Evidence based diëtetiek 978-90-313-5128-2, 978-90-313-6567-8 [PDF]

Zitiervorschau

Evidence-based die¨tetiek

Evidence-based die¨tetiek Principes en werkwijze

Onder redactie van M. Former-Boon J.J. van Duinen Msc

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008

Ó 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 5128 2 NUR 893 Ontwerp binnenwerk en omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press, Zeist Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.4 2.5

Voorwoord

10

Inleiding

11

Evidence-based die¨tetiek: principes en werkwijze Inleiding Evidence-based die¨tetiek Het ontstaan van evidence-based handelen Evidence-based onderbouwen Evidence-based handelen in de gezondheidszorg Evidence-based handelen in het beroepsprofiel van de die¨tist Zoeken naar evidence Voordelen van evidence-based werken Weerstanden tegen evidence-based die¨tetiek Literatuur

18 19 19 20 21

Evidence-based die¨tetiek: stap voor stap Inleiding Formuleren Opzoeken Interne gegevens Externe gegevens Die¨tistische diagnose Beoordelen Bewijskracht bepalen Soorten onderzoek Statistische begrippen Implementeren Evalueren

22 22 23 24 25 26 28 30 30 31 33 35 37

13 13 13 15 16 18

6

Evidence-based die¨tetiek

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.8 3.1.9 3.2 3.3 3.4

4 4.1 4.1.1 4.1.2

4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.2 4.2.1 4.2.2

Literatuur Bijlage 2.1 Checklist beoordeling type onderzoek Bijlage 2.2 Voorbeeld gegevensregistratie gewichtsverloop Bijlage 2.3 Gewichtsverandering en gewichtsverlies Bijlage 2.4 Voorbeeld registratie maagdarmklachten

38

Opbouw wetenschappelijke artikelen Inleiding Opbouw van een artikel Titel Auteurs Samenvatting Inleiding Methode en materiaal Resultaten Bespreking of conclusie Literatuurlijst Bijlagen Impactfactor Betrouwbare bron Wetenschappelijke literatuur Literatuur

43 43 43 43 44 44 45 45 45 46 46 46 46 47 48 49

Zoeken en selecteren van literatuur Inleiding (Dieet)behandelingsrichtlijnen Elseviers dieetbehandelingsrichtlijnen Richtlijnen opgesteld door de netwerken van de Nederlandse Vereniging van Die¨tisten (NVD) Richtlijnen opgesteld door buitenlandse beroepsverenigingen Databanken met richtlijnen Richtlijnen van gerelateerde Nederlandse instellingen Systematische reviews en meta-analyses Review Meta-analyse

50 50 50 51

39 40 41 42

51 51 52 52 53 53 54

7

Inhoud

4.2.3 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.6 4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.6.4 4.6.5

5

5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.2 5.2.1

Cochrane-reviews Referentiedatabanken Medline Cinahl DocOnline ARTIK Catalogi van bibliotheken Overige bronnen Wetenschappelijke zoekmachines Public Library of Science Sumsearch DAREnet Portals Zoeken in referentiedatabanken Zoektermen Zoekstrategie Operatoren PICO-methode Artikelen opvragen Gratis Abonnement Bibliotheek Universiteitsbibliotheek Openbare bibliotheken Literatuur Bijlage 4.1 Zoeken op de website van de Cochrane Collaboration Bijlage 4.2 Zoeken in PubMed Bijlage 4.3 Zoeken op Free Medical Journals Beoordeling van de kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur Inleiding Wetenschappelijke kwaliteit Peer-review Niveaus van evidence Validiteit van uitkomstmaten Statistische valkuilen Toepasbaarheid in de praktijk Komt de diagnose overeen met die van de eigen praktijk?

54 55 55 55 56 56 56 56 56 57 57 57 58 58 58 59 59 61 61 62 62 62 62 63 63 64 69 81

84 84 84 84 85 86 88 90 90

8

Evidence-based die¨tetiek

5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5

6

6.1 6.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.4

7 7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5

Zijn populatie en setting vergelijkbaar met die van de eigen praktijk? Is de interventie vergelijkbaar met die van de eigen praktijk? Placebo-effect Ee´n onderzoek is geen onderzoek Bijlage 5.1 Beoordeling van diagnostisch onderzoek Bijlage 5.2 Beoordeling van een cohortonderzoek Bijlage 5.3 Beoordeling van een systematische review van RCT’s Bijlage 5.4 Beoordeling van de kwaliteit van een patie¨nt-controleonderzoek

91 92 92 93 95 98 101 1 04

Implementatie van evidence-based die¨tetiek in de praktijk Inleiding Richtlijnen gebruiken Implementatie van kennis of werkwijze Wetenschappelijke literatuur bijhouden E-mailalerts van tijdschriften PubMed-updates Journalclub (Internationale) congressen Beschouwing Literatuur

1 06 1 06 1 06 1 07 1 10 1 10 1 10 111 1 14 1 14 1 15

Evidence-based die¨tetiek: casuı¨stiek Inleiding Interventieonderzoek Stap 1: Vraagstelling formuleren Stap 2: Opzoeken, bewijsmateriaal verzamelen Stap 3: Bewijsmateriaal beoordelen Stap 4: Conclusies voor implementatie Stap 5: Evaluatie Cross-sectioneel onderzoek Stap 1: Vraagstelling formuleren Stap 2: Opzoeken, bewijsmateriaal verzamelen Stap 3: Bewijsmateriaal beoordelen Stap 4: Implementatie Stap 5: Evaluatie Literatuur

1 16 1 16 1 16 1 17 1 17 1 18 1 19 1 20 1 20 121 121 1 22 1 23 1 24 1 24

9

Inhoud

Auteurs

1 25

Verklarende woordenlijst

1 28

Relevante internetsites

1 39

Register

1 40

Voorwoord

Evidence-based handelen heeft in de die¨tetiek inmiddels een vaste bodem gekregen. Die¨tisten behandelen steeds vaker met op wetenschappelijke bewijzen gebaseerde voedingstherapiee¨n, ze werken met gevalideerde screeningsinstrumenten en anamnesemethoden, en aan de hand van protocollen. Die¨tisten zijn zelf ook regelmatig betrokken bij toegepast onderzoek dat in (academische) ziekenhuizen plaatsvindt of ontwikkelen (in multidisciplinair verband) nieuwe behandelrichtlijnen die gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek. Zorgverzekeraars en de overheid verlangen bovendien dat die¨tisten kritisch blijven ten aanzien van het eigen handelen en dat zij de effectiviteit van de behandeling kunnen aantonen. De Nederlandse Vereniging van Die¨tisten (NVD) ondersteunt diverse initiatieven die genomen worden om het evidence-based handelen in de die¨tetiek te bevorderen. Bijscholing en vakliteratuur zijn nodig om de continuı¨teit te waarborgen en nieuwe mensen op te leiden. Behalve het die¨tistisch handelen op basis van wetenschappelijk bewijs blijft het voor de die¨tist belangrijk om ook practice-based te adviseren. Dieetadviezen worden immers afgestemd op de individuele wensen en mogelijkheden van de clie¨nt. Daarin schuilt de kracht van elke die¨tist. De NVD hoopt dat die¨tisten aan de hand van dit boek hun evidencebased handelen verder zullen ontplooien. Doreth van den Heuvel, directeur van de Nederlandse Vereniging van Die¨tisten

Inleiding

Voeding staat in het middelpunt van de belangstelling. Was voeding vlak na de Tweede Wereldoorlog vooral belangrijk om tekorten aan nutrie¨nten te voorkomen, inmiddels is voeding een onderdeel van een gezonde leefstijl en een middel om, in combinatie met meer lichaamsbeweging, de gezondheid te verbeteren. Verder kan voeding (die¨ten) een rol spelen bij de behandeling van ziekten. De informatie over voeding komt via verschillende media bij consumenten terecht, denk aan kranten, tijdschriften, televisie en niet te vergeten internet. Die¨tisten moeten de informatie in de media op de juiste waarde kunnen schatten en kunnen beoordelen welke bronnen relevant zijn. ‘De handelwijze van de die¨tist op het gebied van voeding en die¨tetiek is gebaseerd op zowel wetenschappelijke inzichten als op theoriee¨n en ervaringskennis’, zo staat in het Beroepsprofiel Die¨tist dat de Nederlandse Vereniging van Die¨tisten in 2003 heeft opgesteld. ‘De wetenschappelijke onderbouwing van die¨tetiek wordt steeds wenselijker en noodzakelijker geacht. Ervaringskennis alleen is niet meer voldoende om de doeltreffendheid en doelmatigheid van de die¨tetiek aan te tonen.’ De die¨tist moet meer dan voorheen wetenschappelijk verantwoord handelen, waarbij het handelen resultaatgericht moet zijn, en transparant voor een ander en waarbij het welbevinden van de clie¨nt voorop staat. De die¨tist dient kritisch te zijn ten aanzien van het eigen handelen en moet de effectiviteit van de gekozen behandeling kunnen aantonen. Om dit controleerbaar te maken zijn kwaliteitssystemen in het leven geroepen, zoals de wet BIG en het Kwaliteitsregister Paramedici. Bovendien wordt van die¨tisten verwacht dat zij dieetadviezen geven die evidence-based zijn. In de geneeskunde wordt al veel langer gewerkt op basis van wetenschappelijke bewijzen. In 2000 verscheen de eerste druk van het boek Inleiding in evidence-based medicine onder redactie van M. Offringa, W.J.J. Assendelft en R.J.P.M. Scholten. ‘Evidence-based medicine’ als manier

12

Evidence-based die¨tetiek

van denken is inmiddels in de medische wereld geaccepteerd, maar ook in de verpleegkunde, fysiotherapie, logopedie, psychotherapie en die¨tetiek wordt steeds meer op deze wijze gewerkt. In de die¨tetiek spreken we van ‘evidence-based practice’ of ‘evidencebased handelen’. De term evidence-based practice bestaat uit twee onderdelen: ‘evidence-based’ is de wetenschappelijke onderbouwing van de doelmatigheid van de procedures. ‘Practice’ heeft betrekking op de vertaling van de theoretische inzichten naar de dagelijkse praktijk en het optimaliseren van het praktisch handelen. Niet alleen de die¨tist, ook de overheid, artsen en zorgverzekeraars vragen om een wetenschappelijke onderbouwing. Maar ook clie¨nten (en de die¨tist zelf ) willen steeds vaker weten of de behandelingen die zij volgen wetenschappelijk onderbouwd zijn. Dit betekent dat die¨tisten zich vaker moeten kunnen verantwoorden voor wat ze doen. Zij moeten zorgvuldig beslissingen nemen die zoveel mogelijk evidence-based zijn en die op basis van de eigen kennis en inzichten vanuit de eigen praktijk gericht zijn op de wensen en behoeften van de clie¨nt. Die¨tisten zijn zelf ook steeds vaker betrokken bij (multidisciplinair) wetenschappelijk onderzoek naar het effect van voedingsvoorschriften en ontwikkelingen op het gebied van voedingsmiddelen. Samengevat is evidence-based die¨tetiek: het verlenen van professionele voedingszorg gebaseerd op de hoogste mate van wetenschappelijke onderbouwing, professionele kennis en op de wensen en mogelijkheden van de clie¨nt. Dit boek, Evidence-based die¨tetiek, principes en werkwijze, is een praktische leidraad voor studenten en docenten voeding en die¨tetiek en voor die¨tisten om evidence-based handelen toe te passen in de dagelijkse praktijk. Het stappenplan, de PICO-methode, het zoeken en beoordelen van wetenschappelijke literatuur en de implementatie in de praktijk worden besproken. De auteurs hebben een ruime ervaring op het gebied. Ze zijn zelf betrokken bij toonaangevende onderzoeken op voedingsgebied en zijn die¨tist of docent aan een van de hogescholen in Nederland. We maken in dit boek gebruik van de formulieren die beschikbaar zijn gesteld door het Dutch Cochrane Centre om uniformiteit in het beoordelen van wetenschappelijke informatie te brengen. Met dit boek kunnen (aankomend) die¨tisten aan de slag om dit boeiende beroep nog verder te professionaliseren. Majorie Former, hoofdredacteur Jolanda van Duinen, redacteur

1

Evidence-based die¨tetiek: principes en werkwijze

N.M. de Roos en P.J.M. Weijs Inleiding De die¨tetiek is een vakgebied dat continu in beweging is. Nieuwe inzichten op het gebied van voeding en ziekte, voorlichtingstechnieken en anamnesemethoden hebben tot gevolg dat een die¨tist zich regelmatig moet bijscholen. Sinds een aantal jaren is hier een dimensie bijgekomen: het evidence-based werken. Evidence-based werken wordt wel omschreven als een kritische blik op het eigen handelen: u afvragen waarom u bepaalde behandeldoelen stelt, welke behandelingen u kiest, welk effect uw behandeling heeft, en hoe u uw behandelingen kunt verbeteren. Het stellen van de juiste vragen en het zoeken naar betrouwbare antwoorden in evidence-based richtlijnen of in wetenschappelijke artikelen zijn onderdelen van evidence-based werken waar in dit boek aandacht aan besteed wordt. Waar nodig wordt ingegaan op vaardigheden die nodig zijn, zoals het gebruik van zoekprogramma’s op internet, het gebruik van rekenprogramma’s zoals Excel en kennis van statistiek. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de ontwikkeling en de kenmerken van evidence-based die¨tetiek. In de volgende hoofdstukken wordt aandacht besteed aan de verschillende toepassingen en vaardigheden. 1.1

Evidence-based die¨tetiek

De Amerikaanse vereniging voor die¨tisten, de ADA, definieert evidence-based die¨tetiek als volgt: Evidence-Based Dietetics Practice is the use of systematically reviewed scientific evidence in making food and nutrition practice decisions by integrating best available evidence with professional expertise and client values to improve outcomes.

14

Evidence-based die¨tetiek

(Uit: Definition/Description and Key Considerations of EvidenceBased Dietetics Practice, 2007.) Vrij vertaald betekent dit dat evidence-based die¨tetiek het verlenen van professionele voedingszorg is, gebaseerd op de hoogste mate van onderbouwing, op professionele kennis en op de wensen en mogelijkheden van de clie¨nt. De onderbouwing kan bestaan uit gepubliceerde onderzoeksresultaten, maar ook uit (inter)nationale richtlijnen, consensusverklaringen, meningen van experts of eigen gegevens uit de kwaliteitszorg (Definition/Description and Key Considerations of Evidence-Based Dietetics Practice, 2007). In de definitie van de ADA komt naar voren dat evidence-based die¨tetiek meer is dan het lezen van wetenschappelijke literatuur. Op de eerste plaats staat het verlenen van professionele zorg, dus het toepassen van kennis en vaardigheden en het evalueren van de behandeling. De kennis blijft actueel als gewerkt wordt volgens een zogenoemde kenniscirkel (figuur 1.1). Hierin komen de verschillende elementen van het evidence-based werken aan bod.

KENNIS ONTWIKKELEN

uitvoeren evalueren

plannen onderzoek

KENNIS DELEN

werkproces implementeren

publiceren evidence

KENNIS GEBRUIKEN

beoordelen

verzamelen reviewen

KENNIS WEGEN

Figuur 1.1 Kenniscirkel: de kennis, ‘evidence’, die wordt opgedaan, kan worden gebruikt, gewogen, ontwikkeld en gedeeld. Kennis kan worden gedefinieerd als het product van enerzijds informatie en anderzijds ervaringen, vaardigheden en attitudes en bevat zowel een expliciete als een impliciete dimensie. De expliciete dimensie verwijst naar alle kennis die op een wetenschappelijke manier is vergaard. De impliciete dimensie bundelt alle informatie die wordt opgebouwd uit praktijkervaringen (Saan & De Haes, 2005; Stevens, 2006).

1 Evidence-based die¨tetiek: principes en werkwijze

In de definitie van de ADA staat tevens dat wetenschappelijk bewijs (evidence) niet op zichzelf staat, maar wordt gecombineerd met de professionele kennis van de die¨tist en de individuele situatie van een clie¨nt. De kennis die die¨tist en clie¨nt al hebben, wordt wel ‘interne kennis’ genoemd; de (wetenschappelijke) informatie die over het individuele probleem wordt vergaard, is dan de ‘externe kennis’ (figuur 1.2). Kortom, evidence-based die¨tetiek is geen kille toepassing van onderzoeksgegevens waarbij alle kennis die is opgebouwd door opleiding en werkervaring overboord gezet moet worden. Het is wel een kritische houding ten opzichte van het eigen handelen: kunt u beargumenteren waarom u bepaalde beslissingen neemt voor een clie¨nt of clie¨ntengroep?

Praktijkvoorbeeld evidence-based handelen Patie¨nten met cystic fibrosis (CF) worden in toenemende mate ouder door de betere medische behandeling, transplantatiemogelijkheden en dieetbegeleiding. Circa 15 procent van de volwassen CF-patie¨nten heeft diabetes in een vorm die het midden houdt tussen type I en type II. De gangbare dieetrichtlijnen voor de behandeling van diabetes zijn niet goed toepasbaar bij patie¨nten met aan cystic fibrosis gerelateerde diabetes (CFRD); overgewicht en dislipidemie zijn bijvoorbeeld zeldzaam bij deze patie¨nten. Om deze patie¨nten goed te kunnen behandelen hebben studenten die¨tetiek een literatuuronderzoek gedaan naar CFRD. Hieruit bleek dat de BMI (ondergewicht, gezond gewicht of overgewicht) en de nuchtere en postprandiale glucose- en lipidenwaarden (al dan niet verstoord) bepalend waren voor de dieetbehandeling en medicatie met insuline. Op basis van deze gegevens (= wetenschappelijke informatie) is in overleg met de landelijke werkgroep CF-die¨tisten (= vakkennis) een beslisboom gemaakt die gebruikt kan worden voor de behandeling van CFRD.

1.2

Het ontstaan van evidence-based handelen

De ontwikkeling van de evidence-based die¨tetiek volgt die van de evidence-based medicine, een ontwikkeling in de geneeskunde die in diverse artikelen en opiniestukken uitstekend beschreven is (Sackett e.a., 1996). Aan deze ontwikkeling liggen diverse factoren ten grond-

15

16

Evidence-based die¨tetiek

+ externe kennis

interne kennis

+ toepasbaarheid

diëtist

• vakkennis • ervaring

• wetenschappelijke evidence

• beschikbare uren • beschikbare apparatuur

patiënt

• lekenkennis • ervaring

• informatie van patiëntenvereniging, internet, populaire tijdschriften • anekdotes

• prognose • kosten (vergoeding) • eigen effectiviteit • voorkeur • tijd • steun van omgeving

keuze behandeling

Figuur 1.2 De plaats van wetenschappelijke evidence in het maken van een behandelkeuze.

slag, maar de belangrijkste is toch wel de toenemende vraag naar gezondheidszorg van hoge kwaliteit terwijl de budgetten inkrimpen. De keuze voor een behandeling is van oudsher gebaseerd geweest op gegevens over de werkzaamheid (evidence), op de mening of voorkeuren van de behandelaar en de clie¨nt en op de beschikbare middelen (figuur 1.3). In de tijd dat de kosten voor gezondheidszorg nog beperkt waren, werd veel waarde gehecht aan het oordeel van de arts of andere behandelaar. Het kostenaspect is echter steeds belangrijker geworden. De behandelaar moet daarom steeds beter verantwoorden waarom bepaalde zorg nodig is voor bepaalde clie¨nten. Hierbij gaat evidence een steeds grotere rol spelen en evidence is inmidels belangrijker dan opinie. In de woorden van professor Martijn Katan, bekend van zijn kritische onderzoeken naar de effecten van vetten op hart- en vaatziekten: ‘Men moet niet beweren maar bewijzen.’ Ook voor zorgverzekeraars wordt dit een steeds belangrijker argument. 1.3

Evidence-based onderbouwen

Evidence is onderbouwing: uitleg waarbij wetenschappelijke literatuur genoemd wordt en waarvan de juistheid en actualiteit te achterhalen is. Dit in tegenstelling tot informatie die bestaat uit beweringen die op zich waar kunnen zijn, maar die nauwelijks te verifie¨ren zijn (Sackett

17

1 Evidence-based die¨tetiek: principes en werkwijze

evidence

mening

middelen

Figuur 1.3 Factoren die meespelen bij de keuze van een behandeling. Op het snijvlak van evidence en mening ligt de beste evidence-based zorg. In de praktijk moet rekening gehouden worden met de beschikbare middelen zodat de keuze beperkt wordt (het gekleurde vlak in het midden).

e.a., 1996). ‘Evidence’ is een term die uit het Engels is overgenomen. Hoewel evidence soms vertaald wordt als ‘bewijs’ (‘proof’ in het Engels), is dit niet juist. Bij bewijs denken we aan 100 procent zekerheid, maar evidence of onderbouwing kan varie¨ren van zeer zwak tot overtuigend. Dit laatste – een overtuigende relatie tussen voeding en ziekte – komt in voedingsonderzoek nauwelijks voor. Om een voorbeeld te geven: van de nieuwe Richtlijnen goede voeding (Gezondheidsraad, 2006) zijn vrijwel alle onderzochte relaties tussen voedingsstoffen en ziekte in de categorie ‘waarschijnlijk’ ondergebracht (Breedveld, 2007). Evidence is onderbouwing waarbij wetenschappelijke literatuur genoemd wordt en waarvan de juistheid en actualiteit te achterhalen is.

18

Evidence-based die¨tetiek

1.4

Evidence-based handelen in de gezondheidszorg

In de gezondheidszorg wordt in toenemende mate verwacht dat diagnostiek en behandeling onderbouwd kunnen worden. Vanwege de hoge kosten en de groeiende vraag naar gezondheidszorg moeten (para)medici hun handelen kunnen verantwoorden om zo efficie¨nt mogelijk om te gaan met mensen en middelen. Dit geldt voor de geneeskunde als geheel, maar ook voor behandelingen door de fysiotherapeut en die¨tist. De HBO-raad stelt dat het toepassen van onderzoeksresultaten gestimuleerd moet worden. Verder dienen professionals ondersteund te worden bij het verantwoorden van hun klinische expertise, het beschikbaar maken van deze expertise voor kritische analyse en het genereren van nieuwe kennis. De toepassing van onderzoeksresultaten blijkt in de praktijk problematischer te zijn dan gedacht. Aandacht besteden aan de context, een cultuur cree¨ren die openstaat voor alle bronnen van evidence en het belang van competente facilitatoren zijn belangrijke factoren bij het succesvol implementeren van evidence-based practice. 1.5

Evidence-based handelen in het beroepsprofiel van de die¨tist

De Nederlandse Vereniging van Die¨tisten heeft evidence-based werken in het beroepsprofiel van de die¨tist opgenomen. Hier zijn twee redenen voor. De eerste is de mondigheid van clie¨nten. Clie¨nten kunnen zich met behulp van internet vaak goed informeren over gezondheid en ziekte. Clie¨nten kunnen echter niet altijd inschatten welke informatie betrouwbaar is. De die¨tist kan hierin een rol spelen door te vertellen welke informatie betrouwbaar is en welke informatiebronnen geschikt zijn voor de clie¨nt. Ten tweede vragen de overheid, artsen en zorgverzekeraars om een wetenschappelijke onderbouwing. Steeds vaker willen ook clie¨nten (en de die¨tist zelf) weten of de toegepaste behandelingen wetenschappelijk onderbouwd zijn. Dit betekent dat die¨tisten vaker moeten kunnen verantwoorden wat ze doen. Ook moeten zij op de hoogte zijn van (nieuwe) wetenschappelijke inzichten op het gebied van voeding en die kunnen vertalen naar clie¨ntgerichte vragen in de praktijk. Die¨tisten worden steeds vaker betrokken bij (multidisciplinair) wetenschappelijk onderzoek naar het effect van voedingsvoorschriften en ontwikkelingen ten aanzien van voedingsmiddelen. Om hier een goede bijdrage aan te kunnen leveren is een gedegen kennis van evidence-based werken nodig (Nederlandse Vereniging van Die¨tisten, 2003).

1 Evidence-based die¨tetiek: principes en werkwijze

1.6

Zoeken naar evidence

Het zoeken naar evidence is de laatste tien jaar gecompliceerder en tegelijkertijd eenvoudiger geworden: gecompliceerder door de enorme hoeveelheid wetenschappelijke artikelen en eenvoudiger door de komst van internet. Tot een jaar of tien geleden waren artikelen over voeding, dieetbehandeling, medicatie en ziekte slechts in beperkte mate toegankelijk voor de die¨tist die niet in een wetenschappelijke omgeving werkte. Ook onderzoekers gebruikten vaak een tamelijk klein aantal tijdschriften waardoor veel gegevens ongebruikt bleven. Met de komst van internet nam de beschikbaarheid van informatie explosief toe: alleen al via de zoekmachine PubMed zijn meer dan zeventien miljoen artikelen op te zoeken en een deel daarvan (PubMed Central) is volledig te lezen zonder abonnementskosten. Het enorme aanbod aan informatie is nauwelijks nog bij te houden. Samenvattingen van individuele onderzoeken in reviews en meta-analyses bieden uitkomst om met geringe inspanning snel en eenvoudig informatie te vergaren over een onderwerp (zie ook hoofdstuk 4). Als die¨tist moet u de diverse informatiebronnen op waarde kunnen schatten. Meer hierover leest u in hoofdstuk 5. 1.7

Voordelen van evidence-based werken

Een groot voordeel van evidence-based werken is dat kritisch naar het eigen handelen gekeken wordt. De behandelmethode, de behandelduur en de evaluatie van de behandeling moeten vergeleken worden met recente inzichten. Om eventuele knelpunten aan te pakken is discussie met andere behandelaars (bijvoorbeeld artsen of verpleegkundigen) onvermijdelijk. Hiervoor is een gedegen kennis van de patie¨ntengroep en zijn voedingsprobleem nodig. Evidence-based werken leidt daarom tot verdieping en verdere professionalisering van het vak van die¨tist. Een tweede voordeel van evidence-based werken is de transparantie: keuzes in de behandeling worden duidelijk omschreven. Dit heeft voordelen voor de behandelaar zelf; de zorg is beter over te dragen aan een vervanger. Maar ook voor de clie¨nt geeft een duidelijk omschreven behandeling met gedefinieerd behandeldoel een goed houvast (Krijnen & Stu¨ssgen, 2001). Een laatste voordeel, hoewel sommigen dit als een bedreiging zien, is dat door evidence-based werken het effect van de behandeling beter meetbaar wordt. Wanneer bij de clie¨nt periodiek wordt vastgesteld of het behandeldoel is gehaald door bijvoorbeeld serumwaarden, het

19

20

Evidence-based die¨tetiek

klachtenpatroon of het lichaamsgewicht te meten, dan is goed te evalueren of een behandeling effect heeft of niet. Deze gegevens zijn niet alleen van belang voor behandelaar en clie¨nt, maar zijn ook bruikbaar voor het doen van kosteneffectiviteitsanalyses. Voor diverse aandoeningen hebben verzekeraars vastgelegd hoeveel behandelingen worden vergoed; door behandelingseffecten goed te registreren kan beoordeeld worden of deze dekking voldoende is of niet. Evidence-based werken is een transparante beroepsuitoefening waarin optimale behandeling en het welbevinden van de clie¨nt voorop staan. De die¨tist moet in staat zijn om kritisch naar het eigen handelen te kijken en de effectiviteit van het eigen handelen inzichtelijk en meetbaar te maken. Weerstanden tegen evidence-based die¨tetiek

1.8

Het introduceren van evidence-based die¨tetiek verloopt niet altijd gemakkelijk. In een onderzoek onder ruim twintig die¨tisten van het UMC Utrecht, begin 2002, werd een aantal weerstanden en knelpunten genoemd, die onder te verdelen waren in kennis en vaardigheden enerzijds en werkomstandigheden anderzijds (zie kader).

Weerstanden tegen evidence-based werken, inventarisatie onder ruim twintig die¨tisten van het UMC Utrecht in 2002 Genoemde beperkingen in kennis en vaardigheden: lezen wetenschappelijke artikelen; Engelse taal; statistiek; dataverwerking (bijv. Excel); het kunnen vinden van specifieke informatie; grotere verantwoordelijkheid. . . . . . .

Genoemde knelpunten met betrekking tot de werkomstandigheden: te weinig tijd; te weinig ondersteuning om vaardigheden aan te leren; verwachte problemen met medebehandelaars (artsen); onzekerheid over verantwoordelijkheden. . . . .

1 Evidence-based die¨tetiek: principes en werkwijze

In het pragmatische boek How to read a paper noemt Trisha Greenhalgh diverse weerstanden tegen evidence-based medicine die ook toepasbaar zijn op de die¨tetiek (Greenhalgh, 2001). Een belangrijke weerstand is die van de klinisch ervaren (meestal oudere) professional, niet of nauwelijks geschoold in statistisch jargon en het gebruik van computers, tegen de academisch geschoolde onderzoekers (of jonge die¨tisten) die wetenschappelijke evidence belangrijker lijken te vinden dan ervaring. Om deze weerstand te overwinnen moeten we af van het idee dat gepubliceerde evidence meer waard is dan professionele ervaring. Om die ervaring te kunnen gebruiken als evidence zijn goede documentatie van behandelingskeuze, de patie¨ntengroep en het behandelingsresultaat noodzakelijk. Welke vaardigheden hiervoor nodig zijn wordt in het volgende hoofdstuk besproken. Gepubliceerde evidence is niet per definitie meer waard dan professionele ervaring. De die¨tist kan ook ervaring gebruiken als evidence. Daarvoor zijn goede documentatie van de behandelingskeuze, de patie¨ntengroep en het behandelingsresultaat noodzakelijk. Literatuur Breedveld B. Nieuwe Richtlijnen Goede Voeding. Voeding Nu 2007; 9 (1): 9-12. Definition/Description and Key Considerations of Evidence-Based dietetics Practice, 2007. http://www.eatright.org/cps/rde/xchg/ada/hs xsl/advocacy_11991_ENU_HTML.htm. Gezondheidsraad. Richtlijnen Goede Voeding 2006. 2006/21. 2006. Den Haag, Gezondheidsraad. Greenhalgh T. How to read a paper. The basics of evidence based medicine. London: BMJ Books, 2001. Krijnen R, Stu¨ssgen R. De die¨tist. Utrecht: Nederlandse Patie¨nten Consumenten Federatie, 2001. NPCF-reeks 32. Nederlandse Vereniging van Die¨tisten. Nieuwe Beroepsprofiel Die¨tist, 2003. www.nvdie¨tist.nl. Saan H, Haes W de. Gezond effect bevorderen. Het organiseren van effectieve gezondheidsbevordering. Woerden: NIGZ, 2005. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-72. Stevens W. Hoe hoog staat uw ‘evidence’-meter? Nutrinews 2006; 2.

21

Evidence-based die¨tetiek: stap voor stap

2

N.M. de Roos en P.J. Weijs Inleiding Evidence-based werken omvat meer dan het lezen van wetenschappelijke artikelen. Het is het verlenen van kwalitatief hoogstaande zorg waarbij steeds de vraag gesteld wordt of de juiste zorg aan de juiste clie¨nt gegeven wordt. Hierbij worden vakkennis, voorkeuren (van die¨tist en clie¨nt) en wetenschappelijke informatie gecombineerd. Evidence-based werken is ook meer dan het volgen van evidencebased richtlijnen, hoewel dit een stap in de goede richting is. Een evidence-based richtlijn geeft wetenschappelijke onderbouwing voor keuzes in de behandeling, maar is gericht op groepen clie¨nten. Voor elke individuele clie¨nt moet bekeken worden of de richtlijn toepasbaar is. Belangrijke kenmerken van evidence-based werken zijn het signaleren van een vraag of een onzekerheid over een behandeling (interne kennis) en het vervolgens gestructureerd op zoek gaan naar informatie (externe kennis). Bij deze werkwijze worden vijf stappen onderscheiden, die zijn samengevat in figuur 2.1 (Sackett e.a., 1997; Sackett & Rosenberg, 1995). In een academisch ziekenhuis waar de afdeling die¨tetiek de beschikking heeft over een wetenschappelijke staf, kan een academicus helpen bij het opzoeken en beoordelen van wetenschappelijke literatuur. De die¨tist kan vervolgens beoordelen of de conclusies toepasbaar zijn en ze al dan niet implementeren. Om te evalueren of de implementatie effect heeft, kunnen de patie¨ntengegevens worden gevolgd in de tijd. In de praktijk moeten de meeste die¨tisten zelf voor het gehele evidence-based traject zorgen. Bij vragen die veel tijd kosten kunnen voor het literatuuronderzoek of implementatieproject studenten ingeschakeld worden die hier enkele maanden aan kunnen besteden.

2 Evidence-based die¨tetiek: stap voor stap

STAP 1 formuleren

het omzetten van informatiebehoefte in een beantwoordbare vraag (kunnen formuleren van een probleem)

STAP 2 opzoeken

het efficiënt kunnen opzoeken van gegevens (‘evidence’) die de vraag beantwoorden (diëtistische diagnose, literatuurgegevens, eventuele laboratoriumuitslagen, enz.)

STAP 3 beoordelen

deze evidence kritisch kunnen afwegen door het beoordelen van validiteit (waarheid, bijv. van metingen) en klinische toepasbaarheid

de resultaten van deze afweging kunnen toepassen STAP 4 implementeren (implementeren) in de diëtistische praktijk STAP 5 evalueren

het evalueren van het eigen (aangepaste) handelen

Figuur 2.1 De vijf stappen in de evidence-based die¨tetiek.

In de volgende paragrafen worden de vijf stappen van het evidencebased werken toegelicht. Het onderkennen van ontbrekende interne kennis en het gestructureerd op zoek gaan naar externe informatie zijn belangrijke kenmerken van evidence-based werken. 2.1

Formuleren

Bij de behandeling van een clie¨nt maakt u voortdurend keuzes. U weegt bijvoorbeeld af of sondevoeding noodzakelijk is voor een clie¨nt met slikklachten en gewichtsverlies of u stelt uzelf de vraag of vacuu¨mverpakte gerookte vis past in een bacterie-arme voeding. Veel vragen kunnen direct worden beantwoord op basis van vakkennis of ervaring, maar er zijn ook vragen waarop u het antwoord niet zeker weet. Om deze vragen te beantwoorden is een concrete vraagstelling nodig om in de zee van wetenschappelijke artikelen het juiste antwoord te vinden. Stap 1: Hoe komt u tot een beantwoordbare vraag? De meeste vragen gaan over diagnose, preventie, therapie of prognose bij een specifieke patie¨ntengroep. Bijvoorbeeld: Is het zinvol om visoliecapsules te adviseren aan clie¨nten met hartritmestoornissen? Om hier een goede klinische vraag van te maken zijn vier elementen nodig, in het Engels: patient or problem, intervention, comparison en outcome,

23

24

Evidence-based die¨tetiek

afgekort PICO (tabel 2.1) (Offringa, 2003). Door na te denken over de vier elementen van PICO wordt het probleem vaak al helderder en daardoor beter te beantwoorden. Tabel 2.1

De PICO-elementen uit een klinische vraag, toegelicht aan de hand van een voorbeeld

Engelse term

uitleg voorbeeld

P

patient / problem

gedefinieerde patie¨ntengroep vergelijkbaar met uw eigen clie¨nt clie¨nten met hartritmestoornissen (aritmie)

I

intervention

test of meting (diagnose), behandeling (therapie), oorzaak (etiologie van ziekte), voorspellende factor (prognose) visolie (EPA, DHA, n-3-vetzuren)

C

comparison

vergelijkende interventie (placebo, controle of standaardbehandeling) indien van toepassing placebo of geen medicatie

O

outcome

uitkomst van de behandeling, effect sterfte, ritmestoornissen (gemeten of gerapporteerde frequentie en ernst), kwaliteit van leven

Het omzetten van deze klinische PICO-vraag in goede zoektermen die vervolgens met elkaar gecombineerd worden, levert een zeer efficie¨nte zoekvraag. In hoofdstuk 7 wordt hier dieper op ingegaan. 2.2

Opzoeken

Als er een goede klinische vraag geformuleerd is, kan het zoeken naar informatie en het verzamelen van gegevens beginnen (figuur 2.2). Stap 2: Welke gegevens staan tot uw beschikking?

25

2 Evidence-based die¨tetiek: stap voor stap

patient

intervention

comparison

outcome

Figuur 2.2 De onderdelen van een klinische vraagstelling om te zoeken naar wetenschappelijke evidence. De cirkels geven het aantal artikelen weer. Combinatie van de juiste zoektermen (het gekleurde vlak in het midden) geeft de meest specifieke artikelen.

2.2.1 interne gegevens Bij een onderzoek is het verstandig om eerst de eigen patie¨ntengroep duidelijk in kaart te brengen: hoe is de man-vrouwverdeling, wat is het percentage rokers, wat is de leeftijdsverdeling, het opleidingsniveau, is het een patie¨ntengroep met complexe problematiek of juist niet, enzovoort. Informatie over de eigen patie¨ntengroep kan in sommige ziekenhuizen verkregen worden uit het Elektronisch Die¨tetiek Dossier (EDD). Ervan uitgaande dat dit niet voor elke die¨tist beschikbaar is, volgt hier een voorbeeld van een patie¨ntenregistratie uit de praktijk. In een zelfgemaakt formulier (werkblad) in Excel zijn gegevens ingevoerd over clie¨nten die worden gescreend op ondervoeding bij chirurgische oncologie (figuur 2.3). Het doel is inzicht krijgen in de mate van ondervoeding bij deze groep clie¨nten en vooral kijken of er risicogroepen te

26

Evidence-based die¨tetiek

onderscheiden zijn. Alle berekeningen (percentage gewichtsverlies, BMI, leeftijd) worden met formules gedaan. Om zelf een registratieformulier te kunnen maken, zijn de volgende vaardigheden in Excel nodig: invoeren van gegevens in juiste format (getallen of tekst), formules maken, sorteren, kopie¨ren van celinhoud, invoegen van rijen en kolommen. De helpfunctie van Excel bevat voldoende informatie om deze vaardigheden te leren.

Figuur 2.3 Voorbeeldregistratie van patie¨ntgegevens.

De geregistreerde gegevens zijn niet alleen bruikbaar voor de vergelijking met wetenschappelijke onderzoeken; ze geven tevens inzicht in risicogroepen of aandachtsgebieden. Op deze manier kunnen groepen clie¨nten geselecteerd worden die standaard door een die¨tist gezien moeten worden. Uit de screening op ondervoeding bij de chirurgische oncologie van 153 clie¨nten bleek dat een derde van de clie¨nten een gemiddeld of hoog risico op ondervoeding had, maar dat dit aandeel een stuk hoger was bij clie¨nten met een oesofagus- of pancreascarcinoom (figuur 2.4). Ook bij de voorlichting aan clie¨nten kan gebruikgemaakt worden van eerder opgedane ervaringen. Een voorbeeld is de registratie van voedingsgerelateerde klachten in de tijd bij clie¨nten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan. Uit de grafiek (figuur 2.5) blijkt dat stomatitis vrij snel optreedt maar na ongeveer een week verdwenen is. De andere klachten treden pas later op en houden langer aan. Nieuwe clie¨nten kunnen door deze kennis beter worden voorbereid op de periode na transplantatie. 2.2.2 externe gegevens Externe gegevens (dus niet de eigen vakkennis of gegevens over de eigen patie¨ntengroep) zijn te vinden in wetenschappelijke publicaties zoals artikelen en boeken. Wetenschappelijke artikelen zijn op diverse

27

oncologiegroep

2 Evidence-based die¨tetiek: stap voor stap

overig

n=7

sarcoom

n=6

darm

n=35

lever

n=43

pancreas

n=16

maag

laag risico gemiddeld risico hoog risico

n=7

oesofagus n=39 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% procenten

Figuur 2.4 Mate van ondervoeding (laag risico, gemiddeld risico, hoog risico) volgens de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) onder 153 clie¨nten die een preoperatief spreekuur oncologie bezochten (LWDO, 2005).

2,0 stomatitis xerostomie

1,5

smaakveranderingen

1,0

0,5

0,0 -2

-1

0

1

2

3

4

5

6

week

Figuur 2.5 Wekelijkse registratie door de die¨tist van voedingsgerelateerde klachten na beenmergtransplantatie (data S. Runia, die¨tist UMC Utrecht). Bijlagen 2.2 en 2.3 zijn voorbeelden van het registreren van het gewichtsverloop van patie¨nten in Excel en het maken van grafieken. Lege werkbestanden die u voor uw eigen praktijk kunt gebruiken, kunt u downloaden van de website van Bohn Stafleu van Loghum. Kijk op de pagina van dit boek.

28

Evidence-based die¨tetiek

manieren toegankelijk. Die¨tisten (of de instelling waar zij werken) met abonnementen op tijdschriften kijken allereerst naar die tijdschriften. Er zijn echter diverse wetenschappelijke bronnen zonder abonnement beschikbaar. Via de website http://scholar.google.nl zijn kosteloos volledige artikelen te vinden op verschillende wetenschapsgebieden, waaronder biologie, geneeskunde en sociale wetenschappen. Ook via PubMed Central kan in een onlinedatabase van gratis artikelen over ‘life sciences’ gezocht worden (http://www.pubmedcentral.nih.gov/). Zie verder hoofdstuk 4. De onlinedatabase PubMed (http://www.pubmed.gov) is zeer geschikt om gestructureerd te doorzoeken. Ook zonder voorkennis of uitleg kan gezocht worden naar artikelen. Zelfs het simpelweg intikken van een slordige zoekterm (bijv. ‘fish oil cardiovascular disease’) levert meestal direct enkele bruikbare artikelen. Om gestructureerder en specifieker te zoeken zijn gebruiksvriendelijke opties ingebouwd die snel te leren zijn. De tutorials van PubMed zijn uitstekende korte instructies om efficie¨nter van de database gebruik te leren maken (zie hoofdstuk 4). Ook op de site van het CBO (www.cbo.nl) is een handleiding te vinden. Op deze site is tevens een overzicht van andere bronnen van wetenschappelijke evidence opgenomen. De diverse onlinedatabases hebben een mogelijkheid om de zoekterm te specificeren, zodat u artikelen vindt die precies passen bij de patie¨ntengroep die u in uw vraagstelling omschreven hebt (stap 1). Bijvoorbeeld, ondervoeding kan gespecificeerd worden bij kanker of zelfs een type kanker. U kunt het onderwerp nog verder specificeren op de toestand na een operatie, chemotherapie en dergelijke. De website van het NCBI waarop PubMed wordt aangeboden (http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/) kan tevens gebruikt worden voor het opzoeken van informatie in boeken. 2.2.3 die¨ tistische diagnose Als de geformuleerde vraag gerelateerd is aan de behandeling van e´e´n clie¨nt, speelt de die¨tistische diagnose een grote rol in de gegevensverzameling. De die¨tistische diagnose wordt vastgesteld na analyse van de medische diagnose en prognose, de behandelingsopzet (curatief of palliatief), de huidige voedingstoestand, de bevindingen uit de voedings- en klachtenanamnese en de informatiebehoefte van de clie¨nt (LWDO, 2005). Om een goede die¨tistische diagnose te stellen is steeds meer apparatuur beschikbaar: draagbare calorimeters in zakformaat, stappentellers, bio-impedantiemeters, armbanden die een schatting maken van het energieverbruik enzovoort. Deze apparatuur lijkt erg aantrekkelijk,

29

2 Evidence-based die¨tetiek: stap voor stap

maar het is verstandig om na te gaan hoe zinvol de metingen zijn voordat tot aanschaf overgegaan wordt (tabel 2.2). Tabel 2.2

Vragen die gesteld moeten worden voordat een nieuwe meting wordt toegepast

vraag

voorbeelden

Is de uitkomst van de meting gerelateerd aan de prognose?

De hoeveelheid vetvrije massa gemeten met een bio-impedantiemeting is sterk gecorreleerd aan longfunctie bij COPD.

Is de meting geschikt om een behandelingseffect te meten?

De handknijpkracht nam toe na vitamine-D-suppletie van ouderen en kan dus worden gebruikt als maat voor spierkracht.

Is de meting goed in te passen in de bestaande anamnese?

Denk aan tijdsduur en benodigde ruimte.

Is de meting niet invasief of belastend voor de clie¨nt?

Denk aan al dan niet ontkleden, pijn en ongemak.

Kan de meting door iedereen worden uitgevoerd of is training vereist?

Huidplooimetingen vereisen training en standaardisatie.

Moet de meting onder gestandaardiseerde omstandigheden uitgevoerd worden?

Vooral belangrijk voor herhaalde metingen. Denk aan: (niet) nuchter zijn en tijdstip van de dag.

Is er budget voor het doen van de meting?

Let op de aanschafkosten, maar ook de kosten per meting (verbruiksmaterialen).

Heeft de meting een meerwaarde boven bestaande metingen?

Bio-impedantiemeting heeft geen meerwaarde boven BMI bij volwassen patie¨nten met cystic fibrosis.

Ook over het stellen van de juiste die¨tistische diagnose zijn vragen te formuleren (zie kader).

Voorbeelden van vragen uit de praktijk over het diagnostisch proces Kan de tijdrovende ‘dietary history’-methode worden vervangen door een snellere voedselfrequentiemethode bij klinische patie¨nten met chronische ziekten? Is het zinvol om het energieverbruik te meten om de hoeveelheid sondevoeding daarop af te stemmen bij patie¨nten op de intensieve-zorgafdeling met een verwachte ligduur langer dan drie dagen of is een standaardhoeveelheid van 2000 kcal per dag acceptabel? .

.

30

Evidence-based die¨tetiek

Is het zinvol om het lichaamsvetpercentage te meten (met een voet-naar-voet bio-impedantieweegschaal) bij kinderen met cystic fibrose of hebben huidplooimetingen de voorkeur? Voor welke patie¨ntengroepen kan het meten van de handknijpkracht een goede aanvulling zijn voor het bepalen van de voedingsstatus? Merk op dat de eerste drie vragen waarschijnlijk het makkelijkst te beantwoorden zijn omdat alle vier de elementen uit de PICOmethode genoemd worden. De laatste vraag is te ruim gesteld. .

.

2.3

Beoordelen

Als er informatie gevonden is, moet de waarde ervan beoordeeld worden. Stap 3: Hoe interpreteert u de hoogste mate van wetenschappelijk bewijs? 2.3.1 bewijskracht bepalen Bij voedingsonderzoek gaat het vaak om de vraag of een voedingsfactor gerelateerd is aan een bepaalde ziekte. Bijvoorbeeld: beschermt calcium tegen botontkalking of vergroten transvetzuren het risico op hart- en vaatziekten? Niet elk onderzoek dat naar zo’n onderwerp wordt gedaan heeft evenveel overtuigingskracht. In de definitie van evidence-based die¨tetiek wordt daarom gesproken over ‘de hoogste mate van wetenschappelijk bewijs’. Dat betekent dat er een hie¨rarchie bestaat in de soorten wetenschappelijk bewijs. De hie¨rarchie wordt bepaald door de soort gegevens (varie¨rend van een anekdote tot een meta-analyse), of (en hoe) de gegevens zijn gepubliceerd (in een intern rapport of in een toonaangevend internationaal tijdschrift) en van welke kwaliteit de gegevens zijn. Er zijn verschillende scoremethoden om een onderzoek te waarderen. Het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO hanteert als hoogste score A1 (reviews en meta-analyses), via A2, B en C naar de laagste score D (mening van deskundigende). Voor een uitgebreide bespreking zie hoofdstuk 5. Voor het beoordelen van wetenschappelijke artikelen is enige kennis van epidemiologische begrippen noodzakelijk, zoals de soorten onderzoeken, en statistische begrippen en technieken. Voor uitgebreide

31

2 Evidence-based die¨tetiek: stap voor stap

informatie over epidemiologie verwijzen wij naar het boek Epidemiologisch onderzoek (Bouter e.a., 2005). 2.3.2 soorten onderzoek In de voedingswetenschap en die¨tetiek worden verschillende typen onderzoek toegepast. Onderzoek kan beschrijvend zijn of experimenteel. Hierna worden de meest voorkomende typen onderzoek kort beschreven. Het niveau van evidentie wordt besproken in hoofdstuk 5. Een checklist voor het beoordelen van het type onderzoek staat in bijlage 2.1. Observationeel onderzoek Onderzoek waarbij geen interventie of experimentele behandeling wordt getoetst, noemt men observationeel of beschrijvend onderzoek. Om het natuurlijk beloop van een ziekte te bestuderen kan men een observationeel onderzoek opzetten. Ook een patie¨ntcontroleonderzoek, waarbij naar verbanden wordt gezocht tussen een bepaalde uitkomst en uitlokkende factoren is observationeel onderzoek; er wordt immers niet ingegrepen in de natuurlijke gang van zaken. Vormen van observationeel onderzoek zijn: dwarsdoorsnedeonderzoek, cohortonderzoek, patie¨ntcontroleonderzoek en ecologisch onderzoek (figuur 2.6).

z z

z

cohort

z

metingen in de tijd (leefstijlfactoren, gewicht, ziekte, enz.) z

ziekte rapportage over één meetpunt: cross-sectionele studie

Figuur 2.6 Opzet van observationeel (epidemiologisch) onderzoek (cohortonderzoek en patie¨ntcontroleonderzoek).

nested case-control study

32

Evidence-based die¨tetiek

Dwarsdoorsnedeonderzoek Dwarsdoorsnedeonderzoek (synoniemen: cross-sectioneel onderzoek, transversaal onderzoek, survey) is beschrijvend onderzoek waarbij op hetzelfde tijdstip verschillende waarnemingen worden verricht bij een te onderzoeken persoon of populatie; er is e´e´n meetmoment. Zijn er meerdere meetmomenten, dan wordt gesproken van longitudinaal onderzoek. Cohortonderzoek Cohortonderzoek, ook wel follow-uponderzoek genoemd, begint met een cohort. Een cohort is een groep mensen zonder ziekte, die gevolgd wordt in de tijd. Gedurende een bepaalde periode wordt gemeten wie er ziek (z) worden (of overlijden) en wie niet, en of dit afhankelijk is van gedrag of eigenschappen aan het begin van het onderzoek (zie figuur 2.6). Gedurende het onderzoek wordt informatie verzameld over de blootstelling aan risicofactoren, waaronder voedingsfactoren. Patie¨ntcontroleonderzoek Patie¨ntcontroleonderzoek (case control study) kijkt juist terug in de tijd (retrospectief): van zieke en gezonde personen wordt het gedrag in het verleden vergeleken. ‘Nested’ slaat op het gebruik van patie¨nten en controlepersonen die zijn ‘genest’ in een cohort. Als de deelnemers onderdeel waren van een cohort, dan wordt van een ‘nested case control study’ gesproken (zie figuur 2.6). Van een ‘retrospective study’ wordt gesproken wanneer vanuit het heden (ziekte) gekeken wordt naar het verleden (blootstelling). Ecologisch onderzoek Ecologisch onderzoek evalueert associaties tussen voeding en ziekten, waarbij gebruik wordt gemaakt van geaggregeerde data. Geaggregeerde data zijn gegevens op groepsniveau, bijvoorbeeld de inwoners van een land, die meestal routinematig voor andere doeleinden verzameld zijn. Bijvoorbeeld informatie over de totale voedselconsumptie in verschillende landen die geassocieerd worden met de sterfte aan een bepaalde ziekte. Experimenteel onderzoek Bij experimenteel of interventieonderzoek worden opzettelijk condities gewijzigd, om tot uitspraken te komen over de gevolgen van de interventie. Bij interventies kan gedacht worden aan een bepaalde behandeling, advies of het toedienen van een voedingssupplement. Bij interventie maakt men gebruik van een voormeting (observatie vooraf )

2 Evidence-based die¨tetiek: stap voor stap

en een nameting (observatie na de behandeling). In de regel wordt dit soort onderzoek uitgevoerd met een experimentele groep en een controlegroep of placebogroep: gerandomiseerd controleonderzoek. Gerandomiseerd controleonderzoek Gerandomiseerd controleonderzoek (randomized controlled trial, RCT) heeft een ‘actieve’ groep en een controlegroep waarbij de personen door het lot (random) aan een groep worden toegewezen. Wanneer de deelnemers noch de onderzoekers weten in welke groep de proefpersonen zich bevinden, wordt gesproken van een dubbelblinde RCT. Is slechts e´e´n van de twee geblindeerd, dan wordt er van een blinde RCT gesproken. Dit type onderzoek heeft een hoge validiteit. 2.3.3 statistische begrippen Bij het beoordelen van wetenschappelijke artikelen ontkomt men niet aan statistische begrippen. Veel die¨tisten (en anderen) zien op tegen het doorlezen en interpreteren van het kopje ‘Statistiek’ in wetenschappelijke artikelen. Dit hoeft geen reden te zijn om een artikel helemaal terzijde te schuiven, want de resultaten zijn doorgaans prima zonder diepgaande kennis van statistiek te beoordelen. Elke die¨tist is in staat om zelf te beoordelen of de effecten van een behandeling of verschillen tussen groepen (vaak weergegeven in tabellen en figuren) relevant zijn. Hoewel veel waarde wordt gehecht aan statistische significantie – omdat dan aannemelijker is dat er werkelijk een effect is – kan die toch misleidend zijn. Zeer kleine verschillen die statistisch significant zijn, zijn wellicht minder interessant voor de praktijk dan forse verschillen die niet statistisch significant zijn (bijv. doordat de patie¨ntengroep te klein is). Daarom is het altijd belangrijk om de relevantie van de resultaten te beoordelen. Basiskennis van statistiek maakt het wel gemakkelijker om wetenschappelijke artikelen te begrijpen. In tabel 2.3 worden daarom enkele statistische begrippen verklaard die vaak worden gebruikt in wetenschappelijke artikelen. In onderzoeksartikelen worden verschillende statistische tests gebruikt, afhankelijk van de soort gegevens en de onderzoeksopzet. Wanneer de onderzoekers een verband willen beschrijven, gebruiken ze andere tests dan wanneer ze het verschil tussen twee behandelingen hebben gemeten. In tabel 2.4 wordt een overzicht gegeven van de meest voorkomende onderzoeksdoelen en onderzoeksgegevens en de bijbehorende statistische tests. Met opzet zijn de statistische termen in

33

34

Tabel 2.3

Evidence-based die¨tetiek

Statistische begrippen die vaak gebruikt worden in wetenschappelijke artikelen

Nederlandse term

Engelse term

uitleg

wanneer interessant

p-waarde, overschrijdingskans

p-value

De kans op de gevonden uitkomst als er in werkelijkheid geen effect zou zijn. Voorbeeld: met methode X daalde de bloeddruk met 12 mm Hg me´e´r dan met een placebo (p = 0,03). Betekenis: de kans dat er een daling van 12 mm Hg optreedt als methode X even (in)effectief is als de placebo, is slechts 3%. Omdat deze kans heel klein is, nemen we aan dat methode X effectiever is dan een placebo.

p < 0,05 wordt gezien als statistisch significant

onbetrouwbaarheid (afgekort als a)

significance level, probability

Het afkappunt waaronder de p-waarde als significant wordt beschouwd.

wordt vooraf vastgesteld, meestal op 0,05*, ook wel 0,01 of 0,1, afhankelijk van het onderzoek

zeggingskracht, power (afgekort als p)

power

De kans op een terecht-positieve (= significante) uitslag.

wordt vooraf vastgesteld, meestal op 80 of 90%

mediaan, P50, 50e percentiel

median, P50, 50th percentile

Het middelste getal in een oplopende reeks (50% van de metingen ligt hoger en 50% ligt lager).

bij uitschieters die het gemiddelde sterk beı¨nvloeden is een mediaan ‘eerlijker’

standaardafwijking, standaarddeviatie (afgekort als SD, s)

standarddeviation

De spreidingsmaat: geeft aan hoeveel variatie er is in de uitslagen. Bij een normale verdeling (Gauss-verdeling) ligt 95% van de uitslagen in het interval: gemiddelde ± 2SD.

hoe kleiner t.o.v. het gemiddelde, hoe minder spreiding en hoe groter de kans op een significant effect

betrouwbaarheidsinterval (BI), meestal 95%-BI

confidence interval (CI)

Het interval waarbinnen het effect verwacht wordt bij herhaling van het onderzoek. Voorbeeld: met methode X daalde de bloeddruk met 12 mm Hg me´e´r dan door placebo (95%-BI, 5 tot 19 mm Hg). Betekenis: als deze studie honderd keer herhaald zou worden, zou het effect in 95% van de gevallen in het interval 5-19 liggen.

hoe kleiner het interval, hoe betrouwbaarder het effect; wijst op significantie als het interval geen 0 bevat (bij verschilmeting) of geen 1 bevat (bij relatief risico)

35

2 Evidence-based die¨tetiek: stap voor stap

Nederlandse term

Engelse term

uitleg

wanneer interessant

relatief risico (RR)

relative risk

De ratio (verhouding) tussen de incidentie bij mensen die blootgesteld zijn aan een bepaalde factor en mensen die niet blootgesteld zijn. Voorbeeld: het relatieve risico op een herseninfarct is 0,7 voor gebruikers van B-vitaminen (voor niet-gebruikers is het 1). Met andere woorden: het risico van vitamine-B-gebruikers is 30% lager.

een relatief risico is pas ‘sterk’ als het groter is dan 2 (of kleiner dan 0,5)

odds-ratio

odds ratio

De vergelijking van risico’s in patie¨ntcontroleonderzoek. Benadert het relatieve risico, maar wordt op andere manier berekend.

een odds groter dan 1 wijst op een verhoogd risico en een odds-ratio kleiner dan 1 een verlaagd risico

*

Dit betekent dat je accepteert dat in 5 van de 100 gevallen er eigenlijk geen effect was (dus een toevalsbevinding) terwijl je concludeert (omdat p < 0,05) dat er wel een significant effect was. De kans op zo’n valspositieve conclusie kan verkleind worden naar bijv. 0,01.

het Engels weergegeven omdat de meeste wetenschappelijke artikelen Engelstalig zijn. 2.4

Implementeren

In de vorige drie stappen is een vraag geformuleerd, evidence gezocht en vervolgens beoordeeld om tot een beantwoording van de vraag te komen. Het antwoord kan inhouden dat een bestaande methode of behandeling aangepast moet worden om evidence-based te kunnen gaan handelen. In de praktijk blijkt deze stap erg lastig te zijn. Stap 4: Hoe past u een nieuwe behandeling toe? Ten eerste moet beoordeeld worden of de resultaten uit onderzoek toepasbaar zijn op een individuele clie¨nt. Hoe goed is de clie¨nt te vergelijken met de clie¨nten uit het wetenschappelijk onderzoek? Hoe groot is het voordeel voor de clie¨nt als u het beleid aanpast of hoe nadelig is het als u dat niet doet? Wanneer u als die¨tist de enige behandelaar van de patie¨nt bent, is aanpassing van de behandeling vaak eenvoudig. De enige met wie overlegd moet worden, is de patie¨nt. De voor- en nadelen van een nieuwe behandeling of nieuwe test moeten uiteraard met de patie¨nt

36

Tabel 2.4

Evidence-based die¨tetiek

Overzicht van statistische tests horend bij verschillende onderzoeksopzetten en verschillende data (naar:Motulsky, 1995)

doel \ type data

meting (met normale verdeling)

rang, score, of meting (nietnormaal verdeeld)

binomiaal (2 mogelijke uitkomsten)

survival (overleving)

beschrijving van e´e´n groep

mean, SD

median, interquartile range

proportion

Kaplan Meier survival curve

vergelijking van groepsgemiddelde met hypothetische waarde (meestal 0)

one-sample t test

Wilcoxon test

chi-square of binomial test

vergelijking van twee verschillende groepen

unpaired t test

Mann-Whitney test

Fisher’s test (chi-square voor grote samples)

log-rank test of Mantel-Haenszel

vergelijking van twee gepaarde groepen of verandering in e´e´n groep

paired t test

Wilcoxon test

McNemar’s test

conditional proportional hazards regression

vergelijking van drie of meer verschillende groepen

one-way ANOVA

Kruskal-Wallis test

chi-square test

Cox proportional hazard regression

vergelijking van drie of meer opeenvolgende metingen

repeated-measures ANOVA

Friedman test

Cochrane Q

conditional proportional hazards regression

vaststellen van samenhang tussen twee variabelen

Pearson correlation

Spearman correlation

contingency coefficients

voorspellen van een uitkomst uit een andere factor

simple linear regression of nonlinear regression

nonparametric regression

simple logistic regression

Cox proportional hazard regression

voorspellen van een uitkomst uit meerdere andere factoren

multiple linear regression of multiple nonlinear regression

multiple logistic regression

Cox proportional hazard regression

2 Evidence-based die¨tetiek: stap voor stap

besproken worden. De wensen en voorkeuren van de patie¨nt moeten hierin goed gehoord worden. Wanneer meerdere disciplines bij een patie¨nt betrokken zijn, moeten ook zij ervan overtuigd worden dat een verandering wenselijk is. Het kort en bondig kunnen samenvatten van beschikbare evidence is hierbij een groot voordeel. Bespreek uw overwegingen eventueel met vakgenoten voordat u dit in een multidisciplinair overleg doet. 2.5

Evalueren

Wanneer een bestaande behandeling wordt aangepast aan nieuwe inzichten, moet deze nieuwe behandeling gee¨valueerd worden. Hierbij kan zowel de effectiviteit als de doelmatigheid beschreven worden. Stap 5: Hoe beoordeelt u of de nieuwe handelwijze effectief is? De effectiviteit van een behandeling is het effect dat gemeten kan worden als alle patie¨nten zich volledig aan hun dieetadvies of andere instructies houden. Effectiviteit kan eigenlijk alleen onder goed gecontroleerde omstandigheden (zoals in sommige interventieonderzoeken) gemeten worden. In de praktijk zijn niet alle patie¨nten even therapietrouw en daarom wordt bij voorkeur over de doelmatigheid van een behandeling gesproken. De doelmatigheid is het effect van een behandeling in de dagelijkse praktijk. In het Engels wordt hiervoor de term ‘intention to treat’ gebruikt. Als die¨tist hebt u met deze laatste vorm van effect te maken. Voor het beoordelen van behandelingseffecten kunnen formulieren gemaakt worden waarop per patie¨nt de follow-upmetingen genoteerd kunnen worden. Bij herhaalde metingen kan het van belang zijn om de omstandigheden zoveel mogelijk te standaardiseren (tijdstip van de dag, al dan niet nuchter zijn, contact met dezelfde die¨tist enz.). Er bestaat vaak onzekerheid over het aantal patie¨nten dat moet worden beschreven om een betrouwbare uitspraak over het effect van een behandeling te doen. Dit aantal is afhankelijk van de grootte van het verwachte effect, de variatie in de metingen bij e´e´n patie¨nt (stabiel of fluctuerend) en van tevoren gestelde eisen aan betrouwbaarheid en power (zie tabel 2.3). Als het verwachte effect groot is, kan dat vaak al bij een kleine groep patie¨nten worden aangetoond; voor kleine, subtiele veranderingen zijn grote aantallen patie¨nten nodig om het effect te onderscheiden van toeval. Als de metingen bij e´e´n en dezelfde patie¨nt erg varie¨ren, is het moeilijk om een behandelingseffect aan te tonen; dan zijn grote aantallen patie¨nten nodig. Met zeer stabiele

37

38

Evidence-based die¨tetiek

metingen (er wordt weinig variatie bij een clie¨nt gevonden) kunnen kleine effecten al in een beperkte groep patie¨nten worden aangetoond. Het berekenen van de steekproefgrootte kunt u met behulp van internet doen. Gebruik hiervoor de zoekterm ‘online sample size calculator’. Registratie Om een nieuwe behandeling goed te kunnen evalueren is een nauwkeurige registratie van patie¨ntengegevens nodig. Ook de dataverwerking moet duidelijk zijn. Wetenschappelijke artikelen over vergelijkbare onderzoeksvragen of patie¨ntengroepen kunnen als voorbeeld dienen voor de presentatie van de resultaten. Niet alle wetenschappelijke artikelen zijn vlot leesbaar. Verzamel daarom artikelen die u zelf duidelijk vond en gebruik die als leidraad. Behandelingseffecten zijn vaak beter te begrijpen als ze in een grafiek zijn weergegeven dan wanneer ze beschreven zijn. In Excel zijn uitstekende grafieken (bijv. staafdiagrammen) te maken die bovendien gemakkelijk naar een tekstverwerker of presentatie te kopie¨ren zijn. In de meeste basishandleidingen van Excel wordt duidelijk uitgelegd hoe grafieken gemaakt kunnen worden. In bijlage 2.4 vindt u voorbeelden van registratiebestanden in Excel. Literatuur Bouter LM, Dongen MCJM van, Zielhuis GA. Epidemiologisch onderzoek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Hollander FM, Roos NM de, Vries JH de, Berkhout FT van. Assessment of nutritional status in adult patients with cystic fibrosis: whole-body bioimpedance vs body mass index, skinfolds, and leg-to-leg bioimpedance. J Am Diet Assoc 2005;105 (4): 549555. Landelijke Werkgroep Die¨tisten Oncologie (LWDO). Algemene voedings- en dieetbehandeling. Landelijke richtlijn versie 1.1, 01-06-2005. http://kanker.dieetinzicht.nl/ pdf/Algemene_voedings_en_dieetbehandelingkanker.pdf Motulsky H. Intuitive Biostatistics. USA: Oxford University Press, 1995. (ISBN 0-19508607-4) Offringa M, Assendelft W, Scholten R. Inleiding in evidence-based medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003. (ISBN 90-313-40064) Werkcollege Eigen Effectiviteit, nascholing voor die¨tisten. Campina Institue, 2006. Sackett DL, Rosenberg W. The need for evidence-based medicine. J Soc Med 1995; 88 (11): 620-624. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone, 1997.

Bijlage 2.1 Checklist beoordeling type onderzoek

CHECKLIST BEOORDELING TYPE ONDERZOEK Om van een artikel te beoordelen om welk type onderzoek het gaat, kunt u de volgende checklist gebruiken. 1 Wordt in het artikel één onderzoek beschreven of worden meerdere studies besproken? Ja, één onderzoek, ga naar vraag 2. Nee, meerdere artikelen worden besproken. Het artikel is een review, systematisch review, pooled analysis of meta-analyse. 2 Betreft het onderzoek een interventie? Met andere woorden, wordt aan de deelnemers een behandeling, dieetadvies of supplement gegeven? Ja, het is een interventieonderzoek, ga naar vraag 3. Nee, het is een observationele studie, gaan naar vraag 5. 3 Wordt de interventie aan één groep personen (patiënten) gegeven of worden meerdere groepen onderscheiden? Ja, één groep wordt gevolgd in de tijd. Bij de groep worden voor en na de behandeling metingen gedaan (bijv. bloeddruk, gewicht). Het artikel betreft een niet-vergelijkende studie oftewel een before-after study. Ja, één groep krijgt meerdere behandelingen na elkaar, ga naar vraag 4. Nee, meerdere groepen krijgen verschillende behandelingen, ga naar vraag 4. 4 Betreft één van de behandelingen een placebobehandeling? Ja, het artikel beschrijft een placebocontrolled study. Als de behandelingen door het lot (random) zijn toegewezen, wordt gesproken van een randomized controlled trial (RCT). Deelnemers en onderzoekers zijn bij voorkeur geblindeerd. Ja, beide (of meerdere) groepen krijgen elke behandeling, waaronder een placebo, in random volgorde. Het betreft een cross-over study. Nee, een nieuwe behandeling wordt vergeleken met een bestaande behandeling. Bij random toewijzing van de behandelingen wordt gesproken van een randomized (clinical) trial. Deelnemers en onderzoekers zijn bij voorkeur geblindeerd. Nee, de behandeling wordt vergeleken met ‘niets doen’ in een controlegroep. Bij random toewijzing van de behandelingen wordt gesproken van een randomized trial. Deelnemers en onderzoekers zijn bij voorkeur geblindeerd. 5 Wordt één groep mensen (langdurig) gevolgd in de tijd? Ja, het betreft een (prospective) cohort study. Nee, één groep mensen is eenmalig gemeten. Het artikel betreft een cross-sectional study. Nee, twee groepen (patiënten en controles) worden met elkaar vergeleken: onderzocht wordt of er verschillen in blootstelling (leefstijl) in het verleden waren. Het artikel betreft een case-control study. Vaak wordt bovendien van een retrospective study gesproken, omdat vanuit het heden (ziekte) gekeken wordt naar het verleden (blootstelling). Als de deelnemers onderdeel waren van een cohort, dan wordt van een nested case-control study gesproken.

Pietersen Karel Jansen Heeren Visser Ridder Windt Janssens Koch Broos Peeters Hanssen Stevens Daemen

naam

3-1-2006 3-1-2006 4-1-2006 4-1-2006 4-1-2006 10-1-2006 10-1-2006 10-1-2006 11-1-2006 11-1-2006 11-1-2006 11-1-2006 17-1-2006 17-1-2006

geb.datum dd-mm-jj 12-12-1960 10-11-1955 9-5-1936 6-6-1953 18-7-1943 25-7-1958 30-1-1956 12-10-1942 15-12-1950 2-2-1948 5-3-1964 18-12-1968 4-4-1954 1-6-1971

eerste consult

datum

M/V m v m v m m v m v v m m v m

50,9 48,3 53,6

leeftijd jaren 45 50 69 53 62 47 49 63 55 57 41 37 51 34

1,77 1,74 1,79

groep lengte m 2 1,83 2 1,75 1 1,68 2 1,80 2 1,76 2 1,90 1 1,65 2 1,71 2 1,78 1 1,69 1 1,73 1 1,81 1 1,95 1 1,70

111,2 114,5 107,9

35,6 37,5 33,8

gew. BMI kg kg/m2 101,2 30,2 95,2 31,1 102,3 36,2 112 34,6 115,8 37,4 109,7 30,4 113,3 41,6 123,6 42,3 97,5 30,8 96,4 33,8 106,2 35,5 144,4 44,1 141 37,1 98,2 34

(Bron: Werkcollege Eigen Effectiviteit, nascholing voor diÎtisten door Campina Institute.)

groep 1 = alleen voedingsinterventie door diÎtist groep 2 = voedingsinterventie door diÎtist en uitbreiding lichamelijke inspanning

gemiddelde totaal groep 1 groep 2

patient no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

datum dd-mm-jj 24-1-2006 24-1-2006 25-1-2006 25-1-2006 25-1-2006 31-1-2006 31-1-2006 31-1-2006 1-2-2006 1-2-2006 1-2-2006 1-2-2006 7-2-2006 7-2-2006

108,7 112,9 104,4

34,9 37 32,7

2,5 1,6 3,5

2,3 1,3 3,2

gew. BMI gew. daling kg kg/m2 kg % 98,8 29,5 2,4 2,4 93,5 30,5 1,7 1,8 100,8 35,7 1,5 1,5 108,7 33,5 3,3 2,9 110,9 35,8 4,9 4,2 104,6 29 5,1 4,6 112,8 41,4 0,5 0,4 120,8 41,3 2,8 2,3 93,5 29,5 4 4,1 95,4 33,4 1 1 105,2 35,1 1 0,9 143,4 43,8 1 0,7 135,4 35,6 5,6 4 97,5 33,7 0,7 0,7

tweede consult

106,2 111,4 101,1

34,1 36,5 31,7

5 3,2 6,8

4,4 2,6 6,3

datum gew. BMI gew.daling dd-mm-jj kg kg/m2 kg % 28-2-2006 95,1 28,4 6,1 6 28-2-2006 90,2 29,5 5 5,3 1-3-2006 98,1 34,8 4,2 4,1 1-3-2006 105,6 32,6 6,4 5,7 1-3-2006 108,4 35 7,4 6,4 7-3-2006 102,6 28,4 7,1 6,5 7-3-2006 110,1 40,4 3,2 2,8 7-3-2006 115,6 39,5 8 6,5 8-3-2006 90,2 28,5 7,3 7,5 8-3-2006 97,2 34 -0,8 -0,8 8-3-2006 105,8 35,4 0,4 0,4 8-3-2006 140,2 42,8 4,2 2,9 14-3-2006 133,1 35 7,9 5,6 14-3-2006 95,2 32,9 3 3,1

derde consult datum dd-mm-jj 11-apr-06 11-apr-06 12-apr-06 12-apr-06 12-apr-06 18-apr-06 18-apr-06 18-apr-06 19-apr-06 19-apr-06 19-apr-06 19-apr-06 25-apr-06 25-apr-06

103,6 109,2 98

gew. kg 93,2 86,2 96,1 103,6 105,4 98,5 106,4 110,9 88,5 95,4 103,2 138,2 131,1 94

vierde consult

33,2 35,7 30,7

7,6 5,3 9,8

6,8 4,5 9,1

BMI gew.daling kg/m2 kg % 27,8 8 7,9 28,1 9 9,5 34 6,2 6,1 32 8,4 7,5 34 10,4 9 27,3 11,2 10,2 39,1 6,9 6,1 37,9 12,7 10,3 27,9 9 9,2 33,4 1 1 34,5 3 2,8 42,2 6,2 4,3 34,5 9,9 7 32,5 4,2 4,3

Bijlage 2.2 Voorbeeld gegevensregistratie gewichtsverloop

Bijlage 2.3 Gewichtsverandering en gewichtsverlies

15,0

10,0

5,0

0,0 1

2 groep 1

3

groep 2

Gewichtsverandering (%) tussen groep 1 en groep 2.

15,0

10,0

5,0

0,0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

-5,0 % gewichtverlies na 2e consult

% gewichtverlies na 3e consult

% gewichtverlies na 4e consult

Gewichtsverlies (%) (gewicht vervolgconsult t.o.v. gewicht eerste consult).

= = = = = =

buikpijn opgeblazen gevoel opgeblazen gevoel na maaltijd opgeblazen gevoel lange periode zitten flatulentie rommelingen

gemiddelde

lengte m 1,83 1,75 1,68 1,80 1,76 1,90 1,65 1,71 1,78 1,69 1,73 1,81 1,95 1,70

50,9 1,77

45 50 69 53 62 47 49 63 55 57 41 37 51 34

12/12/60 10/11/55 9/05/36 6/06/53 18/07/43 25/07/58 30/01/56 12/10/42 15/12/50 2/02/48 5/03/64 18/12/68 4/04/54 1/06/71

Pietersen Karel Jansen Heeren Visser Ridder Windt Janssens Koch Broos Peeters Hanssen Stevens Daemen

m v m v m m v m v v m m v m

geb.datum m/v lft

eerste consult

naam

03/01/06 03/01/06 04/01/06 04/01/06 04/01/06 10/01/06 10/01/06 10/01/06 11/01/06 11/01/06 11/01/06 11/01/06 17/01/06 17/01/06

4

4 3 3 4 3 4 4 4 3 4 4 3 4 3

4

4 4 3 4 4 3 4 3 4 3 3 4 3 4

Score 1e consult s1 s2

4

4

3

3

22

s3 s4 s5 s6 totaal score 4 4 4 4 24 3 4 3 4 21 4 4 4 4 22 4 4 4 3 23 4 4 3 3 21 4 4 3 4 22 4 4 3 3 22 4 4 2 2 19 4 4 4 3 22 3 4 3 4 21 4 4 3 3 21 4 3 3 4 21 4 4 4 3 22 4 4 4 3 22

(Bron: Werkcollege Eigen Effectiviteit, nascholing voor diëtisten door Campina Institute)

patiënt no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Score 1-4 per categorie kan de patiënt een score toekennen op een schaal van 1 tot 4 score 1 = geen klacht score 4 = ernstige klachten

Symptomen Categorie s1 s2 s3 s4 s5 s6

Pietersen Karel Jansen Heeren Visser Ridder Windt Janssens Koch Broos Peeters Hanssen Stevens Daemen

28/02/06 28/02/06 01/03/06 01/03/06 01/03/06 07/03/06 07/03/06 07/03/06 08/03/06 08/03/06 08/03/06 08/03/06 14/03/06 14/03/06

datum

tweede consult naam

3 3

3

3

3

3

18

Score s1 s2 s3 s4 s5 s6 totaal score 3 3 4 3 3 4 20 3 4 3 3 3 4 20 3 3 3 3 3 4 19 4 3 3 3 2 2 17 3 4 3 3 3 3 19 4 3 3 3 3 2 18 4 2 3 3 3 3 18 2 2 2 3 2 2 13 3 2 2 2 2 3 14 3 3 3 3 3 4 19 3 3 3 4 3 3 19 3 4 3 3 3 4 20 4 3 3 3 4 3 20 3 3 3 2 3 3 17

-4

t.o.v. consult 1 -4 -1 -3 -6 -2 -4 -4 -6 -8 -2 -2 -1 -2 -5 Pietersen Karel Jansen Heeren Visser Ridder Windt Janssens Koch Broos Peeters Hanssen Stevens Daemen

25/04/06 25/04/06 26/04/06 26/04/06 26/04/06 26/04/06 03/05/06 03/05/06 03/05/06 03/05/06 10/05/06 10/05/06 10/05/06 10/05/06

datum

derde consult naam

2

2

2

2

2

2

13

Score s1 s2 s3 s4 s5 s6 totaal score 3 3 3 3 2 2 16 2 3 2 2 2 2 13 2 2 2 2 2 1 11 2 3 3 3 3 2 16 2 2 3 3 2 3 15 3 2 2 2 2 2 13 2 1 4 4 3 3 17 1 2 2 3 2 2 12 2 2 2 2 2 3 13 1 2 2 2 2 1 10 1 2 2 2 2 3 12 2 1 3 3 3 4 16 1 1 2 2 2 2 10 2 2 1 1 1 2 9

-9

t.o.v. consult 1 -8 -8 -11 -7 -6 -9 -5 -7 -9 -11 -9 -5 -12 -13

-5

t.o.v. consult 2 -4 -7 -8 -1 -4 -5 -1 -1 -1 -9 -7 -4 -10 -8

Totale groep gemiddeld Score totaal 1e consult 21,6 2e consult 18,1 3e consult 13,1

-3,6 -8,6

t.o.v. consult 1

Bijlage 2.4 Voorbeeld registratie maag-darmklachten

3

Opbouw wetenschappelijke artikelen

J.J. van Duinen en M. Former-Boon Inleiding Een wetenschappelijk artikel is een sterk ingekorte versie van een uitgebreid onderzoeksverslag of -rapport. Wetenschappelijke artikelen worden vaak in het Engels geschreven. De exacte indeling van een wetenschappelijk artikel varieert met het tijdschrift waarin het is gepubliceerd. Het tijdschrift waarin het artikel is gepubliceerd is een belangrijke factor om te beoordelen of de inhoud van het artikel betrouwbaar is. Maar de inhoud van een artikel moet ook aan bepaalde vereisten voldoen om als wetenschappelijke literatuur te kunnen worden aangemerkt. 3.1

Opbouw van een artikel

Elk wetenschappelijk artikel is opgebouwd volgens een vast stramien. De titel, soms met ondertitel, vormt de eerste overweging om een wetenschappelijk artikel wel of niet te lezen. Een artikel begint met een samenvatting. Hierdoor krijgt de lezer snel inzicht in de inhoud van het artikel, wat het selecteren vergemakkelijkt. Het artikel is verder opgebouwd uit een inleiding, beschrijving van de methode, resultaten, eventueel bespreking, conclusie en een literatuurlijst. 3.1.1 titel Een goede titel vertelt compact en duidelijk waar het artikel over gaat; alle sleutelwoorden staan erin. De beste titel is de kortst mogelijke zin die de inhoud van het artikel dekt.

44

Evidence-based die¨tetiek

Algemene structuur van een wetenschappelijk artikel titel en eventueel ondertitel auteur(s) samenvatting inleiding methode en materiaal (populatie of steekproef, type onderzoek, onderzoeksopzet, meetinstrumenten, statistiek) resultaten bespreking of conclusie literatuurlijst bijlagen . . . . .

. . . .

3.1.2 auteurs De auteur en medeauteurs worden vermeld met titulatuur, initialen en achternaam. Ook de projectgroep, vakgroep en instelling (universiteit of bedrijf ) waar het onderzoek is uitgevoerd worden meestal vermeld. Bij het opsommen van de auteurs is het belangrijk op de volgorde te letten. Standaard is een alfabetische volgorde. Als dat niet zo is, wordt de eerst vermelde auteur verondersteld een belangrijker rol gespeeld te hebben bij het totstandkomen van het artikel dan de auteurs die daarna genoemd worden. Als van deze regel afgeweken wordt, wordt dit speciaal vermeld: ‘These authors contributed equally to this work’. Directeuren van instellingen of hoofden van onderzoeksgroepen worden dikwijls ook vermeld, omdat zij verantwoordelijk zijn voor de fondsenwerving voor verder onderzoek. Hun naam dient dan om de instelling of onderzoeksgroep terug te vinden. 3.1.3 samenvatting In de samenvatting (‘abstract’ in het Engels) staat de vraagstelling en worden kort de opzet van het onderzoek en de belangrijkste conclusies ten aanzien van de vraagstelling beschreven. De samenvatting is een zelfstandig geheel: er staan geen verwijzingen in naar de rest van het artikel. Op grond van de samenvatting moet de lezer kunnen beslissen of het artikel voor hem de moeite waard is. Een goede, heldere samenvatting nodigt uit tot verder lezen. De meeste tijdschriften geven online gratis toegang tot de samenvatting van artikelen. Wanneer het artikel interessant genoeg lijkt om verder te lezen, dan is het vaak mogelijk om het gehele artikel te bekijken (full text), gratis of alleen voor abonnees (zie ook par. 4.6).

3 Opbouw wetenschappelijke artikelen

3.1.4 inleiding In de inleiding staat de onderzoeksvraag: wat is het doel van het onderzoek dat is uitgevoerd. Om dit duidelijk te maken wordt het onderzoek in een breder kader geplaatst. Hierna volgt de specifieke vraagstelling. Met behulp van relevante gegevens uit de literatuur beschrijft de auteur wat er al over die vraagstelling bekend is, en waarom het interessant is om er op deze wijze, met behulp van het eigen onderzoek, naar te kijken. De auteur beschrijft globaal hoe hij/ zij het onderzoek heeft aangepakt. Een goede inleiding eindigt met het nog eens kort en bondig samenvatten van de vraagstelling en het formuleren van hypothesen. 3.1.5 methode en materiaal In het onderdeel over materiaal en methoden wordt weergegeven wat de lezer moet weten om het onderzoek op precies dezelfde manier te kunnen herhalen. Over de onderzoeksopzet moet het volgende beschreven worden. – De onderzoeksgroep, leeftijd, geslacht, gewicht enzovoort. – De manier waarop het onderzoek is opgezet: welke metingen, wanneer en in welke volgorde, van welke methoden, de steekproefgrootte enzovoort. – De apparatuur en meetinstrumenten: merk of type apparatuur, instellingen van apparatuur en de omstandigheden waaronder de metingen plaatsvonden. – De statistische technieken die zijn gebruikt om een antwoord te krijgen op de onderzoeksvraag. 3.1.6 resultaten De resultaten zijn gerelateerd aan de onderzoeksvraag: wat wilde de onderzoeker te weten komen met het onderzoek en welke informatie is hiervoor essentieel. Meestal worden resultaten weergegeven in de vorm van figuren, grafieken of tabellen. Het kan lastig zijn om te onderscheiden waar de resultaten eindigen en waar de bespreking daarvan begint. Sommige wetenschappelijke tijdschriften vinden dat in de resultaten uitsluitend resultaten vermeld mogen worden en dat alle verklaringen in de besperking thuishoren. Andere tijdschriften vinden dat voor de hand liggende verklaringen wel in de resultaten vermeld kunnen worden als dat het lezen vergemakkelijkt.

45

46

Evidence-based die¨tetiek

3.1.7 bespreking of conclusie In de bespreking van een experimenteel onderzoek (‘discussion’ in het Engels) worden de resultaten van het eigen onderzoek verklaard en in een breder kader geplaatst door ze te vergelijken met andere gegevens uit de literatuur. Beschreven wordt in hoeverre de resultaten antwoord hebben gegeven op de vraagstelling. Klopten de hypothesen? Kunnen alle resultaten worden verklaard? Vaak is dat niet het geval en dan wordt uitgelegd waarom dat zo is. Als de resultaten van dit onderzoek (eventueel in combinatie met die van anderen) aanleiding geeft tot nieuwe ideee¨n, gedachten of hypothesen over het vakgebied, beschrijft de auteur die ook. De bespreking eindigt met een korte samenvatting van de essentie van het onderzoek: de vraagstelling, de belangrijkste resultaten en de conclusies. 3.1.8 literatuurlijst In de literatuurlijst worden de artikelen, (hoofdstukken van) boeken en andere publicaties beschreven waarnaar de auteur in het artikel verwijst. Zo heeft de lezer de mogelijkheid te controleren wat de auteur allemaal beweert (verificatie). Literatuurlijsten zijn vaak alfabetisch geordend naar auteursnamen of naar de volgorde waarin de verwijzingen in het artikel voorkomen. De systematiek van de titelbeschrijvingen kan nogal verschillen, afhankelijk van het tijdschrift. 3.1.9 bijlagen Bijlagen zijn zeer ongebruikelijk in een wetenschappelijke publicatie. U ziet ze voornamelijk in artikelen waarin een wiskundig model wordt besproken; de uitwerking van alle specifieke stappen in het model staat dan in de bijlagen. Soms worden individuele gegevens in bijlagen weergegeven. 3.2

Impactfactor

Om het belang van de inhoud van een artikel te kunnen inschatten, moet de betrouwbaarheid worden bepaald. De impactfactor op de Science Citation Index kan daarin worden meegenomen. De impactfactor van een bepaald tijdschrift voor een bepaald jaar wordt berekend uit het aantal keren dat in de daaraan voorafgaande twee jaren is verwezen naar artikelen uit dat tijdschrift, gedeeld door het totale aantal artikelen in dat tijdschrift gedurende die twee jaren. Hoe vaker

47

3 Opbouw wetenschappelijke artikelen

naar een tijdschrift is verwezen, des te hoger de impactfactor en als des te belangrijker het tijdschrift wordt beschouwd. Tijdschriften als Clinical Research, Nature en Science hebben een zeer hoge impactfactor omdat ze artikelen van goede kwaliteit bevatten op een heel breed wetenschapsgebied; er wordt dus vaak naar artikelen in deze tijdschriften verwezen. Tijdschriften met een heel specifiek onderwerp hebben automatisch een lagere impactfactor omdat het aantal onderzoekers op dat gebied kleiner is en er dus minder mensen naar de artikelen verwijzen. De impactfactor van een tijdschrift kan met de zoekmachine Google op internet gevonden worden door te zoeken op ‘‘impact factor’’ gecombineerd met ‘‘naam tijdschrift’’. Het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Die¨tetiek komt niet op de Science Citation Index voor, net zo min als veel andere nationale tijdschriften. In tabel 3.1 staan de impactfactors van een aantal internationale voedingsgerelateerde tijdschriften. Weliswaar geldt dat hoe hoger de impactfactor is, hoe meer erkenning het tijdschrift geniet. Maar dat is geen garantie voor de kwaliteit van afzonderlijke artikelen. Tabel 3.1

Impactfactor van een aantal voedingsgerelateerde tijdschriften (bron: ISI Web of Knowledge - http://portal.isiknowledge.com/portal.cgi)

tijdschrift

totaal citaten

Annual Review of Nutrition

aantal artikelen

impactfactor

3.243

22

10,449

30.533

373

6,562

British Journal of Nutrition

8.665

307

2,708

Journal of American Dietetic Association

5.238

186

2,564

Clinical Nutrition

2.035

109

2,474

877

61

2,356

6.062

192

2,116

American Journal of Clinical Nutrition

European Journal of Nutrition European Journal of Clinical Nutrition

3.3

Betrouwbare bron

Hoe kunnen we op het eerste gezicht bepalen of een publicatie een betrouwbare wetenschappelijke bron is? Daarvoor zijn de volgende richtlijnen te gebruiken. – Kijk wie de auteur is. In de diverse bibliotheekcatalogi op internet is na te gaan wie hij/zij is en wat deze persoon nog meer heeft geschreven.

48

Evidence-based die¨tetiek

– Kijk wie de uitgever is. In de bibliotheekcatalogi is te vinden welke titels een uitgever heeft gepubliceerd. Van tijdschriften zijn inhoudsopgaven per nummer of jaargang te bekijken op internet. Kijk ook naar de instelling die het tijdschrift uitgeeft: is het bijvoorbeeld een universiteit, een regeringsinstantie of een commercie¨le instelling? Van artikelen die zijn gepubliceerd bij de bekende wetenschappelijke uitgevers is zeker dat het werk een formele beoordeling heeft ondergaan. – Kijk naar noten en literatuurlijst. Aan de verzorgdheid en zorgvuldigheid van noten en bibliografie is af te lezen hoe serieus de auteur omgaat met de eis van controleerbaarheid. 3.4

Wetenschappelijke literatuur

Natuurlijk zijn de opbouw van het artikel en het tijdschrift waarin het is gepubliceerd belangrijk, maar het gaat uiteindelijk om de inhoud. Een publicatie moet aan een aantal eisen voldoen voordat die aangemerkt kan worden als wetenschappelijke literatuur. – De inhoud moet door anderen met een gelijkaardige voorkennis gecontroleerd worden (‘peer review’, zie hoofdstuk 5). Werkrapporten en publicaties op het ‘world wide web’ behoren daarom niet tot de literatuur. – De publicatie moet gearchiveerd en opgeslagen kunnen worden door bibliotheken, zodat wetenschappers de publicatie later kunnen terugvinden om te bestuderen, te verifie¨ren en erop verder te kunnen bouwen. – De inhoud moet gesitueerd zijn rond eerdere wetenschappelijke onderzoekingen, die aangehaald worden als verwijzingen naar de literatuur (de zgn. citaties). – De empirische methoden en resultaten moeten in een bepaalde vorm gegoten worden (de precieze vereisten zijn afhankelijk van het tijdschrift), zodat wetenschappers met voldoende kennis en ervaring in dat onderzoeksveld in staat zijn het onderzoek te herhalen. – De getrokken conclusies moeten gebaseerd zijn op de aangehaalde wetenschappelijke literatuur en/of de nieuwe empirische resultaten; niet op retorische vaardigheden of (geloofs)overtuiging. Voor meer informatie over de betrouwbaarheid van artikelen, zie hoofdstuk 5. Tegenwoordig verschijnen steeds meer wetenschappelijke tijdschriften niet alleen in druk, maar ook in digitale vorm op internet, onder andere om de snelheid van publicatie te vergroten en een groter pu-

3 Opbouw wetenschappelijke artikelen

bliek te bereiken. De artikelen gaan door dezelfde beoordelingsprocedure, en voor zover de annotatie en bibliografie in beide gevallen gelijk zijn, maakt het niet uit of u de gedrukte of de digitale versie raadpleegt. Literatuur International Committee of Medical Journal Editors. Uniforme voorschriften voor inzenders van manuscripten naar biomedische tijdschriften. International Committee of Medical Journal Editors, maart 2006. www.ICMJE.org.

49

Zoeken en selecteren van literatuur

4

J. van Dommelen Inleiding In de vorige hoofdstukken is besproken dat wetenschappelijke onderbouwing een belangrijk onderdeel is van evidence-based die¨tistisch handelen. Maar wie op zoek gaat naar wetenschappelijke literatuur, loopt het risico al snel door de bomen het bos niet meer te zien. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe en waar veel ‘evidence’ is te vinden. Het is niet altijd nodig een uitgebreid literatuuronderzoek te doen. Wellicht is de gezochte evidence te vinden in reeds bestaande (dieet)behandelingsrichtlijnen. Misschien zijn er systematische reviews of meta-analyses verschenen over het onderwerp. Zijn die er niet, dan zijn er verschillende referentiedatabanken (waaronder Medline), wetenschappelijke zoekmachines en catalogi van universiteitsbibliotheken waarin een antwoord op de vraag kan worden gezocht. De mogelijkheden van de diverse bronnen worden beschreven. 4.1

(Dieet)behandelingsrichtlijnen

Over (dieet)behandelingsrichtlijnen is veel informatie te vinden, of ze nu in Nederland of elders zijn ontwikkeld. Wie op zoek is naar evidence voor die¨tistisch handelen kan hier goed gebruik van maken. Het spreekt vanzelf dat (dieet)behandelingsrichtlijnen niet zonder meer kunnen worden geı¨mplementeerd in de eigen werksituatie. Het blijft belangrijk om kritisch te blijven: is de richtlijn voor de Nederlandse situatie geschikt, wanneer is de richtlijn ontwikkeld en/of voor het laatst herzien, is hij voldoende met (recente) onderzoeksresultaten onderbouwd?

4 Zoeken en selecteren van literatuur

4.1.1 elseviers dieetbehandelingsrichtlijnen De bekendste dieetbehandelingsrichtlijnen in Nederland zijn die van Elsevier. Ze worden geschreven door die¨tisten die werkzaam zijn in de curatieve gezondheidszorg, volgens het Raamwerk protocollen van het CBO. In elke richtlijn worden de geraadpleegde bronnen genoemd. De Nederlandse Vereniging van Die¨tisten is slechts zijdelings bij de ontwikkeling van deze richtlijnen betrokken (namelijk doordat zij zitting heeft in de redactieraad). Dat maakt de status van de richtlijnen enigszins onduidelijk. Ze zijn alleen via betaling beschikbaar: men neemt een abonnement en krijgt de richtlijnen dan in papieren vorm en op een cd-rom. De richtlijnen worden eens in de vijf jaar herzien en zijn zoveel mogelijk gebaseerd op evidence-based practice. Ze zijn niet per stuk bij de uitgever verkrijgbaar, soms wel als zodanig te bestellen via de bibliotheek van een universiteit of hogeschool. Informatie over Elseviers dieetbehandelingsrichtlijnen: www.elseviersgezondheidszorg.nl. 4.1.2

richtlijnen opgesteld door de netwerken van de nederlandse vereniging van die¨ tisten (nvd) Netwerken van gespecialiseerde die¨tisten die aan de eisen van de NVD voldoen mogen zich een NVD-netwerk noemen. Deze groepen stellen ook behandelingsrichtlijnen op. Deze richtlijnen behelzen vaak meer specialistische onderwerpen dan die van Elsevier. Een voorbeeld is de behandelingsrichtlijn peritoneaaldialyse van de Die¨tisten Nierziekten Nederland. Richtlijnen van de Die¨tisten Nierziekten Nederland zijn te vinden op www.die¨tistennierziekten.com. Een overzicht van de landelijke die¨tistennetwerken met contactgegevens is te vinden op www.nvdie¨tist.nl > landelijke netwerken. 4.1.3

richtlijnen opgesteld door buitenlandse beroepsverenigingen Diverse internationale richtlijnen zijn te vinden via de internetsite van de desbetreffende beroepsvereniging. De bekendste zijn de richtlijnen van de American Dietetic Association (ADA). Op de website van de ADA zijn deze richtlijnen te vinden, zie: www.eatright.org. De samenvattingen zijn gratis, de volledige tekst en literatuurlijst zijn alleen tegen betaling te verkrijgen. De ADA ontwikkelt ook goed onderbouwde uitspraken over tal van onderwerpen die worden verwerkt in de zogenoemde ‘position pa-

51

52

Evidence-based die¨tetiek

pers’. Deze uitspraken zijn via de website van de ADA gratis beschikbaar in de vorm van ‘non printable’ PDF-documenten (full text). Op de website van de ADA is via de optie ‘research’ ook veel algemene informatie te vinden over evicence-based handelen voor de die¨tist. 4.1.4 databanken met richtlijnen Een databank of database is eigenlijk niets anders dan een opslagplaats voor informatie. Het betreft vaak digitaal opgeslagen informatie over een bepaald onderwerp (medische literatuur, dieetbehandelingsrichtlijnen) waarin op allerlei manieren gezocht en geselecteerd kan worden. In een databank met medische literatuur wordt van elk artikel een groot aantal gegevens opgenomen: titel, auteurs, naam van het tijdschrift waarin het is verschenen, jaargang, jaartal en paginanummer, taal, indien aanwezig de samenvatting enzovoort. In Nederland bestaat geen databank met actuele Nederlandse dieetbehandelingsrichtlijnen en protocollen. Het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) heeft een databank met protocollen en richtlijnen voor de verschillende paramedische disciplines ontwikkeld. In verband met bezuinigingen worden de dieetbehandelingsrichtlijnen hierin sinds januari 2004 niet meer aangevuld en geactualiseerd. Er zijn diverse databanken met buitenlandse behandelingsrichtlijnen. – De databank van het Engelse National Institute for Health and Clinical Reference(NICE): www.nice.org.uk > using guidance > published clinical guidelines. Zoek ‘by topic’. – Op de site van het Amerikaanse National Guideline Clearinghouse (NGCH) zijn veel richtlijnen beschreven, waaronder die op het vakgebied van die¨tisten. De site heeft uitgebreide zoekmogelijkheden, zie: www.guideline.gov. – Overige databanken en/of overzichten met richtlijnen. Op de site van het NPi (www.paramedisch.org > documentaire informatie > protocollen/richtlijnen > overige databanken) staat een groot aantal links naar overige nationale en internationale databanken en overzichten met behandelingsrichtlijnen. 4.1.5

richtlijnen van gerelateerde nederlandse instellingen Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) ontwikkelt behandelingsrichtlijnen voor huisartsen, bestaande uit een samenvattingskaart en een toelichting met literatuurlijst. Ze zijn te vinden op de website van het NHG: www.artsennet.nl/richtlijnen. Op deze website staan bovendien verwijzingen naar richtlijnen, protocollen, standaarden, leidraden en consensusbijeenkomsten van diverse gezagheb-

4 Zoeken en selecteren van literatuur

bende organisaties, zoals wetenschappelijke verenigingen van artsen. Het zijn landelijk geldende, vakinhoudelijke aanbevelingen voor optimale zorg voor een patie¨nt, bedoeld om artsen (en andere zorgverleners) te ondersteunen bij hun besluitvorming. Een van de taken van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO is het ontwikkelen van behandelingsrichtlijnen. Een overzicht hiervan is op de site te vinden: www.cbo.nl. Een aantal hiervan is als PDF-document gratis beschikbaar.

Enkele voorbeelden van voor de die¨tetiek relevante richtlijnen van de genoemde websites zijn de volgende. – ADA: ADA Oncology evidence based nutrition practice guideline, ADA Adult weight management evidence based nutrition practice guideline – CBO: Handleiding evidence based richtlijnontwikkeling, richtlijn Voedingsadvies bij Diabetes, Richtlijn Coeliakie – NGCH: Dietary carbohydrate (amount and type) in the prevention and management of diabetes – NHG: NHG Standaard Acute diarree, NHG Cardiovasculair risicomanagement 2007 – NICE: Clinical Guideline Eating disorders; Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders

4.2

Systematische reviews en meta-analyses

4.2.1 review Een review is een samenvatting van onderzoeken op een bepaald gebied. Door een review te lezen kan men snel een indruk krijgen van de relatie tussen een voedingsstof en ziekte. In een systematische review staat gedetailleerd welke onderzoeken worden beschreven, dus welke zoektermen en welke criteria zijn gebruikt om onderzoeken wel of niet in het review op te nemen. Een systematische review is daardoor betrouwbaar en goed bruikbaar. Een goed voorbeeld is het Cochrane-review naar de effecten van vitamine C op verkoudheid. Deze review wordt om de drie a` vier jaar vernieuwd waarbij in kwaliteitscriteria is vastgelegd welke onderzoeken opgenomen mogen worden. Een review geeft zo een betrouwbaar en recent inzicht in het onderwerp.

53

54

Evidence-based die¨tetiek

4.2.2 meta-analyse Een meta-analyse is een systematische review waarbij de resultaten van een aantal vergelijkbare klinische onderzoeken worden gebundeld en herberekend. Hierdoor wordt het mogelijk om met een grotere betrouwbaarheid een uitspraak te doen over het effect van een interventie of behandeling. Meta-analyses zijn betrouwbaar door hun grote omvang en zeer strenge criteria voor het opnemen van onderzoeken. Daarom worden ze vaak gebruikt bij de ontwikkeling van richtlijnen en protocollen. Meta-analyses worden gemaakt als er al diverse onderzoeken zijn gepubliceerd maar er nog geen duidelijke relatie is gevonden, bijvoorbeeld omdat de onderzoeken te klein waren. Een andere reden kan zijn dat men op zoek is naar een dosiseffectrelatie. 4.2.3 cochrane-reviews De Cochrane Collaboration is een internationaal netwerk van individuele wetenschappers. De organisatie stelt zich ten doel het ontwikkelen en verspreiden van systematische overzichten van de resultaten van klinisch onderzoek. Een Cochrane-review wordt geschreven door een van de vele Cochrane Review Groups. Deze reviewgroepen bestaan uit wetenschappers die gespecialiseerd zijn in een bepaalde aandoening. Enkele voorbeelden van reviewgroepen zijn: Heart, Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders, Metabolic and Endocrine Disorders (waaronder diabetes), Consumers and Communication. De Cochrane-reviews zijn gebaseerd op de ‘best available information’ en beschrijven het effect (positief, negatief of geen) van een bepaalde interventie (medicatie, operatie, voedingstherapie enz.) bij een bepaalde aandoening of het ontbreken van voldoende bewijs voor enig effect. Voor een Cochrane-review wordt niet alleen gebruikgemaakt van reeds gepubliceerde onderzoeken zoals die bijvoorbeeld in Medline zijn te vinden, maar ook van ongepubliceerde informatie of artikelen die zijn gepubliceerd in tijdschriften die niet worden ontsloten in Medline. Bovendien beperkt men zich niet tot de Engelstalige literatuur. Een Cochrane-review wordt herzien en zonodig aangepast als er nieuw wetenschappelijk bewijs beschikbaar komt. Op www.cochrane.org zijn per reviewgroep de samenvattingen van reeds verschenen reviews beschikbaar, en ook de protocollen voor de reviews die men nog wil gaan maken. Voor de volledige tekst van de reviews moet men zich wenden tot een bibliotheek die een abonnement heeft op de Cochrane Library of direct tot de uitgever.

4 Zoeken en selecteren van literatuur

In bijlage 4.2 worden voorbeelden gegeven hoe te zoeken op de website van de Cochrane Library. De voor de die¨tist meest relevante Cochrane-databanken zijn: – Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, Cochrane-reviews); – Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE, niet-Cochranereviews); – Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, clinical trials). Aanwijzingen voor het zoeken op de website van de Cochrane Collaboration staan in bijlage 4.1. 4.3

Referentiedatabanken

De meeste literatuur wordt gevonden in zogenaamde (literatuur)referentiedatabanken. De zoekfunctie van de meeste referentiedatabanken is gratis te gebruiken, evenals een samenvatting van de artikelen. De toegang tot de volledige artikelen is veelal alleen tegen betaling mogelijk. Hierna volgt een korte beschrijving van de belangrijkste referentiedatabanken voor de die¨tist. 4.3.1 medline Medline is voor velen de bekendste referentiedatabank. De databank wordt gebouwd en onderhouden door de Amerikaanse National Library of Medicine (NLM) en bevat voornamelijk Anglo-Amerikaanse tijdschriftartikelen vanaf ongeveer 1950 tot heden. Aan de tijdschriftartikelen worden Engelstalige trefwoorden (Medical Subject Headings, MeSH) toegekend. De gebruiker zoekt dus met behulp van Engelse woorden. PubMed is de bekendste software waarin Medline wordt aangeboden. PubMed is, evenals Medline, ontwikkeld door de NLM. Medline via PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov/ sites/entrez. Aanwijzingen voor het zoeken in Medline: zie bijlage 4.2. 4.3.2 cinahl De Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) is een Amerikaanse multidisciplinaire referentiedatabank voor onder andere verpleegkundigen en de (Amerikaanse) paramedische beroepsgroepen, waaronder die¨tisten. Weliswaar heeft verpleegkunde het grootste aandeel, maar toch is er ook voor die¨tisten voldoende literatuur te vinden. De databank bevat voornamelijk AngloAmerikaanse literatuur (vanaf 1982).

55

56

Evidence-based die¨tetiek

CINAHL is, ook op internet, alleen tegen betaling beschikbaar. Meer informatie, onder andere een lijst met alle tijdschriften waaruit artikelen worden geselecteerd voor de databank, vindt men op de website: www.cinahl.com. 4.3.3 doconline De betekenis voor die¨tisten van de referentiedatabank DocOnline van het Nederlands Paramedisch instituut (NPi) is sterk teruggelopen. Sinds 1 januari 2004 wordt de databank (www.doconline.nl) niet meer aangevuld met literatuurgegevens op het gebied van voeding en die¨tetiek, met uitzondering van die uit het Nederlands Tijdschrift voor Die¨tisten (sinds 2007 het Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Die¨tetiek). Wie specifiek deze artikelen zoekt kan bij DocOnline terecht, maar ook op de site van de NVD (www.nvdietist.nl) en in Artik. 4.3.4 artik ARTIK is een referentiedatabank van Wageningen Universiteit (www.library.wur.nl/artik/) met onder andere artikelen op het gebied van voeding en voedingstechnologie. De databank is voor die¨tisten redelijk interessant, met name omdat het Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Die¨tetiek, Voeding Nu en VoedingsMagazine hierin worden ontsloten, evenals het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (dit laatste wordt echter ook in Medline ontsloten). 4.3.5 catalogi van bibliotheken Een databank met uitsluitend Nederlandstalige (para)medische artikelen is er niet. Wie toch wil zoeken naar Nederlandstalige (para)medische literatuur, kan terecht bij de catalogi van universiteitsbibliotheken. Deze zijn te raadplegen op locatie, maar tegen betaling ook via internet. Informeer bij de desbetreffende universiteitsbibliotheken (voor adressen, zie par. 4.6.4). 4.4

Overige bronnen

4.4.1 wetenschappelijke zoekmachines Iedereen kent algemene zoekmachines zoals Google en Altavista. Er bestaan ook wetenschappelijke zoekmachines, die als zoekresultaat (bijna) uitsluitend wetenschappelijke publicaties geven. Dit kunnen artikelen zijn, maar ook proefschriften, symposiumverslagen enzovoort. Daardoor kunnen deze zoekmachines een goede aanvulling zijn op Medline, waar alleen titelbeschrijvingen (en abstracts) van tijdschriftartikelen worden opgenomen.

4 Zoeken en selecteren van literatuur

Zoeken met een wetenschappelijke zoekmachine kan uitsluitend met vrije termen, niet met trefwoorden. Daardoor kan het zoeken minder nauwkeurig zijn. Het zoekresultaat is ook sterk afhankelijk van de taal waarin men zoekt: met Engelse termen vindt men meer dan met Nederlandse (tenzij men specifiek op zoek is naar Nederlandstalige publicaties). Enkele bekende wetenschappelijke zoekmachines zijn: – www.scholar.google.com; – www.scirus.com (zoekt alleen naar wetenschappelijke informatie van uitgeverij Elsevier); – www.vakbibliotheek.nl, zoekmachine van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum (BSL) waarmee in alle uitgaven van deze uitgeverij gezocht kan worden. 4.4.2 public library of science De Public Library of Science (PLoS) is een nog jonge non-profitorganisatie die ernaar streeft wetenschappelijke literatuur algemeen en gratis toegankelijk te maken. Zij doet dit onder andere door een aantal ‘peer reviewed’ tijdschriften uit te geven, waarvan PLoS-Medicine en PLoS-Clinical trials ook interessant kunnen zijn of worden voor die¨tisten. De tijdschriften verschijnen eens per maand, uitsluitend via internet: www.plos.org. Alle artikelen zijn gratis full text beschikbaar. PLoS wordt onder andere gefinancierd door van auteurs een bedrag te vragen als ze hun artikel in PLoS willen publiceren. Dit bedrag varieert per PLoS-tijdschrift en bedraagt 1250 tot 2500 dollar. (Onderzoekers kunnen dit bedrag opnemen in hun onderzoeksbegroting.) 4.4.3 sumsearch Met de zoekmachine Sumsearch (www.sumsearch.uthscsa.edu) kan men een aantal bronnen van evidence-based medicine tegelijk doorzoeken zoals: Medline (zie par. 4.3.1), de richtlijnen van het National Guideline Clearing House (zie par. 4.1.4) en DARE (zie par. 4.2.3), de database van systematische reviews en artikelen uit tijdschriften en handboeken die hun volledige tekst op internet publiceren. 4.4.4 darenet DAREnet (Digital Academic Repositories) (niet te verwarren met de in par. 4.2.3 genoemde DARE-databank van de Cochrane Library) is een databank die is opgezet door alle Nederlandse universiteiten samen met de Koninklijke Bibliotheek, de Koninklijke Academie tot bevordering van de Wetenschap en NWO (Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek). Het adres is: www.darenet.nl.

57

58

Evidence-based die¨tetiek

Het doel is alle onderzoeksresultaten (meestal in de vorm van in Nederlandse of buitenlandse tijdschriften verschenen artikelen) van deze instellingen op te slaan en toegankelijk te maken. Hierdoor worden ze beter toegankelijk en wordt de snelle verspreiding van onderzoeksresultaten bevorderd. Er zijn zoekmogelijkheden per universiteit, in de gehele inhoud van DARE, of in Keur der Wetenschap (wetenschappelijke publicaties van ruim twintig vooraanstaande Nederlandse onderzoekers). DAREnet heeft een aparte databank met de volledige teksten van Nederlandse proefschriften. Door samenwerking met een aantal (niet alle) hogescholen zijn ook de scripties van deze instellingen beschikbaar. Het bijzondere aan DAREnet is dat wie op zoek is naar bepaalde informatie, alleen die publicaties op zijn scherm krijgt die vanuit de zoekplek gratis full text beschikbaar zijn. 4.4.5 portals Een portal is eigenlijk niets anders dan een verzameling links naar internetsites over een bepaald onderwerp. Een alledaags voorbeeld is www.zoekpagina.nl. De geschiktheid van een portal voor het zoeken van wetenschappelijke informatie hangt sterk af van wie of welke instelling de selectie heeft gemaakt en met welk doel. Op www.paramedisch.org > documentaire informatie > overige databanken of > NPi-algemeen > links > zoekmachines en portals zijn een aantal voor paramedici relevante portals te vinden. 4.5

Zoeken in referentiedatabanken

4.5.1 zoektermen Het is mogelijk om in een referentiedatabank te zoeken met willekeurige zoektermen. Voor een snelle eerste orie¨ntatie of voor zoeken naar een ‘klein’, met enkele termen af te bakenen onderwerp is deze manier van zoeken geschikt, maar voor een verfijnde zoektocht is meer nodig. De meeste referentiedatabanken hebben een lijst met trefwoorden (in Medline: MeSH, Medical Subject Headings). Aan elk beschreven artikel worden een aantal van deze termen ‘gehangen’. Door die termen ook te gebruiken bij het zoeken is het zoekresultaat vaak groter. Het is daarom aan te bevelen om bij het zoeken zoveel mogelijk de trefwoorden of indextermen te gebruiken van de referentiedatabank waarin wordt gezocht.

4 Zoeken en selecteren van literatuur

4.5.2 zoekstrategie De zoekstrategie is de manier waarop de zoektermen worden ingevoerd. Bepaal allereerst of er ruim (sensitief) of begrensd (specifiek) gezocht moet worden. Ruim zoeken levert weliswaar veel resultaten op, maar er kan ‘ruis’ optreden, dat wil zeggen dat er ‘treffers’ zijn die niets met het onderwerp te maken hebben. Begrensd zoeken geeft specifieke resultaten, elk gevonden item is relevant voor de zoekvraag, maar er is een kans dat er referenties ontbreken. Bij ruim zoeken worden zoveel mogelijk trefwoorden en vrije termen met elkaar gecombineerd. Wie specifiek wil zoeken, moet in- en exclusiecriteria benoemen, bijvoorbeeld: soort onderzoek, hoe oud mag de literatuur zijn, wel of geen dierexperimenteel onderzoek, leeftijd en/of geslacht van proefpersonen enzovoort. Als een zoekvraag te veel referenties oplevert of als men specifieker wil zoeken, is het mogelijk de zoekvraag verder te verfijnen, dus te begrenzen. Dit kan op verschillende manieren met behulp van de optie ‘advanced search’ of ‘uitgebreid zoeken’ van een referentiedatabank (zie bijlage 4.2). – In de zoekopdracht kan men aangeven in welk veld (bijv. auteur, titel, samenvatting) een bepaalde term mag of moet voorkomen. – De opdracht kan worden beperkt tot bepaalde jaren van publicatie (bijv. alleen documenten vanaf 2000) of tot een bepaald type publicaties (bijv. alleen tijdschriftartikelen). Soms is het mogelijk te specificeren op leeftijd of geslacht, maar dit kan ook in de zoekvraag worden ingebouwd. – Het is ook mogelijk het zoekresultaat te beperken tot een bepaalde taal. Medline bevat artikelen in alle talen, maar ook deze vindt men uitsluitend met Engelse (tref)woorden. Met behulp van ‘limits’ kan de gewenste taal worden aangeduid. In Medline is de titel van een artikel altijd in het Engels vertaald, de samenvatting is ook in het Engels, alleen in het veld ‘taal’ staat bijvoorbeeld de vermelding ‘non-English, German’. 4.5.3 operatoren U kunt de zoekvraag verfijnen door tekens (operatoren) te gebruiken. Door gebruik te maken van de logische (Booleaanse) operatoren AND, OR, NOT zijn diverse zoektermen met elkaar te combineren. Met behulp van de positionele operatoren WITH, NEAR, ADJ (adjacent) kunt u aangeven hoe de zoektermen ten opzichte van elkaar moeten voorkomen. De in tabel 4.1 genoemde operatoren zijn in de meeste referentiedatabanken te gebruiken.

59

60

Tabel 4.1

Evidence-based die¨tetiek

Hulp bij zoeken: operatoren (bron: www.bsl.nl)

teken

omschijving

voorbeeld

+

is gelijk aan de operator AND en betekent dat het woord wordt meegenomen in de zoekvraag.

banaan + appel vind alle documenten waarin e´n ‘banaan’ e´n ‘ appel’ voorkomen

–

is gelijk aan de operator NOT en betekent dat het woord niet wordt meegenomen in de zoekvraag

banaan – appel vind alle documenten waar wel ‘banaan’, maar niet ‘appel’ in voorkomt

,

is gelijk aan de operator OR en betekent dat e´e´n van beide woorden dient voor te komen in de documenten.

banaan, appel vind alle documenten waar of ‘banaan’ of ‘appel’ in voorkomt of beide

een spatie is gelijk aan de operator AND en betekent dat het woord wordt meegenomen in de zoekvraag

banaan appel vind alle documenten waar e´n ‘banaan’ e´n ‘ appel’ voorkomt

()

met haakjes kunnen ingewikkelde zoekvragen worden opgesteld in combinatie met andere operatoren; de zoekterm binnen de haakjes wordt samengenomen

(banaan appel), peer vind alle documenten waar e´n ‘banaan’ e´n ‘ appel’ voorkomt of alle documenten waar peer in voorkomt

‘‘ ’’

het gebruik van aanhalingstekens staat gelijk aan de PHRASE-functie van verschillende zoekmachines; zo wordt de exacte combinatie van woorden gezocht

‘ik vind bananen en appels lekker’ vind alle documenten waarin de exacte woordcombinatie of zinssnede ‘ik vind bananen en appels lekker’ voorkomt

kleine letters

als de zoekterm in kleine letters wordt gegeven, worden documenten gevonden waar de zoekterm zowel in hoofd- als in kleine letters is opgenomen

banaan vind alle documenten waar het woord ‘banaan’ of ‘Banaan’ in voorkomt

HOOFDLETTERS

als in de zoekterm hoofdletters worden gebruikt, worden documenten gevonden waarin de zoekterm exact zo is opgenomen

baNaan vind alle documenten waar ‘baNaan’ in voorkomt, maar geen documenten waar ‘banaan’ in voorkomt

A¨, e´, oˆ enz.

op woorden waarin diakritische tekens voorkomen kan niet worden gezocht

Elke databank heeft daarnaast echter specifieke tekens en/of symbolen en specifieke toepassingen. Het is aan te raden de tijd te nemen voor de gebruiksaanwijzing of helpfunctie van de databank die u wilt raadplegen (in Medline: ‘Tutorial’ op de homepage). In referentiedatabanken die op internet beschikbaar zijn, geeft de optie ‘uitgebreid zoeken’, of ‘advanced search’ (in Medline via PubMed: ‘Limits’) deze zoekmogelijkheden al op het zoekscherm. Een zoekterm die uit meerdere woorden bestaat, kan gezocht worden door

4 Zoeken en selecteren van literatuur

de gehele zoekterm tussen dubbele aanhalingstekens te plaatsen, bijvoorbeeld ‘‘evidence based practice’’. Door een zogenoemd maskeerteken te gebruiken kunnen spellingvariaties eenvoudig worden ondervangen. Het maskeerteken is vaak een vraagteken. Door bijvoorbeeld ‘dieti?ian’ in te typen kunt u zoeken naar zowel ‘dietitian’ als ‘dietician’. Trunceren wil zeggen dat alleen de eerste (of juist de laatste) letters van een woord ingetypt worden. Raadpleeg ook hier de helpfunctie voor het te gebruiken teken. Men zoekt dan op alle termen die beginnen (of eindigen) met dezelfde letters. Bijvoorbeeld: met ‘gezondheids*’ wordt gezocht naar alle termen die met ‘gezondheids’ beginnen zoals gezondheidsbevordering, gezondheidscentra, gezondheidskunde, gezondheidstoestand enzovoort. Trunceren en maskeren kunnen tegelijk worden gebruikt. Bijvoorbeeld ‘dieti?ian*’ om te zoeken naar ‘dietitian’, ‘dietitians’, ‘dietician’ en ‘dieticians’. 4.5.4 pico-methode Een zeer uitgebreide manier van zoeken is die volgens de PICO-methode (zie ook hoofdstuk 2). Voor elk van de vier onderdelen (patient/ problem, intervention, comparison en outcome) wordt een uitgebreide zoekvraag opgesteld met zoveel mogelijk indextermen of trefwoorden en vrije termen. Uiteindelijk worden de resultaten van de vier afzonderlijke onderdelen met elkaar gecombineerd en het resultaat is alle literatuur die betrekking heeft op P, I, C e´n O (zie het gekleurde vakje in figuur 2.2). Wie op deze manier naar literatuur wil zoeken voor bijvoorbeeld een wetenschappelijk onderzoek of een zo volledig mogelijk onderbouwde richtlijn, doet er goed aan een cursus te volgen over het zoeken naar literatuur of een deskundige (bijv. een informatiespecialist, vakreferent of medisch bibliothecaris) in te schakelen. 4.6

Artikelen opvragen

Een succesvolle zoektocht in een referentiedatabank levert de bibliografische gegevens (titel, auteur, titel tijdschrift, jaargang, jaartal, nummer en pagina’s) van een of meer artikelen op en vaak een samenvatting (abstract). Om de evidence goed te kunnen beoordelen is het gehele artikel nodig. Gezien het grote aanbod is het nauwelijks mogelijk een abonnement te hebben op alle belangrijke tijdschriften, gelukkig zijn veel artikelen ook elektronisch beschikbaar, al dan niet gratis.

61

62

Evidence-based die¨tetiek

4.6.1 gratis Een groot aantal tijdschriften stelt de volledige inhoud van artikelen (full text) gratis beschikbaar op internet. Het internetbeleid verschilt echter per uitgever en verandert ook nog wel eens. Zo zijn bijvoorbeeld de artikelen met ‘original research’ in het British Medical Journal direct gratis full text beschikbaar op internet, de rest een jaar na publicatie. Alle artikelen uit het American Journal of Clinical Nutrition zijn twee jaar na publicatie gratis beschikbaar. Uit het Journal of the American Dietetic Association zijn alleen de ‘position papers’ gratis beschikbaar, terwijl het New England Journal of Medicine alleen de ‘special articles’ en ‘original articles’ gratis full text beschikbaar stelt vanaf zes maanden na publicatie. Artikelen uit zeer gespecialiseerde tijdschriften met een kleine oplage komen niet altijd gratis beschikbaar. Aanwijzingen voor het zoeken op de website www.freemedicaljournals.com staan in bijlage 4.3. 4.6.2 abonnement Bijna alle tijdschriften stellen hun artikelen voor abonnees direct beschikbaar via internet. Niet-abonnees kunnen via internet bij de uitgever vaak een enkel artikel ‘kopen’. De prijs kan per tijdschrift sterk verschillen. Betaling geschiedt met een creditcard. Een voordeel van deze bestelwijze is de zeer snelle levering, meestal als PDF-document per e-mail of door toezending van een wachtwoord waarmee men op de site van het desbetreffende tijdschrift toegang krijgt tot het artikel (meestal niet langer dan 24 uur). Direct afdrukken en/of downloaden is dan voldoende. Goede informatie over de beschikbaarheid van artikelen is ook te vinden op internet, bijvoorbeeld op www.freemedicaljournals.com (zie bijlage 4.3). 4.6.3 bibliotheek Vaak heeft de instelling waar men werkt een bibliotheek. Het loont de moeite te informeren welke tijdschriften daar aanwezig zijn en wat ermee gebeurt (hoe rouleren ze, hoe lang worden ze bewaard). Het bibliotheekpersoneel kan bij andere bibliotheken kopiee¨n van artikelen aanvragen. 4.6.4 universiteitsbibliotheek Universiteitsbibliotheken zijn vrij toegankelijk en men kan vooraf telefonisch informeren of het bewuste tijdschrift aanwezig is. Bij sommige universiteitsbibliotheken is het mogelijk lid te worden en vervolgens een IBL-account openen, waaruit bestelde artikelen worden

4 Zoeken en selecteren van literatuur

betaald. Dit is vaak (niet altijd) goedkoper dan direct bestellen bij de uitgever.

Universiteitsbibliotheken – Universiteitsbibliotheek Utrecht: www.library.uu.nl; – Erasmus Universiteit: www-fgg.eur.nl/medbib; – Universiteit Leiden: ub.leidenuniv.nl; – Vrije Universiteit: www.ubvu.vu.nl; – Universiteit Maastricht: www.unimaas.nl > bibliotheek; – Rijksuniversiteit Groningen:www.rug.nl/bibliotheek.

4.6.5 openbare bibliotheken Voor eigen studiedoeleinden kunnen ook de openbare bibliotheken met een wetenschappelijke steunfunctie (WSF-bibliotheken) artikelen voor u bestellen. Er zijn twaalf van deze WSF-bibliotheken verspreid door heel Nederland. Ze zijn te vinden via www.wsf.nl. Literatuur Donker A, Keusters IMAA, Os SM van, redactie. Dieetbehandelingsrichtlijnen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 1997. Aufdemkampe G, Berg J van den, Windt DAWM de. Hoe vind ik het? Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007. Binsbergen JJ, Dommelen-van Wamelen JA van. Cochrane verschaft de die¨tist bestaansrecht. Ned Tijdschr Die¨tisten 2004; 59 (5): 106-109. Dommelen-van Wamelen JA van, Meijer F de. Mogelijkheden van internet voor de die¨tist. Deel 2. Zoeken in databanken. Ned Tijdschr Die¨tisten 2002; 57 (11): 233-235. Dommelen-van Wamelen JA van. Mogelijkheden van internet voor de die¨tist. Deel 3. Beoordelen van betrouwbaarheid en kwaliteit van websites. Ned Tijdschr Die¨tisten 2002; 57 (11): 237-241. Douglas RM, Hemila¨ H, Chalker E, Treacy B. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18 (3): CD000980. Etten-Jamaludin F van, Deurenberg R. Praktische handleiding PubMed, tweede druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. (ISBN 9789031351794) Offringa M, Assendelft W, Scholten R. Inleiding in evidence-based medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003. (ISBN 90-313-40064)

63

Bijlage 4.1 Zoeken op de website van de Cochrane Collaboration

J. van Dommelen Ga naar de homepage www.cochrane.org van de Cochrane Collaboration. Klik rechts onderaan op: ‘Browse free summaries’ (figuur 4.1). U wilt bijvoorbeeld weten wat het effect is van een ketogeen dieet bij epilepsie. Klik op ‘by topic’ (figuur 4.2). Let ook op de andere mogelijkheden: ‘only new reviews’, ‘only updated reviews’, ‘full list by title’. Kies ‘Epilepsy’ (figuur 4.3). U ziet nu alle reviews van de Cochrane review group Epilepsy, alfabetisch gerangschikt op titel. Klik op ‘ketogenic diet for epilepsy’ (figuur 4.4). U krijgt nu de ‘plain language summary’ in beeld, met daaronder de officie¨le samenvatting van de review (figuur 4.5). Hier eindigt de gratis toegang, wie de hele review wil lezen moet zich tot de uitgever wenden of tot een instellings- of universiteitsbibliotheek met een abonnement op de Cochrane Library. Een andere mogelijkheid is het zoekvenster op de homepage gebruiken (figuur 4.6). In het zoekresultaat is het eerste item de eerder gevonden samenvatting van de Cochrane review over dit onderwerp (figuur 4.7).

4 Zoeken en selecteren van literatuur

Figuur 4.1 Browse free summaries.

Figuur 4.2 Selecteer bijvoorbeeld ‘by topic’.

65

66

Evidence-based die¨tetiek

Figuur 4.3 Kies ‘Epilepsy’.

Figuur 4.4 Klik op ‘ketogenic diet for epilepsy’.

4 Zoeken en selecteren van literatuur

Figuur 4.5 Officie¨le samenvatting van de review.

Figuur 4.6 Zoekvenster op de homepage.

67

68

Evidence-based die¨tetiek

Figuur 4.7 Zoekresultaat.

Bijlage 4.2 Zoeken in PubMed

F.S. van Etten-Jamaludin PubMed is een database waarin u gratis toegang heeft tot Medline, de grootste internationale bibliografische biomedische database. In deze bijlage wordt beschreven hoe u op verschillende manieren in PubMed kunt zoeken, namelijk met behulp van vrije tekstwoorden op het hoofdscherm van PubMed, met behulp van de Clinical Queries en met behulp van de MeSH Database. Ook wordt uitgelegd hoe u het aantal resultaten kunt verkleinen met behulp van de optie ‘Limits’ en hoe u met de optie ‘History’ zoektermen met elkaar kunt combineren. Ook wordt beschreven hoe u resultaten kunt printen en opslaan. Voor een uitgebreide uitleg over zoeken in PubMed wordt verwezen naar het boek Praktische handleiding PubMed (Van Etten-Jamaludin & Deurenberg, 2008). Wanneer u PubMed opstart (www.pubmed.gov) verschijnt de hoofdpagina van PubMed op uw scherm (figuur 4.8).

Figuur 4.8 Hoofdpagina van PubMed.

70

Evidence-based die¨tetiek

Er zijn verschillende manieren om in PubMed te zoeken. Zoeken via de zoekbalk op het hoofdscherm van PubMed De eenvoudigste manier is het intypen van zoektermen in de zoekregel op het hoofdscherm van PubMed. U wilt bijvoorbeeld weten of het gebruik van kaneel al dan niet een postitieve werking heeft bij diabetes mellitus. U besluit als zoekterm te gebruiken: diabetes kaneel. Dit typt u (in het Engels!) in de zoekregel: diabetes cinnamon. Vervolgens kilkt u op ‘Go’. PubMed plaatst automatisch de operator AND tussen twee woorden. (Eventueel kunt u voor de overzichtelijkheid ook diabetes AND cinnamon typen, maar dat hoeft niet.)

1

2

Figuur 4.9 1

2

Figuur 4.10 1

De Booleaanse operatoren AND, OR en NOT worden gebruikt om verschillende woorden met elkaar te combineren. #1 AND #2: AND geplaatst tussen twee woorden verkleint uw zoekactie (figuur 4.9). #1 OR #2: OR geplaatst tussen twee woorden vergroot uw zoekactie. OR wordt meestal gebruikt om synoniemen met elkaar te combineren (figuur 4.10). #1 NOT #2: NOT sluit referenties uit: uw zoekresultaat levert referenties op die niet ook in het tweede woord voorkomen (figuur 4.11).

2

Het resultaat is 27 referenties (figuur 4.12). Figuur 4.11

Figuur 4.12 Het resultaat van de ingeperkte zoekactie.

Controleren automatische omzetting van termen via Details Nuttig is het om nog even te klikken op het tabblad ‘Details’ (meteen onder de zoekbalk te vinden, zie figuur 4.13). PubMed ‘mappet’ namelijk automatisch de zoektermen naar eventuele MeSH-termen (Medical Subject Headings). MeSH-termen zijn trefwoorden die komen uit een gestandaardiseerde trefwoordenlijst. Via ‘Details’ kunt u dus het automatische zoekproces van PubMed bekijken (automatic term mapping) en zien of uw termen juist zijn gemapped naar MeSH-termen. (Zie ook onderdeel Zoeken via de MeSH-database.)

4 Zoeken en selecteren van literatuur

Figuur 4.13 Het tabblad ‘Details’ staat direct onder de zoekbalk. De automatische vertaling van de zoekterm ‘diabetes cinnamon’ kunt u bekijken door te klikken op het tabblad ‘Details’ (figuur 4.14). U ziet dat diabetes de MeSH-term ‘diabetes mellitus’ (MeSH Terms) heeft gekregen. Cinnamon heeft de MeSH-term ‘cinnamomum zeylanicum’ (MeSH Terms) gekregen. De termen zijn ook vertaald als tekstwoorden. De aanduiding ‘(TIAB) NOT Medline (SB)’ betekent dat de zoektermen worden gezocht in de titel en de samenvatting (abstract) van referenties die nog geen MeSH-termen hebben gekregen.

Figuur 4.14 Klik op het tabblad ‘Details’.

Figuur 4.15 Mogelijkheden om de zoekactie te specificeren.

71

72

Evidence-based die¨tetiek

Inperken van zoekresultaten door middel van ‘Limits’ U kunt desgewenst de resultaten verder inperken. Dit doet u met behulp van het tabblad ‘Limits’, te vinden onder de zoekregel. Als u erop klikt, verschijnt een scherm met mogelijkheden om de zoekactie te specificeren (figuur 4.15).

Figuur 4.16 Ingeperkt zoekresultaat: nog maar zeven treffers.

Figuur 4.17

Figuur 4.18

+

U selecteert ‘Humans’ (want u wilt humaan onderzoek en niet ook onderzoek m.b.t. dieren). Ook kunt u bijvoorbeeld onder de kop ‘Type of article’ het publicatietype ‘Clinical trial selecteren’. Klik vervolgens op de knop ‘Go’ (onder- en bovenaan te vinden). Het zoekresultaat is nu teruggebracht tot zeven items (figuur 4.16). Van de items met een groen (soms ook oranje) streepje in het icoontje is de volledige tekst (full text) van het artikel meteen gratis te lezen. Sommige icoontjes hebben streepjes en andere zijn blanco, hieraan kunt u meteen zien of het item al dan geen abstract bevat. Als de referenties getoond worden via het Summary-format kunt u de volgende icoontjes tegenkomen. Het record bevat geen samenvatting (figuur 4.17). Het record bevat wel een samenvatting (figuur 4.18). De volledige tekst (full text) van het artikel is gratis te lezen (figuur 4.19). De volledige tekst van het artikel is gratis te lezen via PubMed Central (PMC) (dit is het digitale archief van de National Library of Medicine, die PubMed ter beschikking stelt) (figuur 4.20).

Figuur 4.19 History of zoekgeschiedenis Door te klikken op het tabblad ‘History’ (onder de zoekbalk, zie pijltje 2 in figuur 4.21) krijgt u een overzicht van al uw zoekacties; het aantal treffers is aan de rechterkant te vinden onder ‘Results’. U kunt in de ‘History’ verschillende woorden met elkaar combineren door middel van de operatoren AND, OR of NOT. U typt dan bijvoorFiguur 4.20

4 Zoeken en selecteren van literatuur

beeld: #1 AND #2. Uw zoektermen blijven acht uur bewaard. Met de knop ‘Clear History’ op het History-scherm kunt u zoekacties geheel verwijderen. Let erop dat u bij het maken van combinaties het tabblad ‘History’ op het hoofdscherm gebruikt en niet de functie ‘History’ die te vinden is bij de MeSH-database (zie ook Zoeken via de MeSH Database) of de Journals-database (de database om in PubMed te zoeken naar tijdschriften)! U komt altijd terug op het hoofdscherm van PubMed door te klikken op PubMed in de zwarte balk (zie pijl 1 in figuur 4.21). Zoeken met behulp van de Clinical Queries Als u een klinische vraag heeft, is er in PubMed een snelle, eenvoudige methode om naar artikelen te zoeken. U kunt dan namelijk gebruik maken van de optie ‘Clinical Queries’. Stel, uw zoekvraag luidt: Wat is het effect van probiotica bij prikkelbaredarmsyndroom? U klikt op ‘Clinical Queries’, links in de blauwe balk (zie pijl in figuur 4.22). Er verschijnt een volgend scherm, waarop u kunt aangeven naar welk type onderzoek u wilt zoeken (figuur 4.23). Onder de Clinical Queries liggen zoekfilters verborgen. Zoekfilters zijn zoekstrategiee¨n die gericht zoeken naar een bepaald soort artikelen. PubMed heeft filters voor: therapie, diagnose, etiologie, prognose en ook voor ‘clinical prediction guides’. U kunt ook een keuze maken uit ‘narrow, specific search’ (beperkt zoeken, met het risico goede artikelen te missen) en ‘broad, sensitive search’ (breed zoeken, waarbij relatief meer overbodig materiaal gevonden wordt). U kiest in eerste instantie voor ‘narrow search’. Deze optie staat standaard aangevinkt. Ook standaard aangevinkt staat de optie ‘therapie’. U typt nu de Engelse zoekwoorden in: ‘probiotics irritable bowel syndrome’ en klikt op ‘Go’. Het resultaat is 22 items. Als u toch op de sensitieve manier wilt zoeken en ‘broad, sensitive search’ aanvinkt, krijgt u ongeveer 123 items te zien. In de zoekregel op het hoofdscherm (en ook via de knop ‘Details’) kunt u in detail zien hoe PubMed heeft gezocht. Achter de Clinical Queries zitten methodologische zoekfilters. Deze filters kunt u via het volgende internetadres bekijken: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinicaltable.html.

73

74

Evidence-based die¨tetiek

Figuur 4.21 Tabblad ’History’.

Figuur 4.22 ‘Clinical Queries’.

Figuur 4.23 Selecteer het gewenste type onderzoek.

Figuur 4.24 Resultaat van de zoekactie.

4 Zoeken en selecteren van literatuur

Systematic Reviews Onder de Clinical Queries vindt u ook een optie om systematische reviews te vinden: ‘Find Systematic Reviews’. U kunt bijvoorbeeld dezelfde zoektermen, ‘probiotics irritable bowel syndrome’, typen in de zoekbalk onder ‘Find Systematic Reviews’ en vervolgens op ‘Go’ klikken. Via het filter dat achter Find Systematic Reviews zit, vindt u nu zeven items (figuur 4.24). Achter de optie Find Systematic Reviews in PubMed zit een uitgebreid zoekfilter. Dit filter is te bekijken via: http://www.nlm.nih.gov/bsd/ pubmed_subsets/sysreviews_strategy.html. In de zoekregel op het hoofdscherm van PubMed ziet u na een zoekactie via Find Systematic Reviews de toevoeging ‘AND systematic(sb)’ staan in plaats van het gehele, uitgebreide zoekfilter. De toevoeging (sb) slaat op ‘subset’ (deelverzameling). Zoeken via de MeSH-database U heeft gezien hoe u snel en op eenvoudige manier kunt zoeken via de zoekregel op het hoofdscherm van PubMed. Ook is getoond hoe u kunt zoeken via de Clinical Queries. Maar er is een nog nauwkeuriger, meer geavanceerde manier om naar artikelen te zoeken, namelijk via de MeSH-database. Daarin kunt u zoeken naar MeSH-termen. MeSH staat voor Medical Subject Headings en dit zijn gestandaardiseerde trefwoorden die komen uit een gecontroleerde lijst met termen. Zoeken met behulp van MeSH-termen geeft u de grootste kans op relevante artikelen. De MeSH-termen worden aan artikelen in PubMed toegevoegd door indexeerders. Bijvoorbeeld: u zoekt naar referenties over preventie of dieettherapie bij obesitas bij kinderen van 2 tot 12 jaar. Om te vinden wat de MeSHterm voor obesitas is, klikt u op ‘MeSH Database’ in de blauwe kolom links op het PubMed-scherm. U bent nu in de MeSH Database en ziet MeSH bovenaan het scherm staan met daaronder een zoekbalk. Tik in de zoekbalk de Engelstalige zoekterm ‘obesity’ in en klik vervolgens op ‘Go’. U ziet nu een lijst met MeSH-termen verschijnen (figuur 4.25). ‘Obesity’ is inderdaad een MeSH-term. Klik nu op de term ‘Obesity’ en u krijgt een uitgebreidere beschrijving te zien (figuur 4.26a), met onder andere een annotatie en ‘Subheadings’ (aspecten van de MeSH-term). U kijkt onder de Subheadings en vinkt er twee aan: ‘diet therapy’ en ‘prevention and control’ (figuur 4.26b). U vinkt ook ‘Restrict to Major Topic Headings only’ aan, om artikelen te vinden die de MeSH-term als hoofdonderwerp hebben. Vervolgens klikt u op ‘Send to’ en kiest uit het rolmenu ‘Search box with AND’.

75

76

Evidence-based die¨tetiek

Figuur 4.25 Lijst met MeSH-termen.

Figuur 4.26a Beschrijving met annotatie en ’Subheadings’.

In het hierna verschijnende zoekvak klikt u op ‘PubMed Search’ (figuur 4.27). Het resultaat is 4728 items (figuur 4.28). Het aantal zoekresultaten kunt u beperken met behulp van ‘Limits’. U klikt op ‘Limits’ en selecteert bijvoorbeeld ‘Human’, en bij ‘Languages’ ‘Dutch’ en ‘English’. Verder selecteert u bij ‘Ages’: ‘Preschool Child: 2-5 years’ en ‘Child: 6-12 years’ en ten slotte selecteert u bij ‘Type of Article’: ‘Randomized Controlled Trial’. Het resultaat is 69 treffers (figuur 4.29).

4 Zoeken en selecteren van literatuur

Figuur 4.26b Subheadings aangeklikt.

Figuur 4.27 Klik op ‘PubMed Search’.

Figuur 4.28 Resultaat van ‘PubMed Search’.

77

78

Evidence-based die¨tetiek

Figuur 4.29 Met de optie ’Limits’ kan het zoekresultaat worden beperkt.

Resultaten bekijken, printen of bewaren Abstracts van artikelen kunt u bekijken door op de naam van de auteur te klikken. Er zijn verschillende mogelijkheden om de gevonden referenties te bekijken. Die zijn te selecteren in het vakje ‘Display’ (figuur 4.30). De kortste referentie is de optie ‘Brief’, de langste is ‘Citation’. Standaard wordt de ‘Summary’ getoond. Om de referenties in een literatuurdatabase zoals Reference Manager of Endnote op te slaan is het Medline-format vereist.

Figuur 4.30 Selecteren kan via de optie ’Display’. Als u een artikel wilt printen dan klikt u op het driehoekje bij de optie ‘Send to’ en kiest vervolgens ‘Printer’. Op dezelfde manier kunt u een artikel bewaren: klik op het driehoekje naast ‘Send to’ en kies ‘File’. De optie ‘Clipboard’ (in het rolmenu bij de optie ‘Send to’) biedt de mogelijkheid om geselecteerde artikelen even weg te zetten, met een maximum van vijfhonderd artikelen. Clipboard bewaart ze zo lang er met PubMed wordt gewerkt, tot acht uur daarna. Dat is makkelijk wanneer u verschillende zoekacties uitvoert en alles in e´e´n keer wilt printen of opslaan. (Als u artikelen op het Clipboard heeft gezet, ziet u een sterretje op het tabblad verschijnen).

4 Zoeken en selecteren van literatuur

Aan de rechterkant van het scherm met de gevonden referenties staat achter de meeste referenties ‘Related Articles’. Door hierop te klikken verschijnen veel meer referenties die met de gekozen referentie verband houden. PubMed stelt met behulp van een sterk algoritme een serie verwante artikelen samen door het vergelijken van termen uit de titel, het abstract en de MeSH-termen. Zoekacties permanent of tijdelijk opslaan in ‘My NCBI’ Zoekacties kunt u ook permanent of tijdelijk bewaren via de optie ‘My NCBI’ in de blauwe kolom links en ook rechts bovenaan in het hoofdscherm van PubMed (figuur 4.31).

Figuur 4.31 Hoofdscherm van PubMed.

Figuur 4.32 Registreren voor ’My NCBI’ is een fluitje van een cent.

79

80

Evidence-based die¨tetiek

My NCBI is een gratis service waarvoor u zich eenvoudig kunt registreren (figuur 4.32). In My NCBI kunt de zoekstrategie onder een wachtwoord opslaan. Bij een volgende gelegenheid kunt u deze zoekstrategie dan weer eenvoudig ophalen en naar behoefte aanpassen.

Bijlage 4.3 Zoeken op Free Medical Journals

J. van Dommelen Op www.freemedicaljournals.com vindt men links naar alle tijdschriften die (een deel van) hun inhoud gratis full text beschikbaar stellen, onmiddellijk of enige tijd na publicatie. Voorbeeld 1 Is elk artikel uit het Britsh Medical Journal (BMJ) gratis beschikbaar? Zoek via optie 2 op titel en klik in de linkerkolom op de B (figuur 4.33). De artikelen uit de dik gedrukte titels zijn opgenomen in Medline (figuur 4.34). Achter BMJ staat: ‘original research papers free, other content after 1 year’. De vraag is beantwoord. Door op de titel te klikken krijgt u verbinding met de site van het BMJ (figuur 4.35). Daar is het artikel via ‘Archive’ of ‘Search – Advanced’ te vinden (gratis, of indien ‘other content’ jonger dan 1 jaar tegen betaling).

Figuur 4.33 Zoeken op titel.

82

Evidence-based die¨tetiek

Figuur 4.34 De artikelen uit de vetgedrukte publicaties staan in Medline.

Figuur 4.35 De site van BMJ.

Voorbeeld 2 Welke tijdschriften op het gebied van voeding zijn gratis full text beschikbaar? Klik op de homepage (zie figuur 4.33) op optie 1, ‘Specialty’. U krijgt dan een lijst met vakgebieden (figuur 4.36). Klik op Nutrition, dan krijgt u een lijst met tijdschriften (figuur 4.37). De dik gedrukte titels worden ontsloten in Medline. Door op de titel te klikken verschijnt de website van het tijdschrift waar het artikel te vinden is.

4 Zoeken en selecteren van literatuur

Figuur 4.36 Lijst met vakgebieden.

Figuur 4.37 Lijst met tijdschriften.

83

Beoordeling van de kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur

5

Prof.dr. R.J.M. Brummer Inleiding Evidence-based handelen is in belangrijke mate gebaseerd op de interpretatie van wetenschappelijke literatuur. Het inschatten van de kwaliteit van de artikelen gebeurt op twee manieren: de algemene wetenschappelijke kwaliteit van het artikel en de toepasbaarheid in de praktijk. Het is niet noodzakelijk zelf wetenschapper te zijn om wetenschappelijk onderzoek te kunnen beoordelen op de relevantie voor evidence-based handelen in de eigen praktijk. Dit hoofdstuk vormt een praktische leidraad voor de die¨tist om de relevante wetenschappelijke literatuur te kunnen selecteren. 5.1

Wetenschappelijke kwaliteit

5.1.1 peer-review De meeste (internationale) wetenschappelijke tijdschriften, zoals die op PubMed te vinden zijn, gebruiken de zogenaamde peer-reviewprocedure bij de selectie van artikelen voor publicatie. Deze procedure houdt in dat de editor van het tijdschrift het geanonimiseerde manuscript naar e´e´n tot drie experts stuurt voor schriftelijke beoordeling van de kwaliteit. De editor kiest deze experts zelf uit, maar soms kan de auteur van het manuscript een voorstel doen voor geschikte reviewers. Er wordt voor gewaakt dat de experts geen speciale band met de auteurs hebben. De auteurs krijgen inzage in het review-rapport, waarbij de reviewers op hun beurt anoniem zijn. Vindt de editor het manuscript op basis van de review-rapportage potentieel publiceerbaar, dan krijgen de auteurs de kans hun manuscript aan de kritiek aan te passen. De acceptatiekans van een manuscript bij een internationaal wetenschappelijk tijdschrift varieert sterk, maar in het algemeen kan worden

5 Beoordeling van de kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur

gesteld dat tussen de 10 en 40 procent van de manuscripten uiteindelijk wordt geaccepteerd en gepubliceerd. Tijdschriften van hoge kwaliteit, hetgeen meestal tot uiting komt in een hoge ‘citation index’ hebben de strengste peer-reviewprocedure en dientengevolge de laagste acceptatiekans (zie hoofdstuk 3). De peer-reviewprocedure scheidt het kaf van het koren en garandeert in het algemeen dat in de publicatie geen methodologische fouten zitten. Ook misplaatste interpretaties van de resultaten zijn onwaarschijnlijk. 5.1.2 niveaus van evidence Het niveau van de evidence van observationeel en experimenteel onderzoek wordt in het algemeen in zes categoriee¨n onderverdeeld. Deze categoriee¨n zijn een afspiegeling van de wijze waarop de evidence tot stand is gekomen en zijn op zichzelf geen garantie voor kwaliteit. Zo kan de mening van een expert kwalitatief ver boven die van een slecht uitgevoerde meta-analyse uitsteken.

Niveaus van evidence A1: systematische review A2: gerandomiseerd placebogecontroleerd dubbelblind onderzoek B: ander vergelijkend onderzoek C: niet vergelijkend onderzoek D: opinie van een expert E: overige publicaties

De categorie A1 betreft gestructureerde analyses van vergelijkbare onderzoeken. Er zijn ten eerste meta-analyses waarbij de resultaten van verscheidene zeer goed vergelijkbare onderzoeken worden samengenomen (gepooled) en dit samengestelde resultaat opnieuw statistisch wordt geanalyseerd. Zijn de onderzoeksgegevens van de individuele publicaties van dien aard dat zij niet gepooled kunnen worden maar wel goed kunnen worden vergeleken, dan spreken we van een systematische review of structured review. Zowel aan de metaanalyse als aan de systematische review worden strenge eisen gesteld met betrekking tot de aard en kwaliteit van de deelnemende publicaties. Voorbeelden van onderwerpen voor meta-analyses en systematische reviews zijn de effecten van fytosterolen en fytostanolen op de

85

86

Evidence-based die¨tetiek

cholesterolconcentratie in het bloed en de effecten van voedingsondersteuning op het optreden van perioperatieve complicaties. De categorie A2 is de meestgebruikte bron voor evidence-based handelen. Van belang bij dit type onderzoek is dat zowel de patie¨nten of proefpersonen als de onderzoekers die de analyses verrichten, niet op de hoogte zijn welk behandelingsalternatief per geval is aangeboden (dubbelblind). De proefpersonen worden at random in de behandelgroepen ingedeeld (randomiseren). Pas bij de uiteindelijke statistische analyse wordt de ‘sleutel’ gebroken. Bij deze categorie onderzoek kan er sprake zijn van een cross-overdesign, dat wil zeggen dat elke patie¨nt of proefpersoon zowel de ware (verum) als de placebo-interventie krijgt, met een tussenliggende ‘wash-out’-periode om cross-overeffecten te minimaliseren. Het voordeel hiervan is dat elke proefpersoon zijn eigen controle is. Het alternatief is de parallelle opzet waarbij twee geheel vergelijkbare groepen (gematched) ofwel de actieve ofwel de placebo-interventie krijgen. Dit design is de eerste keuze bij langdurige interventies of bij behandelingen die een langdurig na-effect hebben. Denk hierbij aan energiebeperkt dieet ten behoeve van gewichtsverlies. Bij categorie B is er vaak geen gerandomiseerd design of zijn de proefpersonen en/of onderzoekers niet geblindeerd voor de behandeling. Een afdoende blindering is niet altijd mogelijk omdat de interventiealternatieven niet voor de proefpersoon vergelijkbaar kunnen worden gemaakt. Zo kan een energiebeperkt dieet met of zonder lichamelijke inspanning onmogelijk worden geblindeerd. Het spreekt vanzelf dat onderzoeken in categorie B meer invloed ondervinden van storende factoren die de evidence van de uitkomsten kunnen beı¨nvloeden dan die in categorie A. De categoriee¨n C tot en met E kunnen in het algemeen geen basis vormen voor evidence-based richtlijnen. Dat wil niet zeggen dat rapporten in deze categoriee¨n geen waarde hebben. Zij kunnen bijdragen aan wat we de ‘body of evidence’ noemen. Dit betreft bijvoorbeeld dierexperimenteel onderzoek onder goed gestandaardiseerde omstandigheden waarbij uitkomstmaten gebruikt zijn die bij de mens onmogelijk kunnen worden verkregen. Een voorbeeld hiervan is het inbouwen van essentie¨le vetzuren in de hersenen van een groeiend individu. Vanzelfsprekend is dit onderzoek bij de mens onmogelijk, maar het is wel bij jonge varkens uitgevoerd. 5.1.3 validiteit van uitkomstmaten Zowel bij observationeel als bij experimenteel onderzoek gaat het er uiteindelijk om de effecten (van bijv. een voedingsinterventie) op het

5 Beoordeling van de kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur

biologisch systeem te meten. Dit biologisch systeem kan zich op de laboratoriumtafel bevinden (in-vitro-onderzoek), bijvoorbeeld een celcultuur. We spreken van humaan in-vivo-onderzoek indien de effecten bij of in de levende mens worden gemeten. De keuze van de te meten effecten, dus de uitkomstmaten, zijn belangrijke factoren voor de relevantie en toepasbaarheid van het onderzoek. Met betrekking tot de toepasbaarheid wordt verwezen naar paragraaf 5.2. Uitkomstmaten worden ook vaak aangeduid met het woord ‘eindparameter’. Zo’n uitkomstmaat kan direct het uiteindelijk relevante resultaat duiden, bijvoorbeeld het optreden van een hartinfarct of de sterfte aan een bepaalde aandoening. Meestal echter zijn de effecten moeilijk te meten, omdat er veel tijd verstrijkt tussen de interventie en het uiteindelijke effect. Voeding als risicofactor voor kanker is hier een typisch voorbeeld van. We moeten ons daarom vaak behelpen met een uitkomstmaat die het uiteindelijk relevante effect meer of minder voorspelt. Dit wordt een ‘surrogate marker’ genoemd. De cholesterolconcentratie in het serum is hier een goed voorbeeld van. Die zegt iets over de cardiovasculaire gezondheidstoestand, maar is niet e´e´n op e´e´n gerelateerd aan het optreden van cardiovasculaire aandoeningen. Het effect van een probiotische drank op de immunologische afweerfunctie zou kunnen worden gemeten aan de hand van het optreden van verkoudheden enzovoort. Dit is echter niet eenvoudig en daarom wordt in de literatuur meestal het effect op bijvoorbeeld een cytokineprofiel weergegeven. Dit kan echter nauwelijks een surrogate marker worden genoemd van het modulerend effect op het optreden van infecties. Het spreekt vanzelf dat effecten die in proefdiermodellen optreden met grote terughoudendheid moeten worden betracht. Proefdieren zijn geen mensen, de variatie tussen proefdieren is in het algemeen veel kleiner dan tussen mensen en de omstandigheden waaronder proefdieronderzoek kan worden uitgevoerd zijn veel sterker gestandaardiseerd dan bij de mens mogelijk is. Die¨ten voor proefdieren bijvoorbeeld hebben vaak weinig gemeen met die voor de humane situatie. We spreken van humaan in-vivo-onderzoek indien de effecten bij of in de levende mens worden gemeten. Effecten die in proefdiermodellen optreden, moeten met grote terughoudendheid worden betracht en kunnen niet zomaar op de humane situatie betrokken worden.

87

88

Evidence-based die¨tetiek

5.1.4 statistische valkuilen Zoals eerder vermeld, mag men er in het algemeen van uitgaan dat in een peer-reviewed artikel geen statistische fouten zijn gemaakt. Reviewers hebben echter zelden inzage in de onbewerkte resultaten van een onderzoek en verschillende vraagstellingen vereisen verschillende statistische bewerkingen. De voor de die¨tistische praktijk meest relevante statistische valkuilen worden hierna beschreven. Analyse per protocol versus ‘intention to treat’ Meestal worden patie¨nten of proefpersonen die het onderzoek vroegtijdig verlaten hebben, niet in de uiteindelijke analyse meegenomen. Zo’n analyse per protocol is te rechtvaardigen indien het onderzoek tot doel heeft om de potentie¨le effecten van een interventie te meten, een zogenaamde ‘proof of concept’. Men kan hierbij denken aan het effect van een voeding met een zeer hoog gehalte aan omega-3-vetzuren op stemming of cognitie of een energiebeperkt dieet gecombineerd met een zeer intensief fysiek trainingsprogramma. Is de vraag echter of een dergelijke voeding een significante verbetering oplevert ten opzichte van een referentievoeding ten aanzien van stemming of cognitie, ofwel of de combinatie van dieet en fysieke training effectief is, dan moeten alle proefpersonen die aan het onderzoek hebben deelgenomen in de analyse worden betrokken. De interventie kan namelijk praktisch moeilijk uitvoerbaar of vol te houden zijn of bijwerkingen opleveren (bijv. smaak) en daarom in de praktijk minder effectief zijn. De vraag luidt immers of een dergelijke interventie effectief is ten opzichte van een referentie en niet of de interventie, indien deze geheel volgens protocol is uitgevoerd, effectief is. Een analyse waarbij ook de uitvallers in de analyse worden betrokken wordt ‘intention to treat’ genoemd. Het spreekt voor zich dat het behalen van significante verschillen bij zo’n analyse moeilijker is dan bij een analyse per protocol. Vals-negatieve resultaten en ‘power’ Het feit dat er geen significant verschil tussen twee uitkomstmaten wordt gevonden, wil allerminst zeggen dat er in werkelijkheid ook geen verschil is. Indien deze discrepantie optreedt, spreken we van een vals-negatief resultaat. Hoe kleiner de onderzoekspopulatie, hoe groter de kans op deze fout. Het vervangen van hoogglykemische voeding door een laagglykemische levert bij acht gezonde proefpersonen mogelijk geen significant effect op ten aanzien van het glucosemetabolisme. Zou de proef zijn verricht bij tachtig personen met overgewicht

5 Beoordeling van de kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur

en een gestoorde glucosetolerantie, dan zou het effect wel eens statistisch significant kunnen optreden. De berekening van de omvang van de onderzoekspopulatie die nodig is om er bij een positieve uitkomst vrijwel zeker van te zijn dat die niet bij toeval is opgetreden (95% zekerheid) en er bij een negatief resultaat van uit te kunnen gaan dat dit in werkelijkheid ook het geval is (bijvoorbeeld 80%), wordt de powercalculatie genoemd. In een goed wetenschappelijk artikel staan de details van deze calculatie. Significant versus relevant De omvang van de onderzoekspopulatie houdt ook verband met de vraag of een significant effect ook relevant is voor de praktijk. Stel dat een zekere natriumbeperking bij tweehonderd personen resulteert in een significante bloeddrukverlaging van gemiddeld 3 mm Hg, dan is dit ook een relevant effect als het de hele Nederlandse populatie zou betreffen. Het gevolg is namelijk een zekere daling van de sterfte aan hart- en vaatziekten. Als deze interventie echter wordt overwogen bij een patie¨nt met ernstige hypertensie, dan is het effect maar zeer betrekkelijk en waarschijnlijk klinisch niet relevant. Dit voorbeeld laat zien dat significantie een absoluut statisch gegeven is, maar dat de relevantie van een resultaat een context heeft. Correlatie is geen ‘predictie’ Vaak vindt men correlatiecoe¨fficie¨nten en de significantie hiervan in wetenschappelijke artikelen. Correlaties bereiken al snel statistische significantie en het verdient aanbeveling om de correlatiegrafieken aandachtig te bestuderen. Een paar extremen op de x- en y-as leveren gemakkelijk een significante correlatie op, terwijl de punten in het relevante gebied van de assen soms meer als een wolk zijn verdeeld. Indien sprake is van de vergelijking tussen identieke grootheden waarbij de ‘gouden standaard’ niet bekend is, bijvoorbeeld bij de meting van vetvrije massa in kilogram door toepassing van de bio-impedantiemethode in vergelijking met de DXA (botdichtheids)methode, kan gebruik worden gemaakt van de Bland-Altman-plot die de zogenaamde ‘limits of agreement’ weergeeft.

Correlatiecoe¨fficie¨nt Een correlatiecoe¨fficie¨nt is een maat voor de correlatie tussen twee grootheden. Men spreekt van correlatie als er tussen de beide grootheden een zekere lineaire samenhang is, in die zin dat

89

90

Evidence-based die¨tetiek

waarden van de beide grootheden dezelfde of een tegengestelde tendens vertonen. Zo is er sprake van correlatie tussen de grootheden lengte en gewicht bij (volwassen) mensen. Met toenemende lengte neemt gemiddeld gezien ook het gewicht toe. Correlatie kan, maar hoeft niet op een causaal verband te duiden. Afhankelijk van de soort grootheden zijn er verschillende correlatiecoe¨fficie¨nten om de correlatie te meten.

Multiple metingen Is er sprake van een groot aantal vergelijkingen van uitkomstmaten, dan dient men zich te realiseren dat er op basis van de principes van kansberekening een significant verschil tussen twee uitkomsten kan optreden terwijl dit op louter toeval berust. Zo is bij twintig vergelijkingen de kans groot dat er zo’n vals-positief resultaat optreedt. Goede wetenschappelijke onderzoeken trachten deze statistische dwaling te elimineren door ofwel een zogenaamde Bonferoni-correctie uit te voeren (waardoor de power van het onderzoek sterk daalt) ofwel door meer gecompliceerde statistische analyses toe te passen zoals de variantie-analyse. In de statistische paragraaf van het artikel staan dan vaak termen als ANOVA of ANCOVA. 5.2

Toepasbaarheid in de praktijk

Onderzoeken uit de Verenigde Staten zijn niet per definitie te gebruiken in Europese landen, zeker als het gaat om voeding aangezien het voedingsgedrag wezenlijk verschilt in die twee werelddelen. Indien de methode die aan de resultaten ten grondslag ligt niet overeenkomt met die in de eigen praktijk, dan zijn de relevantie en de toepasbaarheid van een onderzoek zeer beperkt, hoe goed de wetenschappelijke kwaliteit ook moge zijn. Enkele toepasbaarheidscriteria passeren hierna de revue. 5.2.1

komt de diagnose overeen met die van de eigen praktijk? Om de effecten van een interventie boven die van de natuurlijke variatie te laten uitstijgen, is het in de medische wetenschap een gebruikelijk en verdedigbaar streven om de onderzoekspopulatie zo homogeen mogelijk te maken. Dat wil zeggen dat de variatie tussen de proefpersonen (interindividuele variatie) geringer wordt hetgeen tot gevolg heeft dat de variatie in respons op de interventie kleiner wordt.

5 Beoordeling van de kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur

Tevens wordt vaak naar een zogenaamde sensitieve populatie gestreefd. Dit wil zeggen dat van de proefpersonen wordt verwacht dat zij gevoelig zijn voor de geplande interventie. Voorbeelden van keuzes voor een specifieke onderzoekspopulatie zijn mensen met het prikkelbaar-darmsyndroom (PDS) waarbij diarree overheerst in plaats van de hele groep PDS-patie¨nten en individuen met viscerale obesitas in plaats van een algemene groep mensen met overgewicht. In het eerste geval is vaker sprake van een serotonerge disregulatie dan bij een ongeselecteerde groep PDS-patie¨nten en daarom zal een therapie die hierop aangrijpt meer kans van slagen hebben. Bij viscerale obesitas is vaak sprake van een gestoorde glucosehuishouding en dan is bijvoorbeeld het effect van een laagglykemische voeding gemakkelijker vast te stellen. In de dagelijkse die¨tistische praktijk is echter zelden van geselecteerde populaties sprake. Men moet zich er daarom goed van bewust zijn of het resultaat van een wetenschappelijk onderzoek wel van toepassing is op de eigen situatie. 5.2.2

zijn populatie en setting vergelijkbaar met die van de eigen praktijk? Wetenschappelijk onderzoek in de medische praktijk wordt vaak uitgevoerd in gespecialiseerde klinieken omdat daar gemakkelijker toegang is tot het gewenste aantal patie¨nten of proefpersonen. Onderzoek onder gezonde vrijwilligers wordt vaak uitgevoerd bij studenten die wat bij willen verdienen. Het verdient daarom aanbeveling om in de methodeparagraaf van een wetenschappelijk artikel nauwkeurig de definitie van de onderzoekspopulatie (leeftijd enz.) en de setting waarin het onderzoek zich heeft afgespeeld te verifie¨ren. Het maakt enorm verschil of het onderzoek heeft plaatsgevonden in een zogenaamde tertiaire care-situatie (patie¨nten verwezen door medisch specialisten naar collega’s die specifieke ervaring met de aandoening hebben) of in de huisartsenpraktijk. Toch kan in beide gevallen sprake zijn van PDS-patie¨nten die niet reageren op standaardtherapie met vezelrijke voeding. Terwijl de comorbiditeit van een stemmings- of angststoornis bij een PDS-patie¨nt in de huisartsenpraktijk rond de 30 procent ligt, is dit bij de gespecialiseerde maag-darm-leverarts meer dan 90 procent! Een ander voorbeeld vormen onderzoeken naar gewichtsreductie en -behoud. Een goed uitgevoerd onderzoek bij vrouwen naar het effect van een specifieke functionele voeding als ontbijt of avondsnack op het behoud van gewicht nadat men meer dan zes kilo is afgevallen met behulp van een sterk energiebeperkte voeding wil nog niet zeggen dat

91

92

Evidence-based die¨tetiek

deze voeding zonder meer effectief is bij elke patie¨nt met overgewicht of obesitas. Patie¨nten of proefpersonen die aan wetenschappelijk onderzoek deelnemen zijn meestal zeer gemotiveerd om de gemaakte afspraken precies na te komen, hetgeen niet overeenkomt met de motivatie van de gemiddelde patie¨nt in de dagelijkse praktijk. 5.2.3

is de interventie vergelijkbaar met die van de eigen praktijk? Ook de interventie moet vergelijkbaar zijn met wat in de eigen praktijk gebruikelijk is. Een nauwkeurige bestudering van de interventie die in het wetenschappelijk onderzoek is gehanteerd leidt vaak tot het inzicht dat de overeenkomst met de eigen praktijk maar betrekkelijk klein is. Zo zijn vaak speciale ‘research nurses’ betrokken die de patie¨nten intensief volgen. Vaak is de voedings- en/of gedragsinterventie veel gecompliceerder en extremer dan in de praktijk haalbaar is. Het positieve effect van een interventie kan geheel verloren gaan als de interventie niet op precies dezelfde manier wordt uitgevoerd in de eigen praktijk. Ook hier vormt de literatuur met betrekking tot de behandeling van overgewicht en obesitas een goed voorbeeld. Een intensieve medische en psychologische begeleiding bij bariatrische chirurgie heeft wel degelijk invloed op de resultaten van deze interventie. 5.2.4 placebo-effect In het algemeen blijkt dat het placebo-effect van een interventie, dat wil zeggen het (positieve) effect terwijl de proefpersoon of patie¨nt een placebobehandeling heeft gekregen, groter is bij wetenschappelijk onderzoek in de gespecialiseerde praktijk dan in de eerste lijn. Dat komt vooral doordat de patie¨nt veel meer verwacht van een behandeling in een gespecialiseerde setting, zoals een academisch ziekenhuis, dan van dezelfde behandeling in de eerste lijn. Dat wil niet zeggen dat die verwachting ree¨el is. Bij patie¨nten die al vele behandelingen zonder succes hebben ondergaan, is de kans gering dat de volgende therapie wel een objectief effect heeft. Toch kan de patie¨nt dit als een laatste kans beschouwen en mede door de positieve attitude van de behandelaar het volste vertrouwen in een goede afloop hebben. Het is wenselijk om het placebo-effect in een onderzoek goed te bestuderen en na te gaan of die overeenkomt met wat men in de eigen praktijk heeft waargenomen. Hierbij dient te worden opgemerkt dat het natuurlijk beloop van een aandoening het placebo-effect sterk kan beı¨nvloeden. Stel dat gedurende twee weken een probioticum of pla-

5 Beoordeling van de kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur

cebo wordt gegeven direct na de diagnose van een bacterie¨le gastroenteritis. Het placebo-effect zal in dit geval erg hoog zijn. Immers, deze aandoening is in het algemeen ‘self-limiting’ en het merendeel van de getroffenen zal na enige weken weinig symptomen meer ondervinden. 5.2.5 e´ e´ n onderzoek is geen onderzoek Volgens een bekend Nederlands gezegde maakt e´e´n zwaluw nog geen zomer. Dit geldt ook voor de wetenschappelijke praktijk. Het succes van een nieuwe therapie kan bij de eerste wetenschappelijke evaluatie door andere onderzoekers niet of maar ten dele worden gereproduceerd. Een eensluidende verklaring voor dit fenomeen is er niet. De oorspronkelijke onderzoekers zijn soms zeer vaardig in het uitvoeren van de nieuwe behandeling, de onderzoekspopulatie heeft soms specifieke kenmerken, het onderzoek is soms uitgevoerd in een zeer gespecialiseerde setting en er kan sprake zijn van een zogenaamde publicatiebias. De publicatiebias houdt in dat er meer aandacht is voor onderzoeksrapportages die een gunstig of ongunstig effect van een interventie laten zien dan voor onderzoeken waarmee geen significant resultaat is aangetoond. De kans op publicatie is ook groter voor onderzoeken met een duidelijk effect. Maar de ‘negatieve’ onderzoeksresultaten zijn, mits de kans op een vals-negatief resultaat aanvaardbaar klein is gemaakt, minstens zo belangrijk voor het bepalen van evidence-based handelen. Het is dan ook een goede handelswijze om het beleid niet te baseren op de rapportage van e´e´n onderzoek, hoe positief dan ook, maar te wachten of de resultaten door een andere onderzoeksgroep kunnen worden gereproduceerd.

Formulieren Op de website www.cochrane.nl kunt u formulieren downloaden voor het beoordelen van wetenschappelijke publicaties. Enkele van deze formulieren zijn ontwikkeld door een werkgroep die bestaat uit vertegenwoordigers van het Dutch Cochrane Centre, het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, het Nederlands Huisartsen Genootschap, het Institute for Medical Technology Assessment, de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, het College voor Zorgverzekeringen, Zorgonderzoek Nederland (ZonMw) en de Orde van Medisch Specialisten en die wordt ondersteund door het Nederlands Paramedisch Instituut, de

93

94

Evidence-based die¨tetiek

Vereniging voor Integrale Kankercentra en de Werkgroep Infectieziektenpreventie. In de bijlagen zijn de volgende formulieren opgenomen: – beoordeling van de kwaliteit van een onderzoek naar de waarde van een diagnostische test (bijlage 5.1); – beoordeling van een cohortonderzoek (bijlage 5.2); – beoordeling van een systematische review van RCT’s (bijlage 5.3); – beoordeling van de kwaliteit van een patie¨nt-controleonderzoek (bijlage 5.4).

Bijlage 5.1 Beoordeling van diagnostisch onderzoek

96

Evidence-based die¨tetiek

5 Beoordeling van de kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur

97

Bijlage 5.2 Beoordeling van een cohortonderzoek

5 Beoordeling van de kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur

99

100

Evidence-based die¨tetiek

Bijlage 5.3 Beoordeling van een systematische review van RCT’s

102

Evidence-based die¨tetiek

5 Beoordeling van de kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur

103

Bijlage 5.4 Beoordeling van de kwaliteit van een patie¨nt-controleonderzoek

5 Beoordeling van de kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur

105

Implementatie van evidencebased die¨tetiek in de praktijk

6

N.M. de Roos en P.J.M. Weijs Inleiding In de voorgaande hoofdstukken is uitgelegd wat evidence-based die¨tetiek inhoudt. Toch is het wellicht lastig voor te stellen hoe evidence-based werken in de praktijk toegepast kan worden. Dit is in principe steeds mogelijk bij de besluitvorming rondom een individuele patie¨nt. Een beslissing (welke bepalingen, welke behandeling, hoe langdurig, etc.) kan op diverse manieren genomen worden (Greenhalgh, 2001): – op basis van gewoonte; – door ervaringen (al eerder een vergelijkbare casus gehad); – volgens e´e´n overtuigend artikel; – op advies van een expert (arts, collega); – uit financie¨le overwegingen (nieuwe methode te duur of juist goedkoper); – op basis van systematische en grondige zoektocht naar evidence. Dat de laatste methode te verkiezen is boven de andere methoden is duidelijk. Een groot bezwaar is dat evidence-based werken veel tijd kan kosten. Systematisch literatuuronderzoek doen is tijdrovend en vereist kennis en vaardigheden. Op diverse terreinen van de die¨tetiek zijn de laatste jaren inmiddels evidence-based behandelrichtlijnen geformuleerd, zoals die van het CBO, die regelmatig worden aangevuld of bijgesteld. Veel voorwerk is dus al gedaan. 6.1

Richtlijnen gebruiken

De eerste stap is het opstellen van een richtlijn, maar dit is niet genoeg; de inhoud dient ook toegepast te worden. Dit proces kent echter veel barrie`res, zeker wanneer het een multidisciplinaire behandel-

6 Implementatie van evidence-based die¨tetiek in de praktijk

richtlijn betreft of wanneer de die¨tist afhankelijk is van anderen. Om een voorbeeld te noemen: voor de CBO-richtlijn perioperatief voeden is het noodzakelijk om patie¨nten voorafgaand aan een electieve operatie te screenen op ondervoeding. Dit moet ondersteund worden door de behandelend artsen, verpleging en andere disciplines. Bovendien moet de logistiek aangepast worden en wellicht moeten kosten verantwoord worden. Al deze ‘moeite’ kan ertoe leiden dat er weerstand tegen verandering is, zelfs als deze verandering de patie¨nten ten goede komt. Andere factoren die het toepassen van een richtlijn kunnen verhinderen zijn onbekendheid met de richtlijn, twijfel aan de effectiviteit, te weinig tijd om zich erin te verdiepen of onvoldoende kennis om de richtlijn te begrijpen. Dat het hebben van een richtlijn niet vanzelfsprekend leidt tot het overnemen van de kennis en werkwijzen is ook bij artsen aangetoond (Borenstein e.a., 2003). Uit datzelfde onderzoek bleek dat het toepassen van nieuwe kennis of werkwijzen makkelijker van collega’s werd aangenomen dan van evidence-based richtlijnen of systematische reviews. Blijkbaar wachten de meeste professionals liever de ervaringen van anderen af dan dat ze zelf het initiatief tot verandering nemen. Steun van collega’s om behandelingen aan te passen kan ook gezocht worden in casusbesprekingen. Specifieke vragen over de behandeling van een patie¨nt kunnen hier besproken worden waarbij de aanwezigen elkaar kunnen ondersteunen in de evidence-based aanpak, bijvoorbeeld door vragen te formuleren volgens de PICO-aanpak. Dit laatste dient telkens benadrukt te worden, want het lijkt aantrekkelijk om snel in PubMed wat zoektermen in te typen, maar als de resultaten teleurstellend zijn, werkt deze quasi evidence-based aanpak alleen maar averechts. De komende jaren moeten alternatieve strategiee¨n ingezet worden om de implementatie van behandelrichtlijnen te bevorderen. 6.2

Implementatie van kennis of werkwijze

Een hulpmiddel bij de implementatie van een werkwijze is de cirkel van Deming, ook wel de PDCA-cyclus genoemd: plan – do – check – act (plan – doen – controle – actie). Hierin wordt beschreven hoe een professional of organisatie op een steeds hoger kwaliteitsniveau kan komen (figuur 6.1 en tabel 6.1). De PDCA-cyclus is te vertalen in een stappenplan. – Plan: bij signalering van een probleem of vraag: vorm een werkgroep of commissie die zich met het thema gaat bezighouden; .

107

108

Evidence-based die¨tetiek

breng (als werkgroep) het probleem in kaart (beschrijf het huidig handelen); stel knelpunten en problemen vast; probeer de oorzaken van deze knelpunten en problemen te achterhalen; werk aanbevelingen voor verbetering uit. – Doen: implementeer de verbeteringen in een pilotproject. – Check: meet de resultaten van het pilotproject; evalueer de resultaten en stel de aanbevelingen bij. – Actie: vervolg met een breed opgezet implementatietraject. .

. .

.

.

. .

.

continue verbetering

prestatie

plan

do

act

check

borging tijd

Figuur 6.1 De PDCA-cylus of cirkel van Deming (bron www.foodfocus.nl).

Een vergelijkbaar stappenplan kan worden gehanteerd bij het schrijven van lokale dieetrichtlijnen (De Groot & Runia, 2003): eerst wordt het huidige die¨tistisch handelen in kaart gebracht, dit wordt vergeleken met huidige aanbevelingen in de literatuur, knelpunten worden benoemd en onderzocht, een conceptbehandelrichtlijn wordt geschreven en die wordt geı¨mplementeerd en indien nodig bijgesteld.

6 Implementatie van evidence-based die¨tetiek in de praktijk

Tabel 6.1

De PDCA-cyclus

fase

omschrijving

plan

wat kan verbeterd worden en hoe

doen

voer de verbeteractiviteit op kleine schaal uit

check

analyseer en interpreteer de effecten/resultaten van de verandering; was de verandering succesvol?

actie

voer de activiteit (in breder verband) uit, met nieuwe kennis en ervaring

Preoperatief spreekuur voor gastro-oncologische patie¨nten Uit wetenschappelijke literatuur is bekend dat het optimaal voeden van ondervoede patie¨nten voor een operatie leidt tot verminderde mortaliteit en morbiditeit (o.a. CBO, 2007). Tevens zijn er richtlijnen bekend voor het screenen op ondervoeding (o.a. ESPEN, 2002). In het UMC Utrecht is besproken welke patie¨nten voor preoperatieve screening in aanmerking zouden komen (plan). Vervolgens werd gestart met een preoperatief spreekuur bij de die¨tist voor chirurgische gastro-oncologische patie¨nten waarin de MUST1 werd afgenomen en waarin navraag naar voedingsgerelateerde klachten werd gedaan (doen). De gegevens van ruim 150 patie¨nten worden najaar 2007 gee¨valueerd (check) om te komen tot een nieuw zorgtraject voor deze groep patie¨nten (actie).

Richtlijnen ontwikkelen In het Nederlands Tijdschrift voor Die¨tisten is het artikel ‘Het ontwikkelen van evidence-based richtlijnen voor die¨tistisch handelen, een stappenplan uitgewerkt voor patie¨nten met een gynaecologische tumor in het UMC Utrecht’ gepubliceerd (De Vries e.a., 2003). Het doel was het ontwikkelen van lokaal gestuurde richtlijnen het transparant maken van het handelen, waarbij in de klinische besluitvorming de wetenschappelijke onderbouwing van de therapie een duidelijker plaats krijgt. Het is een middel om de doelmatigheid en effectiviteit van het handelen te verantwoorden. In dit artikel wordt een ontwikkelingsmethode 1 Malnutrition Universal Screening Tool, zie www.bapen.org.uk/must_tool.html.

109

110

Evidence-based die¨tetiek

beschreven die in het UMC Utrecht is uitgewerkt met als voorbeeld de richtlijn voor patie¨nten met een gynaecologische tumor. De belangrijkste knelpunten in de richtlijnontwikkeling (zoals verwijsbeleid en meetmethoden) en de obstakels ervaren door die¨tisten (zoals gebrek aan tijd en handleidingen) worden beschreven, evenals de stimuli die helpen om dit tijdrovende werk door te zetten. Aanbevelingen ter verbetering van het die¨tistische handelen hebben vooral betrekking op het valideren en standaardiseren van handelingen.

Hoewel de moeilijkste stap in het evidence-based werken de implementatie lijkt te zijn, kan ook de planningsfase voor veel bezwaren zorgen. Te weinig tijd om naast de reguliere zorg aandacht te besteden aan kwaliteitsverbetering is een veelgehoorde klacht. Kwaliteitsverbetering is echter deel van de normale professionele cyclus waarin men het vak bijhoudt. 6.3

Wetenschappelijke literatuur bijhouden

In de dagelijkse praktijk blijkt het lastig te zijn om op de hoogte te blijven van de nieuwste artikelen in het vakgebied. Vooral het zoeken in PubMed kan tijdrovend zijn. Hierna worden enkele tips besproken om zonder al te veel moeite bij te blijven. 6.3.1 e-mailalerts van tijdschriften Diverse tijdschriften bieden de (gratis) mogelijkheid om maandelijks een e-mail te ontvangen wanneer er een nieuw nummer is verschenen (‘issue alert’). Soms is het ook mogelijk de inhoudsopgave via e-mail te ontvangen. In tabel 6.2 staan tijdschriften op het gebied van voeding en die¨tetiek die zonder abonnement een (link naar) de inhoudsopgave versturen aan wie zich daarvoor registreert. 6.3.2 pubmed-updates Een handige service van PubMed is dat men na registratie en invoer van zoektermen regelmatig een lijst kan ontvangen van nieuwe artikelen die aan de zoektermen voldoen. Afhankelijk van hoeveel artikelen er over een bepaald onderwerp uitkomen, is een strikte zoekstrategie te gebruiken, of juist een brede, zoals in de figuren 6.2 tot en met 6.4. Nieuwe artikelen die voldoen aan de zoekopdracht worden met een zelfgekozen frequentie automatisch verzonden.

111

6 Implementatie van evidence-based die¨tetiek in de praktijk

Tabel 6.2

*

Tijdschriften met e-mailalert

tijdschrift

website

service

American Journal of Clinical Nutrition

www.ajcn.org

issue alert, eTOC*

Clinical Nutrition

www.sciencedirect.com/science/journal/02615614

issue alert

Journal of the American Dietetic Association

www.adajournal.org

TOC alert, save searches

European Journal of Clinical Nutrition

www.nature.com/ejcn/index.html

e-alerts

Journal of Human Nutrition and Dietetics

www.blackwell-synergy.com/loi/jhn

e-alerts, save searches

eTOC: electronic table of contents.

Bij het American Journal of Clinical Nutrition heet dit ‘eTOC’: electronic table of contents (figuur 6.5). Het voordeel van deze service is dat de inhoudsopgave in de eigen mailbox komt en in te zien is om te beoordelen of er interessante artikelen zijn verschenen.

Figuur 6.2 Registratie bij PubMed (My NCBI) voor het ontvangen van automatische updates van artikelen die aan zoektermen voldoen.

6.3.3 journalclub Een ‘journalclub’ is een groepje die¨tisten (eventueel aangevuld met studenten, stagiairs of onderzoekers) dat regelmatig bij elkaar komt om gelezen artikelen te bespreken. De onderzoeksvraag, -opzet, de kwaliteit van het onderzoek en de resultaten worden kritisch besproken. Ook de relevantie voor de praktijk kan besproken worden: zijn de

112

Evidence-based die¨tetiek

Figuur 6.3 Invoerscherm voor zoektermen en gewenste manieren om updates te ontvangen.

Figuur 6.4 Voorbeeld van drie bewaarde zoekopdrachten waarvan er twee maandelijks worden geactualiseerd en e´e´n bij aanklikken.

resultaten die in het artikel worden gepresenteerd zo belangrijk dat het eigen handelen aangepast zou moeten worden? Het gezamenlijk bespreken van een of meer artikelen is een goede oefening in het lezen van artikelen en kan een stimulans zijn om regelmatig naar nieuwe artikelen te zoeken. Voor kleine die¨tetiekafdelingen en voor zelfstandig werkende die¨tisten is het lastig om een journalclub te organiseren. In dat geval zou ge-

6 Implementatie van evidence-based die¨tetiek in de praktijk

Figuur 6.5 Registratieformulier voor het maandelijks ontvangen van de inhoudsopgave van de American Journal of Clinical Nutrition.

dacht kunnen worden aan een halfjaarlijkse of jaarlijkse bijeenkomst met vakgenoten die bijvoorbeeld via de NVD verzameld kunnen worden. Voor ondersteuning op wetenschappelijk gebied kunnen de afdelingen die¨tetiek van de academische ziekenhuizen hulp bieden.

Journalclub bij de afdeling Die¨tetiek van het UMC Utrecht Bij de afdeling Die¨tetiek van het UMC Utrecht maakt een staflid eenmaal per jaar een rooster voor de maandelijkse journalclubs waarbij wordt vastgelegd welke die¨tist wanneer aan de beurt is om een artikel te bespreken. Omdat de groep die¨tisten vrij groot is (20 a` 25) wordt in twee groepen gewerkt. De bijeenkomsten zijn op dinsdag en donderdag zodat ook parttimers aanwezig kunnen zijn. De die¨tist die aan de beurt is (de referent), zoekt en verspreidt een artikel onder de andere deelnemers. Bij voorkeur is dit een artikel dat aansluit op een patie¨ntenprobleem uit het eigen vakgebied. De deelnemers lezen het artikel en de referent bereidt het artikel voor aan de hand van een checklist (zie bijlage 2.1). Tijdens de bijeenkomst licht de referent toe waarom zij of hij juist dit artikel gekozen heeft, en wordt het artikel systematisch besproken aan de hand van de checklist. De implicaties voor de praktijk worden besproken, met nadruk op de vraag of het artikel ertoe kan leiden dat bestaande behandelingen aangepast moeten

113

114

Evidence-based die¨tetiek

worden. Bij de bespreking is een staflid met academische opleiding aanwezig om eventueel een toelichting te kunnen geven op de grafieken of statistiek in het artikel. Na afloop van de bijeenkomst wordt een gestructureerd verslagje gemaakt dat op een voor iedereen toegankelijke netwerkschijf komt te staan. Deelname aan de journalclub levert geen accreditatiepunten op, maar wel studiebelastingspunten.

6.3.4 (internationale) congressen Op congressen wordt de laatste stand van zaken op het gebied van diagnose, preventie of behandeling van patie¨nten gepresenteerd. Vaak bevatten presentaties nieuw, nog niet gepubliceerd materiaal. Het bezoeken van een congres is ook een goede manier om in gesprek te komen met die¨tisten of onderzoekers, zeker tijdens posterpresentaties. In tabel 6.3 staan enkele algemene voedings- en die¨tetiekcongressen. Voor een actueel overzicht kan de website van de IUNS(International Union of Nutritional Sciences) geraadpleegd worden: www.iuns.org/conferences.htm. Tabel 6.3

Internationale congressen op het gebied van algemene voeding en die¨tetiek

naam

onderwerpen

website

ESPEN-congres

enterale en parenterale voeding, jaarlijks

www.espenblog.com

FENS-congres

algemeen voedingsonderzoek, Europees, elke vier jaar

www.fensweb.org

ASPEN-congres

klinische voeding (Clinical Nutrition Week)

www.nutritioncare.org

International Congress of Dietetics

algemene die¨tetiek, elke vier jaar

www.internationaldietetics. org

International Congress of Nutrition

algemeen voedingscongres, met aandacht voor niet-westerse gebieden

www.icn2009.com

Voedings- en gezondheidscongres

algemeen voedingscongres over voeding & die¨tetiek, elk jaar in Amsterdam

www.voedingscongres.nl

6.4

Beschouwing

Niet elke die¨tist bevindt zich in dezelfde fase van het evidence-based handelen. De een past vooral bestaande richtlijnen toe, terwijl de ander deelneemt aan een CBO-commissie die een richtlijn schrijft. Dit alles is natuurlijk afhankelijk van werkomstandigheden en persoon-

6 Implementatie van evidence-based die¨tetiek in de praktijk

lijke vaardigheden en ambities. In een persoonlijk jaarplan of opleidingsplan kan met gewenste opleiding of nascholing rekening gehouden worden. Maar een kritische werkhouding en de wil en de durf om te veranderen zijn in alle gevallen de sleutelwoorden om het evidence-based werken tot een succes te maken. Evidence-based die¨tetiek is onderdeel geworden van de professionele werkhouding van de die¨tist. Literatuur Borenstein J, e.a. Physician attitudes toward strategies to promote the adoption of medical evidence into clinical practice. Am J Manag Care 2003; 9: 225-234. CBO. Concept-richtlijn Perioperatieve Voeding. CBO, 2007. ESPEN. Guidelines for nutrition screening. ESPEN, 2002. Greenhalgh T. How to read a paper. The basics of evidence based medicine. London: BMJ Books, 2001. Groot SDW de, Runia S. Handleiding bij het ontwikkelen en implementeren van evidence-based richtlijnen voor het die¨tistisch handelen. Utrecht: UMC, afdeling Die¨tetiek, Julius Centrum, 2003. Vries JHM de, Groot SDW de, Runia S, Remijnse TA, Staveren WA van. Het ontwikkelen van evidence-based richtlijnen voor die¨tistisch handelen, een stappenplan uitgewerkt voor patie¨nten met een gynaecologische tumor in het UMC Utrecht. Ned Tijdschr Die¨tisten 2003; 58 (2): 33-39.

115

Evidence-based die¨tetiek: casuı¨stiek

7

¨ztu H. O ¨rk Inleiding In dit hoofdstuk bespreken we aan de hand van twee voorbeelden hoe die¨tisten evidence-based handelen in de praktijk kunnen toepassen. De voorbeelden en de gebruikte gegevens zijn fictief. De vijf stappen worden gevolgd en aan het eind volgt een evaluatie en indien van toepassing een implementatiemogelijkheid. 7.1

Interventieonderzoek

In de voedingswetenschap wordt interventieonderzoek verricht wanneer we het effect van een bepaalde voedingsstof willen meten of wanneer we willen weten welk effect een bepaald voedingsadvies op de gezondheid heeft. In deze paragraaf wordt een voorbeeld van een interventieonderzoek volgens de evidence-based practice-methode beschreven.

Voorbeeld 1 Mevrouw G. heeft diabetes mellitus type II en komt op het halfjaarlijks consult bij de die¨tist op de polikliniek in een ziekenhuis. De bloedglucosewaarden van mevrouw zijn vaak ontregeld, maar desondanks is zij erg gemotiveerd om het bloedglucosegehalte onder controle te houden. Tijdens het consult haalt mevrouw G. een doosje uit haar tas. Het is een voedingssupplement en mevrouw vraagt de die¨tist of het gebruik van kaneelcapsules een positieve invloed heeft op het verlagen van de bloedglucosespiegel. Op de bijsluiter staat dat het wetenschappelijk bewezen is dat

7 Evidence-based die¨tetiek: casuı¨stiek

kaneel de werking van insuline sterk verbetert en zo de bloedglucosewaarden kan optimaliseren.

7.1.1 stap 1: vraagstelling formuleren De eerste stap is dat van het klinische probleem een beantwoordbare vraag gemaakt moet worden. De vraagstelling wordt geformuleerd volgens de PICO-methode (Offringa e.a., 2000) (zie hoofdstuk 2): – Patient/problem: de patie¨nt heeft diabetes mellitus type II; – Intervention: bij deze interventie wordt een kaneelsupplement gebruikt; – Comparison: niet van toepassing omdat er geen controlegroep is; – Outcome: optimalisering van de bloedglucosewaarden.

Voorbeeld 2 De vraagstelling die de die¨tist van mevrouw G. nu kan formuleren is bijvoorbeeld: Leidt het gebruik van een kaneelsupplement tot optimalisering van bloedglucosewaarden bij patie¨nten met diabetes mellitus type II?

7.1.2

stap 2: opzoeken, bewijsmateriaal verzamelen Om bewijsmateriaal te verzamelen kunnen verschillende bronnen gebruikt worden (zie hoofdstuk 4). Kies een bepaalde zoekmachine en stel relevante zoektermen op, zo mogelijk combinaties van termen uit de vraagstelling. Hierbij is het mogelijk om te selecteren op bijvoorbeeld publicatiedatum of auteur.

Voorbeeld 3 De die¨tist gaat zoeken bij PubMed: www.pubmed.com en gebruikt ‘‘cinnamon’’ als zoekterm. Dit levert 711 treffers op. Door de zoekterm ‘‘cinnamon’’ te vervangen door ‘‘cinnamon AND diabetes’’ wordt het aantal treffers beperkt tot 27 (zie ook par. 4.5.3). Uit de lijst met artikelen blijkt dat er verschillende onderzoeken verricht zijn waarbij kaneel gebruikt wordt. Er zijn namelijk

117

118

Evidence-based die¨tetiek

publicaties over interventieonderzoek bij patie¨nten met diabetes type I en type II. Een verdere verscherping van de zoekactie is dus mogelijk.

7.1.3 stap 3: bewijsmateriaal beoordelen Als een aantal bruikbare artikelen geselecteerd is, moet gekeken worden hoe betrouwbaar de gevonden artikelen zijn. Hiervoor kan een hie¨rarchiesysteem gebruikt worden, geordend naar validiteit (Taylor, 2000) (zie hoofdstuk 5). Van de geselecteerde onderzoeken wordt nagegaan hoe goed de interne validiteit is, wat de gevonden resultaten zijn en wat deze resultaten voor de patie¨nt betekenen. Een onderzoek heeft een hoge interne validiteit wanneer de conclusies geldig zijn voor de onderzochte populatie en wanneer kan worden nagegaan of de proefpersonen at random zijn ingedeeld, of er een controlegroep aanwezig is en/of er geblindeerd is in het onderzoek. Uiteraard moet de onderzoeksopzet ook garanderen dat alleen de te onderzoeken factor en geen andere factoren van invloed zijn op het gemeten effect (Bouter & Van Dongen, 2000).

Voorbeeld 4 De interventie is slechts een van de determinanten van het waargenomen effect, namelijk de verhoging of verlaging van de bloedglucosespiegel door het gebruik van kaneel. Ook factoren zoals meetfouten, het natuurlijk beloop van de ziekte (afname endogeen insuline) en externe variabelen zoals stress kunnen van invloed zijn op het waargenomen effect (de gemeten waarden) en zo de betrouwbaarheid van het onderzoek nadelig beı¨nvloeden. De interne validiteit van het onderzoek daalt ook wanneer de proefpersonen niet alleen kaneel gebruiken, maar ook extra gaan sporten. Een gevolg van hiervan is namelijk gewichtsverlies en afname van de insulineresistentie, wat een verlaging van de bloedglucosewaarden tot gevolg heeft. Het is dan onduidelijk of het effect veroorzaakt is door het gebruik van kaneel of door het sporten.

Ten slotte is het van belang te begrijpen wat de gevonden waarden in de artikelen betekenen voor de patie¨nt. Om dit te bepalen kan de

119

7 Evidence-based die¨tetiek: casuı¨stiek

absolute effectmaat, de absolute risicoreductie of het risicoverschil berekend worden.

Voorbeeld 5 Wat betekenen de onderzoeksresultaten nu voor mevrouw G.? In tabel 7.1 is een fictief gegevensbestand weergegeven, op basis waarvan de absolute risicoreductie berekend wordt. Zo wordt duidelijk wat het effect van het gebruik van kaneel op de bloedglucosespiegel is. Absolute risicoreductie (ARR): a / (a + b) – c / (c + d) = 5 / (5 + 90) – 6 / (6 + 88) = – 0,011. Relatieve risico (RR): (a / (a + b)) / (c / (c + d)) = 0,82. Relatieve risicoreductie (RRR), in geval van een afname van bloedglucosespiegel: 1 – RR. .

. .

Door het gebruik van kaneel is een verlaging van het bloedglucosegehalte te verwachten. Volgens dit fictieve rekenvoorbeeld is de relatieve risicoreductie: 1 – 0,82 = 0,18. Met andere woorden: de RRR is 18 procent. Tabel 7.1

Absolute risicoreductie bij gebruik van kaneel

effect op bloedglucosespiegel

totaal

positief effect

geen effect

interventiegroep (kaneelcapsules)

5 (a)

90 (b)

a+b

controlegroep (placebocapsules)

6 (c)

88 (d)

c+d

7.1.4 stap 4: conclusies voor implementatie De zoektocht naar bewijs voor het effect van kaneelgebruik op de bloedglucosespiegel heeft opgeleverd dat er onderscheid gemaakt moet worden in diabetes mellitus type I en type II (Altschuler e.a., 2007). Ook leeftijd, geslacht en gewicht spelen een belangrijke rol bij het categoriseren van proefpersonen. De meetwaarden, zoals de nuchtere bloedglucosewaarde, het HbA1C, de totale dagelijkse dosis insuline, het aantal hypoglykemiee¨n en gewichtsveranderingen, zijn belangrijke parameters die van invloed zijn op het waargenomen effect (Vanschoonbeek e.a., 2006; Khan e.a., 2006). Omdat het HbA1C de

120

Evidence-based die¨tetiek

belangrijkste voorspeller is voor langetermijncomplicaties bij diabetes type 1 e´n type 2, is het bepalen van het effect van kaneelsuppletie op het HbA1C van klinisch belang. Vergelijking van de verschillende onderzoeken heeft niet aangetoond wat het effect van kaneel is op het HbA1C bij mensen met diabetes type 2, zoals in het geval van mevrouw G. Wel blijkt dat de dosis kaneel van invloed kan zijn op het bloedglucosegehalte (Vanschoonbeek e.a., 2006; Khan e.a., 2006; Mang e.a., 2006). Bovendien kan de benodigde dosis voor type I en type II verschillend zijn. Ook zou de duur van het gebruik van kaneelcapsules van invloed kunnen zijn. 7.1.5 stap 5: evaluatie Bij de evaluatie van het effect van kaneelgebruik bij mensen met diabetes is gebleken dat er enkele factoren zijn die de validiteit negatief beı¨nvloeden. In recent onderzoek is geen significant effect gevonden van kaneelsuppletie op het HbA1C, de nuchtere bloedglucosewaarde, de insulinegevoeligheid of de totale dagelijkse dosis insuline. Gezien dit bewijsmateriaal is het de vraag of het aanvankelijke optimisme over het klinisch belang van kaneel gerechtvaardigd is.

Voorbeeld 6 De die¨tist concludeert dat er tot op heden geen gegrond bewijs (evidence) is om mevrouw G. te adviseren het kaneelsupplement te gebruiken.

7.2

Cross-sectioneel onderzoek

Bij cross-sectioneel onderzoek (dwarsdoorsnedeonderzoek,transversaal onderzoek) worden op hetzelfde tijdstip verschillende waarnemingen verricht bij een te onderzoeken persoon of populatie; er is e´e´n meetmoment.

Voorbeeld 7 Er wordt verondersteld dat de inname van folaat* (vitamine B11) het homocysteı¨negehalte kan verlagen en het homocysteı¨negehalte wordt in verband gebracht met een hoger risico op hart- en vaatziekten. Een student Voeding en Die¨tetiek loopt stage bij een onder-

7 Evidence-based die¨tetiek: casuı¨stiek

zoeksinstelling en krijgt als (deel)opdracht het onderzoeken van het verband tussen folaatinname en de homocysteı¨neconcentratie in het bloed. In het onderzoek is de inname van folaat bij gezonde ouderen met behulp van voedselvragenlijsten reeds ingevoerd. * Folaat: vitamine B11 in de natuurlijke voeding. Foliumzuur: vitamine B11 in chemische structuur; wordt gebruikt als suppletie of verrijking van voeding.

7.2.1 stap 1: vraagstelling formuleren De eerste stap is dat van het klinische probleem een beantwoordbare vraag gemaakt moet worden. De vraagstelling wordt geformuleerd volgens de PICO-methode (Offringa e.a., 2000) (zie hoofdstuk 2): – Patient/problem: gezonde ouderen; – Intervention: folaatinname; – Comparison: niet van toepassing omdat er geen controlegroep is; – Outcome: homocysteı¨neconcentratie.

Voorbeeld 8 De vraagstelling die de die¨tist nu kan formuleren is bijvoorbeeld: Welk verband is er tussen de folaatinname en de homocysteı¨neconcentratie in het bloed bij gezonde ouderen?

7.2.2

stap 2: opzoeken, bewijsmateriaal verzamelen Om bewijsmateriaal te verzamelen kunnen verschillende bronnen gebruikt worden (zie hoofdstuk 4). Kies een bepaalde zoekmachine en stel relevante zoektermen op, zo mogelijk combinaties van termen uit de vraagstelling. Hierbij is het mogelijk om te selecteren op bijvoorbeeld publicatiedatum of auteur.

121

122

Evidence-based die¨tetiek

Voorbeeld 9 De die¨tist gaat zoeken bij PubMed: www.pubmed.com en gebruikt ‘‘folate intake’’ als zoekterm. Dit levert 177 treffers op. Door de zoekterm ‘‘folate intake’’ te vervangen door ‘‘folate AND homocystein’’ wordt het aantal treffers beperkt tot 45 (zie ook par. 4.5.3). De combinatie van de termen ‘‘folate AND homocystein AND healthy elderly’’ levert vier treffers op. De zoekopdracht is verscherpt door te selecteren op publicatiedatum (tot een jaar geleden) en op full text.

7.2.3 stap 3: bewijsmateriaal beoordelen Als een aantal bruikbare artikelen geselecteerd is, moet gekeken worden hoe betrouwbaar de gevonden artikelen zijn. Hiervoor kan een hie¨rarchiesysteem gebruikt worden, geordend naar validiteit (Offringa e.a., 2000) (zie hoofdstuk 5). De gevonden artikelen moeten beoordeeld worden op interne validiteit van de onderzoeken, het belang van de resultaten voor de patie¨nt en hoe deze in de praktijk toegepast kan worden (externe validiteit) (Bouter & Van Dongen, 2000). De interne validiteit geeft aan in hoeverre de uitkomsten geldig zijn voor alle onderzochte personen. Bij de interne validiteit wordt onder andere gekeken naar: zijn er storende factoren die invloed hebben op de uitkomst, zijn de uitslagen van het onderzoek reproduceerbaar, zijn er systematische (meet)fouten, is het onderzoek zo opgezet dat de alleen de bewuste factor wordt gemeten en geen andere factoren van invloed zijn op de gemeten effecten (Bouter & Van Dongen, 2000).

Voorbeeld 10 Het is van belang uit te gaan van een groep vergelijkbare proefpersonen, in dit geval gezonde ouderen. Wanneer bijvoorbeeld ouderen met een bepaalde ziekte (bijv. nierpatie¨nten) onderzocht worden, worden andere homocysteı¨negehaltes gemeten dan bij gezonde ouderen. Door hierop te selecteren wordt de interne validiteit versterkt. Homogeniteit van de doelgroep qua leeftijd, geslacht, genetische aanleg (het hebben van een MTHFR TT-genotype) en etniciteit is ook van invloed op de verkregen resultaten. Tevens dient er gecorrigeerd te worden voor zogenoemde ‘confounders’. Zo zijn

7 Evidence-based die¨tetiek: casuı¨stiek

het gebruik van alcohol, koffie en tabak van invloed op het homocysteı¨negehalte in het bloed (Hatzisi e.a., 2006). Ook het gebruik van verschillende anamnesetechnieken en/of meetinstrumenten (in verschillende onderzoeken), bijvoorbeeld een voedselfrequentielijst of een 24 hours-recall, kan een vertekend beeld opleveren van de folaatinname. De resultaten en de toepasbaarheid daarvan moeten relevant zijn voor de doelgroep. In dit geval zijn dat de gemeten waarden van de folaatinname en het homocysteı¨negehalte in het bloed. De verkregen waarden dienen bekend gemaakt te zijn, zodat ze te vergelijken zijn met de normaalwaarden. Let op: de normaalwaarden kunnen per geslacht of leeftijd verschillen (Hatzisi e.a., 2006).

7.2.4 stap 4: implementatie De selectie van proefpersonen is een belangrijke graadmeter voor de resultaten.

Voorbeeld 11 De doelgroep van het onderzoek vormen gezonde ouderen, maar uit de zoektocht op PubMed is gebleken dat er weinig onderzoek is gedaan naar de folaatinname en het homocysteı¨negehalte bij gezonde ouderen. Door de publicatietermijn te verlengen (van een naar twee jaar) of door niet te selecteren op full text zijn er meer artikelen beschikbaar (zie par. 7.2.2).

In verschillende artikelen wordt de folaatinname in kwartielen of tertielen (categorisering van lage tot hoge inname) verdeeld. Het laagste kwartiel van folaatinname bleek gerelateerd te zijn met een hoog homocysteı¨negehalte. Dit betekent dat de folaatinname invers gerelateerd is aan het homocysteı¨negehalte en deze relatie blijkt significant ¨ ztu¨rk e.a., 2005). te zijn (Hatzisi e.a., 2006; O De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid voor folaatinname voor volwassenen in Nederland bedraagt 300 mg per dag. De gemiddelde inname van folaat bij gezonde ouderen in Nederland blijkt 196 mg per dag te zijn (Van de Rest e.a., 2007). Ook blijkt uit een onderzoek dat de inname van foliumzuur (de chemische vorm, in supplementen) effectiever is dan de inname van folaat

123

124

Evidence-based die¨tetiek

om de homocysteı¨neconcentratie te verlagen. Een dagelijkse dosis van 400 mg foliumzuur zou een maximale verlaging van het homocysteı¨negehalte van 20 tot 25 procent tot gevolg hebben (Verhoef e.a., 2005). 7.2.5 stap 5: evaluatie De gemiddelde foliumzuurinname van gezonde ouderen in Nederland is 196 mg per dag. Dit is minder dan de aanbevolen dagelijks hoeveelheid van 300 mg. Er is een verband tussen een hoge folaat- en foliumzuurinname en verlaging van het homocysteı¨negehalte in het bloed. Bij een dagelijkse inname van 400 mg foliumzuur zou het homocysteı¨negehalte met 20 tot 25 procent dalen. Het verband tussen de inname van folaat en foliumzuur en het homocysteı¨negehalte in het bloed is hiermee met voldoende evidence onderbouwd. Literatuur Altschuler JA, Casella SJ, MacKenzie TA, Curtis KM. The effect of cinnamon on A1C among adolescents with type 1 Diabetes. Diabetes Care 2007;30:813-816. Bouter LM, Dongen MCJM van. Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. Hatzisi CM, Bertsiasi GK, Linardakisi M, Scott JM. Dietary and other lifestyle correlates of serum folate concentrations in a healthy adult population in Crete: a crosssectional study. Nutrition Journal 2006;Feb 10(5):5. Khan A, Safdar M, Ali Khan MM, Khattak KN, Anderson RA. Cinnamon improves glucose and lipids of people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006;26:3215-3218. Mang B, Wolters M, Schmitt B, Kelb K, Lichtinghagen R, Stichtenoth DO, Hahn A. Effects of a cinnamon extract on plasma glucose, HbA, and serum lipids in diabetes mellitus type 2. Eur J Clin Invest 2006;36:340-344. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. ¨ ztu¨rk H, Durga J, Rest O van de, Verhoef P. The MTHFR 677 C?T genotype modifies O the relation of folate intake and status with plasma homocysteine in middle-aged and elderly people. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2005;30:208-217. Rest O van de, Durga J, Verhoef P, Melse-Boonstra A, Brants HA. Validation of a food frequency questionnaire to assess folate intake of Dutch elderly people. Br J Nutr 2007;May 23:1-7. Taylor MC. Evidence-based practice for occupational therapists. Oxford: Backwell Science, 2000. Vanschoonbeek K, Thomassen BJ, Senden JM, Wodzig WK, Loon LJ van. Cinnamon supplementation does not improve glycemic control in postmenopausal type 2 diabetes patients. J Nutr 2006;136:977-980. Verhoef P, Groot LC de. Dietary determinants of plasma homocysteine concentrations. Semin Vasc Med 2005;May 5(2):110-123.

Auteurs

Prof.dr. R.J.M. Brummer Prof.dr. Robert-Jan Brummer is programmadirecteur Voeding en Gezondheid van het Wageningen Centre for Food Sciences (WCFS) en hoogleraar Medische Voedingsleer en Klinische Die¨tiek verbonden aan de faculteit der Geneeskunde van de Universiteit Maastricht. Robert-Jan Brummer studeerde geneeskunde in Nijmegen en promoveerde in 1992 aan de universiteit van Go¨teborg, Zweden. Sinds 1990 is hij werkzaam als maag-, darm- en leverarts in het Academisch Ziekenhuis Maastricht en hij vervulde diverse functies bij het interfacultaire onderzoeksinstituut NUTRIM (Nutrition and Toxicology Research Institute Maastricht), waarvan hij onlangs waarnemend wetenschappelijk directeur werd. In 2002 werd hij benoemd tot hoogleraar Medische Voedingsleer en Klinische Die¨tetiek in de faculteit der Geneeskunde van de Universiteit Maastricht. Hij bekleedt diverse nationale en internationale bestuursfuncties op het gebied van voeding, gezondheid en ziekte en is sinds enkele jaren tevens actief bij de opbouw van kennisnetwerken en innovaties op het terrein van agrofood in Nederland. J. van Dommelen Jeanne van Dommelen is als die¨tist werkzaam bij thuiszorgorganisatie Carinova in Raalte. Zij heeft jarenlang gewerkt op de documentatieafdeling van het Nederlands Paramedisch instituut als vakreferent die¨tetiek. Zij schrijft referaten voor het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Die¨tetiek. ¨ ztu H. O ¨rk, Msc ¨ ztu¨rk is die¨tist en heeft aan de Wageningen Universiteit geHalime O studeerd voor epidemioloog. Zij is docent aan de opleiding Voeding & Die¨tetiek aan de Hogeschool van Amsterdam.

126

Evidence-based die¨tetiek

N.M. de Roos, PhD Nicole M. de Roos studeerde Voeding van de mens aan de Wageningen Universiteit. Na haar afstuderen in 1995 werkte ze aan diverse onderzoeksprojecten. In 1998 startte ze haar promotieonderzoek naar de effecten van transvetzuren op het vaatstelsel (promotoren Katan en Schouten). Sinds haar promotie in 2001 werkt ze als stafmedewerker onderwijs en onderzoek op de afdeling Die¨tetiek en Voedingswetenschappen van het UMC Utrecht. Daar ondersteunt ze de die¨tisten in het evidence-based werken door begeleiding te geven bij het beschrijven van patie¨ntengroepen, het schrijven van richtlijnen en artikelen, het formuleren van onderzoeksvragen en het uitvoeren van kleinschalig praktijkgericht onderzoek. Haar aandachtsgebieden zijn het meten van energieverbruik, antropometrie en (klinisch) voedselconsumptieonderzoek. Verder is ze geı¨nteresseerd in de klinische toepassingen van voedingssupplementen, in het bijzonder van probiotica en n-3-vetzuren. P.J.M. Weijs, PhD Peter Weijs is senior docent en coo¨rdinator afstudeerprojecten en onderzoek aan de opleiding Voeding & Die¨tetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Hij is tevens coo¨rdinator onderzoek bij de dienst Die¨tetiek en Voedingswetenschappen van het VU medisch centrum in Amsterdam. Hij geeft en coo¨rdineert onderwijs aan de opleiding Gezondheidswetenschappen van de Vrije Universiteit in Amsterdam. In deze functies werkt hij op verschillende manieren aan evidence-based die¨tetiek, door de die¨tetiek in het VUmc te ondersteunen en voor zeer uiteenlopende opdrachtgevers uit de praktijk. Hij is als hoofd van het Voedingslab van de Hogeschool van Amsterdam tevens actief in praktijkonderzoek, met en door studenten en docenten. Dit praktijkonderzoek is met name gericht op de effectiviteit van interventies door die¨tisten en voedingskundigen, en wordt gedaan door lichaamssamenstelling en energieverbruik te meten. M. Former-Boon (hoofdredacteur) Majorie Former-Boon is die¨tist en journalist en heeft een eigen tekstbureau. Zij is onder meer hoofdredacteur van het Informatorium voor Voeding & Die¨tetiek en het zakboek Ziektegerelateerde ondervoeding bij volwassenen (beide van uitgever Bohn Stafleu van Loghum) en van Voeding & Visie (uitgever Academic Journals). Daarnaast is zij auteur van boeken over voeding en gezondheid voor een breed publiek en schrijft zij artikelen voor vaktijdschriften.

Auteurs

J.J. van Duinen, Msc (redacteur) Jolanda van Duinen is (sport)die¨tist en gezondheidswetenschapper en werkzaam als projectmanager klinisch onderzoek. Zij is tevens redacteur van het Informatorium voor Voeding & Die¨tetiek en het zakboek Ziektegerelateerde ondervoeding bij volwassenen (beide van uitgever Bohn Stafleu van Loghum). Met dank aan Faridi van Etten-Jamaludin, Clinical Librarian, Medische Bibliotheek Academisch Medisch Centrum Amsterdam, voor het bewerken van bijlage 4.2 over het zoeken op PubMed.

127

Verklarende woordenlijst

Deze verklarende woordenlijst is onder meer gebaseerd op Evidencebased Richtlijnontwikkeling, Handleiding voor werkgroepleden van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, april 2005 en Inleiding in evidence-base medicine van M. Offringa (tweede herz. druk), Bohn Stafleu van Loghum, 2003. Betrouwbaarheid De mate waarin een meting onafhankelijk is van toeval. Betrouwbaarheid is globaal te omschrijven als de nauwkeurigheid van het instrument, nauwkeurigheid in de zin van herhaalbaarheid of reproduceerbaarheid: als hetzelfde object een tweede keer met hetzelfde instrument gemeten wordt, moet dat dezelfde uitkomst opleveren. Betrouwbaar zijn waarnemingen die onder dezelfde omstandigheden herhaald, dezelfde uitkomst geven. Betrouwbare waarnemingen hebben geringe toevallige fouten. Betrouwbaarheidsinterval Een betrouwbaarheidsinterval wordt berekend uit de steekproefgegevens en geeft het gebied van waarden aan waarbinnen werkelijke waarden van de populatie met een zeker graad van waarschijnlijkheid liggen. Bibliografie Literatuurlijst of -opgave. Hierin staan de publicaties die een auteur of onderzoeker gebruikt heeft. Het kan ook een lijst met aanbevolen boeken en artikelen zijn. Ook wel referentielijst genoemd. Beschrijvend onderzoek Onderzoek waarbij het gaat om registratie en systematische ordening van wat zich voordoet op een bepaald gebied, aan de hand van een van tevoren gegeven systematiek (regels, criteria), waarbij niet wordt ge-

Verklarende woordenlijst

streefd naar de ontwikkeling van een theorie of het formuleren van een hypothese. Bias Vertekening die kan optreden als gevolg van een fout bij de opzet van de studie, bij het verzamelen van de gegevens, het analyseren, het interpreteren van de resultaten en het publiceren. Synoniem: systematische meetfouten. Causaliteit Oorzakelijk verband. Een causaal of oorzakelijk verband voldoet aan drie criteria: oorzaakvariabele X moet voorafgaan aan gevolgvariabele Y, er moet een statistisch verband (covariatie) zijn tussen X en Y en het statistische verband tussen X en Y mag niet zijn ontstaan doordat een derde variabele die samenhang teweegbrengt. Cochrane Collaboration Internationale organisatie die zich tot doel stelt om ondersteuning te bieden bij het nemen van geı¨nformeerde beslissingen over gezondheidszorg. Zij doet dit door systematische reviews en meta-analyses te publiceren over de effecten van gezondheidsinterventies. Cochrane Library Verzameling databanken voortgekomen uit de Cochrane Collaboration, met als belangrijkste bestanden: – Cochrane Database of Systematic Reviews, hiervan staan de meeste samenvattingen ook in PubMed; – Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), dit zijn op kwaliteit beoordeelde systematische reviews die geen Cochranereviews zijn. Cohortonderzoek Longitudinaal observationeel onderzoek waarbij personen met bepaalde eigenschappen gedurende een periode worden gevolgd en na verloop van tijd onderling worden vergeleken op eigenschappen, blootstellingen en ontwikkelde ziektebeelden. De onderzoeksrichting is van determinant naar ziekte. Confounder Verstorende variabele die verantwoordelijk is voor een vertekende weergave van de relatie tussen de centrale determinant en de ziekte.

129

130

Evidence-based die¨tetiek

Consensusmethode Methode waarbij professionals door middel van discussie gezamenlijk aanbevelingen voor goede medische zorg opstellen door zo lang met elkaar te praten als nodig is om tot overeenstemming te komen. Controlegroep Groep objecten die in een experimentele situatie, in tegenstelling tot de experimentele groep, niet wordt blootgesteld aan de werking van een onafhankelijke variabele X en die als contrast dient voor de experimentele groep (ook referentiegroep). Controlled (randomized) clinical trial Klinisch onderzoek waarbij een of meer experimentele groepen worden vergeleken met een of meer controlegroepen, die de interventie of behandeling niet krijgen. Wanneer de experimentele groepen willekeurig (at random) worden ingedeeld, spreekt men van een controlled randomized clinical trial. Cubby Optie in PubMed waarmee een zoekstrategie kan worden opgeslagen zodat die op een later tijdstip nog eens uitgevoerd kan worden. Cubby of My NCBI biedt niet alleen mogelijkheden voor het opslaan van zoekacties maar ook een ‘alert’-mogelijkheid. De resultaten van de zoekactie worden dan met de gevraagde frequentie naar het opgegeven e-mailadres gestuurd. Dwarsdoorsnedeonderzoek Onderzoek waarbij op hetzelfde tijdstip verschillende waarnemingen worden verricht bij een te onderzoeken persoon of populatie. Er is dus e´e´n meetmoment, in tegenstelling tot longitudinaal onderzoek. Synoniemen: cross-sectioneel onderzoek, transversaal onderzoek. EBRO Zie: evidence-based richtlijnontwikkeling. Embase Elektronische database met medische en aanverwante artikelen, vergelijkbaar met Medline maar met een eigen woordenstructuur. Embase bevat meer artikelen uit Europese tijdschriften en is meer op farmacotherapie gericht en daarom complementair aan Medline. De databank is alleen door abonnees te raadplegen.

Verklarende woordenlijst

Evidence Onderbouwing waarbij bronnen genoemd worden en waarvan de juistheid en recentheid te achterhalen is. Evidence-based medicine Methode waarbij gestreefd wordt naar ‘het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal’. Evidence-based wil niet zeggen dat er voor alle geneeskundige interventies sprake moet zijn van harde bewijzen, maar wel dat de beschikbare evidence systematisch is geselecteerd en op gestructureerde wijze is gewogen en gebruikt. Evidence-based richtlijn Document met aanbevelingen ter ondersteuning van de besluitvorming door professionals in de zorg en patie¨nten. Berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig handelen. Evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) Methode voor het ontwikkelen van evidence-based richtlijnen. Het Nederlandse EBRO-platform wordt gevormd door organisaties die actief en/of geı¨nteresseerd zijn in richtlijnontwikkeling. Vertegenwoordigers van deelnemende organisaties komen enkele keren per jaar bij elkaar en streven ernaar de ontwikkeling van richtlijnen te verbeteren en op elkaar af te stemmen. Evidence-tabel Overzicht van de belangrijkste onderzoeken die antwoord geven op een bepaalde uitgangsvraag. Bedoeld om de gebruikte evidence overzichtelijk en compact weer te geven voor de lezer van de richtlijn. Experimentele groep Groep objecten die in een experimentele situatie wordt blootgesteld aan de werking van een onafhankelijke variabele. Synoniem: interventiegroep. Gouden standaard In diagnostisch onderzoek: de test waarvan algemeen geaccepteerd wordt dat deze de werkelijke situatie (ziek of niet-ziek) het best weergeeft. Ook wel referentietest genoemd.

131

132

Evidence-based die¨tetiek

Indicator Meetbaar element van de zorgverlening met een signalerende functie met betrekking tot de kwaliteit van de betrokken zorg(aanbieder). Er bestaan verschillen soorten indicatoren. – Structuurindicatoren geven informatie over de organisatie van een zorgsysteem of over de omstandigheden die nodig zijn om de gewenste zorg te leveren. – Procesindicatoren geven informatie over de handelingen die nodig zijn om kwaliteit te leveren (bijv. het opvolgen van richtlijnen). – Uitkomstindicatoren zijn gericht op de uitkomsten (product of effect) van zorg. – Prestatie-indicatoren hebben als doel de prestatie van verschillende zorgaanbieders met elkaar te vergelijken en kunnen bestaan uit de drie genoemde soorten indicatoren. Impactfactor De impactfactor van een bepaald tijdschrift voor een bepaald jaar wordt berekend uit het aantal keren dat in de daaraan voorafgaande twee jaren is verwezen naar artikelen uit dat tijdschrift, gedeeld voor het totaal aantal artikelen in dat tijdschrift gedurende die twee jaren. Hoe vaker naar een tijdschrift is verwezen, des te hoger de impactfactor en als des te belangrijker het tijdschrift wordt beschouwd. Interventiegroep Zie: experimentele groep. Knelpuntenanalyse Methode om inhoudelijke en/of organisatorische knelpunten in de zorg op te sporen die als basis kunnen dienen voor het opstellen van de richtlijn. Op deze manier sluit de richtlijn zo goed mogelijk aan bij de behoefte van de dagelijkse praktijk. Level of evidence Niveau van bewijskracht; hulpmiddel om de gevonden wetenschappelijke literatuur te graderen. Aan een onderzoek wordt meer bewijskracht toegekend wanneer de opzet en uitvoering van het onderzoek zodanig zijn dat er geen systematische vertekenening van de uitkomst op kan treden. Synoniem: mate van bewijs. Literatuurbeoordelingsformulier Formulier om de validiteit van onderzoeken te beoordelen. Hiermee kan een inschatting worden gemaakt van de mate en de richting van

Verklarende woordenlijst

een mogelijke bias (vertekening). Er zijn formulieren ontwikkeld voor verschillende typen onderzoek. Literatuurzoekformulier Formulier voor het specificeren van de zoekvraag: bijvoorbeeld in welke databases moet worden gezocht, vanaf welk jaar, met welke trefwoorden. Literatuuronderzoek Het opzoeken, lezen, analyseren, evalueren, organiseren en rapporteren van bronnen over een bepaalde onderwerp. MeSH Afkorting van Medical Subject Heading. Alle artikelen in de Medlinedatabank zijn geı¨ndexeerd met behulp van MeSH-termen. Deze index van meer dan 16.000 trefwoorden is hie¨rarchisch geordend. De trefwoorden staan in onderling (hie¨rarchisch) verband en zijn bijeengebracht in een thesaurus. De MeSH-index is een dynamisch systeem waarin termen worden toegevoegd, vervangen, verfijnd enzovoort. Meta-analyse Systematische review waarbij de resultaten van een aantal vergelijkbare klinische onderzoeken worden gebundeld (gepoold) en herberekend. Hierdoor wordt het mogelijk om met een grotere betrouwbaarheid een uitspraak te doen over het effect van een interventie of behandeling. Niet-vergelijkend onderzoek Onderzoek waar bij geen groepen patie¨nten met elkaar worden vergeleken. Hieronder vallen onder andere beschrijvend onderzoek en case reports. Number needed to treat (NNT) Getal dat aangeeft hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de onderzochte termijn om e´e´n extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. De NNT is afhankelijk van het achtergrondrisico. Naarmate dit risico hoger is, zal het NNT van een gebleken effectieve interventie lager zijn en zal de interventie meer de moeite waard zijn.

133

134

Evidence-based die¨tetiek

Odds De verhouding tussen de kans dat een bepaalde gebeurtenis of ziekte we´l optreedt en de kans dat dit niet gebeurt. Als de kans op genezing 0,75 (75%) bedraagt, is de kans op geen genezing 0,25 (25%) en de odds voor genezing 0,75/0,25 = 3. Met andere woorden: de kans op genezing is drie keer zo groot als de kans op geen genezing. Odds-ratio De verhouding tussen twee odds. De odds-ratio is een maat voor de sterkte van het verband tussen een determinant en een uitkomst. Als de odds-ratio gelijk is aan 1 (neutrale waarde) is er geen relatie of verschil in effect. Onderzoeksopzet De manier waarop de gegevens worden verzameld, de waarnemingen worden gedaan, de steekproeven worden getrokken en er gecontroleerd wordt voor factoren die het eindresultaat beı¨nvloeden. De onderzoeksopzet is zodanig ontworpen dat daarin een hypothese kan worden getoetst en eventueel verworpen. P-waarde De kans op het vinden van een effect. De p-waarde is een graadmeter voor de precisie van de effectschatting. P kan alle waarden tussen 0 en 1 aannemen. Patie¨ntcontroleonderzoek Longitudinaal onderzoek waarbij patie¨nten en vergelijkbare personen zonder de ziekte (controlegroep) worden geselecteerd en waarbij bepaalde eigenschappen of blootstellingen tussen beide groepen worden vergeleken. De onderzoeksrichting is van ziekte naar determinant. Synoniem: casuscontroleonderzoek. Zie ook: cohortonderzoek. Peer-reviewed Het artikel is beoordeeld door een of meer (onafhankelijke) vakgenoten op wetenschappelijke kwaliteit. PICO-methode Acroniem van: Patient Interventie Comparison Outcome. Dit zijn de vier elementen van een specifieke klinische vraag waarmee kan worden gezocht in de wetenschappelijke literatuur.

Verklarende woordenlijst

Placebo Interventie die volledig gelijk is aan de onderzocht interventie, maar dan zonder het werkzame gedeelte. Placebo wordt in een onderzoek aan deelnemers in de controlegroep gegeven. Probleemanalyse Zie: knelpuntenanalyse. Protocol Voorschrift of in de praktijk gehanteerde regel, bijvoorbeeld als afgeleide van een richtlijn. Een protocol is specifiek en gaat vooral in op de organisatorische context op de werkvloer. Geven richtlijnen aan wat er in de meeste gevallen gedaan moet worden, protocollen beschrijven hoe dat moet geschieden. Protocollen worden daarom veelal lokaal geformuleerd, rekening houdend met de mogelijkheden en beperkingen van de desbetreffende praktijk. Publicatiebias Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken, die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in literatuuroverzichten de behandeling meer positieve resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is. Randomised controlled/clinical trial (RCT) Onderzoek waarbij het effect van een interventie wordt vergeleken met dat van een controle-interventie en waarbij aselecte toewijzing (randomisatie) van patie¨nten aan de experimentele groep en de controlegroep wordt toegepast. De RCT wordt beschouwd als de beste onderzoeksmethode om een hypothese met betrekking tot een medische interventie te testen. In een placebogecontroleerde RCT krijgt de controlegroep een placebo toegediend. Randomiseren Indeling van proefpersonen in groepen (experimentele en controlegroep) volgens een toevalsproces. Review-artikel Artikel dat een (literatuur)overzicht geeft van de stand van zaken op een bepaald onderzoeksterrein.

135

136

Evidence-based die¨tetiek

RCT Zie: randomised controlled/clinical trial. Referentiegroep Zie: controlegroep. Relatieve risico Verhouding van de kans op de bestudeerde uitkomst tussen twee cohorten. Het relatieve risico is een maat voor de sterkte van het verband tussen een determinant en een uitkomst. In cohortonderzoek is het relatieve risico de verhouding van de kans op de bestudeerde uitkomst (bijv. sterfte of ziekte) bij blootgestelden en de kans daarop bij niet-blootgestelden. In randomised controlled trials (RCT) is het relatieve risico de verhouding van de kans op de bestudeerde uitkomst in de experimentele groep en die in de controlegroep. Als het relatieve risico gelijk is aan 1 (neutrale waarde) is er geen relatie of verschil in effect. Relatieve risicoreductie De proportionele verlaging van het risico op een ongunstige uitkomst door toepassing van de interventie. Review Een samenvatting van onderzoeken op een bepaald gebied. Richtlijn Een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk in de gezondheidszorg. Berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Selectiecriteria Criteria op basis waarvan de werkgroep besluit om bepaalde artikelen wel of niet mee te nemen bij de richtlijnontwikkeling, bijvoorbeeld het aantal patie¨nten en de duur van de follow-up. Selectiebias Vertekening van de resultaten als gevolg van systematische fouten bij de selectie van onderzoeksdeelnemers.

Verklarende woordenlijst

Significantie Significantie betekent dat afwijkingen van een veronderstelling worden gevonden die veelbetekenend zijn en waarvan de kans dat ze door toeval veroorzaakt zijn gering is (bijv. slechts 5% of 1%). Systematische review Systematisch literatuuroverzicht van de stand van zaken van medischwetenschappelijk onderzoek over een bepaald onderwerp. Een systematische review is transparant en reproduceerbaar en gaat uit van een expliciete vraagstelling, een uitgebreide zoekstrategie, een ondubbelzinnige procedure voor selectie van onderzoeken, een systematische beoordeling van de kwaliteit van de onderzoeken en een overzichtelijke presentatie van de resultaten. Een meta-analyse kan een onderdeel van een systematische review zijn. Zie ook: meta-analyse. Uitgangsvraag Specifieke (klinische) vraag waarvoor in de richtlijn een antwoord in de vorm van een aanbeveling wordt geformuleerd. De uitgangsvragen vormen de kapstok van de te ontwikkelen richtlijn en zijn het vertrekpunt voor het literatuuronderzoek. Uitkomstmaat Wat gemeten wordt om het resultaat van een gebeurtenis of interventie vast te stellen. Er wordt onderscheid gemaakt in zogenoemde harde eindpunten, zoals dood of aangetoonde morbiditeit, en intermediaire of surrogaateindpunten, die meestal slechts indirect samenhangen met harde eindpunten. Voorbeelden zijn de serumlipidenwaarden en de bloeddruk waarbij het optreden van cardiovasculaire ziekten de harde uitkomstmaat is. Effecten van interventies op intermediaire eindpunten kunnen niet zonder meer worden gee¨xtrapoleerd naar effecten op harde eindpunten. De waarde van onderzoeken die slechts intermediaire eindpunten weergeven is derhalve beperkt. Validiteit De mate waarin een meting werkelijk meet wat gemeten moet worden. Valide heeft hier de betekenis van ‘geldig’. – Interne validiteit is de mate waarin het redeneren in het onderzoek correct is uitgevoerd. Hierbij is het belangrijk op te merken dat de resultaten alleen geldig zijn voor de onderzochte groep. – Externe validiteit wil zeggen dat de resultaten van het onderzoek te generaliseren zijn en dus voor een grotere groep gelden dan alleen voor de testgroep.

137

138

Evidence-based die¨tetiek

Vancouver-methode Methode voor het beschrijven van publicaties in een literatuurlijst. Bijvoorbeeld: Burgers JS, van Everdingen JJ. Evidence-based guideline development in the Netherlands: the EBRO platform. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148(42):2057-9. Vrije tekstwoorden Woorden waarmee in een bibliografische database gezocht wordt naar literatuur. Zoekcriteria Criteria die worden gebruikt bij een zoekactie naar literatuur, bijvoorbeeld de keuze van de database, het jaar van publicatie, sensitief of specifiek zoeken. Zoekfilter Ontwikkelde zoekstrategie voor een specifiek onderwerp, bijvoorbeeld voor een bepaald type onderzoek. Zo bestaan er zoekfilters voor systematische reviews en randomised controlled trials. Deze filters kunnen sensitief (weinig gemiste artikelen) of specifiek (weinig niet-relevante artikelen) zijn. Zoekstrategie Methode die bestaat uit een aantal stappen die nodig zijn om in verschillende literatuurdatabases te zoeken naar relevante literatuurreferenties die antwoord geven op de uitgangsvraag. Het is van belang de zoekstrategie goed te documenteren, zodat de zoekactie na verloop van tijd herhaald kan worden om de literatuur te actualiseren.

Relevante internetsites

AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation): www.agreecollaboration.org American Dietetic Association: www.eatright.org Arsensennet: www.artsennet.nl/richtlijnen ARTIK: www.library.wur.nl/artik/ CBO: www.cbo.nl Cinahl (Cumulatieve Index of Nursing and Allied Health Literature): www.cinahl.com Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL): www.cinahl.com DAREnet: www.darenet.nl DocOnline: www.doconline.nl Dutch Cochrane Centre: www.cochrane.nl Elseviers dieetbehandelingsprotocollen: www.elseviersgezondheidszorg.nl Embase: www.embase.com Evidence based medicine in Nederland: www.ebmn.nl Freemedicaljournals: www.freemedicaljournals.com Guidelines International Network (G.I.N): www.g-i-n.net Medline, gratis te raadplegen via PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi National Guidelines Clearinghouse: www.guideline.gov National Institute for Health and Clinical Reference (NICE): www.nice.org.uk Nederlandse Vereniging van Die¨tisten: www.nvdietist.nl Public Libray of Science (PLoS): www.plos.org PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi (zie ook: Medline) Sumsearch: www.sumsearch.uthscsa.edu Wageningen Universiteitsbibliotheek: http://library.wur.nl/desktop/ services/index.html Wsf-bibiotheken (openbare bibliotheken met een wetenschappelijke steunfunctie): www.wsf.nl

Register

50e percentiel 34 a abstract 44 ADA 51, 53 ADJ 59 American Dietetic Association 51 analyse per protocol 88 ANCOVA 90 AND 59, 70 ANOVA 36, 90 ARTIK 56 artikel, opbouw van 43 auteur 44 auteursvermelding 44 b behandelingsrichtlijnen 50 beoordelen van informatie 30 Beroepsprofiel Die¨tist 11 beroepsprofiel van de die¨tist 18 bespreking van experimenteel onderzoek 46 betrouwbaarheid, eisen aan 37 betrouwbaarheidsinterval 34 bewijskracht bepalen 30 bewijsmateriaal beoordelen 118, 122 bewijsmateriaal verzamelen 117, 121 BI 34 bijlage 46 binomial test 36 blindering 86 body of evidence 86 Bonferoni-correctie 90 Booleaanse operatoren 59, 69 c case control study 32 CBO 27, 51, 53

CDSR 55 CENTRAL 55 chi-square test 36 CI 34 CINAHL 55 citation index 85 Clinical Queries 69, 73 Clipboard 78 Cochrane Central Register of Controlled Trials 55 Cochrane Collaboration 54, 64 Cochrane Database of Systematic Reviews 55 Cochrane Q 36 Cochrane-review 53, 54 cohort 32 cohortonderzoek 32 confidence interval 34 contingency coefficients 36 correlatie 89 correlatiecoe¨fficie¨nt 89 cross-overdesign 86 cross-sectioneel onderzoek 32, 120 Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature 55 d DARE 55 DAREnet 57 Database of Abstracts of Reviews of Effects 55 diagnostische test, beoordeling van 95 dieetbehandelingsrichtlijnen 50, 51 die¨tetiek 13 die¨tist, beroepsprofiel 18 Die¨tisten Nierziekten Nederland, richtlijnen 51 die¨tistische diagnose 28 discussion 46

141

Register

Display 78 DocOnline 56 doelmatigheid evalueren 37 dubbelblind 86 dwarsdoorsnedeonderzoek 32, 120 e ecologisch onderzoek 32 EDD 25 effectiviteit evalueren 37 eindparameter 87 Elektronisch Die¨tetiek Dossier 25 e-mailalert 110 evalueren 37 evalueren van doelmatigheid 37 evalueren van effectiviteit 37 evidence 16 evidence, niveau van 85 evidence, zoeken naar 19 evidence-based die¨tetiek 12, 13, 14 evidence-based die¨tetiek, weerstanden 20 evidence-based handelen 15 evidence-based medicine 15 evidence-based richtlijn 22 evidence-based werken, voordelen 19 Excel 26, 38 experimenteel onderzoek 32 experimenteel onderzoek, bespreking van 46 externe gegevens 26 externe kennis 22 f Fisher’s test 36 follow-uponderzoek 32 formuleren 23 formuleren van vraagstelling 117, 121 Free Medical Journals 81 Friedman test 36 full text 72 g gerandomiseerd controleonderzoek 33 h History 72 humaan in-vivo-onderzoek 87 i impactfactor 46

implementeren 35 inleiding 45 intention to treat 37, 88 interindividuele variatie 90 International Union of Nutritional Sciences 114 interne gegevens 25 interne kennis 22 interventieonderzoek 32, 116 in-vitro-onderzoek 87 issue alert 110 IUNS 114 j journalclub 111 k kennis 14 Kruskal-Wallis test 36 l Limits 60, 72, 76 literatuurlijst 46 log-rank test 36 m Mann-Whitney test 36 Mantel-Haenszel 36 maskeerteken 61 maskeren 61 McNemar’s test 36 mean 36 mediaan 34 Medical Subject Headings 55, 58 Medline 55 MeSH 55, 58 MeSH Database 69 MeSH-database 75 MeSH-termen 70, 75 meta-analyse 54 multiple metingen 90 My NCBI 79 n National Guideline Clearinghouse 52 National Institute for Health and Clinical Reference 52 National Library of Medicine 55 NEAR 59 Nederlands Huisartsen Genootschap 52 Nederlands Paramedisch Instituut 52

142

Evidence-based die¨tetiek

Nederlandse Vereniging van Die¨tisten 51 NGCH 52, 53 NHG 52, 53 NICE 52, 53 niveau van evidence 85 NLM 55 nonparametric regression 36 NOT 59, 70 NPi 52 NVD 51 NVD-netwerk 51 o observationeel onderzoek 31 onbetrouwbaarheid 34 onderbouwing 16 onderzoek, cross-sectioneel 120 onderzoek, observationeel 31 onderzoek, transversaal 120 onderzoeksopzet 45 onderzoekspopulatie 91 onderzoeksresultaten 45 onderzoeksvraag 45 one-sample t test 36 one-way ANOVA 36 opbouw van een artikel 43 operatoren 59, 60, 69 opzoeken van gegevens 24 OR 59, 70 overschrijdingskans 34 p P50 34 paired t test 36 patie¨ntcontroleonderzoek 32 patie¨nt-controleonderzoek, beoordeling van 104 PDCA-cyclus 107 Pearson correlation 36 Peer-review 84 peer-reviewprocedure 85 PICO 24 PICO-methode 61, 117, 121 placebo-effect 92 PLoS 57 PMC 72 portal 58 position papers 52 power 34, 88 power, eisen aan 37 powercalculatie 89

predictie 89 probability 34 proof of concept 88 Public Library of Science 57 publicatiebias 93 PubMed 19, 27, 55, 69 PubMed Central 72 PubMed, tutorials 27 PubMed, zoeken in 69 PubMed-updates 110 p-value 34 p-waarde 34 r Raamwerk protocollen 51 randomiseren 86 randomized controlled trial 33 RCT 33 RCT, beoordeling van 101 referentiedatabank 55 resultaten, vals-negatieve 88 review 53 richtlijn opstellen 106 richtlijnen van de Die¨tisten Nierziekten Nederland 51 s samenvatting 44 setting 91 significance level 34 significant 89 significantie, statistische 33 simple logistic regression 36 Spearman correlation 36 standaardafwijking 34 standaarddeviatie 34 standarddeviation 34 statistische begrippen 33 statistische significantie 33 steekproefgrootte berekenen 38 Subheadings 75 surrogate marker 87 survey 32 Systematic Reviews 75 systematische review 53 systematische review, beoordeling van 101 t titel 43 transversaal onderzoek 32, 120

143

Register

trunceren 61 tutorials PubMed 27 u uitkomstmaat 87 unpaired t test 36 v vals-negatieve resultaten 88 variatie, interindividuele 90 verum 86 vraagstelling formuleren 117, 121

w werkblad 25 wetenschappelijke literatuur 48 Wilcoxon test 36 WITH 59 z zeggingskracht 34 zoeken naar evidence 19 zoekfilter 73 zoekgeschiedenis 72 zoekstrategie 59 zoekterm 58