Tratat de Tomografie Computerizată [PDF]

Zitiervorschau

TRATAT DE TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ • CAP • COLOANĂ VERTEBRALĂ

Vol. 1 Autori: Prof. Dr. MIRCEA BURUIAN Universitatea de Medicină şi Farmacie, Târgu Mureş Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu Mureş

Gen. (r) Prof. Dr. IOAN CODOREAN Director al Centrului de Radiologie, Imagistică Medicală şi Medicină Nucleară Spitalul Clinic Militar Central de Urgenţă, Bucureşti

Prof. Dr. RADU MIHAI Director executiv Institutul de Medicină Comparată, Bucureşti

Prof. Dr. SILVIU SFRÂNGEU Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca Catedra de Radiologie şi Imagistică Medicală

Şef lucrări Dr. DRAGOŞ CUZINO Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila“, Bucureşti Spitalul Clinic Militar Central de Urgenţă, Bucureşti

Dr. CIPRIAN CĂTANĂ Universitatea Californiei “Davis”, S.U.A.

AUTOR Mircea BURUIAN Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Descriere CIP a Bibliotecii Naţionale a României Mircea BURUIAN

TRATAT DE TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ University Press, 2005 Bibliogr. ISBN general 973-7788-70-2 ISBN specific acestui volum 973-7788-47-8 CIP Nr.: REFERENŢI Prof. Dr. R.A. MANOLIU Academic Hospital “Vrije Universiteit”, Amsterdam Prof. Dr. D. RĂDULESCU Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca TEHNOREDACTARE Lucian BUCŞA Dr. Janos SZEDERJESI Dr. Marian POP Dr. Paul BIRIŞ Dr. Marius TODORAN Dr. Marius MOISE Cosmin RUGINĂ

COPERTA Lucian BUCŞA

Editura University Press, Târgu Mureş Corespondenţă comenzi: UMF Târgu Mureş Direcţia editurii: Str. Gh. Marinescu nr. 38, 540000 Târgu Mureş Tel.: +40-265-215551 int. 126, +40-265-212883 Fax: +40-265-210407 ISBN 973-7788-47-8

Dedicăm această carte tuturor celor suferinzi, care de-a lungul anilor au beneficiat şi vor beneficia de explorarea computer tomografică. Autorii

FOREWORD This CT textbook was given to me in Sinaia in June of this year from the main author, Prof. Mircea Buruian, when we met, as usual, at the 12th annual international meeting dedicated to the recent progresses in the MRI field. The manuscript was offered to me to read it and send my comments to the authors. Meantime I read this book with the collegial interest of a radiologist that practiced tomography in all ways, from conventional tomography, now long gone, to computer tomography, now in a continuous progress. After the first few chapters it was clear to me that this book is an ambitious pursuit based on extensive clinical experience. The authors’ purpose for this work was to reach a great audience. This thing is fully justified just because computer tomography became a key for medical diagnosis with a wide domain of applicability, addressing all medical specialties. This kind of imaging material used in this book can not be put together in a short period of time. The text and images for each case show the personal experience of the authors that collected and selected them over the past 15 years. Of course, the race with the tremendous advance in terms of technology for CT and MRI is visible in some places but in the same time unavoidable knowing that some characteristic but less prevalent images can not be obtained under time pressure. This aspect will continue to play an important role in the near future. Recently, CT technology has perfected itself through multi-detector computer tomography systems (first with two then four and now 16 and up to 64 channels), together with a shortened rotation time to less then four tenths of a second. Computer tomography in recent years has lost the « axial » adjective, image acquisition becoming volumetric and multi-planar reconstruction an integral part of work routine. Although few years back, among the specialists, the general opinion was that magnetic resonance gained a more important role and that computer tomography reached a ceiling point, the new advance in technology opened new and interesting horizons, some unexpected. In this climate the valid question is: when is the best time for this book to be written, a necessary but laborious action, so that publishing it will appear as opportune, and respond to a real necessity. If the authors waited too long a number of examples would have become obsolete prematurely. If they rushed it, the result would have been a text written in a hurry without a complete personal experience. The strong points for this work are the ones that do not change on a yearly basis and less the last minute technological aspects that are as we speak in a fast pace transformation process. Technical information database, contrast agents description, clinical and radiological indications and pathological entities is covered extensively. The same can be said about the differential diagnosis tables. In fact, the whole material is rich and presented with a structure that is easy to consult. This volume is well welcomed for CT practitioners of the current generation of machines in Romania, providing a high level of knowledge and high number of technical details useful in practice. The discussion about the ethical and legal aspects as well as the attention paid to patient exposure to radiation is current and fully justified. The clinical indications for a CT examination, presented in detail form an important discussion point now when paraclinic investigations availability surpass the financial resources for most of the population. The authors rightfully underline the ethical responsibility and the acute indication implications of the computer tomography examination. I strongly recommend this work to all residents and radiologists and also to all physicians that use CT in day to day practice whether surgeons, internists, neurologists or other applicable specialities that use this imaging modality. This book is also recommended to CT technicians in order to attract them to the fascinating domain of radiological diagnosis process. Over the years I have learned a lot from these technicians and I believe that one of the key aspects for success in this domain is to stimulate them to raise their knowledge level to keep up with the advances in medicine. I congratulate with all my heart the authors and I look forward to the next volume of this series, hoping that graphical presentation will be in harmony with the images and text presented.

Prof. Dr. R.A. Manoliu

Amsterdam, august 2005

Radiologist Chief of Radiological Service Academic Hospital “Vrije Universiteit”, Amsterdam

INTRODUCERE Acest tratat de tomografie computerizată l-am primit la Sinaia în luna iunie de la autorul principal, profersorul Mircea Buruian, când ne-am întâlnit, ca de obicei la cea de a XII-a ediţie anuală a simpozionului internaţional dedicat progreselor recente în domeniul IRM. Manuscrisul mi-a fost oferit cu rugămintea să-l citesc şi să trimit autorilor comentariile mele. Între timp am citit această carte cu interesul colegial al unui radiolog care a practicat tomografia în toate formele ei, de la cea convenţională, care acum a fost părăsită, până la cea computerizată, care se află permanent într-un continuu avans tehnologic. După primele capitole mi-a devenit limpede faptul că această carte este o întreprindere ambiţioasă, bazată pe o extinsă experienţă clinică. Scopul autorilor a fost ca lucrarea să aibă o adresabilitate cât mai largă. Acest lucru este pe deplin justificat pentru că tomografia computerizată a devenit o cheie de boltă a diagnosticului medical într-un domeniu foarte larg de aplicaţii, adresându-se aproape tuturor specialităţilor medicale. Un material ilustrativ de o asemenea extindere nu se poate strânge în scurt timp. Textul şi ilustraţiile reflectă experienţa personală a autorilor, care au colecţionat şi sistematizat imagini de relevanţă cazuistică şi didactică de-alungul ultimilor 15 ani. Desigur, cursa contra-cronometru cu avansul ameţitor al tehnologiei CT, cât şi al IRM este pe alocuri vizibilă, dar în acelaşi timp inevitabilă dacă ţinem seama de faptul că anumite imagini caracteristice dar mai puţin prevalente nu pot fi obţinute sub imperativul momentului. Acest aspect va continua să joace un rol important în anii care vin. Recent, tehnologia CT s-a perfecţionat prin apariţia sistemelor cu mai multe rânduri de detectoare (multi - detector computed tomography, MDCT, la început două, apoi patru, iar acum 16 până la 64 canale) împreună cu scurtarea timpului de rotaţie la mai puţin de 4 zecimi de secundă. Tomografia computerizată şi-a pierdut astfel în ultimii câţiva ani adjectivul de ‘axială’, achiziţia imaginilor devenind volumetrică iar reconstrucţiile multiplanare o parte integrantă a rutinei de lucru. Dacă acum câţiva ani opinia dominantă în cercurile specialiştilor era că rezonanţa magnetică a câştigat teren important şi că tomografia computerizată s-a plafonat, noul avans tehnologic al CT-ului deschide orizonturi noi şi într-o bună măsură neaşteptate. În acest climat întrebarea legitimă este când trebuie să apară un asemenea tratat, întreprindere necesară dar foarte laborioasă, astfel ca publicaţia lui să fie oportună şi să răspundă unor necesităţi reale. Dacă autorii aşteaptă prea mult, un număr de exemple se pot învechi prematur. Dacă se grăbesc prea tare, rezultatul este un text scris în grabă fără o experienţă personală îndestulătoare. Punctele tari ale acestui tratat sunt cele care nu se schimbă de la an la an şi mai puţin aspectele de tehnologie de ultim moment care se găsesc şi acum într-un proces de transformare rapidă. Baza de noţiuni technice indispensabile, descrierea substanţelor de contrast, a indicaţiilor de bază şi a entităţilor patologice este acoperită extensiv. Acelaşi lucru se poate spune de tabelele de diagnostice diferenţiale. Materialul faptic este bogat şi prezentat cu o structură clară uşor de consultat. Tratatul este bine venit pentru cei care practică CT-ul cu generaţia actuală de aparatură din România, oferind un nivel ridicat de cunoştinţe şi un număr mare de detalii tehnice utile în practică. Discuţia asuspra aspectelor etice şi juridice ca şi atenţia dată expunerii pacienţilor la razele ionizante este actuală şi pe deplin justificată. Indicaţiile pentru un examen CT, prezentate în detaliu formează un punct important de discuţie în perioada actuală în care oferta de technologie medicală depăşeşte resursele financiare a majorităţii populaţiei. Autorii subliniază pe bună dreptate responsabilitatea etică şi implicaţiile indicaţiei acute ale examenului computer tomografic. Recomand cu căldură această lucrare tuturor rezidenţilor şi specialiştilor radiologi şi de asemenea medicilor care folosesc imaginile CT în practica de zi cu zi, fie ei chirurgi, internişti, neurologi sau activi în alte domenii de aplicaţie ale acestei tehnici. Cartea este de asemenea de recomandat operatorilor de aparatură CT, pentru a-i atrage în fascinantul domeniu al procesului de diagnostic. De-alungul anilor am învăţat multe de la aceşti operatori şi am convingerea că una din cheile succesului în acest domeniu este de a-i stimula să-şi ridice continuu nivelul de cunoştinţe, în pas cu avansul ştiintei medicale. Felicit din toată inima pe autorii tratatului şi aştept cu interes apariţia volumului următor în speranţa că prezentarea grafică va fi pe măsura textului şi materialului ilustrativ. Prof. Dr. R.A. Manoliu

Amsterdam, august 2005

Radiolog Şef al Serviciului de Radiologie Spitalul Academic “Vrije Universiteit”, Amsterdam

PREFAŢĂ

Medicina actuală s-a schimbat radical, mai ales în ceea ce priveşte posibilitatea de diagnostic. Acesta a devenit mult mai sigur şi poate fi stabilit mult mai rapid. Tomografia computerizată a intrat, în contextul mai sus amintit, cu drepturi depline în viaţa cotidiană a medicinii. Toate specialităţile medicale beneficiază de aportul substanţial al datelor oferite de tomografia computerizată. Vechile metode de investigare au devenit deja istorie. La data de 1 decembrie 1991 a început să funcţioneze serviciul de tomografie computerizată în cadrul Clinicii de Radiologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă din Tg. Mureş. Din acel moment, activitatea spitalicească a făcut un salt calitativ major. Experienţa acumulată de-a lungul acestor ani, cât şi perfecţionarea de zi cu zi a permis Profesorului Dr. Mircea Buruian, şef al Clinicii de Radiologie, să editeze primul „Tratat de tomografie computerizată” din România. Autorul tratatului, împreună cu colaboratori de seamă din ţară, au făcut toate eforturile pentru a concentra cele mai noi şi utile date dintr-un domeniu atât de vast. Tratatul este conceput în două volume, primul – Cap şi Coloană vertebrală, cel de al doilea – Trunchi şi Membre. Primul volum, care vede lumina tiparului în condiţii grafice deosebite, este logic structurat în 17 capitole. Fiecare capitol, la rândul său, beneficiază de o expunere clară şi sintetică, conţine un număr impresionant de imagini sugestive şi se încheie cu bibliografie selectată din cele mai noi articole, monografii şi tratate din literatura de specialitate naţională şi internaţională. Tratatul se adresează, în primul rând, radiologilor şi celor care se specializează în imagistică medicală. Totodată este deosebit de util atât neurologilor, cât şi neurochirurgilor. Tratatul de tomografie computerizată al Profesorului Dr. Mircea Buruian întregeşte cu prisosinţă literatura medicală din România.

Profesor Dr. ION PASCU Şef Clinică Neurologie Tg. Mureş

PREFAŢA AUTORILOR

Considerată de către lumea medicală cea mai mare descoperire a secolului trecut, după descoperirea razelor X de către W.C Röentgen, tomografia computerizată a cunoscut un progres spectacular care continuă şi în zilele noastre. Din 1924 când Radon a stabilit principiile matematice, continuând cu reconstrucţia imaginilor realizată în 1963 de către Cormack şi apoi cu cercetările extraordinare ale lui Hounsfield s-a ajuns în 1977 la construirea aparatelor CT de generaţia IV. Conferirea în 1979 a premiului Nobel pentru medicina cercetătorilor Hounsfield şi Cormack pentru tot ceea ce au realizat în domeniul CT, a reprezentat o bază solidă pentru progresele uimitoare în anii care au urmat. Anul 1989 a marcat realizarea primului aparat CT spiral, urmat apoi de apariţia aparatelor CT multisecvenţiale cu 4,8,16 şi 64 canale. În ţara noastră în acest context, anul 1991 a marcat dotarea principalelor clinici de Radiologie cu aparate CT de generaţia III-a; concomitent s-au specializat şi medicii radiologi care au început timid dar sigur activitatea de explorare CT a capului, coloanei vertebrale, corpului şi extremităţilor Ideea scrierii acestei cărţi ne-a venit la scurt timp după obţinerea competenţei de lucru în domeniul tomografiei computerizate, astfel că de atunci şi până în prezent, pe baza experienţei acumulate, am încercat să adunăm cât mai multe date de specialitate, pentru ca medicii radiologi, să aibă la îndemână informaţia necesară pentru a putea examina şi interpreta datele obţinute prin această metodă imagistică folosită în explorarea patologiei corpului uman. Pe de altă parte, ne-am gândit că această carte va putea fi folosită prin conţinutul şi structura ei în principal în instruirea rezidenţilor din radiologie şi imagistică medicală, care pe parcursul specializării trebuie să-şi însuşească într-un mod temeinic cunoştinţele minime necesare explorării şi interpretării diferitelor aspecte de patologie, unele dificile, altele extrem de precise. Prin conţinutul său, lucrarea se adresează şi medicilor rezidenţi şi specialişti din alte domenii medicale precum neurologie, neurochirurgie, ortopedie, O.R.L., oncologie, oftalmologie, etc., care au la dispoziţie un ghid ce cuprinde minimum de cunoştinţe pe care trebuie să le aibă în domeniul respectiv, cunoştinţe care de altfel fac parte integrantă din instrucţia viitorului medic aflat pe câmpul de bătălie, cu foarte multe boli din care ne dorim să iasă dacă e posibil întotdeauna învingător. Volumul 1 al lucrării este dedicat explorării CT craniane şi vertebro – medulare, pe parcursul a 17 capitole; volumul 2 va cuprinde corpul şi extremităţile. Suntem pe deplin conştienţi că efortul nostru de a cuprinde o arie de noţiuni atât de largă, într-un cadru rezumativ şi sintetic ne va conduce la o reuşită parţială şi astfel materialul rezultat este în bună măsură perfectibil în continuare. Cu cea mai mare sinceritate şi încredere lăsăm celor care îl vor parcurge şi vor încerca să-l folosească, deplina latitudine în aprecierea oportunităţii apariţiei acestui volum, în măsura în care se vor considera a fi beneficiari, mai mult sau mai puţin, în funcţie de domeniul patologic explorat, în funcţie de aşteptările şi dorinţele lor. Această carte nu ar fi putut vedea lumina tiparului fără sprijinul sponzorilor pe care sub semnul recunoştinţei şi al gratitudinii trebuie să-i amintim: Compania Shering AG – reprezentanţa pentru România, Ferrometal Group Madrid, GE Health Care – reprezentanţa pentru România, EwoPharma Bracco – reprezentanţa pentru România, Philips Medical Systems Romania, Euroforest Exim S.A. – Târgu Neamţ, S.C. Bere Mureş Ungheni S.A., Cardiomed Clinical Research Management şi mulţi alţii care ne ajută în mod dezinteresat. Autorii

Lista de abrevieri A.B

artera bazilară

AC

atrofie cerebrală

A.C.A

artera cerebrală anterioară

A.C.I

artera carotidă internă

A.C.M

artera cerebrală medie

A.C.P

artera cerebrală posterioară

A.Chor.A

artera choroidiană anterioară

A.Com.A

artera comunicantă anterioară

A.Com.P

artera comunicantă posterioară

ACTH

hormonul adeno-corticotrop

ASD

angiografie cu substracţie digitală

ATM

articulaţia temporo-mandibulară

CID

coagulare intravasculară diseminată

CAO

chist anevrismal osos

CCD

canale de calciu deschise

CMV

cito-megalo virus

CPPD

depuneri de pirofosfat dihidrat de calciu

CPRE

colangio-pancreatografie retrogradă endoscopică

CZM

complexul zigomatico-maxilar

DISH

hiperostoză scheletală difuză idiopatică

FEG

fracţia de extragere a glucozei

FEO

fracţia de extragere a oxigenului

FSC

flux sanguin cerebral

FSH

hormonul stimulant foliculinic

Gd

gadoliniu

GH

hormonul gonadotrop

HED

hematom epidural

HIC

hipertensiune intracraniană

HIP

hematom intraperenchimatos

HOCM

substanţe de contrast hiperosmolare

HSA

hemoragie subarahnoidiană

HSD

hematom subdural

HSG

histero-salpingo-grafie

I.V.D.

intra venos direct

IOCM

substanţe de contrast izoosmolare

LAD

leziuni axonale difuze

LCR

lichidul cefalo-rahidian

LH

hormonul luteotrop

LOCH

substanţe de contrast hipoosmolare

MAV

malformaţie arterio-venoasă

MEN

neoplazia endocrină multiplă

OLL

osificarea ligamentului longitudinal posterior

PRL

prolactină

PW

poligon Willis

RM

rezonanţă magnetică

RMCNO2

rata metabolică cerebrală normală de oxigen

SC

spaţiu carotidian

SCP

spaţiu cervical posterior

SIDA

sindromul de imunodeficienţă dobândită

SNC

sistem nervos central

SPV

spaţiu prevertebral

SR

substanţă reticulată

SRAA

sistemul reticulat activator ascendent

SRE

sistemul reticulo-endotelial

SRF

spaţiu retrofaringian

SV

spaţiu visceral

S.V.B

sistem vertebro-bazilar

ß-HCG

ß corio-gonadotropina umană

STH

hormonul stimulant somatotrop

TA

tensiune arterială

TCC

traumatism cranio-cerebral

TNEP

tumoră neuroectodermală primitivă

TSH

hormonul stimulant tiroidian

UH

unităţi Hounsfield

US

ultrasunete

VSC

volum sanguin cerebral

SECŢIUNEA I.

PRINCIPIU, TEHNICI DE EXPLORARE, MEDII DE CONTRAST RADIOLOGICE IODATE

Capitolul 1 Mihai Radu Mircea Buruian Principiul tomografiei computerizate PRINCIPIU, TEHNICI DE EXPLORARE .......................................................................................................5 FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE ..........................................................................5 INDICATORII DE PERFORMANŢĂ AI INSTALAŢIEI CT.............................................................................. 6 FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE ..........................................................................7 TERMINOLOGIA COMPUTER TOMOGRAFICĂ ..................................................................................7 CONSIDERAŢII MORFOPATOLOGICE ŞI DENSITOMETRICE PRIVIND PRINCIPALELE COLECŢII ŞI STRUCTURI SOLIDE ................................................................................7 ARTEFACTE ALE IMAGINII CT ŞI CAUZELE LOR .................................................................................9 PARAMETRII DE LUCRU PENTRU EXPLORAREA CT ...........................................................................9 INDICAŢIILE EXAMENULUI CT PE GRUPE DE AFECŢIUNI ALE CRANIULUI ŞI COLOANEI VERTEBRALE...................................................................................................10 SOLICITAREA DE EXPLORARE CT ŞI EXPLORAREA CT DE URGENŢĂ ...............................................12 PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMINARE ............................................................................13 COMENTARII PRIVIND SELECŢIA UNOR PARAMETRI DE LUCRU SPECIFICI METODEI DE EXAMINARE ..................................................................................................13 SCANAREA ..........................................................................................................................................13 ANALIZA EXPLORĂRII CT EFECTUATE ...............................................................................................16 STOCAREA IMAGINILOR ....................................................................................................................17 COMPLICAŢII ÎN TIMPUL SCANĂRII ..................................................................................................17 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................19

CUPRINS

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

PRINCIPIU, TEHNICI DE EXPLORARE FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE CT este o metodă radiologică care utilizează pentru analiza structurilor anatomice un fascicol colimat de raze X, emis de un tub special, în care raza centrală a

fascicolului traversează zona de interes, o parte fiind absorbită de către structurile traversate, operând cu coeficientul de atenuare (sau absorbţie).

Fig 1-1: Ansamblul sursă de raze X-detectori execută o rotaţie completă perpendicular pe axul lung al corpului, penetrând secţiunile corpului sub diferite unghiuri, atenuarea fascicolului de radiaţii la ieşire fiind detectată de un sistem de detectori dispuşi în coroană. (aparat de generaţia a III)

După traversare, cantitatea de radiaţii restantă, atenuată, ajunge pe un cristal ionizabil, care prin efectul de scintilaţie transformă energia fotonică într-o cuantă de lumină, acesta fiind un semnal analogic. Cuanta de lumină este apoi transformată într-un microcurent electric, care este amplificat şi transmis sub forma unei informaţii numerizate unei unităţi de calcul, acesta reprezentând semnalul digital (1,2,8,9). După mai multe prelucrări în calculator, informaţia numerică primită este afişată pe un monitor TV sub forma unei pete de culoare gri, de dimensiune strict proporţională cu cea a punctului imaginar (pixel) care i-a dat naştere; la rândul ei nuanţa de gri afişată pe monitor este strict concordantă cu intensitatea fascicolului de radiaţie restant (atenuat) captat de cristalul de scintilaţie sau detectorii pe bază de gaze nobile(4). Într-un corp de radiografiat, diversitatea de densităţi structurale posibile, se întinde între densitatea aerului şi cea a compactei osoase, existând deci o scară de densităţi în care nuanţele sunt egal distribuite de o parte şi de alta a unei valori medii, care este valoarea 0 a apei. Fiecare nuanţă de gri astfel obţinută caracterizează o anumită densitate dintre cele traversate, indiferent de regiune; exprimată în unităţi convenţionale de densitate, această nuanţă de gri - respectiv densitatea - constituie o valoare matematic foarte exactă ce nu poate fi modificată, ea fiind cea mai mică unitate

structurală din care rezultă ulterior imaginea complexă. Pentru a înmulţi numărul de valori de densităţi în vederea reconstituirii unei imagini pe calculator s-au imaginat două artificii tehnice: • primul constă din utilizarea unui număr cât mai mare de cristale de scintilaţie pentru fiecare determinare; • al doilea prin schimbarea permanentă a raporturilor dintre tubul radiogen şi corpul radiografiat, prin mişcarea tubului (4). Pentru a obţine o imagine din corpul radiografiat, mai precis o secţiune, a fost necesară colimarea (îngustarea) fascicolului de raze X (pentru a putea elimina radiaţia secundară), care din forma sa conică a căpătat forma unui evantai. La intrarea în corpul de radiografiat fascicolul are o grosime cuprinsă între 2 şi 10 mm, cu unghi de deschidere maximă a evantaiului de 45°. Pentru a valorifica toate razele rezultante de pe toată lungimea segmentului de cerc reprezentat de marginea evantaiului, a fost necesară acoperirea acestei margini cu cristale de scintilaţie multiple (detectori) aşezate în coroană al căror număr este în jur de 500; în acest fel se pot culege la fiecare emanaţie radiogenă 500 de valori de densitate. Acestea sunt însumate şi convertite în nuanţe de gri, reprezentând proiecţia plană a unei felii sau “slice” din corpul de radiografiat, cu o grosime cuprinsă între 1-10 mm (8).

5

1

6

1 Principiul tomografiei computerizate

1

Fig 1-2: Corelaţia directă între voxel (element de volum tridimensional) şi pixel sau punct cu ajutorul căruia se reconstruieşte imaginea afişată apoi pe monitor, în funcţie de coeficientul de absorbţie µ.

Pentru departajarea între ele a punctelor de pe traiectul razei centrale care compun punctul sintetic din planul de proiecţie, s-a folosit efectul de paralaxă, generat prin mişcarea sursei radiogene faţă de obiect. La aparatele moderne mişcarea mecanică a tubului este circulară, în jurul axului central cranio-caudal al corpului, iar detectorii se mişcă sincron cu tubul; această mişcare sincronă cu tubul dă posibilitatea culegerii de date la fiecare grad sau jumătate de grad al cursei complete; astfel s-a ajuns la posibilitatea oferirii unui număr foarte mare de date pentru unitatea de calcul, plus un minim de 350.000 valori de densitate (4).

un volum, compus la rândul său din elemente de volum numite voxeli (9).

Din aceste 350.000 valori de densitate, unitatea de calcul poate reconstitui o “hartă” a secţiunii traversate de fascicol, “SLICE”-ul având aspectul unei secţiuni tomografice în plan axial, perpendicular pe axul lung al corpului. Orice secţiune (“slice”) efectuată reprezintă

Această imagine constituie materialul brut care se poate prelucra pe calculator prin diverse operaţii pentru a îmbunătăţi gradul de vizualizare al zonelor de interes pentru diagnostic.

Cu ajutorul unităţii de calcul, voxelul, ca element tridimensional, este convertit pe baza unor procedee matematice în pixel sau punct, din care este formată imaginea care este afişată pe monitor (1,2,4). Imaginea care apare pe monitor este rezultatul însumării pe o suprafaţă dată (a monitorului) a unui număr de puncte separate, care variază în funcţie de aparat (la noi 512/512); imaginea este cu atât mai fină cu cât numărul de puncte este mai mare (4).

INDICATORII DE PERFORMANŢĂ AI INSTALAŢIEI CT Din cele 2000 de nuanţe de gri (-1000, +1000) operatorul trebuie să selecţioneze 18-20 de nuanţe (pe care le poate percepe în mod normal ochiul uman) şi care sunt totodată cele mai caracteristice pentru procesul lezional. În acest scop există dispozitive de selecţie a benzilor optimale de densitate numite ferestre de densitate (4). Aceste ferestre de densitate se vor utiliza adecvat ţinând cont de faptul că o imagine contrastantă (la care trecerea de la alb la negru se face brusc) nu oferă suficiente detalii, în vreme ce tonurile intermediare reduc contrastul, dar sporesc numărul de elemente/amănunte observabile. Principiul de vizualizare al organelor interne se bazează pe densitatea specifică pe care o au, de cea mai mare importanţă fiind grăsimea (care are valori densitometrice negative), fiind răspândită în tot organismul. Orice viscer este învelit în grăsime, iar conturul este cu atât mai clar cu cât grăsimea se află în cantitate mai mare - de aici aforismul: “CT iubeşte pe

cei graşi, urându-i pe cei slabi“ (4). Pentru a putea percepe limita între două ţesuturi, adică locul de schimbare a densităţii, instalaţiile moderne au nevoie de anumiţi parametri cu o diferenţă obiectivă de densitate de minimum 4-6 UH (1/1000 a diferenţei dintre aer şi apă), parametru care se numeşte rezoluţie de densitate (1,2,4). Pentru a putea percepe imagini de dimensiuni mici, este nevoie de un alt parametru, prin care se percep separat două linii de grosimea unui pixel; acest parametru este rezoluţia geometrică şi reprezintă limita la care două imagini heterodense pot fi percepute separat fiind cuprinsă între 2-4 mm; la aparatele mai perfecţionate această rezoluţie a ajuns să fie cuprinsă între 0,5-1,5 mm (1,2,4,9). Măsurătorile pot fi parazitate de orice mişcare fiziologică sau involuntară a bolnavului care produce artefacte; acestea deteriorează imaginile, deoarece pixelii au date de măsură alterate.

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE Densitometria numerică oferă informaţii despre greutatea specifică a ţesutului examinat aşa cum o demonstrează scara Hounsfield a densităţilor pe organe (4,8,9):

Scara densitometrică Hounsfield a principalelor tipuri de ţesut.

1

ORGAN

VALOARE

FICAT

40-70 UH

SPLINĂ

50-70 UH

PANCREAS

40-60 UH

RINICHI

40-60 UH

COLECIST

5-30 UH

AORTĂ

35-50 UH

MUŞCHI

35-50 UH

GRĂSIME

80-120 UH

OS

150-1000 UH

TERMINOLOGIA COMPUTER TOMOGRAFICĂ În diagnostic, un important factor de adiţie la valorile actuale numerice este densitatea ţesutului sau radiodensitatea relativă privind structurile înconjurătoare. Acest lucru a condus la stabilirea termenului de: • izodensitate pentru ţesuturile cu densitate identică în relaţie cu structurile normale de vecinătate;

• hipodensitate pentru cele cu densitate redusă; • hiperdensitate crescută.

pentru

cele

cu

densitate

În cazul organelor parenchimatoase cum ar fi creierul, ficatul, rinichiul, pancreasul, frecvent este acceptat în mod tacit că densitatea lor este apreciată relativ la ţesutul sănătos (1,3,4,8).

CONSIDERAŢII MORFOPATOLOGICE ŞI DENSITOMETRICE PRIVIND PRINCIPALELE COLECŢII ŞI STRUCTURI SOLIDE Chistele

Sângele şi hematoamele

Reprezintă spaţii lichidiene pline, închise ale unui număr oarecare de organe.

Valoarea densităţii sângelui este determinată în principal de conţinutul în proteine al hematiilor şi este de 55±5 UH la persoanele sănătoase având hematocritul normal şi conţinutul de hemoglobină normal.

Valoarea densităţii conţinutului chistic este uşor apropiată de a apei, variind în funcţie de conţinutul în proteine şi electroliţi măsurabili. Chistele sunt spaţii avasculare, iar post-contrast nu se obţine o intensificare (3,8,9).

Conţinutul de hemoglobină realizează 40 UH, restul de 15 UH corespunde plasmei. Valorile densităţii plasmei sunt distribuite egal între proteine şi electroliţi.

Exudatul

Valorile densităţii sângelui sunt direct dependente de conţinutul de hemoglobină sau de hematocrit. Conţinutul în fier joacă un rol subordonat. Nivelul de calciu nu influenţează valorile densităţii sanguine.

O valoare a densităţii de 20-30 UH este dată de exudat care prezintă un conţinut proteic mai mare de 30 g/litru şi care diferă de transudat.

7

În stadiul său acut un hematom compact este hiperdens în comparaţie cu sângele venos recent. Această hiperdensitate este demonstrabilă şi după 7 zile de la episodul hemoragic.

8

1

1 Principiul tomografiei computerizate

Valoarea densităţii scade ca rezultat al decompoziţiei fibrinei şi hematiilor şi în subsidiar datorită absorbţiei corpilor proteici. În caz de hematoame mari la care s-a format o capsulă din ţesut de granulaţie, radiodensitatea poate scădea până la cea a apei, fiind în concordanţă cu conţinutul proteic al acestuia (chistul posttraumatic) (9).

Abcesele Reacţia organismului la o infecţie este inflamaţia, proces însoţit de hiperemie locală, acumulare de exudat şi migrarea leucocitelor, reversibilă atâta timp cât ţesutul nu este distrus. Necroza ţesuturilor, exudatul şi distrucţia leucocitară reprezintă substratul patologic al abcesului, a cărui consistenţă poate varia în funcţie de compoziţie. Formarea abcesului se realizează între zilele 3 şi 5 prin invazia ţesutului de granulaţie, care poate forma eventual membrana abcesului. O antibioterapie de succes poate determina absorbţia abcesului steril şi formarea unui chist (bogat în proteine). Ţesutul de granulaţie formează o cicatrice după incizie sau evacuare spontană. Ţinând seama de aceste procese, CT relevă o varietate diferită de valori de densitate în regiunea abcesului. O hipodensitate uşoară, datorată edemului concomitent, poate fi observată uneori prin CT în stadiul precoce al migrării leucocitare. Densitatea scade evident după lichefierea sau formarea abcesului. Valorile de densitate se stabilizează în acest stadiu la 30 UH (9). În funcţie de terapie, se poate evacua abcesul formând o cicatrice cu densitate de tip ţesut solid, sau se poate forma un chist bogat în proteine a cărui densitate este apropiată de cea a apei. Criterii de diagnostic mai concret se pot obţine prin administrare de substanţă de contrast. Ţesutul de granulaţie bine vascularizat este recunoscut prin opacefiere, când apare o hiperdensitate sub formă de inel în jurul zonei hipodense. În timp ce intensificarea cu substanţă de contrast poate fi foarte pronunţată în stadiul precoce de infiltraţie inflamatorie datorată hiperemiei, în zonele unde avem deja lichefiere acest lucru nu se poate demonstra. Încorporarea de gaz într-o formaţiune este de obicei interpretată ca un semn patognomonic pentru abces (gazul fiind format de germeni anaerobi)(4,9).

Ţesuturile solide Densitatea oaselor depinde de conţinutul lor în săruri minerale. În toate ţesuturile solide densitatea este determinată covârşitor de conţinutul în proteine, apă şi grăsime. În consecinţă parenchimul bogat în proteine al ficatului, splinei şi muşchilor arată densităţi cu valori mai mari, decât cele din rinichi, cu grad de hidratare variabilă.

Ţesutul grăsos arată în general o densitate de - 90 la 110 UH corespunzător grăsimii. Din motive practice, termenul de ţesut moale este folosit când radiodensitatea ţesutului grăsos este net depăşită. Valoarea densitometrică a ţesutului mixt este determinată de proporţia în volum a diferitelor componente tisulare şi care poate fi calculată uşor când sunt prezente două componente. O anumită proporţie între un ţesut grăsos şi interstiţial poate da chiar o valoare densitometrică de 0 UH. Gradul de degenerescenţă grasă a ficatului poate fi determinat de valoarea densitometrică scăzută a acestuia (degenerescenţă grasă de 10% corespunde la 14 UH). Reducerea densităţii ficatului sau a ţesutului muscular poate fi cauzată şi de o acumulare lichidiană (edem). Ţesutul osos şi pulmonar este caracterizat prin limite foarte largi ale densităţii datorate prezenţei în proporţii variate a componentelor cu contrast mare (aer, corticala osoasă) şi a ţesuturilor moi (6,9).

Schimbări reacţionale Calcificarea în ţesuturile necrozate sau a proteinelor denaturate este un semn radiologic des întâlnit, care este mai uşor de demonstrat prin CT decât prin radiografie convenţională. Hialinizarea şi amiloidoza sunt procese interstiţiale şi intracelulare care nu duc la modificarea valorii densitometrice a organelor afectate, în orice grad ar fi ele. Pe de altă parte, necroza lichefiantă apare clar ca o reducere variabilă a densităţii spre zona de densitate a apei. O putem găsi nu numai în inflamaţii, dar şi în cazul tumorilor rapid expansive, unde apare ca rezultat al hipoxiei sau al hipervascularizaţiei şi poate evidenţia o delimitare uşoară (degenerescenţă chistică). Valori densitometrice modificate sunt evidenţiate frecvent în cadrul necrozelor aseptice (ex. după embolia arterială a unui organ), în aceste cazuri neavând o origine bacteriană (4,6,9).

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

ARTEFACTE ALE IMAGINII CT ŞI CAUZELE LOR Deosebim două categorii de artefacte: artefacte inevitabile şi artefacte de malfuncţie (de aparat şi de utilizator) (2,4,9). Artefactele inevitabile pot fi date de : - fosa posterioară prin cantitatea mare de os; - artefactul de colţ cauzat de întâlnirea a 3 densităţi diferite cum avem de exemplu în colon: aer, lichid, perete colon; - artefacte de coastă: locul de contact coastă părţi moi (parenchim); - liniile lui Hounsfield între cele două piramide prin cantitatea mare de os; - porţiunile de corp în afara câmpului de măsură. Artefactele mai pot fi generate de efectul de cupă. Efectul de cupă este consecinţa caracterului policromatic al fascicolului: în centru fascicolul este mai puternic, mai penetrant - în centrul imaginii densităţile sunt mai mici, iar la periferie mai mari - deci nu avem un platou. Artefactele de malfuncţie - de utilizator sunt date de: - folosirea unui zoom mare implică emisie de radiaţii secundare care poluează detectorii; - folosirea unui zoom prea mic creează prea mult aer în jurul bolnavului astfel că are loc o poluare a detectorilor, iar măsurătorile vor fi eronate;

- ring-artefactul apare prin defectarea unuia sau mai multor detectori; astfel măsurătorile ce se fac sunt discontinue şi vom avea imagine - pauză - imagine; deci pauza corespunde detectorului defect; - defectele detectorilor se pot datora îmbătrânirii lor şi atunci aparatul necesită calibrare după calibrare; - nealinierea geometrică a fascicolului: fascicolul nu este aliniat pe detector nu este perpendicular pe acesta în cele două planuri astfel că imaginea îşi pierde din calitate; - poziţia anodului: o deviere de un micron generează artefacte; - alte artefacte. Referitor la detectorii cu gaze (Xenon), trebuie luată în considerare ionizarea remanentă, care este mai mică decât la detectorii cu cristale (2,6). Are loc o emisie de lumină remanentă care se sumează emisiei luminoase, motiv pentru care este necesară reechilibrarea; din această cauză rezultă motivul recalibrării - prin calibrare se oferă calculatorului 0-ul de calcul. Wegener (1992) face o enumerare a artefactelor, precizând sursa de apariţie, acestea având originea în fascicolul de raze X, fiind direct legat de pacient şi de tipul aparatului utilizat (9).

PARAMETRII DE LUCRU PENTRU EXPLORAREA CT Instalaţiile de CT existente în momentul actual în România intră în grupa aparatelor de forţă medie de 150 kV şi 500 mA (4). Pentru a executa o explorare CT în condiţii bune, tehnica şi strategia explorării va viza următorii parametri: 1. Alegerea poziţiei zero de secţiune Prima secţiune este considerată poziţia zero; deplasările în sens caudal ale planului de secţiune sunt notate cu “+”, cele craniale cu “-”; toate secţiunile efectuate se raportează (graţie unui contor automat) la prima secţiune. Datorită acestui sistem se pot relua secţiunile neclare şi se poate completa examinarea cu administrare de contrast sub diferite forme în funcţie de caz. 2. Modul de lucru Ne arată că secţiunile se pot executa în două moduri principale: a) modul body; b) modul sector.

Segmentul de cerc scanat la modul body este de 42°, iar la sector de 21°. Modul sector conferă o imagine mult superioară celui de body, modul sector fiind destinat examinării volumelor mici. Modul body este modul uzual de lucru pentru adulţi. Aparatele moderne au modul “head” care este un mod sector cu unele modificări pentru cap. Mai există modul cardio şi angio. Modul angio este definit de următorii parametri - scan în poziţie fixă, fără deplasarea planului de scanare; - numărul de scanări succesive, fără pauză, între 1 şi 25, variabil de la un aparat la altul; - ritm sau frecvenţă de scanuri pe minut: 7 - dar diferă de la instalaţie la instalaţie; - contrast - bolus sincron cu începutul primei curse (4).

9

1

10

1 Principiul tomografiei computerizate

3. Intervalul dintre secţiuni - sau “pasul” (feed)

1

Forma cea mai uzuală este cea de contiguitate când, chiar şi aşa, unele leziuni pot scăpa examenului. Se merge după principiul examinării volumului mic cu secţiuni subţiri şi cu pas mic (ex. 2 cu 2 mm în explorarea şeii turceşti). Volumele mari beneficiază de secţiuni groase cu pas mare (ex. 8 cu 16 mm în explorarea abdominală). 4. Grosimea de secţiune (colimarea, îngustarea fascicolului) În principiu, secţiunile cu cât sunt mai subţiri necesită o energie mai mare şi sunt mai utile în detectarea volumelor patologice mici, însă necesită timp lung de examinare. Pentru necesităţile curente ale patologiei toracoabdomino-pelvine secţiunile de 8-10 mm sunt cele mai avantajoase; cu ele se începe (pasaj de control) şi se continuă cu secţiuni de 2-4 mm pentru leziuni sau organe mici, sau ori de câte ori dorim detalii de fineţe.

5. Timpul de scan reprezintă timpul vitezei de rotaţie a tubului în jurul bolnavului, fiind proporţional cu gradul de rezoluţie. Timpul optimal este de 5 secunde la adulţi, iar la copii de 3 secunde (4). 6. Kilovoltajul şi miliamperajul Kilovoltajul care se aplică se conduce după principiul de a da kilovoltaj mic pentru volume mici şi kilovoltaj mare pentru volume mari. Miliamperajul necesar este cu atât mai mic cu cât segmentul explorat reprezintă o masă mai subţire sau mai puţin densă (ex. pentru laringe ajung 20 mAs) şi creşte proporţional cu cantitatea de os şi grosimea regiunii. Miliamperajul insuficient apare pe margine sub forma unui zgomot mare (aspect de mozaic) şi rezoluţie insuficientă (1,4,6,9).

INDICAŢIILE EXAMENULUI CT PE GRUPE DE AFECŢIUNI ALE CRANIULUI ŞI COLOANEI VERTEBRALE Examenul CT este indicat in toate cazurile când se întrunesc următoarele condiţii: • examenul CT să poată da răspuns concret în problema diagnosticului pozitiv şi diferenţial; • examenul CT nu poate fi înlocuit cu altă investigaţie mai simplă mai ieftină; • bolnavul să fie în stare generală care să permită investigaţia; • rezultatul examinării CT să influenţeze favorabil soarta bolnavului cu consecinţe terapeutice dintre cele mai bune (1). Indicaţiile examenului CT pe regiuni şi grupe de boli sunt:

• procese inflamatorii: meningite, encefalite, abcese, complicaţii postoperatorii (1). Indicaţii pentru baza craniului: • traumatisme (fracturi, pneumoencefalie, fistule LCR), complicaţiile traumatismelor; • defecte osoase (congenitale, postoperatorii); • tumori (meningiom, cholesteatom, chordom, tumori de foramen jugular, meningiomatoză multiplă); • operaţii în zona urechilor (cholesteatom, osteomielită, etc.); • boala Paget (structură osoasă, deformaţii) (1).

Indicaţii pentru craniu: • traumatismele bolţii craniene (ex. fracturi cu impresie), defecte osoase, malformaţii, tumori maligne (sarcom Ewing); • traumatismele cerebrale: hematoame epidurale, subdurale, hemoragia subarahnoidiană, hematoame intraparenchimatoase, contuzii cerebrale, edem cerebral difuz de diferite origini; • patologia vasculară: hemoragii, cerebrale, ramolismente;

paraselare;

infarcte

• atrofii, hidrocefalie, defecte de parenchim congenitale sau post demielinizări; • tumori (intra, şi extracerebrale, recidive); • calcificări intracraniene, facomatoze, malformaţii congenitale, modificări selare şi

Indicaţii pentru viscerocraniu: • traumatisme (fracturi, corpi străini, hematoame, hematotimpan, hemosinus, emfizem subcutanat); • tumori (meningiom de nerv optic, meningiom de convexitate, tumori limfoide, tumori de glandă lacrimală, tumori de sinusuri, polipoză, chiste, tumori de glandă parotidă, tumori nazale); • infecţii: nevrită de nerv optic, sinuzite acute sau cronice, otită medie, abcese, infecţii granulomatoase ale glandei lacrimale, nazale; • identificarea cauzei exoftalmiei unilaterale (hemoragie, edem, tumoră, miozită, fistulă carotido-cavernoasă, malformaţii vasculare) (1).

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

Indicaţii pentru părţile moi cervicale: • traumatisme: fracturi de laringe, de os hioid, hematoame; • infecţii: flegmoane, tiroidită;

abcese,

limfadenită,

• tumori: laringiene, faringiene, glomice, guşă malignă, metastazele ganglionare, tumori cervicale palpabile pentru elucidarea etiologiei; • pentru identificarea cauzei, compresie laringo-traheală;

gradului

de

• compresia, dislocarea marilor vase cervicale (1). Indicaţii pentru coloana vertebrală: • îngustarea canalului medular congenitale, post-traumatice);

(deformări

• traumatisme: fracturi vertebrale, hematoame, hernii de disc posttraumatice, instabilitate posttraumatică; • infecţii: spondilită, abces paravertebral, modificări postoperatorii, artrite, boală Bechterew; • tumori: chiste, metastaze, hemangioame, tumori paravertebrale şi medulare; • modificări degenerative: hernii de disc; • deformări de etiologie neprecizată, gibus, malformaţii congenitale, meningocel; • vertebre tasate (osteoporoză, posttraumatice) (1).

metastaze,

Bolnavul poate fi examinat, dacă nu se opune investigaţiei, poate sta liniştit, nemişcat, poate sta în apnee inspiratorie/expiratorie în timpul scanării pentru a evita apariţia artefactelor de mişcare (1). Examinarea devine imposibilă dacă bolnavul se află în stare gravă, insuficienţă cardiorespiratorie, inconştient, cu contracţii musculare involuntare, hipertonie musculară. În alte cazuri pierderea de cunoştinţă, vărsăturile, lipsa de colaborare, dispneea agravată de decubitul dorsal fac investigaţia imposibilă. Riscurile examinării CT sunt legate de: a) stresul examinării: examinarea în sine constituie un stres pentru bolnav: transportul, aşteptarea, frica de rezultatul investigaţiei, sau starea bolnavului se poate agrava în timpul examinării. b) substanţele de contrast: riscurile administrării substanţei de contrast sunt în funcţie de boala de bază, modul de administrare, compoziţia chimică, doza şi concentraţia substanţei.

Contrastul diluat per oral, iodat, hidrosolubil poate fi fatal în cazurile de pancreatită acută severă, dar în rest poate provoca doar o diaree uşoară. Substanţele de contrast non-ionice folosite la mielografii nu cauzează o mărire a riscului puncţiei lombare şi de obicei nu apar probleme nici la injectarea epidurală. Substanţe de contrast iodate hepatotrope se folosesc din ce în ce mai rar la examenul CT. Trebuie însă să se ţină cont de eventualele reacţii adverse la folosirea substanţelor hidrosolubile nefrotope administrate intravenos. Aceste reacţii (hipoxie cerebrală, vagotonie, alergie disvegetativă) sunt mai uşoare şi mai rare în cazul administrării substanţelor non-ionice, dar costurile folosirii acestora nu pot fi suportate de toate unităţile CT. Riscurile folosirii substanţelor de contrast sunt mult mai mari dacă bolnavul suferă de insuficienţă hepatică sau renală, sau dacă în anamneza lui există episoade de alergii la substanţele de contrast sau dacă nu avem la îndemână tot ce este necesar pentru tratamentul eventualelor complicaţii. Uneori în feocromocitom poate interveni o criză de hipertensiune arterială. c) Radiaţiile ionizante şi riscurile datorate acestora sunt mai importante la copii, femei gravide, bătrâni în cazul iradierii directe a gonadelor. În aceste cazuri se evită pe cât posibil examinarea CT prin înlocuire şi cu alte modalităţi de investigaţie. Se vor respecta în acest sens normele de radioproiecţie, care în general, la ora actuală, în multe unităţi nu sunt luate în considerare, iradiind în mod nejustificat bolnavul (11). Dacă nu avem un răspuns la întrebările puse de clinician, trebuie puse câteva întrebări: • câştigăm mai mult efectuând sau amânând examenul CT? • cât de mare este valoarea estimată a informaţiei obţinute? • care sunt consecinţele terapeutice?(1).

11

1

12

1

1 Principiul tomografiei computerizate

SOLICITAREA DE EXPLORARE CT ŞI EXPLORAREA CT DE URGENŢĂ Pentru desfăşurarea activităţii unităţilor CT în condiţii optime examinările trebuie programate, putânduse astfel evita aglomeraţia, timpul putând fi utilizat optim, având posibilitatea de a rezerva timp şi pentru eventualele urgenţe. Deoarece de multe ori se abuzează de solicitările de urgenţă trebuie stabilite foarte clar care sunt criteriile de urgenţă.

• disecţiile de aortă (dacă există posibilitatea unei intervenţii rapide);

Examenul de urgenţă se efectuează dacă prin acesta se obţin informaţii importante care influenţează direct soarta bolnavului:

• hemoragiile intraabdominale, retroperitoneale sau pelviene (traumatice sau în urma tratamentului anticoagulant);

• trebuie transferat într-o altă secţie ? • trebuie intervenit chirurgical de urgenţă ? • dacă din cauza alterării rapide a stării bolnavului deja programat, examenul trebuie efectuat mai repede. Nu constituie urgenţă examinarea bolnavilor incurabili, în stare generală gravă, doar dacă în urma explorării consecinţele terapeutice sunt benefice bolnavului (1). Dacă este vorba într-adevăr de urgenţă, examinarea se va face chiar şi în defavoarea unui bolnav programat. Solicitarea examinării de urgenţă devine astfel o problemă etică. Cele mai frecvente diagnostice pentru care se solicită examinarea CT de urgenţă sunt: • traumatismele cranio-cerebrale; • fracturi craniene cu înfundare; • traumatismele cerebrale (hematom epidural, subdural, hemoragii de parenchim, contuzii, edem); • hemoragia subarahnoidiană acută; cerebral

hemoragic

• hidrocefalia obstructivă acută severă de diferite cauze; • complicaţiile postoperatorii intracraniene (hemoragii prin disfuncţie de dren, alterare neaşteptată a stării bolnavului); • traumatisme de coloană, fracturi ale apofizei odontoide, instabilitate atlanto-axoidiană; • îngustarea acută a canalului spinal; • traumatismele de orbită, corpi intraorbitali, hemoragii retroculare;

renale

(rupturi,

extensiei,

hematom

• complicaţii postoperatorii abdominale (hemoragii, infecţii, corpi străini);

• trebuie schimbat tratamentul actual ?

vascular

• pancreatita acută (evaluarea stadializarea, prognosticul);

• traumatismele perirenal);

• trebuie internat ?

• accidentul recent;

• rupturile de ficat, splină (dacă examenul ecografic nu a putut clarifica situaţia);

străini

• fracturile de laringe, compresia traheală; • traumatismele toracice (hemotorace, pneumotorace, hemopericard, contuzie pulmonară, hemoragii mediastinale); • mediastinite (flegmon, abces, corpi străini);

• perforaţiile duodenale, sigmoidiene, hematoame palpabile cu creştere rapidă (pe peretele toracic, axilar, abdominal, etc.); • traumatismele de bazin (structuri acetabulare, os pubis, rupturi de vezică urinară); • suspiciune de hemartros la articulaţiile mari; • infecţiile cu progresie rapidă în părţile moi (flegmon, gangrenă gazoasă în regiunea cervicală, pe membre) (1). Indiferent dacă examenul se programează sau se efectuează în urgenţă trebuie completat formularul pentru solicitarea examenului. În cazul urgenţelor este binevenită prezenţa medicului care a solicitat examinarea pentru a da informaţii suplimentare în legătură cu pacientul examinat şi nu în ultimul rând pentru a câştiga timp în cazurile care necesită intervenţii rapide. Formularul pentru solicitarea examenului este un act foarte important medico-legal. De aceea formularul trebuie să combine datele medicului care solicită examinarea, date anamnestice, simptome şi semne clinice, date de laborator, rezultatele examenelor ecografice, endoscopice, radioscopice, computer tomografice anterioare, evoluţia clinică, problema pentru care se solicită examinarea, între toate acestea existând o conexiune logică (1). Formularul trebuie să conţină totodată eventualele circumstanţe care ar putea perturba examinarea (alergii alimentare, medicamentoase, sensibilitate la substanţele de contrast, coagulopatii, pericol de infecţii), şi date care ar putea influenţa interpretarea (operaţii, accidente). Formularul nu trebuie să conţină date despre statutul social al bolnavului, indicaţii privind modul de examinare, solicitări exagerate (ex. cranio-toracoabdominală). Bolnavul se va prezenta la examinare cu toată documentaţia (rezultate ale examenului radiologic convenţional, ecografie, CT, RM – dacă le are) şi foaia de observaţie (1,8).

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMINARE În general bolnavul nu necesită pregătire fizică specială: • să nu prezinte urme de contrast baritat în tubul digestiv care ar artefacta imaginile; • nu trebuie să urmeze o dietă; • nu trebuie ţinut nemâncat, nebăut; • poate să-şi ia medicamentele (diabeticii); • înainte de examinare să nu i se dea laxative şi să nu i se facă clismă. Poate fi necesară administrarea de analgezice sau poate să fie sedat sau adormit, dacă este agitat psihomotor sau agresiv.

Nu trebuie să uităm de pregătirea psihologică – bolnavul trebuie informat despre necesitatea examinării, la ce se poate aştepta şi la ce se întâmplă în timpul examinării. Trebuie să fie liniştit că îl vedem în permanenţă, îl auzim în permanenţă, iar examinarea nu este dureroasă, nu perturbă funcţionarea pacemakerului. Doza de iradiere este minimă comparativ cu beneficiile. Deşi conform legii nu este necesar consimţământul, bolnavului îi respectăm dreptul de a refuza examinarea şi administrarea substanţei de contrast; de asemenea are dreptul să se răzgândească în timpul examinării, putând cere oprirea ei (4).

COMENTARII PRIVIND SELECŢIA UNOR PARAMETRI DE LUCRU SPECIFICI METODEI DE EXAMINARE Medicul radiolog şi operatorul CT trebuie să aleagă parametrii optimi pentru elucidarea problemei diagnostice. Ei trebuie să stabilească:

da, ce substanţă, ce cantitate, precum şi modul de administrare; • efectuarea secţiunilor se va face cu control normal sau în mod automat; scanarea se va începe imediat după administrarea de contrast sau după un anumit timp, se vor efectua sau nu scanări dinamice;

• ce parte a corpului se va examina, mărimea ariei de examinare, limita superioară şi inferioară a regiunii de examinare, aproximativ câte secţiuni se vor face; • poziţia bolnavului în timpul scanării: decubit dorsal, ventral, lateral drept, stâng;

• dacă va fi nevoie de efectuarea de reconstrucţii şi în acest sens să se facă secţiuni suficiente, paralele, potrivite cu parametrii de examen selectaţi (1)

• unghiul de înclinare al ansamblului sursădetectori; • grosimea secţiunii pentru obţinerea a cât mai multe informaţii (pentru aceasta este necesară cunoaşterea aproximativă a dimensiunii leziunilor căutate); • timpul de scanare (dintre cele date de aparat); • valoarea pasului “feed” care va fi egală/mai mare cu grosimea secţiunii, sau mai mică (tehnica overlap); • este sau nu necesară folosirea substanţelor de contrast înainte sau în timpul scanării, iar dacă

O problemă aparte o constituie utilizarea substanţelor de contrast. Utilizarea acestora nu este obligatorie la fiecare examinare. Folosirea lor trebuie indicată de medicul radiolog (care este responsabil de riscurile şi costurile administrării). În speranţa obţinerii de informaţii suplimentare se pot folosi 500-600 ml de apă ca substanţă de contrast pentru umplerea vezicii urinare. Cel mai des se folosesc substanţele hidrosolubile iodate, nefrotrope. Căile de administrare sunt multiple: per os, intravenos, injectare intratecală, umplere retrogradă (1,8). Se

începe

cu

verificarea

aparaturii,

existenţei

SCANAREA consumabilelor, substanţelor de contrast, trusei de prim ajutor. Sistemul “start up” diferă de la aparat la aparat, precum şi timpul dintre pornirea aparatului şi ajungerea acestuia în stare de funcţionare (5-15 min). Pentru pornirea sistemului trebuie urmaţi următorii paşi: • sistem conectat, putere distribuită;

• preamplificare-preîncălzire necesar);

(dacă

este

• verificarea consolei de operare; • verificarea sistemului pentru evitarea erorilor de program; • “Gantry-on” (cu cheie sau buton) = scanner start up;

13

1

14

1 Principiul tomografiei computerizate

• încărcarea programelor de măsurare;

1

• confirmare din partea aparatului a încărcării programelor (poate fi semnalat prin led sau întoarcerea cheii); • warm-up (preîncălzirea tubului); • calibrare; calibrare de aer – în cazul acesta nu poate fi nimeni în camera de examinare; • autoarhivare: da/nu; • compresie de imagine: da/nu; • la sfârşitul procesului – selecţie de protocol de examinare; • camera multiformat pentru efectuarea de filme trebuie pornită independent de aparatul CT – după un scurt timp apare confirmarea dacă este în stare de funcţionare (1). Bolnavul trebuie să fie adus la examinare conform programării sau înţelegerii telefonice în cazul urgenţelor. În sala de aşteptare bolnavul va consuma apă sau substanţă de contrast oral, după caz. Un operator experimentat poate observa prin simpla privire a bolnavului, semne care pot influenţa efectuarea şi poate ajuta la interpretarea imaginilor (de exemplu şchiopătatul, poziţiile antalgice, aşezarea grea, dureroasă, membre protejate, diformităţi, gibus, torticolis, boala Bechterew, semne de operaţie, hematoame, pareze, exoftalmie, amputare de sân, sechele de la radioterapie, dispnee, icter, anus contra naturii). Perimetrul mare al bolnavului, nivelul intelectual, surditatea, afazia, beţia, agresivitatea sau stările confuzionale pot îngreuna investigaţia. Bolnavul nu trebuie dezbrăcat, dar trebuie îndepărtate toate obiectele metalice care ar putea artefacta imaginea (agrafe, cercei, monede). Bolnavul trebuie învelit dacă îi este frig în camera de examinare în care funcţionează aer condiţionat. Bolnavul trebuie poziţionat în funcţie de metoda aleasă, în aşa fel încât să stea cât mai comod. Poziţiile vicioase ale capului şi gâtului trebuie respectate, deoarece nu are rost să se forţeze poziţionarea perfectă care ar putea provoca dureri insuportabile. La examinarea toracelui, braţele trebuie ridicate deasupra capului, afară din gantry, însă la examinarea abdomenului ele pot fi ţinute încrucişat pe torace. Bătrânii, copii, bolnavii inconştienţi trebuie imobilizaţi cu ajutorul unor hamuri. Dacă în cazuri foarte rare şi pe baza unor indicaţii foarte precise este necesară examinarea craniană a unei femei gravide (TCC, suspiciune de tumoare cerebrală), abdomenul şi implicit fătul trebuie protejate cu şorţ cu plumb pus de jur împrejur. În timpul poziţionării şi imobilizării bolnavul trebuie informat permanent despre ce se va întâmpla (mişcări ale mesei, gantry-ului, injecţii); va fi atenţionat să nu atingă părţile mobile ale aparatului, să nu se mişte, să nu vorbească, iar la semnalul stabilit să nu respire.

După precizarea celor de mai sus, bolnavul este introdus în plan orizontal în orificiul gantry-ului, până la limita superioară sau inferioară a regiunii de examinat, sau dacă nu se face topogramă până la nivelul critic. Masa de examinare trebuie ridicată astfel încât mijlocul regiunii de examinat să fie în centrul orificiului gantry-ului. În caz contrar, înclinarea gantry-ului poate fi modificată şi pot să apară artefacte sau se obţin imagini deplasate, de proastă calitate. Scanarea fără topogramă se face numai în cazuri rare, dacă există defecţiuni în funcţionare, de software, în cazuri periculoase, etc (1,4,8). În timpul scanării nu poate fi în camera de examinare numai bolnavul, eventual personalul care îi susţine funcţiile vitale prin ventilaţie mecanică sau îl imobilizează. Uşa dintre camera de examinare şi camera de comandă trebuie să fie închisă, chiar dacă radiaţiile secundare sunt minime. Se trece apoi la introducerea datelor bolnavului în calculator: nume, sexul, data naşterii, administrarea de contrast, poziţia bolnavului, şi alegerea protocolului de lucru. Fiecare examinare, indiferent de datele introduse are un număr de cod (study number), care apare pe fiecare scan. Prin alegerea protocolului de lucru se influenţează indirect procesul de reconstrucţie a imaginii, deoarece pentru fiecare regiune anatomică există un alt algoritm, alte programe de corecţie. Parametrii de examinare (“prestored protocol”, “custom program”) asociaţi protocolului pot fi vizualizaţi, şi în parte modificaţi. Modificările se referă doar la examinarea bolnavului respectiv (“modified program”). Modificarea protocolului permite adaptarea acestuia la problemele de diagnostic ale bolnavului (1). O deosebită atenţie trebuie acordată introducerii datelor referitoare la poziţionarea bolnavului – în caz de greşeală vor apărea greşit pe imagini semnele de stânga-dreapta. Alegerea unui mA inadecvat are ca rezultat o imagine subexpusă cu granulaţii mari. Dacă în program se poate schimba filtrul matematic (Kernel, filtru de convoluţie), alegerea incorectă a filtrului poate şterge o parte din informaţii, poate schimba duritatea structurilor pe imagine, poate şterge unele contururi altfel precise. După introducerea parametrilor se poate trece direct la scanare, dar de obicei se trece la efectuarea topogramei cu ajutorul unui program auxiliar independent (“Topogram Mode”, “ready for pilot”). Topograma sau imaginea digitală efectuată cu tubul fix şi masa mobilă – se constituie din datele unor secţiuni de 2-4 mm. Denumirea topogramelor se face în funcţie de poziţia tubului roentgen, astfel că topograma verticală corespunde imaginii PA, topograma orizontală corespunde imaginii LL dacă bolnavul este în decubit dorsal. Topogramele se efectuează în poziţia verticală a gantry-ului (0 grade înclinare), deplasarea masei poate

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

fi pozitivă spre gantry (I = inward), sau negativă (O = outward). Pentru realizarea topogramei calculatorul aşteaptă răspuns la câteva întrebări: • poziţia bolnavului (decubit dorsal, ventral, lateral, cu picioarele sau cu capul spre gantry); • tipul topogramei (verticală, orizontală); • direcţia de deplasare a mesei (inward, outward); • diametrul câmpului de scanat (24 cm, 48 cm); • lungimea topogramei (lenght): 256 sau 512 mm; • mA= 20,45,65,85,105, 125; • filtru folosit (filtru matematic, algoritm).

După introducerea acestor parametri se repoziţionează bolnavul astfel că raza de control să fie la limita cranială sau caudală a regiunii. Topograma trebuie să fie întotdeauna mai lungă decât extensia axială a regiunii de examinat. Bolnavul trebuie atenţionat că masa se va deplasa împreună cu el, apoi prin apăsarea pe butonul START se va efectua topograma. Tubul va ocupa poziţia dorită, după care masa se va deplasa în direcţia indicată şi topograma apare pe monitor. În funcţie de aceasta trecem la selecţia parametrilor de scanare. După stabilirea parametrilor se aduce masa şi gantry-ul în poziţiile stabilite din camera de comandă (sau manual din camera de examinare) în funcţie de aparatul CT. Dacă gantry-ul se opreşte înainte de atingerea înclinării dorite, trebuie ajustată înălţimea mesei. Se stabileşte apoi dacă se va lucra cu scanuri unice prin apăsarea de fiecare dată a butonului start (single slice) sau în “multi scan mode” în care după primul start, următoarele scanuri se fac automat (mod automat, autoscan).

Tabelul 1: Principalele ferestre densiometrice pe organe (1):

Regiune

WW

WL

Creier

100-150

45-55

Orbită

350

50

Baza craniului

800

200

Viscerocraniu, sinusuri

1000

0-80

Stânca temporalului

1500

400

350-400

50-70

Coloană cervicală

450

200

Mediastin

500

70

Plămân

800

600

Ficat

250

40

Abdomen

350

20

Pelvis

450

40

600-800

80-200

Bazin, sacru

800

200-250

Genunchi

450

50-100

Ţesuturi moi cervicale

Coloana dorso-lombară

„window widle” = WW „window level”, „window center” = WL/WC.

15

1

16

1

1 Principiul tomografiei computerizate

În timpul scanării operatorul trebuie să fie atent în permanenţă: • la bolnav (cum suportă examinarea, dacă colaborează, dacă nu suportă examinarea); • la mişcările mesei, gantry-ului, la unele zgomote alarmante etc.; • la eventualele erori (topogramă incorectă), erori în program, în software, imagini anormale, mesaje pe monitor apărute în caz de avarie; • la calitatea imaginilor (1,4). Operatorul nu poate părăsi masa de comandă nici chiar la examinările în mod auto! Programul de scanare se poate opri în orice clipă dacă se consideră că bolnavul este în pericol, nu mai colaborează, apar defecţiuni tehnice sau când numărul de secţiuni este suficient

pentru stabilirea diagnosticului. Oprirea în cazuri bine motivate se face cu ajutorul butonului “emergency stop” sau prin întreruperea curentului de alimentare. După apăsarea pe butonul emergency stop, scanul nu se mai efectuează, “îngheaţă” programul şi este necesară reîncărcarea acestuia. Apăsarea voită sau din greşeală a butonului “Emergency stop” de pe tastatură sau gantry (în situaţii de pericol, defecţiuni tehnice, sau la închiderea programului) decuplează alimentarea cu curent electric a gantry-ului şi a mesei, dar nu opreşte funcţionarea calculatorului şi a consolei. Cu cheile care deschid-închid aparatul CT se decuplează de la curentul electric, însă conţinutul hard-discului ROM nu este afectat. Repunerea aparatului în funcţiune necesită reluarea operaţiunilor amintite mai sus. Decuplarea totală de la reţeaua electrică se face doar în situaţii extreme (foc, explozie, accidente, panică etc.), deoarece afectează atât tubul cât şi calculatorul (1).

ANALIZA EXPLORĂRII CT EFECTUATE Imaginile obţinute în urma programului de scanare trebuie studiate de medicul care conduce investigaţia. Dacă acesta considera că s-au efectuat destule scanuri pentru elucidarea problematicii diagnostice iar imaginile sunt de bună calitate, examinarea este terminată, iar bolnavul poate fi coborât de pe masa de examinare. În marea majoritate a cazurilor mai sunt necesare unele modificări, scanări suplimentare, repetarea unor scanuri cu deficienţe sau care sunt neinterpretabile. Dacă scanurile efectuate nu sunt suficiente pentru rezolvarea problemelor de diagnostic se va recurge la secţiuni suplimentare, în vecinătatea celor iniţiate. Cele mai des utilizate metode implică:

• administrarea per os a substanţei de contrast cu ajutorul unui pai, pentru opacefiere imediată (bolnav în poziţie iniţială în decubit); • administrarea per os a substanţei de contrast pentru opacefierea tardivă (bolnav mobilizat, topogramă nouă şi program nou după un anumit timp); • markeri pe suprafaţa corpului sau în ţesuturi pentru o mai bună localizare (1). Apelarea la aceste metode ajutătoare se datorează mai multor cauze:

• secţiuni mai dese în regiunea iniţială;

• mai multe tipuri de procese patologice pot da aceleaşi simptome clinice, semne ecografice şi radiologice;

• schimbarea grosimii secţiunilor (îngustarea lor);

• pe prima serie de scanuri CT pot apărea semne care nu pot fi interpretate indubitabil;

• deplasarea secţiunilor în aria afectată;

• investigaţia CT are limite fizice, mecanice, în timp şi în sensul protecţiei împotriva radiaţiilor, astfel încât bolnavul nu poate fi examinat într-o singură şedinţă pentru toate procesele patologice existente la un moment dat;

• modificarea înclinării gantry-ului în regiunea iniţială sau numai în zona patologică; • efectuarea unei serii de scanuri în regiunea iniţială după administrarea de substanţă de contrast intravenos; • modificarea protocolului de examinare în regiunea iniţială (mA, filtru, măsurători cu algoritm modificat); • extinderea examinării deasupra şi dedesubtul regiunii iniţiale (scanuri suplimentare); • examinarea altor regiuni cu acelaşi protocol sau nu; • modificarea poziţiei bolnavului (topogramă, protocol de examinare nou în aceeaşi regiune);

• consecinţele şi prognosticul unui proces patologic se examinează dacă existenţa lui este dovedită; • pe imagine pot apărea modificări neaşteptate, care nu au răsunet clinic. În cursul explorării nu se răspunde doar la întrebările puse de clinician, fiind obligatorie descrierea tuturor elementelor apărute pe imagini (1).

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

STOCAREA IMAGINILOR Alcătuirea şi folosirea arhivei (image maintenance), presupune trei etape principale: • arhivare (archive), transcrierea imaginilor digitale de pe hard-disc pe bandă video de 8mm, bandă magnetică, disc optic sau floppy; • readucerea imaginilor pe hard-disc pentru vizualizare şi manipulare; • ştergerea (delete) imaginilor care nu mai sunt necesare de pe hard-disc. Manipularea arhivei este atribuţia operatorului. Manipularea imaginilor pe monitor (funcţiile display). Vizualizarea imaginilor de pe hard-disc se numeşte display. Imaginea digitală conţine mult mai multe informaţii decât cele vizualizate deodată pe monitor. De aceea cu ajutorul unor programe de bază ale calculatorului, imaginea se poate manipula prin: • schimbarea unor parametri; • favorizarea unor regiuni, părţi ale imaginii, informaţii sau minimalizarea lor;

1 • vizualizarea unor parametri, trasarea unor linii, cursori, inscripţionării (numere, texte), reconstrucţii. Scopul manipulării imaginilor este de-a colecta informaţii suplimentare, detalii neobservate iniţial şi pregătirea unei documentaţii corecte. De fapt în cursul acestor manipulări se iau deciziile finale privind diagnosticul CT, motiv pentru care de acest lucru este responsabil medicul examinator (1). Unele elemente constante ale imaginii pot fi programate (console parameter menu) în funcţie de aparat. Astfel se poate decide dinainte ce să apară pe imagine: date, scală în centimetri, o topogramă mică în colţ pe care să apară nivelul la care s-a efectuat scanul, locul, dimensiunile acestei topograme, viteza cu care se succed imaginile în modul angio, etc. Cele mai importante criterii ale unei imagini de calitate sunt: granulaţia fină, contrastul şi luminozitatea corespunzătoare, tonalitate bună, fără artefacte.

COMPLICAŢII ÎN TIMPUL SCANĂRII Pentru că avem de-a face cu oameni bolnavi, uneori în stare gravă, în pericol de moarte, trebuie să fim pregătiţi, deoarece starea lor se poate agrava în timpul aşteptării, examinării sau după examinare.

alergie la polen, insuficienţă respiratorie, boli coronariene, infarct miocardic, manifestări grave în urma administrării substanţelor de contrast hidrosolubile iodate.

Alterarea stării bolnavului (în cazuri extreme decesul), este în marea majoritate a cazurilor consecinţa bolii de bază şi nu poate fi adusă în discuţie relaţia cauză-efect cu examinarea CT: colica renală, angina pectorală, infarctul miocardic, embolia pulmonară, hemoragia cerebrală, şocul, colapsul, crizele grand-mal, hipoglicemia, angajarea cerebrală etc. În alte cazuri înrăutăţirea stării bolnavului provine din manevrarea sa în scopul examinării sau poziţionării lui; astfel pot apărea dureri, durerile existente se pot accentua, poate apare dispneea, accesele de tuse, iar frica bolnavului poate provoca angină; în unele cazuri bolnavul agitat sau în stare de ebrietate poate suferi accidente prin căderea de pe masă!

Substanţele de contrast sunt comercializate ca medicamente cu toate cerinţele de puritate, sterilitate şi termenul de valabilitate bine precizat. Ca orice medicament pot produce efecte adverse secundare, interacţiuni cu alte medicamente folosite în acelaşi timp, putând scădea efectul acestora sau mări toxicitatea lor (1,8).

Medicul examinator care efectuează examinarea, îşi asumă riscul administrării substanţelor de contrast, risc care depinde de mai mulţi factori: • de substanţa de contrast: toxicitatea generală, tisulară, efectele sale secundare, complicaţiile, interacţiunea cu structurile biologice, puritatea farmacologică etc.; • de modul de administrare; • de starea, vârsta, greutatea bolnavului, de boala lui de bază, de boli asociate (în acest context se consideră bolnav cu risc crescut cel care are în antecedente boli alergice, astm, eczeme,

17

Alături de medicii radiologi cadrele medii din cadrul serviciului CT au o serie de obligaţii privind explorarea CT. Obligaţiile personalului CT în cazul agravării stării bolnavului sunt: • observarea că ceva nu este în regulă (trebuie excluse starea de ebrietate şi manifestările descrise mai sus); • prevenirea producerii accidentelor şi distrugerii aparaturii (oprirea, deconectarea de la reţeaua electrică dacă este nevoie, punerea bolnavului în siguranţă); • stabilirea, dacă reacţiile adverse sunt uşoare sau medii şi dacă pot fi tratate de personalul CT din unitate, sau sunt severe şi necesită terapie intensivă, motiv pentru care nu este de ezitat solicitarea ajutorului echipajelor de urgenţă; • până

la

sosirea

ajutorului

se

încearcă

18

1

1 Principiul tomografiei computerizate

menţinerea funcţiilor vitale (reanimare după caz), iar după sosirea echipajului specializat se acordă tot sprijinul şi ajutorul necesar; • dacă nu este vorba de o reacţie severă care ar necesita terapie intensivă, se anunţă imediat medicul curant al bolnavului deoarece nu se recomandă ca medicul radiolog să intervină în medicaţia acestuia; • în caz de reacţii uşoare sau medii la substanţa de contrast se va administra oxigen şi medicamente în funcţie de simptomele apărute; • în timpul acordării primului ajutor, persoanele care nu aparţin personalului sanitar vor fi îndepărtate din sală (1). După ce problema s-a rezolvat, evenimentele petrecute trebuie consemnate pentru evitarea conflictelor juridice, medicale etc; se va preciza ce sa întâmplat cu bolnavul, unde, cine şi când a observat neregularităţile, agravarea stării bolnavului, sau apariţia reacţiilor adverse a fost consecinţa examinării CT, ce semne au apărut după administrarea contrastului, cum s-a rezolvat problema (intubaţie oro-traheală, medicamente, spontan).

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Bartha L,Komputer-Tomografia, Medicina, Konyvkiado Rt., Budapest, 1998. Fischgold H, Traite de Radiodiagnostique, Masson & Cie Editeurs Paris 1975, Tome XIII-XIV,pp. 187-260, 289-344. Gedgaudas McClees Kristina, Torres E W, Essentials of body computed tomography, W B Saunders Company 1990, pp.1-10. Georgescu Ş.: Computer - tomografia de corp - Introducere şi principii ale metodei - în Lungeanu M, (sub redacţia), Manual de tehnică radiologică, Editura Medicală, Bucuresti, 1988, pp.491-496, 496-501, 501-503, 503-541. Mortele KJ, McTavish J, Ros PR., Current techniques of computed tomography. Helical CT, multidetector CT, and 3D reconstruction, Clin Liver Dis 2002 Feb;6(1), pp.29-52. Padhani A R, Dixon A K, Whole body computed tomography: recent developments. Radiology – A Textbook of Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Publishers Limited – fourth edition, Vol. 1, pp.81-100. Pop T., Tomografia computerizată de monoemisie şi monotransmisie. Editura Academiei Române, Bucureşti 1991, pp.3-44. Stanciu Gr, Buruian M, Tomografia axialã computerizatã - principii, consideraţii generale, indicaţii, avantaje şi limite, Revista Medicală, 1986, vol. 24 (2), pp.101-105. Wegener O. H., Whole body computerized tomography, Schering AG 1983. Weissleder R, Wittemberg J, Harisinghani M, Primer of Diagnostic Imaging, Third edition, Mosby Inc. Philadelphia, 2003, pp.980-982. Normele privind radioprotecţia persoanelor în cazul expunerilor medicale- Ordinul comun MSF şi CNCAN nr. 285/79/2002, publicate în Monitorul Oficial , Partea I , nr.446 bis din 25 iunie 2002.

19

1

Capitolul 2 Mircea Buruian Silviu Sfrângeu Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT. MEDII DE CONTRAST RADIOLOGIC ........................................................................................................23 CONSIDERAŢII PRELIMINARE .............................................................................................................23 CARACTERISTICI GENERALE ...............................................................................................................23 DEFINIŢIA ŞI STRUCTURA DE BAZĂ ..................................................................................................24 TIPURI DE INTENSIFICARE CU CONTRAST .............................................................................................. 24 INTENSIFICAREA DIRECTĂ .................................................................................................................24 INTENSIFICAREA INDIRECTĂ ..............................................................................................................25 METODE CLINICE DE INTENSIFICARE CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST ÎN TOMOGRAFIA AXIALĂ COMPUTERIZATĂ ...............................................................................................25 OPACEFIEREA TRACTULUI GASTRO - INTESTINAL ..........................................................................25 ANALIZĂ TEORETICĂ A INTENSIFICĂRII CU SUBSTANŢE DE CONTRAST NESPECIFICE .......25 OPACEFIEREA SISTEMULUI EXCRETOR RENAL ŞI A VEZICII URINARE ..............................................26 OPACEFIEREA SISTEMULUI BILIAR .....................................................................................................26 OPACEFIEREA VAGINULUI .................................................................................................................26 OPACEFIEREA VASCULARĂ ................................................................................................................26 PERITONEOGRAFIA ............................................................................................................................27 MIELOGRAFIA .....................................................................................................................................27 EFECTE DE ORDIN LOCAL SI GENERAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE ............................. 27 EFECTE DE ORDIN LOCAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE ...........................................27 EFECTE DE ORDIN GENERAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE .......................................28 REACŢIILE DE INTOLERANŢĂ ...................................................................................................................28 TIPURI DE REACŢII DE INTOLERANŢĂ ...............................................................................................29 PREVENIREA ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ ..............................................................................29 TRATAMENTUL ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ .........................................................................31 INDICAŢII PENTRU PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL REACŢIILOR ALERGICE LA SUBSTANŢELE DE CONTRAST ......................................34 ASPECTELE JURIDICE ALE UTILIZĂRII MEDIILOR DE CONTRAST RADIOLOGICE ................................... 34 MANAGEMENTUL REACŢIILOR ADVERSE LA MEDIILE DE CONTRAST .............................................35 PRINCIPALELE TIPURI DE SUBSTANŢE DE CONTRAST UTILIZATE ÎN CT ................................................ 36 VISIPAQUE ..........................................................................................................................................36 OMNIPAQUE®....................................................................................................................................42 ULTRAVIST ..........................................................................................................................................49 GASTROGRAFIN ® ..............................................................................................................................49 IOPAMIRO ..........................................................................................................................................51 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ........................................................................................................................57

CUPRINS

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

23

MEDII DE CONTRAST RADIOLOGIC Expresivitatea datelor de ordin funcţional pe care le oferă investigaţia cu produse organo-iodate permite afirmaţia metaforică, sub aspect calitativ, că saltul pe care l-a cunoscut radiodiagnosticul după introducerea în practică a investigaţiilor cu aceste substanţe, poate fi comparat cu saltul din perioada filmului mut şi a celui sonor din cinematografie (7).

înlăturarea acestor manifestări vizează două deziderate fundamentale:

Pe de altă parte nu se poate trece cu vederea faptul că aducând numeroase şi esenţiale avantaje în diagnostic, administrarea substanţelor de contrast pe cale intravenoasă a creat şi o problematică chimică inedită legată de fenomenele de intoleranţă şi manifestările alergice de factură şi gravitate variabile, mergând uneori până la şoc anafilactic (1,2).

Un prim pas a fost făcut prin apariţia substanţelor de contrast non-ionice.

În prezent eforturile depuse pentru prevenirea şi

• găsirea de produse total lipsite de nocivitate; • lărgirea gradului de precizie şi multilateralitate proprii epocii noastre la absolut toate organele.

Principiul de acţiune al produselor de contrast iodate se bazează pe relaţia direct proporţională cu conţinutul lor în iod, care având un număr atomic ridicat măreşte atenuarea razelor X în esenţă prin efect fotoelectric, având loc o creştere a densităţii structurilor luate în studiu faţă de zonele adiacente (1,7).

CONSIDERAŢII PRELIMINARE Legată organic de la începuturile ei de realizări de vârf în domeniul fizicii şi tehnicii, radiologia a infuzat permanent şi în măsură crescândă exerciţiul medical cu elemente novatoare, care au tulburat profund arta diagnosticului, reuşind performanţa de a da un nou conţinut conceptului de diagnostic medical. Argumentele radiologice au permis transmutarea anatomiei din stadiul ei virtual în cel real, radiologul devenind actualmente un veritabil anatomist al organismului viu (7). În ceea ce priveşte crearea şi utilizarea contrastului artificial în practica radiologică şi în mod cu totul particular introducerea în practică a substanţelor organo-iodate, acestea trebuie privite ca evenimente de importanţă crucială care păstrează într-un cadru restrâns semnificaţia unor momente revoluţionare. Substanţele de contrast organo-iodate folosite în practica medicală sunt numeroase.

Clasificarea lor poate fi făcută după: • numărul atomilor de iod cuprinşi în moleculă (substanţe mono-, bi-, tri-, tetra- sau hexaiodate); • cantitatea de iod pe gram de substanţă depinzând atât de numărul de atomi de iod din molecula acestuia cât şi de greutatea moleculară totală şi de concentraţia soluţiei utilizate; • cu cât molecula este mai complexă, cantitatea procentuală a iodului scade. O altă clasificare a produselor de contrast iodate este în substanţe hidro- şi liposolubile. Apariţia compuşilor triiodaţi a reprezentat un factor de prim ordin pe calea perfecţionării metodelor de investigaţie radiologică cu contrast. Gradul redus de toxicitate permite să fie administrate în concentraţie şi în cantitate mai mare, fapt ce a ameliorat evident imaginile obţinute(2).

CARACTERISTICI GENERALE Moleculele de dimensiuni reduse, permit trecerea prin endoteliul vascular, fără embolizarea circulaţiei prin capilar. Greutatea lor moleculară este cuprinsă între 600-650 mosm/kg. Aceste produse sunt incolore, hidrosolubile, având pasaj prin membrane sanguine, endoteliu, interstiţiu; ele sunt stabile în condiţii bune de conservare, la adăpost de căldură şi lumină şi la adăpost de razele X. Este de reţinut un lucru foarte important şi anume că radiaţiile electromagnetice pot rupe legătura iod-nucleu benzenic cu producerea de

iod. Au o vâscozitate redusă şi nu aderă la peretele vascular, iar farmacocinetica lor este bună prin biodistribuţie, fără metabolizare şi fără ciclu organic; eliminarea lor are loc în proporţie de 95-99% pe cale renală, existând şi căi accesorii de eliminare: biliară, salivară, sudorală şi lacrimală (4,5). În privinţa efectelor secundare, acestea pot fi de ordin general şi de ordin local.

2

24

2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

DEFINIŢIA ŞI STRUCTURA DE BAZĂ

2

Structura de bază a produselor de contrast iodate este un compus organic, de tip ciclu benzenic, pe care sunt fixaţi trei atomi de iod în poziţiile 2, 4 şi 6, care poartă în poziţia 1 o funcţie salină acidă. Atomii de C din poziţiile 3 şi 5 poartă un radical care generează specificitatea produsului. Disociate în soluţii, produsele având trei atomi de iod se descompun în două particule, având o activitate osmotică cu un raport iod particulă de 3/2 sau 1,5. Ca urmare a osmolarităţii lor foarte ridicate (1500-2200 mosm/kg H2O) comparativ cu osmolaritatea plasmatică (300 mosm/kg H2O), aceste produse sunt clasificate în produse cu osmolaritate înaltă sau HOCM (high osmolarity contrast media) (2). Scăderea osmolarităţii se poate face în două moduri: • prin cuplarea a două structuri de bază pentru a forma un dimer ionic hexaiodat, care conservă funcţia acidă pe primul ciclu benzenic în poziţia unu şi care în soluţie se descompun în două particule, cu raport de 6/2 sau 3; • substituirea funcţiei acide din poziţia unu a unui produs triiodat cu un radical R solubil. Aceste produse sunt monomeri non-ionici, care în soluţie pentru trei atomi de iod nu se comportă ca o

particulă activă osmotic, având un raport de 3/1 sau 3. Osmolaritatea acestei generaţii de produse este scăzută şi se situează între 600 şi 800 mosm/kg, fiind denumite produse cu osmolaritate joasă sau LOCH (low osmolality contrast media) şi osmolaritatea lor rămâne de 3 ori superioară osmolarităţii plasmatice. Etapa următoare de reducere a osmolarităţii dimerilor hexaiodaţi non-ionici s-a realizat prin substituirea funcţiei acide din poziţia unu a unui dimer ionic, cu 6 atomi de iod la o moleculă rezultând un raport de 6/1 sau 6, ajungându-se la osmolaritate apropiată de cea a plasmei, astfel că ele sunt denumite produse izoosmolare sau medii de contrast izoosmolare, sau IOCM (iso osmolarity contrast media) (2). În CT, mediile de contrast sunt în principal utilizate pentru: • a obţine o intensificare diferenţiată a structurilor sau ţesuturilor care apar izodense în plină serie; • a evalua vascularizaţia ţesuturilor. Diferenţierea structurilor se poate face numai când avem o suficientă distribuţie a contrastului la nivelul organului examinat. În urma administrării contrastului intensificare indirectă şi una directă.

deosebim

o

TIPURI DE INTENSIFICARE CU CONTRAST Ca o consecinţă a administrării contrastului, deosebim o intensificare directă şi una indirectă(14).

INTENSIFICAREA DIRECTĂ Acest tip de intensificare este aplicat vaselor, organelor parenchimatoase şi ţesuturilor solide. Constă în administrarea intravasculară a contrastului care amestecându-se cu sângele, se răspândeşte în toate ţesuturile, vasele şi spaţiul extracelular. Un exemplu în acest sens este intensificarea imaginii CT a anevrismelor după administrarea substanţelor de contrast intravenos. Cu această ocazie se constată o intensificare a imaginii anevrismului în funcţie de tipul de anevrism precum şi în funcţie de tromboza parţială sau totală a acestuia. Tipuri de substanţe de contrast pentru intensificare directă: Substanţele de contrast pentru intensificarea directă pot fi specifice de organ şi nespecifice. Substanţe de contrast specifice de organ: Reprezintă grupul cel mai promiţător, în acest grup intrând substanţele cu administrare orală şi i.v. pentru

căile biliare. Aceste droguri sunt metabolizate de ficat înainte de a fi excretate în bilă, intensificarea specifică a ţesutului hepatic fiind constatabilă pe secţiunile efectuate(10,14). Intensificarea structurii hepatice şi splenice a fost produsă prin administrarea i.v. a unei emulsii de ulei iodat de sămânţă de mac, care este concentrată în SRE al ficatului şi splinei; utilizarea este limitată din cauza toxicităţii şi instabilităţii produsului. Substanţe de contrast nespecifice: Acest grup include substanţele de contrast clasice, hidrosolubile uro-angiografice. Ele nu sunt metabolizate specific sau concentrate (excepţie în rinichi). În comparaţie cu substanţele de contrast biliare, aceste droguri pot fi date în doză suficientă pentru a obţine o bună intensificare de ansamblu (14). O diferenţiere reală prin utilizarea acestor substanţe de contrast se poate obţine având aparate cu scanare rapidă.

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

25

INTENSIFICAREA INDIRECTĂ Intensificarea indirectă constă în vizualizarea indirectă a organului prin aprecierea lumenului său (prânzul baritat); alături de acesta aerul din intestin este un exemplu de contrast negativ spontan. Introducerea artificială de aer sau dioxid de carbon este folosită în studiul tumorilor vezicii, în timp ce pentru studiul cervixului, aerul este introdus în principal prin tampon vaginal.

Administrarea orală a soluţiilor diluate de gastrografin este în general valabilă pentru tot tubul digestiv. În unele organe, opacefierea indirectă este obţinută nu prin injectarea directă în cavitatea organului, ci prin umplere cu contrast administrat intravenos. Exemple: colecistul, căile biliare, căile urinare şi vezica urinară.

ANALIZĂ TEORETICĂ A INTENSIFICĂRII CU SUBSTANŢE DE CONTRAST NESPECIFICE Diferenţierea intensificării cu substanţă de contrast a două structuri izodense poate fi aşteptată când s-a acumulat suficient contrast în acestea. Studiile experimentale pe şobolan ale lui Dean (1977) folosind albumină marcată şi meglumin-diatrizoat marcat, au arătat că după administrarea i.v. a bolusului de substanţă de contrast, se pot recunoaşte două faze diferite în distribuţia acesteia: a. faza precoce a schimburilor dinamice caracterizată prin difuziune rapidă a substanţei de contrast injectate pentru spaţiile vasculare spre spaţiul interstiţial; consecutiv, aproape 50% din substanţa de contrast injectată este deja afară din vase după un pasaj prin corp. Este de reţinut că, rata difuziunii, deşi rapidă, nu este identică pentru toate ţesuturile şi probabil diferă în funcţie de concentraţia substanţei de contrast dea lungul peretelui capilar, a fluxului sanguin, a permeabilităţii capilare, ratei difuziunii prin spaţiul extravascular şi legarea de proteine a substanţei de contrast.

b. faza tardivă, de echilibru: la 5 minute după injectarea i.v., concentraţia substanţei de contrast prin peretele capilar scade, coborând la acelaşi nivel cu concentraţia plasmei şi fluidului interstiţial, concentraţii care sunt aproape identice; după acest punct schimburile şi difuziunea sunt deversate de spălarea renală. După injectarea i.v. a substanţei de contrast urografice, valoarea acesteia şi intensificarea depind: a. pe perioada fazei precoce a difuziunii principale de fracţia substanţei de contrast înăuntrul compartimentului vascular, fracţiune care este în funcţie de: • volumul compartimentului vascular, • concentraţia plasmei în substanţă de contrast; • scăderea rapidă a concentraţiei plasmei este în funcţie de timpului cât ea a fost accentuată; b. pe perioada fazei tardive, valoarea totală a substanţei de contrast este în funcţie de concentraţia plasmei şi de distribuţia volumului contrastului (sau suma spaţiului vascular + extravascular) (2).

METODE CLINICE DE INTENSIFICARE CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST ÎN TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ Metodele clinice de intensificare cu substanţe de contrast în CT cuprind: opacefierea tractului gastrointestinal, opacefierea sistemului excretor renal

şi a vezicii urinare, opacefierea sistemului opacefierea vaginului, etc.

biliar,

OPACEFIEREA TRACTULUI GASTRO - INTESTINAL Deosebim o intensificare pozitivă şi una negativă: Intensificarea pozitivă se face cu Gastrografin soluţie diluată în proporţie de 1/40 fiind utilizată în diverse scopuri: - pentru stomac, duoden, jejun proximal: 300 ml Gastrografin diluat cu 15 minute înainte de examinare;

- pentru opacefierea totală a intestinului, administrare fracţionată a 1500 ml Gastrografin diluat cu 60-90 min înainte de examinare şi 400 ml în momentul începerii examinării; - pentru recto-sigmoid se va face clismă cu Gastrografin diluat în funcţie de tipul examinării.

2

26

2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Intensificarea negativă s-a preconizat a fi utilizată pentru studiul pancreasului cu ulei polinesaturat, dar care în practica cotidiană nu se aplică (2).

2

OPACEFIEREA SISTEMULUI EXCRETOR RENAL ŞI A VEZICII URINARE Beneficiază doar de o intensificare pozitivă, realizabilă după cum urmează : - injectare de substanţă de contrast cu 2 ore înainte de examinare pentru vezica urinară; bolnavul nu va urina între administrare şi examinare;

- cateterizarea vezicii urinare; - puncţia vezicii urinare. Ultimele infecţiei.

două

proceduri

prezintă

dezavantajul

OPACEFIEREA SISTEMULUI BILIAR Se obţine prin injectare i.v. de contrast cu tropism pentru căile biliare (ex: Endocistobil – Bracco).

OPACEFIEREA VAGINULUI Una din problemele importante în examinarea CT a pelvisului reclamă introducerea unui tampon de vată înmuiat în contrast diluat 4% pentru a nu produce artefacte. Deosebim două tipuri de intensificare : • intensificare negativă: se introduce un tampon vaginal simplu.

• intensificare pozitivă: este utilizată exclusiv pentru opacefierea vaginului şi constă din injectarea unei mici cantităţi de contrast hidrosolubil utilizat în bronhografie, deoarece este preferabil celor utilizate în urografie (hidrosolubile), fiind mai aderent la mucoasa vaginală (14).

OPACEFIEREA VASCULARĂ Opacefierea prin administrare de contrast sub formă de bolus (opacefierea directă cu contrast): Se poate realiza: • intravenos; • intraarterial; Opacefierea prin injectare intravenoasă a contrastului: Se administrează i.v. o doză de 1,5 ml/kg corp de contrast uro-angiografic; se indică utilizarea acelor de 16 când este nevoie de injectarea contrastului într-un timp mai scurt de 10 secunde. Opacefierea prin injectare intraarterială a contrastului: Această modalitate este utilizată excepţional şi numai în adiţie cu o examinare angiografică.

Opacefierea prin administrare de contrast sub forma de bolus ghidat CT se realizează cu ajutorul injectorului automat, cu ajutorul căruia se poate orienta pasajul substanţei de contrast fracţionat, atât cantitativ, cât şi ca timp (10). Dozele de contrast vor fi mici pentru a nu produce o supraîncărcare locală cu contrast a ţesuturilor. Informaţiile optime se obţin la primul pasaj al bolusului şi din acest motiv studiile post-contrast necesită scanare rapidă cât mai precoce, începând de la primul pasaj, care variază între 20-30 secunde după start, în funcţie de pacient şi starea sa cardiovasculară.

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

27

PERITONEOGRAFIA Metodă a fost descrisă de Dunnick, pentru evaluarea distribuţiei intraperitoneale de fluid. La bolnavii cu carcinomatoză peritoneală, substanţa de contrast

este adăugată lichidului de dializă cu agentul chemoterapeutic. Diagnosticul CT peritoneografic este limitat şi incert (2,14).

MIELOGRAFIA Prin tehnica uzuală se face puncţia lombară, apoi se administrează 1,5-3 g iod: - 10 ml cu 170 mg iod/ml; - 20 ml cu 85 mg iod/ml; - 13 ml cu 260 mg iod/ml (concentraţie activă).

EFECTE DE ORDIN LOCAL SI GENERAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE EFECTE DE ORDIN LOCAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE Mişcările apei sunt responsabile de un mare număr de efecte secundare, care sunt mult mai marcate dacă starea pacientului este precară (2). Una din complicaţiile redutabile este edemul pulmonar acut. Apariţia lui poate fi relativ tardivă, iar frecvenţa manifestării este subevaluată de către radiologi, deoarece această manifestare este întârziată în raport cu injectarea contrastului. Clinic se constată dispnee, tahicardie şi raluri crepitante la baze. Reacţiile anafilactoide au la bază o bioincompatibilitate în urma contactului produsului de contrast iodat cu diferite sisteme biologice plasmatice, în esenţă proteice şi enzimatice, între care se notează în special interacţiunea de tip hidrofob, dar şi interacţiunea cu membranele celulare. Există o serie de ipoteze privind rolul iniţial al diferiţilor mediatori, constând în eliberarea de histamină (calea intravenoasă produce o eliberare de histamină superioară căii intraarteriale, deoarece pe această cale produsul intră mai rapid în contact cu mastocitele pulmonare), de bradichinină concomitent cu activarea sistemului complementului cu creşterea rolului limfochinelor şi prostaglandinelor. Pe plan clinic, manifestările acestor reacţii asociază în formele grave hipotensiunea, edemul facial şi periorbitar, cu creşterea permeabilităţii capilare şi contracţia fibrelor musculare netede care duc la bronhospasm şi la laringospasm; concomitent este prezentă şi o urticarie difuză. Complicaţiile renale se manifestă prin insuficienţă

renală acută, datorită toxicităţii asupra celulelor tubulare prin efect direct, ceea ce face ca după injectarea produsului de contrast să avem o enzimurie anormală (2). La nivel cardiac injectarea intracoronară şi intraventriculară are alături de efectele descrise asupra hemodinamicii generale şi o serie de efecte locale după cum urmează: • asupra ritmului cardiac are loc o diminuare a frecvenţei cardiace, concomitent cu o deprimare a conducerii, având drept consecinţă apariţia de extrasistole; • asupra contractilităţii se produce un efect inotrop negativ cardiopresor, fiind dăunătoare pe o reţea coronară patologică, crescând necesarul de oxigen; • asupra coronarelor se produce o vasodilataţie precum şi modificări bifazice ale debitului coronar, manifestate prin diminuare apoi creştere; • asupra oxigenării miocardului este posibilă o potenţială ischemie care deplasează curba de disociere a hemoglobinei cu creşterea nevoii de oxigen. Toate aceste modificări au ca suport esenţial hiperosmolaritatea împreună cu tipul de produs. Efectele asupra sistemului nervos central se datorează lipsei de integritate a barierei hemato-encefalice, când ţesuturile protejate de aceasta suferă agresiunea

2

28

2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

produsului de contrast iodat. Senzaţia precoce de greaţă şi vărsăturile, cefalea tardivă şi excepţional convulsiile reprezintă simptomele clinice care pot apare după injectarea contrastului.

2

Efectele asupra globulelor roşii sunt reprezentate de modificările morfopatologice şi funcţionale având drept cauză osmolaritatea ridicată a produsului de contrast. Astfel sunt asocierea unei rigidităţi (prin pierderea deformabilităţii) cu modificări de agregabilitate (scăderea posibilităţii de stivuire în rulouri). Ele sunt susceptibile să interfereze cu pasajul globulelor roşii în circulaţia capilară, când apare efectul de “sludge”. Asupra coagulării toate produsele de contrast iodate au un efect antiagregant tranzitoriu, dar cel al produselor ionice este mult mai marcat. În unele cazuri au fost descrise tromboze în urma injectării intraarteriale, fiind imputate produselor de contrast iodate. Efectul anticoagulant al produselor de contrast iodate este considerat benefic în teritoriile din aval (coronarografie, angiografie) precum şi în procedeele de lungă durată cum sunt cele din domeniul radiologiei intervenţionale.

Factorii de risc trebuie luaţi cu seriozitate în considerare, deoarece pot favoriza apariţia unor reacţii indezirabile; pe de altă parte trebuie subliniat şi faptul că o reacţie de orice tip şi gravitate poate surveni şi în absenţa unui factor prealabil de risc. Riscul anafilactoid (antecedente de reacţii serioase după o injecţie de produs de contrast), astmul, terenul atopic sever ca cel din edemul Quinke şi alergiile medicamentoase), riscul cardiovascular (hipertensiunea arterială severă, angorul recent, infarctul miocardic recent, stările după hipovolemii, vărsăturile extreme), riscul renal (insuficienţa renală, tratamentul medicamentos cu potenţial nefrotoxic), împreună cu alte circumstanţe clinice de risc cum sunt anemiile hemolitice, lupusul evolutiv, interogatoriul imposibil, constituie aspecte importante ce trebuie avute în vedere, cunoscând faptul că reacţiile de intoleranţă sunt mai frecvente în cazul utilizării produselor cu osmolaritate joasă decât a celor cu osmolaritate înaltă (2).

EFECTE DE ORDIN GENERAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE Efectele de ordin general ale produselor de contrast iodate se referă la mişcările apei şi la reacţiile anafilactoide; altele ating mult mai specific organul în care apar: inimă, rinichi, sistem nervos central, celule sanguine, etc (2). Are loc un transfer al apei din sectorul interstiţial către cel plasmatic. În privinţa efectelor secundare de ordin local, s-a constat că injectarea unui produs de contrast din categoria celor hiperosmolare, produce un apel al apei de la 5 la 6 ori volumul injectat, în vreme ce produsele cu osmolaritate joasă produc un apel al apei de la 2 la 2,5 ori volumul injectat. Acest apel al apei participă la vasodilataţia periferică observată cu antrenarea unei hipervolemii plasmatice. În total creşterea volumului plasmatic poate atinge ordinul de 8% cu produsele cu osmolaritate joasă şi 20% cu produsele cu osmolaritate înaltă.

Pentru a compensa mişcările apei din sectorul plasmatic către sectorul vascular se produce un transfer al apei din sectorul intra- spre sectorul extra-vascular, stând la originea unei deshidratări intracelulare. Parametrii biologici sunt modificaţi deoarece mişcările apei antrenează o hemodiluţie tranzitorie care se manifestă prin diminuarea concentraţiei electroliţilor şi a elementelor figurate. În privinţa modificărilor hemodinamice are loc o creştere a presiunii în artera pulmonară cu creşterea volumului sanguin total; la acestea se adaugă o diminuare a rezistenţei periferice şi pulmonare şi o augmentare a debitului cardiac, concomitent cu o diminuare moderată a presiunii arteriale. Toate aceste modificări sunt de scurtă durată (câteva minute) ele fiind mult mai accentuate dacă osmolaritatea produsului este crescută, doza este mare şi debitul injecţiei este ridicat.

REACŢIILE DE INTOLERANŢĂ Diversele reacţii de intoleranţă se manifestă prin simptome grupate în funcţie de severitatea şi de mecanismul de producere. De reţinut că nu există în literatură un consens clar în privinţa clasificării lor.

Clasificarea se limitează de obicei la reacţiile iniţiale şi distinge în general 4 categorii mari: reacţii minimale, moderate, severe şi totale. Primele două formează grupul incidentelor, iar ultimele două pe cel al accidentelor.

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

29

TIPURI DE REACŢII DE INTOLERANŢĂ 1. Reacţiile minimale sunt cele care nu necesită tratament. În această categorie intră greţurile, un episod unic de vărsătură, răguşeala, tusea, strănutul, vertijul, urticaria localizată, congestia nazală, angoasa pasageră şi cefalea pasageră ; nu s-a convenit dacă să se introducă senzaţia de gust dezagreabil şi căldura pasageră în momentul injecţiei. 2. Reacţiile moderate sunt cele cu rezoluţia rapidă a simptomelor care nu necesită tratament (simpla aşteptare) sau care reclamă tratament simplu ambulator. În această categorie intră urticaria generalizată, vărsăturile repetate, palpitaţiile, dispneea, durerile toracice, durerile abdominale, cefalea severă, edemul laringian, peribucal, periorbital, crizele de astm, indispoziţiile pasagere şi modificările moderate ale tensiunii arteriale. Este de notat faptul că unii autori includ aceste reacţii în funcţie de măsura în care necesită un tratament ambulator în categoria reacţiilor grave, ceea ce implică trecerea lor din categoria de incident în cea de accident (2).

3. Reacţiile grave pun în discuţie prognosticul vital şi necesită un tratament specializat, mergând uneori până la conduita de reanimare. Acest grup de reacţii include manifestări generale şi/sau de organ: accident respirator grav (cianoză, edem laringian obstructiv), hipotensiune prelungită, infarct, tulburări severe de ritm, opriri cardiace, edem pulmonar acut, alterări ale conştienţei, convulsii; tot aici poate fi introdusă şi insuficienţa renală acută. 4. Decesele constituie accidente care pot surveni în primele 15 minute de la injectare, fiind excepţionale; ordinul de mărime aproximativ al reacţiilor letale este la ora actuală de 1/100000 de examinări. Unii autori americani dau o cifră anuală de 100 decese la 10 milioane de injectări intravasculare (Lawrence,1991), observate mai ales după alergiile medicamentoase şi după înţepăturile de himenoptere (2).

PREVENIREA ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ Prevenirea complicaţiilor trebuie să înceapă cu anumite reguli de prescriere a produselor de contrast, în care pe primul loc se situează alegerea potrivită a produsului şi în care să primeze argumentele folosirii mediilor de contrast cu osmolaritate scăzută. Beneficiul teoretic şi practic al utilizării produselor de contrast cu osmolaritate scăzută a fost dovedit prin cercetări experimentale care au subliniat rolul supraîncărcării osmotice în fiziopatologia efectelor secundare; pe de altă parte studiile clinice au demonstrat o creştere a riscului de apariţie a efectelor secundare în urma administrării mediilor de contrast cu osmolaritate înaltă. Doza utilizată în administrarea de contrast trebuie să fie pentru un produs cu 350 mg I/ml, de la 1 la 3cm3/kg cu doza maximă de 1g Iod/kg. Nu trebuie uitată respectarea unei pauze de 5 zile între două examinări care cer utilizarea de cantităţi importante de contrast; necesitatea pauzei înaintea reexaminării trebuie să ţină cont de dozele utilizate şi se va face sub acoperirea unei bune hidratări, după ce în prealabil a fost verificată absenţa insuficienţei renale secundare. Din anamneza şi documentaţia pacientului reies factorii de risc dacă a mai primit substanţă de contrast şi dacă au apărut sau nu probleme în urma administrării lor. Deoarece neplăcerile apărute eventual anterior la o examinare cu contrast nu înseamnă neapărat alergie,

în caz de anamneză pozitivă trebuie să decidem dacă renunţăm la administrarea de contrast sau nu (în ultimul caz este necesară o protecţie medicamentoasă şi multă precauţie). Decizia este a medicului radiolog care conduce examinarea şi el nu poate fi obligat nici de şeful lui nici de colegii clinicieni (2). Numărul efectelor secundare poate să scadă dacă: • restrângem indicaţiile examinărilor cu contrast comparând riscul cu importanţa informaţiilor estimate; • folosim numai substanţe de contrast de calitate bună, non-ionice, în doză şi concentraţie corectă; • nu însetăm bolnavul prin cura de sete înainte de examinare; • în timpul şi după injectarea substanţei de contrast suntem cu ochii pe bolnav: modificările vocii, respiraţiei, tahipneea, pulsul neregulat, cefalea bruscă, accesul de tuse sau midriaza pot fi semne prevestitoare a unor reacţii severe. Observarea acestor semne la timp şi administrarea de oxigen pot împiedica de obicei apariţia reacţiilor severe, a problemelor grave. Examinarea cu contrast a bolnavilor cu risc – şoc

2

30

2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

anafilactic, internaţi în secţii de terapie intensivă în antecedente – trebuie făcută sub protecţie medicamentoasă adecvată (12).

2

În ceea ce priveşte utilizarea premedicaţiei în practica medicală, aceasta a fost lăsată la libera alegere a fiecăruia. Cea mai bună premedicaţie rezidă dintro bună alegere a produsului de contrast, cu atât mai mult cu cât necesitatea unei premedicaţii pentru o examinare de urgenţă este scăzută, urgenţa neputând să fie amânată sub pretextul că premedicaţia nu a putut fi administrată. Un alt aspect foarte important vizează incompatibilitatea fizico-chimică cu alte produse introduse pe cale intravasculară în organism; nu se vor amesteca următoarele produse: - vasodilatatoarele cu produsele ionice; - antihistaminicele; - sedativele; - sulfatul de protamină; - antimitoticele. În principiu este convenabil a nu se amesteca nici un mediu de contrast cu nici un alt fel de medicament, oricare ar fi acela. Accidentul rămâne total imprevizibil. El poate surveni după injectarea produsului, chiar în absenţa unui factor de risc preexistent, fără semne premonitorii, astfel că nici o tehnică sau precauţie nu ne poate pune la adăpost. Pentru a nu avea incidente sau accidente, medicul radiolog va avea o serie de gesturi preventive şi etape de respectat; astfel radiologul va utiliza un echipament adecvat tratamentului şi va da dovadă de o vigilenţă sporită dacă examinarea se face la distanţă de un serviciu de reanimare (12). Factorul esenţial de prognostic în caz de accidente este oprirea examinării şi acordarea unui ajutor medical specializat, de calitate, rapid, eficient şi concret. În terapie se vor respecta următoarele etape: - validarea indicaţiei de efectuare a examinării;

produsului de contrast adecvat, care să dea un diagnostic cât mai precis; - hidratare suficientă înaintea examinării; - prezenţa unui minim de 2 persoane pe lângă medic, a treia persoană fiind indispensabilă în caz de accident, având în vedere multitudinea de gesturi terapeutice necesare; - conduita examenului se va desfăşura cu calm pentru a nu creşte anxietatea pacientului (acest factor putând agrava sau iniţia reacţii grave) sau a echipei de îngrijire (care poate fi sursa de panică ce prejudiciază examinarea); - respectarea folosirii materialelor de unică folosinţă. Gesturile preventive vor fi urmate de gesturi diagnostice privind observarea atentă a pacientului: - respiraţia: dispnee inspiratorie, stridor, tiraj (edem laringian), dispnee expiratorie (bronhospasm); - culoarea: cianoza (hipoxia – de căutat la nivelul mucoasei bucale modificările de culoare), roşeaţa (manifestări anafilactoide), paloarea (şoc vagal); - aspectul cutanat: edemul facial, periorbitar, urticaria, aspectul oripilat al pielii (manifestări de ordin anafilactoid), transpiraţiile (şoc vagal); - tensiunea arterială: prăbuşită în caz de şoc (sistolica sub 80 mm Hg!); această valoare trebuind comparată cu cifrele de bază - un hipertensiv cu 180 mm Hg are o hipotensiune severă la 120 mm Hg ! - pulsul (radial, carotidian, femural): tahicardie în care ajunge mai mare de 100, cum avem în colaps cardiovascular sau şoc anafilactic; acest semn nu este prezent la bolnavii trataţi cu beta blocante, care prezintă bradicardie (mai mic de 50 în şocul vagal !) Gesturile preventive şi diagnostice vor fi urmate de gesturi curative, în care cronologia etapelor este următoarea:

- echipament medical adecvat necesar la dispoziţia medicului atât pentru diagnosticul tipului de reacţie cât şi pentru tratament;

1. se va chema în caz de accident grav un reanimator sau personal calificat de la SMURD, printr-un cod de apel de urgenţă;

- cunoaşterea precisă a procedurii de salvare;

2. se va nota ora la care a survenit accidentul;

- accesul rapid la un număr de apel în caz de urgenţă sub forma firului roşu;

3. se va verifica la pacientul intubat libertatea căilor aeriene, deoarece există riscul unei detubări sau decanulări;

- utilizarea unei căi de abord utile şi stabile, de maximă eficacitate, care se va lăsa pe loc după injectare (cateter şi nu ac cu aripioare de tip fluturaş); - cunoaşterea patologiei pacientului şi a tratamentului pe care îl urmează, cu alegerea

4. se va adapta ajutorul la tipul de accident; 5. se va nota în cazul unei reacţii severe că se impune oprirea administrării contrastului (12).

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

31

TRATAMENTUL ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ Accidentul respirator În caz de accident grav se va face intubarea pacientului. N.B.: nu face intubarea cel care nu se pricepe şi care nu este obişnuit şi familiarizat cu această manevră ! Se pot întâlni două tipuri de manifestări: bronhospasmul (criză de astm cu dispnee expiratorie) şi edemul laringian (dispnee inspiratorie cu stridor). Ele pot fi sau nu acompaniate de manifestări anafilactoide cutanate şi semne de detresă respiratorie (cianoză). Tratamentul iniţial impune administrarea de oxigen plus Ventolin (în bronhospasm) şi adrenalină (în edem laringian şi bronhospasm sever). Adrenalina se va administra pe cale intravenoasă cu verificarea atentă a tensiunii arteriale prin diluarea unei fiole de 1 mg/ml în 10 ml ser fiziologic, ca doză iniţială în reacţii limitate; în cazuri severe 2 ml ! Doza se repetă la 5 minute chiar în caz de ameliorare. În afara căii intravenoase se mai poate folosi calea subcutanată în doză de 0,3-0,5 mg, cu un interval de 10 minute între injecţii, fără a ezita reinjectarea chiar la coronarieni care pot tolera mai puţin bine hipoxia; în ultimul timp această cale începe să nu mai fie folosită atât de des ca înainte. Dacă adrenalina este ineficace se recurge la noradrenalină. Asocierea urticariei va necesita administrarea de antihistaminice, la care se vor mai adăuga corticoizi şi bronhodilatatoare (12,13). Accidentul circulator Este consecinţa vasoplegiei cu hipovolemie centrală asociată sau nu cu o insuficienţă miocardică. El se manifestă prin: - hipotensiune cu bradicardie pacienţii sub beta blocante), - cu sau fără concomitente.

manifestări

(lipsind

la

anafilactoide

Cantitatea de lichid necesară variază de la 1 litru în 20 minute la mai mult, având în vedere că pierderea poate atinge 3 litri în 10 minute (ca urmare a vasodilataţiei periferice şi a creşterii permeabilităţii capilare), pentru a menţine o presiune sistolică în jur de 80 mm Hg. De reţinut că este nevoie şi de ridicarea membrelor inferioare, atât cât este posibil pentru a ajuta refacerea volemică. Adrenalina se va administra numai după ce s-a început refacerea (umplerea) volemică (dacă nu reîntoarcerea venoasă rămâne insuficientă). Pe cale intravenoasă, fiolele de 1 mg/ml se vor dilua în 10 ml de ser fiziologic, cu o doză iniţială în reacţiile limitate de 0,2 mg, fie 2 ml sau mai mult în cazurile severe; se va repeta la 5 minute chiar în caz de ameliorare (timpul mediu 3 minute pe cale intravenoasă)(2,12). Tratamentul secundar va avea aceleaşi scopuri ca şi cel de bază pe care îl va completa. Dacă adrenalina este ineficace se va da noradrenalină: o fiolă de 8 mg în 500 cm3 de glucoză 5%, cu un debit de 10 picături/minut, respectiv câte o picătură la fiecare 6 secunde. La pacienţii cu hipotensiune refractară la catecolamine şi la cei aflaţi sub beta blocante se va administra glucagon (conservat la frigider), respectiv 1mg în 500 cm3 de glucoză 5% cu un debit de 60 picături/minut (adică o picătură la fiecare secundă!). În caz de oprire cardiacă se va aplica o lovitură pe stern şi se va asigura funcţia cardiorespiratorie. În acest sens se va trece la ventilaţie şi intubare dacă condiţiile permit, iar dacă nu se va face ventilaţie mecanică pe masca de oxigen în debit liber, cu capul în hiperextensie (pentru a avea liberă filiera aeriană), subluxând maxilarul în faţă (manevră care permite căderea limbii şi care poate să substituie punerea unei canule Guedel uneori dificil de introdus). N.B.: ventilaţia este prealabilă masajului cardiac pentru că este inutil transportul unui sânge neoxigenat !

Tratamentul iniţial va consta din :

Se continuă refacerea volemică, concomitent cu administrarea de adrenalină în bolus, repetat la nevoie; dacă situaţia o impune se va aplica şoc electric extern !

oxigen + refacere volemică + adrenalină!

Indispoziţia vagală

Oxigenul se va administra în debit liber la debutul accidentului, iar în reacţii moderate în doză de 3 litri/ minut.

Are drept manifestări bradicardia constantă (cu o frecvenţă mai mică de 50/minut), hipotensiunea, paloarea, transpiraţiile şi tulburările de conştienţă.

Refacerea volemică (umplerea) se va face cu ser fiziologic 0,9%; va fi rapidă şi masivă utilizând:

Tratamentul va consta din: oxigen + stimulare + refacere volemică + atropină.

- calea venoasă periferică iniţială,

Oxigenul se va administra pe mască.

- la nevoie complectată cu o altă cale periferică sau calea venoasă femurală, iar dacă este nevoie cu folosirea unei derivaţii (sistem de robinet cu 3 căi) la care o seringă de 50 cm3 permite injectarea sub presiune a perfuziei.

Refacerea volemică o vom realiza şi prin ridicarea la verticală a membrelor inferioare. Atropina se va administra în doză de 1 mg intravenos rapid (1 fiolă are 1mg).

2

32

2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Este bine de notat că un şoc clasificat ca vagal care nu răspunde la terapie va fi tratat apoi ca un accident cardiovascular. Şocul anafilactic

2

Reprezintă accidentul major care survine brutal, fiind rezultatul unei reacţii antigen-anticorp, de o gravitate extremă, în care prognosticul vital poate fi în joc de la început, odată cu apariţia primelor semne cardiovasculare, cutaneo-mucoase şi digestive. În etiologia şocului anafilactic sunt incriminate: - medicamente: antibiotice, antalgice, soluţii de reumplere;

- timpul scurs până la acordarea îngrijirii medicale; - detresă respiratorie acută; - tulburări ale conştienţei de la obnubilare până la comă; - convulsii; - STOP CARDIO-RESPIRATOR (12). Conduita de urmat: În toate cazurile:

- agenţi anestezici;

- oprirea administrării cauzatoare;

- venin de şarpe şi de himenoptere;

- oxigenoterapie pe mască;

- produşi iodaţi;

- abord venos periferic (14-16 G);

- produşi alimentari;

- reumplere vasculară: cristaloide (2’-3000 ml) şi

- produşi alergeni, polen, prafuri. Diagnosticul se bazează pe anamneza pacientului şi/ sau date de la aparţinător şi de la anturaj, insistânduse asupra modului în care a evoluat simptomatologia (2,13). Contextul clinic de evoluţie este complex, cu o simptomatologie care necesită o foarte bună cunoaştere a acesteia. Semne cardio-vasculare: - puls filiform; - tensiune arterială prăbuşită, chiar nemăsurabilă (diferenţiala micşorată); - marmorări; - auscultaţie: tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace. Semne respiratorii:

substanţei

presupus

- adrenalină: • 1 mg diluat în 10 ml ser fiziologic; • injecţia fracţionată, I.V.D. a soluţiei până la obţinerea unei presiuni arteriale corecte; - hidrocortizon: 500 mg I.V.D. repetat la fiecare 4 ore; - luarea repetată a pulsului şi tensiunii arteriale; - supraveghere: monitorizare, ECG, saturaţia parţială a oxigenului. În caz de semne de detresă vitală: - detresă respiratorie acută; - tulburări ale conştienţei; - convulsii;

- polipnee, dispnee laringială, bronhospasm;

- ineficienţă cardio-circulatorie,

- auscultaţie: raluri sibilante difuze.

- se continuă tratamentul deja început şi se face intubaţie cu ventilaţie mecanică.

Semne cutaneo-mucoase: - prurit, urticarie, rash, edem Quincke; - extremităţi calde. Semne digestive: - greţuri, vărsături; - dureri abdominale, diaree. ECG: - traseu normal, tahicardie; - tulburări de ritm de tip extrasistolic; - tulburări de polarizare difuze, semne de ischemie – leziune. Elemente de gravitate : - vârsta, terenul, tarele asociate;

- intubaţie traheală : - pe cale orală, - cu o sondă de calibru suficient (7,5-8 mm), - eventual după inducţia anestezică: Hypnovel (0,05 mg/kg IVD) şi Hypnomidate (0,3 mg/kg IVD) - constantele ventilaţiei mecanice : - fracţiune inspirată de oxigen = 1, se adaptează în funcţie de valoarea saturaţiei periferice în oxigen ; - volum curent = 8-10 ml/kg ; - frecvenţă respiratorie de 14-16 respiraţii pe minut.

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

Dacă şocul persistă, în ciuda unui tratament bine condus se continuă reumplerea vasculară cu adrenalină: 1mg/oră cu seringă electrică, posologie de adaptat în funcţie de răspunsul hemodinamic (12).

- au fost descrişi ischemizanţi miocardici autentici în timpul şocului anafilactic;

Transportul se hemodinamicii.

- în caz de bronhospasm inducţia anestezică poate fi făcută cu Ketalar (3-5 mg/kg IVD);

face

numai

după

restabilirea

- adrenalina nu trebuie administrată pe aceeaşi linie de perfuzie cu bicarbonatul, din cauza inactivării fizico-chimice;

- în caz de edem Quincke sau de astm alergic se poate practica nebulizare cu adrenalină (1 mg/5 mg de ser fiziologic cu un debit de 6-8 ml/minut).

Supravegherea are în vedere : - starea de conştienţă; - coloraţia tegumentelor;

DE EVITAT:

- auscultaţia cardio-pulmonară;

- abordul venos central sistematic;

- puls, presiune arterială, monitorizare ;

- utilizarea antistaminicelor, care sunt ineficiente în faza acută;

- frecvenţa respiratorie, saturaţia periferică în oxigen.

Alte reacţii:

Supravegherea ventilaţiei mecanice:

Edemul pulmonar acut va necesita oxigen şi o doză de furosemid de 20-40 mg intravenos.

- fracţiunea inspirată de oxigen; - volum curent, frecvenţă, spirometrie;

Convulsiile se vor trata cu 5-10 mg diazepam intravenos.

- presiunea de insuflaţie; - capnometrie.

Angorul va necesita derivaţi nitraţi sub formă de spray, pulverizaţi sub limbă, de 1-2 ori la 3 minute. Extravazările vor reclama pansament rece (pungă cu gheaţă) şi pomadă cu hialuronidază; dacă extravazarea este importantă se vor injecta intradermic 1-2 fiole de Hyaluronidase Choavy 250 U.I., în funcţie de cantitatea extravazată. Gestul chirurgical va fi excepţional de rar (12).

Diagnostic diferenţial: - astm acut grav; - reacţia anafilactoidă; - alte stări de şoc. DE ŞTIUT: - oprirea sistematică a tuturor substanţelor presupuse responsabile de şoc anafilactic; - soluţiile de reumplere (Dextran) pot fi responsabile de reacţii anafilactice; - în absenţa căii venoase rapid accesibile, adrenalina poate fi administrată pe cale subcutanată sau endotraheală; - adrenalina este tratamentul cortizonii întăresc efectul ei;

- administrarea de produse anestezice cunoscute alergizante (12,13).

specific,

iar

33

2

34

2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

ASPECTELE JURIDICE ALE UTILIZĂRII MEDIILOR DE CONTRAST RADIOLOGICE

2

Injectarea produselor de contrast constituie un act medical care angajează responsabilitatea medicilor care lucrează în domeniul radiologiei. Medicul radiolog va trebui: - să verifice indicaţia şi necesitatea examinării; - să accepte sau să refuze efectuarea examinării dacă riscul nu i se pare justificat comparativ cu beneficiul scontat; - să se informeze asupra patologiei pacientului şi să caute dinainte factorii de risc, - să informeze pacientul asupra riscurilor probabile; - să se asigure că pacientul are o pregătire adecvată în raport cu tipul investigaţiei;

contrast este recomandate;

conformă

cu

practicile

- să se asigure că modalităţile de injectare sunt conforme bunelor practici (calea de injectare, doza, intervalul dintre doze); - să se asigure că pacientul supravieţuieşte după injectarea contrastului; - să se asigure asupra posibilităţilor de tratare a reacţiilor secundare; - să posede toate mijloacele tehnice şi de procedură pentru a putea trata un eventual accident (2,8). Concluzionând, cu privire la indicaţiile pentru profilaxia şi tratamentul reacţiilor alergice la substanţele de contrast, putem recomanda şi sintetiza următoarele:

- să verifice dacă alegerea produsului de

INDICAŢII PENTRU PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL REACŢIILOR ALERGICE LA SUBSTANŢELE DE CONTRAST (după Steinbereithner şi Reiser, 2003) Factori de risc şi măsuri profilactice Cerinţe pentru o administrare i.m. a substanţelor de contrast

Hidratare adecvată

Pacientul este informat asupra metodei şi riscurilor

Disponibilitatea echipamentului şi medicaţiei pentru urgenţe Plan de alarmă

Mediu de examinare adecvat

Experienţă în resuscitarea cardio-respiratorie

Determinarea şi profilaxia riscurilor

Pacientul în decubit dorsal dacă e posibil

Factori de risc Sensibilitate cunoscută la substanţe de contrast

Paraproteinemii (Waldenstrom, plasmocitemia, etc.)

Diateză alergicăatopie (eczema, urticarie, neurodermatită, astm, alergie la alimente, polinoză)

Pacienţi cu feocromocitom (risc de accident hipertensiv)

Hipertiroidie Boală cardiovasculară severă (insuficienţă cardiacă, infarct recent, aritmie pronunţată, hipotensiune severă, etc.) Status general alterat, deshidratare Afectare renală severă Afectare hepatică severă Diabet zaharat avansat Boală pulmonară severă (insuficienţă respiratorie, hipertensiune pulmonară, embolie pulmonară, etc.) Probleme neurologice (afectare recentă cerebrovasculară, convulsii, traumatism cranio-cerebral)

Peste 65 de ani (comorbiditate), nou-născuţi, copii Nelinişte marcată Reexpunere la substanţe de contrast la intervale scurte Sub tratament cu betabocante (bronhospasm, tendinţa la bradicardie rezistentă la tratament) Administrarea cronică de blocante de canale de calciu, cu tendinţă la bradicardie şi/sau vasoplegie Chemoterapie cu interleukină1 sau interferon Sub tratament cu antidiabetice biguanidice (disfuncţie renală, pericol de acidoză lactică) Siclemie

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

Măsuri profilactice la pacienţi cu risc Utilizarea de substanţe de contrast neionice, în doze mici

Premedicaţie cu antihistaminice Blocanţi de H1: clamastina 2-4 mg sau dimetinden maleat 4-8 mg cu 10-15 minute înainte de administrarea substanţei de contrast, i.v. lent Blocanţi de H2: cimetidină 200-400 mg lent i.v. sau ca infuzie în 50 ml de soluţie NaCl 0.9%

Premedicaţie cu glucocorticoizi p.o.: metilprednisolon(de ex. tablete de 40 mg) cu 24, 12 şi 2 ore înaintea administrării substanţei de contrast i.v.: prednisolon sau metilprednisolon solubil 250 mg cu 30 min. Înaintea administrării substanţei de contrast sau Stabilizarea cardiovasculară

Evitarea medicamentelor cu potenţial nefrotoxic (de ex. antiinflamatoare nesteroidiene, aminoglicozide, amfotericina B, cisplatin, ciclosporine, metformin) Posibil sedare cu diazepam 10 mg p.o. sau midazolam 7.5-15 mg p.o. sau 2.5-5 mg i.v. lent. Atenţie la deprimarea centrilor respiratori! Cu autonomie tiroidiană: perclorat sodic, 40 de picături înainte şi 20 de picături la 2 ore după administrarea de substanţă de contrast şi o săptămână după (3x15 picături pe zi). Cu hipertiroidism (administrarea de substanţe de contrast doar în cazuri vitale): se adaugă 20 mg tiamazol zilnic pentru 1-2 săptămâni La pacienţi cu feocromocitom, în scopul evitării crizelor hipertensive, se administrează blocanţi ai receptorilor alfa, de ex. uradipil (15). Managementul modern, actual al reacţiilor adverse la mediile de contrast poate fi sintetizat astfel:

Normalizarea volemiei şi a electroliţilor

MANAGEMENTUL REACŢIILOR ADVERSE LA MEDIILE DE CONTRAST

Strănut, nevoia de tuse, eritem, febră uşoară, greţuri, vomă, frisoane Roşeaţă, mâncărime, urticarie, blefaroedem

Hipotensiune

de asemenea Bradicardie (reacţie vagală) Dispnee Tuse spastică

Şoc Tahicardie Scădere accentuată a TA

35

GRADUL 1 • Injectare discontinuă • Asigurarea unui acces venos • Posibil antiemetice, de ex. Triflupromazină(Psyquil), ondasteron (Zofran) • Blocanţi de H1 şi H2: dimetil maleat 8-12 mg clemastin 4-6 mg cimetidină 400 mg, i.v. lent • Glucocorticoizi la nevoie (corespunzător la 250 mg prednisolon) GRADUL 2 • Aşezarea pacientului în poziţie declivă, asigura aer proaspăt • Administrarea de oxigen (pe mască) • Administrare rapidă de substituenţi de plasmă şi/sau sol Ringer (5001000 ml) • Atropină 0.5-mg i.v. posibil şi orciprenalină 0.25-0.5 mg lent i.v. • 1-2 pufuri de bronholitice (aerosol dozat) aminofilină 0.24 g i.v. • Glucocorticoizi i.v. (corespunzător la 250-500 mg prednisolon), cu efect î n5-10 min. • Oxigen (pe mască) – poziţie ridicată • Posibil sedare cu diazepam 5 mg i.v. (Valium) GRADUL 3 • Se înregistrează evenimentele • Chemarea unei echipe de urgenţă • Oxigen (pe mască) • Adrenalină- aerosoli 1-2 pufuri

2

36

2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

2

Bronho-(laringo-)spasm, stridor, atac de astm

Edem glotic

Edem pulmonar

Convulsii Stop cardio-respirator

• Epinefrină 0.1-0.3 mg i.v. cu monitorizarea funcţiei cardiace (Atenţie la aritmii!) la fiecare 10-15 min. Doza se dă în funcţie de efect: se creşte doza până la 1 mg în caz de nevoie. În cazul lipsei unui acces intravenos administrarea epinefrinei(cu efect diminuat) intrabronhial în doză dublă printr-un tub, în plexul venos subglotic. i.m. sau chiar s.c. • Blocanţi de H1 şi H2 ca la gradul 1 • Glucocorticoizi i.v. (corespunzând la 1000 mg prednisolon), cu efect doar după 5-10 min. • Dopamină (2 f a 200 mg) în sol. perfuzie de 250 ml: 15+30 picături pe min., doza se ajustează după efect • În cazuri de hipotensiune refractară se mai poate: Schimba pe epinefrină(5-10 mg în 250 ml soluţie) Doza ajustată după efect sau 1 mg/10 ml; 0.5-1 ml i.v. mai departe • Poziţie ridicată • Oxigen (pe mască) • Aminofilină 0.24 g i.v. • Adrenalină în aerosol dozat 1-2 pufuri sau beta-2-mimetic în aerosol dozat • Epinefrină 0.1-0.3 mg i.v. diluat în 10 ml solvent, putându-se ridica doza până la 1 mg. • Blocanţi de H1 şi H2 ca la gradul 1 • Glucocorticoizi i.v. (corespunzător la 250 mg prednisol) cu efect după 5-10 min. • Posibil şi diazepam 5 mg i.v. pentru sedare, intubare la nevoie • Posibil intubare sau • Oxigen după puncţia cartilajului cricotiroidian cu ac subţire, traheostomie la nevoie • Posibil intubare şi • Ventilaţie cu presiune intermitent pozitivă cu oxigen, furosemid 40 mg i.v. • Posibil morfina 10-15 mg i.v. lent • 5-10 mg i.v. GRADUL 4 • Resuscitare cardio-respiratorie cu monitorizarea TA si ventilare

PRINCIPALELE TIPURI DE SUBSTANŢE DE CONTRAST UTILIZATE ÎN CT VISIPAQUE Soluţie injectabilă, 150 mg I/ml, 270 mg I/ml,320 mg I/ ml

Compoziţie Visipaque 150 mg I/ml, Un ml soluţie injectabilă conţine iod 150 mg sub formă de iodixanol 350 mg şi excipienţi: trometamol, clorură de sodiu, clorură de calciu, edetat de sodiu şi calciu, acid clorhidric (corectarea pH-ului) şi apă distilată pentru preparate injectabile.

Visipaque 270 mg I/ml Un ml soluţie injectabilă conţine iod 270 mg sub formă de iodixanol 550 mg şi excipienţi: trometamol, clorură de sodiu, clorură de calciu, edetat de sodiu şi calciu, acid clorhidric (corectarea pH-ului) şi apă distilată pentru preparate injectabile. Visipaque 320 mg I/ml Un ml soluţie injectabilă conţine iod 320 mg sub formă de iodixanol 652 mg şi excipienţi: trometamol, clorură

Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate

de sodiu, clorură de calciu, edetat de sodiu şi calciu, acid clorhidric (corectarea pH-ului) şi apă distilată pentru preparate injectabile. Iodixanol este un mediu de contrast non-ionic, dimeric, hexaiodat şi hidrosolubil. Soluţiile apoase pure de iodixanol în concentraţii semnificative clinic au osmolalitate mai mică decât

Concentraţia

Osmolalitatea*mOsm/ kg H2O 37°C

150 mg I/ml 270 mg I/ml 320 mg I/ml

290 290 290

Grupa farmacoterapeutică: raze-X contrast media iodinate, substanţe de contrast Rx, hidrosolubile, nefrotropice, cu osmolaritate mică.. Indicaţii terapeutice Mediu de contrast pentru cardioangiografii, angiografii cerebrale (convenţionale şi DSA i.a.), arteriografii periferice (convenţionale şi DSA i.a.), angiografii abdominale (DSA i.a.), urografii, flebografii, tomodensitometrie, Visipaque 270 mg I/ml şi Visipaque 320 mg I/ ml sunt indicate şi ca mediu de contrast pentru mielografii lombare, toracice şi cervicale, artrografii, colangiopancreatografii retrograde endoscopice (CPRE) şi histerosalpingografii (HSG).

Contraindicaţii • hipersensibilitate la oricare dintre componenţii produsului. • tireotoxicoză manifestă. • visipaque 150 mg I/ml: este contraindicată administrarea intratecală şi intracavitară. Interacţiuni Folosirea mediilor de contrast iodate poate duce la afectarea temporară a funcţiei renale, precipitând astfel acidoza lactică la diabeticii trataţi cu metformină. (vezi pct. 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale) Pacienţii trataţi cu interleukină 2 în cele două săptămâni anterioare injectării mediului de contrast iodat au fost asociaţi cu un risc crescut de reacţii alergice întârziate (simptome gripale sau reacţii cutanate). Toate mediile de contrast iodate pot interfera cu testele funcţionale tiroidiene. Capacitatea de fixare a iodului poate fi redusă câteva săptămâni. Concentraţiile plasmatice şi urinare mari ale mediului de contrast pot interfera cu testele de laborator pentru bilirubină, proteine sau substanţe anorganice (ex. fier, cupru, calciu şi fosfat). De aceea, aceşti parametri nu vor fi măsuraţi în ziua examinării.

a sângelui şi a concentraţiilor corespunzătoare ale mediilor de contrast ne-ionice monomerice. Prin adăugarea de electroliţi, Visipaque este izotonic cu fluidele organismului. În tabelul următor sunt prezentate valorile osmolalităţii şi vâscozităţii formelor de prezentare a Visipaque (*Metoda: osmometria vaporipresiune):

Vâscozitatea (mPa•s) 20°C 2,7 11,3 25,4

37°C 1,7 5,8 11,4

Atenţionări speciale Antecedentele de alergie, astm bronşic sau reacţii adverse la mediile de contrast iodate impun administrarea cu prudenţă. În aceste cazuri trebuie luată în considerare premedicaţia cu glucocorticoizi sau cu antagonişti histaminici H1 şi H2. Riscul reacţiilor adverse grave produse de Visipaque este considerat minor. Totuşi, mediile de contrast iodate pot provoca reacţii anafilactoide sau alte manifestări de hipersensibilitate. De aceea, trebuie să existe un plan de acţiune înainte de administrare, iar medicamentele şi echipamentul necesar trebuie să fie disponibile pentru tratament imediat în caz de apariţie a unei reacţii adverse grave. Se recomandă folosirea unui abord intravenos pentru accesul intravenos rapid pe parcursul întregii proceduri radiologice. Comparativ cu mediile de contrast ionice, mediile de contrast neionice au un efect mai mic asupra sistemului coagulării in vitro. În timpul procedurilor de cateterizare vasculară, medicul trebuie să fie foarte atent la tehnica angiografică şi să spele frecvent cateterul (de ex. cu ser fiziologic heparinizat) pentru a minimaliza riscul trombozei şi embolismului datorate procedurii. Înainte şi după administrarea mediilor de contrast, pacientul trebuie hidratat adecvat. Aceasta este valabil mai ales pentru pacienţii cu mielom multiplu, diabet zaharat, disfuncţii renale, ca şi pentru nou-născuţi, copii mici şi pacienţi în vârstă. Sugarii (vârsta 7 kg Venografie TC la nivelul capului, adulţi corpului, adulţi Copii, TC la nivelul capului şi corpului Administrare intratecală (Visipaque 270 mg I/ml şi Visipaque 320 mg I/ml) Mielografie lombară şi toracică (injectare lombară) Mielografie cervicală (injectare cervicală sau lombară)

Următoarele doze pot servi drept ghid. Dozele pentru uzul intra-arterial sunt indicate pentru o singură injectare, ele putând fi repetate.

2

Concentraţie

Volum

270/320(1) mg I/ml 150 mg I/ml 270/320 mg I/ml 270/320 mg I/ml 150 mg I/ml 270 mg I/ml

5-10 ml/inj. 5-10 ml/inj. 40-60 ml/inj. 30-60 ml/inj. 10-40 ml/inj

320 mg I/ml 320 mg I/ml

30-60 ml/inj. 4-8 ml/inj.

270/320 mg I/ml

În funcţie de vârstă, greutate şi patologie (doza totală maximă recomandată 10 ml/kg)

270/320 mg I/ml 270/320 mg I/ml 270/320 mg I/ml 270 mg I/ml

40-80 ml(2) 2-4 ml/kg 2-3 ml/kg Toate dozele depind de vârstă, greutate şi patologie (max. 50 ml) 50-150 ml/mb.inf. 50-150 ml

270/320 mg I/ml 270/320 mg I/ml 270/320 mg I/ml 270 mg I/ml sau 320 mg I/ml 270 mg I/ml sau 320 mg I/ml

39

75-150 ml 2-3 ml/kg până la 50 ml (în anumite cazuri se pot administra doze de până la 150 ml) 10-12 ml(3) 10 ml(3) 10-12 ml(3) 10 ml(3)

40

2

2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Uz intracavitar (Visipaque 270 mg I/ml şi Visipaque 320 mg I/ ml) Artrografie

270 mg I/ml

Colangiopancreatografie retrogradă endoscopică (CPRE)

270 mg I/ml

Histerosalpingografie (HSG)

270 mg I/ml

Investigaţii gastrointestinale Administrare orală Adulţi Esofag Stomac Copii

320 mg I/ml 320 mg I/ml 320 mg I/ml 270/320 mg I/ml

Doza trebuie ajustată individual pentru a obţine vizualizarea optimă 1-15 ml

5-20 ml Doza recomandată poate fi depăşită de câteva ori de ex. în cazul injectării în duoden (au fost studiate doze de până la 140 ml) 5-10 ml Doza recomandată poate fi depăşită de câteva ori datorită de ex. refluxului în vagin (au fost studiate doze de până la 40 ml).

80-200 ml 10-200 ml 20-200 ml 30-40 ml

(1) Ambele concentraţii sunt studiate, dar în majoritatea cazurilor se recomandă 270 mg I/ml. (2) în anumite cazuri se pot depăşi 80 ml (3) pentru minimalizarea reacţiilor adverse posibile nu trebuie depăşită doza totală de 3,2 g iod. Vârstnici: dozele sunt aceleaşi ca şi pentru adulţi.

Reacţii adverse Sunt enumerate în continuare posibilele reacţii adverse ale procedurilor radiografice, inclusiv ale celor care folosesc Visipaque.

Uz intravascular Reacţiile adverse asociate cu folosirea mediilor de contrast iodate ne-ionice sunt de obicei uşoare spre moderate şi de natură temporară, fiind mai puţin frecvente decât cele asociate cu mediile de contrast ionice. Reacţiile grave şi cele letale apar foarte rar. Cea mai frecventă reacţie adversă este o senzaţie uşoară de căldură sau de frig. Senzaţia de căldură în angiografia periferică este frecventă (incidenţă >1:10), în timp ce durerea distală apare mai puţin frecvent (incidenţă 1:100). Disconfortul/durerea abdominală sunt foarte rare (incidenţă 10 mm diametru) Semiologie CT • masă selară şi supraselară care se extinde la planşeul selar;

Comentarii - cea mai comună leziune selară (36% incluzând şi microadenoamele);

• uşor hiperdensă sau izodensă, solidă sau chistică;

- extensia supraselară de cel puţin 15 mm este necesară pentru a produce compresia simptomatică a chiasmei optice;

• încărcare contrast;

moderată

la

administrarea

de

• de multe ori lobulată, rareori calcificată; • mai degrabă dislocă, structurile vecine;

decât

invadează

• uneori nu poate fi distinsă hipofiza normală.

- leziuni hiperdense intratumorale la examenul CT nativ semnifică hemoragie (apoplexie hipofizară acută); - adenoamele chistice sunt uneori nediferenţiabile de chistele arahnoidiene intraselare, chistul Rathke, chistul epidermoid, abcesul pituitar şi craniofaringiomul.

Microadenomul hipofizar ( 4-5 mm Copii > 12 mm • Diferenţa pe flexie/extensie > 1 mm • Distanţa atlanto-dentală > 3 mm • Deplasarea maselor laterale ale atlasului > 7 mm • Tumefacţia ţesuturilor moi la nivel de C2 > 7 mm • Raportul bazion – arc posterior al C1 / opisthion – arc anterior al C1 > 1 • Lărgirea a articulaţiei atlanto-occipitale > 5 mm (După Heller şi Fink (14) – 2000)

CT poate fi de ajutor în cazuri echivoce oferind reconstrucţii 2D sagitale şi fereastra de ţesuturi moi, demonstrând hemoragie de-a lungul membranei

tentoriale şi ligamentelor alare ca semn indirect al acestei leziuni.

Fig. 17-10: Fractura arcului anterior şi posterior al C1

CT este de asemenea metoda de elecţie pentru confirmarea fracturilor tip Jefferson, permiţând detectarea cu acurateţe a smulgerii osoase a ligamentelor transverse şi subluxaţia laterală a articulaţiei atlanto-occipitale. Fracturile izolate ale arcului posterior al C1 apar prin compresia axială şi hiperextensie şi pot fi clar detectate pe incidenţe laterale cu înclinare ocazională, dacă fracturile sunt bilaterale. Fracturile oblice sau sagitale fără deplasare sunt leziuni stabile şi pot fi evaluate cu exactitate prin CT. Alte tipuri de fracturi ale atlasului pot fi de asemenea stabile şi pot fi bine detectate. Este important de subliniat că ansamblul sursă-detectori necesită a fi aliniat precis, paralel cu planul atlasului pentru a evita lipsa evidenţierii fracturilor fără deplasare (Levine şi Edwards – 1991).

17

Fracturile odontoidei frecvent rezultă din accidente rutiere, cu extensie forţată şi flexie ventrală şi laterală. Clasificarea lui Anderson şi D’Alonzo (1974) stă la baza diagnosticului stabilităţii: • tipul I de fractură este o fractură oblică a capătului densului, secundară smulgerii ligamentului alar, fiind considerată stabilă; • tipul II este o fractură liniară, la joncţiunea procesului odontoid cu corpul vertebral al axisului (la baza odontoidei); este instabilă şi are asociat un risc înalt al deplasării şi afectării neurologice.

Coloana vertebrală

continuare

625

17

626

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Fig. 17-11: Explorarea CT a coloanei cevicale centrată pe joncţiunea cranio-cervicală, cu evidenţierea unui traiect de fractură la baza odontoidei, bine vizibilă pe reconstrucţiile în plan sagital şi coronal – diagnostic CT de fractură a bazei odontoidei. (reconstrucţie în plan sagital)

• tipul III de fractură trece prin corpul atlasului, linia de fractură întinzându-se în jos către corpul vertebral al axisului (14, 24).

Tipul I şi II de fracturi rezultă prin hiperextensie şi compresie axială, în vreme ce tipul III de fracturi este rezultatul flexiei urmate de extensie forţată.

Fiecare tip de fractură poate fi cu sau fără deplasare. Radiografiile standard şi în particular incidenţa transbucală sunt foarte bune pentru demonstrarea fracturilor odontoidei, în special tipul I şi tipul III de fractură.

Cheia stabilităţii este integritatea discului intervertebral C2-C3. Dacă acesta este lezat, fragmentat (ca în tipul II şi III) fracturile sunt instabile. Radiografiile standard demonstrează aceste fracturi cu acurateţe în peste 90% a cazurilor.

Tipul II de fractură este mai bine detectat pe incidenţa laterală. Semnele indirecte cum ar fi lărgirea părţilor moi prevertebrale mai mult de 7 mm la nivel de axis indică explorare CT (14).

Coloana cervicală mijlocie şi inferioară

Fracturile oblice cu sau fără deplasare de asemenea au indicaţie de explorare CT. Spondilolisteza traumatică a axisului constă în avulzia bilaterală a arcurilor neurale de pe corpul vertebral. Effendi şi colab. – 1981 clasifică fracturile spânzuraţilor în trei tipuri: - tipul I de fractură implică partea posterioară a corpului vertebrei C2 sau orice parte a inelului fără angulare evidentă sau deplasare, cu disc intervertebral C2-C3 intact; - în tipul II, fracturile prezintă o angulaţie semnificativă (>50) şi o deplasare anterioară a lui C2 peste 3 mm; - tipul III de fractură are leziunile tipului II acompaniate de blocarea suprafeţelor articulare dintre C2-C3(14).

17

Fractura prin compresie constă din cominuţia părţii antero-superioare a vertebrei, fără leziune concomitentă a părţii posterioare a corpului vertebral, ligamentului longitudinal posterior sau elementelor osoase posterioare; leziunile sunt stabile. Radiografiile standard sunt suficiente pentru a diagnostica acest tip de leziuni. Fracturile cominutive ale coloanei cervicale sunt importante clinic datorită riscului ridicat de leziune neurologică. Ele rezultă prin compresie axială, cu cominuţia corpului vertebral şi sunt similare celor din regiunea toracică şi lombară. Fragmentele intruzate, cauzând compresia extradurală a măduvei sunt găsite frecvent. Ligamentele anterior şi posterior sunt de obicei intacte. Un traiect de fractură vertical prin arc poate fi prezent, iar complexul ligamentar posterior este intact.

Coloana vertebrală

627

Fig. 17-12: Fractură cominutivă post-traumatică prin accident rutier, la nivel de C3 , cu intruzie de fragmente osoase în structurile intracanalare.

Diagnosticul este bazat pe radiografiile standard iniţiale pe care se observă o lărgire la nivel interpediculat, în incidenţă AP mai mare de 50% sau 200 compresie a corpului vertebral pe incidenţa laterală, micşorarea înălţimii corpului vertebral posterior şi o aparentă fractură a cortexului vertebral posterior sau fragment canalar. CT este indicată pentru a evalua extinderea leziunii privind prezenţa fragmentelor intruzate, cu îngustarea canalului spinal, detecţia fracturilor asociate a elementelor posterioare şi evaluarea vertebrelor adiacente pentru planificarea terapeutică. Aceste leziuni sunt instabile cel puţin în flexie-compresie (Magerl şi colab. – 1994). (14) Dislocarea faţetelor articulare accentuat instabile apare secundar forţelor severe de flexie-tracţionare, acestea cauzând ruptura completă ligamentară la nivelul coloanelor mijlocie şi posterioară. Ele apar rar izolate; în mod uzual sunt asociate cu leziuni osoase anterioare şi posterioare. Aceste leziuni ligamentare sunt bine evidenţiabile pe radiografiile standard laterale, arătând deplasarea vertebrei superioare cu mai mult de jumătate din lăţimea corpului vertebral. CT poate fi indicată pentru a documenta gradul de îngustare a canalului spinal şi asocierea fracturilor elementelor posterioare, de obicei obscure la nivel cervico-toracic. Dislocarea faţetelor bilateral instabile poate fi inclusă în grupul leziunilor de flexie-tracţionare caracterizate prin dislocare postero-anterioară, cu dislocări de faţete bilateral sau fractura proceselor articulare. Tipul A de fractură a vertebrei de mai sus poate fi asociat. Fractura cu dislocare antero-posterioară este mai puţin comună şi este rezultatul leziunii prin hiperextensie cu rupere frecventă prin disc. Toate cele trei coloane ale lui Denis sunt interesate, aceste leziuni fiind foarte instabile. Diagnosticul este evident pe radiografiile standard, demonstrând dislocarea sagitală

a corpului vertebral şi fracturile asociate ale elementelor anterioare şi posterioare. Explorarea CT este în mod special de ajutor când nu avem o vizualizare adecvată a joncţiunii cervico-toracice. Fracturile cominutive prin flexie care apar cel mai adesea în segmentul inferior cervical (C5-C7), sunt rezultatul combinării unor forţe de flexie şi compresie. Adesea o deplasare a componentei trebuie luată în considerare datorită asocierii ruperii complexului ligamentar posterior cu mărirea distanţelor interspinoase şi interlaminare, cu subluxaţia suprafeţelor articulare, care constituie un semn indirect al leziunii capsulare ligamentare (14, 24). O fractura cominutivă prin flexie-tracţionare poate fi diagnosticată în prezenţa deplasării anterioare a vertebrei cervicale, situată deasupra vertebrei fracturate. Prin contrast, clasica fractură cominutivă prin flexie este caracterizată prin deplasarea posterioară a vertebrei supraiacente, care este aliniată cu fragmentul posterior de fractură. Pe de altă parte fractura cominutivă prin flexie constă dintr-un traiect de fractură coronal prin corpul vertebral, divizându-l în două fragmente principale, unul mic anterior, triunghiular (denumit “teardrop” în literatura engleză), fragment asociat cu ruptură a ligamentului longitudinal anterior şi un fragment mai mare care este intruzat în canalul spinal. Pe reconstrucţia în plan sagital se poate observa fragmentul tipic antero-inferior, care poate fi aliniat la marginea anterioară a vertebrei subiacente şi întreruperea liniei posterioare vertebrale, prin retropropulsarea fragmentului mai mare. CT este următorul pas diagnostic, adesea relevând un traiect de fractură sagital asociat, ca şi leziuni ale elementelor posterioare, cum ar fi fractura laminei şi subluxaţia faţetelor articulare. Datorită ruperii complete a structurilor ligamentare inelare, fractura cominutivă prin flexie este o leziune foarte instabilă, adesea complicată prin cointeresare medulară, în care context explorarea prin RM este absolut indicată în faza acută

17

628

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

sau tardivă. Leziunile prin hiperextensie sunt mult mai frecvente în sectorul cervical decât cel toraco-lombar şi pot fi puse în evidenţă începând cu o leziune pură disco-ligamentară şi terminând cu o fractură prin hiperextensie cu dislocare. Leziunile prin hiperextensie pot fi împărţite în două grupe, una cu fractură şi alta fără evidenţierea leziunilor osoase. Dintre fracturile amintite, fracturile cominutive prin hiperextensie trebuie luate în considerare datorită posibilităţii diagnosticului eronat al acestora cu fracturile cominutive prin flexie. În aceste leziuni mici fragmente osoase sunt tipic smulse din colţul anteroinferior al corpului vertebral, frecvent în asociere cu leziuni ale ligamentului longitudinal anterior. Spre deosebire de fracturile cominutive prin flexie, în cazul celor prin extensie linia vertebrală posterioară nu este întreruptă şi nu sunt lezate elementele posterioare, acest tip de fracturi fiind considerat stabil. Ele apar mai frecvent la nivel de C2-C3, iar CT poate fi necesară pentru a exclude implicarea elementelor posterioare sau dezalinierea liniei vertebrale posterioare “instabile”. În grupul leziunilor prin hiperextensie fără leziuni osoase, cel mai frecvent traumatism este aşa-numita ”leziune prin biciuire”, leziune a ţesuturilor moi prin hiperextensie forţată.

rotaţională; această leziune poate sau nu să fie asociată cu fracturi. Când ligamentul longitudinal posterior şi discul este intact, leziunea este stabilă. Radiografia clasică evidenţiază o discretă translaţie a corpului vertebral de 3-4 mm cu aspect de “fluture”. CT poate indica sau nu asocierea fracturilor articulare ca şi îngustarea găurilor intervertebrale, în prezenta neuropatiei. Imagistica prin RM poate fi necesară pentru a defini afectarea măduvei sau ocluzia arterei vertebrale dacă semnele clinice sunt prezente (14). Fracturile pilierilor şi proceselor sau laminei articulare rezultă dintr-o combinaţie a extensiei şi rotaţiei fără a fi asociată cu fractura de corp vertebral. Fracturile pilierilor articulari pot fi de două tipuri: fractura separată şi fractura cu smulgere. În tipul de fractură separată, linia de fractură trece prin pilieri şi apoi sagital prin arcul vertebral. Această leziune poate fi dificil de vizualizat pe filmul radiografic, doar dacă nu există o evidentă rotaţie, cu spaţiu articular anormal în incidenţă AP, sau o linie de fractură prin arc în incidenţa laterală. CT este indicată pentru a evalua extensia rotaţiei şi interesarea arcului, ca şi îngustarea găurilor de conjugare.

Filmul radiografic poate arăta semne indirecte ce sugerează afectarea părţilor moi, ca de exemplu dispariţia lordozei cervicale sau cifoza, curburi scoliotice, lărgirea părţii anterioare a discului intervertebral, sau chiar îngustarea unuia sau mai multor găuri intervertebrale (El-Khoury şi colab. – 1995) (14).

Fracturile izolate ale proceselor articulare cu interesarea faţetelor articulare rezultă din flexia laterală cu sau fără rotaţie. Ele nu pot fi detectate pe filme convenţionale, mai ales dacă nu există deplasare.

Examinarea radiografică funcţională în flexie şi extensie este necesară pentru a elimina instabilităţile segmentare. Persistenţa simptomelor sau deficitul neurologic progresiv poate indica explorare prin RM, care poate fi efectuată în diferite grade de flexieextensie în concordanţă cu caracteristicile clinice.

Fractura proceselor spinoase ale C6-C7 denumită şi “clay shoveler’s fracture” („fractură în grămadă de lut”) rezultă din avulsia ligamentului supraspinos, leziunile fiind stabile şi bine evidenţiate pe filmele convenţionale (14, 24).

CT este investigaţia de elecţie în cazuri în care se recomandă alte investigaţii. Reconstrucţiile parasagitale sau oblice facilitează diagnosticul.

Dislocarea unilaterală a suprafeţelor articulare este de obicei cauzată de flexie combinată cu o componentă

TRAUMATISMELE LA NIVELUL COLOANEI VERTEBRALE TORACICE ŞI LOMBARE Leziunile coloanei toracice şi lombare le vom prezenta pe baza sistemului de clasificare propus de Magerl şi colab. – 1994, care deosebeşte cele 3 tipuri: - Tipul A – leziuni prin compresie; - Tipul B – leziuni prin tracţionare; - Tipul C – leziuni prin rotaţie (10, 14, 24). • Tipul A – fracturile prin compresie

17

Tipul A de fractură prin compresie rezultă din încărcarea axială a coloanei cu sau fără flexie şi se întind de la fracturile stabile de tip cuneiform la cele instabile prin „crăpare” descrise de McAfee.

Un prim grup de leziuni se constată datorită punctelor de minoră rezistenţă cauzate prin lipsa traveelor bolţii şi a traveelor suprafeţelor articulare inferioare, ceea ce face ca rezistenţa corpului vertebral să fie scăzută, iar traumatismul prin încărcare axială să comprime aceasta porţiune, dând vertebrei aspect de pană sau cuneiform. Reprezintă un grup de fracturi de corp vertebral care se pot diagnostica uşor pe radiografia convenţională în incidenţa de faţă şi de profil.

Coloana vertebrală

629

Fig. 17-13: Fractură cominutivă de corp vertebral D4-D5 prin traumatism vertebro-medular (accident de circulaţie) cu canal spinal având multiple fragmente osoase intruzate în măduva spinării cu secţionarea acesteia.

Aşa cum afirmă Ballock şi colab. – 1992, 20% din pacienţii cu fractură cominutivă sunt prost diagnosticaţi ca având fractură prin tasare, evidenţiată pe un film într-o singură incidenţă pentru evaluarea acestor leziuni. Semnele clasice de fractură cominutivă cum ar fi lărgirea distantei interpediculate sau pierderea înălţimii zidului vertebral posterior pot să nu fie prezente în peste 45% din cazuri. De aceea alte semne ca şi comprimarea cu peste 50% din înălţimea corpului vertebral sau creşterea unghiului vertebral superior sau inferior-posterior, pot sugera necesitatea explorării CT pentru a diferenţia fractura prin tasare de cea cominutivă (McGrory şi colab. – 1993, citaţi de Heller şi Fink - 2000) (14). În grupul fracturilor prin compresie (tasare), fracturile prin crăpare sunt caracterizate printr-un traiect de fractură prin corpul vertebral cu direcţie sagitală sau coronală. Filmele radiografice convenţionale relevă linia de fractură, dar CT este indicată pentru a exclude extensia la marginea posterioară a vertebrei şi extruzia materialului discal. Fracturile sunt de obicei stabile până ce coloana posterioară a lui Denis este interesată, sau fragmentele sunt deplasate anterior, reducând stabilitatea în flexie-compresie. Fracturile cominutive (prin explozie) au fost definite de către Holdsworth (1970) ca fiind cele ce rezultă datorită forţelor de compresie axială cu fractura unuia sau altui unghi vertebral şi “explozia” corpului vertebral, secundară forţării nucleului pulpos în corpul vertebral. Complexul ligamentar posterior este intact şi fragmentele osoase retropulsate pot îngusta canalul spinal cu riscul compresiei măduvei spinării. McAfee şi colab. (1983) au propus o diferenţiere între fracturile cominutive stabile şi instabile în funcţie de interesarea elementelor osoase posterioare şi arcului neural.

Cele instabile sunt cele în care arcul neural şi faţetele articulare sunt de asemenea fracturate. Alţi autori, ca de exemplu Magerl şi colab. (1994), subliniază faptul că chiar şi fracturile cominutive incomplete (jumătate de corp vertebral afectat, jumătate de corp neafectat), au o stabilitate redusă în flexie-compresie, cu riscul retropulsiei fragmentelor şi creşterii cifozei. În fracturile cominutive prin despicare o jumătate a corpului vertebral este “explodată”, în vreme ce cealaltă jumătate este crăpată sagital. Lamina sau procesele spinoase sunt crăpate sagital. Fracturile cominutive complete (întregul corp vertebral “explodat”), pot fi divizate în fracturi prin flexie completă şi axiale complete. Ele sunt de obicei acompaniate de fractura arcului neural şi sunt instabile la flexie-compresie. În aceste cazuri CT este indicată pentru a confirma diagnosticul, pentru evaluarea leziunilor asociate ale elementelor posterioare, pentru cuantificarea gradului de îngustare a canalului spinal şi pentru planning-ul terapeutic. Explorarea prin RM nu este necesară decât în cazul când deficitul neurologic nu este explicat adecvat prin CT, sau progresia este clinic evidentă (14). • Tipul B – leziuni prin tracţionare Leziunile predominant ligamentare prin flexie şi tracţionare sunt caracterizate prin ruptura ligamentelor supraspinos, interspinos şi galben. Ruptura complexului ligamentar posterior este asociată cu subluxaţie, dislocaţie sau fractura faţetelor articulare. Leziunea coloanei anterioare poate trece prin disc sau să apară în asociere cu tipul A de fractură. Cele mai severe leziuni ale acestui grup sunt acelea asociate cu dislocarea fracturii postero-anterior. Când toate cele trei coloane sunt interesate leziunile sunt instabile în flexie, dar mai puţin decât în rotaţie. Ele sunt stabile la încărcarea axială, dacă nu sunt asociate cu tipul A de fractură.

17

630

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Radiografia convenţională poate fi sugestivă pentru acest tip de leziune. Cele mai importante amănunte sunt vizibile pe profil şi constau în lărgirea distanţei interspinoase şi ruptura evidentă a ligamentelor supraspinoase şi interspinoase. CT poate fi utilă pentru a defini tipul de dislocare a faţetelor articulare. “Semnul faţetei goale”, constând într-o faţetă expusă pe mai multe secţiuni transversale, fără articulaţia cu faţetele adiacente, reprezintă un semn indirect de ruptură a capsulei articulare. Adiţional, CT permite o definire exactă a leziunii dacă este asociată o fractură de tipul A. Cu leziuni predominant osoase prin flexie-tracţionare, fractura de bază trece orizontal prin lamina şi pediculi şi se poate continua prin corpii vertebrali, ca în cazul fracturii transverse bicolumnale (“chance fracture”). Ea poate trece anterior de disc şi să apară în conjuncţie cu o fractură de tip A a corpului vertebral. Aceste fracturi

au fost frecvent denumite ca “leziuni ale centurii de siguranţă” sau leziuni pure prin rupere (14). Radiografia convenţională este caracteristică în cazul fracturilor bicolumnale, demonstrând marginile de fractură prin procesele spinoase, arcul neural şi corpul vertebral. CT este relativ limitată în detectarea fracturilor orientate orizontal, în special dacă există deplasare minimă, iar grosimile de secţiune folosite sunt mai mari de 5 mm. Cu toate acestea fracturile sunt adesea oblice şi reconstrucţia bidimensională, în mod special coronală, poate fi de ajutor în detectarea liniei de fractură. Pe de altă parte, CT este de foarte mare acurateţe dacă o fractură este asociată cu leziuni de flexie-tracţionare datorită abilităţii sale de a depista cominuţia corpurilor vertebrale, îngustarea canalului spinal şi asocierea cu dislocarea sau fracturarea faţetelor articulare. Fig. 17-14: Fractură cominutivă prin explozia corpului vertebral lombar, cu transecţiune medulară prin traumatism vertebro-medular cauzat de accident rutier.

Tomografia convenţională rămâne alternativa pentru examinarea CT când fractura transversală bicolumnală este încă suspectată, dar neevidenţiată CT. Leziunile prin hiperextensie sunt caracterizate prin ruptura transversală anterioară a discului, care se extinde până la coloana posterioară. Leziunile discoligamentare pure sunt rare în comparaţie cu cele ale regiunii cervicale. O fractură asociată a istmului poate cauza hiperextensie-spondiloliză. Cel mai sever subgrup al acestor leziuni cuprinde dislocările antero-posterioare şi fracturile dislocare cu translaţie sagitală şi deficit neurologic sever (în general asociat cu paraplegie). Aceste leziuni sunt instabile şi au un prognostic foarte rezervat. RM este următorul pas în diagnostic în toate tipurile de leziuni prin hiperextensie, în particular pentru cele în care lipsesc leziunile osoase. • Tipul C – leziunile prin rotaţie

17

Tipul A de leziuni pot fi complicate prin componenta rotaţională, astfel conducând la creşterea instabilităţii post-rotaţional. Aceasta este în mod special important pentru fracturile cominutive. Componenta rotaţională

este dificil de vizualizat pe filmul convenţional şi pe secţiunea axială CT cu reconstrucţii bidirecţionale, aşa cum a demonstrat Saeed şi colab. – 1994. De aceea, programul de reconstrucţie tridimensională poate fi de ajutor atunci când componenta rotaţională este suspectată. Rotaţia poate fi prin axul Z dorso-ventral sau prin axul vertical cranio-caudal. Leziunile prin tracţionare şi rupere cu rotaţie reprezintă leziuni severe instabile, rezultând în urma unor forţe puternice. Acest grup include leziunile prin rupere laterală descrise de Denis şi Burkus – 1991 şi alte variante de fractură-subluxaţie, în special acelea asociate cu fractura sau dislocaţia uni- sau bilaterală a faţetelor articulare. Radiografiile convenţionale evidenţiază uşor caracteristicile instabile ale acestor leziuni cu translaţii frecvente, sagitale sau laterale. CT rămâne de bază pentru diagnosticul îngustării canalului spinal şi tipul implicării faţetelor articulare (Manaster şi Osborn 1987). Reconstrucţiile CT tridimensionale pot facilita diferenţierea dintre fracturile tipul B şi C (14, 17).

Coloana vertebrală

Leziunile rotaţionale includ cele mai instabile leziuni spinale. Instabilitatea rezultă din potenţialul multidirecţional de translaţie în orice plan. Fractura “felie” (slice) a lui Holdsworth constă dintr-o fractură rotaţională cu dislocare caracterizată prin rotaţie laterală, fractura de procese articulare unilaterală sau bilaterală şi o felie-ruptură a marginii superioare a vertebrei adiacente inferioare. Fractura oblică cu translaţie cranio-caudală şi laterală este de asemenea inclusă în acest grup. Diagnosticul

631

radiologic al acestor leziuni instabile evidente începe întotdeauna cu filme convenţionale care permit o evaluare cu acurateţe a stabilităţii. Explorarea CT poate fi efectuată ca mijloc adjuvant, dacă intervenţia chirurgicală pentru o stabilizare este indicată. La pacienţii inconştienţi, în stare de comă, explorarea prin RM poate juca un important rol în evaluare, până când semnele radiografice pot sugera în mod echivoc o transsecţiune medulară.

Repere radiografice privind instabilitatea post-traumatică vertebrală după modelul coloanelor Denis Coloana anterioară (reconstrucţie sagitală) • Scădere cu mai mult de 50 % a înălţimii corpului vertebral • Angulare mai mare de 10° a corpului vertebral în direcţie cranială şi caudală comparativ cu segmentele adiacente • Ruptură a ligamentului longitudinal anterior Coloana centrală (mijlocie) • Neregularităţi de contur pe marginea posterioară a corpului vertebral(atenţie: vena bazi-vertebrală) • Înălţime scăzută a marginii posterioare a corpului vertebral • Deplasare a marginii posterioare a corpului vertebral • Asimetrie sau separare a pediculilor Coloana posterioară (reconstrucţii sagitale şi coronale, reconstrucţii pe planul faţetelor articulare) • Separaţie şi divergenţă a proceselor spinale • Fracturi ce interesează pediculii, lamele sau faţetele articulare • Deplasare laterală a proceselor articulare • Subluxaţie a faţetelor articulare cu o congruenţă mai mică de 50% a suprafeţelor articulare • Dislocare (şi posibilă blocare) a faţetelor articulare (14)

(după Jend şi Heller – 1989)

SECHELE ŞI COMPLICAŢII ALE TRAUMATISMELOR VERTEBROMEDULARE • În stadiul acut sunt incluse acele leziuni spinale care evoluează pe o perioadă de 3 săptămâni după traumatism, deoarece în cursul acestei perioade cele mai multe fracturi pot fi considerate fracturi “proaspete” şi reducerea chirurgicală este încă posibilă. Urmărirea imediată postoperatorie este imperativă pentru a evalua rezultatele terapiei. • Examenul radiografic convenţional permite evaluarea implantării adecvate a materialului osteosintetic în special în relaţia cu structurile critice adiacente, cum sunt canalul spinal sau găurile de conjugare (Haberle şi colab. 1994). Mai mult, ele permit evaluarea repoziţionării

sau dislocaţiei fragmentelor de fractură osoasă. • Din păcate, acestea nu sunt de aceeaşi acurateţe ca şi CT în evaluarea stenozelor reziduale ale canalului spinal. De asemenea CT permite excluderea complicaţiilor postoperatorii imediate aşa cum ar fi hematoamele extraspinale, extruzia sau sechestrarea materialului discal. • În stadiul subacut (peste 3 săptămâni) şi pe termen lung după tratament conservativ sau chirurgical, studii imagistice sunt necesare pentru evaluarea focarului de fractură, dezvoltarea unor instabilităţi la distanţă, modificări în materialul osteosintetic precum şi

17

632

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

prezenţa complicaţiilor, cum ar fi pseudartroza, infecţia sau sechele neurologice tardive. • Vindecarea fracturilor intraosoase este dificil de apreciat radiologic, motiv pentru care sunt indicate tomograme convenţionale în special în caz de fractura apofizei odontoide. Consolidarea periostală relevă o netezire progresivă a suprafeţei corticale fracturate. • Se indică efectuarea de radiografii de control la intervale de 3-4 săptămâni până când apare consolidarea completă (în jur de 3 luni după traumatism). Radiografiile convenţionale pot de asemenea să detecteze schimbări în procesul de vindecare cum ar fi non-unirea, fuziunea spontană intervertebrală, schimbări osteoartrotice post traumatice, deformităţi ale corpilor vertebrali şi deformităţi scoliotice.

• CT este larg utilizată pentru a evalua remodelarea canalului spinal după repoziţionarea fracturilor explozive cu fragmente retropulsate (intruse în canalul spinal). După unii autori revenirea canalului spinal la dimensiuni apropiate de normal variază în funcţie de segmentul interesat. Astfel prin ligamentoaxis pentru fracturile dintre T12 şi L2 reducţia este mai bună decât pentru fracturile între L3 şi L5 care sunt cu reducere incompletă. Ligamentoaxisul este un termen chirurgical pentru mecanismul de reducerea indirectă a fragmentelor osoase retropropulsate, după osteosinteza fixatoare internă a fracturilor cominutive (14, 19).

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ÎN TRAUMATISMUL SPINAL Scopul diagnosticului imagistic în evaluarea traumatismelor spinale este de a obţine maximum de informaţie cu risc minim şi de a garanta tratamentul cel

17

mai adecvat, în concordanţă cu severitatea leziunilor spinale. În acest sens, prezentăm următorul algoritm de diagnostic:

Fig. 17-15: Algoritmul de diagnostic în traumatismele coloanei vertebrale (dupa Heller şi Fink, (14) 2000, modificat)

Coloana vertebrală

Este important să reţinem următoarele aspecte în imagistica traumatismelor vertebro-medulare: • datorită marii incidenţe a leziunilor spinale la mai multe nivele, este imperios necesar să căutam alte fracturi spinale când o fractură este detectată, în special la pacienţii politraumatizaţi; •

cunoaşterea exactă a caracteristicilor anatomice ale măduvei spinării constituie baza analizei obiective a oricărui tip de leziune;

• complexul ligamentar Holdsworth şi conceptul a lui Denis, formează a stabilităţii coloanei modalităţile imagistice;

posterior al lui celor trei coloane baza de evaluare în conjuncţie cu

• sistemul de clasificare a lui Magerl şi colab. – 1994 pentru leziunile toracice şi lombare este bazat pe mecanismul principal de leziune şi poate fi aplicat coloanei cervicale sub nivelul lui C2; • radiografiile convenţionale rămân cea mai bună examinare pentru leziunile acute spinale. Cele trei incidenţe (AP, laterală şi transbucală) de examinare a coloanei cervicale împreună cu cele două incidenţe (AP şi latero-lateral) de abordare a coloanei toracice şi lombare stau la baza viitoarelor studii imagistice;

633

• reconstrucţia bidimensională este indicată în timp ce reconstrucţia tridimensională este opţională în faza acută; reconstrucţia tridimensională poate fi efectuată pentru a confirma componenta rotaţională (prin torsiune) a fracturilor instabile; • tomografia convenţională rămâne o alternativă standard pentru detecţia linilor de fractură orientate axial în cazul fracturilor apofizelor odontoide, faţetelor articulare sau fractura “Chance”; • RM este metoda de elecţie pentru evaluarea pacienţilor cu afectare neurologică progresivă sau incompletă datorită abilităţii sale unice de a evidenţia afectarea măduvei spinării, ruptura ligamentară şi patologia discului intervertebral; • cea mai instabilă fractură la nivel cervical este fractura prin flexie-smulgere, care mai târziu poate fi diferenţiată de fractura prin smulgere şi prin hiperextensie care este stabilă; • tipul A1 şi A2 de fractură prin tasare sunt stabile, în timp ce tipul A3 de fractură (fractura “explozie”) este instabilă în flexiecompresie; • tipul B de fractură cu tracţionare poate fi asociat cu translaţie sagitală, având instabilitate mare;

• CT a înlocuit tomografia convenţională ca pas secund în evaluarea leziunilor instabile sau potenţial instabile. Marele ei avantaj constă în evaluarea joncţiunii cranio-cervicale şi toracolombare în vreme ce dezavantajul major constă în nedetectarea traiectelor de fractură fără deplasare orientate orizontal, paralel cu planul de secţiune;

• tipul C de fractura rotaţională (prin torsionare) este caracterizată prin instabilitate cu potenţial pentru translaţie multidirecţională; acesta este în special adevărat pentru grupul C3 ;

În final, principiul lui Hipocrate “primum non nocere” se aplică şi în cazul algoritmului de diagnostic privind evaluarea leziunilor spinale. Studiile imagistice trebuie să aducă toate datele necesare în caz de traumatisme

vertebro-medulare pentru a putea face o evaluare corectă a acestora şi a avea posibilitatea aplicării unui tratament medico-chirurgical adecvat (10, 14).

BOALA DEGENERATIVĂ A DISCULUI ŞI HERNIA DE DISC Hernierea unui disc intervertebral este cauza cea mai frecventă de leziune înlocuitoare de spaţiu în canalul spinal. Disproporţia dintre spaţiul disponibil şi hernie duce la o leziune a ţesutului nervos cu semne de iritaţie şi/sau deficit neurologic în consecinţă. Chiar dacă această imagine este corectă, ea trebuie să fie clarificată în lumina metodelor moderne de diagnostic.

Din punct de vedere neurochirurgical, până la 10% din herniile de disc afectează coloana cervicală. Hernierea discurilor dorsale este rară (1). Deosebim hernieri “moi“ şi calcificate; alături de modificările degenerative cronice mai avem leziunile osteofitice ale osului şi discului. În unele cazuri se pot constata hernii discale care intensifică simptomatologia cronică cauzată de o modificare osteofitică asociată. Discul intervertebral este alcătuit din două părţi inelul fibros (anulus fibrosus) şi miezul gelatinos numit

17

634

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

nucleus pulposus (moale). Inelul fibros este inserat puternic la periostul marginii corpului vertebral şi înconjoară nucleul. Discul este clasificat ca ţesut slab trofic, cu vascularizaţie prezentă doar în copilărie; mai târziu schimburile nutritive se realizează prin difuziune. Fluctuaţiile presiunii, la care este supus discul în mod normal determină creşterea gradientului de presiune pentru preluarea lichidelor şi a moleculelor mici metabolice: discul absoarbe substanţele necesare în poziţie de decubit, pe când substanţele metabolice nefolositoare sunt eliminate împreună cu lichidul în poziţia şezândă sau ortostatică (14,19,26,33,34). Un dezechilibru între compresia şi decompresia fiziologică, mişcările nefiziologice şi microtraumatismele continue ale coloanei produc tulburări ale schimbului metabolic şi, în consecinţă, apar semnele uzurii sau ruperii discului. Se disting următoarele stadii ale alterării unui disc: - modificări interne prin ruperea inelului fibros şi pierderea structurii nucleului; - umflarea inelului: o creştere a ţesutului grăsos împreună cu pierderea nucleului dă loc inelului, care proemină încet în spaţiul spinal, încă reversibil; - hernierea discului: o distrugere a continuităţii inelului fibros, ţesutul discului modificat

17

degenerativ herniază până la stratul cel mai extern fibros, sau când acesta este distrus, până la ligamentul longitudinal posterior, modificările fiind deja ireversibile. - fragmentarea: dacă părţi ale discului se detaşează, rezultă un fragment izolat în canalul spinal, ducând la posibilitatea apariţiei simptomelor acute; pe de altă parte, fragmentul detaşat poate aluneca lateral, în direcţia foramenului (fragment izolat intraforaminal). - modificări fiziologice şi senile patologice: nu numai modificarea internă şi umflarea discului, dar şi modificările fiziologice senile duc la modificări mai mult sau mai puţin severe ale discului şi, secundar şi a structurilor osoase adiacente. În cazul difuziei împiedicate sau insuficiente, proteoglicanii înalt polimerizaţi din nucleu sunt înlocuiţi de colagen; ţesutul fibros de legătură înlocuieşte din ce în ce mai mult ţesutul elastic. Reducerea înălţimii spaţiului intervertebral cauzată de aceste modificări duce la modificări ale osului adiacent: formarea de scoabe, deformarea osteocondrotică a marginilor şi leziuni spondilotice cu restricţie consecutivă a mişcărilor fiziologice ale coloanei vertebrale. Incidenţa acestor modificări degenerative creşte cu vârsta astfel că nu există coloană senilă care să nu aibă aceste leziuni.

Fig. 17-16: Spectrul hernierilor discale posterioare. (după Weissleder şi colab. (34)- 2003, modificat)

Coloana vertebrală

635

TIPURI DE HERNIERE CERVICALĂ ŞI LOMBARĂ În funcţie de localizarea hernierii, există 4 tipuri principale de hernii: - herniere laterală de disc, care afectează doar rădăcina şi determină simptome monoradiculare; - herniere postero-laterală de disc, care afectează foarte frecvent diferite rădăcini, dar care pot şi să comprime măduva spinării sau coada de cal; - herniere de disc intra- sau extraforaminală, care comprimă cel mai des rădăcini mai înalte şi cauzează simptome monoradiculare;

Hernia de disc cervicală Sunt diferenţe foarte importate între coloana vertebrală cervicală şi lombară, care necesită explicaţie. Coloana cervicală este înconjurată de un volum mai mic şi de aceea sunt posibile mişcări libere ample. Acestea se manifestă prin posibilitatea de a fi în flexie, extensie şi înclinată într-o parte şi rotată; în cursul acestor mişcări procesele spinale sunt deviate, evident, în partea opusă. Aceste lucruri explică şi modificările degenerative ale coloanei cervicale care sunt mai pronunţate şi mai frecvente, detectabile radiologic, comparativ cu coloana toracică şi lombară (16,32,33).

- herniere posterioară sau centrală de disc, care lezează măduva spinării sau coada de cal, producând simptomul unei leziuni transverse acute.

Fig. 17-17 Hernie de disc C5-C6 cu contrast intratecal, punând în evidenţă amputarea rădăcinii la nivelul respectiv consecutiv unei hernii de disc osificate

17

636

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Rădăcina nervului spinal şi gaura nervului sunt mult mai interesate în procesele patologice în regiunea coloanei cervicale: feţele micilor articulaţii şi procesele uncinate de asemenea se găsesc într-o relaţie foarte nefavorabilă cu foramenul, de aceea artroza proceselor uncinate poate foarte uşor irita sau umple recesul lateral, rădăcina şi foramenul. În cazul implicării mediale, se explică simptomele neurologice complexe în sensul sindromului transversal. Acestea pot apare şi ca rezultat al implicării arterei spinale anterioare. În final artera vertebrală trece prin foramenul proceselor transverse de la C6 înainte. Modificările degenerative cronice pot da naştere ca rezultat al stenozei la simptome cerebrale foarte variate ca stare de rău, halucinaţii auditive, tulburări sincopale ale conştienţei şi tulburarea vederii sau migrenă cervicală. Hernierea de disc apare cel mai des la C6/C7 şi C5/C6, confirmând faptul că aceste nivele sunt supuse unui stres mai mare; nivelul C6/C7 este afectat în peste 50% din cazuri. Discurile umflate şi calcificate apar şi ele cel mai frecvent la C5/C6 şi C6/C7. Hernierea de disc peste C5 este rară, la acest nivel fiind mai frecvente modificările degenerative. Referitor la rădăcini, rădăcina C7 este implicată cel mai frecvent în sindroame neurologice, după care urmează C6 şi C8 (19). Sindromul C5 • muşchii implicaţi sunt deltoidul şi bicepsul; • deficite motorii corespunzătoare; • jenă în membrul superior şi umăr care uneori poate fi şi dureroasă; • reflexul bicipital poate fi redus. Sindromul C6 • muşchii implicaţi brahioradialul;

sunt

bicepsul

şi

• obiectiv durere şi senzaţie de jenă în mână în partea radială, în police şi degetul II; • reflexul bicipital este aproape întotdeauna deficitar sau absent. Sindromul C7 • muşchii implicaţi sunt triceps, pronatori, abductor scurt al policelui şi opozant al policelui; • obiectiv se evidenţiază o slăbire marcată a articulaţiei cotului, flexorului lung al degetelor şi al marelui pectoral; • durere între ulnă şi radius; • jenă în degetele II-IV; • reflexul tricipital este deseori slăbit sau absent.

17

Sindromul C8 • muşchii implicaţi sunt muşchii interosoşi;

• clinic este caracteristică jena şi durerea la marginea ulnei şi în degetele IV şi V; • pareza tricepsului şi deficitul reflexului tricipital este mai puţin rară decât la C7. Semiologie CT Lărgimea canalului spinal, a receselor laterale şi a foramenului este clar evidenţiată; hipertrofia procesului uncinat respectiv, deformarea şi proeminenţa marginii osoase arată densităţi de tip osos. O hernie de disc arată valori ale atenuării de 60-80 UH. Se pot vedea la scanare CT atât forma laterală cât şi cea posterolaterală în 40% din cazuri. Dacă rezultatele computer tomografice şi examinarea neurologică a bolnavului corespund, diagnosticul poate fi pus definitiv. Dacă diagnosticul CT este neclar trebuie efectuată o examinare cu substanţă de contrast intratecal. Această examinare trebuie să arate dacă rădăcina nervului spinal este sau nu prinsă de hernia de disc. Totodată trebuie determinat şi dacă o hernie de disc moale sau calcificată irită rădăcina. Acest lucru este important din punct de vedere chirurgical: o hernie laterală se abordează dorsal, o hernie posterioară sau calcificată se abordează din faţă. Mielo-CT aduce mai multe informaţii decât mielografia convenţională, evidenţiind împingere, deviere, amprentare, amputare a rădăcinii nervoase, gradul de herniere al discului în diferite direcţii, valorile de atenuare ale discului intervertebral aflat în conflict disco-radicular, etc. (2, 19). Hernia de disc lombară Coloana lombară conţine de obicei 5 vertebre; rareori pot fi 6 vertebre lombare, fără coaste (în lombarizarea primei vertebre sacrale), sau 4 vertebre lombare (în sacralizarea vertebrei 5 lombare). S-a constatat că 95% din leziunile discurilor lombare sunt localizate la L4/L5 şi L5/S1. Discurile intervertebrale L3/L4 sunt afectate în 2-3% din cazuri. În concordanţă cu topografia anatomică, toate semnele de iritaţie neurologică pot fi găsite mai ales în regiunea rădăcinilor L4, L5, S1. Rădăcinile L5 şi/sau S1 sunt implicate în procesele patologice în aproximativ 75% din cazuri (3). Sindromul L4 • muşchiul implicat este quadricepsul; • reflexul rotulian defectuos; • jenă şi durere în regiunea L4 deasupra genunchiului, până la maleolă. Sindromul L5 • muşchii implicaţi sunt tibialul şi peroneul anterior; • clinic jenă şi durere din regiunea L5 până la haluce. Sindromul S1

Coloana vertebrală

• muşchiul implicat este tricepsul sural; • reflexul achilean defectuos; • jenă şi durere în regiunea S1, în gleznă şi în degetul mic (18, 19, 33, 34). Hernierea unui disc este o boală a vârstei medii deoarece până la 70% apar între 31 şi 50 de ani. Nu trebuie să scăpăm din vedere la examenul clinic, că şi cei cu vârsta peste 60 de ani sunt afectaţi în proporţie de 10%. Dintre aceştia, 4,5% sunt cei peste 65 de ani. Semiologie CT Herniera discului este asociată cu următoarele semne CT: - umflare dorsală, convexă a suprafeţei concave normale dorsale; o umflare uşoară a discului poate sugera umflarea inelului fibros. Valorile de atenuare a discului herniat sunt de 70-130 UH;

637

- absenţa delimitării între suprafaţa dorsală a discului şi sacul dural duce la compresia grăsimii epidurale; - dislocare postero-laterală asimetrică a discului, cu compresia rădăcinilor nervoase, care pot fi încă delimitate de partea opusă (hernie de disc laterală); - extensia posterioară sau postero-laterală sub formă de “nas” sau “limbă” a ţesutului fibros dens al discului în spaţiul peridural, cu compresia posibilă a sacului dural şi a rădăcinilor nervoase (hernie de disc posterioară, centrală sau posterolaterală) – aceste imagini pot sugera cel mai bine un fragment liber; - blocare completă a găurii nervoase, în care ţesutul hiperdens se poate găsi chiar şi extramedular (hernie de disc intraforaminală sau fragment liber) (5).

Fig. 17-18: Explorarea CT a coloanei vertebrale lombare, centrată pe L3-L4, care pune în evidenţă un voluminos proces expansiv de tip hernie de disc, cu valori de densitate specifice (93 U.H.), exercitând compresie accentuată asupra rădăcinilor nervoase, cu reducerea la jumătate a diametrului axial al canalului spinal – aspect CT de hernie de disc L3L4 medio-laterală stângă (pseudotumoră).

17

638

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Alte caracteristici computer tomografice: - prezenţa calcificărilor la nivelul herniei; - colecţia de gaz în discul intervertebral (aşa numitul fenomen de disc “vacuum”). În aceste cazuri, nitrogenul dizolvat poate fi absorbit în ţesutul degenerativ al discului, care este sub presiune, şi rămâne aici aparent pentru o perioadă lungă, gazul fiind de obicei evidenţiat în articulaţiile intervertebrale şi, foarte rar, şi în spaţiul epidural şi chiar în discul herniat;

- artefactele pot deteriora marcat diagnosticul CT al unei hernii de disc; - substanţa de contrast uleioasă restantă, mai ales, praful de tantal introdus in spaţiul intravertebral şi care alunecă parţial în canalul medular pot face diagnosticul primar sau secundar la unei hernii de disc sau al unei recidive de hernii de nucleu pulpos, dificil sau chiar imposibil de stabilit (3,32,33,34).

Fig. 17-19: Stenoză de canal spinal dorsal cu stop total al substanţei de contrast la nivel de D8 (reconstrucţie în plan sagital).

Spondilolisteza Poate mima o herniere de disc masivă, care este simulată prin următoarele: - teaca rădăcinilor nevoase unite poate imita o herniere sau chiar un fragment liber;

17

- hernierea discului lombar poate apărea în asociere cu un canal spinal îngust şi poate cauza simptome neurologice acute;

- abcesele, malformaţiile vasculare, chistele medulare perineurinale sau meningeale, tumorile şi o hemoragie epidurală veche trebuie avute în vedere la diagnosticul diferenţial; aceste leziuni pot imita perfect o hernie de disc laterală şi diagnosticul corect deseori poate fi pus doar chirurgical; - fragmente libere intraforaminale confundate cu ganglionii spinali.

pot

fi

Coloana vertebrală

În mod normal diagnosticul se poate pune precis în aproximativ 90% din cazuri fără mielografie. Efectuarea mielografiei este necesară în cazuri dubioase, în special

639

când simptomatologia neurologică nu este clară. Acesta ar fi bine să fie urmată de o mielografie computer tomografică (19).

STENOZA DE CANAL MEDULAR Prin definiţie stenoza canalului medular este prezentă când există o disproporţie spaţială între canalul spinal osos şi ligamentar şi structurile nervoase care trec prin el. Stenoza poate implica partea centrală a canalului şi/ sau partea periferică (suprafeţe articulare, reces lateral, gaura nervoasă). Rareori, structurile situate în partea dorsală a canalului medular pot fi comprimate. Stenoza canalului medular este considerată a fi relativă dacă diametrul anteroposterior este de 10-12 mm şi absolută, dacă ea este mai mică de 10 mm. Recesul lateral semănând cu o fisură sau canal poate fi comprimat aproape până la închidere totală.

Etiologia stenozei canalului medular este variată. Se cunosc forme congenitale şi idiopatice cum sunt în achondroplazie şi sindromul Morquio şi forme dobândite, care sunt mai mult atribuite modificărilor degenerative. Compresia canalului este cauzată prin procese osteoartropatice cu creştere osoasă anormală, modificări articulare şi hipertrofia ligamentelor. Alte cauze sunt spondilolistezisul, spondiloliza, laminectomia, boala Paget, acromegalia, spondilita anchilopoetică, metastazele osteoplastice din carcinomul de prostată, osteomul osteoid de corp vertebral cervical (31).

Procese expansive de canal spinal

Fig. 17-20: Topografia proceselor expansive de canal spinat. (după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

Stenoza de canal medular cervical Din punct de vedere clinic, stenoza canalului medular cervical este o cauză frecventă a mielopatiei cervicale, care se poate manifesta ea însăşi prin simptome de leziuni transversale grave. Modificări patologice peste C5 duc la condiţii tetraparetice. Stenoza laterală a canalului medular poate duce la tulburări radiculare; diferenţierea de un disc herniat calcificat este foarte dificilă (12). Stenoza de canal medular lombar La coloana lombară, modificările pot fi observate cel mai des la L3/L4 şi L4/L5 şi foarte rar la L5/S1.

Aceste modificări apar în tabloul clinic al claudicaţiei măduvei, care se poate evidenţia mai ales la bătrâni, peste 60 ani; uneori poate apare asocierea cu hernia de disc. Tomografia computerizată evidenţiază măduva spinării îngustată şi deseori modificări groteşti ale oaselor şi articulaţiilor. Neurochirurgul are nevoie deseori de mielografie şi CT spinal cu substanţă de contrast în decizia indicaţiei chirurgicale şi pentru extinderea laminectomiei, în special când simptomele nu sunt indicative. Rezultatele chirurgicale convingătoare sunt total dependente de diagnosticul exact (25).

17

640

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

TUMORILE SPINALE Se disting două categorii de tumori: gliomatoase şi nongliomatoase, după cum se poate constata în tabelul de mai jos:

Tumori gliomatoase • • • • •

Astrocitom (de obicei pilocitic). Oligodendrogliom. Ependimom. Glioblastom. Gangliocitom.

Tumori non-gliomatoase • • • • • • • • •

Neurinom. Meningiom. Angiom. Tumori malformative. Sarcom. Chordom, chondrom. Chondrosarcom. Lipom. Chist osos anevrismal.

Tumori metastatice (incluzind plasmocitomul, limfomul)

TUMORILE GLIOMATOASE Tumorile gliomatoase se găsesc în măduva spinării sau în regiunea filum terminale intern. Tumorile nongliomatoase se găsesc intraspinal, dar sunt localizate intra şi/sau extradural. Neurinoamele se pot dezvolta atât intradural cât şi extradural şi formează aşa numita “tumoră în halteră”, şi ocazional chiar extraspinal de-a lungul vertebrelor.

MENINGIOMUL • meningioamele apar cel mai des în regiunea toracică şi doar rareori în coloana lombară;

Tumorile metastatice pot duce la tulburări neurologice, când structurile nervoase corespunzătoare sunt afectate prin intermediul durei sau găurilor vertebrale.

• cel mai des apar în jurul vârstei de 50 ani;

Proporţia între tumorile medulare şi cerebrale este de 1 la 6. Cele mai frecvente tumori sunt metastazele, urmate de neurinoame, meningioame şi glioame. Localizarea de elecţie este coloana toracică, relatată de autori în aproape 50% din cazuri, urmată de regiunea lombosacrată şi segmentele cervicale (16,18,19).

• meningioamele calcificate;

Principalele tumori medulare sunt următoarele:

• administrarea intravenoasă a substanţei de contrast duce la intensificare pozitivă în zonele necalcificate (19, 29).

NEURINOMUL • neurinoamele apar cel mai frecvent între 25 şi 40 ani; • pot fi întâlnite pe întreg canalul spinal; • nu au o densitate particulară la CT; • apar uneori ca o dilataţie considerabilă a canalului spinal osos;

17

• o intensificare marcată se poate observa de obicei după administrarea de substanţă de contrast.

• extensia extraspinală este în practică tipică, dar nu întotdeauna patognomonică pentru neurinoame;

• sexul feminin este mai afectat şi de obicei este cuprinsă toată coloana toracică; spinale

sunt

foarte

des

• pot fi observate la CT ca leziuni extinse hiperdense cu valori de atenuare specifice calcificării;

EPENDIMOMUL • este tumora intramedulară cea mai frecventă; • situată în regiunea toraco-lombară, unde apare deseori ca o tumoră de filum terminale intern în regiunea cozii de cal şi a conului medular; • ependimoamele se extind pe diferite segmente; • se încarcă post-contrast în porţiunile solide.

Coloana vertebrală

641

Fig. 17-21: Tumoră malignă osteolitică localizată la nivel de S1-S2 pe secţiuni axiale cu evidenţierea distrucţiilor osoase prin fereastră densitometrică osoasă (diagnosticat şi tratat cu hernie de disc L5 - S1).

ASTROCITOMUL PILOCITIC

PLASMOCITOMUL

• tumora apare cel mai frecvent în regiunea cervicală, dar şi în coloana toracică şi chiar şi în regiunea cozii de cal şi a conului medular;

• este cea mai frecventă dintre tumorile primare osoase (cel mai frecvent la bărbaţii între decada 6 şi 7 de viaţă) (19);

• prezintă zone chistice, calcificate;

• CT evidenţiază distrucţia măduvei osoase;

• încărcare la contrast, în zonele cu ţesut solid;

• leziunile litice pot proemina în canalul spinal şi determina simptome neurologice;

• în unele cazuri pot fi total hipodense. LIMFOMUL • poate produce mase tumorale paravertebrale, care pot să comunice cu canalul spinal prin gaura intervertebrală; • după administrare de contrast se poate observa o intensificare pozitivă; • este posibilă şi dezvoltarea limfomului izolat intraspinal, dar şi extradural; situaţia topografică poate fi clarificată doar prin CT cu administrare de contrast (29).

• diferenţierea lor de întotdeauna posibilă;

metastaze

nu

este

• necesită coroborarea cu datele din istoricul bolii precum şi celelalte examinări paraclinice. TUMORILE MALFORMATIVE • sunt localizate cel mai frecvent în regiunea lombo-sacrată; • sunt asociate deseori cu spina bifida; • datorită varietăţii ţesuturilor (calcificări, chiste, grăsime), fondul de densitate este variat şi mixt;

17

642

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

• unele din ele se pot intensifica după administrare de contrast. METASTAZELE

• în funcţie de implicarea şi extinderea procesului malign, metastazele expansionează în corpurile vertebrale, lame, procesele spinoase şi/sau structurile paravertebrale;

• metastazele sunt cele mai frecvente tumori medulare;

• conturul metastazelor nu este net;

• pot fi întâlnite mai ales în regiunea toracolombară;

• distrugerea coloanei vertebrale şi înlocuirea ei de masa tumorală se poate evidenţia clar la explorarea CT (19, 29).

Fig. 17-22: Leziune osteolitică interesând arcul neural D6 cu invazie de canal spinal (fereastră densitometrică osoasă).

Locul şi valoarea examinării CT în afecţiunile tumorale spinale Stabilirea diagnosticului trebuie începută întotdeauna cu o radiografie simplă (distrugeri, calcificări, dilatarea canalului spinal, spina bifida, găuri vertebrale dilatate, etc.). Informaţia CT în diagnosticul tumorilor intraspinale poate fi valorificată, când există un diagnostic prezumptiv care să orienteze asupra nivelului leziunii. În aceste cazuri, CT se efectuează după administrarea intravenoasă de substanţă de contrast. Dacă simptomele neurologice nu orientează asupra nivelului senzorial, de ex. nu se cunoaşte nivelul, atunci trebuie efectuată o mielografie, care trebuie să fie urmată de mielo-CT

(cu administrare de contrast intratecal). Trebuie să avem în vedere şi faptul, că segmentul senzitiv poate fi cu două segmente mai jos decât leziunea în evoluţie. Condiţia pentru a evita mielografia pe cât este posibil - ca în cazul herniei de disc lombare - nu este împlinită în aceste cazuri. În comparaţie cu alte domenii, CT este dezamăgitoare cu privire la diagnosticarea tumorilor spinale, cu excepţia metastazelor şi a tumorilor osoase, rezonanţa magnetică fiind deja mai eficientă în acest domeniu. În cazul metastazelor, CT cu administrare de contrast poate fi efectuată după scanarea simplă, când se obţine informaţia despre situaţia intraspinală, pentru efectuarea operaţiei de decompresie (16, 18).

INFECŢII DISCITA ŞI SPONDILITA • apar ca rezultat al diseminării hematogene, locale, în asociere cu un abces de psoas sau postoperator; • valorile de atenuare a ţesutului din spaţiul intervertebral sunt scăzute substanţial la CT;

17

• focare osteolitice pe osul adiacent sunt evidenţiate clar şi apar relativ repede comparativ cu radiografia convenţională;

• expansiunea paraspinală poate fi de asemenea evaluată mai bine; • după administrarea de substanţă de contrast poate apare o intensificare în ghirlandă, cu conturarea mai slabă a zonelor hipodense; • prezenţa bulelor de gaz la nivel de disc este evocatoare (11, 18, 19, 20).

Coloana vertebrală

643

Fig. 17-23: Spondilită tuberculoasă – morb Pott localizat la nivel de D7 în secţiune axială, reconstrucţii în plan coronal şi sagital şi în fereastră densitometrică osoasă.

MIELITA • edemaţierea măduvei spinării, cu o creştere inomogenă difuză a densităţii şi intensificare uşor pozitivă la contrast; • plăcile de scleroză multiple sunt evidenţiate ca nişte focare mici hipodense cu intensificare pozitivă post-contrast (18, 19, 29).

ARAHNOIDITA • simptomatologia este dominată de modificări şi complicaţii postoperatorii (19). ABCESUL EPIDURAL • este rar şi apare în asociere cu boli septice, dar şi în boli paravertebrale purulente (de ex.

17

644

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

abcesul de psoas); • simptome neurologice severe, cu stare de rău foarte pronunţată;

intraspinală de la o spondilită tuberculoasă. Explorarea CT evidenţiază câteva modificări cum ar fi: • modificări ale volumului măduvei;

• diagnosticul prin CT este foarte dificil sau imposibil;

• formă de pară la secţiunile transversale ale măduvei toracice inferioare;

• imaginile obţinute la CT nativă sau la CT cu contrast sugerează o leziune necaracteristică înlocuitoare de spaţiu.

• mase lezionale extra-axiale;

TUBERCULOZA SPINALĂ Spre deosebire de alte infecţii spinale, tuberculoza la acest nivel tinde să implice simultan toate elementele intraspinale.Tuberculoza spinală poate prezenta o varietate de forme în care sunt incluse: radiculomielita tuberculoasă, tuberculomul mielitic, flegmonul epidural şi abcesul. Imagisticii îi revine un rol principal în precizarea diagnosticului corect, rezonanţa magnetică fiind prima modalitate imagistică în screeningul pacienţilor suspectaţi de tuberculoză intraspinală, deoarece aceasta descrie mult mai exact decât CT şi mielografiaCT extensia leziunilor lepto-menigeale, permiţând evaluarea directă a leziunilor intramedulare şi epidurale asociate, precum şi afectarea osoasă a coloanei vertebrale (20). • Radiculomielita tuberculoasă În această localizare cu implicarea măduvei şi rădăcinilor nervoase, care însoţeste afecţiunile intracerebrale, ar trebui suspectat oricând un pacient cu tuberculoză meningeală care dezvoltă simptome spinale.Coloana vertebrală dorsală este afectată cel mai des, fiind urmată de cea lombară şi cea cervicală. Patogeneza acestei infecţii specifice se poate datora unor leziuni tuberculoase primare prin diseminare hematogenă de la o sursă din afara SNC, ca de altfel şi datorită unor extensii secundare de la o meningoencefalită tuberculoasă sau prin extensie secundară

• osteomielită spinală tuberculoasă asociată; • adiministrarea de contrast i.v. poate fi utilă în evidenţierea ţesutului de granulaţie tuberculos epidural sau a abceselor paravertebrale. O binecunoscută complicaţie la acest nivel este siringomielia, în apariţia căreia edemul inflamator şi ischemia măduvei apar ca mecanisme de bază. Cicatricile focale în spaţiile subarahnoidiene impiedică libera circulţie a LCR pe care îl deviază în canalul central al măduvei spinării prin spaţiile WirchowRobin; astfel dilatările chistice focale ale măduvei pot conflua formând syrinx-ul (11). • Arahnoidita tuberculoasă Poate mima multe alte infecţii precum şi leziuni neoplazice, granulomatoase, demielinizante şi iatrogene.Arahnoidita tuberculoasă se deosebeşte de alte tipuri de arahnoidită deoarece afectează frecvent, simultan măduva spinării, meningele şi rădăcinile nervoase, trebuind diferenţiată de carcinomatoza meningeală, la care se asociază multiple leziuni metastatice intracraniene (11, 20). • Tuberculomul mielitic Este o afecţiune extrem de rară, deoarece raportul dintre tuberculoamele intracraniene şi cele intraspinale variază între 20:1 şi 40:1. Diagnosticul diferenţial include: leziuni neoplazice, inflamatorii, demielinizante, vasculare, şi alte leziuni granulomatoase (19,29,32).

COMPLICAŢII ŞI MODIFICĂRI POSTOPERATORII • Fibroza epidurală postoperatorie şi hernia de disc recidivată Înaintea dezvoltării CT a fost foarte dificilă diferenţierea dintre o recidivă de hernie de disc şi o cicatrice postoperatorie. Această situaţie a fost schimbată radical, din punct de vedere neurochirurgical, de când s-a introdus CT spinală, chiar dacă studii variate au încercat să dividă formaţiunea cicatriceală în diferite subgrupe şi să folosească puritatea după administrare de contrast i.v. în diagnosticul diferenţial al herniei de disc.

17

După aceste studii, cicatricea se intensifică după administrare de contrast, pe când recidiva de hernie de disc nu. Fragmente libere în ţesutul cicatriceal sunt recunoscute ca defecte de umplere. Uneori CT spinală cu contrast poate aduce rezultate mai bune în această privinţă; la fel, această metodă poate clarifica problema

arahnopatiei. CT simplă contribuie la un rezultat pozitiv, care ulterior este confirmat de către chirurgi în aproximativ 1/3 din cazurile cu suspiciune de recidivă de hernie de disc la acelaşi nivel şi pe aceiaşi parte; restul de 2/3 din cazuri necesită mielografie sau mai bine secvenţă mielo-CT. Modificarea sacului dural pe partea opusă operaţiei nu se poate observa de obicei în caz de cicatrice postoperatorie; în schimb, aceasta este deseori modificată în regiunea operaţiei (18, 19). • Arahnoidita Este deseori asociată cu cicatrici epidurale. Poate fi diagnosticată corect doar prin CT spinală cu contrast; această tehnică demonstrează în cazurile tipice o conglomerare a fibrelor caudale, care pot fi recunoscute ca mici defecte de umplere în sacul caudal (18).

Coloana vertebrală

• Discita şi spondilita Se distinge o formă septică şi una aseptică. Aspectul CT este similar cu spondilodiscita specifică şi nespecifică produsa pe cale hematogenă (11, 18, 19). • Pseudomeningocelul Distrugerea durei poate fi urmată de apariţia unui meningocel, care nu este de obicei împreună cu o arahnoidă normală. Un semn sigur de psudeomeningocel este o colecţie sub formă de sac cu densitate redusă. • Hematomul epidural postoperator Experienţa a dovedit că CT nu este suficient de folositoare, deoarece simptomele clinice şi mielografia convenţională sunt mai decisive. Reziduuri hemoragice

645

sunt deja prezente în faza imediat postoperatorie, făcând dificilă diferenţierea de un hematom epidural înlocuitor de spaţiu care necesită intervenţia chirurgicală (18). • Hemoragia retroperitoneală Această complicaţie de importanţă vitală după lezarea intra-operatorie a unui vas, reprezintă o imagine foarte impresionantă la tomografia computerizată: zone hiperdense ca semn al hemoragiei pot fi văzute de-a lungul întregului spaţiu retroperitoneal, mult peste singurul segment lombar la care a fost efectuată operaţia. Pătrunderea aerului în spaţiul intervertebral şi retroperitoneal se poate observa clar prin explorare CT (18).

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL LEZIUNILOR COLOANEI VERTEBRALE Date generale privind diagnosticul diferenţial CT al leziunilor coloanei vertebrale Discul intervertebral normal apare omogen cu valori densitometrice de 70 UH. Efectele de volum parţial pot complica imaginea. Conturul extern al discului vine în concordanţă obligatoriu cu corpii vertebrali. În regiunea cervicală, marginile dorsale ale discurilor intervertebrale sunt relativ rectilinii, în timp ce în regiunea lombară acestea au o curbură anteroconvexă, variabilă, excepţie făcând L4-L5, apoi din nou poate fi rectiliniar; discul L5-S1 poate fi deasemenea dorsoconvex. Nucleul pulpos îşi pierde turgorul şi elasticitatea, diminuându-se inelul fibros. Această situaţie, denumită uneori protruzie, se referă la distrugerea dinspre interior a inelului fibros, în prezenţa conturului extern intact al acestuia. Hernia de disc se referă la hernierea focală a nucleului pulpos printr-un defect inelar dincolo de marginile platourilor vertebrale adiacente. Hernierea mediană compromite măduva spinării sau coada de cal, privit dinspre anterior. Hernierea mediolaterală afectează măduva spinării sau/ şi rădăcina nervoasă. Hernierea laterală poate fi intraforaminală sau extraforaminală cu iritarea rădăcinilor nervilor spinali de la acest nivel. Prolapsul discal poate perfora ligamentul longitudinal posterior. De asemenea hernia transligamentară este observată la CT sub forma unor imagini neregulate, prin protruzia focală a discului. Hernia discală recurentă (recidivantă) Poate fi dificil de diferenţiat de fibroza postoperatorie. Ultima se încarcă cu substanţa de contrast, în timp ce hernia recidivată nu se încarcă după administrare de

substanţă de contrast. Gradul de încărcare cu contrast în fibroza postoperatorie scade în timp. Secţiunile se efectuează la nivelul discului intervertebral şi se evidenţiază cu fereastra de os, observându-se articulaţia intervertebrală şi secţiunea procesului spinos (apofiza spinoasă). Suprafaţa articulară se orientează anterior corespunzând cu suprafaţa articulară a corpului vertebral superior. Suprafaţa articulară care priveşte spre posterior aparţine procesului articular superior al corpului vertebral inferior. Fenomenul de vaccum dintre suprafeţele articulare este un indicator de degenerescenţă cartilaginoasă, tot aşa cum fenomenul de vaccum între discurile intervertebrale reprezintă degenerare discală severă. Canalul spinal este întotdeauna îngustat în partea superioară în fiecare segment. Ligamentul longitudinal posterior acoperă peretele anterior al canalului spinal. Poate fi putin elevat, făcând un pod venos, care trece peste ligamentul longitudinal posterior. Poate fi notat că această creştere minimă a punctului de intrare al venei vertebro-bazilare este situată la nivelul corpului vertebral, şi nu la nivelul discului intervertebral, şi deasemenea poate fi observată o încărcare pronunţată a venelor după administrare de contrast. Plexul venos epidural este proeminent în special în regiunea cervicală (9). Convexitatea posterioară a canalului spinal este închisă de ligamentul galben, de aproximativ 3 mm, uşor de identificat, care este ataşat de partea superioară a laminei şi se extinde oblic de-a lungul părţii anterioare a proceselor spinoase, formând o parte a capsulei articulare a suprafeţei articulare. O grosime de 5 mm sau mai mult a ligamentului galben poate contribui la îngustarea canalului spinal. Sacul tecal, care conţine măduva spinării şi nervii se termină în mod obişnuit la nivelul vertebrei S2. Spaţiul dintre dura şi coloana vetebrală este umplut cu grăsime epidurală hipodensă, care delimitează conturul extern al sacului

17

646

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

tecal şi teaca nervilor spinali. Aceast spaţiu este gros la nivelul ariei lombare şi ajută la identificarea rădăcinilor nervoase, care pot ocupa doar 30% din diametrul canalului spinal. La nivel cervical, încărcarea cu contrast a venelor ce proemină infraforaminal ajută la delimitarea rădăcinilor nervoase. Rădăcinile nervoase apar de la un punct situat chiar deasupra platourilor vertebrale superioare al vertebrei corespunzătoare şi trec prin recesul lateral intrând în foramenul intervertebral înaintea rădăcinii arcului vertebral. În regiunea lombară, diametrul anteroposterior al recesului lateral este în mod obişnuit peste 5 mm. Se consideră a fi diminuat la un diametru de ≤ 3 mm. Măduva spinării se extinde de la T12 până la L1 la adulţi. Inferior acesteia, sacul tecal conţine rădăcinile nervoase care se observă ca structuri individuale hipodense sau ca mănunchiuri de fibre nervoase (hemimăduve). Secţiunile mielo-CT evidenţiază măduva spinării, rădăcinile nervoase anterioare şi posterioare, până la nivelul ganglionilor spinali mult mai bine decât secţiunile plane. Examinările CT ale coloanei vertebrale se limitează la o regiune sigură (exactă) datorită limitei impuse de numeroasele secţiuni axiale cerute. Selecţia setului de secţiuni pentru fiecare spaţiu discal individual şi unghiurile apropiate de gantry se fac cu ajutorul topogramei laterale digitale. Seturile de imagini pot include pediculii vertebrali de ambele părţi ale spaţiului discal. Numărul adecvat de pixeli (rezoluţia spaţială) este determinat de câmpul de vedere (preferabil 125mm x 125mm) şi grosimea secţiunilor (4 mm sau mai puţin). Administrarea de contrast este indicată pentru ţesuturile cu mase lezionale. Leziunile spinale sunt frecvent împărţite în următoarele categorii : • intramedulare, • extramedulare, dar intradurale, • extramedulare. Aceste 3 categorii de leziuni nu sunt întotdeauna evidente cu ajutorul secţiunilor CT plane, necesitând administrarea intratecală de substanţă de contrast care clarifică în mod obişnuit situaţia. Leziunile intramedulare sunt mult mai dificil de diagnosticat şi este preferabilă examinarea IRM. Leziunile extramedulare, intradurale nu pot fi bine evidenţiate cu ajutorul secţiunilor CT plane, dar milografia CT este frecvent utilizată pentru diagnostic. Leziunile intramedulare pot fi dificil de recunoscut cu CT. Dacă nu prezintă contraindicaţii, acestea în mod normal vor fi examinate cu ajutorul IRM.

17

Leziunile extramedulare, intradurale. sunt mult mai frecvent recunoscute decât leziunile intramedulare cu ajutorul secţiunilor CT, în special mielo-CT, chiar dacă examinarea IRM în mod obişnuit se apropie mai uşor

de diagnosticul pozitiv (vezi Fig. 17-20). Când se evaluează leziunile extradurale, este important să se examineze atât cu fereastra de ţesuturi moi, cât şi cu fereastra de os. Secţiunile subţiri îmbunătăţesc evidenţierea şi sunt necesare, în special pentru regiunea coloanei cervicale. Identificarea producţiunilor osoase la nivelul ambelor părţi ale corpilor vertebrali şi a proceselor uncinate de la nivelul coloanei cervicale, pot fi de ajutor în diferenţierea dintre degenerescenţele osoase constrictive la nivelul ieşirilor nervoase (artroza uncovertebrală), stenoza spinală şi hernia discală. Stenoza spinală, îngustează canalul spinal datorită structurilor osoase sau ligamentare, care pot fi atât dobîndite cât şi congenitale. Stenoza spinală dobândită (degenerativă) este cauzată în mod curent de spondiloză, proeminenţe discale sau hernii discale, sau de combinarea acestora. Aceşti pacienţi au pediculi scurţi congenital, iar stenoza spinală relativă se referă la diametrul anteroposterior al canalului spinal, cuprins între 11-12 mm şi 15 mm; diametrul sagital ≤10 mm reprezintă stenoza absolută, indiferent de localizare. Artroza extensivă poate produce îngustarea triunghiulară sau în despicătură la nivelul canalului spinal lombar. Faţa articulară artrozică are tendinţa de a îngusta recesul laleral. Alte cauze de stenoză spinală includ îngroşarea ligamentului galben peste 5 mm, şi hernia discală intervertebrală. La nivelul coloanei vertebrale cervicale, stenoza centrală este în mod curent cauzată de proeminenţe osoase posterioare (osteofite posterioare) ale corpilor vertebrali. Stenoza foraminală este cauza obişnuită de uncartroză vertebrală asociată cu artroza suprafeţelor articulare. Radiografiile plane sunt mult mai sensibile decât CT în demonstrarea poziţiei coloanei vertebrale, alinierea corpilor vertebrali, reducerea înălţimii spaţiului discal şi a corpilor vertebrali, deformarea corpilor vertebrali, subluxaţii discrete şi fracturi complexe. Deasemenea, radiografiile plane sunt în mod frecvent modalitatea primară pentru studiul fracturilor spinale. Explorarea CT este o modalitate importantă de evidenţiere a fracturilor vertebrale circumferenţiale, a deformităţilor discale, deformităţilor canalului spinal osos, a liniilor de fractură verticale, şi proceselor ţesuturilor moi înconjurătoare (hematoame, etc). Prin utilizarea secţiunilor subţiri şi/sau a secţiunilor helicoidale este posibilă crearea unor imagini detailate prin reconstrucţie (9). Clasificarea fracturilor spinale se bazează pe modelul celor trei coloane prezentate anterior: • Coloana anterioară, include ligamentul longitudinal anterior şi 2/3 anterioare ale corpilor vertebrali, precum si discul; • Coloana mijlocie, include 1/3 posterioară a corpilor vertebrali şi discul corespunzător, precum şi ligamentul longitudinal posterior; • Coloana posterioară, care include arcul neural şi articulaţia, precum şi aparatul ligamentar.

Coloana vertebrală

Orice fractură spinală este considerată a fi stabilă atât timp cât coloana mijlocie este intactă.

647

Explorarea CT este important să fie accesibilă pentru stabilirea tipului de fractură, precum şi a gradului implicării canalului spinal (9).

LEZIUNI INTRAMEDULARE Afecţiuni congenitale Mielomeningocelul, mielocelul Semiologie CT • protruzia dorsală a meningelui, LCR, ţesutului nervos, neacoperite de piele întotdeauna lângă regiunea lombară. • aproape întotdeauna prezente numai după intervenţii chirurgicale efectuate în scopul de a repune măduva şi rădăcinile nervoase în canalul spinal şi de a acoperi leziunea cu piele.

Comentarii - asocierea cu malformaţia Chiari II, în procent de 100%; siringohidromielia, hidrocefalia, diastermatomielia, disgenezie de corp calos sunt deasemenea asociaţii obişnuite.

Diastematomielia Semiologie CT • măduva spinării este despicată local de o fisură, în mod obişnuit între T9 şi S1, • hemimăduva este deasemenea separată de sacul dural sau este împreună,

Comentarii - rară; semne cutanate (păr, nevi, etc) acoperă frecvent leziunile, - piciorul strâmb este frecvent, -

simptomele neurologice nespecifice sunt prezente în special la copii, în timp ce durerea este simptomul predominant la adulţi,

-

asocierea cu malformaţia Chiari II, măduva scurtă (“tethered cord”) şi hidromielia în una sau ambele hemimăduve.

• măduva este aproape întotdeauna anormală şi canalul spinal dilatat, • un pinten osos între cele două jumătăţi ale măduvei este prezent în 50% din cazuri.

Siringomielia Semiologie CT • structuri hipodense, inelare, situate în măduva spinării, • se pot încărca după administrare intratecală de substanţă de contrast (mielo-CT), • cea mai comună localizare este la nivel cervical, • hidromielia este definită ca distensie inelară ependimară a canalului central, în timp ce siringomielia se defineşte ca disecţia LCR între liniile ependimale până la cavităţi paracentrale,

Comentarii - poate fi congenitală (postraumatic),

sau

dobândită

- aproximativ 80% din cavităţile siringomielice sunt separate din ventriculul IV; acestea se asociază cu malformaţia Chiari I şi II, traumatisme ale măduvei spinării, tumori intramedulare sau leziuni compresive extramedulare, - cavităţile mielice care au continuitate cu ventriculul IV sunt tipic asociate cu hidrocefalia secundară hemoragiei subarahnoidiene, meningitei sau carcinomatozei meningeale.

• la CT aceste condiţii sunt indistinctibile.

17

648

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Afecţiuni inflamatorii Mielopatia transversă acută Semiologie CT • secţiunile CT sunt obişnuit normale, dar se poate observa o dilatare focală a măduvei, dacă se efectuează mielo-CT.

Comentarii - sindromul clinic în curs de dezvoltare acută şi leziunea medulară rapid progresivă afectează ambele jumătăţi ale măduvei, - cauzele includ: infecţii, postvaccin, boli autoimune (lupus eritematos sistemic, scleroza multiplă) şi boli de sistem, - secţiunile CT pot exclude cauzele tratabile care pot mima mielopatia acută transversă.

Mielopatia de iradiere Semiologie CT • explorarea CT după administrare intratecală de substanţă de contrast arată prezenţa atrofiei medulare pe un segment relativ lung corespunzător zonei iradiate anterior cu o doză ce depăşeşte 40Gy

Comentarii - complicaţie obişnuită a radioterapiei în cazul carcinomului nazofaringian după o perioadă de 3 – 40 luni, atunci când deficitul neurologic poate progresa spre tetraplegie.

Abcesul măduvei spinării Semiologie CT • dilatarea măduvei spinării cu extensia edemului şi încărcare variabilă cu contrast.

Comentarii - complicaţie rară a unei infecţii adiacente, traumatismelor penetrante sau a unei fistule dermice (dermal sinus), -

tuberculoza şi sarcoidoza sunt cauze rare care se extind rar la nivelul măduvei spinării, asociate cu încărcare leptomeningeală (intensificarea leptomeningelui),

-

aceste infecţii granulomatoase sunt frecvent evidenţiate în alte părţi ale corpului.

Neoplasme Astrocitomul Semiologie CT • expansiunea fuziformă a măduvei evidenţiază cel mai bine după mielo-CT,

se

• încărcarea după administrare de contrast este nespecifică.

Comentarii - 1/3 sau 1/2 din glioame sunt astrocitoame, - cele mai obişnuite procese intramedulare în copilărie, dar de asemenea pot să apară şi la pacienţii de vârstă medie.

Ependinomul Semiologie CT • expansiune localizată central în măduvă, se încarcă bine, • poate avea componentă chistică sau se poate asocia cu siringomielia.

17

Comentarii - cea mai obişnuită tumoră de con medular sau de filum terminal la populaţia vârstnică, - poate fi cauză de metastaze sau hemoragie.

Coloana vertebrală

649

Hemangioblastomul Semiologie CT • lărgire nespecifică a măduvei spinării, • încărcarea punctului de plecare al tumorii este timpurie (rapidă), intensă, nespecifică şi bine circumscrisă,

Comentarii - o treime din hemangioblastoame sunt asociate cu sindromul von Hippel-Lindau caracterizat de cazurile de hemangioblastoame cerebelare şi spinale, angiomatoza retiniană, carcinom celular renal şi feocromocitom.

• cavităţile siringomielice pot fi asociate. Metastazele intramedulare Semiologie CT • încărcare nespecifică cu contrast a procesului lezional obişnuită în regiunea medulară toracală.

Comentarii - progresia rapidă a tumorii neurogene, -

cele mai comune tumori primare includ cancerul mamar, pulmonar, melanomul, limfomul şi cancerul de colon.

Traumatisme Contuzia medulară sau secţiunea medulară, ruperea de rădăcini nervoase Semiologie CT • fractura spinală sigură este frecvent asociată cu traumatismul medular, • leziunile extramedulare cum sunt hernia de disc, hematomul epidural şi leziunea ligamentară sunt prezenţe obişnuite şi evidente.

Comentarii - asocierea cu leziuni osoase este bine demonstrată la explorarea CT, dar demonstrarea leziunilor intra medulare din punct de vedere morfologic ar trebui să se evidenţieze prin explorarea RM.

Traumatism sau leziune cronică Semiologie CT • rar, atrofia medulară cu sau fără cavitaţi siringomielinice frecvente în regiunea gâtului (cervicală) asociază anomalii osoase extradurale care compromit măduva spinării.

Comentarii - stenoza spinală (canal spinal) predispune pacienţii la leziuni medulare chiar după traumatisme minore sau mişcări normale (obişnuite).

LEZIUNI EXTRAMEDULARE, INTRADURALE Afecţiuni congenital Meningocelul dorsal Semiologie CT • congenital: relativ rar (1:10000 de nou nascuţi), • protruzia dorsală a meningelui din LCR-ului, fără conţinut neural, • pielea acoperă malformaţia şi ţesutul neural nu este expus,

Comentarii - congenital: membrii unui grup cu leziuni denumite “ocult spinal dyraphism”, care includ: meningocelul congenital, sinusul dorsal dermal, şi lipomul spinal, -

porţiunea inferioară a conului medular până la filum terminale şi sindromul despicăturii de notocord sunt des asociate.

• peste 80% aparţin măduvei lombare, • dobândite: complicaţie relativ obişnuită a laminectomiei.

17

650

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Meningocelul anterior sacral Semiologie CT • sacul plin cu LCR protruzionează printr-un foramen sacral dilatat înspre pelvis, • dura sacrală poate lipsi.

Comentarii - poate apare ca un defect izolat sau ca aparţinând sindromului de regresie caudală (grade variate de agenezie lombosacrată) sau ca aparţinând displaziei mezenchimale cum sunt neurofibromatoza tip I sau sindromul Marfan.

Meningocelul intrasacral ascuns (ocult) Semiologie CT • chiste cu conţinut LCR, margini nete între oasele sacrale.

Comentarii - hernierea arahnoidiană prin defect dural în sacru, -

chistele care nu comunică liber cu spaţiul subarahnoidian pot fi simptomatice,

-

izolat sau asociate cu lipoamele, hipercheratoza, pigmentaţia sacrală, identaţii (dimples) sacrococcigiene şi neurofibromatoza.

Sinusul dermal dorsal Semiologie CT • secţiunile CT neincărcate tipic arată o relativă hiperdensitate a tractului sinusal între grăsimea subcutanată şi lamina displazică aflate în canalul spinal, • poate contopi cu dura, spaţiul subarahnoidian, conul medular, chistul dermoid, • chistul dermoid extramedular.

poate

fi

intra

–

sau

Comentarii - rar, - de obicei devine simptomatic devreme în copilărie datorită unei infecţii sau efect de masă cauzat de asocierea tumorii dermoide sau epidermoide, - zone de pigmentare sau nevi păroşi se asociază în mod current, - peste 50% aparţin regiunii lombosacrate medulare, - aria occipitală este a doua localizare ca frecvenţă.

Filum terminale strâmt (Tight filum terminale) Semiologie CT • porţiunea inferioară a conului medular (sub L2), • filum terminale are un diametru peste 1,5 mm, • partea terminală a măduvei spinării se poate termina într-un lipom - cel mai bine se evidenţiază cu mielo-CT.

Comentarii - caracteristica obişnuită a malformaţiilor spinale (lipom spinal, diastematomielia, mielomeningocelul), - durerea, diestezia, tulburările sfincteriene şi spasticitatea sunt simptome obişnuite, - cifoscolioza este observată la 25% din cazuri, - se poate manifesta la vârsta adultă.

17

Coloana vertebrală

651

Limfomielomeningocelul Semiologie CT • protruzia dorsală a meningelui, LCR-ului, conţinutului neural, şi grăsimea prin spina bifida asociată cu dilatarea de canal spinal,

Comentarii - analog mielomeningocelului, acesta poate lua proporţii superimpozante şi pielea rămânând intactă,

• lipomul însuşi trăieşte în afara durei şi se continuă cu grăsimea subcutanată.

- în aproximativ 20% din cazuri pielea acoperă procesul lombosacral.

Fibrolipomul de filum terminale Semiologie CT • leziuni cu densitate grăsoasă scăzută în filum terminal sau la un nivel inferior ataşat de dura.

Comentarii - fibrolipomul de filum terminal asimptomatic fără limitare la nivelul maduvei apar în 1-6 % din necropsii, - acestea nu sunt detectate în mod obişnuit la CT, dar pot fi evidente ca descoperiri întâmplătoare la IRM.

Chistul neurenteric Semiologie CT • la nivel cervical sau toracal, • formaţiune lombară intradurală, bine delimitată,hipodensă, caracteristică regiunii mijlocii anterioare a măduvei spinării, în mod obişnuit.

Comentarii - cel mai frecvent se observă la pacienţii sub 40 de ani, - durerea şi simptomele mielopatice pot să apară, - anomaliile vertebrale şi asocierea despicăturilor/ fistulelor sunt frecvente.

LEZIUNI NEOPLAZICE Lipomul subpial, intradural Semiologie CT • leziuni cu densitate grăsoasă, situate în măduva spinală dorsală, care nu se încarcă

Comentarii - lipomul subpial nu se asociază cu disrafismul, - poate apărea cel mai frecvent în decada a doua sau a treia de viaţă.

Meningiomul Semiologie CT • formaţiune intradurală hiperdensă, asemănătoare măduvei, care se încarcă după administrare de contrast,

Comentarii - 25% din neoplasmele primare spinale, - 4:1 preponderenţă femei.

• este situată cel mai frecvent în regiunea toracală dorsală, • meningioamele ventrale,

cervicale

sunt

obişnuit

• se pot calcifica.

17

652

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Neurofibromul Semiologie CT • neurofibroamele cu plecare din rădăcinile nervoase sunt frecvent multiple, încărcând procesele lezionale şi asociază cu neurofibromatoza tip I (NF I, b. Recklinhausen), • ectazia ductală determină rotunjire (crenelată) vertebrală posterioară la mai multe nivele şi meningocele laterale toracale.

Comentarii - NF I este un defect al cromozomului 17 şi are o incidenţă de 1:4000; scolioză şi meningocelele sunt caracteristice, - leziunile măduvei spinării nu sunt frecvente în NF I comparativ cu NF 2, - tumorile maligne nervoase apar în 2 – 5 % cazuri, - NF şi schwanoamele au imagini caracteristice similare.

Schwanomul Semiologie CT • masă de ţesut moale situată lateral de măduva spinării de-a lungul rădăcinilor nervoase senzitive, • eroziunile osoase pot fi prezente, • schwanoamele multiple pot sugera NF 2.

Comentarii - NF 2 este un defect cromozomial 22 şi au o incidenţă de 1:50000, - schwanoamele multiple şi meningioamele pot apare în 20% din cazuri, în mod egal la nivelul rădăcinilor nervoase cervical, toracal şi lombar, 70% fiind situat complet intradural, 15% atât intra cât şi extradural, restul fiind situate extradural.

Ependinomul Semiologie CT • bine delimitate, încărcare intensă intradurală care poate fi prezentă ca stop al contrastului sau contrast sub formă de menisc în mielo-CT, • poate determina dilatarea canalului spinal, rotunjirea corpilor vertebrali posteriori, astfel încât să se lărgească găurile de conjugare.

Comentarii - ependimoamele conului medular şi ale cozii de cal sunt frecvente de tip mixopapilar; pot cauza distrucţie sacrală şi deasemenea pot fi confundate cu chiste osoase anevrismale, cordom, tumori cu celule gigante.

Paragangliomul Semiologie CT • masă intradurală care se încarcă intens şi inomogen situat la nivelul filumului terminal şi a cozii de cal.

Comentarii - localizare rară a paragangliomului, eroare obişnuită de diagnostic, chiar dacă din punct de vedere patologic ependimomul determină localizare similară şi apariţie microscopică.

Sarcomul granulocitic (chloroma, mieloblastomul) Semiologie CT • proces intra- şi/sau extradural, solitar sau multiplu la pacienţii cu leucemie mielocitară

17

Comentarii - formaţiunea prezintă focal mase de leucocite leucemice şi sunt prezente la 2-8 % din pacienţii cu leucemie mielocitară.

Coloana vertebrală

653

Carcinomatoza leptomeningeală Semiologie CT • noduli multipli completează defectele de aderenţă a rădăcinilor nervoase din coada de cal, • rădăcinile nervoase sunt îngroşate, • poate rezulta un bloc parţial sau total din completarea defectelor neregulate.

Comentarii - rar, - la adulţi procese primare cum sunt cancerul mamar, pulmonar, melanomul şi limfomul sunt cele mai comune, în timp ce tumorile maligne neurogene (meduloblastomul, pinealomul, ependimomul, gliobastomul, oligodendrogliomul sau papilomul malign de plex coroid), sunt mai frecvente la copii.

Chistul arahnoidian Semiologie CT • leziune intradurală, cu densitate lichidiană, cu localizare frecventă la nivelul coloanei toracale posterioare, • mielo-CT evidenţiază la nivelul coloanei toracale deplasare anterioară a acesteia,

Comentarii - leziune rară, (incertă),

cu

etiologie

necunoscută

- în mod obişnuit pacienţii se prezintă în decada a 5-a de viaţă cu simptome de compresie medulară.

• chistul cel mai des se opacifiază în urma administrării de substanţă de contrast. Chistul epidermoid Semiologie CT • congenital: vezi sinusul dorsal dermal • dobândit: masă de ţesut moale intradural în regiunea lombară inferioară

Comentarii - chistul epidermoid dobândit este considerat o rară şi tardivă complicaţie a puncţiei lombare, - elementele epidermale cresc încet, pot fi introduse prin puncţie lombară.

LEZIUNI INFLAMATORII Arahnoidita Semiologie CT • există 3 posibilităţi care pot fi evidenţiate cu mielo-CT: • rădăcinile nervoase roase situate central în sacul tecal (matted nerve roots)

Comentarii - adeziunile dintre rădăcinile nervoase şi dura sunt comune la pacienţii după manevre chirurgicale spinale şi anterior infecţiei şi hemoragiei intratecale.

• rădăcini nervoase aderente la periferie de dura, • ţesuturi moi anormale ce completează forma neregulată a sacului tecal. Paragangliomul Semiologie CT • masă intradurală care se încarcă intens şi inomogen situat la nivelul filumului terminal şi a cozii de cal.

Comentarii - localizare rară a paragangliomului, eroare obişnuită de diagnostic, chiar dacă din punct de vedere patologic ependimomul determină localizare similară şi apariţie microscopică.

17

654

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Afecţiuni vasculare Hematomul subdural spinal Semiologie CT • în cazurile acute, într-o arie cu hiperdensităţi la nivelul canalului spinal, cel mai frecvent la nivelul joncţiunii toracolombare şi la nivelul coloanei toracale.

Comentarii - cel mai frecvent se observă la pacienţii cu diateză hemoragică şi/sau după puncţie lombară.

Malformaţia arteriovenoasă apinală Semiologie CT • încărcare vasculară tipică crescută poate fi observată timpuriu (rapid) după administrare de contrast, • mielo-CT poate arăta umplerea defectelor intradurale la diferite nivele care reprezintă vena de drenaj.

Comentarii - malformaţiile arterio-venoase spinale pot fi intramedulare, piale sau mixte, - subtipul pial este denumit şi malformaţie radiculomedulară şi este mai putin predispus la hemoragie subdurală decât MAVs intramedulare, - fistulele AV spinale sunt deasemenea cunoscute ca fistule radiculomeningeale.

Altele Hernierea intradurală a nucleului pulpos Semiologie CT • mielo-CT arată o masă intradurală care în mod obişnuit, • are margini neregulate lobulate.

Comentarii - forma rară a unei anomalii (aproximativ 1:1000 HD)

obişnuite

- penetraţia durală poate precede intervenţia chirurgicală sau leziunile inflamatorii.

LEZIUNI EXTRADURALE Inflamaţii Spondilita, spondilodiscita Semiologie CT • hipodensitatea la nivelul discului este primul indiciu al implicării discale, • scleroza pătată neomogenă implică trabeculele osoase, obliterează grăsimea peridiscală, • ţesuturile moi perivertebrale pot fi infiltrate, • abcesul epidural spinal poate fi prezent.

17

Comentarii - spondilita piogenică este cea mai comună spondilită, iar Stafilococul aureus este cel mai obişnuit agent patogen al acesteia, - în spondilita tuberculoasă, secţiunile CT caracteristice arată distrucţii osoase şi abces mare paraspinal, - alte spondilite, mai rar întilnite pot fi determinate de bruceloză, actinomicoză şi boala hidatică.

Coloana vertebrală

655

Abcese spinale extradurale Semiologie CT • masa de ţesut moale, extradural incluzând un segment mai lung decât spondilita însoţitoare, • mielografia CT arată un stop al fluxului normal LCR, • poate pune în evidenţă intensificări omogene, heterogene sau inelare, în funcţie de stadiul procesului.

Comentarii - rar, - spondilita însoţitoare apare în 80% din cazuri, -

stadiul iniţial este denumit fenomen SEA flegmonos şi este urmat ulterior de abcesul franc.

Spondilolisteza Semiologie CT • îngustare locală a canalului spinal asociată cu fisuri simetrice au încreţiri sau înconjurată de scleroza adiacentă, în porţiunea interarticulară a arcului vertebral, • dislocarea anterioară a corpului vertebral afectat relativ în continuarea discului intervertebral inferior.

Comentarii - aspect obisnuit în L5, neobişnuit în altă parte, - fisurile spondilolistezice pot mima faţeta articulară dacă golurile sunt largi (întinse), - pseudolisteza se referă la dislocarea vertebrei superioare faţă de cea inferioară secundar osteoartritei şi displaziei.

TRAUMATISME Hematomul epidural Semiologie CT • masă de ţesut extradural asociată cu o fractură vertebrală

Comentarii - pentru CT în caz de fracturi vertebrale.

NEOPLAZII Neoplasm primar Semiologie CT • distrucţie osoasă marcată, • poate fi asociată cu o masă de ţesut ce poate comprima canalul spinal.

Comentarii - tumorile vertebrale primare sunt rare, cu excepţia hemangioamelor, - mielomul este mult mai frecvent decât tumorile primare osoase.

Metastaze Semiologie CT • osteolitice – distrucţie localizată a spongioasei cu sau fără distrucţii ale compactei, • osteoblastice – îngroşare a spongioasei.

Comentarii - metastazele sunt cele mai frecvente leziuni distructive vertebrale la peste 50% din pacienţi, urmate de mielom, - insulele osoase sunt precis delimitate, de intensitate mare, fără defecte de contur sau distrucţii.

17

656

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

LEZIUNI DEGENERATIVE Edemul discal Semiologie CT • dispariţia concavităţii normale posterioare a discului,

Comentarii - nodulii Schmorl se văd la CT ca zone hiperdense înconjurate de scleroza platoului,

• protruzia circumferenţială şi simetrică a discului dincolo de platoul vertebrei adiacente,

- osteofitele se văd ca surplusuri (excrescenţe) osoase ce se extind dincolo de marginile corpului vertebral,

• asociată adesea cu noduli Schmore, osteofite şi scleroza platourilor.

- fenomenul de vaccum indică degenerescenţa discală severă şi apare ca o zona hipodensă.

Hernia de disc Semiologie CT • cervical/toracal: protruzie de ţesut, focală în canalul spinal sau în gaura de conjugare, • lombar: protruzia contururilor posterioare ale discului în canalul spinal, putând cauza dislocarea unei rădăcini nervoase, • o herniere subligamentară este de obicei limitată la nivelul discului şi este precis delimitată, • o herniere mică sau asimetrică în unghi ascuţit la conturul discului este comună în herniile transligamentare, • “sechestraţia” unei hernii discale se referă la o discontinuitate a masei de ţesut cu respectarea spaţiului discal, • fragmentele libere sunt mai dense decât rădăcinile nervoase.

Comentarii - cervical/toracal: cea mai frecventă este hernia mediolaterală sau transligamentară la nivel C6C7, - lombar: nivelele L5- S1 şi L4-L5 sunt implicate în 95%, - trei sferturi din herniile sechestrate sunt situate mai jos, - apofiza osoasă degenerativă, scolioza sau degenerarea discală pot îngusta gaura intervertebrală sau recesul lateral, - când se descoperă o asimetrie sau o mascare cauzată de un ţesut uşor hiperdens, trebuie suspectat un fragment liber de disc, - calcificarea fragmentului sechestrat este rară, - o dilatare chistică a rădăcinii nervoase poate simula o hernie laterală, - o rădăcină nervoasă hipodensă, mărită poate oblitera gaura de conjugare, - neurinoamele sunt hiperdense şi se intensifică după administrare de contrast.

Spondiloza Semiologie CT • nodulii Schmorl, osteofitele platourilor vertebrale,

şi

scleroza

• hernia discală este frecvent asociată, • osteofitele dorsale pot străjui canalul spinal, în special la nivel vertebral cervical.

17

Comentarii - osteofitele încep la câţiva mm de joncţiunea discovertebrală şi se extind în planul scanului, - trebuie diferenţiate de sindesmofitele spondilartritei anchilopoietice care sunt mai subţiri, orientate vertical şi se extind de la marginea unui corp vertebral la alta.

Coloana vertebrală

657

Degenerarea suprafeţei articulare (spondilartroza) Semiologie CT • excrescenţe pe suprafaţa articulară intervertebrală ce pot îngusta canalul spinal sau recesul lateral,

Comentarii - poate fi o cauză de pseudo-spondilolisteză, alunecare ventrală limitată a unei vertebre faţă de vertebra infeioară.

• fenomenul de vaccum şi protruziile capsulei articulare pot fi văzute cu fereastra de ţesut moale.(chiste sinoviale) Chistul sinovial Semiologie CT • masă adiacentă unei suprafeţe articulare degenerate, posterolateral sacului tecal, • poate fi multiplă, • densitatea poate varia de la hipo- la hiperdens comparativ cu ligamentul galben, • peretele chistului se intensifică.

Comentarii - conţinutul chistului poate varia de la fluid la mucinos sau hemoragic şi cauzează variaţii ale densităţii, - poate eroda osul sau să se prezinte ca o herniere nervoasă foraminală, - trebuie diferenţiat de un fragment liber de disc migrat epidural sau de o tumoare chistică de rădăcină nervoasă.

Hipertrofia ligamentului galben Semiologie CT • o structură în formă de “V” ce acoperă suprafaţa articulară anterior şi are o atenuare similară muşchiului,

Comentarii - frecvent asociată cu degenerarea suprafeţei articulare şi o componentă a stenozei spinale dobândite.

• îngroşarea peste 5 mm se consideră hipertrofie.

Cicatrice postopreratorie Semiologie CT • ţesut fibros ce înlocuieşte în grad variabil grăsimea epidurală,

Comentarii - gradul de intensificare postcontrast al ţesutului cicatriceal scade în timp.

• sacul tecal este frecvent dislocat sau asimetric, • tesutul fibros se intensifică omogen după doza mare de substanţă de contrast, • iar rădăcina nervoasă comprimată poate fi bine evidenţiată ca o structură hipodensă bine conturată. Hernia de disc, postoperatorie Semiologie CT • recesul lateral este de obicei mascat, • secţiunile efectuate fără contrast nu sunt diagnostice, • după administrarea substanţei de contrast, hernia apare ca o zonă hipodensă în ţesutul cicatriceal intensificat cu contrast.

Comentarii - depozitele de ţesut grăsos pot cauza imagini fals positive, - intensificarea postcontrast a ţesutului cicatriceal eşuează într-un sfert din cazuri, - în acest caz diagnosticul poate fi pus doar atunci când masa herniată nu este mascată de cicatrice.

17

658

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

ASPECTE MAI PUŢIN COMUNE ASOCIATE CU STENOZA SPINALĂ Afecţiuni congenitale Acondroplazia, hipocondroplazia Semiologie CT • vertebrele sunt concave posterior, • pediculii sunt scurţi; spondiloza supraadaugată poate creşte şi mai mult gradul de îngustare a canalului spinal, • gaura mare (foramen magnum) poate fi stenotică şi coarda spinală turtită consecutive, • în hipocondroplazie, gaura mare şi distanţa interpediculară L1-L5 pot fi îngustate.

Comentarii - achondroplazia este o formă comună (1:26,000)de reducţie autozomal dominantă, caracterizată prin membre scurte, cifoză toracolombară în copilărie şi lordoză marcată ulterior, - baza craniului este scurtă, acompaniată de baza frontală şi o punte nazală turtită, - hipocondroplazia este foarte frecventă, des subdiagnosticată, este o formă mai uşoară sau incompletă de acondroplazie, - alte trăsături includ: oase lungi scurtate, ulna scurtă, uşoară brahidactilie.

Displazia diastrofică (acondroplazia cu mâini şi picioare în formă de băţ) Semiologie CT • îngustarea distanţei interpedunculare în regiunea lombară, hiper sau hipoplazia proceselor odontoide şi cifoza cervicală cu compresia cordului – sunt cele mai frecvente.

Comentarii - acondroplazia autozomal recesivă atipică frecventă în Finlanda, - alte trasături includ: picior în formă de băţ, - oase scurte, subţiri, tubulare şi în formă de băţ, - oase tarsiene şi carpiene neregulate, scolioză şi cifoză ca şi multiple dislocări.

Sindromul Klippel- Feil Semiologie CT • stenoza spinală poate fi asociată cu fuziuni cervicale sau cervicotoracice, ce sunt caracteristice acestui sindrom.

Comentarii - herniile vertebrale sunt frecvente, - alte trăsături includ: anomalii genito-urinare, instabilitate atlantoaxială, compresia cozii de cal şi siringomielie.

Odontoită nefuzionată corpului vertebral C2 Semiologie CT • os de formă rotundă la nivelul părţii dense a axixului, care nu este fuzionat la corpul vertebrei C2, • instabilitatea atlantoaxială poate fi evidenţiată doar pe secţiunile efectute în extensie/flexie.

17

Comentarii - poate fi şi postraumatică.

Coloana vertebrală

659

Hemivertebra Semiologie CT • scolioza accentuată spre partea laterală hemivertebrală poate compromite gaura laterală şi să cauzeze în mod direct deformarea canalului spinal.

Comentarii - hemivertebra laterală rezultă dintr-o dezvoltare nereuşită (lipsa de dezvoltare) a unuia din centrii condrali ai corpului vertebral, - hemivertebra posterioară rezultă din lipsa de dezvoltare a centrului de osificare anterior.

Diastematomielia Semiologie CT • pintene fibros sau osos ce divide sacul tecal şi măduva spinării şi îngustează diametrul efectiv al canalului spinal, • cel mai frecvent la vertebrele toracolombare.

Comentarii - forma rară de disrafism spinal, poate fi asociată cu alte condiţii distrofice cum ar fi: mielomeningocelul sau sindromul de măduvă dedublată (tethered cord); scolioza, slăbiciunea piciorului sau mielopatia nespecifică pot fi simptome prezente la pacientul vârstnic.

Artrite sau entesopatii Artrita reumatoidă Semiologie CT • îngustarea canalului spinal la nivelul articulaţiei atlantoaxiale, datorită unei zone de mase de ţesut, asociată cu eroziuni ale structurii odontoidei, • prezenţa la aproximativ 2/3 din pacienţii cu artrită reumatoidă.

Comentarii - masa de ţesut este alcătuită din sinoviala inflamată şi panus, precum şi din ţesut de granulaţie, - subluxaţia atlantoaxială poate să nu se observe pe secţiunile CT executate în poziţie de supinaţie fără flexie.

Spondilita anchilozantă Semiologie CT • fractură după un traumatism minor şi dislocarea segmentelor fuzionate compromit frecvent canalul spinal.

Comentarii - pseudoartroza sau distrucţiile osoase la o fractură neconsolidată pot fi consecutive.

Chistele sinoviale ale suprafeţelor articulare Semiologie CT • defect extradural posterolateral, bine circumscris cu atenuare lichidiană centrală, • calcificarea conturului sau o atenuare marcată sugerează hemoragia intrachistică,

Comentarii - chistele sinoviale sunt mai frecvente la nivelul vertebrelor lombare şi apar în asociaţie cu artropatia degenerativă a suprafeţei adiacente, - mărimea chistului poate varia.

• gazul poate fi prezent secundar fenomenului de vaccum. Chistele sinoviale ale suprafeţelor articulare Semiologie CT • defect extradural posterolateral, bine circumscris cu atenuare lichidiană centrală, • calcificarea conturului sau o atenuare marcată sugerează hemoragia intrachistică, • gazul poate fi prezent secundar fenomenului de vaccum.

Comentarii - chistele sinoviale sunt mai frecvente la nivelul vertebrelor lombare şi apar în asociaţie cu artropatia degenerativă a suprafeţei adiacente, - mărimea chistului poate varia.

17

660

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Afecţiuni de depozit Boala cu depuneri de pirofosfat dihidrat de calciu Semiologie CT • depozitele de cristale de calciu ca mase de calcificări pot fi prezente în ligamentul longitudinal posterior, ligamentele interspinoase şi ligamentul galben, ducând la îngustarea canalului spinal.

Comentarii - asociată frecvent cu hiperparatiroidism primar sau hemocromatoza la pacienţii tineri, -

genunchii, umerii,coatele şi articulaţia radiocarpiană sunt cele mai frecvent afectate,

- CPPD a vertebrelor lombare cauzează de obicei durere, în timp ce afectarea cervicală poate cauza mielopatie. Boala cu depozite de hidroxiapatită Semiologie CT • depunere masivă de cristale calcificate centrate la articulaţiile sinoviale. • aceste calcificări periarticulare pot compromite canalul spinal, • osul adiacent poate prezenta osteoliză sau eroziuni.

Comentarii - un dezechilibru metabolic poate fi uneori responsabil, - manifestările pot fi similare CPPD, - cel mai frecvent la pacienţii cu afecţiuni renale în stadiul terminal, avansat, - umărul, şoldul, articulaţia radiocarpiană, genunchiul şi cotul sunt mai frecvent afectate decât vertebrele.

Osificarea ligamentului longitudinal posterior (OLLP) Semiologie CT • calcificare liniară segmentală sau longitudinală de a lungul feţei posterioare a corpilor vertebrali, mai frecvent în segmentul cervical, • poate compromite canalul spinal sau rădăcinile nervoase.

Comentarii - frecvent la populaţia din China si Japonia, rar la vestici, - frecvent asociată cu hiperostoza scheletală difuză idiopatică (DISH), deşi etiologia rămâne neclară.

Osificarea ligamentului galben Semiologie CT • calcificări laterale, difuze sau nodulare ale ligamentului galben se descoperă la 5-6% din populaţie, • cel mai frecvent în regiunea toracolombară şi adesea asociată cu spondiloza degenerativă, OLLP sau DISH

Comentarii - osificare encondrală a ligamentului galben deja hipertrofiat, - trebuie diferenţiată de calcificarea ligamentului galben observată la bolnavii cu depozite de CPPD.

Alte afecţiuni Metastaze Semiologie CT • distrucţii ale corpului vertebral, • tumora poate comprima măduva spinării sau rădăcinile nervoase.

17

Comentarii - peste 95% din tumorile vertebrale sunt metastaze.

Coloana vertebrală

661

Chistul anevrismal osos (CAO) Semiologie CT • leziune lobulată, litică, expansibilă care interesează tipic elementele posterioare ale vertebrei şi cauzează îngustarea canalului spinal, • nivele lichidiene pot fi prezente în spaţiile chistice ale tumorii, • CAO se poate extinde la o vertebră învecinată sau la o coastă.

Comentarii - majoritatea se observă la pacienţii sub 20 de ani, - 20% din CAO apar în vertebră, - un traumatism în antecedente sau un neoplasm primar cum ar fi tumora cu celule gigante, encondromul sau osteoblastomul sunt prezente în 50% din cazuri.

Osteocondromul Semiologie CT • leziune expansibilă, litică cu margini fine, sclerotice, • poate continua matricea parţial calcificată, • interesarea elementelor vertebrei este tipică.

posterioare

Comentarii - histologic identic cu osteomul osteoid, dar mai mare şi apare tipic în vertebre, - 90% dintre pacienţi sunt sub 30 de ani.

ale

Boala Paget (osteita deformantă) Semiologie CT • corticală îngroşată, densitate osoasă crescută şi o atenuare heterogenă crescută sunt aspectele tipice CT, • masa de ţesut extradural poate disloca sau comprima măduva sau sacul tecal, • masa de ţesut moale poate hematopoeza extramedulară.

conţine

Comentarii - frecventă în America de Nord şi Europa de Vest, - interesează vertebrele în 1/3 din cazuri şi este asimptomatică în acest caz, - apariţia de simptome sugerează extensia procesului în ţesuturile moi epidurale, “furt” vascular ce cauzează ischemia spinală relativă.

Acromegalia Semiologie CT • aspectele CT includ lărgirea articulaţiei atlantoaxiale, lărgirea (creşterea) vertebrelor, formarea de numeroase osteofite care duc la stenoză spinală.

Comentarii - hipersomatotropism adult, datorat unei tumori hipofizare, -

foarte rar o tumoră extrahipofizară secretoare de hormon de creştere poate fi cauza.

17

662

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

TRAUMATISME SPINALE Fracturi prin compresiune Semiologie CT • este caracteristic un chenar dublu de-a lungul marginii superioare şi inferioare a corpului vertebral, • platoul vertebral poate fi neregulat sau anormal de dens,

Comentarii - caracteristic, o fractură prin hiperflexie interesează partea anterioară a regiunii toracolombare, - părţile mijlocii şi posterioare rămân intacte, - pe film apar sub forma unei despicături (fisuri).

• canalul spinal şi rădăcinile arcului sunt intacte. Fractură incompletă prin explozie Semiologie CT • ambele porţiuni atât anterioară cât şi posterioară a platourilor vertebrale sunt fracturate, • mărirea diametrului anteroposterior a unui corp vertebral, • fragmentele posterioare protruzionează în canalul spinal, dar arcurile rămân intacte.

Comentarii - fractură prin compresie axială interesând coloanele anterioare şi mijlocii, - coloana osteoligamentară posterioară rămâne intactă, dar canalul spinal este îngustat, - excluderea unei fracturi complete este de obicei posibilă doar prin examinare CT.

Fractură completă prin explozie Semiologie CT • fractura arcului vertebral şi dislocarea şi/sau subluxaţia suprafeţelor articulare, • fragmente vertebrale (osoase) în vecinătatea corpului vertebral şi a arcului, • canalul spinal este adesea comprimat de fragmente osoase sau de hernia de disc traumatică.

Comentarii - fractura prin compresie axială cu adăugarea unei forţe de flexiune interesând toate cele 3 coloane, - pe filmele plane poate fi văzută o creştere a distanţei interpediculare.

Fractura Chance Semiologie CT • secţiunile mici arată fractura în corpul vertebral şi lipsa bilaterală de contact între feţele articulare (feţe goale).

Comentarii - fractura rară a celor 3 coloane datorată hiperflexiei cu punct maxim (pivotal) în faţa coloanei vertebrale, - de obicei se observă cel mai bine pe filme în plan lateral.

17

Coloana vertebrală

663

Fractura prin flexie-tracţionare Semiologie CT • fragmentarea corpului vertebral afectat, dislocarea suprafeţelor articulare şi fracturi în procesele spinoase şi arcuri.

Comentarii - traumatism prin hiperflexie cu compresie a coloanei anterioare şi distrugerea celorlalte 2 coloane, - filme în plan lateral arată fisura de corp vertebral, cifoza şi distrugerea procesului spinos, - CT este folosit pentru a observa marginea anterioară a corpilor vertebrali şi pentru a detecta fragmentele osoase intracanaliculare.

Leziunea de translaţie Semiologie CT • subluxaţia apare ca o ridicătură anterioară la nivelul spaţiului intravertebral asociată cu lipsa de contact între feţele articulare,

Comentarii - traumatism prin lovitură laterală ce subluxează sau dislocă toate cele 3 coloane şi cauzează de obicei paraplegie imediată.

• fractura cu dislocare a feţei articulare este obişnuită, • o fractură în corpul vertebral poate trece neobservată fără imagini de reconstrucţie sagitală. Subluxaţia atlanto-odontoidă Semiologie CT • densitatea este localizată central făţă de arcul atlasului.

Comentarii - hiperflexia forţată poate rupe ligamentul transvers, - filmele în plan lateral artă un spaţiu atlantoaxial peste 3 mm, - aceasta se poate datora şi unor cauze netraumatice cum ar fi artrita reumatoidă.

Dislocarea prin rotaţie atlanto-axoidiană Semiologie CT • malpoziţie de rotaţie a odontoidei faţă de arcul atlasului,

Comentarii - ruptura capsulei articulare atlanto-axiale, cauzată de rotaţia forţată a corpului.

• poate fi asociată cu fractura prin avulsie a părţii dense şi cu dislocarea uneia sau ambelor articulaţii atlanto-axiale.

Fractura atlasului Semiologie CT • fracturile Jefferson (compresie pură) implică ambele arcuri ale atlasului, atât cel anterior cât şi cel posterior,

Comentarii - incompleta osificare a inelului atlasului este obişnuită şi nu trebuie etichetată ca fractură,

• fracturile prin hiperextensie-compresie implică arcul posterior,

- fereastra de abordare arată o punte fibroasă de-a lungul defectului congenital în arcul atlasului,

• fractura părţii laterale se datorează flexiei laterale şi compresiei.

- fracturile orizontale ale atlasului nu se văd de obicei la CT.

17

664

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Fractura corpului odontoidei Semiologie CT • fracturile transverse nedislocate sunt detectate doar prin secţiuni cu paşi mici (subţiri),

Comentarii - corpul este implicat în 10% din fracturile cervicale,

• cele dislocate transversal şi cele diagonale se observă uşor.

- de aceea joncţiunea occipito-cervicală trebuie examinată în orice caz de traumatism cerebral la CT.

Fractura arcului axisului Semiologie CT • aceste fracturi sunt perpendiculare, pe secţiunile plane şi uşor de demonstrat, • tipul 1: fractura plană fină, doar prin arc, • tipul2: fractura asociată cu anterioară a corpului axisului;

dislocarea

• tipul3 :ca şi tipul 2, cu dislocarea adiţională a articulaţiilor intervetebrale. (după Burgener&Kormano(9) – 1996, modificat)

17

Comentarii - traumatism prin hiperextensie frecventă la victimele accidentelor rutiere, -

frecvent asociată cu alte injurii ale joncţiunii occipito-cerviale,

- tipul 1 = fracturi stabile, în timp ce tipul 2 şi 3 sunt fracturi instabile.

Coloana vertebrală

665

COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE A COLOANEI VERTEBRALE PE REGIUNI COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT AL COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE În întocmirea protocolului de explorare CT al coloanei vertebrale cervicale vom avea grijă ca acesta să conţină date despre: • poziţia coloanei cervicale (normală sau nu), a lordozei cervicale, fără dezalinieri segmentare, cu prezenţa apofizei odontoide în poziţie normală; • canalul spinal dacă are lărgime şi formă normale; • corpii vertebrali dacă: - au formă normală - au compacta osoasă de grosime, margini şi contur precis - nu prezintă osteofite marginale - au trabeculaţia uniformă, în reţea, fără osteoporoză sau zone osteolitice circumscrise, fără îngustări sau expansiuni - au structura osoasă fără zone osteolitice, fără fracturi liniare sau zone osteosclerotice • discul intervertebral dacă: - are lărgime normală - are contur precis - are conturul discal posterior drept - nu prezintă protruzii discale pe suprafaţa posterioară a corpilor vertebrali adiacenţi • măduva spinării dacă: - are poziţie centrală - are grosime normală

- are densităţi omogene - are spaţiul tecal perimedular clar, fără încălecare în partea anterioară (de disc intervertebral sau osteofit) sau posterioară (de ligament galben hipertrofiat) • găurile de conjugare dacă: - au configuraţie normală sau nu - au lărgime normală - fără încălecare (amprentare) în partea anterioară (prin disc intervertebral, osteofit, artroză uncovertebrală) sau posterioară (prin spondilartroză hipertrofică) • rădăcinile nervoase dacă: - au pasaj şi curs prin găurile de conjugare - nu prezintă expansiuni circumscrise • suprafeţele articulare dacă: - au formă normală, simetrice - au porţiunea interarticulară normală - au arcul vertebral intact - au procesele spinoase de formă, înălţime şi structură osoasă normală • ţesuturile moi dacă: - au aranjament simetric, de ambele părţi ale corpilor vertebrali şi apofizelor spinoase - nu prezintă mase tumorale - au la nivel prevertebral structura normală (în special faringele şi tiroida fără masă tumorală) (21).

- nu are îngustări circumscrise sau expansiuni

COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT A COLOANEI VERTEBRALE DORSALE Protocolul de explorare CT al coloanei vertebrale dorsale nu va fi corect redactat dacă în cuprinsul său nu se fac referiri la: • Poziţia coloanei vertebrale dorsale - dacă este prezentă cifoza dorsală sau nu;

- dacă prezintă sau nu un aliniament patologic al corpilor vertebrali; • Canalul osos spinal - dacă lărgimea sa este normală sau nu; - dacă forma este normală sau nu;

17

666

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

• Corpii vertebrali - dacă au formă normală; - dacă au compacta osoasă de grosime şi margini netede; - dacă prezintă osteofite marginale; - dacă au trabeculaţia uniformă, în reţea fără osteoporoză sau zone osteolitice circumscrise, fără îngustări sau expansiuni; • Discul intervertebral care - are lărgime normală; - are contur precis; - are conturul discal posterior drept, precis; - nu prezintă protruzii discale dincolo de suprafaţa posterioară a corpilor vertebrali adiacenţi; • Măduva spinării dacă: - are poziţie centrată pe mijloc; - are grosime normală; - nu prezintă îngustări sau expansiuni locale; - are valori densitometrice normale; - are spaţiul tecal perimedular clar, fără încălecare din partea anterioară (disc intervertebral, osteofite) sau posterioară (ligament galben hipertrofiat); • Găurile de conjugare (foramene) dacă: - prezintă configuraţie normală; - au lărgime normală; - există încălecare/îngustare din partea anterioară (disc intervertebral, osteofite) sau posterioară (prin spondilartroză hipertrofică); • Rădăcinile nervoase, care:

- coastele sunt normale; • Ţesuturile moi care: - au aranjament simetric, de ambele părţi ale corpilor vertebrali şi apofizele spinoase; - nu prezintă mase tumorale; - au la nivel prevertebral structura normală (în special plămânii, cordul şi aorta) (21). După examinarea detaliată a secţiunilor CT, în strânsă corelaţie cu contextul clinic de evoluţie, protocolul normal al explorării CT la nivelul coloanei dorsale va fi următorul: Explorarea CT nativă şi cu contrast a coloanei vertebrale dorsale evidenţiază un grad normal de cifoză dorsală pe scanul de pilotaj, fără a avea dezalinieri segmentare. Corpii vertebrali au o configuraţie normală şi o structură trabeculară în limite normale. Marginile corticalei sunt de grosime normală şi sunt libere de osteofite marginale. Canalul spinal osos prezintă diametrul sagital normal. Discul intervertebral prezintă valori densitometrice normale, având concavitatea posterioară normală. Discurile intervertebrale nu sunt proiectate dincolo de faţa posterioară a corpilor vertebrali. Măduva spinării este plasată central, cu grosime normală, cu valori densitometrice normale, omogene, fără îngustări sau expansiuni circumscrise. Rădăcinile nervoase au un curs şi un pasaj normal prin găurile de conjugare, având dimensiuni şi structură normale. Articulaţiile costo-vertebrale şi costo-transversale nu prezintă modificări.

- prezintă un curs şi un pasaj normal, prin găurile de conjugare;

Ţesuturile moi pre- şi paravertebrale nu prezintă leziuni heterodense.

- nu prezintă expansiuni circumscrise;

Concluzii: aspect CT normal al segmentului dorsal al coloanei vertebrale.

• Suprafeţele articulare dacă: - au formă normală, simetrice; - au partea interarticulară normală; - au arcul intervertebral intact; - au apofizele spinoase de formă, înălţime şi structură osoasă normală; - au articulaţiile costo-transversale normale;

17

hipertrofie;

- au articulaţiile costo-vertebrale fără

(După Moeller şi Reif (21)– 2000, modificat)

Coloana vertebrală

667

COMENTARII PRIVIND REDACTAREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT AL COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE La fel ca şi celelalte segmente ale coloanei vertebrale (cervicală şi dorsală), pentru coloana lombară protocolul de descriere al aspectelor normale (sau patologice) va preciza dacă: • poziţia coloanei vertebrale lombare este tipică şi - are lordoza lombară prezentă; - dacă unghiul lombo-sacrat este normal sau nu; - dacă există o dezaliniere segmentară sau nu, constatabilă pe scanul de pilotaj al explorării CT; • la nivel de canal spinos osos: - lărgimea este normală sau nu; - forma este normală sau nu; • la nivel de corpi vertebrali: - forma este normală; - compacta osoasă are grosime şi margini netede; - există osteofite marginale; - dacă trabeculaţia este uniformă, în reţea fără demineralizări sau zone osteolitice circumscrise, fără îngustări/expansiuni; • la nivel de discuri intervertebrale: - lărgimea este normală; - conturul marginilor este neted; - nu sunt protruzii discale dincolo de suprafaţa posterioară a corpilor vertebrali adiacenţi (conturul discal posterior este concav la L1 – L4 (drept la L4/5 şi uşor convex la L5/S1); • la nivel de sac dural (tub dural): - lărgimea este normală; - nu sunt îngustări sau expansiuni circumscrise; - conţinutul este lichidian (cu valori de densitate specifice); - configuraţia conului medular (la nivel de L1) este normală; - filamentele nervoase au lărgime normală şi aranjament, neadezive şi fără încălecări circumscrise anterioare (prin disc intervertebral sau osteofit) sau încălecări posterioare (prin hipertrofia ligamentului galben);

• la nivel de găuri de conjugare: - configuraţia lor este normală; - diametrul este normal; - nu există încălecare/îngustare/amprentare anterioară (prin disc intervertebral, osteofit sau artroză uncovertebrală) sau posterioară (prin spondilartroză hipertrofică); • la nivel de rădăcini nervoase: - cursul şi pasajul prin găurile de conjugare sunt normale; - nu există expansiune circumscrisă; • la nivelul suprafeţelor articulare: - forma şi simetria sunt prezente; - porţiunea interarticulară este normală; - arcul intervertebral este intact; - apofizele spinoase de formă, înălţime, structură osoasă normale; • la nivel de ţesuturi moi: - există un aranjament simetric de ambele părţi ale corpilor vertebrali şi apofizelor spinoase; - nu prezintă masă tumorală; - structurile moi prevertebrale (în special aorta, vena cavă) fără masă tumorală; Pe baza celor de mai sus, protocolul normal de explorare CT al coloanei vertebrale lombare ar fi următorul: Explorarea CT nativă şi cu contrast a coloanei vertebrale lombare pune în evidenţă o lordoză lombară normală fără semne de dezaliniere segmentară. Corpii vertebrali au configuraţia normală şi structură trabeculară în limite normale. Marginile corticalei sunt de grosime normală şi nu prezintă osteofite marginale. Canalul spinal osos prezintă un diametru sagital normal. Discurile intervertebrale prezintă valori densitometrice normale şi concavitate posterioară în limite normale. Ele nu sunt proiectate dincolo de faţa posterioară a corpilor vertebrali. Conul medular este în poziţie normală la L1 cu subdivizare normală în filamente. Sacul dural este

17

668

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

de lărgime normală. Rădăcinile nervoase au un traiect şi un parcurs normal prin găurile de conjugare, care sunt de dimensiuni şi structură normale.

Concluzii: aspect CT normal al segmentului lombar al coloanei vertebrale (21). (După Moeller şi Reif (21)– 2000, modificat)

Ţesuturile moi pre- şi paravertebrale nu prezintă leziuni heterodense.

CAZUISTICĂ CLINICĂ

continuare

17

Coloana vertebrală

Fig. 17-24: Fractură cominutivă de corp vertebral lombar 2 cu intruzia fragmentelor osoase în canalul medular cu transsecţiune medulară (reconstructie în plan coronal şi sagital).

669

17

670

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Fig. 17-25: Fractură cominutivă de corp vertebral lombar 1 cu transsecţiune medulară-reconstrucţie în plan sagital.

17

continuare

Coloana vertebrală

671

Fig. 17-26: Fractură – luxaţie a bazei odontoidei cu încălecare parţială de fragmente osoase şi cu sindrom compresiv medular concomitent, cu transsecţiune medulară cervicală (fereastră densitometrică osoasă) - reconstrucţii în plan sagital şi coronal.

17

672

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Fig. 17-27: Stare după traumatism cervical operat –îngustare secundară de canal spinal- reconstrucţie în plan sagital.

17

Fig. 17-28: Fractură mediană de corp vertebral C 6

Coloana vertebrală

673

Fig. 17-29: Fractură luxaţie C3-C4-C5 cu îngustare de canal spinal si intruzie de fragmente în măduva spinăriireconstrucţie în plan sagital.

Fig. 17-30: Explorare mielo-CT cervicală cu stop total al substanţei de contrast radioopace la nivel de C6-C7 prin hernie de disc voluminoasă (vizibilă chiar pe topogramă).

17

674

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Fig. 17-31: Explorare mielo-CT lombară evidenţiind o hernie de disc L5-S1 cu fragment discal intraforaminal drept grafic de densitate cu valori densitometrice specifice herniei de disc lombare cuprinse între 70-130 UH.

Fig. 17-32: Fractură luxaţie C6-C7 interesând arcurile şi apofizele spinoase şi găurile transverse cu luxaţie anterioară marcată a celor doi corpi vertebrali cervicali şi transsecţiune medulară.

17

Fig. 17-33: Fractură - luxaţie C5-C6 cu îngustare consecutivă de canal spinal şi contuzie medulară pronunţată (reconstrucţie în plan sagital şi fereastrădensitometrică osoasă).

Fig. 17-34: Hernie de disc C5-C6 mediană cu sindrom compresiv radicular important.

Coloana vertebrală

continuare

675

17

676

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

Fig. 17-35: Explorare CT a coloanei dorsale punând în evidenţă o fractură – luxaţie D8-D9 cu transecţiune medulară – reconstrucţie în plan sagital (explorare cu aparat Philips - Aura).

DE REŢINUT 1. Diametrul antero-posterior preodontoid: • < 2mm 2. Diametrele sagitale • C1 > 21 mm

• C4 – C7 = 14 mm al

spaţiului

3. Lărgirea canalului spinal: • diametrul transversal la nivel de pedicol: > 20 – 21 mm 4. Grosimea măduvei spinării: • 6 – 7 mm în plan sagital.

• C2 > 20 mm • C3 > 17 mm

continuare

17

Coloana vertebrală

677

(după Moeller şi Reif – 2000, modificat)

DE REŢINUT 1. Diametrul transversal al canalului spinal: • la nivel de pedicoli: > 20 – 21 mm 2. Diametrul sagital: • la nivel de D1 – D11 = 13 –14 mm, D12 = 15 mm

4. Lărgimea discurilor intervertebrale: • cea mai mică la D1 • între D6 – D11: cca 4 – 5 mm • cea mai mare la D11 – D12 Raportul JONES-THOMSON = (AxB)/(CxD)

3. Indicele/raportul JONES-THOMSON: • între 0,5 şi 0,22 este normal • < 0,22 = stenoză de canal spinal

17 (după Moeller şi Reif – 2000, modificat)

678

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

DE REŢINUT 1. Unghiul lombo-sacrat la nivel de plan orizontal: • prin S1: 26 – 57o 2. Lărgime a spaţiului discal intervertebral sau înălţimea discului intervertebral lombar: • aproximativ 8 – 12 mm, crescând de la L1 la L4/5, scăzând din nou la L5/S1. 3. Lărgimea canalului spinal: Diametrul transvers la nivel de pedicoli: • L1 – L4 > 20 mm

5. Raport JONES-THOMSON: • între 0,5 – 0,22 mm. Dacă este mai mic de 0,22 mm există stenoză de canal. 6. Recesurile laterale (diametrul sagital): • 4 – 5 mm 7. Ligamentele galbene: • lăţime < 6 mm 8. Valori densitometrice ale discului intervertebral: • 70 ± 5 U.H. (După Moeller şi Reif – 2000, modificat)

• L5 > 24 mm 4. Diametrul sagital: • 16 – 18 mm; nu mai puţin de 15 mm; între 11 –15 mm stenoză relativă; mai puţin de 10 mm stenoză absolută.

17

(după Moeller şi Reif – 2000, modificat)

Coloana vertebrală

679

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Alvarez O, Roque C T, Pampati M. Multilevel thoracic disk herniations: CT and MR studies, J Comput Assist Tomogr 1988 Jul-Aug, Vol. 12 (4), pp. 649 – 652. Anda S, Dale L G, Vassal J,Intradural disc herniation with vacuum phenomenon: CT diagnosis Neuroradiology 1987, Vol. 29 (4), pp. 407 – 409. Arseni C, Aldea H, Obreja T, Hernia de disc lombară inferioara, Editura Didactica şi Pedagogică, Bucureşti 1985, pp. 208 -228. Arseni C, Panoza Gh., Patologie vertebromedulară cervicală, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1981, pp. 72-95. Ashkenazi E, Pomeranz S, Floman Y, Foraminal herniation of a lumbar disc mimicking neurinoma on CT and MR imaging, Journal of Spinal Disorders, SUA, Oct 1997, Vol. 10, pp. 448 – 510. Beres J, Pech P, Berns T F, Daniels D L, Williams A L, Haughton V M, Spinal epidural lymphomas: CT features in seven patients, AJNR 1986 Mar-Apr, Vol. 7 (2),pp. 327-328. Bernaerts A, Vanhonenacher F.M., Parizel P M, Van Goethem J W M, Val Altena R, Laridon A, De Roeck J, Coeman V, De Schepper A M, Tuberculosis of the central nervous system: overview of neuroradiological findings, Eur Radiol, 2003, Vol 13, 8, pp. 1876- 1890. Braun I F, Lin J P, George A E, Kricheff I I, hoffman J C Jr., Pitfalls in the computed tomographic evaluation of the lumbar spine disc disease, Neuroradiology 1984, Vol. 26 (1), pp. 15 – 20. Burgener FA, Kormano M, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Thieme Medical Publishers,1996,pp.120 -141. Buruian M, Sălcudean D., Dificultăţi şi erori de diagnostic în explorarea computer-tomografică spinală, Sibiul Medical, 1999, nr.2, pp.131-134. Chang K H, Han M H, Choi Y W, Kim I O, Han M C, Kim C W.:Tuberculous arachnoiditis of the spine:findings on myelography, CT, and MR imaging, AJNR 1989 Nov-Dec, Vol. 10 (6), pp.1255 – 1262. Cole Blease Graham, Franz J., Wippold I, Kyongtae T. Bae, Thomas K. Pilgram, Ali Shaibandi, Daniel K. Kido, Comparison of CT Myelography Performed in the Prone and Supine Positions in the Detection of Cervical Spinal Stenosis,Clinical Radiology (2001) 56, pp.35 – 39. Dahnert W.:Radiology Review Manual , Williams & Wilkins Co., Baltimore , 1996, pp.150-152 . Heller M, Fink A, Radiology of Trauma, Springer –Verlag, Berlin-Heiderberg, 2000, pp.59-94, Hishizawa S, Rju H, Yokoyama T, Uemura K, Myelopathy caused by retro-odontoid disc hernia – case report, Neurosurgery, SUA Dec. 1996, Vol. 6, pp.56 – 92. Ionescu V, Aspecte mielografice şi mielo-CT ale proceselor expansive spinale, Imagistica medicală – Revista Societăţii Române de Radiologie şi Imagistică Medicală, 1999, nr. 4, pp. 23 – 32. Kosling S, Dietrich K, Steinecke R, Kloppel R, Schulz H-G. Diagnosis value of 3D CT surface reconstruction in spinal fractures. European Radiology ,1997, Vol. 7 (1), pp. 61-64. Lange S, Grumme Th, Kluge W, Ringel K, Messe W, Cerebral and Spinal Computerized Tomography Copyright 1989 by Schering A G Berlin, pp. 15 -17, 210-242. Latchaw E., MR and CT imaging of the head, neck and spine, Mosby Year Book Inc, St Louis, 1991, pp. 1071-1088,1109-1145, 1159-1223, 1269-1297. Lupescu I, Rotaru C, Zaharia C, Cuzino D, C-tin S L, Iana G, Georgescu S A, Bilanţul radioimagistic al spondilodiscitelor tuberculoase, Imagistica Medicală, nr. 5/2, 1999, pp.56-62. Moeller T, Reif E: Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, Roma, 2000, pp. 162177. Nepper Rasmussen J., CT of dens axis fractures, Neuroradiology 1989, Vol. 31 (1), pp. 104 -106. Popa C., Neurologie, Editura National, Bucureşti, 1997,pp. 43 - 53, 698 – 700. Prokop M, Galanski M.: Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, George Thieme Verlang, Stuttgart, New-York, 2003, pp. 947-955. Saifuddin A., The Imaging of Lumbar Spinal Stenosis, Clinical Radiology (2000) 55,pp. 581-594. Schwartz D T, Reisdorff E J., Emergency Radiology 2000 Mc Graw – Hill Companies Inc., pp. 269 - 318, 319 – 348. Sonin A H, Boles C A, Rogers L F. Skeletal trauma. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol. 3, pp. 1777-1834. Sprung G, Fabian A., Pitfalls in computed tomography of the cervical and lumbar spine,

17

680

17 Explorarea CT a coloanei vertebrale

29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

17

Neurosurg. Rev., Germ 1994, 1,pp. 19 – 28. Stevens J M, Rich M P. The imaging of spinal pathology. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol. 3, pp. 2429 – 2461. Stevens J M, Rich M P. The spine: methods of examination. Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Harcourth Publishers Limited – fourth edition, Vol. 3, pp. 2411-2427. Suttner NJ, Chandy KJ, Kellerman AJ. Osteoid osteomas of the body of the cervical spine. Case report and review of the literature. Br J Neurosurg 2002 Feb;16(1), pp.69 – 71. Sutton D: Textbok of Radiology and Imaging, Third Edition, Churchill-Livingstone, Elsevier Science Ltd., 2003, pp. 1643-1672. Wegener H O., Whole Body Computed Tomography, 1994, Blackwell Scientific Publications, Boston-Vienna second edition revised and extended,pp. 513 – 552. Weissleder R, Wittemberg J, Mukesh G Harisinghani – Primer of Diagnostic Imaging, Third Edition, Mosby, Philadelphia, 2003, pp. 495-497. Young-Woosley I., Diagnostic and management of disorders of the spinal cord, W B Saunders Co., 1995, pp. 317 – 330.

CUPRINS GENERAL CAPITOLUL 1 PRINCIPIUL TOMOGRAFIEI AXIALE COMPUTERIZATE ................................................................................. 3 PRINCIPIU, TEHNICI DE EXPLORARE .......................................................................................................5 FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE ..........................................................................5 INDICATORII DE PERFORMANŢĂ AI INSTALAŢIEI CT.............................................................................. 6 FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE ..........................................................................7 TERMINOLOGIA COMPUTER TOMOGRAFICĂ ..................................................................................7 CONSIDERAŢII MORFOPATOLOGICE ŞI DENSITOMETRICE PRIVIND PRINCIPALELE COLECŢII ŞI STRUCTURI SOLIDE ................................................................................7 ARTEFACTE ALE IMAGINII CT ŞI CAUZELE LOR .................................................................................9 PARAMETRII DE LUCRU PENTRU EXPLORAREA CT ...........................................................................9 INDICAŢIILE EXAMENULUI CT PE GRUPE DE AFECŢIUNI ALE CRANIULUI ŞI COLOANEI VERTEBRALE...................................................................................................10 SOLICITAREA DE EXPLORARE CT ŞI EXPLORAREA CT DE URGENŢĂ ...............................................12 PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMINARE ............................................................................13 COMENTARII PRIVIND SELECŢIA UNOR PARAMETRI DE LUCRU SPECIFICI METODEI DE EXAMINARE ..................................................................................................13 SCANAREA ..........................................................................................................................................13 ANALIZA EXPLORĂRII CT EFECTUATE ...............................................................................................16 STOCAREA IMAGINILOR ....................................................................................................................17 COMPLICAŢII ÎN TIMPUL SCANĂRII ..................................................................................................17 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................19

CAPITOLUL 2 MEDIILE DE CONTRAST RADIOLOGIC ŞI UTILIZAREA LOR ÎN CT. ............................................................. 21 MEDII DE CONTRAST RADIOLOGIC ........................................................................................................23 CONSIDERAŢII PRELIMINARE .............................................................................................................23 CARACTERISTICI GENERALE ...............................................................................................................23 DEFINIŢIA ŞI STRUCTURA DE BAZĂ ..................................................................................................24 TIPURI DE INTENSIFICARE CU CONTRAST .............................................................................................. 24 INTENSIFICAREA DIRECTĂ .................................................................................................................24 INTENSIFICAREA INDIRECTĂ ..............................................................................................................25 METODE CLINICE DE INTENSIFICARE CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST ÎN TOMOGRAFIA AXIALĂ COMPUTERIZATĂ ...............................................................................................25 OPACEFIEREA TRACTULUI GASTRO - INTESTINAL ..........................................................................25 ANALIZĂ TEORETICĂ A INTENSIFICĂRII CU SUBSTANŢE DE CONTRAST NESPECIFICE .......25 OPACEFIEREA SISTEMULUI EXCRETOR RENAL ŞI A VEZICII URINARE ..............................................26 OPACEFIEREA SISTEMULUI BILIAR .....................................................................................................26 OPACEFIEREA VAGINULUI .................................................................................................................26 OPACEFIEREA VASCULARĂ ................................................................................................................26 PERITONEOGRAFIA ............................................................................................................................27 MIELOGRAFIA .....................................................................................................................................27 EFECTE DE ORDIN LOCAL SI GENERAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE ............................. 27 EFECTE DE ORDIN LOCAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE ...........................................27 EFECTE DE ORDIN GENERAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE .......................................28 REACŢIILE DE INTOLERANŢĂ ...................................................................................................................28

CUPRINS

TIPURI DE REACŢII DE INTOLERANŢĂ ...............................................................................................29 PREVENIREA ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ ..............................................................................29 TRATAMENTUL ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ .........................................................................31 INDICAŢII PENTRU PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL REACŢIILOR ALERGICE LA SUBSTANŢELE DE CONTRAST ......................................34 ASPECTELE JURIDICE ALE UTILIZĂRII MEDIILOR DE CONTRAST RADIOLOGICE ................................... 34 MANAGEMENTUL REACŢIILOR ADVERSE LA MEDIILE DE CONTRAST .............................................35 PRINCIPALELE TIPURI DE SUBSTANŢE DE CONTRAST UTILIZATE ÎN CT ................................................ 36 VISIPAQUE ..........................................................................................................................................36 OMNIPAQUE®....................................................................................................................................42 ULTRAVIST ..........................................................................................................................................49 GASTROGRAFIN ® ..............................................................................................................................49 IOPAMIRO ..........................................................................................................................................51 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ........................................................................................................................57

CAPITOLUL 3 TEHNICA ŞI STRATEGIA EXPLORĂRII CT CRANIO-CEREBRALE..................................................................... 59 EXAMINAREA CRANIULUI ........................................................................................................................61 EXAMINAREA GENERALĂ A CRANIULUI ...........................................................................................61 EXAMINĂRILE SPECIALE ALE VISCEROCRANIULUI ............................................................................63 EXAMINAREA SINUSURILOR PARANAZALE ......................................................................................64 EXAMINAREA NAZOFARINGELUI ......................................................................................................65 EXAMINAREA GLANDELOR PAROTIDE .............................................................................................65 EXAMINAREA FOSEI POSTERIOARE ŞI A CEREBELULUI .....................................................................65 FOSA POSTERIOARĂ – PUNTE, MEZENCEFAL, TRUNCHI CEREBRAL ...............................................66 EXAMINAREA BAZEI CRANIULUI .......................................................................................................67 EXAMINAREA ŞEII TURCEŞTI .............................................................................................................68 EXAMINAREA CEREBRALĂ PRIN CISTERNOGRAFIE POZITIVĂ ..........................................................69 EXAMINAREA REGIUNILOR SUPRATENTORIALE CU ÎNCLINARE NEGATIVĂ A GANTRY-ULUI ......69 EXAMINAREA STÂNCII TEMPORALULUI ............................................................................................70 EXAMINAREA CRANIULUI FACIAL .....................................................................................................71 EXAMINAREA JONCŢIUNII CRANIO-CERVICALE ..................................................................................... 73 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................74

CAPITOLUL 4 ANATOMIE SECŢIONALĂ CT NORMALĂ CRANIO-CEREBRALĂ ................................................................... 75 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................89

CAPITOLUL 5 EXPLORAREA CT ÎN MALFORMAŢIILE VASCULARE CEREBRALE .................................................................. 91 ANEVRISMELE ARTERIALE .........................................................................................................................93 ANEVRISMELE GIGANTE .....................................................................................................................97 MALFORMAŢII VASCULARE CEREBRALE ARTERIO-VENOASE ................................................................. 97 ANGIOAMELE .....................................................................................................................................97 MALFORMAŢIA ARTERIO-VENOASĂ (MAV) ......................................................................................98 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN MALFORMAŢIILE VASCULARE CEREBRALE .................................. 99 CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................100 MALFORMATII VASCULARE ARTERIALE ANEVRISMALE ....................................................................100 MALFORMAŢII VASCULARE ARTERIO-VENOASE ..............................................................................109

CUPRINS

DE REŢINUT ....................................................................................................................112 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................113

CAPITOLUL 6 EXPLORAREA CT ÎN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE........................................................................ 115 CRANIUL ................................................................................................................................................... 117 LEZIUNILE TRAUMATICE ALE SCALPULUI .........................................................................................117 FRACTURILE BAZEI CRANIULUI .........................................................................................................117 LEZIUNILE TRAUMATICE ALE JONCŢIUNII CRANIO CERVICALE ......................................................122 CREIERUL .................................................................................................................................................. 123 LEZIUNILE EXTRA-AXIALE ...................................................................................................................123 LEZIUNILE INTRA-AXIALE ...................................................................................................................129 ASPECTE SPECIALE ALE TRAUMATISMELOR LA COPII ............................................................................. 136 TRAUMATISMELE DE LA NAŞTERE .....................................................................................................136 FRACTURILE CALOTEI ........................................................................................................................137 LEZIUNILE EXTRA-AXIALE ...................................................................................................................137 LEZIUNILE INTRA-AXIALE ...................................................................................................................137 ABUZURILE (SAU “SINDROMUL COPILULUI MALTRATAT”) ............................................................137 SECHELELE LEZIUNILOR CRANIENE .........................................................................................................139 ENCEFALOMALACIA ŞI ATROFIA .......................................................................................................139 HIDROCEFALIA ...................................................................................................................................139 INFARCTUL POST-TRAUMATIC ..........................................................................................................139 COMPLEXUL FACIAL................................................................................................................................. 140 SINUSURILE PARANAZALE ŞI OASELE FACIALE .................................................................................140 ORBITA ...............................................................................................................................................143 MANDIBULA .......................................................................................................................................145 CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................148 CRANIUL .............................................................................................................................................157 CREIERUL - LEZIUNI EXTRA-AXIALE ...................................................................................................163 LEZIUNI INTRA-AXIALE .......................................................................................................................171 FAŢA ....................................................................................................................................................176 SECHELE ALE TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE ....................................................................179 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................194

CAPITOLUL 7 EXPLORAREA CT ÎN TUMORILE CEREBRALE .................................................................................................195 CONSIDERAŢII GENERALE ..................................................................................................................197 CLASIFICAREA TOPOGRAFICĂ ...........................................................................................................198 APRECIERI ŞI COMENTARII PRIVIND CRITERIILE DE DESCRIERE ALE TUMORILOR CEREBRALE ......199 I. TUMORI CEREBRALE INTRA-AXIALE ...............................................................................................200 PRINCIPALELE GRUPE DE TUMORI CEREBRALE ...................................................................................... 200 ASTROCITOAMELE ............................................................................................................................200 ASTROCITOMUL PILOCITIC ...............................................................................................................201 OLIGODENDROGLIOAMELE ..............................................................................................................202 GLIOBLASTOAMELE ...........................................................................................................................203 EPENDIMOAMELE ...............................................................................................................................206 MEDULOBLASTOMUL ........................................................................................................................207 LIMFOAMELE MALIGNE ......................................................................................................................208 GLIOAME PONTINE - DATE GENERALE .............................................................................................209

CUPRINS

GLIOAME PONTINE - CONTINUARE .................................................................................................210 TUMORI ALE REGIUNII PINEALE ........................................................................................................211 ADENOAMELE PITUITARE ..................................................................................................................212 HEMANGIOBLASTOAMELE ................................................................................................................213 CRANIOFARINGIOMUL ......................................................................................................................214 CHISTUL COLOID DE VENTRICUL III .................................................................................................215 METASTAZELE CEREBRALE .................................................................................................................216 SARCOAMELE MONSTROCELULARE .................................................................................................217 HISTIOCITOAMELE FIBROASE ............................................................................................................217 HISTIOCITOZA X ................................................................................................................................217 II TUMORI CEREBRALE EXTRA-AXIALE ...............................................................................................218 MENINGIOAMELE ...............................................................................................................................218 MENINGIOAME MALIGNE, SARCOAME MENINGEALE .....................................................................220 NEURINOAMELE .................................................................................................................................220 TUMORI DISEMBRIONARE .................................................................................................................223 LIPOAMELE .........................................................................................................................................224 TUMORILE DERMOIDE, EPIDERMOIDE ŞI TERATOAMELE ................................................................224 CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................225 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................243

CAPITOLUL8 EXPLORAREA CT A CRANIULUI VISCERAL ŞI OSOS...................................................................................... 245 ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .................................................................................................................247 TEHNICA DE EXAMINARE ...................................................................................................................248 MODIFICĂRILE DE FORMĂ, MĂRIME, STRUCTURĂ ŞI DENSITATE ALE CRANIULUI VISCERAL EVIDENŢIATE PRIN EXPLORAREA CT ........................................ 248 INFLAMAŢIILE SINUSURILOR PARANAZALE ............................................................................................ 250 MUCOCELUL ŞI PIOCELUL .................................................................................................................250 SINUZITA ............................................................................................................................................251 INFLAMAŢIILE GRANULOMATOASE ŞI INFECŢIILE FUNGICE ALE SINUSURILOR PARANAZALE .....251 TUMORILE SINUSURILOR PARANAZALE .................................................................................................251 TUMORILE CHISTICE ..........................................................................................................................251 TUMORILE SOLIDE .............................................................................................................................251 PROTOCOLUL DE EXPLORARE CT AL SINUSURILOR PARANAZALE ................................................252 TUMORILE NAZOFARINGIENE .................................................................................................................253 TUMORILE BENIGNE ..........................................................................................................................253 TUMORILE MALIGNE ..........................................................................................................................253 TUMORILE DE ORO ŞI HIPOFARINGE ...............................................................................................254 PROCESELE EXPANSIVE ALE BAZEI CRANIULUI ŞI VISCEROCRANIULUI ................................................ 254 TEHNICA DE EXAMINARE ...................................................................................................................254 BOALA PAGET ....................................................................................................................................254 DISPLAZIA FIBROASĂ .........................................................................................................................255 MENINGIOAME OSTEOBLASTICE ......................................................................................................255 NEUROFIBROMATOZA ......................................................................................................................255 OSTEOAMELE ......................................................................................................................................255 CARCINOAME VISCEROCRANIALE ....................................................................................................255 TUMORI PRIMARE ŞI SECUNDARE ALE BAZEI CRANIULUI ...............................................................255 ANGIOFIBROMUL JUVENIL ................................................................................................................255

CUPRINS

HIPOPLAZIA ŞI APLAZIA SINUSURILOR PARANAZALE .....................................................................256 POLIPOZA NAZALĂ ............................................................................................................................256 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL CT ÎN LEZIUNILE SINUSURILOR PARANAZALE ŞI CAVITĂŢII NAZALE ................................................................................................................................... 256 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL LEZIUNILOR SINUSURILOR PARANAZALE ..........................258 PATOLOGIA OSULUI TEMPORAL ............................................................................................................261 ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .................................................................................................................261 ANOMALII CONGENITALE ALE OSULUI TEMPORAL .......................................................................263 AFECŢIUNI DE CAUZĂ NEELUCIDATĂ ..............................................................................................264 TRAUMATISMELE OSULUI TEMPORAL ..............................................................................................264 AFECŢIUNI INFLAMATORII .................................................................................................................265 LEZIUNI DISPLAZICE CONGENITALE .................................................................................................266 ANOMALII ALE VASELOR SANGUINE ŞI ALE NERVILOR ...................................................................266 PATOLOGIA TUMORALĂ ...................................................................................................................266 BOLI MAI PUŢIN FRECVENTE, ALE URECHII MEDII ...........................................................................267 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE OSULUI TEMPORAL.................................................... 268 LEZIUNILE FOCALE ALE CANALULUI AUDITIV EXTERN ....................................................................268 LEZIUNILE FOCALE ALE URECHII MEDII ŞI MASTOIDEI ....................................................................270 LEZIUNI FOCALE ALE URECHII INTERNE ŞI ALE CANALULUI AUDITIV INTERN .............................274 CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................277 DE REŢINUT ....................................................................................................................309 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................310

CAPITOLUL 9 EXPLORAREA CT A ORBITEI ...........................................................................................................................313 ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .................................................................................................................315 TEHNICA DE EXAMINARE ...................................................................................................................316 MALFORMAŢIILE ARTERIO-VENOASE ......................................................................................................316 TRAUMATISMELE ORBITEI ........................................................................................................................316 HEMATOMUL RETROBULBAR ...........................................................................................................316 CORPII STRĂINI ..................................................................................................................................316 INFLAMAŢIILE ........................................................................................................................................... 317 INFLAMAŢIILE ACUTE ALE SPAŢIULUI RETROBULBAR .....................................................................317 MODIFICĂRILE GRANULOMATOASE ................................................................................................317 DACRIOADENITELE ............................................................................................................................317 NEVRITA RETROBULBARĂ .................................................................................................................317 PSEUDOTUMORILE IDOPATICE ...............................................................................................................317 OFTALMOPATIA ENDOCRINĂ ...........................................................................................................318 TUMORILE ORBITEI .................................................................................................................................. 318 TUMORILE INTRACONALE .................................................................................................................318 TUMORILE EXTRACONALE .................................................................................................................320 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA ORBITELOR.............................................................. 322 CONSIDERAŢII PRELIMINARE PRIVIND DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ......................................322 PRINCIPALELE AFECŢIUNI ALE ORBITEI ...................................................................................................323 LEZIUNI OCULARE .............................................................................................................................323 LEZIUNI ALE NERVULUI OPTIC ŞI ALE TECII SALE .............................................................................328 LEZIUNI EXTRAOCULARE (INTRACONALE ŞI EXTRACONALE) .......................................................... 330 COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT A ORBITELOR ................... 335

CUPRINS

CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................336 DE REŢINUT ....................................................................................................................360 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................361

CAPITOLUL 10 EXPLORAREA CT A REGIUNII SELARE ŞI JUXTASELARE ................................................................................. 363 ANATOMIA RADIOLOGICĂ ŞI IMAGISTICA GLANDEI HIPOFIZE .....................................................365 TEHNICA ŞI STRATEGIA EXPLORĂRII CT A HIPOFIZEI .......................................................................366 EXPLORAREA RADIOGRAFICĂ CONVENŢIONALĂ ŞI CT ÎN FUNCŢIE DE SIMPTOME ŞI DE DIAGNOSTICUL CLINIC .....................................................................................................................368 PROTOCOLUL DE EXPLORARE CT .....................................................................................................368 PATOLOGIA SELARĂ................................................................................................................................. 370 ADENOAME HIPOFIZARE CU EXTENSIE INTRASELARĂ .....................................................................370 ADENOAMELE HIPOFIZARE CU EXTENSIE SUPRASELARĂ ................................................................373 EXPLORAREA CT A ADENOAMELOR HIPOFIZARE DUPĂ TRATAMENTUL DOPAMINERGIC ..........376 EXPLORAREA CT A PROLACTINOAMELOR DUPĂ ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI MEDICAL ....377 HIPOFIZA ŞI GRAVIDITATEA ..............................................................................................................377 PROLACTINOAMELE ŞI GRAVIDITATEA .............................................................................................377 EVOLUŢIA PROLACTINOAMELOR DUPĂ SARCINĂ ..........................................................................378 ABCESELE HIPOFIZARE .......................................................................................................................378 METASTAZELE HIPOFIZARE ................................................................................................................378 ALTE TUMORI ALE HIPOFIZEI ............................................................................................................378 CALCULUL HIPOFIZAR .......................................................................................................................379 ŞEAUA TURCEASCĂ GOALĂ.....................................................................................................................379 CONSIDERAŢII PRELIMINARE .............................................................................................................379 ŞEAUA TURCEASCĂ GOALĂ PRIMARĂ ..............................................................................................380 ŞEAUA TURCEASCĂ GOALĂ SECUNDARĂ ........................................................................................380 EXPLORAREA CT A REGIUNII SELARE POSTOPERATOR ŞI POST RADIOTERAPIE ................................... 382 COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII ....................................................................................................382 TUMORILE REZIDUALE ŞI RECIDIVELE ...............................................................................................382 TIJA HIPOFIZARĂ ...................................................................................................................................... 383 PATOLOGIA SUPRASELARĂ .....................................................................................................................384 PATOLOGIA PARASELARĂ........................................................................................................................386 LEZIUNI CAVERNOASE MAI FRECVENTE ...........................................................................................386 LEZIUNI CAVERNOASE RARE .............................................................................................................386 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE SELARE ŞI JUXTASELARE .......................................387 COMENTARII PRIVIND REDACTAREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT AL ŞEII TURCEŞTI ............. 392 CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................393 ADENOM HIPOFIZAR .........................................................................................................................393 DE REŢINUT ....................................................................................................................399 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................400

CAPITOLUL 11 EXPLORAREA CT ÎN BOLILE VASCULARE CEREBRALE .................................................................................. 401 ANATOMIA SISTEMULUI VASCULAR CEREBRAL INTRACRANIAN .......................................................... 403 TERITORIILE CEREBRO-ARTERIALE ŞI CORELAŢIA LOR ANATOMO – FUNCŢIONALĂ CU IMAGINILE COMPUTER-TOMOGRAFICE AXIALE ŞI CORONALE ............................................................................................................................................................403

CUPRINS

SISTEMUL CAROTIDIAN INTERN .......................................................................................................403 ARTERA CEREBRALĂ MEDIE ...............................................................................................................408 SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR (S.V.B.) ..............................................................................................410 POLIGONUL ARTERIAL WILLIS ..........................................................................................................413 SISTEMUL VENOS CEREBRAL .............................................................................................................414 ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE................................................................................ 416 INFARCTUL VENOS AL SINUSURILOR ŞI TROMBOZA VENOASĂ ........................................422 CAZUISTICĂ CLINICĂ .........................................................................................................................423 ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICE .......................................................................... 428 CONSIDERAŢII GENERALE ..................................................................................................................428 DIAGNOSTICUL COMPUTER TOMOGRAFIC AL HEMORAGIEI INTRACRANIENE NETRAUMATICE ..............................................................................428 HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS NETRAUMATIC (HIP) .........................................................431 HEMORAGIA INTRAVENTRICULARĂ NETRAUMATICĂ .....................................................................433 VALOAREA INFORMAŢIEI CT ÎN DIAGNOSICUL HEMORAGIEI INTRACRANIENE NETRAUMATICE .....................................................................................................436 CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................443 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................455

CAPITOLUL 12 EXPLORAREA CT ÎN BOLILE DEGENERATIVE ŞI PARAZITARE CEREBRALE ................................................... 457 BOLILE DEGENERATIVE CEREBRALE.........................................................................................................459 ATROFIA CEREBRALĂ .........................................................................................................................459 ENCEFALOPATIILE DEMIELINIZANTE .................................................................................................462 SCLEROZA MULTIPLĂ .........................................................................................................................462 LEUCODISTROFIA ..............................................................................................................................463 BOLILE PARAZITARE CEREBRALE..............................................................................................................463 CISTICERCOZA CEREBRALĂ ...............................................................................................................464 ECHINOCOCOZA CEREBRALĂ ...........................................................................................................465 TOXOPLASMOZA CEREBRALĂ ...........................................................................................................467 CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................467 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................474

CAPITOLUL 13 EXPLORAREA CT ÎN BOLILE INFLAMATORII ŞI INFECŢIOASE CEREBRALE ................................................... 475 ENCEFALITA GENERALIZATĂ .............................................................................................................477 ENCEFALITA FOCALĂ .........................................................................................................................477 ABCESUL EPIDURAL ...........................................................................................................................480 EMPIEMUL SUBDURAL .......................................................................................................................480 MENINGITA .......................................................................................................................................480 VENTRICULITA ....................................................................................................................................480 TUBERCULOZA SITEMULUI NERVOS CENTRAL ..............................................................................480 SARCOIDOZA .....................................................................................................................................481 CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................482 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................494 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA CRANIO-ENCEFALICĂ ŞI A SPAŢIILOR

CUPRINS

CEREBRO-FLUIDE ADIACENTE ......................................................................................................................495 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA CRANIO-ENCEFALICĂ .....................................497

CAPITOLUL 14 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL LEZIUNILOR HIPODENSE UNICE ŞI MULTIPLE ALE SUBSTANŢEI ALBE ...................................................................................................................................499 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL MASELOR LEZIONALE SUPRATENTORIALE ...........................507 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT IN LEZIUNILE DIN FOSA POSTERIOARĂ (LEZIUNILE INFRATENTORIALE) ............................................................................................................................514 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE UNGHIULUI PONTO-CEREBELOS ........................518 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PATOLOGIA VENTRICULILOR ŞI A SPAŢIILOR CEREBRO-FLUIDE ...............................................................................................................................521 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PROCESE EXPANSIVE LOCALIZATE ÎN VENTRICULUL LATERAL, ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ ŞI TOPOGRAFIE ..........................................................................523 PROCESELE EXPANSIVE SITUATE ÎN VENTRICULUL III ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ ŞI LOCALIZARE INCLUSIV FORMAŢIUNI EXTRINSECI .................................................................................................523 DIAGNISTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNI DISPUSE ÎN VETRICULUL IV, ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTA ŞI LOCALIZARE ................................................................................................................524 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND VENTRICULII CEREBRALI DE DIMENSIUNI REDUSE ...................................................................................................................524 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND VENTRICULII CEREBRALI DILATAŢI .............................525 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND CONFIGURAŢIA ANORMALĂ A VENTRICULILOR CEREBRALI ..........................................................................................................................................528 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN PROCESELE EXPANSIVE INTRAVENTRICULARE .....................530 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT PRIVIND PEREŢII VENTRICULARI ÎNGROŞAŢI ............................534

CAPITOLUL 15 ANATOMIE SECŢIONALĂ CT NORMALĂ A REGIUNII CERVICALE ............................................................... 537 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................549

CAPITOLUL 16 EXPLORAREA CT A REGIUNII CERVICALE .....................................................................................................551 CONSIDERAŢII GENERALE PRELIMINARE.................................................................................................553 ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .......................................................................................................................553 CAVITATEA BUCALĂ ..........................................................................................................................553 FARINGELE ..........................................................................................................................................553 NASOFARINGELE ................................................................................................................................553 OROFARINGELE ..................................................................................................................................554 GLANDA PAROTIDĂ ..........................................................................................................................554 HIPOFARINGELE .................................................................................................................................554 LARINGELE ..........................................................................................................................................555 SPAŢIUL PREEPIGLOTIC ......................................................................................................................555 SPAŢIUL PARAGLOTIC .......................................................................................................................555 COMISURILE ANTERIOARE ŞI POSTERIOARE .....................................................................................555 SPAŢIUL SUBGLOTIC ..........................................................................................................................555 SPAŢIILE FASCIALE CERVICALE – CORELAŢII CU EXPLORAREA CT ......................................................... 558 FASCIA CERVICALĂ SUPERFICIALĂ ....................................................................................................558 FASCIA CERVICALĂ PROFUNDĂ ........................................................................................................558

CUPRINS

CRITERII DE EVALUARE ALE PROCESELOR EXPANSIVE CERVICALE ..................................................558 SPAŢIILE CERVICALE SUPRAHIOIDIENE .............................................................................................558 SPAŢIUL PAROTIDIAN ........................................................................................................................559 SPAŢIUL PARAFARINGIAN .................................................................................................................559 SPAŢIUL MUCOS FARINGIAN ...........................................................................................................559 SPAŢIUL CAROTIDIAN .......................................................................................................................560 SPAŢIUL MASTICATOR ......................................................................................................................560 SPAŢIUL BUCAL ..................................................................................................................................561 SPAŢIUL RETROFARINGIAN ...............................................................................................................561 SPAŢIUL SUBLINGUAL .......................................................................................................................561 SPAŢIUL SUBMANDIBULAR ...............................................................................................................561 SPAŢIUL PREVERTEBRAL .....................................................................................................................562 SPAŢIILE CERVICALE INFRAHIOIDIENE ...................................................................................................562 SPAŢIUL VISCERAL ..............................................................................................................................562 SPAŢIUL CERVICAL ANTERIOR ..........................................................................................................562 SPAŢIUL CERVICAL POSTERIOR .........................................................................................................563 MASE TUMORALE CERVICALE IMPLICÎND SPAŢII CERVICALE MULTIPLE ............................................... 563 TRAUMATISMELE GÂTULUI .....................................................................................................................564 PATOLOGIA REGIUNII CERVICALE SUPERIOARE .................................................................................... 567 PATOLOGIA NAZOFARINGELUI ........................................................................................................567 PATOLOGIA OROFARINGELUI ..........................................................................................................569 PATOLOGIA VASELOR CERVICALE ....................................................................................................570 PATOLOGIA PAROTIDIANĂ ...............................................................................................................571 PATOLOGIA TIROIDIANĂ ..................................................................................................................572 PATOLOGIA HIPOFARINGELUI ŞI LARINGELUI ...................................................................................... 576 ANOMALII FUNCŢIONALE ......................................................................................................576 TRAUMATISMELE .....................................................................................................................576 INFECŢIILE ................................................................................................................................576 LARINGOCELELE .....................................................................................................................576 TUMORILE HIPOFARINGELUI ............................................................................................................577 TUMORILE LARINGELUI .....................................................................................................................577 PATOLOGIA FOSEI INFRATEMPORALE ŞI REGIUNII PARAFARINGIENE ...........................................579 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL REGIUNII CERVICALE SUPERIOARE ............................................. 580 ANATOMIA RADIOLOGICĂ NORMALĂ A REGIUNII CERVICALE SUPERIORE ..................................580 LEZIUNILE FARINGIENE ŞI PARAFARINGIENE ....................................................................................581 LEZIUNI ALE SPAŢIULUI MASTICATOR ŞI CAROTIDIAN ...................................................................584 LEZIUNILE SPAŢIULUI PAROTIDIAN ..................................................................................................586 LEZIUNILE SPAŢIULUI BUCAL, ALE SPAŢIULUI SUBLINGUAL ŞI ALE LOJEI SUBMANDIBULARE ..................................................................................................................589 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN AFECŢIUNILE REGIUNII CERVICALE INFERIOARE ........................ 592 ANATOMIA RADIOLOGICĂ NORMALĂ A REGIUNII CERVICALE INFERIOARE ................................592 DATE GENERALE PRELIMINARE PRIVIND PATOLOGIA LARINGIANĂ ŞI HIPOFARINGIANĂ ........... 593 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE SPAŢIULUI VISCERAL CERVICAL ANTERIOR ŞI POSTERIOR ...................................................................................................................594 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN LEZIUNILE LARINGIENE ..........................................................596

CUPRINS

COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT CERVICALĂ....................... 599 CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................600 DE REŢINUT ....................................................................................................................606 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................607

CAPITOLUL 17 EXPLORAREA CT A COLOANEI VERTEBRALE ................................................................................................609 ANATOMIE ŞI IMAGISTICĂ .......................................................................................................................611 JONCŢIUNEA ATLANTO-AXIALĂ ŞI COLOANA CERVICALĂ NORMALĂ ..........................................611 COLOANA VERTEBRALĂ TORACICĂ NORMALĂ ...............................................................................611 COLOANA VERTEBRALĂ LOMBO-SACRATĂ NORMALĂ ..................................................................612 TEHNICA DE EXAMINARE .........................................................................................................................613 PRELIMINARII ŞI CERINŢE TEHNICE ...................................................................................................613 TEHNICA DE EXAMINARE CT A COLOANEI CERVICALE ...................................................................614 TEHNICA DE EXAMINARE CT A COLOANEI VERTEBRALE TORACALE ..............................................615 TEHNICA DE EXAMINARE CT A COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE, SACRU SI COCCIS ................615 ADMINISTRAREA SUBSTANŢELOR DE CONTRAST ...........................................................................616 ANOMALII SPINALE .................................................................................................................................. 617 TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE .............................................................................................619 TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE .........................................................................................622 TRAUMATISMELE LA NIVELUL COLOANEI VERTEBRALE TORACICE ŞI LOMBARE ........................... 628 SECHELE ŞI COMPLICAŢII ALE TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE ..................................... 631 ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ÎN TRAUMATISMUL SPLINAL ......................................................... 632 BOALA DEGENERATIVĂ A DISCULUI ŞI HERNIA DE DISC ...................................................................... 633 TIPURI DE HERNIERE CERVICALĂ ŞI LOMBARĂ ................................................................................635 STENOZA DE CANAL MEDULAR ..............................................................................................................639 TUMORILE SPINALE .................................................................................................................................. 640 TUMORILE GLIOMATOASE ................................................................................................................640 INFECŢII..................................................................................................................................................... 642 COMPLICAŢII ŞI MODIFICĂRI POSTOPERATORII ..............................................................................644 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT AL LEZIUNILOR COLOANEI VERTEBRALE......................................... 645 LEZIUNI INTRAMEDULARE ................................................................................................................647 LEZIUNI EXTRAMEDULARE, INTRADURALE ......................................................................................649 LEZIUNI NEOPLAZICE ........................................................................................................................651 LEZIUNI INFLAMATORII .....................................................................................................................653 LEZIUNI EXTRADURALE .....................................................................................................................654 TRAUMATISME ...................................................................................................................................655 NEOPLAZII ..........................................................................................................................................655 LEZIUNI DEGENERATIVE ....................................................................................................................656 ASPECTE MAI PUŢIN COMUNE ASOCIATE CU STENOZA SPINALĂ ..................................................658 TRAUMATISME SPINALE .....................................................................................................................662 COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE A COLOANEI VERTEBRALE PE REGIUNI ......................................................................................................665 COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT AL COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE .................................................................................................665 COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT A COLOANEI VERTEBRALE DORSALE ....................................................................................................665 COMENTARII PRIVIND REDACTAREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE CT A

CUPRINS

COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE ..................................................................................................667 CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................668 DE REŢINUT ...................................................................................................................676 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................679

CUPRINS

Index de termeni A Abces 249 Abces cerebral 120, 477, 503 cerebral piogenic 511 epidural 480, 514, 643 intraselar 378 tuberculos 480 Accident circulator 31 Acidemia propionică 501 Aciduria metilmalonică 501 Acondroplazia 658 Acromegalie 367 Actinomicoză 248 Adenoame 251 gonadotropice 373 intraselare 370 mixte 373 pituitare 212 Adenoame secretante de STH, TSH, ACTH 373 Adenohipofizita 390 Administrare intracavitară 48 intratecală 47 intravasculară (intraarterială şi intravenoasă) 47 orală 50 rectală 50 Adrenalina 31 Adrenoleucodistrofia copilului 463, 501 Aer intraventricular 120 Afazia motorie a lui Broca 409 Afazia Wernicke 409 Agenezia corpului calos 529 Alveole dentare 145 Amigdale cerebelare 75, 76 Amiloidoza 8 Anchiloza ATM 146 Anemia cu celule în seceră 440 Anevrismele arterei cerebrale medii 96 arterei comunicante anterioare 96 arterei spinale 440 arteriale 513 arteriale intracraniene 93 cerebrale 440 fusiforme 93 intracraniene gigante 97 micotice 440 post-traumatice 120, 122 rupte ale arterei pericaloase 96 saculare (congenitale) 93 Angiofibromul juvenil 251, 253 Angiofibromul nazofaringian 257 Angiomul cavernos 440

Angiomul retinian 327 Angiomul venos 536 Anomaliile congenitale ale urechii interne 263 Antihistaminice 31 Anulus fibrosus 633 Apeductul lui Sylvius 459 Apeductul mezencefalic 80 Apicita pietroasă 274 Aplazia Michel 263 Arahnoidita 653 Arahnoidita opto-chiasmatică 385 Arahnoidita tuberculoasă 644 Arcul vertebral 537, 539, 541, 543, 547, 548 Aria cerebrală a lui Wernicke 408 Aria extraconală 322 Aria intraconală 322 Artefacte striate 368 Artefacte de coastă 9 Artefacte de malfuncţie 9 Artefacte inevitabile 9 Artefacte de colţ 9 Artera bazilară 79, 80, 81, 410 carotidă comună 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 carotidă externă 75, 537, 538, 539, 540 carotidă internă 75, 76, 77, 79, 80, 81, 404, 537, 538, 539, 540 cerebrală anterioară 405 cerebrală medie 407 cervicală ascendentă 546, 547 cervicală profundă 548 cervicală transversă 547, 548 choroidiană antrerioară 409, 416 comunicantă posterioară 409 facială 538, 539 faringiană ascendentă 539 infraorbitală 77 linguală 538 linguală profundă 537 meningee mijlocie 78 recurentă Heubner 406, 416 subclavie 547, 548 submentală 537 temporală superficială 76 temporală superficială - ramura frontală 80, 81 temporală superficială - ramura parietală 80, 81, 84 tiroidiană inferioară 545, 546, 547 tiroidiană superioară 540, 541, 542, 545, 546 vertebrală 75, 76, 78, 410, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548

Index de termeni

Artera şi vena cervicală profundă 543, 544 Artera şi vena facială 537 Artera şi vena lingală 537 Artera şi vena sternocleidomastoidiană 542, 543, 544 Artera şi vena tiroidiană inferioară 548 Artrita reumatoidă 659 Artrografia 41 Astrocitomul 200, 507, 532, 535 anaplastic 507 cerebelar 515 de grad mic 507 pilocitic 201 pilocitic juvenil 507 Atrezia coanală 256 congenitală 268 Atrofia cerebeloasă 461 post-traumatică 139 Atrofia cerebrală 459, 526 difuză 461 externă 459 generalizată 459 internă 459 regională 461

B Boala Alexander 463 Altzheimer 461, 506 Binswanger 461 Chiari II 529 Coats 322 Cushing 365, 367 Graves 331 Hallevorden-Spatz 502 Huntington 461, 527, 530 Jacob-Kreutzfeld 461 Lyme (Borrelioza) 505 Marchiafava-Bignami 507 Moya-Moya 430 Norrie 323, 324 Parkinson 461 Pelizaeus-Merzbacher 500 Pick 461, 527 Schilders (scleroză difuză mielinoclastică) 506 Sturge-Weber 531 von Recklinghausen 255 Wilson 461, 502 Bolile dismielinizante 497 Bolile vasculare sistemice 440 Bradichinină 27 Brocca 406 Bronhodilatatoare 31 Bronhospasm 27 Buftalmia 323

Index de termeni

C Calcificările intraoculare 8, 322 Calculul hipofizar 379 Canalele semicirculare 262 Canalul auditiv intern 262 Canalul Cloquet 324 Canalul mandibular 145 Canalul nervului facial 262 Canalul vertebral 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 Canule Guedel 31 Capsula internă 82, 83 lui Tenon 322 precoce 478 tardivă 478 Capul nucleului caudat 82, 83 Carcinomatoza amigdaliană 254 laringiană 254 leptomeningeală 653 linguală 254 meningeală 535 plexurilor coroide 515 Cartilajul aritenoid 542, 543 auricular 77, 78 corniculat 542, 543 cricoid 543, 544 nazal lateral 77 tiroidian 541, 542, 543 Cartilajul tiroidian - cornul superior 539, 540 Cartilajul tiroid - cornul inferior 544 Cavitatea laringiană 543 nazală 76, 77, 78, 79, 81 timpanică 78 Cefalocelul 256 Celulele mastoidiene 76, 77, 78 Celulita orbitală difuză 143 Cerebrita 512 precoce 478 tardivă 478 tuberculoasă focală 480 Ceruminoame 269 Chemodectoame 266 Cheratoza obturantă 269 Chiasma optică 399 Chistele dermoide 251, 385 leptomeningeale 119 neurogenice 251 pungii Rathke 381 seroase 251 Chistul anevrismal osos 661 arahnoidian 275, 521

arahnoidian supraselar 389 coloid 526 coloidal 530 coloid de ventricul III 215 coroidian 327 de foramen Monro 215 de retentie 259 ependimal 215, 531 epidermoid 653 fisural 261 hidatic 512 hidatic cerebral 465 hidatic cerebral recidivat 466 neurenteric 651 neuroepitelial 215 parafizeal 215 pineal 510 plexului coroid 531 radicular 261 Rathke 390 rezidual 261 Chordomul 253 Choristomul 383 Cicatrici leptomeningiene 119 Cisterna ambientală 366 supraselară 366 Cisternografia CT 119, 368 Cisticercoza 463, 505, 532 Coeficientul cornului anterior F/C 459 de atenuare 5 Cohleea 262 Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică 41 Colesteatom 267, 269 Colesteatomul congenital 264, 271, 519 Colesteatomul dobândit 271 Coloboma 325 Condilul mandibular 76, 77 occipital 75 Condroame 387 Conductul auditiv intern 262 Conul medular 612 Convulsii 28, 29 Cordomul 391, 520 Cornee 80 Cornetul nazal 76, 77, 78 Corpul calos 83, 84 Corpul geniculat lateral 408 Corp vertebral 537, 539, 541, 543, 547, 548 Corp vitros 324 Craniofaringeom 214, 379, 382, 388, 510, 533 Criptococoza 504 Cristalin 81 Cristal ionizabil 5 Cuneus 80, 81, 82

D Dacrioadenita 317 Deficienţa ornitin transcarbamilazei 501 Degenerarea valleriană 134 Degenerescenţa maculară 328 Demenţa arteriosclerotică 461 Demenţa senilă 461 Densitometria numerică 7 Dermoidul 225, 256, 332, 516 Dezlipirea coroidală 322, 326 Dezlipirea de retină 249, 322, 326 Diabet insipid 367 Diastematomielia 647, 659 Dilatarea canalului optic 249 Dilatarea sacului nazo-lacrimal 142 Discita 642 Disecţia arterială 121 Disecţiile arterelor intracraniene 120 Dislocarea atlanto-axială 622 Displazia fibroasă 256, 261 fibromusculară 430 osiculelor auditive 266 septooptică 528 urechii interne 266 Distrucţia leucocitară 8 Diverticulul ventricular 529 Dolicoectazia vertebro-bazilară 519

E Echinococoza cerebrală 465 Edem laringian obstructiv 29 perifocal 200 pulmonar acut 27, 29 Quincke 33 Efectul antiagregant 28 anticoagulant 28 de “sludge” 28 de cupă 9 de înceţoşare 419 de masă 200, 421 de paralaxă 6 de scintilaţie 5 de volum parţial 315 fotoelectric 23 inotrop negativ 27 Emisfera cerebelară 75, 76, 80 Emisferele cerebeloase 77, 78, 79 Empiem epidural 120 subdural 480, 514 Empty sella 372, 389 Encefalita acută necrotizantă 477 herpetică 502 toxoplasmotică 467

Index de termeni

Encefalomalacia post-traumatică 139 Encefalomielită diseminată acută 503 Encefalopatia necrozantă subacută (boala Leigh) 501 toxică 461 tuberculoasă 480 Enoftalmia 249 Entesopatii 659 Enzimurie anormală 27 Ependimită 480 Ependimom 508, 535 Ependimomul de filum terminale 440 Epidermoidul 516 Epifiza 82 Epiglota 538, 539 Epitimpanul 262 Esthesioneuroblastomul 257, 385 Exoftalmia 317 de grad mare 248 de grad mic 249 malignă 318 pulsatilă 121 Explorarea pneumocisternografică 222

F Fanta lui Bichat 409 Faringele 75, 76, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544 Ferestre de densitate 6 Fibroame 251, 320 Fibromul osifiant 261 Fibrosarcomul 255 Fistulă carotido-cavernoasă 119, 145, 316, 332, 384 Fistulele arterio-venoase 120 labirintice 268 Fisura glotică 542 interemisferică 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 366 Fongus cerebral 136 Foramenul incisiv (maxilar) 75 intervertebral 537, 548 mentonier 145 Monro 459 Fornix 83 Fosa infratemporală 247 interpedunculară 81 Foseta Merckel 365 Fractura “blowout” a orbitei 256 “în trepied” 256 alveolelor dentare 147 apexului orbital 145 ATM 146 bazei craniului 117

Index de termeni

Chance 662 cominutivă 627 complexului zigomatico-facial 141 corpului 147 de creştere 119 LeFort 256 LeFort I 141, 257 LeFort II 141, 257 LeFort III 142, 257 longitudinală 265 Jefferson 623 mandibulară 145 mandibulară bilaterală 147 oaselor nazale 141 planşeului orbitei 143 procesului coronoid 146 ramurii şi unghiului 146 simfizară 147 transversală 265 Ftizia bulbară 249

G Gangliocitomul 508 Gangliomul 508 Ganglioneuromul 508 Ganglionul lui Gasser 365 Ganglionul stelat 546 Gastromiro 55 Germinioame supraselare 211 Germinoame 383, 510 Germinomul pineal 534 supraselar 391 Girusul angular 82, 83, 84 cingular 81, 82, 83, 84, 85 drept 82 frontal inferior 83, 84, 85, 86 frontal medial 87 frontal mijlociu 83, 84, 85, 86 frontal superior 83, 84, 85, 86, 87, 88 hipocampic 81 insular 82 lingular 80, 81 occipital 77, 78, 79 occipito-temporal lateral 79 occipito-temporal medial 79 occipitotemporal lateral 80 occipitotemporal medial 80 orbital 81, 82 postcentral 83, 84, 85, 86, 87 precentral 83, 84, 85, 86, 87, 88 supramarginal 83, 84, 85 temporal inferior 78, 79, 80 temporal medial 81 temporal mijlociu 82 temporal superficial 82 Glanda hipofiză 399

traumatică intraventriculară 129 Hemotimpan 118 Hernia amigdalelor cerebeloase 136 de disc lombară 636 discală recurentă (recidivantă) 645 laterală 645 mediană 645 mediolaterală 645 parenchimului cerebral 136 transtentorială 530 uncală bilaterală 135 Heterotopia 529 Hialinizarea 8 Hidatidoza 463 Hidrocefalia cu presiune normală 461 Hiperplazia hipofizară 390 Hiperprolactinemie 367 Hipertelorism 248 Hipocampus 81 Hipogonadism 373 Histerosalpingografia 41 Histiocitoza 385 Histiocitoza cu celule Langerhans 389, 509 Holoprosencefalia 528 Homocistinuria 501 HSA interemisferică posterioară 128

lacrimală 315 parotidă 75 sublinguală 538 submandibulară 247, 537, 538, 539 tiroidă 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 Glioamele chiasmei 384 hipotalamice 385 nervului optic 319 pontine 209 Glioblastom 204 Glioblastom multicentric 204, 205, 508 Gliomul chiasmatic şi hipotalamic 388 nazal 256 nervului optic 329 trunchiului cerebral 514 Glioza 119, 518 Globul ocular 80, 81, 322 Globul palid 82, 83 Granulomatoza Wegener 260, 331 Granulomul eozinofil 272

H Habenula 82 Hamartom 530 astrocitar 323, 327 Hemagiom capilar 332 Hemangioblastom 213, 509, 515 Hemangiom 273, 318, 520 Hemangiom cavernos 223, 332 Hemangiom coroidian 327 Hematom subdural acut 125, 513 cronic 126, 127, 513 subacut 513 Hematoame epidurale 123, 441, 512 intracerebrale 131 intracerebral post-traumatice 131 intraparenchimatoase 512 organizate 442 periarteriale 122 postoperatorii 382 retrobulbare 316 subcutanate 117 subdurale 124, 513 subintimale 121 subperiostale 144 Hemiatrofia cerebrală (sindromul DykeDavidoff-Masson) 527 Hemivertebra 659 Hemoragia Duret 134 intracraniană netraumatică 428 intraparenchimatoasă 428 intraventriculară 428 în corpul vitros 249 non-neoplazică 441 subarahnoidiană 428

I Incidenţa Towne 122 Incidenţe de faţă: Waters, Caldwell, Towne 140 Indexul Huckmann 459 Indexul părţii centrale 459 Indicaţii pentru baza craniului 10 pentru coloana vertebrală 11 pentru craniu 10 pentru părţile moi cervicale 11 pentru sistemul osos şi extremităţi 11 Indispoziţia vagală 31 Infarctizarea venoasă 422 Infarctul cerebral 416, 511 Infarctul hemoragic 440 Infarctul post-traumatic 139 Infecţia cu citomegalovirus 504 Infecţii intracraniene 440 orbitale 330 Inflamaţia granulomatoasă 317 Îngroşarea nervului optic 249 Îngustarea canalului optic 249 Insuficienţa hipofizară 367 Insuficienţa renală acută 29 Intensificare indirectă 24 maximă 421 negativă 26 pozitivă 26 Involuţia fiziologică 461

Index de termeni

Ionizarea remanentă 9 Iopamiro (R) 200 51 Iopamiro (R) 300 51 Iopamiro (R) 370 51 Iritaţia meningeală 41

L Labirint membranos 262 osos 262 Labirintita obliterativă 274 obliterativă congenitală 263 Lamina tecti 81 Laminectomia 639 Laringospasm 27 Leucemia 535 Leucinoza 501 Leucoconia 322 Leucodistrofia 463 cu celule globoide Krabbe 463 fibrinoidă (boala Alexander) 499 metacromatică 463, 500 spongiformă 463 spongiformă (boala Canavan-van Bogaert) 500 Leucoencefalita 477 Leziunea axonală difuză 133 cerebrală penetrantă 134 extramedulară, intradurală 646 intramedulară 646 nervului optic 145 traumatică cerebrală deschisă 134 Ligamentele alar 611 apical 611 galbene 611, 612 inter-spinoase şi inter-transversale 612 interspinoase 611 longitudinale anterioare şi posterioare 612 nuchal 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 transverse 611 Limfangiomul 332 Limfoamele maligne 208, 254, 319 Limfochine 27 Limfomielomeningocelul 651 Limfomul 334, 509, 517, 535 Linia bazală Reid 315 Linia infraorbitomeatală 315 Liniile lui Hounsfield 9 Lipoame 224, 251, 385, 510, 516, 520, 651 Lipsă de cristalin 249 Lobulul parietal inferior 80, 81, 82, 83, 84, 85 parietal superior 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86 Lupusul eritematos 440

Index de termeni

M Macroadenomul hipofizar 387 Macrooftalmia 323 Macroprolactinoamele 376 Malformaţia Arnold-Chiari 617 Malformaţia Mondini 263 Malformaţie arterio-venoasă 98, 316, 440, 513 Mase cerebelare 197 de trunchi cerebral 197 emisferiale 197 laterale 611 pineale 197 selare 197 tumorale cerebrale 197 Mastoidita acută 265 Meatul acustic extern 77 Meduloblastom 208, 533, 535 Melanomul uveal 326 Meningiomatoză multiplă 219 Meningiomul 218, 275, 333, 508 convexităţii 219 malign 220 nervului optic 319 sinusului cavernos 386 Meningita 480 bazală 480 Meningocelul congenital 251 Meningoencefalită 480 Metastazele 320, 334, 378, 510 cerebrale 216 hipotalamice 385 sinusului cavernos 386 tijei hipofizare 383 tumorilor maligne epifaringiene 254 Mezotimpanul 262 Microadenomul pituitar 387 Microanevrism Charcot-Bouchard 431 Microoftalmia 249, 323 Microoftalmia unilaterală dobândită 323 Microprolactinomul 371, 376 Micşorarea sinusurilor 248 Mielinoza pontină centrală 507 Mielita 643 Mielomeningocelul 647 Mioame 251 Mucocel 248, 250, 259 Mucormicozisul 251 Muşchiul bucinator 75, 76, 77 constrictor inferior al faringelui 541, 542, 543, 544 constrictor mijlociu al faringelui 538, 539, 540 constrictor superior al faringelui 75, 537 digastric 537 drept 315 drept anterior al capului 76

drept inferior 80 drept lateral 81 drept medial 81 drept supero-posterior 546, 547, 548 genioglos 75, 537, 538, 539 geniohioid 538, 540 hipoglos 537 iliocostal al gâtului 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 iliocostal al toracelui 548 intercostal 548 lung al capului 75, 76, 77, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 547 lung al capului şi gâtului 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 548 lung al gâtului 537, 547 maseter 75, 76, 77, 78 milohioidian 537, 538, 540 milohioid şi geniohioid 539 oblic inferior 315 oblic superior 315 omohioid 541 omohioidian 542, 543, 544, 546, 547, 548 pterigoidian lateral 75, 76, 77, 78 pterigoidian medial 75, 76, 77 ridicător al buzei superioare 77, 78 ridicător al scapulei 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 romboid 545, 546 romboid mic 547, 548 scalen anterior 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 scalen medial 537 scalen median 539 scalen mijlociu 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 scalen mijlociu şi posterior 538 scalen posterior 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 semispinos al capului 75, 76, 537, 541, 542, 543, 544, 545, 548 semispinos al capului şi gâtului 546, 547 semispinos al gâtului 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 548 splenic al capului 538, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 splenic al gâtului 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 splenius al capului 537, 539 splenius al gâtului 539 sternocleidomastoidian 75, 76, 79, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 sternohioid 542, 545 sternohioidian 541, 543, 544, 546, 547, 548 sternotiroidian 544, 545, 546, 547, 548 stiloglos 537 stilohioidian 537 subscapular 548 temporal 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83 tensor al vălului palatin 75, 76, 77 tiroaritenoid 542

tirohioid 542 tirohioidian 541, 543 trapez 75, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 zigomatic mare 78, 79

N Necroza lichefiantă 8 Necroze aseptice 8 Nervul accesor 537, 543, 544, 545, 546 auricular mare 538, 539, 540 auricular mare - ramura anterioară 537, 543, 544 auricular mare - ramura posterioară 537, 543, 544 dorsal al scapulei 548 hipoglos 537 laringian recurent 548 mandibular 78 occipital mic 541, 542, 543, 544, 545 oculomotor 365 optic 315, 322 spinal 547 supraclavicular intermediar 545, 546 supraclavicular lateral (posterior) 546 supraclavicular medial 545, 546 supraclavicular posterior 545 vag 537, 542, 543 vag - ramura cardiacă 542, 543 Neurinoame 220, 319 Neurinomul de acustic 275 paraselar 386 Neuroblastomul cerebral primar 509 Neurocisticercoza 464 Neurofibroame 251, 261, 652 Neurofibromatoza Recklinghausen 384 Neurofibromul plexiform 320 Neuromul facial 273 Nevralgia cervico-brahială 615 Nevrita optică 329 Nevul coroidian 328 Noradrenalină 31 Nucleul caudat 84 Nucleus pulposus 634

O Oasele occipitale 84 Obstrucţia canalului nazo-lacrimal 142 Odontomul 261 Oftalmopatie endocrină 249 Oligodendrogliom 202, 203, 508 Omnipaque (R) 42 Orbita 79, 80, 81, 82, 315 mare 249 scurtată 249 Osteita posttraumatică 120 Osteogeneza imperfectă 264 Osteoliza tumorală 248

Index de termeni

Osteom 441 Osteomielita 251 Osteomielita bazei craniului 120 Osteomielita cronică 147 Osteomul 261 Osteomul coroidian 327 Osteoporoza generală 249 Osteosaromul 255 Osteoscleroza 249 Osteoza hiperparatiroidiană 248 Osul etmoidal 79 frontal 82, 83, 84 hioid 538, 540 hioid - coarnele mari 539 hioid - corpul 539 incisiv 75 nazal 80, 81 occipital 76, 77, 79, 80, 81, 82 occipital (partea bazilară) 76 occipital - partea bazilară 77 parietal 82, 83 sfenoid 79, 80, 81, 82 sfenoid - aripa mare 81 sfenoid - cârligul pterigoidian 76 sfenoid - procesul pterigoidian 76, 77 temporal 75, 76, 77, 79, 80, 81, 82, 261 zigomatic 76, 77, 79, 80, 81 Otita externă malignizantă 266, 268 Otita medie acută 265 Otita medie cronică 265 Otoragie 117 Otoree 118, 119 Otoscleroza (otospongioza) 263 Otoscleroza cohleară (retrofenestrală) 264 Otoscleroza fenestrală 263

Plasmocitoame 251, 641 Plastie de os frontal 248 Platisma 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 Pleoapa superioară 80, 81, 82 Plexul brachial 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 cervical 537, 538, 539, 540, 541, 542, 546 cervical - ramura musculară 546 tiroidian 546 Plexurile venoase 365 Pliul glosoepiglotic lateral 539 Pliul glosoepiglotic medial 539 Pneumocefalie 119, 120 Poligonul lui Willis 366, 403, 413 Polipoza nazală 256 Polipul antrochoanal 259 Poluare a detectorilor 9 Porencefalia 529 Precuneus 82, 83, 84, 85 Premedicaţie cu antihistaminice 35 cu glucocorticoizi 35 Procesele demielinizante 462 Procesul pterigoidian (osul sfenoidian) 75 Procesul semispinos 541 Procesul spinos 539, 546, 547, 548 Procesul stiloidian 75 Procesul transvers 537, 546, 547, 548 Prolactina 370 Prolactinoame 372 Prolaps discal 645 Prostaglandine 27 Protocol de explorare CT 253 Protuberanţa occipitală internă 77, 78 Pseudoanevrismele post-traumatice 122 Pseudohipertelorism 142 Pseudotumori 330 Pseudotumori idiopatice 317 Pubertate precoce 367 Puncţia lombară 27 Putamen 82, 83

P Panencefalita sclerozantă subacută 503 Papiloame 251 Papilomul plexului coroid 533 Paragangliom 519, 653 Paragonimiaza 463 Paralizia progresivă 461 Parametrii de examinare 14 Parotidectomie 248 Pedunculul cerebelar inferior 78 cerebelar mijlociu 77, 78, 79 cerebelar superior 79, 80 cerebral 81 Penumbra ischemică 417 Periarterita nodoasă 440 Perinevrita optică 329 Pinealoame ectopice 211 Piocel 248, 250, 259 Pituicitoame 383 Plafonul orbital 144 Plămânul drept 548 Planşeul bucal 247

Index de termeni

R Rabdomiosarcoamele 274, 333 Rădăcina limbii 537 Radiaţia optică Gratiolet 408, 410 Radiaţiile electromagnetice 23 Radiculomielita tuberculoasă 644 Radiodensitate 8 Rafeul milohioidian 537 Reacţii adverse 53 anafilactoide 27, 40, 47 antigen-anticorp 32 de hipersensibilitate 47 grave 29 minimale 29 moderate 29

Recesul faringeal (cavitatea lui Rosenmüller) 247 infundibular 366 piriform 540, 541 Reconstrucţia multiplanară 315 Retinoblastom 326 Retinoblastomul trilateral 326 Rezoluţia geometrică 6 Rezoluţie de densitate 6 Rhinoscleromul 257 Ring-artefactul 9 Rinita cronică 257 Rinoree 118 Ruptura de anevrism 93 osiculară 118 de timpan 119

S Sacoradiculografia-CT 616 Sacul dural 612 Sângerarea difuză retrobulbară 144 subperiostală 117 Şanţul nervului spinal 539, 541, 543 Sarcina şi alăptarea 44 Sarcoamele 378 meningeale 220 monstrocelulare 217 Sarcoidoza 385, 481 Sarcomul Ewing 327 granulocitic 652 reticular 255 Scala Hounsfield 7 Schistosomiaza 463 Schizencefalia 528 Schwanomul 515, 652 Scleritele 325 posterioare 325 Scleroza multiplă 506, 514, 518 tuberoasă (boala Bourneville) 531 Scurgeri de LCR 119 Scwannomul 333 Şea turcească goală primară 379 goală secundară 379 Semnal analogic 5 Semnal digital 5 Semnul “kissing choroid” 322 cardio-vascular 32 cutaneo-mucos 32 delta 422 digestiv 32 Kernolian 134 mănunchiului 369 respirator 32 triunghiului gol 422

tuberculului Bonneville 368 Septul lingual 537, 538 nazal 80, 81 nazal (partea cartilaginoasă) 77 nazal (porţiunea cartilaginoasă) 78, 79, 80 orbital 315 osos al nasului 79 pelucid 83, 84 Sialoliţi 249 Sindroamele Sjögren şi Mikulitz 317 Sindromul Balint 413 Broca 408 C5 636 C6 636 C7 636 C8 636 copilului bătut 137 Dandy-Walker 529 Down 256 Gerstsmann 409 imunodeficienţei dobândite (SIDA) 504 Kartagener 256 Klippel- Feil 658 L4 636 L5 636 Lowe 323 opercular a lui Foix-Chavany-Marie 409 Parinaud 411 Reye 503 S1 636 Sheehan (Apoplexia hipofizară) 392 Sturge-Weber 327, 499, 536 talamic Dejerine - Roussy 411 Tolosa-Hunt 387 Warburg 324 Wernicke - Korsakov 411 Sinusul cavernos 365, 415 drept 78, 79, 80, 415 ethmoidal 80 frontal 82, 83 intercavernos 416 maxilar 77, 78 occipital 76, 77, 415 petros inferior 416 petros superior 416 pietros inferior 78 sagital inferior 415 sagital superior 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 415 sfeno-parietal 415 sfenoid 78, 79, 80 sigmoid 415 sigmoidian 76, 77, 78 transvers 78, 415 Sinuzita 258 cronică 248 fungică 258

Index de termeni

dermoidă 391 de glomus jugular 276 de glomus jugulo-timpanic 273 de glomus timpanic 273 epidermoidă 391 extraventriculară 526 glandei lacrimale 333 intraventriculară 526 neuroectodermală primitivă (TNEP) 509 Wilms 327 Tumori benigne 251 celule granulare 383 cerebrale 197, 440 dermoide 224 extraconale 320 glandă lacrimală 321 gliomatoase 640 glomice 266 hemoragice 441 intraconale 318 maligne de sinus maxilar 252 metastatice 640 paracorticale 441 Tumori cu celule gigante 251

micotică 249 Siringohidromielia 618 Siringomielia 618, 647 Sistemul lui Galen 415 Şoc anafilactic 23, 32 Spaţiul epidural 611 interstiţial 25 parafaringeal 247 retrofaringian 543 retromaxilar 247 subcoroidal 322 subretinian 322 Spina bifida ocultă 617 Spondilolisteza 638, 639, 655 Spondiloliza 639 Stenoza canalului medular 639 de canal medular cervical 639 de canal medular lombar 639 Stenoza şi atrezia conductului auditiv extern 263 Subluxaţia atlanto-odontoidă 663

T Talamus 82, 83 Talasemia 256 Tegmentul mezencefalic 81 Tentoriul cerebelar 79, 80, 81, 82 Teratom 385, 391, 510, 516 Tija hipofizară 366, 383, 399 Timpul de scan 10, 13 Tireotoxicoza 318 Tonsile linguale 537, 538 Topograma 14 Toxoplasmoza 463, 504 Toxoplasmoza dobândită 502 Tractul hipotalamo-hipofizar 369 Trahea 544, 545, 546, 547, 548 Traumatismele vasculare 120 Triada leziunii de forfecare 133 Trichinoza 463 Tromboflebitele 316 Tromboza post-traumatică 139 Tromboza venei oftalmice superioare 335 Trunchiul costocervical 548 Trunchiul tirocervical 548 Tuberculom 481 cerebral 480, 481 mielitic 644 Tuberculoză meningeală 480 parenchimatoasă 480 Tuberculul anterior al vertebrei cervicale 541 Tuberculul primei coaste 546, 547 Tulburări disrafice 617 Tumora cu celule granulare 383, 385 cu celule granulare a neurohipofizei 392

Index de termeni

U Ultravist 49 Uncus 81 Urechea internă 262 Urechea medie 262 Urticarie difuză 27 Uvea 322

V Valecula epiglotică 539 Varianta Dandy-Walker 529 Varice orbitale 334 Vena bazală Rosenthal 415 cerebrală internă 415 cerebrală mare 81, 82 cerebrală mare a lui Galen 415 cervicală 540 cervicală profundă 537, 538, 539 cervicală superficială 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 emisară mastoidiană 75 jugulară 77 jugulară anterioară 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 jugulară externă 75, 76, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 jugulară internă 75, 76, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548 retromandibulară 537, 538, 539, 540 subclavie 548 submentală 537 tiroidiană superioară 541, 542 Ventricolul

III 82 IV 77, 78, 79 lateral 81, 82, 83, 84 Ventriculita 534 Vermisul cerebelar 77, 78, 79, 80 Vertebra cervicală 538, 540, 542, 544 cervicală - tubercul anterior 539 cervicală VII 545 toracică I 546 Vertebre cervicale 611 Vestibul 262 Visipaque 36 Vomer 76, 77 Voxel 6

W “window level”, “window center” 15 “window widle” = WW 15

Index de termeni