Ginecologia Testa [PDF]

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Indice

Prefacio

IX

Prólogo

XI

Cap. 1 Embriología del aparato genital

3

Cap. 2 Anatom ía del aparato reproductor fem enino

9

Cap. 3 Fisiología ginecológica

26

Cap. 4 Sem iología ginecológica

34

Parte II. Infancia y adolescencia Cap. 5 Crecimiento y desarrollo

53

Cap. 6

61

Cap. 7 Amenorrea primarla Cap. 8

Malformaciones uterovaginaies

Cap. 9 Trastornos de la conducta alimentaria

Cap.18 Anticoncepción

160 160

18-1. Métodos

Parte 1. Generalidades del aparato reproductor fem enino

Retraso puberal

Sección 2. Reproducción

67 78

anticonceptivos

160

18*2. Novedades y futuro de la anticoncepción

177

Cap.19 Prevención en salud reproductiva y consulta preconcepcional

188

Cap. 2 0 Aborto espontáneo

194

Cap. 21 Estudio de la pareja infértil

202

Cap. 22 Endoscopia en medicina reproductiva

209

Cap. 23 El factor masculino de infertilidad

218

Cap. 24 Aborto recurrente o pérdida recurrente del em barazo 226 Cap. 25 Técnicas de reproducción asistida (de baja y alta complejidad)

235

Cap. 26 Laboratorio de reproducción 241 87

Sección 3. E ndocrinopatías

248

Parte III Edad fértil Sección 1. Trastornos frecuentes

97

Cap.10 Alteraciones del ciclo bifásico 1 y del ciclo monofásico 97 Cap.11

Am enorrea secundaria

Cap.12

M etrorragia en las diferentes etapas de la vida 112

Cap.13

Dismenorrea

103

Cap. 27 Alteraciones de la prolactina y enferm edades tiroideas 248 Cap. 28 Estados híperandrogénlcos

261

Cap. 29 Síndrome de ovario poliquístico

278

Cap. 30 Insulinorresistencia y síndrome m etabólico

288

Cap. 31 Hormonoterapia

295

119

Parte IV Clim aterio

Cap.14 Síndrome premenstrual y síndrome disfórico premenstrual

123

Cap. 32 Climaterio

313

Cap.15

Miomatosis uterina

130

Cap. 33 Sexualidad en el climaterio

322

Cap.18

Endometriosis

143

Cap. 34 Tratam iento hormonal y otras opciones terapéuticas para problemas del clim aterio 328

Cap. 17 M anejo de las masas anexiales

155

xiv

Indice

Parte V Urgencias en ginecología

Cap. 46 Cáncer de vulva Cap. 47 Cáncer de vagina

Cap. 35 Abdomen agudo de causa ginecológica

341

Cap. 36 Enfermedad pelviana inflam atoria

350

Cap. 37 Embarazo ectópico

357

Cap. 48 Cáncer de cuello uterino

Parte VI Patología del tracto genital inferior Cap. 38 Infecciones del tracto genital inferior

Cap. 51 Enfermedad trofoblástica gestacional

Cap. 52 Patología mamaria benigna 373

409

Cap. 53 Detección tem prana del cáncer de mama. Lesiones no palpables Cap. 54 Cáncer de mama

Parte X Rol profesional

Parte VII Patología del piso pelviano Cap. 41 Prolapso de órganos pelvianos

Cap. 50 Cáncer de ovario

Parte IX Patología m am aria

Cap. 39 Lesión intraepitelial cervical 393 Cap. 40 Lesiones benignas de la vulva

Cap. 49 Cáncer de endom etrio

421

Cap. 55 El ginecólogo com o médico de atención primaria

Cap. 42 Incontinencia urinaria fem enina

434

Cap. 56 El ginecólogo fren te a los problem as sexuales fem eninos

Cap. 43 Cistitis

446

Cap. 57 Abuso sexual y violación

Parte Vlll Patología oncológica pelviana Cap. 44 Biología m olecular y genética

455

Cap. 45 Prevención y pesquisa del cáncer genital

464

Cap. 58 Aspectos éticos y legales en la práctica ginecológica

índice analítico

Parte I r

Generalidades del aparato reproductor femenino

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Capítulo 1 Embriología del aparato genital

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Capítulo 2 Anatomía del aparato reproductor fem enino

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Capítulo 3

Fisiología ginecológica

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Capítulo 4

Semiología ginecológica

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CAPÍTULO
do trimestre

Tercer trimestre

F i g . 1*1. Principales acontecimientos en la diferenciación sexual de k>s embriones humanos.

GÓNADAS La primera manifestación gonadal está represen­ tada por las crestas o pliegues genitales o gonadales, que conforman una proliferación del epitelio, proveniente de la hoja visceral del mesodermo late­ ral (epitelio celómico) y por una condensación del mesénquima subyacente, el blastema gonadal, pro­ veniente del mesodermo intermedio o gononefró* tomo. Las células germinales primitivas migran desde la pared posterior del saco vitelino a lo largo del intesti­ no posterior y a través del mesenterio dorsal, por

movimientos ameboides, hasta que alcanzan las cres­ tas genitales (figs. 1-2 y 1*3) en la sexta semana. Estas células tienen una irxfluencia inductora sobre el desa­ rrollo de la gónada en ovario. Los mecanismos que mantienen a las células durante su migración y los factores que controlan la proliferación y el avance eti su mayoría todavía se desconocen. La proliferación de las células germinales migrato­ rias i^^ría responder a factores mitogénicos y la migración podría ser influenciada por factores quimiotácticos segregados por las gónadas.

MMtirw wtMnor

-CrMta g*n«al

Coru4i

F i g . i « 2 . A. Esquema de un embrión de tres semanas donde se observan las células germinales primitivas en la pared del saco vitelino. B. Migración de las células germinales a lo largo de la pared del intestino posterior y el mesenterio dorsal.

Embriología del aparato genital Aorta

F i g . 1 -3 . Esquema de corte transversal de un embrión de se^ semanas donde se ve la ganada primordial con los cordones sexuales primitivos.

5

Cortdücto mesonéfrico (deW om )

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Células germinales primitivas Epitelio celómico en proJiíeración P rim o rd io g o n a d a l Poco antes de la llegada de las células germinales prÍRÚtivas, prolifera el epitelio celómico del pliegue genital y las células epiteliales penetran en el mesén* quima subyacente formando el primordio gonadal (fig. 1-4). Se forman en este proceso numerosas co­ lumnas irregulares de epitelio que constituyen los cordones sexuales primitivos. En esta etapa es impo­ sible diferenciar entre las gónadas del varón y de la mujer, por lo tanto se denomina góruida indiferente. En el comienzo del proceso de diferenciación sexual en embriones femeninos los cordones sexuales primitivos se disgregan en cúmulos celulares irregu­ lares que contienen células germinales primitivas; Oriftdo •bdominal futuro la trompa d t Falopio

Cordones sexuales primitivos

C O T K lU C t O

para-mesonétrico (d« Múlier)

fundamentalmente van a situarse en la porción medular del ovario y luego son rápidamente sustitui­ das por tejido conectivo y vascularizado para formar la médula ovárica. Por el contrario, el epitelio superficial de la gónada femenina continúa proliferando y da lugar a una se­ gunda generación de cordor^ sexuales que van a loca­ lizarse fundamentalmente en la corteza de las gónadas. En el cuarto mes estos cordones son disgregados en colunwas aisladas, cada uno de ellos alrededor de una o más células germinales primitivas. Las células epiteliales formarán las células foliculares mientras que las germinales van a dar origen a las ovogonias y las células estromales del mesodermo intermedio darán origen a la teca folicular.

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Ugamcnto «utpanaorio dei ovario

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ularoovértco

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Franja* pabaaón

Coroooes corticalas acimiento hay alrededor de 2.000.000 de ovocitos primarios en los ovarios, mientras que en la pubertad quedan 40.000 ovocitos primarios rema­ nentes. De éstos, sólo 400 serán ovocitos secundarios que se secretarán durante la ovulación en el lapso que dure el ciclo reproductivo.

Embriología del aparato genital

CONDUCTOS GENITALES Los conductos geniules pasan por una primera etapa indiferenciada. Tanto los embriones masculi­ nos como los femeninos tienen inicialmente dos pares de conductos genitales, los conductos meso* néfricos (de Wolff) y los paramesonéfricos (de Müller). En los embriones masculinos la producción de la sustancia inhibidora de Müller y de testosterona hace que los conductos de Müller involucionen. Lo opues* to ocurre en los embriones femeninos, en los cuales por ausencia de estas sustancias persisten los conduc­ tos de Müller e involucionan los de Wblff. El conducto paramesonéfrico aparece entre los días 44 y 48 como invaginaciones longitudinales del epite­ lio celómico en la cara anterolateral del pliegue uroge­ nital. En dirección craneal los conductos desembocan en la cavidad celómica por medio de una estructura infundibuliforme. Crecen en sentido caudal y terminan en el seno uro­ genital, entre los extremos de los conductos mesonéfricos sin abrirse en el seno urogenital, se ponen en contacto con el conducto paramesonéfrico del lado opuesto y luego se fusionan para formar el conducto uterino. El extremo caudal de los conductos fusionados se proyecta hacia la pared posterior del seno urogeni­ tal, donde produce el tubérculo paramesonéfrico o de Müller. Los conductos mesonéfricos van a desembocar a cada lado del tubérculo de Müller (fig. 1-4). La porción craneal de los conductos paramesoné­ fricos dará origen a las trompas de Falopio, cuyos ori­ ficios abiertos en la cavidad celómica constituyen las fimbrias. La fusión de estos conductos en la línea medía dará origen a la formación del útero, éste es rodeado por el mesénquima subyacente y se conforma de esta forma el miometrio. Como producto de dicha fusión se genera un repliegue pelviano transverso ancho, que se extiende desde la parte extema de los conductos paramesonéfricos hasta la pared pelviana, originando los liga­ mentos anchos del útero.

7

Estos ligamentos y el útero dividirán la cavidad pelviana en fondo de saco uterorrectal y fondo de saco vesicouterino. La formación de la vagina estaría determinada por dos conductos: el paramesonéfrico que forma el tercio superior y los dos tercios inferiores originados a par­ tir del seno urogenital y el epitelio del tubérculo de Müller (lámina uterovaginal). El interior de la vagina permanece separado del introito por una lámina del­ gada llamada himen. El desarrollo completo del tracto reproductor femenino depende de las hormonas estrogénicas, pro­ bablemente secretadas por los estrógenos placentarios, maternos y de los ovarios fetales.

GENITALES EXTERNOS El proceso de diferenciación de los genitales exter­ nos comienza a partir de la 6*-7* semana. Los genitales externos derivan del mesénquima localizado alrededor de la cloaca, tapizado de ectodermo general, que forman los pliegues cloacales. En dirección craneal a la membrana cloacal los plie­ gues se fusior\an y forman el tubérculo genital (ñg. 1-5), cuyo crecimiento depende de una interacción entre ectodermo y mesodermo. Cuando se tabica la cloaca (compartimentalización), dando origen al seno vesicourogenital central­ mente y al anorrectal caudalmente, la membrana clo­ acal también se subdivide en membrana urogenital y anal; lo mismo ocurre con los pliegues, que se dividen en pliegues uretrales y anales. A cada lado de los pliegues uretrales se desarrolla otro par de elevaciones, las eminencias genitales, que formarán los labios mayores. El tubérculo genital al elongarse forma el clítoris y la ausencia de fusión de los pliegues uretrales va a determinar la formación de los labios menores. El seno urogenital permanece abierto y forma el introito o vestíbulo en el cual desembocan la uretra y la vagina. La uretra femenina se desarrolla de la parte más craneal def seno urogenital. En esta formación de los genitales externos cum­ plen un papel principal los estrógenos.

AUTO EVALUACIÓN 1 - ¿Qué importancia tiene el gen del factor de determinación testicuiar en la diferenciación gonadal? 2 • Describa los principales acontecimientos en la diferenciación sexual de los embriones humanos. 3 - ¿En qué semana comienza el proceso de diferenciación de los genitales externos? ¿Qué proceso se conoce como compartimentalización y qué se origina a partir de él? 4 - Diga cuáles son los conductos que forman la vagina y cóm o intervienen en su formación.

8

Generalidades del aparato reproductor femenino

b ib l io g r a f ía

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13

pubis

Es^KioprtvMC*! EtpMio PWK«V1C«)

FmcícvmIuI

Ew m ío vt»coc«tockwwoea media, para insertarse en los alerones del sacro. El pliegue peritoneal que los cubre fomxa el límite supe* rior del fondo de saco de Douglas.

Trompas uterinas (de F alopio) La trompas uterinas u oviductos son dos conductos que parten de los cuernos uterinos, siguen por la porción superior del ligamento ancho, se dirigen transversalmente a las paredes laterales de la pelvis y

terminan en las proximidades de los ovarios (fig. 217). Su trayecto es flexuoso, tienen una longitud de entre 10 y 12 cm y un diámetro que va variando durante su recorrido desde la cercanía al útero (2 a 3 mm) hasta su porción distal (8 mm o más). La trompa tiene cuatro sectores, con características especiales que los diferencian; ® Porción intersticial: es el trayecto intramiometral de la trompa (cuernos), mide entre 5 y 15 mm. ® Porción ístmica: une el cuerno con la ampolla tubaría, mide 3 a 4 cm de largo y 3 a 4 mm de ancho. Es cilindrica y rectilínea. o Ampolla: es la porción más extensa y amplia, pre­ senta paredes delgadas y de menor consistencia, de trayecto ondulado Su longitud puede ser 8 a 10 cm. En ella se produce la unión óvulo-espermatozoide durante la concepción. « Pabellón: es la porción terminal de ia trompa, donde se encuentran las fimbrias, resportsables de la captación del ovocito. La trompa está constituida de afuera hacia su luz de la siguiente manera:

Trompas uterinas

A natom ía de! ap arato reproductor fem en in o

21

4

o Serosa: que es el revestimiento peritoneal. o Muscular o miosálpínx*; formado por músculo liso, o Endosáiptnx: formado por un epitelio ciliado seudoestratificado que presenta tres tipos de células: células ciliadas, células no ciliadas y células inter­ caladas. Las células ciliadas son las responsables del barrido ciliar que permite el transporte del ovo­ cito hacia la ampolla y de la célula huevo hacia la cavidad endometríal (fig. 2-18).

Ovnrios Son las gónadas femeninas. Son dos cuerpos ovoi­ des de aproximadamente 3 a 4 cm de diámetro máxi­ mo, situados en la cara posterior del ligamento ancho, a los lados y por detrás del útero. Son de color blanco grisáceo, y consistencia dura y renitente. Su tamaño sufre modificaciones cíclicas y alcanza su mayor tamaño durante la ovulación.

F I g . 2 - 1 8 . Histología de la mucosa de las trompas uterinas.

Epitatío ovárico Cuerpo amsrüo airésico

Paisa atouginea

RMicuk» primarios

Folículo de De Graal en vías de maduración

Céhjias foliculares d« foUcutoson aadmienio

FoMcuk» atrésico

Cuerpo

abtcans oreslos de cuerpo amarilo

Folículo en crecimienlo

Tecas foliculares

Cuerpo amarillo atrésico

Cavidad folicular conUquido albuminoso

Medular Foilcuto cortado superficialmente

Estrorru ovárico

Folículo ovirico {el corte rx> pasa por el cúrrwio oóforo)

Ovocilode folículo de De Oraal

FoKculos atrésicos Alresla foKcular

Epüefioovirico M e s o o v ¿ r i c o •*

F i g . 2 * 1 9 . Histología del ovario.

Mesoteüoperitoneal

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22

Generalidades del aparato reproductor femenino

Los ovarios están suspendidos de la cara posterior del ligamento ancho por un repliegue peritoneal conocido como mesoovarlo, el cual no lo envuelve, y por ende éste es el único órgano realmente intraperi* toneal. El ovario tiene una estructura microscópica com­ pleja (fig. 2>19). En su descripción podemos distin­ guir: • EpiteJío siiifcr/icitti: está formado por un epitelio cúbico simple que recubre la superficie del ovario. Antes se lo denominaba epitelio germinal porque se creía que a partir de él se generaban las células germinales. Este epitelio es el principal asiento de los cánceres de ovario epiteliales. • Cnpn cortical: se encuentra por debajo del epitelio superficial. Es una capa blanquecina constituida |X>r tejido conjuntivo denso. En ella se encuentran las estructuras foliculares y sus derivados. Desde esta capa se liberan los óvulos para su eventual fecundación. • Capa tnedular: es de aspecto más rojizo y corres­ ponde a la capa por donde ingresan en los ovarios las estructuras vasculares que lo irrigan. Los ovarios están ricamente irrigados por las arte­ rias ováricas, ramas de la aorta, que llegan hasta ellos a través del ligamento infimdibulopélvico. Los medios de sostén del ovario están formados por: o El im‘$ooieniación positiva de estrógenos

Retroalimentación negativa de estrógenos y progesterona

i

28

Generalidades del aparato reproductor femenino

LH, pero no se puede descartar que, cuando estén presenten en respuesta a estímulos que sobrepasan el umbral fisiológico (por ejemplo por estrés, estímulos farmacológicos o enfermedad concurrente), produz­ can niveles elevados o la descarga prematura de LH afectando la función reproductiva. Un ejemplo de la acción de estos mecanismos regu* ladores de la secreción de GnRH es lo que ocurre en cuadros clínicos en los cuales los opioides (endoríiñas) se encuentran aumentados y entonces la secre­ ción hipotalámica de la hormona liberadora (GnRH), disminuida; la consecuencia clínica es la amenorrea (ausencia de menstruación por 90 días). Tal es lo que ocurre en las denominadas amenorreas hipotalámicas como son aquellas provocadas por e s tr¿ , ejercicios físicos intensivos, descenso de peso o anorexia. Estos cuadros serán desarrollados en el capítulo correspon­ diente a "amenorreas". Otro ejemplo es el que ocurre en situaciones de estrés en las que se producirá la descarga de CRH y, debido a las sinapsis entre las neuronas que secretan esta hormona y las que secretan GnRH, se suprimirá la secreción de esta última y corxsecuentemente de gonadotrofínas hipofisarias, poniendo un freno temporal a la capacidad reproductiva en pos de la sobrevida. En la larga lista de moduladores de la acción de la GnRH a nivel hipofisario debemos incluir los de mayor importancia fisiológica, que son los esteroides ováricos. De éstos dependerá la respuesta de la hipó­ fisis a la GnRH y a los péptidos moduladores. Por ejemplo, la GnRH y el efecto sinergizante de péptidos como el neuropéptido Y, endotelina y oxitocina se manifíestan plenamente en presencia de estrógenos mientras que la progesterona suprime tal sinergismo. H ip ó fis is El sector de la hipófisis que centrará nuestro inte­ rés es la adenohipófisis. Ésta secreta hormonas que conocemos con el nombre de gonadotrofinas. Su secreción comienza en el feto aproximadamente a las 20 semanas de vida intrauterina pero se mantendrá inhibida prácticamente durante to^a la niñez y hasta la pubertad. En la premenarca comienza a obser\'arse una elevación de las gonadotrofinas séricas. Con la menarca se adquirirá la madurez de su secreción. Dos son las principero con una vida media más larga. Si bien se trata de una simplificación extrema, ya que el mecanismo es mucho más complejo y ambas gonadotrofinas tienen roles a lo largo de todo el ciclo, como para que sea simple de recordar sintetizaremos así (fig. 3-3):

M ecnnismos de regulación La regulación de la secreción de gonadotrofinas se efectúa a través de hormonas estimuladoras e inhibi­ doras del gonadotropo. Hormonas que estimulan: • GnRH • Estrógenos (por retroalimentación positiva) Hormonas que inhiben: • Progesterona • Inhibiría o foüculostatina Otra hormona hipofisaria que participa en el ciclo menstrual es la prolactina (PRL). Es secretada por pul­ sos desde el lactotropo de la hipófisis anterior y tiene una secreción cíclica, con una mayor frecuencia de pulsos en la fase folicular o primera mitad del ciclo y menor en la segunda fase. Asimismo tiene un ciclo circadiano bien defínido; los niveles son menores al des-

Fisiología ginecológica

F i 9 . 5 * 4 . Retroalímentación negativa en el eje hormonal. pertar en la mañana y comienzan a elevarse aproxima* clámente una hora después de comenzar el sueño. El nivel pico se alcanza entre las 5 y las 7 de la mañana. Esta elevación nocturna depende del sueño. Su función principal será actuar sobre la secreción láctea pero también tiene acciones secundarias en el ciclo, como la actividad luteotrófica (conservación del cuerpo lúteo). Su principal inhibidor es la dopamina, mientras que su principal factor liberador es la hormona libera­ dora de tirotrofina (TSH). La TSH es la hormona que marca el punto de contacto entre el eje tiroideo y el ginecológico, así una alteración en la producción de hormonas tiroideas conllevará una alteración de la TSH y consecuentemente de la PRL con el impacto sobre el eje ginecológico. El exceso de prolactina plas­ mática puede llevar a situaciones de anovulación cró­ nica. O varios A nivel ovárico la particularidad más distintiva de este eje hormonal, que lo hace diferente de todos los demás ejes hormonales del organismo, es que existe una retroalimentación positiva producida por los estrógenos en un momento determinado del ciclo, sin la presencia del cual no existiría ovulación. En todo eje hormonal existe la retroalimentación negativa que consiste en la inhibición que produce la hormona secretada sobre aquello que estimuló su secreción (fig. ^4). El ovario es un acumulo de folículos primordiales que comienzan su desarrollo por el estímulo de deter* mii\antes intraováricos hasta cuadruplicar, aproxima­ damente, su volumen, ntomento en el cual se los

conocerá como folículos preantrales o primarios. Hasta aquí es un proceso FSH-independiente. Este crecimiento autónomo folicular permitirá el desarro­ llo de nuevos vasos sanguíneos; esto es de singular importancia para el futuro desarrollo ya que, por pri­ mera vez, el folículo se encontrará expuesto a las hor­ monas circulantes. Luego comienza la acción de la FSH sobre las célu­ las de la granulosa de los folículos que continuarán su maduración, adquirirán un antro, se polarizará el ciiiiiiiltis oojonis y comenzarán a producir concentra­ ción crecientes de estrógenos. El crecimiento folicular se produce en mayor medida por multiplicación de las células de la granulosa y la acumulación de líqui­ do en el antro o cavidad folicular, ambos fenómenos son FSH-dependientes. Los estrógenos que se irán incrementando harán la retroalimentación negativa corta sobre la hipófisis, disminuyendo la secreción de gonadotrofinas, y otro largo, sobre el hipotálamo, disminuyendo la secreción de GnRH. La concentración plasmática de estrógenos será cada vez mayor hasta alcanzar lo que se denomina "punto crítico": es la concentración plasmática de estrógeno por encima de la cual la retroalimentación de esta hormona pasa de ser negativa a positiva. Se considera que esta concentración debe ser superior a 200 pg/mL sostenido por un lapso de por lo menos 50 horas. Alcanzado esto, la hipófisis es estimulada a secretar toda la gonadotrofina almacenada, principal­ mente la LH; es así como se alcanza el pico de LH necesario para que se produzca la ovulación. Esto ocurrirá alrededor del día 14 en un ciclo hipotético de 28 días (fig. 3-5). Los requisitos para que se produzca la retroalimen­ tación positiva son: - Folículos ováricos debidamente estimulados por la FSH y preparados para secretar suficiente estrógeno. - Glándula hipofisaría sensibilizada a la GnRH y con una reserva (fxtol) suficiente de LH almacena­ da como para que al ser liberada pueda sostener un pico.

M ecanism os rcgiilndorcs itcl ovario El folículo destinado a ovular respi>nde a las gonadotro/inas con proliferación celular, citodiferenciación y esteroidogénesis.

HipóTisis

F i g . 3 * 5 . Después de alcanzar un punto crítico en los niveles de estrógenos. la retroalin>entdción se vuelve positiva.

Hipófisis

- Estróg«nos

Ovario

29

* Estrógenos (> 200 pg^mL)

30

Generalidades del aparato reproductor femenino F i g . 3 - 6 . Niveles plasmáticos horm onales durante el ciclo menstrual normal.

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Progesterona

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En el ovario existen péptidos reguladores o mediadores, son elementos autocrinos o paracrinos. Su listado es extenso por lo que mencionaremos sólo algunos: sistema insuHit-like growth fnctor (IGFI, IGF-II, IGF-BP), epidenml and transforwiug growUi fáctors (EGF, TG Fa y TGPP), lw$ic fibrobfnsl growíh /a d o r (bFGF) y citocinas. El papel de estos mediado­ res puede ser trascendente para la función ovárica ante patologías que alteran la actividad o propor* ción relativa de aquéllos en cada uno de los compar­ timentos ováricos. Constituyen un ejemplo de esto la insulinorresistencia, la endometriosis, las enfer­ medades autoinmunes, los tumores de ovario, etc. Existen otros mediadores que se encuentran exclusi­ vamente en el ovario tales como inhibina, activina y foliculoestatina. La inhibina es un pépHdo constituido por una subunidad-p combinada con una de dos subunidades P, pA (inhibina A) y pB (inhibina B). Estas subunida­ des combinadas dan lugar a otro péptido, la activina, con sus tres formas: activina propiamente dicha, acti­ vina A y activina 6. La foliculoestatina es una proteí­ na de unión para ambos péptidos (inhibina y activi­ na) pero lo hace con mayor afmidad por la activina. Su secreción es regulada por la FSH. Se ignoran los mecanismos que regulan estas com­ binaciones, sí se sabe que la síntesis de estas proteínas se produce en las células de la granulosa con un gra­ diente vinculado al crecintiento folicular. A medida que el folículo crece, la activina disminuye y se incre* menta la producción de iiü\ibina y foliculostatina, de esto se deduce que son reguladores autocrinos de los procesos que llevan al crecimimto ordenado de un folículo hacía la ovulación.

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La ovulación La ruptura folicular y expulsión del complejo cumulus-óvulo ocurre en un lapso de 36 horas de ini> ciada la descarga de LH. Durante este período el óvu­ lo adquiere competencia al completar su meiosis. El cumulus se expande como consecuencia de la activa­ ción del gen de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y la con­ secuente síntesis de prostaglandina E2. También se producirá un incremento en la síntesis de ácido hialurónico, el factor 6 de necrosis tumoral y la paroteína ligadora de ácido hialurónico. Paralelamente irán apareciendo receptores para progesterona en las célu­ las de la granulosa más próximas a las células tecales, un efecto mediado por la LH. Luego de la puesta se formará el cuerpo lúteo. Éste resulta de una transformación estructural y funcional del folículo ovulatorío que pasará a ser una estructu­ ra sólida, biceiular (formada por células de la teca y de la granulosa diferenciadas). Las células tecales serán las responsables de la secreción de progesterona cuya concentración máxima plasmática se logrará entre los días 22 y 24 del ciclo y culminará con la menstruación. La regresión del cuerpo lúteo o luteólisis es conse­ cuencia de un fenómeno neuroendocrino cíclico que posibilita el reinicio de la foliculogénesis y el desarro­ llo de un nuevo ciclo. Este proceso comienza con la llegada al ovario de varios pulsos de prostaglandina F2ct, que da lugar al cese de la producción de proges­ terona, y con la irreversible apoptosis mediada por macrófagos. Resumen de los componentes del eje H-h-G y sus características más importantes:

Fisiología ginecológica

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F ig . 3 *7 . Variaciones de los cíelos hipofisidrio. ovárico y endometrial normales.

Hipotálamo: generador de pulsos de GnRH. Hipófisis: secreción de gonadotrofinas. Ovario: genera la retroalimentación positiva de los estrógenos para el pico ovulatorlo de LH, madu­ ración de) ovocito y formación del cuerpo lúteo (fig. 3-6).

CICLO M ENSTRUAL La figura 3-6 resume mediante curvas las concen­ traciones plasmáticas de las gonadotrofinas y las hor> monas secretadas por el ovario como consecuencia de la acción de las primeras sobre la gónada. Así podemos dividir al ciclo menstrual en una pri­ mera mitad que antecede a la ovulación y una segun­ da que la secunda. A la primera la podremos llamar fase estrogénica o folicular y a la segunda fase progestacional o lútea en función de las hormonas que p re dominan en una u otra. A su vez las hormonas mencionadas tienen acción sobre diferentes órganos de la economía a los que llamamos "órganos blanco" ("órgano diana"), los cuales, como es de esperar, acompasarán la ciclicidad de estas hormonas con cambios que también serán cíclicos.

C

A continuación describiremos los principales efec­ tos de las hormonas sobre los distintos órganos blan> co del aparato reproductor (fíg. 3-7).

PRINCIPALES ACCIONES DE LAS H O R M O N A S SEXUALES SOBRE LOS DISTINTOS ÓRGANOS BLANCO E strógenos • Vulva: aumento de turgencia y espesor de labios. • Vagina: cambios en el epitelio que se manifiestan en la citología, proliferación epitelial con aumento del glucógeno intracelular, aumento de las células cariopicnóticas y mayor número de mitosis en el estrato basal. Esto es muy fácilmente evidenciable en un frotis de Papanicolaou de los que se realizan de rutina, tanto que el citólogo nos informa si la muestra enviada corresponde a fase estrogénica o progestacional. • Cuello uterino: su epitelio sufre iguales cambios que la vagina. El orificio cervical externo se dilata. También el moco bajo la acción estrogénica tiene

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•

• •

•

Generalidades del aparato reproductor femenino claras características: se torna filante y cristaliza en forma de hojas de helecho. Reconocer las caracte­ rísticas del moco estrogénico, és sexuales AUTOEVALUACIÓN ,'.UV. BlBUOGRAFlA>/ >>,'

OBJETIVOS • Confeccionar una historia clínica ginecológica completa y correctamente organizada. • Reconocer los diferentes instrumentos utilizados en el examen ginecológico. • Conocer la correcta indicación de los métodos complementarios de diagnóstico empleados en ginecología.

« t f f i» INTRODUCCIÓN 0 0 ü

M ~m

Para la práctica de la ginecología clínica son indis­ pensables el aprendiza}e y el desarrollo de una depu­ rada técnica de obtención de los datos semiológicos. Esto exige una sólida base de conocimientos sobre anatomía, fisiología y fisiopatología ginecológicas, así como la adquisición de habilidades prácticas para la detección de los signos y los síntomas. En este capítulo se expondrán los conceptos nece­ sarios para adquirir una sistemática actualizada de obtención de datos semiológicos en ginecología.

CONSIDERACIONES GENERALES DE LA CONSULTA G INECO LÓ GICA La consulta ginecológica es, por varios aspectos, un acontecimiento que requiere el cuidado de muchos detalles por parte del profesional a cargo. El ambiente en el que se lleva a cabo debe ser cómodo, tanto para la entrevista como para el examen físico, y debe contar con un baño individual donde haya cami­ solines descartables. El área destituida at examen debe estar separada del resto por alguna barrera arquitectónica (mampara, pared, etc.) a fin de ofrecer mayor intimidad a la paciente.

Semiología ginecológica U*s pix>íesionales (gtnecólogt>s, enfermems, ele.) deben tener unn indumentorlíi apropinda y iililizar un lenguaje acorde con la edad de la paciente. Muchas veces, la consulta ginecológica es la única consulta médica rtitinaria que realiza la mujer; por ello, debemos asumir el rol de médicos de atención primaria. Esto nos obliga a estar atentos a la problemática de la especialidad, pero también a cualquier signosintomatoiogía que nos llame la atención y que requiera la derivación a otro especia* lista. Las mujeres acuden a la consulta ginecok>gica por tres motivos básicos; • Control perió/iico de la snliid ghtccológicn: st>n mujeres asintomáticas que concurren en forma voluntaria para ser sometidas a exámenes que per­ mitan descartar la presencia de enfermedades prevalentes para su grupo etarío. Es casi siempre una visita anual. • Apnricióii de síntomas.

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D atos gen e ra le s * • • ♦

Edad. Ocupación/pnifesión. Dirección. Teléfonos.

A n te c e d e n te s personale s • Enfermedades generales actuales e históricas; diabetes, hipertensión, hij>ercolesterolemia fami­ liar, obesidad, enfermedades cardiovasculares, coagulopatías, enfermedades infectocontagiosas, patologías oncológicas, alergias, etc. • Antecedentes quirúrgicos no ginecológicos: cier­ tas cirugías abdominales pueden dejar como secuela dolor pelviano crónico, infertilidad, dis­ funciones del piso pelviano, etc. • Medicación actual: algunos medicamentos pue­ den afectar el ciclo menstrual o ser teratogénicos.

• Seguimiento de nn tratamiento en curso. A n te ce d e n te s h e re d o fa m ilía re s Las pacientes suelen acudir a la consulta solas o acompañadas por una persona de su confianza. No es conveniente más de un acompañante porque pueden interferir perjudicialmente en la comunica­ ción con ella. Es recomendable que las de mayor edad (ancianas) ingresen en el consultorio con alguien de su entorno, ya que muchas veces pade­ cen problemas de memoria y esto dificulta tanto el interrogatorio como la correcta comprensión de las indicaciones.

A N A M N E S IS - INTERROGATORIO Dado que el cuidado de la salud ginecológica reco­ rre el camino desde la adolescencia hasta la anciani­ dad, cada etapa tendrá sus características propias, estará estrictamente ligada a la etapa anterior y podrá generar consecuencias en la etapa siguiente. Esta sucesión de acontecimientos requiere, por parte del ginecólogo, la práctica de una minuciosa anamnesis y una prolija recolección de datos en la historia clínica. Para ello recomendamos la adquisición de una siste­ mática de interrogatorio y registm de datw que trate de evitar omisiones.

Para la construcción de una correcta historia clínica ginecológica es necesario seguir un orden preestablecido (modelo de historia clínica) para evitar omisiones potencialmente importantes.

La primera consulta de una paciente suele ser más prolongada, ya que es necesario confeccionar una his­ toria clínica completa. En N’isitas posteriores sólo se deben actualizar algunos datos y abocarse al seguimiento del ''problema en curso". El modelo más clásico de interrogatorio es el siguiente.

• Antecedentes familiares de patología tumoral: el cáncer de mama y el de ovario pueden ser hereda­ bles. Averiguar si hay antecedentes familiares de cáncer de colon (síndrome de Lyr»ch). Evaluar con­ sejos genéticos. • Genopatías familiares no tumorales: evaluar con­ sejos genéticos. A n te c e d e n te s g in e c o ló g ic o s y o b s té tric o s En la consulta ginecológica es de primordial im­ portancia, en primera instancia, interrogar sobre la historia menstrual. Los datos que aporte la paciente orientarán respecto de su estado hormonal y sus eventuales trastornos. Se debe preguntar sobre la edad de inicio de las menstruaciones, el ritmo mens­ trual, la fecha o, eventualmente, la edad en la que ocurrió el último ciclo. Los datos deben incluir: • Menarca: edad a la que ocvirrió la primera mens­ truación. • Ritmo menstrual (RM): definido por un quebrado; en el numerador se coUvra el número de días de sangrado y en el denominador, el intervalo entre el primer día de una menstruación y el primero de la siguiente (p. ej., RM: 7/28). • Fecha de la última menstruación (FUM): se consi­ dera el primer día de la última menstruación. En las pacientes posmenopáusicas (que ya no menstrúan hace más de un año) debe consignarse la edad que tenían cuando dejaron de menstruar (p. ej., FUM; 50 años). • Características del sangrado: también se debe indagar sobre las características propias del san­ grado; por ejemplo, su volumen. No existe todavía un método aplicable en la clínica diaria que permi* ta determinar ese volumen. Debemos confiar en la

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Generalidades dei aparato reproductor femenino

"impresión" que tiene paciente sobre su magni­ tud o "cantidad". Cuando el sangrado es rK>rmal, se dciK>mÍna cumenorrea (las posibles alteraciones se detallan en el apartado relativo a signos y síntomas de este capítulo). • Síntomas asociados con la menstruación: - Dísmenorrea (dolor menstrual): puede ser pri­ maria (desde la meiiarca) o secundaria. •Síndrome premenstrual: cefalea, disíoria, dolor pelviano, edema, etc. • Otros: migraña, retención de líquido, irritabili­ dad, etc. Luego de haber recopilado los datos sobre los ciclos menstruales, se debe interrogar sobre sexuali­ dad, método anticonceptivo, eventual deseo de bús­ queda de embarazo y, por último, antecedentes obsté­ tricos. En esta parle del interrogatorio hay que ser muy cauteloso, dado el carácter íntimo deí tema. Se deb^ preguntar sobre: • Edad de inicio de las relaciones sexuales. • Tipo de pareja: si tiene pareja estable o mantiene relaciones ocasionales con personas de igual o dis­ tinto sexo. Estos datos permitirán evaluar su riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual, etc. « Método anticonceptivo (M A Q : que usa la pacien­ te en el presente y que usó en el pasado. Averiguar la tolerancia, la eficacia y los eventuales efectos adversos presentados con su utilización. • Síntomas asociados con las relaciones sexuales (disfunciones sexuales); el acto sexual en algunas pacientes puede ser disfuncional. El tema se trata­ rá en el apartado de signos y síntomas (véanse más adelante sinusorragia y dispareunia). Los antecedentes obstétricos suelen conformar un apartado en la historia clínica ginecológica; además, existe una nomenclatura estandarizada para regis­ trarlos. Los datos básicos para relevar son los siguien­ tes: • Número de gestaciones y su forma de termina­ ción: se cuenta como número de gestaciones el número total de veces que la paciente tuvo una prueba de embrazo positiva. Se anota con una "G " (p. ej., G5). Luego se registra su forma de terminación, cuyas opciones son: parto natu­ ral (P), parto forcipal (Pf), parto por ventosa obs­ tétrica o vncuiiiii (Pv), cesárea (C), aborto provo­ cado (Abp) y aborto espontáneo (Abe). En los casos de aborto, es importante consignar si fue necesario un legrado evacuador, ya que este puede dejar secuelas endometriales que pueden afectar la salud reproductiva futura. Un ejemplo de registro de antecedentes puede sen G5 P3 C1 Abel (legrado). • Peso de los recién nacidos: es conveniente ano­ tar el peso de los recién nacidos (o al menos el de mayor y el del menor peso al nacer) ya que, por ejemplo, pesos mayores de 4.000 g pueden

estar asociados con daño del piso pelviano materno. • Patologías gestacionales: estos datos cobran especial Vcilor si nuestra práctica es ginecoobstétrica, ya que muchas de las enfermedades gesta* cionales tienden a repetirse en el siguiente emba­ razo. Tienen particular importancia la incompati­ bilidad Rii, el antecedente de abortos repetidos o partos inmaduros, la diabetes o la hipertensión gestacional, etc. Para finalizar con la anamnesis básica, hay que interrogar sobre los antecedentes de tratamientos médicos o quirúrgicos ligados a la ginecología. Los datos se registran de la siguiente manera: • Antecedentes de patologías ginecológicas: debido a su prevalencia, muchas pacientes refe­ rirán antecedentes de biopsias y eventuales tra­ tamientos por patologías del cuello uterino; también son bastante frecuentes las cirugías por patología mamaria o anexial, la endometriosis, la miomatosis y el antecedente de histerectomía por patología benigna. En todos los casos se debe precisar la fecha del evento (o del diagnós­ tico), si se practicó algún tratamiento, si se tra­ taba de patología benigna o maligna, si presen­ tó algún tipo de control posterior y cuál es el estado actual del problema. (Ejemplo: nodulectomía de mama derecha. 9/2005. Dr. González, Hospital Italiano de Buenos Aires. Cuadrante inferoexterno. Fibroadenoma (4 cm). Controles anuales normales). En capítulos posteriores se detallarán en extenso las diferentes patologías ginecológicas. M o tiv o de c o n s u lta Una vez efectuado el repaso de los antecedentes personales, se inicia el interrogatorio sobre el motivo de la consulta. Como hemos planteado al principio del capítulo, existen tres tipos de "motivos de consulta". En los casos de "control periódico de la salud ginecológi­ ca" o de "seguimiento de un tratamiento en curso", nuestra conducta se limita a actualizar algunos datos o tratamientos, y a realizar un examen físico de rutina. Si el motivo de la consulta es la "apari­ ción de síntomas", se inicia un minucioso interroga­ torio sobre sus características. En tales casos debe­ mos desarrollar al máximo nuestras habilidades en el interrogatorio. Muchas veces, por nerviosismo o vergüenza, las pacientes no pueden expresar con claridad lo que les ocurre. Es entonces cuando debe­ mos intervenir, conduciendo correctamente la entre­ vista. Los motivos de consulta más frecuentes son: • Control periódico de la salud ginecológica. ' Asesoramiento sobre anticoncepción. - Sangrado uterino anormal. - Irregularidad menstrual.

Semioiogia ginecológica - Flujo. •Dolor pelviano-dislensión abdominal. Dismencv rrca. •Síndrome climatérico. • Infertilidad. Como puede apreciarse, cada motivo de consulta constituirá un capítulo aparte en este libro, por lo que serán tratados más adelante. Al final del presente capítulo se analizan sólo algunos detalles s ^ r e los signos y los síntomas básicos.

E X A M E N FfSICO

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- ¡nspccción de la piel y ¡as fnneras: permite eva­ luar la presencia de signc>s de hiperandrogenismo, como hirsutismo, acné (en la cara y la espal­ da), seborrea y alopecia, así también de estrías en las regiones glúteas, los muslos y el abdomen, o de acantosis pigmentaria (manchas café con leclie en el cuello y las axilas), etc. E xam en m a m a rio El examen mamario de rutina, además de una exhaustiva evaluación de las glándulas mamarias, comprende la exploración de los territorios ganglionares axilares y supraclaviculares.

Exam en g e n e ra l Luego del interrogatorio y de realizar una detalla* da historia clínica, previa autorización de la paciente, se inicia el examen físico. El examen ginecológico es siempre una invasión o intromisión en la intimidad de la mujer. Es de suma importancia ir comentando, a medida que se efectúa el examen, qué se está hacien­ do y explicar los hallazgos obser\'ados. Esto ayuda a que la paciente se sienta más relajada y colabore con el examinador. Es necesario también un ambiente adecuado, con la puerta de acceso a la sala de examen cerrada y que esté a las espaldas de la mujer. Si es posible, es conve­ niente estar acompañado de una enfermera y un familiar en caso de que la paciente lo consienta. El examen físico se realiza de acuerdo con linca­ mientos generales preestablecidos para una consulta de rutina y el eventual agregado de pasos referidos al síntoma que motivó la consulta. •Signos vitrties: su evaluación se realiza al comen­ zar el examen, ya que esto permitirá conocer el estado clínico de la paciente e indicará la celeri­ dad o no que deberán tener las conductas tera­ péuticas. Por ejemplo, la fiebre en cuadros de enfermedad pelviana inflamatoria, o la hipoten* sión y la taquicardia en el hemoperitoneo del abdomen agudo hemorrágico. • Evniuación del estado genernl: en los procesos crónicos puede observarse una importante pér­ dida o ganancia de peso. Para ello es útil regis­ trar la relíición pcso/tfílln, que suele medirse por el índice de masa corporal (IMC), que es el cálculo del peso sobre la altura al cuadrado, (cuadro 4-1).

C u a d ro 4 *1 . índice de masa corporal < 18.5

OESNUTFUCtÓN

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PESO NORMAL

25 «30

$06REP€S0

30 a 40

OBESIOAO

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OdESIOAO MÓR8I0A

• Inspección: con la paciente con el tórax descubier­ to, sentada o de pie, se realiza la inspección visual del complejo aréola-pezón, el volumen y la sime­ tría de las superficies mamarias. En caso de detec­ tarse modificaciones (edema, eritema, retracción, abombamiento, úlceras, fístulas, etc.) deben con­ signarse sus características y localización. Para un mejor registro se divide la mama topográficamente en cuatro sectores (cuadrantes superiores o inferio­ res, extemos e internos). Esto permite ubicar los signos o síntomas en la historia clínica (fig. 4>1). • Palpación: debe practicarse en todos los cuadran­ tes, desplazando la mama y movilizando la piel con respecto a la glándula. La paciente tiene que estar en decúbito dorsal con las manos en la nuca; así, la mama se aplana homogéneamente sobie la pared torácica anterior, lo que facilita el examen (fig. 4-2). Mediante la palpación se pueden detectar zonas de mayor consistencia, nódulos o secreción por el pezón al comprimir el área. •t^ódulos'. se debe constatar su número, tamaño, localización, consistencia (dura, blanda, elástica, renitente, etc.)/ como también sus límites (precisos o no) y su movilidad respecto de los pla­ nos profundos y superficiales. Son signos de sos* pecha de malignidad: bordes mal delimitados e irregulares, consistencia duroleñosa, superficie irregular, falta de movilidad de la tumoración dentro de la glándula, retracción y su asociación con secreciones hemáticas. •Secreciones p or et pezón: pueden ser espontáneas (referidas por la paciente) o provocadas (al com­ primir el complejo aréola-pezón). Es importante constatar el color (seroso, pardusco, sanguinolen­ to, blanquecino, purulento) y si proviene de uno de los múltiples poros. • Palpación de áreas ganglionares:

-Axilar, se exploran con la paciente sentada, con las manos apoyadas en los hombros del examina­ dor (situado frente a ella). Deberán palparse las cuatro paredes del hueco axilar y su vértice, pres­ tando especial atención a la cara interna de la axila, sobre la parrilla costal, y al espacio retropectoral. En caso de detectar adenopatías, su eva-

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Generalidades del aparato reproductor femenino

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F i g . 4 * 1 . Inspección mamaria. La zona mamaría se subdivide arbitrariamente en cuatro cuadrantes (dos superiores y dos inferiores). La paciente de pie eleva los brazos para sobreexpooer las regiones mamaria y axilar. luación debe seguir la misma metodología que en el caso de los nódulos (tamaño, número, con­ sistencia, etc.)- Las adenopatías inflamatorias suelen ser más pequeñas, móviles y dolorosas. En casos avanzados, se pueden encontrar conglo­ merados ganglionares duros, voluminosos, indo­ loros, que pueden provocar linfedema del miem­ bro superior. - Supraehviciilnr: para su examen la paciente debe encoger los dos hombros y el examinador debe ubicarse por detrás de ella para acceder mejor a la zona. E xam en a b d o m in al • Inspección: las cicatrices abdominales, sobre todo las iníraumbilicales, pueden indicar intervenciones pelvianas que la paciente omitió mencionar en el interrogatorio. Los movimientos respiratorios diafragmáticos pueden encontrarse abolidos o provo­ car dolor en los cuadros de irritación peritoneal (abscesos pelvianos, etc). El aumento del períme­ tro abdominal puede ser causado por tumores ováricos o uterinos, ascitis, retención urinaria, etc. Es de utilidad solicitarle a la paciente que puje o tosa a fin de detectar hernias o eventraciones. El vello pubiano femenino se distribuye en forma de trián­ gulo cuya base se orienta hacia arriba; una distri* bución en forma romboidal puede ser un signo de hiperandrogenismo. • Palpación superficial: si existe dolor referido durante el interrogatorio a rúvel de abdomen, la pal-

F i g . 4 * 2 . Palpación mamaria. Paciente en decúbito dorsal con las manos detrás de la cabeza. pación debe comenzar por un punto alejado del que señala la paciente. Permite detectar sensibilidad y contractura abdominal, distensión, ascitis, retención urinaria, así como zonas de hiperestesia cutánea. Palpación profunda: el examen debe realizarse de manera ordenada, evaluando la totalidad de la superficie abdominal. En el caso de detectar una tumoración, se debe establecer la ubicación, tama­ leo, consistencia (dura, elástica, pétrea), sensibili­ dad, movilidad, relación con órganos vecinos, rela­ ción con la pared abdominal y presencia de pulso. La presencia de defensa muscular a la palpación profunda es casi siempre un signo de compromiso visceral y el dolor a la descompresión brusca de la pared abdominal orienta hacia alguna causa de irritación peritoneal (hemoperitoneo, etc.). Cada síntoma, asociado con la zona afectada, tiene sus diagnósticos diferenciales. • Dolor en las fosas ilíacas: puede tener un origen ginecológico, intestinal o urinario. « Ginecológico: anexitis aguda o subaguda, salpingitis unilateral, blastoma anexial, embarazo ectópico complicado, etc. o Intestinal: apendicitis aguda (dolor en el punto de MacBurney en la fosa ilíaca derecha), divertiaiHtis (más frecuente del colon izquierdo). « Urinario: pielonefritis aguda y cólico renal (do­ lor en el punto ureteral inferior). •Tumoración en las fosas ilíacas. o Ginecológica: tumor de ovario, mioma subseroso, absceso tuboovárico, etc.

Semiología ginecológica o Intestinal: tumor colónico, etc. o Urinario: ptosis renal. - Dolor en el hipogastrio: endometriosis, hematómetra, mioma en necrobiosis, enfermedad pelvia­ na inflamatoria, infección urinaria baja, globo vesical, etc. * Tumoración en el hipogastrio: la palpación del hipogastrio es indolora y normalmente no se pal­ pan visceras pelvianas. Las tumoraciones en el hipogastrio suelen ser de origen uterino. El emba­ razo se hace palpable por vía abdominal a las 12 a 15 semanas, el útero se palpa liso, de consisten­ cia blanda, indoloro y móvil. Los úteros miomatosos son de consistencia más dura, de superficie irregular y sin adherencias. Los tumores anexiales de gran tamaño (inflamatorios o no) pueden rechazar y lateralizar el útero y situarse en la línea media. Percusión: normalmente el abdomen es timpánico a la percusión, excepto los hipocondrios, que sue­ len presentar matidez con la inspiración profunda (hígado y bazo). La presencia de líquido libre abdominal (ascitis, hemoperitoneo) da lugar a una matidez que se puede desplazar al cambiar de posición a la paciente. La matidez y el dolor en el hipogastrio obligan, además, a descartar urva reten­ ción urinaria. Auscultación: los ruidos hidroaéreos están aumen­ tados en la hipermotilidad intestinal (diarrea, pri­ meras etapas de la obstrucción intestinal) y su ausencia se asocia con la ausencia de peristaltismo. Estos signos adquieren gran importancia en la con­ valecencia posoperatoria (íleo posoperatorio).

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Un gran número de cuadros clínicos ginecológicos pueden diagnosticdrse con una minuciosa anamnesis y un prolijo examen físico. Para ello, el especialista debe disponer de: • Instrucción y entrenamiento adecuados. - Enfoque metódico. •Paciencia y experiencia.

E xam en g in e c o ló g ic o y p e lv ia n o Si la paciente acude a la consulta por un control ginecológico de rutina, el examen det^ realizarse en el período intermenstrual (ausencia de sangrado en las 72 horas previas), en abstinencia sexual de 48 horas y en condiciones basales (sin lavados vaginales o tratamientos locales anteriores). La evacuación pre­ via de la vejiga es fundamental para realizar un correcto examen de la pelvis. Así como la paciente debe acudir al examen en condiciones preestablecidas, también se requiere para efectuarlo un instrumental específico.

lustrum ental p a ra el exam e» ginecológico - Camilla ginecológica: debe tener, de preferencia, tres cuerpos articulados para los distintos tipos de examen, además de dos piemeras para colocar a la paciente en la posición adecuada (fig. 4-3). - Guantes de látex. • Espéatio: instrumento con dos valvas articuladas que se utiliza para separar las paredes vaginales

F I g . 4 « 3 . Camilla ginecológica. Camila de tres cuerpos. Usualmente e) cuerpo que corresponde a los pies se usa rebatido y es reempla?ado por las piemeras ginecológicas.

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Generalidades del aparato reproductor femenino y realizar la inspección del cuello uterino y la vagina (fígs. -I*4 )•4-5). Existen de distintos tama­ ños (grande, mediano, pequeño y virginal) y pue­ den ser descartables (plástico transparente) o reesterilizables (acero ii\oxídable). ■Piuzrt crina: se utiliza para la toma y tracción del cuello uterino (fig. 4*6). •Pinza de Pean: se utiliza para la prensión de ele­ mentos como gasa u algodón o, por ejemplo, para imbricar con soluciones especiales el cuello uteri­ no y la vagina (fig. 4-6). Espátula de Ayrc: espátula de madera que se uti­ liza para la recolección de la muestra de citología exfoliativa cervícovaginal según la técnica origi­ nal de Papanicolau (fig. 4-7). Citobnish: pequeño cepillo descartable que se uti­ liza para la toma de citología del canal cer\ ical y de la unión escamocilíndrica del cuello uterino. Mejora la recolección de células cuando la zona de transformación cervical no se visualiza con clari­ dad y en las pacientes posnienopáusicas (fig. 4-7). Fijador para citología: solución de polietilenglicoi al 50*Sí> más alcohol al % % (íig. 4-7).

F i g . 4 - 4 . Espéculos reesterilizables. Son de acero inoxidable. Aquí se exponen los de tamaño pequeño, medio y grande (de arriba hada abajo).

- C olposcopio: microscopio binocular inodiíicado que se utiliza para la detección, localización y caracterización de las lesiones cer\’icales y vagi­ nales, así como guiar la toma de biopsias. La ilu­ minación es proporcionada por un haz de luz blanca intensa, enfocada en el eje visual del microscopio. Actualmente, al elemento óptico tra­ dicional se le puede adc>sar una unidad de video que permite un trabajo más cómodo y brinda la posibilidad de digitalizar las imágenes (íig. 4-8). - Pinza de biopsia: se utiliza para la toma de mues­ tras histológicas de lesiones sospechosas en la colposcopia (fig. 4-9). - Ácido acético a i 5%: solución utilizada para la realización de la colposcopia (fig. 4-7). Por su efecto vasoconstrictor y diluyeme del moco cervi­ cal, permite el revelado de cierto tipo de lesiones del tracto genital inferior (v'éase el capítulo sobre la patología cervical). - Solución de Lugol (yodo más yoduro de pota­ sio); solución ytxlada acuosa que se utiliza en la colposcopia para la detección de las lesiones (íig. 4-7). En condiciones normales, el glucógeno

F i g . 4 * 5 . Espéculos descartables. Son de plástico transparente. Aquí se exponen (de arriba abajo) los de tamaño pequeño. medk>. grande y grande con cánula de aspiración de hunx>. este último utilizado en procedimientos que requieren electrotMsturí o asa diatérmica (LEEP).

T Semiología ginecológica

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F ¡ g . 4 * 6 . Histerómetro y pinzas. Histerómetro (pdrte superior de Id imagen): instrumento que. introducido a través del orificio cervical externo, permite medir la longitud del canal cen/ical y de la cavidad endometrial. Pinza de Pean (centro de la imagen): con un trozo de algodón se utiliza para limi el exocérvix e impregnarlo con colorantes. Pinza erina (parte inferior de fa imagen): se emplea para la prensión del exocén/ix en algunos procedimientos ginecológicos (colocación de OIU. etc.).

del epitelio exocervical reacciona frente a esla solución tiñéndose de color caoba. Tanto el epi* telio endocervical como las zonas con lesión que lo modifican no se colorean y así pueden locali­ zarse mejor. - Ácido tricloroacético: solución que, en diferentes graduaciones, se puede utilizar para la destruc* ción química de lesiones en el tracto genital infe­ rior. - Solución de Monsel (subsulfato férrico): sustancia que se puede utilizar para realizar hemostasia luego de la toma de biopsias en el tracto genital inferior.

F i g . 4>7. Espátulas, cepillos y colorantes. En el margen inferior de la imagen se aprecia una espátula normal y una de Ayre. Más arriba, un cepillo para toma de PAP endocervical (citot>njsh). También se aprecian el fijador de la muestra de PAP. el portaobjetos y las soluciones de Lugol y ácido acético.

F i g . 4 * 8 . Colposcopio. Lente binocular con fuente de luz propia.

Itispeccióit de los gen itales externos Se observ'an los genitales con una buena ilumina­ ción; las áreas por explorar son la vulva (periné ante­ rior), la región perianal (periné posterior), la región de los pliegues genitocrurales y la cara interna de los muslos.

F I g . 4 * 9 . Cureta de Kevorkian y pinza de biopsia exocervical. Esta cureta presenta un diseAo de pequeño calibre y extremo distal aplanado, y se utiliza para realizar legrados endocervicales en consultorio.

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galactorrea. Es importante la anam­ nesis y también descartar la patología tumoral con RM (véase el cap. 27, Trastornos ginecológicos asocia­ dos a tíroideopatías e hiperprolactinemia). El prolactinoma no suele presentarse hasta des­ pués del inicio de la pubertad pero si ocurríera antes

C u a d ro 7 -3 . Patología orgánica del sistema nervioso central (SNC) Tumores o alteradones hípotalámicas

Tumores o alttrad o n es hlpofísarías

• Craneofaringioma

Tumor ACTH

• Germinoma

Tumor prolactínico

• Glíoma

Tumor FSH-IH-STH

• Astrodtoma

Síndrome silla turca vacía

• Enf. Hans Shuller Christíjn

Posquirúrgico

• Traumatismo

Posírradiadón (el 70% de los tumores son funcionantes)

Mamas: desarroUo normal, disminuido o ausente

• Lesiones vasculares o posírradiadón

P^o sexual: disminuido

• Infecciones

Amenorrea primaria generalmente corresponde n un tumor grande (macroadenoma) y se presenta con amenorrea prima­ ria y compromete en general más de un eje. Son de crecimiento lento.

C ausas fuiiciotíales Es la inhibición reversible del eje originado por exceso de actividad física, el estrés, las dietas ali­ mentarías crónicas o la presencia de trastorno alimen­ tario.

D eficiencia aislad a de gonadotrofiitas (GnRH) Se caracteriza por una liberación anormal de GnRH, falta de pulsatilidad o insuficiencia selectiva de hormona foüculoestimulante (FSH) o de hormona luteínizante (LH). Puede presentarse en forma aislada o con antecedentes en el grupo familiar. Los valores séricos de las gonadotrofinas FSH y LH están bajos mientras que la prolactina y la hormona liberadora de tirotrofina (TSH) están normales. La RM no presenta alteraciones estructurales. Muchas pacientes responden positivamente a la administración exógena de GnRH para iniciar la pu­ bertad y desencadenar ciclos menstruales. Estudios recientes muestran que algunas pacien­ tes presentan mutaciones en el gen del receptor de GnRH. Las pacientes con hipogoitadismo hipogoiiadotró' fic o aislado (deficiencia aislada de GnRH) no presen­ tan anosmia ni anomalías craneofaciales. Este trastor­ no es más frecuente en el varón, especialmente el de origen hipotalámico. Puede presentarse en fonita aishda o en varios integrantes del sriipo fittniliar. También puede estar asociado a otras formas clínicas como el síndrome de Prader-WiUi o el síndrome de LnurcnceMoon-Biedl de origen hipotalámico. Las pacientes con esta deficiencia no responden a la administración pulsátil de GnRH, pero ovulan después de la maduración folicular por tratamiento con gonadotrofinas (FSH-LH). Suelen ser de talla alta.

69

leporino, obesidad, osteopenia, epilepsia, metacarpianos cortos, agenesia renal. La RM cerebral puede revelar hipoplasia de los surcos olfatorios. Se diferencia del hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático, porque en este último no hay altera­ ción en el olfato ni malformaciones craneofaciales. Pueden encontrarse las dos patologías en la misma familia.

P anhipopitnitarísm o Las pacientes presentan insuficiencia hipofisaria parcial o completa. Este trastorno se manifiesta con déficit congénito de prolactina, hormona de creci­ miento (HC), TSH, diabetes, que se traduce por una insuficiencia parcial o total de estas hormonas. En general son las pacientes con más baja talla. El tratamiento debe realizarse de acuerdo con las hormorus que presenten deficiencia. Los estudios complementarios que se deben reali­ zar son los siguientes; • Prueba de LH-RH (FSH-LH), prueba que mide la FSH-LH basal y luego de la aplicación de luteoliberina (que estimula la hipófisis) a los 30, 60 y 90 minutos. Los niveles de gonadotrofinas se ele­ van en un 50% a los 30 minutos a expensas de LH más que FSH, en este caso la respuesta es PUBERAL y la alteración es hipotalámica. Si hay una falta de respuesta a la prueba, la causa de la amenorrea es hipofisaria. Esta prueba sólo se pide en el caso de una amenorrea hipogonadotrófica • TSH • Prolactina • Estradiol • Investigar el olfato y el gusto • Resonancia magnética (RM) • Estudio cromosómico • Biología molecular para alteraciones genéticas. Algoritmo hipogonadismo hipogonadotrófico (fig. 7-1).

Sindronte de K alim an

O várica (hipogonadism o hipergonadotrófico o fa l l a g on ad a l prim aria)

Este síndrome se caracteriza por una deficiencia aislada de gonadotrofinas. Presenta tendencia fami­ liar. Es más frecuente en el hombre que en la mujer. Se caracteriza por presentar agenesia o hipoplasia de las células olfatorias. La causa es la falta de migración de las neuronas neurosecretoras al hipotálamo desde la placa olfatoria. Esto se debe a la mutación en un gen recesivo liga­ do al cromosoma X (gen KAL) que c ^ iíic a una molé­ cula de adherencia. Se han descrito formas de heren­ cia autosómica dominante, recesiva ligada al X. Aproximadamente la mitad de las pacientes con este síndrome tienen mutación del gen KALl. Los sínto­ mas clínicos son: malformación craneofacial, labio

La insuficiencia temprana del ovario se presenta como amenorrea primaria en el 10-28% de los casos. Las pacientes con insuficiencia ovárica prematura sufren una detención del desarrollo ovocitario en edad temprana, que puede presentarse como una anomalía prenatal o posnatal. Dentro de la etiología de esta afección son múlti­ ples las causas identificadas hasta el momento. Pue­ den ser de origen congértito o adquirido. Generalmente son pacientes que consultan por falta de menstruación acompañada de desarrollo mamario ausente, vello sexual disminuido y gona* dotrofinas elevadas (hipergonadotrofismo) (cuadro 7-4).

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í 70

Infancia y adolescencia

m Hipogonadismo hípogonack>trófico

RM

A lte ra d o

Normal

Hipog Hipog o delider>cia aislae de Laurence-Moon-Bles que están a favor de ella argumentan que la indicación se propondría para confirmar la presencia de folículos residuales. En estas pacientes, independientemente de la his­ toria clínica y del examen físico genital, es importan­ te evaluar la talla, pues nos puede orientar para el diagnóstico etiológico (cuadro 7-5).

C u a d ro 7*5. Falla gonadal primaria. Diagnóstico según la talla

Congénitas

Adquiridas

Talla baja

Talla alta

• Anomalías cromosómtcas (30%)

• Ooforitis autotnmune

• Síndrome de Turner

• Disgenesia gonadal pura

• Radioterapia

• Deleción brazo corto X

• Deleción brazo largo X

• Síndrome polimalformatlvo

• Qutmk>terapia

• ArKKnalías cromosonrta X

• Galactosemia

• Defectos enzímiticos

• Virosis

• Defectos de secreción

• Quinjrgicos

• Mosaicismos X (X/XX). (XX/XXX)

• Síndrome de ovario resis* tente

• Defecto del receptor de FSH

■ Tóxicos químicos

• Enfermedad autoínmunitaria

• Quimioterapia - Radiotera* pía > Quirúrgico

• SirKkome de insensil>il»ddd androgenica

• Síndrome de Down

Amenorrea primaría

71

Disgcnesia g ou ad al

Delcción de! cromosoma X

Es un trastorno del desarrollo embrionario que impide la maduración del tejido gonadal en su dife« rendación en testículo u ovario.

La deleción terminal del brazo del cromosoma Xp produce amenorrea primaria en el 50% de los casos.

Shidronie de Turner

Síndrome del Xfrágil

El síndrome de Turner es la primera causa de amerK)rrea primaria. Es la causa más frecuente de falla ovárica temprana. Se presenta en el 13% de las concepciones, en el 10% de los abortos espontáneos y en 1 /2 JOO recién nacidos vivos. Sus principales características físicas son talla baja, cuello corto, infantilismo sexual, cabello y orejas de implantación baja, cubito valgo, otitis media recurrente, gónadas rudimentarias, cuarto metacarpiano corto, riñón en herradura, riñón pélvico unilateral. También puede presentar anomalías cardíacas que incluyen la presencia de coartación de aorta hasta en el 30% de los casos (se recomienda hacer ecocardiograma cada 3*5 años), válvula aórtica bicúspidea, etc. Desde el punto de vísta metabólico frecuentemente se asocia con diabetes o intolerancia a los hidratos de carbono. Los ovarios están reemplazados por cintillas fi­ brosas. El cariotipo más reiterado es el 45X0 en el 50% de los casos y en el resto de las pacientes es frecuente encon­ trar mosaicos, es decir, lúieas celulares normales con líneas celulares XO. £1 cromosonna X presente es de ori* gen materno. En ocasiones se halla un cromosoma X en anillo: los extremos de los brazos se unen y el cariotipo es 46Xr(X). Es ur\a forma especial del síndrome de Tumer que, a los fines prácticos, no tiene ninguna diferencia con el otro.

Disgenesm gouadal pura ii6XX) Es ima lesión genética. Su cariotipo es normal dado que el número de cromosomas está respetado. La falla ocurre en el ovocito antes de la octava semaria de vida intrauterina. Su incidencia es de 1/8.000 nacidas vivas. La paciente se presenta con talla normal, ameno* rrea primaria y en algunos casos hay formas parciales que desarrollan retraso púbera], pero con rápida evo­ lución a la insuficiencia ovárica. No manifiesta altera­ ciones somáticas. Estas pacientes tienen un riesgo aumentado de presentar anomalías autoinmunes, hipotiroidismo, anemia perniciosa, etcétera.

La mutación del sitio frágil del brazo largo del cro­ mosoma X (Xq27), sensible a la falta o disminución de folatos, puede asociarse a deficiencia mental e historia familiar. Es más frecuente en varones que en mujeres.

D efectos enzim áticos Qilactosemia (gen CAPT) Es una alteración genética muy rara del metabolis­ mo de la galactosa por deficiencia enzimática. Los efectos tóxicos del metabolismo de la galactosa serían responsables de esta patología. Pueden prevenirse sus consecuencias con un diagnóstico temprano y dieta adecuada. Se plantea la terapia hormortal sustitutiva y la conservación de óvulos. La falla ovárica temprana se presenta a poco de ini­ ciada la pubertad.

In fecciosa La parotiditis es el ejemplo por excelencia del daño ovárico por un agente infeccioso, si bien afortunada­ mente es muy poco frecuente.

Id iop ática Reband en 1982 describió pacientes con ameno­ rrea, aumento de gonadotrofinas, cariotipo normal y sin patología inmunitaria. Característica: ausencia de actividad folicular en los ovarios, que están cubiertos por tejido conectivo denso, múltiples vasos sanguíneos envueltos en fibras colágenas y fibroblastos.

Tóxica Provocada por pesticidas (diclorodifeniltricloroetano (DDT)), solventes (tolueno) y metales pesados (cadmio, mercurio y plomo).

Irttrogénica Asociada a !a radioterapia

Disgenesia gomdal (46XY). Síndrome de Siuyer En estos casos los genitales externos son femeninos. Su desarrollo mamario es normal. Presenta vagina de forma y tamaño normales (a diferencia del síndrome de Morris). La falta de hormona antimülleriana y la ausencia de andrógenos pueden deberse a la auser\cia del SRY (gen de determinación testicular). La gónada es un testículo rudimentario presente en abdomen que, como tal, debe ser extirpado quirúrgicamente por su alto riesgo de degeneración tumoral (20'30%).

Ocurre en mujeres, o niñas, que por diferentes patologías -en general tumores- son sometidas a radiaciones con uso terapéutico en abdomen o pelvis.

Asociada a ¡a quimioterapia C om o ocurre con la radioterapia ante la presencia de un proceso oncológico que requiera de tratamien­ to quimioterapéutico, tos citostáticos que se usan se caracterizan por matar las células en división. Dado

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72

Infancia y adolescencia

que el ovario presenta células en división, puede ser afectado.

C u a d ro 7 - 6 . Amenorrea primaría por alteración anatómica del tracto genital femenino

Autoinm uffitaria

Útero normal o aum entado

Ooforítis nuloiniminitaria Las pacientes con ooforítis autoinmunilaria pre­ sentan cariotipo normal. Su forma de presentación clí­ nica más frecuente es la amenorrea secundaria. Puede presentarse asociada a otras enfermedades autoinmunitarias como por ejemplo: anemia perniciosa, diabe­ tes, artritis reumatoide, etcétera. Se caracteriza por presentar anticuerpos elevados (p. ej., anticuerpos anticélulas de la teca, antirreceptores de FSH, anticuerpo lúteo, etc.).

Síndrome de ovnrio resistente (sOidronie de Sauvage) Por lo general también se manifiesta clínicamente con amenorrea secundaria. El diagnóstico se realiza por los altos niveles de gonadotrofinas ováricas con abundantes folículos resistentes a la estimulación endógena y exógena. Su causa es una deficiencia en el receptor de gonadotrofinas. P or a lte ra c io n e s a n a tó m ic a s d e l tra c to g e n ita l fe m e n in o La amenorrea es el síntoma que trae a las pacien­ tes a la consulta. Éstas presentan desarrollo puberal normal, tanto mamario como respecto del vello se* xual. La talla también es normal y la esperada para su edad e historia. El dosaje de FSH, LH, TSH y pro­ lactina es normal. Es importante realizar una ecogra­ fía pelviana y el examen genital. Las causas se descri­ ben en el cuadro 7-6.

Hitnen im perforado La paciente no menstrua porque hay una obstruc­ ción en la salida de la menstruación: se encuentra ocluido el orificio de salida de la sangre menstrual. La observación de los genitales permite hacer el diagnós­ tico inmediatamente. Es característica de estas pacien­ tes una historia de dolor cíclico que va en aumento cada mes. La ecografía ginecológica muestra, al igual que en los tabiques transversos de vagina una hematometra, es decir, el depósito de sangre acumulado en el gonaducto que no puede ser eliminado por oclusión del tracto de salida y se acumula mes a mes. En esta patología se sugieren cuatro posibles cau­ sas: ♦ Una mutación genética. - Un agente teratogénico que afecta el desarrollo de los conductos de Müller. - La gónada del embrión produce excesivo factor antimülleríano.

Criptornenorrea; ausencia de vagina con endometrío funcionante Kimen imperforado

Útero disminuido o ausente Agenesia uterina (síndrome de Rokitansky -KustnerHauser (gen recesivo, con transmisión autosómico dominante)

Tat>>que vagínaJ transverso Atresia cervical Aplasia vaginal

- Deficiencia local de receptores estrogénicos en la zona de los conductos müllerianos responsables del desarrollo uterovaginal.

Síndrome de R okitansky-K ustfier’ H auser Es la segunda causa de amenorrea primaria.

Se calcula que afecta a 1/4.(HX)-5.0(X) niñas. Rokitansky, en 1938, describió un caso con ausencia de vagina y útero rudimentario formado por dos cuer­ nos, que denominó utertis bipartitus, con ovario fun­ cionante y otras malfoimaciones. Hauser, en 1961, lo denominó síndrome de Rokitansky-KustnerHauser. Lo habitual es que los cuernos uterinos sean rudi­ mentarios y que no haya cavidad endometrial funcio­ nante. Se caracteriza por ausencia parcial o total de vagir\a. El útero es sólido, rudimentario, en el 90% de los casos y las trompas uterinas (de Falopio) son norma­ les o filiformes; los ovarios son normales, lo mismo que el cariotipo y el fenotipo. Se acompaña también de otras alteraciones; renales en el 25-50%, esqueléticas en el 10-15% y escoliosis, hernia inguinal bilateral, malformaciones anorectales, entre otras. De causa e n d o c rin a p e rifé ric a

Disftmción tiroidea La disfunción tiroidea es la endocrinopatía más frecuente que puede producir amenorrea. El hipotiroidism o puede interferir en la función hipotálamo-hipófiso-gonadal normal, y asociarse fre­ cuentemente con hiperprolactincmia pudiendo cau­ sar una disfunción en el cuerpo lúteo. El hipertiroidismo es causa de amenorrea por aumento de la producción de globulina fijadora de hormonas sexuales. Por otro lado, produce una mayor conversión de andrógenos a estrógenos, y el metabolismo de los estrógenos está alterado con pre­ ferencia a la formación de estrona que de estradiol

Amenorrea primaria por 2-hidroxilación en lugar de 16-hidroxilación, lo que causa amenorrea.

H iperplasia suprarrenal En el caso de la patología suprarrenal, general­ mente la amenorrea surge por problemas enzimátícos en la biosíntesis del cortisol, en la cual por incrementos compensatorios en la secreción de ACTH se pro­ duce hiperplasia suprarrenal con el aumento de la generación de andrógenos, en este caso la 17-OH progesterona. La hiperplasia suprarrenal congénita se debe gene­ ralmente a una deficiencia de la 2 1 -hídroxilasa y se da en 1/5.000 nacimientos. El exceso de andrógenos en la mujer en la etapa intrauterina genera genitales ambiguos en las recién nacidas y luego en la pubertad la amenorrea primaría frecuentemente se acompaña de virílización.

Enferm edad de Cushing Es causada por un adenoma basófilo hipofisarío que produce secreción de ACTH. Es una forma de sín­ drome de Cushing dependiente de ACTH. Da lugar a un hipercortísolismo y una producción elevada de andróigenos suprarrenales y se acompaña de sínto­ mas típicos en la paciente, como estrías abdominales, debilidad muscular, giba, obesidad centrípeta, alope­ cia, hirsutismo y amenorrea u oligomenorrea.

73

den encontrar en el abdomen o dentro de los conduc­ tos inguir^les, un dato interesante que explica el que frecuentemente tengan antecedentes de hernioplastia (cirugía correctiva de hernia) en la niñez. Por e n fe rm e d a d e s crónicas Cuando la enfermedad se manifiesta en el trans­ curso del desarrollo puberal, se observa detención o involución de los caracteres sexuales secundarios. Luego del tratamiento etiológico de la enfermedad estas alteraciones retrogradan y la pubertad progresa y llega a la menarca. Algunas de estas patologías también pueden interferír con la secreción normal de gonadotrofinas. Las causas pueden ser: • Desnutrición (hambre, sobreentrenamiento físico). • Trastornos de la alimentación (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa). • Diabetes tipo L • Leucemia, mielomas. • Tuberculosis, enfermedades pulmonares crónicas. • Depresión, estrés. • Enfermedades gastrointestinales (síndrome de mala absorción, enfermedad de Crohn, colitis ulce­ rosa). • Colagenopatías. • Insufíciencia renal, cardíaca o hepática. En muchos casos, la desnutrición es la causa prin­ cipal de este tipo de alteración.

P oliqu istosis de ovario No es común que se inicie como amenorrea pri­ maria, su debut habitual es como amenorrea secun­ daria, pero debe ser tenido en cuenta como diagnós­ tico diferencial en pacientes con amenorrea, examen genital normal, signos de hiperandrogenismo que responden inmediatamente a la prueba de progesteroña.

Síndrome d e M orris o insensibilidad a los andrógenos Se debe a una falla genética autosómica recesiva ligada al cromosoma X. La alteración básica es la falla a nivel del receptor de andrógenos que lleva a una Inadecuada interac­ ción hormona-receptor. El andrógeno se une al receptor pero no genera una respuesta. Si bien el nivel hormonal es adecuado a valores masculinos, al no reconocerlo se interpreta como ausente. Son indi­ viduos genéticamente masculinos con cariotípo 46XY y con desarrollo testicular normal. El testículo segrega normalmente factor inhibidor mülleriano, por lo tanto el útero y el tercio superior de la vagina no se desarrollan. Este cuadro se manifiesta clírúcamente por ausen­ cia o disminución de vello pubiano y axilar, desarro­ llo normal de mamas, saco vagmal corto o ciego y ausencia de genitales internos. Los testículos se pue­

D IAG NÓ STIC O H is to ria clínica Para la correcta elaboración de la historia clírúca es necesario tener en cuenta;

Antecedentes fam ilia res • Consaguinidad. • • • • • •

Retraso puberal. Amenorrea. Anosmia. Aborto recurrente. Esterilidad en familiares de 1* o 2* generación. Malformaciones.

Antecedentes personales • Trastornos durante la vida intrauterina y el parto. • Traumatismos. • Alteraciones nutricionales y del crecimiento. • Antecedentes de enfermedades crónicas o intermi­ tentes (quimioterapia, etc.). • Trastornos metabólicos, obesidad, sobrepeso, des­ nutrición. • Cefaleas. • Anosmia. • Galactorrea (derrame serocalostral por el pezón).

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74

Infancia y adolescencia

• Otras enfermedades endocrinas: diabetes, hipoliroidismo, hiperprolactinemia. • Ingesta de medicamentos. • Historia de dolor abdominal. • Edad de pubarca y telarca. • Actividad física (tipo y horas por semana). • Calidad y cantidad de alimentos ingeridos. Exam en fís ic o Evaluar; • Peso, talla, percentilo de peso y talla según las tablas correspondientes; velocidad de crecimiento. • Presencia de galactorrea unilateral o bilateral pro* vocada o espontánea. • Evaluación de olfato y gusto. • Síntomas de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, seborrea, alopecia). • Presencia de acantosis m$ricnns (coloración más oscura en cuello, axilas, línea media y cicatrices). • Presión arterial. • Signos de hipercortisolismo: estrías violáceas, giba, cara en luna llena. • Estigmas de síndrome de Tumer (talla baja, baja implantación de orejas, epicantos, etc.). • Signos de enfermedad crónica. Exam en g in e c o ló g ic o Evaluación del himen e introito. Estadios de Tanner mamario y de vello sexual. Si ha mantenido relaciones sexuales, examen com­ pleto. E valuación p sic o ló g ic a según el caso E studios c o m p le m e n ta rio s Se realiza una prueba de progesterona antes de pedir los eshjdios hormonales, si la paciente presenta C u a d ro 7 *7 . Estudios complementarios de amenorrea L a b o ra to rio

• • • •

FSH-LH Estradiol Pruet)d de LHRH (100 pg). FSH-LH bssal a los 30 -60 -90 min Evaluación de andrógenos (si hay signos de hiperandrogenismo) con dosajes de lestosterona total y libre, dehidroepiandrosterona. androstenodíor>a: determinación de 17*0H progesterona • Cortisol

Imágenes • Rx muAeca izq. • Ecograíia ginecológica

• ¿RM? • ¿Ecografía renal?

signos de estrogenización; algunos profesionales sugieren hacer el dosaje hormonal en amenorrea. Véase algoritmo diagnóstico (fig. 7-2). La respuesta positiva a la prueba de progesterona nos está indicando la presencia de un endometrio estrogenizado. La ausencia de respuesta a la prueba de progeste­ rona nos obliga a continuar con el segundo paso que sería hacer una prueba de estrógeno combinado con un progestágeno. Los estudios por solicitar depen­ den de los signos o síntomas complementarios (cua­ dro 7-7).

TRATAMIENTO H ip o g o n a d is m o h ip o g o n a d o tró fic o La causa funcional se revierte solucionando la causa de origen: ya sea el exceso de actividad física o la dieta inadecuada. Si esto no fuera posible, se la sus­ tituye hormonalmente hasta tanto su ciclo pueda ser autónomo. Si la causa es un déficit hormonal de origen congénito, el tratamiento es la sustitución de por vida. En el caso del Kallman. el cuadro es mucho más manifiesto dado que la amenorrea es um síntoma más en un cuadro que deberá tratarse dentro de un con* texto. O várica El tratamiento de la amenorrea hipergonadotrófica (por fa lla ovárica) debe realizarse luego del diag­ nóstico para preverúr la consecuencia del hipoestrogenismo, la posibilidad de la alteración de la masa ósea y el riesgo de enfermedad cardiovascular en el futuro. En la adolescencia se debe comenzar con dosis, bajas y crecientes de estrógenos conjugados de equi­ no, medio comprimido de 0,625 mg, día por medio durante 1-2 meses y luego aumentar a todos los días su ingesta. A los cuatro meses es posible indicar un comprimido de 0,625 mg diario. Cuando el útero alcanza 40 mm de long (± 6-8 meses) se le puede aso­ ciar progesterona micronizada 100 mg por día duran­ te 10 -12 días. El informe diagnóstico deñnitivo debe realizarse en el momento en que la paciente esté preparada para recibirlo, pero tratando de no ser definitivo ni termi­ nante acerca de futuro de su fertilidad, dado que en verdad no es definitivo y puede ir cambiando con el tiempo debido a que permanentemente surgen nue­ vas posibilidades. P or a lte ra c ió n a n a tó m ic a d e l tr a c to g e n ita l fe m e n in o El tratanniento debe ser interdisciplinarío, clínico, psicológico, ginecológico, para corregir la agenesia vaginal (véase malformaciones müllerianas).

Amenorrea primaria

75

Amenorrea primaria

Historia clínica Examen fisico. genital Ecografia pelviana

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i Anovulación p ofSO P

Progesterona rrHcronizada 200 mg diarios por 5-10 dias Acetato de medroxiprogesierona 1 0 mg diarios por 5 días

P. de progesterona

i Normoestrogénica

l Repetir

P. de progesterona (-)

i

A. nornr>ogonadotrófica o hipogonadotrófica * P. de LHRH * RM de la silla turca * Est. genético-molecular

A. hipergonadolro5ca * Cariotipo * Est. genético>molecular * Ac. amiováricos •Ac. anti FSH * Siopsla ovárica

Hipotáiamo-Mpoñsaria

Ovárico

F i g . 7 * 2 . Al9orítmo de estudio del hipogonadisnno hipogonadotrófico. SOR síndrome de ovario poliquístko; P., prueba; A., amenorrea; Ac.. anticuerpos; Est., estudio.

Por ca u sa s en d o c rin a s p e rifé rica s Si la amer\orrea primaría se debe a enfermedades endocrinas; el tratamiento consiste en corregir la defi­ ciencia endocrina En el caso del síndrome de Monis, el tratamiento es médico, con terapia de sustitución hormonal, y además quirúrgico para la gonadecto* mía. En estos casos se hace imprescindible el apoyo psicológico concomitante.

Se requiere equipo interdisciplinario, en el cual el rol del psicólogo es de gran importancia para la paciente y los padres.

P or e n fe rm e d a d e s crón icas El tratamiento de estas pacientes dependerá de la causa etiológica.

76

Infancia y adolescencia y su familia, prev'io tratamiento de la enfermedad de base.

CONCLUSION

F ¡g . 7 - 3 . Grupo familiar. En (odos los casos es importante el equipo inter> disciplinario con el apoyo psicológico a la paciente

CASO

c l ín ic o

Es importante qvte el médico tratante interactúe con un equipo interdisciplinario, realizando diagnós­ tico en edades tempranas para luego establecer la terapéutica adecuada. Es fundamental el acompa­ ñamiento en este proceso de la enfermedad, para pre­ venir el impacto físico y el dolor psíquico en la pa­ ciente y su familia asUe el diagnóstico e incluso el pro­ nóstico de aquélla. El tratamiento es siempre clínico, psicológico y quirúrgico en el caso que así lo requiera.

7-1

Maria tie o e 18 años y es oriunda de Santiago det Estero. Consulta en mayo de 1995 por am enorrea primaria y talla t>aja. Es soltera, trabaja de secretaria. Su grupo familiar está constituido según muestra la figura 7-3. Antees miillerianas pueden deberse a ciertos defec* tos en el desarrollo embriológico que podrían resu­ mirse en: - Falla en el desarrollo de uno o de los dos coi^ductos de Müller. - Falla en la unión de los conductos de Müller. - Falla en la reabsorción del tabique entre ambos conductos. • Falla en la unión de los conductos de Müller con el seno urogenital. S in to m a to lo g ía Existe ima muy variada gama de síntomas relaciiv nadc>s con estas malformaciones, de acuerdo con el segmento del tracto genital afectado. Por ejemplo las malformaciones asociadas a agenesia de útero y vagi­ na se presentan con amenorrea primaria frecuente­ mente en la adolescencia. Son mujeres con cariotípo normal (46XX), desarrollo normal de caracteres sexuales secundarios, pero que no presentan la menarca a la edad esperada. Las malformaciones que producen una obstmcción a la salida de la sangre menstrual son descubiertas en la adolescencia por presentar dismenorrea intensa por la imposibilidad de expulsar el flujo menstrual y posterior acumulación de sangre en el útero (hematometra) o en la vagina (hematocolpo).

79

F i g . 8 * 2 . Histerosalpingografia de un útero tabicado. En la imagen se evidencia la existencia de dos hemicavidades endometriales con menos divergencia que en la del útero bicorne, lo que hace sospechar la existencia de un útero tabicado, pero no la confirma.

Si no obstruyen la salida de la sangre menstrual, por ser alteraciones menores del útero o de la vagina, pueden pasar inadvertidas por años, asociándose posteriormente a trastornos reproductivos, y ser des­ cubiertas en el estudio de pacientes que consultan por abortos reiterados o partos prematuros. A veces son asintomáticas y se descubren acciden­ talmente en un examen de rutina o en el momento del parlo. M é to d o s de d ia g n ó s tic o

Histerosn¡piugogrnf{n (HSC) Es un procedimiento utilizado en el estudio de parejas infértiles. Brinda información del estado del canal endocervical, la cavidad uterina y de la perme­ abilidad de las trompas. Además tiene la desventaja que no se puede realizar en pacientes vírgenes (figs. 8-1 y 8- 2 ).

Ecografía abd om in al y transvaghial La ecografía (Eco) abdominal permite evaluar el cuerpo uterino y los anexos. Está limitada por el hábi­ to de la paciente y la interposición de asas de intestino. Se indica sólo para el diagnóstico de algunas malfor­ maciones ya que no proporciona informacií^ sobre el contorno uterino. La ecografía transvaginal brinda una

80

Infancia y adolescencia

F í g . 8 * 3 . Ecografía en malíofmaciones uterovaginales. En el corte transversal se constatan dos cavidades endometriales.

mejor definición de la linea endomelríai y los anexos. Sin embargo, no es tan precisa para delimitar el contor> no uterino, lo que limita su aplicación en el diagnósti­ co de algunas malformaciones uterinas (fig. 8-3). Son útiles para detectar colecciones en el útero (hematometra), o en las trompas (hematosálpinx), que ocurren cuando hay una obstrucción a la salida de la sangre menstrual. El advenimiento de nuevas tecno­ logías como la ecografía 3D o 4D podría aumentar su eficacia diagnóstica.

E cografía renal y de las v ías urinarias Debe efectuarse siempre que se estudie una mal­ formación uterovaginal, debido a la alta prevalencia

F i g . 8 - 5 . Imagen histeroscópíca de un útero con dos cavidades endometnales. El método no puede diferenciar entre útero bicorne y tabicado.

de anomalías simultáneas en ambos aparatos, por tener un origen embriológico común. Si se sospecha compromiso del árbol urinario se puede completar el estudio con un urograma excretor.

R esonancia magnética La resonancia magnética (RM) es el método no invasivo más eficaz para el diagnóstico de las malfor­ maciones uterovaginales (fig. 8-4). Da una imagen precisa de la anatomía de la pelvis y evita p ro c^ imienlos invasivos. El alto costo del procedimiento limita su uso.

H isterosco^ia Este procedimiento endoscópico evalúa el canal endocerx'icat y la cavidad uterina, pero ai no pcxler observarse el contorno uterino reduce su utilidad en el diagnóstico de las malformaciones (fig. 8-5). Es un método muy eficaz en la corrección de algunas mal­ formaciones. Ln;;nrosco;;m Es un procedimiento invasivo que fue muy utiliza­ do cuando sólo se disponía de la HSG y de la ecogra­ fía para el diagnóstico de malformaciones uterinas. Actualmente con la precisión de la RM no debería usarse como método de diagnóstico salvo en casos de malformaciones complejas (fig. 8-6 ). F i g . 8 - 4 . Resonancia magnética en malformaciones uterovaginales. Se puede apreciar el contorno uterino y las dos cavidades endometriales. En este caso el diagnóstico es un útero septado, ya que se constata que el fondo uterino es convexo y no presenta una escotadura central que separa las hemicavidades endometriales.

C la sifica ció n Si bien se han propuesto y usado varias clasifícaciones, la más aceptada universalmente es la de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (American Sociely for Reproductive M ^icine) de

M alform aciones uterovaginales

81

1988. Esla clasiíicación divide las malformaciones en siete grupos según manifestaciones clínicas y pronós­ tico reproductivo (fig. 8-7).

Hipoplrtsin-ageitesirt Representan el 5*10*K> de las anomalías müllertanas (fig- 8' 8). Se produce por grados variables de falla del desarrollo de los conductos de Müller, y de su fusión con el seno urogenital. El resultado es un defecto en el desarrollo del útero y la vagina. La forma más común es el síndrome de MayerRokitansky-Kustner-Hauser, que se presenta con agenesia vaginal, asociada a agenesia del útero en el 90% de los casos. Los ovarios son normales, el cariotipo (cn)mosomas) es normal, y sus portadoras desa­ rrollan normalmente los caracteres sexuales secunda­ rios. Se presenta con amenorrea primaria. Las pacien­ tes con útero rudimentario y endometrio funcionan­ te se presentan con amenorrea primaria y dolor pel­ viano cíclico debido a acumulación de la sangre mens­ trual. Las anomalías urinarias se asocian en 25-50% de los casos. La ecografía abdominal permite deñnir la eventual presencia del útero, los ovarios, y valorar malformaciones urinarias asociadas. La RM caracte­ riza mejor los hallazgos. Es importante que para el manejo de estas pacien­ tes se conforme un equipo multidisciplinario. Hay tres aspectos importantes para considerar: - La alteración del esquema corporal de la adoles­ cente. - La dificultad para mantener relaciones sexuales. - La imposibilidad de gestación. Estos aspectos deben ser abordados cuidadosa­ mente por el psicólogo del equipo. Se debe contener a la paciente tanto como a su familia. Es el psicólogo quien marca los tiempos de los tratamientos, luego de la aceptación de la malformación y de sus secuelas reproductivas. Se debe trabajar para fortalecer la autoestima y los resultados positivos de los trata-

t

F i g . 8 - 6 . Imagen laparoscópicd de un útero bicorne. Obsérvense los dos hemiúteros, cada cual con su trompa y ovario homolaterales. £n la línea media se unen en una mínima formación istmico-cervical.

mientos, sobre todo en lo relativo a la sexualidad (véase Caso clínico 8-1). Existen tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para crear una vagina funcional desde el punto de vista sexual. Los tratamientos no quintrgicos se basan en la dilatación vaginal (que realiza la paciente) con tutores de diámetro progresivo hasta lograr una vagina de longitud y diámetro adecuados para mantener rela­ ciones sexuales satisfactorias. El éxito de estas técni­ cas requiere pacientes muy comprometidas. Los tratamientos quirúrgicos se indican en pacien­ tes en las que han fallado los tratamientos no quirúr­ gicos, o que se niegan a realizar las dilataciones. Las técnicas quirúrgicas consisten en; • Creación de un espacio interuretrovesicorrectal y colocación de un injerto de piel sobre un tutor va­ ginal. También puede utilizarse membrana amnió-

n Ulero unioom*

(•)V»gtnw

(b)C«(vical (I) Co)Tiw«c«ni«

(c> FOndica

(b) No eomurieani*

IV Uwrabieom*

(d) TuM«i« (•) ComUriAdt (c)Smc«vidad

V UMrOU«K*OOOMpUdO

F i g . 8 - 7 . Clasificdción de ids malformaciones uterovaginales de la Sociedad de Medicina Reproductiva 1988.

III OdaUo

(b)P w ciil

VI ÚtoroMCualo

W Coi«pl»to

(b) P*roiai

VIt R«UcionMu con finnaeo*

(•

82

Infancia y adolescencia

tica o materiales sintéticos en lugar de piel. Además, después de la cirugía es necesario el uso de tutores por un tiempo prolongado. • Vaginoplastia utilizando un segmento vascularíza' do de colon sigmoide que se interpone en el espa­ cio creado entre el recto y la vejiga. En este caso no son necesarios los tutores.

Útero iniicom e Representa el 20% de las anomalías (fíg. 8-9). Resulta de grados variables de falla en el desarrollo de uno de los conductos de MüHer. En una de cada tres pacientes, la ausencia de un conducto es comple* ta. En el resto se presentan distintos grados de desa­ rrollo del conducto, lo que frecuentemente genera un cuerr^o rudimentario. & te cuerno rudimentario pre­ senta en la mitad de los casos cavidad endometrial, y puede existir comunicación o no con la cavidad endometríal del cuerno contralateral. Se Íf\íorman tasas del 50% de abortos espontáneos, 15% de partos prematuros y 40% de partos a térmijio. El retardo del crecimiento intrauterino y las distocias son comunes en este tipo de malformación. La causa de los malos resultados obstétricos es la disminución de la masa muscular del miometrio, la dis­ minución del tamaño de la cavidad uterina y el ina­ decuado aporte sanguíneo para el desarrollo de la placenta y el feto. Presentan una alta incidencia de anomalías reruiles asociadas (hasta 40%), la agenesia renal es la más co­ mún. La HSG muestra una cavidad fusiforme pero, si no hay comurúcación entre las dos cavidades, no detecta la presencia del cuerno rudimentario. En la ecografía el ütero aparece de menor tamaño y generalmente desviado de la línea media. Cuando el cuerno rudi­ mentario tiene una colección (hematometra) puede ser detectado por la ecografía. La RM es el estudio que mejor define las características anatómicas de esta malformación. El desarrollo de un cuerno rudimentario con cavidad endometrial sin comunicación produce acumulación de la sangre menstrual, con hemato­ metra y dismenorrea intensa que se manifiesta desde la menarca. Está indicada la resección quirúr* gica del cuerno rudimentario para el alivio de los síntomas. En los casos con cavidad endometrial con comu­ nicación, también se sugiere la resección porque, de presentarse un embarazo en esa cavidad, éste no es viable y la ruptura del cuerno rudimentario es la regla. Si el cuerno rudimentario carece de endometrio no tendría indicación la resección quirúrgica. No existe tratamiento quirúrgico para agrandar la cavidad del cuerno más desarrollado. No existe tampoco tratamiento médico suficientemente efi­ caz. Algunos autores proponen realizar un cerclaje en forma profiláctica en pacientes que consultan con un embarazo en curso, pero no hay evidencia científica que lo avale.

Malformaciones uterovagínales

83

Útero bicoritc Representa el 10% de las ^ • {.t^.Examen en.físlco : L aboratorio Exám enes, c ’ aC L O MONOFASICO TRATAMIENTO CONCLUSIÓN CASO ujrttuu CLÍNICO •>'. r ••^r•>09er>emia) CAUSAS UTERINAS • Ar\atómicas: arvxnallas müllerianas • Estructurales; pólipos Funcionales No funcionaies • Miomas • Hiperplasia endon^trial • AdenomiosH • Tumores

DIAGNÓSTICO DE ALTERACIONES DEL CICLO BIFÁSICO A na m n e sis Es importante el interrogatorio acerca del ritmo menstrual, anterior, actual, el momento del cambio, y averiguar antecedente de colocación de DIU o legrado. Antecedentes personales. Medicación actual. Problemas asociados: el desarraigo, la mudanza, la muerte de un familiar o persoruis queridas, es decir, cualquier conflicto que pudiera interferir en la vida de la paciente. La dieta sugerida por una amiga o a veces por decisión propia, sin control ni balance nutricional adecuado. Las dietas selectivas y restricti­ vas con déficit de nutrientes, por ejemplo la dieta vegetariana. El sobreentrenamiento físico en aquellas que practican un deporte de competición. El estrés físico y psicológico. Es necesario tener en cuenta algunas situaciones particulares como por ejemplo: • Las diátesis hemorrágicfí$: presentan, además del sangrado uterino, epistaxis, sangrado al cepillarse

CD

100

Edad fértil • Trastornos frecuentes

lo s d ie n te s , a n te c e d e n te s d e S ítn g rad o e n c iru g ía s a n te rio re s y s a n g r a d o c o n e l e je rc ic io .

• Las altcnicioiu'$ or^ánico$ utcriiws: presentan un sangrado intermenstrual, por ejemplo los póli­ pos. Su incidencia aumenta con la edad, y son mdependiente). Descartar patología maligna especialmente al aumentar la edad de la paciente. Exam en fís ic o Evaluar peso corporal, talla, IMC (índice de masa corporal). Examen ginecológico, fundamental para precisar la forma y el tamaño uterino, descartar presencia de pólipos o miomas, cicatrices, dispositivos intraute­ rinos. Papanicolau y colposcopia. L a b o ra to rio Hemograma. Recuento de plaquetas. Factores de coagulación (ante la sospecha de diá­ tesis). Cultivo de flujo completo (ante sospecha de causa infecciosa). Prueba de embarazo (descartar). Tirotrofina ultrasensible (TSHus) para descartar o conñrmar disfunción tiroidea. Prolactina para descartar hiperprolactinemia. Perfil de andrógenos si se sospecha hiperandroge* nismo. Exám enes c o m p le m e n ta rio s

Ecografía ginecológica y/o ¡rmiímgiiial para evaluar patología orgánica en el útero: miomas, j^lipos endometriales, pólipos endocervicales, adenomiosis, hiperplasia endometrial, patología oncológica. La liisteroscopia consiste en la observación uterina con endocámara y es de suma utilidad ante la sos­ pecha de malformaciones (en las pacientes más jóvenes) o bien como diagnóstico en caso de mio­ mas, pólipos o sinequias uterinas donde es posible solucionar la patología, de ser posible en la misma intervención, por lo que es al mismo tiempo diag­ nóstico y terapéutico. En los casos de hiperplasia o sospecha de cáncer se toman muestras para su estu­ dio anatomopatológico y permitir el diagnóstico certero a fin de programar la conducta terapéutica posterior.

CICLO MONOFÁSICO El ciclo monofásico es aquel que se define como anovulatorio, es decir, con ausencia de ovulación. Consta de una sola fase, la estrogénica o proliferativa. Se caracteriza por la presencia de un folículo

maduro pero no se produce la ovulación ni se forma el cuerpo lúteo, por lo que no hay secreción de progesterona. El folículo entonces sufre atresia e involu­ ción. Son más frecuentes en los dos extremos de la vida: In aiioU'ícaidn y In Según el momento en el cual ocurra la atresia, el ciclo se puede clasificar en; Breve: numerosos folículos alcanzan cierto grado de maduración pero se atresian sin completarla. Se produce una estimulación estrogénica sostenida pero débil, sin alcanzar el umbral de sangrado, y se mani­ fiesta clínicamente con amenorrea. Mediano: el folículo maduro persiste por tres a cuatro semanas pero se atresia sin llegar a la ovula­ ción, se produce estimulación estrogénica del endo* metrio y ante la atresia folicular tiene lugar una des­ camación de endometrio o seudomenstruación. Clí­ nicamente simula el ciclo bifásico. Prolongado: el folículo persiste por 6-8 semanas luego de lo cual, se atresia. Existe una producción estrogénica exagerada y sostenida que puede llevar a un crecimiento no deseado de aquéL con la posibili­ dad de una hiperplasia, donde no sólo existe un cre­ cimiento del endometrio sino además un trastorno celular que puede predisponer a hiperplasia de endo­ metrio. Esta situación es característica del síndrome de ovario poliquístico (SOP), las metrorragias de la adolescencia y más frecuentemente de la perimenopausia. Clínicamente se presenta como metrorragias espaciadas. El diagnóstico se hace por el interrogatorio, el exa­ men físico, el laboratorio y los exámenes complemen­ tarios para descartar causas orgánicas de trastornos de ciclo y constatar la falta de ovulación. T R A T A M IE N T O En todos los casos el objetivo es llegar al diagnósti­ co e implementar el tratamiento etiológico, ya sea médico o quirúrgico. Alteraciones del ritmo: generalmente de causa funcional; el objetivo es regularizar el ciclo, para lo cual se administra progesterona cíclica entre los días 5-25 del ciclo de acuerdo con cada caso en par­ ticular en dosis de 100 a 300 mg de progesterona micronizada, o 10 mg de norestisterona. También pueden utilizarse anticonceptivos orales (ACO) para corregir los ciclos, especialmente cuando se necesita método anticonceptivo. En el caso de la adolescente se sugiere el uso de ACO en dosis mayores, S 20 pg de etinilestradiol, para la protec­ ción de la masa ósea. Alteraciones en la cantidad: si se descarta causa orgánica y la causa es disfuncional, el tratamiento es igual al anterior. En el caso de causa orgánica se trata la causa etiológica, como en el caso de miomas uteri­ nos donde se realiza miomectomía única, múltiple o en casos graves la histerectomía. Para las causas extragenitales, como las disfuncio­ nes tiroideas y proiactínicas, el tratamiento se desa­ rrolla en el capítulo correspondiente.

Alteraciones del ciclo bifásico y del ciclo monofásico Los de Ifí cwgulfíción son tratados en el capítulo correspondiente. Las canias uterinas, como pólipos y miomas, son causa muy frecuente de alteraciones del ciclo; su diag* nóstico es sencillo. La histeroscopia permite hacer diagnóstico y tratamiento en el mismo momento. Las alteraciones del ciclo menstrual en la adolescencia por trastornos alimentarios y sobreentrenamiento físico se tratan en el capítulo de Amenorrea primaria. En el caso de ios ciclos el tratamiento consiste en corregir el híperestrogenismo con progestágenos a fin de favorecer ciclos regulares y usar ACO o histeroscopia con legrado en casos de metrorragia

101

graves. En la adolescente se prefiere el tratamiento médico.

CONCLUSIÓN Las alteraciones del ciclo bifásico son motivo de consulta frecuente en la práctica diaria. Un correcto y minucioso interrogatorio es fundamental para orien­ tar el diagnóstico. Es necesario recordar que el diag­ nóstico de ovulación es condición absolutamente indispensable para hacer un diagnóstico de ciclo bifá* sico. Los ciclos monofásicos son causa frecuente de consulta especialmente en la adolescente y en la peri> menopausia.

CASO CLÍNICO 10-1 Paciente de 30 años que consulta por menstruaciones poco atHjndantes (ttipomenorrea). Enfermedad actual: paciente que concurre al consulto­ rio del ginecólogo por presentar menstruaciones cklicas dentro de los parámetros normales, pero que disminuye­ ron la cantidad y días de sangrado. Su ritm o tiabitual era de S/28*30 hasta hace un año. cuando las m enstruaciones com enzaron a acortarse hasta ten er en la actualidad un dia y medio de duración. Vive con su pareja desde hace tres artos y su m étodo anticonceptivo es el preservativo y los anticor\ceptivos orales que com ienza a tom ar desde hace un año p oste­ riorm ente al legrado (ACO con gestod eno * 20 pg d e etinilestradiol). Antecedentes personales: r>o tien e hijos. Tuvo un legra* do uterino hace un año por presentar un aborto espontá­ neo e incom pleto que se resolvió con legrado. Antecedentes familiares: no refiere. ¿Cuáles son los diagnósticos en los que piensa en pri­ mera ir la n d a ? ¿ l« solicita algún estudio com plem entario?

¿Le indica algún tratam iento en la primera consulta? Se plantea el diagr>óstico presuntivo de hipomenorrea por anticonceptivos o hipomenorrea por legrado (sine* quias). Solicito ecografía ginecológica y examen ginecológico com pleto. Ei exam en ginecológico de la paciente es nor­ mal. Sugiero la suspensión del anticortceptivo para ver si la causa de la hipomenorrea es el ACO o el antecedente del legrado que hubiera dejado alguna sir>equia o hubiera dis­ minuido la superficie sangrante de endometrio. La paciente regresa a la consulta luego de dos meses con ecografía y control ginecológico normal. Menstruó en cantidad habitual y norm almente en dos oportunidades luego de la suspensión del anticonceptivo. La hipom enorrea en algunos casos es la consecuencia d e la anticon cep ción oral, pero es im portante el a n te ce ­ d en te del legrado uterino; adem ás, com o el uso de an­ ticonceptivos se inicia poslegrado inm ediato, puede dar lugar a la duda sobre el origen real de la hipom eno­ rrea.

AUTOEVALUACIÓN 1 • Defina ciclo menstrua) normal. 2 - ¿A qué denomina ciclo menstrual bifásico? 3 • ¿Cuáles son las causas más frecuentes de la hipermenorrea? 4 • ¿Cuáles son las causas de irregularidades menstruales para tener en cuenta en una adolescente con una edad ginecológica menor de tres aAos? 5 - ¿Cuáles son las principales causas uterinas de alteraciones del ciclo?

6 • ¿Cómo investiga las alteraciones del ciclo menstrual de posible causa uterina? 7 • Defina ciclo monofásico.

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102

E d ad f é r til • T ra s to rn o s fr e c u e n te s

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Amenorrea secundaria f-s..-;

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t IN T F O O U C a Ó N . O E F IN ia Ó N • C t A S IR C A Q Ó N ... / A m e n ó rre a hlp otátam o* hipofis«ría . A m e n o rre a s e á in d a ría 'o v á ric a

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Amenorrea secundaría uterina'

OBJETIVOS • Poseer los conocimientos básicos acerca de las causas etiológicas de la amenorrea secundaria. • Implementar la correcta metodología de estudio de la amenorrea secundaria a fin de llegar al diagnóstico. • Conocer los lineamientos de la terapéutica adecuada.

INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN Se denomina amenorrea secundaria a la interrup­ ción de la menstruación por más de 90 días. Al igual que )a amenorrea primaria, la amenorrea secundaria constituye un síntoma; determinar la causa es un desafío. La incidencia de la amenorrea secundaria en la población general es de alrededor del 5%, con variaciones que dependen de las caracte* risticas y la época de la vida en que se evalúa, y según el órgano en el que se origine este síntoma; la más fre­ cuente es la amenorrea secundaría de origen hipotalámico (cuadro 1 1 - 1 ). Hay algunos casos en los que la amenorrea secun> daria puede se fisiológica (cuadro 1 1 -2).

CLASIFICACIÓN En este capítulo vamos a clasificar la amenorrea secundaría, de acuerdo al lugar de origen, en ame­ norrea hipotálamo-hipofisaria, que a su vez puede ser de causa orgánica o funcional. En este caso las gonadotrofinas suelen estar normales (amenorrea

secundaria normogonadotrófíca) o bajas (ameno­ rrea secundaria hipogonadotrófica). Cuando la causa es ovárica decimos que es una amenorrea secundaria ovárica, las gonadotrofinas en este caso están elevadas (amenorrea secundaria hipergonadotrófica) y, por último, la amenorrea secundaria uterina, que cursa con gonadotrofinas y estrógenos en rango normal ya que el eje funciona adecuada­ mente. A m e n o rre a h ip o tá la m o -h ip o fis a ria Se caracteriza por presentar falta de menstruación acompañada de niveles de gonadotrofinas normales o bajas y estrógenos bajos. En los últimos años la apari­ ción de la resonancia magnética de cerebro y silla turca con y sin contraste ha posibilitado realizar diag­ nósticos tempranos y pesquisar la patología orgánica como también diferenciar su origen hipotalámico o hipofisario. Cuando el trastorno es hipotalámico el defecto está en la secreción pulsátil de GnRH alterada y el eje hipóñso-ovárico permanece intacto.

104

Edad fértil • Trastornos frecuentes

C u a d ro l l « l . Incidenctd de amenorrea secundaría según el origen ORIGEN

C u a d ro 11 *3 . Amenorrea secundaria hipotálamohípofisarias de origen orgánico

INCIDENCIA DE AMENORREA

ORIGEN ORGANICO

Kipotdlámíca

40%

Ovirica

35%

Hipofísaria

19%

• Traumatismo de cr¿r>eo

• Quirúrgicas

Uterina

5%

• Radioterapia

• Radiantes

Otras

1

• Tumor hipotálamico

« Infarto en la hipófisis

• Lesiones infiltrativas

• Síndrome de Sheehan

%

HIPOTALÁMICAS

HIPOFISARIAS

• Tumoral

Cuando el defecto está en la hipófisis las manifes­ taciones clínicas aparecen cuando el compromiso supera el 70% de la glándula. Puede ser de causa orgánica o funcional (cuadro 11-3).

Amenorrea h ip otálatu o-hipofisaria orgánica Entre las causas de amenorrea secundaria hipotá* iamica de causa orgánica podemos mencionar: traumatismos, lesiones infiltrativas, radioterapia y tumores hipotalámicos. (Véase cap. de amenorrea primaria.) Entre las causas más frecuentes de amenorrea se­ cundaria hipofisaría de causa orgánica podemos des* cribir:

Sindroiiie de Slieehan Se produce por la necrosis aguda de la hipófisis anterior, secundariamente a un cuadro de hemorragia y shock puerperal. Los síntomas más tempranos son la involución mamaria y ausencia de secreción láctea, debilidad, hipotensión y fatiga. Se afectan todas las hormonas que sintetiza y libera la hipófisis: hormona de crecimiento (HC), foliculoestimulante (FSH), luteinizante (LH), adrenocorticotrofina (ACTH) y tirotrofina (TSH). El tratamiento es la sustitución hor­ monal de cada eje comprometido.

• Sindronw de la süla turca vacía

Síndrome de la sUIn turca iHicifí En este síndrome, la hipófisis se encuentra aplana­ da, con la fosa hipofisaría vacía. La silla turca está ocu­ pada total o parcialmente por líquido cefalorraquídeo (denominado aracnoidocele). Radiológicamente se observa una silla turca aumentada de tamaño, de etio­ logía desconocida. Las pacientes pueden presentar amenorrea con galactorrea concomitante.

Adenomas La frecuencia de los adenomas hipofisarios es del 10% de los tumores intracraneales. Los adenomas pueden ser Adenoma secretor de prolactina Adenoma secretor de hormona de crecimiento Adenoma secretor de ACTH Adenoma secretor de TSH. El tratamiento es la cirugía transesfenoidal, excep­ to en el caso de prolactinoma, que se resuelve la mayor parte de las veces con tratamiento farmacoló­ gico. (Véase cap. 27).

Amenorrea h ip otá lam o-b ip o/isa ria fu n cion al C u a d ro 11*2. Clasificación etiológíca de las amenorreas Fisiológicas

Patológicas

Embarazo

Uterinas Normogonadotrókas Normoestrogénicas

t^tarKia Menopausia

Ováricas Hipergonadctrófkas Hipoestrogénkas Hipotáiamo^iipofisarías Normogonadotróficas o hipogonaciotróficds Normoestrogénicas o hipoestrogénicas Asociada a otras enfermedades crónicas Tiroides. Prolaaina. Cushing. Etc.

Entre las amenorreas secundarias, la amenorrea hipotálamo-funcional (AHF) es la causa más frecuen­ te de todas las amenorreas y oscila entre el 15% y el 48% del total. El término "amenorrea hipotalámica" infiere un eje hipófisoKjvárico normal que puede responder a la hormona liberadora de gonadotrofinas. ü i capacidad funcional de la hipófisis existe en estas pacientes ya que la estimulación con factores liberadores de gonadotrofir\as (GnRH) exógenas estimulan a la hipófisis y así la secreción esteroide ovárica. La amenorrea hipotálamo-hipofísaria es producto de la disfunción del sistema nervioso central (SNC) hipotálamo-hipofisario (cuadro 11-4). En este grupo el común denominador parece ser una disfitnción suprnhipofisaria que da como rcsuUúdo una

secreción alterada de gonadotrofinas.

f Amenorrea secundaria Mientras que los niveles de gonadotrofinas séricas permanecen normales en muchos de estos pacientes, la pulsatilidad de la secreción de gonadotrofinas está alterada o ausente. Según Yen y cois., una tríada de elementos inter­ vendría en esta alteración; • Mecanismos psicógenos • Deficiencia nutridonales • Exceso de actividad física. Otros estudios han mostrado que la insuliiui, la hormona de crecimiento (H Q , el IGF-1 y el IGFBP (proteína transportadora de la IGF) desempeñan un papel en )a patogénesis de la amenorrea hipotalámica funcional con incremento de IGFBPl, descenso de IGF-1 y aumento de HC. La nttienorrea secundaria que cursa con gonadotrofmfls iwnnales (amenorrea secundaria norniogonadotró/iai) se observa con frecuencia en los estadios iniciales de la amenorrea por estrés, por ejercicio físico intenso, trastomos de la conducta alimentaría, obesidad, y en la hiperprolactinemia. El mecanismo normal de retroalimentación de la LH en respuesta a los niveles de estrógenos parecería estar ausente o bloqueado de alguna manera. Al diag* nóstico se llega en general por exclusión de lesiones hipofisarías. La causa radica en disturbios en la pulsa* tilidad de LH, la secreción tónica de gonadotrofúnas permite una estrogenización adecuada e impide la descarga de LH hacia la mitad del ciclo que precede a la ovulación. Entre las amenorreas hipotalámicas funcionales debemos tener presente las siguientes:

Amenorrea y estrés El estrés genera una activación de la función del eje hipotálamo-hipófiso'suprarrenal que se eviden­ cia con un aumento en la liberación del factor libera­ dor de corticotrofina (CRH) hipotalámico que esti­ mula la secreción hipofisaria de ACTH, que a su vez actúa sobre la glándula suprarrenal y libera final­ mente cortisol. Asimismo se produce una mayor liberación de otros péptidos y hormonas, como la prolactina, la oxitocina, la vasopresina, la epinefrina y la norepinefrína. El efecto del estrés sobre el eje reproductivo posi­ blemente se produce en diferentes niveles y el aumento de CRH activa el sistema de los opioídes endógenos. El incremento del CRH tiene un efecto inhibitorio sobre el GnRH, suprimiendo la fimción gonadal a tra­ vés de la disminución de secreción de LH-FSH. En casos de estrés crónico, la elevación prolongada del cortisol puede inhibir también la liberación de gona­ dotrofinas por completo.

Amenorrea y obesidad La obesidad se define como un exceso de grasa cor­ poral que compromete la salud. Hoy en día la obesi­ dad se considera como una enfermedad epidémica

IOS

C u a d ro 11>4. Causan de las alteraciones de la interacción del SNC-hipot¿lamo • Moddos fivotóQtcos - Iniciación de la pubertad • Amenorrea posparto - AmerKxrea de la lactancia • Disfunciones psiconeurotnmunoendocrir>otÓ9 Sobreentrenamiento físico • Enfermedades aónicas (diabetes meliitus, fibrosís quísttca del páncreas, sida, enfermedades gastrointestinales, insuficiencia renal. irtsuficierKia t>epática) • liso de drogas ükitas (marihuana, cocaína, morfina, heroína) • Alcohol • Idiopática funóortdl

con elevada incidencia en la población general (3050%), según la población evaluada. La amenorrea por esta causa se produce por anovulación y sólo en algunos casos es una amenorrea hipogonadotrófíca, generalmente asociada a factores psicológicos. En un estudio realizado en 1985, Frichman estudió los ciclos menstruales en dos grupos de pacientes adolescentes obesas. El autor encontró que si la obesi­ dad se presentaba después de la menarca, el 96% de las mujeres cursaban ciclos normales, pero si la obesi­ dad se ponía de manifiesto antes de la menarca, sólo el 69% presentaba ciclos regulares. Las mujeres que tienen ciclos anovulatorios, pero están por encima del peso ideal, a menudo padecen síndrome de ovario poliquístico (SOP). En estos casos, la modificación de los hábitos en la dieta puede conducir a una reanudación del eje gonadal con el consiguiente reinicio de las menstruaciones. El tratamiento de las pacientes obesas con ameno­ rrea se basa en el manejo multidisciplinario, con apoyo familiar, para lograr el descenso de peso y aumentar su actividad física conjuntamente con un tratamiento apropiado de la insulinorresistencia, si la hubiera. Es de vital importancia el papel que cumplen el nutricionista y el psicólogo en el manejo exitoso de estas pacientes.

Amenorrea por adelgazamiento y desnutrición La desnutrición afecta la función reproductiva humana. En países desarrollados la nutrición inade* cuada suele deberse a trastornos alimentarios restric­ tivos como el caso de la anorexia nerviosa. En los paí­ ses subdesarrollados el problema es el hambre. Cuando se presenta la amenorrea puede ser normogonadotrófica o hipogonadotrófica.

106

Edad fértil ♦ Trastornos frecuentes

La amenorrea como síntoma se presenta después del descenso de peso. La desnutrición afecta la fertili­ dad más de la mujer que del hombre. Estas mujeres suelen tener alteraciones del ciclo menstrual que pre­ ceden la amenorrea. También la desnutrición puede originar, dependiendo del momento de la vida en que se presente, retraso de la menarca, amenorrea prima­ ria, anovulación, insuficiencia lútea y amenorrea secundaria. La recuperación del peso corporal restablece el ciclo menstrual.

Amenorrcfí ¡tor aclividnd físico excesii’d Es ampliamente conocido que la actividad física intensa puede causar amenorrea. También puede ocasionar retraso de la menarca y alteraciones mens« truales graves en niñas que comienzan las prácticas deportivas intensas antes de ésta. La incidencia de irregularidades menstruales en la población adulta se estima entre el 1,8% y el 5%. La frecuencia de la alteración del sistema repro­ ductivo en las atletas oscila entre un 10 % y un 20%, de acuerdo con la población que se estudie y el tipo de deporte qvie realicen. Por ejemplo entre las mujeres bailarinas, un 50% están en amenorrea y entre las maratonistas el 50-60%; en cambio, se observa sólo el 12 % en ciclistas y nadadoras. A veces también se suman varias causas, tal el caso de la anorexia nerv'iosa qu$ suele presentarse con fre­ cuencia en las mujeres atletas. La tríada de la mujer atleta se caracteriza por amenorrea, trastornos de la conduaa alimentaria y osteoporosis. Los siguientes factores están involucrados en los trastornos endocrinos que presentan estas pacientes (véase Caso clínico ll- l) : - Descenso drástico del porcentaje de tejido graso. •Tiempo y tipo de entrenamiento. •Situación de estrés, como el caso de las competi­ doras. - Características de la alimentación y dieta.

C u a d ro 11«5. Amenorrea secundaria por enfermedades sistémicas crónicas • Oiat)«tes m etlitus • H iperprolactinem ia

• Fibrosis qulstíca • Enfermedades infecciosas Htv • Enfermedades gastrointestinales • Insuficiencia renal crónica. Trasplante renal • ln$ufa, cocaína, morfírta, hero(r\3

La amenorrea provocada por la actividad física excesiva se caracteriza por niveles bajos de LH, FSH, llamada también amenorrea hipogonadotrófica hipoestrogénica. Como consecuencia de la amenorrea, junto con el descenso del estradiol, se produce el dete­ rioro de la densidad mineral ósea, lo que lleva con fre­ cuencia a padecer osteopenia u osteoporosis.

Amenorrea y depresión Según )a Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión es causa de mayor morbilidad en la mujer. En su fisiopatología se halla elevado el factor libe­ rador de corticotrofina (CRF) que por su acción inhi­ bitoria de la secreción de GnRH lleva a la amenorrea y a la inhibición de la hormona de crecimiento y del eje tiroideo. En este caso no hay pérdida de imagen corporal (véase Caso clínico 11'2) a diferencia de la anorexia. Esta patología, asociada a la desnutrición, pone en peligro la vida de la paciente.

Amenorrefí por trasloritos de h coiiductn alimentaria Véase el capítulo Trastornos de la conducta ali­ mentaria. (Cap. 9)

Amenorrea y enfermedades crónicas sistémicas Estas enfermedades pueden poner en peligro la vida de las pacientes así como también plantean un interrogante sobre el futuro reproductivo dado el impacto que tienen sobre el eje hipotálamo-hipófisogonadal. Hay numerosas enfermedades sistémicas que pue­ den ser causa de amenorrea secundaría. La mayoría está asociada a desnutrición mediana o grave (cuadro 11-5). meiltítfs; las disfunciones menstruales son más frecuentes en adolescentes diabéticas. Las niñas que padecen diabetes desde antes de la menar­ ca suelen presentar retraso de ésta, con mayor inci* dencia de irregularidades menstruales (oligomenorrea o sangrado persistente), amenorrea secundaria y dificultades en lograr un embarazo.

Enfermedades gastrointestinales: la amenorrea se produce por desnutrición en los cuadros de malabsorción. Algunos ejemplos de enfermedades gastrointesti­ nales que prc^ucen amenorrea secundaria son: Enteritis regional Síndrome de malabsorción Enfermedad celíaca Enfermedad de Crohn Rectocolitis ulcerosa.

Enfermedades infecciosas; HIV: se han informado tasas aumentadas de oligomenorrea y amenorrea

Am enorrea secundaria secundaria en mujeres portadoras de HIV sin enfer­ medad, así como en aquéllas enfermas de HIV que tienen una gran pérdida de peso en comparación con las de peso normal o levemente disminuido.

htsuficieitcia renal. Trasplante renal: el mecanismo de esta alteración es la disfunción del eje hipotálamohipófiscHjvárico. La anormalidad en la secreción de gonadotrofinas estaría ocasionada por el aumento de la uremia^ así como por los bajos niveles de albúmina e hiperprolactinemia que presentan estas pacientes. Si ocurre en niñas, el retraso puberal es frecuente. Se halla retraso de edad ósea y talla. Después del tras­ plante renal, se regulariza el ciclo menstrual. Insuficiencia hepática y trasplante hepático: las mujeres que padecen insuficiencia hepática a lo largo de su vida también presentan amenorrea secundaría. El proceso revierte total y rápidamente después del trasplante, el ciclo menstrual se restablece a los 3,1 ± 1,2 meses, y se observan también embarazos posteriores. Alcohol: el alcoholismo crórúco está asociado a infertilidad, inhibición de la ovulación y alteraciones menstruales con menopausia temprana. Drogas ilícitas (marihuana, cocaína, heroína, etc.): la evidencia hasta el momento indica que los efectos de la drogas sobre el sistema reproductor puede ser reversible y trar«itorio; la exposición en la niñez puede causar un daño mayor, duradero y permanen­ te, que interfiere en el proceso de maduración del eje hipotálámo-hipófiso-ovárico.

Amenorrea secundaría ovárica Disgenesia g on ad al (véase cap. 7, Amenorrea prim aria) C alactosem ia (véase cap. 7, Amenorrea prim aria) Síndrome de ov ario resistente (véase cap. 7, Amenorrea prim aria)

107

11 - 6. Incidencia d e fa llo ov árico p rem atu ro (FOP) seg ú n e d a d d e ap arició n d e am en o rrea

C u a d ro

Edad de aparición de la amenorrea

Incidencia de FOP

1^18aí^os

8,5%

15-24 artos

7.6%

25-34 aAos

3%

35-44 artos

3.7%

A nivel histológico, inicialmente el cuadro fue defi­ nido por la ausencia de folículos en el tejido ovárico, aunque la biopsia no es requisito para el diagnóstico. Los mecanismos que producen la FOP son dos: la deplecíón folicular y la disfunción foliailar. La depleción folicular puede deberse a una destrucción acelera­ da de folículos o ser secundaria a un número inicial deficiente de folículos. La disfunción folicular indica que los folículos están presentes en el ovario pero algu­ na condición patológica como alteraciones inmunológicas, defectos a nivel de receptor de gonadotrofínas o alteraciones enzimáticas, impiden su normal funciona­ miento. Las causas que pueden conducir a una FOP son diversas, aimque en la mayoria de los casos no se puede determinar qué es lo que la produce. Inicialmente, la condición de amenorrea en una mujer menor de 40 años asociada a niveles altos de gonadotrofinas se denominó "menopausia precoz". Este término está cayendo en desuso, no sólo por las connotaciones psicológicas negativas que generaba, sino porque tampoco era apropiado desde el punto de vista fisiológico. La menopausia fisiológica se aso­ cia a una depleción completa de folículos e implica un cese definitivo de la función ovárica, cosa que no siempre ocurre en la "menopausia precoz". La deno­ minación de "falla ovárica prematura" parecía reflejar mejor la naturaleza fluctuante y generalmente impredecible de la función ovárica en estas mujeres, que, como se señaló anteriormente, no excluye la posibili­ dad de ovulación y embarazo.

F alla ovárica prem atura

M enopausia precoz

La falla ovárica prematura (FOP o insuficiencia ovárica precoz) es una de las patologías endocrinas con mayor impacto negativo en la mujer, no sólo por sus repercusiones orgánicas sino también por sus im­ plicancias psicológicas. La FOP se define por la pre­ sencia de amenorea secundaria que aparece antes de los 40 años, asociada al menos a dos determinaciones de FSH ^ a 40 UI/mL tomadas con al menos 4 sema­ nas de diferencia. Esta amenorrea hipergonadotrófica expresa el cese de la función ovárica. Aunque inicialmente la FOP fue considerada ima patología irreversible, se sabe actualmente que puede existir en algunos casos desarrollo folicular; incluso está descripto la ocunencía de sangrado menstrual y hasta embarazo, años más tarde de la aparición de la patología. Warren encuentra que la incidencia de FOP depende de la edad de aparición de la amenorrea (cuadro 11 -6).

La amenorrea se presenta antes de los 40 años. Se caracteriza por menarca a edad habitual. Es una ame­ norrea temprana con alteraciones histológicas corres­ pondientes a una esclerosis ovárica. Actualmente se engloba este término dentro de FOP ya que no se pue­ den diferenciar ambas entidades clínicas.

C u a d ro 11-7. A m e n o rre a secu n d a ria ov árica Disgenesia gonadal Galactosemid Sfndrome de ovario resistente Falla ovárica prematura Menopausia precoz Amenorrea aitrogénica • Ouimioterapia • SustarKias tóxicas y Químicas • Tabaquismo

108

Edad fértil • Trastornos frecuentes

Ainciiorrcrt iatrogéuica

Historia clínica

Quimioterapia: es la causa más frecuente de insufi­ ciencia prematura del ovario junto a la radioterapia. La acción dependerá de la droga, la duración e intensidad de la quimioterapia, la edad de la paciente y el estadio de maduración del ovario en el inicio del tratamiento. Sustancias tóxicas y químicas: pesticidas, solven­ tes, metales pesados (cadmio, mercurio y plomo) pue* den ingresar por absorción dérmica, inhalación o por la dieta. Su exposición está asociada con alteraciones menstruales y disminución de la fertilidad. Tabaquismo: acelera el ritmo de pérdida de la reserva folicular; la menopausia es más temprana en las mujeres fumadoras.

Debe confeccionarse la historia clínica lo más deta­ llada posible. En la anarrmesis debemos recolectar datos acerca de los antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales y los relacionados a sus ante­ cedentes tocoginecológicos.

A m e n o rre a secu n d a ria u te rin a Se la llama también amenorrea normogonadotrófica normoestrogénica ya que el eje está conservado y es en el efector uterino donde radica el problema. La amenorrea se presenta en forma brusca o prece­ dida de hipomenorrea. Para el diagnóstico es importante la historia clínica de los antecedentes y los estudios hormonales. Entre los diagnósticos más frecuentes están; • Síndrome de Asherman. • Endometritis tuberculosa.

Anam nesis Antecedentes heredofamiliares: antecedentes de abor­ tos recurrentes, esterilidad, menopausia, cosanguinidad, alteraciones psiquiátricas, obesidad, diabetes, etcétera. Antecedentes personales: debemos preguntamos si la amenorrea es primaria o secundaria. Tiemp>o de evo­ lución. Edad cronológica y ginecológica. Si fue brusca o precedida de alteraciones menstruales. Eventos que ocurrieron en el momento en que se instaló la ameno­ rrea, situación de estrés, actividad física, evaluar tipo de entrenamiento físico (horas/día y por semana). Cefaleas. Impresión. Desarraigo. Escolaridad. Tipo de trabajo. Antecedentes de traumatismo o de fluctua­ ciones de peso, sofocos, etcétera. Antecedentes tocoginecológicos: menarca, tipo mer\strual, última menstruación. Inicio de relaciones sexuales. Embarazos. Partos. Abortos. Método anti­ conceptivo anterior y actual.

Stitdrome de Asherman Es la causa más frecuente de amenorrea secundaria uterina. Se produce por la formación de bridas en el endometrio, generalmente posteriores a una infección uterina o por curetaje posterior a un parto o aborto. En estas pacientes previamente a su estudio se debe descartar siempre la posibilidad de un embarazo. La evaluación que se debe realizar es la siguiente: • Estudios de laboratorio (recuento de glóbulos blan­ cos, fórmula, eritrosedimentación) para descartar cuadro infeccioso. • Histerosalpingografía para visualizar la presencia de adherencias. • Histeroscopia como diagnóstico y tratamiento. Éste constituye el método ideal para el diagnóstico y tratamiento ya que permite la liberación de adhe­ rencias.

Endom etritis tuberculosa En este caso hay destrucción del endometrio a causa de la tuberculosis. Se llega al diagnóstico pi­ diendo radiografía de tórax, reacción de Mantoux, análisis de rutina y cultivo de endometrio. Cuando se sospecha esta patología es imperioso derivar a infe(> tología para confirmar diagnóstico e indicar el trata­ miento adecuado.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la etiología se hace a través de ima minuciosa anamnesis, el examen físico y los estu­ dios complementarios.

E xam en fís ic o Deben tomarse los siguientes parámetros: peso, talla, índice de masa corporal (IMC). Distribución del tejido graso. Presión arterial. Pulso. Examen de mamas. Examen abdominal y tiroideo. Buscar signos de hirsutismo, acné, seborrea y alo­ pecia. Acantosis nigricans. Estrías abdominales. Examen genital: si no inició relaciones sexuales, eva­ luar solamente genitales externos. Se completa el es­ tudio con ecografía pelviana. Si inició relaciones, el examen genital debe ser completo. E stu d io s c o m p le m e n ta rio s

Evaluación bioquitnica Solicitamos laboratorio de rutina sumado al perfil hormonal. Si la paciente está en amenorrea se puede realizar una prueba de progesterona (progesterona oleosa de 100 mg por vía intramuscular o progestero­ na micronizada de 200 mg durante cinco días) para ver la posibilidad de respuesta. Si fuese así, la extrac­ ción de sangre se realiza entre el segundo y el quinto día del ciclo merxstrual. Si la prueba es positiva, es decir si se produce el sangrado, orientamos el diag­ nóstico hacia el de amenorrea nonnoestroginica, si no responde en 10 días, se repite la prueba. Si ésta sigue siendo negativa, realizar una prueba de estrógenoprogesterona por vía bucal durante 21 días (estrógenos conjugados equinos 0,625 mg/d durante 21 días más el agregado de acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día los últimos 10 días). Si la respuesta es nega-

Amenorrea secundaria

109

Amenorrea secundaria

M r Historia dinica. Exam en som ático genital

é Prolactina. TSH

• Proiactina. TSH ■Testosterona. ArKkoseordaje desde el punto de vista práctico la podemos clasificar de acuerdo con las diferentes eta­ pas de la vida de la mujer (fíg. 12 - 1 ). En este capítulo nos limitaremos a la metrorragia en período neonatal. Infancia y adolescencia y posme­ nopausia.

METRORRAGIA NEONATAL Se produce en la recién nacida en el período posnatal inmediato debido al impacto de tas hormonas maternas y placentarias sobre el endometrio. El endo* metrio se hiperplasia (aumenta de tamaño) y poste­

riormente se descama cuando desciende bruscamente el nivel de estrógenos al momento del nacimiento. Es físiológica, de duración breve en la primera semana de vida; si se prolonga más allá de cuatro semanas hay que descartar otro tipo de patología.

METRORRAGIA EN LA INFANCIA El sangrado uterino, en esta épK>ca de la vida es poco frecuente, pero cuando ocurre se deben descar­ tar las siguientes situaciones: - Infecciones (vulvovaginitis) - Oxiuriasis • Infección por Sliigelh • Herpes - Angiomas • Psoriasis

Metrorragía en las diferentes etapas de ia vida

113

F ig . 12*1. Metrorragía según la edad de presentación.

• Ingesta de medicamentos • Lesiones dérmicas - Cuerpos extraños •Traumatismo - Abuso sexual - Prolapso de la uretra - Pubertad prematura - Trastornos hematológicos - Patología tumoral Para llegar al diagnóstico correcto deben realizarse anamnesis y examen físico, y se evalúan peso, talla, velocidad de crecimiento, presencia de caracteres sexuales secimdarios (velocidad de aparición), esta­ dios de Tanner y examen de los genitales externos. Para metodología diagnóstica y tratamiento (véase capítulo 6 acerca de pubertad prematura).

METRORRAGIA EN LA ADOLESCENCIA Es uno de los motivos frecuentes de consulta en el periodo posmenarca y produce gran inquietud tanto a Id paciente como a ios familiares, principalmente por la tendencia a la recidiva que presenta. En las pacientes adolescentes, esta patologia se asocia con ciclos anovulatorios pero puede ser en ocasiones el primer síntoma de otras patok)glas más graves.

Afecta al 15*20'Xi de las adolescentes y puede alcan­ zar luoa incidencia del 30'K> en el segundo aAo de edad ginecológica. En el 80-90^» es causada por ciclos anovulatorios (inmadurez del eje, alteraciones endocrinas) (véase Caso clínico) y en el 10'20*>ó por otras patologías. Las alteraciones de la coagulación constituyen la segunda causa más frecuento.

Físiopatología Frase y cois., estudiaron adolescentes con hemorra­ gias disfuncionales y encontraron que las concentra­ ciones sanguíneas de cstrona ycsiradiol circulantes eran normales, pero el mecanismo de retroalímentación

negativa sobre la secreción de hormona luteinizante (LH) estaba ausente, por lo tanto no se producía la ovulación. La persistencia de niveles de estrógenos en ausen­ cia de progesterona dilata las arterias espiraladas y el endometrio se hiperplasia. A posteriori se produce una vasoconstricción con colapso del endometrio hiperplásico y como consecuencia una metrorragia. Por otro lado la prostaglandina F ,a (PGF,), con efecto vasoconstrictor, y la prostaglandina E, (PGE,)/ con efecto vasodilatador, presentes en el útero se incrementan ante la presencia de isquemia tisular y necrosis. El aumento de estas prostaglandinas es con predominio de PGF^ que tiene actividad vasocons­ trictora. La metrorragia se puede presentar clínicamente de dos maneras:

Aciclicñ (sin relación con el ciclo mei\strual): gene­ ralmente precedida }>or un atraso menstrual variable. Puede revertir en forma espontánea y presentar ten­ dencia a la recidiva. Dentro de este grupo también se incluyen las i>otología$ ilc la ^i'slacióii que se tlcbcrríii desatrlflr sieniprv /wrrt llegar a un corrccio diíiguó$tico. lutercíclica (se identifica el ciclo menstrual); se denomina niclrorragia ^tosineiislrual (menometrorragia) cuando el ciclo se prolonga más allá de lo normal. En este grupo también puede presentarse la nictroiragia pn'incustrual cuando comienza antes de la fecha del ciclo menstrual y se produce por disminución o insuficiencia progestacional, es decir hay una falla del cuerpo lúteo. Características de la metrorragia disfuncional en la adolescencia: • Tendencia a la recidiva. • Tendencia a la curación espontánea. • Puede ir precedida por alteraciones del ciclo (oli* gomenorrea, polimenorrea, etc.). • El legrado quirúrgico es el último recurso para el tratamiento. En nuestra experiencia, en el Servicio de Gine* cología del Hospital Italiano de Buenos Aires, se evaluaron las historias clínicas de adolescentes. De 107 pacientes, el 33% habían consultado por metrorra­ gia. Su edad media fue 17,6 años (rango entre 11-22).

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ólipos endometriales e incluso cán­ cer de endometrio. El diagnóstico de metrorragia de la posmenopau­ sia de acuerdo con cada caso en particular se hace por biopsia dirigida bajo histeroscopia ya sea ambulatoria o con anestesia general. Si no contamos con hísteroscopio o el médico no está lo suficientemente entrena­ do se puede optar por obtener biopsia por legrado quirúrgico bajo anestesia general.

DIAG NÓ STICO in te rro g a to rio Es muy importante realizar una correcta anamne­ sis para confeccionar la historia clínica.

A ntecedentes fantUiftrcs Investigar especialmente el antecedente de coagulopatías u otras enfermedades crónicas.

A ntecedentes personales Tener en cuenta la edad, precisar la edad ginecoló­ gica (si es menor o mayor de tres años), si la metrorragia fue precedida de alteraciones menstruales, retraso menstrual o de presentación intermenstrual. Si es el primer episodio o ya se ha repetido. Ritmo menstrual, inicial y actual. Fecha de la última menstruación. Deberán investigarse: inicio de relaciones sexuales; antecedentes de embarazos, partos, abortos; método anticonceptivo actual; asociación con otra:^ patologías crónicas; antecedentes de coagulopatías; medicación actual. Evaluar posibilidad de iatrogenia, los antece­ dentes de traumatismos y de conflictos emocionales. Exam en fís ic o

Examen m am ario Peso. Talla. índice de masa corporal (IMC). Tensión arterial. Pulso. Palpación tiroidea. Descartar otras patologías. Palpación abdominal. £ .Y A m e ii

ginecológico

Sí no ha tenido relaciones sexuales, examen gineco­ lógico externo. Si ha comenzado su vida sexual se debe realizar examen con espéculo, para evaluar la procedencia de la hemorragia, su intensidad y descar­ tar la presencia de pólipos u otra patología cer\'ical. E stu d io s c o m p le m e n ta rio s Si hay antecedentes de inicio de relaciones sexua­ les pedir: p-HCG cuantitativa para descartar embarazo. Ecografía ginecológica o transvaginal. Hematocrito, hemograma, sideremia, hcpatograma. Coagulograma, tiempo de coagulación, sangría, protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y re­ cuento de plaquetas si se sospecha de coagulopatías. Después del tratamiento para cohibir la metrorragia y posteríormente a la deprivación hormonal se solicita estudio de factores de coagulación y, si se considera necesario, perfil hormonal de acuerdo con cada caso (FSH, LH, Prolactina y TSH) (fig. 12-2).

DIAG NÓ STICOS DIFERENCIALES QUE SE PLANTEAN Ante la presencia de una metrorragia, primero se debe diferenciar es si estamos ante una mehx>rragia o una hemorragia genital o extragenital (uretra-vejiga, ano) y luego se deben evaluar los siguientes diagnós­ ticos diferenciales.

Metrorragia en las diferentes etapas de la vida

115

Metrorragia

t Historia dinica • Ex. físico • Ex. genital

t Inicio de relaciones sexuales

©

S{ P-HCG Negativa

Posilivo Ecografía petviana o TV, hemograma. sideren^a

4

Después de la supresión hormonaJ

Patología de la gestación

T Normal

AH. de la coag.

FSH. LH, Prol, TSH. andrógenos Est. hormonales

r TSH t ) : Hípotiroidismo Prol : Hfperprotactinemia ¿SO P ?

• Ecografía petviana o TV • Hemograma, hepalograma, sideremia - Est. coagulación

Fact. de coag.: II.V.VII.VIII. IX. XI. XII

Normales Metrorragia dísfuncional

I Usa ACO o DIU -Olvido - Interacciones - Vómito • Diarrea

Enf. crónicas - Infecciones - Traumatismos

Ecografía: quiste de ovario

Repetir la ecogralía posmenstruación

¿Laparoscopia?

F I g . 12*2. Algoritmo de estudio de la metrorragia. TV. transvaginal; ACO. anticonceptivos orales; DlU, dispositivo intrauterino; SOP. síndrome de ovario pcrfiqufetico.

E ndocrino s

Coagulopatias

La nnovuhción es una de las causas más frecuen* tes de metrorragia en la etapa reproductiva. Evaluar la declinación de la función ovártca o inmadurez del eje hipotálamo*hípófíso-gonadal. síndrome de ovario poliquístico (SOP). obesidad simple, síndrome de Cushing. Hay otras endocrinopatías que pueden producir metrorragia: los trastornos tiroideos (hípotiroidismo o hipertiroidismo), hiperplasia suprarreruil congénita, e hiperprolactinemia. El liipoUroídismo es una de las endocrinopatías más frecuentes que causan metrorragia por inmadurez del eje.

Los trastornos de la coagulación fueron diagnostica­ dos en el 10,7% de mujeres con metrorragia y puede deberse a:

P a to lo g ía de la g e s ta c ió n

• Déficit de factores plasmáticos:

Pueden presentarse la amenaza de aborto (véase cap. 20), aú)rto en curso, huevo muerto y reterüdo (HMR), embarazo ectópico (véase cap. 37), enfermedad trofoblástica (véase cap. 51). La metrorragia en el pri­ mer trimestre del embarazo es un síntoma frecuente.

• Trombopcnias: disminución del número de plaque­ tas. Insuficiencia medular, lupus, rubéola, hepati­ tis, paperas, púrpura trombocitopénica • Tronibopatías:

- Hereditarias: enfermedad de Glanzmann. • Adquiridas: cirrosis, insuficiencia renal, síndro­ me mieloproliferativo. • latrogénicas: medicamentosas (aspirina y ferübutazona). - Enfermedad de Von Willebrand: enfermedad genética esencial para la adhesividad plaquetaría (déficit de factor VIII). - Déficit de fíbrinógeno. - Déficit de factor V.

116

Edad fértil * Trastornos frecuentes

• D^icit dc/fíctorts K (icpcndicntcs • Déficit de factores II, VII, X y en ocasiones e) IX. • Insuficiencia hepática por cirrosis. Trastornos con dicuinerínicos o antibióticos. (Se deben estudiar los factores de coagulación y el hepatograma.)

Diarrea en el comienzo del tratamiento (los prime­ ros 2'3 meses). • Terapia con corticoides de uso crónico. • D«)g/í5 antipsicóticas.

• Quimioterapia. • Medicamentos: anticoagulantes, salicilatos, fenobiazi* ñas, reserprina, digitálicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), morfina, antícolinérgicos, anfetamínas •• Uso de terapia hormonal de reemplazo

• Pfíiicilopciiin. P a to lo g ía tu m o ra l La frecuencia de esta patología es baja en la adoleS’ cencía pero es mayor en la mujer posmenopáusica: • Tumores benignos: adenoma cervical, quiste de ovario. • Tumores malignos: sarcoma botriode, adenocarcino* ma de células claras, tumores funcionantes del ovario, cáncer de cuello, cáncer de endometrio. E n fe rm e d a d e s sístém ícas • Enfermedades metabólicns: diabetes tipo 1 y tipo II (durante la adolescencia es más común la diabetes tipo I). • Enfermedades sisténiicas: insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, nefritis, tuberculosis, leuce* mias, etcétera.

T ra u m a tism o s Ante lesiones sospechosas, investigar abuso sexual. C uerpo e x tra ñ o En estos casos generalmente va acompañado de flujo purulento. Pedir radiografía de pelvis, ecogra­ fía pelviana, vaginoscopia si fuese necesario en las niñas. C o n flic to s e m o cio n a le s Pueden inducir alteraciones hormonales.

TRATAMIENTO

In fe ccio n e s d e l tr a c to g e n ita l in fe r io r

C rite rio s de in te rn a c ió n

Las más frecuentes: cervicovaginitis, endometritis, enfermedad pelviana inflamatoria (debe investigarse la presencia de Odamydia trnchomatis).

Ante la paciente con metrorragia hay que tener en cuenta los criterios por los cuales es necesario ínternarla:

la tro g e n la • Anticoncepción. Dispositivos intrauterinos. Una reac­ ción por cuerpo extraño puede producir endome* trítis. Anticoncepción hormonal (ACO): olvido de la toma. Interacción medicamentosa. Vómitos.

• Hemoglobina menor de 10 g/dL la Indicación sería la internación para cohibir la hemorragia, mejorar el estado general, y eventualmente realizar una trans­ fusión sanguínea si es requerida. • Hemoglobina mayor 10 g/dL pero presenta alteracio­ nes en los cambios posturales. Hemorragia grave o acompañada de trastomos de la coagulación.

TRATAMIENTO (Períock) agudo) (Administración de hierro. Régimen hiperproteico. ¿Transfusión? Trat. de la patología)

’ 1 anftp. de benzoato de estradiol 10 mg 4- 250 mg ceproalo de 170H progesterona (1-2 amp.) ’ Luego, vía oral EE2 0,01 mg * acetato de noretisterona 2 mg (2-3 comp/día)

■Acetato de noretisterona 5 mg 2comp/día 10 días >Progesterona micronizada 200 mg/día. 10 días ■Acetato medroxiprogesterona 10 mg 1comp/dta por 10 días

F Ig . 1 2 -3 . Algoritmo de tratamiento para el periodo agudo. EE2, etinilestradiol.

’ Tratamiento hormonal ' Análogo de LHRH con o sin anovulatorio

Metrorragia en las diferentes etapas de la vida

117

TRATAMIENTO (Pasado el período agudo) Completar el diagnóstico etiotógtco

• Prueba de progesterona

• Gestágertos • Anovulatorios por tres meses o cidos

F ig . 12*4 . Algoritmo de tratamiento pasado el periodo agudo.

P ro c e d im ie n to pa ra c o h ib ir la m e tro rra g ia

Metrorragia grave o moderada - Aplicar una ampolla de benzoato de estradiol 10 mg y 250 mg de caproato de 170H progesterona (1-2 ampollas). E)espués de las 24 hs se continúa con comprimidos por vía oral (2-3 comp/día) de etinilestradíol 0^1 mg y acetato de noretisterona 2 mg, durante 10 a 15 días; al finalizar la toma a los 2-3 días se producirá un sangrado por deprivación. - La indicación de raspadofraccionado o biopsia dirigída bajo hisleroscopifí se reserva sólo para los casos de metrorragia grave y sí ha sido muy prolonga­ da, fracaso de! tratamiento hormonal, cuadros recidivantes, sosi>echa de patología maligna en la metrorragia de la posmenopausia.

Metrorragia moderada leve o crónica Se puede optar por: - Acetato de noretisterona 5 mg dos veces por día durante 10 días. - Progesterona micronizada 200 mg por día duran­ te 10 días por vía oral. •Acetato de medroxiprogesterona 10 mg, un comp./día durante 10 días. M e jo ra m ie n to d e l e s ta d o g e n e ra l • Administrar hierro inyectable y/u oral según cada caso en particular. • Régimen hiperproteico. Hidratación. • Tratamiento específico si hay patología de la coa­ gulación. • Transfusión si fuera necesario. P revención d e re cid iva s Es muy importante evitar la recidiva después de cohibir la metrorragia. En el ciclo siguiente, sí se repi­

te o produce el atraso menstrual (ciclo k 35 días), se sugiere indicar progestágenos (progesterona microni­ zada 200 mg durante cinco días). Si persisten los ciclos anovulatorios, se pueden indicar progestágenos, como progesterona microniza­ da 200 mg por 10 días o acetato de noretisterona 5 mg, 1-2 comprimidos durante 10 días a partir del día catorce del ciclo. Repetir el esquema durante tres meses. Otra posibilidad es indicar anticoncepción hormo­ nal oral en esquema combinado de etinilestradíol de 30 pg diarios, asociado a un progestágeno (gestodeno, desogestrel, drospirenorxa, etc.). En pacientes con enfermedades sistémicas (leuce* mía, insuficiencia renal, etc.) se pueden utilizar aná­ logos del GnRH 3,75 mg una ampolla cada 28 días. En tratamiento prolongados y de no haber contrain­ dicaciones pueden agregarse anticonceptivos hor­ monales para prevenir la alteración de la masa ósea que produciría la inhibición con el análogo. R e s titu c ió n d e l c ic lo b ifá s ic o En general, la resolución del ciclo anovulatorío es es]X>ntánea, pero puede tardar hasta el 5"' año de edad ginecológica en adolescentes. Lo mismo ocurre a ve­ ces en la perímenopausia (figs. 12-3 y 12-4).

CONCLUSIÓN La metrorragia en diferentes etapas de la vida constituye un síntoma que angustia a la paciente y su familia. El ginecólogo debe estar capacitado para resolver el caso de acuerdo con su gravedad, tener en cuenta las diferentes etiologías para llegar al diagnóstico y tratamiento, así como evitar posibles recidivas.

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Edad fértil • Trastornos frecuentes

CASO CLÍNICO 12-1 «•

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(*

Silvia, de 18 artos, consulta por presentar metrorragia intercíclica desde hace cuatro meses, acom pañada de can* sancio, sueño, sequedad en la piel y calda de cabello. No presenta antecedentes heredofamilíares y personales de importancia. Su menarca fue a los 12 aAos con ritmo menstrual 3/30. Inició relaciones sexuales a los 17 años y uti* liza preservativo como método anticonceptivo. En la actua­ lidad íK) tiene pareja ni relaciones sexuales desde hace seis meses. Fecha última mertstruación (FUM): hace 15 días. ¿Qué estudios indicaría? ¿Cuáles son ios diagnósticos posibles? En el examen físico presenta: examen mamario y abdo­ minal normal. La presión arterial; 120-80 mm Hg. Peso S3 kg. Talla 1.60 m. Piel seca. Examen genital r>ormal. Estudios complementarios: ecografía transvaginal (nor­ mal). Hemograma: GR: 3.9SO.OOO/mL GB; 5300/mL. Hematocrito: normal.

Hemoglobina: normal. Coagulograma: Tiempo de coa* gulación, sangría y recuento de plaquetas, normales. Evaluación hormonal en el dia 3 del ciclo: FSH: 3.5 mUt/mL, LH 4.S mUI/mU Prolactina 18 ng/mL TSH 9,3 pUl/mL (VN; 0.27-4.20). Ante la posibilidad de un hipotiroidismo clínico se repl* te TSH con T^ libre. I , . T^ y anticuerpos antiperoxidasa. La nueva TSH informa 9,8 m pUl/mL con T^ l 4libre norm a­ les y anticuerpos antiperoxidasa negativo. Se indica levotiroxina (T^) SO mg/día antes del desayu­ no controlándose a los 15 dias la tolerancia y aum entando la dosis a 75 mg/d. A los tres meses la paciente regularizó los ciclos y la TSH se halla en 3,2 pUl/mL. Continúa igual tratam iento con control periódico. A los cuatro meses normalizó el síntoma que motivó su consulta.

AUTOEVALUACIÓN 1 - Deíina melrorragla.

esmo vesical y rectal, vómitos, náuseas, diarrea, y cambios psíquicos y/o emocionales. Se inicia, por lo general, durante la adolescencia, unos meses después de la menarca, y puede ser tan intenso como para interferir en tas actividades coti­ dianas de la mujer y. en consecuencia, causar ausen­ tismo escolar o laboral. Está demostrado que entre el 5% y el 15% de las pacientes deben suspender su actividad laboral por este motivo. De lodos modos, tiende a disminuir su gravedad a medida que pasa el tiempo y en forma progresiva después de los emba­ razos.

OBJETIVOS • Reconocer la dismenorrea como un motivo de consulta en las mujeres. • Identificar tos diagnósticos diferenciales respecto de otras patologías. • Manejar la terapéutica sintomática adecuada.

Según el momento de aparición y su causa se la clasifica en dismenorrea primaria y secundaria. La dismenorrea en general afecta a más del 50% de las mujeres y reviste una mayor gravedad en el 5-15% de quienes la padecen. un trabajo realizado en diferentes colegios de la Ciudad de Buenos Aires durante los años 1988 y 1989. se evaluaron 1.152 adolescentes de entre 12 y 19 años. Los resultados indicaban que la incidencia promedio de dismenorrea era del 42.88%. Luego se comparó la incidencia de dismenorrea en las adolescentes meno­ res de 15 años, que fue del 37.5% y en adolescentes mayores de 15 años, las que presentaron un aumento de incidencia de dismenorrea con respecto a las ante­ riores (56,77%).

ETIOPATOGENIA DE LA DISM ENORREA P R IM A R IA La dismenorrea primaría (también denominada

esencial) se presenta sin ninguna causa subyacente. Tiene su origen en una hiperactividad contráctil míometrial en forma espasmódica o incoordinada, y se acompaña de la liberación de sustancias que causan vasoconstricción y por lo tanto llevan a la isquemia y a la hipoxia muscular.

120

Edad fértil • Trastornos frecuentes

La eliopatogenia de la dísmenorrea primaria es controvertida. Según la hipótesis más fuerte, estaría causada por el incremento de eícosanoides (prosta* glandinas, tromboxanos, lipoxinas, leucotrienos, prostaciclinas), que son sustancias sintetizadas a partir de los ácidos grasos no saturados esenciales (princi­ palmente, del ácido araquidónico). En efecto, en las mujeres dismenorreicas se observa que la prostaglandina F2a, de acción vasoconstrictora, aumenta ciiKO veces su concentración en la fase lútea acrecentando la contractilidad miometrial. En pacien­ tes anovuladoras se observa, por el contrario, que tanto la prostaglandina F2 como la E2 permanecen estables. Por lo tanto, se infiere que la progesterona intervendría en el estímulo de las prostaglandinas en el endometrio (véase cap. 16 acerca de endometriosis). Los leucotrienos, por su parte, también de acción vasoconstrictora, presentan en las mujeres dismenorreicas una concentración aumentada en el nrüometrío. Otra hipótesis sobre la etiopatogenia de la dismenorrea primaria sostiene que la oxitocina y la vaso* presina, ambas de acción uteroconstríctora, inducen la liberación uterina de prostaglandinas F2a, la cual a su vez aumenta la liberación de la oxitocina y vaso* presina, creando un mecanismo de retroalimentación.

ETIOPATOGENIA DE LA DISM EN O R REA SECU ND ARIA Es el dolor menstrual que tiene su origen en una causa orgánica. Suele iniciarse bastante tiempo des­ pués de la menarca, en algunas ocasiones hasta en la tercera o cuarta década de la vida. En este caso, además de aliviar el dolor, se debe tratar la enfermedad subyacente.

la etiología de la dísmenorrea secundaria más común en Id adolescencia es la endometriosis, que se presenta en alrededor dei 70% de los casos. Se trata de una patología aónica que se manifiesta por dolor pelviano crónico, dismenorrea. sangrado uterino anormal y dispareunia, la cual debe su origen a la presencia de tejido endometríál fuera del endometrio. En el Hospital Italiano de Buenos Aires se realizó un estudio para comprobar la incidencia de endome­ triosis en mujeres adolescentes que presentaban dolor pelviano crónico, dismenorrea y/o quiste de ovario. Desde enero de 1985 a diciembre de 1995 se evaluaron 92 pacientes de entre 13 y 24 años que presentaban un dolor pelviano crónico que no mejoraba con medica­ ción habitual y pacientes con quistes de ovario persis­ tentes. A todas ellas se les realizó una cirugía laparoscópica y se encontró que 28 pacientes (30,43%) pre­ sentaban endometriosis (véase Caso clínico). Las etiologías más frecuentes de la dismenorrea sectmdaría, según su localización anatómica, son:

Cuello uterino Estenosis cervical Oclusión

Úlero Adherencias intrauterinas Malformaciones congénitas (malformaciones del gonaducto) Miomatosis uterina Enfermedad inflamatoria pelviana Endometriosis uterina interna (adenomiosis) Dispositivo intrauterino (DIU) Pólipos

Peritoneo Endometriosis Síndrome de congestión pelviana E tio lo g ía de causas e x tra g e n ita le s Enfermedad inflamatoria intestinal Divertículos Intestino irritable Cáncer de colon Cistitis Apendicitis crónica Tiflitis Espondiloartrosis Lordosis Cifosis Ptosis reruil Pielonefritis A sp e cto s p sico ló g ico s c o m o e tio lo g ía Algunos autores han llegado a afirmar que el 50% de los casos de dismenorrea primaria obedecen a una causa psicógena. Esto se explicaría por la mane­ ra en que estas mujeres recibieron y aceptaron psí­ quicamente su menarca y sus menstruaciones durante la adolescencia, con incidencia de factores como las costumbres familiares, religiosas, cultura­ les, etcétera. En síntesis, la forma en que las mujeres fueron informadas y educadas sobre este y otros temas vinculados al crecimiento natural del indivi­ duo y a su sexualidad. Merece una mención especial el antecedente de violación o diferentes tipos de abuso sexual durante la infancia, ya que si revisamos la bibliografía se observa un aumento de la dismenorrea en pacientes con estos antecedentes.

DIAG NÓ STIC O El diagnóstico de la dismenorrea se basa en una buena anamnesis y en los hallazgos durante el exa­ men ginecológico.

E tio lo g ía de causa g e n ita l

A na m n e sis

Vagina

Se debe interrogar a la paciente sobre el momento de aparición del dolor (si es desde la menarca o si apareció años después), sus características, el aumen-

Tabique trar\sverso vaginal Himcn imperforado

Dismenorrea to o no de su intensidad en el tiempo, si mejora con alguna medida terapéutica, si se acompaña de otros síntomas, cuánto influye en su calidad de vida, si per­ turba sus actividades cotidianas, si tierte antecedentes de alguna enfermedad ginecológica o extraginecoló* gica, y sus antecedentes familiares. Se debe tener en cuenta que existen factores predis* ponentes a la dismenorrea. En efecto, encontramos una asociación entre la presencia de dismenorrea y la juventud, la delgadez, el tabaquismo, la menarca tem< prana, la menometrorragia, la irregularidad del ciclo menstrual, la hipermenorrea, el síndrome premens­ trual, la enfermedad pélvica inflamatoria, la esterili­ zación tubaría y la historia de abuso sexual. A su vez, el uso de anticonceptivos orales, la dieta saludable, la práctica de ejercicio físico, una relación de pareja esta­ ble y una alta paridad están asociadas a un menor riesgo de dismenorrea. E xam en g in e c o ló g ic o Se deben realizar evaluación del himen, vagina, cérvix (estudiar su permeabilidad), Paparücolaou y colposcopia, especuloscopia y tacto vaginal. Exám enes c o m p le m e n ta rio s

Ecografía ginecológica pelviana o transvagittal: es uno de los métodos diagnósticos más valiosos para apor­ tamos información en esta patología. Laparoscopia diagnóstica: se indica cuando han falla­ do tratamientos sintomáticos, no se conoce aún causa etiológica definida y la dismenorrea es grave o invali­ dante. El diagnóstico incluye la evaluación psicodiagnóstica en los casos graves primarios. L a b o ra to rio

De acuerdo con la patología asociada.

TRATAMIENTO En primer lugar debemos identificar si se trata de una dismenorrea primaria o secundaria, ya que en el primer caso el objetivo del tratamiento consistirá en aliviar el dolor y, en el segundo caso, el trata­ miento estará orientado a la causa que origine la disfunción. Los medicamentos antiespasmódicos, como la atropiixa o el metUbromuro de homatropína son sustancias antagonistas muscarínicas (bloquean los receptores muscarínicos de la musculatura lisa uterina) y produ­ cen una disminución de los espasmos uterinos. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) inhiben la actividad de la enzima ciclooxlgenasa y la produc­ ción de prostaglandinas y logran reducir el dolor en el 70% de los casos. Los más utilizados incluyen: ibu* profeno, naproxeno, clonixinato de lisina, ketoprofe* no, indometacina, ketorolac, diclofenac, ácido mefenámico y ácido fenfenámico.

121

La administración de los antiinflamatorios debe efectuarse antes de que se desencadene la menstrua­ ción y previamente al comienzo del dolor, recordar sus contraindicaciones como ulcera o hemorragias digestivas, alergia a los AINE, etcétera. El ácido acetil salicílico (AAS) en la dismenorrea no está indicado ya que tiene una acción antiagregante plaquetaria, lo cual aumentaría el fluido menstrual. El paracetamol se puede indicar con éxito en aque­ llas pacientes que no toleran otros analgésicos. Como los AINE, actúa inhibiendo la producción de prosta­ glandinas. Con respecto al efecto de los anticonceptivos hor­ monales (ACO), ensayos clínicos han demostrado que su empleo disminuye los dolores menstruales hasta en un 90% de los casos. Esto se debe a que los anticon­ ceptivos inhiben la ovulación y a que ¡a dismenorrea se presenta en ciclos ovulatorios. En pacientes dismenorreicas que estuvieron bajo tratamiento con ACO se ha observado una franca disminución en la concen­ tración de metabolitos de ácido araquidónico en san­ gre menstrual. En la actualidad se recurre también al uso prolon­ gado de ACO con deprivación trimestral. Asimismo el sistema intrauterino de liberación prolongada de levonorgestrel en forma de DIU (endoceptivo) es eficaz en el tratamiento de la dismenorrea. El mecanismo de acción radicaría en su poderoso efecto antiproliferativo endometrial. No se puede dejar de mencionar el hratamiento alter­ nativo de la dismenorrea primaría con danazol, progestágenos, ansiob'ticos, antidepresivos, análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, antagonistas de la vasopresina y la oxitocina (potentes vasoconstricto­ res). Actualmente se está investigando, con resultados prometedores, la utilización de fármacos que producirí­ an ujna inhibición enzimática de la aromatasa. Los suplementos de vitamina B6, vitamina B1 (tiamina) y vitamina E fueron eficaces en algunas muje­ res; el sulfato de magnesio u omega-3, la valeriana, la manzanilla, la aplicación de calor local, parecerían tener cierto efecto relajante muscular, con lo cual ali­ viarían la contracción uterina. Evitar el consumo de tabaco, realizar un buen pro­ grama de ejercicios, mantener una dieta baja en gra­ sas y aumentar el consumo de fibras serían de buena práctica para el alivio de la dismenorrea. Finalmente, tener en cuenta el tratamiento psicoló­ gico como una alternativa importante en los casos graves. El tratamiento de la dismenorrea secundaria se adecuará a la causa orgánica.

CONCLUSIÓN La dismenorrea es una entidad de manejo multidisciplinario, y es indispensable crear una buena rela­ ción médico-paciente. Este abordaje favorece un correcto diagnóstico y, por ende, la aplicación del tra­ tamiento más adecuado para obtener una pronta mejoría en la calidad de vida.

«• 4 i

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Edad fértil • Trastornos frecuentes

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CASO CLÍNICO 13-1 4«

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*orred secundaria por endometriosis. Cirugía translaparoscópica. Útero en anteversoflexión (AVF), tam año normal, trompas de calibre y longitud nor­ mal, se visualizan focos de endometriosis sobre ambos ovarios y útero-sacro, que se biopsian y electrocoagulan. Clasificación de la American Society o f Reproductive Medicine (ASRM): moderada. Diagnóstico: dismenorrea secundaria, endometriosis moderada. Se indica tratam iento con desogestrel 75 pg. Buena evolución posterior

(4

AUTOEVALUACIÓN 1 • Defina la diferencia entre dismenorrea primaria y secundaria. 2 • ¿Qué síntomas presenta la paciente que consulta por esta causa? 4. pp. 185-800. Yankers IC Brown C. Pearistein T. EÍHcacy o f a new low*dose oral contraceplive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Ot>stet Gynecol 2005;106:492-501.

CÉ

C A fiitü iO

.'.r-TíT W'/t*. de miomas

El sitio de origen de los miomas es el miometrio. Cuando su crecimiento se limita al espesor de la pared mion^etral. se los dervomina miomas intramuraíes. Si en su expansión protruyen hacia la serosa uterina, se los llama miomas subserosos. y silo hacen hacia la cavidad endometral. se los conoce como submucosos. Luego, dentro de cada tipo hay otros subtipos (cuadro Y5-3).

Subserosos

SutKDUCOSOS

Como ya se ha dicho, los miomas pueden ser úni­ cos o múltiples, y en este caso puede haber coexisten­ cia de todos los tipos de mioma (Hg. 15-2). Los miomas intramurales y subserosos (sésiles o pediculados) son más frecuentes que los submucosos (figs. 15-3,15-4 y 15-5). Los miomas subserosos intraligamentaríos coristituyen una forma rara de presentación. Son el resulta­ do del crecimiento lateral, que los aloja entre ambas hojas del ligamento ancho del útero. Son de particular importancia clínico-terapéutica ya que su resección es más dificultosa. Los miomas subserosos retroperitoneales son muy poco frecuentes. Resultan del crecimiento en la cara posterior o lateral del istmo, y que progresa por el espacio retroperitoneal. Por ubicarse en una zona con muchos elementos vitales (vasos pelvianos, uréteres, etc.) su resección requiere mucha experiencia. Pueden

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Endometriosis DEFINICIÓN EPIDEMIOLOGÍA FIStOPATOLOGlA M enstruación retróg rad a (Sam pson) M etap lasia cetóm ica (M eyer) R estos em brionarios (Von R eckiinghausen) M etástasis vascular y lin fática (H alban*Sam pson) Trasplante m ecánico FACTORES DE RIESGO FORMAS DE PRESENTACIÓN DE ENDOMETRIOSIS PELVIANA E ndom etriosis p eritoneal E ndom etriosis ováríca EndoRWtriosis profunda y d el ta b iq u e rectovaginal DIAGNÓSTICO Presentación clínica Exam en fisico M éto d o s com p lem entarios d e d iag n ó stico Laparoscopia CUSIFICAQÓN TRATAMIENTO Terapéutica en p acien tes con d olor pelviano Terapéutica en p acien tes su b fértiles Terapéutica e n p acien tes asin to m áticas ADENOMIOSIS Definición Epidem iología Fisiopatología Terapéutica T ratam iento quirúrgico CONCLUSIONES CASO CLÍNICO ALrrOEVALUAOÓN BIBUOGRAFlA

DEFINICIÓN Se denomina endometriosis al crecimiento de endo* metrío (glándulas y estroma endometriaies) en otros sitios fuera de la cavidad uterina. Afecta principalmente a los órganos pelvianos y en raras ocasiones se encuen­ tra en sitios alejados de la pel\'is (pulmones, vía aérea, tejido celular, etc.)- l-os focos de eiidometrio eciópíco in­ ducen una reacción inflamatoria crónica que puede pro­ ducir adherencias que alteran la anatomía de la pelvis. Su forma de presentación clínica es en geiteral con dolor pelviano crónico, dismenorrea, dispareunia o subfertilidad, aunque hay pacientes que son completamente asintomáticas. Cuando los síntomas son graves pueden aíectar seriamente la calidad de vida de estas mujeres.

EPID EM IO LO G ÍA La endometriosis es una enfermedad ginecolóQica frecuente que afecta a mujeres en edad reproductiva.

OBJETIVOS • Manejar la información necesaria para entender la fisiopatogenía y las formas de presentación de la endometriosis « Establecer una metodología diagnóstica. • Comprender que el tratamiento de la endometriosis debe estar de acuerdo con los síntomas que provoca la enfermedad y las expeaativas de la paciente.

Se estima una prevalencia en la población general de alrededor del 10*K*. En pacientes con dismenorrea o dolor pelviano la pre\'alencia es de 40-80%, en pacientes que consultan por esterilidad 20-30^« y en pacientes que se realizan esterilización tubárica, su hallazgo occidental es de 3,7‘^ a 6'K..

FISIOPATOLOGÍA La etiología de la enfermedad es controvertida. A continuación se describen varias teorías que intentan explicar la fisiopatogenía. M e n s tru a c ió n re tró g ra d a (Sam pson) Durante la menstruación fluye tejido endometrial viable por las trompas uterinas hacia el peritoneo. Éste es un fenómeno universal en mujeres que menstaian y que tienen trompas uterinas permeables. Sampson propone que este tejido, en mujeres predispuestas, tendría la capacidad de adherirse al peritoneo, inva­

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Edad fértil • Trastornos frecuentes

dirlo, generar nuevos vasos sanguíneos y, posterior­ mente, proliferar para generar el implante eiidometriósico. El defecto realmente no radicaría eii la mens* truaclón retrógrada en sí, sino en la incapacidad del peritoneo para rechazar el implante endometríal. La teoría de la menstruación retrógrada es la más aceptada para explicar la endometriosis pelviana. M e ta p la s ia c e ló m ica (M e y e r) Esta teoría postula que, bajo ciertos estímulos, algunas células del peritoneo o de la superficie del ovario pueden sufrir una metaplasia que da lugar a cndometrio ectópico. Pocos datos científicos apoyan esta teoría. Debería esperarse que el fenómeno se pre­ sentara aun en ausencia de endometrio, en cualquier lugar con membrana celómica (abdomen y tórax), también en varones, y a cualquier edad. Restos e m b rio n a rio s (Ven R eckltnghausen) Esta teoría propone que, bajo ciertos estímulos, las células de restos embrionarios de los conductos de Müller, podrían activarse y diferenciarse en endome* trío. Hay pocos datos científicos que la avalen.

necesarios para su proliferación, pero reacciona en forma diferente. Los cambios cíclicos (proliferación, secreción, menstr\»ación) no son tan claros ni uniformes como en el endometrio eutópico. Esto se debe a una alteración en los receptores de estrógenos y principal­ mente de progesterona.

Varios autores sugieren que la endometrk>sis es una enfermedad dependiente de los estrógenos y resistente d la progesterona.

FO RM AS DE PRESENTACIÓN DE EN DO M ETRIO SIS PELVIAN A Existen tres formas diferentes de endometriosis pelviana con fislopatología, evolución y síntomas específicos: • Endometriosis p>eritoneal. • Endometriosis ovárica. • Endometriosis de¡ tabique rectovaginal. E n d o m e trío s is p e rito n e a l

M e tá s ta sis v a s c u la r y lin fá tic a (H alba n S am pson) Según esta teoría, las células endometriales podrí­ an diseminarse a través de vasos sanguíneos o linfáti­ cos. Así se explicaría el hallazgo de endometriosis en lugares lejanos de la pelvis (pulmones y vía aérea). Hay escasos informes de hallazgos de células endometriales en vasos sanguíneos, linfáticos y ganglios, y se desconocen los mecanismos por los cuales las célu­ las endometriales podrían entrar en los vasos. T ra spla nte m ecá nico El tejido endometríal puede implantarse acciden­ talmente durante una cirugía. Estos implantes endometriósicos se encuentran ocasionalmente en el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis de cicatrices abdominales de cesáreas, miomectomías o histerectomías o en el periné, después de a la episiotomía.

FACTORES DE RIESGO El factor de riesgo más importante es la exposición a un mayor número de episodios menstruales a lo largo de la vida. Por lo tanto, las mujeres con menarca tem­ prana, ciclos más cortos que 28 días, más de sets días de sangrado, no usuarias de anticonceptivos orales y con menor cantidad de embarazos, tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad. O tro s facto res q u e a u m e n ta n e l rie sg o so n e l a n te ce ­ d e n te d e : m ad re o h e rm a n a c o n e n d o m e trío sis, ab u so d e ta b a co o a lco h o l, la e x p o s ició n a tó x ico s a m b ie n ta le s c o m o la d io x in a o e l p o liclo rin a to , y la o b stru c ció n e n el tra c to d e salid a d e la sa n g re m e n stru a l (m a lfo rm a cio ­ n e s u te ro v a g in a le s, sin e q u ia s c e rv ica le s, etc.).

El tejido endometriósico, sea aial fuere su localiza­ ción, es hormono-dependiente. Los estrógenos son

De acuerdo a la teoría de Sampson (la más acepta­ da), las células endometriales pueden adherirse al peritoneo, ya que producen enzinvis proteolíticas que degradan los componentes de la membrana basal y de la matriz extracelular del peritoneo, para posterior­ mente invadirlo. Seguidamente las propias células endometriales o los macrófagos peritoneales secretan factores angiogénicos. Éstos inducen la neovasculartzación del implante endometriósico, necesaria para su subsistencia y progresión. Posteriormente se produce la reacción inflamatoria alrededor del foco endometriósico. Con el tiempo esto conduce a la cicatrización del implante. Este proceso histológico tiene una corre­ lación con lo observado en la laparoscopia. En la endometriosis peritoneal las lesiones tempranas, con importante vascularización, se evidencian de color r^o y son las más activas; a medida que avanza la cicatrización que encierra el implante, la lesión se ve de color negro, y finalmente de color blanco, ya que están compuestas por tejido fibroso cicatrizal.

Este proceso dinámico representa la evolución natu­ ral del implante y no la progresión de la enfermedad. E n d o m e trio s is o v á rica Hay dos teorías propuestas. Una sugiere que se origiiu por una invaginación de la corteza del ovario (conocida como quiste de inclusión) y posterior metaplasta del epitelio celómico en tejido endometríal. La otra teoría postula que, luego de producirse un implante de endometrio ectópico sobre la superficie del ovario, ésta se in\'agina. Cualquiera sea el caso, el crecimiento del foco se produce por la sucesiva acumu­ lación de sangrado ciclo a ciclo, que termina formando

Endometriosís et quiste endometrk>sico h'pico. Éstos no tienen una verdadera cápsula, sino que el límite exterix) está for* mado por la invaginación de la corteza del ovario. Se conocen como endometriomas. El contenido está corwtituido por sangre y células desprendidas del revesti­ miento epitelial. Por su as|^>ecto de chocolate fundido también se lo conoce como quiste achcxrolatado.

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145 E72

E n d o m e trio s ís p ro fu n d a y d e l ta b iq u e re c to v a g in a l Se sugieren dos teorías para su génesis. Una pro­ puesta sugiere que estas lesiones se originan en una metaplasia de restos de tos conductos de Müiter, y la otra que son consecuencia de la infiltración en proíun* didad de la endometriosis peritoneal superficial. Estas lesiones de aspecto nodular son histológicamente dife­ rentes de las de otras localizaciones. Están compuestas por glándula y estroma endometrial, proliferación de músculo liso y fibrosis. También se las conoce como nodulos adenomióticos o enfermedad adenomiótíca retroperítoneal. Se localizan en el fondo de saco de Douglas, ho|a posterior del ligamento ancho y en el tabique rectovagii\al.

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Vol

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F i g . 1 6 - 1 . im agen ecográfica de un quiste endom etriósico. S e observa en el cen tro de la fotografía una im agen ecogénica. de con tornos k>bulado$ d e 7 7 x 4 4 ,9 m m , que e s un gran quiste endom etriósico.

Generalmente la endometriosis se hace aparente en la edad reproductiva cuando las lesiones son estimu­ ladas por los estrógenos ováricos.

plantean diagnósticos diferenciales. El agregado de Doppler color permite ver la escasa vascularización que es característica de los endometriomas. La ecografía transvaginal no es precisa para la detección de endometriosis peritoneal profunda o del tabique rec­ tovaginal. Cuando hay sospecha de estas localizacio­ nes se debería solicitar una ecografía transrectal q una resonancia magnética.

P resentació n clínica

R esonancia m agnética

En mujeres en edad reproductiva que presenten dismenorrea, dispareunia profunda, subfertilidad y dolor pelviano crónico, en relación o no con el ciclo menstrual, se debe sospechar la enfermedad. La mic­ ción dolorosa y el dolor at defecar también pueden estar asociados. Sin embargo, todos estos síntomas no son exclusivos de la endometriosis, y muchas pacien­ tes con la enfermedad, aun avanzada, pueden ser asintomáticas.

Puede ser de utilidad en la identificación de lesio­ nes peritoneales profundas, del tabique rectovaginal o que comprometan la vejiga o el intestino.

DIAG NÓ STICO

Exam en fís ic o No hay signos específicos de endometriosis. La pre­ sencia de un útero en retroversoflexión, fijo y doloro* so a la movilización, ligamentos uterosacros tensos o nódulos dolorosos en el fondo de saco vaginal o en el tabique rectov'agiivtl o la presencia de una masa anexial en una paciente con dolor pelviano, dismenorrea o dispareunia hacen sospechar la enfermedad, pero la ausencia de estos síntomas no la excluye. En muchas pacientes el examen ginecológico es normal. M é to d o s c o m p le m e n ta rio s de d ia g n ó s tic o

Ecografía trausvaginal Es una herramienta útil para diagnosticar endometriomas (quistes ováricos). Los endometriomas se presentan como imágenes quísticas, únicas o múltiples, de contenido generalmente homogéneo y con finos ecos internos (fig. 16*1). Algunas veces presentan componentes sólidos que

M arcaiiores Sería ideal disponer de marcadores séricos que posibiliten el diagnóstico temprano de la enferme­ dad, sin la necesidad de una cirugía. Esto permitiría realizar enfoques terapéuticos y pronósticos de la evolución de la enfermedad. El más estudiado es el antígeno CA-125; se ha evaluado su utilidad en endo­ metriosis para el diagnóstico y en la recurrencia. Tiene una eficacia diagnóstica limitada. La prueba positiva no excluye ni confirma la enfermedad. Otros marcadores en suero, fluido peritoneal y en el endometrio eutópico están siendo investigados. El CA 19,9, la giucodelina A, las citocinas, las moléculas de adhesión intercelular, los autoanticuerpos, los recep­ tores hormonales, factores de crecimiento, enzimas proteolíticas, etc. se encuentran en estudio pero toda­ vía no hay resultados para su aplicación clínica. En conclusión, en la actualidad no se han encontrado marcadores precisos para el diagnóstico de la enfer­ medad, sin la necesidad de una cirugía. Laparoscopia La visualización directa de las lesiones por taparos* copia o laparotomía es el método de diagnóstico más preciso, y es el que se utiliza actualmente como refe*

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146

Edad fértil • Trastornos frecuer^tes

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F ig . 16>2. Imagen laparoscdpica de una pelvis normal. Obsérvese la anatomía pelviana normal, con los anexos y el fondo de saco de Douglas sin imágenes patológicas. El tubo gris que sostiene el útero es el instrumento que se usa en laparoscopia para la aspiración-irrigación de líquidos.

F ig . 1 6 -3 . Imagen laparoscóptca de una pelvis gravemente afectada por endometriosis. Véase el útero, en el centro de la imagen, cuya serosa se encuentra comprometida por múltiples focos endometriósicos superficiales típicos, y el fondo de saco de Douglas bloqueado por adherencias.

rencia (íigs. 16-2 y 16-3). La visualizacióli directa de las lesiones permite diagnosticar la enfermedad y clasifi­ carla en estadios segim el grado de extensión (figs. 16-i a 16*7). Se deben explorar minuciosamente los órganos y el peritoneo pelvianos. Es recomendable la obtención de im biopsia de las lesiones, pero no es estrictamente necesaria. La biopsia positiva diagnostica la enferme­ dad pero la negatíx'a (en presencia de lesiones caracte­ rísticas durante la laparoscopia) no la excluye. Es reco­ mendable el registro de los hallazgos en video o DVD.

dad de una enfermedad, ya que de ello dependen el tratamiento, el pronóstico y la posibilidad de recu­ rrencia. También debería brindar la posibilidad de comparar los resultados de distintos tratamientos para distintos estadios de la enfermedad. Para la endometriosis se han propuesto y usado gran núme­ ro de clasificaciones. Las primeras eran simplemen­ te descriptivas sobre la base de criterios histológicos de las lesiones resecadas. Posteriormente se propu­ sieron clasificaciones basadas en los hallazgos anató­ micos (órganos comprometidos por la enfermedad) durante la laparotomía. Ya en la era de la laparosco­ pia distintos investigadores clasificaban la enferme­ dad en estadios basados en una detallada descrip­ ción de la gravedad y extensión de las lesiones. Finalmente, en 1979, a pedido de la AFS, American Fertility Society (AFS, Sociedad Estadounidense de Fertilidad), un comité de expertos elaboró una clasi-

D CLASIFICACIÓN

V

El objetivo de un sistema de clasificación es poder, objetivamente, unificar criterios de diagnósti­ co y de evaluación del grado de extensión y grave-

9 O D

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F l y . 1 6 -4 . Ejemplo de endometriosis estadio (SociMdd Estadounidense de Fertilidad, 1985).

F ig . 1 6 -5 . Ejempto de endometriosis estadio (Sociedad Estadounidense de Fertilidad. 1985).

1 Endom etriosis

147

Adherencias

Endomelrioma Estadio IV

F ig . 1 6 -6 . Ejemplo de endometriosis estadio (Sociedad Estadounidense de Fertilidad. 1985).

F ig . 1 6 '7 . Ejemplo de endometriosis estadio IV (Sociedad Estadounidense de Fertilidad, 1985).

C u a d ro 16-1. Clasificación revisada de la American Fertility Sodety (AFS) de 1985 ENDOMETRIOSIS PERITONEO

OVARIO

< 1 cm

1-3 cm

> 3 cm

Superficial

\

2

4

Profundo

2

4

6

Derecho superííciat

1

2

4

Derecho profundo

4

16

20

Izquierdo superficial

1

2

4

Izquierdo profundo

4

16

20

Parcial 4

Obliteración del fondo de saco de Douglas ADHERENCIAS OVARIO

TROMPAS

Estadio 1 Stiadioil; 6>IS

16^ Es(»dk> IV. > 40

Completa 40

< 1/3 englobado

1/3-2/3 englobado

> 2/3 englobado

Derecho laxas

1

2

4

Derecho densas

4

8

16

Izquierdo laxas

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2

4

Izquierdo densas

4

8

16

Derecha laxas

1

2

4

Derecha densas

4

8

16

Izquierda laxas

1

2

4

Izquierda densas

4

8

16

(leve)

(modelada) (grave)

m

148

Edad fértil • Trastornos frecuentes

F ig . 16 - 8. Quiste endometriósico del ovdrío (ldp3f0$C0píd). Obsérvese el quiste de ovark> derecho, de superficie lisa, levemente oscuro, con ipequeAos implantes endometriósicos superficiales.

ficación c)iie se basabechas de malignidad, dada la r^cesidad en estos casos de retirar la masa abdominal dentro de una bolsa y evitar la ruptura en la cavidad peritoneal.

Manejo de las masas anexiales S ignos e c o g rá fíco s de a le rta Tumores sólido>quístícosy con bordes irregulares, la presencia de papilas íntraquísticas o tabiques grue­ sos, nódulos en la pared son todos signos ecográfícos de sospecha de malignidad. Por el contrario, las for» maciones ecográfícamente quísticas de paredes finas y lisas, contenido homogéneo o con finos tabiques son hallazgos ecográficos de benignidad. La utiliza­ ción de la ecografia Doppler color puede ser de utili­ dad en la evaluación de las masas anexiales; sin embargo, los estudios más recientes no han dado datos consistentes, por lo que su papel no está ade­ cuadamente establecido. M arca do re s tu m o ra le s Muchos marcadores han sido descritos en un intento de categorizar las masas anexiales como benignas o malignas; el CA-125 es el más utilizado a pesar de sus falencias. Sabemos que el 50% de los cánceres de ovario en estadios iniciales (estadios 1) poseen marcadores negativos, y que la mayoría de los tumores mucinosos del ovario tampoco. A esto agregamos la poca especificidad del CA-125 en pacientes premenopáusicas, en quienes puede ele­ varse en variadas circunstancias: endometriosis, miomatosis, enfermedad pelviana inflamatoria, mens­ truación, etc. En cambio, en las pacientes posmenopáusicas con masas pelvianas, el CA-125 es de alto valor en la predicción de malignidad o benignidad del tumor.

157

Paciente posniem^xitisica

(

• Imagen ecográfica quística simple y


200 UI/mL o - Tamaño > 8 cm o - imágenes persistentes en el seguimiento expec­ tante En este grupo de pacientes se detecta con más fre­ cuencia patología orgánica benigna del ovario (endo­ metrioma, quiste dermoideo, etc.). Su abordaje qui­ rúrgico debería ser siempre laparoscópico (para dis­ minuir las chances de adherencias posoperatorias) y sumamente conservador (quistectomía versus ooforectomía).

- Ecografía sin signos de sospecha o - Tamaño > 5 cm o •CA-125 > 35 UI/mL - Cambio en los patrones de seguimiento expectan­ te (aumento de tamaño, aumento del (TA-125, aparición de signos da alerta en la ecografía) En este grupo erario la presencia de una masa anexial con las características antes citadas se asocia a una alta posibilidad de patología oncológica.

Paciente premenopáusicíi - Ecografía sin signos de alerta y - Tamaño < 8 cm y - CA-125 < 200 UI/mL Estas pacientes son pasibles de un seguimiento expectante con controles ecográficos, dada la alta probabilidad de regresión espontánea (quistes funcionales-cuerpos lúteos). La falta de resolución en los estudios por imágenes se asocia con frecuencia a patología benigna (endometrioma, quistes dermoides) que nos llevará a un cambio de conducta (fig. 17-1).

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i i:

Pacientes posmenoptíusicas

TRATAMIENTO

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Toda mujer, independientemente de su edad, con una masa compleja, sospechosa o persistente, requiere evaluación quirúrgica. En estas circunstancias es necesario un médico entrertado en el manejo apropiado del cáncer de ovario (ginecótcgos oncólogos). asi como una infraestructura hospitalaria adecuada. Decidida la cirugía, la biopsia por congelación será rutinaria, ya que en el caso de diagnosticarse maligni­ dad, el cirujano debe encontrarse preparado para rea­ lizar la estadificación y el tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario. Existen evidencias de que la demo­ ra en el tratamiento quirúrgico definitivo sería un fac­ tor de mal pronóstico para la paciente.

158

Edad fértil • Trastornos frecuentes

Es impKírlanle, además, la extirpación de la masa anexial íntegra, sin ruptura. En el caso de la cirugía lapaix>scópica, será necesa­ ria la extirpación en el interior de una bK'lsa, a fin de evitar la diseminación peritoneal de células malignas.

CONCLUSIÓN Las masas anexiales pueden diagitosticarse inci­ dentalmente en estudios por imágenes, en la investi­ gación de un síntoma pelviano o durante un examen ginecológico de rutina. Si bien el hallazgo de una masa anexial es frecuen­ te, no todas ellas deben ser intervenidas quirúrgica­ mente. Por este motivo, es fundamental la calegorización de la masa anexial, usando patrones clínicos, ecográficos y de laboratorio, que definan el manejo expec­ tante o quirúrgico y, en este último caso, su eventual derivación a especialistas en ginecología oncológica.

El paso diagnóstico es de fundamental valor para evitar tratamientos quirúrgicos innecesarios en muje­ res jóvenes con masas anexiales funcioriales de reso­ lución espontánea. Sin embargo, no debemos subva­ lorar aquella patología anexial, potencialmente maligna, donde una iiitervención temprana es crucial en la curación de la paciente. En la actualidad es una patología altamente pre\’alente.

BIBLIOGRAFÍA Ovarinn in postmenopausal women. Roy«>l College of Obstítricians and Gynccologists. GuideUne 34,2003. Surj;ical maníigemenl of an adrwxal mass suspicious fot malignancy. SOCC Clinical Practice Guidelirves- loiirnal SOGC

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CASO CLÍNICO 17-1 Pacientc de 4S aAos que consulta por un dolor abdomi* nal crónico en (hipogastrio, lleva cuatro meses de evolu­ ción, es persistente a lo largo del ciclo y no m ejora con la menstruación. Los antecedentes positivos que surgen del interrogato* rio de la paciente son: Menarca: 11 aAos. Ritmo menstrual: S/28. M étodo anticonceptivo; preservativo, no utilizó nunca otros métodos. G1P1 (hace cuatro aAos tuvo su primera gestación (Gj y parto (P| hijo). Refiere dismenorrea primaria intensa. Fecha de la última menstruación (FUM): hace 15 días. Los resuKados del exam en físico son: abdom en doloro­ so a compresión en hipogastrio, principalmente en las fosas iliacas, con descompresión negativa, afebril. Al tacto: se palpa útero en retroversoflexión fijo, anexo izquierdo doloroso y aum entado de tamaAo, con dificultad para su delimitación por dolor. Anexo derecho de tam año normal. Flujo de características normales. ¿Qué estudios solicitaría? Tenemos que pensar que estam os frente a una masa anexial (blastoma anexial) que produce dolor y que es pre* ciso caracterizar. Para esto solicitamos una ecografía transvaginal. El resultado muestra un quiste de ovario izquierdo de 7 cm de diám etro con contenido finam ente particulado y tabiques finos en su interior. ¿Solicitaría algún otro estudio com plementario? Un laboratorio en sangre con un hemograma comple­ to , y un CA-12S. En el hem ogram a prestaremos especial atend ón a los parámetros de inflamación. Los resultados en esta paciente fueron: H em atoaito 38% . 12.000 (VN: hasta 10.000). Proteina C reactiva (PCR): 45 (ligeram ente aumentada). Restos de los parámetros: normales.

CA-125: 55 (VN: hasta 35). Estos resultados nos muestran que se trata de un pro­ ceso que aum enta ligeram ente los parámetros de inflama­ ción (leucocitos y PCR aum entados levemente) y que el CA* 125 está muy por encima de su valor normal; este aum en­ to norm alm ente lo encontram os en la mujer en la edad fértil ante procesos q u e irritan el peritoneo. También se podría complen>entar la evaluación con una ecografia con Doppler, pero esto no es imprescindible. En el caso de esta pad ente ot>servar{amos flujos normales. ¿Ha categorizado este blastom a com o de alta o baja sospecha de malignidad? Por las características ecográficas de la masa y el CA-125 ta n poco elevado categorizaríamos la masa com o de baja sospecha. En función de la respuesta anterior ¿en qué diagnósti­ cos diferenciales piensa? En primer lugar en un endometrioma: por las caracte­ rísticas ecográficas, la endometriosis eleva ligeram ente el m arcad o rtu m oralyn o está hipervascularizado, por lo cual el Ooppler es normal. Por otro lado, el interrogatorio nos orienta hacia esta patología ya que la dismenorrea prima* ría, la pardidad tardía y el no uso de m étodos anovulato* ríos son datos asociados a endometriosis. Otros diagnósticos posibles son quiste funcional com* pilcado y, aunque muy poco probablem ente, una masa maligna. ¿Qué con d u aa adoptaría? La indicación es la cirugía por el tamaAo de la masa y para evitar las complicaciones mecánicas de ésta (torsión, ruptura espontánea); por otro lado, para conocer su histo­ logía. El al>ordaje puede ser laparoscópíco. En el caso presentado se encontró un quiste del ovario izquierdo con contenido achocolatado y adherencias pel­ vianas múKiples laxas y firmes adem ás de focos er>dometriósicos sobre ovarlos, peritoneo pelviano y uterosacros. Se procedió a realizar quisteaom ia, liberación de adhe­ rencias y coagulación de los focos.

y

Manejo de las masas anexíales

159

AUTO EVALUACIÓN 1 •¿Sobre la base de 0. Socicdfld Española de Coniracepción. Manual de Salud Reproductiva en la Adolescencia. Zara};oza: (NO Reproducciones; 2001. Upadhyay UD. New Contraceptive Clwices. Population Re).x>r(s, Seríes M, No. 19. Volume XXXII, Number 3. 8erg School o f Public Health, The INFO Prc^ecl; April 20W*. World Health Organization. Family arKl Reproductiv'e Health Programme. Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical Eligibility Críteria for Contraceptive Use. Gene\’a, 2004. En: wwvv.who.org

Antkoncepción • Novedades y futuro de la antkoncepción

177

18-2. Novedades y fu tu ro de la anticoncepción

ÍNTRODUCaÓN NUEVOS MÉTODOS FÍSlCO-QUÍMICOS PARA PREDEQR OVULACIÓN ' . Sistem as d e m o n íto rízad ó n horm onal . Term óm etros com putarizad os ■■ D ispositivos d é d etecció n en* Dispositivo para d e te c ta r híd ratación del m oco cervical . . . NOVEDADES EN MÉTODOS DE BARRERA MÁSCUUNOS. ■ ‘ -V ' Preservativórs'sintéticos slñ lá tex NOVEDADES EN MÉTODOS DE BARRERA .. FEMENINOS* ■ P re se rv a tiv o fe m en in o . '. M étod o s d e barrera d e tip o.d iafragm a C apuchones cérvicáles* ; < 'E sp ó rijas '■ MICROBIODAS ' NOVEDADES EN MÉTODOS HORMONALES - N uevos esqu erñ as d e ran go ex te n d id o , N ueva vía d e ad m inistración p ara io s. g e s tá g e n o s in yectables

INTRODUCCIÓN Si bien existe una ampHa de variedad de métodos anticonceptivos (MAC) -com o hemos visto a lo largo del capítulo anterior-, permanentemente se están buscando nuevas formas de anticoncépción que otor* guen una protección altamente efectiva, causando al mismo tiempo ]a menor cantidad posible cte efectos adversos, que sean econóniicos y fáciles de usar. Las investigaciones no sólo van dirigidas a mejorar ios métodos existentes, sino también a desarrollar nue­ vos anticonceptivos. El disponer de más opciones anticonceptivas alienta a los individuos a adoptar algún método y a hacer un uso correcto de éste. Se estima que en el mundo 635 millones de parejas usan algurui forma de anticoncepción; sin embargo, otros 120 millones -especialmente en los países en desarrollo- no utilizan ningún método anticoncepti­ vo, a pesar de no estar buscando embarazo. Todos los métodos anticonceptivos deben hacer un largo recorrido desde su desarrollo -fundamental* mente para probar su eficacia y seguridad- hasta su aprobación e introducción en el mercado. A su vez, que el método ingrese en el mercado y sea adoptado por el público depende de numerosas variables, como sistemas de entrega, cuestiones de infraestnictura y logística, costos, pautas sociales y culturales de la población, características del método, preferencias de los usuarios, etcétera.

. N uevas vías d e adm inistración transd érm ica: spray y g e l ;.‘p ¿-,N u ev o sim p larites,sú b d érm íco s . . , . N uevos fárm aco s' NOVEDADES EN M ^ O D Ó S MECÁNICOS N uevos m o d e lo s d e DIU. NUEVAS ALTERNATIVAS A LA UGADURA TUBARIA . Esterilización fem en in a transcervical ' D ispositivos iñ tratu bario s ' . ' .ANTICONaPCiÓN M^.SCUUNA ' ' .'A nticoñcep dón hoiTnonal m asculina '-'M é to d o s ñ o 'h o im o n a le s q u e a fe cta n al ^ 7v íu .':ésp erm atozold e:*v -;5.< .:;’ ;s nuevos capuchones FemCap' y Ovés^, están diseñados para facilitar y disminuir el tiempo de medición y colocación. FemCap*: es un capuchón de silicona, con forma de gorrito de marinero. Tiene una depresión central que calza justo en el cérvix e impide el pasaje de espermatozoides. Viene en tres tamaños y defc« ser medido por un profesional. En el borde tiene una

Como otros MAC de barrera femeninos, las espon­ jas son métodos que están completamente bajo el con­ trol de la mujer y no necesitan ni de la cooperación ni del consentimiento de la pareja. Las esponjas vaginales actúan por dos mecanis­ mos. Por un lado, actúan como una barrera mecánica, bloqueando y absorbiendo el semen, y evitando la entrada de los espermatozoides en el útero. Por otro lado, las esponjas están embebidas en espermicida y actúan como una barrera química. Sus mayoa's inconvenientes son las reacciones alérgicas y la difi­ cultad para la extracción; su uso por largos períodos puede producir erosiones vaginales, aumentando el riesgo de contagio de HIV. En principio, las esponjas no protegen contra ITS. Toda/^: fue la primera en salir al mercado en 1983, pero se retiró en 1995 por cuestiones de costos. Fue reintroducida en el año 2003. Está hecha de poliuretano y contiene Ig de nonoxinol-9. Debe dejarse coloca* da por lo menos liasta 6 horas luego del coito, y no d et« retirarse más allá de las 30 horas. Eficacia ± 87%. No puede usarse durante la menstruación. Proharmate^: es la única que se comercializa en nuestro país. Contiene 60 mg de cloruro de benzalconio. Debe dejarse al menos 2 horas después del coito y puede permanecer en vagina hasta 24 horas. Protectaid^: esta esponja se halla embebida en un gel (gel F*5), que es la combinación de tres espermici* das (6,25 mg nonoxinol*9, 6,25 mg cloruro benzalco* nio y 25 mg colato sódico). Este gel ayuda a aumentar la lubricación y ha demostrado ofrecer cierta protec­ ción de la mucosa cén'ico-vaginal. Puede colocarse hasta 12 horas antes de la relación (pero no menos de 15 minutos antes) y pueden mantenerse sucesivas relaciones en las 18 horas posteriores. Tiene dos pequeñas ranuras para facilitar su inserción y extrac­ ción. Una vez colocada, pasa inadvertida para la pare­ ja. Dado que los espermicidas muestran actividad antiviral in vitro, se sugiere que podría actuar como microbicida, evitando el contagio de ITS.

MICROBICIDAS Los microbicidas son sustancias que están siendo desarrolladas con el fin de prevenir la infección por el HIV y otras ITS; secundariamente podrían actuar

Anticoncepción • Noveciades y futuro de la anticoncepción como esp«rmicidas. Estos productos están diseñados para aplicarse en la vagina y/o el recto antes del coito. Pueden presentarse en íorma de espuma, gel, crema, esponjas impregnadas con el microbicida, supositorios y películas. Una gran cantidad de micro* bieldas (más de 30 productos) está siendo evaluada en ensayos clínicos, aunque todavía no hay ninguno disponible para su uso. Sí se logra probar su eficacia puede ser una excelente alternativa, económica y fácilmente disponible para las mujeres, para lograr una protección dual (prevención de ITS + anticoncepción). La mayoría de los microbicidas en desarrollo actúa por algum> de los siguientes mecanismos: • Potencian las defensas naturales de la vagina, ya sea incrementando la concentración de lactobacilos o acidificando rápidamente el eyaculado. Ñor* malmente, el pH de la vagina es demasiado ácido para que sobrevivan los espermatozoides. Du­ rante el coito, el semen, que es alcalino, neutraliza la acidez de la vagina, haciendo que los esper­ matozoides -y por ende también el HIV y otros patógenos- puedan sobrevivir. Los microbicidas refuerzan la acidez propia de la vagina que inac­ tiva tanto los espermatozoides como los microor­ ganismos responsables de las ITS. - Actúan como detergentes. Los detergentes dañan la superficie de las membranas de los microorga­ nismos patógenos, impidiendo que causen infec­ ción. • Iiüiiben la entrada y fusión de los microorganis­ mos patógenos en las células sanas. • Inhiben la replicación viral en las células del huésped. Además de ser eficaces en la prevención del HIV, los microbicidas deben ser seguros, fáciles de usar, no tener olor, ser aceptables tanto para el hombre como para la mujer y poder colocarse fuera del momento de la relación. Algunos de los microbicidas son más conocidos por su fórmula química mientras que otros, por sus nombre comerciales. BufferGel^ Carraguard^ PRO 2CKH)', C31G y sulfato de celulosa son algunos de los microbicidas que ya están finalizando los estudios de fase III.

NO VED A D ES EN M ÉTO DO S HO RM O NALES N uevos esquem as de ra n g o e x te n d id o Al esquema originario de rango extendido (uso de ACO por tres meses en forma continua) se han suma­ do nuevos esquemas: por seis meses (se menstrua dos veces al ai^o) y por 12 meses (se menstrua una vez a) año). El priiKipal efecto adverso es el $}>otting o goteo, particularmente durante los primeros tres a seis meses, pero que suele desaparecer a posteriori. La suspensión de los ACO no afecta el retorno del san­ grado menstrual ni retrasa la fertilidad.

181

Estas formulaciones contienen 90 ^ig de levonorgestrel y 30 de etinilestradiol. Se están evaluando nuevos esquemas con diferentes gestágenos siempre combinados con etinilestradiol. N ueva vía de a d m in is tra c ió n p a ra los g e stá g e n o s in ye cta b le s El acetato de medroxiprogesterona de de|>6sito

{ikpot nicdroxi ^>ro^e$ti'row acclolc, DMPA) se adminis­ tró clásicamente por vía intramuscular. En el año 2(X)4 fue aprobado el DMPA para aplicación subcutánea (DMPA-SC, Uniject). Esta forma de presentación es mucho más sencilla de administrar; viene preparada en un pequeño vial prellenado, con una aguja muy fina, para que la usuaria se lo aplique fácilmente. La dosis de DMPA-SC es 30% menor que la vía intra­ muscular 104 Vi. 150 mg. También es de aplicación trimestral. Nuevas vías de a d m in is tra c ió n tra n s d é rm ic a : sp ra y y ge l La única formulación transdérmica en uso son los parches anticonceptivos. Actualmente se están desa­ rrollando dos nuevas formulaciones a través de la piel, de aplicación diaria, de gestágeno solo: el spray y el gel. La absorción es casi instantánea: la hormona se deposita en la dermis y lentamente difunde hacia el torrente sanguíneo. El gestágeno utilizado es la nesterona. N uevos im p la n te s su b d é rm ico s Implantes subdérmicos biodegradables: desde la aparición de esta vía de administración hace algunas décadas, los implantes han sufrido varías modifica­ ciones con el objeto de reducir el número de varíllas y su tamaño. Los implantes actualmente en desarrollo son biodegradables, es decir que no hay necesidad de removerlos (aunque pueden extraerse si se desea den­ tro del primer año) y consisten en una o dos varíllas de un polímero denominado caprolactone. Al igual que los otros implantes, se trata de un método que libera sólo gestágeno; en este caso es el levonorgestrel. Los efectos adversos son los mismos que presen­ tan otros métodos de gestágeno solamente. Cápsulas sübdémiicas biodegradables: es otra alternativa en desarrollo. El gestágeno que liberan es la noretisterona. Se biodegradan en dos años, aunque ofrecen anticoncepción por un período de 18 meses. N uevos fá rm a co s CDB-1357: es un nitrato, éster del 17 ^ estradiol, que carece del grupo etinilo en posición 17 y posible candidato para reemplazar al etinilestradiol. El etini­ lestradiol es el estrógeno que acompaña actualmente todas las formulaciones de anticonceptivos orales y el responsable de gran parte de los efectos adversos de las pastillas. Se piensa, desde el punto de vista mole­

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Prevención en salud reproductiva y consulta preconcepcional -a’

IMPORTANCIA OE PBESERVAR LA SALUD;;?-,^.':, v ; 'v REPRODUCnVA . r CONSULTA P R E C O N aP aO N A L •.. ■.. ¿Quién d «b « realizar el cuidado prisconcepdonal ^ cu ánd o?!-. ■ . ■ In terv en cion es clínicas preco n cep cio n ales

OPORTUNIDADES DE ÁTEN O Ó N GINECOLÓGICA RECOMENDAaONES : . CONCLUSIÓN^^ ’. V :W - -w i/ > ' ,B 1 U 0 6 R A F l A .^ t _

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OBJETIVO • Reconocer la importancia de preservar en todos tos actos médicos la salud reproductiva de la mujer con potencial de concebir.

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IMPORTANCIA DE PRESERVAR LA SALUD REPRODUCTIVA La sociedad actual transita un momento muy espe­ cial en lo que a reproducción se refriere. La esterilidad, definida como la incapacidad de lograr el embarazo después de haber mantenido rela­ ciones sin medidas anticonceptivas durante al menos un año, clásicamente ha tenido una prevalencia del 15%. Sin embargo, este porcentaje ha ido aumentan­ do en las Ultimas décadas debido a diferentes razo* nes; los dos motivos principales son la postergación de la maternidad por parte de la mujer y el aumento en la incidencia de las enfermedades de transmisión sexual. En el último siglo, en la gran mayoría de los países desarrollados y en algunos grandes centros uibanos de países en desarrollo, han tenido gran difusión las políticas de control de la fecundidad, que tienden a limitar el número de hijos por familia. Al mismo tiem­ po, el cambio en el rol social de la mujer ha conduci­ do a la postergación de la maternidad. Así, la mujer

en vez de buscar el embarazo en la etapa de mayor fecundidad (entre los 20 y los 90 años) con frecuencia abandona las medidas anticonceptivas recién des­ pués de los 35 o 40. Como es sabido, la fertilidad en la mujer va descendiendo gradualmente ya a partir de los 30, en forma más marcada a partir de los 37*38 años, y cae drásticamente después de los 40. Los avances tecnológicos ei^ las técnicas de reproducción asistida han mejorado sustancialmente los resultados en cuanto a la tasa de embarazos, permitiendo a muchas mujeres lograr la maternidad en situaciones en las que fisiológicainente no se hubiera conseguido. A pesar de estos avances, la edad sigue siendo un límite. El desconocimiento por parte de la población femenina acerca de lo que es el descenso natural de la capacidad reproductiva, sumado a una promoción aistorsionada de las posibilidades que ofrece hoy la medicina, hace que muchas mujeres no tomen con­ ciencia sobre cuál es el período más propicio biológi­ camente para lograr un embarazo. Es responsabilidad de todos los profesionales de la salud lograr el momento oportuno para informar a las pacientes

Prevención en salud reproductiva y consulta preconcepcionai s;obre esla realidad. Algunas mujeres que atraviesan la tercera o cuarta década de la vida se eiKuentran con la imposibilidad de lograr la gestación, aun recu­ rriendo a la medicina reproductiva, y la única alterna­ tiva para ellas es la donación ovocítaría. Otro factor Importante c|ue ha condicionado el au­ mento de los problemas reproductivos ha sido el incremento en la incidencia de las enfermedades de transmisión sexual. El inicio temprano de las relacio* i>es sexuales, la falta de información acerca de lo que debe ser una conducta sexual cuidada y segura y la n>ultipiicidad de parejas son algunos de los factores que han conducido a este aumento. Algunas de estas enfermedades, como por ejemplo la clanudta y la gonorrea, pueden generar esifermedad pelviana infla* matoria. Como secuela del proceso infeccioso pueden generarse adherencias entre los diferentes órganos pelvianos que llevan a una distorsión de la arquitec­ tura pelviana. En otras ocasiones puede producirse obstnicción de las trompas uterinas (trompas de Falopio) o un hidrosálpinx. Todas estas secuelas que pueden producir esterilidad se denominan, en con­ junto, factor tuboperitoneal. Si bien estos factores son responsables en gran parte del aumento de la tasa de esterilidad, existen otros elementos para considerar. La salud reproducti­ va está enmarcada dentro del concepto más amplio de salud; con lo cual, todas las medidas preventivas aplicadas para alcanzar y mantener un adecuado nivel de salud se hacen extensivas, obviamente, a la salud reproductiva (p. ej., adecuada alimentación, ley antitabaco, etc.). Ahora bien, existen ciertas patologías y/o situacio­ nes que pueden afectar específicamente a nivel repro­ ductivo y que, de no aplicarse las medidas preventi­ vas adecuadas en el momento oportuno, pueden dejar como secuela la esterilidad. Detallaremos algunas de las más relevantes. Infecciones de transmisión sexual (ITS): como se dijo previamente, algunas ITS pueden dejar como secuela la esterilidad por factor tuboperitoneal. La clamidia y la gonorrea son las más asociadas a este efecto. La prevención primaría debe ir orientada funda­ mentalmente a la educación de los jóvenes, ya que muchos desconocen esta asociaciói^; el uso sistemáti­ co del preservativo, favorecer los vínculos estables, desalentar el inicio temprano de las relaciones sexua* les. La prevención secundaria implica un diagnóstico correcto de la ITS y su tratamiento oportuno, situa­ ción que muchas veces no es factible por tratarse de infecciones que pueden cursar asintomáticas. El tra> tamiento debe ser administrado siempre a ambos integrantes de la pareja. La pesquisa de las ITS debe hacerse sistemáticamente en todas aquellas parejas que consultan por esterilidad. Edad avanzada: como ya fue mencionado, la bús> queda de embarazo en edades avanzadas es un fac­ tor causal de subfertilidad. Diversas razones (socia­ les, económicas, culturales y profesionales) llevan

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hoy a la mujer a posponer la maternidad. Es impor­ tante que la población femenina tome conciencia de cuál es el momento óptimo para la búsqueda del embarazo. Aborto provocado: una de las causas que pueden generar esterilidad son las adherencias intrauterinas, que generalmente son secundarias a legrados realiza­ dos para interrumpir un embarazo no deseado. La principal medida para prevenir el embarazo no bus­ cado es la promoción del uso de la anticoncepción, especialmente en los más jóvenes. La función educa­ tiva en este aspecto no sólo involucra a los profesio­ nales de la salud, sino también al sistema educativo nacional y a la familia. Trastornos de la conducta alimentaria: la obesidad, patología tan endémica en nuestros tiempos, asociada la mayoría de las veces a una alimentación de mala calidad puede tener una gran repercusión en el proce­ so reproductivo. En numerosos estudios publicados recientemente se ha probado que las mujeres obesas tienen mayor dificultad para embarazar que las muje­ res con peso normal de la misma edad, ü) sola correc­ ción de los hábitos alimentarios y el descenso de peso pueden lograr el objetivo reproductivo buscado. En el otro extremo, la anorexia produce un trastorno del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico que lleva a la anovulación. El logro de un nivel mínimo de grasa corporal necesario para que haya ovulación permitirá a la paciente el logro del embarazo. Cirugías del tracto genital femenino: los trata­ mientos de algunas patologías son potenciales cau­ santes de daño grave al sistema reproductor; por ejemplo, todo ingreso quirúrgico en la cavidad pel­ viana, máxime si se 0(>era "a cíelo abierto", tiene altas chances de complicación, como la formación de adhe­ rencias peritoneales, probables generadoras de esteri­ lidad en el futuro. Antes de indicar un tratamiento quirúrgico deben ser muy bien sopesados los poten­ ciales beneficios frente a los posibles daños generados por dicho tratamiento. Un ejemplo de esto es el tra­ tamiento de los miomas. Afortunadamente rara vez los miomas de las mujeres en edad reproductiva requieren cirugía, pero frente a grandes tamaños, importante sintomatología, o compleja ubicación que pudiera comprometer el normal desarrollo de una gestación (p. ej., miomas submucosos), se deberá plantear una conducta activa. Es muy importante la elección de la \’ía de abordaje: las opciones quirúrgi­ cas miniinvasivas aseguran un menor riesgo de secuelas además de las ventajas por todos conocidas iiUierentes al método. La vía laparoscópica es la ciru­ gía de elección en los miomas subserosos y la vía histeroscópica para los submucosos. Concluyendo, siem­ pre que sea posible se deberá intentar en estos casos una conducta expectante. De tener que recurrir a la cirugía, priorizar las alternativas miniinvasivas (laparoscopia, histeroscopia) antes que la laparotomía. Endometriosis: el aumento de la incidencia de esta patología es paralelo al cambio en el rol de la mujer en algunos estratos sociales, que la han llevado a poster­ gar la maternidad. Es sabido que el mejor ren^edio para la endometriosis es el propio embarazo. Muchos

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ento de nesgo de dr>ormalidades fetales

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Los estudios realizados en animales preñados no mostraron anormalidades fetales, pero no hay estudios bien controlados en seres hunrtanos Los estudios realizados en animales preñados mostraron a.-^ofmalidddes fetales, pero los estudios realizados en mujeres embarazadas rK) mostraron riesgos fetales

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Los estudios en animales mostraron efectos adversos sobre ei feto y no hay estudios bien controlados en mujeres emt)arazadas No hay estudios conducidos en animales preñados ni en seres humanos

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Hay estudios adecuados, bien controlados u obUrvacionales en mujeres embarazadas que han mostrado riesgo fetal. No otKtante. ios beneficios de su uso pueden ser superiores a sus potenciales riesgos

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Hay estudios adecuados, bien controlados u ot>servaciondles. realizados en animales o en mujeres embarazadas que han demostrado anornrtalidades fetales. £1 uso del producto está contraindicado en mujeres Que pudieran estar embarazadas

tratar de detectarse mediante un interrogatorio exhaustivo. • Historia genética: detectar mediante la anamnesis posibles alteraciones de origen genético individua­ les o familiares, en embarazos previos o las basa­ das en la etnicidad. • Medicación: detección del uso de medicamentos con potencial teratogénico y cambio a drogas de uso permitido durante la gestación (cuadro 19-1). • Historia reproductiva: interrogar sc^re embarazos previos, nacidos prematuros, pérdidas gestacionales, fetos muertos, anomalías uterinas.

O PO RTUNIDADES DE ATENCIÓN GINECO LÓ GICA • Examen ginecológico anual • Consulta preconcepcional • Consulta ocasional por síntomas comunes • Prueba de embarazo negativa • Control posparto • Evaluación por esterilidad • Luego de un embarazo anormal

Prevención en salud reproductiva y consulta preconcepcional

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RECO M ENDACIO NES

CONCLUSIÓN

• Incorporar actividades de asesoramiento nulricicvnal en las consultas habituales que realizan muje­ res en edad fértil. « Promover un peso adecuado al iniciodel embarazo. • Promover la recuperación del peso adecuado durante los seis meses posteriores al parto. • Prevenir la anemia por deficiencia de hierro de manera que las mujeres tengan niveles y depósitos adecuados de este mineral antes del embarazo. • Incorporar la suplementación medicamentosa de hierro (60 mg) y ácido fólico (0,4 mg). • Promover la mayor diversifícación posible de la dieta en la mujer embarazada con la finalidad de promover una densidad de nutrientes adecuada a sus mayores requerimientos.

La preservación de la salud reproductiva de la mu­ jer debe ser una prioridad para el ginecólogo desde la primera ocasión en que el profesional se contacta con ella y aun en la infancia, cuando esta capacidad reproductiva es sólo potencial; el resguardo de la salud reproductiva debe prolongarse durante todo el tiempo de vida en que se extienda la capacidad de concebir. BIBLIOGRAFIA Para el lema "Consulta preconcípcíonal": American Journal oí Ob5(etrks and Gynecok>gy. Supplentent Dec 2008. Para el lema “Prevención eií salud reproductiva” la bibliografía se encontrará en los capítulos en los que se desarrolla cada tema.

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C A P Í T Ü LO

Aborto espontáneo DEHNiaÓN CLASIFICAOÓN DÉ A borto e sp o n tá n e o : A b orto p ro v o cad o / -' ‘ .’> •'• ETIOLOGÍA DEL ABORTO ESPOriTÁNEO : CUADRO C Ü N I C t^ , , ^ A m enaza d e a b o rto . .¿j A b orto Inm inente ' ' • *' A b orto erí curso^'! •'' H uevo m u erto y reten id o (a b o rto dfferído)’ !^' f r

EVOLUGÓN CLÍNICA COMPUCAQONES ' H em orragia R e te n d ó n Infección ■ Inm únosensibilidad TRATAMIENTO •' A m enaza d e . A b o rto en .'A b o rto iric o n ip lé to -^ A b orto febril CASO C L Í N I C O ; ^ ^ . ^ ,

OBJETIVOS • identificar los distintos tipos de abortos espontáneos y poder reconocer las causas que los provocan. • Diferenciar las distintas situaciones clínicas evolutivas de un aborto espontáneo y asociar los diversos tipos de manejo del aborto en función de su forma de presentación.

coN ausióN ");^*;-’¿5íííí1í;^^^ lares no han podido ser eliminados completamente del útero, cuya cavidad se encuentra ocupada. Es pro* bable que en embarazos menores de 10 semanas de gestación, el proceso de expulsión de embrión y membranas ovulares sea en conjunto y completo, pero luego la eliminación de la placenta y el feto generaln\ente se produce en forma separada, o en forma parcial o incompleta. Clínicamente, mientras la cavidad uterina se encuentre ocupada, el útero no involuciona. el cuello puede encontrarse entreabierto, permeable o hasta cerrado. Los dolores hipogástricos ceden en intensidad y la hemorragia es persistente aunque haya disminuido su cantidad. El manejo consiste en vaciar la cavidad uterina de restos, compensar hemodinámicamente a la paciente controlando la hemorragia y evitar infecciones. Las imágenes ecográficas complementan el exa­ men clínico y pueden informar un endometrio franca­ mente engrosado con restos ovulares en cavidad y/o coágulos.

Es una neoplasia trofoblástica que se presenta con degeneración quística de las vellosidades córlales. Generalmente no hay embrión y el útero se encuentra aumentado de tamaño con respecto a la amenorrea, blando y con su cavidad ocupada por racimos de vesículas claras. Metrorragia roja, a veces asociada a expulsión de vesículas. Niveles de HCC, por encima de 100.000 mUI/mL (o > 1.000.000 de UI/L). Puede presentar quistes luteínicos en ovarios.

H uevo m u e rto y re te n id o (a b o rto d ife r id o )

E m barazo e c tó p ic o (véase cap. 37)

La retención del producto de la concepción muerto hace un tiempo (semanas por lo general) dentro del útero se conoce como huevo muerto y retenido (HMyR). Si se encuentra en estadio fetal, la denomi­ nación cambia a fvto niwrlo y retenido (FMyR). Se caracteriza por una detención del desarrollo ovular o embarazo, con desprendimiento parcial o no del huevo. Los vómitos y náuseas presentes al inicio del embarazo ceden al igual que el desarrollo y la turgencia mamaria. Puede presentar un cuadro similar al de una amenaza de a lerto con metrorragia leve y algunos dolores |>elv¡anos. AI examen físico el cuello se encuentra cerrado, y el útero, de cor^sistencia firme, ligeramente aumenta­ do 4^ tamaño pero menor al esperado para la edad gestacional. La ecografía es de gran utilidad en estos casos y nos muestra: ausencia de vitalidad embrionaria o fetal, tisis embrionaria, saco gestacional o huevo con signos de deformación, bordes irregulares; a veces pueden verse hematomas retrocoriales o retropla-

Se define como la implantación y desarrollo del producto de la concepción fuera de la cavidad ute­ rina. La localización más frecuente es en las trom­ pas uterinas (trompas de Falopio), pero también sucede en ovarios, ligamento ancho, cavidad abdo­ minal y cervical. Se presenta con metrorragia oscu­ ra ("borra de café"), dolor abdominal. Al examen físico: útero de menor tamaño que su amenorrea, con tumor doloroso parauterino. Ausencia de saco gestacional intracavitario. Posible presencia de seudosaco gestacional, hemoperitoneo que se expresa inicialmente como hematocele en fondo de saco de Douglas.

cenlarios como indicios de desprendimiento del em­ barazo. La complicación más temida en los casos de huevo muerto y retenido y de feto muerto y retenido son los trastornos en la coagulación. En los casos en los cuales la gestación es retenida por más de un mes, debe controlarse el nivel de fibrinógeno en sangre. La hipofibrinogenemia o afibrino* genemia es una expresión inicial de falla en la coagu­ lación. Los trastornos en la coagulación, especialmente en los casos de FMyR y sobre todo en el segundo tri­ mestre, pueden ser muy graves y generar sangrados sistémicos y CID (coagulación intravascular disemi­ nada).

D IAG NÓ STIC O S DIFERENCIALES El diagnóstico de los distintos tipos de aborto es básicamente clínico y jX)r lo general no presenta gran­ des dificultades. Sin embargo, deben tenerse presentes otras entida­ des nosológicas y establecer diagnósticos diferencia­ les, especialmente con causas de hemorragia de la pri­ mera mitad del embarazo como: M o la h id a tifo r m e (véase cap. 51)

EVOLUCIÓN CLÍN IC A La presencia de sangrado vaginal o flujo sanguino­ lento en el inicio de la gestación presumiendo una amenaza de aborto es un episodio extremadamente frecuente, ya que una de cada cuatro o cinco mujeres lo presenta en el inicio de la gestación.

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Se estima que el SO*»* de las mujeres que presentan metrorragias en este momento gestacional evolucitv nan normalmente, desaparece la sintomatología y la gestación sigue su curso normal. Puede suceder que la gestación se interrumpa y persista dentro de la cavidad uterina por varias sema* ñas, dando lugar al HMyR o FMyR. Cuando el proceso iniciado como flnwirnzn tic nborto continúa y la sintomatología se intensifica, el aborto pasa a ser himffíblc. Si el dolor abdominal se incre­ menta, la hemorragia genital aumenta, aparecen coá­ gulos y el cuello uterino se permeabiiiza en todos su trayecto, comienza el período de expulsión y estamos en presencia de un al>orto cu curso. Si el embarazo es de pocas semanas (generalmente menor de 10), la expulsión del producto de la concepción (embrión y restos ovulares) generalmente se realiza en un tiempo y se denomina nborto coinf>lclo. Cuando las gestaciones son de mayor tiempo de amenorrea, el aborto se efec­ túa en dos tiempos: expulsión fetal y luego expulsión de restos ovulares, con mayores posibilidades de que queden restos en la cavidad uterina, en este caso el aborto será ¡aco/npleto.

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Edad fértil • Reproducción

COM PLICACIONES 'f
ntáneo. A b o rto en curso Se puede ayudar a la evacuación espontánea con la administración de oxitocina endovenosa en infusión continua, con dosis de 10 a 20 U1 en una solución fisiológica o en Ringer lactato. En los casos en los que se pueden objetivar restos en el canal cervical se los puede retirar del canal con una pinza de punta roma (pinza de Pean o pinza de anillo o de restos). Si la hemorragia evoluciona y no hay signos de retracción uterina y el cuello sigue permeable, se supone que el proceso abortivo fue iiKompIeto y debe evacuarse la cavidad con aspiración de los restos intrauterinos o efectuar un legrado uterino evacuador. A b o rto in c o m p le to En este caso se realiza la evacuación de la cavidad uterina a través de aspiración cUegrado uterino evacuador bajo anestesia general. Si el orificio cervical no es lo suficientemente per­ meable, puede dilatarse con bujías de numeración creciente de Hegar.

Se extraen los restos de )a cavidad y luego se pro­ cede al legrado de las cuatro caras uterinas con una cureta (cureta de Sims o Pinard). El procedimiento, en algunos casos muy especia­ les, se puede realizar asistido ecográficamente para evitar complicaciones (perforación, etc.). Las maniobras de evacuación quirúrgica abrasivas pueden dañar la capa regenerativa del endometrio generando como secuela sinequias de la cavidad endometrial (síndrome de Asherman). Durante el procedimiento se recomienda trabajar con oxitócicos endovenosos para mantener la tonici­ dad del útero y evitar las perforaciones con las manio­ bras. Si se considera necesario en casos particulares, pueden administrarse antibiótico, profilaxis endove­ nosa y la vacuna antitetánica.

A b o rto fe b r il o a b o rto in fe c ta d o Es fundamental el diagnóstico temprano, la pronta administración de antibioticoterapia y la evacuación uterina de restos que actúan como foco permanente de diseminación e infección. Los antibióticos deben ser de amplio espectro y cubrir a gérmenes anaerobios. Hay que ser cuidadoso con el legrado uterino, ya que el útero se encuentra reblandecido por el proceso infeccioso y existe riesgo de perforación durante el procedimiento.

CASO CLÍNICO 20-1 Paciente de 25 aAos, gesta 1 paridad O, cursar>do un em barazo de siete semanas con ecografía que muestra embrión con blom etrla acorde a la am enorrea y actividad cardíaca positiva. Consulta a la guardia por presentar pér­ dida hem ática por genitales externos. 1. ¿Qué es lo primero que usted haría? a) Solicitar una ecografía. b) Solicitar una ^HCG cuantitativa. c) Hacer una especuloscopia para com probar el ori­ gen del sangrado. d) Darle progesterona vía oral. Respuesta: siempre lo primero es colocar un espéculo para com probar ei origen del sangrado. Si éste proviene del orificio cervical externo en uru paciente emt>ara2ada estarem os en presencia de. por lo menos, una am enaza de aborto. 2. Suponiendo que usted com prueba que se trata de una metrorragia, ¿cóm o continúa la evaluación de la paciente? a) Examen físico y ecografía. b) Sólo ecografía.

c) Ecografía 3D. d) Subunidad ^ HCG seriada. Respuesta; el examen físico permitirá determ inar en qué estadio evolutivo de un at>orto se encuentra la mujer. Si el cuello se encuentra cerrado estarem os frente a una simple am enaza de aborto; en cam bio cuando la metrorra­ gia se acompaña de modificaciones cervicales se tratará de un aborto inminente. La ecografía permitirá determ inar si se trata de un em barazo evolutivo. 3. Usted diagnosticó una amer\aza de aborto, ya que la paciente presenta metrorragia, dolor hipogástrico con cuello cerrado y form ado y una ecografía que describe un embrión vital y sin otros hallazgos. ¿Cómo la asesoraría? a) Reposo relativo. b) Progesterona vía oral o vaginal. c) Control evolutivo. d) Todas las opdones son correctas. Respuesta: todas las opciones n>encionadas pueden indicarse, a pesar de la poca eficacia del reposo y de la pro­ gesterona. tal conK> ya fuera explicado.

V A borto espontáneo

201

CONCLUSIÓN

BIBLtOGRAFlA

E l a b o r to e n s u s d is tin ta s m o d a lid a d e s e s u n e v e n ­ to n o d e s e a d o e n la m a y o ría d e io s c a s o s ; c o n o c e r su e v o lu c ió n , s u s c o m p lic a c io n e s y su a b o r d a je e s im p re s c in d ib le p a ra a s e s o ra r y c o n te n e r c o r re c ta m e n ­ te a la p a c ie n te .

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AUTOEVALUACIÓN 1 • ¿Cómo definiría aborto? 2 • Clasiííquelo según su mecanismo de producción. 3 - ¿Cuáles son los factores etiológicos? Señale entre los mencionados aquel que representa el 50% de las causas de aborto espontáneo esporádico. 4 - E)e$criba el cuadro clínico de los distintos estadios evolutivos del aborto espontáneo. 5 • Mencione los diagnósticos diferenciales más importantes de la metrorragia del primer trimestre de la gestación. 6 - ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes? 7 - ¿Cuáles son las distintas opciones terapéuticas en los estadios evolutivos del aborto?

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AP fTU t o

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Estudio de la pareja infértil

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i» ( • 4 « erimenopausia, en la que existe una folículogénesis más precoz con niveles más altos que lo habitual de estradiol que podrían inhibir una FSH aumenta­ da, llevándola a valores aparentemente normales y de esta manera enmascarar la falla ovárica. •Prolactina (PRL): se la dosa por las consecuencias de sus alteraciones en más que pueden llegar a la anovulación crónica. - TSH: al igual que la hormona anterior, las altera­ ciones del eje tiroideo podrían llevar a una altera­ ción del eje ginecológico como consecuencia. Luego será necesario evaluar si la paciente ovula o no. Para ello recorreremos los test de ovulación: - temperatura corporal basal •evaluación preovulatoria de LH - nivel de progesterona de la mitad de la fase luteínica (P) •biopsia de endometrio (Bp) - ecografía. La temperatura basal consiste en la toma de la tem­ peratura rectal en condiciones basales (no bien se des­ pierta y antes de realizar cualquier actividad) duran­ te todos los días del ciclo menstrual. Una curva podrá ser bifásica, es el caso en el que se registra un ascenso térmico de 0 ^ ^ en la segunda mitad de la cur\'a; éste se debe al efecto termogénico de la progesterona que sólo asciende luego de la ovulación. Será una curva monofásica sí, en cambio, no se registra este ascenso térmico y la cur\'a es plana, lo que implica la ausencia de ovulación. Debido al reducido margen

206 o-ovárico:

Factor tuboperitoneal; Factor cervical

espermograma perfil hofnKtnal básico (FSH. LH, PRL, E2. TSH) prueba de ovulación (prueba de LH, monitorizadón ecografica) histerosalpingografia con prueba de Cotte cultivo endoceoiical para clamidias y micoplasmas.

CONCLUSIÓN La pareja que consulta por un problema reproduc­ tivo tiene una gran carga de ar^iedad y frustración. Desde el punto de vista médico es importante que el abordaje tenga una orientación diagnóstica eficaz a fín de implementar un tratamiento a la mayor breve­ dad posible. También hay que tener en cuenta que estas pare­ jas necesitan contención: la fase diagnóstica es exte­ nuante, muchos de los tratamientos propuestos tie­ nen una tasa de éxito menor del 50%, y a menudo se enfrentan con sucesivos fracasos, por lo que se desa­ niman, y en ocasiones concurren de un centro a otro en busca de resultados más promisorios. Es por todo esto que el trabajo multidisciplinario es esen­ cial para proporcionar una atención mejor y más completa. BieUOGRAFÍA A$ch R. Acosta A. Avances en reproducción hununn. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1992. Remohi J, Simón C, Pellicer A, BonitU'Musoles F. Reproducción Humana. Madrid; McGraw-Hill Interamerícana; 1996 Madrid.

208

Edad fértil • Reproducción

CASO CLINICO 21-1 Pdreja que consulta a la Se1. Visión transhisteroscópica de mioma submucoso. Se observa parte de la cavidad endomethdl ocupada por un mioma submucoso de cara posterior. En la parte superior de la imagen se aprecia un elemento metálico, que es el ansa semilunar del resectoscopio.

F ig . 2 2 * 2 . Miomectomía transhisteroscópica. Se observa el mismo mioma de la figura 22-1, en el que ya se ha comenzado la exéresis con el resector transhisteroscópKo. Véase en el margen izquierdo de ia imagen el surco que ha dejado ei ansa semilunar sobre la superficie del mioma.

metrial está distorsionada, es signifícativamente me* ñor (9‘/n), si se la compara con la misma lasa en pa* cíenles con cavidad normal (35'Xi).

utilizados y el tipo de clasificación empleada para aquéllas. Clínicamente pueden manifestarse como hipomenorrea o amenorrea, o bien ser asintomáticas. En pacientes en evaluación por esterilidad, usual* mente son diagnosticadas por ur» histerosalpingografía. En ella se manifiestan como áreas de defecto de relleno, de bordes irregulares, de distintas exten­ siones y compromiso endocavilario. Cualquier condición que agreda y afecte el endometrio puede generar adherencias. Las causas más frecuentes son: Traumáticas: luego de legrados uterinos abrasivos (posaborto o posparlo), áreas de fibrosis posresección de miomas submucosos. Infecciosas: asociada a endometritis infecciosa (enfermedad pelviana inflamatoria [EPl], aborto incompleto infectado, infección puerperal). La histeroscopia es el método de elección para identificar y desbridar las adherencias intrauteri­ nas. En casos de adherencias firmes, o en síndromes de Asherman, se sugiere el control laparoscópico extrauteríiio para evitar posibles perforaciones.

P ólip os eitdowctrirtles Los pólipos endomelriales están constituidos por una hiperpiasia focal de estroma y glándula endometríales, pueden ser hormonodependientes y presentan una prevalencia amplia y variable en la población general (S-SS'X,). Los grandes pólipos eiidometriales, así como los miomas submucosos, pueden expresarse clínicamen­ te con sangrado acíclico y esterilidad. No se conoce el mecanismo que podría estar afec­ tando la función reproductiva en particular, pero se propone como explicación la alteración del microambiente endometrial (por sangrado intermitente), la presencia de una respuesta inflamatoria crónica endometrial, e incluso una obstrucción en el transpor­ te espermático. Los pólipos endometriales pueden alterar los sitios de implantación y se asocian a una tasa de abortos espontáneos mayor que el de la población general (28%). En pacientes con trastornos reproductivos, a quie­ nes se les diagnostica un pólipo endometrial, se les debe indicar la resección del mismo por vía histeros* cópica.

Aílhcrencias y siuequias endofttetrialcs o endocervicaU s La prevalencia de las adherencias intracavitarias es incierta (1,5-25%), dependiendo dei tipo de po­ blación que se estudie, los métodos diagnósticos

M iil/ornincioiics uterhias Las malformaciones uterinas se vinculan con el pronóstico obstétrico y el mantenimiento de un emba­ razo más que con la capacidad de concebir. Las malformaciones uterinas pueden tener más riesgo de aborto espontáneo durante el primer tri­ mestre, o a partir del segundo trimestre de embarazo (partos prematuros, incompetencia ístmico-cervical), y presentaciones fetales anormales.

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Edad fértil * Reproducción

% m ;

1

El factor (ubario, principalmente con compromiso bilateral, representa una de las indicaciones principa­ les de técnicas de reproducción asistida de alta com­ plejidad. Se cree que aproximadamente el 40% de las muje­ res que consultan tienen alguna forma de patología tubaria. Éstas comprenden una serie de afecciones que pueden resumirse en; adherencias peritubarias (véase adherencias pelvianas) y dilatación tubaria (hidrosálpinx). La endoscopia en la patología tubaria se utiliza en ambos ejemplos, y también para la trans­ ferencia tubárica de embriones o gametos.

Trntnmiento del hifirosálpitix (HSX)

F i g . 2 2 - 3 . Resección de tabique O septum uterino. Se observa el inicio de id resección de un tabique uterino, por vía transhisteroscópica, con un ansa nwnopolar abierta.

No Uxáa malformación congénita debe iralarse con corrección quirúrgica. En el caso de asociarse con inconipelencia istmicocer\'ical. con pérdidas tempranas de embarazos, la indicación de un cerclaje profiláctico o terapéutico podría otorgar beneficios reproductivos. De las malformaciones uterinas que requerirían corrección, el útero septado es la más frecuente. Su diagnóstico se sospecha por ecografía y se confirma con la resonancia magnética en la mayoría de los casos. El $epluni anómalo reduce el tamaño de la cavi­ dad uterina, presenta una vascularización anormal, está recubierto por un endomelrio anómalo (hipotrófico), y puede asociarse a incompetencia ístmico cer­ vical. Todo lo anterior genera una alta tasa de abortos espontáneos (65% aproximadamente) y partos pre­ maturos (20%). Para su corrección se utiliza la histeroscopia (metroplastia histeroscópica), que puede aMKsarse a una laparoscopia previa, si la resonancia magnética no fue clara en el diagnóstico diferencial con útero bicorne. El septo uterino se escinde con tije­ ras, o láser, o ansa de resectoscopio abierta (fig. 22-3). La resección del uterino por vía histeroscópica presenta menor morbilidad intraoperatoria y pt>stiperatoria que la vía abdominal, permite que el prtKedimiento se realice en forma ambulatoria, no reduce el volumen uterino, facilita una búsqueda más precoz de embarazo en el posoperatorio y no obliga a la finalización del embarazo por cesárea. La propor­ ción de nacidos vivos posmetroplastia histeroscópica supera el 80%. P a to lo gía tu b a ria Los procesos patológicos tubarios impiden su correcta funcionalidad, y en esterilidad esta condición representa el denominado factor ttibario, que es una de sus principales causas.

m

Hidriísálpinx significa "salpinge llena de agua" y se refiere al oviducto o salpinge dilatada, con una psible oclusión distal y líquido en su interior. Se considera la instancia final de un proceso de afección tubaria, generalmente inflamatorio o infec­ cioso asintomático, que deriva en la pérdida de la fun­ ción tubaria y su integridad anatómica e histológica. Puede visualizarse en pocos casos sin dificultad pero con un enfoque que permi* ta al lector adquirir el conocimiento sobre los aspectos miis destacados del problema.

FISIO LO G ÍA DEL EJE G O N A D A L M A SC U LIN O El testículo tiene dos funciones principales: - la producción del principa! esferoide sexual en el hombre, la testosterona • la espermatogénesis. La acción de la testosterona es necesaria para adquirir los caracteres sexuales secundarios y contri­ buye también a mantener la función reproductiva. La espermatogénesis es un proceso complejo por el cual se forman células haploides (espermátides) de una espermatogonia diploide y se produce luego un pro­ ceso de metamorfosis (espermtogénests) por el cual una espermátide se transforma en espermatozoide. El proceso completo de espermatogénesis dura 72 días y está sostenido por las células de Sertoli. Las uniones estrechas entre las células de Sertoli forman la barrera hematotesticular; esta barrera se establece

El factor masculino de infertilidad en ia pubertad y su permeabilidad selectiva evita la difusión de autoantígenos Intratubulares al torrente sanguíneo. La función reproductiva en el hombre está regula* da por el eje h¡potálamo-hipóíiso*gonadal. Las neuro* ñas hipotalámicas del área preóptica secretan GnRH (hormona liberadora de gonadotrofinas) al sistema porta hipotálamo-hipofisario, a través de axones que se proyectan a la eminencia media. El GnRH estimu­ la la producción y liberación de las gonadotrofinas; hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH). La LH estimula la producción de testosterona actuando sobre la célula de Leydig, en el intersticio testicular, mientras que la FSH estimula las células de Sertoli de los túmulos seminíferos, contri* buyendo a la espermatogénesis. La inhibina 6 produ­ cida por las células de Sertoli regula negativamente la producción de FSH. La testosterona regula negativa­ mente la producción de LH; un adecuado nivel de tes­ tosterona intratesticular es indispensable para la espermatogénesis.

ETIOLOGÍA DEL FACTOR M ASC ULINO DE INFERTILIDAD Para una mejor comprensión, las causas masculi­ nas de infertilidad se dividen en pretesticulares, testiculares y postesticulares (cuadro 23*1). Las pretesticulnns incluyen principalmente todas las condiciones que producen causas de falla hipotálamo-hipofisaria. En estos casos existe déficit congénito o adquirido para la producción de gonado­ trofinas (LH y FSH) o su factor liberador hipotalámico (GnRH). Un ejemplo del déficit congénito es el sin* drome de Kallmann (hipogonadismo y anosmia) mientras que la causa adquirida más frecuente son los tumores de la región hipotálamo*hi¡>ofisaria. Estos tumores, o las secuelas de su tratamiento, pueden determinar un déficit gonadotrófico. La falta de esti­ mulo gonadotrófico sobre el testíailo determina la falta de actividad espermatogénica, además de la dis­ minución de los niveles de testosterona. Las causas icsticiilfírcs pueden ser también congéni* tas o adquiridas. Entre las congénitas se encuentran las alteraciones cromosómicas como el síndrome de Klinefelter (XXY) y el varón XX, o trastornos molecu* lares como las microdeleciones del cromosoma Y. Estos trastornos genéticos suelen causar azoospermia pero en algunos casos puede verse un muy bajo número de espermatozoides en el eyaculado (oligospermia grave). La criptorquidia o mal descenso testi­ cular, aim luego de corregida, puede asociarse con menor capacidad reproductiva y presenta mayor compromiso si es bilateral. El cromosoma Y contiene un importante conjunto de genes necesarios para la espermatogénesis. Las grandes deleciones del cromosoma Y visibles en el microscopio óptico (estudio del cariotipo) son raras en el hombre infértil. En cambio, las pequeñas dele­ ciones de este cromosoma, conocidas como microde* leciones de la región AZF (o factor de la azoospermia)

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y no visibles en la microscopía óptica, se observan en 10*15% de los hombres con azoospermia u oligospermia grave y se pueden estudiar por técnicas de biolo­ gía molecular. Las causas testiculares adquiridas incluyen aque­ llas enfermedades o factores que afectan directamente la función testicular: orquitis urliana o de otra etiolo­ gía, radiación, quimioterapia, etilismo, medicamentos, traumatismos. El varicocele es una de las causas testiculares más frecuentes.

El varicocele es la dilatación de las venas de los plexos venosos que drenan la sangre del testículo hacia las venas espermáticas. Estos plexos se denomi­ nan pampinifomies. La predisposición al varicocele sería congénita. Se encuentra varicocele en 35-407o de los hombres con infertilidad primaria pero sólo en el 15% de ia población general. En la mayoría de los

C u a d ro 23*1. Etiología de la infertilidad masculina Causas pretesticularcs; falla hipotálamo-hipofisdrid Congénitas; Síndrome de Kalimdnn Hípogonadrsmo hipogonadotrófico congémio idiopáiko Mutación del receptor de CnRH Déficit de 21-hidroxilasa Hemocromalosis Síndrome de Prader*WiHi Taldsemia beta Adquiridas; Tumores de ia región tiipotálamo-hipofisarid Kiperprolactinemia Cualquier otra causa adquirida de fala hipotálamo-hipofisarla {síndrome de apneas ot>structivas del sueAo. ot)esidad mórt>ida. entrer^dmiento físi­ co excesivo, uso de esferoides anabóbcos) Hiperestrogenismo Híperconisotismo de cualquier origen Causas testiculares Cortgénitas: &'r>drome de Klinefeher \^rónXX Síndrome de sólo células de Sertob Microdeleciof>es del Y (factor de la azoospermia) Criptorquidia Varicocele Adquiridas: Orquitis urliana o de otra etiología Torsión testkular Tóxicos; akohol, quimioterapta, radioterapia Traumatismos Causas postesticulares Congénitas: Ausencia cortgénita de vasos deferentes Fibrosis quistka Síndrome de insensit>1idad a los andrógenos Hipospadia Adquirida: Obstrucción adquirida de ia via seminal (tnfeccto* sa, traun^tkra. vasectomla) lnfeccior>es Anticuerpos antiespermáticos Eyaculación retrógrada Factor coital

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Edad fértil • Reproducción

casos el varicocele es izquierdo y esto se debería a un aumento de la presión venosa determinada por la forma de desembocadura de la vena espermática en la vena renal. El concepto de varicocele como causa de infertilidad es muy discutido. En verdad existe suficiente evidencia para afirmar que el varicocele es causa de daño testicular. Esto se traduciría en una alteración de la espermatogénesis (con cambios diver­ sos en el espermograma), en una disminución del volumen testicular del lado afectado y a veces en do* lor testicular. Lo que aún se discute es sí el tratamien­ to del varicocele (quirúrgico) mejora el pronóstico de embarazo de la pareja. Las colisas postcsticuhres incluyen todas aquellas condiciones patogénicas que impidan el adecuado transporte de los espermatozoides o afectan la funcio* nalidad espermática una vez liberado el espermato* zoide de los tObulos seminíferos. Algunas de estas patologías generan el cuadro de azoospermia obs­ tructiva. Entre las de origen congénito la más característica es la ausencia congéníta de vasos deferentes (ACVD) que está ligada a mutación en, al menos, uno de los genes que codifican para la proteína CFTR (Cyslic Fibrosis Transmcntbrane Conductauce Regtihtor), direc­ tamente involucrada en la fibrosis quística (FQ). Estos pacientes presentan azoospermia; dado que el defec­ to es de transporte y no de espermatogénesis se en­ cuentra adecuada producción espermática en testículo; muchos de estos pacientes no tienen la manifestación pulmonar de la enfermedad. Las causas postesticuiares adquiridas incluyen la vasectomía, el daño quirúrgico accidental de los vasos deferentes, las infecciones seminales o infeccio­ nes de las glándulas anexas (próstata y vesículas seminales), el daño epididimario, la presencia de anti­ cuerpos antiespermáticos y el factor coital (disfunción sexual o baja frecuencia de relaciones sexuales). Findímente, en un importante número de hombres con infertilidad (aproximadamente 40% a 50%) no es posible conocer la etiología de las alteraciones seminales. Estos trastornos idiopáticos del semen pueden ser causados por distintos factores como; alteradores endocrinos producidos por la polución ambiental, estrés oxidativo o trastornos genéticos indetectables con los conocimientos actuales.

ESTUDIO DEL FACTOR M A SC U LIN O DE INFERTILID AD E xam en fís ic o Se debe realizar un examenfisicogeneral para valorar el grado de virilización. La mayor parte de los hombres con infertilidad presentan virílización adecuada pero en los casos de hdpogonadismo congérüto o adquirido puede observarse virilización deficiente: proporciones eunucoides (largo de "braza" mayor de 5 cm que la talla; la braza es la medida de punta de dedo medio a punta de dedo medio del otro brazo, con los bracos

extendidos hacia el costado), dismii^ución del vello corporal, aumento de la grasa troncal. Algunos datos clínicos generales permiten pensar en algunas anormalidades específicas, por ejemplo: si se encuentran trastornos respiratorios crónicos pen­ sar en obstrucciones de la vía seminal; frente a datos clínicos que orienten a anormalidades endocrinas pensar en hipopituitarismo o la presencia de trastor­ nos del campo visual que orientan a tumores de la región hipotálamo-hipofisaria; si existe hiposmia pensar en síndrome de Kallmann; la presencia de ginecomastia orienta a falla testicular congénita o adquirida (síndrome de Klinefelter, cirrosis, consumo de medicamentos o esteroides anabólicos, tumores productores de estrógenos). En el examen de ¡os genitales externos se pueden detectar hipospadias (que orientan en algunos casos a déficit de la virílización) o fimosis, entre otras altera­ ciones. Un hombre que presenta hipospadia y antece­ dentes de criptorquidia es probable que haya padeci­ do déficit parcial de virilización en su vida fetal, dado que ambas patologías se ven cuando existe disminu­ ción de la acción androgénica (hipogonadismos hipogonadotróficos o hipergonadotróficos congénitos). El examen del contenido escrotal es crítico en la evaluación de la infertilidad masculina. En el examen testicular se debe valorar el volumen (orquidometría), que se determina por comparación con un orquidómetro (valor normal entre 15 y 35 mL en el hombre pospuberal). Dado que los túbulos seminíferos ocu­ pan el 90% del volumen testicular, la alteración de la espermatogénesis se acompaña de una reducción del tamaño testicular. Es decir que un hombre con volu­ men testicular bilateral inferior a 15 mL (o < de 4 cm en su diámetro máximo) tiene probablemente un compromiso espermatogénico que se reflejará en dis­ minución de la concentración espermática o azoos­ permia; los pacientes con síndrome de Klinefelter se caracterizan por presentar volumen testicular muy bajo, de tamaño prepuberal (:S 4 mL) y de consistencia firme, con virílización completa o casi completa. Por otra parte, una disminución del volumen testicular unilateral sugiere patología específica de ese testículo (antecedentes de críptorquidia, varicocele, traumatis­ mos, orquitis unilateral). El aumento del volumen tes­ ticular puede confundirse con la presencia de hidrocele. Una disminución de la consistencia testicular pue­ de reflejar también menor espermatogénesis; un aumento de la consistencia puede reflejar inflamación testicular aún más si se acompaña de aumento de la sensibilidad; la palpación testicular permite detectar también tumores. En el examen de los epidídimos y de los conduc­ tos deferentes se puede detectar ausencia de éstos (ausencia congénita de vasos deferentes), procesos inflamatorios, tumoraciones (en general pequeños quistes epididimaríos). La evaluación de la presencia de varicocele debe realizarse con el paciente de pie. La temperatura del ambiente debe ser adecuada para evitar la retracción del escroto. El examen consiste en: a) visualizar pri­

El factor masculino de infertilidad mero el escroto para detectar la presencia de varicocele visible (grado III), b) tomar ambos cordes de espermatozoides/mL (valor normal de referencia de la Organiza­ ción Mundial de la Salud > 20 millones), es decir que cor\siguieron el embarazo aun con recuento espermático muy bajo. • La producción espermática es variable por lo que se aconseja solicitar siempre al menos dos esi>ermogramas con diferencia del al menos 15 días entre cada uno. • La posibilidad de emba razo depende de la sumatoria de los potenciales de fertilidad del hombre y la mujer. • Los resultados anormales suelen generar en la pareja la creencia de que la infertilidad es absoluta (esterilidad); es necesario aclarar con la pareja infértU este concepto. • El espermograma debe ser realizado por profesio­ nales y laboratorios especializados. No hay patentes de alteraciones del espermograma que sean especificas de cada patología. Las alteracio­ nes cuantitativas o cualitativas (oligospermia, astenos* permia, teratospermia) son sumamente inespecíficas. ■ Oligospermia: disminución en la cantidad de espermatozoides.

N

Astenospermia: disminución en la n^otilidad de los espermatozoides. Teratospermia; disminución en la cantidad de espernutozoides con fomias normales. La orientación es mayor cuando el parámetro en cuestión presenta una alteración franca. Por ejemplo, en cuanto al recuento espermático, la presencia de azoospermia orienta a falla testicular primaria u obs­ trucción de la vía seminal y ambas pueden tener un origen genético o adquirido, como hemos visto. Cuando la azoospermia se acompaña de valores bajos de testosteror\a con gonadotrofinas bajas o ir\adecua­

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damente normales nos orienta a falla hipotálamohipofisaría. La ausencia de espermatozoides móviles (0% o cercana a 0) orienta a algún trastorno genético como el síndrome de displasia de la vairxa fibrosa. Del mismo modo es importante distinguir entre las anor­ malidades mixtas de la morfología espermática (alta­ mente inespecífico) de aquellas en las cuales todos o la mayoría de los espermatozoides muestran un defecto único y uniforme, por ejemplo la presencia de cabezas pequeñas, que refleja ausencia de acrosoma, o las cabezas "en alfiler", que reflejan la ausencia de cabezas espermáticas. Si bien se trata de alteraciones específicas con un origen genético, son muy infre­ cuentes. El volumen seminal está dado principalmente por las vesículas seminales y secundariamente por la próstata. La presencia o ausencia de espermatozoides modifica poco el volumen del semen. En paciente con azoospermia obstructiva, el volumen seminal depen­ derá del sitio de la obstrucción: es normal en el caso de obstrucciones proximales (a nivel de epidídimos o conductos deferentes) y bajo en compromisos distales (vesículas semir\ales o conductos eyaculadores). Dada la alta prevalencia de infecciones seminales asintomáticas en pacientes con infertilidad, es acon­ sejable solicitar cultivos para gérmenes comunes, M\/cop¡asmn y Chhniyidin trachomatis. La causa de error más frecuente en la interpretación de los culti­ vos microbiológicos es la presencia de flora uretral normal y colonizantes transitorios. Por esto se sugie­ re investigar la presencia de gérmenes comunes y micoplasmas en primer chorro de orina y semen. Se considera el semen positivo cuando el recuento de colonias es 2 1 log con respecto al conteo de la orina de la primera porción. Chiamydifí trachomatis es un patógeno intracelular obligado por lo que es necesa­ rio investigarla en muestras con alta celularidad como por ejemplo un hisopado uretral. La presencia de leucocitospermia ( ¿ a l millón de leucocitos/mL) orienta con más fuerza a descartar una infecciótt. La presencia de anticuerpos antiespermáticos para investigar el factor inmunológico se evalúa mediante la técnica Mar Test o de hiniutwbeads. Otras pruebas seminales pueden consultarse en el capítulo "Labo­ ratorio de reproducción". Será necesario solicitar el laboratorio hormonal cuando exista oligospermia (bajo recuento espermá­ tico), azoospermia o signos y síntomas de hipogonadismo. En el caso de oligospermia o azoospermia es de utilidad el dosaje de FSH e inhibina para enten­ der el origen y grado de compromiso del daño espermatogénico. La FSH se encontrará elevada y habrá disminución de la inhibina, en caso de falla testicular primaria particularmente cuando esta falla es moderada a grave. Si existen signos y/o síntomas de hipoandrogenismo es necesario medir ambas gonadotrofinas, testosterona y eventualmente pro­ lactina (PRL). El estudio con ecografía-DoppIer de los vasos espermáticos permite documentar el varicocele y evaluar el grado de reflujo. Es aconsejable solicitar que la evaluación se realice con el paciente acostado y

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Edad fértil • Reproducción

de pie, para valorar adecuadamente el grado de varictKele y de reflujo. Estudios básicos: •Espermogramd •Cultivos •Ecografía con Ooppter testicular •Laboratorio hormonal.

Se realizarán estudios de cariotipo o de biología molecular cuando exista sospecha de factor genético: azcospemiia u oligospermia grave, antecedentes familiares de infertilidad, aborto recurrente, FSH ele­ vada, etc. En todos los casos el estudio genético se hará cuando no exista otra causa demostrable para estos trastornos.

TRATAMIENTO DEL FACTOR M ASC ULINO DE INFERTILIDAD El tratamiento dependerá de la etiología del pro­ blema: • Los hombres con hipogonadismo hipogonadotrófico congénito o adquirído pueden ser tratados con gonadotrofinas que estimulan la producción de testosterona y la espermatogénesis. Si el origen del hipogonadismo es una elevación de la prolactina, deberá estudiarse el origen de ésta y tratarla de acuerdo con su etiología. Las hiperprolactinemias idiopáticas o las asociadas a prolactinomas (micro o macro) se tratan habitualmente con agonistas dopaminérgicos (cabergolina). • A los hombres con azoospermia no obstructiva u oligospermias graves, se les deber ofrecer estudio del caríotipo y de las microdeleciones del Y. Para cual­ quiera de las etiologías de falla testicular primaría (congénita o adquirida, incluido el síndrome de Klinefelter) en pacientes azoospérmicos, la posibili­ dad de encontrar espermatozoides por biopsia testi­ cular es de aproximadamente 50%. Si se enaientran espermatozoides móviles en la biopsia se puede proceder con una técnica de reproducción asistida. En los casos de falla testicular primara no es posible estimular la espermatogénesis con gonadotrofinas. • El varicocele es de resolución quirúrgica. Aún se discute si la cirugía del varicocele aumenta la tasa de embarazo en relación con pacientes no operados. Los estudios más importantes publicados muestran resultados contradictorios entre sí. Hasta que exista mejor evidencia es recomendable realizar una ade­ cuada selección de la población con indicación qui­ rúrgica. Lamentablemente no existen datos clínicos o de estudios complementarios que permitan prede­ cir cuál es el paciente que mejorará el espermograma luego de la cirugía, pero se aconseja ta cirugía del varicocele en pacientes con infertilidad cuando se conjugan las siguientes condiciones:

o Presencia de varicocele clínico (palpable), o Cumplir con los criterios de infertilidad (más de 12 meses de búsqueda). o Parámetros seminales anormales no explicables por otras etiologías (en, por lo menos, dos espermogramas). ® Pareja femenina sin trompas obstruidas, dado que ante una obstrucción tubaria se indica un método de reproducción asistida (F1V= fecun­ dación in vitro o ICSIs: inyección intracitoplasmática del espermatozoide) para lo cual tal vez no sea necesario mejorar el espermograma mediante cirugía del varicocele. No hay que esperar cambios inmediatos del semen luego del tratamiento ya que se considera que el espermograma puede tardar hasta dos años en mejorar luego de la cirugía de varicocele. En gene­ ral, esta mejoría se observa entre 6 y 12 meses tuego de la cirugía. Las infecciones seminales por gérmenes comunes se tratan de acuerdo con el resultado del antibiograma. En el caso de infecciones por micoplasmas o clamidias se aconseja realizar tratamiento inicial a ambos miembros de la pareja y en general se elige el tratamiento con doxiciclina. La presencia de factor inmunológico (anticuerpos antiespermáticos) es pasible de tratamiento con glucocorticoides en alta dosis en esquema continuo o cíclico, aunque se debe advertir al paciente sobre los posibles efectos adversos, antes de iniciar el tra­ tamiento. En pacientes con contraindicación para la corticoterapia o que eligen no recibirla, el méto­ do ICSI es recomendable para el tratamiento del factor irununológico. Los hombres con azoospermia de origen obstructi­ vo pueden ser derivados al urólogo para corrección quirúrgica. En caso de que la corrección quirúrgica no sea posible pueden extraerse espermatozoides del testículo o aspirarlos del epidídimo (dependien­ do del sitio de la obstrucción) para realizar una téc­ nica de reproducción asistida. Fertilidad Asistida de Alta Complejidad (véase capíhilo "Técnicas de reproducción asistida"). El méto­ do ICS! (inyección intracitoplasmática de esperma­ tozoides) constituye un gran avance en el tratamien­ to del factor masculino de iníertilidad, particular­ mente en los casos graves. El ICSI puede realizarse con cualquier espermatozoide vivo. Está indicado cuando el paciente presente muy bajo recuento espermático (< de 1 millón de espermatozoides/mL luego de las técnicas de mejoramiento del semen), cuaiKlo la morfología por criterio estricto sea ^ a 4% o con menos del 5% de espermatozoides móviles rápidos. También está indicado cuando hubiera fallas de fecundación por FI\' o frente a la presencia de un alto título de anticuerpos antiespermáticos. Puede utilizarse la técnica de fecundación in vitro (FIV) convencional con desórdenes del espermogra­ ma menos graves. En los pacientes con obstrucción del tracto genital se pueden extraer espermatozoi­

El factor masculino de infertilidad des del teslículo o del epidídimo. En los casos de €i2t>ospermia por falla testicular primaria de cual­ quier origen se puede realizar biopsia para la recu­ peración de espermatozoides lesticulares.

CRI0PRE5ERVACIÓN DE SEMEN La congelación de semen es una técnica implemen* lada desde hace muclH>s años tanto en medicina como en veterinaria, con el objetivo de almacenar esperma­ tozoides para que luego sean utilizados en una técni­ ca de reproducción asistida. En el campo de la medi­ cina ha sido utilizado para situaciones especiales: - Paternidad diferida en el caso de que deban reali* zar algún tratamiento que pudiese afectar su fer* tilidad (p. ej., quimioterapia, radioterapia, cirugí­ as genitales); se criopreservan muestras de semen antes de los tratamientos para su uso en un futu­ ro. - En pacientes que ingresan en un programa de reproducción asistida y desean tener almacenada una muestra de semen por temor a no poder obtenerla el día del procedimiento de alta com­ plejidad. - Criopreservación de espermatozoides de testícu­ lo o de epidídimo en pacientes en quienes se efec­ túa una recuperación de espermatozoides de estas zonas para realizar una tánica de reproduc­ ción asistida.

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CONCLUSION • La infertilidad afecta aproximadamente al 15% de las parejas y el factor masculino está presente en las dos terceras partes de los casos. • Las trastornos masculinos de infertilidad pueden ser congéniti>s o adquiridos y pueden deberse a distintos mecanismos íisiopatológicos que aíectan tanto la estimulación de la espermatogénesis (cau­ sas pretesticulares), la actividad testicular (causas testiculares) así como la funcionalidad y el trans­ porte espermático o del líquido seminal (causas postesticulares). • Aun así, en el SO‘X>de los casos no es posible esta­ blecer el origen del trastorno del espermograma. • La investigación del factor masculino y del femeni­ no debe ser simultánea. • El tratamiento dependerá de la etiología del pro­ blema. Los métodos de reproducción asistida de alta complejidad se utilizarán cuando el paciente presente muy bajo recuento espermático, cuando la morfología por criterio estricto sea menor de 4%, cuando exista un compomiso grave de la movili­ dad espermática, frente a la presencia de anticuer­ pos antiespermáticos o frente al diagnóstico de alteraciones idiopáticas del espermograma que no respondan a tratamientos empíricos. En los pacien­ tes con azoospermia obstructiva o no obstructiva pueden obtenerse espermatozoides del epidídimo o testículo, de acuerdo con el caso y proceder con la técnica de ICSI.

CASO CLÍNICO 23-1 Un paciente de 32 aAos consulta por infertilidad de dos años de evolución. En dos espcrmogramas distintos o b te ­ nidos con 20 días de diferencia presenta oligospermia grave (< 5 millones de espermatozoides/mU, con disminu­ ción de la movilidad espermática (astenospermia) y dismi­ nución del porcentaje de espermatozoides con formas normales (teratospermia). Nuestro paciente no presentaba antecedentes familia­ res de infertilidad. Tampoco refería antecedem es persona­ les de criptorquidia. orquitis uriíana o de o tro origen, trau­ matismos testiculares, infecciones venéreas o trastornos urinarios o prostéticos. No referia cirugías. No fuma ni pre­ senta consumo excesivo de alcohol ni de medicamentos. En su trat>ajo no tiene exposición a tóxicos ni al calor. La frecuerKía coital es de 2 a 3 veces por sem ana. Su pareja, de 28 años, menstrua regularm ente y se encuentra en estudio por infertilidad. En el examen físico presenta índice de masa corporal normal con hábito eugonádico. No se d etecta ginecomastia y presenta genitales externos normales a la inspección. En la palpación escrotal con el paciente acostado se encuentran ambos testículos de form a cor^ervada con dis­ minución leve de la consistencia del testículo izquierdo. La orquidometría arroja volumen testicular derecho de 1S m i e Izquierdo de 10 mL (normal 2 a 15 mL). Se palpan epídídimos y cornluctos deferentes norrrtales. Con el paciente

de pie se encuentra varicocele grado II (es decir, palpable sin maniobra de Valsalva). Como dijimos al comienzo, el paciente presentó oligospermia grave en dos espermogramas (1 y 0.5 millones/mL respectivamente). Esto puede deberse a una falla parcial inespecífica de la esperm atogénesis o a un cuadro otKtructivo parcial. El volumen seminal fue normal, lo cual nos aleja de pensar en factor obstructivo distal. Los dosajes hormonales mostraron niveles normales de testosterona, LH normal pero FSH ligeram ente elevada. La ecografía Ooppler de vasos espermáticos informó la presencia de varicocele izquierdo grado II con reflujo moderado, confirmarKlo el hallazgo palpatorio. Los resultados de la evaluación de la pareja fueron nor­ males. Se realizó al paciente un estudio de cariotipo que fue normal. Luego se solicitó et estudio de las microdeleciones del cromosoma Y. que fue p o s itiv o p ara una d e le c ió n e n Un paciente de 32 años consulta por infertilidad de dos años de evolución. No tiene anteceden­ tes personales ni genitales de importancia. Al examen físico presenta volumen testicular de 3 mL bilateral y antecedentes de ginecomastia pubcral persistente. En dos espermogramas distintos se observó azoospermia, y los valores de FSH son elevados. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Azoospermia de origen obstructivo. b) Síndrome de Kallmann. c) Hipogonadismo hipergonadotrófico adquirido. d) Síndrome de Klinefelter. Rta: d. Por azoospermia y disminución del volumen testicular deducimos la falta de espermatogé­ nesis. Las gonadoh-ofinas elevadas y la alteración de los caracteres sexuales secundarios hacen pensar en transtom o no adquirido. 3 - Si el mismo paciente presenta antecedentes de orquitis urliana bilateral a los 18 años de edad, ¿cuál de los diagnósticos anteriores es el más probable? Rta: c. En este caso sí pensam os en una causa adquirida.

El factor masculino de infertilidad

225

4 • Un hombre de 28 años consulta por infertilidad de 2 ^ años de evolución. En el examen físico se encuentra varicocele izquierdo grado 3, volumen del testículo derecho 25 mL y del izquierdo 15 mL. Los espermogramas (tres muestras) muestran entre 10 y 20 millones de espermatozoides por mL, con compromiso moderado de la motilidad y morfología. El perfil hormonal es normal. Su esposa, de 32 años, presenta síndrome de ovarios poliquísticos con buena respuesta a la esti­ mulación ovárica e histerosalpingografía normal. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado? a) Cirugía del varicocele. b) Fecundación in vitro. c) Estimulación de la espermatogénesis con gonadotrofinas. d) Tratamiento em pírico de la alteración semina). Rta: a. Una de las condiciones para la cirugía era que la mujer tuviera las trompas permeables con la posibilidad de hacer alguna técnica de reproducción asistida de baja complejidad.

5 * ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado en un paciente que desea procrear y presenta azoosper* mia con el antecedente reciente de hipogonadismo secundario a cirugía de un adenoma de hipó­ fisis no funcionante? a) Fertilidad asistida de alta complejidad luego de biopsia testicular. b) Testosterona intramuscular en dosis altas. c) Estimulación gonadotrófica. d) Cabergolina. Rta; c. El reemplazo hormonal exógeno del nivel afectado. V

BIBLIOGRAFIA Btiasin S. Approach (o the infertile man. j Clin Endocrínol MelAb 2007.-92:1995-2004. Dohie GR, Ceo a las 14 semar>as. Legrado (huevo muerto y retenido) 1998. Antecedentes familiares; madre, un aborto espontá­ neo; luego un em barazo a término. Antecedentes personales: no relevantes. Historia gine* cológica normal. RM; 4-30. Examen fisico y control ginecológico: dentro de pará­ m etros normales. Después de darle un detallado asesoram iento a la pareja y aconsejarle anticoncepción hasta com pletar la evaluación, usted diagnostica:

Dos abortos tspcrádicos: propone evaluar a la pare­ ja en caso de que ocurra una tercera pérdida gestacional. b) A borto recurrente primario: solicita cariotipo fem e­ nino, perfil hormonal basal. ecografía ginecológica, histerosalpingografia, anticoagulante lúpko y anticardiolipina, estudio de histocompatibilidad, trom* bofilias y cultivo cervical. c) Aborto recurrente secundario: solicita cariotipo de la pareja, perfil hormonal basal, ecografía ginecológica, histerosonografía, anticoagulante lúpico. ticardiolipinas, evaluación de trombofílias y cultivo cervical. a)

Respuesta correcta: c Se trata de aborto recurrente secundario porque la paciente tenia el antecedente de un primer em barazo evolutivo. A pesar de que clásicamente ha sido definido el aborto recurrente com o la pérdida de tres o más embarazos, actualm ente se justifica dar el diag­ nóstico y com enzar la investigación correspondiente a par­ tir de la pérdida cortsecutiva de dos embarazos. En la entrevista inicial, después de realizar una detallada histo­ ria clinica, deben solicitarse: cariotipo de la pareja, perfil horm onal basal, ecografía ginecológica, histerosonografía o histerosalpingografia, anticoagulante lúpico, anticardiolipinas (IgG e IgM), anti p2-giucoproteína t (IgG e IgM), estudio de trombofílias (algunos consideran solicitarlo después de la evaluación de los antífosfolípídos. si éstos son negativos) y cultivo cervical. El estudio de histocompa* tibilidad se solicita eventualm ente después de haber des­ cartado los otros factores. La pareja trae los resultados de los estudios: Cariotipo de la pareja: 46XX, 46XY. Perfil horrrtonai basal: LH: 2.8 mUI/mL, FSH: 4,6 mUI/mL, Prol: 16 ng/mL TSH ultrasensible: 2,5 uUI/mL, T 3 :1 ng/mL, T4:8 ug/mL. Prog (día 22): 11 ng/mL.

Ecografía ginecológica: Se observa cavidad uterina que a nivel del fondo se encuentra dividida en dos hemicavidades, com patible con útero arcuato o útero bicorne; anexos con microfolkulos. Histerosalpingografía: d efecto de relleno al nivel del fondo com patible con útero arcuato o útero bicorne. Cultivos para clam ldia, Mycoplasma, ureaplasma, estreptococo p hemolítico: negativos. VORL: negativa. Evaluación de anticuerpos antifosfolipidicos: • A nticoagulante lúpico: negativo. • Ac. anticardíolipina: IgG: +débil; IgM: negativo. • Ac. anti P2-glucoproteína I (IgG e IgM): negativo. Usted índica: a) Repetir evaluación de Ac. anticardiolipina en 12 semanas. b) Realizar resonancia magnética (RM) para comple­ mentar el diagnóstico. c) Continuar con la investigación del factor aloinmunitario. d) a y b son correctas. Respuesta correcta: d. La RM inform ó imagen com patible con útero arcuato. La segunda determinación de los Ac. anticardiolipina des­ pués de 12 semanas ratificó la positividad de la IgG, en títulos altos. Usted sugiere: a) Realizar cirugía transhisteroscópica para corregir malformación uterina. b) Autorizar búsqueda de embarazo y realizar trata­ m iento con ácido acetiisalícflico y heparina, a partir de la prueba de ^HCG continuando en forma ininterrumpida hasta finalizar la gestación y conti­ nuar con anticoagulación en el puerperio. Indicar ácido fótico 1 mg/dla preconcepcíonal. c) Autorizar búsqueda de embarazo e indicar ácido fólico 1 mg/dia y AAS. 100 mg/dia hasta finalizar el primer trimestre. d) a y b son correctas. Respuesta correcta: b. El útero arcuato no suele afec­ tar el desarrollo del em barazo; no se ha dem ostrado el beneficio de su corrección. El tratam iento que si ha dem ostrado mayor eficacia en pacientes con síndrome antifosfolipídico ha sido la com binación de aspirina con heparina. Si bien esta paciente no se ajusta estrictam ente a la definición de síndrome antifosfolipídico -p u esto que tien e el an teced ente de dos abortos y no tres-, en nues­ tro medio, la indicación habitual es indicar el tratam iento com binado. En estas pacientes, con el tratam iento combi­ nado, la chance de tener un nacido vivo puede ser supe­ rior al 85% .

C

# 234

Edad fértil • Reproducción

AU TO EVA LU A C IÓ N ># 28. Menarca: 13 años. Hirsutismo no. Galactorrea no. Talla: 1.60 m. Peso; 60 kg. BMI: 23,4. A ntecedentes quirúrgicos no. A ntecedentes personales: enferm edad pelviana infla­ matoria (EPI) hace tres años y medio. Lab: FSH 7. LH S. PRL 20. TSH ultrasensible 1.S, E2 SO. Cultivo positivo para clamidia. Tratamiento con vibramicina 14 días. Cultivo posterior negativo. Kisterosalpingografia (HSG): cotte negativo bilateral. Ecografía transvaginal: ambas ¿reas anexiales presen­ tan imágenes tubulares eco-negativas de 4 cm en la trom ­ pa izquierda y otra de 2 cm en la trompa derecha, com pa­ tibles con hidrosálpinx bilateral. Serotogías negativas. Esposo 31 años, sin antecedentes de Importancia. Espermograma normal. Concentración: 30 millones por mL, G3 25% . Percoll 35 millones, Kruger 18. ¿Qué estrategia le propondría usted? ¿Indicarla un FIV directam ente por factor tuboperitoneal o resolverla primero el hidrosilpinx? Se realizó laparoscopia: salpinguectom fa derecha. Salpingostomia izquierda. El objetivo fue resolver el hidro­ sálpinx ya que se ha dem ostrado el efecto deletéreo del líquido allí acumulado sobre el proceso implantatorio. Se realiza FIV por factor tuboperitoneal. Inducción ovulación; - Anticonceptivo ciclo previo • FSHr 200 Ul día •GnRH ant 0,25 día tres dias (folículo mayor de 14 mm) • HCG con dos folículos de 18 mm Punción aspiración ovocitaria (TVA) 10 ovocitos. Tasa fecundación 8 0 % . EX dos em briones clase IV. Criopreservación de tres embriones. Embarazo. Parto eutócico.

Recién nacido vivo, sexo masculino, 3.000 g, Apgar 9-10. Capurro 40 semanas. Al año se descongelan los embriones. Preparación end om etrial con e stróg en o y progesterona. ET dos embriones. Se obtien e embarazo. Parto eutócico. Recién nacido vivo, sexo femenino. 4000 g. Apgar 8-10, Capurro 38 semanas. C aso 25-2 32 años. Farmacéutica. Esterilidad matrimonial de un año y medio de evolución. Mertarca: 13 años. FUM; 7-3-8. Ritmo menstrual: 6-28. Hirsutismo no. Galactorrea no. Talla: 1,70 m. Peso: 60 kg. eMI; 25. Antecedentes; ninguno de importancia. Lab; FSH 9. LH 6. Prl 18. TSH ultrasensible 2, E2 40 ATPO negativa. Cultivo negativo. HSG normal. Serologias negativas. Ecografía transvaginal normal. Esposo Antecedentes: criptorquidia. Operado a los 6 años de edad. Espermograma: concentración 10 millones por mL. G3 5% . Percoll 1 millón, Kruger 1%. Se realiza ICSI por factor masculino grave. Inducción ovulación; • Anticonceptivo ciclo previo • FSHr 200 Ul día - GnRH ant 0.2S día tres días (folículo mayor de 14 mm) • HCG con dos folículos de 18 mm Punción aspiración ovocitaria (TVA) 10 ovocitos. Tasa fecundación 50% . ET dos embriones clase IV. Criopreser­ vación de dos embriones. Embarazo. Cesárea abdominal a las 39 semanas por falta de pro­ gresión. Recién nacido vivo, sexo fem enino, 4.000 g, Capurro 39 semanas, Apgar 9*10.

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Edad fértil ♦ Reproducción

AUTO EVALUACIÓN 1 * Enumere cinco causas de incremento en la prevalencia de esterilidad en la población. 2 • Defina técnicas de reproducción asistida. 3 • Requerimientos indispensables para indicar una inseminación intrauterina. 4 • Indicaciones de lUl. 5 - Requisitos necesarios para realizar FIV-ET. 6 - Indicaciones de FIV-ET. 7 - ¿Cuáles son los riesgos de una fecundación asistida? 8 * Enumere los medicanientos disponibles para hiperestimulación ovárica en fecundación asistida de alta complejidad 9 - ¿Por qué es necesaria la criopreservación de embriones? 10 • ¿Se realiza en nuestro país ovodonación?

BIBUOGRAFlA Cenlro de Control de Enfermcdadesi (COC). Rccomm«itdAlk'ms flnd reports. Augusi 4. 2006 vol 55 N" R R ll. Guías de la Socicdad Amcriciiiw de Medicinn Reproductiva (ASRM). Artificial inseminaiion with husband's sperm. IVF and CIFT: A Guido lo As$isted RvpitkUictive Techno­ logies. Kruger TF. Van Der Z, Kempcrs RD. AdvaiKes in fertilily studies and repruductive medicine IFFS, 2007.

L

Normativas. Revista Reproducción. Sociedad At]gentina de Medicina Reproductivo (5AMER). Octubre 2006; 21(2). Proyecto de ley para regulación de las tHiII Interamcricaiw; 2002.

CAPÍTULO

Laboratorio de reproducción LABORATORIO DE ANDROLOGÍA E sperm ogram a X

......... ..

:

D ife re nte s técr>icas d e m é jb rá m íé n tó y r'^'> 3j» ■'■• fe cu pe ra cióñ e sperm áttca-\' ':=?•''••VUS''.'

Estudios fu n cio n ales Estudio de m icroscopía electró n ica' LABORATORIO OE REPROPUCOÓN AStSTipÁ B aja com plejidad A lta com BlBUOGRAFiA AÜTOEVALUAaÓN

.

LABORATORIO DE A N D R O LO G IA E sperm o g ra m a El análisis del semen es una de las pniebas que integra la balería básica de estudios de la pareja estéril. El semen se estudia desde el punto de vista físico o macroscópico, microscópico y citomorfológico.

Estudio fís ic o o m acroscópico Para una correcta evaluación del semen, es necesa­ rio tener en cuenta estrictas normas en la obtención de la muestra. Para estudios diagnósticos o para fines terapéuticos deben ser obtenidas por masturbación en un frasco estéril. La muestra del^ ser entregada al laboratorio dentro de la hora de obtención, preser* vando la temperatura corporal, 37 "C, no usar profi­ láctico común, tener una abstinencia sexual de dos a cinco días e individualizarla con nombre y apellido. El semen humano está compuesto de dos partes: los espermatozoides y los distintos tipos celulares por una parte y el plasma seminal por otra.

OBJETIVO • Detallar los procedimientos básicos de las técnicas de rutina que se realizan en el Laboratorio de reproducción con finalidad diagnóstica y terapéutica en parejas con trastornos de la fertilidad.

Recién emitido, éste es un fluido viscoso, blanco* grisáceo, que se coagula inmediatamente y se vuelve a licuar entre los 5 y 60 minutos. Los espermatozoides quedan atrapados dentro de una red para volver a liberarse cuando el semen se licúa. El estudio físico o macroscópico de la muestra ana­ liza las siguientes características: apariencia, volu­ men, licuefacción y viscosidad, aspecto, olor, pH. El volumen es uno de los parámetros más constan­ tes en el eyaculado. Valores dispares pueden obtener* so, variando el período de abstinencia sexual, de uno a cuatro días. La licuefacción de un semen normal se produce en aproximadamente 30*60 minutos a temperatura ambiente. La existencia de pequeñas hebras transpa­ rentes de secreción vesicular iixdicaría la existencia de fallas a nivel de las enzimas prostéticas encargadas de la licuefacción del semen. La viscosidad se refiere a la fluidez de toda la muestra; las muestras con viscosidad aumentada muchas veces se deben a infecciones de las vesículas seminales y en el caso de observarse una viscosidad muy diluida y mucho volumen generalmente se está en presencia de una oligozoospermia grave o una azoospermia.

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Edad fértil • Reproducción

El aspecto del eyaculado se valora según su color, opacidad/lransparencia y presencia de cuer­ pos mucosos o gelatinosos. E! semen humano es normalmente un líquido homogéneo opalescente de color blanquecino-amarillento. Si la muestra está contaminada con sangre su color varía de un rosado claro a oscuro, según la concentración de hematíes. El semen es menos opaco cuando contiene una concentración baja de espermatozoides. El estudio rutinario del olor del senxen no es de gran utilidad; sin embargo si el semen tiene un olor intenso, esto deberá ser infomiado. El pH normal en un eyaculado oscila entre 7,2-7,S. Valores mayores de 8 nos podrían indicar una altera­ ción prostática, de las vesículas seminales o del epidí* dimo, si tenemos en cuenta que la secreción prostática tiene un pH ácido y el de las vesículas seminales es alcalino.

¡nicroscópico del setucu Este estudio evalúa la concentración, movilidad y aglutinación de los espermatozoides, como también la presencia de otros elementos celulares, como leuco­ citos o células germinales inmaduras, y también la morfología espermática. Para la ob^rvación de la muestra se coloca una gota de semen, previamente bien mezclada y licuada, en un portaobjeto y cubreobjeto limpio y calentado a 37 X . Esta preparación se lee inmediatamente antes de que se seque y de esta manera se liace una obser­ vación global de la muestra, atendiendo a concentra­ ción aproximada, presencia o no de aglutinación y grado de movilidad espermática. La concentración, se expresa en: - espermatozoides/mL •espermatozoides en eyaculado total - otras células/mL. Con respecto a la movilidad, éstas se dividen en: • íormas móviles de grado 3 .................. % - formas móviles de grado 2 .................. “« - formas móviles de grado 1 .................. % - formas inmóviles

..................

La movilidad de grado 3 corresponde a las que presentan un movimiento vivo y rectilíneo. La movilidad de grado 2 corresponde a las que presentan una lenta progresión hacia adelante. La movilidad de grado 1 corresponde a aquellas con movimiento "in situ", es decir, sin progresión. La aglutinación de los espermatozoides móviles es uno de los signos que indican la presencia de anticuerpos antiespermatozoides. Para decir que hay aglutinación, tenemos que encontrar focos o zonas con más de 10 espermatozoides que permane-

F ig . 26>1. Morfología de los espermatozoides.

cen unidos. Hay que referenciar el ti¡>o de unión: cabeza-cabeza, cola-cola o cabeza-cola. En caso de observación se realizan las pruebas de aglutinación e inmovilización.

Estudio citom or/ológico Vitalidad espermática: esta técnica se realiza para diferenciar los espermatozoides que tienen su mem­ brana dañada (muertos) de aquellos que la tienen en buenas condiciones. La eosina Y, que es un colorante, penetra a través de las membranas de los espermato­ zoides muertos, tiñéndolos de rojo, mientras que los vivos permanecen sin colorear. Morfología: la morfología es uno de los factores más fiables en el pronóstico de la fertilización (fig. 26-1). Han sucedido cambios importantes en la eva­ luación de la morfología de los espermatozoides. La interpretación del rango de las formas normales ha cambiado en lo últimos años. Kruger (1987) sugirió un método para estudiar la morfología espermática, que se basa en criterios estrictos. Este método consi­ dera que el valor mínimo normal en una muestra es de 14% de los espermatozoides formados. Respecto de la morfología espermática en seres humanos nunca se observa el 100% de normalidad. Algunos autores sugieren que hay una incidencia importante de alx>rtos en pacientes con alto porcenta­ je de formas amorfas. Las células que se encuentran presentes en el semen son: linfocitos, polimorfonucleares, células epiteliales, glóbulos rojos.

D ife re n te s té cnicas de m e jo ra m ie n to y re cu p e ra ció n e s p e rm á tica Para lograr recuperar una concentración de esper­ matozoides adecuada se utilizan las técnicas de recu­ peración sxviiiMip y/o gradientes de densidad de Percoll; éstas se realizan en el laboratorio de andrología, donde se logra obtener la separación de los mejo­ res espermatozoides móviles (G3 + G2).

Laboratorio de reproducción

Estas técnicas tienen conx) finaiiddd eliminar el plasma seminal del eyaculado y seleccionar los espermatozoides con mejor movilidad.

Swim-up Esta técnica de selección se basa en el principio de C|ue solamente los espermatozoides móviles son capa­ ces de migrar al sobrenadante. Técnica; •Se lava el eyaculado con medio nutriente y se cen­ trifuga. •Se descarta el sobrenadante, dejando el sedimen­ to que se forma. • Se añade medio lentamente, sin separar el sedi­ mento del fondo del tubo. - Se deja el tubo en la incubadora durante 45 minu­ tos a 37 “C con una inclinación de 45“ para facili­ tar el ascenso de los espermatozoides. - Posteriormente recuperamos el sobrenadante, donde encontraremos los espermatozoides mó­ viles. - Luego se realiza el conteo de los espermatozoides recuperados.

Gradientes de deiisidnd de Percoll Sólo los mejores espermatozoides podrán vencer la dificultad de atravesar los gradientes de densidad y llegar hasta el fondo det tu t¿, donde serán recogidos. Técnica: •Se coloca en el fondo de un tubo cónico 1 mL del gradiente de 90'^o y lentamente se agrega 1 mL del gradiente de 45%, quedando las capas bien diferenciadas. • Se realiza una centrifugación a una velocidad determinada; así se logra que los mejores esper­ matozoides móviles atraviesen los gradientes, formando un sedimiento. • Se retira el sedimiento y se lo coloca en un tubo limpio, se lava, se descarta el sobrenadante y finalmente se resuspende en medio enriquecido, para luego ser transferido. ■Se realiza el conteo de los espermatozoides que se van a inseminar. Luego se informa en el espermograma la recupera­ ción espermática; de esta manera el médico cuenta con un diagnóstico completo, para su futura indica­ ción clínica.

L av ad o y concentración del semen (para el ca so de olig ozoosperm ia grave o azoospertnia) Hay muestras de semen que se presentan en el laboratorio que contienen bajo número o ausencia de espermatozoides en su eyaculado. Estas muestras no

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pueden ser tratadas como un semen normal y pi^r su patología no se les puede realizar una recuperación espermática por medio de gradientes; entonces para entregar un buen diagnóstico es necesario procesar la muestra, realizando un lavado con el medio nutrien­ te y coiKentrar la muestra de tal manera que se pueda leer totalmente bajo microscopio, haciendo una lectu­ ra total en el conteo de espermatozoides. Este diagnóstico le da al médico la oportunidad de que el paciente pueda entrar en un programa de re­ producción asistida sin que se realice una biopsia tes* ticular. Teniendo en cuenta que no podemos hablar de valores normales cuando nos referimos al semen, sino de valores de referencia, a continuación veremos los valores propuestos por la Organización Mundial de la Salud (cuadro 26-1). Según los valores se clasifica la muestra en: - Normozoospermia • Oligozoospermia; disminución en la cantidad de espermatozoides •Astenozoospermia: disminución en la movilidad - Teratozoospermia: disminución en la cantidad de formas normales - Oligoastenoteratozoospermia: combinación de las últimas tres opciones - Azoospermia: ausencia de espermatozoides •Aspermia: ausencia de volumen seminal. E stu d ios fu n c io n a le s Los estudios importantes para evaluar la fertilidad de un hombre son;

Prueba de la supervivencia esperm ática Evalúa la superx'ivencia espermática después de 20 horas de realizar la recuperación espermática por

C u a d r o 2 6 - 1 . V alo re s r e fe re n c ia d e la O rg a n iz a ció n M u n d ial d e la Salu d (OM S) Volumen CokK Aspecto pH Licuefacción Concentrdci6n/(rL Concentradón/cétulas total Leucocitos MovHidad^otal Movilidad G3 Movilidad G2 Morfología Pruet» de anticuerpos anttespermatozoide (AAE) Cinc (total) Ácido cítrico fructosa (toial) Fosfatasa ácida (total)

i 2 mi ¿marillento*grisáceo-blanquecino opaco 7.2-8 >30* 2 20 X 10.6 £ S x 10.6 S 1 X 10.6 50% 25% 25% 14% i 10%

2.4 pmol 52 ^imol 200 U 13 ^mol

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Edad fértil • Reproducción

medio lie los gradientes y equilibrando líi conceiUrcÍto preovulatorio: se caracteriza por presentar abundante cumulus oophorus fi­ lante y la corona radiata bien expandida (fig. 26-2). • M I ovocito inmaduro: se caracteriza por el cumulus oophorus menos abvmdante y la coro­ na radiata más apretada (fig. 26-3). • VG (vesícula germinal): se caracteriza por pre­ sentar muy poco y apretado cumulus oophoms y la corona radiata muy adherida (fig. 26-4). • ZPF (zona pelúcida fracturada): se identifican como coronas radiatas incompletas y desestruc­ turadas; éstos son ovocitos con la zona pelúcida rota que han perdido el citoplasma. • Ovocitos degenerados o atrésicos: se caracteri­ zan por tener poca cantidad de cumulus oopho­ rus, la corona radiata totalmente desestmchjrada y citoplasma oscuro y deforme (fig. 26-5). - Luego de 2-4 horas, el tiempo en que pueden madurar algunos ovocitos, se realiza la insemina­ ción por FIV o ICSI (veáse cap. 25), previa prepa­ ración de la muestra de semen, por medio de las técnicas de recuperación espermática, que ya se mencionaron. Este día se considera DO (día 0)

Prueba d e naranja de acridina Evalúa si el DNA es normal o desnaturalizado. La presencia de alteraciones nucleares podría ser una de las causas de infertilidad masculina.

Prueba de reacción ncrosóniica Evalúa los cambios del acrosoma en los esperma­ tozoides.

H ibridación in sitn (FISH) En la actualidad, la genética es un área de impor­ tancia clínica, ya que se encuentra ampliamente rela­ cionada con otras disciplinas. Las técnicas de hibri­ dación molecular consisten en la utilización de pequeños fragmentos conocidos de ácidos nucleicos, llamados sondas, que permiten detectar secuencias de nucleótidos o determinados genes en una mues­ tra problema.

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F ig . 2 6 *2 . Ovocito preovulatorio en M2.

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HIPOTIROIDISMO -6‘. ' TIROIDES Y REPRODUCCIÓN HORMONAS TIROIDEAS Y HLlESO . CASOCLiNICO AUTOEVALUAOÓN , BIBLIOGRAFÍA

OBJETIVOS •.1

• Comprender la fisiopatoiogía de las alteraciones de la secreción de prolactina y de las hormonas tiroideas. • Relacionar las alteraciones fisiopatológicas con la expresión clínica de estos trastornos. • Identificar la etiología del trastorno hormonal a partir de la sintomatología y los resultados de los exámenes complementarios. • Reconocer la necesidad o no de tratamiento de acuerdo con el diagnóstico etiológico de la alteración hormonal e identificar el tratamiento más apropiado cuando esté indicado.

ALTERACIONES DE LA PROLACTINA SECRECIÓN DE PROLACTINA La prolaclina (PRL) es itna hormona proteica cons­ tituida por 19S aminoácidos cuyo peso molecular es de 22.000 dalton. Es secretada por las células lactotropas de la adenohips, su función principal es la lactogénesis, aunque también participa en el proceso del desarrollo, en la modula­

ción de la función reproductiva y en el mantenimien­ to de la homeostasis corporal. Existen varias formas moleculares de la PRL. Habitualmente circula en la sangre como un monó-

C u a d ro 27-1. Hormonas somatotróficas Prolactina (PRL) Hormona cM crecimiento (HC) Lactdgeno placentario humano (LPA)

f Alteraciones de la prolactina y enfermedades tiroideas C u a d ro 2 7 * 2 . Regulación de la secreción de prolactina F a c to r e s in h ib id o ra s

F a c to re s e s tim u la d o re s

Dopamind

Hormona M>er»dora ele tirotrofina

t^oradrendlma fNA> GABA

Estractiol intestinal vasodctrvo (VIP) Serotonina Vasopresina Oxitocina

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El e.Kceso de secreción de prolactina, o hipcrprolac* tinemia, mucho más frecuente que la hijv>prolacllneniía v se trata n continiiaciiín.

HIPERPRO LACTINEM IA Se denomina hiperprol.ictinoinia al aumento per­ sistente de PRL pt>r encima de 25 ng/mL en la mujer no embarazada que no está amamantando, el niño o el hombre. La PRL puede aumentar transitoriamente en diferentes situaciones; estrés, estimulación del pezón, coito, ingesta de alimentos, etc.

Endoríinas

mero no unido 100 ng/mL tienen alta probabilidad de ser producidos por uno de ellos y, en este caso, a mayor prolactinemia, mayor suele ser su tamaño. Los niveles muy altos de prolactina (> l.(XX) ng/mL) deben hacer sospechar un tumor invasor. Los macroprolactinomas también pueden manifes­ tarse por los efectos de expansión tumoral: cefaleas y alteraciones del campo visual (hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma óptico). M a n ife s ta c io n e s clínicas La hiperprolactinemia puede ser sintomática o asintomática; la manifestación clínica depende de los valores de prolactir\a, la edad y el sexo del paciente y de la causa que origine el aumento de prolactina. Los síntomas característicos son galactorrea, oligoameno* rrea, polímenorrea, infertilidad, disminución de la libido, pubertad retrasada en la adolescente e hipogonadismo en el hombre. La galactorrea se presenta en forma bilateral y puede ser espontánea o a la expresión del pezón. No

251

todas las mujeres con hiperprolactinemia presentan galactorrea y, por el contrario, se observan cuadros de galactorrea sin hiperprolactinemia. Las disfunciones menstruales no tienen una corre­ lación absoluta con los niveles de prolactina, aunque suelen ser más marcadas cuanto mayor sea la hiper­ prolactinemia. La primera modificación del ciclo menstrual suele ser la fase lútea inadecuada; los ciclos siguen siendo ovulatorios, pero más cortos. Posterior­ mente aparece la anovulación, acompañada casi siem­ pre de oligomenorrea, o la infertilidad. Con valores de prolactinemia entre 70 y 100 ng/mL puede haber ame­ norrea. El hipogonadotrofismo crónico conduce a un estado de hipoestrogenismo con sus síntomas caracte­ rísticos (sofocos, disminución de la libido, sequedad vaginal) y puede provocar, a largo plazo, osteoporosis. En ocasiones, se observan síntomas psicológicos, como ansiedad o depresión. En la adolescencia la hiperprolactinemia puede provocar alteraciones del desarrollo puberal, mien­ tras que en la menopausia puede pasar inadvertida debido al hipoestrogenismo propio de esta etapa. La hiperprolactinemia de origen extrahípofísarío puede acompañarse de los signos y síntomas de la patología asociada (SOP, hipotiroidismo primario, enfermedad de Cushing o hiperandrogenismo de ori­ gen suprarrenal). En los prolactinomas de gran tama­ ño, pueden observarse signos o síntomas por la compresión que ejerce la masa del adenoma en las estructuras vecinas (véase Prolactinoma). En el varón, la hiperprolactinemia puede manifes­ tarse con impotencia, infertilidad o disminución de la libido. La galactorrea es excepcional. D ia g n ó s tic o Ante una mujer que consulta por oligomenorrea, amenorrea, galactorrea, infertilidad o disminución de la libido, debe realizarse la determinación de prolacti­ na. Si el valor es elevado, el paso siguiente es estable­ cer su etiología. En primer lugar se debe descartar embarazo, luego se evahian en forma sucesiva las causas farmacológica, extrahipofisaria e hipofisaria.

Interrogatorio El diagnóstico etiológico comienza con el interro­ gatorio: es necesario averiguar sobre la toma de medi­ camentos (especialmente psicofármacos, antihipertensivos, antiácidos y antihistamínicos) y sobre síntomas de hipotiroidismo o hiperandrogenismo, lactancia reciente, antecedentes de insuficiencia hepá­ tica o renal, traumatismo craneal y, sobre todo, el espectro de síntomas que pueden provocar la hiper­ prolactinemia y los síntomas de masa ocupante hipo­ fisaria (cefalea, alteraciones del campo visual, etc.).

Examen fís ic o Debe determinarse la presencia de galactorrea, sig­ nos de hipogonadismo, SOP e hipotiroidismo, e incluir la evaluación oftalmológica.

252

Edad fé r til • Endocrinopatías

Exámenes com pienientarios Lfíbcratorío El diagnóstico de hiperprolactinemia se basa en la determinación de PRL plasmática. ' Consideraciones para una adecuada medición de prolactina: La extracción de sangre debe efectuarse en ayu­ nas, entre las 8 y las 10 de la mañana, con una vigilia de 2 horas y reposo de 30 minutos antes de la extracción. Se debe indicar abstinencia sexual previa de 48 horas y, desde el día anterior a la extracción, es recomendable evitar situaciones de estrés, ejercicio intenso y cumidas con alto conte* nido proteico, ya que son causa de elevaciones transitorias de la prolactina. El rango de prolacti­ na normal es de 5 a 25 ng/mL. Cuando el resulta­ do es superior a 25 ng/mL, se indica reiterar la medición para confirmar el diagnóstico. - En las hiperprolactlnemias asintomáticas debe sospecharse macroprolactinemia; para confirmar se solicita evaluación en sangre de BIG PRL. Ante una prolactinemid > 2S ng/mL debe confirmarse el resultado con una segunda determinación.

radiografía de silla turca; con ella sólo podían diag­ nosticarse aquellos prolactinomas > 1 cm que por su tamaño dejaran una impronta en el piso de la silla turca. En la actualidad, se utilizan la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Ambas técnicas permiten evaluar el tamaño y la loca­ lización del tumor hipofisario. La RM, si bien es más costosa, proporciona información más precisa: puede detectar diferencias de densidad y reconocer estructu­ ras adyacentes, definir el tamaño y la localización del tumor y precisar sus márgenes con mayor claridad que la TC. Como no utiliza radiación, es la técnica de elección para el seguimiento. Se solicita con y sin con­ traste con gadolinio. Los estudios por imágenes se indican después de haber descartado, mediante el interrogatorio, el examen físico y el laboratorio, la causa farmacológica y las causas extrahipofisarias de la hiperprolactinemia (p. ej., el hipotiroidismo o el SOP).

Examen del fondo de ojo Se indica ante la sospecha de fenómenos compresi­ vos. En la paciente en la cual no se ha identificado una causa evidente de hiperprolactinemia, se establece el diagnóstico de hiperprolactinemia idiopática, situa­ ción que ocurre hasta en un 40% de los casos en la población adulta.

Estudios por iwtígeiies Las imágenes son fundamentales para el diagnós­ tico y seguimiento de los tumores hipofisarlos. Existen diferentes técnicas para evaluar la silla turca; la elección está determinada, en parte, por la disponi­ bilidad y por los costos. Inicialmente se utilizaba la

T ra ta m ie n to La paciente con hiperprolactinemia debe ser trata­ da en dos situaciones: cuando existan síntomas debi­ do al tamaño del tumor o por la sintomatología de la hiperprolactinemia (fig. 27-1).

Hiperprolactinemia Diagnóstico de profactínoma (RM. TC)

■ Microadenoma

Macroadenoma

es marcadas del ddo. síntonrm de htpoesiroQenismo) • Mujer que planea embarazó

Tratamiento con agonistas dopamir>árgíco$ EventualmerXe: •Tratamiento estrogénlco •Inducción de la ovulación

intolerancia o resistencia a ' los agonistas dopamtnérgicos

F ig . 2 7 *1 .

' Mujer con adenoma gig^^te que tiusca emt>arazo • Deseo de la paciente

Conducta terapéutica frente al prdactinoma.

í>!

Cirugía transesfenoidal

( f Alteraciones de la prolactina y enfermedades tiroideas Por el tamaño del adenoma: los síntomas neurol6* gicos suelen aparecer cuando el adenoma es > 1 cm; por lo tanto, los macroprolactinomas siempre deben tratarse. Los microprolactinomas asintomáticos no necesitan tratamiento puesto que menos de 5% aumenta de tamaño. Por sintomatología: la hiperprolactinemia debe ser tratada cuando presenta los siguientes síntomas: •Galactorrea importante, que mancha espontánea­ mente la ropa o se asocia con mastalgia severa. - Infertilidad: la medición de prolactina está inclui* da en la evaluación básica de la pareja que consul­ ta por infertilidad. Si el valor de PRLestá elevado, se indica tratamiento para intentar lograr una ovulación regular. - Síntomas de alteraciones del ciclo e hipogonadismo: debe tratarse la hiperprolactinemia que pro­ duzca alteraciones del desarrollo puberal en la adolescencia, alteraciones im|>ortantes del ciclo (amenorrea/oligomenorrea severa) o por los sín­ tomas menopáusicos debidos al hipoestrogenismo que se presenta durante la etapa fértil (este hipoestrogenismo cursa con valores normales a bajos de gonadotrofinas). Dado que puede llegar a producir osteoporosis, en ocasiones, se adjunta tratamiento de reemplazo hormonal. No necesitan tratamiento la hiperprolactinemia asintomática, la de causa farmacológica (se debe sus­ pender la medicación e intentar cambiar por un fár* maco alternativo) y la asociada con hipotiroidismo (remite con la corrección del hipotiroidismo). Los microadenomas más pequeños, asintomáticos o que ocasionan síntomas leves no neurológicos, en una mujer que no planea embarazo, pueden mantenerse bajo vigilancia, sin tratamiento.

Tratauiieiito fan ttn cológico El primer tratamiento de la hiperprolactinemia, con independendencia de la etiología, son los ngoniS' tfí$ i1opnm¡iiérgico$, con los cuales se obtuvieron exce­ lentes resultados. Los más utilizados son la hroiuoer^ocriptinrt (BEC) y la 25 pUl/mL refleja una producción insuficiente de hormonas tiroideas. Si los valores de TSH posteriores a la administración de TRH no se elevan sei^alan la presencia de hipertiroidismo. Afgoritiiio diagnóstico ác labortitorio: cuando la pre­ sunción de una alteración es baja o cuando se requiere una prueba de tamizaje o el pri­ mer paso es la determinación de TSH ultrasensible (TSHU). Un valor de TSH normal descarta hipoti­ roidismo o hipertiroidismo. Si esta es alta o baja, se requiere una determinación de T4 para confirmar hipotiroidismo o hipertiroidismo, respectivamente (fig. 27-2). Para tomar una conducta, los resultados de laboratorio deben interpretarse en el contexto de los antecedentes, el examen de la glándula tiroides y los síntomas clínicos.

255

H IPERTIRO IDISM O Es el síndrome cuyos síntomas reflejan un estado de hipermetabolismo como consecuencia del exceso de hormona tiroidea circulante. E tio lo g ía El hi]>ertiroidismo puede ser provocado por dife* rentes trastornos; las causas más frecuentes son la enfermedad de Graves (bocio tóxico difuso) y el bocio nodular tóxico. Este último es más frecuente en la mujer posmenopáusica. La tríada diagnóstica de la enfermedad de Graves comprende el hiperti* roidismo, el exoftalmos y el mixedema pretibial. Aparentemente, se trata de una enfermedad produ­ cida por autoanticuerpos que se unen al receptor de TSH, lo activan y estimulan la síntesis y la libera­ ción de hormonas tiroideas. En ocasiones, se asocia con otras enfermedades autoinmunes. El hipertiroidismo también puede ser transitorio, en la primera etapa de los procesos inflamatorios de la glándula tiroides (tiroiditis). Durante el proceso inflamatorio no se sintetiza hormona activamente; el hipertiroidismo se debe a la destrucción del tejido tiroideo y la liberación de la hormona previamente sintetizada. Los procesos inflamatorios se caracteri­ zan por una baja captación de yodo radiactivo. El aumento de los valores de TSH como causa de hiper­ tiroidismo es excepcional. La prevalencia del hipertiroidismo es del 1,3%, pero aumenta a 4 o 5% en las personas mayores.

F ig . 2 7 '2 . Algoritmo diagnóstico de las alteraciones tiroideas.

256

Edad fértil • Endocrinopatias

M a n ife s ta c io n e s clínicas Algunos de los síntomas y signos que hacen sos)>echar hipertíroidismo son perdida de {>eso (a pesar de mantener un apetito normal o mayor), ansiedad, irri­ tabilidad, debilidad, palpitaciones, temblores, intole­ rancia al calor, sudoración, piel grasa, diíicuttplasia de tiroides: antecedente fami­ liar de enfermedad tiroidea, antecedente persona! de irradiación en la cabeza o el cuello, rápido creci­ miento de un nóduto, etc. La palpación tiroidea es importante para diagnosticar un aumento uniforme del volumen de la glándula o la presencia de nóduios. La prueba de captación de yodo radiactivo y la gammagrafía permiten determinar el mecanismo subyacente del hipertiroidismo (baja o alta capta­ ción), Identificar si se trata de un bocio difuso o un nódulo solitario y. en este último caso, su ubicación en la glándula. La probabilidad de que un nódulo tiroideo solita­ rio sea maligno es del 5%. Sien^pre se debe comenzar por la caracterización clínica del nódulo y el examen de los territorios linfáticos. No existe acuerdo sobre la

conducta o los pasos posteriores det algoritmo diag­ nóstico. Suele iniciar:^c con la punción con aguja fina (fig. 27-3), salvo que existan factores de riesgo, caso en el cual se recomienda la resección quirúrgica del nódulo. Si la anatomía patológica no es definitoria, se solícita la prueba de captación de yodo radiactivo más una gammagrafía tiroidea. Según tengan una alta o baja captación de '-''I, los nódulos pueden ser ctilititfes o fríos. Los nódulos/r/os requieren un diagnóstico quirúrgico. La ecografía también es útil en el diagnós­ tico: permite definir el tamaño del nódulo, su natura­ leza (sólido o quístico) y su localización. Los nódulos calientes, con función tiroidea normal, pueden mante­ nerse bajo seguimiento. En caso de cursar con hiperfunción o hipofunción se indica el tratamiento farma­ cológico apropiado. T ra ta m ie n to El hipertiroidismo puede ser tratado farmacológi­ camente, con yodo radiactivo o con cirugía. La edad, la gravedad y el tipo de hipertiroidismo son los prin­ cipales factores que determinan cuál es la mejor alter­ nativa. El tratamiento tiene diferentes objetivos: con­ trolar el efecto de las hormonas tiroideas en los tejidos periféricos (mediante betabloqueantes), irüiibir la sín­ tesis y secreción de hormona tiroidea y, si fuera nece­ sario, el tratamiento específico de toda enfermedad sistémica no tiroidea que pueda exacerbarse por el hipertiroidismo. Al principio se intenta alcanzar un estado eutiroideo con los fármacos antitiroideos, para completar por último con el tratamiento de yodo radiactivo o el tratamiento quirúrgico, según corres­ ponda. En los tratamientos farmacológicos, el metimazol es el agente de elección por su eficacia y la menor cantidad de efectos adversos serios que provo­ ca. Durante el tratamiento radiactivo es fundamental administrar un método de alta eficacia anticoncepti­ va, puesto que la mujer no puede quedar embarazada durante su transcurso ni varios meses después de haberlo finalizado.

H IPO TIR O ID IS M O Este síndrome se debe a la deficiencia de hormona tiroidea; es mucho más prex'alente que el hipertiroi­ dismo. La causa suele ser una alteración de la glándu­ la tiroides que lleva a menor secreción de hormonas tiroideas (hipotiroidismo primario); rara vez se debe a una disminución de la secreción htpofisaria o hipotalámica de TSH (hipotiroidismo secundario y tercia­ rio, respectivamente). En el hipotiroidismo primario se reconocen dos formas de presenlacióií: - El hipoliwÍi1i$iiio •••

l£ Benigrv)

lr>determinado

Maligno

Ú O

Evaluar función tiroidea

Resección quirúrgica

n

¡S

U

Euliroklisnx)

Hlpotlroldismo o hipertiroldismo

’O '

Control

Tratamiento apropiado

•PAF: Punción con aguja fina

dos (generalmente 10 UI/mL). La mayoría de los enfermos presentan signos y síntomas de hipottroidismo. El hipotiroidismo subclinico se define por un aumento de los niveles de TSH con valores de T4 y T3 normales. Muchos de los pacienten con hipotiroidismo subclínico evolucionarán al hipotiroidismo clínico. La pre> senda de anticuerpos antitiroideos determina una mayor probabilidad de progresión (un lO"/» por año). La prevalencia del hipotiroidismo es del 4,6% (4,3% el hipotiroidismo subciínico y 0,3 el clínico).

C u a d r o 2 7 « 5 . C au sas d e h ip o tiro id ism o PRIMARIO • OefkierKia d« yodo • Tiroiditis autoinmunitdfia crónica (de Hasliimoto) • Tiroiditis posparto • Tirotdrtis sut>agudd • Oísgenesta o «gertesia tiroidea • At)(ación tiroidea por yodo radiactivo • irradiación cervical • Tiroidectomid • Ingesta de anwodarorta o litio SECUNDARIO O TERCIARIO Trastorrtos hipoíisarios;

E tio lo g ía El hipotiroidismo puede responder a múltiples causas (cuadro 27*5). La causa más frecuente, en las zonas en donde no existe déficit de yodo, es la Uroiditis aiftoinniuiw cróniat o enfermedad de Hoshhiioto. Se trata de una enfermedad mediada por autoanticuerpos que llevan a la destrucción del tejido tiroideo. El hipotiroidismo puede ser precedido por una etapa de hipertiroidismo, por liberación de la hormona previa* mente almacenada durante la etapa inicial de! proce* so inflamatorio-

• Neoplasias. adenomas hípofisarios • Necrosis, henvyragia hipofisaria pospano (siodrome de St>eehan) • Hipofisectomía • Lesiones traumáticas • Hipopituitarisrrío cortgénilo ^ — Trastwnos hipotalimicos

—

• Neoplasias • Enfern>edades infiltratívas; sarcotdosts, histiocitosis • Irradiación craneal • lesiones traumáticas

258

Edad fértil • Endocrinopatías

M a n ife s ta c io n e s cUnicas Los signos y síntomas que aparecen con mayor fre­ cuencia en el hipotiroidismo son aumento de peso, fatiga, intolerancia al frío, piel seca y fría -con un aspecto característico denominado piel de naranja-, caída o engrosamiento de cabello, debilidad muscu* lar, edema generalizado o periorbitario. Puede haber disfonía o engrosamiento de la voz, o síntomas neurológicos, como deterioro cognitivo o alteraciones emo­ cionales. El hipotiroidismo impacta negativamente sobre el metabolismo lipídico: produce disminución de los niveles de HDL con aumento de los del colesterol total y de las iipoproteínas de baja densidad (LDL). Las alteraciones del ciclo menstrual son inespecííicas; los ciclos pueden ser normales o manifestar todo tipo de irregularidades, hasta amenorrea. La amenorrea puede ser consecuencia de la hiperprolac* tinemia secundaria al aumento de TRH (véase Hiperprolactinemia), aunque a veces se presenta con valores normales de prolactina. En la infancia, el hipotiroidismo no tratado lleva a la inmadurez sexual; en la prepubertad, se asocia con retraso de la menarca y anovulación (aunque se describieron casáis de pubertad precoz y galactorrea). D ia g n ó s tic o La sospecha diagnóstica puede surgir de un estu­ dio de tamizaje o scrccnin^, o del interrogatorio (a par­ tir de los antecedentes familiares de patología tiroidea o de algún signo o síntoma de hipotiroidismo). El diagnóstico etiológico no es importante para el mane­ jo clínico. Dado que el hipotiroidismo puede presen­ tarse con un amplio espectro de síntomas, el médico debe tener siempre presente la posibilidad de esta alteración hormonal y solicitar los procedimientos diagnósticos adecuados. En el examen físico se eva­ luará la presencia de bocio. En los estudios de labora­ torio, un valor de TSH elevado obliga a la evaluación de T4. Una TSH > 4 pero < 10 UI/mL, asociada con un valor normal de T4 hace diagnóstico de hipoliroitihmo stilKlínko. Los valores de TSH > 10 Ul/mLconT4baja indican hipotiroidismo clínico. ¿En qué sit¡irtcÍonc$ está hidicnilo W ci¡hu1io tic h fun­ ción Hivúlea en lo luuji'r aorto a través de una reac­ ción inmunitaria contra el Inferió fetal, no hay. por el momento, intervención terapéutica para ofrecer a la mujer. Si, en cambio, se debe a una falta tiroidea leve, podría ofrecerse una sustitución tiroidea con T4.

259

importante controlar el nivel de TSH para que el tra­ tamiento con T4 quede ajustado a un rango "fisiológi­ co". El antecedente de tratamiento con T4 debe consi­ derarse un factor de riesgo de t>sletíporosis.

CONCLUSIÓN HO RM O NAS TIROIDEAS Y HUESO Las hormonas tiroideas estimulan la resorción ósea. En el hípertiroidismo, el aumento de calcio, fós* foro y íosfatasa alcalina en el plasma disminuye la secreción de hormona paratiroidea. A su vez, esto produce una disminución de la hidroxilación de la vitamina D, que se asocia con una menor absorción intestinal de calcio y fósforo, y una mayor excreción urinaria de calcio e hidroxiprolina. La coi'tsecuencia es un aumento de la resorción ósea, con reducción del hueso trabecular y mayor porosidad del hueso corti* cal. Esta situación es la que se observa en el hipertiroidismo o ante la exposición excesiva y prolongada de los tratamientos con hormona tiroidea (aunque el exceso sea mínimo). Esto cobra especial relevancia en la mujer menopáusica; está demostrado que las pacientes tratadas con dosis alias de T4 (y con bajos valores de TSH), presentan mayor incidencia de osteoporosis y mayor probabilidad de fracturas. Es

El tratamiento de los trastornos tiroideos habitual­ mente debe estar a cargo del endocrinólogo. Sin embargo, el ginecólogo debe estar familiarizado con su diagnóstico, habida cuenta de su posición como médico de atención primaria de la mujer y la frecuen­ cia con que las alteraciones tiroideas se manifiestan a través de síntomas ginecológicos. No debe olvidarse que síntomas frecuentes, como las alteraciones del ritmo menstrual o del perfil lipídico, pueden ser manifestaciones sutiles de una anormalidad tiroidea. Por otra parte, las disfunciones tiroideas pueden afec­ tar (o complicar) el desarrollo de la mujer en diferen­ tes etapas; el desarrollo puberal, la vida reproductiva o la menopausia. Dado lo proteiforme de su presenta­ ción clínica, es importante que el profesional conozca las diversas manifestaciones clínicas, mantenga un alto índice de sospecha para ímplementar la pesquisa adecuada de los trastornos tiroideos y realice la deri* vación oportuna al endocrinólogo.

CASO CLÍNICO 27-1 Se trata de una paciente de 25 años que consulta por irregularidades menstruales. Desde la menarca, sus ciclos siempre fueron regulares, de 28 a 30 dias, pero en el últi­ m o arto y medio -co m e n ta - se habían ido acortando pro­ gresivamente a 23*24 días. Desde hace 7 meses presenta oligom enorrea (menstrua cada 4S a 60 días) con algunos sangrados irregulares entre las menstruaciones. Al interrogarla cuidadosamente, señala que en este tiem po ha notado disminución del deseo sexual, calda de cabello, aparición de acné leve en la cara, sequedad de la piel, mucho cansancio, agotam iento y pesadez en las pier­ nas. Según refiere, aum entó 3 o 4 kg de peso sin hat>er cambiado la dieta. Presenta un exam en físico general y ginecológico com pletam ente normal, excepto por la pre­ sencia de galactorrea bilateral a la expresión mamaria. No refiere antecedentes personales ni familiares de relevan­ cia. Nunca estuvo embarazada y no está utilizando ningún método anticonceptivo dado q je , desde hace m is de 9 meses, no m antiene relaciones. Actualmente está cursan­ do el último año de la carrera de ciencias económicas y tra­ baja 8 horas diarias en un estudio contable. Aunque admi­ te que tiene un ritmo de vida muy activo, dice que m antie­ ne esta actividad desde hace 3 años. Va al gimnasio dos veces por semana. 1 o 2 horas. Cuenta que es ordenada en las comidas, le gusta com er ‘ comida sana, con poca carne y muchas verduras' y. desde la adolescencia hasta este aum ento de peso que sufrió recientem ente, siempre había pesado 53 kg. Aporta una ecografia transvaginal que se le realizó hace dos meses en una guardia, en la que consultó por dolores pelvianos; el informe descrita útero y anexos dentro de parámetros normales. ¿En qué diagnósticos probables piensa? ¿Qué estudios complementarios solicitarla?

Respuesta: las irregularidades menstruales en una mujer joven y sana, con antecedente de ciclos previamen­ te regulares son, en la mayoría de los casos, producidas por disfunciones hipotalámicas o diferentes trastornos endocrinos: alteraciones de la secreción de prolactina, hipertiroidismo/hipotiroidismo o SOR Las disfunciones hipotalámicas constituyen un diagnóstico de exclusión y los síntomas acom pañantes que cuenta esta paciente no suelen estar presentes. Esta constelación de síntomas, en cambio, es muy sugestiva, en primer lugar, de una altera* ción tiroidea, aunque podría tratarse tam bién de hiperprolactinemia o SOP. La caída del cabello (cuando presen­ ta un patrón masculino) y el acné pueden ser signos de hiperandrogenismo. Es importante recordar algunas aso* ciaciones; el hípertiroidismo puede presentar signos de hiperandrogenismo, puede asociarse con SOP o ser causa de hiperprolactinemia. Asimismo, la hiperprolactinemia se asocia con SOP en un 30% de los casos. De cualquier modo, el lat>oratorio ayudará a definir el diagnóstico. La ecografía en fase folicular temprana es útil para descartar un patrón ecográfico de ovario poliquístico (en este caso, ya la trae la paciente). Estudios complementarios: se solicita un perfil hormo­ nal basal en los días 2 a 5 del ciclo, que irKiuye FSH, LH, estradiol (para evaluar el e je ginecológico), PRL y TSH ultrasensible (para evaluar el e je tiroideo y la prolactina). La paciente trae los resultados; FSH: 6 mUI, LH; 4,5 mUI; estradiol; 35 pg/mL, PRL; 40 ng/ml. TSH ultrasensible; 10.S MUI/mL Los valores de TSH están francam ente elevados, al igual que tos de prolactina. En estos casos, se sugiere una nueva determinación de estas hormonas para confirmar el resul* tad o inicial, junto con la determinación de T4 (podría soli­

260

Edad fértil • Endocrinopatías

citarse T4 total o T4 libre, según ta dispooibilidad del labo­ ratorio). Si los valores de TSH y PRL se m antienen elevados y el vaior de T4 está por d ebajo de lo normal, se diagnos* tica hipotiroldismo. con probable hiperprolactinemia aso­ ciada. Si el valor de T4 es normal, el diagnóstico es hipotiroidismo subclinico. ¿ No seria necesaria la medición de los andrógenos en la evaluación hormonal inicial? La evaluación de andrógenos para descartar SOP podría ser solicitada en este primer exam en. Pero dado que el SOP es un diagr>óstico al que se arriba después de haber excluido otras causas de hiperandrogenismo. es pre*

ferible -^esd e el punto de vista del costo-beneficio-, soli­ citar su evaluación después de haber descartado una alte­ ración tiroidea com o causa del hiperandrogenismo. ¿Cuáles son los posibles tratam ientos? El tratam iento suele iniciarse con 25*50 pg de T4 por via oral y se aum enta cada 4 semanas, si es necesario. La res­ puesta se valora con determinaciones de TSH que no deben realizarse antes de las 6 a 8 semanas del ajuste. La prolactinemia debería corregirse a la par de la normalización de la TSH. Si a pesar de ello los valores de PRL persistieran eleva­ dos, es necesario descartar, m ediante estudios por imáge­ nes. la posibilidad de un prolactinoma hipofísario.

AUTO EVALUACIÓ N 1 - ¿Cuáles son las causas más frecuentes de hiperprolactinemia? 2 - ¿Cuál es el valor de corte de la prolactina? 3 - ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas ginecológicas que hacen sospechar una hiperprolactinemia? 4 - ¿Cómo se llega al diagnóstico de prolactinoma? ¿Y de hiperprolactinemia idiopática? 5 - ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo? 6 - ¿Qué es el bocio? ¿Qué relación tiene con la función tiroidea? 7 • Ante la sospecha de una alteración hipotíroidea, ¿cuáles deben ser los pasos diagnósticos? 8 • ¿Qué consecuencias puede traer el tratamiento con hormona T4 cuando la dosis supera el requerimiento diario?

b ib l io g r a f ía

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bilidad interindividual en el grado de expresión de los síiUomas y a la imposibilidad de contar con deter­ minaciones bioquímicas pr^-cisas. En este sentido, gracias al avance logrado en las determinaciones blo* químicas en los últimos tiemp^^s, la medición de los andrógenos plasmáticos resulta ahora más fiable, lo que permite aumentar la capacidad y la precisión diagnósticas.

D e fin ic ió n Se denomina hiperandrogenismo al aumento de hormonas masculinas circulantes en la mujer (hiperan* drogenemia) o a las manifestaciones clínicas de estas horn^onas: aumento de n' cÍIo, acné, seborrea, alopecia con patrón masculino, entre las n^ás frecuentes.

262

Edad fértil • Endocrinopatías F ¡g . 2 8 - 1 . Origen de k)s dndrógenos en id mujer.

100%

75% S«atc>6n suprarrenal Cenv«rs>6n pflr4érica

50%

■" W

"

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Secreción ovtrica

^v' «ív * »‘l___ ___

• .. '1 S-OHEA

S-OHEAOHEA: ji4A ; T;

^4A

OHEA

SuHaw d t cM«dro*plandrosl«fooa 0«^ádrDelo. En la mayoría de los casos también mej(»ra el acné y disminuye la seborrea. El efecto de los ACO sobre el hiperandrc>genismo es independien­ te de la etiología; la mejoría se bserva aun en los casos de hiperandrogenismo periférico, debido a que la mayor actividad de la 5a-reductasa en la unidad pilosebácea es contrarrestada por los niveles subnor­ males de andrógenos circulantes que producen los ACO. En las pacientes que padecen hiperandrogenismo asociado con irregularidades menstruales, como en el SOP, los ACO proveen otros beneficios adicionales; regularizan el ciclo y protegen el endometrio contra la exposición permanente a los estrógenos sin opt>sición del gestágeno, disminuyendo así el riesgo de hiperplasia endometriai. Aiit¡oiu1rógeno$

Suelen reservarse para las pacientes que no mejo­ ran totalmente con el uso de ACO. En este caso, se los suele utilizar juntos para mejorar su eficacia. También pueden emplearse como monoterapia, siempre que se asocien con un método anticonceptivo eficaz debido a los posibles efectos adversos sobre un feto masculino. Espiroitolactoita: de estructura similar a la de los gestágenos, tiene una actividad antimineralocorticoide y antiandrogénica moderada. Compite con la DHT por su unión al receptor androgénico e inhibe algtmas de las enzimas involucradas en la biosíntesis de andrógenos. Se utiliza en dosis de 50 a 100 mg/día. El efecto está relacionado con la dosis; los mejores resul­ tados se obser\'an con dosis de 200 mg/día. Suele aso­ ciarse con un ACO para disminuir las irregularidades menstruales que produce con frecuencia y para evitar la posible feminización de un feto masculino en caso de embarazo. Puede producir hiperpotasemia (aun­ que es raro en la mujer con función renal normal) y molestias gastrointestinales. En algunos países se comercializa una crema que contiene espironolactona (al 3% o al 5%), de eficacia comprobada para el tratamiento del acné y que no tiene absorción sistémica. A cetato iie ciprotcrona: es un derivado de la 170HP. Compite con la DHT por su unión al receptor androgénico, disminuye la secreción de LH y reduce la secreción de andrógenos ováricos. Suele utilizarse en bajas dosis (2 mg) asociado con el etinil estradiol, como ACO; esta asociación brinda, además, un mejor control del ciclo. En algunos países está disponible la ciproterona en dosis altas (12^ a 100 mg) para utili­ zarla como monoterapia. Flutnviida-. es un antiandrógeno no esteroide, igual o más eficaz que la espiranolactona en el tratamiento del hirsutismo y con pocos efectos adversos. Su uso es limitado por su efecto tóxico severo, pero poco fre­ cuente, sobre el hígado (por ello debe solicitarse un hepatograma de control cada 3 a 6 meses). La dosis es de 250 mg/día y debe asociarse con un método anti­ conceptivo eficaz por su tcratogenicidad.

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274

Edad fértil • Endocrinopatias

Finastcridñ: es un irvhlbidor compelilivo de la enzima 5o:-reduclasa de tipo II; por eso está especial­ mente indicada en los casos de hiperandrogenismo periférico. Su efecto inhibitorio es parcial, dado que en el hirsutismo están involucradas dos isoenzimas: la tipo I y la tipo II; sin embargo, ta respuesta clínica es muy buena. Se utiliza en dosis de 5 mg día y oca­ siona pocos efectos adversos. Tanto la finasterida como la ílutamida son mucho más caras que la espiranolactona. Hay pocos estudios que hayan comparado la efica­ cia de ios distintos antiandrógenos. Dado que todos ellos parecen ser igualmente eficaces contra el hirsutismo, su elección debe basarse en la disponibilidad, los costos, los efectos adversos y la potencial toxici­ dad (cuadro 28-6). ¡ii$ulinoscn$Hfitizfídorcs Son fármacos utilizados en un principio en pacien­ tes con diabetes tipo 2 para mantener el control de la glucemia. En las mujeres en quienes el hirsutismo se asocia con insutinorresistencia, como las pacientes con SOP, los insuHnosensibilizadores tuvieron resul­ tados muy beneficiosos: recuperación de los ciclos menstruales, y disminución de los rúveles de insulina y de los andrógenos. Por esto último, se los ha sugeri­ do para el tratamiento de los síntomas de hiperandro­ genismo. Los fármacos más utilizados en las pacientes con SOP son la metformina y la rosiglitazona. Lamenta-

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g/dia Vía oral

Inhibe la unión de la OHT a su receptor Disminuye la síntesis de testosterona

Flutamida 2 SO mg^dtd Via oral

Inhibe la unión de la DHT a su receptor Contraindicado el em barazo

Finasterida 1-5 mg/día Vid oral

Inhibe la S-a-reductasa Administrar siempre con ACO por acción teratogértica

¿Con qué frecuencia se presentan las distintas patologías con síntomas de hiperandrogenismo?

• SOP: 70-90% • Hirsutismo idiopático; S-1S% • Síndrome HAlfi-AN; 3% • Hiperpiasía suprarrenal congénita no clásica: 1*8%

•Tunwes productores de andrógenos: 0,01-0,3%

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blemente, como los metanálisis que compararon la metformina con el placebo en el tratamiento del hirsutismo no hallaron un beneficio claro de la primera, su uso no está indicado para el tratamiento de este síntoma cuando se presenta en forma aislada.

Otros trnianik'iitos Análogos de ¡a GtiRH: son fármacos que pueden inhibir la secreción de gonadotrofinas: LH y FSH. Dado que la producción de andrógenos ováricos es dependiente de la LH, se pensó que estos compuestos serían útiles para disminuir los síntomas del hiperan­ drogenismo al irxhibir la secreción de LH. La mejoría de los síntomas con el uso de análogos es notoria. Sin embargo, también producen un hipoestrogenismo marcado, el cual suele provocar diversos efectos adversos. Para evitar estos efectos adversos del hipo­ estrogenismo suele ser necesaria la administración de un estrogéno y un gestágeno en bajas dosis (conocida como terapia ad-bflck). No obstante, los análogos de la GnRH son un tra­ tamiento costoso y complicado, y se lo reserva sólo para los casos de hiperandrogenismo severo que no responden a los otros tratamientos (p. ej., la hiperlecosis). Glucocorticoides: su uso está limitado a las pacien­ tes con hiperandrogenismo de origen suprarrenal, casi siempre con diagnóstico de HSC, por su capaci­ dad de inhibir la ACTH endógena. Habitualmente se usa la dexametasona o la prednisona. También puede ser una alternativa en las pacientes que no han tenido respuesta a los ACO, aun después de haberlos usado durante largo tiempo. Es importante tener en cuenta que los corticosteroides administrados en forma cró­ nica se asocian con numerosos efectos adversos. Tratniuientos niecáiucos Existen diferentes tratamientos tópicos o mecáni­ cos que pueden utilizarse en forma eficaz y segura. La decoloración, el rasurado o la depilación son trata­ mientos económicos y no dolorosos, aunque exclusi­ vamente cosméticos, dado que no inhiben el creci­ miento del pelo. La depilación con cera, la depilación química, la electrólisis y la depilación con láser o con luz pulsada son modalidades más incómodas y costo­ sas, pero que pueden disminuir el recrecimiento del pelo. Estas terapéuticas están a cargo de los dermató­ logos. La duración de los tratamientos depende de la extensión de la zona que se va a tratar y del tipo de vello. La electrólisis produce un daño del folículo piloso a través de termólisis de onda corta. Es una técnica segura y eficaz, pero muy costosa. Si bien se publicita como una depilación permanente, entre el 15 y el 50% de los pacientes sufren recrecimiento del pelo en un lapso variable. El láser es más eficaz en las mujeres de piel clara y vello grueso y oscuro. Se utiliza un dispositivo que dispara hacia la piel una luz con longitud de onda específica, que produce daño térmico y mccá-

Estados hiperandrogénicos nico ai folículo piloso. El tratamiento no es doloro­ so, aunque en personas sensibles puede provocar molestias tolerables y un leve eritema perifolicular. Después del tratamiento es aconsejable utilizar ere* mas hidratantes para calmar la zona y utilizar pro­ tección solar. H idrodoro tamientos, se les puede ofrecer la diatermia ovárica o driilin^ ovárico (véase cap. 22, "Endoscopia en medi­ cina reproductiva").

Tratam iento de los tum ores productores de audrógeuos El tratamiento de estos tumores es quirúrgico.

Seguimiento de la paciente con biperandrogenism o Exceptuando el biperandrogenismo de origen tumoral, el seguimiento es fundamentalmente clínico, con el control de la paciente a intervalos regulares. Las determinaciones periódicas de andrógenos rara vez son necesarias. Las consultas son muy importan­ tes para contestar todas las dudas, controlar la adhe­ rencia a los tratamientos e indicar cambios, sí fuera necesario. Es frecuente que la paciente abandone el tratamiento ante la falta de respuestas inmediatas. La mejor manera de evitar que esto ocurra es explicarle cuáles son las expectativas reales frente al tratamien­

275

to e informarla sobre los posibles efectos adversos y complicaciones antes de su iniciación. Las pacientes con manifestaciones cutáneas como única expresión del biperandrogenismo, que optaron por no iniciar ningún tratamiento, también dei^n ser controladas periódicamente. Es importante este seguimiento para observar la evolución de los sínto* mas, detectar un eventual compromiso metabóHco del trastorno androgénico y brindar todas tas explica­ ciones que ellas soliciten sobre el pronóstico y even­ tuales riesgos de su patología.

CONCLUSIONES El biperandrogenismo es el trastorno endocrino más frecuente en la etapa reproductiva de la mujer. Es producto de múltiples etiologías, en la mayoría de los casos de carácter benigno, y su presentación clínica es muy variable, con síntomas que van desde trastornos cosméticos hasta problemas reproductivos. A su vez, el grado de expresión de estos síntomas puede variar desde la normalidad hasta alteraciones marcadas, como la "virilización". El hirsutismo, su manifesta­ ción clínica más característica, constituye un proble­ ma que puede afectar negativamente las relaciones sociales y la personalidad de la mujer que lo padece. Por otra parte, el hirsutismo, como expresión del biperandrogenismo, puede ser un signo de otros, pro­ blemas metabólicos o endocrinos, y puede acompa­ ñar a trastornos de la ovulación o de la síntesis de esteroides suprarrenales. En una paciente con presunto biperandrogenismo, la historia clínica detallada y el examen físico exhaus­ tivo permiten orientar, con bastante precisión, el diag­ nóstico etiológico. La medición de los andrógenos cir­ culantes ayudará a arribar al diagnóstico correcto. El principal objetivo de su determinación es excluir las causas infrecuentes, pero graves, del hiperandrogenismo, principalmente los tumores secretores de andrógenos. Como siempre, la elección de cada pará­ metro hormonal por evaluar debe basarse en la rela­ ción costo-beneficio dentro del contexto clírxico de la paciente. El ginecólogo debe conocer las diferentes alternati­ vas terapéuticas actuales para el tratamiento del biperandrogenismo. Si la única manifestación son los síntomas cutáneos, se considera que la decisión de tratar o no tratar se basa en la incomodidad que la paciente manifieste con respecto al síntoma. Cuando el biperandrogenismo es un componente del síndro­ me de ovario poliquístico, es fundamental educar a la paciente en la necesidad de bajar de peso y de realizar actividad física y una dieta adecuada. Teniendo en cuenta que, en la mayoría de los casos, se trata de un problema crónico, es importante que el ginecólogo escuche en todo momento las preocupa­ ciones de la paciente acerca de su patología, controle el cumplimiento del tratamiento, identifique la nece­ sidad de derivarla a otro especialista y responda a todas sus inquietudes sobre la evolución y el pronós­ tico de su cuadro hiperandrogénico.

276

Edad fértil • Endocrinopatías

CASO CLÍNICO 28-1 Julieta, de 21 años, consulta por aum ento de vello -d e largo tiem po de evolución q u e em peoró últimam ent&>, y acné facial que apareció en form a gradual desde que cumplió 20 años. Tuvo su primera m enstruación a los 12 artos. Durante el primer a ñ o sus m enstruaciones fueron muy irregulares, p ero desde los 13 años los ciclos oscilaron en tre 28 y 30 días. No refiere an teced entes fam iliares o personales de relevancia. A nte la pregunta de si algu no en sus fam iliares presenta el mismo aumen* to de vello, responde que su padre tien e b astan te vello en el pecho, pero nada dem asiado llam ativo. Cuenta que a ios 16 años su m adre la üevó al d erm atólogo; le solicitaron estudios horm onales que. según recuerda, e ran norm ales. Nunca más consultó. El tem a dei acné la preocupa y la angustia, al punto de que se siente m is segura cuando recibe alguna invitación para salir de noche porque cree que con el m aquillaje se notan m enos el acné y "lo s p elíto s*. Se depila con cera cada 1S o 20 días. Los 'p e lito s de la barbilla y del b ig o te me los saco con la pincita de depilar casi todos los días", com enta muy angustiada. Está estudiando traductorado de inglés y da clases en un instituto tres veces por sema* na. Practica karate los m artes y viernes, y suele correr S o 6 km los fines de sem ana. Estuvo de novia durante unos meses, pero no inició relaciones. Está decidida a hacerse la depilación definitiva si el tem a del vello no disminuye con algún tratam ien to. Trae un análisis de sangre y una ecog rafía pelviana realizados el mes ante* rior en una consulta de guardia por dolores pelvianos. Los análisis de sangre de rutina son norm ales. La ecogra* fia m uestra un ú tero de características norm ales; ovario derecho de 7 mL. con folículos de 10, 8 y S mm; ovario izquierdo de 6 mL. con folículos d e 8 y 7 mm (estaba en el día 5 del ciclo). El exam en fisico muestra signos vitales normales, talla: 1,6S m. peso: S9.S kg, IMC: 21,8. Caracteres sexuales secun­ darios: desarrollo norm al. Examen mamario: normal; mamas estadio 4 de Tanner. sin galactorrea a la expresión. Evaluación del hirsutism o: puntuación de FerrimanGallwey: 9. Evaluación del acné: grado 2. No presenta otras lesiones cutáneas, com o acantosis pigm entaria o aum ento de la grasitud de la piel. ¿En qué diagnóstico/s piensa? ¿Cómo decide iniciar la evaluación? Se trata de un cundro de hiperandrogenismo con mani­ festaciones cutáneas (hirsutismo y acné) com o único sínto­ ma. Las causas más frecuentes de hirsutismo son el SOP y el hirsutismo idiopático o periférico. Por el antecedente de los ciclos menstruales regulares desde la menarca y la eco­ grafía con m orfología ovárica normal, parece poco proba­ ble que se trate de un SOP o un hiperandrogenism o aso­ ciado con hiperprolactinemia o hipotiroidismo. La lenta progresión de los síntomas y su moderada severidad tam ­ bién descartan casi por com pleto la posibilidad de un tumor ovárico o suprarrenal. La evaluación de los andrógenos plasmáticos ayuda a determ inar la etiología. Se solicita testosterona (de acuer­ do con la disponibilidad, puede ser testosterona total o testosterona libre); 170HP (para descartar una HSC de aparición tardía, causa muy infrecuente de hiperandroge­ nismo). La androstenodiona perm ite diagnosticar una hiperandrogenemia. pero es muy poco sensible para iden­

tificar su etiología. El S-OHEA es un buen marcador de ori­ gen suprarrenal. Se debe tener en cuenta que el hiperan­ drogenismo de ese origen es mucho más infrecuente que el de origen ovárico. La ecografía que trae la paciente es suficiente para com pletar la rutina diagnóstica: tiene evaluado el volu­ men de cada uno de los ovarios y el núm ero de folículos primarios en fase folicular tem prana. No es necesario soli­ citar una nueva. En definitiva: la evaluación bioquímica puede limitarse a la medición de testosterona total o libre. 170H P y, even­ tualm ente. androstenodiona y S-OHEA. La paciente regresa con los estudios de laboratorio: Testosterona libre: 0,S pmol/L 170HP: 1 ng/mL Androstenodiona: 1,7 ng/mL S-OHEA: 905 ng/mL A partir de tos antecedentes, el exam en físico y los exá­ menes complementarios: ¿Cuál le parece el diagnóstico más apropiado? a- Hiperandrogenismo de origen ovárico por SOP. b ' Hiperandrogenismo de origen suprarrenal por HSC de inicio tardío, c- Hiperandrogenismo por aum ento de la actividad de la Sa-reductasa (hirsutismo periférico). El hirsutisníio y el acné com o síntomas aislados, asocia­ dos con valores normales de ar>dr6genos plasmáticos, señalan un cuadro de hirsutismo periférico debido a una mayor actividad de la Sa-reductasa (no se solicita la confir­ mación bioquímica de este diagnóstico con 3a*AG pues no modifica la elección del tratam iento). Respuesta correcta: c R esp eao de la evaluación de la insulinorresistencia, considera que: a- Está justificada b- No está justificada En este caso, la evaluación de la insulinorresisterKía no está justificada (respuesta correcta: b). ¿Qué tratam iento farm acológico propondría inicial­ m ente? a- Anticonceptivos orales combinados (ACO), b- Antiandrógenos, dado que no está manteniencki relaciones sexuales, c- Insulínosensibilizadores. d- Glucocorticoides o análogos de la GnRH. Los anticonceptivos orales com binados constituyen el tratam iento de elección contra los síntomas de hiperan* drogenismo porque disminuyen la fracción de andrógenos libres al estimular la síntesis hepática de SHBG. Además, disminuyen la síntesis de andrógenos al reducir la secre­ ción de LH a nivel hipofisario e inhiben la actividad de la enzima Scc-reductasa en la unidad pilosebácea. Estos efec­ tos son comunes a todos los ACO. Sin em bargo, algunos

Estados hiperandrogénicos

ACO son especialm ente útiles porque suman el efee9alía

• Acantosis pigmentaria • Ovarios aumentados de ta m a ^ de aspecto políqufstíco

281

mujeres anovuladoras presentan ciclos regulares. En estos casos, la anovulación se sospecha frente a la imposibilidad de lograr un embarazo, dado que la anovulación es la causa de la infertilidad. Los ciclos monofásicos pueden manifestarse por un sangrado uterino disfuncionnl (caso clínico 29-1). Además de la infertilidad por anovulación, varios estudios encontraron un aumento en los aU)rtos espontáneos en la pacientes con SOP; el mecanismo subyacente no se conoce con exactitud. Hiperandrogenismo: los síntomas más frecuentes del hiperandrogenismo son la seborrea, el acné, la alopecia y, fundamentalmente, el hirsutismo. Cada uno de estos síntomas puede manifestarse con dife­ rentes grados de intensidad. El hirsutismo es el exce­ so del vello corporal en la mujer. Este aumento de vello se produce a expensas de un aumento de pelo terminal (pelo pigmentado y grueso). En los casos más graves puede expresarse con un patrón de distri­ bución característicamente masculino: en la cara, sobre el labio superior y el mentón; el tórax, periareolar y la línea media del tórax; el abdomen inferior, sobre la línea blanca; la espalda y el pubis, con patrón romboidal (véase figura 28-2: Escala de Ferriman Gallwey, en el capítulo correspondiente al hiperan­ drogenismo). El acné puede manifestarse sólo en la cara o el torso. Los signos de virilización (engrosamiento de la voz, clitoromegalia) se obser\'an en los casos de hiperandrogenemia más severa. Los andrógenos circulantes están elevados en 50 a 90% de los casos, según el andrógeno que se conside­ re. El marcador más sensible es la testosterona libre. Durante mucho tiempo se discutió si e! hiperan­ drogenismo era la causa o la consecuencia de la hiperinsulinemia; la evidencia actual permite suponer que el aumento de insulina determina el incremento de andrógenos. Como ya se explicó, la insulina estimula en el ovario la esteroideogénesis e inhibe la síntesis de SHBG en el hígado. Por ello, la disminución de los niveles de insulina tiende a corregir los niveles eleva­ dos de andrógeno, mientras que la corrección de los niveles de andrógenos no disminuye los niveles alte­ rados de insulina. Ovarios poliqiiísticos: en su descripción clásica, el ovario presenta un aspecto p>oliquístico -también lla­ mado polimicrofolicuíar- con numerosos folículos en desarrollo y atrésicos y un estroma denso. Son ova­ rios aumentados de tamaño y su superficie es típica­ mente blanconacarada. Durante años se creyó que esta cápsula esclerótica y gruesa impedía la rotura folicular durante la ovulación. Como se señaló, ahora se sabe que el nivel elevado de andrógenos produce anovulación al inhibir el desarrollo folicular normal e inducir en los folíailos la atresia prematura. El dete­ nimiento del crecimiento folicular en los estadios ini­ ciales (antral y preantral) puede deberse también a un defecto intrínseco de la foliculogénesis. Cabe destacar que el diagnóstico ecográfico de ovario poliquístico -que debe realizarse por ecografía transvaginal-, como hallazgo aislado, no constituye un síndrome, aunque algunos autores sugieren que

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Edad fértil • Endocrinopatías

C u a d r o 2 9 - 2 . C riterio s e c o g rá fic o s d e políqu istosis o v árica seg ú n el C o n sen so d e R o tte rd a m

t i» volumen ovárko > 10 mL

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12 o más fotkutos periférkos de 2.8 mm

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L¿ distribuóón periférkd de tos ídkuios en 'colldr de perUs" y el áumenio del estroma ovárico ya no se consideran requisitos para el dia9r>óstico

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or síntomas de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné) u oligomenorrea o amenorrea. Niveles basales de 170H progesterona superiores a 10 ng/mL, en la fase folicular temprana y en las pri* meras horas de la mañana (dado que tiene un ritmo circadiano), son diagnósticos de HSC. Con valores entre 5 y 10 ng/mL debe evaluarse la 170H progeste­ rona posprueba de ACTH para confirmar el diagnós­ tico. Tumores productores de andrógenos: pueden ser de origen ovárico o suprarrenal; los niveles de andróge* nos están muy elevados- Clínicamente se sospecha por manifestaciones androgénicas de instalación brusca o repentino empeoramiento del hirsutismo. Con frecuencia, pueden observarse síntomas de virili* zación (cambios en la voz, clitoromegalia) debido a los altos niveles de andrógenos. Hirsutismo idiopático: en estos casos, el hirsutis­ mo se acompaí^a de un perfil androgénico normal y la función ovulatoria está conservada. Se desconoce su verdadera causa. Hipotiroidisnto: las alteraciones merxstruales pue­ den ser la primera y tínica manifestación de un tras­ torno tiroideo, especialmente en las alteraciones leves; sin embargo, en el hipotiroidismo los síntomas de hiperandrogenismo no suelen estar presentes. En los cuadros más graves se manifiestan otros síntomas, como astenia, sueño, estreñimiento, aumento de peso y edema. El diagnóstico se confirma evaluando el nivel de TSHus. Hiperprolactineníia: el síntoma más característico es la amenorrea con galactorrea o sin ella. No suele haber síntomas de hiperandrogenismo. Los valores elevados de prolactina establecen el diagnóstico. Síndrome de Cushing: el aumento de la produc­ ción de corticosteroides puede producir hirsutismo como síntoma inicial. El diagnóstico se confirma con cortisol matinal (8 h), cortisol libre urinario de 24 horas y prueba de supresión con dexametasona positiva.

Síndrome de ovario poliquistico

Síndrome HAIR-AN: es un síndrome constituido por hiperandrogenismo, resistencia a la insulina y acantosis pigmentaria. Los niveles de andrógenos e iusulina suelen ser muy altos. En algunos casos se observan síntomas de virilización.

TRATAMIENTO El tratamiento del SOP se dirige al manejo de tos síntomas (hiperandrogenismo, infertilidad) y a la pre­ vención de las complicaciones a mediano y largo plazo (consecuencias de la anovulación crónica -cán­ cer de endometrio> y de la insulinorresistencia: diabe­ tes, enfermedad cardiovascular).

Tratninieuto de ¡as ntoiufestaciones cutáneas (hirsutismo, acné o seborrea): el tratamiento de elección es la combinación estrógeno y gestágeno; la forma más sencilla de administrarla son los anticonceptivos orales combinados (ACO). Esta combinación terapéu* tica actúa por varios mecanismos: inhibe a nivel hipoíisario la producción de LH. aumenta la producción hepática de SHBG por efecto del estrógeno -reducien­ do así la fracción de andrógenos libre- y algunos gestágenos pueden, incluso, bloquear el efecto androgénico en los tejidos diana. Por esto último, al elegir el ACO debe optarse por aquellos que contengan gestágenos antiandrogénicos: acetato de ciproterona (pre­ senta una fuerte actividad antiandrog^ica por unirse competitivamente al receptor de andrógenos), drospi* renona o dienogest. La respuesta al tratamiento suele ser lenta: la reducción del hirsutismo puede aparecer después de 6 meses de uso. También se utiliza la espironolacloiia, un fármaco de acción antimineralocorticoidc y moderada actividad antiandrogénica, en dosis de 50 a 100 mg por día. Suele asociarse con un ACO para disminuir las irre­ gularidades menstruales que con frecuencia produce, para potenciar el efecto antiandrogénico del ACO y aprovechar el efecto anticonceptivo, puesto que está contraindicado en la gestación. Otro antiandrógeno eficaz en el tratamiento del hirsutismo es la flutaniida, aunque su uso es limitado por ser hepatotóxico (debe solicitarse un hepatograma de control cada 3 a 6 meses). La dosis es de 250 mg por día y debe asociarse con un método anticoncepti­ vo eficaz por su teratogenicidad. La finastcriila es un inhibidor competitivo de la 5areductasa. Se utiliza en dosis de 5 mg por día. Por ser teratogénico, se debe asociar con un método anticon* ceptivo eficaz. En algunas pacientes, el hirsutismo resulta refrac­ tario a todos los tratamientos farmacológicos. En estos casos pueden ofrecerse tratamientos cosméticos, como la depilación definitiva con láser. T ra ta m ie rito de las irre g u la rid a d e s m e n s tru a le s La oligomenorrea o amenorrea es la expresión de la anovulación crónica. El objetivo de tratarla -m ás allá de proporcionar a la mujer la comodidad y la

285

tranquilidad de un ciclo menstrual regular- es evitar las complicaciones de la exposición permanente del endometrio al estrógeno sin la oposición de la progesterona (hiperplasia y carcinoma de endometrio). Existen dos alternativas: ♦ Ct’slá^cnos en forma cíclica\ preferentemente ícrona micronizada. 200 a 300 mg/día, durante 14 días -para remedar una fase lútea- con intervalos sin medicación de entre 15 y 30 días. El sangrado por privación suele aparecer a los pocos días de finalizar la toma de progesterona. También puede utilizarse acetato de medroxiprogesterona, en dosis de 10 mg/día con la misma posología, aun­ que preocupa su potencial efecto negativo sobre el metabolismo de los hidratos de carbono. • Anticonceptivos orales combinados: además de brin­ dar una excelente regularidad menstrual y antagonízar adecuadamente el efecto del estrógeno a nivel endometrial, proporcionan una alta eficacia anticonceptiva y un efectivo tratamiento de ios sín­ tomas de hiperandrogenismo. Son una excelente alternativa para la mujer sin deseo de embarazo. El ACO con acetato de ciproterona 2 mg más ctinilestradiol 35 «eg ha sido la clásica combinación indicada en el SOP. Como se comentó, en la actualidad está ampliamente difundido el uso de ACO con drospirenona que, además de ser antiandrogénico, pre­ senta actividad antimineralocorticoide. T ra ta m ie n to de la in fe r tilid a d El tratamiento de la paciente con SOP y deseo de embarazo es la inducción de ovulación (véase cap. 25). El fármaco de elección es el citrato de clomifeno y, en caso de no haber respuesta, se utilizan gonadotrofinas. Debe insistirse a las pacientes sobre la impor­ tancia de la dieta y la actividad física, en especial a aquellas con sobrepeso. La mera reducción de un 5 a 10% del peso puede disminuir la insulinorresistencia y restablecer los ciclos ovulatorios. El uso de insulinosensibilizadores también contribuye a la recuperación de la ovulación o a mejorar la respuesta ovárica a la inducción de la ovulación. La resección en curta de los ovarios fue un proce­ dimiento empleado en el pasado para el tratamiento de la infertilidad. En la actualidad, este procedi­ miento ya no se realiza no sólo por la eficacia de los tratamientos farmacológicos, sino por la alta inci­ dencia de adherencias pelvianas que produce. En casos especiales, se realiza la electrocauterización de la corteza ovárica mediante cirugía laparoscópica

{drilling ovárico). T ra ta m ie n to de la o b e sid a d y de la in s u lo n o rre s ís te n c ia El tratamiento de primera línea de la obesidad y de la IR es la dieta acompañada de actividad física regular, preferentemente aeróbica y no menos de 3 a 4 veces por semana. Como se comentó, está demostrado que

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Ehrm.mn D. Polvci:36. Thv Rcvttwl.im ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Cortsetisus VVorkshop Group. Fértil Steril 2004;81:19-25.

CAPÍTULO

Insulinorresistencia y síndrome metabólico A

OBJETIVOS ♦ Comprender la importancia de la identificación de los factores de riesgo del síndrome metabólico en fa mujer. ♦ Reconocer las consecuencias a corto y largo plazo de las alteraciones metabólicas que producen en el organismo ciertas disfunciones endocrinas. ♦ Conocer las medidas de prevención que puede tomar el ginecólogo en su actividad asistencial.

INTRODUCCION El término insulinorresistencia (IR) o resistencia a la insulina fue aplicado por priniera vez en la década de 1920 para referirse a una situación poco frecuente en pacientes diabéticos que necesitaban dosis cada vez n>ás altas de insulina a fin de mantener la gluce­ mia en valores normales. Esto se debía a la aparición de anticuerpos contra la insulina terapéutica, dado c]ue eit aen el trofismo del epitelio vesicouretraL del trígono veskal y del plexo venoso submucoso uretral

Mama

Estimulan el desarrollo de los canalículos mamarios, el estroma y el tejido graso

Meidt>olísmo y medio interno

Reducen el colesterol LDL y aumentan el colesierol HDL. írKrementan levemente los triglkéridos Aumentan la reterKión de sodio y disminuyen la secreción de aldosterona

Piel

Mantienen la estructura normal de la piel

Hígado

Estimulan la síntesis de proteínas transportadoras de hormonas Estimulan la síntesis de angiotertsinógeno. de lipoproteinas VLOL y de ciertos factores de la coagulación

Hueso

Inhiben la resorción ósea: estimulan la formación de hueso por diferentes mecanismos

Sangre

Inducen la síntesis de varios factores de la coagulación (1. ti. Vil. VIII. IX y X) Disminuyen la adhesividad plaquetaria y algunos factores antícoagulantes (proteínas C y S) y antitromt)ina m

E)« hipotélamo* hipofi$ark>

Regulan la secreción de gonadotrofinas (especialmente inhiben la secreción de FSH)

P reparados y v ías de adm inistración Los estrógenos son en general fácilmente absort>idos por la piel, las mucosas (vaginal, nasal) y el tubo digestivo, por ese motivo se presentan en forma de comprimidos, geles, cremas y óvulos vaginales, aero­

C u a d r o 31 -3 . E strógenos y sus d ife re n te s vías de adm in istra ció n Fármaco Via oral

17 P-estradtol micronizado estrógenos equinos conjugados etinilestradid mestranol valerianato de estradiol quínestrol

Transdérmica

17 p*estradiol

Intravenosa (IV)

17 ^ t r a d d

Intramuscular (IM)

ésteres del 17 p-estradiol

Tópka

17 l^-estradiol estriol

sol nasal y parches transdérmicos. La vía parenteral ha caído en desuso. Debido a su metabolismo (tienen un alto efecto de primer paso hepático), los estróge­ nos naturales por vía oral tienen baja biodisponibilidad. La btodisponibilidad de los estrógenos orales varía según el preparado; es mayor para los estróge­ nos equinos conjugados y menor para el estradiol y el estriol (cuadro 31-3). Los estrógenos semisintéticos sufren una metaboli' zación similar a la de los naturales, aunque mucho más lenta. Tienen una alta eliminación biliar y sufren circulación enterohepática; una escasa cantidad se eli­ mina por orina en forma conjugada. Los estrógenos percutáneos no sufren un alto efec­ to de primer paso hepático inicial. El 17 (^estradiol, el estrógeno natural más utiliza­ do, existe en forma micronizada para su administra­ ción oral, en preparados de de]:^sito de aplicación intramuscular y en geles y parches transdérmicos. El estriol se uHliaa en preparados para uso tópico, como cremas y óvulos vaginales.

Indicaciones Sustantivas - Terapia de reemplazo hormonal en la posmeno­ pausia

Hormonoterapia Terapia de reemplazo hormonal en la falla ovárica prematura (FOP) Amenorreas hipoestrogénicas Disgenesía gonadal Hipoplasia uterina Regeneración del endomeirio posendometritis o posliberación de adherencias Proliferación endometrial en ciclos estimulados con citrato de clomifeno Osleoporosis Metrorragia uterina disfuncional (asociado a gesta* genos) Hipopituitarismo Vulvovaginitis atrófica Vestibulitis puerperal Urgencia miccional e incontinencia de orina de urgencia en la posmenopausia Infección urinaria recurrente en la posmenopausia

Inhibitorias Anticoncepción (asociado a gestágenos) Síndromes hiperandrogénicos, con hirsutismo y acné.

Dosis La dosis que se toma como referencia es la dosis de proliferación, es decir la dosis de estrógeno necesaria para llevar al endometrio al final de esta fase. Varía según la potencia del estrógeno. Por ejemplo: valeriarwto de estradiol 20 a 35 mg; 17 P-estradiol 40 a 50 mg, etínilestradiol 1,5 a 2 mg.

E fectos adversos Pueden derivar de la vía de administración: si se usa la vía oral, puede producir nauseas y vómitos; si se aplica en forma de parches, puede ocurrir alergia cutánea. Otros efectos adversos que se registran son cefaleas, retención hidrosalina y edemas, dolor y tensión mamaria, cambios en el flujo menstrual. Algunos son más graves como la colestasis (especialmente con los agentes semisintéticos), el incremento de los triglicéridos plasm áticos, la trombosis venosa, la intolerancia a la glucosa, el in­ cremento del peso corporal y de las cifras de ten­ sión arterial. Se debe tener presente que cuando se utilizan solos pueden producir un aumento del riesgo de carcinoma de endometrio (el tratamiento con progestágenos contrarresta el riesgo de carcinoma de endometrio).

Cotttrnindicaciones Absolutas - Antecedentes personales de cáncer estrógenodependiente (mama, endometrio) - Metrorragia sin diagnóstico etiológico - Antecedente de trombosis

-

303

Enfermedad cardiovascular Hipertensión arterial Enfermedad hepática aguda Porfirias Lupus en actividad

Re¡ntii>as - Litiasis biliar - Enfermedad hepática pasada grave - Hipertensión compensada Epilepsia - Migraña - Várices - Hipertrigliceridemia - Miomatosis uterina

Interacciones Hay ciertos medicamentos que son inductores enzimáticos, como la carbamazapina, la fenitoína y la rifampicina, que pueden acelerar e) metabolismo de los estrógenos y disminuir su biodisponibilidad. Los antibióticos, por sus efectos sobre la flora bac­ teriana, pueden disminuir la reabsorción de los estrógenos durante su circulación enterohepática, redu­ ciendo los niveles plasmáticos de éstos, lo que es importante en el caso de que se usen como anticon­ ceptivos. A su vez. los estrógenos pueden afectar la concen­ tración de otras drogas: pueden reducir las concentra­ ciones plasmáticas de las benzodíazepinas de acción prolongada, de la cafeína y de la prednisolono. Cuando los estrógenos se administran simultánea­ mente con los glucocorticoides pueden aumentar la vida media de éstos y sus efectos tóxicos. Si se administran con otras drogas con acción hepatotóxica, aumentan el riesgo de toxicidad hepá­ tica.

M oduladores selectivos del receptor de estrógeno Se trata de un grupo de sustancias que inicial­ mente fueron denominadas "antiestrógenos no esteroides". En la década de 1980 se encontró que algu­ nas de estas sustancias tenían la capacidad de actuar como agonistas estrogénicos en algunos teji­ dos, mientras que en otros actuaban como antago­ nistas; por ese motivo se denominaron modulado­ res selectivos de los receptores de estrógenos (SERM). El mecanismo por el cual actúan de una manera diferente está dado por el tipo de receptor estrogénico (RE) al que se unen (RE a o RE P), por los cambios conformacionales que inducen en el receptor (que difieren de los del estradiol) y por la interacción con otras proteínas que se produce pos­ teriormente a la unión con el receptor: proteínas co-activadoras o co-represoras. Las co-activadoras aumentan la expresión génica, mientras que las co-represoras la inhiben. El tamoxifeno y el raloxifeno fueron las primeras sustancias definidas como SERM: actúan como

304

Edad fértil • Endocrinopatías

(intiestrógenos en la mama pero como agonistas estrogénicos en el hueso y icducen los niveles de colesíerol. A nivel del ulero, los SERM lienen diferente grado de estrogenicidad (excepto el raloxifeno, los SERM incrementan levemente el riesgo de cáncer de endometrio). Los sofocos o tuforadas de calor son un efec­ to adverso característico de los SERM.

Tanioxifcno El tamoxifeno fue el primer antiestrógeno utilizado como tratamiento adyuvante en el cáncer de mama. Inicialmente se usó para las pacientes coi^ tumores con receptores de estrógenos (RE) positivos, para que el tamoxifeno bloqueara la acción de los estrógenos. Los estudios realizados en diferentes partes del mundo demostraron que el tamoxifeno no sólo aumentaba la supervivencia libre de enfermedad, sino también la supervivencia global. Dada la alta efi­ cacia demostrada y la baja incidencia de efectos adversos, comenzó a investigarse su eficacia en la prevención del cáncer de mama en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas con alto riesgo para esta neoplasia. La dosis de tamoxifeno como tratamiento adyu­ vante es de 20 mg al día durante cinco años.

Rfíloxifciio Se usa específicamente para el tratamiento de la osteopenia y la osteoporcisis en mujeres posmenopáu­ sicas que no pueden recibir estrógenos. Tam bi^ se está evaluando su uso como terapia hormonal de pri­ mera línea en el cáncer de mama diseminado en pacientes posmenopáusicas.

Otros SERM iitilizndos en ghtccologfn Toremifcno: se utiliza como terapia hormonal en cáncer de mama diseminado, en pacientes posmenopáuslcas. Los estudios comparativos con el tamoxife­ no han comprobado un nivel de actividad similar. La dosis es de 60 mg/día. Oniicloxi/eiio: es un SERM con acción antiestrogénica en el sistema nervioso central (SNC) y leve acción estrogénica y antiprogestacional a nivel del tracto genital. Ha sido aprobado en la India como método de control de la natalidad por vía oral de administración semanal. El mecanismo de acción se produce a través de un efecto antiimplantatorio (afec­ ta la sincronicidad de la ventana de implantación endometrial). Citrnto tic chtnifciio: clásicamente fue cotisiderado un antiestrógeno, pero dada su actividad agonis­ ta parcial/antagonista, dependiendo del tejido en el que actúe, es considerado actualmente por algunos como un SERM. El citrato de clomifeno bloquea los receptores de estrógeno a nivel hipofisario, inhibien­ do la retroalimentación negativa de los estrógenos sobre la síntesis y la secreción de FSH. De esta mane­ ra, la hipófisis incrementa la secreción de FSH, esti­

mulando )a foliculogcnesis. Su principal indicación es la inducción do la ovulación, especialmente en pacientes que por causas ováricas o hipotalámicas no ovulan. Se administra en dosis de SO a 150 mg/d, del tercero al séptin)o día del ciclo. La respuesta ovárica a la estimulación (se registra el desarrollo folicular) debe ser monitorizada con ecografía. El riesgo de hiperestimulación ovárica no controlada con el clo­ mifeno es bajo y puede deberse a hípersensibilidad individual o a dosis excesivas. Fitocstrógeiios: son compuestc>s provenientes de vegetales, considerados generalmente suplementos dietarios. Los fitoestrógenos se caracterizan por poseer tanto in vivo como in vitro, una débil activi­ dad estrogénica/antiestrogénica. Existen diferentes clases; tos dos grupos más importantes son las isoflavonas y los lignanos. En los seres humanos, una vez consumidos, los lignanos y las isoflav'onas sufren dis­ tintos procesos enzimáticos metabólicos en el tracto gastrointestinal, lo que se traduce en la formación de metabolitos con estructura química similar a los estrógenos. Las principales isoflavonas, la genisteína y la daidzeína, se encuentran especialmente en la soja. P rogestágenos

Geiteralidníies Se denominan progestágenos todas aquellas sus­ tancias que imitan las acciones de la progesterona natural, pero difieren estructuralmente de ella. En otras palabras, son todos aquellos compuestos que, actuando sobre un tracto genital previamente estimu­ lado por los estrógenos, pueden producir cambios deciduales sobre el endometrio, promover la implan­ tación del embrión y mantener el embarazo. Se trata de un grupo muy amplio de agentes hormonales que difieren entre sí por su afinidad por los receptores específicos de estrógenos, progesterona y andrógenos; en su capacidad de inliibir la ovulación, antagonizar a los estrógenos y sustituir a la progesterona. El único agente progestacional natural es la progestero­ na; es una sustancia de 21 carbonos que deriva de la transformación de la 5-5 pregnenolona por acción de la enzima 3-P-hidroxideshidrogenasa. Es un agente hormonal en sí mismo y un sustrato (precursor) para la producción de andrógenos y estrtSgenos. El resto de los progestágenos son de origen sintético.

Clasificúcióu Según su estructura molecular puede agnipárselos en dos grandes categorías; • Progestágeuos estriictiiralmcntc rdncioiinfios con

la progesterona - Derivados de ¡n 17'a‘hi(troxi¡>rogeslcrona (pregnanos): son estructuralmente similares a la proges­ terona y no tienen efecto androgénico, algunos tienen incluso un efecto antiandrogénico. Pueden

Hormonoterapia

305

C u a d r o 3 1 - 4 . P rin cip ales d ife re n c ia s e n tr e lo s e f e c t o s d e la p r o g e s te r o n a y los d e los 1 9 -n o re s te ro id e s órgano

Progesterona

19-nor«steroidcs

gndometfio

Cambios secretores síncrórwcos sot>re estroma y glán­ dulas

Endometrio disociado

MKKnetrk)

Relajación miometrial

No actúan

Moco c«rvkdl

Otsnr^int^ la cantidad, la fílarKía y la cristalización del moco, transforntarvdok) en un n>oco resistente a la penetración de los espermatozoides

Idem

Trompas

Reducen la movilidad tubaría y el movim«nto cdiar

Idem

Mamas

Estimula la prohíeración de los acinos y la producción de calostro

No actúan

Vagina

Aumenta la reepitelización

Sin efecto

Tempe/atufa

Éfecto termogénico

Efecto terní>ogénico mucho nr)ás intenso

Metabolismo

Efecto caiatxMico Efecto termogénico

Efecto anat)óhco

Hipófisis

Depresores de la secreción de gonadotrofir>as: inhiben el pico de LH

Mayor inhibición de las gonadotrofirtas, especial* mente de la IH

ser p rc g iifln o $ a c c tila d o í, como el acetato de medroxiprogesterona, el acetato de megestrol, ei acetato de ciproterona y ei acetato de ciormadinona, o fftx'gm tno$ n o accHIttdos, como la dihidrogesterona o la medrogestona. - D ffiv o d o s fie ¡a 19 -n o rp ro ^cstcro n n , como el nomegestrol, la nestorona, el demegestone, la primegestona y la promegestona. También son molecularmente parecidos a la progesterona pero carecen del car­ bono 19.

Progestíígeiios cstnicturalmeiitc rclncionados con ía testosterona • Los d e riv a d o s de h IS ^ n o rlc s to s tc ro u n son progestágenos mucho más potentes que ios anteriores. Son compuestos similares a la testosterona -lo cual les confiere propiedades androgénicas-, pero carecen del carbono 19. Los primeros 19-noresteroides fueron los c í ln u io s o 19-noresteroides de primera generación; tenían menor selectividad por el receptor de progesterona y eran más androgénicos. Ejemplos de ellos: la noretisterona (es un progestágeno que tiene también acción estrogénica) y el linestrenol (se utiliza como anticonceptivo). Los 19-noresteroides más modernos, denominados ^ o u n n o s o 19-noresteroides segunda y tercera generación, son menos androgénicos y mucho más selec­ tivos. Son gonanos de segunda generación el norgestrel y el levonorgestrel, y de tercera gene­ ración el dcsogestrel, el gestodeno y el norgestimato. Todos ellos se usan principalmente como anticonceptivos orales en combinación con el etinilestradiol.

se trata de gestágenos más modernos, con actividad antiandrogénica. Son la drospirenona y el dienogest. También se usan como anticonceptivos orales en combina­ ción con el etinilestradiol.

- P rogcstágcno$ n o c lilin ila d o s :

M ecanism o de acción Los progestágenos, por ser hormonas de naturale­ za esteroide, atraviesan la membrana plasmática de las células diana y llegan hasta el núcleo. Alif se unen al receptor progestacional y se forma un complejo hormona-receptor. Este complejo se fija a secuencias específicas de DNA, regula la traitscripción genética y consecuentemente la síntesis proteica. Mediante este mecanismo se manifiestan finalmente los efectos bio­ lógicos.

A cciones de los progestágenos Además de producir la transformación de un cndometrio proliferativo a un endometrio secretor y prepararlo para la anidación, la progesterona y el resto de los agentes hormonales del grupo producen otras acciones a nivel genital y extragenital. En algunos órganos o tejidos, la acción de la progesterona difiere notablemente de la de los 19-noresteroides (cuadro 31-4). A nivel endometrial, por ejemplo, los cambios secretores de la progeste­ rona son sincrónicos sobre el estroma y las glándu­ las. mientras que los 19-noresteroides producen cambios secretores intensos sobre el estroma pero tienen muy poco efecto sobre las glándulas. A este cuadro histológico se lo denomina endometrio diso­ ciado.

QE

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Edad fértil • Endocrinopatias

Prcpnrnilos y vías de ndmiuistración Los progestágenos pueden administrarse por diferentes vías: oral, parenteral (intramuscular), transdérmica (gel, parches), mucosa vaginal (anillos vaginales, comprimidos), subdérmica (implantes) e intrauterina (dispositivo intrauterino (DIU) libera­ dor de hormonas). El tipo de preparado y la vía de administración dependen del gestágeno que se administre. Los progestágenos tienen una muy buena absor­ ción independientemente de la vía, pero tienen una rápida metabolización a nivel hepático y una corta vida media, lo cual disminuye su biodisponibilidad. Por eso, mediante las formulaciones de administra­ ción prolongada (implantes, parci>es, soluciones de depósito, DIU liberador de hormonas) y la esterificación en los preparados intramusculares, se ha busca­ do prolongar su vida media. En sangre circulan en forma líbre y unida a pro* teínas transportadoras como la SHBG y la CBG (proteína ligadora de cortisol). Se metaboíizan en el hígado por conjugación con ácido glucurónico, reducción y/o hidroxilación y se eliminan funda­ mentalmente por materia fecal y orina, bajo la for­ ma de metabolitos. La progesterona clásicamente se administró por vía intramuscular, en soluciones oleosas, para evitar el efecto importante de primer paso hepático que ocu­ rre con la administración oral. Al aparecer la proges­ terona micronizada, pudo adoptarse la vía oral con una buena biodisponibilidad. La progesterona micro­ nizada también puede administrarse por vía vaginal. La medroxiprogesterona, progestágeno estructuralmenle relacionado con la progesterona, puede admi­ nistrarse por vía oral o intramuscular. Los 19-noresteroides tienen excelente absorción por vía oral. También se metaboíizan en el hígado y se eliminan por orina. Son los que se utilizan en los pre­ parados para anticoncepción hormonal.

Dosis La dosis que se toma como referencia es la dosis de secreción, que es la dosis de progestágeno necesaria para completar la transformación de un endometrio estimulado por los estrógenos en un endometrio secretor. Para la progesterona, la droga referente del grupo, es de 250 mg. La dosis de desintegración o deprivación es la mínima dosis de progestágeno que puede producir un sangrado en un endometrio previamente estimu­ lado por los estrógenos. Para la progesterona es de 100 mg ünica dosis intramuscular, para la noretisterona es de 15 mg para la progesterona micronizada 200 mg por día de 5 a 7 días VO o vaginal. Ésta es la dosis que se administra en los casos de amenorrea, para descartar embarazo, o una amenorrea grave (sin estrógenos). Si la paciente sangra, descarta embarazo y significa que hay estrógenos; se conoce como "prue­ ba de progesterona".

La dosis ovulostáticá es la dosis de progestágeno necesaria para inhibir )a ovulación. Progesterona: 300 mg/día, noretisterona 3 mg/día, desogestrel 75 mg/día. Las diferencias en las dosis se deben a las diferen­ tes potencias de los gestágenos.

hiAicaciones ‘ Terapia de reemplazo hormonal - Trastornos del ciclo: oligoamenorrea o amenorrea (solos o combinados con los estrógenos en forma cíclica para desencadenar la menstruación) y metrorragia disfuncional que se producen por insu­ ficiencia progestacional, ciclos anovulalorios, hipermenorrea - Sc^tén de fase lútea en ciclos de reproducción asistida ' Aborto recurrente - Anticoncepción (gestágenos solos o en combina­ ción con estrógenos) - Mastalgia - Cáncer de endometrio - Terapia hormonal de tercera línea en cáncer de mama diseminado, en pacientes pK)smenopáusicas - Endometriosis

E fectos adversos La progesterona, aun en dosis elevada, no es tóxi­ ca pero puede presentar algunos efectos adversos inespecíficos: - Náuseas y vómitos, epigasiralgia -Tensión mamaria transitoria - Dolor en el sitio de aplicación (para los prepara­ dos de administración intramusailar) - Hipomenorrea, pérdidas intermenstruales, acor­ tamiento del ciclo menstrual - Astenia, somnolencia y depresión. Los 19-norderivados, en dosis elevadas, pueden generar también: - Signos de virilización - Colestasis •hitolerancia a la glucosa - Efectos desfavorables sobre los lípidos (descenso de HDL, ascenso de LDL y colesterol total) - Aumento de peso - Retención hídrica.

Contraindicaciones La administración de progestágenos está contrain­ dicada en los siguientes casos; - Hepatopatías - Dislipemia severa

Hormonoterapia - Embarazo coníinnado o sospecha de éste (excep­ to la progesterona) - Diabetes no controlada •Endometritis posparto - Cervicitis •Patología maligna uteriiia o cerx'tcal •Hemorragia anormal o no diagnosticada >Hipersensibilidad al gestágeno.

Antiprogestágenos Se denomixtan así los compuestos que antagonizan la acción de los progestágenos, ya sea interfiriendo su síntesis o bloqueando su efecto a nivel de los efectores. Los primeros compuestos descubiertos con este fin fueron la gestrinona y la anodrina, que tuvieron poca aplicación clínica tanto por sus efectos androgénicos como por su baja eficacia. Los antiprogestágenos que se desarrollaron poste­ riormente son los que compiten por la unión al recep­ tor de progesterona. El más conocido es el RU*486 o mifepristona, un esteroide que también muestra afini* dad por los receptores de glucocortícoides, pero que prácticamente no posee afinidad para los receptores de andrógenos, de cstrógenos y de mineralocorticoides. En algunos países está aprobado su uso como "anticoncepción de emergencia", dado que si se administra en fase folicular puede inhibir la madura* ción folicular y la ovulación. Si se administra después de la ovulación, retrasa la maduración del endometrio, y actúa como antiimplantatorio. La eficacia de una dosis de mifepristona como anticoncepción de emergencia es similar a la del régimen Yuzpe o el esquema con levonorgestrel, pero con menos efectos adversos. A n d ró g e n o s

Generalidfldes Son sustancias que poseen acciones masculinizantes o virilizantes, es decir, que son capaces de desa­ rrollar los órganos y caracteres sexuales secundarios masculinos. En el hombre, inician y mantienen la espermatogénesis, además de controlar la smtesis de gonadotrofinas. En la mujer participan sinérgicamente con los estrógenos en la aposición ósea, en la libido y en el crecimiento del pelo de los tejidos sen­ sibles. El principal andrógeno circulante es la testosterona, la cual es metabolizada a dehidrotestosterona (DHT) por acción de la enzima 5-a-reductasa tipo II a nivel periférico, fundamentalmente a nivel del folícu­ lo piloso. La DHT es la hormona de mayor potencia androgénica. Los andrógenos se originan en las glándulas suprarrenales y los ovarios, ya sea por secreción directa o por la conversión de precursores de andrógenos en andrógenos activos en hígado, piel, tejido adiposo y otros sitios. La testosterona y la androstenediona son producidas en ovario y glándulas suprarre­ nales, éstas también producen dehidroepiandrosteno-

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diona y sulfato de dehidroepiandrostenodiona, en respuesta ai estímulo de la ACTH hipofisaria. Tanto la androstenodíona, como la dehidroepian­ drostenodiona y el sulfato de dehidroepiandrostenodiona no son andrógenos propiamente dichos sino que ejercen su actividad androgénica a través de la conversión a testosterona o su metabolito más activo, la dehidrotestosterona. La producción diaria de tes­ tosterona oscila entre 0,2 y 0 3 mg/día. El 25% pro­ viene del ovario, el 25% de la suprarrenal y el 50% restante, de la conversión periférica de la androstenodiona a testosterona. El 98% circula unida a una proteína, la SHBG, y sólo del 1% al 3% circula en su fracción libre, que es la biológicamente activa. Los andrógenos tienen una aplicación limitada dentro de la terapéutica ginecológica. En realidad, por su aplicación clínica, tienen más importancia los antiandrógenos (sustancias que antagonizan por dife­ rentes mecanismos los efectos androgénicos) que los propios andrógenos.

M ecanism o de acción Los andrógenos llegan a la célula diana atravesan* do la membrana plasmática y luego ingresan en el núcleo. Allí se unen al receptor de andrógenos (RA) y forma un complejo andrógeno-RA. Este comple­ jo se fija a secuencias específicas de DNA y regula la transcripción genética.

A cciones de lo s andrógenos y efectos adversos Los andrógenos están presentes en todas las muje* res; sin embargo, sus acciones se hacen manifiestas cuando se encuentran en niveles excesivos. El hirsutismo, el acné, la seborrea, la alopecia con patrón mafculino, la hipertrofia del clítoris, el desarrollo muscular aumentado y el tono más grave de la voz son expresión de la acción de los andrógenos. Participan también en otras fundones biológicas, como el deseo sexual, el humor, la función cognitiva y el bienestar global. F.l efecto del exceso los andrógenos también está condicionado por la etapa de la vida en que se pro> duzca. Durante el desarrollo embrionario, puede producir la virilizactón del feto femenino; durante la niñez, pueden ocasionar serios trastornos del creci* miento y del desarrollo sexual y óseo; durante la pubertad pueden inhibir el desarrollo de los caracte> res sexuales femeninos. En la mujer adulta, además de los síntomas masculinizantes mencionados ini* cialmente, el tratamiento con andrógenos en dosis suprafísiológicas puede producir atrofia endometrial y amenorrea, disminución del tamaño de las mamas, trastornos del sueño, colestasis hepática, retención hídrica, cambios en el contorno corporal femenino, aumento del riesgo cardiovascular e incremento de la presión arterial, aumento del riesgo de trombosis y poliglobulia. El tratamiento por vía oral produce cambios en el perfil Hpídico (aumento de lipoproteíñas de baja densidad (LDL] y disminución de Upo-

€

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Edad fértil • Endocrinopdtias

C u a d r o 3 1 - S . Vías d e a d m in istra c ió n d e los a n d ró g e n o s Via d * administración

Compuesto/preparado

Frecuencia d« administración

Oral

Metiitesiosierona Unoaio nandrolona Er>antdlo de testosterona Cípionato de testosterona

6-12 semanas 4-6 semanas 4*6 semanas

proteínas de dltd densidad [HDL)). A nivel metabólico, favorecen la intolerancia oral a la glucosa e insu* linorresistencia.

de la masa ósea y de la fuerza muscular, falta preci­ sar la acción de la sustitución terapéutica en dosis fisiológicas.

P reparados y v ías de adm im stración

Contraindicacioitcs

La testosterona como tal no puede ser utilizada porque es rápidamente absorbida y metaboUzada por el hígado. Para lograr una mayor vida media y concentraciones sostenidas en sangre se desarrolla­ ron modificaciones a la molécula de testosterona (esterificación) y nuevas vías de administración, cambiando la farmacocinética o aumentando la biodisponibilidad. Los derivados de testosterona se administran actualmente por vía inyectable, parches transdérmi* eos, geles, cremas y comprimidos micronizados para la vía oral (cuadro 31'5) (no todos los preparados están disponibles en el mercado, algunos se encuen* tran en fase de estudio para su aplicación en la mujer).

La administración de andrógenos está contraindi­ cada en las siguientes situaciones:

Indicaciones La terapia androgénica tiene lugar fundamental* mente en patologías masculinas; en la mujer, las indi­ caciones son muy limitadas y en algunos casos, hasta discutidas. - Deficiencia de hormona liberadora de luteotrofina (LHRH) y otras lesiones del hipotálamo - Hipopituitarismo • Disminución de la libido en la menopausia ’ Síndrome de insuficiencia androgénica • Menopausia quirúrgica precoz - Mujeres jóvenes ooforectomizadas La administración de andrógenos en estas mujeres suele mejorar varios parámetros de la función sexual (el deseo, las fantasías, la frecuencia de la actividad sexual, la facilidad para alcanzar el orgasmo, la satis* facción sexual y el placer), estimular el desarrollo muscular y disminuir la astenia. Si bien se sabe que la administración de andrógenos genera un aumento

- Cáncer hormonodependiente - Poliglobulia - Enfermedad cardiovascular • Hepatopatías • Dislipidemias

Interacciones m edicam entosas La testosterona puede aumentar el efecto terapéu­ tico de los anticoagulantes de tipo dicumarínicos y modificar la acción de los hipoglucemiantes orales. Los corticoides y la ACTH incrementan la frecuencia de edema y el acné grave.

Antiandró^enos Los antiandrógenos son sustancias que interfieren de diferentes maneras la expresión de los efectos bio­ lógicos de los andrógeaos, ya sea inhibiendo la sínte­ sis de la hormona por la glándula productora (ovario, glándula suprarrenal) o a nivel de los órganos diana, bloqueando el receptor de andrógenos, inhibiendo a la enzima responsable de su conversión periférica o antagoruzando los efectos androgénicos. Los estrógenos pueden, en cierto modo, ser consi­ derados antiandrógenos, dado que en los tejidos geni­ tales producen efectos que antagonizan las acciones de los andrógenos. Además, a nivel hipotálamo-hipofisarío disminuyen las síntesis de gonadotrofinas, inhibiendo, por lo tanto, la secreción de testosterona. La progesterona y algunos de sus derivados también presentan débil actividad antiandrogénica. Respecto de su estructura química, pueden ser esteroides o no esteroides. Aquellos que actúan blo­ queando el receptor de andrógenos pueden mostrar

Hormonoterapía .icUvidnd «igoni^u-aniagonista parcial o ser antago­ nistas puros. Algunos antiandrógenos muestran también actividad parcial progestacional y/o gluco* corlicoide. Los antiandrógeni>s son generalmente usados en los tratamientos de patologías o síntomas que cursan con aumento de andrógenos. Se utilizan también en el trataniiento de la pubertad precoz y en el tratamiento preoperatorio de transexuales masculinos. Los antiandrógenos más utilizados en las patolo* gías femeninas son:

Acetato de ciproteroiin: es un progestágeno sintéti­ co potente, derivado de la 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), que tiene actividad antiandrogénica y antigonadotrófica, y es eficaz en la reducción dcl hirsutismo y del acné. Tiene una leve acción glucocorticoide. Su efecto antiandrogénico opera a través de la unión competitiva con el receptor específico de la dehidrotestosterona (pero con acción agonista/antagonista parcial), además reduce el nivel de 5-a-reductasa en la piel y disminuye los niveles séricos de testosterona. Se lo utiliza generalmente en formulaciones de anticonceptiv'os asociado al etinilestradiol (etinilestradiol 35 ng + acetato de ciproterona 2 mg). En los hirsutismos graves se puede administrar el acetato de cipro­ terona en dosis de 50 a 100 mg, los 10 primeros días del ciclo, asociado también al anticonceptivo. RU534S6 (RU486; mifepristona): es un antiprogestágeno con actividad antiandrogénica débil; se aseme­ ja al acetato de ciproteroi^a. Flutaníida: es un antiandrógeno selectivo que actúa a nivel del receptor androgénico y reduce la sín­ tesis de andrógenos. Fue aprobado inicialmente para el tratamiento de carcinoma de próstata. Se utiliza en el tratamiento del hirsutismo en dosis bajas (125-250

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mg/día) aMKiada o no a un estroprogestágeno. Care­ ce de actividad progestágena, estrogénica, corticoide o antigonadotrófica. Disminuye los niveles de triglicéridos y de colesterol. Tiene pocos efectos colatera­ les, aunque en dosis elevadas (iguales o superiores a 500 mg/día) se han descrito casos aislados de hepati­ tis fulminante. Sien^pre debe combinarse con un mé­ todo anticonceptivo (anticonceptivos orales u otro método). Esf/iroiiohctona: es un antagonista de la aldosterona que bloquea la unión de la dehidrotestosterona (DHT) con su receptor y forma complejos inactivos a nivel nuclear, minimizando el efecto de los andróge­ nos, fundamentalmente en el crecimiento del pelo. En dosis bajas (100 mg/día) actúa preferentemente blo­ queando el receptor androgénico; en dosis más altas (200 mg/día) también disminuye los niveles de tes­ tosterona y androstenediona. Fiiiústcrííia: es un compuesto 4-azasteroide sintéti­ co, inhibidor esp>ecífico de la enzima 5 a-reductasa de tipo II. Aunque no está aprobado para su uso en mujeres, se lo utiliza ocasionalmente para el trata­ miento del hirsutismo severo y de la alopecia andró* genética. Generalmente es bien tolerado; las reaccio­ nes adversas son leves. En mujeres embarazadas, puede causar anormalidades en los genitales externos de los fetos de sexo masculino. La dosificación reco­ mendada es de 1 mg por día por vía oral. Dcxfítnctnsotii: se utiliza en el hiperandrogenismo de origen suprarrenal (mujeres con deficiencias enzimáticas suprarrenales) ya que suprime la secreción de ACTH endógena. Se administra en la noche en dosis de 0,5 mg (o la dosis equivalente de prednisona; 5 a 7/5 mg). Las indicaciones de los antiandrógenos; acné, niope-

dn androgciiica, hir$iiti$mo.

CASO CLÍNICO 31-1 Un laboratorio sintetizó un nuevo derivado del ettróge* no y quiere probar su efecto en el endometrio de las monas evitando la tnterfererxía del estrógerx) y la progesterona er>dógena de la mona. ¿Cómo puede probar este producto sin tener que ooforectomizar (sacar los ovarios) a las monas? Respuesta: el hípoestrogenismo y la inhibición de la ovulación -p ara evitar la secreción de progesterona* se

pueden lograr administrando un análogo del GnRH. tanto antagonista com o agonista (este último debe administrar­ se en form a tónica ya que si se administra en forma pulsá­ til estimulará la secreción de gonadotrofinas. las cuales estimularán el ovario). Los análogos del GnRH producen un estado equivalente a una castración, que es reversible con la suspensión de la medicación.

310

Edad fértil • Endocrinopatids

A U T O E V A L U A C IÓ N 1 • ¿Qué entiende por hormona? 2 - ¿De dónde se obtienen las gonadotroíinas? ¿Cuál es su indicación más frecuente? 3 - ¿Qué tipos de estrógenos conoce? ¿Cuáles son sus vías de administración? 4 - ¿Cuál es la acción de los estrógenos a nivel óseo? ¿Y sobre el metabolismo üpídico? 5 > Enumere 10 indicaciones terap>éuticas de los estrógenos. 6 - ¿Qué complicaciones y efectos adversos pueden observarse con la administración de estrógenos? 7 - ¿Qué son los SERM? 8 - Explique la acción de la progesterona a nivel del endometrio, de la mama y sobre el hueso y el metabolismo lipídico. 9 • ¿Qué es la pm eba de progesterona? 10 - Enumere los efectos terapéuticos de los gestágenos.

b ib l io g r a f ía

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Parte IV Climaterio

C apítulo 32

Clim aterio

C apítulo 33

Sexualidad en el clim aterio

C apítulo 34

Tratam iento horm onal y otras opciones terapéuticas

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lucidencia Aproximadamente el 40% de las mujeres mayores de 50 años podrían sufrir una fractura a lo largo de su vida.

Factores de riesgo de fractu ra p or osteop orosis en ¡a posm eitopatisia No modi/icables - Historia de fracturas en familiares de primer gra­ do* • Historia personal de fractura en la vida adulta*

Climaterio • Edad avanzada •Raza caucásica •Sexo femenino

M odificables • Tabaquismo actual* - índice de masa corporal (IMC) < 21* - Deficiencia de estrógenos incluida la falla ovárica precoz •Baja ingesta de calcio y vitamina D •Alcoholismo •Inadecuada actividad física •Son los faelores de riesgo de ni.iyor importanciíi.

Fisiopotoíogta íie ¡as fracturns La fisiopatologia de las fracturas es multifactoríal. La masa ósea depende de la cantidad de hueso que se haya formado y la velocidad de su pérdida. Normalmente durante las etapas tardías de la adoles* cencía se acumula la máxima masa ósea de la que se dispondrá toda la vida. La magnitud del pico de masa ósea depende de factores genéticos junto a factores nutricionales, estatus endocrino y actividad física durante el crecimiento. Los principales factores ambien­ tales son la nutrición y la actividad física. Los aportes deficientes de proteínas o de calcio durante la irüfanda y adolescencia condicionan una menor masa ósea como también la ocasionan los hábitos sedentarios. Durante la etapa de adulto jovert, el hvieso se remodela reitera­ das veces, pero en general no %'aría su masa. Los estrógenos inhiben la resorción ósea llevada a cabo por los osteoclastos. Es por ello que, recién a partir de la menopausia, se produce una pérdida gradual de masa ósea, debido al hipoestrogenismo. También existe un proceso reparativo deficiente, en el cual participan los osteoblastos; éstos no logran compensar la pérdida de la masa ósea que conduce a un balance negativo que lleva finalmente a una disminución de la masa ósea; osteopenía y osteoporosis. Esta pérdida acelerada producida por la falta de estrógenos ocurre inicialmente a nivel del hueso trabecular que se encuentra principalmente en las vértebras.

319

En las mujeres posmenopáusicas, la baja masa ó$ea se asocia con un riesgo incrementado de fracturas por fragilidad. En el climaterio, las fracturas relacionadas con la carencia de estrógenos son la fractura de muñeca, las fracturas vertebrales y la fractura de cuello de fémur. Las fracturas vertebrales se asocian con un incre­ mento en la morbilidad que incluye dolor de espalda crónico, pérdida de altura y cifosis. La fractura de cadera es la que presenta mayor morbimortalidad debido a sus complicaciones. Una de cada cinco personas muere en el transcurso del pri* mer año luego de una fractura de cadera y sólo un ter­ cio recupera sus capacidades físicas anteriores a la fractura. Habitualmente la medición de la DMO se realiza en la columna lumbar y fémur proximal por absorcio* metría dual de rayos X (DEXA). La utilización de la combinación de la densidad mineral ósea y la información de la presencia de fac­ tores de riesgo clínico es lo más útil para calcular el riesgo de fractura y valorar el manejo terapéutico, (véase Caso clínico 32-2).

Indicaciones de pedido de densitometría ósea en mujeres de acuerdo con las sugerencias de NOF (Nacional Osteoporosis Foundation) 2008 son: • A toda mujer de 65 artos o mayor. • Posmenopáusicas menores de 65 artos que, de acuerdo con su perfil clínico, estén en alto riesgo de osteoporosis. • Antecedente de fracturas por fragilidad. • En la transición menopáusica, si tiene un factor de riesgo específico asociado con aumento de liesgo de fractura, conK> bajo peso, previa fractura o uso de medicación de riesgo, (p. ej.. corticosteroides). • Enfemiedades o condiciones asociadas a pérdida de masa ósea o baja masa ósea. (p. ej., inmovilización prolongada, anorexia, etc.). • ivionitorización de control, indicada cada \-2 artos: en el caso de DMO normales, cada 3-5 artos.

D iagnóstico

EsfuWtos de laboratorio

La Organización Mundial de la Salud (OMS) defi­ nió los criterios de diagnóstico para determinar el riesgo de fractura. Se define por el número de desviaciones estándares (DE) por el cual el paciente excede o se encuentra por debajo de la media del adulto joven denominado T-score en la densitometría.

Los análisis de laboratorio no se utilizan para el diagnóstico de osteoporosis pero son útiles para la identificación de causas de osteoporosis secundaria. Ya se refirió anteriormente que el diagnóstico se reali­ za por la densitometría. E! incremento en los marcadores bioquímicos de resorción ósea o de formación se asocian con un mayor riesgo de fractura independiente. El uso de marcadores óseos está indicado para la monitorizactón del tratamiento de osteoporosis, para identificar a los no respondedores y estimular la adherencia al tratamiento. A fin de conocer el metabolismo fosfocálcico solici­ tamos algunos de los parámetros que se menciona a continuación:

La OMS estableció las siguientes categorías diagnóstica de acuerdo con el resultado por densitometría mineral ósea (DMO) en: Normal: DMO hasta -1 DE Osteopenía: DMO entre -1 y -2,5 DE Osteoporosis: DMO -2 ,5 o menor DE

320

Climaterio

Líiborntorio t1c¡ inctúboUsiiio mineral: calcio, fós­ foro, creenstruar. En i« entrevista manifiesta su deseo de em barazo. Sin antece* dentes personales o familiares de importancia. En el inte* rrogatorio la paciente refiere algunas sudoraciones noc­ turnas y sequedad de la piel y mucosas. ¿Le pide algún estudio en la primera consulta más allá de control ginecológico? En este caso mencione qué estu* dios solicitaría. Se solicita prueba de embarazo, que resulta negativo. También se piden los estudios de rutina ginecológicos: Papanicoiau endo-exocervicai, exam en ginecológico* mamario normal y mamografía bilateral. Dado el atraso

menstrual se indica prueba de progesterona con progeste* roña micronizada 200 mg por cinco dias. Oepriva a la sem ana y realiza entonces el perfil hormonal en el tercer día del ciclo. Los resultados son: fSH: 25 mU/mL Prolactina: 20 ng% Tirotrofina ultrasensible (TSHus): 2,5 mU/mL Se le informa que, dado su perfil tiormonal, esté en la etapa de perimenopausia. Se sugiere una interconsulta a fertilidad para mejor asesoram iento de su posibilidad reproductiva y adem ás control d e la evolución de los tras­ tornos del ciclo y de los síntomas a fin de evaluar la nece­ sidad de tratam iento.

N CASO CLINICO 3 2-2 Paciente de 53 años que consulta por síndrome clima* térico de dos años de evolución. Refiere sofocos diurnos y nocturnos, dispaurenia y dificultad para corKentrarse en el trabajo. A ntecedentes heredofamilíares: madre en trata­ m iento por osteoporosis. Su ginecólogo prefirió no medi­ carla a la espera de que cedan los síntomas, pero la pacien­ te siente que su calidad de vida no es la misma. ¿Solicita estudios de control? ¿Cuáles? En la primera consulta se le solicitan los controles de rutina (Papanicoiau, colposcopía, mamografía), una densitom etría ósea y análisis de sangre. Los resultados son: • Papanicoiau y colposcopia normales. • M am ografía normal. • Laboratorio de rutina sin particularidades, colesterol to tal 190 mg/dL LOL 128 mg/dL, HOL 45 mg/dL, triglicéridos 89 mg/dL. • Oensitometría ósea: columna lumbar L1-L4 s 0,871 (74% de lo previsto en jóvenes). T-score = 2.6 (edad

53 artos, peso 60 kg. talla 1,52 cm); cuello femoral derecho s o,823 (84% de lo previsto en jóvenes), T* score -1.3; fémur total derecho » 0.860 (86% de lo previsto en jóvenes), T-score -1,2. ¿Qué diagrvóstico presenta esta paciente? La Organización Mundial de la Salud define la osteopo­ rosis en térm inos densitométricos com o T-score igual o menor a >2,5 en cuello femoral, fémur total o columna lumbar. ¿Pediría algo más? SI, debe pedirse un estudio del metat>olismo fosfocálcico para investigar alguna causa de osteoporosis secunda­ ría. Si el estudio fosfocálcico es normal, ¿qu é tratam iento indicaría? Está indicado el tratam iento hormonal con estrógenos y progestágeno (pues tien e el útero intacto). Debe indicar­ se ejercicio fisico por lo menos tres veces por sem ana y una ingesta láctea adecuada para cubrir los requerim ientos (de lo contrario debe indicarse un suplemento de calcio).

(i Climaterio

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A U T O E V A L U A C IÓ N 1 ' Enumere los síntomas que caracterizan el período de) climaterio en la mujer. 2 - ¿Cuál es el estrógeno que predomina en la posmenopausia? 3 * ¿Cómo hace el diagnóstico de menopausia?

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4 - ¿Cuál es el la fuente de estrógenos en la posmenopausia? 5 - ¿Qué órganos se ven afectados por la carencia de estrógenos más allá de la pérdida de la capaci­ dad reproductiva de la mujer?

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6 - Defina osteoporosis. 7 ' ¿Cómo se diagnostica la osteoporosis en una mujer posmenopáustca?

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8 - ¿Qué medidas aconseja para la prevención de la osteoporosis? 9 ' Cite los factores de riesgo cardiovascular modificables en la mujer.

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Sexualidad en el climaterio

INTRODUCCION Desde vina perspectiva histórica, en el siglo XfX, la educación y la actividad sexual no eran consideradas apropiadas para mujeres respetables. Sin embargo, a lo largo del siglo xx con los estudios de Marie Stopes, Kinsey, y Masters y Johnson, el placer sexual se reco­ noció como una necesidad fundamental para la mayoría de las mujeres e incluso aparecieron distintas terapéuticas disponibles para aquellas con problemas sexuales. La sexualidad es un importante determinante de la salud global relacionado con la calidad de vida en adultos, pero su relevancia deviene menos predecible en las mujeres de mayor edad. Con la edad se produ­ ce en ambos sexos una disminución del interés y la actividad sexual; la declinación de los andrógenos contribuye en gran medida a esto. La salud física y mental también es importante en el mantenimiento del interés sexual, especialmente en las mujeres. En la mujer posmenopáusica, la cali­

dad de la relación afectiva y los problemas sexuales del compañero son probablemente tan importantes como los cambios hormonales. Los factores de orden psicológico, entre los que se incluye la depresión, y los factores orgánicos como la sequedad vaginal, incontinencia urinaria, la artritis, y ciertas patologías crónicas (por ejemplo, el cáncer de mama) son deter­ minantes importantísimos.

DEFINICIONES La sexualidad se define como un conjunto de características genitales, afectivas, psicológicas y sociales que distinguen y complementan a la mujer y al varón. Es importante diferenciarla de la genitalidad, que comprende el conjunto de características anatómicas y fisiológicas que distinguen a los seres vivos en fun­ ción de la reproducción.

Sexualidad en el climaterio L i sexualidad es el resultado de b inleracción de factores bii>U>gici>s, psicensamt>s y ha­ cemos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) defi­ nió en el año 2000 la salud sexual de la siguiente n^anera: "La salud sexual es la experiencia del proceso per­ manente de conseaición de bieiK*slar físico, psicológi­ co y sociocultural relacionado con la sexualidad. La salud sexual se observa en las expresiones libres y res­ ponsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social, enrique­ ciendo de esta manera la vida individual y social. No se trata simplemente de la ausencia de disíunción o enfermedad o de ambos. Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y garanticen".

M EN O PA U SIA Y SEXU ALIDA D Dvirante el climaterio, la respuesta sexual de la mujer puede verse afectada por una serie de factores, desde los cambios fisiológicos propios de esta etapa, el estado de salud física hasta factores culturales y coyunturales, el estado psíquico, la relación con la pareja, la vida sexual previa, la autoestima y la ima­ gen corporal. Según las características de cada mujer, algunos de estos factores llegarán a tener más o menos influencia en alguna de las fases de la respuesta sexual: deseo, excitación y orgasmo o, más raramen­ te, sobre las tres. En la premenopausia no suele haber grandes cambios, pero, en general, la menopausia es percibi­ da por muchas mujeres como el fin de la sexualidad y no sólo como la pérdida de la capacidad reproduc­ tiva. La menopausia por sí misma, independientemente de los efectos de la edad, se asocia con cambios en el deseo sexual en una gran proporción de mujeres. La disminución del deseo sexual está ligada a una dismi­ nución de la satisfacción sexual en la mujer posmenopaúsica. Muchas veces, la inhibición del deseo puede rela­ cionarse directamente con la disminución de los andrógenos plasmáticos biodisponibles, que a veces implica un enlentecimiento general de la respuesta sexual, así como también con la inhibición, la ver­ güenza y la culpa por "desear" a esa edad. Los cam­ bios hormonales también pueden impactar negativa­ mente en la función sexual, ya sea por dolor en el caso de la dispareunia o indirectamente por mecanismos ¡^sicológicos como baja autoestima, mala imagen cor­ poral, aumento de peso y depresión. De todas maneras, no tc^as las mujeres experi­ mentan una disminución del apetito sexual; las que en los años anteriores han alcanzado un buen nivel de

323

satisfacción probablemente no advertirán ningún cambirtantes en el deseo sexual. El circuito de recompensa incluye también la activación de sistema opiode. Factores q u e p u ede n a lte ra r la respuesta se xual en esta e ta p a de la v id a Son varios y tienen que ver con los cambios que se producen a nivel físico y psicológico, en la vida de pareja y en la situación familiar. También con las expectativas que la mujer tiene con respecto a esta etapa y con factores culturales. Algunas mujeres no sienten cambios, otras unos pocos y hay quienes muchos. Su intensidad e influen­ cia en cada una también es muy variable. Veamos algunos ejemplos de factores que pueden afectar la respuesta sexual. Coiiibios fís ic o s Los que tienen que ver directamente con la decli­ nación hormonal son la sequedad vaginal y el adelga­ zamiento y pérdida de elasticidad de las paredes vaginales. Cabe aclarar que esto tarda mucho más en aparecer en aquellas mujeres que tenían relaciones sexuales con regularidad y es más acentuado en las que hace tiempo que no las tenían o eran muy espo­ rádicas. La consecuencia es la molestia o el dolor durante la penetración que, si es reiterado, ii\hibe la respuesta sexual. Además, la disminución de la congestión genital en general determina una disminución de la platafor­ ma orgásmica, de la coloración de los labios mayores y menores, menos cambios a nivel del clítoris, menor erección de los pezones, y disminución de la intensi­ dad del orgasmo. El cese de las menstruaciones, por otro lado, es vivido por muchas mujeres como una liberación ya que no hay que preocuparse más por la posibilidad

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Climaterio

de un embarazo y entonces pueden disfrutar más del sexo. Pero en otras mujeres, la pérdida de la capacidad reproductiva genera angustia y depre* stón y su respuesta sexual se verá afectada negativa­ mente. Los cambios que se producen muchas veces en la p ie l el cabello y el tono muscular y/o el aumento de peso por cambios en el metabolismo hacen que muchas mujeres se vean poco o nada atractivas y les resulte incómodo que las vean desnudas, lo aial les res* tará posibilidades de disfrutar del sexo. Si en esta etapa se manifiesta también alguna enfermedad grave o crónica o la mujer debe someterse a procedimientos quirúrgicos que involucran los órganos sexuales, esto puede afectar negativa­ mente la respuesta sexual ai producir angustia, an­ siedad, depresión o alterar la imagen corporal. Asimismo el consumo de ciertas drogas o medicamentos puede perjudicar la respuesta sexual, a cual­ quier edad.

C am bios p sicológicos Los estrógenos y los andrógenos también tienen múltiples funciones a nivel cerebral, y su disminución puede producir síntomas tales como olvidos, pérdida de la memoria, alteraciones de las funciones cogniti* vas, depresión, irritabilidad o malestar psicológico, ansiedad, insomnio y trastornos de la memoria, que suelen incidir negativamente sobre la sexualidad. De todos estos factores, la depresión es el que produce mayor deterioro de la respuesta sexual, inhibiendo principalmente el deseo.

Cambios en la fam ilia Muchas veces los hijos ya se han ido de la casa y entonces hay más tiempo para la intimidad. Esto influye positivamente cuando la pareja tiene una buena relación y disfruta de estar juntos y el creci­ miento de tos hijos se vive con alegría. Pero cuando los hijos eran lo único que daba sentido a su vida, representa entonces una pérdida que es vivida con angustia y/o depresión. Otras veces hay que hacerse cargo de los padres, que han alcanzado una edad avanzada o están enfer­ mos; este es un factor constante de preocupación que puede producir desgaste y restar tiempo de conviven­ cia a la pareja.

Factores culturales En nuestra cultura, donde se sobrevalora la juven­ tud, la belleza y la reproducción, asociando todo esto con la sexualidad plena, la mujer mayor puede sentir que si carece de esos atributos ya no va a tener la posi­ bilidad de seguir disfrutando del sexo y debe resig­ narse a renunciar al placer. La educación sexual recibida también incide en cómo se siente la mujer con respecto al sexo. Las expectativas estereotipadas respecto de las mujeres climatéricas generan una actitud de las per­ sonas hacia la vida sexual de las mujeres mayores que influye en la manera en que éstas se ubican frente a los demás y ante sí mismas. El climaterio es considerado en forma negativa en nuestra cultura, mientras que en otras la mujer alcan­ za en esta etapa un estatus y una libertad que la ayu­ dan a sentirse más plenas y con mayor autoestima.

C am bios en la vida de pareja La actitud sexual de la mujer dependerá, por un lado, de la calidad de la relación de pareja y de cómo fue su vida sexual anteriormente y, por otro, de cómo reaccione su pareja ante los cambios que se presenten en ella. Se debe tener en cuenta cómo afec­ tan al hombre ios cambios que sufre la mujer ya que puede interpretar la disminución del deseo o de la excitación de ella como un rechazo personal o falta de amor, o sentirse cuipabie de lo que ocurre. Ade­ más, por el paso de los años, es posible que él tam­ bién esté sufriendo algún deterioro físico o incluso un problema sexual. Si el sexo en pareja se ha convertido en algo aburri­ do, monótono y poco placentero, las dificultades apa­ recerán con mayor facilidad. Muchas parejas cuya relación sigue siendo sólida y que siempre han disfrutado de los encuentros sexua­ les van adaptándose a los cambios a medida que se producen y pueden mantener una sexualidad plena por mucho tiempo más. Por otro ladoy hay muchas mujeres que no tienen pareja en este momento de su vida y no les resulta fácil encontrar a alguien con quien compartir salidas y momentos placenteros y a quienes la falta de con­ fianza o la vergüenza le dificultan llegar a la relación sexual.

CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS SEXUALES La doctora Helen Kaplan divide la respuesta sexual en tres fases sucesivas; deseo, excitación y orgasmo. Rosemary Basson ha sugerido un modelo distinto, válido especialmente en relaciones de larga data, en las cuales la respuesta podría comenzar con la excita­ ción (en situaciones donde existe un muy buen clima de intimidad y afecto) y el deseo se presentaría poste­ riormente, aumentando aún más la excitación. Describimos a continuación la clasificación actual de los problemas sexuales (véase Cap. 56). • Problemas de la fase del deseo; - Deseo sexual hipoactivo (DSH) (véase Caso clíni­ co 33-1) • Problemas de la fase de excitación: - Inliibición de la excitación • Problemas de la fase orgásmica; - Inhibición del orgasmo (desde retardo hasta anorgasmia completa) • Otros: •Dispareunia y vaglnismo - Aversión o fobias sexuales • Matrimonio no consumado

Sexualidad en el climaterio Frente a una paciente qoe consulta por problemas relacionados con la esfera sexual, el médico debería: • • • • •

Hacer preguntas claras y sencillas Escuchar cuidadosan^ente Conocer su entorno socioculturai No juzgar lo que es normalidad para la paciente Corroborar que la paciente no esté en situación abusiva.

E n tre v is ta s e x o ló g ic a d e n tro de la c o n s u lta g in e c o ló g ic a El siguiente interrogatorio puede incluirse dentro de la consulta ginecológica cuando la mujer exprese alguna iitquietud odifíailtad relacionada con su sexua­ lidad y de esa manera evaluar la necesidad de deriva* ción a un especialista: ¿Está satisfecha en su vida sexual? ¿Ha tenido algún cambio en el deseo sexual? ¿Tiene sequedad vaginal? ¿Ha tenido dificultades en tener el orgasmo? ¿Siente dolor en algún momento de la relación sexual? ¿Su pareja tiene algún problema sexual? ¿Puede hablar con su pareja acerca de lo que le gusta sexualmente? Id e n tific a c ió n d e l p ro b le m a Frente a la evidencia de un problema sexual, el siguiente interrogatorio nos debe orientar a su correc­ to diagnóstico. ¿Cuándo comenzó el problema?, ¿fue gradual? ¿Por qué consulta ahora? ¿El problema ocurre siempre o sólo en determina­ das circunstancias? ¿Para quién es un problema? ¿Qué opina su pareja? ¿Intenta evitar tener relaciones sexuales? ¿Con qué frecuencia mantiene relaciones sexuales? ¿Con qué frecuencia siente el deseo de mantener relaciones sexuales? ¿Padece alguna enfermedad crónica? ¿Toma algún medicamento en forma habitual? Ln estimulación que recibe ¿es adecuada y sufi­ ciente? Durante el climaterio, los problemas sexuales más frecuentes son el OSH, la dispareunia y el desorden orgásmico.

Causas d e l deseo sexual h ip o a c tiv o Entre las causas más frecuentes del DSH en esta etapa se describen las siguientes situaciones: • Depresión • Estimulación insuficiente o no eficaz (física y/o emocional). • Deficiencia de testosterona

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• Enfermedades crónicas • Imagen corporal insatisfactoria • Consumo de medicamentos (por ejemplo: pacien­ tes bajo tratamiento con algunos antidepresivos presentan DSH en 43*55% de los casos) • Problemas de pareja. N uevas consid e ra cio n e s acerca de l deseo se xu a l h ip o a c tiv o después de la m e n o p a u sia El motivo de consulta sexológica femenina más fre­ cuente, después de la menopausia, es el deseo sexual hipoactivo. Esto no quiere decir que todas estas pacientes realmente padezcan el problema ya que al evaluar la situación y hacer un diagnóstico encontra­ mos que, en muchos de estos casos, el problema no existe. Lo que ocurre es que la mujer siente que su deseo es bajo porque lo compara con el de su pareja, que suele ser más elevado (por las características dife­ rentes del deseo masculino). En general, la mujer con­ sulta por la demanda de su compaiHero. Es poco habi­ tual que la mujer que no está en pareja consulte por este motivo. Podemos decir que es un "problema" que ha apa­ recido en los últimos tiempos junto con el aumento de la expectativa de vida (hasta casi la mitad del siglo xx, si la mujer vivía después de la menopausia, general­ mente no tenía pareja ya que el hombre moría más joven) y de la preocupación por la satisfacción sexual de la mujer (que, en nuestra cultura, no era tenida en cuenta). El E)SM IV-TR, dentro de su definición de deseo sexual hipoactivo, afímia que: “El juicio de deficiencia o

niisciiciñ debe ser ^ctufído por el clínico, teniendo en cnentilffíclores que, como la edad, el sexo y el conlexio de la vida del individuo, afectau la actividad sexual". Cabe preguntarse entonces cómo creemos que debería ser el deseo sexual de las mujeres después de la menopausia: ¿igual al de la mujer joven o diferen­ te? Por lo pronto, sabemos que no es igual al del hombre. En la actualidad, varios investigadores coinciden en sostener que el descenso del deseo sexual que suele producirse en muchas mujeres en esta etapa de la vida, es algo fisiológico y no una patología. Si bien hace tiempo que aprendimos a separar el sexo reproductivo del sexo placentero, sabemos que la relación sexual existe para la reproducción de la especie y para eso estamos programados. Para maximizar el éxito reproductivo, la mujer está genética­ mente programada para que su reloj biológico la lleve, en determinado momento de la vida, a perder su capacidad reproductora, su atractivo sexual y pro­ bablemente también su deseo sexual. Es como si la naturaleza quisiera que el hombre, que todavía puede fecundar, limitara su atención a las mujeres fértiles para no malgastar sus recursos. Por otro lado y considerando que seguimos tenien­ do la misma programación genética que en la época de las cavernas, si nos remontamos a esos tiempos, cuanto mayor era la edad de la madre al dar a luz, menores eran también las posibilidades de supervi-

326

Climaterio

vencía de los hijt»s ya que en ese enlonces U expecla* tivn de vida era corta y sirve para explicar el límite que pone la naturaleza a la fertilidad de la niujer. Teniendo en cuenta todo esto, deberíamos replan­ tearnos cuál sería el ».>bjelix o, desde el punto de vista de la biología, de que la mujer conservara, después de la menopausia, el mismo deseo sexual que cuando era joven y tértil. En conclusión, con el tratamiento se pueden corre­ gir o mejorar numerosos factores que confluyen para disminuir el deseo sexual en muchas de estas mujeres y lograr una mayor satisfacción sexual en ambos miembros de la pareja, pero sin que esto implique que a la mujer le falta algo que "debería" tener y no tiene.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza por el interrogatorio que es de vital importancia. También es de rutina el exa­ men clínico y ginecológico que pennite evaluar la lubricación y elasticidad de las paredes vaginales y descartar patologías de la vulva. Si cumple con los requisitos de DSH es importan­ te descartar otras posibilidades diagnósticas y se soli* citan los siguientes parámetros de laboratorio: - Hemograma para descartar anemia - La prueba más simple y disponible en la clínica es la testosterona total y biodisponible - TSH ultrasensible para descartar hipotiroidismo •Prolactina, para descartar hiperprolactinemia. El diagnóstico de DSH no puede hacerse sólo sobre el resultado de los valores hormonales. En términos generales se acepta que deben estar en el tercio infe­ rior de lo considerado normal. Por ello es crucial ana­ lizar el síntoma dentro del contexto global de cada mujer más allá del valor hormonal en sangre; por ejemplo, interesa indagar otros factores como la sexualidad antes de la aparición del síntoma, si está en situación de estrés y los problemas de pareja.

TRATAMIENTO El abordaje es multidisciplinario con interconsulta al sexólogo y apoyo psicológico. Si el síntoma se encuadra dentro del síndrome climatérico y se consi­ dera la posibilidad de utilizar tratamiento hormonal en una mujer posmenopáusica de más de dos años de la FUM, se prefiere la elección de la tibolona por su acción androgénica como primera elección; en perime-

m

nopáusicas y/o postmenopáusicas tempranas se acon­ seja elegir esquen^as con estrógeno/progesterona pre­ ferentemente pt>r vía no oral (véase Cap. 34). La indicación de terapia con andrógenos asocia­ da a estrógenos se reserv¿i para las siguientes sitúa* cienes • Menopausia quirúrgica en mujer joven • OSH acompañado de signos y síntomas de hipoandrogenismo. Por ejemplo: pérdida de vello púbico, piel seca, etcétera. La decisión terapéutica y el control deben ser de estricta incumbencia de profesionales con experiencia en el manejo de hormonas, por los potenciales efectos colaterales de su uso. En síntesis, el manejo de los problemas sexuales incluye: - Educación y asesoramiento acerca de los cambios que se pueden producir luego de la menopausia y con la edad - Tratamiento de la sequedad vaginal, dispareunia con óvulos y lubricantes vaginales cuando sean necesarios - Tratamiento hormonal cuando esté indicado -Tratamiento de las enfermedades que puedan afectar secundariamente la respuesta sexual •Terapia sexual.

CONCLUSIÓN La vida sexual no termina con la llegada de la me­ nopausia sino que es una etapa para disfrutar con ple­ nitud; la mujer merece vivir esta etapa manteniendo una óptima salud sexual. En definitiva, si la mujer acepta su sexualidad después de la menopausia, conoce los cambios propios y de su compañero y está preparada para adaptarse a ellos, y siempre que no haya causas médicas o medicamentosas de disfunción sexual, puede aprender a disfrutar de otra manera, tal vez de encuentros más largos pero no por ello me­ nos gratificantes o placenteros. Para esto es funda­ mental el papel del profesional de la salud en cuanto al asesoramiento y la educación sexual de In n^ujer y la pareja. El lema de salud sexual debe estar incluido en la historia clínica ginecológica así como de otras mu­ chas especialidades médicas, ya que a menudo, sí no es indagado, la mujer no se anima a efectuar la con­ sulta.

Sexualidad en el climaterio

327

CASO CLINICO 33-1 Paciente de S4 aAos. FUM: 48 aAos. Ei motivo de su con­ sulta es un control ginecológico. Al revisarla la paciente siente dolor y hay dificultad para ta realización del exa­ men ginecológico, por lo que se ia interroga acerca de su dolor y refiere intensa dispareunia y deseo sexual hipoactivo. La paciente no desea tener relaciones. Su relación conyugal era muy buena pero este problema le está tra­ yendo inconvenientes. Frecuencia de relaciones sexuales: esporádicas (una vez por mes) por dolor y falta de deseo. Se casó a los 20 años. Su esposo tien e 5S aAos. ¿Qué estudios sugiere? ¿Le irKÜca algún tratam iento en la primera consulta? ¿Aconseja realizar una consulta sexológica?

La paciente realiza el control de PAP: clase II. atrófico. Colposcopia: colpitis atrófica intensa. En la primera consulta se indica estriol (un comprimido dos veces por día durante 1S dias). M ejora la sequedad vaginal y la dispareunia. Se indica dosis de mantenim ien­ to; un comprimido por día durante un mes y seguir con un comprimido día por medio. En la siguiente consulta se observa mayor lubricación, se agregan óvulos (dos veces/semana) y crema con estriol en la misnrta frecuerKia para aplkar en el introito vaginal y se indi­ ca lubricante vaginal para utilizar durante la relación sexual. Al m ejorar sustarKialmente la lubricación vagir>al, no siente dolor y el deseo sexual aumenta. Se sugiere continuar con dosis de m antenim iento de dos óvulos vaginales de estrío! y lubricante a demanda. (Susperider estriol por vía oral)-

G AUTOEVALUACIÓN 1 - Defina c]ué entiende por salud sexual. 2 * ¿Cuál es el interrogatorio más adecuado frente a una paciente en la que sospecha un problema sexual? 3 * Mencione la clasificación de los problemas sexuales. 4 • ¿Cuáles son los problemas sexuales más frecuentes en la mujer durante el climaterio? 5 - ¿Qué estudios complementarios indicaría frente a una consulta por DSH? 6 • ¿Qué puede hacer el ginecólogo en el consultorio, frente estos problemas, antes de tener que derivar a 1a paciente a un especialista?

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Tratamiento hormonal y otras opciones terapéuticas para problemas del climaterio INTRODUCaÓN TRATAMIENTO HORMONAL DEL SÍNDROME CUMATÉRICO C onceptos g e n era le s acerca del tra ta m ie n to horm onal Indicaciones Evaluación p retratam ien to E squem as te ra p é u tico s. T ratam iento horm onal. E stróg en o s. P ro g estero n a. T ibolona Dosis Elección d e la vía d e ad m inistración E fectos ad verso s R iesgos p o ten cíales d el tra ta m ie n to horm onal a larg o plazo Duración del tra ta m ie n to horm onal Segu im iento Contraindicaciones a b so lu ta s y relativas Individualización d el tra ta m ie n to TRATAMIENTO DE LA ATROFIA UROGENITAL TRATAMIENTO ALTERNATIVO PARA LOS SOFOCOS Indicaciones d el tra ta m ie n to n o horm onal Recursos terap éu tico s TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS indicaciones O pcion es farm aco lóg icas MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN Calcio A porte d e vitam in a O Actividad física E strateg ias para recom en d ar a to d a s las m ujeres CONCLUSIÓN CASOS CLÍNICOS AUTOEVALUACIÓN BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCION El aumento de la expectativa de vida determina que la mujer pueda transcurrir más de un tercio de su vida en el climaterio-

OBJETIVOS • Conocer el manejo del tratamiento hormonal de reemplazo en el climaterio. • Impartir medidas de soporte para la prevención de patologías que afectan esta etapa de la vida. • Adquirir los conocimientos básicos acerca de las terapias alternativas al tratamiento hormonal.

Las estrategias empleadas en la promoción de la salud a lo largo de esta etapa son numerosas e invo­ lucran los cuidados preventivos, el tratamiento de los síntomas que afectan la calidad de vida hasta la iden­ tificación de factores de riesgo para las enfermedades

Tratamiento hormonal y otras opciones terapéuticas para problemas dei climaterio más prevalenles, como por ejemplo la enfermedad cardiovascular, la osteoporosis y tumores que ocurren en esta etapa de la vida. Este abordaje se ubica en la práctica clínica dentro del concepto de búsqueda de un estilo de vida salu­ dable, condición indispensable para mantener una buena calidad de vida. La elección de) tratamiento si fuese necesario deberá adecuarse al perfil individual de la mujer y su problemática. Su continuidad o interrupción de* penderá del objetivo primario, del mantenimiento de los beneficios y/o de la preferencia de la mujer.

TRATAMIENTO H O R M O N A L DEL S ÍN D R O M E CLIMATÉRICO E! síndrome climatérico se define como el conjun­ to de signos y síntomas que ocurren durante el cli­ materio relacionados con carencia de estrógenos. Se incluyen bajo esta denominación los sofocos diurnos y nocturnos, los trastornos del suei\o, los cambios del humor, el déficit cognitivo, la disminución de la libido y la atrofia urogenital. En este apartado vere­ mos algunas consideraciones acerca de estas situa­ ciones. El objetivo del tratamiento apunta a mantener y mejorar la calidad de vida de la mujer que presenta síntomas relacionados con su climaterio y prevenir las enfermedades que derivan de la carencia estrogé* nica. El tratamiento hormonal (TH) en la posmenopau­ sia representa un valioso recurso terapéutico para esta etapa de la vida de la mujer y debe ser parte de una estrategia global que incluya recomendaciones en relación con la dieta, el ejercicio, abandonar el hábito del cigarrillo y suprimir el alcohol, entre otras. C onceptos g e n e ra le s acerca d e l tr a ta m ie n to h o rm o n a l El TH debe ser individualizado e indicado de acuerdo con los síntomas y la necesidad de preven­ ción. Es importante tener en cuenta los antecedentes familiares, personales así como también la preferencia y las expectativas de cada mujer. Los riesgos y beneficios del TH son diferentes según la etapa de su climaterio: perimenopausia, posmenopausia temprana y posmenopausia tardía. El TH incluye un amplio espectro de productos hormonales que se administran por diferentes vías, con diferentes riesgos y beneficios potenciales.

El TH debe ser recomendado con una ciara indicación, evaluando el riesQO/beneficío índrvidual.

Las mujeres que usan TH deberían asistir a la con­ sulta al menos una vez al año para el examen clínico.

329

actualizar la historia clínica, realizar estudios de labo­ ratorio y de imágenes si fuese necesario y analizar el estilo de vida que están llevando. Según la IMS (Sociedad Internacional de Meni»pausia), actualmente no hay razón para limitar la du­ ración del tratamiento. La decisión de continuar o no con el TH debería decidirse en conjunto con la usua­ ria del TH y el profesional de la salud de acuerdo con los objetivos específicos y la estimación individua! de beneficios y riesgos. La dosis del TH sugerida debe ser la más baja dosis efectiva en relación con la indicación inicial. Dosis bajas de TH se han utilizado rutinariamente y pueden mantener la calidad de vida en una amplia propor­ ción de mujeres. Sin embargo, el impacto de uso de dosis muy bajas sobi-e la salud cardiovascular y la osteoporosis aún es desconocido por la falta de estu­ dios aleatorizados a largo plazo. Indicacion es Clásicamente las indicaciones de TH en el climate­ rio incluyen: - Perimenopausia con síndrome climatérico • Posmenopausia temprana y tardía con síndrome climatérico •Síntomas urogenitales que derivan de la deficiencia estrogénica - Posmenopáusica con riesgo aumentado de fracturas (< 60 años) •Falla ovárica prematura (menopausia precoz) - Menopausia adelantada. El TH se considera actualmente apropiado como primera línea de tratamiento en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas que presentan síndrome climatérico moderado a grave. Se incluye también a las mujeres que presentan alto riesgo de fractura particularmente aquellas mujeres menores de 60 años, así como para la prevención de la pérdida ósea en mujeres con falla ovárica prematura (FOP). Los síntomas urogenitales que derivan de la falta de estrógenos se benefician con el TH ya sea que se utilicen estrógenos locales o en forma sistémica cuan­ do forman parte del tratamiento del síndrome clima­ térico. Las mujeres con menopausia adelantada y parti­ cularmente las que padecen FOP presentan mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y osteoporosis, por lo que se verán beneficiadas con el TH, el cual debería ser indicado hasta la edad de la menopausia natural. El efecto protector del TH sobre el hueso declina al suspenderlo, aunque cier­ to grado de protección contra la fractura persiste luego. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en mujeres posmenopáusicas. Las medidas primarias preventivas consisten en reducir el peso, mantener la tensión arterial dentro de

330

Climaterio

limites normales, prevención de la diabetes y de la alteración de los lípidos.

3 4 * 1 . Estrógenos disponibles de acuerdo con las diferentes vías de administración C u ad ro

VÍA ORAL

Hay evidencia de que el TH podría ser cardioprotector si se comienza en los años alrededor de la menopausia dentro del marco que se ha denominado como el concepto de "ventana de oportunidad terapéutica".

Estrógenos equinos conju9ados iíiC): 0,62S/1,25 mg Valeronato de estradíol: 2 mg/i mg £stradiol m les que ya vienen preparados con estrógeno y proges­ terona combinados en forma cíclica y continua de administración oral y transdérmica. La tibolona es un compuesto hormonal que tiene acción estrogénica, progestacional y androgénica. Es un esteroide con actividad tisular específica. Indicado en pacientes posmenopáusicas de más de dos años de la fecha de última menstruación (FUM), con sofocos, riesgo de osteoporosis y disminución de libido. Se administra por vía oral y de manera continua, la dosis estándar es 2,5 mg y la dosis baja es de 1,25 mg (véase Caso clínico 34-1).

C u a d r o 3 4 > 2 . P ro g e s tá g e n o s Vía

oral

Progesterona micronizada 200 mg/lOO mg Acetato de noretisterona 1 mg/0,S mg Acetato de medroxiprogesterond 5/2.S mg Acetato de ciproterona 1 mg Orospirenona 2 mg Norgestimato 9 0 pg OTRAS VÍAS Progesterona mkronizada (uso vaginaO 200 mg /IDO mg Acetato de noretisterofla (trensdérmico) 170/250 pg Levonorgestrel (vía transdérmica) 10/20 pg OIU con levortorgestrel Nbera 20 pg

Tratamiento hormonal y otras opciones terapéuticas para problemas del climaterio

331

C u a d r o 3 4 - 3 . C o m b in a cio n e s p o sib les d e e s tr ó g e n o y p ro g e s te ro n a p a ra los d ife re n te s re g ím e n e s d e tr a ta m ie n to h o rm o n a l Régimen

Estrógeno

Progesterona

Clínico

dias 1-25

Últimos 10*14 dias ciclo

Combinado cidico

dias 1-25

Oids 1-25

Continuo cicUco

todos los días

10*14 días al mes

Continuo cfcko

todos los dias

14 días cada 2-6 meses

Continuo combinado

todos los días

Todos los días

Intermitente combinado

todos ios días

3 días si y 3 días no

Toda vez que se indique TH en una paciente con útero debe utilizar siempre un progestágeno asociado al estrógeno para la protección del endometrio.

Se detallan los preparados que hay disponibles para el uso de estrógenos locales indicados especial­ mente en la atrofia urogenital, como por ejemplo la sequedad vaginal, la díspareunia, etc. Cuando se uti­ liza la vía vaginal sola, no es necesario agregar progesterona. A veces la vía local de administración de estrógenos complementa la vía sistémica, como ocu­ rre en el caso de síntomas urogenitales que se acom­ pañan de síndrome climatérico (cuadro 34-4). A fines prácticos para la elección del tipo de esque­ ma (cíclico o continuo) podemos dividir a las pacien­ tes de acuerdo con su FUM: • Pacientes con FUM hace m ás de 45 dias y menos de

un año En estos casos la mujer aún tiene ciclos menstrua­ les pero irregulares ya que transita la perimenopausia. El esquema cíclico combinado con estrógenos y progcsterona es el más adecuado. Se utilizan prefe­ rentemente estrógenos naturales y asociados a progesterona natural. * £ft pacientes con amenorrea durante m ás de un

aiio Efectuar una prueba de progesterona (PP) en pacientes con útero. Si es negativa (ausencia de san­ grado), comenzar con esquemas continuos excepto que la paciente prefiera continuar con sangrados (en este caso utilizar esquemas cíclicos). Dosis Las dosis se han clasificado en dosis estándares, bajas y ultrabajas. Se constdcrn la dosis más adecuada a la menor dosis eficaz de estrógenos de acuerdo con la indicación. Asimismo se indica la dosis de proges­ terona que contrarreste el efecto estrogénico sobre el endometrio (véanse cuadros 34-1 y 34-2). Las dosis bajas de estrógenos y progesterona son mejor toleradas y pueden tener mejor perfil ries­ go/beneficio que las dosis estándares. Sin embargo.

las dosis bajas no han sido evaluadas en trabajos a largo plazo. Las dosis ultrabajas tiene la ventaja potencial de evitar el uso de progesterona pero aún no hay resultados concluyentes o indicaciones preci­ sas para su uso. E lección de la vía de a d m in is tra c ió n Actualmente no hay un claro beneficio de una vía de administración sobre otra para la indicación del TH. Las vías de administración transdérmica podrían ofrecer ciertas ventajas comparadas con la vía oral pero el riesgo/beneficio a largo plazo no ha sido esta­ blecido. La diferencia principal entre ambas radica en que la vía transdérmica evita el primer paso hepático. Hay evidencia observacional acerca del menor riesgo de trombosis venosa profunda cuando se utiliza la vía de administración transdérmica. A continuación se citan algimos ejemplos en los que se aconseja elegir una vía respecto de la otra. • Razones médicas: Vía oral: dislipidemias, alergia dérmica Otras vías: hipertensión arterial diabetes mellitus trastornos digestivos enfermedad biliar migraña várices obesidad riesgo de trombosis • Razones de preferencia de la mujer

C u a d r o 3 4 * 4 . Preparados disponibles para el tratamiento de la atrofia vulvovaginal v Ia v a g in a l

(cremas, óvulos)

VÍA ORAL

Estriol 500 i>g (vid oral) Estrona 500 pg Estrógenos equinos conjugados (EEC) 1,25*3 mg Promestiieno 10*15 mg ostrógeno-progesterona-Uctobacitos

C

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Climaterio

Resumen parct la elección del esquemi) • Pacienles perimenopáusicas con síndrome climaté­ rico: Esquema E/Pen forma cíclica • Pacientes posmenopáusicas con síndrome climaté­ rico: Esquema E/Pen forma continua o tibolona en posmenopausia alejada E fectos adversos En ciertas ocasiones la utilización de hormonas puede producir efectos indeseados. Los estrógenos pueden producir aumento de reten­ ción de líquido, edema, mastalgia, cefalea, y cuando se administran por vía oral aumento de triglicéridos; ia progesterona puede producir somnolencia, cefalea, mastalgia, síndrome premenstrual, sangrado, depre­ sión, alteraciones de los lípidos e intolerancia a la glu­ cosa. En estos casos se aconseja cambiar la dosis, el tipo de progesterona utilizado y eventualmente cam­ bio del esquema elegido. Riesgos p o te n c ia le s d e l tr a ta m ie n to h o rm o n a l a la rg o p la zo Los estudios acerca de los riesgos del TH en la pos­ menopausia se han focalizado sobre el cáncer de mama, el cáncer de endometrio, el tromboembolismo venoso (pulmonar o trombosis venosa profunda), el ataque cerebrovascular y los eventos coronarios. Veamos algunas consideraciones al respecto.

Cáncer de m am a La incidencia de cáncer de mama varía en diferen­ tes países y los datos disponibles no deben ser gene­ ralizados. Las mujeres deberían conocer que la posible aso­ ciación entre tratamiento hormonal y cáncer de mama es pequeña (menos del 0,1% anual) y que aún no es posible establecer el real grado de asociación entre el cáncer de mama y el TH. En el estudio WHI, estudio multicéntrico que marcó un antes y un después en la era del TH, la rama que utilizó estrógenos equinos conjugados (0,625 mg) y progesterona (acetato de medroxiprogesterona 5 mg) en forma continua se observó un aumento del diagnóstico de cáncer de mama luego del TH por más de 5 años (cuatro a seis cánceres adicionales cada 10.000 mujeres). Sin embargo, en las mujeres inclui­ das en la rama que utilizó estrógenos solos durante 7,1 años no se demostró un aumento del riesgo de cáncer de mama. De acuerdo con la NAMS (Sociedad Norteamericana de Menopausia) en su último con­ senso de TH publicado en julio de 2008, la evidencia disponible sugiere que el uso de TH con estrógenos y progesterona por menos de cinco años tendría poco impacto sobre el riesgo de cáncer de mama. Por el momento no es posible saber si usando otras vías de administración que no sea la oral y/o la admi­ nistración de estrógenos/progesterona sólo nahjrales

habría un impacto diferente sobre el riesgo de cáncer de mama. La terapia combinada de estrógenos y progestero* na incrementa la densidad mamaria y pixlría dificul­ tar la interpretación diagnóstica de la mamografía.

Cáttcer de endom ctrio El uso de estrógenos solos sin oposición con pro­ gesterona induce una estimulación del endometrio. Mujeres con útero deben recibir suplemento de pro­ gesterona. Las terapéuticas combinadas estrógenoprogesterona se asocian con una menor incidencia de hiperplasia endometriai y cáncer en relación con la población que no usa TH. Los sistemas intrauterinos que liberan progestero­ na podrían ser útiles para la protección del endometrio constituyendo una ventaja para las mujeres que presentan efectos adversos o intolerancia a la progesterona por otras vías. Los regímenes con dosis ultrabaja causan menor estimulación y sangrado pero no hay datos concluyentes al respecto.

Eventos cardiovascu lares y trom bosis Los riesgos relacionados con el TH para eventos tromboembólicos se incrementan con la edad (aunque es mínimo hasta los 60 años) y con la obesidad y trombofilia. Dado que la vía trar\sdérmica evita el efecto del primer paso hepático de los estrógenos, esta podría reducir el riesgo asociado con la terapia estrogénica por vía oral. El riesgo del tromboembolis­ mo también podría verse afectado por la progestero­ na elegida y su dosis. El uso de TH en la mujer posmenopaúsica tardía (luego de cúico años de FUM) podría tener un riesgo levemente aumentado de eventos coronarios. El ries­ go de accidente cerebrovascular (ACV) se correlacio­ na con la edad y el TH podría incrementar el riesgo de ACV luego de los 60 años. Los estudios con regímenes de dosis baja y ultrabaja de estrógeno y progesterona que evalúan el riesgo aún no están publicados. D u ra ció n de l tr a ta m ie n to h o rm o n a l Los datos que surgen de los estudios revelan que el comienzo del TH en relación con la proximidad a la edad de la menopausia es muy importante. Cuanto más rápido se comience el tratamiento, parecería tener un mejor impacto sobre la salud vascular. Las mujeres mayores de 60 años que nunca han utilizado TH ten­ drán mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, ata­ que cerebrovascular y cáncer de mama. En este grupo de mujeres es preferible no iniciar el TH. La menopausia adelantada o FOP son condiciones asociadas con un menor riesgo de cáncer de mama y mayor riesgo de osteoporosis y enfermedad cardio­ vascular. Por todo esto es lógico considerar el TH para estas mujeres jóvenes lo antes posible teniendo en cuenta que requieren dosis mayores que las utilizadas

Tratamiento hormonal y otras opciones terapéuticas para problemas del climaterio para el alivio de los síntomas menopáusícos en muje­ res mayores de 50 años. Una de las controversias actuales en el TH es la duración del tratamiento una vez iniciado. No hay consenso en este punto. El uso de TH por períodos prolongados (más de cinco años) es una preocupación para los profesio­ nales de la salud y las pacientes. De acuerdo con la IMS (Sociedad Internacional de Menopausia) en las Recomendaciones para el uso del TH en la pos­ menopausia publicadas en 2007, no hay razones para imponer limitaciones en la duración del trata­ miento. Según la declaración de consenso de la NAMS para el año 2010, et uso del TH por tiempo prolongado es aceptable en las siguientes circunstancias: « En la mujer en quien, luego de un fallido intento de suspender el TH, los beneficios del alivio de los síntomas superen los riesgos. • En la mujer con disminución de la masa ósea, para quien las terapias alternativas no fueran apropia­ das o que le causaran efectos adversos inaceptables o bien la relación riego/beneficio de su uso por pe­ ríodos prolongados es desconocida. En conclusión, el TH debe efectuarse el menor tiempo necesario, excepto en mujeres con FOP, me­ nopausia precoz o temprana, que deben cumplir el tratamiento hasta la edad promedio de menopausia de la población en general. No se ha estipulado hasta cuánto tiempo debe ser indicada para el alivio de los sofocos. S e g u im ie n to La mujer que realiza TH debe concurrir a la consul­ ta médica para realizar sus controles habituales anua­ les. La terapéutica hormonal puede dificultar el diag­ nóstico mamográfico cuando hay un aumento de la densidad mamaria. El chequeo es anual y se puede agregar además una ecografía mamaria bilateral cuando quedaran dudas. Completan el seguimiento, el exameii genitoma* mario y la citología anual del cuello uterino. Si hay sangrado irregular o metrorragia debe considerase la modincación del esquema y/o dosis del estrógeno/progestágcno luego de descartar patología en el endometrio (ecografía transvaginal, citología endometrial, histeroscopia y raspado* biopsía). Para indicaciones del pedido de densitometría mineral ósea (véase el capítulo 32). Se aconseja suspender el TH en las siguientes si* tuaciones: • Sangrado irregular no aclarado • Desaparición de los síntomas durante un intervalo en el tratamiento • Efectos colaterales.

333

Cuando se decida suspender definitivamente el TH, no hay evidencia de que sea mejor hacerlo en forma brusca o paulatina. Por lo tanto, desde el punto de vista práctico, aconsejamos una disminución gra­ dual de la dosis a fin de que la mujer pueda adaptar­ se paulatinamente y prepararse psicológicamente a la suspensión del tratamiento. En nuestra experiencia los resultados son mejores cuando se procede de esta manera. C o n tra in d ic a c io n e s a b so lu ta s y re la tiv a s A continuación se detallan las contraindicaciones absolutas del TH por las que debe recurrirse a otras alternativas terapéuticas; - Sospecha de embarazo * Cáncer de mama * Sangrado vaginal de origen desconocido •Cáncer de endometrio o hiperplasia atípica - Tromboembolismo venoso idiopático anterior o actual - Hipertrigliceridemia grave >Enfermedad hepática, renal, cardíaca grave * Hipersensibilidad conocida a la sustancia activa o a algunos de los excipientes del preparado. Las siguientes patologías son consideradas como contraindicaciones relativas, es decir, situaciones en las que hay que evaluar detenidamente a cada pacietite: considerar en forma individual la relación ries­ go/beneficio: - Várices y flebitis > Epilepsia • Litiasis vesicular - Migraña - Endometriosis - Miomatosis uterina • Lupus eritematoso sistémico * Hipertrigliceridemia • Diabetes mellitus tipo 1 - Hipertensión arterial grave. In d iv id u a liz a c ió n d e l tra ta m ie n to La clave es la individualización del tratamiento. Efectuar un detallado perfil de riesgo es esencial para toda mujer que contemple comenzar con un régimen de TH. Es fundamental informarle previa­ mente acerca de los riesgos/beneficios del TH asu­ miendo que no son los mismos para todas las eda* des y duración de la terapia. £ s fundamental a nuestro criterio involucrar a la mujer en la decisión terapéutica. En líneas generales, el beneficio excede los riesgos en el caso de los tratamientos cortos

334

Climaterio

parn la reducción de síntomas. Recordamos que las mujeres con FOP espontánea o inducida están en una situación diferente y se sugiere continuar con el tratamiento hasta la edad de la menopausia pro* medio, excepto hubiera alguna contraindicación para ello. Cada mujer es única, con un perfil propio, prefe­ rencias, y no se pueden generalizar los conceptos.

TRATAMIENTO DE LA ATROFIA UROGENITAL El tratamiento local de la atrofia vulvovaginal pue­ de efectuarse de forma segura y sencilla; la dosis administrada es baja y además puede utilizarse como complemento del tratamiento sistémico. Todo depen* derá de la gravedad del síntoma y del motivo que ori­ ginó la consulta de la paciente. La terapia con estrógenos constituye la primera línea de tratamiento para este grupo de síntomas. En el caso de que la paciente presente síndrome climatérico y esté bajo TH por vía oral o no oral y persistieran los síntomas vaginales, no hay contraindicación para complementar con trata­ miento estrogénico local. Las recomendaciones para el tratamiento local con estrógenos son las siguientes; - Todos los compuestos estrogénicos por vía vagi­ nal son útiles. - Deben utilizarse al menos por 12 semanas conse­ cutivas para obtener resultado. - Con las dosis recomendadas, no se observa hiperplasia endometrial. Se detallan los preparados que existen actualmen­ te para el uso del TH por vía vaginal (cuadro 34*4).

TRATAM IENTO ALTERNATIVO PARA LOS SOFOCOS El recurso más eficaz para el tratamiento de los sofocos es el uso de estrógenos. Sin embargo, aquellas mujeres que no pueden utilizarlo tienen la posibili­ dad de otros productos no hormonales. A continuación se detallan las situaciones en las que se indica o sugiere el tratamiento no hormonal. Ind ica cion es d e l tr a ta m ie n to n o h o rm o n a l - Sofocos leves - Contraindicaciones al tratamiento hormonal •Falta de respuesta al tratamiento hormonal - Intolerancia al tratamiento hormonal - No deseo de tratamiento hormor\al Recursos te ra p é u tic o s

Clonidina Es un agonista a 2*adrenérgico que actúa a nivel de sistema nervioso central, por lo que su mecanis­

mo de acción disminuye la secreción de noradrenalina en el espacio sináptico. La dosis es de 150 v»g. Tiene mejores resultados en premenopáusicas (88*í5.) y perimenopáusicas (60%») que en la posmenopausia (49%). Actualmente no es muy usado.

Venlafaxiua Es un fármaco antidepresivo que actúa por inhi­ bición de la recaptación de serotonina (en dosis bajas) y de la norepinefrina (en dosis altas). Las dosis bajas de 37,5-75 mg/día son las que demos­ traron reducción de los sofocos hasta en un 66% acompañado muchas veces de una mejoría del esta­ do depresivo. Está aprobado por PDA en Estados Unidos para el tratamiento de sofocos en pacientes con antecedentes de cáncer de mama. En nuestra experiencia hemos obtenido hasta un 60% de mejo­ ría en la sintomatología dentro de la primera sema­ na de su uso. Está contraindicado en mujeres con hipertensión lábil.

^ alam n a/ox acep am Esta asociación de un aminoácido (^ alan ina) que actúa sobre la vasodilatación periférica y una benzodiazepina (oxacepam ) que tiene acción depresora a nivel del sistema nervioso central, en forma de administración oral, preferentemente por la noche y es de elección en mujeres con sofocos y trastornos del sueño. Se recomienda no adminis­ trarla por períodos prolongados sin supervisón médica por los potenciales peligros de dependencia física y psíquica de las benzodiazepinas a largo plazo.

Fitoestrógenos Los fitoestrógenos son compuestos no esteroides derivados de las plantas que poseen uixa acción estrogénica débil. El grupo más estudiado son las isoflavonas, prin­ cipalmente derivadas de la soja: genisteína y daidzeína. Se consideran suplementos dietarios y son de venta libre. Si bien han demostrado respuestas favo­ rables en un grupo de mujeres, su eficacia no supera el 30% al 40%.

Ejercicio fís ic o El ejercicio físico en forma regular, especialmente de tipo aeróbico, ha mostrado disminuir los sofocos, mejorar el humor y promover ser\sación de bienestar por la liberación que produce de JJ-endorfinas en el sistema nervioso central. Según distintos estudios, disminuye la incidencia de los sofocos hasta en un 50% en frecuencia y en intensidad, cuando se realiza en forma frecuente y manterúda.

Tratam iento horm onal y otras opciones terapéuticas para problem as del climaterio T R A T A M IE N T O D E L A O S T E O P O R O S IS

La osteoporosis es la enfern\edad ósea más común en la mujer menopáusica y constituye un problema de salud pública. Es una enfermedad silenciosa hasta que se complica cuando aparecen las fracturas. Es impor* tante recordar que, aun cuando se produzca la prime­ ra fractura, existen tratamientos eficaces para dismi> nuir el riesgo de nuevas fracturas. Es una enfermedad prevenible y tratable. In d icacion es De acuerdo con las gufas actuales publicadas por la NOF (National Osteoporosis Foundation), NAMS e lOF (International Osteoporosis Foundation) coinci­ den con la necesidad de tratamiento en las siguientes situaciones: - Mujeres con diagnóstico de osteoporosis en columna vertebral, cadera o fémur total. ♦ Mujeres con antecedente de fracturas por fragilidad. • Mujeres con diagnóstico de osteopenia {T-score -1,0 a -2,5 que por FRAX* tengan riesgo de fractura. • F R A X (F ra ctu re R isk A s s e sm e n l T o o l) w u n a h erram i«n M in fo r­ m á tica diseAüdA p or la O r g « n iz « c i6 n M u n d ia l d e la Sfllu d (O M S ) p «ra e v a lu a r la p ro b a b ilid a d d e s u ír ir fractu ran a 1 0 aíNo$. E s un p ro g ra m a q u e s« en c u e n tra d is p o n ib le e n la w e b y q u e s e b a s a en m o d e lo s in d iv id u a le s q u e c o m b in a n fa cto re s clín ic o s d e rie s g o co n la d e ttsid a d m in eral ó se a ( D M 0 ) d e l c u e llo fem o ra l.

O pciones fa rm a c o ló g ic a s Estos fármacos pueden ser clasificados por su me­ canismo de acción en:

335

estrógeno reduce la incidencia de fracturas vertebra­ les, aun en pacientes de bajo riesgo. Los tratamientos con dosis bajas o ultrabajas mejoran la densidad mi­ neral, pero aún no ha sido demostrada su eficacia en reducir la fractura. El TH es la terapia de primera línea en mujeres posmenopáusicas que presentan un incrementado riesgo de fractura, particularmente en menores de 60 años, y en la prevención de pérdida ósea en mujeres con FOP (véase Caso clínico 34-2). Bifosfonatos: son los agentes antirresortivos más prescritos. El alendronato y el risedronato han demos­ trado incrementar la densidad ósea en mujeres con osteopenia y osteoporosis y reducir el riesgo de fractu­ ra vertebral y no vertebral en un 50%. El alendronato se administra oralmente en frecuencia semanal, lo mismo que el risedronato. El ibandronato es de toma mensual; también se puede administrar por vía endo­ venosa cada tres meses. El zoledronato, de aplicación intravenosa anual, está aprobado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMS): por medio de su mecanismo modu­ lador selectivo del receptor estrogénico, el raloxifeno incrementa levemente la densidad mineral lumbar y disminuye el riesgo de fractura vertebral en un 40%, pero no tendría el mismo efecto sobre las fracturas no vertebrales. Calcitonina: la calcitonina nasal y subcutánea fue aprobada para su uso en la osteoporosis posmenopáusica. Presenta un efecto analgésico, el cual es útil en las fracturas vertebrales, aunque actualmente se considera más adecuado tratar la osteoporosis con otras drogas y manejar el dolor separadamente. Se administra en forma subcutánea o nasal.

« Agentes antirresortivos (que bloquean la resorción ósea inhibiendo la actividad de los osteoclastos)

Ranelato de estroncio: se administra por vía oral una vez por día, alejado de las comidas. Estimula la captación de calcio por el hueso e inhibe la resorción ósea.

• Agentes anabólicos (agentes que estimulan la for­ mación ósea activando primariamente los osteoblastos) (cuadro 34-5).

C u a d ro 3 4 * 5 . A g e n te s a n tirre so rtiv o s y

Agentes antirresortivos Aumentan la mineralización de )a matriz ósea y estabilizarían la microarquitectura trabecular del hueso inhibiendo la actividad osteoclástica y enlente* ciendo el proceso de remodelamiento. Estos agentes incrementan la densidad mineral ósea en pacientes con osteopenia y/u osteoporosis y reducen el riesgo de fractura en mujeres con osteoporosis. La eficacia varia entre las distintas drogas. Tratamiento hormona) (TH): es eficaz para preve­ nir la pérdida ósea relacionada con la menopausia y disminuye la incidencia de fracturas vertebral y de cadera en un 50% en mujeres con osteoporosis. El

a n a b ó lic o s p ara e l tr a ta m ie n to d e la o s te o p e n ia y la o ste o p o ro s is A gentes antirresortivos

Agentes anat>ólicos

Terapia hormonal (ET, EPT, tibdona)

Fluoruro sódico

Bifosfonatos. (alendronato. risedronato, ibandronato. pamkJronato o 20ledror>ato)

PTH (teriparatida)

SERMS (raloxifeno)

Ranelato de estroncio

Cakitonina Ranelato de estrornío

336

Climaterio

Agentes niinbólicos Fluoruro de sodio: estimula la mineralización de mntriz ósea, aur»entando la densidad ósea, pese a to cual el riesgo de fracturas no vertebrales mí incremei>* ta. No se utiliza actualmente. Parathormona sintética (teríparatida): actúa Íncre> mentando la formación ósea. Se administra en forma subcutánea. Reduce las fracturas vertebrales y no ver­ tebrales en un 50'X>. La recomendación actual es utili­ zarla en pacientes con osteoporosis moderada a grave.

M E D ID A S GENERALES DE PREVENCIÓN En toda mujer posmenopáusica, independiente­ mente de los factores de riesgo, debe focalizarse la prevención de la pérdida ósea, de las fracturas y de la salud cardiovascular. Las siguientes medidas deben ser evaluadas en todas las consultas que realicen las mujeres, ya que sientpre es una buena oportunidad para el cambio de estilo de vida si fuese necesario. La adecuada ingesta de calcio y vitamina D es importante para )a salud ósea, y es reconocida como un componente importante para cualquier tratamien* to para la osteoporosis. Calcio Los requerimientos para la mujer posmenopáusica son de 1.500 mg/día (a través de la dieta, de suplementos o de ambos) y 1.000 mg/d (cuando rea­ lizan terapia hormonal). Las fuentes dietarias deben ser la primera elección. Los lácteos son la mejor fuente por su alto contenido en calcio, la alta tasa de absorción y el bajo costo. Se sugiere mantener una dieta balanceada, con una apropiada ingesta de cal­ cio. La fuente más importante de calcio se encuentra en los lácteos. A los fines prácticos se sugiere a modo de ejemplo consumir diariamente un vaso de leche, un vaso de yogur y una porción de queso del tama* ño de una "casete". A p o rte de v ita m in a D La vitamina D es esencial para el mantenimiento y la mejoría en la absorción de calcio. La falta de expo­ sición al sol hace vulnerables a las ancianas que se encuentran institucionalizados. A c tiv id a d fís ic a Se recomienda realizar actividad física regular, in­ cluidos ejercicio aeróbico, ejercicio con pesas y traba­ jo localizado. Se sugieren 30 minutos de caminatas cinco veces por semana. Se ha demostrado que el ejercicio aeró­ bico mejora la salud cardiovascular, normaliza la tensión arterial y ayuda a mejorar el perfil lipídico y el control de la glucemia ya que permite una mejor

acción de la insulina en los tejidos periféricos. Adc* más el ejercicio produce sensación de bienestar y tiene efecto "antidepresivo" cuando se realiza en for­ ma regular. Para aumentar la masa muscular se re* contiendan ejercicios con resistencia progresiva y gimnasia modeladora y postural, que ayuda a evitar el aun^ento de peso tan frecuente a esta edad. El ejercicio también permite un mejor tono muscular y mayor agilidad, importante factor para tener en cuenta en la prevención de fracturas. E strategias pa ra re co m e n d a r a to d a s las m u jeres - Dieta balanceada con bajo contenido de grasas saturadas. Al menos seis raciones diarias y poco abundantes. * Exponerse al sol al menos diez minutos por día con protector solar para evitar el daño en la piel. ♦ Realizar ejercicio físico. - No fiunar. • Evitar el exceso de consumo de sal. - Suprimir el alcohol. > Instituir medidas para prevenir las caídas (aga­ rradero o barras en la baiSera; evitar felpudos, patines, pisos resbaladizos; consulta al oftalmólo* go en forma periódica). - Evitar reposo excesivo en cama.

CONCLUSIÓN El abordaje del tratamiento del climaterio com­ prende un amplio espectro de posibilidades terapéu­ ticas desde la elección del TH hasta medidas genera­ les de prevención y cambio de estilo de vida. Siempre se pu^íe hacer algo al respecto y el ginecólogo tiene la oportunidad única de poder contribuir para mante­ ner y/o mejorar la calidad de vida de la mujer que transita esta etapa crucial de la vida. La elección del tratamiento, si fuese necesario, deberá adecuarse al perfil individual de la mujer y su problemática, y su continuidad o interrupción depen­ derá del mantenimiento de los beneficios, de la apari­ ción de efectos adversos y/o de la preferencia de la mujer. El tratamiento hormonal (TH) es la terapéutica de elección para los síntomas menopáusicos. Tanto el TH sistémico como la local es eficaz para el tratamiento de los síntomas urogenitales. Es eficaz para la prevención de fracturas osteoporóticas. El agregado de prcgesterona sólo obedece a regular o prevenir el sangrado uterino y la hiperplasia y/o cáncer de endometrio. Los estudios epidemiológicos y observacionales sugieren que la cardioprotección es prontovida por el uso del TH cuando se indica en mujeres durante ia transición menopáusica temprana.

Tratamiento hormonal y otras opciones terapéuticas para problemas del climaterio

337

CASO CLINICO 34-1 Paci«nt« de 54 aAos, madre de 3 hijos. FUM: 49 artos. Motivo de consulta: dispareunia, disminución del deseo sexual, intenso síndrome climatérico. Estudios: PAP y colposcopia: normal. Examen ginecoló­ gico: normal, sequedad vaginal. M am ografia normal. Colesterol total: 190 m g% , HOL: 55 m g% . triglicéridos (TG) 230 mgH OMO: L2 L4 0.863 77% r$core:-2.4 (51 kg. 1.51 cm). Cuello femoral: 0,847 (86% ). T-scort: -1.13. ¿Le indica terapia l>ormonal? ¿O se inclina por algún tratam iento alternativo a las hormonas? ¿Le indica sólo medidas de prevención para fractura?

¿Cuár>do le pide el próximo control? Por el síndrome clim atérico, osteopenia marcada, sequedad vaginal, falta de deseo sexual, TG aumentados. HDL normal, se propone iniciar TH por k> que se irtdica prueba de progesterona. que resulta negativa. Metabolis* mo fosfocákico; normal. Se ir>dica tibolona 2.5 mg continua. Para com pletar el tratam iento se indica reforzar la ingesta de cakio en la dieta. Caminatas diarias de treinta minutos. Al mes m ejora la sequedad vaginal. Se indica continuar. A los tres meses refiere mejoría de la libido. A los 18 meses. DM 0 lumbar: 82% del joven. Escore; •1.9. Incremento del 7% .

CASO CLÍNICO 34-2 Paciente de 54 ai\os que tuvo la ntenopausia a los 50 artos y que consulta por sirtdrome climatérico. No presen* ta antecedentes heredofamiliares y como antecedente personal relevante, sólo talasemia menor. Fumadora de 10 cigarrillos diarios. Se solicitan estudios ginecológicos de control que resul* tan normales. Rutina sin particularidades, colesterol total: 190 n>g%, LDL: 128 m g% . HDL 45 m g% . triglicéridos: 89 m g% . Se solicita D M 0 por tener factores de riesgo. L2-14: 0.799 (67% del joven), columna T-score: -3.34 (54 artos. 4 8 kg. I.SIcm ). Cuello femoral: 0.844 (86% del joven), T'Kore: -1.13. Con estos resultados: ¿le indica algún tratam iento? ¿O le pide algún estudio más para com pletar el diagnóstico?

¿Cuál cree que sería el tratam iento más adecuado? ¿Qué medidas de prevención le sugiere? Dado que cursa la posmenopausia tardía (más de 4 artos de FUM) y que tiene antecedentes de ar^emia. se sugiere realizar un esquem a de TH con estrógenos y pro­ gesterona en dosis bajas en form a continua para evitar sangrados. Su DMO muestra osteoporosis. por ello se soli* citan estudios del m etabolism o fosfocákico, que resultan dentro de límites normales. Se solicita una evaluación por endocrinología para agregar medicación que aum ente su masa ósea. Se le indican bifosfonatos mensuales con ag re­ gado de cak io y vitamina O. Se sugieren medidas de prevención de caídas y dejar de fumar.

A U T O E V A L U A C IÓ N 1 - ¿En qué situaciones una mujer durante el climaterio tiene indicación de TH? 2 - Mencione las vías de administración posibles de las hormonas estrógenos y progesterona en el TH del climaterio. 3 • ¿Cuáles son los esquemas sugeridos de acuerdo con la edad de la mujer? 4 • ¿Qué fármacos pueden emplearse para el tratamiento de la osteoporosis? 5 - Si una mujer tiene contraindicación del TH, ¿qué le puede ofrecer? 6 - Menciones las estrategias de prevención que no debe olvidar transmitirle a la mujer en su clima­ terio.

338

Climaterio

BIBLtOGRAFlA IM S U ^xlA tcd r e c o m m e iK U d o n s o n p o M m cn o p A u sa ) h o r m o n e

íhtfrapy. ClimAClerk 2007;

M ie r e s ) H . Re\'ieM' o í t h c A m e r ic a n H e a r t A s s o c i a t i o n 's g u id e lín e s í o r c a r d io v a s c u la r d is e a s e p re\ *en tÍo n in w o m e n . H c a r t

E x c c u t i v e C o m m i d e c o f IM S . G u i d e l in « s í o r h o r m o n e tr e a (m « n t b«yond.

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\ Capítulo 35

A bdom en agudo de causa ginecológica

Capítulo 36

Enfermedad pelviana inflam atoria

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Embarazo ectópico

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gen del cuadro. En cambio, el antecedente de quistectontía de ovario por endometriosis, dado que se trata de una enfermedad crónica recurren­ te, nos obliga a considerar la posibilidad de un nuevo endomelrioma. - Presencia de enfermedades concomitantes (p. ej., diabetes), alteraciones de la coagulación, neuro­ patías, etc.)' No olvidar que el abdomen agudo puede deberse a patologías que no requieran una solución quirúrgica; a estos los denominamos abdómenes agudos médicos.

Enferm edad octiial • Es importante determinar las características del dolor: el comienzo, el carácter, la localización y el patrón de irradiación; si se acompaña de cambios en la micción, la defecación, las relaciones sexua­ les. - La presencia de fiebre. •Signos de hipotensión ortostática. - Otros síntomas acompañantes; urinarios (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical), gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), ginecológicos (flujo patológico, dismenorrea severa). Es importante pesquisarlos ya que orientan en la etiología y el diagnóstico diferencial.

Exploración fís ic a Evaluar el estado general de la paciente y los sig­ nos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, tem­ peratura^ frecuencia respiratoria) son las maniobras iniciales y tienen un valor importante para determi­ nar el nivel de urgencia de la situación.

Exploración del abdom en • li\spección: evaluar la forma y el volumen del abdomen. - Palpación abdominal: iniciar con una palpación superficial y delicada de todo el abdomen para ir localizando la zona dolorosa. Luego realizar una palpación un poco más profunda para determi­ nar si la paciente experimenta dolor, si defiende la zona (contracción muscular) y si hay signos de peritonismo (dolor a la descompresión del abdo­ men). En algunos casos se pueden palpar tumoraciones pelvianas o abdominales y se debe tratar de evaluar sus características. - Percusión: en abdómenes distendidos se puede percutir para tratar de identificar sonoridad o matidez en las estructuras que se evalúan. De rutina se debe realizar la puño-percusión lumbar bilateral para identificar afección renal. - Se debe auscultar la presencia de ruidos hidroaéreos y sus características. - Buscar la temperatura diferencial (diferencia entre la temperatura rectal y la axilar, será un signo positivo cuando esta diferencia sea mayor de 0,5 grados centígrados).

Abdom en agudo de causa ginecológica

Examen ginecológico La especuloscopia es útil para evidenciar la presen­ cia de metrorragia, flujo vaginal patológico y consta­ tar la indemnidad de las estructuras del tracto genital inferior. En el tacto vaginal se debe evaluar la teniperatura en la vagina, luego presionar suavemente en los ion* dos de saco vaginales y movilizar el cuello uterino. Cuando existe un proceso inflamatorio de los genita* les internos, estas maniobras generarán dolor (signo de Frenkel positivo). Con el examen bimanual se debe tratar de determinar forma, tamaño, posición y sensi­ bilidad del útero y la presencia o no de masas anexiales y sus características. E studios c o m p le m e n ta rlo s

Pruebas de lab oratorio Éstas son las principales pruebas utilizadas para el diagnóstico; en general, pueden realizarse en la guar­ dia, donde cor\sulta la mayoría de las pacientes que presentan estos cuadros agudos. - Prueba de embarazo: permite descartar o confir> mar las patologías relacionadas con la gestación. - Hemograma; permitirá evaluar parámetros de infección aguda, así como también la posibilidad de sangrado intraperitoneal mediante el hematocrito. - Coagulograma: permite descartar los trastornos de la coagulación como causas de hemoperito* neos. •Sedimento urinario: para descartar infecciones urinarias. - Grupo sanguíneo y factor Rh: es necesario por la posibilidad que tienen estas pacientes de ser trar\sKindidas y, en caso de patología asociada a la ges­ tación, para prevenir la isoirununización Rh.

D iagnóstico p o r imágenes Si bien son múltiples los estudios complementarios que podrían utilizarse para el diagnóstico, la ecogra­ fía ginecológica y, si es posible, la trar\svaginal (Eco TV) constituyen uno de los pilares en el diagnóstico de abdomen agudo de causa ginecológica.

343

- Apendicitis aguda • Diverticulitis •Gastroenteritis - Obstrucción intestinal • Enfermedad inflamatoria intestinal - Infecciones del tracto urinario - Cálculos en la vía urinaria • Úlcera perforada - Pancreatitis Una vez finalizada la valoración semiológica com­ pleta de la paciente, recorreremos las principales cau­ sas ginecológicas de abdomen agudo repasando los resultados en cada uno de los cuadros.

EN FER M ED A D PELVIANA IN FLA M A TO R IA La enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) es un cuadro caracterizado por la infección del tracto geni­ tal superior (útero, y/o trompas y ovarios) y sus estructuras adyacentes generalmente producido por el ascenso de gérmenes desde el cuello uterino o la vagina (véase cap. 36). A n am n esis

Antecedentes personales • Edad: esta patología se observa generalmente en la mujer sexualmente activa, máxime en la edad reproductiva. • Factores de riesgo: • Antecedentes de infección por clamidia o gono­ coco - Múltiples parejas sexuales - Uso de métodos anticonceptivos sin acción de barrera (dispositivo intrauterino [DIU]) • Antecedentes de EPI previa - Instrumentación ginecológica como: ^ Inserción reciente del DIU * Biopsia endometrial • Legrado por abortos incompleto o provocado ® Histeroscopia

Enferm edad acttial L aparoscopia diagnóstica No siempre puede establecerse con exactitud la etiología de un cuadro de abdomen agudo. La lapa­ roscopia diagnóstica es tina opción válida, en los cen­ tros donde está disponible, como último escalón diag­ nóstico en casos en los que no está completamente definida la etiología. D ia g n ó stico s d ife re n c ía le s Según el cuadro clínico, otras causas posibles de dolor pelviano agudo no ginecológico pueden sen

La presentación clínica puede variar desde casos totalmente asintomáticos hasta cuadros de abdo­ men agudo que es lo que estamos tratando en este capítulo. No hay un cuadro clínico patognomónico de EPI. Los síntomas y signos individuales tienen un bajo valor predictivo. Son sugestivos de EPI los siguientes síntomas; • Dolor en hemiabdomen inferior - Dispareunia profunda - Flujo vagirtal patológico - Fiebre.

C¡

344

Urgencias en ginecología

También pueden presentarse melrorragia, polaquíurin, disuria, náuseas, x’ómitos y gran compromi­ so del estado general en las formas más graves.

E x p lo ra c ió n física - Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior, defensa, reacción peritoneal. - Dolor a la movili2ación del cuello uterino (signo de Frenkel positivo), fondos de saco vaginales y zonas anexíales también dotorosas. - En ocasiones se constata la presencia de masas anexiales (absceso tuboovárico).

EM B A R A ZO ECTOPICO Se define el embarazo ectópico como aquel que se implanta fuera de la cavidad uterina. La ruptura tubaria como complicación de un embarazo ectópico era la causa más frecuente dtabdomen agudo hemorrágico y embarazo con una alta tasa de mortalidad materna. Si bien ésta no es la presentación más frecuente hoy en día gracias al uso de nuevos métodos diagnósticos, es necesario peiisarlo cada vez que nos enfrentemos a una mujer en edad fértil con un cuadro de abdomen agudo. A nam nesis

Antecedentes personales E stu dio s c o m p le m e n ta rio s

Pruebas tic Inborfítorio - Recuento de glóbulos blancos: la presencia de leu­ cocitosis con neutrofilia es un signo claro de infec­ ción aguda, pero sólo se observa en el 50*K> de los abdómenes agudos producidos por EPi. - Otros parámetros que se pueden encontrar eleva­ dos son la erítrosedimentación (mayor de 20 mm) y la proteína C reactiva. Ninguno de estos pará­ metros aislados son específicos de EPI.

Ecografía transvaginal En los casos de EPI lev'e no se observará ninguna imagen ecográñca asociada a este cuadro. En los casos más graves permite detectar abscesos tuboováricos y/o líquido libre en fondo de saco de Douglas, perianexial o entre las asas intestinales. También es útil para descartar otras causas de dolor abdominal agudo, como quistes ováricos, torsión anexial, emba­ razo ectópico, etcétera.

Tom ografía couiputarizadn o resonancia m agnética Pueden ser útiles en casos confusos o para el diag­ nóstico diferencial con otras etiologías pero no son de aplicación rutinaria.

L ap arosco pia d ia g n ó s tic a Es el único método diagnóstico de certeza, pero es invasivo. Se indica también cuando es necesario des­ cartar otras etiologías. Además de su papel en el diag­ nóstico, es una herramienta terapéutica muy impor­ tante.

T ra ta m ie n to Para el estudio de los esquemas antibióticos utili­ zados y detalles del mai^ejo de este cuadro, remitimos al lector al capítulo Enfermedad pelviana inflamato­ ria (cap. 36).

- Edad: este cuadro se dará necesariamente en la mujer en edad fértil. - Fecha de última menstruación y ritmo menstrual: el síntoma más frecuente es el atraso menstrual o, en su defecto, las alteraciones del ciclo. - Uso y tipo de métodos anticoiKeptivos: la utiliza­ ción de cualquier método anticonceptivo no des­ carta la posibilidad de un embarazo por falla del método o errores en su uso. Asimismo la presen­ cia de un dispositivo intrauterino en una pacien­ te con abdomen agudo y embarazo obliga a des­ cartar el embarazo ectópico complicado. - Embarazos previos: el antecedente de un embara­ zo ectópico previo incrementa las chances de recurrencia. - Antecedentes de EPI y/o la presencia de sus fac­ tores de riesgo.

Enferm edad actual - Dolor abdominal: no es específico de embarazo ectópico, puede presentarse localizado en hipo­ gastrio o bien generalizarse. Cuando el hemoperitoneo es importante se puede acompañar de náu­ seas y vómitos. - Sangrado vaginal: es escaso, amarronado, acíclico, y se inicia alrededor de las seis semanas de ame­ norrea. Sin embargo, los hallazgos mencionados previa­ mente son poco específicos; el sangrado vaginal acompañado de un dolor que no alcanza a constituir un abdomen agudo puede obser\'arse en embarazos evolutivos y en abortos del primer trimestre. E xam en fís ic o Actualmente, con la posibilidad de diagi\óstico tem­ prano, muchas pacientes que presentan un embarazo ectópico son asintomáticas. Si biei\ los hallazgos del examen clínico no están siempre presentes, la sospecha aumenta en pacientes en las cuales, dentro del contexto clínico mencionado preN'iamente, el examen físico reve­ la un útero leveniente aumentado de tamaño, sangrado vaginal, dolor pelviano al tacto vaginal, o el hallazgo de ima masa palpable (infrecuente).

Abdom en agudo de causa ginecológica El hallazgo de un cuadro de abdomen agudo, espe* cialmente de un abdomen blando, con defensa y dolor a la descompresión, sugiere la presencia de un embarazo ectópico complicado con ruptura (ubaria y heinoperitoneo, y más si a esto se suman algunos ele­ mentos que hagan sospechar compromiso hemodiná* mico por parte de la paciente, como hipotensión ortostática o taquicardia. En general, la paciente se presenta afebril. E stu d ios co m p le m e n ta rio s

D osaje de ¡a stibiim dad P de g om d otrofitta coriónicrt humana En el embarazo intrauterino normal, generalmen* te, los niveles de gonadotrofina coriónica humana (P-HCC) se duplican cada 48 horas. Más del 70% de los embarazos ectópicos tendrán una curva de aumento de p*HCG más lenta que la normal para un embarazo viable o una caída que es más lenta que la esperable en un aborto espontáneo.

Ecografía trattsvagiual Existen varios signos ecográficos que sugieren embarazo ectópico. El hallazgo ecográfico más espe­ cífico es la evidencia de un embrión extrauterino con actividad cardíaca positiva. Se considera que con valores de P-HCG de 1.500 mUI/mL o más se debería ver un embrión intrauterino por Eco TV. La cavidad uterina vacía, con ese valor de 0>HCG, obliga a descartar un emba­ razo ectópico. Una de cada cuatro pacientes con embarazo ectópico pueden tener una ecografía sin hallazgos pato­ lógicos.

345

compromete el flujo venoso generando un áre«i con­ gestiva y edematizada, y luego el arterial, generando isquemia y finalmente necrosis. Se desconoce el tiempo de isquemia necesario para generar un daiHo irreversible. La torsión anexial está incluida dentro del grupo de los abdómenes agudos isquémicos. Este cuadro representa aproximadamente ei 3% de las causas de abdomen agudo ginecológico. La torsión anexial es más frecuente en edad reproductiva: el 75% de las pacientes tienen menos de 30 a^os. aunque puede ocurrir en la premenarca y en la posmenopausia hasta un 20% de los casos.

E tio lo g ía La causa es a veces desconocida. En la mayoría de los casos la torsión es unilateral y el órgano involucra­ do ya presentaba una alteración anatómica que favo­ recía la volvulación. Generalmente la torsión involu­ cra todo el anexo. La torsión en ovarios de tamaño normal es rara pero, de observarse, es más común en niñas. Los factores predisponentes son: • Masa anexial homolateral; en el 50-80% de los casos existía previamente un incremento en el tamaño del o de los órganos afectados: hidrosálpinx, hematosálpinx, formación sólida o quísti* ca del ovario, quiste paraovárico, quiste paratubario. - Hipermovilidad anexial: elongación del ligamen­ to infundíbulo-pélvico, de los ligamentos uteroováricos o del mesosálpinx. - Ligadura tubaria previa.

Laparoscopia d ia g n ó s tic a

- Quiste de) cuerpo lúteo asociado a embarazo del primer trimestre.

Es el método de referencia para el diagnóstico pre­ suntivo de ectópico con abdomen agudo.

- Aumento del tamaño del ovario por hiperestimulación de la ovulación.

T ra ta m ie n to Cada vez que la paciente se presente con un cuadro de abdomen agudo y la presunción diagnóstica sea el embarazo ectópico, el tratamiento deberá ser quirúr­ gico, preferentemente por vía laparoscópica. Para un estudio detallado del abordaje del emba­ razo ectópico complicado y no complicado remiti­ mos al lector al capítulo 37, Embarazo ectópico (fig. 35-1).

TORSIÓN A N E X IA L En ciertas circunstancias, el anexo, o el ovario y la trompa en forma separada, pueden sufrir una volvu­ lación o rotación sc^re su eje. Durante la torsión, los pedículos vasculares se estrangulan, impidiendo el flujo sanguíneo de la zona comprometida. Primero se

F I g . 3 5 *1 , Embarazo ectópico tubario.

< • 346

m m

Urgencias en ginecologid

Luego de una enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis o cirugías pelvianas, la torsión es infre> cuente porque estas situaciones se asocian a adheren* cías peritoneales que fijan ios órganos. C uadro clín ico Generalmente se presenta con un intenso dolor cólico, de aparición brusca, en abdomen inferior y con irradiación a zona lumbar. Puede acompañarse de peritonismo, náuseas y vómitos. Los vómitos apare­ cen casi al mismo tiempo que el dolor, es decir que no suele mediar entre el dolor y los vómitos ese interva­ lo que es corriente en el cuadro de apendicitis aguda. La fiebre no es habitual; de estar presente, su apari­ ción es tardía. Exam en fís ic o No hay signos patognomónicos. Puede palparse una masa anexial dolorosa, pero la ausencia de este signo no excluye el diagnexial

+/-

♦/-

+

+/-

+/-

-

Eco TV tiemoperitoneo

-

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-

+

+/-

-

Este esquema es meramente orientativo; las variables son múltiples y deberán ser evaluadas en cada caso en particular.

Examen ginecológico En algunas ocasiones se detecta ui\a masa anexial dolorosa. Hay dolor a la movilización del cuello y abombanúento de los fondos de saco vaginales. E x ám en es co m p le m e n ta rio s

será expectante cada vez que el estado hemodinámi­ co de la paciente lo permita. El abordaje quirúrgico de elección es el laparoscópico ya que, además de confirmar la presunción diag­ nóstica, tiene una función terapéutica mediante el control del sangrado con la cauterización del sitio de sangrado, quistectomía y, en casos extremos, la ooforectomía.

L aboratorio La pmeba de embarazo negativa pennite descartar el diagnósHco de embarazo ectópico. La realización del hematocríto permite valorar el estado hemodinámico de la paciente; si éste lo permite se podrán realizar en forma seriada y así detectar la autolimitación del cua­ dro o su empeoramiento. Las pruebas de coagulación tendrán como c^jetivo detectar las alteraciones de la coagulación como causales del sangrado; estos cuadros suelen observarse más frecuentemente en adolescentes.

La ruptura de un endometrioma ovárico puede producir dolor en hipogastrio, vómitos y fiebre. La palpación bimanual puede poner de manifiesto una tumoración en uno de los dos lados del fondo de saco de Douglas. Para detalles de esta patología remitimos al capítu­ lo correspondiente a endometriosis (cap. 16).

Im ágenes

RESUMEN

La ecografía trarxsvaginal permite detectar la pre­ sencia de una masa anexial y sus características y la presencia de sangre en cavidad peritoneal.

En el cuadro 35-2 se resumen las patologías descri­ tas, que pueden ser causas de abdomen agudo gine­ cológico.

T rata m ie n to

CONCLUSIÓN

Teniendo en cuenta que esta complicación frecuen­ temente se resuelve en forma espontánea, el manejo

El cuadro de abdomen agudo en una mujer ofre­ ce, sin duda, un gran desafio diagnóstico. Habrá

RUPTURA DE QUISTE ENDOMETRIÓSICO

Q

3 48

tJjyen cu ís orí ^iiiocoiogia

que tener en mente todas aquellas causas de abdo­ men agudo no ginecológicas, así como también las inherentes al aparato reproductor propiam oite dicho.

Del diagnóstico correcto y el tratamiento oportuno dependerá muchas veces, nada más y nada n>enos. que ei futuro reproductivo de la paciente.

CASO CLiNÍCO 35-1 Paciente de 26 aAos que consulta en la guardia por dolor atxJominal. Refiere un dolor de com ienzo brusco, de gran intem idad (10 en 10), localizado en hipogastrio, con* tinuo. que com enzó dos horas antes de la consulta. Com o antecedentes personales relevantes presenta un ritm o menstrual 5/28; FU M : hace 14 días; m étodo antícon* ceptivo: preservativo. Niega accidentes con el preservativo en el ciclo anterior o en lo que va del actual. Nulípara. Sin otros antecedentes relevantes. La exploración física muestra un atxlom en blando, depresible, doloroso a la compresión con descompresión positiva principalmente en hipogastrio sin focalizar. Al tacto bim anual se palpa un útero de form a y tam año ñor* males y anexos difíciles de precisar por defensa ante el dolor. Flujo de características normales. Afebril. taquicárdica, normotensa. ¿Qué estudios solicitaría? Solicitaría u n la b o r a t o r io h e m a t o ló g ic o q u e inclu* ya hem atocrito recuento de leucocitos. Q uick y K P TT y una p rue ba de em barazo. El h e m atocrito m e perm ite valorar anem ia y. si se lo p u diera hacer seriado y des­ cendiera, m e p e rm itiría inferir un sangrado activo. Los leucocitos, si se encu entran elevados, nos inclinan a pensar en p atolog ía Infecciosa. El Q uick y el K P T T se solictarán siem pre q u e la paciente pueda re q u erir una intervención q u irú rgica. Estos estudios form an parte del exam en pre q u irú rg ico m ín im o . En to d a paciente con a bd om e n a g u d o de posible o rig en gin ecológico es necesario descartar el em barazo, aun en los casos com o éste en q u e la paciente niega errores en el uso del m é to d o anticonceptivo. Luego solicitaría una ecografía transvaginal para valo­ ración de genitales internos y pelvis.

Los resultados de los estudios solicitados muestran: Hem atocrito: 32 (VN : 37-40} Leucocitos: 11.000 (VN : 6.000-10.000) T. de Quick y KPTT: normales. Prueba de em barazo: negativa. Ecografía transvaginal: muestra abun dante líquido libre en forKlo de saco de Douglas sin otros hallazgos. ¿Cóm o continuaría el m anejo de esta paciente? Dado que la paciente se encuentra compensada hem odinám icam ente solidtaría un hem atocrito a la hora como m ínim o del anterior, ya que los diagnósticos posibles seri­ an la ruptura de un quiste erKiometriósico, un folículo hem orrágico, una enfermedad inflam atoria pelviana leve. La paciente n o tiene antecedentes de dismenorrea, ni otro tipo de dolores pelvianos previos al episodio conrto para pensar en una endometriosis. Si pensarlos en EP1, n o pre­ senta fiebre, el recuento de leucocitos está m uy poco ele­ vado. n o tiene flujo, usa un m étodo de barrera que dismi­ nuye los riesgos de infección ascendente. Para pensar en un folículo hem orrágico los datos positivos son el m om en­ to del ciclo (esta paciente se erKuentra en etapa periovu* latorla) y el líquido libre en pelvis, que puede correspon­ der a un hem operítoneo. dato que es coherente con un hem atocrito disminuido. Si el nuevo hem atocrito fuera inferior al inicial y el dolor persistiera agudo, la indicación seria una laparoscopia. Si con la laparoscopia confirmara el hem operitoneo o expensas de un folículo hem orrágico, ¿cuáles serían las acdones quirúrgicas? El lavado de la cavidad con abundante solución fisioló­ gica para evitar secuelas futuras (adherencias principal* m ente), y la coagulación del folículo en el caso de que éste continúe con un sar\grado activo; muchas veces estos cua* dros se autolim itan.

AUTO EVALUACIÓN 1 •* ¿Cómo definiría el abdomen agudo? 2 - Clasifique el abdomen agudo según su etiología. 3 - ¿Cuáles son las causas de abdomen agudo ginecológico? Ordene por frecuencia. 4 - ¿Cuál es la metodología diagnóstica del abdomen agudo ginecológico? 5 ' Describa las características principales del cuadro clínico de cada una de las entidades más frecuentes como causa de abdomen agudo ginecológico que le permitan el diagnóstico diferencial.

Abdom en agudo de causa ginecológica

349

B IB LIO G R A F ÍA A m e r ic itn C o l le g e o í E m e r g « i) c y P h y s ic iA n s . C l i n i c s l p o lic y :

M o r b i d i t y a n d M o r la lity W e e k iy R e p o r t: R e c o m m e n d a tio iw a n d

c r i t i c a l i& su es ¡n t h c in i t i a l cv .-ilu atic»n o n d m a n a g e m e n l o í

R e p o r is . A u g u s t 4 . 2006/Voí. 5 5 / N o . R R -1 1 . E X '^ v irtn ^ n t o í h e a lth a n d h u m a n ser\ 'ic es; C e n t e t s ío r D is e a s c Ci>n(r(>l ai>d P r e v e n tio n .

p a t i e n i s p r e s e n t i n g to t h c o m e r g e n c y d c p a r t m e n t in « a r l y p reg n u n cy . A n n E m e rg M e d 2 0 0 3 :4 ) :) 2 3 * 3 3 . A m e r ic a n

C o lk g e

oí

O b s te tr ic ia n s

and

G y n e c o lo g is ts . 3,

O e L s n e r C , ^ u i ^ r O . A d n e x a l io r s io n . C lin O b s i e t C v ik c o I 2 0 0 6 ;4 9 ( 3 } : 4 5 9 - 4 6 3 .

D e c e m b e r 1 9 9 8 . C l i n i c a l m a n a g e m e n t g u id e lín e s f o r o b s te *

R o y a l C o l le g e o f O b s t e t r íc i a n s ai>d C y n v c o lo g is ts . M a n a g e m e n t

t r i c i a n s 'g y n e c o l o g i s t s . 9 7 -1 0 3 .

I n f la m m a to r y D is e a s e . G u id e lin e N 3 2 . M a y 2 0 0 3 .

M e d ic a l

m a n a g e m e n t o í tu b a l

p reg n an cy .

N um b«r

In i J C y n a e c o l O b s t e t 1 9 9 9 ; 6 5 :

D e l l a - C i u s t in a O , D e n n y M . E c io p i c p r e g n a n c y . E m e r g M e d C lin N o rth A m 2 0 0 3 ; 2 1 :5 6 5 - ^ . L o z e a u A M , P o t t e r B . D ia g n o s is a n d m a n a g e m e n t o f e c t o p ic p r e g n a n c y . A m F a m P h y s ic i a n 2 0 0 5 N o v 1 ;7 2 ( 9 ) :1 7 0 7 - 1 4 .

o í A c u l e P e lv is T a y j l . M o o r e j . W a i k e r } } . C lin ic a l re v ie w : E c to p ic p re g n a iK y . B M j 2 0 0 0 ; 3 2 0 :9 1 6 - 9 . W h i t e M , S te lla J . O v a r ia n to r s io n : 1 0 * y e a r p e r s p e c tiv e . En>erg M e d A u s t r a la s 2 0 0 5 ; 1 7 :2 3 1 -7 .

CAPÍTULO

Enfermedad pelviana inflamatoria OBJETIVOS Micf^rgahlsmos'in M^VHfermedad'FMlvIarí^nflanfa^ gíaORESjpÉ RIESGO"* "'^ ^ iSiOPÁTOLÓGlÁ’'/"'*' ÍNÍ _ rEtl^íó ca r(^e ^la púTrta'de'-éntrS-. FÉtápS^er^ráliz^a‘'b^iHém]ca‘^ t ^ I^E^amei^físIc^ LEstti^dros^mpl«¡TMn Ícrlt«^o$1árábiií6ítlco ■ " " ^Diagrf^cMfdifere^áles (.TKATAMlÉNta? ^'Gene^írdacife üPv— ; ••V ►fC'TT’WI ^.Tratamiento* méd ko úiyátaípiefít^q^i^^lllc^ :0MpÜC^dbÑE^DE;L^'ÉNFERMEÚÁ6lREt\/ÍÁNA^ KlÑfíiÁM^ffÓRi ^N áÜ SIÓ Ñ ^^ JCAS0',£ÜÑIC02 _ FAÜTbEVÁLÜÁaÓNSi IpÍBUdÓRÁ^A^c

DEFINICIÓ N La enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) com­ prende todo el espectro de trastornos inflamatorios del tracto genital superior femenino, incluyendo cual­ quier combinación de endometritis, salpingitis, absce­ sos tuboovárícos y pelviperitonítis. Puede ser bacteriana, más raramente viral, aguda o crónica.

ETIOLOGÍA El sistema reproductor femenino cuenta con facto­ res anatómicos y fisiológicos de protección contra las infecciones. Cuando alguno de estos factores protec­ tores falla por algún motivo, se produce la infección. La protección anatómica fundamental está dada por la forma del tracto genital. Desde el introito hasta

• Definir la enfermedad pelviana inflamatoria. • Conocer la etiología y fisiopatología. • Deteaar la presencia de factores de riesgo. • Reconocer los signos y síntomas presentes en esta entidad clínica. • Elaborar una estrategia diagnóstica. • Proponer una estrategia terapéutica.

la cavidad uterina hay distintos obstáculos para la penetración y el ascenso de gérmenes. El vello es un obstáculo natura! del introito. La vagina es una cavi­ dad virtual, es decir que en condiciones fisiológicas se encuentra colapsada, y sus pliegues hacen dificultoso el ascenso. El cuello uterino es un cilindro obturado por un moco secretado por las células que componen su epitelio (epitelio cilindrico simple). El Utero cuenta con un revestimiento endocavitarío con una descama­ ción cíclica mer\sual (que constituye la menstruación) que ejerce una acción de barrido. La trompas cuentan con im epitelio ciliado que, además de un movimien* to intraluminal, produce secreciones. Sumadas a la protección anatómica, el huésped ofrece barreras fisiológicas que tienen que ver con el funcionamiento del sistema inmunológico por un lado, y por el otro con la composición de la flora vagi­ nal y su tenor hormonal. La presencia de Lnctobflcillus

Enfermedad pelviana inflamatoria vjtginal y su producción ácida generan un pH ácido en la vagina (menor de 4,5) que frena el crecimiento de otros microorganismos. El tenor estrogénico con­ tribuye a igual fin.

--

—

US v(as de producción de Id EPI pueden ser; • Exógenas

3S1

- instrumentación del tracto genital como raspa­ dos, histerosalpingografía, inserción del disposi­ tivo intrauterino (DIU), duchas vaginales (ya que barren la flora normal) •inmunosupresión. También todos aquellos factores que favorezcan el ascenso de microorganismos de transmisión sexual;

Contagio sexual Contaminación por maniobras instrumentales » Endógenas Ecología vaginal Gérmenes facultativos Ruptura del equilibrio ecológico

M ic ro o rg a n is m o s in v o lu c ra d o s en la e n fe rm e d a d p e lv ia n a in fla m a to ria (cuadro 36*1) Puede ser producida por los mismos microorganis* mos de la flora vaginal (aerobios, anaerobios, QardncreWa wghtfílis, Haenio^^liiliis m/luenzfle, gramnegati\'OS entéricos, Streplocoxin agahdifíe) que, por falla de algunos de los mecanismos de defensa descri­ tos, logran el ascenso; o bien por microorganismos de transmisión sexual, especialmente Neisseria gononhoe-

ae y Oünmtfdia tmchomatis. Más raramente han sido involucrados citomegalovirus, homhtis, Urcaplasma urca¡ytictim y

Aclinowycei. Vías de infección: La infección más frecuente se produce por vía ascendente, pero también están descritas la vía linfá­ tica y la hematógena. La tuberculosis pelviana utili­ za la vía de diseminación hematógena, siendo muy baja la incidencia de esta entidad.

FACTORES DE RIESGO Tendremos por un lado los que favorezcan la penetración de microorganismos de la misma flora vaginal: - infecciones de] tracto genital inferior •ausencia de estrógenos (mucosa atrófica)

C uadro 36 -1 . •

Chlamfydii trxhomatis

- no uso de métodos anticonceptivos de barrera - aumento del número de compañeros sexuales (el riesgo aumenta por tres en mujeres con historia de 10 o más parejas respecto de las que tienen una sola) - nivel socioeconómico bajo - etnia (17% en afroamericanas v$. 10% en blancas) • tabaquismo (ha sido asociado estadísticamente con el aumento del riesgo pero no se puede pro* bar una relación causal).

FISIOPATOLOGIA Lo primero que ocurre es la colonización del endocérvix por gérmenes de la flora o patógenos, éstos por vía canalicular, instersticial, linfática o venosa, y tras vencer todas las barreras de protec­ ción antes citadas, alcanzan los órganos reproducto­ res altos y estructuras vecinas. De esta forma pueden causar endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico, peritonitis, flemón de) tejido celular pelviano y/o tromboflebitis pelviana. Las distintas entidades fue­ ron colocadas de menor a mayor complejidad del cuadro clínico. A continuación se describe la progresión de la infección; • Colonización inicial de endocérvix por vía: - canalicular • intersticial • linfática - venosa • Compromiso de los genitales internos y las estruc­ turas vecinas: - endometritis - salpingitis - absceso tuboovárico - peritorutis - flemón del tejido celular pelviano • tromboflebitis pelviana

• Neissetié goncrrhoeae • Organismos anaeróbicos mixtos (pepto estreptos)

{Gsrdnereiia vdginatís. estreptococos. Bscheríchid coU. Hiemophihjs infhenzééi

• Bacterias facultativas

• Mycoplasma hominh • Ureoplasma urealytkvm

c l ín ic a

La clínica de esta entidad tiene una etapa localiza­ da y otra generalizada. La primera está relacionada con los síntomas que se originan en los órganos repro­ ductivos y órganos vecinos afectados. En cambio, la etapa generalizada tiene que ver con la afección del estado general de la paciente.

352

Urgencias en ginecología

E tapa lo c a l (o de la p u e rta de e n tra d a )

Etapa generalizada o sistémica

Habilualmente es silenciosa u oligosintomática. Cuando produce síntomas, en general, éslos son los que motivan la consulta. CuarKio la enfermedad se presenta sin síntomas o éstos son escasos e imprecisos, la problemática tiene que ver con la falta de tratamiento de estas pacientes que sólo concurrirán a la consulta con las consecuen­ cias tardías de estos cuadros que trataremos más ade­ lante. En el caso de que la EPl se presente con signosintomatología, los síntomas por los que más frecuente­ mente consulta la paciente son:

Tiene que ver con el estado séptico. Sepsis es la infec­ ción local asociada a síntomas sistémicos, como fiebre, leucocitosis, taquicardia y taquipnea con afectación de órgaiK)s á distaiKia o del estado hemodinámico.

•Flu}o vaginal patológico - Sangrado anormal - Dispareunia • Dolor pelviano - Síndrome febril • Examen ginecológico doloroso - Alteración menstaial o metrorragia.

- fiebre - temperatura diferencial (axilar-rectal) > 0,5 X - dolor a la movilización del cuello uterino o signo de Frenkei • flujo vaginal patológico - abdomen doloroso a la compresión y/o descom­ presión - anexos aumentados de tamaño (se manifiesta en los casos de abscesos tuboováricos) - Douglas ocupado (en caso de abscesos del Douglas o anexiales) '

----

Los motivos más frecuentes de consulta en la etapa local son: Dolor abdominal

+ Fiebre El signo más frecuentemente encontrado es ei examen ginecológico doloroso.

La EPI presenta grandes dificultades diagnósticas, aun cuando el cuadro se manifiesta de forma aguda. Su gran variabilidad de signos y síntomas hace que en muchas ocasiones sea subdiagnosticado. La demora o la falta de reconocimiento del diagnóstico y, en conse­ cuencia, el retardo en la implementación del tra­ tamiento contribuyen a la aparición de complicaciones. El diagnóstico se compone de los clásicos elemen­ tos: • Interrogatorio • Examen físico

El flujo es ei síntoma más frecuentemente asociado a EPI; no es el motivo por el que más consulta la paciente, pero cuando uno interroga sobre la presen­ cia de flujo patológico en general la paciente sí lo refiere. Esto se debe a que la vía más frecuente de ingreso de gérmenes es la ascendente. El motivo más frecuente de consulta es el dolor, tanto durante las relaciones sexuales como fuera de ellas. El dolor en general es referido al hipogastrio, y se acompai\a de un abdomen blando y depresible. Lo provoca la inflamación del endometrío, útero y los ane­ xos. El abdomen se toma doloroso a la descompresión, cuando la EPI se transforma en un abdomen agudo, esto se debe a la irritación peritoneal. El sangrado uterino anormal muchas veces se con­ funde con un trastorno disfuncional (trastornos hor­ monales); en el caso de la EPl el sangrado es provoca­ do por la endometritis. Signos hallados en el examen físico:

A

DIAG NÓ STIC O

S»

• Estudios complementarios. In te rro g a to rio Estará orientado fundamentalmente a la pesquisa de factores de riesgo. Se interrogará sobre: -edad - método anticonceptivo (es fundamental conocer el antecedente de utilización de DIU) - antecedentes obstétricos (gestas, paridad, abor­ tos, embarazos ectópicos) - fecha de la última menstruación (permite el diag­ nóstico diferencial con abdomen agudo originado por complicaciones de la gestación) -antecedentes de EPI (la presencia de este antece­ dente aumenta la chance de un nuevo cuadro de EPI) - antecedentes inmediatos de instrumentación ute­ rina. Luego deberá caracterizarse el cuadro: - características del dolor (ubicación, forma de co­ mienzo, momento de aparición) - otros síntomas acompañantes. Exam en físíco Primero se valorará el estado general de la pacien­ te. Considerar temperatura axilar y temperatura dife­ rencial (axilar/rectal). Luego se realizará la valoración del abdomen. En general la EPI es un cuadro que da un abdomen blan­ do, depresible, doloroso, con descompresión positiva en hipogastrio, que puede focalizar más hacia alguno de los anexos o involucrar a ambos. El tacto vaginal puede encontrar un flujo patológico. La movilización del cuello de útero es dolorosa, esto se conoce como signo de Frenkei.

Enieni)C(l;id pelvionn in fla m a to ria La palpación ctel fondo uterino también suele iK>r dolore»sa. Pueden palparse masas ancxiales, aunque es bas­ tante dííicultosít aun cuando están presentes por el dolor que le provoca a la paciente y la consiguiente defensa abdominal como respuesta.

C rite rio s d ia g n ó s tic o s Criterios mayores

Criterios merKxes

E studio s c o m p le m e n ta rio s

Lnborrttorio • Hematocrito: fundamental para diferenciar otras causas de abdomen agudo que cursan con hemoperitoneo y descenso del hematocrito, tales como el folículo hemorrágico, el embarazo ectópico, etcétera. • Leucocitos: se buscará la leucocitosis que puede acompañar a todo proceso inílamatorio-iníeccioso. Es importante saber que puede haber cua> dros de EPl grave con leucocitos normales. • Prueba de embarazo: para descartar otras cau­ sas de abdomen agudo. - Eritrosedimentación o proteína C reactiva; sus valores se incrementan en procesos inflamato­ rios. - Cultivos: pueden ser de flujo vaginal y endocer* vical; no se recomienda su realización en un cuadro agudo ya que es un estudio complemen* tario y aguardar estos resultados para arribar al diagnóstico enlentecería mucho la instauración de un tratamiento adecuado. También puede ser cultivo de material obtenido por culdocentesis o directamente de la cavidad abdominal por laparoscopia.

B iop sia de endom etrío Ha dejado de indicarse de manera rutinaria. Se uti­ lizaba para documentar la endometritis. Tenía altas tasas de falsos negativos.

Ecografía ginecológica y/o transvagiiial Es un método diagnóstico que permite la visualización de colecciones abscedadas en pelvis y descartar otros diagnósticos.

Lfíparoscopia Se puede utilizar como un método diagnóstico. Permite también la toma de cultivos directamente desde la cavidad abdominal. El uso de la laparoscopia ha permitido identificar los cambios que sufren los órganos genitales internos durante una EPI. Asi se pueden visualizar masas abscedadas o simplemente la hiperemia, la congestión, el edema de las trompas en los procesos de salpingitis. Después de haber realizado la semiología comple­ ta se agruparán los hallazgos en criterios diagnósticos mayores y menores.

353

- dok>r abdominal hípogásirico - flujo vaginal patológico • dolor d Id movilización del cuello uterino (signo de Frenkel -i-) ■fiebre • masa anexial palpable - leucocitosis - eritrosedimentación acelerada o proteina C reactiva elevada

la presencia de un criterio mayor y uno menor dan una especificidad para el diagnóstico del 78%. Un criterio mayor y dos menores 90%. Un criterio mayor y tres menores 96%.

D ia g n ó s tic o s d ife re n c ia le s Deberá realizarse el diagnóstico diferencial con todas las otras causas de abdomen agudo ginecológi­ co y no ginecológico. Se mencionarán aquí las causas ginecológicas y no ginecológicas más frecuentes y se remite al lector al capítulo 35 Abdomen agudo de causa ginecológica. Abdomen agudo ginecológico - embarazo ectópico complicado - folículo o cuerpo lúteo hemorrágico - torsión anexial - quiste endometriósico roto Abdomen agudo no ginecológico: - ap>endicitis - pielonefritis •diverticulitis - etc.

TRATAMIENTO G ene ra lid a d e s Es fundamental arribar al diagnóstico de EPl lo más rápido posible; luego la instauración de un trata­ miento temprano y eficaz va a disminuir la posibili­ dad de secuelas a largo plazo. Tanto es así que los CDC (Centros de Control de En­ fermedades de Estados Unidos) avalan el tratamiento empírico de EPl en mujeres jóvenes con riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS). Los objetivos del tratamiento de la EPl son: Preservar la fertilidad. Prevenir el embarazo ectópico. Reducir secuelas inflamatorias a largo plazo.

El tipo de tratamiento puede variar según el cua­ dro de EPl y la vía de administración de los antimi­ crobianos.

354

Urgencias en ginecología

C u a d r o 3 6 * 2 . Tratamiento de EPI. Regímenes ambulatorio (recomendaciones de los COC 2006) RÉGIMEN A Ofioxácind 4 00 mg VO 2 veces por did g IM en una sola dosis

O Cefoxitina 2g IM en una sola dosis y Probenecid 1g VO corKurrentennente (dosis únka) MAS Doxickhna 100 mg VO 2 >i*eces por día durante 14 dias CON O SIN Metronidazol SOO mg VO 2 veces por dia durante 14 días IM. inuamuíCuUr; VO, via or«l

Terapéutica según el cttadro de enfennedad pelvian a inflam atoría Una forma práctica de plantearse el tratamiento es pensar en que el cuadro de EPI puede ser sin masa pelviana o con masa pelviana. Al primero de los casos lo denominaremos EPI leve y le instauraremos un tratamiento ambulatorio, también conocido como tratamiento médico. Al segimdo caso los llamaremos EPI moderada o grave (segiln el tamaño de la masa abscedada) y siem* pre le ofreceremos un tratamiento quirúrgico. El tratamiento ambulatorio o médico se indica en la EPI leve. El tratamiento quirúrgico se indica en la EPI moderada y EPI grav^.

Todos los regímenes de tratamiento deberían ser efi­ caces contra Neisseria ^norrboeae y Clamydia trachomatis. También deberán cubrir todos los integrantes de la flora vaginal, aerobios grampositivos y gramnegativos y también anaerobios.

En los cuadros 36-2 y 36-3 se muestran los regíme­ nes antibióticos (recomendaciones de los CDC 2006). La adición de metronidazol dependerá de la sospe­ cha de la presencia de microorganismos ar\aerobios en la etiología de la enfermedad pelviana inflamato­ ria. Sí bien los anaerobios han sido aisladus en el trac­ to genital superior de la mujer con enfermedad pel­ viana inflamatoria, su real participación en el cuadro no ha sido determinada efectivamente. Otras opciones pueden ser todas aquellas que ten­ gan cobertura para el espectro de gérmenes ya men­ cionados. También podría ser amoxicilina-ácido clavulánico más doxtciclina. Este último régimen es el más utilizado en nuestro medio junto con el régimen B por la factibilidad para conseguir los fármacos. Los pacientes que no respondan a la terapia oral dentro de las 72 horas de instituida deberán ser revaluadas para reconfírmar el diagnóstico y eventual­ mente administrarles el tratamiento parenteral. La manera de valorar la respuesta al tratamiento es ir observando )a atenuación o desaparición de los sín­ tomas. En los cuadros 36-4 y 36-5 se muestran los régimenes parenterales. El tratamiento parenteral se indicará ante la falta de respuesta al tratamiento ambulatorio y como adyuvancía del tratamiento quirúrgico. Debe ser discontinuado 24 horas después de que el paciente logra la mejoría clínica, continuando con terapia vía oral (VO) con doxiciclina 100 mg dos veces al día por 14 días. Si existiera presencia de abs­ ceso tuboovárico se sugiere cambiar la doxiciclina por clindamicina por su mejor cobertura contra anae­ robios. Otras alternativas parenterales: Ofloxacina 400 mg intravenosa (IV) c/12 h o levofloxacina 500 mg IV en dosis única con metroni­ dazol 500 mg IV cada 8 hs, o ampicilína/sulbactan 3g IV cada 6 h más doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 h. Las parejas sexuales deben ser examinadas y trata­ das si han tenido contactos sexuales con la paciente dentro de los 60 días previos a la aparición de los sín-

Enfermedad pelviana Inflamatoria C u a d r o 3 6 * 4 . Regímenes parenterales

C u a d r o 3 6 - 5 . Regímenes parenterales

RÉGIMEN A

RÉGIMEN B

Cefotetdn 2g (V cada 12 h

CUndamicina 900 m g (V cada 8 h

O Cefoxhiná 2q IV cada 6 h MÁS

355

MÁS Gentamkina IV o IM (2 mg/kg de peso) seguido pof una dosis de mantenimiento (1,5 mg/kg) cada 8 horas. También se puede utiUzar en monodosis.

Doxicidina 100 mg V O o iV cada 12 h IV. intr*venojo; VO. vía oral

tomas en ella, aun cuando ellos se encuentre asintomáticos. Se tratarán empíricamente con: • Ceítriaxona 125 mg intramuscular (IM) úrúca dosis

CO M PLICACIONES DE LA EN FER M ED A D PELVIANA IN FLA M A TO R IA • Tempranas - abscesos tuboováricos (5*10%) •sepsis

MÁS • Doxicidina 100 mg VO c/12 h por 7 días O • Azitromicina 1 g VO dosis única.

• Tardías •esterilidad involuntaria (por factor tuboperitoneal) (20%) - embarazo ectópico: aumento de 6 a 10 veces

T ra ta m ie n to q u irú rg ic o

- dolor pelviano crónico

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando hay abscesos pelvianos. El fundamento es lograr su evacuación. Otra indicación sería la sospecha de otra patología quirúrgica (apendicitis) o la falta de respuesta al tra­ tamiento. El abordaje puede hacerse por laparoscopia o en su defecto laparotomía, según las posibilidades del cen­ tro de atención, la experiencia del cirujano y el caso puntual de esa paciente. Se intentará ser lo más conservador que se pueda, cada vez que sea posible sólo se drenarán abscesos y liberarán adherencias. A continuación de todo tratamiento quirúrgico se instaurará un tratamiento antibiótico adecuado por vía parenteral.

- infección recidivante

CONCLUSIÓN La EPl es una entidad producida por una gran variedad de trastornos inflamatorios de la pelvis que afectan a distintos aparatos y sistemas (urina­ rio, gastrointestinal, ginecológico, etc.)> Como con­ secuencia, arribar al diagnóstico correcto no siem­ pre es una tarea fácil y con frecuencia se retrasa el tratamiento oportuno, con riesgo de complicaciones que afecten el pronóstico reproductivo. Por las razo­ nes mencionadas, es imprescindible que el médico tenga presente esta entidad ante determinados sín­ tomas, especialmente en una paciente en edad reproductiva.

C

356

Urgsncids en ginecúicgié

C A S O C LÍM ICO 3G -1 Paciente de 20 artos que consulta a la guardia por dolor en fosa ilíaca izquierda de varios meses de evolución. A l examen se encuentra u n abdom en blando, depresi­ ble. doloroso a la compresión profunda en hipogastrio, no focaliza, descompresión negativa. Estudios: (sólo datos positivos) •leucocitos; 14.500 •ecografia transvaginal: im agen com patible con hidrosálpix de 6 cm de diám etro. Antecedentes persor;ale$ relevantes; •m étodo anticonceptivo: anticorKeptivos orales •pareja de un aAo

¿Qué conducta tomaría? Con diagrióstico presuntivo de EPI crónica realizaría una cirugía transiaparoscópica (C TL) ya que ésta tiene una función diagnóstica y también, en ocasiones, terapéutica. En el supuesto caso de que se encontrara un piosálpinx izquierdo de porción amputar con fimbrias aglutinadas y trom pa derecha norm al, ¿qué tratam iento quirúrgico rea­ lizaría? Realizaría una salpingostomía izquierda: siempre que sea factible se deberá realizar el tratam iento más conser­ vador que perm ita resolver el problem a. ¿Completaría et tratam iento con antibióticos? Deberla com pletarse el tra ta m ie n to con antibióticos intravenosos: cefalosporina de tercera generación 4 m etro n id a zo l p o r 4 dias y luego doxiciclina vía oral 100 m g c/12 horas p o r 14 dias.

J

AUTO EVALUACIÓN 1 • ¿Cuál es la vía de llegada de los gérmenes a la pelvis que más frecuentemente se da? 2 - ¿Cómo es la forma de progresión del cuadro? 3 ' ¿Cuáles son los síntom as más frecuentemente hallados en este cuadro? 4 - ¿Cuál es la batería diagnóstica que utilizaría ante la sospecha de una EPI? 5 - Mencione tres de las secuelas que puede dejar la EPI. 6 - Mencione dos esquemas antibióticos orales para el tratamiento de la EPI leve. 7 - ¿Cuál es el manejo de elección en la EPI grave o severa?

B IB U O G R A F ÍA

G\i{as de tratamionlo 2006. Enfermedades de transmisión sexunl. C O C . M M W R 2006; 55(N"RR-11):16*20.

c a p ít u l o

Embarazo ectópico OBJETIVOS • Definir embarazo ectópico. • Reconocer los factores de riesgo. • Identificar las distintas localizaciones y relacionarlas con las distintas situaciones clínicas que puede originar cada una. • Reconocer signos y síntomas de embarazo ectópico.

V-CASO’ciiNÍCO: , ^ ,, Ír¿AUtbEVÁLÜ^AdÓ^ s¿;eiBÜOGtóF®‘’* * ^ ^

D E FIN IC IÓ N En condiciones normales, la fecundación del óvulo se produce en el tercio externo de la trompa, donde permanece unos días iniciando el desarrollo embrio­ nario, para implantarse posteriormente en )a cavidad uterina en la fase de blastocisto. Se defme como embarazo ectópico al embarazo que se implanta en otro sitio que no sen la cavidad endometrial. Se denomina embarazo heterotópico a la coexisten* cia de un embarazo ectópico y otro intrauterino u ortotópico.

ETIO LOG ÍA El conjunto de factores tubaríos y extratubarios, que directa o indirectamente alteran el íuitcionamiento de las trompas, serán los responsables de la implantación embrionaria en un lugar ectópico. La pesquisa de estos factores permitirá sospechar el ries* go de un embarazo ectópico en aquellas pacientes embarazadas durante el primer trimestre, lo que per­ mitiría que algunas pacientes se beneficien con un

• Conocer el manejo del embarazo ectópico no complicado y del complicado.

seguimiento más estricto y quizá, con un tratamiento precoz. En el cuadro 37-1 se mencionan algimos factores de riesgo y su injerencia sobre la posibilidad de que se pro* duzca un embarazo ectópico. Los antecedentes de: cirugía tiibaria, procedimien­ tos de fecundación asistida por infertilidad, salpingitis y embarazo ectópico previo tratado en forma con­ servadora, son los principales factores de riesgo de padecer un embarazo ectópico. Los pacientes con un embarazo ectópico previo tie­ nen un 12% de riesgo de tener otro, ya que los facto­ res presentes en el momento del primero en general se encuentran aún presentes en el segundo embarazo. Se conoce que la salpingitis genera un daño signi­ ficativo del endosálpinx como consecuencia de una aglutinación de los pliegues mucosos y la formación de adherencias. El riesgo aumenta significativamente con cada nuevo episodio de enfermedad pelviana inflamatoria. Los embarazos concebidos a través de técnicas de reproducción asistida tienen un riesgo aumentado, de cerca del 4-5% de ser ectópicos, es decir casi el doble que el de la población general. Esto se debería a

358

Urgencias en ginecología

C u a d ro 3 7 - 1 . F a c to re s d e rie sg o d e e m b a r a z o e c tó p ic o . (M o d ifica d o d e S p e ro ff L, G lass RH, Kase NG. C linical g y n e c o lo g ic e n d o c rin o lo g y and in fertility . S * e d itio n .) Factor de riesgo

ft. Relativo

Cirugía tubaria

20

E. ectópico previo

10

Salpir>giti$

4

Técnicas de reproducción asistida

4

Edad < 2S aAos

3

Infección pelviana previa (apencütílis. díverticulitis)

3

infeniUdad

2.5

Tat>aquismo

2.S

Duchas vaginales

2.S

la inducción de la ovulación, con la consecuente poliovulación y los elevados niveles hormonales res­ ponsables de algún tipo de alteración en la motilidad tubaria. También se cree que la migración embríona* ria retrógrada sería un mecanismo importante en estas pacientes. Por último, no debe dejarse de tener en cuenta la alta incidencia de enfermedad tubaria en esta población de pacientes. Es claro que el uso de cualquier método anticon­ ceptivo disminuye sensiblemente las chances de tener una gestación ectópica, por el solo hecho de afectar las chances de embarazo. El tipo de método anticon* ceptivo es un factor que modifica estas posibilidades. El uso del dispositivo intrauterino (DIU) disminuye notablemente el riesgo de esta patología, y se sabe que las mujeres que lo utilizan tienen un 50% menos de posibilidades que las que no usan ningún método anticonceptivo. No obstante, si una paciente con DIU queda embarazada, es más probable que el embarazo sea ectópico (casi un 3-4% de los embarazos con DIU serán ectópicos). Entre tos procedimientos de esterilización tubaría cabe mencionar que el riesgo de embarazo ectópico es 3,7 veces mayor que en pacientes que usan anticon* cepción oral y 2,8 veces mayor que en las pacientes que utilizan métodos de barrera. Si bien la tasa de embarazos es menor que la de pacientes sin ningún método anticonceptivo, casi un tercio de los embara­ zos que ocurren en pacientes con esterilización tubaría serán ectópicos. Es importante por último hacer mención que el hábito de fumar aumenta dos veces el riesgo de tener un embarazo ectópico por encima del ríesgo basal.

LOCALIZACIÓN La mayoría de los em barazos ectópicos son tubaríos. Las localizaciones extratubarías son poco frecuentes, pero tienen una mayor tasa d e com plicaciones.

Analizaremos estas localizaci1). El embarazo ectópico cornual o intersticial tiene una morbimortalidad elevada por el diagnóstico más tardío y el mayor riesgo de hemorragia masiva. En estos casos, el miometrio rodea una porción del saco gestacional en expansión, permitiendo su crecimiento sin generar dolor por un tiempo prolongado. El embarazo ectópico cervical se presenta con mayor frecuencia en pacientes multíparas, con aborto previo o Lr\strumentación del cérvix o la cavidad endometrial. El principal diagnóstico diferencial es con el aborto espontáneo en el que es más frecuente ver un embrión sin actividad cardíaca y, generalmen­ te, con un saco con signos de degeneración en las ecografías sucesivas. El riesgo de hemorragia entre estas pacientes es elevado como consecuervria de la gran vascularización del cuello uterino. El embarazo heterotópico es aquel en el cual dos embarazos ocurren de manera simultánea en dos zo­ nas distintas del cuerpo, tiene una frecuencia estima­ da de uno en 4.000 embarazos en población general. Esta forma de embarazo es una de las que se ve más modificada como consecuencia de los procedimien­ tos de reproducción asistida en los que su frecuencia aumenta a uno de cada 100 embarazos. Por lo tanto, debe tenerse en cuenta que la demostración de una gestación intrauterina no excluye por completo la posibilidad de un embarazo ectópico, sobre todo en pacientes sometidas a procedimientos de fecunda­ ción asistida. El embarazo ectópico abdominal es aquel que resulta como cor\secuencia de la implantación trofoblástica peritoneal, con una frecuencia de uno en 10.000 nacidos vivos; representa el 1% de los embara­ zos ectópicos. Tiene una mortalidad perinatal muy elevada del 40-95% y una mortalidad materna siete veces superior a la del embarazo tubario y casi 90 ve­ ces superior a la del embarazo intrauterino. Habítualmente se clasificaba en primario, cuando la implanta­ ción es puramente peritoneal, y secundario cuando se

C u a d ro 3 7 - 2 . P osibles lo calizacio n es d e e m b a ra z o s e ctó p ic o s. (M o d ificad o d e S p e ro ff L, G lass RH, Kase NG. Clinical g y n e c o lo g ic en d cK rin o logy a n d infertility. 6»^ e d itio n .) Tut>arios

97%

Ampolla tubaria

80%

Itsmo tubario

10%

Fimbrias

s%

Cornuales e intersticiales

2%

Abdominales

1,4%

Ovárico

0.2%

Cervical

0.2%

Embarazo ectópico F ig . 37*1. locdüzaciones posibles de embdrdzos e a ó p ico s

Tubaño

3S9

Tubario (ampollar}

(flsmico) Cornual

Tubario (infundMxriar)

Abdominal

produce inicialmente en el útero y luego ocurre la migración del embarazo a la cavidad abdominal. Representa un desafío tanto diagnóstico, por su baja frecuencia lo que explica la baja tasa de sospecha, como terapéutico. Para su resolución requiere la par­ ticipación de un equipo multidisciplinario que invo­ lucre a ginecólogos, obstetras, cirujanos y especialis­ tas en diagnóstico por imágenes. Aún menos frecuentes son aquellos embarazos que se producen en la cicatriz de una cesárea previa.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La sospecha, luego de una correcta evaluación de las características de cada paciente y la pesquisa de los factores de riesgo, es la forma más eñcaz de diagnos­ ticar tempranamente un embarazo ectópico, permi­ tiendo a su vez optimizar el rendimiento de los méto* dos existentes para el diagnóstico de esta patología del primer trimestre del embarazo. Existen tres posibilidades diagnósticas que se plan­ tean en la consulta de una embarazada de primer tri­ mestre. En orden de frecuencia son: >embarazo intrauterino normal •embarazo deterüdo - el embarazo ectópico.

La amplia variedad d e situ aciones clínicas e n las que un em barazo ectó p ico puede presentarse h a c e de e ste cuadro u n o de los m ás p roblem áticos d e la práctica ginecológ ica. La presentación puede variar desd e una p acien te com p letam en te asin tom ática q u e asiste a un con trol, a un cuad ro d e ginecorragia leve y hasta un hem op eriton eo con shock hipovolém ico.

C uadro c lín ic o de e m ba ra zo e c tó p ic o n o co m p lic a d o Algunas pacientes pueden referir atraso mens­ trual, gii>ecorragia escasa amarronada y dolor pelvia­ no, aunque esta sintomatología clínica no siempre está presente. Por lo tanto, la sospecha diagnóstica y el acceso a métodos de diagnóstico temprano repre­ sentan la mejor combinación para el manejo inicial, ya que la sintomatología puede ser inespecífica y poco clara, e incluso estar ausente.

El detallado relevamiento de los antecedentes de la paciente cobra importancia para estratificar el riesgo de padecer una u otra de las entidades mencio­ nadas. La gran mayoría de las pacientes en la actualidad se presentarán asintomáticas o con signos inespecí* ficos y es entonces cuando cobran importancia los exámenes complementarios: la ecografía por vía transvaginal (Eco TV) y el dosaje de ^H CG cuanti­ tativa. p*HCG c u a n tita tiv a Las pruebas actuales se realizan en minutos y de* tectan niveles tan bajos como 2 mUl/mL. Es posible detectar la hormona en la circulación materna el día 21 del ciclo menstrual. La valoración cuantitativa cumple un papel cen> tral en el diagnóstico de embarazo ectópico y permi­

360

Urgencias en ginecología

te la correcta interpretación y uso de otras pruebas diagnósticas. Esta hormona aumenta progresiva' mente hasta llegar a un nivel máximo de 50.000 a 100.000 mUI/mL a las 8*10 semanas de gestación. Se sabe que los embarazos intrauterinos normales duplican sus vaIore:> cada 48 horas aproximada* mente y que los aumentos en tasas bajas se ven en los abortos espontáneos y en los embarazos ectópicos. El 85% de los embarazos normales mostrarán un patrón de ascenso de P-HCG de, por lo menos, un 66% en 48 horas. El 15% de los embarazos ñor* males tiene un patrón de ascenso inferior al 66%, pero un ascenso cada 48 horas menor del 50% se asocia a un embarazo anormal en un 99,9%. El embarazo ectópico se asocia típicamente a ascensos lentos. La experiencia con la determinación cuantitativa ha mostrado que los niveles de P-HCG en meseta son los más predictivos de embarazo ectópico. Por otro lado, los valores de P-HCG en descenso se asocian a un embarazo detenido, y el descenso promedio demostrado es de un 21-35% cada 48 horas. El segui­ miento clínico y con laboratorio seriado en estos casos son importantes porque la posibilidad de ruptura tubaria está informada aun con P-HCG en descenso. La utilidad clínica de la p-HCG cuantitativa in­ cluye; - Evaluación de la viabilidad del embarazo. - Correlación con ecografía: la conocida "zona de discriminación" es aquel valor de P-HCG a par­ tir del cual una gesta intrauterina debe ser visualizada por ecografía. Se sabe que para la ecografía transvaginal está alrededor de las 1.0001.500 mUI/mL. - Evaluación de los resultados terapéuticos: la caída progresiva de los valores es consistente con el éxito de la estrategia terapéutica elegida para cada paciente. E co grafía tra n s v a g in a l En el manejo de una paciente en riesgo de emba­ razo ectópico, la visualización de un embarazo tem­ prano normal reduce de manera significativa el ries-

C u a d r o 3 7 - 3 . Secuencia de hallazgos normales en ecografía transvaginal en primer trimestre de embarazo. (Modificado de Seeber BE, Barnhart KT. Suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006 Feb; 107:399-413.) Hallazgo

Edad gestacional

S»co 9estack>nal {signo de dot>le saco decidudi)

4 Ví-5 sem. de amenorrea

Saco vitelino

S sem. de amenorrea

Pok) embrionario con actividad cdfdiacd

S

sem. de amenorrea

go, ya que la incidencia de embarazo heterotópico es muy baja en la población general. El "saco gestacional" es el primer signo ecográfico que marca la presencia de una gesta intraútero y se presenta alre­ dedor del día 30-35 de amenorrea. La presencia de saco vitelino y de embrión son los dos signos poste­ riores y aumenta más la fiabilidad en el diagnóstico de embarazo intrauterino temprano. Los cambios hormonales asociados al embarazo pueden causar la aparición de colecciones líquidas en la cavidad endometrial que simulan el saco gestacional, situa­ ción hoy menos frecuente por la alta definición alcanzada para interpretar imágenes de la ecografía transvaginal. En el cuadro 37-3 se observa la secuen­ cia de hallazgos normales en ecografía transvaginal en primer trimestre de embarazo. Como consecuencia de las imprecisiones al evaluar la edad del embarazo por medio de la amenorrea, la medición con P-HCG se utiliza en general como un reaseguro de la edad gestacional. El concepto de "zona de discriminación" está basado en la identifica­ ción dei saco gestacional y, como se menciona en párrafos anteriores, se define como aquel valor de P-HCG según el cual un embarazo intrauterino puede ser identificado por ecografía con una sensibilidad cercana al 100%. Si bien cada institución debe estable­ cer su propio punto de corte basándose en la ser\sibílidad de sus pruebas de P-HCG y en el equipamiento y el entrenamiento de sus ultrasonografistas, se sabe que éste sería de 6.000 mUl/mL para la vía transabdominal y de 1.000-1.500 mUI/mL para la vía TV. Existe una situación especial, la que se presenta en casos de embarazo múltiple, en la cual los niveles sue­ len aumentar más tempranamente que en el embara­ zo único, con una tasa de ascenso similar al úrúco, pero a veces sin imágenes identíficables por ecografía. En estos casos debe considerarse que este valor es un tanto superior, y se necesitan dos o tres días más para que el embarazo se haga visible (figs. 37-2 A y B). Entre los probables hallazgos ecográficos en una paciente con embarazo ectópico se destaca la presen­ cia de un embrión vivo extrauterino; este signo tiene baja frecuencia de aparición. Otro hallazgo es la pre­ sencia de masa anexial extraovárica, el cual puede alcanzar una especificidad de hasta el 100%. En gene­ ral, la gran mayoría de los agrandamientos tubarios se producen como consecuencia del sangrado en la pared o en la luz tubaria más que por el producto de la concepción, y su identificación también es de capi­ tal importancia. La presencia de líquido libre intraperitoneal es otro hallazgo no específico pero de gran utilidad cuando se interpreta dentro del contexto clí­ nico, y más si contiene elementos corpusculares. Su presencia tiene alta correlación con el diagnóstico de hemoperitoneo/ aunque no siempre significa que ya se prc^ujo la ruptura tubaria (cuadro 37-4). No debemos olvidar que una de cuatro pacientes con un embarazo ectópico pueden tener una ecogra­ fía totalmente normal. La sensibilidad y la especificidad alcanzadas por la combinación de ecografía transvagii\al y dosajes P-HCG cuantitativos es de alrededor del 96% y 9^o,

i Embarazo ectópico

361

i i V %

y ^rr»»v cHOMfH •CAHrarti. * O fk rt t n n « i 0 4 w c c v iiwoO f.Ot> llt«04 l>0

t

i (

A

i

B

F i g s . 3 7 - 2 . Ecografía transvaginal donde puede observarse una cavidad uterina vacia (A) y una masa anexial compatible con un saco gestacional con embrión en su interior (B).

i

i respectivamente. Por lo tanto, los algoritmos diag­ nósticos que involucran estas dos pruebas han demostrado ser los más costo*eficaces en e! diagnóstico temprano y en la prevención de la ruptura tubaria, la hemorragia y el acceso a unidad de cuidados intensivos. Existen numerosas estrategias de manejo basadas en la combinación de ambas, las cuales en general dependerán del nivel de complejidad de cada centro. O tras pru eb a s d ia g n ó s tic a s

Nivel de progcsterona: el valor de progesterona es en general más bajo en un embarazo ectópico, y un valor de 25 ng/mL o más se asocia en un 98% de los casos con un embarazo intrauterino normal, mientras que un valor menor de 5 ng/mL en general se asocia con un embarazo no viable, independientemente de )a localización. Esta medición debe ser evaluada en conjunto con las dos determinaciones previamente mencionadas; su principal valor se plantea como un adyuvante para evaluar la viabilidad de un embarazo antes de tomar cualquier estrategia diagnóstica o terapéutica. En la actualidad su uso se ve limitado por la falta de acceso universal a la prueba.

Legrado «ferino evnciiador. su principal utilidad es la capacidad de determinar la presencia o ausencia de vellosidades dentro de la cavidad uterina, y es útil en un escenario muy poco frecuente, los valores de P-HCG son menores de 1.000 mUl/mL y la ecografía no demuestra imagen intrauterina cuando la progesterona es menor de 5 ng/mL. Esta estrategia permiti­ ría evitar laparoscopias innecesarias en pacientes que cursan un aborto espontáneo. Laparoscopia diagnóstica: es un procedimiento diagnóstico para esta patología, aunque se ha infor­ mado una tasa de falsos negativos del 3-4% y de fal­ sos positivos del 5% (figs. 37-3 A-D). El uso combinado de P*HCG y Eco TV representa la vía de abordaje no invasiva en el diagiióstico actual y ha relegado el uso diagnóstico de la laparoscopia. C uadro clín ic o de em barazos ectópicos c o m p lic a d o s En la localización más frecuente del embarazo ectó­ pico, la ampular, la complicación sobreviene cuando se produce la ruphira tubaria. La paciente consulta gene­ ralmente por dolor abdominal de localización inicial­ mente hipogástrico y a medida que aumenta el hemo* peritoneo se irá generalizando, acompañándose de un

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