Guide [PDF]

Zitiervorschau

Résumé : Titre : Guide diagnostique et thérapeutique des maladies infectieuses bactériennes aux urgences (nouveau-né, enfant et femme enceinte sont exclus) Auteur : Dr. Majdi Amina. Directeur de thèse : Pr. Sekhsokh Yassine. Mots clés : Antibiothérapie, Bactérie, Guide, Infection, Urgences. L’infection bactérienne est une pathologie grave et très fréquente aux urgences. Parmi les maladies infectieuses bactériennes graves et urgentes, on distingue le choc septique, la méningite cérébro-spinale, la pyélonéphrite aigue, l’endocardite infectieuse, la pneumonie aigue communautaire, et l’arthrite septique. Les principales bactéries responsables de ces maladies infectieuses graves sont : Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Streptococcus pneumoniae, l'Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus anginosus. Ces maladies infectieuses bactériennes constituent une urgence de diagnostic et de prise en charge thérapeutique. Or le retard dans le diagnostic et la prise en charge thérapeutique peuvent conduire à des complications handicapantes voire mortelles, à savoir : état de choc, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, purpura fulminans, surdité, troubles visuels, troubles neuropsychiques, insuffisance respiratoire, septicémie. On a décidé de faire ce guide de diagnostic et de prise en charge

thérapeutique pour simplifier les différentes conduites de diagnostic et de prise en charge thérapeutique aux médecins généralistes et aux médecins internes affectés au service des urgences du centre hospitalier universitaire ou provincial, afin de minimiser les complications fatales et réduire l’incidence de la mortalité aux niveaux des urgences.

Abréviations : ACTH : Adreno CorticoTrophic Hormone (Adrénocorticotrophine) ALAT : Alanine aminotransférase Amox-ac : Amoxicilline –acide clavulanique ASAT : Aspartame aminotransférase ATB : Antibiotique AUSP : Arbre urinaire sans préparation AVC : Accident vasculaire cérébral BLSE : Bêtalactamase à spectre étendu BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive BPS : Behaviour pain scale C3G : Céphalosporines de troisièmes générations CD : Cluster de différenciation Cf : Confer (se référer à) CI : Contre-Indication CIVD : Coagulation intravasculaire disséminée CMI : La concentration minimale d'inhibition CPA : Cellule présentatrice d’antigène CPK : Créatine phosphokinase CRP : Protéine C réactive DXM : Dexaméthasone ECBU : Examen cytobactériologique des urines EPV : Endocardite sur prothèse valvulaire ETO : Echocardiographie transœsophagienne ETT : Echocardiographie transthoracique EVN : Endocardite sur valve native

FDG : Fluorodéoxyglucose FDG : Fluorodéoxyglucose FiO 2 : Fraction inspirée en oxygène FQ : Fluoroquinolone HACEK : Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga spp. Eikenella corrodens et Kingella kingae. HSHC : Hémisuccinate d'hydrocortisone Ig : Immunoglobuline IL : Interleukine INR : Rapport international normalisé (International Normalized Ratio) IRM : Imagerie par résonance magnétique IV : Intraveineuse KT : Cathéter LBP : Lipopolysaccharide-binding protein LCS : Liquide cérébrospinal MALDI-TOF : Assisted Laser Desorption Ionisation - Time of Flight MB : Méningite bactérienne MCP-1 : Macrophage chemotactic protein-1 MIP-2 : Macrophage inflammatory protein-2 mPCR : Multiplex réaction en chaîne par polymérase NFS : Numération de la formule sanguine NO : Monoxyde d'azote OMS : Organisation mondiale de la santé PAD : Pression Artérielle Diastolique en mmHg PAM : Pression Artérielle Moyenne PAMP : Pathogen-associated molecular patterns PAS : Pression Artérielle Systolique en mmHg

PBP5 : Penicillin binding protein 5 (protéine de liaison à la pénicilline 5) PCR : Amplification en chaîne par polymérase PCT : Procalcitonine PDF : Produits de dégradation du fibrinogène PET : Tomographie par émission de positons PL : Ponction lombaire PMBA : Probabilité de méningite bactérienne aiguë PNN : Polynucléaires neutrophiles RAA : Rhumatisme articulaire aigu RANTES : regulated on activation normal T-cell expressed and secreted SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë SOFA : Sequential Organ Failure Assessment SPECT : Tomographie informatisée par émission de photon unique SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique SvcO 2 : Saturation veineuse centrale en oxygène TAD : Tension artérielle diastolique TAP : Thoraco-abdomino-pelvien TAS : Tension artérielle systolique TCA : Temps de céphaline activé TDM : Tomodensitométrie TFPI : Tissue factor pathway inhibitor TLR : Toll-like Receptors TNF : Facteur de nécrose tumorale TP : Taux de prothrombine UFC : Unités formant colonies UPEC : Escherichia coli uropathogènes VA : Ventilation assistée VNI : Ventilation non invasive

VS : Vitesse de sédimentation

LISTE DES FIGURES :

Aspect morphologique du N. meningitidis . 2 : Graphique de l’incidence des méningites considérées méningococciques par région, Maroc, année 2016 . Figure 3 : Physiopathologie de la pénétration des bactéries dans le LCR. Figure 4 : Ponction lombaire chez le sujet fatigué ou inconscient . Figure 5 : Ponction lombaire chez le sujet conscient . Figure 6 : Site de la ponction lombaire . Figure 7 : Repères anatomiques du point de ponction lombaire . Figure 8 : Conduite à tenir devant suspicion de méningite . Figure 9 : Traitement initial d’une méningite bactérienne ou supposée bactérienne. Figure 10 : Voies d’entrée et modes de transmission . Figure 11 : Phagocytose . Figure 12 : L’activation du système immunitaire spécifique . Figure 13 : Mécanismes d'élimination d'une bactérie par le système immunitaire . Figure 14 : Implication de GPIIb – IIIa dans l'adhésion des bactéries aux plaquettes . Figure 15 : Implication de GPIb dans l'adhésion des bactéries aux plaquettes . Figure 16 : Implication du système du complément dans la liaison bactérienne aux plaquette Figure 17 : Mécanisme du sepsis . Figure 18 : Plaquettes entre la coagulation et l’inflammation induite lors du sepsis . Figure 19 : Critères cliniques d'identification des patients atteints de sepsis et Figure

de choc septique . Figure 20 : Prise en charge thérapeutique du choc septique . Figure 21 : Traitement symptomatique du choc septique dans les 6 premières heures . Figure 22 : Mécanismes d'envahissement de l'E.coli . Figure 23 : Traitement de pyélonéphrite aigue sans signe de gravité . Figure 24 : Antibiothérapie de pyélonéphrite aigue grave . Figure 25 : Les premières étapes de la colonisation valvulaire bactérienne . Figure 26 : Signes cutanées d'endocardite infectieuse . Figure 27 : Tache blanche de Roth . Figure 28 : Algorithme de diagnostic d'endocardite infectieuse . Figure 29 : Algorithme de diagnostic microbiologique d'EI Figure 30 : Indications de l’échocardiographie en cas de suspicion d’endocardite infectieuse . Figure 31 : Pneumonie franche lobaire aiguë : clichés de thorax standard face et profil . Figure 32 : Pneumonie interstitielle : radio standard de face Figure 33 : Orientation des patients présentant une pneumonie aiguë communautaire . Figure 34 : Voies d'infection bactérienne et facteurs de risques de l’arthrite septique aiguë . Figure 35 : Pathogenèse de l'arthrite septique staphylococcique . Figure 36 : Algorithme pour la prise en charge d’une mono-arthrite

LISTE DES TABLEAUX : Tableau I : Résultats de l’examen du LCS. Tableau II : SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) . Tableau III : Fréquences des bactéries impliquées dans le choc septique . Tableau IV : Principaux germes communautaires et nosocomiaux responsables du choc septique. Tableau V : Facteurs de virulences des bactéries . Tableau VI : Signes cliniques du choc septique . Tableau VII : les bactéries responsables de la pyélonéphrite . Tableau VIII : Résistances aux antibiotiques des souches d’ E. coli communautaires . Tableau IX : Les principaux tableaux de la pyélonéphrite aigue . Tableau X : Seuils significatifs de bactériurie . Tableau XI : Pyélonéphrite aigue documentée à E. coli producteurs de BLSE . Tableau XII : Répartition des bactéries responsables d’endocardites infectieuses . Tableau XIII : Bactéries responsables d’endocardite infectieuse et leurs portes d’entrée. Tableau XIV : Causes de l'hémoculture négative d’endocardite infectieuse . Tableau XV : Antibiothérapie probabiliste des EI . Tableau XVI : Antibiothérapie des EI dues aux staphylocoques. Tableau XVII : Antibiothérapie des EI dues aux streptocoques oraux et au Streptococcus bovis Tableau XVIII : Antibiothérapie des EI dues aux entérocoques. Tableau XIX : Antibiothérapie d’EI à hémocultures négatives. Tableau XX : Indications et moment de l’intervention chirurgicale dans l’EI du cœur gauche, sur valve native ou sur prothèse.

Tableau XXI : Score de sévérité et de mortalité CURB-65 . Tableau XXII : Antibiothérapie probabiliste des pneumonies aiguës communautaires de l’adulte en ambulatoire, sans signe de gravité . Tableau XXIII : Antibiothérapie probabiliste des patients hospitalisés atteints de pneumonie d’origine communautaire selon les critères de gravité (annexe 6) et le risque de résistance aux médicaments Tableau XXIV : Bactéries causales par entité clinique et selon le mode de contamination. Tableau XXV : Classification de l'arthrite septique .

INTRODUCTION

.

1

I. Méningite cérébro-spinale 1 Généralités 2 Epidémiologie 2.1 Agents pathogènes 2.2 Réservoir 2.3 Modes de transmission 3 Physiopathologie 3.1 Colonisation de la muqueuse et passage dans le liquide céphalorachidien 3.2 Inflammation hématoencéphalique

méningée

et

altération

de

la

3.3 Diffusion des antibiotiques dans le liquide céphalorachidien 3.4 Événements tardifs 4 Clinique 4.1 Méningite 4.1.1 Syndrome méningé 4.1.2 Syndrome infectieux 4.2 Purpura fulminans 5 Diagnostic 5.1 Analyse du LCS après ponction lombaire 5.1.1 Indications 5.1.2 Contre-indications à la PL

barrière

5.1.3 Technique de la ponction lombaire 5.1.4 Résultats et règles d’aide à la décision clinique 5.1.4.1 Résultats de l’examen du LCS 5.1.4.2 Règles d’aide à la décision clinique 5.2 Analyses sanguines 5.2.1 Hémoculture 5.2.2 PCR 5.2.3 Biomarqueurs sanguins 5.2.4 Autres 5.3 Biopsie cutanée 5.4 Imagerie cérébrale 6 Traitement 6.1 Posologies thérapeutiques 6.1.1 Antibiothérapie 6.1.2 Corticothérapie 6.2 Évolution des méningites à méningocoque sous traitement 7 Prévention 7.1 Délai de prise en charge 7.2 Posologies 7.3 Vaccination II. Choc septique 1 Généralités 2 Epidémiologie 2.1 Agents pathogènes 2.2 Modes de transmission

3 Physiopathologie 3.1 Mécanismes de l’infection bactérienne 3.1.1 Activation du système immunitaire 3.1.2 Activation du système de la coagulation 3.2 Mécanismes de défaillances multiviscérales 4 Clinique 5 Diagnostic 5.1 Bilan biologique 5.2 Bilan radiologique 6 Traitement 6.1 Traitement symptomatique 6.1.1 Correction du déficit volémique 6.1.2 Traitement vasopresseur 6.1.3 Traitement inotrope 6.1.4 Administration de produits sanguins 6.1.5 Sédation, analgésie et curarisation 6.1.6 Ventilation mécanique 6.1.7 Contrôle glycémique 6.2 Antibiothérapie 6.3 Traitement adjuvant 6.3.1 Corticothérapie 6.3.2 Épuration extrarénale et bicarbonates 6.3.3 Prophylaxie antithrombotique 6.3.4 Prophylaxie de l’ulcère de stress

6.3.5 Traitement immunomodulateur : Protéine C activée (PCA) III. Pyélonéphrite aiguë 1 Généralités 2 Epidémiologie 2.1 Agents pathogènes 2.2 Modes de transmission 3 Physiopathologie 3.1 Mécanisme ascendant 3.2 Mécanisme hématogène 4 Clinique 5 Diagnostic 5.1 Biologie 5.2 Radiologie 6 Traitement 6.1 Critères d’hospitalisation 6.2 Antibiothérapie : 6.2.1 Posologies thérapeutiques 6.3 Drainage 6.4 Symptomatique 7 Prévention IV. Endocardite infectieuse 1 Généralités 2 Epidémiologie 2.1 Agents pathogènes 2.2 Portes d’entrée

3 Physiopathologie 4 Clinique 4.1 Syndrome infectieux 4.2 Signes cardiaques 4.3 Signes extracardiaques 5 Diagnostic 5.1 Critères de Duke modifiés 5.1.1 Critères majeurs 5.1.2 Critères mineurs 5.2 Biologie 5.2.1 Hémoculture 5.2.1.1 Hémoculture positive d’endocardite infectieuse 5.2.1.2 Hémoculture négative d’endocardite infectieuse 5.3 Histologie 5.4 Radiologie 5.4.1 Echographie cardiaque 5.4.2 TDM cardiaque (cardio scan) 5.4.3 18 FDG/ PET scan et leucocytes marqués/ SPECT scan 5.4.4 Scanner TAP et IRM cérébrale 6 Traitement 6.1 Antibiothérapie 6.1.1 Principe général 6.1.2 Antibiothérapie probabiliste 6.1.3 Antibiothérapie adaptée aux résultats des hémocultures

6.2 Traitement chirurgical de l’endocardite infectieuse 7 Prévention 7.1 Recommandations 7.2 Modalités V. Pneumonie aiguë communautaire 1 Généralités 2 Epidémiologie 2.1 Agents pathogènes 2.1.1 Streptococcus pneumoniae 2.1.2 Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae 2.1.3 Legionella pneumophilia 2.1.4 Haemophilus influenzae 2.2 Portes d’entrée et modes de transmission 3 Physiopathologie 4 Clinique 5 Diagnostic 5.1 Radiologie 5.1.1 Radiographie pulmonaire 5.1.2 Echographie pulmonaire 5.1.3 TDM thoracique 5.2 Biologie 5.3 Bilan étiologique 6 Traitement 6.1 Mesures initiales 6.2 Antibiothérapie

7 Prévention VI. Arthrite septique aiguë 1 Généralités 2 Epidémiologie 2.1 Agents pathogènes 2.2 Modes de transmission 3 Physiopathologie 3.1 Colonisation articulaire et adhérence bactérienne 3.2 Infection articulaire et la réponse immunitaire de l'hôte 4 Clinique 5 Diagnostic 5.1 Bilan biologique 5.2 Bilan étiologique 5.3 Bilan radiologique 5.3.1 Échographie ostéoarticulaire 5.3.2 Radiographie standard 5.3.3 IRM et TDM 6 Traitement 6.1 Antibiothérapie 6.2 Chirurgie 6.3 Mise en décharge de l’articulation 6.4 Rééducation CONCLUSION…………………………………………………………………………….. 140 RESUMES…………………………………………………………………………………. 142

ANNEXES…………………………………………………………………………………. 146 BIBLIOGRAPHIE et WEBOGRAPHIE…………………………………………………... 153

INTRODUCTION :

Par définition, l’infection est l’envahissement d’un ou plusieurs organes par des microorganismes, à travers différentes voies. Ces microorganismes peuvent être des virus, des bactéries, des parasites ou des champignons, cependant les bactéries sont les microorganismes responsables de la plupart des maladies infectieuses graves et fréquentes aux urgences. Une infection bactérienne est provoquée généralement par deux types de bactéries, à savoir : ⇰ Bactéries pathogènes qui sont des bactéries responsables d'une maladie, même chez le sujet " sain " immunocompétent. Ces bactéries pathogènes peuvent appartenir à la flore humaine commensale, tels le Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Neisseria meningitidis , ou non commensales tels Mycobacterium tuberculosis , Salmonella , Shigella , Vibrio cholerae Pour certaines bactéries, comme le N. meningitidis (bactérie causale de la méningite cérébrospinale), le portage sain dans le nasopharynx est la situation la plus fréquente. ⇰ Bactéries opportunistes qui ne provoquent habituellement pas de maladie chez les sujets sains. En revanche, elles peuvent devenir pathogènes chez les sujets immunodéprimés. Ces bactéries sont souvent des bactéries commensales qui vivent à la surface de la peau et des muqueuses de l'homme. Le type de maladie, dont ces bactéries sont responsables est, en général, monomorphe telle la colonisation d’une porte d'entrée avec développement d'une inflammation non spécifique à ce niveau ; comme la pneumonie, l’infection urinaire, et l’infection sur cathéter ; éventuellement

suivie, d'une généralisation, qui provoque une septicémie avec des localisations secondaires possibles, comme l’endocardite, l’abcès profond, l’ostéite, et la méningite. Certaines bactéries constituent un problème majeur de santé publique, soit par le taux d’épidémie qu’elles déclenchent, soit par le taux de mortalité qu’elles induisent, ou par des séquelles handicapantes ainsi provoquées. Par ailleurs, l’infection constitue un motif de consultation très fréquent aux urgences, de gravité variable ; d’une simple infection comme l’angine jusqu’au choc septique qui représente l’évolution la plus graves d’une infection. De nos jours, la fréquence des infections bactériennes aux urgences explique la prescription pluri quotidienne des antibiotiques. Et donc l’utilisation abusive d’antibiotiques aux urgences, qui provoquera l’antibiorésistance. D’ailleurs, ce phénomène grave (antibiorésistance) est à l’origine d’émergence des souches de bactéries résistantes (devenues insensibles) aux antibiotiques. Ces bactéries peuvent être résistantes à un ou à plusieurs antibiotiques : on parlera alors de bactéries multirésistantes. Dans des cas extrêmes, heureusement encore très rares, une bactérie peut être résistante à tous les antibiotiques utilisables chez l'homme. Elle est dite alors panrésistante et peut entrainer un échec thérapeutique. Les bactéries multirésistantes les plus inquiétantes sont les entérobactéries multirésistantes, comme Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae qui sont, des bactéries du tube digestif responsables d'un très grand nombre d'infections; Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline, bacilles tuberculeux multirésistants, ou encore bacille pyocyanique et Acinetobacter baumanii qui sont, des bactéries infectant les poumons de personnes atteintes de mucoviscidose et qui sont

responsables d'infections nosocomiales. L’antibiorésistance est principalement favorisée par la concurrence commerciale entre les sociétés pharmaceutiques d’une part, et l’ignorance des complications d’utilisations inappropriés de certains antibiotiques d’autre part : soit par prescription médicale ou par automédication. En effet, cette résistance aux antibiotiques causera inévitablement un problème majeur de santé publique, par la limitation du choix des antibiotiques qui font face aux bactéries graves, voir mortelles. Devant ce problème majeur de santé publique, on a convenu de réaliser un guide diagnostique et thérapeutique des maladies infectieuses bactériennes aux urgences pour aider les médecins généralistes et ceux internes, affectés au service des urgences du centre hospitalier universitaire ou provincial de bien conduire une démarche diagnostique et thérapeutique correcte ; dans le but de minimiser le risque d’antibiorésistances dans l’avenir et donc prévenir ces conséquences. Aussi, de mettre plus de lumière sur l’actualité diagnostique et thérapeutique des maladies infectieuses bactérienne les plus graves et les plus fréquentes aux urgences. Etant donné, qu’on ne peut pas traiter toutes les maladies infectieuses urgentes, on se contentera d’étudier dans ce travail : les maladies infectieuses bactériennes les plus graves et les plus fréquentes aux urgences. A savoir, la méningite cérébro-spinale, le choc septique, la pyélonéphrite aigue, l’endocardite infectieuse, la pneumonie communautaire aigue, et l’arthrite septique aiguë.

I.

Méningite cérébrospinale

Généralités : La méningite bactérienne aiguë est une inflammation aiguë des trois membranes (méninges) qui enveloppent l’encéphale et la moelle épinière (La dure mère, L’arachnoïde et La pie-mère) suite à une invasion par un certain nombre de bactéries, entraînant des anomalies du liquide céphalorachidien (LCR) [1] . C’est une urgence médicale de diagnostic et thérapeutique, dont le retard de prise en charge aboutit à des complications graves, avec un taux de létalité jusqu’à 50% lorsqu’elle n’est pas traitée [2]. Les principales bactéries responsables de la méningite bactérienne aigue sont : Neisseria meningitidis (Méningocoque), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae . En effet, à cause des épidémies meurtrières que N. meningitidis peut déclencher au niveau de la « ceinture » de la méningite cérébro-spinale (du Sénégal à l’ouest de l’Ethiopie à l’est), aussi dans diverses régions situées plus au Sud de l’Afrique, on va se focaliser dans notre travail sur ce germe le plus meurtrier et le seul responsable d'épidémies importantes [2]. Une infection invasive à N. meningitidis se définit par [3]: 1. Isolement bactériologique de N. meningitidis ou PCR positif à partir d’un site normalement stérile (sang, LCS, liquide articulaire, liquide pleural, liquide péritonéal, liquide péricardique, liquide de la chambre antérieure de l’œil) ou à partir d’une biopsie cutanée ; 2. Présence de diplocoque Gram négatif à l’examen microscopique du LCS ; 3. LCS évocateur de méningite bactérienne purulente (à

l’exclusion de l’isolement d’une autre bactérie) et présence d’un purpura ; 4. Présence d’un purpura fulminans. La méningite cérébro-spinale est une maladie à déclaration obligatoire [4].

Epidémiologie : 2.1 Agents pathogènes : N. meningitidis est un cocci à Gram négatif, en diplocoques à face aplatie ou en grains de café (figure 1), aérobies stricts, oxydase positive, catalase positive, encapsulé, immobile, fragile qui ne survit pas dans le milieu extérieur et sensible aux variations de température, d’où la nécessité de milieux de culture riches telle la gélose au sang cuit (gélose chocolat) [5].

Figure 1 : Aspect morphologique du N. meningitidis [6].

Selon la composition de la capsule bactérienne, on distingue 12 sérogroupes de N. meningitidis , dont 6 sont connus pour provoquer des épidémies (A, B, C, W135, X et Y). La répartition géographique et le potentiel épidémique varient d’un sérogroupe à l’autre. Les sérogroupes A et C sont prédominants en Afrique et en Asie ; alors que les sérogroupes B et C prédominent en Europe et en Amérique [2]. Au Maroc, le profil épidémiologique de la méningite à N. meningitidis, selon le guide de la lutte contre les méningites bactériennes communautaires 2010, est dominé par le sérogroupe B (avec une moyenne de 49 % pour la période 2000-2009 et 63% en 2012 ) [7]. Il est caractérisé par une incidence plus élevée au niveau de la région Tanger, Tétouan, Al Hoceima (figure 2). Ainsi que le nombre total des cas de méningites à N.meningitidis, en 2016, a été de 652 cas parmi 988 cas enregistrés, de méningites toutes formes confondues[8].

Figure 2 : Graphique de l’incidence des méningites considérées méningococciques par région, Maroc, année 2016 [8].

2.2 Réservoir : N. meningitidis est une bactérie stricte de l’espèce humaine, dont le rhino-pharynx constitue la porte d’entrée du germe dans l’organisme, donc l'homme constitue la source et le réservoir de l'infection. De nombreux sujets sont porteurs sains et jouent un rôle capital dans l’épidémiologie de la maladie[9].

2.3 Modes de transmission : La transmission bactérienne s’opère d’un homme à l’homme, par des gouttelettes de sécrétions respiratoires ou pharyngées. Un contact étroit et prolongé (baiser, éternuement et toux rapprochée), ou la promiscuité avec une

personne infectée (vie en dortoir, mise en commun des couverts ou des verres) favorise la propagation de la maladie. La période d’incubation est en moyenne de quatre jours ; mais elle peut être comprise entre 2 et 10 jours [2].

Physiopathologie : Le mécanisme physiopathologique de la méningite bactérienne se caractérise par :

3.1 Colonisation de la muqueuse et passage dans le liquide céphalorachidien : Pour développer une méningite purulente, la bactérie doit être capable d’envahir le LCS, de s’y multiplier, et d’y produire une inflammation. La première étape est la colonisation de la muqueuse de l’oropharynx, par des bactéries qui deviennent, dans certaines circonstances encore méconnues, invasives. Celle-ci est facilitée par plusieurs mécanismes : pili à la surface des bactéries favorisant la fixation à l’épithélium, polysaccharide de la capsule, synthèse de protéases détruisant les IgA sécrétoires. L’invasion du LCS se fait par une bactériémie, favorisée par l’encapsulation qui permet aux bactéries d’échapper au complément. Les méninges sont alors ensemencées par voie hématogène ; et le LCS est envahi, après avoir franchi la barrière hématoméningée, soit directement au niveau de l’endothélium des capillaires méningés ; soit par franchissement au niveau des plexus choroïdes. Dans les deux cas, cela fait, suite à une phase d’adhésion à l’épithélium, par des antigènes spécifiques. Dans ce mécanisme, la présence d’anticorps sériques circulants post-vaccinaux, peut aider à la

prévention (figure 3).

Figure 3 : Physiopathologie de la pénétration des bactéries dans le LCR[10].

3.2

Inflammation méningée et altération de la barrière hématoencéphalique :

Une fois dans le LCS, les bactéries s’y multiplient facilement, compte tenu de la faiblesse des mécanismes de défense (concentrations faibles d’immunoglobulines et de complément). Sous l’influence de divers facteurs de virulence bactériens (lipopolysaccharide, peptidoglycane, acide techoïque), les macrophages des méninges synthétisent, in situ, des cytokines : IL-1 et TNF, mais aussi IL-6 et IL-8. Ces cytokines induisent l’expression de plusieurs adhésines à la surface des polynucléaires

neutrophiles, et des cellules endothéliales des veinules méningées, ce qui entraine l’adhérence des polynucléaires aux cellules endothéliales, puis l’afflux des polynucléaires dans le LCS. L’IL8 favorise l’activation d’une partie de ce mécanisme. La barrière hématoencéphalique est alors altérée, selon plusieurs mécanismes : *diminution de son étanchéité (médiée surtout par l’IL-1 en synergie avec le TNF) ; *l’ouverture des jonctions serrées des capillaires cérébraux ; *libération par les polynucléaires, activés in situ par les cytokines, de plusieurs médiateurs (notamment radicaux libres). La perméabilité, augmentée de la barrière hématoencéphalique permet une exsudation d’albumine, responsable de l’hyperprotéinorachie observée en clinique ; et favorise l’afflux de cellules de l’inflammation, qui vont contribuer à majorer la réaction inflammatoire (risque d’œdème cérébral) ; mais aussi favoriser la diffusion des antibiotiques dans le LCS.

3.3

Diffusion des antibiotiques dans le liquide céphalorachidien :

La diffusion des antibiotiques dans le LCS est difficile ; et pour la plupart des molécules, les concentrations obtenues sont faibles. La liposolubilité est un paramètre important de cette diffusion ; ainsi que la taille de la molécule. La concentration d’antibiotique, observée dans le LCS, est la résultante de plusieurs phénomènes : • une diffusion intrinsèque, d’autant plus facile que la molécule est lipophile et de faible poids moléculaire. • une diffusion passive du sérum vers le LCS, directement dépendante de l’ouverture des jonctions intercellulaires de la barrière

hématoméningée ; et donc de l’inflammation méningée ; • un défaut de réabsorption du LCS vers le sérum, au niveau des plexus choroïdes, dont le mécanisme d’expulsion des molécules (similaire au tubule rénal) est altéré par l’inflammation. Ainsi, les inflammations très importantes exposent au risque de surdosage d’antibiotique dans le LCS, en raison de la facilitation du passage dans le sens sérum vers LCR ; et de la rétention dans le LCS par défaut d’élimination.

3.4 Événements tardifs : Les événements, qui surviennent ultérieurement, sont la conséquence de l’afflux des polynucléaires, et des altérations de la barrière hématoencéphalique. L’hypertension intracrânienne est en relation directe avec l’œdème cérébral ; mais peut aussi compliquer une hydrocéphalie et/ou une augmentation du débit sanguin cérébral. L’œdème cérébral est plurifactoriel : réaction vasogénique (altération de la barrière hématoencéphalique), cytotoxicité (substances et médiateurs synthétisés par les bactéries et les polynucléaires neutrophiles), diffusion interstitielle (par défaut de résorption du LCR, au niveau des villosités arachnoïdiennes, pouvant conduire à une hydrocéphalie). Enfin, l’inflammation méningée peut aboutir à de profondes altérations vasculaires sur les vaisseaux méningés ; réalisant une vascularite, qui participe à l’anoxie cérébrale et aux altérations du débit sanguin cérébral. Ces processus inflammatoires sont la justification des recommandations de corticothérapie [11].

Clinique [12] : Le tableau clinique de la méningite cérébro-spinale, est caractérisé par deux composantes, à savoir la méningite, et la purpura fulminans :

4.1 Méningite : La symptomatologie s’installe d’une façon brutale. Il associe un syndrome méningé, et un syndrome infectieux :

4.1.1 Syndrome méningé : Le syndrome méningé chez l’adulte est caractérisé par : Céphalées violentes, diffuses, en casque ; Vomissements en jet, Nausées ; Raideur de nuque douloureuse à l’antéflexion. Cette raideur de nuque est parfois remplacée par une hypotonie axiale chez le nourrisson ; Photophobie.

4.1.2 Syndrome infectieux Le syndrome infectieux se manifeste, par une fièvre entre 38 et 40 ◦C, qui peut être masquée par les antipyrétiques ; et des frissons.

4.2 Purpura fulminans : Il s’agit d’un syndrome, infectieux sévère, d’apparition brutale, avec choc septique et purpura extensif et nécrotique ; il existe une altération de l’état général, ainsi que des troubles digestifs (vomissements, douleurs abdominales) ; et de la circulation périphérique. Le purpura peut être précédé, voire être remplacé par une éruption, d’allure maculopapuleuse.

Certains signes, précoces de sepsis, sont fréquemment retrouvés : douleurs aux jambes, refus de marcher, troubles de la température et de la coloration des extrémités ou encore angoisse chez l’adolescent La présence d’un purpura fulminans (purpura dont les éléments s’étendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique, de plus de trois millimètres de diamètre, associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie) indique la déclaration obligatoire d’une infection invasive à N. meningitidis .

Diagnosti c : Devant un tableau de syndrome méningé fébrile, l’élément clef du diagnostic est l’analyse du LCR, après ponction lombaire. Elle permet le diagnostic positif et étiologique. Dans la majorité des cas, aucun examen biologique n’est nécessaire avant de réaliser la PL.

5.1 Analyse du LCS après ponction lombaire [13] : 5.1.1 Indications : Elle doit être pratiquée en première intention devant tout syndrome méningé et/ou encéphalique, fébrile en l’absence de signe de localisation neurologique. La ponction lombaire est réalisée avant toute antibiothérapie, sauf dans trois situations : Purpura fulminans ;

Prise en charge hospitalière ne pouvant pas être réalisée dans les 90 minutes ; Contre-indications à la PL.

5.1.2 Contre-indications à la PL : Les contre-indications à la PL d’emblée : Anomalie connue de l’hémostase (coagulopathie dont hémophilie, plaquettes inférieures à 50 000/mm3), traitement anticoagulant efficace (sauf la prise d’antiagrégants plaquettaires), saignement actif faisant suspecter un trouble majeur de l’hémostase (PL à réaliser dès correction de l’hémostase) ; Instabilité hémodynamique ou respiratoire (PL à réaliser dès stabilisation) (hors cas du purpura fulminans) ; Infection cutanée étendue du site de ponction ; Signes d’engagement cérébral : mydriase unilatérale, hoquet, troubles ventilatoires, mouvements d’enroulement ; Risque élevé d’engagement cérébral après PL : Signes de focalisation neurologique (car peut témoigner d’une masse expansive) ; Troubles de la vigilance avec Glasgow ≤ 11 (car peut témoigner d’une hypertension intracrânienne). Crises convulsives récentes ou en cours. Ces 3 dernières situations (signes de localisation, Glasgow < ou égal à 11, crises convulsives) font réaliser une TDM, sans et avec injection en urgence, avec PL par la suite, si la TDM ne montre pas de signes d’engagement.

5.1.3 Technique de la ponction lombaire : Le patient est installé dos nu à la lumière, bien maintenu, prévenu, couché sur le côté en chien de fusil, les genoux ramenés sur la poitrine, le dos

fléchis (Figure 4). Ou assis au bord du lit, jambes pendantes, la portion supérieure du tronc enroulée sur un oreiller calé dans le creux du ventre, bras croisés, front reposant sur les bras (Figure 5). La ponction lombaire est effectuée dans l’espace inter épineux de L3L4, L4-L5 (Figure 6) ou de L5-S1. Chez la plupart des patients, il est facile de palper la partie postérieure des crêtes iliaques (Figure 7). Une ligne joignant les rebords supérieurs de la partie postérieure des crêtes iliaques traverse l’apophyse épineuse de L4. Le point médian de l’espace inter épineux L4-L5 est localisé comme site d’insertion de l’aiguille. Si l’aiguille ne peut être introduite à cet endroit, une tentative est faite à l’espace supérieur. Le patient devra rester allongé sur le dos, de 2 à 6 heures environ, afin d'assurer l'obturation de la brèche méningée, provoquée par la ponction, sous stricte surveillance médicale, et pour prévenir les céphalées. Un massage, appuyé au point de ponction, pendant une minute, pourrait diminuer les céphalées post ponction, par chevauchement des différents plans sur le trajet de l'aiguille de ponction : ce qui diminuerait les fuites de liquide. L’opérateur est installé, avec tout le matériel nécessaire à portée de main : (Masque et gants, anesthésique local, compresses de gaze, aiguille de calibre 25 et de calibre 22, aiguille à ponction lombaire, quatre tubes stériles de 5 ml avec bouchons pour l’analyse biochimique, cytologique et microbiologique du LCR, un container à déchets pour aiguilles usagées). On prélève 4 tubes de 2 à 5 ml de LCR (minimum 10 gouttes par tube) dont 1 congelé à -20°C pour biologie moléculaire si culture négative en 24h. On réalise, de manière concomitante, une glycémie veineuse pour une interprétation correcte de la glycorachie.

Figure 4 : Ponction lombaire chez le sujet fatigué ou inconscient [14].

Figure 5 : Ponction lombaire chez le sujet conscient [14].

Figure 6 : Site de la ponction lombaire [15].

Figure 7 : Repères anatomiques du point de ponction lombaire [15].

5.1.4 Résultats et règles d’aide à la décision clinique : 5.1.4.1

Résultats de l’examen du LCS :

L’interprétation des résultats de l’analyse de LCS basé sur l’aspect macroscopique, l’examen direct et le dosage des leucocytes, glucose, protéine et lactate (Tableau I). Il est recommandé d’utiliser l’une ou l’autre des trois règles d’aide à la décision clinique afin de différencier une infection bactérienne qui requiert une antibiothérapie urgente et une infection virale qui est le plus souvent bénigne et sans nécessité thérapeutique, hors Herpès simplex virus (HSV). Tableau I : Résultats de l’examen du LCS[16]. LCS normal

Méningite purulente à méningocoque = prédominance de

PNN Macroscopie turbidité

Clair (eau de roche)

Éléments (leucocytes) Total et formule cellulaire

< 5/mm 3

Glycorachie

>2/3x glycémie

≤ 0,4 x glycémie (sensibilité 80 % et spécificité 98 %)

Protéinorachie

< 0,40 g/L

> 1 g/L

Lactatorachie

< 3,2 mmol/L

> 3,2 mmol/L

Examen direct avec colorations spécifiques (Gram…)

Négatif

Présence de diplocoques Gram négatif

Culture : Sur gélose au sang cuit, incubée à 36 °C, en atmosphère enrichie de 5 % de CO 2

Négative

Positives en 18 heures et donnent des colonies grisâtres, opaques, à surface lisse et humide. Les formes capsulées forment des colonies mucoïdes.

PCR

Négatif

Positif en faveur de N. meningitidis

5.1.4.2

Trouble en général (trouble visible à l’œil nu = cytorachie >300 éléments blancs/mm3)

> 20/mm3, et en général Lymphocytes 60-70 % > 1000/mm3 Monocytes 30-50 % PNN > 50 % Ni PNN ni hématies

Règles d’aide à la décision clinique [17,18] : Règle de Hoen chez l’adulte et l’enfant : permet le calcul de la probabilité modélisée qu'une méningite soit bactérienne (PMBA). Elle combine les leucocytes sanguins, la glycémie, les PNN dans le LCS et la protéinorachie. PMBA = 1 / (1 + e-L)  Avec L = 32.13 x 10 -4 x PNN LCS (10 6 /L) + 2.365 x protéinorachie (g/L) + 0.6143 x glycémie (mmol/L) + 0.2086 x leucocytes sanguins (10 9 /L) – 11. Lorsque la valeur de PMBA, fournie par le modèle est inférieure à 0,1,

la valeur prédictive négative du modèle est supérieure à 99 %. Autrement dit, lorsque la valeur de PMBA est inférieure à 0,1, le risque de se tromper, en disant que la méningite n’est pas bactérienne, est inférieur à 1 %. Donc, si PMBA < 0.1 (VPN = 99% / VPP = 85%) : Pas ATB. Bacterial Meningitis Score (BMS) Combine cinq critères : Convulsions Coloration de Gram sur LCR Positif Neutrophiles dans le LCR > 1000/mm3 Protéinorachie > 0,8 g/l Neutrophiles dans le sang > 10 000/mm3 ATB : si BMS ≥ 1 critère présent.

5.2 Analyses sanguines [19] : 5.2.1 Hémoculture : Les hémocultures doivent être effectuées à l'admission ; et seront utiles lorsque les antibiotiques sont administrés avant LP ; elles sont positives dans 50 à 80% des cas de méningite bactérienne. Il faudrait réaliser au moins deux prélèvements.

5.2.2 PCR : C’est une méthode moléculaire de diagnostic et groupage moléculaire, par amplification génique. Elle détecte les bactéries, plusieurs jours après le début de l’antibiotique. Elle permettra la confirmation de la méningococcie.

5.2.3 Biomarqueurs sanguins :

La procalcitonine et la protéine C-réactive, peuvent aider à distinguer la méningite bactérienne de la méningite virale chez l'adulte ; et peuvent être utilisés pour orienter le traitement, si aucune étiologie n'est découverte.

5.2.4 Autres : NFS-plaquettes, ionogramme sanguin, créatinine, glycémie, bilan hépatique, bilan d’hémostase.

5.3 Biopsie cutanée : Biopsie d’une éventuelle lésion cutanée, purpurique à visée bactériologique, (si LCS non contributif ou PL non réalisable) pour recherche de N. meningitidis, par culture et PCR.

5.4 Imagerie cérébrale : La réalisation de la neuro-imagerie avant la LP est associée à des retards thérapeutiques ; ce qui peut entraîner une augmentation de la mortalité. Un scanner doit être réalisé, en urgence, s’il existe : des signes de localisation, Glasgow < ou égal à 11, crises convulsives, et/ou œdème papillaire[19].

Traitement : Devant toute suspicion de méningite, il est recommandé d’éliminer les signes de gravité (purpura extensif, troubles graves de vigilance avec Glasgow ≤ 8, signes de focalisation neurologique, signes de souffrance du

tronc cérébral, état de mal convulsif et instabilité hémodynamique), qui nécessitent une hospitalisation en réanimation. La mise en route d’antibiothérapie est une urgence absolue dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital, ou au plus tard dans les 3 heures. La société de pathologie infectieuse de langue française, a publié des arbres décisionnels à suivre devant suspicion de méningite (figure 8, figure 9).

Figure 8 : Conduite à tenir devant suspicion de méningite [20].

Figure 9 : Traitement initial d’une méningite bactérienne ou supposée bactérienne[20].

6.1 Posologies thérapeutiques [21] : 6.1.1 Antibiothérapie : ⇰

Antibiothérapie de 1 ère intention :

Céfotaxime 200 mg/kg en 4 perfusions ou continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1h. Ou Ceftriaxone 75 mg/kg en 1 ou 2 perfusions. En cas d’allergie grave lévofloxacine ou rifampicine. ⇰

Antibiothérapie après documentation microbiologique de méningocoque :

Si CMI amoxicilline ≤ 0,125 mg/l on traite par amoxicilline 200 mg/kg/j (en 4 à 6 perfusions ou en administration continue) ; ou maintien C3G même dose. Si CMI amoxicilline > 0,125 mg/ on traite par céfotaxime 200 mg/kg/j (en 4 à 6 perfusions ou en administration continue) ; ou ceftriaxone 75 mg/kg/j (en 1 ou 2 perfusions). Durée : 4 jours si évolution favorable dès 48h, sinon 7 jours.

6.1.2 Corticothérapie : La dose initiale chez l’adulte est de 10 mg. Cette dose est répétée toutes les 6 h pendant 4 j. En cas d’oubli, la dexaméthasone peut être administrée jusqu’à 12 h après la première dose d’antibiotique.

6.2 Évolution des méningites à méningocoque sous traitement [20] : 5% de mortalité et 5% des cas de surdité si méningite. 20% de mortalité si purpura fulminans.

Prévention [3,7,20] : Les moyens préventifs de la méningite cérébro-spinale sont basés essentiellement sur : Précautions complémentaires de type gouttelettes initialement (masque), levées 24 heures après le début d’une antibiothérapie adaptée. Déclaration obligatoire, qui doit se faire à partir de la fiche d’investigation d’un cas de méningite aiguë (annexe 1), puis envoyée à la délégation du ministère de la santé à la province ou préfecture ; les heures qui suivent l’hospitalisation du patient, et la disponibilité des premiers éléments diagnostiques (clinique, aspect du LCR, examen direct…). Elle intéresse toutes les formes de méningite (cas suspects, probables ou confirmés). Éradication du portage du cas, inutile si antibiothérapie par ceftriaxone ou céfotaxime. Antibioprophylaxie des sujets contacts : sujet qui a été en contact direct (face à face) proche (moins d’un mètre) et prolongé (plus d’une heure d’affilée) avec les sécrétions oropharyngées d’un sujet infecté dans les 10 jours précédents.

7.1 Délai de prise en charge : L’administration de l’antibioprophylaxie est urgente. Elle doit être débutée dans les 24-48 heures suivant le diagnostic, et au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec le cas index. L’antibioprophylaxie procure une protection immédiate et concerne tous les sujets contacts identifiés, quel que soit leur statut vaccinal. L’antibiotique de référence est la rifampicine per os pendant 2 jours.

Il faut prévenir les femmes en âge de procréer de la diminution d’efficacité des contraceptifs oraux et de la nécessité d’utiliser une contraception mécanique pendant la durée du traitement et la semaine qui suit. La rifampicine peut être administrée chez une femme enceinte ; il faut penser à supplémenter le nouveau-né en vitamine K si le traitement survient dans les 4 jours précédant l’accouchement. En cas de contre-indication et/ou de résistance à la rifampicine, on peut utiliser la ceftriaxone, ou la ciprofloxacine orale en dose unique.

7.2 Posologies : Rifampicine 600 mg matin et soir pendant 2 jours ou en cas de contreindication ceftriaxone 250 mg dose unique par voie injectable ou ciprofloxacine 500 mg dose unique par voie orale.

7.3 Vaccination : Dès que le sérogroupe est connu, s’il s’agit d’un méningocoque A, C, Y ou W135, il faut donc proposer le plus rapidement possible une vaccination préventive (en plus de l’antibioprophylaxie) aux sujets contacts. On utilisera les vaccins conjugués C ou ACYW135. La vaccination méningocoque de sérogroupe B n’est à ce jour recommandée que dans le cadre de situations spécifiques notamment épidémiques et d’hyperendémie, sur décision des autorités sanitaires. Elle n’est pas recommandée pour les sujets contacts de cas sporadiques uniques d’infections de sérogroupe B. Il n’y a pas d’indication à vacciner le cas index contre le sérogroupe en cause, la maladie induisant une immunité.

II.

Choc septique

Généralités : Le choc septique représente la complication la plus grave d’une infection par une bactérie. Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique, qui constitue la principale cause de morbi-mortalité dans les services de réanimation [22]. On peut définir le choc septique comme la conséquence d'une dysrégulation complexe et multifactorielle de la réponse de l’hôte à l’infection, de sorte que les mécanismes initialement mis en jeu pour combattre cette infection sont à l’origine d’une insuffisance respiratoire cellulaire aigue, responsable de dysfonctions et dommages tissulaires graves. Ces derniers touchent plus particulièrement les systèmes : immunitaire, cardiovasculaire, neuroendocrinien, et hématologique. Ces troubles de l’homéostasie conduisent, dans 40-50 % des cas, au décès dans un tableau de défaillance multi-viscérale irréversible [23]. Selon la conférence de consensus commune de la société de réanimation de langue française et la société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR/SRLF) en 2005 ; les anciennes définitions du choc septique sont [24] : Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) correspond à une activation de l’immunité innée, suite à la réponse de l’organisme à un stress de nature infectieuse. Le SRIS comporte, au moins deux des critères qui suivent : Température supérieure à 38 ° C ou inférieure à 36 ° C ; Fréquence cardiaque supérieure à 90 battement/min ; Hyperventilation avec fréquence respiratoire supérieure à 20 cycle/min ou PaCO 2 inférieure à 32 mmHg ; Leucocytose supérieure à 12 000/ml, ou inférieure à 4

000/ml, ou > 10 % de formes immatures ; Glycémie supérieure à 7,7 mmol/L ; Altération des fonctions supérieures ; Temps de recoloration capillaire supérieur à 2 secondes ; Lactatémie supérieure à 2 mmol/L. Le sepsis comporte, une infection suspectée ou documentée associée au syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS). Le sepsis sévère est un sepsis (lactates supérieurs à 4mmol/l) avec hypotension artérielle réversible par le remplissage vasculaire, associé à une ou plusieurs défaillances d’organes secondaires à une diminution de la perfusion tissulaire : - Respiratoire : PaO 2 /FIO 2 < 300 - Rénale : Créatininémie > 176 µmol/l ou oligurie < 1 ml/kg/h - Coagulation : INR > 1,5 - Hépatique : INR >4, bilirubine > 78 µmol/l - Thrombocytopénie : < 105/mm 3 - Fonctions supérieures : Score de Coma de Glasgow < 13 Le choc septique est un sepsis sévère dont l’hypotension artérielle est réfractaire à l’expansion volémique (20 – 40 ml/kg) et/ou l’utilisation de drogues vasoactives. Ces définitions ont été actualisées en 2016 par l'European Society of Intensive Care Medicine et la Society of Critical Care Medicine dans le 3 émé consensus international par [25–28] : Les termes SRIS et sepsis sévère sont abandonnés. Le sepsis se définit par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection, qui va être à l’origine d’une dysfonction d’organe menaçant

le pronostic vital. Cela implique que tout dysfonctionnement organique inexpliqué devrait donc susciter la possibilité d'une infection sousjacente. Pratiquement, le sepsis = infection suspectée + score SOFA ≥ 2. Le SOFA est un score établi pour évaluer le degré de dysfonctionnement d’organe. Le SOFA basal est supposé être à zéro, en l’absence de dysfonction d’organe (aiguë ou chronique) préexistante. Les paramètres de ce score sont : PaO2 - Plaquettes - Bilirubine - Tension artérielle - Score de Glasgow et créatinine (tableau II). Un score ≥ 2 est associé à un risque de mortalité de 10 % [29].

Tableau II : SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) [30].

A noter : PAM = (PAS +2 x PAD) /3. Dose des catécholamines en μg/kg/min. Vu la nécessité de prélèvements biologiques pour déterminer le score SOFA, et la limitation de son utilisation au niveau des urgences, ils ont développé une version simplifiée, qui est le quick SOFA (qSOFA), ce dernier comporte trois critères simplifiés (sans résultat biologique) : Pression artérielle systolique inférieure ou égale à 100 mm Hg Fréquence respiratoire supérieure à 22 c/mn Confusion (échelle de Glasgow inférieur à 15)

La présence de 2 critères du quick SOFA (qSOFA) identifie les patients risquant d’avoir un sepsis avec pronostic grave, et justifiant un monitorage accru, et/ou un traitement spécifique et/ou un avis en réanimation. Un score qSOFA ≥ 2 semble avoir la même valeur prédictive de mortalité qu’un score SOFA ≥ 2 (10 %) [29]. Le choc septique se définit par une association de 3 critères : Sepsis Besoin de drogues vasopressives (Catécholamines) pour maintenir une pression artérielle moyenne PAM ≥ 65 mmHg Lactates > 2 mmol/l (18 mg/dl) malgré un remplissage adéquat (l’acide lactique est un marqueur d’une hypoperfusion périphérique).

Epidémiologie : Au Maroc, le nombre de sepsis sévères et de chocs septiques sont estimé à 70.000 cas par an. Ceci représente entre 8 à 15 cas pour 100 admissions en réanimation. On estime dans 30% des cas que l’infection nosocomiale peut être responsable ou compliquer un sepsis [31]. Par ailleurs au France, l’incidence du choc septique en réanimation est de 10 à 30 % avec un taux de mortalité hospitalière estimé entre 40 et 60 % [32,33].

2.1 Agents pathogènes : La majorité des cas de choc septique, sont déclenchés par des bacilles Gram négatif ou des cocci Gram positif nosocomiaux, ils sont souvent observés chez des patients immunodéprimés et chez des patients qui ont des maladies chroniques et invalidantes (tableau III).

Tableau III : Fréquences des bactéries impliquées dans le choc septique [34].

2.2 Modes de transmission : Le mode de transmission varie selon la porte d’entrée suspecté (figure 10) (tableau IV). Les principales portes d’entrée d’un choc septique sont d’origines : pulmonaire (40 %), hépato- digestive (30 %), urinaire (10 %), sur cathéter (5 %), cutanée et méningée (5 %), mais dans 15 à 20 % des cas aucune porte d'entrée n'est identifiable [35].

Figure 10 : Voies d’entrée et modes de transmission [36].

Tableau IV : Principaux germes communautaires et nosocomiaux responsables du choc septique[37]. Sources de Poumon sepsis potentielles Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Abdomen

Escherichia coli, Bacteroides fragilis.

Peau/Tissus mous Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus,

Tractus urinaire Escherichia coli, Klebsiella sp. Enterobacter

Système nerveux central Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,

Principaux germes communautaires

Principaux germes nosocomiaux

Chlamydia pneumoniae, Legionella sp .

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Bacilles aérobies à Gram négatif

Bacilles aérobies à Gram négatif, Anaérobies

Clostridium sp. Infections polymicrobiennes : Bacilles aérobies à Gram négatif, Pseudomonas aeruginosa, Anaérobies, Staphylococcus sp.

sp. Proteus sp.

Listeria monocytogenes, Escherichia coli, Haemophilus influenzae,

Staphylococcus aureus, Bacilles aérobies à Gram négatif

Bacilles aérobies à Gram négatif, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus sp.

Staphylococcus sp. Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella sp.

Physiopathologie : Le choc septique est une maladie multifactorielle, dont le pronostic est lié au nombre et à l’intensité des défaillances viscérales. Cliniquement, il correspond à une triade de défaillances circulatoires, cellulaires et métaboliques ; causée par une réaction inadaptée de l’organisme (l’hôte) visà-vis un agent pathogène infectieux (sepsis). La physiopathologie du choc septique combine des phénomènes lésionnels directs induits par la bactérie, et indirects suite à une réaction immunitaire innée excessive et extensive. Afin de comprendre ces différents phénomènes. On devrait connaitre les mécanismes adaptés de l’organisme, conduisant à l’élimination de la bactérie ; puis les mécanismes inadaptés, conduisant à la défaillance multiviscérale.

3.1 Mécanismes de l’infection bactérienne : L’infection bactérienne est une réaction adaptée de l’organisme (l’hôte) vis-à-vis une bactérie. Généralement au cours d’une infection bactérienne, la bactérie traverse les premières barrières naturelles de défense de l’organisme, qui sont : la peau et les muqueuses (figure 10). Cette invasion bactérienne va activer d’une part le système immunitaire, d’abord non spécifique puis spécifique, et d’autre part le système vasculaire. L’activation de ces deux systèmes provoque l’inflammation et la coagulation.

3.1.1 Activation du système immunitaire : L’activation du système immunitaire non spécifique génère une réponse immunitaire inné, qui est basé sur la reconnaissance de structures pathogènes des bactéries soit par les récepteurs PRR (Pattern Recognition Receptors = récepteurs de reconnaissance de motifs moléculaires) situés sur les membranes plasmiques des cellules phagocytaires, soit par le système du complément (voie alterne et voie des lectines). Les cellules phagocytaires sont principalement les macrophages, les cellules dendritiques, les granulocytes, les mastocytes et les monocytes, ainsi que cellules épithéliales et les cellules endothéliales. Dès l’identification de la bactérie (à multiplication intracellulaire) par ces cellules, ces dernières vont déclencher la libération de médiateurs chimiques de l’inflammation (cytokines, histamine, leucotriènes, NO…) qui provoquent une vasodilatation et une hyperperméabilité, facilitant le recrutement d'autres cellules immunitaires. Ces cellules phagocytaires vont ingérer et digérer la bactérie par la phagocytose (figure 11). Après la digestion, les déchets bactériens sont rejetés à l'extérieur du phagocyte par

exocytose. Ce processus de la phagocytose représente une réponse immunitaire immédiate, sans exposition préalable à l’antigène des bactéries ; et qui se manifeste cliniquement par l‘inflammation.

Figure 11 : Phagocytose [38].

De plus l’activation du complément par identification de la bactérie (à multiplication extracellulaire) conduit à la formation du complexe d’attaque membranaire qui peut détruire les bactéries gram négatif. Au cours de l’activation des différentes voies du complément, les produits de clivage du complément induisent une vasodilatation (augmentation de la

perméabilité vasculaire), une chimiotaxie des polynucléaires neutrophiles au site d’infection, et une opsonisation des bactéries gram positif et gram négatif ; en se déposant à leur surface et en se liant aux récepteurs correspondant présents sur les polynucléaires neutrophiles facilitant la phagocytose des bactéries. Par ailleurs, si cette réponse immunitaire innée est insuffisante, le système immunitaire spécifique sera activé ; et déclenche une réponse immunitaire adaptative. Cette dernière est caractérisée par une reconnaissance hautement spécifique de l’antigène bactérien. Cette activation immunologique sera à l’origine d’une réponse retardée humorale et cellulaire, ainsi qu'une mémoire immunologique. Les cellules dendritiques expriment à la surface de leurs membranes des protéines spécifiques appelées CMH (complexe majeur d'histocompatibilité). Elles permettent aux cellules dendritiques de présenter les protéines caractéristiques de l'antigène digéré au cours de la phagocytose. Une fois la cellule dendritique est activée, elle devient une cellule présentatrice d'antigène (CPA), qui migre vers un ganglion lymphatique où elle peut présenter l'antigène à des cellules de l'immunité adaptative, qui sont spécifiques de cet antigène (figure 12). Ces cellules sont les lymphocytes T. On distingue deux types de cellules de l'immunité adaptative : lymphocyte T (LT) et lymphocyte B (LB). Les lymphocytes T sont divisés en deux populations : LT CD4 et LT CD8. Quand le LT CD4 détecte un antigène bactérien, présenté par une CPA, il se multiplie par mitoses. Certains se transforment en LT CD4 mémoire (cellules à durée de vie longue qui garde dans l'organisme le souvenir de l'antigène), et d'autres se différencient en lymphocytes T auxiliaires sécréteurs de messagers chimiques, appelés interleukines 2 (IL2). Ces IL2 stimulent la multiplication et la différenciation des lymphocytes B en plasmocytes, ainsi que la

différenciation des lymphocytes T CD8 en lymphocytes T cytotoxiques (LTc) après leur activation par la reconnaissance d’antigène présenté par les CPA. Ces LTc sont capables de détruire les cellules anormales via deux mécanismes d'élimination après reconnaissance de la cellule cible : soit par cytolyse en libérant des protéines (perforines) capables de créer des pores dans la membrane des cellules cibles, provoquant la pénétration d’eau du milieu extracellulaire vers la cellule cible, qui meurt par éclatement. Soit par apoptose (mort cellulaire programmée) en libérant des molécules chimiques capables de se fixer sur certains récepteurs de la cellule cible. Lorsque le lymphocyte B rencontre l'antigène bactérien, il se multiplie par mitoses (prolifération clonale) et enfin se différencie en plasmocytes (cellules sécrétrices d'anticorps solubles circulants) sous l’effet d’IL2 et en lymphocytes B mémoire. Ces derniers ont une durée de vie longue qui leur permet de réagir rapidement en cas d'une nouvelle attaque par le même antigène. Les anticorps solubles circulants sont caractérisés, d’une part par une capacité opsonisante, facilitant la phagocytose ; et d’autre part par une capacité d’activer le système du complément (voie classique) à travers le complexe immuns antigènes-anticorps. Ce complexe se forme par la fixation de l’anticorps sur l’antigène bactérien. Finalement, l'immunité innée intervient par la phagocytose pour éliminer les débris cellulaires des cellules lysées par les LTc, ainsi que les complexes immuns formés par la fixation d’un anticorps circulant à la surface de la cellule cible (figure 13) [39].

Figure 12 : L’activation du système immunitaire spécifique [40].

Figure 13 : Mécanismes d'élimination d'une bactérie par le système immunitaire [41].

3.1.2 Activation du système de la coagulation : Les plaquettes jouent un rôle primordial, d’une part dans l’hémostase primaire, qui constitue la première étape de la coagulation ; et d’autre part dans l’immunité antibactérienne, via des récepteurs spécifiques qu’elles expriment à leur surface (répéteurs du complément, FcgRII, glycoprotéine IIb–IIIa, glycoprotéine Ib et les récepteurs de type Toll)[42]. L’activation des plaquettes, au cours d’une infection bactérienne se produit par plusieurs mécanismes [43,44] : Reconnaissance de l’antigène bactérien via un récepteur plaquettaire (TLR), qui est variable selon la bactérie causale, puis attachement directe à la bactérie ; Fixation indirecte entre la bactérie et la plaquette à travers des protéines plasmatiques (fibrinogène, facteur de von Willebrand (vWF), le système du complément ou l'immunoglobuline G). Ces protéines plasmatiques sont reconnues par un récepteur plaquettaire spécifique à savoir : glycoprotéine IIb–IIIa (GPIIb–IIIa) pour le fibrinogène (figure 14), glycoprotéine Ib (GPIb) pour le facteur de von Willebrand (figure 15), les récepteurs gC1q et CD62P pour le système du complément (figure 16) et le récepteur FcgRIIa pour l'immunoglobuline G ; Identification des produits bactériens sécrétés (les toxines) à travers un récepteur plaquettaire. Les interactions entre les plaquettes et les bactéries n’activent pas la coagulation ; mais plutôt elles provoquent seulement l'agrégation et l'inflammation. Cette agrégation plaquettaire aboutit à l’immobilisation du pathogène dans le réseau de fibrine ; on parlera donc d’un effet bactériostatique. De plus les plaquettes sont impliquées dans la réponse immunitaire infectieuse ; à la fois directement par la libération de facteurs

antimicrobiens telles les thrombocidines ; et indirectement par la libération de cytokines, ce qui leur permet de moduler la réponse immunitaire à médiation cellulaire [42,44].

Figure 14 : Implication de GPIIb – IIIa dans l'adhésion des bactéries aux plaquettes [44].

Figure 15 : Implication de GPIb dans l'adhésion des bactéries aux plaquettes [44].

Figure 16 : Implication du système du complément dans la liaison bactérienne aux plaquettes[44].

3.2 Mécanismes de défaillances multiviscérales : Le Sepsis est une réaction inadaptée (dérégulée) de l’organisme (l’hôte) vis-à-vis d’une bactérie (figure 17). Cette réaction inadaptée sera caractérisée par : ⇰ Une sécrétion excessive et disséminée de cytokines (médiateurs pro-inflammatoires) ⇰ Inflammation excessive et disséminée, qui stimule l'expression intravasculaire du facteur tissulaire (figure 18). ⇰ Hypercoagulabilité inadaptée, qui est provoqué par l’activation massive de la voie extrinsèque de la coagulation par le facteur tissulaire, et inhibition de la voie de fibrinolyse (TFPI, l'antithrombine III et la protéine C activée). Le facteur tissulaire qui active la voie extrinsèque de la coagulation est généré par l’inflammation dérégulée, cette activation entraîne la consommation de facteurs de coagulation, de fibrinogène et de plaquettes et la genèse de microthrombi conduisant à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) (figure 18). ⇰ Hyperperméabilité capillaire qui provoque une hypovolémie vraie ⇰ Vasodilatation excessive responsable d’une hypovolémie relative, sous l’effet de NO, qui est sécrété par les cellules endothéliales. ⇰ Troubles diffus de la microcirculation, qui engendrent un trouble de distribution circulatoire, et donc une diminution d’apports d’oxygénés tissulaires (hypoxie) responsable d’une hyperlactatémie. Par ailleurs cette réaction dérégulée est causée par l’échappement de la bactérie aux défenses immunitaires de l’hôte, à travers plusieurs stratégies,

à savoir : ⇰

Survivre à la phagocytose par différents processus selon le type de bactérie et ces facteurs de virulences (tableau V) : Blocage de la fusion entre phagosome et le lysosome par toxines. Résistance à l’action des enzymes lysosomiales Dégradation de la vésicule d’endocytose pour se retrouver dans le cytoplasme ⇰ Le camouflage qui permet d’éviter que les antigènes bactériens soient reconnus par le système immunitaire soit par variation antigénique, soit par imitation des polysaccharides de l’hôte, soit par sécrétion de substance qui va créer une capsule autour de la bactérie. ⇰ La destruction, par sécrétion des protéases spécifiques dirigées contre les immunoglobulines A. Les défaillances viscérales peuvent alors être la conséquence soit d’une production trop importante de médiateurs pro-inflammatoires, suite à l’échappement bactérien au système immunitaire ; soit d’une surinfection secondaire, en rapport avec une immunosuppression trop intense [45,46].

Figure 17 : Mécanisme du sepsis * [47]. * : TLR : sont des récepteurs transmembranaires composées, d’un domaine extracellulaire riche en leucines (leucine-rich repeats : LRR) et d’un domaine intracytoplasmique appelé, Toll/Interlekin-1 Receptor ; qui appartiennent à la famille des récepteurs de reconnaissance de motifs moléculaires (PRR) qui se fixent aux PAMP des bactéries (tableau V) [48]. Tableau V : Facteurs de virulences des bactéries [34].

PAMP

Bactérie

(Facteurs moléculaires associés aux agents pathogènes) LPS Bacilles (lipopolysaccharide) négatif

à

Lipoprotéines

Eubactéries

Peptidoglycane

Bacilles positif

à

TLR correspondant

Gram- TLR 4 TLR 2 Gram- TLR 2

Acide lipotéichoïque

Bacilles positif

à

Gram TLR 2+/- TLR 6

Lipoarabinomannane Mycobactéries

TLR 2

Flagelline

TLR 5

ADN (CpG méthylé)

Bactéries à flagelles non Nombreux bactériens

agents TLR 9

Figure 18 : Plaquettes entre la coagulation et l’inflammation induite lors du sepsis [43].

Clinique : Le choc septique est caractérisé par un polymorphisme des signes

cliniques, qui dépendent du site de l’infection, de la bactérie en cause, de l’âge, des pathologies sous-jacentes et de l’état immunitaires. Les signes généraux en rapport avec l’infection sont toujours présents : telle la fièvre ou hypothermie, (parfois des frissons). Ainsi les signes de l’état de choc, qui sont : l’hypotension, la polypnée et l’échelle de Glasgow inférieur à 15. On distingue principalement, dans le tableau clinique de l’état du choc septique, des signes en rapport avec l’infection causale ; et des signes en rapport avec le dysfonctionnement d’organe (tableau VI). Tableau VI : Signes cliniques du choc septique [49].

Organe

Signes du dysfonctionnement d’organe

Signes d’orientation étiologique

Signes généraux

Fièvre, hyper hypothermie

ou

Cardiovasculaire

Hypotension, froideur des extrémités, tachycardie, Souffle, signes cyanose, temps de d’insuffisance recoloration cutanée (TRC) cardiaque. ≥ 3s, pâleur, marbrures. Signes fonctionnels urinaires, douleurs lombaires

Néphrologique

Oligurie, anurie

Neurologique

Syndrome méningé, Confusion, coma , t roubles signes de du comportement. focalisation neurologie

Gastroentérologique Iléus paralytique

Diarrhées , occlusion

Pulmonaire

Détresse respiratoire, Toux , expectorations polypnée, SDRA , foyer auscultatoire

Cutanée

Marbrures

Purpura

Diagnosti c : Un choc septique sera évoqué préférentiellement en cas d’infection connue, de frissons, de fièvre ou d’hypothermie. Son diagnostic est clinique, et qu’il impose l’élimination des autres causes d’état de choc (cardiogénique, anaphylactique, hypovolémique). Les examens paracliniques sont confirmatoires, et ne doivent pas retarder le début des traitements. Par ailleurs, devant tout état de choc, ne faisant pas la preuve immédiate de son étiologie, doit être considéré dans un premier temps comme un possible choc septique. Les patients, présentant un sepsis, peuvent être identifiés cliniquement au niveau des urgences par le score quick SOFA (qSOFA) qui est basé sur trois critères : fréquence respiratoire de 22 cycle/min ou plus, altération de la tension ou tension artérielle systolique de 100 mm de Hg ou moins et confusion (échelle de Glasgow inférieur à 15). Cependant le qSOFA ne constitue pas un moyen de diagnostic de sepsis mais un outil permettant une identification rapide des patients les plus graves ou susceptibles de s’aggraver. La présence de 2 critères sur trois de qSOFA permet d’identifier les patients qui risquent d’avoir un sepsis ; ainsi d’indiquer un monitorage et un bilan biologique pour chercher une défaillance viscérale et déterminer le score SOFA [25]. Ce bilan comporte : un bilan biologique et un bilan radiologique.

5.1 Bilan biologique [50] : NFS avec plaquettes (à la recherche d’une anémie, hyperleucocytose ou neutropénie, thrombopénie) Gazométrie artérielle pour calculer le rapport PaO 2 /FiO 2 (à la recherche du SDRA) Bilan rénal : Urée, créatinine, diurèse (à la recherche d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle) Bilan hépatique : Transaminases (ASAT, ALAT) et bilirubine (à la recherche d’une hépatique) Bilan métabolique : Lactatémie, kaliémie, glycémie (à la recherche d’une hyperlactatémie, hyperkaliémie, hyperglycémie) Bilan infectieux : hémocultures et ECBU sont systématique, les autres examens sont réalisés selon les signes d’appel (ponction lombaire, ponction de sinus, prélèvement pulmonaire, prélèvements au niveau du site opératoire [si choc septique peropératoire], prélèvements des liquides de drainages postopératoires, culture d’un cathéter …) Bilan de l’hémostase sanguine : INR ,TP, TCA, fibrinogène, PDF, D-dimères (à la recherche d’une CIVD) [51] Bilan pancréatique : Lipasémie (à la recherche d’une pancréatite aiguë) Bilan cardiaque : Troponine Marqueurs biologiques : CRP, procalcitonine, LBP, cytokines (IL-6, IL-10, IL-12) [52].

5.2 Bilan radiologique [50] : Echographie cardiaque : pour éliminer une insuffisance cardiaque.

Radiographie pulmonaire : pour éliminer un foyer infectieux. Echographie abdominale, examen tomodensitométrique cérébral ou abdominal selon l’orientation clinique. Le diagnostic du choc septique repose sur le diagnostic du Sepsis (= infection suspectée ou documentée + score SOFA ≥ 2) avec association d’un besoin de drogues vasopressives (Catécholamines) pour maintenir une pression artérielle moyenne PAM ≥ 65 mmHg et une Lactatémie > 2 mmol/l (18 mg/dl) malgré un remplissage adéquat. La démarche du diagnostic du sepsis et du choc septique est résumée dans la (figure 19) [25].

Figure 19 : Critères cliniques d'identification des patients atteints de sepsis et de choc septique [25].

Traitement : Le sepsis et le choc septique sont des urgences médicales. Il est recommandé que le diagnostic de la bactérie causale doit être effectué rapidement, avant toute introduction d’antibiothérapie (Prélèvements infectieux avant antibiotiques, incluent au moins deux ensembles

d’hémocultures [aérobie et anaérobie]) ; mais il ne doit pas retarder le traitement et la réanimation, qui doivent commencer immédiatement dès l’admission aux urgences (figure 20). La prise en charge thérapeutique de sepsis et choc septique comporte 3 volets : le traitement symptomatique, infectieux et adjuvant.

6.1 Traitement symptomatique : Le traitement symptomatique a pour but de traiter les défaillances d’organes. Il doit être initié sans retard, parallèlement à l’antibiothérapie. La prise en charge doit se faire dès que possible en milieu de réanimation. Il est recommandé de débuter immédiatement la réanimation des patients présentant une hypotension résistant à un premier remplissage vasculaire de 30 ml/kg en 30 minutes de solutés cristalloïdes ou une augmentation de la lactatémie ≥ 4 mmol/L. Une prise en charge thérapeutique précoce, pendant les 6 premières heures, permet d’améliorer le pronostic vital. Les objectifs, durant les 6 premières heures (30 à 60 min pour les 2 premiers) de la réanimation initiale (figure 21), sont [53–55]: Pression veineuse centrale (PVC) entre 8 et 12 mmHg Pression artérielle moyenne (PAM) ≥ 65 mmHg Débit urinaire ≥ 0,5 ml/kg/h Saturation veineuse centrale en oxygène (SvcO 2 ) ≥ 70 % ou saturation en oxygène du sang veineux mêlé (cathéter en artère pulmonaire, SvO 2 ) ≥ 65 %) Normalisation du taux de lactates, chez les patients présentant des taux de lactate élevés D’ailleurs, le traitement symptomatique est basé sur : correction du

déficit volémique, traitement vasopresseur ; traitement inotrope ; administration de produits sanguins ; sédation, analgésie et curarisation ; ventilation mécanique ; contrôle glycémique.

6.1.1 Correction du déficit volémique : La correction du déficit volémique repose sur un remplissage adéquat initialement avec 30 ml/kg de cristalloïdes (liquide de premier choix) ou l’équivalent en volume d’un soluté d’albumine humaine. L’expansion volémique doit être répétée tant que la PAM et la diurèse s’améliorent et en l’absence de signes de surcharge volémique intravasculaire, mais elle doit être réduite quand les pressions de remplissage cardiaque augmentent sans amélioration concomitante de l’état hémodynamique [56].

6.1.2 Traitement vasopresseur : Le choc septique entraîne une hyporéactivité vasculaire avec vasoplégie et diminution de la sensibilité des récepteurs, d’où l’intérêt d’utilisation de fortes doses d’amines pressives. Le traitement vasopresseur doit être commencé (en continuant le remplissage) quand l’expansion volémique n’a pas permis la restauration rapide d’une PAM et d’une perfusion d’organe adéquate ou transitoirement. Le vasopresseur de premier choix est la Noradrénaline (0.05-3 µg/kg/min), elle est titrée pour obtenir un objectif de PAM ≥ 65 mmHg. L’Adrénaline peut être proposée en deuxième intention, car elle accroît la demande en oxygène, aggrave l’hyperlactatémie et compromet le débit sanguin splanchnique. L’Adrénaline peut être utilisée comme remplaçant ou en même temps que la noradrénaline si les objectifs de PAM ne sont pas atteints. La vasopressine, peut être ajoutée à la noradrénaline, à la dose de 0,03 UI/min. Mais elle n’est pas recommandé dans la réanimation initiale mais fait

partie des thérapeutiques de recours[53,54].

6.1.3 Traitement inotrope : Il est recommandé d’associer de la dobutamine (jusqu’à 20 µg/kg/min) dans les cas suivants [55] : ⇰ Dysfonction myocardique (l’index cardiaque est < 2,5 L/min/m2), ⇰ Hypoperfusion tissulaire persistante malgré (SvcO 2 < 70 %), un remplissage adéquat et une PAM = 65 mmHg. Il ne faut pas utiliser la Dopamine à faible dose pour la protection rénale[55].

6.1.4 Administration de produits sanguins : Une fois l’hypoperfusion est résolue. La transfusion de globules rouges est recommandée lorsque l’hémoglobinémie est < 7 g/dl, l’objectif est de maintenir l’hémoglobinémie entre 7 et 9 g/dl. Dans les 6 premières heures de la réanimation l’objectif d’Hb est de 10 g/dl. L’administration des plaquettes est nécessaire, lorsque les plaquettes sont < 10 000 / mm3 (10 × 10 9 / L) en l'absence de saignement apparent et lorsque les plaquettes sont < 20 000 / mm3 (20 × 10 9 / L) si le patient présente un risque significatif de saignement. Il est recommandé de maintenir une concentration de plaquettes supérieure à 50 000/mm3 (50 × 10 9 /L) en cas de geste chirurgical ou de procédures invasives [53,54].

6.1.5 Sédation, analgésie et curarisation : Il est recommandé de minimiser la sédation continue ou intermittente chez les patients atteints du sepsis sous ventilation mécanique, en ciblant des

critères de titration spécifiques (BPS : échelle comportementale de la douleur) (annexe 2) [53,54]. Les curares doivent être évités si possible chez les patients atteints de sepsis sans SDRA, en raison du risque de blocage neuromusculaire prolongé, qui peut intervenir après leur arrêt. Dans le cas de patients nécessitant la prise du curare continue, l’utilisation intermittente de bolus intraveineux est préconisée ou la perfusion permanente avec surveillance par « train de quatre » du muscle sourcilier à l’état stable, et après, toute modification de dose est recommandée. le cisatracurium peut être utiliser comme molécule de 1 er choix [53,54,57].

6.1.6 Ventilation mécanique : Chez les patients présentant un SDRA, le volume courant est réglé à 6 ml/kg, afin d’obtenir des pressions de plateau de fin d’inspiration < 30 cmH 2 O, en tolérant une PaCO 2 supérieure à la normale si nécessaire. Une pression de fin d’expiration positive (PEP) doit être instaurée précocement afin de prévenir un collapsus pulmonaire. Il est recommandé d’utiliser des niveaux supérieurs, plutôt qu’inférieurs de PEP. Le niveau de ce dernier est basé sur la sévérité du déficit en oxygénation et peut être guidé par la FiO 2 nécessaire pour maintenir une oxygénation adéquate ou par l’analyse de la courbe de compliance thoraco-pulmonaire. Le décubitus ventral doit être utilisé chez les patients atteints du SDRA lié un sepsis avec un ratio PaO 2 /FiO 2 ≤ 100 mmHg dans les établissements expérimentés avec de telles pratiques. Afin de prévenir les pneumonies sous ventilation assistée, il est recommandé de maintenir les patients ventilés, en l’absence de contre-

indications, en position demi-assise. Le niveau d’élévation de la tête doit être approximativement de 30° à 45°. Il est recommandé d’envisager une ventilation non invasive par masque (VNI), chez les patients qui la tolèrent. Il est recommandé d’utiliser un protocole de sevrage ventilatoire, chez les patients pouvant tolérer le sevrage. Il faut effectuer régulièrement un test de ventilation spontanée sur une sonde d’intubation afin d’évaluer la possibilité d’une extubation. Les tests de ventilation spontanée se font par l’application d’un bas niveau d’aide inspiratoire, une PEP de 5 cmH 2 O ou sur pièce en T. Avant de réaliser les épreuves de respiration spontanée, le patient doit : Être réactive ; Avoir l’état hémodynamique stable sans vasopresseur ; Avoir un faible niveau de PEP et de ventilation ; Tolérer un niveau de FiO 2 faible, qui peut être apporté avec un masque facial ou une canule nasale. L'extubation doit être envisagée si l’épreuve de ventilation spontanée a été réussi. Il n’est recommandé d’utiliser un cathéter en artère pulmonaire chez les patients en SDRA [53,54].

6.1.7 Contrôle glycémique : Il est recommandé de débuter un traitement par insuline quand 2 mesures consécutifs de la glycémie sont > 1,8 g/l. Il est recommandé de maintenir la glycémie < 1,8 g/l après stabilisation initiale du patient. Il est recommandé de contrôler la glycémie chaque 1 à 2h tant que la glycémie est > 1,8 g/l puis chaque 4h [53,54].

6.2 Antibiothérapie : Antibiothérapie doit être débutée dans l’heure qui suit le diagnostic du sepsis ou du choc septique, chaque heure de retard dans l’administration des antibiotiques appropriés est associée à une augmentation mesurable du risque de mortalité [53,54]. Il recommandé d’utiliser une antibiothérapie probabiliste à large spectre pour couvrir tous les pathogènes suspectés, en IV, en bithérapie et à posologie efficace [53,54]. Le choix de l’antibiothérapie probabiliste est basé sur le caractère communautaire ou nosocomial de l’infection [58] : ⇰ Si infection communautaire : C3G (céfotaxime ou céftriaxone) + gentamicine ou nétilmicine + métronidazole ; ⇰ Si infection nosocomiale (y compris les patients en institution ou hospitalisés dans les 30 jours précédents) : Imipénème ou ceftazidime ou céfépime + amikacine + vancomycine ± métronidazole (inutile si imipénème). La posologie et le mode d’administration sont variables selon la molécule choisi (annexe 3).

6.3 Traitement adjuvant : Le traitement adjuvant est basé sur : la corticothérapie ; l’épuration extrarénale et bicarbonates ; la prophylaxie antithrombotique ; la prophylaxie de l’ulcère de stress ; le traitement immunomodulateur

6.3.1 Corticothérapie : L’hydrocortisone IV ne doit pas être utiliser pour traiter les patients

atteints de choc septique si une réanimation liquidienne adéquate et un traitement aux vasopresseurs sont capables de restaurer la stabilité hémodynamique. Si cela n’est pas réalisable, on peut prescrire l’hydrocortisone IV à une dose de 200 mg par jour, en perfusion continue. Il est inutile de pratiquer le test de stimulation d’hormone corticotrope (ACTH) pour identifier les patients qui devraient recevoir l’hydrocortisone. Un sevrage progressif de l’hydrocortisone doit être envisagé, dès que l’usage de vasopresseur n’est plus nécessaire. La corticothérapie ne doit pas être utiliser chez les patients présentant un sepsis grave sans état de choc. [53,54]

6.3.2 Épuration extrarénale et bicarbonates : La dialyse intermittente et l’hémofiltration veinoveineuse continue (CVVH) sont équivalentes en termes de survie, chez les patients souffrant de sepsis sévère et de défaillance rénale aiguë. Il est suggéré d’utiliser la CVVH pour faciliter l’équilibre hydrique chez les patients hémodynamiquement instables. Il ne faut pas administrer des bicarbonates dans le but d’améliorer l’état hémodynamique ou de réduire les besoins en vasopresseurs en cas d’hypoperfusion induite par une acidose lactique si le pH est ≥ 7,15 [53,54].

6.3.3 Prophylaxie antithrombotique : Il est recommandé de prévenir la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) par l’utilisation des faibles doses d’héparine de bas poids moléculaire plutôt que d’héparine non fractionnée, en respectant leurs contreindications respectives. Il est recommandé d’utiliser une prophylaxie mécanique telle que bas de compression ou compression pneumatique intermittente, lorsque l’héparine est contre-indiquée.

Les prophylaxies mécanique et pharmacologique sont utilisées en association, chez les patients à haut risque de thrombose veineuse profonde [53,54].

6.3.4 Prophylaxie de l’ulcère de stress : Il est recommandé d'administrer une prophylaxie contre les ulcères de stress aux patients qui présentent des facteurs de risque de saignement gastrointestinal. Il est suggéré d'utiliser soit des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), soit des antagonistes des récepteurs de l'histamine de type 2 (anti-H2) lorsque la prophylaxie de l'ulcère de stress est indiquée. Les IPP sont privilégié par rapport aux anti-H2 [53,54].

6.3.5

Traitement immunomodulateur : Protéine C activée (PCA) :

La protéine C activée recombinante humaine est une nouvelle thérapeutique ayant fait la preuve de son efficacité en termes de mortalité dans le sepsis sévère. Elle est indiquée en cas de sepsis sévère associé à deux dysfonctions d’organe. Elle est contre indiquée chez les patients à risque accru de complication hémorragique (annexe 4). Elle n’est pas justifiée chez les patients avec une seule défaillance d’organe. Elle est administrée moins de 48 heures après le début du sepsis. La posologie recommandée est de 24 μg/kg/h de drotrécogine alfa activée en perfusion intraveineuse continue pendant une durée totale de 96 heures [55,59–61].

Figure 20 : Prise en charge thérapeutique du choc septique [24].

Figure 21 : Traitement symptomatique du choc septique dans les 6 premières heures [55].

III.

Pyélonéphrite aiguë

Généralités : La pyélonéphrite aiguë (PNA) est définie par une inflammation bactérienne touchant le bassinet et l’interstitium rénal (appareil urinaire haute). Elle n’est pas toujours précédée par une cystite. La colonisation du haut appareil s’effectue très rarement par voie hématogène, notamment au cours d’une septicémie à staphylocoque doré. Le plus souvent, la colonisation s’effectue par voie ascendante à partir de la vessie. Les bactéries responsables sont dans la plupart des cas d’origine intestinale. La pyélonéphrite aiguë est une urgence médicale, considérée comme une infection potentiellement grave, de bon pronostic si le traitement est bien conduit. Par contre, elle présente un risque de rechute, ou un risque de suppuration locale (abcès rénal, phlegmon péri-néphritique, pyonéphrose), ou un risque de généralisation de l’infection (sepsis grave) s’il s’agit d’une forme compliquée, ou encore possibilité de développer une pyélonéphrite chronique : inflammation subaiguë, fibrose extensive avec destruction progressive du parenchyme et insuffisance rénale. Les terrains à risque de complication sont [62] : Sexe masculin. Grossesse. Age > 75 ans ou âge > 65 ans, avec ≥ 3 critères de fragilité « Critères de Fried » qui sont : Perte de poids involontaire au cours de la dernière année. Vitesse de marche lente.

Faible endurance. Faiblesse/fatigue. Activité physique réduite. Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min). Immunodépression grave (exemple : immunomodulateurs, cirrhose, transplantation…). Le bilan clinique doit rechercher un facteur de risque de complication, une complication avérée ou un sepsis grave. Classiquement, l’homme immunocompétent n’est qu’exceptionnellement concerné par la pyélonéphrite. L’ECBU est systématique. Les autres examens complémentaires et l’antibiothérapie sont à adapter selon la forme clinique.

Epidémiologie : Les femmes sont touchées plus souvent que les hommes ; cependant, elles sont les seules (en dehors de la grossesse) à présenter des infections « simples ». Toutes les autres pyélonéphrites sont à risque de complication. Les principaux facteurs de risque de survenue d'une pyélonéphrite communautaire sont le sexe féminin, la grossesse, l'activité sexuelle (fréquence des rapports, nouveau partenaire ou utilisation de contraceptifs mécaniques :diaphragmes, préservatifs ou pommades spermicides), les troubles du comportement mictionnel (mictions rares, retenues, incomplètes), le déficit en œstrogènes chez la femme ménopausée, le diabète non équilibré ou compliqué d'une neuropathie vésicale, et toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire [63].

2.1 Agents pathogènes : La pyélonéphrite aigue est essentiellement causé par des bactéries d’origine digestive ; les entérobactéries dans la grande majorité des cas (tableau VII). Généralement l’infection est monomicrobienne. Par ailleurs la pyélonéphrite aigue, d’origine hématogène (septicémie) est prédominée par la Staphylococcus aureus [64]. Les infections à entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre élargi (E-BLSE), constituent un risque infectieux croissant et peuvent même conduire, dans de nombreux cas, à des impasses thérapeutiques, du fait de leur multirésistance aux antibiotiques [65]. L’épidémiologie bactérienne se modifie en cas d’infections récidivantes, ou d’infections à risque de complication, ou bien en cas d’antibiorésistance (tableau VIII), avec diminution de la fréquence de Escherichia coli (65 % des cas), et apparition d’espèces bactériennes, habituellement peu virulentes sur un appareil urinaire normal[62]. E.coli est la bactérie responsable de la majorité des cas de la pyélonéphrite aigue[66]. Mais sous condition de certains facteurs de virulence [63,67], résumés comme suit : Les adhésines des fimbriae P : la synthèse d’adhésines à la surface de la paroi bactérienne constitue un mécanisme fondamental de l’uropathogénicité de certaines souches d’E. coli. Ces adhésines sont codées par l’opéron pap (pyelonephritis associated pili), qui comporte 11 gènes. Les pili reconnaissent des récepteurs spécifiques des cellules uroépithéliales. Ces pili vont interagir dans un premier temps avec les récepteurs périurétraux ; puis selon un processus ascendant le long de l’arbre urinaire. L’hémolysine : est une cytolysine capable de causer une hémolyse.

Elle est plus souvent produite par les souches qui possèdent l’opéron pap. L’aérobactine : est un sidérophore ayant une très forte affinité pour l'ion Fe 3+ , qui permet d'internaliser le fer nécessaire au fonctionnement de la bactérie. Les gènes impliqués dans sa production n’ont jamais été trouvés génétiquement liés aux déterminants codant pour les autres facteurs de virulence. Mais il semble qu’il y ait une association entre production de fimbriae P, d’hémolysine et d’aérobactine.

Tableau VII : les bactéries responsables de la pyélonéphrite [68]. Formes

Bactérie

Fréquence

Pyélonéphrite non compliquée

Escherichia coli

80 % à 85 % des cas

Staphylococcus

5 % à 10 % des cas

saprophyticus

Pyélonéphrite grave

Klebsiella pneumoniae

-

Proteus mirabilis

-

Lactobacilles

-

E. coli

-

Klebsiella sepcies

-

Serratia sepcies

-

Proteus sepcies

-

Psudomonas sepcies

-

Enterococci

-

Staphylococci

-

Tableau VIII : Résistances aux antibiotiques des souches d’ E. coli communautaires [62]. Prévalence de la résistance

Antibiotiques

20 %

Amoxicilline Amoxicilline – acide clavulanique Cotrimoxazole et triméthoprime

2.2 Modes de transmission : Les principales bactéries, responsables d’une pyélonéphrite aigue, se transmettent selon deux voies de transmission ; soit par voie ascendant, suite à une infection du bas appareil urinaire (cystite) ; soit par voie hématogène lors d’un choc septique.

Physiopathologie [64,69] : Selon les voies de contamination rénale, on distingue deux mécanismes

de la pyélonéphrite aigue : Mécanisme ascendant et mécanisme hématogène.

3.1 Mécanisme ascendant : La pyélonéphrite aiguë ascendante est due à la colonisation du bassinet et de l’interstitium par des bactéries d’origine vésicale. Cela est favorisée, par plusieurs facteurs : le reflux vésico-urétéral, la stase en amont d’un obstacle, vessie neurogène, corps étranger (calcul), diabète, immunodépression. Le mécanisme le plus fréquent est la migration des bactéries par le reflux vésico-urétéral et intra-rénal dans le système pyélocaliciel, les canaux papillaires et les tubules. Une fois les bactéries pénètrent dans les tubules, elles traversent l’épithélium du tubule collecteur rénal vers l’interstitium, par deux mécanismes : paracellulaire et transcellulaire (figure 22). Les leucocytes migrent de l'interstitium vers la lumière tubulaire, générant une réponse inflammatoire à la fois dans l’interstitium et dans la lumière tubulaire ; entraînant une pyélite, puis une pyélonéphrite. L'intensité de cette réponse inflammatoire est caractérisée par l’interaction entre plusieurs facteurs, à savoir : le degré de reflux, défenses de l'hôte, et les facteurs de virulence bactérienne (cf. agents pathogènes), qui lui permet, en l’absence d’anomalie urologique, de progresser du périnée à la région péri-urétrale ; puis de l’urètre à la vessie ; puis de la vessie à l’uretère et au bassinet. L’inflammation induite, provoque un œdème qui s’accompagne d’apport d’une ischémie par vasoconstriction artériolaire transitoire, puis une nécrose des cellules tubulaires, contribuant à une obstruction des tubules. Dans les formes sévères, l’inflammation génère des séquelles parenchymateuses avec nécrose parenchymateuse qui peut s'étendre de la papille jusqu’à la corticale. Dans certains cas, la nécrose donne lieu à des multiples micro-abcès, qui finissent par se confluer pour former une masse inflammatoire ; on parle

alors de la néphrite bactérienne aiguë focale ou pyélonéphrite focale. La masse peut se collecter pour donner l’abcès rénal. La pyonéphrose correspond à une hydronéphrose, infectée par l'intermédiaire de la capsule ; caractérisée par l’accumulation de pus dans le système pyélocaliciel. Le phlegmon péri-néphrétique résulte habituellement d'une rupture d'un abcès rénal ou d'une pyonéphrose, qui peut s’étendre dans l’espace rétropéritonéal, voire atteindre la racine de la cuisse.

3.2 Mécanisme hématogène : Contrairement à l'infection ascendante, l'inflammation d'origine hématogène n'est pas distribuée de manière lobaire. Les lésions hématogènes commencent dans le cortex, et impliquent ensuite la médullaire. L’infection hématogène est moins fréquente que la variété ascendante, elle se rencontre généralement chez des patients connus pour abuser des drogues intraveineuses, immunodéprimés, ou bien qui présentent une source d’infection extrarénale, responsable de métastases septiques. L'ensemencement rénal peut être bilatéral dans l’infection hématogène. Staphylococcus aureus est la bactérie la plus commune de l’infection hématogène. Des cicatrices focales, ou une perte parenchymateuse globale peuvent s'ensuivre, comme lors d'une pyélonéphrite aigue d’origine ascendante. Au cours de l’infection hématogène, l'examen cytobactériologique des urines peut être négatif.

Figure 22 : Mécanismes d'envahissement de l'E.coli [70].

Clinique [69] :

Le tableau clinique de la pyélonéphrite aiguë est caractérisé par l’apparition brutale d’une fièvre élevée, avec douleurs lombaires et signes de cystite : Fièvre dépasse 38–38,5 °C et atteint souvent 40 °C. Elle s’accompagne de frissons. Douleur lombaire est le plus souvent unilatérale, avec des irradiations évoquant une colique néphrétique. La fosse lombaire est douloureuse à la palpation. Signes urinaires peuvent être importants, avec dysurie, pollakiurie et pyurie. Parfois, le tableau est incomplet : infection urinaire fébrile, fièvre et douleurs lombaires, ou fièvre isolée. En l’absence de signes urinaires, l’examen des urines à la bandelette permet d’orienter le diagnostic, lorsqu’il montre la présence combinée de leucocytes et de nitrites. Des signes digestifs (vomissements, diarrhée, météorisme abdominal) peuvent être au premier plan, mais pas toujours, sont présents. La recherche de signes de gravité et de complications (Échec d’un traitement antimicrobien récent, rechute précoce < 1 mois ; infection récidivante de l’appareil urinaire qui est définie par ≥ 3 épisodes/an ou 2 épisodes dans les 6 derniers mois ou un dernier épisode < 3 mois ; anomalies de l’appareil urinaire, et antécédents urologiques d’intervention récente ou sondage), ainsi que la recherche de signes de choc infectieux (fièvre ou hypothermie, tachycardie, tachypnée, hypotension, oligurie) : doit être systématique.

Diagnostic [71] : Le diagnostic de la pyélonéphrite aiguë est initialement clinique. Il doit être complété par des critères bactériologiques (avec la réalisation systématique d’un examen cytobactériologique urinaire) ; des critères biologiques (avec la réalisation des hémocultures, CRP, urée, créatinine) ; et des critères radiologiques (avec la réalisation d’u n cliché de l’abdomen sans préparation, une échographie rénale et vésicale, uroscanner). Ces critères permettent à la fois le diagnostic et l’évaluation des signes de gravité ou de complication d’une pyélonéphrite aiguë. Selon ces critères, on distingue trois tableaux de pyélonéphrite aigue, qui sont résumés dans le tableau IX.

Tableau IX : Les principaux tableaux de la pyélonéphrite aigue [62]. PNA simple non PNA à risque de PNA grave grave complication non grave ECBU

Systématique

Hémocultures

Uniquement doute diagnostique

CRP,

urée, Non

Systématique

Systématique

si Uniquement si Systématiques doute diagnostique Systématique

Systématiques

créatinine

systématique

Imagerie

Non systématique

Antibiothérapie Monothérapie Surveillance

Systématique

Systématique

Monothérapie

Bithérapie

Clinique si évolution favorable ECBU + uroscanner si fièvre à 72h du début d’une antibiothérapie adaptée

5.1 Biologie : ⇰

Examen cytobactériologique urinaire (ECBU) : Doit être réalisé avant tout traitement. Il met en évidence la leucocyturie > 10 4 /ml avec pyurie ; la pullulation bactérienne visible dès l’examen direct (tableau X), et évalue la sensibilité aux antibiotiques.

Tableau X : Seuils significatifs de bactériurie [62]. Espèces bactériennes

Seuil de significativité pour la bactériurie (UFC/ml) Homme

Femme

≥ 10 3

≥ 10 3

Autres bactéries : entérobactéries ≥ 10 3 autres que E. coli, entérocoque…

≥ 10 4

E. coli, S. saprophyticus

⇰

Hémocultures : peuvent être positives au même germe que celui isolé dans l’urine. Il est recommandé de ne pas faire systématiquement des hémocultures, en l’absence de signes cliniques de gravité de l’infection. ⇰ Numération globulaire : montre une hyperleucocytose avec une polynucléose. Elle peut être utile pour apprécier la gravité de l’infection. ⇰ Vitesse de sédimentation et le taux de protéine C réactive sont élevés lors d’une PNA ; au contraire d’une cystite ⇰ Fonction rénale : urée et créatinine sont normaux dans les pyélonéphrites aiguës non compliquées.

5.2 Radiologie : L’imagerie vise à rechercher des signes de gravité ou de complication. Elle comporte : ⇰

Cliché de l’abdomen sans préparation : il doit être réalisé dans les 24 premières heures, afin d’éliminer un calcul radio-opaque. ⇰ Echographie rénale et vésicale : elle doit être réalisée dans les 24 premières heures, afin d’éliminer une dilatation de la voie excrétrice ; ou de mettre en évidence un abcès intra-rénal ou périrénal. Si l’échographie n’est pas concluante, elle doit être répétée ou complétée par un uroscanner. L’existence d’une dilatation n’est pas toujours synonyme d’obstacle (faux positifs : hypotonie résiduelle ou dilatation ancienne sans obstacle). Mais l’absence de dilatation n’élimine pas, à coup sûr, une obstruction (faux négatifs).

⇰

Examen tomodensitométrique avec injection (uroscanner) : ayant pour but de préciser l’existence éventuelle d’une lithiase ; confirmer une suspicion de dilatation d’un bassinet ou d’un uretère, d’une pyonéphrose, d’un abcès rénal, d’une collection péri rénale. Si l’échographie montre un syndrome obstructif, l’uroscanner est indispensable afin de préciser le siège et le type de l’obstacle, pour en sélectionner le traitement le plus approprié.

Traitement : La prise en charge thérapeutique de la pyélonéphrite aigue est basée sur l’évaluation des signes de gravité. En l’absence de ces signes de gravité, un traitement ambulatoire de 2 semaines par fluoroquinolone ou céphalosporine de 3 e génération ; avec relais, en fonction des résultats, de l’antibiogramme sera suffisant. Par contre en présence de signes de gravité, une hospitalisation s’impose, avec une antibiothérapie initialement double pour un total de 3 à 6 semaines.

6.1 Critères d’hospitalisation [62] : Signes de gravité : Sepsis/choc septique Indication de drainage chirurgical ou par radiologie interventionnelle si obstacle PNA hyperalgique Doute diagnostique Vomissements rendant impossible un traitement par voie orale Conditions socio-économiques défavorables

Doutes concernant l’observance du traitement Décompensation de comorbidité

6.2 Antibiothérapie : Le but du traitement est de guérir l’infection, en stérilisant le parenchyme rénal ; et d’éviter les complications aiguës, les récidives infectieuses et les séquelles (cicatrices corticales). L’antibiothérapie est probabiliste au départ, débutée dès l’ECBU prélevé, sans attendre les résultats, ensuite elle sera adaptée selon antibiogramme (en privilégiant l’antibiotique ayant le moins d’impact sur la flore). L’antibiotique doit avoir une bonne diffusion dans le parenchyme rénal (ce qui n’est pas le cas de la fosfomycine-trométamol, de la nitrofurantoïne ou du pivmecillinam). On privilégiera un traitement per os ; sauf en cas de troubles digestifs ou de signes de gravité. (figures : 23 et 24)

6.2.1 Posologies thérapeutiques [72] : ⇰

C3G voie IV : Ceftriaxone (IV/IM/SC) : 1g à 2g /jour Céfotaxime (IV/IM) : 1 g à 2g x 3/jour

⇰

Fluoroquinolones par voie orale (PO) d’emblée chaque fois que possible : Ciprofloxacine : (PO) : 500mg x 2/jour, (IV) : 400mg x 2/jour Lévofloxacine (PO/IV) : 500mg x 1/jour Ofloxacine (PO/IV) : 200mg x 2 à 3/jour

⇰

Aminoside en monothérapie,

en cas d’allergie :

Amikacine (IV/IM) : 15mg à 30mg/kg x 1/jour Gentamicine (IV/IM) : 3mg/kg x 1/jour Tobramycine (IV/IM) : 3mg/kg x 1/jour ⇰

Aztréonam (IV/IM) : 2g x 3/jour, en cas d’allergie

6.3 Drainage : Le drainage, chirurgical ou interventionnel, est indiqué en urgence, en cas d’obstacle.

6.4 Symptomatique : Le traitement symptomatique a pour but de soulager la douleur du patient, en utilisant un antalgique et/ou antiémétiques si vomissement.

Figure 23 : Traitement de pyélonéphrite aigue sans signe de gravité [62].

Tableau XI : Pyélonéphrite aigue documentée à E. coli producteurs de BLSE [62]. Antibiogramme

Choix préférentiel a (en l’absence d’allergie ou d’autre contreindication)

FQ-S b

FQ

FQ-R et Cotrimoxazole-S

Cotrimoxazole

FQ-R et 1 er choix Cotrimoxazole-R : Durée du traitement : À décompter à partir de l’administration d’au moins une molécule active in vitro

Amoxicillineclavulanique

Si S et

Ou pipéra-tazo

Si S et CMI

CMI ≥ 8 c/d ≥8d

Ou céfotaxime

Si S et CMI ≥1d

Ou ceftriaxone

Si S et CMI ≥1d

Ou ceftazidime

Si S et CMI ≥1d

Ou céfépime

Si S et CMI ≥1d

eme Témocilline 2 Céfoxitine choix :

Ou aminoside

Si S Si S et E. coli e

Si S f 3 e choix (en l’absence d’alternative) : Ertapénème

Si S

Remarque : S = sensibilité ; R = résistance ; Nal-R : résistance à l'acide nalidixique a : en cas d’évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d’un aminoside jusqu’à contrôle. b : usage prudent des FQ pour

les souches Nal-R, FQ-S ; en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger. c : situation rare ; utiliser d’abord IV ; à éviter pour les IU masculines. d : mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable. e : céfoxitine mal validé sur les autres espèces d’entérobactéries (risque d’acquisition de résistance sous traitement). f : gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité.

Figure 24 : Antibiothérapie de pyélonéphrite aigue grave [62].

Prévention [62] : Mesures d’hygiène générale. Elles doivent être expliquées au patient lors d’une infection urinaire haute (pyélonéphrite aigue), ou basse(cystite) ; d’origine ascendant.

Apports hydriques abondants > 1,5 L/jour. Suppression des mictions retenues, encourager les mictions fréquentes (toutes les 4-6 h). Régularisation du transit intestinal. Uriner après les rapports sexuels.

IV.

Endocardite infectieuse

Généralités : L’endocardite infectieuse (EI) est une infection d’une ou plusieurs valves cardiaques, natives ou prothétiques, suite à la colonisation de l’endocarde valvulaire et/ ou les prothèses valvulaires par des bactéries circulantes dans le sang. Cette colonisation aboutit à la formation des végétations fibrinoplaquettaires, qui sont responsables de la survenue des complications graves. Les complications les plus fréquentes et les plus graves sont, principalement, les complications cérébrales et cardiaques [73]. Elle s’agit d’une urgence médicale. Mais aussi chirurgicale dans certains cas, telles les endocardites aortiques et les endocardites sur prothèse ; où endocardite infectieuse nécessite une intervention chirurgicale en urgence (dans moins de 4 semaines après le début de l’antibiothérapie). Malgré l'amélioration de la précision du diagnostic, du traitement médical et des techniques chirurgicales, la mortalité reste élevée [74]. Les facteurs de prédisposition de l’endocardite infectieuse sont [75–77] : Cardiopathies ; RAA (valvulopathies rhumatismales) ; Souffle cardiaque ; La toxicomanie intraveineuse ; Les prothèses valvulaires ; Les scléroses valvulaires dégénératives ; La réalisation d’actes invasifs à risque de bactériémie ; L’implantation de dispositifs intracardiaques, responsables d’endocardites liées aux soins ; Episode infectieux ; Blessure cutanée ;

Procédure dentaire, comme toutes les procédures endoscopiques variées ; Dialysés chroniques ; Diabète ; Perfusion à domicile. Les cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse sont [78] : Groupe A : Cardiopathies à haut risque : Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses), Cardiopathies congénitales cyanogènes avec shunt persistant et dérivations chirurgicales (pulmonaire- systémique), Antécédents d’endocardite infectieuse. Groupe B : Cardiopathies à risque moins élevé : Valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance mitrale (IM), rétrécissement aortique. Prolapsus de la valve mitrale avec IM et/ou épaississement valvulaire. Bicuspidie aortique. Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf communication interauriculaire (non à risque). Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation). Les signes de gravité de l’endocardite infectieuse, à chercher systématiquement sont [79] : Choc septique ; Choc hémodynamique ;

Insuffisance cardiaque non contrôlée médicalement. L’endocardite infectieuse reste une maladie grave, avec une mortalité estimée entre 20% et 30% par an, et de 15% à 20% au cours de l'hospitalisation. La mortalité est similaire entre l’endocardite sur valve native (EVN) et l’endocardite sur prothèse valvulaire (EPV) ; et entre l’endocardite infectieuse mitrale et l’endocardite infectieuse aortique. L’endocardite infectieuse du cœur droit a une mortalité plus basse que l’endocardite infectieuse du cœur gauche [80].

Epidémiologie : L’endocardite infectieuse est une maladie infectieuse rare, mais grave, de diagnostic, le plus souvent, difficile et tardif ; en raison de l’émergence de nouvelles bactéries, responsables d’une présentation clinique trompeuse ; et d’une identification bactériologique difficile. Elle touche davantage l’homme que la femme. Sa fréquence s’accentue après 70 ans [81]. Staphylocoques à coagulase négative (SNC) sont, la cause la plus fréquente d’EPV précoce (survenue 2 à 12 mois après l'intervention chirurgicale), suivis de Staphylococcus aureus et Enterococcus spp . La cause bactériologique d’EPV tardive (survenue >12 mois après l'intervention chirurgicale) ne diffère pas significativement de celle d’EVN ; elle est souvent, d’origine communautaire. L’endocardite infectieuse nosocomiale est causée, plus souvent par des staphylocoques que l’endocardite infectieuse d'origine communautaire. Les staphylocoques sont responsables de plus de 75% des cas d'EI nosocomiale, avec S. aureus 3 fois plus, que le staphylocoque à coagulase négative. S. aureus est responsable dans > 50% des cas d’EI, après une hémodialyse. En cas d'EI liée à une intervention, les bactéries les plus fréquemment isolées sont :

Enterococcus spp . en association avec les interventions urogénitales et gastro-intestinales ; et S. aureus en association avec une incision cutanée ou une manipulation des tissus mous. L’endocardite infectieuse nosocomiale est définie comme une endocardite infectieuse qui survient >72 h après l'admission à l'hôpital, ou dans les 4 à 8 semaines suivant une intervention invasive dans un hôpital [74].

2.1 Agents pathogènes : Staphylococcus aureus , streptocoques oraux et entérocoques sont les principales bactéries responsables de l’EI (>80%)[74], mais les staphylocoques occupent la première place dans la répartition des bactéries responsables d’EI (tableau XII).

Tableau XII : Répartition des bactéries responsables d’endocardites infectieuses [20]. Bactéries

Répartition (%)

Staphylococcus aureus

30

Streptocoques oraux

20

Streptococcus gallolyticus (exemple : S. bovis )

13

Entérocoques : E. faecalis, E. faecium

10

Staphylocoques coagulase négative : S. epidermidis, S. capitis, …

10

Bactéries du groupe HACEK * , Coxiella burnetii, Bartonella species.

8

Hémocultures négatives

5 à 10

* HACEK: Haemophilus sp., Aggregatibacter sp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella sp. Il est indispensable de prévenir le bactériologiste de la suspicion d’endocardite infectieuse ; du fait que les bactéries du groupe HACEK, streptocoques «déficients» comme Granulicatella species et Abiotrophia species, sont des bactéries à croissance lente. Leur détection est favorisée par l’incubation prolongée des flacons d’hémoculture jusqu’à 28 jours. Les hémocultures peuvent rester négatives dans 70 % des cas d’EI, et la bactérie causale peut ne pas être identifié. Généralement, ces EI à hémocultures négatives sont décapités par une antibiothérapie mise en route préalablement avant la réalisation des hémocultures ou aux bactéries à développement intracellulaire, non cultivables sur les milieux standards ( Coxiella burnetii, Bartonella species, Tropheryma whipplei, Brucella melitensis, Legionella, Chlamydia, …) [82].

2.2 Portes d’entrée : Les portes d’entrée varient selon les bactéries susceptibles de provoquer l’endocardite infectieuse, qui sont résumées dans le tableau XIII. Tableau XIII : Bactéries responsables d’endocardite infectieuse et leurs portes d’entrée [20]. Agents infectieux Staphylococcus aureus, staphylocoques coagulase négative

Streptocoques oraux

Porte d’entrée Cutanée, matériel endovasculaire (cathéters veineux, pacemaker, cathéters d’hémodialyse…), toxicomanie intraveineuse Bucco-dentaire

Streptococcus gallolyticus (streptocoques du groupe D) Entérocoques

Digestive (cancer ou polypes coliques) Digestive, urinaire

Bactéries du groupe HACEK

Bucco-dentaire

Physiopathologie [80] : L’endocardite est une inflammation de l’endocarde, le plus souvent d’origine bactérienne. Elle est secondaire à des turbulences du flux sanguin au niveau valvulaire. Ces turbulences surviennent en cas de valvulopathie congénitale (bicuspidie aortique), de valvulopathies acquises (valvulopathie post-rhumatismale, rétrécissement aortique, réparation valvulaire mitrale), de dégénérescence valvulaire liée à l’âge (valvulopathie non connue avant l’épisode d’endocardite le plus souvent) ou en cas de présence de matériel intracardiaque (prothèse valvulaire, défibrillateur implantable ou pacemaker ; cathéters veineux de longue durée). Cependant, 40 % des EI surviennent sans notion de valvulopathie préexistante. Les valves du cœur gauche (valve aortique et valve mitrale) sont plus souvent touchées (90 % des cas) que les valves du cœur droit (principalement valve tricuspide). La lésion endothéliale déclenche la formation d'un thrombus stérile, qui se produit par le dépôt de fibrine et de plaquettes. Bien que les dommages mécaniques de l'endocarde habituellement précède la formation d'un thrombus stérile, un thrombus stérile peut être induit sans qu'il soit nécessaire de recourir à un traumatisme direct. Les états de stress physiologique, comme les états d'hypersensibilité, les changements hormonaux, et la haute altitude, peut également induire une thrombose endocardique stérile.

Une fois qu'un thrombus stérile est présent, une bactériémie transitoire peut ensemencer le thrombus. Les bactéries sont introduites dans la circulation sanguine lorsqu'une surface corporelle fortement colonisée par des bactéries (cavité buccale, lumière intestinale, muqueuse génito-urinaire) est traumatisée, ensuite elles adhèrent à l’endocarde lésé et s’y multiplient. Ces bactéries sont capables de provoquer une EI grâce à des facteurs de virulence, appelés adhésines (permet l’adhésion de la bactérie à l’endothélium lésé). C’est le cas des cocci Gram positif (staphylocoques, streptocoques, entérocoques) mais pas des entérobactéries qui ne sont que très exceptionnellement responsables d’EI. La greffe bactérienne au niveau de l’endocarde est responsable de développement de lésions infectieuses associant : ⇰

Des végétations « matures » (emboles septiques), sont des lésions proliférantes constituées d’amas de fibrine, de plaquettes et de bactérie, susceptibles d’emboliser dans la circulation sanguine et d’entraîner des foyers infectieux à distance ou des accidents ischémiques. La localisation des emboles diffère selon l’atteinte valvulaire : Atteinte aortique ou mitrale : emboles systémiques cérébraux ou extracérébraux (rate, reins, foie, appareil locomoteur, …). Parfois, des microemboles sont responsables d’ischémie, d’abcès ou d’artérite focale pouvant conduire à des hémorragies par nécrose de la paroi artérielle ; ou à la constitution d’anévrismes mycotiques. Atteinte tricuspidienne ou pulmonaire : emboles pulmonaires.

⇰

Des lésions de destruction valvulaire, abcès et perforations, à l’origine du risque d’insuffisance cardiaque.

La majorité des bactéries dans la végétation « mature » sont sous la surface de la végétation ; ce qui empêche les phagocytes et la forte concentration des antibiotiques de détruire les bactéries.

Figure 25 : Les premières étapes de la colonisation valvulaire bactérienne [73].

Clinique [83,84] : Le tableau clinique d’endocardite infectieuse est polymorphe, caractérisé principalement par syndrome infectieux, signes cardiaques et signes extracardiaque.

4.1 Syndrome infectieux : La fièvre est le plus constant des symptômes. Elle s’installe brutalement avec allure variable : décalage fébrile modéré à 38-38,5 °C, fièvre en plateau, oscillante, ou simple fébricule. Des périodes d'apyrexie sont possibles soit spontanées, soit provoquées par une antibiothérapie prescrite sans diagnostic. L'altération de l'état général peut associer de façon variable une asthénie, un amaigrissement et des sueurs.

4.2 Signes cardiaques : Toute fièvre inexpliquée chez un patient ayant une valvulopathie est une endocardite infectieuse jusqu’à preuve du contraire. Un syndrome infectieux inexpliqué associé à un souffle cardiaque est une endocardite infectieuse jusqu’à preuve du contraire. Cependant l’apparition d’un nouveau souffle ou la modification d’un souffle connu a une valeur significative d’endocardite infectieuse. Mais l’absence de souffle ne permet pas d’exclure le diagnostic d’endocardite infectieuse. L’apparition de l’insuffisance cardiaque, sur fuite valvulaire aigue et massive, le plus souvent c’est une insuffisance cardiaque gauche.

4.3 Signes extracardiaques : ⇰ ⇰

⇰

⇰ ⇰ ⇰

⇰

La splénomégalie s’observe chez environ un tiers des cas notamment dans les formes progressives de la maladie. Cutanées (dans 5 à 15 % des cas) : purpura pétéchial, nodosités d’Osler ou « faux panaris d’Osler » (nodosités douloureuses, fugaces, siégeant à la pulpe des doigts ou des orteils) qui est un signe pathognomonique d’endocardite infectieuse, placards érythémateux palmoplantaires de « Janeway » qui sont plus rares, (figure 26). Respiratoires : Toux, dyspnée témoignant d’une insuffisance ventriculaire gauche. Toux et dyspnée fébrile, témoins d’emboles septiques pulmonaires multiples chez le toxicomane. Ophtalmologiques : purpura conjonctival, vascularite rétinienne : taches de Roth au fond d’œil (figure 27). Rhumatologiques : arthralgies des membres, lombalgies (doit faire rechercher une spondylodiscite), myalgies, parfois arthrites. Rénales : atteintes spécifiques d’endocardite infectieuse, protéinurie ou hématurie isolée mais aussi insuffisance rénale par atteinte glomérulaire. Neurologiques : AVC fébrile, convulsions fébriles, troubles de la conscience, syndrome méningé, hémorragies cérébrales ou cérébroméningées, abcès cérébral, peuvent être parfois inaugurales et constituer un symptôme révélateur de l’endocardite. Tout signe neurologique fébrile doit faire évoquer le diagnostic d’endocardite infectieuse et doit conduire à l’auscultation cardiaque et à la réalisation d’hémocultures.

Figure 26 : Signes cutanées d'endocardite infectieuse [85].

Figure 27 : Tache blanche de Roth [86].

Diagnosti c : Le diagnostic repose sur : l’examen clinique, la positivité des hémocultures, et l’échocardiographie. Cependant, La variabilité de la présentation clinique d’endocardite infectieuse, et l'importance d'un diagnostic précoce précis, exigent une stratégie diagnostique, à la fois sensible pour la détection de la maladie, et spécifique pour son élimination dans toutes les formes de la maladie. En 1994 , Durack et ses collègues du Duke University Medical Center ont proposé un schéma diagnostique qui stratifiait les patients suspectés d’avoir une endocardite infectieuse en trois catégories : endocardite certaine (Duke +), possible (Duke ±) ou absente (Duke−) [87]. Bien que la sensibilité et la spécificité des critères de Duke pour le diagnostic d’endocardite infectieuse ont été validées par des chercheurs européens et américains, plusieurs lacunes de ce schéma subsistent. C’est pour cela, ces critères ont été affinés, depuis 2000 pour être plus précis [88].

5.1 Critères de Duke modifiés [88,89] : On distingue trois catégories pour le diagnostic d’endocardite infectieuse : Endocardite certaine : ⇰

Critères histologiques : Bactérie prouvée par culture ou l’histologie sur végétation ou abcès intra-cardiaque ; Ou Lésions pathologiques ; végétation ou abcès intracardiaque confirmé par examen histologique montrant une endocardite active. Ou

⇰

Critères cliniques : 2 critères majeurs ; Ou 1 majeur + 3 mineurs ; Ou 5 mineurs.

Endocardite possible : 1 critère majeur + 1 mineur ; Ou 3 mineurs Endocardite absente : Diagnostic alternatif confirmé, qui explique les signes d'endocardite infectieuse ; Ou Résolution du syndrome d'endocardite infectieuse avec antibiothérapie pendant < 4 jours ; Ou Aucune preuve pathologique d'endocardite infectieuse lors d'une chirurgie ou d'une autopsie, avec antibiothérapie pendant ou= à 1 heure entre la première et la dernière bouteille) Pour Coxiella burnetii : Une seule hémoculture positive, ou IgG I ≥ à 1/800

⇰

Preuve de l'atteinte endocardique : Échographie cardiaque positive (l’ETO est recommandée chez les patients porteurs des valves prothétiques, classés au moins "EI possible" par critères cliniques, ou EI compliqué [abcès paravalvulaire] ; l’ETT est recommandée chez d'autres patients). Cette é chographie montre : Masse mobile sur valve ou structures adjacentes ; Ou Abcès intracardiaque, pseudo-anévrysme, fistule intracardiaque ; Ou Nouvelle déhiscence partielle de la valve prothétique ; Ou Perforation valvulaire ou anévrysme Nouveau souffle de régurgitation valvulaire Activité anormale autour du site d'implantation de la valve prothétique détectée par 18FDG/PET scan (seulement si la prothèse a été implantée pendant > 3 mois) ou par leucocytes radiomarqués/SPECT scan. Lésion paravalvulaire confirmée au cardio-scan.

5.1.2 Critères mineurs :

Facteur prédisposant, cardiopathie à risque (Cf : généralités), toxicomanie intraveineuse Fièvre >38ºC Phénomènes vasculaires (embolie artérielle majeure, embolies pulmonaires septiques, anévrysme mycotique, hémorragies intracrâniennes ou conjonctivales, lésions de Janeway) Phénomènes immunologiques (glomérulonéphrite, nodules d’Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde positif) Argument microbiologique : Hémoculture positive qui ne répond pas aux critères majeurs (les cultures uniques positives pour les staphylocoques à coagulase négative et les bactéries qui ne causent pas d'endocardite infectieuse sont exclus) ; ou sérologie en faveur d’une infection évolutive à une bactérie susceptible de donner une endocardite infectieuse. Identification des emboles récents ou anévrysmes mycotiques par imagerie.

Figure 28: Algorithme de diagnostic d'endocardite infectieuse [89].

5.2 Biologie : 5.2.1 Hémoculture [89] : 5.2.1.1

Hémoculture positive d’endocardite infectieuse :

Les hémocultures positives permettent le diagnostic ; et fournissent des bactéries vivantes pour l'identification et l'antibiogramme. Il faut au moins 3 paires prélevées à 30 min d’intervalle, chacune contenant 10 ml de sang ; et devrait être incubée dans des atmosphères aérobies et anaérobies. Le prélèvement doit être obtenu à partir d'une veine périphérique, plutôt que d'une veine centrale (risque de contamination). Dans l'EI, la bactériémie est presque constante, donc il n'y a aucune raison d’attendre le « pic fébrile ». L'identification complète est systématiquement réalisée dans un délai de 2

jours. Mais elle peut prendre plus de temps pour certaines bactéries. Comme le délai, entre le prélèvement d'une hémoculture, et l'identification définitive de la bactérie responsable de la bactériémie, et de la sensibilité aux antibiotiques, est long ; de nombreuses améliorations ont été proposées pour accélérer le processus de détection et d'identification. Une technique a récemment démontré son utilité en microbiologie clinique. Elle a également le potentiel pour l'identification directe des colonies bactériennes dans le sang (MALDI-TOF est un spectromètre de masse couplant une source d'ionisation laser assistée par une matrice). Lorsqu'une bactérie a été identifiée, les hémocultures doivent être répétées après 48-72 h pour vérifier l'efficacité du traitement.

5.2.1.2

Hémoculture négative d’endocardite infectieuse :

Hémoculture négative peut survenir dans 31 % de tous les cas d’endocardite infectieuse. Elle surviendra, le plus souvent, à la suite de l'administration antérieure d'un antibiotique. Comme elle peut être causée par des bactéries à développements intracellulaires obligatoires. Dans ce cas, des tests sérologiques systématiques devraient être proposés pour Coxiella burnetii, Bartonella spp, Aspergillus spp, Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp. et Legionella pneumophila , suivis par des tests spécifiques de réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour le Tropheryma whipplei, Bartonella spp. (tableau XIV). Brefs, lorsque tous les tests microbiologiques sont négatifs, une sérologie doit être effectuée. Tableau XIV : Causes de l'hémoculture négative d’endocardite infectieuse [89]. Bactérie

Procédures de diagnostiques

Brucella spp

Hémocultures, sérologie, culture, immunohistologie, et PCR du matériel chirurgical.

Coxiella burnetii

Sérologie, culture tissulaire, immunohistologie et PCR du matériel chirurgical.

Bartonella spp.

Hémocultures, sérologie, culture, immunohistologie, et PCR du matériel chirurgical.

Tropheryma whipplei

Histologie et PCR du matériel chirurgical.

Legionella spp.

Hémocultures, sérologie, culture, culture, immunohistologie, et PCR du matériel chirurgical.

Mycoplasma spp.

Sérologie, culture, immunohistologie et PCR du matériel chirurgical.

Figure 29 : Algorithme de diagnostic microbiologique d'EI [89]

5.3 Histologie [89] :

L'examen anatomo-pathologique du tissu valvulaire réséqué ou des fragments emboliques permet, à lui seul, d’affirmer le diagnostic d’endocardite infectieuse. Tous les échantillons de tissus qui sont excisés au cours de l'ablation chirurgicale des valves cardiaques doivent être recueillies dans un contenant stérile sans fixateur ni milieu de culture. L'échantillon entier doit être amené au laboratoire de microbiologie pour l’identification des bactéries.

5.4 Radiologie [89] : 5.4.1 Echographie cardiaque : L’échographie cardiaque joue un rôle majeur dans : la confirmation du diagnostic positif (végétation, fuite valvulaire [doppler]) ; la réalisation du bilan lésionnel (fuite valvulaire, délabrement valvulaire, abcès, désinsertion valve mécanique) ; et l’évaluation de la fonction myocardique. En cas de forte présomption clinique et de négativité de l’échographie initiale : répéter l’examen 7 à 10 jours plus tard, les anomalies pouvant être détectées de façon retardée même sous antibiothérapie. Une échographie cardiaque normale n’élimine pas le diagnostic. D’où l’intérêt des autres examens d’imagerie (cardio scan, PET scan, SPECT scan, scanner TAP et IRM cérébrale).

Figure 30 : Indications de l’échocardiographie en cas de suspicion d’endocardite infectieuse [89].

5.4.2 TDM cardiaque (cardio scan) : Le scanner cardiaque permet la visualisation des complications (abcès, fistules et pseudoanévrysmes), notamment sur tubes prothétiques aortique (> ETT et ETO).

5.4.3 18

18

FDG/ PET scan et leucocytes marqués/ SPECT scan :

FDG/PET scan et leucocytes marqués/SPECT scan ont prouvé leur rôle dans le diagnostic d’EI si le patient est porteur d’une valve prothétique ou autre matériel intra-cardiaque. Mais ces techniques radiologiques présentent un risque de faux positifs, s’elles sont réalisées dans les 6 mois après l’implantation de la prothèse. Par ailleurs, ces techniques permettent la recherche des complications extracardiaques.

5.4.4 Scanner TAP et IRM cérébrale : Le scanner TAP et IRM cérébrale permettent la cherche des signes d’emboles, lorsque le diagnostic d'endocardite infectieuse reste « possible ».

Traitement : Le traitement de l'endocardite infectieuse nécessite une approche multidisciplinaire, impliquant au moins un infectiologue, un cardiologue et un chirurgien cardiaque. La prise en charge thérapeutique doit toujours être conduite en milieu hospitalier. Les moyens thérapeutiques dans le traitement d'endocardite infectieuse sont essentiellement l’antibiothérapie, et la chirurgie cardiaque.

6.1 Antibiothérapie : 6.1.1 Principe général : Pour obtenir l’éradication bactérienne définitive au site de l’infection (endocarde ± autres localisations). Il est recommandé : D’utiliser une antibiothérapie bactéricide, prolongée et à fortes doses, administrée par voie parentérale, De suivre une bonne conduite de l’antibiothérapie en fonction de la bactérie, supervisée par un microbiologiste. De commencer une antibiothérapie probabiliste juste après les prélèvements des hémocultures si : sepsis/choc septique, forte suspicion clinique d’EI, indication de chirurgie valvulaire en urgence De ne pas indiquer les aminosides dans les cas d’EI à staphylocoques sur valve native ; mais s’ils sont indiqués dans les autres cas, les aminosides doivent être administrés en une seule dose quotidienne pour réduire la néphrotoxicité.

De n’indiquer la rifampicine que pour traiter les endocardites à staphylocoque sur valve prothétique, s’elle est indiquée, elle doit débuter 3-5 jours après les autres antibiotiques. D’utiliser comme antibiothérapie alternative : la daptomycine et la fosfomycine pour traiter l'endocardite à staphylocoque ; et la nétilmicine pour traiter l'endocardite à streptocoques oraux et digestifs sensibles à la pénicilline. Lorsque la daptomycine est indiquée, elle doit être administrée à fortes doses (≥10 mg/kg/j) et combiné à un deuxième antibiotique pour augmenter leur activité et éviter le développement de la résistance. Ces recommandations privilégient les données issues des essais cliniques à celles issues des modèles animaux.

6.1.2 Antibiothérapie probabiliste : On distingue deux situations différentes, qui sont présentées dans le tableau XV. Tableau XV : Antibiothérapie probabiliste des EI [89]. Antibiotique

Dose et mode d’administration

EI communautaire sur valve native ou EI sur prothèse valvulaire tardive (≥ 12 mois après l’intervention) Ampicilline* + (flu)cloxacilline* ou oxacilline* + gentamicine**

12 g/j IV en 4-6 doses 12 g/j IV en 4-6 doses 3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose

*Patients allergiques à la pénicilline Vancomycine*** + gentamicine**

30-60 mg/kg/j IV en 2-3 doses 3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose

EI associée aux soins ou EI sur prothèse valvulaire précoce (< 12 mois après l’intervention) Vancomycine *** + gentamicine** + rifampicine****

30 mg/kg/j IV en 2 doses 3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose 900-1200 mg/j IV ou per os en 2-3 doses

** La fonction rénale et la gentamicinémie doivent être surveillées au moins une fois par semaine ; la gentamicinémie doit être < 1 mg/L avant l’administration et à 10-12 mg/L 1 h après l’injection (pic). *** La vancomycinémie doit être à 10-15 mg/L avant l’administration, mais certains experts recommandent d’augmenter la dose de vancomycine à 45-60 mg/kg/j IV en 2-3 doses afin que la vancomycinémie soit à 15-20 mg/L avant l’administration comme dans l’EI à staphylocoques. Cependant, la dose de vancomycine ne doit pas dépasser 2 g/j, sauf si les taux sanguins sont contrôlés et ajustés afin que la vancomycinémie soit à 30-45 mg/L 1 h après la fin de la perfusion (pic). **** Certains experts recommandent de commencer la rifampicine 3-5 jours après les autres antibiotiques.

6.1.3

Antibiothérapie hémocultures : [89]

adaptée

aux

résultats

des

L’antibiothérapie documentée est résumée dans les tableaux (XVI, XVII, XVII, XIX). Tableau XVI : Antibiothérapie des EI dues aux staphylocoques. Antibiotique

Dose et voie d’administration

Durée (semaines)

EI sur valve native Staphylocoques sensibles à la méticilline (Flu) cloxacilline ou 12 g/j IV en 4-6 doses oxacilline Non recommandée Gentamicine Alternative (pour S.

4-6

Sulfaméthoxazole 4 800 mg/j et 1 IV puis 5 aureus ) : A triméthoprime 960 mg/j IV en 4-6 per os. Cotrimoxazole + doses. 1. Clindamycine 1 800 mg/j IV en 3 doses. Patients allergiques à la pénicilline F,G ou staphylocoques résistants à la méticilline Vancomycine B * 30-60 mg/kg/j IV en 2-3 doses 4-6 Alternative : * 10 mg/kg/j IV en 1 dose Daptomycine C Alternative (pour S. aureus ) : Sulfaméthoxazole 4 800 mg/j et A Cotrimoxazole triméthoprime 960 mg/j IV en 4-6 + doses Clindamycine 1 800 mg/j IV en 3 doses

4-6

1 IV puis 5 per os. 1.

EI sur prothèse valvulaire Staphylocoques sensibles à la méticilline (Flu) cloxacilline ou oxacilline + rifampicine D + gentamicine E

12 g/j IV en en 4-6 doses

≥6

900-1 200 mg/j IV ou per os en 2-3 ≥6 doses 2 3 mg/kg/j IV ou IM en 1-2 doses Patients allergiques à la pénicilline F,G ou staphylocoques résistants à la méticilline 30-60 mg/kg/j IV en 2 doses Vancomycine B ≥6 900-1 200 mg/j IV ou per os en 2-3 D + rifampicine ≥6 doses E + gentamicine 2 3 mg/kg/j IV ou IM en 1-2 doses Tableau XVI : Antibiothérapie des EI dues aux staphylocoques (suite)

                                                          

Tableau XVII : Antibiothérapie des EI dues aux streptocoques oraux et au Streptococcus bovis A . Antibiotique

Dose et voie d’administration

Streptocoques sensibles à la pénicilline (CMI≤0,125mg/L)

Durée (sem.)

Traitement standard D Pénicilline G

12-18 millions U/j IV en 4-6 doses ou en perfusion continue

Ou amoxicilline B

100-200 mg/kg/j IV en 4-6 doses 2 g/j IV ou IM en 1 dose

4C 4C

Ou ceftriaxone E 4C Traitement de 2 semaines (uniquement dans les EI sur valve native non compliquées et si la fonction rénale est normale) 12-18 millions U/j IV en 4-6 doses ou en perfusion continue Pénicilline G 2 Ou 100-200 mg/kg/j IV en 4-6 doses Amoxicilline B 2 Ou Ceftriaxone E

2 g/j IV ou IM en 1 dose

+ (gentamicine F ou nétilmicine)

3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose 4-5 mg/kg/j IV en 1 dose

2 2 2

Patients allergiques à la pénicilline H Vancomycine G

30 mg/kg/j IV en 2 doses

4C

Streptocoques relativement résistants à la pénicilline (CMI :0,25-2mg/L) I Traitement standard Pénicilline G Ou Amoxicilline b Ou Ceftriaxone E + gentamicine

F

24 millions U/j IV en 4-6 doses ou en perfusion continue

4C

200 mg/kg/j IV en 4-6 doses

4C

2 g/j IV ou IM en 1 dose 3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose

4C 2

Patients allergiques à la pénicilline H Vancomycine G + gentamicine F

30 mg/kg/j IV en 2 doses 3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose

4C 2

A : Autres streptocoques : voir le texte. B : Ou ampicilline, mêmes doses. C : Il est recommandé une durée de six semaines dans les EI sur prothèse. D : Antibiothérapie préférable après 65 ans ou en cas d’altération de la fonction rénale ou de la VIII e paire crânienne. E : Il est préféré pour le traitement ambulatoire. F : La fonction rénale et la gentamicinémie doivent être surveillées au moins 1 fois par semaine ; si l’administration est faite en une seule dose quotidienne, la gentamicinémie doit être < 1 mg/l avant l’administration et à 10-12 mg/l 1 h après l’injection (pic). G : La vancomycinémie doit être à 10-15 mg/L avant l’administration, mais certains experts recommandent d’augmenter la dose de vancomycine à 45-60 mg/kg/j IV en 2-3 doses afin que la vancomycinémie soit à 15-20 mg/L avant l’administration comme dans l’EI à staphylocoques. Cependant, la dose de vancomycine ne doit pas dépasser 2 g/j, sauf si les taux sanguins sont

contrôlés et ajustés afin que la vancomycinémie soit à 30-45 mg/L 1 h après la fin de la perfusion (pic). H : Une désensibilisation peut être tentée chez les patients stables. I : Les EI à streptocoques résistants à la pénicilline (CMI > 2 mg/L) sont traitées comme les EI à entérocoques (tableau XVIII)                                                              

Tableau XVIII : Antibiothérapie des EI dues aux entérocoques. Dose et voie Durée d’administration (semaines) Entérocoques sensibles aux bêtalactamines et à la gentamicine (entérocoques résistants : voir A, B, C ) 200 mg/kg/j IV en 4-6 Amoxicilline ou ampicilline doses 4-6 E + gentamicine D 3 mg/kg/j IV ou IM en 1 2-6 F dose 200 mg/kg/j IV en 4-6 Amoxicilline ou ampicilline 6G doses + ceftriaxone 6G 4 g/j IV ou IM en 2 doses 30 mg/kg/j IV en 2 doses Vancomycine H 6 3 mg/kg/j IV ou IM en 1 D + gentamicine 6 dose A : Haut niveau de résistance à la gentamicine (concentration minimale inhibitrice > 500 mg/l) : si les entérocoques sont sensibles à la streptomycine, remplacer la gentamicine par la streptomycine, 15 mg/kg/j en 2 doses. B : Résistance aux bêtalactamines : ⇰ Si elle est due à la production de bêta-lactamases : remplacer l’ampicilline par l’ampicilline – sulbactam et l’amoxicilline par l’amoxicilline – acide clavulanique ⇰ Si elle est due à une altération de la PBP5 : utiliser la vancomycine. C : Multirésistance aux aminoglycosides, aux bêtalactamines et à la vancomycine : les alternatives sont : ⇰ Daptomycine 10 mg/kg/j + ampicilline 200 mg/kg/j IV en 4-6 doses ; ⇰ Linézolide 2 x 600 mg/j IV ou per os ≥ 8 semaines (surveiller la Antibiotique

toxicité hématologique) ; ⇰ Quinupristine – dalfopristine 3 x 7,5 mg/kg/j ≥ 8 semaines (pas actives contre E. faecalis ). D : La fonction rénale et la gentamicinémie doivent être surveillées au moins 1 fois par semaine ; si l’administration est faite en 1 seule dose quotidienne, la gentamicinémie doit être < 1 mg/L avant l’administration et à 10-12 mg/L 1 h après l’injection (pic). E : Une durée de six semaines est recommandée, lorsque les symptômes durent depuis plus de 3 mois ou en cas d’EI sur prothèse valvulaire. F : Certains experts recommandent une durée de 2 semaines seulement. G: L’ association active contre E. faecalis mais non pas contre E. faecium . H : La vancomycinémie doit être à 10-15 mg/L avant l’administration, mais certains experts recommandent d’augmenter la dose de vancomycine à 45-60 mg/kg/j IV en 2-3 doses afin que la vancomycinémie soit à 15-20 mg/L avant l’administration comme dans l’EI à staphylocoques. Cependant, la dose de vancomycine ne doit pas dépasser 2 g/j, sauf si les taux sanguins sont contrôlés et ajustés afin que la vancomycinémie soit à 30-45 mg/L 1 h après la fin de la perfusion (pic).

                         

Tableau XIX : Antibiothérapie d’EI à hémocultures négatives. Résultats du traitement

Bactéries

Traitement

Brucella sp.

Doxycycline (200 mg/j) + cotrimoxazole (960 mg/12 h) + rifampicine (300-600/j) Pendant ≥ 3-6 mois A par voie orale.

Succès du traitement comme titre d'anticorps < 1: 60. Certains auteurs recommandent d'ajouter la gentamicine pour 3 semaines.

C. burnetii

Doxycycline (200 mg/j) + hydroxychloroquine (200-600 mg/j) B par voie orale (>18 mois de traitement)

Succès du traitement en tant que titre IgG antiphase I < 1 :200, et titres IgA et IgM < 1 :50.

Bartonella sp. C

Legionella sp.

Mycoplasma sp. T. whipplei E

Doxycycline 100 mg/12 h par voie orale pendant 4 semaines + gentamicine (3 mg/j) par voie IV pendant 2 semaines Lévofloxacine (500 mg/12 h) par voie IV ou orale pendant ≥6 semaines Ou Clarithromycine (500 mg/12 h) par voie IV pendant 2 semaines, puis par voie orale pendant 4 semaines + rifampicine (300-1200 mg/24 h)

Le succès du traitement est attendu à ≥90%.

Traitement optimal inconnu.

Lévofloxacine (500 mg/12 h) par voie IV ou orale pendant ≥6 mois D

Traitement optimal inconnu.

Doxycycline (200 mg/J) + hydroxychloroquine (200-600 mg/j) B par voie orale pendant ≥18 mois.

Traitement à long terme, durée optimale inconnue.

A : On peut ajouter de la streptomycine (15 mg/kg/24 h en 2 doses) pendant les premières semaines. B : La doxycycline en association avec l'hydroxychloroquine (avec surveillance des taux sériques d'hydroxychloroquine) est bien plus puissante que la doxycycline seule. C : Plusieurs schémas thérapeutiques ont été rapportés, y compris les aminopénicillines (ampicilline ou amoxicilline, 12 g/j en IV) ou les céphalosporines (ceftriaxone, 2 g/j en IV) associées aux aminosides (gentamicine 3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose ou nétilmicine 4-5 mg/kg/j IV en 1 dose). D : Les nouvelles fluoroquinolones (lévofloxacine, moxifloxacine) sont plus efficaces que la ciprofloxacine contre les pathogènes intracellulaires tels que Mycoplasma sp., Legionella sp. et Chlamydia sp. E : Le traitement de l'EI de Whipple reste très empirique. En cas d'atteinte du système nerveux central, il faut ajouter par voie orale 1,5 g/6 h de sulfadiazine à la doxycycline. Une alternative est la ceftriaxone (2 g/IV) pendant 2 à 4 semaines ou la pénicilline G (2 millions U/4 h) et la streptomycine (1 g/j) IV pendant 2 à 4 semaines suivies du cotrimoxazole (800 mg/12 h) par voie orale. Le triméthoprime n'est pas actif contre T. whipplei . Des succès ont été rapportés avec un traitement à long terme (1 an).

6.2

Traitement chirurgical de l’endocardite infectieuse : [89]

Généralement, 50 % des patients atteints d’EI sont opérés, le plus souvent, dans les 10 jours qui suivent le début de l’antibiothérapie. Les trois principales indications d’une intervention chirurgicale précoce dans l’EI du cœur gauche sont : insuffisance cardiaque réfractaire au

traitement médical (indication la plus fréquente) ; infection non maîtrisée malgré une antibiothérapie bien conduite ; et prévention du risque embolique en cas de grosse végétation. Elles sont résumées dans le tableau XX. Tableau XX : Indications et moment de l’intervention chirurgicale dans l’EI du cœur gauche, sur valve native ou sur prothèse. Indications Insuffisance cardiaque :

Moments *

EI aortique ou mitrale avec régurgitation aiguë sévère, ou obstruction valvulaire ou Extrême fistule entraînant un œdème pulmonaire réfractaire ou un choc cardiogénique urgence EI aortique ou mitrale avec régurgitation sévère ou obstruction valvulaire, causant une insuffisance cardiaque ou signes échocardiographiques de mauvaise tolérance Urgence hémodynamique Infection non contrôlée : Infection locale non contrôlée (abcès, faux anévrisme, fistule, végétation augmentant Urgence de taille) Infection causée par un champignon ou par un micro-organisme multirésistant

Urgence/non urgence

Hémocultures restant positives malgré une antibiothérapie appropriée et un contrôle Urgence adéquat des foyers infectieux métastatiques EI sur prothèse valvulaire due à un staphylocoque ou à une bactérie Gram-négative Urgence/non non HACEK urgence Prévention des embolies EI aortique ou mitrale avec un ou plusieurs épisodes emboliques et végétation Urgence persistante > 10 mm malgré une antibiothérapie appropriée. EI aortique ou mitrale avec végétation > 10 mm, associée à une sténose valvulaire Urgence sévère ou régurgitation et risque opératoire bas. EI aortique ou mitrale avec végétation > 30 mm

Urgence

EI aortique ou mitrale avec végétation > 15 mm et absence d’autre indication Urgence chirurgicale ** * : extrême urgence = dans les 24 heures ; urgence = dans les premiers jours ; non urgence = après au moins 1 à 2 semaines d’antibiothérapie. ** : la chirurgie peut être préférée si un geste préservant la valve native est faisable        

La chirurgie du cœur droit doit être envisagée dans les situations suivantes : Bactériémies persistantes plus de 7 jours ( S. aureus, P. aeruginosa ) malgré une antibiothérapie adéquate ;

Végétations persistantes des valves tricuspides ˃20 mm après une embolie pulmonaire récurrente avec ou sans insuffisance cardiaque droite concomitante ; Insuffisance cardiaque droite secondaire à une régurgitation tricuspide sévère avec faible réponse au traitement diurétique.

Prévention : Bien qu'il n'existe pas d'études contrôlées à grande échelle sur ce sujet, l'antibioprophylaxie est recommandée dans certaines situations.

7.1 Recommandations [89] : ⇰ ⇰

⇰

⇰

⇰

Dépistage préopératoire du portage nasal de S. aureus est recommandé avant une chirurgie cardiaque élective. La prophylaxie périopératoire est recommandée avant la mise en place d'un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur automatique implantable. Les sources potentielles d’infection doivent être éliminées au moins 2 semaines avant l’implantation de matériel étranger intracardiaque ou intravasculaire, sauf en cas d’urgence. L'antibioprophylaxie périopératoire doit être envisagée chez les patients qui subissent une implantation chirurgicale ou transcathétérale d'une valve prothétique, d'une prothèse intravasculaire ou de tout autre matériel étranger. L’antibioprophylaxie de l’EI n’est justifiée que chez les patients à haut risque d’EI : Porteurs de prothèse valvulaire, Ayant un antécédent d’EI, Patients atteints d'une cardiopathie congénitale cyanosée ou d'une

cardiopathie congénitale réparée avec un matériel prothétique, qu'il soit posé chirurgicalement ou par voie percutanée, jusqu'à 6 mois après l'intervention ou à vie si shunt résiduel ou régurgitation valvulaire ⇰ ⇰

⇰

⇰

persistante. L’antibioprophylaxie n’est pas justifiée dans les autres cardiopathies valvulaires ou congénitale. L'antibioprophylaxie ne devrait être envisagée que dans les interventions dentaires nécessitant une manipulation de la région gingivale ou péri-apicale des dents, ou perforation de la muqueuse buccale. L'antibioprophylaxie n'est pas recommandée dans les injections d'anesthésie locale dans les tissus non infectés, traitement des caries superficielles, ablation des sutures, radiographies dentaires, mise en place ou ajustement de prothèses amovibles ou appareils orthodontiques, ou à la suite de la perte d’une dent de lait ou traumatisme aux niveaux des lèvres et la muqueuse buccale. L'antibioprophylaxie n'est pas recommandée dans les cas suivants : les procédures des voies respiratoires (bronchoscopie ou laryngoscopie, intubation endotrachéale ou transnasale), la gastroscopie, la coloscopie, la cystoscopie, l’accouchement par voie basse ou césarienne, l’échocardiographie transoesophagienne, les interventions sur la peau et les tissus mous.

7.2 Modalités [89] : ⇰ Antibioprophylaxie en cas d’intervention dentaire : Amoxicilline

A

ou ampicilline* : 2 g par voie orale ou IV ;

Clindamycine A : 600 mg par voie orale ou IV (si allergie au

pénicilline ou ampicilline) ; A : Dose unique 30 à 60 minutes avant l'intervention. * Alternative : céphalexine** : 2 g par voie IV, céfazoline** ou ceftriaxone** : 1 g par voie IV. **Les céphalosporines ne doivent pas être utilisées chez les patients allergique à la pénicilline ou à l’ampicilline en raison de la sensibilité croisée. ⇰ Antibioprophylaxie en cas d’intervention cardiaque : Céfazoline : 6 g/jour pendant 24-36 h après l'intervention, et il doit être administré par voie parentérale 1 h avant l'intervention.

V.

Pneumonie aiguë communautaire

Généralités : La pneumonie aiguë communautaire est une inflammation aiguë du parenchyme pulmonaire en réponse à une infection bactérienne, le plus souvent c’est la streptococcus pneumoniae, qui est la bactérie en cause. La pneumonie aiguë est dite communautaire lorsqu’elle est acquise en milieu extrahospitalier ou se déclarant moins de 48 heures après l’hospitalisation [90]. La pneumonie aiguë communautaire est un problème de santé publique, elle se classe au premier rang des maladies infectieuses responsables de morbi mortalité [90]. Les principaux facteurs de risque de mortalité de la pneumonie aiguë communautaire sont [20,91]: Age > 65 ans (l’âge physiologique) ; Tabagisme ; Comorbidités significatives : Insuffisance cardiaque congestive Maladie cérébro-vasculaire (accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire) Insuffisance rénale chronique Maladie hépatique (cirrhose hépatique ou hépatopathie chronique) Diabète sucré non équilibré Broncho-pneumopathie chronique avec trouble ventilatoire obstructif. Drépanocytose Immunodépression (corticothérapie par voie générale, splénectomie,

immunosuppresseurs > 6 mois, infection à VIH, cachexie…) ; Antécédent de pneumonie bactérienne ou maladie néoplasique associée.

Les principales complications de la pneumonie aiguë communautaire sont : ⇰

Respiratoires : Plèvre : pleurésie, empyème Parenchyme : abcès, atélectasie Voies aériennes : découverte d’un corps étranger ou d’une tumeur Fonctionnelle : insuffisance/ décompensation respiratoire aiguë.

⇰

Générales : Décompensation d’une/ de tare(s) : insuffisance cardiaque, diabète, … Complication(s) infectieuse(s) à distance : méningite, abcès. Choc septique, syndrome de défaillance multiviscérale Décès

À la différence d’autres infections communautaires fréquentes, le caractère profond de l’infection limite l’accès au liquide biologique pour l’identification microbiologique et la confirmation diagnostique.

Epidémiologie :

L'incidence de la pneumonie aiguë communautaire est variable selon le pays et l'âge. Elle est plus fréquente et plus grave chez les sujets âgés. La bactérie en cause n’est pas documentée dans la plupart des cas de pneumonie aiguë communautaire [92]. Streptococcus pneumoniae est la bactérie causale la plus fréquente, suivie de Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophilia et Haemophilus influenzae [93].

2.1 Agents pathogènes : 2.1.1 Streptococcus pneumoniae [94,95] : S. pneumoniae est un cocci à Gram positif encapsulé, en diplocoques ou en chainettes, à métabolisme anaérobie et aérotolérante, qui peut être cultivée in vitro en atmosphère aérobie. Sa culture nécessite de facteurs de croissance à savoir : le sang ajouté aux géloses qui permet leur multiplication in vitro, Cette multiplication (ou croissance) peut être favorisée par l'apport de CO 2 ou par une atmosphère anaérobie. Ces Facteurs de virulence sont : La capsule : facteur principal de virulence grâce à ses propriétés anti-opsono-phagocytaires. Pneumolysine : qui possède une activité cytotoxique (cellules respiratoires et endothéliales), et effet pro-inflammatoire (capacité de liaison au fragment Fc des IgG et C1q du Complément. Protéines de surface : permettent l’adhésion aux cellules ciliées arbre bronchique. Protéines hydrolytiques cytoplasmiques : permettent la

colonisation et l’invasion S. pneumoniae était initialement très sensibles à la pénicilline G. Les concentrations minimales inhibitrices de la pénicilline G sur les souches "sauvages" sont de l'ordre de 0,01 µg/ml, Actuellement près de 50% des souches dites non invasives (isolées d'otite ou de sinusite), et près de 30% des souches invasives (isolées de sites habituellement stériles : sang, plèvre, LCR) ont une sensibilité diminuée à la pénicilline G. on parle "de sensibilité intermédiaire" pour des CMI entre 0,1 et 1µg/ml, et "de résistance à la pénicilline G" pour des CMI > 1 µg/ml.

2.1.2 Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae [96,97] : M. pneumoniae et C. pneumoniae sont des bactéries intracellulaires. Elles sont dépourvues de paroi cellulaire, ce qui rend le traitement par bêtalactamine inefficace et la coloration de Gram impossible. Ces caractéristiques microbiologiques rendent M. pneumoniae et C. pneumoniae difficilement cultivable en laboratoire et font qu’il occupe une place à part dans les causes de pneumonies dites « atypiques ». Leur diagnostic repose sur l'amplification génique par PCR et la sérologie.

2.1.3 Legionella pneumophilia [98] : L. pneumophila se présente sous la forme des bacilles à Gram négatif

(faiblement colorés), non sporulés, non acidorésistants, non capsulés, et intracellulaires facultatifs. Le diagnostic de L. pneumophila est basé sur la recherche d’antigènes urinaires (cette recherche permet un dépistage simple, rapide et précoce des cas à L. pneumophila sérogroupe1). La culture est lente de 3 à 10 jours, nécessitant des milieux spécialisés (BCYE “Buffered Charcoal Yeast Extract”) contenant de la cystéine, du fer et du charbon), même si cette bactérie aérobie stricte sa croissance est favorisée par la présence de CO 2 (2,5 %). Les techniques de biologie moléculaire (PCR) sont encore peu utilisées. La technique d'immunofluorescence indirecte (IFI) reste la méthode de référence (Seule la mise en évidence d'une augmentation du titre des anticorps de 4 fois permet de confirmer le diagnostic de légionellose), mais ne permet qu'un diagnostic, tardif voire rétrospectif.

2.1.4 Haemophilus influenzae [99] : H. influenzae se présente sous la forme de petits bacilles (coccobacilles) à Gram négatif, aérobies-anaérobies facultatifs, immobiles, non sporulés. H. influenzae exige pour sa croissance les facteurs X (hémine) et V (Nicotinamide- Adénine-Dinucléotide) qui sont présents dans la gélose au sang cuit (gélose chocolat) ou dans la gélose ordinaire additionnée d'extrait globulaire. La culture est positive en 24-48 heures. L'examen microscopique est souvent très évocateur, les bacilles peuvent être identifiés directement sur le frottis par immunofluorescence.

2.2 Portes d’entrée et modes de transmission : S. pneumoniae est une bactérie commensale des voies aériennes supérieures (colonisation oropharynx), de transmission aérienne, elle est fragile et survit peu dans le milieu extérieur. Sa transmission est

interhumaine (aérosols de sécrétions nasopharyngiennes) [94,95]. M. pneumoniae est une bactérie pathogène des voies respiratoires supérieurs, dont le réservoir est strictement humain, et le portage pharyngé peut se prolonger pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois chez le convalescent. La transmission interhumaine par voies respiratoires [96]. C. pneumoniae a un réservoir strictement humain et la transmission se fait de personne à personne par voie aérienne [97]. L. pneumophilia survit et se multiplie dans les protozoaires aquatiques (amibes non pathogènes) des eaux douces environnementales puis colonise les réseaux d’eau domestique (survie dans les biofilms des canalisations, à température comprise entre 25°C et 42°C). C’est l’aérosolisation de ces eaux qui permet la transmission accidentelle à l’homme, qui est infecté par voie respiratoire. Donc pas de transmission interhumaine [98]. H. influenzae fait partie de la flore commensale des muqueuses des voies respiratoires supérieures au moins sous sa forme non capsulée. la transmission se fait par voie respiratoire [99].

Physiopathologie [100–105] : Les défenses locales des voies aériennes ont 2 composantes : une composante mécanique qui permet d’éviter les fausses routes et d’expulser les particules inhalées (nasopharynx, escalator mucociliaire) et une composante cellulaire, aspécifique (macrophages alvéolaires, polynucléaires neutrophiles) ou spécifique (immunité humorale ou cellulaire). Bien que la moitié des adultes sains inhalent de faibles quantités de sécrétions oropharyngées au cours de la nuit, la faible quantité de bactéries pathogènes dans les sécrétions pharyngées normales et les mécanismes de défense locaux (toux, clairance mucociliaire, système immunitaire) éliminent

les bactéries, avant qu’une infection ne puisse se développer. Les principaux facteurs de risque de pneumonie sont : L’existence de fausses routes (du fait de troubles de la conscience ou de la déglutition). Ainsi, chez les patients qui ont eu un accident vasculaire cérébral et sont soumis à une évaluation de la déglutition, il existe une forte corrélation entre le volume des inhalations et le développement d’une pneumonie ; Une diminution des défenses locales (tabagisme, BPCO, insuffisance cardiaque) ; Une diminution des défenses générales (dénutrition, diabète non équilibré, splénectomie, insuffisance rénale chronique, cirrhose, déficit immunitaire primitif ou secondaire altérant la réponse humorale ou la fonction des polynucléaires neutrophiles). Les sujets âgés sont également particulièrement à risque de pneumonie. Une étude finlandaise a montré que chaque année supplémentaire après 65 ans augmentait le risque de contracter une pneumonie d’un facteur de 1,07 [106]. En effet, les malades âgés cumulent plusieurs facteurs de risque. Le système immunitaire subit une sénescence. Il a été démontré dans les modèles animaux et avec l’étude des réponses vaccinales que l’immunité humorale, qui joue un rôle important dans la réponse immunitaire contre les infections respiratoires, décline avec l’âge. Les troubles de déglutition sont fréquents (maladie neurologique dégénérative, séquelles d’accident vasculaire cérébral…). Il existe également une modification de la colonisation oropharyngée chez les patients âgés). L’hyposalivation induite par les médicaments (antidépresseurs, antiparkinsoniens, diurétiques, antihypertenseurs, antihistaminiques par exemple) et la pathologie parodontale favorisent la colonisation par des bactéries

pathogènes. Ainsi, la colonisation par les entérobactéries et par S. aureus est retrouvée chez 22 à 37 % et 12 % des patients institutionnalisés respectivement. Enfin, les comorbidités qui augmentent le risque de pneumonie par diminution des défenses locales ou générales sont également plus fréquentes avec l’âge [107].

Clinique : Les signes cliniques de la pneumonie aiguë communautaire peuvent être variable en fonction de la bactérie en cause et de l'état de santé général de la personne atteinte (immunocompétent ou immunodéprimé, pathologie associés, …). Les signes fréquemment retrouvés dans les formes « typiques » peuvent être : des signes respiratoires d’apparition récente (notamment toux, expectorations, dyspnée, douleur thoracique…), accompagnées de fièvre qui atteint quelquefois 40,9 °C, et d’une altération de l’état général. À l’examen clinique pleuropulmonaire on peut trouver une matité (élastique, fixe, localisée) qui correspond au syndrome de condensation pulmonaire, diminution des murmures vésiculaires, et des râles crépitants [108]. Les patients de plus de 65 ans, atteints de pneumonie, se plaignent de trois fois moins de symptômes que les plus jeunes (18 à 44 ans). La fièvre, les frissons, la douleur pleurale sont souvent absents. La polypnée et la tachycardie peuvent être les seuls signes physiques orientant vers l’atteinte respiratoire. Plus le sujet est âgé et débilité, plus les symptômes classiques seront absents. À l’inverse, les symptômes atypiques comme le syndrome confusionnel et les chutes sont fréquents [109]. Il est recommandé d’utiliser le score CURB65 en association avec le

jugement clinique afin d’évaluer la sévérité de la pneumonie aiguë communautaire et de déterminer le lieu de prise en charge thérapeutique (tableau XXI). Tableau XXI : Score de sévérité et de mortalité CURB-65 [108]. Score

CURB65 (1 point par item)

Définition

Interprétation

C onfusion : test mental abrégé score < 8 Score = 0-1 : Faible sévérité et le risque (annexe 5) de mortalité est 7 mmol/l Score = 2 : Sévérité modérée et le risque Fréquence R espiratoire >30/min de mortalité est à 9% Pression artérielle ( B lood Pressure) Score = 3-5 : Sévérité élevée et le risque TAS 10 mm sur un cliché en décubitus latéral). ⇰ Recherche d’antigènes bactériens : La recherche d’antigènes de légionelle dans les urines a une haute spécificité (> 95%) et une sensibilité proche de 80 %, dès le début de la maladie. Les résultats sont rapides (< 1 heure). Différentes techniques sont en cours d’évaluation, mais actuellement seule L. pneumophila du sérogroupe 1 peut être détectée ; et un test négatif ne permet donc pas d’exclure une infection à L. species . Ce test est recommandé dès la prise en charge initiale pour tous les patients présentant des signes de gravité et/ou évocateurs de légionellose.

La recherche antigénique pneumococcique dans le sang ou dans les urines est spécifique, mais peu sensible. Elle est recommandée en cas de pneumopathie grave. La sensibilité est meilleure dans les expectorations, mais la spécificité mauvaise du fait de nombreux faux positifs liés au portage oropharyngé. ⇰ Prélèvement des sécrétions respiratoires basses : Le prélèvement des sécrétions respiratoires basses, par endoscopie, est recommandé au cours des pneumonies graves, nécessitant une ventilation assistée, au cours des pneumonies sévères ne répondant pas au traitement ; et chez les patients immunodéprimés. Hormis un cas particulier, ces examens seront réalisés dans les services d’hospitalisation. Le brossage distal protégé permet un prélèvement orienté. Avec un seuil de positivité de 10,3 CFU/ml en culture quantitative, sa sensibilité est de 36 à 82 % et sa spécificité de 50 à 95 %. Les complications sont rares (pneumothorax, hémoptysie) et les contreindications sont principalement les troubles de l’hémostase. Le lavage bronchoalvéolaire est une technique non protégée, plus particulièrement indiquée chez les patients immunodéprimés à la recherche de Pneumocystis carinii , ou de mycobactéries. Pour les germes banals, une culture quantitative supérieure à 10,4 CFU/ml est significative avec une sensibilité de 47 à 58 % ; et une spécificité de 45 à 100 %. Des recherches particulières peuvent être réalisées sur les prélèvements endobronchiques dans certains laboratoires : recherche de légionelles par immunofluorescence, d’antigènes pneumococciques, d’antigènes de chlamydiae… ⇰ Sérologies des germes intracellulaires :

⇰

Elles sont praticables pour L. pneumophila , M. pneumoniae , C. pneumoniae et C. psittaci . Leur interprétation nécessite généralement deux sérologies à 15 jours d’intervalle avec une ascension significative du titre des anticorps. Leur intérêt est essentiellement épidémiologique, ou dans le cadre de pathologie professionnelle ( Chlamydia psittaci chez les éleveurs d’oiseaux par exemple). Elles n’ont pas d’utilité lors de la prise en charge initiale aux urgences. Réaction en chaîne par polymérase (PCR ) : PCR est devenue de plus en plus accessible au cours de la dernière décennie, elle constitue un progrès important dans le diagnostic précis des bactéries atypiques (dont M. pneumoniae, Chlamydia spp, Pneumocystis jirovecii).

Traitement : En fonction de la gravité de la pneumonie aigue communautaire et des facteurs de risques de mortalité, une prise en charge thérapeutique peut se faire, soit en ambulatoire, soit en milieu hospitalier (figure 33). Le score CURB aide à décider le lieu de prise en charge thérapeutique du patient, un score CURB-65 ≥ 3 détermine une pneumonie aigue communautaire sévère, et indique l’hospitalisation du patient [110]. Afin de détecter les patients qui présentent une pneumonie aigue communautaire grave, et qui doivent être admis aux unités de soins intensifs, une version simplifiée des critères de consensus de « l'American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) » permet la stratification des pneumonies graves (critères de gravité : annexe 6). La présence de l'un des critères majeurs (choc septique ou besoin pour la

ventilation mécanique), ou la présence de trois critères mineurs ou plus détermine une pneumonie aigue communautaire grave et indique l’admission aux soins intensifs [115].

Figure 33 : Orientation des patients présentant une pneumonie aiguë communautaire [116].

6.1 Mesures initiales [108] : L'oxygénothérapie doit être utilisée pour atteindre les objectifs de saturation appropriés à l'individu. Les patients sont aussi souvent déshydratés ou hypovolémiques avec

une perfusion d'organe compromise. Ils peuvent donc nécessiter un traitement par voie intraveineuse. L'analgésie est souvent nécessaire pour cibler la douleur pleurétique et peut aider à l'expectoration. La thromboprophylaxie doit être envisagée lorsqu'une période d'immobilité est probable.

6.2 Antibiothérapie [108,114] : Il est recommandé de commencer une antibiothérapie dès que le diagnostic est porté ; idéalement dans les 4 heures. Celle-ci devrait être réduite, à moins d'une heure lorsque, la pneumonie aiguë communautaire est accompagnée d'une septicémie grave. Son efficacité doit être évaluée impérativement après 48-72 heures de traitement. La voie orale doit être privilégiée quand elle est possible. En tout état de cause, Streptococcus pneumoniae doit systématiquement et prioritairement être pris en compte, du fait de la fréquence et de la gravité potentielle de l’infection pneumococcique. En cas de pneumonie communautaire post-grippale, S. pneumoniae reste la cible prédominante, suivie par S. aureus , H. influenzae et les streptocoques du groupe A. Antibiothérapie initiale est probabiliste une fois la bactérie responsable est identifiée, il faut adapter le traitement antibiotique. La durée de l'antibiothérapie ne fait pas l'objet d'un consensus clair dans la littérature et il est habituellement recommandé de traiter : - 7 à 10 jours dans les infections bactériennes classiques ; - 14 - 21 jours en cas de pneumopathie suspectée ou documentée à M. pneumoniae , C. pneumoniae , bacilles entériques Gram-négatifs, L. pneumophila ou S. aureus .

Tableau XXII : Antibiothérapie probabiliste des pneumonies aiguës communautaires de l’adulte en ambulatoire, sans signe de gravité [114]. Etat du patient

Antibiothérapie probabiliste

Pas de comorbidités ou de facteurs de risque de S. aureus résistant à la méticilline ou Pseudomonas aeruginosa *

Amoxicilline ou ; Doxycycline ou ; Macrolide (si la résistance locale au pneumocoque est < 25%) **

Avec comorbidités***

Thérapie combinée avec : Amoxicilline/acide clavulanique ou céphalosporine ET Macrolide ou doxycycline **** OU Monothérapie avec fluoroquinolone respiratoire *****

* : Les facteurs de risque comprennent l'isolement respiratoire antérieur du S. aureus résistant à la méticilline ou de P. aeruginosa ou une hospitalisation récente et prise d'antibiotiques parentéraux (au cours des 90 derniers jours). ** : Amoxicilline 1 g trois fois/jour, doxycycline 100 mg deux fois/jour, azithromycine 500

mg le premier jour puis 250 mg/jour, 500 mg de clarithromycine deux fois/jour ou 1 000 mg de clarithromycine libération prolongée par jour. *** : Comorbidités comprennent les maladies chroniques du cœur, des poumons, du foie ou des reins ; le diabète sucré ; l'alcoolisme ; malignité ; ou asplénie. **** : Amoxicilline/acide clavulanique 500 mg/125 mg trois fois/jour, amoxicilline/acide clavulanique 875 mg/125 mg deux fois/jour, 2 000 mg/125 mg deux fois/jour, cefpodoxime 200 mg deux fois/ jour ou céfuroxime 500 mg deux fois/jour ; ET 500 mg d'azithromycine le premier jour, puis 250 mg /jour, et 500 mg de clarithromycine deux fois/jour, 1 000 mg de clarithromycine libération prolongée par jour ou 100 mg de doxycycline deux fois par jour. ***** : Lévofloxacine 750 mg par jour, moxifloxacine 400 mg par jour ou gémifloxacine 320 mg par jour.

Tableau XXIII : Antibiothérapie probabiliste des patients hospitalisés atteints de pneumonie d’origine communautaire selon les critères de gravité (annexe 6) et le risque de résistance aux médicaments [114] Etat de gravité

Patient avec pneumonie aigue communautaire non grave

Patient avec pneumonie aigue communautaire grave

Antibiothérapie probabiliste

Bêta-lactamine + macrolide 1 OU

Bêta-lactamine + macrolide 1 OU Bêta-lactamine +

Fluoroquinolone respiratoire 2

fluoroquinolone 2 Isolement respiratoire antérieur de S. aureus résistant à la méticilline (SARM)

Ajouter la couverture pour SARM 3 et obtenir des cultures ou une PCR nasale pour permettre la désescalade ou la confirmation de la nécessité de poursuivre le traitement.

Ajouter la couverture pour

Isolement respiratoire antérieur de P. aeruginosa

Ajouter la couverture

Ajouter la couverture pour

P. aeruginosa 4 et obtenir des cultures ou une PCR nasale pour permettre la désescalade ou la confirmation de la nécessité de poursuivre le traitement.

P. aeruginosa 4 et obtenir des cultures ou une PCR nasale pour permettre la désescalade ou la confirmation de la nécessité de poursuivre le traitement.

Hospitalisation récente Obtenir des cultures mais ne pas et couvrir SARM sauf si les résultats

SARM 3 et obtenir des cultures ou une PCR nasale pour permettre la désescalade ou la confirmation de la nécessité de poursuivre le traitement.

Ajouter la couverture pour SARM 3 et obtenir des cultures

Antibiotiques parentéraux et Facteur de risque de S. aureus résistant à la méticilline validé localement

de la culture sont positifs. Si PCR nasale rapide est disponible, interrompre l’antibiotique supplémentaire contre le SARM si le test rapide est négatif ou ajouter une couverture si la PCR est positive et obtenir des cultures.

ou une PCR nasale pour permettre la désescalade ou la confirmation de la nécessité de poursuivre le traitement.

Hospitalisation récente et antibiotiques parentéraux et facteur de risque validé localement pour P. aeruginosa

Obtenir des cultures, mais commencer la couverture pour P. aeruginosa seulement si les résultats de la culture sont positifs

Ajouter la couverture pour P. aeruginosa 4 et obtenir des cultures ou une PCR nasale pour permettre la désescalade ou la confirmation de la nécessité de poursuivre le traitement.

Tableau XXIII : Antibiothérapie probabiliste des patients hospitalisés atteints de pneumonie d’origine communautaire selon les critères de gravité (annexe 6) et le risque de résistance aux médicaments (suite) [114].

Prévention [92] : Des mesures d’hygiène de vie devraient être pratiquées : abstention tabagique, tempérance vis-à-vis de l’alcool, soins dentaires et ORL éventuels, drainage des voies respiratoires en cas de bronchite chronique ou de dilatation des bronches. La vaccination, par un vaccin grippal tous les ans à l’automne et par le vaccin pneumococcique tous les 5 ans. La vaccination est recommandée chez tous les sujets à risque, fragilisés par une maladie chronique ; et chez les personnes âgées à partir de 65 ans. Les pneumonies bactériennes (pneumocoque, haemophilus, légionelle) sont habituellement non contagieuses, à l’inverse des pneumonies virales ou à mycoplasme.

VI.

Arthrite septique aiguë

Généralités : L’arthrite septique aiguë sur os natif est une urgence diagnostique et thérapeutique. Il s’agit de la prolifération intra-articulaire d’une bactérie pathogène. Habituellement, l'infection touche une seule grosse articulation, comme le genou, la hanche, la cheville ou le coude. Mais de nombreuses articulations peuvent être touchées en même temps. La prise en charge est hospitalière [117]. L’arthrite septique aiguë constitue un problème de santé publique, qui met en jeu le pronostic fonctionnel et vital. La lésion articulaire est une conséquence grave dans cette maladie, environ 25 à 50 % des patients présentent des lésions articulaires irréversibles avec perte totale de l'articulation [118]. Les principaux facteurs de risques de l’arthrite septique aiguë [119,120] : Maladie articulaire sous-jacente responsable de modification de l’architecture articulaire, à savoir : la polyarthrite rhumatoïde, la goutte, et l’arthropathie de Charcot (ostéoarthropathie diabétique). Les immunomodulateurs et immunosuppresseurs, tel qu’anti-TNF. Interventions intra-articulaires (iatrogènes) à savoir : injection locale de corticostéroïde ou acide hyaluronique dans l'articulation. Prothèses articulaires Alcoolisme Diabète Ulcères cutanés Toxicomanie intraveineuse Hémodialyse Lésions cutanées chroniques

Les principales complications de l’arthrite septique aiguë [121] : Complications liées à la bactériémie : autres localisations secondaires, ostéomyélite, et choc septique. Complications liées à l’atteinte articulaire : destruction du cartilage articulaire, écarts de longueur de jambe, douleur chronique, ostéite de contiguïté.

Epidémiologie : L’envahissement bactérienne d’une articulation se développe souvent à la suite d'un ensemencement hématogène de la membrane synoviale vasculaire dû à une bactériémie. Bien qu'elle soit une cause rare, l'arthrite septique aiguë peut également survenir à la suite d'une ponction articulaire ou d'une injection locale de corticostéroïde dans l'articulation. De plus, l'arthrite bactérienne peut survenir à la suite d'un traumatisme pénétrant (tel qu'un traumatisme post-accident des voies publique ou une blessure par balle ou morsure d'animal ou perforation d'ongle) ou par contiguïté à partir d’un abcès ou d’une ostéite proche de l’articulation. L'introduction directe de bactéries au cours de la chirurgie articulaire a été de plus en plus une source de l'arthrite bactérienne, particulièrement en association avec arthroplasties du genou et de la hanche [122] (tableau XXIV). Tableau XXIV : Bactéries causales par entité clinique et selon le mode de contamination [20]. Infection communautaire Voie hématogène

Inoculation directe

Infection soins

liée

aux

Infection

du

site

opératoire Atteinte monoarticulaire : - Staphylococcus aureus (66 %) -Streptocoques (20 %). -Entérobactéries (10 %). Atteinte polyarticulaire : Staphylococcus aureus. -Neisseria gonorrhoeae.

Après morsure animale : - Pasteurella multocida. -Capnocytophaga canimorsus Après plaie articulaire : -Staphylococcus aureus. -Bacilles Gram négatif ( H. influenzae, E. coli, K. pneumoniae )

Infiltration ou intervention monoarticulaire : -Staphylocoques ( S. coagulase négative ou S. aureus ). -Propionibacterium acnes.

Du fait que l’étiologie bactérienne dominante dans l’arthrite septique sur os natif est S. aureus. Nous aborderons dans ce chapitre uniquement le cas de S. aureus .

2.1 Agents pathogènes [123] : S. aureus est un cocci à Gram positif classiquement disposé en amas, plus communément appelé staphylocoque doré, se distingue généralement des autres staphylocoques appelés staphylocoques à coagulase négative (SCN), par la présence d’une coagulase. S. aureus a un potentiel de pathogénicité très important, responsable aussi bien d’infections communautaires que nosocomiales. Par opposition, les SCN sont en règle générale des bactéries opportunistes, essentiellement responsables d’infections nosocomiales.

S. aureus se développe rapidement à 37°C sur les milieux usuels. S. aureus est catalase positive. La catalase permet de distinguer parmi, les cocci à Gram positif : les staphylocoques et les streptocoques. Les facteurs de virulence du S. aureus sont : ⇰ Protéines de surface (adhésines) qui permettent la colonisation de l’hôte à savoir : Protéine A qui se lie au facteur de von Willebrand, et possède deux domaines de liaison aux immunoglobulines : un fixant le fragment Fc (partie constante) et l’autre fixe le fragment Fab (partie variable) Protéine de liaison au collagène de type I, II et IV : Cette adhésine joue un rôle très important dans les infections ostéoarticulaires. Protéine de liaison à la fibronectine : Cette protéine contribue à l’adhérence de S. aureus aux caillots plasmatiques mais aussi aux biomatériaux ayant un contact prolongé avec le sang. Protéines de liaison au fibrinogène : Cette adhésine joue un rôle dans les infections des plaies et les infections sur corps étranger. ⇰ Facteurs protégeant la bactérie de la phagocytose : S. aureus produisent une capsule composée d’exopolysaccharides. Ces exopolysaccharides, ainsi que la protéine A, protègent la bactérie de la phagocytose ; et favorisent-ils ainsi l’extension de l’infection. La coagulase : qui se lie à la prothrombine et forme un complexe, appelé staphylothrombine. Ce complexe entraîne la polymérisation du fibrinogène en fibrine et la formation d’un

caillot ; protégeant ainsi la bactérie de la phagocytose. ⇰ Facteurs qui conduisent au développement et à l’extension de l’infection à savoir : les hémolysines, les leucocidines, les protéases, l’élastase, la hyaluronidase, et la staphylokinase, qui est un activateur du plasminogène en plasmine, et qui exerce un effet inverse à celui de la coagulase. En fait la staphylokinase conduit à la dislocation du thrombus, qui est très riche en bactéries ; et ainsi à la formation de localisation septiques secondaires. ⇰ Toxines spécifiques responsables de syndromes toxiniques. Il s’agit des entérotoxines, des exfoliatines A et B, et de la TSST-1. Ces toxines agissent à distance du foyer infectieux ; et possèdent une activité biologique commune, dite activité superantigénique.

2.2 Modes de transmission [123] : Le réservoir naturel des staphylocoques est l’homme et les animaux à sang chaud. Cependant, ces bactéries très résistantes sont fréquemment retrouvées dans l’environnement (milieu extérieur). La transmission, intra ou interhumaine, s’opère généralement par contact direct (manuportage). Plus rarement, elle peut être indirecte à partir d’une source environnementale (vêtements, draps, matériels médicaux).

Physiopathologie [118,122,124] : La pathogenèse de l'arthrite septique aiguë est multifactorielle. Elle

dépend de l'interaction du système immunitaire de l'hôte (cf. Généralités : facteurs de risques de l’arthrite septique aiguë) et de la virulence de bactérie envahissante (cf. Agents pathogènes). En tenant compte des étapes de colonisation bactérienne, d'infection et d'induction de la réponse inflammatoire de l'hôte, on peut mieux comprendre cette maladie articulaire (figure 34,35).

3.1

Colonisation bactérienne :

articulaire

et

adhérence

La membrane synoviale est formée d'une couche intimale (superficielle ou bordante) composée d'une à quatre assises de synoviocytes fibroblastiques et macrophagiques, et d'une couche sous-intimale (profonde), qui est bien vascularisée. Cette richesse en vascularisation facilite l'entrée des bactéries par voie hématogène. Comme nous l'avons déjà mentionné, les bactéries peuvent aussi pénétrer dans l'articulation par inoculation directe ou extension à partir d'un site d'infection contigu. Une fois que les bactéries sont ensemencées dans l'espace articulaire fermé, les conditions de faible sécrétion du liquide synovial permettent l'adhérence bactérienne et l'infection. La colonisation peut également être facilitée dans les cas où l'articulation a subi une blessure récente. Dans ce cas, la production de protéines, de la matrice extracellulaire, dérivées de l'hôte, qui favorisent la cicatrisation articulaire (fibronectine), peut aider à la guérison de l’articulation ; et peut aussi favoriser l'attachement bactérienne et la progression vers l'infection. La virulence et le tropisme des bactéries, combinés avec la résistance ou la susceptibilité de la synoviale à l'invasion microbienne, sont des

déterminants majeurs de l'infection articulaire. S. aureus, Streptococcus spp . et N. gonorrhoeae sont des bactéries qui ont un degré élevé de sélectivité pour la synoviale. Bacilles aérobies à Gram négatif comme E. coli infectent rarement la synoviale, sauf en présence d'une affection sous-jacente et compromettante.

3.2 Infection articulaire et la réponse immunitaire de l'hôte : Une fois l’articulation est colonisée, les bactéries sont capables de proliférer rapidement et d'activer une réponse inflammatoire aiguë. À la phase initiale, l'hôte produit des cytokines inflammatoires, comme l'interleukine 1-β (IL1-β) et l'interleukine 6 (IL-6), qui favorisent l'opsonisation et l'activation du système du complément. De plus, au début de l'infection, il y a un afflux de cellules immunitaires qui migrent chimiotactiquement vers l'articulation infectée, et permettent la phagocytose des bactéries. La phagocytose de la bactérie par les macrophages, les synoviocytes et les cellules polynucléaires est associée à la libération d'autres cytokines inflammatoires qui comprennent le facteur de nécrose tumorale alpha (TNFa), IL-8, et le facteur de stimulation des colonies de granulocytesmacrophages d’une part, et d’autre part à l'augmentation de la libération d'IL1 et d'IL-6, qui sont déjà présent. La réponse immunitaire adaptative médiées par les lymphocytes T (Th1 = réponse cellulaire) et lymphocytes B (Th2 = réponse humorale) peuvent également jouer un rôle dans la clairance et/ou la pathogenèse de l'arthrite septique aiguë.

Lorsque l'hôte est immunocompétent, une réponse inflammatoire protectrice est déclenchée, les bactéries sont éliminées, et l'infection est résolue. Cependant, si l'infection n'est pas stoppée, les niveaux élevés de cytokines produites par les cellules immuno-régulatrices peuvent entraîner une destruction articulaire. La progression de l'infection génère un épanchement articulaire qui augmente la pression intra-articulaire, ce qui empêche le sang et les nutriments d'atteindre et de fournir l'articulation. Cette situation entraîne la destruction de la synoviale et du cartilage.

Figure 34 : Voies d'infection bactérienne et facteurs de risques de l’arthrite septique aiguë [118].

Figure 35 : Pathogenèse de l'arthrite septique staphylococcique [125].

Clinique [20,126] : Le tableau clinique de l’arthrite septique aigue est variable et imprécise. Le plus souvent il est caractérisé par :

Douleur articulaire de type inflammatoire (ne cède pas au repos), intense de siège articulaire, de survenue brutale avec impotence fonctionnelle. Fièvre avec frissons (inconstants). Signes inflammatoires locaux : chaleur, rougeur, gonflement (œdème). Attitude antalgique en flexion le plus souvent. Mobilisation passive et active douloureuse. Impotence fonctionnelle. En règle générale, il s’agit d’une monoarthrite : genou, épaule L’apparition des symptômes est souvent rapide. Il faut rechercher systématiquement des signes qui orientent vers une porte d’entrée (infection cutanée, plaie cutanée, infection des voies urinaires, infection ORL) ; ou vers un geste invasif ou encore un traumatisme récent. Ainsi que d’une autre localisation secondaire d’infection.

Diagnosti c : Toute arthrite est considérée septique jusqu’à preuve du contraire. L’anamnèse et l’examen clinique ne sont cependant pas souvent suffisants pour affirmer le diagnostic de l’arthrite septique aigue. C’est pour cela que des examens complémentaires sont indispensables. Ces examens comprennent un bilan biologique, un bilan étiologique et un bilan radiologique. L’arthrite septique aigue chez l'adulte peut être classée en fonction : du site et l'étendue de l'atteinte tissulaire, du statut de l'hôte, la durée des symptômes, et la virulence de la bactérie en cause (tableau XXV ) [126].

5.1 Bilan biologique [126,127] : ⇰ ⇰

NFS : Hyperleucocytose. CRP et VS : Sont augmentées, avec CRP plus augmentée que la VS.

5.2 Bilan étiologique [126] : ⇰ ⇰

Hémocultures : sont systématiques avant toute antibiothérapie. Ponction articulaire en urgence, avant toute antibiothérapie, avec analyse cytobactériologique et culture de liquide articulaire : L’examen macroscopique objective un liquide souvent épais, jaune et trouble. Nombre de leucocytes : supérieure à 50 000 éléments/mm3, souvent supérieures à 100 000 éléments/mm3, avec prédominance de PNN ˃ 75 % (confirme le caractère inflammatoire de l’épanchement). Examen bactériologique : permet identification de la bactérie en cause. Il comporte l’examen direct (sensibilité < 100 %), coloration de Gram, culture et éventuellement biologie moléculaire (Le mPCR automatisé a montré une performance similaire à celle de la culture du liquide synovial dans le diagnostic de l'arthrite septique. De plus il a un grand avantage dont le délai d'exécution est plus court (dans les cinq heures)) [128]. ⇰ Prélèvements bactériologiques : d’une éventuelle porte d’entrée (ECBU), et au niveau d’une localisation secondaire.

5.3 Bilan radiologique [20,126] : 5.3.1 Échographie ostéoarticulaire :

L’échographie ostéoarticulaire doit être faite en première intention et rapidement. Elle permet la visualisation d’un épanchement liquidien ou d’une prolifération synoviale. Elle est surtout utile pour les articulations, difficiles à examiner comme la hanche. Elle permet aussi de guider les techniques de ponction articulaire.

5.3.2 Radiographie standard : La radiographie standard de l’articulation touchée n’est pas urgente ; mais elle devrait être faite pour avoir un cliché initial en cas d’évolution défavorable. Elle est normale au début (elle peut rester normale si le traitement est précoce et bien adapté) ; elle peut montrer une déminéralisation épiphysaire à J10/J15 du début de l’infection, puis pincement de l’interligne (destruction cartilagineuse) et des érosions sous-chondrales (déminéralisation osseuse inflammatoire) à J21/J28 du début de l’infection. Elle permet aussi de rassembler des arguments contre une affection osseuse de voisinage.

5.3.3 IRM et TDM : IRM et TDM peuvent être utiles pour étudier des localisations spécifiques (articulations sterno-claviculaires, sacro-iliaques et de la symphyse pubienne) ou pour apprécier l’importance de l’atteinte osseuse et de l’atteinte des tissus mous associée. Tableau XXV : Classification de l'arthrite septique [126]. Nom de l'articulation

Coude, hanche, genou, gléno-humérale, …

Type

I : Infection des tissus mous périarticulaires sans pyarthrose

anatomique

II : Arthrite septique isolée III : Arthrite septique avec extension des tissus mous, mais pas d’ostéomyélite IV : Arthrite septique avec ostéomyélite contiguë

Statut de l'hôte

A : Système immunitaire normal B : Système immunitaire déprimé B L : Immunodépression des tissus locaux B S : Immunodépression systémique C : Risque associé à un traitement agressif injustifié

Contexte clinique

1 : Moins de 5 jours de symptômes et sans bactérie virulente

Stade clinique

Type anatomique + statut de d'hôte + contexte clinique = stade clinique pour une articulation spécifique.

2 : Symptômes pendant 5 jours ou plus, ou présence d’une bactérie virulente

Traitement : L’arthrite septique aigue est une vraie urgence, qui nécessite l’hospitalisation du patient pour la prise en charge. Un traitement retardé ou inadéquat peut causer la destruction irréversible de l’articulation, l'invalidité (handicap) ou même la mort. Les facteurs prédictifs de mauvais pronostic de l'arthrite septique sont les suivants : l'âge de plus de 60 ans, l'infection des articulations de la hanche ou de l'épaule, la polyarthrite rhumatoïde sous-jacente, les résultats positifs des cultures de liquide synovial après 7 jours de traitement, le retard de 7 jours ou plus dans le début du traitement. La prise en charge thérapeutique de l’arthrite aiguë sur os natif est basée sur : la mise en décharge de l’articulation, antibiothérapie, la chirurgie, et la rééducation.

6.1 Antibiothérapie [20,126,129] : Antibiothérapie doit être débutée en urgence, le plus tôt possible, après

ponction articulaire et hémocultures. Antibiothérapie doit être probabiliste au début. Elle devrait couvrir S. aureus adéquatement puisqu'il s'agit de la bactérie la plus commune, causant l'arthrite septique. Elle devrait être administrée par voie intraveineuse. L’antibiothérapie probabiliste chez l’adulte comporte : Pénicilline M en IV (flucloxacilline intraveineuse 2 g, quatre fois par jour) + gentamicine en IV (5 mg/kg sur 30 mn, une fois/jour, sous réserve d’une fonction rénale normale, pendant 1 à 3 j). Alternative, en cas d’allergie à la pénicilline : clindamycine (450600 mg quatre fois par jour) ou de la céphalosporine de deuxième ou troisième génération. Dans les situations où l’arthrite complique une chirurgie articulaire récente, il faut tenir compte du risque de résistance à la méticilline : Vancomycine (30 mg/kg/jour en perfusion continue, précédée d’une dose de charge de 1g administrée sur 30 minutes) + gentamicine. Dans les cas où l’arthrite complique un traumatisme, et/ou elle est contiguë à une plaie, il faudra tenir compte de la présence possible de streptocoques, de bacilles à Gram négatif, voire d’anaérobies, et on propose en première intention : Amoxicilline/acide clavulanique (2 g en trois à quatre par jour en IV) + gentamicine. L’antibiothérapie doit être adaptée par la suite aux données de l’antibiogramme. La durée de l'antibiothérapie est de 4 à 6 semaines chez l’adulte.

6.2 Chirurgie [20,126,130] : La chirurgie vise à décomprimer l’articulation et à évacuer les éléments

inflammatoires susceptibles d’aggraver le pronostic articulaire. Elle est basée sur : ⇰ Lavage articulaire sous arthroscopie : Il est réalisé en urgence, en particulier pour les grosses articulations. Il permet de réduire : l’inoculum bactérien et les lésions des cartilages. Une synovectomie peut parfois être nécessaire. Les ponctions articulaires répétées sont une alternative possible, en cas d’articulations facilement accessibles et d’évolution favorable dans les 5 jours. ⇰

Drainage chirurgical à ciel ouvert ne doit être effectué que dans les cas suivants : Patients présentant des symptômes depuis plus de 5 jours. Infection causée par des bactéries agressives (SARM, Gram négatifs). État immunitaire l'hôte est altéré (post-chirurgicale, immunodéprimé, maladies sous-jacents, personnes âgées). Cas d’arthrite septique post-chirurgical. Cas dans lesquels une biopsie ou une synovectomie serait utile. Ponctions articulaires répétées ont échouées.

6.3 Mise en décharge de l’articulation [20] : La mise en décharge (repos) de l’articulation comporte une immobilisation antalgique initiale en position de fonction, qui ne doit pas être prolongée en raison du risque d’enraidissement articulaire.

L’immobilisation de l’articulation doit être associée à la prophylaxie de la maladie thrombo-embolique. Un traitement antalgique est systématiquement associé. Les antiinflammatoire non stéroïdiens sont formellement contre-indiqués, en raison du risque d’aggravation de l’arthrite septique.

6.4 Rééducation [20] : La rééducation doit débuter dès l’amélioration des douleurs et des signes locaux, associée à la mise en charge progressive.

Figure 36 : Algorithme pour la prise en charge d’une mono-arthrite [131]

CONCLUSION

:

Les maladies infectieuses bactériennes, comme la méningite cérébrospinale, le choc septique, la pyélonéphrite aigue, l’endocardite infectieuse, la pneumonie communautaire aigue, et l’arthrite septique aiguë, représentent un problème majeur de santé publique, soit par le taux d’épidémie qu’elles provoquent, soit par les complications qu’elles génèrent. La menace de mortalité présente l’évolution la plus grave et inquiétante. Par ailleurs, la consultation au service des urgences constitue une étape primordiale pour la prise en charge des maladies infectieuses bactériennes. Donc il est nécessaire d’établir le bon diagnostic, qui permettra d’instaurer le bon traitement, de prévenir les complications graves voir handicapantes et diminuer l’indice de mortalité aux urgences. C’est pour cela qu’on a convenu de faire ce guide de diagnostic et de prise en charge thérapeutique afin de simplifier les différentes conduites à tenir au profit des médecins généralistes et ceux internes, affectés au service des urgences du centre hospitalier universitaire ou provincial, afin de suivre le bon schéma de diagnostic et prise en charges thérapeutique, et pouvoir prescrire le meilleur choix d’antibiotique pour minimiser le risque d’antibiorésistance. Dans notre travail pour l’élaboration du présent guide, on a utilisé une base de données actualisée concernant la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Notre but fut d’établir les dernières recommandations de prise en charge des maladies infectieuses bactériennes aux urgences. Espérant sincèrement qu’il soit le mieux utile pour tous.

Résumé : Titre : Guide diagnostique et thérapeutique des maladies infectieuses bactériennes aux urgences (nouveau-né, enfant et femme enceinte sont exclus) Auteur : Majdi Amina. Directeur de thèse : Pr. Sekhsokh Yassine. Mots clés : Antibiothérapie, Bactérie, Guide, Infection, Urgences. L’infection bactérienne est une pathologie grave et très fréquente aux urgences. Parmi les maladies infectieuses bactériennes graves et urgentes, on distingue le choc septique, la méningite cérébro-spinale, la pyélonéphrite aigue, l’endocardite infectieuse, la pneumonie aigue communautaire, et l’arthrite septique. Les principales bactéries responsables de ces maladies infectieuses graves sont : Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Streptococcus pneumoniae, l'Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus anginosus. Ces maladies infectieuses bactériennes constituent une urgence de diagnostic et de prise en charge thérapeutique. Or le retard dans le diagnostic et la prise en charge thérapeutique peuvent conduire à des complications handicapantes voire mortelles, à savoir : état de choc, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, purpura fulminans, surdité, troubles visuels, troubles neuropsychiques, insuffisance respiratoire, septicémie. On a décidé de faire ce guide de diagnostic et de prise en charge

thérapeutique pour simplifier les différentes conduites de diagnostic et de prise en charge thérapeutique aux médecins généralistes et aux médecins internes affectés au service des urgences du centre hospitalier universitaire ou provincial, afin de minimiser les complications fatales et réduire l’incidence de la mortalité aux niveaux des urgences.

Summary:

Title : Diagnostic and therapeutic guideline for bacterial infectious diseases in emergencies (newborn, child and pregnant woman are excluded) Author : Majdi Amina. Supervisor : Pr. Sekhsokh Yassine. Keywords : Antibiotic therapy, Bacteria, Emergencies, Guideline, Infection. Bacterial infection is a severe and very frequent pathology in the emergency department. Severe and urgent bacterial infectious diseases include septic shock, cerebrospinal meningitis, acute pyelonephritis, infectious endocarditis, community acute pneumonia, and septic arthritis. The main bacteria responsible for these serious infectious diseases are: Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus anginosus. These bacterial infectious diseases are an emergency diagnosis and

therapeutic management. Delay in diagnosis and treatment can lead to disabling or even fatal complications, such as shock, heart failure, kidney failure, purpura fulminans, deafness, visual disorders, neuropsychic disorders, respiratory failure, septicemia. We have made this diagnostic and therapeutic management guideline to simplify the various diagnostic and therapeutic management procedures for general doctors and intern doctors at the university or provincial hospital centre, in order to minimize fatal complications and reduce the incidence of mortality at the emergency department.

: ‫ﻣﻠﺨﺺ‬

‫ دﻟﯿﻞ ﺗﺸﺨﯿﺺ وﻋﻼج اﻷﻣﺮاض اﻟﺒﻜﺘﯿﺮﻳﺔ اﻟﻤﻌﺪﻳﺔ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﻌﺠﻼت )ﺗﻢ‬:‫اﻟﻌﻨﻮان‬ .(‫اﺳﺘﺒﻌﺎد اﻟﺮﺿﻊ ﺣﺪﻳﺜﻲ اﻟﻮﻻدة واﻷطﻔﺎل واﻟﻨﺴﺎء اﻟﺤﻮاﻣﻞ‬ . ‫ ﻣﺠﺪي أﻣﯿﻨﺔ‬:‫اﻟﻜﺎﺗﺒﺔ‬ . ‫ اﻷﺳﺘﺎذ ﺳﺨﺴﻮخ ﻳﺎﺳﯿﻦ‬:‫اﻟﻤﺸﺮف‬ ‫ ﻋﻼج ﺑﺎﻟﻤﻀﺎدات‬،‫ ﻋﺪوى‬،‫ دﻟﯿﻞ‬،‫ ﺑﻜﺘﯿﺮﻳﺎ‬،‫ اﻟﻤﺴﺘﻌﺠﻼت‬:‫اﻟﻜﻠﻤﺎت اﻷﺳﺎﺳﯿﺔ‬ . ‫اﻟﺤﯿﻮﻳﺔ‬ ‫ ﺣﯿﺚ أن‬.‫اﻟﻌﺪوى اﻟﺒﻜﺘﯿﺮﻳﺔ ھﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺧﻄﯿﺮة وﺷﺎﺋﻌﺔ ﺟﺪا ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﻌﺠﻼت‬ ‫ اﻟﺼﺪﻣﺔ‬:‫ﻣﻌﻈﻢ اﻷﻣﺮاض اﻟﺒﻜﺘﯿﺮﻳﺔ اﻟﻤﻌﺪﻳﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﺸﻜﻞ ﺧﻄﺮا اﺳﺘﻌﺠﺎﻟﯿﺎ ھﻲ‬ ‫ اﻻﻟﺘﮫﺎب اﻟﺮﺋﻮي‬،‫ اﻟﺘﮫﺎب اﻟﻘﻠﺐ‬،‫ اﻟﺘﮫﺎب اﻟﻜﻠﻲ اﻟﺤﺎد‬،‫ اﻟﺘﮫﺎب اﻟﺴﺤﺎﻳﺎ‬،‫اﻟﺠﺮﺛﻮﻣﯿﺔ‬

‫اﻟﺤﺎد واﻟﺘﮫﺎب اﻟﻤﻔﺎﺻﻞ اﻟﺠﺮﺛﻮﻣﻲ‪ .‬وﻣﻦ ﺑﯿﻦ أﻧﻮاع اﻟﺒﻜﺘﯿﺮﻳﺎ اﻟﻤﺴﺆوﻟﺔ ﻋﻦ ھﺬه‬ ‫اﻷﻣﺮاض اﻟﻤﻌﺪﻳﺔ اﻟﺨﻄﯿﺮة ﻧﺬﻛﺮ‪ :‬اﻟﻨﯿﺴﺮﻳﺔ اﻟﺴﺤﺎﺋﯿﺔ ‪ ،‬اﻟﻤﻜﻮرات اﻟﻌﻨﻘﻮدﻳﺔ اﻟﺬھﺒﯿﺔ‪،‬‬ ‫اﻹﺷﺮﻳﻜﯿﺔ اﻟﻘﻮﻟﻮﻧﯿﺔ‪ ،‬اﻟﻤﻜﻮرات اﻟﻌﻘﺪﻳﺔ اﻟﻔﺮﻳﺪﻳﺔ‪ ،‬اﻟﻤﻜﻮرات اﻟﻤﻌﻮﻳﺔ اﻟﺒﺮازﻳﺔ‪،‬‬ ‫اﻟﻌﻘﺪﻳﺔ اﻟﻐﺎﺋﻄﯿﺔ‪ ،‬اﻟﻤﻜﻮرات اﻟﻌﻘﺪﻳﺔ اﻟﺮﺋﻮﻳﺔ‪ ،‬اﻟﻤﺴﺘﺪﻣﯿﺔ اﻟﻨﺰﻟﯿﺔ‪ ،‬اﻟﻔﯿﻠﻘﯿﺔ اﻟﺮﺋﻮﻳﺔ‪،‬‬ ‫اﻟﻤﯿﻜﻮﺑﻼزﻣﺎ اﻟﺮﺋﻮﻳﺔ‪ ،‬اﻟﻌﻘﺪﻳﺔ ﻣﻘﯿﺤﺔ‪ ،‬اﻟﻌﻘﺪﻳﺔ اﻟﻘﺎطﻌﺔ ﻟﻠﺪر‪ ،‬اﻟﻌﻘﺪﻳﺔ اﻟﺬﺑﺎﺣﯿﺔ ‪.‬‬ ‫ﺗﺸﻜﻞ ھﺬه اﻷﻣﺮاض اﻟﺒﻜﺘﯿﺮﻳﺔ اﻟﻤﻌﺪﻳﺔ اﺳﺘﻌﺠﺎﻻ ﻓﻲ ﺗﺸﺨﯿﺼﮫﺎ‬ ‫وﻋﻼﺟﮫﺎ‪ .‬اذ ان ﻛﻞ ﺗﺄﺧﯿﺮ ﻓﻲ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ واﻟﻌﻼج ﻳﻤﻜﻦ أن ﻳﺆدي إﻟﻰ ﻣﻀﺎﻋﻔﺎت‬ ‫ﺧﻄﯿﺮة أو ﻣﻤﯿﺘﺔ ﻓﻲ ﺑﻌﺾ اﻷﺣﯿﺎن‪ .‬وﻣﻦ ﺑﯿﻦ ھﺬه اﻟﻤﻀﻌﻔﺎت ﻧﺬﻛﺮ‪ :‬اﻟﺼﺪﻣﺔ‪،‬‬ ‫اﻟﻔﺸﻞ اﻟﻘﻠﺒﻲ‪ ،‬اﻟﻔﺸﻞ اﻟﻜﻠﻮي‪ ،‬ﻓﺮﻓﺮﻳﺔ ﺧﺎطﻔﺔ‪ ،‬اﻟﺼﻤﻢ‪ ،‬اﻻﺿﻄﺮاﺑﺎت اﻟﺒﺼﺮﻳﺔ‪،‬‬ ‫اﻻﺿﻄﺮاﺑﺎت اﻟﻌﺼﺒﯿﺔ واﻟﻨﻔﺴﯿﺔ‪ ،‬ﻓﺸﻞ اﻟﺠﮫﺎز اﻟﺘﻨﻔﺴﻲ‪ ،‬ﺗﻌﻔﻦ اﻟﺪم ‪.‬‬ ‫ﺗﻢ اﻋﺪاد دﻟﯿﻞ ﺗﺸﺨﯿﺺ وﻋﻼج اﻷﻣﺮاض اﻟﺒﻜﺘﯿﺮﻳﺔ اﻟﻤﻌﺪﻳﺔ‬ ‫ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﻌﺠﻼت ﻣﻦ اﺟﻞ ﺗﺒﺴﯿﻂ ﻣﺨﺘﻠﻒ ﻣﺮاﺣﻞ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ واﻟﻌﻼج ﻟﻸطﺒﺎء‬ ‫اﻟﻌﺎﻣﯿﻦ واﻷطﺒﺎء اﻟﺪاﺧﻠﯿﯿﻦ اﻟﺬﻳﻦ ﻳﺰاوﻟﻮن ﻣﮫﺎﻣﮫﻢ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﻌﺠﻼت ﺳﻮاء‬ ‫ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ او اﻟﺠﮫﻮي‪ ،‬وذﻟﻚ ﻣﻦ أﺟﻞ اﺟﺘﻨﺎب اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت اﻟﻤﺮﺿﯿﺔ‬

‫اﻟﺨﻄﯿﺮة واﻟﺤﺪ ﻣﻦ ﺣﺎﻻت اﻟﻮﻓﯿﺎت ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﻌﺠﻼت ‪.‬‬

ANNEXE 1 : [7]

ANNEXE 2 : [57]

ANNEXE 3 : [58]

ANNEXE 4 : [59]

ANNEXE 5 : [132,133]

Test mental abrégé. Questions : 11 Quel est votre âge ? (1 point) Quel est l'heure la plus proche du moment ? (1 point) Demander au patient son adresse personnelle. (1 point) Nom de l’hôpital. (1 point) Le patient peut-il reconnaître deux personnes (médecin, infirmière, aide à domicile, etc.) ? (1 point) Quelle est l'année ? (1 point) Quelle est votre date de naissance ? (jour et mois suffisants) (1 point) Nom d’un roi (1 point) Compter à rebours de 10 à 1. (1 point)

Score Résultat : Un score < 8 définit la confusion mentale dans le score de gravité CURB-65

ANNEXE 6 : [115]

Critères de gravités d’une pneumonie d'origine communautair e

Critères mineurs* Fréquence respiratoire** ≥ 30 respirations par minute Rapport PaO2/FiO2** ≤ 250 Infiltration multilobaire Confusion/désorientation Urémie (taux d'azote uréique sanguin ≥ 20 mg/dL) Leucopénie*** (numération leucocytaire, < 4000 cellules/mm3) Thrombocytopénie (numération plaquettaire, < 100 000 cellules/mm3) Hypothermie (température, < 36°) Hypotension nécessitant un remplissage liquidienne agressive Critères majeurs Ventilation mécanique invasive Choc septique avec besoin de vasopresseurs _________________________________________________________________________ REMARQUE. * Parmi les autres critères à considérer : l'hypoglycémie (chez les patients non diabétiques), alcoolisme aigu, hyponatrémie, hyponatrémie, métabolisme inexpliqué d’acidose ou de taux élevé de lactate, cirrhose et asplénie. **Un besoin de ventilation non invasive peut remplacer une fréquence respiratoire ˃30 cycle/min ou un rapport PaO2/FiO2 < 250. ***Résultant d’une infection seulement

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