Exploration Et Physiologie Des surrénales-THEO [PDF]

Zitiervorschau

Physiologie et exploration de la corticosurrénale I- Introduction et généralités 1- Rappel anatomique Les surrénales sont 2 petites glandes de forme pyramidales situées dans le rétro-péritoine, sur le pôle supérieur des reins. Elles mesurent environs 5cm de long sur 2cm de largeur et 1cm d’épaisseur et pèsent 4g chacune. La surrénale droite est plus haute que la surrénale gauche (Alors que pour les reins, c’est l’inverse). Celles-ci sont vascularisées par des branches des artères phréniques et des artères rénales issues de l’aorte. Le drainage veineux se fait par les veines surrénaliennes. La veine surrénalienne gauche rejoint la veine rénale gauche tandis que la veine surrénalienne droite se jette dans la veine cave inférieure. L’innervation est assurée par le SNA sympathique et parasympathique.

2- Rappel histo-embryologique La surrénale est constituée de 2 couches d’origine embryologique différente, une couche externe d’origine mésodermique, la corticosurrénale, et une couche interne d’origine neuro-ectodermique, la médullosurrénale. La corticosurrénale est elle-même constituée de 3 zones, qui sont, de l’extérieur vers l’intérieur : • La zone glomérulée : Sécrète les minéralocorticoïdes, dont le chef de fil est l’aldostérone. C’est une fine couche souscapsulaire de cellules qui s’organisent en petits amas ou cordon. Leur noyau est hyper-chromatique, le cytoplasme peu abondant, et riche en réticulum endoplasmique. • La zone fasciculée : Sécrète les glucocorticoïdes, essentiellement le cortisol. C’est la couche la plus importante, représentant près des 2/3 de la corticosurrénale. Les cellules se disposent en cordons, elles sont de grande taille, leur noyau est moins chromatique. Le cytoplasme est abondant, riche en vacuoles lipidiques. • La zone réticulée : Sécrète les androgènes, c’est la couche la plus interne. Ses cellules sont petites, organisées en cordons. Leur cytoplasme est éosinophile et contient de rare gouttelettes lipidiques, leur noyau est souvent dense.

3- Stéroïdogénèse Toutes les hormones stéroïdes sont synthétisées à partir du cholestérol (C27). Celui-ci provient essentiellement (95%) du foie et est transporté par les LDL et les HDL. Le reste est issu des gouttelettes lipidiques ou est synthétisé de-novo dans les tissus. Celui-ci va par la suite subir différentes réactions enzymatiques (Hydroxylation et réduction notamment), en fonction de l’équipement enzymatique de chaque tissu, entraînant la synthèse des différentes hormones. La première réaction de la stéroïdogenèse est commune à la biosynthèse de toutes les hormones stéroïdes. Elle est mitochondriale. Elle est catalysée par la « 20-hydroxylase 20-22 desmolase » ou CYP450ssc (Hydroxylation en C20 et C22 puis clivage), qui permet la transformation du cholestérol en prégnenolone (C21). 1

Le cholestérol est transporté jusqu’à la mitochondrie sous l’effet de plusieurs protéines (Selon qu’il soit issu des LDL ou des gouttelettes lipidiques), mais toutes aboutissent à une protéine régulatrice appelée STAR (Steoidogenic acute regulatory protein) qui permet son transfert vers le CYP450ssc. C’est l’étape limitante de la synthèse des hormones stéroïdes qui est sous le contrôle de diverses hormones selon sa localisation tissulaire (ACTH, angiotensine, LH…).

4- Synthèse de l’aldostérone Elle se fait via 5 réactions, 2 au niveau du réticulum endoplasmique (RE) et 3 au niveau mitochondriale (M) à partir du prégnénolone : • Transformation du cholestérol en prégnénolone (Irréversible, M) : Via la cholestérol-desmolase ou CYP450ssc. • Transformation du prégnénolone en progestérone (Irréversible, RE) : Via la 3bêta-hydroxy-stéroïde déshydrogénase (3Bêta-HSD). • Transformation de la progestérone en desoxycorticostérone (Irréversible, RE) : Via la 21-hydroxylase ou CYP45021. • Transformation du desoxycorticostérone en corticostérone (Irréversible, M) : Via la 11-bêta-hydroxylase ou CYP450-11bêta. • Transformation du corticostérone en aldostérone (Irréversible, M) : Via l’aldostérone synthase ou CYP450-18 (Action 18-hydroxylase et 18-méthy-oxydase). L’aldostérone circule par la suite sous forme libre au niveau plasmatique (N’est transporté qu’à 20% par l’albumine). Une fois son action exercée, il est éliminé au niveau urinaire sous forme d’aldostérone libre ou de tétrahydro-aldostérone conjugué.

5- Synthèse des glucocorticoïdes Les glucocorticoïdes sont au nombre de 3, le cortisol (95% de l’activité glucocorticoïde), le cortisone (5% de l’activité) et le desoxycortisol (1%). Le cortisol est synthétisé via 5 réactions, 3 au niveau réticulum endoplasmique (RE) et 2 au niveau mitochondrial, à partir du prégnénolone. Il existe en fait 2 voies permettant cette synthèse, qui ne diffèrent qu’au niveau de la réaction 2 : • Transformation du cholestérol en prégnénolone (Irréversible, M) : Via la cholestérol-desmolase ou CYP450ssc. • Voie 1 : - Transformation du prégnénolone en 17-hydroxy-prégnénolone (RE) : Via la 17-alpha-hydroxylase ou CYP450 17alpha. - Transformation du 17-alpha-hydroxy-prégnénolone en 17-alpha-hydroxy-progestérone (RE) : Via la 3bêtahydroxy-stéroïde déshydrogénase (3Bêta-HSD). • Voie 2 : - Transformation du prégnénolone en progestérone (Irréversible, RE) : Via la 3bêta-hydroxy-stéroïde déshydrogénase (3Bêta-HSD). - Transformation de la progestérone en 17-alpha-hydroxy-progestérone (RE) : Via la 17-alpha-hydroxylase ou CYP450 17-alpha. • Transformation du 17-alpha-hydroxy-progestérone en 11-désoxycortisol (RE) : Via la 21-hydroxylase ou CYP450-21. • Transformation du 11-désoxycortisol en cortisol (M) : Via la 11-bêta-hydroxylase ou CYP450-11bêta. Le cortisol circule par la suite lié à sa protéine de transport, la CBG (Qui transporte aussi la progestérone). Dans le foie, le cortisol est transformé par une 11β déshydrogénase en cortisone d'activité biologique pratiquement égale à celle du cortisol et cette réaction est réversible. Le cortisol et cortisone subissent ensuite les mêmes hydrogénations pour avoir des dérivés tétra et hexa hydrogénés hydrosolubles et être éliminés dans les urines. 1% de la cortisone et du cortisol est excrétée sous forme intacte dite libre = cortisol libre urinaire (CLU).

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6- Synthèse des androgènes surrénaliens Sont représentés par la testostérone, le delta-4-androsténedione et le déshydro-épiaanrostérone (DHEA) : Transformation du cholestérol en prégnénolone (Irréversible, M) : Via la cholestérol-desmolase ou CYP450ssc. Transformation du prégnénolone en 17-hydroxy-prégnénolone (RE) : Via la 17-alpha-hydroxylase ou CYP450 17-

• • alpha. • Transformation du 17-hydroxy-prégnénolone en déshydro-épiandrostérone (DHEA) : Via la 17-20 lyase. • La plus grande parti de la DHEA est sulfaté, moitié dans la corticosurrénale, moitié dans le foie. Le sulfate de DHEA est hydrosoluble permettant sa circulation dans le plasma et représente une forme inactive. • Transformation du déshydro-épiandrostérone (DHEA) en delta-4-androstènedione : Via la 3bêta-hydroxy-stéroïde déshydrogénase (3Bêta-HSD). • Transformation du delta-4-androstèndione en testostérone : Via la 17bêta-hydroxy-stéroïde déshydrogénase (17Bêta-HSD).

5- Actions des glucocorticoïdes A- Action sur le métabolisme glucidique Le cortisol a des effets multiples sur le métabolisme glucidique, tant au niveau hépatique que périphérique, dont le résultat est une augmentation de la glycémie. Les mécanismes invoqués sont : - Une augmentation de la néoglucogenèse hépatique d’une part, par accroissement de l’apport de substrats néoglucogèniques (Acides aminés issus de la protéolyse musculaire et le glycérol issu de la lipolyse), et d’autre part par stimulation des 2 enzymes clés de la néoglucogenèse : La glucose-6-phosphatase et la phosphoenolpyruvate kinase. - Une augmentation de l’accumulation de glycogène hépatique par stimulation de la glycogénogenèse et inhibition de la glycogénolyse (Même si il augmente en parallèle la glycogénolyse en exerçant une action permissive par le glucagon). - Une diminution de la captation périphérique de glucose (Action antagoniste de l’insuline).

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B- Action sur le métabolisme protidique Le cortisol augmente le catabolisme et diminue la synthèse des protides dans de nombreux tissus notamment dans le muscle.

C- Action sur le métabolisme lipidique Le cortisol stimule la lipolyse dans le tissu adipeux avec libération d’acides gras libres dans la circulation. Il augmente les taux plasmatiques de triglycérides et du cholestérol par stimulation de leur synthèse hépatique, avec diminution du taux de HDL. Le cortisol stimule par ailleurs la différenciation adipocytaire et l’adipogenèse, ce qui favorise l’apparition d’une obésité facio-tronculaire en cas d’hypercorticisme. Cette prédilection pour l’obésité viscérale s’exprime par une expression élevée des récepteurs aux glucocorticoïdes et de l’enzyme 11-bêta hydroxy-stéroïde déshydrogénase qui augmente la production du cortisol en cortisone au niveau du tissu adipeux viscéral.

D- Action sur le métabolisme osseux et calcique Le cortisol inhibe la formation osseuse par inhibition des ostéoblastes alors que la résorption osseuse est stimulée d’où le risque d’ostéoporose en cas d’hypercorticisme. Le cortisol diminue par ailleurs l’absorption intestinale et augmente l’élimination rénale de calcium avec risque d’hyperparathyroïdie secondaire.

E- Action sur les lignées sanguines Les glucocorticoïdes entraînent une lymphopénie, une éosinopénie et une monocytopénie par augmentation de leur distribution vers la rate, les ganglions lymphatique et la moelle osseuse. Les PNN par contre augmentent par diminution de leur extravasation. Les glucocorticoïdes stimulent l’érythropoïèse et la thrombopoïèse d’où une augmentation de globules rouges et de plaquettes.

F- Action anti-inflammatoire et immunosuppressive Cette action est largement utilisée à des fins thérapeutiques. Elle s’exerce à divers niveau d’où : - L’inhibition de la synthèse des agents vaso-actifs (Histamine, prostaglandines). - Inhibition de l’activité des cellules immunocompétentes (Lymphocytes, macrophages, polynucléaires). - Inhibition de la migration des cellules immunocompétentes vers le site de l’inflammation. - Inhibition de la production de cytokines et d’anticorps.

G- Action sur le système cardio-vasculaire Les glucocorticoïdes augmentent la pression artérielle par : - Augmentation de la sensibilité vasculaire aux agents vasopresseurs tels que les catécholamines et l’angiotensine 2, ainsi qu’une augmentation de synthèse de l’angiotensinogène. - Augmentation de la réabsorption rénale de sodium par action sur les récepteurs minéralocorticoïdes. Cet effet ne se manifeste qu’à forte dose.

H- Action sur le métabolisme hydro-sodé Le cortisol augmente la filtration glomérulaire et augmente l’élimination de l’eau libre par antagonisme de l’action de l’hormone antidiurétique. 4

Il augmente aussi la natriurèse par activation du facteur natriurétique et augmente également la kaliurèse. A forte dose, comme déjà mentionné, le cortisol augmente la rétention sodée et l’élimination de potassium par action sur les récepteurs minéralocorticoïdes.

I- Action sur le système nerveux Les glucocorticoïdes pénètrent librement la barrière hémato-encéphalique et ont d’importantes actions sur le système nerveux, comme en témoigne la fréquence des troubles psychiatriques dans les états d’hypercorticisme (Euphorie, labilité émotionnelle, tendance dépressive) ainsi que dans les états d’insuffisance surrénalienne (Apathie, irritabilité, dépression). Par ailleurs, ils entraineraient une mort des neurones au niveau hippocampique ce qui pourrait expliquer la relation entre les glucocorticoïdes et les pathologies dégénératives comme la maladie d’Alzheimer.

J- Action sur le tube digestif L’administration chronique de glucocorticoïdes augmente la sécrétion d’acide gastrique et donc l’incidence des ulcères peptiques.

K- Action sur la croissance et le développement A doses physiologiques, le cortisol stimule la transcription du gène de la GH, tandis qu’à forte dose, les glucocorticoïdes inhibent la croissance par une action directe sur les épiphyses et par une diminution de la production et de l’action de l’IGF1. Chez le fœtus, le cortisol stimule la différenciation et la maturation de nombreux tissus notamment la maturation des poumons par la synthèse des protéines du surfactant.

L- Action sur le système endocrinien • Fonction thyroïdienne : Les glucocorticoïdes inhibent la sécrétion de la TSH et la conversion périphérique de la T4 en T3 par inhibition de la 5-désiodase. • Fonction gonadique : Les glucocorticoïdes inhibent la pulsatilité du GnRH et la sécrétion de la LH et de la FSH.

M- Action sur les muscles, la peau et le tissu conjonctif Les glucocorticoïdes inhibent au niveau cutané la division des cellules épidermiques et réduisent la synthèse de collagène. Au niveau musculaire, ils causent une atrophie affectant spécifiquement les fibres de type 2 avec réduction de la synthèse protéique.

6- Actions des minéralocorticoïdes Les minéralocorticoïdes, dont l’aldostérone est le chef de fil, exercent une action majeure sur le métabolisme hydrominéral. Au niveau du tube contourné distal du rein, le site action principale des minéralocorticoïdes, l’aldostérone augmente la réabsorption de l’eau et du sodium (Par augmentation de transcription des canaux Na+ apicaux et de la pompe Na+/K+/ATPase basale) et augmente l’élimination rénale du potassium et des ions H+. Ces mêmes effets sur les mouvements de l’eau et des électrolytes s’exercent sur les autres sécrétions (Sueur, salive, sécrétions gastriques et intestinales) mais sont de moindres importance par rapport à ses effets sur le rein.

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7- Action des androgènes surrénaliens L’activité biologique des androgènes surrénaliens est généralement faible, mais, lorsqu’ils sont sécrétés en grande quantité, ils sont convertis en périphérie en androgènes plus actifs, c’est à dire en testostérone et surtout en dihydrotestostérone. De ce fait, il résulte que : • Chez l’homme : Les effets des androgènes surrénaliens sont faibles, car la testostérone issue de la conversion des androgènes surrénaliens ne représente que 5% de la testostérone totale. Leur augmentation est donc sans conséquences clinique notables chez l’homme adulte. • Chez la femme : Les androgènes surrénaliens constituent 40 à 60% de la production totale d’androgènes par l’organisme. Ils vont stimuler le développement de la pilosité axilo-pubienne et ont un effet anabolisant. • Chez l’enfant : Leur excès entraînera des signes de virilisation se traduisant par une puberté précoce iso-sexuelle chez le garçon et hétérosexuelle chez la fille.

II- Régulation de la sécrétion hormonale 1- Régulation du cortisol La production de cortisol est sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien par le biais de l’ACTH hypophysaire et de la CRH hypothalamique. • La CRH : Est libérée dans la circulation porte hypothalamo-hypophysaire par les neurones hypothalamique et stimule la production d’ACTH. L’ADH stimule également la sécrétion d’ACTH. • L’ACTH : Est produite par les cellules antéhypophysaires sous la forme d’un précurseur, le POMC dont la maturation produit l’ACTH mais également d’autres neuropeptides (MSH, LPH). L’ACTH stimule la production de cortisol en activant les enzymes de sa biosynthèse, et possède également un rôle trophique sur les surrénales. • Le cortisol exerce un rétro-contrôle négatif sur la production d’ACTH et de CRH (Feed-back négatif). La production de cortisol est pulsatile et suit un rythme circadien avec une production maximale le matin à 8h puis diminution progressive de la cortisolémie jusqu’à un nadir vers minuit. Cependant, le cortisol étant une hormone de stress, plusieurs facteurs (Hypoglycémie, fièvre, intervention chirurgicale, traumatisme, effort physique, stress psychique…) tendant à activer l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien et augmentent la production de cortisol.

2- Régulation de l’aldostérone La sécrétion de l’aldostérone est le contrôle prépondérant du système rénine-angiotensine-aldostérone et du potassium. Le rôle de l’ACTH est moins important. • Le SRAA (Voir cours HTA cardio) : La rénine est produite par l’appareil juxta-glomérulaire du rein sous l’effet d’une baisse de la pression artérielle ou de la natrémie ou par stimulation sympathique. Elle transforme l’angiotensinogène produit par le foie en angiotensine 1. Ce dernier se transforme en angiotensine 2 sous l’effet de l’enzyme de conversion (ACE). L’angiotensine 2 stimule la sécrétion d’aldostérone au niveau de la zone glomérulée d’une part et exerce un effet vasoconstricteur d’autre part (Il augmente aussi la soif, l’absorption liquidienne digestive, active le SNA…). • Les ions potassium : Régulent directement la production d’aldostérone. L’hyperkaliémie a une action stimulatrice alors que l’hypokaliémie inhibe la sécrétion d’aldostérone. • L’ACTH : En administration aiguë, elle augmente modérément la sécrétion d’aldostérone tandis qu’en administration chronique elle n’a pratiquement par d’effet sur la production d’aldostérone.

3- Régulation des androgènes surrénaliens Elle est sous la dépendance de l’ACTH hypophysaire, cependant ceux-ci n’exercent pas de feed-back négatif sur sa production. 6

III- Exploration de la corticosurrénale 1- Exploration des glucocorticoïdes En pratique, on est amené à demander une exploration de la fonction glucocorticoïde devant des signes cliniques faisant suspecter soit une hyposécrétion soit une hypersécrétion de cortisol.

A- Dosages statiques • Cortisol plasmique : Le taux de cortisol plasmatique le matin varie généralement entre 50 et 250ng/ml. Avant de le demander, s’assurer qu’aucune corticothérapie n’a été prise dans les 2 semaines précédentes : - En cas d’insuffisance : Doser à 8h du matin : ▪ Un taux de cortisol plasmatique du matin supérieur à 524nmol/ml (190ng/l) permet d’éliminer une insuffisance surrénalienne. ▪ Un taux de cortisol < 83nmol/ml (30ng/l) permet de confirmer une insuffisance surrénalienne. ▪ Un taux de cortisol entre 83 et 524nmol/l surtout s’il tend vers la limite inférieure de la normale ne permet pas d’éliminer une insuffisance surrénalienne partielle. Dans ce cas, des tests dynamiques sont indiqués pour évaluer la réserve surrénalienne. - En cas d’hypersécrétion : Le syndrome de Cushing est caractérisé par une augmentation de la quantité totale de cortisol produite avec une sécrétion soutenue tout au long de la journée. Il est à noter que le cortisol plasmatique peut être normal, mais c’est surtout la rupture de son cycle nycthéméral avec une cortisolémie qui reste élevée la nuit (Minuit) qui est discriminatif pour le diagnostic. • Le cortisol libre urinaire (CLU) : C’est un reflet indirect de la sécrétion quotidienne de cortisol, et est un bon élément pour le diagnostic de l’hypercorticisme. Il n’y a pas de seuil inférieur significatif, il n’est donc pas utilisé pour l’insuffisance surrénalienne. • Le cortisol salivaire : C’est un examen simple à réaliser, mais non disponible en Algérie. Il reflète parfaitement le taux de cortisol libre plasmatique. Un prélèvement fait à minuit possède une bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostic du Cushing s’il est élevé. • L’ACTH : Le taux d’ACTH permet de déterminer l’étiologie une fois l’insuffisance ou le cushing confirmés : - Dans l’insuffisance : Un taux élevé indique une atteinte primitive (Surrénalienne) tandis qu’un taux normal ou bas une atteinte central (Hypothalamo-hypophysaire). - Dans le Cushing : Un taux d’ACTH bas indique une atteinte primitive (Surrénalienne) tandis qu’un taux élevé ou normal indique une cause centrale (Hypophysaire ou paranéoplasique). Remarque : Un taux normal face un cortisol bas ou élevé est inadapté, car celle-ci, si l’axe hypothalamo-hypophysaire était sain, devrait s’adapter du fait du feed-back.

B- Tests de freinage Sont indiqués dans les hypersécrétions (Cushing). Le cortisol est une hormone de stress qui peut s’élever dans de nombreuses situations, aussi, des tests de freinage sont utiles en cas d’hypercorticisme afin d’apprécier le caractère autonome et donc pathologique de cet hypercorticisme. Le dexaméthasone est utilisée pour les tests de freinage, car c’est un corticoïde de synthèse à forte affinité pour les récepteurs des glucocorticoïdes et qui n’interfère pas avec le dosage du cortisol. En temps normal, il provoque une forte diminution de l’ACTH et donc une forte diminution du cortisol. Les tests de freinage doivent être réalisés après 12h de jeun. On distingue : • Le freinage faible (Liddle faible) : Il consiste à administrer 0,5mg de Dexaméthasone toutes les 6h pendant 48h, et de doser le cortisol plasmatique en début et à la fin du test. Celui-ci s’abaisse normalement de 50nnmol/l (18ng/l) chez le sujet normal. Un taux supérieur à cette valeur permet de faire le diagnostic positif du syndrome de Cushing tandis qu’un taux 7

inférieur l’élimine. Celui-ci est réalisé en milieu hospitalier. On peut aussi doser à la fin du test le cortisol libre urinaire, qui est normalement inférieur à 10microgramme/24h. • Le freinage minute : C’est une forme simplifiée du freinage faible, facile à utiliser en ambulatoire, et qui a la même valeur diagnostic. Il consiste à administrer 1mg de Dexaméthasone à minuit (Au moment où le cortisol est le plus bas) et doser le cortisol le lendemain à 8h. Celui-ci doit s’abaisser à moins de 50nmol/l (18ng/l). Cependant, il existe des faux négatifs (Absence de freination) en cas d’obésité, de stress, d’alcoolisme, de dépression, de prise d’oestroprogestatifs… Ce qui en fait un test de débrouillage utile en ville pour le dépistage. • Le freinage fort (Liddle fort) : Ce test, contrairement au 2 précédents, n’a pas pour but de poser le diagnostic positif de syndrome de Cushing. Il a pour but de faire le diagnostic étiologique d’un adénome corticotrope (Maladie de Cushing) et de le différencier d’une sécrétion paranéoplasique d’ACTH. Ce test consiste à administrer 2mg de Dexaméthasone toutes les 6 heures pendant 48h et de doser le cortisol en début et en fin de test. Les cellules issues d’un adénome hypophysaire corticotrope ne sont pas encore totalement autonomes et peuvent donc être partiellement freinées par de fortes doses de dexaméthasone, ce qui entraîne une baisse de plus de 50% du cortisol (Ou inférieur à 5nmol/l). Par contre, le freinage fort sera négatif dans les autres étiologies dont la sécrétion autonome (Il n’est normalement pas demandé en cas de tumeur surrénalienne, l’ACTH étant effondrée).

C- Tests de stimulation Ils sont utilisés dans l’insuffisance surrénalienne pour explorer la réserve surrénalienne : • Test au synacthène rapide : Le synacthène est une ACTH synthétique. Ce test simple et rapide permet d’explorer la fonction glucocorticoïdes par stimulation directe de la corticosurrénale. Le sujet doit être à jeun depuis 12h et au repos pendant l’épreuve. On administre 0,25mg de Synacthène ordinaire par voie IV ou IM à 8h et on dose le cortisol avant l’injection et après 30 et 60min de celle-ci. Un taux de cortisol > 200ng/ml (550nmol/l) est considéré comme une réponse normale et élimine l’insuffisance. • Test à la métopirone : La métopirone est inhibiteur synthétique du cortisol par inactivation de la 11-bêtahydroxylase. Il s’en suit une activation de l’axe corticotrope avec élévation de l’ACTH et du 11-désoxycortisol ou composé S (Précurseur immédiat du cortisol). En cas d’insuffisance corticotrope (Atteinte centrale), l’ACTH et le composé S peu élevées. En cas de maladie de cushing, l’ACTH sera très augmentée (Réponse explosive). 2 méthodes sont utilisées : - Le test court (Le plus utilisé) : 30mg/kg de métopirone sont administrés à minuit, et le composé S est dosé le lendemain matin. Un taux de composé S supérieur à 70ng/ml conclut à l’intégrité de l’axe corticotrope. - Le test long : 750mg de métopirone (3cp) sont administrés toutes les 4h pendant 24h, avec dosage du composé S à la fin du test. • Test à l’hypoglycémie insulinique : Ce test est dangereux et doit être réalisé en ambulatoire avec suivi par le médecin. Il est contre-indiqué en cas d’antécédent coronarien, d’épilepsie, chez les sujets âgés ou les enfants < 10 ans, d’insuffisance surrénalienne primitive et d’hypercorticisme de base. On administre 0,5-0,15 d’insuline en sous-cutané, puis doser l’ACTH et le cortisol. En cas d’insuffisance centrale, l’ACTH et le cortisol seront bas.

D- Autres tests •

Test de stimulation d'ACTH : Le CRH est le facteur hypothalamique qui stimule la sécrétion d'ACTH. Résultats : - En cas d'insuffisance corticotrope : Pas de réponse d'ACTH et du cortisol. - En cas de maladie de Cushing : Réponse explosive d'ACTH et du cortisol. • Test à l’ADH : L'ADH (ou Minirin® ou AVP : arginine-vasopressine) a une activité comparable à la CRH à doses pharmacologiques du fait de la présence de récepteurs à la surface des cellules corticotropes. Résultats : - Normal : L'ACTH double. - En cas de maladie de Cushing : Réponse explosive. - Dans les autres cas de Cushing : Pas de réponse (car rétrocontrôle négatif des cellules corticotropes). 8

2- Exploration des minéralocorticoïdes Le dosage de l’aldostérone et de la rénine plasmatique sont amplement suffisants pour l’exploration de la fonction minéralocorticoïde. Une aldostérone élevée et un taux de rénine plasmatique bas chez un sujet qui présente une HTA avec hypokaliémie et alcalose métabolique sont fortement en faveur d’un hyperaldostéronisme primaire. Une aldostéronémie basse avec un taux de rénine élevée chez un sujet qui présente une hypotension artérielle avec hyperkaliémie et acidose métabolique sont en faveur d’un hypoaldosteronisme.

3- Exploration des androgènes surrénaliens Le dosage des androgènes est utile devant un tableau clinique d’hyperandrogénie, l’élévation du sulfate de DHEA plus spécifique oriente vers l’origine surrénalienne de l’hyperandrogénie. Le dosage des précurseurs enzymatiques notamment la 17-hydro-progestérone et le 11-désoxycortisol de base et après stimulation par le synacthène permettent de poser le diagnostic d’hyperplasie congénitale des surrénales par bloc enzymatique comme étiologie.

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