Zorg rondom hartfalen 978-90-313-3769-9, 978-90-313-9399-2 [PDF]

Zitiervorschau

Zorg rondom hartfalen

Aoo-org random hartfalen onder redactie van dr.T.Jaarsma

prof.dr. D.J. vanVeldhuisen

Bohn Stafleu Van Loghum

Houten 2004

(1 2004 Bahn StAflcu Van loghum, Houten Aile rechten voorbehouden. Niets uit deze uitg.we mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiscerd gegevensbesrand, of openbaar gemaakt, in enige vonn of op enige wiju, hetziJ clektronisch, me>:hanisch , door fotokopieen, opnamcn, of enig anderc manier, wnder voorafgaandc schriftelijke tocstemmi ng van de uitgever. Voor z(I\·er her maken van kopieen uit deze uitgave is tocgestaan op grond van arti kel 1611 Auteurswct 1912 j " het Besluit VAn 20 Juni 1974 St.b. 35] , zoals gewijzigd bij Besluil van 23 augustuS 1985, St.b. 471 en ani kel 17 Auteu'$wct 1912, dient men de daarvoor wettelijke Vet· schuldigdc vcrgoedingen tC voldoen aan de Stichting Reprorech t (POStbu5 3060, 2130 KB Iloofddorp). Voo. hel ovememen van gedeehe(n) uil dezc uilga~ in bloemiezingen, readers en andere compilatiewerken (artikcl ]6 Auteurswct 1912) dient men zich tm de uitgever te wen· den.

ISBN9031337692 NUR897 Ontwerp omslag en lay.oul: Boekhorst Dt:sign BV

I>ohn Stafleu Van loghum HClSpoot 2 P05tbus 246 3994 AK HOUlen www.bsl.nl

Oistributeur in Belgi~ Standaarduitgeverij Belgielei 147a 2818Antwerpen ,,"ww.standaarduitgevetij.be

Inhoud

Voorwoord

9

Ten gelcide

10

Inleiding: definitie en epidemiologic

2

3

4

11

Arend MQsterd en AllnQ Hoes 1.1 Definitie: war is hartfalen? 1.2 Epidemiologic van hartfalcn

12 16

Etiologic en pathofysiologie van hartfalen

27

2.1 2.2 2,3 2.4

28

Caroline Lucas

Inleiding OOfzaken van hanfalen Pathofysiologie Hanfalcn: cen neurohumoraal paradigma

Diagnostiek van chronisch hartfalen

Fruns Rutten 3.1 [nleiding 3.2 Her srellen van cen diagnose 3.3 Diagnostisch oncleflOck 3.4

Additionele diagnostische onderzoeken

3.5

Samenvatting diagnostiek bij (vermoeden van) hartfalen

Medicalie bij hanfalen Gerard LinHlm 4.1 lnlciding 4.2 Algcmene principes

4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4_9 4.10

4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16

Diuretica ACE-femmers Berablokkers Spironolacron Digoxine AII·receplOramagonisrcn Antirromborische rherapie Niuaten Hydralazine 0verige medicamenten Hartfalen en de roepassing van antiarirmica Comorbidireit Acute exacerbaties van chronisch hanfalen Medicatie bij 'diastolisch' hanfalen

28 32 43

46

47 48

52 66

71 77

78 78 82 85 88 91 92 93 95 95 97 97 98 98 101 102

5

• 4.17

4.18 4.19

5

6

Adviezen bij oudcre pariemcn Nieuwc ontwikkelingen

Conclusies

invasieve behandeling van chronisch hartfalen Wybe Nieuwland 5.1 Inleiding Revascularisarie 5.2 5.3 Klepvcrvanging c.q. rcpararic I-Iarctransplantatie 5.4 Chirurgischc reconstrunie van de linker ventrikeI 5.5 Behandeling mn pacemaker, bivemriculaire pacemaker en !Co 5.6 BaUonpomp en ventricular assist device 5.7

8

9

•

108 109 109 112 114 116 119 123

Verpleegproblemen en verplcegkundige imcrvcnties bij paticnren met

hartfalen

Martje van der Wal en Tiny Jaanma 6.1 Inleiding Gezondheidsbeleving en insrandhouding 6.2 6.3 Voeding 6.4 UitS(heiding 6.5 Acrivitcircn Slaap-rusr 6.6 Cognitic en waarneming 6.7 Zelfperceptie 6.8 RoUen en rdatic 6.9 6.10 Seksuaiircir 6.11 Stressverwerking Waarden en levensovertuiging 6.12 7

102 103 104

126 126 128 142 146 148 156 158 159 166 170 173 175

Patien tenvoorlich ting Tinyjaarsma Inleiding 7.1 Patienrenvoorlichting: war versraan we eronder? 7.2 Voorwaarden voor goede patientenvoorlichting 7.3 7.4 Adviseren en begeleiden Hulpmiddelen bij voorlichting aan patienten mer harrfalen 7.5 Inhoud van voorlichring aan patienten met hartfalen 7.6

178

Voedingsaspecten bij hartfalen £1 Rijke 8.1 lnleiding De dietist 8.2 Richdijnen goede voeding 8.3 Het natriumbcperkte dieet 8.4 8.5 Devochbeperking 8.6 Obstiparie 8.7 Jicht Overgewicht 8.8 Ongewenst gewichtsverlies 8.9 8.\0 Diabetes mellitus en harefalen Voeding in de (pre)terminale fase 8.11

197

Bewegen en chronisch hartfalen Erik HulzebQsen Maria Zonderland 9.1 Inleiding

179 179 181 184 187 194

198 199 200 202 205 206 207 207 208 212 213 214 214

Inhlud

9.2

9.3

94 10

Hartrevalidatie Het opzetten van een bewegingsprogramma Tot beslui(

Modellen voor harrfalenzorg

TillyJaarsma 10.1 10.2 10.3

10.4 11

Praktische overwcgingcn bij her opzcrren van een hartfa!enpoli

GerCieurtll, Glroliell Lucas ell TillyJaarsma 11.1 1l.2 11.3

12

lJ1Jeiding Uirkoms[cn van hanfalenwrgprogramma's Modellcn Toegesncdcn op de patient

lnleiding Stappenplan Slot

Dc gespccialiseerdc harrfalenverpleegkundige

216

222 22J

234 234

2J5 241

248 251

251 252 269 270

Ester vall der Perk 12.1 12.2 12.3 12.4

13

Inleiding Verpleegkundige gespecialiseerde funnies De ges~cialiseerde hartfalcnverpleegkundige De stand van 7..aken in Nederland

271 272

27J

274

Ethische as~cren van verpleegkundige ZOTg bij hartfalen

279

13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7

280 281 282 282 283

Pierre Jaarsma

lnleiding War zijn erhische argumenten? Wat word t versraan onderverpleegkundige erhiek? Moreel redeneren vanuit principes of vanuit zorg? Waarom moreel redeneren vanuir principes? Waarom tevens mOTeel redeneren vanuit zorg? Tot slo t

288 291

De missie van de Nederlandse Hartstichting

292

Personalia

295

Register

297

7

8

Voorwoord

'Mijn vrouw kookt wnder zout, maar ik vind het cecn echr smakeloos en vocg war zeezout toe. 20'n klein bectjc kan tach geen verschil uitmaken. Met name op de dagen dar ik gcen klachten heb, neem ik geen plaspillen. Ik probeer toch zo gezond mogelijk te [even en die cheml.~che troep te laren staan.lk denk dan bi) mezelf, "Een goede d olg, gemeten Gerrit!".

Hartfalen staat de iaatste Jaren bijzonder in de belangstelllng. De groei van her olanta! patienten met deze chronische hartaandoening beeft tot gevolg dat de vraag naar klinische en poliklinische specialistische ZOtg sterk toencemt. De levensverwachting van patient met hartfalen is beperh. Fysieke bepetkingen maken cen leefpatroon noodzakelijk met minder mogelijkheden. Voorlichting over lecfregels en begclciding bij het naleven ervan zijn dan ook onmisbaar in de bchandeling van de patient met hartfalcn. Ook moct in de bcgclciding van de hartfalenpatient de psychische en de sociale problemariek aparre aandacht kunnen krijgen. De behandeling vraagt eigenlijk om een samenhangende nerwerkbenadering waarbij onder meer artsen, (hartfalen)verpleegkundigen, dierisren en fysiotherapeuten betrokken zijn. Goede samenwerkingsafspraken zijn nodig over de taakverdeling tussen de betrokken zorgverleners. Voor u ligt her allereersre boek waarin aile aspecren van de zorg rondom hartfalen zijn beschreven. Her boek is in eerste instantie bestemd voor verpleegkundigen die in de dagelijkse praktijk te maken krljgen mer paticnren met harrfalen. Maar ook andere zorgverleners kunnen er hun voordeel mee doen om de kwaliteit van zorg te verbeteren, wat de kwalireit van leven van de harrfalenpatienr ten goede komt. Hartfalen is en blijft voor de Nederlandse Hartstichting de komende jaren een zorg. Hartfalen, ook een Zotgvoor u .. ? Dr. V. Manger Cats, cardioloog Medisch directeur Nederlandse Hartstichting

,

Ten geleide

Chronisch hartfalen is een groat gC7.0ndhcidsproblcem, dar als cnige cardiovasculaire aandoening nog steeds in omvang roeneemr. Dit heeft vaora! te maken met de vergrijzing, maar daarnaast speelt de verbeterde behandeling

van diverse aandoeningen, zoals het acute hartinfarct, een belangrijke ral: daardoor blijven meer patiencen met beschadigde hartcn [cven. In de afgelopen t\\lintig jaar is er groee vooruitgang gcbockt bij de behandeling van chronisch hartfalen, waarbij niet aileen vcrmindering van klachten, maar verbetermg van overleving is bereih. Dc laatste tijd worde echtcr steeds duidclijker dar vcrdere vcrbecering VOOT de patient metchronisch hartfalen waarschijnlijk nicr zozcer ligt in nog meer pillen of apparaten. Vee! patienten weten helaas (te) weinigvan hun - complcxeziekre, en oak op her gebied van levenssrijl en leefgewoonte valt waarschijnlijk grote winst te behalen. Onderzoek heeft aangetoond dat begeleiding en advisering van deze patienten door diverse professionals kan !eiden tot vermindering van her aamal (her)opnames in het ziekenhuis. Die is gunstig voor de individuele patient en zijn naaste omgeving en daarnaast bespaart het aanzienlijk in de kosten van de gezondheidszorg. In Nederland vinde momenteel een grootschalig onder.lOek plaats naar de precieze waarde van een de rgelijke 'coaching', en vooral ook naar de vraag hoeveel 'zorg' optimaal is. In dit boek wordt vooral de lorg {of 'care') rondom parienren met chronisch hartfalen belicht; daarnaast wordt ook enige aandacht geschonken aan de convemionelere'cure'-aspecten. In de eerste \'ijfhoofdstukken wordtde llUidige stand van zaken op medisch-technisch gebied besproken. In de hoofdstukken 6 tot en met 13 is de aandacht meer op zorgaspecten gerichr, waarbij een breed scala aan onden\'erpen de revue zal passeren. Een grote groep auteurs heeft \'anuit heel verschillende achtergronden en visies een bijdrage ge!everd. Wij hopen dar die boek interessant is voor her gehcle spectrum van hulpverleners dar zich bezighoudt met patientcn met chronisch hartfalen. T.Jaarsma en OJ. van Vcldhuisen Groningen, oktobet 2003

to

Hoofdstuk

1

In lei din g: d efi nit i e en epidemiologie Arend Mosterd en Anno Hoes

Casus Naar aanleiding van cen tv-sporje van de Nederlandse Harrstichting bezoekt een SO-jarige vrouw haar huisarts met de vraag of zij hartfalen heeft. Zij gebruikc geen medicijnen en bezoekt de huisarts eigenlijk nooir. Afgezien van kortademigheid bij inspanning en wat dikke benen aan her einde van de dag (vaoral bij warm weer) vermeldr de anamnese geen bijzonderheden. De patiente \Veegt 85 kg en is 1,70 meter lang (body mass index 29,4 kg/m 2 ). Behalve her overgewicht en een bloeddruk van 160/100 mmHg levert lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden op. Her elektrocardiogram is normaaL De huisarts concludeert dar van hartfalen geen sprake is; de kortademigheid bij inspanning is coe te schrijven aan een slechre conclitic en dikke benen lijken een gevolg van veneuze insufficienrie. Afgezien van hypenensie, overgewicht en lichamelijke inacrivireir heefr de parience geen andere risicofacroren voor her krijgen van hanfalen. De parienre is blij dar van harrfalen geen sprake is, maar is wch nier helemaal revreden. Zij wil weren war de kans is dar zij in de wekomsr hanfalen krijgr en hoe ze dic kan voorkomen. Op grond van gegevens uit het Framinghamonderzoek verrelt de arrs haar dar de kans op harrfalen in de komende vijf jaar 0,1 % is; gedurende de rest van haar leven is de kans op harrfalen 21 % (tabell.l)l Uit herzelfde onderzoek is gebleken dar mensen mer overgewichr en hyperrensie een grorere kans hebben op hanfalen.l, 2 De huisans adviseen de patienre daarom afre vallen en meer re gaan bewegen; bovendien laar hij cen dierisre haar ecrgewoonren regen her licht houden.

tt

•

Hoofd>tuk 1

Tabell ·1

...,

=M"

Kon, OJ) hel mjpn ""n hllltflllen \'Glpnl Khmtinpn wlln de Ftllminpllm He

bloedvolume

l'

• sympatisch zenuwstelsel > noradrenaline

-RAAS t • ANP

Fig. 2.6.

42

Compellsatiemechanismell.(bron: cd-rom Hartfalenpoli, www.hartfalenpoli.nl)

l'

El iologle en pal hofys lolog,e van

ha rt ra l ~n

negatieve rol tc spelen bij nierpcrfusie door inwerking op renale arteriolen en het tubuloglomerulai re systeem. Blokkade van deze stof ter hoogee van receptoren in de nier blijkr ee leiden tot verhoging van de urineproductie en glomerulaire fi lrrariesnelheid. Veranderingen in de samenstelling van de cardiale cxtraccl!ulairc matrix. Deze staall onder invloed van dc activiteirva11 matrixopbouwende metalloprote(nasen en weefselremmers van deze metalloproteinasen. Bij hartfalen is er een onbalans tussen deze systemen, met als gevolg cen verandering en mer name een verzwakking van deze marrix, hergeen eveneens een aantasting geeft van de kracht c,q. sterktc van her hart. 2.4

Hal"tfal e n: ee n ne ul"ohum o l"aal pa l"adigma

Hartfalen wordt de laarsre J3ren in tocnemende mate gezien als een zickre waarbij sprake is van een neurohormonale onbalans. Het neurohormonale sysreem is in eerste instantie aanwezig als een primirief reflexsysteem om bijvoorbeeld in geval van bloedverlies her bloedvolume re handhaven en perfusie van vitale organen te bandhaven. Bij harrfalen is echrer sprake van een verstoring in her evenwichr tussen de negarief en de positief werkende systemen. Van her laatsre is her ANP-BN1>-sysreem een voorbeeld. Sympromen en verschijnselen oprredend biJ mensen mer harrfalen zijn ook grotendecls te verklaren door te kijken naar de onhalans russell de diverse systemen. Allereerst zijn er de verminderde cardiale output en de veelallagere bloeddruk, die via baroreceproren leidr tot activatie van her sympathische zenuwstelsel en ook het renine-angiotensmc-aldosteronsysteem (figuur 2.S). Het laarste is ook her gevolg van de verminderde perfusie van de nieren. Gevolg is her optredcn van cen tachycardie en volumcrerenrie. Deze sysremen hclpen om het slagvolume en dc output, de intracardiale vullingsdrukken evenals de bloeddruk op peil re houden. Nadclen zijn echrer dar her zuurstofVerbruik van het hart hierdoor toeneemr, de afterload toeneemt en ui reindelijk hierdoor her slagvolume weer afneemt (figuur 2.S). De vochrretentie gcefr uiteindclijk ook een hogere afterload en verhoogdc vullingsdrukken, met als gevolg klachren van dyspnoea doorvochtrerentie in de longen en rekenen van vochtrerenrie elders in her lichaam, zoals lever, buik en benen. Di r ZIJn meesral de kiachren waarmee parirnren zich presenteren. De vochtretentie wordr tOr op zekere hoogre regengegaan door het bij harrfalen eveneens geactiveerde ANp· en BNP-systeem, Dit zijn rnechanismell die worden geactiveerd door hoge druk c.q. rek van de atria en venrrikcls door vachtrerentie. De grote diversiteit van aile geactiveerde systemen, deels neurohumoraal, leidr rot de verdere achteruirgang zowel van hart als van her gehele lichaam en verklaarr voor een belangrijk dee! de daarbij oprredende symptomen (figllur 2.2). Het verhoogde niveall van cym kinen , de veranderingen in

•

Hoofdstu~ 2

Schade un myocyten en extracellulaire matrix

neurohumorale actratie

- oxidatieve stress

verhoogde cytokinenexpressie

- apoptosis

immunologische en inflammatoire veranderingen - veranderde stoning

- veranderde genexpressie ventricuilire remodeling

- energetische uitputtiog

I'3Sculaire. renale. pulmonale. sp~r-. elektrische en andere effe 50%) en er bij voorkeur eveneens echografisch tekenen zijn van diastolische disfllncrie:~ ' 6 Verder dient men zich te realiseren dat hartfalen een dynamisch klinisch syndroom is, waaraan soms verscheidene oorzaken aan ten grondslag liggen (zie hoofdstuk 2), met veranderingen in klachten en symptomen, maar ook veranderingen in de bevindingen in diagnostische testen in de tijd. Dit wordt nag eens extra betnvloed door medicijngebruik. Dit probleem geldt lOwel voor de periode waarin de diagnose wordt gesteld, als voor onder behandeling staande patienten. In de nu volgende paragraaf worden de verschillendc stappen besproken die kunnen worden gezet bij het klinisch beoordelen van een patient bij wie men harrfalen vermoedr. Er wordt stilgestaan bij de mogelijkheden en onmogelijkheden van de verschil!ende diagnoscische onderzoeken, apart en in combinarie met ander diagnostisch onderzoek. Het hoofdstuk voigt hiermee her stramien dar ook door de recente multidisciplinaire richrlijn chronisch hartfalen is aangehouden. 1 We gaan hierbij uirvan de dagelijkse praktijk en de daarbij gebruikte volgorde van bandelen: voorgescbiedenis anamnese lichamelijk onderzoek. Op basis hiervan voigt beperkt aanvullend onderzoek. Hierondervallen: laboratoriumbepalingen X-thorax elekrrocardiografie (ECG) natriurcrischepeptidebepaling (indien mogelijk). Bij gevonden ar..vijkingen die kunnen passen bij hartfalen voigt: - echocardiografie en soms - verder onderzoek om de oorzaak van het hartfalen te achterhalen. Vindt men geen enkele afwijking bij de onderzoeken tot aan echocardiogr.lfie , dan is de kans op hartfalen erg klein en dient men aan andere oorzaken voor de klachren ~n verschijnselen re denken. Bij de IllI volgende bespreking van de verschillende diagnostische onderzoeken gelden de genoemde aanbevelingen voor zowel echografisch bepaald hartfalen .lIs hartfalen volgens een panel. Het geldt ook voor zowel hartfalen met als zonder behouden linkervenrrikelfuncrie. Tndien dit niet her geval is voor een van de diagnostische onderzoeken, dan wordt dir uitdrukkelijk erbij vermeld.

51

•

Hoofdst uk 3

3.3

Diagnostisch onderzoek

3.3.1 Voorgeschiedenis bij (ve rma eden van) hartfalen

Gegevens die van belang zijn bij het steUen van de diagnose Het belangrijkste is het al dan niet doorgemaakt hebben van een myocardinfarcr. Oir is her meest positiefvoorspellend voor hartfalen. Chronische obstructieve longziekte (copo) en overgewicht zijn van belang, omdat de aanwezigheid hiervan de diagnostiek (met name war bettefr kortademigheid (dyspnoea) en moeheid als klachr) bemoeilijkr. 8, 9 Gegevens van belangom de oorzaak voor het hartfalen Ie achterhalen Hierbij zijn ischemische hart· of vaatziekten (een doorgemaakt myocardinfarcr, angina pectoris, CVAjTlA, perifeer vaatlijden/claudicatio inrermittens, CABG, PCI), overige hartafwijkingen zeals hartklepaandoeningen, (Iangduri· gel hypertensie of diabetes mellitus belangrijk.lO, 11 Oaarnaast zijn van belang (chronische) alcoholabusus, andere inroxicaries, hypo· of hyperthy· roidie cn anemic. Overige overwegingen Langdurige hypertensie en ischemische hart· en vaatziekten gelden ook als belangrijkste oorzaak v~~r hartfalen. 12, lJ Conclusie Een doorgemaakt myocardinfarct in het verlcdcn is het bclangrijkste gegcven uit de voorgeschiedenis. Oaarnaast zijn belangrijk: andere manifestaties van ischemische hart· ofvaatziekte, hypertensie, diabetes mellitus, hartkleplijden, copo en overgewicht. 3.3 .2 Anamnese bij (vermoeden van) hartfalen

Gegevens van belang bij het stellen van de diagnose Bij kortademigheid (dyspnoea) al dan niet hij inspanning, moeheid/ vermin· derde inspanningstoleranrie en perifeer oedeem moet men denken aan de mogelijkheid van hanfalen. Andere, minder vaak voorkomende klachten waathij men aan hattfalen moet denken, zijn perioden mer nachtelijke kortademigheid (paroxismale nachteiijke dyspnoea), verscheidene kussens nodig's nachts (orthopnoea), nachrelijk hoeseen, onverklaarde verwardheid (met name hij ouderen) en huikklachten (als gevolg van ascites en/oflever. vergroting). De meeste klachten kunnen echter ook door andere aandoeningen veroor· zaakt worden. Zo kan dyspnoea ook veroorzaakr worden door pulmonale ziekten, overgewicht, angst (hyperventilatie), luchtweginfecties en renale

"

O'agnos\'ek van chron isch hart fa len

insufficicmie. Moeheid kan ook worden veroorzaakt door een depressie, ziekte van Parkinson, slapeloosheid, diabetes mellitus, hypothyroldie en verborgen maligniteit, maar ook door allerlei psychosomatische problemen. Perifeer oedeem wordt vaak veroorzaakt door hypostase (als gevolg van veneuze insufficicntie), bepaalde medicamenten (zoals calciumblokkers) of hypoproteInemie. Anemic, hypo- en hypen hyroldie en obesitas (met name bij vrouwen) kunllen verscheidelle van de hLerboven vermelde kJach ren geven en daardoor moeiJijk te differentieren zijn van hanfalen. Ook een bilarerale nierarteriestenose kan een op hartfa-Ien gelijkend klinisch beeld geven. 14 , IS In het algemeen zijn de anamnestische gegevens moeilijker te inrerprereren bij ouderen, mensen met overgewichr of COPO en bij vrouwen. 9 Daarnaasr kunnen de genoemde ziekren ook als comorbiditei t aanwezig zijn bij een paricnt met hartfalen. Dit maakt differentiering nog moeilijker. Hogere leefeijd, manneIijk geslacht, orthopnoea en paroxismale nachteliJ ke dyspnoea blijken het meest voorspeHend voor hartfalen. 11

Gegevenr van belang om de oorzaak voor het hartfalen te achterhalen Daar ischemische hartziekre gevolgd door hypertensie de belangrijkste oorzaken voor harrfalen ziJn, moer men gerichr vragen naar pijn en onaangename sensaries op de borsr met uitstraling (angina pectoris). Verder vraagt men naar alcoholgebruik en andere imoxicaties. Andere oorzaken voor hartfalen (zoals hypo- en hyperthyro"jdie en anemic) geven over her aIgemeen minder specifieke klachren, waarnaar men in de anamnese wei kan vragen. Ovenge overwegingen Bij eenmaal vasrgesteld hartfalen wordr meestal de New York Heart Associarion-classificarie (NYHA-classificatie) gebruikr om de ernst van de k!achten uit tc drukken en om het effect van behandeling te bewaken (zie hoofdstuk 4). Een probIeem bij de indeling in NYHA-klassen is de interdoktervariatie, maar ook de gebrekkige relatie russen de mate van klachten en de ernst van de cardiale disfuncrie en die russell de mare van klachten en de prognose. 16. 18 De patient is geneigd zich aan re passen aan zijn/ h:t.lr beperkingen en vergelijkt de ernst van de klachren vaak met de situatie kort ervoor en niee mee de situarie zoals die zou zjjn zonder hartfalen (,normale' situaeie). Geringe klachten seaan dus niet gelijk aan geringe cardiale disfunceie. De ernst van de klachten is daarnaast sterk afhankelijk van de effeceiviteie van de ingeseelde behandeling, de verwachting van de patient en de imerpretalie van de gemelde symptomen door de arts. Conclusie Bij korrademigheid (bij inspanning), moeheid/ verminderde inspanningsroleranrie en perifeer oedeem moer men denken aan harrfalen. Bij gerezen ver-

"

•

Hoofdsluk]

denkingvraagt men naar niec plat kunnen liggen en perioden mer nachrelijke korrademigheid. 3.3.3 lichamelijk onderzoek bij (vermoeden van) hartfalen

Gegevens van belangbij het stellen van de diagnose Een aantal zaken bemoeilijkt de beoordeling van het lichamelijk onderzoek, zoals overgewicht, longaandoeningen, ernstige nierziekten en rdarief hoge ouderdom van patienten met multipele aandoeningen. Er blijkt vaak sprake te zijn van (soms grote) interdoktervariatie bij de verschillende symptomen. 19.24 Ook blijkt dar sommige bevindingen bij lichamclijk onderzoek bij patienren meternsrig hartfalen afwezig kunnen zijn. 21 . 25 Veel voorkumende sympromen bij hanfalen zijn crepireren, perifeer oedeem en harrgeruisen. lO, II Een naar lareraal verplaarsre ictus cordis heeft een hoge posirief en negarief voorspellende waarde om harrfalen vast re stellen 10, maar de icrus is bij 50-70% van de pariemen niet palpabel. 27-30 Een S3-galop (derde ham oon) is een weinig voorkomend symproom, dar wei cen hoge posirief voorspellende waarde heeft. 3l , 32 Een dcrde harttoon word t vaker waargenomen bij ernstig harrfalen, maar kan ook bij andere hartaandoeningen worden waargenomen. 32 Een verhoogde centraal veneuze druk is moeilijk vast te stellen en kome beperkr voor, maar heefr wei een goede positief voorspellende waarde, indien waargenomen. 31 De aanwezigheid van tachycardie is weinig positief voorspellend en de aan- of afwezigheid wordt sterk beInvloed dooreventude medicatie (zoals bcrablokkers).21 Ook hepatomegalie hccft een lage voorspellende waarde en wordt ook bij andere aandoeningen waargenomen. 24 Een naar late raal verplaatste ictu s cordis Her zoeken naarde plaats van de puntsroot (icrus cordis) geeft informatie over her hart. De ictus cordis is de meest larerale en caudale pu lsarie van her harr. De normale punrsroot vodt aan als een korte pulsarie regen de vingers en is normalerwijze over een diameter van een a nvee vingers voelbaar. rn normale omsrandigheden ligt de ictus cordus mediaal van de medioclaviculairlijn. Verplaatsing naar lateraal wordt meesral veroorzaakt door een vergroring van de linker kamer en soms van de rechrer kamer. Men kan de icrus cordis bepalen biJ de patiem in rugligging of 1Il zijligging. Bij de patient in zijhgglOg IS vaker en makkelijker de ictus palpabel, men kan echrer aileen de diameter nagaan (verbreed o( niet), maar nier de plaars ren opzichre van de medioclaviculairlijn.

54

DiagnOSl iek van ch ronisch harlfalen

Een verhoogde centraal ve neu ze druk Bij beoordeling van her niveau van de halsvenen kan men r:v,.·ee merhoden gebruiken (zie ook fig. 3.1). 1. Men kijkt naar de top van de veneuze pulsaties in de hals (de vena jugularis interna is lateraal van de arterie gelokaliseerd en de pulsarie bij een Ilormaal sinusritme is tweetoppig). De top van de pulsaties ligt normaal ongeveer 4 i 5 em boven de referentielijn (overgang manubri~ urn mar corpus sterni). Door de diepe ligging is de vena jugularis imerna Illet altijd re beoordelen, zelfs met gebruikmaking van strijklieht (met een lampje tangenriee! de hals belichten) niet. Z. Men besehouwr her laagsre punt van de pulsaries van de vena jugularis externa. Her laagste punr ligt normaal 3 em onder her referemiepunt (methode met veneuze boog volgens Borst-Lewis). Het is handig eerst eenmaal de vene leeg te strijken, waarna her hoogsre punt van opkomen betel' re beooTdelen is. Bij het niet kunnen beoorde!en van de jugulatis externa is de methode van de diep halsvenen cen alrernatief; deze is echter door de diepere Jigging minder vaak beoordeelbaar. Ook hierbij kan men de veneuze boog gebruiken.

Gegevens van belang om de oOrzAak voorhet hartfa/ell te achtema/en Hartgeruisen kunnen wijzen op een hartklepaandoening of een eardiale shunt. Verder kan een te hoge bloeddruk wijzen op (een sleeht gereguleerde) hyperrensie. Gegevens die iets z:eggen overdeernst en prognose I/(HI het hartfolen Een vcrhoogde centraal veneuze druk en een derde harttoon (53-galop) zijn elk onafhankelijk geassoeieerd met een verhoogdc kans op ziekenhuisopname voor hartfalen en overlijden (zowel war betreft aile oorzaken als door pompfalen).31 BiJ hartfalen met behouden LV systolisehe funetie vindt men normaliter (in gecompenseerde roestand) geen tekenen van overvulling. 33 Op momenren van exacerbatie eehrer vaak weer weI. Conclusie Vee! voorkomendc bevindingen zoals erepiteren en perifeer oedeem kunnen doen denken aan harrfalen. Deze sympromen hebben eehter een lage positief voorspellende waarde. Als alleenstaande bevindingen zijn de (mindervaak voorkomende) naar lateraal verp!aatsre ictus en derde harttoon het best voorspellend voor sys~ tolisch hartfa!en.

55

•

Hoofdst uk 3

. - - 4,Scm

____ I

Fig. 3.la. De eerste methode om het niveau van de halsvenen te beoordelen.

(L-______________

~

Fig. 3.1 b. De tweede methode om het niveau van de halsvenen te beoordelen.

3.3.4 Combinatie van gegevens uit de voorgeschiedenis. anamnese en lichamelijk onderzoek tezamen

Her combineren van gegevens uit voorgeschiedenis) anamnese en lichamelijk onderzoek verhoogt de kans op het betrouwbaar va.,,;tstellen van harrfalen. Een combinatie van myocardinfarct en afwezigheid van cOPO in de voorgeschiedenis, (hogcre) lccftijd) mannelijk geslacht) orthopnoea) een naar lateraal verplaatste ictus en crepiteren is het meest voorspcllcnd voor hartfalen.

56

Diagnol!,e k ~ a n chron,sch hart falen

3.3.5 Laboratoriumbep al ingen ( behalve neurohormoonbepatinge n) bij (vermoeden van) hartfalen

Her laboraroriumonderzoek dient meer doelen: om harrfalen aannemelijk te maken rer differentiarie van op harrfalen gelijkende ziehen om de eventuele oorzaak van her hartfalen te achterhalen am de ingesrelde behandeling en her beloop van her hartfalen ee vervolgen. Er zijn geen klinische studies van voldoende kwalieeir om de keuze van laboratoriumdiagnostiek re kunnen onderbouwen.

LAhoratiumbepalingen De verschillende laboratoriumbepalingen die kunnen worden verrichr zijn: Hb: voor het uitsluiten van anemic; die kan hartfalcn vcroorzakcn of vcrergeren. Ht: verhoogde waardes kunnen wijzen op een longziekre of cyanorische congenitale hartziekre. Serum creatinine (cventueel met serum ureum): symptomen bij nierinsufficientie kunnen Jijken op die bij harrfalen, hartfalen kan leiden tot achreruitgang van de nierfunctie en bij hcr gebruik van ACE-remmers kan de nierfuncrie achreruirgaan (zeker bij preexistente nierarterievernauwing). Elektroiyten: hypokaliemie als gevolg van diureeica. Hypokaliemie kan digoxine intoxicatie bevorderen. H)'ponatriimie: dit kan .lIs gevolg van natriumtekorr (door onder andere diuretica, 'saltloosing kidneys' cn natriumbeperking) of door verdunningshyponatriemie (bij vergevorderde stadia van hartfalen). Glucose: am diabetes mell itus vast re stellen; die is een belangrijke comorbiditeit en daarnaast verhoogt diabetes mellitus de kans op her krijgen van harrfalen. Leveren;z;ymen: .lIs gevolg van leversruwing, bijvoorbeeld door harrfalen, kunnen de leverenzymen verhoogd Z!Jn. Dit vormr een prognostisch ongunsrig teken. Verhoogde waarden kunnen ook wijzen op alcoholabusus. Alcoholabusus kan weer een oorzaak ziJIl voor hanfalen (alcoholische cardiomyopathie). Schildklierfuncrietests: hyper- ofhypmhyroIdie kUllnen hartfalen veroorzaken of verergeren. Urettm: beh.llve .lIs parameter voor de nierfuncrie, is her serumureumgehalre cen maar voar cachexie en de ingestelde diuretische behandeling, en kan het cell prognostische betekenis hebbcn. Cholesterol: hypercholesterolemic verhoogr de kans op coronaire gebeurtenisscn en daarmee het ontstaan of verergeren van hartfalen. Urineondel7..oek: am cen nefrotisch syndroom uie te sluiren en evencuele

51

•

Hoofds t uk 3

glucosurie en microalbuminurle op het spoor te komen. Nierziekten of diabetes mellitus zijn belangrijke comorbiditeit bij hartfalen.

Condtlsie La.boratoriumbepalingen kunnen van nut zijn voor het achterhalen van evenruele oorzaken voor hanfalen en belangrijke comorbidireit. Verder kunnen ze van belang zi)n bij de follow-up van hartfalen. Behalve neurohormoonbepalingen zijn er geen laboratoriumbepaling die helpen bij her stellen van de diagnose harrfalen. De multidisciplinalTe cBo-richtliJ n chromsch hartfalen 2002 advlseert dan oak am bij patienten bij wie men hartfalen vermoedt, in ieder geval Hb, Hr, creatinine, glucose en TSH te bepalen. Voor de follow-up bij va5rgesteld hartfalen zijn natrium, kalium, creatinine en ureum van belang. 1 3.3.6 Ne uro hormoonbepaling bij (vermoeden van) hartfa len Nattiuretische peptiden (atriaal natriuretisch pepride (ANP) en B-type natriuretische peptide (BNP)) worden aangemaak r in respectievelijk de atria en de venrrikels van her hart. Bij toename van de wandspanning wordt meer ANP en IlNP aangemaakr en vrijgegeven in de circularie. Her brein narriuretiSCh peptide wordt zo genoemd omdat her voor h et eerst geidentificeerd werd in varkenshersenen. 34 Om verwarring te voorkomen wordt tegenwoordig vaak gesproken van A-type en B-type natriuretisch peptide. Het gebruik van natriuretische peptiden in de diagnostiek bij hartfalen is nag volop in onderzoek, waarbij de bevindingen veelbelovend zijn. 3S .37 Ecn van de problemen is dar er nog geen sprake is van een gesrandaardiseerde toepassing.3S Die vindt men ook terug in de verschillende afkappunten en assays die gebruikr worden. Er verschi)nen echeer steeds meeT 'gebruikersvriendelijke' assays op de marke, zodat op afzienbare eermijn sprake kan zijn van een via de gebruikelijke manier aan te vragen bloedbepaling.38 Diuretica, vasodilaeatoren en ACE-remmers kunnen de plasmaconcemraries verminderen van deze neuro-endocriene stoffen.39 Ook een verminderde nierfunctie kan !eiden tot verhoogde concentraties aan neuropeptiden. 34 Bij gebtuik in de praktijk blijken deze versroringen echeer mee te vallen en blijft de validiteitvan de neutopeptidenbepalingen hoog. De plasmaconcemraties van ANP en 8NP zeggen iets over de mate van ventriculaire disfunctie en kunnen zodoende van prognostische waarde zijn.42 Door de plasmaconcentraties rijdens de bebandeling te volgen, kunnen ze oak van nLlt zijn am de optimale therapie tc rcaliscren. 48 Doordat de plasmaconcentraties in cen Vtocg stadium van hartfalen srijgen, kunnen ze van nut zijn bij de vroegdiagnostiek. 36. 44·~9 Ondcrzockcn lacen cen hogc ncgarief voorspellende waarde zien indien natriuretische peptiden bepaald worden bij patienten bij wie men hanfalen vermoedt (patienten uit de huisart-

58

senpraktijk) en bij screening van ouderen uit een open populatie (priorkans op systolisch hartfalen slechts 3%).34, 36, 44-46 Onderzoeken bij patiencen uit de huisartsenpraktijk bij wie men hartfalen vermoedt, lieten ook een vrij hoge positief voorspellende waarde zien. J6 ,44,46 Naruurlijk zijn de positief en negarief voorspellende waarde ook afhankelijk van waar men her afkappunt legt. Andere neuro-endocriene hormonen, zoals noradrenaline, angiotensine II, aldosteron en endotheline~ l , spelen weliswaar een ral bij hartfalen (om zowel ernst als prognose [e bepalen), maar bij individuele patienten zijn de bepalingen onnauwkeurig en moeilijk te interpreteren. Daarnaast betnvloeden therapeutica zoals diuretica, ACE-remmers en bctablokkers in sterke mare de bepalingen.

Conclusie Bepaling van UNP en/ of ANP of afgeleide producten zijn veelbelovend bij de diagnosriek van harrfalen en voor her nagaan van her behandeletTect. Ze hebben bovendien prognostische waarde. BNP en/of ANP zijn belangrijk voor het uitsluiten (hoge negatief voorspellende waarde) van hartfalen. Momenteel zijn de bepalingen van BNP en/ of ANI' nog (te) weinig gestandaardiseerd voor grootschalig gebruik. Dit is echter wei snel te verwachten. Dan zijn dezc bepalingen erg nutrig bij (vcrmoeden van) hartfalen. 3.3.7 Ele ktro ca rdiogram (EC G) bij (vermoeden van) hartfalen Een ECG kan behulpzaam zijn bij het opsporen van cardiale afwijkingen. Deze cardiale afwijkingen kunnen een oorzaak zijn voor her hartfalen, of cen belangrijke comorbiditeit vormen voor het hanfalen. Een normaal rCG maakt de diagnose sysrolisch hartfalen zeer onwaarschijnlijk of sluit dit uit. 47 Een normaal ECG dient dan ook te leiden tot een heroverweging of de patient wei hartfalen heeft. Afwijkingen op her ECG worden altijd of zeer frequent gezien bij hartfalen. 48•s2 Bij een studie die verscheidene diagnostica onderzocht, kwam men tor de conclusie dar her ECG als aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek waardevol is om patienren met hartfalen te diagnostiseren. 11 , 44-48 Q-golven passend bij een oud myocardi nfarct, een linker bundelcakblok (unB), sT-T-afwijkingen en arriumfibril!eren waren het meest voorspellend om hartfalen vast re srellen. II , 24

Conclusie Een normaal ECG bij een patient bij wie men hartfalen vermoedt, moet leiden tor een hcroverweging van de diagnose; een normaal ECG sluit hartfalen nagenoeg UiL

59

•

Hoofdstu k ]

Belangrijke ECG -afwijkingen bij hartfalen ECG-be vi nd in g

impli c at i e

normaal

hartfalen zeer onwaarschijnlijk

parhologische Q-golven

oud myocardinfarct

ST -T -veranderingen

kan myocardischemie \xrekenen

P-pulmonale

verhoogde druk in rechrer arrium, bijvoorbeeld als gevolg van COPD of andere oorzaken voor drukverhoging in her pulmonale vaarbed

linkervenrrikelhyperrrofie

hyperrensie, aortastenose, hyperrrofische cardiomyopathie

atriumfibrilleren

verergering of ontstaan van harrfalen als gevolg van verlies van de atriale pomp en de hoge venrrikelfrequenrie (denk ook aan hyperrhyro'idie)

!inkerbu ndel takblo k

meestal bewijzend v~~r een hartziekte

rechterbundel tak blok

meestal niet .lIs gevolg van een harrziekte; soms is een atriumseptumdefect de oorzaak

laag voltage (klein QRS-compex)

denk aan pericardvocht, hypothyroidie, amyloidose

sinustachycardie

heeft meestal weinig betekenis; het wordr soms gezien bij ernstig harrfalen (lage positief voorspellende waarde)

bradyarrhythmia

(zeer) lage harrfrequentie bn harrfalen induceren

Veel voorkomcnde afwijkingen bij hartfalen zijn Q-golven passend biJ een doorgemaakt myocardinfarcr, iinkervenrrikeihyperrtofie (LVH), LBTB, atti umfibrilleren en ST-T-afwijkingen. Een ECG als aanvulling bij anamnese en lichamelijk onderzoek Icidt tot een duidelijke verhoging van de voorspellende waarde am hartfalen vast te steilen.

60

Diagnost iek van chron isch hartfalen

3.3.8 X-thorax bij (vermoeden van) hartfalen cT-ratio

Fig. 3.2. CfR.(Six, 2003)

Op een voor-achterwaartse (PA) thoraxfoto die gemaakt is tijdens goede inspiratie, is de normale dwarse diameter van de hartfiguur transversale [horaxdiameter (CT-ratio ng

hmfre quentie

rrijweI ~lIffil lrteriele dibutie vrijweI ~llffil veoeuze dibutit geringe verbetmng van cIe pompfunctie Imriele perilere en ren:.lie ruodib.uue (gebleken n:.Ideel: cwersterfte) bij b&e dosil:lrterieie vaso10 11>-20 11).16

, A

C

o

'''' >,

beperkilg von de fin:tioneIe {opo6t~ mild 01 alwezig

s.

5 METS wordt drie tor vijf sessics per week aanbevolen, met een duurvan 20-30 minuten per sessie.2 Oefenintensiteit Essentiecl bij paticnten met harrfalen is dar de oefenintensiteit nauwkeurig en individueel bepaald wordt. Elke schatting van het prestatievermogen van waaruit een oefenintensiteit berekend kan worden, is omwille van de grate spreiding rond het gemiddelde nier toepasbaar op de individue!e patient. Voor het berekenen van de oefenintensireit zai men dus steeds moeren uitgaan van gemeten variabclen en za! men steeds voorafgaande aan een oefenprogramma over een evaluatie van de inspanningstolerantie dienen te beschikken. Vanuit de gegevens van een gegradueerde maximale of symptoomgelimireerde inspanningstest kan men dan een individueel aangepaste oefenintensiteit kiezen. De inspanningsintensiteit kan llirgedrllkr worden op basis van het vermogen (uitgedrukt in wattage) of zuurstofopnamevermogen (uitgedrukt in vo 2 -max). Voor activiteiten in her dagelijkse leven is dit weinig bruikbaar, aangezien zowel wattage als zuursrofopname omgerekend moeren worden naar energieverbruik. Andere mogelijkheden am de intensiteit uit re drukken zijn de train ingshartfrequentie, metabole equivalent (MET) of mate van subjectieve inspanning (Borgscore). Een van de gemakkelijkste parameters om de intensiteit van een trainingsprogramma te controleren en te evalueren is de hartfrequentie. Dc hartfrequentie neeme tijdens inspanning tamelijk lineair toe met stijgende inspanning en deze relatie is voor elk individu goed reproduceerbaar. De meest gebruikre methode voor het berekenen van de trainingshartfrequentie is de formule van Karvonen, die rekening houdt met de hartfrequentie (Hf) in rust.

Bewegen en chrOnlsc h l1artfalen

Karvo nenformul e Hf-training .. Hf-rust.;- x% Hf-reserve Waarbij x ~ de gewenste intensiteit en Hf-reserve · Hf-max - Hf-rust {Hfmax · 220 - leeftijd (in jaren)).

Bij duurtraining wordr meesral een imensireit tussen de 60% en de 70% van de Hf-reserve aangehouden en bij intervaltraining russen de 70% en 80%. Verder is her aan te bevelen om behalve met de hartfrequentie ook te werken mer de Borgschaa!. Dit is een lS-puntsschaal waarop de patient mer een cijfer her subjectief ervaren inspanningsgevoel kan weergeven (zie [abel 9.4). Deze Borgscbaal kan gebruikt worden om de mate van vermoeidheid in de benen ofhet gcvoel van korrademigheid tijdens fysieke acriviteiten te 'objectiveren'. Een Borgscore van?: 18 wil zeggcn dat de patient zich maximaal heeft ingespannen. Bij patienten met chronisch harrfalen worde bij fysieke inspanning een borgscore van:::; 13 geadvlseerd. Als een patient gelecrd heeft om de Borgschaal adequaar te gebruiken, dan kan dit instrument ook gebruikt wotden voor instructies en adviezen aan de patient. Bovendien is het een handige methode om bij patienten die betablokkets gebruiken, de ervaren inspanningsintensiteit te beoordclen.

Opbouw van het programma De matc van rrainingsprogressie moet steeds individueel opnieuw bepaald worden mede op basis van de functione!e capaciteit, de klinische status, de individuc!e adapratie aan her ttainingsprogramma, secondaire aandoeningen en de biologischc [eefrijd. Drie srappen van progressie zijn: 1) Acute fose. De inrensireit moet in deze fase zo laag mogelijk gehouden worden (40-50% van de vo 2 -peak) tordat een oefenduur van 10 tot IS minuten is bereikt. De dutlr en de freguent ie van het oefenen of trainen worden uitgebouwd afhankelijk van de symptomen en de klinische status. 2) Verbeteringsfose. Tijdens de verbeterfase is her eertsre doe! de oefenduur tlit Ie breiden naar 15 tor 20 minueen en indien het getolereerd wordt naar 30 minuten. Her r\.veede doe! is het graduee! [aten roenemen van de oefen- c.g. trainingsinrensitcir naar 50%, 60%, 70% en 7..clfs 80% van de vOl-peak. Natuurlijk aUeen als dit door de patient getolerecrd worde. In her algemcen hecfr de opbouw van een rrainLngsprogramma bij patiemen met harrfalen de volgende volgorde: in eersre IIlsranrie wordr de rrainingsduur opgevoerd, daarna de freguentic en tot slot de inrensireit (zie afbeelding 9.2). 3) Onderhoudsfase. De onderhoudsfase begint meesral na zes maanden revalidatie. Na zes maanden zijn de veranderingen of verbeteringen nog maar

m

•

Hoofd~tuk 9

Tabe19-4

~ool

voorde mate ¥