Etica Medicala PDF [PDF]

Zitiervorschau

ETICA MEDICALA. ELEMENTE DE DEONTOLOGIE SI BIOETICA C1. NEVOIA DE MORALITATE IN PRACTICA MEDICALA. ETICA MEDICALA Teme ale cursului: •Ce este morala? •Ce este etica medicala? •Ce este bioetica? •Importanta eticii medicale si a invatamantului de etica medicala. •Dualitatea medicului: umanitate-competenta; profesionalism. Ce inseamna a fi competent? Ce inseamna a fi profesionist in medicina? •Respectul drepturilor pacientului si responsabilitatea profesionala •Independenta profesionala Ce este morala? • •

• •

Morala: se refera la comportamentul pe care il manifesta un om din perspectiva alegerii dintre bine si rau si in respectarea valorilor, normelor, standardelor, codurilor de comportament Moral : despre un comportament/raţionament, bun, corect, în conformitate cu valorile, factorii culturali (istorie, traditii, educatie, credinte, etc.) si normele de comportament ale societăţii, grupului, culturii, civilizatiei, etc. Moralitatea are un sens descriptiv, individual, care semnifica acele valori personale, culturale, obiceiuri proprii ori ale societatii ce sunt considerate a fi bune, de dorit Moralitatea are insa si un sens normativ punand in acord valorile de referinta ale societatii sau grupului cu actiunile si comportamentul indivizilor ceea ce presupune un standard corespunzator unui nivel de asteptare (norme, cod, recomandari) reprezentand permitand analiza nu numai a ceea ce trebuia facut dar si a ceea ce s-a facut/infaptuit

Ce este etica? • • • • •

Etica este studiul filozofic, sistematic, critic (argumentativ) al moralei (subiectul studiului este moralitatea) Etica se referă la motivaţia care stă la baza gandirii, acţiunilor ce au reprezentat comportamentul agentului (moralitatea acţiunii) constituind motivatiile alegerii binelui (fie prospectiv fie retrospectiv). Pt. ca ofera motivele gandirii, ofera si criterii raţionale pentru deciziile/alegerile morale (judicioasa alegere a binelui). Etica inlesneste o alegere rationala a binelui. Morala este despre ceea ce cred oamenii (societatea) că este bine, iar etica este despre ceea ce este bine. Etica este calea argumentativa pentru a rezolva dilemele etice (raspunde la intrebarile care incep cu “De ce?”).

Etica privita ca ramura a filozofiei, are 3 domenii: • Etica analitica (metaetica) studiaza sursele, originea si intelesurile conceptelor etice ce stau la baza comportamentului uman (binele, raul, exista bine?, ce este binele?, etc.). • Din acest capitol se vor studia elemente ale eticii medicale. • • • •

Etica normativa (prescriptiva) studiaza normele comportamentului, defineste si analizeaza codurile si seturile de reguli care reglementeaza comportamentul uman in societate sau in interiorul unui grup socio-profesional. Din acest capitol se vor studia elemente de dentologie Etica descriptiva studiaza, analizeaza insusi comportamentul uman (morala si moralitatea ca obiect de studiu) in diversitatea sa cazuistica; are un caracter aplicativ (etica medicala, bioetica). Din acest capitol se vor studia teme ale bioeticii in practica medicala moderna

Acum, ce este etica medicala? • •

Este aplicatia eticii (studiul filozofic al moralei) la domeniul practicii medicale A fost initiata o data cu juramantul Hipocratic care a stabilit normele morale ale practicii medicale clinice (cca 450 iH).

•

• •

Etica medicala: – genereaza un sistem de valori si principii care permit dezvoltarea corecta a relatiei medic-pacient – reglementeaza alegerile morale si profesionale in clinica si la patul bolnavului – Se centreaza in jurul eticii relatiei medic-pacient Etica medicala este calea argumentativa pentru a rezolva dilemele etice (raspunde ca si etica in general la intrebarile care incep cu “De ce?”). Etica medicala a devansat cronologic aparitia bioeticii (1970) cu peste 2000 de ani

Dar ce este bioetica? •

Este un demers multidisciplinar (etic, filozofic, medical, biologic, stiintific, psihologic, social, cultural, religios, ecologic, economic, etc.) prin care se creaza o abordare menita sa compatibilizeze valorile umaniste, morale, ale omului si societatii cu dezvoltarea stiintei, punand in acord actiunile omului (faptele lui) cu valorile sale morale.

•

Demersul bioeticii porneste de la ideea de baza dupa care nu tot ce este tehnic (medical) posibil este si moral.

Importanta eticii medicale • •

Medicina = stiinta care se ocupa cu mentinerea starii de sanatate, preventia bolii, tratamentul, vindecarea, ameliorarea starii de boala a celui bolnav Binele pacientului si sanatatea lui sunt mereu prima grija a medicului (“Sanatatea pacientul este prima mea grija”, Declaratia Geneva, 1948) – Cautand sa faca binele medicul isi implineste datoria profesionala – Cautand sa faca binele medicul isi confirma sensul alegerii profesionale, scopul pregatirii sale, motivatia sacrificiului si da masura valorii sale ca profesionist si ca om – Cautand sa faca binele medicul rezolva dilemele etice ale aflarii binelui in practica medicala

Exista 7 prezumptii eronate cu privire la etica medicala: 1. Un bun profesional esti moral 2. Competenta este mai importanta decat moralitatea 3. Moralitatea tine de cei 7 ani de acasa. Dupa aceea constiintele sunt formate nimic nu se mai poate schimba sau adauga 4. Discutiile despre bine si rau, despre dileme si rezolvarea lor sunt sterile 5. Chiar daca etica medicala poate fi importanta, curricula este prea incarcata 6. Avem legi de ce ne mai trebuie etica? 7. Bioetica moderna a inglobat etica medicala care nu mai are un obiect de studiu: de ce sa discutam in general cand putem discuta doar la concret? Exista cel putin 7 motive pentru a invata etica medicala: 1. Etica medicala fundamenteaza relatia medic-pacient care constituie baza medicinii clinice 2. Etica medicala cauta sa afle binele pacientului si sa rezolve dilemele etice ce pot apare 3. Medicii si pacientii au deopotriva nevoie de umanitate si profesionalism 4. Etica medicala prin valorile sale indreapta practica medicala spre ingrijire medicala egala, tratament egal si nondiscriminare si respectul drepturilor pacientului 5. Etica medicala prin valorile sale conecteaza constiinta medicului la constiinta corpului profesional si face demn medicul de respectul colegilor sai 6. Ofera prin valorile sale sprijin profesional si moral tinerilor medici in exercitiul practicii medicale 7. Pentru a fi mai bine informati si astfel mai critici in ce priveste functionarea sistemului medical in care medicii isi desfasoara activitatea si care le poate influenta atat exercitiul profesional cat si relatia cu pacientul DUALISMUL UMANIST-PROFESIONAL AL MEDICULUI • Moralitatea se afla nu numai in actul medical ca actiune (prin care s-a implinit binele pacientului) cat si in calitatea vointei medicului dinainte de inceperea actului medical (prin care se intentioneaza binele pacientului): moralitatea insoteste atat gandurile cat si actiunile medicului

• • • •

Moralitatea se afla deopotriva si in rezultatul actului medical ceea ce sustine competenta medicului. Cu cat actul medical este mai tehnologizat cu atat mai mare este nevoia de moralitate in exercitiul acestuia. Cu cat riscurile medicale sunt mai mari cu atat este mai multa nevoie de ingrijire medicala bazata pe umanitate cat si mai multa nevoie de a creste calitatea actului medical. Mai multa stiinta impune mai multa moralitate spre beneficenta celor in nevoie.

– Beneficenta diferit de beneficiu Modelari morale comportamentale: 1. Modelarea virtutilor (caracteriala, comportamentala prin educatie) 2. Modelarea dupa valorile profesionale si umane ale unui model ales (modelarea dupa model profesional prin profesie) 3. Modelarea dupa valorile profesionale ale corpului profesional (modelare dupa norme –normare- prin profesie) 4. Modelarea dupa dupa nivelul de asteptare al societatii ca valori societale (modelare dupa cerinte prin adaptare) 5. Modelarea dupa propriile valori (modelare prin constiinta si etica). Medicul isi va realiza o proprie modelare in raport cu valorile proprii ceea ce ii confera medicului individualitate si permite manifestarea personalitatii ce ii va marca unicitatea. Ce inseamna a fi competent? Ce inseamna a fi profesionist in medicina? •

•

A fi competent inseamna a avea capacitatea de a se achita corespunzator de sarcina care ii revine in baza cunostiintelor, pregatirii si abilitatilor detinute intr-un anumit domeniu in care intruneste criteriile legale necesare practicii. Compententa presupune autoperfectionare. Un medic este un profesionist atunci cand: 1. este membru al corpului profesional 2. are expertiza (competenta) 3. are simtul datoriei (implineste datoria ce ii revine cu diligenta punand implinirea datoriei deasupra avantajelor sale directe) 4. actioneaza moral, etic (profesional) spre beneficiul celui caruia i se adreseaza activitatea sa si respectand si onorand dreptul de libera practica ce i-a fost conferit de catre corpul profesional al carui membru este

Respectul drepturilor pacientului • Pacientul este un cetatean cu drepturi depline si egale. Mai mult, este o persoana vulnerabila datorita suferintei; poate fi dublu vulnerabila daca in plus face parte din grupuri ce pot fi supuse discriminarii. • Acest pacient spera (incredere) ca va primi din partea sistemului medical si a medicului ingrijirea medicala de care are nevoie ca pacient si la care este indreptatit ca cetatean pacient (si ca asigurat). Respectul fata de pacient (ca om si ca bolnav),decurg din respectul pentru demnitatea umana,care la randul sau decurge din: • recunoasterea valorii fiintei umane • recunoasterea unicitatii fiintei umane Responsabilitatea profesionala • Medicul staruie sa produca bine de fiecare data desi el nu cunoaste finalul actiunilor intreprinse. “Oricand nu poti face bine, sa nu faci rau (Hipocrat, 450 iH)” • Ca medic poti face rau cu mai mare usurinta decat bine pentru ca restabilirea binelui este mai dificila (sau chiar imposibila) : • aceasta decurge din natura bolii • vulnerabilitatea omului bolnav • dificultatea de a-l convinge sa aiba incredere in vindecare si • in buna intentie a medicului • limitele actului medical si ale stiintei in sine • limitele profesionale ale medicului insusi

Profilul moral al medicului dupa cum il anticipeaza pacientul (nivelul de asteptare al societatii) 1. 2. 3. 4. 5.

Responsabilitate (fata de actele si deciziile sale) Independenta profesionala (in slujba celui mai bun interes medical al pacientului) Competenta Disponibilitate (de a raspunde la chemarea pacientului, de a acorda asistenta de urgenta) Justitie, dreptate in actul medical: exercitiul profesional echitabil, fara discriminare

•

Independenta profesionala este nu numai o garantie a libertatii individuale a medicului dar si o garantie a calitatii actului medical intrucat increderea pacientului care nu este dublata de increderea medicului in sine este cel mai probabil fara bune rezultate.

C2. Dilema etica. Dilema etica medicala. Caile deciziei in dilema etica: teoriile binelui. • Nu toţi oamenii au aceeaşi perspectiva asupra acţiunii bune, corecte, drepte, dupa cum nu au nici asupra adevarului. • DI-‐LEMMA (dubla propunere, gr.). Intr-‐o dilema EXISTA o dubla solutie • Atentie: o dilema este o alegere intre doua solutii iar nu intre o solutie si o non-‐solutie (ex. intre bine si rau): nimeni care se considera moral nu trebuie sa aiba o dilema in a alege intre bine si rau! • Dilemele simple sunt alegeri intre doua solutii favorabile. • Dilemele complexă (dilema etica) intre doua solutii egal inaceptabile. • Într-‐o dilema etică (dilema morala) fiecare solutie este pe de o parte solutie etica la dilema (prin aceea ca promoveaza valori morale ce sunt respectate de catre unii dintre oameni), dar in egala masura, nu este o solutie etica la dilema intrucat promoveaza si valori morale ce nu sunt respectate acestia dar in schimb sunt acceptate de catre altii: solutiile sunt contradictorii si divizeaza oamenii dupa valorile pe care acestia le respecta. • • • •

Desi niciuna dintre soluţii nu este întru totul morala, corectă, totuşi, una (doar una) trebuie să fie aplicată, întrucât dilema necesită o rezolvare concretă. În acest fel, in dilema etica agentul in decizie trebuie sa faca o alegere ce ii apare a fi egal defavorabila. Alegerea ii va produce nelinişte morala si ii va crea un impas moral. Oamenii au valori morale diferite nu pentru ca sunt rai sau doresc sa practice raul (principial ei doresc binele) dar pentru ca nu intrezaresc care este binele sau au convingeri diferite despre ceea ce este binele (in general si in particular).

Cand exista o dilema etica? • • – – – •

•

O dilema etica este o dilema despre morala (despre bine/rau, corect/incorect) si in relatie cu viata oamenilor Exista o dilema etica atunci cand oamenii sunt divizati in fata alegerilor/deciziilor morale pe care le au de facut in alegerile lor dintre bine si rau; apar 2 posibilitati pt. cei ce se considera a fi morali: (1) fie nu recunosc care este binele si respectiv care este raul (spre a-‐l evita) fie (2) au pareri impartite asupra binelui/raului intrucat recunosc valori si convingeri diferite ce apar morale pentru unii dar imorale pentru altii. O dilema etica divizeaza intrucat imparte oamenii prin valorile lor, prin convingerile lor: nu exista o dilema etica in unanimitatea convingerilor. Un agent aflat in decizia morala are de facut o alegere pentru toti cei implicati sau asupra carora are efect decizia respectiva. El are de armonizat convingerile tuturor argumentand solutia pentru ca sa fie acceptata de catre acestia. El se afla intr-‐un impas moral pentru ca (1) poate nu stie nici el care este solutia buna/corecta sau daca stie (2) se intreaba cum va argumenta astfel incat sa fie acceptata de catre toti oamenii asupra carora isi produce efectul sau altfel spus sa ii convinga pe toti ca solutia sa este cea corecta cat si (3) este preocupat ca promovand acea decizie, sa nu produca prejudicii sau injustitie. Agentul care ia decizia se afla in decizie insa nu pentru a promova parerea sa inainte de orice ci pentru a alege binele pentru toti (ceea ce poate corespunde sau nu cu parerea lui: datoria de a fi factorul decizional de care depinde binele celorlalti –inclusiv a lui-‐ ii cere sa actioneze chiar impotriva convingererilor proprii cat timp realizeaza ca acestea nu sustin binele)

Posibile iesiri din dilema Dintr-‐o dilema etica cel ce se afla in decizie are 7 iesiri posibile: (1) sa caute binele general (viziune bazata pe justitie, echitate si egalitate) (2) sa caute binele celui mai slab (protejarea celui vulnerabil–viziune bazata pe justitie, drepturi, non-‐discriminare, prioritarism) (3) sa cauta binele celui mai puternic (protejarea celui puternic, a supravietuitorului –viziune biologista a protejarii bagajului genetic superior ca o alta forma de prioritarism) (4) sa caute binele propriu (abandon al aflarii unei solutii, protejarea propriilor interese: viziune prioritarista, egoista, egocentrista, potential purtatoare de rau pentru altii -‐maleficenta) (5) sa se recuze si sa se retraga din postura de decizie (abandon total al deciziei –lipsa de raspundere, neputinta, incalcarea datoriei de a lua o decizie, lasitate) (6) sa se sacrifice (fie alegand o solutie ce ii este lui personal defavorabila fie alegand a oferi propria persoana drept solutie la dilema etica. (7) sa ignore faptul de a fi in decizie fara a se retrage (lipsa de raspundere, indiferenta, lipsa de responsabilitate, lipsa de respect, egoism) MODEL DE DECIZIE ETICA 1. Realizati observatia moralitatii vietii sociale, profesionale, etc. (observatie) 2. Identificarea prezentei unei dileme etice: valorile etice sunt in contradictie aducand oamenii in dezbatere si in controversa asupra binelui (nu exista o dilema in unanimitate) (identificarea dilemei etice) Ex. avort 3. Identificarea valorilor morale, principiilor, imperativelor care sunt in joc in dilema etica si separararea lor de alte valori, principii (ex. imperative morale de imperative legale, profesionale) (identificarea valorilor morale si sortarea lor ceea ce permite separarea dilemelor (dilemele etice de dileme legale, profesionale, deontologice): dreptul la viata, a face bine, non-‐maleficenta (fat), dreptul la libertate, autonomie, a face bine, fidelitate (mama): dilema etica si legala 4. Constructia balantei etice si deliberarea asupra valorilor: de fiecare parte (pe fiecare taler al balantei) se pun valorile etice/morale corespunzatoare convingerilor oamenilor. A se evita formarea de false dileme, amestecarea valorilor de o alta natura de dilema precum dilemele etice de dileme legale, profesionale, deontologice, etc. (false solutii). (deliberare asupra valorilor morale): dreptul la viata (fat)/dreptul la libertate (dilema legala) si a face bine, non-‐maleficenta (fat)/fidelitate, datorie 5. Atasati fiecarei valori morale actiunea corespunzatoare (deliberare asupra actiunilor): a face bine, non-‐ maleficenta = a nu face avort fidelitate, datorie = a face avort 5. Se cantaresc valorile si actiunile asociate sub raportul binelui. Dilema este rezolvata doar daca alegerea morala este (1) acceptata de catre toti cei asupra carora isi face efectele (2) nu genereaza injustitie (alegerea/deliberarea alegerii bune, corecte) Dilema etica a avortului cel mai probabil nu are solutie dar a primit o solutie (in general acceptata) dilema legala a avortului 6. Argumentati decizia luata: prezentati argumentele care au stat la baza deciziei catre toti cei implicati (argumentare) 7. Se verifica validitatea solutiei gasite prin acceptul contradictorialitatii, observarea rezultelor daca in timp confirma, frecventa cazuisticii rezolvate si a conflictelor posibile generate; asumati responsabilitatea pentru decizia luata (verificarea validitatii deciziei) 8. Continuati observatia moralitatii vietii sociale, profesionale, etc. (observatie)

Erori frecvente in analiza dilemelor etice, alegerea solutiilor si formularea deciziei etice 1. Falsa dilema (falsa alegere): a) Solutii necomparabile prin folosirea in balanta etica a argumentelor necomparabile ce apartin fiecare altui tip de dileme (ex. deontologica, juridica/legala, profesional-‐stiintifica); amestecarea lor si folosirea nesortata genereaza o falsa solutie, problemele ramanand nesolutionate de ambele parti. b) Solutia imorala este o falsa dilema care conduce la o solutie imposibila intrucat dilema nu trebuia sa fie intre a alege intre bine si rau ci intre doua solutii ale binelui dar neunanime ori contradictorii : ex. a face bine v. a nu respecta valoarea vietii (astfel binele unuia va avea ca pret viata altuia) c) Solutii morale intre care nu exista contradictie si astfel nu constituie o dilema: agentul are de ales intre doua solutii etice ce respecta deopotriva valorile morale si principiile etice 2. Falsa dihotomie (neidentificarea tuturor solutiilor) • Ex. dilema lui Euthyphro: Este cel corect bun pt. ca este corect sau pentru ca respecta regulile? Posibile erori de constructie a dilemei

O persoana are cancer si este cunoscuta de vecini cu aceasta boala. Nu are copii. La un moment dat vecinii isi dau seama ca nu au mai vazut-‐o de cateva zile si speriati cheama politia: este gasita cu venele taiate, comatoasa dar inca in viata. Este preluata in urgenta si internata in viata dar ramane in coma prin encefalopatie anoxica si este pusa pe ventilator pentru a i se sustine respiratia.

Medicul curant nu intrevede o ameliorare si se intreaba daca nu ar trebui sa intrerupa ventilatia asistata pentru a da curs dorintei initiale a pacientei de a muri. Dar daca motivul intreruperii este dispozitia managerului de a rentabiliza sectia care are costuri ce nu mai pot fi suportate de catre spital altfel decat prin reducerea programelor de preventie? Ce se schimba?

Cum stim ce este moral? ABORDARE NON-‐RATIONALA • Dorinta • Obedienta • Obisnuinta • Imitatie • Intuitie ABORDARE RATIONALA * Teoria virtutii: grecii antici, religia: binele se afla in excelenta de caracter, in virtutile de caracter; facem bine cand suntem buni si suntem mai buni pe masura ce facem mai mult bine; putem invata sa fim buni sau si mai buni prin modelarea caracterului/virtutilor pt. a produce mai mult bine * Teoriile datoriei * Datoria in exercitiul drepturilor, J. Locke: binele se afla in respectarea drepturilor * Datoria fata de exercitiul datoriei ca principiu unic al moralei, Imm. Kant, (universalitatea actiunii morale devenita lege, respectul umanitatii): binele se afla in exercitiul datoriei * Datoria maxima, prima facie, WD Ross: binele se afla in exercitiul datoriei maxime * Datoria fata de rezultatul cel mai favorabil (consecintialismul) si spre producerea celei mai mari cantitati de bine (de fericire) distribuita catre cat mai multi oameni cu costurile cele mai reduse (utilitarianism, utilitarism): binele se afla in rezultatul cel mai favorabil si buna utilitate a rezultatului (implinirea binelui comunitar) * Teoria principlismului Binele se afla in practica unitara a unor principii ale moralitatii: binele regasit in reuniunea a 4 principii: beneficenta, non-‐maleficenta, autonomie si justitie (principiile bioeticii)

1.TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA ETICA VIRTUTII. Binele se afla in excelenta de caracter, in virtutea agentului 1.Etica virtutii in antichitate Socrate : Virtutea este cunoastere si astfel slabiciunea morala este o problema de ignoranta iar nu de caracter Platon (cele 4 virtuti cardinale) • Prudenta, intelepciunea (capacitatea de a discerne intre bine si rau, alegerea actiunii potrivite) • Temperanta (echilibrul, moderatia si autocontrolul, toleranta in raport cu ceilalti)

• •

Curajul (fizic si moral) Justitia sau dreptatea (spiritul de dreptate, a detine/a lua pe cat merita, a da altuia pe cat are dreptul, a lua atitudine fata de injustitie) Pentru Aristotel omul actioneaza numai din vointa avand la baza ratiunea. Exista 12 perechi de virtuti opuse exprimand excesul si absenta virtutii respective (ex. lasitate-‐nesabuinta) dar excelenta de caracter este o alegere rationala a mediei (doctrina mediei) “Studiem pentru ca sa devenim mai buni iar nu ca sa stim ce virtuti avem, pentru ca altfel nu ar fi nici un castig din acest studiu” (NE 2.2) 1.1 Etica virtutii religioase. Celor 4 virtuti cardinale antice li se adauga cele 3 virtuti crestine credinta, speranta, mila/iubirea (de aproape)) intrunind cele 7 virtuti teologice crestine

2.TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA RESPECTARII DREPTURILOR SI A JUSTITIEI (JUSTETEI) ACTIUNII Oamenii au drepturi (fundamentale -‐din nastere-‐ ori dobandite ). Apararea drepturilor unui om implica indatoriri pentru altul (corelativitate). J. Locke, sec. 17, a identificat 4 atribute esentiale pentru drepturile naturale: 1. naturale (adica date spre administrare de catre divinitate -‐preexistente), 2. universale (valabile oriunde) 3. egale (pentru toti egale) 4. inalienabile (nealterabile) Dreptul la viata, sanatate, libertate si proprietate. Th. Jefferson, a intemeiat constitutia SUA pe “dreptul inalienabil la viata, libertate si fericire” . Din aceste trei drepturi fundamentale decurg in constitutia americana toate celelalte drepturi: dreptul la proprietate, libera deplasare, libera exprimare, intimitate, libertate religioasa, etc. Pentru definirea imperativului categoric Kant a oferit 3 legi (maxime). Primele doua legi actioneaza ca premize, a treia drept concluzie realizand astfel un silogism . Impreuna definesc imperativul categoric, care reuseste astfel sa devina o constructie logica, rationala a principiului unic al moralei actiunilor noastre: Prima premiza (Prima maxima – principiul universalitatii): o actiune este morala daca intotdeauna si in orice conditii actiunea va fi considerata morala de catre toti ceilalti oameni; actiunea devine astfel apta de a deveni o lege universala A doua premiza (Maxima a doua-‐ principiul respectului umanitatii si demnitatii umane) spune ca o actiune este morala atata timp cat nu trateaza oamenii (nici pe sine, nici pe ceilalti) mai ales ca pe simple mijloace pentru atingerea unui scop ci chiar ca pe scopul in sine; actiunea indreptata mai ales spre beneficiul celuilalt si intr-‐o mai mica masura spre propriul beneficiu Concluzia (Maxima a treia-‐ principiul autonomiei) actionand in conformitate cu primele doua premize agentul devine un legislator al legilor universale (“un membru legislativ in regatul universal al scopurilor”). Respectul demnitatii umane se combina cu universabilitatea legii astfel incat agentul este deopotriva creator al legii, subiect al legii universale care actioneaza asupra tuturor (inclusiv asupra sa) dar si suveran administrator al legii in deplina respectare a autonomiei si libertatii vointei sale si a celorlalti. 3. TEORIA ETICA PLURALISTA A DATORIEI (a datoriei maxime) se intemeiaza pe existenta coexistentei mai multor indatoriri/obligatii dintre care doar una devine prima facie (obligatie absoluta, datoria maxima), WD Ross (1877-‐1971) Ross a considerat ca intr-‐adevar morala se refera la exercitiul datoriei dar dupa el nu exista numai o singura datorie (catre datoria insasi ca la Kant) ci in fiecare caz se manifesta deopotriva mai mult eindatoriri dintre care doar una (prima facie) devine o datorie spre a fi implinita (datoria maxima). Aceasta se va alege de fiecare data priin intuitionism moral. 1. Fidelitate 2. Reparatie 3. Gratitudine 4. Non-‐maleficenta 5. Beneficienta 6. Auto-‐perfectionare 7. Justitie (dreptate)

4. TEORII ETICE CONSECINTIALISTE. BINELE COMUNITAR. RAPORTUL COST-­‐BENEFICIU TEORIILE CONSECINTIALISTE se numesc teleologice si se considera a avea un profund caracter aplicativ fata de teoria bazata pe datorie, fata de care se situeaza in opozitie. O fapta cu consecinte bune este morala; o fapta cu consecinte rele este imorala. Daca fapta poate distribui aceeasi cantitate de bine catre mai multi oameni (preferabil cu costuri minime) este mai buna decat atucni cand distribuie binele catre o singura persoana. Evaluarea moralitatii comportamentului uman pe baza unei analize cost-­‐beneficiu a consecintelor actiunilor/inactiunilor noastre. Astfel o actiune este morala (corecta/dreapta) atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile. Analiza cost/beneficiu: 1. determinarea tuturor consecintele bune si rele ale unei actiuni 2. 2.totalul consecintelor bune > totalul consecintelor rele Exista 3 teorii consecintialiste: • Egoismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile pentru persoana care indeplineste actiunea) • Altruismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile pentru celelalte persoane oricare altele decat cea care indeplineste actiunea) • Utilitarianismul: o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile pentru toata persoanele Filozofia utilitariana (Jeremy Bentham 1748 -‐1832, John Stuart Mill 1806 –1873) sustine ca actiunea dreapta/corecta/morala este actiunea care “produce cea mai mare cantitate de bine pentru cat mai multi oameni”. 5. TEORIA BINELUI PRIN PERSPECTIVA RESPECTARII PRINCIPIILOR MORALE (PRINCIPIILE BIOETICII) 1. Beneficenta 2. Nonmaleficenta 3. Autonomia 4. Justitia (dreptatea) Conceptul largit de beneficenta al lui William Frankena, 1964 1. 2. 3. 4.

A nu face rau (non-‐maleficenta) A preveni raul A elimina raul cand se produce A face bine

Autonomie: capacitatea de intelegere + capacitatea de voluntariat + capacitatea de decizie Justitia: egalitate (catre toti la fel –cat dai?) si echitate (catre toti egal, impartial, non-‐discriminare –ce dai, cui dai?) CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICALĂ din 30 martie 2012 al Colegiului Medicilor din România MO nr. 298 din 7 mai 2012 •

CAP. I Principiile fundamentale ale exercitării profesiei de medic 1. ART. 1. Scopul şi rolul profesiei medicale. Întreaga activitate profesională a medicului este dedicată exclusiv apărării vieţii, sănătăţii şi integrităţii fizice şi psihice a fiinţei umane. 2. ART. 2 Nediscriminarea 3. ART. 3 Respectul demnităţii fiinţei umane ca valoare fundamentală a corpului profesional.

ART. 4 Primordialitatea interesului şi a binelui fiinţei umane asupra societăţii ori ştiinţei ART. 5 Obligativitatea normelor profesionale şi a celor de conduită ART. 6 Independenţa profesională ART. 7 Caracterul relaţiei medic-pacient, exclusiv profesională şi se va clădi pe respectul acestuia faţă de demnitatea umană, pe înţelegere şi compasiune faţă de suferinţă. 8. ART. 8 Obligaţia diligenţei de mijloace; decizia este corectă iar pacientul beneficiază de maximum de garanţii în raport de condiţiile concrete 9. ART. 9 Principiul specializării profesionale 10. ART. 10 Respectul faţă de confraţi abţinându-se să-i denigreze ori să aducă critici cu privire la activitatea profesională a acestora. 4. 5. 6. 7.

Dileme etice • • • • • •

Dilema cercului de prieteni Dilema medicului de ambulanta Dilema societala: pestera, Heinz Dilema informatiei interesului personal/interesul organizatiei Dilema interesului personal/interesul public (Tarasoff, coreea Huntington) Dilema concentrationala: interes propriu/interes individ/comunitate

Dilema cercului de prieteni • •

A e prieten cu B si ei isi fac confidente despre viata lor (ca orice prieten). B isi doreste o prietena. Vine sa ii spuna lui A ca a gasit o fata minunata cu care spera sa se casatoreasca iar A se bucura pentru el. A il intalneste pe B cu prietena lui care este sotia unui alt prieten al sau, C. Ce sa faca?

Sa ii spuna lui A (ii spune adevarul si parerea lui de prieten) pt. ca acesta sa renunte: A se va supara si f. probabil il va evita si chiar daca nu se va supara, cuplul nu il va mai recunoaste ca prieten pt. ca a dorit despartirea lor Sa ii spuna lui C: si acesta ii e prieten, poate chiar mai indreptatit sa cunoasca adevarul si astfel sa se produca o decizie: A nu il va mai recunoaste ca prieten pt. ca nu i-‐a spus lui mai intai (alegand intre prietenii) si pt. ca i-‐a distrus legatura. Posibil nici C. Sa nu ii spuna lui A: il inseala ca prieten lasandu-‐l intr-‐o relatie despre care el nu stie tot si nespunandu-‐i/ascunzandu-‐I adevarul la care era indpretatit fiindu-‐i prieten (doar prietenii isi spun adevarul) Sa nu spuna la nimeni ca si cand nu ar sti: isi inseala ambii prieteni prin indecizie, lasitate, nespunerea adevarului si ii va pierde f. probabil pe amandoi prietenii B si C intrucat ei il vor considera egoist si nedemn de prietenia lor pt. ca le-‐a ascuns adevarul. Dilema medicului de ambulanta • A este prietena cu B. A este medic pe salvare. B pleaca in delegatie sau asa spune. A merge la serviciu si are un caz in care il gaseste pe B intr-‐un grav accident, grav lovit avand nevoie urgenta de ingrijire. Alaturi de el in fata in si mai mare nevoie medicala, practic fara sansa daca nu intervine urgent, o persoana feminina, C, din masina. Ce sa faca? – Sa il ajute pe A: este foarte posibil ca C sa moara pt. ca are o urgenta mai mare – Sa o ajute pe C pt. ca are nevoia cea mai mare de ingrijire: poate va putea sa o salveze dar cresc riscurile pentru A care poate muri datorita intarzierii interventiei. Cum nu exista garantii ca va reusi sa o salveze pe C este posibil sa moara amandoi abordand aceasta ordine. – Sa ii abandoneze pe amandoi pentru a se razbuna Dilema societala: pestera • Mai multi oameni fug sa se salveze de o inundatie urcand pe un deal. Intre ei este o gravida pe care cu totii o ajuta pe drum pentru a trece de locurile dificile. In urcusul lor recunosc o pestera cu o intrare crapata in stanca foarte ingusta, si se decid sa se strecoare inauntru pentru a se salva urgiei. Gravida se blocheaza la intrare. O imping si o ajuta sa intre inauntru. Apa creste mai mult decat credeau si incepe sa intre in pestera. Isi dau seama ca a fost o alegere gresita adapostirea acolo, pentru ca vor muri inecati. Ceea ce parea a fi salvator prin faptul de a fi impreuna acum apare a fi defavorabil, salvarea daca exista fiind legata de supravietuirea individuala. Se decid sa iasa. Din nou gravida se blocheaza la iesire atata doar ca acum nu reusesc sa o deblocheze intrucat hainele ude impiedica alunecarea. Gravida

• • • •

e impinsa si tipa de durere protejandu-‐si fatul. Apa creste iar unii din cei dinauntru tipa agitati si claustrofobi ca vor muri cu totii. Cineva are ideea sacrificarii gravidei pentru a putea iesi si apoi a incerca o salvare individuala, Apa a ajuns intre timp pana la brau si continua sa creasca in doar cateva minute. Ce ati face? Ati sacrifica gravida eliberand intrarea? Da/NU. In interesul ei a fost ajutata pe drumul de urcus ceea ce poate fi considerata o contributie a societatii si apare moral In interesul societatii poate fi sacrificata ceea ce poate fi considerata o contributie individuala fata de contributia societatii si astfel sa apara moral? Ar fi moral ca dupa sacrificarea ei si dupa potop familia ei sa beneficieze de o justitie distributiva si sa beneficieze de o reparatie pentru sacrificiul ei? Li se cuvin aceste reparatii (ca un drept)? Amandoua? Niciuna?

Dilema informatiei interesului personal/interesul organizatiei •

Un operator PC al carui serviciu are ca job sa monitorizeze email-‐urile (dar nu sa le citeasca); el afla din email-‐ uri (citindu-‐le) ca un prieten si bun coleg de serviciu A are o relatie cu un alt prieten si bun coleg de serviciu B despre care stie sigur ca e casatorit si care, asa cum rezulta din email-‐ uri, nu i-‐a spus inca lui A acest adevar. Ce sa faca?

Sa spuna sefilor, inseamna ca recunoaste ca a incalcat confidentialitatea mesajelor si va fi dat afara Sa spuna lui A despre faptul ca B este casatorit; este posibil ca A sa ii multumeasca si sa renunte la B dar de asemenea cei doi vor putea considera ca le-‐a zadarnicit relatia si sa continue realtia. Sa ii spuna lui B sa renunte pt. ca este imoral, dar B ii va spune ca nu este treaba lui Sa nu spuna la nimeni inseamna a nerespecta datoria de fidelitate fata de prietenul A care se va supara afland ca a putut sa il anunte si nu a facut-‐o (in plus actiunea imorala de a incalca intimitatea lor este deja petrecuta) Dilema concentrationala: interes propriu/interes individ/comunitate • Intr-‐un lagar de razboi se decide reducerea cheltuielilor prin reducerea numarului de prizonieri. Medicul din lagar, prizonier si el este chemat pentru a I se oferi sansa de a salva cat mai multi dintre prizonieri si pe sine daca alege chiar el pe cei ce vor fi sacrificati dupa un ritm hotarat de catre administratorii lagarului. I se spune ca daca va colabora va crea o sansa pentru cei mai puternici sa supravietuiasca si desigur va supravietui si el pt. ca el face alegerile mereu. Iar daca nu alegem oricum reducerea va fi efectuata dar aleatoriu, probabil in final nu va supravietui nimeni, nici chiar cei mai puternici, si desigur, nici el • Ce ar trebui sa aleaga? Unde este binele? • Sa colaboreze protejandu-‐I pe cat mai multi si sub orice mod cu putinta (dar implicit si a decide asupra unora ce vor fi alesi spre pieirea lor) • sa nu colaboreze (chiar daca mor toti inclusiv el) • sa se sacrifice cerand eliminarea sa si salvarea celorlalti Dilema interesului personal/interesul public (Tarasoff) • Un tanar este o persoana cu un dezechilibru psihic cu o personalitate cu tulburare afectiva care considera ca a primit suficiente dovezi de iubire din partea unei colege dar colega considera ca nu a transmis dovezi de iubire. Depresiv ca este respins solicita ajutorul medical de specialitate spunand medicului ca daca va fi inca o data respins o va omora pe colega. Medicul intelege ca ar putea sa spuna adevarul si sa o faca. • Este medicul obligat moral sa denunte pacientul astfel incat sa contribuie la salvarea unei terte persoane (tanara in cauza) sau obligatia sa morala este de fidelitate fata de pacient cu orice pret? Bertrand Russell “Morality? The infliction of cruelty with a good conscience.” Ernest Hemingway "I only know that what is moral is what you feel good after and what is immoral is what you feel bad after.” George Bernard "I never resist temptation because I have found that things that are bad for me never tempt Shaw me.” Immanuel Kant Morala nu este doctrina care ne invata cum sa devenim fericiti, ci cum sa devenim demni de fericire. Albert Einstein Cea mai importanta activitate umana este efortul de a aduce moralitate in actiunile noastre. Echilibrul nostru si chiar existenta noastra depind de aceasta. Numai moralitatea in actiunile pe care le intreprindem poate aduce frumusete si demnitate vietilor noastre.

Apreciati care este perspectiva filozofica a teoriei binelui in cazul fiecarui aforism celebru. Dileme etice medicale •

Medicul are de rezolvat multiple dileme pe care I le prezinta pacientul precum dileme profesionale, etice, deontologice, legale. O dilema etica medicala este o dilema etica in practica medicala, la patul bolnavului, in ingrijirea medicala si/sau cercetarea stiintifica a bolnavului. In general o dilema etica medicala este o dilema coomplexa care asociaza aceste tipuri de dileme care uneori poate include conditionalitati precum alocarea resurselor limitate sau binele comunitar.

• •

Caz 1 Doamna V de 29 ani este descoperita cu epilepsie. Se afla in evidenta medicului de familie. Pacienta este singura cu fetita ei, se ocupa de fetita pe car eo duce la gradinita, are o cariera profesionala de succes, s-‐ a inscris la un nou masterat pentru a se autodezvolta. Medicul este in admiratia acestei mame care isi creste copilul singura si in acelasi timp are succes profesional si isi exprima entuziasmul. Tanara admite ca ii este greu dar ii spune ca nu ar putea reusi sa faca atat de multe fara carnetul ei de conducere si masina pe care se bazeaza. • Medicul devine ingandurat afland ca are carnet pentru ca se gandeste ca ar putea avea o criza la volan si astfel sa moara, ea, fetita si poate alte persoane nevinovate. • Se simte dator sa anunte politiei cele aflate . Este moral sa se gandesca la binele ei sau la binele celorlalti? Resimte o datorie fata de ea si simte ca ar insela asteptarea si increderea ei daca ar denunta-‐o: viata ei s-‐ar schimba si el ar fi autorul acestei schimbari ce nu ar aduce bine in viata pacientei sale, poate chiar din punct de vedere medical legat de boala ei. • Ce sa faca? Sa anunte? Sa nu anunte?

•

Caz 2 Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer. Acesta este lipsit de autonomie. Starea sa clinica s-‐a deteriorat mult in ultima vreme si nu-‐si mai poate controla miscarile gurii , astfel s-‐a incercat hranirea prin tub nasogastric dar acesta a smuls in repetate randuri sonda; se indica plasarea chirurgicala a unui tub de alimentare gastric fara de care persoana se va emacia si va deceda. Familia sa este alcatuita din 3 copii: unul dintre ei doreste continuarea ingrijirii (si este cel care l-‐ a ingrijit pe acest parinte tot acest interval); al doilea care este cel ce a sustinut financiar ingrijirea medicala timp de 10 ani gandeste ca tatal lor nu si-‐ar fi dorit continuarea ingrijirii intr-‐ o astfel de situatie, se gandeste si la costurile medicale dar si la lipsa demnitatii tatalui hranit prin tubul plasat intragastric. Al treilea copil, doreste sa nu se amestece spunand ca el nici nu a ingrijit si nici nu a sustinut financiar astfel incat nu are nici un drept sa spuna nimic dar ca e de acord cu orice solutie se va hotara. • Ce are de facut medicul? • a. Sa asculte de primul copil, cel care a ingrijit, considerand ca acesta are dreptul de a decide • b. Sa asculte de al doilea copil, cel care a sustinut financiar, considerand ca acesta are dreptul de a decide mai ales ca de la el va veni plata costului interventiei actuale • Sa nu asculte de nici unul dar sa efectueze interventia protejand sanatatea si viata pacientului • So solicite rezolvarea la notar sau la tribunal a acestui diferend (pe cale juridica) si apoi se va supune hotararii legale Raspuns • • •

Pacientul este lipsit de autonomie. Montarea sondei este indicata pentru supravietuire. Medicul are datoria de a proteja sanatatea pacientului si sa manifeste cel mai inalt respect fata de viata umana (Decl. de la Geneva, 1948). Are consimtamantul unuia dintre apartinatori ceea ce legal ii este de ajuns. Este recomandabil sa solicite familiei o decizie comuna in timpul avut la dispozitie (nu este o urgenta in acel moment); un consens familial este necesar pentru intrunirea unei vointe unice a familiei, un acelasi nivel de asteptare din partea familiei, o unitate a familiei in jurul celui bolnav astfel incat sa poata construi o alianta terapeutica cu familia (daca nu se poate cu pacientul lipsit de autonomie) dar si in jurul pacientului.

•

Daca decizia ramane separata, nearmonizata, atunci va proceda in sensul respectarii valorilor morale profesionale, a declaratiei de la Geneva, juramantului Hipocratic si codului deontologic national.

Caz 3 • •

•

Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din strada. Este o persoana fara adapost. Se pune dg. de osteomielita gamba, stare toxico-‐septica si diabet. La internare omul pare a nu fi in deplinata autonomie: e recalcitrant, arunca cu urina in asistente, murdareste cu fecale totul in jur, este agitat si vorbeste foarte urat. Unii ii cer medicului externarea considerand ca atitudinea lui este insuportabila. Altii ii amintesc ca datoria sa este sanatatea pacientului sau si ca daca il va externa decompensat probabil va muri cu atat mai mult cu cat nu are resurse pentru a-‐si procura antibioticele si insulina. Unii spun sa fie legat dar se teme ca ar putea fi vazut pacientul legat si aceasta ar putea fi gresit interpretat. Ce sa faca?

Caz 4 Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-‐independent este internata cu gangrena la primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-‐au placut niciodata doctorii. Primeste antibioterapie i.v fiind internata in spital de o saptamana pentru asanarea infectiei de la degete dar fara raspuns. Mai mult chiar incepe sa prezinte ascensiune febrila si alterarea starii generale. Medicul infectionist se consulta cu un chirurg care recomanda amputarea degetelor afectate pentru a evita socul toxico-‐septic. La aflarea recomandarii medicului pacienta ii spune ca nu i-‐au placut niciodata medicii si ca acum cu atat mai putin, ca nu doreste interventia pentru ca nu stie exact ce se va intampla cu degetele amputate, soarta degetelor ei fiind pentru ea foarte importanta. I se spune ca vor fi probabil incinerate. -‐Si apoi ce se va intampla cu ele, intreaba ea? Vor fi indepartate din spital. -‐Adica aruncate la gunoi pe undeva, nu-‐i asa, intreaba pacienta? Probabil ca da, raspunde medicul. -‐Atunci nu vreau sa ma operez: stiam eu ca nu pot avea incredere in voi medicii. Vreau sa plec acasa. Refuza interventia si solicita externarea pentru a pleca la domiciliu unde doreste sa ramana cate zile mai are. Ce sa faca medicul? 1. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura dupa cum i s-‐a solicitat 2. Sa nu tina cont de solicitarea pacientei, sa o declare lipsita de autonomie si sa o sedeze pentru a o opera fara consimtamant dar spre binele ei precum si spre binele medicului insusi care daca ar semna externarea pacientei ce ar putea muri acasa ar putea fi acuzat de lipsire de ingrijirea unui bolnav ce avea nevoie de ingrijire (poate chiar de urgenta) caz in care ar putea avea raspundere juridica 3. Sa nu ii amputeze degetele dar sa o pastreze in spital sub antibioterapie chiar daca pacienta solicita externarea si la nevoie chiar sa o lege Raspuns •

•

•

•

Persoana pare sa fie lipsita de capacitatea de a intelege ce i se intampla si respectiv ca va putea muri. Pare sa puna soarta celor 2 degete deasupra vietii sale. Nu are nici un motiv rational pentru a dori sa aleaga neefectuarea tratamentului ori moartea si pe care sa il fi prezentat justificand calitatea redusa a vietii, etc. Pare sa fie lipsita de autonomie adica (1) lipsita de voluntariat, (2) fara capacitatea sa inteleaga ce I se intampla si ce I s-‐a recomandat si de ce I s-‐a facut aceasta recomandare dar si (3) fara capacitatea de a lua o decizie in scopul de a-‐si proteja cel mai bun interes al sau (care este viata –cu atat mai mult cu cat interventia nu este mai riscanta decat noninterventia). Medicul are datoria de a explica inca o data cu blandete pacientei aducand toate informatiile necesare astfel incat sa-‐si sustina cu calm in fata pacientei recomandarea profesionala ce are ca scop binele pacientei si va trebui sa incerce sa o faca pe pacienta sa intelaga acest fapt. In acest sens poate apela la un psiholog sau la un alt coleg, o alta persoana in care pacienta poate avea incredere. Daca este lipsita de autonomie, medicul are atunci datoria sa obtina consimtamantul actului medical de la apartinatori (daca exista). Daca nu exista apartinatori va intruni o comisie care va sustine (1) lipsa autonomiei (daca aceasta este reala) (2) indicatia de operatie si cu acest aviz consultativ, medicul curant (care este in raspundere) va decide spre a proteja cel mai bun interes al pacientului, in cazul de fata va interveni.

C3 RELATIA MEDIC-‐PACIENT. MECANISMUL DECIZIEI PROFESIONALE IN MEDICINA 1. Persoana medicului. Virtutile medicului. Dualitatea persoanei medicului 2. Valori morale ale relatiei medic-‐pacient. Incredere, fidelitatea, loialitatea, onorabilitate, respectul fata de fiinta umana si pacient, a trata egal. 3. Modele ale relatiei medic-‐pacient: paternalism vs. autonomie. Decizia pentru pacientii incompetenti legal. 4. Valori legale ale relatiei medic-‐pacient. 3.3.1 Drepturile pacientului: i. dreptul la ingrijire medicala ii. dreptul la informare, dreptul la adevarul medical -‐A spune/a nu spune adevarul medical iii. dreptul la intimitate. Iv. Dreptul la autodeterminare. Autonomia pacientului. 3.3.2 Cele mai bune interese ale pacientului. 3.5 Mecanismul deciziei profesionale in medicina: 3.5.1 Tipuri de rationament, rationamentul medical 3.5.2. Riscuri in practica medicala 3.5.3 Calitatea vietii 3.5.5 Evaluarea balantei beneficii-‐riscuri. -‐A trata vs. a nu trata. 3.6 Documentatia medicala a pacientului (dosarul medical al pacientului). 3.7 Erori medicale. 3.1 PERSOANA MEDICULUI •

Spiritul unui medic este cladit pe: 1. Simtul moral (etic) si valorile, credintele si convingerile proprii care se fundamenteaza pe valori precum empatia-‐altruismul-‐compasiunea-‐dreptatea-‐ fidelitatea (virtuti). Pot exista conflicte intre propriile valori si valorile pacientului sau ale colegilor. 2. Spiritul stiintific care este cladit pe o gandire rational-‐stiintifica (argumentativa), cunoasterea si dezvoltarea de abilitati personale care conduc medicul cu competenta si profesionalism spre reusita ingrijirii 3. Valorile morale ale corpului profesional (ca membru al corpului profesional) care sustin buna calitate a vointei (“good will” , Imm. Kant) si bunele intentii (benevolenta) si actiunile medicale ca vectori ai mijloacelor actului medical (medicul are responsabilitate fata de mijloacele actului medical –raspundere fata de mijloace-‐ iar nu fata de rezultatele/consecintele lui –raspundere fata de rezultat-‐) in conjunctie cu valorile morale ale societatii (ca produs al societatii). Pot exista conflicte intre propriile valori si ale societatii sau stiintei • La baza intregii constructii a spiritului unui medic se afla alte dualisme de valori pe care medicul le proiecteaza catre sine si catre pacient: increderea in sine-‐prudenta (o complicata balanta reglata de experienta) si independenta profesionala-‐responsabilitatea Valorile morale ale corpului profesional si ale societatii Spiritul stiintific, competenta, profesionalism Simtul moral Catre pacient: Respectul fata de fiinta umana, altruism, empatie, compasiune Catre sine: incredere in sine-‐prudenta, independenta profesionala-‐responsabilitatea, credinta

VIRTUTILE MEDICULUI • • • • •

Empatie>>spirit de intrajutorare, Fidelitate>>loialitate Benevolenta>>beneficenta (a face bine)>>Non-‐ maleficenta (a nu face rau) Moralitate>>comportament etic Sacrificiu>>datorie (obligatie morala)

• •

Autoperfectionare>>competenta, profesionalism etc.

SA FACA BINE, SA URMAREASCA BINELE (BENEFICENTA) 1. Beneficenta inseamna a face bine. Ea cere practicianului empatie, responsabilitate si datorie. Presupune: 1. Sa opreasca actiunea raului (preventie) 2. Sa indeparteze raul (boala) care s-‐a implinit 3. Sa nu faca rau si astfel sa nu adauge un nou rau (vatamare) a) “Atunci cand nu poti face bine, sa nu faci rau” (Hipocrat) b) Evaluarea riscurilor si evitarea riscurilor mai mari decat riscul de baza al bolii c) Maximizarea beneficiului (a binelui) cu minimizarea riscurilor (balanta beneficii/riscuri in care beneficiile sunt prevalente) 4. Sa faca bine a) Sanatatea pacientului este prima indatorire b) Sa manifeste grija pentru i. Oricare terta persoana ce poate fi afectata de catre pacientul sau sau ingrijirea lui medicala ii. Cei vulnerabili (ex. incompetenti, discriminati, fara aparare, fara resurse economice, bolnavi, etc. care fiind vulnerabili pot fi exploatati, etc.). iii. Sanatatea publica(ca bine public) SA NU FACA RAU (non-‐maleficenta) Valoarea non-‐vatamarii este o valoare morala importanta : are la baza beneficenta, respectul pentru fiinta umana, responsabilitatea. “Atunci cand nu poti face bine, sa nu faci rau” (Hipocrat). Nu este sigur ca medicul va reusi sa faca bine. De aceea vatamarea dincolo de evolutia cadrului natural al bolii pentru care pacientul a cerut ajutorul este imorala si nelegala cat timp este produsa prin actiune neglijenta ori lipsa de cunoastere (autodezvoltarea si perfectionarea sunt o obligatie morala ce decurg din competenta). Orice actiune are un risc. A construi o balanta beneficii/riscuri de la inceput fara beneficii doar cu riscuri inseamna a trece la realizarea actului medical fara ca pacientul sa beneficieze de pe urma actului medical si in aceste conditii orice risc care se materializeaza dovedeste ca riscul era nejustificabil, inoportun, tocmai pentru ca nu existau beneficii si atunci pacientul nu ar fi trebuit supus riscului (lipsa de indicatie a actului medical: nu se intervine medicala fara indicatie medicala). • •

•

• •

Empatia se aseaza la baza practicii medicale ca fundament al umanismului medical (Ce va doare? Cu ce pot sa va ajut?). Din empatie, decurg compasiunea, altruismul. Datoria este o obligatie morala. Moralitatea si valorile morale se circumscriu exercitiului datoriei. Recunoastem datorie fata de suferinta, greseala si promisiune ceea ce ne creaza obligatii autoasumate. Obligatia morala (datoria) este o reactie de raspuns. Raspunsul (ca reactie) are la baza empatia, altruismul, competenta, etc. si proiecteaza valori morale catre cel in nevoie care devin vehiculul sau vectorul intentiilor si actiunilor noastre. Intre celelalte indatoriri (datorii) se regaseste si datoria de ingrijire. Datoria medicului este pentupla: • fata de pacient • fata de corpul profesional (constiinta profesionala) • fata de sine (constiinta proprie) • fata de apartinatorii pacientului (prin extensie fata de societate) • fata de serviciul medical in care isi desfasoara activitatea si pe care il deserveste (in serviciul public; face exceptie, liberul exercitiu profesional) Datoria medicului este dublata de diligenta (datorie avansata). Diligenta este exercitiul datoriei cu perseverenta, ravna, spre implinirea obligatiei morale (a datoriei), dincolo de recompensa. Exista 4 niveluri ale datoriei: 1. Datorie ca obligatie morala autoasumata 2. Datorie ca reciprocitate: ca raspuns la increderea primita (o contraoferta morala) 3. Datorie ca norma: element de dorit si normat al comportamentului profesional (deontologic)

4. Datoria ca impunere: datoria in activitate impusa de codul muncii (institutie) sau ca impunere morala din partea familiei pacientului, etc. Obligatia morala (datoria) Obligatia morala Suferinta

Valori morale

Greseala

A nu face rau, reparatie

Adevarul Iertare Recunoastere Reparatie

Promisiune

Fidelitate, loialitate

Datorie ca obligatie morala Fidelitate, Loialitate Neabandon Securizarea increderii

Empatie, compasiune, beneficenta

Valori corective Regret Compasiune Incurajare

Apelare “Ne pare rau” (regret, condoleante) “Cred ca va doare; stiu ca e neplacut (compasiune)”. “Fiti curajos! Stiu ca doare, va trece, suntem alaturi!” (incurajare) “Nu mi s-‐-a mai intamplat / este prima data cand incerc” (a spune adevarul) “Ne scuzati/ma scuzati…” (iertare) “S-‐-a petrecut o complicatie… (recunoastere)” “Nu va speriati/impacientati voi chema pe altcineva imediat…” (a repara) “Voi ramane alaturi de dvs. (datorie)“ “Sunt medicul dvs.” “Raman cu dvs., Suntem impreuna, …revin imediat.” “Aveti incredere,” (Promisiunea de ingrijire/tratament si de neabandon)

DUALITATEA PERSOANEI MEDICULUI Dubla natura a medicului: umanitate si competenta (profesionalism), Cu cat actul medical este mai tehnologizat cu atat riscurile sunt mai mari, cu atat eficienta este mai ridicata si nevoia de moralitate mai crescuta • Umanitate Umanitatea medicului se bazeaza pe: 1.Empatie • Benevolenta • Beneficenta • A nu face rau • Compasiune • Altruism 2. Respectul fiintei umane 3. Respectul fata de viata umana 4. Respectul demnitatii umane (a valorii omului) 5. Sanatatea pacientului ca principala indatorire (profesionala) • •

Competenta, profesionalism Ce este competenta? Este capacitatea pe care o manifesta o persoana care dovedeste cunoastere, abilitati si autoperfectionare intr-‐un anumit domeniu in care intruneste criteriile legale necesare practicii. • Ce este profesionalismul? 1. membru al unui corp pr ofesional 2. expertiza (competenta)

3. comportament profesional bazat pe simtul datoriei (exercitat cu diligenta) 4. comportament pr ofesional etic (moral) • Binele pacientului prevaleaza asupra oricaror consideratii (inclusiv cele exprimate de propriul interes) • Calitatea serviciului profesional (actului medical) care devine prin exercitiul datoriei si competenta unul dintre scopurile in sine • respect fata de pacient (respect fata de fiinta umana, demnitatea umana, viata umana) • respect fata de onoarea profesiunii si a corpului profesional 5. autoperfectionarea 3.2 VALORI MORALE ALE RELATIEI MEDIC-‐PACIENT Relatia medic-‐pacient se regaseste in centrul eticii medicale (studiul comportamentului moral in practica medicala) Sfere relationale: medic-‐pacient; medic-‐medic; medic-‐societate • Imperative: o morale  Constiinta proprie  Valori morale sociale (etica virtutii, drepturi, datorie, principiile bioeticii, etc.)  Valori morale profesionale (Coduri, norme) o legale  Legi si norme ale societatii

CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICALĂ din 30 martie 2012 al Colegiului Medicilor din România MO nr. 298 din 7 mai 2012 VALORI MORALE CARE NORMEAZA MORALA PROFESIONALA IN MEDICINA • CAP. I Principiile fundamentale ale exercitării profesiei de medic ART. 1. Scopul şi rolul profesiei medicale. Întreaga activitate profesională a medicului este dedicată exclusiv apărării vieţii, sănătăţii şi integrităţii fizice şi psihice a fiinţei umane (valori: a face bine –beneficenta-, a nu face rau, respect, demnitatea omului, reparatie, etc.) ART. 2 Nediscriminarea (valori: justitie, egalitate, respectul unicitatii si valorii fiintei umane, respectul demnitatii umane) ART. 3 Respectul demnităţii fiinţei umane ca valoare fundamentală a corpului profesional (valori: respectul unicitatii si valorii fiintei umane, autonomia) ART. 4 Primordialitatea interesului şi a binelui fiinţei umane asupra societăţii ori ştiinţei (beneficenta, a nu face rau -nonmaleficenta-, respectul demnitatii umane, valoarea fiintei umane, empatie, datorie, justitie, etc.) ART. 5 Obligativitatea normelor profesionale şi a celor de conduită (justitie, beneficenta) ART. 6 Independenţa profesională (valori: beneficenta, incredere, responsabilitate)

ART. 7 Caracterul relaţiei medic-pacient, exclusiv profesională şi se va clădi pe respectul acestuia faţă de demnitatea umană, pe înţelegere şi compasiune faţă de suferinţă (valori: a face bine, a nu face rau, responsabilitate, empatie, reparatie,auto-prefectionare, etc.) ART. 8 Obligaţia diligenţei de mijloace; sa se asigura ca decizia este corectă iar pacientul beneficiază de maximum de garanţii în raport de condiţiile concrete (valori: datorie, obligatie morala, a face bine, a nu face rau, autonomie, independenta profesionala) ART. 9 Principiul specializării profesionale (valori: responsabilitate, a face bine, a nu face rau, justitie, respectul demnitatii umane) ART. 10 Respectul faţă de confraţi abţinându-se să-i denigreze ori să aducă critici cu privire la activitatea profesională a acestor (valori: responsabilitate, justitie, autonomie, a face bine, a nu face rau,, respectul demnitatii umane, etc.) INCREDEREA • • •

Nevoia de ingrijire este a pacientului si este datorata starii de boala Oferta morala a pacientului: increderea Contraoferta morala a medicului (ca raspuns la increderea aratata) este multipla: benevolenta, a face bine, a nu face rau, justitie in actul medical

Incredere >confidente >informatii >fidelitate > loialitate> confidentialitate >incredere = Securizarea relatiei medic-‐ pacient Increderea nu este doar dinspre pacient spre medic ci si din partea medicului catre el insusi: de increderea in sine depinde in mare masura reusita ingrijirii medicale (eficienta) si binele pacientului (beneficenta) FIDELITATEA, LOIALITATEA • •

•

•

•

Fidelitate (DEX: statornicie, devotament, credinta). Fidelitatea este o virtute. Loialitatea este forma sa de manifestare. Opusul fidelitatii este tradarea. Loialitatea presupune in raport cu pacientul: 1. A urmari interesul pacientului, a manifesta grija fata de el 2. A pune interesul pacientului deasupra oricarui alt interes inclusiv cel propriu, al medicului, al stiintei ori al societatii 3. A urmari ca ingrijirea medicala sa aiba ca scop restabilirea sanatatii pacientului si respectul pentru viata umana intrucat “Sanatatea pacientului este prima mea consideratie”, “Voi manifesta respect pentru viata umana inca de la inceputul sau”, Declaratia de la Geneva, 1948) 4. A pastra confidentialitatea medicala Fidelitatea si loialitatea securizeaza relatia medic-‐pacient si reintareste increderea pacientului in medic si in actul medical (este pacientul meu…; este medicul meu… am sa va spun cum sa faceti ca sa fie bine…; sa ma sunati cand aveti nevoie…; ma puteti gasi la….voi face tot ce pot pentru a va ajuta…., etc.). Chiar daca medicina moderna implica multa tehnologie si deci o relatie medic-‐pacient uneori indirecta prin actiunea unor echipe adesea pluridisciplinare, relatia binomului medic curant-‐pacient ramane esentiala din perspectiva profesionala, psihologica si legala; increderea in medicul curant si loialitatea acestuia catre pacientul sau, sunt o conditionalitate importanta a reusitei actului medical si a implinirii binelui pacientului care este scopul insusi al medicinii La un alt nivel fidelitatea si loialitatea reprezinta de asemenea fundamentul constituirii familiei si in ansamblu a relatiilor interumane societale.

Loialitatea se manifesta in relatia medic-‐pacient in contextul datoriei profesionale: 1. ca datorie de ingrijire, 2. ca datoria de a pune interesele pacientului deasupra oricaror altor interese 3. ca datorie de a proteja interesele, viata, sanatatea pacientului 4. ca datoria de confidentialitate Fidelitatea si empatia sunt virtuti; din ele izvoraseste obligatia morala a ingrijirii (datoria de ingrijire). Loialitatea care se adreseaza pacientului este o individualizare a fidelitatii si prin empatie a obligatiei morale de ingrijire care devine o datorie de ingrijire. Astfel fidelitatea, loialitatea si simtul datoriei sunt legate.

Confidentialitatea reprezinta valoarea morala fundamentala a pastrarii secretului profesional in medicina (secretul profesional este valoarea legala, impusa de lege). Nu se constituie o obligatie morala de confidentialitate atunci cand: 1) Pacientul insusi cere deschiderea confidentialitatii 2) Pentru protejarea vietii, integritatii fizice sau sanatatii persoanei pacientului 3) Cand exista un pericol iminent pentru o alta persoana 4) Pentru protectia sanatatii publice 5) Pentru a preveni o fapta penala sau urmarile ei In aceste situatii medicul nu va inchide confidentialitatea peste informatiile critice pe care are obligatia morala si legala de a le comunica pentru binele unui tert sau ale societatii (dubla loialitate) O persoana are SIDA, dezvolta o pneumonie cu pneumocystis si moare. Dar inainte sa moara ea cere medicului sa nu spuna familiei care este diagnosticul adevarat si care i-‐a scurtat viata. Ii psune ca daca nu ii va repecta dorinta il va reclama. Ce sa faca medicul, sa spuna sau sa nu spuna? Raspuns: da, pt. ca astfel: a) protejeaza interesul legal al unui tert care poate fi in pericol (daca le spune > se vor testa > daca cel testat este seropozitiv > va fi pus in program de tratament > ceea ce reprezinta un bine individual pt. acesta dar si un bine social pt. ca se pot trata si contactii , etc. b) Cerinta de a nu spune este o cerinta imorala pt. ca prin aceasta cerinta medicul devine un mijloc al implinirii interesului pacientului (de a pastra secretul) Doamna V de 29 ani este descoperita cu epilepsie. Se afla in evidenta medicului de familie. Pacienta este singura cu fetita ei, se ocupa de fetia, are o cariera profesionala de succes, s-‐a inscris la un nou masterat pentru a se autodezvolta. Medicul este in admiratia acestei mame si isi exprima entuziasmul. Tanara admite ca ii este greu dar ii spune ca nu ar putea reusi sa faca atat de multe fara carnetul ei de conducere si masina pe care se bazeaza. Medicul devine ingandurat afland ca ea conduce masina pentru ca se gandeste ca ar putea avea o criza epileptica la volan si astfel sa moara, ea, fetita si poate chiar alte persoane nevinovate. Este moral sa se gandesca la binele ei sau la binele celorlalti? Resimte o datorie fata de ea si simte ca ar insela asteptarea si increderea ei daca ar denunta-‐o: viata ei s-‐ar schimba si el ar fi autorul acestei schimbari ce nu ar aduce bine in viata pacientei sale, poate chiar din punct de vedere medical legat de boala ei. Se simte dator sa anunte politiei cele aflate . Ce sa faca? Sa anunte? Sa nu anunte? –R; sa anunte. Un exemplu in care dilema dublei loialitati se rezolva in defavoarea pacientului, folosind o abordare necesar utilitariana. Pacienta nu are in mod concret nici unprejudiciu masurabil si cu siguranta nu de natura medicala (ceea ce este domeniul de atributie al medicului) dar riscul pentru viata fetitei este real (o terta persoana in pericol)

Loialitatea in conflict •

• •

Conflicte posibile ale loialitatii: 1. Conflictul de interese: intersectarea intereselor proprii cu cele ale pacientului (catre cine indreapta loialitatea si datoria? Catre sine sau ai sai sau catre pacient?) 2. Promovarea binelui individual al pacientului deasupra binelui public si al stiintei (obligatoriu) 3. A face bine v. a nu face rau (balanta beneficii-‐riscuri): care este prima datorie de a nu vatama sau de a trata acceptand riscurile inerente ale actului medical? Medicul se afla in impas moral incercand sa afle catre cine trebuie sa exprime mai intai loialitate. Conflicul intre datorie, loialitate si interesul personal se rezolva intotdeauna punand interesul pacientului in primul plan

DUBLA LOIALITATE Dubla loialitate incearca sa aduca o solutie la conflictul loialitatii impunand ca exista de la inceput doua datorii (indatoriri) care se fac in acelasi timp resimtite si fata de care medicul trebuie deopotriva sa acorde egala atentie dar urmarind ca sanatatea pacientului sa fie principala sa indatorire;; Pe de alta parte dubla loialitate poate fi de natura conflictuala intrucat fiecare datorie in parte are motivatii si valori diferite intre care se includ si valorile proprii ale medicului: – Parinti vs. copil (ex. parinti care refuza transfuzia copilului minor in pericol de moarte), gravida (mama vs. fat): primeaza copilul cand este el pacientul aparat de drepturile sale, primeaza mama cand este ea pacienta – Pacient vs. terti (pacient vs. institutie, guvern, alti cetateni): primeaza pacientul dar atunci cand sanatatea ori viata unui tert sunt in pericol primeaza loialitatea fata de tert (societate) – Loialitatea fata de mama / fat Protejarea celor vulnerabili, nondiscriminarea, sunt imperative ale practicii medicale ce ofera solutie dilemei dublei loialitati Ana are 11 ani si este tratata de osteosarcom la mana stanga care a trebuit sa-‐i fie amputata apoi a urmat o cura lunga de chimioterapie. A fost in remisie pt 18 luni si s-‐a descurcat foarte bine in tot acest timp revenind chiar la scoala si avand mare grija de proteza sa eficienta, dar este trista ca a trebuit sa renunte la pisica sa. Analizele recente insa arata revenirea masiva a bolii cu metastaze pulmonare diseminate. Indiferent de tratamentul agresiv ce se poate aplica, sansele fetitei de vindecare sunt minime. Intrucat este un minor emancipat si pentru ca tot timpul a creat o alianta terapeutica in vederea insanatosirii sale i se spune Anei care este situatia si ca trebuie sa continue tratamentul pe mai departe. De data asta insa Ana refuza continuarea tratamentului si este mai ales este foarte suparata pe medici si pe familia sa spunand ca deja i-‐au fost luate bratul si pisica si ca ce altceva vor sa-‐i mai ia si ca asta ii ajunge si s-‐a saturat de 3 ani de cand totul este intors pe dos. Parintii insista in continuarea tratamentului neputand sa accepte ca isi vor pierde copilul iubit fara a face tot ce se poate pentru viata lui pana la capat. A fost cerut sfatul unui psiholog si al unui psihiatru ajungandu-‐se la concluzia ca Ana este desi emancipata este probabil incapabila sa ia decizii cu privire la administrarea tratamentului, ca foarte probabil nu intelege moartea intrucat vorbeste tot timpul despre pisica sa si nu despre posibilitatea disparitiei sale si ca este intr-‐o stare de anxietate avansata. Personalul este reticent in a impune tratamentul cu forta stiind suferinta din trecut a copilului. Ce sa faca medicul curant? a. Sa dea curs solicitarii fetitei impotriva vointei familiei b. Sa dea curs solicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilului c. Sa incerce sa convinga parintii de zadarnicia tratamentului si apoi sa dea curs impreuna solicitarii fetitei fara insa a inceta asistenta medicala adresata suferintei, durerii si suportul psihologic catre fetia bolnava.

RESPECTUL FATA DE FIINTA UMANA. RESPECTUL FATA DE DEMNITATEA UMANA. RESPECTUL FATA DE PACIENT •

Respectul fata de pacient decurge din respectul fata de fiinta umana si din respectul fata de demnitatea omului (vezi cursul 1) o Respectarea unicitatii fiintei umane, a valorii si umanitatii sale se impletesc dintr-‐o dubla perspectiva a moralitatii (valori ale binelui) si a legalitatii (drepturi ale omului) o Respectul drepturilor o Drepturi fundamentale (viata si libertatea) o Drepturi constitutionale: dreptul la informare, dreptul la intimitate, dreptul la ingrijire medicala, etc. o Respectul fata de pacient: model de intelegere o Pacientul este o fiinta umana in nevoie de ingrijire medicala, in suferinta. o Are toate drepturile unui cetatean dar are si o nevoie medicala care prioritizeaza exercitiul obligatiilor de corelativitate ale celorlalti in sensul protejarii vietii si a inlaturarii starii de pericol (daca exista): ex. unui om bolnav, unei gravide i se va da randul inainte, etc.

o

Pacientul fiind in suferinta este o persoana vulnerabila (orice pacient este o persoana vulnerabila din perspectiva suferintei si a starii de boala). Orice persoana poate fi vulnerabila la un moment dat si poate redeveni vulnerabila (varsta, economic, boala fizica, boala psihica, graviditate, etc.). Orice persoana vulnerabila trebuie protejata pentru a nu fi exploatata. Acordarea actului medical insa este egala, nediscriminatorie.

Un pacient vine cu apendicita. Se apreciaza ca este o urgenta chirurgicala. Este informat asupra naturii, scopului, beneficiilor, riscurilor, evolutiei postoperatorii. Medicul curant stie sa opereze, este competent, are mijloace. Pacientul asculta medicul care ii vorbeste despre necesitatea interventiei si apoi spune ca refuza actul medical. Ce este bine, moral, sa faca medicul? • Sa ii accepte semnarea externarii la cerere si sa il lase sa plece (posibil va muri: beneficenta actului medical este neclara dar se manifesta respect pentru dreptul la libertate, autodeterminare, autonomie) • Sa ii refuze externarea si impotriva vointei sa il opereze considerand ca pacientul nu se afla in deplinatatea capacitatii sale psihice (nu are autonomie) daca alege sa moara • Sa fie retinut in spital, nici externat, nici operat, la nevoie restrictionat prin legare de pat pentru a fi in observatie si a i se administra antibiotice pentru infectia apendicelui dar sa nu fie operat • O alta optiune (care)? Pana cand medicul se gandeste ce sa faca, pacientul face stop cardio-‐respirator; este resuscitat si ramane comatos in acea zi. In ziua urmatoare repeta al doilea stop cardio-‐ respirator care este iresuscitabil. Se constata decesul. 1. Rezultatul produs (SCR si decesul) este in conformitate cu valorile sociale? E conform nivelului de asteptare al societatii de la medic? Atunci cand pacientul a plecat de acasa spunand ca se duce la spital ca nu se simte bine, familia, societatea a asteptat ca medicul sa trateze sau sa nu trateze? Pe fond adresarea catre spital presupune consimtamant implicit la actul medical. 2. Rezultatul produs (SCR si decesul) este in conformitate cu valorile academice? In fac. de medicina invatam sa tratam cand pacientul are indicatie operatorie sau sa nu tratam? 3. Rezultatul produs (SCR si decesul) este in conformitate cu valorile corpului profesional? Codurile de etica profesionala (norme ale moralitatii (binelui) in practica profesionala) sustin ca atunci cand pacientul este in urgenta medicala/chirurgicala sa fie tratat sau netratat? 4. Rezultatul produs (SCR si decesul) este in conformitate cu valorile personale? Medicul a dorit sa faca medicina pt ca ajungand chirurg ca sa opereze sau sa nu opereze? Competenta lui se afla in operatie sau in afara operatiei? Dar daca nu moare in spital ci dupa externare la scurt timp acasa? Aceleasi intrebari. E vreo diferenta? NU Raspuns: 1. Respectul pentru demnitatea umana si respectul pentru viata nu se disociaza intre ele si trebuie intotdeauna abordate impreuna(calea morala) altfel omul si viata lui capata valoare instrumentala (prin valoarea biologica) si poate servi interesului unei alte persoane si conduce spre exploatare sau abuz. 2. Ca urmare pacientul se afla in pericol de a-‐si pierde viata care trebuie protejata deopotriva cu demnitatea lui (valoarea fiintei umane); demnitatea umana este conflictuala aici pentru ca presupune deooptriva respectul pentru viata si unicitatea fiintei umane cu respectul pentru autonomie ca expresie din nou a unicitatii fiintei umane. Solutia vine de la pacient care daca este autonom, prin autonomie alege el insusi rezolvarea conflictului alegand autonomia si punandu-‐si in pericol viata. Daca pacientul nu este autonom, decizia este a medicului. 3. O persoana autonoma nu poate fi supus unei operatii (sau tratament) impotriva vointei sale. 4. Medicul este dator sa incerce sa explice nevoia de ingrijire si urgenta medicala. Totodata este dator sa verifice autonomia pacientului si sa ceara explicatia pt. care pacientul refuza actul medical (pot exista motivatii intemeiate pe baza carora pacientul sa nu doreasca actul medical, de ex. neincrederea, frica, dorinta de a fi ingrijit in alta parte sau de un alt medic, etc. dupa cum solicitand motivatia deciziei sa afle ca pacientul nu are explicatii care sa exprime ca intelege decizia aleasa si ca decizia nu este in interesul sau cel mai bun si atunci se creaza justificat o suspiciune rezonabila ca pacientul nu este autonom) 5. Daca este timp va solicita consult psihologic, consult din partea altor colegi, comisie medicala pentru a convinge pacientul ca indicatia si recomandarea sa au fost corecte (cu alte cuvinte nu va abandona pacientul externandu-‐l fara sa incerce sa il faca sa isi schimbe motivat decizia insa nu il va forta, ii va respecta autonomia si decizia)

3.3 MODELE ALE RELATIEI MEDIC-‐PACIENT

3.4 VALORI LEGALE ALE RELATIEI MEDIC-‐ PACIENT 3.3.1 Drepturile pacientului: i. dreptul la ingrijire medicala ii.dreptul la informare, dreptul la adevarul medical -‐A spune/a nu spune adevarul medical iii. dreptul la intimitate. Iv. Dreptul la autodeterminare. Autonomia pacientului. 3.3.2 Cele mai bune interese ale pacientului. • • • •

• • • •

Teoria drepturilor a fost fundamentata de J. Locke (1632-‐1704). Teoria drepturilor apartine eticii normative. Oamenii au drepturi din nastere (fundamentale) ori dobandite. Drept fundamental – drept natural (preexistent, manifest încă de la nastere) – egal (pentru toti oamenii) – inalienabil (nu este apt de a se modifica pe durata vietii omului) – universal (exista oriunde și se manifesta la fel). Datoria cetatenilor decurge din constituirea si respectarea drepturilor celorlalti: omul este dator sa respecte drepturile celuilalt și astfel își respectă propriile sale drepturi. Binele se afla in respectarea drepturilor: acolo unde drepturile omului sunt respectate, acolo se petrece binele. Intandirea drepturilor fiecaruia este data de incalcarea drepturilor celorlalti. Drepturi negative (nu implica actiuni) si/sau pozitive (implica actiuni)

•

Datoria in exercitiul drepturilor pozitive se rasfrange si asupra actiunilor celorlalti si aceasta defineste corelativitatea drepturilor (ex. Dreptul la viata este un drept pozitiv care implica corelativitate in sensul ca orice om/medic are datoria apararii vietii n-‐n

3.3.1 Drepturile pacientului DREPTUL LA INGRIJIRE MEDICALA • a.Extras din Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I nr.70/03/02/2003 • “Art. 1. In sensul prezentei legi: • a) prin pacient se intelege persoana sanatoasa sau bolnava care utilizeaza serviciile de sanatate; • Art. 2. Pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care societatea dispune, in conformitate cu resursele umane, financiare si materiale. • Art. 3. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare. • Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la ameliorarea starii sale de sanatate sau pana la vindecare. Dreptul la ingrijire/asistenta medicala se bazeaza pe: 1) Valori morale precum: – Beneficenta – Justitia actului medical 2) Drepturi precum: – Dreptul la viata – Dreptul la proprietate (asupra sta rii de sanatate) – Dreptul la sanatate 3) Obligatia medicului la exercitarea datoriei sale 4) Obligatia oamenilor la solidaritate, ajutor Dorinta de a fi sanatos este un motiv moral pentru a avea acces la dreptul la ingrijire medicala? NU: dorinta nu creaza obligatii sociale, dar dreptul la ingrijire este o obligatie sociala • •

• • • • • • • •

b.Declaratia Universala privind Bioetica si Drepturile Omului UNESCO 2005 Art. 14, al.2 “Tinand cont ca bucuria de a atinge cel mai inalt standard de sanatate este unul dintre drepturile fundamentale al fiecarei finite umane fara deosebire de rasa, religie, credinta religioasa, economica sau conditie sociala, progresul in stiinta si tehnologie trebuie sa continue. “(s.n.) c. Carta Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene, 14.12.2007 Art. 35. “Sanatatea. Fiecare are dreptul de a avea acces la ingrijiri preventive de sanatate si dreptul de a beneficia de tratament medical in conditii stabilite de legile si practicile nationale. (s.n.) d. Declaratia Universala a Drepturilor Omului (ONU, 10.09.1948): “Fiecare om are dreptul la un standard de viata corespunzator pentru sanatatea si binele sau si al familiei sale, se include mancarea, imbracamintea, casa si ingrijirea medicala.“ (s.n.) e.Constitutia OMS “Bucuria de a atinge cel mai inalt standard de sanatate la care se poate aspira este un drept fundamental al fiecarei fiinte umane...” (s.n.) f. Constitutia Romaniei Art. 34. “Dreptul la ocrotirea sanatatii, al. 1. Dreptul la ocrotirea sanatatii este garantat”. (s.n.)

Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din strada acolo unde se tavalea pe jos si gemea. Se pune dg. de osteomielita de la o veche fractura neconsolidata, gangrena, stare toxico-‐septica si diabet. Refuza orice tratament in afara celui de diabet spunand ca el are doar o singura boala; Cere apa, sa-‐si primeasca medicatia de diabet si sa plece pentru ca “afara este casa mea”. Medicul dispune analize dar pacientul arunca cu urina in asistente si murdareste cu fecale cearceafurile facand multa galagie. F. multe persoane au venit sa il vada si privesc doctorii cum se lupta sa il ingrijeasca. Omul pare a nu fi in deplinatatea facultatilor sale psihice. Este evident pentru medic ca pacientul are nevoie de investigatii si de tratament. Pe de alta parte medicul curant se gandeste ca are de ales intre a-‐l da afara din spital ori sa-‐l trateze cu forta. Ce sa faca medicul? –Raspuns: pacientul are nevoie de ingrijire medicala. Aparenta lui lipsa de autonomie (reala sau nu) poate fi urmarea unei intoxicatii endogene datorita unei boli complexe. Consult psihologic care trebuie sa ajute medicul trebuie sa inteleaga

limitarea autonomiei. Pacientul netratat poate suferi leziuni, vatamari sau chiar moartea. Refuzul asistentei medicale este imoral si nelegal DREPTUL PACIENTULUI DE A FI INFORMAT • •

• • • • • •

Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, cap. 2, MO, Partea I nr.70/03/02/2003) Art. 6 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre diagnostic si prognostic. Art. 7 Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care informatiile prezentate de catre medic i-‐ar cauza suferinta. Art. 8 Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-‐un limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; Art. 9 Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o alta persoana care sa fie informata in locul sau. Art. 10 Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor, diagnostic si tratament, cu acordul pacientului. Art. 11 Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala. Art. 12 Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii

Cu privire la dreptul la informare al pacientului DE CE se informeaza 1. Pentru ca are dreptul sa fie informat (dreptul la informare) inclusiv asupra adevarului ca orice cetatean 2. Pentru ca doar informat poate ramane liber si are dreptul la libertate 3. Pentru ca starea sa de sanatate este proprietatea sa (si are dreptul la proprietate) 4. Pentru ca este un om liber si autonom care poate decide asupra intereselor sale 5. Pentru ca prin informare sa poata decide cu privire la actul medical propus (prin consimtamant informat) CUM se informeaza 1. In locul potrivit (cabinet, salon) 2. Cu blandete 3. Manifestand sustinere psihologica si fara sa descurajeze 4. Cu optimism, hotarare si energie de o maniera care sa mobilizeze pacientul 5. Adaptat pentru fiecare caz in parte (dupa nivelul de intelegere si de cultura) CAND SE INFORMEAZA UN PACIENT ASUPRA DG.? 1) Cand pacientul este autonom 2) Cand solicita si doreste sa afle adevarul despre starea sa (este un drept) 3) Cand se propune un plan terapeutic (interventie medicala.chirurgicala) 4) Cand cunoasterea dg. (adevarului medical) mobilizeaza pacientul pentru a lupta si a crea o alianta terapeutica cu medicul CAND NU SE informeaza un pacient asupra dg.? 1) Cand pacientul cere sa nu afle (dar se informeaza familia) 2) Atunci cand decesul este apropiat ori iminenta (dar se informeaza familia) 3) Cand pacientul nu este autonom (dar se informeaza familia) 4) Cand desi autonom, dg. cert este letal iar pacientul este vulnerabil, depresiv, in masura sa-‐si abandoneze ingrijirea medicala sau poate chiar sa se sinucida (privilegiu terapeutic)(dar se informeaza familia) A SPUNE ADEVARUL • A spune adevarul (veracitatea) este o tripla datorie morala:

–

• • •

fata de adevar (in sine): exprimand realitatea, in sens medical, adevarul poate fi doar unul, dupa cum este realitatea (daca se cunoaste) – fata de pacient (imperativul de a nu minti se adauga dreptului la informare, adevar, non-‐maleficenta) – fata de constiinta proprie (de a nu minti, non-‐maleficenta) Datoria de a comunica eroarea medicala atunci cand se produce si de a o corecta inclusiv consecintele sale (nu exista raspundere juridica penala in cazul corectarii) Spunand adevarul, informam, informand oferim posibilitatea manifestarii autonomiei si prin aceasta sustinem dreptul la libertate De asemenea a spune adevarul este o obligatie legala (legea drept. pacientului)

Un medic dentist efectueza un tratament al unui canal pentru devitalizare si apoi obturatia dintelui. Unul din acele folosite se rupe. Incerca sa extraga varful acului dar nu reuseste. Decide sa continue obturarea si sa nu spuna despre incident.Se gandeste: – Daca nu spun cine ar sti? La o radiografie se poate afla si aceasta il face vinovat pentru neinformare si ridica problema competentei. – Daca spun ar trebui probabil sa reintervin sau sa trimit pacientul in alta parte. Poate mi s-‐ar cere si as putea plati si despagubiri, precum costul acelor tratamente. Sa spuna sau nu spuna? Da, sa spuna adevarul decurgand din complicatie. Pentru complicatii pacientul are consimantul informat semnat. Este vinovat de incident? Cel mai probabil, NU. Dar daca nu spune devine suspect ca a ascuns complicatia. AUTONOMIA SI DELIBERAREA MORALA • •

•

Din dreptul la libertate si dreptul la viata (drepturi fundamentale) decurge dreptul la autodeterminare. Se poate autodetermina un om care se afla in deplinatatea facultatilor sale psihice din care poate lua decizii prin care sa isi administreze singur viata si interesele (autoguvernare) manifestandu-si plenar dreptul de a decide asupra propriei sale persoane. Medicul trebuie sa se asigure ca persoana (pacientul) este: 1. in masura sa se autodetermine (are capacitate psihica) 2. doreste sa se autodetermine (are voluntariat)

Daca da, medicul trebuie sa asiste exercitiul liber al autonomiei pacientului sãu incat: • Sa lase acea persoana sa se autodetermine (datorie negativa de a nu interfera) • Sa ajute acea persoana sa se autodetermine (datorie pozitiva de a informa) • •

•

Din punct de vedere medical (si juridic) pacientul se poate autodetermina cat timp este autonom. O persoana este autonoma atunci cand are: – Capacitatea de a intelege situatia in care se afla (capacitate de intelegere) – Voluntariat (are dorinta sa se autodetermine) – Capacitate decizionala: • poate lua decizii (intelegand optiunile) • ia decizii • Deciziile sunt in interesul sau in raport cu situatia in care se afla • Cat timp pacientul este major si autonom deciziile sale trebuie respectate, respectand astfel dreptul sau de a se autodetermina (dreptul la viata, libertate si securitate) si dreptul la libertate. In cazul in care pacientul nu se poate autodetermina medicul trebuia sa ia decizii in numele sau si in raport cu situatia medicala, mereu numai spre cel mai bun interes al acestuia; unul dintre aceste interese este ca cei ce pot autoriza actul medical sa fie instiintati (i.e. familia).

Autonomia este o stare a psihismului unei persoane in baza careia aceasta isi poate exercita competenta legala de a semna documente, a lua decizii, etc. Avand autonomie o persoana are competenta legala si ca urmare poate autoriza actul medical (a semna consimtamantul informat) Autonomia unei persoane este conditionata intern si extern • Conditionalitati interne: – Capacitatea de intelegere: a intelege situatia in care se afla

– –

•

Capacitatea de a se manifesta voluntar (voluntariat): a se manifesta voluntar in sensul autoguvernarii (doreste sa se autodetermine;; autos =propriu;; nomos= lege) Capacitate decizionala: • Intelege optiunile/alegerile pe care le are a face • Alege intre optiuni prin rationament adica in interesul sau in raport cu situatia in care se gaseste • Comunica optiunea aleasa/decizia Conditionalitati externe: – Libertatea – Informarea

Un pacient are un cancer de colon multiplu metastazat dar inca in stadiul in care se poate extirpa chirurgical. Operatia este dificila si cu riscuri inclusiv cel de deces 15% si presupune anusul contra naturii. Daca evolueaza favorabil postoperator prognosticul pe termen lung este de max 1 an timp in care insa va purta anus contra naturii. Daca nu se opereaza prognosticul pe termen lung este de circa 6 luni. Pacientul cere sa afle rezultatul investigatiilor si astfel I se aduce la cunostiinta situatia lui medicala. El intelege situatia dar nu doreste sa ia o decizie intrucat nu are cu cine sa se consulte si in plus ii este frica. Are incredere in medic si il roaga pe acesta sa faca in interesul sau ce considera potrivit situatiei lui. Este dispus sa semneze consimtamant informat, CI. Ce sa faca medicul? Sa trateze (sa opereze) considerand ca pacientul a venit pt. a fi tratat, el este competent profesional iar binele pacientului este sa se incerce sansa pe care o are care este legata de interventie conform indicatiei profesionale. Se gandeste: “daca trateaza implinind cu diligenta datoria asteptata si pacientul moare la operatie sau in postoperator? Unde este atunci binele pacientului?” Sa nu trateze (sa nu opereze) considerand ca autorizarea trebuie sa vina de la pacient, medicul nu isi poate asuma aceasta raspundere, pacientul sa fi externat si sa revina cand se va hotara? Se gandeste: “daca nu trateaza iar pacientul care si-‐a consumat resursele economice, de timp, etc. moare acasa fara ingrijire de specialitate sau in abandon intr-‐un caz in care existau resurse terapeutice iar eu stiam si puteam sa il salvez”? Unde este atunci binele pacientului si binele ingrijirii medicale?” Raspuns: sa trateze luand un CI valid si sa faca o comisie cu alti medici pt. a verifica dg. si indicatia medicala •

•

In cazul pacientului cu cancer de colon, acesta manifesta stare depresiva, se teme pentru viata lui, plange, cere ajutorul. Medicul apreciaza insa ca trebuie sa ii spuna adevarul despre boala sa si ii cere sa se gandesca la operatie, urmand ca a doua zi sa reia discutia. Dar seara primeste un telefon care ii cere sa vina la spital intrucat pacientul s-‐a aruncat de la un etaj superior decedand. • Era pacientul autonom? • S-‐a facut binele spunandu-‐i-‐se adevarul, considerand ca pacientul este autonom? Unde este binele cat timp pacientul a murit inca inainte de a incepe tratamentul? Medicul se simte apasat de raspunderea morala urmare a informarii medicale. • Raspuns: pacientul era autonom dar depresiv. Un consult de specialitate psihologic/psihiatric ar fi putut evidentia aceasta sstare si in acest caz se putea dispune exercitiul unui privilegiu terapeutic asupra pacientului.

Privilegiul terapeutic este privilegiul medicului de a trata un pacient autonom fara a obtine CI de la el. Este un privilegiu numai al medicului si doar pentru o situatie de exceptie. Cand se poate lua in considerare a aplica privilegiul terapeutic 1) Exista un dg. cert cu prognostic cert infaust 2) Cand prin natura patologiei nu exista sperante terapeutice 3) Cand pacientul desi autonom, este depresiv si vulnerabil astfel incat la aflarea adevarului ar putea abandona ingrijirea ori sa ia o decizie autolitica (ex. sinucidere, infometare) Cand NU se poate lua in considerare a aplica privilegiul terapeutic 1) Pacientul autonom solicita aflarea adevarului 2) Pacientul autonom are o boala contagioasa care impune declarare obligatorie (ex. SIDA, tuberculoza, etc.) inclusiv masuri de profilaxie din partea pacientului

3) Pacientul autonom necesita o alta interventie medicala / chirurgicala (ex. citostatice, radioterapia) care succede tratamentului actual si astfel trebuie sa stie devarul pentru a o urma O persoana sex feminin de 68 de ani, vaduva, sufera o afectiune gastrointestinala de mai mult timp (dureri, constipatie-‐diaree). In acelasi timp este puternic depresiva dupa pierderea sotului in urma cu 7 ani care a fost grav bolnav si a copilului in urma cu 3 ani intr-‐un tragic accident; in acest sens a fost de mai multe ori internata in spital. Are un nepot care a adus-‐o la spital. Actualmente se interneaza pentru scaune diareice repetate. Se efectueaza un tranzit baritat care indica prezenta unei formatiuni colonice. Markerii sunt pozitivi pentru cancer colonic. Trebuie sa ii ceara CI pentru a-‐I face o biopsie si apoi dupa analiza histopatologica sa ii spuna adevarul ori care ar fi acesta. Medicul apreciaza ca pacienta ar fi autonoma in sensul ca ar avea capacitate de intelegere si capacitate de decizie si ca atare ar trebui sa ii spuna adevarul. In plus el considera ca nu trebuie sa minta. Nepotul vine si il roaga insa sa nu ii spuna adevarul daca rezultatul este defavorabil pentru ca matusa lui va decide sa moara dat fiind ca sotul ei este de asemenea decedat si a starii de depresie. Ce sa faca, sa spuna sau sa nu spuna? – Raspuns: sa exercite un privilegiu terapeutic daca controlul psihologic/psihiatric confirma starea depresiva si posibilitatea abandonului terapeutic ori a deciziei autolitice. A TRATA/A NU TRATA • A trata vs. a nu trata reprezinta a evalua riscuri/beneficii, non-‐ maleficenta/beneficenta –Este poate cea mai grea decizie clinica: “Daca nu puteti face bine, sa nu faceti rau” (Hipocrate); daca un tratament nu are beneficii nu exista in mod real o balanta riscuri/beneficii pt. ca exista numai riscuri si atunci acel tratament nu trebuie facut. • Promovarea valorilor ce deservesc binele individului (valorile medicului in apararea beneficentei actului medical si a sanatatii si vietii care deopotriva deservesc si independenta profesionala); abordare kantiana • Promovarea valorilor comunitatii sau a celui mai bun interes al pacientului -‐adica al dorintelor lui); abordare utilitariana • Autonomia pacientului care este in decizie (orice model de relatie) Cu privire la decizia de a trata/a nu trata Decizia de a trata se ia atunci cand 1) Se cunoaste cauza 2) Exista un tratament eficace pentru acea cauza/boala 3) Exista un beneficiu asteptat, concret incat pacientul pacientul beneficiaza de pe urma acelui tratament 4) Riscul tratamentului nu depaseste riscul bolii de baza (al non-‐tratamentului) Decizia de a NU trata se ia atunci cand: 1) Simptomele bolii nu necesita tratament/interventie 2) Chiar daca simptomele bolii necesita tratament, nu exista un tratament cunoscut si acceptat, benefic 3) Tratamentele cunoscute sunt riscante ; riscul tratamentului depaseste riscul bolii de baza (al non-‐tratamentului) 4) Nu exista un beneficiu asteptat de pe urma tratamentului 5) Pacientul autonom refuza tratamentul/interventia O persoana vine sa solicite la cerere efectuarea unui CT. Medicul ii cere o recomandare de la medicul de familie sau specialist. Pacientul ii spune ca nu are si doreste sa efectueza o determinare contra cost. Medicul radiolog o intreaba daca a mai efectuat. Pacienta admite ca a mai facut chiar doua in acelasi an. Medicul ii cere insistent sa obtina o trimitere. Pacienta ii spune ca nu e problema lui daca ea doreste sa faca sau nu CT. E pe lista de interventii disponibile? Are costuri? Ea are banii necesari si ca urmare este in discutie un serviciu care trebuie prestat. Daca nu doreste sa ii ia banii ei va merge la altcineva. • Ce sa faca medicul, sa faca sau sa nu faca examinarea? – Raspuns: sa analizeze balanta riscuri/beneficii si numai daca exista beneficii certe comparativ cu riscurile poate da curs solicitarii. Este nerelevant daca actul medical este platit (ex. in privat): pentru orice actiune medicala medicul poarta responsabilitate morala si legala pentru mijloacele actului medical, adica pentru intentie si actiune

– –

Baza comerciala a actului medical poate genera aspecte neetice Incalcarea independentei actului medical este defavorabila atat medicului (incalcarea libertatii sale afectarea responsabilitatii sale legale), cat si pacientului (afecteaza increderea in medic si in actul medical cat timp pacientul stie ca nu medicul conduce tratamentul) cat si societatii (societatea sufera sa cunoasca ca profesionisti ai sai actioneaza lipsiti de libertate in limitarea competentei lor dar pastrand totusi raspunderea legala pentru actiunile lor)

O pacienta vine intr-‐un cabinet stomatologic solicitand fatetarea tuturor dintilor care de altfel arata acceptabil fara probleme de sanatate dentara. Medicul o intreaba de ce doreste sa faca aceasta si i se raspunde ca “pentru a fi perfecti”. Medicul ii explica ca exista si riscuri mai ales pe termen lung privind deteriorareacalitatii native a smaltului. Pacienta ii raspunde ca daca medicul nu da curs solicitarii sale pe banii sai va merge la un alt coleg de-‐al lui. • Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca tratamentul? – Criteriul profesional si indicatia primeaza. Daca balanta riscuri/beneficii este in favoarea beneficientei atunci poate sa o faca. In caz contrar, chiar daca pierde un pacient (in sistem privat), va alege sa nu faca actiunea care nu aduce beneficii acelui pacient si determina riscuri nebalansate de avantaje. 3.3.2 Cele mai bune interese ale pacientului • • • • •

• •

Cel mai bun interes al pacientului reprezinta dorinta pacientului. Dorintele pacientului care sustin binele pacientului si starea sa de sanatate in sensul ameliorarii ori vindecarii vor fi intotdeauna sustinute, promovate. Importanta autonomiei pacientului Poate insa exista un conflict pe de o parte intre dorinta pacientului si valorile sale si pe de alta parte valorile medicului sau ale corpului profesional Medicul va alege intotdeauna promovarea si sustinerea sanatatii si vietii pacientului chiar impotriva intereselor sale personale dar nu va da curs dorintelor pacientului cat timp acestea incalca normele profesionale, normele de drept ori legale ori valorile sale morale (exceptie situatiile de urgenta in care medicul va proteja mai intai viata si sanatatea si doar apoi propriile sale valori). Nimeni nu trebuie sa fie un mijloc al implinirii intereselor altuia. Medicul va starui sa isi protejeze independenta profesionala (autonomia medicului)

RATIONAMENTUL MEDICAL

RATIONAMENT FARMACOLOGIC SAU FIZIOPATOLOGIC Rationamentul farmacologic. Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe principiile terapeutice farmacologice, asa numita proba terapeutica. Se adreseaza rezultatului/efectului: are ca scop ameliorarea iar nu vindecarea. Nu cauta etiologia. Nu vindeca dar trateaza efectul.Este adresat binelui apropiat (ex. durerea, febra in stari inflamatorii, etc.) Riscuri: nu se trateaza etiologia si astfel boala poate reapare ori este tratata incomplet Rationamentul fiziopatologic. Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe mecanismele bolii (fiziopatologie) Se adreseaza mecanismului bolii in ideea in care tratand mecanismele dispar si efectele. Nu trateaza de la inceput rezultatele, efectele ceea ce pastreaza inconfortul pacientuliu destul de mult timp de la inceperea tratamentului. Nu trateaza etiologia (ex. antiinflamatoare in stari inflamatorii) Riscuri: tratamentul nu este individualizat (se trateaza o boala iar nu un pacient); se pot manifesta riscuri iatrogene ori ineficienta terapeutica ca reactie individuala; antimodel bio-‐psiho-‐social RATIONAMENTUL BAZAT PE DOVEZI MEDICALE (medicina bazata pe dovezi) •Decizia medicala nu se bazeaza pe experienta personala sau experienta colectiva (ex. opinia profesionala a unui alt coleg ori profesor) ci pe o mai buna folosire a datelor actuale medicale pe care le pune la dispozitie stiinta medicala, referintele de specialitate, trialuri clinice, etc. •Considera ca nu sunt necesare anume virtuti ori anume calitati pentru a deveni un bun profesionist, un medic bun: oricine poate fi un medic bun; a fi un medic bun nu este o problema personala de auto-‐dezvoltare ci o problema de suficienta informare. Oricine citeste si stie este un medic bun. • Riscuri: • dovezi medicale inexacte > rationament gresit • dovezi medicale incomplete > cunoastere incompleta > rationament incomplete, dg. incomplet • temeritate profesionala

•

riscuri deontologice –privind dreptul de libera practica-‐ prin evitarea sugestiilor/opiniilor de cofraternitate apare riscul de a se gasi singur in fata bolnavului (fara ajutorul corpului profesional)

EROAREA Eroarea (de fapt) tine de natura actului medical, de natura lucrului in sine. Eroarea de fapt este neimputabila. Eroarea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative, deoarece nu poate fi a prevazuta. Erorile au la baza cunoasterea incompleta, falsa, determinate fiind de nivelul cunoasterii medicale in general sau a unei reactivitati speciale a pacientului. Intentiile unui medic sau actiunile sale insuficiente ori nepotrivite nevoii de ingrijire medicala constituie o eroare atata timp cat se face dovada ca in acelasi imprejurari acel medic a actionat dupa cum ar fi actionat orice alt medic inzestrat cu acelasi nivel de pregatire si de pricepere precum a sa. Eroarea apare in ciuda bunei-credinte (calitatea vointei) si a constiinciozitatii medicului (diligentei), fie ca materializare a unui risc nenormat fie a cunoasterii insuficiente a stiintei medicale GRESEALA Eroarea de norma (ce tine de lacune profesionale sau de atitudine profesionala). Eroarea de norma (greseala) este imputabila. Greseala tine de domeniul constiintei profesionale si individuale: medicul are reprezentarea riscului (usurinta, temeritate) ori nu o are (neglijenta). Implica preluarea unor riscuri (in numele pacientului cu incalcarea autonomiei, dreptului la libertate, sanatate, viata, etc.) care se pot materializa asupra pacientului si care nu s-ar fi materializat daca pacientul ar fi fost pacientul altor colegi pentru ca acestia nu ar fi preluat/asumat riscurile respective (practica medicala inferioara unui standard de competenta si pricepere acceptat) Greselile pot fi comisive/omisive. Intentiile unui medic sau actiunile sale insuficiente ori nepotrivite nevoii de ingrijire medicala constituie o greseala atata timp cat se face dovada ca prin modul de actiune acest medic ar fi actionat diferit fata de un alt medic inzestrat cu acelasi nivel de pregatire si pricepere care in aceleasi imprejurari date ar fi avut o alta actiune medicala, mai favorabila, respectiv decurgand din respectarea normelor profesionale pe care medicul in cauza le-a incalcat. Greseala apare prin lipsa de constiinciozitate, de prevedere, superficialitate, neglienta, in relatie individuala intre medic si pacient Alea terapeutica •

•

•

•

Alea (lat.= risc, incertitudine; vine din latina: “Alea iacta est”: “Zarurile au fost aruncate” (Gaius Iulius Cezar, citat de Suetoniu, pornind in traversarea raului Rubincon in campania din Italia impotriva lui Pompei, anul 49 i.H, campanie ce va deveni un lung razboi civil) Alea terapeutica este un accident imprevizibil lipsit de vinovatie (juridic, in domeniul penal se numeste caz fortuit) si consta in agravarea subita a starii de sanatate a unui pacient urmare a unui tratament ori actiuni medicale din motive care tin de pacientul insusi sau boli ale acestuia ce au fost ascunse sau nu au putut fi cunoscute in timpul util si astfel fara a se putea stabili o greseala medicala. Medicul care face o greseala dar care nu produce prejudicii sau cel care produce o greseala recunoscuta dar a caror prejudicii le corecteaza, este exonerat juridic de responsabilitate. De asemenea este fara responsabilitate cel ce comite o eroare de fapt (spre deosebire de eroarea de norma care este imputabila). In alea terapeutica intra: – Accidentele medicale – Afectiunile iatrogene – Infectiile nozocomiale

RISCURI •

Riscurile se clasifica dupa: • Alegerea momentului • Justificare planului terapeutic (dg. si tratament)

• Posibilitatea de control a actului medical Decizia profesionala priveste diagnosticul si tratamentul cu manifestare prin actiunea de a ingriji sau nonactiunea de a ingriji (ex. a opera sau a nu opera). • Tratamentul este recomandat in conformitate cu ghidurile profesionale: ghidurile tempereaza actiunea individuala vs. experienta colectiva si aduc proba timpului asupra noutatilor profesionale) In mod teoretic diagnosticul este singurul act medical lipsit de riscuri intrucat el presupune doar recunoasterea si atestarea realitatii. In mod practic poate include etape care sa conduca spre riscuri mai mari decat boala insasi si ca atare riscul diagnosticului poate sa depaseasca riscul abtinerii de la diagnostic. Cat priveste tratamentul, intotdeauna acesta presupune un risc. Intotdeauna un risc medical trebuie sa ia in calcul cele 3 elemente mai sus mentionate. •

ALEGEREA MOMENTULUI (CAND?): Oportunitatea diagnosticului si tratamentului Riscul oportun (ca moment si ca indicatie) vs. Risc inoportun • JUSTIFICARE (DE CE?): Justificarea diagnosticului si tratamentului Riscul justificat (legitim) si acceptabil (acceptat prin consimtamant informat) vs. Riscul nejustificat (nelegitim) si neacceptabil (neacceptat: refuzul autorizarii actului medical si a semnarii consimtamantului informat)

Criterii de justificare a riscului: • Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol real, important • Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol actual, iminent ce nu poate fi evitat altfel; • Valoarea bunului supus riscului depaseste valoarea prejudiciului ce s-‐ar produce: ex. viata vs. disfonia. o In ingrijirea medicala indicatia medicala prevaleaza asupra riscurilor (ex. operatia de a pendicita pastreaza indicatia, cu toate riscurile ei, chiar daca riscul de deces este de peste 10 ori mai mare decat uzual cat timp pacientul s-‐a rpezentat tardiv: se va echilibra si apoi se va opera in incercarea de a da curs sanse la viata) o In cercetarea stiintifica insa este invers, balanta riscuri/beneficii are intaietatea asupra indicatiei profesionale • Balanta riscuri/beneficii in favoarea beneficiilor. Nu se accepta tratament medical fara beneficii pentru ca in acest caz orice risc care se manifesta apare nejustificat din pricina lipsei beneficiilor si astfel tratamentul nu are indicatie. POSIBILITATEA DE CONTROL (CUM?) Riscuri supuse normarii, previzibile: susceptibile de o evolutie anticipata vs. Riscuri nesupuse normarii, imprevizibile: se accepta doar atunci cand rezulta din situatii de urgenta, in caz fortuit sau in caz de forta majora CRITERII DE APRECIERE CORECTA A RISCULUI •

• • • • • •

In aprecierea riscului se va tine seama de faptul ca: • in risc se afla pacientul iar nu medicul (respectul persoanei, demnitatea umana) • deciziile profesionale ale medicului se rasfrang asupra unei alte persoane (pacientul) ceea ce implica responsabilitatea actului medical Raportarea riscului este obligatorie si ea se include in consimtamantul informat Niciodata un risc fara un beneficiu real, cuantificabil, semnificativ mai important decat riscul Riscul se manifesta inerent actului benefic si nu este un risc suplimentar. Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie sa fie mai mare: procedura se poate opri fie din risc prea mare (mai mare ca beneficiul) fie din lipsa posibilitatii ingrijirii adecvate Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscul trebuie sa fie mai mare (justificare/indicatie). O stare de stabilitate functionala pune in indoiala oportunitatea riscurilor mari sau a celor letale (riscuri care apar nejustificate fata de acea stare)

•

Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvand o problema de necesitate medicala; – riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav, – riscul trebuie sa fie util si justificat; – riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative; – riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile, asteptate; In orice procedura cu risc privind sanatatea ori viata este obligatoriu consimtamântul informat DOSARUL MEDICAL AL PACIENTULUI • • • • •

Toate manoperele medicale, starea medicala a pacientului se noteaza intr-‐un dosar (fisa). Dosarul apartine unitatii medicale dar continutul lui apartine ca date pacientului. Pacientul poate oricand afla date despre sine din dosarul sau dar numai la solicitare si numai prin prezentare de catre medic. Datele medicale care se consemneaza si raman in dosar sunt in sprijinul justificarii actului medical (in sprijinul pacientului). Orice procedura cu risc prespune consimtamantul informat al apcientului care astfel autorizeaza actul medical.

C4.CONSIMTAMANTUL INFORMAT Consimtamantul informat, CI ca valoare morala decurge din respectul fata de demnitatea umana si ca drept din dreptul la informare si dreptul la libertate • • • • • • • • •

• • • •

•

Orice pacient care este autonom este indreptatit la respect (respectul fata de fiinta umana). Respectul implica informare intrucat numai astfel persoana se poate autodetermina si poate fi si ramane libera, informata fiind. Pacientul are dreptul la informare decurgand din dreptul la libertate (exercitiul libertatii necesita cunoasterea realitatii –adevarul-) dar si ca drept la proprietate (asupra starii sale de sanatate). O persoana autonoma este competenta legal. Fiind autonom pacientul este cel ce este indreptatit sa autorizeze actiunile medicale care se exercita asupra corpului sau. In scopul de a obtine autorizarea pentru a efectua actul medical medicul informeaza pacientul care fiind autonom va decide daca autorizeaza actul medical (transferul deciziei asupra actului medical dinspre medic spre pacient). Autorizand actul medical pacientul consimte la efectuarea sa, adica isi da consimtamantul pentru actiunea medicala. Intrucat informarea precede obligatoriu consimtamantul pacientului, consimtamantul poarta numele de consimtamant informat. Consimtamantul informat poate fi acordat in scris sau verbal. Consimtamantul informat exprima juridic faptul ca pacientul are capacitate legala de a decide singur (competenta legala) pe care si-o exercita autorizand un act medical. O persoana competenta legal raspunde legal de actiunile si inactiunile sale (are responsabilitate juridica) si dispune de viata sa precum si de bunurile sale. Semnatura unei persoane competente legal are acoperire juridica adica produce consecinte juridice (ex. poate semna acte de dispozitie –ex. testamente, acte vanzare-cumparare, etc.-) care se regasesc in drepturile subiectului. Se prezuma ca orice persoana este autonoma, respectiv competenta psihic si respectiv competenta legal. Contrariul se probeaza (expertiza psihiatrica). Avand capacitate legala orice persoana are capacitate de exercitiu adica poate sa isi exercite drepturile (ex. sa vanda, sa cumpere, sa autorizeze un act medical, etc.) CI este un act de dispozitie prin care pacientul dispune prin autorizare o actiune asupra corpului sau in speta ca medicul sa efectueze asupra sa tratamente, interventiile medicale ce i-au fost recomandate. Dincolo de autorizarea actiunii medicale, medicul ramane in raspunderea actului medical atat ca indicatie cat si ca realizare (raspundere fata de mijloace). Principiile moralitatii si legalitatii care stau la baza CI au fost atestate pentru prima data universal de catre Codul de la Nuremberg, 1948 care atesta un decalog al principiilor moralitatii in practica medicala privind cercetarea pe fiinta umana; in art. 1 din Cod se exprima nevoia de voluntariat a pacientului supus cercetarii (implicit CI)

• •

Explicit nevoia de CI a fost formulata de catre raportul Belmont, 1979 care atesta respectul fata de fiinta umana subiect al cercetarii stiintifice si obligatia informarii si autorizarii anterior includerii in cercetare (sub forma CI). Legea drepturilor pacientului (46/2003) discuta pe larg CI. Ea este pusa in acord cu Declaratia privind drepturile pacientului, Lisabona, 1981

Prevederi ale Legii drepturilor pacientului cu privire la dreptul la informare si consimtamantul informat LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2 MONITORUL OFICIAL, PARTEA I NR. 70 DIN 03/02/2003 Art. 4 Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum si la modul de a le utiliza. Art. 5 (1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al furnizorilor de servicii de sanatate. (2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii. Art. 6 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre diagnostic si prognostic. Art. 7 Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care informatiile prezentate de catre medic iar cauza suferinta. Art. 8 Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; in cazul in care pacientul nu cunoaste limba romana, informatiile i se aduc la cunostinta in limba materna ori in limba pe care o cunoaste sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de comunicare. Art. 9 Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o alta persoana care sa fie informata in locul sau. Art. 10 Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor, diagnostic si tratament, cu acordul pacientului. Art. 11 Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala. Art. 12 Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii. Art. 13 Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie medicală asumându-şi, în scris, răspunderea pentru decizia sa; consecinţele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului. Art. 14 Când pacientul nu îşi poate exprima voinţa, dar este necesară o intervenţie medicală de urgenţă, personalul medical are dreptul să deducă acordul pacientului dintr-o exprimare anterioară a voinţei acestuia. Art. 15 În cazul în care pacientul necesită o intervenţie medicală de urgenţă, consimţământul reprezentantului legal nu mai este necesar. Art. 16 În cazul în care se cere consimţământul reprezentantului legal, pacientul trebuie să fie implicat în procesul de luare a deciziei atât cât permite capacitatea lui de înţelegere. Art. 17 (1)În cazul în care furnizorii de servicii medicale consideră că intervenţia este în interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să îşi dea consimţământul, decizia este declinată unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de arbitraj este constituită din 3 medici pentru pacienţii internaţi în spitale şi din 2 medici pentru pacienţii din ambulator.

Art. 18 Consimţământul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, păstrarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord. Art. 19 Consimţământul pacientului este obligatoriu în cazul participării sale în învăţământul medical clinic şi la cercetarea ştiinţifică. Nu pot fi folosite pentru cercetare ştiinţifică persoanele care nu sunt capabile să îşi exprime voinţa, cu excepţia obţinerii consimţământului de la reprezentantul legal şi dacă cercetarea este făcută şi în interesul pacientului. Art. 20 Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat într-o unitate medicală fără consimţământul său, cu excepţia cazurilor în care imaginile sunt necesare diagnosticului sau tratamentului şi evitării suspectării unei culpe medicale Codul deontologic al Colegiului medicilor din Romania CAP. II Consimţământul ART. 11 Acordarea şi retragerea consimţământului (1) Nicio intervenţie în domeniul sănătăţii nu se poate efectua decât după ce persoana vizată şi-a dat consimţământul liber şi în cunoştinţă de cauză. (2) În aceleaşi condiţii, consimţământul se poate retrage în orice moment de persoana vizată. (3) Dispoziţiile privind retragerea consimţământului sunt valabile şi în ceea ce priveşte consimţământul exprimat, în condiţiile legii, de altă persoană sau instituţie decât persoana respectivă. ART. 12 Consimţământul în cazul minorilor (1) Atunci când, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimţi la o intervenţie, aceasta nu se poate efectua fără acordul reprezentantului său, autorizarea unei autorităţi sau a unei alte persoane ori instanţe desemnate prin lege. (2) Medicul, în funcţie de vârsta şi gradul de maturitate a minorului şi numai strict în interesul acestuia, poate lua în considerare şi părerea minorului. ART. 13 Consimţământul persoanelor fără capacitatea de a consimţi Atunci când, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap mintal, a unei boli sau dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimţi la o intervenţie, aceasta nu se poate efectua fără acordul reprezentantului său ori fără autorizarea unei autorităţi sau a unei persoane ori instanţe desemnate prin lege. ART. 14 Informarea prealabilă şi adecvată a persoanei (1) Medicul va solicita şi va primi consimţământul numai după ce, în prealabil, persoana respectivă sau cea îndreptăţită să îşi dea acordul cu privire la intervenţia medicală a primit informaţii adecvate în privinţa scopului şi naturii intervenţiei, precum şi în privinţa consecinţelor şi a riscurilor previzibile şi în general acceptate de societatea medicală. (2) Pe cât posibil, medicul va urmări ca informarea să fie adecvată şi raportată persoana care urmează să îşi manifeste consimţământul. ART. 15 Lipsa consimţământului în situaţii de urgenţă Atunci când, din cauza unei situaţii de urgenţă, nu se poate obţine consimţământul adecvat, se va putea proceda imediat la orice intervenţie indispensabilă din punct de vedere medical în folosul sănătăţii persoanei vizate. ART. 16 Consimţământul implicit În interesul pacientului sunt valabile şi vor fi luate în considerare autorizările şi dorinţele exprimate anterior cu privire la o intervenţie medicală de către un pacient care, în momentul noii intervenţii, nu este într-o stare care să îi permită să îşi exprime voinţa sau dacă prin natura sa actul medical are o succesiune şi o repetabilitate specifică

Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (D.C. Cir. 1972). Fapte: Canterbury 18 ani se simte bolnav avand dureri lombare. Se examineaza si se dg. o hernie de disc. Se propune operatia si acesta (inclusiv parintii) accepta. Dr. Spence nu ii spune riscurile operatiei. Operatia decurge bine dar in ziua 3 are nevoie sa urineze si pt. ca nu se afla in apropiere o asistenta/infirmiera, se da singur jos din pat: aluneca si cade, fracturand coloana si rupand montajul operator. Edem si paralizie cu reinterventie in urgenta. S-a ameliorat dar a ramas cu deficit neurologic. Da in judecata medicul pentru ca nu l-a informat asupra riscurilor si spitalul pentru ca nu a pus bare de sustinere la paturi si nu a avut infirmiera disponibila. Spitalul se apara spunand ca nu exista norme pentru barele la pat si pentru a fi asistat cand merge la WC iar medicul ca Declaratia de la Geneva , juramantul Hipocratic vorbesc despre pastrarea secretului si nu despre incalcarea lui si obligatia de a sustine toata informatia. Intrebare: Trebuie un medic sa transmita informatii cu privire la riscurile unei interventii?

Pacientul pierde ambele spete. Da (regula). Daca pacientul este autonom medicul este obligat sa ii transmita informatia relevanta care sa ii permita sa isi exercite drepturile cu specificitate dreptul la autodetemrinare si sa il ajute pe pacient sa ia cea mai buna decizie in cel mai bun interes al sau. “The patient’s right of self decision shapes the boundaries of the duty to reveal. That right can be effectively exercised only if the patient possesses enough information to enable an intelligent choice. The scope of the physician’s communications to the patient, then, must be measured by the patient’s need, and that need is the information material to the decision (1972).” Cata informatie?: informatia relevanta care sa permita in circustamntele date ca pacientul sa poata lua o decizie informata Exceptii (se poate trece la actul medical fara CI): (1) pacient inconstient (2) cand raul care poate decurge din lipsa tratamentului pt. care se pune problema CI este mai mare decat orice rau care poate surveni din tratament (3) cand prezentarea riscurilor ameninta sanatatea ori viata pacientului ori a altor persoane (privilegiul terapeutic) ?

Dar daca pacientul ne spune ca ne autorizeaza dar nu semneaza C? •

•

• • •

• •

•

Cazul Sidaway . Dna Sidaway consulta un neurochirurg pentru dureri lombare. I se recomanda o interventie pentru discopatie. I se prezinta toate riscurile frecvente mai putin riscul de tromboza a vv. spinale. Face aceasta tromboza. Da in judecata medicul pe motiv ca o parte importanta din informtiile medical i-au fost ascunse, fiind de natura sa nu poata sa ia o alegere informata in scopul protejarii propriilor interese. Se respinge “the degree of disclosure required to assist a patient to make rational choice as to whether or not to undergo a particular treatment must primarily be a matter of clinical judgment, 1985”. Rogers v Whitaker, in Australia o doamna a suferit un traumatism ocular in urma cu multi ani in urma caruia a ramas nevazatoare cu acel ochi cu ochi atrofic neprotezat. Doreste sa se reintoarca la munca si pentru aceasta face un consult oftalmologic recent. Cere ajutorul unui oftalmolog sa evalueze cei se poate face in perspectiva avansurilor medicale si tehnologice in domeniu. I se spune ca nimic decat un tratament cosmetic. I se prezinta riscurile dar nu si riscul de oftalmie simpatica cu efect asupra ochiului congener sanatos (1:14,000). Este operata si sufera oftalmie simpatica pierzandu-si ochiul sanatos si ramanand oarba. Da in judecata medicul chirurg pentru incompleta informare asupra riscurilor sale. Castiga pentru ca: “The risk of total blindness, no matter how small, was material to the patient’s decision and it was negligent not to advise her of the risk so that she could decide whether or not to go ahead with surgery; she wanted to see better and not to remain totally blind”. Seeking Patients’ Consent: The Ethical Considerations, 1998

Se transfera dinspre medic spre pacient 4 pachete cu informatii medicale care includ obligatoriu si recomandarea profesionala : 1. STATUS-ul ACTUAL AL STARII DE SANATATE (1)Dg., (2)Corelatii cu alte boli existente, (3)Prognosticul general al afectiunii 2. RECOMANDAREA PROFESIONALA A MEDICULUI (1) Tratamentul recomandat (2) Scopul procedurii/tratamentului, (3) natura, (4) beneficiile (5) riscurile posibile (6)prognosticul (cu tratamentul recomandat) Medicul curant are obligatia sa prezinte clar bolnavului recomandarea sa profesionala la care pacientul autonom este intru totul indreptatit. 3. EVOLUTIA BOLII DACA NU SE DA CURS RECOMANDARII (1)Evolutia si prognosticul bolii fara tratamentul recomandat 4. CE ALTE POSIBILITATI/ALTERNATIVE VIABILE DE TRATAMENT EXISTA (daca exista) cu BENEFICII si RISCURI (Legea 95/2006 consolidata, art.649, al.3, Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 si Codul deontologic al medicilor din Romania) Informarea familiei: nu este sarcina medicului ci a pacientului: masura acestei informari se regaseste in libertatea acestuia din urma. Doctrina extensiei: in timpul actului medical medicul curant are libertatea de actiune dar numai spre binele pacientului. Consimtamantul pacientului minor: proxi consimtamant de la apartinatori (reprezentanti legali) Decizia surogat: Situatia in care un pacient competent si autonom isi declina competenta spre apartinatori (proxi) nedorind sa isi asume decizii CI este fundamentul moralitatii si legalitatii respectului fata de persoana umana (demnitatea umana) in actul medical

SECRETUL PROFESIONAL IN PRACTICA MEDICALA. CONFIDENTIALITATEA LA ACTUL MEDICAL De ce este importanta pastrarea secretului? • De ce credeti ca este importanta pastrarea secretului din punct de vedere social? Ce valori protejeaza? • De ce este din punct de vedere profesional importanta pastrarea secretului? Ce valori protejeaza? • De ce este in relatia medic-pacient importanta pastrarea secretului profesional in medicina? Ce valori protejeaza? • Secret profesional vs. Confidentialitate Ce presupune confidentialitatea? • A pastra secretul (confidentialitatea) datelor medicale in interiorul relatiei medic-pacient • A proteja secretul in interrelatia cu alti furnizori de sanatate in interesul pacientului • A proteja si a administra cu atentie datele electronice avand la baza legi protective asupra datelor cu caracter personal Familia pacientului poate sti? Testul adevarului pt. justa confidentialitate • • •

Va intrebati daca puteti scoate informatia in afara relatiei medic-pacient? Va intrebati chiar mai mult daca nu cumva chiar trebuie sa scoateti informatia in afara relatiei medic-pacient cu scopul de a proteja pe altii? Aplicati “testul adevarului pentru justa confidentialitate” – Puneti intrebarea: Daca pastrez secretul, adica daca nu spun, poate cineva sa aiba vreun prejudiciu, poate cineva pati ceva, cineva care este lipsit de aparare, vulnerabil si in pericol poate fi salvat de aflarea acestei informatii? – Daca da, atunci inseamna ca aparatorul acelei persoane care este vulnerabila sunteti chiar dvs., poate singurul in masura sa o apere folosind informatia critica ce o poate salva si atunci este depotriva moral si legal sa o faceti. Un pacient de 36 de ani care este testat HIV +. Va cere sa nu informati pe sotia sa pentru ca inca nu e pregatit sa o faca. • Ce obligatii morale si legale ati avea, daca aveti?

O batrana de 78 de ani pare sa fie batuta chiar de sotul ei cu care e casatorita de 50 de ani. L- a iubit si pare dependenta de sot: va roaga sa nu il anuntati. • Ce aveti de facut moral si legal. E vreo diferenta?

Prin secret profesional se înţelege secretul a carei cunoaştere a fost dobândit in exerciţiul unei activităţi profesionale. Termenul de profesie se referă la ocupaţia, îndeletnicirea cu caracter permanent pe care o exercită o persoana în baza unei calificări corespunzătoare. Secretul profesional se refera la pastrarea secretului in profesie din perspectiva legii (incidenta penala –ca infractiune-) Confidentialitatea se refera la moralitatea actului de loialitate si a fidelitatii ca trasatura de caracter si se afla la baza relatiei medic-pacient • Secretul profesional este reglementat prin:

–

Norme juridice • Nationale – legislatie penala : incalcarea secretului profesional este infractiune de drept comun (Cod penal art. 227, Cod Procedura Penala) – legislatie organica (legea 46/2003 privind drepturile pacientului partea I art. 21-25, legea 95/2006 a reformei medicale, Legea nr. 306/2004 privind exercitarea profesiei de medic sectiunea 1,4 art. 39, h) • Internationale – Declaratia Universala a Drepturilor Omului art. 8-10 – Carta drepturilor fundamentale a Uniunii Europene art. 7 Respectarea vietii private si de familie, Art. 8 Protectia datelor cu caracter personal

Prevederea penala •ART. 227 • Divulgarea secretului profesional • (1) Divulgarea, fără drept, a unor date sau informaţii privind viaţa privată a unei persoane, de natură să aducă un prejudiciu unei persoane, de către acela care a luat cunoştinţă despre acestea în virtutea profesiei ori funcţiei şi care are obligaţia păstrării confidenţialităţii cu privire la aceste date, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 3 ani sau cu amendă. (2) Acţiunea penală se pune în mişcare la plângerea prealabilă a persoanei vătămate. • •

Divulgarea unor secrete pe care o persoană le deţine în virtutea profesiei, ar putea aduce grave prejudicii materiale sau morale unor persoane cât şi provocarea neîncrederii în exercitarea unor profesii. În cazul nerespectării acestei dispoziţii legale, persoana care divulgă fără drept anumite date care i-au fost încredinţate sau de care a luat cunoştinţă în virtutea profesiei, săvârşeşte infracţiunea de divulgare a secretului profesional prevăzută în art.227 alin.1 Cod penal.

–

Norme etice si deontologice • Nationale –Codul deontologic al medicului 2012 si al medicului dentist 2010 • Internationale –Juramantul Hipocratic, Declaraţia de la Geneva, Codul internaţional al eticii medicale, Principiile Etice Internationale pentru profesia medicala dentara ale Federatiei Mondiale Dentare. Norme etice si deontologice ART. 18 Întinderea obligaţiei de păstrare a secretului profesional (1) Obligaţia medicului de a păstra secretul profesional este opozabilă inclusiv faţă de membrii familiei persoanei respective. (2) Obligaţia medicului să păstreze secretul profesional persistă şi după ce persoana respectivă a încetat să îi fie pacient sau a decedat. ART. 19 Transmiterea datelor referitoare la sănătatea persoanei Medicul, la solicitarea persoanei în cauză, o va informa pe aceasta sau pe persoana desemnată de aceasta cu privire la orice informaţie pe care o deţine referitoare la starea de sănătate a persoanei în cauză. ART. 20 Derogări de la regula păstrării secretului profesional Derogările de la dreptul fiecărei persoane la respectul vieţii sale private din punctul de vedere al informaţiilor referitoare la sănătate sunt numai cele prevăzute în mod expres de lege.

Conflicte etice. Dubla loialitate Se poate manifesta un conflict etic si / sau legal intre: Interesul pacientului (in exprimarea binelui) ne cere sa respectam secretul informatiei in cadrul relatiei medic-pacient care este astfel securizata. Increderea pacientului ca vom pastra confidentialitatea ne creaza prin loialitate o datorie morala. VS Interesul unui tert/public (in exprimarea binelui) In exprimarea binelui, fiecare gandeste si doreste sa se afle in siguranta: securizarea relatiei medic- pacient poate sa determine situatii de pericol asupra altora (terti) sau lipsa lor de securitate. conduca spre liberul accesul catre informatia de interes public, cea menita a aduce binele tertului, ne obliga sa recunoastem informatia cu caracter public in informatia detinuta in cadrul relatiei medic-pacient si saprotejam interesul public (tertului) sau a celui ce se afl ain pericol. *uneori in pericol este chiar pacientul insusi) • •

Medicul are datorie de ingrijire catre pacient care prevaleaza si care se bazeaza pe loialitatea fata de increderea ce ii este arata. Mai mult insa are o dubla loialitate care ii determina o dubla datorie indreptata in primul rand catre pacient dar si catre altii (tert/societate) in masura in care poate dincolo de exercitiul profesional catre pacientul sau sa isi manifeste un exercitiu public. Cele doua indatoriri dupa cum cele doua loialitati care nu ar trebui sa se afle in

•

conflict ar putea insa sa se colizioneze (medicul cunoaste presiunea dublei loialitati –orice medic are un exercitiu public- si astfel incearca sa rezolve favorabil orice potentiala stare conflictuala). Conflictul dublei loialitati decurge din conflictul etic (al valorilor morale) intre datoria si loialitatea fata de pacient si datoria si loialitatea fata de tert/societate. Rezolvarea vine mereu din protejarea celui vulnerabil care pe acest tip de exmplu este tertul/interesul public: nu trebuie sa uitam ca tertul este nu numai nevinovat dar si in nestiinta celor ce se intampla, tocmai cunoasterea (publica) a informatiei critice ar fi fost de natura sa ofere sanse acestuia care prin lipsa de informare, chiar daca este autonom, are in fapt o autonomie limitata de conditonarea externa a limitarii dreptuli la informare si implicit a dreptului la libertate. Acestea sunt valoril elegale pe care exprimarea si protejarea valorilo rmorale ale loialitatii in exercitiul public le determina. Medicul insa va avea in grija ca sa nu prejudicieze ori sa nu puna in pericol pacientul fata de care continua sa se afla in datorie de ingrijire chiar daca se afla in dubla loialitate: exercitiul dublei loialitati nu inseamna mutarea loialitatii de la unul (pacientul insusi) la altul (tertul) ci implinirea datoriei catre amandoi: acesta este sensu lcorect al dublei loialitati si al solutiei sale.

Cazuri legale si norme legale Cazul Tarasoff v. Regents Univ. California (17 Cal. 3d 425, 551P. 2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal. 1976) •

•

•

In acest caz istoric, Curtea Suprema de Justitie a SUA a stabilit (ceea ce va deveni o norma internationala de jurisprudenta de atunci) ca medicii care se ocupa de ingrijirea psihiatrica si psihologica au o datorie sa protejeze persoanele care sunt puse in stare de pericol de catre pacientii instabili psihic. Prin extensie norma internationala a vizat toti medicii care trebuie sa apere un interes al unui tert ori un interes public sunt datori sa o faca intrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza asupra interesului pacientului iar medicul are datoria sa rezolve dubla lolialitate in interesul celui vulnerabil. Legea si datoria (dubla loialitate), ii cer medicului sa actioneze pentru a instiinta victima de pericolul in care se afla, fie individual fie prin intermediul autoritatilor fie ambele sau sa ia orice alte decizii care sa conduca spre instiintarea potentialei victime si salvarea ei.

• Prosenjit Poddar a fost student la UC Berkeley. El provenea din India, Bengal. In 1968 participa la cursuri de dans unde o intalneste pe Tatiana Tarasoff. Au urmat mai multe intalniri; la una dintre ele Tatiana l-a sarutat pe Poddar. El a interpretat gestul ca fiind unul ce implica un angajament serios intre ei, in timp ce Tatiana a considerat ca a fost doar un gest de curtoazie fata de Poddar intrucat mai iesea si cu alti baieti. Nu au mai urmat intalniri dar Poddar vazand ca Tatiana il respinge si iese cu altii a suferit o stare depresiva care a impus asistenta de specialitate. La inceputul anului 1969 Tatiana a parasit Berkeley plecand in America de Sud. In timpul sedintelor de psihoterapie ce au urmat Poddar marturiseste medicului curant, dr. Moore, ca doreste sa o omoare daca nu ii va impartasi dragostea. Medicul solicita ajutorul politiei din campus opiniind ca Poddar sufera de schizofrenie. Politia intervine si il retine dar in verificarea care s-a dispus de catre alti medici responsabili Poddar a fost considerat neviolent, fiind eliberat. A intrerupt consultanta psihologica si psihiatrica amenintand ca va da in judecata pe dr. care a anuntat politia. In octombrie 1969 Tarasoff se intoarce la Berkeley si nu este anuntata de cele ce s-au intamplat. Cei doi se intalnesc iar Tatiana a refuzat relatia. Pe 27 Octombrie 1969 in acea seara, Poddar o injunghie. In procesul ce a urmat Poddar a fost acuzat de omucidere impreuna cu medicul curant si alti membri ai administratiei Universitatii. Poddar a fost condamnat. Medicul curant a avut restrictie a dreptului de libera practica. A urmat apelul care a anulat sentinta pe motiv ca instanta a fost dezinformata. S-a dispus un al doilea proces care nu a mai avut loc, Poddar fiind eliberat cu conditia sa paraseasca definitiv pamantul american si sa se reintoarca in tara sa. •

•

“Politicile publice care promoveaza protectia caracterului confidential al relatiei medic-pacient in domeniul psihoterapiei trebuie sa tina cont de deschiderea acestei confidentialiti atunci cand se creaza pericol pentru altii. Privilegiul protectiv asupra relatiei se termina acolo unde incepe pericolul public (avocatul acuzarii).” “Regulile pentru alte cazuri in viitor trebuie sa tina seama de predictia concreta spre violenta a fiecarui caz in parte si nu trebuie stabilite prin standarde profesionale obiective intrucat predictiile nu pot fi obiectiv relevante iar politia este in masura sa exercite protectie intr-o masura superioara fiecaruia dintre noi (avocatul apararii)”.

•

Cazul People of NY vs. Bierenbaum, un alt caz de crima, preia cazul Tarasoff si atentioneaza insa : ”Nici anuntul psihiatrului care atentioneaza ca are un caz cu potential Tarasoff si nici pacientul care spune prietenilor ca se afla intr-un tratament de specialitate nu constituie o baza legala suficienta pentru a deschide privilegiul protectiei relatiei medic-pacient” (NY Times).

Prevederi ale Legii drepturilor pacientului Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I nr. 51 din 29/01/2003). Capitolul IV. Dreptul la confidentialitatea (s.n.) informatiilor si viata privată a pacientului. Art. 21 Toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia. Art. 22 Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în cazul în care pacientul îsi dă consimţământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres. Art. 23 În cazul în care informaţiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditaţi, implicaţi în tratamentul pacientului, acordarea consimtământului nu mai este obligatorie. Art. 24 Pacientul are acces la datele medicale personale. Art. 25 (1) Orice amestec în viata privată, familială a pacientului este interzis, cu excepţia cazurilor în care această imixtiune influenţează pozitiv diagnosticul, tratamentul ori îngrijirile acordate şi numai cu consimţământul pacientului. (2) Sunt considerate excepţii cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau pentru sănătatea publică.

Valori morale si valori legale in dilema etica si legala a confidentialitatii

Deschiderea secretului profesional este o situatie complicata, pe muchie dpdv juridic:

De o parte: 1. Secretul actului medical se manifesta pentru “ce nu se poate spune” (Juramantul Hipocratic) 2. Secretul actului medical ce este absolut (Codul International al Eticii medicale) 3. Secretul actului medical ce se pastreaza chiar si dupa moartea pacientului (Decl. Geneva, 1948), codurile deontologice nationale 4. Legea penala care declara incalcarea secretului profesional drept infractiune in numele societatii si nu are exceptii De cealalta parte: 1. Codurile etice si deontologice admit deschiderea confidentialitatii prin derogare in conditiile legii (la care lege se refera oare p[entru ca cea penala este explicita: legea penala cere imperativ pastrarea secretului profesional in numele societatii in respectul loialitatii si solidaritatii ca fundamente morale sociale?) 2. Legi organice care privesc balanta dreptului la informare si a dreptului la protejarea datelor cu caracter personal enumera obligatii intre care datoria publica cere deschiderea secretului spre a inlatura starea de pericol pentru cetateni, societate atunci cand ea se constituie din perspectiva respectului loialitatii si solidaritatii ca fundamente morale sociale. Iata de ce exista un mandat moral si legal puternic pentru medic spre a pastra secretul profesional fara insa a sacrifica interesul celui vulnerabil sau in pericol si fara a impiedica justitia sa o faca atunci cand prin atributie si exercitiu poate si trebuie sa o faca. • Inlantuirea valorilor morale din relatia medic-pacient decurge astfel: INCREDERE > INFORMATIE > CONFIDENTE> SECRET PROFESIONAL > FIDELITATE>LOIALITATE > CONFIDENTIALITATE • Existenta dublei loialitati genereaza o dubla indatorire, catre pacient si catre societate, care dubla indatorire are atribute atat catre valorile morale -dilema morala- cat si catre valorile legale –dilema legala. • Medicul poate fi in eroare atunci cand isi cauta comportamentul bun, corect, amestecand in optiunile sale valorile morale cu valori legale ceea ce ar putea sa il determine sa ia decizii gresite (fie prin lipsa de actiune fie prin abuz). “Sa fiu loial fata de pacient sau sa respect legea?” Ar putea alege sa fie loial fata de pacient incalcand legea ceea ce nu este in final nici moral si desigur nici legal, sau in respectarea legii sa nu fie loial catre pacient dara daca legea nefiind bine cunoscuta nu prevedea situatia data, medicul poate ramane in incalcarea legii si a drepturilor pacientului cat si neimplinirii datoriei si respectiv a incalcarii loialitatii. Acesta este un motiv suficient pentru o buna cunoastere a legislatiei in practica medicala. • Solutia la dilema legala: legea prevede ca in interesul societatii (se include interesul unui tert) poate fi deschis secretul profesional (derogare) (atentie NU INCALCAT) pentru ca nimeni nu are drepturi peste drepturile celorlalti si cu totii avem dreptul spre a fi informati pentru ca astfel fiind sa putem ramane liberi inclusiv in optiunile si deciziile naostre ca persoane autonome. • Solutia la dilema morala: in momentul in care medicul intra in posesia unei informatii critice care moral si legal trebuie cunoascuta (adica informatie cu caracter public iar nu personal, pentru ca priveste binele public) atunci medicul NU VA INCHIDE acea informatie in interiorul confidentialitatii relatiei medic- pacient si respectiv NU VA CONSTITUI secretul profesional ci, din contra, exercitandu-si dubla loialitate morala si legala va transmite acea informatie critica catre cei care pot si au in datorie de a proteja binele pacientului (daca el constituie un pericol pentru sine) sau cel al unui tert ori cel public. Masura informarii este corespunzatoare masurii nevoii de actiune. Informarea in interesul binelui public se refera la datele, informatiile care privesc binele public iar nu la TOATE informatiile medicale ale pacientului sau. Medicul nu va uita ca datoreaza pacientului in continuare datorie de ingrjire si respect al demnitatii deopotriva cu datoria de protejare a celui vulnerabil (dubla loialitate). Medicul nu trebuie sa caute iesirea din dubla loialitate servind una sau alta dintre parti: medicul va da curs ambelor datorii/indatoriri prin masura corecta ajutand deopotriva pe pacientul sau si pe tertul/societatea vulnerabila (ajutand pe cel vulnerabil ajuta legal si pacientul –care de ex. ca in cazul Tarasoff nu ar mai fi comis crima si ar fi putut ramane mai dearte sa invete medicina in SUA-) •

Medicul curant, nu are voie sa dezvaluie public datele medicale ale bolnavului fara acordul acestuia nici chiar daca sunt de interes public.

•

•

•

•

•

Existenta unor date de interes public se va comunica insa pe linie ierarhica catre conducerea institutiei care va abilita purtatorul de cuvant al institutiei sa le gestioneze in interesul public dar medicul va continua sa protejeze datele aparand secretul profesional si evitand incalcarea legii penale. Medicul curant si unitatea medicala NU au proprietatea informatiilor medicale pe care le-au aflat in practica profesiunii de la pacient. Proprietatea informatiilor apartine pacientului insusi, datele fiind in administrarea unitatii medicale si a medicului curant care raspund de buna si legala lor prelucrare. Secretul profesional NU se incalca (rupe) o data constituit (incalcarea secretului profesional este o infractiune scare nu prevede exceptii in cadrul legii penale). Secretul profesional NU se deschide o data constituit ci se pastreaza (chiar si dupa moarte) In schimb atunci cand sunt intrunite conditii legale sau cand sunt in joc binele unui tert (un individ ori societatea in ansamblu) care prin pastrarea secretului ar fi pus in pericol, ESTE ATAT MORAL CAT SI LEGAL CA SECRETUL PROFESIONAL SA NU SE CONSTITUIE (Nu se inchide) si ca urmare anuntul starii de pericol poate fi facut catre cei in masura sa poata interveni. Neconstituind (neinchizand) secretul profesional asupra unor informatii critice ce aduc atingere binelui unui tert ori a societatii medicul nu incalca datoria de fidelitate pentru ca nu si-a constituit loialitatea fata de acele informatii.

IN CONCLUZIE Cand are medicul obligatia sa NU constituie secretul profesional? In 4 situatii: 2 in interesul pacientului si 2 in interesul societatii 1. CAND PACIENTUL AUTORIZEAZA 2. IN INTERESUL MEDICAL AL PACIENTULUI a) Cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preventiva, de stabilire a diagnosticelor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale pentru persoana vizata ori de gestionare a serviciilor de sanatate care actioneaza in interesul persoanei vizate 3. PENTRU A PROTEJA INTERESUL UNUI TERT/INTERESUL PUBLIC a) in scopul protejarii unui interes public important b) pentru protectia sanatatii publice c) pentru prevenirea unui pericol iminent d) se pune în pericol viaţa, integritatea corporală, sănătatea unei persoane e) pentru prevenirea savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii rezultatului unei asemenea fapte ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale unei asemenea fapte. 4. PENTRU A DA CONCURSUL DESFASURARII UNOR ANCHETE JUDICIARE ORI DISCIPLINARE a) privind procedurile judiciare: procedural în timpul anchetei penale b) privind anchete disciplinare • O persoana vine sa solicite la cerere efectuarea unui RMN (MRI). Medicul ii cere o recomandare de la medicul de familie sau specialist. Paicnetul ii spune ca nu are si doreste sa efectueza o determinare contra cost. Medicul radiolog o intreaba daca a mai efectuat. Pacienta admite ca a mai facut chiar doua in acelasi an. Medicul ii cere sa obtina o trimitere. Pacienta ii spune ca daca nu doreste sa ii ia banii ei va merge la altcineva. • Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca examinarea? • O pacienta vine intr-un cabinet stomatologic solicitand fatetarea tuturor dintilor care de altfel arata acceptabil fara probleme de sanatate dentara. Medicul o intreaba de ce doreste sa faca aceasta si I se raspunde ca pentru a fi perfecti. Medicul ii explica ca exista si riscuri mai ales pe termen lung fata de calitatea smaltului. Pacienta ii raspunde ca daca nu doreste banii ei va merge la altcineva. • Ce sa faca medicul sa faca sau sa nu faca tratamentul? • Un pacient are un cancer de colon multiplu metastazat dar inca in stadiul in care se poate extirpa chirurgical. Operatia este dificila si cu riscuri inclusiv cel de deces 15% si presupune anusul contra naturii. • Daca evolueaza favorabil postoperator prognosticul pe termen lung aduce statistic posibilitatea unui an de supravietuire dar in care timp va purta anus contra naturii. • Daca nu se opereaza prognosticul pe termen lung este de circa 6 luni. Pacientul cere sa afle rezultatul investigatiilor si astfel I se aduce la cunostiinta situatia lui medicala. Intelege situatia in care se gaseste si il autorizeaza pe medic sa decida in baza experientei sale si in interesul sau cel mai bun. Nu are persoane ca apartinatori. • Ce sa faca medicul? Sa trateze (sa oepreze) sau sa nu trateze (sa nu opereze)? Opereaza si pacientul moare in postoperator in ziua 4. A fost bine?

C5 • 5.1 Relatia medicului cu societatea: • a.binele individual vs. binele comunitar, • b.dubla loialitate • c.justitia actului medical si a ingrijirii medicale • d.conflictul de interese e.alocarea resurselor limitate f.nondiscriminarea • 5.2 Relatia medicului cu colegii a. binele individual vs. binele comunitar • Cum vedeti alegerea binelui intr-o astfel de dilema? Datoria fata de societate • • • •

Medicina este o profesiune umanitara iar medicul isi proiecteaza aceleasi calitati morale pe care le datoreaza pacientului (beneficenta, fidelitate, non-maleficenta, justitie) si dincolo de persoana pacientului. Medicul nu poate sa ignore suferinta comunitara si sa abandoneze raspunderile sale sociale ori sa refuze implinirea binelui public daca aceasta ii sta la dispozitie. Binele public insa nu prevaleaza asupra binelui individual. Declaratia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005: Preambul: “Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale sau oricare alte administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, medicii vor lua masurile potrivite pentru a le asigura ori a le restaura ”.

b.dubla loialitate •

Cum va impartiti intre obligatiile morale? Cum faceti alegerea?

• •

Dubla loialitate este o dubla datorie: datoria de a face bine pacientului dar si de a face bine si altor oameni Dubla loialitate este o sursa de conflicte etice (dileme etice) care poate aduce in balanta etica – beneficenta (pacient) vs. non-maleficenta (terti/public) ori – loialitatea (pacient) vs. beneficenta (tert/public) – autonomia (pacient) vs. justitia (tert/public), etc. – Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca: “Un medic datoreaza pacientului sau loialitate completa”. Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995: “Art. 1. Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorie etica si responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interes al pacientilor in orice moment si sa integreze aceasta responsabilitate largind preocuparea si implicarea lor in promovarea si asigurarea sanatatii publicului

•

• •

•

•

•

In situatii exceptionale medicul poate pune interesele celorlalti deasupra intereselor pacientului sau. Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995 “Art. 8. In regiuni si jursdictii in care serviciile publice de sanatate de baza nu sunt disponibile adecvat, asociatiile medicale vor conlucra cu alte agentii ori grupuri care promoveaza sanatatea pentru a stabili prioritati pentru legitimizare si actiune. De exemplu, intr-o tara sau regiune cu limitate resurse de apa si canalizare pentru cetateni, se vor prioritiza aceaste nevoi deasupra cheltuirii resurselor pentru a obtine tehnologii noi care pot aduce servicii doar la putini cetateni din cadrul acelei populatii”). Declaratia drepturilor pacientului AMM (WMA) Lisabona, 1981“Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facuta intre pacientii care pot beneficia de un anume tratament care se afla intr-o limitare a disponibilitatii sale, toti pacientii sunt indreptatiti la o selectie justa pentru acel tratament. Alegerea trebuie sa se bazeze pe criterii medicale si sa fie facuta fara discriminare”. Declaratia de la Geneva, 1948 amendata in 2006, non-discriminarea: “Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu». Medicul trebuie sa rezolve orice conflict aparut intre propriile sale interese si cele ale pacientului lui, intotdeauna in favoarea pacientului

c.justitia actului medical si a ingrijirii medicale • • • •

Medicul se afla in serviciu public medical? Medicul este un functionar public? Sanatatea este publica? Este un drept public? Legal medicina privata poate oferi servicii dedicate? Dar moral? Actul medical trebuie sa fie just? Egal si catre toti? Sau doar egal? De ce?

Nondiscriminarea •

• •

Actul medical trebuie sa se desfasoare: • Egalitarian: catre toti egal pentru ca toti sunt egali intre ei • Echitabil: catre toti la fel (fiecare este indreptatit la acelasi standard minim de ingrijire) Non discriminarea este un imperativ al practicii medicale atestat atat de Juramantul Hipocratic cat si de Declaratia de la Geneva. In cercetarea stiintifica: • Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor • Recrutare echitabila a subiectilor • Protectie speciala grupurilor vulnerabile

Este echitate in cercetarea intreprinsa? 1. Cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vei afla echitate cat timp se regasesc de aceeasi parte (cel ce risca este si cel ce afla beneficiu) 2. Cauta daca exista o distributie egala si echitabila a riscurilor si beneficiilor: cei ce au beneficii au si riscuri? Dar cei ce au riscuri au si beneficii? 3. Afla cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care beneficiaza ori cele care raman in afara studiului): criteriile sunt aleatorii, le sunt cunoscute, le accepta? d.conflictul de interese • •

Cand v-ati simti intr-un conflict de interese?Ce interese ar veni in conflict? Cand se poate afla un medic in conflict de interese?

incompatibilitate – –

–

Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si cele publice decurgand din pozitia de decizie pe care o are cel in cauza. Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati ori membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a datoriei publice (art. 70 din Legea 161/2003 ). Incompatibilitatea este starea in care se gaseste/regaseste o persoana cu atributii/functii publice de natura sa intre/va putea intra/a intrat in conflict de interese

Conflictul de interese in medicina se poate manifesta in: • Alegeri pentru o functie • Ingrijirea medicala a pacientului vs. interese proprii • Luarea unei decizii • Cercetarea stiintifica (intersul public ori al finantatorului vs. interesul pacientului) • Evolutia carierei profesionale, promovare, publicare : interes propriu vs. interesul pacientului –ex. interes propriu vs.loialitate, confidentiaiitate

e.Alocarea resurselor limitate • • •

Cum ati alege cui sa dati ceea ce este nu ajunge la toti? Nu exista un sistem medical cu resurse nelimitate. Orice sistem medical poate ajunge a fi fara resurse. Este echitabil a stabili aprioric modalitatea de distribuire a resurselor limitate.

Modele de alocare • Modelul ce decurge din datoria restransa fata de pacient (Hipocratic, deontologic) Are la baza exercitiul datoriei medicului fata de pacient. Modelul se intemeiaza pe prevalenta datoriei fata de pacient vs. datoriei fata de societate, pe drepturile individului (i.e. pacientului) vs. drepturile comunitare. Binele individual este prevalent. • Modelul ce decurge din datoria extinsa fata de societate (utilitarian) Are la baza datoria extinsa a medicului fata de societate. Medicul este un produs al societatii, un membru al ei. El intoarce societatii ce a dobandit, calitatea expertizei sale. Toti indivizii sunt pacientii sai (pacienti indirecti). Ii va avea in ingrijire pe toti si in mod particular pe unul (pacient direct): cat timp ingrijirea acestuia nu contravine intereselor celorlalti el va beneficia de calitatea expertizei sale. Binele comunitar este prevalent. • Modelul practicii medicale aflate sub actiunea conditionalitatilor economice Coordonatele deciziei medicale si a indreptarii resurselor limitate se fac pe criterii economice iar nu pe criterii profesionale, medicale. Pacientii sunt consumatori de servicii medicale iar medicii furnizori ai acestor servicii. Medicina este un domeniu social al serviciilor iar scopul sau este deservirea publicului: pentru ca sistemul sa functioneze datorita numarului mare de persoane implicate trebuie sa se autofinanteze si astfel castigul din sistem este important (fereste de limitarea resurselor sau ofera directii de alocare)  Cu cat pacientii sunt mai sanatosi cu atat venitul sistemului (dar si castigul economic) este mai mare si sistemul este mai bogat intrucat serviciile preventive sunt permanente (si ele tin pacientii sanatosi). Cu cat indivizii sunt mai sanatosi cu atat sistemul este mai sarac.  Cu cat pacientii sunt mai bolnavi cu atat venitul sistemului (dar si castigul economic) este mai redus si sistemul este mai sarac pentru ca pacientii nu ajung la serviciile preventive (nu le platesc) iar o data ce ajung resursele se consuma incercand salvarea fiecaruia, ceea ce apare doar posibil dar nu si sigur dat fiiind gravitatea bolilor. Cu cat indivizii sunt mai bolnavi cu atat sistemul este mai sarac. CMCMR, ART. 6 Independenţa profesională. “Medicul este dator să stăruie şi să îşi apere independenţa profesională, fiind interzisă orice determinare a actului medical ori a deciziei profesionale de raţiuni de rentabilitate economică sau de ordin administrativ”. Principii de alocare • Principiul filozofic al distributivitatii in societate: societatea are o datorie catre indivizi iar indivizii au o datorie unii catre ceilalti. • Justitia distributiva (“you can tell the justice of a society by how it treats its least well-off members” , J.Rawles; celui care beneficiaza mai mult: discriminare, (discriminare pozitiva) vs. principiul distributiei juste (egal celor egali). Justitia distributiva este totuna cu distributivitate justa? Justa distributie este totuna cu distributie justa ? • Distributivitate echitabila: standardul minim de ingrijire • Principii filozofice care stau la baza alocarii: libertarian, utilitarian, egalitarian, restaurativ 1. Intr-un spital exista 100 de bolnavi cu o anumita boala care necesita o doza terapeutica standard, unica, de 1 pastila. Daca nu tratati mor toti, daca tratati corect traiesc toti (eficienta 100%). Aveti 50 pastile: cum le impartiti? 2. Intr-un spital exista 100 de pacienti dar este nevoie de 2 pastile pentru salvarea unei vieti. Aveti 100 de pastile. Cum le impartiti? Dati cate una la fiecare? 3. Intr-un spital exista 100 de bolnavi din care 50 au nevoie de 1 pastila si 50 de 2 pastile. Aveti 50 de pastile la dispozitie. Cum le impartiti?

1.Principiul egalitarian Toti oamenii sunt egali (tratament egal): principiul loteriei, principiul primul venit-primul servit 2. Principiul prioritarian Prioritarianism (a favoriza pe cel vulnerabil sau fără șanse): mai întâi cei bolnavi, mai întâi cei tineri, mai intai cei cu o contributie sociala mai mare 3. Principiul utilitarian Maximizarea beneficiilor (utilitarianism): eficienta salvării vieții (numărul de vieți salvate), prognostic si numărul de ani incă de trait 4. Principiul recompensei Promovarea si recompensarea utilității sociale: valoarea instrumentală, reciprocitatea • •

Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005, engl. original: “In circumstante in care trebuie sa se faca o alegere intre pacienti potentiali pentru un tratament anume care se afla limitat , toti pacientii sunt indreptatiti la o selectie justa. Aceasta alegere trebuie facuta pe criterii medicale si fara discriminare”

P. egalitarian Tratament egal către toți oamenii • Presupune non-discriminare • Consta in egalitatea accesului și a șansei egale de a dispune de o nevoie limitata (ex. un transplant). • Primul venit-primul servit: aduce egalitate, oportunitate dar favorizeaza pe cei bogati care vor putea fi in capul listelor cu mai mare probabilitate P. Prioritarian A favoriza pe cel vulnerabil sau lipsit de șanse •

• •

Mai intâi celui slab (well-off) : regula salvării considerând ca limitarea resursei este temporară iar acțiune medicală este o datorie prezentă permanent; ingrijirea trebuie indreptata proportional catre cel ce are mai mare nevoie de ea Mai intâi celui tânăr: există prioritizări de vaccinare către cei tineri sau către copii. Dar intre cel slab si cel fara sustinere, pe cine ati sustine prioritar? Apare corect sa se ia de la cel slab (well-off) și sa se dea celui fără susținere (worst-off) –favoritism-? (Daca raspundeti da, este o alegere obisnuita a societatii oricat de nedreapta apare; de fapt este o falsa dilema intrucat aduce alegere intre cei defavorizati ceea ce nu ar trebui sa constituie o alegere, cei bine, bogati, etc. ar fi reprezentat moral rezolvarea dilemei).

P. utilitarian Maximizarea beneficiului (utilitarianismul) • •

•

Resursa limitata se indreapta catre cel ce beneficiaza maxim de pe urma ei. Cum poate fi definit acesta? Indicatorul este Valoarea in ani de trait. Cum s-ar putea stabili moral valoarea a 10 de ani de trait a unui tânăr de 25 de ani student la medicină (avand o boala hematologică) comparativ cu valoarea a 10 ani de trait a unui medic de 55 de ani (avand aceeași boala hematologică)? Dar daca luam in considerare si alte criterii apare mai usor de facut deosebirea? Primul nu are nici un copil în îngrijire si nu a tratat incă nici un bolnav dar daca ar fi sanatos si ar putea sa-si incheie o cariera medicala completa atunci ar trata cca. 80.000 pacienti pe care cu probabilitate i-ar face bine; al doilea are 2 copii în îngrijire, a tratat deja cu succes 70.000 de bolnavi (este un medic cunoscut) si mai are de tratat in medie doar 10.000 pacienti până la pensie? Primul deci are potential mai mare impliniri mai reduse si nu are responsabilitati sociale, al doilea invers. Cui i-ati da resursa limitate dupa acest principiu?

•

• • •

•

Se consideră că este mai echitabil să indrepti resursele catre cei care au șanse reale de a supraviețui pe baza prognosticului decat catre toti deodata, reducand sansele tuturor. Adica sa distribui dupa prognostic decat dupa numarul de vieti ce pot sa fie salvate. În fapt salvând după prognostic se salveaza cât mai multe vieți, întrucât numai cele ce se pot salva se vor salva. A oferi o șansă reală în plus celui care e mai puțin bine vs. celui care e mai vulnerabil este considerat a fi neetic A da câtiva ani în plus celui care are prognostic mai bun (adică va trăi încă si mai mult) este neetic vs. cel care are prognostic mai prost (și care astfel va trăi si mai puțin) intrucat aceasta inseamna a lua ani de la unul si a-i da la altul lasand pe cel cu prognostic mai prost fara nici o sansa (sacrificiu individual fara voie) Ce ați alege între posibilitatea ca prin masurile medicale întreprinse să aduceți câtiva ani in plus dar pentru cât mai mulți dintre pacientii dvs. față de situația în care prin masurile întreprinse ati putea oferi mai mulți ani dar numai pentru cativa pacienti sau poate doar pentru unul?

Promovarea si răsplata valorii sociale •

•

Valoarea instrumentală. Acest principiu prioritizează anumiți indivizi pentru calitățile lor, implinirile lor, valoarea lor sociala, locul ocupat in constructia societatii si valoarea lor socială viitoare (ex. cei de a căror supraviețuire depinde supraviețuirea altora, etc.). Reciprocitatea. Acest principiu prioritizeaza datoria pe care societatea o are fata de valoarea socială a celor in nevoie si a celor deja oferite de acestia societății care se afla in datorie fata de ei (principiu alocativ sau de justiție reparatorie/rectificativă)

Sistemele de alocare a resurselor limitate In SUA pentru organe in vederea transplantului funcționează sistemul UNOS. Sistemul combină 3 principii (2 inconsistente/1 consistent): a) mai întai celui mai bolnav (situatia medicala prezentă): nevoia b) primul venit-primul servit (timpul de așteptare) c) prognosticul (Ag, Ac, HLA) În funcție de organul implicat pentru transplant cele 3 principii nu au aceeasi greutate si importanță, particularizând evaluarea: • Rinichi și pancreas: b) • Inimă: a) • Plămân: b), a), c) • • • •

QUALY (quality-adjusted life-years). Include o masurare a prognosticului evaluat in calitate ani-viață (ex. reducere moderată a mobilității echivalează cu 0.85 ani de sănătate perfectă). O apendicită tratată aduce mai mult QALY pentru mai puțini oameni (cei care au apendicită) decât aduce tratamentul unei carii pentru mai mulți oameni DALY (disability-adjusted life-year). DALY încorporeaza QALY (ex. 1 an de orbire echivalează cu 0.6 ani de viață). Dar nu ia in considerare distributia interpersonală si considera ca 1 an trait de catre un tânăr valorează mai mult decât 1 an trait de catre un adult/batran

Sanatatea publica si dreptul la ingrijire • Este sanatatea un drept fundamental? • Este sanatatea un drept? • “Ingrijirea medicala” este totuna cu “sanatatea”? Ce parere aveti?

RELATIA MEDIC-COLEGI •

Problemele: – Ierarhie profesionala – Modele relationale • Model paternalist-model autoritarian • Model autonomist-model cooperativ – Modul de rezolvare a diferendelor The WMA Declaration of Geneva includes the pledge, “My colleagues will be my sisters and brothers.” WMA International Code of Medical Ethics : (1) Paying or receiving any fee or any other consideration solely to procure the referral of a patient; (2) stealing patients from colleagues. (3) to report unethical or incompetent behaviour by colleagues, Modele profesionale ca modele individuale •

•

Importanta modelului profesional uman: • Ce are de invatat studentul/rezidentul? • Ce are de oferit medicul care il coordoneaza? Ce se transmite? • Modelul profesional de succes/de cariera? • Modelul umanist/de bun samaritean/medicul in folosul social? • Modelul bazat pe eficienta/expertul medic? • Cat de diferite sunt cele de mai sus? Care model l-ati dori prezentat pt. dvs.?

Medicina bazata pe dovezi Se refera la constituirea rationamentului medical bazat pe cele mai clare dovezi medicale ce pot decurge din cercetarea stiintifica, examinare clinica, paraclinica ori investigatii. Este opusa argumentatiei ex catedra ori autoritatii ca dovada si nu deriva din experienta profesionala proprie. Practica medicala bazata pe dovezi are la baza ghidurile medicale bazate pe: • dovezi (statistice, stiintifice) • decizia individuala bazata pe dovezi (de tip stiintific precum citarea literaturii stiintifice, analiza risc-beneficiu, metaanaliza, trialuri randomizate controlate) Medicina bazata pe dovezi are la baza integrarea valorii probelor/dovezilor stiintifice medicale. Este in discutie rationalizarea excesiva si indepartarea simtului clinic din constructia rationamentului medical. Este in discutie sistemul de valori si raportarea la datoria exercitiului. Este in discutie modelul profesional. De ce? 1. Sustinatorii medicinii bazate pe dovezi reclama ca medicina este o profesiune a creierului (rationala). 2. Ei reclama ca orice medic bine informat poate fi un medic bun si are implicit “chemare”: valoarea profesionala decurge din a fi un bun om de stiinta. Abordare stiintifica. 3. Experienta proprie poate fi substituita de experienta altora asa dupa cum rezulta din statistici ori publicatii stiintifice. Abordarea individuala este prioritara. 4. Orice medic poate fi un medic bun atata timp cat este un competent. a. Detractorii medicinii bazate pe dovezi reclama ca medicina este o profesiune a sufletului (beneficenta, compasiune, devotament, datorie si credinta). b. Ei reclama ca un medic poate fi un medic bun doar daca are “chemare” si are chemare daca are sau isi dezvolta virtutile necesare practicii adica este un medic care in mod constient a ales sa ajute, sa indrepte, sa vindece boala si oamenii: valoarea profesionala inseamna a fi empatic, altruist, un bun samaritean. c. Experienta proprie primeaza, abordarea umanista (comunitara) este prioritara. d. Orice medic poate fi un medic bun atata timp cat are compasiune pentru semeni (este un bun samaritean)

• •

Aveti o datorie fata de profesor sau cel ce va invata? Daca da, de ce? Daca nu, de ce? Credeti ca vi se cere sa declarati colegul care greseste? Daca da, de ce? Daca nu, de ce?

•

WMA Declaration on the Rights of the Patient, “The physician has an obligation to cooperate in the coordination of medically indicated care with other healthcare providers treating the patient.” Conflictele cu colegii: etapizare; negociere, discutie personala (masuri informale). Masuri formale numai dupa esecul masurilor informale Toate opiniile trebuie respectate si ascultate. Optiunea pacientului (ori a familiei daca acesta nu poate prezenta decizii) primeaza “Intre optiuni inguste si potiuni largi se prefera optiuni largi si potiuni inguste”. Colegiul medicilor si codul deontologic reglementeaza modalitatea de rezolvare a acestor conflicte (vezi Codul deontologic)

• • • • • •

Un tanar specialist anestezist intr-un spital public mare este indignat de comportamentul unui chirurg cu mare experienta, in varsta, in prag de pensie care vorbeste direct, dur cu pacientii indiferent de sex glumind mereu crud pe baza bolilor lor si moralizandu-i si care isi ridiculizeaza colegii mai tineri atunci cand gresesc, indiferent de specialitate. Este considerat un guru al spitalului, toate operatiile oricat de dificile ii reusesc chiar si acum si nimeni nu indrazneste sa zica nimic. Toti il apreciaza dar deopotriva il urasc pentru ca fiind atat de mare experienta lui, limitele lor sunt prea vizibile. Totusi tanarului medic care nu e chirurg si deci e neimplicat din punct de vedere al coleguli in specialitate i se pare imoral acest comportament fata de pacienti si este nemultumit ca restul colegilor sunt toleranti si neimplicati desi toata lumea este nemultumita de comportamentul medicului in cauza. Se gandeste daca nu cumva este mai bine sa il reclame la administratia spitalului si apoi la Colegiul Medicilor. Spune unui coleg tanar ce il framanta si ii cere opinia: acesta ii spune sa se gandeasca bine pt. ca tocmai se fac reduceri de personal si o astfel de reclamatie, daca se dovedeste intemeiata, ar putea sa il scoata la pensie pe colegul lor si atunci are el puterea sa poarte restul vietii aceasta povara (abordare kantiana)? Mai mult chiar, spune colegul, e ciudat si antipatic, dar e cu adevarat cel mai bun chiar si acum si avem inca de invatat de la el (abordare utilitariana). Ce sa faca? Ce ati face? •

Codul deontologic al Colegiului Medicilor, 2012

• • •

ART. 37 Semnalarea erorilor profesionale (1) Medicul care ia cunoştinţă despre fapte care, în opinia lui, ar putea constitui erori profesionale va informa prin scrisoare medicală medicul autor al faptei. (2) Dacă eroarea nu este corectată ori apreciază că nu s-au întreprins toate măsurile adecvate situaţiei, medicul va informa în mod cât mai detaliat organismele corpului profesional şi, cu excepţia situaţiilor prevăzute de lege, nu va face publice datele decât după ce corpul profesional s-a pronunţat.

•

• • •

ART. 38 Primordialitatea concilierii În orice situaţie litigioasă ori divergenţă profesională, înaintea oricărui demers public este obligatorie procedura de conciliere din cadrul corpului profesional.

• • •

ART. 39 Obligaţia de sprijin reciproc şi de loialitate În toate situaţiile şi împrejurările legate de exercitarea obligaţiilor profesionale, medicii îşi vor acorda sprijin reciproc şi vor acţiona cu loialitate unul faţă de celălalt. Obligaţia de sprijin şi loialitate subzistă şi faţă de corpul profesional şi organismele sale.

•

DEONTOLOGIA MEDICALA SI ETICA NORMATIVA: datoria medicului; normarea exercitiului datoriei in medicina si moralitatea comportamentului profesional . Juramantul Hipocratic si continuitatea normelor morale in practica medicinii: corpul profesional si constiinta profesionala. Coduri deontologice; coduri de etica. Codul de etica universitara. Asociatia medicala Mondiala (WMA): Declaratia de la Geneva, Codul international al eticii medicale, Declaratii si reglementari ale WMA. Colegiul medicilor din Romania. Codul deontologic al medicilor din Romania comentat. • •

Indiferent ca ne gandim la viata sociala, universitara (pe timpul educatiei) sau a celei profesionale (medicale) ulterior, nevoia de moralitate (de a face bine) este mereu prezenta De ce?

• Slide-ul precedent infatisa o ce prezinta o comparatie intre valorile si sistemele de valori academice, ale pacientului (societatii) si ale bioeticii. • Se observa suprapuneri intre valorile universitare si asteptarile pacientului. • Exista suprapuneri in principii intre moralitatea practicii medicale atestata de catre bioetica, cea normativa exprimata de juramantul Hipocratic (cca 400 iH) si reafirmata de catre Declaratia de la Geneva (1948) ca forma moderna a juramantului si principiile academice. Aceasta atesta ancorarea moralitatii actului medical in cadrul valorilor societatii corespunzator nivelului de asteptare al pacientului. • Dar mai inseamna ceva: nevoia de invatare a moralitatii actului medical (de a face bine –beneficenta- si de a nu face rau –non-maleficenta-) este un demers educational academic care priveste etica medicala si bioetica. • Principiile binelui si raului (beneficenta, non-maleficenta) nu se regasesc in nivelul de asteptare al societatii de la medic (!) – Posibilitati: – se considera a fi implicite nivelului de competenta – se considera a fi impuse prin nivelul de responsabilitate – se considera a fi implicite practicii cu justitie a actului medical: in realitate aceste valori trebuie invatate si nu pot fi deduse ori implicit cunoscute intrucat valorile binelui pot fi subiective (constituie astfel o vulnerabilitate individuala si sociala).

Declaratia de la Geneva, 1948, Adoptata dupa Codul de la Nurenberg, 1947 Textul Declaratiei de la Geneva (actualizat) • “Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale: • Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii. • Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine. • Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate. • Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea grija. • Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit. • Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale profesiunii medicale. • Colegii mei vor fi surorile si fratii mei. • Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu. • Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana. • Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si libertatile sale civile, nici chiar sub amenintare. • Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare » Declaratia de la Geneva este documentul initiatic de intrare in practica medicala, noul Juramant al medicilor in dorinta de modernizare a J. Hipocratic, ca Juramant al organizatiei profesionale mondiale (World Medical Association) care normeaza astfel inca o data moralitatea practicii medicale la scurt timp dupa tribunalul medicilor de la Nuremberg. Cu rosu singura modificare principiala fata de J. Hipocratic. Deontologia • • • •

• •

• • • • •

Medicii sunt pregatiti inca de pe bancile scolilor sa respecte normele dar in egala masura sa fie liberi si sa se manifeste liberi in respectul convietuirii normelor sociale, academice, profesionale Vor repeta pentru restul vietii profesionale acelasi dualism: cum poti sa fi si sa ramai liber in interiorul normelor moralitatii? Vor trai practica independentei profesionale din interiorul moralitatii actului profesional avand practica medicala strajuita de codul deontologic al medicului. Raspunsul la acest dualism a fost dat de catre Imm. Kant o data cu nasterea deontologiei prin datoria fata de datorie (exercitiul datoriei). Deontologia este fundamentata de etica principiului unic al moralei (Imm. Kant) care este implinirea datoriei. Astfel o actiune este buna, morala atunci cand este purtata de vointa buna a agentului (calitatea vointei) si isi afla materializarea prin exercitiul datoriei acestuia. Exercitandu-si datoria, agentul implineste binele in actiunea pe care o efectueaza (datoria este obligatie morala pentru medic atat prin autoasumare cat si prin impunere: dualism). Prezumand ca agentul are intentie buna si o calitate a vointei de a produce bine (ce devine astfel un “bun fara calificare” adica aflat deasupra oricarui alt bine intrucat izvoraste din insasi vointa si intentia agentului) si el isi implineste datoria pe care o are (asa cum este cunoscut ca o are) dovedind competenta pe care datoria i-o cere, atunci rezultatele nu pot fi altele decat bune, ori mai exact, cat de bune pot fi. Iar aceasta inseamna a face bine. Cat de bine se poate face. Acesta este fundamentul filozofic Kantian al deontologiei (oricare ar fi aceasta aplicatia ei, deontologia medicului, avocatului, politistului, expertului, etc.). Calitatea vointei de a duce la indeplinire cu sarguinta, staruinta, dedicatie datoria ce o are de implinit o persoana aflata in exercitarea datoriei sale reprezinta diligenta. Moralitatea Kantiana este bazata pe constructia imperativului categoric, o constructie rationala-logica a caii binelui ce se regaseste in implinirea datoriei, mai exact a datoriei de a-si exercita datoria. Prima premiza (Prima maxima – principiul universalitatii): o actiune este morala daca intotdeauna si in orice conditii actiunea va fi considerata morala de catre toti ceilalti oameni; actiunea devine astfel apta de a deveni o lege universala care se aplica pentru toti inclusiv pentru agentul insusi A doua premiza (Maxima a doua- principiul demnitatii umane) spune ca o actiune este morala atata timp cat aceasta actiune nu trateaza oamenii (nici pe sine nici pe ceilalti) mai ales ca pe simple mijloace pentru atingerea

•

unui scop ci chiar ca pe scopul in sine; actiunea indreptata mai ales spre beneficiul celuilalt si intr-o mai mica masura spre propriul beneficiu Concluzia (Maxima a treia- principiul autonomiei). Actionand in conformitate cu primele doua premize agentul devine deopotriva legislator, subiect al propriilor legi si suveran administrator al legilor intr-o lume in care toti oamenii sunt autonomi si liberi

“O buna vointa este buna nu pentru ca efectele sau rezultatele ei sunt bune ci pentru ca e buna in sine. Chiar daca nu va avea nici un rezultat bun ea va straluci ca un giuvaer, ca o valoare in sine (Imm.Kant)”. Binele nu se regaseste in rezultat ci in calitatea vointei si exercitiul datoriei spre a atinge acel rezultatul. Binele ca finalitate, consecintele/rezultatul (finalul) sunt irelevante intrucat sunt necontrolabile la momentul actiunii si nu exprima calitatea vointei, diligenta actiunii (sarguinta efortului). Valoarea morala a actiunii nu consta in consecintele sau rezultatul pe care actiunea o produce (care deseori nu poate fi cunoscut, anticipat ori garantat) ci in calitatea vointei agentului (fapta buna pentru motivul bun) si diligenta pentru mijloacele corecte (sarguinta pentru a alege mijloacele corecte) si care deopotriva conduc actiunea agentului. • • •

• • •

•

• •

• •

•

Etica binelui in deontologie este o etica a datoriei si aceasta devine o prelungire a eticii virtutii intrucat ea fiinteaza si este adusa spre finalitate ca o obligatie morala (o datorie) de catre individ (agent). Astfel comportamentul deontologic este acel comportament fata de care se poate demonstra implinirea binelui asa cum era cunoscut si acceptat de catre toti ce respecta aceleasi valori. Binele deontologic se cauta in persoana agentului si actiunea sa realizata cu implinirea datoriei spre deosebire de consecintialism in care binele se cauta in forma sa de exprimare decurgand din calitatea consecintelor/rezultatelor si a utilitatii lor comune (binele teleologic). Dar rezultatul actiunii provine ca rezultat nu numai din virtutile si efortul actiunii agentului dar si prin actiunea altor cauze si conditii (ce nu depind decat in parte de agent) Rezultatele pot sa exceada virtutii, calitatii vointei si implinirii datoriei asa dupa cum era cunoscuta aceasta, adica sa se relationeze cu cauze ori conditii independente de vointa si controlul acestuia. Din perspectiva consecintialista agentul este atras in raspundere cu privire la binele produs din prisma rezultatului astfel incat poate fi facut responsabil si pentru ceea ce nu se afla in controlul sau la momentul actiunii dar a devenit rezultat al actiunilor sale. Din perspectiva utilitariana medicul poate fi atras in raspundere pentru orice nu este util si dorit pacientului sau binelui public. Sau invers orice este util si dorit pacientului poate deveni o obligatie morala pentru medic (ceea ce ii limiteaza acestuia libertatea individuala). Exista o diligenta de mijloace fata de care se situeaza raspunderea agentului, respectiv raspunderea fata de mijloacele actului medical (raspunderea in medicina). Nu fiinteaza in momentul actiunii medicale o datorie fata de rezultat (cu exceptia actului medical sub contract) intrucat medicul nu poate fi facut raspunzator pentru ceea ce inca nu s-a intamplat (rezultatul) ori pentru cauze ce nu se aflau sub controlul sau. Iata de ce respectarea dentologiei, a normelor deontologice plaseaza medicul in respectul moralitatii dar si a legalitatii actului medical. Medicul are in activitatea sa o tripla normare: morala, profesionala si legala. – Moral este responsabil in relatie cu normele moralitatii – comportamentului- in practica (Codul deontologic/codul etic) – Profesional in relatie cu normele de buna practica (ghidurile profesionale, cunoasterea stiintifica unanim acceptata) iar – Legal in raport cu legile tarii in care practica si fata de care are nu doar drepturi dar si obligatii pentru ca este un cetatean al acelei tari. Posibilele conflicte sunt complicate spre rezolvare dar “Sanatatea pacientului este principala sa grija”.

Exercitiul datoriei • Datoria este o obligatie morala. Poate fi: – asumata sau neasumata – impusa sau autoimpusa – Datoria implica loialitate si onoare (integritate): in orice situatie de conflict interesul pacientului primeaza si auto-interesul medicului este secundar • “Sanatatea pacientului meu este principala mea indatorire”, Declaratia de la Geneva 1948

CAP. I Principiile fundamentale ale exercitării profesiei de medic ART. 1 SCOPUL ŞI ROLUL PROFESIEI MEDICALE Întreaga activitate profesională a medicului este dedicată exclusiv apărării vieţii, sănătăţii şi integrităţii fizice şi psihice a fiinţei umane. ART. 2 NEDISCRIMINAREA Actul profesional şi întreaga activitate a medicului se va exercita, respectiv desfăşura,fără niciun fel de discriminare inclusiv în ceea ce priveşte starea de sănătate sau şansele de vindecare ale pacientului. ART. 3 RESPECTUL DEMNITĂŢII FIINŢEI UMANE În toate situaţiile actul profesional, în oricare formă sau modalitate s-ar desfăşura, se va face cu respectarea strictă a demnităţii umane ca valoare fundamentală a corpului profesional. ART. 4 PRIMORDIALITATEA INTERESULUI ŞI A BINELUI FIINŢEI UMANE În toate deciziile cu caracter medical, medicul va trebui să se asigure că interesul şi binele fiinţei umane prevalează interesului societăţii ori al ştiinţei. ART. 5 OBLIGATIVITATEA NORMELOR PROFESIONALE ŞI A CELOR DE CONDUITĂ Medicul trebuie să depună toate diligenţele şi să se asigure că orice intervenţie cu caracter medical pe care o execută sau decizie profesională pe care o ia respectă normele şi obligaţiile profesionale şi regulile de conduită specifice cazului respectiv. ART. 6 INDEPENDENŢA PROFESIONALĂ Medicul este dator să stăruie şi să îşi apere independenţa profesională, fiind interzisă orice determinare a actului medical ori a deciziei profesionale de raţiuni de rentabilitate economică sau de ordin administrativ.

ART. 7 CARACTERUL RELAŢIEI MEDIC- PACIENT Relaţia medicului cu pacientul va fi una exclusiv profesională şi se va clădi pe respectul acestuia faţă de demnitatea umană, pe înţelegere şi compasiune faţă de suferinţă. ART. 8 OBLIGAŢIA DILIGENŢEI DE MIJLOACE Medicul îşi va dedica întreaga ştiinţă şi pricepere interesului pacientului său şi va depune toată diligenţa pentru a se asigura că decizia luată este corectă, iar pacientul beneficiază de maximum de garanţii în raport de condiţiile concrete, astfel încât starea sa de sănătate să nu aibă de suferit. ART. 9 PRINCIPIUL SPECIALIZĂRII PROFESIONALE Cu excepţia unor cazuri de urgenţă vitală, medicul acţionează potrivit specialităţii, competenţelor şi practicii pe care le are. ART. 10 RESPECTUL FAŢĂ DE CONFRAŢI De-a lungul întregii sale activităţi, medicul îşi va respecta confraţii, ferindu- se şi abţinându-se să-i denigreze ori să aducă critici cu privire la activitatea profesională a acestora. Documente care reglementeaza moralitatea actului medical si astfel indirect legalitatea actului medical • • •

•

•

•

Asociatia Medicala Mondiala (WMA) * este organizatia mondiala a medicilor care a luat fiinta dupa al doilea Razboi Mondial si promoveaza cunoasterea eticii medicale si moralitatea practicii profesionale. In acest sens si-a asumat sarcina formularii si actualizarii codurilor, normelor morale si regulamentelor menite sa indrume medicii spre a cauta si gasi binele pacientului lor, urmarind sanatatea pacientuliu ca principala indatorire. “Since it was founded in 1947, a central objective of the WMA has been to establish and promote the highest possible standards of ethical behaviour and care by physicians. In pursuit of this goal, the WMA has adopted global policy statements on a range of ethical issues related to medical professionalism, patient care, research on human subjects and public health. WMA Council and its standing committees regularly review and update existing policies and continually develop new policy on emerging ethical issues. The WMA serves as a clearinghouse of ethics information resources for its members and cooperates with academic institutions and global organizations concerned ethical matters, as well as individual experts in the field of medical ethics. The WMA has adopted numerous policies that are recognized internationally as the global ethical standard for the topics they address. The following selection represents some of the most important ethics policies of the WMA” **. Printre actele emise de WMA se numera: – Declaratia de la Geneva, 1948 – Codul de la Nuremberg, 1949 – Codul International al Eticii Medicale, 1949 – Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani – Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987 – Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981, etc.

CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE Datoriile medicului in general 1. Un medic va practica un rationament profesional independent si va mentine la cel mai inalt nivel comportamentul profesional fata de bolnavi. 2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau refuza tratamentul propus. 3. Nu va permite ca judecata sa sa fie influentata de profitul personal sau discriminare. 4. Medicul va fi dedicat sa ofere servicii medicale competente in deplina independenta morala si profesionala cu compasiune si respect fata de demnitatea umana.

5. Se va comporta onest cu pacientii si colegii si va raporta autoritatilor pe acei medici care practica profesiunea neetic sau incompetent sau care exercita actiuni de frauda sau inselatorie. 6. Nu va primi nici un beneficiu financiar sau alte avantaje numai pentru a face recomandari pacientului sau a prescrie produse medicale specifice. 7. Va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor profesionisti ce lucreaza in domeniul medical. 8. Va recunoaste rolul pe care il are in educatia publicului dar va manifesta retinere in divulgarea descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi pe canale neprofesionale. 9. Va certifica numai ceea ce personal a verificat. 10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale in spre binele pacientilor si a comunitatii. 11. Va cauta ajutor de specialitate daca sufera de boli fizice sau mentale. 12. Va respecta codurile nationale si locale ale eticii. Datoriile medicului fata de pacient 1. Medicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana. 2. Datoreaza pacientului sau completa loialitate si totalitatea cunostiintelor sale medicale. 3. Ori de cite ori o examinare sau un tratament se afla deasupra capacitatilor sale, se va consulta cu un coleg sau va indrepta pacientul catre un alt medic care are abilitatea necesara. 4. Va respecta dreptul pacientului la confidentialitate. 5. Este etic sa divulge informatia confidentiala atunci cand pacientul consimte la aceasta sau atunci cand exista un pericol sau o amenintare iminenta la adresa pacientului sau a celorlalti si aceasta amenintare poate fi indepartata numai prin incalcarea confidentialitatii. 6. Va acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pana cand se va convinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau. 7. Atunci cand serveste unei a treia parti sa se asigure ca pacientul sau are deplina cunostiinta de aceasta situatie. 8. Nu va intra in relatii sexuale sau in alte relatii abuzive sau de exploatare fata de pacientul sau actual. Datoriile medicului fata de colegi 1. 2. 3. 4.

Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca acestia sa se comporte fata de el. Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage pacientii. Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in ingrijirea aceluiasi pacient. Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la informatia necesara

Documente ale eticii normative profesionale LECTURA OBLIGATORIE – CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICALĂ din 30 martie 2012 alColegiului Medicilor din România, EMITENT: COLEGIUL MEDICILOR DIN ROMÂNIA. PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 298 din 7 mai 2012 – DECLARATIA DE LA GENEVA, 1948 – CODUL DE LA NUREMBERG, 1949 – CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE, 1949 LECTURI RECOMANDATE – Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani – Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987 – Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981

Istoricul bioeticii. Principiile etice care stau la baza cercetarii stiintifice pe subiectul uman. Principiile bioeticii: beneficenta, non- maleficenta, autonomia, justitia. Dezvoltarea bioeticii.Nevoia de bioetica. Conflicte si dileme. Etape si repere ale dezvoltarii eticii medicale Practica medicala clinica, la patul bolnavului, se dezvolta in jurul scolii hipocratice. Juram. Hipocratic, cca 450 iH, normeaza etica relatiei medic-pacient – sustine necesitatea existentei corpului profesional – sustine declaratia de intentie (Juramantul) la intrarea in practica medicala ca un normativ al moralitatii profesionale ce trebuie acceptat si implinit de catre toti – Sustine umanismul profesionala (a face bine, a nu face rau), competenta profesionala, nevoia de solidaritate colegiala Etapa 1 • •

Actiunea: practica medicala neunitara la patul bolnavului, lipsa de unitate profesionala Masura: juramantul Hipocratic 450 i.H., Hisbah (managementul calitatii in medicina) atestat in 931 d.H, juramantul Maimonide 1170 d.H

In “Etica Medicului” (Adabul Tabib), anul 931, scrisa de Ishap bin Ali Al Rahawi (854-931) in Al Raha, in nordul Siriei, se descrie functionarea sistemului “Hisbah” (managementul calitatii actului medical) imaginat in lumea araba: sistemul de licentiere al medicului, norme cu privire la documentatia medicala, folosirea actelor si documentelor medicale in educatia profesionala, controlul calitatii actului medical, rezolvarea litigiilor, etc. [1,2]. Mai tarziu aceste norme au devenit lege prin decretul din anul 931 AD al califului abasid “Al Muqtader” prin care nici un medic nu avea voie sa ingrijeasca un pacient pana cand nu va parcurge o exminare si nu va primi un certificat care sa ateste ca a trecut acea examinare”[3]. •

•

•

“...medicului nu ii este permis sa ingrijeasca pacienti pana cand nu trece testele mentionate mai sus si examinarile. Daca le trece ii va fi permis”. Medicul, cand va intra la pacient sa il trateze, mai intai va cere o coala alba de hartie pe care dupa o evaluarea a pacientului va scrie numele pacientului, prima zi a bolii apoi a doua si a treia dupa cum sunt. Am gasit acea boala. Boala mi s-a aratat prin aspectul urinii, pulsului, sau ce alte semne am vazut. I-am prescirs medicamente si ce medicamente i-am prescris, ori ce dieta.” [4] “Apoi va pleca si va lasa ce a scris familiei pacientului. Cand va reveni va urmari daca sunt semne de schimbare si va inregistra la fel de fiecare data in fiecare vizita a sa. Daca vede vreun semn de inrautatire va mentiona aceasta. Daca inrautatirea apare dupa cum a spus va nota aceasta pana la sfarsitul bolii cu fiecare iintalnire a pacientului. Daca pacientul recupereaza va pastra aceste documentari pentru a-si aduce aminte in cazul in care o boala asemanatoare apare si la alta persoana pe care o trateaza.” [4] “Daca pacientul moare si cineva ridica intrebare cu privire la calitatea ingrijirii atunci doctorul se va intalni cu cei ce au experienta va aduce cu sine documentarea pentru a fi examinata de cei ce au cunsotiinte profesionale. Daca boala a decurs dupa cum a spus el si semnele bolii sunt cele cunoscute si caracteristice iar medicamentele si ingrijirea au fost satisfacatoare, medicului i se va multumi si el va pleca. Iar daca nu, va primi ce merita…” [4]

Juram Maimonide (cca. 1170 dH) in Europa mediteraneana si Asia: 1. Sustine umanismul si competenta profesionala 2. valorizarea calitatilor medicului si nevoia lor de autodezvoltare 3. actul medical castiga in moralitate prin calitatile morale (virtutile) medicului, 4. sustine valorile prudentiale si toleranta fata de diversitate 5. sustine nevoia de colegialitate. 6. initiaza modelul de tratament bio-psihologic • • • •

“The eternal providence has appointed me to watch over the life and health of Thy creatures. May the love for my art actuate me at all time; may neither avarice nor miserliness, nor thirst for glory or for a great reputation engage my mind; for the enemies of truth and philanthropy could easily decieve me and make me forgetful of my lofty aim of doing good to Thy children. May I never see in the patient anything but a fellow creature in pain.

• • •

Grant me the strength, time and opportunity always to correct what I have aquired, always to extendits domain; for knowledge is immense and the spirit of man can extend indefintely to enrich itself daily with new requirements. Today he can discover his errors of yesterday and tomorrow he can obtain a new light on what he thinks himself sure of today. Oh, God, Thou has appointed me to watch over the life and death of Thy creatures; here am I ready for my vocation and now I turn unto my calling.”

Etapa 2 • •

Actiunea : cazul Neisser (abateri de la etica cercetarii si publicarii) 1897-1899 Masura: Norme cu privire la cercetarea pe subiectul uman in Germania 1900-1931

1900 in Germania • •

•

In 1891 ministerul Prusac al interiorului a emis o directiva catre toate inchisorile ca testul la tuberculina utlizat in tratamentul tuberculozei sa “nu fie folosit in nici un caz impotriva vointei pacientului”. Dar primele regulamente si norme despre cercetarea stiintifica in Europa au fost emise de catre Ministerul Prusac pentru afaceri medicale, religioase si educatie in 1900. Acestea au fost ocazionate de catre cazul Neisser care a ajuns sa fie discutat chiar si in Parlamentul Germaniei unde a intrunit consensul cu privire la introducerea bazei legale a consimtamantului informat si a deschiderii secretului profesional: “Directorii medicali sunt atentionati ca orice interventie medicala alta decat diagnosticul, ingrijirea, imunizarea sunt excluse cat timp subiectul uman e minor ori lipsit de competenta din orice ratiuni” sau daca subiectul nu si-a dat consimtamantul intr-o forma lipsita de ambiguitate dupa o examinare corespunzatoare a posibilelor consecinte negative ale interventiei. Orice cercetare ori interventie trebuie implinite numai de catre directorul medical sau cu autorizatia lui ori a ei.“ Intr-un raport olograf, Emil von Behring argumenta in 1900 in referire la cazul Neisser ca autoexperimentarea trebuie intotdeauna sa preceada experimentul pe pacienti. Emil von Behring aprecia ca experimentarea pe subiectul uman este neetica daca se efectueaza fara consimtamantul voluntar la subiectului.

1931 in Germania •

•

• • •

“In 1931 Reich-ul german a emis un regulament detaliat cu privire la “Ghiduri pentru noi terapii si experimentarea umana”. Ghidul distinge clar intre cercetarea terapeutica (“noi terapii”) si cea non- terapeutica (“experimentarea umana”) si stabileste un set de precautii stricte. “Noile terapii pot fi aplicate numai daca exista consimtamantul sau proxi consimtamantul a fost dat in clar si indiscutabil dupa o prealabila informare. Noi terapii pot fi introduse fara consimtamant numai daca sunt urgent ceerute si nu pot fi amanate datorita nevoii de a salva viata sau a preveni deteriorarea sanatatii….”In aceste cazuri un raport va documenta clar aceste preconditii. Cercetarea non-terapeutica “nu este permisa fara consimtamant”. 1934: legea privind prevenirea urmașilor bolnavi genetic. Este consecint ain Germania a unei jumatati de secol de eugenie in toata Europa precum si in America. 1939: decretul de eutanasiere • Decretul de “eutanasie” al deficientilor: “Reich Leader Bouhler and Dr. Brandt are charged with the responsibility for expanding the authority of physicians, to be designated by name, to the end that patients considered incurable according to the best available human judgment [menschlichem Ermessen] of their state of health, can be granted a mercy death [Gnadentod]”. A. Hitler, 1939, • Decretul “Eutanasiei” devine in 1939 politica de stat (actiunea T4). In fapt “eutanasia” invocata in decret era propriu-zis ucidere a deficientilor intrucat deficientii nu erau in stare de boala, incurabila, in suferinta si nu se aflau in situatia cererii voluntare, repetate, constiente, autonome, a actiunii.

Etapa 3 -Actiunea: Eugenia, Experimentele din cel de-al doilea razboi mondial, 1939-1942-1945 -Masura: declaratia (codul) de la Nuremberg, 1947, infiintarea Asociatiei Medicale Mondiale 1948, Declaratia de la Geneva 1948

Experimente desfasurate pe subiecti umani in lagare de concentrare naziste in al doilea RM 1. gemeni (Auschwitz), 2. transplant de muschi/oase/nervi (Dachau) 3. traumatisme cranio-cerebrale (Dachau) 4. hipotermie (Dachau) 5. malarie (Dachau), 6. altitudine inalta (Dachau) 7. gaze iritante 8. sulfonamida (in trat. Streptocociilor) 9. tetanos, gangrena gazoasa 10. apa de mare (exper. pe romi), 11. sterilizare (Auschwitz, Ravensbrück) 12. eugenie, igiena rasiala (Ravensbrück) 13. otravuri (Buchenwald) 14. bombe incendiare cu fosfor

Tribunalul de la Nuremberg, 1947 •

In 1947 in Tribunalul de la Nuremberg au fost adusi in judecata 23 de medici care au fost banuiti ca: – au desfasurat ori comandat experimente pe om – ori ca au condus destinele sistemului medical in perioada Germaniei naziste in care s-au constatat atrocitati la adresa libertatii si demnitatii umane • Au fost acuzati de: 1. Crime de razboi: experimente medicale pe om fara consimtamantul subiectului, pe prizonieri de razboi si civi din tarile ocupate, de crime, brutalitati, cruzimi, torturi, atrocitati si alte acte inumane. Uciderea in masa a prizonierilor de razboi si a civililor din tarile ocupate, stigmatizarea lor pe motive de varsta, tulburare psihica, boala incurabila, handicap fizic, si uciderea lor prin administrarea de gaz, injectie letala si alte metode in case de ingrijire, aziluri, sau camp concentrational. 2. Crime impotriva umanitatii: ucidere 3.Participare si apartenenta de membru intr-o organizatie criminala

1949 in Germania CODUL DE LA NUREMBERG (1949) 1. Consimţământul voluntar al participanţilor într-un experiment este esenţial. 2. Rezultatele care urmează să fie obţinute din experiment trebuie să fie benefice pentru societate, iar aceste rezultate nu pot fi obţinute prin alte mijloace. 3. Studiul trebuie să fie fundamentat pe rezultatele obţinute din experimente pe animale şi cunoştinţe privind istoria naturală a bolii, astfel încât rezultatele anticipate să justifice desfăşurarea experimentului. 4. Orice suferinţă sau lezare fizică sau psihică inutile trebuiesc evitate în timpul desfăşurării experimentului.

5. Nici un experiment nu trebuie efectuat dacă există indicii că acesta ar putea duce la decesul sau lezarea participanţilor, cu excepţia situaţiilor în care cercetătorul participă el însuşi ca subiect în experiment. 6. Gradul de risc asupra subiecţilor nu trebuie să depăşească importanţa umanitară a problemei cercetate în experiment. 7. Trebuie luate măsuri adecvate pentru a evita lezarea sau decesul participanţilor. 8. Experimentele trebuiesc conduse numai de către persoane cu calificare ştiinţifică. 9. Participanţii au dreptul de a decide terminarea participării într-o cercetare la orice moment dacă ei consideră că participarea nu mai poate fi continuată. 10. Cercetătorul care conduce experimentul trebuie să fie pregătit să-l încheie dacă el consideră că continuarea experimentului va duce la producerea de leziuni, dizabilităţi sau decesul participanţilor. Declaratia de la Geneva, 1948, Adoptata dupa Codul de la Nurenberg, 1947 Textul Declaratiei de la Geneva (actualizat) • “Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale: • Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii. • Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine. • Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate. • Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea grija. • Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit. • Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale profesiunii medicale. • Colegii mei vor fi surorile si fratii mei. • Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu. • Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana. • Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si libertatile sale civile, nici chiar sub amenintare. • Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare » Declaratia de la Geneva este documentul initiatic de intrare in practica medicala, noul Juramant al medicilor in dorinta de modernizare a J. Hipocratic, ca Juramant al organizatiei profesionale mondiale (World Medical Association) care normeaza astfel inca o data moralitatea practicii medicale la scurt timp dupa tribunalul medicilor de la Nuremberg. Cu rosu singura modificare principiala fata de J. Hipocratic. Etapa 4 • •

Actiunea: incalcari repetate ale eticii cercetarii stiintifice pe subiect uman in multe tari in perioada ce a urmat Tribunalului de la Nuremberg, 1950-1964 Masura : Declaratia de la Helsinki , 1964

Dupa cel de al II-lea Razboi Mondial 1950 in Suedia 1.Experimentel Vipeholm, Suedia, 1950: zahar pentru copii handicapati mental pentru a cerceta progresia cariei dentare 1950-1960 in SUA Thalidomida In ultimii ani ai decadei 1950 talidomida a fost aprobata ca sedativ in Europa dar nu si in SUA. Cu toate acestea medicamentul a fost folosit pentru a controla greata si insomnia pe timpul sarcinii. S-a descoperit ca produce malformatii la fetus. Cele mai multe paciente nu stiau ca medicamentul era in uz fara a fi aprobat; de asemenea nu li s-a cerut nici un consimtamant medical pentru ca se realiza o cercetare asupra lor. 12,000 de copii s-au nascut cu malformatii.

1950-1972 in SUA Willowbrook hs.(1963-1966): hep. B, Gamma-globulina Intre anii 1950-1972 numerosi copii cu handicap mental au fost infectati intentionat cu virusuri hepatitice in spitalul Willowbrook State School, Staten Island, New York in scopul de a dezvolta un vaccin antihepatitic. Intre 1963 1966, parintilor li se spunea ca vor fi ingrijiti in spital si vor fi vaccinati: in acest scop li se cerea sa semneze un consimtamant. In realitate se efectuau cercetari cu privire la vaccin care le punea in pericol sanatatea: copiii erau hraniti ori injectati cu extracte de fecale provenit din fecalele pacientilor infectati. 1964, Helsinki (WMA) DECLARATIA DE LA HELSINKI Principii etice pentru Cercetarea Medicala pe subiecti umani (iunie 1964, amendata de 9 ori ultima oara in 2008). • “In 1964, the World Medical Association established recommendations guiding medical doctors in biomedical research involving human participants. The Declaration governs international research ethics and defines rules for "research combined with clinical care" and "non-therapeutic research." The Declaration of Helsinki was revised in 1975, 1983, 1989 and 1996 and is the basis for Good Clinical Practices used today. • Issues addressed in the Declaration of Helsinki: • Research with humans should be based on the results from laboratory and animal experimentation • Research protocols should be reviewed by an independent committee prior to initiation • Informed consent from research participants is necessary • Research should be conducted by medically/scientifically qualified individuals • Risks should not exceed benefits” Etapa 5 (nasterea bioeticii) • Actiunea: experimentul Tuskagee, 1932-1972 • Masura: raportul Belmont, 1979 Preconditii ale nasterii bioeticii in 1970 in SUA • Van Rensselaer Potter, biochimist, intelege disocierea care se produce intre stiinta medicala si etica medicala si lanseaza o chemare oamenilor de stiinta din lume pentru ca mai multa stiinta sa aduca mai multa moralitate si pentru asta sugereaza infiintarea unei stiinte noi, care sa constituie o “stiinta a supravietuirii” si care sa pazeasca moralitatea in stiinta, pe care a denumit-o bioetica (bios = viata, ethos = moralitate). • El defineste primul bioetica in intelesul actului medical si al cercetarii medicale ca pe "o nouă disciplină care să combine cunoaşterea biologică cu cea a sistemului valorilor cultural umane”, o etica globala care sa lege omul de mediul din jurul sau. • Termenul de bioetica a fost creat prima data de Jahr in 1929 in relatie cu etica cercetarii asupra plantelor si animalelor. Preocuparile eticiste inalte ale SUA 1969-1970 •

•

Se infiinteaza de catre Daniel Callahan si Willard Gaylin in 1969 cu sediul la Hastings on Hudson (NY), Institutul de Societate, Etica si Stiinte ale Vietii (Institute of Society, Ethics and the Life Sciences), cunoscut sub numele de Hastings Center ca o instituţie dedicată studiului aspectelor etice, sociale şi legale ale ştiinţelor medico- sanitare. Se infiinteaza de catre Hellegers, Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics denumit Kennedy Institute of Ethics la Universitatea Georgetown in 1971.

1972 in SUA: dezvaluirea Tuskagee •

• •

In cadrul unui experiment realizat intre anii 1932 si 1972 pe 399 de barbati de culoare, Serviciul de Sanatate Publica al Statelor Unite a studiat efectele infectiei avansate cu sifilis, fara sa incerce sa-i vindece pe pacientii despre care se stia ca sunt bolnavi. Subiectii alesi pentru experimentul de la Tuskegee au fost in cea mai mare parte analfabeti din cele mai sarace regiuni ale statului Alabama lipsiti de orice suport medical. Pe langa examinarile medicale gratuite, voluntarilor li s-au oferit mese gratuite, iar famiile acestora si-au dat in cele din urma acordul pentru realizarea autopsiilor in schimbul unor ajutoare banesti pentru inmormantare, se precizeaza pe site-ul Universitatii Tuskegee.

•

• • •

• •

Washington Evening Star: “Pacienti cu sifilis au murit fara tratament” . Cu aceste cuvinte studiul Tuskagee, unul dintre cele mai infame studii de cercetare a devenit cunoscut publicului si astfel un subiect de presa. “Pentru 40 de ani Departamentul medical de Stat al SUA a condus un studiu in care oamenii au fost pe post de guinea pig, fara tratament adecvat, au murit de sifilis si de efectele acestuia”. “Studiul a fost condus ca prin autopsiere sa se determine care sunt efectele pe care boala aceasta le produce asupra omului”. Desi participantii la studiu au fost examinati de medici, nici unuia dintre ei nu i s-a spus ca fusese infectat cu sifilis. Ei nu au fost tratati dar li s-a spus in schimb ca sufereau de “sange rau” (bad blood). In cele din urma, sifilisul a determinat la cei mai multi aparitia unor tumori sau unor boli de inima sau le-a provocat orbirea, paralizia si in final moartea. In mai 1997, putinii supravietuitori ai experimentului au fost invitati la Casa Alba, unde presedintele de atunci al SUA, Bill Clinton, le-a cerut iertare in numele poporului american, pentru prima data cand o astfel de scuza publica este adusa la acest nivel propriului popor. Catre sfarsitul anului 1972 doar 74 de subiecti mai erau in viata. Din cei 399 de subiecti, 28 au murit de sifilis, 100 de complicatii ale bolii, 40 si-au infectat sotiile iar 19 au dat nastere unor copii cu sifilis congenital. 1.8 miliarde de dolari despagubire: 37.000 USD supravietuitori, mostenitori 15.000 USD

1979 in SUA 1972-1979 ancheta Senatului american cu privire la Tuskagee. Se instituie o Comisie indreptatita de catre Senatul american ca sa elaboreze normele de etica pentru cercetarea stiintifica pe subiecti umani pe teritoriul SUA. Cmisia isi incheie lucrul emitand in 1979 raportul de la Belmont, document initiatic al cercetarii stiintifice si al dezvoltarii bioeticii in SUA si in lume, practic certificatul de nastere al bioeticii • Raportul Belmont (1979). Principiile cercetarii stiintifice pe subiect uman trebuie sa cuprinda: 1. Respectul persoanei 2. Beneficenta 3. Justitie • •

•

Etica medicala si bioetica medicala sunt aplicatii ale eticii ale eticii si respectiv ale bioeticii (etica aplicativa). Etica provine din campul larg al filozofiei ca studiu al moralitatii. Bioetica este o abordare globalista, multidisciplinara asupra moralitatii care creaza punti intre teologie, filozofie, medicina, biologie, stiintele juridice, sociologie, ecologie, etc. Efortul care a construit bioetica se axeaza pe constatarea ca nu tot ceea ce este tehnic posibil este in acelasi timp si moral.

2003-2005 sub egida Unesco

se defineste bioetica

“At the request of the Director-General, the International Bioethics Committee (IBC) therefore drafted the Report of the IBC on the Possibility of Elaborating a Universal Instrument on Bioethics finalized on 13 June 2003.” • Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, Declaratia Universala a Bioeticii si Drepturilor Omului, UNESCO, 2005 Bioetica in sens larg (gr. Bios = viata, ethos = comportament): Camp de studiu stiintific sistematic, pluralistic si interdisciplinar care abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de medicina si stiintele vietii in raport cu omul si relatiile omului cu biosfera. Bioetica in sens restrans : Camp de studiu stiintific sistematic, interdisciplinar care abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de medicina. BIOETICA MEDICALA (etica biomedicala) in sens si mai restrans abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de mijloacele moderne de investigatie si tratament si tehnologia medicala moderna in medicina.

RESPECTUL FATA DE FIINTA UMANA Respect: sentiment de stimă, de considerație sau de prețuire deosebită față de cineva (DEX) • Presupune recunoasterea unicitatii, libertatii, independentei, valorii si demnitatii, egale intre toti a fiecarei fiinte umane, a dreptului la autodeterminare (a decide asupra propriei sale persoane), a dreptului de a fi informat • Se defineste notiunea de persoana vulnerabila indreptatita la suport si asistenta pentru implinirea drepturilor sale • Formele de implinire a respectului fata de fiinta umana: – Autonomie (competenta si capacitate decizionala; persoane vulnerabile) – Consimtamant informat (competenta si voluntariat; informare –corecta si completa- si intelegere; decizie si autorizare). Ghid CIOMS : “CI este C dat de o persoana competenta care (1) primeste informatia, (2) intelege informatia, (3) decide in interesul propriei persoane fara a fi subiectul coercitiului, intimidarii sau aflata intr-o stare de vulnerabilitate” (International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects ) Prepared by the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in collaboration with the World Health Organization, Geneva 2002 BENEFICENTA: a proteja binele fizic, psihic, social • A reduce riscul la minim • A aborda cercetarea si rezultatele stiintifice si din perspectiva comunitara • Presupune si implica deopotriva Non- maleficenta • Maximizarea beneficiului si minimizarea riscurilor pt. cei inclusi in cercetare JUSTITIE • Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor • Recrutare echitabila a subiectilor • Protectia grupurilor vulnerabile • •

Egalitarism si echitate in asistenta medicala terapeutica si de cercetare pe subiect uman Este echitate in cercetarea intreprinsa? – Putem stii daca este echitate in studiul de cercetare daca: 1. Vom cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vom afla ca ele se afla de aceeasi parte, cel ce risca fiind si cel ce afla beneficiu 1. Daca cercetarea realizeaza o distributie egala si echitabila a riscurilor si beneficiilor 2. Cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care beneficiaza ori cele ce raman in afara studiului): beneficiile catre cei ce se afla in nevoie si cei ce risca sa fie cei ce beneficiaza, sa nu existe persoane care risca iar altele care doar beneficiaza

Sunt fundamentate conceptual principiile bioeticii: Beauchamps si Childress, 1979, Principles of Bioethics 1. Beneficenta (fundamentul umanismului medical) 2. Nonmaleficenta (principiul hipocratic) 3. Autonomia (fundamentul dreptului la autodeterminare si al capacitatii decizionale)

4. Justitia (dreptatea actului medical) Etapa 6 •

Actiunea: continuarea incalcarilor normelor etice in cercetarea stiintifica pe subiect uman, in practica medicala (eutanasia), etc. • Masura; – norme ale WMA: – Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987 – Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981, etc. – Norme ale Consiliului Europei : • Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine, Oviedo, 4.IV.1997 • Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C 303/01); • Constitutia OMS (Basic Documents, Forty-fifth edition, October 2006)–UNESCO – Declaratia universala privind bioetica si drepturile omului UNESCO 2005 ( Organizația Națiunilor Unite pentru Edu cație, Știință și Cult) 1996, trovafloxacina (Trovan) in Kano, Nigeria studiu de caz In 1996 exista o epidemie de meningita in Nigeria, in care de altfel au murit 12.000 de persoane. La fata locului lucrau medicii de la Medecine San Frontieres tratand cu cloramfenicol. Pfizer a avut ideea de a testa o substanta noua, Trovafloxacina (o fluoroquinolona), comercial Trovan, in sp. din Tudun Wada, Kano, unul dintre cele mai populate spitale din lume. Trovan face parte din aceeasi clasa cu Ciprofloxacina care nu produce efecte adverse dar care era o molecula mai veche Testarea s-a facut pe 100 copii cu meningita (lot 1) din care 5 au murit, altii suferind orbire, surditate, tulburari cognitive. Altii 100 (lot 2) au primit ceftriaxon dar cu doze mai mici decat cele terapeutice: sase copii au murit. Supravietuitorii au dat in judecata Pfizer ceea ce a condus la 4 apeluri fara decizii. In 2009 dupa 10 ani de lupta juridica Curtea de Apel a SUA a admis pe rol procesul. Au urmat 4 incercari de aducere in faza de judecata, din care in 3 procesul a fost oprit, a 4-a este in curs. Pfizer a fost acuzat • Ca cercetatorul principal nigerian a falsificat avizul Comisiei de Etica Nationale pentru a avea proiect iar consimtamantile informate nu prezentau riscurile noului medicament, • ca selectia cazurilor nu a fost condusa corect astfel incat sa fie introdus noua molecula doar la cei care nu raspund la vechile molecule • Criterii de selectie netransparente a pacientilor care au intrat si a celor care nu au intrat in studiu • ca Trovan a adus mortalitate in plus fata de Cloramfenicol si fata de Ciprofloxciina • ca cei care au murit au fost lipsiti de singurul tratament cu efecte cunoscute si rezultate controlabile si pusi pe tratament cu o substanta necunoscuta, nesigura fara aviz si fara a fi necesar • ca nu au existat CI din partea parintilor, • ca acei copii nigerieni au fost cobai, • Ca s-a exploatat disperarea pacientilor si parintilor • ca a parasit zona epidemica inainte de stingerea epidemiei atunci cand a inteles dimensiunea incalcarii de etica • ca daca e adevarat ca epidemia era stinsa la intrarea in zona atunci cu atat mai mult folosirea unei substante necunoscute apare ca un experiment lipsit de beneficii pentru pacient si aceasta inseamna ca Pfizer a venit in zona cu o agenda personala alta decat tratamentul propriu-zis si binele copiilor • Ca influenteaza justitia care nu stramuta procesul in Nigeria si care se desfasoara in SUA (chiar si astazi) Pfizer s-a aparat invocand : – nu a stiut ca actele au fost falsificate si astfel ca acea comisie de etica nu isi daduse avizul. – Ca selectia cazurilor nu a fost decisa de ei ci de investigatorul principal – Ca de fapt pe alte studii Trovan scade mortalitatea la 6% pe cand cloramfenicolul la doar 9.1% – Ca a fost solicitat sa intervina in epidemie (deci nu a intrat el de la sine) si ca de fapt atunci cand Pfizer a ajuns in focar boala deja trecuse

– – – – –

ca a primit sprijin guvernamental si din partea celor de la MSF care stiau si ei despre cercetare Ca nu existau comisii ori comitete de etica si ca singurul aviz era considerat autentic sau oricum singurul ce se putea obtine Ca oamenii erau disperati, analfabeti, saraci si astfel un CI real , informat, neviciat, nu ar fi fost posibil Ca epidemia era f. grava, existand f. multi contacti care necesita o actiune viguroasa Totusi unii pacienti s-au simtit mai bine dupa Trovan decat dupa cloramfenicol

2004-2009 Univ. Alabama, Univ. Stanford, Univ. Duke, Univ. Yale: consimtamantul informat viciat studiu de caz Study on babies did not disclose risks US FInds (April 11, 2013) Andrew Rosenthal, • Relativ de curand (2004-2009 cu publicare in 2010) s-a incheiat un proiect de cercetare implicand 23 mari universitati medicale (Univ. Alabama, Stanford, Duke, Yale, etc.) care a incalcat normele eticii cercetarii cu privire la consimtamantul informat intr-o cercetare implicand nou-nascuti [5]. • Studiul a implicat 1.300 de copii prematuri nascuti intre 24 si 27 saptamani. Plamanii nedezvoltati nu pot extrage adesea suficient O2 pt. o buna hematoza si de aceea se administreaza O2 suplimentar. • Prea mult O2 poate insa sa determine orbire sau afectare cerebrala si moarte. Normele prevad administrarea intre 85-95 % O2 dar cercetatorii au incercat sa afle daca nu ar putea ingusta aceasta nisa astfel incat sa scada riscul de orbire fara sa scada riscul de deces. • Nou-nascutii au fost impartiti in 2 grupe din care in mod aleator una a primit 85% O2 si a doua care a primit 95 % O2. • • • •

Au fost semnate CI in toate cazurile aprobate de catre Comisiile de etica ce au fost gasite necesare. Cu toate acestea s-a evidentiat ca in mod intentionat in CI nu s-a specificat ca acel grup care a primit mai putin O2 a avut risc mai mare de deces prin complicatii pulmonare fata de grupul cu risc de orbire. Mai mult, in CI se afirma ca intrucat ambele grupuri primesc O2 in limitele cunoscute si acceptate ca normate si aflate in interiorul standardului de ingrijire nu exista nici un risc predictibil pentru nici unul dintre grupuri. A aparut clar ca multi n-n au avut riscuri reale mai mari decat s-a apreciat statistic ca de ex. cei care aveau nevoi crescute de O2 dar pentru ca erau inrolati in proiect au fost alesi aleator sa primeasca mai putin O2. Astfel balanta riscuri-beneficii a fost debalansata intentionat, acceptat, determinand neglijare si constituirea unui CI intentionat viciat.

CAZ Un medic de medicina generala dintr-un spital mai mic este contactat de un reprezentant al unei organizatii medicale importante cunsocuta pentru echipamente si aparatura dar si cercetare stiintifica. Reprezentantul ii solicita medicului sa participe intr-un trial clinic privind un nou medicament antiinflamator nonsteriodian. Medicul ar trebui sa prescrie noul medicament in locul medicamentelor existente in fisele pacientilor si sa tina o evidenta a administrarii. I se propune participarea la un congres international cu acoperirea taxelor de participare si transport. I se spune ca toate etapele de verificare a studiului au fost respectate, studiul este aprobat si are avizele etice necesare. Medicul isi intreaba colegii despre studiu: toti ii confirma ca studiul e serios iar ei au acceptat deja oferta; cu totii au deja planuri pentru excursia ocazionata de participarea la congres. Medicul se gandeste daca sa inroleze pacientii sai in studiu sau nu. Decide sa o faca gandind la avantajele sale. Face bine?

Bioetica reproducerii.Bioetica inceputului vietii.Etica adoptiei

Topicuri in discutie 1. Bioetica reproducerii 1) Drepturi reproductive 2) Avort 2. Bioetica inceputului vietii 1) Statutul embrionului si al fatului 2) Conflictul materno-fetal 3) Inceputul viabilitatii 3. Aspecte etice ale adoptiei Aspecte istorice ale dreptului reproductiv • Conferinta internationala asupra drepturilor omului si Proclamation de la Teheran 1968 , ONU a fost primul document recunoscand ca: “parintii au ca drept de baza dreptul de a hotara liber si responsabil numarul si intervalul dintre copii lor” [Freedman, Lynn P.; Stephen L. Isaacs (Jan. - Feb. 1993). "Human Rights and Reproductive Choice". Studies in Family Planning (Studies in Family Planning, Vol. 24, No. 1) 24 (1): 18–30] • Tratatul international care atesta existenta drepturilor reproductive ale femeii este Conventia asupra Eliminarii tuturor formelor de Discriminare impotriva Femeii (Convention on the Elimination of all forms of Discrimination Against Women, CEDAW), 1979 (carta internationala a drepturilor femeii) semnata la Copenhaga in 1980 • Conventia cu privire la Drepturile omului si protejarea si promovarea sanatatii femeii (Human rights in protecting and promoting women’s health cu ocazia Conferintei asupra Populatiei si Dezvoltarii, 1994: the International Conference on Population and Development, Cairo 1994) care recunoaste demnitatea si drepturile omului cu privire la dreptul de a-si planifica propria familie. • Dreptul femeii asupra sexualitatii si sanatatii reproductive, la a 4-a Conferinta Mondiala a femeii Beijing 1995 (Fourth World Conference on Women) sustine “Egalitatea in drepturi inerenta demnitatii umane a femeii si barbatului” precum si ca“Drepturile femeii se extind asupra expresiei sexualitatii si sanatatii sale reproductive”. • WHO: “Drepturile reproductive recunosc drepturile de baza a cuplului de a decide liber si responsabil asupra numarului, intervalului dintre copii lor si de a avea informarea si mijloacele sa o faca, cat si dreptul de a beneficia de cel mai inalt standard al sanatatii reproductive si sexuale. Sunt incluse si dreptul de a lua decizii reproductive fara discriminare, coercitie si violenta. “ • Drepturile reproductive enumera libertatea de a decide daca, , apoi cand si apoi cati copii poate sa aiba un om; dreptul la planificare sarcinii si dreptul la propria sexualitate Continutul drepturilor reproductive • Drepturi reproductive = drepturi si libertati legale cu privire la reproducere si sanatate reproductiva. Sunt incluse: 1. Dreptul la reproducere - dreptul părinţilor de a decide liber şi responsabil numărul, frecvenţa şi momentul în care doresc să aibă copii, precum şi dreptul de a avea acces la informaţii, educaţie şi mijloace pentru a lua o asemenea decizie; 2. Liberul arbitru cu privire la intretinerea relatiilor sexuale si de a decide cu privire la sarcina 3. Dreptul la controlul sarcinii 4. Avort in siguranta 5. Dreptul la liberul acces catre ingrijiri medicale reproductive (drepturi procreative): Tehnologii Asistate reproductive (ART) sau procreatie asistata medical (PAM) in cazuri de sub fertilitate/infertilitate LEGE privind reproducerea umană asistată medical cu terţ donator, Ro, Art. 6. (1) Pot recurge la reproducerea umană asistată medical cu terţ donator părinţii, aşa cum sunt definiţi în art. 441 alin. (3) din Legea 287/2009 republicată.(2) Pot recurge la reproducerea umană asistată medical cu terţ donator, părinţii care îndeplinesc cumulativ următoarele condiţii: a) să fie vii, inseminarea artificială a femeii, cu sperma unui terţ donator decedat, fiind interzisă; b) să indeplinească criteriile medicale privind starea de sănătate fizică şi mintală, stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii. 7. Dreptul la testare genetica prenatala (prenatal screening)

8. Dreptul de a fi informata, educata si liber acces spre a putea face alegeri reproductive proprii inclusiv cu privire la bolile transmisibile. 9. Dreptul la auto-determinare si autonomia persoanei 10. Dreptul de a fi nu fi victima coercitiei cu privire la sterilizare, avort, contraceptie si protectia fata de practici care discrimineaza pe criterii de gen precum mutilarea genitala a femeii CAZURI • • • •

• • •

S.H si altii v. Austria, (Applications nos. 57813/00). Judecat la 15 Noiembrie 2007 cu privire la lipsa de legislatie privind anumite tehnici reproductive moderne: respins Plangerea vine din partea a doua cupluri: S.H si D.H, precum si H.E-G si M.G. S.H sufera de infertilitate tubara; D.H este de asemenea infertila; H.E-G sufera de agonadism (nu produce ovule); M.G. poate produce sperma. Pe 4 Mai 1998 S. H si H. E.-G. cere acces la TRM (tehnici reproductive moderne) pe baza legislatiei existente care permite celor ce traiesc intr-o relatie asemanatoare cu casatoria sa aiba acces. Legea prevede insa ca sperma tertului sa fie folosita numai prin introducerea in organele reproductive ale femeii. Astfel donorul de sperma pentru IVF este interzis in Austria. S.H. a cerut acces catre embriotransfer heterolog adica implantarea in uterul ei a a embrionului conceput cu ovulul ei si sperma unui donor ceea ce legea nu permite. 14 Oct. 1999 Curtea Constitut. respinge plangerea pe motivul nevoii de a evita crearea de relatii personale nenaturale precum copilul cu mai mult de 1 mama biologica si pentru a evita riscul de exploatare umana. Evans v. UK, no. 6339/05, judecat in 10 Aprilie 2007. Imposibilitatea pentru aplicant de a beneficia de IVF (in vitro fertilization) datorita retragerii consimtamantului ex-partenerului de a crea embrioni impreuna: respins – Partenerii accepta IVF si solicita recoltarea celulelor sexuale si fertilizarea ceea ce se produce pentru toate ovulele recoltate. Cei doi insa se despart. Femeia face cancer si intra in tratament si solicita implantarea embrionilor in baza CI initial. Fostul partener refuza insa. Femeia actioneaza in judecata care ajunge la Curtea Drepturilor Omului. – “Exista o obligatie legala in orice institutie medicala in care se desfasoara IVF de a explica nevoia de consimtamant ia celor ce se supun acestei proceduri si de obtinerea lui in scris (dupa 10 ani dreptul de a dispune de embrioni se decade si ses transmite institutiei) – ” …Ea stia atunci cand a consimtit ca toate ovulele ei sa fie fertilizate cu sperma partenerului ca nu vor mai ramane ovule nefertilizate si ca partenerul poate oricand sa isi retraga consimtamantul cu privire la implantare in orice moment. – ”Curtea nu considera ca dreptul aplicantei de a fi parinte in sens genetic este mai mare decat dreptul partenerului de a nu fi parinte in sens genetic si de a concepe impreuna cu aplicanta un copil al lor (nondiscriminare, egalitate in drepturi).

Studiu de caz: MAMA SUROGAT (SUBSTITUT, INLOCUITOR) • Forme: – genetica (partiala) numita si traditionala: mama surogat ofera ovulul si uterul, tatal biologic ofera spermatozoizii ; mama surogat poarta embrionul si fatul (embrionul inrudit genetic cu tatal: tatal biologic) – Totala: mama surogat ofera ovulul si uterul, spermatozoizii provin de la un tert donor; mama surogat poarta embrionul si fatul (embrionul nu este inrudit genetic cu nici unul dintre parinti: parinti nebiologici) – gestationala (completa): mama biologica ofera ovulul, tatal biologic ofera spermatozoizii iar mama surogat uterul. • Intelegerea dintre parti poate fi: – Altruista: mama surogat nu e platita pentru inchirierea uterului (dar poate primi compensatii nonfinanciare). – Comerciala : in cele mai multe tari si legislatii este ilegala • Utilitate pentru cuplu infertil cu 1 partener infertil sau amandoi, femeie fertila dar bolnava (ex. histerectomizata pt. cancer, diverse tratamente cu risc malformativ, etc.), cupluri gay • Costuri medie intre 25.000-100.000 USD/2009 din care uzual 5.000 USD sunt in medie taxele agentiei (invocat drept castig nemeritat)

Pro 1)Dreptul la reproducere (partenerul ce poate sa se reproduca) 2) Dreptul de a constitui o familie (ambii parteneri) fara interferente 3) Dreptul de a avea un mostenitor 4) Se naste un copil 5) Adoptia este dificila si lunga (ani de zile) 6) Mamele surogat inteleg si accepta starea lor (suferinta acestora este cunoscuta si determina simpatie dar este rasplatita si nu este gratuita ori nesustinuta) Contra 1) Pentru femeia care inchiriaza uterul sau este o forma de servitute asemanator prostitutiei (o forma de vanzare/inchiriere contracost sau contra compensatie a propriului corp a partilor sale intime)*, folosirea corpului sau pentru interesul altora 2) Contractul de S conduce la munca reproductiva si lipsa participatiei maternale specific umane. Copilul care trebuia sa fie scopul in sine devine doar un mijloc de sustinere economica prin care mama beneficiaza de el ca de un bun (vinderea unui copil este infractiune in fapt). Contractul poate fi folosit impotriva mamei biologice ca act pentru vanzarea copilului (daca la un moment dat copilul va cere sa afle date despre descendenta sa biologica) 3) Este o forma de munca alienata in care produsul muncii este separat de producator (Hegel) si cedat societatii la cererea societatii: se degradeaza respectul fata de capacitatea umana de a dispune de roadele muncii sale prin care fiinta umana este indreptatita la respect (Ameson si Anderson) 4) Munca dezumanizata (specific uman este constiinta sarcinii, a relatiei cu fatul, a asteptarii nasterii si a legaturii psihologice si biologice). Pierderea atasamentului moral fata de copil (cu atat mai mult cu cat este si donatoarea ovulului). 5) Pierderea procesului social al nasterii (care se considera a fi specific uman): copilul este asteptat in familie si societate: nu doar corpul mamei se modifica pentru nasterea lui cat si familia si societatea in asteptarea lui *[M] otherhood is becoming a new branch of female prostitution with the help of scientists who want access to the womb for experimen- tation and power .... Women can sell reproductive capacities the same way old-time prostitutes sold sexual ones but without the stigma of whoring because there is no penile intrusion. It is the womb, not the vagina, that is being bought‘ (Andrea Dworkin, well-known American feminist) 6)Reducerea sanselor reale ale unui copil orfan de a fi adoptat , problema copiilor orfani/abandonati ramanand aceeasi (datorie morala) 7) S ca factor de discriminare: accesibila celor bogati sau celor cu mijloace econ. superioare care folosesc pe cei saraci sau pe cei cu mijloace financiare inferioare; adanceste discriminarea existenta ori diferentele sociale 8) Se accentueaza vulnerabilitatea femeilor din lumea a 3-a si exploatarea lor dar fara a oferi o solutie reala situatiei lor materiale dar in schimb generand abandon si infidelitate si remuscare 9) Proceduri invazive asupra mamei surogat 10) Plata creaza aspecte nelegale fie prin lipsa ei (altruism sugerat, nereal, sugestibilitate marcata, santaj etc.), fie prin prezenta ei (ilegala) fie prin compensarea ei (compensarea ca forma mascata de plata, ilegala) 11) Lipsa de informare completa cu incalcarea dreptului la informare: ex. asupra riscurilor medicale (inselaciune, promisiune, incurajare fara obiect, consimtamant informat invalid, contract vicios) 12) Intermedierea aduce castiguri nemeritate tertilor, imbogatire nemeritata, crearea unui segment imoral de intreprinzatori 2. Avortul • •

Balanta etica: de o parte loialitatea si fidelitatea medicului catre mama (ca pacient) de cealalta parte nonmaleficenta (a nu face rau) catre cel nenascut Balanta legala: de o parte dreptul la libertate si autonomia mamei iar de cealalta parte dreptul la viata a celui nenascut (sunt in balanta doua drepturi fundamentale): medicul este obligat sa respecte autonomia mamei si are optiunea sa respecte dreptul la viata al celui nenascut ca optiune de constiinta

Intrebari posibile, raspunsuri: 1. Este cel nenascut o persoana? Religios: Da. Legal: aprecieri neexplicite ale legilor, Etic laic: nu 2. Are cel nenascut drepturi ori interese? Daca nu e o persoana legal are doar interese 3. Sunt interesele fatului aparate in actul medical? Ar trebui sa se regaseasca in interiorul intereselor materne fara a intra in conflict cu cele ale mamei (absenta conflictului materno-fetal); drepturile mamei prevaleaza asupra fatului in tarile cu legislatie pro avort (mama poate intra insa in conflict cu fatul, cu medicul, cu societatea –familia-). 4. Sunt interesele fatului diferite de ale mamei lui? Natural, nu. 5. Trebuie sa fie interesele legale ale mamei respectate in actul medical? Da, este obligatoriu: respectul lor insa nu obliga medicul la actiuni contrare propriilor lui optiuni de constiinta. 6. Are mama dreptul asupra corpului sau (habeas corpus)? Da, si este autonoma 7. Are medicul o dubla loialitate sau o unica loialitate fata de mama? O dubla loialitate 8. Are medicul dreptul de a-si apara libertatea constiintei? Da, ca orice om liber Legislatia avortului in Europa (2012) • •

• •

•

Tari care interzic avortul: Malta Tari care permit avortul in conditii restrictive: – Irlanda (un risc substantial si real maternal inclusiv suicidar) – Nordul Irlandei, Polonia (pentru a salva viata mamei, incest, viol, malformatii ale fatului) Tari care permit avortul in conditii mai putin restrictive: Cipru, Faroe, Finlanda, Luxemburg, Spania, Portugalia, UK Tari care permit avortul dar solicita anumite conditii: – Perioada de gandire de 7 zile in Italia, Olanda – Obiectia de constiinta (Ro) – Parinti care consimt pentru copii minori (Italia, Grecia, Portugalia, Slovenia, Suedia) – Numarul avorturilor (< 2/6 luni): Cehia, Slovenia – Consultare obligatorie inainte: Germania, Ungaria, Belgia Varsta maxima a sarcinii pana la care se efectueaza legal avortul: – Slovenia 10, Romania 14, Suedia 18, majoritatea 12, Cipru 28 , Irlanda la orice varsta

CAZURI D. v Ireland, no. 26499/02, decizie 27 Junie 2006, Absenta serviciilor medicale de intreruperea a sarcinii in Irlanda in cazul unei sarcini cu fat malformat: declarat inadmisibil (reclamantul pierde) “In late 2001, D. who already had two children, became pregnant with twins. In early 2002 an amniocentesis indicated that one fetus had died in the womb and that the second foetus had a chromosomal abnormality known as Trisomy 18 or Edward’s Syndrome. A second amniocentesis confirmed those findings. D. was given to understand that Edward’s Syndrome was fatal and that the median survival age for children with the syndrome was six days. She therefore decided that she could not carry the pregnancy to term. D. went to the United Kingdom for an abortion. She did not seek legal advice as to her eligibility for an abortion in Ireland. At that time, the only recognised exception to the constitutional prohibition of abortion was “a real and substantial risk to the life of the mother” including one of suicide: this exception was established in the case Attorney General v. X (1992) where a 14-year- old pregnant girl who had been raped threatened to commit suicide if denied an abortion. The abortion was performed in the United Kingdom. D. could not remain in the United Kingdom thereafter and could not therefore take advantage of counselling on, amongst other things, the genetic implications for future pregnancies although she was given some statistical information about the recurrence of the abnormality. The applicant required some follow-up medical treatment in Ireland but she explained to the hospital and to her own family doctor that she had a miscarriage. The applicant complained about the lack of abortion services in Ireland in the case of lethal fetal abnormality.”

•

Tysiąc v. Poland, no. 5410/03, [Sectiunea 4], judecata 20 Martie 2007. Limitarea avortului legal si prejudiciul important al sanatatii mamei dupa nasterea copilului. Reclamantul pierde.

–

“The failure of the State to make a legal abortion possible in circumstances which threatened the applicant’s health, and to put in place the procedural mechanism necessary to allow her to have this right realised, meant that the applicant was forced to continue with a pregnancy for six months knowing that she would be nearly blind by the time she gave birth. The resultant anguish and distress and the subsequent devastating effect of the loss of her sight on her life and that of her family could not be overstated. She had been seeking to have an abortion in the face of a risk to her health. The refusal to terminate the pregnancy had exposed her to a serious health risk and amounted to a violation of her right to respect for her private life.” “What has to be determined is whether, having regard to the particular circumstances of the case and notably the nature of the decisions to be taken, an individual has been involved in the decision-making process, seen as a whole, to a degree sufficient to provide her or him with the requisite protection of their interests “ .

–

• •

•

•

Z. v. Poland no. 46132/08, [4th Section], 19 June 2009. Lipsa ingrijirii medicale corespunzatoare in scopul de a proteja copilul nenascut (fatul). Medicul pierde. “Applicant’s daughter developed ulcerative colitis early during her pregnancy. The daughter was admitted to a number of hospitals before diagnosis of her condition. Certain examinations (including a second endoscopy and a colonoscopy) which would have made it possible to gather more information on the location and extent of the problem were not performed on the applicant’s daughter. One doctor refused to perform a full endoscopy stating “my conscience does not allow me”. The applicant’s daughter lost the fetus and then died herself two weeks later of septic shock caused by sepsis. Under section 39 of the Medical Profession Act, a doctor may refuse to carry out a medical service, invoking his or her objections on the ground of conscience. Applicant complaints, inter alia, under Article 2 that the State failed to adopt a legal framework that would have prevented the death of her daughter, specifically challenging the manner in which the law governing conscientious objection is regulated and overseen. She also submits, under Article 14 in conjunction with Articles 2, 3 and 8 that her daughter was discriminated against on the ground of her pregnancy.”

•

A, B, and C v. Ireland (Application no. 25579/05) 7 May 2008, hearing before the Grand Chamber on 9 December 2009. Lipsa ingrijirii medicale corespunzatoare unei sarcini cu risc si lipsa accesului la intreruperea sarcinii. Plangere privind restrictia asupra avortului, lipsa regulilor in care o femeie poate cere avort pentru a-si salva viata, avort incomplet cu sangereare si infectie care a pus in pericol viata pacientei. In curs. • “The applicants are two female Irish nationals and one female Lithuanian national, resident in Ireland. • The first applicant was unmarried, unemployed and living in poverty at the time of the events in question. She became pregnant unintentionally and believing that her partner was infertile. She had four young children, all at that time in foster care as a result of problems the applicant had experienced as an alcoholic. • During the year preceding her fifth pregnancy the applicant had remained sober and had been in constant contact with social workers with a view to regaining custody of her children. She considered that a further child at this critical moment in her life would jeopardize the successful reunification of her existing family. • She decided to travel to England to have an abortion. • The United Kingdom National Health Service refused to carry out the operation at public expense and she had to borrow the money for treatment in a private clinic from a money lender. • Her difficulty in raising the money delayed the abortion by three weeks. She had to travel to England alone, in secrecy and with no money to spare, without alerting the social workers and without missing a contact visit with her children. • On her return to Ireland she experienced pain, nausea and bleeding for eight to nine weeks, but was afraid to seek medical advice because of the prohibition on abortion.” •

“The second applicant was single when she became pregnant unintentionally. She had taken emergency contraception (the “morning-after pill”) the day after the unprotected intercourse, but she was advised by two different doctors that this had not only failed to prevent the pregnancy but also given rise to a substantial risk that it would be an ectopic pregnancy, where the fetus develops outside the uterus. The applicant was not prepared either to become a single parent or to run the risks associated with an ectopic pregnancy. She travelled to England for an abortion. On her return to Ireland she started passing blood clots and, since she was unsure whether or not

• •

•

this was normal and could not seek medical advice in Ireland, she returned to the clinic in England two weeks after the abortion for a check-up. The impossibility for her to have an abortion in Ireland made the procedure unnecessarily expensive, complicated and traumatic. “ “The third applicant was treated for three years with chemotherapy for cancer. Before commencing the treatment, she asked her doctor about the implications of her illness as regards her desire to have children and was advised that it was not possible to predict the effect of pregnancy on the cancer but, if she did become pregnant, it would be dangerous for the fetus if she underwent chemotherapy during the first trimester. The cancer went into remission and the applicant unintentionally became pregnant. She was unaware of this fact when she underwent a series of tests, contraindicated during pregnancy, to determine her current state of health. When she discovered she was pregnant she was unable to find a doctor willing to make a determination as to whether her life would be at risk if she continued to term or to give her clear advice as to how the fetus might have been affected by the tests she had undergone. Given the uncertainty about the risks involved, the applicant decided to have an abortion in the United Kingdom. Although her pregnancy was at a very early stage she could not have a medical abortion (where drugs are used to induce miscarriage) because she could not find a clinic which would provide this treatment to a non-resident because of the need for follow-up. Instead she had to wait for eight weeks until a surgical abortion was possible, which caused her emotional distress and fear for her health. “

2. Bioetica inceputului vietii 1) Statutul legal si moral al embrionului si fatului Starea de fapt: • Cu privire la acest subiect 60% din populatie se declara a accepta cercetarea pe celule stem provenind din embrioni iar 40% nu. • Activismul european umanist si al bisericii cere instituţiilor central europene să apere prin lege embrionul uman şi să oprească finanţarea activităţilor care presupun distrugerea sa. Doua intrebari centrale: 1) Cand incepe viata? Este o intrebare care din perspectiva valorilor religioase are o clara limpezime dar din afara acestora pare complexa si cu multe necunoscute; apta de a genera tensiuni sociale si confesionale. 2) Care este statutul moral al embrionului si al fatului? In functie de raspunsul la prima intrebare, daca raspunsul este “ulterior conceptiei” raspunsul la cea de-a doua este ambiguu. Daca raspunsul este o data cu momentul conceptiei, raspunsul este limpede. Intrebari colaterale: 1) Cand survine statutul de persoana? 2) Ar trebui embrionii protejati de legi asemanatoare ori identice cu cele ce protejeaza subiectii umani in cadrul cercetarii stiintifice? 3) Fondurile cercetarii in acest subiect ar trebui sa fie publice sau private? 4) Clinicile private ar trebui supravegheate de catre guvern cu privire la cercetarea pe celulele embrionice umane? 5) Unei paciente disperate i se poate administra o anumita terapie inca insuficient testata in baza autonomiei sale? 6) Ce animale pot fi folosite pentru a testa eficacitatea terapiei cu celule stem (i.e. soarece ori primate)? • • •

–

O persoana este un om (fiinta umana) care poseda starea de a fi o persoana (personhood). Cand devine un om o persoana? O persoana este o fiinta umana cu capacitatea de a fi constienta si de a avea constiinta ce este inzestrata cu: 1. libera-vointa 2. ratiune 3. responsabilitate 4. capacitate morala (Engelhardt 1996, Baker 2000) Prin aceste 4 atribute: • Poate sa isi identifice o valoare de sine • Poate sa interactioneze cu mediul social si sa manifeste preferinte asupra vietii sale

Cand se dobadeste? La momentul nasterii (legal). Ca urmare intrauterin embrionul are “doar” premize pentru a deveni o persoana dar este considerata etic, laic o semipersoana. – La nastere sau o data cu nasterea atunci cand dobandim drepturile legale ale oricarei persoane nu dobandim si atributele de a fi o persoana. Atunci cand le dobandim in mod real? Cat timp nu detinem la nastere atributele starii de persoana poate fi considerat omul legal o persoana? • Cand inceteaza o persoana sa fie o persoana? Suntem fiinte cu ratiune si murim cand pierdem ratiunea: ”minded beings dying when losing their minds” (McMahan 2002) Mitul si paradoxul lui Tezeu Cand capata fetusul statut moral? Cand devine o persoana? Punctul de vedere religios •

Biserica crestina: viata incepe la conceptie si cu aceeasi ocazie embrionul capata si statutul moral si sufletul.“Da celulelor stem adulte, nu celulelor embrionice”. “Este moral gresit sa distrugi un embrion indiferent ce beneficiu de tratament poate rezulta ” (Papa Benedict XVI, Nov. 2011 ).“Distrugerea unei vieti umane nu poate fi niciodata justificata din perspectiva beneficiului pe care il poate aduce pentru alta”. “The destruction of even one human life can never be justified in terms of the benefit that it might conceivably bring to another.“(Papa Benedict XVI, Nov. 2011 ). • Protestantismul conservativ interzice avortul. Protestantismul liberal il ingaduie ca pe un drept al omului. • Sfântul Sinod al BOR iunie 2004 cu ocazia Comisiei Naţionale de Bioetică a Bisericii Ortodoxe Române nu are o exprimare oficiala cu privire la statutul moral al persoanei • Pentru altii momentul dobandirii statutului moral este acela al embrionului de 8 celule (ziua 3) pentru ca incepand cu aceasta zi se dobandeste competenta dezvoltarii embrionice (embryonic developmental competence). • Pentru altii ziua 14 pentru ca dincolo de aceasta data gemenii nu se mai pot forma (momentul identitatii persoanei) • Pentru altii atunci cand incepe sa bata inima: 21 zile • In religia iudaica ortodoxa, starea de persoana (statutul moral) implica obligatoriu implantarea naturala si se dobandeste in ziua a 40 de gestatie. • Pentru altii atunci cand se dezvolta creierul: 8 saptamani (56 zile) • Pentru altii atunci cand bataile inimii se pot obiectiva ecografic: 8 saptamani (56 zile) • In religia islamica in ziua 120 (4 luni) • Laic, o data cu nasterea unui fat viu, la 40 de saptamani • •

•

•

• • • • •

• •

ETAPE ALE DEZVOLTARII EMBRIONARE Ziua 3: IVF prin transferul embrionului de ziua 3 format din 8 celule totipotente; Embrioni sunt selectati pentru transfer bazandu-se pe trasaturi ale calitatii lor: gradul 1 sau gradul 2 din zigoti gradul 1 sau 2. In acest moment este important a se realiza dg. pre-implantational (PGD) care presupune indepartarea unei singure celule din totalul de 8 celule totipotente si screening-ul acesteia pentru bolile congenitale ce pot fi testate. In mod surprinzator (si de neinteles pana in prezent) prin retragerea unei celule totipotente dezvoltarea embrionului nu este afectata ea continuand normal cu 7 celule totipotente. In acest stadiu de ziua 3, embrionul trece in tuba Fallopio unde dobandeste competenta dezvoltarii embrionice (aspect neclar, neprecizat) moment din care doar 20% se vor mai implanta (nu se cunoaste care dintre embrioni si pe ce criterii). “Developmentally we know that not all eggs are created equal”, Smith. In aceeasi zi apare morula (16 celule) in care apoi apar cavitatea care defineste blastocistul si liniile celulare cu 100 de celule care sunt randuite intr-un strat extern (50) ce va forma placenta si intr-un strat intern (50) cu celule pluripotente ce vor forma organismul fetal (celulele au pierdut totipotenta). Ziua 5: IVF prin transferul embrionului de ziua 5, blastocistul; daca pacientul/medicul au solicitat un transfer al blastocistului, embrionii in cultura sunt evaluati ziua 5 si 6 pentru dezvoltarea blastocistului. Ziua 6-7 are loc implantarea uterina Ziua 10 embrionul este atasat de endometrium si incepe circulatia placentala Day 12 embrionul incepe sa secrete hormoni proprii care se regasesc in urina mamei determinand pozitivarea testelor de sarcina si incepe gastrulatia (dezvoltarea unistratificata celulalara se transforma in tristratificata) Day 14 apare “linia primitiva” o foarte fina linie alba care se indreapta spre cauda (coada) discului embrionar ceea ce imprima o axa embrionica longitudinala a discului embrionar si care se va dezvolta ulterior sub forma sistemului nervos central. Se diferentiaza cele 3 straturi endodermul, mezodermul si ectodermul. Day 21, gastrularea este completa si embrionul este de 1/12 inch moment in care inima incepe sa bata (0,2 mm) 5 saptamani dezolta muguri care vor deveni membre

• • •

6 saptamani (½ inch -1,2 cm): isi dezvolta ochii 8 saptamani: creierul reptilian care simte durerea 8 -12 saptamani embrionul devine fetus

•

EXISTA 5 SURSE DE CELULELE STEM (2012) 1) Din EMBRIONI PROVENITI DIN DONARE DE OVULE –DE LA FEMEIE- (stimulare hormonala, recoltare). Mai mult de 400.000 embrioni se afla inghetati in clinici de fertilizare. • Este etic sa ceri unei femei sa doneze ovule desi aceasta este periculos pentru ea? • Care este statutul moral al unui blastocist? • Care este statutul moral al celor 400,000 de embrioni inghetati in azot lichid in majoritatea clinicilor de fertilitate? • Acesti embrioni pot fi mai departe pastrati in frig sau pot fi distrusi intr-un mod demn? (intretinerea costa 1200 USD/an) • Acesti embrioni pot fi donati pentru adoptie? • Acesti embrioni pot fi donati pentru cercetare? • Soarta acestor embrioni este optiunea individului, a statului sau a clinicii de fertilizare unde exista banca de tesuturi? 1) Din CELULE GERMINALE MULTIPOTENTE ALE FETUSILOR AVORTATI (putini sunt recuperati) 2) Din CELULELE STEM MULTIPOTENTE ALE TESUTULUI DE ADULT precum maduva, testutul adipos si sangele cordunului ombilical (refacerea grupului populational de celule al sangelui, pielii ori intestinului).  De ce nu se folosesc numai celulele stem multipotente ale tesutului de adult pe care de altfel le permite spre cercetare si biserica?  Pentru ca nu sunt in numar mare  Pentru ca sunt greu de izolat si mentinut in cultura de celule  Pentru ca prolifereaza la rata redusa  Pentru ca sunt mai putin diverse si mai putin apte de a se schimba intr-un alt tip de celula  Pentru ca pot contine anormalitati/mutatii ADN ca urmare a expunerii prelungite (celule de adult) la contaminanti ori poluanti 3) TRANSFER CELULAR NUCLEAR SOMATIC, somatic cell nuclear transfer (SCNT), respectiv clonarea:  clonarea in scop de cercetare sau terapeutic (clonarea presupune distrugerea blastocistului pentru invelis si recolta de ovule de la donatoare prin superstimulare; pana acum nu exista o terapie evidentiata asa ca este cumva improprie folosirea termenului)  clonarea reproductiva (interzisa) 5) CELULE STEM INDUS PLURIPOTENTE (INGINERIE GENETICA), induced pluripotent stem cells (iPS): Nu implica folosirea unor embrioni pre-implantati ori distructia blastocistului: prin anumiti factori de transcriptie se determina orientarea celulelor inapoi in celule stem pluripotente fara a mai fi nevoie de prezenta unui ovul.  Daca iPS vor permite crearea de embrioni umani, atunci care va fi diferenta biologica (capacitatea procreativa) intre cei naturali si cei creati prin inginerie?  Dar moral?  Societatea are libertatea sa lase liber aceasta dezvoltare tehnologica?  Societatea are dreptul sa lase liber aceasta dezvoltare a stiintei?  Societatea are dreptul sa restrictioneze aceasta dezvoltare tehnologica?  Societatea are dreptul sa opreasca aceasta dezvoltare tehnologica?  Societatea are dreptul sa reglementeze aceasta dezvoltare tehnologica? Hochedlinger and Jaenisch (2003) New England Journal of Medicine Diagnosticul pre-implantational, PGD (pre-implantation genetic diagnosis) •

Se poate sustine ca PDG este eugenie ori noua eugenie (new eugenics) ceea ce pe fond chiar este. Ea implica costuri financiare deloc de neglijat, o problema a stabilirii fondurilor financiare si a prioritatilor si implicatii psihologice.

•

•

•

De asemenea creaza posibilitatea dezvoltarii “copiilor construiti” ( “designer” babies”) prin selectia genului, anumitor trasaturi genetice ori fenotipice (par blond, ochi albastri, inteligenta, indemanare, etc.) ori a fiintelor umane ca piese de schimb (“copii medicament”). PGD a fost creat initial pentru a realiza un screening al acestei populatii cu privire la bolile genetice ce se pot testa si a evita o sarcina cu probleme si asa costisitoare si dificila care finalmente sa conduca la aparitia unei generatii cu deficiente genetice ulterior a fost folosita pentru selectia de gen. Dar, mai mult, permite dezvoltarea unor optiuni cu privire la trasaturi fizice sau de caracter.  Daca PGD este un lucru posibil de ce sa nu fie permis? Pentru ca nu tot ce este permis este legal si nu tot ce este legal este si etic.  Este un lucru bun PGD? Permite cunoasterea. Decizia apartine familiei  Daca este cerut PGD de ce sa nu fie acordat de catre medic? Cu echilibru profesionalism, eticism, deontologie, umanism, a face bine, a nu face rau, constiinta proprie  Are medicul obligatia sa lucreze pe o baza de cerere-serviciu? Nu. De ce? Vezi mai sus  Medicina este mai intai un act profesional sau un act comercial? Doar un act profesional pentru medic.  Medicina implica mai intai umanism sau mai intai competenta si profesionalism? Umanism si competenta in ordine.  Dezvoltarea tehnicilor de inginerie genetica, PGD, constituie o forma de eugenie? Da. De ce? Au ca scop selectia  Dezvoltand tehnicile de inginerie genetica se creaza premiza discriminarii? Da. De ce? (A. Caplan, Early Show co-anchor Maggie Rodriguez ): selectie ca scop, atribuirea preferentiala, acces la resurse preferential, fiinte umane inferioare/superioare  Embrionii deficienti (ex. cu diferite mutatii, boli congenitale, etc.) pot fi folositi pentru studiul unor deficiente? Nu. De ce? Profesionalism, eticism, deontologie, umanism, a face bine, a nu face rau, constiinta proprie  De fapt oamenii sunt egali? Legal si moral da. De ce? Ca premiza de drept, morala, ca valoare a fiintei umane, ca valoare a vietii umane, autonomie, demnitate. Riscul medical si psihologic de donare a oocitelor in functie de stadiul procesului de donare Toate clinicile de fertilitate se afla intr-un conflict de interese: Ele nu au fonduri suficiente pentru a studia in follow-up ceea ce se intampla cu donatoarele dupa cum nici nu au interesul sa o faca pentru ca avand cunostiintele respective sunt obligate sa le includa in consimtamantul informat ceea ce va scadea numarul de donatoare. Pe de alta parte cele mai multe donatoare sunt reticente sa fie incluse in registru de control pentru un follow-up care le poate afecta cursul viitor al vietii. Acesta este motivul pentru care statul ar trebui sa intreprinda aceste studii. Donatoarele pot decide asupra oocitelor lor sau dupa un interval de timp decizia revine clinicii ori statului? Daca doneaza ovulele pot fi compensate? Ce inseamna legal banii primiti? Consimtamantul este adesea subinformat. Este acceptabil? Dar legal? Cat de des poate dona ovule o femeie?

Alte intrebari si ingrijorari: 1.Conceptul de comodificare a vietii umane: vinderea unor parti ale corpului pentru a realiza surse de venit ori modalitati de trai. Este acceptabila? Comodificarea este o transformare a bunurilor, serviciilor, ideilor care in mod normal sunt considerate proprietati ale fiecaruia si nu sunt destinate vanzarii in bunuri, etc. ce capata valoare de intrebuintare (comoditati) prin procesul de comodificare (sensul original al teoriei politice dat de K. Marx; se deosebeste de comoditizare care este folosit in sensul teoriei afacerii si de marketing si inseamna ca un produs cu valoare si unicitate sfarseste prin depersonalizare in piata devenind o simpla comoditate (ceea ce este nevandabil devine vandabil). 2) Este acceptabil ca ovulele sa devina o piata comerciala? Dar spermatozoizii? NU. Este o diferenta intre celulele germinale din acest punct de vedere? NU 3) Conceptul de identitate: Donarea ovulelor poate implica alterari ale personalitatii si identitatii precum si de natura psihologica mai ales daca din motive variate propria sanatate ori potentialul reproductiv propriu se modifica ori se altereaza. Pre-consimtamantul pentru procedura de screening si screening-ul pentru donori este o metoda de a reduce impactul asupra donoarei. Pe de alta parte decalificarea din calitatea potentiala de donori poate genera aceleasi probleme psihologice. Femeile care nu sunt selectate si se decalifica pentru donare pot avea probleme psihologice cu propria imagine si ar trebui urmarite in studii fallow-up pentru a fi ajutate (Zweifel, Biaggio et al. 2009). 4) Pot femeile donatoare decide donarea embrionilor conceputi in clinici de fertilizare pornind de la ovulele lor ori aceasta decizie apartine clinicii care a condus formarea embrionului? In fapt DA. Prin contract NU. Pot ele din contra decide eliminarea lor? NU. Au aceste femei vreun drept asupra embrionilor creati in scopuri reproductive? Prin contract acest drept reproductiv le este retras (baza nelegala in fundamentul drepturilor, legala in baza contractuala; baza neetica ) 5) Au donatoarele vreun drept asupra blastocistului creat in mod asemanator in clilnica de fertilizare? Pot ele decide comercializarea lui? Dar donarea lui? NU la toate (baza nelegala in fundamentul drepturilor, legala in baza contractuala; baza neetica ) 6)Donarea ovulelor este cu mult mai dificila si mai complicata decat donarea de spermatozoizi (medical). De asemenea costurile implicate sunt mai mari (comercial). De asemenea beneficiile sunt mai mari (comercial). Prin tehnicile de FIV care dezvolta embrioni din celule stem adulte nu mai este nevoie de spermatozoizi. Iar prin tehnica de iPS nu mai este nevoie de ovul. Care sunt in aceste conditii rolurile sociale ale barbatului si femeii intr-o astfel de societate? Care este valoarea si rolul comparativ al femeii si al barbatului intr-o astfel de societate? 6) Barbatul este expus unui risc mai mic decat femeia prin donare. Mai mult el este apt de donare repetata chiar si la varste inaintate. Desi beneficiul/compensatia este mai mica numarul donarilor poate aduce un castig mediu de 1200 USD/luna sau 24.000 USD/an. Este un castig meritat? Nu este o comodificare? Acest castig este superior fata de cel ce poate fi realizat de o femeie care accepta riscuri important mai mari pentru un castig asemanator: poate aceasta sa constituie un model de discriminare al femeii? 7) Daca un partener dintr-un cuplu afla ca celalat partener a fost donator de ovule/sperma poate avea prejudecati ori reactii de respingere? E normal da? E normal nu? De ce da/nu? 8) Aceste reactii se pot indrepta numai spre partenerul femeie sau numai spre cel barbat sau spre oricare dintre ei? Care ar fi diferenta? • •

“Mr. and Mrs. Doe are both carriers for the recessive disorder Fanconi anemia. Mrs. Doe gave birth to their first child, Molly, who has this serious disorder that includes fused joints, missing thumbs, and an incomplete gut. The long-term prognosis is grim as those with this disorder develop leukemias and cancers and have a shortened life expectancy. Given this, the Does were desperate to identify a donor who could provide a matching hematopoietic stem cell (HSC) transplant that would be an HLA match to Molly’s tissue. • Not able to locate such a match, they ultimately resorted to utilizing pre-implantation genetic diagnosis (PGD) technology. Here, an embryo, among several that were created using IVF technology, that was a genetic match to Molly and was free of the gene causing Fanconi anemia, was implanted into Mrs. Doe’s uterus. • Mrs. Doe subsequently gave birth to Adam, whose umbilical cord blood stem-cells were removed and used for a stem cell transplant to cure Molly of the disorder (engl orig.)”

•

Intrebari posibile legate de caz:

Care pot fi implicatiile etice ale unui “copil medicament”? Ce ar putea fi bine? ? Ce ar putea fi rau? Exploatare, a nu face rau, discriminare, injustitie, egoism social si individual, imoralitate Este Adam exploatat sau el trebuie sa fie fericit si recunoscator pentru ca traieste? Exploatat Este viata lui Adam un mijloc spre ”realizarea unui scop iar nu scopul in sine”? Care filozof a folosit pentru prima data aceasta sintagma? Daca Molly ar avea nevoie de mai multe administrari de celule, atunci cand Adam ar implini 14/16 ani sau 18 ani sau 21 de ani (dupa diferitele legislatii), ar putea el sa refuze procedurile de recoltare si astfel sa lipseasca prin proprie vointa pe sora sa de celulele necesare ei pentru viata sau el ii este dator ei sau parintilor lui pana la sfarsitul vietii ei sau a lui? Daca ea moare prin boala, care ar fi in familie statutul lui moral? Ar fi un copil adevarat sau familia ar face un alt copil iar Adam ar fi din nou folosit ca un substitut sau o sursa de tesuturi? In ce conditii ar putea fi acceptabil ca Adam sa devina la nevoie si o sursa de organe pentru Molly sau pentru un alt copil al familiei? Poate de piele, oase, etc.?

In cercetarea stiintifica precum si actul medical terapeutic, actiunile noastre trebuie sa fie ghidate de imperative etice iar acestea nu se fundamenteaza pe ce putem face ci pe ce trebuie sa facem, respectiv pe moralitatea profesionalismului nostru 2.Conflictul materno-fetal •

• •

•

• •

Este o alta sursa de dileme ample. Trebuie spus de la inceput ca in mod natural intre mama si fat nu exista conflicte. Conflicte pot apare insa atunci cand interesele celor doi ori drepturile celor doi diverg sau cand mama poarta decizii ce ii sunt fatului defavorabile solicitand ajutorul medical (in baza dreptului la ingrijire) din partea medicului. In anumite cazuri se poate discuta despre conflicte de natura legala si etica. Dilemele etice si cele legale nu trebuie confundate, valorile care stau la baza lor fiind de natura diferita. Etic: medicul are o dubla fidelitate sustinuta de etica traditionala hipocratica cu valoare normativa dar si din etica virtutii bazata pe valorile religioase de fond ale familiei si societatii: fidelitatea fata de mama (ca pacient) si fata de fat (ca o fiinta umana in viata). Un dublu pacient: mama si “copilul” nenascut. Dilema etica se construieste de o parte intre loialitatea si fidelitatea fata de mama ca raspuns al medicului fata de increderea aratata de aceasta din debutul relatiei medic - pacient si de cealalta parte pe non-maleficenta (a nu face rau) fatului. Dilema legala se construieste intre drepturile mamei la autodeterminare, libertate, autonomie si dreptul fatului la viata sau interesul lui la ingrijire medicala si peocupare (grija) privind sanatatea sa. INTREBARI:

Are fatul drepturi ori interese? Legal interese. Drepturile sunt legal superioare intereselor Mama are drepturi care prevaleaza asupra drepturilor/intereselor fatului? Da, in legislatiile proabortive In mama se regasesc doua persoane: mama si fatul sau numai una intrucat numai o persoana poate exista intr-un singur om? Doua Fatul este o persoana? Da Are el valoare morala si de cand capata aceasta valoare in timpul sarcinii? Da. De la conceptie. Are doctorul o datorie de fidelitate catre fat sau numai catre mama? Dubla loialitate Are vreo semnificatie faptul ca fatul este/nu este o persoana privind datoria de fidelitate a medicului fata de fat? NU Are medicul dreptul la propria manifestare, optiune a constiintei sale cu privire la tratamentul medical sau are doar datorie (obligatie morala) de exercitat (un prizonier in interiorul datoriei)? Da Poate fi dispusa operatia cezariana impotriva vointei mamei cu scopul de salva viata copilului? NU Se poate decide embrioreductia numarului suplimentar de embrioni prin vointa mamei sau ea trebuie sa nasca toti embrionii care s-au implantat prin tehnici de FIV (mama este prizoniera drepturilor fatului) Da se poate decide Are ea dreptul de a face avort selectiv pe criterii dinainte stabilite astfel incat sa indrume prin optiunile ei patrimoniul genetic al viitorului ei copil sau nu are acest drept? (ex. criterii de sex, anumite gene, anumite trasaturi fenotipice, etc.). Nu are dreptul dar legal ar putea avea dreptul dar nu se va da curs acestui drept medical (constiinta)

Alte intrebari: 1) Care sunt consideratiile care stau la baza recunoasterii si materializarii conflictului materno-fetal?  Inainte medicina considera mama insarcinata a un singur pacient complex. Astazi ea considera mama insarcinata ca fiind formata din doi pacienti intre care natural nu exista conflicte transgresand conceptul de unitate spre cel de dualitate. Medicul trebuie sa decida ceea ce este medical cel mai bine (beneficenta si non-maleficenta) pentru fiecare dintre ei.  Ce se poate intampla cand terapia este indicata pentru unul si este contraindicata pentru celalalt?  In acest caz exista un conflict etic intre beneficenta si non-maleficenta.  Daca fatul are o problema de sanatate care nu creaza risc pentru mama, ingrijirea si indreptarea acestei probleme va conduce firesc spre constituirea unui risc pentru mama (oricat de mic), mama neavand un beneficiu direct din acest tratament.  Desigur orice mama va gasi un beneficiu psihologic si o datorie morala spre a trata conditia sau problema de sanatate a fatului chiar daca aceasta nu este in beneficiul ei direct si astfel ea isi va asuma riscul (oricat de mic).  Totusi ar fi neetic ca medicul sa recomande un tratament pentru fat ca si cand ar fi indicat pentru fat si mama deopotriva cat timp el nu este indicat si pentru mama. Daca totusi mama se disociaza de interesul fatului ei si refuza ingrijirea medicala a acestuia, medicul trebuie sa nu uite ca mama este autonoma si indreptatita sa decida daca doreste ca tratamentul sa aiba loc si asupra sa. Medicul va cauta sa explice pentru a face intelegerea situatiei cat mai clara de catre mama.

Cand devine embrionul/fatul o persoana? Persoana este o fiinta umana care are urmatoarele atribute: constiinta de sine (identitate), libera-vointa, ratiune si morala (alegerea intre bine si rau). Purtand aceste atribute, o persoana isi sustine statutul de a fi o persoana (personhood, engl.) prin faptul ca isi valorizeaza calitatile (identitate), interactioneaza cu mediul, are preferinte asupra calitatii vietii sale si manifesta responsabilitate pentru ceea ce face. Viabilitatea este capacitatea fizica de a trai independent fara suportul maternal. Unii eticieni considera ca din momentul in care devine viabil un fat poate fi considerat a se afla in starea de persoana morala ("moral personhood“). Altii eticieni considera ca daca fatul este o persoana atunci mama care il adaposteste nu poate fi altfel decat mai putin de o persoana intrucat intr-un singura fiinta umana nu poate exista decat o singura persoana. Oamenii au drepturi. Are si fatul drepturi? Statutul legal al fatului este subordonat statutului legal al mamei in toate legislatiile in care avortul este permis (astazi majoritatea). Viabilitatea schimba statutul legal al fatului de la absenta statutului de persoana la statutul potential de persoana dar atata timp cat fatul este conectat la organismul matern, dependent de acesta, el nu este o persoana cu toate drepturile legale constituite si astfel el are interese in interiorul intereselor mamei si nu are drepturi superioare comparativ cu mama care are drepturi legitime, naturale ce se afla deasupra intereselor fatului. Aceasta este situatia legala a fatului in tarile care sustin autonomia femeii si a dreptului ei la libertate, autoguvernare precum si drepturile sale procreative. Fatul este o viata in interiorul alteia; exista o dubla viata in interiorul organismului matern: viata mamei este cea care ii alimenteaza interesele si drepturile sale pe care le dobandeste o data cu nasterea (precum dreptul la viata ca drept pozitiv – drept care are la baza obligatia de corelativitate). IN SUA este specificat legal faptul ca fatul/copilul nenascut are dreptul legal de a incepe viata cu un corp si o minte sanatoasa si aceasta creaza o obligatie morala si legala pentru mama. Ce se intampla daca deciziile materne se bazeaza pe obiceiuri neobisnuite? Trebuie ele respectate? Parintii au garantata intimitatea vietii personale cu privire la viata lor (dreptul la intimitate) si la viata copiilor lor (viata lor de familie). Cu toate acestea exista limite in exercitarea acestui drept care atunci cand pune in pericol viata copilului obliga la interventia medicala si protejarea copilului nenascut/nascut (cu atat mai mult). Aspecte trans-culturale (cross-cultural issues ): De ce este important ca medicul sa respecte aceste aspecte? Datorita importantei pastrarii relatiei medic- pacient. Care este obligatia pe care o are un doctor atunci cand un pacient isi pune in pericol viata (sa si a copilului nenascut) prin refuzul unui tratament necesar? Informare, sa se asigure ca a fost clar (diligenta de claritate), sustinere psihologica, ajutor Pot parintii sa refuze tratamentul copiilor lor nascuti bazandu-se pe convingerile lor (de orice natura)?

Parintilor nu le este permis a lua decizii care lipsind de asistenta medicala copilul vor putea determina moartea lui. Medicul va informa si ii va face sa inteleaga ca ei nu slujesc cel mai bun interes medical al copilului (de principiu orice parinte doreste binele copilului sau si este de asemenea indpretatit sa sustina legal ca reprezentant al copilului , cel mai bun interes al acestuia cat si drepturile sale. Daca este necesar medicul va apela la ajutor pentru a proteja drepturile sau interesele copilului solicitand interventia autoritatilor care instituie protectia asupra celui vulnerabil si lipsit de aparare. Pe de alta parte medicul va manifesta grija si respect pentru valorile si convingerile familiei si nu va fi brutal dar va fi ferm in sustinerea intereselor copilului. Ce fel de tratament pot parintii refuza pentru copilul lor? Tratamentul care ei considera in intelegerea lor de reprezentanti legali ai copilului si aparatori ai drepturilor lui legale, ca ii pot aduce copilului riscuri si suferinte. Poate un pacient sa ceara si sa oblige pe medicul sau sa ii dea o anumita forma de tratament pe care medicul nu o considera profesional indicata si potrivita? Un medic nu este obligat moral sa acorde tratament dincolo de convingerile sale profesionale, dincolo de competenta sa ori de convingerile ce formeaza optiunea sa de constiinta cu exceptia situatiilor in care viata bolnavului este in pericol, situatii in care salvarea vietii pacientului devine principala sa indatorire. Pe de alta parte medicul trebuie sa constituie si sa propuna pacientului un plan terapeutic pe care acesta sa il accepte si pe care sa il autorizeze prin consimtamantul sau informat: cooperarea pacientului si complianta la actul terapeutic sunt foarte importante pentru reusita actului medical si a stabilitatii relatiei medic-pacient. Legal situatia este mai complicata cu privire la dreptul la asistenta medicala. Se poate cere unei instante sa oblige mama la tratament spre binele fatului ei? Medicii se vor abtine de la a desfasura proceduri ori acte medicale impotriva vointei femeii insarcinate si care este autonoma iar pentru cazurile in care aceasta este lipsita de autonomie vor proceda la autorizarea actului medical prin consimtamantul apartinatorilor (proxi consimtamant). • CAZURI 3. “A mother brings her 18-month-old daughter to your office for a routine physical examination. The child has had no immunizations. Her mother says that they believe that vaccines weaken the immune system and have heard that vaccination can cause autism. • What is your role in this situation? Can parents refuse to immunize their children?” • Este vaccinarea obligatorie? Daca da se pot lua masuri legale dar chiar si asa medicul nu are voie sa restrictioneze ori sa dispuna tratamente cu forta (se anunta autoritate de control pe acest domeniu). Daca nu este obligatorie, nu se pot lua masuri legale, dar medicul are datoria sa informeze, sa convinga si sa sustina valoarea vaccinarii si a schemei de imunizare explicand inclusiv efectele prejudecatilor ori lipsei de vaccinare si incercand sa faca pe parinte (reprezentant legal al copilului) sa vada care este cel mai bun interes al copilului lui (pe care parintele il apara in mod natural si legal). 4. “A 3-year-old child is brought to your clinic with a fever and stiff neck. You are quite certain the child has meningitis. When you discuss the need for a spinal tap and antibiotic treatment, the parents refuse permission, saying, "We'd prefer to take him home and have our minister pray over him. • Can the parents refuse treatment in this case? How should you handle this?” • Medicul are datoria sa respecte autonomia si dreptul de reprezentare al parintilor privind protejarea binelui copilului cat si sa manifeste respect pentru convingerile acestora. Atunci cand viata copilului este in pericol medicul are datoria sa faca pe parinti sa inteleaga care este binele copilului si cel mai bun interes al sau pe care ei sunt indreptatiti (si obligati) sa il apere. • Daca medicul intelege ca starea de sanatate a copilului impune tratamente ori diagnostice pe care parintii nu le autorizeaza intentionat ori neintentionat incalcand datoria lor de reprezentare a celor mai bune interese ale copilului si de protejarea a vietii si sanatatii acestuia, atunci el este indreptatit legal sa actioneze spre protectia vietii copilului minor instituind deopotriva masurile medicale de urgenta care se afla in competenta lui cat si solicitand ajutorul reprezentantilor statului care sunt indreptatiti sa apere oricarei persoane lipsite de aparare a drepturilor sale (dreptul la viata in acest caz) si care pentru un copil monor sunt autoritatea de protectie a copilului. Parintele o piedica in exercitiul apararii celui mai bun interes al copilului, viata (deservit de dreptul fundamental la viata): parintele nu reprezinta legal cel mai bun interes al copilului; parintele apara initerese straine de cele mai bune interese ale copilului: copilul este o persoana vulnerabila indreptatita la asistenta, respect, protectie. Se instiinteaza statul ce are atributii in reprezentarea si apararaea cetatenilor sai.

3)Inceputul/Debutul viabilitatii •

•

Dupa standardele actuale: 1) Justificabil peste 25 sapt. 2) Compasionat sub 22 sapt 3) De la caz la caz intre 23-24 sapt in raport cu posibilitatile medicale, dorintele parintilor si conditiile de sanatate ale copilului la nastere Este important de spus ca sub 25 saptamani exista o morbiditate si un risc de dizabilitate crescuta incat decizia este complicata, o decizie care se apreciaza ca trebuie sa fie comuna a personalului medical, a familiei, a societatii cat si incarcata de aspecte etice (ce este mai bine?)

Argumente CONTRA eugeniei • • • • • • • •

Relația dintre trăsături precum infracționalitatea/inteligența și caracteristicile genetice nu este de tip cauza-efect Nu toate bolile genetice sunt defavorabile pentru individ sau societate (ex.: anemia falciformă în zonele afectate de malarie) Reducerea diversității genetice prin restrângerea grupului celor care se reproduc Actual numărul bolilor genetice identificabile este mic, limitându-se mult la cele homozigote În forma extremă se încalcă dreptul la libertate, viață și sănătate (autonomia, beneficența, non-maleficența, justiția) Folosită pentru a susține idei politice : extrapolări - pseudoștiință cu scop ideologic “Inevitabil conduce spre masuri neetice” (rasism, discriminare, genocid, încălcarea drepturilor omului) R. L. Hayman argued “Miscarea eugenica este un anacronsim al carei implicatii politice au fost expuse de Holocaust”

Argumente PRO eugeniei • • • • •

Selecția oamenilor care posedă gene favorabile are un caracter social și cultural, fără intervenția științelor medicale Stigmatizarea celor cu defecte perceptibile – acțiunepsihosocială Interzicerea incestului, aplicată în majoritatea culturilor pe parcursul istoriei Eliminarea „genetică” a celor care prezintă boli/malformații incurabile înainte de vârsta reproductivă – se produce natural Nimeni nu își dorește un copil malformat mai mult decât un copil sănătos

Implicații în practica curentă • • • • • • • •

Diagnosticul prenatal (ecografie, amniocenteză) cu distrugerea ulterioară produsului de concepție (cu potențial) malformat Screening-ul genetic preimplantare (pre-implantation genetic diagnosis(PGD)) Diagnosticul genetic al adultului cu consilierea în vederea reproducerii; confidențialitatea acestor date, accesul la asigurări de sănătate Incestul – faptă penală Lipsa accesului la îngrijire medicală a categoriilor defavorizate cu o rată crescută a decesului neonatal și maternal; cu toate acestea clasele sociale defavorizate economic au o natalitate global mai mare Actual se permite castrarea chimică temporară pentru cei care abuzează sexual copii, în scop terapeutic în unele state precum Polonia, Estonia, Moldova, Coreea de Sud, California Programe de planning familial în scopul reducerii frecvenței nașterilor(India, China); Control pre-maritale oblogatoriu pentru boli genetice in China: în caz pozitiv sunt obligați la sterilizare

Norme deontologice si legale impotriva eugeniei CD al CMR (2012) ART. 22 Fapte şi acte nedeontologice: Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitării profesiei de medic, în special, următoarele acte: a) practicarea eutanasiei şi eugeniei;

ART. 47 Limitări ale cercetării medicale. Sunt contrare scopului şi rolului profesiei de medic următoarele activităţi în domeniul cercetării medicale: a) orice intervenţie medicală asupra caracterelor genetice prin care se urmăreşte modificarea descendenţei unei persoane. Excepţie fac situaţiile care privesc prevenirea şi tratamentul unor maladii genetice, situaţie în care se vor obţine toate autorizările adecvate; b) orice intervenţie prin care se urmăreşte crearea unei fiinţe umane genetic identică cu altă fiinţă umană vie sau moartă; c) crearea de embrioni umani în scopuri de cercetare; d) orice intervenţie de natură a determina sexul viitorului copil.Excepţie fac situaţiile în care în mod obiectiv este necesară determinarea sexului în scopul evitării unei boli ereditare grave legate de sexul viitorului copil; e) examinarea caracteristicilor genetice ale unei persoane în alt scop decât medical şi strict în condiţiile şi procedurile legale; f) orice intervenţie prin care s-ar urmări sau s-ar determina selecţia persoanelor ori s-ar aduce atingere speciei umane; g) participarea sau implicarea într-o activitate de identificare a unei persoane pe baza amprentelor sale genetice altfel decât în cadrul unei proceduri judiciare penale ori civile sau în scopuri strict medicale ori de cercetare ştiinţifică, ambele efectuate strict în condiţiile legii; h) participarea la orice fel de acte care au ca obiect conferirea unei valori patrimoniale corpului uman, elementelor sau produselor sale, cu excepţia cazurilor expres prevăzute de lege.” WMA, Declaratia asupra proiectului genomului uman (Spain, 1998, Santiago 2005) “Pericolul eugeniei si folosirea genelor in scopuri nemedicale. Eugenia se bazeaza pe faptul ca genele au o importanta decisiva si modul in care se poate realiza distributia lor in populatie pot duce la modificari ale comportamentului reproductiv. Dupa acest concept binele general justifica limitarile asupra libertatii individuale. Puterea informatiei creste ingrijorarea despre cum anume va fi folosita. Exista inca temeri cu privire la posibilitatea unor programe guvernamentale eugenice pentru a “imbunatati rasa” si la folosirea tehnologiei medicale pentru scopuri nemedicale.” Statut legal în România Noul cod civil (2011), art. 62: Interzicerea practicii eugenice (1) Nimeni nu poate aduce atingere speciei umane. (2) Este interzisă orice practică eugenică prin care se tinde la organizarea selecţiei persoanelor. 2) Nou nascutul cu deficiente •

•

Medicul are datoria sa acorde ingrijire medicala oricarui nou-nascut. Este nu numai etic dar si legal pentru ca dreptul la viata este un drept fundamental si un drept pozitiv in acelasi timp adica din categoria celor care implica actiuni spre implinire (datorie de corelativitate). Legal se poate vorbi de: – O nastere ce nu trebuia sa aiba loc (Wrongful birth) I ncazul unor boli congenitale care puteau fi diagnosticate prin screening prenatal dar nu au fsst si au conduse spre nasterea unui copil deficient • Este screening-ul prenatal obligatoriu? Nu. Nu se poate testa o mama fara consimtamantul acesteia. – O viata ce nu trebuia traita (Wrongful life): in discutie non existenta ca fiind mai bine decat existenta cu deficiente: instantele nu accepta admisibila cauz ain care a nu fi viu este mai bine decat a fi viu. – Posibile erori medicale: – Lipsa diagnosticului prenatal atunci cand el se impunea. – Actiuni medicale care vatameaza copilul nenascut (tratamente in lipsa cunoasterii existentei sarcinii iin evolutie, etc.) – Lipsa de informare a mamie gravide cu privire la actiun imedicale ori tratamente care pot induce riscuri fatului (ex. istoric administrarea talidomidei)

Argumente in favoarea diferentei intre a omora si a lasa fara tratament (Campbell, Downie, “Modern pediatrics practice” 1989) • •

“Este o diferenta uriasa psihologica intre a permite moartea sau a ucide, diferenta care este foarte importanta pentru personalul unitatilor de terapie intensiva [18]”. De asemenea, “Este o mare diferenta intre a nu folosi un incubator pentru a tine in viata un copil de 600 gr. si a face o injectie ucigasa, indiferent de faptul ca rezultatul este similar”.

Argumente in favoarea lipsei diferentei intre a omora si a lasa fara tratament (James Rachels) • “In prima [varianta], Smith asteapta sa obtina o mare mostenire in cazul in care ceva s-ar intampla cu varul sau de 6 ani. Intr-o seara, in timp ce copilul se spala, Smith se furiseaza in baie si ineaca copilul, dupa care aranjeaza lucrurile ca totul sa para ca un accident. • In a doua, Jones asteapta de asemenea sa obtina mostenirea in cazul in care ceva s-ar putea intampla cu varul lui de 6 ani. La fel ca Smith, Jones se furiseaza in baie cu gandul de a omori copilul in cada. Oricum, imediat ce el intra in baie, Jones vede copilul cum aluneca si se loveste la cap, si apoi cade cu fata in jos in apa, si Jones este incantat; asteapta aproape langa, gata sa impinga capul copilului sub apa in cazul in care necesar, dar nu este necesar pana la urma. Fara nici o bataie de cap, copilul se ineaca de unul singur, “accidental”, in timp ce Jones se uita si nu face nimic”. Jones considera ca este perfect iar el nu are nici o implicare”. •

–

– –

–

Teste curente cu privire la boli congenitale ce au la baza erori de metabolism: • Hipotiroidism congenital • Hiperplazia adrenala congenitala • Galactozemia • Fenilcetonuria • Homocystinuria • Deficienya Glucose-6-phosphate dehidrogenase • Aspecte in disputa: Costuri si eficienta • Costul anual al testarii pentru 56,000 nou-nascuti pentru 5 tulburari inascute de metabolism (Hiperplazia adrenala congenitala, deficienta medium-chain acyl-CoA dehydrogenase [MCADD], deficienta long chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase [LCHADD], fenilcetonuria [PKU] and glutaric aciduria type 1 [GA 1]) este de 2.5 milioane euro, 45 E/n-n. (Autti-Rämö I et. al , Expanding screening for rare metabolic disease in the newborn: an analysis of costs, effect and ethical consequences for decision-making in Finland, Acta Paediatr. 2005 Aug;94(8):1126-36) Resursele: de unde se iau banii: din surse private sau publice (in cazul surselor publice se prioritizeaza printre alte programe cu sustinere publica: cancer, vaccinare, medicamente compensate, preventia glaucom, etc.) Daca este din surse publice : echitatea este obligatorie adica trebuie testata TOATA populatia feminina cu sarcina. Daca este din surse private echitatea actului medical continua sa fie obligatorie pentru ca sa fie just dar nu se creaza o obligatie publica (adica o sustinere de la bugetul public de sanatate pentru a testa toate populatia in cauza), dar medicul terbuie sa lupte pentru justetea actului sau medical. Aspecte etice (consimtamantul obligatoriu -autorizarea mamei care nu este obligata-, o forma de eugenie)

4. Adoptia • •

Posibile conflicte etice intre cel adoptat, familia adoptiva si parintii biologici

Pentru parintii biologici: de o parte dreptul la intimitate si confidentialitate , iar de cealalta (copilul) dreptul copilului de a-si cunoaste parintii biologici, identitatea parintilor si a sa, propria identitate culturala, ereditara, etc. • Pentru parintii adoptivi (familia): de o parte Dreptul de al constitui o familie fara interferente sau terte interese , iar de cealalta (copilul) , dreptul copilului de a-si cunoaste parintii biologici, identitatea parintilor si a sa, propria identitate culturala, ereditara, etc. • Pentru copil de o parte, Autonomia, dreptul la informare si adevar, iar de cealalta (parintii biologici) anonimitate (protectia datelor personale), parintii adoptivi loialitate, fidelitate, confidentialitate Bioetica sfarsitului vietii: eutanasia, sinuciderea asistata, ingrijiri paliative Definitii

Etimologic in limba greacă veche cuvantul eutanasie este un derivat al adjectivului “euthanatos”, care însemna “cel care moare uşor, fericit” ( “eu” înseamnă bun şi “thanatos” înseamnă moarte ). Prin moarte usoara/buna se poate intelege o moarte linistita, fara durere, lucida si avandu-i alaturi pe cei dragi EUTANASIA reprezinta actul deliberat de a incheia viata pacientului la: • (1) CEREREA EXPLICITA, SERIOASA, VOLUNTARA • (2) REPETATA A PACIENTULUI • (3) COMPETENT • (4) care sufera de o BOALA INCURABILA SAU DE O INFIRMITATE GRAVA • (5) aflata in STADIUL TERMINAL • (6) ce ii cauzeaza SUFERINTE FIZICE si/sau PSIHICE PERMANENTE SI GREU DE SUPORTAT • (7) prin actiunea/inactiunea MEDICULUI • (8) care se afla MOTIVAT DE COMPASIUNEA fata de suferinta pacientului. • Potrivit articolului 188 CP, Uciderea savarsita la cerere, este "Uciderea savarsita la cererea explicita, serioasa, constienta si repetata a victimei care suferea de o boala incurabila sau de o infirmitate grava atestate medical, cauzatoare de suferinte permanente si greu de suportat se pedepseste cu inchisoare de la 1 la 5 ani". Clasificarea E 1. Sub raportul voluntariatului pacientului se clasifica in: E. Voluntara: (cu consimtamantul direct al persoanei-juridic omor ca eutanasie sau eutanasie ce nu este omor in tari cu eutanasie permisa) E.Non-voluntara: (fara consimtamantul direct al persoanei dar cu consimtamantul indirect al apartinatorilor –persoane incompetente, etc.-juridic omor) E. Involuntara: (impotriva vointei persoanei-juridic omor: ex. pedeapsa capitala) 2. Sub raportul asistentei medicale (din partea medicului): Asistata/neasistata (de catre medic) 3. Sub raportul modalitatii de actiune se clasifica in: Activa (prin actiune/interventie medicala) Agresiva (administrarea activa de medicatie letala)  Eutanasie cu dublu efect (dublul scop: administrarea unei medicatii analgetice cu potential letal in doza letala: disparitia durerii si cu aceeasi ocazie decesul) Non-agresiva (oprirea suportului vital) Pasiva (inactiune/non-interventie medicala prin care s-ar putea salva viata: nepunerea in suportul vital, neadministrarea medicatiei esentiale) EAPC (European Association for Palliative Care) considera ca aceste clasificari sunt nepotrivite. In intelegerea EAPC precum inclusiv a legislatiei tarilor europene care au legalizat E, E nu poate fi altfel decat activa intrucat rezultatul este unul real, concret, ce survine in afara evolutiei naturale a bolii si in relatie directa cu decizia de a incheia viata pacientului (metodele fiind doar diferite). De asemenea E nu poate fi altfel decat voluntara (altfel este omor calificat) si ca urmare conceptul de “E voluntara” trebuie abandonat fiind un pleonasm. “Eutanasia, actul deliberat de incheiere a vietii unui pacient, chiar si la cererea acestuia sau a rudelor apropiate, este lipsit de etica. Acest lucru nu impiedica medicul sa respecte dorinta pacientului de a lasa procesul natural al mortii sa-si urmeze cursul in faza terminala a bolii.” preluat din WMA, 2002 • Codul deontologic al Colegiului Medicilor, ART. 22 • Fapte şi acte nedeontologice. “Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitării profesiei de medic, în special, următoarele acte: a) practicarea eutanasiei şi eugeniei”; Istorie Ø Hippocratic juram (cca.400 ICh): “Nici daca mi se cere nu voi administra vreun toxic otravitor care ar putea produce moartea si nici nu voi sfatui pe altii sa o faca”.

Ø Fr. Bacon Ø English Common Law – din 1300 dezaproba E si suicidul asistat Ø 1828 – E scoasa in afara legii in SUA Ø 1900 – sustinerea E creste in unele cercuri intelectuale Ø 1935 – Anglia este prima tara care sustine conceptual E Ø 1937 – Suicidul asistat devine legal in Elvetia (‘one way tickets to Zurich’) Ø 1938 – SUA este a doua tara care sustine conceptual E Ø 1939 – Action T4 – Germania Nazista Ø 1948 – procesul de la Nuremberg Ø 1972- experimentele Tuskegee: netratarea sifilisului si urmarirea efectelor bolii la persoane vulnerabile, de culoare Ø 1977 – “living will” cazul Quinlan Ø 1990 – Dr. Jack Kevorkian (Michigan, USA) – a incurajat si efectuat suicid asistat pe persoane in varsta sau cu dizabilitati: a fost condamnat in 1999 pentru o transmisie televizata in direct: a iesit dupa 7 ani, a murit de cancer fara drept de libera practica Ø 1990 – Cazul Nancy Cruzan Ø 1993 – Olanda– decriminalizarea eutanasiei (suicidul asistat admis) Ø 1994 – Oregon (USA) – Death with Dignity Act (US Supreme Court decision 1997) Ø 1995 – Northern Territory (Australia): euthanasia bill; respinsa in 1997 Ø 1999 – Texas (USA) – Futile Care Law admis Ø 2002 – Legea eutanasiei in Olanda si Belgia: E admisa (capabil si constient, voluntar, fara presiune exterioara, aflat in situatie fiz/psih ce nu poate fi usurata cu medicul voluntar) Ø 2002-Curtea Europeana a drepturilor omului: nu poate coexista un drept la moarte ca drept negativ. Nu poate exista dreptul la autodeterminare in dreptul la moarte intrucat aceasta (autodeterminarea) ar exercita obligatii asupra celorlalti Ø 2005 – Cazul Terri Schiavo Ø 2005 – Groningen Protocol (euthanasia la copii) Ø 2005 legea Leoneti (E partiala) in Franta Ø 2006- Compassionate Choices Act, California, respins Ø 2006- E Cehia, Franta, Anglia respins Ø 2008-SUA referendum in Washington DC: E permisa in faza terminala Ø 2009-Luxemburg: E si sinuciderea asistata sunt legale Ø 2011 legea eutanasiei in Franta (la momentul verii 2011 respinsa) Ø 2014 Eutanasia minorilor in Belgia (boala incurabila, in afara oricaror resurse terapeutice, cu suferinte fizice, cerere voluntara, evaluare a capacitatii psihice, minor emancipat si cu acordul reprezentantului legal) Situatia recenta: • Luxemburg 2008-2009 cu schimbare constitutionala. • Italia nu este aprobata dar este aprobat dreptul de a refuza un tratament. • Elvetia sinuciderea asistata dar nu E. • Franta dreptul de refuza un tratament. • Spania e divizata dar majoritatea populatiei voteaza nu iar ordinul medicilor si justitia acuza medicii de sedare terminala ori de cate ori se intampla. • Suedia E pasiva si dreptul de a refuza un tratament. • Germania nu a legalizat E sub nici o forma a sa. • Anglia E activa este crima E pasiva nu este ilegala dar exista dezbateri cu privire la continut. • Polonia este contra E.  Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 – 11 iunie 1985) a fost o persoana importanta in istoria controversata a dreptului de a muri afirmat in numele persoanelor care nu se pot exprima nefiind contitnte.  La varsta de 21 ani, in 1975, Quinlan a devenit inconstienta dupa ce s-a intors acasa de la o petrecere si, a intrat intr-o stare vegetativa persistenta. Dupa ce a fost menţinuta în viaţa pe un ventilator timp de cateva luni, fără ameliorare, părinţii ei au solicitat spitalului sa intrerupa îngrijirea activa şi, pentru a-i permite sa moara. Conducerea spitalului a refuzat, şi urmatoarele lupte în justiţie au ajuns pe prima pagina a ziarelor, stabilind precedente seminificative  Cazul a fost important din punct de vedere legal cat si prin atacul principiile religioase. Pentru ca ea şi familia ei erau de religie catolica, mai multe principii tinand de moralul Teologiei Catolice au fost criticate in finalizarea acestui caz şi, cu o influenţa asupra dezvoltarii legislatiei americane, o influenţă

reprodusa in întreaga lume. Cazul este, de asemenea, creditat prin dezvoltarea domeniului modern al bioeticii.  Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o tineau in viata, a mai supravietuit in stare de coma timp de circa 9 ani pana cand a murit de pneumonie in 1985.  Cazul Quinlan continua sa ridice întrebări importante în teologia morală, bioetica, eutanasie, tutore legal şi drepturile civile. Cazul ei a afectat practica de medicina şi de drept în întreaga lume. Două rezultate semnificative ale cazului au fost formarea comisiilor de etică formala în spitale, aziluri şi case de îngrijire, precum şi dezvoltarea directivelor de sănătate in avans. PVS (stare vegetativa persistenta)  Sindrom descris in 1940 de Ernst Kretschmer care l-a numit sd. apallic  Termenul este insa definitivat in 1972 de catre neurochirurgul scotian Bryan Jennett si neurologul american Fred Plum pt. a descrie un sindrom prin care corpul uman poate fi mentinut artificial in viata.  Semne si simptome  De obicei pacientii sunt inconstienti, neresponsivi la stimuli externi cu exceptia durerii. Spre deosebire de coma in care ochii sunt inchisi, in sd. Apallic pacientul mentine ochii deschisi , poate clipi, lacrima, urmari obiectele, fixa, sau misca disconjugat (nesincronizat). Pot prezenta cicluri veghe-somn sau a fi in stare de veghe. Pot mormai, prezenta bruxism, surade, inghiti, tipa fara aparent stimul extern.  Diagnostic  Majoritatea pot iesi din aceasta stare in circa 30 zile, dar cei ce nu o fac intra in asa numita stare vegetativa persistenta. Sansele ulterioare scad progresiv cu durata. Cei tineri pastreaza sanse mai mari de revenire. Circa 50% adulti si 60% copii isi revin in primele 6 luni. Dupa 1 an sansele sunt f. mici sau se produce cu grave sechele neurologice. Cu cat durata PVS creste sansele de sechele cresc direct proportional.  Juridic  Persoanele in stare vegetativa sunt vii. Intreruperea, limitarea, restrangerea tratamentelor curative ori suportive vor conduce la deces si prin aceasta constituie eutanasie. Ø Nancy Cruzan a devenit personaj public dupa ce a intrat in “stare vegetativa persistenta”. Un accident de masina din 1983 a lasat-o pe Cruzan in stare de inconstienta permanenta si, fara vreo functie mai importanta a creierului activa, tinuta in viata numai prin alimentare cu ajutorul tubului nazogastric si ingrijire medicala permanenta. Rudele apropiate au purtat o lupta juridica pentru a obtine decizia de inlaturare a tubului de alimentare; cazul a ajuns tocmai pana la Curtea Suprema a Statelor Unite, care a decis ca membrii familiei Cruzan nu au furnizat “probe clare si convingatoare” in cazul dorintei lui Nancy Cruzan de a nu avea viata mentinuta in mod artificial. Familia Cruzan a prezentat ulterior elementele de proba in fata instantelor din Missouri, care au decis in favoarea lor la sfarsitul anului 1990. Familia Cruzan a oprit procesul de alimentare prin tub in Decembrie 1990, Nancy murind mai tarziu in aceeasi luna.  Theresa (Terri) Marie Schindler Schiavo este cel mai cunoscut caz din secolul 21. Se naste in 1963. La 27 ani aparent in urma unui dezechilibru in metabolismului K intra in stop cardiorespirator. In anoxie ramane cu afectare cerebrala si este declarata in PVS in 25 feb. 1990  Este externata si transferata catre College Park Hosp.  18iunie 1990: Michael Schiavo este desemnat tutore. Parintii ei nu obiecteaza.  septembrie 1990 este adusa acasa, dar la scurt timp (23 sapt.) este readusa in spital intrucat familia este “depasita de necesitatile bolnavei”.  noiembrie 1990 transferata pt. montarea unui stimulator cerebral (implant stimulator thalamic)  Ianuarie 1991: transferata in alt spital  Iulie 1991: transferata in alt spital pt. terapie ocupationala si verbala.  mai1992: parintii lui Terri se separa de sotul ei  august 1992: Michael da in judecata medicii care au ingrijit-o pe Terri obtinand 250.000 USD in proces de malpraxis

 noiembrie 1992: Michael da in judecata inca un medic al lui Terri pt. malpraxis si obtine peste 1 milion USD din care dupa cheltuielile avocatiale ramane cu 300.000 USD, restul de 700.000 USD fiind pusi intr-un fond de incredere pt. ingrijirea lui Terri. Ø Feb. 1993: ruptura inseparabila intre parintii fetei si sotul ei: parintii il acuza ca vrea sa o omoare, sotul ii acuza ca doresc sa imparta cu el banii fetei. Ø Iulie 1993: prima incercare a lui Michael sa obtina un ordin judecatoresc de a intrerupe alimentarea artificiala. Ø Martie 1994: primul tutore ad litem care sustine in raportul sau ca sotul a facut tot ce este necesar si corespunzator pt. Terri Ø Mai 1998: apeluri repetate ale sotului pentru intreruperea PEG. Se aproba al doilea tutore ad litem care in raport scrie ca sotul doreste sa-si insuseasca restul de bani pusi deoparte pt. intretinerea lui Terri. Ø Feb. 2000 jud. Greer considera ca Terri ar fi ales sa i se intrerupa alimentatia artificala si ordona intreruperea Ø 18 martie 2005 se incearca trecerea unei legi care sa interzica intreruperea alimentatiei acestor bolnavi. Se respinge. Ø 18 martie 2005 dupa a 3-a incercare de intrerupere blocata juridic, se intrerupe (in total 5 procese federale si 4 respingeri la CS). Ø 31 martie 2005: este declarata decedata la varsta de 41. Ø Aprilie 2005: se efectueaza o ancheta privind reclamatul abuz anterior lui 2005 asupra lui Terri din partea sotului. 89 de referate concluzioneaza absenta oricarui abuz. Alte 30 sunt adaugate dar judec. decide absenta abuzului. Ø 15 iunie 2005: autopsia care releva un creier ½ din greutatea normala cu leziuni in toate regiunile inclusiv in regiunile occipitale ale centrului vederii. Intrebari generate de cazul Schindler Pentru public: care a fost adevarul: era sau nu moarta? Rolul real al media? Media are o pozitie etica sau partizana, informand corect sau dezinformand si manipuland constiintele colective? Pentru familie: incertitudine asupra justitiei; incertitudine asupra stiintei medicale; este o persoana cu PVS vie sau moarta/ constienta sau inconstienta? Traieste in interiorul sau sa nu? Este cu adevarat o persoana? Ce este o persoana? Absenta caracteristicilor persoanei poate defini moartea unui om? In PVS creierul este mort? PVS are sanse de revenire pe termen lung? Pentru toata lumea: incertitudine asupra a ceea ce si-ar fi dorit Terri. Se intrevede importanta directivelor de viata power of attorney (imputernicire) sau living will (testament de viata) cat si a discutiilor in familie. De asemenea rolul comisiilor de bioetica. Pentru toata lumea: intreruperea alimentatiei si hidratarii s-a facut pentru a nu o mai chinui: dar cat chin si durere produce intreruperea alimentatiei si a hidratarii? Se intrevede importanta programelor de ingrijiri paliative. Argumente contra E Argument religios: Am primit viata o data cu sufletul. Este un dar care ne-a fost dat. Este o manifestare a Dumnezeirii. Este vointa divina. Argument filozofic: Valoarea vietii umane: viata umana fara pret. Unicitatea ei. Respectul pentru umanitatea omului (ratiunea sa) si viata umana (valoarea ei) -Imm. Kant Valoare culturala: penitenta: Suferinta este o valoare culturala. Valoare etica: actul medical este ingrijire medicala. Ce este un act medical? Medicul este dator ca medic, de a implini acte medicale. Medicul asista viata si lupta pentru sanatatea si viata pacientului sau ca prima indatorire Argumente legale (legalism): 1. Dreptul la viata este un drept fundamental (preexista nasterii). Nu exista un drept la moarte intrucat legal nu pot coexista simultan doua drepturi antitetice. 2. Autodeterminarea nu se poate exprima in dreptul la moarte pentru ca in acest caz aduce posibilitatea incalcarii autodeterminarii altora in exercitul drepturilor lor, de exemplul dreptul la libertate (ex. optiunea de constiinta de a nu practica E ca medic) 3. Orice drept pozitiv precum dreptul la viata ori dreptul la viata creaza o obligatie prin corelativitate (spre actiune): dreptul la moarte prin eutanasie poate pune in exercitiu dreptul de a fi eutanasiat dar aceasta induce o obligatie de

a efectua eutanasie pentru un medic: astfel printr-o obligatie sociala se creaza posiblitatea unei incalcari a libertatii de constiinta: dreptul la libera optiune de constiinta a pacientului poate intra in conflict cu dreptul la libera optiune de constiinta a medicului. Riscuri: Dreptul la moarte poate fi abuzat (abuzuri criminale). S-au petrecut abuzuri ca fapt istoric (actiunea T4 din perioada nazista 1939-1942) Autori relevanti: Scrieri ale Bisericii (ex. Testamentul Papei Pius XII,1957), Nat Hentoff, Leon R. Kass, Ronald Dworkin Panta alunecoasa (“slippery slope”) Persoanele vulnerabile predispuse la abuzuri:  Varstnici  Minoritati  Persoane cu dizabilitati (deficiente psihice de ex.)  Grupuri tipic discriminate (etnic, social, economic, etc.) (ex. experimentele Tuskegee) Argumente pro E 1. Societatea este datoare să manifeste sentimente de milă si compasiune faţă de agonia semenului suferind si durerii lui (respectul pentru viata umana –perspectiva utilitariana); medicul este chemat sa raspunda acestei solicitari. De ce sunt acestea indreptate catre medic? De ce medicul alege sa le aleaga sau este chemat sa aleaga sau i se impune alegerea? Prioritarism, exploatare, discriminare, injustitie, lipsa autodeterminarii, absenta optiunii de constiinta 2. Solidaritatea medicului. Medicul nu este dator solidaritate ci ingrijire medicala. 3. Respectarea dreptului bolnavului la autodeterminare care include dreptul de a hotărî autonom daca mai traieste sau nu, dreptul la viata este un drept iar nu o obligatie: este viata o obligatie pe care o impune societatea omului mai inainte de a fi un drept? Dreptul la autodeterminare al pacientului nu poate impune limitari ale drepturilor la autodeterminare ale celorlalti. 4. Dreptul la o moarte demna (demnitate inseamna a valoriza viata si a da valoare omului: dar atunci valoarea vietii lui este autodevalorizata; autoaprecierea este un drept dar nu impune obligatii celorlalti de natura a fi legalizate). Dreptul la viata aduce dupa sine si dreptul la moarte ca un drept sinergic iar nu antitetic. Doua drepturi opuse in fapt nu sunt sinergice. Cat timp are dreptul sa traiasca cum poate fi lipsit de dreptul de a muri? Nu se constituie dreptul de a muri ca un drept care astfel consfiintit impune obligatii celorlalti. Poate fi obligat omul la un contract cu societatea pana la moartea sa naturala? Teoria contractului social spune ca da. 5. Aspecte economice. In ingrijirea medicala este interzis a lua in considerare aspecte economice ori administrative 6. Garantie a implinirii actului (lipsa de mijloace, lipsa de curaj, etc.): medicul este executorul actiunii, cel ce duce la implinire vointa pacientului fiind desemnat de catre societate. Din ce motiv este desemnat medicul si nu altcineva din anturaj sau oricine altcineva (egal in drepturi)? 7. Act medical. Uciderea nu este un act medical. Autori relevanti: Timothy Quill ("Death and Dignity," 1991), Richard Selzer, Betty Rollin, Sidney Hook Modele filozofice Modelul utilitarian Se bazeaza pe consecinte, finalitate utila pentru toti in mod egal. Cine hotaraste? Pt. utilitarieni societatea Modelul Kantian • Se bazeaza pe autonomie, drepturi, respect. • Cine hotaraste? Pt. Kant pacientul care este autonom si suveran

Autonomia: are o tripla manifestare (tripla conceptualitate)

1. Morala: Este un principiu moral: Kantian, bioetic 2. Biologica: Este o caracteristica individuala a capacitatii psihice care se manifesta prin existenta unei triple capacitati: de intelegere, de voluntariat, decizionala (intelegere, ratiune –alegere intre optiuni- si decizie in cel mai bun interes, comunicare) 3. Legala: Valoare legala: materializarea competentei legale (capacitatii de exercitiu); expresie a dreptului la autodeterminare Modelul utilitarian • • • • • •

Cat costa intretinerea batranetii si suferintei? 40% pentru ultima luna. 1/3 din asigurati cheltuiesc aproape tot pe cheltuieli neasigurate (finale) Inutilitate medicala (medical futility) Bani care nu mai revin; bani cheltuiti inutil (familie, societate) Imbogatirea altora 80% din americani mor in diverse facilitati institutionale. Din acestia 70% (aprox. 60% din total populatie alege sa opreasca unul dintre mijjloacele de prelungire a vietii Moralitatea devine un calcul aritmetic

Aspecte legale privind E si IT (IP) •

In codul penal actual (2014) E nu mai exista. Aceasta nu inseamna ca nu mai este criminalizata respectiv ca este permisa intrucat uciderea la cerere este criminalizata. Diferenta fundamentala intre eutanasie in legislatiile care o permit si uciderea la cerere se bazeaza pe faptul ca in eutanasie legea prevede ca numai medicul este decriminalizat. Uciderea la cerere prevazuta in codul penal 2014 se adreseaza in schimb oricarui cetatean: codul penal 2014 considera ca medicul nu trebuie sa fie executorul social al manifestarii compasiunii. Codul penal nou inceteaza exploatarea si discriminarea corpului medical din acest considerent incarcand cu responsabilitate sociala societatea (familia).

•

E este deopotriva interzisa ca norma morala imperativa in codurile de norme morale profesionale (ex. codul deontologic al medicilor din R) dupa cum si in morala religioasa.

INGRIJIRI TERMINALE (ingrijiri paliative) LEGEA drepturilor pacientului nr. 46 din 21 ianuarie 2003, CAPITOLUL I: Dispoziţii generale, Art. 1. “În sensul prezentei legi e)prin îngrijiri terminale se înţeleg îngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament disponibile, atunci când nu mai este posibilă îmbunătăţirea prognozei fatale a stării de boală, precum şi îngrijirile acordate în apropierea decesului.” Sinucidere asistata • • • •

•

• • •

Juramantul Hipocratic (400 iHr) prevede refuzul eutanasiei: “Nu voi da o substanta care produce moartea la nimeni chiar daca voi fi rugat si nici nu voi face vreo sugestie cu privire la acest efect”. Tot astfel Decl. de la Geneva, 1948: “Sanatatea pacientului va fi principala mea preocupare”. “Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana” Etica religioasa sustine imperativul “sa nu ucizi”. Intrebare: sinuciderea asistata este acelasi lucru cu eutanasia? – Daca da, este astfel interzisa etic/moral dupa cum este (in general) E? NU, interzisa. – Daca nu, este astfel admisibila intr-o masura mai mare decat E? NU, interzisa In egala masura Unii sustin ca SA se afla in afara domeniului moralei practicii medicale pentru ca implica oameni care nu sunt profesionisti in domeniul medical si astfel nu ar mai fi o problema a moralei medicale (aflata sub imperiul codului deontologic): adica ar putea fi practicata de catre functionari ai statutului dar nu de catre medici Altii sustin pluralitatea viziunilor in practica medicala si diversitatea de opinii. Se invoca faptul ca practica medicala tolereaza opiniii diferite asupra avortului, atunci de ce nu ar tolera si asupra SA? Unii propun pt. termenul de SA termenul de E sau pe cel de “asistenta a medicului la moartea pacientului” In fapt in SA este asistat pacientul care implineste el insusi omorul (sinuciderea). Nu este real o ingrijire medicala, ci o asistare priin mijloace a sinuciderii (implicarea statului).

Argumente impotriva SA: 1. Suicidul nu este un act bun in sine si pentru cel bolnav 2. SA este incompatibil cu ingrijirea medicala 3. Cu ingrijire paliativa nu este o necesitate 4. Solicitarea pentru a muri vine pe fondul lipsei de ingrjiiri medicale adecvate sau nerecunoastere a aspectelor psihologice 5. Practica SA desensiblizeaza medicul la nevoile umane 6. Poate conduce pe panta alunecoasa a uciderii celor in nevoie, bolnavi, deficienti, slabi in general spre discriminare in medicina Argumente in favoarea SA: 1. Protejeaza oamnii care nu doresc sa isi prelungeasca suferinta de alte suferinte sau o moarte chinuitoare 2. Aduc respectul autonomiei 3. Respecta diversitatea sociala 4. Protejeaza impotriva paternalismului mediculiu si tratamentului nedorit 5. Protejeaza impotriva extinderii situatiilor in care persoana umana este slaba si debilitata 6. Vine intimpinarea nevoilor statutuliu de a nu prelungi viata unui cetatean aflat in durere si suferinta •

• • •

•

Actiunea medicului in SA se considera a avea 4 forme: a) activa, involuntara: medicul ucide cu intentie pacientul (in fapt omor) b) activa, voluntara: medicul ucide cu intentie pacientul dar la cererea acestuia (in fapt ucidere la cerere, eutanasie) c) pasiva, involuntara: medicul lasa pacientul sa moara fara interventie medicala impotriva vointei acestuia d) pasiva, voluntara: medicul lasa pacientul sa moara la cererea acestuia e) d) este considerata ca fiind morala (compasiune) cat timp pacientul cere/roaga sa nu mai fie tratat (dar nu ucis) pe criteriul ca nu medicul ci boala este cea care ucide pacientul De fapt este d) SA? Forma pasiva, voluntara, de SA NU este in fapt SA. De ce nu este sinucidere? Formulati raspunsul. Dar este asistata? Nu este asistata. De ce? Formulati raspunsul. a), b) si c) sunt ilegale (inclusiv in SUA, AMA, American Medical Association)” “. . .A permite medicului sa se angajeze in E va produce in final mai mult rau decat bine. E este fundamental incompatibila cu rolul medicului de a vindeca, ar fi greu de controlat si ar aduce riscuri societale importante” (“…permitting physicians to engage in euthanasia would ultimately case more harm than good. Euthanasia is fundamentally incompatible with the physician’s role as healer, would be difficult to control, and would pose serious societal risks.”Code of Ethics, 2.21, engl. Orig.) In statul Oregon: se pune la dispozitie metoda de SA fara implicare medicala (statul).

Ingrijirile paliative • IP sunt ingrijiri medicale care dincolo de tratamentul curativ (ce continua in paralele sau se opresc) sunt adresate problemelor fizice, psihologice si spirituale pe care le traiesc pacientii cu boli letale alaturi de familiile lor in scopul imbunatatirii calitatii vietii (preluat dupa OMS, 2002). • Probleme ale bolnavului: durere, suferinta fizica, nesiguranta, singuratate, marginalizare, lipsa de speranta, etc. •

Astfel IP reprezinta imbunatatirea calitatii vietii pacientilor si a familiilor acestora in fata problemelor de sanatate pe care le asociaza bolile letale prin preventia si usurarea suferintei prin identificarea precoce, evaluarea si tratamentul durerii precum si a altor probleme fizice, psihologice si spirituale (OMS).

Numarul de varstnici creste, dupa cum creste si varsta celor ce ii ingrijesc, in conditiile scaderii continue a numarului celor activi si a scaderii nivelului economic. Etica medicinii varstnicului este nu doar o problema de morala1 dar devine o problema de sanatate publica dupa cum este si ingrijirea unei persoane varstnice. 1.Moral este ceea ce credem ca este bine. Etic este ceea ce este bine.

Prejudecati despre varstnici

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

A fi varstnic = a fi bolnav A fi varstnic = a fi incapatanat (“You Can't Teach an Old Dog New Tricks”) A fi varstnic = a fi intolerant (“The Horse is Out of the Barn”) A fi varstnic = a fi prea putin util (“The Lights May Be on, But the Voltage is Low”) A fi varstnic = a fi o povara (“They don’t pull Their Own Weight”) A fi varstnic = psihism alterat si organicitate cerebrala (batranetea ca boala) Imbatranesti atat cat iti permit parintii decedati (alege-ti parintii cu atentie daca vrei sa ai o viata lunga)

Realitatea: varstnicii sunt o populatie vulnerabila, din ce in ce mai numerosi, socialmente subutilizati, a caror nevoi sunt subestimate prin prejudecati ce ii discrimineaza. Canal de comunicare : 18 secunde Empatie, profesionalism: empatia invinge prejudecatile si discriminarea, protejeaza vulnerabilii Profesionalismul completeaza personalitatea medicului •

Pachetul de ingrijiri medicale continand ingrijiri paliative disponibile atat in unitatile medicale curative si de asistenta, trebuie sa fie disponibil o data cu tratamentul curativ (conceptul de ingrijire centrata pe pacient in care autonomia este cheia de bolta aflata la baza valorilor si preferintelor pacientului).

Nu este E ci constituie ingrijire paliativa: (1) neînceperea unui tratament considerat zadarnic (2) oprirea, întreruperea sau renuntarea la un tratament considerat zadarnic (3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului (4) neînceperea tratamentului considerat zadarnic (Atentie: NU inutil ci zadarnic: orice tratament poate avea utilitate dar nu orice tratament care poate avea utlitate mai poate folosi ameliorarii sau vindecarii) (5) oprirea, întreruperea, renuntarea la tratamentul considerat zadarnic. Zadarnicia nu priveste calitatea viatii sau valoarea vietii ci eficienta tratamentului) (6) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului (oprirea durerii iar nu a vietii). Paliatia terapeutica se refera la imbunatatirea calitatii vietii pacientului, a confortului lui medical, a respectului pentru demnitatea umana. Reprezinta folosirea medicatiei sedative pentru a face suportabila o suferinta intolerabila in ultima perioada a vietii si nu consta in suprimarea “terminala” a vietii ajunsa “la sfarsit”. Ingrijiri paliative vs. eutanasie Medicalizarea unei persoane pentru a mari (in scopul decesului) cu consimtamantul acesteia direct sau indirect, cu simplu efect sau cu dublu efect, este uciderea la cerere. Medicalizarea unei persoane pentru a muri (in scopul decesului) fara consimtamantul nonvoluntar sau involuntar este omor calificat. IN SEDAREA TERMINALA (PALIATIE): • Intentia: a usura suferinta intolerabila • Procedura: a folosi un drog intr-o concentratie adresata controlului durerii • Finalitatea (scopul): indepartarea imediata a suferintei • Verificarea reusitei: lipsa durerii, calitatea sporita a vietii IN EUTANASIE: • Intentia: a suprima viata pacientului • Procedura: a folosi un drog intr-o concentratie adresata decesului (controlul decesului) • Finalitatea (scopul): moartea imediata • Verificarea reusitei: constatarea decesului