. Zo mogelijk kan het tweede deel van het gesprek apart met ouders of kind worden gevoerd. Om verkeerde interpretaties te voorkomen is het wenselijk deze gang van zaken bij het begin van het gesprek aan te kondigen. Er zijn situaties waarbij een gesprek met alle betrokkenen niet haalbaar of optimaal is. Dit kan het geval zijn als er geheimen zijn binnen het gezin waarvan het kind niet op de hoogte is, of als er zaken besproken worden die het kind kunnen schaden. Jonge kinderen kunnen ook een afleidende factor in het gesprek zijn, waardoor ouders minder aandacht hebben voor de inhoud van het gesprek. Tegelijkertijd is het van diagnostische waarde om het kind te zien in de interactie met de ouders. De POH-GGZ Kind en Jeugd weegt deze keuze per casus af. 5.3.3 Contact maken

Net als in de hulpverleningsrelatie met een volwassene besteedt de POH-GGZ Kind en Jeugd voldoende tijd aan het opbouwen van contactgroei, zodat het kind zich op zijn gemak voelt. Uitleg wordt gegeven over wat verwacht kan worden van het gesprek. Lastige onderwerpen kan de POH-GGZ Kind en Jeugd het beste voor later bewaren en eerst in gesprek gaan over

5.3 • Werkwijze

139

algemenere zaken, zoals school, hobby, vriendjes (wanneer op deze gebieden geen problemen zijn). In gesprekken kan het helpen om papier, kleurtjes en kleine handspelletjes (zoals puzzelkubus, stressballetje, tangle) op de tafel te hebben staan, zodat het kind daarmee kan spelen, maar die niet zijn gehele aandacht opeisen. Hierdoor zorgt de POH-GGZ Kind en Jeugd er ook voor dat er niet constant oogcontact hoeft te zijn; dit is minder bedreigend voor het kind. Vanzelfsprekend wordt het taalgebruik aangepast aan het ontwikkelingsniveau van het kind. Het taalgebruik is concreet en er wordt niet te veel om de vraag heen gedraaid. Er wordt één vraag tegelijk gesteld. Voor sommige kinderen zijn open vragen lastig te beantwoorden en die kunnen dan tot onzekerheid leiden. Het kan dan helpen om voorbeelden te geven. Het formuleren van antwoorden kan voor kinderen ook gemakkelijker worden wanneer men vertelt dat andere kinderen het soms ook wel eens lastig hebben: Ik hoor soms van kinderen die het spannend vinden om nieuwe vriendjes te maken dat ze wel eens gepest zijn. Heb jij dat wel eens meegemaakt? Het is belangrijk om naast de problemen de positieve kanten van een kind uit te vragen, niet alleen om een goede sfeer in het gesprek te houden, maar ook om een goed en volledig beeld te vormen. Er zijn verschillende hulpmiddelen om een gesprek met kinderen en adolescenten aan te gaan. Bij jonge kinderen kan gevraagd worden om een tekening te maken (bijvoorbeeld een familie-in-dierentekening). Er zijn verschillende spellen en kaarten waardoor onderwerpen gemakkelijker besproken kunnen worden. De POH-GGZ Kind en Jeugd kan hier zelf ook aan meedoen, zodat het geen eenzijdig gesprek wordt. Puber coachkaarten (Blaauw 2015) of het Kinderkwaliteitenspel (Loman en Soepboer 2014) kunnen bijvoorbeeld worden ingezet. 5.3.4 Probleemverheldering

Wanneer ouders met een probleem naar de huisarts gaan, hebben ze vaak zelf al meerdere pogingen gedaan om de problemen op te lossen. Soms hebben ouders al een duidelijk beeld van de klachten, oorzaken en gevolgen. Dit is echter niet altijd het geval en dan kunnen ouders met onduidelijke omschrijvingen van de klacht en hulpvraag komen. Een goede verheldering van het probleem is daarom van grote waarde om een plan op te stellen. Net als bij volwassenen wordt het eerste gesprek begonnen met probleemverheldering, waarbij eveneens op een holistisch niveau gekeken wordt. Hiervoor kan het PrOP-model gebruikt worden, een variant van het KOP-model (zie 7 par. 6.10) gericht op kinderen en jongeren (Debruyne et al. 2010). Ter aanvulling kan zo nodig een screeningsinstrument zoals de SDQ gebruikt worden (zie 7 H. 8.9). Om misinterpretaties over klachten te voorkomen, kan het best naar voorbeelden worden gevraagd. De POH-GGZ Kind en Jeugd vraagt door totdat hij zich kan voorstellen hoe het probleem van het kind er thuis of op school uitziet. Er wordt informatie verzameld over school, vrije tijd, vriendschappen, het gezin, psychische familiaire belasting, huidige stressfactoren en eventueel traumatische gebeurtenissen. De volgende onderwerpen kunnen uitgevraagd worden om te screenen op psychische klachten (Boer en Verhulst 2014): 55 Emoties: angst, piekeren, nerveus/zenuwachtig/gespannen, somber, zelfbewuste emoties, relationele emoties, emotieregulatie, ontbrekende emoties. 55 Gedrag: activiteitsniveau, vorm van activiteit, beheersing, opvallendheden, ongehoorzaamheid en dwarsheid, normoverschrijding, middelengebruik, agressiviteit, zelfbeschadiging. 55 Denken: vorm en inhoud. 55 Waarneming. 55 Contact: mate van, vorm, kwaliteit.

5

140

Hoofdstuk 5 • Jeugd en jongeren

55 Lichamelijke klachten. 55 Ontwikkeling: te jong of ouwelijk.

5

Soms kunnen klachten niet ernstig klinken of kunnen ouders of kinderen schaamte hebben om ze te uiten. De POH-GGZ Kind en Jeugd neemt de hulpvrager altijd serieus en onderzoekt samen met hem de waarde die de vraag of klacht heeft. Onder elke vraag zit immers een lijdensdruk waarvoor hulp wordt gezocht. Soms kan geruststelling al voldoende zijn om de lijdensdruk te verlichten. Daarnaast zorgt een empatische en geïnteresseerde houding voor de opbouw van een goede werkrelatie. In de gesprekken moet men er rekening mee houden dat kinderen en jongeren over het algemeen niet graag hun ouders afvallen. Dit geldt ook vaak voor ouders: zij willen meestal een positief beeld schetsen van hun kinderen en hun eigen opvoedingsvaardigheden. De ouders, kinderen of jongeren komen met bepaalde verwachtingen of grote vraagtekens. Om ervoor te zorgen dat de patiënten niet voortijdig afhaken, is het belangrijk om hier ook bij stil te staan en ruimte te bieden om deze zaken te bespreken. Ouders kunnen bang zijn dat door hun toedoen het kind problemen heeft ontwikkeld. Sommige ouders vrezen dat een hulpverlener ervoor zorgt dat kinderen uit huis worden geplaatst. Belangrijk om dit eventueel bespreekbaar te maken en dat ouders weten dat de hulpverlening er is om de kinderen en hun ouders te ondersteunen. 5.3.5 Hulpvraag

Op individueel niveau wordt gekeken waar de gesprekken met de POH-GGZ Kind en Jeugd zich op gaan richten. Is de hulpvraag onderkennend (Wat is er aan de hand?), verklarend (Waar komt het vandaan? Wat houdt het in stand?) en/of indicerend (Hoe kan het opgelost worden?)? Het is geen uitzondering dat ouders een hulpvraag hebben, maar dat het kind of de jongere zelf niet of minder is gemotiveerd om hulp te ontvangen. Soms dringt de school aan op probleemverheldering of begeleiding, terwijl de ouders of het kind geen probleem ervaren. Hierbij kan motiverende gespreksvoering worden toegepast (zie 7 par. 6.13). Vraag na wie het initiatief heeft genomen om hulp te zoeken en waarom men denkt dat deze partij dit nodig acht. Wanneer het kind bijvoorbeeld niet gemotiveerd is, maar het wel duidelijk is dat er verandering nodig is, kan men proberen de motivatie te vergroten door in te steken op de positieve consequenties voor het kind: dat kan zijn dat ouders of leerkrachten niet meer zeuren. Vraag dan wat het kind of de jongere denkt dat hij moet doen om de ouder of leerkracht tevreden te stemmen en hij niet meer terug hoeft te komen bij de POH-GGZ. Ga samen met het kind op zoek naar concreet gewenst gedrag en de gevolgen daarvan – misschien wint het kind er nog meer mee! Voor meer kortdurende oplossingsgerichte therapeutische technieken zie 7 par. 6.11. 5.3.6 Ernsttaxatie

Wanneer de klachten in beeld gebracht zijn door het probleem te verhelderen, is het niet onbelangrijk om de ernst van deze klachten in te kunnen schatten. Mede afhankelijk van de ernst van de klachten zullen immers bepaalde vervolgstappen worden gezett. Voor de ernsttaxatie kunnen gestandaardiseerde lijsten gebruikt worden zoals: de (quick) Standaard Taxatie Ernst Problematiek (STEP) (Yperen et al. 2006), de Heerlense Ernst Taxatie Schaal (HETS) (Steerneman et al. 1993) of de impactvragen van de SDQ (Goodman 2000) (zie 7 H. 8.9). Een andere

5.4 • Samenwerking

141

manier om de ernst in kaart te brengen is aan de hand van de diagnostische criteria van Rutter (1975): zz Diagnostische criteria van Rutter

55 55 55 55 55 55 55 55

Is het symptoom of probleemgedrag bij de leeftijd passend? Is het hardnekkig? Treedt het frequent op? Is het specifiek voor psychopathologie? Is het situatiegebonden? Is het recent of langdurig bestaand? Is het op zichzelf staand of niet? Zijn er nadelen voor het kind en gezin, Of de verdere omgeving; in de zin van sociale beperkingen; in de zin van een verstoring van de ontwikkeling? 55 Leidt het tot psychosociale stress? 55 Hoe is de socioculturele achtergrond? Beschermende factoren zijn eveneens van belang en moeten worden meegenomen in het opstellen van de ernsttaxatie. Beschermende factoren zijn op te delen in drie categorieën (Bruyn et al. 2008): 55 aangeboren positieve eigenschappen van het kind (stressbestendigheid, intellectuele capaciteiten en veerkracht); 55 een warm en ondersteunend gezinsklimaat (een veilige relatie van het kind met de opvoeders en een begripvolle relatie tussen opvoeders onderling); 55 een ondersteunend sociaal netwerk (emotioneel toegankelijke en stimulerende contacten). 5.4 Samenwerking

Het uitoefenen van de functie van POH-GGZ Kind en Jeugd is onlosmakelijk verbonden met de kunst van samenwerking. De POH-GGZ Kind en Jeugd heeft contact met verschillende personen die betrokken zijn of worden om de hulp goed op te zetten. Onder andere ouder(s), huisarts, school, wijkteam, fysiotherapeut en specialisten kunnen hiervoor nodig zijn. Allereerst is er de samenwerking met de huisarts, die in de meeste gevallen de patiënt verwijst naar de POH-GGZ Kind en Jeugd. De huisarts heeft een kind meestal vaker gezien en kan verandering in somatische en/of emotionele ontwikkeling herkennen. Bovendien is de huisarts veelal op de hoogte van de (gezondheids)situatie van de andere gezinsleden omdat hij deze vaak eveneens op zijn spreekuur krijgt. Regelmatig overleg met en afstemming op de huisarts is dan ook van ongekende waarde. Samenwerking tussen POH-GGZ Kind en Jeugd en school is van groot belang (Dijk et al. 2013). Scholen zien kinderen en jongeren voor langere tijd. De leerkrachten of docenten merken vaak veranderingen of problemen in ontwikkeling of sociaal contact op bij hun leerlingen. De klacht kan specifiek gerelateerd zijn aan school. Zo niet, dan kan school toch extra informatie bieden over het functioneren van het kind. Het wijkteam Jeugd en Gezin heeft goed contact met de scholen en met het wijkteam Sociaal. Het wijkteam heeft de mogelijkheid om bij het gezin thuis te komen, praktische zaken – zoals voogdij, ondersteuning voor de ouders – te regelen door te verwijzen naar de basis-GGZ of de specialistische GGZ en aanvragen te doen voor geïndiceerde zorg. Er is enige overlap

5

142

5

Hoofdstuk 5 • Jeugd en jongeren

tussen de functies van de wijkteammedewerker en POH-GGZ Kind en Jeugd. Des te belangrijker is het om de lijnen kort te houden en bijvoorbeeld een structureel overleg te plannen. Het wijkteam kan vaak beter aansluiten wanneer er sprake is van complexere casuïstiek waarbij ook vragen en klachten in het gezin spelen. Fysiotherapie kan – net als bij volwassenen – ook voor kinderen en jongeren worden ingezet om door fysieke inspanning aan de klachten te werken. Een gespecialiseerde (psychosomatische) kinderfysiotherapeut kan hierbij helpen. Wanneer men dankzij een goed samenwerkingscontact op de hoogte is van wat een (psychosomatische) kinderfysiotherapeut te bieden heeft, kan dit een aanvulling zijn op een traject bij de POH-GGZ Kind en Jeugd. Evenals voor de reguliere POH-GGZ, geldt ook voor de POH-GGZ Kind en Jeugd dat het consulteren van specialisten zoals psychiater, psychotherapeut of psycholoog mogelijk is. Voor de POH-GGZ Kind en Jeugd kan het consulteren van een systeemtherapeut gewenst zijn. 5.5 Veelvoorkomende problematieken

De POH-GGZ Kind en Jeugd zal kinderen en jongeren met een grote verscheidenheid aan problematiek in zijn spreekkamer krijgen. Voor kinderen en jongeren wordt de classificatie eveneens gedaan aan de hand van de DSM, de POH-GGZ Kind en Jeugd dient op deze DSMclassificaties te screenen. Bij kinderen en jongeren moet bij bepaalde stoornissen meer stil gestaan worden, omdat ze vaker herkend worden in de kindertijd dan in de volwassenheid. De POH-GGZ Kind en Jeugd is alert op signalen die kunnen wijzen op leerstoornissen, autismespectrumstoornis, aandachtstekort- en hyperactiviteitsstoornis, antisociale gedragsstoornis, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en hechtingsstoornissen. Andere stoornissen, zoals angst-, en stemmingsstoornissen, kunnen eveneens maken dat een kind of jongere vast loopt in zijn dagelijkse leven. Voor screening kan de SDQ een behulpzaam middel zijn (zie 7 H. 8.9). Nauwkeurige diagnostiek van een (ontwikkelings)stoornis vraagt om meer tijd en een multidisciplinaire blik. Hiervoor wordt doorverwezen naar de basis-GGZ of specialistische GGZ. Om een vermoeden van een diagnose te kunnen onderbouwen worden de criteria zoals beschreven in de DSM nagelopen middels een uitvoerige anamnese en hetero-anamnese. Soms kan de hulpvraag specifiek gericht zijn op diagnostiek van één stoornis. Er kan echter ook sprake zijn van differentiaaldiagnose: kinderen kunnen klachten ervaren die mogelijk te verklaren zijn vanuit meerdere stoornissen of omgevingsproblematiek. Hiervoor is het belangrijk om bij de omschreven klachten aandacht te hebben voor meerdere stoornissen en dus meerdere hypothesen op te stellen ter verklaring van de klachten. Hierna volgen enkele voorbeelden die tonen waarom dit van belang is. Aandachts- of gedragsproblemen betekenen niet per definitie dat er sprake is van een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) of een gedragsstoornis. De klachten kunnen ook veroorzaakt worden door leerproblematiek, bijvoorbeeld het onder- of overvragen van een kind. De klachten kunnen eveneens een uiting zijn van angst. Wanneer een kind angstig is en een situatie wil vermijden, kan dit overkomen als opstandig gedrag, terwijl angst eraan ten grondslag ligt. Het hebben van zorgen kan ook teweegbrengen dat een kind moeite heeft om zijn aandacht te houden bij hetgeen van hem verwacht wordt. Problemen met sociaal contact zorgen er vaak voor dat kinderen ‘opvallen’ bij ouders en leerkrachten. Soms kan het lijken dat kinderen weinig interesse hebben in sociaal contact. Kinderen kunnen ook ‘onhandig’ gedrag laten zien in sociaal contact. Bij deze klachten kan gedacht worden aan een stoornis in het autistisch spectrum. Problemen op sociaal gebied kun-

5.5 • Veelvoorkomende problematieken

143

nen echter talrijke andere oorzaken hebben en kunnen bijvoorbeeld ook voortkomen uit een sociale fobie, een depressie, ADHD of hechtingsproblematiek. Problemen in de gezinssituatie en opvoedproblematiek kunnen een grote uitwerking hebben op kinderen en de oorzaak zijn van bepaalde klachten. Klachten verklaard vanuit een stoornis als ADHD, ASS of gedragsproblemen worden vaak over langere tijd gezien en zijn ook in verschillende situaties aanwezig. Een kind met ADHD zal zowel op school als thuis hyperactief gedrag laten zien. Soms kunnen er voldoende beschermende factoren zijn waardoor kinderen tot een bepaalde leeftijd geen klachten ervaren of in bepaalde situaties geen klachten laten zien. 5.5.1 Psychosociale problemen

De POH-GGZ Kind en Jeugd zal kinderen op zijn spreekuur krijgen die door psychosociale problemen klachten hebben ontwikkeld, bijvoorbeeld echtscheiding of pesten. In 2013 waren er in Nederland 18.934 echtscheidingen, waarbij 34.180 kinderen betrokken waren (CBS). Door echtscheidingen hebben kinderen een verhoogde kans op emotionele en gedragsproblemen, problemen op school en middelengebruik (Peer 2007). Deze gevolgen kunnen veroorzaakt worden door de heftige gebeurtenis van een scheiding zelf, maar ook het gevolg zijn van praktische veranderingen, zoals verhuizingen en financiële achteruitgang. In 2015 is ‘de Richtlijn scheiding en problemen van jeugdigen’1 verschenen. Pesten en gepest worden is een veel voorkomend thema onder kinderen en jongeren. Een vijfde van de kinderen en jongeren geeft aan wel eens te pesten. Een op de tien kinderen geeft aan wel eens gepest te worden (Looze et al. 2014). Uit onderzoek blijkt dat beide groepen, pesters en gepesten, een vergrote kans op psychische klachten hebben. Kinderen die gepest worden, hebben een vergrote kans op somberheidsklachten en psychosomatische klachten. Kinderen die pesten, krijgen vaker op latere leeftijd te maken met gedragsproblemen en middelenmisbruik (Stassen Berger 2007). Kinderen bij wie pesten op een bepaalde manier een rol speelt (hieronder vallen ook de omstanders die toekijken), kunnen bij de POH-GGZ Kind en Jeugd komen. Dit dient serieus genomen te worden gezien de lijdensdruk en de klachten op langere termijn. Soms is er geen sprake van pesten, maar kan de hulpvraag wel gericht zijn op beperkte sociale vaardigheden. 5.5.2 Angst- en stemmingsklachten

Alle kinderen hebben wel eens momenten en periodes dat ze angst ervaren of somber zijn. Wanneer dit langer aanhoudt dan verwacht mag worden en het kind wordt belemmerd in zijn functioneren, kan er gesproken worden van angst- of stemmingsklachten. Kinderen kunnen deze klachten uiten in gedragsproblemen of lichamelijke klachten en ze kunnen problemen op school ervaren. Nederlands onderzoek stelt dat een op de vijf jongeren in het voortgezet onderwijs emotionele problemen heeft. Het blijkt dat naarmate jongeren ouder worden zij meer emotionele problemen ervaren (Looze et al. 2014). De cijfers bij basisschoolkinderen liggen daarom ook lager. Vier tot acht procent van de ouders met kinderen tussen 0 en 12 jaar geven aan dat ze emotionele problemen bij hun kinderen zien. 1

7 www.richtlijnenjeugdhulp.nl.

5

144

5

Hoofdstuk 5 • Jeugd en jongeren

Bij zowel angst als depressie is er sprake van een biologische kwetsbaarheid. Ingrijpende gebeurtenissen zoals ruzies, overlijden of geboorte in het gezin van het kind of de jongere, kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van emotionele problemen. Beschermende factoren daarentegen zijn onder andere steun uit de omgeving en sociaal contact. Kinderen met angst en stemmingsklachten worden op verscheidene vlakken beperkt. Zij voelen zich vaak verdrietig, alleen en geïsoleerd, hebben minder sociaal contact en hun schoolprestaties verslechteren. Kinderen met deze klachten lopen een groter risico om op latere leeftijd een angst- of stemmingsstoornis te krijgen. Uit onderzoek blijkt dat angst- en stemmingsklachten vaak niet voldoende worden opgemerkt bij kinderen (Boeting et al. 2002). Hierdoor is de kans groot dat de juiste begeleiding uitblijft. De cijfers en de gevolgen laten zien dat het belangrijk is om alert te zijn op angst- en stemmingsklachten bij kinderen en jongeren en deze tijdig te verminderen. 5.5.3 Autismespectrumstoornis (ASS)

Stoornissen in het autismespectrum worden vaak al gediagnosticeerd op vroege leeftijd. Kinderen met ASS-problematiek ervaren problemen in sociale communicatie, herhalend gedrag en interesses. Bij ongeveer drie procent van de kinderen tussen de vier en twaalf jaar geven ouders aan dat hun kind een stoornis in het autistisch spectrum heeft (CBS 2015). Er is een genetische basis voor het ontwikkelen van een stoornis in het autismespectrum. Omgevingsfactoren zijn geen oorzakelijke factoren, maar spelen wel een rol bij het functioneren van het kind. De juiste diagnose zorgt ervoor dat een kind de begeleiding krijgt die nodig is. Dit vergroot de kans dat een kind met ASS beter kan functioneren. Daarnaast is dit ook belangrijk voor het gezin van het kind met ASS. Deze kinderen veroorzaken vaak meer zorgen voor de ouders, maar ook voor hun broers en zussen (‘brussen’). 5.5.4 Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD)

Kinderen met ADHD worden gekenmerkt door aandachtstekort en/of impulsiviteit en hyperactiviteit. Dit gedrag kan tot problemen leiden, waardoor ouders of leerkrachten hulp vragen. Kinderen met ADHD kunnen vaak ongelukjes hebben en ervaren vaak problemen in hun sociale contacten en in hun schoolprestaties. Volgens schatting heeft twee tot zes procent van de kinderen en jongeren ADHD. Bij ADHD speelt erfelijkheid een grote rol. Omgevingsfactoren hebben geen rol in het ontstaan, maar wel in het ontwikkelen van en functioneren met ADHD. Goede opvoedstrategieën zorgen ervoor dat een kind met ADHD zich beter kan ontwikkelen. Kinderen met ADHD hebben een grotere kans op comorbiditeit, zoals leerproblemen, gedragsstoornissen, angststoornis en middelengebruik (Pliszka 1997). Tijdige diagnostiek en interventie is daarom gewenst. 5.5.5 Gedragsproblemen

Er kan gesproken worden van gedragsproblematiek wanneer een kind of jongere ongewenst gedrag vertoont waarvan vooral zijn omgeving last heeft, bijvoorbeeld boos, agressief, delinquent gedrag of pesten. Uiteraard zijn alle kinderen en jongeren wel eens ongehoorzaam en moet dit ook, binnen bepaalde grenzen, mogelijk zijn.

5.5 • Veelvoorkomende problematieken

145

Drie tot negen procent van de ouders van kinderen in de leeftijd van nul tot twaalf jaar rapporteren gedragsproblemen bij hun kind. Jongens van drie jaar laten de meeste gedragsproblemen zien. Voor jongeren van elf tot zeventien jaar wordt aangegeven dat ongeveer dertien procent van deze groep gedragsproblemen heeft. Circa zes procent van de jongeren tussen de dertien en achttien jaar heeft een gedragsstoornis (Looze et al. 2014). Jongens hebben meer gedragsproblemen dan meisjes. Gedragsproblemen kunnen door verschillende factoren veroorzaakt worden. De aanwezigheid van risicofactoren, zoals genetische belastbaarheid, negatieve ouder-kindinteractie, stress in de thuissituatie en een lage sociaaleconomische status, verhoogt de kans op gedragsproblemen. De aanwezigheid van beschermende factoren, zoals een hechte sociale relatie binnens- of buitenshuis, succesvol een opleiding volgen en een goed aanpassingsvermogen, verkleint juist de kans op gedragsproblemen. Gedragsproblemen zijn relatief stabiel door de tijd heen: jongeren die op latere leeftijd ernstige gedragsproblemen hebben, hadden deze vaak ook al op jonge leeftijd (Boendermaker 2008). Gedragsproblemen bij kinderen en jongeren beïnvloeden niet alleen hun eigen ontwikkeling, maar ook de kwaliteit van leven van de mensen om hen heen, zoals gezinsleden en leeftijdsgenootjes. Kinderen en jongeren die gedragsproblemen ontwikkelen, hebben een verhoogde kans om door geweld of suïcide om het leven te komen. Daarnaast belanden ze ook vaker in de criminaliteit, met maatschappelijke problemen en kosten tot gevolg. 5.5.6 Kindermishandeling

In Nederland zijn naar schatting 119.000 kinderen jaarlijks slachtoffer van kindermishandeling. Dit betekent 34 van de duizend kinderen (Alink et al. 2010). In elke normpraktijk hebben dus ongeveer zeventien kinderen te maken met een vorm van kindermishandeling. Slachtoffers van kindermishandeling kunnen verschillende ernstige psychologische en lichamelijke klachten ontwikkelen. Naar schatting overlijden er zelfs elk jaar vijftig kinderen in Nederland aan kindermishandeling (Reijnders en Drijber 2006). Elke hulpverlener is verplicht om te handelen naar de meldcode. Elke huisarts heeft zijn eigen meldcode ontwikkeld (zie bijlage 4) op basis van de meldcode KNMG. Een meldcode betekent overigens geen meldplicht, maar wel een plicht om te handelen. Het handelen kan bijvoorbeeld bestaan uit overleg met betrokkenen. Het Nederlands Jeugdinstituut (NJI) (Rooijen en Berg 2010) beschrijft risicofactoren voor kindermishandeling: psychische klachten bij de ouders, ouders die zelf vroeger slachtoffer zijn geweest van kindermishandeling, gezinnen met een alleenstaande ouder, grote gezinnen, stiefgezinnen, werkloosheid van beide ouders, een zeer laag opleidingsniveau en een lage sociaaleconomische status. Gezien de risicofactoren heeft de reguliere POH-GGZ een belangrijke signaleringpositie. Als er sprake is (van een vermoeden) van kindermishandeling kan een attentieregel worden aangemaakt in het HIS, zodat professionals alert zijn op signalen. De volgende ICPC-codes kunnen gebruikt worden: Z16.01 mishandeling/seksueel misbruik van kind, of: Z16.02 verwaarlozing van kind. Belangrijk is dat hulpverleners signalen, beschreven in concrete termen, verzamelen. Bespreek vermoedens van kindermishandeling altijd met de huisarts. Vervolgens kan advies ingewonnen worden bij een collega en/of overlegd worden met Voor een veiligtThuis. Hierna moet het vermoeden bespreekbaar gemaakt worden met de ouders. Dit is vaak niet eenvoudig, omdat het de werkrelatie met ouders (maar ook met kinderen) kan veranderen. Voorbereiding en overleg met mede professionals is daarom van belang. Genoemd moet worden welke concrete signalen opgemerkt zijn en dat men zich hier zorgen om maakt. Geef korte uitleg aan ouders waar kindermishandeling vaak vandaan komt: niet omdat de ouders

5

146

5

Hoofdstuk 5 • Jeugd en jongeren

niet om hun kind geven, maar vaak uit wanhoop en onmacht. Dat de signalering en eventuele melding niet betekent dat kinderen direct uit huis worden geplaatst, maar dat samen met het gezin zal worden gekeken wat voor hulp ze nodig hebben om een fijnere thuissituatie te creëren. Bespreek de stappen die vervolgens gemaakt gaan worden. Vanuit heel Nederland kan een melding gemaakt worden bij Verwijsindex risicojongeren wanneer de huisartsenpraktijk hierbij aangesloten is. Scholen, GGZ-organisaties en dergelijke hebben alle toegang (wanneer ze zijn aangesloten) om een melding te maken waardoor hulpverleners inzage hebben of andere professionals hun zorgen delen en voor overleg. Een melding bij Verwijsindex risicojongeren is niet hetzelfde als een melding bij Voor een veilig thuis. Voor meer informatie over hoe te handelen bij (een vermoeden van) kindermishandeling wordt verwezen naar de Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (KNMG 2014). In het najaar van 2015 zal de nieuwe Richtlijn kindermishandeling2 geautoriseerd worden. 5.5.7 Suïcidegedachten

Doodsoorzaak nummer één in Nederland zijn verkeersongelukken, maar op nummer twee staat suïcide. In de leeftijdscategorie vijftien tot dertig jaar is suïcide zelfs de belangrijkste doodsoorzaak (Hoogenboezem 2011). Het aantal suïcides onder jongeren onder de twintig jaar neemt sterk toe: 17 (1950), 29 (1980), 49 (2010), 40 (2011), 45 (2012) en 58 (2013) (CBS). Voordat jongeren suïcideplannen ontwikkelen, hebben ze vaak al een proces van psychologische problemen doorlopen. De POH-GGZ Kind en Jeugd vraagt altijd naar suïcidale gedachten en plannen in een van de eerste gesprekken. Misschien zal de jongere het niet zeggen, maar dan is het bekend bij de jongere dat er over gesproken mag worden en dat deze beangstigende gedachten of plannen bij anderen ook voorkomen. Wanneer er acuut suïcidegevaar is bij de jongere, moet zo snel mogelijk adequate hulp worden ingezet. Hiervoor kan bijvoorbeeld contact opgenomen worden met de regionale crisisdienst. Dit gebeurt altijd door en in overleg met de huisarts. Wanneer er geen directe plannen voor suïcide zijn, maar wel suïcide-ideaties kan het beste doorverwezen worden voor verdere diagnostiek en behandeling. Uitgebreidere informatie over suïcidepreventie staat in 7 par. 4.16. 5.6 Begeleiding

Als de ernst en aard van de problematiek helder zijn en passen binnen de huisartsenpraktijk, kan worden overgegaan tot het maken van een plan voor de begeleiding. Begeleiding bij kinderen en jongeren zal bestaan uit psycho-educatie en interventies. Interventies zijn vaak gebaseerd op dezelfde basisprincipes als de begeleiding bij volwassenen (zie 7 H. 6). Uiteraard moeten taal en presentatie worden aangepast aan de belevingswereld en mogelijkheden van het kind. Kinderen leren voornamelijk door te doen en onthouden beter wanneer ze plezier hebben in hetgeen ze moeten doen (Friedberg en McClure 2002). Het wordt daarom aangeraden om door middel van oefeningen, (rollen)spelen, tekenen en knutselen zaken uit te leggen en te bespreken. Daarnaast is het van meerwaarde dat het kind thuis bezig is met het geleerde, zodat hij het zich meer eigen maakt. Welke problemen en klachten de POH-GGZ Kind en Jeugd zelf kan begeleiden, hangt voor een deel samen met zijn kennis en ervaring. Ook in de begeleiding moet weer de afweging 2

7 www.richtlijnenjeugdhulp.nl.

5.6 • Begeleiding

147

gemaakt worden wie te zien. Een combinatie van zowel kind en ouders is effectief. Kinderen leven in een systeem van gezinsleden en personen op school en dit systeem draagt bij aan het gedrag van een kind. Ouders kunnen ingezet worden ter motivatie, ondersteuning en begeleiding van het kind. Uit onderzoek van het Nivel (Dijk et al. 2013) blijkt dat een maximum van acht gesprekken van dertig minuten aangehouden kan worden. Tijdens de begeleidingsgesprekken evalueert de POH-GGZ Kind en Jeugd regelmatig met het kind en/of de ouders of de ingezette begeleiding gepast resultaat heeft. Dit kan gebeuren door een SDQ follow-upvragenlijst af te nemen (zie 7  H. 8.9) en de gesprekken en verwachtingen te bespreken. Een tussenevaluatie na vier gesprekken biedt aanknopingspunten om de begeleiding te continueren of om andere hulp bespreekbaar te maken. Wanneer onvoldoende verbetering blijkt, moet de POH-GGZ Kind en Jeugd zich opnieuw afvragen of er mogelijk sprake is van meervoudige en ernstigere problematiek. Hierbij kan eventueel de kennis van een geconsulteerde specialist of het wijkteam Jeugd en Gezin ingezet worden. Mogelijk is een verwijzing naar de basis-GGZ of specialistische GGZ gewenst. Aangeraden wordt om het laatste gesprek bij de POH-GGZ Kind en Jeugd als followupgesprek in te zetten, dit ter preventie van terugval. 5.6.1 Steunende en structurerende gesprekken

Men kan de beslissing nemen om alleen het kind of de jongere te zien wanneer steunende en structurerende gesprekken ingezet worden. In deze gesprekken helpt de POH-GGZ Kind en Jeugd het kind levensgebeurtenissen te verhelderen en structureren, onder andere door te kijken naar de invloed die ze hebben op hem en zijn omgeving. Daarnaast zal de POH-GGZ ook een vertrouwenspersoon zijn waarbij het kind kan ventileren en adviezen kan ontvangen. 5.6.2 Cognitieve gedragstherapie (CGT)

Aangezien bij het grote merendeel van de geëvalueerde behandelingen voor kinderen en jongeren (cognitief-)gedragstherapeutische (CGT) technieken worden gehanteerd (Weisz et al. 2006), zal hier verder op deze technieken ingegaan worden. In 7 par. 6.4 worden de basisprincipes van de cognitief-gedragstherapeutische technieken uitgelegd. Deze kunnen goed aangepast worden voor kinderen en jongeren. Bijvoorbeeld door ze te visualiseren: negatieve en helpende gedachten kunnen in een tekening in gedachtewolkjes ingevuld worden voor verschillende situaties. Daarnaast zijn helpende gedachtekaartjes een handig hulpmiddel (Vreede 2015). Deze kunnen uiteraard ook zelf gemaakt worden. Stappen in gedragsverandering worden in (rollen)spelen uitgevoerd tijdens de gesprekken. Het cognitief-gedragtherapeutische Vriendenprogramma (Utens 2003) kan toegepast worden bij kinderen en jongeren met angst- en somberheidklachten. 5.6.3 Mediatie

Gedragstherapeutische behandeling via ouders wordt mediatie genoemd. Mediatie kan toegepast worden om via de ouders het kind te begeleiden in zijn eigen omgeving. Ook kan het ingezet worden als ouderbegeleiding wanneer men verwacht dat ouders meer handvatten voor opvoeding nodig hebben. Bijvoorbeeld wanneer een kind niet in zijn eigen bed slaapt, kan de POH-GGZ de ouders begeleiden om zo indirect het kind van zijn probleem af te helpen. Passende psycho-

5

148

5

Hoofdstuk 5 • Jeugd en jongeren

educatie aan ouders kan meer inzicht bieden in het gedrag van het kind en de ouders. Cladder et al. (2009) omschrijven een aantal voordelen van het toepassen van mediatie. Ouders worden namelijk in een belangrijke positie gezet en enige weerstand of twijfel kan gelijk besproken worden. Bij ouders wordt een zelfstandige en zelfbewustere houding gecreëerd. Het gewenste gedrag wordt direct aangeleerd in de situatie (bijvoorbeeld thuis) waarin het gewenst is dat het kind het gedrag laat zien. Hierdoor hoeft minder aandacht te worden gegeven aan generalisatie. Bij ouders is er juist sprake van generalisatie op een positieve manier: zij kunnen de adviezen voor ander probleemgedrag, andere kinderen of in de toekomst inzetten. Door de verandering in interactie tussen ouder en kind zal de kans op terugval verminderen. Onderwerpen die besproken kunnen worden, zijn: prijzen en affectie geven, belonen en privileges geven of ontzeggen, aandacht en negeren, time-out toepassen, straffen en gehoorzaamheid trainen (Cladder et al. 2009). Zoals voor kinderen geldt dat ze meer onthouden wanneer zij het oefenen, geldt dit evenzo voor ouders. Oefen de geleerde vaardigheden in rollenspelen waarin de POH-GGZ Kind en Jeugd het kind speelt dat verscheidene reacties geeft. Wanneer de POH-GGZ Kind en Jeugd zich nog niet voldoende thuis voelt in mediatie, kan hij mogelijk getraind worden in een pedagogisch programma als Triple-P, waarbij ouders geleerd wordt een positieve opvoedstijl aan te houden. De expertise van het Centrum Jeugd en Gezin kan ook in gezet worden bij opvoedproblemen. 5.6.4 Beloningsprogramma

Belonen kan worden ingezet om gewenst gedrag bij kinderen te bevorderen, waarbij de nadruk ligt op positiviteit en niet op het afstraffen van negatief gedrag. Een beloningsysteem kan toegepast worden bij alledaags of problematisch gedrag en bij zowel emotionele als gedragsproblemen. Bij angstklachten kan het kind beloond worden wanneer het zelfstandig naar school loopt. Bij gedragsproblemen kan een kind beloond worden voor een dagdeel zijn stem niet verheffen. Kaldenbach (2010) beschrijft dat met punten (in de vorm van stickers, fiches of knikkers) een beloning verdiend kan worden. De beloning moet in samenspraak met het kind gekozen worden. Het moet iets speciaals zijn waar het kind voor wil werken, maar zorg dat het ook overeenkomt met hoe de ouders hun kind willen belonen. De voorkeur gaat uit naar een sociale beloning, bijvoorbeeld samen met een ouder iets leuks doen, zoals een taart bakken voor het gezin, een fietstochtje maken of een attractiepark bezoeken. Natuurlijk kan een kind ook sparen voor iets materieels, zoals een nieuw computerspelletje. Het is mogelijk om meerdere beloningen te bedenken, zodat een kind op langere termijn meerdere beloningen kan verdienen. Bijvoorbeeld 3 punten = 1 keer de afwas niet hoeven te doen, 5 punten = 1  keer 20 minuten later naar bed, 10 punten = samen met een ouder voetballen. De beloning moet telkens vergezeld gaan met een compliment. Zorg dat de behaalde punten en de beloning visueel en goed zichtbaar zijn voor het kind. Formuleer het doelgedrag positief en concreet en stem het met het kind af. Het kind moet duidelijk weten wat van hem verwacht wordt. Bijvoorbeeld: het speelgoed in de speelgoedkist doen voor het avondeten, in plaats van: het speelgoed niet meer laten slingeren. De doelen moeten haalbaar zijn voor het kind. Wanneer een doel ‘te groot’ lijkt om in één keer te behalen, kan het opgesplitst worden in stappen. Er kan aan meerdere doelgedragingen tegelijkertijd gewerkt worden, maar bij voorkeur zijn het er niet meer dan vijf. Naarmate het makkelijker wordt voor het kind, kan de beloning of het doelgedrag worden aangepast. Gestopt kan worden wanneer het kind al een tijdje het gewenste gedrag laat zien. Uiteraard wordt met de beloning afgesloten!

5.8 • Juridische aspecten

149

Men kan eveneens aan de hand van een werkboek zoals Kids Skills (Furman 2006) voor kinderen of Mission Possible (Furman en Beumer Peeters 2010) voor jongeren een plan maken om gewenst gedrag te bevorderen. 5.6.5 Groepsaanbod

Kinderen kunnen baat hebben bij een preventieve groepstraining samen met kinderen die hetzelfde probleem ervaren. Zo merken zij dat ze niet de enige zijn met het probleem, kunnen zij van elkaar leren en kunnen zij (geleerde) vaardigheden oefenen met elkaar. Er zijn verschillende geprotocolleerde, preventieve groepsinterventies waaraan kinderen kunnen deelnemen zonder dat er sprake is van een DSM-classificatie. De mogelijkheden zijn uiteraard afhankelijk van wat aangeboden wordt in de buurt. Bij groepsaanbod voor kinderen en jongeren kan worden gedacht aan de volgende onderwerpen: verliesverwerking, sociale vaardigheden, weerbaarheid, faalangst, mindfulness, scheiding van ouders, spanning en geweld in de thuissituatie of gezinsleden met psychische klachten. Mogelijk kan in de nabije toekomst de POH-GGZ Kind en Jeugd, eventueel samen met het wijkteam Jeugd en Gezin, groepstrainingen gaat ontwikkelen en aanbieden. 5.7 Verwijzing

Een betrouwbaar en volledig screeningsinstrument waarmee de beslist kan worden of een patiënt doorverwezen moet worden naar de basis-GGZ of de specialistische GGZ is momenteel nog niet beschikbaar. Motivatie van de patiënt en kennis en ervaring van de POH-GGZ Kind en Jeugd spelen daarom een grote rol bij de verwijzing. Boer en Verhulst (2014) beschrijven per probleem wat geadviseerd wordt voor een verwijzing. Zo wordt genoemd dat een kind bij wie ADHD gediagnosticeerd is en bij wie sprake is van comorbiditeit binnen de specialistische GGZ hoort. Echter, een kind bij wie ADHD gediagnosticeerd is en bij wie sprake is van milde klachten, kan binnen een huisartsenpraktijk passende begeleiding krijgen. Bepaling van de ernst van de klachten is hierbij van belang. De ernsttaxatie zoals in 7 par. 5.3.6 wordt beschreven, kan hierbij behulpzaam zijn. Bij het opstellen van een passende verwijzing dient de POH-GGZ Kind en Jeugd rekening te houden met een aantal factoren. Zo moet er worden gekeken naar de ernst en de beperking in het dagelijks functioneren van het kind. Een andere factor waarmee men rekening moet houden bij het al dan niet doorverwijzen, is de complexiteit van de problematiek. Er kan sprake zijn van enkelvoudige of complexe problematiek. Als de klachten worden veroorzaakt door omgevingsfactoren zoals een onveilige thuissituatie kan het wijkteam Jeugd en Gezin betrokken worden. Een volgende factor is de hulpverleningsgeschiedenis van het kind. Vanzelfsprekend houdt de POH-GGZ Kind en Jeugd rekening met de motivatie en wensen van de patiënt en het systeem in zijn afweging. Indien hij overweegt om de patiënt door te verwijzen, zal dit in overleg en met ondertekening van de huisarts worden bewerkstelligd. 5.8 Juridische aspecten

Bij minderjarigen vereisen rechten en toestemming speciale aandacht van de POH-GGZ Kind en Jeugd omdat er privacygevoelige zaken worden besproken. Standaard mogen in de gezondheidzorg kinderen tot twaalf jaar geen zelfstandige beslissingen nemen. Beide gezaghebbende

5

150

5

Hoofdstuk 5 • Jeugd en jongeren

ouders moeten toestemming geven voor behandeling en voor inzage in het dossier. Voor kinderen van twaalf tot en met vijftien jaar is toestemming van zowel de gezaghebbende ouder(s) als het kind nodig. Vanaf zestien jaar heeft de jongere recht op volledige informatie en mag zonder zijn toestemming geen informatie worden uitgewisseld met ouders of derden. Extra oplettendheid is vereist wanneer er sprake is van scheiding of uithuisplaatsing. Er moet geverifieerd worden of de ouder op papier (één van) de gezaghebbende ouder is, of dat er een gezinsvoogd actief is. De POH-GGZ Kind en Jeugd mag altijd de regels breken wanneer hij denkt dat dit in belang van het kind is. Dit kan betekenen dat ouders ondanks hun rechten bepaalde informatie niet krijgen omdat daarmee het belang van het kind niet wordt gediend. Het kan echter ook betekenen dat ouders wel op de hoogte gesteld worden, hoewel het kind of de jongere dit niet wil. De POH-GGZ Kind en Jeugd oordeelt dan dat de ouders betrokken moeten worden voor de juiste hulp. Hij weegt de voor- en nadelen zorgvuldig tegen elkaar af en is hier uiterst voorzichtig mee omdat dit grote gevolgen kan hebben voor het vertrouwen dat het kind in de hulpverleners heeft. Wanneer wordt doorverwezen naar de basis-GGZ of de specialistische GGZ, zal voorafgaand aan het eerste gesprek bij de desbetreffende organisatie een toestemmingsverklaring moeten worden getekend door de gezaghebbende ouder(s) en/of het kind, volgens de regels zoals hievoor uitgelegd zijn. Behulpzaam is wanneer de POH-GGZ Kind en Jeugd de ouders op de hoogte stelt van de regels rondom de toestemming. Soms hebben gezaghebbende ouders geen goed contact onderling of hebben ouders een andere mening over passende hulpverlening, waardoor niet beide ouders tekenen en de hulpverlening (nog) niet kan starten. Belangrijk is om bij aanvang van de gesprekken het kind of de jongere te vertellen dat de POH-GGZ Kind en Jeugd een beroepsgeheim heeft en met welke leeftijd welke regels worden gehandhaafd. Benoem dat er ook aantekeningen gemaakt worden in het patiëntendossier. De POH-GGZ Kind en Jeugd kan het beste uitleggen dat wanneer bepaalde gegevens van dien aard zijn dat ze schade kunnen opleveren voor de jongere of voor anderen, hij verplicht is om zijn geheimhoudingsplicht te verbreken. Wel zal de POH-GGZ Kind en Jeugd de jonge patiënt op de hoogte stellen als hij bepaalde zaken zal bespreken met derden. Wanneer een kind of jongere in een gesprek uitspreekt dat hij een geheim heeft dat hij met de POH-GGZ Kind en Jeugd wil delen, herhaal dan eerst de uitleg over de geheimhoudingsplicht en de restrictie daarop, zodat de POH-GGZ Kind en Jeugd niet belast wordt met informatie over schadelijk gedrag – bijvoorbeeld in geval van mishandeling of gevaarlijk gedrag – en beloofd heeft dit geheim te houden. Geadviseerd wordt om beslissingen over inzage en geheimhouding met de huisarts te overleggen, zodat beide professionals achter de genomen beslissingen staan en er geen misverstanden kunnen ontstaan. Deze besluiten worden gerapporteerd in het dossier. Literatuur Blaauw, E. (2015). Pubercoachkaarten. Huizen: Uitgeverij Pica. Boendermaker, L. (2008). De ontwikkeling van gedragsstoornissen. Utrecht: Nederlands Jeugd Instituut. 7 http:// www.nji.nl/nl/Ontwikkeling_gedragsstoornissen.pdf. Boer, F., & Verhulst, F. (2014). Kompas kinder- en jeugdpsychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom. Boeting, M. A., Ferdinand, F. R., Barrett, P. M., & Dadds, M. R. (2002). Interventie- en preventieve programma’s voor angst en depressie. Kind en Adolescent, 23, 300–312. Bruyn, E. E. J. de., Ruijssenaars, A. J. J. M., Pameijer, N. K., & Aarle, E. J. M. van (2008). De diagnostische cyclus, Een praktijkleer. Leuven: Acco. Centraal bureau voor de Statistiek. (2015). Kinderen betrokken bij scheiding.

Literatuur

151

Cladder, J. M., Nijhoff-Huysse, M. W. D., & Mulder, G. A. L. A. (2009). Cognitieve gedragstherapie met kinderen en jeugdigen. Probleemgericht én oplossingsgericht (7e druk). Amsterdam: Pearson. Debruyne, S., Haeck, N., Heene, E., Rijnders, P., & Deveugele, M. (2010). Kortdurende interventies voor de eerste lijn. Stappenplan voor kinderen en jongeren. Amsterdam: Uitgeverij Boom. Dijk, M. van., Verhaak, P., & Zwaanswijk, M. (2013). Evaluatie van een geïntegreerd eerstelijns zorgaanbod voor kinderen met psychosociale problemen. Utrecht: Nivel. Friedberg, R. D., & McClure J. M. (2002). Clinical practice of cognitive therapy with children and adolescents: The nuts and bolts. New York: Guilford Press. Furman, B. (2006). De methode Kids Skills. Op speelse wijze vaardigheden ontwikkelen bij kinderen. Soest: Uitgeverij Nelissen. Furman, B., & Beumers-Peeters, C. (2010). Mission Possible. Kids Skills voor jongeren. Meppel: Boom. Hoogenboezem, J. (2011). Stijging aantal zelfdodingen. Webmagazine CBS. Kaldenbach, Y. (2010). Beloningsprogramma voor kinderen: Aandachtspunten en valkuilen bij voorbereiding en uitvoering. 7 http://www.apollopraktijk.nl/. Land, H. van ’t, & Ruiter, C. (2006). De Nationale Monitor Geestelijke Gezondheid 2006 (NMG). Utrecht: Trimbosinstituut. Loman, E., & Soepboer, W. (2014). Kinder Kwaliteiten Spel. Utrecht: EDG Thuiswinkel. Looze, M. de., Dorsselaer, S. van., Roos, S. de., Verdurmen, J., Stevens, G., Gommans, R., Bon-Martens, M. van., Bogt, T. ter., & Vollebergh, W. (2014). Gezondheid, welzijn en opvoeding van jongeren in Nederland. HBSC 2013. Utrecht: Universiteit Utrecht. Meijer, S., Postma, S., Schoemaker, C., & Zwaanswijk, M. (2008). Hoe vaak komen psychische problemen bij jeugd voor? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven. Nederlands Jeugd Instituut. (2015a). Dossier angst. 7 http://www.nji.nl/Dossiers-Angst. Nederlands Jeugd Instituut. (2015b). Depressie. 7 http://www.nji.nl/Depressie. Nederlands Jeugd Instituut. (2015c). Autisme. 7 http://www.nji.nl/Autisme. Nederlands Jeugd Instituut. (2015d). ADHD. 7 http://www.nji.nl/ADHD. Nederlands Jeugd Instituut. (2015e). Gedragsproblemen. 7 http://www.nji.nl/Gedragsproblemen. Peer, C. van. (2007). De impact van een (echt)scheiding op kinderen en ex-partners. Brussel: Centrum voor Bevolkings- en Gezinsstudies (CBGS). Pliszka, S. R. (1997). Comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder with psychiatric disorder: An overview. The Journal of Clinical Psychiatry, 59, 50–58. Prins, P. J. M., Bosch, J. D., & Braet, C. (2011). Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen (2e druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Reijnders, U. J. L., & Drijber, B. C. (2006). Huiselijk geweld: Cijfers en herkenning. Huisarts en geweld. Huisarts Wet, 49, 65–66. (In: Bos-van Basten Batenburg B. M. L. J. (GGD Zuid-Holland West). Wat zijn de gevolgen van huiselijk geweld en kindermishandeling?) 7 http://www.regionaalkompas.nl/zuid-holland-west/thema-s/ huiselijk-geweld/wat-zijn-degevolgen-van-huiselijk-geweld-en-kindermishandeling/. Rooijen, K. van., & Berg, T. (2010). Risicofactoren en beschermende factoren voor kindermishandeling. Nederlands Jeugdinstituut. 7 http://www.nji.nl/nl/Risicofactoren_kindermishandeling.pdf. Roza, S. J., Hofstra, M. B., Ende, J., & Verhulst, F. C. van der. (2003). Stable prediction of mood and anxiety disorders based on behavioral and emotional problems in childhood: A 14-year follow-up during childhood, adolescence, and young adulthood. American Journal of Psychiatry, 160, 2116–2121. Rutter, M. (1975). Helping troubled children. London: Plenum Press. Sourander, A., Elonheimo, H., Niemela, S., Nuutila, A. M., Helenius, H., Sillanmaki, L., Piha, J., Tamminen, T., Kumpulainen, K., Moilanen, I., & Almqvist, F. (2006). Childhood predictors of male criminality: A prospective population-based follow-up study from age 8 to late adolescence. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45, 578–586. Stassen Berger, K. (2007). Update on bullying at school: A science forgotten? Developmental Review, 27, 90–126. Steerneman, P., Pelzer, H., & Bruyn, E. de. (1993). Van impliciete kennis naar expliciete criteria: de Heerlense Ernst Taxatie Schaal. Tijdschrift voor Orthopedagogiek. Tick, N. T. (2007). Time trends in Dutch children’s mental health. Academisch proefschrift. Erasmus Universiteit Rotterdam. Utens, E. (2003). Nederlandse versies van het programma Vrienden. Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam. Vreede, A. (2015). Helpende gedachtekaarten. Huizen: Uitgeverij Pica.

5

152

Hoofdstuk 5 • Jeugd en jongeren

Weisz, J. R., Jensen-Doss, A., & Hawley, K. M. (2006). Evidence-based youth psychotherapies versus usual clinical care. American Psychologist, 61, 671–689. Widenfelt, B. M. van., Goedhart, A. W., Treffers, P. D. A., & Goodman, R. (2003). Dutch version of the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). European Child and Adolescent Psychiatry, 12, 281–289. Wildt, J. E. de, Romeijnders, A., & Ringoir, L. (2015). POH-GGZ Jeugd heeft belangrijke taak in het coördineren van passende zorg. De eerstelijns. 7 http://www.de-eerstelijns.nl/. Yperen, T. van., Berg, G. van den., Eijgenraam, K., & Graaf, G. de. (2006). (quick) Standaard Taxatie Ernst Problematiek (STEP); Handleiding 2006. NIZW Jeugd. 7 http://www.nji.nl/nl/STEP2006-Handleiding2006.pdf.

5

153

Methode, methodiek en interventies Liesbeth Mok, Ankie Hazen, Maud Eimers, Harold Wenning, Rinske van Dieren, Samenvatting De klachten en problemen waarmee de POH-GGZ te maken krijgt, zijn zeer veelzijdig. Een standaardaanpak zal daarom veelal tekortschieten. De praktijkondersteuner GGZ kent een grote variatie aan gereedschappen waarmee hij adequaat kan inspelen op de individuele problematiek van de patiënt. In dit hoofdstuk worden methoden en interventies beschreven die de POH-GGZ kan toepassen. Er wordt ingegaan op bruikbare elementen van de cognitieve gedragstherapie en het PST en het KOP-model worden toegelicht. Ook wordt beschreven welke rol de POH-GGZ kan spelen bij de afbouw van medicatie. De standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA) geven veelal richting aan het handelen van de POH-GGZ. De beschikbare richtlijnen zijn gebruikt bij het beschrijven van de meest gebruikte methodieken en interventies. Daarnaast is gebruikgemaakt van publicaties over evidence-based methodieken en bestpractice ervaringen. Voor de overzichtelijkheid zijn de onderwerpen alfabetisch gerangschikt.

6.1 Acceptance and Commitment Therapy – 156 6.1.1 Beschrijving – 156 6.1.2 Indicatie en contra-indicatie – 156 6.1.3 Werkwijze – 157

6.2 Afbouw antidepressiva – 160 6.2.1 Beschrijving – 160 6.2.2 Onttrekkingsverschijnselen – 160 6.2.3 Indicatie – 162

L. Mok et al. (Red.), Handboek POH-GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-1034-0_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

6

6.2.4 Werkwijze – 162 6.2.5 Rol van de POH-GGZ – 163

6.3 Afbouwen benzodiazepinen – 165 6.3.1 Beschrijving – 165 6.3.2 Indicatie – 166 6.3.3 Werkwijze – 166 6.3.4 Rol van de POH-GGZ – 168

6.4 Cognitieve gedragstherapie – 169 6.4.1 Beschrijving – 170 6.4.2 Indicaties – 171 6.4.3 Contra-indicaties – 171 6.4.4 G-schema – 171 6.4.5 Exposure – 172

6.5 Communicatievaardigheden – 174 6.5.1 Feedback geven en ontvangen – 174 6.5.2 Assertiviteit – 176 6.5.3 Kernkwadranten – 177

6.6 E-health en M-health – 178 6.6.1 Beschrijving – 178 6.6.2 Indicatie – 179 6.6.3 M-health – 180

6.7 Emotionally Focused Therapy – 181 6.7.1 Beschrijving – 182 6.7.2 Indicatie en contra-indicatie – 182 6.7.3 Werkwijze – 182 6.7.4 Intakegesprek en anamnese van de relatie – 183 6.7.5 Interactiepatronen – 184

6.8 Groepsconsult – 185 6.8.1 Beschrijving en werkwijze – 185

6.9 Interculturele hulpverlening – 186 6.9.1 Beschrijving – 187 6.9.2 Indicatie – 187 6.9.3 Werkwijze – 187

155

6.10 KOP-model – 189 6.10.1 Beschrijving – 189 6.10.2 Indicatie – 190 6.10.3 Werkwijze – 190

6.11 Kortdurende oplossingsgerichte therapie – 191 6.11.1 Beschrijving – 191 6.11.2 Contra-indicatie – 191 6.11.3 Werkwijze – 191

6.12 Lichaamsgerichte oefeningen – 194 6.12.1 Beschrijving – 194 6.12.2 Indicatie – 194 6.12.3 Werkwijze – 195 6.12.4 Aandachtsgerichte oefeningen – 195 6.12.5 Conditieoefeningen – 196 6.12.6 Ademhalingsoefening – 197

6.13 Motiverende gesprekvoering – 198 6.13.1 Beschrijving – 198 6.13.2 Indicatie en contra-indicatie – 199 6.13.3 Werkwijze – 199

6.14 Positieve psychologie – 202 6.14.1 Beschrijving – 202 6.14.2 Indicatie – 203 6.14.3 Werkwijze – 203

6.15 Problem Solving Treatment – 203 6.15.1 Beschrijving – 204 6.15.2 Indicatie – 204 6.15.3 Werkwijze – 204

6.16 Transactionele analyse – 206 6.16.1 Beschrijving – 206 6.16.2 Indicatie – 207 6.16.3 Werkwijze – 207

6

156

Hoofdstuk 6 • Methode, methodiek en interventies

6.1 Acceptance and Commitment Therapy Liesbeth Mok

Een vertaling van de Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is in Nederland niet voorhanden. ACT wordt uitgesproken als het Engelse ‘act’, in de betekenis van handelen en doen. ACT valt te omschrijven als een therapeutische benadering die uitgaat van acceptatie van wat niet te veranderen valt en de bereidheid om je hierdoor niet te laten kisten, maar te zoeken naar bezigheden die voldoening geven. ACT is een complexe methode met talrijke narratieve interventies, zoals metaforen. Het wordt gebruikt in de huisartsenvoorziening, de basis-GGZ en de specialistische GGZ. De toepassing in de huisartsenzorg kan de vorm hebben van blended care, waarbij gesprekken worden gecombineerd met een zelfhulpboek.

6

6.1.1 Beschrijving

De grondlegger van ACT is Steven Hayes. ACT wordt gerekend tot de derde generatie cognitieve gedragstherapie (CGT). Het is in 2010 in de Verenigde Staten erkend als evidence-based program and practice1. Anders dan bij CGT zijn niet de cognities het uitgangspunt, maar de beleving van de emoties. De therapeutische relatie is – naast de onderdelen van ACT – een middel dat actief wordt ingezet. Dit maakt het hulpverleningscontact dynamisch. Inherent hieraan is de relatief actieve rol van de therapeut. Het uitgangspunt is niet om het probleem op te lossen of de klachten te verminderen, maar om te leren het probleem te verdragen op zo’n manier dat het wordt geïntegreerd in een waardevol leven. Dit kan door met afstand naar de eigen gedachten kan kijken. Hierdoor oefenen de gedachten minder macht uit. De gedachten en gevoelens worden niet ontweken, maar juist actief ervaren. Dit ervaren maakt ruimte voor gevoelens en gedachten, met behoud van afstand. Er zijn verschillende oefeningen om ongewenste, niet-helpende gedachten minder serieus te nemen. Dit helpt om de gedachte te laten zijn voor wat ze zijn: niets meer en ook niets minder. Een gedachte kan bijvoorbeeld worden voorgesteld als een wolk die voorbij glijdt in de lucht. Mindfulness is een belangrijke pijler van ACT. Een behandeling volgens ACT helpt om te ontdekken en te ervaren dat hinderlijke cognities niet in de weg hoeven te staan om een waardevol leven te leiden. De beschrijving is toegespitst op de praktijk van de POH-GGZ die blended care wil aanbieden aan de patiënt die met zelfmanagement aan de slag wil. ACT gaat ervan uit dat het leven van nature pijn met zich meebrengt. De pijn is niet altijd letterlijk. Met pijn wordt ook psychisch leed, zoals frustratie, teleurstelling, verdriet, verbittering, angst en onzekerheid bedoeld. Deze vorm van pijn wordt ‘schone pijn’ genoemd. Onder ‘vuile pijn’ wordt verstaan: het streven om geen pijn of geen psychisch leed te voelen. Het idee achter ACT is dat het leven in het hier en nu begint, zodra wordt gestopt met streven naar geluk dat in de toekomst te vinden zou zijn. 6.1.2 Indicatie en contra-indicatie

ACT werkt voor patiënten vanaf ongeveer achttien jaar tot en met senioren zonder comorbiditeit dementie. In de huisartsenvoorziening kan het bijvoorbeeld worden toegepast bij (chronische) somberheid of depressie, angstklachten en SOLK. Belangrijk is dat het toepasbaar is voor 1

7 http://www.nrepp.samhsa.gov.

6.1 • Acceptance and Commitment Therapy

157

alle etnische groepen, ongeacht sekse, en het conflicteert niet met religiositeit. Er is geen andere contra-indicatie dan de setting van de huisartsenvoorziening: wanneer de POH-GGZ inschat dat de behandeling lange tijd gaat duren en er een vermoeden is van DSM-problematiek, kan hij naar de basis-GGZ verwijzen of naar de specialistische GGZ als er vermoeden is van persoonlijkheidsproblematiek en er andere complexe factoren meespelen. 6.1.3 Werkwijze

Het aantal directe contacten varieert van vijf tot tien gesprekken. De gemiddelde behandelfrequentie is twee keer per maand. De patiënt heeft voldoende tijd en gelegenheid nodig voor een transfer of learning (Thorndike en Woodworth 1901). ACT wordt ook als zelfhulp via internet aangeboden en kan dan als blended care met gesprekken bij de POH-GGZ worden aangevuld. ACT is in de huisartsenvoorziening bruikbaar voor veel klachten, zoals: angst, somberheid, stress, vragen over zingeving of levensfase en lichamelijke klachten of SOLK. De patiënt leert om zich actief te richten op dat deel van zijn probleem dat hij zelf kan beïnvloeden: het eigen gedrag. Behandeling is op basis van blended care, waarbij de patiënt met een zelfmanagementboek aan het werk gaat: de patiënt leest het boek, maakt de opdrachten en doet de mindfulnessoefeningen. Hij ziet de POH-GGZ al naar gelang zijn behoefte: doorgaans zal twee keer per maand of een lagere frequentie volstaan. De POH-GGZ handelt volgens de uitgangspunten van ACT in het hier en nu. Daarnaast is in zijn handelen ‘bereidheid’ zichtbaar voor de patiënt (modelling). De praktijkondersteuner GGZ leert de patiënt wat bereidheid is: stoppen met controle willen hebben en ervaren wat er gebeurt als je hiermee stopt. Dit kan bij de patiënt en in het behandelcontact tot verwarring leiden. De POH-GGZ gebruikt deze verwarring – mits de patiënt daarvoor toestemming geeft – om samen te onderzoeken wat deze verwarring (creatieve hopeloosheid in ACT-termen) voor de patiënt betekent. Mogelijk is het een thema waar de patiënt vaker op stuit. Dit handelen en improviseren in het hier en nu vraagt van de POH-GGZ flexibiliteit en congruentie. De POH-GGZ geeft psycho-educatie over het proces waarin de patiënt zich bevindt. Dit is een weerspiegeling van zes kernprocessen uit het model van de hexaflex van ACT (.  fig. 6.1). Deze processen verlopen naast en door elkaar: Cognitieve defusie: de patiënt leert zijn cognities (kennis, ideeën, overtuigen) te scheiden van zijn gedrag. Een cognitie zoals: ‘ik ben onzeker’, wordt dan: ‘ik heb de gedachte dat ik onzeker ben’. Hierdoor ontstaat ruimte om iets anders te doen dan wat de gedachte ingeeft. Dit proces maakt het mogelijk om een keuze maken die de patiënt eerst niet voor mogelijk hield, zonder dat de onzekerheid ophoudt te bestaan. Mindfulness: aanwezig zijn in het hier en nu, een vorm van meditatie waarbij iemand zijn eigen gedachten en ervaringen observeert zonder erover te oordelen. Dit kan ongemakkelijke gevoelens met zich meebrengen. De patiënt leert tijdens de mindfulnessoefeningen om dit te ervaren en verdragen. Wanneer er een gedachte als een oordeel voorbijkomt, is het de kunst om die te aanvaarden en vervolgens te proberen je weer te concentreren op de open aandacht. Als dit niet lukt, of minder lukt, of andere gedachten of gevoelens oproept, is het de oefening om dit te registeren. Het woord ‘mindfulness’ is ook vrijelijk te interpreteren als: mind your fullness, let op je vol(ledig)heid. Acceptatie: de bereidheid hebben om te aanvaarden, de controle los te laten, helemaal en zonder verdediging. Iemand kan ervaren dat hij geen controle (meer) heeft over zijn lichamelijke of psychische pijn of zijn emoties en gedachten, terwijl dit wel het gedrag bepaalt om zaken uit de weg te gaan. Dit wordt experiëntele vermijding genoemd. Het is dit vechten tegen

6

158

Hoofdstuk 6 • Methode, methodiek en interventies

mindfulness

acceptatie

waarden

psychologische flexibiliteit

6 cognitieve defusie

toegewijd handelen

zelf-als-context . Figuur 6.1 Hexaflex.

de vuile pijn die de belangrijke waarden in het leven van de patiënt bedreigt, dat ten koste gaat van het leven zoals de patiënt het eigenlijk voor ogen heeft. Bij ACT maakt de behandelaar veelvuldig gebruik van metaforen. De POH-GGZ begeleidt door aan te sluiten bij waar de patiënt mee worstelt en doet (act) oefeningen die zijn gebaseerd op mindfulness. Zelf-als-context: het pure bewustzijn om te ervaren. Door jezelf te observeren, is het mogelijk om gedachten, emoties, gedrag, fysieke gewaarwordingen en prikkels te ervaren in het besef dat je méér bent dan deze ervaring(en). Dit is niet gedurende het hele leven constant. Om het met een metafoor uit te drukken: Het is als de wolken aan de hemel. De wolken veranderen en de hemel blijft hetzelfde. Waarden: weten welke gekozen levensrichting ertoe doet, zoals gezondheid, vriendschap, relaties, iets voor een ander willen betekenen en dergelijke. Het is geen doel, maar een manier van leven waarin ruimte is voor ontspanning. Toegewijd handelen: het besef dat je stappen zet om te leven volgens je eigen waarden. Dit vergroot de eigen psychologische flexibiliteit waardoor – ondanks de aanwezigheid van angst, onzekerheid of ander psychisch leed – de patiënt zichzelf er niet van weerhoudt een weerbaar en bevredigend leven te leiden. zz Voorbeeld van een interventie uit ACT (Luoma et al. 2008)

De POH-GGZ vraagt allereerst toestemming om samen een oefening te doen. Hiermee handelt hij op een toegewijde manier en zet hij de behoefte van de patiënt op de eerste plaats. Dit voorbeeld laat zien dat – anders dan in een gewoon behandelgesprek – de behandelaar relatief veel aan het woord is.

6.1 • Acceptance and Commitment Therapy

159

Behandelaar:

Sluit je ogen. Achter je ogen, zit je gevoel, een ‘jij’, die wat zegt over jouw ervaring, je herinneringen en je bewustzijn Herinner je een voorbeeld waarbij je je klein voelde; steek je vinger op als je er eentje hebt

Patiënt:

Reageert met een gebaar

Behandelaar:

Wat zie je, voel je ruik je? Ik ga vragen stellen; je hoeft alleen kort te antwoorden, het is geen gesprek Wat merk je in je lichaam? Observeer het, raak ermee vertrouwd Wat word je gewaar? Is er een worsteling in je gaande? Hoe is het voor je om even naar je angst te gaan? Hoe is het om daar te zijn? Geef het een cijfer: 0 = ik wil weg; 10 = ik ben bereid bij mijn angst te zijn en die te verwelkomen.

Patiënt:

Noemt het cijfer 7.

Behandelaar:

Niet leuk om daar te zijn, dat begrijp ik. Niet leuk is niet hetzelfde als de bereidheid om het toe te laten. Heb je iets nodig om het toe te laten, of gaat het zo?

Patiënt:

Knikt ten teken dat het zo wel gaat

Behandelaar:

Kun je het bijstellen, net zoals een gast die je eigenlijk niet aan tafel wilt?

Patiënt:

Reageert non-verbaal met toestemming.

Behandelaar:

Welk cijfer geef je nu?

Patiënt:

Noemt het cijfer 9

Behandelaar:

Houd dit cijfer vast zoals een vlinder die op je hand zit. Kijk ernaar op een afstand en registreer

Patiënt:

Neemt de tijd om dit te ervaren

Behandelaar:

Stel je deze kamer voor en als je hem ziet, open dan weer je ogen hoe was het?

Patiënt:

Vertelt over zijn ervaring

Behandelaar:

Of het heftig is of niet, is niet belangrijk. Het is belangrijk dat je bereid bent om het verschil te voelen tussen het begin en het einde van de oefening is er een manier om dit in je leven te brengen?

Patiënt:

Komt op een idee om dit in zijn leven toe te passen

Oefen dan met kleine stapjes in plaats van een oplossing of een confrontatie ineens. zz Literatuur

55 Luoma, J. B. Hayes, S., & Walser, R. (2008). Leer ACT! Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 55 7 www.thehappinesstrap.com. Nederlandstalige werkbladen zoals: waarden vinden, doelen stellen en het bereidheids- en actieplan. zz Zelfmanagementboeken

55 Bohlmeijer, E., & Hulsbergen, M. (2014). Voluit leven, Mindfulness of de kunst van het aanvaarden. Amsterdam: Boom. 55 Harris, R. (2009). De valstrik van het geluk, hoe je kunt stoppen met worstelen en beginnen met leven. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 55 Harris, R., & Aisbett, B. (2015). De valstrik van het geluk, met eenvoudige mindfulness oefeningen (cartoonboek). Katwijk: Panta Rhei.

6

160

Hoofdstuk 6 • Methode, methodiek en interventies

6.2 Afbouw antidepressiva Ankie Hazen 6.2.1 Beschrijving

6

Het totaal aantal antidepressivagebruikers in Nederland werd in 2013 geschat op ongeveer één miljoen en veranderde in de laatste jaren weinig. Van alle nieuwe antidepressivagebruikers gaat ongeveer 30 % het middel op enig moment chronisch gebruiken (Meijer 2004). Onder chronisch wordt verstaan: langer dan één jaar. De resterende 70 % gebruikt deze middelen dus minder dan een jaar. Omdat het totale aantal gebruikers ongeveer gelijk blijft, betekent dit dat ieder jaar 700.000 mensen met hun antidepressiva stoppen of proberen te stoppen. In een van de weinige onderzoeken waarin hiernaar gericht is gekeken, had meer dan 50 % van alle gebruikers die abrupt stopten met hun antidepressiva last van onttrekkingsverschijnselen (Geffen 2005). Ieder jaar zouden dus ongeveer 350.000 mensen in mindere of meerdere mate last kunnen krijgen van onttrekkingsverschijnselen als ze hun antidepressiva niet op de juiste manier afbouwen. De omvang van de fysieke, psychische en financiële gevolgen, voor zowel patiënt als samenleving, is niet precies bekend, maar aanzienlijk. Ondanks het ontbreken van deze exacte gegevens zou het afbouwen van antidepressiva een belangrijk aandachtspunt moeten zijn van zorgverleners binnen de eerste lijn. De POH-GGZ kan hier een grote rol in vervullen. . Tabel 6.1 geeft een overzicht van de meest voorkomende antidepressiva met hun indicaties en bijzonderheden. 6.2.2 Onttrekkingsverschijnselen

Onttrekkingsverschijnselen kunnen optreden bij medicijnen waar we door langdurig gebruik aan gewend raken. Ons lichaam raakt anders afgesteld en kan niet meer zonder het medicijn. Als we dan plotseling met het medicijn stoppen of als de dosis te snel wordt verlaagd, kan dat leiden tot lichamelijke en soms ook psychische klachten die worden aangeduid als onttrekkingsverschijnselen. .  Tabel 6.2 geeft een overzicht van onttrekkingsverschijnselen die door abrupt stoppen of na een te snelle dosisverlaging van antidepressiva kunnen optreden. Welke onttrekkingsverschijnselen bij het afbouwen van een antidepressivum precies kunnen optreden, verschilt per persoon. Dat geldt ook voor de mate waarin iemand daar last van kan krijgen. Dat kan uiteenlopen van een voorbijgaand ‘licht gevoel’ tot ernstige psychische en lichamelijke klachten. In welke mate onttrekkingsverschijnselen bij het afbouwen van een bepaald antidepressivum optreden, is afhankelijk van vier factoren: 1. Het antidepressivum zelf: paroxetine en venlafaxine geven vanwege de korte halfwaardetijd2 de meeste kans op onttrekkingsverschijnselen en fluoxetine vanwege de extreem lange halfwaardetijd de minste. 2

Halfwaardetijd: de tijd waarin de plasmaconcentratie van het geneesmiddel tot de helft daalt. Na 4 tot 5 keer de halfwaardetijd is het geneesmiddel uit het lichaam verdwenen. Hoe korter de halfwaardetijd, hoe meer kans op schommelingen in de bloedspiegel en op onttrekkingsverschijnselen bij te snelle dosisverlaging.

161

6.2 • Afbouw antidepressiva

. Tabel 6.1  Overzicht van antidepressiva, oplopend van meeste gebruikers naar minste gebruikers, afgeleid uit de GIP-databank 2013 en het Farmacotherapeutisch Kompas. antidepressivum

type antidepressivum

andere indicatie(s) dan depressie

bijzonderheden

amitriptyline

TCA

bedplassen

veel bijwerkingen. bij voorkeur niet bij ouderen

paroxetine

SSRI

angst, paniek en dwang

veel kans op onttrekkingsverschijnselen bij afbouwen

citalopram

SSRI

mirtazapine

overig

venlafaxine

SNRI

angst en paniek

sertraline

SSRI

angst, paniek en dwang

escitalopram

SSRI

angst en paniek

fluoxetine

SSRI

boulimia, dwang

nortriptyline

TCA

duloxetine

SNRI

zenuwpijn, angst, urine-incontinentie

fluvoxamine

SSRI

dwang

bupropion

overig

stoppen met roken

meest sederende antidepressivum veel kans op onttrekkingsverschijnselen bij afbouwen

hoeft niet te worden afgebouwd, ‘sluipt zichzelf uit’ actieve metaboliet van amitriptyline met minder bijwerkingen

. Tabel 6.2  Onttrekkingsverschijnselen antidepressiva, ontleend aan Vlaminck (2005). griepachtige verschijnselen

psychische symptomen

extrapiramidale stoornissen

hoofdpijn lethargie zweten rillingen moeheid eetlustvermindering

prikkelbaarheid stemmingsdaling huilbuien angst (hypo)manie hallucinaties en wanen delier agressie

parkinsonisme acathisie katatonie tremor dystonie ataxie

maag-darmstoornissen

slaapstoornissen

overige verschijnselen

buikpijn misselijkheid overgeven diarree anorexie

inslaapstoornis nachtmerries excessief dromen levendige dromen

cognitieve stoornissen hartritmestoornissen

evenwichtsstoornissen

sensorische stoornissen

duizeligheid coördinatiestoornissen

‘elektrische-schoksensaties’ paresthesieën

6

162

Hoofdstuk 6 • Methode, methodiek en interventies

2. De lengte van de periode waarin het antidepressivum is gebruikt: hoe langer iemand een antidepressivum heeft gebruikt, hoe meer zijn lichaam daaraan gewend is geraakt en hoe groter de kans dat er problemen zullen optreden als hij stopt of de dosis te snel verlaagt. 3. De dosering: hoe hoger de dosering van een antidepressivum, hoe groter de kans dat bij te snelle dosisverlaging onttrekkingsverschijnselen optreden. 4. De snelheid waarmee het antidepressivum wordt afgebouwd: hoe langzamer en in kleine stappen wordt afgebouwd, hoe minder kans op schommelingen in de bloedspiegel en dus op onttrekkingsverschijnselen.

6

Het zijn de onttrekkingsverschijnselen waar de patiënt last van kan krijgen en die maken dat het afbouwproces moeilijk is vol te houden. Het is belangrijk om er alles aan te doen om het optreden van onttrekkingsverschijnselen zoveel mogelijk te voorkomen. Dat kan door ervoor te zorgen dat antidepressiva op de juiste manier, niet te snel en heel geleidelijk, worden afgebouwd. Hoe dat in de praktijk kan worden gerealiseerd, wordt in de volgende paragrafen uitgelegd. 6.2.3 Indicatie

De beslissing om een antidepressivum te gaan afbouwen ligt altijd bij de patiënt. Sommige patiënten willen zo snel mogelijk van de medicatie af en andere patiënten kunnen vanuit de huisartsenpraktijk proactief worden benaderd om de antidepressiva af te bouwen. Het gaat hierbij om patiënten die onder het gebruik van antidepressiva geruime tijd klachtenvrij zijn, geen recidiefdepressie in hun voorgeschiedenis hebben en momenteel in een stabiele situatie verkeren. Onder dit laatste wordt verstaan dat er geen te voorziene life events zijn (zie bijlage 6 voor een voorbeeld uitnodigingsbrief aan patiënten over het stoppen van antidepressiva. Contra-indicatie geldt voor de patiënt met aanwijzingen voor andere psychiatrische problematiek, zoals een bipolaire stoornis of schizofrenie, en voor de patiënt met een verklaring van de behandelaar dat deze patiënt niet mag stoppen met de medicatie. In samenspraak met de huisarts en apotheker kan de patiënt worden uitgenodigd om met de POH-GGZ te praten over het gebruik van het antidepressivum. In dit gesprek kunnen de ervaringen van de patiënt met het gebruik van het antidepressivum worden besproken, evenals de effecten die hij ervaart (zowel positief als negatief), de eventuele bijwerkingen en of de patiënt de therapie wil afbouwen. In dit gesprek is het belangrijk om te benoemen dat het herstarten van het antidepressivum ook zeker een uitkomst van de afbouwbehandeling kan zijn. Het is een taak van de POH-GGZ om een negatieve uitkomst (de klachten komen terug) positief te interpreteren. Kennelijk heeft de patiënt baat bij het antidepressivum en is het verstandig om het geneesmiddel te gebruiken. Als een POH-GGZ deze patiënten kan overtuigen, kan dit leiden tot winst in de vorm van hoge therapietrouw. Mogelijk hoger dan voor de stoppoging. 6.2.4 Werkwijze

De haalbaarheid van afbouwen van antidepressiva staat of valt met het goed informeren en begeleiden van de patiënt. Bovendien is goed afbouwen soms moeilijk te realiseren, omdat door het ontbreken van geschikte lage doseringen van het geneesmiddel te snel wordt afgebouwd. Een deel van de patiënten die willen afbouwen zijn onvoldoende of onjuist geïnformeerd over de medicatie en het afbouwen. Ook kunnen vooroordelen en onjuiste ideeën rondom psychofarmaca bij zowel patiënt als arts een rol spelen. Tenslotte dragen angst voor terugval en

6.2 • Afbouw antidepressiva

163

onvoldoende therapietrouw bij aan het onbegeleid en niet adequaat afbouwen (Groot en Van Ingen Schenau 2013). Dit heeft tot gevolg dat de patiënt niet slaagt in zijn streven om te stoppen met de medicatie. In de NHG-standaard Depressie staan weinig concrete adviezen voor het afbouwen van antidepressiva, behalve dat het geleidelijk moet gebeuren en in overleg met de arts. Tevens moeten er voldoende begeleidingsmogelijkheden binnen de huisartsenpraktijk zijn (NHGstandaard Depressie). Er zijn geen gevalideerde afbouwschema’s beschikbaar, maar meestal geldt: hoe geleidelijker, hoe beter. Er worden door zorgverleners en patiënten verschillende afbouwschema’s gehanteerd. Vaak zijn de afbouwstappen daarin te groot en is de laagste dosering voordat volledig kan worden gestopt nog te hoog. Dit heeft een praktische reden: lagere sterktes zijn eenvoudigweg niet op de markt. Soms wordt ten onrechte het advies gegeven om de tablet om de dag in te nemen. Dit is bij middelen met een korte halfwaardetijd beslist geen goed advies. De patiënt kan dan om de dag onttrekkingsverschijnselen krijgen (Groot en Van Ingen Schenau 2013). . Tabel 6.3 geeft een afbouwschema van antidepressiva waarbij rekening is gehouden met deze factoren. Dit schema kan als leidraad dienen, maar per patiënt dient de behandelende arts, in samenspraak met de apotheker, een geïndividualiseerd afbouwschema op te stellen. Hierbij moet rekening gehouden worden met de situatie, wensen en ervaringen van de patiënt. In sommige situaties kan zelfs bewust gekozen worden voor een sneller afbouwschema, omdat de patiënt dat prettiger vindt. De patiënt zelf mee laten denken en beslissen, levert meer therapietrouw op, zowel bij starten als bij stoppen van antidepressiva. 6.2.5 Rol van de POH-GGZ

De POH-GGZ kan een belangrijke rol spelen in de begeleiding van patiënten tijdens afbouwen. Uit onderzoek is gebleken dat vooral de kwaliteit van de behandelrelatie hierbij belangrijk is (Groot en Van Ingen Schenau 2013). Afbouwadviezen die tijdens een eenmalig contact aan de balie van een apotheek worden gegeven, leiden tot minder geslaagde stoppogingen. Tijdens het consult bij de POH-GGZ kunnen met de patiënt de wensen, verwachtingen en behoeften in kaart gebracht worden. Het afbouwen van het antidepressivum is daarbij geen doel op zich. Het doel is het bespreekbaar maken van een behandelplan dat aansluit bij de wens van de patiënt. De POH-GGZ geeft expliciet aan dat een mogelijke uitkomst van de behandeling ook het herstarten van het antidepressivum kan zijn, bijvoorbeeld wanneer de stemmingsklachten terugkeren in een mate die niet te verklaren is door de onttrekkingsverschijnselen. Er is dan sprake van terugkeer van de oorspronkelijke klachten en dus is het dan zinvol om te behandelen met medicatie. Een stopadvies dat uiteindelijk niet leidt tot het werkelijk stoppen met het antidepressivum, kan belangrijke gezondheidswinst opleveren voor de patiënt. De verklaring hiervoor is dat het kan zorgen voor een toename van patiënt empowerment en een vermindering van stigma op dit gebied. Dit kan zelfs leiden tot een afname van de totale maatschappelijke kosten (Eveleighaetal. 2014). De POH-GGZ stelt in overleg met de huisarts en de apotheker-farmacotherapeut (zie 7 par. 2.6.) een afbouwschema op dat aansluit bij de wensen van de patiënt en dat de grootst mogelijke kans op succes heeft. Dit kan betekenen dat de afbouw langzamer gaat dan de patiënt zou willen. Psycho-educatie is daarom onontbeerlijk. De POH-GGZ geeft informatie over de toedieningsvorm van het antidepressivum. Bij sommige antidepressiva is de laagste sterkte die als tablet op de markt is, niet de gewenste dosering. Vaak zijn lagere doseringen nodig. In dat geval moet een tablet worden gehalveerd met een splitter. Als een bepaalde sterkte niet in tabletvorm bestaat, zal de apotheker een drank moeten bereiden met een specifieke sterkte. Hierdoor kan de patiënt, eventueel gebruikmakend van een doseerspuitje, zelf de gewenste

6

300

bupropion 150

150 100

week 1

75

100 75

week 2

120 60

20

60

duloxetine

escitalopram

fluoxetine 40

15

90 40

20 15

20

10

60 30

15 15

10

5

40 20

15 10

75 50

week 3

0

5

30 20

10 10

50 25

week 4

uitgangsdosis per week met 10 mg afbouwen tot 10 mg/dag en bij voorkeur nog 4 weken extra met 5 mg/dag

100

amitriptyline, nortriptyline, imipramine, clomipramine

150

75

≥ 150: per week met 75 mg afbouwen tot 150 mg/dag

venlafaxine

aTCA’s:

uitgangsdosis met 50–100 mg/dag afbouwen

100 75

trazodon

150 100

≥ 150  300 300

15

10 0

moclobemide

15 0

15 10

> 15 15

50 0

mirtazapine

15 10

50 50

> 15 15

75 50

mianserine

100 75

≥ 150  20 20

citalopram

afbouw kan overwogen worden, maar is niet noodzakelijk

≥ 150  15 en voor de jongerenversie op > 17. Literatuur Arnau, R. C., Meagher, M. W., Norris, M. P., & Bramson, R. (2001). Psychometric evaluation of the Beck Depression Inventory-II with primary care medical patients. Health Psychology, 20(2), 112–119. Baldwin, R. C., Chiu, E., Katona, C., & Graham, N. (2002). Guidelines on depression in older people. London: Martin Dunitz Ltd. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory-II. San Antonio: Psychological Corporation. Becker, A., Steinhausen, H. C., Baldursson, G., Dalsgaard, S., Lorenzo, M. J., Ralston, S. J., Döpfner, M., & Rothenberger, A. (2006). Psychopathological screening of children with ADHD: Strengths and Difficulties Questionnaire in a pan-European study. European Child & Adolescent Psychiatry, 15, 56–62. Cherbuin, N., Anstey, K. J., & Lipnicki, D. M. (2008). Screening for dementia: A review of self- and informantassessment instruments. International Psychogeriatrics, 20(3), 431–458. COTAN. (2015). Compleet en actueel overzicht van testbeoordelingen. 7 www.cotandocumentatie.nl. Geraadpleegd op 27 februari 2015. Craen, A. J. M. de, Heeren, T. J., & Gussekloo, J. (2003). Accuracy of the 15-item Geriatric Depression Scale (GDS15) in a community sample of the oldest old. International Journal of Geriatric Psychiatry, 18, 63–66. Does, A. J. W. van der. (2002). BDI-II-NL. Handleiding. De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory (2nd ed.). Lisse: Harcourt Test Publishers. Dubois, B., Burn, D., Goetz, C., Aarsland, D., Brown, R. G., Broe, G. A., Emre, M., et al. (2007). Diagnostic procedures for Parkinson’s disease dementia: Recommendations from the movement disorder society task force. Journal of the International Parkinson and Movement Disorder Society, 22(16), 2314–2324. Egberink, I. J. L., Janssen, N. A. M., & Vermeulen, C. S. M. (2007). SDQ. Bekeken via 7 www.cotandocumentatie.nl. Evers, A., Braak, M. S. L., Frima, R. M., & Vliet-Mulder, J. C. van. (2009–2011). COTAN Documentatie. Amsterdam: Boom testuitgevers. Evers, A., Lucassen, W., Meijer, R., & Sijtsma, K. (2010). Nederlands Instituut van Psychologen. COTAN Beoordelingssysteem voor de kwaliteit van tests. Zaandijk: Heijnis & Schipper. Feinstein, A. R. (1987). Clinimetric perspectives. Journal of Chronic Diseases, 40(6), 635–640. Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). ‘Mini-mental state’: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12(3), 189–198. Friedman, B., Heisel, M. J., & Delavan, R. L. (2005). Psychometric properties of the 15-item Geriatric Depression Scale in functionally impaired, cognitively intact, community-dwelling elderly primary care patients. Journal of the American Geriatrics Society, 53, 1570–1576. GGD (2006). Handleiding voor het gebruik van de SDQ binnen de jeugdgezondheidszorg (via 7 www. ggdkennisnet.nl). Goedhart, A., Treffers, F., & Widenfelt, B. (2003). Vragen naar psychische problemen bij kinderen en adolescenten: de Strengths and Difficulties Questionnaire. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 58, 1018–1035.

8

240

8

Hoofdstuk 8 • Meetinstrumenten

Goodman, R. (1997) The strengths and difficulties questionnaire: A research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 581–586. Goodwin, C. J. (2005). Research in psychology (4th ed.). Hoboken: Wiley. Greenberg, S. A. (2007). How to try this: Geriatric depression scale: Short form. The American Journal of Nursing, 107(10), 60–70. Havenaar, J. M., Os, J. van., & Wiersma, D. (2004). Algemene meetinstrumenten in de psychiatrische praktijk. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46(10), 647–651. Ising, H. K., Veling, W., Loewy, R. L., Rietveld, M. W., Rietdijk, J., Dragt, S., Gaag, M. van der., et al. (2012). The validity of the 16-item version of the Prodromal Questionnaire (PQ-16) to screen for ultra high risk of developing psychosis in the general help-seeking population. Schizophrenia Bulletin. doi:10.1093/schbul/sbs068. Kim, G., DeCoster, J., Huang, C., & Bryant, A. N. (2013). A meta-analysis of the factor structure of the geriatric depression scale (GDS): The effects of language. International Psychogeriatrics, 25(1), 71–81. Kleijweg, J. H. M., Verbraak, M. J. P. M., & Dijk, M. K. van. (2013). The clinical utility of the maslach burnout inventory in a clinical population. Psychological Assessment, 25(2), 435–441. Kok, R. M. (1994). Zelfbeoordelingsschalen voor depressie bij ouderen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 25, 150–156. Kok, R., & Verhey, F. (2002). Dutch translation of the Mini Mental State Examination (Folstein et al. (1975). Kok, R. M., Heeren, T. J., & Hemert, A. M. van. (1993). De Geriatric Depression Scale. Tijdschrift voor Psychiatrie, 35(6), 416–421. Kulisevsky, J., Pagonabarraga, J. (2009). Cognitive impairment in Parkinson’s disease: Tools for diagnosis and assessment. Journal of the International Parkinson and Movement Disorder Society, 24(8), 1103–1110. Loewy, R. L., Bearden, C. E., Johnson, J. K., Raine, A., & Cannon, T. D. (2005). The prodromal questionnaire (PQ): Preliminary validation of a self-report screening measure for prodromal and psychotic syndromes. Schizophrenia Research, 77(2–3), 141–149. Maslach, C., Jackson, S. E., & Leiter, M. P. (1996). The maslach burnout inventory – Test manual (3rd ed.). Palo Alto: Consulting Psychologists Press. Mitchell, A. J., Bird, V., Rizzo, M., & Meader, N. (2010). Diagnostic validity and added value of the geriatric depression scale for depression in primary care: A meta-analysis of GDS-30 and GDS-15. Journal of Affective Disorders, 125, 10–17. Moll Charante, E. van., Perry, M., Vernooij-Dassen, M. J. F. J., Boswijk, D. F. R., Stoffels, J., Achthoven, L., & LuningKoster, M. N. (2012). Nederlands Huisartsen Genootschap: NHG-standaard Dementie, derde herziening. Huisarts & Wetenschap, 55(7), 306–317. Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCG). (2015). JGZ-richtlijn ADHD. 7 https://www.ncj.nl/richtlijnen/ jgzrichtlijnenwebsite/details-richtlijn/?richtlijn=24 Rensink, L. (2008). Strengths and difficulties questionnaire. De bruikbaarheid en doelmatigheid van het vroegsignaleringsinstrument SDQ voor het tijdig signaleren van psychosociale problemen bij allochtone kinderen. Universiteit Utrecht. Rhenen, W. van., Dijk, F. J. H. van., Schaufeli, W. B., & Blonk, R. W. B. (2008). Distress or no distress, that’s the question: A cutoff point for distress in a working population. Journal of Occupational Medicine and Toxicology, 3(1):3. doi:10.1186/1745-6673-3-3. Schaufeli, W. B., & Dierendonck, D. van. (2000). Utrechtse Burnout Schaal (UBOS): Testhandleiding. Amsterdam: Harcourt Test Services. Schaufeli, W. B., & Dierendonck, D. van. (2001). Utrechtse Burnout Schaal (UBOS): Psychodiagnostisch gereedschap. De Psycholoog, januari 2001. Sheikh, J. L., & Yesavage, J. A. (1986). Geriatric depression scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. In: T. L. Brink (Red.). Clinical gerontology: A guide to assessment and intervention. New York: The Haworth Press. Shulman, K., Shedletsky, R., & Silver, I. (1986). The challenge of time: Clock-drawing and cognitive function in the elderly. International Journal of Geriatric Psychiatry, 1, 135–140. Spijker, J., Bockting, C. L. H., Meeuwissen, J. A. C., Vliet, I. M. van., Emmelkamp, P. M. G., Hermens, M. L. M., & Balkom, A. L. J. M. van. (2013). Trimbos-instituut: Namens de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie. Multidisciplinaire richtlijn Depressie (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Utrecht: Trimbos-instituut. Terluin, B. (1996). De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Een vragenlijst voor het meten van distress, depressie, angst en somatisatie. Huisarts & Wetenschap, 39, 538–547. Terluin, B., Rijmen, F., Marwijk, H. W. van., & Stalman, W. A. B. (2007). Waarde van de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) voor het detecteren van depressieve stoornissen. Huisarts & Wetenschap, 50, 300–305.

Literatuur

241

Terluin, B., Brouwers, E. P. M., Marwijk, H. W. J. van., Verhaak, P. F. M., & Horst, H. E. van der. (2009). Detecting depressive and anxiety disorders in distressed patients in primary care: Comparative diagnostic accuracy of the Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) and the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). BMC Family Practice, 10(58). doi:10.1186/1471-2296-10-58. Terluin, B., Oosterbaan, D. B., Brouwers, E. P. M., Straten, A. van., Ven, P. M., van de., Langerak, W., & Marwijk, H. W. J. van. (2014). To what extent does the anxiety scale of the Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) detect specific types of anxiety disorder in primary care? A psychometric study. BMC Psychiatry, 14, 121. Tilburg University. (z.j.). Betrouwbaarheid en validiteit. 7 https://www.tilburguniversity.edu/nl/studenten/ vaardigheden/spsshelpdesk/edesk/betrouwb/. Verschuren, C. M., Nauta, A. P., Bastiaansen, M. H. H., Terluin, B., Vendrig, A. A., Verbraak, M. J. P. M., Loo, M. A. J. M., et al. (2011). Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen, Nederlands Huisartsen Genootschap en Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Één lijn in de eerste lijn bij overspanning en burn-out: Multidisciplinaire richtlijn overspanning en burnout voor eerstelijns professionals. Viinamäki, H., Tanskanen, A., Honkalampi, K., Koivumaa-Honkanen, H., Haatainen, K., Kaustio, O., & Hintikka, J. (2004). Is the Beck Depression Inventory suitable for screening major depression in different phases of the disease? Nordic Journal of Psychiatry, 58, 49–53. Vroege, L. de., Emons, W. H., Sijtsma, K., Hoedeman, R., Feltz-Cornelis, C. M. van der. (2015). Validation of the 4DSQ somatization subscale in the occupational health care setting as a screener. Journal of Occupational Rehabilitation, 25(1), 105–115. Yesavage, J. A., Brink, T. L., Rose, T. L., Lum, O., Huang, V. H., Adey, M., & Leirer, V. O. (1983). Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. Journal of Psychiatric Research, 17, 37–49. Yung, A. R., Yuen, H. P., McGorry, P. D., Phillips, L. J., Kelly, D., Dell’Olio, M., Buckby, J., et al. (2005). Mapping the onset of psychosis: The comprehensive assessment of at-risk mental states. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 39(11–12), 964–971.

8

243

Bijlagen Bijlage 1 Voorbeeld stroomschema samenwerking huisarts en POH-GGZ – 244 Bijlage 2 Voorbeeld signaleringsplan – 246 Bijlage 3 Voorbeeld verwijsbrief van de NHG – 247 Bijlage 4 Voorbeeld-instellingsprotocol – 248 Bijlage 5 Voorbeeld uitnodigingsbrief stoppen antidepressiva – 252 Bijlage 6 Voorbeeld uitnodigingsbrief stopbrief benzodiazepinen, gebaseerd op NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen 2014 – 253 Bijlage 7 Zelftest – 254 Bijlage 8 Websites beschreven vragenlijsten en meetinstrumenten – 255 Bijlage 9 Websites – 256 Bijlage 10 Afkortingen – 259 Register – 261

244

Bijlage 1 Voorbeeld stroomschema samenwerking huisarts en POH-GGZ

Bijlage 1  Voorbeeld stroomschema samenwerking huisarts en POH-GGZ1 zz Huisarts

1. Formuleert probleem en verwijsvraag naar de POH-GGZ. 2. Geeft actuele psychofarmaca aan. 3. Noteert eventuele contacten met andere hulpverleners in huisartseninformatiesysteem. 4. Introduceert de POH-GGZ bij de patiënt en geeft folder mee. 5. Laat patiënt weten of en wanneer huisarts hem/haar terug wil zien. 6. Overlegt met POH-GGZ bij beleidswijziging zoals psychofarmaca, GGZ-verwijzing e.d. zz POH-GGZ in overleg en samenwerking met huisarts

1. Probleemverheldering: 55 hulpvraag verhelderen; 55 vaststellen of psychodiagnostiek is gewenst; 55 werkdiagnostiek via 4-DKL, BDI e.d.; geen uitgebreide psychodiagnostiek; 55 werkdiagnose stellen, prognose en werkplan opstellen samen met patiënt; 55 fase van probleemerkenning en motiveren voor verwijzing naar B-GGZ of S-GGZ; 55 zo nodig wachttijdoverbrugging naar B-GGZ of S-GGZ. 2. Psychosociale/psychische begeleiding en/of –behandeling: 55 aanpassingsproblematiek (levensfase); 55 rouw en verliesverwerking; 55 opvang na schokkende gebeurtenis; 55 relatieproblemen: steunende interventies; 55 surmenage en burn-out; 55 spanningsklachten; 55 depressie: lichte tot matige klachten; 55 afbouw antidepressiva; 55 angststoornis: lichte tot matige klachten; 55 (vermoeden van) persoonlijkheidsproblematiek indien haalbaar binnen de context van de POH-GGZ; 55 patiënt met psychiatrische diagnose, stabiliteit en GGZ-terugvalpreventieplan in geval van aanpassingsproblematiek of er is behoefte aan laagfrequent contact; 55 SOLK: lichte tot matig-ernstige klachten; 55 chronische of terminale patiënten en systeem. 3. Blended care via E-health: 55 begeleide behandeling met online- en offline-interventies. 4. Bespreking vervolgtraject:. In overleg met huisarts gerichte keuze en/of verwijzing buiten huisartsenpraktijk voor B-GGZ of S-GGZ indien er behoefte bestaat aan behandeling met meer specifieke deskundigheid of intensiteit van behandeling bij gemotiveerde patiënt. Zoals: 55 Psychotherapie indien motivatie en ‘groeicapaciteit’ bij patiënt met persoonlijkheidsproblemen en/of psychotrauma(’s). 55 Bij een sterk vermoeden van psychiatrisch (niet-gezond) beeld en behoefte aan duidelijkheid over diagnostiek bij patiënt en/of hulpverlener.

1

Bron: POH’s-GGZ, Consulent GGZ huisartsen N. Pelger en N. de Wit (2014).

Bijlage 1 Voorbeeld stroomschema samenwerking huisarts en POH-GGZ

245

55 Bij psychiatrische diagnose en behoefte aan intensieve of specifieke behandeling die niet in de huisartsenzorg kan worden aangeboden (zoals ernstige angst of depressie) of bij Persoonlijkheidsproblematiek. 55 Psychiatrische decompensatie. 55 Verslavingsproblematiek zoals drank, drugs, gokken, seks, gamen en eten. 55 Bij crisis: acuut gevaar voor patiënt en/of zijn omgeving: crisisdienst met telefoonnummer. 55 Preferred suppliers: sociale kaart huisartsenpraktijk op het gebied van basis-GGZ en specialistische GGZ met telefoonnummers van de collega-lijn. 55 Overige verwijsvoorkeur: POH-GGZ licht dit toe in memo aan huisarts in het huisartseninformatiesysteem. 55 Overige verwijsmogelijkheden: 55 Plaatselijk en regionaal buurtteam, psychosomatische fysiotherapeut, haptotherapeut, juridisch loket en dergelijke. 55 POH-GGZ adviseert huisarts bij verwijzing naar onder andere B-GGZ of S-GGZ op basis van vermoeden DSM-problematiek en 7 http://invoeringbasisggz.nl/onderwerp/ schema-doorverwijzing-ggz. 5. Kinderen en jongeren tot 18 jaar: 55 POH-GGZ Kind en Jeugd of POH -GGZ (afhankelijk van expertise POH-GGZ) of; 55 Centrum voor Jeugd en Gezin of orthopedagoog (complexe opvoedingsvragen); 55 Kinder- en jeugdpsycholoog B-GGZ (vermoeden van stoornis).

246

Bijlage 2 Voorbeeld signaleringsplan

Bijlage 2  Voorbeeld signaleringsplan (. tab. B.1) . Tabel B.1  Voorbeeld van een signaleringsplan. fase

omschrijving

wat kan ik zelf doen?

wat kan een ander voor mij doen?

normaal

Ik slaap goed, ik voel me lekker. Ik doe mijn dagelijkse dingen. Ik heb geen last van de klachten waarvoor ik me aangemeld had bij mijn hulpverlener.

Ik houd me aan mijn ritme.

Mijn naasten zie ik geregeld bij mij thuis of bij hen thuis of elders. Zij geven mij ook terug dat zij ook de indruk hebben dat het goed met me gaat.

matig

Ik twijfel over hoe het met me gaat. Ik slaap onregelmatig. Ik heb geregeld verschillende vage klachten, die overeenkomen met waarom ik me aangemeld heb voor verdere ondersteuning, zoals angstige, depressieve klachten, onrust, druk, gespannen. Het lukt mij moeizaam om naar mijn werk of vrijwilligerswerk te gaan.

Ik kan overleggen met mijn naasten om na te gaan hoe ik mij voel, wat zij voor mij kunnen betekenen, welk advies zij mij geven. Ik kan mijn hulpverlener om raad vragen.

Naasten kunnen mij aanraden om naar het signaleringsplan te kijken zodat ik herken wat er aan de hand is. Zij adviseren mij om contact op te nemen met mijn hulpverlener en geven raad wat ik zou kunnen doen.

ernstig

Ik voel me niet goed. Ik slaap slecht of lig lang in bed. Ik heb veel last van mijn klachten. Ik neem mijn medicijnen niet, of ik neem medicijnen in die me niet voorgeschreven zijn. Er zijn al een paar mensen geweest en die mij gevraagd hebben of het wel goed met me gaat.

Ik moet geregeld een gesprek aangaan. Het is handig om aan de hand van het signaleringsplan na te gaan wat er met me aan de hand is en wat ik in een ander stadium heb afgesproken om te doen. Bijvoorbeeld door advies te vragen bij mijn naasten, of door mijn huisarts of POH-GGZ te vragen wat te doen.

Naasten kunnen mij helpen door aan te geven wat zij waarnemen. Zij kunnen mij wijzen op de afspraken die gemaakt zijn in het signaleringsplan, bijvoorbeeld om me te houden aan mijn juiste medicijninname of door melding te maken bij de huisarts of POH-GGZ.

247

Bijlage 3 Voorbeeld verwijsbrief van het NHG

Bijlage 3 Voorbeeld verwijsbrief van het NHG Verwijzing naar generalistische basis-GGZ (basis-GGZ) of gespecialiseerde GGZ (specialistische GGZ). Datum verwijzing: betreft: (NAW-gegevens patiënt) naam: adres: BSN:

geboortedatum: postcode en woonplaats: telefoon:

Geachte collega, Hierbij verwijs ik bovenstaande patiënt naar aanleiding van het klachtenbeeld en (een vermoeden van) een psychische DSM-stoornis, voor nadere diagnostiek en behandeling binnen de Aankruisen: 0 generalistische basis-GGZ 0 gespecialiseerde GGZ Bijgevoegd indien aanwezig het resultaat van het volgende beslissingsondersteunende instrument(en) en indien aanwezig informatie over de voorgeschiedenis: Voor volwassenen: 1 0 4DKL 0 verwijshulp 0 anders: nl

Voor kind en jeugd: 0 SDQ 0 anders: nl

248

Bijlage 4 Voorbeeld instellingsprotocol

Bijlage 4 Voorbeeld instellingsprotocol2 Meldcode bij signalen van huiselijk geweld, kindermishandeling, ouderenmishandeling en vechtscheiding3. Professionals die werken met de Meldcode grijpen drie keer zoveel in bij vermoedens van onveiligheid in de thuissituatie. Het hebben van een meldcode is verplicht in de huisartsenpraktijk. Melden is een recht, geen plicht. zz Noodsituaties

Bij signalen die wijzen op acuut en zodanig ernstig geweld dat uw patiënt of zijn gezinslid daartegen onmiddellijk moet worden beschermd, kunt u meteen advies vragen aan 7 www. vooreenveiligthuis.nl. Adressen aan het einde van dit protocol. Probeer toestemming te krijgen van de patiënt om advies in te winnen. Zonder toestemming een melding doen, kan indien er ‘risico op zwaar letsel of de dood is’. Politie: 112. zz Aangifte

Aangifte dient te worden besproken met de centrummanager of met de medisch manager/ directeur. In afstemming met hen kan de melding plaatsvinden. zz Definities

Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel4. zz Volwassenengeweld

Iedere vorm van een onveilige thuissituatie met uitsluitend volwassenen als slachtoffer. Onder huiselijk geweld wordt verstaan: (dreigen met) geweld, op enigerlei locatie door iemand uit de huiselijke kring, waarbij onder geweld wordt verstaan: de fysieke, seksuele of psychische aantasting van de persoonlijke integriteit van het slachtoffer, daaronder ook begrepen partnergeweld, eergerelateerd geweld en ouderenmishandeling. Tot de huiselijke kring behoren: (ex-) partners, gezinsleden, familieleden, huisgenoten en mantelzorgers5. Oudermishandeling: zie 7 www.vooreenveiligthuis.nl. Vechtscheiding: zie 7 www.vooreenveiligthuis.nl.

2 3

Bron: Mok, E., Pelger, N. Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentrum (LRJG). Deze instellingscode is gebaseerd op het Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. 7 http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/rapporten/2011/02/02/basismodel-meldcodehuiselijk-geweld-en-kindermishandeling.html. 4 Bron: 7 http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/Stappenplannen-meldcode/Stappenplan-kindermishandeling/Stap-1.htm (2014). 5 Bron: 7 http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/Stappenplannen-meldcode/Stappenplan-kindermishandeling/Stap-1.htm (2014).

Bijlage 4 Voorbeeld instellingsprotocol

249

zz Stappenplan bij signalen van een onveilige thuissituatie

De vijf stappen van de Meldcode helpen de professional bij het signaleren (van verwaarlozing, mishandeling of misbruik) en ondersteunen bij eventuele vervolgstappen. Nieuw in de Meldcode: Verplichte kindcheck en recht van de arts om een melding te doen. Volg het stappenplan Kindermishandeling en/of Huiselijk geweld: 7 www.knmg.nl/meldcode. kStap k 1: In kaart brengen van signalen

Rol: huisarts, praktijkassistent en POH-GGZ. Breng de signalen die een vermoeden van een onveilige thuissituatie bevestigen of ontkrachten in kaart en leg deze vast in het dossier, onder de O van objectief. Zet er een ‘oogje’ bij (privacy). Bij verwijzing naar derden zo nodig het oogje tijdelijk vrijgeven. Bij vermoeden van een onveilige thuissituatie: maak een attentieregel in het dossier van alle gezinsleden inclusief aanhalingstekens: “Cave: onveilige thuissituatie”. Maak een episode aan en leg de contacten over de signalen vast, evenals de stappen die worden gezet en de besluiten die worden genomen onder de P van plan. Hebt u zelf geen contact met de kinderen van de patiënt, dan kunt u toch signalen vastleggen over de situatie waarin deze kinderen zich mogelijkerwijs bevinden als de toestand van de patiënt daartoe aanleiding geeft. Beoordeel de situatie zowel psychisch als fysiek. Bij huiselijk geweld 3B-vragen: 55 Bent u vaker BANG? 55 Barst wel eens de BOM? 55 Blijft men BOOS? Maak onderscheid tussen feiten en signalen. Worden ook hypothesen en veronderstellingen vastgelegd, vermeld dan uitdrukkelijk dat het gaat om een hypothese of veronderstelling. Maak een vervolgaantekening als de hypothese of veronderstelling later wordt bevestigd of ontkracht. Vermeld de bron als er informatie van derden wordt vastgelegd. Leg diagnoses alleen vast als ze zijn gesteld door een bevoegde beroepskracht. Betreffen de signalen onveilige thuissituatie gepleegd door een beroepskracht, meld de signalen dan bij de leidinggevende of directie. Zorgplicht gaat voor beroepsgeheim. In dat geval is dit stappenplan niet van toepassing. kStap k 2: Collegiale consulten en zo nodig raadplegen van 7 www.vooreenveiligthuis.nl

Rol: huisarts, POH-GGZ. Betrek andere collega’s erbij, zoals de praktijkassistent, POH-S of logopedist. Huisarts en POHGGZ stemmen af wie van hen advies inwint bij 7 www.vooreenveiligthuis.nl. Plan het goed in en zorg voor voldoende tijd. Ga zoveel mogelijk uit van feiten. kStap k 3: Gesprek met de patiënt/gezinsleden, naastbetrokkene(n)

Rol: huisarts, eventueel in overleg met POH-GGZ. Bespreek de signalen met de patiënt en gezinsleden. Focus op alle betrokken gezinsleden: dader(s) en slachtoffer(s). Hebt u ondersteuning nodig bij het voorbereiden of het voeren van het gesprek met de patiënt, raadpleeg dan een deskundige collega en/of het 7 www.vooreenveiligthuis.nl. Leg de reactie van de patiënt vast in het elektronisch dossier onder de S van subjectief. E: Mishandeling ICPC: Z 16.01, Z 16.02, Z 25 en Z 25.01.

250

Bijlage 4 Voorbeeld instellingsprotocol

Het doen van een melding zonder dat de signalen zijn besproken met de patiënt, is alleen mogelijk als: 55 de veiligheid van de patiënt, die van uzelf, of die van een ander in het geding is; 55 als u goede redenen hebt om te veronderstellen dat de patiënt door dit gesprek het contact met u zal verbreken. kStap k 4: Weeg de aard en de ernst van de onveilige thuissituatie

Rol: huisarts, praktijkassistent en POH-GGZ. Weeg op basis van de signalen, van het ingewonnen advies en van het gesprek met de patiënt het risico op huiselijk geweld of kindermishandeling. Weeg eveneens de aard en de ernst van het huiselijk geweld of de kindermishandeling. Na het taxeren van het risico zijn er twee mogelijkheden: 1. Het risico is af te wenden: dan is monitoring belangrijk. 2. Er is reële kans op schade: dan melding bij 7 www.vooreenveiligthuis.nl en/of de SHG. Verhoogd risico in geval van: o. a. verslaving, psychiatrie, eerdere mishandeling en/of geweld, zowel lichamelijk als psychisch. kStap k 5: Beslissen hulp organiseren of melden

Rol: Huisarts, praktijkassistent of POH-GGZ. Na de weging van stap 4 komt de huisarts, praktijkassistent en/of POH-GGZ, zo nodig ondersteund door collega’s, tot een besluit: zelf hulp te organiseren of een melding doen6. De medewerker beoordeelt of hij zelf in het kader van zijn eigen competenties, verantwoordelijkheden en professionele grenzen in voldoende mate effectieve hulp kan bieden of kan organiseren. In alle gevallen waarin dit niet of gedeeltelijk het geval is, doet hij een melding. zz Hulp organiseren en effecten volgen

Meent de medewerker dat hij de patiënt voldoende kan beschermen tegen het risico op huiselijk geweld of kindermishandeling, dan biedt of organiseert hij de hulp die daarvoor nodig is. Hij volgt de effecten van deze hulp en doet alsnog een melding als het geweld niet blijkt te stoppen en opnieuw oplaait. Samenwerking met betrokken ketenpartners is essentieel. Het actief monitoren of de situatie verbetert en het geweld vermindert, impliceert dat ook bij verwijzing moet worden gecontroleerd of dat daadwerkelijk wordt opgevolgd en wat het effect ervan is. zz Melden

Meent de medewerker dat hij niet in staat is om de patiënt voldoende te beschermen tegen het risico op huiselijk geweld of kindermishandeling, dan doet hij een melding, zodat de signalen nader kunnen worden onderzocht en acties in gang kunnen worden gezet die de patiënt en zijn gezinsleden voldoende beschermen. Bij een melding dient de melder zoveel mogelijk zijn signalen te melden, dat wil zeggen de feiten en gebeurtenissen die zijn waargenomen. Meldt de melder ook feiten en gebeurtenissen die anderen hebben gezien of gehoord, dan moet hij deze andere bron in de melding noemen. Als hoofdregel geldt dat een beroepskracht voordat hij een melding doet, contact zoekt met de patiënt over de melding. Hij legt uit dat hij een melding wil doen, wat dit voor de patiënt betekent en wat het doel van de situatie is. Vervolgens vraagt de beroepskracht aan de patiënt 6

Voor de huisarts zie: 7 http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/Stappenplannen-meldcode/Stappenplankindermishandeling/Stap-1.htm (2014).

Bijlage 4 Voorbeeld instellingsprotocol

251

om een reactie. Laat de patiënt merken dat hij bezwaar heeft tegen de melding, dan gaat de beroepskracht over deze bezwaren met de patiënt in gesprek en bekijkt hij hoe hij aan deze bezwaren tegemoet kan komen. Blijven de bezwaren van de cliënt desondanks overeind, dan maakt de beroepskracht een afweging. Hij weegt de aangevoerde bezwaren af tegen de noodzaak om de patiënt of een ander tegen het geweld of de mishandeling te beschermen door een melding te doen. Daarbij betrekt hij in ieder geval de aard en de ernst van het geweld en de noodzaak om de patiënt of een ander daartegen te beschermen. Komt men daar, op basis van de signalen, tot het oordeel dat onmiddellijke actie is geboden, dat kunt u zo nodig in hetzelfde gesprek een melding doen zodat op korte termijn de noodzakelijke acties in gang kunnen worden gezet. In noodsituaties kunt u ook contact zoeken met de crisisdienst van het Bureau Jeugdzorg en/of de politie vragen om hulp te bieden. zz Overzicht adressen 7 www.vooreenveiligthuis.nl.

Advies en hulp: Bel met Veilig Thuis op 0800-2000 (gratis en 24/7 bereikbaar). Politie: 112 (als elke seconde telt) of 0900-8844 (geen spoed, wel politie). Bureau Jeugdzorg: 0900-400 55 55 (spoedeisende zorg 24 uur per dag bereikbaar). KNMG-artseninfolijn 030-28 23 322, of [email protected] (gratis voor leden KNMG) voor vragen over de Meldcode: 7 www.knmg.nl/meldcode. 7 www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/huiselijk-geweld/inhoud/meldcode.

252

Bijlage 5 Voorbeeld uitnodigingsbrief stoppen antidepressiva

Bijlage 5 Voorbeeld uitnodigingsbrief stoppen antidepressiva Geachte mevrouw, heer [achternaam] Op voorschrift van de huisarts gebruikt u al geruime tijd [naam van het geneesmiddel], een antidepressivum. Antidepressiva helpen sommige mensen heel goed en andere mensen veel minder. Ze kunnen bijwerkingen geven waar de ene persoon niet of nauwelijks last van heeft en de ander heel veel. Veel mensen die een antidepressivum via de huisarts krijgen voorgeschreven, kunnen na een jaar waarschijnlijk weer met hun antidepressiva stoppen. Dit geldt niet voor iedereen. Graag willen wij u uitnodigen voor een gesprek met de praktijkondersteuner-GGZ. Samen en in overleg met de huisarts kunt u bespreken of u klachten heeft en wat u daaraan zou kunnen doen. En ook of u uw antidepressiva eventueel wilt en kunt afbouwen. Soms is het handiger om het afbouwen uit te stellen en eerst aan de slag te gaan met uw vragen of onzekerheden. Dit vergroot de kans om met succes te gaan stoppen. Als u wilt gaan stoppen, dan kunt u begeleiding krijgen bij het afbouwen. U kunt aan de assistente laten weten of u van dit aanbod gebruik wil maken. Wij nemen binnenkort telefonisch contact met u op. Met vriendelijke groet, [Naam huisartsenpraktijk, huisarts en/of POH-GGZ]

Bijlage 6 Voorbeeld uitnodigingsbrief stoppen met benzodiazepinen…

253

Bijlage 6 Voorbeeld uitnodigingsbrief stoppen met benzodiazepinen, gebaseerd op NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen 2014 Geachte mevrouw, heer [achternaam] U gebruikt al geruime tijd [naam van het geneesmiddel], een rustgevend middel, ook wel slaapmiddel genoemd. Veel huisartsen en apothekers maken zich zorgen over het langdurig gebruik hiervan, omdat het lichaam eraan went en de werking vermindert. Deze tabletten kunnen zelfs verslavend zijn. Mensen die hun tabletten niet innemen, kunnen last krijgen van angst of slapeloosheid. Dit zijn tijdelijke symptomen van ontwenning. Daarnaast heeft dit geneesmiddel andere bezwaren. Gebruikers hebben een grotere kans op ongevallen. Ook kan dit geneesmiddel een nadelige invloed op het geheugen hebben. U ontvangt deze brief omdat wij na willen gaan of het bij u mogelijk is de routine te doorbreken. Uw lichaam zal aan de nieuwe situatie moeten wennen, waardoor u tijdelijk last kunt hebben van onrust, spanning en slecht slapen. Als dit bij u optreedt, probeer dan toch vol te houden; na verloop van tijd gaat het over en voelt u zich beter. Door het gebruik van het geneesmiddel stapje voor stapje te verminderen is de kans op deze verschijnselen het kleinst. Wij willen u hier graag bij helpen, zodat u dit niet alleen hoeft te doen. Probeer daarom elke week een beetje minder in te nemen. Als het u lukt om minder in te nemen, dan bent u misschien wel in staat om helemaal te stoppen. Het blijkt dat veel mensen die ermee gestopt zijn, zich prettiger voelen dan toen zij nog gebruikten. Soms is het handiger om het afbouwen uit te stellen en eerst aan de slag te gaan met uw vragen of onzekerheden. Dit vergroot de kans om met succes te gaan stoppen. Wij hopen dat deze brief een stimulans voor u is om uw gebruik te verminderen. Als u hierbij graag begeleiding wilt of meer informatie wilt ontvangen over het stoppen met dit geneesmiddel, kunt u een afspraak maken op het spreekuur van uw huisarts of de praktijkondersteuner-GGZ. Met vriendelijke groet, [Naam huisartsenpraktijk, huisarts en/of POH-GGZ]

254

Bijlage 7 Zelftest

Bijlage 7 Zelftest Uit: Kerkhof, A.J.F.M., & Spijker, B. van (2012). Piekeren over zelfdoding. Amsterdam: Boom. Kies bij elke vraag de uitspraak die op jou het meest van toepassing was in de afgelopen week. Omcirkel het getal dat voor die uitspraak staat. 1. Hoe wanhopig heb je je de afgelopen week gevoeld? 55 0 Ik voelde me niet wanhopig. 55 1  Ik voelde me soms wanhopig. 55 2 Ik voelde me vaak wanhopig. 55 3 Ik voelde me wanhopiger dan ooit. 2. Hoe vaak heb je de afgelopen week per dag aan zelfdoding gedacht? 55 0 Helemaal niet. 55 1  Minder dan een half uur per dag. 55 2 Tussen een half uur en drie uur per dag. 55 3 Tussen drie en zes uur per dag. 55 4 Tussen zes en twaalf uur per dag. 55 5 Meer dan twaalf uur per dag. 3. Hoe sterk heb je de afgelopen week aan zelfdoding gedacht? 55 0 Ik heb helemaal niet aan zelfdoding gedacht. 55 1  Ik heb soms vluchtig aan zelfdoding gedacht. 55 2 Ik heb soms hevig aan zelfdoding gedacht. 55 3 Ik kon nergens anders meer aan denken. 4. Heb je de afgelopen week controle gehad over je gedachten aan zelfdoding? 55 0 Ik had mijn gedachten onder controle. 55 1  Ik had mijn gedachten niet altijd onder controle. 55 2 Ik had mijn gedachten vaak niet onder controle. 55 3 Mijn gedachten overweldigden mij. 5. Hoe vaak heb je de afgelopen week gepiekerd over dood gaan en dood zijn? 55 0 Ik heb zelden gepiekerd over dood gaan en dood zijn. 55 1  Ik heb regelmatig gepiekerd over dood gaan en dood zijn. 55 2 Ik heb veelvuldig gepiekerd over dood gaan en dood zijn. 55 3 Ik deed niets anders dan piekeren over dood gaan en dood zijn. Tel nu de omcirkelde getallen bij elkaar op en noteer hier je totaalscore: ……. Punten. zz Score

55 Totaal 1–4 punten: Je hebt enkele gedachten over zelfdoding waarover je controle lijkt te hebben. Ga verder met dit boek. 55 Totaal 5–8 punten: Je piekert over zelfdoding en je hebt hier last van. Ga verder met dit boek. 55 Totaal 9–10 punten: Je piekert sterk over zelfdoding en je hebt hulp nodig. Ga ook verder met dit boek. 55 Totaal 11–17 punten: Je kunt je nauwelijks meer onttrekken aan je gedachten aan zelfdoding. Je hebt dringend hulp nodig. Zoek vandaag nog hulp via de huisarts. Of bespreek je score met je behandelaar. Ga daarna verder met dit boek.

Bijlage 8 Websites met de beschreven vragenlijsten en meetinstrumenten

Bijlage 8 Websites met de beschreven vragenlijsten en meetinstrumenten naamvragenlijsten

downloadsite

4DKL

www.datec.nl

BDI

www.pearsonclinical.nl

GDS

www.nkop.nl

UBOS

www.pearsonclinical.nl

MMSE

www.platformouderenzorg.nl

PQ

www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl

SDQ

www.sdqinfo.org

Kloktekentest

www.platformouderenzorg.nl

255

256

Bijlage 9 Websites

Bijlage 9 Websites naam website

doelstelling/werkwijze

verantwoordelijke

113online.nl

zelfmoordpreventie

zorginstelling WTZI

50plusnet.nl

info en community voor vijftigplussers

MAX

7 www.cboimpact.nl

gezondheidsbevordering in de wijk en het bevorderen van zelfmanagement

7 www.centrum45.nl

derdelijnszorg voor behandeling gecompliceerd psychotrauma

zorginstelling

7 http://chbb.artsennet.nl/ home.htm

register voor huisartsen met bijzondere bekwaamheden

LHV en NHG

7 www.datec.nl

online vragenlijsten afnemen, o. a. 4DKL

Datec

7 www.farmacotherapeutischkompas.nl

onafhankelijke geneesmiddeleninformatie voor zorgprofessionals

Zorginstituut Nederland

7 www.ggzrichtlijnen.nl

ontwikkelen van richtlijnen in de geestelijke gezondheidszorg

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en het Trimbosinstituut

7 www.ggzverwijshulp.nl

verwijshulp voor POH-GGZ

GGZ Friesland

7 www.haweb.nl

besloten, online netwerk en dashboard voor LHV- en NHG-leden

LHV en NHG

7 www.haptotherapeutenvvh.nl

informatie over haptotherapie

vereniging van haptotherapeuten

7 www.juridischloket.nl

juridisch advies voor mensen met een laag inkomen

stichting die wordt gesubsidieerd door de Raad voor Rechtsbijstand

7 www.kenniscentrum-kjp.nl

werken aan de wetenschappelijke onderbouwing van het dagelijkse werk in de kinder- en jeugdpsychiatrie

landelijke netwerkorganisatie van professionals, experts, onderzoekers, ouders en kinderen

7 www.knmg.nl

de federatie richt zich op dossiers die de verschillende beroepsverenigingen overstijgen en dus voor alle artsen relevant zijn

federatieve vereniging

7 http://www.nkop.nl/

het centrale punt voor uitwisseling van kennis en vragen voor professionals werkzaam in de ouderenpsychiatrie; o.a. uitgave GDS

Trimbos-instituut

7 www.lhv.nl

versterken van de positie van de huisarts in de gezondheidszorg

vereniging

257

Bijlage 9 Websites

naam website

doelstelling/werkwijze

verantwoordelijke

7 www.mentaalvitaal.nl

informatie over en oefeningen voor mentale fitheid

Trimbos-instituut

7 http://www.minddistrict.com

online behandelprogramma’s voor de GGZ

bedrijf

7 www.mirro.nl

preventieve online zelfhulp en een beslissingsondersteunend instrument bieden van GGZ-ondersteuning in en om de huisartsenpraktijk

stichting van zorgaanbieders en zorgverzekeraars

7 www.nhg.org

bevorderen van wetenschappelijk verantwoorde beroepsuitoefening door de huisarts

wetenschappelijke vereniging van huisartsen

7 www.nji.nl

kennisnetwerkorganisatie voor jeugd- en opvoedingsvraagstukken

non-profitinstelling met een publiek profiel

7 www.nvmw.nl

representatieve beroepsvereniging van maatschappelijk werkers

vereniging

7 www.onlinehulpstempel. nl/hulpaanbod

overzicht van goedgekeurd onlinehulpaanbod

Trimbos-instituut

7 http://www.pearsonclinical.nl

uitgeven van psychologische tests en boeken, o. a. BDI, UBOS

Pearson Clinical

7 http://www.platformouderenzorg.nl

informeren over nieuwste ontwikkelingen binnen de ouderenzorg, zoals informatie, richtlijnen en meetinstrumenten, o. a. MMSE en Klokkentest

V&VN

7 www.poh-ggz.nl

versterken van de positie van de POH-GGZ

vereniging

7 www.psychischegezondheid.nl/psychowijzer

bieden van heldere en betrouwbare informatie over psychische gezondheid en psychische problemen

fonds met CBF-keurmerk

7 www.psyhag.nl

uitbreiden en verbeteren van kennis en vaardigheden van de geestelijke gezondheidszorg in de huisartsenpraktijk

de Expertgroep Kaderhuisartsen GGZ wordt gevormd door een groep huisartsen met speciale belangstelling voor de geestelijke gezondheidszorg binnen de huisartsengeneeskunde

7 www.psynip.nl

belangenbehartiging van psychologen en hen een platform bieden voor het uitwisselen van kennis. Daarnaast bevordert het NIP de psychologiebeoefening in het algemeen

vereniging

258

Bijlage 9 Websites

naam website

doelstelling/werkwijze

verantwoordelijke

7 www.richtlijnenjeugdzorg.nl

overzicht bieden van de laatste kennis op basis van wetenschap, praktijk én cliëntvoorkeuren

initiatief van beroepsverenigingen NIP, NVMW en NVO

7 http://www.sdqinfo.org/

informatie over de SDQ

vragenlijst jeugd en jongeren

7 www.slachtofferhulp.nl

ondersteunen bij verwerken van gebeurtenis en, waar mogelijk, herstellen dan wel verlichten van materiële en immateriële schade

instelling die het algemeen nut beoogt

7 www.thehappinesstrap. 7 www.thehappinesstrap. com/nederlandse_versiecom

werkbladen zoals waarden vinden, doelen stellen en het bereidheidsen actieplan

ACT

7 www.thuisarts.nl

vertrekken van betrouwbare en onafhankelijke informatie van uw huisarts over gezondheid en ziekte

NHG

7 http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl

peer reviewed tijdschrift over psychiatrie met vragenlijsten, o.a. PQ

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie

7 www.trimbos.nl

verbeteren van de geestelijke gezondheid door het delen van kennis

kennisinstituut

7 www.venvn.nl

verpleegkundigen en verzorgenden in staat stellen hun beroep met trots, passie en professioneel uit te oefenen

vereniging

7 www.verenigingvoormindfulness.nl

ontwikkelen en verspreiden van kennis m.b.t. mindfulness

vereniging

7 www.vooreenveiligthuis.nl

advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling

rijksoverheid

7 www.vmbn.nl/mindfulnesstrainer-zoeken

kennis en inzichten delen en samen deelnemen aan verdere ontwikkeling van MBSR en MBCT in Nederland

vereniging

7 www.nvvs.info

verbeteren van kwaliteit van seksuologische hulpverlening, van voorlichting, preventie en onderwijs en van wetenschappelijk onderzoek

vereniging

7 www.zelfhulpwijzer.nl/lijstvan-zelfhulpcursussen

online-interventies

Trimbos-instituut

7 www.zonmw.nl

financieren van gezondheidsonderzoek en stimuleren van gebruik van de ontwikkelde kennis, om daarmee de zorg en gezondheid te verbeteren

VWS en NWO

Bijlage 10 Afkortingen

Bijlage 10 Afkortingen 4-DKL – Vierdimensionale klachtenlijst ACT – Acceptance and Commitment Therapy ADHD – Attention Deficit and Hyperactivity Disorder AWBZ – Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, zie: Wlz B-GGZ – Basis-GGZ BDI – Beck Depression Inventory BIG-register – Register beroepen in de individuele gezondheidszorg CanMEDS – Canadian Medical Education Directives for Specialists COPD – Chronic obstructive pulmonary desease COTAN – Commissie Testaangelegenheden Nederland van het NIP CVRM – Cardiovasculair risicomanagement DBC – Diagnose-behandelingcombinatie DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EPA – Ernstige psychiatrische aandoeningen FACT-team – Functie Assertive Community Treatment GDS – Geriatric Depression Scale GGZ – Geestelijke gezondheidszorg HIS – Huisartseninformatiesysteem IBS – Inbewaringstelling KNMG – Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst KOP – Klachten, Omstandigheden en Persoonlijke stijl KOT – Kortdurende oplossingsgerichte therapie LESA – Landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraken LHV – Landelijke Huisartsen Vereniging LV POH-GGZ – Landelijke Vereniging POH-GGZ MDR – Multidisciplinaire richtlijn MMSE – Mini-Mental State Examination MMW – Medisch maatschappelijk werk MWD – Maatschappelijk werk en dienstverlening NHG – Nederlands Huisartsen Genootschap NIP – Nederlands Instituut van Psychologen NIVEL – Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg NJI – Nederlands Jeugdinstituut NVMW – Nederlandse vereniging van maatschappelijk werkers NZa – Nederlandse Zorgautoriteit POH-GGZ – Praktijkondersteuner huisartsenzorg geestelijke gezondheidszorg POH-S – Praktijkondersteuner somatiek PQ – Prodronal Questionnaire PST – Problem Solving Therapy PsyHAG – Huisartsen Adviesgroep Geestelijke Gezondheidszorg RM – Rechterlijke machtiging ROS – Regionale ondersteuningsstructuren SDQ – Strength and Difficulties Questionnnaire S-GGZ – Specialistische GGZ SMART – Specifiek, Meetbaar, Acceptabel (hAalbaar), Relevant, Tijdgebonden SOEP – Subjectief, Objectief, Evaluatie, Plan; onderdeel van HIS

259

260

Bijlage 10 Afkortingen

SOLK – Somatisch onvoldoende verklaarbare lichamelijke klachten SPV – Sociaal-psychiatrisch verpleegkundige SSRI – Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (selectieve serotonineheropnameremmer) TCA – Tricyclische antidepressiva UBOS – Utrechtse Burnout Schaal V&VN-SPV – Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland-SPV Wbp – Wet bescherming persoonsgegevens Wet BIG – Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Wet Bopz – Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen WGBO – Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst WIS – Wachtkamerinformatiesysteem WKCZ – Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector Wlz – Wet langdurige zorg (voorheen AWBZ) Wmo – Wet maatschappelijke ondersteuning ZGP – Zelfstandig gevestigde psychiater

261

Register

L. Mok et al. (Red.), Handboek POH-GGZ, DOI 10.1007/978-90-368-1034-0, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

262

Register

De hoofdtrefwoorden zijn vet weergegeven en de subtrefwoorden cursief. 112 123 113online 122

A

aandachtsgerichte oefening 195 aandachtstekort  142, 144 aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) 142 aansprakelijkheid 221 Acceptance and Commitment Therapie (ACT)  119, 156, 171 accreditatie  218 acute stressstoornis 104 acuut gevaar 96 ademhalingsoefening 197 ADHD  74, 109, 144 ADHD-café 77 afbouwschema  33, 163, 167 afgeleid beroepsgeheim 220 afhankelijkheid 166 AGB-code 57 agorafobie 68 agressie  79, 127 agressief 144 alcoholafhankelijkheid 124 allergie 177 alternatieve genezer 188 anamnese  83, 142, 229 andere gespecificeerde angststoornis 69 angst  67, 138, 143, 157 angst- en spanningsklachten 67 angsthiërarchie 173 angstklacht 143 angststoornis  67, 144 angststoornis door een middel of medicatie 68 angststoornis door een somatische aandoening 69 antidepressivum  33, 160 antipsychoticum 33 antisociale gedragsstoornis 142 apotheker  33, 55 apotheker-farmacotherapeut 33, 163, 166 app 195 arbeidsverzuim  128, 129 arbodienst 126 argwaan 92 arousal 67 ASS 144 assertiviteit 128 attentieregel  50, 145 attitude 72

autisme  142, 144 autismespectrumstoornis (ASS) 144 automatische gedachte 177 autonomie 95 axenroos 176

B

basis-GGZ  14, 37, 55, 57, 67, 122, 141, 142, 149, 213, 214 basisprofessional 35 Beck depression inventory (BDI) 232 bedrijfsarts  86, 87, 128–130 bedrijfsmaatschappelijk werker 87, 126 behandeldoel  11, 228 behaviorisme 170 bejegening 95 bekostiging 59 beleidsregel  38, 42 beleving 49 beloningsysteem 148 benzodiazepine  33, 165 beroepscode 219 beroepsethiek 219 beroepsgeheim 219 beroepsgeheim doorbreken 220 beroepsgerelateerd trauma 105 beroepsontwikkeling 215 beroepsvereniging 215 betrokkene 138 beveiliging 58 beweegmakelaar 195 bezoeker 193 BIG 32 BIG-registratie 8 bijkomende aandoening 74 biopsychosociale model (BPSmodel)  113, 114 blended care  16, 157, 178, 182, 184 bloedonderzoek 83 boosheid  131, 144 BPS-model 113 brussen 144 burn-out  31, 84, 88, 234 buurtteam 14

C

cannabis 124 cao 6

casemanager 9 casuïstiekbespreking 216 chronische pijnklacht 31 chronische psychiatrische klacht 70 cirkel van verandering 200 civiele aansprakelijkheid 222 classificatiecode 60 classificatiecriterium 60 classificeren 58 coaching 77 cognitief disfunctioneren 235 cognitief functioneren 236 cognitieve achteruitgang 166 cognitieve gedragstherapie (CGT)  69, 147, 156, 169 cognitieve therapie  101, 170 College bescherming persoonsgegevens (CBP) 36 communicatie 127 comorbiditeit  27, 41, 133 compassion fatigue 7 competentie 5 computergebruik 138 concentratieprobleem  74, 92 conditieoefening 196 conflict  129, 133 congruent 199 consultatie  23, 37, 43 consulteren 22 contact onderhouden 40 contra-indicatie 199 controle 95 controleverlies 84 coping 69 copingstijl 128 COTAN 229 crisis 78 crisisdienst  79, 123 crisisinterventie 79 cultureel interview 188 culturele achtergrond 186 cultuur 95 cursus 218

D

declareren 50 delinquent gedrag 144 dementie  81, 235, 236 depressie  116, 204, 232, 233 depressie en/of angststoornis 31 depressieve klacht  116, 232, 233 depressieve stoornis 232 deskundigheidsbevordering 216

263

Register

desorganisatie 90 diagnose-behandelingcombinatie (DBC) 59 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) 58 diagnosticeren 59 dienstverband 6 differentiaaldiagnose 142 discriminatie 127 dissociatie 104 doorslaapprobleem 109 dossier  49, 51 dossiervoering 219 dramadriehoek 207 dreiging van suïcide 79 DSM  37, 58 DSM-5  12, 57, 68 DSM-diagnose 227 dysthyme stoornis 117

E

eerste gesprek 138 E-health  118, 178 E-health programma 180 Eigen Kracht-conferentie (EKc) 30 E-mental health 213 emotionally focused therapy (EFT)  181, 182 empathie 121 empowerment 204 enactment 183 episode 50 erfelijke aandoening 76 ernstige psychiatrische aandoening (EPA) 70 ernsttaxatie 140 ethisch 10 evaluatie 228 evalueren 147 evidence-based 15 experiëntele vermijding 157 exposure 172 exposure in vitro 173 exposure in vivo 173 externaliseren 193 externe verwijzing 57

F

familie  29, 122 feedback 174 film 179 financiering 35 follow-up 147

frustratie 133 frustratietolerantie 11 functiewaardering 6 fysieke zorg 35 fysiotherapeut  31, 141

G

gedragsprobleem  137, 144 gedragsstoornis 144 gedragstherapie 170 gedragsverandering 198 gedwongen behandeling 79 gedwongen maatregel 41 gedwongen opname 79 gegeneraliseerde angststoornis 68 gegevensverstrekking 221 geïndiceerde preventie 185 geld 95 geneeskundige behandelingsovereenkomst 222 generalist 35 gepest worden 143 gereguleerdedosisreductiemethode 168 geriater 83 geriatric depression scale (GDS) 233 geruststelling 140 geschiedenis 3 gevoelsreflectie 199 gevolgenmodel 113 geweld 127 gezinsprobleem 137 gift 221 gokken 124 good practice 32 groepsaanbod 149 groepsbehandeling 78 groepsconsult 185 groepswerk 32 G-schema 171 GZ-haptotherapeut 194

H

halfwaardetijd 160 hallucinatie 90 hardlopen 197 hechting 181 hechtingsstoornis 142 herbeleving 105 herhalend gedrag 144 herstelondersteuning 72 herstelproces 85 herstelvisie 71

A–K

hetero-anamnese 142 HIS  34, 50, 97 holistisch 139 hoofddiagnose 60 huisarts 22 huisartseninformatiesysteem (HIS)  12, 49, 219 huisartsenzorg 3 huiselijk geweld  50, 56, 58, 96 hulpvraag  138, 140 hybride behandeling 178 hyperactiviteit  74, 142, 144 hyperthyreoïdie 103 hyperventilatie 197

I

ICPC  49, 51, 145 imaginaire exposure 173 impulsiviteit  75, 144 inbewaringstelling  41, 80 incongruentie 199 indicatie  37, 41, 44, 162 individuele ondersteuning en hulpverlening 35 informatie 150 informatieplicht 219 inslaapprobleem 109 interactie met ouders 138 interactiepatroon  184, 208 interculturele hulpverlening 186 interesse 144 International Classification of Primary Care 49 interne verwijzing 57 internetgamen 124 intervalwandelen 196 intervisie 217 intimiteit 95 inzagerecht 51 inzicht 228 irrationele gedachte 172 irritatie 92

J

juridisch aspect  149, 221 justitiële maatregel 41

K

kaderhuisarts GGZ 24 kernkwadrant 177 kernkwaliteit 177

264

Register

ketenzorg 55 ketenzorginformatiesysteem 55 kind 95 kinder- en oudermishandeling 56 kindermishandeling  50, 58, 96, 145 kinderwens 96 kindpositie 208 KIS 55 klacht  49, 222 klachtrecht 221 klager 193 klant 193 klassieke conditionering 170 klinische blik 229 KNMG 145 KOP-model 189 kortdurende oplossingsgerichte therapie (KOT) 191

L

lagerugpijn 204 Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) 215 Landelijke Vereniging POH-GGZ 9, 12, 214, 215 leefstijl  124, 133, 213 leefstijladvies 118 leefstijlanamnese 72 leerprobleem  137, 144 leerproblematiek 142 leidinggevende 86 LESA  67, 131 levensfase  96, 157 levensgebeurtenis 147 levensverwachting 71 LHBT-jongere 120 lichamelijke klacht  32, 110, 157 lijdensdruk 140 limitatie 228 lotgenoot 14 lotgenotencontact  133, 186

M

maatschappelijke ontwikkeling 214 maatschappij 137 machtsverschil 220 mantelzorg 133 mediatie 147 medicamenteus 70 medicatie  24, 77, 107 medicijnenverslaving 124

medisch maatschappelijk werk (MMW) 132 meetinstrument 227 meldcode  58, 145 metaboolsyndroom 27 M-health 178 middelengebruik 144 mindfulness based cognitive therapy (MBCT) 171 mini-mental state examination (MMSE) 235 mishandeling 145 motivatie  168, 228 motiverende gespreksvoering 14, 140, 198 multidisciplinaire richtlijn (MDR) 59

N

naastbetrokkene 15 naaste  28, 122 nazorg 134 Nederlands Huisartsen Genootschap  39, 215 netwerk 213 netwerkbijeenkomst 214 neurobiologische stoornis 76 NHG-standaard 81 NHG-standaard Angst 67 niet-patiëntgebonden taken 213 no show  13, 50, 51, 72 normaliseren 105

O

offline patiëntcontact 56 omgevingsproblematiek 142 onderhouden van contact 43 ongespecificeerde angststoornis 69 ongewenst gedrag  129, 144 online-interventie  56, 69 ontspanningsoefening 108 onttrekkingsverschijnsel 160, 161, 168 ontwikkelingsanamnese 75 onverklaarde klacht (SOLK) 31 onzekerheid 133 oogje  50, 57 oorzaak 76 operante conditionering 170 opleiding  5, 218 oplossingsgericht 140 oppositioneel-opstandige gedragsstoornis 142

opstandig gedrag 138 opvoeding 147 opvoedingsprobleem 95 ouderbegeleiding 147 oudere 233 ouderenmishandeling  58, 96 ouderpositie 208 overbelaste ouder 137 overbelasting  131, 234 overdracht  132, 217, 218, 221 overleg 23 overspanning  84, 234 overvragen 142

P

palliatieve zorg 204 paniekstoornis 68 parentificatie 209 patiëntenvereniging  69, 77 patiëntgebonden taak 9 pesten  127, 143, 144 piekersessie 87 pijncontingent 115 POH-GGZ 3 POH-GGZ Kind en Jeugd 137 POH-somatiek 26 positieve psychologie 202 positioneren 8 posttraumatisch stressstoornis (PTSS) 104 praktijkassistent  11, 25, 80 praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ 3 praktijkondersteuner somatiek 26 prevalentie  71, 107 preventie  16, 127 prikkelbaar 177 privacy 30 privacyteken 50 privilege 148 probleem 50 probleeminventarisatie 227 probleemverheldering  10, 139 problem solving treatment (PST)   118, 203 problematiek 142 Prodromal Questionnaire  90, 92 profileren 56 proportionaliteitsbeginsel 36 psychiater  43, 55 psychiatrische beoordeling 79 psychisch probleem 137 psycho-educatie  13, 15, 77, 105, 132, 146, 148, 163 psychofarmaca  122, 162 psychologisch onderzoek 76

265

Register

psychomotorische beperking 166 psychopathologie 182 psychose  41, 89 psychose-achtige ervaring 89 psychosociaal probleem 143 psychosociale basiszorg 213 psychosociale problematiek 35 psychosomatisch probleem 137 psychosomatische fysiotherapeut  31, 55, 194 psychotherapie 78 psychotische episode 91 psychotische toestand 79 PsyHAG  24, 215

R

randvoorwaarde 6 rapportage 49 rationeel-emotieve therapie (RET) 170 rationele gedachte 172 reactievermogen 166 rechten 149 rechterlijke machtiging  41, 80 reconstructie 105 reddersdriehoek 207 reflecteren 217 reflectie 198 regelgeving 221 regionale ondersteuningsstructuur (ROS) 8 registratiesysteem 49 relatiegesprek 181 relatieprobleem  95, 132 reparatiereflex 201 responsief 185 responsiviteit 181 responspreventie 173 risicofactor 120 ritueel  101, 188 Roos van Leary 176 ROS-netwerk 214 rouw 98 rouwproces 134 rouwtaak 99 runningtherapie 118

S

samenlevingsopbouw 34 samenwerking  40, 141 samenwerkingsmodel 34 scaling 192 SCEGS-model 114

schaalvraag  11, 13, 192 schaamte  69, 96, 140 scheiding 150 schildklier 102 schildklieraandoening 102 schildklierklacht 102 schokkende gebeurtenis  96, 104 school 141 schoolverzuim 138 schriftelijk informeren  42, 45 schrijfopdracht 87 screening  142, 227 screeningsdiagnostiek 10 screeningsinstrument 149 SDQ  139, 142, 147 seamless treatment 178 sedatie 166 seksualiteit  96, 106 seksueel misbruik 145 seksuele intimidatie 127 selectief mutisme 68 sensitisatiemodel 114 separatieangststoornis 68 signaleren  12, 74, 124 simpele reflectie 199 slaapadvies 108 slaapdagboek 108 slaapkwaliteit 108 slaapmedicatie 108 slaapmiddel 166 slaapprobleem  92, 108 slaapstoornis 166 sociaal probleem 137 social media  13, 127 sociale angststoornis 68 sociale communicatie 144 sociale fobie 68 sociale kaart 213 sociale steun 105 sociale vaardigheid 138 SOEP 49 somatisch onvoldoende verklaarbare lichamelijke klacht (SOLK)  51, 96, 110, 113, 138, 157, 204 somatische complicatie 71 somber 143 sombere stemming 117 somberheid  138, 157 spanning  67, 105 spanningsklacht 234 specialist  141, 147 specialistische GGZ  14, 37, 40, 55, 57, 67, 92, 122, 141, 142, 149, 213 specificatie 60 specifieke fobie 68 spoedeisende situatie 40 spontaan herstel 104

K–T

stabiele chronisch psychiatrische patiënt 12 stappenplan 173 stemming 92 stemmingsklacht  113, 116, 143 stemmingswisseling 131 stepped care 138 stepped-caremodel 118 steunend gesprek 147 stilstand van de ontwikkeling 138 stoornis  59, 60 stopbrief 166 stoppen van antidepressiva 162 storende gedachte 177 stress  84, 157 stress-kwetsbaarheidsmodel 113 structurerend gesprek 147 subtype 60 suïcide  119, 146 suïcide-ideatie 119 suïcidepreventie 56 suïciderisico  71, 232 supervisie 217 surmenage 234 synergie 27 systeem 138 systeemtherapeut 142 systematische desensitisering 172

T

taakoverdracht 223 tegenoverdracht  217, 218 terminale zorg 134 terugkoppeling  23, 36, 42, 45, 58 terugrapportage 39 terugval  138, 147, 148 terugvalpreventie 12 therapeutische relatie  217, 220 tijdcontingent 115 toepassing 227 toestemming  149, 219, 221 tolerantie 166 tolk 188 topklinische GGZ 105 transactionele analyse (TA) 206 treeknorm  38, 42 triade 30 triage-instrument  41, 180 tuchtrecht 223 tuchtrechterlijke aansprakelijkheid 223 tweezijdige reflectie 199

266

Register

U

uitdaging 177 uitgepraat 96 uithuisplaatsing 150 uitnodigingsbrief 162 uitputting 131 uitschrijven 57 Utrechtse Burnout Schaal (UBOS) 234

V

valkuil 177 vechtscheiding  58, 96 veerkracht  101, 104 verandering 199 verandertaal 201 verantwoordelijkheid  222, 223 vergoeding  38, 41, 44 verlies 131 verliesverwerking  98, 134 vermijding  69, 105, 138 vermoeden 50 verplicht 145 verschoningsrecht 220 verslaving  96, 123 verslavingsprobleem 123 verslavingszorg 124 versterkte reflectie 199 vertrouwensband 55 vertrouwenspersoon 87 vertrouwensrelatie 221 vervolgconsult 12 vervolgstappenplan 12 verwaarlozing 145 verwardheid 79 verwijshulp 41 Verwijsindex risicojongeren 146 verwijsvraag 57 verwijzen  36, 42, 44, 56 verwijzing  13, 23, 57, 88, 132, 214 verzekering 38 verzuimdeskundige 86 Vierdimensionale klachtenlijst 31, 115 volwassenepositie 208 Voor een veilig thuis 145 voorgeschiedenis 88 vooropleiding 218 vragenlijst  83, 227 vreemd gaan 96 vroegsignalering 116 vuistregel 123

W

waakzaamheid 105 waan 90 waarschijnlijkheid 75 wachtkamerinformatiesysteem  7, 56 wachttijd  38, 42, 44 watchful waiting  15, 118, 125, 134 website 179 weerstand  132, 133, 199, 218 weerstandstaal 201 welbevinden 202 werkadvies 88 werkdiagnostiek 227 werkgerelateerde klacht 126 werkhervatting 88 werkhypothese  11, 12, 193 werkloosheid 96 werkveld 22 werkvoorstel  11, 193 werkwijze 15 Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp)  36, 219 Wet BIG 223 Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) 79 Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) 221 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg 222 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 214 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) 216 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) 32, 55, 219, 222 Wet verbetering poortwachter 88 Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg 79 ‘wij’ cultuur 187 wijkteam  9, 11, 14, 34, 132, 141, 147 wondervraag 191

Z

zelfdoding 119 zelfhulpsite 179 zelfmanagement  12, 15, 72, 191, 204 zelfmoord 119 zelfrapportagelijst 228

zelfredzaamheid 214 zelfstandig gevestigde psychiater (ZGP) 43 zelfzorg 7 ziekte 96 ziektebesef 228 ziektewinst  129, 132, 198 zingeving 157 ZorgDomein  38, 42, 56 zorgketen 122 zwijgplicht 220