Evidence-based diëtetiek [2nd ed] 978-90-313-9420-3, 978-90-313-9421-0 [PDF]

Zitiervorschau

Evidencebased diëtetiek Principes en werkwijze

Onder redactie van: M. Former-Boon J.J. van Duinen Msc

tweede druk

Evidence-based diëtetiek

Evidence-based diëtetiek Principes en werkwijze

Onder redactie van: M. Former-Boon J.J. van Duinen Msc

Houten 2012

© 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieen of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 9420 3 NUR 893 Ontwerp omslag en binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India Eerste druk 2008 Tweede, herziene druk, 2012 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.4 2.5

Voorwoord Voorwoord bij de 2e herziene druk

10 11

Inleiding

12

Evidence-based diëtetiek: principes en werkwijze Inleiding Evidence-based diëtetiek Het ontstaan van evidence-based handelen Evidence-based onderbouwen Evidence-based handelen in de gezondheidszorg Evidence-based handelen in het beroepsprofiel van de diëtist Zoeken naar evidence Voordelen van evidence-based werken Weerstanden tegen evidence-based diëtetiek Literatuur

14 14 14 17 18 19 19 20 20 21 22

Evidence-based diëtetiek: stap voor stap Inleiding Formuleren Opzoeken Interne gegevens Externe gegevens Diëtistische diagnose Beoordelen Bewijskracht bepalen Soorten onderzoek Statistische begrippen Implementeren Evalueren

24 24 25 26 26 29 30 32 32 32 35 35 38

6

Evidence-based diëtetiek

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.8 3.1.9 3.2 3.3 3.4

4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.3 4.3.1

Literatuur Bijlage 2.1 Checklist beoordeling type onderzoek Bijlage 2.2 Voorbeeld gegevensregistratie gewichtsverloop Bijlage 2.3 Gewichtsverandering en gewichtsverlies Bijlage 2.4 Voorbeeld registratie maag-darmklachten

40 41

Opbouw wetenschappelijke artikelen Inleiding Opbouw van een artikel Titel Auteurs Samenvatting Inleiding Methode en materiaal Resultaten Bespreking of conclusie Literatuurlijst Bijlagen Impactfactor Betrouwbare bron Wetenschappelijke literatuur Literatuur

45 45 45 46 46 46 47 47 47 48 48 48 49 50 50 52

Literatuur zoeken en selecteren Inleiding (Dieet)behandelingsrichtlijnen Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen Richtlijnen opgesteld door de netwerken van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) Richtlijnen opgesteld door buitenlandse beroepsverenigingen Databanken met richtlijnen Richtlijnen van gerelateerde Nederlandse instellingen Systematische reviews en meta-analyses Review Meta-analyse Cochrane-reviews Referentiedatabanken Medline

53 53 53 54

42 43 44

54 54 55 55 56 56 56 57 58 58

Inhoud

4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.6 4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.6.4 4.6.5

5

5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3

7

Cinahl ARTIK Catalogi van bibliotheken Overige bronnen Wetenschappelijke zoekmachines Public Library of Science Sumsearch NARCIS Portals Zoeken in referentiedatabanken Zoektermen Zoekstrategie Operatoren PICO-methode Artikelen opvragen Gratis Abonnement Bibliotheek Universiteitsbibliotheek Openbare bibliotheken Literatuur Bijlage 4.1 Zoeken op de website van de Cochrane Collaboration Bijlage 4.2 Zoeken in PubMed Bijlage 4.3 Zoeken op Free Medical Journals

58 59 59 59 59 60 60 60 61 61 61 61 62 64 64 64 65 65 65 66 66 67 71 85

Kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur beoordelen 88 Inleiding 88 Wetenschappelijke kwaliteit 88 Peer-review 88 Niveaus van evidence 89 Validiteit van uitkomstmaten 90 Statistische valkuilen 91 Toepasbaarheid in de praktijk 94 Komt de diagnose overeen met die van de eigen praktijk? 94 Zijn populatie en setting vergelijkbaar met die van de eigen praktijk? 95 Is de interventie vergelijkbaar met die van de eigen praktijk? 96

8

Evidence-based diëtetiek

5.2.4 5.2.5

6

6.1 6.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.4

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

8 8.1 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5 8.2

Placebo-effect Één onderzoek is geen onderzoek Bijlage 5.1 Beoordeling diagnostisch onderzoek Bijlage 5.2 Beoordeling van een cohortonderzoek Bijlage 5.3 Beoordeling van een systematische review van RCT’s Bijlage 5.4 Beoordeling van de kwaliteit van een patiënt-controle-onderzoek

96 97 98 101 104 107

Implementatie van evidence-based diëtetiek in de praktijk Inleiding Richtlijnen gebruiken Implementatie van kennis of werkwijze Wetenschappelijke literatuur bijhouden E-mailalerts van tijdschriften PubMed-updates Journalclub (Internationale) congressen Beschouwing Literatuur

109 109 109 110 113 113 113 115 117 117 118

Implementatie van richtlijnen Inleiding Richtlijnen Bevorderende en belemmerende factoren Succesvol implementeren van een richtlijn Leiderschap Beschouwing Literatuur

119 119 120 123 125 130 131 131

Evidence-based diëtetiek: casuïstiek Inleiding Interventieonderzoek Stap 1: Vraagstelling formuleren Stap 2: Opzoeken, bewijsmateriaal verzamelen Stap 3: Bewijsmateriaal beoordelen Stap 4: Conclusies voor implementatie Stap 5: Evaluatie Cross-sectioneel onderzoek

133 133 133 134 134 135 136 137 137

Inhoud

8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5

9

Stap 1: Vraagstelling formuleren Stap 2: Opzoeken, bewijsmateriaal verzamelen Stap 3: Bewijsmateriaal beoordelen Stap 4: Implementatie Stap 5: Evaluatie Literatuur

138 138 139 140 140 141

Auteurs

142

Verklarende woordenlijst

145

Overzicht van relevante internetsites voor de diëtetiek 156 Register

158

Voorwoord

Evidence-based handelen heeft in de diëtetiek een vaste bodem. Diëtisten behandelen met op wetenschappelijke bewijzen gebaseerde voedingstherapieën, ze werken met gevalideerde screeningsinstrumenten en anamnesemethoden, en aan de hand van richtlijnen. Diëtisten zijn zelf ook regelmatig betrokken bij toegepast onderzoek dat in (academische) ziekenhuizen plaatsvindt of ontwikkelen (in multidisciplinair verband) nieuwe behandelrichtlijnen die gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek. Zorgverzekeraars en de overheid verlangen bovendien dat diëtisten kritisch blijven ten aanzien van het eigen handelen en dat zij de effectiviteit van de behandeling kunnen aantonen. De Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) ondersteunt diverse initiatieven die genomen worden om het evidence-based handelen in de diëtetiek te bevorderen. Bijscholing en vakliteratuur zijn nodig om de continuïteit te waarborgen en nieuwe mensen op te leiden. Behalve het diëtistisch handelen op basis van wetenschappelijk bewijs blijft het voor de diëtist belangrijk om ook practice-based te adviseren. Dieetadviezen worden immers afgestemd op de individuele wensen en mogelijkheden van de cliënt. Daarin schuilt de kracht van elke diëtist. Dit boek biedt diëtisten ondersteuning om hun evidence-based handelen verder te ontwikkelen. Anja Evers, directeur van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Voorwoord

Voorwoord bij de 2e herziene druk De eerste druk van het boek Evidence-based diëtetiek is door lezers positief gewaardeerd. Diëtisten gebruiken het in de dagelijkse praktijk en docenten aan de opleidingen Voeding & Diëtetiek adviseren het als lesmateriaal. Zo ontstond de vraag naar een tweede druk. Aan deze uitgave is het hoofdstuk ‘Implementatie van richtlijnen’ toegevoegd, dat is geschreven door dr. J. Maessen, senioronderzoeker en ZonMw-implementatie fellow in het Maastricht Universitair Medisch Centrum. Als professionals in de gezondheidszorg weten we hoe moeilijk het is om de leefstijl van cliënten te veranderen. Het veranderen van gedrag is een moeizaam proces en als het al lukt, is de verandering vaak van korte duur en vervalt de cliënt weer in zijn oude gewoonten. Ook het veranderen van gedrag van zorgprofessionals blijkt moeilijk te zijn. Er zijn allerlei barrières die een verandering van dagelijkse routines in de weg staan. Maessen beschrijft de factoren die invoering van richtlijnen kunnen bevorderen en belemmeren. Zij geeft aan hoe met behulp van een stappenplan richtlijnen geïmplementeerd kunnen worden. De redactie hoopt dat dit boek kan bijdragen aan het verder professionaliseren van het vak van de diëtist door middel van evidence-based werken. Majorie Former, hoofdredacteur

11

Inleiding

Voeding staat in het middelpunt van de belangstelling. Was voeding vlak na de Tweede Wereldoorlog vooral belangrijk om tekorten aan nutriënten te voorkomen, inmiddels is voeding een onderdeel van een gezonde leefstijl en een middel om, in combinatie met meer lichaamsbeweging, de gezondheid te verbeteren. Verder kan voeding (diëten) een rol spelen bij de behandeling van ziekten. De informatie over voeding komt via verschillende media bij consumenten terecht, denk aan kranten, tijdschriften, televisie en niet te vergeten internet. Diëtisten moeten de informatie in de media op de juiste waarde kunnen schatten en kunnen beoordelen welke bronnen relevant zijn. ‘De handelwijze van de diëtist op het gebied van voeding en diëtetiek is gebaseerd op zowel wetenschappelijke inzichten als op theorieën en ervaringskennis’, zo staat in het Beroepsprofiel Diëtist dat de Nederlandse Vereniging van Diëtisten in 2003 heeft opgesteld. ‘De wetenschappelijke onderbouwing van diëtetiek wordt steeds wenselijker en noodzakelijker geacht. Ervaringskennis alleen is niet meer voldoende om de doeltreffendheid en doelmatigheid van de diëtetiek aan te tonen.’ De diëtist moet meer dan voorheen wetenschappelijk verantwoord handelen, waarbij het handelen resultaatgericht moet zijn, en transparant voor een ander en waarbij het welbevinden van de cliënt voorop staat. De diëtist dient kritisch te zijn ten aanzien van het eigen handelen en moet de effectiviteit van de gekozen behandeling kunnen aantonen. Om dit controleerbaar te maken zijn kwaliteitssystemen in het leven geroepen, zoals de wet BIG en het Kwaliteitsregister Paramedici. Bovendien wordt van diëtisten verwacht dat zij dieetadviezen geven die evidence-based zijn. In de geneeskunde wordt al veel langer gewerkt op basis van wetenschappelijke bewijzen. In 2000 verscheen de eerste druk van het boek Inleiding in evidence-based medicine onder redactie van M. Offringa, W.J.J. Assendelft en R.J.P.M. Scholten. ‘Evidence-based medicine’ als

M. Former-Boon, J.J. van Duinen Msc (Red.), Evidence-based diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-313-9421-0_1, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

(Red.) (Red.) (Red.) (Red.) (Red.) (Red.) (Red.) (Red.)

Inleiding

manier van denken is inmiddels in de medische wereld geaccepteerd, maar ook in de verpleegkunde, fysiotherapie, logopedie, psychotherapie en diëtetiek wordt steeds meer op deze wijze gewerkt. In de diëtetiek spreken we van ‘evidence-based practice’ of ‘evidencebased handelen’. De term evidence-based practice bestaat uit twee onderdelen: ‘evidence-based’ is de wetenschappelijke onderbouwing van de doelmatigheid van de procedures. ‘Practice’ heeft betrekking op de vertaling van de theoretische inzichten naar de dagelijkse praktijk en het optimaliseren van het praktisch handelen. Niet alleen de diëtist, ook de overheid, artsen en zorgverzekeraars vragen om een wetenschappelijke onderbouwing. Maar ook cliënten (en de diëtist zelf ) willen steeds vaker weten of de behandelingen die zij volgen wetenschappelijk onderbouwd zijn. Dit betekent dat diëtisten zich vaker moeten kunnen verantwoorden voor wat ze doen. Zij moeten zorgvuldig beslissingen nemen die zo veel mogelijk evidence-based zijn en die op basis van de eigen kennis en inzichten vanuit de eigen praktijk gericht zijn op de wensen en behoeften van de cliënt. Diëtisten zijn zelf ook steeds vaker betrokken bij (multidisciplinair) wetenschappelijk onderzoek naar het effect van voedingsvoorschriften en ontwikkelingen op het gebied van voedingsmiddelen. Samengevat is evidence-based diëtetiek: het verlenen van professionele voedingszorg gebaseerd op de hoogste mate van wetenschappelijke onderbouwing, professionele kennis en op de wensen en mogelijkheden van de cliënt. Dit boek, Evidence-based diëtetiek, principes en werkwijze, is een praktische leidraad voor studenten en docenten voeding en diëtetiek en voor diëtisten om evidence-based handelen toe te passen in de dagelijkse praktijk. Het stappenplan, de PICO-methode, het zoeken en beoordelen van wetenschappelijke literatuur en de implementatie in de praktijk worden besproken. De auteurs hebben een ruime ervaring op het gebied. Ze zijn zelf betrokken bij toonaangevende onderzoeken op voedingsgebied en zijn diëtist of docent aan een van de hogescholen in Nederland. We maken in dit boek gebruik van de formulieren die beschikbaar zijn gesteld door het Dutch Cochrane Centre om uniformiteit in het beoordelen van wetenschappelijke informatie te brengen. Met dit boek kunnen (aankomend) diëtisten aan de slag om dit boeiende beroep nog verder te professionaliseren. Majorie Former, hoofdredacteur Jolanda van Duinen, redacteur

13

Evidence-based diëtetiek: principes en werkwijze

1

N.M. de Roos en P.J.M. Weijs Inleiding De diëtetiek is een vakgebied dat continu in beweging is. Nieuwe inzichten op het gebied van voeding en ziekte, voorlichtingstechnieken en anamnesemethoden hebben tot gevolg dat een diëtist zich regelmatig moet bijscholen. Dit bijstellen van de eigen werkwijze op basis van nieuwe inzichten is onderdeel van het evidence-based werken. Evidence-based werken wordt wel omschreven als een kritische blik op het eigen handelen: u afvragen waarom u bepaalde behandeldoelen stelt, welke behandelingen u kiest, welk effect uw behandeling heeft, en hoe u uw behandelingen kunt verbeteren. Het stellen van de juiste vragen en het zoeken naar betrouwbare antwoorden in evidence-based richtlijnen of in wetenschappelijke artikelen zijn onderdelen van evidence-based werken waar in dit boek aandacht aan besteed wordt. Waar nodig wordt ingegaan op vaardigheden die nodig zijn, zoals het gebruik van zoekprogramma’s op internet, het gebruik van rekenprogramma’s zoals Excel en kennis van statistiek. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de ontwikkeling en de kenmerken van evidence-based diëtetiek. In de volgende hoofdstukken wordt aandacht besteed aan de verschillende toepassingen en vaardigheden. 1.1

Evidence-based diëtetiek

De Amerikaanse vereniging voor diëtisten, de Academy of Nutrition and Dietetics (AND) (voorheen de ADA), definieert evidence-based diëtetiek als volgt:

M. Former-Boon, J.J. van Duinen (Red.), Evidence-based diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-313-9421-0_2, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

1 Evidence-based diëtetiek: principes en werkwijze

Evidence-Based Dietetics Practice is the use of systematically reviewed scientific evidence in making food and nutrition practice decisions by integrating best available evidence with professional expertise and client values to improve outcomes. (Uit: Definition/Description and Key Considerations of EvidenceBased Dietetics Practice, 2007.) Vrij vertaald betekent dit dat evidence-based diëtetiek het verlenen van professionele voedingszorg is, gebaseerd op de hoogste mate van onderbouwing, op professionele kennis en op de wensen en mogelijkheden van de cliënt. De onderbouwing kan bestaan uit gepubliceerde onderzoeksresultaten, maar ook uit (inter)nationale richtlijnen, consensusverklaringen, meningen van experts of eigen gegevens uit de kwaliteitszorg (Definition/Description and Key Considerations of Evidence-Based Dietetics Practice, 2007). De definitie van de ADA benadrukt dat evidence-based diëtetiek meer is dan het lezen van wetenschappelijke literatuur. Op de eerste plaats staat het verlenen van professionele zorg, dus het toepassen van kennis en vaardigheden en het evalueren van de behandeling. De kennis blijft actueel als gewerkt wordt volgens een zogenoemde kenniscirkel (figuur 1.1). Hierin komen de verschillende elementen van het evidence-based werken aan bod. In de definitie van de AND staat tevens dat wetenschappelijk bewijs (evidence) niet op zichzelf staat, maar wordt gecombineerd met de professionele kennis van de diëtist en de individuele situatie van een cliënt. De kennis die diëtist en cliënt al hebben, wordt wel ‘interne kennis’ genoemd; de (wetenschappelijke) informatie die over het individuele probleem wordt vergaard, is dan de ‘externe kennis’ (figuur 1.2). Kortom, evidence-based diëtetiek is geen kille toepassing van onderzoeksgegevens waarbij alle kennis die is opgebouwd door opleiding en werkervaring overboord gezet moet worden. Het is wel een kritische houding ten opzichte van het eigen handelen: kunt u beargumenteren waarom u bepaalde beslissingen neemt voor een cliënt of cliëntengroep?

15

16

Evidence-based diëtetiek

Figuur 1.1 Kenniscirkel: de kennis (‘evidence’) die wordt opgedaan, kan worden gebruikt, gewogen, ontwikkeld en gedeeld. Kennis kan worden gedefinieerd als het product van enerzijds informatie en anderzijds ervaringen, vaardigheden en attitudes, en bevat zowel een expliciete als een impliciete dimensie. De expliciete dimensie verwijst naar alle kennis die op een wetenschappelijke manier is vergaard. De impliciete dimensie bundelt alle informatie die wordt opgebouwd uit praktijkervaringen (Saan & De Haes, 2005; Stevens, 2006).

Figuur 1.2 De plaats van wetenschappelijke evidence in het maken van een behandelkeuze.

1 Evidence-based diëtetiek: principes en werkwijze

Praktijkvoorbeeld evidence-based handelen Patiënten met cystic fibrosis (CF) worden in toenemende mate ouder door de betere medische behandeling, transplantatiemogelijkheden en dieetbegeleiding. Circa 15 procent van de volwassen CF-patiënten heeft diabetes in een vorm die het midden houdt tussen type I en type II. De gangbare dieetrichtlijnen voor de behandeling van diabetes zijn niet goed toepasbaar bij patiënten met aan cystic fibrosis gerelateerde diabetes (CFRD); overgewicht en dislipidemie zijn bijvoorbeeld zeldzaam bij deze patiënten. Om deze patiënten goed te kunnen behandelen hebben studenten diëtetiek een literatuuronderzoek gedaan naar CFRD. Hieruit bleek dat de BMI (ondergewicht, gezond gewicht of overgewicht) en de nuchtere en postprandiale glucose- en lipidenwaarden (al dan niet verstoord) bepalend waren voor de dieetbehandeling en medicatie met insuline. Op basis van deze gegevens (= wetenschappelijke informatie) is in overleg met de landelijke werkgroep CF-diëtisten (= vakkennis) een beslisboom gemaakt die gebruikt kan worden voor de behandeling van CFRD.

1.2

Het ontstaan van evidence-based handelen

De ontwikkeling van de evidence-based diëtetiek volgt die van de evidence-based medicine, een ontwikkeling in de geneeskunde die in diverse artikelen en opiniestukken uitstekend beschreven is (Sackett e.a., 1996). Aan deze ontwikkeling liggen diverse factoren ten grondslag, maar de belangrijkste is toch wel de toenemende vraag naar gezondheidszorg van hoge kwaliteit terwijl de budgetten inkrimpen. De keuze voor een behandeling is van oudsher gebaseerd geweest op gegevens over de werkzaamheid (evidence), op de mening of voorkeuren van de behandelaar en de cliënt en op de beschikbare middelen (figuur 1.3). In de tijd dat de kosten voor gezondheidszorg nog beperkt waren, werd veel waarde gehecht aan het oordeel van de arts of andere behandelaar. Het kostenaspect is echter steeds belangrijker geworden. De behandelaar moet daarom steeds beter verantwoorden waarom bepaalde zorg nodig is voor bepaalde cliënten. Hierbij gaat evidence een steeds grotere rol spelen en evidence is inmiddels belangrijker dan opinie. In de woorden van professor Martijn Katan, bekend van zijn kritische onderzoeken naar de effecten van vetten op hart- en vaatziekten: ‘Men moet niet beweren, maar bewijzen.’ Ook voor zorgverzekeraars wordt dit een steeds belangrijker argument.

17

18

Evidence-based diëtetiek

Figuur 1.3 Factoren die meespelen bij de keuze van een behandeling. Op het snijvlak van evidence en mening ligt de beste evidence-based zorg. In de praktijk moet rekening gehouden worden met de beschikbare middelen zodat de keuze beperkt wordt (het gekleurde vlak in het midden). 1.3

Evidence-based onderbouwen

Evidence is onderbouwing: uitleg waarbij wetenschappelijke literatuur genoemd wordt en waarvan de juistheid en actualiteit te achterhalen is. Dit in tegenstelling tot informatie die bestaat uit beweringen die op zich waar kunnen zijn, maar die nauwelijks te verifiëren zijn (Sackett e.a., 1996). ‘Evidence’ is een term die uit het Engels is overgenomen. Hoewel evidence soms vertaald wordt met ‘bewijs’ (‘proof ’ in het Engels), is dit niet juist. Bij bewijs denken we aan 100 procent zekerheid, maar evidence of onderbouwing kan variëren van zeer zwak tot overtuigend. Dit laatste – een overtuigende relatie tussen voeding en ziekte – komt in voedingsonderzoek nauwelijks voor. Om een voorbeeld te geven: van de nieuwe Richtlijnen goede voeding (Gezondheidsraad, 2006) zijn vrijwel alle onderzochte relaties tussen voedingsstoffen

1 Evidence-based diëtetiek: principes en werkwijze

en ziekte in de categorie ‘waarschijnlijk’ ondergebracht (Breedveld, 2007). Evidence is onderbouwing waarbij wetenschappelijke literatuur genoemd wordt en waarvan de juistheid en actualiteit te achterhalen is. 1.4

Evidence-based handelen in de gezondheidszorg

In de gezondheidszorg wordt in toenemende mate verwacht dat diagnostiek en behandeling onderbouwd kunnen worden. Vanwege de hoge kosten en de groeiende vraag naar gezondheidszorg moeten (para)medici hun handelen kunnen verantwoorden om zo efficiënt mogelijk om te gaan met mensen en middelen. Dit geldt voor de geneeskunde als geheel, maar ook voor behandelingen door de fysiotherapeut en diëtist. De HBO-raad stelt dat het toepassen van onderzoeksresultaten gestimuleerd moet worden. Verder dienen professionals ondersteund te worden bij het verantwoorden van hun klinische expertise, het beschikbaar maken van deze expertise voor kritische analyse en het genereren van nieuwe kennis. De toepassing van onderzoeksresultaten blijkt in de praktijk problematischer te zijn dan gedacht. Aandacht besteden aan de context, een cultuur creëren die openstaat voor alle bronnen van evidence en het belang van competente facilitatoren zijn belangrijke factoren bij het succesvol implementeren van evidence-based practice. 1.5

Evidence-based handelen in het beroepsprofiel van de diëtist

De Nederlandse Vereniging van Diëtisten heeft evidence-based werken in het beroepsprofiel van de diëtist opgenomen. Hier zijn twee redenen voor. De eerste is de mondigheid van cliënten. Cliënten kunnen zich met behulp van internet vaak goed informeren over gezondheid en ziekte. Cliënten kunnen echter niet altijd inschatten welke informatie betrouwbaar is. De diëtist kan hierin een rol spelen door te vertellen welke informatie betrouwbaar is en welke informatiebronnen geschikt zijn voor de cliënt. Ten tweede vragen de overheid, artsen en zorgverzekeraars om een wetenschappelijke onderbouwing. Steeds vaker willen ook cliënten (en de diëtist zelf ) weten of de toegepaste behandelingen wetenschappelijk onderbouwd zijn. Dit betekent dat diëtisten vaker moeten kunnen verantwoorden wat ze doen. Ook moeten zij op de hoogte zijn van (nieuwe) wetenschappelijke inzichten op het gebied

19

20

Evidence-based diëtetiek

van voeding en die kunnen vertalen naar cliëntgerichte vragen in de praktijk. Diëtisten worden steeds vaker betrokken bij (multidisciplinair) wetenschappelijk onderzoek naar het effect van voedingsvoorschriften en ontwikkelingen ten aanzien van voedingsmiddelen. Om hier een goede bijdrage aan te kunnen leveren is een gedegen kennis van evidencebased werken nodig (Nederlandse Vereniging van Diëtisten, 2003). 1.6

Zoeken naar evidence

Het zoeken naar evidence is de laatste jaren gecompliceerder en tegelijkertijd eenvoudiger geworden: gecompliceerder door de enorme hoeveelheid wetenschappelijke artikelen en eenvoudiger door de komst van internet. Tot een jaar of tien geleden waren artikelen over voeding, dieetbehandeling, medicatie en ziekte slechts in beperkte mate toegankelijk voor de diëtist die niet in een wetenschappelijke omgeving werkte. Ook onderzoekers gebruikten vaak een tamelijk klein aantal tijdschriften waardoor veel gegevens ongebruikt bleven. Met de komst van internet nam de beschikbaarheid van informatie explosief toe: alleen al via de zoekmachine PubMed zijn meer dan 21 miljoen artikelen op te zoeken en een deel daarvan (PubMed Central) is volledig te lezen zonder abonnementskosten. Het enorme aanbod aan informatie is nauwelijks nog bij te houden. Samenvattingen van individuele onderzoeken in reviews en meta-analyses bieden uitkomst om met geringe inspanning snel en eenvoudig informatie te vergaren over een onderwerp (zie ook hoofdstuk 4). Als diëtist moet u de diverse informatiebronnen op waarde kunnen schatten. Meer hierover leest u in hoofdstuk 5. 1.7

Voordelen van evidence-based werken

Een groot voordeel van evidence-based werken is dat kritisch naar het eigen handelen gekeken wordt. De behandelmethode, de behandelduur en de evaluatie van de behandeling moeten vergeleken worden met recente inzichten. Om eventuele knelpunten aan te pakken is discussie met andere behandelaars (bijvoorbeeld artsen of verpleegkundigen) onvermijdelijk. Hiervoor is een gedegen kennis van de patiëntengroep en zijn voedingsprobleem nodig. Evidence-based werken leidt daarom tot verdieping en verdere professionalisering van het vak van diëtist. Een tweede voordeel van evidence-based werken is de transparantie: keuzes in de behandeling worden duidelijk omschreven. Dit heeft

1 Evidence-based diëtetiek: principes en werkwijze

voordelen voor de behandelaar zelf; de zorg is beter over te dragen aan een vervanger. Maar ook voor de cliënt geeft een duidelijk omschreven behandeling met gedefinieerd behandeldoel een goed houvast (Krijnen & Stüssgen, 2001). Een laatste voordeel, hoewel sommigen dit als een bedreiging zien, is dat door evidence-based werken het effect van de behandeling beter meetbaar wordt. Wanneer bij de cliënt periodiek wordt vastgesteld of het behandeldoel is gehaald door bijvoorbeeld serumwaarden, het klachtenpatroon of het lichaamsgewicht te meten, dan is goed te evalueren of een behandeling effect heeft of niet. Deze gegevens zijn niet alleen van belang voor behandelaar en cliënt, maar zijn ook bruikbaar voor het doen van kosteneffectiviteitsanalyses. Voor diverse aandoeningen hebben verzekeraars vastgelegd hoeveel behandelingen worden vergoed; door behandelingseffecten goed te registreren kan beoordeeld worden of deze dekking voldoende is of niet. Evidence-based werken is een transparante beroepsuitoefening waarin optimale behandeling en het welbevinden van de cliënt vooropstaan. De diëtist moet in staat zijn om kritisch naar het eigen handelen te kijken en de effectiviteit van het eigen handelen inzichtelijk en meetbaar te maken. 1.8

Weerstanden tegen evidence-based diëtetiek

Het introduceren van evidence-based diëtetiek verloopt niet altijd gemakkelijk. In een onderzoek onder ruim twintig diëtisten van het UMC Utrecht, begin 2002, werd een aantal weerstanden en knelpunten genoemd, die onder te verdelen waren in kennis en vaardigheden enerzijds en werkomstandigheden anderzijds (zie kader).

Weerstanden tegen evidence-based werken, inventarisatie onder ruim twintig diëtisten van het UMC Utrecht in 2002 Genoemde beperkingen in kennis en vaardigheden: x lezen  wetenschappelijke artikelen; x Engelse  taal; x statistiek;  x dataverwerking  (bijv. Excel); x het  kunnen vinden van specifieke informatie; x grotere  verantwoordelijkheid.

21

22

Evidence-based diëtetiek

Genoemde knelpunten met betrekking tot de werkomstandigheden: x te  weinig tijd; x te  weinig ondersteuning om vaardigheden aan te leren; x verwachte  problemen met medebehandelaars (artsen); x onzekerheid  over verantwoordelijkheden.

In het pragmatische boek How to read a paper noemt Trisha Greenhalgh diverse weerstanden tegen evidence-based medicine die ook toepasbaar zijn op de diëtetiek (Greenhalgh, 2001). Een belangrijke weerstand is die van de klinisch ervaren (meestal oudere) professional, niet of nauwelijks geschoold in statistisch jargon en het gebruik van computers, tegen de academisch geschoolde onderzoekers (of jonge diëtisten) die wetenschappelijke evidence belangrijker lijken te vinden dan ervaring. Om deze weerstand te overwinnen moeten we af van het idee dat gepubliceerde evidence meer waard is dan professionele ervaring. Om die ervaring te kunnen gebruiken als evidence zijn goede documentatie van behandelingskeuze, de patiëntengroep en het behandelingsresultaat noodzakelijk. Welke vaardigheden hiervoor nodig zijn wordt in het volgende hoofdstuk besproken. Gepubliceerde evidence is niet per definitie meer waard dan professionele ervaring. De diëtist kan ook ervaring gebruiken als evidence. Daarvoor zijn goede documentatie van de behandelingskeuze, de patiëntengroep en het behandelingsresultaat noodzakelijk.

Literatuur Breedveld B. Nieuwe Richtlijnen Goede Voeding. Voeding Nu 2007; 9 (1): 9-12. Definition/Description and Key Considerations of Evidence-Based dietetics Practice, 2007. http://www.eatright.org/cps/rde/xchg/ada/hs xsl/advocacy_11991_ENU_ HTML.htm. Gezondheidsraad. Richtlijnen Goede Voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006. Publ.nr. 2006/21. Greenhalgh T. How to read a paper. The basics of evidence based medicine. London: BMJ Books, 2001. Krijnen R, Stüssgen R. De diëtist. Utrecht: Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, 2001. NPCF-reeks 32. Nederlandse Vereniging van Diëtisten. Nieuwe Beroepsprofiel Diëtist, 2003. www. nvdiëtist.nl.

1 Evidence-based diëtetiek: principes en werkwijze

Saan H, Haes W de. Gezond effect bevorderen. Het organiseren van effectieve gezondheidsbevordering. Woerden: NIGZ, 2005. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-72. Stevens W. Hoe hoog staat uw ‘evidence’-meter? Nutrinews 2006; 2.

23

Evidence-based diëtetiek: stap voor stap

2

N.M. de Roos en P.J.M. Weijs Inleiding Evidence-based werken omvat meer dan het lezen van wetenschappelijke artikelen. Het is het verlenen van kwalitatief hoogstaande zorg waarbij steeds de vraag gesteld wordt of de juiste zorg aan de juiste client gegeven wordt. Hierbij worden vakkennis, voorkeuren (van diëtist en cliënt) en wetenschappelijke informatie gecombineerd. Evidence-based werken is ook meer dan het volgen van evidence-based richtlijnen, hoewel dit een stap in de goede richting is. Een evidencebased richtlijn geeft wetenschappelijke onderbouwing voor keuzes in de behandeling, maar is gericht op groepen cliënten. Voor elke individuele cliënt moet bekeken worden of de richtlijn toepasbaar is. Belangrijke kenmerken van evidence-based werken zijn het signaleren van een vraag of een onzekerheid over een behandeling (interne kennis) en het vervolgens gestructureerd op zoek gaan naar informatie (externe kennis). Bij deze werkwijze worden vijf stappen onderscheiden, die zijn samengevat in figuur 2.1 (Sackett e.a., 1997; Sackett & Rosenberg, 1995). In een academisch ziekenhuis waar de afdeling diëtetiek de beschikking heeft over een wetenschappelijke staf, kan een academicus helpen bij het opzoeken en beoordelen van wetenschappelijke literatuur. De diëtist kan vervolgens beoordelen of de conclusies toepasbaar zijn en ze al dan niet implementeren. Om te evalueren of de implementatie effect heeft, kunnen de patiëntengegevens worden gevolgd in de tijd. In de praktijk moeten de meeste diëtisten zelf voor het gehele evidence-based traject zorgen. Bij vragen die veel tijd kosten kunnen voor het literatuuronderzoek of implementatieproject studenten ingeschakeld worden die hier enkele maanden aan kunnen besteden. Hogescholen beschikken over een Lectoraat en Kenniskring ter ondersteuning van projecten.

M. Former-Boon, J.J. van Duinen (Red.), Evidence-based diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-313-9421-0_3, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

2 Evidence-based diëtetiek: stap voor stap

Figuur 2.1 De vijf stappen in de evidence-based diëtetiek. In de volgende paragrafen worden de vijf stappen van het evidencebased werken toegelicht. Het onderkennen van ontbrekende interne kennis en het gestructureerd op zoek gaan naar externe informatie zijn belangrijke kenmerken van evidence-based werken. 2.1

Formuleren

Bij de behandeling van een cliënt maakt u voortdurend keuzes. U weegt bijvoorbeeld af of sondevoeding noodzakelijk is voor een cliënt met slikklachten en gewichtsverlies of u stelt uzelf de vraag of vacuumverpakte gerookte vis past in een bacteriearme voeding. Veel vragen kunnen direct worden beantwoord op basis van vakkennis of ervaring, maar er zijn ook vragen waarop u het antwoord niet zeker weet. Om deze vragen te beantwoorden is een concrete vraagstelling nodig om in de zee van wetenschappelijke artikelen het juiste antwoord te vinden. Stap 1: Hoe komt u tot een beantwoordbare vraag? De meeste vragen gaan over diagnose, preventie, therapie of prognose bij een specifieke patiëntengroep. Bijvoorbeeld: Is het zinvol om visoliecapsules te adviseren aan cliënten met hartritmestoornissen? Om hier een goede klinische vraag van te maken zijn vier elementen nodig, in het Engels: patient or problem, intervention, comparison en outcome, afgekort PICO (tabel 2.1) (Offringa, 2003). Door na te denken over

25

26

Evidence-based diëtetiek

de vier elementen van PICO wordt het probleem vaak al helderder en daardoor beter te beantwoorden. Tabel 2.1

De PICO-elementen uit een klinische vraag, toegelicht aan de hand van een voorbeeld

Engelse term

uitleg

voorbeeld

P

patient / problem

gedefinieerde patiëntengroep vergelijkbaar met uw eigen cliënt

cliënten met hartritmestoornissen (aritmie)

I

intervention

test of meting (diagnose), behandeling (therapie), oorzaak (etiologie van ziekte), voorspellende factor (prognose)

visolie (EPA, DHA, n-3-vetzuren)

C

comparison

vergelijkende interventie (placebo, controle of standaardbehandeling) indien van toepassing

placebo of geen medicatie

O

outcome

uitkomst van de behandeling, effect

sterfte, ritmestoornissen (gemeten of gerapporteerde frequentie en ernst), kwaliteit van leven

Het omzetten van deze klinische PICO-vraag in goede zoektermen die vervolgens met elkaar gecombineerd worden, levert een zeer efficiënte zoekvraag. In hoofdstuk 8 wordt hier dieper op ingegaan. 2.2

Opzoeken

Als er een goede klinische vraag geformuleerd is, kan het zoeken naar informatie en het verzamelen van gegevens beginnen (figuur 2.2). Stap 2: Welke gegevens staan tot uw beschikking?

2.2.1 interne gegevens Bij een onderzoek is het verstandig om eerst de eigen patiëntengroep duidelijk in kaart te brengen: hoe is de man-vrouwverdeling, wat is het percentage rokers, wat is de leeftijdsverdeling, het opleidingsniveau, is het een patiëntengroep met complexe problematiek of juist niet, enzovoort. Informatie over de eigen patiëntengroep kan in sommige ziekenhuizen verkregen worden uit het Elektronisch Diëtetiek Dossier (EDD). Ervan uitgaande dat dit niet voor elke diëtist beschikbaar is, volgt hier een voorbeeld van een patiëntenregistratie uit de praktijk. In een zelfgemaakt formulier (werkblad) in Excel zijn gegevens ingevoerd over cliënten die worden gescreend op ondervoeding bij chirurgische oncologie (figuur 2.3). Het doel is inzicht krijgen in de mate van ondervoeding bij deze groep cliënten en vooral kijken of er risicogroepen

2 Evidence-based diëtetiek: stap voor stap

Figuur 2.2 De onderdelen van een klinische vraagstelling om te zoeken naar wetenschappelijke evidence. De cirkels geven het aantal artikelen weer. Combinatie van de juiste zoektermen (het gekleurde vlak in het midden) geeft de meest specifieke artikelen. te onderscheiden zijn. Alle berekeningen (percentage gewichtsverlies, BMI, leeftijd) worden met formules gedaan. Om zelf een registratieformulier te maken zijn de volgende vaardigheden in Excel nodig: gegevens invoeren in het juiste format (getallen of tekst), formules maken, sorteren, celinhoud kopiëren, rijen en kolommen invoegen. De helpfunctie van Excel bevat voldoende informatie om deze vaardigheden te leren. De geregistreerde gegevens zijn niet alleen bruikbaar voor de vergelijking met wetenschappelijke onderzoeken; ze geven tevens inzicht in risicogroepen of aandachtsgebieden. Op deze manier kunnen groepen cliënten geselecteerd worden die standaard door een diëtist gezien moeten worden. Uit de screening op ondervoeding bij de chirurgische oncologie van 153 cliënten bleek dat een derde van de cliënten een gemiddeld of hoog risico op ondervoeding had, maar dat dit aandeel een

27

28

Evidence-based diëtetiek

Figuur 2.3 Voorbeeldregistratie van patiëntgegevens.

Figuur 2.4 Mate van ondervoeding (laag risico, gemiddeld risico, hoog risico) volgens de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) onder 153 cliënten die een preoperatief spreekuur oncologie bezochten (LWDO, 2005).

stuk hoger was bij cliënten met een oesofagus- of pancreascarcinoom (figuur 2.4). Ook bij de voorlichting aan cliënten kan gebruikgemaakt worden van eerder opgedane ervaringen. Een voorbeeld is de registratie van voedingsgerelateerde klachten bij cliënten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan. Uit de grafiek (figuur 2.5) blijkt dat stomatitis vrij snel optreedt, maar na ongeveer een week verdwenen is. De andere klachten treden pas later op en houden langer aan. Nieuwe cliënten kunnen door deze kennis beter worden voorbereid op de periode na transplantatie.

2 Evidence-based diëtetiek: stap voor stap

Figuur 2.5 Wekelijkse registratie door de diëtist van voedingsgerelateerde klachten na beenmergtransplantatie (data S. Runia, diëtist UMC Utrecht). Bijlagen 2.2 en 2.3 zijn voorbeelden van het registreren van het gewichtsverloop van patiënten in Excel en het maken van grafieken.

2.2.2 externe gegevens Externe gegevens (dus niet de eigen vakkennis of gegevens over de eigen patiëntengroep) zijn te vinden in wetenschappelijke publicaties zoals artikelen en boeken. Wetenschappelijke artikelen zijn op diverse manieren toegankelijk. Diëtisten (of de instelling waar zij werken) met abonnementen op tijdschriften kijken allereerst naar die tijdschriften. Er zijn echter diverse wetenschappelijke bronnen zonder abonnement beschikbaar. Via de website http://scholar.google.nl zijn kosteloos volledige artikelen te vinden op verschillende wetenschapsgebieden, waaronder biologie, geneeskunde en sociale wetenschappen. Ook via PubMed Central kan in een online database van gratis artikelen over ‘life sciences’ gezocht worden (http://www.pubmedcentral.nih.gov/). Door ‘open access’-beleid kunnen steeds meer tijdschriften gratis full text gelezen worden. Zie verder hoofdstuk 4. De online database PubMed (http://www.pubmed.gov) is zeer geschikt om gestructureerd te doorzoeken. Ook zonder voorkennis of uitleg kan gezocht worden naar artikelen. Zelfs het simpelweg intikken van een slordige zoekterm (bijv. ‘fish oil cardiovascular disease’) levert meestal direct enkele bruikbare artikelen. Om gestructureerder en spe-

29

30

Evidence-based diëtetiek

cifieker te zoeken zijn gebruiksvriendelijke opties ingebouwd die snel te leren zijn. De tutorials van PubMed zijn uitstekende korte instructies om efficiënter van de database gebruik te leren maken (zie hoofdstuk 4). Ook op de site van het CBO (www.cbo.nl) is een handleiding te vinden. Op deze site is tevens een overzicht van andere bronnen van wetenschappelijke evidence opgenomen. De diverse online databases hebben een mogelijkheid om de zoekterm te specificeren, zodat u artikelen vindt die precies passen bij de patiëntengroep die u in uw vraagstelling omschreven hebt (stap 1). Bijvoorbeeld, ondervoeding kan gespecificeerd worden bij kanker of zelfs een type kanker. U kunt het onderwerp nog verder specificeren op de toestand na een operatie, chemotherapie en dergelijke. De website van het NCBI waarop PubMed wordt aangeboden (http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/), kan tevens gebruikt worden voor het opzoeken van informatie in boeken. 2.2.3 diëtistische diagnose Als de geformuleerde vraag gerelateerd is aan de behandeling van één cliënt, dan speelt de diëtistische diagnose een grote rol in de gegevensverzameling. De diëtistische diagnose wordt vastgesteld na analyse van de medische diagnose en prognose, de behandelingsopzet (curatief of palliatief ), de huidige voedingstoestand, de bevindingen uit de voedings- en klachtenanamnese en de informatiebehoefte van de cliënt (LWDO, 2005). Om een goede diëtistische diagnose te stellen is steeds meer apparatuur beschikbaar: draagbare calorimeters in zakformaat, stappentellers, bio-impedantiemeters, armbanden die een schatting maken van het energieverbruik enzovoort. Deze apparatuur lijkt erg aantrekkelijk, maar het is verstandig om na te gaan hoe zinvol de metingen zijn voordat tot aanschaf overgegaan wordt (tabel 2.2). Ook over het stellen van de juiste diëtistische diagnose zijn vragen te formuleren (zie kader).

2 Evidence-based diëtetiek: stap voor stap

Tabel 2.2

31

Vragen die gesteld moeten worden voordat een nieuwe meting wordt toegepast

vraag

voorbeelden

Is de uitkomst van de meting gerelateerd aan de prognose?

De hoeveelheid vetvrije massa gemeten met een bio-impedantiemeting is sterk gecorreleerd aan longfunctie bij COPD.

Is de meting geschikt om een behandelingseffect te meten?

De handknijpkracht nam toe na vitamine-D-suppletie van ouderen en kan dus worden gebruikt als maat voor spierkracht.

Is de meting goed in te passen in de bestaande anamnese?

Denk aan tijdsduur en benodigde ruimte.

Is de meting niet invasief of belastend voor de cliënt?

Denk aan al dan niet ontkleden, pijn en ongemak.

Kan de meting door iedereen worden uitgevoerd of is training vereist?

Huidplooimetingen vereisen training en standaardisatie.

Moet de meting onder gestandaardiseerde omstandigheden uitgevoerd worden?

Vooral belangrijk voor herhaalde metingen. Denk aan: (niet) nuchter zijn en tijdstip van de dag.

Is er budget voor het doen van de meting?

Let op de aanschafkosten, maar ook de kosten per meting (verbruiksmaterialen).

Heeft de meting een meerwaarde boven bestaande metingen?

Bio-impedantiemeting heeft geen meerwaarde boven BMI bij volwassen patiënten met cystic fibrosis.

Voorbeelden van vragen uit de praktijk over het diagnostisch proces x Kan  de tijdrovende ‘dietary history’-methode worden vervangen door een snellere voedselfrequentiemethode bij klinische patiënten met chronische ziekten? x Is  het zinvol om het energieverbruik te meten om de hoeveelheid sondevoeding daarop af te stemmen bij patiënten op de intensieve-zorgafdeling met een verwachte ligduur langer dan drie dagen of is een standaardhoeveelheid van 2000 kcal per dag acceptabel? x Is  het zinvol om het lichaamsvetpercentage te meten (met een voet-naar-voet bio-impedantieweegschaal) bij kinderen met cystic fibrose of hebben huidplooimetingen de voorkeur? x Voor  welke patiëntengroepen kan het meten van de handknijpkracht een goede aanvulling zijn voor het bepalen van de voedingsstatus? Merk op dat de eerste drie vragen waarschijnlijk het makkelijkst te beantwoorden zijn omdat alle vier de elementen uit de PICO-methode genoemd worden. De laatste vraag is te ruim gesteld.

32

Evidence-based diëtetiek

2.3

Beoordelen

Als er informatie gevonden is, moet de waarde ervan beoordeeld worden. Stap 3: Hoe interpreteert u de hoogste mate van wetenschappelijk bewijs?

2.3.1 bewijskracht bepalen Bij voedingsonderzoek gaat het vaak om de vraag of een voedingsfactor gerelateerd is aan een bepaalde ziekte. Bijvoorbeeld: beschermt calcium tegen botontkalking of vergroten transvetzuren het risico op hart- en vaatziekten? Niet elk onderzoek dat naar zo’n onderwerp wordt gedaan heeft evenveel overtuigingskracht. In de definitie van evidence-based diëtetiek wordt daarom gesproken over ‘de hoogste mate van wetenschappelijk bewijs’. Dat betekent dat er een hiërarchie bestaat in de soorten wetenschappelijk bewijs. De hiërarchie wordt bepaald door de soort gegevens (variërend van een anekdote tot een meta-analyse), of (en hoe) de gegevens zijn gepubliceerd (in een intern rapport of in een toonaangevend internationaal tijdschrift) en van welke kwaliteit de gegevens zijn. Er zijn verschillende scoremethoden om een onderzoek te waarderen. Het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO hanteert als hoogste score A1 (reviews en meta-analyses), via A2, B en C naar de laagste score D (mening van deskundige). Voor een uitgebreide bespreking zie hoofdstuk 5. Voor het beoordelen van wetenschappelijke artikelen is enige kennis van epidemiologische begrippen noodzakelijk, zoals de soorten onderzoeken, en van statistische begrippen en technieken. Voor uitgebreide informatie over epidemiologie verwijzen wij naar het boek Epidemiologisch onderzoek (Bouter e.a., 2005). 2.3.2 soorten onderzoek In de voedingswetenschap en diëtetiek worden verschillende typen onderzoek toegepast. Onderzoek kan beschrijvend zijn of experimenteel. Hierna worden de meest voorkomende typen onderzoek kort beschreven. Het niveau van evidence wordt besproken in hoofdstuk 5. Een checklist voor het beoordelen van het type onderzoek staat in bijlage 2.1.

2 Evidence-based diëtetiek: stap voor stap

Observationeel onderzoek Onderzoek waarbij geen interventie of experimentele behandeling wordt getoetst, heet observationeel of beschrijvend onderzoek. Om het natuurlijk beloop van een ziekte te bestuderen is een observationeel onderzoek op te zetten. Ook een patiëntcontroleonderzoek, waarbij naar verbanden wordt gezocht tussen een bepaalde uitkomst en uitlokkende factoren, is observationeel onderzoek; er wordt immers niet ingegrepen in de natuurlijke gang van zaken. Vormen van observationeel onderzoek zijn: dwarsdoorsnedeonderzoek, cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek en ecologisch onderzoek (figuur 2.6).

Figuur 2.6 Opzet van observationeel (epidemiologisch) onderzoek (cohortonderzoek en patiëntcontroleonderzoek).

Dwarsdoorsnedeonderzoek Dwarsdoorsnedeonderzoek (synoniemen: cross-sectioneel onderzoek, transversaal onderzoek, survey) is beschrijvend onderzoek waarbij op hetzelfde tijdstip verschillende waarnemingen worden verricht bij een te onderzoeken persoon of populatie; er is één meetmoment. Zijn er meer meetmomenten, dan wordt gesproken van longitudinaal onderzoek. Cohortonderzoek Cohortonderzoek, ook wel follow-uponderzoek genoemd, begint met een cohort. Een cohort is een groep mensen zonder ziekte, die gevolgd wordt in de tijd. Gedurende een bepaalde periode wordt gemeten wie

33

34

Evidence-based diëtetiek

er ziek (z) worden (of overlijden) en wie niet, en of dit afhankelijk is van gedrag of eigenschappen aan het begin van het onderzoek (zie figuur 2.6). Het betreft dus prospectief onderzoek. Gedurende het onderzoek wordt informatie verzameld over de blootstelling aan risicofactoren, waaronder voedingsfactoren. Patiëntcontroleonderzoek Patiëntcontroleonderzoek (case control study) kijkt juist terug in de tijd (retrospectief ): van zieke en gezonde personen wordt het gedrag in het verleden vergeleken. De term ‘nested’ slaat op het gebruik van patiënten en controlepersonen die zijn ‘genest’ in een cohort. Als de deelnemers onderdeel waren van een cohort, dan wordt van een ‘nested case control study’ gesproken (zie figuur 2.6). Van een ‘retrospective study’ wordt gesproken wanneer vanuit het heden (ziekte) gekeken wordt naar het verleden (blootstelling). Ecologisch onderzoek Ecologisch onderzoek beschouwt associaties tussen voeding en ziekten, waarbij gebruik wordt gemaakt van geaggregeerde data. Geaggregeerde data zijn gegevens op groepsniveau, bijvoorbeeld de inwoners van een land, die meestal routinematig voor andere doeleinden verzameld zijn. Bijvoorbeeld informatie over de totale voedselconsumptie in verschillende landen die geassocieerd worden met de sterfte aan een bepaalde ziekte. Experimenteel onderzoek Bij experimenteel of interventieonderzoek worden opzettelijk condities gewijzigd, om tot uitspraken te komen over de gevolgen van de interventie. Bij interventies kan gedacht worden aan een bepaalde behandeling, advies of het toedienen van een voedingssupplement. Bij interventie is er sprake van een voormeting (observatie vooraf ) en een nameting (observatie na de behandeling). In de regel wordt dit soort onderzoek uitgevoerd met een experimentele groep en een controlegroep of placebogroep: gerandomiseerd controleonderzoek. Gerandomiseerd controleonderzoek Gerandomiseerd controleonderzoek (randomized controlled trial, RCT) heeft een ‘actieve’ groep en een controlegroep, waarbij de personen door het lot (random) aan een groep worden toegewezen. Wanneer de deelnemers noch de onderzoekers weten in welke groep de proefpersonen zich bevinden, wordt gesproken van een dubbelblinde

2 Evidence-based diëtetiek: stap voor stap

RCT. Is slechts één van de twee geblindeerd, dan wordt er van een blinde RCT gesproken. Dit type onderzoek heeft een hoge validiteit. 2.3.3 statistische begrippen Bij het beoordelen van wetenschappelijke artikelen is niet aan statistische begrippen te ontkomen. Veel diëtisten (en anderen) zien op tegen het doorlezen en interpreteren van het kopje ‘Statistiek’ in wetenschappelijke artikelen. Dit hoeft geen reden te zijn om een artikel helemaal terzijde te schuiven, want de resultaten zijn doorgaans prima te beoordelen zonder diepgaande kennis van statistiek. Elke diëtist is in staat om zelf te beoordelen of de effecten van een behandeling of verschillen tussen groepen (vaak weergegeven in tabellen en figuren) relevant zijn. Hoewel veel waarde wordt gehecht aan statistische significantie – omdat dan aannemelijker is dat er werkelijk een effect is – kan die toch misleidend zijn. Zeer kleine verschillen die statistisch significant zijn, zijn wellicht minder interessant voor de praktijk dan forse verschillen die niet statistisch significant zijn (bijv. doordat de patiëntengroep te klein is). Daarom is het altijd belangrijk om de relevantie van de resultaten te beoordelen. Basiskennis van statistiek maakt het wel gemakkelijker om wetenschappelijke artikelen te begrijpen. In tabel 2.3 worden daarom enkele statistische begrippen verklaard die vaak worden gebruikt in wetenschappelijke artikelen. In onderzoeksartikelen worden verschillende statistische tests gebruikt, afhankelijk van de soort gegevens en de onderzoeksopzet. Wanneer de onderzoekers een verband willen beschrijven, gebruiken ze andere tests dan wanneer ze het verschil tussen twee behandelingen hebben gemeten. In tabel 2.4 wordt een overzicht gegeven van de meest voorkomende onderzoeksdoelen en onderzoeksgegevens en de bijbehorende statistische tests. Met opzet zijn de statistische termen in het Engels weergegeven omdat de meeste wetenschappelijke artikelen Engelstalig zijn. 2.4

Implementeren

In de vorige drie stappen is een vraag geformuleerd, evidence gezocht en vervolgens beoordeeld om tot een beantwoording van de vraag te komen. Het antwoord kan inhouden dat een bestaande methode of behandeling aangepast moet worden om evidence-based te kunnen gaan handelen. In de praktijk blijkt deze stap erg lastig te zijn.

35

36

Evidence-based diëtetiek

Tabel 2.3

Statistische begrippen die vaak gebruikt worden in wetenschappelijke artikelen

Nederlandse term

Engelse term

uitleg

wanneer

p-waarde, overschrijdingskans

p-value

De kans op de gevonden uitkomst als er in werkelijkheid geen effect zou zijn. Voorbeeld: met methode X daalde de bloeddruk met 12 mm Hg méér dan met een placebo (p = 0,03). Betekenis: de kans dat er een daling van 12 mm Hg optreedt als methode X even (in)effectief is als de placebo, is slechts 3%. Omdat deze kans heel klein is, nemen we aan dat methode X effectiever is dan een placebo.

p < 0,05 wordt gezien als statistisch significant

onbetrouwbaarheid (afgekort als Į)

significance level, probability

Het afkappunt waaronder de p-waarde als significant wordt beschouwd.

wordt vooraf vastgesteld, meestal op 0,05*, ook wel 0,01 of 0,1, afhankelijk van het onderzoek

zeggingskracht, power (afgekort als S)

power

De kans op een terecht-positieve (= significante) uitslag.

wordt vooraf vastgesteld, meestal op 80 of 90%

mediaan, P50, 50e percentiel

median, P50, 50th percentile

Het middelste getal in een oplopende reeks (50% van de metingen ligt hoger en 50% ligt lager).

bij uitschieters die het gemiddelde sterk beïnvloeden is een mediaan ‘eerlijker’

standaardafwijking, standaarddeviatie (afgekort als SD, V)

standarddeviation

De spreidingsmaat: geeft aan hoeveel variatie er is in de uitslagen. Bij een normale verdeling (Gauss-verdeling) ligt 95% van de uitslagen in het interval: gemiddelde ± 2SD.

hoe kleiner t.o.v. het gemiddelde, hoe minder spreiding en hoe groter de kans op een significant effect

betrouwbaarheidsinterval (BI), meestal 95%-BI

confidence interval (CI)

Het interval waarbinnen het effect verwacht wordt bij herhaling van het onderzoek. Voorbeeld: met methode X daalde de bloeddruk met 12 mm Hg méér dan door placebo (95%-BI, 5 tot 19 mm Hg). Betekenis: als deze studie honderd keer herhaald zou worden, zou het effect in 95% van de gevallen in het interval 5-19 liggen.

hoe kleiner het interval, hoe betrouwbaarder het effect; wijst op significantie als het interval geen 0 bevat (bij verschilmeting) of geen 1 bevat (bij relatief risico)

interessant

2 Evidence-based diëtetiek: stap voor stap

Nederlandse term

Engelse term

37

uitleg

wanneer interessant

relatief risico (RR)

relative risk

De ratio (verhouding) tussen de incidentie bij mensen die blootgesteld zijn aan een bepaalde factor en mensen die niet blootgesteld zijn. Voorbeeld: het relatieve risico op een herseninfarct is 0,7 voor gebruikers van B-vitaminen (voor niet-gebruikers is het 1). Met andere woorden: het risico van vitamine-Bgebruikers is 30% lager.

een relatief risico is pas ‘sterk’ als het groter is dan 2 (of kleiner dan 0,5)

odds-ratio

odds ratio

De vergelijking van risico’s in patiëntcontroleonderzoek. Benadert het relatieve risico, maar wordt op andere manier berekend.

een odds groter dan 1 wijst op een verhoogd risico en een odds-ratio kleiner dan 1 een verlaagd risico

*

Dit betekent dat je accepteert dat in 5 van de 100 gevallen er eigenlijk geen effect was (dus een toevalsbevinding) terwijl je concludeert (omdat p < 0,05) dat er wel een significant effect was. De kans op zo’n vals-positieve conclusie kan verkleind worden naar bijv. 0,01.

Stap 4: Hoe past u een nieuwe behandeling toe? Ten eerste moet beoordeeld worden of de resultaten uit onderzoek toepasbaar zijn op een individuele cliënt. Hoe goed is de cliënt te vergelijken met de cliënten uit het wetenschappelijk onderzoek? Hoe groot is het voordeel voor de cliënt als u het beleid aanpast of hoe nadelig is het als u dat niet doet? Wanneer u als diëtist de enige behandelaar van de patiënt bent, is aanpassing van de behandeling vaak eenvoudig. De enige met wie overlegd moet worden, is de patiënt. De voor- en nadelen van een nieuwe behandeling of nieuwe test moeten uiteraard met de patiënt besproken worden. De wensen en voorkeuren van de patiënt moeten hierin goed gehoord worden. Wanneer meerdere disciplines bij een patiënt betrokken zijn, moeten ook zij ervan overtuigd worden dat een verandering wenselijk is. Het kort en bondig kunnen samenvatten van beschikbare evidence is hierbij een groot voordeel. Bespreek uw overwegingen eventueel met vakgenoten voordat u dit in een multidisciplinair overleg doet.

38

Evidence-based diëtetiek

Tabel 2.4

Overzicht van statistische tests horend bij verschillende onderzoeksopzetten en verschillende data (naar: Motulsky, 1995)

doel \ type data

meting (met nor-

rang, score, of

binomiaal (2

survival (overle-

male verdeling)

meting (niet-nor-

mogelijke uit-

ving)

maal verdeeld)

komsten)

beschrijving van één groep

mean, SD

median, interquartile range

proportion

vergelijking van groepsgemiddelde met hypothetische waarde (meestal 0)

one-sample t test

Wilcoxon test

chi-square of binomial test

vergelijking van twee verschillende groepen

unpaired t test

Mann-Whitney test

Fisher’s test (chi-square voor grote samples)

log-rank test of Mantel-Haenszel

vergelijking van twee gepaarde groepen of verandering in één groep

paired t test

Wilcoxon test

McNemar’s test

conditional proportional hazards regression

vergelijking van drie of meer verschillende groepen

one-way ANOVA

Kruskal-Wallis test

chi-square test

Cox proportional hazard regression

vergelijking van drie of meer opeenvolgende metingen

repeatedmeasures ANOVA

Friedman test

Cochrane Q

conditional proportional hazards regression

vaststellen van samenhang tussen twee variabelen

Pearson correlation

Spearman correlation

contingency coefficients

voorspellen van een uitkomst uit een andere factor

simple linear regression of nonlinear regression

nonparametric regression

simple logistic regression

Cox proportional hazard regression

voorspellen van een uitkomst uit meerdere andere factoren

multiple linear regression of multiple nonlinear regression

multiple logistic regression

Cox proportional hazard regression

2.5

Kaplan Meier survival curve

Evalueren

Wanneer een bestaande behandeling wordt aangepast aan nieuwe inzichten, moet deze nieuwe behandeling geëvalueerd worden. Hierbij kan zowel de effectiviteit als de doelmatigheid beschreven worden.

2 Evidence-based diëtetiek: stap voor stap

Stap 5: Hoe beoordeelt u of de nieuwe handelwijze effectief is? De effectiviteit van een behandeling is het effect dat gemeten kan worden als alle patiënten zich volledig aan hun dieetadvies of andere instructies houden. Effectiviteit kan eigenlijk alleen onder goed gecontroleerde omstandigheden (zoals in sommige interventieonderzoeken) gemeten worden. In de praktijk zijn niet alle patiënten even therapietrouw en daarom wordt bij voorkeur over de doelmatigheid van een behandeling gesproken. De doelmatigheid is het effect van een behandeling in de dagelijkse praktijk. In het Engels wordt hiervoor de term ‘intention to treat’ gebruikt. Als diëtist hebt u met deze laatste vorm van effect te maken. Voor het beoordelen van behandelingseffecten kunnen formulieren gemaakt worden waarop per patiënt de follow-upmetingen genoteerd kunnen worden. Bij herhaalde metingen kan het van belang zijn om de omstandigheden zo veel mogelijk te standaardiseren (tijdstip van de dag, al dan niet nuchter zijn, contact met dezelfde diëtist enz.). Er bestaat vaak onzekerheid over het aantal patiënten dat moet worden beschreven om een betrouwbare uitspraak over het effect van een behandeling te doen. Dit aantal is afhankelijk van de grootte van het verwachte effect, de variatie in de metingen bij één patiënt (stabiel of fluctuerend) en van tevoren gestelde eisen aan betrouwbaarheid en power (zie tabel 2.3). Als het verwachte effect groot is, kan dat vaak al bij een kleine groep patiënten worden aangetoond; voor kleine, subtiele veranderingen zijn grote aantallen patiënten nodig om het effect te onderscheiden van toeval. Als de metingen bij één en dezelfde patiënt erg variëren, is het moeilijk om een behandelingseffect aan te tonen; dan zijn grote aantallen patiënten nodig. Met zeer stabiele metingen (er wordt weinig variatie bij een cliënt gevonden) kunnen kleine effecten al in een beperkte groep patiënten worden aangetoond. Het berekenen van de steekproefgrootte kunt u met behulp van internet doen. Gebruik hiervoor de zoekterm ‘online sample size calculator’. Registratie Om een nieuwe behandeling goed te kunnen evalueren is een nauwkeurige registratie van patiëntengegevens nodig. Ook de dataverwerking moet duidelijk zijn. Wetenschappelijke artikelen over vergelijkbare onderzoeksvragen of patiëntengroepen kunnen als voorbeeld dienen voor de presentatie van de resultaten. Niet alle wetenschappelijke artikelen zijn vlot leesbaar. Verzamel daarom artikelen die u zelf duidelijk vond en gebruik die als leidraad.

39

40

Evidence-based diëtetiek

Behandelingseffecten zijn vaak beter te begrijpen als ze in een grafiek zijn weergegeven dan wanneer ze beschreven zijn. In Excel zijn uitstekende grafieken (bijv. staafdiagrammen) te maken die bovendien gemakkelijk naar een tekstverwerker of presentatie te kopiëren zijn. In de meeste basishandleidingen van Excel wordt duidelijk uitgelegd hoe grafieken gemaakt kunnen worden. In bijlage 2.4 vindt u voorbeelden van registratiebestanden in Excel. Literatuur Bouter LM, Dongen MCJM van, Zielhuis GA. Epidemiologisch onderzoek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2005. Hollander FM, Roos NM de, Vries JH de, Berkhout FT van. Assessment of nutritional status in adult patients with cystic fibrosis: whole-body bioimpedance vs body mass index, skinfolds, and leg-to-leg bioimpedance. J Am Diet Assoc 2005;105 (4): 549555. Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO). Algemene voedings- en dieetbehandeling. Landelijke richtlijn versie 1.1, 01-06-2005. http://kanker.dieetinzicht. nl/pdf/Algemene_voedings_en_dieetbehandelingkanker.pdf Motulsky H. Intuitive Biostatistics. USA: Oxford University Press, 1995. (ISBN 0-19508607-4) Offringa M, Assendelft W, Scholten R. Inleiding in evidence-based medicine. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003. (ISBN 90-313-40064) Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone, 1997. Sackett DL, Rosenberg W. The need for evidence-based medicine. J Soc Med 1995; 88 (11): 620-624. Werkcollege Eigen Effectiviteit, nascholing voor dietisten. Campina Instituut, 2006.

2 Evidence-based diëtetiek: stap voor stap

Bijlage 2.1 Checklist beoordeling type onderzoek

41

42

Evidence-based diëtetiek

Bijlage 2.2 Voorbeeld gegevensregistratie gewichtsverloop

2 Evidence-based diëtetiek: stap voor stap

Bijlage 2.3 Gewichtsverandering en gewichtsverlies

Gewichtsverandering (%) tussen groep 1 en groep 2.

Gewichtsverlies (%) (gewicht vervolgconsult t.o.v. gewicht eerste consult).

43

44

Evidence-based diëtetiek

Bijlage 2.4 Voorbeeld registratie maag-darmklachten

3

Opbouw wetenschappelijke artikelen

J.J. van Duinen en M. Former-Boon Inleiding Een wetenschappelijk artikel is een sterk ingekorte versie van een uitgebreid onderzoeksverslag of -rapport. Wetenschappelijke artikelen worden vaak in het Engels geschreven. De exacte indeling van een wetenschappelijk artikel is afhankelijk van het tijdschrift waarin het is gepubliceerd. Het tijdschrift waarin het artikel is gepubliceerd is een belangrijke factor om te beoordelen of de inhoud van het artikel betrouwbaar is. Maar de inhoud van een artikel moet ook aan bepaalde vereisten voldoen om als wetenschappelijke literatuur te kunnen worden aangemerkt. 3.1

Opbouw van een artikel

Elk wetenschappelijk artikel is opgebouwd volgens een vast stramien. De titel, soms met ondertitel, vormt de eerste overweging om een wetenschappelijk artikel wel of niet te lezen. Een artikel begint met een samenvatting. Hierdoor krijgt de lezer snel inzicht in de inhoud van het artikel, wat het selecteren vergemakkelijkt. Meestal wordt de IMRAD-structuur gebruikt. IMRAD staat voor: Introduction, Materials and methods, Results And Discussion. Deze indeling geeft een directe weerspiegeling van het proces van wetenschappelijk onderzoek. Overige artikelen zoals klinische lessen, casuïstiek, overzichts- en hoofdartikelen hebben in de regel een andere vorm.

Algemene structuur van een wetenschappelijk artikel x titel  en eventueel ondertitel x auteur(s)  x samenvatting 

M. Former-Boon, J.J. van Duinen (Red.), Evidence-based diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-313-9421-0_4, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

46

Evidence-based diëtetiek

x x

x x x x

 inleiding  methode en materiaal (populatie of steekproef, type onderzoek, onderzoeksopzet, meetinstrumenten, statistiek)  resultaten  bespreking of conclusie  literatuurlijst  bijlagen

3.1.1 titel Een goede titel vertelt compact en duidelijk waar het artikel over gaat; alle sleutelwoorden staan erin. De beste titel is de kortst mogelijke zin die de inhoud van het artikel dekt. Eventueel kan gebruik worden gemaakt van een ondertitel. 3.1.2 auteurs De auteur en medeauteurs worden vermeld met titulatuur, initialen en achternaam. Ook de projectgroep, vakgroep en instelling (universiteit of bedrijf ) waar het onderzoek is uitgevoerd worden meestal vermeld. Bij het opsommen van de auteurs is het belangrijk op de volgorde te letten. Standaard is een alfabetische volgorde. Als dat niet zo is, wordt de eerst vermelde auteur verondersteld een belangrijkere rol gespeeld te hebben bij het tot stand komen van het artikel dan de auteurs die daarna genoemd worden. Als van deze regel afgeweken wordt, wordt dit speciaal vermeld: ‘These authors contributed equally to this work’. Directeuren van instellingen of hoofden van onderzoeksgroepen worden dikwijls ook vermeld, omdat zij verantwoordelijk zijn voor de fondsenwerving voor verder onderzoek. Hun naam dient dan om de instelling of onderzoeksgroep terug te vinden. 3.1.3 samenvatting In de samenvatting (‘abstract’ in het Engels) staat de vraagstelling, en worden kort de opzet van het onderzoek en de belangrijkste conclusies ten aanzien van de vraagstelling beschreven. De samenvatting is een zelfstandig geheel: er staan geen verwijzingen in naar de rest van het artikel. De lengte en structurering variëren per tijdschrift. Op grond van de samenvatting moet de lezer kunnen beslissen of het artikel voor hem de moeite waard is. Een goede, heldere samenvatting nodigt uit tot verder lezen. De meeste tijdschriften geven online gratis toegang tot de samenvatting van artikelen. Wanneer het artikel interessant genoeg lijkt om ver-

3 Opbouw wetenschappelijke artikelen

der te lezen, dan is het vaak mogelijk om het gehele artikel te bekijken (full text), gratis of alleen voor abonnees (zie ook par. 4.6). 3.1.4 inleiding In de inleiding staat de aanleiding tot de keuze van de onderzoeksvraag: wat is het doel van het onderzoek dat is uitgevoerd. Om dit duidelijk te maken wordt het onderzoek in een breder kader geplaatst. Hierna volgt de specifieke vraagstelling. Met behulp van relevante gegevens uit de literatuur beschrijft de auteur wat er al over die vraagstelling bekend is, en waarom het interessant is om er op deze wijze, met behulp van het eigen onderzoek, naar te kijken. De auteur beschrijft globaal hoe hij/zij het onderzoek heeft aangepakt. Een goede inleiding eindigt met het nog eens kort en bondig samenvatten van de vraagstelling en het formuleren van hypothesen. 3.1.5 methode en materiaal In het onderdeel over materiaal en methoden wordt weergegeven wat de lezer moet weten om het onderzoek op precies dezelfde manier te kunnen herhalen. Het bevat alleen informatie die beschikbaar was ten tijde van het schrijven van de opzet of het protocol van het onderzoek. Alle informatie verkregen tijdens het onderzoek hoort thuis in de paragraaf Resultaten. Over de onderzoeksopzet moet het volgende beschreven worden.  Selectie en beschrijving van deelnemers: in- en exclusiecriteria zoals leeftijd, geslacht, gewicht, ziekte enzovoort.  De manier waarop het onderzoek is opgezet: welke metingen, wanneer en in welke volgorde, met welke methoden, de steekproefgrootte enzovoort.  Technische informatie over apparatuur en meetinstrumenten: merk of type apparatuur, instellingen van apparatuur en de omstandigheden waaronder de metingen plaatsvonden.  De statistische technieken die zijn gebruikt om een antwoord te krijgen op de onderzoeksvraag. 3.1.6 resultaten De resultaten zijn gerelateerd aan de onderzoeksvraag: wat wilde de onderzoeker te weten komen met het onderzoek en welke informatie is hiervoor essentieel. Het gaat hier om de feitelijke weergave van de resultaten, meestal in de vorm van figuren, grafieken of tabellen. Het kan lastig zijn om te onderscheiden waar de resultaten eindigen en waar de bespreking daarvan begint. Sommige wetenschappelijke tijdschriften vinden dat in de resultaten uitsluitend resultaten vermeld

47

48

Evidence-based diëtetiek

mogen worden en dat alle verklaringen in de bespreking thuishoren. Andere tijdschriften vinden dat voor de hand liggende verklaringen wel in de resultaten vermeld kunnen worden als dat het lezen vergemakkelijkt. 3.1.7 bespreking of conclusie In de bespreking van een experimenteel onderzoek (‘discussion’ in het Engels) worden de resultaten van het eigen onderzoek verklaard en in een breder kader geplaatst door ze te vergelijken met andere gegevens uit de literatuur. Beschreven wordt in hoeverre de resultaten antwoord hebben gegeven op de vraagstelling. Klopten de hypothesen? Kunnen alle resultaten worden verklaard? Vaak is dat niet het geval en dan wordt uitgelegd waarom dat zo is. Als de resultaten van dit onderzoek (eventueel in combinatie met die van anderen) aanleiding geven tot nieuwe ideeën, gedachten of hypothesen over het vakgebied en suggesties voor verder onderzoek, beschrijft de auteur die ook. Vaak wordt ook aandacht besteed aan de validiteit en betrouwbaarheid van de gegevens. De bespreking eindigt met een korte samenvatting van de essentie van het onderzoek: de vraagstelling, de belangrijkste resultaten en de conclusies. 3.1.8 literatuurlijst In de literatuurlijst worden de bronnen beschreven waarnaar de auteur in het artikel verwijst. Zo heeft de lezer de mogelijkheid te verifiëren wat de auteur allemaal beweert. Er bestaan diverse methoden voor het weergeven van literatuurverwijzingen. De literatuurlijst kan alfabetisch geordend zijn naar auteursnamen, of in de volgorde waarin de verwijzingen in het artikel voorkomen. De manier van literatuur beschrijven verschilt per tijdschrift. In de auteursrichtlijnen van een tijdschrift staan duidelijke richtlijnen die specifiek gelden voor dat tijdschrift. 3.1.9 bijlagen Bijlagen zijn zeer ongebruikelijk in een wetenschappelijke publicatie. U ziet ze voornamelijk in artikelen waarin een wiskundig model wordt besproken; de uitwerking van alle specifieke stappen in het model staat dan in de bijlagen. Soms worden individuele gegevens in bijlagen weergegeven.

3 Opbouw wetenschappelijke artikelen

3.2

Impactfactor

Om het belang van de inhoud van een artikel te kunnen inschatten, moet de betrouwbaarheid worden bepaald. De impactfactor, ook wel de Science Citation Index genoemd, kan daarin worden meegenomen. De impactfactor van een bepaald tijdschrift voor een bepaald jaar wordt berekend op basis van het aantal keren dat in de daaraan voorafgaande twee jaren is verwezen naar artikelen uit dat tijdschrift, gedeeld door het totale aantal artikelen in dat tijdschrift gedurende die twee jaren. Hoe vaker naar een tijdschrift is geciteerd, hoe hoger de impactfactor en hoe belangrijker het tijdschrift. Tijdschriften zoals Nature en Science hebben een impactfactor van rond de 30 en worden over het algemeen beschouwd als de meest prestigieuze tijdschriften. Deze tijdschriften bevatten artikelen van goede kwaliteit op een heel breed wetenschapsgebied; er wordt dus vaak naar artikelen in deze tijdschriften verwezen. Tijdschriften met een heel specifiek onderwerp hebben automatisch een lagere impactfactor omdat het aantal onderzoekers op dat gebied kleiner is en er dus minder mensen naar de artikelen verwijzen. De impactfactor kan door verschillende oorzaken vertekend worden. Zo hebben verschillende ‘review’-tijdschriften relatief hoge impactfactoren doordat deze overzichtsartikelen onevenredig veel geciteerd worden. Verder zijn er tegenwoordig zogenoemde ‘open access’-tijdschriften die gratis beschikbaar zijn. Doordat er geen kosten verbonden zijn aan het lezen van deze artikelen, worden deze wellicht vaker gelezen en ook vaker geciteerd dan artikelen uit tijdschriften waar een abonnement voor nodig is. De impactfactor van een tijdschrift kan met de zoekmachine Google op internet gevonden worden door te zoeken op “impact factor” gecombineerd met “naam tijdschrift”. Ook wordt een lijst met impactfactoren weergegeven in de jaarlijkse publicatie Journal Citation Reports van het Institute for Scientific Information. Het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek komt niet in deze lijst voor, net zomin als veel andere nationale tijdschriften. In tabel 3.1 staat de impactfactor van een aantal internationale voedingsgerelateerde tijdschriften. Weliswaar geldt dat hoe hoger de impactfactor is, hoe meer erkenning het tijdschrift geniet, maar dat is geen garantie voor de kwaliteit van afzonderlijke artikelen.

49

50

Evidence-based diëtetiek

Tabel 3.1

Impactfactor van een aantal voedingsgerelateerde tijdschriften (bron: (http://www.impactfactor.weebly.com/nutrition.html, geraadpleegd januari 2012)

tijdschrift

impactfactor

Annual Review of Nutrition

7,878

American Journal of Clinical Nutrition

6,606

British Journal of Nutrition

3,072

Journal of American Dietetic Association

3,244

Clinical Nutrition

3,410

European Journal of Nutrition

3,343

European Journal of Clinical Nutrition

2,561

Nutrition Journal

2,560

Current Opinion Clinical Nutrition

4,333

3.3

Betrouwbare bron

Hoe is op het eerste gezicht te bepalen of een publicatie een betrouwbare wetenschappelijke bron is? Daarvoor zijn de volgende richtlijnen te gebruiken.  Kijk wie de auteur is. In de diverse bibliotheekcatalogi op internet is na te gaan wie hij/zij is en wat deze persoon nog meer heeft geschreven.  Kijk wie de uitgever is. In de bibliotheekcatalogi is te vinden welke titels een uitgever heeft gepubliceerd. Van tijdschriften zijn inhoudsopgaven per nummer of jaargang te bekijken op internet. Kijk ook naar de instelling die het tijdschrift uitgeeft: is het bijvoorbeeld een universiteit, een regeringsinstantie of een commerciële instelling? Van artikelen die zijn gepubliceerd bij de bekende wetenschappelijke uitgevers is zeker dat het werk een formele beoordeling heeft ondergaan.  Kijk naar noten en literatuurlijst. Aan de verzorgdheid en zorgvuldigheid van noten en bibliografie is af te lezen hoe serieus de auteur omgaat met de eis van controleerbaarheid. 3.4

Wetenschappelijke literatuur

Natuurlijk zijn de opbouw van het artikel en het tijdschrift waarin het is gepubliceerd belangrijk, maar het gaat uiteindelijk om de inhoud.

3 Opbouw wetenschappelijke artikelen

Een publicatie moet aan een aantal eisen voldoen voordat die aangemerkt kan worden als wetenschappelijke literatuur.  De inhoud moet door anderen met een gelijkaardige voorkennis gecontroleerd worden (‘peer review’, zie hoofdstuk 5). Werkrapporten en publicaties op het world wide web behoren daarom niet tot de literatuur.  De publicatie moet gearchiveerd en opgeslagen kunnen worden door bibliotheken, zodat wetenschappers de publicatie later kunnen terugvinden om te bestuderen, te verifiëren en erop verder te kunnen bouwen.  De inhoud moet gesitueerd zijn rond eerdere wetenschappelijke onderzoekingen, die aangehaald worden als verwijzingen naar de literatuur (de zgn. citaties).  De empirische methoden en resultaten moeten in een bepaalde vorm gegoten worden (de precieze vereisten zijn afhankelijk van het tijdschrift), zodat wetenschappers met voldoende kennis en ervaring in dat onderzoeksveld in staat zijn het onderzoek te herhalen.  De getrokken conclusies moeten gebaseerd zijn op de aangehaalde wetenschappelijke literatuur en/of de nieuwe empirische resultaten; niet op retorische vaardigheden of (geloofs)overtuiging. Ondanks zorgvuldige controles op verzameling en rapportage van onderzoeksgegevens, financieringsbronnen voor het onderzoek, belangenverstrengelingen en de externe peer review van een publicatie is er geen volledige garantie tegen fraude. Zo kwam in 2011 fraude aan het licht bij onderzoeken aan de universiteit van Tilburg (prof. Stapel) en het Erasmus MC (prof. Poldermans). Beide hoogleraren werden op non-actief gesteld, nadat duidelijk was geworden dat zij onderzoeksresultaten hadden verzonnen. Veel tijdschriften vereisen registratie in een openbaar register om voor publicatie in aanmerking te komen. Een voorbeeld van een database is het register op http://www.clinicaltrials.gov. Hier kunnen alle patiëntgebonden onderzoeken worden geregistreerd. Voor meer informatie over de betrouwbaarheid van artikelen, zie hoofdstuk 5. Tegenwoordig verschijnen steeds meer wetenschappelijke tijdschriften niet alleen in druk, maar ook in digitale vorm op internet, onder andere om de snelheid van publicatie te vergroten en een groter publiek te bereiken. De artikelen gaan door dezelfde beoordelingsprocedure, en voor zover de annotatie en bibliografie in beide gevallen gelijk zijn, maakt het niet uit of u de gedrukte of de digitale versie raadpleegt.

51

52

Evidence-based diëtetiek

Literatuur International Committee of Medical Journal Editors. Uniforme voorschriften voor inzenders van manuscripten naar biomedische tijdschriften. International Committee of Medical Journal Editors, juni 2008. Lubsen, J. Medische fraude is veel erger dan die theorietjes van Diederik Stapel. In: NRC Handelblad, 26 november 2011.

4

Literatuur zoeken en selecteren

J. van Dommelen Inleiding In de vorige hoofdstukken is besproken dat wetenschappelijke onderbouwing een belangrijk onderdeel is van evidence-based diëtistisch handelen. Maar wie op zoek gaat naar wetenschappelijke literatuur, loopt het risico al snel door de bomen het bos niet meer te zien. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe en waar veel ‘evidence’ is te vinden. Het is niet altijd nodig een uitgebreid literatuuronderzoek te doen. Wellicht is de gezochte evidence te vinden in reeds bestaande (dieet) behandelingsrichtlijnen. Misschien zijn er systematische reviews of meta-analyses verschenen over het onderwerp. Zijn die er niet, dan zijn er verschillende referentiedatabanken (waaronder Medline), wetenschappelijke zoekmachines en catalogi van universiteitsbibliotheken waarin een antwoord op de vraag kan worden gezocht. De mogelijkheden van de diverse bronnen worden beschreven. 4.1

(Dieet)behandelingsrichtlijnen

Over (dieet)behandelingsrichtlijnen is veel informatie te vinden, of ze nu in Nederland of elders zijn ontwikkeld. Wie op zoek is naar evidence voor diëtistisch handelen kan hier goed gebruik van maken. Het spreekt vanzelf dat (dieet)behandelingsrichtlijnen niet zonder meer kunnen worden geïmplementeerd in de eigen werksituatie. Het blijft belangrijk om kritisch te blijven: is de richtlijn geschikt voor de Nederlandse situatie, wanneer is de richtlijn ontwikkeld en/of voor het laatst herzien, is de richtlijn voldoende onderbouwd met (recente) onderzoeksresultaten?

M. Former-Boon, J.J. van Duinen (Red.), Evidence-based diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-313-9421-0_5, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

54

Evidence-based diëtetiek

4.1.1 handboek dieetbehandelingsrichtlijnen Het Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen is in Nederland de bekendste uitgave op dit gebied. Het handboek werd tot 2010 uitgegeven door Elsevier, sindsdien door 2010 Uitgevers. De richtlijnen worden geschreven door diëtisten die werkzaam zijn in de curatieve gezondheidszorg, volgens het Raamwerk protocollen van het CBO. In elke richtlijn worden de geraadpleegde bronnen genoemd. De Nederlandse Vereniging van Diëtisten is slechts zijdelings bij de ontwikkeling van deze richtlijnen betrokken (namelijk doordat zij zitting heeft in de redactieraad). Dat maakt de status van de richtlijnen enigszins onduidelijk. De dieetbehandelingsrichtlijnen zijn alleen na betaling beschikbaar in de vorm van een papieren of digitaal abonnement. Elke richtlijn wordt in principe eens in de vijf jaar herzien en is zo veel mogelijk gebaseerd op evidence-based practice. De richtlijnen zijn niet per stuk bij de uitgever verkrijgbaar, soms wel als zodanig te bestellen via de bibliotheek van een universiteit of hogeschool. Informatie over het Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen: www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl. 4.1.2

richtlijnen opgesteld door de netwerken van de nederlandse vereniging van diëtisten (nvd) Netwerken van gespecialiseerde diëtisten die aan de eisen van de NVD voldoen, mogen zich een NVD-netwerk noemen. Deze groepen stellen ook behandelingsrichtlijnen op. Deze richtlijnen behelzen vaak meer specialistische onderwerpen dan die in het Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen. Een voorbeeld is de multidisciplinaire richtlijn chronische nierinsufficientie in de predialysefase van de Diëtisten Nierziekten Nederland. Richtlijnen van de Diëtisten Nierziekten Nederland zijn te vinden op www.dietistennierziekten.com. Een overzicht van de landelijke diëtistennetwerken met contactgegevens is te vinden op www. nvdiëtist.nl > landelijke netwerken. 4.1.3

richtlijnen opgesteld door buitenlandse beroepsverenigingen Diverse internationale richtlijnen zijn te vinden via de internetsite van de desbetreffende beroepsvereniging. De bekendste zijn de richtlijnen van de Academy of Nutrition and Dietetics (AND), voorheen de American Dietetic Association (ADA). Op de website van de AND zijn deze richtlijnen (guidelines) te vinden, zie: http://www.eatright.org > evidence analysis library. De samenvattingen zijn gratis, de volledige tekst en literatuurlijst zijn alleen tegen betaling te verkrijgen. De AND

4 Literatuur zoeken en selecteren

ontwikkelt ook goed onderbouwde uitspraken over tal van voedingsonderwerpen. Die worden verwerkt in de zogenoemde ‘position papers’. Deze uitspraken zijn via de website van de AND gratis full text beschikbaar in de vorm van PDF-documenten. Op de website van de AND is ook veel algemene informatie te vinden over evidence-based handelen voor de diëtist. 4.1.4 databanken met richtlijnen Een databank of database is eigenlijk niets anders dan een opslagplaats voor informatie. Het betreft vaak digitaal opgeslagen informatie over een bepaald onderwerp (medische literatuur, dieetbehandelingsrichtlijnen) waarin op allerlei manieren gezocht en geselecteerd kan worden. In een databank met medische literatuur wordt van elk artikel een groot aantal gegevens opgenomen: titel, auteurs, naam van het tijdschrift waarin het is verschenen, jaargang, jaartal en paginanummer, taal, indien aanwezig de samenvatting enzovoort. In Nederland bestaat geen databank met actuele Nederlandse dieetbehandelingsrichtlijnen en protocollen. Er zijn diverse databanken met buitenlandse behandelingsrichtlijnen.  De databank van het Engelse National Institute for Health and Clinical Reference(NICE): www.nice.org.uk > find guidance > guidance ‘by topic’.  Op de site van het Amerikaanse National Guideline Clearinghouse (NGC) zijn veel richtlijnen beschreven, ook op het vakgebied van diëtisten. De site heeft uitgebreide zoekmogelijkheden, zie: www. guideline.gov.  Overige databanken en/of overzichten met richtlijnen. Op de site van het NPi (www.paramedisch.org > doconline databanken > databanken portal) staat een aantal links naar overige nationale en internationale databanken en overzichten met behandelingsrichtlijnen. 4.1.5

richtlijnen van gerelateerde nederlandse instellingen Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) ontwikkelt behandelingsrichtlijnen voor huisartsen, bestaande uit een samenvattingskaart en een toelichting met literatuurlijst. Ze zijn te vinden op de website van het NHG: http://nhg.artsennet.nl > kennis > richtlijnen. Op www.artsennet.nl/richtlijnen staan verwijzingen naar richtlijnen, protocollen, standaarden, leidraden en consensusbijeenkomsten van diverse gezaghebbende organisaties, zoals wetenschappelijke verenigingen van artsen. Het zijn landelijk geldende, vakinhoudelijke aanbe-

55

56

Evidence-based diëtetiek

velingen voor optimale zorg voor een patiënt, bedoeld om artsen (en andere zorgverleners) te ondersteunen bij hun besluitvorming. Een van de taken van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO is het ontwikkelen van behandelingsrichtlijnen. Een overzicht hiervan is te vinden op www.diliguide.nl. Veel (maar niet alle) CBOrichtlijnen zijn als PDF-document gratis beschikbaar.

Enkele voorbeelden van voor de diëtetiek relevante richtlijnen van de genoemde websites zijn de volgende. x AND:  Vegetarian Nutrition guideline. Disorders of lipid metabolism evidence based guideline. x CBO:  Richtlijn Hartfalen. Richtlijn Prikkelbare Darm Syndroom. x NGC:  Management of overweight and obesity in the adult. x NHG:  NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. x NICE:  Diagnosis and management of idiopatic childhood constipation in primary and secondary care. Nutritional support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition.

4.2

Systematische reviews en meta-analyses

4.2.1 review Een review is een samenvatting van onderzoeken op een bepaald gebied. Door het lezen van een review is snel een indruk te krijgen van de relatie tussen een voedingsstof en ziekte. In een systematische review staat gedetailleerd welke onderzoeken worden beschreven, dus welke zoektermen en welke criteria zijn gebruikt om onderzoeken wel of niet in het review op te nemen. Een systematische review is daardoor betrouwbaar en goed bruikbaar. Een goed voorbeeld is het Cochranereview naar de effecten van vitamine C op verkoudheid. Deze review wordt om de drie à vier jaar vernieuwd, waarbij in kwaliteitscriteria is vastgelegd welke onderzoeken opgenomen mogen worden. Een review geeft zo een betrouwbaar en recent inzicht in het onderwerp. 4.2.2 meta-analyse Een meta-analyse is een systematische review waarbij de resultaten van een aantal vergelijkbare klinische onderzoeken worden gebundeld en herberekend. Hierdoor wordt het mogelijk om met een grotere

4 Literatuur zoeken en selecteren

betrouwbaarheid een uitspraak te doen over het effect van een interventie of behandeling. Meta-analyses zijn betrouwbaar door hun grote omvang en zeer strenge criteria voor het opnemen van onderzoeken. Daarom worden ze vaak gebruikt bij de ontwikkeling van richtlijnen en protocollen. Meta-analyses worden gemaakt als er al diverse onderzoeken zijn gepubliceerd maar er nog geen duidelijke relatie is gevonden, bijvoorbeeld omdat de onderzoeken te klein waren. Een andere reden kan zijn dat er gezocht wordt naar een dosis-effectrelatie. 4.2.3 cochrane-reviews De Cochrane Collaboration is een onafhankelijk internationaal netwerk van individuele wetenschappers. De organisatie stelt zich ten doel het ontwikkelen en verspreiden van systematische overzichten (reviews) van de resultaten van klinisch onderzoek. Een Cochrane-review wordt geschreven door een van de vele Cochrane Review Groups. Deze reviewgroepen bestaan uit wetenschappers die gespecialiseerd zijn in een bepaalde aandoening. Enkele voorbeelden van reviewgroepen zijn: Heart, Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders, Metabolic and Endocrine Disorders (waaronder diabetes) en Hypertension. De Cochrane-reviews zijn gebaseerd op de ‘best available information’ en beschrijven het effect (positief, negatief of geen) van een bepaalde interventie (medicatie, operatie, voedingstherapie enz.) bij een bepaalde aandoening of het ontbreken van voldoende bewijs voor enig effect. Voor een Cochrane-review wordt niet alleen gebruikgemaakt van reeds gepubliceerde onderzoeken zoals die bijvoorbeeld in Medline zijn te vinden, maar ook van ongepubliceerde informatie of artikelen die zijn gepubliceerd in tijdschriften die niet worden ontsloten in Medline. Bovendien beperkt een reviewgroep zich niet tot de Engelstalige literatuur. Een Cochrane-review wordt herzien en zo nodig aangepast als er nieuw wetenschappelijk bewijs beschikbaar komt. Op www.cochrane.org zijn de samenvattingen van reeds verschenen reviews beschikbaar, en ook de protocollen voor de reviews die nog gemaakt worden. Voor de volledige tekst van de reviews kunt u zich wenden tot een bibliotheek die een abonnement heeft op de Cochrane Library of direct tot de uitgever. In bijlage 4.1 wordt met voorbeelden beschreven hoe u kunt zoeken op de website van de Cochrane Library. De voor de diëtist meest relevante Cochrane-databanken zijn:  Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, Cochrane-reviews);  Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE, niet-Cochranereviews);

57

58

Evidence-based diëtetiek

 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, clinical trials).

Aanwijzingen voor het zoeken op de website van de Cochrane Collaboration staan in bijlage 4.1. 4.3

Referentiedatabanken

De meeste literatuur wordt gevonden in zogenaamde (literatuur)referentiedatabanken. De zoekfunctie van de meeste referentiedatabanken is gratis te gebruiken, evenals een samenvatting van de artikelen. De toegang tot de volledige artikelen is veelal alleen tegen betaling mogelijk. Hierna volgt een korte beschrijving van de belangrijkste referentiedatabanken voor de diëtist. 4.3.1 medline Medline is voor velen de bekendste referentiedatabank. De databank wordt gebouwd en onderhouden door de Amerikaanse National Library of Medicine (NLM) en bevat voornamelijk Anglo-Amerikaanse tijdschriftartikelen vanaf ongeveer 1950 tot heden. Aan de tijdschriftartikelen worden Engelstalige trefwoorden (Medical Subject Headings, MeSH) toegekend. De gebruiker zoekt dus met behulp van Engelse woorden. PubMed is de bekendste software waarin Medline wordt aangeboden. PubMed is, evenals Medline, ontwikkeld door de NLM. Medline via PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez. Aanwijzingen voor het zoeken in Medline: zie bijlage 4.2. 4.3.2 cinahl De Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) is een Amerikaanse multidisciplinaire referentiedatabank voor onder andere verpleegkundigen en de (Amerikaanse) paramedische beroepsgroepen, waaronder diëtisten. Weliswaar heeft verpleegkunde het grootste aandeel, maar toch is er ook voor diëtisten voldoende literatuur te vinden. De CINAHL kent vier versies: de CINAHL Database met voornamelijk Anglo-Amerikaanse literatuur vanaf 1981, de CINAHL Plus met literatuur vanaf 1937 en beide ook in een full-text variant. CINAHL is alleen tegen betaling beschikbaar. Meer informatie, onder andere een lijst met alle tijdschriften waaruit artikelen worden geselecteerd voor de databank, is te vinden op de website: www.ebscohost. com/cinahl.

4 Literatuur zoeken en selecteren

4.3.3 artik ARTIK is een referentiedatabank van Wageningen Universiteit (www. library.wur.nl/artik/) met onder andere Nederlandstalige artikelen op het gebied van voeding en voedingstechnologie. De databank is voor diëtisten redelijk interessant, met name omdat tijdschriften zoals Voeding Nu, Voeding & Visie en VoedingsMagazine hierin worden ontsloten, evenals het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (dit laatste wordt echter ook in Medline ontsloten). Een tijdschriftenlijst en een lijst met afgesloten tijdschriften zijn beschikbaar via de website. Artikelen uit het Nederlands Tijdschrift voor Diëtisten werden slechts korte tijd, van 2003 tot 2006, in deze databank opgenomen. Artikelen uit het Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Diëtetiek worden niet opgenomen, met uitzondering van artikelen geschreven door medewerkers van de Wageningen Universiteit. 4.3.4 catalogi van bibliotheken Een databank met uitsluitend Nederlandstalige (para)medische artikelen is er niet. Wie toch wil zoeken naar Nederlandstalige (para)medische literatuur, kan terecht bij de catalogi van universiteitsbibliotheken. Deze zijn te raadplegen op locatie, maar tegen betaling ook via internet. Informeer bij de desbetreffende universiteitsbibliotheken (voor adressen, zie par. 4.6.4). 4.4

Overige bronnen

4.4.1 wetenschappelijke zoekmachines Iedereen kent de zoekmachine Google. Er bestaan ook wetenschappelijke zoekmachines, die als zoekresultaat (bijna) uitsluitend wetenschappelijke publicaties geven. Dit kunnen artikelen zijn, maar ook proefschriften, symposiumverslagen enzovoort. Daardoor kunnen deze zoekmachines een goede aanvulling zijn op Medline, waar alleen titelbeschrijvingen (en abstracts) van tijdschriftartikelen worden opgenomen. Zoeken met een wetenschappelijke zoekmachine kan uitsluitend met vrije termen, niet met trefwoorden. Daardoor kan het zoeken minder nauwkeurig zijn. Het zoekresultaat is ook sterk afhankelijk van de taal waarin u zoekt: met Engelse termen is meer te vinden dan met Nederlandse (tenzij u specifiek op zoek bent naar Nederlandstalige publicaties). Enkele bekende wetenschappelijke zoekmachines zijn:  www.scholar.google.com;

59

60

Evidence-based diëtetiek

 www.scirus.com (zoekt alleen naar wetenschappelijke informatie van uitgeverij Elsevier);  www.vakbibliotheek.nl: zoekmachine van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum (BSL) waarmee in alle uitgaven van deze uitgeverij gezocht kan worden.

4.4.2 public library of science De Public Library of Science (PLoS) is een non-profitorganisatie die ernaar streeft wetenschappelijke literatuur algemeen en gratis toegankelijk te maken. Zij doet dit onder andere door een aantal ‘peer reviewed’ tijdschriften uit te geven, waarvan PLoS-Medicine en PLoS-Biology ook interessant kunnen zijn of worden voor diëtisten. De tijdschriften verschijnen eens per maand, uitsluitend via internet: www.plos.org. Alle artikelen zijn gratis full text beschikbaar. PLoS wordt onder andere gefinancierd door van auteurs een bedrag te vragen als ze hun artikel in PLoS willen publiceren. Dit bedrag varieert per PLoS-tijdschrift en bedraagt 1350 tot 2900 dollar. (Onderzoekers kunnen dit bedrag opnemen in hun onderzoeksbegroting.) 4.4.3 sumsearch Met de zoekmachine Sumsearch (http://sumsearch.org) kunt u een aantal bronnen van evidence-based medicine tegelijk doorzoeken, zoals Medline (zie par. 4.3.1), de richtlijnen van het National Guideline Clearing House (zie par. 4.1.4) en DARE (zie par. 4.2.3), de database van systematische reviews en artikelen uit tijdschriften en handboeken die hun volledige tekst op internet publiceren. 4.4.4 narcis NARCIS (National Academic Research and Collaborations Information Systems) is het portal van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) voor onderzoeksinformatie in de brede zin van het woord. NARCIS is vanaf 2008 de uitgebreidere opvolger van DAREnet (2004-2008). In NARCIS vindt u niet alleen beschrijvingen van de resultaten van Nederlands wetenschappelijk onderzoek (full text indien mogelijk), maar ook informatie over lopend en recent afgesloten onderzoek, onderzoekers, onderzoeksprogramma’s, projecten en onderzoeksinstellingen. Ook de inhoud van de Nationale Proefschriftensite is opgenomen in NARCIS. Zoeken op de site gaat met behulp van zelfgekozen trefwoorden. Het zoekresultaat is vervolgens te verfijnen op soort informatie (bijvoorbeeld publicatie, onderzoek) of op datum. De site bevat een handleiding voor het zoeken in NARCIS.

4 Literatuur zoeken en selecteren

4.4.5 portals Een portal is eigenlijk niets anders dan een verzameling links naar internetsites over een bepaald onderwerp. Een alledaags voorbeeld is www.zoekpagina.nl. De geschiktheid van een portal voor het zoeken van wetenschappelijke informatie hangt sterk af van wie of welke instelling de selectie heeft gemaakt en met welk doel. Het in 4.4.3 beschreven NARCIS is ook te beschouwen als een portal. Op www.paramedisch.org > documentaire informatie > overige databanken of > NPi-algemeen > links > zoekmachines en portals zijn een aantal voor paramedici relevante portals te vinden. 4.5

Zoeken in referentiedatabanken

4.5.1 zoektermen Het is mogelijk om in een referentiedatabank te zoeken met willekeurige zoektermen. Deze manier van zoeken is geschikt voor een snelle eerste oriëntatie of voor zoeken naar een ‘klein’, met enkele termen af te bakenen onderwerp, maar voor een verfijnde zoektocht is meer nodig. De meeste referentiedatabanken hebben een lijst met trefwoorden (in Medline: MeSH, Medical Subject Headings). Aan elk beschreven artikel worden een of meer van deze termen ‘gehangen’. Door die termen te gebruiken bij het zoeken is het zoekresultaat vaak groter. Het is daarom aan te bevelen om bij het zoeken zo veel mogelijk de trefwoorden of indextermen te gebruiken van de referentiedatabank waarin wordt gezocht. 4.5.2 zoekstrategie De zoekstrategie is de manier waarop de zoektermen worden ingevoerd. Bepaal allereerst of er ruim (sensitief ) of begrensd (specifiek) gezocht moet worden. Ruim zoeken levert weliswaar veel resultaten op, maar er kan ‘ruis’ optreden, dat wil zeggen dat er ‘treffers’ zijn die niets met het onderwerp te maken hebben. Begrensd zoeken geeft specifieke resultaten, elk gevonden item is relevant voor de zoekvraag, maar er is een kans dat er referenties ontbreken. Bij ruim zoeken worden zo veel mogelijk trefwoorden en vrije termen met elkaar gecombineerd. Wie specifiek wil zoeken, moet in- en exclusiecriteria benoemen, bijvoorbeeld: soort onderzoek, hoe oud mag de literatuur zijn, wel of geen dierexperimenteel onderzoek, leeftijd en/of geslacht van proefpersonen enzovoort.

61

62

Evidence-based diëtetiek

Als een zoekvraag te veel referenties oplevert of als u specifieker wilt zoeken, is het mogelijk de zoekvraag verder te verfijnen, dus te begrenzen. Dit kan op verschillende manieren met behulp van de optie ‘advanced search’ of ‘uitgebreid zoeken’ van een referentiedatabank (zie bijlage 4.2).  In de zoekopdracht kunt u aangeven in welk veld (bijv. auteur, titel, samenvatting) een bepaalde term mag of moet voorkomen.  De opdracht kan worden beperkt tot bepaalde jaren van publicatie (bijv. alleen documenten vanaf 2000) of tot een bepaald type publicaties (bijv. alleen tijdschriftartikelen). Soms is het mogelijk te specificeren op leeftijd of geslacht, maar dit kan ook in de zoekvraag worden ingebouwd.  Het is ook mogelijk het zoekresultaat te beperken tot een bepaalde taal. Medline bevat artikelen in alle talen, maar ook die zijn uitsluitend te vinden met Engelse (tref )woorden. Met behulp van ‘limits’ kan de gewenste taal worden aangeduid. In Medline is de titel van een artikel altijd in het Engels vertaald. De samenvatting is ook in het Engels, alleen in het veld ‘taal’ staat bijvoorbeeld de vermelding ‘non-English, German’. 4.5.3 operatoren U kunt de zoekvraag verfijnen door tekens (operatoren) te gebruiken. Door gebruik te maken van de logische (Booleaanse) operatoren AND, OR, NOT zijn diverse zoektermen met elkaar te combineren. Met behulp van de positionele operatoren WITH, NEAR, ADJ (adjacent) kunt u aangeven hoe de zoektermen ten opzichte van elkaar moeten voorkomen. De in tabel 4.1 genoemde operatoren zijn in de meeste referentiedatabanken te gebruiken. Elke databank heeft daarnaast echter specifieke tekens en/of symbolen en specifieke toepassingen. Het is aan te raden de tijd te nemen voor de gebruiksaanwijzing of helpfunctie van de databank die u wilt raadplegen (in Medline: ‘Tutorial’ op de homepage). In referentiedatabanken die op internet beschikbaar zijn, geeft de optie ‘uitgebreid zoeken’, of ‘advanced search’ (in Medline via PubMed: ‘Limits’), deze zoekmogelijkheden al op het zoekscherm. Een zoekterm die uit meer dan één woord bestaat, kan gezocht worden door de gehele zoekterm tussen dubbele aanhalingstekens te plaatsen, bijvoorbeeld: “evidence based practice”. Door een zogenoemd maskeerteken te gebruiken kunnen spellingvariaties eenvoudig worden ondervangen. Het maskeerteken is vaak een vraagteken. Door bijvoorbeeld ‘dieti?ian’ in te typen kunt u zoeken naar zowel ‘dietitian’ als ‘dietician’.

4 Literatuur zoeken en selecteren

Tabel 4.1

63

Hulp bij zoeken: operatoren (bron: www.bsl.nl)

teken

omschrijving

voorbeeld

+

is gelijk aan de operator AND en betekent dat het woord wordt meegenomen in de zoekvraag

banaan + appel vind alle documenten waarin én ‘banaan’ én ‘ appel’ voorkomen

–

is gelijk aan de operator NOT en betekent dat het woord niet wordt meegenomen in de zoekvraag

banaan – appel vind alle documenten waar wel ‘banaan’, maar niet ‘appel’ in voorkomt

,

is gelijk aan de operator OR en betekent dat één van beide woorden dient voor te komen in de documenten

banaan, appel vind alle documenten waar of ‘banaan’ of ‘appel’ in voorkomt of beide

een spatie is gelijk aan de operator AND en betekent dat het woord wordt meegenomen in de zoekvraag

banaan appel vind alle documenten waar én ‘banaan’ én ‘ appel’ in voorkomt

()

met haakjes kunnen ingewikkelde zoekvragen worden opgesteld in combinatie met andere operatoren; de zoekterm binnen de haakjes wordt samengenomen

(banaan appel), peer vind alle documenten waar én ‘banaan’ én ‘appel’ in voorkomt of alle documenten waar ‘peer’ in voorkomt

“”

het gebruik van aanhalingstekens staat gelijk aan de PHRASE-functie van verschillende zoekmachines; zo wordt de exacte combinatie van woorden gezocht

‘ik vind bananen en appels lekker’ vind alle documenten waarin de exacte woordcombinatie of zinssnede ‘ik vind bananen en appels lekker’ voorkomt

kleine letters

als de zoekterm in kleine letters wordt gegeven, worden documenten gevonden waarin de zoekterm zowel in hoofd- als in kleine letters is opgenomen

banaan vind alle documenten waar het woord ‘banaan’ of ‘Banaan’ in voorkomt

HOOFDLETTERS

als in de zoekterm hoofdletters worden gebruikt, worden documenten gevonden waarin de zoekterm exact zo is opgenomen

baNaan vind alle documenten waar ‘baNaan’ in voorkomt, maar geen documenten waar ‘banaan’ in voorkomt

Ä, é, ô enz.

op woorden waarin diakritische tekens voorkomen kan niet worden gezocht

Trunceren wil zeggen dat alleen de eerste (of juist de laatste) letters van een woord ingetypt worden. Raadpleeg ook hier de helpfunctie voor het te gebruiken teken. De zoekmachine zoekt dan op alle termen die beginnen (of eindigen) met dezelfde letters. Bijvoorbeeld: met ‘gezondheids*’ wordt gezocht naar alle termen die met ‘gezondheids’ beginnen, zoals gezondheidsbevordering, gezondheidscentra, gezondheidskunde, gezondheidstoestand enzovoort.

64

Evidence-based diëtetiek

Trunceren en maskeren kunnen tegelijk worden gebruikt. Bijvoorbeeld: ‘dieti?ian*’ om te zoeken naar ‘dietitian’, ‘dietitians’, ‘dietician’ en ‘dieticians’. 4.5.4 pico-methode Een zeer uitgebreide manier van zoeken is die volgens de PICO-methode (zie ook hoofdstuk 2). Voor elk van de vier onderdelen (patient/ problem, intervention, comparison en outcome) wordt een uitgebreide zoekvraag opgesteld met zo veel mogelijk indextermen of trefwoorden en vrije termen. Uiteindelijk worden de resultaten van de vier afzonderlijke onderdelen met elkaar gecombineerd en het resultaat is alle literatuur die betrekking heeft op P, I, C én O (zie het gekleurde vakje in figuur 2.2). Wie op deze manier naar literatuur wil zoeken voor bijvoorbeeld een wetenschappelijk onderzoek of een zo volledig mogelijk onderbouwde richtlijn, doet er goed aan een cursus te volgen over het zoeken naar literatuur of een deskundige (bijv. een informatiespecialist, vakreferent of medisch bibliothecaris) in te schakelen. 4.6

Artikelen opvragen

Een succesvolle zoektocht in een referentiedatabank levert de bibliografische gegevens (titel, auteur, titel tijdschrift, jaargang, jaartal, nummer en pagina’s) van een of meer artikelen op, en vaak een samenvatting (abstract). Om de evidence goed te kunnen beoordelen is het gehele artikel nodig. Gezien het grote aanbod is het nauwelijks mogelijk een abonnement te hebben op alle belangrijke tijdschriften, maar veel artikelen zijn ook elektronisch beschikbaar, al dan niet gratis. 4.6.1 gratis Een groot aantal tijdschriften stelt de volledige inhoud van artikelen (full text) gratis beschikbaar op internet. Het beleid verschilt echter per uitgever en verandert ook nog weleens. Zo zijn bijvoorbeeld de artikelen met ‘original research’ in het British Medical Journal direct gratis full text beschikbaar op internet, de rest een jaar na publicatie. Alle artikelen uit het American Journal of Clinical Nutrition zijn een jaar na publicatie gratis beschikbaar. Uit het Journal of the American Dietetic Association zijn alleen de ‘position papers’ gratis beschikbaar, terwijl het New England Journal of Medicine alleen de ‘special articles’ en ‘original articles’ gratis full text beschikbaar stelt vanaf zes maanden na publicatie. Artikelen uit het Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Diëtetiek zijn

4 Literatuur zoeken en selecteren

een jaar na publicatie gratis full text beschikbaar via www.nvdietist.nl. Artikelen uit zeer gespecialiseerde tijdschriften met een kleine oplage komen niet altijd gratis beschikbaar. Een overzicht van tijdschriften waarvan de artikelen (gedeeltelijk) gratis full text beschikbaar zijn is te vinden op http://www.freemedicaljournals.com. Wie zoekt in Medline, ziet bij de gegevens en het abstract van een artikel in de rechterbovenhoek een link staan naar de uitgever voor de volledige tekst. Hierbij wordt ook vermeld of het artikel gratis toegankelijk (free access) is. Aanwijzingen voor het zoeken op www.freemedicaljournals.com staan in bijlage 4.3. 4.6.2 abonnement Bijna alle tijdschriften stellen hun artikelen voor abonnees direct beschikbaar via internet. Niet-abonnees kunnen via internet bij de uitgever vaak een enkel artikel ‘kopen’. De prijs kan per tijdschrift sterk verschillen. Betaling geschiedt met een creditcard. Een voordeel van deze bestelwijze is de zeer snelle levering, meestal als PDF-document per e-mail of door toezending van een wachtwoord waarmee u op de site van het desbetreffende tijdschrift toegang krijgt tot het artikel (meestal niet langer dan 24 uur). Direct afdrukken en/of downloaden is dan voldoende. Goede informatie over de beschikbaarheid van artikelen is ook te vinden op internet, bijvoorbeeld op www.freemedicaljournals.com (zie bijlage 4.3). 4.6.3 bibliotheek Vaak heeft de instelling waar u werkt een bibliotheek. Het loont de moeite te informeren welke tijdschriften daar aanwezig zijn en wat ermee gebeurt (hoe rouleren ze, hoelang worden ze bewaard). Het bibliotheekpersoneel kan bij andere bibliotheken kopieën van artikelen aanvragen. 4.6.4 universiteitsbibliotheek Universiteitsbibliotheken zijn vrij toegankelijk en u kunt vooraf telefonisch informeren of het bewuste tijdschrift aanwezig is. Bij sommige universiteitsbibliotheken is het mogelijk lid te worden en vervolgens een IBL-account openen, waaruit bestelde artikelen worden betaald. Dit is vaak (maar niet altijd) goedkoper dan direct bestellen bij de uitgever.

65

66

Evidence-based diëtetiek

Universiteitsbibliotheken x Universiteitsbibliotheek  Utrecht: www.library.uu.nl x Erasmus  Universiteit: http://www.eur.nl/ub x Universiteit  Leiden: www.bibliotheek.leidenuniv.nl x Vrije  Universiteit: www.ubvu.vu.nl x Universiteit  Maastricht: www.maastrichtuniversity.nl/ web/Bibliotheek/home.htm x Rijksuniversiteit  Groningen: www.rug.nl/bibliotheek

4.6.5 openbare bibliotheken Sommige openbare bibliotheken zijn geabonneerd op (para)medische tijdschriften. Deze tijdschriften (ook oudere jaargangen) zijn voor bibliotheekleden te raadplegen en artikelen kunnen worden gekopieerd. Een overzicht van tijdschriftabonnementen is te vinden op de site van de desbetreffende bibliotheek. Tot voor kort konden particulieren voor eigen studiedoeleinden bij openbare bibliotheken met een wetenschappelijke steunfunctie (WSFbibliotheken) artikelen bestellen. Deze bibliotheken worden nu omgevormd tot zogenaamde plusbibliotheken (zestien in totaal) waarbij de nadruk komt te liggen op culturele ‘zwaartepuntcollecties’. Het is onduidelijk in hoeverre de oorspronkelijke wetenschappelijke steunfunctie blijft bestaan. Literatuur Aufdemkampe G, Berg J van den, Windt DAWM de. Hoe vind ik het? Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2007. Binsbergen JJ, Dommelen-van Wamelen JA van. Cochrane verschaft de diëtist bestaansrecht. Ned Tijdschr Diëtisten 2004; 59 (5): 106-109. Donker A, Keusters IMAA, Os SM van, redactie. Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen. Rotterdam: 2010 uitgevers, 2010. Dommelen-van Wamelen JA van. Mogelijkheden van internet voor de diëtist. Deel 3. Beoordelen van betrouwbaarheid en kwaliteit van websites. Ned Tijdschr Diëtisten 2002; 57 (11): 237-241. Dommelen-van Wamelen JA van, Meijer F de. Mogelijkheden van internet voor de diëtist. Deel 2. Zoeken in databanken. Ned Tijdschr Diëtisten 2002; 57 (11): 233-235. Etten-Jamaludin F van, Deurenberg R. Praktische handleiding PubMed, 2e druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2008. (ISBN 9789031351794) Offringa M, Assendelft W, Scholten R. Inleiding in evidence-based medicine. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003. (ISBN 90-313-40064)

4 Literatuur zoeken en selecteren

Bijlage 4.1 Zoeken op de website van de Cochrane Collaboration J. van Dommelen Ga naar de homepage van de Cochrane Collaboration: www.cochrane. org. Scroll omlaag en klik onderin het blauwe scherm op ‘all summaries’ (figuur 4.1).

Figuur 4.1 Browse free summaries.

Er zijn nu verschillende mogelijkheden (figuur 4.2). U kunt bijvoorbeeld samenvattingen van alle nieuwe en recent geactualiseerde reviews bekijken door op ‘new’ en/of ‘updated’ te klikken. Een andere mogelijkheid is het invoeren van een zoekterm. U wilt bijvoorbeeld weten wat het effect is van een ketogeen dieet bij epilepsie. U voert dan de zoekterm ‘ketogenic diet’ in (figuur 4.3). Het resultaat is de samenvatting van een review met als titel ‘ketogenic diet for epilepsy’ (figuur 4.4). Een andere manier om in de Cochrane Library te zoeken naar bewijs voor het effect van een ketogeen dieet bij epilepsie is het zoeken met behulp van de ‘health topics’. Ga opnieuw naar de homepage van de Cochrane Collaboration (www.cochrane.org). Scroll omlaag en klik onderin het blauwe scherm op ‘all summaries’ (zie figuur 4.1). Klik in ‘Health topics’ op ‘Neurology’ en vervolgens op ‘Epilepsy’ (figuur 4.5).

67

68

Evidence-based diëtetiek

Figuur 4.2 Kies ‘New’ of ‘Updated’ of voer een zoekterm in.

Figuur 4.3 Typ ‘Ketogenic diet’. Klik vervolgens op ‘Diet’ (figuur 4.6) en u vindt de samenvatting van de gezochte review. Door op deze manier te zoeken wordt het zoekresultaat steeds verder verfijnd; in dit geval via ‘neurology’ en ‘epilepsy’, naar ‘diet’. Hier eindigt de gratis toegang, wie de hele review wil lezen moet zich tot de uitgever wenden of tot een instellings- of universiteitsbibliotheek met een abonnement op de Cochrane Library.

4 Literatuur zoeken en selecteren

Figuur 4.4 Gevonden resultaat.

Figuur 4.5 Kies in ‘Health topics’ voor ‘Epilepsy’.

69

70

Evidence-based diëtetiek

Figuur 4.6 Kies ‘Neurology, epilepsy, diet’.

4 Literatuur zoeken en selecteren

Bijlage 4.2 Zoeken in PubMed S. van Etten-Jamaludin PubMed is een database waarin u gratis toegang heeft tot Medline, de grootste internationale bibliografische biomedische database. In deze bijlage wordt beschreven hoe u op verschillende manieren in PubMed kunt zoeken, namelijk met behulp van vrije tekstwoorden op het hoofdscherm van PubMed, met behulp van de Clinical Queries en met behulp van de MeSH Database. Ook wordt uitgelegd hoe u zoektermen met elkaar kunt combineren, hoe u het aantal resultaten kunt verkleinen en hoe u uw resultaten kunt opslaan. Voor een uitgebreide uitleg over zoeken in PubMed wordt verwezen naar het boek Praktische handleiding PubMed (Van Etten-Jamaludin & Deurenberg, 2012). Wanneer u PubMed opstart (www.pubmed.gov) verschijnt de hoofdpagina van PubMed op uw scherm (figuur 4.7). Er zijn verschillende manieren om in PubMed te zoeken.

Figuur 4.7 Hoofdpagina van PubMed.

Zoeken via de zoekbalk op het hoofdscherm van PubMed De eenvoudigste manier van zoeken in PubMed is het intypen van zoektermen in de zoekregel op het hoofdscherm van PubMed.

71

72

Evidence-based diëtetiek

U wilt bijvoorbeeld weten of het gebruik van kaneel al dan niet een positieve werking heeft bij diabetes mellitus. U besluit als zoekterm te gebruiken: diabetes kaneel. Dit typt u (in het Engels!) in de zoekregel: diabetes cinnamon. Vervolgens klikt u op ‘Search’ (figuur 4.8). Het resultaat is 86 referenties. PubMed plaatst automatisch de operator AND tussen twee woorden. (Eventueel kunt u voor de overzichtelijkheid ook diabetes AND cinnamon typen, maar dat hoeft niet.)

Figuur 4.8 Zoekactie ‘diabetes cinnamon’.

De Booleaanse operatoren AND, OR en NOT worden gebruikt om verschillende woorden of concepten met elkaar te combineren. #1 AND #2 AND geplaatst tussen twee woorden of concepten verkleint uw zoekactie: er wordt gezocht naar artikelen die zowel het eerste als het tweede woord of concept bevatten (figuur 4.9).

Figuur 4.9 AND-operator. #1 OR #2 OR geplaatst tussen twee woorden (of concepten) vergroot uw zoekactie. OR wordt meestal gebruikt om synoniemen of gelijksoortige termen met elkaar te combineren (figuur 4.10).

Figuur 4.10 OR-operator.

4 Literatuur zoeken en selecteren

#1 NOT #2 NOT sluit referenties uit: uw zoekresultaat levert referenties op die niet ook in het tweede woord of concept voorkomen (figuur 4.11).

Figuur 4.11 NOT-operator.

Controleren automatische omzetting van termen via Details Nuttig is het om nog even te klikken op de optie ‘Search details’ (scroll eerst naar beneden, dan is deze optie te zien aan de rechterkant van het scherm, zie figuur 4.12). PubMed vertaalt uw zoektermen automatisch naar eventuele gestandaardiseerde trefwoorden (MeSH-termen: Medical Subject Headings) en naar andere velden binnen PubMed (All Fields). Dit proces van automatische vertaling naar termen heet automatic term mapping. Via de ‘Search details’ kunt u dus het automatische zoekproces van PubMed bekijken en zien of uw termen juist zijn omgezet naar MeSH-termen. (Zie ook het onderdeel Zoeken via de MeSH-database, verderop.)

Figuur 4.12 De optie ‘Search details’.

73

74

Evidence-based diëtetiek

Figuur 4.13 Overzichtsscherm ‘Search details’ voor automatische vertaling van zoektermen.

De details-optie kunt u ook vinden op het Advanced-scherm van PubMed. De automatische vertaling van de zoekterm ‘diabetes cinnamon’ bekijkt u dus via de ‘Search details’. Desgewenst klikt u ook nog op ‘See more’ (figuur 4.13) voor een beter overzicht van de automatische vertaling. U ziet dan bijvoorbeeld dat ‘diabetes’ de MeSH-term “diabetes mellitus”[MeSH Terms] heeft gekregen. Cinnamon heeft de MeSH-term “cinnamomum zeylanicum”[MeSH Terms] gekregen. De termen worden daarnaast ook gezocht in alle velden binnen PubMed (All Fields). Inperken van zoekresultaten door middel van ‘Limits’ U kunt desgewenst de resultaten verder inperken. Dit doet u met behulp van de optie ‘Limits’. Deze optie is te vinden onder de zoekregel. Als u op Limits klikt, verschijnt een scherm met mogelijkheden om de zoekactie te specificeren. U selecteert nu bijvoorbeeld ‘Humans’ (want u wilt onderzoeken vinden m.b.t. mensen en geen onderzoeken m.b.t. dieren). Ook kunt u bijvoorbeeld onder de kop ‘Type of article’ het publicatietype ‘Clinical trial’ selecteren (figuur 4.14). Klik vervolgens op de knop ‘Search’ (onderaan te vinden). Het zoekresultaat is nu teruggebracht tot dertien items (figuur 4.15). U ziet ook op het scherm staan welke limits geactiveerd zijn, met daarnaast knoppen om deze limits te veranderen of te verwijderen. Het gebruik van Limits is een snelle methode om het aantal items in te perken. Daarbij moet u echter in gedachten houden dat limits in het

4 Literatuur zoeken en selecteren

Figuur 4.14 Limits om het zoekresultaat te verkleinen.

Figuur 4.15 Limits.

algemeen MeSH-termen zijn (met uitzondering van bijvoorbeeld de limit voor publicatiedatum). Als u uitgebreide zoekstrategieën moet verrichten voor systematisch literatuuronderzoek, dan moet u bedenken of inperking met Limits voor uw literatuuronderzoek wel geschikt is, of dat u wellicht beter kunt kiezen voor inperking via een andere manier (bijvoorbeeld via de methodologische filters van de Clinical Queries, zie verderop).

75

76

Evidence-based diëtetiek

Search History of zoekgeschiedenis Een overzicht van al uw zoekacties kunt u zien via de Search History. Via de Search History kunt u ook uw zoeksets met elkaar combineren. De Search History is te vinden door te klikken op ‘Advanced’ (zie figuur 4.16). U krijgt dan een overzicht van al uw zoekacties; het aantal treffers is aan de rechterkant te vinden onder ‘Result’ (figuur 4.17).

Figuur 4.16 Klik ‘Advanced’ ...

Figuur 4.17 ... dan krijgt u de Search History.

U kunt in de Search History verschillende woorden met elkaar combineren door middel van de operatoren AND, OR of NOT (in hoofdletters). U typt dan bijvoorbeeld: #1 AND #2. Uw zoektermen blijven acht uur bewaard. Met de knop ‘Clear History’ op het Search History-scherm kunt u zoekacties geheel verwijderen. Zoeken met behulp van de Clinical Queries Als u een klinische vraag heeft, is er in PubMed een snelle, eenvoudige methode om naar artikelen te zoeken. U kunt namelijk gebruikmaken van de optie ‘Clinical Queries’, die te vinden is op het hoofdscherm van PubMed of via de optie ‘Advanced’. Achter de Clinical Queries liggen zoekfilters verborgen. Zoekfilters zijn zoekstrategieën die gericht zoeken naar een bepaald soort artikelen. PubMed heeft filters voor: therapie, diagnose, etiologie, prognose en ook voor ‘medical genetics’. Daarnaast is er binnen de Clinical Queries ook een optie voor Systematic Reviews. De zoekfilters die achter de Clinical Queries zitten zijn methodologische zoekfilters en kunnen bekeken worden via ‘filter information’ onderaan op het scherm waar de zoekbalk van de Clinical Queries staat, of via het internetadres http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/ static/clinicaltable.html. Het filter achter de Systematic Reviews is te

4 Literatuur zoeken en selecteren

bekijken via ‘filter information’ op het scherm of via: http://www.nlm. nih.gov/bsd/pubmed_subsets/sysreviews_strategy.html. Stel, uw zoekvraag luidt: Wat is het effect van probiotica bij prikkelbare darmsyndroom? U klikt op ‘Clinical Queries’ (zie pijl in figuur 4.18) en komt op het scherm met de zoekbalk van de Clinical Queries. U typt de Engelse zoekwoorden in: ‘probiotics irritable bowel syndrome’ en klikt op ‘Search’ (figuur 4.19).

Figuur 4.18 Clinical Queries.

Figuur 4.19 Clinical Queries-zoekbalk. Nu kunt u bepalen of u eerst artikelen wilt bekijken die gevonden worden via de optie ‘Systematic reviews’ of dat u meteen op zoek gaat naar oorspronkelijke studies met betrekking tot therapie. Wilt u eerst zoeken naar Systematic Reviews, dan kijkt u onder deze kop. Als u de gehele referentielijst wilt zien, klikt u op ‘See all’ (38 hits) (figuur 4.20). Wilt u daarna nog bekijken welke oorspronkelijke studies – en vooral welke randomized controlled trials – er zijn verschenen, dan

77

78

Evidence-based diëtetiek

Figuur 4.20 Op zoek naar Systematic Reviews of naar Therapy-studies. Clinical Study Category’, bij de categorie ‘Therapy’ en de scope ‘Narrow’ levert 54 items op. kijkt u bij ‘Clinical Study Category’, bij de categorie ‘Therapy’ en de scope ‘Narrow’. (Standaard staat bij scope ‘broad’ (breed of sensitief zoeken) open, maar u kunt het veranderen in ‘narrow’ (smaller of specifiek zoeken).) Dit levert u 54 items op. Om de gehele artikelenlijst te bekijken klikt u op ‘See all’ onderaan bij de Clinical Study Categories. Wilt u hierna tóch nog op de bredere, sensitieve manier zoeken naar

4 Literatuur zoeken en selecteren

primaire studies, dan gaat u terug naar uw Clinical Queries-scherm en kiest u bij de categorie ‘Therapy’ voor ‘broad’; het resultaat is dan ongeveer 271 items. Tip: indien u uitgebreide zoekstrategieën moet ontwikkelen, dan kunt u die stap voor stap opbouwen via de Search History. U kunt uw zoekstrategie ontwikkelen door in de opbouw gebruik te maken van combinaties van vrije tekstwoorden en MeSH-termen. Uiteindelijk kunt u dan uw laatste setnummer (bijvoorbeeld #25) intikken in de zoekbalk van de Clinical Queries. Op deze manier bouwt u eerst een uitgebreide zoekstrategie op en verkleint u op het laatst uw zoekactie (zoekset) met een methodologisch filter. Het spreekt voor zich dat deze manier van zoeken meer tijd kost dan wanneer u uw termen rechtstreeks in de zoekbalk van de Clinical Queries intypt. Zoeken via de MeSH-database U heeft gezien hoe u snel en op een eenvoudige manier kunt zoeken via de zoekregel op het hoofdscherm van PubMed. Ook is getoond hoe u kunt zoeken via de Clinical Queries. Maar er is een nog nauwkeuriger, geavanceerdere manier om naar artikelen te zoeken, namelijk via de MeSH-database. Daarin kunt u zoeken naar MeSH-termen. MeSH staat voor Medical Subject Headings. MeSH-termen zijn gestandaardiseerde trefwoorden afkomstig uit een gecontroleerde trefwoordenlijst. De MeSH-termen worden aan artikelen in PubMed toegevoegd door indexeerders. Zoeken met behulp van MeSH-termen geeft u de grootste kans op relevante artikelen. Stel, u zoekt naar referenties over preventie of dieettherapie bij obesitas bij kinderen van 2 tot 12 jaar. Om te kijken of er een MeSH-term voor obesitas bestaat, opent u eerst de ‘MeSH Database’ op het PubMed-hoofdscherm (figuur 4.21). U komt terecht in de MeSH-database. Tik nu in de MeSH-zoekbalk de Engelstalige zoekterm ‘obesity’ in en klik vervolgens op ‘Search’. Er verschijnt een lijst met MeSH-termen, waaronder de MeSH-term ‘Obesity’ (figuur 4.22). Klik nu op de blauw onderstreepte term ‘Obesity’ en u krijgt de volledige beschrijving te zien van de MeSH-term ‘Obesity’, met onder andere een annotatie en ‘Subheadings’ (aspecten van de MeSH-term). U vinkt twee Subheadings aan: ‘diet therapy’ en ‘prevention and control’ (figuur 4.23), en omdat u artikelen wilt vinden die overgewicht als hoofdonderwerp (major topic) aangemerkt hebben gekregen, selecteert u ook het vakje vóór ‘Restrict to MeSH Major Topic’.

79

80

Evidence-based diëtetiek

Figuur 4.21 MeSH Database.

Figuur 4.22 Lijst met MeSH-termen.

4 Literatuur zoeken en selecteren

Figuur 4.23 MeSH-term ‘Obesity’ met subheadings en ‘Major Topic’. Vervolgens gaat u naar de PubMed Search Builder rechts op het MeSHscherm en klikt u op de knop ‘Add to Search Builder’ (figuur 4.24). De gekozen MeSH-term met Subheadings worden geplaatst in de box: u ziet staan: “Obesity/diet therapy”[Majr] OR “Obesity/prevention and control”[Majr]. Nu wilt u daadwerkelijk gaan zoeken naar artikelen in PubMed. U klikt daarom op de knop ‘Search PubMed’, die vlak onder de knop ‘Add to search builder’ staat.

Figuur 4.24 PubMed Search Builder in de MeSH Database.

81

82

Evidence-based diëtetiek

Het aantal treffers is 7215. U kunt het aantal desgewenst nog inperken door toevoeging van ‘Limits’. Zo kunt u de Limit ‘Humans’ selecteren en bij ‘Languages’ kiest u voor ‘Dutch’ en ‘English’. Verder selecteert u bij ‘Ages’: ‘Preschool Child: 2-5 years’ en ‘Child: 6-12 years’ en ten slotte selecteert u bij ‘Type of Article’: ‘Randomized Controlled Trial’ en kiest u voor artikelen die het laatste jaar zijn gepubliceerd (‘Published in the Last’: 1 year). Het uiteindelijke resultaat is 20 treffers (figuur 4.25).

Figuur 4.25 Met de optie ‘Limits’ kan het zoekresultaat worden beperkt.

Resultaten bekijken, printen of bewaren Via de optie ‘Display Settings’ (figuur 4.26) kunt u de presentatie van de referenties op uw scherm wijzigen. Standaard worden de referenties in het ‘Summary’-format getoond, maar u kunt ook kiezen voor het ‘Abstract’-format, om zo de samenvattingen te kunnen lezen, indien deze zijn toegevoegd. Om de referenties in een literatuurdatabase zoals Reference Manager of Endnote op te slaan is het Medline-format vereist. Via de knop ‘Display Settings’ kunt u ook het aantal referenties per scherm wijzigen. Aan de rechterkant van het scherm staat de optie ‘Send to’ (figuur 4.27). Via deze optie kunt u referenties opslaan of per e-mail verzenden. Het opslaan kan tijdelijk via ‘Clipboard’ (klembord). Referenties opgeslagen op het Clipboard worden 8 uur lang bewaard.

4 Literatuur zoeken en selecteren

Figuur 4.26 De optie ‘Display Settings’.

Figuur 4.27 De optie ‘Send to’. Zoekacties permanent opslaan in ‘My NCBI’ Zoekacties kunt u permanent bewaren via de optie ‘My NCBI’, die te vinden is rechts bovenaan in het hoofdscherm van PubMed (figuur 4.28). My NCBI is een gratis service waarvoor u zich eenvoudig kunt registreren (figuur 4.29).

Figuur 4.28 MyNCBI.

83

84

Evidence-based diëtetiek

Figuur 4.29 My NCBI.

Figuur 4.30 Permanent opslaan in My NCBI via ‘Save search’. In My NCBI kunt een zoekstrategie onder een wachtwoord opslaan. Opslaan doet u door te klikken op ‘Save search’ (te vinden onder de PubMed-zoekbalk) (figuur 4.30). Bij een volgende gelegenheid kunt u – nadat u hebt ingelogd in My NCBI – de zoekstrategie weer eenvoudig ophalen en naar behoefte aanpassen. Interessante referenties kunt u ook permanent opslaan in My NCBI. U kiest u hiervoor de optie ‘Collections’, via de knop ‘Send to’ (zie figuur 4.27).

4 Literatuur zoeken en selecteren

Bijlage 4.3 Zoeken op Free Medical Journals J. van Dommelen Op www.freemedicaljournals.com zijn links te vinden naar alle tijdschriften die (een deel van) hun inhoud gratis full text beschikbaar stellen, onmiddellijk of enige tijd na publicatie. Voorbeeld 1 Is elk artikel uit het American Journal of Clinical Nutrition gratis beschikbaar? Zoek via optie 4 in de linkerkolom op titel en klik op de A (figuur 4.31).

Figuur 4.31

De artikelen uit tijdschriften met het icoontje van een vergrootglas zijn opgenomen in Medline (figuur 4.32). Achter American Journal of Clinical Nutrition staat: ‘free after 12 months’. De vraag is beantwoord. Door op de titel te klikken krijgt u verbinding met de site van het AJCN (figuur 4.33). Daar zijn artikelen via ‘Archives’, via ‘Search’ of via ‘Advanced search’ te vinden (gratis, of indien jonger dan 1 jaar tegen betaling).

85

86

Evidence-based diëtetiek

Figuur 4.32

Figuur 4.33 Voorbeeld 2 Welke tijdschriften op het gebied van voeding zijn gratis full text beschikbaar?

4 Literatuur zoeken en selecteren

Klik op de homepage (zie figuur 4.31) in de linkerkolom op optie 1: ‘Topic’. U krijgt dan een lijst met vakgebieden (figuur 4.34). Klik op ‘Nutrition’, dan krijgt u een lijst met tijdschriften (figuur 4.35). De titels met het icoontje van een vergrootglas worden ontsloten in Medline. Door op de titel te klikken verschijnt de website van het tijdschrift waar het artikel te vinden is.

Figuur 4.34

Figuur 4.35

87

Kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur beoordelen

5

R.J.M. Brummer Inleiding Evidence-based handelen is in belangrijke mate gebaseerd op de interpretatie van wetenschappelijke literatuur. Het inschatten van de kwaliteit van de artikelen gebeurt op twee manieren: de algemene wetenschappelijke kwaliteit van het artikel en de toepasbaarheid in de praktijk. Het is niet noodzakelijk zelf wetenschapper te zijn om wetenschappelijk onderzoek te kunnen beoordelen op de relevantie voor evidence-based handelen in de eigen praktijk. Dit hoofdstuk vormt een praktische leidraad voor de diëtist om relevante wetenschappelijke literatuur te selecteren. 5.1

Wetenschappelijke kwaliteit

5.1.1 peer-review De meeste (internationale) wetenschappelijke tijdschriften, zoals die op PubMed te vinden zijn, gebruiken de zogenaamde peer-reviewprocedure bij de selectie van artikelen voor publicatie. Deze procedure houdt in dat de editor van het tijdschrift het geanonimiseerde manuscript naar één tot drie experts stuurt voor schriftelijke beoordeling van de kwaliteit. De editor kiest deze experts zelf uit, maar soms kan de auteur van het manuscript een voorstel doen voor geschikte reviewers. Er wordt voor gewaakt dat de experts geen speciale band met de auteurs hebben. De auteurs krijgen inzage in het review-rapport, waarbij de reviewers op hun beurt anoniem zijn. Vindt de editor het manuscript op basis van de review-rapportage potentieel publiceerbaar, dan krijgen de auteurs de kans hun manuscript aan de kritiek aan te passen. De acceptatiekans van een manuscript bij een internationaal wetenschappelijk tijdschrift varieert sterk, maar in het algemeen kan worden gesteld dat tussen de 10 en 40 procent van de manuscripten uiteinde-

M. Former-Boon, J.J. van Duinen (Red.), Evidence-based diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-313-9421-0_6, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

5 Kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur beoordelen

lijk wordt geaccepteerd en gepubliceerd. Tijdschriften van hoge kwaliteit, hetgeen meestal tot uiting komt in een hoge ‘citation index’, hebben de strengste peer-reviewprocedure en dientengevolge de laagste acceptatiekans (zie hoofdstuk 3). De peer-reviewprocedure scheidt het kaf van het koren en garandeert in het algemeen dat in de publicatie geen methodologische fouten zitten. Ook misplaatste interpretaties van de resultaten zijn onwaarschijnlijk. 5.1.2 niveaus van evidence Het niveau van de evidence van observationeel en experimenteel onderzoek wordt in het algemeen in zes categorieën onderverdeeld. Deze categorieën zijn een afspiegeling van de wijze waarop de evidence tot stand is gekomen en zijn op zichzelf geen garantie voor kwaliteit. Zo kan de mening van een expert kwalitatief ver boven die van een slecht uitgevoerde meta-analyse uitsteken.

Niveaus van evidence A1: systematische review A2: gerandomiseerd placebogecontroleerd dubbelblind onderzoek B: ander vergelijkend onderzoek C: niet-vergelijkend onderzoek D: opinie van een expert E: overige publicaties

Categorie A1 betreft gestructureerde analyses van vergelijkbare onderzoeken. Er zijn ten eerste meta-analyses waarbij de resultaten van verscheidene zeer goed vergelijkbare onderzoeken worden samengenomen (gepooled) en dit samengestelde resultaat opnieuw statistisch wordt geanalyseerd. Zijn de onderzoeksgegevens van de individuele publicaties van dien aard dat zij niet gepooled kunnen worden maar wel goed kunnen worden vergeleken, dan spreken we van een systematische review of structured review. Zowel aan de meta-analyse als aan de systematische review worden strenge eisen gesteld met betrekking tot de aard en kwaliteit van de deelnemende publicaties. Voorbeelden van onderwerpen voor meta-analyses en systematische reviews zijn de effecten van fytosterolen en fytostanolen op de cholesterolconcentratie in het bloed en de effecten van voedingsondersteuning op het optreden van perioperatieve complicaties.

89

90

Evidence-based diëtetiek

De categorie A2 is de meest gebruikte bron voor evidence-based handelen. Van belang bij dit type onderzoek is dat zowel de patiënten of proefpersonen als de onderzoekers die de analyses verrichten, niet op de hoogte zijn welk behandelingsalternatief per geval is aangeboden (dubbelblind). De proefpersonen worden at random (willekeurig) in de behandelgroepen ingedeeld (randomiseren). Pas bij de uiteindelijke statistische analyse wordt de ‘sleutel’ gebroken. Bij deze categorie onderzoek kan er sprake zijn van een cross-overdesign, dat wil zeggen dat elke patiënt of proefpersoon zowel de ware (verum) als de placebo-interventie krijgt, met een tussenliggende ‘wash-out’-periode om cross-overeffecten te minimaliseren. Het voordeel hiervan is dat elke proefpersoon zijn eigen controle is. Het alternatief is de parallelle opzet waarbij twee geheel vergelijkbare groepen (gematched) ofwel de actieve ofwel de placebo-interventie krijgen. Dit design is de eerste keuze bij langdurige interventies of bij behandelingen die een langdurig na-effect hebben. Denk hierbij aan een energiebeperkt dieet ten behoeve van gewichtsverlies. Bij categorie B is er vaak geen gerandomiseerd design of zijn de proefpersonen en/of onderzoekers niet geblindeerd voor de behandeling. Een afdoende blindering is niet altijd mogelijk omdat de interventiealternatieven niet voor de proefpersoon vergelijkbaar kunnen worden gemaakt. Zo kan een energiebeperkt dieet met of zonder lichamelijke inspanning onmogelijk worden geblindeerd. Het spreekt vanzelf dat onderzoeken in categorie B meer invloed ondervinden van storende factoren die de evidence van de uitkomsten kunnen beïnvloeden dan die in categorie A. De categorieën C tot en met E kunnen in het algemeen geen basis vormen voor evidence-based richtlijnen. Dat wil niet zeggen dat rapporten in deze categorieën geen waarde hebben. Zij kunnen bijdragen aan wat de ‘body of evidence’ wordt genoemd. Dit betreft bijvoorbeeld dierexperimenteel onderzoek onder goed gestandaardiseerde omstandigheden, waarbij uitkomstmaten gebruikt zijn die bij de mens onmogelijk kunnen worden verkregen. Een voorbeeld hiervan is het inbouwen van essentiële vetzuren in de hersenen van een groeiend individu. Vanzelfsprekend is dit onderzoek bij de mens onmogelijk, maar het is wel bij jonge varkens uitgevoerd. 5.1.3 validiteit van uitkomstmaten Zowel bij observationeel als bij experimenteel onderzoek gaat het er uiteindelijk om de effecten (van bijvoorbeeld een voedingsinterventie) op het biologisch systeem te meten. Dit biologisch systeem kan zich op de laboratoriumtafel bevinden (in-vitro-onderzoek), bijvoorbeeld

5 Kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur beoordelen

een celcultuur. We spreken van humaan in-vivo-onderzoek indien de effecten bij of in de levende mens worden gemeten. De keuze van de te meten effecten, dus de uitkomstmaten, zijn belangrijke factoren voor de relevantie en toepasbaarheid van het onderzoek. Met betrekking tot de toepasbaarheid wordt verwezen naar paragraaf 5.2. Uitkomstmaten worden ook vaak aangeduid met het woord ‘eindparameter’. Zo’n uitkomstmaat kan direct het uiteindelijk relevante resultaat duiden, bijvoorbeeld het optreden van een hartinfarct of de sterfte aan een bepaalde aandoening. Meestal echter zijn de effecten moeilijk te meten, omdat er veel tijd verstrijkt tussen de interventie en het uiteindelijke effect. Voeding als risicofactor voor kanker is hier een typisch voorbeeld van. We moeten ons daarom vaak behelpen met een uitkomstmaat die het uiteindelijk relevante effect meer of minder voorspelt. Dit wordt een ‘surrogate marker’ genoemd. De cholesterolconcentratie in het serum is hier een goed voorbeeld van. Die zegt iets over de cardiovasculaire gezondheidstoestand, maar is niet één op één gerelateerd aan het optreden van cardiovasculaire aandoeningen. Het effect van een probiotische drank op de immunologische afweerfunctie zou kunnen worden gemeten aan de hand van het optreden van verkoudheden enzovoort. Dit is echter niet eenvoudig en daarom wordt in de literatuur meestal het effect op bijvoorbeeld een cytokineprofiel weergegeven. Dit kan echter nauwelijks een ‘surrogate marker’ worden genoemd van het modulerend effect op het optreden van infecties. Het spreekt vanzelf dat effecten die in proefdiermodellen optreden, met grote terughoudendheid moeten worden betracht. Proefdieren zijn geen mensen, de variatie tussen proefdieren is in het algemeen veel kleiner dan tussen mensen en de omstandigheden waaronder proefdieronderzoek kan worden uitgevoerd zijn veel sterker gestandaardiseerd dan bij de mens mogelijk is. Diëten voor proefdieren bijvoorbeeld hebben vaak weinig gemeen met die voor de humane situatie. We spreken van humaan in-vivo-onderzoek indien de effecten bij of in de levende mens worden gemeten. Effecten die in proefdiermodellen optreden, moeten met grote terughoudendheid worden betracht en kunnen niet zomaar op de humane situatie betrokken worden.

5.1.4 statistische valkuilen Zoals eerder vermeld, mag u er in het algemeen van uitgaan dat in een peer-reviewed artikel geen statistische fouten zijn gemaakt. Reviewers

91

92

Evidence-based diëtetiek

hebben echter zelden inzage in de onbewerkte resultaten van een onderzoek en verschillende vraagstellingen vereisen verschillende statistische bewerkingen. De voor de diëtistische praktijk meest relevante statistische valkuilen worden hierna beschreven. Analyse per protocol versus ‘intention to treat’ Meestal worden patiënten of proefpersonen die het onderzoek vroegtijdig verlaten hebben, niet in de uiteindelijke analyse meegenomen. Zo’n analyse per protocol is te rechtvaardigen indien het onderzoek tot doel heeft om de potentiële effecten van een interventie te meten, een zogenaamde ‘proof of concept’. Hierbij valt te denken aan het effect van een voeding met een zeer hoog gehalte aan omega-3-vetzuren op stemming of cognitie, of aan een energiebeperkt dieet gecombineerd met een zeer intensief fysiek trainingsprogramma. Het is echter de vraag of een dergelijke voeding een significante verbetering van stemming of cognitie oplevert vergeleken met een referentievoeding, respectievelijk of de combinatie van dieet en fysieke training effectiever is dan alleen een dieet. Om die vraag te beantwoorden moeten alle proefpersonen die aan het onderzoek hebben deelgenomen in de analyse worden betrokken. De interventie kan namelijk praktisch moeilijk uitvoerbaar of vol te houden zijn of bijwerkingen opleveren (bijv. smaak) en daarom in de praktijk minder effectief zijn. De vraag luidt immers of een dergelijke interventie effectiever is dan een andere en niet of de interventie, indien deze geheel volgens protocol is uitgevoerd, effectief is. Een analyse waarbij ook de uitvallers in de analyse worden betrokken, wordt ‘intention to treat’ genoemd. Het spreekt voor zich dat het behalen van significante verschillen bij zo’n analyse moeilijker is dan bij een analyse per protocol. Vals-negatieve resultaten en ‘power’ Indien er geen significant verschil tussen twee uitkomstmaten wordt gevonden, wil dat allerminst zeggen dat er in werkelijkheid ook geen verschil is. Indien deze discrepantie optreedt, spreken we van een valsnegatief resultaat. Hoe kleiner de onderzoekspopulatie, hoe groter de kans op deze fout. Het vervangen van een hoogglykemische voeding door een laagglykemische heeft bij acht gezonde proefpersonen mogelijk geen significant effect op het glucosemetabolisme. Maar als de proef zou zijn verricht bij tachtig personen met overgewicht en een gestoorde glucosetolerantie, dan zou er wellicht wel een statistisch significant effect kunnen optreden. De berekening van de omvang van de onderzoekspopulatie die nodig is om er bij een positieve uitkomst vrijwel zeker van te zijn dat die niet bij toeval is opgetreden (95% ze-

5 Kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur beoordelen

kerheid) en er bij een negatief resultaat van uit te kunnen gaan dat dit in werkelijkheid ook het geval is (bijv. 80%), wordt de ‘powercalculatie’ genoemd. In een goed wetenschappelijk artikel staan de details van deze calculatie. Significant versus relevant De omvang van de onderzoekspopulatie houdt ook verband met de vraag of een significant effect ook relevant is voor de praktijk. Stel dat een zekere natriumbeperking bij tweehonderd personen resulteert in een significante bloeddrukverlaging van gemiddeld 3 mm Hg, dan is dit ook een relevant effect als het de hele Nederlandse populatie zou betreffen. Het gevolg is namelijk een zekere daling van de sterfte aan hart- en vaatziekten. Als deze interventie echter wordt overwogen bij een patiënt met ernstige hypertensie, dan is het effect maar zeer betrekkelijk en waarschijnlijk klinisch niet relevant. Dit voorbeeld laat zien dat significantie een absoluut statisch gegeven is, maar dat de relevantie van een resultaat een context heeft. Correlatie hoeft geen causaal verband te zijn Vaak worden in een wetenschappelijke artikel correlatiecoëfficiënten en de significantie hiervan vermeld. Correlaties bereiken al snel statistische significantie en het verdient aanbeveling om de correlatiegrafieken aandachtig te bestuderen. Een paar extremen op de x-as en de y-as leveren gemakkelijk een significante correlatie op, terwijl de punten in het relevante gebied van de assen soms meer als een wolk zijn verdeeld. Indien er sprake is van de vergelijking tussen identieke grootheden waarbij de ‘gouden standaard’ niet bekend is, bijvoorbeeld bij de meting van vetvrije massa in kilogram door toepassing van de bio-impedantiemethode in vergelijking met de DXA-methode (botdichtheid), kan gebruik worden gemaakt van de Bland-Altman-plot die de zogenaamde ‘limits of agreement’ weergeeft.

Correlatiecoëfficiënt Een correlatiecoëfficiënt is een maat voor de correlatie tussen twee grootheden. Er is sprake van correlatie als er tussen de beide grootheden een zekere lineaire samenhang is, in die zin dat waarden van de beide grootheden dezelfde of een tegengestelde tendens vertonen. Zo is er sprake van correlatie tussen de grootheden lengte en gewicht bij (volwassen) mensen. Met toenemende lengte neemt gemiddeld gezien ook het gewicht toe. Correlatie kan, maar hoeft niet op een causaal verband te duiden. Afhankelijk van

93

94

Evidence-based diëtetiek

de soort grootheden zijn er verschillende correlatiecoëfficiënten om de correlatie te meten.

Multipele metingen Is er sprake van een groot aantal vergelijkingen van uitkomstmaten, dan dient u zich te realiseren dat er op basis van de principes van kansberekening een significant verschil tussen twee uitkomsten kan optreden terwijl dit op louter toeval berust. Zo is bij twintig vergelijkingen de kans groot dat er zo’n vals-positief resultaat optreedt. Goede wetenschappelijke onderzoeken trachten deze statistische dwaling te elimineren door ofwel een zogenaamde Bonferoni-correctie uit te voeren (waardoor de power van het onderzoek sterk daalt) ofwel door meer gecompliceerde statistische analyses toe te passen zoals de variantieanalyse. Variantieanalyse is een statistische toets om na te gaan of de populatiegemiddelden van twee of meer groepen van elkaar verschillen. In de statistische paragraaf van het artikel staan dan vaak termen zoals ANOVA (analysis of variance) of ANCOVA (analysis of covariance). 5.2

Toepasbaarheid in de praktijk

Onderzoeken uit de Verenigde Staten zijn niet per definitie te gebruiken in Europese landen, zeker als het gaat om voeding aangezien het voedingsgedrag wezenlijk verschilt in die twee werelddelen. Indien de methode die aan de resultaten ten grondslag ligt niet overeenkomt met die in de eigen praktijk, dan zijn de relevantie en de toepasbaarheid van een onderzoek zeer beperkt, hoe goed de wetenschappelijke kwaliteit ook is. Enkele toepasbaarheidscriteria passeren hierna de revue. 5.2.1

komt de diagnose overeen met die van de eigen praktijk? Om de effecten van een interventie boven die van de natuurlijke variatie te laten uitstijgen, is het in de medische wetenschap een gebruikelijk en verdedigbaar streven om de onderzoekspopulatie zo homogeen mogelijk te maken. Dat wil zeggen dat de variatie tussen de proefpersonen (interindividuele variatie) zo gering mogelijk is, hetgeen tot gevolg heeft dat de variatie in respons op de interventie zo klein mogelijk is. Tevens wordt vaak naar een zogenaamde sensitieve populatie gestreefd. Dit wil zeggen dat van de proefpersonen wordt verwacht dat zij gevoelig zijn voor de geplande interventie. Voorbeelden van keuzes voor een specifieke onderzoekspopulatie zijn mensen met het prik-

5 Kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur beoordelen

kelbare darmsyndroom (PDS) bij wie diarree overheerst in plaats van de hele groep PDS-patiënten, en individuen met viscerale obesitas in plaats van een algemene groep mensen met overgewicht. In het eerste geval is vaker sprake van een serotonerge disregulatie dan bij een ongeselecteerde groep PDS-patiënten en daarom zal een therapie die hierop aangrijpt meer kans van slagen hebben. Bij viscerale obesitas is vaak sprake van een gestoorde glucosehuishouding en dan is bijvoorbeeld het effect van een laagglykemische voeding gemakkelijker vast te stellen. In de dagelijkse diëtistische praktijk is echter zelden van geselecteerde populaties sprake. U moet zich er daarom goed van bewust zijn of het resultaat van een wetenschappelijk onderzoek wel van toepassing is op de eigen situatie. 5.2.2

zijn populatie en setting vergelijkbaar met die van de eigen praktijk? Wetenschappelijk onderzoek in de medische praktijk wordt vaak uitgevoerd in gespecialiseerde klinieken omdat daar gemakkelijker toegang is tot het gewenste aantal patiënten of proefpersonen. Onderzoek onder gezonde vrijwilligers wordt vaak uitgevoerd bij studenten die wat bij willen verdienen. Het verdient daarom aanbeveling om in de methodeparagraaf van een wetenschappelijk artikel nauwkeurig de onderzoekspopulatie (leeftijd enz.) en de setting van het onderzoek te verifiëren. Het maakt enorm verschil of het onderzoek heeft plaatsgevonden in een zogenaamde tertiaire care-situatie (patiënten verwezen door medisch specialisten naar collega’s die specifieke ervaring met de aandoening hebben) of in de huisartsenpraktijk. In beide settings kan er sprake zijn van PDS-patiënten die niet reageren op de standaardtherapie met vezelrijke voeding. Maar terwijl de comorbiditeit van een stemmings- of angststoornis bij PDS-patiënten in de huisartsenpraktijk rond de 30 procent ligt, is dit bij de gespecialiseerde maag-darmleverarts meer dan 90 procent! Een ander voorbeeld vormen onderzoeken naar gewichtsreductie en -behoud. Een goed uitgevoerd onderzoek bij vrouwen naar het effect van een specifieke functionele voeding als ontbijt of avondsnack op het behoud van gewicht nadat zij meer dan zes kilo zijn afgevallen met behulp van een sterk energiebeperkte voeding, wil nog niet zeggen dat deze voeding zonder meer effectief is bij elke patiënt met overgewicht of obesitas. Patiënten of proefpersonen die aan wetenschappelijk onderzoek deelnemen zijn meestal zeer gemotiveerd om de gemaakte afspraken pre-

95

96

Evidence-based diëtetiek

cies na te komen, hetgeen niet overeenkomt met de motivatie van de gemiddelde patiënt in de dagelijkse praktijk. 5.2.3

is de interventie vergelijkbaar met die van de eigen praktijk? Ook de interventie moet vergelijkbaar zijn met wat in de eigen praktijk gebruikelijk is. Een nauwkeurige bestudering van de interventie die in het onderzoek is gedaan leidt vaak tot het inzicht dat de overeenkomst met de eigen praktijk maar betrekkelijk klein is. Zo zijn bij onderzoek vaak speciale ‘research nurses’ betrokken die de patiënten intensief volgen. Vaak is de voedings- en/of gedragsinterventie veel gecompliceerder en extremer dan in de eigen praktijk haalbaar is. Het positieve effect van een interventie kan geheel verloren gaan als de interventie niet op precies dezelfde manier wordt uitgevoerd in de eigen praktijk. Ook hier vormt de literatuur met betrekking tot de behandeling van overgewicht en obesitas een goed voorbeeld. Een intensieve medische en psychologische begeleiding bij bariatrische chirurgie heeft namelijk wel degelijk invloed op de resultaten van deze interventie. 5.2.4 placebo-effect In het algemeen blijkt dat het placebo-effect van een interventie, dat wil zeggen het (positieve) effect terwijl de proefpersoon of patiënt een placebobehandeling heeft gekregen, groter is bij wetenschappelijk onderzoek in de gespecialiseerde praktijk dan in de eerste lijn. Dat komt vooral doordat de patiënt veel meer verwacht van een behandeling in een gespecialiseerde setting, zoals een academisch ziekenhuis, dan van dezelfde behandeling in de eerste lijn. Dat wil niet zeggen dat die verwachting reëel is. Bij patiënten die al vele behandelingen zonder succes hebben ondergaan, is de kans gering dat de volgende therapie wel effect heeft. Toch kan de patiënt dit als een laatste kans beschouwen en mede door de positieve attitude van de behandelaar het volste vertrouwen in een goede afloop hebben. Het is wenselijk om het placebo-effect in een onderzoek goed te bestuderen en na te gaan of die overeenkomt met wat u in de eigen praktijk heeft waargenomen. Hierbij dient te worden opgemerkt dat het natuurlijk beloop van een aandoening het placebo-effect sterk kan beïnvloeden. Stel dat gedurende twee weken een probioticum of placebo wordt gegeven direct na de diagnose van een bacteriële gastro-enteritis. Het placebo-effect zal in dit geval erg hoog zijn. Immers, deze aandoening is in het algemeen ‘self-limiting’ en het merendeel van de getroffenen zal na enige weken weinig symptomen meer ondervinden.

5 Kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur beoordelen

5.2.5 één onderzoek is geen onderzoek Volgens een Nederlands gezegde maakt één zwaluw nog geen zomer. Dit geldt ook voor de wetenschap. Het succes van een nieuwe therapie kan bij de eerste wetenschappelijke evaluatie door andere onderzoekers vaak niet of maar ten dele worden gereproduceerd. Een eensluidende verklaring voor dit fenomeen is er niet. De oorspronkelijke onderzoekers zijn soms zeer vaardig in het uitvoeren van de nieuwe behandeling, de onderzoekspopulatie heeft soms specifieke kenmerken, het onderzoek is soms uitgevoerd in een zeer gespecialiseerde setting en er kan sprake zijn van een zogenaamde publicatiebias. De publicatiebias houdt in dat er meer aandacht is voor onderzoeksrapportages die een duidelijk, gunstig of ongunstig, effect van een interventie laten zien dan voor onderzoeken waarmee geen significant resultaat is aangetoond. Maar de ‘negatieve’ onderzoeksresultaten zijn, mits de kans op een vals-negatief resultaat aanvaardbaar klein is gemaakt, minstens zo belangrijk voor het bepalen van evidence-based handelen. Het is daarom een goede handelwijze om het beleid niet te baseren op de rapportage van één onderzoek, hoe positief ook, maar te wachten of de resultaten door een andere onderzoeksgroep kunnen worden gereproduceerd.

Formulieren Op de website www.cochrane.nl zijn formulieren te downloaden voor het beoordelen van wetenschappelijke publicaties. Enkele van deze formulieren zijn ontwikkeld door een werkgroep die bestaat uit vertegenwoordigers van het Dutch Cochrane Centre, het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, het Nederlands Huisartsen Genootschap, het Institute for Medical Technology Assessment, de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, het College voor Zorgverzekeringen, Zorgonderzoek Nederland (ZonMw) en de Orde van Medisch Specialisten, en die wordt ondersteund door het Nederlands Paramedisch Instituut, de Vereniging voor Integrale Kankercentra en de Werkgroep Infectieziektenpreventie. In de bijlagen zijn de volgende formulieren opgenomen: x beoordeling  van de kwaliteit van een onderzoek naar de waarde van een diagnostische test (bijlage 5.1); x beoordeling  van een cohortonderzoek (bijlage 5.2); x beoordeling  van een systematische review van RCT’s (bijlage 5.3); x beoordeling van de kwaliteit van een patient-controle-onderzoek (bijlage 5.4).

97

98

Evidence-based diëtetiek

Bijlage 5.1 Beoordeling diagnostisch onderzoek

5 Kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur beoordelen

99

100

Evidence-based diëtetiek

5 Kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur beoordelen

Bijlage 5.2 Beoordeling van een cohortonderzoek

101

102

Evidence-based diëtetiek

5 Kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur beoordelen

103

104

Evidence-based diëtetiek

Bijlage 5.3 Beoordeling van een systematische review van RCT’s

5 Kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur beoordelen

105

106

Evidence-based diëtetiek

5 Kwaliteit en bruikbaarheid van wetenschappelijke literatuur beoordelen

Bijlage 5.4 Beoordeling van de kwaliteit van een patiënt-controle-onderzoek

107

108

Evidence-based diëtetiek

6

Implementatie van evidencebased diëtetiek in de praktijk

N.M. de Roos en P.J.M. Weijs Inleiding In de voorgaande hoofdstukken is uitgelegd wat evidence-based diëtetiek inhoudt. Toch is het wellicht lastig voor te stellen hoe evidencebased werken in de praktijk toe te passen is. Dit is in principe steeds mogelijk bij de besluitvorming rondom een individuele patiënt. Een beslissing (welke bepalingen, welke behandeling, hoe langdurig enz.) kan op diverse manieren genomen worden (Greenhalgh, 2001):  op basis van gewoonte;  door ervaringen (al eerder een vergelijkbare casus gehad);  volgens één overtuigend artikel;  op advies van een expert (arts, collega);  uit financiële overwegingen (nieuwe methode te duur of juist goedkoper);  op basis van systematische en grondige zoektocht naar evidence. Dat de laatste methode te verkiezen is boven de andere methoden is duidelijk. Een groot bezwaar is dat evidence-based werken veel tijd kan kosten. Systematisch literatuuronderzoek doen is tijdrovend en vereist kennis en vaardigheden. Op diverse terreinen van de diëtetiek zijn de laatste jaren inmiddels evidence-based behandelrichtlijnen geformuleerd, zoals die van het CBO of van werkgroepen van de NVD, die regelmatig worden aangevuld of bijgesteld. Veel voorwerk is dus al gedaan. 6.1

Richtlijnen gebruiken

De eerste stap is het opstellen van een richtlijn, maar dit is niet genoeg; de inhoud dient ook toegepast te worden. Dit proces kent echter veel barrières, zeker wanneer het een multidisciplinaire behandelricht-

M. Former-Boon, J.J. van Duinen (Red.), Evidence-based diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-313-9421-0_7, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

110

Evidence-based diëtetiek

lijn betreft of wanneer de diëtist afhankelijk is van anderen. Om een voorbeeld te noemen: voor de CBO-richtlijn Perioperatief voeden is het noodzakelijk om patiënten voorafgaand aan een electieve operatie te screenen op ondervoeding. Dit moet ondersteund worden door de behandelend artsen, verpleging en andere disciplines. Bovendien moet de logistiek aangepast worden en wellicht moeten kosten verantwoord worden. Al deze ‘moeite’ kan ertoe leiden dat er weerstand tegen verandering is, zelfs als deze verandering de patiënten ten goede komt. Andere factoren die het toepassen van een richtlijn kunnen verhinderen zijn onbekendheid met de richtlijn, twijfel aan de effectiviteit, te weinig tijd om zich erin te verdiepen of onvoldoende kennis om de richtlijn te begrijpen. Dat het hebben van een richtlijn niet vanzelfsprekend leidt tot het overnemen van de kennis en werkwijzen is ook bij artsen aangetoond (Borenstein e.a., 2003). Uit datzelfde onderzoek bleek dat het toepassen van nieuwe kennis of werkwijzen makkelijker van collega’s werd aangenomen dan van evidence-based richtlijnen of systematische reviews. Blijkbaar wachten de meeste professionals liever de ervaringen van anderen af dan dat ze zelf het initiatief tot verandering nemen. Steun van collega’s om behandelingen aan te passen kan ook gezocht worden in casusbesprekingen. Specifieke vragen over de behandeling van een patiënt kunnen hier besproken worden, waarbij de aanwezigen elkaar kunnen ondersteunen in de evidence-based aanpak, bijvoorbeeld door vragen te formuleren volgens de PICO-aanpak. Dit laatste dient telkens benadrukt te worden, want het lijkt aantrekkelijk om snel in PubMed wat zoektermen in te typen, maar als de resultaten teleurstellend zijn, werkt deze schijnbaar evidence-based aanpak alleen maar averechts. De komende jaren moeten alternatieve strategieën gebruikt worden om de implementatie van behandelrichtlijnen te bevorderen. 6.2

Implementatie van kennis of werkwijze

Een hulpmiddel bij de implementatie van een werkwijze is de cirkel van Deming, ook wel de PDCA-cyclus genoemd: plan – do – check – act (plan – doen – controle – actie). Hierin wordt beschreven hoe een professional of organisatie op een steeds hoger kwaliteitsniveau kan komen (figuur 6.1 en tabel 6.1). De PDCA-cyclus is te vertalen in een stappenplan.  Plan: x bij signalering van een probleem of vraag: vorm een werkgroep of commissie die zich met het thema gaat bezighouden;

6 Implementatie van evidence-based diëtetiek in de praktijk

breng (als werkgroep) het probleem in kaart (beschrijf het huidig handelen); x stel knelpunten en problemen vast; x probeer de oorzaken van deze knelpunten en problemen te achterhalen; x werk aanbevelingen voor verbetering uit.  Doen: x implementeer  de verbeteringen in een pilotproject.  Check: x meet de resultaten van het pilotproject; x evalueer de resultaten en stel de aanbevelingen bij.  Actie: x vervolg met een breed opgezet implementatietraject. x 

Figuur 6.1 De PDCA-cyclus of cirkel van Deming (bron www.foodfocus.nl). Een vergelijkbaar stappenplan kan worden gehanteerd bij het schrijven van lokale dieetrichtlijnen (De Groot & Runia, 2003): eerst wordt het huidige diëtistisch handelen in kaart gebracht, dit wordt vergeleken met huidige aanbevelingen in de literatuur, knelpunten worden benoemd en onderzocht, een conceptbehandelrichtlijn wordt geschreven en die wordt geïmplementeerd en indien nodig bijgesteld.

111

112

Evidence-based diëtetiek

Tabel 6.1

De PDCA-cyclus

fase

omschrijving

plan

wat kan verbeterd worden en hoe

doen

voer de verbeteractiviteit op kleine schaal uit

check

analyseer en interpreteer de effecten/resultaten van de verandering; was de verandering succesvol?

actie

voer de activiteit (in breder verband) uit, met nieuwe kennis en ervaring

Preoperatief spreekuur voor gastro-oncologische patiënten Uit de wetenschappelijke literatuur is bekend dat het optimaal voeden van ondervoede patiënten voor een operatie leidt tot verminderde mortaliteit en morbiditeit (o.a. CBO, 2007). Tevens zijn er richtlijnen bekend voor het screenen op ondervoeding (o.a. ESPEN, 2002). In het UMC Utrecht is besproken welke patiënten voor preoperatieve screening in aanmerking zouden komen (plan). Vervolgens werd gestart met een preoperatief spreekuur bij de diëtist voor chirurgische gastro-oncologische patiënten waarin de MUST1 werd afgenomen en waarin navraag naar voedingsgerelateerde klachten werd gedaan (doen). De gegevens van ruim 150 patiënten werden najaar 2007 geëvalueerd (check) om te komen tot een nieuw zorgtraject voor deze groep patiënten (actie).

Richtlijnen ontwikkelen In het Nederlands Tijdschrift voor Diëtisten is het artikel ‘Het ontwikkelen van evidence-based richtlijnen voor diëtistisch handelen, een stappenplan uitgewerkt voor patiënten met een gynaecologische tumor in het UMC Utrecht’ gepubliceerd (De Vries e.a., 2003). Het doel was het ontwikkelen van lokaal gestuurde richtlijnen en het transparant maken van het handelen, waarbij in de klinische besluitvorming de wetenschappelijke onderbouwing van de therapie een duidelijker plaats krijgt. Het is een middel om de doelmatigheid en effectiviteit van het handelen te verantwoorden. In dit artikel wordt een ontwikkelingsmethode beschreven die in 1

Malnutrition Universal Screening Tool, zie www.bapen.org.uk/must_tool. html.

6 Implementatie van evidence-based diëtetiek in de praktijk

het UMC Utrecht is uitgewerkt, met als voorbeeld de richtlijn voor patiënten met een gynaecologische tumor. De belangrijkste knelpunten in de richtlijnontwikkeling (zoals verwijsbeleid en meetmethoden) en de obstakels ervaren door diëtisten (zoals gebrek aan tijd en handleidingen) worden beschreven, evenals de stimuli die helpen om dit tijdrovende werk door te zetten. Aanbevelingen ter verbetering van het diëtistische handelen hebben vooral betrekking op het valideren en standaardiseren van handelingen.

Hoewel de moeilijkste stap in het evidence-based werken de implementatie lijkt te zijn, kan ook de planningsfase voor veel bezwaren zorgen. Te weinig tijd om naast de reguliere zorg aandacht te besteden aan kwaliteitsverbetering is een veelgehoorde klacht. Kwaliteitsverbetering is echter deel van de normale professionele cyclus waarin beroepsbeoefenaren het vak bijhouden. 6.3

Wetenschappelijke literatuur bijhouden

In de dagelijkse praktijk blijkt het lastig te zijn om op de hoogte te blijven van de nieuwste artikelen in het vakgebied. Vooral het zoeken in PubMed kan tijdrovend zijn. Hierna worden enkele tips besproken om zonder al te veel moeite bij te blijven. 6.3.1 e-mailalerts van tijdschriften Diverse tijdschriften bieden de (gratis) mogelijkheid om maandelijks een e-mail te ontvangen wanneer er een nieuw nummer is verschenen (‘issue alert’). Vaak is het ook mogelijk de inhoudsopgave via e-mail te ontvangen. In tabel 6.2 staan tijdschriften op het gebied van voeding en diëtetiek die zonder abonnement een (link naar) de inhoudsopgave versturen aan wie zich daarvoor registreert. 6.3.2 pubmed-updates Een handige service van PubMed is dat u na registratie en het invoeren van zoektermen regelmatig een lijst kunt ontvangen van nieuwe artikelen die aan de zoektermen voldoen: PubMed-updates. Afhankelijk van hoeveel artikelen er over een bepaald onderwerp uitkomen, is een

113

114

Evidence-based diëtetiek

Tabel 6.2

Tijdschriften met e-mailalert

tijdschrift

website

service

American Journal of Clinical Nutrition

www.ajcn.org

issue alert, eTOC*

Clinical Nutrition

www.sciencedirect.com/science/ journal/02615614

issue alert

Journal of the American Dietetic Association

www.adajournal.org

TOC alert, save searches

European Journal of Clinical Nutrition

www.nature.com/ejcn/index.html

e-alerts

Journal of Human Nutrition and Dietetics

www.blackwell-synergy.com/loi/jhn

e-alerts, save searches

*

eTOC: electronic table of contents.

strikte zoekstrategie te gebruiken of juist een brede, zoals in de figuren 6.2 tot en met 6.4. Nieuwe artikelen die voldoen aan de zoekopdracht worden met een zelfgekozen frequentie automatisch verzonden. Bij het American Journal of Clinical Nutrition heet dit ‘eTOC’, electronic table of contents (figuur 6.5). Het voordeel van deze service is dat de inhoudsopgave in uw eigen mailbox komt en in te zien is om te beoordelen of er interessante artikelen zijn verschenen.

Figuur 6.2 Registratie bij PubMed (My NCBI) voor het ontvangen van automatische updates van artikelen die aan zoektermen voldoen.

6 Implementatie van evidence-based diëtetiek in de praktijk

Figuur 6.3 Invoerscherm voor zoektermen en gewenste manieren om updates te ontvangen.

Figuur 6.4 Voorbeeld van drie bewaarde zoekopdrachten, waarvan er twee maandelijks worden geactualiseerd en één bij aanklikken.

6.3.3 journalclub Een ‘journalclub’ is een groepje diëtisten (eventueel aangevuld met studenten, stagiairs of onderzoekers) dat regelmatig bij elkaar komt om gelezen artikelen te bespreken. De onderzoeksvraag, onderzoeks-

115

116

Evidence-based diëtetiek

Figuur 6.5 Registratieformulier voor het maandelijks ontvangen van de inhoudsopgave van het American Journal of Clinical Nutrition. opzet, de kwaliteit van het onderzoek en de resultaten worden kritisch besproken. Ook de relevantie voor de praktijk kan besproken worden: zijn de resultaten die in het artikel worden gepresenteerd zo belangrijk dat het eigen handelen aangepast zou moeten worden? Het gezamenlijk bespreken van een of meer artikelen is een goede oefening in het lezen van artikelen en kan een stimulans zijn om regelmatig naar nieuwe artikelen te zoeken. Voor kleine diëtetiekafdelingen en voor zelfstandig werkende diëtisten is het lastig om een journalclub te organiseren. In dat geval zou u kunnen denken aan een halfjaarlijkse of jaarlijkse bijeenkomst met vakgenoten die elkaar bijvoorbeeld via de NVD vinden. Voor ondersteuning op wetenschappelijk gebied kunnen de afdelingen diëtetiek van de academische ziekenhuizen hulp bieden.

Journalclub bij de afdeling Diëtetiek van het UMC Utrecht Bij de afdeling Diëtetiek van het UMC Utrecht maakt een staflid eenmaal per jaar een rooster voor de maandelijkse journalclubs, waarbij wordt vastgelegd welke diëtist wanneer aan de beurt is om een artikel te bespreken. Omdat de groep diëtisten vrij groot is (20 à 25), wordt in twee groepen gewerkt. De bijeenkomsten zijn op dinsdag en donderdag zodat ook parttimers aanwezig kunnen zijn. De diëtist die aan de beurt is (de referent), zoekt en

6 Implementatie van evidence-based diëtetiek in de praktijk

verspreidt een artikel onder de andere deelnemers. Bij voorkeur is dit een artikel dat aansluit op een patiëntenprobleem uit het eigen vakgebied. De deelnemers lezen het artikel en de referent bereidt het artikel voor aan de hand van een checklist (zie bijlage 2.1). Tijdens de bijeenkomst licht de referent toe waarom zij juist dit artikel gekozen heeft, en wordt het artikel systematisch besproken aan de hand van de checklist. De implicaties voor de praktijk worden besproken, met nadruk op de vraag of het artikel kan leiden tot het aanpassen van bestaande behandelingen. Bij de bespreking is een staflid met een academische opleiding aanwezig om eventueel een toelichting te kunnen geven op de grafieken of statistiek in het artikel. Na afloop van de bijeenkomst wordt een gestructureerd verslagje gemaakt dat op een voor iedereen toegankelijke netwerkschijf komt te staan. Deelname aan de journalclub levert geen accreditatiepunten op, maar wel studiebelastingspunten.

6.3.4 (internationale) congressen Op congressen wordt de laatste stand van zaken op het gebied van diagnose, preventie of behandeling van patiënten gepresenteerd. Vaak bevatten presentaties nieuw, nog niet gepubliceerd materiaal. Het bezoeken van een congres is ook een goede manier om in gesprek te komen met diëtisten of onderzoekers, zeker tijdens posterpresentaties. In tabel 6.3 staan enkele algemene voedings- en diëtetiekcongressen. Voor een actueel overzicht kan de website van de IUNS (International Union of Nutritional Sciences) geraadpleegd worden: www.iuns.org/ conferences.htm. 6.4

Beschouwing

Niet elke diëtist bevindt zich in dezelfde fase van het evidence-based handelen. De een past vooral bestaande richtlijnen toe, terwijl de ander deelneemt aan een CBO-commissie die een richtlijn schrijft. Dit alles is afhankelijk van de werkomstandigheden en van persoonlijke vaardigheden en ambities. In een persoonlijk jaarplan of opleidingsplan kan met de gewenste opleiding of nascholing rekening gehouden worden. Maar een kritische werkhouding en de wil en de durf om te veranderen zijn in alle gevallen de sleutelwoorden om het evidencebased werken tot een succes te maken. Evidence-based diëtetiek is onderdeel geworden van de professionele werkhouding van de diëtist.

117

118

Tabel 6.3

Evidence-based diëtetiek

Internationale congressen op het gebied van algemene voeding en diëtetiek

naam

onderwerpen

website

ESPEN-congres

klinische voeding en metabolisme, jaarlijks

espen.org

FENS-congres

algemeen voedingsonderzoek, Europees, elke vier jaar

www.fensweb.eu

ASPEN-congres

klinische voeding (Clinical Nutrition Week)

www.nutritioncare.org

International Congress of Dietetics

algemene diëtetiek, elke vier jaar

www.internationaldietetics.org

International Congress of Nutrition

algemeen voedingscongres, met aandacht voor niet-westerse gebieden

www.icn2013.com

ECO-congres

overgewicht en obesitas

www.easo.org

Nationaal Voedingscongres

algemeen (klinisch) voedingscongres, elk jaar in Ede

http://www.nationalevoedingscongres.nl

Literatuur Borenstein J, e.a. Physician attitudes toward strategies to promote the adoption of medical evidence into clinical practice. Am J Manag Care 2003; 9: 225-234. CBO. Concept-richtlijn Perioperatieve Voeding. CBO, 2007. ESPEN. Guidelines for nutrition screening. ESPEN, 2002. Greenhalgh T. How to read a paper. The basics of evidence based medicine. London: BMJ Books, 2001. Groot SDW de, Runia S. Handleiding bij het ontwikkelen en implementeren van evidence-based richtlijnen voor het diëtistisch handelen. Utrecht: UMC, afdeling Diëtetiek, Julius Centrum, 2003. Vries JHM de, Groot SDW de, Runia S, Remijnse TA, Staveren WA van. Het ontwikkelen van evidence-based richtlijnen voor diëtistisch handelen, een stappenplan uitgewerkt voor patiënten met een gynaecologische tumor in het UMC Utrecht. Ned Tijdschr Diëtisten 2003; 58 (2): 33-39.

Implementatie van richtlijnen1

7

1

J.M.C. Maessen-Janssen Inleiding Er wordt enorm veel wetenschappelijk onderzoek gedaan en elke dag wordt er een grote hoeveelheid nieuwe informatie geproduceerd. Deze nieuwe informatie wordt gepubliceerd in medische tijdschriften en is te vinden in medische databestanden zoals Medline. De hoeveelheid informatie is echter zo groot dat het voor de zorgprofessional onmogelijk is om op de hoogte te zijn en te blijven van de nieuwste inzichten (Mulrow, 1994). Het Medline-databestand bevat meer dan 12 miljoen citaten uit meer dan 4.600 internationale biomedische tijdschriften. Veel van de nieuwe inzichten die uit klinisch onderzoek worden gegenereerd, worden dan ook niet of slechts langzaam ingevoerd in de dagelijkse praktijk. Het gevolg is dat 40 procent van de patiënten niet de zorg krijgt die ze volgens de huidige stand van wetenschap zou moeten krijgen en dat 20 procent van de zorg die geleverd wordt, onnodig is (McGlynn e.a., 2003). Om de kloof tussen wetenschap en praktijk te overbruggen hebben internationale werkgroepen de wetenschappelijke inzichten op een bepaald terrein zorgvuldig samengevat en deze samenvattingen toegankelijk gemaakt via een groot databestand, de Cochrane Library. De bedoeling was dat zorgverleners door deze databank te raadplegen beter op de hoogte zouden zijn van de recente wetenschappelijke inzichten. Onderzoek liet echter zien dat zorgverleners het niet gemakkelijk vinden om dit soort bestanden te raadplegen en conclusies uit wetenschappelijk onderzoek te vertalen naar de dagelijkse praktijk (Guyatt e.a., 2000). Een ander belangrijk hulpmiddel om nieuwe we-

1 Dit hoofdstuk is gebaseerd op een eerder gepubliceerd artikel in de losbladige uitgave Informatorium voor voeding en diëtetiek (december 2011), getiteld ‘Implementatie van richtlijnen’.

M. Former-Boon, J.J. van Duinen (Red.), Evidence-based diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-313-9421-0_8, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

120

Evidence-based diëtetiek

tenschappelijke inzichten in te voeren in de praktijk zijn richtlijnen. Richtlijnen zijn samenvattingen van de stand van de wetenschap, primair ontwikkeld om zorgverleners te ondersteunen bij omzetten van de kennis naar het uiteindelijk doorvertalen in praktische aanbevelingen of handelingen (Field & Lohr, 1990). Richtlijnen worden daarnaast ook gebruikt door zorgprofessionals voor scholingsdoeleinden, door zorgverzekeraars om contractafspraken te maken en door de overheid als middel om zorg te toetsen. Dit hoofdstuk biedt hulp bij het invoeren van richtlijnen in de dagelijkse voedingskundige praktijk. 7.1

Richtlijnen

Een werkgroep van richtlijnexperts heeft een richtlijn als volgt gedefinieerd: ‘Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek en aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers.’ (Van Everdingen e.a., 2004) Het meest essentiële onderdeel van richtlijnen zijn de aanbevelingen voor de praktijk. In de aanbevelingen worden de conclusies uit wetenschappelijke literatuur gecombineerd met allerlei andere overwegingen, zoals klinische relevantie, patiëntenperspectief, professioneel perspectief, beschikbaarheid van voorzieningen en kosten. Het zijn vooral deze aanbevelingen voor het handelen die de zorgprofessional ondersteunen bij het optimaliseren van de dagelijkse zorg. De kwaliteit van een richtlijn is van groot belang. Kwalitatief goede richtlijnen kunnen de kwaliteit van zorg verbeteren (Grimshaw e.a., 2004), maar slechte richtlijnen kunnen een averechts effect hebben (Shekelle e.a., 2000). Voor de acceptatie en implementatie van de richtlijn is het van belang dat het onderwerp van de richtlijn relevant is en aansluit bij de praktijk, dat de richtlijn geloofwaardig is, dat de richtlijn toepasbaar, toegankelijk en attractief is en dat de richtlijn actueel is. De volgende stappen moeten bij richtlijnontwikkeling worden doorlopen (Van Everdingen e.a., 2004; Grol, 1993).  Onderwerpkeuze en afbakening. Het onderwerp van de richtlijn moet relevant zijn en aansluiten op vragen en problemen in de praktijk. Het probleem moet daarbij

7 Implementatie van richtlijnen











voldoende vaak in de praktijk voorkomen en door introductie van de richtlijn moet er gezondheidswinst kunnen worden behaald. Aangezien niet alle aspecten van een onderwerp in een richtlijn kunnen worden behandeld, wordt het onderwerp afgebakend door uitgangsvragen te formuleren. Werkgroepsamenstelling. De werkgroep die de richtlijn ontwikkelt, moet zorgvuldig worden samengesteld uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen. Ontwikkeling conceptrichtlijn. De wetenschappelijke onderbouwing moet gedegen zijn, met een goede verslaglegging van de manier waarop het wetenschappelijke bewijs is verzameld en beoordeeld. De formulering van aanbevelingen dient gestructureerd en geformaliseerd te zijn. De mening en expertise van alle werkgroepleden dient zorgvuldig gewogen te worden. Consultatie en autorisatie. De doelgroep dient geconsulteerd te worden door middel van een mondelinge of schriftelijke commentaarronde, waarna de conceptrichtlijn kan worden aangepast. De betrokken beroepsverenigingen dienen de richtlijn officieel te bekrachtigen. Vormgeving. De richtlijn dient in een toegankelijke en aantrekkelijke vormgeving beschikbaar gesteld te worden. Evaluatie en revisie. De toepassing van de richtlijn in de dagelijkse praktijk dient geevalueerd te worden. Slechte ervaringen met de richtlijn of nieuwe wetenschappelijke inzichten zijn aanleiding om de richtlijn te reviseren.

Om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen is in 2001 het instrument AGREE (Appraisal of Guidelines, REsearch and Evaluation) internationaal ontwikkeld en gevalideerd (AGREE Collaboration, 2003). Onlangs is een herziene versie, AGREE II gepubliceerd (Brouwers e.a., 2010). Het AGREE-instrument wordt beschouwd als de internationale standaard voor evidence-based richtlijnontwikkeling en kan gebruikt worden om goede en minder goede richtlijnen van elkaar te onderscheiden. De kwaliteitscriteria voor richtlijnen uit het AGREE-instrument worden ook gebruikt als leidraad bij de ontwikkeling van nieuwe richtlijnen. Op de website van het CBO is het AGREE-instrument met handleiding beschikbaar.

121

122

Evidence-based diëtetiek

Richtlijnen worden bij voorkeur ontwikkeld in een gestructureerd programma met ondersteuning van een kennisinstituut dat ervaring heeft in richtlijnontwikkeling. De kwaliteit van een richtlijn die is ontwikkeld door een kennisinstituut is vaak beter dan de kwaliteit van een richtlijn die zonder ondersteuning tot stand komt (Burgers, 2003). In Nederland zijn verschillende kennisinstituten die veel ervaring hebben met richtlijnontwikkeling, zoals het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidzorg CBO, het Nederlands Huisartsen Genootschap, het Trimbos-instituut en de Vereniging voor Integrale Kankercentra. Op de websites van deze instanties zijn de door hun ontwikkelde richtlijnen te raadplegen. Bekende buitenlandse databanken voor richtlijnen zijn het US National Clearinghouse, G-I-N (Guidelines International Network), NICE (National Institute for health and Clinical Excellence) en SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). In het kader staat een overzicht van een aantal belangrijke nationale en internationale databanken voor richtlijnen.

Databanken voor richtlijnen x CBO,  kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg: http://www. CBO.nl. x NHG,  Nederlands Huisartsen Genootschap: http://nhg. artsennet.nl. x IKNL,  Integraal Kankercentrum Nederland: http://www. oncoline.nl. x Trimbos-instituut,  landelijk kennisinstituut voor geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en maatschappelijke zorg: www.trimbos.nl. x JGZ,  Jeugdgezondheidszorg: www.ncj.nl/bibliotheek/ richtlijnen. x US  National Guideline Clearinghouse: www.guideline.gov. x Guidelines  International Network (G-I-N): www.g-i-n.net. x National  Institute for Health and Clinical Excellence: www. nice.org.uk. x Scottish  Intercollegiate Guidelines Network: www.sign.ac.uk.

Een richtlijn laat meestal enige ruimte voor interpretatie en aanpassing aan specifieke omstandigheden. Een (inter)nationaal ontwikkelde richtlijn wordt dan ook vaak vertaald naar een lokaal protocol. In een protocol wordt de gewenste zorg concreet beschreven en wordt precies aangegeven welke stappen er bij bepaalde patiëntencatego-

7 Implementatie van richtlijnen

rieën gevolgd moeten worden en aan welke afspraken gebruikers zich moeten houden. Het gemakkelijk toegankelijk maken van de stand van wetenschap in een richtlijn en het verspreiden van de richtlijn onder betrokkenen leidt echter niet automatisch tot het verlenen van de gewenste zorg in de praktijk. Richtlijnen implementeren zich niet vanzelf; in de meeste gevallen zijn er uiteenlopende factoren die het verloop van de invoering van de richtlijn in de praktijk beïnvloeden (Grol & Wensing, 2006). Inzicht in de factoren die de invoering bevorderen of belemmeren is van belang bij het bepalen van de strategie die gevolgd wordt om de richtlijn daadwerkelijk in de praktijk ingevoerd te krijgen. 7.2

Bevorderende en belemmerende factoren

Professionals in de gezondheidszorg weten hoe moeilijk het is om de leefstijl van patiënten te veranderen. Het veranderen van gedrag verloopt moeizaam en als het al lukt, is de verandering vaak van korte duur en vervalt de patiënt weer in zijn oude gewoonten. Ook het veranderen van gedrag van zorgprofessionals blijkt moeilijk. Er zijn allerlei barrières die een verandering van dagelijkse routines in de weg staan. In de literatuur worden de volgende groepen van factoren onderscheiden die een succesvolle implementatie van een richtlijn bevorderen of belemmeren (Grol & Wensing, 2006).  De vernieuwing zelf: de relevantie, de wetenschappelijke onderbouwing, de geloofwaardigheid, de aansluiting bij bestaande waarden en normen, de toegankelijkheid, de aantrekkelijkheid en de praktische toepasbaarheid.  De zorgprofessional die de vernieuwing moet toepassen: de kennis en vaardigheden, opinies en attitudes, normen en waarden, motivatie, bestaande routines en persoonlijkheidskenmerken.  De sociale context: de houding van collega’s, de waarden en cultuur in het sociale netwerk, de mening van opinieleiders, het gedrag van rolmodellen, de stijl van leidinggeven, de werksfeer.  De patiënt: diens houding, kennis, gedrag, compliantie, behoeften en prioriteiten.  De economische en organisatorische context: de infrastructuur, het voorhanden zijn van personeel, geld en middelen, wet en regelgeving, de wijze waarop zorg is georganiseerd, de taakverdeling binnen disciplines. Ter verduidelijking zijn de belemmerende en bevorderende factoren bij de invoering van een aantal aanbevelingen uit de richtlijn Perioperatieve voeding (Maessen, 2009) weergegeven in tabel 7.1.

123

Drinken reduceert discomfort voor operatie.

Darmlavage is belastend voor de patiënt.

De patiënt dient 2 uur voor operatie een heldere koolhydraatrijke drank te drinken.

Patiënten dienen geen darmvoorbereiding te krijgen.

De afdeling anesthesie heeft ervaring met thoracale epidurale pijnstilling.

Voor pijnstilling dient een thoracale epidurale katheter te worden gebruikt.

De patiënt heeft een droge mond en dorst.

Overtuigend wetenschappelijk bewijs dat vroege voeding veilig is.

Patiënten kunnen vrijwel direct postoperatief drinken.

Patiënten mogen op de eerste dag na operatie gewoon eten.

Na de operatie:

Overtuigend wetenschappelijk bewijs dat maagsonde niet nodig is. Een maagsonde is ongemakkelijk voor de patiënt.

Maagsondes dienen aan het einde van de operatie te worden verwijderd.

Tijdens de operatie:

Patiënt heeft dorst.

De patiënt mag tot 2 uur voor operatie drinken.

Voor de operatie:

bevorderende factoren

Aanbevelingen uit de richtlijn perioperatieve voeding (Maessen, 2009)

aanbevelingen

Tabel 7.1

Patiënt is misselijk, beroerd. Gebrek aan ervaring in het beredeneerd afwijken van de richtlijn.

De patiënt is misselijk. Gebrek aan ervaring in het beredeneerd afwijken van de richtlijn. Late terugkomst van de recovery belet het starten met drinken direct postoperatief. Weinig onderbouwing voor de hoeveelheid drinken die moet worden nagestreefd.

Er is een ervaren anesthesist nodig voor patiënten met comorbiditeit.

Gebrek aan ervaring in het beredeneerd afwijken van de richtlijn.

De chirurg vindt het prettiger om een schone darm te opereren.

Nieuwe afspraken zijn nodig om patiënten te identificeren die geen oraal koolhydraatsupplement mogen drinken.

Traditioneel nuchterbeleid (niets na 24.00 uur) is eenvoudiger.

belemmerende factoren

124 Evidence-based diëtetiek

7 Implementatie van richtlijnen

7.3

Succesvol implementeren van een richtlijn

Implementatie wordt door ZonMw (ZorgOnderzoek Nederland – Medische Wetenschappen) omschreven als een procesmatige en planmatige invoering van een vernieuwing of verbetering van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgt in het beroepsmatig handelen, in het functioneren van organisaties of in de structuur van de gezondheidszorg (Hulscher e.a., 2000). Om effectief veranderingen door te voeren zijn een goede voorbereiding en planning en een systematische aanpak nodig; veranderingen moeten verbeteringen zijn en de invoering moet leiden tot blijvende verandering. Een verandering blijkt vooral moeizaam te verlopen als die vraagt om complexe veranderingen in de klinische praktijk, betere samenwerking tussen disciplines, verandering in patiëntengedrag of veranderingen in de organisatie van zorg. Er bestaan verschillende modellen voor de stappen die in een veranderingsproces gezet moeten worden; alle zijn gebaseerd op de principes van succesvolle implementatie die uit de literatuur naar voren komen (Grol & Wensing, 2006):  een systematische aanpak en goede planning van implementatieactiviteiten;  het doorlopen van een stapsgewijs proces;  het betrekken van de doelgroep bij de ontwikkeling en uitvoering van de activiteiten;  aandacht voor de innovatie zelf: is het een goed product?  in kaart brengen van de werkelijke zorg, de afwijking van de gewenste zorg;  analyse van doelgroep en setting;  rekening houden met segmenten in de doelgroep (verschillende fases van acceptatie);  keuze van de implementatieactiviteiten koppelen aan de bevindingen uit analyse van de gebruikelijke zorg, doelgroep en setting;  meestal zijn meerdere maatregelen nodig: zoeken naar een kosteneffectieve mix van methoden;  juiste maatregelen nemen op verschillende niveaus;  continue evaluatie van het proces en het resultaat, feedback geven aan doelgroep;  inbouwen van veranderingen in bestaande structuren. In dit hoofdstuk wordt het implementatiemodel van Grol en Wensing (figuur 7.1) beschreven dat gebaseerd is op een samenvatting van de li-

125

126

Evidence-based diëtetiek

teratuur en de praktijk van verbeterprojecten (Grol & Wensing, 2006). De zes stappen uit dit model worden afzonderlijk toegelicht. externe aanleiding tot kwaliteitsverbetering

interne aanleiding tot kwaliteitsverbetering

planning en voorbereiding

1. definiëren optimale zorg en ontwikkelen voorstel voor verandering

aanpassen voorstel tot verandering

2. diagnostische fase; meten van huidige zorg

opnieuw meten, doelen bijstellen

3. probleemanalyse, meten van beïnvloedende factoren

aanvullende probleemanalyse

4. ontwikkelen van een implementatieplan op maat

selectie nieuwe strategieën

5. op kleine schaal uitvoeren en bijstellen van het implementatieplan

aanpassen van plan

6. evalueren van de verbeterstrategie

doelen niet bereikt

Figuur 7.1 Implementatiemodel (Grol & Wensing, 2006). Stap 1 Ontwikkelen van een voorstel voor verandering Het is van essentieel belang om allereerst vast te leggen wat optimale zorg is. Een (inter)nationale richtlijn vormt hierbij vaak de basis. Deze richtlijn wordt vertaald in een op de werkvloer en op de patiënt toegesneden lokaal zorgprotocol. In dit protocol worden de taken van de verschillende disciplines en professionals, de volgorde en het tijdspad waarin een en ander plaatsvindt gedetailleerd beschreven. Bij de ontwikkeling van een lokaal protocol worden de doelgroep, zorgverleners en teams betrokken. Betrokkenheid vanaf de eerste stap is be-

7 Implementatie van richtlijnen

langrijk om draagvlak te creëren en zal bijdragen aan een succesvolle verandering. Richtlijnen moeten worden onderscheiden van protocollen. Een protocol is een nadere specificatie van een richtlijn. Een richtlijn geeft aanbevelingen voor de praktijk en laat ruimte voor interpretatie en uitvoering. In een protocol worden dwingende afspraken gemaakt over hoe te handelen in specifieke omstandigheden. Een protocol is eigenlijk een lokale versie van een (inter)nationaal ontwikkelde richtlijn, terwijl protocollen lokaal worden opgesteld. In een protocol worden de aanbevelingen uit de richtlijn vertaald in afspraken. Stap 2 Analyse van de feitelijke zorg Na het concretiseren van de gewenste zorg is de volgende stap het in kaart brengen van de feitelijke zorg. Het evalueren van de gebruikelijke zorg is in de eerste plaats belangrijk om de discrepantie tussen geleverde en gewenste zorg te kunnen aangeven. Hulpverleners overschatten vaak het eigen handelen. Het evalueren van de verschillen tussen geleverde en gewenste zorg maakt de noodzaak tot veranderen duidelijk. Daarnaast wordt duidelijk welke aanbevelingen wel of niet gevolgd worden en waarop de verandering zich moet richten. Het is efficiënt de aandacht vooral te richten op de belangrijkste afwijkingen van de aanbevelingen en weinig aandacht te schenken aan de aanbevelingen die al goed gevolgd worden. Een derde belangrijke reden om de feitelijke zorg in kaart te brengen is om de effectiviteit te kunnen evalueren. Een nulmeting, de situatie voorafgaand aan de start van de implementatieactiviteiten, is essentieel om na afloop een oordeel te kunnen vellen over het succes van de implementatie. Stap 3 Probleemanalyse van de doelgroep en setting Tal van factoren kunnen bepalen of een implementatie succesvol is of niet (Rogers, 1983; Rogers, 1995; Grol e.a., 1998). De setting waarin de verandering moet plaatsvinden, kenmerken van de professionals die de verandering moeten doorvoeren, de patiënten die medewerking moeten verlenen en de cultuur op een afdeling zijn slechts enkele factoren die het succes van de invoering kunnen beïnvloeden. Een diagnostische analyse, het verkrijgen van inzicht in de bevorderende en belemmerende factoren, is een stap die vaak wordt overgeslagen, maar die in de literatuur van groot belang wordt geacht. Veel implementatieplannen richten zich op disseminatieactiviteiten, het verspreiden van kennis over het nieuwe protocol. Vaak is gebrek aan kennis echter niet

127

128

Evidence-based diëtetiek

de reden waarom een vernieuwing niet is ingevoerd in de praktijk. Er zijn allerlei methoden om deze analyse uit te voeren. Deze methoden kunnen variëren van wetenschappelijke methoden tot eenvoudige varianten. Vaak is de keuze van methode afhankelijk van de grootschaligheid van het project en de beschikbare middelen. Veel gebruikte methoden zijn de volgende.  Een schriftelijke enquête onder betrokkenen, met als voordeel dat met een relatief geringe investering een groot aantal hulpverleners kan worden ondervraagd.  Een mondeling enquête onder betrokkenen, met als voordeel dat doorgevraagd kan worden naar onderliggende motieven.  Een mondeling of telefonisch interview of gesprek met hulpverleners of patiënten.  Een groepsinterview, waarbij door de communicatie tussen groepsleden zaken naar boven kunnen komen die bij individuele interviews niet aan de orde komen.  Een diepte-interview met enkele sleutelfiguren in de te veranderen groep.  Directe observatie door een getrainde observator, die informatie kan verkrijgen die niet uit registratie te achterhalen is. Enkele eenvoudige varianten zijn:  praten met sleutelfiguren;  meelopen op een afdeling;  een vragenlijst mondeling of schriftelijk afnemen;  een brainstormsessie met betrokkenen. Stap 4 Selectie van strategieën voor verandering Er is een groot aantal strategieën beschikbaar om richtlijnen in de praktijk in te voeren. Grofweg zijn deze strategieën onder te verdelen in professionalgerichte, patiëntgerichte en organisatorische strategieën.  Professionalgerichte strategieën zijn alle maatregelen om de professionals te informeren, motiveren en trainen, zoals educatief materiaal, educatieve bijeenkomsten, lokale consensusbijeenkomsten, educatieve praktijkbezoeken, lokale opinieleiders, reminders, audit en feedback.  Patiëntgerichte strategieën schakelen de patiënt in om veranderingen in de zorg op gang te brengen. Gerichte voorbereiding voor het contact met de zorgverlener, actieve communicatie tijdens het contact en feedback over de ontvangen zorg zijn patiëntgerichte strategieën die kunnen helpen om vernieuwingen door te voeren.

7 Implementatie van richtlijnen

 Organisatorische en structurele strategieën zijn gericht op herziening van professionele rollen, integratie van diensten, veranderingen in faciliteiten en uitrusting, veranderingen in de omvang en aard van diensten en de organisatie van de staf.

Het selecteren van een of meer strategieën is een moeilijke stap, omdat niet duidelijk is welke strategie in welke situatie het effectiefst is. Er zullen verschillende strategieën nodig zijn voor verschillende doelgroepen en verschillende situaties. Vaak zullen ook verschillende strategieën gecombineerd worden. Belangrijk is dat er strategieën geselecteerd worden die aansluiten op de vastgestelde barrières (Shaw e.a., 2005): een op maat gemaakte strategie heeft de meeste kans op succes (Grol & Grimshaw, 2003). De volgende vragen kunnen helpen om strategieën te selecteren.  Hoe ga ik iedereen die met de nieuwe richtlijn moet gaan werken, op de hoogte brengen van het bestaan en de inhoud van de nieuwe richtlijn?  Hoe maak ik duidelijk dat de nieuwe richtlijn een verandering meebrengt?  Hoe motiveer ik de professionals om te veranderen?  Hoe kan ik het gewenste gedrag stimuleren?  Hoe kan ik de benodigde vaardigheden trainen?  Is de juiste infrastructuur aanwezig om het gewenste gedrag uit te voeren?  Is het mogelijk om prioriteiten te stellen in de belangrijkste veranderingen? Stap 5 Testen en uitvoeren van het implementatieplan De volgende stap is in overleg met de projectgroep vastleggen welke interventies en maatregelen achtereenvolgens genomen gaan worden. Het wordt aanbevolen om de verandering op kleine schaal te testen. Het kunnen uitproberen van een verandering op kleine schaal is een belangrijk kenmerk van een succesvolle implementatie (Rogers, 1983). Hierbij wordt vaak als model de cyclus plan – do – study – act (PDSA) gebruikt (Langley, 1996).  Plan: een plan opstellen voor de invoering van de verbetering en het vaststellen van normen en concrete doelstellingen.  Do: het verbeterplan uitvoeren.  Study: controleren of het plan is uitgevoerd en meten of de beoogde resultaten bereikt zijn.  Act: de resultaten evalueren en actie ondernemen: de cyclus opnieuw starten.

129

130

Evidence-based diëtetiek

Er zijn vaak meer cycli van plannen opstellen, plannen uitvoeren, resultaten meten en analyseren nodig om het implementatieplan te optimaliseren en over te kunnen gaan tot invoering op grotere schaal. In deze fase wordt de verandering niet alleen inhoudelijk gepland, maar worden de activiteiten ook in een logische volgorde in een duidelijk tijdspad vastgelegd. Stap 6 Continue evaluatie en adaptatie van verbeteractiviteiten Er is veel onderzoek verricht naar het invoeren van veranderingen in de zorg. Naar het behoud van verandering op de lange termijn is maar weinig onderzoek verricht en er is dan ook niet veel wetenschappelijke kennis over factoren die bepalen of een verandering behouden blijft of niet. De huidige kennis is vooral op ervaring gebaseerd en richt zich op voortdurende scholing, op het inbouwen van de verandering in lokale protocollen en procedures en op continue evaluatie. Een grote valkuil is dat verandertrajecten vaak op projectbasis worden uitgevoerd en dat veel inspanningen gestopt worden aan het einde van het project. Belangrijk is dat bij de planning rekening gehouden wordt met activiteiten die voor de lange termijn nodig zijn. 7.4

Leiderschap

Leiderschap blijkt een belangrijke factor te zijn voor een succesvolle invoering van een richtlijn in de praktijk. Op de eigen afdeling kan deze rol door een diëtist vervuld worden, vooral als het gaat om door en voor de eigen vakgroep ontwikkelde richtlijnen. De diëtist die op de eigen afdeling gezien wordt als inhoudsdeskundig, die informeel gevraagd wordt voor advies en die een groot sociaal netwerk heeft, is bij uitstek de persoon om collega’s te motiveren vernieuwingen in de praktijk in te voeren. Bij nationaal ontwikkelde, multidisciplinaire richtlijnen verandert niet alleen de dagelijkse gang van zaken voor de diëtist, maar zal er ook een verandering van het beleid van de arts, verpleging of andere paramedicus noodzakelijk zijn. De invoering van een dergelijke multidisciplinaire richtlijn vraagt een zeer sterke leider. De aard van de richtlijn, in het bijzonder het aandeel dat het voedingsaspect daarin heeft en de positie die de diëtist heeft in een multidisciplinair team dat de richtlijn wil gaan invoeren, bepaalt of de diëtist in dat geval deze rol kan vervullen. Maar ook andere grote of minder grote rollen zijn in het implementatieproces voor de diëtist aan de orde. Zo kan de diëtist de gebruikelijke voedingszorg in kaart brengen, de discrepantie met de gewenste zorg analyseren en belemmeringen om die zorg te leveren evalueren. Deze diagnostische analyse kan gebruikt

7 Implementatie van richtlijnen

worden om de noodzaak tot veranderen duidelijk te maken, een projectgroep bij elkaar te roepen en de implementatie van de richtlijn te initiëren. Als lid van de projectgroep kan de diëtist een coördinerende rol spelen bij het plannen, uitvoeren en evalueren van implementatieplannen. Kortom, een taak die de diëtist voor grote uitdagingen stelt. 7.5

Beschouwing

Verandering in de dagelijkse praktijk is mogelijk als er goed voorbereide en weloverwogen passende strategieën gebruikt worden. Er zijn geen implementatiestrategieën die superieur zijn in alle situaties. Verschillende veranderingen vragen om verschillende interventies, alleen is nog niet duidelijk welke strategie in welke situatie het effectiefst is. Vaak zal een creatieve kosteneffectieve mix van diverse maatregelen en activiteiten nodig zijn om de werkwijze in de dagelijkse praktijk te veranderen. Literatuur AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Quality & Safety in Health Care 2003; 12: 18-23. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, e.a. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010; 182(18): E839-842. Burgers JS. Geneeskunde van hoog niveau: de waarde van evidence-based richtlijnen in de praktijk. Medisch Contact 2003; 58: 457-460. Everdingen JJE van, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, Barneveld TA van, Klundert JLM van de. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004. Field MJ, Lohr KN. Clinical Practice Guidelines. Directions for a New Programme. Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press, 1990. Grimshaw JM, Thomas RE, e.a.. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technology Assessment 2004; 8(6): iii-iv, 1-72. Grol R. Development of guidelines in general practice. Br J Gen Pract 1993; 43: 146-151. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998; 317(7162): 858-861. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003; 362(9391): 1225-1230. Grol R, Wensing M. Implementatie. Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2006. Guyatt GH, Meade MO, Jaeschke RZ, Cook DJ, Haynes RB. Practitioners of evidence based care. Not all clinicians need to appraise evidence from scratch but all need some skills. BMJ 2000; 320(7240): 954-955.

131

132

Evidence-based diëtetiek

Hulscher M, Wensing M, Grol R. Effectieve implementatie: Theorieën en strategieën. Den Haag: ZON, 2000. Langley GJ. The Improvement guide. A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. San Francisco: Jossey-Bass publishers, 1996. Maessen J. Enhanced recovery after surgery. Fact or fiction? Thesis. Maastricht University, 2009. McGlynn EA, Asch SM, Adams J. The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med 2003; 348: 2635-2645. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. BMJ 1994; 309(6954): 597-599. Rogers EM. Diffusion of Innovations. New York: Free Press, 1983. Rogers EM. Lessons for guidelines from the diffusion of innovations. Jt Comm J Qual Improv 1995; 21(7): 324-328. Shaw B, Cheater F, Baker R, Gillies C, Hearnshaw H, Flottorp S, e.a. Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005(3): CD005470. Shekelle PG, Kravitz RL, Beart J, Marger M, Wang M, Lee M. Are nonspecific practice guidelines potentially harmful? A randomized comparison of the effect of nonspecific versus specific guidelines on physician decision making. Health Services Research 2000; 34(7): 1429-1448.

Website http://www.zonmw.nl/implementatie

8

Evidence-based diëtetiek: casuïstiek

H. Öztürk Inleiding In dit hoofdstuk bespreken we aan de hand van twee voorbeelden hoe diëtisten evidence-based handelen in de praktijk kunnen toepassen. De voorbeelden en de gebruikte gegevens zijn fictief. De vijf stappen in de evidence-based diëtetiek worden gevolgd en aan het eind volgt een evaluatie en indien van toepassing een implementatiemogelijkheid (Engelbert en Wittink, 2010). 8.1

Interventieonderzoek

In de voedingswetenschap wordt interventieonderzoek verricht wanneer we het effect van een bepaalde voedingsstof willen meten of wanneer we willen weten welk effect een bepaald voedingsadvies op de gezondheid heeft. In deze paragraaf wordt een voorbeeld van een interventieonderzoek volgens de evidence-based practice-methode beschreven.

Voorbeeld 1 Mevrouw G. heeft diabetes mellitus type 2 en komt voor het halfjaarlijks consult bij de diëtist in de polikliniek van een ziekenhuis. De bloedglucosewaarden van mevrouw zijn vaak ontregeld, maar desondanks is zij erg gemotiveerd om het bloedglucosegehalte onder controle te houden. Tijdens het consult haalt mevrouw G. een doosje uit haar tas. Het is een voedingssupplement en mevrouw vraagt de diëtist of het gebruik van kaneelcapsules een positieve invloed heeft op het verlagen van de bloedglucosespiegel. Op de bijsluiter staat dat het wetenschappelijk bewezen is dat

M. Former-Boon, J.J. van Duinen (Red.), Evidence-based diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-313-9421-0_9, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

134

Evidence-based diëtetiek

kaneel de werking van insuline sterk verbetert en zo de bloedglucosewaarden kan optimaliseren.

8.1.1 stap 1: vraagstelling formuleren De eerste stap is dat van het klinische probleem een beantwoordbare vraag gemaakt moet worden. De vraagstelling wordt geformuleerd volgens de PICO-methode (Offringa e.a., 2010) (zie hoofdstuk 2):  Patient/problem: de patiënt heeft diabetes mellitus type 2;  Intervention: bij deze interventie wordt een kaneelsupplement gebruikt;  Comparison: niet van toepassing omdat er geen controlegroep is;  Outcome: optimalisering van de bloedglucosewaarden.

Voorbeeld 2 De vraagstelling die de diëtist van mevrouw G. nu kan formuleren is bijvoorbeeld: Leidt het gebruik van een kaneelsupplement tot optimalisering van nuchtere bloedglucosewaarden bij patiënten met diabetes mellitus type 2?

8.1.2

stap 2: opzoeken, bewijsmateriaal verzamelen Om bewijsmateriaal te verzamelen kunnen verschillende bronnen gebruikt worden (zie hoofdstuk 4). Kies een bepaalde zoekmachine en stel relevante zoektermen op, zo mogelijk combinaties van termen uit de vraagstelling. Hierbij is het mogelijk om te selecteren op bijvoorbeeld publicatiedatum of auteur.

Voorbeeld 3 De diëtist gaat zoeken bij PubMed (www.pubmed.com) en gebruikt “cinnamon” als zoekterm. Dit levert 1137 treffers op. Door de zoekterm “cinnamon” te vervangen door “cinnamon AND diabetes mellitus” wordt het aantal treffers beperkt tot 66 (zie ook par. 4.5.3). Uit de lijst met artikelen blijkt dat er verschillende onderzoeken verricht zijn waarbij kaneel gebruikt wordt. Er zijn namelijk publicaties over interventieonderzoek bij patiënten met diabetes

8 Evidence-based diëtetiek: casuïstiek

type 1 en type 2. Een verdere verscherping van de zoekactie is dus mogelijk.

8.1.3 stap 3: bewijsmateriaal beoordelen Als een aantal bruikbare artikelen geselecteerd is, moet gekeken worden hoe betrouwbaar de gevonden artikelen zijn. Hiervoor kan een hiërarchiesysteem gebruikt worden, geordend naar validiteit (Taylor, 2000) (zie hoofdstuk 5). Van de geselecteerde onderzoeken wordt nagegaan hoe goed de interne validiteit is, wat de gevonden resultaten zijn en wat deze resultaten voor de patiënt betekenen. Een onderzoek heeft een hoge interne validiteit wanneer de conclusies geldig zijn voor de onderzochte populatie en wanneer kan worden nagegaan of de proefpersonen at random zijn ingedeeld, of er een controlegroep aanwezig is en of er geblindeerd is in het onderzoek. Uiteraard moet de onderzoeksopzet ook garanderen dat alleen de te onderzoeken factor en geen andere factoren van invloed zijn op het gemeten effect (Bouter e.a., 2010).

Voorbeeld 4 De interventie is slechts een van de determinanten van het waargenomen effect, namelijk de verhoging of verlaging van de bloedglucosespiegel door het gebruik van kaneel. Ook factoren zoals meetfouten, het natuurlijk beloop van de ziekte (afname endogeen insuline) en externe variabelen zoals stress kunnen van invloed zijn op het waargenomen effect (de gemeten waarden) en zo de betrouwbaarheid van het onderzoek nadelig beïnvloeden. De interne validiteit van het onderzoek daalt ook wanneer de proefpersonen niet alleen kaneel gebruiken, maar bijvoorbeeld ook extra gaan sporten. Een gevolg hiervan is namelijk gewichtsverlies en afname van de insulineresistentie, wat een verlaging van de bloedglucosewaarden tot gevolg heeft. Het is dan onduidelijk of het effect veroorzaakt is door het gebruik van kaneel of door het sporten.

Ten slotte is het van belang te begrijpen wat de gevonden waarden in de artikelen betekenen voor de patiënt. Om dit te bepalen kan de absolute effectmaat, de absolute risicoreductie of het risicoverschil berekend worden.

135

136

Evidence-based diëtetiek

Voorbeeld 5 Wat betekenen de onderzoeksresultaten nu voor mevrouw G.? In tabel 8.1 is een fictief gegevensbestand weergegeven, op basis waarvan de absolute risicoreductie berekend wordt. Zo wordt duidelijk wat het effect van het gebruik van kaneel op de bloedglucosespiegel is. x Absolute  risicoreductie (ARR): a / (a + b) – c / (c + d) = 5 / (5 + 90) – 6 / (6 + 88) = – 0,011. x Relatieve  risico (RR): (a / (a + b)) / (c / (c + d)) = 0,82. x Relatieve  risicoreductie (RRR), in geval van een afname van bloedglucosespiegel: 1 – RR. Door het gebruik van kaneel is een verlaging van het bloedglucosegehalte te verwachten. Volgens dit fictieve rekenvoorbeeld is de relatieve risicoreductie: 1 – 0,82 = 0,18. Met andere woorden: de RRR is 18 procent.

Tabel 8.1

Absolute risicoreductie bij gebruik van kaneel effect op bloedglucosespiegel positief effect

totaal geen effect

interventiegroep (kaneelcapsules)

5 (a)

90 (b)

a+b

controlegroep (placebocapsules)

6 (c)

88 (d)

c+d

8.1.4 stap 4: conclusies voor implementatie De zoektocht naar bewijs voor het effect van kaneelgebruik op de bloedglucosespiegel heeft opgeleverd dat er onderscheid gemaakt moet worden tussen diabetes mellitus type 1 en type 2 (Altschuler e.a., 2007). Ook leeftijd, geslacht en gewicht spelen een belangrijke rol bij het categoriseren van proefpersonen. De meetwaarden, zoals de nuchtere bloedglucosewaarde, het HbA1C, de totale dagelijkse dosis insuline, het aantal hypoglykemieën en gewichtsveranderingen, zijn belangrijke parameters die van invloed zijn op het waargenomen effect (Vanschoonbeek e.a., 2006; Khan e.a., 2006; Kleefstra e.a., 2007). Omdat het HbA1C de belangrijkste voorspeller is voor langetermijncomplicaties bij diabetes type 1 én type 2, is het bepalen van het effect van kaneelsuppletie op het HbA1C van klinisch belang. Vergelijking van de verschillende onderzoeken heeft niet aangetoond wat het effect

8 Evidence-based diëtetiek: casuïstiek

van kaneel is op het HbA1C bij mensen met diabetes type 2, zoals in het geval van mevrouw G. (Kleefstra e.a., 2007, Qin e.a., 2010). Wel blijkt dat de dosis kaneel van invloed kan zijn op het bloedglucosegehalte en de hogere nuchtere bloedglucosewaarden (Vanschoonbeek e.a., 2006; Khan e.a., 2006; Mang e.a., 2006). Bovendien kan de benodigde dosis voor type 1 en type 2 verschillend zijn. Ook zou de duur van het gebruik van kaneelcapsules van invloed kunnen zijn. 8.1.5 stap 5: evaluatie Bij de evaluatie van het effect van kaneelgebruik bij mensen met diabetes is gebleken dat er enkele factoren zijn die de validiteit negatief beinvloeden. In recent onderzoek is geen significant effect gevonden van kaneelsuppletie op het HbA1C, de nuchtere bloedglucosewaarde, de insulinegevoeligheid, orale antidiabetica of de totale dagelijkse dosis insuline. Gezien dit bewijsmateriaal is het de vraag of het aanvankelijke optimisme over het klinisch belang van kaneel gerechtvaardigd is.

Voorbeeld 6 De diëtist concludeert dat er tot op heden geen gegrond bewijs (evidence) is om mevrouw G. te adviseren het kaneelsupplement te gebruiken.

8.2

Cross-sectioneel onderzoek

Bij cross-sectioneel onderzoek, ook wel dwarsdoorsnedeonderzoek of transversaal onderzoek genoemd, worden op hetzelfde tijdstip verschillende waarnemingen verricht bij een te onderzoeken persoon of populatie; er is één meetmoment. In deze paragraaf wordt een voorbeeld van een cross-sectioneel onderzoek volgens de evidence-based practice-methode beschreven.

Voorbeeld 7 Er wordt verondersteld dat de inname van folaat* (vitamine B11) het homocysteïnegehalte kan verlagen. Het homocysteïnegehalte wordt in verband gebracht met een hoger risico op hart- en vaatziekten. Een student Voeding en diëtetiek loopt stage bij een onderzoeksinstelling en krijgt als (deel)opdracht het onderzoeken van het verband tussen folaatinname en de homocysteïneconcentratie in

137

138

Evidence-based diëtetiek

het bloed. In het onderzoek is de inname van folaat bij gezonde ouderen met behulp van voedselvragenlijsten reeds ingevoerd. *

Folaat: vitamine B11 in de natuurlijke voeding. Foliumzuur: vitamine B11 in chemische structuur; wordt gebruikt als suppletie of verrijking van voeding.

8.2.1 stap 1: vraagstelling formuleren De eerste stap is dat van het klinische probleem een beantwoordbare vraag gemaakt moet worden. De vraagstelling wordt geformuleerd volgens de PICO-methode (Offringa e.a., 2010) (zie hoofdstuk 2):  Patient/problem: gezonde ouderen;  Intervention: folaatinname;  Comparison: niet van toepassing omdat er geen controlegroep is;  Outcome: homocysteïneconcentratie.

Voorbeeld 8 De vraagstelling die de diëtist nu kan formuleren is bijvoorbeeld: Welk verband is er tussen de folaatinname en de homocysteïneconcentratie in het bloed bij gezonde ouderen?

8.2.2

stap 2: opzoeken, bewijsmateriaal verzamelen Om bewijsmateriaal te verzamelen kunnen verschillende bronnen gebruikt worden (zie hoofdstuk 4). Kies een bepaalde zoekmachine en stel relevante zoektermen op, zo mogelijk combinaties van termen uit de vraagstelling. Hierbij is het mogelijk om te selecteren op bijvoorbeeld publicatiedatum of auteur.

Voorbeeld 9 De diëtist gaat zoeken bij PubMed (www.pubmed.com) en gebruikt “folate intake” als zoekterm. Dit levert 3617 treffers op. Door de zoekterm “folate intake” te vervangen door “folate intake AND homocystein level” wordt het aantal treffers beperkt tot 162 (zie ook par. 4.5.3). De combinatie van de termen “folate intake AND homocystein level AND healthy elderly” levert 27 treffers op.

8 Evidence-based diëtetiek: casuïstiek

De zoekopdracht is verscherpt door te selecteren op publicatiedatum (tot een jaar geleden) en op full text.

8.2.3 stap 3: bewijsmateriaal beoordelen Als een aantal bruikbare artikelen geselecteerd is, moet gekeken worden hoe betrouwbaar de gevonden artikelen zijn. Hiervoor kan een hiërarchiesysteem gebruikt worden, geordend naar validiteit (Taylor, 2000) (zie hoofdstuk 5). De gevonden artikelen moeten beoordeeld worden op interne validiteit van de onderzoeken, het belang van de resultaten voor de patiënt en hoe deze in de praktijk toegepast kan worden (externe validiteit) (Bouter e.a., 2010). De interne validiteit geeft aan in hoeverre de uitkomsten geldig zijn voor alle onderzochte personen. Bij de interne validiteit wordt onder andere gekeken naar: zijn er storende factoren die invloed hebben op de uitkomst, zijn de uitslagen van het onderzoek reproduceerbaar, zijn er systematische (meet)fouten, is het onderzoek zo opgezet dat de alleen de bewuste factor wordt gemeten en geen andere factoren van invloed zijn op de gemeten effecten (Bouter e.a., 2010).

Voorbeeld 10 Het is van belang uit te gaan van een groep vergelijkbare proefpersonen, in dit geval gezonde ouderen. Wanneer bijvoorbeeld ouderen met een bepaalde ziekte (bijv. nierpatiënten) onderzocht worden, worden andere homocysteïnegehaltes gemeten dan bij gezonde ouderen. Door hierop te selecteren wordt de interne validiteit versterkt. Homogeniteit van de doelgroep qua leeftijd, geslacht, genetische aanleg (het hebben van een MTHFR TT-genotype) en etniciteit is ook van invloed op de verkregen resultaten. Tevens dient er gecorrigeerd te worden voor zogenoemde ‘confounders’. Zo zijn het gebruik van alcohol, koffie en tabak van invloed op het homocysteïnegehalte in het bloed (Hatzisi e.a., 2006). Ook het gebruik van verschillende anamnesetechnieken en/of meetinstrumenten (in verschillende onderzoeken), bijvoorbeeld een voedselfrequentielijst of een 24 hours-recall, kan een vertekend beeld opleveren van de folaatinname. De resultaten en de toepasbaarheid daarvan moeten relevant zijn voor de doelgroep. In dit geval zijn dat de gemeten waarden van de folaatinname en het homocysteïnegehalte in het bloed. De ver-

139

140

Evidence-based diëtetiek

kregen waarden dienen bekend gemaakt te zijn, zodat ze te vergelijken zijn met de normaalwaarden. Let op: de normaalwaarden kunnen per geslacht of leeftijd verschillen (Hatzisi e.a., 2006).

8.2.4 stap 4: implementatie De selectie van proefpersonen is een belangrijke graadmeter voor de resultaten.

Voorbeeld 11 Voor dit onderzoek vormen gezonde ouderen de doelgroep, maar uit de zoektocht op PubMed is gebleken dat er weinig onderzoek is gedaan naar de folaatinname en het homocysteïnegehalte bij gezonde ouderen. Door de publicatietermijn te verlengen (van een naar twee jaar) of door niet te selecteren op full text zijn er meer artikelen beschikbaar (zie par. 8.2.2).

In verschillende artikelen wordt de folaatinname in kwartielen of tertielen (categorisering van lage naar hoge inname) verdeeld. Het laagste kwartiel van folaatinname bleek gerelateerd te zijn aan een hoog homocysteïnegehalte. Dit betekent dat de folaatinname omgekeerd gerelateerd is aan het homocysteïnegehalte en deze relatie blijkt significant te zijn (Hatzisi e.a., 2006; Öztürk e.a., 2005). De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid folaat voor volwassenen in Nederland bedraagt 300 μg per dag. De gemiddelde inname van folaat bij gezonde ouderen in Nederland blijkt 196 μg per dag te zijn (Van de Rest e.a., 2007). Ook blijkt uit een onderzoek dat de inname van foliumzuur (de chemische vorm, in supplementen) effectiever is dan de inname van folaat om de homocysteïneconcentratie te verlagen. Wanneer gedurende negen maanden of langer een dagelijkse dosis van 200 tot 400 μg foliumzuur gebruikt wordt, zou een maximale verlaging van het homocysteïnegehalte van 20 tot 25 procent verkregen worden (Verhoef & De Groot, 2005; Tighe e.a., 2011). 8.2.5 stap 5: evaluatie De gemiddelde foliumzuurinname van gezonde ouderen in Nederland is 196 μg per dag. Dit is minder dan de aanbevolen dagelijks hoeveelheid van 300 μg voor volwassenen. Er is een verband tussen een hoge

8 Evidence-based diëtetiek: casuïstiek

folaat- en foliumzuurinname en een verlaging van het homocysteïnegehalte in het bloed. Bij een dagelijkse inname van 400 μg foliumzuur zou het homocysteïnegehalte met 20 tot 25 procent dalen. Het verband tussen de inname van folaat en foliumzuur en het homocysteïnegehalte in het bloed is hiermee met voldoende evidence onderbouwd. Literatuur Altschuler JA, Casella SJ, MacKenzie TA, Curtis KM. The effect of cinnamon on A1C among adolescents with type 1 Diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 813-816. Bouter LM, Dongen MCJM van, Zielhuis GA. Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie. Houten Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Engelbert R, Wittink H (red). Klinisch redeneren volgens de HOAC 11. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Hatzisi CM, Bertsiasi GK, Linardakisi M, Scott JM. Dietary and other lifestyle correlates of serum folate concentrations in a healthy adult population in Crete: a cross-sectional study. Nutrition Journal 2006; 10(5): 5. Khan A, Safdar M, Ali Khan MM, Khattak KN, Anderson RA. Cinnamon improves glucose and lipids of people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 26: 3215-3218. Kleefstra N, Logtenberg SJ, Houweling ST, Verhoeven S, Bilo HJ. Cinnamon: not suitable for treatment of diabetes mellitus. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2007; 22: 2833-2837. Mang B, Wolters M, Schmitt B, Kelb K, Lichtinghagen R, Stichtenoth DO, Hahn A. Effects of a cinnamon extract on plasma glucose, HbA, and serum lipids in diabetes mellitus type 2. Eur J Clin Invest 2006; 36: 340-344. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM (redactie). Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Öztürk H, Durga J, Rest O van de, Verhoef P. The MTHFR 677 CoT genotype modifies the relation of folate intake and status with plasma homocysteine in middle-aged and elderly people. Nederlands Tijdschrift Klinische Chemie Labgeneeskunde 2005; 30: 208-217. Qin B, Panickar KS, Anderson RA. Cinnamon: potential role in the prevention of insulin resistance, metabolic syndrome, and type 2 diabetes. Journal of Diabetes and Technology 2010; 4(3): 685-693. Rest O van de, Durga J, Verhoef P, Melse-Boonstra A, Brants HA. Validation of a food frequency questionnaire to assess folate intake of Dutch elderly people. Br J Nutr 2007: 1-7. Taylor MC. Evidence-based practice for occupational therapists. Oxford: Blackwell Science, 2000. Tighe P, Ward M, Mc Nulty H, Finnegan O, Dunne A, Strain J, Molloy AM, Duffy M, Pentieva K, Scott JM. A dose-finding trial of the effect of long-term folic acid intervention: implications for food fortification policy. Am J Clin Nutr 2011; 93(1): 11-18. Vanschoonbeek K, Thomassen BJ, Senden JM, Wodzig WK, Loon LJ van. Cinnamon supplementation does not improve glycemic control in postmenopausal type 2 diabetes patients. J Nutr 2006; 136: 977-980. Verhoef P, Groot LC de. Dietary determinants of plasma homocysteine concentrations. Semin Vasc Med 2005; 5(2): 110-123.

141

Auteurs

Prof. dr. R.J.M. Brummer Prof. dr. Robert-Jan Brummer studeerde geneeskunde aan de Katholieke Universiteit van Nijmegen. Hij was werkzaam als maag-, darm- en leverarts in het Academisch Ziekenhuis Maastricht en hij vervulde diverse functies bij het interfacultaire onderzoeksinstituut NUTRIM (Nutrition and Toxicology Research Institute Maastricht). In 2002 werd hij benoemd tot hoogleraar Medische Voedingsleer en Klinische Diëtetiek in de faculteit der Geneeskunde van de Universiteit Maastricht. Hij bekleedt diverse nationale en internationale bestuursfuncties op het gebied van voeding, gezondheid en ziekte. Vanaf 1 april 2008 is hij in dienst bij Örebro University en University Hospital, Zweden als hoogleraar Gastro-enterologie en Klinische Voeding en senior consultant. J. van Dommelen Jeanne van Dommelen is als diëtist werkzaam bij thuiszorgorganisatie Carinova in Raalte. Zij heeft jarenlang gewerkt op de documentatieafdeling van het Nederlands Paramedisch instituut als vakreferent diëtetiek. Zij schrijft referaten voor het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek. J.J. van Duinen, Msc (redacteur) Jolanda van Duinen is (sport)diëtist en gezondheidswetenschapper en werkzaam als projectmanager klinisch onderzoek. Zij is tevens redacteur van het Informatorium voor Voeding & Diëtetiek en het zakboek Ziektegerelateerde ondervoeding bij volwassenen (beide van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum). M. Former-Boon (hoofdredacteur) Majorie Former-Boon is diëtist en journalist en heeft een eigen tekstbureau. Zij is onder meer hoofdredacteur van het Informatorium voor Voeding & Diëtetiek en het zakboek Ziektegerelateerde ondervoeding bij

M. Former-Boon, J.J. van Duinen (Red.), Evidence-based diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-313-9421-0, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Auteurs

volwassenen (beide van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum). Zij is hoofdredacteur van Voeding & Visie en eindredacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Nefrologie (beide van uitgeverij Academic Journals). Daarnaast is zij auteur van boeken over voeding en gezondheid voor een breed publiek en schrijft zij artikelen voor vaktijdschriften. Dr. J.M.C. Maessen-Janssen José Maessen is senioronderzoeker en ZonMw-implementatiefellow in het Maastricht Universitair Medisch Centrum. Zij werkte gedurende vijftien jaar als diëtist en maakte de overstap naar onderzoek in 1996. Aanvankelijk werkte zij als onderzoeksassistent bij een voedingsonderzoek, later als onderzoeker bij een implementatiestudie. Sinds haar promotie in 2009 werkt ze als senioronderzoeker bij CAPHRI School for Primary Care and Public Health, de Universiteit Maastricht en bij de afdeling Kwaliteit en Veiligheid, Academisch Ziekenhuis Maastricht. Daarnaast is zij voor drie jaar aangesteld als ZonMw-implementatiefellow. Als fellow werkt zij voorstellen voor implementatieonderzoek uit en adviseert ze binnen de instelling en binnen de regio over implementatie en implementatieonderzoek. H. Öztürk, Msc Halime Öztürk is diëtist en heeft aan de Wageningen Universiteit gestudeerd voor epidemioloog. Zij is docent aan de opleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Dr. ir. N.M. de Roos Nicole M. de Roos studeerde Voeding van de mens aan de Wageningen Universiteit. Na haar afstuderen in 1995 werkte ze aan diverse onderzoeksprojecten. In 1998 startte ze haar promotieonderzoek naar de effecten van transvetzuren op het vaatstelsel (promotoren Katan en Schouten). Sinds haar promotie in 2001 werkt ze als stafmedewerker onderwijs en onderzoek op de afdeling Diëtetiek en Voedingswetenschappen van het UMC Utrecht. Daar ondersteunt ze de diëtisten in het evidence-based werken door begeleiding te geven bij het beschrijven van patiëntengroepen, het schrijven van richtlijnen en artikelen, het formuleren van onderzoeksvragen en het uitvoeren van kleinschalig praktijkgericht onderzoek. Haar aandachtsgebieden zijn het meten van energieverbruik, antropometrie en (klinisch) voedselconsumptieonderzoek. Verder is ze geïnteresseerd in de klinische toepassingen van voedingssupplementen, in het bijzonder van probiotica en n-3-vetzuren.

143

144

Evidence-based diëtetiek

Dr. ir. P.J.M. Weijs Peter Weijs is lector en coördinator afstudeerprojecten en onderzoek aan de opleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Hij is tevens coördinator onderzoek bij de dienst Diëtetiek en Voedingswetenschappen van het VU medisch centrum in Amsterdam. Hij geeft en coördineert onderwijs aan de opleiding Gezondheidswetenschappen van de Vrije Universiteit in Amsterdam. In deze functies werkt hij op verschillende manieren aan evidence-based diëtetiek, door de diëtetiek in het VUmc te ondersteunen en voor zeer uiteenlopende opdrachtgevers uit de praktijk. Hij is als hoofd van het Voedingslab van de Hogeschool van Amsterdam tevens actief in praktijkonderzoek, met en door studenten en docenten. Dit praktijkonderzoek is met name gericht op de effectiviteit van interventies door diëtisten en voedingskundigen, en wordt gedaan door lichaamssamenstelling en energieverbruik te meten. Met dank aan Faridi van Etten-Jamaludin, Clinical Librarian, Medische Bibliotheek Academisch Medisch Centrum Amsterdam, voor het bewerken van bijlage 4.2 over het zoeken op PubMed.

Verklarende woordenlijst

Deze verklarende woordenlijst is onder meer gebaseerd op Evidencebased Richtlijnontwikkeling, Handleiding voor werkgroepleden van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, april 2005 en Inleiding in evidence-based medicine van M. Offringa (tweede herz. druk), Bohn Stafleu van Loghum, 2003. Betrouwbaarheid De mate waarin een meting onafhankelijk is van toeval. Betrouwbaarheid is globaal te omschrijven als de nauwkeurigheid van het instrument, nauwkeurigheid in de zin van herhaalbaarheid of reproduceerbaarheid: als hetzelfde object een tweede keer met hetzelfde instrument gemeten wordt, moet dat dezelfde uitkomst opleveren. Betrouwbaar zijn waarnemingen die onder dezelfde omstandigheden herhaald, dezelfde uitkomst geven. Betrouwbare waarnemingen hebben geringe toevallige fouten. Betrouwbaarheidsinterval Een betrouwbaarheidsinterval wordt berekend uit de steekproefgegevens en geeft het gebied van waarden aan waarbinnen werkelijke waarden van de populatie met een zekere graad van waarschijnlijkheid liggen. Beschrijvend onderzoek Onderzoek waarbij het gaat om registratie en systematische ordening van wat zich voordoet op een bepaald gebied, aan de hand van een van tevoren gegeven systematiek (regels, criteria), waarbij niet wordt gestreefd naar de ontwikkeling van een theorie of het formuleren van een hypothese. Bias Vertekening die kan optreden als gevolg van een fout bij de opzet van de studie, bij het verzamelen van de gegevens, het analyseren, het in-

M. Former-Boon, J.J. van Duinen (Red.), Evidence-based diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-313-9421-0, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

146

Evidence-based diëtetiek

terpreteren van de resultaten en het publiceren. Synoniem: systematische meetfouten. Bibliografie Literatuurlijst of literatuuropgave. Hierin staan de publicaties die een auteur of onderzoeker gebruikt heeft. Het kan ook een lijst met aanbevolen boeken en artikelen zijn. Ook wel referentielijst genoemd. Causaliteit Oorzakelijk verband. Een causaal of oorzakelijk verband voldoet aan drie criteria: oorzaakvariabele X moet voorafgaan aan gevolgvariabele Y, er moet een statistisch verband (covariatie) zijn tussen X en Y en het statistische verband tussen X en Y mag niet zijn ontstaan doordat een derde variabele die samenhang teweegbrengt. Cochrane Collaboration Internationale organisatie die zich tot doel stelt om ondersteuning te bieden bij het nemen van geïnformeerde beslissingen over gezondheidszorg. Zij doet dit door systematische reviews en meta-analyses te publiceren over de effecten van gezondheidsinterventies. Cochrane Library Verzameling databanken voortgekomen uit de Cochrane Collaboration, met als belangrijkste bestanden:  Cochrane Database of Systematic Reviews, hiervan staan de meeste samenvattingen ook in PubMed;  Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), dit zijn op kwaliteit beoordeelde systematische reviews die geen Cochranereviews zijn. Cohortonderzoek Longitudinaal observationeel onderzoek waarbij personen met bepaalde eigenschappen gedurende een periode worden gevolgd en na verloop van tijd onderling worden vergeleken op eigenschappen, blootstellingen en ontwikkelde ziektebeelden. De onderzoeksrichting is van determinant naar ziekte. Confounder Verstorende variabele die verantwoordelijk is voor een vertekende weergave van de relatie tussen de centrale determinant en de ziekte.

Verklarende woordenlijst

Consensusmethode Methode waarbij professionals door middel van discussie gezamenlijk aanbevelingen voor goede medische zorg opstellen door zo lang met elkaar te praten als nodig is om tot overeenstemming te komen. Controlegroep Groep objecten die in een experimentele situatie, in tegenstelling tot de experimentele groep, niet wordt blootgesteld aan de werking van een onafhankelijke variabele X en die als contrast dient voor de experimentele groep (ook referentiegroep). Controlled (randomized) clinical trial Klinisch onderzoek waarbij een of meer experimentele groepen worden vergeleken met een of meer controlegroepen, die de interventie of behandeling niet krijgen. Wanneer de experimentele groepen willekeurig (at random) worden ingedeeld, wordt gesproken van een controlled randomized clinical trial. Dwarsdoorsnedeonderzoek Onderzoek waarbij op hetzelfde tijdstip verschillende waarnemingen worden verricht bij een te onderzoeken persoon of populatie. Er is dus één meetmoment, in tegenstelling tot longitudinaal onderzoek. Synoniemen: cross-sectioneel onderzoek, transversaal onderzoek. EBRO Zie: evidence-based richtlijnontwikkeling. Embase Elektronische database met medische en aanverwante artikelen, vergelijkbaar met Medline maar met een eigen woordenstructuur. Embase bevat meer artikelen uit Europese tijdschriften en is meer op farmacotherapie gericht en daarom complementair aan Medline. De databank is alleen door abonnees te raadplegen. Evidence Onderbouwing waarbij bronnen genoemd worden en waarvan de juistheid en recentheid te achterhalen is. Evidence-based medicine Methode waarbij gestreefd wordt naar ‘het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal’. Evidence-based wil niet zeggen dat er voor alle geneeskundige interven-

147

148

Evidence-based diëtetiek

ties sprake moet zijn van harde bewijzen, maar wel dat de beschikbare evidence systematisch is geselecteerd en op gestructureerde wijze is gewogen en gebruikt. Evidence-based richtlijn Document met aanbevelingen ter ondersteuning van de besluitvorming door professionals in de zorg en patiënten. Berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig handelen. Evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) Methode voor het ontwikkelen van evidence-based richtlijnen. Het Nederlandse EBRO-platform wordt gevormd door organisaties die actief en/of geïnteresseerd zijn in richtlijnontwikkeling. Vertegenwoordigers van deelnemende organisaties komen enkele keren per jaar bij elkaar en streven ernaar de ontwikkeling van richtlijnen te verbeteren en op elkaar af te stemmen. Evidence-tabel Overzicht van de belangrijkste onderzoeken die antwoord geven op een bepaalde uitgangsvraag. Bedoeld om de gebruikte evidence overzichtelijk en compact weer te geven voor de lezer van de richtlijn. Experimentele groep Groep objecten die in een experimentele situatie wordt blootgesteld aan de werking van een onafhankelijke variabele. Synoniem: interventiegroep. Gouden standaard In diagnostisch onderzoek: de test waarvan algemeen geaccepteerd wordt dat deze de werkelijke situatie (ziek of niet-ziek) het best weergeeft. Ook wel referentietest genoemd. Indicator Meetbaar element van de zorgverlening met een signalerende functie met betrekking tot de kwaliteit van de betrokken zorg(aanbieder). Er bestaan verschillende soorten indicatoren.  Structuurindicatoren geven informatie over de organisatie van een zorgsysteem of over de omstandigheden die nodig zijn om de gewenste zorg te leveren.

Verklarende woordenlijst

 Procesindicatoren geven informatie over de handelingen die nodig zijn om kwaliteit te leveren (bijv. het opvolgen van richtlijnen).  Uitkomstindicatoren zijn gericht op de uitkomsten (product of effect) van zorg.  Prestatie-indicatoren hebben als doel de prestatie van verschillende zorgaanbieders met elkaar te vergelijken en kunnen bestaan uit de drie genoemde soorten indicatoren.

Impactfactor De impactfactor van een bepaald tijdschrift voor een bepaald jaar wordt berekend uit het aantal keren dat in de daaraan voorafgaande twee jaren is verwezen naar artikelen uit dat tijdschrift, gedeeld door het totale aantal artikelen in dat tijdschrift gedurende die twee jaren. Hoe vaker naar een tijdschrift is verwezen, des te hoger de impactfactor en als des te belangrijker het tijdschrift wordt beschouwd. Interventiegroep Zie: experimentele groep. Knelpuntenanalyse Methode om inhoudelijke en/of organisatorische knelpunten in de zorg op te sporen die als basis kunnen dienen voor het opstellen van de richtlijn. Op deze manier sluit de richtlijn zo goed mogelijk aan bij de behoefte van de dagelijkse praktijk. Level of evidence Niveau van bewijskracht; hulpmiddel om de gevonden wetenschappelijke literatuur te graderen. Aan een onderzoek wordt meer bewijskracht toegekend wanneer de opzet en uitvoering van het onderzoek zodanig zijn dat er geen systematische vertekenening van de uitkomst op kan treden. Synoniem: mate van bewijs. Literatuurbeoordelingsformulier Formulier om de validiteit van onderzoeken te beoordelen. Hiermee kan een inschatting worden gemaakt van de mate en de richting van een mogelijke bias (vertekening). Er zijn formulieren ontwikkeld voor verschillende typen onderzoek. Literatuuronderzoek Het opzoeken, lezen, analyseren, evalueren, organiseren en rapporteren van bronnen over een bepaalde onderwerp.

149

150

Evidence-based diëtetiek

Literatuurzoekformulier Formulier voor het specificeren van de zoekvraag: bijvoorbeeld in welke databases moet worden gezocht, vanaf welk jaar, met welke trefwoorden. MeSH Afkorting van Medical Subject Heading. Alle artikelen in de Medline-databank zijn geïndexeerd met behulp van MeSH-termen. Deze index van meer dan 16.000 trefwoorden is hiërarchisch geordend. De trefwoorden staan in onderling (hiërarchisch) verband en zijn bijeengebracht in een thesaurus. De MeSH-index is een dynamisch systeem waarin termen worden toegevoegd, vervangen, verfijnd enzovoort. Meta-analyse Systematische review waarbij de resultaten van een aantal vergelijkbare klinische onderzoeken worden gebundeld (gepoold) en herberekend. Hierdoor wordt het mogelijk om met een grotere betrouwbaarheid een uitspraak te doen over het effect van een interventie of behandeling. Niet-vergelijkend onderzoek Onderzoek waarbij geen groepen patiënten met elkaar worden vergeleken. Hieronder vallen onder andere beschrijvend onderzoek en case reports. Number needed to treat (NNT) Getal dat aangeeft hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de onderzochte termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. De NNT is afhankelijk van het achtergrondrisico. Naarmate dit risico hoger is, zal het NNT van een gebleken effectieve interventie lager zijn en zal de interventie meer de moeite waard zijn. Odds De verhouding tussen de kans dat een bepaalde gebeurtenis of ziekte wél optreedt en de kans dat dit niet gebeurt. Als de kans op genezing 0,75 (75%) bedraagt, is de kans op geen genezing 0,25 (25%) en de odds voor genezing 0,75/0,25 = 3. Met andere woorden: de kans op genezing is drie keer zo groot als de kans op geen genezing. Odds-ratio De verhouding tussen twee odds. De odds-ratio is een maat voor de sterkte van het verband tussen een determinant en een uitkomst. Als

Verklarende woordenlijst

de odds-ratio gelijk is aan 1 (neutrale waarde) is er geen relatie of verschil in effect. Onderzoeksopzet De manier waarop de gegevens worden verzameld, de waarnemingen worden gedaan, de steekproeven worden getrokken en er gecontroleerd wordt voor factoren die het eindresultaat beïnvloeden. De onderzoeksopzet is zodanig ontworpen dat daarin een hypothese kan worden getoetst en eventueel verworpen. P-waarde De kans op het vinden van een effect. De p-waarde is een graadmeter voor de precisie van de effectschatting. P kan alle waarden tussen 0 en 1 aannemen. Patiëntcontroleonderzoek Longitudinaal onderzoek waarbij patiënten en vergelijkbare personen zonder de ziekte (controlegroep) worden geselecteerd en waarbij bepaalde eigenschappen of blootstellingen tussen beide groepen worden vergeleken. De onderzoeksrichting is van ziekte naar determinant. Synoniem: casuscontroleonderzoek. Zie ook: cohortonderzoek. Peer-reviewed Het artikel is beoordeeld door een of meer (onafhankelijke) vakgenoten op wetenschappelijke kwaliteit. PICO-methode Acroniem van: Patient Intervention Comparison Outcome. Dit zijn de vier elementen van een specifieke klinische vraag waarmee kan worden gezocht in de wetenschappelijke literatuur. Placebo Interventie die volledig gelijk is aan de onderzocht interventie, maar dan zonder het werkzame gedeelte. Placebo wordt in een onderzoek aan deelnemers in de controlegroep gegeven. Probleemanalyse Zie: knelpuntenanalyse. Protocol Voorschrift of in de praktijk gehanteerde regel, bijvoorbeeld als afgeleide van een richtlijn. Een protocol is specifiek en gaat vooral in op de

151

152

Evidence-based diëtetiek

organisatorische context op de werkvloer. Geven richtlijnen aan wat er in de meeste gevallen gedaan moet worden, protocollen beschrijven hoe dat moet geschieden. Protocollen worden daarom veelal lokaal geformuleerd, rekening houdend met de mogelijkheden en beperkingen van de desbetreffende praktijk. Publicatiebias Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken, die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in literatuuroverzichten de behandeling meer positieve resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is. Randomiseren Indeling van proefpersonen in groepen (experimentele en controlegroep) volgens een toevalsproces. Randomized controlled/clinical trial (RCT) Onderzoek waarbij het effect van een interventie wordt vergeleken met dat van een controle-interventie en waarbij aselecte toewijzing (randomisatie) van patiënten aan de experimentele groep en de controlegroep wordt toegepast. De RCT wordt beschouwd als de beste onderzoeksmethode om een hypothese met betrekking tot een medische interventie te testen. In een placebogecontroleerde RCT krijgt de controlegroep een placebo toegediend. Review-artikel Artikel dat een (literatuur)overzicht geeft van de stand van zaken op een bepaald onderzoeksterrein. RCT Zie: randomized controlled/clinical trial. Referentiegroep Zie: controlegroep. Relatieve risico Verhouding van de kans op de bestudeerde uitkomst tussen twee cohorten. Het relatieve risico is een maat voor de sterkte van het verband tussen een determinant en een uitkomst. In cohortonderzoek is het relatieve risico de verhouding van de kans op de bestudeerde uitkomst

Verklarende woordenlijst

(bijv. sterfte of ziekte) bij blootgestelden en de kans daarop bij nietblootgestelden. In randomized controlled trials (RCT) is het relatieve risico de verhouding van de kans op de bestudeerde uitkomst in de experimentele groep en die in de controlegroep. Als het relatieve risico gelijk is aan 1 (neutrale waarde) is er geen relatie of verschil in effect. Relatieve risicoreductie De proportionele verlaging van het risico op een ongunstige uitkomst door toepassing van de interventie. Review Een samenvatting van onderzoeken op een bepaald gebied. Richtlijn Een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek en aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Selectiebias Vertekening van de resultaten als gevolg van systematische fouten bij de selectie van onderzoeksdeelnemers. Selectiecriteria Criteria op basis waarvan de werkgroep besluit om bepaalde artikelen wel of niet mee te nemen bij de richtlijnontwikkeling, bijvoorbeeld het aantal patiënten en de duur van de follow-up. Significantie Significantie betekent dat afwijkingen van een veronderstelling worden gevonden die veelbetekenend zijn en waarvan de kans dat ze door toeval veroorzaakt zijn gering is (bijv. slechts 5% of 1%). Systematische review Systematisch literatuuroverzicht van de stand van zaken van medischwetenschappelijk onderzoek over een bepaald onderwerp. Een systematische review is transparant en reproduceerbaar en gaat uit van een expliciete vraagstelling, een uitgebreide zoekstrategie, een ondubbelzinnige procedure voor selectie van onderzoeken, een systematische beoordeling van de kwaliteit van de onderzoeken en een overzichtelij-

153

154

Evidence-based diëtetiek

ke presentatie van de resultaten. Een meta-analyse kan een onderdeel van een systematische review zijn. Zie ook: meta-analyse. Uitgangsvraag Specifieke (klinische) vraag waarvoor in de richtlijn een antwoord in de vorm van een aanbeveling wordt geformuleerd. De uitgangsvragen vormen de kapstok van de te ontwikkelen richtlijn en zijn het vertrekpunt voor het literatuuronderzoek. Uitkomstmaat Wat gemeten wordt om het resultaat van een gebeurtenis of interventie vast te stellen. Er wordt onderscheid gemaakt in zogenoemde harde eindpunten, zoals dood of aangetoonde morbiditeit, en intermediaire of surrogaateindpunten, die meestal slechts indirect samenhangen met harde eindpunten. Voorbeelden zijn de serumlipidenwaarden en de bloeddruk waarbij het optreden van cardiovasculaire ziekten de harde uitkomstmaat is. Effecten van interventies op intermediaire eindpunten kunnen niet zonder meer worden geëxtrapoleerd naar effecten op harde eindpunten. De waarde van onderzoeken die slechts intermediaire eindpunten weergeven is derhalve beperkt. Validiteit De mate waarin een meting werkelijk meet wat gemeten moet worden. Valide heeft hier de betekenis van ‘geldig’.  Interne validiteit is de mate waarin het redeneren in het onderzoek correct is uitgevoerd. Hierbij is het belangrijk op te merken dat de resultaten alleen geldig zijn voor de onderzochte groep.  Externe validiteit wil zeggen dat de resultaten van het onderzoek te generaliseren zijn en dus voor een grotere groep gelden dan alleen voor de testgroep. Vancouver-methode Methode voor het beschrijven van publicaties in een literatuurlijst. Bijvoorbeeld: Burgers JS, van Everdingen JJ. Evidence-based guideline development in the Netherlands: the EBRO platform. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148(42):2057-9. Variantie-analyse Een begrip uit de statistiek, vaak aangeduid als ANOVA (afkorting van het Engelse analysis of variance), is een toetsingsprocedure om na te gaan of de populatiegemiddelden van twee of meer groepen van elkaar verschillen.

Verklarende woordenlijst

Vrije tekstwoorden Woorden waarmee in een bibliografische database gezocht wordt naar literatuur. Zoekcriteria Criteria die worden gebruikt bij een zoekactie naar literatuur, bijvoorbeeld de keuze van de database, het jaar van publicatie, sensitief of specifiek zoeken. Zoekfilter Ontwikkelde zoekstrategie voor een specifiek onderwerp, bijvoorbeeld voor een bepaald type onderzoek. Zo bestaan er zoekfilters voor systematische reviews en randomized controlled trials. Deze filters kunnen sensitief (weinig gemiste artikelen) of specifiek (weinig niet-relevante artikelen) zijn. Zoekstrategie Methode die bestaat uit een aantal stappen die nodig zijn om in verschillende literatuurdatabases te zoeken naar relevante literatuurreferenties die antwoord geven op de uitgangsvraag. Het is van belang de zoekstrategie goed te documenteren, zodat de zoekactie na verloop van tijd herhaald kan worden om de literatuur te actualiseren.

155

Overzicht van relevante internetsites voor de diëtetiek

AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation): www. agreetrust.org/ American Dietetic Association: www.eatright.org American Society for Nutrition: www.nutrition.org/ Artsennet Richtlijnen: www.artsennet.nl/richtlijnen ARTIK: www.library.wur.nl/artik/ CBO: www.cbo.nl Cinahl (Cumulatieve Index of Nursing and Allied Health Literature): www.cinahl.com Cochrane Collaboration: www.cochrane.org Cochrane Library: www.thecochranelibrary.com Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL): www.cinahl.com Dutch Cochrane Centre: www.cochrane.nl England Royal Society of Medicine: www.rsm.ac.uk/ Embase: www.embase.com Freemedicaljournals: www.freemedicaljournals.com Guidelines International Network (G.I.N): www.g-i-n.net

M. Former-Boon, J.J. van Duinen (Red.), Evidence-based diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-313-9421-0, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Overzicht van relevante internetsites voor de diëtetiek

IKNL, Integraal Kankercentrum Nederland: www.oncoline.nl JGZ, Jeugdgezondheidszorg: www.ncj.nl/bibliotheek/richtlijnen Medline, gratis te raadplegen via PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/ NARCIS: toegang tot wetenschappelijke informatie in Nederland: www.narcis.nl/ National Guidelines Clearinghouse: www.guideline.gov National Institute for Health and Clinical Reference (NICE): www. nice.org.uk Nederlandse Vereniging van Diëtisten: www.nvdietist.nl National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): www. nice.org.uk NHG, Nederlands Huisartsen Genootschap: http://nhg.artsennet.nl NPi Nederlands Paramedisch Instituut: www.paramedisch.org Public Libray of Science (PLos): www.plos.org Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Scottish Intercollegiate Guidelines Network: www.sign.ac.uk Trimbos-instituut, landelijk kennisinstituut voor geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en maatschappelijke zorg: www.trimbos.nl US National Guideline Clearinghouse: www.guideline.gov Wageningen Universiteitsbibliotheek: http://library.wur.nl/desktop/ services/index.html Wiley, uitgever van een groot aantal biomedische tijdschriften: http:// eu.wiley.com/WileyCDA/Section/index.html ZonMw implementatie van richtlijnen: www.zonmw.nl/implementatie

157

Register

50e percentiel

36

abstract 46 ADA 54 ADJ 62 AGREE-instrument 121 American Dietetic Association analyse per protocol 92 ANCOVA 94 AND 62, 72 ANOVA 38, 94 ARTIK 59 artikel, opbouw van 45 auteur 46 auteursvermelding 46 autorisatie 121

54

behandelingsrichtlijnen, dieet- 53 beoordelen van informatie 32 Beroepsprofiel Diëtist 12 beroepsprofiel van de diëtist 19 bespreking van experimenteel onderzoek 48 betrouwbaarheid, eisen aan 39 betrouwbaarheidsinterval 36 bewijskracht bepalen 32 bewijsmateriaal beoordelen 135, 139 bewijsmateriaal verzamelen 134, 138 BI 36 bijlage 48 binomial test 38 blindering 90 body of evidence 90 Bonferoni-correctie 94 Booleaanse operatoren 62, 72 case control study CBO 30, 54 CDSR 57 CENTRAL 58

34

chi-square test 38 CI 36 CINAHL 58 citation index 89 Clinical Queries 71 Cochrane Central Register of Controlled Trials 58 Cochrane Collaboration 57 Cochrane Database of Systematic Reviews 57 Cochrane Library 119 Cochrane Q 38 Cochrane-review 56, 57 cohort 33 cohortonderzoek 33 confidence interval 36 consultatie 121 contingency coefficients 38 correlatie 93 correlatiecoëfficiënt 93 cross-overdesign 90 cross-sectioneel onderzoek 33, 137 Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature 58 DARE 57 Database of Abstracts of Reviews of Effects 57 dieetbehandelingsrichtlijnen 53, 54 diëtetiek 14 diëtist, beroepsprofiel 19 Diëtisten Nierziekten Nederland, richtlijnen 54 diëtistische diagnose 30 discussion 48 Display 82 doelmatigheid evalueren 39 dubbelblind 90 dwarsdoorsnedeonderzoek 33, 137

M. Former-Boon, J.J. van Duinen (Red.), Evidence-based diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-313-9421-0, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Register

159

ecologisch onderzoek 34 EDD 26 effectiviteit evalueren 39 eindparameter 91 Elektronisch Diëtetiek Dossier 26 e-mailalert 113 eTOC 114 evalueren 38 evalueren van doelmatigheid 39 evalueren van effectiviteit 39 evidence 18 evidence, niveau van 89 evidence, zoeken naar 20 evidence-based diëtetiek 13, 14, 15 evidence-based diëtetiek, weerstanden 21 evidence-based handelen 17 evidence-based medicine 17 evidence-based richtlijn 24 evidence-based werken, voordelen 20 Excel 27, 40 experimenteel onderzoek 34 experimenteel onderzoek, bespreking van 48 externe gegevens 29 externe kennis 24 Fisher’s test 38 follow-uponderzoek 33 formuleren 25 formuleren van vraagstelling Free Medical Journals 85 Friedman test 38

134, 138

gerandomiseerd controleonderzoek History 76 humaan in-vivo-onderzoek

91

impactfactor 49 implementatiemodel 125 implementeren 35 inleiding 47 intention to treat 39, 92 interindividuele variatie 94 International Union of Nutritional Sciences 117 interne gegevens 26 interne kennis 24 interventieonderzoek 34, 133 in-vitro-onderzoek 90

34

issue alert 113 IUNS 117 journalclub

115

kennis 16 Kruskal-Wallis test

38

Limits 62, 74 literatuurlijst 48 log-rank test 38 Mann-Whitney test 38 Mantel-Haenszel 38 maskeerteken 62 maskeren 64 McNemar’s test 38 mean 38 mediaan 36 Medical Subject Headings Medline 58 MeSH 58, 61 MeSH-database 71, 79 MeSH-termen 79 meta-analyse 56 multipele metingen 94 My NCBI 83

58, 61

National Guideline Clearinghouse 55 National Institute for Health and Clinical Reference 55 National Library of Medicine 58 NEAR 62 Nederlands Huisartsen Genootschap 55 Nederlandse Vereniging van Diëtisten 54 NGC 55 NHG 55 NICE 55 niveau van evidence 89 NLM 58 nonparametric regression 38 NOT 62, 73 NPi 55 NVD 54 NVD-netwerk 54 observationeel onderzoek onbetrouwbaarheid 36 onderbouwing 18

33

160

Evidence-based diëtetiek

onderzoek, observationeel 33 onderzoeksopzet 47 onderzoekspopulatie 95 onderzoeksresultaten 47 onderzoeksvraag 47 one-sample t test 38 one-way ANOVA 38 opbouw van een artikel 45 operatoren 62, 63, 72 opzoeken van gegevens 26 OR 62 overschrijdingskans 36 P50 36 paired t test 38 patiëntcontroleonderzoek 34 PDCA-cyclus 110 PDSA-cyclus 129 Pearson correlation 38 peer-review 88 peer-reviewprocedure 89 PICO 25 PICO-methode 64, 134, 138 placebo-effect 96 PLoS 60 portal 61 position papers 55 power 36 power, eisen aan 39 powercalculatie 93 probability 36 proof of concept 92 protocol 127 Public Library of Science 60 publicatiebias 97 PubMed 20, 29, 58, 71 PubMed, tutorials 30 PubMed, zoeken in 71 PubMed-updates 113 p-value 36 p-waarde 36 Raamwerk protocollen 54 randomiseren 90 randomized controlled trial 34 RCT 34 referentiedatabank 58 resultaten, vals-negatieve 92 review 56 richtlijn 120, 127 richtlijn opstellen 109

richtlijnen van de Diëtisten Nierziekten Nederland 54 richtlijnontwikkeling 120 richtlijnontwikkeling, websites 122 samenvatting 46 setting 95 significance level 36 significant 93 significantie, statistische 35 simple logistic regression 38 Spearman correlation 38 standaardafwijking 36 standaarddeviatie 36 standarddeviation 36 statistische analyse 94 statistische begrippen 35 statistische significantie 35 steekproefgrootte berekenen 39 Subheading 79 surrogate marker 91 survey 33 systematische review 56 titel 46 transversaal onderzoek trunceren 63 tutorials PubMed 30

33, 137

uitkomstmaat 91 unpaired t test 38 vals-negatieve resultaten 92 variantieanalyse 94 variatie, interindividuele 94 verum 90 vraagstelling formuleren 134, 138 websites, richtlijnen 122 werkblad 26 wetenschappelijke literatuur Wilcoxon test 38 WITH 62 zeggingskracht 36 zoeken naar evidence 20 zoekfilter 76 zoekgeschiedenis 76 zoekstrategie 61 zoekterm 61

51