Rugpijn en andere onbegrepen klachten [1 ed.] 978-90-368-0686-2, 978-90-368-0687-9 [PDF]

Zitiervorschau

Dr. Jan-Paul van Wingerden Rugpijn en andere onbegrepen klachten

Dr. Jan-Paul van Wingerden

Rugpijn en andere onbegrepen klachten

Houten 2014

ISBN 978-90-368-0686-2    © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 870 Ontwerp basisomslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Foto’s en illustraties: Rob van Dalen (www.robvandalen.nl) Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord Een frisse en nieuwe kijk op rugpijn, het ontstaan van rugpijn en, nog belangrijker, op de patiënt met rugpijn. Dat is wat dit boek biedt. Het is een boek over een onderwerp dat ons allen aangaat. Want wie heeft er nog nooit een episode van rugpijn gekend? Vaak zo’n vermoeide pijn na een dag werken in de tuin, of al na een paar uur werken achter je bureau, turend naar je beeldscherm. Vervelend, maar ‘het zal wel weer over gaan’. We accepteren het als ‘hoort erbij’ en ‘zal de leeftijd wel zijn’. Toch is dat maar de vraag: moeten we het wel accepteren en is het niet juist een signaal van een verkeerd gebruik van de rug? Wanneer we in onze vinger snijden denken we ook niet: zal wel weer over gaan (wat natuurlijk wel zo is), maar ‘behandelen’ we de beschadiging: we plakken er een pleister op en gebruiken die vinger even minder (we nemen even, zeer lokaal, rust). Rugpijn kan ook veel erger worden, het kan mensen het leven vergallen en hen soms arbeidsongeschikt maken. Dat er tot op heden in historisch opzicht veel verschillende inzichten zijn in dit fenomeen heeft Van Wingerden er niet van weerhouden zijn eigen inzichten vanuit een ander denkraam hieraan toe te voegen. Het nieuwe en verfrissende is dat hij juist een wat vergeten vorm van denken opnieuw actueel maakt: het anatomisch-mechanische (functioneel anatomische) denken. Ditmaal aangevuld met de modernste inzichten uit de wetenschappelijke literatuur. Hij plaatst deze manier van denken als het ware in een breder perspectief. Was het biopsychosociale model een mooie vondst an sich, de uitvoering van deze gedachte ging mank aan een gebrek aan balans tussen de drie onderdelen. De biologische component werd gemarginaliseerd. Niet geheel onbegrijpelijk want vaak wordt, zoals Van Wingerden stelt, helemaal geen aanwijsbare lichamelijke oorzaak gevonden, zijn er geen structurele afwijkingen en lijkt er dus biologisch niks aan de hand. In medische termen: er is vaak helemaal geen diagnose. De patiënt wordt opgezadeld met teksten als: ‘Leer er maar mee leven, want een behandeling is er niet.’ Toch zit daar de kneep. Heeft men wel goed gekeken naar de biologische aspecten en is er wel goed nagedacht over de relatie tussen vorm (anatomie) en functie? En inderdaad, is het niet eens tijd om de (dis)functie te analyseren? In dit boek wordt getracht om te keren op de weg van de psychologisering van klachten en wordt een dappere poging gedaan om een echte balans te vinden tussen de drie elementen van het biopsychosociale model. Het oude anatomisch-biomechanische denken wordt in ere hersteld, maar tegelijk wordt een dimensie toegevoegd, de pathofysiologie: wat zijn de compensatiemechanismen van het lichaam en hoe gebruikt de gemiddelde mens (inderdaad, hij is geen patiënt) met rugklachten deze compensatiemechanismen? Wat is de rol van druk en drukopbouw in deze compensatiemechanismen? En wat gebeurt er als de compensatiemechanismen falen; wanneer iemand de-

VI

Voorwoord

compenseert en patiënt wordt? Allemaal vragen waarop het antwoord wordt gegeven in heldere taal, met voorbeelden uit de dagelijkse praktijk en zonder gebruik van moeilijke woorden. Een nieuwe visie, gebaseerd op oude principes wordt gepresenteerd. De apostel Paulus schreef het al in de eerste eeuw : ‘Onderzoekt alle zaken, maar behoudt het goede’ (1, Tes. 5:21). G. J. Kleinrensink

maart 2014

VII

Ten geleide Zaterdag 16 maart 2013 was de maat vol. In de grootste boekwinkel van Rotterdam trof ik een recente uitgave aan over chronische pijn. De flaptekst vermeldde dat het boek de nieuwste inzichten over chronische pijn bevat, voor iedereen helder en duidelijk uitgelegd. Aangezien het bestrijden van chronische pijn tot mijn dagelijkse werk behoort, kocht ik het boek en nam het mee naar huis. Al na de eerste bladzijden werd duidelijk dat deze uitgave de volgende was in de lange rij van boeken over chronische pijn bezien vanuit een psychologisch perspectief. Lagerugpijn, bekkenpijn, post-whiplashklachten, fibromyalgie en andere klachten werden stuk voor stuk uitgelegd als het gevolg van beleving (emotie) en gedrag. Het lichaam zelf deed niet mee. Er was immers niets afwijkends aan te ontdekken. Toen was voor mij de maat vol. Ik zal uitleggen waarom. In 1986 ben ik geslaagd voor mijn opleiding fysiotherapie. Door toeval kwam ik kort daarna te werken op de afdeling Anatomie en de afdeling Biomedische Natuurkunde en Technologie van de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Daar maakte ik voor het eerst kennis met functionele anatomie. Functionele anatomie is een stroming binnen de anatomie die tracht inzicht te krijgen in de werking van het lichaam. Misschien denkt u nu: functionele anatomie, dat is toch logisch? Helaas is het beschouwen van de functionele anatomie van het lichaam minder gebruikelijk dan u zou verwachten. Anatomisch onderwijs richt zich traditioneel op kennis van de in het lichaam aanwezige structuren. Hoe nauwkeuriger en meer in detail een student de kennis van de anatomische structuren beheerst, hoe hoger hij, tegenwoordig meestal zij, in aanzien staat bij de collegastudenten. Deze gedetailleerde anatomische kennis is van groot belang, bijvoorbeeld bij operaties. Gedetailleerde anatomische kennis voorkomt het per ongeluk doorsnijden van een minuscuul bloedvaatje of het raken van een zenuwtakje met uitzonderlijke ligging. Maar gedetailleerde topografische kennis leidt niet direct tot meer inzicht in hoe een en ander werkt. Daarvoor bestaan er naast de anatomie de kinesiologie en de biomechanica. De kinesiologie tracht inzicht te krijgen in hoe de verschillende anatomische structuren samenwerken en elkaar onderling beïnvloeden. De kinesiologie beschrijft bijvoorbeeld hoe een spier een bot in beweging brengt. Dit vakgebied wordt ondersteund door de biomechanica. De biomechanica is het toepassen van mechanische en natuurkundige principes en berekeningen op biologisch weefsel. Om de werking van het houding- en bewegingsapparaat te kunnen doorgronden is nauwkeurige en gedetailleerde kennis van de anatomie alleen niet voldoende. Het vraagt ook creativiteit en vrijheid van geest om de werking van het lichaam te kunnen ontrafelen. Een voorbeeld van de functioneel anatomische benadering is de werking van de bovenarmspier, de m. triceps surae. Deze spier zit aan de achterkant van de bovenarm en helpt de elleboog te strekken. Functioneel-anatomisch onderzoek laat zien dat deze spier ook verbindingen heeft met het omhullende weefsel van de onderarmspieren.

VIII

Ten geleide

Spanning van de triceps trekt dit weefsel op spanning en vormt zo een extra aanhechtingsgebied voor de onderarmspieren. Geeft de triceps te weinig spanning, dan wordt het omhullende weefsel te weinig op voorspanning getrokken. Het gevolg is dat er verhoudingsgewijs veel kracht van de onderarmspieren op de benige aanhechtingsplaats op de elleboog komt. Die kan daardoor overbelast en ontstoken raken. Dit is een mogelijke verklaring voor het ontstaan van een tenniselleboog. Naast de gedetailleerde anatomische kennis over de samenhang van structuren is hier ook het creatieve inzicht noodzakelijk dat spierkracht niet alleen via bot hoeft te worden overgedragen. De traditionele, structurele anatomie heeft bijgedragen tot veel topografische kennis over het lichaam, maar heeft ons daarbij ook vastgelegd in een sterk gereduceerd beeld van het menselijk lichaam. Dit gereduceerde beeld beperkt niet alleen ons inzicht in de werking van het lichaam, maar belemmert tevens onze creatieve mogelijkheden tot het vinden van oplossingen voor lichamelijke problemen. Hier ligt de kern van waarom rugklachten zo moeizaam te behandelen zijn. De traditionele anatomie laat medici en wetenschappers zich focussen op de weefsels waaruit de rug is opgebouwd. Al decennialang zijn er pogingen ondernomen het verband te ontdekken tussen rugklachten en de kwaliteiten en mate van verandering van de betrokken weefsels. Inmiddels is duidelijk dat deze benadering niet tot de gewenste antwoorden leidt. Door de introductie van het biopsychosociale model heeft de wetenschap de mogelijkheid gekregen andere aspecten dan lichamelijke in ontstaansmodellen van rugklachten te betrekken. Het betrekken van psychologische en sociale factoren in het verklaringsmechanisme van rugklachten is een goede ontwikkeling. Het heeft er echter toe geleid dat de mogelijkheid dat lichamelijke aspecten óók een bijdrage leveren nagenoeg geheel is losgelaten. Veel medici en wetenschappers zijn teleurgesteld door de beperkte resultaten en mogelijkheden van de lichamelijke ingang. De overgang van topografisch-anatomisch naar functioneel-anatomisch is hierbij te groot. Het gevolg is dat fysieke aspecten nu worden genegeerd als mogelijke oorzaak van klachten. In 2009 ben ik gepromoveerd op het toepassen van functionele anatomie in de revalidatiebehandeling van chronische rugklachten. In dit proefschrift staat beschreven hoe de functioneel-anatomische modellen van de rug en het bekken vertaald worden in een behandeling. Het werd mij al gauw duidelijk dat een proefschrift, hoewel wetenschappelijk noodzakelijk, geen effectieve manier is om deze visie bij een groot publiek onder de aandacht te brengen. Tegen mijn wat naïeve verwachting in worstelde de wereld vrolijk verder met rugklachten alsof mijn proefschrift niet bestond. Deze visie over de werking van de rug moest dus op een andere manier onder de aandacht gebracht worden. Maar hier liep ik tegen een gewetensprobleem aan. Als wetenschapper heb ik bij voorkeur ‘hard’ bewijs voordat ik iets beweer of op papier zet. Maar het is onmogelijk een boek als dit volledig wetenschappelijk onderbouwd te schrijven. Dat is de reden waarom ik zo lang heb geaarzeld om aan dit boek te beginnen. Toch is het boek er nu en ik hoop dat u begrijpt (en het me vergeeft) dat niet alles in dit boek wetenschappelijk onderbouwd is.

Ten geleide

IX

De ervaringen bij onze patiënten laten zien dat de visie die in dit boek beschreven wordt, kan bijdragen aan het begrijpen en behandelen van problemen met de rug. Dat heeft de doorslag gegeven om nu toch dit boek uit te brengen. Ten slotte nog iets over de behandeling van het Spine & Joint Centre. Deze behandeling is niet ingewikkeld of vaag en zeker niet ‘alternatief ’. Wij helpen patiënten het zelfherstellend vermogen van hun lichaam aan te spreken. Daarvoor moeten niet alleen wij, maar ook de patiënten zelf inzicht hebben in wat er in een lichaam gebeurt. Lichamelijk herstel en vermindering van pijn is in veel gevallen mogelijk wanneer iemand leert zijn lijf anders te gebruiken. Het gaat dan om een gedragsverandering gebaseerd op inzicht en begrip van de werking van het lichaam. Dit is de ultieme integratie van lichamelijke en psychologische aspecten die een rol spelen bij rugklachten. Het doel van dit boek is om u mee te nemen in een visie over de werking van de rug die mogelijk anders is dan u gewend bent. Misschien bent u het met delen van dit boek niet eens. Dat is prima. Het model van de rug dat in dit boek beschreven wordt, is zeker nog niet volledig en veel ervan zal ooit achterhaald worden. Het doel van dit boek is vooral om u een nieuwe, verfrissende, alternatieve visie te geven op de werking van het lichaam en specifiek de rug. Ik hoop dat deze visie u aan het denken zet. Door scherp en kritisch na te denken komen we verder en kunnen we de voortslepende problemen met ruggen mogelijk effectiever bestrijden. Hiermee wordt niet alleen heel veel mensen veel pijn en ellende bespaard, we kunnen ook de maatschappelijke kosten van deze klacht echt aanzienlijk verminderen.

XI

Inhoud 1  Rugklachten, hoe groot is het probleem? �������������������������������������������������������������������������������   1 1.1  Willem ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  2 1.2  Heftige klacht�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  2 1.3  Griep�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  3 1.4  De specialist����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  3

Laatste redmiddel: pijnpoli of revalidatie �����������������������������������������������������������������������������������������  3 1.5  1.6  Ra, ra, wat klopt er niet?�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4 1.7  Medische kennis �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4 1.8  Kijken naar functioneren���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5 1.9  Trage wetenschap�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6 2  Behandelen van rugklachten in Nederland ���������������������������������������������������������������������������   7 2.1  Als het begint �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  8 2.2  Directe toegankelijkheid���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  8 2.3  Onduidelijke benadering �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  9 2.4  Prettig, maar effectief? �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  9 2.5  Dan maar naar de specialist ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  9 2.6  Onverwacht effect van operaties �����������������������������������������������������������������������������������������������������������  10 2.7  De pijnpoli �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  11 2.8  De pijnrevalidatie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  11 3  Waarom fysiotherapeuten worstelen met rugklachten �������������������������������������������������  13 3.1  Historie, wisselende visies �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  14 3.2  Evidence-based (1) �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  14 3.3  Alternatieve behandelvormen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������  15

Biopsychosociale fysiotherapie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������  15 3.4  3.5  Oefenen 2.0�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  16 4  Rugklachten en wetenschap �����������������������������������������������������������������������������������������������������������  17 4.1  Medische kennis en techniek �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������  18 4.2  De hernia als modeverschijnsel �������������������������������������������������������������������������������������������������������������  19 4.3  Moderne visie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  20 4.4  Nieuwe kans voor lichamelijke factoren���������������������������������������������������������������������������������������������  20 4.5  Evidence-based (2)���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  21 4.6  Richtlijnen �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  22 4.7  Van structuur naar functie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  23 5  Beeldvorming, de plaatjes in het hoofd �����������������������������������������������������������������������������������  25 5.1  Ideeën over de rug ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  26 5.2  De verschoven wervel �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  26

XII

Inhoud

5.3  De tussenwervelschijf is ertussenuit ���������������������������������������������������������������������������������������������������  27 5.4  Ik heb al jaren last van een hernia���������������������������������������������������������������������������������������������������������  28 5.5  Hoe ontstaat een hernia? �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  29 5.6  Mijn rug is versleten �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  30 5.7  Ik heb een zwakke rug �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  32 5.8  Use it or lose it. Training voor de rug ���������������������������������������������������������������������������������������������������  33 5.9  Rugklachten gaan altijd vanzelf over���������������������������������������������������������������������������������������������������  33

Een moderne kijk op chronische pijn en de nadelen daarvan�����������������������������������  35 6  6.1  Gate control theory �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  36 6.2  Sensitisatie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  36 6.3  Wanneer treedt sensitisatie op?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������  37 6.4  Leerproces �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  38 6.5  Sensitisatie als verklaring voor chronische pijn?�����������������������������������������������������������������������������  38 6.6  Meer factoren spelen een rol�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  39 6.7  Biopsychosociaal, natuurlijk. Maar hoe?���������������������������������������������������������������������������������������������  40 6.8  Biopsychosociaal in de praktijk �������������������������������������������������������������������������������������������������������������  40 7  Hoe werkt de rug eigenlijk?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������  43 7.1  Model voor de werking van de rug �������������������������������������������������������������������������������������������������������  44 7.2  Uitgangspunt �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  44 7.3  Wervels �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  45 7.4  Tussenwervelschijven���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  47 7.5  Facetgewrichten �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  49 7.6  Controle over de facetgewrichten: actief �������������������������������������������������������������������������������������������  50 7.7  Controle over de facetgewrichten: passief�����������������������������������������������������������������������������������������  52 7.8  Controle over de wervelkolom, een samenvatting�������������������������������������������������������������������������  55 7.9  Het bekken, de botdelen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  55

Het bekken, controle over de gewrichten �����������������������������������������������������������������������������������������  57 7.10  7.11  Een andere kijk op de rug: Serge Gracovetsky ���������������������������������������������������������������������������������  57 7.12  Spiercontrole �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  59 8  Controle over spieren en bewegingspatronen �������������������������������������������������������������������  61 8.1  Proprioceptie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  62 8.2  Stabiliseren in het Spine & Joint Centre ���������������������������������������������������������������������������������������������  63 8.3  Bewegingspatronen, keuzes van het lichaam ���������������������������������������������������������������������������������  64 8.4  Specifieke bewegingspatronen bij rugklachten, een meetmethode �������������������������������������  64 9  De oorsprong van gewrichten���������������������������������������������������������������������������������������������������������  67 9.1  Gewrichten in evolutionair perspectief�����������������������������������������������������������������������������������������������  68 9.2  Probleem met gewrichtscontrole? Verhoog de druk! �������������������������������������������������������������������  73 9.3  Uitzondering op de regel: te weinig druk bij gewrichtsproblemen ���������������������������������������  74 9.4  Herstel van functie? Verlaag de druk! �������������������������������������������������������������������������������������������������  75

Inhoud

XIII

10  Hoe belangrijk is de rug eigenlijk?��������������������������������������������������������������������������������������������� 77 10.1  Hiaten in onze kennis ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 78 10.2  Op zoek naar een model�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 78 10.3  De buik als semigesloten systeem������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79 10.4  De buik en ademhalen ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 80 10.5  Hoe past de rug in dit model? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 80 10.6  Wervelkolomcontrole: wandspanning����������������������������������������������������������������������������������������������� 81 10.7  Compenseren met de buikwand: ademhaling ������������������������������������������������������������������������������� 83

Spanning op de buikwand, actief of passief ����������������������������������������������������������������������������������� 83 10.8  10.9  Diastase ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 84 10.10  Koude voeten en tintelingen ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 85 10.11  De romp als druksysteem, nieuwe mogelijkheden ��������������������������������������������������������������������� 86 11  Bewegen met een onwillige rug, compensatiepatronen��������������������������������������������� 87 11.1  Lange rugspier of m. erector spinae��������������������������������������������������������������������������������������������������� 88 11.2  Hamstrings ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 88 11.3  M. piriformis ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 89 11.4  Bekkenbodem ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 89 11.5  Diafragma (nek- en schouderklachten, hyperventilatie) ����������������������������������������������������������� 90 11.6  M. iliopsoas ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 90 11.7  Bilspieren ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 90 11.8  Adductoren ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 90 11.9  Scoliose����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 91 12  De cirkel doorbreken��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 93 12.1  Reparaties ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 94 12.2  Het lichaam op adem laten komen ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 94 12.3  Ontspannen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 96

Bewegingspatronen herinneren ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 97 12.4  12.5  Te snel, te zwaar ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 97 12.6  Te licht ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 99 12.7  De rug op de juist manier gebruiken ������������������������������������������������������������������������������������������������� 99 12.8  Ontspannen rugspieren��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 100 12.9  Buig de rug ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 101 12.10  Voldoende spierondersteuning bekken ������������������������������������������������������������������������������������������� 101 13  Lichaam en geest in de praktijk ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 103 13.1  Psychologisch-gedragsmatige behandelvormen ������������������������������������������������������������������������� 104 13.2  Louise ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 105 13.3  Somatisatie en conversie, wanneer terecht?����������������������������������������������������������������������������������� 106 13.4  Verantwoordelijkheid������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 107 13.5  Psychologie in de behandeling van rugklachten ������������������������������������������������������������������������� 109

XIV

Inhoud

14  Terug in balans ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 111 14.1  Aandacht voor lichamelijke factoren ������������������������������������������������������������������������������������������������� 112

Bijlagen



Over het Spine & Joint Centre ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 115



Gebruikte literatuur����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 117

Register��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 123

1

Rugklachten, hoe groot is het probleem? Samenvatting In dit hoofdstuk wordt uitgelegd dat het grootste probleem van rugklachten niet zit in de kosten of hoe vaak het voorkomt. Het grootste probleem van rugklachten is het persoonlijke leed. Rugklachten kunnen levens overhoop halen en gedroomde toekomsten in rook laten opgaan. Een tweede groot probleem bij rugklachten is dat er ongelooflijk veel verschillende opvattingen over het ontstaan en bestrijden van rugklachten zijn. Tussen die opvattingen zit heel veel nonsens, of op zijn minst achterhaalde kennis, waardoor te veel mensen te lang met hun problemen blijven kwakkelen.

1.1 Willem – 2 1.2 Heftige klacht – 2 1.3 Griep – 3 1.4 De specialist – 3 1.5 Laatste redmiddel: pijnpoli of revalidatie – 3 1.6 Ra, ra, wat klopt er niet? – 4 1.7 Medische kennis – 4 1.8 Kijken naar functioneren – 5 1.9 Trage wetenschap – 6

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9_1, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

1

2

1

Hoofdstuk 1 • Rugklachten, hoe groot is het probleem?

In de meeste boeken over rugklachten worden allerlei cijfers over aantallen, ernst en kosten van rugklachten gepresenteerd. Het meest in het oog springende probleem van rugklachten, naast alle mogelijke maatschappelijke gevolgen, is echter het persoonlijke leed. Laten we, om dit te verduidelijken, eens bekijken hoe het iemand met rugklachten in de praktijk vergaat. 1.1 Willem

Willem is 43 jaar oud en timmerman van beroep. Hij heeft al vijf jaar rugklachten. In het begin, toen zijn klachten net begonnen, kon hij het nog wel redden met een pijnstiller of ontstekingsremmer. De klachten bleven echter terugkomen, steeds vaker en heviger, tot hij niet meer kon werken vanwege de pijn. De behandeling door een fysiotherapeut gaf aanvankelijk wat verlichting, maar hielp op den duur ook niet meer. Na enige jaren tobben bezocht Willem een orthopedisch chirurg. De orthopeed stelde met een röntgenfoto vast dat er niets bijzonders met zijn rug aan de hand was. Afgezien van wat slijtage. Maar, zo zei de specialist, dat was normaal voor iemand van Willems leeftijd. Aangezien de orthopeed niets voor Willem kon doen, bezocht hij enige tijd later de anesthesioloog van een pijnpoli. Die gaf Willem injecties in zijn rug. De injecties leken aanvankelijk te helpen, maar na enkele weken kwamen de klachten weer in alle hevigheid terug. Inmiddels is Willem, na twee jaar ziekteverzuim, ontslagen door zijn werkgever. Hij is ten einde raad. De anders zo vrolijke en opgeruimde man wordt steeds stiller en trekt zich steeds meer terug. Zijn vrouw vreest dat hij depressief wordt. Uiteindelijk heeft de huisarts Willem verwezen naar een revalidatiecentrum voor pijnbehandeling. Daar hebben ze hem heel duidelijk gemaakt dat ze aan de pijn niets kunnen doen, maar dat ze hem wel kunnen leren beter met zijn pijn om te gaan. Willem volgt een zogenaamd cognitief gedragsmatig programma. In dit programma wordt hij beetje bij beetje gestimuleerd om zijn dagelijkse activiteiten op te bouwen. Hij heeft zich erbij neergelegd dat hij zijn beroep als timmerman, wat ook zijn passie was, nooit meer zal kunnen uitoefenen. Willem leeft van een uitkering en probeert zich om te scholen. Thuis doet hij nog wat aan hobbyknutselen. Willem heeft zich bij de situatie neergelegd, maar echt gelukkig is hij niet. En hij heeft nog steeds pijn. 1.2 Heftige klacht

Willem is verzonnen. Maar talloze mensen zullen zich in het verhaal van Willem herkennen. Die mensen hebben een ander beroep, of gaan naar een andere specialist, maar het principe blijft steeds hetzelfde: mensen hebben rugklachten en er wordt lichamelijk niets gevonden. Voor heel veel mensen zijn chronische rugklachten een onderdeel van hun dagelijks leven. Ze staan ermee op en gaan ermee naar bed. Vaak worden de klachten in de loop van de dag wat erger. Een pijnstiller kan wat verlichting brengen, maar vaak slechts in beperkte mate. Tegen het eind van de dag zijn deze mensen blij dat ze naar bed mogen, want ze zijn uitgeput. De volgende ochtend staan ze al moe op en begint het hele verhaal opnieuw. Niet zelden zijn de gevolgen van deze klachten heftig. Mensen verliezen hun werk of bedrijf, hun sociale leven en soms zelfs hun partner. Sport of hobby’s worden opgegeven.

1.5 • Laatste redmiddel: pijnpoli of revalidatie

3

Vrouwen die bij een zwangerschap bekkenklachten (een specifieke vorm van rugklachten) gekregen hebben, besluiten geen kinderen meer te nemen. Er zijn vrouwen die uit angst voor verergering van hun bekkenklachten abortus laten plegen. Deze schrijnende voorbeelden zijn gelukkig uitzonderingen. Maar het geeft wel weer hoe heftig de impact van rugklachten in ons leven kan zijn. 1.3 Griep

Rugklachten zijn qua ernst en verloop te vergelijken met de griep. Bijna iedereen krijgt er in zijn leven wel eens last van. De klachten zijn meestal niet ernstig en gaan op afzienbare termijn vanzelf weer over. Soms houden de klachten aan, verergeren ze of komen steeds weer terug. Rugklachten die de dagelijkse activiteiten beperken, hebben een grote impact op het leven van mensen. Het grootste en meest voorkomende probleem voor zowel de patiënten als de behandelaars is dat er in het lichaam niets gevonden wordt dat de klachten kan verklaren. Als er niets gevonden wordt, is er ook geen aangrijpingspunt voor een behandeling. De huisarts of fysiotherapeut stelt mogelijk vast dat er wel veel spierspanning is of dat iemand niet soepel beweegt. Maar daarmee zijn de klachten niet afdoende te verklaren. Na herhaalde bezoeken aan de huisarts en vergeefse behandelingen fysiotherapie krijgt de patiënt een doorverwijzing naar een specialist. Als de huisarts een mechanisch probleem vermoedt, zal hij naar een orthopeed verwijzen. Denkt de huisarts meer aan een probleem met de zenuwbanen, dan ligt een verwijzing naar de neuroloog voor de hand. 1.4 De specialist

Deze specialisten laten nogal eens, als onderdeel van het onderzoek, een röntgenfoto, MRI of CT-scan maken. Dit zijn relatief kostbare onderzoeken waarvan er enkele ook belastend zijn voor het lichaam (bijvoorbeeld door röntgenstraling). De resultaten van deze onderzoeken laten meestal weinig bijzonders zien en de patiënt wordt teruggestuurd naar de huisarts. Voor de huisarts blijven er dan nog maar weinig opties over: de pijnpoli of pijnrevalidatie. 1.5 Laatste redmiddel: pijnpoli of revalidatie

De pijnpoli kan pijn bestrijden, maar geeft eigenlijk geen oplossing voor het probleem. Het is meer het wegnemen van de symptomen (pijn). Het laatste alternatief is de pijnrevalidatie. Pijnrevalidatie is gebaseerd op de nieuwste neurofysiologische en psychologische inzichten op het gebied van chronische pijn. Helaas leidt deze kennis tot het inzicht dat: 1. er met het lichaam niets aan de hand is (behalve dat de conditie achteruit is gegaan), en 2. dat de pijn ingebakken zit in het zenuwstelsel en dat er daardoor weinig aan de pijn te doen is.

1

4

1

Hoofdstuk 1 • Rugklachten, hoe groot is het probleem?

Het relatief ‘goede’ nieuws is dat de patiënt met een psychologische behandelvorm kan leren met de klachten om te gaan en zo nog enigszins aan het maatschappelijke leven kan deelnemen. Voor veel mensen met chronische pijn lijkt deze toch weinig hoopvolle boodschap evenzogoed realistisch. Hun pijn heeft immers al bewezen zeer hardnekkig te zijn. De behandeling wordt dan ook vaak met twee handen aangegrepen om nog iets van het leven te kunnen maken. 1.6 Ra, ra, wat klopt er niet?

Bij chronische rugpijn is er aan het lichaam niets te vinden, maar zijn er wel allerlei veranderingen in het zenuwstelsel. We moeten dus het zenuwstelsel aanpakken en niet het lichaam. Slechts weinig mensen, patiënten, therapeuten noch wetenschappers, lijken te beseffen dat er in deze denkwijze iets heel erg scheef gaat. Waar voorheen rugklachten werden gezien als een fysiek probleem, vormen nu plotseling het zenuwstelsel en de menselijke geest het terrein waarop de problemen bestreden moeten worden. De oorzaak voor deze verandering van visie is het biopsychosociale model. Dit model heeft het mogelijk gemaakt om naast (!) lichamelijke (bio) ook psychologische en sociale factoren te betrekken in het begrijpen van het ontstaan en chronisch worden van klachten. Maar in plaats van dat de biologische en psychologische aspecten evenredig in verklaringsmodellen betrokken worden, is nagenoeg alle aandacht bij de psychologische aspecten komen te liggen. Fysieke aspecten spelen niet of nauwelijks nog een rol. Dat fysieke aspecten een minder belangrijke rol spelen is op zich niet zo vreemd: er wordt immers zelden iets lichamelijks gevonden dat de klachten kan verklaren. En aangezien er niets wordt gevonden, is er lichamelijk ook niets aan de hand. Waar het hier scheef gaat, is dat niemand zich lijkt af te vragen of we wel goed kijken! Als de dokter zegt dat er niets is te vinden, wordt dat zonder meer aangenomen. Niemand vraagt zich af of de dokter wel goed kijkt. Dit is op zich verklaarbaar. Traditioneel wordt de dokter gezien als de persoon die bij uitstek beschikt over de kennis over het menselijk lichaam. Dat vertrouwen is noodzakelijk. Waarom zou u anders uw (niet zelden intieme) problemen aan hem toevertrouwen? Bovendien wordt algemeen aangenomen dat een specialist op zijn vakgebied over meer kennis beschikt dan een leek. Er zijn verbazend weinig mensen die voorafgaand aan het consult nog even aan de specialist vragen in hoeverre zijn kennis nog up-to-date is, en welke vakliteratuur hij recent heeft nageslagen. 1.7 Medische kennis

Medische kennis is vaak veel minder diepgaand en algemeen geaccepteerd dan wij veronderstellen. Er zijn ook maar weinig medische onderwerpen waarover alle specialisten het met elkaar eens zijn. Daar merkt u als patiënt over het algemeen weinig van. In het dagelijks leven zien wij alleen de topjes van de medische kennis-ijsberg. Bijvoorbeeld als er weer een nieuwsitem is rond de discussie over de invloed van cholesterol op hart- en vaatziekten, of over het gebruik van suiker of vetten.

1.8 • Kijken naar functioneren

5

Vanuit het oogpunt van medische techniek zijn er ongelooflijk veel en wonderbaarlijke ontwikkelingen. Het is bijvoorbeeld echt geweldig te zien welke mogelijkheden er zijn op het vlak van operaties en pijnbestrijding, de ontwikkeling van kunstnieren of het kweken van organen van eigen cellen. Des te schrijnender is de grote tegenstelling met onze kennis over en inzicht in de werking van het menselijk lichaam. In die kennis zitten nog enorme gaten. Ons begrip over hoe het lichaam werkt, is eigenlijk nog zeer beperkt. Doordat die kennis zo beperkt is, ontstaat er ruimte voor persoonlijke, subjectieve interpretatie. Of wat platter uitgedrukt: invulling naar eigen fantasie. Daarom zijn er in de medische wereld ­zoveel visies en meningen. Visies en meningen die helaas erg lastig te toetsen zijn. Dit geldt ook voor rugklachten. 1.8 Kijken naar functioneren

Even terug naar de dokter die niets kan vinden. Als de dokter met zijn scan en lichamelijk onderzoek zegt dat hij niets kan vinden, moeten we dan ook direct aannemen dat er – in lichamelijke zin− niets aan de hand is? Zou het misschien mogelijk kunnen zijn dat de dokter niet goed kijkt? Dat hij niet weet hoe hij moet kijken? In de medische wereld is het gebruikelijk te kijken naar hoe het lichaam er vanbuiten en vanbinnen uitziet. Of het lichaam, in dit geval de rug, ook goed werkt, is een geheel andere vraag. Met de vraag of de rug goed werkt, kan men in de medische wereld nog niet zo veel. In de technische wereld, bijvoorbeeld bij de autotechniek, ligt het al veel meer voor de hand dat men naar het functioneren kijkt. Hoewel ook daar computers steeds meer de overhand krijgen, zult u toch zelden een monteur bij een stilstaande motor horen mompelen: ‘niks aan te zien…’ Als er problemen zijn met een motor, zal de monteur de auto starten om vervolgens te kijken en luisteren hoe de motor loopt. Vervolgens zal hij hier en daar iets aandraaien of bijstellen en kijken hoe de motor reageert. Op basis daarvan stelt hij zijn ‘diagnose’. Die monteur heeft het al lang door: het beoordelen van de werking, het functioneren is van belang. Aan de motor zelf is weinig te ontdekken. Pas als de motor zo lang slecht functioneert, dat er dingen kapotgaan of afbreken, dan is er een structurele verandering zichtbaar. Maar daar gaat niemand bij zijn auto op wachten. Waarom bij het lichaam dan wel? Simpelweg omdat we niet gewend zijn zo te kijken naar het lichaam. En omdat lichamen − anders dan auto’s − veel langer doorlopen, ook wanneer ze slecht functioneren. Daar zijn ze namelijk op gemaakt: om te blijven doorlopen. Ons lichaam heeft een enorm vermogen om, ook bij fikse problemen of beperkingen, nog lange tijd te blijven functioneren. Of het nu gaat om een slecht eetpatroon, roken, alcohol of drugs, te weinig of te veel fysieke inspanning, te weinig slaap, stress. Het lichaam vangt het wel op. En wij maken daar onbewust misbruik van. Omdat het lichaam het schijnbaar moeiteloos opvangt, kunnen we nog wel even door met onze dagelijkse bezigheden, ook al hebben we een pijntje of voelen we ons niet helemaal in orde. Het trouwe lijf houdt het wel vol. Desnoods drukken we de noodsignalen van het lichaam weg met pijnstillers. Dat dóórgaan terwijl het lichaam aangeeft dat er iets niet goed gaat, heeft een prijs. Vroeg of laat worden er veranderingen in het lichaam zichtbaar. We zien dan dat kraakbeen in de gewrichten verminderd is of zelfs verdwenen, dat de vorm van botten niet meer mooi strak is, maar grillig en vreemde uitsteeksels vertoont

1

6

Hoofdstuk 1 • Rugklachten, hoe groot is het probleem?

45

1

46 47 52

44 42 41

48

43

53

54 55

56

57 58

59 60 61

51 50

49

62

40 39

34

35 36

63

38 6 7 8 9

37

33

5

32 21 22

29 28 27

25

23 24

20 19

26

64

75

77 78

65

74

66

11 12

4

31 30

10

76

3 2

73

68 72

13

71 70

67

69

14

1 18

15 17 16

. Figuur 1.1  Verbind de punten met elkaar en zie het hele plaatje.

(zie 7 figuur 5.2). Deels is dit een onderdeel van natuurlijke veroudering, maar langdurig misbruik van het lijf veroorzaakt op termijn structurele verandering. Misbruik van het lichaam. Omdat we niet beseffen dat het ook anders kan. 1.9 Trage wetenschap

Gelukkig staat de wetenschap niet stil. Er komt steeds meer kennis over hoe het lichaam, en ook de rug, werkt. Het is jammer dat deze wetenschappelijke ontwikkelingen maar heel langzaam doordringen in de wereld van de behandelaars, dokters en therapeuten. Het duurt soms meer dan twintig jaar voor nieuwe wetenschappelijke kennis gemeengoed is geworden in het dagelijks medisch handelen. Voor de rug is dit niet anders. Een bijkomend probleem is dat we, ondanks die ontwikkelingen, eigenlijk nog steeds niet zo heel veel weten en begrijpen. Onze kennis over de werking van de rug is nog verre van volledig en vertoont nog heel veel gaten. Daarbij zijn er veel verschillende, soms radicaal uiteenlopende meningen, waardoor de beschikbare kennis ook niet netjes aansluit. Er zit nog veel lege ruimte tussen de brokjes informatie. U zou dit kunnen vergelijken met die kinderplaten met genummerde puntjes (. figuur 1.1). Verbind de punten met elkaar in de volgorde van de nummertjes en de afbeelding wordt zichtbaar. Dit boek tracht de wetenschappelijke punten met elkaar te verbinden om te komen tot een inzichtelijk beeld van de rug. Een beeld waardoor te begrijpen is hoe de rug werkt, hoe het verkeerd kan gaan en hoe we de rug zo kunnen stimuleren, dat de werking herstelt.

7

Behandelen van rugklachten in Nederland Samenvatting In dit hoofdstuk wordt beschreven welk traject mensen gemiddeld in Nederland doorlopen met hun rugklachten. Deze beschrijving gaat gepaard met de eerste kritische noten. Zo wordt duidelijk dat niet elke fysiotherapeutische behandeling hetzelfde is, om over de effectiviteit ervan nog maar te zwijgen. We spreken uit dat de mogelijkheden van een specialist beperkt zijn en dat operaties nogal eens om een andere reden effectief zijn dan vaak wordt verondersteld. En we wijzen erop dat pijnbestrijding iets anders is dan genezing en dat je van een revalidatiebehandeling niet beter wordt, maar je je pijn leert accepteren.

2.1 Als het begint – 8 2.2 Directe toegankelijkheid – 8 2.3 Onduidelijke benadering – 9 2.4 Prettig, maar effectief? – 9 2.5 Dan maar naar de specialist – 9 2.6 Onverwacht effect van operaties – 10 2.7 De pijnpoli – 11 2.8 De pijnrevalidatie – 11

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9_2, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

2

8

2

Hoofdstuk 2 • Behandelen van rugklachten in Nederland

Als mensen last van hun rug hebben, zoeken ze verlichting. Daar wordt in Nederland veel werk van gemaakt. Met al die verschillende visies en meningen zijn er veel mogelijkheden om rugklachten te bestrijden. Maar door al die mogelijkheden zien we door de bomen het bos niet meer. In dit hoofdstuk gaan we eens nader kijken welk pad de gemiddelde rugpatiënt doorloopt bij de behandeling in Nederland. 2.1 Als het begint

Mensen met rugklachten hebben in Nederland verschillende mogelijkheden. Volgens de richtlijn rugklachten voor huisartsen is het eerste advies: rust nemen en een pijnstiller of ontstekingsremmer slikken. Sommige van deze pijnstillers en ontstekingsremmers zijn ook vrij (zonder recept van de dokter) en goedkoop verkrijgbaar bij een apotheek, drogist of supermarkt. Maakt u zich toch zorgen over uw rug, dan zijn er twee alternatieven: de huisarts, die u met een geruststellend praatje (als u geluk hebt), pillen en een rustadvies weer naar huis stuurt, of de fysiotherapeut. Sinds 2006 is het mogelijk om zonder verwijzing van de huisarts direct een fysiotherapeut te bezoeken. Hier zit niet zozeer een inhoudelijk, maar veel meer een economisch motief achter: de huisarts verwijst vaak toch al naar de fysiotherapeut, dan kunnen we dat beter maar gelijk doen. Dat spaart de tijd en kosten van de huisarts. 2.2 Directe toegankelijkheid

Directe toegankelijkheid van de fysiotherapeut ontlast de huisarts en het bespaart de kosten van een overbodig huisartsbezoek. Het is nog maar de vraag of dit beleidsmatig een juiste keuze is. De huisarts past, als hij zijn werk goed doet, de NHG-richtlijn Aspecifieke lagerugpijn toe en zal mensen met een eerste periode van rugklachten rust, medicatie en geleidelijke opbouw van activiteiten aanraden. Dit is een eenvoudig en zinnig advies dat veel rugklachten effectief kan bestrijden. Waarom deze aanpak niet altijd tot het gewenste effect leidt, wordt verderop in dit boek duidelijk. Een kort bezoek aan de huisarts kan dus effectief zijn en hoeft weinig te kosten. Wat is er dan op tegen direct de fysiotherapeut te bezoeken? In principe niets, mits de fysiotherapeut zich houdt aan hetzelfde protocol als de huisarts: in eerste instantie rust, medicatie en dan geleidelijke opbouw van activiteiten. Hier zijn twee knelpunten te onderscheiden: in de eerste plaats mag een fysiotherapeut geen medicijnen zoals spierverslappers voorschrijven. Dit beperkt het effect van het advies rust te nemen. Een groter probleem is dat de fysiotherapeut een behandelaar, een helper, pur sang is. Een beetje fysiotherapeut zal elke kans aangrijpen de patiënt te ‘behandelen’. Dit is nu eenmaal de aard van het beestje. Waar de huisarts blij is dat hij de patiënt snel met een advies naar huis kan sturen (er wachten nog andere patiënten in de wachtkamer), is het voor de fysiotherapeut een grote uitdaging zijn patiënt slechts met een kort advies los te laten en hem zelfstandig zijn klachten te laten aanpakken. Er is dus een risico dat de kosten door directe toegang fysiotherapie snel oplopen.

2.5 • Dan maar naar de specialist

9

2.3 Onduidelijke benadering

Dat een patiënt een fysiotherapeutische behandeling ondergaat, betekent niet dat ook meteen duidelijk is welke behandeling de patiënt krijgt. Er zijn binnen de fysiotherapie zeer veel stromingen, visies en specialisaties. Afhankelijk daarvan kan een behandeling bestaan uit verschillende massagevormen, technische applicaties, zeer uiteenlopende oefeningen, mobilisaties, rekkingen, manipulaties, behandeling met naalden zoals acupunctuur of dry needling, gesprekken enzovoort. Deze variatie in aanpak heeft voor een groot deel te maken met de persoonlijke affiniteit van de behandelaar. Dit wordt versterkt door de sterk uiteenlopende visies op rugklachten. Ondanks dat er via wetenschappelijk onderzoek steeds meer inzicht komt in de oorzaken van en mogelijke oplossingen voor rugklachten, lijkt de behandelende wereld zich nog steeds in allerlei richtingen uit te breiden. Misschien heeft het ook wel te maken met de menselijke aard, die zich moeilijk in één hokje laat stoppen. Mensen, dus ook therapeuten zoeken naar een bij hen passend wereldbeeld. Verklaringsmodellen en behandelvormen van rugklachten hangen daarmee samen. Een breed toegepast wereldbeeld is zeker niet altijd een wetenschappelijk onderbouwd wereldbeeld. 2.4 Prettig, maar effectief?

Vergeleken met specialistische interventies met naalden, messen of schadelijke medicijnen zijn de meeste fysiotherapeutische behandelingen bijna prettig te noemen. Er is persoonlijke aandacht van een therapeut die meer tijd voor u uittrekt dan de huisarts en die naar uw klachten luistert en een en ander uitlegt. En ook al zijn de oefeningen soms wat zwaar of gevoelig, er is meestal daarna wel een gevoel van verlichting, of op zijn minst ‘dat er iets gebeurd is’. Is daarmee de behandeling ook succesvol? Wetenschappelijke studies laten zien dat fysiotherapie vaak minder succesvol is dan wordt verondersteld. Het toepassen van fysiotherapeutische applicaties (apparaten) is daardoor steeds minder geworden. Ook de fysiotherapie zelf is de laatste jaren sterk aan het veranderen. Minder massage, meer oefenen en soms ook meer praten. Ook hierover zijn patiënten uitermate tevreden. U moet bijna wel, met zo veel persoonlijke aandacht. Maar of mensen er echt beter van worden, is nog maar de vraag. Er blijft namelijk nog steeds een aanzienlijke groep mensen zoeken naar mogelijkheden om hun klachten echt te verminderen. Een van die mogelijkheden is een verwijzing naar de specialist. 2.5 Dan maar naar de specialist

Er zijn eigenlijk twee redenen waarom patiënten doorverwezen worden naar een medisch specialist (neuroloog, neurochirurg of orthopedisch chirurg). Een gegronde reden is dat de symptomen ernstiger klachten doen vermoeden. Hierbij moet gedacht worden aan bijvoorbeeld uitvalsverschijnselen zoals een doof gevoel in de benen, het niet meer functioneren van bepaalde spieren in het been (klapvoet) of erger: het spontaan laten lopen van

2

10

2

Hoofdstuk 2 • Behandelen van rugklachten in Nederland

de urine. Deze vorm van incontinentie, die veroorzaakt wordt door het in het nauw komen van specifieke zenuwwortels, is van geheel andere aard dan de incontinentie die ontstaat door een niet optimaal functionerende bekkenbodem. De andere, helaas veelvoorkomende, reden is dat de bestaande klachten ondanks advies van de huisarts of behandeling door de fysiotherapeut niet overgaan of zelfs erger worden. Uit onzekerheid en tegen beter weten in, de arts of therapeut beseft diep vanbinnen wel dat de klachten eigenlijk geen ernstige oorzaak kunnen hebben, wordt het advies gevraagd van een specialist. Hij is per slot van rekening, de naam zegt het al, de specialist. De specialist wordt tot op de dag van vandaag gezien als de persoon die problemen aan het lijf kan oplossen. Als je eenmaal bij de specialist bent, wordt er zeker een oplossing gevonden. Bij voorkeur een operatieve, want dan ben je zó van de problemen af. Dit beeld wordt versterkt door de vele televisieprogramma’s waarbij knappe chirurgen in het ziekenhuis de meest complexe ingrepen uitvoeren. Niet zelden ziet u dan tijdens de aftiteling van het programma de patiënt uit de verkoeverkamer naar zaal gereden worden of op krukken het ziekenhuis uit strompelen. Dit wekt de illusie dat hiermee het probleem is opgelost. Dat de patiënt na deze ingreep nog maanden moet herstellen en met pijn en moeite moet revalideren, wordt niet in beeld gebracht. Dat is niet sexy! Wanneer u op straat iemand met een mes tegenkomt, gaat u liever een straatje om. Een verwonding is niet iets waarop u zit te wachten. Een voorstel tot opereren door de chirurg wordt meestal met twee handen aangenomen. Dat een operatie, hoe subtiel ook uitgevoerd, ook een aanslag op het lijf is, wordt nogal eens vergeten. En anders dan vaak wordt gedacht zijn de beoordelingsmogelijkheden van de specia­ list ook beperkt. Hij kan het lichamelijk onderzoek herhalen. Hij kan uw lijf vanbinnen bekijken met een echo-apparaat, röntgenfoto, MRI-scan of CT-scan. Of een onderzoek doen naar de kwaliteit van de zenuwbanen. En misschien nog wat bloedonderzoek doen op rare stoffen in uw lijf. Maar heel veel meer kan de specialist diagnostisch niet. Met de beeldvormende technieken worden met regelmaat onregelmatigheden aan de wervelkolom gevonden die met enige goede wil een verband zouden kunnen hebben met de klachten. Wanneer in die gevallen de specialist de patiënt opereert, heeft dit soms een positief effect op de klachten. Niet zelden nemen de klachten, na een aanvankelijke verbetering, na verloop van tijd weer toe en begint de ellende van voor af aan. 2.6 Onverwacht effect van operaties

Waar weinig mensen bij stilstaan is dat operaties een neveneffect hebben dat soms misschien wel eens heilzamer is dan de operatie zelf (de noodzakelijke operaties na een ongeval of in verband met dreigend zenuwletsel daargelaten). Bij veel chronische rugklachten is er sprake van lichamelijke overbelasting. Mensen doen meer dan hun lijf eigenlijk aankan. Het is voor veel mensen erg moeilijk om het lijf de rust te geven die nodig is om klachten te laten afnemen. De operatie dwingt de patiënt bedrust te nemen. Het is dus de vraag of het helend effect van de operatie zit in de handelingen van de operateur, of in het feit dat de patiënt op medische gronden gedwongen is geweest voldoende rust te nemen. Ook de interventies van de specialist geven in veel gevallen niet voldoende verlichting. Dan blijven er voor de inmiddels ernstige, chronische patiënt nog twee alternatieven over. Het eerste alternatief is de pijnpoli, het tweede alternatief de pijnrevalidatie.

2.8 • De pijnrevalidatie

11

2.7 De pijnpoli

Het is opvallend hoeveel mensen pijnbestrijding verwarren met genezing. Pijnbestrijding is iets heel anders dan genezing. Die vergissing is wel verklaarbaar. Pijn geeft aan dat er iets niet goed is met het lijf. ‘Als de pijn weg is, is ook het probleem weg’ lijkt een logische gedachte. Helaas is deze gedachte een illusie. Pijnbestrijding is vooral symptoombestrijding. Aan de oorzaak van de klacht wordt in principe niets gedaan. Het doel van pijnbestrijding is … pijn bestrijden. Dit kan met verschillende technieken, met ook een verschillende impact, variërend van medicijnen tot het doorsnijden of branden van zenuwbanen. De toegepaste technieken kunnen het leven voor sommige patiënten dragelijk, soms zelfs weer aangenaam maken. Een oplossing voor het onderliggende probleem is het in veel gevallen niet. 2.8 De pijnrevalidatie

Het tweede alternatief is de cognitief gedragsmatige pijnrevalidatie. Ook dit alternatief richt zich niet op herstel. De doelstelling van deze op het gedrag georiënteerde behandeling is om patiënten te stimuleren om − ondanks hun pijn − de activiteiten uit het dagelijks leven zo goed mogelijk weer op te pakken. Ook deze aanpak gaat, net als de pijnpolibehandeling, niet uit van herstel van de klachten. Doordat mensen in beweging gezet worden, kan soms het lijf ook wat beter gaan functioneren, waardoor ook klachten echt wat afnemen. Deze pijnrevalidatietrajecten zijn niet gemakkelijk en het risico op terugval in het oude patroon is groot. Dat is niet vreemd. Pijn is een dwingende sensatie, die heel lastig te negeren is. Het is voor zowel de patiënten als de behandelaars een grote uitdaging om activiteiten vol te houden met pijn op de achtergrond.

2

13

Waarom fysiotherapeuten worstelen met rugklachten Samenvatting Dit hoofdstuk gaat dieper in op de vraag waarom de fysiotherapie zo veel moeite heeft om rugklachten effectief te behandelen. Vanuit de oorsprong van fysiotherapie wordt verduidelijkt hoe de schijnbare successen steeds kritischer beschouwd worden, waardoor de beroepsgroep zich genoodzaakt ziet steeds meer evidence-based te gaan handelen. Door de beperkte resultaten zoeken therapeuten op allerlei manieren naar mogelijkheden om toch aan de vraag van hun patiënten te voldoen: een effectieve behandeling voor rugklachten. Dit proces heeft geleid tot zeer uiteenlopende visies op rugklachten en de aanpak daarvan.

3.1 Historie, wisselende visies – 14 3.2 Evidence-based (1) – 14 3.3 Alternatieve behandelvormen – 15 3.4 Biopsychosociale fysiotherapie – 15 3.5 Oefenen 2.0 – 16

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9_3, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

3

14

3

Hoofdstuk 3 • Waarom fysiotherapeuten worstelen met rugklachten

Binnen de fysiotherapie zijn er heel veel stromingen. Hoewel fysiotherapie wetenschappelijk gezien voor rugklachten helemaal niet zo effectief is, zoeken toch heel veel mensen met rugklachten verlichting bij de fysiotherapeut. Dat is vreemd. Hoe is die vraag naar fysiotherapie bij rugklachten te verklaren? En waarom worstelen fysiotherapeuten zo met die benadering van rugklachten? Hiervoor moeten we de ontwikkeling van de fysiotherapeutische behandeling van rugklachten in de laatste jaren nader bekijken. 3.1 Historie, wisselende visies

Om te begrijpen wat er niet goed gaat met de fysiotherapeutische behandeling van rugklachten moeten we terug in de geschiedenis van de fysiotherapie. Fysiotherapie is in de negentiende eeuw ontstaan uit de heilgymnastiek. In het midden van de twintigste eeuw verschoof de aandacht van oefenen naar massage en toepassing van apparaten. In de jaren zeventig van de vorige eeuw nam de fysiotherapie een enorme vlucht. Naast uiteenlopende massagevormen en warme paraffinepakkingen kreeg de fysiotherapie de beschikking over apparaten om pijn te dempen met elektrische stroompjes (interferentie, later TENS) of door warmte aan het lichaam toe te voegen (ultrakorte golf en radar). Behalve dat deze apparaten warmte gaven, werden er ook verschillende andere heilzame effecten aan toegeschreven. Oefeningen werden nog maar incidenteel met patiënten gedaan, men gaf de voorkeur aan apparaten. De beschikbare apparaten zijn steeds een reflectie van de actuele stand der techniek. Zo kwam er naast de eerder genoemde apparaten ook echo, daarna kwam laser en tegenwoordig is shockwave, een apparaat dat geluidsgolven uitzendt, populair. 3.2 Evidence-based (1)

Vanaf 1990 spelen wetenschappelijk onderzoek en bewijsvoering een steeds grotere rol in de medische wereld. Zo ook in de fysiotherapie. Men moest evidence-based gaan werken en handelen. Onder evidence-based wordt verstaan dat de effectiviteit van de toegepaste behandelingen zo veel mogelijk wetenschappelijk aangetoond is. Sinds de jaren negentig van de vorige eeuw is er ongelooflijk veel onderzoek verricht en gepubliceerd over allerlei behandelvormen voor rugklachten. Met steevast teleurstellende resultaten. De meeste wetenschappelijke studies laten steeds matige effecten zien van willekeurig welke behandelmethode ook. Ook uit de onderzoeken naar het effect van fysiotherapie kwam steeds naar voren dat de interventies wel enige verlichtende werking hadden, maar dat van een werkelijk herstel of zelfs enige verbetering in veel gevallen maar beperkt sprake was. Ook de therapeuten zelf, niet tevreden met hun resultaten, zochten naar effectievere behandelmogelijkheden. Hierin zijn drie groepen te onderscheiden, die we hierna in willekeurige volgorde bespreken.

3.4 • Biopsychosociale fysiotherapie

15

3.3 Alternatieve behandelvormen

Veel fysiotherapeuten zoeken meer effectiviteit in niet-reguliere behandelvormen zoals acupunctuur, dry needling, chakrabehandeling, homeopathie, craniosacraaltherapie, osteopathie en dergelijke. Veel van deze behandelvormen zijn op niet-westerse filosofieën gebaseerd. Hierdoor is de effectiviteit van deze behandelvormen vaak lastig met westerse wetenschappelijke technieken te onderzoeken. Daarmee is niet gezegd dat ze niet effectief kunnen zijn. Eigenlijk weten we het gewoon niet, omdat het zo lastig te onderzoeken is. De vermelde effecten zijn min of meer vergelijkbaar met die van andere vormen van fysiotherapie. De uitvoerende therapeut wil niet anders, een aantal patiënten zweert erbij, en bij anderen doet de behandeling weinig of niks. 3.4 Biopsychosociale fysiotherapie

Een volgende groep therapeuten heeft, door handig gebruik te maken van het biopsychosociale model zich kunnen richten op de psychologische aspecten van klachten. Met traditionele behandelvormen als bijvoorbeeld massage krijgen therapeuten snel en gemakkelijk een intiemer contact met hun patiënt. Er ontstaat een vertrouwensband en patiënten bespreken vrijelijk hun zorgen en problemen met de therapeut. Door het bespreken van deze problemen kunnen patiënten ontspannen, hetgeen hun lichamelijke klachten ten goede komt. Het biopsychosociale model geeft fysiotherapeuten een legitimering nog verder op de psychologische, emotionele aspecten van de patiënt in te gaan. Er is immers een relatie tussen emotie en spierspanning. Bovendien is duidelijk dat er met het lichaam zelf niet zo veel aan de hand is. Beeldvormende technieken laten namelijk niets relevants zien. Daarmee beschouwen deze fysiotherapeuten de menselijke geest als de grootste controlerende en sturende factor. De klachten van het lichaam zijn onder controle te krijgen door de wijze waarop wij over het lichaam denken en ermee omgaan te veranderen. In plaats van te kijken naar de werking van het lichaam, wordt de patiënt als mens in zijn omgeving beschouwd. Daar is helemaal niets mis mee. Er zijn heel veel mensen die de grootste moeite hebben zich in het dagelijks leven staande te houden. Met onze geestkracht, vaak ondersteund met pijnstillers of andere medicijnen, dwingen we ons lijf om mee te blijven doen. Dit is lang vol te houden, maar vroeg of laat gaat het lijf protesteren in de vorm van (pijn)klachten. Kijken naar wat er in ons leven gebeurt en hoe wij daarmee omgaan, kan een goede ingang zijn om klachten te bestrijden. Er is echter een heel grote groep mensen met klachten, bij wie er aanvankelijk in emotionele zin niets aan de hand is, maar die wel pijn hebben. Als die klachten maar lang genoeg duren, zullen deze mensen in emotionele zin ook veranderen. Met deze mensen kunt u, op zijn Rotterdams gezegd, ‘lullen als Brugman’, maar ze zullen niet beter worden. Omdat praten het fysieke probleem niet oplost. Het biopsychosociale model is een krachtig hulpmiddel, mits we de balans weten te bewaren. Als we blijven hangen in een van de hoeken van het model, bio, psycho, of sociaal, dan missen we de essentie van het model en zullen onze resultaten navenant zijn.

3

16

Hoofdstuk 3 • Waarom fysiotherapeuten worstelen met rugklachten

3.5 Oefenen 2.0

3

De derde groep therapeuten volhardt in de fysieke benadering. Zij gaan er nog steeds van uit dat er bij lichamelijke klachten iets niet in orde is met het lichaam. Het lichaam zelf moet dus worden aangesproken voor herstel. De voor de hand liggende weg is om ons lichaam te trainen. Als we het lichaam trainen wordt het sterker, krijgt het meer uithoudingsvermogen. Zeker in de westerse maatschappij, waarin de meeste mensen veel stilzitten, is de lichamelijke conditie slecht. Dit kan verklaren waarom klachten soms aanhouden: het lichaam is te zwak om de dagelijkse belasting aan te kunnen. Het lichaam moet dus getraind worden. Vanuit deze gedachte hebben nogal wat fysiotherapeuten hun behandelruimte omgebouwd tot (mini)fitnessruimte. In deze ruimte werken patiënten individueel of in groepsverband aan hun herstel door te trainen. Hoewel fysiotherapeuten oefentherapie in hun opleiding krijgen, is het trainen van patiënten in een sportomgeving voor fysiotherapeuten een geheel nieuw gebied. De oorspronkelijke oefentherapie bestaat voornamelijk uit wat voorzichtige oefeningen om mensen weer in beweging te krijgen. Dit staat in schril contrast met de intensieve oefeningen waaraan de sportwereld gewend is. Er is nog niet veel literatuur over hersteltraining bij lichamelijke klachten. Wel is er veel informatie over het trainen van sporters. Het ligt voor de hand om de principes voor de sporter ook toe te passen bij patiënten. Hierbij wordt zeker rekening gehouden met de lage belastbaarheid van die patiënten, ze hebben immers klachten, door op een veel lager niveau te beginnen met de trainingen en van daaruit op te bouwen. Hoewel de uitgangsgedachte anders is dan bij de tweede (gedragsmatige) groep, is het toegepaste principe hetzelfde: een lijf met problemen kan minder aan, dus wordt begonnen op een laag niveau en van daaruit opgebouwd. Ook bij deze trainingsbenadering blijkt een grote groep positief te reageren en nemen de klachten af. Helaas is er ook hier een aanzienlijke groep patiënten bij wie de klachten niet afnemen, vaak zelfs verergeren. Deze benadering is een duidelijke verbetering ten opzichte van de traditionele fysiotherapeutische aanpak, maar de resultaten laten zien dat we er nog lang niet zijn.

17

Rugklachten en wetenschap Samenvatting In dit hoofdstuk wordt de wetenschap rond rug en rugklachten kritisch beschouwd. Er is veel kennis over de wervelkolom. Dit betekent echter nog niet dat wij de wervelkolom en de werking ervan ook volledig begrijpen. Wetenschap is veel minder objectief dan vaak wordt verondersteld. Wetenschap volgt trends die meer gebaseerd lijken te zijn op politieke afwegingen en communicatieve vaardigheid dan op harde objectieve bewijzen. De vlucht die uitpuiling van de tussenwervelschijf heeft genomen als verklaring voor rugklachten wordt hierbij als beeldend voorbeeld nader uitgewerkt. Andere visies zoals het biopsychosociale model en de timing van de rugspieren komen aan bod, evenals de richtlijnen die op deze wetenschappelijke kennis gebaseerd worden.

4.1 Medische kennis en techniek – 18 4.2 De hernia als modeverschijnsel – 19 4.3 Moderne visie – 20 4.4 Nieuwe kans voor lichamelijke factoren – 20 4.5 Evidence-based (2) – 21 4.6 Richtlijnen – 22 4.7 Van structuur naar functie – 23

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9_4, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

4

18

4

Hoofdstuk 4 • Rugklachten en wetenschap

Mijn eerste kennismaking met medische wetenschap was tijdens mijn studie fysiotherapie. Wetenschap was heilig. Wat er in wetenschappelijke tijdschriften stond, was de absolute waarheid. In de loop der jaren is het voetstuk waarop de wetenschap in mijn beleving stond langzaam afgebrokkeld. Wetenschappelijke kennis had een uiterste houdbaarheidsdatum en was zeker niet absoluut. Nieuwe inzichten ontstaan en vervangen de oude, ingeburgerde ideeën. Een absolute, altijd geldende waarheid is er helemaal niet. Bovendien is wetenschap veel minder objectief dan vaak wordt aangenomen. Kennis en inzicht zijn afhankelijk van de wetenschappelijke wind die er op een bepaald moment waait. Zeker in de medische wereld. 4.1 Medische kennis en techniek

De geavanceerde uitstraling van medische apparatuur, operatiekamers en technische hulpmiddelen wekt de schijn van kennis. Veel medische ingrepen zijn mogelijk dankzij knappe staaltjes van de techniek. In technische zin verdienen deze ontwikkelingen ook ons respect. Maar deze ingrepen zijn vooral mogelijk door technische ontwikkeling en niet door diepgeworteld medisch inzicht. De meeste operaties komen neer op: het aan elkaar vastmaken (liesbreuk, botbreuk), weghalen (tumoren) of vervangen (harttransplantatie). Dit heeft weinig met herstel en genezing te maken. Genezing en herstel van verwondingen is nog steeds een bijna magisch proces waar wij nog maar weinig van begrijpen. Wij weten veel minder over (herstel)processen in de natuur en de werking van ons eigen lichaam dan vaak wordt gedacht. Aangezien er verhoudingsgewijs zo weinig inhoudelijke kennis is, is er veel ruimte voor persoonlijke interpretatie. Uit noodzaak, omdat de patiënt toch een oplossing verwacht, vult de medische wereld stukken in naar eigen inzicht. Die inzichten kunnen aanzienlijk uiteenlopen. Dit is ook een van de redenen waarom er in de medische wereld zulke heftige discussies kunnen ontbranden. Deze discussies gaan niet over objectieve bevindingen, maar veel meer over persoonlijke ervaringen en subjectieve meningen en belangen. Vanzelfsprekend wordt er veel energie gestoken in het onderbouwen van die meningen met metingen en ‘harde’ feiten. Het verkrijgen van harde, objectieve gegevens is bij levende mensen vaak niet gemakkelijk. Natuurkundige experimenten kunnen zeer geïsoleerd en herhaald worden uitgevoerd. In de medische wereld, die werkt met levende mensen, is dat een stuk lastiger. Ieder mens is anders, reageert uniek en vaak ook niet twee keer hetzelfde. Het is bij onderzoek op mensen dan ook erg moeilijk bepaalde proeven exact op dezelfde manier te herhalen. U kunt zich er bijna iets bij voorstellen dat wetenschappers uit frustratie hun gegevens vervalsen om hun veronderstellingen bevestigd te krijgen. Heel fout, maar we zouden het bijna kunnen begrijpen. Wetenschap bedrijven op mensen is geen gemakkelijk vak. Medische kennis is ook trendgevoelig. Die trends zijn bijvoorbeeld afhankelijk van de wetenschapper met de beste marketingstrategie. Of van de wetenschapper die bij toeval goed over het voetlicht komt. Een mooi voorbeeld is de hernia van de tussenwervelschijf.

4.2 • De hernia als modeverschijnsel

19

. Figuur 4.1  Zo werd rond 1929 tegen de herniatie van de tussenwervelschijf aangekeken. (Uit: Arch Surg 19:660-672, 1929 [6]).

4.2 De hernia als modeverschijnsel

De uitpuiling van de tussenwervelschijf, de hernia, of hernia nuclei pulposi (HNP), is in 1934 ‘in de mode’ gekomen door een publicatie van twee Amerikaanse neurochirurgen, Mixter en Barr. Tot dat moment werden rugklachten vooral vanuit het bekken verklaard. Dit was soms best lastig omdat er geen duidelijk verband was tussen de vaak voorkomende klachten in het been (ischias) en het bekken. De zenuwen die bij deze klachten een rol speelden, kwamen uit de rug en niet uit het bekken. En dat een spier uit het bekken (de m. piriformis) de dikke zenuwbundel naar het been (de n. ischiadicus) kan afknellen, was ook nog niet ontdekt. De ontdekking van de hernia leek dé oplossing voor dit probleem te zijn. Mixter en Barr beschreven hoe zij zagen dat de zachte inhoud van de tussenwervelschijf naar achter in de wervelkolom gedrukt werd en zo de daar uittredende zenuwtak beknelde. Die druk op de zenuwtak kon de klachten in het been goed verklaren. Deze ontdekking heeft Mixter en Barr beroemd gemaakt in de medische wereld. Wat slechts weinig mensen weten, is dat een andere onderzoeker, Walther E. Dandy, de hernia al vijf jaar eerder, in 1929, beschreven had. Of zijn artikel net niet op het goede moment kwam of dat hij een verkeerde benadering gekozen had, is niet duidelijk. In elk geval wordt niet hij, maar worden Mixter en Barr gezien als de ontdekkers van de hernia (. figuur 4.1). Na de ontdekking van de hernia stortte de medische wetenschap zich vol enthousiasme op het verklaren van rugklachten vanuit dit fenomeen. Zo bemerkten de Engelse fysiologen Floyd en Silver een paar decennia later (1955) aan de hand van elektromyografiestudies

4

20

4

Hoofdstuk 4 • Rugklachten en wetenschap

(EMG, het meten van de elektrische signalen waarmee spieren geactiveerd worden) dat de lange rugspieren tijdens het laatste deel van het vooroverbuigen niet meer meewerkten (flexie-relaxatie). Deze bevinding kreeg een extra lading door het baanbrekende werk van de Zweedse orthopeed Alf Nachemson in 1964. Hij kreeg het voor elkaar een naald met een druksensor bij levende proefpersonen in de tussenwervelschijf aan te brengen. Zo kon hij in levende lijve de druk in de tussenwervelschijf in verschillende houdingen meten. Hij ontdekte dat de druk in verschillende houdingen aanzienlijk varieerde. Bij vooroverbuigen en vooral voorovergebogen tillen bleek de druk in de tussenwervelschijf spectaculair hoger dan in stand of lig. De stap naar het kapotgaan van de tussenwervelschijf door die enorme druk in combinatie met het uitschakelen van de lange rugspieren was gauw gemaakt. Hiermee stond de deur open voor allerlei til- en ergonomische adviezen waarmee problemen aan de tussenwervelschijf en daarmee de rugklachten voorkomen konden worden. Over de jaren bleken de resultaten van interventies die op het beschermen van de tussenwervelschijf gebaseerd waren, maar heel beperkt resultaat te boeken. Veel rugklachten reageerden helemaal niet of leken geen samenhang te hebben met een hernia. Inmiddels is duidelijk dat een hernia maar in een heel beperkt aantal gevallen de oorzaak is voor rugklachten. 4.3 Moderne visie

De introductie van het biopsychosociale model in 1977 door George Engel heeft een scheuring veroorzaakt in de visie op rugklachten. Enerzijds is er de groep met de opvatting dat er lichamelijk niets aan de hand is en dat het allemaal draait om gedrag en psychologie. In het andere kamp zitten de mensen die vinden dat we vooral het lijf functioneel moeten trainen. Het is onder meer de Schotse wetenschapper Gordon Waddell die met zijn in 1998 gepubliceerde boek The Back Pain Revolution een lans brak voor het betrekken van psychosociale oorzaken in de aanpak van (chronische) rugklachten. Hij is een groot pleitbezorger van het idee dat er bij rugklachten lichamelijk niets aan de hand is en dat er vooral moet worden gekeken naar gedrag en psychologische factoren. Anderen, zoals de psychologen Johan Vlaeyen en Frits Winter, hebben dankbaar gebruikgemaakt van deze nieuwe trend door psychologische verklaringsmodellen en behandelvormen te ontwikkelen voor rugklachten. Nieuwe benaderingen en behandelvormen als graded activity en graded exposure schoten als paddenstoelen uit de grond. Deze benaderingen lijken redelijk succesvol te zijn, althans vergeleken met de andere, meer traditionele behandelvormen. De lichamelijke factoren spelen in deze benaderingen niet of nauwelijks een rol. 4.4 Nieuwe kans voor lichamelijke factoren

Mede door de enorme vlucht van de psychologisch georiënteerde behandelvormen is het fysieke aspect onderbelicht geraakt. Dit begon te veranderen omstreeks 1995 met de eerste publicaties van een Australische onderzoeksgroep (onder wie Carolyn Richardson, Gwen

4.5 • Evidence-based (2)

21

Jull en Paul Hodges). In de publicaties van deze wetenschappers speelden enkele tot dan toe onbetekenende en genegeerde spiertjes een centrale rol. De diepe rugspieren (mm. multifidi) en de dwarse buikspier (m. transversus abdominis) waren tot dit moment eigenlijk van weinig betekenis. Maar door deze publicaties kregen deze spieren nu wereldwijd de aandacht. Wat werd aangetoond, is dat het gedrag van deze spieren bij mensen met rugklachten veranderde. Deze spiertjes leken een verband te hebben met de rugklachten. Nu was er weer een ingang om ook het lijf te kunnen aangrijpen voor behandeling. De laatste jaren komt er steeds meer kritiek op het core-stabiliteitsmodel. Zo is het de vraag of stabiliteitstraining wel helpt om de timing te verbeteren en bovendien is nog niet verklaard waarom de timing van deze spieren zo verandert. 4.5 Evidence-based (2)

De term evidence-based wordt tegenwoordig te pas en te onpas gebruikt. Evidence-based betekent letterlijk: gebaseerd op bewijs. Als we beweren dat een handeling in onze behandeling evidence-based is, dan bedoelen we dat wetenschappelijk onderzoek aangeeft dat die handeling de beste keuze is. Hier zit een heel grote adder onder het gras. Dat wetenschappelijk bewezen is dat die handeling de beste keuze is, wil nog niet zeggen dat het ook echt de beste handeling is. Dit verdient wat uitleg. Er wordt op het gebied van rugklachten heel veel wetenschappelijk onderzoek verricht. De kwaliteit van die onderzoeken is niet altijd hetzelfde. Er zijn heel goede en heel slechte onderzoeken. Dat is afhankelijk van hoe de onderzoeken zijn opgezet en uitgevoerd. Was er een controlegroep, zijn er voldoende tests uitgevoerd, zijn de tests zo uitgevoerd dat er geen suggestieve resultaten uit kunnen komen? Enzovoort. De kwaliteit van onderzoeken beoordelen is een vak apart. Bovendien zijn er tegenwoordig zo veel onderzoeken en publicaties dat het voor een gewoon mens een onmogelijke zaak is al die resultaten te lezen. Daarom zijn er onderzoekers die de onderzoeken onderzoeken. Dat doen ze met behulp van meta-analyses. In meta-analyses worden publicaties over een bepaald vraagstuk met elkaar vergeleken om te achterhalen wat nu uiteindelijk het antwoord is op een specifiek vraagstuk. Voor rugklachten worden deze analyses ook uitgevoerd. De technieken waarmee deze wetenschappelijke studies worden beoordeeld, zijn zeer geavanceerd. Slimme analyses en statistische tests worden toegepast, waardoor heel efficiënt kan worden aangegeven wat de grootste gemene deler van al die onderzoeken is. Wat soms vergeten wordt, is dat die ingenieuze analyses worden uitgevoerd met de beschikbare onderzoeken en publicaties. Die onderzoeken zijn gebaseerd op de gangbare ideeën over rugklachten. Als een meta-analyse laat zien dat een bepaalde behandelvorm maar matig effect heeft, moet wel in gedachten gehouden worden dat die behandelvorm vanuit een bepaalde visie of concept is uitgevoerd. Voorbeeld: de meeste meta-analyses over de behandeling van chronische rugklachten laten zien dat oefenvormen maar een heel beperkt effect hebben op die klachten. Hieruit zou begrepen kunnen worden dat oefenen bij chronische rugklachten dus geen zin heeft. Wat echter onvoldoende belicht wordt, is de soort oefeningen die in al die onderzoeken zijn gedaan. Vanuit het algemene beeld over de rug wordt er direct van uitgegaan dat oefeningen voor de rug bestaan uit buig-, strek- of

4

22

4

Hoofdstuk 4 • Rugklachten en wetenschap

draaibewegingen gericht op beweeglijkheid, kracht en uithoudingsvermogen. Hierop zijn de meeste oefeningen gebaseerd. En uit de meta-analyses blijkt dat deze oefeningen maar weinig resultaat hebben. Daarmee is echter niet gezegd dat er helemaal geen oefeningen te vinden of te bedenken zijn die bij rugklachten wel effectief zijn. Hetzelfde geldt voor rust nemen. Veruit de meeste studies laten zien dat rust nemen geen effect heeft. In die studies is rust als voornaamste behandeling genomen. Het is op zijn minst vreemd te noemen dat er weinig of geen studies gekeken hebben naar de balans tussen rust en activiteiten. Als gevolg hiervan is het nu gangbaar dat mensen met chronische rugklachten niet of nauwelijks rust mogen nemen. Reactiveren is tegenwoordig het toverwoord. Bij rusten gaat de conditie van het lichaam immers achteruit en dat moet voorkomen worden. Mensen met chronische rugklachten moeten daarom zo veel mogelijk gereactiveerd worden. Dat mensen met rugklachten hun lijf forceren en uitputten, en dat daarom rust, naast activiteit, een onmisbare voorwaarde is voor herstel, daar denken maar weinig mensen aan. Onderzoek naar evidence en het uitvoeren van meta-analyses is een goede ontwikkeling. Wat we ons moeten realiseren is dat de analyses worden uitgevoerd op bestaande publicaties en dat veruit de meeste publicaties op traditionele benaderingen van rugklachten gebaseerd zijn. Meta-analyses zijn geschikt om te beoordelen waar we staan. Om vooruit te komen is ander, explorerend onderzoek nog steeds nodig. 4.6 Richtlijnen

Een van de grote problemen in de aanpak van rugklachten is dat behandelaars heel veel uiteenlopende werkwijzen en methoden gebruiken. Zo is het helemaal niet zeker dat u bij fysiotherapeut A dezelfde behandeling voor uw klachten krijgt als bij therapeut B, twee straten verder. Om dit probleem aan te pakken zijn richtlijnen ontwikkeld. Het doel van een richtlijn is om voor specifieke beroepsgroepen het handelen te standaardiseren en optimaliseren. Voor rugklachten zijn er bijvoorbeeld de standaard huisartsengeneeskunde en de richtlijn fysiotherapie voor rugklachten. Deze richtlijnen worden meestal opgesteld op basis van beschikbare literatuur in combinatie met de adviezen van een groep bijeengekomen experts. Het toepassen van een richtlijn lijkt een perfecte manier om de aanpak van rugklachten te standaardiseren en optimaliseren. Richtlijnen hebben echter enkele grote nadelen waardoor hun effectiviteit in twijfel getrokken kan worden. In de eerste plaats is er een probleem met de literatuur. Het kost tijd de literatuur door te nemen en te beoordelen. Bij het opstellen van een richtlijn wordt daarom een afkappunt gekozen. Literatuur na een bepaald moment kan om praktische redenen niet meer meegenomen worden. Daarna gaat er nogal wat tijd overheen voordat de richtlijn gepubliceerd wordt. Richtlijnen zijn daarom per definitie niet gebaseerd op de meest recente literatuur. Een tweede probleem is de commissie die de richtlijn samenstelt, de groep experts en deskundigen. De commissie die de richtlijn vaststelt, wordt meestal samengesteld uit verschillende deskundigen. Deze deskundigen hebben (mits de commissie goed is samengesteld) verschillende visies en meningen ten aanzien van de richtlijn. Wat er uiteindelijk in de richtlijn komt te staan, is het resultaat van uitgebreide discussie en overleg. Dit betekent dat een richtlijn bestaat

4.7 • Van structuur naar functie

23

uit een stuk met veel concessies. Elk lid van de expertgroep moet zich immers in de aanbevelingen kunnen vinden. Dientengevolge is de breedte van het draagvlak omgekeerd evenredig met de mate van specificiteit en diepgang van de richtlijn. Richtlijnen kunnen een goed instrument zijn om homogeniteit en kwaliteit van behandelingen te bevorderen. Hun reikwijdte is echter beperkt. Zeker zolang de instructies gebaseerd zijn op literatuur die zelf maar heel beperkte resultaten laat zien. 4.7 Van structuur naar functie

Door alle wetenschappelijke trends heen lijkt er wel een stukje ‘waarheid’ steeds meer vorm te krijgen. Zo staat buiten kijf dat rugklachten niet te wijten zijn aan één enkele structuur. De rol van psychologische en sociale factoren wordt zelden nog in twijfel getrokken. Pijn is een ingewikkelde, persoonlijke sensatie die niet altijd evenredig samenhangt met lichamelijke schade. Wat ook langzaam vorm krijgt, maar nog niet in de richtlijnen zichtbaar is, is dat er niet moet worden gekeken naar hoe het lijf eruitziet, maar veel meer naar hoe het werkt. Die werking van de rug is een heikel punt. Denken over de werking van de rug is erg lastig. Rond 1988 deed de Frans-Canadese biomechanicus Serge Gracovetsky een dappere poging. Zijn visie dat de rug een belangrijke rol speelt bij het lopen, was voor die tijd behoorlijk radicaal en is tot op de dag van vandaag niet breed geaccepteerd. Toch is dit de richting waarin wij moeten gaan denken. Er zijn op dit moment talloze studies die meer inzicht geven in de werking van de rug. Een groot probleem hierbij is dat er nog niet één overkoepelend model is waarbinnen de verschillende studies geplaatst kunnen worden. In de volgende hoofdstukken wordt een model beschreven waarmee begrepen kan worden hoe de rug werkt, hoe het fout kan gaan en welke gevolgen dit kan hebben. Voor grote stukken van dit model is er wetenschappelijke onderbouwing, voor een aantal stukken is die er niet. Dit betekent dat het model in de toekomst zeker nog zal veranderen. Het doel voor dit moment is om richting te geven aan het denken over de werking van de rug. Hoe lastig het is een eenduidig en helder beeld over de werking van de rug te krijgen, wordt eerst nog eens geïllustreerd in 7 H. 5. Daarin wordt een aantal hardnekkige en vooral foutieve ideeën nog eens onder de loep gelegd.

4

25

Beeldvorming, de plaatjes in het hoofd Samenvatting In dit hoofdstuk worden enkele even hardnekkige als foutieve ideeën over de rug en de werking ervan onder de loep genomen. Wervels kunnen niet zomaar scheef staan, laat staan verschuiven. Het is bijna onmogelijk dat een tussenwervelschijf tussen de wervels uitfloept. Een hernia heb je niet voor de rest van je leven en ruggen kunnen niet verslijten. En waar ruggen helemaal niet zo kwetsbaar zijn als soms wordt gedacht, is intensieve training toch ook weer niet altijd de oplossing. Maar om te denken dat rugklachten altijd vanzelf overgaan, is ook weer iets te kort door de bocht.

5.1 Ideeën over de rug – 26 5.2 De verschoven wervel – 26 5.3 De tussenwervelschijf is ertussenuit – 27 5.4 Ik heb al jaren last van een hernia – 28 5.5 Hoe ontstaat een hernia? – 29 5.6 Mijn rug is versleten – 30 5.7 Ik heb een zwakke rug – 32 5.8 Use it or lose it. Training voor de rug – 33 5.9 Rugklachten gaan altijd vanzelf over – 33

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9_5, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

5

26

Hoofdstuk 5 • Beeldvorming, de plaatjes in het hoofd

We zijn ons er meestal niet van bewust, maar bij alles wat we in het dagelijks leven doen, hebben we een beeld in ons hoofd. Dat beeld (cognitie) is een voorstelling, van hoe iets is of zal zijn. Aan dat beeld is een gevoel gekoppeld. Die combinatie van dat beeld met dat gevoel is voor een groot deel bepalend voor ons handelen. Niet alleen wat we doen, maar ook hoe we het doen. In dit hoofdstuk geven we hiervan enkele voorbeelden. 5.1 Ideeën over de rug

5

Petra (22 jaar) is uitgenodigd voor een feestje bij de buurvrouw. Ze heeft een zware dag gehad, is moe en vindt dat de buurvrouw eigenlijk een grote zeur is. Ze belt de buurvrouw om af te zeggen. Voordat ze met een smoesje kan uitleggen waarom ze niet komt, vertelt de buurvrouw dat die leuke nieuwe bovenbuurman ook komt. Petra verandert op slag haar plan en zegt tegen de buurvrouw dat ze vanavond graag komt. Als Petra de telefoon neerlegt, heeft ze een stuk minder hoofdpijn en gaat ze al zingend een leuk jurkje voor vanavond uitzoeken. Henk (55) is timmerman. Hij heeft al jaren wat last van zijn rug, maar daarmee kan hij gewoon doorwerken. Maar de laatste weken heeft hij een zeurend gevoel in zijn rug dat soms zelfs doortrekt naar zijn bovenbeen. Hij merkt dat als hij wat meer beweegt het eigenlijk wel beter gaat, maar toch vertrouwt hij het niet. De specialist bij wie hij voor een consult is, vertelt hem dat zijn tussenwervelschijven fiks in hoogte zijn afgenomen. ‘Versleten’ noemde de specialist het. Zodra hij dit hoorde, had Henk zijn keuze al gemaakt: hij wil zich ziek melden, en misschien zelfs wel helemaal stoppen met werken om zijn rug te ontzien. Want een versleten rug, die moet je niet te veel belasten! Stel je voor dat hij zijn oude dag in een rolstoel moet doorbrengen! Ons dagelijks handelen wordt voor een groot deel bepaald door de (onbewuste) beelden die we in ons hoofd hebben. Dit geldt ook voor hoe we omgaan met ons lijf en onze rug. Verkeerde beeldvorming kan tot verkeerd en soms zelfs schadelijk gedrag leiden. Eenvoudiger gezegd: het beeld dat u over uw rug in het hoofd heeft, bepaalt voor een groot deel of de klachten beperkt blijven en afnemen, of steeds erger worden. Dit lijkt misschien sterk gesteld. Daarom volgen hier enkele voorbeelden van (foutieve) beeldvorming en de gevolgen ervan voor de manier waarop mensen met hun lijf omgaan. 5.2 De verschoven wervel

Er zijn nogal wat mensen die voor hun rugklachten bij een manueel therapeut terechtkomen. Die manueel therapeut, de naam zegt het al, is erin gespecialiseerd met zijn handen iemand te onderzoeken en te behandelen. Bij het lichamelijk onderzoek bevoelt deze therapeut de mate van beweeglijkheid van de wervels. Niet zelden voelt zo’n therapeut dan dat een van de wervels minder meebeweegt dan verwacht of zelfs een beetje uit het lood staat ten opzichte van de andere wervels. Om het voor de patiënt begrijpelijk te houden vertelt de therapeut dat de wervel ‘geblokkeerd’ is of dat de wervel ‘scheef ’ staat. De aan dit beeld gekoppelde behandeling is dat de therapeut met een mobiliserende techniek of

5.3 • De tussenwervelschijf is ertussenuit

27

met een manipulatie de betreffende wervels losmaakt of ‘recht’ zet. Hoewel de behandeling zelf soms wat pijnlijk kan zijn, merkt de patiënt daarna dat het betreffende deel van de rug losser en soepeler aanvoelt. Op het eerste gezicht is hier niets mis mee. Zeker wanneer het probleem met een of twee van dergelijke behandelingen wegblijft, is er eigenlijk niets aan de hand. Maar in de praktijk blijken veel patiënten elke een of twee weken terug te moeten om hun rug opnieuw te laten ‘kraken’? Hoe kan dit? Het probleem, de vaste of scheve wervel was toch gecorrigeerd? Een goede therapeut zal uitleggen dat er mogelijk een reden is waarom die wervel vast- of zelfs scheef zit. Een wervel gaat namelijk niet zomaar vast- of scheef zitten. Het vastzitten van wervels kan een teken zijn dat het lichaam problemen ondervindt met het controleren van die gewrichten. De gewrichten met manuele technieken ‘loswrikken’ zonder na te denken over onderliggende oorzaken is een kunstfout. Dat een wervel scheef staat, is meestal geen foutje van het lichaam, maar het gevolg van specifieke spieractiviteit. Spieractiviteit om een probleem in de wervelkolom op te vangen. Door die spieractiviteit wordt de wervel scheef getrokken. Door het lichaam zelf. Als bescherming. De manueel therapeut manipuleert daar dwars doorheen. Wanneer de klachten na een eenmalige manipulatie verdwenen zijn, heeft de therapeut mogelijk een interne vicieuze cirkel doorbroken. Komen de klachten terug, dan is het verstandig erop verdacht te zijn dat er mogelijk een onderliggend probleem eerst opgelost moet worden. 5.3 De tussenwervelschijf is ertussenuit

Er zijn nogal wat mensen met rugklachten die denken dat hun tussenwervelschijf tussen de wervels uit is. Iedereen die ooit op een snijzaal (de ruimte waar lichamen ontleed en bekeken worden voor wetenschappelijk onderzoek of ten behoeve van anatomie-onderwijs aan studenten medicijnen) een tussenwervelschijf tussen twee wervels heeft gezien, weet dat dit volkomen onmogelijk is. De vezels van de tussenwervelschijf lopen door in de wervel. Alleen bij een breuk kan een stuk van de tussenwervelschijf loskomen. Maar dan zit de breuk in de wervel! Dat kan eigenlijk alleen maar na een ernstig ongeval of bijvoorbeeld bij verregaande osteoporose (vermindering van de kwaliteit van het botweefsel). Waar komt dit idee dan vandaan? Uw tussenwervelschijven kunnen vocht aantrekken. Dat doen ze met name wanneer u ligt. Zodra u rechtop staat, wordt dat vocht er in de loop van de dag uitgedrukt. Daarom bent u ’s ochtends iets langer dan ’s avonds. Dat vocht aantrekken doet de tussenwervelschijf met moleculen in zijn kern. Die moleculen kunnen door uiteenlopende oorzaken kapotgaan. De vochtaantrekkende eigenschappen van de tussenwervelschijf nemen dan af. Het gevolg is dat u ’s ochtends met iets minder hoge tussenwervelschijven opstaat dan voorheen. Als zo’n schijf platter blijft, wordt hij, net als een autoband, aan de buitenkant ook iets ronder. De tussenwervelschijf steekt dan wat naar buiten uit. Dit wordt een protrusie genoemd. Een tussenwervelschijf kan dus wel wat uitpuilen, maar zeker niet tussen de wervels vandaan glijden.

5

28

Hoofdstuk 5 • Beeldvorming, de plaatjes in het hoofd

5 . Figuur 5.1  Jonge tussenwervelschijf (varken). De witte laagjes in de buitenste annulus en de gelei-achtige massa van de kern (nucleus) zijn duidelijk te onderscheiden. Dat de kern een overdruk heeft, is te zien aan het uitpuilen op het snijvlak (rechterzijde).

5.4 Ik heb al jaren last van een hernia

Sinds de ontdekking door Mixter en Barr in 1934 is een hernia nog steeds een angstbeeld voor mensen met rugklachten. Veel mensen met aanhoudende rugklachten vrezen dat ze een hernia hebben. Een vrees die volkomen ongegrond is. Een hernia is veel minder vaak de oorzaak van rugklachten dan gedacht. Veel mensen met een hernia hebben daar vaak nauwelijks last van. Een hernia is tijdelijk, die heb je nooit voor altijd. Wat is nu precies een tussenwervelschijf? Het is heel gemakkelijk om een idee te krijgen van de vorm en structuur van een tussenwervelschijf. Om een mooie tussenwervelschijf te zien hoeft u niet naar een snijzaal. Integendeel. Op de snijzaal zijn er logischerwijze vooral lichamen van oudere personen beschikbaar. De tussenwervelschijven zijn bij deze lichamen als gevolg van het verouderingsproces gefibroseerd. Dit wil zeggen dat de binnenste kern niet meer zacht maar stug en hard is. Voor het bekijken van een ‘jonge’ tussenwervelschijf volstaat een bezoek aan een slager of de afdeling vleeswaren van een supermarkt en bekijk een varkenskarbonade. Een karbonade is een stukje wervelkolom en een rib (. figuur 5.1). Met een beetje geluk is de karbonade precies door een tussenwervelschijf doorgesneden. Van de tussenwervelschijf is dan een rossig-parelmoerwitte buitenrand van een à anderhalve centimeter dik zichtbaar die uit allemaal laagjes bestaat. Die rand wordt de annulus genoemd. Daarbinnen zit een transparante, witte, gelei-achtige massa, de kern of nucleus. Deze nucleus bevat de moleculen met vochtaantrekkende eigenschappen. Na een nacht liggen heeft de tussenwervelschijf maximaal vocht aangetrokken. Daardoor komen de om de wervelkolom liggende kapsels en banden op spanning te staan en kunnen ze wat minder beweging toelaten. Ook bij mensen die door een ziekte lang in bed moeten liggen, kan dit zich voordoen. Door het lange liggen hebben de tussenwervelschijven maximaal vocht aangetrokken en staan alle banden en kapsels op spanning. Dat gaat vroeg of laat irriteren. Even rechtop zitten of een stukje lopen kan dan al veel verlichting geven.

5.5 • Hoe ontstaat een hernia?

29

5.5 Hoe ontstaat een hernia?

Het kan gebeuren dat er scheurtjes ontstaan in de buitenrand van de tussenwervelschijf. Hoe die scheurtjes ontstaan, is nog niet geheel duidelijk. Wel is duidelijk dat zwaar tillen geen direct verband heeft met deze scheurtjes. Mensen die zittend werk doen, kunnen deze scheurtjes ook krijgen. Een mogelijkheid is dat verkeerde controle over de rug een factor is. Dit wordt later besproken. Als, na maanden of jaren, de scheurtjes maar ver genoeg van buiten naar binnen lopen, kan er op een gegeven moment wat van de geleiachtige kern naar buiten worden geperst. Dit wordt een hernia nuclei pulposi (HNP) genoemd. Wanneer dit gebeurt, heeft dit een aantal gevolgen. In de eerste plaats komt het materiaal dat naar buiten gedrukt wordt op een voor het lichaam vreemde plaats terecht. Het lichaam reageert zoals op elk vreemd materiaal: met een ontstekingsreactie. De stoffen die vrijkomen als gevolg van de ontstekingsreactie (ontstekingsmediatoren) maken het gehele gebied gevoeliger (lees: pijnlijk). Ook de zenuwen die in dit gebied lopen (zie 7 figuur 7.7), worden gevoeliger. De zenuwtakken in de lage rug lopen naar de benen. Als deze zenuwen door de verhoogde gevoeligheid prikkels afgeven, weet het zenuwstelsel niet beter dan dat deze prikkels uit het been komen. Hierdoor kan er niet alleen pijn gevoeld worden in de rug, maar ook in het gebied van de benen. In het gebied waar het uitgetreden kernmateriaal is terechtgekomen, kan de druk tijdelijk verhogen. Dit komt door het uitgetreden materiaal dat niet alleen ruimte inneemt, maar ook nog wat vocht kan aantrekken en de ontstekingsreactie. Hierdoor kunnen de bloedvaten van de zenuwen bekneld raken. Het gevolg is dat de doorbloeding en daarmee de voeding van de zenuw verstoord raakt. Die zijn daar nogal gevoelig voor en de werking van de zenuw verslechtert. Dit kan ervaren worden als een doof gevoel en een verminderde werking van bepaalde spieren zoals de voetheffers, waardoor de voet niet meer goed opgetild kan worden (klapvoet). Dit is het enige verschijnsel bij een hernia dat op lange termijn tot blijvende schade kan leiden. In veruit de meeste gevallen beperken de verschijnselen van een hernia zich tot rugpijn en wat prikkelingen in het been. Hoewel misschien een onprettige sensatie, het is wel goed nieuws: het betekent dat de zenuw het nog doet en dat het lichaam met de ontsteking hard bezig is het probleem op te lossen. Door de ontstekingsreactie wordt het uitgetreden kernmateriaal in een aantal dagen weggenomen (geresorbeerd), en wordt de scheur in de annulus (ring) gedicht. Is het kernmateriaal eenmaal weg en de scheur hersteld, dan stopt de ontstekingsreactie en daarmee de gevoeligheid van het gebied. Probleem opgelost, zou u denken. Helaas kunnen hernia’s nog wel wat naverschijnselen geven. Na een hernia neemt de hoogte van de tussenwervelschijf op korte termijn een stuk af. Dit komt omdat een deel van het kernmateriaal uit de tussenwervelschijf is gedrukt. Hierdoor is de hoeveelheid vochtaanzuigende moleculen, en daarmee de mogelijkheid om op te zwellen, abrupt een stuk verminderd. De gemiddelde hoogte van de tussenwervelschijf is van het ene moment op het andere een stuk afgenomen. Daardoor verandert ook de spanning op de banden rond de wervels en komen de delen van de facetgewrichten anders ten opzichte van elkaar te staan. Hiermee verandert niet alleen de mechanische ondersteuning. Ook de informatie uit de banden en kapsels (proprioceptie, zie 7  H.  8)

5

30

5

Hoofdstuk 5 • Beeldvorming, de plaatjes in het hoofd

zal veranderen. Het indirecte gevolg van een hernia kan dus zijn dat de neuromusculaire controle over de wervels niet optimaal is. Een ander probleem dat soms na een hernia ontstaat en dat jaren kan aanhouden, is dat patiënten soms een schietende pijn in het been voelen. Dit is niet te verklaren met het uitgetreden kernmateriaal, want dat is door de ontsteking binnen zes weken opgeruimd. Wat er kan gebeuren, is dat het herstel op de plaats waar het kernmateriaal naar buiten is gekomen, niet heel erg netjes heeft plaatsgevonden. Hoe dat precies kan, is ook niet helemaal duidelijk. Wel is bekend dat te weinig beweging tijdens het herstel een belangrijke rol speelt. Bij het herstel heeft het lichaam beweging nodig om te weten in welke richting vezels moeten worden aangelegd. Wanneer er te weinig bewogen wordt, is de variatie van trekspanning en druk op de weefsels van het lichaam te weinig en kan het lichaam niet bepalen welke richting vezels moeten krijgen. Zo bestaat de kans dat de vezels willekeurig worden aangelegd. Het niet mooi gevormde weefsel wordt beschouwd als littekenweefsel. Dit littekenweefsel beperkt de beweging en kan pijn veroorzaken. Het is dus niet de hernia zelf maar het slechte resultaat van het herstel dat op lange termijn klachten kan geven. Nu willen sommige chirurgen dit littekenweefsel nog wel eens weghalen. Deze operatie is lang niet altijd succesvol. De reden is misschien al duidelijk: als er littekenweefsel ontstaat omdat de patiënt na de herniatie te weinig bewogen heeft, is de kans groot dat dit zich herhaalt bij de tweede operatie. De kans dat er opnieuw littekenweefsel gevormd wordt, is dus groot. Die kans kan verkleind worden door de patiënt al voor de operatie te leren hoe te bewegen en de patiënt te stimuleren deze activiteiten zo snel mogelijk na de operatie weer op te pakken. 5.6 Mijn rug is versleten

Als u boven – pak-weg − de veertig bent en u laat een röntgenfoto van de rug maken, is de kans groot dat een of meer van de ruimtes tussen de wervels kleiner zijn dan toen u twintig was (. figuur 5.2). Daarbij kan het zijn dat de wervels niet meer mooi gelijkmatig zijn, maar een soort haakjes laten zien die in uw lijf lijken te prikken. Dit wordt in de volksmond, en helaas ook door sommige zorgverleners, slijtage genoemd. Dat de afstand tussen de wervels is afgenomen, komt zo vaak voor dat het eigenlijk als een normaal proces kan worden gezien. De hoogteafname ontstaat omdat de tussenwervelschijf, die in ruimte tussen deze wervels zit en op een röntgenfoto niet zichtbaar is, wat in functie is achteruitgegaan. Bij de hernia is al genoemd dat een tussenwervelschijf vocht aantrekt en zo zijn hoogte behoudt. Als u ’s nachts in bed ligt, zwelt de tussenwervelschijf op, als u opstaat, neemt de hoogte van de tussenwervelschijf in de loop van de dag af. De eerste uren sneller, daarna langzamer. Een tussenwervelschijf is op verschillende manieren te beschadigen, bijvoorbeeld door een verkeerde beweging of een val. Onderzoek bij tweelingen (één rokend, de ander niet) heeft laten zien dat roken ook niet positief bijdraagt aan de gezondheid van uw tussenwervelschijven. Wanneer een tussenwervelschijf beschadiging oploopt, gaat een aantal van de vochtaanzuigende moleculen kapot, en die worden niet meer vervangen. Hierdoor neemt de zwelmogelijkheid van de tussenwervelschijf af. Uw tussenwervelschijf zwelt ’s nachts minder op en u begint met al wat smallere tussenwer-

5.6 • Mijn rug is versleten

31

. Figuur 5.2  Röntgenopname van vergroeide wervels in de lage rug. Duidelijk te zien zijn de botpunten aan de voorzijde van de wervels.

velschijven aan de dag. Het resultaat is dat de gemiddelde hoogte van de tussenwervelschijven lager is dan voorheen het geval was (. figuur 5.3). Op zich is dit geen groot probleem. De omliggende banden, kapsels en spieren waren echter aan de oude hoogte gewend. En nu hebben ze wat meer speling. Dit is voor de wervels niet lekker omdat meer speling ook een lagere stabiliteit betekent. Het lichaam zal zich aan moeten passen. Door de vergrote speling wordt er ook anders aan de banden getrokken. Zowel in kracht als in richting. Het lichaam reageert op deze veranderde spanning op de enige manier die het kent: door de aanhechtingsplaats van de banden te versterken in de trekrichting. Het proces dat zo op gang gebracht wordt, zorgt voor een versterking van de aanhechtingsplaats van de banden en precies in de trekrichting. Als dit proces maar lang genoeg duurt, wordt het resultaat zichtbaar op een röntgenfoto in de vorm van kleine bothaakjes die in het lichaam lijken te

5

32

5

Hoofdstuk 5 • Beeldvorming, de plaatjes in het hoofd

a

b

c

. Figuur 5.3  Schematische weergave van het proces dat leidt tot ‘versleten’ wervels. Door afname van de hoogte krijgt de tussenwervelschijf ook een sterkere kromming. Hierdoor ontstaat een andere krachtenoverdracht (zie pijlen). Het bot reageert met botaangroei in de trekrichting.

prikken. In werkelijkheid is het precies omgekeerd: omdat de banden aan het bot trekken, worden de botpuntjes in die trekrichting gevormd. De botpuntjes zijn dus geen pathologie, het is het gevolg van de poging van het lichaam om een ander probleem op te lossen! 5.7 Ik heb een zwakke rug

Er zijn nogal wat mensen die op voor hen onverwachte momenten ‘door hun rug’ gaan. Dit door de rug gaan wordt gekenmerkt door een plotselinge pijnscheut, die al dan niet overgaat in een langere periode van meer pijn. Daarbij is er vaak een sterke afname van kracht en de mogelijkheid om dagelijkse dingen te doen. Naar het toilet gaan kan al een hele opgave zijn. Na enige uren, soms dagen, soms weken, nemen deze klachten af en kunnen mensen min of meer op hun oude niveau functioneren. Deze (herhaalde) ervaring is voor mensen reden aan te nemen dat ze een zwakke rug hebben. Dat is op zich geen heel vreemde gedachte. Stel dat ’s ochtends onder de douche uw handdoek op de grond valt en u wilt hem oprapen. Tijdens die beweging, met een te verwaarlozen gewicht, krijgt u plots een pijnscheut en kunt u niet meer goed overeind komen. Dat kan toch alleen maar betekenen dat de rug niet geschikt, te zwak is om te bukken en een klein gewicht op te tillen? Het vreemde is dat wanneer de rug van deze mensen onderzocht wordt er vaak flinke rugspieren te zien zijn. Hoezo te zwak? Deze beeldvorming heeft te maken met een te simplistisch beeld van de werking van de rug. Dat beeld is: een rug bestaat uit botten en die botten moeten bij elkaar gehouden worden door de spieren. Als dat niet goed gaat, zijn de spieren niet sterk genoeg. De vraag die hier gesteld zou kunnen worden is: hoe weten die spieren wanneer ze moeten aanspannen? En zou het kunnen zijn dat er met die controle iets aan de hand is? Een spier kan nog zo sterk zijn, als hij, om welke reden ook, niet op het juiste moment in voldoende mate geactiveerd wordt, hebt u er niets aan. De wervelkolom is prima op zijn taak toegerust. Maar als het systeem ‘wervelkolom’ niet op de juiste wijze wordt gebruikt, kan het mis gaan. Hoe sterk de rug ook is.

5.9 • Rugklachten gaan altijd vanzelf over

33

5.8 Use it or lose it. Training voor de rug

Gelukkig zijn er behandelaars die verder kijken dan hun oorspronkelijke opleiding. Zij begrijpen dat het lichaam niet een statisch instrument is, maar een levend organisme. Levende organismen reageren op prikkels. Zit u de hele dag op de bank en kijkt u alleen tv, dan zal de conditie achteruitgaan en wordt u bevattelijker voor het krijgen van klachten. Bent u daarentegen actief en stimuleert u het lichaam door middel van oefeningen, dan kunt u klachten voorkomen. Dit lijkt een logische en zinnige gedachte. In principe klopt het ook. De grote vraag is: wat is een optimale functie en hoe train ik die? Medische training en ook veel sportscholen richten zich op core-stabiliteit. Core-stabiliteit is een populaire term voor de stabiliteit van de romp. De rug is een belangrijk deel van de romp en wanneer we het hebben over core-stabiliteit, dan hebben we het ook over de stabiliteit van de rug. Core-stabiliteitstraining bestaat meestal uit nogal zware oefeningen waarbij de romp star gehouden moet worden. Controle over de rug betekent niet dat de rug alleen maar stijf gehouden moet worden. Het gecontroleerd kunnen buigen van de rug is een belangrijk aspect van de rugfunctie. Dat wordt met core-stabiliteitstraining niet of nauwelijks aangesproken. Ook hier geldt weer dat slechts naar een beperkt aspect van de rugfunctie wordt gekeken. 5.9 Rugklachten gaan altijd vanzelf over

Er zijn ook mensen die zich in eerste instantie weinig zorgen maken over hun klachten. Hun instelling is dat het lichaam prima in staat is voor zichzelf te zorgen en dat de klachten vroeg of laat wel zullen verdwijnen. Ze slikken misschien een pijnstiller of ontstekingsremmer en gaan door met hun dagelijkse activiteiten. Ze houden dit zo goed en kwaad als het kan vol en wachten het moment af dat het beter gaat. Vaak is dit een goede strategie. De meeste rugklachten gaan inderdaad binnen afzienbare termijn over, waarna het leven weer volledig opgepakt kan worden. Bij sommige mensen gaan de klachten niet vanzelf over. Deze mensen volharden in hun activiteiten terwijl het met hun rug langzaamaan slechter gaat. Beetje bij beetje zien ze zich genoodzaakt hun activiteiten in te perken. Het oorspronkelijk kleine probleem gooit hun dagelijkse leven steeds meer overhoop. De pijnstillers worden morfinepleisters en het incidentele bezoek aan de fysio is nu een wekelijkse afspraak. Tot grote frustratie van zowel werknemer als werkgever treedt er steeds vaker werkverzuim op. Sociale activiteiten en sport komen op een laag pitje te staan. Deze toenemende inperking van mogelijkheden verloopt sluipend. Hierdoor is het vervelend, maar treedt er ook gewenning op. Vaak wordt de situatie op allerlei manieren vergoelijkt: ‘ach ja ik ben niet meer zo piepjong’ of ‘ouderdom komt met gebreken’ of ‘je leert ermee leven’. De kern van het probleem is dat de rug niet goed functioneert en niet in staat is het evenwicht te herstellen. Het doorgaan en niet onderkennen dat er een probleem is, houdt de klachten in stand en zorgt ervoor dat het lijf niet herstelt. Ook hier ontstaat het probleem door een verkeerd idee over hoe het lichaam en de rug werken. Een lijf kan zeker veel opvangen, maar er zijn grenzen. Het lijf geeft niet voor niets (pijn)signalen. Hoewel

5

34

Hoofdstuk 5 • Beeldvorming, de plaatjes in het hoofd

pijn niet direct hoeft te betekenen dat er iets ernstigs is, is het wel een teken dat het lichaam aandacht vraagt. Bij pijn geeft het lichaam aan: let op, er klopt iets niet, misschien moet je iets veranderen. De pijn maar negeren en gewoon doorgaan is dan geen goede strategie. Naast deze ‘verkeerde’ ideeën over de rug zijn er ook veel ideeën over pijn. Pijn is zo specifiek, dat 7 H. 6 daar helemaal aan gewijd is.

5

35

Een moderne kijk op chronische pijn en de nadelen daarvan Samenvatting Een boek over rugpijn ontkomt er niet aan ook stil te staan bij het fenomeen pijn. Pijn is meer dan alleen een signaal dat er iets fout gaat in het lichaam. Er zijn allerlei complexe systemen in ons zenuwstelsel waarmee de signalen in ons lijf bewerkt worden alvorens we ze mogelijk ervaren als het gevoel pijn. Die delen van ons zenuwstelsel kunnen onder verschillende omstandigheden veranderen, waardoor ook het moment dat wij iets als pijnlijk ervaren verandert. Voor sommige wetenschappers en behandelaars vormen deze veranderingen bijna de enige reden voor chronische pijn. Dit boek propageert het uitgangspunt dat ondanks deze veranderingen in het zenuwstelsel, de werking van het lichaam de voornaamste bepalende factor blijft voor het al dan niet ervaren van pijn.

6.1 Gate control theory – 36 6.2 Sensitisatie – 36 6.3 Wanneer treedt sensitisatie op? – 37 6.4 Leerproces – 38 6.5 Sensitisatie als verklaring voor chronische pijn? – 38 6.6 Meer factoren spelen een rol – 39 6.7 Biopsychosociaal, natuurlijk. Maar hoe? – 40 6.8 Biopsychosociaal in de praktijk – 40

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9_6, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

6

36

Hoofdstuk 6 • Een moderne kijk op chronische pijn en de nadelen daarvan

Pijn is − voor sommigen zacht uitgedrukt − een erg vervelende sensatie. En terecht. Pijn moet vervelend zijn. Dit heeft alles te maken met de functie van pijn. Pijn moet ervoor zorgen dat u zichzelf in veiligheid brengt. Het is een alarmsignaal om aan te geven dat er iets niet goed gaat en er gevaar dreigt. Gevaar voor beschadiging. En dat wilt u niet. Dus is het goed dat pijn zo vervelend de aandacht vraagt. Zolang de oorzaak van de pijn duidelijk is: bij een open blaar, splinter, snee of gebroken been valt het leed te overzien. U weet: zodra het herstel intreedt, zal de pijn afnemen en kan ik weer doen wat ik wil. Dit wordt anders als niet duidelijk is wat de pijn veroorzaakt en wanneer de pijn niet weggaat maar erger wordt of, op onverwachte en onverklaarbare momenten opkomt.

6

6.1 Gate control theory

Rond 1965 trad er een grote verandering op in de manier waarop wij naar pijn kijken. In dat jaar presenteerden de Canadese psycholoog Ronald Melzack en de Engelse anatoom Patrick Wall een model waarin pijn niet zomaar een eenvoudig signaal over een zenuwbaan is. Ze beschreven zogenaamde ‘poorten’, verbindingen tussen zenuwbanen, in het ruggenmerg waardoor pijnsensaties gemoduleerd konden worden. Pijn was niet langer een eenvoudig signaal, maar kwam voort uit een complexe interactie tussen verschillende delen van het lichaam. Bovendien leek de geest ook nog een rol te spelen. De gate control theory is in de loop der jaren geëvolueerd in de neuromatrixtheorie en de wetenschap is veel meer te weten gekomen over het fenomeen pijn. Deze kennis heeft weliswaar meer inzicht gegeven maar het tegelijkertijd niet gemakkelijker gemaakt. Bovendien heeft dit inzicht de deur opengezet voor interpretaties van pijn waarvan het nog maar de vraag is of ze echt kloppen. Zo is ook een aantal misvattingen met deze nieuw verkregen kennis meegegroeid. Laten we de verdere ontwikkeling van de gate control theory eens onder de loep nemen. 6.2 Sensitisatie

Sinds de introductie van de gate control theory is er enorm veel onderzoek verricht naar de werking van pijn in ons zenuwstelsel. Het is duidelijk geworden dat pijn niet zomaar een signaal is, maar dat dit signaal op verschillende plaatsen in het lichaam bewerkt wordt. Zo zijn er op de plaats van de (dreigende) schade in het lichaam stoffen te vinden die zenuwuiteinden in dat gebied gevoeliger maken. In het ruggenmerg zijn schakelingen gevonden die signalen kunnen versterken of afzwakken. Ook de hersenen kunnen op verschillende manieren signalen sterker of zwakker maken. Ten slotte is er in de hersenen een complex systeem van afwegingen waarmee bepaald wordt óf en zo ja, hoe er pijn ervaren wordt. Dit alles komt erop neer dat de mens enerzijds pijn kan ervaren zonder enige weefselschade en in andere gevallen ernstige weefselschade kan hebben zonder iets te voelen. Het mechanisme waarbij het lichaam gevoeliger wordt bij (veronderstelde, dreigende of actuele) weefselschade, wordt sensitisatie genoemd (. figuur 6.1).

6.3 • Wanneer treedt sensitisatie op?

37

. Figuur 6.1  Bij (dreigende) schade kan het lichaam op verschillende niveaus reageren en de gevoeligheid aanpassen.

6.3 Wanneer treedt sensitisatie op?

Een veelvoorkomende misvatting is dat sensitisatie pas optreedt als de pijn langer aanhoudt. Dit is niet correct. Sensitisatie is een reactie van het lijf die al optreedt bij actuele of dreigende schade. Sensitisatie is een mechanisme om u direct alert te maken op een mogelijk probleem en ervoor te zorgen dat u verergering van het probleem voorkomt. Sensitisatie is een onderdeel van het lichamelijke beschermingsmechanisme. Het is dan ook niet logisch als een lichaam pas enige tijd na het optreden van een beschadiging gevoeliger en alerter wordt. Hoe kon dan de misvatting ontstaan dat sensitisatie pas optreedt bij langer durende pijn? Sensitisatie houdt in dat een deel van het zenuwstelsel gevoeliger wordt voor bepaalde signalen. Dit gebeurt letterlijk door meer verbindingen te maken tussen zenuwvezels. Tijdens het herstelproces worden deze tijdelijke verbindingen geleidelijk weer verbroken. Onderzoek heeft laten zien dat wanneer klachten langer aanhouden sommige van deze nieuwe verbindingen een wat permanenter karakter krijgen. Met andere

6

38

Hoofdstuk 6 • Een moderne kijk op chronische pijn en de nadelen daarvan

woorden, ze worden niet verbroken maar blijven voortbestaan. Het logische gevolg is dat hierdoor het betreffende gebied gevoeliger blijft. Sommige medici en onderzoekers menen hierin een verklaring te vinden voor chronische pijn. Het beschreven mechanisme lijkt inderdaad een lichaamsgebied gevoeliger te kunnen maken. Het is nog maar de vraag of het ook verantwoordelijk kan worden gehouden voor aanhoudende heftige pijn! Hoe kan het anders dat veel patiënten met chronische rugklachten toch op een gegeven moment, ook na jaren, binnen enkele weken minder pijn kunnen krijgen? 6.4 Leerproces

6

Er zijn wetenschappers die het proces van sensitisatie beschouwen als een leerproces. Door de veranderingen in de verbindingen ‘leert’ het lichaam als het ware gevoeliger te reageren op prikkels uit een specifiek gebied. Het lastige van leren is dat wanneer eenmaal iets aangeleerd is, het erg lastig is om het weer te vergeten. In het verlengde van deze redenering wordt verondersteld dat eenmaal ‘aangeleerde’ sensitisatie niet afgeleerd kan worden. Wel zou het mogelijk zijn het lichaam iets anders aan te leren. Deze gedachte is het uitgangspunt van graded activity-behandelingen. Door de aangeleerde sensitisatie worden normale handelingen als pijnlijk ervaren. Door deze handelingen ondanks de ervaren pijn (die immers het gevolg van de sensitisatie is en niet veroorzaakt wordt door werkelijke problemen) regelmatig uit te voeren zou een nieuw leerproces op gang gebracht kunnen worden. Wanneer het lichaam vaak genoeg ervaart dat de betreffende handelingen geen nadelig effect op het lichaam hebben, zou het lichaam kunnen ‘leren’ dat de eerder aangeleerde verhoogde gevoeligheid bijgestuurd (verminderd) moet worden. Een zwak punt in deze redenering is dat pijnpatiënten tijdens de activiteiten wel vaak pijn voelen. Hoe kan het lichaam ervaren dat er geen dreigend probleem is als er wel steeds pijn wordt ervaren? Misschien werkt het mechanisme toch anders en zijn er andere factoren die ook een rol spelen bij het leerproces. Hiervoor zijn aanwijzingen. Zo heeft ook het cognitieve aspect (hoe over de pijn gedacht wordt) een belangrijke invloed op het leerproces. Het is ook mogelijk dat het oppakken van activiteiten het lichaam (toevallig) in staat stelt om ook fysiek te herstellen. Het is bij graded activity gangbaar om de oefeningen op een laag niveau te beginnen. Dit is in principe een goede manier om het lijf in staat te stellen beter te gaan functioneren. Dit is een toevallig bijeffect van graded activity, omdat in principe geen aandacht wordt geschonken aan de kwaliteit van bewegen. Verbetering van fysiek functioneren lijkt in deze programma’s dus een kwestie van geluk hebben. Zou het niet veel prettiger zijn als verbetering van functie bewust en effectief meegenomen kan worden in het reactivatieproces? 6.5 Sensitisatie als verklaring voor chronische pijn?

Het is ook nog maar de vraag of de veranderingen in het zenuwstelsel als gevolg van sensitisatie ook continu aanleiding zijn voor veel pijn. Wie heeft er niet dat plekje in het lijf dat ooit een keer fors beschadigd is geweest en dat nog steeds een beetje een gevoelige plek is? Zo’n gevoelige plek beperkt ons meestal niet om in het dagelijkse leven te doen wat we wil-

39

6.6 • Meer factoren spelen een rol

BIO PSYCHO SOCIAAL . Figuur 6.2  Schematische weergave van het biopsychosociaal model. De kern is het fysieke lichaam van het organisme, dat met de geest interactief is in de sociale omgeving.

len. Zonder pijn. Het kan niet ontkend worden dat een mechanisme als sensitisatie bestaat. Het mag echter niet zomaar toegepast worden als verklaring voor chronische pijn. Hoe is bijvoorbeeld te verklaren dat onder vergelijkbare omstandigheden de ene persoon wel en de andere persoon geen chronische pijn krijgt? En hoe is te verklaren dat bij veel chronische rugpatiënten de pijn na jaren toch nagenoeg volledig verdwijnt? In de behandeling van rugklachten moeten we rekening houden met een mechanisme als sensitisatie. Het op basis van sensitisatie dichtgooien van de deur naar herstel is te kort door de bocht. Het gebeurt helaas dagelijks. Gezien het schadelijke, negatieve effect dat dit heeft op de hoop op herstel zou dit verboden moeten worden. 6.6 Meer factoren spelen een rol

Een aantal jaar na de introductie van de gate control theory door Melzack en Wall vond er een tweede verschuiving plaats in het denken over het ontstaan van aandoeningen. Tot die tijd ging de medische wereld over het algemeen uit van het biomedische model. Dit relatief eenvoudige model gaat uit van een min of meer lineair verband tussen biologische verschijnselen en klachten (. figuur 6.2). In 1977 vond de Amerikaanse psychiater George Engel het welletjes. Hij bemerkte bij zijn patiënten klachten die hij op biologische gronden onvoldoende kon verklaren. Hij realiseerde zich dat er naast de biologische ook andere, namelijk psychologische en sociale factoren, een rol speelden bij het ontstaan van klachten. Die factoren werden in het biomedische model eigenlijk niet meegenomen. Engel introduceerde daarom het biopsychosociale model. Aan de hand van dit model kon hij laten zien dat klachten niet alleen ontstaan door biologische factoren, maar dat psychologische en sociale factoren ook een rol spelen. In het biopsychosociale model gaat het er niet alleen om de psychologische en sociale factoren naast de biologische in het model te betrekken.

6

40

Hoofdstuk 6 • Een moderne kijk op chronische pijn en de nadelen daarvan

Het biopsychosociale model maakte het ook mogelijk te kijken naar interactie tussen al deze factoren. Deze interactie tussen de verschillende factoren lijkt redelijk voor de hand liggend. In de praktijk blijkt het niet gemakkelijk te doorgronden hoe verschillende factoren elkaar beïnvloeden. Er is in de wetenschappelijke wereld nog maar in heel beperkte mate kennis voorhanden over deze interactie. Een belangrijk voorbeeld is te vinden in het boek van neurowetenschapper Candace Pert, Molecules and emotions (1997). In dit boek is zij een van de eersten die beschrijft hoe bepaalde stoffen een link vormen tussen lichamelijke responsen en emoties en omgekeerd. 6.7 Biopsychosociaal, natuurlijk. Maar hoe?

6

Het biopsychosociale model is tamelijk snel geaccepteerd in de medische wereld. Het lijkt tegenwoordig niet meer dan logisch dat de menselijke geest en het milieu waarin wij leven ook een rol spelen bij het ontstaan van ziektes en ongemakken. Dit is te vergelijken met het functioneel kijken naar het menselijk lichaam. Intuïtief begrijpt iedereen dat het lichaam op een specifieke wijze functioneert en dat het goed is om de gezonde functie te stimuleren. Het probleem ontstaat als we ons de vraag stellen hoe het lichaam dan precies functioneert en wat er gedaan moet worden om die functie te optimaliseren. Hetzelfde gebeurt met het biopsychosociaal model. Intuïtief begrijpen we dat het zo werkt. Dat er samenhang moet zijn tussen wat er om ons heen gebeurt, hoe wij dingen ervaren en erover denken, en wat er met ons lijf gebeurt. Maar hoe dat precies werkt, dat is een ander verhaal. Omdat het zo lastig is en er nog maar weinig concrete kennis voorhanden is, zoeken mensen houvast. Veelal vinden ze die houvast in een gebied waar ze zich prettig voelen. Laat de hedendaagse mens zich nu prettig voelen bij praten en denken. Het is niet verwonderlijk dat voor chronische niet-specifieke rugklachten het zwaartepunt naar de psychologische (en sociale) factoren is verschoven. Bij niet-specifieke rugklachten, waarop de medische wereld op het lichamelijke vlak maar moeizaam greep krijgt, is er een trend naar psychologische verklaringen ontstaan. Het is niet te ontkennen dat er bij rugklachten psychologische aspecten een rol spelen. Maar het zijn zeker niet de enige factoren. Zoals George Engel probeerde duidelijk te maken: er spelen altijd én biologische én psychologische én sociale factoren een rol. Bovendien is er, zoals het biopsychosociaal model dicteert, ook sprake van interactie tussen de verschillende aspecten. 6.8 Biopsychosociaal in de praktijk

Het is bekend dat bij heftige emoties als woede of angst de spierspanning in het lijf toeneemt. Een plausibele verklaring hiervoor is dat in oorsprong deze emoties samenhingen met de noodzaak tot actie. Er moest verdedigd worden tegen een roofdier of aanvaller, of er moest gevlucht worden. Acties waarbij spierspanning vereist is. In onze maatschappij ontstaan deze emoties zelden door wilde dieren, een incidenteel ontsnapte gorilla in de Rotterdamse dierentuin Blijdorp daargelaten, maar veel meer door andere triggers: financiële zorgen, werkdruk of gezinsproblemen, hufterige medeweggebruikers of onbeschoft

6.8 • Biopsychosociaal in de praktijk

41

winkelpersoneel. Een van de kenmerken van deze triggers is dat ze in onze maatschappij veel voorkomen en vaak langdurig aanwezig zijn. Het gevolg is dat verhoogde spierspanning als gevolg van die emoties ook veel langer aanhoudt. En daar is ons lijf niet op gemaakt. De spieren raken uitgeput. Lichaamsdelen raken overbelast door de voortdurende spierspanning. Klachten kunnen zo gemakkelijk ontstaan. De interactie tussen lichaam en geest kan ook andersom plaatsvinden. Stel, u hebt een pijnlijke plek in de rug nadat u die verdraaid hebt. U neemt wat rust in de verwachting dat de pijn op die plek binnen enkele dagen zal verdwijnen. Maar de pijn houdt aan. U bent het rusten zat, want het werk stapelt zich op en u wilt verder. Tijdens het werk blijkt dat het door de pijn echt niet gaat en u besluit toch maar weer rust te nemen. Tijdens het rusten gaat het wel, maar zodra u weer iets doet, komt de pijn weer op. Langzaam begint u te vermoeden dat er mogelijk iets ernstigs met uw rug aan de hand is. Door de angst voor dit vooruitzicht verhoogt uw spierspanning waardoor uw klachten nog meer toenemen. In deze voorbeelden ontstaat er door de interactie tussen lichamelijke responsen en de geest een negatieve spiraal. Het is vaak moeilijk aan te geven waar een probleem begint. De interactie tussen de verschillende factoren zorgt ervoor dat het probleem alleen maar groter wordt. In  7 H. 5 over beeldvorming is al duidelijk geworden dat er heel veel verkeerde ideeën zijn over de rug. Om de zorg over de rug te verminderen en zo de vicieuze cirkel te doorbreken moeten we beginnen met een goed beeld over de werking van de rug.

6

43

Hoe werkt de rug eigenlijk? Samenvatting Inzicht in de functie van de wervelkolom is onmisbaar om te kunnen begrijpen waarom het soms verkeerd gaat en hoe dit is te voorkomen of op te lossen. Meestal is wel bekend dat de wervelkolom bestaat uit botten, banden (ligamenten), spieren, tussenwervelschijven en natuurlijk bloedvaten en zenuwen. Hoe ingenieus deze onderdelen samenwerken, is veel minder duidelijk. Dat wordt in dit hoofdstuk helder uiteengezet. Daarbij wordt voortbewegen (lopen) als een van de voornaamste functies van de wervelkolom geïntroduceerd.

7.1 Model voor de werking van de rug – 44 7.2 Uitgangspunt – 44 7.3 Wervels – 45 7.4 Tussenwervelschijven – 47 7.5 Facetgewrichten – 49 7.6 Controle over de facetgewrichten: actief – 50 7.7 Controle over de facetgewrichten: passief – 52 7.8 Controle over de wervelkolom, een samenvatting – 55 7.9 Het bekken, de botdelen – 55 7.10 Het bekken, controle over de gewrichten – 57 7.11 Een andere kijk op de rug: Serge Gracovetsky – 57 7.12 Spiercontrole – 59

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9_7, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

7

44

Hoofdstuk 7 • Hoe werkt de rug eigenlijk?

Ergens rond 1986 kreeg ik de gelegenheid op de snijzaal te gaan werken. De snijzaal is de ruimte waar menselijke lichamen worden ontleed voor wetenschappelijk onderzoek. De lichamen op een snijzaal zijn chemisch gebalsemd (gefixeerd) om het verval tegen te gaan, waardoor ze langer gebruikt kunnen worden. Vaak tientallen jaren. Met dat balsemen wordt al het bloed uit de lichamen gespoeld en worden de lichamen, of beter: de preparaten, ook minder beweeglijk. Toch is er met deze preparaten erg veel te leren. De lessen die ik gaf varieerden van anatomie in vivo (wat is waar te vinden op levende mensen), tot basisanatomie aan studenten medicijnen en functionele anatomie aan fysiotherapeuten, artsen en specialisten. Het bijzondere aan lesgeven is dat je er zelf nog het meest van leert. De vragen van studenten en de varianten op de gebruikelijke anatomie die op preparaten te zien zijn, prikkelen het denken over hoe het lichaam in elkaar zit en werkt. Zo is er langzaam een model voor de werking van de rug gevormd.

7

7.1 Model voor de werking van de rug

Het model voor de werking van de rug kon voor een deel worden gevonden in de vakliteratuur. Andere stukken moesten worden ingevuld door logisch nadenken, combineren van kennis, discussies met andere wetenschappers en kijken op de snijzaal. Zoals gezegd: van preparaten (.  figuur 7.1) is veel te leren. Sommige stukken, zoals de relatie van een spier aan de achterzijde van het bovenbeen en een band in het bekken (de hamstrings en de sacrotuberale band, zie  7 figuur 8.1) zijn tot op wetenschappelijk niveau geanalyseerd en gepubliceerd. Andere delen zijn ontstaan uit de behoefte de werking van de rug tot een volledig te bevatten geheel te vormen. Het model voor de werking van de rug dat zo ontstaan is, vormt − naast het bekkenmodel − al jarenlang de basis van de behandeling in het Spine & Joint Centre. Hoewel het model in wetenschappelijke zin in een aantal stukken nog niet volledig is uitgeplozen en onderbouwd, bewijst het wel keer op keer, patiënt na patiënt zijn effectiviteit in het begrijpen van wat patiënten doen. Laten we eens kijken hoe het model wordt opgebouwd. 7.2 Uitgangspunt

Levende organismen zijn ingesteld op leven en overleven. Voor organismen met een echt zwakke plek is er evolutionair bezien geen lang bestaan weggelegd. De mens als soort bestaat al een behoorlijk lange tijd. Wij kunnen dus aannemen dat de opbouw van een menselijk lijf geschikt is om te overleven. Een zwakke rug hoort daar niet bij. We kunnen aannemen dat de rug van de mens geschikt is voor zijn taak. De grote vragen zijn: hoe doet de rug dat en hoe kunnen we (langdurige) klachten aan de rug verklaren? Om de rug te begrijpen moeten we de verschillende onderdelen bekijken. Maar laten we niet vergeten dat alle onderdelen in werkelijkheid een prachtige samenhang hebben (. figuur 7.2).

7.3 • Wervels

45

. Figuur 7.1  Doorsnede van een kniepreparaat. Bovenbeen, onderbeen en knieschijf zijn duidelijk zichtbaar, maar u ziet bijvoorbeeld ook het kraakbeen, de hechte verbinding tussen kniepees en knieschijf en de vulling van het kniegewricht. Bloedvaten en zenuwen zijn weggeprepareerd.

7.3 Wervels

De meest herkenbare structuren van het menselijk lichaam zijn de botten. Bot is, na tandglazuur, het hardste biologische materiaal. Als een lichaam vergaat, blijven de botten en tanden meestal het laatste over. De anatomische indeling van het lichaam is ook gemaakt op basis van de botten. Het ligt daarom voor de hand de opbouw van het model van de rug te beginnen met de botten, de wervels. De wervelkolom is opgebouwd uit een stapel wervels. De wervels nemen van boven (de nek) naar onder (de lage rug) in afmeting toe (. figuur 7.3). De wervels in de nek, de borstwervelkolom en de lage rug lijken anders van vorm te zijn. Dit hangt samen met de specifieke eisen die op de verschillende niveaus aan de wervels gesteld worden. Zo moeten de nekwervels vooral beweging toelaten terwijl de wervels van de lage rug grote krachten moeten kunnen opvangen. In essentie hebben alle wervels eenzelfde opbouw (. figuur 7.4). Elke wervel heeft een wervellichaam, een wervelboog met een uitsteeksel naar achteren. De eerste nekwervel is een uitzondering, die heeft geen eigen wervellichaam.

7

46

Hoofdstuk 7 • Hoe werkt de rug eigenlijk?

7 . Figuur 7.2  Doorsnede van laatste ruggenwervels en het heiligbeen. W = wervellichaam, T = tussenwervelschijf, FG = facetgewricht, Z = zenuwwortel van uittredende zenuw, VT = verdwenen tussenwervelschijf, M = m. multifidus, FT = fascia thoracolumbalis.

. Figuur 7.3  De wervelkolom is opgebouwd uit benige wervels en tussenwervelschijven.

7.4 • Tussenwervelschijven

47

. Figuur 7.4  Twee opeenvolgende wervels (lage rug) met een tussenwervelschijf.

De meeste wervels zijn verbonden met hun boven- en onderliggende wervel door de tussenwervelschijf en de facetgewrichten. Alleen de eerste wervel is verbonden met het hoofd en de laatste wervel van de lage rug met het heiligbeen. Laten we de onderlinge verbindingen van de wervels eens nader bekijken (. figuur 7.5). 7.4 Tussenwervelschijven

Tussen elke twee wervels zit een tussenwervelschijf. Over de functie van de tussenwervelschijf zijn veel uiteenlopende ideeën. In het kader van het hier gebruikte model wordt ervan uitgegaan dat de tussenwervelschijf, zoals voorgesteld door Gracovetsky, vooral dienst doet als energiebuffer. Dat werkt als volgt: tijdens het lopen bewegen bekken en schouders in tegenovergestelde richting. De wervelkolom draait hierbij als het ware ‘in elkaar’. Deze beweging is met name mogelijk door de vervorming van de tussenwervelschijven. De tussenwervelschijven slaan hierbij door de vervorming energie op. Door het specifieke viscoelastische gedrag kunnen de tussenwervelschijven in het ritme van de stappen energie opslaan en weer afgeven. Hierdoor wordt het energieverbruik bij lopen geminimaliseerd. Voorwaarde is wel dat er met een goede snelheid voortbewogen wordt (gemiddeld ongeveer 5 km per uur).

7

48

Hoofdstuk 7 • Hoe werkt de rug eigenlijk?

7

. Figuur 7.5  Nek-, borst-, en lagerugwervel. Hoewel de wervels er anders uitzien, hebben ze allemaal een wervellichaam, een wervelboog en facetgewrichten (in blauw). Merk op dat de facetgewrichten van alle wervels zo gepositioneerd zijn, dat ze afschuifkracht kunnen opvangen.

De tussenwervelschijf is een druksysteem en kan grote druk opvangen. De druk in tussenwervelschijven varieert in verschillende houdingen. Er zijn nog steeds veel therapeuten die − dankzij Alf Nachemson − menen dat die druk schadelijk is voor de tussenwervelschijf. Er zijn tot op de dag van vandaag fysiotherapeuten en ergonomen die tilinstructies geven gericht op het minimaliseren van de discusdruk. Het bedrijfsleven geeft kapitalen uit aan zitondersteuning om toch vooral de degeneratie van de tussenwervelschijven te voorkomen. En dat terwijl inmiddels duidelijk is dat de gedachte dat hoge druk schadelijk is niet klopt. Zo blijken de ruggen van mensen met zittend werk net zo veel discusdegeneratie te laten zien als die van mensen met zware lichamelijke arbeid. Nachemson heeft persoonlijk in een artikel verklaard dat zijn onderzoeken geen enkel verband laten zien met verslechtering van de kwaliteit van de tussenwervelschijven. En ondanks al die nieuwe

7.5 • Facetgewrichten

49

wetenschappelijke kennis zijn er nog steeds fysio- en ergotherapeuten die mensen met rugklachten aanleren met een ‘rechte rug’ te tillen. Dat de relatie tussen druk en kapotgaan van tussenwervelschijven kritisch bekeken moet worden, werd nog niet zo lang geleden aangetoond door de Britse onderzoekers Mike Adams en Patricia Dolan. Zij onderzochten wat er gebeurt met de spanning in de vezels van de buitenste rand van de tussenwervelschijven bij het vooroverbuigen en publiceerden daarover. Hun onderzoek maakt duidelijk dat het bij vooroverbuigen beter is de rug te buigen in plaats van de rug hol te houden. Bij een gebogen rug is de spanning veel gelijkmatiger over de vezels verdeeld en kunnen de tussenwervelschijven de druk beter weerstaan. Dat wil niet zeggen dat u altijd met een gebogen rug moet bukken en tillen. Er spelen nog andere factoren een rol die mede bepalen hoe er het beste getild kan worden. Die factoren komen in de volgende hoofdstukken aan de orde. Tussenwervelschijven kunnen goed tegen druk, maar niet tegen de krachten die daar dwars op staan, de schuifkrachten. En het lichaam krijgt aardig wat van die schuifkracht te verwerken. Voor het opvangen van de schuifkracht hebben de wervels een andere oplossing: de facetgewrichten. 7.5 Facetgewrichten

Wervels zijn niet alleen met elkaar verbonden via tussenwervelschijven, maar ook via facetgewrichten. Elke wervel heeft aan de wervelboog vier uitsteeksels, twee naar boven en twee naar beneden (zie . figuur 7.4). De naar beneden gerichte delen van de bovenliggende wervel haken achter de opstaande delen van de onderliggende wervel en vormen zo de facetgewrichten. In de opleiding voor fysio- en manueel therapeuten wordt veel aandacht besteed aan deze gewrichten. Hierbij wordt vooral ingegaan op de exacte stand van de facetgewrichten op elk niveau van de wervelkolom. Het is des te vreemder dat er eigenlijk maar weinig aandacht besteed wordt aan wat nu precies de functie en het belang van deze verbindingen in de wervelkolom is. De rol van de facetgewrichten wordt dan ook onderschat. De facetgewrichten leveren, naast hun functie bij het lopen (zie Gracovetsky), een onmisbare bijdrage aan de stabiliteit van de wervelkolom. Zodra het lichaamszwaartepunt voor de wervelkolom komt te liggen (en dat is ongeveer 75% van de dag) wil elke wervel naar voren schuiven ten opzichte van de onderliggende wervel. Zonder de facetgewrichten zou bij de geringste belasting de schuifkracht bijna volledig door de tussenwervelschijven moeten worden opgevangen (.  figuur  7.6). De tussenwervelschijven zijn er niet op gemaakt om deze schuifkrachten op te vangen. De facetgewrichten wel. Zij hebben op elk niveau van de wervelkolom exact de positie om die schuifkracht op te kunnen vangen. Hoe belangrijk de facetgewrichten zijn voor het opvangen van deze afschuifkracht, wordt duidelijk wanneer ze hun functie niet goed kunnen vervullen. Dit komt voor bij lichamelijke afwijkingen waarbij de verbinding tussen de facetgewrichten niet goed ontwikkeld is, of bij een breuk in de wervelboog, bijvoorbeeld na een ongeval. Ook wanneer een tussenwervelschijf in korte tijd veel in hoogte is afgenomen, kan het gebeuren dat een wervel zo ver voorover kantelt, dat facetten contact met elkaar verliezen. Hebben de facetten geen goed

7

50

7

Hoofdstuk 7 • Hoe werkt de rug eigenlijk?

. Figuur 7.6  Schematische weergave van de samenwerking van tussenwervelschijf (opvang druk), de facetgewrichten (opvang schuifkracht) en de strekkracht (rugspieren en fascie). Zonder de strekkracht kantelt het bovenste element naar voren en verliezen de facetten contact met elkaar, waardoor de wervel afschuift. De strekkracht in de rechterfiguur voorkomt dat de facetten contact met elkaar verliezen. Zo blijven beide wervels stevig verbonden.

contact met elkaar, dan neemt vaak ook de belastbaarheid van de wervelkolom aanzienlijk af. Soms is operatief ingrijpen nodig om de controle over de wervelkolom te verbeteren. 7.6 Controle over de facetgewrichten: actief

De tussenwervelschijven vangen druk op terwijl de facetgewrichten ervoor zorgen dat de wervels niet van elkaar kunnen glijden. Om hun functie goed te kunnen vervullen is het van belang dat de delen van de facetgewrichten van de onder- en bovenliggende wervels voldoende in elkaar haken. In een rechtopstaande houding is dit zeker het geval. Wanneer naar voren gebogen wordt, schuiven de delen van de facetgewrichten iets uit elkaar. Hoe zorgen we er dan voor dat die delen toch voldoende contact met elkaar houden? De kanteling van twee wervels ten opzichte van elkaar bedraagt slechts zo’n 8 tot 10 graden. De facetgewrichten glijden dus nooit ver uit elkaar. Ook wanneer iemand volledig voorovergebogen staat met een maximale buiging in de wervelkolom, hebben de facetten nog zo veel contact met elkaar dat ze de afglijding naar voren prima kunnen tegenhouden. In een correcte rechtopstaande houding loopt de lichaamszwaartelijn door de wervelkolom en is het nauwelijks nodig de wervels te controleren. Zodra er vanuit deze houding beweging plaatsvindt of dreigt plaats te vinden in de facetgewrichten, bijvoorbeeld omdat het lichaamszwaartepunt naar voren beweegt, dan worden de spieren rond de wervels geactiveerd, in eerste instantie de diepe rugspieren (mm. multifidi, .  figuur 7.7) en in tweede instantie ook de lange rugspier (m. erector spinae). Het overgrote deel van de vezelrichting van deze spieren is zo, dat ze de facetten in elkaar trekken. Bij het naar voren buigen wordt

7.6 • Controle over de facetgewrichten: actief

51

. Figuur 7.7  Driekwart zicht op de lage rug en het heiligbeen. W = wervellichaam, Z = zenuwwortel, nog binnen het wervelkanaal, M = m. multifidus, FT = fascia thoracolumbalis, I = m. iliopsoas (beenheffer).

het uit elkaar glijden van de facetgewrichten gecontroleerd zodat dit gelijkmatig en soepel gebeurt. Spelen met je lange rugspier (m. erector spinae) Ga goed rechtop staan en leg uw duimen of vingers net boven de broeksband zo’n 3 cm links en rechts naast het midden van de rug. Uw vingers liggen nu op de lange rugspier. Druk de vingers een beetje in de spier. Dit kan hard of zacht voelen. Beweeg nu een klein beetje naar voren en naar achteren. Bij het naar voren gaan wordt de spier hard (spant aan) en bij het naar achteren gaan wordt de spier (als het goed is) zacht. Wat u in feite doet, is spelen met uw zwaartelijn. Ligt de lijn precies door de wervelkolom dan is er nauwelijks spieractiviteit nodig. Ligt de zwaartelijn voor de wervelkolom, dan spannen de rugspieren aan om te voorkomen dat de facetgewrichten uit elkaar

7

52

Hoofdstuk 7 • Hoe werkt de rug eigenlijk?

glijden. Dat het echt om de zwaartekracht gaat, kunt u testen door, wanneer de spieren net zacht (ontspannen zijn) een arm naar voren te bewegen. U zult merken dat de rugspier al zal aanspannen als u de arm nog maar een klein beetje naar voren hebt bewogen. Deze truc is lastiger als uw zwaartepunt ver naar voren ligt. Bijvoorbeeld als u een dikke buik of stevige boezem hebt. Het kan dan soms onmogelijk zijn de zwaartelijn voldoende naar achteren te verplaatsen. Bij rugklachten wordt de rug soms te veel beschermd met overmatige spierspanning en zal de lange rugspier ook niet ontspannen (. figuur 7.8).

7.7 Controle over de facetgewrichten: passief

7

In 1951 publiceerden Floyd en Silver een EMG-studie naar het gedrag van de rugspieren bij vooroverbuigen. EMG is het meten van het elektrische signaal dat optreedt als spieren actief aangespannen worden. Met deze methode ontdekten deze onderzoekers het zogenaamde flexie-relaxatiefenomeen. Bij registratie van de EMG-activiteit van de rugspieren bleek dat bij ongeveer 60 graden buiging het EMG-signaal van de rugspieren stil viel. Zelfs wanneer nog verder naar voren gebogen werd. Bij het weer terug rechtop komen worden de rugspieren ook pas rond de 60 graden weer actief. Dit was binnen de wetenschappelijke context van die tijd een volgend bewijs dat vooroverbuigen niet goed is voor de rug. Wanneer tijdens het buigen de rugspieren, die de rug moeten ondersteunen en de tussenwervelschijven beschermen, stilvallen, komt alle kracht aan op de tussenwervelschijven. Het lijkt dus niet vreemd dat tussenwervelschijven in de loop van het leven kapotgaan. Toch klopt er nog iets niet aan dit model. Zo hebben biomechanici doorgerekend dat de rugspieren, zelfs als ze actief zijn, niet genoeg kracht kunnen leveren om de wervelkolom te ondersteunen. Naast het probleem van het ontspannen van de lange rugspieren tijdens het vooroverbuigen, ontbreekt er nog een schakel. Er moet nog een systeem zijn dat de rug mede kan ondersteunen. Een optie is de buikpers. Het is bekend dat mensen wanneer ze iets zwaars tillen hun buik hard maken. Dit wordt de buikpers of valsalvamanoeuvre genoemd. Wanneer de buikpers in de rekenmodellen als aanvullende kracht wordt ingevoerd, wordt de druk die nodig is om de rug te ondersteunen zo hoog, dat de buik ontploft. Buikdruk lijkt dus niet de missende factor te zijn. Een van de weinige alternatieven is te kijken naar passief weefsel. Het lichaam heeft veel ‘passief ’ weefsel. Naast alle kapsels, banden en ligamenten zit er op heel veel plaatsen in het lichaam fascieweefsel. Fascieweefsel werd lange tijd beschouwd als het ‘zakje’ waar de mens in zit. Het zat overal omheen en was eigenlijk alleen maar lastig bij het prepareren op de snijzaal: voordat spieren, bloedvaten en zenuwen zichtbaar gemaakt kunnen worden, moet bijna altijd eerst een stug laagje fascieweefsel worden weggenomen. Maar heel langzaam is de wetenschap zich gaan realiseren dat het fascieweefsel veel belangrijker is dan werd verondersteld. Zo blijkt het weefsel op verschillende plaatsen heel verschillende diktes en sterktes te hebben, en vervult het een rol bij allerlei vormen van krachtoverdracht. Fascie blijkt op veel plaatsen rijk geïnnerveerd (van zenuwen voorzien).

7.7 • Controle over de facetgewrichten: passief

53

. Figuur 7.8  Staan in verschillende houdingen. Te ver naar voren, dan worden de rugspieren actief. Te ver naar achteren, dan moeten de buikspieren aanspannen.

De fascie wordt daarom ook verondersteld een rol te spelen bij proprioceptie (zie 7 H. 8) en pijnbeleving. Er zijn wetenschappers die zich bezighouden met de vraag in hoeverre fascie contraherende eigenschappen heeft (de mogelijkheid om te kunnen samentrekken

7

54

7

Hoofdstuk 7 • Hoe werkt de rug eigenlijk?

als spierweefsel). Kortom, fascie is veelbelovend weefsel dat nog lang niet al zijn geheimen heeft prijsgegeven. Ook in de rug zit fascie. Véél en heel dikke, sterke fascie (zie ook . figuur 7.10). De fascieplaat op de rug heet de fascia thoracolumbalis. Deze peesplaat loopt vanaf het bekken eigenlijk helemaal door tot aan de nek. Alleen wordt dit weefsel in het nekgebied ligamentum nuchae genoemd. In de lage rug is de peesplaat breed en bedekt hij een groot deel van de rug. Ongeveer waar de ribben beginnen, wordt de peesplaat smaller. Midden op de rug is deze peesplaat ongeveer 1 cm dik. De vezels van deze peesplaat lopen gekruist en passeren de middenlijn. Een groot deel van de vezels gaat ook naar binnen en loopt door in de banden tussen de wervels. Dit alles maakt de fascia thoracolumbalis tot een enorm sterke structuur, die veel kracht zou kunnen opvangen. Er is echter één groot probleem: de fascia bestaat in principe uit passief weefsel. Hoe kan deze peesplaat worden aangesproken voor de ondersteuning van de wervelkolom? Een belangrijke ontdekking was dat de vezels van de fascia niet dwars of verticaal lopen, maar diagonaal. En dan ook gekruist (zie ook . figuur 7.10). Dit is niet verwonderlijk omdat heel veel structuren in het lijf gekruiste vezels hebben. Dit gekruiste vezelverloop maakt enige beweeglijkheid van het weefsel mogelijk ondanks dat de vezels zelf stug zijn. De vraag is nu nog hoe deze schuine vezels op spanning getrokken worden. Hiervoor worden drie verschillende mogelijkheden geopperd, die waarschijnlijk alle drie in meer of mindere mate worden toegepast. De vezels van de fascia thoracolumbalis zijn op spanning te trekken door: 1. voldoende buiging te maken in de wervelkolom; 2. de koker waar de fascie omheen loopt op te blazen; 3. het naar buiten wegtrekken van de fascie. De eerste methode lijkt tamelijk voor de hand liggend. Wanneer de wervelkolom gebogen wordt, komt een groot deel van de passieve structuren vroeg of laat op spanning. En dus ook de fascia thoracolumbalis. Dit is ook de belangrijkste verklaring voor het flexierelaxatiefenomeen van Floyd en Silver. In de loop van het vooroverbuigen komt op een gegeven moment de fascia samen met de andere passieve structuren op spanning en gaat zo bijdragen aan de passieve ondersteuning van de wervelkolom. Zeer waarschijnlijk is de lengte van de rugspieren zo, dat die in deze fase van de beweging ook hun maximale lengte bereiken. De lange rugspier (erector) hoeft dus niet meer aan te spannen omdat de wervelkolom door fascia, ligamenten en passieve spierspanning gestabiliseerd wordt. De fascia thoracolumbalis is een sterke structuur. Het lijkt wat vreemd als de rug pas bij maximale buiging van de ondersteunende werking van de fascie gebruik kan maken. Hier komen het tweede en derde mechanisme om de hoek kijken. Een deel van de fascia loopt niet naar buiten weg, maar loopt als het ware terug naar de wervelkolom. De rugspieren bevinden zich in de koker die zo gevormd wordt. Wanneer de rugspieren aanspannen, worden ze niet alleen korter, maar ook dikker. Die diktetoename geeft spanning op de fasciekoker. En deze spanning geeft al voor de maximale buiging bereikt is een ondersteuning van de wervelkolom. Het derde mechanisme is hiermee te vergelijken. De buitenzijde van de fascia thoracolumbalis is verbonden met de schuine buikspieren. Het aanspannen van deze buikspieren, zoals gebeurt bij het maken van de buikpers, trekt de vezels van de fascia thoracolumbalis naar buiten weg en zet zo de fascia op voorspanning. Hierdoor kan al in een eerder stadium gebruik worden gemaakt van de ondersteunende werking van de

7.9 • Het bekken, de botdelen

55

fascia thoracolumbalis. Ook zorgt dit laatste mechanisme ervoor dat de overschakeling van actief naar passief niet abrupt, maar geleidelijk verloopt. Deze passieve ondersteuning door de fascia thoracolumbalis heeft enkele grote voordelen: 44 In de eerste plaats is het een grotendeels passief systeem. Het kost dus nauwelijks energie en kan lang volgehouden worden. Dit is prettig wanneer bijvoorbeeld langere tijd voorovergebogen gewerkt moet worden. 44 In de tweede plaats staat het peesweefsel maar heel weinig beweging toe. Het systeem staat dus min of meer ‘op slot’, waardoor het beveiligd is tegen overmatige beweging (het uit elkaar glijden van de facetten). Een van de weinige nadelen van het systeem is dat het pas tegen het eind van de beweging goed ingezet kan worden. Het is dus van belang dat de wervelkolom gebogen wordt om het systeem te activeren. Zoals we later zullen zien, gebeurt dit bij patiënten helaas vaak te weinig. 7.8 Controle over de wervelkolom, een samenvatting

De tussenwervelschijven vormen een drukbuffer tussen de wervels en kunnen energie opslaan. De facetgewrichten voorkomen dat de wervels van elkaar schuiven. De vooroverkanteling van een wervel, ofwel het uit elkaar glijden van de facetgewrichten wordt in eerste instantie voorkomen door de rugspieren. Wanneer de rug ver gebogen is, helpen passieve structuren, waarvan de fascia thoracolumbalis de belangrijkste is, bij het blokkeren van de wervels. In die fase van vooroverbuigen wordt ook de lange rugspier (erector) niet actief aangestuurd. Dat hoeft ook niet omdat de lage rug op dat moment in een gezekerde, zogenaamde close packed-positie is. Bij submaximale buiging wordt de wervelkolom passief ‘op slot’ gezet. Daardoor kan langdurig voorover staan goed worden volgehouden. Bij heel zware belasting zal de wervelkolom een iets andere houding moeten hebben. 7.9 Het bekken, de botdelen

Het bekken is in de loop van de evolutie ontstaan uit een aantal wervels (heiligbeen) en ribben (darmbeenderen) die aan elkaar gegroeid zijn. Het heiligbeen en de darmbeenderen zijn met elkaar verbonden door het linker en rechter sacro-iliacale gewricht tussen heiligbeen en darmbeen, en door de symfyse, die aan de voorzijde van de romp de voorzijde van beide darmbeenderen, daar schaambeen genoemd, met elkaar verbindt (. figuur 7.9). Hoewel de SI-gewrichten er wat anders uitzien (plat, met een grillige vorm en met richels en groeven op het gewrichtsoppervlak), is hun werking niet anders dan die van andere gewrichten. Sterker zelfs, het model van vorm en krachtsluiting, dat nu wordt toegepast op alle synoviale gewrichten, is oorspronkelijk bedoeld om de controle over de bekkengewrichten te kunnen begrijpen.

7

56

7

Hoofdstuk 7 • Hoe werkt de rug eigenlijk?

. Figuur 7.9  Schematische weergave van het bekken. Het bekken bestaat uit twee darmbeenderen (iliae) en een heiligbeen (sacrum).

. Figuur 7.10  Spieren in romp en benen werken in ketens (slings) samen voor een optimale krachtlevering en functie. Centraal in dit systeem ligt de peesplaat, de fascia thoracolumbalis. In de uitsnede is de gekruiste opbouw van deze structuur te zien.

7.11 • Een andere kijk op de rug: Serge Gracovetsky

57

7.10 Het bekken, controle over de gewrichten

De SI-gewrichten zijn tot op de dag van vandaag, ondanks talrijke wetenschappelijke publicaties, nog steeds controversieel. Het begint al met de discussie over beweeglijkheid in de SI-gewrichten. Ondanks overweldigende bewijsvoering over de beweeglijkheid van de SI-gewrichten is het voor sommige medici en paramedici nog steeds lastig te accepteren dat deze gewrichten kunnen bewegen, laat staan dat mensen er last van kunnen hebben. Overigens is de mate van beweeglijkheid niet de belangrijkste vraag rond het bekken. Aangezien de gewrichten beweeglijk zijn, is de grootste vraag hoe deze gewrichten gecontroleerd worden. Over de SI-gewrichten zijn inmiddels veel boeken geschreven. Daarom gaan we er niet te diep op in. Het komt er in de basis op neer dat er twee factoren van belang zijn: enerzijds de vorm van het gewricht, ook wel de vormsluitingscomponent genoemd, en anderzijds de kracht waarmee de gewrichtsdelen tegen elkaar gedrukt worden. Dit laatste was aanvankelijk ook een probleem, omdat er bij het bekken, anders dan bij een elleboog of schouder, geen spieren direct over het gewricht leken te lopen. De oplossing kwam toen duidelijk werd dat de spieren helemaal niet direct over het gewricht hoeven te lopen om een bijdrage te kunnen leveren aan het comprimeren van de gewrichtsdelen. Zo bleek niet alleen de grote bilspier (m. gluteus maximus), maar bijvoorbeeld ook de dwarse buikspier (m. transversus abdominis) heel goed in staat om bij te dragen aan de compressie van het SI-gewricht (.  figuur 7.10). Aan dit lijstje zijn in de loop der jaren een groot aantal spieren en structuren toegevoegd. Zo speelt de fascia thoracolumbalis niet alleen een rol bij de ondersteuning van de rug. Door het schuine en gekruiste vezelverloop is het voor de fascia thoracolumbalis mogelijk de kracht van de brede rugspier (m. latissimus dorsi), die aan de bovenzijde aan de fascie aansluit, te koppelen aan de kracht van de grote bilspier (gluteus maximus) aan de andere zijde van de romp. Deze verbinding bracht een nieuw inzicht: de spieren rond het bekken werken niet alleen, maar in combinaties. Deze combinaties van spieren die in een keten samenwerken, noemen we spierslings. Deze spierslings lijken ook weer uitstekend te passen in de wijze waarop wij in het dagelijks leven bewegen. Zo komen de spierslings prima van pas bij lopen, maar ook bij bewegingen als bij tennissen of speerwerpen. Al deze bewegingen, waarvoor een aanzienlijke mate van kracht nodig is, maken gebruik van onze diagonale spierslings. 7.11 Een andere kijk op de rug: Serge Gracovetsky

De al eerder genoemde Frans-Canadese biomechanicus Serge Gracovetsky publiceerde in 1988 zijn boek The Spinal Engine. Dit boek is om verschillende redenen bijzonder, maar is onder medici en paramedici helaas nooit heel erg bekend geworden. Gracovetsky was een van de eersten die propageerde dat de fascia thoracolumbalis belangrijk is voor de ondersteuning van de rug. Zijn meest controversiële en intrigerende veronderstelling was dat de voornaamste functie van de rug het lopen is. Hiervoor draagt hij in zijn boek verschillende argumenten aan. Zo komt bij veruit de meeste vissen de kracht voor de voortbeweging uit hun wervelkolom: de ruggengraat (. figuur 7.11). Ook zoogdieren gebruiken hun rug om zich voort te bewegen. Om zijn gelijk aan te tonen laat Gracovetsky zelfs een proefpersoon,

7

58

Hoofdstuk 7 • Hoe werkt de rug eigenlijk?

7

. Figuur 7.11  Vissen en verder ontwikkelde dieren als salamanders bewegen zich voort vanuit de wervelkolom.

. Figuur 7.12  De lopende mens. De romp koppelt de beweging van de armen en de benen. Zo wordt energie opgeslagen en weer afgegeven (Muybridge).

7.12 • Spiercontrole

59

geboren zonder armen en benen, lopen op zijn zitbeenknobbels (van het bekken). De beweging van de wervelkolom van deze persoon is nagenoeg identiek aan de beweging van mensen met benen. De visie van Gracovetsky is tot op heden niet erg populair. Toch ben ik het zeer met de visie van Gracovetsky eens dat voortbewegen wel eens de voornaamste functie van de wervelkolom zou kunnen zijn (. figuur 7.12). 7.12 Spiercontrole

Zowel bij de rug als bij het bekken speelt controle door spieren een belangrijke rol. Maar hoe weet ons lijf wanneer het welke spieren moet aanspannen? Hoe dat precies in zijn werk gaat en welke relatie dit heeft met rugklachten wordt in 7 H. 8 uitgelegd.

7

61

Controle over spieren en bewegingspatronen Samenvatting Controle over spieren is van essentieel belang voor de optimale ondersteuning van de wervelkolom. Hoe deze controle tot stand komt, wordt in dit hoofdstuk nader uiteengezet. Verstoring van de spiercontrole lijkt volgens moderne wetenschappelijke inzichten een rol te spelen bij het ontstaan en aanhouden van rugklachten. Veranderde spiercontrole leidt tot veranderde bewegingspatronen. Deze bewegingspatronen zijn met meettechnieken vast te leggen. De wijze waarop bewegingspatronen veranderen, lijkt iets te kunnen zeggen over wat er in de rug verkeerd gaat.

8.1 Proprioceptie – 62 8.2 Stabiliseren in het Spine & Joint Centre – 63 8.3 Bewegingspatronen, keuzes van het lichaam – 64 8.4 Specifieke bewegingspatronen bij rugklachten, een meetmethode – 64

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9_8, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

8

62

Hoofdstuk 8 • Controle over spieren en bewegingspatronen

In 7 H. 7 hebben we gezien hoe tussenwervelschijven, wervels, spieren en passieve structuren samenwerken om de rug te controleren. Hoewel het model in biomechanische zin lijkt te kloppen, zijn er toch nog wel wat vraagtekens. Een vraag is hoe in dit model het ontstaan en voortduren van rugklachten verklaard kan worden. Een tweede, meer fundamentele vraag is hoe het lichaam weet wanneer de spieren rond de rug aangezet en wanneer ze uitgezet moeten worden. Deze tweede vraag hangt sterk samen met de eerste vraag omdat er aanwijzingen zijn dat de spiercoördinatie verandert bij mensen met rugklachten. 8.1 Proprioceptie

8

Om gewrichten te kunnen controleren moet het zenuwstelsel weten wat er in en rond een gewricht gebeurt. Het sleutelwoord daarbij is proprioceptie. Overal in ons lijf (in de huid, spieren, pezen en kapsels van gewrichten) hebben we zenuwuiteinden met kleine sensoren die druk- of trekspanning kunnen waarnemen. Deze informatie loopt naar het ruggenmerg en het centrale zenuwstelsel, dat daardoor ‘weet’ wat er gebeurt en daarop kan reageren. Hoe dit precies werkt, is eigenlijk nog erg onduidelijk. Hoewel er zeer veel aanwijzingen zijn dat dergelijke informatie het zenuwstelsel bereikt, is het nog niet mogelijk de informatie die over deze zenuwbanen loopt te meten. Dit kan bijvoorbeeld wel met de informatie die uit het zenuwstelsel komt en voor de activatie van spieren zorgt. Deze signalen zijn met zogenaamde elektromyografie (EMG) goed te meten. Een dergelijke meetmethode bestaat helaas nog niet voor de signalen die van het lichaam naar het zenuwstelsel gaan. Toch zijn er veel indirecte aanwijzingen dat deze informatie van belang is voor de aansturing van de spieren. Zo hebben de Noorse onderzoekers Aaghe Indahl en Sten Holm laten zien dat spieren in de lage rug en het bekkengebied zich anders gaan gedragen als ze de facetgewrichten daar of de bekkengewrichten inspuiten met een zoutoplossing en zo de druk in het gewricht veranderen. Hoewel dit onderzoek is verricht bij varkens, is er weinig reden aan te nemen dat dit bij mensen heel anders zou zijn. Deze bevinding sluit aan bij de bevindingen van een Australische onderzoeksgroep (Hodges, Jull en Richardson), die rond 1995 aantoonde dat bij mensen met rugklachten de diepe rugspieren en de dwarse buikspier (de mm. multifidi en m. transversus abdominis) zich anders gedragen dan bij gezonde proefpersonen. Deze twee spieren zijn lange tijd onderbelicht geweest. De diepe rugspieren werden door hun geringe afmetingen en diepe ligging als relatief onbelangrijke spiertjes beschouwd vergeleken met hun grote broer, de lange rugspier (m. erector spinae). Ditzelfde gold voor de dwarse buikspier, die als verwaarloosbaar onderdeel van de buikspieren werd gezien. De publicaties van de Australiërs hebben deze spieren in een ander daglicht gezet. Van irrelevante spiertjes werden ze in kort tijdsbestek ‘hot’. De belangrijkste ontdekking van Hodges c.s. was dat bij mensen met rugklachten zowel de diepe rugspier als de dwarse buikspier zich anders gedragen. Bij gezonde mensen worden deze spieren een paar milliseconden voor de daadwerkelijke beweging geactiveerd. Bij mensen met rugklachten blijkt deze coördinatie veranderd te zijn en worden deze spieren pas geactiveerd op het moment dat de beweging plaatsvindt, of zelfs daarna. Deze veranderde spiertiming was lange tijd, zelfs jaren, na een periode van rugklachten aan te tonen.

8.2 • Stabiliseren in het Spine & Joint Centre

63

Vanuit het idee dat deze verkeerde timing een verband had met de rugklachten, is er een trainingsprotocol ontwikkeld dat stabilisatietraining genoemd wordt. Met dit trainingsprotocol wordt de patiënt geleerd de diepe rugspier en dwarse buikspier bewust, selectief en subtiel aan te spannen. De eerste resultaten van deze behandelvorm leken zeer hoopvol. Al snel kwamen de eerste kritieken. Zo vond de Canadese biomechanicus Steward McGill deze stabilisatieoefeningen maar niets. Zijn kritiek was dat voor een goede rompstabiliteit veel meer spieractiviteit nodig was. Dit kon nooit gerealiseerd worden met de heel lichte, subtiele oefeningen die de Australische groep propageerde. Zelf had McGill een trainingsmethode ontwikkeld voor sporters en mensen die zwaar lichamelijk werk doen. Bij zijn methode werden de rompspieren submaximaal aangesproken. Een groter verschil met de Australische oefeningen is niet denkbaar. En beide stromingen pretendeerden rugklachten te kunnen behandelen en voorkomen. Een tweede kritiekpunt kwam van de groep van Hodges zelf. Een aantal jaar na de ontdekking van de veranderde spiertiming bij rugklachten kon er nog steeds geen verband worden aangetoond tussen de specifieke oefeningen en een verandering (verbetering) van de spiertiming. Bij sommige patiënten lukte dit wel, bij anderen niet. Kortom, de gevonden verandering van de timing van de diepe rugspier en dwarse buikspier leek wel een relatie met rugklachten te hebben, maar training van deze spieren bleek niet de magische oplossing voor alle rugklachten. 8.2 Stabiliseren in het Spine & Joint Centre

Het Spine & Joint Centre werd het jaar na de eerste publicatie van Hodges, Jull en Richardson opgericht. Het sprak vanzelf dat als evidence-based-organisatie het SJC van de trainingsprincipes van deze groep gebruikmaakte. Bovendien paste de dwarse buikspier perfect in het vorm-en-krachtsluitingsmodel van Snijders en Vleeming. Al snel werd duidelijk dat het nauwgezet volgen van het Australische protocol veel tijd kostte en dat de bekkenpatiënten in veel gevallen na de eerste oefeningen sneller konden opbouwen. Blijkbaar was het minutieuze en moeizame stabilisatieprotocol niet altijd nodig. Onze tweede verrassing kwam toen ook mensen met rugklachten getraind gingen worden. In de eerste jaren was het oefenen van de diepe dwarse buikspier (m. transversus abdominis) voldoende om bekkenpatiënten op de been te krijgen. Voor rugpatiënten werd training van de diepe rugspieren (mm. multifidi) geadviseerd. In de literatuur was echter te vinden dat de diepe rugspier en dwarse buikspier altijd tegelijk aanspanden (co-contractie). Op basis van deze kennis leek het mogelijk ons protocol zonder verdere aanpassing toe te passen bij rugpatiënten. Een aantal rugpatiënten reageerde toch niet goed op deze aanpak. Bij nader onderzoek bleek dat bij deze patiënten de diepe rugspier helemaal niet tegelijk met de dwarse buikspier aanspande. De diepe rugspier moest echt apart getraind worden. De diepe rugspier en dwarse buikspier werken lang niet altijd in co-contractie samen. Onze belangrijkste bevinding kwam nog wat later. Bekkenpatiënten hebben vaak pijn aan het bekken omdat zij hun bekkengewrichten overbelasten, waardoor er irritatie van de gewrichten ontstaat. Om die irritatie te verminderen laten we patiënten op gezette tijden rust nemen. Door de jaren heen hebben we, omdat wij zelf het mechanisme van het effect

8

64

Hoofdstuk 8 • Controle over spieren en bewegingspatronen

van deze rustmomenten nog niet voldoende begrepen, patiënten allerlei verklaringen gegeven voor het effect van deze rustmomenten. Het eenvoudige feit is dat patiënten die niet goed rust kunnen nemen, slechter herstellen dan mensen die dit wel doen. Deze ervaring kreeg bijval van een bevinding van een van onze collega’s, Vincent Hoogstad, die zich met echografie bezighield. Hij ontdekte dat bij veel patiënten de diepe rugspier helemaal niet minder actief is, maar juist veel te actief. De rugspier gedraagt zich lang niet altijd zoals was beschreven door de Australiërs. Een goede verklaring hiervoor konden we op dat moment niet geven. Wel kregen we nog andere aanwijzingen die ons uiteindelijk in een bepaalde richting leidden. Die aanwijzingen hebben te maken met de manier waarop mensen bewegen. 8.3 Bewegingspatronen, keuzes van het lichaam

8

Wij denken over het algemeen niet erbij na hoe we lopen, staan of zitten. En als we voor de grap bewust ervoor kiezen onze pink op te tillen als we een kopje koffie drinken, zijn we ons niet bewust van wat ons linkerbeen op dat moment doet. Een groot deel van onze motoriek verloopt onbewust. En in die onbewuste motoriek staan het lichaam verschillende strategieën ter beschikking. Waarom het lijf een specifieke strategie kiest, is lang niet altijd duidelijk. Wel is duidelijk dat het lichaam bij het aansturen van de gewrichten met een groot aantal variabelen rekening moet houden. Ook is bekend dat het lichaam − gedwongen door de omstandigheden − soms andere keuzes maakt. Als u uw enkel verzwikt, krijgt u een ander looppatroon. De dag na een fysieke inspanning hebt u spierpijn en beweegt u minder soepel en vloeiend dan gebruikelijk. Deze veranderde bewegingspatronen zijn het gevolg van de overwegingen en keuzes die het lichaam maakt. Wanneer de informatie rond een gewricht (proprioceptie, zie hiervoor) verstoord is, zal het lichaam keuzes moeten maken. Het is goed voor te stellen dat het bewegingspatroon er anders dan gebruikelijk gaat uitzien. Bij rugklachten weten we hier iets meer van. 8.4 Specifieke bewegingspatronen bij rugklachten, een meetmethode

Rond 1993 werd er aan de afdeling Anatomie van de Erasmus Universiteit veel onderzoek verricht naar de controle over de bekkengewrichten. Als onderdeel daarvan was er een anatomisch verband aangetoond tussen een spier van het bovenbeen (de m. biceps femoris, een onderdeel van de hamstrings) en een ligament dat uitgespannen is tussen het heiligbeen en de zitbeenknobbel van het bekken, het lig. sacrotuberale (. figuur 8.1). Het bleek dat de biceps femoris via de verbinding met dit ligament ook invloed had op de stijfheid van de bekkengewrichten. Kon deze verbinding ook invloed hebben op beweging van de rug? Om dit te kunnen onderzoeken moesten we een methode hebben om de beweging van de rug en het bekken (kantelend in de heupgewrichten) te kunnen meten. Na veel verschillende pogingen ontwikkelden we een methode waarbij met video en vier infrarood lampjes (leds) de gekoppelde beweging van rug en bekken kon worden vastgelegd. Als onderdeel van het meetprotocol werden mensen gemeten terwijl zij vijf keer naar voren bogen vanuit een rechtopstaande houding. Om iets te kunnen zeggen

8.4 • Specifieke bewegingspatronen bij rugklachten, een meetmethode

65

. Figuur 8.1  Verbinding tussen de pees van een beenspier BF = m. biceps femoris, S = sacrotuberale band, ZB = zitbeenknobbel. De sacrotuberale band heeft een doorlopende verbinding met de bicepspees. Hierdoor kan de biceps de spanning van de band dynamisch beïnvloeden.

over de hamstrings was het van belang dat de proefpersonen de knieën gestrekt hielden. Tot onze verbazing bleken veel mensen volgens een min of meer vast patroon te bewegen: de vijf herhalingen vielen over het algemeen netjes over elkaar heen. Er bleek ook een duidelijk verschil te bestaan tussen mensen met, en zonder klachten. De mensen zonder klachten waren niet alleen leniger, maar hadden ook een karakteristiek bewegingspatroon, waarbij in het eerste deel van het vooroverbuigen de meeste beweging uit de rug kwam (68%). Ongeveer halverwege schakelde het patroon om en kwam de meeste beweging uit het bekken, kantelend in de heupgewrichten. Dit bewegingspatroon kwam nauwkeurig overeen met zowel het flexie-relaxatiefenomeen van Floyd en Silver als het idee dat in de tweede helft van de buiging de rug vooral passief ondersteund wordt en dus nog maar weinig beweegt (. figuur 8.2). Bij de rugpatiënten werden, buiten dat de meesten een beperkte bewegingsuitslag hadden, in veel gevallen heel andere en wisselende bewegingspatronen gevonden. Deze patronen waren niet eenduidig. Er waren patiënten die in de eerste fase van het bukken maar heel weinig met hun rug bewogen en juist in de tweede fase meer met hun rug bewogen. Er waren daarentegen ook patiënten die juist heel veel met hun rug bewogen in het begin, om daarna abrupt over te gaan op de bekkenbeweging. Daarnaast was er een groep met allerlei verschillende patronen. Wat daarbij vooral opviel, is dat de vijf herhalingen van het vooroverbuigen maar slechts deels, of soms geheel niet over elkaar heen vielen. Pas in 1996, toen wij in het SJC bekkenpatiënten begonnen te behandelen, kregen wij duidelijkheid over de aard van deze bewegingspatronen. Toen wij een onderscheid konden maken in ‘zuivere’ rugpatiënten en ‘zuivere’ bekkenpatiënten (wat lang niet altijd gemakkelijk is), bleek dat de rugpatiënten in het eerste deel van het vooroverbuigen de rug stijf hielden, terwijl de bekkenpatiënten in de eerste fase

8

66

Hoofdstuk 8 • Controle over spieren en bewegingspatronen

8 . Figuur 8.2  Schematische weergave van de bewegingsregistratie van lage rug en bekken bij vooroverbuigen. a. Positie ledlampjes en gemeten hoeken. b. Bewegingsverloop van lage rug en bekken bij een gezonde persoon. c. Bewegingspatroon van iemand met rugklachten. d. Bewegingspatroon van iemand met bekkenklachten.

van het bukken juist te veel met de rug deden. De meest basale verklaring is dat rugpatiënten vooral hun rug blokkeren en bekkenpatiënten vooral hun bekken. Deze gedachte werd ondersteund door de bevinding dat de meeste rugpatiënten zeer veel spanning in hun lange rugspieren (mm. erector spinae) hebben en bekkenpatiënten juist veel spanning in hun hamstrings. Het was deze bevinding waardoor het vermoeden ontstond dat de bewegingspatronen van patiënten iets zeggen over wat er niet goed gaat in hun lijf. Of beter gezegd, hoe patiënten een probleem in het lijf oplossen door anders te gaan bewegen. Deze andere spiercontrole en de daaraan gekoppelde bewegingspatronen zijn wij op den duur compensatiestrategieën gaan noemen. Dat bij rug- en bekkenpatiënten de rugspieren en de hamstrings overactief zijn, was functioneel-anatomisch tamelijk gemakkelijk te verklaren. In de loop der jaren bleek dat patiënten ook heel veel andere spieren activeerden wanneer ze klachten hadden. Sommige compensatiepatronen waren eenvoudig te verklaren. Maar soms waren de patronen van patiënten lastig te verklaren. Een cruciale vraag hierbij was hoe het lichaam zo gemakkelijk van andere spieren gebruik kon maken om gewrichten te controleren. Om hierover duidelijkheid te krijgen moeten we de evolutionaire ontwikkeling van gewrichten nader bekijken.

67

De oorsprong van gewrichten Samenvatting Gewrichten worden veelal gezien als een beweeglijke verbinding tussen twee botstukken. Die botstukken kunnen dan ten opzichte van elkaar bewegen doordat spieren eraan trekken. Om beter te begrijpen hoe gewrichten werken en wat er gebeurt wanneer het fout gaat, wordt in dit hoofdstuk iets dieper ingegaan op de evolutie van gewrichten. Druk speelt hierbij een belangrijke rol. Vanuit deze visie zouden problemen met gewrichten, die meestal als pathologie worden gezien, wel eens een gezonde, normale reactie van het lichaam kunnen zijn.

9.1 Gewrichten in evolutionair perspectief – 68 9.2 Probleem met gewrichtscontrole? Verhoog de druk! – 73 9.3 Uitzondering op de regel: te weinig druk bij gewrichtsproblemen – 74 9.4 Herstel van functie? Verlaag de druk! – 75

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9_9, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

9

68

Hoofdstuk 9 • De oorsprong van gewrichten

Als u geïnteresseerd bent in de vraag hoe de mens geworden is zoals hij nu is, dan kan ik u twee boekjes aanraden. Het ene, ik heb het alleen in het Engels kunnen vinden, is Your Body, the fish that evolved van Keith Harrison (2007) en het andere is De vis in ons van Neil Shubin (2008). Harrison is een Engelse zoöloog en Shubin een Amerikaanse antropoloog. Waarom ik deze twee auteurs tegelijk noem, is omdat zij beiden in het beschrijven van onze evolutionaire ontwikkeling eenzelfde belangrijk punt aansnijden. Wij mensen proberen altijd het waarom te begrijpen van bepaalde structuren of functies in ons lijf. Waarom horen we met gehoorbeentjes in ons oor? Waarom hebben we tussenwervelschijven, die gemakkelijk kapot lijken te gaan? Wat is de functie van de hik? Zowel Keith als Neil benadrukken dat je zo niet naar lichamen moet kijken. Lichaamsdelen zijn ontwikkeld uit lichaamsdelen van wezens waarbij die lichaamsdelen mogelijk een heel andere functie hadden. 9.1 Gewrichten in evolutionair perspectief

9

Onze gehoorbotjes waren in haaien een onderdeel van de kaak. Niet verwonderlijk dat ze een aparte vorm hebben. Tussenwervelschijven zijn het laatste stukje ‘kraakbeen’ van wat ooit een kraakbenige staaf was in de romp van een vis. De hik is een overblijfsel van een prikkel die een functie had bij kieuwademhaling bij vissen en kikkervisjes. Kortom, als we ons lijf willen begrijpen, moeten we niet alleen de huidige structuur en functie beoordelen, maar ook proberen te achterhalen wat de oorsprong van de onderdelen van ons lijf is. Deze vraag naar de oorsprong kunnen we ons ook stellen bij de werking van gewrichten. Hoe zijn gewrichten ontstaan (. figuur 9.1)? Het is niet helemaal duidelijk hoe gewrichten ontstaan zijn. Alleen al omdat er weinig fossielen worden gevonden van de eerste wezens met gewrichten, en er dus weinig informatie over is. Het is bekend dat eenvoudige eencellige organismen zweepstaartjes kunnen hebben, die met kleine spiervezels bewogen worden. Hoewel de samentrekkende eigenschappen ervoor zorgen dat deze cellen zich in enige mate kunnen verplaatsen, is er nog niet echt sprake van gewrichten. Na de eencellige organismen zijn de meercellige organismen ontstaan. Deze gebruiken inwendige druk en spanning op de celwanden om het lichaam vorm te geven. Dergelijke levensvormen bestaan nog steeds. Denk bijvoorbeeld aan weekdieren (.  figuur 9.2). Een volgende stap in de evolutie is de ontwikkeling van stuggere delen tussen de cellen, al dan niet verbonden met de omhullende celwand. Een bekend voorbeeld is het lancetvisje. Dit nog steeds bestaande diertje heeft een chorda, een langwerpige kraakbeenstructuur. Kraakbeen zit bijvoorbeeld ook in het beweeglijke deel van uw neus en oor. Bij wezens waar wij uiteindelijk uit zijn voortgekomen is in deze kraakbeenstreng kalk (calcium) gaan neerslaan. Hierdoor is onze oorspronkelijke chorda steeds meer verbeend en uiteindelijk onze wervelkolom geworden. De enige stukjes overgebleven chorda, zijn de tussenwervelschijven. Het verbenen van de chorda heeft voordelen. Kwetsbare lichaamsdelen worden beter beschermd en het wordt mogelijk het organisme specifieker vorm te geven. Deze andere vormen maken bijvoorbeeld een meer gerichte voortbeweging mogelijk. Dit is zeer handig bij het zoeken naar en vangen van

9.1 • Gewrichten in evolutionair perspectief

69

. Figuur 9.1  De werking van mensenlijven is voor een groot deel gebaseerd op principes die al vroeg in de evolutie ontstaan zijn.

voedsel, of om te voorkomen zelf voedsel te worden. En het kan tevens nuttig zijn bij het zoeken van een geschikte partner voor de voortplanting. Naarmate het oorspronkelijke kraakbeen meer verbeent, wordt het stugger. Een gevolg hiervan is dat beweging niet meer gelijkmatig over het kraakbeen plaats kan vinden. Beweging zal zich concentreren op die plaatsen die het minst verbeend zijn. Uiteindelijk specialiseren deze plekken zich in beweging: de gewrichten.

9

70

Hoofdstuk 9 • De oorsprong van gewrichten

9

. Figuur 9.2  Weekdieren, zoals de afgebeelde kwal, hebben geen benig skelet maar krijgen hun structuur op basis van vloeistofdruk.

9.1 • Gewrichten in evolutionair perspectief

71

Druk Druk is een bijzonder natuurkundig verschijnsel. Als we met onze hand ergens tegenaan duwen, hebben we te maken met een heel eenvoudige vorm van druk: de kracht die twee voorwerpen op elkaar kunnen uitoefenen. Niet alleen voorwerpen kunnen druk uitoefenen, ook in een ruimte gevuld met gas of een vloeistof kan druk opgebouwd worden. Het voornaamste verschil tussen een gas en een vloeistof is dat de vloeistof niet of nauwelijks samendrukbaar is. Wanneer een gas of vloeistof in een ruimte onder druk staat, geeft dit een spanning op de wand van de ruimte. Bovendien is er een verband tussen de druk in een ruimte en de spanning op de wand, die te berekenen is aan de hand van natuurkundige formules. Het zal duidelijk zijn dat een hogere druk resulteert in meer spanning op de wand. Algemeen is geaccepteerd dat het eerste leven is ontstaan in het water. Onder water heerst een bepaalde druk. De eerste levende organismen zijn dus ontstaan bij een zekere druk. Om te kunnen overleven moeten elementaire, eenvoudige levensvormen als eencellig organismen de druk van het water kunnen weerstaan. Dit doen deze cellen door water door hun celwand naar binnen te zuigen (osmose), waardoor er een overdruk in de cel ontstaat. Door die overdruk ontstaat er een spanning op de celwand. Die spanning op de celwand geeft de cel zijn stevigheid, waardoor hij door de buitenwereld niet platgedrukt wordt. Planten gebruiken vloeistofdruk om hun bladeren vorm te geven. Heeft de plant te weinig vocht om de druk op te bouwen, dan hangen de bladeren slap. Krijgt de plant water, dan zuigen ze het vocht in hun bladeren die zich dan weer volledig kunnen ontplooien. Ook meer complexe diersoorten als kwallen of inktvissen gebruiken voornamelijk druk om hun lijf vorm te geven. Druk is in de biologie een zeer fundamenteel principe dat ook nog steeds in veel functies in het menselijk lichaam terugkomt. Denk aan bloeddruk, de nieren, de oogbol, tast, ademhaling, horen. Maar ook beweging, bijvoorbeeld met de tong gebeurt op basis van druk.

Al heel vroeg in de evolutie zijn organismen gebruik gaan maken van druk. De eerste eencellige organismen zijn ontstaan in het water dat, afhankelijk van hoe ver je onder water bent, een aanzienlijke druk geeft. Deze organismen moesten manieren ontwikkelen om zich tegen die wisselende druk te beschermen. En deze organismen hebben op den duur ook ‘geleerd’ gebruik te maken van druk en drukverschillen. De gedachte dat de controle over gewrichten is gebaseerd op druk, is dan ook niet heel vreemd. Rond 1995 hebben Snijders en Vleeming het model van ‘vorm-en-krachtsluiting’ geïntroduceerd. Dit model is ontwikkeld om de controle over de gewrichten van het bekken te kunnen verklaren. Het model is gebaseerd op biomechanische principes. Het op elkaar drukken van twee gewrichtsdelen met een specifieke vorm geeft stabiliteit. De voorwaarden zijn de specifieke vorm van de gewrichten (in het geval van de SI-gewrichten was dat de ruwe gewrichtsoppervlakte) en dat de comprimerende kracht in enige mate loodrecht op het gewrichtsoppervlak inwerkt. Wat Snijders en Vleeming in feite beschreven was een druksysteem. De evolutie van gewrichten lijkt dit model te bevestigen. Vanuit evolutionair perspectief zijn gewrichten relatief nieuw. Door het verbenen van het kraakbeen en de gewrichten kunnen lichamen veel meer doen dan wat daarvoor mogelijk was. Het is daarbij een uitdaging om die gewrichten goed onder controle te houden. Gewrichten worden gecontroleerd door de druk te variëren. Het variëren van druk gebeurt in veel gevallen met spierkracht.

9

72

Hoofdstuk 9 • De oorsprong van gewrichten

9

. Figuur 9.3  De spierkracht S in dit schema voorkomt dat de elleboog strekt door het gewicht Z van de bal. Tegelijk ontstaat er echter een aanzienlijke comprimerende druk C in het ellebooggewricht.

Spierkracht In de anatomielessen wordt de werking van spieren ten opzichte van gewrichten vooral structureel benaderd. Zo leren de meeste studenten medicijnen of fysiotherapie dat de primaire functie van de grote armspier (m. brachialis) is de buiging van de elleboog mogelijk te maken. Als we de krachtrichtingen van deze spier ontbinden in een bewegend deel en een comprimerend (drukleverend) deel, dan blijkt dat het overgrote deel van de kracht van deze spier ingezet wordt om de onderarm tegen de bovenarm te drukken (. figuur 9.3). Evolutionair bezien is dit volkomen logisch. Druk kunnen opbouwen en zo het gewricht kunnen beschermen is veel belangrijker dan de beweging. Dit geldt voor nagenoeg, zo niet alle spieren in ons lichaam. De component van de spierkracht die de gewrichtsdelen samendrukt, is altijd veel groter dan de bewegende component. Vanuit dit perspectief is het stabiel houden van gewrichten veel eenvoudiger dan vaak wordt gedacht. Er is veel minder subtiele en nauwkeurig gecoördineerde spieractiviteit voor nodig. Druk de gewrichtspartners tegen elkaar met voldoende kracht en voorkom zo dat ze van elkaar glijden.

9.2 • Probleem met gewrichtscontrole? Verhoog de druk!

73

Bij een lage belasting worden de botten die samen een gewricht maken met lichte kracht tegen elkaar gedrukt. De gewrichten zijn dan flexibel, maar kwetsbaar, omdat een geringe zijdelingse kracht de gewrichtsdelen van hun plaats zou kunnen brengen. Bij hogere belastingen worden de gewrichtsdelen met meer spierkracht tegen elkaar geperst, waardoor het veel moeilijker is om de gewrichtsdelen van elkaar te schuiven. De consequentie is dat ook de beweging van het gewricht beperkter is. Het gewricht wordt door de hogere druk ook stijver en bij een maximale belasting kan een gewricht zelfs blokkeren voor een maximale stabiliteit. Dit is het normale, natuurlijke controlemechanisme voor gewrichten dat iedereen in het dagelijks leven toepast. Druk bij schade in het gewricht Normale, gezonde gewrichten worden gestabiliseerd door de gewrichtsdelen met spierkracht tegen elkaar te drukken. Er is nog een andere manier waarop een gewricht geblokkeerd kan worden. Bij acute problemen in een gewricht kan zich, als gevolg van het ontstekingsproces, vocht ophopen in een gewricht. Die vochtophoping zorgt, net als bij een enkele cel, voor een toename van de wandspanning. Hierdoor wordt niet alleen de beweging van het gewricht beperkt, maar worden ook de gewrichtsdelen uit elkaar geperst, waardoor het gewrichtsoppervlak wordt ontlast en beschermd tegen verdere schade. Het gewricht wordt zo ook in enige mate geblokkeerd en gestabiliseerd. Het is wel minder belastbaar dan bij een stabilisatie met spierkracht.

9.2 Probleem met gewrichtscontrole? Verhoog de druk!

Onder normale omstandigheden vergroot het lichaam de druk op gewrichten naarmate de belasting toeneemt. Naast dat het gewricht zelf beschadigd kan zijn, is het ook mogelijk dat er problemen zijn met de controle over het gewricht, bijvoorbeeld als de proprioceptie verstoord is (zie 7 H. 8). Wanneer de controle over een gewricht niet optimaal is, heeft het lijf maar één mogelijkheid om het gewricht te beschermen: stabiliteit vergroten door de druk te verhogen. De druk op het gewricht wordt vergroot door de basisspanning van de omliggende spieren te verhogen. Het gewricht wordt zo beschermd, maar de bewegingsuitslagen zijn beperkt. In de rug heeft het lijf verschillende mogelijkheden om de druk in de (facet)gewrichten te verhogen. De meest voorkomende mogelijkheid is het aanspannen van de lange rugspier (m. erector spinae). Met activiteit van de lange rugspier zijn de facetgewrichten zodanig te blokkeren, dat activatie van de diepe rugspieren overbodig wordt. Dit komt overeen met de bevinding dat de timing van de diepe rugspier bij mensen met rugklachten verandert. Het is nog maar de vraag of de timing van de diepe rugspieren verandert als direct gevolg van de rugklachten, of dat het lichaam de diepe rugspier niet activeert omdat de lange rugspieren al actief zijn. Het beschermen van gewrichten op deze wijze is effectief, maar kost veel energie en bovendien kan de verhoogde druk, wanneer die te lang voortduurt, tot secundaire klachten leiden.

9

74

Hoofdstuk 9 • De oorsprong van gewrichten

. Figuur 9.4  Bij een stabiel systeem zal bij ‘loslaten’ het systeem in de oorspronkelijke stand terugkomen. Bij een instabiel evenwicht zal het systeem niet meer in de oorspronkelijke stand terugkomen.

Instabiliteit of verminderde kwaliteit van stabiliteit?

9

Als er gesproken wordt over de controle over gewrichten dan valt nogal eens de term stabiliteit en als tegenhanger instabiliteit. Er zijn nogal wat mensen die van hun arts of therapeut te horen hebben gekregen dat hun schouder, knie of nek ’instabiel’ is. Deze termen worden te pas en te onpas gebruikt, terwijl er wetenschappelijk eigenlijk nog steeds geen goede definitie is van deze termen. In de (bio)mechanica is de definitie van stabiel en instabiel wel duidelijk. Een stabiel systeem is een systeem dat, na een verstoring van het evenwicht terugkeert in zijn oorspronkelijke situatie (. figuur 9.4). Een instabiel systeem daarentegen komt niet terug naar zijn oorspronkelijke situatie. Als deze definitie strikt wordt toegepast op gewrichten, moeten we eigenlijk vaststellen dat veel gewrichten die ’instabiel’ worden genoemd, dat helemaal niet zijn. Veruit de meeste gewrichten komen steeds weer netjes terug op hun plaats. Een schouder die uit de kom is en waarbij de gewrichtsdelen niet meer terugkomen in hun oorspronkelijke positie, daarvan kunnen we zeggen dat het gewricht instabiel is. Maar een knie die een beetje onzeker aanvoelt, is volgens de strikte definitie niet instabiel. Boven- en onderbeen komen immers gewoon op hun oorspronkelijke plaats terug. Toch beseffen we dat er iets niet in orde is met zo’n wiebelige knie. Er is stabiliteit in de biomechanische zin van het woord, maar die stabiliteit komt niet ‘netjes’ tot stand. Mogelijk moeten we in die situaties, zolang de gewrichtsdelen niet uit hun verband zijn, maar de controle niet optimaal is, niet praten over instabiliteit, maar over een verminderde kwaliteit van de stabiliteit.

9.3 Uitzondering op de regel: te weinig druk bij gewrichtsproblemen

Over het algemeen verhogen mensen met gewrichtsproblemen de druk op die gewrichten. Er is echter een uitzondering op die regel. Sommige patiënten kiezen, om nog onbekende redenen, voor een andere strategie. Die strategie kenmerkt zich door juist een verlaagde druk op de gewrichten. Kenmerkend aan deze patiënten is dat ze niet star, maar juist ‘floppy’ bewegen. Ze hebben een slechte controle over hun bewegingen. Vaak hebben ze een grove tremor, waarbij delen van het lijf tijdens de beweging constant schudden.

9.4 • Herstel van functie? Verlaag de druk!

75

Bovendien hebben ze maar weinig kracht in hun lijf. Hoewel dit bewegingspatroon een neurologische oorzaak lijkt te hebben, wordt er bij neurologisch onderzoek niets gevonden. Hierdoor wordt bij dit bewegingspatroon niet zelden gedacht dat het aanstellerij is. Soms wordt een patiënt zelfs van conversie verdacht (conversie: lichamelijk ziektebeeld op basis van psychologische oorzaak). Wanneer deze patiënten geleerd wordt de druk op hun gewrichten te verhogen, of wanneer de druk uitwendig wordt verhoogd, bijvoorbeeld door handmatige druk, dan neemt het schudden af en zijn zij in staat meer kracht te leveren. 9.4 Herstel van functie? Verlaag de druk!

Bij problemen met de controle over een gewricht wordt al bij geringe belasting de druk in gewrichten aanzienlijk opgevoerd. Op deze wijze is het lichaam in staat te blijven functioneren. Dit compensatiemechanisme kan gezien worden als een overlevingsstrategie. Ondanks het gewrichtsprobleem kan het lichaam blijven functioneren, hetgeen in de oertijd de overlevingskansen aanzienlijk vergrootte. Deze strategie heeft wel een prijs: het kost meer energie. De vergrote druk kan op termijn tot schade leiden. Compenserende druk is bedoeld als een tijdelijk systeem om de overlevingskansen te vergroten. In onze westerse wereld hebben we helaas andere belangen. We moeten werken, voor ons gezin zorgen, sporten, en onze sociale contacten onderhouden. Pijnstillers helpen ons door te gaan ondanks signalen (pijn) uit ons lichaam dat er iets niet goed gaat. We misbruiken ons overlevingsmechanisme om door te gaan in onze dagelijkse activiteiten. En zo plegen we niet alleen roofbouw, het is voor ons lijf ook erg moeilijk de normale gewrichtscontrole op te pakken. Als we ervan uitgaan dat de activiteit van de diepe rugspieren verandert als gevolg van de compenserende activiteit van de lange rugspieren, dan kunnen de diepe rugspieren alleen gereactiveerd worden op het moment dat zij de kans krijgen van de lange rugspieren. Met andere woorden, de belasting moet voldoende omlaag gebracht worden, zodat de lange rugspieren kunnen ontspannen. Alleen zo krijgen de diepe rugspieren een kans hun taak weer op te pakken. Bij problemen met controle over gewrichten zal het lichaam de druk op die gewrichten vergroten om meer stabiliteit te krijgen en zo de gewrichten te beschermen. Hiervoor worden spieren gebruikt die in staat zijn de druk in de gewrichten te beïnvloeden. Het ligt voor de hand dat spieren als de lange rugspier hierbij een rol spelen. Maar kunnen we vanuit dit principe ook verklaren waarom sommige mensen met rug- of bekkenklachten ook ademhalingsproblemen krijgen? Om dit te doorgronden moeten we onze wervelkolom in een ander perspectief bezien. Wij zijn geneigd de wervelkolom en de controle daarover centraal te stellen en de functie ervan in dat kader te plaatsen. Het zou wel eens zo kunnen zijn, dat de wervelkolom veel minder belangrijk is dan wij denken.

9

77

Hoe belangrijk is de rug eigenlijk? Samenvatting De rug trekt, zeker wanneer hij pijn doet, veel aandacht naar zich toe. Maar hoe belangrijk is de rug eigenlijk? Dit hoofdstuk laat zien hoe we de buikholte kunnen beschouwen als een druksysteem. Deze visie op de werking van de buikholte is nieuw en heeft veel consequenties. Zo kan de rug gezien worden als een belangrijke schakel in dit druksysteem. Er kan worden verduidelijkt hoe veranderingen in de controle over de rug gevolgen hebben voor dit druksysteem. De relatie van de rug en het diafragma met ademhalingsproblemen, de bekkenbodem en incontinentieproblemen wordt nader uitgewerkt. Maar ook andere, vaak nog onbegrepen lichamelijke klachten kunnen hiermee mogelijk verklaard worden.

10.1 Hiaten in onze kennis – 78 10.2 Op zoek naar een model – 78 10.3 De buik als semigesloten systeem – 79 10.4 De buik en ademhalen – 80 10.5 Hoe past de rug in dit model? – 80 10.6 Wervelkolomcontrole: wandspanning – 81 10.7 Compenseren met de buikwand: ademhaling – 83 10.8 Spanning op de buikwand, actief of passief – 83 10.9 Diastase – 84 10.10 Koude voeten en tintelingen – 85 10.11 De romp als druksysteem, nieuwe mogelijkheden – 86

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9_10, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

10

78

Hoofdstuk 10 • Hoe belangrijk is de rug eigenlijk?

In 7 H. 8 en 7 H. 9 is modelmatig beschreven hoe de wervelkolom gecontroleerd wordt. Alle structuren van de rug hebben een rol toebedeeld gekregen en het model lijkt zo te functioneren. De tussenwervelschijven vangen de druk op, de facetgewrichten het naar voren glijden van de wervels, en de spieren en passieve elementen zoals de fascia thoracolumbalis zorgen ervoor dat de facetgewrichten in elkaar haken en contact houden. Het introduceren van druk als middel om gewrichten te controleren maakt de controle over de gewrichten in de wervelkolom een stuk eenvoudiger, dan in modellen waarbij gewrichten tijdens elk moment van een beweging met spieren en banden exact op hun plaats gehouden moeten worden. Ook in het drukmodel is spierkracht van belang, maar de krachtrichting is van veel minder belang, hetgeen de sturing een heel stuk eenvoudiger maakt. In de dagelijkse praktijk blijkt dat het drukmodel nog onvoldoende handvatten geeft om de verschillende compensatiepatronen van elke patiënt te kunnen verklaren. 10.1 Hiaten in onze kennis

10

In 2009 vroeg een groep bekkenbodemtherapeuten ons een cursus over het bekken en de bekkenbodem te verzorgen. In voorgaande cursussen over het bekken hadden zij geleerd dat de bekkenbodem een rol kon spelen bij bekkengordelklachten. In de praktijk hadden zij veel moeite deze kennis toe te passen binnen hun oorspronkelijke werkmodel. Hoe konden incontinentieklachten, door hen beschouwd vanuit een urogenitaal perspectief, samenhangen met een probleem met de controle over de bekkengordel? Wij spraken af om een cursus op te zetten om deze bekkenbodemtherapeuten nader uit te leggen hoe dit alles werkte. Maar wisten wij het zelf wel helemaal? Hoe meer wij erover nadachten, hoe duidelijker werd dat er een stuk ontbrak. Het was reeds bekend dat de bekkenbodem door zijn anatomische ligging kon helpen om de SI-gewrichten bij elkaar te houden en zo bij te dragen aan de stabiliteit. Dat te veel spanning van de bekkenbodem tot pijn aan het stuitje kan leiden, was ook nog eenvoudig omdat de bekkenbodem aan dat stuitje vastzit. Maar hoe konden wij verklaren dat veel van deze patiënten uitstralende pijn naar de voorzijde van de bovenbenen hadden? Pijn die verdween bij ontspanning! Om niet te spreken over ademhalingsproblemen en hyperventilatie, klachten die vaak bij deze patiënten ­voorkomen! 10.2 Op zoek naar een model

Incontinentie van de bekkenbodem bestaat in verschillende vormen. De vorm die wij bij onze bekkenpatiënten het meeste tegenkomen, heet stressincontinentie. Dit is een vorm van ongewild urineverlies dat optreedt op momenten dat de druk in de buikholte verhoogt, bijvoorbeeld bij hoesten, niezen, lachen of springen. Over het algemeen wordt verondersteld dat de bekkenbodem bij deze vorm van incontinentie te zwak is. Bij onze bekkenpatiënten bleek meestal ontspanning (loslaten van spierspanning) al voldoende om deze klachten aanzienlijk te laten verminderen. De bekkenbodem is bij mensen met bekkenklachten dus juist overactief als gevolg van de compenserende werking. Door de

10.3 • De buik als semigesloten systeem

79

continue overmatige activiteit raakt de bekkenbodem uitgeput en kan hij de urogenitale functie, het ophouden van de plas bij drukverhoging, niet goed uitvoeren. Het was de drukverhoging die ons aan het denken zette. In 7  H. 7 is al gesproken over de valsalvamanoeuvre: het verhogen van de buikdruk bij bijvoorbeeld tillen van een zwaar gewicht. Gracovetsky had al berekend dat deze buikdruk (intra-abdominale druk) nooit voldoende kon zijn om de wervelkolom te ondersteunen. Toch bouwen we soms veel buikdruk op, bijvoorbeeld bij tillen. Om een flinke buikdruk te kunnen opbouwen is ook spanning van de bekkenbodem noodzakelijk. Met een slappe bekkenbodem is geen buikdruk op te bouwen. Maar geldt deze voorwaarde niet voor alle structuren die een onderdeel vormen van de buik? Dit betekent dat naast de bekkenbodem ook de buikspieren (dwarse, schuine en rechte), de rug en het diafragma een rol spelen. Al deze structuren werken samen rond één hoofdthema: buikdruk. Druk was al van cruciaal belang voor gewrichten. Hoe belangrijk is de buikdruk? Hiervoor moeten we de romp en met name de buik eens nader onder de loep nemen. 10.3 De buik als semigesloten systeem

De buik is te beschouwen als een semigesloten systeem, voornamelijk gevuld met vloeistof, met een wand die voor een aanzienlijk deel bestaat uit weefsel dat kan samentrekken. De buik vertoont daarmee overeenkomsten met een cel. Net als het eencellig organisme krijgt de buik stevigheid door de spanning in de wand te vergroten, waarbij de inwendige druk verhoogt. Bij de buik bestaat de wand uit buikspieren, de bekkenbodem en het diafragma. Het diafragma of middenrif is een peesplaat van voornamelijk fascieweefsel, met aan de buitenrand spierweefsel. Het diafragma scheidt aan de bovenzijde van de buik de buikholte van de borstholte. In rust en bij lage belasting is de buikwand ontspannen en beweegt soepel op het ritme van de ademhaling. Naarmate er meer behoefte is aan stabiliteit in de buik, zal de spanning van de buikwand toenemen, waardoor de druk in de buikholte verhoogt. Door deze toenemende wandspanning wordt het lastiger het ritme van de ademhaling te blijven volgen. Bij (sub)maximale inspanning wordt de buikwand maximaal aangespannen, met een maximale druk in de buikholte. Op dit moment is ademhalen niet mogelijk. De ademhaling is ‘geblokkeerd’. Dit kan niet anders. Als de buikspieren maximaal aanspannen, wordt de buikinhoud naar boven en beneden geperst. Om te voorkomen dat het diafragma te veel naar boven wordt geduwd en mogelijk beschadigt, wordt in de borstkas een tegendruk opgebouwd door de luchtwegen krachtig af te sluiten. Bij maximale inspanningen als gewichtheffen wordt nogal eens gepropageerd de luchtwegen niet volledig af te sluiten maar een klein beetje lucht te laten ontsnappen. Gezien het hiervoor besproken mechanisme is het de vraag of dit nu juist goed is, omdat daarmee forceren wordt voorkomen, of dat dit niet goed is, omdat hiermee de absolute maximale belastbaarheid en daarmee de prestatie niet bereikt wordt. Bij een maximale wandspanning en een hoge buikdruk kan de romp enorme krachten weerstaan. Denk aan gewichtheffers die honderden kilo’s tillen. Deze maximale inspanning kan maar kort worden volgehouden. Het is niet langer dan enkele seconden mogelijk

10

80

Hoofdstuk 10 • Hoe belangrijk is de rug eigenlijk?

de adem in te houden, de spieren verzuren, de organen in de buikholte kunnen niet goed tegen een langdurig verhoogde druk. Bovendien belemmert een maximale inspanning ook de doorbloeding van weefsels en organen, niet alleen in de buik, ook naar de benen. Bij normale, dagelijkse activiteiten is de druk in de buik dan ook laag. Pas bij toenemende belasting zal de druk tijdelijk verhogen als gevolg van de verhoogde wandspanning. Bij patiënten is dit nogal eens anders. Welke gevolgen dat kan hebben, beschrijven we later. Voor een volledig begrip van de werking van de buik moeten we eerst nader kijken naar de rol van de buik bij ademhalen. 10.4 De buik en ademhalen

Ademhalen doen we met onze longen. Als we de ruimte in onze borstkas vergroten, ontstaat er daar een onderdruk (vacuüm), die maakt dat er, als er een open verbinding is tussen de longen en de mond-neusholte, lucht in de longen kan stromen. De ruimte van de borstkas kan op twee manieren worden vergroot (. figuur 10.1): 1. door het diafragma naar beneden te trekken, en 2. door de ribben te spreiden en omhoog te trekken.

10

De diafragmaverplaatsing geeft de meeste ruimtevergroting. Het diafragma vormt de bovenwand van de buikholte. Het diafragma kan zich alleen maar naar beneden verplaatsen als de buikinhoud dat toestaat. Met andere woorden, de buikinhoud moet mee verplaatsen. Daarvoor zijn slechts twee mogelijkheden: naar beneden richting bekkenbodem, maar daar is niet veel bewegingsvolume. De andere mogelijkheid, de buikwand, biedt deze ruimte wel. Als we spreken over buikademhaling halen we niet letterlijk adem met onze buik, maar verplaatsen we door het ontspannen van de buikspieren, de buikinhoud naar voren. Hierdoor krijgt het diafragma de ruimte om naar beneden te bewegen en zo de borstholte te vergroten. Het belang van dit mechanisme wordt duidelijk in de zeldzame gevallen waarbij iemand een verlamming van het diafragma heeft. Hoe levensbedreigend dit ook klinkt, deze mensen zijn prima in staat in leven te blijven doordat zij ademen door de buikinhoud met de buikspieren te verplaatsen. Dit doen ze zelfs slapend, zij het dan wel in een halfzittende houding. Wanneer deze mensen helemaal op hun rug gaan liggen, missen ze de kracht van het diafragma om de buikinhoud naar beneden te drukken. Op dat moment krijgen ze het benauwd en dreigen ze te stikken. 10.5 Hoe past de rug in dit model?

In het model van de buikholte als cel is er nog geen echte rol weggelegd voor de wervelkolom. Natuurlijk geeft de wervelkolom als centrale as nog meer vorm en stevigheid aan de romp en specifiek de buik. Daarnaast speelt de wervelkolom een belangrijke functie bij de diafragmale ademhaling. Bij inademen spant het diafragma aan en ontspant de buikwand, waardoor de buikinhoud naar beneden kan zakken. In principe zouden bij het naar ­beneden zakken van de buik het diafragma en de borstkas mee naar beneden zakken.

10.6 • Wervelkolomcontrole: wandspanning

81

. Figuur 10.1  Het diafragma vormt het ‘dak’ van de buikholte. Om adem te kunnen halen moet het diafragma zich naar beneden kunnen verplaatsen. Omdat de buikholte vooral uit niet-samendrukbare vloeistof bestaat, zal de buikinhoud zich moeten verplaatsen. Dit gebeurt door het uitzetten van de buik. Heeft de buikwand te veel spanning, dan belemmert dat het diafragmaal ademhalen.

Als de borstkas met het diafragma meebeweegt, kan het diafragma de ruimte in de borstkas niet vergroten. Hierdoor zou het ademvolume zeer beperkt blijven. Dit gebeurt niet dankzij de wervelkolom. De relatief starre wervelkolom zorgt ervoor dat de ribbenkast op afstand gehouden wordt van de buik. Ontspanning van de buikwand leidt daardoor tot een daadwerkelijk zakken van de buikinhoud ten opzichte van het diafragma (.  figuur 10.2). De wervelkolom draagt dus bij aan het realiseren van voldoende ademvolume. 10.6 Wervelkolomcontrole: wandspanning

In 7  H.  9 is beschreven hoe de wervelkolom wordt gecontroleerd. Naast spieren wordt daarbij ook gebruikgemaakt van ‘passief ’ weefsel zoals de fascia thoracolumbalis. Passief staat hier tussen aanhalingstekens omdat bekend is dat de fascia op spanning getrokken wordt door spieren zoals de brede rugspier (m. latissimus dorsi) en de schuine en dwarse buikspieren. Het gevolg hiervan is dat dit in principe passieve weefsel niet pas bij maximale buiging, maar al eerder bijdraagt aan de ondersteuning van de wervelkolom. De stevigheid die wordt opgebouwd in de buikwand door de wandspanning te vergroten, draagt

10

82

Hoofdstuk 10 • Hoe belangrijk is de rug eigenlijk?

10

. Figuur 10.2  Wanneer de buik ontspant en het diafragma naar beneden zakt, zal de borstkas mee bewegen (situatie a). Hierdoor is de netto volumetoename in de borstkas nihil. Pas wanneer de borstkas wordt tegengehouden door de verbinding met de wervelkolom (situatie b) en niet mee naar beneden zakt, zorgt de verplaatsing van het diafragma voor een vergroting van de borstkasinhoud.

10.8 • Spanning op de buikwand, actief of passief

83

dus tegelijk bij aan de stabiliteit van de wervelkolom. Hierbij heeft het geen nut nader uit te zoeken welk systeem ten dienste staat van het andere. Het lijf heeft zich zo ontwikkeld, dat rompstijfheid onlosmakelijk samenhangt met controle over de wervelkolom. Dit komt ook tot uiting als er een probleem ontstaat in de wervelkolom. Bij problemen met gewrichten zal het lichaam de gewrichtsdelen met meer kracht op elkaar willen drukken. Voor de wervelkolom kan dit door de rugspieren meer aan te spannen, maar ook door de wandspanning van de buik te verhogen! Dit is precies wat patiënten met rug- of bekkenklachten doen. Patiënten spannen niet alleen hun bekkenbodem aan, maar verhogen de algehele druk in de buik. De wandspanning die hierbij opgebouwd wordt, helpt bij het creëren van stabiliteit, ook van de wervelkolom. Blijkbaar gebruikt het lichaam wandspanning en interne druk om verminderde controle te compenseren. Dit mechanisme geeft een verklaring voor een aantal symptomen waarvan de oorzaak tot op heden onbekend was. 10.7 Compenseren met de buikwand: ademhaling

Als iemand met rugklachten compenseert door de wandspanning van de buik te vergroten, heeft dit altijd effect op de ademhaling. Dit effect kan variëren van een licht verminderd ademvolume tot ernstige benauwdheid of zelfs hyperventilatie. De ernst van deze symptomen hangt vooral samen met de mate van spanning in de wand. Bij een licht verhoogde spanning kan de buikinhoud zich nog redelijk verplaatsen om ruimte te maken voor het diafragma. Bij een hoge wandspanning lukt het vaak niet de buikinhoud naar beneden te verplaatsen. Het diafragma komt daardoor ‘vast’ te zitten, hetgeen ervaren wordt als een gevoel van niet door kunnen ademen of benauwdheid. Als gevolg hiervan kan ook de ademhaling ontregeld raken en kan iemand zelfs gaan hyperventileren. Als het ademvolume beperkt is doordat het diafragma onvoldoende ruimte heeft om naar beneden te zakken, zoekt het lichaam andere manieren om het ademvolume te vergroten. Een mogelijkheid is om de schoudergordel en ribben omhoog te trekken. Langdurig op deze wijze ademen kost kracht en energie en de nek-schouderspieren kunnen overbelast raken. Het gevolg hiervan kan zijn dat mensen nek- en schouderklachten krijgen. 10.8 Spanning op de buikwand, actief of passief

Wij hadden al een tijdje met succes het model van buikdruk, of eigenlijk buikwandspanning, als compensatie toegepast bij patiënten, toen ons iets opviel. Tot dit moment hadden we voornamelijk gewerkt met de bekkenbodem en het diafragma, waarbij wij patiënten de controle over hun lijf lieten terugkrijgen door vooral te letten op ontspanning en ademhaling. Aan de buik zelf hadden we weinig aandacht gegeven. Totdat ons bij enkele mannelijke patiënten een verschil in buik opviel. Er waren mannen met een plat of licht gewelfd buikje, maar ook mannen met een forse buik. Maar niet elke forse buik was hetzelfde. Er waren zachte, vette buiken en harde opgeblazen buiken, met ook de nodige combinaties van die twee. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat de zachte, vette buiken meestal het gevolg zijn van een verkeerd voedings- en/of leefpatroon. De harde, gespannen buiken zouden

10

84

10

Hoofdstuk 10 • Hoe belangrijk is de rug eigenlijk?

daarentegen wel eens een andere oorzaak kunnen hebben. De Australische onderzoekers uit 7 H. 8 hadden al beschreven hoe de dwarse buikspier bij rugklachten te laat aanspant. Bij deze mannen met opgeblazen buiken lijken de buikspieren het wel helemaal te laten afweten. De mannen met de harde, bolle buiken zetten spanning op hun buikwand door het ­diafragma naar beneden te persen. De buikspieren worden daarbij niet of nauwelijks aangespannen. Bekkenpatiënten hebben er nogal eens moeite mee de buikspieren in te zetten en buikdruk op te bouwen. Deze mensen produceren als hun gevraagd wordt flink te hoesten slechts een zeer iel kuchje. Doordat ze de buikspieren niet aanspannen, kunnen ze niet de buikdruk opbouwen die nodig is om goed te hoesten. Ook hardop praten of roepen is voor deze mensen erg lastig. Ze kunnen gewoon niet voldoende druk opbouwen. De mannen met de harde buiken hebben hetzelfde probleem. Ze compenseren door het diafragma naar beneden te persen. De buikspieren blijven daarbij grotendeels passief. Vraag deze mannen eens flink te hoesten en een miezerig kuchje is alles wat ze kunnen produceren. Ze bouwen wel enige buikdruk op, maar de spanning in de buikwand wordt passief opgevangen. Dit betekent dat de kracht in de buikwand voornamelijk wordt opgevangen door het passieve fascieweefsel tussen de spieren. Nu kan over het algemeen dit fascieweefsel wel wat hebben. Het weefsel is erop gebouwd de wandspanning op te vangen samen met activiteit van de buikspieren. Wanneer de buikspieren niet meedoen bij het opvangen van de wandspanning, komt er bij het opbouwen van buikdruk verhoudingsgewijs veel spanning te staan op de passieve delen. Hierbij is het risico niet ondenkbaar dat de zwakste plek bezwijkt en er een scheuring in het weefsel ontstaat. De liesbreuk is een bekend probleem in de onderzijde van de buikwand. De onderbuik, zeker waar de buikwand overgaat in het fascieweefsel van de benen, is een plek die gevoelig is voor onevenredige spanningsopbouw. Bij het passief opbouwen van buikdruk kan op deze plaats de buikwand scheuren, waarna de buikinhoud naar buiten gedrukt wordt, de hernia inguinalis of liesbreuk. Hoewel voor de hand liggend moet deze veronderstelling nog worden onderbouwd door gedegen onderzoek. 10.9 Diastase

Een andere veelvoorkomende ‘aandoening’ is de diastase. Een diastase is een verbreding van de bindweefselverbinding tussen de rechte buikspieren (.  figuur  10.3). Door deze verbreding wordt de buikinhoud bij verhoging van de buikdruk naar buiten gedrukt, waardoor er een bult tussen de beide rechte buikspieren zichtbaar wordt. Dit komt vaak voor bij zwangere vrouwen en is nog enige tijd zichtbaar na de bevalling. Meestal neemt de diastase vanzelf weer af. Soms blijft de diastase bestaan. Ook bij mannen komt een diastase nogal eens voor. De uitstulping kan variëren van een lichte verhoging tot een forse bult. Een oplossing voor een diastase is het inbrengen van een kunststof matje dat voorkomt dat de buikinhoud naar buiten gedrukt wordt. Hiervoor is een operatie nodig, met alle risico’s van dien. In de loop der jaren kregen wij ook mensen die naast hun rugklachten een diastase hadden. Tot onze verbazing verminderde bij een aantal van deze patiënten de diastase in de loop van de behandeling. Het bewust aanspannen van de dwarse buikspier deed de diastase afnemen. Hiervoor is de volgende verklaring mogelijk: de schuine buikspieren lopen tot de rechte buikspier. Dit geldt niet voor de dwarse buikspieren. Vooral in

10.10 • Koude voeten en tintelingen

85

. Figuur 10.3  Voorbeeld van diastase, het uitpuilen van de buikinhoud (linksboven). Door actief aanspannen van de dwarse buikspieren is dit uitpuilen te controleren (rechts). Dit is zichtbaar te maken met echo. Linksonder is te zien hoe de verbinding tussen de rechte buikspieren naarboven gedrukt wordt. Op de afbeelding rechts staat deze lijn een beduidend stuk lager.

het gebied boven de navel lopen de linker en rechter dwarse buikspier door via een peesplaat. Als de dwarse buikspier te weinig wordt aangespannen, wordt, bij verhoging van de buikdruk, deze peesplaat tussen de rechte buikspieren door de buikinhoud naar buiten gedrukt. Wanneer de dwarse buikspieren wel worden aangespannen, wordt de buikinhoud effectief tegengehouden. Voorwaarde is overigens wel dat ook de rechte buikspieren voldoende spanning hebben. Is dit niet het geval, dan worden deze spieren alsnog opzij gedrukt en blijft er een diastase zichtbaar. Hoewel er bij een aantal patiënten met een diastase positieve effecten zijn verkregen, moet ook hier de effectiviteit nog wetenschappelijk worden aangetoond. 10.10 Koude voeten en tintelingen

Veel mensen hebben last van koude voeten (en handen). Dat kan allerlei oorzaken hebben. Er is mogelijk een vorm van koude voeten die samenhangt met verhoogde buikdruk. Wanneer ’s ochtends de voeten warm zijn, maar ze in de loop van de dag koud worden, is het

10

86

Hoofdstuk 10 • Hoe belangrijk is de rug eigenlijk?

mogelijk dat buikdruk een rol speelt. Dit werkt als volgt. Wanneer de buikdruk verhoogd is, zal ook de druk op de bloedvaten die door de buik lopen verhoogd zijn. Dit geldt ook voor de bloedvaten die vanuit de buik de doorbloeding naar de benen verzorgen. Als deze bloedvaten onder druk komen te staan, zal de doorbloeding verminderen en zijn koude benen en voeten het resultaat. Gaat iemand met deze klachten liggen en zich ontspannen, dan zal de doorbloeding verbeteren en worden de voeten weer warm. Dit mechanisme zou ook bepaalde vormen van tinteling en prikkelingsverschijnselen in de benen kunnen verklaren. Naast de bloedvaten lopen er ook zenuwtakken naar de benen die, vooral in het overgangsgebied van de buik naar de benen, onder druk kunnen komen te staan. Het is bekend dat zenuwen die onder druk komen te staan, signalen gaan afgeven. Aangezien het zenuwstelsel niet anders weet dan dat die prikkelingen van het doelgebied van de zenuw (de benen) afkomstig zijn, worden de prikkelingen ook in de benen ervaren. Ook hiervoor geldt dat wanneer de spanning in de buik afneemt, deze verschijnselen verdwijnen. 10.11 De romp als druksysteem, nieuwe mogelijkheden

10

De romp als druksysteem beschouwen kan bijdragen aan de verklaring van een groot aantal tot nog toe onbegrepen klachten en symptomen. In dit hoofdstuk is de mogelijke verklaring van enkele van dergelijke klachten nader uiteengezet. Maar er zijn veel meer klachten die mogelijk verband hebben met (buik)druk. Te denken valt aan: hoge bloeddruk, hartproblemen, nierproblemen, leverproblemen, trombose, ademhalingsproblemen zoals COPD en zelfs hersenbloedingen. Dit lijkt mogelijk wat ver gezocht, maar al deze aandoeningen betreffen onderdelen van ons fysiek functioneren waarbij druk een rol speelt. Er is nog nooit onderzocht op welke wijze chronische veranderingen in druk de werking van deze systemen beïnvloeden. Uit de duikwereld is bekend dat drukveranderingen grote en soms levensgevaarlijke gevolgen kunnen hebben voor ons systeem. Ook is bekend dat een langdurige lichte verhoging van de buikdruk allerlei schadelijke gevolgen kan hebben voor onze organen. Het is dan ook helemaal niet zo vreemd de invloed van druk mee te nemen in het onderzoek naar de oorzaken van genoemde klachten. Het enige wat hiervoor nodig is, is de flexibiliteit van geest om het principe van druk toe te laten in ons denken over het lichamelijk functioneren.

87

Bewegen met een onwillige rug, compensatiepatronen Samenvatting Als ‘normaal’ bewegen niet goed mogelijk is, zoekt het lichaam andere manieren om te kunnen blijven bewegen. Dit is letterlijk een overlevingsstrategie. Anders bewegen betekent meestal het (harder) aanspannen van meer en andere spieren. Dit wordt bewegen met compensatie genoemd. In dit hoofdstuk worden enkele veelvoorkomende compensatiestrategieën beschreven. Een speciale vorm van compensatie is de scoliose, de zijdelingse kromming in de wervelkolom. Waar voor veel (para)medici de scoliose een aandoening is met meestal onbekende oorzaak, wordt in dit boek de mogelijkheid aangereikt dat een scoliose niet op zichzelf staat, maar een manier van het lichaam is om de druk op een van de bekkengewrichten te verminderen.

11.1 Lange rugspier of m. erector spinae – 88 11.2 Hamstrings – 88 11.3 M. piriformis – 89 11.4 Bekkenbodem – 89 11.5 Diafragma (nek- en schouderklachten, hyperventilatie) – 90 11.6 M. iliopsoas – 90 11.7 Bilspieren – 90 11.8 Adductoren – 90 11.9 Scoliose – 91

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9_11, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

11

88

Hoofdstuk 11 • Bewegen met een onwillige rug, compensatiepatronen

Lijven zijn ongelooflijk vindingrijk. Als ‘normaal’ bewegen niet kan, zoekt het lijf gewoon een andere manier. We zeggen dat het lichaam compenseert. Door te compenseren kan het lijf schijnbaar ‘gewoon’ blijven functioneren. Dat wil zeggen, de dingen doen die er in het dagelijks leven van gevraagd worden. Wanneer het lijf met compensatie beweegt, heeft dat drie grote nadelen: 1. Het lijf dat compenseert, kan toch net wat minder dan wanneer het zonder compensatie beweegt. 2. Compenseren kost veel meer energie, waardoor men ’s avonds uitgeput is en vaak de volgende ochtend nog niet uitgerust is. Bovendien kunnen de spieren verzuren en daardoor allerlei bijkomende klachten geven. 3. Compensatie geeft vaak langdurig (te) veel druk op de weefsels, wat aanleiding kan zijn tot overbelasting en irritatie. Het gevolg kan zijn dat structuren op termijn van vorm veranderen. Denk bijvoorbeeld aan de afnemende hoogte van de tussenwervelschijven en de vorming van uitsteeksels aan bot (osteofieten). Het lichaam kan op heel veel verschillende manieren compenseren en een aantal vormen daarvan zijn in dit boek al de revue gepasseerd. Voor het overzicht worden in dit hoofdstuk de meest voorkomende compensaties met hun kenmerken beschreven. 11.1 Lange rugspier of m. erector spinae

11

Overmatige spanning van de lange rugspier (m. erector spinae) is een van de meest voorkomende compensatiestrategieën. Deze spier kan al in veel situaties waarin de romp niet goed rechtop staat actief worden. Daarnaast bestaat in het SJC het vermoeden dat de lange rugspier verhoogd actief wordt als er een probleem in de lage rug is. Let maar eens op bij hoeveel mensen deze spier hard aanvoelt. En als er gevraagd wordt de rugspier te ontspannen, is dat vaak erg lastig. Wanneer de lange rugspier lange tijd achter elkaar overactief is, kan hij verzuren en pijn in de onderrug veroorzaken. Mensen geven verergering van hun problemen aan bij lang stilstaan of bij rechtop zitten. Vaak wordt bij rugklachten de rug zwaar getraind. Het mag duidelijk zijn dat de lange rugspier, wanneer hij al zwaar belast wordt door zijn compenserende taak, niet zal verbeteren door hem zwaar te trainen. 11.2 Hamstrings

Waar de lange rugspier (m. erector spinae) bij rugklachten de meest voorkomende compenserende spier is, zijn de hamstrings dit bij bekkenklachten. Wanneer de hamstrings ‘kort’ aanvoelen, of wanneer iemand nauwelijks vanuit zijn heupen beweegt als hij voorover buigt, houd er dan rekening mee dat er zeer waarschijnlijk een probleem is met de controle over het bekken. Dat de hamstrings bij deze compensatie betrokken zijn, heeft te maken met de verbinding tussen de hamstrings en de sacrotuberale band (zie ook 7 H. 8). Door de spanning van de hamstrings te verhogen komt er meer spanning op de sacrotuberale band, die daarmee meer druk op de SI-gewrichten kan geven. Die druk is nodig om

11.4 • Bekkenbodem

89

het SI-gewricht stijver en daarmee stabieler te maken. Rekken van de hamstrings heeft, als ze actief zijn in een compensatiestrategie, niet zo veel zin. Ze staan immers een probleem op te lossen. Het is beter te proberen de controle over het bekken te optimaliseren. 11.3 M. piriformis

In de medische wereld is het ‘piriformissyndroom’ een bekende term. Dit syndroom geeft aan dat, door onduidelijke reden, de m. piriformis een (te) hoge spanning heeft en geïrriteerd raakt. Bovendien loopt deze spier over een zenuw die naar het been gaat: de n. ischiadicus. Hoge spanning van de piriformis kan deze zenuw met de begeleidende bloedvaten onder druk zetten. Die verhoogde druk op de ischiadicus kan klachten in het been geven (daar geeft deze zenuw immers informatie over). De piriformis verloopt van het heiligbeen tamelijk dwars naar het bovenbeen. Door dit verloop is de piriformis ook bij uitstek geschikt om de gewrichten van het bekken (de SI-gewrichten) samen te drukken en zo bij te dragen aan de stijfheid en daarmee de stabiliteit van het bekken. Wanneer de controle over het bekken verbetert, neemt ook de spanning in de piriformis af. Het ligt dus voor de hand te vermoeden dat de piriformis een compenserende spier voor het bekken is. Het piriformissyndroom is vanuit dit perspectief dus geen vage, onverklaarde klacht, maar een mogelijke compensatie. 11.4 Bekkenbodem

Na de bevalling hebben veel vrouwen in meer of mindere mate last van de bekkenbodem. Het komt zo vaak voor, dat over het algemeen gedacht wordt dat het erbij hoort. Vaak hebben vrouwen met deze klachten ook last van incontinentie (het ongewild verliezen van wat urine) en/of problemen met de stoelgang. Een voor de hand liggende gedachte is dat de bekkenbodem, die het door de bevalling zwaar te verduren heeft gehad, verzwakt is en de plas niet voldoende kan ophouden. Training van de bekkenbodem lijkt de juiste remedie. In veel gevallen blijkt dit verbazend weinig resultaat op te leveren. Wat vergeten wordt, is dat de bekkenbodem door zijn ligging een perfecte positie heeft om bij bekkenklachten ook een compenserende kracht te leveren. Daarvoor wordt de spanning van de bekkenbodem aanzienlijk opgevoerd. Door die aanhoudende, hoge spanning raakt de bekkenbodem uitgeput en kan, wanneer dat nodig is, niet voldoende aanspannen om de urine tegen te houden. Wanneer de bekkenbodem hypertoon is, kunnen er ook problemen met de stoelgang zijn, of pijn bij het vrijen. Mensen met een te hoge spanning in de bekkenbodem moeten ook vaak naar het toilet om te plassen, maar kunnen dan maar kleine beetjes plassen. Blaasontstekingen komen ook niet zelden voor. De bekkenbodem heeft een intensieve verbinding met het stuitje, langdurig te hoge spanning van de bekkenbodem kan ook leiden tot pijnklachten aan het stuitje (staartbeentje). Ook hier geldt weer dat zodra de normale controle over het bekken is hersteld, de bekkenbodemklachten aanzienlijk afnemen en vaak zelfs volledig verdwijnen. Overigens moet benadrukt worden dat niet alleen vrouwen bekkenbodemklachten kunnen hebben. Er zijn talloze mannen

11

90

Hoofdstuk 11 • Bewegen met een onwillige rug, compensatiepatronen

die in combinatie met bekkenklachten ook last van de bekkenbodem hebben. Deze mannen kunnen dan naast plasproblemen ook erectieproblemen hebben. 11.5 Diafragma (nek- en schouderklachten, hyperventilatie)

Verhoging van de buikdruk is zowel bij rug- als bekkenklachten een veelvoorkomende wijze van compenseren. Hiervoor wordt niet alleen de bekkenbodem vaak aangespannen, maar ook het diafragma (het middenrif). Het continu en langdurig aanspannen van het middenrif kan verschillende klachten tot gevolg hebben. In de eerste plaats is de ademhaling beperkt en kunnen mensen een benauwd gevoel of druk op de borst hebben. Mensen kunnen ook duizelig zijn of zelfs last van hyperventilatie krijgen. Omdat bij deze wijze van compenseren de buikademhaling niet of nauwelijks ingezet wordt, moeten de tussenribspieren en de nekspieren hard werken. Deze mensen klagen daarom nogal eens over nek- en schouderklachten. 11.6 M. iliopsoas

De m. iliopsoas is een beetje een vreemde eend in de bijt. Deze spier is bij bekkenklachten vaak drukpijnlijk en gespannen. Het is niet duidelijk in hoeverre deze spier helpt compenseren, of dat de spier juist harder moet werken omdat de aanhechting op het bekken te weinig houvast heeft.

11

11.7 Bilspieren

Veel patiënten met bekkenklachten hebben geen ‘kont’ meer. Dat komt omdat ze continu met geknepen billen staan. De spieren die dit doen, zijn voornamelijk de grote bilspieren. Deze spieren vormen de contour van de bil en trekken het bekken in stand achterover. Er kunnen twee redenen zijn waarom de bilspieren overmatig worden aangespannen. Een reden is dat ze ook bijdragen aan het controleren van de bekkengewrichten. De tweede reden is dat ze helpen om de spanning van het lig. longitudinale sacro-iliacale dorsale af te halen. Dit ligament ligt aan de achterzijde van het bekken tussen het darmbeen en heiligbeen. Het komt op spanning wanneer het heiligbeen achterover gekanteld staat ten opzichte van het darmbeen. Het heiligbeen neemt deze positie in bij irritatie van het gewricht (loosepacked positie). Aanspannen van de bilspier trekt het darmbeen achterover en haalt zo de spanning van het ligament. 11.8 Adductoren

Veel mensen met bekkenklachten vinden het onprettig met grote passen te lopen. Om dit te vermijden bouwen ze veel spanning op in de adductoren. De adductoren hechten aan de voorzijde van het bekken aan. Te veel spanning in dit gebied kan pijn veroorzaken rond

11.9 • Scoliose

91

het schaambeen. Het is niet duidelijk in hoeverre de adductoren ook een compenserende werking hebben of in hoeverre de hoge spanning van de adductoren voortkomt uit angst de benen te bewegen (of zelfs aangeleerd gedrag is). 11.9 Scoliose

Een wat afwijkende vorm van compenseren is een scoliose. Scoliose is geen spier, maar een zijdelingse kromming in de wervelkolom. Toch kan een scoliose als een compensatie beschouwd worden. In de medische wereld worden de meeste scolioses beschouwd als idiopathisch. Idiopathisch wil zeggen dat er geen oorzaak voor de scoliose aan te wijzen is. Dat is op z’n zachtst gezegd vreemd. Niets in het lijf gebeurt zonder reden of oorzaak. Idiopathisch betekent niet dat er geen oorzaak is, maar dat we die oorzaak niet kennen of begrijpen. Ondanks dat we de oorzaak van een scoliose niet begrijpen, worden er toch allerlei therapieën bedacht. Slechts een beperkt aantal behandelingen streeft ernaar het lichaam zich door oefeningen te laten verweren tegen de zijdelingse kromming. Veruit de meeste ‘behandelingen’ bestaan uit bestrijding van het symptoom, de kromming van de wervelkolom. Deze interventies variëren van korsetten tot zware en ingrijpende operaties waarbij behoorlijk wat ijzerwerk in de wervelkolom wordt aangebracht. Niet zelden wordt de ongelukkige patiënt hierbij over bijna de hele wervelkolom vastgezet. Die korsetten en operaties slagen er slechts in beperkte mate en met grote risico’s en ongemak voor de patiënten in de kromming te bestrijden. En dat terwijl we de oorzaak van deze aandoening niet eens begrijpen. Een van de problemen met de scoliose is dat er vooral structureel wordt gekeken: hoeveel kromming heeft de patiënt? Kunnen we iets zeggen over scolioses vanuit een functioneel perspectief? Opvallend veel patiënten met bekkenproblemen hebben ook een scoliose. Meestal vermindert de scoliose wanneer de bekkenproblemen afnemen. Zouden we een mogelijk verband kunnen vinden? Wanneer we de scoliose bij bekkenpatiënten nader bekijken, valt op dat de onderste kromming meestal van de pijnlijke bekkenzijde af neigt. Als de patiënt deze kromming niet hoger in de wervelkolom compenseert met een tegenkromming zou hij of zij omvallen. Vandaar dat er meestal meer dan één zijdelingse kromming te zien is. We kunnen nu de volgende redenatie opzetten: een groot deel van het lichaamsge­ wicht drukt via de wervelkolom op het bekken. Die belasting op een problematisch bekkengewricht kan pijn veroorzaken. Om deze pijn te vermijden moet de druk van het bekkengewricht gehaald worden. Een mogelijkheid die het lichaam heeft, is het lichaamszwaartepunt naar de goede bekkenhelft te verplaatsen. Dit kan door het selectief aanspannen van delen van de rugspieren, waardoor de wervelkolom naar de niet-aangedane zijde neigt. Om omvallen te voorkomen wordt de wervelkolom hogerop weer teruggebogen. Vanuit deze visie kan gesteld worden dat het lichaam de scoliose zelf in de wervelkolom trekt om de druk van het pijnlijke SI-gewricht te halen. In het verlengde van deze gedachtelijn zou de functionele aanpak van scolioses zich moeten richten op verbetering van de controle en stabiliteit van de bekkengewrichten. Dit zou ingrijpende, risicovolle en dure operaties kunnen voorkomen.

11

93

De cirkel doorbreken Samenvatting Dit boek is geen zelfhulpboek. Toch ligt de vraag voor de hand hoe de visie die in dit boek wordt beschreven, zich laat vertalen naar de praktijk. Om een begin te maken met de beantwoording van deze vraag worden in dit hoofdstuk de hoofdlijnen voor de aanpak van rugklachten nader uiteengezet. Het loslaten van spierspanning is hierbij een van de belangrijkste uitgangspunten. De beschreven stappen gelden niet altijd. Er zijn de gebruikelijke uitzonderingen en valkuilen. Enkele van die uitzonderingen worden nader belicht.

12.1 Reparaties – 94 12.2 Het lichaam op adem laten komen – 94 12.3 Ontspannen – 96 12.4 Bewegingspatronen herinneren – 97 12.5 Te snel, te zwaar – 97 12.6 Te licht – 99 12.7 De rug op de juist manier gebruiken – 99 12.8 Ontspannen rugspieren – 100 12.9 Buig de rug – 101 12.10 Voldoende spierondersteuning bekken – 101

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9_12, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

12

94

Hoofdstuk 12 • De cirkel doorbreken

Klachten worden als chronisch beschouwd als ze langer dan drie maanden aanhouden. De mensen die wij in ons revalidatiecentrum zien, hebben gemiddeld al zo’n zeven jaar last. Tegen de verwachting in is de duur van de klachten geen voorspeller voor de hardnekkigheid van die klachten. Het is voor de patiënt, maar ook voor ons, telkens weer verbazingwekkend hoe snel klachten kunnen afnemen, wanneer de omstandigheden veranderen. Bij de meeste patiënten nemen pijn en vermoeidheid binnen enkele weken aanzienlijk af. Hoe snel en hoe veel de pijn afneemt, verschilt van patiënt tot patiënt. Helaas lukt het niet alle patiënten, maar als een patiënt in staat is anders met zijn lijf om te gaan, dan is er in veruit de meeste gevallen die opvallend snelle reactie. Is dit te verklaren? 12.1 Reparaties

12

Levende organismen hebben over het algemeen een bijzonder goed zelfherstellend vermogen. De mens is daarin niet anders. We staan er niet bij stil, maar in ons lijf zijn voortdurend herstelwerkzaamheden gaande. Door onze dagelijkse activiteiten ontstaan er kleine beschadigingen, die steeds zeer snel hersteld worden. Kent u het fenomeen van nieuwe schoenen inlopen? De eerste dagen moeten uw schoenen en u aan elkaar wennen. Die schoenen moeten op bepaalde plaatsen wat ruimer worden en uw voeten moeten wennen aan de plekken waar die nieuwe schoenen wat strakker zitten. ’s Avonds hebt u gevoelige plekken op uw voeten. Dit zijn de plekken die knel hebben gezeten of waar meer wrijving is geweest. Daar is de huid licht beschadigd en gevoeliger. Als u geluk hebt, is de huid van uw voeten de volgende dag weer helemaal hersteld en kunt u opnieuw de strijd met de nieuwe schoenen aangaan. Net zo lang tot ze ingelopen zijn. Zijn de voeten nog niet hersteld, dan is het verstandiger een paar oude schoenen aan te trekken en zo uw voeten een dagje rust te geven. In de rug gaat het eigenlijk niet heel anders. Door de belasting van een dag ontstaan er kleine beschadigingen en slijtages. Daar merken we normaal gesproken niets van. Maar als we compenseren, maken we overmatig gebruik van spieren en andere weefsels, die daarmee zwaarder belast worden. Helaas hebben we maar één rug en kunnen we niet een dagje van rug wisselen. Zo wordt dag na dag de rug zwaar belast, terwijl het herstel ‘achterloopt’. Bij patiënten is dit patroon goed herkenbaar. Ze staan ’s ochtends stijf en stram op (startpijn). In de loop van de ochtend nemen de klachten een beetje af. Ze zijn niet weg maar het gaat wel weer even. Gedurende de dag nemen de klachten in heftigheid toe en aan het eind van de dag is het echt op. Dit is een teken van uitputting en slecht herstel. Net als bij het inlopen van nieuwe schoenen moet het lijf de kans krijgen te herstellen. Omdat we niet van rug kunnen wisselen zullen we dit anders moeten aanpakken. 12.2 Het lichaam op adem laten komen

Om te kunnen herstellen heeft het lijf rust nodig. Dit lijkt in tegenspraak met de huidige richtlijnen voor de aanpak van rugklachten. Die richtlijnen schrijven voor om mensen met rugklachten zo snel mogelijk te activeren en in beweging te zetten. Daar is ook niets mis

12.2 • Het lichaam op adem laten komen

95

mee. Het gaat echter om de balans. In beweging komen is prima, als er maar voldoende mogelijkheid is voor herstel. De hele dag op de bank zitten, is niet bevorderlijk voor het herstel. Maar de hele dag doorgaan en daarbij pijnstillers slikken en klachten negeren is ook niet de juiste weg. Voldoende beweging gecombineerd met voldoende rust. Dat is het uitgangspunt. Hoe ziet dat rust nemen eruit? Rust nemen om het lichaam te laten herstellen betekent dagelijks 5 tot 7 keer gaan liggen en ontspannen. Dit komt neer op elke twee tot drie uur een rustmoment. Bij heftige klachten is zelfs elke 1 à 2 uur een rustmoment aan te raden. Tijdens die rustmomenten moet het lichaam echt kunnen ontspannen. Ondertussen even de e-mail checken, een boek te lezen, telefoneren of televisiekijken is dan ook niet handig. Alle activiteiten die afleiden van het lijf of spanning kunnen opwekken, zijn beter te vermijden. Ook de houding waarin gerust wordt, is belangrijk. Veel mensen gaan zo maar op bed of een bank liggen met de benen gestrekt vooruit. Dat is geen optimaal ontspannen houding. Kijk eens naar uw hand als u die ontspannen voor u houdt. De vingers steken dan niet recht vooruit, maar staan een beetje krom. In die stand zijn alle spieren het meest ontspannen. Zo’n houding moet u ook voor uw lijf vinden. Dit betekent experimenteren met kussens en dekens. Net zo lang tot u een houding hebt die ontspannen aanvoelt. U hoeft overigens niet op de rug te liggen. Op de zij of de buik mag ook. Als het maar ontspannen voelt. Zitten is geen ontspannen houding, net zo min als half overeind op de zijde liggen, of op de rug liggen met een laptop op de buik. De rustmomenten werken niet direct. Ze moeten een paar dagen volgehouden worden voordat het effect merkbaar wordt. Soms lijken pijn en vermoeidheid zelfs eerst te verergeren. Dit komt omdat door de ontspanning ervaren wordt hoe moe en uitgeput het lijf is. Na een tijdje nemen vermoeidheid en pijn af. Die tijd is nodig om overbelaste weefsels tot rust te krijgen en echt te laten herstellen. Het is in deze fase van belang het rust nemen vol te houden. Als die rust eenmaal effect heeft, de pijn en vermoeidheid afnemen en er aan het eind van de dag energie over is, dan kan het rusten worden afgebouwd. Doe dit niet abrupt, maar in geleidelijke stappen. Het is zeker niet de bedoeling de rest van uw leven te rusten. Het is een tijdelijke methode om het lijf in staat te stellen op te gaan bouwen. Rusten for ever… Toen het Spine & Joint Centre in 1996 begon met het behandelen van mensen met chronische bekkenklachten, werd al snel duidelijk dat het nemen van rustmomenten van wezenlijk belang was voor het herstel van vrouwen met bekkenklachten. Het bleek niet eenvoudig deze vaak nog jonge vrouwen met de zorg voor kleine kinderen te overtuigen van dit belang. Daarom werd zwaar ingezet op het belang van regelmatige rustmomenten. Bij sommige vrouwen werkte dit echter te goed. Na enkele jaren kregen wij reacties terug van vrouwen die tot jaren na de behandeling nog netjes elk uur een kwartiertje rustten. Dat was wel wat te veel therapietrouw…

12

96

Hoofdstuk 12 • De cirkel doorbreken

Uitzondering U bent al enige tijd trouw aan het rusten en kunt uw spierspanning écht goed loslaten, maar u merkt nog geen afname van pijn en toename van mogelijkheden in het dagelijks leven. Integendeel, uw kracht lijkt eerder af te nemen. Dan kan het zijn dat u tot de kleine groep behoort waarbij reactivatie belangrijker is dan rusten. Een nadeel van rusten is dat de basisspierspanning wat kan afnemen. Sommige mensen hebben al een tamelijk lage basisspierspanning. Wanneer zij gaan rusten, wordt die spanning zo laag, dat spiercontrole bij de dagelijkse activiteiten tekortschiet. Het is dan beter het accent te leggen op verhoging van de basisspierspanning in plaats van op het rusten.

12.3 Ontspannen

De discipline van het rust nemen is voor veel mensen al een grote uitdaging. Het ontspannen en loslaten van spierspanning is een tweede hindernis. Om compenserende spieractiviteit te verminderen is het leren ontspannen van de spieren absoluut noodzakelijk. Spierspanning voelen en die vervolgens loslaten is voor veel mensen een nieuwe en onbekende ervaring. Het is soms ontluisterend te zien hoe slecht mensen hun lijf kunnen voelen en hoeveel moeite er is om contact te leggen met het lijf.

12

?? Bent u zich op dit moment bewust van uw spierspanning? Hoeveel spanning zit er in uw lage rug? En uw nek en schouders? Of zit u met geknepen billen? Of houdt u constant de benen tegen elkaar? Bewust zijn van spierspanning in het lijf is voor de meeste mensen een uitdaging.

Het bewust worden van spierspanning is al niet gemakkelijk, het loslaten van deze spanning is weer een heel andere uitdaging. Ontspannen en loslaten van spierspanning lijkt voor sommige mensen een onmogelijke opgave. Soms liggen er mensen op de onderzoekstafel bij wie de benen als twee bezemstelen strak naar voren steken. Als je bij die mensen tijdens het onderzoek een arm of been optilt en plotseling loslaat, blijft dat lichaamsdeel exact in de laatste stand staan. Hoewel het loslaten van spierspanning voor deze mensen lastig is, lukt het de meesten na enig oefenen uiteindelijk wel te ontspannen. Wanneer iemand echt veel moeite heeft om het lijf te voelen en te ontspannen, kunnen oefeningen in lichaamsbewustwording hierbij helpen. Haptotherapie of andere lichaamsgerichte therapievormen kunnen hierbij helpen. Soms ligt de reden voor het slechte contact met het lijf in de psyche. Daarvoor kunnen zeer diverse oorzaken of redenen zijn, die nogal eens zijn terug te voeren op eerdere (negatieve) ervaringen met het lijf. Een haptotherapeut, psycholoog of psychiater kan helpen om dergelijke belemmeringen in kaart te brengen en te overwinnen.

12.5 • Te snel, te zwaar

97

12.4 Bewegingspatronen herinneren

Door ontspannen en rustmomenten kunnen pijn en vermoeidheid aanzienlijk verminderen. Dit is nog geen herstel! Het lichaam is gewend met compensatie te bewegen. Om dit bewegen met compensatie te doorbreken moet er, naast het rusten, ook geoefend worden. Die oefeningen helpen het lijf zich te ‘herinneren’ dat er ook andere bewegingspatronen, zonder compensatie, mogelijk zijn. Zoals al eerder beschreven lijkt het veranderen van de timing van de diepe rugspieren en dwarse buikspier door bewust aanspannen een illusie te zijn. De motorpatronen die nodig zijn voor dergelijke subtiele sturing van spieren zitten diep in ons zenuwstelsel ingebed. Zij vormen de basis voor de wijze waarop wij bewegen. Bij rugklachten kiest het zenuwstelsel een ander motorpatroon. Daarmee zijn de oorspronkelijke patronen niet verdwenen. Het lijkt er eerder op dat het lijf vergeten is dat het deze patronen ook nog ter beschikking heeft. Dit wordt mooi verwoord door de Amerikaanse therapeut Thomas Hanna die spreekt over sensomotor amnesia. Er is een stukje sensomotorisch geheugenverlies. In het verlengde van deze visie blijken patiënten, wanneer zij geholpen worden zich deze vergeten motorpatronen te ‘herinneren’, zeer snel zonder compensatie te kunnen gaan bewegen. Dit herinneren van motorpatronen lijkt ingewikkelder dan het is. Naast de Australische stabilisatie-oefeningen zijn er veel andere oefenvormen die toegepast kunnen worden om te oefenen met de subtiele controle over het lijf. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan Pilatestraining, maar ook een oosterse bewegingsvorm als tai chi heeft veel aspecten die uitstekend geschikt zijn om het lijf te oefenen (. figuur 12.1). Is het mogelijk om bij lage belasting zonder compensatie te bewegen, dan kunnen activiteiten in duur en intensiteit opgebouwd worden. Hierbij dient gerealiseerd te worden dat het inzetten van meer spieren bij zwaardere belasting een normaal fysiologisch gegeven is. Iedereen zal bij toenemende belasting vroeg of laat spieren gebruiken die ook bij compensatie ingezet worden. Bij mensen met klachten is het de kunst in te schatten of een zekere mate van spieractiviteit komt door compensatie of dat het een onderdeel is van normale fysiologische ondersteuning en stabilisatie van het lijf. 12.5 Te snel, te zwaar

Een fout die zeer veel gemaakt wordt, is dat te snel te zwaar getraind wordt. Het probleem hierbij is dat oefeningen altijd met compensatie kunnen worden uitgevoerd. De oefeningen lijken dan goed te gaan, maar er is geen afname van pijn en vermoeidheid. Dit is een teken dat er op een te zwaar niveau geoefend wordt en dat er nog steeds gecompenseerd wordt. Vooral bij sporters of dansers is dit een grote valkuil. Sporters willen graag sneller, harder en verder. Door hun conditie en spiervermogen kunnen zij dit ook gemakkelijk. Te weinig wordt beseft dat een sporter met klachten met compensatie functioneert. Ze kunnen schijnbaar alles aan, maar herstellen niet of slecht. Vroeg of laat zal het lichaam decompenseren en ontstaan er ernstiger blessures en klachten. Denk bijvoorbeeld aan de hamstringblessures bij voetballers. De sportarts Han Inklaar propageert al jaren dat er bij

12

98

Hoofdstuk 12 • De cirkel doorbreken

12

. Figuur 12.1  Tai chi is een oosterse bewegingsvorm die bij uitstek de subtiele controle over lage rug en bekken stimuleert.

12.7 • De rug op de juist manier gebruiken

99

hamstringblessures bij voetballers vooral naar de controle over de romp gekeken moet worden. Als dit al gebeurt, is het volgens de binnen de sport gebruikelijke core-stabilitytrainingen op een hoog fysiek niveau. Met compensatie dus. Zo zullen nooit de onderliggende sturingsproblemen bij deze sporters duidelijk worden en houden de blessures aan. 12.6 Te licht

Naast de veel gemaakte fout van te zwaar trainen kan het ook voorkomen dat er te licht getraind wordt. Dit geldt met name voor mensen met een te lage spierspanning. Om het lijf te kunnen ondersteunen is een zekere mate van spierspanning nodig. De meeste mensen met rugklachten compenseren door te veel spierspanning te gebruiken. Er is daarnaast een relatief kleine groep die te weinig spierspanning toepast. Deze mensen lijken vaak mobiel, soepel (week) in het bindweefsel en vaak ook neigend naar overgewicht. Bij deze mensen lijkt rust geen effect te hebben of de klachten juist te verergeren. Voor deze groep mensen is het van belang niet te veel het accent te leggen op ontspanning, maar juist op het gedoseerd en gecontroleerd opbouwen van een goede basisspanning. Oefening met een kleine bewegingsuitslag en een belastingniveau gericht op stimulering van spieractivatie is hierbij aan te bevelen. Bijvoorbeeld veren (niet springen) op een minitrampoline is als aanvangsoefening een goede optie. 12.7 De rug op de juist manier gebruiken

De therapeutische wereld staat bol van de houdingsinstructies en ergonomische adviezen. Veel van deze adviezen zijn gericht op het minimaliseren van de belasting. Dat is op z’n zachtst gezegd vreemd, omdat al jaren duidelijk is dat de rug veel belasting kan hebben en dat absolute belasting geen relatie heeft met klachten. Wat zou dan wel een effectief advies kunnen zijn? Vanuit het model in dit boek lijkt het raadzaam niet te kijken naar belasting, maar veel meer naar de wijze waarop het lichaam met die belasting omgaat. De vraag luidt dan: wordt op het juiste moment de juiste hoeveelheid spieractiviteit toegepast? Hierbij moet een belangrijke kanttekening geplaatst worden. Iedereen heeft een eigen, karakteristieke manier van bewegen. We herkennen iemand al van verre aan zijn houding of manier van lopen. Deze wijze van bewegen is ingebakken in ons lijf als een vingerafdruk. Het is lastig, zo niet onmogelijk deze bewegingskarakteristieken van mensen te veranderen. Dat moeten we ook niet willen. Wel zijn er functioneel-anatomische en biomechanische kaders te geven waarbinnen het lichaam de dagelijkse belasting voldoende kan opvangen. Het is voor therapeuten en adviseurs de kunst om uit te vinden in hoeverre het voor iemand mogelijk is binnen die kaders te bewegen. En wanneer het niet mogelijk blijkt, dan kan het voor een behandelaar een uitdaging zijn om uit te zoeken wat iemand nodig heeft om wél binnen die kaders te kunnen functioneren. Laten we eens een paar mogelijkheden nader bekijken.

12

100

Hoofdstuk 12 • De cirkel doorbreken

12.8 Ontspannen rugspieren

De lange rugspieren houden de rug rechtop. Dit hoeven ze niet de hele dag te doen. Niet alleen wanneer we liggen, maar ook als we goed rechtop staan, is de lange rugspier ontspannen. Dit kan omdat de zwaartelijn in die houding precies door de wervelkolom loopt en de wervels niet van elkaar schuiven. Wanneer de lange rugspier voldoende vaak kan ontspannen, zal hij zijn functie goed kunnen vervullen. Moet deze spier te vaak en te lang aanspannen, dan zal hij verzuren, pijn geven en ook de wervelkolom niet goed kunnen controleren. Er zijn heel veel mensen die de lange rugspieren onvoldoende kunnen ontspannen. Dit heeft verschillende oorzaken. De meest voorkomende oorzaak is dat de zwaartelijn van de romp vóór de wervelkolom loopt. Zodra de zwaartelijn voor de wervelkolom loopt, worden de wervels uit elkaar getrokken en is de lange rugspier nodig om te voorkomen dat de wervels daadwerkelijk uit elkaar glijden. Er zijn uiteenlopende redenen waarom bij mensen de zwaartelijn voor de wervelkolom loopt. Iemand kan te zwaar zijn. Maar het zwaartepunt verplaatst ook naar voren wanneer de rug een beetje gebogen wordt. Dit gebeurt al tijdens normale dagelijkse activiteiten. Als u achter een computer werkt worden de ogen naar het beeldscherm getrokken. Dit kan vaak alleen als de romp ook een beetje naar voren buigt. Veel rugpatiënten hebben ook een lichte buiging van de wervelkolom. Door de wervelkolom licht te buigen ontstaat er wat ruimte aan de achterkant van de wervelkolom. Dit kan enerzijds sommige klachten verlichten. De hogere spanning van de lange rugspieren kan daarentegen weer andere klachten veroorzaken. Ook angst kan een reden zijn om de rugspieren meer aan te spannen dan nodig is. Stenose

12

Tussen elke twee wervels komt links en rechts een zenuw vanuit de wervelkolom naar buiten. De grootte van de ruimte waar de zenuw doorheen gaat, wordt mede bepaald door de hoogte van de tussenwervelschijf (zie 7 figuur 7.2). Op oudere leeftijd kan deze ruimte kleiner worden door versmalling van de tussenwervelschijven en botwoekeringen aan de wervels. Daardoor kan de zenuw in het gedrang komen en signalen gaan afgeven. Deze signalen worden door de patiënt ervaren als pijn in het been. We zeggen dan dat de patiënt stenoseklachten heeft. Om de druk van de zenuw af te halen gaan stenosepatiënten met de rug licht gebogen staan. Hierdoor lijkt de zenuw wat ruimte te krijgen. Door het buigen valt de zwaartelijn voor de wervelkolom en moet ook de rugspier worden aangespannen. De kracht van de lange rugspier trekt ook de wervels tegen elkaar en maakt daarmee de opening voor de zenuw weer kleiner. Vaak wordt bij deze klacht een operatieve verruiming van de zenuwdoorgang als enige oplossing gezien. Wanneer patiënten geleerd wordt het aanspannen van de lange rugspier te doseren, zijn deze klachten vaak ook al aanzienlijk te verminderen en is een ingrijpende operatie niet nodig.

12.10 • Voldoende spierondersteuning bekken

101

12.9 Buig de rug

Als we rechtop staan, heeft de lage rug heeft een natuurlijke holling, de lordose. Wanneer we vooroverbuigen, verdwijnt die holling. Er wordt nogal eens gedacht dat de rug dan bol wordt, maar dat geldt alleen voor het hogere deel van de wervelkolom, de borstwervelkolom. De lage rug vlakt alleen af en wordt recht. Alleen zo is maximaal gebruik te maken van de passieve ondersteuning door de fascia thoracolumbalis. Niet alleen dát, maar ook het moment waarop de lage rug buigt, is van belang. Bij aanvang van het vooroverbuigen vanuit stand is de lastarm van het lichaamszwaartepunt ten opzichte van de rug nog klein. Hierdoor is de belasting op de rug relatief laag en kan de rug veilig bewogen worden (flexibele gebied). Wanneer we met de romp naar voren hangen, is de lastarm maximaal en zijn de krachten die inwerken op de wervelkolom groot. Het musculair controleren van gewrichten van de rug in die situatie is gevoelig voor overbelasting. Het is zaak in deze fase de rug te fixeren. Door in de eerste fase van het vooroverbuigen veel beweging uit de lage rug te halen komt de rug relatief snel in die gefixeerde positie met ondersteuning van de sterke fascia thoracolumbalis (peesplaat). Veel rugpatiënten compenseren met overmatige spanning van hun lange rugspier. Deze overmatige spanning belemmert het buigen van de lage rug bij het naar voren buigen. Om toch naar voren te komen kantelt vooral het bekken voorover. De rug beweegt maar weinig mee. Hoewel het mogelijk is de beweging op deze wijze te maken is dit in biomechanische zin niet optimaal en niet verantwoord. Zeker niet voor mensen met rugklachten. Pijnlijk detail is dat tot op de dag van vandaag massa’s fysio- en ergotherapeuten juist deze biomechanisch slechte manier van vooroverbuigen aan hun patiënten leren. Uit angst de rug te overbelasten wordt gepropageerd de rug recht gehouden. Door deze foutieve buk- en tiladviezen zijn de bewegingspatronen van onnoemelijk veel rugpatiënten eerder onnatuurlijker dan natuurlijker geworden. 12.10 Voldoende spierondersteuning bekken

Net als bij de rug compenseren mensen met bekkenklachten door overmatig aanspannen van diverse spiergroepen. Ook bij dit probleem is loslaten van die overmatige spierspanning een eerste vereiste. Maar waar het bij de rug al bijna voldoende is om de juiste spiercontrole te reactiveren, heeft het bekken méér nodig. Het bekken vormt de verbinding tussen de romp en de benen. Daardoor moet het bekken al bij eenvoudige dagelijkse activiteiten als lopen relatief grote krachten opvangen. Daar is het bekken prima toe in staat, mits het voldoende ondersteund wordt. Die ondersteuning komt van spieren die op het juiste moment en met voldoende kracht moeten aanspannen. Vooral aan dat laatste schort het nog wel eens. De conditie van de spieren bij mensen met langdurige klachten is meestal matig tot slecht. Dit betekent dat zelfs wanneer de spiercoördinatie goed is, de spieren het niet lang volhouden. Naast spiercontrole moet dus ook het uithoudingsvermogen verbe-

12

102

12

Hoofdstuk 12 • De cirkel doorbreken

terd worden. Dit heeft oefening en tijd nodig. Het gevaar bij het herstelproces van mensen met bekkenklachten is dat er te snel wordt opgebouwd. Bij een te snelle opbouw bestaat de kans dat de spieren het niet volhouden, waardoor het bekken niet voldoende steun krijgt en overbelast raakt. Dit wordt door patiënten ervaren als een terugval. Patiënten krijgen het gevoel terug bij af te zijn en niets te hebben opgebouwd. Dit is niet terecht. Enige dagen rust om de irritatie van het gewricht te laten afnemen is het enige dat nodig is. Daarna kan, met een kleine bijstelling van de trainingsbelasting, verder worden opgebouwd. Zijn er te veel van dergelijke terugvallen, dan zal het opbouwen moeizaam verlopen. Een groter gevaar bij bekkenklachten is juist te weinig doen. Bij te weinig activiteit zal de controle over het bekken steeds verder achteruitgaan. Het gebeurt soms dat mensen een rolstoel gaan gebruiken om het bekken te ontzien. Dat is niet raadzaam. Ook al is de marge tussen belasten en overbelasten klein, het is beter het bekken te blijven gebruiken. Het bekken ontlasten uit angst om in een rolstoel te belanden kan gezien worden als een self-fulfilling prophecy. Juist door die angst wordt de kans groter inderdaad in een rolstoel terecht te komen. Laat ik het voor alle duidelijkheid nog maar eens zeggen: bij bekkenklachten hoeft u in principe niet in een rolstoel terecht te komen. Gebeurt dat wel, dan komt dat in veruit de meeste gevallen omdat de klachten niet goed zijn aangepakt. In dit hoofdstuk is het belang aangegeven van de wijze waarop wij met onze rug omgaan. Daarmee hebben we het over gedrag en komen we in het domein van de psychologie. Mensen met rugklachten zijn verdrietig, boos, gefrustreerd, hebben depressieve gevoelens. Allemaal aspecten die tot het domein van de psychologie behoren. In veel behandelvormen worden deze aspecten dan ook apart van de lichamelijke behandeling aangepakt in gesprekken met een psycholoog. Het is nog maar de vraag of dit de beste aanpak is. Die gevoelens en emoties hangen immers samen met de lichamelijke klachten en beperkingen. Waarom dan die twee gescheiden? Waarom enerzijds oefenen en anderzijds praten? Zo werkt het leven toch niet? In 7 H. 13 onderzoeken we of het ook anders kan.

103

Lichaam en geest in de praktijk Samenvatting In dit tijdsgewricht worden veel lichamelijke klachten vooral psychisch verklaard, waarbij het lichaam slechts slachtoffer lijkt te zijn. Behandelvormen als graded exposure en graded activity zijn bij uitstek voorbeelden van deze benadering. Dit boek houdt een pleidooi voor het herwaarderen van de rol van het lichaam bij klachten. Daarbij moet niet de fout gemaakt worden weer door te slaan naar de fysieke kant. Daarom worden in dit hoofdstuk voorbeelden gegeven van hoe fysieke en psychologische aspecten in pijnklachten samenkomen. Dit hoofdstuk laat zien dat lichamelijke en geestelijke aspecten altijd en allemaal een rol spelen. Het is daarom bij de aanpak van klachten telkens weer de kunst in de juiste mate op het juiste aspect aan te grijpen.

13.1 Psychologisch-gedragsmatige behandelvormen – 104 13.2 Louise – 105 13.3 Somatisatie en conversie, wanneer terecht? – 106 13.4 Verantwoordelijkheid – 107 13.5 Psychologie in de behandeling van rugklachten – 109

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9_13, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

13

104

Hoofdstuk 13 • Lichaam en geest in de praktijk

Het biopsychosociaal model heeft het mogelijk gemaakt ook psychologische en sociale factoren te betrekken in het begrijpen en verhelpen van rugklachten. Voor veel behandelaars is dit zelfs een welkom alternatief als het gaat om het verklaren van rugklachten. Fysiek waren er immers geen aangrijpingspunten te vinden. Vanuit de psychologie worden rugklachten op verschillende manieren verklaard. Zo zijn er aanwijzingen dat er een samenhang is tussen aanhoudende emoties en specifieke lichamelijke klachten. Woede en boosheid worden geassocieerd met lagerugklachten en verdriet of machteloosheid met nekklachten. Ook wordt er een verband verondersteld tussen rugklachten en vermijdingsgedrag, vaak in combinatie met bewegingsangst. In deze benadering wordt ervan uitgegaan dat mensen met chronische rugklachten ooit misschien wel een probleem met hun rug hebben gehad, en dat de klachten tot vermijdingsgedrag hebben geleid. Door het vermijdingsgedrag daalt het activiteitenniveau en daarmee de conditie. De verminderde conditie maakt dat wanneer de patiënt toch in beweging komt dit snel tot klachten leidt, waarmee de vicieuze cirkel een feit is. 13.1 Psychologisch-gedragsmatige behandelvormen

13

De behandelvormen waarmee getracht wordt de vicieuze cirkel − vermijdingsgedrag, bewegingsangst, verminderde conditie, snel klachten − te doorbreken, zijn gebaseerd op het geleidelijk laten wennen van de patiënt aan dagelijkse activiteiten. Dit wordt gedaan door middel van graded activity, waarbij het accent ligt op het opbouwen van activiteiten om de verminderde conditie te verbeteren en de deelname aan dagelijkse activiteiten te vergroten. Een andere vorm is graded exposure, waarbij de doelstelling vooral is de angst voor het bewegen weg te nemen. Opvallend bij al deze behandelvormen is dat het vooral om de hoeveelheid bewegen gaat. Bij graded exposure is de mate van ‘angstwekkendheid’ nog een factor. Bij geen van de benaderingen is er wezenlijke aandacht voor de kwaliteit van bewegen. Dit is, binnen het kader van dit boek, op zijn zachtst gezegd vreemd te noemen. De psychologisch-gedragsmatige behandeling van chronische rugklachten is redelijk succesvol. Zeker wanneer ze wordt beoordeeld op de specifieke doelstellingen van deze behandeling. Bij aanzienlijke percentages is er een goed resultaat ten aanzien van werkhervatting en deelname aan het sociale leven. Maar als wordt gekeken naar afname van pijn of vermindering van beperkingen in het dagelijks leven, parameters die iets zeggen over werkelijk herstel, dan zijn de resultaten veel minder florissant. Ook is er nog steeds een aanzienlijke groep die niet succesvol is of die terugvalt. Het lijkt dus niet zo verstandig alleen naar de psychologische kant te kijken, maar de bio-kant wel degelijk mee te nemen. Het biopsychosociale model schrijft niet alleen voor dat alle betrokken onderdelen een rol spelen bij het ontstaan van klachten. Ook de onderlinge samenhang en interactie is van belang. Hoe zouden we dit kunnen zien? Hoe kunnen we begrijpen hoe lichamelijke en psychologische aspecten elkaar beïnvloeden? Laten we eens een denkbeeldige casus nemen van Louise.

13.2 • Louise

105

13.2 Louise

Louise is een jonge vrouw van 21. Ze heeft jaren geturnd en is nog steeds trots op haar slanke lijf. Ze werkt als secretaresse op een advocatenkantoor. Louise krijgt een relatie met Frans, die zij kent via vrienden. Ze trouwen en kort daarna wordt Louise zwanger. Ze heeft zich voorgenomen zo lang mogelijk te blijven werken om zo veel mogelijk van haar zwangerschapsverlof te kunnen profiteren als haar kindje er eenmaal is. Tijdens de derde maand van de zwangerschap krijgt Louise last van haar bekken. Ze zoekt begeleiding van een bekkenfysiotherapeut. Die constateert bij Louise zwangerschapsgerelateerde bekkenklachten. Met de prima begeleiding van de bekkenfysiotherapeut komt Louise de zwangerschap door. Ieders verwachting is dat de klachten na de bevalling snel verdwenen zullen zijn. De bevalling verloopt goed en Louise bevalt van een mooie dochter, Sanne. Louise verheugt zich erop voor haar kindje te gaan zorgen. Maar na enige weken gaat haar rug weer opspelen. Louise maakt zich ongerust, want ze is nu immers niet zwanger. Wat kan haar klachten verklaren? Bovendien krijgt ze ook last van incontinentie. Ze gaat terug naar de bekkenbodemtherapeut, die een niet-optimale functie van de bekkenbodem en een hypertonie van de rugspieren constateert. Louise krijgt ontspanningsmassages en mobiliserende oefeningen mee voor thuis. De oefeningen hebben maar matig effect en Louise kan steeds minder goed voor haar baby zorgen. Omdat de pijn steeds eerder en steeds meer opkomt, begint Louise zich grote zorgen te maken. Nu kan ze nog het een en ander opvangen omdat ze nog zwangerschapsverlof heeft, maar met de pijn die ze heeft, moet ze er niet aan denken te moeten gaan werken. Hoewel Louise heel graag thuis zou willen blijven om voor Sanne te zorgen is dat geen optie omdat de hypotheek op hun beider inkomen is afgesloten. Het is gewoon financieel niet haalbaar om thuis te blijven. Door de zorgen en de pijn slaapt Louise slecht, hetgeen haar energie en humeur niet ten goede komt. Bovendien voelt ze zich schuldig ten opzichte van haar man, die naast zijn werkzaamheden ook veel mee in het huishouden moet doen. En van vrijen is het, door de aandacht die Sanne vraagt, de vermoeidheid en pijn al weken niet gekomen, wat de relatie met Frans er ook al niet beter op maakt. Soms wordt het Louise te veel en weet ze even niet hoe ze verder moet. Dan valt ze stil en is niet vooruit te branden. Haar vriendinnen hebben zich op zo’n moment al afgevraagd of Louise misschien depressief is. Op andere momenten wordt Louise ongelooflijk boos en gaat ze door met het doen van allerlei klussen waarvan ze eigenlijk wel weet dat ze dat zal moeten bezuren met veel pijn. De casus van Louise is denkbeeldig. De beschreven situatie komt echter dagelijks voor. Hoewel de specifieke gebeurtenissen anders kunnen zijn, blijven de thema’s hetzelfde. Een gezonde, normale persoon krijgt klachten die hem of haar beperken in de normaal veronderstelde activiteiten. Kenmerkend voor de klachten is dat er geen greep op is te krijgen. De klacht kan in fysieke zin niet goed verklaard worden en er zijn geen handelingen of activiteiten te vinden waarmee de klachten onder controle te krijgen zijn, laat staan weg te nemen. Dit gevoel van verlies van controle in combinatie met het niet kunnen begrijpen van wat er gebeurt, veroorzaakt psychische reacties, die van persoon tot persoon kunnen verschillen. Mensen kunnen boos worden, of zich juist machteloos voelen. Dat laatste beeld heeft veel overeenkomsten met depressiviteit.

13

106

Hoofdstuk 13 • Lichaam en geest in de praktijk

13.3 Somatisatie en conversie, wanneer terecht?

13

Een ander aspect is dat mensen naarstig op zoek gaan naar een verklaring voor hun klachten. Het grote probleem daarbij is dat door het min of meer falen van de fysieke benadering van rugklachten in combinatie met de introductie van het biopsychosociaal model, heel veel paramedici zelf niet meer geloven in de mogelijkheid van een fysieke oorzaak voor chronische pijnklachten. Blijft een patiënt volharden in het zoeken naar een (lichamelijke) verklaring van de klachten, dan bestaat de kans dat die patiënt als somatisch gefixeerd gelabeld wordt. Het kan nog erger. In de psychologie is er een diagnose voor mensen die lichamelijke klachten hebben waarvoor geen lichamelijke verklaring is: conversie. Conversie wordt gezien als een psychische stoornis. Het grote probleem met deze diagnose is dat ze volledig afhankelijk is van de voorwaarde dat er lichamelijk niets gevonden kan worden. Daarbij wordt gemakshalve ervan uitgegaan dat de medische wetenschap en techniek zo ver gevorderd zijn, dat zij alle oorzaken voor lichamelijke klachten kunnen vinden. Dit is geenszins het geval. Er gebeurt nog steeds heel veel in menselijke lijven waar wij niets van snappen. Laat staan dat wij er iets van kunnen meten of vastleggen. De diagnose ‘conversie’ zou met uiterste terughoudendheid gesteld moeten worden om de eenvoudige reden dat de kans groot is dat niet begrepen wordt wat er met het lijf gebeurt. Een onbegrepen klacht afschuiven op conversie kan soms heel grove vormen aannemen. Een aantal jaar geleden kregen wij een filmpje toegezonden van een fysiotherapeut die een jonge vrouw van 21 jaar onder behandeling had. Deze vrouw, Elize, was tijdens haar werk, waarvoor zij paard reed, van haar paard gevallen en op een paaltje terechtgekomen. Afgezien van wat verwondingen op haar rug, een paar flinke schaafwonden en forse blauwe plekken leek de schade mee te vallen. De röntgenfoto’s van rug en bekken lieten geen breuken of ontzette gewrichten zien. Toch verliep het herstel niet voorspoedig. Elize bleef grote problemen houden met het controleren van haar been. Ze wist dit slim op te vangen met allerlei trucs, maar toch was duidelijk dat er iets vreemds aan de hand was. De betreffende fysiotherapeut was al de tweede of derde in rij en inmiddels speelde er ook een zaak tegen de werkgever. Het ongeval had immers tijdens het werk plaatsgevonden. Omdat er lichamelijk niets gevonden werd en het bewegingspatroon toch tamelijk bizar was, werd op een gegeven moment ook de diagnose conversie gesteld. Kort daarna kregen wij het filmpje onder ogen. De beelden deden ons vermoeden dat het bekken niet optimaal functioneerde. We hebben Elize uitgenodigd voor een diagnostisch consult. Tijdens dat consult werd bevestigd dat de controle over het bekken inderdaad niet optimaal was. Elize kwam bij ons onder behandeling. Ook die behandeling verliep niet voorspoedig. Er was een beetje vooruitgang, maar Elize bleef veel problemen houden met lopen. Inmiddels was het een van de therapeuten opgevallen dat Elizes bil aan de zijde waar ze last had, zich toch wat eigenaardig gedroeg. Als ze haar bilspier aanspande, trok de huid vreemd weg. Met behulp van echo (ultrageluid) konden we kijken wat er precies in de bil van Elize gebeurde. Waar aan de goede kant de bilspier een mooi peertje vormde bij het aanspannen, zagen we aan de ‘slechte’ kant een heel ander patroon! Bij het aanspannen schoof de bilspier naar buiten weg. De bilspier zat niet meer vast aan het bekken! Het was dus niet vreemd dat

13.4 • Verantwoordelijkheid

107

Elize zo veel moeite had om haar been te controleren. Een van de belangrijkste spieren voor die controle was van zijn aanhechtingsplaats gescheurd. Elize had een heel reëel probleem dat al die tijd niet onderkend was. Het was niet een of andere vage, onbekende klacht, maar een overduidelijk zichtbare, lichamelijke schade. Dergelijke beschadigingen komen zelden voor. Blijkbaar was Elize precies met de aanhechtingsplaats van de bilspier op het paaltje terechtgekomen en was de spier zo afgescheurd. De spier is kort daarna operatief door een traumachirurg weer aan de aanhechtingsplaats bevestigd. Het heeft daarna nog lang geduurd voordat Elize de controle over haar been weer in enige mate terug had. Ook heeft zij nog veel problemen gehad met de gedachte dat zij niet geloofd werd en dat men dacht dat het psychisch was. Elize had geen conversie, maar een reëel lichamelijk probleem dat door de behandelaars over het hoofd was gezien. Als u voelt dat er iets met uw lijf niet klopt, wilt u weten wat er aan de hand is. Als de dokter zegt het niet te weten, of erger, zegt dat u er maar mee moet leren leven, dan nemen veel mensen daar geen genoegen mee. En terecht. Helaas zijn artsen lang niet altijd zo deskundig als vaak wordt verondersteld. Voor alle duidelijkheid: er zijn veel onderwerpen waarover veel kennis is en waarbij artsen uitstekend werk verrichten. Maar op het moment dat een behandeling geen effect sorteert, of de arts zegt dat er niets gevonden is, of dat u ermee moet leven, moet u zich afvragen of u er echt mee moeten leren leven, of dat u misschien toch ergens een second opinion moet vragen. Er zijn zeker aandoeningen waarmee de medische wetenschap met de huidige kennis niets kan. Het komt echter ook voor dat de betreffende arts er niets mee kan, maar een andere arts mogelijk wel. Ten aanzien van rugklachten is het onze ervaring dat de meeste mensen terecht verder gezocht hebben. Medical shopping kan verbazingwekkend snel voorbij zijn als mensen echt greep krijgen op hun klachten. Er is helaas wel een (klein) groepje mensen dat echt aan medical shopping doet. De reden dat deze mensen blijven shoppen ligt waarschijnlijk niet in het feit dat ze geen antwoord op hun vragen krijgen. De reden heeft veel meer te maken met verantwoordelijkheid. 13.4 Verantwoordelijkheid

Op de man af gevraagd zal iedereen waarschijnlijk menen verantwoordelijk te zijn voor het eigen lijf. Het is tegenwoordig een groot goed om zelf voor alles verantwoordelijk te zijn, dus ook voor het eigen lijf. Tot er een probleem opduikt. Bij een eerste pijntje of ongemak, willen we zelf nog wel iets regelen met een pijnstiller of een zalfje van de drogist. Maar duurt een klacht te lang of wordt het te erg, dan gaan we naar de huisarts. We verwachten van de huisarts dat hij een receptje schrijft om ons ongemak te verlichten. We zijn bijna beledigd als de huisarts ons vraagt of we wel goed eten en voldoende rust nemen. Hij moet een receptje schrijven zodat wij verder kunnen. Daarmee leggen we de verantwoordelijkheid voor het herstel bij een ander, de huisarts. Bij de fysiotherapeut is het hetzelfde. Met onze rugpijn gaan we naar de ‘fysio’, want die wrijft het zo heerlijk weg. We krijgen wel een paar oefeningen mee, maar zodra het wat beter gaat, vergeten we die weer. Ook hier leggen we de verantwoordelijkheid bij een ander. Lukt het die ander niet ons probleem op te lossen, dan gaan we naar de volgende, en de volgende. Dit lijkt logisch,

13

108

13

Hoofdstuk 13 • Lichaam en geest in de praktijk

we zoeken immers een oplossing voor ons probleem. Het probleem is echter dat anderen ons rugprobleem niet kunnen oplossen. Ze kunnen hooguit een oplossing aandragen. Dit behoeft nadere uitleg. Er zijn lichamelijke problemen die wij niet goed zelf kunnen oplossen. Daar hebben we wat hulp bij nodig. Bij een longontsteking is het prettig om een antibioticakuur te krijgen zodat we ernstiger klachten kunnen voorkomen en snel kunnen herstellen. Dit voorbeeld ligt tamelijk eenvoudig. Iets ingewikkelder is een gebroken been. Wanneer ons been gebroken is, zet de orthopeed dat been in het gips, of, bij een ingewikkelde breuk, brengt hij met wat pennen en schroeven de onderdelen van de breuk bij elkaar. Het lichaam moet er daarna zelf voor zorgen dat de botstukken weer aan elkaar groeien. Iets dergelijks geldt ook voor rugklachten. Een arts kan pijnstillers of spierontspanners voorschrijven, een fysiotherapeut kan masseren, of een apparaat toepassen. Het lijf zal echter zelf het herstel moeten bewerkstelligen. Wij moeten ons dus realiseren dat de verantwoordelijkheid voor herstel uiteindelijk bij onszelf ligt. De arts of fysiotherapeut kan helpen de voorwaarden en omstandigheden te verbeteren, maar herstellen doen wij zelf. Het gaat dus niet werken als we denken dat de pil van de dokter of de massage van de therapeut onze rugklachten zal oplossen. Als mensen zo denken, wordt dat in de psychologie ‘externaliseren’ genoemd: het buiten jezelf leggen van de oplossing van het probleem. En bij rugklachten werkt het helaas niet zo. U bent zelf verantwoordelijk voor uw lijf en u hebt zelf in de hand wat u met uw lijf doet. Een ander voorbeeld van externaliseren is het volgende. Eerder in dit boek is benadrukt hoe belangrijk het voor herstel is om de balans te vinden tussen dagelijkse belasting en wat het lijf aankan. Voor veel mensen is dit heel erg moeilijk omdat zij het gevoel hebben aan allerlei eisen van de buitenwereld te moeten voldoen. ‘Ik kan niet rusten, omdat ik op mijn kinderen moet passen, omdat ik het huis moet schoonmaken, omdat mijn baas me anders ontslaat, omdat ik ander niet meer meetel.’ In feite leggen deze mensen de beperking van hun herstel bij een ander. Dit is ook een vorm van externaliseren. Er zullen inderdaad situaties zijn waarbij het niet mogelijk is om te rusten of het kalm aan te doen. In heel veel gevallen heeft het veel meer te maken met het beeld dat iemand heeft dan met de feitelijke situatie. Pijnstillers werken averechts Het is al enige keren voorbijgekomen, maar toch staan we hier nog even stil bij de rol die pijnmedicatie kan spelen bij het in stand houden van klachten. Natuurlijk is het geweldig dat er pijnstillers zijn. Verschillende dagelijkse ongemakken worden er een stuk draaglijker door. Om maar te zwijgen van operaties. Ja, het leven zou een stuk onprettiger zijn zonder die tabletjes. Toch kunnen deze medicijnen een negatief effect hebben. En dan bedoel ik niet de bijverschijnselen zoals die beschreven staan in de bijsluiter. Pijnstillers houden de klachten in stand en kunnen deze zelfs erger maken. Dit werkt als volgt. Pijn is een signaal dat er in het lijf iets niet goed gaat. Bij rugklachten dwingt pijn u om te stoppen met activiteiten en rust te nemen. Pijnstillers maken het mogelijk deze signalen te negeren en door te gaan. Dit is misschien gunstig voor uw carrière, gezin of sportclub, uw lijf wordt er niet beter van. In een poging toch de aandacht op het probleem te vestigen wordt de pijn nog erger. Hetgeen bestreden wordt

13.5 • Psychologie in de behandeling van rugklachten

109

met zwaardere medicijnen. De pijn wordt heftiger, de medicijnen zwaarder. Totdat er op enig moment geen zwaardere medicijnen meer zijn en u duf als een konijn van de morfine, en met pijn, thuis op de bank ligt. Tegen die tijd is er het vermoeden dat u wel een heel ernstig probleem moet hebben als zulke sterke medicatie niet meer helpt…

13.5 Psychologie in de behandeling van rugklachten

In het dagelijks leven is er geen onderscheid tussen lichaam en geest. We zijn niet gefrustreerd, maar raken gefrustreerd als er iets niet lukt. We zijn niet steeds verdrietig, maar worden verdrietig als we iemand kwijtraken. Zo worden we ook blij als we ergens in slagen, of boos als ons iets overkomt wat we onterecht vinden. En als we in een goede stemming zijn, lijkt alles te lukken en hebben we meer energie om dingen aan te pakken. Heftige emoties bepalen niet alleen wat we doen, maar ook hoe we het doen. Er is een voortdurende wisselwerking tussen wat we doen, wat we ervaren en hoe we ons voelen. Het gebruik van onze rug is daar geen uitzondering op. Het is een illusie te denken dat een fysiotherapeut het lichaam en de psycholoog de geest behandelt. Bij elke interventie reageren zowel het lichaam als de geest. Waarom blijven we dit in behandelingen dan steeds hardnekkig uit elkaar halen? Veel behandelingen voor chronische pijn (ook rugklachten) worden gegeven door multidisciplinaire teams. Meestal bestaat zo’n behandeling uit een combinatie van afspraken: een uurtje met de fysiotherapeut oefenen, een gesprek met de psycholoog en een gesprek met de maatschappelijk werker. Dit lijkt logisch. Het lichaam oefenen bij de fysiotherapeut, met de psycholoog praten over het verdriet om de dingen die niet kunnen en met de maatschappelijk werker over de vraag hoe het probleem met de werkgever opgelost moet worden. Netjes hebben we de problemen gescheiden in bio, psycho en sociaal en de experts erop gezet. Maar het probleem is helemaal niet te scheiden. Het lichamelijke probleem heeft een psychische en sociale impact, maar wordt zelf ook door psychische en sociale factoren beïnvloed. Laten we, ter vereenvoudiging, eens één factor eruit lichten. Veel patiënten vinden het moeilijk te onderkennen dat zij fysiek een probleem hebben. Het gevolg is dat zij over hun grenzen gaan en al dan niet met behulp van pijnmedicatie hun lijf continu forceren. Om te kunnen herstellen is het van belang dat zij hun probleem onderkennen. Voor een psycholoog is het hard werken om zo’n probleem aan te pakken. Er is echter een veel gemakkelijker weg, waarbij juist de fysieke inspanning de ingang is. Wat we doen, is de patiënt zo belasten bij de oefeningen, dat hij of zij geconfronteerd wordt met het lichamelijke onvermogen. Dit klinkt heftiger dan het is. De loopband hoeft maar iets harder gezet te worden en de patiënt voelt dat het niet meer gaat. Niet zelden wordt er dan een traantje gelaten. Dat is het moment voor een goed gesprek. En omdat het probleem zich in fysieke zin zo overduidelijk laat ervaren, is er maar weinig nodig om de patiënt zich te laten realiseren dat er écht wel een probleem is. Niks urenlange gesprekken. Vijftien minuten op een loopband! Andersom kan ook. Veel patiënten hebben weinig vertrouwen in hun lijf. In plaats van vertellen dat zij hun lijf kunnen vertrouwen, worden ze uitgedaagd. Fietsen, hardlopen,

13

110

Hoofdstuk 13 • Lichaam en geest in de praktijk

skeeleren, boksen voetballen. Zolang de therapeut in fysieke zin de kaders bewaakt, kunnen patiënten vaak veel meer dan ze denken. Het ervaren van activiteiten die buiten de mogelijkheden werden verondersteld, geeft patiënten een emotionele boost waar ze dagen mee vooruit kunnen. Zo zijn er veel manieren om in een behandeling de lichamelijke en geestelijke aspecten integraal aan te pakken. Natuurlijk heeft dit ook zijn beperkingen. Bepaalde aandoeningen, zowel geestelijk als lichamelijk, hebben specialistische aandacht nodig. Maar ook dan blijft de wisselwerking lichaam en geest bestaan.

13

111

Terug in balans Samenvatting Het behandelen van rugklachten is zeer complex. Lichamelijke, geestelijke en sociale factoren beïnvloeden elkaar in een schijnbaar onontwarbaar proces. Door die complexiteit neigen mensen (behandelaars) ernaar zich te richten op één behapbaar aspect. Tegenwoordig is dat overwegend het geestelijke aspect. Dit is een kunstfout die gecorrigeerd moet worden. In dit laatste hoofdstuk wordt deze noodzaak nog eens benadrukt. Er is heel veel winst te boeken in de aanpak van rugklachten. Daarvoor moeten we weer oog krijgen voor de fysieke mogelijkheden in de behandeling.

14.1 Aandacht voor lichamelijke factoren – 112

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9_14, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

14

112

Hoofdstuk 14 • Terug in balans

Een gevolg zonder oorzaak bestaat niet. Als iemand pijn in zijn lijf heeft, is daar een oorzaak voor. Soms speelt ons zenuwstelsel ons parten. Dan hebben we pijn omdat het zenuwstelsel op een onhandige manier reageert. Maar in veruit de meeste gevallen hebben we pijn omdat ons lijf ons waarschuwt dat er iets niet goed gaat. 14.1 Aandacht voor lichamelijke factoren

14

Meestal wordt al snel duidelijk wat er niet goed gaat: we ontdekken een snee, blaar of verbranding. Maar soms is de oorzaak niet goed aan te wijzen. Ook niet wanneer we vanbinnen kijken. In die situaties gebeurt er iets in ons lijf wat we (nog) niet begrijpen. De introductie van het biopsychosociaal model heeft het er niet gemakkelijker op gemaakt. Sinds de introductie van dit model kunnen ook psychologische en sociale factoren betrokken worden in het ontstaan en verloop van een ziekte of aandoening. Deze factoren spelen inderdaad ook altijd een rol. Het gaat echter te ver de oorzaak van klachten volledig bij deze factoren te zoeken en de lichamelijke kant te negeren. Onze geest of ons zenuwstelsel per definitie de ‘schuld’ geven bij chronische pijnklachten is niet alleen kortzichtig, maar doet ook onrecht aan heel veel mensen die wel degelijk echte lichamelijke problemen hebben. Dat dit in de dagelijkse praktijk gebeurt is wel te begrijpen. Het is ongelooflijk ingewikkeld om het gehele functioneren van een mens te doorgronden. We krijgen al jaren maar heel weinig greep op wat er nu precies in ons lijf fout gaat. Terwijl de menselijke geest een modern, fris en onontgonnen gebied is waar allerlei nieuwe spannende dingen te ontdekken zijn. Het is niet voor niets dat er zich ieder jaar meer studenten voor een studie psychologie inschrijven. De menselijke geest is hot! En het lijf is oud nieuws, een uitgekauwd gebied waar ogenschijnlijk niets meer te ontdekken of winnen is. Dit is de algemene trend van deze tijd. En niets is minder waar. Er is nog zo veel te ontdekken aan het menselijk lichaam. En dan heb ik het niet over cellen of genen, maar juist ook over de grote, zichtbare anatomie. Ik heb u in dit boek meegenomen op een ontdekkingsreis naar de rug. Ik heb u willen laten zien hoe prachtig de rug werkt, maar ook hoe het mis kan gaan. Dat er mogelijkheden liggen om beter te begrijpen hoe klachten ontstaan en hoe we ze kunnen verminderen en zelfs voorkomen. Ik heb niet de illusie dat we altijd alle problemen kunnen voorkomen. Niet alleen omdat we niet alles begrijpen, maar ook omdat een pijntje of ongemak er soms bij hoort. Dat is een onderdeel van het leven. Juist omdat er aan ons lijf nog zo veel te ontdekken valt, wil ik pleiten voor de herwaardering van anatomie binnen de medische en paramedische studies. Anatomische en functioneel-anatomische kennis vormen een belangrijke pijler voor de behandeling van patiënten. Een arts of fysiotherapeut kan nog zulke goede communicatieve vaardigheden hebben. Als ze niet weten waar ze het over hebben, vallen ze vroeg of laat door de mand.

113

Bijlagen Over het Spine & Joint Centre – 115 Gebruikte literatuur – 117 Register – 123

115

Over het Spine & Joint Centre

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

116

Over het Spine & Joint Centre

Het Spine & Joint Centre is een poliklinisch revalidatiecentrum in Rotterdam. Het centrum is gespecialiseerd in de behandeling van chronische pijnklachten. Daarnaast worden er adviezen gegeven over fysiek functioneren. Voor vragen kunt u tijdens kantooruren contact opnemen met het secretariaat: 010-4642211, of stuur een e-mail: [email protected]

117

Gebruikte literatuur

De modellen en principes in dit boek zijn gebaseerd op honderden boeken en artikelen. Dat wordt veel te veel om hier weer te geven. Daarom staan hier artikelen die een wezenlijke bijdrage hebben geleverd aan dit boek en die de meer dan geïnteresseerde lezer verder zouden kunnen helpen om na te denken over de verschillende aspecten van de rug. J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

118

Gebruikte literatuur

Adams MA, Bogduk N, Burton K, Dolan P. The Biomechanics of back pain. Churchill-Livingstone, England, 2006. Allison GT, Morris SL. Transversus abdominis and core stability: has the pendulum swung? Br. J. Sports Med. 2008;42(11):930–1. Alschuler KN, Neblett R, Wiggert E, Haig AJ, Geisser ME. Flexion-relaxation and Clinical Features Associated With Chronic Low Back Pain. The Clinical journal of pain 2009;25(9):760–766. Anguera GF. Dynamical Analysis of Lower Abdominal Wall in the Human Inguinal Hernia. Thesis 2009. University of Catalunya, Spain. Barker PJ. Guggenheimer KT, Grkovic I, Briggs CA, Jones DC, Thomas CDL, Hodges P. Effects of tensioning the lumbar fasciae on segmental stiffenss during flexion and extension. Spine 2006;31(4):397–405. Bogduk N. Management of chronic low back pain. Med. J. Aust. 2004;180(2):79–83. Boudreau SA, Farina D, Falla D. The role of motor learning and neuroplasticity in designing rehabilitation approaches for musculoskeletal pain disorders. Man. Ther. 2010;15(5):410–4. Cavanaugh JM, Ozaktay AC, Yamashita HT, King AI. Lumbar facet pain: biomechanics, neuroanatomy and neurophysiology. J. Biomech. 1996;29(9):1117–29. Cholewicki J, Juluru K, McGill SM. Intra-abdominal pressure mechanism for stabilizing the lumbar spine. J. Biomech. 1999;32(1):13–7. Cholewicki J, Juluru K, Radebold a, Panjabi MM, McGill SM. Lumbar spine stability can be augmented with an abdominal belt and/or increased intra-abdominal pressure. Eur. Spine J. 1999;8(5):388–95. Cholewicki J, Dieën JH van, Arsenault AB. Muscle function and dysfunction in the spine. J. Electromyogr. Kinesiol. 2003;13(4):303–4. Claus AP, Hides JA, Moseley GL, Hodges PW. Different ways to balance the spine: subtle changes in sagittal spinal curves affect regional muscle activity. Spine 2009;34(6):E208–14. Dankaerts W, O’Sullivan PB, Straker LM, Burnett AF, Skouen JS. The inter-examiner reliability of a classification method for non-specific chronic low back pain patients with motor control impairment. Man. Ther. 2006;11(1):28–39. Dankaerts W, O’Sullivan P. The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature. Man. Ther. 2011;16(1):9–14. Davis KG, Marras WS. The effects of motion on trunk biomechanics. Clin. Biomech. (Bristol, Avon) 2000;15:703–17. Duque I, Parra JH, Duvallet A. Physical deconditioning in chronic low back pain. J. Rehabil. Med. 2009;41(4):262–6. Engel GL. The Clinical application of the Biopsychosocial Model. Am J Psychiatry 1980;137(May):535–44. Engel GL. The need for a new medical model. Science (80-.) 1977;196(4286):129–36. Ferreira PH, Ferreira ML, Maher CG, Herbert RD, Refshauge K. Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: a systematic review. Aust. J. Physiother. 2006;52(2):79–88. Floyd WF, Silver P. Function of the erectores spinae in flexion of the trunk. Lancet 1951;20(jan):133–4. Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol. Bull. 2007;133(4):581–624. Gatchel RJ, Turk DC. Criticisms of the biopsychosocial model in spine care: creating and then attacking a straw person. Spine 2008;33(25):2831–6. Gatton ML, Pearcy MJ, Pettet GJ, Evans JH. A three-dimensional mathematical model of the thoracolumbar fascia and an estimate of its biomechanical effect. J. Biomech. 2010;43(14):2792–7. Geen JW van, Edelaar MJA, Janssen M, Eijk JTM van. The long-term effect of multidisciplinary back training: a systematic review. Spine 2007;32(2):249–55. Giaquinto S, Bruti L, Dall’Armi V, Gison A, Palma E. A bio-psycho-social approach for treating sub-acute low back pain. Disabil. Rehabil. 2010;32(23):1966–71. Gracovetsky S. The Spinal Engine. Wien: Springer Verlag, 1988. Grotle M, Vøllestad NK, Veierød MB, Brox JI. Fear-avoidance beliefs and distress in relation to disability in acute and chronic low back pain. Pain 2004;112(3):343–52. Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low-back pain (Review). Cochrane 2006;(1). Hain TC, Fuller L, Weil L, Kotsias J. Effects of T’ai Chi on Balance. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125:1191–95. Harrison, K. Your Body, the fish that evolved. London, England: Metro Publishing, 2007. Hayden JA, Tulder MW van, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann. Intern. Med. 2005;142(9):776–85. Helmhout PH, Staal JB, Maher CG, Petersen T, Rainville J, Shaw WS. Exercise therapy and low back pain: insights and proposals to improve the design, conduct, and reporting of clinical trials. Spine 2008;33(16):1782–8.

Gebruikte literatuur

119

Hentschke C, Hofmann J, Pfeifer K. A bio-psycho-social exercise program (RÜCKGEWINN) for chronic low back pain in rehabilitation aftercare–study protocol for a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet. Disord. 2010;11(1):266. Hildebrandt J et al. European Guidelines for the Management of Chronic Non Specific Low Back Pain. 2004;(Nov.):1–206. 7 www.backpaineurope.org Hodges PW. Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability? Man. Ther. 1999;4(2):74–86. Hodges PW, Sapsford R, Pengel LHM. Postural and Respiratory Functions of the Pelvic Floor Muscles. Neurourol. Urodyn. 2007;371(September 2005):362–71. Hodges PW, Moseley GL. Pain and motor control of the lumbopelvic region: effect and possible mechanisms. J. Electromyogr. Kinesiol. 2003;13(4):361–370. Hodges PW, Cresswell AG, Thorstensson A. Intra-abdominal pressure response to multidirectional supportsurface translation. Gait Posture 2004;20(2):163–70. Hodges PW, Eriksson a EM, Shirley D, Gandevia SC. Intra-abdominal pressure increases stiffness of the lumbar spine. J. Biomech. 2005;38(9):1873–80. Hodges PW, Moseley GL, Gabrielsson A, Gandevia SC. Experimental muscle pain changes feedforward postural responses of the trunk muscles. Exp. Brain Res. 2003;151(2):262–71. Holm S, Indahl A, Solomonow M. Sensimotor control of the spine. J. Electromyogr. Kinesiol. 2002;12:219–34. Holstege, G. The emotional motor system. Eur. J. Morphol. 1992;30(1):67–79. Hooper SL. Motor control: the importance of stiffness. Curr. Biol. 2006;16(8):R283–5. Houk J. Regulation of stiffness by skeletomotor reflexes. Ann rev Physiol. 1979;41:99–114. Hulst M van der, Vollenbroek-Hutten MMR, Groothuis-Oudshoorn KGM, Hermens HJ. Multidisciplinary rehabilitation treatment of patients with chronic low back pain: a prognostic model for its outcome. Clin. J. Pain. 2008;24(5):421–30. Humphrey DR, Reed D. Seperate cortical systems for control of joint movement and joint Stiffness: Reciprocal Activation and coactivation of antagonist muscles. In: Motor Control Mechanisms in health and disease, 1983:347–72. Hung HC, Hsiao SM, Chih SY, Lin HH, Tsauo JY. An alternative intervention for urinary incontinence: retraining diaphragmatic, deep abdominal and pelvic floor muscle coordinated function. Man. Ther. 2010;15(3):273–9. Hungerford B, Gilleard W, Hodges P. Evidence of altered lumbopelvic muscle recruitment in the presence of sacroiliac joint pain. Spine 2003;28(14):1593–600. Stokes AF, Gardner-Morse MG, Henry SM. Intra-abdominal pressure and abdominal wall muscular function: spinal unloading mechanism. Clin. Biomech. (Bristol, Avon). 2010;25(9):859–66. Indahl A, Kaigle AM; Reikeras O, Holm S. Interaction between the porcine lumbar intervertebral disc, zygapo­ physial joints and paraspinal muscles. Spine 1997;22(24):2834–40. Johnson EN, Thomas JS. Effect of hamstring flexibility on hip and lumbar spine joint excursions during forwardreaching tasks in participants with and without low back pain. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2010;91(7):1140–2. Jones M, Edwards I, Gifford L. Conceptual models for implementing biopsychosocial theory in clinical practice. Man. Ther. 2002;7(1):2–9. Khan IM, Redman SN, Williams R, Dowthwaite GP, Oldfield SF, Archer CW. The development of synovial joints. Curr. Top. Dev. Biol. 2007;79(06):1–36. Kier WM. The diversity of hydrostatic skeletons. J. Exp. Biol. 2012;215(Pt 8):1247–57. Kikuchi S. New concept for backache: biopsychosocial pain syndrome. Eur. Spine J. 2008;17 Suppl 4:421–7. Klein W, Codd JR. Breathing and locomotion: comparative anatomy, morphology and function. Respir. Physiol. Neurobiol. 2010;173 Suppl:S26–32. KNGF. KNGF-richtlijn, bekkenpijn. 2009;(1). Koes BW, Tulder MW van, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ. 2006;332(7555):1430–4. Kori SH, Miller RP, Todd D. Kinisiophobia: a new view of chronic pain behavior. Pain Manag. 1990;(jan/feb):35–43. Lederman E. The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: exemplified by lower back pain. J. Bodyw. Mov. Ther. 2011;15(2):131–8. Loeser JD, Melzack R. Pain, an overview. Lancet. 1999;353(May):1607–9. Lundberg M, Styf J. Kinesiophobia among physiological overusers with musculoskeletal pain. Eur. J. Pain. 2009;13(6):655–9. MacDonald DA, Moseley GL, Hodges PW. The lumbar multifidus: does the evidence support clinical beliefs? Man. Ther. 2006;11(4):254–63. MacDonald D, Moseley GL, Hodges PW. Why do some patients keep hurting their back? Evidence of ongoing back muscle dysfunction during remission from recurrent back pain. Pain. 2009;142(3):183–8.

120

Gebruikte literatuur

Macedo LG, Latimer J, Maher CG, et al. Motor control or graded activity exercises for chronic low back pain? A randomised controlled trial. BMC Musculoskelet. Disord. 2008;9:65. Main CJ, Watson P. Psychological aspects of pain. Man. Ther. 1999;4:203–15. McGill SM. Low back stability: from formal description to issues for performance and rehabilitation. Exerc. Sport Sci. Rev. 2001;29(1):26–31. McGill SM, Grenier S, Kavcic N, Cholewicki J. Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar spine. J. Electromyogr. Kinesiol. 2003;13(4):353–9. McLain RF, Pickar J. mechanoreceptor endings in human thoracic and lumbar facet joints. Spine 1998;23(2):168–73. Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain 1999;6:121–6. Mens J, Hoek van Dijke G, Pool-Goudzwaard A, Hulst V van der, Stam H. Possible harmful effects of high intraabdominal pressure on the pelvic girdle. J. Biomech. 2006;39(4):627–35. Middelkoop M van, Rubinstein SM, Kuijpers T, et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur. Spine J. 2011;20(1):19–39. Nijs J, Paul van Wilgen C, Oosterwijck J van, Ittersum M van, Meeus M. How to explain central sensitization to patients with “unexplained” chronic musculoskeletal pain: practice guidelines. Man. Ther. 2011;16(5):413–8. O’Sullivan PB. Lumbar segmental “instability”: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man. Ther. 2000;5(1):2–12. Painter EE. Lumbopelvic Dysfunction and Stress Urinary Incontinence: A Case Report Applying Rehabilitative Ultrasound Imaging. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2007;37(8):499–504. Patel N, Jankovic J, Hallet M. Sensory aspects of movement disorders. The Lancet, neurlogy 2014 jan Vol 13:100–12 Perry SF, Similowski T, Klein W, Codd JR. The evolutionary origin of the mammalian diaphragm. Respir. Physiol. Neurobiol. 2010;171(1):1–16. Rackwitz B, Bie R de, Limm H, Garnier K von, Ewert T, Stucki G. Segmental stabilizing exercises and low back pain. What is the evidence? A systematic review of randomized controlled trials. Clin. Rehabil. 2006;20(7):553–67. Ramshorst GH van, Salih M, Hop WCJ, et al. Noninvasive assessment of intra-abdominal pressure by measurement of abdominal wall tension. J. Surg. Res. 2011;171(1):240–4. Rasmussen-Barr E, Ang B, Arvidsson I, Nilsson-Wikmar L. Graded Exercise for Recurrent Low-Back Pain. Spine 2009;34(3):221–8. Reza AT, Nicoll SB. Hydrostatic pressure differentially regulates outer and inner annulus fibrosus cell matrix production in 3D scaffolds. Ann. Biomed. Eng. 2008;36(2):204–13. Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J. The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine 2002;27(4):399–405. Richardson CA, Jull G. Muscle control − pain control. What exercises would you prescribe? Man. Ther. 1995;1:2–10. Roelofs J, Sluiter JK, Frings-Dresen MHW, et al. Fear of movement and (re)injury in chronic musculoskeletal pain: Evidence for an invariant two-factor model of the Tampa Scale for Kinesiophobia across pain diagnoses and Dutch, Swedish, and Canadian samples. Pain 2007;131(1-2):181–90. Roer N van der, Tulder M van, Barendse J, Knol D, Mechelen W van, Vet H de. Intensive group training protocol versus guideline physiotherapy for patients with chronic low back pain: a randomised controlled trial. Eur. Spine J. 2008;17(9):1193–200. Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Man. Ther. 2004;9(1):3–12. Saunders SW, Rath D, Hodges PW. Postural and respiratory activation of the trunk muscles changes with mode and speed of locomotion. Gait Posture 2004;20(3):280–90. Shirley D, Hodges PW, Eriksson AEM, Gandevia SC. Spinal stiffness changes throughout the respiratory cycle. J. Appl. Physiol. 2003;95(4):1467–75. Shubin N. De vis in ons. Nieuw Amsterdam Uitgevers, 2008. Slaboda JC, Boston JR, Rudy TE, Lieber SJ. Classifying subgroups of chronic low back pain patients based on lifting patterns. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2008;89(8):1542–9. Smeets RJ, Vlaeyen JWS, Hidding A, et al. Active rehabilitation for chronic low back pain: cognitive-behavioral, physical, or both? First direct post-treatment results from a randomized controlled trial [ISRCTN22714229]. BMC Musculoskelet. Disord. 2006;7:5. Smeets RJ, Geel KD van, Verbunt JA. Is the fear avoidance model associated with the reduced level of aerobic fitness in patients with chronic low back pain? Arch. Phys. Med. Rehabil. 2009;90(1):109–17. Stuge B, Mørkved S, Dahl HH, Vøllestad N. Abdominal and pelvic floor muscle function in women with and without long lasting pelvic girdle pain. Man. Ther. 2006;11(4):287–96. Taimela S, Negrini S, Paroli C. Functional rehabilitation of low back disorders. Eur med Phys. 2004;40(1):29–36.

Gebruikte literatuur

121

Toussaint HM, Winter AF de, Haas Y de, Looze MP de, Dieën JH van, Kingma I. Flexion relaxation during lifting: implications for Torque production by muscle activity and tissue strain at the lumbo-sacral joint. J. Biomech. 1995;28(2):199–210. Tsao H, Hodges PW. Immediate changes in feedforward postural adjustments following voluntary motor training. Exp. Brain Res. 2007;181(4):537–46. Tulder MW van, Waddell G. Evidence-based medicine for non-specific low back pain. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2005;19(4):vii–ix. Vlaeyen JW, Crombez G. Fear of movement/(re)injury, avoidance and pain disability in chronic low back pain patients. Man. Ther. 1999;4(4):187–95. Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000;85(3):317–32. Vleeming A, Pool-Goudswaard AL, Stoeckart R, Wingerden JP van, Snijders C. The Posterior Layer of the Thoracolumbar Fascia. Spine 1995;20(7):753–8. Waddell G, Burton AK. Concepts of rehabilitation for the management of low back pain. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2005;19(4):655–70. Weiner BK. The Biopsychosocial Model and Spine Care. Spine 2008;33(2):219–23. Wilgen CP van, Keizer D. The sensitization model to explain how chronic pain exists without tissue damage. Pain Manag. Nurs. 2012;13(1):60–5. Wilke, HJ;Neef, P;Caimi, M;Hoogland TC LE,. New in vivo measurements of pressures in the intervertebral disc in daily life. Spine 1999;24(8):755–762. Willard FH, Vleeming A, Schuenke MD, Danneels L, Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. J. Anat. 2012;221(6):507–36. Wingerden JP van, Vleeming A, Snijders CJ, Stoeckart R. A functional anatomical approach of the spine-pelvis mechanism: interaction between the biceps femoris muscle and the sacrotuberous ligament. Eur. Spine J. 1993;2:140–4. Wingerden JP van, Vleeming A, Buyruk HM, Raissadat K. Stabilization of the sacroiliac joint in vivo: verification of muscular contribution to force closure of the pelvis. Eur. Spine J. 2004;13:199–205. Wingerden JP van, Vleeming A, Ronchetti I. Differences in Standing and Forward Bending in Women With Chronic Low Back or Pelvic Girdle Pain. Spine 2008;33(11):334–41. Wingerden JP van. Functional anatomy in rehabilitation of chronic low back pain, thesis Erasmus MC, 2009.

123

Register

J-P. van Wingerden, Rugpijn en andere onbegrepen klachten, DOI 10.1007/978-90-368-0687-9, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

124

Register

A

adductoren 90 ademhaling  79, 80, 83 ademhalingsproblemen 86 annulus 29

B

balsemen 44 beeldvorming 25 bekken 55 bekkenbodem  78, 79, 89 benauwdheid 83 bewegingsangst 104 bilspier  57, 90 biopsychosociaal  15, 40 biopsychosociaal model  4, 20, 39 bloeddruk 71 botten 45 brede rugspier  57, 81 buikholte 80 buikpers 52 buikspier 79

C

chorda 68 cognitie 26 compenseren 88 conversie  75, 106 COPD 86 core-stabiliteit  21, 33 CT-scan  3, 10

D

diafragma  79, 80, 83, 90 diastase 84 diepe rugspieren  21, 62, 63 directe toegankelijkheid  8 druk  20, 71 dwarse buikspier  21, 57, 62, 63

evolutionaire ontwikkeling  68 externaliseren 108

F

facetgewrichten  49, 73 fascia thoracolumbalis  54, 57, 81, 101 fascieweefsel 52 flexie-relaxatie  20, 52 functie 23 fysiotherapeut  107, 109 fysiotherapie 14

G

gate control theory  36 gedrag 20 gewricht 68 Gracovetsky  23, 57 graded activity  20, 38, 104 graded exposure  20, 104

H

hamstrings  44, 88 haptotherapie 96 hartproblemen 86 heiligbeen 55 hernia  19, 28, 29 hersenbloeding 86 hoge bloeddruk  86 huisarts  8, 107 hyperventilatie  83, 90

echo 10 eencellig 68 EMG  20, 52, 62 emotie 40 evidence-based  14, 21

lange rugspier  51, 73, 88 leerproces 38 leverproblemen 86 lichaamszwaartepunt 50 liesbreuk 84 lig. sacrotuberale  64 ligamentum nuchae  54 littekenweefsel 30 lopen  23, 47, 49, 57 lordose 101

M

m. erector spinae  50, 51, 73, 88 m. gluteus maximus  57 m. iliopsoas  90 m. latissimus dorsi  57, 81 m. piriformis  89 m. transversus abdominis  21, 57, 62, 63 maatschappelijk werker  109 medical shopping  107 medische training  33 mm. multifidi  21, 50, 62, 63 model van vorm en krachtsluiting 55 motoriek 64 MRI  3, 10

N

nek- en schouderklachten  83, 90 neuromatrix 36 neuromusculaire controle  30 nier 71 nierproblemen 86

I

incontinentie 78 instabiliteit 74

K E

L

klapvoet 29 korset 91 koude voeten  85

O

ontspannen 96 ontstekingsremmer 8 oogbol 71 operatie 10 osmose 71

P

pijn 36 pijnbestrijding 11

125

Register

pijnpoli  3, 11 pijnrevalidatie 11 pijnstiller  8, 108 proprioceptie 62 psychologie 109 psychologische factoren  20 psycholoog 109

R

reactiveren 22 revalidatie 3 ribben 80 richtlijn  8, 22, 94 röntgenfoto  3, 10 ruggenmerg 36 rugspieren 52 rust 94

S

sacro-iliacale gewricht  55 sacrotuberale band  44 schuifkracht 49 scoliose 91 sensitisatie 36 slijtage 30 snijzaal 44 somatisatie 106 specialist  3, 9 spiercontrole 59 spierkracht 72 spiersling 57 spierspanning 40 stabilisatietraining 63 stenose 100 stoelgang 89

T

tai chi  97 terugval 102 trainen 16 training 33 tussenwervelschijf  20, 27, 28, 30, 47, 49, 68

U

uitval 9

V

valsalvamanoeuvre 52 vermijdingsgedrag 104 verschoven wervel  26 versleten 30 visco-elastisch 47 visie 9

W

wervelkolom 80 wervels 45 wetenschap 17 wetenschappelijk onderzoek  21

Z

zenuw 29 zwaartelijn 100 zwakke rug  32 zweepstaart 68

A–Z