Formulario Solicitud Historias Clinicas [PDF]

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Fecha: _____________

FORMULARIO SOLICITUD HISTORIAS CLINICAS

Yo, ___________________________________ identificado/a con cédula de ciudadanía/cedula de extranjería No. ___________________ expedida en __________________, quien actúa en calidad de ___________________(apoderado/representante/titular), de los siguientes exafiliados de MEDIMAS EPS, hoy en Liquidación, solicito se me haga entrega de sus historias clínicas al haber sido atendidos por su entidad:

Datos de afiliado:

Nombre/s afiliado Apellidos Afiliado No Documento de fecha de la última atención IPS/entidad donde se brindó la atención

Datos de contacto:

Numero celular: Departamento: Municipio: Barrio/distrito/vereda: Dirección: Correo electrónico:

Observaciones:

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Una vez recibido el formulario autenticado con la solicitud de entrega de historias clínicas, MEDIMAS EPS EN LIQUIDACION dispondrá de treinta (30) días para realizar las actividades de validación de solicitudes, búsqueda y alistamiento de las historias clínicas solicitadas, e informará al solicitante por correo electrónico el resultado.

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MEDIMAS EPS EN LIQUIDACION únicamente entregará las historias clínicas que se encuentren en su custodia y con la entrega cesa la obligación de custodia.

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Conforme al Artículo 6 de la Resolución 839 de 2017, de no ser posible la entrega de la historia clínica al usuario o a su representante legal o apoderado, MEDIMAS EPS EN LIQUIDACION levantará un acta con los datos de quienes no las recogieron y procederá a remitirla junto con las historias clínicas, a la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentre afiliado el usuario. Copia del acta se remitirá a la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia. Igualmente se remitirá copia de dicha acta a la entidad departamental o distrital de salud correspondiente, quien deberá conservarla en su archivo a fin de informar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia de qué Entidad Promotora de Salud se encuentra la historia clínica. Las actas deberán ir acompañadas de un inventario documental, en los términos del artículo 7° del Acuerdo 042 de 2002 o las normas que lo modifiquen o sustituyan. Usted como titular o persona habilitada, cuenta con los siguientes derechos: Conocer, actualizar y rectificar sus datos personales frente a los Responsables del Tratamiento; Solicitar prueba de la autorización otorgada; Ser informado, previa solicitud, respecto del uso que se les dará a sus datos personales; Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) quejas por infracciones a lo dispuesto en las normas sobre datos personales; Solicitar la supresión de los datos personales; Revocar la autorización mediante la presentación de una solicitud y/o reclamo; Esta no precede cuando el Titular tenga un deber legal o contractual de permanecer en la base de datos; Solicitara la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) que ordene la revocatoria de la autorización; y/o la supresión de los datos; Consultar de forma gratuita sus datos personales, al menos una vez cada mes calendario y cada vez que existan modificaciones sustanciales de las políticas de Tratamiento de la información.

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__________________________________ Firma de apoderado/representante/titular

C.C