H01037 - Kinh Tế Dược - Chương 4. Các Loại Chi Phí Trong Kinh Tế y Tế - Kinh Tế Dược [PDF]

Zitiervorschau

Trường Đại Học Tôn Đức Thắng Khoa dược

Kinh tế Dược Chương 3. Các chi phí trong kinh tế y tế TS. Võ Xuân Nam Bộ môn Kinh tế - Quản Lý Dược

31/07/2020

1

Mục tiêu và phạm vi Nhóm mục tiêu: Nhà dịch tễ học, Nhân viên y tế công cộng + Khái niệm cơ bản và phương pháp chi phí nghiên cứu bệnh tật + Giải thích kết quả của các chi phí nghiên cứu bệnh tật + Thu thập dữ liệu về chi phí nghiên cứu bệnh tật

Phạm vi Định nghĩa về sức khỏe kinh tế, chi phí của bệnh

Các bước của chi phí nghiên cứu bệnh tật Phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu

2

Nội dung

1. Tổng quan về phân tích chi phí 2. Các loại chi phí trong y tế

3. Thiết kế nghiên cứu chi phí trong kinh tế y tế

31/07/2020

3

Trường Đại Học Tôn Đức Thắng Khoa dược

Tổng quan về phân tích chi phí

TS. Võ Xuân Nam Bộ môn Kinh tế - Quản Lý Dược

4

Các loại nghiên cứu về chi phí - Phân tích chi phí dịch vụ của bệnh viện và chi phí đơn vị (unit cost) trong y tế.

- Phân tích chi phí của chương trình/dịch vụ chăm sóc sức khỏe: Vd: phòng ngừa, giảm thiểu, kiểm soát dịch bệnh, chi phí logistic của vắc xin,… - Chi phí của bệnh (Cost of illness - CoI) + Chi phí chung của các loại bệnh + Chi phí của các loại bệnh cụ thể

+ Chi phí của các tác dụng phụ, tương tác của thuốc - Chi phí của các yếu tố nguy cơ. Vd: hút thuốc lá, uống rượu bia, béo phì,…

5

Ứng dụng chung của phân tích chi phí -

Quản lý tài chính và quản lý nguồn ngân quỹ:

+ Thiết lập về giá hoặc thương lượng về tỷ lệ thanh toán. + Phân tích phục hồi chi phí; chi phí dịch vụ phục hồi chức năng -

Hiệu quả cải thiện của các dịch vụ cơ bản ban đầu nhằm so sánh với ngưỡng/các

năm về trước: + Phân tích chi phí bệnh viện + Phân tích chi phí đơn vị của dịch vụ/ điều trị

-

Hiệu quả trong việc phát triển từ các nghiên cứu R&D/ đánh giá kinh tế y tế: CMA, CBA, CEA, CUA

-

Hoạch định chính sách và kế hoạch: So sánh gánh nặng kinh tế cho các vấn đề ưu tiên hoặc các biện pháp can thiệp thay thế.

6

Vai trò của phân tích chi phí trong việc quản lý bảo hiểm y tế •

Chi phí của tất cả các loại bệnh được ước tính từ chi phí chi trả bình quân cho

từng bệnh nhân. •

- Chi phí chi trả bình quân đầu người của mỗi người đăng ký

•

= [(Chi phí trung bình 1 lần tới khám của tất cả các bệnh x số lần tới khám trong 1 năm) + (chi phí trung bình một lần nhập viện x số lần nhập viện trong 1 năm)].

•

- Chi phí về bệnh tật (Cost of illness)/ Chi phí của chương trình (cost of healthcare

program) được dùng để xét ưu tiên các bệnh cần kiểm soát, ví dụ: lao, HIV/AIDS, quản lý đái tháo đường,…. Ngoài ra, các chi phí này còn được dùng để tính toán các chi phí của các điều trị thay thế nằm trong gói dịch vụ y tế cơ bản (Health insurance benefit

package) nhằm hướng tới bảo hiểm toàn dân (Universal Health Coverage).

7

Vai trò của phân tích chi phí trong việc quản lý bảo hiểm y tế - Chi phí điều trị bệnh (cost of treatment) nhằm để ước tính tỷ

lệ chi trả phí dịch vụ (fee-for-service payment) cho các trường hợp như cấp cứu, chăm sóc đặc biệt có chi phí cao, chăm sóc phục hồi chức năng, quản lý cá chương trình dịch

bệnh. - Chi phí đơn vị của dịch vụ y tế (Unit cost of medical service) dùng để thương lượng tỷ lệ hoàn trả (reimbursement rate). => Cải thiện hiệu quả hoạt động trọng điều kiện ngân sách hạn hẹp 8

Chi phí (chi phí kinh tế hoặc cơ hội) của hàng hóa hoặc dịch vụ là thước đo giá trị của các nguồn lực được sử dụng hoặc tiêu thụ để sản xuất hàng hóa hoặc dịch vụ.

Chi phí tài chính/chi phí kế toán: đo lường các chi phí bằng kinh phí lịch sử của quỹ (dòng chảy tiền tệ thực tế của người

mua)

Source: http://america.pink/payment_3445911.html

(Creese and Parker, 1990) 9

Chi phí cơ hội: Trường hợp của một nhà thuốc cộng đồng - Chi phí (điện, nước, ...) = 800 Đô la Mỹ / tháng - Mức lương của bạn từ làm việc cho bệnh viện tư nhân = 1.500 Đô la Mỹ / tháng

- hoặc thu nhập từ việc bán trực tiếp 2.000 Đô la Mỹ / tháng - Tiền cho thuê của văn phòng tương tự xây dựng riêng của bạn = 300 Đô la Mỹ / tháng

- Đồ nội thất cho miễn phí từ một người bạn (giá thị trường = 500 Đô la Mỹ ) giá vốn / tháng = 9,10 Đô la Mỹ (109,18 Đô la Mỹ / năm; số năm sử dụng (số năm khấu trừ) = 5 năm, lãi suất khấu trừ 3%) - Tổng chi phí mỗi tháng = 800 + 2.000 + 300 + 9,10 = 3.109,10 Đô la Mỹ 10

Kinh tế y tế là một môn học mà phân tích các khía cạnh kinh tế của sức khỏe và chăm sóc sức khỏe và thường tập trung vào các chi phí (đầu vào)

và hiệu quả (kết quả) của các can thiệp y tế sử dụng các phương pháp và lý thuyết từ kinh tế và y học.

(Berger et al, 2003) Source: http://www.econ.ucdavis.edu/featuredcourses/economics-132-health-economics

Lưu ý: ĐỌC “Essentials of Pharmacoeconomics, 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia CHAPTER 1,2,3

11

Đánh giá kinh tế y tế là phân tích so sánh các hướng khác nhau của can thiệp y tế về chi phí và kết quả của chúng. (Drummond et al, 2005) Can thiệp A

Kết quả/ Hậu quả A

Chi phí A

Bệnh tật Chi phí B Can thiệp B

Kết quả/ Hậu quả B

12

Mô hình ECHO (Economic, Clinical and Humanistic Outcomes) Kỹ thuật

Nguồn bệnh

Tính nhân văn

Điều trị

Bệnh nhân

Kết quả

Kinh tế

Yếu tố kinh tế - xã hội

Cơ sở y tế

Lâm sàng

Tài chính y tế

13

Hiệu quả (outcome) của chăm sóc sức khoẻ Lâm sàng: Tỷ lệ tử vong, bệnh tật điểm, khuyết tật, cuối lâm sàng. Ví dụ: huyết áp, nồng độ glucose huyết thanh. Tính nhân văn: Tác động lên vật chất, xã hội, tình cảm và hạnh phúc. Ví dụ: sự bệnh nhân hài lòng, Chất lượng cuộc

sống điều chỉnh theo năm (QALYs) Kinh tế: Tác động trên tổng số nguồn lực sử dụng cho y tế và

chi phí. Ví dụ: tiết kiệm (thay đổi) trên chi phí điều trị do dịch vụ y dược lâm sàng. 14

Phân loại nghiên cứu chi phí Chi phí dịch vụ y tế và chi phí bệnh viện Phân tích chi phí của chương trình chăm sóc sức khỏe / dịch vụ ví dụ

phòng ngừa, giảm thiểu, kiểm soát dịch bệnh, hậu cần vaccine Chi phí bệnh tật (CoI) - Chi phí chung (tất cả) bệnh - Chi phí của bệnh đặc biệt (cụ thể) - Chi phí do tác dụng phụ có hại của thuốc, AEFI Chi phí của các yếu tố nguy cơ. Ví dụ như hút thuốc, uống rượu, béo phì 15

Trường Đại Học Tôn Đức Thắng Khoa dược

Thiết kế nghiên cứu về phân tích chi phí TS. Võ Xuân Nam Bộ môn Kinh tế - Quản Lý Dược

16

Định nghĩa về phân tích chi phí bệnh tật (COI) Chi phí của bệnh (COI) được định nghĩa là tổng tác động kinh tế hoặc chi phí của bệnh hoặc điều kiện sức khỏe về xã hội thông qua việc xác định, đo lường và định giá của tất cả các chi phí trực tiếp và gián tiếp. (Berger et al, 2003) Các bước của phân tích chi phí bệnh tật Bước 1: Thiết kế nghiên cứu Bước 2: Xác định các thành phần chi phí Bước 3: Thu thập nguồn lực và dịch vụ đã sử dụng.

Bước 4: Chuyển đổi sang giá trị tiền tệ. Bước 5: Tính toán chi phí (Kobelt, 2002; Riewpaiboon, 2014) 17

Bước 1: Thiết kế nghiên cứu Mục tiêu; Gánh nặng ước tính / ưu tiên, quản lý hiệu quả, hoàn trả,

đánh giá kinh tế y tế, phân tích tác động ngân sách (BIA) Định nghĩa và phạm vi của bệnh tật Phương pháp tiếp cận (Số hiện mắc và dựa trên số mới mắc) Thời gian nghiên cứu Loại bệnh tật. Cỡ mẫu; Cơ sở y tế, bệnh nhân

18

Mục tiêu - Ước tính ưu tiên cho gánh nặng cho ưu tiên:

Ví dụ: chi phí bệnh cho cúm gia cầm độc lực cao ở Campuchia là tương đối cao so với các bệnh có sốt khác, tiềm năng trở thành một sự kiện thảm khốc. Chuẩn bị cho việc xem xét.

- Đánh giá kinh tế y tế Ví dụ: Chủng ngừa cho trẻ em trong độ tuổi đi học với LAIV là hiệu quả về chi phí ở Thái Lan.

(Humphries-Waa et al, 2013; Meeyai et al, 2015) 19

Định nghĩa bệnh cúm trong ước tính gánh nặng kinh tế

ILI liên quan đến cúm: ILI trường hợp, trong đó vi rút cúm ở người đã được xác định bằng cách sử dụng thử nghiệm trong phòng thí nghiệm hợp lệ

SARI liên quan đến cúm: SARI trường hợp, trong đó vi rút cúm ở người đã được xác định bằng cách sử dụng thử nghiệm trong phòng thí nghiệm hợp lệ

Phạm vi bệnh Cúm theo mùa Bệnh đi kèm / Yếu tố nguy cơ: mang thai, bệnh tiểu đường, hen suyễn, bệnh mãn tính về gan, bệnh thận mãn tính, bệnh gan mãn tính,

COPD, HIV,…

Seasonal influenza -ILI -SARI

Biến chứng: viêm cơ tim, thần kinh biến chứng, co giật do sốt, bệnh viêm tủy ngang, bài truyền nhiễm viêm não, bệnh não

21

Bệnh đi kèm tăng nguy cơ gây cúm nặng

Cúm được biết là có nhiều khả năng gây ra một kết quả nghiêm trọng ở những người có bệnh lý nội khoa mãn tính từ trước. (WHO Global Influenza Programme, 2015)

22

(Ehlken et al, 2015) 23

(Ehlken et al, 2015) 24

Cúm SARI ở phụ nữ có thai Sinh non– incremental cost cf. normal deliveries ???

Bệnh lý khác đi kèm - incremental cost cf. normal morbidities ??? (WHO Global Influenza Programme, 2015) 25

Phân loại điều trị (cơ sở điều trị)/ Hành vi Self-medications (Tự uống thuốc)/ Mua ở nhà thuốc (drug store) Ambulatory care Hospitalization care (Nhập viện) Self-medications + Ambulatory care Self-medications + Hospitalization care

Ambulatory care + Hospitalization care Hospitalization care + Ambulatory care Ambulatory care + Hospitalization care+ Ambulatory care

26

27

Số hiện mắc Cách tiếp cận phổ biến dựa trên bao gồm tất cả các bệnh nhân trong thời gian của nghiên cứu. Thời gian chân trời thường là 1 năm để tránh biến đổi theo mùa. Các bệnh nhân có thể bắt đầu có bệnh trước hoặc trong thời gian nghiên cứu. Do đó, các bệnh nhân trong nghiên cứu này có mức độ khác nhau của bệnh tiến triển và mức độ nghiêm trọng. Kết quả nghiên cứu được trình bày như là chi phí cho mỗi người mỗi năm (hoặc thời gian). Số mới mắc Tiếp cận các trường hợp mới trong một khoảng thời gian thiết kế (thường là 1 năm) cho đến khi kết thúc quá trình bệnh (chữa bệnh hoặc tử vong).

Điều này cũng được gọi là chi phí thời gian cuộc sống. Kết quả nghiên cứu được trình bày như là chi phí cho mỗi trường hợp. 28

Số hiện mắc và Số mới mắc: bệnh cấp tính Thời gian nghiên cứu

A1.1

A1.2 B1

B2.1 C1

B2.2

C2 D1 F1.1

E1

F1.2 G1

= Duration of episode

Số hiện mắc bao gồm A1.2 , B1, B2.1, C1, C2, D1, F1.1 Số mới mắc bao gồm B1, B2.1+B2.2, C1, C2, D1, F1.1+F1.2 29

Thời gian chân trời: Ca bệnh cúm theo mùa

Cùng người, khác ca bệnh; > 29 days

14 ngày

Bệnh/ chỉ số ngày

14 ngày

14 days

14 days

Diagnosis/ index date

(Ehlken et al, 2015) 30

Cỡ mẫu Các yếu tố xem xét khi phát triển một mẫu đại diện

+ Sự khác nhau về chi phí giữa các loại cơ sở dự kiến sẽ được nhỏ, xem xét chúng lại với nhau như là một loại hình dịch vụ. + Hạn chế biến trong sử dụng tài nguyên và / hoặc chi phí đơn vị tồn tại trong cơ

sở của một loại đặc biệt, bao gồm chỉ có một hoặc hai trong số các cơ sở này. + Cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc cho một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân, ngoại suy dữ liệu từ các loại cơ sở khác có thể thích hợp. + Loại cơ sở (s) chiếm một phần lớn trong chăm sóc / chi phí, chọn một mẫu đại diện (ví dụ: 3-5 cơ sở) dựa trên kích thước, vị trí và các đặc điểm. (Vaccine Assessment and Monitoring Team, 2005) 31

Mẫu được lựa chọn việc thu thập dữ liệu

32

Công thức tính cỡ mẫu Ước tính dân số trung bình Để tính toán cỡ mẫu để ước lượng dân số có nghĩa là, trong trường hợp của dân số nhỏ (ví dụ 200 hoặc ít hơn), một điều tra dân số (toàn dân như mẫu) được đề nghị. Đối với dân số lớn chưa biết:

được gọi là giá trị quan trọng, nó là 1,96 với alpha = 0.05. là độ lệch chuẩn dân số.

E = biên độ sai (chênh lệch tối đa giữa giá trị trung bình quan sát được) = mean x precision trong trường hợp biên độ lỗi cho khoảng tin cậy 95%. eg 95% CI = 480-520, mean = 500, E = 20

Ref: Nelson AA. Research in pharmacy practice: principles and methods. South Carolina: American Society of Hospital Pharmacists; 1981.

33

Ứớc tính cỡ mẫu; biết dân số

n = cỡ mẫu Chính xác = sai số tương đối của các ước lượng = tỷ lệ khác biệt của mẫu có nghĩa là dân số có ý nghĩa. Các mức đề nghị của chính xác hoặc là 10% (0,1) hoặc 15%. (0.15) CV = hệ số biến thiên = Chuẩn độ lệch / trung bình Z = Z giá trị (1,96 cho mức độ tin cậy 95% ) No = số lượng dân số Ref: - Thompson S. Sampling 2nd ed. New York: John Wiley & Sons; 2002. - Vaccine Assessment and Monitoring Team. Guidelines for estimating the economic burden of diarrhoeal disease with focus on assessing the costs of rotavirus diarrhoea. Geneva: Department of Immunization, Vaccines and Biologicals, World Health Organization; 2005. 34

Xác định mẫu của bệnh nhân tại mỗi cơ sở

35

Bước 2: Xác định các thành phần chi phí

Quan điểm (Góc nhìn từ): bệnh nhân, nhà cung cấp / bệnh viện, đối tượng nộp, xã hội (dựa trên mục tiêu nghiên cứu)

Thành phần chi phí

36

Bước 2: Xác định các thành phần chi phí

Cost components:

1. Direct medical cost 2. Direct non-medical cost 3. Indirect cost

37

Chi phí khác nhau từ quan điểm (1)

38

Chi phí khác nhau từ quan điểm(2)

39

Cho y tế

Nhập viện , Khám ngoại trú, xét nghiệm, dịch vụ y tế

Phi y tế

Đi lại, Ăn uống, ở …

Chi phí trực tiếp

Chi phí bệnh tật

Chi phí gián tiếp/ Productivity cost/ Thời gian mất đi

- Mất thời gian chăm sóc: điều trị/ phục hồi, khuyết tật - Thời gian mất đi của bệnh nhân: điều trị/ phục hồi, khuyết tật, chết sớm 40

Chi phí thời gian cho người chăm sóc (informal care) 

Trong chăm sóc chính thức formal được cung cấp bởi những

người từ người quen chăm sóc cho người nhận như: gia đình, bạn bè, người quen hay hàng xóm. 

Chi phí cơ hội thể hiện trong các hình thức khác nhau: Ví dụ:

bỏ thời gian làm việc trả tiền hoặc thời gian giải trí; đầu tư năng lượng; và, trong một số trường hợp, thậm chí có thể làm cho ít quan hệ xã hội.

41

Bước 3: Thu thập nguồn lực và dịch vụ đã sử dụng. Data

Nguồn

Phương pháp

Dịch vụ y tế sử dụng cho Chi phí trực tiếp cho y tế

-Dữ liệu Bệnh viện -Bệnh nhân/gia đình

Xem xét biểu đồ, cơ sở dữ liệu bệnh viện / nghiên cứu tiến cứu - Phỏng vấn, nhật ký

Ăn, ở và đi lại cho Chi -Bệnh nhân/gia đình phí không trực tiếp cho y tế

- Phỏng vấn, nhật ký

Thời gian chăm sóc cho cost of informal care

- Người chăm sóc

- Phỏng vấn, nhật ký

Thời gian bệnh nhân mất choChi phí gián tiếp

-Bệnh nhân/gia đình

- Phỏng vấn, nhật ký 42

Explanatory (predictor or independent) variables (Biến độc lập) Data

Nguồn

Phương pháp

Nhân khẩu học Giới tính, tuổi, mang thai

-Bệnh án/ CRF -Xem xét biểu đồ / dữ liệu tiến cứu -Bệnh nhân/gia - Phỏng vấn đình

Dữ liệu lâm sàng loại cúm, các yếu tố nguy cơ (bệnh mãn tính), các biến chứng

-Bệnh án/ CRF - Xem xét biểu đồ / dữ liệu tiến cứu

Các yếu tố khác: ví dụ. cơ sở y tế, bảo hiểm, thời kỳ bùng nổ

-Bệnh án/ CRF - Xem xét biểu đồ / dữ liệu tiến cứu - Phỏng vấn

43

Bước 4: Chuyển đổi sang giá trị tiền tệ. Tổng chi phí= Số lượng nguồn lực sử dụng x chi phí)

Chi phí trực tiếp cho y tế • (1). Tổng chi phí bệnh nhân ngoại trú (OPD) Số lượng khám bệnh (Q) x Chi phí/1 lượt khám (P) • (2). Tổng tiền ngày giường: Số ngày điều trị(Q) x chi phí/ngày (P) (Tùy trường hợp = tiền giường ICU + Tiền giường phòng thường) • (3). Tổng chi phí thuốc men và vật tư y tế: Số lượng dịch vụ (Q) x Chi phí dịch vụ (P) • (4) Tổng chi phí xét nghiệm: Số lượng dịch vụ (Q) x Chi phí dịch vụ (P) Tổng chi phi trực tiếp = (1) +(2) +(3) +(4) + các chi phí khác liên quan

44

Ước lượng chi phí trực tiếp cho y tế Chi phí điều trị trung bình Chi phí đều trị; Bệnh nhân A

Chi phí đều trị; BN B

Chi phí đều trị; BN C

Chi phí chuẩn

Số lượng dịch vụ

HOẶC

Chi phí bệnh viện

OPD; visit IPD; patient day XN; investigation Dược; Cấp phát Thuốc sử dụng

Dịch vụ y tế nhận từ BN A

Dịch vụ y tế nhận từ BN B

Dịch vụ y tế nhận từ BN C

45

Chi phí gián tiếp: chi phí do thời gian mất đi Chi phí của bệnh = (N) x (E)

N = tổng số bệnh nhân ngày mất E = tham chiếu hoặc thu nhập trung bình mỗi ngày Chi phí thời gian chăm sóc = (N) x (E) N = tổng số mất của người chăm sóc ngày E = tham chiếu hoặc thu nhập trung bình mỗi ngày

46

Chi phí của tử vong hoặc thương tật nghiêm trọng n

Chi phí của tử vong =

S  Yi (1 + r ) −i 1

S = số mất mạng do bệnh tật Yi = GDP dự kiến bình quân đầu người tại năm i n = số năm của thu nhập dự kiến = Tuổi nghỉ hưu - Tuổi trung bình của bệnh nhân (cái chết)

i = thời gian về năm (Năm thứ 1 – Năm thứ n) ví dụ như i = 1 cho năm đầu tiên sau năm nghiên cứu

r = lãi suất chiết khấu 47

48

Bước 4: Chuyển đổi sang giá trị tiền tệ. Xác định giá trị tài nguyên được sử dụng (số lượng nguồn lực sử dụng x chi phí đơn vị ) Định giá dịch vụ y tế được sử dụng (số lượng dịch vụ x chi phí đơn vị)

Nguồn đơn giá dịch vụ y tế Chi phí đơn vị bệnh viện từ phép đo trực tiếp Chi phí tiêu chuẩn, đơn vị tham khảo

Đơn giá của bệnh viện (chi phí tại phí) Chi phí / 1 lần khám, / ngày nằm viện từ WHO-CHOICE * Đơn giá từ dịch vụ tư nhân

Ước tính đơn vị chi phí (*http://www.who.int/choice/cost-effectiveness/inputs/health_service/en/) 49

Bước 5: Tính toán chi phí Nguồn lực sử dụng và chi phí đơn vị Số mới mắc: Chi phí / trường hợp

Số hiện mắc: Chi phí / trường hợp / năm Thành phần chi phí Chi phí phân loại theo các biến độc lập Phân tích chi phí chức năng Đề xuất một chỉnh sửa

50

Đặc điểm bệnh nhân và dịch vụ sử dụng Chi phí trung bình (Độ lệch chuẩn) Phân loại

Ngoại trú

Nội trú

Tự điều trị

Tuổi Giới tính Loại cúm: PCR cúm(+/ -), dựa trên triệu chứng lâm sàng

Yếu tố nguy cơ Biến chứng Dịch vụ sử dụng

………visits

Số ngày điều trị….

Phân loại theo: PCR cúm(+/ -), dựa trên triệu chứng lâm sàng Phân loại theo cơ sở y tế Phân loại theo yếu tố nguy cơ Phân loại theo biến chứng

51

Chi phí trung bình (Độ lệch chuẩn) Phân loại

Ngoại trú

Nội trú

Chi phí trực tiếp cho y tế Chi phí trực tiếp không cho y tế Chi phí gián tiếp Tổng chi phí điều trị bệnh Tổng chi phí phân loại theo cấp độ cơ sở y tế (tuyến TW, tỉnh, huyện, xã phường) Tổng chi phí phân loại yếu tố nguy cơ Tổng chi phí phân loại theo biến chứng 52

Mô hình chi phí/Phân tích hồi quy đa biến Chi phí = f (cúm, cơ sở y tế, rủi ro, Biến chứng) Chi phí = tổng chi phí hoặc chi phí y tế trực tiếp Cảm cúm = Loại cúm; SARI or ILI Fal= cơ sở y tế; secondary or tertiary/ Biến giả Yếu tố nguy cơ = rủi ro; có hoặc không / Yếu tố giả định Yếu tố nguy cơ = rủi ro; có hoặc không có biến Yếu tố giả định

53

(Ehlken et al, 2015) 54

(Ehlken et al, 2015) 55

(Suh et al, 2013) 56

BÀI TẬP Bạn A từ quê lên thành phố đi học. Ba mẹ bạn A cho bạn A tiền tiêu xài là 5tr/tháng và tiền trọ là 2tr/tháng, trong đó A phải trả thêm 20,000/khối nước và 2,000/khối điện. Trung bình một tháng A phải xài 3 khối nước và 50 khối điện. Bạn A mỗi ngày phải chi tiêu 30,000/bữa ăn, mỗi ngày ăn 3 bữa và tiêu hết 100,000 tiền nước uống/ngày. Hằng ngày bạn A đi học bằng xe máy tới trường. Trường cách chỗ trọ của bạn A là 10km. Tiền xăng là 21,000/lít/3km. Sau một thời gian, bạn A bị bệnh, tự mua thuốc điều trị trong 5 ngày, với 10 liều thuốc và 5,000/liều. Sau đó sức khỏe suy giảm, bạn A phải nhập viện điều trị trong 2 tuần. Mẹ bạn A lên chăm bạn A trong suốt tuần đầu tiên, thời gian còn lại ba của bạn A chăm sóc. Mỗi ngày trong viện, bạn A phải sử dụng các loại thuốc đặc trị với giá 300,000/ngày. A được ở trong khu dịch vụ với phòng giá 500,000/ngày. Thu nhập của ba bạn A là 12tr/tháng và mẹ bạn A là 9tr/tháng. 31/07/2020

57

Cảm ơn sự chú ý của các anh chị

31/07/2020

58

Trường Đại Học Tôn Đức Thắng Khoa dược

Kinh tế Dược Chương 4. Xây dựng mô hình tính toán chi phí bệnh tật TS. Võ Xuân Nam Bộ môn Kinh tế - Quản Lý Dược

31/07/2020

59

Tài liệu đọc trước ▪ Tàiliệutrongnước ✓ TS. BS. VũXuân Phú–KinhtếY tế, 2008 ▪ Tàiliệuquốctế ✓ Andrew Briggs –Decision Modelling for Health Economic Evaluation, 2006 ✓ Alastair M. Gray –Applied methods of Cost-effectiveness Analysis in Health Care

Mục tiêu học tập

▪ Nắmđượccácloại môhìnhtrongđánhgiá kinhtếy tế, kinhtếDược ▪ Hiểucáchthứcmôhìnhhóatừdữliệuthựctế ▪ Biếtcáchthựchiệnmôhìnhhóa

Nội dung chính

▪ Cáchthứcthựchiệnđánhgiákinhtếy tế

▪ Trìnhbàykếtquả ▪ Phân tích tác động ngân sách ▪ Cáchthứcđưa ra quyếtđịnhdựatrêncácđánhgiá kinhtế

Thế nào là đánh giá kinh tế y tế? Là nghiên cứu mà có sự cân nhắc cả 2 yếu tố về chi phí so sánh có liên quan tới đến 2 hay nhiều can thiệp y học, và các ảnh hưởng hiệu quả lâm sàng, hoặc các chỉ số lâm sàng khác; sự ưu tiên cho sức khỏe và lợi ích về chi phí.

Chi phí

$

Hiệu quả

LYGs QALYs

$

Nguồn: Drummond et al., 2005

Phương thức đánh giá KTYT Phương pháp

Chi phí

Hiệu quả

Cost-Minimization Analysis (CMA)

VND USD

Sử dụng các chỉ số lâm sàng (Hiệu quảvà an toàn khi đưa giảđịnhđiều kiệncác nhómnghiên cứu lànhư nhau)

Cost-Benefit Analysis (CBA)

VND USD

VND USD

Kết quả Chi phí trên 1 trường hợp/ca

▪Lợi ích thực ▪Tỷ lệ lợi ích và chi phí ▪ Khả năng thu hồi khi đầu tư (Return oninvestment - ROI)

Cost-Effectiveness Analysis (CEA)

Cost-Utility Analysis (CUA)

VND USD

▪ Chỉ số lâm sàng

ICER (Chi phí /LYG)

▪ SốnămsốngtăngthêmLife year VND USD

gained (LYG) Chất lượng cuộc sống được hiệu chỉnh (Quality-adjusted life years -QALYs)

ICER (cost perQALY) 4

Trình bày Kết quả 5 

Tỷ lệ chi phí hiệu quảgiatăng(Incremental cost-effectiveness ratio - ICER)

(CP can thiệp A) – (CP can thiệp B) (HQ lâm sàng A) – (HQ lâm sàng B)



Or

(CP can thiệp A) – (CP can thiệp B) (LYG A – LYG B)

Or

(CP can thiệpA) – (CP can thiệp B) (QALY A – QALY B)

Chi phí dựa trên nhu cầu trung bình cần được xác định và duy trì nhằm đảm bảo các “thành công tăng thêm”. 5

Ngưỡng CP hiệu quả hoặc WTP 

UK: Nhỏ hơn £30,000/1 QALY tăng1



USA: Nhỏ hơn $50,000/1 QALY tăng2





Các quốc gia khác: Nhỏ hơn 3 x GDP trên 1 người trên 1 DALY đánh đổi. Thailand National List of Essential Medicines Committees (2007)3 ◼ ◼ ◼

< 1 GDP đầu người: rất hiệu quả 1 – 3 GDP: Hiệu quả > 3 GDP: Không hiệu quả

WTP của 01 QALY tại Thailand4 ◼ 105,669 THB (Khoảng 1 GDP/1 người năm 2008) ◼

160,000 THB (Khoảng 1.2 GNI/1 năm 2013)

Source:(1) Devlin, N. and Parkin, D. Health Economics, 2004; 13: 437-452; (2) Towse, A., Devlin, N., Pritchard, C (eds) (2002) Cost effectiveness thresholds: economic and ethical issues. London: Office for Health Economics/King's Fund; (3) National List of Essential Medicines. Appropriate Threshold in Thailand. Meeting of National List of Essential Medicines 9/2007, December 20, 2007; Chaiyanardnarentorn meeting room. Thai Food and Drug Administration; (4) Thavorncharoensap et al, 2007, 2013.

6

7

Cáchthứcthựchiên nghiên cứuKTYT (HEE)?

Thiết kế nghiên cứu 8

1.

Tiến hành song song với các nghiên cứu lâm sàng

2.

Mô hình hóa

Là sự kết hợp của rất nhiều nguồn dữ liệu khác nhau, ví dụ như: các loại mô hình; các chỉ số lâm sàng, chi phí, dịch tễ,.... 1. Mô hình nhánhcây 2. Mô hình Markov 3. Mô hình lây nhiễm bệnh (Dynamic) 8

Cáchthức tiến hành? Xác định vấn đề

Xác định can thiệp thay thế

Xác định và đo lường chi phí và hiệu quả

Giá trị hóa chi phí và hiệu quả

Giải thích và trình bày kết quả

10

Lựa chọn phương thức so sánh • Một can thiệp có thể được so sánh với nhiều đối tượng/mục tiêu mà phương thức can thiệp đó có thể thay thế trong điều kiện thực tế. • Thực tế • Hiệu quả lâm sàng tốt nhất • Được sử dụng nhiều nhất • Có thể không có phương thức phù hợp hoàn toàn nhưng có thể căn cứ trên các bằng chứng điều trị • Yếu tố lâm sàng tối thiểu • Chi phí thấp, hiệu quả caohơn so vớicác placebo • Không làm gì cả hoặc không điều trị 15

Danh mục chi phí chuẩn http://www.hitap.net/costingmenu/ 1 7

Dữ liệu bao gồm: Chi phí y tế trực tiếp, chi phí y tế không trực tiếp vho các biện pháp can thiệp, điều trị và phục hồi chức năng tại các tuyến trong hệ thống y tếThái Lan.

18

Chi phí y tế không trực tiếp Thức ăn, Di chuyển và thời gian Khoảng cách từ nhà tới trung tâm y tế (km) Thời gian từ nhà tới trung tâm y tế (phút)

Thời gian tiêu tốn tại OPD (phút) Chi phí di chuyển (THB) Chi phí ăn uống (THB)

Thu nhập mất đi do bệnh tật (THB/khám)

Trạm y tế tuyến đầu

Bệnh viện cộng đồng

Bệnh viện trung ương

TỔNG

Xác định và đo lường hiệu quả 19

HIỆU QUẢ Y TẾ Hiệu quả được xác định được xác định là thông qua số năm sống (LY) và chỉ số chất lượng cuộc sống (Utility – QALY).

Giá trị hóa chi phí & hiệu quả 20



Mô hình hóa Mô hình quyết định (nhánh cây) Mô hình Markov Mô hình Dynamic

Mức độ giảm trừ chi phí và hiệu quả  Phân tích các yếu tố không cố định 

Các loại mô hình 

Mô hình nhánh cây

Đơn giản và phù hợp cho các bệnh cấp tính •

Các tham số đưa vào không phụ thuộc thời gian •

•

Có thể xác định cụ thể thời gian trong mô hình.



Mô hình Markov model

Thích hợp cho các bệnh/biến cố có tính chất lặp lại. • Thời gian phải là thời gian liên quan tới bệnh/biến cố xảy ra. •



Mô hình Dynamic

Phù hợp cho các bệnh dịch, ví dụ như các bệnh lây nhiễm. •

21

Phân tích mô hình nhánh cây là gì?



Một cách tiếp cận khoa học để đưa ra quyết định dưới các điều kiện không cố định. 22

Cách thức hỗ trợ người lựa chọn? 





Xác định các lựa chọn sẵn có khi phải đưa ra các quyết định. Dự đoán thành quả của các lựa chọn

Cây quyết định Điểm lựa chọn Lựa chọn A

Lựa chọn B

Cơ hội lựa chọn

Chọn quyết định sẽ mang lại thành quả tốt nhất Điểm kết thúc

Thành quả lựa chọn A

Thành quả lựa chọn B

Mô hình quyết định nhánh cây Trung bình hóa

(0.45 x 20) + (0.55 x 13.65)

(0.09 x 0) + (0.91 x 15)

(0.67 x 20) + (0.33 x 12.75)

(0.15 x 0) + (0.85 x 15)

24

Mô hình quyết định nhánh cây Khả năngdiễn tiến 25

0

Source: Spiegel et al, 2003.

Cụ thể hóa trên hiệu quả, chi phí và khả năng lây nhiễm 26

0.80

$416 0.74$974

0.20

0.25$5892 0.01$16309

0.072

$956 $1900

0.928

Xác suất của mỗi nhóm 27 1++

Các nghiên cứu tổng quan tài liệu chất lượng cao (Meta-analys is, SR của RCT,

Tin cậy nhất

hoặc RCTs có nguy cơ sai lệch thấp). 1+

Các nghiên cứu m eta-analyses, SR của RCT, hoặc RCTs có nguy cơ sai lệch thấp Được thực hiện tốt.

1Các nghiên cứu m eta-analyses, SR của RCT, hoặc RCTs có nguy cơ sai lệch cao. 2++

SR chất lượng cao của các nghiên cứu báo cáo ca/cohort. Các nghiên cứu về ca kiểm soát, cohort với độ sai lệch thấp và có khả năng cao dẫn đến các kết quả.

2+

Các nghiên cứu về ca k iếm soát, cohort với độ sai lệch thấp và khả năng cao dẫn đến các kết quả.

2-

Các nghiên cứu về ca k iếm soát, cohort với độ sai lệch cao và khả năng thấp dẫn đến các kết quả.

3 4

Các nghiên cứu không có phân tích: báo cáo ca Ý kiến chuyên gia.

Ít tin cậy Nguồn: Based on Sackett and others (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

Xác định giá trị của từng hiệu quả 0.80

$416 0.072

$956

0.928

$1900

0.74$974 0.20 0.25 $5892 0.01 $16309 1) (0.8*$416) = $333 2) (0.2*0.74*$974) + (0.2*0.25*$5892) + (0.2*0.01*$16309) = $471 3) (0.2*0.74*0.072*$956) + (0.2*0.74*0.928*$1900) = $271 4) Chi phí dự kiến của Naproxen = $333 + $471 + $271 = $1075 Spiegel et al. Ann Intern Med. 2003; 138: 795-806.

Lựa chọn các lựa chọn có thành quả cao nhất

Tính tương tự như trên với thuốc Coxib  Lựa chọn phương án có thành quả cao nhất 

29

ICER 30

Naproxen

Coxib

1,075

5,500

1

1

Điểm CLCS (Utility)

0.5

0.9

Tổng QALYs

0.5

0.9

Tổng chi phí($) LYGs

Hiệu chi phí ($) Hiệu QALYs ICER($/QALY)

5,500-1,075 = 4,425 0.9-0.5 = 0.4 4,425/0.4 = 11,062.5

Computer Support   



  

Decision Maker (Stephen Pauker) CETree (T.Pass) SMLTREE(James Hollenberg) Arborist: Decision Tree Software (Texas Intruments) SMaLTREE(Pratt Medical Group) Supertree (Strategic Decision Group) TreeAge (TreeAgesoftware) 31

Hạn chế phương pháp nhánh cây 





Các diễn tiến chỉ theo duy nhấtmột hướng Cáckếtluậnđưa ra dựatrênphầnlớnlàcácyếutốgiả địnhcủamôhình, chínhvìvậymàphântíchđộnhạy củamôhìnhlàcựckìquantrọng. Có rấtnhiềubiến số đượcđưa vào, đặcbiệtlà các yếu tố lâm sàng chưa cụ thể, nên cáckếtquả sẽ không đượcchính xác.

Markov Model 33 



Là một mô hình nội tại (recursive model), cho phép được di chuyển tới và lui tại các điểm trong mô hình. Được sử dụng cho Kiểm tra các kịch bản/khả năng có thể xảy ra trong các trường hợp di chuyển giữa các tính trạng bệnh. Giới thiệu các tương tác phức hợp hơn giữa các tình trạng sức khỏe khác nhau.

 

Xác định các biến cố xảy ra khi chạy mô phỏng tình trạng bệnh Tình trạng sức khỏe và độ dài lặp lại Mô hình Markov phải mô phỏng được thực tế của bệnh, các giai đoạn của bệnh và được thể hiện thông qua các Giai đoạn Bệnh/sức khỏe

ANDREI MARKOV

Mô hình Markov 34

Dynamic model 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mạng lưới mô hình liên kết trong KTYT Phân tích chi phí hiệu quả của một chương trình dựa trên 6 cấu phần mô hình: Mô hình lây nhiễm bệnh, which là mô hình được khả năng lây nhiễm bệnh giữa các nhóm tuổi Mô hình dịch tể học, có thể sử dụng mô hình lây nhiễm bệnh dựa trên tỷ lệ lây nhiễm bệnh giữa các nhóm tuổi tại từng thời điểm nhất định. Mô hình quan sát, dựa trên kết quả thu được dựa trên mô hình dịch tể học thông qua các điều tra. Mô hình tiêm chủng vắc xin,được xây dựng dựa trên tổng quan tài liệu, thử nghiệm lâm sàng, khả năng lây nhiễm và các kịch bản có thể xảy ra. Mô hình về thành quả y tế, được tính toán dựa trên DALY, QALY được quy đổi cho mỗi chương trình vắc xin Mô hình về chi phí, được tính toán từ khía cạnh xã hội có liên quan tới các yêu cầu về chính sách.

Cácvấnđềcầnquantâmkhixâydựngmôhình 36

- Độthiên lệch củacác thông tin khi đưa vào mô hình -Thiếu sự minh bạch - Các thông tin đưa vào có đủ chất lượng hay không. - Phải xem xét và kiểm tra độ nhạy của mô hình

Khấu trừ 37

Chi phívàhiệuquảcủamộtcan thiệpcóthểdiễn ra trongmộtchu kỳthời gian.  Tất cả các chi phí và hiệu quả lại diễn ra vào các khoảng thời gian khác nhau, nên cần phải được điều chỉnh về cùng thời điểm và cùng đơn vị để so sánh.  Các giá trị phải được điều chỉnh về giá trị tại thời điểm hiện taij với tỷ lệ khấu trừ phù hợp. 

Khấu trừ 41

• Tỷ lệ khấu trừ hiện nay là 3%, được khuyến cáo bởi WHO và các hội đồng đánh giá KTYT (NICE, NICA, HITAP…)

Khấu trừ (Quá khứ tới hiện tại)

2001 CPI = 107.9 2001 CP/ người-năm = 6,331 baht Hệ số điều chỉnh lạm phát

2004 CPI = 111.7 2004 CP/ người-năm = (111.7/ 107.9) x 6,331 = 6,554 baht

Bài tập nhóm 41

• Yêu cầu: ✓ Đề xuất mô hình nhánh cây, Markov giả định ✓ Tìm các thông tin về xác suất, tỷ lệ, chi phí (ghi rõ nguồn tham khảo; nếu không có thì ghi “Giả định” ✓ Thực hiện tính toán dựa trên các chi phí các xác suất đã có ✓ Trình bày và giải thích kết quả ✓ Kết luận so sánh với ngưỡng chi phí hiệu quả

Cảm ơn sự theo dõi của các bạn

1/ Trình bày so sánh các loại mô hình và chi phí đi kèm trong các phương thức tính toán kinh tế y tế 2/ Trình bày các loại chi phí trong kinh tế y tế. Cách thức nào để thu thập các dữ liệu này 3/ Xây dựng mô hình nhánh cây bệnh phía dưới, sau đó chuyển mô hình sang mô hình markov, dự đoán các loại chi phí có thể có ở bệnh này. - Bệnh Viêm màng não nhiễm khuẩn ✓ Bệnh khởi phát và diễn biến từ vài giờ đến vài ngày, với biểu hiện: ✓ Sốt. ✓ Hội chứng màng não: ✓ Cơ năng: nhức đầu, nôn vọt, táo bón (trẻ em thường tiêu chảy). ✓ Thực thể: có một hoặc nhiều các dấu hiệu gáy cứng, Kernig (hoặc brudzinski), tăng cảm giác (sợ ánh sáng - nằm tư thế cò súng), thay đổi ý thức (kích thích, ngủ gà, lú lẫn....). ✓ Các dấu hiệu ít gặp hơn: liệt khu trú, co giật, phù gai thị, tăng huyết áp, nhịp tim chậm (liên quan với phù não nặng). ✓ Dấu hiệu gợi ý căn nguyên: ban hoại tử, chấn thương hoặc phẫu thuật sọ não, khuyết tật tai - mũi - họng. ✓ Các cơ địa đặc biệt như trẻ sơ sinh, suy giảm miễn dịch, kiệt bạch cầu, có bệnh kèm theo, thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn. - Bệnh thủy đậu ✓ Giai đoạn ủ bệnh dao động từ 10 đến 21 ngày, thường 14-17 ngày. ✓ Giai đoạn tiền triệu thường kéo dài 1-2 ngày trước khi xuất hiện ban. Người bệnh mệt mỏi, sốt từ 37,8°-39,4°C kéo dài 3 đến 5 ngày. ✓ Ban trên da xuất hiện đầu tiên trên mặt và thân, nhanh chóng lan ra tất cả các vùng khác trên cơ thể. ✓ Ban lúc đầu có dạng dát sẩn, tiến triển đến phỏng nước trong vòng vài giờ đến một vài ngày; phần lớn các nốt phỏng có kích thước nhỏ 5-10 mm, có vùng viền đỏ xung quanh. Các tổn thương da có dạng tròn hoặc bầu dục; vùng giữa vết phỏng dần trở nên lõm khi quá trình thoái triển của tổn thương bắt đầu. ✓ Các nốt phỏng ban đầu có dịch trong, dạng giọt sương, sau đó dịch trở nên đục; nốt phỏng bị vỡ hoặc thoái triển, đóng vảy; vảy rụng sau 1 đến 2 tuần, để lại một sẹo lõm nông. ✓ Ban xuất hiện từng đợt liên tiếp trong 2-4 ngày; trên mỗi vùng da có thể có mặt tất cả các giai đoạn của ban - dát sẩn, phỏng nước và vảy. ✓ Tổn thương thủy đậu có thể gặp cả ở niêm mạc hầu họng và/hoặc âm đạo ✓ Số lượng và mức độ nặng của ban rất khác biệt giữa các người bệnh. Trẻ nhỏ thường có ít ban hơn so với trẻ lớn hơn; các ca bệnh thứ cấp và tam cấp trong gia đình thường có số lượng ban nhiều hơn. ✓ Người suy giảm miễn dịch - cả trẻ em và người lớn, nhất là người bệnh ung thư máu - thường có nhiều tổn thương hơn, có xuất huyết ở nền nốt phỏng, tổn thương lâu liền hơn so với người không suy giảm miễn dịch. Người suy giảm miễn dịch cũng có nguy cơ cao hơn bị các biến chứng nội tạng (xuất hiện ở 30-50% số ca bệnh); tỷ lệ tử vong có thể lên tới 15% khi không có điều trị kháng virus