Frica, Anxietatea Si Fobia Dentara La Copii [PDF]

Zitiervorschau

FRICA, ANXIETATEA ŞI FOBIA DENTARĂ LA COPII

Frica dentară este una dintre cele mai comune frici, şi este clasificată ca o frică specifică conform “Diagnostics and Statistics of Psychic Disorders DSM-IV”. Frica dentară duce la evitarea tratamentului stomatologic, care rezultă în deteriorarea sănătăţii orale. Starea de spirit anxioasă a unui copil înainte de orice situaţie înspăimântătoare poate afecta capacitatea unui medic de a lucra şi, de asemenea, afectează posibilitatea de comunicare între cadrul medical şi pacient. Copii cu frică dentară evită să se adreseze stomatologului în cazul în care prezintă probleme stomatologice, iar acest lucru, la rândul său, afectează actul medical. Frica este definită ca raspunsul unei persoane la un eveniment care îi poate pune viaţa în pericol. Au fost folosiţi trei termeni diferiţi pentru a întelege acest concept : frica dentară, anxietatea dentară şi fobia dentară. Frica dentară este considerată a fi trezită de un stimul specific real, imediat prezent (de exemplu ace, piese de mână), în timp ce pentru anxietate, sursa amenințării este neclară, ambiguă sau poate să nu fie prezentă imediat. Elementele fricii pot fi împărțite în două categorii: subiectiv (include emoții) și obiectiv (include comportament și reacții fiziologice). Unul dintre cele mai importante canale pentru comportamentul copilului este experienţa subiectivă a tratamentului dentar , astfel va stii să accepte sau sa refuze actul medical. Astfel, este imperativ să înțelegem cunoașterea fricii dentare subiective a copilului, decât să luăm în considerare frica dentară obiectivă; iar dezvoltarea acestora trebuie să se bazeze pe sentimentul subiectiv al copilului, căruia trebuie să i se acorde importanța cuvenită. Anxietatea poate fi definită ca o stare de neplăcere, cu o teamă asociată de un pericol din interior sau un proces învățat din mediul propriu. De asemenea, este una dintre cele mai frecvente probleme întâlnite în cabinetul stomatologic şi este o sursă de provocare pentru stomatologul pediatru. De cele mai multe ori, copiii care sunt extrem de anxioşi evită în totalitate examinarea dentară şi refuză tratamentul dentar. Anxietatea dentară este descrisă ca anxietate de stare, deoarece apare datorită tratamentului stomatologic și este legată de așteptările negative, care sunt adesea legate de experiențe traumatice anterioare, atitudini negative în familie, teama de durere și traume și percepțiile unui nereușit și / sau un tratament dentar anterior dureros. Etiologia anxietății dentare este un subiect extrem de dezbătut și sunt prezentate multe teorii. O astfel de teorie afirmă că există două grupuri de indivizi anxioși dentari; exogen și endogen. În grupul exogen, anxietatea dentară rezultă din experiențe dentare traumatice proprii sau ale celor apropiaţi, iar în grupul endogen, individul are o vulnerabilitate constituțională la tulburările de anxietate, așa cum o demonstrează stările generale de anxietate. Vârsta de origine a anxietății dentare este în perioada copilăriei, şi continuă să persiste și în viața ulterioară. Conform autorului Milgrom , 33,3% dintre indivizii pe care i-a studiat au devenit anxioşi în perioada adolescenţei şi la vârsta adultă. Natura anxietăţii dentare este legată mai des de vârsta debutului şi se crede că subiecţii cu debut în perioada copilariei sunt mai des exogeni şi că persoanele cu debut ulterior sunt mai susceptibili în a face parte din grupul endogen. Anxietatea dentară reprezintă o provocare imensă pentru medicul stomatolog. Chiar şi adulţii care au un nivel ridicat de anxietate dentara au o sănătate dentara precară. În plus,

majoritatea afecţiunilor patologice dentare se regăsesc la copiii cu anxietate ridicată, iar autorul Klinberg a arătat că anxietatea dentară la copii este asociată cu evitarea în totalitate a îngrijirii medicale stomatologice, ceea ce duce la dinţi extrem de cariaţi şi probleme de gestionare a comportamentului. Tehnicile de management includ sedarea, anestezia generala si hipnoza.

Cauzele anxietăţii dentare Anxietatea dentară este un fenomen complex multidimensional, iar unii dintre factorii incluși în literatura de specialitate conţin caracteristicile personalității, frica de durere, experiențele dentare traumatice anterioare (experiențele condiționate); influenţa membrilor familiei care la randul lor au anxietate dentara sau a colegilor care pot provoca frică nedorită unei persoane ( învăţare viciară) şi, teama de sânge. Mai multe studii au aratat ca majoritatea declanşatorilor puternici provin din procedurile de restaurare stomatologica care poate fi datorata vederii, auzului şi vibraţiilor frezelor dentare împreuna cu vederea si senzaţia unei injecţii ( anestezia locala ). Astfel, este imperativ ca pacienţii anxioşi care trebuie supuşi unei proceduri dentare, să fie gestionaţi folosind regula “4S”(provenit din limba engleza – Stress/Sight/Sound/Sensations) care are ca scop reducerea declanşărilor de tensiune/stres, eliminarea din câmpul vizual a acelor si frezelor dentare şi diminuarea sau chiar eliminarea (prin căşti audio) a sunetelor provenite de la instrumentele din cabinetul stomatologic, dar nu în ultimul rând a mirosului provenit de la eugenol sau agenţii de bonding. Un factor esenţial care poate declanşa anxietate poate fi aspectul interacţiunilor dintre medicul dentist şi pacient, posibil din declaraţiile facute de acesta, pacientul poate interpreta în diferite moduri atitudinea medicului. Un alt factor poate fi timpul petrecut în aşteptarea tratamentului stomatologic, astfel inducând o reactie în lant în mintea pacienţilor despre ce va fi sau ce s-ar putea întampla şi, de asemenea, să facă pacientul să se gândeasca la ce se poate întâmpla mai rău.

Consecinţele şi complicaţiile anxietăţii dentare Anxietatea dentară a fost puternic asociată cu o sănătatea orală deficitară. Evitarea tratamentului dentar este ridicată la pacienții anxioși dentari și a avut, de asemenea, o morbiditate a cariilor și valori crescute ale scorurilor DMFS. Consecinţele pe termen lung pentru acest aspect explică rolul anxietăţii dentare, care duce la utilizarea crescută a antibioticelor si analgezic elor. Anxietatea dentară, în afară de a afecta sănătatea orală a pacientului, are un impact mare asupra vieții individului și evocă, de asemenea, răspunsuri fiziologice de tip “Luptă sau Fuge” („Fright or Flight”), care poate provoca o senzație de epuizare după o întâlnire stomatologică. Unele dintre impacturile cognitive ale anxietății dentare includ gânduri negative, de frică, plâns și agresivitate, tulburări ale somnului și auto-medicaţia. Alte probleme întâlnite frecvent de către stomatologi includ satisfacția redusă a tratamentului oferit sau planificat și pe măsură ce

percepțiile pacienților asupra competenței medicilor stomatologi au scăzut, anxietatea dentară crește și ea.

Baze psihologice Teoriile psihologice oferă un cadru pentru a judeca reacția copiilor la stomatolog, a analiza răspunsurile la anxietate și, eventual, a privi rolul învățării ca răspuns la stomatologie. → Teoria Freudiană asupra anxietăţii Conceptul de anxietate și efectul său asupra comportamentului uman a fost studiat pentru prima dată de Freud, care a descris anxietatea ca o experiență emoțională dureroasă produsă de excitațiile organelor interne ale corpului, iar aceste excitații apar prin stimularea internă sau externă a corpului și sunt guvernate de sistemul nervos autonom. → Anxietatea Realităţii Aici sursa se află în lumea exterioară, de ex. : frica de insecte sau șerpi etc. Percepția amenințării din lumea exterioară ar putea fi înnăscută sau dobândită ca în cazul întunericului care ar putea fi înnăscut și a fost întotdeauna mai periculos pentru omenire decât lumina zilei; cu toate acestea, în unele scenarii ar putea fi atât datorită unei interacțiuni genetice care poate produce o susceptibilitate de a se teme de întuneric și experiența poate transforma această susceptibilitate în realitate. → Anxietatea neurotică Aici sursa este alegerea instinctuală a obiectului de către individ, de ex. : o persoana devine speriată de un anumit îndemn incontrolabil care rezultă în rănirea acesteia şi acest lucru se poate întâmpla fie printr-o acţiune sau printr-un gând. Acest lucru se manifestă în trei tipuri, (a) capacitatea de plutire liberă, care se acordă unor circumstanțe de mediu mai mult sau mai puțin potrivite și este o caracteristică a persoanelor anxioase care se așteaptă la ce-i mai rău în orice situație; (b) Fobiile, în care intensitatea fricii se manifestă proporțional cu amenințarea prezentată și (c) reacții de panică, unde reacțiile de impuls trebuie să fie efectuate pentru a opri o persoană care „explodează” (adică acolo unde individul exercită puterea asupra ego-ul și super-ego-ul). → Anxietatea model Aici sursa este conștiința sau super-ego-ul; astfel, o persoană se teme să nu fie pedepsită pentru că face sau gândește ceva contrar idealului ego-ului. Aici sentimentele se manifestă ca sentimente de vinovăție sau rușine. Mai mult, având în vedere că super-ego-ul este derivat din valorile parentale, se poate vedea că sursa fricii inițiale din care provine anxietatea morală este în primul rând obiectivă, datorită parinţilor severi.

Din perspectiva freudiană, toate temerile sunt dobândite în perioada copilăriei, când tânărul organism este puternic copleșit de frică, deoarece ego-ul nu s-a dezvoltat în această etapă. Astfel de situații reduc adesea organismul la neputințe infantile, exemplul tipic fiind trauma nașterii în care organismul este bombardat cu stimulare excesivă la intrarea într-o lume pentru care mediul fetal protejat nu l-a pregătit. Această teorie a anxietății este punctul de pornire din care au fost dezvoltate diverse teorii psihologice ale anxietății. Problema majoră a acestei teorii este că nu evaluează în mod satisfăcător natura temerilor, iar acest lucru a dus la dezvoltarea teoriilor comportamentale despre anxietate. → Paradigma comportamentală Modelul comportamental de achiziție a fricii se bazează pe paradigma comportamentală pentru dobândirea întregului comportament. Majoritatea muncii în acest domeniu se bazează pe lucrările lui Pavlov (1927) și Skinner (1938), care au folosit experimente pe animale pentru studiile lor. Cele mai importante aspecte ale acestor studii sunt: → Modelul de condiţionare clasică Acest lucru a fost conturat de Pavlov în experimentul său cu soneria şi mâncarea. Atunci când este adaptat la scenariul actual, acest model de comportament este inadecvat pentru a explica gama largă de răspunsuri comportamentale umane; ceea ce se poate datora acestor motive, în primul rând, marea majoritate a experimentelor au fost efectuate pe animale într-un cadru de laborator controlat, controlând astfel toate variabilele neesențiale și extrapolarea la comportamentul uman și, în al doilea rând, poate exista o componentă clasică de condiționare în anxietatea dentară unde gama de variabile care este asociata cu dezvoltarea unei astfel de anxietăți face sarcina de a decide modul în care a avut loc condiționarea clasică. → Modelul instrumental de condiţionare A fost conturat de Skinner în 1938; această teorie explică achiziția de noi tipare de comportament care ulterior afectează expunerea la noi stimuli. În acest model, stimulii şi raspunsurile la aceştia sunt catalogaţi ca fiind necondiţionaţi şi ajung sa facă parte din două clase generale : întăritori şi motivatori .Stimulii secundari de întărire şi pedepsire au jucat un rol cheie în teoria emoţiilor. Pentru a rezuma paradigma comportamentală, activitatea lui Pavlov a fost extinsă în continuare de către Skinner pentru a lua în considerare o gamă mai mare de comportamente

și folosind o combinație de modele clasice și instrumentale, astfel se pot contura modele integrate, o formulă a apariției emoțiilor, ca „speranță” și „frică”.

Frica dentară Teama dentară este definită ca o anxietate specifică, adică este predispoziția pentru o experiență negativă în domeniul stomatologic. Teama dentară este una dintre cele mai frecvente temeri, care este clasificată ca o teamă specifică, în conformitate cu Diagnosticele și statisticile tulburărilor psihice (DSM). Elementele fricii sunt de două categorii, subiectivă (care include emoții și cogniții) și obiectivă (include comportament și reacții fiziologice). Experienţa subiectivă a pacientului din cadrul tratamentului dentar va deveni cel mai important canal pentru comportamentul copilului din viitor. Prin urmare, o cunoaştere temeinică a fricii subiective a pacientului este mai relevantă decăt cunoaşterea fricii obiective pentru a stabili abordarea pacientului. → Clasificarea fricii dentare Frica dentară se încadrează în categoria temerilor specifice. În 1985, Milgrom a clasificat frica dentară în mai multe grupuri conform sistemului Seattle : ✓ Teama condiționată de stimuli dureroși sau neplăceri specifice (freze,ace,sunete,mirosuri etc.); ✓ Anxietate faţă de reacţiile somatice în timpul tratamentului (reacţii alergice,lesin,atacuri de panică,moarte); ✓ Pacienţi cu alte anxietăţi complicate sau simptome fobice; ✓ Neîncrederea în personalul medical; Această clasificare arată că frica dentară este un fenomen polietiologic, care este cauzat nu numai de durerea resimțită în timpul tratamentului dentar, ci și de calitățile personale și abilitățile de comunicare dintre pacient și personalul stomatologic.

Fobia dentară Fobia este o frică iraţională de un obiect/situaţie care nu ar deranja în mod normal majoritatea oamenilor sau poate fi o frica persistentă, nerealistă şi intensă de stimul specific, ceea ce duce la evitarea pericolului perceput. Evitarea provoacă adesea suferinţă semnificativă sau interferează cu funcţiile sociale. Fobia poate fi o fobie socială sau o fobie specifică; o fobie socială poate fi o frică de a fi observat făcând ceva umilitor sau jenant, de ex: într-un cadru stomatologic, frica de vărsături ca urmare a reflexului de voma accentuat. Conform DSM-IV,

fobia dentară (alte sinonime includ odontofobie,dentofobie sau fobie dentară) este una dinte fobiile specifice. Fobiile dentare nevrotice au fost categorizate în: → Fobie simplă – Frica resimţită este cauzată de instrumentele dentare sau de către stomatolog; → Fobia complexă – Teama este indusă de întreaga intervenţie stomatologică (scaun dentar, instrumente dentare, medic). Această fobie poate duce uneori la atacuri de panică; → Criza fobică – Declanşatorul poate fi un obiect, o gândire, o imagine sau orice alţi stimuli care pot duce la focalizarea intensă a subconştientului si la declanşarea unei reacţii puternice de frică care poate escalada către panică şi este însoţită de transpiraţie, palpitaţii, lesin, etc. Criteriile de diagnostic ale fobiei specifice includ: • O frică marcată şi persistentă a obiectului sau a situaţiei specifice care este excesivă sau nejustificată. • Un răspuns de anxietate imediat la expunerea unui stimul care îi sperie, care poate lua forma unui atac de panică; • Recunoaşterea fricii este excesivă şi iraţională; • Evitarea lucrurilor care le produce anxietate; • Fobia intervine în desfăşurarea normală a activităţiilor zilnice; În concluzie, anxietatea,frica şi fobia dentară sunt probleme universale care afectează un număr mare din pacienţii medicului pedodont, şi se poate extinde chiar şi după perioada copilăriei. Acest aspect duce la evitarea tratamentului stomatologic , ajungându-se la leziuni carioase complicate şi afectarea stării de bine a pacientului.

Bibliografie : 1. Bay EJ, Algase DL. Fear and anxiety: a simultaneous concept analysis. Nurs Diagn 1999; 10: 103-11 2. Milgrom P, Weinstein P, Getz T. Treating fearful dental patients- a patient management handbook, 2nd ed. Seattle: University of Washington 1995 3. Aartman IHA, van Everdingen T, Hoogstraten J, Schuurs AHB. Self-report measurements of dental anxiety and fear in children: a critical assessment. ASDC J DentChild 1998; 65: 252-8 4. James P Zacny, Rebecca J Hurst, Lou Graham, Debra J Janizewski. Preoperative dental anxiety and mood changes during nitrous oxide inhalation. J Am Dent Assoc133; 1: 82 -8 5. Cohen LA, Synder TL, LaBelle AD. Correlates of dental anxiety in a university population. J Pub H Dent 1982; 42(3): 228-35 6. Taani MQ. Dental fear among a young adult population. Int Dent J 2001; 51(2): 62-6 7. Weiner AA, Sheehan DV. Etiology of dental anxiety: psychological trauma or CNS chemical imbalance? General Dentistry 1990; 38(1):39-43 8. Locker D, Liddell A, Dempster L, Shapiro D. Age of onset of dental anxiety. J Dent Res 1999; 78(3):790-96 9. Ost L. Age of onset in different phobias. Journal of Abnormal Psychology 1987; 96:223-29 10. Milgrom P, Fiset L, Melnick S, Weinstein P. The prevalence and practice management consequences of dental fear in a major US city. J Am Dent Assoc1988; 116(6):641-47 11. Folayan MO, Idehen EE, Ojo OO. The modulating effect of culture on the expression of dental anxiety in children: a literature review. Int J Paediatr Dent2004; 14(4):241-45 12. Bedi R, Sutcliffe P, Donnan P, Barrett N, McConnachie J. Dental caries experience and prevalence of children afraid of dental treatment. Commun Dent OralEpidemiol 1992; 20(6):368-71 13. Morgan PH, Jr., Wright LE, Jr., Ingersoll BD, Seime RJ. Children's perceptions of the dental experience. J Dent Child 1980; 47(4):243-45 14. McGrath C, Bedi R. The association between dental anxiety and oral health-related quality of life in Britain. Commun Dent Oral Epidemiol2004; 32(1):67-72 15. Townend E, Dimigen G, Fung D. A clinical study of child dental anxiety. Beh Res Ther 2000; 38(1):31-46. 16. Klingberg G, Berggren U, Carlsson SG, Noren JG. Child dental fear: cause-related factors and clinical effects. Eur J Oral Sci 1995; 103(6):405-12 17. Eli I, Uziel N, Blumensohn R, Baht R. Modulation of dentalanxiety - The role of past experiences, psychopathologic traits and individualattachment patterns. Br Dent J 2004; 196: 689-94 18. Moore R, Birn H, Kirkegaard E, Brødsgaard I, Scheutz F. Prevalence and characteristicsof dental anxiety in Danishadults. Commun Dent Oral Epidemiol 1993; 21: 292-6 19. Economou GC. Dental Anxietyand Personality: Investigatingthe Relationship betweenDental Anxiety and Self-Consciousness. J Dent Educ2003; 67: 970-80 20. Kleinknecht RA, Klepac RK, Alexander LD. Origins andcharacteristics of fear ofdentistry. J Am Dent Assoc1973; 86: 842-8 21. Woolgrove J, Cumberbatch G.Dental anxiety and regularityof dental attendance. JDent1986; 14: 20913 22. Locker D, Shapiro D, LiddellA. Overlap between dentalanxiety and blood -injuryfears: psychologicalcharacteristics and response to dental treatment. Beh Res Ther 1997; 35: 583-90 23. Eitner S, Wichmann M,Paulsen A, Holst S. Dentalanxiety - an epidemiologicalstudy on its clinical correlationand effects on oral health. J Oral Rehab 2006; 33: 588-93 24. Cohen SM, Fiske J, NewtonJT. The impact of dentalanxiety on daily living. Br DentJ 2000; 189: 38590

25. Quteish Taani DS. Dentalanxiety and regularity ofdental attendance in younger adults. J Oral 2002;29: 604-8 26. Kunzelmann KH, Dünninger P.Dental fear and pain: effecton patient’s perception of thedentist. Commun Dent Oral Epidemiol 1990; 18: 264-6 27. Doerr PA, Lang WP, NyquistLV, Ronis DL. Factorsassociated with dentalanxiety. J Am Dent Assoc 1998; 129: 1111-9 28. De Jongh A, Muris P, TerHorst G, Duyx M. Acquisitionand maintenance of dentalanxiety: the role ofconditioning experiences and cognitive factors. Beh Res Ther 1995; 33: 205-10 29. Rouse RA, Hamilton MA. Dentists’ technical competence, communication, and personality as predictors of dental patient anxiety. J Behav Med 1990; 13: 307-19 30. May, R. (1950). The meaning of anxiety. New York: Ronald Press 31. Bourne, E. J. (2006). The anxiety and phobia workbook (4th Ed.). Oakland, CA: New Harbinger Publications, 4–29 32. Watson D& Kendall, P.C. (1989). Understanding anxietyand depression: Their relation to negative and positiveaffective states. In P. C. Kendall & D. Watson (Eds.), Anxiety and depression: Distinctive and overlappingfeatures (pp. 3–26). San Diego, CA: Academic Press 33. Wesley, R. L. (1988). Social support and health outcomesassociated with children with sickle cell disease. Unpublisheddoctoral dissertation, University of Maryland, Baltimore, Maryland, USA 34. Gerlach, A. L, Mourlane D, & Rist F. Public andprivate heart rate feedback in social phobia: A manipulationof anxiety visibility. Cognitive Behaviour Therapy 2004; 33, 36–45 35. Anderson, E. R., & Hope, D. A. The relationshipamong social phobia, objective and perceived physiologicalreactivity, and anxiety sensitivity in an adolescentpopulation. Journal of Anxiety Disorder 2009, 23, 18–26 36. Cattell RB, Scheier IH. The nature of anxiety: A review of thirteen multivariate analyses comprising814 variables. Psychological Reports1958, 4, 351–88 37. Spielberger CD. (1966). Theory and research on anxiety. In CD Spielberger (Ed.), Anxiety and behaviour (pp. 3–20). New York: Academic Press 38. Spielberger C.D. (1973). Manual for the State-Trait AnxietyInventory for Children. Palo Alto, CA: ConsultingPsychologists Press 39. Spielberger CD. (1972). Conceptual and methodologicalissues in anxiety research. In CD Spielberger (Ed.), Anxiety: Current trends in theory and research (pp. 481–93). New York: Academic Press 40. Lazarus RS, Averill, JR (1972). Emotion and cognition: with special reference to anxiety. In CD Spielberger (Ed.), Anxiety: Current trends in theory andresearch (pp. 241–83). New York: Academic Press 41. Cattell RB. (1972). Comments on Drs. Lazarus and Averill’s paper. In CD Spielberger (ed.), Anxiety:Current trends in theory and research (pp. 285–90)New York: Academic Press 42. Izard CE. (1972). Comments on Drs. Phillips, Martin, and Meyers’ paper. In CD Spielberger (ed.), Anxiety:Current trends in theory and research (pp. 465–468).New York: Academic Press 43. Aartman I, T van Everdingen, JHoogstraten, A Schuurs. Self-report measurements of dental anxiety and fear in children: A critical assessment. J Dent Child 1998;65:252-58 44. APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association;1994 45. Klinberg G, Silken R, Noren JG. Machine learning methods appliedon dental fear and behavior management problems in children.Acta Odontologica Scandinavica 1999; 57(4): 207- 15 46. Kleinknecht RA, Bernstein DA. The assessment of dental fear.Behav Ther 1978; 9: 626 47. Milgrom P, Vignehsa H, Weinstein P. Adolescent dental fear andcontrol: prevalence and theoretical implications. Beh Res Ther1992; 30(4): 367-73 48. Eli I, Uziel N, Bath R, Kleinhaus M. Antecedents of dental anxiety: learned responses versus personality traits. Commun DentOral Epidemiol 1997; 25(3): 233-7 Rehab

49. Skaret E, Raadal M, Kvale G, Berg E. Factors related to missedand cancelled dental appointments among adolescents in Norway.Eur J Oral Sci 2000; 108(3): 175-83 50. Skaret E, Raadal M, Berg E, Kvale G. Dental anxiety and dentalavoidance among 12 to 18 year olds in Norway. Eur J Oral Sci1999; 107(6): 422-8 51. Koch G, Roulsen S. Pediatric Dentistry - a clinical approach.Copenhagen: Munksgaard; 2001 52. Freeman R .A psychodynamic theory for dental phobia. Br Dent J1998; 4: 170 –72 53. Freeman R. A fearful child attends: a psychoanalytic explanation of children’s responses to dental treatment. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 407–18 54. Freud A (1952).The role of bodily illness in the mental life of children. In: Ekins R & Freeman R (Eds) (1998) Anna Freud Selected Writings. London, Penguin Books: 65–80 55. Weiner A, Sheehan D. Etiology of dental anxiety: psychological trauma or CNSchemical imbalance? Gen Dent 1990; 38: 39–43 56. Rachman S. The conditioning theory of fear-acquisition: a critical examination.BehRes Ther 1976;14: 125–34 57. Rachman S. Neo-conditioning and the classical theory of fear acquisition. Clin PsycholRev1991; 11: 155–73 58. Majstorovic M, Veerkamp JS, Skrinjaric I. Reliability and validity of measures used in assessing dental anxiety in 5- to 15-year-old Croatian children. Eur J Pa ediatr Dent 2003;4: 197–202 59. Van Meurs P, Howard K, Versloot J, Veerkamp JS & Freeman R. Child coping strategies, dental anxiety and dental treatment: the influence of age, gender andchildhood caries prevalence. Eur J Paediatr Dent 2005; : 173–78 60. Ten Berge M, Veerkamp JS, Hoogstraten J, Prins JM. Childhood dental fear inthe Netherlands: prevalence and normative data. CommunDent Oral Epidemiol2002b; 30:101–107 61. Versloot J, Veerkamp JS, Hoogstraten J, Martens LC. Children’s coping withpain during dental care. Commun Dent Oral Epidemiol2004; 32: 456–61 62. Majstorovic M, Veerkamp JS. Developmental changes in dental anxiety in anormative population of Dutch children. Eur J Paediatr Dent 2005; 6: 30–4 63. Klingberg G, Broberg AG. Dental fear/anxiety and dental behaviour managementproblems in children and adolescents: a review of prevalence a nd concomitantpsychological factors. Int J Paediatr Dent2007; 17: 391–406 64. Neverlien PO. Dental anxiety, optimism-pessimism, and dental experience fromchildhood to adolescence. Commun Dent Oral Epidemiol 1994; 22: 263–68 65. Murray P, Liddell, Donohue J. A longitudinal study of the contribution of dentalexperience to dental anxiety in children between 9 and 12 years of age. J Behav Med 1989; 3: 309 –20 66. Cinar AB, Murtomaa HA. Comparison of psychosocial factors related to dentalanxiety among Turkish and Finnish pre-adolescents. Oral Health Prev Dent 2007; 5: 173–99 67. Gustaffson A, Arnrup K, Broberg AG, Bodin L, Berggren U. Psychosocialconcomitants to dental fear and behaviour management problems. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 449–59 68. Piaget J (1986). The Psychology of Intelligence. New York, Routledge & Kegan Paul Inc.Translated from Piaget J (1947) La Psychologie de l’Intelligence. Paris, Arm and Colin