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German Pages 387 Year 2006
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J. Heisel J. Jerosch Schmerztherapie der Halte- und Bewegungsorgane Allgemeine und spezielle Schmerztherapie
J. Heisel J. Jerosch
Schmerztherapie der Halte- und Bewegungsorgane Allgemeine und spezielle Schmerztherapie
Unter Mitarbeit von M. Baum
Mit 247 Abbildungen und 116 Tabellen
123
Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. J. Heisel, m&i, Fachkliniken Hohenurach, Immanuel-Kant-Straße 33, 72574 Bad Urach
Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. J. Jerosch, Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, Johanna-Etienne-Krankenhaus Am Hasenberg 46, 41462 Neuss
Dipl.-Psych. M. Baum, m&i, Fachkliniken Hohenurach, Immanuel-Kant-Straße 33, 72574 Bad Urach
ISBN-10 ISBN-13
3-540-29890-8 Springer Medizin Verlag Heidelberg 978-3-540-29890-8 Springer Medizin Verlag Heidelberg
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.
Planung: Antje Lenzen Projektmanagement: Claudia Kiefer Einbandgestaltung: deblik Berlin SPIN 1091 9286 Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg Gedruckt auf säurefreiem Papier
106/ 2111/ck – 5 4 3 2 1 0
V
Geleitwort Zwei erfahrene Orthopäden aus dem konservativen sowie operativen Bereich unseres Fachgebietes haben sich zusammengetan, um ein praxisnahes Buch zur allgemeinen und speziellen Schmerztherapie der Haltungs- und Bewegungsorgane zu verfassen. Dabei wird in anschaulichen Tabellen und Abbildungen das gesamte Spektrum der Behandlung – unter besonderer Berücksichtigung der Schmerztherapie – aller Haltungs- und Bewegungsorgane abgehandelt. Die einführenden Kapitel zur Anatomie und Physiologie mit speziellem Hinweis auf die schmerzauslösenden Momente sind vor allem für Nichtorthopäden, aber auch für Orthopäden und Unfallchirurgen, die sich später in der Praxis niederlassen, von Bedeutung. Patienten, mit Problemen im Knochen-, Muskel- und Gelenkbereich suchen den Arzt in erster Linie wegen ihrer Schmerzen auf und erwarten eine rasche und dauerhafte Schmerzbeseitigung oder wenigstens Linderung. Dieses Buch vermittelt, wie im Rahmen der evidenzbasierten multimodalen Behandlung die verschiedenen schmerztherapeutischen Maßnahmen fachgerecht gesetzt werden. Beachtenswert ist die Tatsache, dass sich die Autoren auch einiger Krankheitsbilder, wie z. B. der Fibromyalgie, angenommen haben, die von der sog. Schulmedizin immer noch ignoriert werden. Wegen seiner umfassenden Darstellung aller Aspekte der orthopädischen Schmerztherapie wünsche ich diesem Buch eine weite Verbreitung. Es ist zu hoffen, dass sich nicht nur in Weiterbildung befindliche und praktizierende Ärzte, sondern auch gesundheitspolitisch tätige Ärzte sich dieser Thematik annehmen, damit entsprechende Mittel zur Durchführung der vorgeschlagenen Behandlungsmaßnahmen bei unseren schmerzgeplagten Patienten auch angewandt werden können.
Bochum, im Herbst 2006 Prof. Dr. med. J. Krämer
VII
Geleitwort Zwei renommierte Professoren aus dem Fach der Orthopädie und Unfallchirurgie – Kliniker, die über fundierte Kenntnisse in der operativen und konservativen Orthopädie/Unfallchirurgie verfügen – widmen der allgemeinen und speziellen Schmerztherapie des Faches ein ganzes Buch. Schon diese Tatsache ist bemerkenswert und hervorzuheben, da ansonsten sich teilweise der Eindruck verbreitet, das Fach neigte immer mehr dazu, alleine kausale und operative Behandlungsansätze anzubieten, ohne die Patienten danach zu fragen, ob sich denn nach der Operation ihre Schmerzen und ihre Lebensqualität wesentlich und dauerhaft verändert haben. Wir werden in diesem Fach alle gesundheitlichen Probleme des Haltungs- und Bewegungsorgans einer immer älter werdenden Gesellschaft mit hohem Anspruchsdenken bei deutlich zurückgehenden Mitteln im Gesundheitswesen nicht operativ lösen können und sollten dies auch nicht anstreben. Eine allgemeine und spezielle Schmerztherapie – wie sie auch die IGOST seit Jahren propagiert – ist in der Lage – auch Kosten sparend – Operationen zu verhindern oder durch eine gute perioperative Therapie Operationsergebnisse deutlich zu verbessern. Bei der zunehmenden Altersstruktur unserer Bevölkerung muss auch die Schmerztherapie bei der Osteoporose und die spezielle Schmerztherapie bei onkologischen Erkrankungen des Haltungs- und Bewegungsorgans in den Vordergrund gerückt werden. Gerade im Hinblick auf die Aus- und Weiterbildung des neuen Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie dürfen die Erkenntnisse und die Erfahrungen einer konservativen und interventionellen Schmerztherapie mit allen ihren Möglichkeiten nicht verloren gehen und in Vergessenheit geraten. Mit diesem Buch gelingt es in beeindruckender Weise, die Klammer zu schließen zwischen den neuen Erkenntnissen der Schmerzphysiologie unter Berücksichtigung der Veränderungen in der Schmerzwahrnehmung und in der Schmerzverarbeitung und den Möglichkeiten und Tugenden einer konservativen Orthopädie. Es zeigt Wege auf zur Schmerzdiagnostik, zur Schmerzdokumentation, zur allgemeinen und speziellen Therapie – bis hin zu alternativen Therapieverfahren. Dieses Buch darf ich sorglos jedem Kollegen empfehlen, der darum bemüht ist, nicht nur »Röntgenbilder zu operieren«, sondern seine Patienten auch ganzheitlich zu behandeln ohne die Tugenden einer gelernten konservativen Orthopädie zu verlassen.
Kaarst, im Herbst 2006 Dr. med. Helmut E. Brunner (Präsident der IGOST)
IX
Vorwort Der Schmerz als unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis beinhaltet eine bedeutsame Warnfunktion für jeden lebenden Organismus. Andererseits können lang andauernde Schmerzen quälend sein und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. In diesem Zusammenhang ist vor allem die Unterscheidung zwischen akuten und chronischen Schmerzen von grundlegender Bedeutung, gerade im Hinblick auf die einzuschlagenden Behandlungsstrategien. Glaubt man überregionalen statistischen Erhebungen, so leiden in der Bundesrepublik Deutschland über 7 Millionen Menschen an chronischen Schmerzzuständen, hier vor allem im Bereich der Rumpfwirbelsäule; davon sind über 600 000 Patienten als problematische Fälle einzustufen, die einer individuellen speziellen algesiologischen Behandlung bedürfen. Unter Berücksichtigung der meist komplexen Problematik der Einzelfälle ist ein Schmerztherapeut allenfalls in der Lage, etwa 300 Patienten pro Quartal adäquat zu versorgen. Umgerechnet bedeutet dies die Notwendigkeit von über 2 000 speziellen schmerztherapeutischen Einrichtungen. Betroffen von akuten und chronischen Schmerzbildern ist ganz überwiegend der Haltungsund Bewegungsapparat. Aufgrund der Vielschichtigkeit der einzelnen Krankheitsbilder einerseits und der Problematik der Chronifizierung andererseits haben sich in den letzten Jahren wissenschaftlich anerkannte Therapiestandards bzw. -empfehlungen herauskristallisiert, die weit über die Behandlungsstrategien monosymptomatischer Schmerzsyndrome hinausgehen. Dies betrifft einerseits die Standardisierung der Pharmakotherapie, aber auch die sinnvolle Kombination physikalischer, bewegungstherapeutischer und psychologischer Maßnahmen mit dem Ziel eines multimodalen Behandlungskonzeptes. Auf dem 99. Ärztetag wurde 1996 auf gemeinsamen Antrag der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes, des schmerztherapeutischen Kolloquiums und des Verbandes deutscher Ärzte für Algesiologie die Einführung der Zusatzbezeichnung »Spezielle Schmerztherapie« beschlossen, dies mit dem Ziel, überwiegend konservativ tätige Mediziner eine Leitlinie in der besonderen Ausbildung zur Behandlung des problematischen Patientengutes zu vermitteln. Der Orthopäde beschäftigt sich mit den Haltungs- und Bewegungsorganen, er denkt funktionell. Ziel des hier vorliegenden Lehrbuches ist es, mögliche auslösende Ursachen akuter und chronischer Schmerzensyndrome im Bereich der Wirbelsäule und der Extremitäten zu beleuchten, klinische Bilder differenzialdiagnostisch einzuordnen und Richtlinien für eine sinnvolle Behandlung zu vermitteln. Unter diesem Aspekt wurde der Inhalt des Werkes in zwei Hauptabschnitte geteilt: Im allgemeinen Teil wird ein Überblick gegeben über: ▬ die Pathomechanismen der Schmerzentstehung, ▬ die ärztliche Vorgehensweise zur adäquaten Diagnostik von Schmerzsyndromen und ▬ die einzelnen konservativen, medikamentösen, physikalischen, bewegungstherapeutischen und auch psychologischen Behandlungsmöglichkeiten. Im zweiten speziellen Teil werden dann typische schmerzauslösende Krankheitsbilder im Bereich der Haltungs- und Bewegungsorgane körperregionspezifisch besprochen. Abschließend möchten wir unseren besonderen Dank aussprechen an ▬ Herrn Dr. F. Kraemer und Frau A. Lenzen für die stets problemlose Verlagsbetreuung, ▬ Frau Dr. Seelmann-Eggebert für das hervorragende Lektorat, ▬ dem Springer-Verlag für die optimale Ausstattung des Buches, ▬ unseren Ehefrauen Antje und Monika für ihre Toleranz.
Im Herbst 2006 Jürgen Heisel, Bad Urach Jörg Jerosch, Neuss
XI
Widmung Gewidmet meinem Vater, Dr. med. Manfred Heisel, langjährig niedergelassener Facharzt für Orthopädie in Merzig/Saar, der am 18. Januar 2006 verstorben ist. Er hat den Werdegang dieses Buches mit großem Interesse vefolgt, seine endgültige Fertigstellung jedoch leider nicht mehr miterlebt.
XIII
Inhaltsverzeichnis Teil I
Allgemeiner Teil
6
Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6
Abschnitt A – Allgemeine Bestimmungen . . . . . . . . . 71 Abschnitt B – Ärztliche Qualifikationskriterien . . . . . 72 Abschnitt C – Anforderungen an den schmerztherapeutisch tätigen Arzt . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Abschnitt D – Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Abschnitt E – Zeitliche Vorgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Anlage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7
Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.1 7.1.1 7.1.2
Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 WHO-Stufenschema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Dosierungsrichtlinien im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Nicht-Opiod-Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Nicht-steroidale Antiphlogistika/Antirheumatika (NSAR, NSAID) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Schwache Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Opiate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Botulinumtoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Mögliche orthopädische Indikationen . . . . . . . . . . . . . 93 Ko-Analgetika und Adjuvanzien bei chronischen Schmerzpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Phytotherapeutika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Muskelrelaxantien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Antikonvulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Neuroleptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Antidepressiva (Thymoleptika) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Bisphosphonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Neurotrope Substanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Neurodestruktive Substanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
1
Der Begriff Schmerz im medizinischen Alltag . . 3
2
Epidemiologie des Schmerzes . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6
Wichtige Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Methodische Probleme in Studien zum Schmerz . . . . 7 Daten aus Studien zum Schmerz in Deutschland . . . 9 Geschlechtsspezifische Besonderheiten . . . . . . . . . . . 12 Besonderheiten im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . 12 Besonderheiten im höheren Lebensalter. . . . . . . . . . . 13
3
Anatomie, Physiologie, Molekularbiologie und Pathologie des Schmerzes . . . . . . . . . . . . . . 17
7.2 7.3
3.1 3.2
Grundlagen der Schmerzempfindung . . . . . . . . . . . . . 17 Anatomie und Biochemie des peripheren Nozizeptors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Spinale und zerebrale Nozizeption . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses . . . . . . . . . . 17 Präventionsmaßnahmen zur Verhinderung der Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses . . . . . . 19
7.4 7.5 7.6 7.6.1 7.7
3.3 3.4 3.5
4
Diagnostik des Schmerzpatienten . . . . . . . . . . . 21
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.6 4.7 4.7.1 4.7.2 4.7.3 4.7.4 4.7.5 4.7.6 4.7.7 4.7.8 4.7.9 4.8 4.9
Allgemeine medizinische Anamnese . . . . . . . . . . . . . . 21 Sozialanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Methoden der Krankheitsanamnese . . . . . . . . . . . . . . . 22 Spezielle Schmerzanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Klinische Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Körperlicher Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Diagnostische Injektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Psychologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Laborchemische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Röntgenuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Szintigraphie (Scanning) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Computertomographie (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Kernspintomographie (MRT, NMR) . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Myelographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Myelo-CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Diskographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Osteodensitometrie (Knochendichtebestimmung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Invasive Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5
Dokumentation in der Schmerztherapie . . . . . 59
5.1
Dokumentation der Behandlungseffizienz beim chronischen Schmerzpatienten . . . . . . . . . . . . . . 60
7.7.1 7.7.2 7.7.3 7.7.4 7.7.5 7.7.6 7.7.7 7.7.8 7.7.9
8
Infiltrations- und Injektionstechniken, Nervenblockaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
8.1 8.2 8.3 8.3.1 8.3.2 8.4 8.4.1 8.4.2
Allgemeine Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 Triggerpunktinfiltration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Zervikale Injektionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106 Zervikale Facetteninfiltration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106 Zervikale Spinalnervenanalgesie . . . . . . . . . . . . . . . . .106 Thorakale Injektionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Thorakale Facetteninfiltrationen . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Paravertebrale thorakale Spinalanalgesie (Interkostalblockade) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Intraspinale neurolytische Blockaden . . . . . . . . . . . . .107 Lumbale Injektionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 Therapeutische selektive Facetteninjektion . . . . . . .108 Paravertebrale Spinalnervenanalgesie (PSA) . . . . . .109 Epidurale Injektionstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Sympathikusblockaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 Blockade des Ganglion cervicale superius . . . . . . . .113
8.4.3 8.5 8.5.1 8.5.2 8.5.3 8.6 8.6.1
XIV
Inhaltsverzeichnis
8.6.2 8.6.3 8.6.4 8.6.5 8.6.6 8.6.7 8.7 8.8 8.9
Blockade des Ganglion pterygopalatinum . . . . . . . .114 Stellatumblockade (Ganglion cervicothoracicum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 Blockade des Plexus brachialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 Sympathikusblockade durch intravenöse Lokalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 Blockade des Plexus coeliacus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 Lumbale Grenzstrangblockade . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 Segmenttherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 Intraartikuläre Injektionsbehandlung . . . . . . . . . . . . .117 Verwendete Substanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
9
Intradiskale elektrodermale Therapie (IDET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
10
Physikalische Behandlungsmaßnahmen . . . . 125
10.1 10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.2 10.2.1 10.2.2 10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3
Thermotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 Hydrotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 Kälte- oder Kryotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 Wärmetherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 Massage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 Anwendungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132 Elektrotherapie (s. Kap. 10.9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 Wichtige Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 Therapie mit Gleichströmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 Therapie mit niederfrequenten Wechselströmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 Therapie mit mittelfrequenten Strömen . . . . . . . . . .142 Therapie mit hochfrequenten Wechselströmen . . .144 Ultraschalltherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Sonderformen der Ultraschalltherapie . . . . . . . . . . . .147 Magnetfeldtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147 Einsatz pulsierender elektro-magnetischer Felder (PEMP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147 Pulsierende Signaltherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147 Phototherapie (Lichttherapie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 Rotlichttherapie (sichtbares Licht) . . . . . . . . . . . . . . . .148 Infrarotlichttherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 Behandlung mit ultravioletter Strahlung . . . . . . . . . .149 Lasertherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 Extrakorporale Stoßwellentherapie . . . . . . . . . . . . . . .150 Röntgenreizbetrahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 Indikationsspezifische Empfehlungen zum Einsatz der Elektrotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152
10.3.4 10.3.5 10.4 10.4.1 10.5 10.5.1 10.5.2 10.6 10.6.1 10.6.2 10.6.3 10.6.4 10.7 10.8 10.9
11
Bewegungs- und Mechanotherapie . . . . . . . . . 153
11.1 11.2
Allgemeine Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 Spezielle Behandlungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . .156
12
Manuelle Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
12.1 12.2
Allgemeine Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 Spezielle Behandlungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
13
Balneotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
14
Akupunktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
15
Klimatherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
16
Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
16.1 16.2 16.3
Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 Spezielle Therapiemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 Hilfsmittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
17
Psychologische Therapieverfahren . . . . . . . . . . 183
17.1 17.2
Kognitiv-behaviorale Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183 Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
18
Stimulationsverfahren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
18.1 18.1.1 18.1.2 18.2 18.2.1 18.2.2
Schröpfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 Zentrale Stimulationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189 Spinale Stimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189 Zentrale Stimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190
19
Naturheilverfahren – alternative Verfahren . . 191
19.1 19.2
Hautausleitende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 Sonstige Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
20
Multimodales Behandlungskonzept. . . . . . . . . 195
Teil II Spezieller Teil 21
Kopf- und Gesichtsschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7 21.8
Spannungskopfschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199 Migräne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200 Clusterkopfschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202 Zervikogener Kopfschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203 Medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz . . . .205 Trigeminus-Neuralgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205 Atypischer Gesichtsschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207 Schmerzbilder bei kraniomandibulärer Dysfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208
22
Schmerzbilder bei krankhaften Störungen im Bereich der obere Extremität . . . . . . . . . . . . 209
22.1 22.1.1 22.1.2 22.2
Schmerzbilder im Bereich des Schultergelenkes . .209 Historisches. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209 Schmerzbilder im Bereich des Ellenbogengelenkes und Unterarmes. . . . . . . . . . . . .222 22.2.1 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222 22.3 Schmerzbilder im Bereich der Hand und Finger . . .229 22.3.1 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230 22.4 Zervikobrachialgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
XV Inhaltsverzeichnis
23
Thoraxschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
26.8
24
Schmerzsyndrome der Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
24.1 24.2 24.3 24.4 24.4.1 24.5 24.5.1 24.5.2
Definition und Klassifikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247 Epidemiologie und Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247 Ätiopathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247 Klinische Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249 Klinische Konstellationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250 Ziele und Struktur der Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . .250 Untersuchungsgang zum Ausschluss ernsthafter und akut behandlungsbedürftiger Erkrankungen der Rumpfwirbelsäule . . . . . . . . . . . . .251 Abschätzung des Chronifizierungsrisikos mit dem Heidelberger Kurzfragebogen . . . . . . . . . . .251 Klassifikation von Patienten mit chronischen Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 Therapieziele und -optionen beim nichtradikulären Rückenschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 IGOST-Therapie-Algorithmus für den akuten unspezifischen Rückenschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . .254 Spezielle Krankheitsbilder mit oft chronischen Schmerzen im Bereich der Rumpfwirbelsäule . . . . .254 Radikuläre lumbale Schmerzbilder . . . . . . . . . . . . . . .254 Lumbales Facettensyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257 Lumbale Spinalkanalstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258 Lumbale Instabilität (Spondylolisthese) . . . . . . . . . . .261 Postdiskotomiesyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262 Spondylitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262 Rheumatische Affektionen der Wirbelsäule . . . . . . .264 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268
26.9 26.10 26.11 26.12
24.5.3 24.5.4 24.5.5 24.5.6 24.6 24.6.1 24.6.2 24.6.3 24.6.4 24.6.5 24.6.6 24.6.7 24.7
25
Schmerzbilder bei krankhaften Störungen im Bereich der unteren Extremität . . . . . . . . . . 277
25.1
Schmerzbilder im Bereich des Beckens, des Hüftgelenkes und des Oberschenkels . . . . . . . .277 25.1.1 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277 25.2 Schmerzbilder im Bereich des Kniegelenkes und Unterschenkels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291 25.2.1 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291 25.3 Schmerzbilder im Bereich des Sprunggelenkes und Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306 25.3.1 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306 25.4 Restless-Legs-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .318
26
Nicht topographisch orientierte Schmerzbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
26.1 26.2 26.3 26.4 26.5 26.6 26.7
Thalamusschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321 Zosterneuralgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .322 Postamputationsschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323 Peripherer Gelenkschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324 Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I . . . .333 Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II . . . .338 Polyneuropathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338
Besonderheiten einer perioperativen präemptiven Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343 Tumorschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344 Fibromyalgie(syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345 Myofasziales Schmerzsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . .349 Eosinophilie-Myalgie-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351
27
Begutachtungsfragen in der Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
27.1 27.2 27.3 27.4 27.5 27.6 27.7
Gesetzliche Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . .353 Private Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357 Gesetzliche Rentenversicherung. . . . . . . . . . . . . . . . . .357 Gesetzliche Unfallversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358 Private Unfallversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358 Schwerbehindertengesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358 Besonderheiten bei der Gutachtenerstellung . . . . . . . .360
Teil III Literatur Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
%FS#FHSJGG4DINFS[JNNFEJ[JOJTDIFO"MMUBH
%JFJOUFSOBUJPOBMF(FTFMMTDIBGU[VN4UVEJVNEFT4DINFS [FT *OUFSOBUJPOBM"TTPDJBUJPOGPSUIFTUVEZPGQBJO *"41 EFGJOJFSUEFO#FHSJGG 4DINFS[BMTvVOBOHFOFINFT4JOOFT VOE(FGÛIMTFSMFCOJT EBTNJUFJOFSBLVUFOPEFSQPUFOUJFMMFO (FXFCFTDIÅEJHVOH FJOIFSHFIU PEFS BMT TPMDIFT CFTDISJF CFOXJSE4DINFS[JTUJNNFSTVCKFLUJWj *"41 "LVUFS 4DINFS[ IBU JNNFS FJOF TJOOWPMMF VOE MF CFOTFSIBMUFOEF 'VOLUJPO &S NFMEFU JOUFSO PEFS FYUFSO BVTHFMÕTUF #FTDIÅEJHVOHFO EFT 0SHBOJTNVT XBT EBOO FOUTQSFDIFOEF 4DIVU[SFBLUJPOFO OBDI TJDI [JFIU m XJF [#EBT8FH[JFIFOEFS)BOE EJFVOUFSIFJFN8BTTFS WFSCSÛIUXVSEF8FJUFSF#FTDIÅEJHVOHFOEFT0SHBOJTNVT TPMMFOEVSDIEJFTFT"CXFISWFSIBMUFOWFSNJFEFOXFSEFO "LVUFS 4DINFS[ GÕSEFSU BVDI EJF 8VOEIFJMVOH EB EJF WFSMFU[UF&YUSFNJUÅUVOXJMMLÛSMJDIHFTDIPOUVOESVIJHHF TUFMMU XJSE %B EJFTF &NQGJOEVOH JO BMMFS 3FHFM WPN (FIJSOBMTTJOOWPMMFSLBOOUXJSE JTUEJFQTZDIJTDIF7FS BSCFJUVOH BLVUFS 4DINFS[FO NFJTU SFMBUJW FJOGBDI BVDI EJFTZNQUPNBUJTDIFOUIFSBQFVUJTDIFO7FSGBISFOCSJOHFO LFJOFXFTFOUMJDIFO1SPCMFNFNJUTJDI *N 'BMMF DISPOJTDIFS 4DINFS[FO TJOE EJF XFSUWPMMFO .FMEF 4DIVU[ VOE )FJMGVOLUJPOFO WFSMPSFO HFHBOHFO %JFLMJOJTDIF4JUVBUJPOIBUTJDIWFSTFMCTUTUÅOEJHU EBTCF TUFIFOEF 4DINFS[CJME IBU TJDI [V FJOFN FJHFOTUÅOEJHFO -FJEFO JN 4JOOF FJOFS DISPOJTDIFO 4DINFS[LSBOLIFJU FOUXJDLFMU
TP[JBMFS,PNQPOFOUF*N3BINFOFJOFTTDINFS[CFEJOH UFO TPH BMHPHFOFO 1TZDIPTZOESPNT TUFIFO EFQSFTTJWF ;VTUBOETCJMEFS WFSNFISUF 3FJ[CBSLFJU BVDI LÕSQFSMJDIF 4DIXÅDIF FJOHFFOHUF*OUFSFTTFONJUWFSNJOEFSUFOTP[JB MFO,POUBLUFOVOE"LUJWJUÅUFOJN7PSEFSHSVOE XBTMFU[U MJDIBVDI[VFSIFCMJDIFOTP[JPÕLPOPNJTDIFO1SPCMFNFO GÛISFOLBOO%FS,SBOLFSJDIUFUBMMF"VGNFSLTBNLFJUOVS OPDIBVGTJDITFMCTUVOETFJO-FJEFO XBTGÛSTFJOF6N HFCVOH LBVN OBDIWPMM[JFICBS JTU VOE [V 6OWFSTUÅOEOJT "OMBTTHJCU"VDIEJFBEÅRVBUF#FIBOEMVOHEJFTFS,SBOL IFJUTCJMEFS JTU OJDIU VOQSPCMFNBUJTDI VOE WFSMBOHU ÅS[U MJDIFSTFJUT m OFCFO FJOFS VNGBOHTSFJDIFO 4BDILFOOUOJT VN EJFTF 4UÕSVOHFO m WJFM (FEVME VOE QTZDIPMPHJTDIFT &JOGÛIMVOHTWFSNÕHFO %JF*"41EFGJOJFSUJN3BINFOEFS/PNFOLMBUVSEFS 4DINFS[UIFSBQJFXFJUFSF#FHSJGGF TBVDI5BC
"MMPÊTUIFTJF "MMPDIJSJF &NQGJOEVOH FJOFT UBLUJMFO 3FJ[FTBOFJOFSBOEFSFOBMTEFS3FJ[TUFMMF
"MMPEZOJF4DINFS[BVTMÕTVOH TPHFWP[JFSUFS4DINFS[ EVSDI FJOFO OJDIU BEÅRVBUFO ÅVFSFO 3FJ[ TUBUJ TDIFS %SVDL QVOLUVFMMFS 4UJDI #FXFHVOH 8ÅSNF ,ÅMUF
EFSOPSNBMFSXFJTFLFJOFO4DINFS[OBDITJDI [JFIU
"OBMHFTJF 5IFSBQFVUJTDIF PEFS LSBOLIBGUF "VGIF CVOHEFS4DINFS[FNQGJOEVOHNJU6OFNQGJOEMJDILFJU EFS)BVUHFHFOÛCFSFJOFSTPNBUPVOEPEFSWJT[FSBM TFOTJCMFO3FJ[VOH #,PNNFOUBS
"OÊTUIFTJF ;VTUBOE BCTPMVUFS 5FNQFSBUVS #FSÛI 7POFJOFSDISPOJTDIFO4DINFS[LSBOLIFJUXJSEHFTQSP SVOHTVOE4DINFS[VOFNQGJOEMJDILFJU DIFO XFOOFJOTVCKFLUJWCFFJOUSÊDIUJHFOEFS4DINFS[[V
%FSNBUPEZOJF"OBUPNJTDIOJDIUFYBLUMPLBMJTJFSCBSF TUBOEMÊOHFSBMT.POBUFCFTUFIU 5BC 4DINFS[FO JN #FSFJDI EFS )BVUPCFSGMÅDIF JN 'BMMF FJOFTPSHBOJTDIFO/FSWFOMFJEFOTPEFSJN;VHFFJOFT 5ZQJTDIF'PMHFOFJOFSDISPOJTDIFO4DINFS[LSBOLIFJUTJOE WJT[FSPLVUBOFO3FGMFYFT QIZTJTDIF VOE QTZDIJTDIF ;FSNÛSCVOH NJU [VTÅU[MJDIFS
,BQJUFMr%FS#FHSJGG4DINFS[JNNFEJ[JOJTDIFO"MMUBH
%ZTÊTUIFTJF 4QPOUBOF PEFS QSPWP[JFSUF WFSGÅMTDIUF 8BISOFINVOH FJOFS TFOTJCMFO 4JOOFTFNQGJOEVOH &NQGJOEVOH WPO ÅVFSFO 6NXFMUSFJ[FO BMT VOBOHF OFINPEFSHBSTDINFS[IBGU
)ZQBMHFTJF )ZQBMHJF 7FSNJOEFSUF MPLBMF 4DINFS[ FNQGJOEMJDILFJUEFS)BVUJN'BMMFFJOFTBEÅRVBUFOÅV FSFO3FJ[FTMFJDIUFSFS(SBEEFS"OBMHFTJF*N4JOOF EFSNBOVFMMFO.FEJ[JOJN(FHFOTBU[[VS)ZQÅTUIFTJF TUSFOHTFHNFOUBMBVGUSFUFOE
)ZQÊTUIFTJF7FSNJOEFSUF #FSÛISVOHT &NQGJOEMJDI LFJU EFS )BVU MFJDIUFSFS (SBE EFS "OÅTUIFTJF *N 4JOOFEFSNBOVFMMFO.FEJ[JOJN(FHFOTBU[[VS)ZQ BMHFTJFOJDIUTUSFOHTFHNFOUBMBVGUSFUFOE TPOEFSOEJF 4FHNFOUHSFO[FOÛCFSTDISFJUFOE
)ZQFSÊTUIFTJF ¾CFSTUFJHFSUF &NQGJOEMJDILFJU GÛS 4DINFS[VOE#FSÛISVOHTSFJ[F
)ZQFSBMHFTJF )ZQFSBMHJF ¾CFSTUFJHFSUF 4DINFS[ FNQGJOEMJDILFJUBVGFJOFOBEÅRVBUFOÅVFSFO3FJ[
)ZQFSQBUIJF ¾CFSTUFJHFSUF 4DINFS[SFBLUJPO BVG FJ OFOÅVFSFO NFJTUXJFEFSIPMUBVGUSFUFOEFO 3FJ[
,BVTBMHJF-ÅOHFSBOIBMUFOEFTCSFOOFOEFT4DINFS[ CJMEJN#FSFJDIFJOFTQFSJQIFSFO/FSWFOBMTUZQJTDIF 'PMHFFJOFSNFJTUUSBVNBUJTDINFDIBOJTDIFO4DIÅEJ HVOH TZNQBUIJTDIF 3FGMFYEZTUSPQIJF "VGUSFUFO WB JN#FSFJDIEFS)ÅOEFVOEPEFS'ÛFCFSFJUTJO3VIF CFTUFIFOE WFSTUÅSLU EVSDI #FXFHVOH VOE BGGFLUJWF &SSFHVOH
,SZBMHFTJF,ÅMUFTDINFS[ ,ÅMUFIZQFSQBUIJF ,ÅMUFIZ QFSÅTUIFTJF [POBMF 4FOTJCJMJUÅUTTUÕSVOH NJU IFSBCHF TFU[UFS 4DINFS[SFJ[TDIXFMMF VOE TDINFS[IBGU HFTUFJ HFSUFS,ÅMUFFNQGJOEMJDILFJU
,SZIZQÊTUIFTJF ,SZBOÊTUIFTJF )FSBCHFTFU[UF C[X WÕMMJH GFIMFOEF ,ÅMUFFNQGJOEVOH EFS )BVU %FS #FHSJGGXJSEBVDIJOEFS5IFSBQJFWFSXFOEFU-PLBM BOÅTUIFTJFEVSDIÅVFSF"OXFOEVOHWPO,ÅMUF [# JN;VHFFJOFS$IMPSÅUIZMWFSFJTVOH
5BC"MMHFNFJOF%JGGFSFO[JFSVOHBLVUFSVOEDISPOJTDIFS4DINFS[FO "LVUFS4DINFS[
$ISPOJTDIFS4DINFS[
,MJOJTDIF#FEFVUVOH
4ZNQUPNFJOFSTQF[JFMMFO,SBOLIFJU
&JHFOTUÊOEJHFT,SBOLIFJUTCJME
7FSMBVG
&JOJHF5BHFCJTFJOF8PDIF
7FSMBVGMÊOHFSBMTFJOIBMCFT+BIS
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&JOEFVUJHF6STBDIFFSLFOOCBS
.VMUJGBLUPSJFMMF(FOFTF
1IZTJPMPHJTDIF"VGHBCF
8BSOGVOLUJPO
,FJOF
5IFSBQJF
,BVTBMVOETZNQUPNBUJTDI
/VSTZNQUPNBUJTDI
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5SBVNB *OGBSLU QPTUPQFSBUJWFS4DINFS[ ,PMJL
,BVTBMHJF 1IBOUPNTDINFS[ ,PQG TDINFS[ ,SFV[TDINFS[VB
5BC%JGGFSFO[JFSVOHWPO4UÚSVOHFOEFS4DINFS[FNQGJOEVOH ÃCFSTUFJHFSUF 4DINFS[FNQGJOEVOH
'FIMJOUFSQSFUJFSUF 4DINFS[ &NQGJOEVOH
)FSBCHFTFU[UF 4DINFS[ &NQGJOEVOH
'FIMFOEF 4DINFS[ &NQGJOEVOH
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1BSÊTUIFTJF %ZTÊTUIFTJF "MMPÊTUIFTJF "MMPDIJSJF "MMPEZOJF
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"OÊTUIFTJF "OBMHFTJF "OBMHJF
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,SZBMHFTJF ,SZIZQFSÊTUIFTJF
,SZQBSÊTUIFTJF ,SZEZÊTUIFTJF
,SZIZQÊTUIFTJF ,SZIZQBMHFTJF
,SZÊTUIFTJF ,SZBOBMHFTJF
8ÊSNFFNQGJOEMJDILFJU
5IFSNIZQFSÊTUIFTJF 5IFSNIZQFSBMHFTJF
5IFSNQBSÊTUIFTJF 5IFSNEZTÊTUIFTJF
5IFSNIZQÊTUIFTJF 5IFSNIZQBMHFTJF
5IFSNBOÊTUIFTJF 5IFSNBOBMHFTJF
7JCSBUJPOTFNQGJOEFO
1BMMIZQFSÊTUIFTJF
1BMMQBSÊTUIFTJF 1BMMEZTÊTUIFTJF
1BMMIZQÊTUIFTJF
1BMMBOÊTUIFTJF
1FSJQIFSFS/FSW
/FVSPQBUIJF /FVSBMHJF
1BSÊTUIFTJF %ZTÊTUIFTJF
1FSJQIFSFC[XTFHNFO UBMF)ZQÊTUIFTJF
1FSJQIFSFC[XTFH NFOUBMF"OÊTUIFTJF
(MJFENBFOBNQVUBUJPO
4UVNQGTDINFS[
1IBOUPNTDINFS[
o
o
,BQJUFMr%FS#FHSJGG4DINFS[JNNFEJ[JOJTDIFO"MMUBH
/FVSBMHJF 1FSJQIFSFS4DINFS[JN7FSTPSHVOHTHFCJFU FJOFTPEFSNFISFSFS&YUSFNJUÅUFOPEFS)JSOOFSWFO
/FVSPQBUIJF'VOLUJPOTTUÕSVOHFOPEFSQBUIPMPHJTDIF NPSQIPMPHJTDIF7FSÅOEFSVOHFOFJOFTPEFSWFSTDIJF EFOFSQFSJQIFSFS/FSWFO
1BMMBOÊTUIFTJF7ÕMMJHGFIMFOEFT7JCSBUJPOTFNQGJOEFO EFS)BVU
1BMMIZQÊTUIFTJF)FSBCHFTFU[UFT7JCSBUJPOTFNQGJOEFO EFS)BVU
1BSÊTUIFTJF'FIMFNQGJOEVOH .JTTFNQGJOEVOH4QPO UBOBVGUSFUFOEFPEFSQSPWP[JFSUF4UÕSVOHEFTTFOTJCMFO )BVUTJOOFTJO'PSNFJOFSBOPSNBMFO,ÕSQFSXBISOFI NVOH [# ,SJCCFMHFGÛIM "NFJTFOMBVGFO TPH .ZS NF[JTNVT
1FM[JHLFJUTFNQGJOEFO &JOTDIMBGFO VÅ FWULPNCJOJFSUNJU[VTÅU[MJDIFO4DINFS[BUUBDLFO
1IBOUPNHFGàIM &NQGJOEFO EFT v/PDI7PSIBOEFO TFJOTj FJOFS BNQVUJFSUFO &YUSFNJUÅU PIOF 4DINFS[ TFOTBUJPO UFJMXFJTF 1IÅOPNFO EFT v5FMFTDPQJOHj JN 4JOOF FJOFT TDIFJOCBSFO 4DISVNQGFOT EFT 1IBOUPNT TP XJSE [# EJF )BOE EJSFLU BN &MMFOCPHFO FNQ GVOEFO
1IBOUPNTDINFS[ ,SBNQGBSUJHF PGU BMT TDIOÛSFOE FNQGVOEFOF 4DINFS[CJMEFS CF[PHFO BVG FJOF BCHF USFOOUF &YUSFNJUÅU PEFS FJOFO 5FJM EBWPO EJF EBOO BVFSIBMCEFT,ÕSQFSTFNQGVOEFOXFSEFOBVDIOBDI 7FSMVTUEFS;VOHF WPO;ÅIOFOVB
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4UVNQGTDINFS[ .FDIBOJTDIF "MMPEZOJF BN 4UVNQG FJOFSBNQVUJFSUFO&YUSFNJUÅU WBJN/BSCFOCFSFJDI
5IFSNBMHFTJF%VSDIFJOFOFYUSFNIPIFOPEFSBVDI UJFGFO 5FNQFSBUVSSFJ[ EFS EBOO BVDI EJF 5BTU VOE 4DINFS[SF[FQUPSFO FSSFHU BVTHFMÕTUF 4DINFS[FNQ GJOEVOH
5IFSNIZQÊTUIFTJF 5IFSNBOÊTUIFTJF )FSBCHFTFU[UF C[X WÕMMJH GFIMFOEF 5FNQFSBUVS IJFS WB 8ÅSNF FNQGJOEVOH EFS)BVU
5IFSNIZQFSÊTUIFTJF &SIÕIUF &NQGJOEMJDILFJU EFS )BVU GÛS 8ÅSNFSFJ[F PGU NJU FJOFS 4DINFS[FNQGJO EVOHFJOIFSHFIFOE
&QJEFNJPMPHJFEFT4DINFS[FT
8JDIUJHF7PSCFNFSLVOHFO o
.FUIPEJTDIF1SPCMFNFJO4UVEJFO [VN4DINFS[ o
%BUFOBVT4UVEJFO[VN4DINFS[ JO%FVUTDIMBOE o
(FTDIMFDIUTTQF[JGJTDIF #FTPOEFSIFJUFO o
#FTPOEFSIFJUFOJN,JOEFTVOE +VHFOEBMUFS o
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#FJTQJFM
*
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4UBEJVN
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%JF PCKFLUJWF 'FTUTUFMMVOH WPO 7FSEJDLVOHFO PEFS CFJEFS4FJUMBHFSVOHBVGFJOFNÕHMJDIFNBOHFMIBGUF"VT FJOFS WFSNJOEFSUFO 7FSTDIJFCMJDILFJU WPO )BVU VOE CJMEVOHFJOFTIBSNPOJTDIFO#PHFOT 6OUFSIBVU [#CFJN5SPQIPFEFN
%JF &SGBTTVOH VOUFSTDIJFEMJDIFS 4QBOOVOHTWFSIÅMU 1BTTJWF1SàGVOHEFSTFHNFOUBMFO#FXFHMJDILFJUEFS8JS OJTTFCFTPOEFSTJNNZPGBT[JBMFO#FSFJDI EJFGÛSEJF CFMTÊVMF;VS#FVSUFJMVOHTFHNFOUBMFS%ZTGVOLUJPOFOEFS #FGVOEFSIFCVOH FJOFS TPNBUJTDIFO %ZTGVOLUJPO JO 8JSCFMTÅVMFCFEBSGFTNBOVBMNFEJ[JOJTDIFS,FOOUOJTTF "VDIXFOOWPOEFOFJO[FMOFO'BDIWFSCÅOEFOLFJOFTUBO EFS0TUFPQBUIJFCFEFVUTBNTJOE
%JFMPLBMJTJFSUF4DINFS[BVTMÕTVOHBOUZQJTDIFO4UFM EBSEJTJFSUFO 6OUFSTVDIVOHTLSJUFSJFO WPSHFMFHU XFSEFO MFOEFT.VTLFMCBVDIFTBMTNZPGBT[JBMF5SJHHFSQVOLUF MBTTFO TJDI CFJ TPSHGÅMUJHFS "OXFOEVOH TJOOWPMMF )BOE 5SBWFMM V 4JNPOT EJFTF TJOE [V VOUFSTDIFJ MVOHTBOXFJTVOHFOGÛSEJF5IFSBQJFFSBSCFJUFO EFO WPO UFOEFS QPJOUT JN 'BMMF FJOFS 'JCSPNZBMHJF CFJETFJUT TZTUFNBUJTJFSU BO EFGJOJFSUFO 4UFMMFO WPO "LUJWFVOEQBTTJWF#FXFHMJDILFJUEFS&YUSFNJUÊUFOVOE .VTLFM4FIOFO¾CFSHÅOHFO VOE XFJUFSFO MPLBMJ (FMFOLF8ÅISFOECFJEFSBLUJWFO#FXFHMJDILFJUFJOFHMP TJFSUFO *SSJUBUJPOFO BO *OTFSUJPOFO -JHBNFOUFO VOE CBMF#FVSUFJMVOHBMMFS4USVLUVSFOEFS(FMFOLFHFNFJOTBN BN1FSJPTUBMTUZQJTDIF5SJHHFSQVOLUFCFJ'VOLUJPOT EVSDIHFGÛISU XJSE EJFOU EJF QBTTJW HFGÛISUF #FXFHVOH TUÕSVOHFO EFT NVTLVMPTLFMFUUBMFO 4ZTUFNT %WPSBL EFS %JGGFSFO[JFSVOH EFT &OEHFGÛIMT [VS &SGBTTVOH NVT LVMÅSFS PEFS BSUISPHFOFS 'VOLUJPOTTUÕSVOHFO ÃCFS FUBM TJDIU
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ÃCFSTJDIU5ZQJTDIFLMJOJTDIF4ZNQUPNBUJL [VS%JGGFSFO[JFSVOHTQF[JFMMFS4USVLUVSTUÚSVOHFO "VT)FJTFM
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&JOF"OOÊIFSVOHEFSHFMFOLVNTQBOOFOEFO .VTLVMBUVSGàISUOJDIU[VFJOFS7FSCFTTFSVOH EFT#FXFHVOHTTQJFMFT
/BDIJTPNFUSJTDIFSNVTLVMÊSFS"OTQBOOVOH LFJOF&SXFJUFSVOHEFT#FXFHVOHTTQJFMFT
'FTUFMBTUJTDIFT&OEHFGàIM
"LUJWFVOEQBTTJWF#FXFHVOHFOTJOEJOEJF HMFJDIF3JDIUVOHTDINFS[IBGU
.VTLVMÊSF*SSJUBUJPO
1PTJUJWF8JEFSTUBOETUFTUTJONJUUMFSFS"OOÊIFSVOH
1PTJUJWF1SPWPLBUJPOTUFTUTJONBYJNBMFS%FIOVOH
8FJUFSCFXFHVOHOBDIJTPNFUSJTDIFSNVTLVMÊSFS "OTQBOOVOHNÚHMJDI
%JTUBMFT8FJUFSCFXFHFOEFT(FMFOLFTCFJQSPYJ NBMBOHFOÊIFSUFN.VTLFMNÚHMJDI [XFJHFMFOLJH BSCFJUFOEFS.VTLFM
8FJDIFMBTUJTDIFT&OEHFGàIM
"LUJWFVOEQBTTJWF#FXFHVOHFOTJOEJOFOUHFHFO HFTFU[UFS3JDIUVOHTDINFS[IBGU
"SUJLVMÊSF*SSJUBUJPO
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/PSNBMCJTMFJDIUFSOJFESJHU
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/PSNBM
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/PSNBMCJTMFJDIUFSOJFESJHU
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,PTUFOHÛOTUJH
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.ÊJH FSIÚIU
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-FJDIU FSIÚIU
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4UBSL FSIÚIU
&WUMMFJDIU FSOJFESJHU
%FVUMJDI FSIÚIU
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.ÊJHFSIÚIU (MPCVMJOF
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&WUMMFJDIU FSIÚIU
&WUMFSIÚIU
-FJDIU FSIÚIU
0GUQPTJUJWFT%JSFLUQSÊ QBSBU (SBNGÊSCVOH
.VMUJQMF 4LMFSPTF
,MBS
/PSNBM
&WUMMFJDIUFS IÚIU (MPCVMJOF
/PSNBM
/PSNBM
/PSNBM
/PSNBM
/FHBUJW
)JSO UVNPSFO
,MBS
/PSNBM
.ÊJHFSIÚIU FWUMBVDI TUÊSLFSFSIÚIU
/PSNBM
/PSNBM
/PSNBM
&WUM FSIÚIU
/FHBUJW
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,MÅSVOHMPLBMFS4DINFS[QSP[FTTFNJU*EFOUJGJLBUJPOC[X "VTTDIMVTTEFHFOFSBUJWFS7FSÅOEFSVOHFOPEFSFJOFSLOÕ DIFSOFO-ÅTJPO "CCo
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"CC3ÚOUHFO/BUJWBVGOBINFEFT#FDLFOT ÃCFSTJDIU NJU%BS TUFMMVOH FJOFS TDIXFSFO CJMBUFSBMFO ,PYBSUISPTF NJU FSIFCMJDIFO #F MBTUVOHTTDINFS[FO JN -FJTUFOCFSFJDI CET CFJ FJOFS FSTU KÊISJHFO 'SBV
B
C
"CC B C 3ÚOUHFO/BUJWBVGOBINFO EFT MJOLFO ,OJFHFMFOLFT 0TUFPQPSPUJTDIF 4QPOUBOGSBLVSJFSVOHFO JN NFEJBMFO 4DIJFOCFJO LPQGTPXJFJNNFEJBMFOEJBQBQIZTÊSFO#FSFJDI m NJU#FMBTUVOHT VOE3VIFTDINFS[JNNFEJBMFO6OUFSTDIFOLFMCFSFJDIBBQ4USBIMFO HBOH CTFJUMJDIFS4USBIMFOHBOH
"CC3ÚOUHFOBVTTDIOJUUEFSVOUFSFO-84BQNJU%PLVNFOUB UJPO FJOFT 'FOFTUSPUPNJFGFLUFT JO )ÚIF -- SFDIUTTFJUJH OBDI MVN CBMFS/VLMFPUPNJF m
r#JMEHFCFOEF7FSGBISFO
"CC 4POPHSBNN CFJEFS 4DIVMUFSHFMFOLF JN EJSFLUFO 4FJUFO WFSHMFJDINJU%BSTUFMMVOHFJOFS"VTEàOOVOHEFS3PUBUPSFONBOTDIFU UFBVGEFSMJOLFO4FJUF m BMT"VTESVDLFJOFS3VQUVSNJUSFHFMSFDIUFN #FGVOESFDIUT )o0CFSBSNLPQG
4[JOUJHSBQIJF 4DBOOJOH
%FGJOJUJPO 7FSXFOEVOHSBEJPBLUJWFSPTUFPUSPQFS1IBSNBLB [# 5D1IPTQIBU7FSCJOEVOH (BMMJVNVB NJUUZQJTDIFS "OSFJDIFSVOHJO;POFOWFSNFISUFS0TUFPCMBTUFOUÊUJHLFJU [#CFJ&OU[àOEVOHFO 5VNPSFO #F[VHTQVOLUFEFS30* 3FHJPOTPGJOUFSFTU XFSEFONJUFOUTQSFDIFOEFO3FHJ POFOEFSLPOUSBMBUFSBMFO4FJUFWFSHMJDIFOEZOBNJTDIF 6OUFSTVDIVOHFOEVSDI4FSJFOVOE.FISQIBTFOT[JOUJHSB QIJFNÚHMJDI "OGMVUVOH 1PPMQIBTF
#FJ7FSÅOEFSVOHFO EJFQSJNÅSWPN.BSLSBVNBVTHFIFO LBOOEFS,OPDIFOTUPGGXFDITFMBMMFSEJOHTFSTUSFMBUJWTQÅU CFFJOUSÅDIUJHU TFJO m EFS SBEJPBLUJWFO 4VCTUBO[ XFSEFOJOOFSIBMCEFSFSTUFO4UVOEFÛCFSEFO6SJOXJFEFS BVTHFTDIJFEFO
"CC4[JOUJHSBNNCFJEFS,OJFHFMFOLFNJU%BSTUFMMVOHFJOFSQB UIPMPHJTDIFO"OSFJDIFSVOHJN4DIJFOCFJOLLPQGSFDIUTCFJNBMJHOFN 5VNPS mMJOLFS#JMEBOUFJM CFJSFHFMSFDIUFS4JUVBUJPOEFSLPOUSBMBUF SBMFO4FJUF
$PNQVUFSUPNPHSBQIJF $5
%FGJOJUJPO 4QF[JFMMFTSÚOUHFOPMPHJTDIFT2VFSTDIJDIUBVGOBINFWFS GBISFO[VSàCFSMBHFSVOHTGSFJFOCJMEHFCFOEFO%BSTUFMMVOH CFMJFCJHFSUSBOTWFSTBMFS,ÚSQFSTDIJDIUFONJUESFJEJNFO TJPOBMFS3FLPOTUSVLUJPOTNÚHMJDILFJU XPCFJEJF4DIJDIU EJDLFJOEJWJEVFMMFJOTUFMMCBSJTU o DN %JFKFXFJMJHF &YQPTJUJPOT[FJUCFUSÊHUoT
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¾CFSMBHFSVOHTGSFJF"CCJMEVOHTNÕHMJDILFJUJOEFSBYJ BMFO&CFOF 7PSUFJMF )PIF 4FOTJWJUÅU WJFM FNQGJOEMJDIFS BMT FJOF #FTPOEFST HVUF %BSTUFMMVOH LOÕDIFSOFS 4USVLUVSFO 3ÕOUHFOOBUJWBVGOBINF VOEJISFS-BHFCF[JFIVOH[VFJOBOEFS
(VUF "CCJMEVOHTNÕHMJDILFJU WPO TPOTU OVS TDIXFS /BDIUFJMF /VS HFSJOHF 4QF[JGJUÅU PIOF TJDIFSF %JGGFSFO [VHÅOHMJDIFO ,ÕSQFSSFHJPOFO [# 4DIÅEFM 8JSCFM [JFSVOHTNÕHMJDILFJU FOU[ÛOEMJDIFS EFHFOFSBUJWFS VOE TÅVMF #FDLFO
UVNPSÕTFS1SP[FTTF LFJOF7FSNJUUMVOHNPSQIPMPHJTDIFS (VUF NVMUJQMBOBSF 3FLPOTUSVLUJPOTNÕHMJDILFJU TPH 3FGPSNBUJFSVOH [VTÅU[MJDIFS WBTBHJUUBMFS &CFOFO ,SJUFSJFO NJUESFJEJNFOTJPOBMFS4USVLUVSEBSTUFMMVOH 4USBIMFOFYQPTJUJPO
#FJ&SXBDITFOFON(Z.#R
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C "CCB C$PNQVUFSUPNPHSBNNNJUFYBLUFS%BSTUFMMVOHFJOFS ,PNQSFTTJPOTGSBLUVS EFT -FOEFOXJSCFMLÚSQFST B BQ4USBIMFOHBOH NJU%BSTUFMMVOHEFS4UBVDIVOHJN#FSFJDIEFS%FDLQMBUUF m CTFJU MJDIFS4USBIMFOHBOHNJUEFVUMJDIFN/BDIXFJTFJOFTEJTMP[JFSUFO'SBH NFOUFT m EFS8JSCFMLÚSQFSIJOUFSLBOUFJOEFO4QJOBMLBOBM
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#MVUHFGÅF #BOETDIFJCFOTFRVFTUFS CJOEF HFXFCJHF7FSXBDITVOHFO /FSWFOVOE'FUUHFXFCF BVDI LOÕDIFSOF&OHFO %JFTF JOWBTJWF %JBHOPTUJL XJSE JO EFO BMMFSNFJTUFO 'ÅMMFOJO7PMMOBSLPTFEVSDIHFGÛISU EJF7FSGBISFOTBCMÅV GF TJOE TUBOEBSEJTJFSU VOE JO EFS )BOE FJOFT FSGBISFOFO 0QFSBUFVSTTFISSJTJLPBSN"VGFJOFFYBLUF#FTDISFJCVOH EFS KFXFJMJHFO 0QFSBUJPOTUFDIOJL EJF "OHBCF EFS *OEJ LBUJPOFOVOE,POUSBJOEJLBUJPOFOXJSEIJFSCFXVTTUWFS [JDIUFU IJFS TFJ BVG EJF FOUTQSFDIFOEFO -FISCÛDIFS VOE 1VCMJLBUJPOFOWFSXJFTFO
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$ISPOJTDI TDINFS[LSBOLF 1BUJFOUFO CFJ EFOFO EFS 4DINFS[[VFJOFNCFIFSSTDIFOEFO,SBOLIFJUTTZNQ UPNHFXPSEFOJTU [#CFJFJOFNJOLVSBCMFO(SVOE MFJEFO %JF 7FSFJOCBSVOH SFHFMU EJF "OGPSEFSVOHFO BO EJF GBDIMJDIF #FGÅIJHVOH EJF 0SHBOJTBUJPO TPXJF EJF SÅVN MJDIF VOE BQQBSBUJWF "VTTUBUUVOH BMT 7PSBVTTFU[VOH GÛS EJF "VTGÛISVOH VOE "CSFDIOVOH WPO -FJTUVOHFO [VS TDINFS[UIFSBQFVUJTDIFO7FSTPSHVOHDISPOJTDITDINFS[ LSBOLFS 1BUJFOUFO OBDI EFO /SO VOE EFT FJOIFJUMJDIFO#FXFSUVOHTNBTUBCFT .
fo(FOFINJHVOHTQGMJDIU %JF "VTGÛISVOH VOE "CSFDIOVOH WPO -FJTUVOHFO [VS TDINFS[UIFSBQFVUJTDIFO7FSTPSHVOHDISPOJTDITDINFS[ LSBOLFS1BUJFOUFOJN3BINFOEJFTFS7FSFJOCBSVOHEVSDI EJFBOEFSWFSUSBHTÅS[UMJDIFO7FSTPSHVOHUFJMOFINFOEFO ¨S[UFJTUFSTUOBDI&SUFJMVOHEFS(FOFINJHVOHEVSDIEJF ,BTTFOÅS[UMJDIF7FSFJOJHVOH[VMÅTTJH%JF(FOFINJHVOH JTU [V FSUFJMFO XFOO EFS "S[U EJF OBDITUFIFOEFO 7PS BVTTFU[VOHFO HFNÅ "CTDIOJUU# VOE $ JN &JO[FMOFO FSGÛMMU fo(FOFINJHVOHTWPSBVTTFU[VOH %JF &SGÛMMVOH EFS JO f HFOBOOUFO 7PSBVTTFU[VOHFO JTU HFHFOÛCFSEFS,BTTFOÅS[UMJDIFO7FSFJOJHVOHOBDI[VXFJ TFO %BT 7FSGBISFO SJDIUFU TJDI OBDI "CTDIOJUU% EJFTFS 7FSFJOCBSVOH %BT /ÅIFSF [VS %VSDIGÛISVOH EFT (F OFINJHVOHTWFSGBISFOT [#*OIBMUFEFS,PMMPRVJFO ;V TBNNFOTFU[VOHEFS2VBMJUÅUTTJDIFSVOHT,PNNJTTJPOFO CFTUJNNUTJDIOBDIEFO3JDIUMJOJFOEFS,BTTFOÅS[UMJDIFO #VOEFTWFSFJOJHVOHOBDIf"CT4(#7
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;VTÅU[MJDI GÛS 'BDIHFCJFUF NJU PQFSBUJWFO 8FJUFSCJM EVOHTJOIBMUFO m %FOFSWBUJPOTWFSGBISFOVOEPEFSBVHNFOUBUJWF7FS GBISFO [# /FVSPMZTF [FOUSBMF 4UJNVMBUJPO CFJ 1BUJFOUFO
;VTÅU[MJDIGÛS'BDIHFCJFUFNJULPOTFSWBUJWJOUFSWFOUJ POFMMFO8FJUFSCJMEVOHTJOIBMUFO
r"CTDIOJUU$o"OGPSEFSVOHFOBOEFOTDINFS[UIFSBQFVUJTDIUÊUJHFO"S[U
m 1MFYVTVOESÛDLFONBSLTOBIF"OBMHFTJFOCFJ1B UJFOUFO m 4ZNQBUIJLVTCMPDLBEFOCFJ1BUJFOUFO %JFJO"CTBU[HFGPSEFSUF"O[BIMWPO6OUFSTVDIVO HFOVOE#FIBOEMVOHFONVTTTFMCTUTUÅOEJHVOEVOUFSEFS "OMFJUVOHFJOFT"S[UFT XFMDIFSEJF7PSBVTTFU[VOHFO[VS &SMBOHVOH EFS 8FJUFSCJMEVOHTCFGVHOJT OBDI EFN 8FJ UFSCJMEVOHTSFDIUEFS¨S[UFLBNNFSOGÛSEJF;VTBU[8FJ UFSCJMEVOHv4QF[JFMMF4DINFS[UIFSBQJFjFSGÛMMU BCTPMWJFSU XFSEFO ;VTÅU[MJDI [V EFO "OGPSEFSVOHFO OBDI "CTBU[ JTU EFS ,BTTFOÅS[UMJDIFO 7FSFJOJHVOH EJF &SGÛMMVOH EFS OBDIGPMHFOEBVGHFGÛISUFO"OGPSEFSVOHTWPSBVTTFU[VOHFO OBDI[VXFJTFO
(BO[UÅHJHF NPOBUJHF 5ÅUJHLFJU JO FJOFS FOUTQSF DIFOE RVBMJGJ[JFSUFO 4DINFS[QSBYJT 4DINFS[BNCV MBO[PEFSFJOFN4DINFS[LSBOLFOIBVT WHM,BQ 5ÅUJHLFJUFOJN3BINFOEFS8FJUFSCJMEVOHJN'BDIHF CJFUXFSEFOOJDIUBOFSLBOOU
3FHFMNÅJHF5FJMOBINFmNJOEFTUFOTBDIUNBMmBO FJOFS JOUFSEJT[JQMJOÅSFO 4DINFS[LPOGFSFO[ HFN f "CT JOOFSIBMC WPO .POBUFO WPS "OUSBHTTUFM MVOH
(FOFINJHVOH [VS 5FJMOBINF BO EFS QTZDIPTPNBUJ TDIFO (SVOEWFSTPSHVOH HFN f "CT EFS 1TZDIP UIFSBQJF7FSFJOCBSVOH "OMBHF#.7¨&,7
&SGPMHSFJDIF5FJMOBINFBOFJOFN,PMMPRVJVNWPSEFS 4DINFS[UIFSBQJF,PNNJTTJPO EFS ,BTTFOÅS[UMJDIFO 7FSFJOJHVOH
"CTDIOJUU$o"OGPSEFSVOHFO BOEFOTDINFS[UIFSBQFVUJTDI UÊUJHFO"S[U
fo4DINFS[UIFSBQFVUJTDIF7FSTPSHVOH %FS "S[U JTU WFSQGMJDIUFU EJF DISPOJTDI TDINFS[ LSBOLFO 1BUJFOUFO VNGBTTFOE ÅS[UMJDI [V WFSTPSHFO %JF TDINFS[UIFSBQFVUJTDIF7FSTPSHVOHOBDIEJFTFS7FSFJOCB SVOHVNGBTTUJOTCFTPOEFSF
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"VGTUFMMVOH FJOFT JOIBMUMJDI VOE [FJUMJDI HFTUVGUFO 5IFSBQJFQMBOTVOUFS#FSÛDLTJDIUJHVOHEFTFSNJUUFMUFO $ISPOJGJ[JFSVOHTTUBEJVNT
FJOHFIFOEF#FSBUVOHEFT1BUJFOUFOVOEHFNFJOTBNF 'FTUMFHVOH EFS 5IFSBQJF[JFMF TPXJF 7FSNJUUMVOH CJP QTZDIPTP[JBMFS ;VTBNNFOIÅOHF VOE WPO 4DINFS[ CFXÅMUJHVOHTTUSBUFHJFO
JOEJLBUJPOTCF[PHFOEFO&JOTBU[EFSVOUFSfGFTUHF MFHUFO TDINFS[UIFSBQFVUJTDIFO #FIBOEMVOHTWFSGBI SFO
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EJF ,POGFSFO[MFJUFS NÛTTFO EJF 7PSBVTTFU[VOHFO [VS 5FJMOBINFBOEFS4DINFS[UIFSBQJF7FSFJOCBSVOHFS GÛMMFO
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BVTHFXÅIMUF1BUJFOUFOTPMMFOJOEFO4JU[VOHFOWPSHF TUFMMUXFSEFOVOEBOXFTFOETFJO
EJF4DINFS[LPOGFSFO[FOTJOE[VEPLVNFOUJFSFO %B UVN 5FJMOFINFS WPSHFTUFMMUF 1BUJFOUFO NJU %JBHOP TFOVOEXFJUFSFN7PSHFIFO %FS "S[U NVTT OBDIXFJTFO EBTT FS JO TFJOFS 1SBYJT ÛCFSXJFHFOEDISPOJTDITDINFS[LSBOLF1BUJFOUFOHFNÅ f"CTCFIBOEFMU %JF&SGÛMMVOHEFS"OGPSEFSVOHFOHFNÅEFO"C TÅU[FOVOEJTUHFHFOÛCFSEFS,BTTFOÅS[UMJDIFO7FSFJ OJHVOHJOKÅISMJDIFO"CTUÅOEFOmFSTUNBMJHFJO+BISOBDI &SUFJMVOH EFS 4DINFS[UIFSBQJF(FOFINJHVOH m OBDI[V XFJTFO ,PNNUFTJN7FSMBVGEFSTDINFS[UIFSBQFVUJTDIFO #FIBOEMVOH OBDI TFDIT .POBUFO [V LFJOFS OBDIXFJTCB SFO 7FSCFTTFSVOH EFS #FTDIXFSEFTZNQUPNBUJL TPMM EFS "S[UQSÛGFO PCEFS1BUJFOUWPOFJOFSQTZDIJBUSJTDIFOC[X QTZDIPUIFSBQFVUJTDIFO.JUCFIBOEMVOHQSPGJUJFSU %JF #FIBOEMVOH WPO DISPOJTDI TDINFS[LSBOLFO 1BUJFOUFO NJU"VTOBINFWPO.BMJHOPNQBUJFOUFO OBDI EFO 7PSHBCFO EJFTFS 7FSFJOCBSVOH TPMM FJOFO ;FJUSBVN WPO [XFJ +BISFO OJDIU ÛCFSTDISFJUFO %FS "S[U CFOFOOU EFS ,BTTFOÅS[UMJDIFO 7FSFJOJHVOH EJFKFOJHFO 1BUJFOUFO EJFTJDIÛCFSEJFTFO;FJUSBVNIJOBVTJOTFJOFSTDINFS[ UIFSBQFVUJTDIFO #FIBOEMVOH CFGJOEFO %JF ,BTTFOÅS[U MJDIF 7FSFJOJHVOH LBOO EJF XFJUFSF #FIBOEMVOH EJFTFS 1BUJFOUFO WPO EFS FSGPMHSFJDIFO 5FJMOBINF BO FJOFN ,PMMPRVJVN WPS EFS 4DINFS[UIFSBQJF,PNNJTTJPO BC IÅOHJHNBDIFO
,BQJUFMr2VBMJUÊUTTJDIFSVOH
fo4DINFS[UIFSBQFVUJTDIF #FIBOEMVOHTWFSGBISFO %FS &JOTBU[ EFS OBDIGPMHFOEFO TDINFS[UIFSBQFVUJ TDIFO #FIBOEMVOHTWFSGBISFO JTU GÛS EFO BO EJFTFS 7FS FJOCBSVOH UFJMOFINFOEFO "S[U WFSQGMJDIUFOE %JFTF #F IBOEMVOHTWFSGBISFOTJOEOJDIUEFMFHBUJPOTGÅIJH PCMJHBUF TDINFS[UIFSBQFVUJTDIF#FIBOEMVOHTWFSGBISFO
1IBSNBLPUIFSBQJF
5IFSBQFVUJTDIF-PLBMBOÅTUIFTJF
1TZDIPTPNBUJTDIF (SVOEWFSTPSHVOH HFNÅ EFS 7FS FJOCBSVOH ÛCFS EJF "OXFOEVOH WPO 1TZDIPUIFSBQJF JO EFS WFSUSBHTÅS[UMJDIFO 7FSTPSHVOH 1TZDIPUIFSB QJF7FSFJOCBSVOH "OMBHF#.7¨&,7
4UJNVMBUJPOTUFDIOJLFO [#5&/4
,PPSEJOBUJPOVOE&JOMFJUVOHWPOQTZDIPVOEQIZTJ PUIFSBQFVUJTDIFO.BOBINFO
QTZDIPTPNBUJTDIFC[XQTZDIPQBUIPMPHJTDIF"VTXJS LVOHFOVOE#FIBOEMVOHTWFSMBVG
UIFSBQFVUJTDIF.BOBINFO
,POUSPMMFEFT7FSMBVGFTOBDITUBOEBSEJTJFSUFO7FSGBI SFO 4DINFS[GSBHFCPHFO
7FSXFOEVOH WPO TUBOEBSEJTJFSUFO VOE FWBMVJFSUFO 4DINFS[UBHFCÛDIFSO
%FSBOEJFTFS7FSFJOCBSVOHUFJMOFINFOEF"S[UNVTT XFJUFSIJO EJF &JOMFJUVOH VOE ,PPSEJOBUJPO EFS OBDITUF IFOEFOGMBOLJFSFOEFOUIFSBQFVUJTDIFO.BOBINFOC[X EFSFO%VSDIGÛISVOHKFXFJMTJOEJLBUJPOTCF[PHFOHFXÅIS MFJTUFO GBLVMUBUJWF TDINFS[UIFSBQFVUJTDIF #FIBOEMVOHT WFSGBISFO
.BOVFMMF6OUFSTVDIVOHTVOE#FIBOEMVOHTWFSGBISFO
1IZTJLBMJTDIF5IFSBQJF
5IFSBQFVUJTDIF-FJUVOHT 1MFYVTVOESÛDLFONBSLT OBIF"OÅTUIFTJFO
4ZNQBUIJLVTCMPDLBEFO
3ÛDLFONBSLTOBIF0QJPJEBQQMJLBUJPO
%FOFSWBUJPOTWFSGBISFO VOEPEFS BVHNFOUBUJWF 7FS GBISFO [#/FVSPMZTF [FOUSBMF4UJNVMBUJPO
¾CFOEF7FSGBISFO [#BVUPHFOFT5SBJOJOH
)ZQOPTF
&SOÅISVOHTCFSBUVOH
NJOJNBMJOWBTJWF*OUFSWFOUJPOFO
PQFSBUJWF5IFSBQJF
&OU[VHTCFIBOEMVOHCFJ.FEJLBNFOUFOBCIÅOHJHLFJU
"QQBSBUJWF7PSBVTTFU[VOHFO
3FBOJNBUJPOTFJOIFJUFJOTDIMJFMJDI%FGJCSJMMBUPS
&,(VOE1VMTNPOJUPSJOHBOKFEFN#FIBOEMVOHTQMBU[ BOEFNJOWBTJWF7FSGBISFOEVSDIHFGÛISUXFSEFO
%JF%PLVNFOUBUJPOJTUEFS,BTTFOÅS[UMJDIFO7FSFJOJ HVOHBVG7FSMBOHFOWPS[VMFHFO
fo3ÊVNMJDIFVOEBQQBSBUJWF7PSBVTTFU[VOHFO 3ÅVNMJDIF7PSBVTTFU[VOHFO
3PMMTUVIMHFFJHOFUF1SBYJT
¾CFSXBDIVOHTVOE-JFHFQMÅU[F
"CTDIOJUU%o7FSGBISFO
fo(FOFINJHVOHTWFSGBISFO
"OUSÅHF BVG (FOFINJHVOH [VS "VTGÛISVOH VOE "C SFDIOVOH WPO -FJTUVOHFO [VS TDINFS[UIFSBQFVUJTDIFO 7FSTPSHVOHDISPOJTDITDINFS[LSBOLFS1BUJFOUFOTJOEBO EJF,BTTFOÅS[UMJDIF7FSFJOJHVOH[VSJDIUFO¾CFSEJF"O USÅHFVOEÛCFSEFO8JEFSSVGPEFSEJF3ÛDLOBINFFJOFS FSUFJMUFO(FOFINJHVOHFOUTDIFJEFOEJF[VTUÅOEJHFO4UFM MFOEFS,BTTFOÅS[UMJDIFO7FSFJOJHVOH%JF(FOFINJHVOH JTU[VFSUFJMFO XFOO
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"QQMJLBUJPO7BQFSPTBMT5BCMFUUFOPEFS5SPQGFO BVDI QBSFOUFSBMBMT;ÅQGDIFOJO&JO[FMGÅMMFO [#CFJHMFJDI[FJ UJHFSIÕIUFS,ÕSQFSUFNQFSBUVS BVDIJW .FUBNJ[PM %PTJFSVOH"CIÅOHJHWPNKFXFJMJHFO1SÅQBSBU 5BC QSJNÅSF&JO[FMHBCFWPOFUXBCJTEFS5BHFTNBYJ NBMEPTJT 8JDIUJHF*OEJLBUJPOFO
%JFTF1SÅQBSBUFHSVQQFHFIÕSU[VEFOBNIÅVGJHTUFOWFS -FJDIUF CJT NÅJHF 4DINFS[FO JN #FSFJDI EFS )BM TDISJFCFOFO "S[OFJNJUUFMO ÛCFSIBVQU TJF XJSLFO SFJO UVOHT VOE #FXFHVOHTPSHBOF WB OJDIUFOU[ÛOEMJ BOBMHFUJTDI PIOF BOUJJOGMBNNBUPSJTDIFO &GGFLU FJOHF DIFS(FOFTF
1PTUPQFSBUJWF4DINFS[CJMEFS WBOBDILMFJOFSFO&JO HSJGGFO
,PMJLBSUJHF4DINFS[FO .FUBNJ[PM
5BC%PTJFSVOHTSJDIUMJOJFOWPO"OBMHFUJLBCFJ,JOEFSO -FCFOTBCTDIOJUU
.JUUMFSF (FCSBVDITEPTJT WPO"OBMHFUJLB
#FJTQJFM &JO[FMEPTJT 1BSBDFUBNPM
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o
NH
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o
NH
4DIVMLJOEFS BC -FCFOKBIS
NH
/FCFOXJSLVOHFO 4DIXBDI VMLPHFO VOE OFQISPUPYJTDI 1BSBDFUBNPM TFMUFOF "HSBOVMP[ZUPTF CFJ .FUBNJ[PM "OUJEPUEFT1BSBDFUBNPMTCFJÃCFSEPTJFSVOH /"DFUZM
DZTUFJO ,POUSBJOEJLBUJPOFO#FLBOOUF6OWFSUSÅHMJDILFJU TFMUFO
5BCÃCFSTJDIUàCFSEJFOJDIUTBVSFOBOUJQZSFUJTDIFO"OBMHFUJLB $IFNJTDIF4VCTUBO[ 1BSBDFUBNPM o .POPTVCTUBO[
)BOEFMTOBNFO "VTXBIM
)BMCXFSU[FJU I
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o
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.FUBNJ[PM
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o
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o
NH
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/JDIUTUFSPJEBMF"OUJQIMPHJTUJLB "OUJSIFVNBUJLB /4"3 /4"*%
"QQMJLBUJPO*OBMMFS3FHFMPSBMJO5BCMFUUFOGPSNPEFSSFLUBM BMT ;ÅQGDIFO FJOF JN(BCF CSJOHU LFJOF QIBSNBLPLJOF UJTDIFO 7PSUFJMF VOE TPMMUF WB JN )JOCMJDL BVG NÕHMJDIF %JFTF 1SÅQBSBUF [ÅIMFO FCFOGBMMT BVGHSVOE JISFS IPIFO ,PNQMJLBUJPOFOBVG"VTOBINFGÅMMFCFTDISÅOLUCMFJCFO &GGJ[JFO[[VEFOHFCSÅVDIMJDITUFOTDINFS[VOEFOU[ÛO EVOHTIFNNFOEFO "S[OFJNJUUFMO BVDI TJF XFSEFO [VS %PTJFSVOH *OJUJBM VOE &SIBMUVOHTEPTJT BCIÅOHJH WPN KFXFJMJHFO1SÅQBSBU 5BC TJOOWPMMJTU[V#FHJOOEFS 4UVGF*EFT8)04DIFNBTHFSFDIOFU #FIBOEMVOH EFS &JOTBU[ FUXB EFS )ÅMGUF EFS 5BHFTNBYJ $IFNJTDIF 4VCTUBO[FO &T IBOEFMU TJDI IJFSCFJ VN WFS NBMEPTJT WFSUFJMUBVG m &JO[FMBQQMJLBUJPOFONJUEBOO TDIJFEFOF 4UPGGHSVQQFO TDIXBDIF 4ÅVSFO NJU IZESPQIJ NÕHMJDIFS%PTJTTUFJHFSVOH MFSMJQPQIJMFS 1PMBSJUÅU XJF 4BMJDZMBUF "OUISBOJMTÅVSF /JDIUKFEFS1BUJFOUTQSJDIUBVGEJFHMFJDIF4UPGGHSVQQF "SZMFTTJHTÅVSF C[X "SZMQSPQJPOTÅVSFEFSJWBUF 0YJLBNF ÅIOMJDI HVU BO EBIFS JTU CFJ TVCKFLUJW OJDIU BVTSFJDIFO VBN*ISF6OUFSTDIJFEFMJFHFOWPSBMMFNJOEFSKFXFJMJHFO EFS 8JSLVOH FWUM FJO 1SÅQBSBUFXFDITFM [V ÛCFSMFHFO )BMCXFSUT[FJUJN0SHBOJTNVT XBTGÛSJISF%PTJFSVOHVOE 5BC 4UFVFSCBSLFJU WPO HSPFS #FEFVUVOH JTU IJFS HFMUFO *CV QSPGFO LVS[F8JSLEBVFS VOE1JSPYJDBNNJUOVSTFIS[Õ 8JDIUJHF*OEJLBUJPOFO
6OTQF[JGJTDIFMFJDIUFSFCJTNJUUFMTUBSLF4DINFS[FOJN HFSMJDIFS&MJNJOBUJPOBMTEJFCFJEFO&YUSFNF 5BC #FSFJDI EFS )BMUVOHT VOE #FXFHVOHTPSHBOF FOU 5IFSBQFVUJTDIF8JSLVOHJN0SHBOJTNVT (FNFJOTBNJTU [ÛOEMJDISIFVNBUJTDIPEFSOJDIUFOU[ÛOEMJDI
BMMFO4VCTUBO[FOJISHFOFSFMMFS"OHSJGGTPSUJNQFSJQIFSFO 4DINFS[CJMEFS JO EFS GSÛIFO QPTUPQFSBUJWFO 1IBTF OBDILMFJOFSFOVOENJUUMFSFO&JOHSJGGFO "SBDIJEPOTÅVSF4UPGGXFDITFM NJU )FNNVOH IVNPSBMFS VOE [FMMVMÅSFS &OU[ÛOEVOHTNFDIBOJTNFO 3FEVLUJPO EFS #JMEVOH WPO &OU[ÛOEVOHTNFEJBUPSFO VOE EBNJU /FCFOXJSLVOHFO *N #FSFJDI EFT .BHFO%BSN5SBLUFT EJF 7FSIJOEFSVOH EFS 4UJNVMBUJPO EFS /P[J[FQUPSFO JN WPSBMMFNCFJMÅOHFSFS"QQMJLBUJPOÛCFSNFISFSF8PDIFO (FXFCF "CC NJULPOTFLVUJWFNBOBMHFUJTDIFO BO OJDIU TFMUFO VOBCIÅOHJH EBWPO PC PSBM SFLUBM PEFS QB UJFYTVEBUJWFOVOEBOUJQSPMJGFSBUJWFO&GGFLU SFOUFSBM WFSBCSFJDIU KFXFJMT 4VCTUBO[UZQJTDI EB NFJTU %JF TFJU FJOJHFS ;FJU JN )BOEFM CFGJOEMJDIFO TPH TPXPIM FJOF $09 BMT BVDI FJOF $09)FNNVOH TFMFLUJWFO $09)FNNFS TPH $PYJCF 5BC FS CFTUFIU 5BC #FJ BVGTDIFJOFOEFO 6OWFSUSÅHMJDI MBVCFO FJOF HF[JFMUFSF #MPDLJFSVOH EFS MPLBMFO (FXFCF LFJUFO5IFSBQJFBCCSVDI[VFNQGFIMFO EBOO&JOTBU[WPO FOU[ÛOEVOHPIOFXFTFOUMJDIF#FFJOGMVTTVOHEFS$09 1BSBDFUBNPM PEFS .FUBNJ[PM 5BC PEFS BCFS WPO MFJDIUFO0QJPJEFO T5BC 3F[FQUPSFOJN#FSFJDIEFT.BHFO%BSN5SBLUFT
5
5
5 5
5
5
5
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5
5
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5 5 5
,BQJUFMr.FEJLBNFOUÚTF5IFSBQJF
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4UPGGHSVQQFO
$IFNJTDIF 4VCTUBO[FO
)BOEFMTOBNFO "VTXBIM
5BHFTIÚDITU EPTJT NH
)BMCXFSUT [FJU I
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o
o
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1BSLFNFE 1POBMBS
o
"SZMFTTJHTÊVSF %FSJWBUF TPH'FOBD 7FSCJOEVOHFO
"DFNFUBDJO
"DFNFUBDJO)FVNBOO "DFNFUBDJO45"%" "DFNFUBEPD "DFQIMPHPOU 3BOEVUJM VB
o
%JDMPGFOBD
"MMWPSBO #FOGPGFO %JDMBD %JDMP %JDMPEPD %JDMPGFOBD %JDMPGFOCFUB %JDMPQIMPHPOU %*$-0163&/ %PMHJU%JDMP EVSBWPMUFO &GGFLUPO +FOBGFOBD .POPGMBN .ZPHJU 3FXPEJOB 4JHBGFOBD 7PMUBSFO VWB
o
"DFDMPGFOBD
#FPGFOBD
o
*OEPNFUBDJO
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o
o
-POB[PMBD
"SHVO BSUISPBLVU
1SPHMVNFUBDJO
1SPUBYPO
o
*CVQSPGFO
"LUSFO $POUSBOFVSBM %JTNFOPM/ %PMHJU %PMPEPD %0-0163&/ %PMPNJO EPMPTBOPM &TQSFOJU &VEPSMJO (ZOPGVH (ZOP/FVSBMHJO *CV JCVBDJT *CVCFUB JCVEPMPS JCVGMBN *CVIFYBM *CV,% *CVNFSDL *CVQIMPHPOU JCV QSPG JCV5"% JCVUPQ JNCVO +FOBQSPGFO ,POUSBHSJQQ .FOTPUPO .JHSÊOJO /PWPHFOU /VSPGFO 0QUBMJEPO 0QUVSFN 1BSTBM 1IBNBQSPGFO SBUJP%PMPS 4QBMU-JRVB 5BCMBPO 5FNQJM 5JTQPM 5PHBM*CVQSPGFO 6SFN VB
o
,FUPQSPGFO
"MSIFVNVN (BCSJMFO ,FUPQSPGFO 0SVEJT 4QPOEZMPO VB
o
%FYLFUPQSPGFO
4ZNQBM
o
/BQSPYFO
"MFWF %ZTNFOBMHJU /BQSPYFO 1SPYFO
o
o
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4VSHBN
o
1JSPYJDBN
#SFYJEPM EVSBQJSPY 'FMEFO 'MFYBTF +FOBQSPY 1JSP 1JSPCFUB 1JSPGMBN 1JSP,% 1JSP1IMPHPOU 1JSPSIFVN QJSPY 1JSPYJDBN 3IFVNJUJO VWB
o
o
.FMPYJDBN
.PCFD
o
-PSOPYJDBN
5FMPT
o
$FMFDPYJC
$FMFCSFY
o
&UPSJDPYJC
"SDPYJB
o
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5PMZQSJO
.PGFCVUB[PO
.PGFTBM
1IFOZMCVUB[PO
"NCFOF FYSIFVEPO
o
")1 EBOPQSPY
o
"SZMQSPQSJPO TÊVSF%FSJWBUF TPH1SPGFOF
0YJLBNF
$PYJCF
1ZSB[PMPO%FSJWBUF
0YBDFQSPM
5BC8JSLQSPGJMFTQF[JFMMFS/JDIU0QJPEBOBMHFUJLB 8JSLTUPGG
"OBMHFTJF
"OUJQIMPHFTF
BOUJQZSFUJTDI
4QBTNPMZTF
1BSBDFUBNPM
o
o
.FUBNJ[PM
*CVQSPGFO
o
%JDMPGFOBD
o
r/JDIUTUFSPJEBMF"OUJQIMPHJTUJLB"OUJSIFVNBUJLB /4"3 /4"*%
.JOJNJFSVOHEFS/FCFOXJSLVOHFOEVSDIHMFJDI[FJUJ HF QSPQIZMBLUJTDIF 7FSBCSFJDIVOHWPO1SPTUBHMBOEJOFO C[X WPO 1SPUPOFOQVNQFOIFNNFSO 5BC JNNFS EBOO FSGPSEFSMJDI XFOO FJOF LPOTFRVFOUF %BVFSNFEJ LBUJPOFJOFT/4"3CFBCTJDIUJHUJTUÛCFSNJOEFTUFOTFJOF 8PDIF BVFSEFNCFJFJOFN.BHFOPEFS%VPEFOBMVMLVT JOEFS"OBNOFTF
%JGGFSFO[JBMUIFSBQFVUJTDIFT)BOEMJOHC[HMLMBTTJTDIFS /4"3VOE$PYJCFO "CC %JF 1SÅQBSBUF "SUIPUFD "SUIPUFD BLVU VOE "SUIPUFD GPSUF TJOE ,PNCJOBUJPOTQSÅQBSBUF WPO C[X NH %JDMPGFOBDNJUKFXFJMTH.JTPQSPTUPM *OUFSBLUJPOFONJUBOEFSFO4UPGGHSVQQFO4JFIF5BC
Joejlbujpo!gýs!Boujqimphjtujlvn
"CC4DIFNBEFSQSBLUJTDIFO"OXFOEVOHLPOWFOUJPOFMMFS/4"3 VOE WPO $PYJCFO /BDI ,PFM[ V .JDIFM #FJ ;VTUBOE OBDI HBT USPEVPEFOBMFN6MLVTTPMMUFBVGFJOF)FMJPCBDUFSQZMPSJ*OGFLUJPOVOUFS TVDIUVOECFJQPTJUJWFN&SHFCOJTBVDICFIBOEFMUXFSEFO"VDIPIOF 6MLVTBOBNOFTFXJSEEJF#FIBOEMVOHFJOFSCFSFJUTCFLBOOUFO)QZMPSJ *OGFLUJPOFNQGPIMFO/4"3CFMJFCJHFTLMBTTJTDIFTOJDIUTUFSPJEBMFT"OUJ SIFVNBUJLVN /4"3 OJDIU *CVQSPGFO)QZMPSJ 5FTU VOE &SBEJLBUJPO CFJ6MLVTBOBNOFTF&SBEJLBUJPO XFOOBMTQPTJUJWCFLBOOU
5BCÃCFSTJDIUàCFSEJFXJDIUJHTUFO/FCFOXJSLVOHFO EFS/4"3 VOBCIÊOHJHWPOEFSDIFNJTDIFO(SVQQF
5BC8JDIUJHF8FDITFMXJSLVOHFOEFS/4"3NJUBOEFSFO 4UPGGHSVQQFO 4VCTUBO[HSVQQF
,MJOJTDIF"VTXJSLVOH
%JHPYJO
&SIÚIUF8JSLTQJFHFM
-JUIJVN
&SIÚIUF8JSLTQJFHFM
1IFOZUPJO
&SIÚIUF8JSLTQJFHFM
.FUIPUSFYBU
&SIÚIUF8JSLTQJFHFM
%JVSFUJLB
)ZQFSLBMJÊNJF 8JSLVOHT NJOEFSVOH
,MJOJTDIF4UÚSVOH
)ÊVGJHLFJU
)BVUàCFSFNQGJOEMJDILFJU "MMFSHJF
4FMUFO
ÃCFSLFJU 7ÚMMFHFGàIM %JBSSIPF
3FMBUJWIÊVGJH
"OUJIZQFSUPOJLB
8JSLVOHTNJOEFSVOH
(BTUSPJOUFTUJOBMF6M[FSJTJFSVOH HBTUSPJOUFTUJOBMF#MVUVOH
3FMBUJWTFMUFO
(MVLPLPSUJLPJEF
(BTUSPJOUFOTUJOBMF#MVUVOHTHFGBIS FSIÚIU
#MVUCJMEVOHTTUÚSVOH
4FMUFO
"OUJLPBHVMBOUJFO
#MVUVOHTHFGBIS
-FCFSGVOLUJPOTTUÚSVOH
4FMUFO 4FMUFO
0SBMF"OUJ EJBCFUJLB
8JSLVOHTWFSTUÊSLVOH
/JFSFOGVOLUJPOTTUÚSVOH
5BC.FEJLBNFOUÚTF1SPQIZMBYFWPO.BHFO%BSN/FCFOXJSLVOHFOEFS/4"3NJUTQF[JFMMFO1IBSNBLB "VTNBEFT/FCFO XJSLVOHTSJTJLPT
$IFNJTDIF 4VCTUBO[FO
)BOEFMTOBNFO "VTXBIM
%PTJFSVOH
-PXSJTL
.JTPQSPTUPM 1SPT UBHMBOEJOEFSJWBU
$ZUPUFD
CJTNBMǃHEJF
)JHISJTL
0NFQSB[PM
"OUSB.614 0NFCFUB 0.&1 0.&163&/ VB
NBMNHEJFPEFSNBMNHEJF
1BOUPQSB[PM
1BOUP[PM SJGVO
oNBM NHEJF
-BOTPQSB[PM
"HPQUPO -BO[PS
oNBM NHEJF
&TPNFQSB[PM
/FYJVN
NBMoNHEJF
,BQJUFMr.FEJLBNFOUÚTF5IFSBQJF
,POUSBJOEJLBUJPOFO ÃCFSTJDIU,MJOJTDIF4ZNQUPNBUJLFJOFS*OUPYJLB UJPONJUTDIXBDIFO0QJPJEFOPEFS0QJBUFO
"UFNEFQSFTTJPO
.FJTU.JPTJT
0GU&SCSFDIFO ,PQGTDINFS[
)BSOWFSIBMU 0CTUJQBUJPO
4QÊUFS;ZBOPTF ,SFJTMBVGLPMMBQT
#FLBOOUF"MMFSHJF
'MPSJEF.BHFO%BSN6M[FSB
)ÅNPSSIBHJTDIF%JBUIFTF
6OHFLMÅSUF-FVLPVOE5ISPNCPQFOJFO
"LVUFIFQBUIJTDIF1PSQIZSJF $09)FNNFS TPMMUFO OJDIU CFJ 4UÕSVOHFO EFS -FCFS VOE/JFSFOGVOLUJPO CFJNBOHJPOFVSPUJTDIFN¸EFNVOE JN 5SJNFOPO FJOFS 4DIXBOHFSTDIBGU VOE BVDI OJDIU JO EFS 4UJMM[FJU WFSBCSFJDIU XFSEFO BVFSEFN TPMMUFO TJF OJDIUJO'ÅMMFONJU#FFJOUSÅDIUJHVOHFOEFSLBSEJPQVMNP OBMFO -FJTUVOHTGÅIJHLFJU /:)"4UBEJVN **m*7 "OBN OFTF FJOHFTFU[UXFSEFO
4DIXBDIF0QJPJEF
ÃCFSTJDIU5IFSBQJFFJOFS*OUPYJLBUJPONJU TDIXBDIFO0QJPJEFOPEFS0QJBUFO
8BDIIBMUFO WFSCBMFT.POJUPSJOH
"UFNIJMGF
"OUJEPU/BMPYPO o NHMBOHTBNJW
&WUM.BHFOTQàMVOH
8JDIUJHF *OEJLBUJPOFO .JUUFMTUBSLF CJT TUBSLF 4DINFS[
%JFTF 1SÅQBSBUF [ÅIMFO OJDIU [V EFO #FUÅVCVOHTNJU UFMO JN 4JOOF EFT #FUÅVCVOHTNJUUFMHFTFU[FT TJF TUFMMFO EJF 4UVGF ** EFT 8)04DIFNBT JO EFS NFEJLBNFOUÕTFO 4DINFS[CFLÅNQGVOHEBS
CJMEFSJOEFSGSÛIFOQPTUPQFSBUJWFO1IBTFOBDINJUUMFSFO VOE HSPFO &JOHSJGGFO BVDI BMT ;VTBU[NFEJLBUJPO [VS 8JSLVOHTTUFJHFSVOH CFJ OJDIU BVTSFJDIFOEFS "OBMHFTJF VOUFS 1BSBDFUBNPM .FUBNJ[PM C[X /4"3.FEJLBUJPO T,BQ
6OUFSTDIJFEMJDIF DIFNJTDIF 4VCTUBO[FO )JFS XFSEFO /FCFOXJSLVOHFO#FUSPGGFOTJOEJOFSTUFS-JOJFEJF)BVU JN "MMHFNFJOFO NJUUFMTUBSLF BVTTDIMJFMJDI [FOUSBM XJS BCFS BVDI EBT /FSWFOTZTUFN VOE EJF 1TZDIF TPXJF EFS LFOEF4UPGGHSVQQFO[VTBNNFOHFGBTTU 5BC (BTUSPJOUFTUJOBMUSBLU 5BC
VOBCIÅOHJHWPNKFXFJ MJHFO1SÅQBSBU#FJ6OWFSUSÅHMJDILFJUTSFBLUJPOFOTPMMUFEJF 5IFSBQFVUJTDIF 8JSLVOH JN 0SHBOJTNVT .JUUFMTUBSLF .FEJLBUJPOBCHFTFU[UXFSEFO.BOJGFTUF/FCFOXJSLVOHFO [FOUSBMF"OBMHFTJFEVSDI#FFJOGMVTTVOHEFS0QJPJESF[FQ XJF0CTUJQBUJPOVOE¾CFMLFJUTJOEFWUMNFEJLBNFOUÕT[V UPSFO )FNNVOH EFS 8JFEFSBVGOBINF EFT /FVSPUSBOT UIFSBQJFSFO T5BCVOE5BC NJUUFST/PSBESFOBMJO *OUFSBLUJPOFONJUBOEFSFO4UPGGHSVQQFO7BNJUEÅNQ "QQMJLBUJPO 7BPSBMJO5SPQGFOGPSN BCFSBVDIBMT5B GFOEFO1TZDIPQIBSNBLBVOE"MLPIPM 5BC CMFUUF,BQTFM%SBHFFPEFSSFLUBMBMT;ÅQGDIFOBVDIJN PEFSJW(BCFCFJFJOJHFO1SÅQBSBUFONÕHMJDI %PTJFSVOH "CIÅOHJH WPO EFS KFXFJMJHFO 4VCTUBO[
5BC
5BC3FMBUJWF1PUFO[VOE8JSLVOHTEBVFSWPO0QJPJEFO JN'BMMFFJOFSQBSFOUFSBMFO"QQMJLBUJPO "VTXBIM
8JSLTUPGG
8JSLVOHTEBVFSVOE1PUFO[4JFIF5BC
3FMBUJWFBOBMHFUJTDIF 1PUFO[ .PSQIJOTVMGBU
8JSLVOHT EBVFS I
o
o
o o
5JMJEJO NJU/BMPYPO
$BWF ÃCFSEPTJFSVOHNJUEFS(FGBISFJOFS*OUPYJLBUJPO ÃCFSTJDIUVOEÃCFSTJDIU
5SBNBEPM o 5SPQGFO o SFUBSEJFSUF5BCMFUUFO
5BCÃCFSTJDIUàCFSEJFNJUUFMTUBSLXJSLFOEFO[FOUSBMFO"OBMHFUJLB 4UPGGHSVQQF $IFNJTDIF4VCTUBO[
)BOEFMTOBNFO
"VTXBIM
5BHFTIÚDITUEPTJT
5SJBNJOJOPQZSJEJO
'MVQJSUJONBMFBU
,BUBEPMPO 5SBODPQBM%PMP
NHPSBM NHSFLUBM
4DIXBDIF0QJPJEF
5SBNBEPM
"NBEPM +VUBEPM 5SBEPM 5SBNBCFUB 5SBNBEPD 5SBNBEP MPS 5SBNBHFUJD 5SBNBM 5SBNBMMPOH 5SBNVOEJO VBN
oNHQFSPTC[X CJT[V5SPQGFO
5JMJEJO NJU/BMPYPO
"OEPMPS 5JMJNFSDL 5*-*163&/ 7BMPSPO/ 7BMPSPO/ SFUBSE VB
NHQPC[XCJT[V 5SPQGFO
r4DIXBDIF0QJPJEF
5BC8JDIUJHF/FCFOXJSLVOHFOEFSTDIXBDIFO0QJPJEFPEFS0QJBUFCFJPSBMFS(BCF 4ZNQUPNF
"VGUSFUFO7FSMBVG
#FIBOEMVOH
ÃCFMLFJU &SCSFDIFO
*OJUJBM NFJTUSàDLMÊVGJH
.VOEUSPDLFOIFJU ,PQGTDINFS [FO 4DIXJOEFM
/BDIo8PDIFO
/VSJO&JO[FMGÊMMFOBOUJFNFUJTDIFS4UVGFOQMBO %PNQFSJEPOPSBMCJTNBMoNHC[X.FUPDMPQSBNJE PSBMCJTNBMNH /FVSPMFQUJLB [#)BMPQFSJEPM PSBMoNHC[X"OUJIJT UBNJOJLB [#5SJGMVQSPNB[JO PSBMoNH 0OEBOTFUSPOPSBMCJTNBMoNH
0CTUJQBUJPO
.FJTUDISPOJTDIJN7FSMBVG EFS5IFSBQJF
#BMMTUTUPGGSFJDIF%JÊU BVTSFJDIFOE'MàTTJHLFJU (BCFWPO-BYBOUJFO 2VFMMTUPGGF -BLUVMPTF /B1JDPTVMGBU (MFJUNJUUFMVB
.àEJHLFJU 4FEJFSVOH %ZTQIPSJF
7BJOJUJBM TQÊUFSSàDLMÊVGJH
&WUM%PTJTSFEVLUJPO 1SÊQBSBUFXFDITFM
+VDLSFJ[
7BCFJ-BOH[FJUHBCF
1SÊQBSBUFXFDITFM
-JCJEPWFSMVTU
7BCFJ-BOH[FJUHBCF
1SÊQBSBUFXFDITFMPEFS XFOONÚHMJDI 1SÊQBSBUFQBVTF
"UFNEFQSFTTJPO
/VSJN'BMMFFJOFSSFTQJSBUP SJTDIFO#FHMFJUFSLSBOLVOH PEFS*OUPYJLBUJPO
3FEVLUJPOEFS%PTJTVOEEFS#FHMFJUNFEJLBUJPO
1FSJQIFSF½EFNF
7BCFJ-BOH[FJUHBCF
7BCFJ$PEFJO .PSQIJOC[X.FUIBEPO1SÊQBSBUFXFDITFM
1TZDIPUJTDIF4ZOESPNF
7BCFJ*OUPYJLBUJPO
%PTJTSFEVLUJPO
.ZPLMPOJF )ZQFSBMHFTJF
/VSCFJÃCFSEPTJFSVOHWPO .PSQIJO
1SÊQBSBUFXFDITFM
)ÊVGJH
4FMUFO
4FISTFMUFO
5BC"OUJFNFUJLBCFJ0QJBUJOEV[JFSUFS0CTUJQBUJPO 4VCTUBO[
1SÊQBSBUFOBNFO
"OGBOHTEPTJT
8JSLQSJO[JQ
1BSBGGJO
0CTUJOPMNJME
&-BCFOET4VQQ,MJTUJFSNPSHFOT
&NVMTJPOBMT(MFJUNJUUFM
.FTTCFDIFSCJTNBMUHM
(MFJUNJUUFM
(MZ[FSJO -BLUPTF
#JGJUFSBM
HBCFOET
0TNPUJTDI GFSNFOUBUJW
/B1JDPTVMGBU
-BYPCFSBM
%SHBCFOET
%BSNTUJNVMJFSFOE
#JTBDPEZM
%VMDPMBY
&-BCFOET
%BSNTUJNVMJFSFOE
4FOOPYJE#
-JRVJEFQVS
%BSNTUJNVMJFSFOE
5BC"OUJFNFUJLBCFJ0QJBUJOEV[JFSUFSÃCFMLFJU 4VCTUBO[
"OGBOHTEPTJT
#FTPOEFSIFJUFO
)BMPQFSJEPM
NH CJT TUàOEMJDI
*OEJFTFS%PTJTOJDIU TFEJFSFOE
-FWPQSPNB[JOF
oNHBCFOET
&WUMTFEJFSFOE
.FUPDMPQSBNJE
NH CJT TUàOEMJDI
%JNFOIZESJOBU
oNH CJT TUàOEMJDI
5BC8JDIUJHF8FDITFMXJSLVOHFOEFSTDIXBDIFO 0QJPJEFVOE0QJBUFNJUBOEFSFO4UPGGHSVQQFO 4UPGGHSVQQF
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