SOP Identifikasi Dan Dokumentasi Medication Error [PDF]

Zitiervorschau

IDENTIFIKASI DAN DOKUMENTASI MEDICATION ERROR NO. DOKUMEN: 06.05.02. PT-87 Tanggal Terbit: 1 April 2013

NO. REVISI: 00

HALAMAN: 1/6 Ditetapkan Direktur Utama

BRSU TABANAN PROSEDUR TETAP

dr. I Nyoman Susila, M.Kes NIP.196302221989031008.

PENGERTIAN

Medication error adalah segala bentuk kejadian yang dapat dihindari, yang dapat menyebabkan atau memicu penggunaan obat yang tidak tepat maupun membahayakan keselamatan pasien selama pengobatan masih dalam pengawasan tenaga kesehatan maupun pasien. Kejadian tersebut dapat berhubungan dengan praktek tenaga kesehatan, produk-produk kesehatan, prosedur, dan system, termasuk didalamnya peresepan; tata cara pemesanan; pemberian etiket; pengemasan; dispensing; distribusi; pemberian; edukasi; monitoring; dan penggunaan obat.

TUJUAN

Mengumpulkan data medication error yang terjadi di rumah sakit serta mengidentifikasi jenis yang angka kejadiannya tinggi sehingga dimasa yang akan datang dapat dicegah kejadiannya melalui perbaikan kebijakan dan prosedur kerja.

KEBIJAKAN

1. Undang-Undang Republik Indonesia No.36 Tahun.2009 tentang Kesehatan 2. Undang-Undang Republik Indonesia No.44 Tahun.2009 tentang Rumah Sakit 3. Keputusun Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1197/MENKES/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi.

PROSEDUR

1. Setiap tenaga kesehatan yang bertugas di SMF masingmasing mengidentifikasi setiap kejadian medication error yang mungkin terjadi dalam lingkup kerjanya. 2. Jika ada kejadian yang dicuriagai merupakan madication error maka petugas kesehatan yang bersangkutan diharuskan mengisi formulir medication error (terlampir) 3. Formulir medication error yang telah diisi dikumpulkan dan diorganisir dengan baik. 4. Selanjutnya formulir tersebut dilaporkan ke Komite Medik rumah sakit setiap bulannya.

IDENTIFIKASI DAN DOKUMENTASI MEDICATION ERROR NO. DOKUMEN: 06.05.02. PT-87 Tanggal Terbit: 1 April 2013

NO. REVISI: 00

HALAMAN: 2/6 Ditetapkan Direktur Utama

BRSU TABANAN PROSEDUR TETAP

dr. I Nyoman Susila, M.Kes NIP.196302221989031008. 5. Komite Medik melakukan kajian terhadap setiap laporan medication error yang telah diterima. 6. Jika ada kejadian medication error yang angka kejadiannya tinggi atau dinilai berbahaya, maka Komite Medik dapat mengusulkan pembuatan maupun perubahan terhadap kebijakan dan prosedur kerja.

UNIT TERKAIT

1. 2. 3. 4.

Apoteker; Asisten apoteker Dokter; Perawat.

IDENTIFIKASI DAN DOKUMENTASI MEDICATION ERROR NO. DOKUMEN: 06.05.02. PT-87 Tanggal Terbit: 1 April 2013

NO. REVISI: 00

HALAMAN: 3/6 Ditetapkan Direktur Utama

BRSU TABANAN PROSEDUR TETAP

dr. I Nyoman Susila, M.Kes NIP.196302221989031008. FORMULIR LAPORAN MEDICATION ERROR

1. Jenis laporan (pilih salah satu): Kesalahan sudah terjadi dan sudah sampai ke pasien Kesalahan sudah terjadi tetapi BELUM sampai ke pasien Kondisi membahayakan (tidak ada kesalahan, tetapi perlu perhatian khusus) 2. Tanggal kejadian: 3. Obat yang terkait dengan medication error: Nama dagang

:

Nama generic

:

Produsen/Pabrik

:

Kekuatan/dosis

:

Nomor Lot/Batch

:

Tanggal

:

kadaluarsa 4. Gambaran kejadian medication error.

IDENTIFIKASI DAN DOKUMENTASI MEDICATION ERROR NO. DOKUMEN: 06.05.02. PT-87 Tanggal Terbit: 1 April 2013

NO. REVISI: 00

HALAMAN: 4/6 Ditetapkan Direktur Utama

BRSU TABANAN PROSEDUR TETAP

dr. I Nyoman Susila, M.Kes NIP.196302221989031008.

5. Umur pasien saat terjadi medication error Tahun

Bulan

Hari

6. Jenis medication error: Obat tidak tepat Waktu pemberian/interval tidak tepat (e.g., interval terlalu pendek) Rute pemberian tidak tepat (e.g., i.m vs s.c) Salah Pasien Dosis tidak tepat - over dosage Dosis tidak tepat - under dosage Umur tidak tepat (obat tidak boleh diberikan pada pasien dengan umur tersebut) Tempat pemberian tidak tepat (e.g., gluteus maximus bukannya deltoid) Ada dosis tambahan Obat kadaluarsa Obat rusak atau terkontaminasi Lain-lain:

7. Faktor yang mempengaruhi: Merek dagang mirip Nama generik mirip Singkatan nama obat mirip Wadah/kemasan/label mirip Penyimpanan tidak tepat Produk disimpan berdekatan satu sama lain Informasi pasien hilang/salah (e.g., umur, kehamilan)

IDENTIFIKASI DAN DOKUMENTASI MEDICATION ERROR NO. DOKUMEN: 06.05.02. PT-87 Tanggal Terbit: 1 April 2013

NO. REVISI: 00

HALAMAN: 5/6 Ditetapkan Direktur Utama

BRSU TABANAN PROSEDUR TETAP

dr. I Nyoman Susila, M.Kes NIP.196302221989031008.

Obat dimasukkan dalam syringe dan salah diberi label Obat dimasukkan dalam syringe dan sulit membedakan satu dengan yang lain Obat dimasukkan dalam syringe dan tidak diberi label Miskomunikasi dalam hal peresepan Tidak familiar dengan produk obat tersebut Lain-lain: 8. Tempat kejadian: UGD Farmasi Depo Farmasi Apotek Farmasi Gudang Poliklinik Penyakit Dalam Poliklinik Anak Poliklinik Saraf Poliklinik Anastesi Poliklinik Jiwa Poliklinik Mata Poliklinik THT Poliklinik Jantung Poliklinik Bedah Umum Rawat inap Dahlia Garing Rawat inap Bougenville Rawat inap Cempaka Rawat inap Flamboyan Rawat inap Griyatama Rawat inap HCU Rawat inap ICCU

IDENTIFIKASI DAN DOKUMENTASI MEDICATION ERROR NO. DOKUMEN: 06.05.02. PT-87 Tanggal Terbit: 1 April 2013

NO. REVISI: 00

HALAMAN: 6/6 Ditetapkan Direktur Utama

BRSU TABANAN PROSEDUR TETAP

SMF Bedah Rawat inap Lain-lain: 9. Tenaga Kesehatan terkait Apoteker Asisten apoteker Dokter Perawat Dokter co-ass Mahasiswa praktek Lain-lain:

dr. I Nyoman Susila, M.Kes NIP.196302221989031008.