Form Penilaian Rumah Sehat [PDF]

Zitiervorschau

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama KK

Alamat KK

Desa

1

1

kecamatan

2

2

Kabupaten / Kota

3

3

Propinsi

4

4

Nama Petugas

5

5

Tanggal

No

I

Hasil Penilaia

Komponen Rumah yang Dinilai

Kriteria

komponen Rumah

Langit - Langit

31

b

Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan

c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan a

Bukan tembok ( terbuat dari anyaman bambu / ilalang )

0 1 2 1

Semi permanen / setengah tembok / 2

Dinding

b pasangan bata atau batu yang tidak

2

diplester / papan yang tidak kedap air c

Permanent ( tembok / pasangan batu bata yang diplester ) papan kedap air

a Tanah 3

Lantai

b c

4

Jendela Kamar tidur

5

Jend. Ruang Keluarga

6

Ventilasi

Papan / anyaman bambu dekat dengan tanah / plesteran yang retak & berdebu Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung )

3 0 1 2

a Tidak ada

0

b Ada

1

a Tidak ada

0

b Ada

1

a Tidak ada

0

b c

Ada, luas ventilasi permanent < 10 % dari luas lantai. Ada, luas ventilasi permanent > 10 % dari luas lantai.

a tidak ada b 7

Bobot

( Nomor . KK 1

a Tidak ada 1

Nilai

Lubang Asap Dapur

Ada, lubang ventilasi dapur < 10 % dari luas lantai dapur

1 2 0 1

Ada, lubang ventilasi > 10 % dari luas c

lantai dapur ( asap keluar dengan sempurna ) atau ada exshaust fan, ada peralatan lain yang sejenis.

2

2

3

4

5

No

Hasil Penilaia

Komponen Rumah yang Dinilai

Kriteria

Pencahayaan

Bobot

b

Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca . Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal.

0 1

Terang dan tidak silau sehingga dapat c dipergunakan untuk membaca dengan

2

normal III

Sarana Sanitasi 1 Sarana Air Bersih ( SGL/SPT/PP/ KU/PAH )

25 a Tidak ada b

Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan

c Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat

d Ada, bukan milik sendiri dan meme nuhi syarat kesehatan e Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan a Tidak ada b Jamban / sarana 2 pembuangan Kotoran

Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup disalurkan ke sungai / kolam

c ( leher angsa ) disalurkan ke sungai

1 2

3 4 0 1

2

atau kolam Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank.

e Ada, leher angsa, septick tank. a b

3

0

Ada, bukan leher angsa dan ditutup

d

Sarana Pembuangan Air Limbah / SPAL

Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah Ada, diresapkan mencemari sumber air ( jarak dengan sumber air < 10 m )

c Ada, dialirkan ke selokan terbuka

3 4 0 1 2

Ada, diresapkan dan tidak mencemari d sumber air ( jarak dengan sumber air

3

> 10 m ada, dialirkan ke selokan tertutup e ( saluran kota ) untuk diolah

4

lebih lanjut a Tidak ada 4

Sarana pembuangan Sampah /Tempat sampah

( Nomor . KK 1

a

8

Nilai

b

Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup

c Ada, kedap air dan tidak tertutup

0 1 2

2

3

4

5

Hasil Penilaia

Sarana pembuangan Komponen Rumah No 4 Sampah /Tempat yang Dinilai sampah

Kriteria

1

2

Membuka Jend. Ruang keluarga

a Tidak pernah dibuka

0

b kadang - kadang

1

c Setiap hari dibuka

2

a Tidak pernah dibuka

0

b kadang - kadang

1

c Setiap hari dibuka

2

a Tidak pernah

0

a

Dibuang ke sungai/kebun/kolam/

sembarangan Membuang tinja bayi dan balita ke jamban b Kadang - kadang ke jamban c setiap hari dibuang ke jamban a

5

2

3

4

5

44

rumah b kadang - kadang 3 Membersihkan dan halaman c Setiap hari

4

( Nomor . KK

3

Perilaku Penghuni Membuka Jendela Kamar

Bobot 1

d Ada, kedap air dan bertutup IV

Nilai

Dibuang ke sungai / kebun / kolam / sembarangan .

membuang sampah pada tempat sampah b Kadang - kadang dibuang ke tempat sampah c Setiap hari dibuang ke tempat sampah

1 2 0 1 2 0 1 2

Total Hasil Penilaian Sumber Formulir : Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah, Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat Untuk Puskesmas, Tahun 2005 Cara Menghitung Hasil Penilaian = nilai x bobot 1 Rumah Sehat

: 1.068 s/d 1200

2 Rumah Tidak Sehat

: < 1.068

NILAIAN RUMAH SEHAT

: : : Wonosobo : Jawa Tengah : : Hasil Penilaian ( Nomor . KK ) 6

7

8

9

10

Hasil Penilaian ( Nomor . KK ) 6

7

8

9

10

Hasil Penilaian ( Nomor . KK ) 6

nis Penilaian Rumah Sehat Untuk Puskesmas, Tahun 2005

7

8

9

10

No

Hasil Penilaian

Komponen Rumah yang Dinilai

Kriteria

sembarangan . membuang sampah pada tempat sampah

Bobot

( Nomor . KK ) 1

a Dibuang ke sungai / kebun / kolam /

5

Nilai

b Kadang - kadang dibuang ke tempat sampah c Setiap hari dibuang ke tempat sampah

2

0

1 2

Total Hasil Penilaian Sumber Formulir : Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah, Pedoman teknis Penilaian Rumah Sehat Untuk Puskesmas, Tahun 2005 Cara menghitung hasil penilaian = Nilai x bobot 1

Rumah Sehat

: 1.068 s/d 1200

2

Rumah Tidak Sehat

: < 1.068

3

Hasil Penilaian ( Nomor . KK ) 4

5