Rapport de Stage HTA Gravidique [PDF]

Zitiervorschau

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE CENTRE HOPITAL UNIVERSITAIRE –CONSTANTINESERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

RAPPORT DE STAGE

HTA GRAVIDIQUE

Présenté par l’interne : souici yaakoub

Le

MEDECIN CHEF : Dr. LAHMAR M

SESSION octobre-janvier 2019-2020

REMERCIMENTS : Je tient tout d’abord à remercier Dieu le tout puissant et miséricordieux, qui m’ a donné la force et la patience d’accomplir ce Modeste travail. JE tient à remercier tout particulièrement Dr LAHMAR de nous avoir accueillis au sein de son honorable service pour la période de notre stage J’exprime ma reconnaissance envers l’ensemble des résident(e)s , et tous les membres du cadre paramédical et administratif pour l’aides qu’ils m’ont apportée

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Le plan du travail :

La première partie : Pré-Requis..................................................................................................................... OBJECTIFS .................................................................................................................. I / Éléments de diagnostic d'HyperTension Artérielle (HTA) gravidique ................ II / Évolutions des différents types d'HyperTension Artérielle (HTA) au cours de la grossesse III / Objectifs de l'examen d'une femme enceinte hypertendue ............................. IV / Signes cliniques de gravité ................................................................................. V / Explorations à réaliser .......................................................................................... VI / Principes de la prise en charge thérapeutique .................................................. VII / Conduite À Tenir (CAT) après l'accouchement................................................ VIII / Mesures préventives pour les grossesses suivantes.....................................

IX / Principes de l’éducation thérapeutique du patient (E.T.P.)…………….. Bibliographie ...............................................................................................................

La deuxième partie : OBSERVATION MEDICALE……………………………………………………………......

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PRE-REQUIS _ Physiologie renale au cours de la grossesse. _ Developpement placentaire. _ Vascularisation placentaire. _ Circulation foeto-placentaire. _ Relation immunitaire foeto-maternelle. _ Modifications de l'organisme maternel au cours de la grossesse. OBJECTIFS ENC : _ Diagnostiquer et connaitre les principes de prevention et de prise en charge des principales complications de la grossesse : hypertension arterielle gravidique SPECIFIQUE : _ Diagnostiquer et connaitre les principes de prevention et de prise en charge de l'hypertension arterielle I ÉLEMENTS DE DIAGNOSTIC D'HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) GRAVIDIQUE : Le diagnostic d'HyperTension Arterielle (HTA) au cours de la grossesse correspond a la decouverte d'une Pression Arterielle Systolique (PAS) ≥ 140 mm Hg et/ou Pression Arterielle Diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg a au moins 2 reprises mesuree au repos en position de Decubitus Lateral Gauche (cf. glossaire) ou en position assise. On appelle : 1/ HTA gravidique : une HTA apparue apres 20 SA chez une femme jusque la normotendue, sinon il s'agit d'une HTA chronique. 2/ Pré-éclampsie ou toxémie gravidique : l'association d'une HTA a une proteinurie (> 300 mg/l ou 500 mg/24h). Des oedemes declives, des extremites et du visage peuvent etre presents. Elle est dite ≪ surajoutee ≫ lorsqu'elle survient chez une patiente avec HTA chronique. 3/ L'HTA chronique : anterieure a la grossesse mais parfois meconnue. Il faut y penser si l'HTA est decouverte avant 20 SA.

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• Signes fonctionnels d'HTA : cephalees, acouphenes, phosphenes, Reflexes Osteo- Tendineux (ROT) vifs, barre epigastrique. 5 a 10 % des grossesses se compliquent d'HTA ; parmi elles 10 % presenteront une preeclampsie. Elle apparait en general au 3e trimestre chez une patiente primipare et regresse apres l'accouchement. II ÉVOLUTIONS DES DIFFERENTS TYPES D'HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) AU COURS DE LA GROSSESSE 1/ HTA chronique : Amelioration avec diminution des besoins d'antihypertenseurs, Situation stable, Aggravation de l'HTA jusqu'a l'HTA maligne, Complications foetales, Pre-eclampsie surajoutee. 2 / HTA gravidique : Aggravation de l'HTA jusqu'a l'HTA maligne, Complications foetales, Pre-eclampsie. 3/ Pré-éclampsie : Complications maternelles, Complications foetales. Les complications maternelles peuvent mettre en jeu le pronostic vital : _ Eclampsie _ Troubles visuels : flou, amaurose _ HELLP syndrome _ Hematome RetroPlacentaire (HRP) _ CIVD _ Plus rarement : insuffisance renale aigue, complications hepatiques (steatose hepatique aigue gravidique, hematome sous-capsulaire du foie), hemorragie cerebromeningee a l'occasion d'une poussee hypertensive, retinopathie hypertensive . Complications foetales : _ Retard de Croissance Intra-Uterin (RCIU) _ Mort Foetale In Utero (MFIU) au terme d'un RCIU severe ou a l'occasion d'un accident aigu (eclampsie, HRP) _ Prematurite induite pour sauvetage maternel ou foetal _ Sequelles neonatales NB : Il n'y a pas de parallélisme strict entre les chiffres tensionnels et la sévérité du RCIU. Une HTA en apparence modérée peut être associée à un RCIU sévère. ~5~

III OBJECTIFS DE L'EXAMEN D'UNE FEMME ENCEINTE HYPERTENDUE L'HTA gravidique est une pathologie polyviscerale dont l'elevation tensionnelle n'est qu'un symptome. Le traitement medical antihypertenseur a une influence tres limitee sur l'evolution. Le seul veritable traitement est la terminaison de la grossesse, qui ne se justifie que dans les formes graves ou proches du terme. L'objectif de l'examen est donc d'evaluer la gravite de l'HTA pour distinguer : _ les formes legeres ou moderees, qui autorisent une surveillance ambulatoire jusqu'au 9e mois, puis feront discuter un declenchement artificiel du travail au debut du 9e mois (au mieux de maniere collegiale et multidisciplinaire) ; _ les formes graves, qui imposent : _ l'hospitalisation immediate, _ et une extraction foetale a breve echeance, souvent par cesarienne. IV SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE _ Si multipare, antecedents de formes graves d'HTA en cours de grossesse : eclampsie, HRP, mort foetale in utero… _ Signes fonctionnels d'HTA, _ Troubles visuels (phosphenes) et auditifs (bourdonnements), _ Notion de prise de poids recente et brutale (plusieurs kg en quelques jours) avec oligurie _ Diminution des mouvements actifs foetaux, _ Hauteur uterine inferieure a la normale pour l'age gestationnel, faisant suspecter un RCIU, _ PAS ≥ 160 mm Hg ou PAD ≥ 110 mm Hg, _ OEdemes massifs, prenant le godet, surtout visibles au visage et aux membres inferieurs, _ Proteinurie massive a la bandelette.

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V EXPLORATIONS A REALISER A) Sur le plan maternel : Deux examens de base : _ Proteinurie (normale < 300 mg/l ou 500 mg/24h), _ Uricemie (normale < 360 μmol/l). Sont des signes de gravité : _ Une proteinurie > 1 g/l, _ Une hyperuricemie (cf. glossaire) > 360 μmol/l, _ Une elevation franche de la proteinurie ou de l'uricemie a deux examens successifs. Les autres examens indispensables en présence de signes de gravité : _ NFS et plaquettes => thrombopenie ? anemie ? hemoconcentration ? _ Bilan de coagulation (si pre-eclampsie) : TP, TCA, fibrinogene (cf. glossaire), Ddimeres => CIVD ? _ Ionogramme sanguin (+/–) urinaire avec creatininemie => insuffisance renale _ Transaminases LDH => cytolyse (HELLP) _ Fond d'oeil. _ Une thrombopenie, une CIVD, une cytolyse hepatique une insuffisance renale franche sont toujours le temoin d'une forme grave. _ L'association d'une anemie, d'une cytolyse hepatique et d'une thrombopenie definit le HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) B) Sur le plan foetal : 1/ Une échographie obstétricale : avec biometrie foetale, evaluation du volume du liquide amniotique, doppler ombilical et cerebral. Normalement, les resistances vasculaires sont faibles dans les arteres ombilicales (=> velocite diastolique elevee) et fortes dans les arteres cerebrales (=> velocite diastolique faible). Dans un contexte de RCIU, une diastole ombilicale faible ou nulle et une diastole cerebrale elevee sont des signes de haute gravite : risque de mort foetale in utero a breve echeance. 2 /Un Doppler utérin : Le Doppler uterin normal se caracterise par une decroissance reguliere de la velocite sanguine pendant la diastole et le ~7~

maintien d'une velocite relativement elevee en fin de diastole (rapport D/S > 0,40). 3 / Un enregistrement cardiotocographique : A faire apres 26 SA. D'interet limite dans les HTA moderees et isolees, il est indispensable dans la surveillance des formes graves. Les alterations du rythme cardiaque foetal, meme en apparence moderees, sont le temoin d'une souffrance foetale severe qui precede de peu la mort foetale in utero.

Sont des signes de gravité : 1- Des alterations franches et bilaterales du Doppler uterin : incisure protodiastolique, diminution excessive de la velocite en fin de diastole qui traduisent l'insuffisance de la circulation uteroplacentaire. 2- Un RCIU, classiquement tardif (apparaissant au 3e trimestre) et Disharmonieux (predominant sur la biometrie abdominale alors que le diametre biparietal est normal ou peu diminue). 3- Un oligoamnios (liquide amniotique peu abondant). VI PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Le seul veritable traitement est la terminaison de la grossesse, mais il ne se justifie que dans les formes graves ou proches du terme. Le traitement medical antihypertenseur n'est qu'un traitement adjuvant d'interet limite. Il fera partie d'une prise en charge etablie au mieux de maniere collegiale et multidisciplinaire. En cas d'HTA légère ou modérée : _ Surveillance en externe. _ Repos (arret de travail). _ Traitement medical antihypertenseur en monotherapie (d'indication et d'interet discutes). _ Surveillance renforcee : consultation tous les 10 jours environ, bilan biologique regulier, echographie mensuelle avec Doppler uterin (a 22 SA, a controler si pathologique). _ Au 9e mois, discuter un declenchement artificiel du travail en fonction des conditions obstetricales. ~8~

En cas d'HTA sévère ou pré-éclampsie : _ Hospitalisation. _ Surveillance etroite materno-foetale. _ Prevoir la necessite d'une extraction foetale urgente +++ : _ Traitement medical antihypertenseur, necessitant souvent une association de plusieurs drogues et/ou leur administration par voie parenterale a la seringue electrique.

Prise en charge : 1. Maternelle : Concernant l’hypertension artérielle chronique, il est préférable de programmer la grossesse afin de pouvoir arrêter les anti hypertenseurs contre indiqués pendant la grossesse : - les inhibiteurs de l’enzyme de conversion - les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2 ou sartans), responsables d’oligoamnios, de persistance du canal artériel, d’une insuffisance rénale et d’une anurie, de difficultés respiratoires et de mortalité foetale - les diurétiques, responsables d’une diminution de l’expansion volémique nécessaire à la perfusion utéro-placentaire [9]. Il en est de même pour le régime hyposodé. Le diagnostic initial d’une hypertension artérielle pendant la grossesse doit dans un premier temps permettre de classer le type d’hypertension artérielle. Il est complété par l’interrogatoire familial, médical et obstétrical de la patiente à la recherche d’antécédents d’hypertension artérielle chronique ou gravidique, d’antécédents d’H.R.P., de pré-éclampsie ou d’éclampsie, de diabète. L’interrogatoire va permettre d’évaluer le risque de complications materno-foetales. Il permet de plus, de planifier une prise en charge personnalisée et adaptée à la patiente afin de pouvoir détecter le plus précocement possible les signes éventuels de complications dans l’objectif d’une intervention médicale la plus optimale. En présence d’une hypertension artérielle pendant la grossesse, les examens biologiques à réaliser sont les suivants [3] [6]: - la protéinurie des 24 heures, négative si elle est inférieure à 0,3g/24 heures - l’uricémie, négative si elle est inférieure à 360 mmol/L ~9~

- un ionogramme et une créatinémie à la recherche d’une insuffisance rénale - une numération formule sanguine et plaquettaire à la recherche d’une thrombopénie, d’une anémie ou d’une hémoconcentration - un bilan de coagulation (TP, TCA, fibrinogène) à la recherche d’une C.I.V.D. - les transaminases (ASAT/ALAT) et LDH à la recherche d’une cytolyse Une protéinurie positive, une hyperuricémie, une augmentation de la protéinurie ou de l’uricémie à deux examens successifs sont des signes de gravités. Une anémie associée à une cytolyse hépatique (augmentation des transaminases avec ASAT et ALAT >70 UI/L) et une thrombopénie (plaquettes