Zakboek ziektegerelateerde ondervoeding bij volwassenen [1 ed.] 978-90-313-5130-5, 978-90-313-8884-4 [PDF]

Zitiervorschau

Zakboek ziektegerelateerde ondervoeding bij volwassenen

Zakboek ziektegerelateerde ondervoeding bij volwassenen Onder redactie van: G.A.E.G. van Asseldonk BSc J.J. van Duinen MSc M. Former-Boon R. van Nuland

Allen tevens redacteur van het Informatorium voor Voeding en Diëtetiek

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2007

© Bohn Stafleu van Loghum, 2007 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 313 5130 5 NUR 893 Ontwerp omslag: TEFF (www.teff.nl) Ontwerp en opmaak binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud Voorwoord

7

1

Ondervoeding 1.1 Begrippen 1.2 Vormen van ondervoeding 1.3 Oorzaken van ondervoeding 1.4 Gevolgen van ondervoeding

8 8 12 14 14

2

Voedingstoestand bepalen 2.1 Klinische blik 2.2 Meten en beoordelen van inname en verliezen 2.3 Meten en beoordelen van de lichaamssamenstelling 2.5 Meten en beoordelen van functionele parameters 2.4 Meten en beoordelen van energieverbruik 2.6 Meten en beoordelen van biochemische parameters 2.7 Multidisciplinaire bespreking van de resultaten

16 18 18 20 36 36 38 41

3

Screenen op ondervoeding 3.1 Twee screeningsinstrumenten

42 44

4

Voedingsbehoefte 4.1 Energie 4.2 Eiwitten 4.3 Vetten 4.4 Koolhydraten 4.5 Vitaminen 4.6 Mineralen en spoorelementen 4.7 Vocht

52 52 56 58 58 60 62 64

inhoud

5

5

Voedingstherapie 5.1 Keuze van voedingstherapie 5.2 Orale voedingstherapie 5.3 Sondevoeding 5.4 Parenterale voeding

6

Evaluatie van de voedingstherapie 6.1 Veranderingen in de lichaamssamenstelling 6.2 Effect van sondevoeding en parenterale voeding

98 98 100

Internetsites

102

Bronnen

103

Personalia

106

Trefwoorden

107

6

inhoud

66 66 68 72 88

Voorwoord Ziektegerelateerde ondervoeding staat sterk in de belangstelling. Ondervoeding heeft nadelige effecten op het herstel van een ziekte, na een operatie en het verhoogt de kans op complicaties en overlijden. Door een multidisciplinaire samenwerking in de zorg en vroegtijdige screening kan (dreigende) ondervoeding zoveel mogelijk worden voorkomen. Het screenen op ondervoeding is om die reden in 2007 toegevoegd aan de basisset van prestatie-indicatoren voor Nederlandse ziekenhuizen. Ondervoeding is ook onderwerp van landelijke zorgverbeterprogramma’s van het ministerie van VWS: Eten en Drinken is een verbetertraject van Zorg voor Beter. Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in Nederlandse ziekenhuizen is een project van Sneller Beter.1 Het Informatorium voor Voeding en Diëtetiek biedt uitgebreide informatie over ondervoeding, van het bepalen van de voedingstoestand tot het instellen en evalueren van de voedingstherapie. De redactie heeft deze informatie gebundeld en op een aantal onderdelen aangevuld met andere bronnen. Zo ontstond het Zakboek ziektegerelateerde ondervoeding bij volwassenen, een praktisch instrument voor de dagelijkse zorg. Het zakboek is bedoeld voor (huis)artsen, diëtisten, verpleegkundigen, nurse practitioners, praktijkassistenten en andere disciplines in ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, en in de eerstelijnsgezondheidszorg. De redactie

voorwoord

7

1 Ondervoeding Wanneer is er sprake van ondervoeding? Welke soorten ondervoeding zijn er? En wat is eraan te doen? Voor een antwoord op deze en andere vragen volgt eerst een uiteenzetting van de diverse termen die met ondervoeding verband houden. 1.1

Begrippen

Ziektegerelateerde ondervoeding Bij ziektegerelateerde ondervoeding is sprake van een langdurige negatieve verstoring van de balans tussen de inname van energie en voedingsstoffen en de behoefte en/of het verlies aan energie en voedingsstoffen. Dit kan het gevolg zijn van een verminderde voedselinname, een verhoogde energiebehoefte als gevolg van een ziekte of operatie of een abnormaal verlies aan voedingsstoffen. Ziektegerelateerde ondervoeding (klinische depletie) wordt gekenmerkt door gewichtsverlies, verlies van vetvrije massa, afname van vetmassa of lage eiwitspiegels in het bloed. Maar omdat de symptomen van ondervoeding meestal sluipend ontstaan en secundair zijn aan de ziekte, blijft ondervoeding vaak lang onopgemerkt.2 Hoe vaak ondervoeding voorkomt in Nederlandse zorginstellingen ziet u in kader 1.1.

8

ondervoeding

Voedingstoestand De voedingstoestand wordt gedefinieerd als de conditie van het lichaam als gevolg van enerzijds de inname, absorptie en benutting van voeding en anderzijds de invloed van ziektefactoren. De voedingstoestand wordt bepaald door voedselinname en energieverbruik, maar ook door leeftijd, ziekten en medicijnen. Een goede voedingstoestand is een lichamelijke toestand waarbij sprake is van een goede biologische functie. Een slechte voedingstoestand houdt dus automatisch een verminderde biologische functie in, waarbij de functie van het immuunsysteem afneemt en de morbiditeit en de mortaliteit stijgen.3 Prevalentie van ondervoeding Eén op de drie patiënten in zorginstellingen loopt risico op ondervoeding en één op de vier patiënten is daadwerkelijk ondervoed. Dit blijkt uit de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. 4 Dit onderzoek van de Universiteit van Maastricht werd gedaan onder 36.000 patiënten in 364 zorginstellingen, zoals ziekenhuizen, thuiszorginstellingen en verpleeghuizen. Kader 1.1 Prevalentie van ondervoeding4 25-40% 10-15% 20-30% 25% 15-20% 10-15%

in ziekenhuizen op de polikliniek in verpleeg- en verzorgingshuizen in revalidatiecentra in de psychiatrie bij thuiszorgorganisaties

ondervoeding

9

Onbedoeld of ongewenst gewichtsverlies Iemand met overgewicht die een dieet volgt, is bewust bezig met afvallen. Maar iemand kan ook door omstandigheden, onbewust of ongewenst gewicht verliezen, bijvoorbeeld vanwege een verhoogde voedingsbehoefte door een ziekte of operatie of een verminderde voedselinname door afname van de eetlust. Anorexie Anorexie is een gebrek aan eetlust. Cachexie Cachexie is een slechte lichamelijke toestand als gevolg van ondervoeding of ziekte. Dit gaat gepaard met verstoringen in de vet-, eiwit-, aminozuuren koolhydraatmetabolismen. De vetaf braak is verhoogd, maar ook de opname van vetten in de weefsels is verstoord, wat leidt tot verhoogde vetspiegels in het bloed (hypertriglyceridemie). Dit laatste heeft weer een negatief effect op de afweer en het immuunsysteem. Het eiwitmetabolisme is dusdanig verstoord dat er een verhoogde af braak van spierweefsel is. Dit leidt tot functieverlies, onder andere van de ademhalingsspieren. De eiwitsynthese van enkele viscerale organen (onder meer lever en milt) is daarentegen verhoogd. Dit hangt samen met een verhoogde activiteit van het immuunsysteem en veranderde metabole processen in lever, nieren en milt.5 Katabolie Katabolie leidt tot een verhoogd energieverbruik en bovendien kan er sprake zijn van een verminderde voedselinname, een gestoorde opname of benutting van voedingsstoffen, en ook een verhoogd verlies hiervan. Daar komt bij dat zieke mensen meestal bedlegerig zijn en weinig tot geen lichamelijke activiteit ontplooien. Deze effecten van ziekte kunnen bijdragen aan een afname van het lichaamsgewicht, waarbij met name de vetvrije massa afneemt, ook als er geen sprake is van een negatieve energiebalans.3

10

ondervoeding

ziekte

complicaties

inname

behoefte

gewicht (vetvrije massa)

Figuur 1.1 Neerwaartse spiraal bij ziekte en ongewenst gewichtsverlies.1 Het doorbreken van de neerwaartse spiraal is mogelijk door:

het signaleren van ongewenst gewichtsverlies;

screening op ondervoeding;

het tijdig starten van een voedingstherapie gericht op het geven van voldoende energie en voedingsstoffen.

ondervoeding

11

1.2

Vormen van ondervoeding

Afhankelijk van de ziekte kan ondervoeding worden ingedeeld in:

een chronische vorm;

een acute vorm;

een mengvorm van acute en chronische ondervoeding. Chronisch De chronische vorm van ondervoeding treedt op ten gevolge van een chronische ziekte. De patiënt heeft langdurig, enkele maanden tot jaren, een tekort aan met name energie en eiwit. Deze vorm is het gevolg van een licht katabole toestand bij chronische ziekte of een te geringe voedselinname in verhouding tot de voedingsbehoefte of beide. Acuut De acute vorm van ondervoeding ontwikkelt zich vaak in een korte periode, van enkele dagen tot weken. Deze vorm kan ontstaan als gevolg van een katabole toestand veroorzaakt door een acute ziekte of grote operatie, waarbij lichaamseiwit in grote hoeveelheden wordt afgebroken. Mengvorm De mengvorm van acute en chronische ondervoeding is vaak het gevolg van een onbehandelde chronische ondervoeding, waarbij eveneens de ernstige katabole toestand ten gevolge van een acute ziekte of grote operatie optreedt. In deze situatie is de inname van energie en eiwit via de voeding laag en worden tevens kostbare lichaamseiwitten afgebroken. De patiënt hoeft niet vermagerd te zijn en heeft vaak oedemen. Dit type ondervoeding komt het vaakst voor in de klinische setting en is moeilijk te herkennen.6

12

ondervoeding

ondervoeding (acute vorm)

ondervoeding (chronische vorm)

ernstig

licht katabool

ernstig katabool matig

mild ernst van de ondervoeding

dagen

weken

maanden

jaren

tijdsverloop

katabool = verhoogde af braak (af braak overheerst opbouw)

Figuur 1.2 Tijdsverloop van het ontstaan van de chronische en acute vorm van ondervoeding.6

ondervoeding

13

Overgewicht kan ondervoeding maskeren Niet iedere ondervoede patiënt heeft ondergewicht. Iemand kan na onvrijwillig gewichtsverlies nog steeds overgewicht hebben.2 Overgewicht betekent dus niet automatisch dat een persoon goed gevoed is. Veel mensen met overgewicht vinden het wel prettig dat ze zijn afgevallen, maar goede educatie hierover is noodzakelijk. Omdat behandelend artsen vaak niet goed bekend zijn met het fenomeen ondervoeding en zich in eerste instantie richten op de diagnostiek en behandeling van de primaire ziekte, wordt de nevendiagnose (dreigende) ondervoeding bij personen met overgewicht vaak pas laat gesteld. 1.3

Oorzaken van ondervoeding

Ondervoeding kan verschillende oorzaken hebben. De energiebehoefte kan verhoogd zijn als gevolg van een ziekte of operatie. De voedselinname kan afnemen door een verminderde eetlust of door kauw- en slikproblemen en er kunnen abnormale verliezen optreden (bijvoorbeeld bij diarree of decubitus). 1.4

Gevolgen van ondervoeding

De gevolgen van aan ziekte gerelateerde ondervoeding zijn:3

verlies van lichaamsgewicht en spiermassa; − daling van de weerstand; − verhoogde kans op complicaties, zoals infecties en decubitus en een vertraagde wondgenezing. Deze situatie kan tot een negatieve gezondheidsspiraal leiden, zoals:

een langere opnameduur;

verhoogd medicijngebruik;

toename van de zorgcomplexiteit;

afname van de kwaliteit van leven;

een verhoogde kans op overlijden. Situaties waarbij patiënten een verhoogd risico op (dreigende) ondervoeding, ziet u in kader 1.2.

14

ondervoeding

Kader 1.2 Risicogroepen voor een verhoogd risico op (het ontstaan van) ondervoeding3 Ziekten/omstandigheden Maag-darmaandoeningen • inflammatoire darmziekten • short bowel syndroom • fistels in maag-darmkanaal • ulcus pepticum • cystic fibrosis • hyperthyreoïdie • chronische leverziekten • nierziekten • pancreatitis Psychische problematiek • alcoholisme • anorexia nervosa • dementie • depressie • eenzaamheid • verstandelijke handicap Neurologische, spier- of bewegingsproblemen • ziekte van Parkinson • reumatische aandoeningen • spierziekten Hart- en longaandoeningen • chronische hartziekten • longziekten

• gewichtsverlies en/of BMI < 18 • ouderdom (> 75 jaar) • trauma Therapieën Chirurgisch • grote operatie (tractus digestivus of thorax) • transplantatie Radiotherapie • hoofd-hals-slokdarmgebied • buikgebied Medicamenteus • cytostatica • immunosuppressie • immunotherapie • antibiotica Nierfunctievervangende therapie • hemodialyse • peritoneaaldialyse overig • beademing

Overig • aids • brandwonden • kanker • infectieziekten

ondervoeding

15

2 Voedingstoestand bepalen Ziekte is van invloed op de voedingstoestand van de mens en omgekeerd is de voedingstoestand van invloed op het verloop van een ziekte, het optreden van complicaties, het effect van de behandeling enzovoort. Het is van belang de voedingstoestand van patiënten te meten en te volgen en adequate interventies toe te passen. De voedingstoestand wordt gedefinieerd als de conditie van het lichaam als gevolg van de inname, absorptie en benutting van voeding enerzijds en de invloed van ziektefactoren anderzijds. Het bepalen van de voedingstoestand, ook wel ‘nutritional assessment’ genoemd, gebeurt met behulp van een aantal objectieve metingen, ter aanvulling op subjectieve parameters en in relatie met specifieke ziektekenmerken, zodat een adequaat behandelplan voor de patiënt opgesteld en uitgevoerd kan worden. Dit gebeurt bij voorkeur in multidisciplinaire setting.3 Idealiter heeft een indicator voor ondervoeding de volgende kenmerken:7

specifiek;

sensitief;

reproduceerbaar bij intra- en interindividuele metingen;

makkelijk te bepalen;

goedkoop;

niet-invasief ;

wijdverspreid beschikbaar. Er is helaas niet één afzonderlijke techniek waarmee de voedingstoestand bij alle patiënten volledig beoordeeld kan worden. Elke methode heeft voordelen en beperkingen, alleen een combinatie van verschillende metingen geeft een goede indruk van de voedingstoestand.

16

voedingstoestand bepalen

Tabel 2.1 Grenswaarden en indicatie voor de kans op ondervoeding van verschillende parameters bij volwassenen6,8 parameter

mate van ondervoeding licht

Body Mass Index normaalwaarden:  65 jaar: BMI 20-25 q 65 jaar: BMI 22-27 gewichtsverandering normaalwaarde: stabiel gewicht

matig

ernstig

 65 jaar: ondergewicht bij BMI < 18 q 65 jaar: ondergewicht bij BMI < 22  5% gewichtsverlies in 1 maand of:  10% gewichtsverlies in 6 maanden

dikte tricepshuidplooi normaalwaarden: 11,3-12,5 mm
14,9-16,5 mm

10,0-11,3
13,2-14,9

7,5-10,0
9,9-13,2

 7,5
 9,9

bovenarmspieromtrek normaalwaarden: 22,8-25,3 cm
20,9-23,2 cm

20,2-22,8
18,6-20,9

15,2-20,2
13,9-18,6

 15,2
 13,9

vetvrijemassa-index normaalwaarden: 17,5-19,7
15,1-16,6 vetmassa-index normaalwaarden: 2,5-5,1
4,9-8,2

 17,4
 15,0  2,4
 4,8

albumine normaalwaarde: 35-50 g/l

30-35

20-30

 20

transthyretine ofwel prealbumine normaalwaarde: 0,15-0,30 g/l

0,10-0,15

0,05-0,10

 0,05

transferrine normaalwaarde: 200-300 mg/l

150-200

100-150

 100

handgripdynamometrie normaalwaarden: 42-56 kg
30-40 kg

34-42
24-30

25-34
18-24

 25
 18

voedingstoestand bepalen

17

Een nutritional assessment is relevant voor patiënten met een verhoogd risico op klinische depletie en kan bijdragen aan het stellen van de diagnose. Een volledige nutritional assessment bestaat uit:3

klinische blik;

meten en beoordelen van inname en verliezen;

meten en beoordelen van lichaamssamenstelling;

meten en beoordelen van energieverbruik;

meten en beoordelen van functionele parameters;

meten en beoordelen van biochemische parameters;

multidisciplinaire bespreking van de resultaten. Het is niet nodig om alle metingen uit te voeren om een beeld te verkrijgen van de mate van ondervoeding van de patiënt. Een combinatie van een aantal parameters kan voldoende zijn (zie tabel 2.1). 2.1

Klinische blik

De zogenoemde klinische blik is een subjectieve, maar gestructureerde methode om ondervoeding te signaleren. De beoordeling kan worden uitgevoerd door een arts, verpleegkundige of diëtist. Ervaring is echter wel vereist; de klinische blik is een subjectieve parameter en is niet altijd betrouwbaar. Ondergewicht kan bijvoorbeeld gemaskeerd worden door oedeem of ascites.3 In kader 2.1 staat een aantal aandachtspunten met betrekking tot de klinische blik. 2.2

Meten en beoordelen van inname en verliezen

Een voedingsanamnese in het kader van een volledig nutritional assessment wordt op gestructureerde wijze afgenomen door de diëtist. Dit kan worden gedaan met behulp van de 24 uurs-‘recall’-methode, ‘dietary history’ of met behulp van een voedingslijst. Dit geeft een beeld van de veranderingen in de voedselinname. De voeding wordt vooral geanalyseerd op de inname van energie en eiwit en deficiënties in specifieke vitamines en mineralen.

18

voedingstoestand bepalen

Kader 2.1 Aandachtspunten voor de klinische blik3 • • • • • • • • • •

uiterlijk van patiënt (ingevallen gelaat) reactie (apathisch, moe, passief) handdruk (slap) conditie huid (droog, schilferig, bleek, eventueel met blauwe plekken) conditie haar (dof) kracht ademhalingsspieren; testen door tegen papiertje te laten blazen (zwak) zieke indruk geen belangstelling voor de omgeving slecht aanspreekbaar oedeem of uitdroging

Afwijkingen van het haar, het gezicht, de lippen, de tong, de ogen, de nagels en de huid zijn in een aantal gevallen te wijten aan een tekort aan mineralen, spoorelementen en/of vitaminen. Deze ‘puntvormige’ uitingen van ondervoeding treden meestal pas in een laat stadium op.

voedingstoestand bepalen

19

Verder is het van belang om na te gaan of er problemen zijn met de voedselinname bijvoorbeeld doordat een patiënt niet rechtop kan zitten, door vermoeidheid, kauwproblemen, slikproblemen, misselijkheid, braken, buikproblemen, stenoses, aversies, benauwdheid, psychosociale factoren of omdat de patiënt nuchter moet zijn voor onderzoeken. Ook gastro-intestinale klachten kunnen van invloed zijn, zoals malabsorptie, maldigestie of malexcretie. Tevens kunnen verliezen optreden via grote wonden, drains of een stoma waardoor de voedingstoestand en voedingsbehoefte van een patiënt beïnvloed worden.3 2.3

Meten en beoordelen van de lichaamssamenstelling

Het lichaam bestaat uit vetmassa en vetvrije massa. De vetvrije massa zit in de lichaamscellen, zoals in organen en spieren en extracellulair water en mineralen. Tijdens hongeren neemt het lichaamsgewicht af, met name door het verlies van vetmassa. Bij ziekte (katabolie) wordt het gewichtsverlies niet alleen veroorzaakt door het verlies van vetmassa maar ook door het verlies van lichaamseiwit. Een combinatie van antropometrische metingen, waaronder de lengte, het huidige gewicht, huidplooimetingen en omtrekmaten worden meestal eenvoudig bepaald en geven inzicht in de voedingstoestand van de patiënt. 2.3.1 Lengte Het meten van de lichaamslengte is de basis voor het beoordelen van de lichaamssamenstelling. Kader 2.2 geeft aanwijzingen voor een betrouwbare lengtemeting. De lengte wordt tot op 0,5 cm nauwkeurig gelezen. De lichaamslengte is lastig te meten wanneer de patiënt niet in staat is om (goed) rechtop te staan.

20

voedingstoestand bepalen

Kader 2.2 Instructies voor het meten van de lichaamslengte • • • •

Zonder schoenen. Rechtop met de hielen tegen elkaar (voeten iets naar buiten wijzend). Hielen, billen, schouders en het achterhoofd raken de muur. De stand van het hoofd zo dat een denkbeeldige lijn van de ooghoek tot de aanhechting van het oor horizontaal loopt (parallel aan de vloer). • De lengte wordt gemeten aan het einde van een diepe inademing, met een lichte druk op het hoofd.

Alternatieve methoden voor het meten van de lichaamslengte zijn:9,10,12

spanwijdte;

kniehoogte;

ellepijplengte. spa n w ijd t e Bij de spanwijdte wordt de afstand tussen de middelvinger tot de inkeping van het borstbeen (figuur 2.1) gemeten, wanneer de persoon de rechterhand op schouder hoogte uitstrekt. De lichaamslengte wordt bepaald met behulp van tabel 2.2.

Figuur 2.1 Spanwijdtemeting.

voedingstoestand bepalen

21

k nieho o g t e De kniehoogte wordt gemeten vanaf de bovenkant van de patella (knieschijf ) tot de onderkant van de voet, wanneer de persoon met de knie in een hoek van 90 graden zit (figuur 2.2). Meet in een rechte lijn langs de enkel. De lichaamslengte wordt bepaald met behulp van tabel 2.3.

Figuur 2.2 Kniehoogtemeting. e l l e pij pl eng t e De ellepijplengte wordt van de punt van de elleboog tot het midden van het polsgewricht gemeten, bij voorkeur van de linkerhand (figuur 2.3). De lichaamslengte wordt bepaald met behulp van tabel 2.4.

Figuur 2.3 Ellepijplengtemeting. 22

voedingstoestand bepalen

voedingstoestand bepalen

23

78

Voor overname is toestemming verkregen van BAPEN.11

79

77

76

75

74

73

72

71

70

69

68

85

67

84

66

83

1,65 1,64 1,63 1,62 1,61 1,59 1,58 1,57 1,56 1,55 1,54 1,52 1,51 1,50 1,49 1,47 1,46

80

86

vrouw (> 55 jr.)

81

87

82

88

1,69 1,67 1,66 1,65 1,63 1,62 1,61 1,59 1,58 1,57 1,56 1,54 1,53 1,52 1,50 1,49 1,48

89

vrouw (16-54 jr.)

90

spawijdte

91

1,69 1,68 1,67 1,66 1,65 1,64 1,62 1,61 1,60 1,59 1,57 1,56 1,55 1,54 1,53 1,51 1,50

92

man (> 55 jr.)

93

1,75 1,73 1,72 1,71 1,69 1,68 1,67 1,65 1,64 1,63 1,62 1,60 1,59 1,58 1,56 1,55 1,54

94

man (16-54 jr.)

95

1,86 1,85 1,83 1,82 1,81 1,80 1,79 1,77 1,76 1,75 1,74 1,73 1,71 1,70 1,69 1,68 1,67

96

vrouw (> 55 jr.)

97

vrouw (16-54 jr.)

98

99

1,91 1,89 1,88 1,87 1,85 1,84 1,83 1,82 1,80 1,79 1,78 1,76 1,75 1,74 1,72 1,71 1,70

spawijdte

1,90 1,89 1,87 1,86 1,85 1,84 1,83 1,81 1,80 1,79 1,78 1,77 1,75 1,74 1,73 1,72 1,71

1,97 1,95 1,94 1,93 1,92 1,90 1,89 1,88 1,86 1,85 1,84 1,82 1,81 1,80 1,78 1,77 1,76

man (> 55 jr.)

man (16-54 jr.)

Tabel 2.2 Spanwijdte (in cm) en bijbehorende lichaamslengte (in m)11

24

voedingstoestand bepalen

1,85

1,79

1,78

57 56,5 56 1,74 1,735 1,73

1,71

1,65

1,62

49,5 1,60

1,57

1,86

1,80

1,79

57,5 1,75

1,72

1,66

1,63

50 1,61

1,58

63 1,86

1,90

1,90

1,60

1,63

1,69

1,76

1,77

1,59

1,62

1,68

55,5 1,72

1,74

1,76

1,56

1,55

1,54

49 48,5 48 1,59 1,585 1,58

1,61

1,64

1,70

1,77

1,78

1,84 1,835 1,83

64,5 64 63,5 1,88 1,875 1,87

1,91

1,91

65 1,89

1,92

1,92

1,93

1,93

1,94

1,94

Voor overname is toestemming verkregen van BAPEN.11

man (18-59 jr.) man (60-90 jr.) kniehoogte vrouw (18-59 jr.) vrouw (60-90 jr.) man (18-59 jr.) man (60-90 jr.) kniehoogte vrouw (18-59 jr.) vrouw (60-90 jr.) man (18-59 jr.) man (60-90 jr.) kniehoogte vrouw (18-59 jr.) vrouw (60-90 jr.) 1,53

47,5 1,57

1,58

1,61

1,67

55 1,71

1,73

1,75

1,82

62,5 1,85

1,89

1,89

1,52

47 1,56

1,57

1,60

1,66

54,5 1,70

1,72

1,74

1,81

62 1,84

1,88

1,88

1,51

46,5 1,55

1,56

1,59

1,65

54 1,69

1,71

1,73

1,80

61,5 1,83

1,87

1,50

46 1,54

1,55

1,58

1,64

53,5 1,68

1,70

1,72

1,79

61 1,82

1,86

1,77

60 1,80

1,84

1,85

1,76

59,5 1,79

1,83

1,84

52,5 1,66

1,68

52 1,65

1,67

1,49

45,5 1,53

1,54

1,57

1,48

45 1,52

1,53

1,56

1,47

44,5 1,51

1,52

1,55

1,63 1,625 1,62

53 1,67

1,69

1,71 1,705 1,70

1,78

60,5 1,81

1,85

1,87 1,865 1,86

Tabel 2.3 Kniehoogte (in cm) en bijbehorende lichaamslengte (in m)11

1,46

44 1,50

1,51

1,55

1,61

51,5 1,64

1,66

1,69

1,75

59 1,78

1,82

1,83

1,45

43,5 1,49

1,49

1,54

1,60

51 1,63

1,65

1,68

1,74

58,5 1,77

1,81

1,82

1,44

43 1,48

1,48

1,53

1,59

50,5 1,62

1,64

1,67

1,73

58 1,76

1,80

1,81

voedingstoestand bepalen

25

32,0

1,84

1,84

1,69

1,65

25,0

1,65

1,61

lengte ellepijp

vrouw (< 65 jr.)

vrouw (> 65 jr.)

man (< 65 jr.)

man (> 65 jr.)

lengte ellepijp

vrouw (< 65 jr.)

vrouw (> 65 jr.)

1,60

1,63

24,5

1,63

1,67

1,83

1,83

31,5

1,86

1,93

1,58

1,62

24,0

1,62

1,66

1,81

1,81

31,0

1,84

1,91

1,56

1,61

23,5

1,60

1,64

1,79

1,80

30,5

1,82

1,89

Voor overname is toestemming verkregen van BAPEN.11

1,87

1,94

man (> 65 jr.)

man (< 65 jr.)

1,55

1,59

23,0

1,59

1,62

1,78

1,79

30,0

1,81

1,87

1,53

1,58

22,5

1,57

1,60

1,76

1,77

29,5

1,79

1,85

1,52

1,56

22,0

1,56

1,58

1,75

1,76

29,0

1,78

1,84

1,50

1,55

21,5

1,54

1,57

1,73

1,75

28,5

1,76

1,82

1,48

1,54

21,0

1,52

1,55

1,71

1,73

28,0

1,75

1,80

Tabel 2.4 Ellepijplengte (in cm) en bijbehorende lichaamslengte (in m)11

1,47

1,52

20,5

1,51

1,53

1,70

1,72

27,5

1,73

1,78

1,46

1,51

20,0

1,49

1,51

1,68

1,70

27,0

1,71

1,76

1,44

1,50

19,5

1,48

1,49

1,66

1,69

26,5

1,70

1,75

1,42

1,48

19,0

1,46

1,48

1,65

1,68

26,0

1,68

1,73

1,40

1,47

18,5

1,45

1,46

1,63

1,66

25,5

1,67

1,71

2.3.2 Gewicht Voor het meten van het lichaamsgewicht moet de patiënt op het weegschaalplateau het lichaamsgewicht gelijkelijk over beide voeten verdelen. Indien niet op een staweegschaal kan worden gewogen, kan een weegstoel, weegbed of weegunit in een tillift worden gebruikt. Het is een goedkope, in de praktijk eenvoudig uit te voeren handeling die in het algemeen weinig belastend is voor de patiënt. In kader 2.3 staan enkele aanwijzingen. 2.3.3 Body Mass Index De Body Mass Index (BMI) is een grove indicatie van de mate van onder- of overgewicht en wordt berekend door het gewicht te delen door de lengte in het kwadraat. De interpretatie van de BMI wordt weergegeven in tabel 2.5. Screeningstools zoals de MUST (zie hoofdstuk 3) maken gebruik van de BMI. De belangrijkste beperking van de BMI is dat er geen onderscheid wordt gemaakt naar het gewicht van spieren, een breed skelet of lichaamsvet. Zo zal een patiënt met oedeem een hogere BMI hebben, terwijl de spier- en vetmassa afgenomen kunnen zijn. Een normale of hoge BMI sluit ondervoeding dus niet altijd uit. De BMI moet bij ouderen met enige voorzichtigheid worden gehanteerd door de verandering in de lichaamssamenstelling. Er is geen eenduidig bewijs over de grenswaarden bij ouderen. Sorkin rapporteert dat de BMI:13

op 70-jarige leeftijd bij mannen gemiddeld 0,7 en bij vrouwen 1,6 hoger is;

op 80-jarige leeftijd bij mannen 1,4 en bij vrouwen 2,6 hoger is. Er zijn ook wetenschappers die een BMI tussen 22 en 27 hanteren als criterium voor gezond gewicht bij ouderen.

26

voedingstoestand bepalen

Kader 2.3 Aandachtspunten voor het meten van het lichaamsgewicht • Weegschalen kunnen onderling afwijken. Het is daarom belangrijk elke keer dezelfde weegschaal te gebruiken. De weegschaal moet regelmatig geijkt worden. • Door de eventuele kleding kan het gewicht variëren. Schoenen en zware bovenkleding moeten worden uitgetrokken. • Het gewicht schommelt gedurende dag (verschil ongeveer 2 kg). Daarom dient bij voorkeur gemeten te worden op een vast tijdstip op de dag, na toiletbezoek. • Het gewicht is onbetrouwbaar bij patiënten met oedeem, ascites, dehydratie of andere verstoringen van de vochtbalans.

Kader 2.4 Formule om de Body Mass Index te berekenen gewicht in kg BMI = –––––––––––––––––––––––––– (lengte in m) × (lengte in m)

Tabel 2.5 Interpretatie van de BMI BMI (kg/m2)

gewicht

interpretatie

< 18,5

ondergewicht

chronische ondervoeding waarschijnlijk

18,5-20

ondergewicht

chronische ondervoeding mogelijk

20-25

gewenst gewicht

chronische ondervoeding onwaarschijnlijk (laag risico)

25- 30

overgewicht

verhoogd risico op complicaties geassocieerd met chronische overvoeding

>30

obesitas

gemiddeld (30-35 kg/m2), hoog (35-40 kg/m2) en zeer hoog risico (> 40 kg/m2) op aan obesitas gerelateerde complicaties

voedingstoestand bepalen

27

2.3.4 Gewichtsverandering Terwijl het meten van het gewicht een antropometrische bepaling is, levert het navragen van het gewichtsverloop en het normale gewicht bij de patiënt subjectieve gegevens op. Het gewichtsverlies uitgedrukt in procenten is een maat voor het risico op ondervoeding (zie kader 2.5). Er is sprake van ondervoeding bij een verlies van meer dan 5 procent binnen één maand of meer dan 10 procent binnen zes maanden. Wanneer de patiënt zich niet goed kan herinneren hoe lang het geleden is dat hij of zij een normaal gewicht had, wordt het gebruik van deze methode afgeraden. Bovendien kan deze bepaling niet worden gebruikt wanneer er sprake is van oedeemvorming, ascites, dehydratie of een andere verstoring van de vochtbalans. Bij het meten van het percentage gewichtsverlies worden ook personen met overgewicht die onvrijwillig gewicht verliezen, als ondervoed geclassificeerd. 2.3.5 Lichaamssamenstelling Het lichaamsgewicht of de verandering in het lichaamsgewicht alleen geven vaak onvoldoende informatie over wat er gebeurt bij ondervoeding. Het gewicht van een patiënt kan gelijk blijven terwijl er spiermassa verloren gaat, bijvoorbeeld door oedeemvorming. Om hierover een beter inzicht te krijgen is het meten van de lichaamssamenstelling van de patiënt van belang. De lichaamssamenstelling kan bepaald worden met behulp van huidplooimeting (indicatie lichaamsvet) en omtrekmaten (indicatie spiermassa). Deze metingen zijn vrij eenvoudig en kosten weinig. De acute vorm van ondervoeding kan zeer ernstig zijn en desondanks kunnen nog behoorlijke vetvoorraden aanwezig zijn. Daarom is bij acute ondervoeding het meten van de lichaamssamenstelling niet betrouwbaar. Metingen om de lichaamssamenstelling te bepalen:

tricepshuidplooi;

bovenarmspieromtrek;

bio-elektrische impedantie.

28

voedingstoestand bepalen

Kader 2.5 Formule voor het berekenen van het percentage gewichtsverlies normaal gewicht – huidig gewicht percentage gewichtsverlies = –––––––––––––––––––––––––––––– × 100% normaal lichaamsgewicht

13,5 kg

eiwit

10,6 kg

water

42,0 kg

vetvrije massa

vet

mineralen

3,7 kg

Figuur 2.4 De lichaamssamenstelling van een gemiddelde man van 68,8 kg volgens het viercomponentenmodel.9 voedingstoestand bepalen

29

t r ice psh u idpl o oi Omdat een groot deel van het lichaamsvet als onderhuids vetweefsel aanwezig is, kan de dikte van één of meer huidplooien worden gebruikt om het percentage lichaamsvet in te schatten. Een aanname bij het gebruik van de huidplooimethode is dat het onderhuidse vet representatief is voor de totale hoeveelheid lichaamsvet. Er kan ook naar het verloop van de gemeten waarden worden gekeken. Herhaalde metingen, door dezelfde persoon, geven een goede indicatie van veranderingen in de voedingstoestand en de vetopslag. De methode is eenvoudig en niet kostbaar. De reproduceerbaarheid van de metingen door één persoon is redelijk, de interindividuele reproduceerbaarheid is veel kleiner. Bovendien is de huidplooimeting niet betrouwbaar bij obese personen, omdat het moeilijk is een huidplooi te meten bij grote hoeveelheden subcutaan vetweefel. Daarentegen wordt de meting niet ernstig beïnvloed door oedeem omdat de huidplooimeter namelijk het extracellulair water wegdrukt.7 Aanwijzingen over de uitvoering van de huidplooimeting zijn te vinden in kader 2.6 en figuur 2.5. De dikte van de tricepshuidplooi is een indicatie voor de mate van ondervoeding (zie tabel 2.1). Deze meting is betrouwbaar aangezien oedeem in de bovenarm weinig voorkomt. De dikte van de tricepshuidplooi geeft bij een gemiddelde patiënt een aanwijzing over de hoeveelheid vet in het lichaam. Omdat het onderhuidse vet niet gelijk over het lichaam verdeeld is, geeft het meten van huidplooien op verschillende plaatsen van het lichaam een nog preciezere indruk van het lichaamsvet.

30

voedingstoestand bepalen

Kader 2.6 Instructies voor het meten van de tricepshuidplooi • Meet bij voorkeur de niet-dominante zijde van het lichaam. • Bepaal de exacte locatie en markeer die met een cosmetisch potlood op de huid. • Pak de huidplooi met de duim en wijsvinger ongeveer 1 cm onder of boven de exacte locatie. • Klem de huidplooimeter op de gemarkeerde plooi. • Laat de vingers los en lees de dikte van de plooi na circa 4 seconden af. • Herhaal de procedure nog tweemaal op dezelfde locatie en bereken het gemiddelde van de drie metingen.

X

A

B

Figuur 2.5 De tricepshuidplooi meten. A: Bepaal het punt op de helft van de bovenarm tussen schoudertop en elleboog. B: Meet de dikte van de tricepshuidplooi met een huidplooimeter.

voedingstoestand bepalen

31

b ov e na r mspie rom t r e k De meting van de omtrek van de bovenarm is eenvoudig en voor de patiënt niet belastend. De omtrek van de bovenarmspier zegt iets over de hoeveelheid spierweefsel en dus over de eiwitreserves. De bovenarmspieromtrek wordt berekend met behulp van de omtrek van de bovenarm en de dikte van de tricepshuidplooi ter correctie van de hoeveelheid vet (zie pagina 25). Bij deze methode gaat men ervan uit dat:12

de gemeten spieromtrek representatief is voor het hele lichaam;

het vet gelijk over de arm verdeeld is;

er een constante hoeveelheid bot ten opzichte van het spieroppervlak is. Aanwijzingen voor het bepalen van de bovenarmspieromtrek zijn te vinden in kader 2.7 en figuur 2.6. Een nadeel van deze methode is dat resultaten niet betrouwbaar zijn voor patiënten met oedeem in de bovenste extremiteiten of personen met een spierziekte of immobiele personen. Daarbij komt dat bij een verbetering van de voedingstoestand de bovenarmspieromtrek niet snel zichtbaar verandert.

32

voedingstoestand bepalen

Kader 2.7 Instructies voor het meten van de bovenarmomtrek • Meet bij voorkeur de niet-dominante arm. • Bepaal de juiste locatie en markeer die met een cosmetisch potlood op de huid. • Meet de armomtrek met een centimeter. Berekening bovenarmspieromtrek Met behulp van de bovenarmomtrek en de dikte van de tricepshuidplooi is de bovenarmspieromtrek te berekenen:10 bovenarmspieromtrek (in cm) = bovenarmomtrek (in cm) × (0,314 × dikte tricepshuidplooi (in mm)).

X

A

B

Figuur 2.6 De omtrek van de bovenarm meten. A: Bepaal het punt op de helft van de bovenarm tussen schoudertop en elleboog. B: Meet de omtrek van arm met een centimeter.

voedingstoestand bepalen

33

De BIA wordt uitgevoerd met een iso-elektrisch impedantieapparaat, dat met behulp van leeftijd en geslachtsspecifieke voorspellingsformules de hoeveelheid lichaamswater schat. Aannemende dat 73,2 procent van de vetvrije massa uit water bestaat, is met behulp van de geschatte hoeveelheid lichaamswater de hoeveelheid vetvrije massa te berekenen. De vetmassa kan vervolgens worden berekend door de vetvrije massa van het lichaamsgewicht af te trekken.9 Aanwijzingen voor de bio-elelektrische impedantiemeting zijn te vinden in kader 2.8 en figuur 2.7. Door de vetvrije of de vetmassa (kg) te delen door de lengte (m) kunnen respectievelijk de vetvrijemassa-index en de vetmassaindex berekend worden. De reproduceerbaarheid van de bio-elelektrische impedantie is goed. Een groot nadeel van deze methode is dat de toepassing bij zieke en/of oudere personen onvoldoende gevalideerd is. De meting is ook niet betrouwbaar bij mensen met oedeem en/of ascites in verband met de verstoorde vochthuishouding en mag niet gebruikt worden bij patiënten met een pacemaker. bio -e l e k t r is che i m pe da n t ie Met de bio-elektrische impedantieanalyse (BIA) kunnen de hoeveelheid vet, de vetvrije massa en de lichaamscelmassa geanalyseerd worden op basis van de geleiding van een wisselstroom door het lichaam. Het principe van de BIA is dat weefsels met veel water en elektrolyten, zoals bloed en spieren, de stroom goed geleiden. Vetmassa, lucht en bot daarentegen geleiden nauwelijks stroom. Dus hoe groter de vetvrije massa, des te groter het geleidingsvermogen van het lichaam.

34

voedingstoestand bepalen

Kader 2.8 Instructies voor het uitvoeren van een bio-elektrische impedantiemeting • De meting moet gestandaardiseerd worden uitgevoerd: ’s ochtends, nuchter (minimaal 6 uur, en 2 uur van tevoren niet drinken) en niet na inspannende activiteiten. • De persoon moet de blaas ledigen voor de meting. • De persoon ligt in ruglig op een niet-geleidend oppervlak, de benen licht gespreid zodat de dijen elkaar niet raken. Ook de armen zijn lichtjes gespreid zodat ze de romp niet raken. • De persoon draagt geen sieraden of andere metalen voorwerpen op het lichaam (bijvoorbeeld sleutels in broekzak). • Er worden vier elektroden op de niet-dominante zijde van het lichaam geplakt (figuur 2.7). • De impedantie neemt sterk af in de eerste 10 minuten nadat de patiënt is gaan liggen. Dat komt door de herverdeling van de lichaamsstoffen. De meting kan dus pas na 10 minuten gestart worden. • Tijdens de meting mag de patiënt niet bewegen en niet praten. Berekening vetmassa en vetvrije massa vetmassa = lichaamsgewicht – vetvrije massa lichaamswater vetvrije massa = –––––––––––––– 0,73

Figuur 2.7 Plaatsing van de elektroden bij de bio-elektrische impedantiemeting. voedingstoestand bepalen

35

Er zijn veel factoren van invloed op het energieverbruik bij ernstig en langdurige ziekte waardoor het verstandig is om het rustmetabolisme te meten, om er zeker van te zijn dat een adequate voeding wordt gegeven.3 Het rustmetabolisme kan gemeten worden met behulp van indirecte calorimetrie aan de hand van de concentraties O2 en CO2 in de in- en uitgeademde lucht van de patiënt. De benodigde apparatuur is kostbaar en niet in alle instellingen beschikbaar. 2.5

Meten en beoordelen van functionele parameters

De meest gebruikte functietest is de handgripdynamometrie. Met behulp van een handgripdynamometer ofwel handknijpkrachtmeter (figuur 2.8) wordt de maximale knijpkracht van de hand gemeten. Dit geeft een goede inschatting van de perifere spierfunctie en die is gerelateerd aan de totale hoeveelheid spiermassa in het lichaam. Afname van de spierkracht kan een teken zijn van spieraf braak. Bij een verlies van 10 procent van de spiereiwitten neemt ook de spierkracht af. De methode is goedkoop, makkelijk uitvoerbaar en niet-invasief. Een nadeel is dat de knijpkracht wordt beïnvloed door mechanische beperking van de patiënt, artritis, neuromusculaire ziekten, medicatie en door pijn. Aanwijzingen voor de handgripdynamometrie zijn te vinden in kader 2.9. 2.4

Meten en beoordelen van energieverbruik

Het meten van het energieverbruik is van belang voor patiënten bij wie een schatting van het energieverbruik door middel van berekeningen (zie hoofdstuk 4) moeilijkheden geeft. Dit is het geval bij patiënten met een afwijkende lichaamssamenstelling (bijvoorbeeld door oedeem, onder- of overgewicht, hypoalbuminemie of amputatie van een ledemaat), niet-adequate respons op voedingstherapie, postoperatieve orgaantransplantatie en bij septische patiënten.

36

voedingstoestand bepalen

Kader 2.9 Instructies voor de uitvoering van de handgripdynamometrie • • • • • • • •

Stel de handgreep zo in dat hij prettig in de hand ligt. Laat de patiënt ontspannen rechtop zitten. Zet de wijzer van de handgripmeter op nul. Laat de patiënt korte tijd zo hard mogelijk knijpen, waarbij de knijpende hand naar het lichaam gebracht mag worden. Moedig de patiënt aan bij het knijpen. Lees de waarde af. Laat de patiënt even ontspannen, met name de hand. Herhaal dit drie keer en noteer de hoogste waarde.

Figuur 2.8 De handgripdynamometer.

voedingstoestand bepalen

37

2.6

Meten en beoordelen van biochemische parameters

De concentratie van diverse stoffen in het serum wordt niet beïnvloed door de lengte en het gewicht van de patiënt, maar wel door de klinische conditie, waaronder de metabole respons op verwonding en infectie, een slechte leverfunctie (eiwitsynthese en katabolisme) en een verslechterde nierfunctie (eiwitkatabolisme en excretie van eiwit). Een biochemische parameter is geschikt als indicator voor de voedingsstatus indien deze:

een korte halfwaardetijd heeft;

snel reageert op inadequate voedselinname;

een snelle synthesetijd heeft;

een constante af braaksnelheid kent. In tabel 2.6 zijn gegevens over de volgende biochemische parameters te vinden:

albumine;

transthyretine;

transferrine;

vitaminen en mineralen. Uitslagen van de biochemische bepalingen zijn op zichzelf geen goede maat voor ondervoeding. Er kan alleen iets gezegd worden over de mate van ondervoeding in combinatie met gewichtsverlies, afgenomen vetvrije massa enzovoort. 2.6.1 Albumine Het albuminegehalte in het serum daalt traag bij een eiwittekort en stijgt langzaam bij herstel. Het albuminegehalte wordt ook beïnvloed door ziekte. Zo is er een afgenomen albuminesynthese bij ziekten als ascites, sepsis, infecties enzovoort, waardoor het albuminegehalte in het bloed snel daalt. Het albuminegehalte gaat bij ernstig zieke patiënten pas weer stijgen als de metabole stress afneemt.3

38

voedingstoestand bepalen

Tabel 2.6 Biochemische bepalingen, halfwaardetijden, bruikbaarheid voor het bepalen van ondervoeding halfwaardetijd

bruikbaarheid voor het bepalen van ondervoeding

albumine

18 dagen

• Eenvoudig te bepalen, maar voeding blijkt weinig invloed te hebben op de albumineconcentratie. • Wordt sterk beïnvloed door de ernst van de ziekte. • Een waarde binnen de normale range sluit ondervoeding niet uit.

transthyretine (pre-albumine)

circa 2 dagen

• Wordt gebruikt voor eiwitsynthese bij trauma en acute infecties. • Beoordeling van de waarde geeft duidelijkheid over de toestand van de patiënt. • Is een dure bepaling en wordt daarom niet vaak gebruikt.

transferrine

8-10 dagen

• Weerspiegelt acute veranderingen in de eiwitstatus beter dan albumine vanwege de kortere halfwaardetijd.

vitaminen en mineralen

variërend

• Concentraties kunnen bepaald worden bij vermoeden op specifieke deficiënties.

voedingstoestand bepalen

39

Omdat het albuminemetabolisme sterk wordt beïnvloed door ziekte, is het slecht bruikbaar als maat voor ondervoeding. Bij gezonde personen leidde een verlies van 25 procent van het lichaamsgewicht slechts tot een daling van het albuminegehalte van 10 procent. En bij patiënten met anorexia nervosa kunnen zelfs normale waarden worden gevonden. Om uit te maken of de daling van het albuminegehalte veroorzaakt wordt door ziekte of inadequate voeding kan het ‘C-reactive protein’ (CRP) worden bepaald. Een verhoogd CRP duidt op een ontsteking. De CRP als enkele bepaling is een beperkte indicator voor de voedingstoestand.13,14 2.6.2 Transthyretine Transthyretine, voorheen pre-albumine genoemd, is een betere indicator voor recente voedselinname dan albumine, maar nog steeds beperkt.3 Het is een gevoelige indicator voor eiwitdeficiëntie en voor de verbetering van de eiwitstatus bij herstel van de voedingstoestand. De transthyretinewaarde stijgt onder invloed van voedingstherapie, ook als de ziekte niet verbetert. De waarde daalt snel bij een lage energie-inname, zelfs bij voldoende eiwitinname. De transthyretinewaarde daalt echter ook in geval van een ontstekingsproces.14 2.6.3 Transferrine Het transferrinegehalte is een maat voor de eiwitinname en niet voor de energie-inname. Bij een lage eiwit- en energie-inname daalt het transferrinegehalte pas na 24 dagen. Het voordeel van transferrine boven albumine is dat het een kortere halfwaardetijd heeft. Nadelen zijn dat het transferrinegehalte stijgt bij een ijzertekort en dat het beïnvloed wordt door ziekte.

40

voedingstoestand bepalen

2.6.4 Puntdeficiënties Op basis van de medische anamnese en de voedingsanamnese kunnen de bloedwaarden van vitaminen, mineralen en spoorelementen worden gecontroleerd, bijvoorbeeld bij patiënten met grote verliezen of bij een chronische lage inname van voedingsstoffen. Deze zogenoemde puntdeficiënties zijn pas bij ernstige tekorten aantoonbaar in het bloed. Referentiewaarden van de verschillende vitaminen en mineralen verschillen per instelling. 2.7

Multidisciplinaire bespreking van de resultaten

De diverse meetresultaten worden beoordeeld in een multidisciplinaire bijeenkomst. Dan wordt er een conclusie getrokken over de voedingstoestand en kan er een behandelplan worden opgesteld. De arts plaatst de meetgegevens in het licht van het medische verhaal van de patiënt, de diëtist levert gegevens over de huidige en gebruikelijke inname, het gewichtsverloop en andere bijzonderheden met betrekking tot de voeding en de verpleegkundige vertelt zijn/haar bevindingen wat betreft de klinische blik en voedselinname.

voedingstoestand bepalen

41

3 Screening op ondervoeding Screenen op ondervoeding is geen doel op zich, maar een voorselectie ten behoeve van verdere diagnostiek, wat moet leiden tot een optimaal voedingsbeleid. Een gestructureerde screening van patiënten bij opname, maar ook tijdens opname, zou ertoe kunnen bijdragen dat risicopatiënten tijdig ontdekt worden. Er wordt gestreefd naar een uniforme screeningsmethode.3 Er bestaat echter nog geen overeenstemming over een gouden standaard voor het screenen op ondervoeding. Een goede screeningsmethode moet aan een aantal voorwaarden voldoen.15

De lijst moet sensitief genoeg zijn, dat wil zeggen dat met de screening geen gevallen gemist mogen worden.

De lijst moet specifiek genoeg is, wat betekent dat er niet te veel mensen als ondervoed aangemerkt mogen worden terwijl dit bij diagnosestelling niet het geval blijkt te zijn.

De lijst moet ‘quick’ en ‘easy’ zijn, alleen dan wegen de voordelen op tegen de nadelen en zal screenen effectief en efficiënt zijn. Aan de hand van screeningslijsten kunnen onder andere de volgende gegevens worden verzameld:3

het percentage gewichtsverlies: 5 procent in één maand of 10 procent in zes maanden;

factoren die de voedselinname verstoren, zoals een verminderde eetlust, verminderde smaak of af keer van producten, droge of pijnlijke mond, slik- en/of passagestoornissen en andere klachten;

Body Mass Index (BMI) < 18;

behoefte aan voedingsinformatie.

42

screening op ondervoeding

3.1

Twee screeningsinstrumenten

Voor het landelijke implementatieproject Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in Nederlandse ziekenhuizen, dat is ingebed in het programma Sneller Beter van het ministerie van VWS, is gekozen voor twee screeningsmethoden: 1,10

SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire);

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). De SNAQ is een snel en eenvoudig toepasbaar screeningsinstrument, gevalideerd voor gebruik bij opname in het ziekenhuis. Met de SNAQ is de diagnose op ondervoeding niet te stellen. Als het in een ziekenhuis haalbaar is om bij elke patiënt het gewicht, de BMI en het gewichtsverlies bij opname door de verpleegkundige te laten berekenen, kan diagnostische screening worden toegepast met de MUST. Ziekenhuisbreed moet een verpleegkundige alle patiënten bij opname screenen op (het risico op) ondervoeding. De behandelend arts houdt de voedingstoestand globaal in de gaten en schakelt bij verdenking op ondervoeding de diëtist in. De diëtist bekijkt de voedingstoestand nauwkeurig en stelt (in multidisciplinair samenwerkingsverband) een voedingstherapie in.17

screening op ondervoeding

43

3.1.1 SNAQ Het protocol voor de Short Nutritional Assessment Questionnaire ziet er als volgt uit.1 De verpleegkundige neemt bij opname bij elke patiënt de SNAQ af en telt de score op (tabel 3.1).

Bij 0 of 1 punt is er geen sprake van ondervoeding en hoeft er geen voedingsinterventie gestart te worden.

Bij 2 punten is er sprake van een risico op ondervoeding. De verpleegkundige schakelt de voedingsassistent en de keuken in en maakt een aantekening in de medische status. De patiënt krijgt twee keer per dag een tussenmaaltijd (per tussenmaaltijd 300 kcal en 6 gram eiwit) en energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden.

Bij 3 of meer punten is er sprake van ernstige ondervoeding. De verpleegkundige schakelt (via de arts) de diëtist, de voedingsassistent en de keuken in en maakt een aantekening in de medische status. De patiënt krijgt een individueel advies voor een energie- en eiwitverrijkte voeding en twee keer per dag een tussenmaaltijd (per tussenmaaltijd 300 kcal en 6 gram eiwit).

44

screening op ondervoeding

Tabel 3.1 Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)1 Bent u onbedoeld afgevallen? • Meer dan 6 kg in de laatste zes maanden? • Meer dan 3 kg in de afgelopen maand?

••• ••

Had u de afgelopen maand een verminderde eetlust?

•

Heeft u de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding gebruikt?

•

• = geen actie • • = tweemaal per dag een tussenmaaltijd • • • = tweemaal per dag een tussenmaaltijd en behandeling van een diëtist

screening op ondervoeding

45

3.1.2 MUST De Malnutrition Universal Screening Tool bestaat uit vijf stappen (figuur 3.1). – Stap 1: Meten en wegen om de BMI te berekenen. In figuur 3.2 kan de BMI-score worden afgelezen. – Stap 2: Bepalen van het percentage ongewenst gewichtsverlies. Het percentage gewichtsverlies wordt bepaald over de laatste drie tot zes maanden. De score wordt afgelezen in tabel 3.3. – Stap 3: Bepalen van het effect van de ziekte. Wanneer een patiënt door de ziekte meer dan vijf dagen achter elkaar geen voeding (oraal, per sonde of TPV) heeft gehad of zal hebben wordt een score 2 gegeven. – Stap 4: De scores van stap 1, 2 en 3 worden bij elkaar opgeteld. – Stap 5: Op basis van de totaalscore wordt het interventieplan opgesteld. • Score 0: er zijn geen voedingsinterventies nodig. • Score 1: de basisinterventies worden door de verpleegkundige en voedingsassistent uitgevoerd. • Score 2 of hoger: de diëtist wordt ingeschakeld. De verwijzing is protocollair of na ondertekening van de arts. De diëtist voert interventies uit volgens de reguliere werkwijze van de diëtist.

46

screening op ondervoeding

Stap 1 BMI

Stap 2 ongewenst gewichtsverlies

BMI kg/m2

score

> 20 (> 30 obese) = 0 18,5 – 20 =1 < 18,5 =2

Ongewenst gewichtsverlies in de afgelopen 3-6 maanden % score 10 =2

Stap 3 intake + ziekte Als de patiënt ernstig ziek is en er is of zal waarschijnlijk geen voedselinname zijn voor > 5 dagen score 2

Stap 4 Tel alle scores bij elkaar op om het risico op ondervoeding vast te stellen: score 0

laag risico

score 1

medium risico

score 2

hoog risico

Stap 5 interventieplan 0 laag risico

1 medium risico

2 hoog risico

routinezorg

energie- en eiwitverrijkte voeding

energie- en eiwitverrijkte voeding

schriftelijke informatie

schriftelijke informatie consult diëtist

Voor overname is toestemming verkregen van BAPEN.11

Figuur 3.1 Schematische weergave MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).11

screening op ondervoeding

47

48

screening op ondervoeding

screening op ondervoeding

49

Figuur 3.2 BMI-scores ten behoeve van de MUST.11

Voor overname is toestemming verkregen van BAPEN.11

50

screening op ondervoeding

gewicht vóór optreden gewichtsverlies (kg) 34 kg 36 kg 38 kg 40 kg 42 kg 44 kg 46 kg 48 kg 50 kg 52 kg 54 kg 56 kg 58 kg 60 kg 62 kg 64 kg 66 kg 68 kg 70 kg 72 kg 74 kg 76 kg 78 kg

score 0 (gewichtsverlies < 5%) < 1,70 < 1,80 < 1,90 < 2,00 < 2,10 < 2,20 < 2,30 < 2,40 < 2,50 < 2,60 < 2,70 < 2,80 < 2,90 < 3,00 < 3,10 < 3,20 < 3,30 < 3,40 < 3,50 < 3,60 < 3,70 < 3,80 < 3,90

score 1 (gewichtsverlies 5-10%) 1,70-3,40 1,80-3,60 1,90-3,80 2,00-3,80 2,10-4,00 2,20-4,20 2,30-4,40 2,40-4,60 2,50-4,80 2,60-5,00 2,70-5,20 2,80-5,40 2,90-5,60 3,00-6,00 3,10-6,20 3,20-6,40 3,30-6,60 3,40-6,80 3,50-7,00 3,60-7,20 3,70-7,40 3,80-7,60 3,90-7,80

Tabel 3.2 Percentages gewichtsverlies ten behoeve van de MUST11 score 2 (gewichtsverlies > 10%) > 3,40 > 3,60 > 3,80 > 4,00 > 4,20 > 4,40 > 4,60 > 4,80 > 5,00 > 5,20 > 5,40 > 5,60 > 5,80 > 6,00 > 6,20 > 6,40 > 6,60 > 6,80 > 7,00 > 7,20 > 7,40 > 7,60 > 7,80

screening op ondervoeding

51

< 4,00 < 4,10 < 4,20 < 4,30 < 4,40 < 4,50 < 4,60 < 4,70 < 4,80 < 4,90 < 5,00 < 5,10 < 5,20 < 5,30 < 5,40 < 5,50 < 5,60 < 5,70 < 5,80 < 5,90 < 6,00 < 6,10 < 6,20 < 6,30

Voor overname is toestemming verkregen van BAPEN.11

80 kg 82 kg 84 kg 86 kg 88 kg 90 kg 92 kg 94 kg 96 kg 98 kg 100 kg 102 kg 104 kg 106 kg 108 kg 110 kg 112 kg 114 kg 116 kg 118 kg 120 kg 122 kg 124 kg 126 kg

4,00-8,00 4,10-8,20 4,20-8,40 4,30-8,60 4,40-8,80 4,50-9,00 4,60-9,20 4,70-9,40 4,80-9,60 4,90-9,80 5,00-10,00 5,10-10,20 5,20-10,40 5,30-10,60 5,40-10,80 5,50-11,00 5,60-11,20 5,70-11,40 5,80-11,60 5,90 - 11,80 6,00-12,00 6,10-12,20 6,20-12,40 6,30-12,60

> 8,00 > 8,20 > 8,40 > 8,60 > 8,80 > 9,00 > 9,20 > 9,40 > 9,60 > 9,80 > 10,00 > 10,20 > 10,40 > 10,60 > 10,80 > 11,00 > 11,20 > 11,40 > 11,60 > 11,80 > 12,00 > 12,20 > 12,40 > 12,60

4 Voedingsbehoefte Nadat inzicht is verkregen in de voedingstoestand, dient de individuele voedingsbehoefte te worden vastgesteld voordat er een voedingstherapie kan worden ingesteld. Factoren die de voedingsbehoefte mede bepalen zijn lengte, gewicht, leeftijd, activiteiten en ziektebeeld. 4.1

Energie

Energie wordt geleverd door koolhydraten, eiwitten, vetten en alcohol (zie tabel 4.1 en 4.2). De basale stofwisseling (of het basaalmetabolisme) is het energieverbruik van personen in rust, die zich in een ruimte met een constante temperatuur bevinden en enige tijd terug hebben gegeten. De ruststofwisseling is de basale stofwisseling plus de specifiek dynamische werking (SDW). De SDW is de toename van het energieverbruik door de opname, absorptie en verwerking van voedsel. De SDW bedraagt circa 10 procent van het basaalmetabolisme.19 Behoefte aan energie De energiebehoefte is de energie die een mens nodig heeft voor de basale stofwisseling, lichamelijke activiteiten en eventueel stress. De meest gangbare formules voor de berekening van de dagelijkse energiebehoefte zijn een vuistregel van 25 tot 35 kcal per kilogram lichaamsgewicht (zie kader 4.1) en de formule van Harris en Benedict (zie kader 4.2). Uit onderzoek blijkt dat die laatste de optimale energieberekeningsformule voor de klinische praktijk is.18 Of in de energiebehoefte wordt voorzien kan uiteindelijk alleen worden bepaald door evaluatie van het gewichtsverloop.20

52

voedingsbehoefte

Tabel 4.1 Energieleveranciers19 voedingsstof (1 gram)

energie in kcal

energie in kjoules

vet

9

38

alcohol

7

29

eiwitten

4

17

verteerbare koolhydraten

4

17

suikeralcoholen (zoetstof )

2-3

8-15

niet-verteerbare koolhydraten

2

8

Tabel 4.2 Verdeling van de inname van energie over de macrovoedingsstoffen bij volwassenen, uitgaande van de voedingsnormen19,24b

*

voedingsstof

aanbevolen hoeveelheid of adequate inname in energieprocenten

eiwitten*

10

vetten

20 tot 40

verteerbare koolhydraten

40

totaal

70 tot 90

restant

10 tot 30

De aanbevolen hoeveelheid eiwit voor volwassenen varieert, af hankelijk van leeftijd en geslacht, van 8 tot 11 energieprocent.

Kader 4.1 Basis voor energiebehoefte20 • Zieke mens op verpleegafdeling: 35 kcal per kg actueel gewicht (met max. BMI 27 kg/m2). • Ernstig zieke patiënt: 25 kcal per kg actueel gewicht. • Patiënt herstellende thuis: energiebehoefte afhankelijk van activiteitenpatroon 25-35 kcal per kg. Evaluatie van behoefte door gewichtsbepaling in de tijd.

voedingsbehoefte

53

f or mul e va n h a r r is & benedic t Met de formule van Harris & Benedict (H&B-formule) (kader 4.2) is officieel het basaalmetabolisme te berekenen (dus exclusief de specifiek dynamische werking), maar omdat de H&B-formule de energiebehoefte vaak overschat, wordt ook wel aangehouden dat hiermee het rustmetabolisme wordt berekend. Om de totale energiebehoefte te bepalen wordt een toeslagfactor voor activiteiten en stress gehanteerd. De toeslagfactoren staan in tabel 4.3. Er bestaan geen ‘evidence based’ richtlijnen voor wat precies geringe, matige of ernstige metabole stress bij ziekte is. energiebehoe f t e bij obe si t a s Voor obese patiënten is de energiebehoefte moeilijk te bepalen.20 Een toename van het lichaamsgewicht is niet wenselijk, maar afname van de vetvrije massa ook niet. Een effectieve methode is om bij patiënten met BMI > 27 de behoefte te berekenen op basis van een BMI van 27. Bij morbide obesitas kan veelal volstaan worden met het innemen van eiwit en zijn andere energieleveranciers van secundair belang. Het lichaam produceert zelf namelijk voldoende energie in de vorm van vrije vetzuren en glucose. Met alleen eiwitinname kan de reductie van de vetvrije massa worden voorkomen.

54

voedingsbehoefte

Kader 4.2 Formule van Harris & Benedict Energiebehoefte voor het basaalmetabolisme in kcal per dag volgens de Harris & Benedict-formule, herzien door Roza en Shizgal21 Man: 88 + (13,4 × G) + (4,8 × H) – (5,7 × L) Vrouw: 477 + (9,2 × G) + (3,1 × H) – (4,3 × L) G = gewicht in kg, H = lengte in cm, L = leeftijd in jaren

Tabel 4.3 Toeslagfactoren op het basaalmetabolisme Activiteiten • bedlegerig en/of beademing, sedatie • ambulant • gemiddelde activiteit

+ 10% + 20% + 30%

Metabole stress (niet gebruiken bij brandwonden) • geringe metabole stress (en/of + 1 °C koorts) • matige metabole stress (en/of + 2 °C koorts) • ernstige metabole stress (en/of + 3 °C koorts)

+ 10% + 20% + 30%

Overige factoren • COPD (zonder beademing) • hypertonie

+ 15% + 10%

Gewichtstoename • gewichtstoename gewenst (niet gebruiken in acute situaties)

+ 30%

Er wordt ook wel uitgegaan van een totale toeslag van 10% bij patiënten op IC en 30% bij klinische patiënten op een verpleegafdeling.

voedingsbehoef te

55

4.2

Eiwitten

Eiwitten zijn een belangrijk onderdeel van alle cellen en weefsels in het lichaam en spelen bovendien een belangrijke rol bij tal van lichaamsfuncties zoals in enzymen, hormonen en bij het transport van voedingsstoffen. Eiwitten zijn opgebouwd uit aminozuren. Sommige aminozuren kan het lichaam zelf niet maken. Dat zijn de zogenoemde essentiële aminozuren (zie kader 4.3). Arginine en glutamine zijn immunonutriënten, die een positieve invloed kunnen hebben op het immuunsysteem. Behoefte aan eiwitten De eiwitbehoefte van 0,8 gram/kg per dag voor gezonde personen (zie kader 4.4) is gebaseerd op de eiwitkwaliteit van de gemiddelde Nederlandse voeding, met zowel plantaardige als dierlijke eiwitbronnen.22 Indien de stofwisseling door ziekte veranderd is, is de eiwitbehoefte verhoogd naar ongeveer 1,5 g per kg actueel lichaamsgewicht. Tijdens ziekte wordt er meer eiwit afgebroken dan aangemaakt en bij de aangegeven hoeveelheid eiwit is de ureumproductie tot een minimum teruggedrongen. Een hogere eiwitinname leidt tot een grotere ureumproductie en tot dehydratie.20 Bij een eiwitinname van 1,7 g per kg lichaamsgewicht bereikt men de (gemiddeld) maximale eiwitsynthesesnelheid uit aminozuren die worden aangeboden via de voeding.23 Patiënten op de IC die beademd worden, hebben als gevolg van een gebrek aan spieractiviteit slechts een gering verhoogde eiwitbehoefte. Spieractiviteit is noodzakelijk voor het onderhouden van spiermassa. Abnormaal eiwitverlies, zoals bij decubitus, een lekkende wond of bloedverlies, kan niet worden gecompenseerd. Men geeft weliswaar eiwit, maar het lichaam kan daar niets mee.23 Bij ziekten waarbij de stofwisseling niet verandert, is de eiwitbehoefte niet verhoogd, bijvoorbeeld bij neurologische aandoeningen (CVA en de ziekte van Parkinson).20

56

voedingsbehoefte

Kader 4.3 Aminozuren Essentiële aminozuren • histidine • isoleucine • leucine • lysine • methionine • fenylalanine • thyreonine • tryptofaan • valine Niet-essentiële aminozuren • alanine • arginine* • asparagine*(zuur) • cysteïne • cystine • glutamine*(zuur) • glycine* • serine* • tyrosine • (hydroxy)proline* *

Onder bepaalde (katabole) condities, zoals bij bepaalde ziektebeelden, kan de aanmaak van deze aminozuren door het lichaam achterblijven bij de behoefte en is aanvulling (via de voeding) nodig. Daarom worden deze aminozuren ook wel ‘semi-essentieel’ genoemd.

Kader 4.4 Voedingsnormen eiwitten volgens de Gezondheidsraad24b en de eiwitbehoefte bij ziekte • Gezonde volwassene: 0,8 g eiwit/kg lichaamsgewicht. • Bij ziekte: 1,5 tot maximaal 1,7 g eiwit/kg lichaamsgewicht. • Aan de beademing (geen spieractiviteit): 1,0 g eiwit/kg lichaamsgewicht.

voedingsbehoefte

57

4.3

Vetten

Het lichaam gebruikt vetten (triglyceriden) uit de voeding als brandstof of slaat ze op als energiereserve in vetweefsel. Sommige vetzuren in de voeding noemen we essentieel. Die vetzuren kan het lichaam niet zelf maken, maar ze zijn wel nodig voor verschillende biologische processen. Van de essentiële n-6- en n-3-vetzuren zijn bepaalde minimumhoeveelheden nodig om het lichaam goed te laten functioneren en deficiëntieziekten te voorkomen. Tot de n-6-familie behoren linolzuur en het daarvan afgeleide arachidonzuur. Tot de n-3-familie behoren alfa-linoleenzuur en de daarvan afgeleide vetzuren eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA).26 Er wordt verondersteld dat n-3 en n-6 meervoudig onverzadigde vetzuren in de voeding het immuunsysteem gunstig beïnvloeden.25 Behoefte aan vetten De voedingsnormen voor gezonde personen (tabel 4.4) gelden ook bij ziekte, tenzij er sprake is van een gestoorde vetvertering. 4.4

Koolhydraten

Koolhydraten zijn essentieel voor de energievoorziening. Koolhydraten worden ingedeeld in drie hoofdgroepen:27

mono- en disachariden (suikers);

oligosachariden;

polysachariden (inclusief voedingsvezels). Behoefte aan koolhydraten Op basis van de resultaten van onderzoek naar de relatie tussen koolhydraten en overgewicht, coronaire hartziekten, kanker en diabetes, wordt in de voedingsnormen (kader 4.5) geen onderscheid meer gemaakt tussen de typen koolhydraten, met uitzondering van de voedingsvezels. Wel wordt in de Richtlijnen goede voeding 2006 aanbevolen het gebruik van voedingsmiddelen en dranken met gemakkelijk vergistbare suikers en dranken met een hoog gehalte aan voedingszuren te beperken tot zeven eet- en drinkmomenten per dag (inclusief hoofdmaaltijden). Bij ziekte gelden dezelfde aanbevelingen voor koolhydraten als bij gezonde personen, tenzij er sprake is van een gestoorde koolhydraatvertering.

58

voedingsbehoefte

Tabel 4.4 Voedingsnormen vetten en vetzuren volgens de Gezondheidsraad24b,26 soort vet

aanbeveling

totaal vet • bij wenselijk lichaamsgewicht 20 tot 40 energie% • bij overgewicht 20 tot 30 à 35 energie% verzadigde vetzuren

zo laag mogelijk, maximaal 10 energie%

trans-vetzuren

zo laag mogelijk, maximaal 1 energie%

enkelvoudig plus meervoudig onverzadigde vetzuren 8 tot 38 energie% • bij wenselijk lichaamsgewicht 8 tot 28 à 33 energie% • bij overgewicht meervoudig onverzadigde vetzuren totaal

maximaal 12 energie%

linolzuur

2 energie% (ter voorkoming van deficiëntie)

alfa-linoleenzuur

1 energie%

n-3-vetzuren uit vis

0,45 gram per dag

Kader 4.5 Voedingsnormen verteerbare koolhydraten volgens de Gezondheidsraad24b,27 Aanbeveling voor koolhydraten voor gezonde volwassenen: 40 energie%. Richtlijn voor de vezelconsumptie volgens de Gezondheidsraad:24d 3,4 gram voedingsvezel per megajoule = 14 gram per 1000 kilocalorieën. Dit komt overeen met 30 tot 40 gram voedingsvezel per dag.

voedingsbehoefte

59

4.5

Vitaminen

Vitaminen zijn, net als mineralen en spoorelementen, essentiële micronutriënten. Dit zijn voedingsstoffen die in kleine hoeveelheden met de dagelijkse voeding moeten worden opgenomen voor het in stand houden van een goede gezondheid en voor een normale groei en ontwikkeling. In totaal worden dertien micronutriënten tot de vitaminen gerekend. Vitaminen kunnen worden onderverdeeld in wateroplosbare en vetoplosbare vitaminen. Behoefte aan vitaminen De vitaminebehoefte is in het verleden veelal gedefinieerd als de hoeveelheid die nodig is om deficiëntieverschijnselen te voorkomen, de minimale vitaminebehoefte. Bij het opstellen van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden (ADH) (tabel 4.5 en 4.6) wordt rekening gehouden met een normale opslag in de weefsels, dat wil zeggen: de hoeveelheid die nodig is om een als wenselijk geacht weefsel- of plasmaniveau te halen, én met de spreiding in de gemiddelde behoefte in de populatie.28 In tabel 4.7 staat hoe lang vitaminen en mineralen in het lichaam van een volwassene in voorraad blijven. De voedingsnormen gelden voor gezonde personen. Omdat er geen officiele aanbevelingen bestaan voor zieke personen, worden ze ook bij ziekte gehanteerd. Men kan de vitaminebehoefte van een patiënt schatten met behulp van een aantal opeenvolgende vitaminebepalingen in het bloed. Aangezien deze bepalingen veel geld en tijd kosten, wordt dit niet vaak gedaan. Indien van een bepaald ziektebeeld bekend is dat er snel een bepaald vitaminetekort optreedt (vanwege een verhoogde behoefte, een verhoogd verlies of een verminderde absorptie), is het aan te bevelen om wel bloedbepalingen te doen.29 Dit gebeurt bijvoorbeeld bij het short bowel syndroom of een totale maagresectie.

60

voedingsbehoefte

Tabel 4.5 Voedingsnormen met aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) of adequate inname (AI) en aanvaardbare bovengrens voor (dagelijkse) inname van vitaminen volgens de Voedingsraad30 of de Gezondheidsraad24a,24c,22 vitamine vitamine A vitamine D vitamine E thiamine

ADH of AI 800-1000 μg1 2,5-15 μg2 8-13 mg3 1,1 mg

riboflavine

1,1-1,5 mg

niacine pantotheenzuur

13-17 mg NE4 5 mg

vitamine B6 foliumzuur vitamine B12

1,5-1,8 mg 300 μg 2,8 μg

vitamine C

70 mg

1 2 3 4

aanvaardbare bovengrens (UL) 3000 μg 50 μg 300 mg geen aanwijzingen voor ongewenste effecten bij hoge inname geen aanwijzingen voor ongewenste effecten bij hoge inname 35 mg niacine geen aanwijzingen voor ongewenste effecten bij hoge inname 25 mg pyridoxine 1 mg geen aanwijzingen voor ongewenste effecten bij hoge inname 2g

1 μg vitamine A (als retinol) = 1 RAE (retinolactiviteitequivalent) = 12 μg bètacaroteen = 3 IE (internationale eenheden). 1 mg vitamine D = 40 IE vitamine D. Als mg RRR-(d-)A-tocoferol. 1 mg A-tocoferol = 1 TE (alfatocoferolequivalent) = 1,49 IE vitamine E = 1,35 mg all-rac-(dl-)A-tocoferol. NE = nicotinezuurequivalenten.

Tabel 4.6 Voedingsnormen voor vitamine D volgens de Gezondheidsraad24a en aanbevelingen voor vitamine D-suppletie volgens het Voedingscentrum leeftijd

voedingsnormen (μg per dag) geen blootgebruikelijke stelling aan blootstelling zonlicht aan zonlicht1 51 t/m 60 jaar 10 5 61 t/m 70 jaar 10 7,5 vanaf 71 jaar 15 12,5

1

vitamine-D-suppletie (μg per dag) vrouwen mannen

2,5 5 10

0 2,5 7,5

Dagelijks gedurende 15 minuten in de buitenlucht vertoeven met ten minste de handen en het hoofd onbedekt.

voedingsbehoefte

61

Tabel 4.7 Tijdsduur* van voorraden aan vitaminen en mineralen bij een volwassene29 vitaminen

mineralen

vitamine A

1-2 jaar

calcium

10-20 jaar

thiamine

4-10 dagen

ijzer

1-1,5 jaar

riboflavine

2-6 weken

magnesium

2-3 maanden

niacine

2-6 weken

koper

1-1,5 maand

vitamine B6

2-6 weken

zink

3-4 maanden

foliumzuur

1-1,5 maand

vitamine B12

3-5 jaar

vitamine C

1-2 maanden

*

4.6

De tijdsduur van de voorraad aan vitaminen en mineralen is weergegeven, uitgaande van de theoretische veronderstelling dat in deze periode geen inname via de voeding optreedt.

Mineralen en spoorelementen

Het onderscheid tussen mineralen en spoorelementen is voornamelijk kwantitatief van aard.31 Mineralen zijn voor het lichaam essentiële elementen waarvan de behoefte en de dagelijkse inname via de voeding in de orde van enkele honderden milligrammen (calcium en magnesium) tot enkele grammen (natrium en kalium) bedraagt. Spoorelementen kunnen worden gedefinieerd als elementen die in hoeveelheden van enkele tientallen microgrammen tot circa 20 milligram per dag (via de voeding) moeten worden ingenomen voor het goed functioneren van het lichaam. De voorraden mineralen en spoorelementen in het lichaam zijn vermeld in tabel 4.9. Behoefte aan mineralen en sporenelementen De aanbevolen hoeveelheden voor mineralen en spoorelementen voor gezonde personen (tabel 4.8) worden ook bij ziekte gehanteerd. Bij diarree is er niet alleen verlies van water, maar ook van elektrolyten. Daarom is niet alleen de behoefte aan vocht maar ook die aan elektrolyten verhoogd, afhankelijk van de mate van diarree. Ook bij een ileostoma is de behoefte aan elektrolyten verhoogd.

62

voedingsbehoefte

Tabel 4.8 Aanbevolen hoeveelheden mineralen en spoorelementen volgens de Voedingsraad30 of de Gezondheidsraad24a,31 mineraal/spoorelement natrium (g) calcium (mg)* magnesium (mg) fosfor (mg) ijzer (mg) zink (mg) koper (mg) selenium (μg) 1

aanbeveling mannen max. 2,41 1000-1200 300-350 700-1400 9 10 1,5-3,5 50-150

vrouwen max. 2,41 1000-1200 250-300 700-1400 8-15 9 1,5-3,5 50-150

2,4 gram natrium = 6 gram zout; dit is echter geen optimaal of aanvaardbaar niveau, maar is een doelstelling voor de hoeveelheid keukenzout in voeding die haalbaar wordt geacht.26e

Tabel 4.9 Lichaamsvoorraad mineralen en spoorelementen (orde van grootte voor iemand met een lichaamsgewicht van 70 kg)31 voorraad (mg) mineraal natrium 80-120 chloor 80-100 kalium 120-150 calcium 1000-1500 magnesium 20-30 fosfor 700 essentieel spoorelement koper 50-120 zink 1500-2500 ijzer 3000-4000 selenium 10-20 molybdeen 5 jodium 15-20 chroom 4-6 mangaan 10-20

voedingsbehoefte

voorraad (mg) (nog) niet-essentieel spoorelement fluor 800 nikkel 10 vanadium 10-20 silicium 50 arseen 10 tin 30

63

4.7

Vocht

Vocht (water) is een belangrijk bestanddeel van ons lichaam.32 Het lichaam van een volwassene bestaat ongeveer 70 procent uit water, verdeeld over de intra- en extracellulaire ruimten van het lichaam. De totale hoeveelheid water in het lichaam wordt nauwkeurig geregeld, alhoewel er vochtverliezen plaatsvinden en er vocht wordt opgenomen. Wanneer de waterinname en de waterafgifte even groot zijn, wordt van een vochtbalans gesproken (tabel 4.10). Verstoring van de vochtbalans kan zowel leiden tot een tekort aan water (dehydratie) als een overmaat aan water (waterintoxicatie). Beide fenomenen vergen een verschillende behandeling. Behoefte aan vocht De behoefte aan water verschilt per individu en is afhankelijk van diverse factoren. De minimale vochtbehoefte via dranken voor een volwassene, bij matige lichamelijke activiteit, gemiddeld klimaat en een gemiddelde westerse voeding wordt geschat op 1500 ml per dag (kader 4.6). Voor zieke personen (zonder extra vochtverlies) wordt gestreefd naar een vochtinname van 2 liter per dag (ongeveer 1 ml/kcal). De vochtbehoefte kan aanzienlijk verhoogd zijn bij bijvoorbeeld koorts, diarree en brandwonden (kader 4.7). Wanneer er sprake is van vochtretentie, bijvoorbeeld bij hart- en nieraandoeningen, kan het nodig zijn minder dan de aanbevolen hoeveelheid vocht in te nemen. De vochtbehoefte kan uiteindelijk het best worden bepaald met behulp van een vochtbalans waarop de vochtinname en het vochtverlies via urine, braken, eventueel wondvocht wordt geregistreerd.

64

voedingsbehoefte

Tabel 4.11 Vochtbalans van een volwassene32 afgifte

opname

via de huid

500-700 ml

via dranken

1000-1500 ml

via de longen

400 ml

via vast voedsel

600-900 ml

via de darmen

80-100 ml

oxidatiewater

400 ml

via de nieren

1000-1600 ml

totaal

2000-2800 ml

2000-2800 ml

Kader 4.6 Vochtbehoefte Normale behoefte aan drinkvocht: 1500 ml. Behoefte aan vocht bij ziekte: 2000 ml ofwel 1 ml per kcal. Toeslagen • Leeftijd > 65 jaar: 200 ml extra vocht. • Koorts en abnormaal vochtverlies: zie kader 4.7.

Kader 4.7 Toeslagen op de vochtbehoefte bij abnormaal vochtverlies29 Bij koorts: • geen koorts: 0 ml extra vocht • 38 °C: 350 ml extra vocht • 39 °C: 700 ml extra vocht • 40 °C: 1050 ml extra vocht. Ander abnormaal vochtverlies bij: • braken • diarree • ileostoma • via de huid (zoals overmatig zweten in een warme en droge omgeving, bij brandwonden en decubitus) • gebruik van diuretica • bloedverlies • enterocutane fistel(s) met veel uitscheiding

voedingsbehoefte

65

5 Voedingstherapie Het uitgangspunt voor het voeden van zieke mensen is optimaal voeden, dat wil zeggen: voorzien in 100 procent van de individueel vastgestelde behoefte. De voorgaande hoofdstukken beschreven hoe de hulpverlener inzicht krijgt in de voedingstoestand en de voedingsbehoefte bepaalt. Een tijdig ingestelde voedingstherapie kan in veel gevallen ondervoeding voorkomen en/of verhelpen. De voedingstherapie is erop gericht het metabolisme te stimuleren zodat de voedingstoestand verbetert en daarmee samenhangende complicaties van ziekte voorkomen of beperkt worden. Het handhaven of doen toenemen van de eiwitmassa is de basis voor het stellen van indicaties voor de voedingstherapie. 5.1

Keuze van voedingstherapie

Het voeden van zieke mensen moet overwogen worden in de volgorde:

orale voeding;

orale voeding met dieetpreparaten;

sondevoeding;

parenterale voeding. De voorkeursweg is dus orale voeding. Lukt optimaal voeden niet via de orale weg, eventueel met behulp van drinkvoeding of voedingssupplementen, dan moeten de noodzakelijke voedingsstoffen via een andere route worden toegediend: per voedingssonde of -fistel via het maag-darmkanaal (enterale voeding) of via de bloedbaan (parenteraal).20 De afwegingen van de zorgprofessional bij de keuze van de beste voedingstherapie staan in figuur 5.1 in de vorm van een beslisboom.

66

voedingsther apie

Regelmatig proces herhalen

Hoe de patiënt te voeden?

Is er sprake van: • een te verwachten niet optimale orale voedselinname van > 7-10 dagen? en/of • een slechte voedingstoestand? D.w.z. – > 5% ongewenst gewichtsverlies binnen 1 maand, of – > 10% ongewenst gewichtsverlies binnen 6 maanden?

Orale voeding; indien noodzakelijk orale bijvoeding

NEE

JA

JA Is het maag-darmkanaal voldoende beschikbaar? (Er is geen sprake van een resorptiestoornis of passageproblemen?)

JA

Kan voedsel (voldoende) oraal worden ingenomen?

NEE

NEE

Parenterale voeding; indien mogelijk aanvullende enterale en/of orale voeding

Is er sprake van: • < 7-10 dagen voeden? • goed toegankelijke bloedvaten? • osmolariteit voeding < 900 mOsmol/l?

Enterale voeding

Lange termijn: • gastrostomie • jejunostomie • P.E.G.

Korte termijn: • neus-maag • neus-duodenum • neus-jejunum

Kan een voeding met intacte voedingsstoffen worden gebruikt? JA

NEE

Perifeer veneuze voeding

Centraal veneuze voeding

JA

Evalueer door regelmatig proces te herhalen

NEE Polymere voeding

Adequaat Voortgang naar orale voeding indien mogelijk

Inadequaat Suppletie parenterale voeding

Oligomere voeding

Adequaat Voortgang naar polymere en orale voeding indien mogelijk

Voortgang naar totale sondevoeding

Figuur 5.1 Beslisboom voedingstherapie.33

voedingsther apie

67

5.2

Orale voedingstherapie

Mogelijkheden voor aanpassing van de gebruikelijke voeding zijn:7

consumptie van energierijke en eiwitrijke voedingsmiddelen;

vergroten van het volume van de maaltijden;

extra eetmomenten;

aanpassen receptuur;

aanpassen consistentie. Bij voeding voor zieke mensen zijn de kwaliteit, het uiterlijk, de smaak, de geur en de presentatie van de maaltijden belangrijke aandachtspunten. Deze factoren bepalen of de patiënt daadwerkelijk de aangeboden maaltijden nuttigt.20 5.2.1 Orale voeding met dieetpreparaten De hoeveelheid voedingsstoffen en energie in orale voeding kan worden verhoogd met behulp van dieetpreparaten. Dieetpreparaten vallen in de Warenwet in de categorie ‘producten voor bijzondere voeding: dieetvoeding voor medisch gebruik’. Deze producten zijn bestemd voor de volledige of gedeeltelijke voeding van patiënten bij wie niet kan worden volstaan met het wijzigen van het normale voedingspatroon of met andere producten voor bijzondere voeding (kader 5.1).34 Modules leveren één of enkele voedingsstoffen in geconcentreerde vorm en worden toegevoegd aan de gebruikelijke voeding.6 Drinkvoeding is een gebruiksklaar product, bedoeld voor patiënten die onvoldoende voedsel in kunnen nemen of die de normale voeding tegenstaat, maar die wel kunnen drinken.6 Een aantal voorbeeldindicaties staat in kader 5.2. In kader 5.3 is te vinden welke variëteiten in drinkvoedingsproducten er op de markt zijn.

68

voedingsther apie

Kader 5.1 Dieetpreparaten ter aanvulling op orale voeding35 • koolydraatmodules, bijvoorbeeld maltodextrine • vetmodules • eiwitmodules • eiwit- en/of energiemodules • voedingsvezelmodules

• aanvullende drinkvoedingen • instantpoedermaaltijden die met vocht op de juiste consistentie worden gebracht • verdikkingsmiddelen

Kader 5.2 Voorbeeldindicaties voor het gebruik van een drinkvoeding6 • • • • • • •

kauw- en slikproblemen kanker decubitus brandwonden perioperatief gebitsextracties kaakfracturen

• • • • • •

geriatrische aandoeningen verstandelijke handicap cystic fibrosis anorexia nervosa psychiatrische aandoeningen dementie

Kader 5.3 Variëteiten in drinkvoeding • • • •

Gebruiksdoel: aanvullende voeding, volledige voeding. Consistentie: helder vloeibaar, dun vloeibaar, dik vloeibaar. Basisgrondstof: melk, yoghurt, vruchtensap. Nutriëntensamenstelling: – energie-inhoud: ± 1 ml/1 kcal tot ± 1 ml/1,5 kcal. – eiwit: ± 10 energie% tot ± 40 energie%. – lactose: afwezig of aanwezig. – vezel: afwezig of aanwezig: ± 2,3 g/100 ml. – n-3-vetzuren (EPA): afwezig of aanwezig: ± 0,4 g/100 ml. – microvoedingsstoffen: ± 15-25% aanbevolen dagelijkse hoeveelheid per verstrekkingseenheid. • Indicatiespecifieke drinkvoeding: decubitus, longziekten, oncologie, cystic fibrosis, allergie, nierziekten, leverziekten, hartziekten, inflammatoire darmziekten, diarree.

voedingsther apie

69

5.2.2 Overgaan op sondevoeding of parenterale voeding? Sondevoeding is toediening van nutriënten in het gastro-intestinale systeem. Bij parenterale voeding worden nutriënten intraveneus toegediend. Het zijn alternatieve methoden in geval van onvoldoende (mogelijkheden tot) orale inname. Indien een patiënt overdag nog redelijk eet of drinkt, kan worden gekozen voor aanvullende (nachtelijke) sondevoeding. Een combinatie van sondevoeding en parenterale voeding kan bij ernstig zieke patiënten worden toegepast.35 De voordelen van voeden via het maag-darmkanaal staan in kader 5.4, de ziektefactoren die deze mogelijkheden beperken in kader 5.5. De risico’s van het gebruik van een kunstmatige toegangsweg moeten in de afweging worden meegenomen. De risico’s kunnen groter zijn dan het effect van de voedingstherapie teweeg kan brengen en dit kan een reden zijn om de orale inname zoveel mogelijk te stimuleren.20 In de palliatieve of terminale fase van de ziekte zijn de persoonlijke behoefte van de patiënt en gestelde behandeldoelen leidend.20 De keuze voor sondevoeding of parenterale voeding en de toepassing worden in de volgende paragrafen uitgewerkt.

70

voedingsther apie

Kader 5.4 Voordelen van voeden via het maag-darmkanaal boven parenterale voeding6 • Houdt de structuur en functie (integriteit) van de darm in stand. • Betere benutting van de toegediende voedingsoplossing door stimulering hormonale en enzymsystemen. • Minder kans op infecties en/of sepsis. • Minder kans op metabole stoornissen. • Is minder belastend voor patiënt en verpleegkundige. • Is goedkoper.

Kader 5.5 De beperkende invloed van ziektefactoren op voedingsmogelijkheden via het maag-darmkanaal7 • Hemodynamische instabiliteit leidt tot: verminderde bloedvoorziening in het maag-darmkanaal. • Sepsis leidt tot: – verminderde pancreasfunctie; – vetmalabsorptie; – glucose- en lactosemalabsorptie; – verminderde peristaltiek in het maag-darmkanaal; – vertraagde maaglediging; – verminderde maagzuurproductie; – afgenomen colontransittijd.

voedingsther apie

71

5.3

Sondevoeding

Sondevoeding is een dun vloeibare voeding die door de darm moet worden opgenomen en via kunstmatige weg (de voedingssonde of voedingsfistel) wordt aangeboden. Sondevoeding wordt ook wel enterale voeding genoemd20. 5.3.1 Indicaties voor sondevoeding Sondevoeding is geïndiceerd voor patiënten die niet (voldoende) kunnen, mogen of willen eten. De beslissing om over te gaan tot deze wijze van voeden moet multidisciplinair genomen worden, in het bijzonder bij de indicatie vanwege psychische problemen. Bij deze groep is het goed een doel te stellen (bijvoorbeeld het te bereiken gewicht na een bepaalde periode) en vast te stellen wat er gebeurt als het doel niet behaald wordt. Langdurig doorgaan bij deze patiënten zonder dat er een doel bereikt wordt, is geen optimaal beleid 20. 5.3.2 Contra-indicaties voor sondevoeding Contra-indicaties komen in de praktijk niet vaak voor. Het is meestal wel mogelijk de patiënt enteraal te voeden, maar soms is dan een andere samenstelling van de voeding nodig (lager vetgehalte, aminozuren). Als een patiënt langer dan tien dagen niet via de enterale weg gevoed kan worden, is parenterale voeding geïndiceerd. Er zijn verschillende oorzaken waardoor de voeding niet via het darmoppervlak benut kan worden en er dus geen enterale voeding mogelijk is20. Kader 5.6 geeft een overzicht van de indicaties en contra-indicaties voor sondevoeding.

72

voedingsther apie

Kader 5.6 Overzicht van de indicaties en contra-indicaties voor sondevoeding20 Indicaties sondevoeding • Niet kunnen eten vanwege: – obstructies proximaal in het maag-darmkanaal – dysfagie door neurologische ziekten – aangezichtsverwondingen – kaakfracturen – chirurgisch ingrijpen in hoofd- en halsgebied – bewustzijnsstoornissen – kunstmatige beademing – anorexie als gevolg van ziekte – anorexie als gevolg van behandeling (cytostatica, radiotherapie) • Niet mogen eten vanwege: – operaties in het maag-darmkanaal – grote buikoperaties (blaas, lever, pancreas) – acute fase van darmziekten zoals colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn • Niet willen eten vanwege: – geriatrie – psychische problemen (depressie, anorexia nervosa) Contra-indicaties sondevoeding – obstructies in het maag-darmkanaal – ontstekingen in de buik – enterocutane fistels met veel uitscheiding (> 1000 ml/dag) – acute pancreatitis en veel pijn – short bowel syndroom en gewichtsverlies bij orale of sondevoeding – chyluslekkage > 1000 ml – ernstige diarree op basis van onbehandelbare infectie met ernstig gewichtsverlies – grote intestinale bloedingen – naadlekkage distaal in de darm

voedingsther apie

73

5.3.3 Samenstelling sondevoedingen Sondevoedingspreparaten kennen een grote variëteit in samenstelling van macronutriënten (verschijningsvorm, concentratie, onderlinge verhouding), micronutriënten en specifieke voedingsstoffen. Ze hebben elk hun eigen indicatiegebied. In kader 5.7 staat een overzicht van de variaties in voedingsstoffensamenstelling van sondevoedingen. m acron u t r iën t e n Na het vaststellen van de behoefte van de patiënt aan macronutriënten is het van belang de vorm van deze nutriënten te bepalen. Is de verteringsmogelijkheid intact, dan kunnen intacte eiwitten, vetten en koolhydraten gebruikt worden (polymere voeding). Is er een enzymdefect, dan kan gekozen worden voor een niet-intacte eiwitbron (oligomeer, dipeptide of aminozuur) en een verlaagd vetgehalte, al dan niet (gedeeltelijk) bestaand uit middellangeketenvetzuren (MCT). Dit zijn de zogenaamde oligomere en monomere voedingen.20 micron u t r iën t en De toevoer van micronutriënten is gesteld op 100 procent van de ADH, aangezien niet bekend is wat de behoefte aan micronutriënten bij de diverse ziektebeelden is. Bij het bepalen of de gekozen voeding de juiste samenstelling aan micronutriënten heeft, zal allereerst de gemiddelde behoefte aan voeding van de gemiddelde patiënt bepaald moeten worden. In dit volume zal 100 procent van de ADH aan vitaminen en spoorelementen aanwezig moeten zijn en geen toxische dosis. Een aantal patiëntengroepen heeft een afwijkende behoefte aan micronutriënten, voornamelijk elektrolyten. In de handel zijn sondevoedingen met verlaagd elektrolytengehalte (natrium, kalium en fosfaat) verkrijgbaar om patiënten met lever- en nierfunctiestoornissen goed te kunnen voeden.20 spe cifiek e voedings s t offen Specifieke voedingsstoffen worden de laatste jaren ook toegepast om het effect van de voeding te versterken.20

74

voedingsther apie

Kader 5.7 Variaties in samenstelling sondevoeding20 • Verschijningsvorm macronutriënten: polymeer, oligomeer, monomeer. • Energiedichtheid: 0,5 – 0,75 – 1 – 1,5 – 2 kcal/ml. • Dosering macronutriënten: – eiwitgehalte: 10 tot 25 energie%. – vetgehalte: 0 tot > 50 energie%. • Specifieke nutriëntkenmerken: – eiwit: glutamine, arginine, RNA voor immunomodulatie, aromatische aminozuren bij leverfalen. – vet: MCT bij verterings- en/of resorptieproblemen, n-3-vetzuren voor immunomodulatie en eetlustbevordering bij kankercachexie. – vezels: fermenteerbaar of niet-fermenteerbaar voor gastrointestinale en systemische effecten. • Osmolariteit: – isotone sondevoeding: < 300-350 mOsm/l. – hypertone sondevoeding: > 400 mOsm/l.

voedingsther apie

75

5.3.4 Toedieningswegen sondevoeding Sondevoeding kan op verschillende plaatsen in het maag-darmkanaal worden toegediend: de maag, de twaalfvingerige darm (duodenum) of de dunne darm (jejunum). Voor materialen en diameters van voedingssondes zie tabel 5.1 en kader 5.8. m a ag

Indicaties: wanneer het maag-darmkanaal tot resorptie van voedingsstoffen in staat is.

Contra-indicaties: verminderd bewustzijn, verminderde hoest- en/of slikreflex, maagretentie door passage- of motoriekstoornissen met grote kans op aspireren (een sonde voorbij de pylorus maakt de kans op aspiratie echter niet kleiner). Bij maagledigingsstoornissen is het gebruik van prokinetica aan te bevelen om de maagmotoriek te beïnvloeden.

Type sonde: bij kortdurend voeden (vier tot zes weken) een neus-maagsonde, als er langer gevoed wordt of wanneer een neus-maagsonde gecontra-indiceerd is een PEG-sonde (percutane endoscopische gastrostomie).20 duoden um

Indicaties: wanneer voeden via de maag niet mogelijk is, zoals bij insufficiënte maaglediging, grote kans op reflux en aspiratie van sondevoeding, bij ontstekingen en/of fistelvorming van de oesofagus en/of maag. De dunnedarmperistaltiek blijft onder de meeste omstandigheden behouden.

Type sonde: voor kortdurend voeden een neus-duodenumsonde.20 jej unum, vo or bij he t l ig a men t va n t r ei t z

Indicaties: wanneer er niet via de maag of het duodenum gevoed kan worden, bijvoorbeeld bij patiënten die een operatie aan een bovenbuikorgaan moeten ondergaan en bij wie wordt verwacht dat voeden via de maag langer dan een week niet kan plaatsvinden.

Type sonde: de jejunostomiekatheter of -fistel kan tijdens de operatie of laparoscopisch worden aangelegd. Via de PEG kan eventueel een sonde naar het jejunum opgevoerd worden als er contra-indicaties zijn voor het voeden in de maag. Dit heet dan een PEJ-sonde (percutane endoscopische jejunostomie).20 Aandachtspunten bij het gebruik van deze toedieningswegen staan in kader 5.11. 76

voedingsther apie

voedingsther apie

77

langdurig: tot 3 maanden

siliconen

kostbaar dikke wand en relatief kleine interne diameter

Overwegingen bij de keuze • Comfort van de patiënt. • Toepassing van de sonde: afzuigen, hevelen of voeden. • Wijze van voeden: per dagdeel, per portie, op zwaartekracht of via een pomp (bij gebruik pomp en voeding met lage viscositeit volstaat een kleine diameter). • Viscositeit van de voeding: bij een hoge viscositeit (eiwit- en/of energierijke voeding) is een grotere diameter nodig.

Buitendiameter sonde in charrière of french: 1 ch = 1 fr = 0,3 mm. Voorkomende maten: Ch4 tot Ch20. Meest gebruikt voor voedingstherapie: Ch 8-10.

Kader 5.8 Diameters voedingssondes20

soepel, hypoallergeen voor voeden voorbij de maag endoscopisch of onder röntgendoorlichting inbrengen

veel gebruikt materiaal

langdurig: tot 6 weken

polyurethaan (PUR)

soepel en glad, met ‘guide wire’ inbrengen

stevig, zonder voerdraad in te brengen bevat weekmaker die reageert met maagzuur: sonde wordt hard en geeft irritaties

kort: tot 7-10 dagen

polyvinylchloride (PVC)

opmerkingen

eigenschappen

materiaal sonde gebruiksduur

Tabel 5.1 Materiaal voedingssondes en -fistels20

5.3.5 Toedieningswijze sondevoeding Sondevoeding kan op verschillende manieren worden toegediend: continu, intermitterend of per portie. Het starten en uitbreiden van sondevoeding bij ernstig zieke patiënten verdient bijzondere aandacht (kader 5.9). Het eventuele gebruik van een opklimschema wordt besproken in kader 5.10. c on t inu voeden De sondevoeding kan 24 uur per dag druppelsgewijs inlopen. Hierdoor is er minder kans op misselijkheid en braken en is de kans op maagretentie en aspiratie kleiner. Er kan relatief een groot volume worden toegediend.20 in t er m i t t er end voeden Gedurende een deel van de dag wordt druppelsgewijs voeding toegediend, meestal in de avonduren of ’s nachts. Intermitterend voeden wordt vaak gedaan wanneer de patiënt ook oraal voeding inneemt. Het wordt ook overdag toegepast als voeden ’s nachts gecontra-indiceerd is (kans op aspiratie, slaapstoornissen).20 per p or t ie (of b olus) voeden In 24 uur wordt vier tot acht keer circa 200 à 500 ml sondevoeding toegediend. Dit wordt in de thuissituatie toegepast, of bij patiënten met een bewustzijnsverlaging of problemen met de slik- en/of hoestreflex. De voeding wordt met een spuit, trechter of toedieningssysteem via de sonde of de PEG in de maag toegediend.20 Kader 5.9 Richtlijn starten en uitbreiden van sondevoeding bij ernstig zieke patiënten6 • In het algemeen kan met 25-50 ml per uur worden gestart. • Bepaal regelmatig de maagretentie (bijvoorbeeld om de 4 uur). • Verhoog het volume niet bij een retentievolume van > 50% van het volume van de vorige voeding. • Stop sondevoeding als het retentievolume meer dan twee keer het volume van de vorige voeding bedraagt. • Overweeg bij blijvende retentie voorbij de maag te voeden.

78

voedingsther apie

Kader 5.10 Gebruik van opklimschema bij sondevoeding6 Géén opklimschema nodig bij: • normaal functionerend maag-darmkanaal; • korter dan 3 dagen geleden voeding via het maag-darmkanaal ontvangen; • isotone sondevoeding (< 300-350 mOsm/l). Een opklimschema is veelal nodig in geval van: • (verdenking op) niet goed functionerend maag-darmkanaal; • langere tijd (> 3 dagen) geen voeding via het maag-darmkanaal ontvangen; • ernstig zieke patiënten; • ernstige ondervoeding; • chemotherapie; • sonde voorbij de maag; • hypertone sondevoeding (> 400 mOsm/l).

Kader 5.11 Aandachtspunten bij toedienen van voeding en verschillende toegangswegen20 Maag Bij aanvang de ligging van de sonde en regelmatig de maagretentie bepalen. Is de maagretentie groter dan 200 ml of meer dan 50 procent van de gegeven voeding in de afgelopen vier uur, dan is er een verhoogd risico op aspiratie. Het voeden moet gestaakt worden en er moeten preventieve maatregelen genomen worden (prokinetica, sonde voorbij de pylorus). Is de retentie minder dan 200 ml, dan kan de voeding opnieuw in de maag gebracht worden. Grootste toedieningssnelheid: bij toediening per portie tot 500 ml per uur, bij continue toediening tot 250 ml per uur. Duodenum Ligging van de sonde controleren. De snelheid van toedienen voorbij de pylorus is beperkt: 80 tot 100 ml per uur is geen probleem, daarboven moet gekeken worden wat haalbaar is voor de patiënt. Het voeden in porties of per bolus geeft klachten zoals opgeblazen gevoel, diarree en misselijkheid. Jejunum Net als bij voeden in het duodenum is de snelheid van toedienen van voeding beperkt.

voedingsther apie

79

5.3.6 Fysieke complicaties bij sondevoeding Bij sondevoeding kunnen allerlei complicaties optreden. De fysieke complicaties worden in deze paragraaf besproken, de mechanische in paragraaf 5.3.7. (dr e igende) r e feeding ‘Refeeding’ is een verzamelnaam voor de vele metabole complicaties die kunnen optreden als gevolg van het starten van kunstmatige voeding bij anabole patiënten die ernstig ondervoed zijn. De risicogroepen staan in kader 5.12. Vaak is het eerst merkbare effect een hypofosfatemie. Dit komt voor bij 2 tot 5 procent van de totale ziekenhuispopulatie. De anabole respons van de patiënt is belangrijk, de septische patiënt heeft bijna geen weefselgroei en daardoor ook geen grote verplaatsingen van fosfaat en kalium van extra- naar intracellulair. De oorzaak van refeeding is het stimuleren van de endogene insulineproductie met als gevolg een verhoogde opname van glucose, fosfaat en water en een verhoging van de eiwitproductie. Door de snelle verandering ontstaat vooral hypofosfatemie. Hypokaliëmie kan ontstaan door het dalen van de fosfaatgehalten in het serum. De symptomen zijn beschreven in tabel 5.2. Refeeding kan vroegtijdig worden opgespoord door bij risicopatiënten voor aanvang van de voedingstherapie en twee dagen achter elkaar natrium, kalium en fosfaat in het bloed te bepalen.20

80

voedingsther apie

Kader 5.12 Risicopatiënten voor refeeding Een risicopatiënt voor refeeding is elke anabole patiënt die kunstmatig gevoed wordt • en langer dan tien dagen geen voedingsstoffen binnen heeft gekregen, oraal, enteraal en/of parenteraal; • of langdurig een slechte inname aan voedingsstoffen heeft gehad en daardoor ondervoed is geraakt (> 20% procent verlies van lichaamsgewicht of BMI < 18 kg/m2); • of een ernstig ondergewicht heeft: lichaamsgewicht < 40 kg.

Tabel 5.2 Pathofysiologie en symptomen van refeeding pathofysiologie

symptomen

anabole respons op voedingstherapie met onvoldoende fosfaat, leidend tot • acute fosfaatdepletie of hypofosfatemie (< 0,3 mmol/l) • hypokaliëmie

acute linkszijdige decompensatio cordis hartritmestoornissen hemolytische anemie trombopenie spierzwakte verwardheid en coma

(manifest worden) vitamineB1-deficiëntie door verhoogde behoefte, leidend tot verminderde pyruvaatdehydrogenase

linkszijdige decompensatio cordis lactaatacidose

voedingsther apie

81

Bij patiënten die de kans op refeeding lopen, is vooral de evaluatie van het effect van de voeding van belang. In het bijzonder moeten de fosfaat-, natrium- en kaliumgehalten in het bloed worden gevolgd. De elektrolytafwijkingen moeten gecorrigeerd worden met fosfaat en kalium naast de voeding (tabel 5.3). Aanpassing van de samenstelling van de voeding is alleen nodig als de elektrolytafwijkingen langer dan een week aanhouden. Het is de vraag of het beter is de voeding langzaam op te bouwen tot het voorschrift. Het streven is om patiënten direct optimaal te voeden: 35 kcal per kg lichaamsgewicht en 1,5 g eiwit per kg lichaamsgewicht, elektrolytendosering zie kader 5.18 en bij het optreden van refeeding de noodzakelijke elektrolyten te suppleren (tabel 5.3) en de gekozen voeding te continueren. Bij gevaar voor refeeding kan er desgewenst voor gekozen worden om de voeding per dag langzaam op te bouwen: 25 – 50 – 75 – 100 procent van de behoefte aan energie en eiwit.20 a spir a t ie Aspiratie van maag- en/of darminhoud in de longen is de gevaarlijkste complicatie van sondevoeding.20 Aspiraat in de longen kan leiden tot infecties. Risicogroepen en mogelijkheden voor de preventie van aspiratie staan in kader 5.13.

82

voedingsther apie

Tabel 5.3 Elektrolyten suppleren en/of toevoegen bij refeeding20 elektrolyt normaalwaarde

suppleren bij waarde < normaal

wijze van suppleren

P

0,70-1,45 mmol/l suppletie bij < 0,5 mmol/l

+ 30 mmol

infuus 500 ml 0,9% NaCl met 30 mmol Na-K-P in 6 uur laten inlopen

K

3,5-4,5 mmol/l

+ 60 mmol

infuus 500 ml 0,9% NaCl met 30 mmol KCl in 6 uur laten inlopen

Na

135-145 mmol/l

+ 80 mmol

infuus met 500 ml 0,9% NaCl laten inlopen in 6 uur

Mg

0,75-1,03 mmol/l

+ 8 mmol

infuus 500 ml 0,9% NaCl met 8 mmol MgSO4 in 6 uur laten inlopen

Ca

2,20-2,60 mmol/l

+ 10 mmol

infuus 500 ml 0,9% NaCl met 10 mmol calciumlevulaat in 6 uur laten inlopen

Kader 5.13 Risicogroepen en preventie van aspiratie Risicogroepen • Patiënten die niet goed kunnen ophoesten. • Patiënten met slechte maaglediging, zoals neurologische en gesedeerde patiënten. • Patiënten met tracheostoma. Preventie • Positie van de neus-maagsonde controleren en elke vier uur de retentie meten. • Maagmotoriek verbeteren met medicatie. • Postpylorisch voeden en/of de patiënt in een hoek van 45 graden leggen.

voedingsther apie

83

di a r r e e De definitie van diarree bij volwassenen is meer dan 200 g feces per 24 uur (normaal 100-200 g met 65-80% vocht) en/of een frequentie van meer dan drie keer per dag of vaker dan normaal. Als diarree ontstaat of verergert na het starten van sondevoeding kan een aantal stappen (kader 5.14) worden doorlopen. Bij elke stap moet het effect beoordeeld worden. Als het effect positief is, dienen de overige stappen niet genomen te worden. De voeding wordt vaak gezien als de oorzaak van de diarree, maar meestal is er een andere oorzaak. In alle onderzoeken naar diarree en sondevoeding wordt infectie als belangrijkste oorzaak genoemd (Clostridium difficile in 20% van de gevallen), met op de tweede plaats geneesmiddelen (antibiotica, laxantia, H2-blokkers en oraal toegediende elektrolyten). Het snel toedienen van vocht in de bloedbaan (parenterale voeding) kan diarree veroorzaken door verstoring van de vochtresorptie in de darm. De locatie van het ontstaan van de diarree is maatgevend voor de therapie. Indien de diarree gelokaliseerd is in het colon, is de oorzaak dikwijls het gebruik van antibiotica. Ontstaat de diarree in de dunne darm, dan is de oorzaak een infectie. Is de patiënt intolerant voor de voeding, dan zijn braken en een opgezette buik bijkomende klachten 20.

84

voedingsther apie

Kader 5.14 Sondevoedingsbeleid bij verschillende oorzaken van diarree20 Niet-voedingsgerelateerde diarree • Bij intercurrentie-infectie en sepsis: natriumgehalte van de voeding verhogen met 6 gram NaCl per liter sondevoeding (90 mmol Na/l), indien de oorzaak van de diarree hoog in de darm gelokaliseerd is (infectie). Als natriumverhoging na drie dagen geen effect heeft, vezels (mengsel fermenteerbaar en niet-fermenteerbaar) geven. – Ligt de oorzaak van diarree in de dunne darm (infectie), dan een mengsel van oplosbare en niet-oplosbare vezels. – Ligt de oorzaak in het colon (antibiotica), dan wordt een fermenteerbare vezel geadviseerd. • Bij antibiotica: fermenteerbare vezel toedienen (in of naast de voeding). Na stoppen antibiotica gebruik van probioticapreparaat met lactobacilis in hoge dosering (> 3 miljard per portie) overwegen. • Bij short bowel syndroom: natriumgehalte in de voeding > 90 mmol/l. Op basis van evaluatie malabsorptie oligomere voeding overwegen. • Bij obstructiediarree: obstructie passeren en daarachter pas voeden. Voedingsgerelateerde diarree Stap 1: Toedieningswijze • Verkleinen van de bolus en die frequenter geven (totaalvolume niet veranderen). • Verandering van bolus naar continue druppeltoediening of andersom. • Toedieningssnelheid verlagen bij continu voeden. Stap 2: Toedieningsplaats • Prepylorische voeding kan postpylorisch gegeven worden of andersom. Stap 3: Samenstelling • Lactosegehalte: lactose beperken. • Natriumgehalte. • Vezelgehalte en soort vezel. Indien er geen kant-en-klare voeding is met de gewenste vezel, kan deze ook apart toegevoegd worden aan de voeding. • Polymeer versus oligomeer (voeding met peptiden en verlaagd vetgehalte). Stap 4: Hoeveelheid voeding • Streven is optimaal voeden, beoordelen door gewichtsbepaling. Bepaal de juiste hoeveelheid voeding die de patiënt nodig heeft. Bij onduidelijkheid over de behoefte is een meting van het basaalmetabolisme mogelijk (REE). Hebben de maatregelen geen effect en komt de voedingstoestand in gevaar (gewichtsdaling, geen lengtegroei bij kinderen), dan is (tijdelijk) parenterale voeding te overwegen. voedingsther apie

85

v er s t opping va n de s onde Verstopping van de sonde is een complicatie die veelvuldig voorkomt en de voedingstoevoer ernstig vertraagt. Dit wordt meestal veroorzaakt doordat eiwitmoleculen uit de voeding reageren met stoffen uit geneesmiddelen, maagzuur of voeding. De maatregelen om verstopping te voorkomen of op te heffen staan in kader 5.15. Een verstopping kan worden opgeheven door een basische vloeistof of een eiwitsplitsend middel in te laten werken wanneer doorspuiten met water onvoldoende resultaat geeft. Hiermee worden eiwitstructuren losgeweekt. Deze middelen werken meestal niet onmiddellijk, daarom kan men enkele uren na het inspuiten van het middel opnieuw proberen de sonde open te krijgen, voordat deze toedieningsweg definitief verloren gaat. De voedingssonde mag nooit worden doorgeprikt met een voerdraad, omdat hierdoor de verstopping juist aangedrukt wordt en er kans op perforatie bestaat. 20 i r r i t a t ie va n de s onde Geïrriteerd slijmvlies van de orofarynx (neus-keelholte) kan een gevolg zijn van onderliggend lijden (mucositis of candidiasis) of veroorzaakt worden door het materiaal van de sonde of de dikte van de sonde. Deze klacht moet geobjectiveerd worden door een gespecialiseerde verpleegkundige. Mogelijke oplossingen zijn het behandelen van het onderliggend lijden of een soepeler en/of dunnere sonde inbrengen.20 5.3.7 Mechanische complicaties Voedingstherapie per sonde kent naast fysieke ook mechanische complicaties: dislocatie, verstopping en/of irritatie van de sonde.20 disl o c a t ie va n de s onde De positie van de sonde dient regelmatig gecontroleerd te worden om dislocatie te voorkomen. Dit kan door de sonde vanaf de neuspunt te meten, maar ook door lucht in te spuiten en te luisteren naar maagborreling. Met goede protocollering en alertheid zijn complicaties te vermijden.20

86

voedingsther apie

Kader 5.15 Verstoppen van de sonde: preventie en opheffing20 Preventieve maatregelen • Doorspoelen met 25 ml lauw (kraan)water: – bij continu voeden minimaal drie keer per dag en bij dunne sondes vaker doorspoelen: tot zes keer per dag; – bij voeden per portie: vóór en na de voeding. • Geneesmiddelen op de juiste wijze toedienen. Opheffen verstopping • Stop de toevoer van de voeding. • Spuit de sonde door met water in een kleine spuit (2-5 ml). • Indien doorspuiten niet lukt, proberen de verstopping op te lossen door: – een basische vloeistof in de sonde in te spuiten (natriumbicarbonaat 0,2, 0,4 of 0,8%) en te laten inwerken; – een oplossing van een eiwitsplitsend middel (bijvoorbeeld Fluimicil®) in te laten werken. • Daarna weer doorspuiten met een kleine spuit (2-5 ml) en dit na enkele uren eventueel nog eens herhalen.

voedingsther apie

87

5.4

Parenterale voeding

Parenterale voeding (PV; ook wel totale parenterale voeding, TPV, genoemd) is een dun vloeibare, steriele voeding die via een centraalveneuze ader toegediend wordt. De voeding bestaat uit alle essentiële aminozuren, aangevuld met niet-essentiële aminozuren, energieleveranciers (glucose en vet) en micronutriënten zoals elektrolyten (natrium, kalium, calcium, magnesium en fosfaat), vitaminen en spoorelementen. Parenterale voeding is een waterachtige substantie en daarom zijn vet en vetoplosbare vitaminen aanwezig in de vorm van een emulsie.20 5.4.1 Indicaties parenterale voeding Parenterale voeding is geïndiceerd voor patiënten die niet in staat zijn via de enterale weg (orale inname of via voedingssonde of -fistel) voldoende voedingsstoffen op te nemen naar verwachting gedurende meer dan tien dagen. De indicaties staan in kader 5.16.20 5.4.2 Contra-indicaties parenterale voeding Parenterale voeding is alleen te adviseren indien deze toedieningswijze langer dan tien dagen geïndiceerd is. De nadelen van parenterale voeding (complicaties bij het inbrengen van de katheter, infectie van de katheter) wegen zwaarder indien er minder dan tien dagen gevoed moet worden dan het effect van de voeding in die paar dagen. Vaak wordt postoperatief overwogen om via de parenterale weg te voeden als een patiënt een veneuze lijn in situ heeft (veelal vena jugularis). Ook dan moeten de mogelijke complicaties van het voeden via de intraveneuze weg altijd worden afgezet tegen de voordelen. De contra-indicaties voor parenterale voeding staan in kader 5.16.20

88

voedingsther apie

Kader 5.16 Indicaties en contra-indicaties parenterale voeding20,33 Indicaties • Short bowel syndroom op basis van: – grote resectie van de darm als gevolg van acute situatie, bijvoorbeeld mesenteriaaltrombose – grote darmresecties op basis van chronische darmziekten zoals de ziekte van Crohn • Malabsorptie op basis van: – bestralingsenteritis – sclerodermie – scleroserende peritonitis – niet goed te behandelen darminfecties (cryptosporidium) – ernstige pancreatitis in acuut stadium en veel pijn bij enterale belasting • Geen toegang tot het maag-darmkanaal als gevolg van: – pancytopenie en ernstige mucositis ten gevolge van chemotherapie en bestraling – ernstig trauma, multiple organ failure (MOF) – mechanische of paralytische ileus – gastro-intestinale high output fistels Contra-indicaties − ernstige verstoringen van het zuur-base-evenwicht − hemodynamische instabiliteit − duur voedingstherapie < 10 dagen − palliatief terminale (thuis)zorg − in de thuissituatie: levensverwachting < 6 maanden

voedingsther apie

89

5.4.3 Samenstelling van parenterale voeding Parenterale voeding is in Nederland te verkrijgen als losse componenten of als kant-en-klaar combinatieproduct (kader 5.17). Parenterale voeding die uit losse componenten bestaat, wordt door de (ziekenhuis)apotheek gemengd tot één geheel. Soms worden losse componenten apart via het infuus toegediend (in het bijzonder vetemulsie en specifieke aminozuren zoals glutamine en arginine). Steeds vaker worden kant-en-klare producten gebruikt. Dit zijn zakken van 1000 tot 2500 ml die bestaan uit twee of drie compartimenten (kader 5.17). Vitaminen en sporenelementen worden vlak voor het voeden toegevoegd. Als de voedingsstoffen gemengd zijn, is de zak voeding 24 uur houdbaar. Van belang is een goede etikettering door de bereider met datum, toevoegingen en naam van de patiënt. Het toevoegen van componenten (vitaminen, sporenelementen, insuline, elektrolyten) aan kant-en-klare zakken kan een bron van contaminatie zijn. De bereiding van de voeding dient steriel te gebeuren en dit wordt bij voorkeur in de (ziekenhuis)apotheek gedaan. In tabel 5.4 zijn de hoeveelheid voedingsstoffen in infusievloeistoffen bij verschillende concentraties weergegeven. Tabel 5.5 geeft de omrekening voor verschillende elementen van mg naar mmol.

90

voedingsther apie

Kader 5.17 Parenterale voeding Componenten20 • aminozuren met of zonder elektrolyten in diverse concentraties (4-18 g N per liter) • glucose met of zonder elektrolyten in diverse concentraties (20 – 40 – 50 – 70% glucose) • vetemulsie: op basis van sojavet, olijfolie, MCT/LCT of gesynthetiseerd vet (structured lipids) (10 – 20 – 30% vet) • specifieke aminozurenoplossing: glutamine, arginine (Dipeptiven®) • wateroplosbare vitaminen • vetoplosbare vitaminen, met of zonder vitamine K • combinatie van water- en vetoplosbare vitaminen • sporenelementen • losse elektrolyten (natrium, kalium, calcium, magnesium, fosfaat) Kant-en-klare parenterale voeding20 • Twee-in-één: een combinatie van glucose en aminozuren, met of zonder elektrolyten. • Drie-in-één: een combinatie van glucose, aminozuren en vet, met of zonder elektrolyten.

voedingsther apie

91

5.4.4 Toedieningswijze Parenterale voeding is een hoog osmolaire voeding (> 1100 mOsm/l) en moet toegediend worden in een bloedvat waarin de oplossing snel verdund wordt. Het bloedvat raakt anders geïrriteerd en hierdoor kan de toegangsweg sneuvelen. Dit aspect is vooral belangrijk wanneer de patiënt langdurig is aangewezen op parenterale toevoer van voedingsstoffen20. 5.4.5 Toedieningsplaats Parenterale voeding kan via een perifere of een centrale vene worden toegediend.36 Bij perifere toediening (in de aderen van de extremiteiten) van parenterale voeding is er een verhoogd risico op flebitis (bloedvatontsteking). Deze complicatie ontstaat vaak al na circa twee dagen en om dit te voorkomen is het nodig om dagelijks een nieuw infuus aan te leggen. Vooral het gebruik van TPV zonder vetemulsie heeft een sterk irriterende werking op de perifere venen. Deze weg is alleen te overwegen als overbrugging voor het plaatsen van een centraalveneuze lijn. De toediening van PV via de verschillende centrale venen heeft voor- en nadelen:

vena subclavia (op de borst onder het sleutelbeen): de meest praktische toegangsweg;

vena jugularis (in de hals): kwetsbaar voor dislocatie; lastige plaats voor niet-gesedeerde patiënten;

vena femoralis (in de lies): sterk infectiegevoelig gebied.20

92

voedingsther apie

voedingsther apie

93

25 g koolhydraten (100 kcal) 50 g koolhydraten (200 kcal) 100 g koolhydraten (400 kcal) 250 g koolhydraten (1000 kcal) 50 g vet (550 kcal) 100 g vet (1000 kcal) 30 g eiwit 42 g eiwit 56 g eiwit 1277 mg (55,5 mmol) Na 1771 mg (77 mmol) Na 5800 mg (252 mmol) Na

glucose 5%

glucose 10%

glucose 20%

glucose 50%

vet 10%*

vet 20%*

aminozuren 9,4 g N/l

aminozuren 13,5 g N/l

aminozuren 18 g N/l

NaCl 0,65%

NaCl 0,9%

NaCl 2,9%

* 1 ml vetoplossing 10% = 1,1 kcal, 1 ml vetoplossing 20% = 2 kcal.

samenstelling 500 ml

product

Tabel 5.4 Samenstelling van infusievloeistoffen36

11.600 mg (504 mmol) Na

3542 mg (154 mmol) Na

2554 mg (111 mmol) Na

112 g eiwit

84 g eiwit

60 g eiwit

200 g vet (2000 kcal)

100 g vet (1100 kcal)

500 g koolhydraten (2000 kcal)

200 g koolhydraten (800 kcal)

100 g koolhydraten (400 kcal)

50 g koolhydraten (200 kcal)

samenstelling 1000 ml

5.4.6

Voedingsgerelateerde complicaties parenterale voeding

e l e k t rol y t s t o or nis In de parenterale voeding dient een veilige hoeveelheid elektrolyten aanwezig te zijn als basis (kader 5.18). Af hankelijk van eventueel verlies (diarree, stoma, braken of fistels) of onderliggende ziekte (bijvoorbeeld een nierfunctiestoornis) kan het zijn dat de basishoeveelheid niet voldoende of juist te groot is. Het is goed om dan tijdelijk (7 dagen) de elektrolyten te corrigeren totdat een juiste hoeveelheid voor de patiënt gevonden is. Bij een teveel aan elektrolyten dient de voeding gestopt te worden. Het elektrolytengehalte moet op peil gebracht worden en de oorzaak moet worden behandeld. Daarna kan de voeding, eventueel in aangepaste samenstelling, vervolgd worden. Suppletie van elektrolyten kan volgens het schema in tabel 5.3.20 r e feedings y ndro om ‘Refeeding’ kan ontstaan wanneer een anabole, ondervoede patiënt plotseling een grote hoeveelheid voeding krijgt, zie pagina 74.20 h y p o - of h y pergl y k e m ie Parenterale voeding bevat een grote hoeveelheid glucose. Vaak krijgen patiënten 250 tot 300 gram glucose per dag. Dit komt overeen met circa 3 mg per kg per minuut. Een gezond lichaam kan tot 5 mg per kg per minuut goed verdragen zonder dat er stoornissen ontstaan in het glucosemetabolisme, maar de zieke mens heeft vaak een stoornis in de vorm van insulineresistentie. Hyperglykemie is dan mogelijk. Als de infusiesnelheid hoog is (in het bijzonder bij intermitterend voeden), geeft het lichaam een bepaalde hoeveelheid insuline af die door een abrupt stoppen niet gecompenseerd kan worden. Het plotseling staken van de glucosetoevoer kan dan leiden tot een hypoglykemie.20 Aandachtspunten voor de bloedglucoseregulatie bij parenterale voeding staan in kader 5.19.

94

voedingsther apie

Kader 5.18 Basishoeveelheden elektrolyten in parenterale voeding voor een volwassen persoon van 70 kg20 • • • • •

natrium: 100 mmol kalium: 50-80 mmol calcium: 5 mmol magnesium: 4 mmol fosfaat: 7,5-15 mmol (500 ml vet bevat 7,5 mmol P)

Kader 5.19 Aandachtspunten bloedglucoseregulatie bij parenterale voeding20 • Regelmatige controle van bloedglucosewaarden. • Bij verhoogd bloedglucose overwegen om extra insuline toe te dienen, via een pomp of via de voeding (niet de voeding aanpassen). • Bij intermitterend voeden gebruik maken van het ‘taper-up’- en ‘taper-down’-programma van de pomp. Hierbij wordt de snelheid van infusie bij aanvang en voor het stoppen gehalveerd waardoor het lichaam tijdig de insulinesecretie kan aanpassen.

voedingsther apie

95

l e v e r f unc t ie s t o or nis Leverenzymafwijkingen in samenhang met parenterale voeding komen vaak voor. Twee- tot viervoudige stijgingen van de leverenzymen tijdens parenterale voeding zijn gebruikelijk en nader onderzoek of actie is hierbij niet nodig. Dit niveau wordt meestal binnen één tot twee weken bereikt; een verdere stijging daarna is ongebruikelijk. Bij voortgaande stijging of bij het ontstaan van icterus (in het lab wordt een stijging van het totaalgehalte bilirubine van meer dan 20 mmol/l gezien) moeten eerst andere oorzaken dan parenterale voeding worden uitgesloten of onaannemelijk worden gemaakt. Icterus is echter uiterst ongebruikelijk.20 m e t a b ol e b o t ziek t e n Bij langdurig (> 6 maanden) parenteraal voeden kan osteoporose ontstaan. Deze complicatie wordt vaak gezien bij patiënten met de ziekte van Crohn en bij langdurig gebruik van PV thuis.20

96

voedingsther apie

Tabel 5.5 Omrekening elementen van mg naar mmol in voedingsoplossingen36 element

mol.gew. mmollmeq.

H (waterstof )

1

1

100

100

C (koolstof )

12

n.v.t.

8,33

1200

N (stikstof )

14

n.v.t.

7,14

1400

O (zuurstof )

16

2

6,25

1600

F (fluor)

19

1

5,26

1900

Na (natrium)

23

1

4,35

2300

Mg (magnesium) 24

2

4,12

2430

P (fosfaat)*

31

1/2/3

3,23

3100

Cl (chloor)

36

1

2,82

3550

K (kalium)

39

1

2,56

3910

Ca (calcium)

40

2

2,50

4010

Cr (chroom)

52

2

1,92

5200

Mn (mangaan)

55

2

1,82

5490

100 mglmmol 100 mmollmg

Fe (ijzer)

56

2/3

1,79

5580

Cu (koper)

64

1/2

1,57

6350

Zn (zink)

65

2

1,53

6540

Se (selenium)

79

2

1,27

7900

* Fosfor/fosfaat: 31/95.

voedingsther apie

97

6 Evaluatie van de voedingstherapie De ernst van de depletie en het voedingsbeleid dienen te worden geëvalueerd. In veel ziekenhuizen gebeurt dit door multidisciplinaire voedingsteams, met een arts, diëtist en verpleegkundige. In kader 6.1 staan de onderwerpen die daarbij aan de orde komen en in kader 6.2 de aandachtspunten voor de diëtist.3 6.1

Veranderingen in de lichaamssamenstelling

Het meten van veranderingen in de lichaamssamenstelling van een patiënt kan extra informatie geven over de voedingstoestand. Om de patiënt niet onnodig te belasten moeten vooraf en doelgericht evaluatieparameters worden vastgesteld. Afname van de vetvrije massa wijst op spier- en orgaanaf braak. Spieropbouw vindt niet plaats met voeding alleen, hiervoor is de combinatie van optimale voeding (in het bijzonder eiwit) en oefening van de spieren door middel van fysiotherapie nodig. Dit is echter alleen mogelijk wanneer de patiënt niet meer in katabole toestand verkeert. Bij een patiënt die katabool is, kan men beter de eiwitaf braak beperken met een optimale hoeveelheid eiwit en energie.3 De energievoorziening kan beoordeeld worden door het lichaamsgewicht na verloop van tijd te delen door het lichaamsgewicht bij aanvang (kader 6.3). Tijdens een klinische opname kan het doel van voeden nooit gewichtsvermeerdering op zich zijn; gewichtsvermeerdering moet gericht zijn op het verhogen van de vetvrije massa.20

98

evaluatie van de voedingsther apie

Kader 6.1 Onderwerpen voor multidisciplinaire evaluatie van de voedingstherapie3 • • • • • • • •

vochtbalans behandeling van de ontsteking of ziekte behandeling van eventuele verliezen aanpassing voedingsbeleid fysiotherapie vaststellen eventuele extra parameters betekenis van de meting vaststellen nieuw meetmoment (afhankelijk van het verloop)

Met een volledige bepaling van de voedingstoestand, inclusief anamnese, is vast te stellen of en waardoor een afname in lichaamscelmassa verklaard kan worden, bijvoorbeeld door inflammatie, een te lage inname, een afname van activiteit, metabole stoornissen of door verliezen.

Kader 6.2 Evaluatievragen voor de diëtist3 • Speelt inflammatie een rol? • Wat is de voedingsbehoefte, is de persoon hyper-, hypo- of ‘eu’metabool? • Wordt er al voldoende energie en eiwit gegeven, wat is de inname? • Is de absorptie adequaat? • Is er overmatig verlies van nutriënten? • Hoe worden de nutriënten benut, is de persoon anabool of katabool? • Hoe zijn de reserves van de persoon (m.n. spiermassa)? • Wat zijn de klinische consequenties van een slechte voedingstoestand, is er een verhoogd risico op infectie of complicaties? • Heeft de persoon extra voedingsondersteuning nodig, zo ja wat en hoeveel? • Is de voedingszorg effectief en hoe wordt dit geëvalueerd?

evaluatie van de voedingsther apie

99

6.2

Effect van sondevoeding en parenterale voeding

Bij aanvang van sondevoeding of parenterale voeding dienen de waarden in tabel 6.1 vastgesteld te worden. Een goede evaluatie van het effect van de toegediende voedingsstoffen is belangrijk.20 Afwijkende waarden moeten regelmatig (af hankelijk van het ziektebeeld dagelijks tot tweemaal per week) beoordeeld worden. Bij niet-afwijkende waarden moet het effect van de voeding op het metabolisme wekelijks tot tweewekelijks beoordeeld worden, afhankelijk van het ziektebeeld, de toegediende geneesmiddelen en elektrolyten. Bij het gebruik van sondevoeding is het van belang er actief op toe te zien dat de patiënt via deze toedieningsweg ook de voeding krijgt die hij of zij nodig heeft.20 Parenterale voeding wordt klinisch toegepast bij patiënten die niet in staat zijn om (voldoende) voeding te gebruiken via de enterale weg. Vanwege de ernst van de ziekte moet de geforceerde toediening van vocht, voedingsstoffen en elektrolyten in de bloedbaan in de gaten worden gehouden. Afwijkingen in de elektrolytenhuishouding en in de lever- en nierfunctie komen regelmatig voor. Als voeding via de enterale weg ook na herstel niet mogelijk is, kan de parenterale voeding ook thuis worden gecontinueerd. Bij een stabiele patiënt in de thuissituatie is evaluatie per drie tot zes maanden van belang om eventuele deficiënties in de voeding tijdig te onderkennen. Dit geldt zeker als een patiënt volledig af hankelijk is van een product.20

100

evaluatie van de voedingsther apie

Kader 6.3 Evaluatie lichaamsgewicht20 Is de uitkomst van het lichaamsgewicht gedeeld door het lichaamsgewicht bij aanvang lager dan 1, dan dienen de volgende overwegingen gemaakt te worden. 1 Is de voorgeschreven hoeveelheid energie werkelijk toegediend? 2 Is er een verstoring van de vochtbalans? 3 Is er een andere, medische reden voor een daling van het lichaamsgewicht?

Tabel 6.1 Evaluatie van het effect van sondevoeding en parenterale voeding in de klinische situatie20 evaluatie effect

sondevoeding

gewicht

tweemaal per week

parenterale voeding dagelijks

elektrolyten: natrium, kalium, calcium, magnesium, fosfaat

wekelijks

wekelijks

nierfunctie: HCO3, ureum, kreatinine

wekelijks

wekelijks

leverfunctie: totaal bilirubine, SGOT, SGPT, gamma-GT, alkalische fosfatase

wekelijks

wekelijks

triglyceriden

wekelijks

wekelijks

glucose

wekelijks

dagelijks

Hb

wekelijks

wekelijks

evaluatie van de voedingsther apie

101

Internetsites www.dieetconsult.nl

Overzicht van de samenstelling van dieetproducten, gebaseerd op het Compendium Dieetproducten en Voedingsmiddelen van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum. www.dieetinzicht.nl Via deze site kunnen voedingswaarden van dagmenu’s worden berekend. www.dietistencooperatie.nl Website van de Diëtisten Coöperatie Nederland. www.ivd.bsl.nl Het Informatorium voor Voeding en Diëtetiek online is een systematisch naslagwerk van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum op het gebied van voeding en diëtetiek. www. Deze site is opgezet door de afdeling Diëtenutritionalassessment.azm. tiek van het Academisch Ziekenhuis Maasnl tricht (azM) met informatie over het bepalen van de voedingstoestand van zieke mensen. www.nursingscience.nl Onderzoek door de Universiteit Maastricht. www.nvdietist.nl Website van de Nederlandse Vereniging voor Diëtisten. www.snellerbeter.nl/ Sneller Beter is een initiatief van het ministeondervoeding rie van VWS, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden. www.vumc.nl In het VU medisch centrum Amsterdam is de SNAQ als screeningsinstrument ontwikkeld. www.zorgvoorbeter.nl Zorg voor Beter is een initiatief van het ministerie van VWS. Het programma geeft een extra kwaliteitsimpuls aan de thuiszorg, ouderenzorg, gehandicaptenzorg en langdurende geestelijke gezondheidszorg. Dit gebeurt in samenspraak met de brancheorganisaties, beroepsverenigingen en cliëntenorganisaties.

102

internetsites

Bronnen 1 www.snellerbeter.nl/ondervoeding. 2 Bokhorst-de van der Schueren MAE van, Langendijk JA, Quak JJ. Ondervoeding bij hoofd-halskanker. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Dieetleer XIIc, juli 2002. 3 Hogen E van den. Voedingstoestand, klinische depletie en nutritional assessment. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Voedingsleer VIIIa, juli 2005. 4 Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Universiteit Maastricht, sectie Verplegingswetenschap, september 2006. 5 Blaauw I de. Verandering in de stofwisseling tijdens kanker. Informatorium voor Voeding en Dietetiek, Dieetleer XIIa, december 1999. 6 Verheul-Koot MA, Vlasblom-Verwimp JJM, Smeets-van der Lubbe EMA, Vlis-Vester EC van der. Nutricia Vademecum. Deel 2: Voeding en ziekte. Maarssen: Elsevier, 1999. 7 Barendregt K. Dieetbehandelingsprotocol Depletie. In: Handboek Dieetbehandelingsprotocollen (p. 1-34). Maarssen: Elsevier, 2002. 8 Pichard C, Kyle UG, e.a. Nutritional Assessment; lean body mass depletion at hospital admission is associated with an increased length of stay. Am J Clin Nutr 2004; 79: 613-618. 9 Visser M. Methoden voor het vaststellen van de lichaamssamenstelling. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Voedingsleer VIII, 2000. 10 Todorvic V, Russel C, Stratton R, Ward J, Elia M (editors). The ‘MUST’ Explanatory Booklet, a guide to the ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (MUST) of adults. BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition), 2005. (http://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_ explan.pdf ) 11 www.bapen.org.uk. 12 www.nutritionalassessment.azm.nl. 13 Sorkin JD, Muller D, Andres R. Longitudinal change in height of men and women: implications for interpretations of body mass index: the Baltimore Longitudinal Study of aging. Am J Epidemiol 1999; 150: 969977. 14 Oosting JD. Klinisch chemische aspecten van parenterale voeding. Ned Tijdschr Klin Chem 1995; 20 (4). liter atuur

103

15 Aalst L van. Verslag, de keuze voor één screeningsinstrument. NTvD 2006; 61 (1): 16-19. 16 Kruizenga H, Seidell J, Vet H de, Wierdsma N, Bokhorst-de van der Schueren M van. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 2005; 24 (1): 75-82. 17 Former M. Screening op ondervoeding als prestatie-indicator. Medische Oncologie 2006 (oktober). 18 Kruizinga H, Weijs P. Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult patients. ESPEN, 2006. 19 Lassche K, Hammink J. Energieaanbevelingen. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Voedingsleer IIa, april 2003. 20 Jonkers-Schuitema CF, Tas TAJ. Klinische voeding. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek Dieetleer VIa, december 2004. 21 Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict reevaluated: resting energy requirement and body cell mass. Am J Clin Nutr 1984; 40: 168-182. 22 Berg H van den. Eiwitten. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Voedingsleer IId, december 2006. 23 Sauerwein HP. How to evaluate studies on peri-operative nutrition? Consideration about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional evaluation. Clin Nutr 2007; 26: 154-158. 24 Gezondheidsraad: diverse normen en richtlijnen. a Voedingsnormen Calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, panthoteen, biotine. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000. b Voedingsnormen energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001. c Voedingsnormen vitamine B6, foliumzuur, vitamine B12. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003. d Richtlijn voor de vezelconsumptie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006. e Richtlijnen goede voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006. 25 Tepaske R. Richtlijn immunonutritie op de intensive care. 2007 (via www.nvic.nl). 26 Zock PL. Vetten. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Voedingsleer IIc, juli 2004. 27 Priebe MG, Hagedoorn RE, Tabak S, Vonk RJ. Koolhydraten. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Voedingsleer IIb, december 2003. 28 Berg H van den., Nijhof A, Severs A. Vitaminen. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Voedingsleer IIga, juli 2002. 104

liter atuur

29 Nutricia website: www.nutricia.nl/medisch/asp/show_subject. asp?id=865. 30 Rapport Voedingsraad, 1992. 31 Dokkum W van. Mineralen en spoorelementen. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Voedingsleer IIh, augustus 2006. 32 Duinen JJ van. Water. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Voedingsleer IIf, maart 2004. 33 Wipkink-Bakker A, e.a. (Stichting Registratie Enterale en Parenterale Voeding Thuis). Voeding buiten alles om – Werkboek parenterale voeding voor ziekenhuis en thuis. Maarssen: Elsevier/de Tijdstroom, 1999. 34 Greft AM van der, Stoppelaar JM de. Levensmiddelenwetgeving. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Voedingsleer Xa, augustus 2006. 35 Kroes D. Orale voeding met een aangepaste consistentie. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Dieetleer VI, december 2004. 36 Jonkers C, Visser G, Wipkink A. Zakboekje Klinische Voeding. Haarlem: De Toorts, 1991.

liter atuur

105

Personalia Gerdie van Asseldonk is diëtist en had in de intramurale gezondheidszorg beleid en organisatie van enterale en parenterale voeding als bijzonder aandachtsgebied. Momenteel werkt zij als beleidsmedewerker in het gezondheidszorgmanagement. Jolanda van Duinen is gezondheidswetenschapper en diëtist. Zij is werkzaam als projectmanager klinisch onderzoek in de voedingsmiddelen- en farmaceutische industrie. Majorie Former-Boon is diëtist en zelfstandig journalist, gespecialiseerd in voeding en diëtetiek. Zij is hoofdredacteur van vakuitgaven voor diëtisten waaronder het Informatorium voor Voeding en Diëtetiek en schrijft artikelen voor bladen van medisch specialisten. Verder schrijft zij voor een groot publiek boeken over voeding en gezondheid. Rian van Nuland is diëtist en werkzaam in een algemeen ziekenhuis. Ondervoeding speelt een centrale rol in haar klinische werk. Allen zijn tevens redacteur van het Informatorium voor Voeding en Diëtetiek.

106

personalia

Notities

notities

107

108

notities

notities

109

110

notities

notities

111

112

notities