Strucni Ispit [PDF]

Zitiervorschau

STRUČNI ISPIT

Materijal za stručni ispit zdravstvenog radnika u zvanju diplomirani inžinjer medicinske radiologije

april, 2018. godine

RADIOTERAPIJA

Radioterapija je grana onkologije koja se bavi liječenjem tumora primjenom ionizirajućeg zračenja, pa se naziva i radioterapijska onkologija. Priprema i planiranje radioterapije sastoji se iz niza postupaka, tako da je ovaj način liječenja jedan od najsloženijih u kliničkoj praksi. Osnova radioterapije: Uspješna primjena RT u liječenju malignih tumora je SELEKTIVNO DJELOVANJE koje proizilazi iz činjenice da su maligne ćelije osjetljivije na zračenje od normalnih. Zračenjem je moguće uništiti svaki maligni tumor, što ne garantuje i kliničko izliječenje. Faktor koji to ograničava je TOLERANCIJA NORMALNOG TKIVA u zoni zračenja. RT metode liječenja mogu se primijeniti samo kod onih grupa malignih tumora kod kojih postoji razlika u osjetljivosti na zračenje između normalnih i tumorskih tkiva. Algoritam RT procesa: Prijem pacijenta, Klinička evaluacija (patohistologija tumora, dg obrada, određivanje stadija), Odluka o terapiji (ciljevi RT, izbor terapije, modaliteti), Lokalizacija tumora, uzimanje obrisa, def volumena mete i kritičnih organa, Planiranje tretmana (simulator.... ), Tretman, Periodična evaluacija (u toku tretmana), Naknadno praćenje pacijenta. Cilj radioterapije: Cilj savremene RT je PRECIZNA isporuka OPTIMALNE doze zračenja na tumor uz MINIMALNO ozračenje okolnog zdravog tkiva. Da bi ciljni volumen bio precizno definisan trebalo bi optimalno koristiti raspoložive dg metode- konvencionalnu radioskopiju, radiografiju, digitalne tehnike (UZ, CT, MR), radioterapijski simulator (RT sim) i CT prilagođen za planiranje RT procesa (CT sim). Planiranje radioterapije: Proces planiranja RT tretmana neizostavno uključuje upotrebu simulatora- specijalnog rtg aparata sa TV lancem kod koga su pokreti rtg cijevi usklađeni sa pokretima glave teleterapijskih mašina i fokusno- kožna distanca im se u potpunosti podudara. Tipični RT simulator ima rotirajući stativ (gentri) sa dg rtg cijevi na jednom kraju i pojačivačem slike sa držačem kasete na drugom kraju, sto za pozicioniranje i konzolu za praćenje u susjednoj prostoriji. Tipični RT simulator koristi se za lokalizaciju ciljnog volumena i normalnih struktura, kao i za markiranje polja zračenja na koži pacijenta. Polje zračenja predstavlja svjetlosnu projekciju zračnih snopova. Na taj način, sva priprema za RT tretman obavlja se na simulatoru, a teleterapijski uređaji se koriste isključivo za terapijski tretman.

CT simulator: To je uređaj prilagođen za planiranje radioterapije. Predstavlja kombinaciju dijagnostičkog CT uređaja, koncepta konvencionalnog simulatora i kompjuterskog sistema za planiranje radioterapije- blago modifikovani dg- čki CT skener sa standardnom kontrolnom konzolom, uz dodatak laserskog sistema za pozicioniranje i kompjuterskog sistema sa dodatnim softverom za 3D rekonstukciju slike, prikaz geometrije zračnog snopa i dobijanje digitalno rekonstruisanih radiograma (DRR). Uloga CT simulatora: Njegove uloge u radioterapiji su: Dijagnostička, Lokalizacija tumora, Lokalizacija zdravog tkiva, Dizajniranje i pozicioniranje zračnih snopova, Simulacija tretmana, Podaci o gustoći za izračunavanje doze zračenja, Monitoring tretmana. CT simulacija: Metoda je izbora za preciznu lokalizaciju, usmjeravanje, oblikovanje zračnog snopa, ujedno metoda koja značajno unapređuje planiranje i radioterapiju. Omogućava i individualizaciju tretmana, preciznu dozimetriju i maksimalnu zaštitu osjetljivih zdravih tkiva pacijenta. Istovremeno ne isključuje konvencionalni CT simulator u planiranju radioterapije. Predstavlja softversku manipulaciju CT slikama u kombinaciji sa nekoliko alata za prikaz. CT simulacija obuhvata: Konturiranje ciljnog volumena i normalnih struktura, Izračunavanje koordinata izocentra, Manipulacije snopom, Dobivanje digitalno rekonstruisanih radiograma (DRR). Komponente CT simulatora: Gentri, Sto za pacijenta, Laserski sistem za pozicioniranje pacijenta, Kontrolna konzola, Jedna ili više umreženih radnih stanica kompjuterskog sistema za planiranje RT tretmana, Visokonaponski generator *Gentri- Bazična je jedinica svakog CT aparata u kojoj su smješteni rtg cijev i detektori sa sistemom rotacije, hlađenja i prenosa signala. Rtg cijev: posebne konstrukcije, pripremljena za velika opterećenja i dugotrajne ekspozicije. Napon: 80- 140 kV; struja zagrijavanja katode: 33- 600 mA. Kod spiralnog skeniranja, rtg cijev u toku jedne ekspozicije akumulira preko 1, 5 MJ toplote, te mora imati efikasan sistem hlađenja. Vrste detektora u gentriju CT simulatora: Gasni (ionizacijski) i Kristalni (scintilacijski). Gasni su jeftiniji i kopaktniji, ali imaju nižu efikasnost detekcije (upotrebom im slabi osjetljivost detektora). Kristalni imaju konstantnu osjetljivost detekcije x zraka (prednost nad gasnim). Apertura gentrija- Prije dizajna savremenih CT simulatora, u CT simulaciji su korišteni dijagnostički CT skeneri adaptirani za RT (sa dodatkom ravnog stola i laserskim sistemom). Dg- čki CT ima max promjer aperture 70 cm, s područjem rekonstrukcije do 50 cm (nedovoljno za mnoge RT tretmane). Danas proizvođači nude promjer aperture od 85 cm (Big Bore, Large Bore) sa područjem rekonstrukcije do veličine aperture.

*Sto za pacijenta- Obezbjeđenje ravnog stola je od esencijalne važnosti za planiranje RT tretmana. Danas se proizvode od karbonskih vlakana (Owerlay). Lako se i precizno montira na bilo koji CT skener. Neophodno je da u potpunosti bude kompatibilan sa stolom na tretmanskom uređaju. Nosivost mu je 200- 250 kg, a uzdužne kretnje se moraju odvijati uz max defleksiju od 2 mm. *Laserski sistem- Dijeli se na interne i eksterne lasere. Interne posjeduju svi CT skeneri (identificira ravan skeniranja). Eksterni se sastoje od 3 para lasera: vertikalnog, horizontalnog i sagitalnog koji proiciraju zrake ortogonalno jedan u odnosu na drugi i sijeku se u izocentru. Laserski sistem neovisan je od CT skenera i pripada tretmanskoj prostoriji. Njime se upravlja pomoću posebne kontrolne konzole koja dir komunicira sa sistemom za planiranje RT tretmana (eventualno preko daljinskog upravljača). Laserski sistem za pozicioniranje služi za markiranje referentnih tačaka na koži ili imobilizacijskom sredstvu prilikom planiranja, kasnije izvođenja RT tretmana. *Kontrolna konzola- Dijelovi: Kompjuterski sistem (standardni kompjuter sa operativnim sistemom- Host i sistem za rekonstukciju slike- CIRS; rezolucija 1280x1024; monitor dualni- 1. za operacije skenera, 2. za postprocesing), Panel za kontrolu skeniranja (Scan Control Box) , Interkom uređaj (zvučnik i mikrofon), Uređaji za pohranu podataka (Hard Disk). *Radna stanica za CT simulaciju- CT simulator mora biti umrežen sa jednom ili više radnih stanica za planiranje RT tretmana. Potrebne karakteristike radne stanice: - veliki kapacitet memorije (za vršenje trenutnih funkcija i pohranu podataka) - poluautomatske ili automatske alate za lokalizaciju ciljnog volumena i normalnih anatomskih struktura - softver velike brzine i automatizirano arhiviranje podataka. Uloga ing. med. rad. - Savremena oprema za planiranje i provođenje CT simulacije je visoko sofisticirana i zahtjeva pažljivo i stručno rukovanje, redovnu provjeru osiguranja kvaliteta i sigurnosti tretmana, te redovno servisiranje. Inžinjeri med rad su nezaobilazni članovi za provođenje CT simulacije i radioterapije uopšte, te osiguranja sigurnosti i kvaliteta tretmana. Podjela radioterapije- Osnovni cilj radioterapije je isporučiti maksimalnu dozu zračenja na tumor uz maksimalnu poštedu organa od rizika. U savremenoj radioterapiji koriste se mnogobrojni izvori zracenja s razlicitim energijama jonizirajucih zraka. Njihova primjena zavisi od niza faktora, a jedan od najvaznijih je lokalizacija i velicina tumora. Prema distanci od izvora zracenja od tumora radioterapiju dijelimo na teleradioterapiju, gdje ta distanca iznosi i do 100 cm, i brahiterapiju, gdje taj razmak iznosi od 0, 5- 5 cm.

Prema energijama zracenja , odnosno prema prodornostima snopova zracenja, radioterapiju dijelimo u tri grupe: 1. klasicna ili konvencionalna rendgentska terapija, 2. supervoltazna terapija, 3. elektronska terapija. Klasicna ili konvencionalna rendgenska terapija: Snop x zraka koji nastaje bombardovanjem anode elektronima u rendgentskoj cijevi ima razlicit spektar talasnih duzina. Zrake s vecim talasnim duzinama, slabije prodornosti, nazivamo “mehkim“, a one s kracim talasnim duzinama, penetratnije, “tvrdim“. Ovakav heterogeni snop zraka ne moze se primijeniti u radioterapiji, jer bi uslijed apsorpcije“mehkih“zraka u povrsnim slojevima koze doslo do znatnih ostecenja koze, sto bi kompromitiralo uspjeh lijecenja. Da bi se izbjeglo nepotrebno i stetno djelovanje ovih zraka, u rendgenskoj terapiji se obavezno koriste filtri koji zaustavljaju te zrake, a propustaju prodornije zrake, priblizno iste talasne duzine, tako da ce tumor biti homogeno ozracen, uz ocuvanu toleranciju koze. Filtri su metalne plocice, gradjene od aluminijuma, bakra i cinka razlicite debljine koje se postavljaju na samom izlazu rendgenskih zraka iz cijevi. Osim filtara, u rendgenskoj terapiji se obavezno koriste i tubusi. To su metalni, plasticni ili drveni cilindri oblozeni s tankim olovnim lamelama, koji sluze za odredjivanje fokusnokozne distance, velicine polja, a po potrebi i za kompresiju polja zracenja.

Zavisno od lokalizacije i velicne tumora, klasicna rendgenska terapija se dijeli na cetiri podgrupe: a) Kontaktna (superpovrsinska) rendgenska terapija: Aparati za ovu vrstu terapije rade s relativno niskim naponima od 45- 60 kV, a razmak izmedju koze i izvora iznosi od nekoliko milimetara do 5 cm, sto prakticki znaci da spada u brahiterapiju. Time se postize brza apsorpcija zracenja u tumorsko tkivo, s rapidnim padom inteziteta u normalnim tkivima ispod tumorske lezije. b) Povrsinska rendgenska terapija: Napon u rendgenskoj cijevi je izmedju 60- 120 kV. Primijenjuje se u lijecenju malignih tumora koji prodiru u dubinu koze do 2 cm, a distanca izmedju izvora i tumora iznosi od 10- 30 cm. c) Srednja duboka rendgenska terapija: S rednja duboka rendgenska terapija koristi napon u cijevi od 120- 150 kV, a primjenjuje se u lijecenju vecih i dubljih lezija koze i potkoznog tkiva. Distanca zracenja iznosi od 30- 50 cm. d) Duboka rendgenska terapija: Ova vrsta terapije se rijetko primijenjuje, a do konstukcije kobalt aparata iskljucivo se koristila za lijecenje malignih tumora, lociranih na vecim dubinama (5- 6 cm).

Aparati za duboku rendgensku terapiju rade s naponom od 180- 250kV, velicinama polja od 4x4 do 20x20 cm, a distancom od 40- 70 cm. U odnosu na telekobalt zracenje dubinski efekat je manji, a opterecenje koze vece. Supervoltazna terapija: U supervoltaznoj terapiji se upotrebljavaju izvori zracenja energije od preko 1 MeV, bez obzira na njihove tehnicke osobine. Aparate za supervoltaznu terapiju mozemo podijeliti u dvije grupe: 1. Aparati kojima kao izvor zracenja sluzi radioaktivni izotop Co 60 koji emitira vrlo prodorne gama zrake, srednje energije 1, 25 MeV- a. 2. Elektricni uredjaji za ubrzavanje elektrona, energije od 1- 45 MeV- a, koji se mogu direktno koristiti u tretiranju pojedinih lokalizacija malignih tumora, a ako se pred njih stavi meta od teskog metala, proizvodi se vrlo prodorno x zracenje. Najpoznatiji aparati ove vrste su linearni akceleratori i betatroni. Osnovna prednost supervoltazne terapije, osim vece prodornosti snopa zracenja, je apsorpcija maksimalne doze ispod nivoa koze, tako da su radiobioloski efekti na kozu i potkozno tkivo i kod relativno visokih doza na tumor minimalni. Elektronska terapija: Kod eletronske terapije radi se o korpuskularnom zracenju koje ima posebne fizikalne karakteristike sto se tice distribucije energije zracenja u tkivima. Doza zracenja je skoro homogeno rasporedjena od povrsine koze do odredjene dubine, a zatim rapidno pada. Podesavanjem njihove energije u linearnim akceleratorima i betatronima, mozemo jasno ograniciti debljinu tkiva koju zelimo ozraciti. Teleterapijske masine: Osnovni cilj radioterapije je da se na tumorski volumen aplicira precizno odredjena doza zracenja, a da okolna zdrava tkiva prime sto manju dozu. Da bi se ovo postiglo kod tumora smjesenih duboko ispod koze pacijenta, potrebno je da snop zracenja ispunjava slijedece uslove: 1. zracenje mora da bude veoma prodorno, 2. koza i zdrava tkiva, koja su smjestena izmedju ulaznog polja i tumora treba da prime sto je moguce manju dozu, 3. polje zracenja mora biti homogeno i precizno, tj u raznim tackama polja ne smiju biti velike varijacije doze, a na ivicama polja mora doci do naglog opadanja doze (polje zracenja ima malu polusjenu), 4. brzina doze u izocentru mora biti dovoljno velika da tretman pacijenta traje kratko, cime se eliminisu nepreciznosti zbog micanja pacijenta. Do 1945 godine, za teleterapiju su se koristili rendgenski aparati za dubinsku terapiju. Snop zracenja ovih masina nije zadovoljavao gornje uslove, pa je distribucija zracenja za duboko smjestene tumore bila nezadovoljavajuca. Od kraja rata pocinje proizvodnja supervoltaznih masina i izotopskih teleterapijskih aparata, sto je dovelo do velikih promjena u radioterapijskoj praksi. Prvi put je 1951 godine instaliran uredjaj koji je kao izvor zracenja koristio Co 60.

Maksimalna doza kod gama zracenja Co 60 se nalazi na 0, 5 cm dubine, pa reakcije na kozi nisu limitirajuci faktor, ali prodornost zracenja nije tolika da bi se moglo izvesti adekvatno zracenje tumora kod debljih pacijenata. Nesto kasnije u upotrebu se uvode i druge teleterapijske masine, betatroni i linearni akceleratori. Linearni akceleratori, kao i betatroni, pored fotonskog proizvode i elektronsko zracenje raznih energija koje su sasvim dovoljne za adekvatno ozracivanje povrsinskih i tumora na vecim dubinama. Prednost linearnog akceleratora nad betatronom je u njegovim manjim dimenzijama, pa se stoga i znatno cesce koriste u radioterapijskim institucijama. Radioterapijski linearni akcelerator sastoji se iz modula za formiranje RF talasa, elektronskog topa, kružnog talasovoda i glave akceleratora. U zavisnosti od energije X zraka koju je potrebno da generiše linearni akcelerator kao izvor RF talasa koristi se magnetron energetske mašine do 20 MeV, odnosno modul za generisanje RF talasa sa klistronom kao pojačivačem - energetske mašine do 25 MeV. Istrazivacki centri posjeduju masine za proizvodnju neutrona visokoenergetskih protona, deuterona, stripped nuclei (jezgra bez elektrona) negativnih pi- mezona, sto svakako predstavlja napredak u odnosu na klasicno fotonsko i elektronsko zracenje. Obezbjeđivanje kvaliteta u radioterapiji je neophodno za postizanje bezbjednog i efektnog tretmana, tako da je sistemska primjena osiguranja kvaliteta obavezna. Brahiterapija (brahi- kratak) je tehnika radioterapije kod koje se izvor (radioaktivni izotop) dovodi u neposredan kontakt sa tkivom koje treba zračiti. Radi se o zračenju na kratkoj distanci između izvora zračenja i tumora koji se zrači, koja je u rasponu 0. 5 do 5 cm maksimalno. Zbog kratke distance, doza opada veoma brzo radi inverznog kvadratnog zakona, pa okolna normalna tkiva primaju veoma malu dozu u odnosu na sami tumor. Samo ozračivanje u brahiterapiji traje kratko (od nekoliko minuta do jednog sata), kada se koriste izvori velikih aktivnosti (kod privremenih implanta), ili može trajati i nekoliko sati, dana, nedelja, pa čak i meseci kada se koriste izvori malih aktivnosti (kod trajnih implanta). Do 1960- ih radiaktivni izvori implantirali su se direktno. Pri tome je izloženost zračenju osoblja koje rukuje izvorima i njeguje apliciranog pacijenta bila velika, a mogućnost zaštite mala radi visoke energije zračnih snopova. Uvođenjem afterloading tehnike (naknadnog ulaganja izvora u već aplicirane nosače- aplikatore), ekspozicija zračenju je znatno reducirana. Najprije se radilo o manuelnom afterloading- u, a potom su konstruisane mašine koje su iz sefa automatski dopremale izvore u aplikatore – remote afteloading tehnika. Danas je sa ovom tehnikom ekspozicija osoblja maksimalo reducirana ili eliminirana.

Radioaktivni izvori zračenja se u kontakt sa tumorom dovode na različite načine, pa se prema tome brahiterapija dijeli na : intersticijalnu, intraluminalnu, površinsku i intrakavitarnu brahiterapiju. Intersticijalna brahiterapija- Radioaktivni materijali (igle, žice... ) se implantiraju u tumor ili u njegovo ležište, direktno ili indirektno putem nosača u obliku šupljih igala, plastičnih cijevi. Obično se koristi za zračenje malignih tumora pristupačnih organa : genitalni organi, koža, dojka, orofarinks, analni kanal, a u kombinaciji sa hirurgijom se koristi i za zračenje dublje smještenih organa ( prostata, rektum, mozak, mokraćna bešika). Površinska brahiterapija- Koristi se u zračenju malignih lezija na koži. Nosač u kome se nalaze radioaktivni izvori radijuma sastoji se u najvećem dijelu od voska i parafina, koji se razmekšaju u toploj vodi i modeliraju prema tumoru i anatomskoj regiji. Nakon raspoređivanja radioaktivnih fokusa, masa se fiksira za kožu i stavi nekoliko dana, i to se zove kontinuirano zračenje. Ovaj vid brahiterapije je praktički isključen iz upotrebe. Intrakavitarna brahiterapija- Ova vrsta brahiterapije se koristi za ozračivanje malignih tumora u prirodnim i vještački stvorenim šupljinama ( vagina, uterus, nosna i paranazalne šupljine, bronh, jednjak, anus ). Najčešće se primjenjuje kod raka grlića materice. Intraluminalna brahiterapija- predstavlja uvođenje radioaktivnog izvora u lumen organa Prema tehnici izvođenja, brahiterapija se može izvesti: Manuelno, Ručnim naknadnim punjenjem (manual afterloading ), i daljinskim naknadnim punjenjem ( remote afterloading ) Prednosti brahiterapije- Mogućnost isporuke visoke doze zračenja uz očuvanje okolnog tkiva, Biolški efekt je veći radi kontinuiranog zračenja, Tačna lokalizacija tumora, Imobilizacija koja otklanja probleme pri namještanju organa i grešaka pri namještanju pacijenta. Nedostaci brahiterapije- Jedini nedostatak ovog postupka je osjetljivost samog postupka koji zahtjeva vještinu terapeuta da dopre do tumora. Kontraindikacije za brahiterapiju nema! Brahiterapija se uvijek preporučuje kad je potrebno zračiti lokalizirane tumore malog volumena uz što bolju zaštitu zdravih tkiva. Ne preporučuje se kod tumora koji infiltriraju kost, kod tumora čije su margine nejasne i koji su praćeni infekcijom.

Radioaktivni izvori u brahiterapiji- Da bi se neki radioaktivni izotop mogao koristiti u brahiterapiji, mora zadovoljiti određene kriterije: Da ima dugo vrijeme poluraspada, Energija zračenja ne smije biti suviše velika, ali ni suviše mala, Da se prilikom dezintegracije izotopa ne oslobađaju alfa- čestice, Da nije toksičan, da nije rastvorljiv u vodi i da u slučaju akcidenta ne stvara prah ili gas, da nije suviše skup. Najčešće se koriste sljedeći izvori: Radijum – Ra226 ( koristi se u obliku tube i igle ), sve je rijeđe u upotrebi jer uzrokuje probleme u zaštiti od zračenja. Cezijum – Cs137, najbolja zamjena za radijum, razvojem tehnologije omogućeno je da se prave minijaturni izvori cezija koji se koriste u intrakavitarnoj a u zadnje vrijeme i u intersticijalnoj brahiterapiji. Iridijum – Ir192, koristi se u obliku elastične žice od legure platine i iridijuma. Kalifornijum – Cf252, neutronski emiter Jod – I125, koristi se u intersticijalnoj terapiji raka prostate i implantira se direktno u tumorsko tkivo. Pri tome je zračenje zdravog tkiva minimalno a zaštita osoblja zadovoljavajuća Paladijum – Pd103, u odnosu na Jod125, predstavlja prednost jer se zračenje tumora obavlja u kraćem vremenskom periodu i koristi se kao trajni implant Zlato – Au198, rijetko se koristi u intersticijalnoj terapiji zbog rizika od ozračenja osoblja Iterbijum – Yt169, predstavlja odličnu zamjenu za jod Prema brzini doze brahiterapija se dijeli na : Niskodozna ( LDR ) < 120 cGy/h, Srednje dozna ( MDR ) 120 cGy/h – 1200 cGy/h, Visokodozna ( HDR ) > 1200 cGy/h Niskodozni brahiterapijski aparati LDR KIRITRON - Razvijen u Francuskoj, primarno razvijen za tretman ginekoloških karcinoma, Jedan od prvih aparata sa daljinskim naknadnim punjenjem, Posjeduje vodiče sa radioaktivnim izvorom Cs137, moguć prekid tretmana gdje se radioaktivni izvor smješta u sigurnosni kontenjer unutar aparata. SELECTRON- Primarna namjena ginekološki karcinomi, koristio se i za intraluminalne i površinske aplikacije, Omogućuje tretman za dvije pacijentice u isto vrijeme, Selectron ima 48 radioaktivnih izvora Cs137, Moguć prekid tretmana priliom ulaska u tretmansku prostoriju, vandrednih situacija MICROSELECTRON- Intersticijalna i površinska brahiterapija. Koriste se rigidne igle ili fleksibilni kateteri. Dugo vremena je nedostatak bio kratko vrijeme poluraspada Ir192, ali je to prevaziđeno uvođenjem minijaturnog Cs137.

Visokodozni brahiterapijski aparati HDR- Visoko rasprostranjen u odnosu na LDR i MDR, ali i znatno skuplji, Osnovna prednost ove vrste uređaja je kratko vrijeme tretmana ( 15 min. – 2 h ), što omoguća veći broj pacijenata i fleksibilniju organizaciju radnog toka, HDR omogućava rad sa samo jednim izvorom koji simulira rad serije izvora, Kao radioaktivni izvor se koristi iridijum192. Tipovi HDR aparata: Microselectron, Varisource, GammaMed, Flexitron, Advenced brachytherapy Services Kod starijih HDR aparata, unos podataka se vršio manuelno. Automatizacijom ovog procesa se znatno smanjila mogućnost pogreške kod tretmana sa velikim brojem kanala i pozicija. Iridijum192 ima vrijeme poluraspada od 74 dana pa se zamjena izvora vrši svaka tri mjeseca, dok se kod Iterbijuma169 zamjena vrši svakih mjesec i pol, što u konačnici znači da je Iridijum znatno isplativiji za upotrebu. HDR remote afterloading brahiterapijski aparati plasiraju radioaktivni izvor u prethodno postavljene aplikatore pomoću kompjuterski kontrolisanog mehanizma. Remote afterloading nudi znatno bolju protekciju osoblju, jer se izvor nalazi u sigurnosnom kontenjeru unutar aparata. HDR tehnologija nudi visok nivo fleksibilnosti u planiranju i isporuci brahiterapijskog tretmana. Telekobalt aparati Konfiguracija telekobalt aparata Telekobalt aparati su montirani izocentrično i sastoje se od sljedećih osnovnih komponenti: STATIV, GENTRI, GLAVA APARATA U KOJOJ SU SMJEŠTENI (Radio aktivni izvor, Nosač izvora, Mehanizam za pokretanje izvora, Sistem za kolimaciju), TRETMANSKI STO , KONTROLNA KONZOLA Radioaktivni izvor- U radioterapiji se gama zraci dobijaju iz posebno dizajniranih izvora koji sadrže vještački producirani radio aktivni izotop. Da bi radioaktivni izotop bio pogodan za upotrebu u radioterapiji mora zadovoljavati osnovne uvjete: DA EMITUJE GAMA ZRAKE VISOKE ENERGIJE, DA IMA VISOKU SPECIFIČNU AKTIVNOST, DA IMA DUGO VRIJEME POLURASPADA. Najpogodniji gama emiter u radioterapiji, s obzirom na zračnu energiju, specifičnu aktivnost, vrijeme poluraspada i način proizvodnje je kobalt ( Co 60 ). Ranije su se koristili cezijum (Cz 137) i radijum ( Ra 226 ) koji zbog loših karakteristika nisu našli širu primjenu u radioterapiji. Co 60 se proizvodi u reaktorima bombardovanjem stabilnog Co 59 neutronima. Smješten je u dvostrukim cilindričnim hermetičkim zatvorenim kapsulama od nehrđajućeg čelika kako bi se spriječilo curenje zračenja. Dijametar kapsule je 1- 2 cm, a visina 2, 5 cm. Dimenzija izvora imaju negativan uticaj na geometriju zračnog snopa i širinu penumbre, ali je proizvodnja manjeg izvora skuplja. Promjer izvora 1, 5 cm predstavlja sredinu između kvaliteta zračnog snopa i cijene.

Nosač izvora- Izvor je smješten unutar čelične kapsule koja je ispunjena olovom radi zaštite. Kada je izvor u sigurnoj poziciji nalazi se u dodatnoj zaštitnoj kapsuli od osiromašenog uranija. I pored zaštitnih kapsua dolazi, dolazi do curenja zračenja od 0. 01 mSv/h na 1 m od izvora. Prema međunarodnim standardima maksimalno dozvoljeno curenje je 0, 02 mSv/h na 1 m od izvora. Mehanizma za pokretanje aparata- Izvor se dovodi u tretmansku poziciju pomoću posebnog mehanizma za pokretanje izvora. RAZLIKUJEMO 4 TIPA OVIH MEHANIZAMA: 1. KLIZNI PNEUMATSKI MEHANIZMA 2. ROTIRAJUĆI MEHANIZMA 3. MEHANIZAM SA DIJAFRAGMOM OD TEŠKOG METALA 4. MEHANIZAM SA ŽIVOM SVI OVI MEHANIZMI IMAJU MOGUĆNOST MEHANIČKOG VRAĆANJE IZVORA U SIGURNU POZICIJU U SLUČAJU NESTANKA ELEKTRIČNE ENERGIJE. Sistem za kolimaciju- Kolimator telekobalt apratata omogućava formiranje četverougaonih zračnih polja dimenzija 5 x5 cm do 35x35 cm na 80 cm od izvora. Kolimator se obično sastoji od dva para olovnih blokova koje se nalaze u istoj ravnini ili jedna iznad druge i mogu se neovisno pomjerati. Postoje kolimatori sa većim brojem blokova smještenih u više ravni. Ako je unutrašnja strana blokova pararelna sa osom zračnog snopa, zračenje će prolazit kroz rubove blokova i rezultirati pojavom koja se naziva transmisiona penumbra. Pored transmisione postoji i geometrijska penumbra (Slika 4. ) koja predstavlja zonu na rubu zračnog snopa u kojoj doza zračenja značajno varira u zavisnost od distance od centralne ose zračnog snopa. Linearni akcelerator Historijski razvoj linearnog akceleratora Prvi medicinski linearni akcelerator su razvili Kaplan i Ginnton 1952. godine, a instaliran u Stanford Lane Hospital u San Francisku. U januaru 1956. godine uređaj je upotrijebljen u tretmanu prvog pacijenta, dječaka oboljelog od retinoblastoma kojem je hirurški odstranjen tumor. Narednih godina Peter Fessenden je u suradnji sa Varian Medical Systems Inc. Razvio linearni akcelerator koji je u stanju kombinovati fotonsku i elektronsku radijaciju- dva ili tri tipa fotonske radijacije i do sedam tipova elektronske radijacije, povećavajući tako efikasnost uređaja u kreiranju što efikasnijeg tretmana. Linearni akcelerator elektrona (LINAC – Linear Accelerator) je danas najsire upotrebljavani aparat u radioterapiji malignih tumora. Medicinski linearni akceleratori ubrzavaju elektrone do energije 4 – 25 MeV u RF poljima cija je frekvencija 10 na 3 – 10⁴. Danas su u klinickoj praksi uglavnom koriste dvije vrste linearnih akceleratora: monoenergetski koji proizvode fotonsko zracenje u podrucju niskih energija (4- 6 MV) i polienergetski koji proizvode dvije energije fotonskog zracenja. (4, 6, 10, 12, 15 MeV).

Generacije linearnih akceleratora U proteklih pedeset godina linearni akceleratori su prosli kroz pet generacija cije su sljedece karakteristike: *Fotonske energije 4 – 8 MV, eksterni klinovi, simetricna kolimacija, fiksni filter za izravnavanje zracnog snopa, jedna transmisijska jonizaciona komora, izocentricna geometrija. *Fotonske energije 10 – 15 MV i nekoliko elektronskih energija, savijeni zracni snop, pomična meta i filter za izravnavanje zracnog snopa, dualna transmisiona jonizaciona komora, rasipna folija. *Visokoenergetski fotoni 18- 25 MV i elektroni, dualne fotonske i multiple elektronske energije, ahromatski magneti za savijanje zracnog snopa, dualne rasipne folije, motorizirani klinovi, asimetricna kolimacija. *Visokoenergetski fotoni i elektroni, kompjuterska kontrola, dinamicki klinovi, EPID sistem, multilamelarni kolimator. *Visokoenergetski fotoni i elektroni modulacija intenziteta snopa pomocu MLC- a, dinamicka isporuka konformalne doze. Konfiguracija linearnog akceleratora Linearni akceleratori se sastoje od pet glavnih sekcija: 1. Gentri; 2. Stativ ili bubanj; 3. Kabinet; 4. Kontrolna konzola; 5. Tretmanski sto. Konstruisani su izocentricno, tako da gentri, kolimator i tretmanski sto rotiraju oko tri ose vertikalne, horizontalne i sagitalne koje se sijeku u zajednickoj tacki koja se naziva izocentar. Postoje razlike u konstrukciji linearnih akceleratora razlicitih proizvodjaca u zavisnosti od zeljenih tehnickih karakteristika i karakteristicnog dizajna proizvođača. Pa razlikujemo : linearni akcelerator sa stativom , - linearni akcelerator sa bubnjem. Unutar glavnih sekcija smještene su funkcionalne komponenete linearnog akceleratora koje se mogu grupisati u nekoliko sistema: ∗Sistem za generisanje i transport zračnog snopa ∗Sistem za produkciju i transmisiju RF talasa ∗Pomoćni sistem ∗Sistem za oblikovanje i monotoring zračnog snopa ∗Optički sistem ∗Kontrolni sistem. Sistem za generisanje i transport zračnog snopa Glavne komponente za generisanje zračnog snopa su: *Elektronski top *Akceleratorska struktura *Sistem za transport zračnog snopa Elektronski top *Elektroni se injiciraju u akceleratorsku strukturu pomoću elektronskog topa. *Razlikujemo dva tipa elektronskih topova: *Diodni *Triodni Oba tipa imaju katodu i perforiranu uzemljenu anaodu. Trijodni elektronski top pored katode i anode ima i rešetku. Katoda elektronskog topa je napravljena od volframa i barijum oksida. Indirektno se zagrijava na preko 1000º, što omogućava kontrolisanu termoelektronsku emisiju. Elektroni emitovani sa katode se ubrzavaju i fokusiraju na otvor u anodi koja je na nultom potencijalu. Između katode i anode nalazi se kontrolna rešetka koja funkcionise kao ventil pomoću kojeg se kontroliše tok elektrona u elektronskom topu.

Rešetka mora imati dovoljan negativan potencijal u odnosu na katodu da bi spriječila negativni tok struje u elektronskom topu. Energija elektrona na izlazu iz elektronskog topa je oko 15 keV. Akceleratorska struktura- Osnovu linearnog akceleratora čini vakumirana akceleratorska struktura određene dužine koja se sastoji od serije cilindričnih rezonantnih šupljina povezanih kroz otvore različitog promjera. Rezonantne šupljine sakupljaju i distribuiraju RF impulse i obezbjeđuju odgovarajuće električno polje za ubrzanje elektrona. Napravljene su od bakra koji predstavlja idealan materijal zbog visoke toplotne i električne provodljivosti. Sakupljačka sekcija se sastoji od kraćih šupljina povezanih otvorima čiji dijametar lagano varira. U ovoj sekciji elektroni su u fazi sa elektromagnetnim talasima što se postiže varijacijom dijametra aperture. Uniformna sekcija se sastoji od dužih šupljina, a dijametar apertura između šupljina je konstantan. Brzina elektrona u ovoj sekciji je konstantna i približno jednaka brzini svjetlosti. Električno polje varira po sinusoidnom modelu i pomijera se s vremenom duž osovine akceleratorske strukture. Elektroni ubrzavaju samo u negativnom dijelu električnog polja što znači da kod ovog tipa akceleratorske strukture svaka četvrta šupljina doprinosi povećanju energije elektrona u datom momentu. *Standing Wave akceleratorske strukture ubrzavaju elektrone po sličnom principu kao Traveling Wave, uz jednu bitnu razliku – električno polje se ne pomijera s vremenom nego ostaje stacionarno. Kod Traveling Wave akceleratorske strukture RF talasi se uvode u akceleratorsku strukturu u proksimalnom dijelu (prema elektronskom topu) i absorbuju se u distalnom dijelu (prema meti). Kod Standing Wave akceleratorske strukture RF talasi se moguuvesti u strukturu u bilo kojem dijelu jer propagiraju oba pravca i reflektuju se na oba kraja stvarajući tako dva talasaincidentni i reflektovani. Ova dva talasa se reflektuju oko 100 puta za vrijeme jednog pulsa od 5 mikrosekundi. Kod Standing Wave konfiguracije svaka druga šupljina doprinosi povećanju energije elektrona, dok ostale služe samo za grupisanje elektrona. Dužina akceleratorske strukture utiče na maksimalnu energiju koju linearni akcelerator može postićii kreće se u rasponu od 30 cm za 4MeV do 150 cm za 25 MeV. Standing Wave dizajn je znatno efikasniji jer omogućava skraćenje akceleratorske strukture i neovisno optimiziranje aksijalnih i postraničnih šupljina, ali zahtijeva instalaciju cirkulatora radi zaštite RF izvora od reflektovanih talasa. Sistem za transport elektronskog snopa - Sistem za transport elektronskog snopa se sastoji od vakumiranog tubusa sa namotajima za fokusiranje elektronskog snopa i magneta za savijanje elektronskog snopa (Bending Magnet). Razlikujemo 3 vrste magneta za savijanje zracnog snopa: *90º (Hromatski) *270º (Ahromatski) *112, 5º (Slalom Bending).

Magnet za savijanje elektronskog snopa usmjerava snop prema meti, ali ga istovremeno i fokusira i vrsi selekciju i filtraciju energetskog spektra. Magnet za savijanje zračnog snopa treba postići idealno zakretanje tako da svi elektroni istovremeno i u istom pravcu pogode metu, bez obzira na njihovu energiju. Magnetno polje je tako oblikovano da njegova jačina postepeno raste. Magnet za savijanje zračnog snopa od 90º djeluje tako da savija zračni snop u proporciji sa energijom elektrona. Elektroni visoke energije se savijaju po većem radijusu, a elektroni niske enegrije po manjem. To rezultira prostornom disprerzijom zračnog snopa, inerakcijom sa većom površinom mete i većom peunumbrom. Magnet za savijanje zračnog snopa od 270º eliminira disperziju zračnog snopa. Elektroni imaju putanju u skladu sa svojom energijom, ali zahvaljujući putanji od 270º sakupljaju jednu tačku. To rezultira interakcijom snopa sa manjom površinom mete i redukciju penumbre. Laserski sistemLaserski sistem se sastoji od tri para lasera: vertikalnog, sagitalnog i horizontalnog, koji prijiciraju ortogonalno jedan u odnosu na drugi i sijeku se u izocentru. Laserski sistem je neovisan od linearnog akceleratora i pripada tretmanskoj prostoriji. *Laserski sistem za pozicioniranje služi za preciznu reprodukciju referentnih tačaka na koži pacijenta ili na imobilizacionom sredstvu prilikom pozivioniranja pacijenta za tretman. Kontrolni sistem- Kontrolna konzola predstavlja centralnu lokaciju za kontrolu i monitoring rada linearnog akceleratora. Sigurnosni prekidači obezbjeđuju zaštitu pacijenta, osoblja i aparata od oštećenja. Oni se aktiviraju u slučaju očitanja pogrešnih vrijednosti energije zračnog snopa, ravnine, doze, i brzine doze. Na ulazu u tretmansku protoriju se nalaze sigurnosni prekidači koji prekidaju zračenje u uslučaju ulaska u tretmansku prostoriju i onemogućavaju pokretanje zračenja sve dok inžinjer medicinske radiologije koji zadnji izlazi ne potvrdi da u prostoriji nema nikog osim pacijenta. Također imamo još i sistem testera za hitne situacije koji u potpunosti gase aparat, te je nakon njihove aktivacije potrebno provesti proceduru kondicioniranja aparata prije puštanja u rad. Tretmanski sto- Tretmanski sto linearnog akceleratora ima mogućnost translatornih kretnji u sv tri pravca, kao i mogućnost izocentrične i neizocentrične rotacije. Sto treba da ima visok stepen osjetljivosti i preciznosti mehaničkih kretnji. Komande mehaničkih kretnji stola se nalaze na kontrolnom panelu stola, na daljinskom upravljaču i opciono na kontrolnoj konzoli aparata. Tretmanski sto također ima i mogućnost kretnji koje nisu motorizirane. Maksimalno opterećenje stola treba da bude najmanje 200 – 250 kg.

Tretmanski sto linearnog akceleratora treba da ima ravnu površinu od karbonskih vlakana i mogućnost indeksiranja pozicije imobilizacionih sredstava kako bi se obezbjedila pouzdana reproducibilnost pozicije pacijenta između simultora i tretmanskog uređaja. Ravna površina stola treba da ima nekoliko različitih ekstenzija. Sredstva za pozicioniranje i imobilizaciju - Upotreba pojedinih imobilizacionih sredstava i materijala je uglavnom izbor pojedinih radioterapijskih centara ali prilikom izbora treba uzeti u obzir sljedeće faktore: *Pristupačnost anatomskog područja za tretman, *Opšte stanje, pokretljivost i kooperativnost pacijenta, *Cilj tretmana, *Inicijalni plan tretmana i mogući smještaj zračnih snopova, *Cijenu i dostupnost imobilizacionih sredstava, *U sredstva za imobilizaciju ubrajamo: sredstva za pozicioniranje i imobilizaciju glave i vrata, termoplastične maske, ugrizni blokovi, dentalni absorberi, retraktori za ramena, sredstva za imobilizaciju i pozicioniranje grudnog koša, dojke, abdomena i zdjelice, ekstremiteta i bolusi za izvlačenje doze bliže površini tijela. Zaštita pri radu sa izvorima jonizirajućeg zračenja Jonizirajuće zračenje- je pojava prijenosa energije u obliku fotona, a koje ima dovoljno energije da u međudjelovanju sa hemijskom tvari jonizira tu tvar. To su promjene u energiji ili u sastavu atoma ili atomske jezgre, pri čemu se emitiraju fotoni ili druge čestice. Jonizirajuće zračenje se može sastojati od snopa čestica visokih energija (protona, alfačestica ili beta- čestica) ili elektromagnetskoga zračenja visoke frekvencije (gama- zračenje, rendgensko zračenje, ultraljubičasto zračenje). Alfa- čestice su brze jezgre helija i može ih zaustaviti papir; beta- čestice su brzi elektroni i može ih zaustaviti aluminijski lim debljine nekoliko milimetara; gama- zračenje je oblik tvrdog rendgenskog zračenja i većinu može zaustaviti desetak centimetara debela olovna ploča; a neutronsko zračenje prestavljaju slobodni neutroni koje mogu zaustaviti laki hemijski elementi, kao vodik, koji ih usporava i hvata. Izloženost jonizirajućem zračenju- Izloženost niskim dozama prirodnog jonizirajućeg zračenja nema utjecaja na zdravlje ljudi. Izloženost visokim dozama jonizirajućeg zračenja može uzrokovati opekline, gubitak kose, mučninu, razne bolesti i smrt. Učinak izloženosti zračenju ovisi o količini apsorbiranog zračenja, trajanju izloženosti te spolu, starosti i zdravstvenom stanju izložene osobe. Kod osoba koje su bile izložene jonizirajućem zračenju prije rođena može doći do poremećaja mentalnih funkcija. Povećanje doze zračenja rezultira težim posljedicama. Izloženost jonizirajućem zračenju također povećava rizik od pojave karcinoma.

Osnovne postavke- Zaštita od zračenja predstavlja skup mjera za zaštitu pojedinca, njihovog potomstva i cijelog ljudskog roda od štetnog djelovanja jonizirajućeg zračenja. Brojna ispitivanja s područija fizike, medicine, radijacijske hemije i radiobiologije, pokazala su da ne postoji bezopasno niski nivoi izlaganja jonizirajućim zračenjem, pa se shodno tome u zaštiti od zračenja uveo tzv. ALARA (As Low As Reasonably Achievable) princip po kome se sva izlaganja zračenju moraju držati onoliko nisko koliko je to razumno moguće postići, uvažavajući socijalne i ekonomske čimbenike. Efekti jonizirajućeg zračenja- Deterministički efekti se manifestuju ako je primljenadoza veća od nekog praga doze. Ispod tog praga ova oštećenja se ne javljaju, a sa porastom doze povećava se i stepen oštećenja. Nastaju kao posljedica smrti ćelija izazvanih apsorbovanim zračenjem. Klinički primjeri ovakvih efekata su: promjene kože, nekroza, fibrozne promjene na unutrašnjim organima, malformacije izazvane zračenjem začetka u periodu organogeneze. Efekti jonizirajućeg zračenja- Stohastički efekti su oštećenja za koja ne postoji prag doze ispod kojeg se ta oštećenja ne bi mogla pojaviti. To znači da nema doze zračenja, ma kako ona bila mala, koja bi bila sigurna za čovjeka. U osnovi ovih efekata se nalazi nepotpuna ili pogrešna reparacija ozračenih i preživjelih ćelija. Nastale promjene na ćeliji se dalje prenose na sljedeće generacije ćelija. To može da izazove dva klinički značajna efekta: maligni tumori i hereditarni efekti. Tehničke mjere zaštite - Trajanje izloženosti - za ljude koji su uz prirodno pozadinsko zračenje izloženi dodatnim izvorima zračenja, ograničavanje ili minimiziranje trajanja izloženosti smanjit će dozu zračenja. *udaljenost - intenzitet zračenja smanjuje se povećavanjem udaljenosti od izvora zračenja; doza zračenja drastično se smanjuje što se više udaljavamo od izvora *štitovi - barijere od olova, betona i vode pružaju dobru zaštitu od prodirućeg zračenja kao što je gama zračenje. Zbog toga se neki radioaktivni materijali spremaju ili se rukuje njima pod vodom ili korištenjem daljinskog upravljanja u prostorijama izgrađenim od debelog betona ili obloženim olovom. *Postoje posebni plastični štitovi koji zaustavljaju beta čestice, dok zrak zaustavlja alfa čestice. Postavljanje odgovarajućeg štita između izvora zračenja i ljudi uvelike će smanjiti ili potpuno eliminirati dodatnu dozu zračenja. Osobe koje vrše snimanje za vrijeme ekspozicije moraju se nalaziti u posebno konstruiranim zaštitnim kabinama, prostorijama gdje doze zračenja ne smiju preći dozvoljene nivoe.

Lična zaštitna sredstva *Kecelje od olovne gume, koje moraju da prekrivaju ključne kosti, obuhvaćaju bokove, dopiru do ispod koljena, zaštitne rukavice koje moraju imati prostora za svaki prst i dosezati do laktova, zaštitne naočale itd. *Zaštitna moć ovih sredstava mora da bude najmanje 0. 25 mm olova. *Prilikom radiodijagnostičkih pregleda, obavezno je pacijenta štiti korištenjem zatštitnih sredstava. Zaštitna sredstva za ove svrhe moraju da imaju zaštitnu moć olova od najmanje 0. 5 mm. Posebna pažnja mora se posvetiti štićenju gonada pacijenata mlađe dobi. Medicinske mjere zaštite *Mjere zaštite lica koja rade u zoni jonizirajućeg zračenja obuhvataju: - pregled prije stupanja na rad u zonu zračenja - pregled u toku rada sa izvorima jonizirajućeg zračenja Lica koja rade sa izvorima jonizirajućeg zračenja obavezna su da nose lična dozimetrijska sredstva. *Dozimetri - uređaji za mjerenje jačine ekspozicione doze. Temelje se na efektima jonizacije i pobuđivanja atoma i molekula aktivne supstance. *Film dozimetar – vrsta hemijskog dozimetra, komad fotografskog filma u kaseti veličine 2x4 cm kojeg nosi svaka osoba profesionalno izložena zračenju. Jonizirajuće zračenje djeluje na fotografsku emulziju stvarajući u njoj zacrnjenje srazmjerno apsorbiranoj dozi zračenja. Zacrnjenje je vidljivo tek nakon obrade filma. *Film dozimetar je osjetljiv na X, £ i ß zračenje. Upotreba jonizirajućeg zračenja u medicini Jonizirajuće zračenje se u medicini koristi u dijagnostičkoj radiologiji, nuklearnoj medicini i radioterapiji. Moderna dijagnostička radiologija osigurava bržu i precizniju dijagnozu i omogućava monitoring velikog broja oboljenja. Od metoda koje koriste jonizirajuće zračenje koriste se klasična radiografija, dijaskopske procedure, kompjuterizirana tomografija, digitalna suptrakciona angiografija. Razvijene su neke skrining procedure (kao što je mamografija) koje se koriste za populaciju koja ima relativno visok rizik za neke bolesti za koje je rano otkrivanje od presudnog značaja za tok i ishod liječenja.

DIGITALNA RADIOLOGIJA Pozitronska emisijska tomografija (PET/CT) je metoda kojom se pomoću radiofarmaka prikazuje funkcionalno stanje tkiva i organa, odnosno metabolička aktivnost stanica. To je najosjetljivija molekularna slikovna metoda današnjice te je standardna metoda u praćenju bolesnika sa različitim tumorima. PET/CT je osobito koristan za lokalizaciju tumora, procjenu učinka provedene terapije, uznapredovalosti bolesti, detekciju lokalnog recidiva i udaljenih metastaza, a novije PET/CT kamere omogućavaju i preciznije planiranje radioterapije u onkoloških bolesnika. U rutinskoj dijagnostici glavnina PET/CT pretraga se radi u onkoloških bolesnika, a osim u onkologiji primjenjuje se i u kardiologiji (za dijagnostiku ishemijske bolesti srca) i neurologiji (epilepsije, demencije). Osim PET/CT s FDG- om u PET/CT Centru moguće je obaviti i snimanje s ostalim radiofarmacima koji su specifični za druge tumore, kao npr. PET/CT s F- Kolinom (FCH) u bolesnika s karcinomom prostate. PACS sistemi Definicija PACS sistema Sistemi za arhiviranje slike i komunikaciju (eng. Picture Archiving Communication Systems- PACS), su sistemi koji omogućavaju arhiviranje, pregled i distribuciju medicinskih snimaka. PACS je sistem koji manipuliše medicinskim snimcima i informacijama. PACS komunicira sa bolničkim informacionim sistemima, radiološkim informacionim sistemima, odjeljenskim informacionim sistemima i omogućava čuvanje i distribuciju snimaka: radiolozima, ljekarima u bolnicama, ljekarima u udaljenim bolnicama. Dakle, PACS može biti integrisan u radiološke informacione sistemime, ili u bolničke informacione sisteme. PACS skladišti snimke sa različitih medicinskih uređaja (modaliteta) : ultrazvuka, magnetne rezonance (eng. MRI), PET skenera, CT skenera, endoskopije (eng. ENDO), mamograma (eng. MG), digitalne radiografije (eng. DR), kompjuterizovane radiografije (eng. CR), nuklearne medicine (eng. NM). . . Arhitektura PACS- a Arhitektura PACSa sastoji se od servera (centralnog računara) u kome se nalazi PACS softver za upravljanje medicinskim snimcima, i od klijenata (CT skenera, PET skenera, ultrazvučnih uređaja i računara). Snimci su čuvaju u DICOM formatu (standardu).

Na klijentskim računarima nalazi se DICOM Viewer, softver koji omogućava pregled medicinskih snimaka. Snimci sa CT skenera, PET skenera, i ultrazvučnih uređaja, se uz pomoć DICOM standarda, šalju ka serveru koristeći DICOM C- Store protokol, i zatim server arhivira snimke. Server i klijent, komuniciraju koristeći DICOM protokol (DICOM CStore or Query & Retrieve). Klijentski računari, uz pomoć posebnog softvera “DICOM Viewera”, omogućavaju pregled medicinskih snimaka, a postoji i mogućnost komentarisanja nalaza. Svaki računar u PACS mreži se identifikuje po svojoj mrežnoj adresi, komunikacionom portu (TCP/IP), i po imenu. Takođe za rad sa PACSom potrebno je obezbjediti hard diskove većeg kapaciteta, kao i savremene monitore, kako bi prikaz snimaka bio što kvalitetniji. Monitori sa 3 megapiksela, su potrebni za čitanje standardnih rendgentskih snimaka, a monitori sa 5 1 / 2 megapixela, su potrebni za pregled mamografskih snimaka. Koristi od uvođenja PACS- a PACS se najviše koristi u radiologiji, i uštede koje PACS obezbeđuje u ovom segmentu su značajne. Nekada su se snimci skladištili u radiološkim odeljenjima i to je dovodilo do prenatrpanosti i neorganizovanosti snimaka. Danas se ovi snimci čuvaju elektronski, na računaru, i ušteda u prostoru je vrlo značajna. Zahvaljujući PACSu, ne postoji više potreba za izradom skupih snimaka, jer se snimci arhiviraju na diskovima.

1. KADA POČINJE DRUGI PERIOD U RADIOLOGIJI? Drugi period odnosno era moderne radiologije počinje 70- tih godina p. v. uvođenjem kompjutera u radiologiju. Za uvođenje kompjutera u radiologiju se veže i pojava digitalnih metoda. 1971. g konstruisan je prvi aparat za kompjuteriziranu tomografiju. Prototip prvog Cta bio je isključivo za glavu. Prvi CT aparat za kliničku upotrebu instaliran je 1973. godine. Taj aparat imao je dva jodna kristala , davao je sliku sa osnovnim matriksom 80x80 , vrijeme skeniranja je bilo 4- 5 minuta i ograničavalo je ispitivanje samo za intrakranijalnu patologiju. 1974. godine konstruisan je CT aparat za cijelo tijelo (whole body scanner). Tehnologija se naglo razvijala i do sada postoji 5 generacija CT- aparata i oni se još dijele na klasične, spiralne i višeslojne.

2. NABROJATI DIGITALNE RADIOLOŠKE DIJAGNOSTIČKE METODE Kompjuterizirana tomografija (CT), tehnika ultrazvuka (UZ), digitalna subtrakciona angiografija (DSA), magnetna rezonansa (MRI) i digitalna termovizija (DT) se smatraju digitalnim radiološkim metodama jer su početne analogne informacije o radiološkoj slici računarski određene i pretvorene u digitalne. Zatim u nuklearnoj medicini scintigrafija sa gama kamerom (SPECT) i (PET) su također digitalne metode. Početne analogne informacije kod digitalnih radioloških metoda su: . Intezitet svjetlosti fluorescentnih folija ili ekrana (DSA) . Električni implusi u detektorima aparata za CT . Reflektirani ultrazvučni talasi u sondi aparata za ultrazvuk (UZ) . Električni implusi u zavojnici (anteni) aparata za magnetnu rezonansu Materijal za polaganje državnog ispita 3. KAKO NASTAJE CT- SLIKA CT slika nastaje na slijedeći način: Homogeni snop x- zraka (poznatog inteziteta) isijava iz rtg cijevi koja se kreće oko stola sa pacijentom i kroz uski prorez gentrija i kružno ozrači određeni uski sloj tijela gubeći na intezitetu proporcionalno gustini sloja kroz koji je prošao. Po izlasku iz tijela inhomogeni snop x- zraka ozrači detektore koji se također nalaze u gentriju , najčešće u punom krugu ili čak u više punih krugova , i u njima izazove električne signale različitog i obrnuto proporcionalnog inteziteta u odnosu na gustinu tkiva kroz koje je prošao snop x- zraka. U toku skeniranja eksponirani CT- sloj, koji je pokriven snopom xzraka podijeljen je u obliku mreže jednakim brojem okomitih i horizontalnih linija i zove se matrix. Kvadratići u mreži matriksa imaju treću dimenziju , koju predstavlja širina skeniranog CTsloja. Takođe se može vršiti sakupljanje podataka , prijenos podataka, obradu podataka, arhiviranje i po potrebi ponovnu rekonstrukciju i evaluaciju CT slike. 4. OSNOVNI DIJELOVI CT- APARATA SU: . Gentrij sa rtg cijevi i detektorima . Pokretni ležaj za pacijenta . Visokonaponski generator . Upravljačke i evaluacijske konzole sa memorijom , monitorom i printerom

5. KOJI JE PRINCIP RADA DSA DSA je radiološka dijagnostička kontrastna metoda prikaza vaskularnih struktura tehnikom subtrakcije odnosno brisanje nepotrebnih sijenki u kombinaciji kompjuterske i video tehnike. Metoda rada- pacijent se postavlja u supinacijski položaj. Područje tijela prikazuje se dijaskopski (centriranje). (Vrši se pranje i dezinfekcija mjesta te sterilno prekrivanje oko mjesta punkcije i kompletnog pacijenta. Davanje lokalne anestezije oko mjesta punkcije 1- 2 % lidokain bez adrenalina u količini 6- 10ml. ) Signal sa TV kamere na pojačivaču slike odlaže se u memoriju gdje se slika pohranjuje u digitalnoj formi (maska). Automatskom špricom se u kubitalnu venu aplicira 40ccm kontrasnog sredstva brzinom 1215 ccm/s i izvrši snimanje. Dobijena slika se odlaže u sekundarnu kompjutersku memoriju. Maska se elektronski subtrahuje iz sklopa nakon aplikacije kontrasnog sredstva. Moguća je evaluacija kongenitalnih anomalija, položaja, broja, oblika i veličine krvnih sudova, zatim upalnih, degenerativnih, traumatskih i neoplastičnih promjena. 6. KOJI SU OSNOVNI DIJELOVI APARATA ZA DSA Digitalni subtrakcioni angiografski sistem koristi moderne digitalne elektronske uređaje sa malim šumom i brzim procesorima slike za prikaz vaskularnih struktura. DSA aparat sastoji se od slijedećih komponenti: Materijal za polaganje državnog ispita - Kamera i videosistem - Generator x - zraka i rtg cijevi - Elektronski pojačivač slike. - Procesor slike sa sistemom pohranjivanja - Sto za pacijenta - Radna konzola i monitori - Dodatna zaštita oprema 7. NA ČEMU SE BAZIRA MRI MRI je jedna od najsavremenijih radioloških dijagnostičkih digitalnih metoda koja se bazira na efektu rezonance jezgri atoma. Koriste se atomi hidrogena koji imaju jedan proton ili svi atomi koji imaju neparan broj protona. Njih pogađa radiofrekventni implus koji ih ekscitira i mijenja njihovo usmjerenje. Nakon prestanka djelovanja Rf talasa protoni se vraćaju u prvobitno stanje emitujući signal koji registruje magnetne zavojnice. U cilju dobivanja MR slike slijedi daljna obrada u A/D, pa u D/A signal.

8. KOJI SU CILJEVI INTERVENTNE RADIOLOGIJE Interventna radiologija je spoj radioloških dijagnostika sa terapijskim procedurama. Ciljevi interventne radiologije su da se postigne trajno izlječenje bez hiruškog zahvata ili omoguće što povoljniji uslovi za hiruški zahvat. Nadalje se dobije citološka ili histološka dijagnoza, te poboljšaju rezultati medikamentozne terapije. 9. KOJE METODE SPADAJU U INTERVENTNU RADIOLOGIJU Metode u interventnoj radiologiji su: - Perkutana aspiraciona biopsija- ova metoda se izvodi pod kontrolom radioskopije, UZ, CTa, pa i MRI. Primjenuje se kod patoloških promjena u području vrata , toraksa, abdomena, prostate i kostiju. - Intraarterijska terapija- ova metoda se izvodi pomoću selektivne arterijske infuzije lijekova za zaustavljanje krvarenja , za proširenje krvnih sudova , i td. - Transkateterska embolizacija- ove embolizacije krvnih žila se izvode u cilju zaustavljanja krvarenja , kod različitih patoloških procesa ili u pripremi za operativni zahvat neoplazme. - Perkutane drenaže- ove metode se izvode privremeno do hiruškog zahvata ili trajno kod pacijenta sa inoperabilnim malignim procesom. - Perkutana nefrostomija- ove metode se izvode kod opstrukcije urinarnih puteva 10. NABROJ METODE PREGLEDA ORBITA Metode pregleda orbita su: stand. radiografija, CT gdje se dobro vide sve tumorske promjene u orbiti može se odrediti njihov položaj , oblik, veličina gustina i odnos sa okolnim tkivima , Na CT slojevima se najbolje vide destrukcije koštanog okvira, Zatim MRI gdje se vide orbitalni tumori i intraokularna hemoragija i lezije retine, retro- orbitalne lezije, evaluacija tumora optičkog nerva, rana katarakta. 11. METODE PREGLEDA PLUĆA a. Nativna metoda- stand radiografija, radioskopija, klasična tomografija b. Klasične kontrasne metode - bronhografija, angiografija c. Digitalne metode- digitalna radiografija, CT, UZ, MRI, scintigrafija 12. METODE PREGLEDA SRCA a. Standardna radiografija , b. CT skeneri, c. MRI, d. UZ (3D i 4D), e. Angiografske procedure. Kod CT- a pregleda srca mogu se zalediti kontrakcije srca , te dati poprečne presjeke srca u sistoli i dijastoli i bez EKG gejtinga.

Kod MRI pregleda srca raspoznaju se septalni defekti, veličina komora, funkcija i debljina njihovog zida, infarkt miokarda, aneurizma, disekcija aorte te promjene brzine protoka. 13. NABROJ RADIOLOŠKE METODE PREGLEDA CNS- A Radiološke metode su: standardna radiografija, mijelografija, CT, UZ, MRI, DSA krvnih sudova po Seldingeru (napušta se sve više zbog MRI I CT- a) 14. INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE ZA MRI PREGLED MOZGA Indikacije za MRI pregled mozga- patološke promjene mozga, kičmene moždine, lezije koje uključuju foramen magnum, diferenciranje tumora od edema, apcesi i ciste i td. Kontraindikacije su: klaustofobija, nemir, implatati, geleri, feromagnetni implantati, prva 3 mjeseca trudnoće, pacijenti sa pace maker- om, pacijenti sa metalnim protezama u srcu 15. SKRINING METODA PREGLEDA ŽELUCA I DUODENUMA I MOGUĆNOSTI - Nativna snimka abdomena- prisustvo gasa subdijafragmalno, znači performacija šupljeg organa, - Dijaskopija- uz primjenu dvostrukog kontrasnog sredstva (barijum, gas), - Endoskopski UZ- gastroenterološke velike mogućnosti, - CT- kolonografija, - MRI- dijaskopija tankog i debelog crijeva, MRI kolonografija 16. NABROJ METODE HEPATOBILIJARNOG TRAKTA - a. Standardna snimka abdomena, - b. skopija sa radiografijom, - c. aortografija abdominalne aorte, - d. splenoportografija, - e. UZ, CT, MRI, DSA, scintigrafija 17. METODE PREGLEDA URINARNOG TRAKTA a. Nativni urotrakta, b. urografije (IVU, infuziona, mikciona, minutna, retrogradna, fistulografija) c. UZ, CT, MRI, scintigrafija bubrega, DSA.

18. RADIOLOŠKE METODE PREGLEDA KOSTIJU I ZGLOBOVA - a. Standardna radiografija , - b. skopija, - c. klasična tomografija, - d. fistulografija, artrografija, miografija, flebografija, digitalna radiografija, - e. CT, MRI, UZ, DSA 19. METODE PREGLEDA MIŠIĆA I MOGUĆNOSTI Na CT slojevima može se analizirati oblik i gustina mišićnog tkiva mogu se vidjeti slijedeći procesi: traume i hematomi, strana tijela i kalcifikati, benigni i maligni tumori. MRI zbog svoje mogućnosti multiplanarnog skeniranja daje daleko više dijagnostičkih podataka o patologiji muskularnog sistema. 20. METODE PREGLEDA KRVNIH ŽILA I LIMFOTOKA Na CT slojevima se dobro diferenciraju kontrasnim sredstvom ispunjene krvne žile (arterije i vene ). Međutim na spiralnom CT- u i multi- slice 3D rekonstrukcijom moguća je CT angiografija. Na CT slojevima se dobro diferenciraju patološki uvećane limfne žlijezde, njihov oblik, veličina i odnos prema okolnim strukturama. Osim CT - a radi se jos MRI, DSA.

NUKLEARNA MEDICINA

1.

PET/CT Dijagnostika?

PET/CT je dijagnostička metoda kojom se procjenjuje građa i funkcija tkiva i organa u organizmu. U ovu svrhu se koristi mala količina radioaktivnog materijala koji se ubrizga u venu. Najčešće se koristi radioaktivni šećer koji se nakon davanja u venu rasporedjuje u tkiva i organe ovisno o stupnju aktivnosti stanica u tkivima. U rutinskoj dijagnostici glavnina PET/CT pretraga se radi s F- 18- fluorodeoksiglukozom (F- 18- FDG). Često su bolesne stanice mnogo aktivnije od normalnih, i na tome se zasniva njihovo prikazivanje ovom metodom. Priprema za snimanje se sastoji u određivanju šećera u krvi, postavljanju braunile kroz koju se prima radioaktivni materijal. Nakon što se primi radioaktivni materijal, neophodno je mirovanje od jednog sata. Nakon toga slijedi snimanje koje traje od petnaest do trideset minuta u ovisnosti od medicinske indikacije. Za vrijeme snimanja je potrebno mirovati. Rizici kod PET/CT snimanja su veoma mali, a odnose se na: alergijske reakcije u slučaju da primite kontrastno sredstvo za vrijeme PET/CT snimanja, a da ste na njega alergični; - izlaganje vašeg nerođenog djeteta zračenju ukoliko ste trudni; - izlaganje vašeg djeteta zračenju u slučaju da dojite. PET/CT omogućava vizualizaciju anatomskih informacija (CT) i njima komplementarnih molekularnih informacija (PET) koje odražavaju metabolizam unutar stanica na temelju rasporeda radioaktivnog materijala.   2.

Karakteristike pozitronskih emitera?

Pozitronski emiteri su uglavnom izotopi laganih elemenata koji su prisutni u biološki važnim molekulama. Ugljik- 11, dušik- 13 i kisik- 15 radionuklidi su elementi prisutni u gotovo svim organskim molekulama, te su mogućnosti njihove primjene brojne. Principi na kojima se zasniva PET- PET ili pozitronska emisiona tomografija je vrhunska dijagnostička tehnika, koja pripada oblasti nuklearne medicine, pomoću koje možemo da “vidimo” i “mijerimo” najsuptilnije metaboličke i druge procese koji se odvijaju u ćelijama različitih tkiva i organa. To se postiže primijenom preko 120 različitih biološki aktivnih supstanci u čijem su sastavu radioaktivni izotopi - pozitronski emiteri (F- 18, C- 11, N- 13, O- 15). Naime, pomenute radioobilježene supstance, tzv. radiofarmaci, po unošenju u organizam pacijenta zadržavaju svoje osobine i učestvuju u određenim ćelijskim procesima čije karakteristike, međutim, zavise od toga da li su ispitivana tkiva i organi zdravi ili oboljeli.

Zahvaljujući tome, spoljašnjim registrovanjem pozitronskog zračenja iz odgovarajućih zona ili cijelog tijela pacijenta pomoću tzv. PET skenera dobija se vizuelni prikaz karakterističnih procesa koji se odvijaju na ćelijskom i molekularnom nivou, a dodatnom računarskom obradom i procijena njihovog intenziteta. S obzirom da se “poluživot” pozitronskaih emitera, sa izuzetkom F- 18, mijeri minutama, oni moraju da se proizvode na licu mijesta - u samoj zdravstvenoj ustanovi. Zato, savremeni centri za PET dijagnostiku, pored uređaja za snimanje pacijenata, posjeduju i namjenske uređaje za proizvodnju pozitronskih emitera (medicinski ciklotron) i sintezu različitih radiofarmaka (automatizovana radiohemijska laboratorija). Kao zamjena za klasične PET skenere, danas su u sve široj primjeni kombinovani PET/CT uređaji, sa osnovnim ciljem da se dodatnim radiološkim (CT) snimanjem preciznije lokalizuju funkcione promjene prikazane PET- om. Zato je potpuno pogrešno “mišljenje” koje se može čuti od pojedinaca da ova tehnika bazično pripada radiologiji. Dijagnostički potencijali PET- a - PET se danas najšire koristi u onkologiji. Zahvaljujući činjenici da su metabolički procesi u tumorskom tkivu ubrzani i povećani, korišćenjem odgovarajućih radiofarmaka dobija se jasan vizuelni prikaz živog (vijabilnog) tumorskog tkiva, što inače nije mogućno pomoću CT- a i magnetne rezonance. Na taj način, PET omogućava preciznu dijagnostikuju raširenosti malignog procesa i egzaktno utvrđivanje efekata terapije. Takođe, “mijerenjem” metaboličkih procesa u tumorskom tkivu (npr. metabolizma glukoze), procenjuje se maligni potencijal tumora, utvrđuje prognoza bolesti, kao i osetljivost tumora na pojedina hemioterapijska sredstva. Omogućava se i precizno planiranje zračne terapije. PET se sve više primijenjuje i u neurologiji, značajno doprinoseći dijagnozi različitih tipova demencija, ranoj dijagnozi parkinsonizma, kao i preciznom utvrđivanju lokalizacije epileptičkih žarišta u cilju njihovog hirurškog uklanjanja. U kardiološkoj dijagnostici, ova tehnika omogućava preciznu procijenu vitalnosti srčanog mišića kod pacijenata sa koronarnom bolešću i njihovu selekciju za primijenu odgovarajućih interventnih kardioloških metoda, bypass operacija koronarnih krvnih sudova i transplantacije srca. Praktični doprinos PET- a Zahvaljujući ogromnim dijagnostičkim potencijalima ove tehnike, značajno se ubrzava uspostavljanje tačne dijagnoze najčešćih i najtežih bolesti i time doprinosi pravovremenom i adekvatnom planiranju liječenja, preciznoj procjeni rezultata liječenja, pa samim tim i boljoj prognozi bolesti. Ujedno se bolesnici lišavaju nepotrebnih, manje korisnih i često invazivnih dijagnostičkih i terapijskih postupaka. Sve to doprinosi i značajnim uštedama u zdravstvenom budžetu. 3.

Aparatura u nuklearnoj medicini i principi snimanja?

Scintigrafija je dijagnostička metoda koja se koristi u nuklearnoj medicini za snimanje raspodijele radiofarmaka u tijelu. Način snimanja- Radiofarmaci su preparati koji sadrže jedinjenja ili biološke elemente obilježene radionuklidima (atomi hemijskog elementa sa nestabilnoim jezgrima koji emituju višak energije iz jezgra).

Ispitaniku se daje radiofarmak, obično venskim putem pa se nakon nekog vremena, koliko je potrebno za raspodijelu markera po tijelu, vrši snimanje. Snimanje se obavlja posebnim uređajem koji prati prostornu i vremensku raspodijelu radiofarmaka u tijelu i na taj način se dobija slika određenog organa ili organskog sistema gdije se radiofarmak nakupio. Osnovni uređaj za izvođenje scintigrafije je gama kamera. Prema tehnici snimanja razlikuju se statička i dinamska scintigrafija. Nuklearna radiologija djeluje iznutra prema vani, te bilježi zračenje iz samih čelija tijela a ne iz vanjskog izvora kao kod rengenskih snimanja. Radiofarmaci se u pacijenta unese intravenozno ili oralnim putem, te se vanjskim detektorima (Gamma kamerama - PET aparatima) prikuplja slika radijacijskog zračenja radiofarmaka. Velika prednost radiofarmaka je njihova raznovrsnost koja omogučava da se specifičnim radiofarmakom snima određeni dio tijela - organ, kako bi se dobila što bolja slika i vidio sam proces rada čelija - organa. Osnova samog procesa snimanja je da radiofarmak u tijelu drugačije dijeluje u prisustvu bolesti te se na osnovu ponašanja radiofarmaka vrši dijagnosticiranje i lokalizacija bolesti kao i napredovanje bolesti i/ili terapije.

4. Tehnecij- 99m u nuklearnoj medicini? U svijetu se godišnje obavi oko 20 miliona dijagnostičkih procedura uz upotrebu tehnecija- 99m. Tc- 99m se koristi u oko 85% dijagnostičkih procedura u nuklearnoj medicini. U zavisnosti od tipa medicinske procedure, Tc- 99m se veže za supstancu koja ga prenosi do željene lokacije. Naprimjer, hemijsko vezivanje sa Exametazimom omogućava prolazak Tc- 99m kroz moždanu barijeru i ulazak u krvne sudove u mozgu čime se omogućava praćenje protoka krvi u mozgu. Na ovaj način se vrši i označavanje leukocita sa ciljem vizualizacije mjesta infekcije. Tc- 99m se koristi i za snimanje miokardialne perfuzije (protoka krvi kroz srce). Praćenje renalne funkcije se vrši vezanjem Tc- 99m sa merkapto- acetil triglicinom, pomoću tehnike poznate kao MAG3 snimanje. Tehnecij- 99m se dobija od vještačkog radioizotopa Mo- 99 koji je nusproizvod nuklearne fisije. Vrijeme poluraspada molibdena- 99 je oko 66 sati, a prelazak u Tc- 99m se dešava uz emisiju beta- zračenja i antineutrina. Zahvaljujući relativno velikom vremenu poluraspada, Mo- 99 je moguće transportovati do bilo koje bolnice u svijetu prije potpunog raspada, što predstavlja još jednu pogodnost za upotrebu Tc- 99m u medicini. Beta zračenje koje nastaje raspadom Mo- 99 se lahko apsorbuje što uveliko smanjuje rizik od incidenata. Neznatan problem predstavljaju sekundarni X- zraci koji nastaju usljed beta- raspada. Molbden- 99 se čuva u ionskim smolama u formi natrij molibdata. Tc- 99m koji nastaje raspadom Mo- 99 ne gradi spojeve slične molibdatima što omogućava njegovu jednostavnu ekstrakciju iz smole. Jedan Tc- 99m generator sadrži samo nekoliko mikrograma Mo- 99. Ta količina Mo- 99 može proizvoditi Tc- 99m u toku 7 dana i dovoljna je za obavljanje preko 10000 dijagnoza. Kratko vrijeme poluraspada Tc- 99m omogućava brzo snimanje i kratko izlaganje pacijenta zračenju. Relativno mala energija gama- zračenja (~140 keV) smanjuje mogućnost ionizacije tkiva.

5. Scintigrafija kostiju? Scintigrafija kostiju vrlo je osjetljiva, ali nespecifična metoda otkrivanja bolesti kostiju, koja se najčešće izvodi uporabom 99m tehnecij MDP ili HDP. Obično je potrebno oko 2 sata da se radioaktivna tvar nakupi u kostima te oko 30 minuta da se obavi snimanje (ponekad i dulje, 2- 4 sata). Iako je snimanje dugotrajno, bitno je ostati miran, kako bi tehnička izvedba snimaka bila što bolja. Scintigrafija kostiju koristi se za otkrivanje artritisa, osteoporoze, aseptičke nekroze kosti, osteomijelitisa, Pagetove bolesti te za otkrivanje primarnih i sekundarnih tumora  (tumori koji metastaziraju u kosti, kao što su karcinom dojke, prostate ili štitnjače). Osim scintigrafije pojedinih kostiju, može se provesti i scintigrafija skeleta (segmentalna ili potpuna - «whole body») te scintigrafija koštane srži. Scintigrafija kosti (skeleta) : Scintigrafija skeleta to jest svih kostiju u tijelu je vrlo osjetljiva pretraga kojom se otkivaju promjene na kostima i do 6 mjeseci ranije nego na RTG snimkama. S druge strane velika prednost ove funkcionalne pretrage leži u činjenici da se istovremeno dobiva informacija o svim kostima i zglobovima u ljudskom organizmu, a što je iznimno važno u liječenju mnogih bolesti a naročito tumora. Scintigrafija kosti se radi na taj način da se pacijentu putem vrlo tanke (inzulinske) igle u jednu od vena na rukama injicira radiofarmak (Tc- 99m MDP), te se 2- 3 sata nakon toga radi snimanje cijelog tijela pri čemu pacijent leži na pomičnom krevetu bez kontakta sa detektorima (gama kamerama) koje snimaju distribuciju radiofarmaka. Kod nekih bolesti se radi snimanje u dvije (dvofazni scintigram kosti) kada se želi procijeniti stanje krvnih prostora (egleski „blood pool“), a u nekim situacijama i u tri etape (trofazni scintigram kosti) kada želimo procijeniti i samu prokrvljenost određenog dijela tijela ili pak patološkog procesa. Nakon sofisticirane kompjutorske analiza ovako dobivenih podataka nastaju vrlo detaljne i precizne snimke svih kostiju i zglobova u ljudskom organizmu. 6. Scintigrafija stitne zlijezde? Scintigrafija štitnjače obično se izvodi uz intravenoznu primjenu 99m tehnecij- pertehnetata, kojom se prikazuju veličina, izgled i položaj štitnjače te funkcionalno stanje čvorova štitnjače. Njome se mogu dijagnosticirati hipotireoza i hipertireoza, ali ne i upala štitnjače. Osobito je važna detekcija funkcionalnih («toplih» ili «vrućih) te nefunkcionalnih («hladnih») čvorova. «Topli» čvorovi ukazuju na tkivo pojačane aktivnosti (npr. toksični adenom štitnjače), dok se «hladnim» čvorovima uglavnom prezentiraju tumori štitnjače (više od 90% «hladnih» čvorova srećom je dobroćudno). Bitno je zapamtiti da se scintigrafijom mogu otkriti tumori štitnjače, ali se ne mogu razlikovati dobroćudni od zloćudnih tumora.

Scintigrafija štitnjače: Scintigrafija štitnjače je funkcionalna pretraga pomoću koje procjenjujemo rad štitnjače u cijelosti kao i rad pojedinih dijelova štitnjače. Premda postoji više vrsta scintigrafija štitnjače, ovisno o tome koji radiofarmak koristimo, danas se rutinski radi scintigrafija štitnjače sa Tc- 99m pertehnetatom. Tc- 99m pertehnetat je radiofarmak koji koristi isti mehanizam ulaska u stanice štitnjače kao i jod ali ima bolje fizikalne karakteristike, čime dobivamo bolje scintigrame (slike).

Pretraga se izvodi na taj način da se vrlo tankom (inzulinskom) iglom pacijentu u jednu od vena ruku injicirala vrlo mala količina dijagnostičke tekućine (Tc- 99m pertehnetata). Pola sata nakon injiciranja radiofarmaka radi se 10 minutno snimanje gama kamerom u ležećem ili sjedećem položaju pacijenta (vidi sliku). Nakon snimanja se dobivena digitalna slika kompjuterski analizira i kvantificira, kako bi se izračunala funkcionalna sposobnost štitnjače i njezinih dijelova. Tc- 99m pertehnetat je blagi gama emiter (160KeV) koji ima polu vrijeme (t/2) raspada od 6 sati te time pacijent dobiva iznimno malu dozu zračenja od 0, 8 mSv. Scintigrafije štitnjače se rade već više od 50 godina i do sada nisu zabilježene nuspojave ove pretrage. 7. Scintigrafija bubrega? Nuklearno- medicinske metode snimanja su: Dinamička scintigrafija bubrega. i Statička scintigrafija bubrega. Snimanje se vrši na gama kameri nakon aplikacije odgovarajučeg radiofarmaka. Dinamička scintigrafija bubrega je slikovno dijagnostički postupak za prikaz morfologije i funkcije bubrega s pomoću radiofarmaka koji se izlučuju preko bubrega. Radiofarmak: Tc- 99m DTPA, T1/2 6 sati. Cilj pretrage je ocijeniti morfologiju i funkciju bubrega te eliminacijsku sposobnost kanalnog sistema. Primjenjuje se kod jednostranih ili obostranih smetnji drenaže ili proširenja bubrežnog kanalnog sistema u smislu hidrokalkuloze, stenoze pijeloureteričnog vrata ili uretera, hidronefoze ili hidrouretera. Radiofarmak: Tc99m DTPA, T ½ 6 sati. Bolesniku se injicira u kubitalnu venu radiofarmak, dok leži na leđima na krevetu i odmah po injiciranju starta se dinamička studija u trajanju od 20- 30 minuta. Potrebno je mirovati za to vrijeme na krevetu. Kamera je ispod bolesnika. Nekad je potrebno napraviti još jedno dodatno snimanje nakon davanja diuretika koji se isto injicira intravenski (diuretska dinamička scintigrafija bubrega). Statička scintigrafija bubrega je slikovna metoda za prikaz morfologije i funkcije bubrega pomoću radiofarmaka koji se nakuplja u kori bubrega Statička scintigrafija bubrega se snima 3- 4 sata nakon intravenskog injiciranja 74 MBq (2 mCi) Tc- 99m- DMSA, u ležećem položaju bolesnika, gama kamerom velikog vidnog polja, u anteriornoj i posteriornoj projekciji, te ovisno o uočenim promjenama, u polukosim projekcijama te uz SPECT.

Indikacije: Anomalije broja: Anomalije položaja Cistična bolest (scintigrafski hladne zone) Upale: akutni i hronični pijelonefritisi, refluksna nefropatija, bubrežni ožiljci, smanjeni, skvrčeni bubrezi. Vaskularne bolesti: bubrežni infarkti daju klinaste, scintigrafski hladne defekte. Tumori: a) benigni: kortikalni adenomi, ev. subkapsularni leiomiomi b) maligni: Wilmsov tumor, 20% tumora dječje dobi; hipernefromi u odraslih- scintigrafski hladne zone. Opstruktivne bolesti: nefrolitijaza, hidronefroza. Traume: scintigrafski hladne zone. Scintigrafija bubrega: Postoji više vrsta scintigrafija bubrega. Najčešće se koristi dinamička scintigrafija bubrega, pomoću koje pratimo stvaranje mokraće u bubrezima i put te iste mokraće od bubrega, preko mokraćovoda (uretera) do mokraćnog mjehura i dalje mokraćnom cijevi do izlaska iz ljudskog organizma. Znatno rjeđe i to uglavnom kod djece koristimo statičku scintigrafiju bubrega pomoću koje procjenjujemo oštećenja bubrega nakon upalnih događanja. Dinamička scintigrafija bubrega se radi tako da pacijentu putem vrlo tanke (inzulinske) igle u jednu od vena na rukama injiciramo radiofarmak (Tc- 99m DTPA), te se odmah otpočinje snimanje pri čemu pacijent leži na krevetu bez kontakta sa detektorima (gama kamerama) koje snimaju prolaz radiofarmaka kroz bubrege i mokraćovode u mokraćni mjehur. U nekih pacijenata je potrebno tijekom studije koja traje 25 minuta intravenozno (u venu ruke) dati i diuretik (sredstvo koje ubrzava stvaranje mokraće). Nakon mokrenja radi se još jedna peto- minutna snimka u stojećem položaju pacijenta kako bi se procijenila mobilnost bubrega. Scintigrafija bubrega je jedina neinvazivna dijagnostička pretraga koja nam može odgovoriti na pitanje kako radi jedan a kako drugi bubreg. Odgovor bubrega na razne terapijske pokušaje moguće je pratiti ovom dijagnostičkom tehnikom kao i postavljanje dijagnoze mobilnog bubrega, što često nije jednostavan dijagnostički zadatak. Nadalje se ovom pretragom dobivaju brojne korisne informacije od trenutka stvaranja mokraće do njezina izlučivanja iz ljudskog organizma. 8. Scintigrafija miokarda? Perfuzijska scintigrafija miokarda slikovni je dijagnostički postupak, koji se za prikaz prokrvljenosti miokarda služi radiofarmacima što se nakupljaju u njemu. Za perfuzijsku scintkigrafiju miokarda koriste se talij- 201 klorid i monokationski kompleksi tehnecija- 99m: izonitril, teboroksin i tetrofosfin. Nakon injekcije, radiofarmaci se raspodijeljuju po cijelom tijelu razmjerno protoku. Miokard nakupi 2, 5 % doze radiofarmaka. Nakon intravenskog davanja talija, dijeli se u dvije faze koje se djelimično preklapaju.

POČETNA DISTRIBUCIJA i KASNA REDISTRIBUCIJA Početna distribucija traje 40 min nakon aplikacije – talij u miokardu se bitno ne mijenja. Slijedi faza redistribucije – započinje djelimična eliminacija talija iz miokarda i drugih tkiva i vraćanje u krv u kojoj je aktivnost TI- 201 do tad bila niska. Scintigrafija srca: GATED SPECT tehnologija ulazi u kliničku praksu početkom ovog stoljeća i omogućuje istovremeno dobivanje informacija o perfuziji i funkciji miokarda lijevog ventrikla, čime se prethodno postojeće dvije nuklearno- kardiološke pretrage: perfuzijska scintigrafija miokarda i radionuklidna ventrikulografija, stapaju u jednu: GATED SPECT perfuzijsku scintigrafiju miokarda. Mogućnost kvantifikacije podataka, određivanje pripadnosti defekta perfuzije irigirajućem području određene koronarne arterije, zahvaćenost jedne ili više žila bolešću, veličina defekta, jačina defekta (usporedba sa normalnom bazom podataka), dinamika promjena u stresu i mirovanju, te njihovo longitudinalno praćenje kod određenog pacijenta značajno doprinose načinu i rezultatima liječenja bolesnika sa koronarnom bolešću. EKG sinhronizacija omogućuje podjelu svakog srčanog ciklusa u 8- 16 vremenskih slika. Tako dobiveni podaci omogućuju uz procjenu perfuzije miokarda lijevog ventrikla, dobivanje i informacija o regionalnoj gibljivosti stijenke lijevog ventrikla, njezinom zadebljanju prilikom kontrakcija, izračunu ukupne i regionalne ejekcijske frakcije kao i mjerenje volumena lijevog ventrikla odnosno prikaza volumne krivulje lijevog ventrikla. Činjenica da uredan nalaz GATED SPECT perfuzijske scintigrafije miokarda čini izrazito malom (