30 1 299KB
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. S DENGAN P1001 POST SC HARI KE 0 + OLIGOHIDRAMNION DI RUANG NIFAS ( PERISTI IBU ) RSUD SIDOARJO
Oleh : Rizki Putri Ardianti 03.20.042
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA MOJOKERTO 2021
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Asuhan Keperawatan Maternitas Ny. S Dengan P1001 Post Sc Hari Ke 0 + Oligohidramnion Di Ruang Nifas ( Peristi Ibu ) RSUD Sidoarjo Telah Disetujui Pada, Hari
:
Tanggal
:
Pembimbing Akademik
Pembimbing Ruangan
Mengetahui Kepala Ruangan
LAPORAN PENDAHULUAN POST SC & OLIGOHIDRAMNION A. Sectio Caesarea A.1 Patofisiologi
Pangul sempit
Post Anastesi
penurunan medulla oblongata
Luka post Operasi
Jaringan terputus
Penurunan kerja pons
Post partum nifas
jaringan terbuka
Distensi kandung kemih
proteksi kurang
udem dan memar diuretra
merangsang area sensorik
penurunan kerja otot eliminasi
penurunan reflek batuk
invasi bakteri
akumulasi secret Bersihan jalan nafas tidak efektif
Sectio Caesarea
Penurunan peristaltic usus
Gangguan rasa nyaman
Resiko Infeksi
Kontraksi uterus
merangsang pertumbuhan kelenjar susu dan pertumbuhan
Involusi
Psikologi
penambahan anggota baru
Masa krisis perubahan pola peran
pengeluaran lochea
Gangguan eliminasi urine
Konstipasi
Penurunan progesterone dan esterogen
Adekuat
penurunan sensitivitas dan sensasi kandung kemih
Tidak adekuat
Perdarahan
Peningkatan hormone prolactin
Tuntutan anggota baru
Bayi menangis Gangguan pola tidur
merangsang laktasi oksitosin
Kekurangan vo.cairan dan elektrolit
HB
Kurang O2
Resiko syok hipovolemik
Ejeksi ASI
kelemahan Efektif
Deficit perawatan diri
Tidak Efektif
Nutrisi bayi terpenuhi
Kurang informasi tentang perawatan payudara
Defisit pengetahuan
(Hardi. K & Huda. A.N. 2015)
Bengkak
Menyusui tidak efektif Nutrisi bayi kurang dari kebutuhan
B. Oligohidramnion B.1 Patofisiologi Oligohidramnion
Air ketuban < 500 cc
Bayi bergerak dengan susah
Tidak adanya bantalan janin pada rahim
Air ketuban yang sedikit
Resiko Cedera
Tekanan pada dinding rahim
Gangguan perkembangan paru janin (Hipoplastik)
Perubahan bentuk wajah Resiko kematian janin Rasa minder pada orang tua
Tindakan SC
Harga diri rendah situasional Kurang pengetahuan Luka Post Sc Defisiensi pengetahuan Gangguan Rasa Nyaman
Gangguan pertukaran gas
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu : 1. Pengumpulan data Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat diperoleh melalui anamnesa pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. 2. Biodata a. Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nama penanggung jawab, hubungan dengan klien, pekerjaan penanggung jawab, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis. b. Keluhan Utama Keluhan utama di kumpulkan untuk menetapkan prioritas intervensi keperawatan dan Mengambarkan kondisi kehamilan selama di rumah atau sebelum di lakukan tindakan section caesarea, biasa pada klien oligohidromnion di temukan adanya keluar lendir bercampur darah, keluarnya cairan ketuban pervagina secara spontan kemudian tidak di ikuti tanda tanda persalinan, sebelum melakukan operasi section caesarea. c. Riwayat kesehatan sekarang Keluhan klien saat di lakukan pengkajian pada klien post operasi section caesarea di temukan adanya rasa nyeri pada luka operasi, pusing, mual dan muntah setelah operasi. d. Riwayat kesehatan dahulu Pada riwayat kesehatan dahulu apakah klien pernah menderita penyakit yang sama pada kehamilan sebelumnya, apakah sebelumnya klien pernah mengalami penyakit CPD (Chepalo Pelvik Disproportion), pre eklamsi berat, ketuban pecah dini, riwayat Section Caesarea, bayi kembar, faktor hambatan jalan lahir, dan letak sungsang. Faktor predisposisi, Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas,
maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita. e. Riwayat kesehatan keluarga Dari genogram keluarga biasanya tidak terdapat angota keluarga menderita penyakit yang berkaitan dengan oligohidramnion, tetapi terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes militus, jantung dan penyakit menular seperti TBC. f. Riwayat ginekologi dan menstruasi 1. Riwayat menstruasi Usia pertama kali haid, lamanya haid, siklus haid, banyaknya darah, keluhan saat haid. 2. Riwayat perkawinan Usia saat menikah, dan pernikahan ke berapa bagi klien dan suami 3. Riwayat keluarga berencana Jenis kontrasepsi yang di gunakan sebelum hamil, waktu dan lama nya, rencana kontrasepsi yang akan di gunakan. g.
Adaptasi psikososial 1. Fase taking in Selama 1-2 hari pertama, dependensi sangat dominasi pada ibu dan ibu lebih memfokuskan pada dirinya sendiri. Beberapa hari setelah melahirkan akan menangguhkan keterlibatanya dalam tanggung jawab sebagai seorang ibu dan ia lebih mempercayai kepada orang lain dan ibu akan lebih menigkatkan kebutuhan akan nutrisi dan istirahat. Menunjukan kegembiraan yang sangat, misalnya menceritakan tentang pengalaman kehamilan, melahirkan dan rasa tidak kenyamanan. 2. Fase taking hold Fase taking hold adalah: Ibu sudah menunjukan perluasan fokus perhatianya yaitu dengan memperlihatkan bayinya, Ibu mulai tertarik melakukan pemeliharaan pada bayinya, dan ibu mulai terbuka untuk menerima pendidikan kesehatan bagi dirinya dan bayinya. 3. Fase letting go Merupakan suatu kemajuan menuju peran baru, ketidak ketergantungan dalam merawat diri dan bayinya lebih menigkat, dan mampu mengenal bayinya terpisah dari dirinya (Farerr, 2010)
h. Pola pola fungsi kesehatan 1. Pola Aktivitas Pada pasien post section caesarea klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, tidak membutuhkan tenaga banyak, klien cepat lelah, pada klien post operas section caesarea di dapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami kelemahan dan Nyeri. 2. Pola Nutrisi dan Metabolisme Pada klien post operasi sectio caesarea biasanya terjadi penigkatan nafsu makan karena dari keinginan untuk menyusui bayinya. 3. Pola Eliminasi Pada klien post operasi sectio caesarea hari pertama klien terpasang kateter, dan hari kedua biasanya klien sudah mobilsasi, klien dengan post operasi sering terjadi konstipasi karena peristaltik usus belum bekerja secara optimal. 4. Istirahat dan tidur Pada klien post section caesarea terjadi perubahan pola istirahat dan tidur karena adanya kehadiran sang bayi dan nyeri pada luka post operasi di abdomen. 5. Pola sensori dan kognitif Pola sensori klien merasakan nyeri pada luka post operasi, dan nyeri perut akibat involusi uteri, pada pola kognitif terjadinya kurang pengetahuan merawat bayi, mobilisasi, dan proses penyembuhan luka. 6. Pola reproduksi Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat, karena adanya proses persalinan dan masa nifas. i. Pemeriksaan fisik 1. Kepala Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan. 2. Mata Pada pasien post operasi Secto Caesarea indikas Oligohidramnion biasanya di temukan pada pemeriksaan mata, konjungtiva anemis, karena proses persalinan yang mengalami perdarahan.
3. Leher Pada pasien post operasi Secto Caesarea indikas Oligohidramnion biasanya tidak di temukan adanya pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar limfe, dan pembesaran vena jugularis. 4. Telinga Pada pasien post operasi Secto Caesarea indikas Oligohidramnion Biasanya bentuk telinga simetris, bagaimana kebersihanya, tidak ditemukan cairan yang keluar dari telinga. 5. Hidung Pada pasien post operasi Sectio Caesarea indikas Oligohidramnion biasanya ditemukan hari pertama klien menggunakan pernapasan cuping hidung. 6. Dada Pada pasien post operasi Sectio Caesarea indikas Oligohidramnion biasanya ditemukan adanya pembesaran payudara, adanya hiper pigmentasi areola mamae dan papila mamae, adanya pengeluaran ASI, payudara teraba padat dan bengkak. 7. Abdomen Pada klien Post Sectio caesarea di lakukan pemeriksaan inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi, biasanya pada saat inspeksi adanya bekas luka operasi, warna kulit sekitar luka memerah atau sama dengan warna kulit lain, pada auskultasi pada hari ke 3 biasanya bising usus sudah mulai terdengar, pada palpasi, biasanya perut teraba keras di sekitar atas simpisis pubis.pada perkusi biasanya tympani. 8. Genitalia Biasanya pada klien post operasi Section Caesarea, Mengeluarkan darah campur lendir dan mengeluarkan lochea 9. Ekstermitas Pada pasien post operasi Sectio Caesarea indikas Oligohidramnion adanya kelainan karena membesarnya uterus, karenan preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal. 10. Tanda-tanda vital Apabila terjadi perdarahan pada post operasi Section Caesarea tekanan darah turun, nadi cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.
B. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan luka post SC (D.0074) 2. Menyusui tidak efektif b.d kurangnya pengetahuan ibu, terhetinya proses menyusui ( D.0029) 3. Resiko infeksi b.d faktor resiko : episiotomi, laserasi jalan lahir, bantuan pertolongan persalinan (D.0142) 4. Defisit perawatan diri : mandi/ kebersihan diri, makan, toileting b.d kelelahan post partum (D.0109) 5. Defisit pengetahuan : perawatan post partum b.d kurangnya informasi tentang penanganan postpasrtum (D.0111) C. Intervensi Keperawatan No 1.
Diagnosa
Tujuan Dan Kriteria
Intervensi
Keperawatan Hasil Gangguan rasa Setelah dilakukan Observasi nyaman
tindakan
berhubungan
keperawatan
dengan luka post diharapkan SC (D.0074)
asuhan persaaan
nyaman
yang
berhubungan
dengan
kondisi
setelah
melahirkan meningkat dengan kriteria hasil : 1. Keluhan
tidak
nyaman menurun 2. Meringis menurun 3. Luka episiotomi menurun 4. Kontraksi uterus meningkat 5. Menangis menurun
1. Identifikasi
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas
nyeri,
skala
nyeri. 2. Identifikasi
faktor
yang
memperberat
dan
memperingan nyeri. 3. Identifikasi skala nyeri 4. Identifikasi dan
pengetahuan
keyakinan
tentang
nyeri 5. Indentifikasi respons nyeri non verbal Teraupetik 1. Berikan
tekhnik
farmakologis mengurangi
non untuk
rasa
nyeri
(misalnya: mobilisasi dini
6. Merintih
dan relaksasi nafas dalam).
menurun
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa
nyeri
(misalnya suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan). 3. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Observasi TTV Edukasi 1. Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri. 2. Jelaskan
strategi
meredakan nyeri. 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri. 4. Anjurkan
menggunakan
analgesik secara tepat. 5. Ajarkan
tekhnik
farmakologis
non untuk
mengurangi rasa nyeri. Kolaborasi 1. Kolaborasi 2.
Menyusui tidak Setelah dilakukan efektif
b.d asuhan keperawatan
kurangnya
diharapkan kemampuan
pengetahuan ibu, memberikan ASI secara terhentinya
langsung dari payudara
proses menyusui
kepada bayi meningkat
(D.0029)
dengan kriteria hasil : 1. Perlekatan bayi pada
payudara
ibu 2. Kemampuan
pemberian
analgesik, jika perlu. Observasi 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima
informasi 2. Identifikasi
tujuan
atau
keinginan menyusui Teraupetik 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2. Jadwalkan
pendidikan
kesehatan
sesuai
ibu
kesepakatan
memposisikan bayi
dengan
benar
3. Berikan kesempatan untuk bertanya 4. Dukung ibu meningkatkan
3. Miksi
bayo
lebih dari 8 kali/ 24 jam
kepercayaan
diri
dalam
menyusui 5. Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga kesehatan dan masyarakat Edukasi 1. Berikan
konseling
menyusui 2. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi 3. Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan (lacth on) dengan benar 4. Ajarakan
perawatan
payudara
antepartum
dengan
mengkompres
dengan kapas yang telah diberikan minyak kelapa 5. Ajarkan payudara
perawatan postpasrtum
(misal memerah ASI, pijat 3.
Resiko
payudara, pijat oksitosin) Observasi
infeksi Setelah dilakukan
b.d faktor resiko: asuhan keperawatan episiotomi, laserasi lahir,
diharapkan jalan infeksi
1. Monitor tanda dan gejala
derajat
menurun Teraupetik
bantuan dengan kriteria hasil :
pertolongan
infeksi lokal dan sistemik
1. Tidak
ada
persalinan
kemerahan
(D.0142)
2. Tidak ada nyeri
1. Batasi jumlah pengunjung 2. Berikan
perawatan
kulit
pada area edema 3. Cuci tangan sebelum dan
3. Tidak
ada
bengkak
sesudah
kontak
dengan
pasien pertahankan teknik
4. Demam
aseptik
menurun
pada
pasien
berisiko tinggi Edukasi 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Ajarkan
cara
mencuci
tangan dengan benar 3. Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka
atau
luka
operasi 4. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi 5. Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan Kolaborasi 1. Kolaborasi 4.
Defisit
imunisasi, jika perlu Observasi
Setelah dilakukan
perawatan diri : asuhan keperawatan mandi/
1. Identifikasi
diharapkan kemampuan
kebersihan diri, melakukan
atau
makan, toileting menyelesaikan aktivitas b.d
kelelahan perawatan
post (D.0109)
partum menigkat
pemberian
diri dengan
kriteria hasil : 1. Kemampuan mandi meningkat 2. Kemampuan
aktivitas
kebiasaan
perawatan
diri
sesuai usia 2. Monitor
tingkat
kemandirian 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan
berpakaian,
berhias
diri, dan
makan Teraupetik 1. Sediakan lingkungan yang
makan
teraupetik (misal suasana
meningkat
hangat, rileks, privasi)
3. Kemampuan ke
2. Siapkan keperluan pribadi
toilet
(misal parfum, sikat gigi
(BAB/BAK)
dan sabun mandi)
4. Minat
3. Dampingi
dalam
melakukan
melakukan perawatan diri
perawatan diri
sampai mandiri 4. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan 5. Fasilitasi
kemandirian,
bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri 6. Jadwalkan
rutinitas
perawatan diri Edukasi 1. Anjurkan perawatan
melakukan diri
secara
konsisten 5.
Defisit pengetahuan perawatan partum
sesuai
kemampuan Observasi
Setelah dilakukan : asuhan keperawatan post diharapkan kecukupan b.d informasi kognitif yang
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima
informasi
kuragnya
berkaitan dengan topik
2. Identifikasi faktor- faktor
informasi
perawatan post partum
yang dapat meningkatkan
tentang
meningkat
dan menurunkan motivasi
penanganan
kriteria hasil :
postpartum (D.0111)
dengan
perilaku kesehatan
1. Perilaku sesuai Teraupetik anjuran
1. Sediakan materi dan media
2. Mampu
pendidikan kesehatan
menjelaskan
2. Jadwalkan
pendidikan
pengetahuan
kesehatan
sesuai
tentang
kesepakatan
suatu
topik 3. Perilaku sesuai dengan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi
pengetahuan
1. Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan 2. Ajarkan
perilaku
hidup
bersih dan sehat 3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan meningkatkan
untuk perilaku
kesehatan
D. Implementasi Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pada tahap ini perawat menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia (komunikasi) dan kemampuan teknis keperawatan, penemuan perubahan pada pertahanan daya tahan tubuh, pencegahan komplikasi, penemuan perubahan sistem tubuh, pemantapan hubungan klien dengan lingkungan, implementasi pesan tim medis serta mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan klien. E. Evaluasi Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana mengenai kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dan dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Penilaian dalam keperawatan bertujuan untuk mengatasi pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : 19 Juni 2021
Jam masuk: 22.00 WIB
Ruang / kelas : Nifas (Peristi Ibu)
Kamar No. : P2-6
Pengkajian tanggal : 21 juni 2021
Jam : 18.30
No. RM : 2110548 A. Pengkajian I. Identitas Nama Pasien : Ny. S Umur
: 23 Tahun
Suku / Bangsa: Jawa/ Indonesia Agama
: Islam
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Larangan Jalan Kepodang No. 39 RT 07/ RW 02 Sidoarjo
Nama Suami : Tn. S Umur
: 26 Tahun
Suku / Bangsa: Jawa/ Indonesia Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Swasta ( Pabrik )
Alamat
: Larangan Jalan Kepodang No. 39 RT 07/ RW 02 Sidoarjo
Status Perkawinan : Menikah Dx Medis : Post partum SC hari ke-0 + Oligohidramnion Keluhan Utama : Px mengatakan nyeri pada luka jahitan di perutnya Riwayat Keperawatan Sekarang : Pasien mengatakan tanggal 19 Juni 2021 jam 22.00 datang ke IGD RSUD Sidoarjo Rujukan dari Dr. Nanang karena kehamilan lebih bulan. Masuk di VK/ Ruang bersalin pada tanggal 20 Juni 2021 dengan kala II pembukaan selama kurang lebih dari 2 jam tidak ada penambahan untuk pembukaan, karena pembukaan kala II yang terlalu lama akhirnya ketubannya terus berkurang, berawarna hijau dan disarankan untuk operasi SC. Operasi dilaksanakan pada tanggal 21 juni 2021 pada jam
01.14 dengan jenis kelamin bayi laki laki, dengan BB 3200 gr, PB 50 cm. Kemudian dipindahkan di Ruang nifas pada jam 08.00 tanggal 21 juni 2021. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 21 juni 2021 jam 18.30 didapatkan pasien mangatakan nyeri pada luka jahitan di perut, nyeri dirasakan seperti tersayat ( cenut-cenut ) dengan skala nyeri 4, nyeri dirasakan bertambah ketika bergerak. II. Riwayat Keperawatan 1. Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 13 tahun
Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
Banyaknya : 5 kotek/ hari
Lamanya : 7 hari
HPHT : 01-08-2020
Keluhan : -
HPL : 08-05-2021
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu : P1001 Anak
Kehamilan
Persalinan
Komplikasi nifas
Anak
Ke N Um
Umur
Peny
Jen
Penolo penyu Laser
infe
perdara
jen
o
ur
kehami
ulit
is
ng
ksi
han
is
1.
1
lan 42
-
SC
Dokter Ketub -
-
-
P
hari
minggu
lit
c. Genogram
Pj Hidu p/
32
5
mati Hidu
an
00
0
p
sediki
gr
c
t .
asi
bb
m
Keterangan : Laki- laki : Perempuan : Tinggal bersama d. Rencana perawatan bayi : ( √ ) sendiri ( √ ) orang tua ( ) lain – lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : bayi rencana akan dirawat sendiri, suami dan orang tua
Breast Care : Px belum mengetahui cara perawatan payudara
Perineal Care : Px tidak mengetahui cara perawatan perineum yang benar
Nutrisi : Pasien 3 x sehari tanpa ada batasan dalam menu makanan
Senam nifas : Pasien mengatakan tidak mengetahui cara senam nifas
KB : Px belum berencana mengikuti KB
Menyusui : Px mengatakan akan memberikan ASI ekslusif pada anaknya
2. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( ) ya ( √ ) tidak
3. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan dari keluarga tidak ada penyakit yang diturunkan. HT (-), DM (-), Jantung (-)
4. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : Ruangan tampak bersih
Bahaya : Tempat tidur terpasang pengaman tempat tidur
Lainnya. Sebutkan : -
5. Aspek Psikososial
Ibu tinggal dengan siapa : Pasien mengatakan tinggal dirumah sendiri bersama suami dan orang tua
6. Kebutuhan Dasar Khusus a. Pola nutrisi Sebelum Sakit : Frekuensi makan : 3 x / hari Nafsu makan : (√) baik ( ) tidak nafsu, alasan Jenis makanan rumah : Nasi, Sayur, Ikan Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : Tidak ada alergi terhadap makanan tertentu Sesudah Sakit : Frekuensi makan : 3 x / hari Nafsu makan : (√) baik ( ) tidak nafsu, alasan Jenis makanan rumah Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : Tidak ada alergi terhadap makanan tertentu b. Pola eliminasi BAK Sebelum Sakit Frekuensi : 4 – 5 x sehari Warna : Berwarna kuning jernih Keluhan saat BAK : Tidak ada Setelah Sakit : Frekuensi : 1200 cc Warna : Berwarna kuning jernih Keluhan saat BAK : BAK melalui selang kateter BAB Sebelum Sakit : Frekuensi : 1 kali/ hari Warna : Kuning Bau : Khas BAB
Konsistensi : Lembek Keluhan : Tidak ada Setelah Sakit : Frekuensi : - kali Warna : Bau : Konsistensi : Keluhan : Belum BAB dan hanya berbaring diatas tempat tidur. c. Personal Hygine 1. Mandi Sebelum Sakit : Frekuensi : 2 x / hari Sabun : (√) Ya ( ) tidak Keterangan : Pasien mandi sendiri Setelah Sakit : Frekuensi : 2 x / hari Sabun : ( ) Ya (√ ) tidak ( Menggunakan tisu basa ) Keterangan : Pasien mandi dengan diseka 2. Oral hygiene Sebelum Sakit : Frekuensi : 2 x / hari Waktu : (√) Pagi (√ ) sore ( ) setelah makan Keterangan : Setelah Sakit : Frekuensi : - x / hari Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) setelah makan Keterangan : Px belum gosok gigi 3. Cuci rambut Sebelum Sakit : Frekuensi : 2 hari sekali Shampo : (√) Ya ( ) tidak Keterangan : Pasien melakukan cuci rambut sendiri Setelah Sakit : Frekuensi : - x / hari
Shampo : ( ) Ya ( ) tidak Keterangan : Pasien belum cuci rambut, rambut hanya digerai tidak rapi d. Pola istirahat dan tidur Sebelum Sakit : Lama tidur : 6-7 jam / hari Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada kebiasaan sebelum tidur Keluhan : Tidak ada Setelah Sakit : Lama tidur : 5 jam / hari Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada kebiasaan sebelum tidur Keluhan : Tidak ada e. Pola aktifitas dan latihan Sebelum Sakit : Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien sudah tidak bekerja, hanya menjadi ibu rumah tangga Olah raga : ( ) Ya
(√) Tidak
Keluhan dalam aktifitas : Tidak ada Setelah Sakit Keluhan dalam aktifitas : Pasien takut bergerak karena nyeri dan hanya berbaring diatas tempat tidur f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok : Minuman keras : Ketergantungan obat: 7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik, Pasien tampak memegangi perut saat ingin bergerak dan wajah tampak menyeringai
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/ menit
Suhu : 36°C
Berat badan : 75 kg
Tinggi badan : 155 cm
Lila : 32 cm
a.
Kepala, leher, mata, hidung dan tenggorokan :
Kepala dan Leher : Bentuk : Bentuk kepala bulat, leher tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena jugularis Keluhan : Tidak ada keluhan Mata: Kelopak mata : Normal Gerakan mata : Normal Konjungtiva : Tidak anemis Sklera : Putih Pupil : Isokor Hidung : Reaksi alergi : Tidak ada alergi Sinus : Tidak ada sinus Lainnya sebutkan : Tidak ada Mulut dan tenggorokan Kesulitan menelan : Pasien dapat menelan dengan baik Dada dan Axilla Mammae : membesar ( √ ) Ya ( ) Tidak, Areolla mammae : Hiperpigmentasi pada areola, tidak ada benjolan Papila mammae : Menonjol Colostrum : Belum keluar pada kedua mamae Pernafasan RR : 20 x/menit Pernafasan cuping hidung : Tidak ada Suara nafas : Vesikuler Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : Tidak ada Sirkulasi jantung Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit Irama : Normal Kelainan bunyi jantung : Tidak ada Sakit dada : Tidak ada Abdomen Mengecil : Perut mengecil
Linea & Striae : Terdapat linea nigra & strie albica Luka bekas operasi : Terdapat luka operasi dengan potongan horizontal tertutup kasa bersih, kondisi baik, tidak ada rembesan darah atau nanah, Nyeri tekan + TFU : 2 jari dibawah pusat Kontraksi uterus : Baik ( keras ) Genitourinary Perineum : Tidak terdapat luka jahitan Lokhea : Rubra, bau khas, tampak darah yang mengumpal Lainnya sebutkan : Terpasang kateter dengan produksi urin 1200 cc berwarna kuning jernih Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal) Turgor kulit : < 2 detik Warna kulit : Sawo Matang Odema : Pada kedua kaki Varises : Tidak ada Kontraktur pada persendian ekstremitas : Tidak ada Kesulitan dalam pergerakan : Pergerakan sendi ekstremitas bebas Kekuatan otot : 5
5
4
4
Keterangan : Terpasang infus pada tangan sebelah kiri
8. Data Penunjang
Laboratorium : 19 Juni 2021
Pemeriksaan HEMATOLOGI
Metode
Hasil
Nilai Rujukan
WBC
16.51
(4.50-11.50)
RBC
4.6
(4.2-6.1)
HGB
12.7
(12.3-15.3)
HCT
42.5
(37.0-52.0)
231
(154-386)
92.3
(79.0-99.0)
27.5
(27.0-31.0)
29.8
(33.0-37.0)
14.6
(11.5.-14.5)
24.9
(2.20-3.20)
73.2
(9.0-17.0)
MPV
11.1
(9.0-13.0)
PCT
0.3
(0.2-0.4)
EO%
1.70
(0.00-3.00)
BASO%
0.50
(00.0-1.00)
NEUT%
78.1
(50.0-70.0)
LYMPH%
14.0
(25.0-40.0)
MONO%
4.3
(2.0-8.0)
LUC %
1.40
(0.00-4.00)
EO
0.28
BASO
0.08
PLT MCV MCH MCHC RDW-CV
Flowcymetri
Cell counter Cell counter Cell counter Cell counter
HDW PDW
MONO
Cell counter
0.71
NEUT LYMPH
12.9
LUC
2.3
KIMIA
0.23
Kimia Klinik Gula Darah Sewaktu
119
(2.0-7.7) (0.8-4.0) (0.00-0.40) Non Reaktif
BUN Creatini SGOT
90 5.2
0.5
(45-140) (8.0-18.0)
12
(0.5-0.8) 0-35)
Hexokinase Kinetik UV Jaffe UV IFCC
15 Juni 2021
Pemeriksaan
Metode
Hasil
Nilai Rujukan
29.66
(4.50-11.50)
4.5
(4.2-6.1)
HGB
12.5
(12.3-15.3)
HCT
38.4
(37.0-52.0)
278
(154-386)
84.8
(79.0-99.0)
27.6
(27.0-31.0)
32.6
(33.0-37.0)
43.6
(35.0-47.0)
14.3
(11.5-14.5)
16.7
(9.0-17.0)
MPV
12.1
(9.0-13.0)
P-LCR
40.3
(13.0-43.0)
PCT
0.3
(0.2-0.4)
EO%
0.00
(0.00-3.00)
BASO%
0.30
(00.0-1.00)
NEUT%
93.0
(50.0-70.0)
LYMPH%
3.5
(25.0-40.0)
MONO%
3.2
(2.0-8.0)
EO
0.01
HEMATOLOGI WBC RBC
PLT MCV MCH MCHC
Flowcymetri
Cell counter Cell counter Cell counter
RDW-SD RDW-CV PDW
Cell counter Cell counter
BASO
0.08
MONO
0.96
NEUT LYMPH
27.6
(2.0-7.7)
1.0
(0.8-4.0)
Terapi yang didapat: Infus RL : D5 2 : 3 32 tpm Cefazoline 3 x 1 gr /IV Ketorolac 3 x 1 gr/ IV Vit C 3 x 1 gr/ IV Ranitidin 2 x 1 gr/ IV
9. Data Tambahan -
ANALISA DATA Nama pasien : Ny. S Umur
: 23 Tahun
No. Register : 2110548 No 1. DS :
Data Penunjang
Kemungkinan Penyebab Sectio Caesarea
1. Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan diperut , nyeri tersayat
dirasakan
Nyaman Luka Post SC
seperti
(cenut-cenut)
Masalah Gangguan Rasa
Jaringan terputus
dengan skala nyeri 4, nyeri dirasakan bertambah ketika
Merangsang area sensorik
bergerak DO :
Gangguan rasa nyaman
1. Keadaan umum baik 2. Wajah tampak menyeringai 3. Pasien tampak memegangi perut saat mau bergerak dan hanya
berbaring
diatas
tempat tidur 4. Terdapat
luka
operasi
dengan potongan horizontal tertutup kasa bersih, tidak ada rembesan darah dan nanah 5. Pada abdomen nyeri tekan + 6. TD : 120/80 mmHg 7. Nadi : 88 x/menit 8. RR : 20 x/ menit 2.
9. Suhu : 36°C DS :
Sectio Caesarea
1. Px belum mengetahui cara perawatan payudara
Post partum nifas
2. Px tidak mengetahui cara perawatan perineum yang
Perubahan Peran
benar DO :
Psikologi
1. Kehamilan Pertama : P1001 2. Mamae
membesar
Kurangnya informasi Defisit pengetahuan
B. Diagnosa Keperawatan
Defisit Pengetahuan
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan luka post SC (D.0074) 2. Defisit pengetahuan : perawatan post partum b.d kurangnya informasi tentang penanganan postpartum (D.0111)
C. Intervensi Keperawatan Nama pasien : Ny. S Umur
: 23 Tahun
No. Register : 2110548 No 1.
Diagnosa
Tujuan Dan Kriteria
Keperawatan Gangguan Setelah rasa
Hasil
nyaman tindakan
berhubungan dengan post (D.0074)
Intervensi
dilakukan Observasi asuhan
keperawatan 2 x 24 jam
luka diharapkan SC nyaman berhubungan
persaaan yang dengan
1. Identifikasi karakteristik, frekuensi,
lokasi, durasi, kualitas,
intensitas nyeri, skala nyeri.
kondisi setelah melahirkan
2. Identifikasi
faktor
meningkat dengan kriteria
memperberat
hasil :
memperingan nyeri.
1. Keluhan
tidak
nyaman menurun 2. Meringis menurun 3. Luka
episiotomi
menurun 4. Kontraksi
yang dan
3. Identifikasi
pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri 4. Indentifikasi respons nyeri non verbal 5. Observasi TTV
uterus Teraupetik
meningkat
1. Berikan
tekhnik
5. Menangis menurun
farmakologis
6. Merintih menurun
mengurangi
non untuk
rasa
nyeri
(misalnya: dengan relaksasi nafas dalam). 2. Kontrol lingkungan yang memperberat (misalnya
rasa
suhu
nyeri
ruangan,
pencahayaan, kebisingan). 3. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi 1. Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri. 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri. 3. Anjurkan
menggunakan
analgesik secara tepat. 4. Ajarkan
tekhnik
farmakologis
non untuk
mengurangi rasa nyeri. Kolaborasi 1. Kolaborasi
pemberian
analgesik, jika perlu.
D. Implementasi Keperawatan No. 1.
Hari/
Dx.
Waktu
Tgl
keperawatan
Senin 21 Gangguan rasa Juni
nyaman
2021
berhubungan dengan post (D.0074)
luka SC
Tindakan Keperawatan Observasi
20.00
Rizki
1. Mengidentifikasi
Putri
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas
nyeri, skala nyeri. Hasil
TTD
:
Terdapat
luka
jahitan di bagian abdomen
nyeri
dirasakan
seperti
tersayat
(cenut-
cenut,
nyeri
dirasakan bertambah ketika bergerak,
skala
nyeri 4 Respon
:
Pasien
mengatakan nyeri pada perut 2. Mengidentifikasi faktor 20.05
yang memperberat dan memperingan nyeri. Hasil : Menanyakan faktor yang
dapat
memperberat nyeri
dirasakan
bertambah ketika pasien atau
bergerak melakukan
aktifitas Respon
:
Pasien
mengatakan nyeri bertambah ketika sedang bergerak 3. Mengidentifikasi 20.07
pengetahuan
dan
keyakinan tentang nyeri Hasil
:
Menanyakan
persepsi
pasien
mengenai nyeri Respon
:
Pasien
mengatakan nyeri merupakan
rasa
sakit yang dapat menganggu aktifitas 4. Mengidentifikasi respons 20.09
nyeri
non
verbal Hasil : Melihat ekspresi pasien Respon : Pasien tampak menyeringai 5. Observasi TTV
20.10
Hasil : 1. TD : 120/80 mmHg 2. Nadi : 88 x/menit 3. RR : 20 x/ menit Suhu : 36°C Teraupetik 1. Memberikan
20.13
tekhnik
non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Dengan relaksasi nafas dalam dan mobilisasi dini) Hasil
:
Mengajarkan mobilisasi dini
Respon
:
Pasien
aktif
dalam mobilisasi dini 2. Mengkontrol 20.12
lingkungan
yang
memperberat rasa nyeri (misalnya
suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan).
Hasil
:
Mengontrol
lingkungan dengan menutup tirai pada bed pasien Respon
:
Pasien
mengatakan lebih nyaman 3. Memfasilitasi istirahat dan tidur 20.15
Hasil
:
Menyarankan
pasien
untuk
istirah
kurang
lebih 6-7 jam tidur malam Respon : Pasien mengerti terhadap informasi
yang
diberikan Edukasi 1. Menjelaskan penyebab periode 20.17
dan
pemicu
nyeri. Hasil
:
Menjelaskan
pemicu
nyeri
adalah
luka
jahitan bekas SC pada abdomen Respon : Pasien mengerti penyebab nyerinya 2. Menjelaskan
strategi
meredakan nyeri.
20.19
Hasil : Menjelaskan untuk mengurangi dapat
nyeri
dilakukan
dengan
cara
menggunakan
obat
dan
tidak
menggunakan obat Respon : Pasien memahami cara meredakan nyeri 3. Menganjurkan menggunakan analgesik 20.21
secara tepat Hasil
:
Menganjurkan
pasien
minum
obat teratur Respon : Pasien mengerti dan mau minum obat secara teratur 4. Mengajarkan tekhnik non farmakologis untuk 20.22
mengurangi rasa nyeri Hasil : Mengajarkan teknik relaksasi
nafas
dalam Respon : Pasien kooperatif dalam
melakukan
relaksasi
nafas
dalam Kolaborasi 1. Berkolaborasi pemberian analgesik, jika perlu 20.25
Hasil :
Ketorolac 3 x 1
gr/ IV 2.
Selasa 22 Gangguan rasa Juni
nyaman
2021
berhubungan dengan post
Observasi 09.00
luka SC
(D.0074)
Rizki Putri
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas
nyeri, skala nyeri. Hasil
:
Terdapat
luka
jahitan di bagian abdomen
nyeri
dirasakan
seperti
tersayat
(cenut-
cenut,
nyeri
dirasakan bertambah ketika bergerak,
skala
nyeri 2 Respon
:
Pasien
mengatakan nyeri pada
perut
berkurang 09.03
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri. Hasil : Menanyakan faktor yang
dapat
memperberat nyeri
dirasakan
bertambah ketika pasien atau
bergerak melakukan
aktifitas Respon
:
Pasien
mengatakan nyeri bertambah ketika
09.05
sedang bergerak 3. Mengidentifikasi respons
nyeri
non
verbal Hasil : Melihat ekspresi pasien Respon : Pasien tampak tidak menyeringai
09.06
4. Observasi TTV Hasil : TD : 130/89 mmHg Nadi : 77 x/menit RR : 18 x/ menit Suhu : 36.2°C 09.10
Teraupetik 1. Memberikan
tekhnik
non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mobilisasi dini) Hasil
:
Mengajarkan mobilisasi dini
Respon
:
Pasien
aktif
dalam mobilisasi 09.13
dini Edukasi 1. Menganjurkan menggunakan analgesik secara tepat Hasil
:
Menganjurkan
pasien
minum
obat teratur Respon : Pasien mengerti
09.15
dan mau minum obat secara teratur 2. Mengajarkan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Hasil : Mengajarkan teknik relaksasi
nafas
dalam Respon : Pasien kooperatif dalam
melakukan
relaksasi 09.17
nafas
dalam Kolaborasi 1. Berkolaborasi pemberian analgesik, jika perlu Hasil : Asam Mefenamat 1 tablet
E. Evaluasi Keperawatan No. Hari/ 1.
Dx.
tgl
Keperawatan
Senin
Gangguan
21
rasa nyaman
Juni
berhubungan
2021
dengan luka
Waktu 20.50
Catatan Perkembangan S:
Rizki Putri 1. Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan diperut , nyeri
post SC
dirasakan
tersayat
(D.0074)
TTD
seperti
(cenut-cenut)
dengan skala nyeri 4, nyeri dirasakan
bertambah
ketika bergerak O: 1. Keadaan umum baik 2. Wajah menyeringai
tampak
3. Pasien tampak memegangi perut saat mau bergerak dan hanya berbaring diatas tempat tidur 4. Terdapat
luka
dengan
operasi potongan
horizontal tertutup kasa bersih, tidak ada rembesan darah dan nanah 5. Pada abdomen nyeri tekan + 6. TD : 120/80 mmHg 7. Nadi : 88 x/menit 8. RR : 20 x/ menit 9. Suhu : 36°C A : Masalah Belum Teratasi P : Intervensi Dilanjutkan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri. 2. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri. 3. Indentifikasi respons nyeri non verbal 4. Observasi TTV 5. Berikan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misalnya: dengan
mobilisasi dini ). 6. Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat. 7. Ajarkan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Teknik Relaksasi Nafas Dalam). 8. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu. 2.
Selasa
Gangguan
22
rasa nyaman
Juni
berhubungan
2021
dengan luka
09.30
S: 1. Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan di perut berkurang
post SC (D.0074)
Rizki Putri
O: 1. Keadaan umum baik 2. Skala nyeri 2 3. Wajah
tampak
tidak
menyeringai 4. Pasien tampak memegangi perut saat mau bergerak dan hanya berbaring diatas tempat tidur 5. Terdapat dengan
luka
operasi potongan
horizontal tertutup kasa bersih, tidak ada darah dan nanah 6. Pada abdomen nyeri tekan + 7. TD : 130/89 mmHg
8. Nadi : 89 x/menit 9. RR : 18 x/ menit 10. Suhu : 36.2°C A : Masalah Teratasi Sebagian P : Intervensi Dihentikan