Radiologie Toracica Revizuita Cu Coperta Ciobanu [PDF]

Zitiervorschau

9 786066 873581

LAURA CIOBANU

SEMIOLOGIE ȘI PATOLOGIE RADIOLOGICĂ TORACICĂ PENTRU STUDENȚII ANULUI III MEDICINĂ GENERALĂ

IAȘI – 2019

LAURA CIOBANU este conferențiar la Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” din Iași, Catedra de Semiologie Medicală; doctor în științe medicale; medic primar interne și pneumologie la Spitalul Clinic de Recuperare Iași; fellow al European Respiratory Society.

Editura TEHNOPRESS Str. Pinului nr. 1A 700109 Iaşi Tel./fax: 0232 260092 E-mail: [email protected] http://www.tehnopress.ro Editură acreditată CNCSIS, cod 89

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României CIOBANU, LAURA Semiologie și patologie radiologică toracică. Pentru studenții anului III Medicină Generală / Laura Ciobanu. – Iaşi: Tehnopress, 2018 Bibliogr. ISBN 978-606-687-358-1 616

Domnului Prof. Dr. George Ioan Pandele, de la care am învățat semiologie medicală

Domnului Prof. Dr. Gheorghe Chișleag, din cărțile căruia am învățat radiologie; in memoriam

Cuvânt înainte Cartea pe care o țineți în mână este rodul unei activități clinice de 28 de ani și al unui vis. Încă de când eram studentă, și probabil cu mult înainte, ni se cerea la examenul de Semiologie Medicală din anul III să recunoaștem radiografii toracice, fără a exista însă un minim suport informațional. Lucrul acesta nu sa schimbat câtuși de puțin în anii care au trecut, și nu am putut niciodată răspunde satisfăcător studenților, care ne-au întrebat în mod repetat de unde să citească. Pesemne că prezentările din amfiteatru și cele din salon au fost socotite prea puține, iar nesiguranța la examen era, în general, mare. Am înțeles nevoia voastră și am dezvoltat pas cu pas acest proiect. Nu țineți în mână o culegere de radiografii, deși nu puține, peste 300. Această carte este vie, sunt sute de cazuri descrise clinic și ilustrate radiologic pe care le-am adunat în acești ani, și care pun la dispoziția voastră majoritatea covârșitoare a figurilor. Interesul meu pentru radiologie este din începuturi, de-a lungul anilor ținând prelegeri de prezentare a radiografiilor în amfiteatru și arhivând cu răbdare cazurile interesante. Domnul Profesor George Ioan Pandele a lăsat în clinică o bogată arhivă radiologică, unele filme fiind preluate aici. Sunt ușor de recunoscut, fie pentru că sunt raportate ca aparținând colecției clinicii, fie pentru că nu sunt dublate de un istoric. Am primit ajutor de la colegii din Clinica de Medicina Muncii din spitalul nostru, de la Laboratorul de Medicină Nucleară și de la Laboratorul de Radiologie și Imagistică Medicală din Spitalul Clinic Sfântul Spiridon din Iași, precum și de la colegi din clinică, care, cu amabilitate, mi-au donat câteva radiografii care îmi lipseau. Mulțumesc foarte mult tuturor. Conceptul acestei cărți este unic, evident integrativ și adaptat înțelegerii voastre, a studenților de an III de la Facultatea de Medicină Generală. Istoricul pacienților este susținut de aspecte ajutătoare clinice, electrocardiografice, spirometrice, ecografice, computer-tomografice și scintigrafice. Unele imagini nu le-am avut, fiind foarte rare, dar le-am descris. Dacă în practica voastră clinică vă veți întâlni cu aspecte necuprinse în paginile acestei cărți și veți dori să mi le puneți la dispoziție, le voi primi cu bucurie. În felul acesta vom îmbogăți cunoașterea și vom trăi în spiritul marilor jurăminte din medicină, care vorbesc despre colegialitate, ajutor reciproc și recunoștință. Această carte se bazează pe colaborarea minunată și de neînlocuit cu medicii radiologi ai Spitalului Clinic de Recuperare din Iași. Prin aceste rânduri le onorez pe doamnele doctor Oana Arhire, Gabriela Cașcaval, Daniela Dodu, Felicia Răileanu și Lidia Danielescu. De la domnul doctor Constantin Iacob am învățat cu toții multe lucruri și îi mulțumesc în mod deosebit. Dacă veți citi această carte cu bucuria cu care a fost scrisă, mă voi socoti cu prisosință răsplătită. v

Cuprins Capitolul 1. Cum să privești o radiografie toracică ……………………….. pag. 1 1.1 Cum să realizezi interpretarea de bază a unei radiografii toracice ………………………………………………………… pag. 2 1.2 Cum să apreciezi calitatea tehnică a unei radiografii toracice …… pag. 4 1.3 Cum să citești o radiografie toracică postero-anterioară ………….. pag. 7 1.4 Cum să citești o radiografie toracică de profil …………………………… pag. 22 1.5 Cum să descrii o modificare ……………………………………………………… pag. 24 1.6 Cum să reacționezi la examen în fața unei radiografii toracice aparent normale ……………………………………………………………………… pag. 26 Capitolul 2. Semiologia radiologică a toracelui normal …………………. pag. 27 2.1 Semiologia radiologică a cutiei toracice normale ……………………… pag. 28 2.2 Semiologia radiologică a plămânului normal ……………………………. pag. 32 2.3 Semiologia radiologică a cordului normal …………………………………. pag. 35 Capitolul 3. Plămânul cu leziuni opace ………………………………………….. pag. 43 3.1 Opacități pulmonare neretractile ……………………………………………… pag. 44 3.1.1 Pneumoniile ………………………………………………………………………….. pag. 45 3.1.1.1 Pneumoniile lobare ……………………………………………………………. pag. 45 3.1.1.2 Pneumoniile segmentare ……………………………………………………. pag. 47 3.1.1.3 Bronhopneumoniile ……………………………………………………………. pag. 50 3.1.1.4 Pneumoniile interstițiale ……………………………………………………. pag. 52 3.1.2 Edemul pulmonar acut ………………………………………………………….. pag. 53 3.1.3 Infarctul pulmonar ………………………………………………………………… pag. 57 3.1.4. Afecțiuni pulmonare parazitare. Chistul hidatic ……………………. pag. 59 3.1.5 Fibrozele pulmonare ……………………………………………………………… pag. 60 3.1.6 Tumorile pulmonare ……………………………………………………………… pag. 72 3.1.6.1 Tumorile pulmonare benigne ……………………………………………… pag. 72 3.1.6.2 Tumorile pulmonare maligne ……………………………………………… pag. 74 3.2 Opacități pulmonare retractile. Colapsul pulmonar ………………….. pag. 93 3.3 Alte opacități ……………………………………………………………………………. pag. 107 3.3.1 Rezecții pulmonare (pneumectomii, lobectomii) …………………… pag. 107 3.3.2 Plăcile azbestozice …………………………………………………………………. pag. 110 Capitolul 4. Plămânul cu leziuni transparente ………………………………. pag. 112 4.1 Mastectomia ……………………………………………………………………………. pag. 113 4.2 Embolia pulmonară ………………………………………………………………….. pag. 113 4.3 Pneumotoraxul …………………………………………………………………..……. pag. 114 4.4 Plămânul polichistic …………………………………………………………………. pag. 115 4.5 Emfizemul pulmonar ………………………………………………………………… pag. 117 4.6 Bronhopneumopatia obstructivă cronică …………………………………. pag. 120 Capitolul 5. Leziuni mixte hidro-aerice ………………………………………….. pag. 122 5.1 Leziuni mixte hidro-aerice pulmonare ……………………………………… pag. 123 5.2 Leziuni mixte hidro-aerice pleurale ……………………………………………pag. 125 vii

Capitolul 6. Bronșiectaziile ……………………………………………………………. pag. 126 Capitolul 7. Modificări vasculare pulmonare ………………………………… pag. 132 7.1 Hipertensiunea arterială pulmonară ………………………………………… pag. 133 7.2 Plămânul de stază …………………………………………………………………….. pag. 134 Capitolul 8. Patologia pleurală ………………………………………………………. pag. 135 8.1 Opacitate la nivel pleural …………………………………………………………..pag. 136 8.1.1 Pleurezii libere în marea cavitate pleurală …………………………….. pag. 136 8.1.2 Pleurezii închistate ………………………………………………………………… pag. 146 8.1.3 Simfize și pahipleurite …………………………………………………………… pag. 151 8.1.4 Tumori pleurale. Mezoteliom pleural ……………………………………. pag. 156 8.2 Transparență la nivel pleural. Pneumotorax …………………………….. pag. 157 8.3. Imagine mixtă la nivel pleural. Hidropneumotorax ………………….. pag. 157 Capitolul 9. Patologia mediastinală ………………………………………………. pag. 158 9.1 Lărgirea hilurilor ………………………………………………………………………. pag. 161 9.2 Lărgirea mediastinului superior de cauză vasculară ………………….. pag. 162 9.3 Gușa retrosternală ……………………………………………………………………. pag. 164 9.4 Hilul adenopatic ……………………………………………………………………….. pag. 164 9.5 Hernia hiatală …………………………………………………………………………… pag. 164 Capitolul 10. Tuberculoza pleuro-pulmonară …………………………………pag. 166 10.1 Tuberculoza primară ………………………………………………………………. pag. 167 10.2 Tuberculoza post-primară ………………………………………………………. pag. 168 10.2.1 Infiltratul tuberculos ……………………………………………………………. pag. 169 10.2.2 Caverna tuberculoasă …………………………………………………………. pag. 171 10.2.3 Tuberculozele fibroase ………………………………………………………… pag. 177 Capitolul 11. Examenul radiologic al cordului ……………………………….. pag. 182 11.1 Malformații congenitale ale cordului ……………………………………… pag. 183 11.2 Cardiologie intervențională și chirurgie cardiacă. Pacemakere și proteze valvulare ……………………………………………. pag. 187 11.3 Modificările cordului în tulburările de hemodinamică ……………. pag. 191 11.4 Valvulopatii ……………………………………………………………………………. pag. 195 11.5 Miocardite ……………………………………………………………………………… pag. 205 11.6 Pericardite ……………………………………………………………………………… pag. 207 Capitolul 12. Radiologia aortei ………………………………………………………. pag. 213 12.1 Malformații congenitale cardiace. Coarctația de aortă …………… pag. 214 12.2 Aorta derulată ………………………………………………………………………… pag. 215 12.3 Aorta ectaziată ……………………………………………………………………….. pag. 215 12.4 Anevrisme aortice ………………………………………………………………….. pag. 217 Bibliografie ……………………………………………………………………………………. pag. 219

viii

Listă de abrevieri ACOS – asthma-COPD overlap syndrome (sindrom de suprapunere astm bronșic-BPOC) AD – atriul drept AP – artera pulmonară AS – atriul stâng BPOC – bronhopneumopatie obstructivă cronică BRD – bloc de ramură dreaptă CK-MB – creatinkinaza muscle brain CPAP – continous positive airway pressure CPC – cord pulmonar cronic CT – computer-tomografie CV – capacitatea vitală ECG – electrocardiograma EPA – edem pulmonar acut HIV – human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienței umane) IAF – indice abdomino-fesier ICT – indice cardio-toracic IMC – indice de masă corporală HTA – hipertensiunea arterială HVD – hipertrofie ventriculară dreaptă HVS – hipertrofie ventriculară stângă IT – indice Tiffeneau (raportul VEMS/CV) LID – lob inferior drept LIS – lob inferior stâng LM – lob mediu LSD – lob superior drept LSS – lob superior stâng MRI – magnetic resonance imaging (rezonanță magnetică nucleară) MV – murmur vezicular PA – pachete-an PET – positron emission tomography (tomografie cu emisie de pozitroni) Radiografie AP – radiografie antero-posterioară Radiografie PA – radiografie postero-anterioară SIDA – sindromul imunodeficienței umane dobândite SpO2 – saturația pulsoximetrică în oxigen VEMS – volum expirator maxim în 1 secundă VD – ventricul drept VS – ventricul stâng VSH – viteza de sedimentare a hematiilor

ix

Capitolul 1 Cum să privești o radiografie toracică 1.1 Cum să realizezi interpretarea de bază a unei radiografii toracice 1.2 Cum să apreciezi calitatea tehnică a unei radiografii toracice 1.3 Cum să citești o radiografie toracică postero-anterioară 1.4 Cum să citești o radiografie toracică de profil 1.5 Cum să descrii o modificare 1.6 Cum să reacționezi la examen în fața unei radiografii aparent normale

1

1.1. Cum să realizezi interpretarea de bază a unei radiografii toracice Interpretarea unei radiografii toracice, explorare neprețuită în practica medicală, nu este un lucru dificil, dar impune atenție, răbdare și o evaluare sistematică. În acest fel, nu te vei opri la prima modificare pe care o depistezi din viteză, ci vei parcurge toate etapele, identificând amănunte care au scăpat inițial, dar poate esențiale pentru caz. Evaluarea unui film alb-negru, cu scop orientativ, trebuie să fie la îndemâna oricărui clinician, dar opinia radiologului este de neînlocuit. Descrierea obținută poate fi dezamăgitoare dacă nu se corelează cu aspectele clinice ale cazului; sunt pacienți gravi cu radiografii normale, după cum sunt posibile anomalii la pacienți asimptomatici și cu examen fizic toracic normal. Razele X au fost descoperite în anul 1895 de fizicianul german Wilhelm Röntgen și aparțin spectrului electromagnetic, având o lungime de undă cuprinsă între 0,01 și 10 nm. Lungimea de undă a razelor X este mai scurtă decât a radiației ultraviolete și mai lungă decât a radiației gamma. Razele X pot penetra obiectele solide, iar de la descoperire până în prezent au avut utilizări largi în imagistica medicală, cu valoare cheie în diagnosticul și tratamentul bolnavilor. Riscul la care sunt expuși pacienții prin efectuarea unei radiografii toracice este minim. Doza de radiații folosită este de 0,1 mSv și crește riscul de cancer al unui pacient cu aproximativ 0,001%. Cu toate acestea, toți specialiștii din sănătate vor avea în minte riscul potențial al razelor X după ce sunt absorbite de țesuturi, ele putând genera modificări chimice, moleculare și biologice în termen de secunde, minute sau chiar decade. Principiul imagisticii care utilizează raze X este să diferențieze părțile corpului ca urmare a diferențelor în compoziția lor. Țesuturile corpului diferă în densitate și absorb cantități diferite de raze X. Cele mai dense anomalii vizibile pe radiografii sunt cele metalice și apar albe; includ corpuri străine inhalate sau înghițite, sau artefacte chirurgicale (de ex. pacemakere). Oasele și leziunile calcificate (de ex. nodulii calcificați sechelari bacilari) au cea mai mare densitate dintre țesuturile toracice; vor absorbi mai multă radiație și vor apărea mai albe comparativ cu țesuturile din jur. Evaluarea nodulilor depinde de abilitatea de a diferenția densitatea lor mai înaltă comparativ cu țesutul din jur. Nodulii calcificați rezultând dintr-o veche infecție tuberculoasă sau dintro pneumonie variceloasă sunt benigni. Țesuturile moi (de ex. peretele toracic, inima și organele abdominale) au densități similare, încât apar în tonuri de alb. Straturile de grăsime de la nivelul peretelui toracic apar ușor mai închise. Aerul are cea mai mică densitate și apare negru. Plămânii conțin aer în cea mai mare măsură și deci apar gri sau negri. Întâlnirea cu o radiografie toracică, mai ales la început, poate declanșa panică, încât este recomandată adoptarea unei anumite ordini procedurale:

2

1.

Verifică numele și data înainte de a plasa radiografia pe ecran. Plasarea corectă la ecran se face după considerarea unor repere. Cel mai important reper este semnul de dreapta plasat de tehnicianul radiolog, adică o cifră sau o literă în colțul de sus al filmului (de ex. R de la right, dreapta), învecinat umărului drept al pacientului. Dacă acest semn lipsește, se vor lua în considerare trei repere de stânga de pe film: butonul aortic, arcul ventricular stâng (cel mai proeminent arc al siluetei cardiace) și camera cu aer a stomacului, o transparență sferică sau hemisferică situată sub hemidiafragmul stâng. Această succesiune de repere stângi se rupe în caz de dextrocardie, când inima trece în dreapta toracelui, dar camera cu aer a stomacului rămâne în stânga, precum și în caz de situs inversus abdominal, când inima rămâne pe loc, dar camera cu aer a stomacului se regăsește sub hemidiafragmul drept. În situs inversus total, unde sunt prezente dextrocardia și situs-ul inversus abdominal, cordul și camera cu aer a stomacului vor fi plasate amândouă în dreapta filmului.

2.

Verifică condiția tehnică a filmului.

3.

Scanează filmul în întregime cu atenție și fă o listă mentală a anomaliilor găsite. Când ai identificat o anomalie, denumește-o: hipertransparență (prea negru), opacitate (prea alb), lărgirea unei structuri (prea mare) sau malpoziție. Aerul generează pe film culoarea neagră, adică aspectul de transparență. Opacitatea, adică albul filmului, este dată de structuri osoase sau de sânge; astfel, elementele osoase componente ale cutiei toracice, cordul, vasele mari de la baza cordului și mediastinul sunt opace. Înafara noțiunilor de transparență și opacitate cu care vei opera de acum înainte, sunt posibile și imagini mixte hidro-aerice (ex. abcesul pulmonar și chistul hidatic parțial evacuate, caverna tuberculoasă, hidropneumotorax).

4.

Localizează anomalia: la nivelul peretelui toracic, în pleură, plămâni, mediastin, sau la nivelul siluetei cardiace.

5.

Descrie leziunea într-o manieră general valabilă, considerând: localizarea, forma, dimensiunea, conturul, intensitatea, structura, raportul cu țesuturile învecinate.

6.

Solicită întotdeauna opinia medicului radiolog, neprețuită pentru clinicieni.

7.

Corelează descoperirile radiologice cu datele clinice ale pacientului; caută informații pe platforma spitalului, solicită o întrevedere cu medicul curant, exprimă-ți opinia despre caz în fața unei comisii medicale.

3

1.2 Cum să apreciezi calitatea tehnică a unei radiografii toracice Verifică întotdeauna calitatea tehnică a unui film; consideră proiecția, orientarea, rotația, expunerea la raze X și gradul inspirului, pentru a evita erorile de interpretare. 1.

Proiecția Expunerea radiologică standard este cea postero-anterioară (PA), situație în care tubul radiologic este plasat la spatele bolnavului și filmul în fața lui; nu se procedează la nicio adnotare specială pe film (Figura 1). Distanța tub-film este de cca 180 cm, care permite atenuarea contrastului dintre elementele constitutive palide ale plămânilor și opacitatea sporită a elementelor peretelui toracic, cu păstrarea detaliilor și redarea structurilor anatomice la dimensiunile lor reale. Razele X sunt proiectate din spatele pacientului și se centrează pe a cincea vertebră dorsală. Expunerea anteroposterioară (AP) aduce filmul în spatele bolnavului și tubul în fața lui, și este preferată în condiții de urgență, când pacientul stă în cărucior cu rotile sau întins în pat; este utilizată mai rar și trebuie adnotată pe film. În cazul expunerii AP, se văd scapulele suprapuse peste plămâni, claviculele sunt proiectate mai sus decât în expunerea PA, iar silueta cordului și proiecția mediastinului apar lărgite și distorsionate, astfel încât se impune prudență la interpretare. Mai mult, poziția pacientului poate diferi; expunerile PA se realizează cu pacientul în picioare, în timp ce expunerile AP se pot efectua cu bolnavul șezând sau în decubit. Razele sunt orientate orizontal și sunt centrate la nivelul furculiței sternale când radiografia AP este efectuată în poziție șezândă. Toate aceste situații particulare trebuie marcate pe film, întrucât aduc modificări față de proiecția standard. Pneumotoraxuri de mici dimensiuni și unele leziuni hidro-aerice pot fi ratate sau greșit interpretate pe radiografia efectuată în decubit.

Figura 1. Radiografie toracică PA normală la o femeie de 39 de ani

4

În Figura 2 se vizualizează o radiografie toracică antero-posterioară marcată distinct cu semnul AP la dreapta filmului, sub R (right, dreapta), efectuată la un pacient de 64 de ani cu hemiplegie bilaterală, flască pe dreapta și spastică pe stânga. Întrucât nu poate susține o poziție ortostatică, imaginea este preluată cu pacientul aflat în căruciorul cu rotile. Primul accident vascular cerebral a survenit la 39 de ani; ulterior s-au produs numeroase accidente vasculare carotidiene drepte și stângi până în jurul vârstei de 50 de ani. Pacientul petrece majoritatea timpului în pat, expresia decubitului dorsal prelungit fiind lama de atelectazie bazală dreaptă.

Figura 2. Radiografia toracică AP a unui bărbat de 64 de ani cu hemiplegie bilaterală, aflat în cărucior cu rotile. Prezintă sechelele unei vechi pleurezii, cu pahipleurită apicală dreaptă (1) și simfiză pleurală bazală dreaptă (2). Calcificare paratraheală dreaptă de 14 mm (3), probabil un ganglion calcificat, benzi de fibroză (4) și lamă de atelectazie bazală dreaptă (5). Hemidiafragmul drept este evident ascensionat.

2.

Orientarea Urmărește semnul de dreapta, cel mai adesea, sau de stânga. Inima este de regulă plasată la stânga, dar nu putem asuma că este adevărat în toate cazurile. Pot fi pacienți cu dextrocardie, după cum mediastinul poate fi împins sau tras către dreapta de patologia pulmonară. În caz de dubiu, reexaminează cazul.

3.

Rotația Articulațiile sterno-claviculare trebuie să fie simetrice. Pentru aceasta, selectează o apofiză spinoasă între capetele interne ale claviculelor și asigură-te că distanțele dreapta-stânga sunt egale. Dacă o claviculă este mai apropiată de apofiza spinoasă decât cealaltă, aceasta înseamnă că pacientul a stat rotat la ecran, iar plămânul de acea parte apare mai alb. În Figura 3 se pot vizualiza articulații sterno-claviculare asimetrice. 5

Figura 3. Radiografia toracică PA a unei paciente de 67 de ani. Articulațiile sternoclaviculare (1 și 2) asimetrice prin înclinarea spre stânga a capului și coborârea umărului stâng. Consecutiv, transparența traheei (3) nu este plasată pe linia mediană și nu se suprapune peste linia apofizelor spinoase.

În Figura 4 sunt prezente mai multe semne care demonstrează poziția rotată a pacientului la ecran: articulațiile sterno-claviculare sunt asimetrice, transparența traheei nu se suprapune peste linia apofizelor spinoase, părțile moi ale toracelui au o proiecție de grosime diferită stânga-dreapta, umărul drept este mai ridicat comparativ cu umărul stâng.

Figura 4. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 83 de ani, care prezintă diferență de transparență pulmonară datorită poziției asimetrice și rotate la ecran.

4.

Expunerea la raze X Ca să verifici expunerea, uită-te la partea inferioară a siluetei cardiace. Dacă corpii vertebrali dorsali sunt prea vizibili prin opacitatea cardiacă, înseamnă că filmul a fost supraexpus, ștergând 6

structurile cu densități mici, spre exemplu, desenul arterial pulmonar. Dacă corpii vertebrali nu sunt vizibili deloc, atunci filmul a fost subexpus și câmpurile pulmonare vor apărea prea albe. Când se compară două filme, este important ca nivelul de expunere să fie același (de preferat același aparat, același tehnician). 5.

Gradul inspirului Radiografia toracică PA se efectuează în apnee postinspir, cu brațele în șold și rotate din umeri către interior, pentru a detașa scapulele de torace. Ca să apreciezi gradul inspirului, numără coastele vizibile deasupra diafragmului. Punctul de mijloc al hemidiafragmului drept ar trebui să fie între a cincea și a șaptea coastă anterior. Terminația anterioară a coastei a șasea ar trebui să fie deasupra diafragmului, la fel ca și terminația posterioară a coastei a zecea. Dacă se văd mai multe coaste, înseamnă că pacientul este hiperinflat. Dacă sunt vizibile mai puține coaste, pacientul nu a tras suficient aer în piept datorită durerii, epuizării sau bolii. Un inspir incomplet va face silueta cardiacă să pară mai largă, va genera impresia unei opacități pulmonare bazale și va face traheea să pară deviată către dreapta. În Figurile 5 și 6 se pot observa ariile pulmonare mai mici craniocaudal, umbra cordului lărgită transversal și opacități bazale bilateral, care oferă senzația de condensare în expunerea efectuată postexpir comparativ cu expunerea corectă postinspir.

Figurile 5 și 6. Radiografiile toracice PA ale unei femei de 74 ani, efectuate postexpir (stânga) și postinspir (dreapta).

1.3 Cum să citești o radiografie toracică postero-anterioară Caută o cameră liniștită, cu un negatoscop care să nu pâlpâie. Redu iluminatul ambiental. Pentru a stabili care sunt ariile prea negre sau prea albe, este nevoie să examinezi filmul de la aproximativ 120 cm, apoi să te apropii. Un film se interpretează cu încredere, dacă sunt îndeplinite șapte condiții: • extremitățile sternale ale claviculelor trebuie să fie echidistante față de apofizele spinoase vertebrale; • claviculele să nu acopere vârfurile pulmonare; 7

• • • • •

plămânii să fie bine destinși, permițând vizualizarea a 10 arcuri costale posterioare deasupra diafragmului de fiecare parte; să fie vizibile porțiuni de 2,5-5 cm de câmp pulmonar deasupra claviculelor; arcurile costale laterale să fie echidistante față de coloana vertebrală; vertebrele dorsale superioare să fie vizibile prin opacitatea mediastinului; unghiurile costo-diafragmatice să fie bine definite, la fel ca și contururile mediastinului, cordului și diafragmului.

Examinează filmul în următoare ordine: 1.

Ariile pulmonare Plămânii ar trebui să aibă transparență identică. Plămânul drept prezintă două scizuri, orizontală și oblică, care îl împart în trei lobi, superior, mijlociu și inferior. Scizura orizontală separă lobul superior de cel mijlociu, în timp de scizura oblică desparte lobul mijlociu de cel inferior. Plămânul stâng prezintă o singură scizură oblică, care separă cei doi lobi, superior și inferior. Cu toate acestea, la nivelul lobului superior stâng se descriu două segmente distincte, culmen superior și lingula inferior, care reproduc tiparul anatomic al lobului superior drept și lobului mediu; între ele nu este descrisă nicio scizură separatoare. Așadar, scizură orizontală nu există decât la plămânul drept. Încearcă să o identifici pe film; pleacă de la hilul drept către regiunea axilară, paralel cu arcul anterior al coastei a patra (Figura 7). Dacă este malpoziționată, este semn de colaps pulmonar (atelectazie). Numai scizura orizontală se vede pe expunerea PA; pe radiografia de profil se văd scizurile orizontală, oblică dreaptă (Figura 8) și oblică stângă (Figura 9).

Figura 7. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 80 de ani, la care se vizualizează scizura orizontală dreaptă (săgeata). Subdiafragmatic stâng, camera cu aer a stomacului

8

Figura 8. Scizura oblică dreaptă îngroșată. Radiografia toracică de profil drept a unui bărbat de 62 ani

Figura 9. Radiografia toracică de profil stâng a unei femei de 69 de ani. Săgeata indică scizura oblică stângă

Unul din semnele de îmbolnăvire a unui plămân este pierderea de volum, încât ar trebui să determini care plămân arată normal și care este micșorat. Acest lucru nu este tocmai la îndemână la început, mai ales că plămânul stâng pare mai mic decât cel drept din cauza inimii; pe măsură ce vei vedea mai multe filme, vei putea aprecia care plămân este mai mic decât ar trebui să fie. Uită-te de asemenea după opacități, care reprezintă un element patologic oriunde s-ar afla, de la vârful plămânului și coaste, până la mediastin și diafragm.

9

2.

Hilurile Hilul stâng ar trebui să fie mai înalt decât hilul drept cu maxim 2.5 cm. Compară forma și densitatea hilurilor; forma lor este concavă și au aspect similar (Figura 10).

Figura 10. Radiografia toracică PA a unei femei de 36 de ani. Hilul drept (1) este plasat inferior hilului stâng (2).

3.

Cordul Verifică forma siluetei cardiace și stabilește dacă diametrul transversal al cordului este mai mic decât jumătate din diametrul transversal al toracelui (indicele cardio-toracic, ICT < 0,5 la normal) (Figura 11). Un ICT > 0,5 denotă prezența cardiomegaliei. Față de linia mediană, 1/3 din umbra cordului este plasată la dreapta și 2/3 la stânga. Cordul pare mai mare în radiografiile AP și în inspirul incomplet.

Figura 11 Radiografia toracică a unui bărbat de 44 de ani. ICT este sub 0,5 (a+b/c ≤ 0,5). Suma dintre diametrul transversal al cordului drept (a) + diametrul transversal al cordului stâng (b) ≤ ½ din diametrul transversal al toracelui măsurat la bază (c), tangent la fața internă a coastelor; (a) și (b) nu sunt coliniare.

10

Apreciază dacă sunt prezente zone opace în interiorul siluetei cardiace (calcificări valvulare; proteze valvulare în Figura 12; pericard îngroșat și calcificat în Figura 13).

Figura 12. Radiografia toracică a unui bărbat de 57 de ani, cu proteză metalică tip bidisc în poziție mitrală (1). Se pot observa și firele de sârmă utilizate pentru cerclaj după sternotomia mediană (2).

Figura 13. Radiografie toracică PA cu raze dure (supraexpunere), efectuată la o pacientă de 55 ani cu pericardită cronică constrictivă calcară posttuberculoasă. Săgețile evidențiază pericardul calcificat la nivelul șanțului interventricular.

Fii de asemenea atent la semnul siluetei. Marginile unor structuri ca inima, diafragmul sau mediastinul sunt vizibile numai dacă există o diferență de densitate între ele și țesuturile adiacente. Semnul siluetei lui Felson se referă la perceperea distinctă a marginilor unor structuri adiacente; pierderea perceperii distincte a acestor contururi este patologică. Este de ajutor în cazul în care marginea unei structuri, în mod normal vizibilă, devine invizibilă. Acest lucru arată că plămânul adiacent are aceeași densitate, deci a devenit opac; mai mult, pentru a obține acest efect, leziunea trebuie să fie în același plan cu marginea structurii discutate. Dacă leziunea pulmonară, cu densitate egală cu a inimii, nu este situată în același 11

plan, nu va genera semnul siluetei, marginile fiecărei structuri fiind distincte. Acest semn este important pentru a se identifica și diferenția procesele patologice situate în lobul mediu sau lingula de cele ale lobului inferior, la pacienții la care nu este disponibilă o expunere de profil. Dr. Benjamin Felson a spus: „o leziune intratoracică ce atinge marginea inimii, aortei sau diafragmului, va oblitera acea margine. O leziune intratoracică care nu este anatomic contiguă cu marginea uneia dintre structuri nu va oblitera acea margine”. Vor apărea încețoșate marginile cordului pe dreapta în condensările de lob mediu și pe stânga în condensarea lingulei; la fel, structurile paravertebrale în condensarea lobului inferior și marginea dreaptă a mediastinului superior în condensarea de LSD. Pentru plămânul stâng este importantă imaginea de profil: dacă leziunea se găsește posterior scizurii oblice, atunci aparține lobului inferior; dacă se găsește anterior acesteia, atunci aparține lobului superior (nu există lob mediu în plămânul stâng). În Figura 14 este prezent semnul siluetei de-a lungul întregului contur cardiac stâng, dar și la nivelul aortei ascendente. Acest pacient de 72 de ani a lucrat cca 40 de ani într-o turnătorie și a fost un mare fumător (105 pachete-an). Pe fond de fibroză pulmonară accentuată s-a dezvoltat o bronhopneumonie, cu numeroși noduli mici și mari dispuși pe ambele arii pulmonare. Arcul superior drept al siluetei cardiace, ca și întregul contur stâng, sunt mascate de nodulii bronhopneumonici aflați în același plan, fiind prezent semnul siluetei. Nodulii din vecinătatea arcului inferior drept nu îi maschează limita, întrucât nu se dezvoltă în același plan cu acesta.

Figura 14. Radiografia toracică PA a unui pacient de 72 de ani, cu bronhopneumonie și multipli noduli ce maschează arcul superior drept și întregul contur cardiac stâng.

12

4.

Mediastinul Marginile mediastinului ar trebui să fie clare, deși sunt acceptate unele neclarități la nivelul unghiului cardio-frenic (prin prezența unor straturi de grăsime), la vârfurile plămânilor și în hilul drept. Voalări în orice parte a mediastinului sugerează probleme în vecinătate (condensări neretractile și retractile, cele din urmă fiind denumite colaps sau atelectazie). Marginea dreaptă a traheei ar trebui să nu aibă mai mult de 2-3 mm pe filmul în ortostatism. Conturul mediastinului superior este lărgit la nou-născuți și copiii mici prin prezența normală a timusului. Mediastinul este format din spații potențiale, utilizate pentru a descrie localizarea unor procese patologice. Mediastinul mijlociu conține inima și marile vase. Spațiile potențiale sunt plasate în fața inimii (mediastinul anterior), în spatele inimii (mediastinul posterior) și deasupra inimii (mediastinul superior). Spațiile potențiale nu sunt definite pe o radiografie toracică normală, dar sunt importante în descrierea localizării proceselor patologice. Modificările cele mai frecvente apar la nivelul butonului aortic, al ferestrei aortopulmonare și al benzii paratraheale drepte (Figura 15).

Figura 15. Imagine mediastinală normală pe o radiografie toracică PA a unei femei de 36 de ani: butonul aortic (1), fereastra aorto-pulmonară (2), aorta descendentă toracică (3), banda paratraheală dreaptă (4), vena azygos (5).

Butonul aortic reprezintă marginea stângă a aortei care se arcuiește posterior peste bronhia primitivă stângă și vasele pulmonare. Conturul aortei descendente toracice poate fi observat în continuarea butonului aortic. Devierea sau pierderea bunei definiri a acestor linii pot indica un anevrism sau condensare pulmonară adiacentă. Fereastra aorto-pulmonară se întinde între arcul aortic și 13

arterele pulmonare. Aici pot fi observate măririle anormale de volum ale ganglionilor limfatici mediastinali. Banda paratraheală dreaptă se întinde de la claviculă la vena azigos ca o linie opacă fină. Această aparență este creată de aerul situat de ambele părți (mai negru) comparativ cu peretele traheal mai dens (alb). Dacă această bandă este îngroșată, atunci situația patologică poate reprezenta o masă paratraheală sau un ganglion limfatic mărit. Marginea stângă a traheei nu este atât de bine definită, datorită poziției arcului aortic și a marilor vase. 5.

Diafragmul Diafragmul drept ar trebui să fie situat mai sus cu maxim 3 cm față de cel stâng, fiind ridicat de domul hepatic, cu care se confundă. Diafragmul stâng se vede mai bine, fiind contrastat aeric de ambele părți. Conturul diafragmului trebuie să fie neted și cu convexitatea superior. Cel mai înalt punct al diafragmului drept ar trebui să fie pe linia mediană a câmpului pulmonar drept, în timp ce punctul cel mai înalt al diafragmului stîng ar trebui să fie situat ușor mai lateral. Poziția diafragmului este mai joasă în emfizem și mai înaltă în ascită, obezitate (Figura 16), sarcină, tumori abdominale, precum și la examinarea din decubit. Conturul diafragmului devine invizibil în pleurezii, condensări de lob inferior, atelectazii sau în orice masă tumorală aflată în contact cu acesta.

Figura 16. Radiografia toracică PA a unei femei de 63 de ani, cu BPOC stadiul IV și insuficiență respiratorie cronică, dependentă de oxigen. Obezitatea viscerală abdominală importantă ridică ambele hemidiafragme, cu diminuarea volumelor pulmonare; scizura orizontală (1), camera cu aer a stomacului (2, aerul din flexura colică stângă (3) și aerul din colonul descendent (4).

Există variante normale ale diafragmului, care sunt de obicei asimptomatice; aici sunt incluse herniile și eventrațiile. Hernia Bochdalek conține de obicei grăsime abdominală și apare ca o masă 14

pseudo-tumorală plasată posterior și medial, de obicei pe partea stângă. Hernia rezultă dintr-o mică slăbire a diafragmului și poate varia cu inspirul. O radiografie de profil sau compararea cu filme vechi ajută la stabilirea diagnosticului, dar ar trebui efectuată o computer-tomografie, dacă există dubii. Eventrația diafragmului reprezintă o proeminență anterioară a acestuia, generată de înlocuirea componentei musculare cu o foiță tendinoasă subțire. Dacă defectul nu este întins, eventrația diafragmatică este asimptomatică. Eventrația parțială este mai comună pe dreapta și constă într-o proeminență netedă anterioară și internă (Figurile 17 și 18); ocupă circa o treime până la o jumătate din suprafața totală, și o radiografie de profil poate confirma această modificare. Eventrația completă este mai frecventă pe stânga (Figura 19) și pare mai degrabă un hemidiafragm paralizat, pentru că porțiunea musculară este total deficientă. În Figura 20 se observă un hemidiafragm stâng ascensionat datorită aerocoliei din flexura colică stângă.

Figura 17. Eventrație diafragmatică dreaptă la un bărbat de 60 de ani, pe o radiografie toracică PA

Figura 18. Eventrație diafragmatică dreaptă (1) și imagine de menisc (2) la nivelul sinusului costo-diafragmatic anterior, pe radiografia toracică de profil a unui bărbat de 60 de ani

15

Figura 19. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 67 de ani. Eventrație diafragmatică stângă completă

Figura 20. Radiografie toracică PA la o femeie de 74 de ani. Hemidiafragmul stâng este ascensionat (1) datorită conținutului aeric crescut la nivelul flexurii colice stângi (2); transparențele de origine colonică conțin haustre, repliuri opace de mucoasă, care le diferențiază de cele gastrice, de formă (hemi)sferică.

6.

Unghiurile costo-diafragmatice și cardio-frenice Unghiurile costo-diafragmatice și cardio-frenice sunt bine definite ca unghiuri ascuțite. Rotunjirea unghiurilor costo-diafragmatice (aspectul de menisc, Figura 21) sugerează o mică cantitate de lichid în pleură sau o simfiză pleurală sechelară unei pleurezii. Mărirea de volum a siluetei cardiace cu păstrarea unghiurilor cardio-frenice ascuțite este semn de insuficiență cardiacă, în timp ce deschiderea unghiurilor spre obtuze sugerează existența lichidului în pericard, într-o pericardită exsudativă.

16

Figura 21. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 72 de ani. Imagine de menisc în sinusul costo-diafragmatic drept (1) prin pahipleurită documentată computertomografic și sechelă fractură costală stângă (2).

7.

Traheea Traheea trebuie să ocupe o poziție centrală, dar poate fi ușor deviată spre dreapta datorită crosei aortice. Dacă traheea este evident deviată, aceasta se poate datora unei patologii mediastinale sau pulmonare.

8.

Oasele Examinează oasele venind aproape de ecran. Verifică coastele pentru calcificări ale cartilajelor falselor coaste și ale articulațiilor condro-sternale (Figura 22), omoplații și vertebrele (Figurile 23 și 24), și urmărește corticala fiecărui os pentru a identifica întreruperi prin fracturi.

Figura 22. Radiografia toracică de profil drept a unei femei de 78 de ani, ce prezintă calcificări ale cartilajelor falselor coaste și ale articulațiilor condro-sternale.

17

Figura 23. Radiografie toracică PA a unei paciente de 65 de ani. Foarte severă cifoză și scolioză toracală (1), cu importantă deformare toracică secundară. Arii pulmonare reduse dimensional. Cord cu diametrul transversal mărit (2). Întreg traiectul vertebral sever deviat poate fi urmărit în imagine.

Figura 24. Radiografie toracică profil drept la o pacientă de 65 de ani, cu torace sever deformat cifo-scoliotic dorsal, cu gibozitate dorsală și disfuncție respiratorie restrictivă. Săgeata indică zona de angulare a coloanei dorsale, cu tasări și blocuri vertebrale.

Sesizează orice transparență în interiorul oaselor (semn de metastaze osteolitice, Figura 25 și alăturat ecografia hepatică, Figura 26) sau zonă de osteocondensare. Compară cu osul controlateral, cu care ar trebui să fie identic; în Figura 27 se poate observa o amputație de membru superior drept, cu absența completă a scheletului acestuia, ca urmare a unui accident combustional sever. În Figura 28 se poate identifica un aspect tipic al osteoporozei vertebrale, cu cifoză dorsală cu rază mare de curbură, vertebre tasate anterior, cu peretele vertebral anterior mai scurt decât cel posterior, dobândind aspectul de vertebră „în os de pește”, mai îngustată anterior. Datorită demineralizării prin osteoporoza de vârstă, vertebrele par a fi goale în interior, rămânând numai corticala bine conturată, cu aspect de vertebră „în chenar”. 18

Figura 25. Radiografia toracică PA a unui pacient de 67 de ani, cu adenocarcinom hepatic și metastază osteolitică la nivelul humerusului stâng (săgeata), cu întreruperea corticalei și invazia părților moi înconjurătoare. Figura 26. Ecografia hepatică indică prezența nodulului malign la nivelul lobului hepatic drept.

Figura 27. Amputație de membru superior drept (săgeata) la o femeie de 46 de ani, după combustie severă accidentală la vârsta de 9 luni. Imagini de anse intestinale subdiafragmatic stâng (flexura stângă, lienală, a colonului).

Figura 28. Radiografie toracică de profil drept cu vertebre dorsale tasate anterior (1) și o imagine nodulară generată de mamelon (2), la o femeie de 82 de ani.

Pe radiografia toracică de profil stâng (Figura 29) se pot vizualiza distrucția vertebrei D8, dispariția discului intervertebral D8-D9, tendința la fuziune cu D9, cu realizarea unui bloc vertebral, precum 19

și voalarea paravertebrală (opacitate de mică intensitate) generată de un abces rece tuberculos; gaura de conjugare de la nivelul vertebrei D8 este opacă datorită abcesului rece. În Figura 30, pe radiografia de coloană dorsală de față, se pot vizualiza reducerea înălțimii vertebrei D8 și tendința la fuziune cu D9 prin leziune de tip spondilodiscită tuberculoasă, precum și o opacitate de intensitate subcostală, de formă ovalară, situată paravertebral stâng. Pacientul în cauză, de 58 de ani, s-a internat în spital pentru deficit motor total al membrelor inferioare instalat brusc (peste noapte), prin efectul compresiv medular al abcesului rece.

Figura 29. Radiografie toracică de profil stâng (detaliu) a unui bărbat de 58 de ani, cu paraplegie brusc instalată. Vertebra D8 este tasată (săgeata neagră) prin procese osteolitice tuberculoase, discul intervertebral D8-D9 este dispărut, cu fuziunea vertebrelor și tendință la bloc vertebral. Săgețile albe indică limita anterioară a abcesului rece care fuzează paravertebral de la nivelul vertebrei lezate.

Figura 30. Radiografia de coloană dorsală de față a unui pacient de 58 de ani, ce evidențiază tasarea vertebrei D8 cu reducerea marcată a înălțimii (1), precum și o opacitate de intensitate mică, situată paravertebral stâng, generată de abcesul rece tuberculos (2).

20

9.

Țesuturile moi Urmărește orice mărire de volum a țesuturilor moi din jurul cutiei toracice, prezența densificărilor și a calcificărilor. Poate fi identificat aer în emfizemele chirurgicale sau subcutanate. La baza celor două hemitorace, la femei, se observă opacitățile rotunjite ale sânilor; uneori mameloanele generează imagini pseudo-nodulare opace, de mici dimensiuni, simetrice, plasate în zonele de proiecție a sânilor, care trebuie diferențiate de nodulii pulmonari. Tot la baza ambelor hemitorace, mai ales la bărbații care efectuează activități fizice, se vizualizează opacitatea marelui pectoral, de formă relativ triughiulară, cu baza pe diafragm și vârful prelungindu-se către axilă, de intensitate mică, mai accentuată de partea brațului dominant (Figura 31). Pot fi prezente artefacte ca piese de îmbrăcăminte (nasturi metalici), pliuri cutanate sau bijuterii. Variate traiecte de linii și tuburi din îngrijirile postoperatorii sau paliative pot fi vizibile pe o radiografie.

Figura 31. Radiografia toracică PA a unui pacient de 69 de ani. Umbra marilor pectorali vizibilă mai ales la persoane care desfășoară activități fizice; pacientul lucrează ca tâmplar de peste 50 de ani.

10. Ariile subdiafragmatice La un pacient cu situs normal, ficatul apare cu densitate de țesut moale sub hemidiafragmul drept și nu poate fi separat de țesutul moale diafragmatic. Camera cu aer a stomacului este vizibilă de regulă subdiafragmatic stâng. Verifică prezența de aer subdiafragmatic, care se prezintă ca o semilună aerică, într-un pneumoperitoneu. Această condiție trebuie diferențiată de sindromul Chilaiditi, unde o ansă intestinală se interpune între ficat și diafragm. Pot fi prezente și anse dilatate ale intestinului, situație în care devin vizibile haustrele. Pot fi vizibili și calculi biliari calcificați și granuloame calcificate. Ficatul mărit de volum, primitiv sau secundar, ridică hemidiafragmul drept accentuându-i convexitatea (Figura 32) și pune probleme diagnostice. 21

Figura 32. Radiografia toracică a unui bărbat de 45 ani. Ascensiunea hemidiafragmului drept secundar hepatomegaliei (1) primitive sau secundare. Atelectazii lamelare bazale drepte (2)

1.4 Cum să citești o radiografie toracică de profil Radiografia toracică poate fi efectuată cu partea dreaptă sau stângă a bolnavului către caseta cu film, deci poate fi o radiografie de profil drept sau de profil stâng. Fasciculul de raze X cu direcție orizontală este centrat pe linia medio-axilară de partea opusă. Radiografia de profil stâng, unde coloana vertebrală este la plasată la dreapta filmului, iar sternul la stânga lui, este varianta cea mai recomandată; permite evidențierea scizurilor, a sinusului costo-diafragmatic posterior, precum și a unor eventuale modificări situate retrocardiac, complet acoperite de cord în incidența PA (de față). Radiografia toracică de profil se efectuează în apnee postinspir, cu membrele superioare ridicate deasupra capului. Permite mai buna localizare a unor mase tumorale sau confirmă o hernie hiatală, atunci când computer-tomografia nu este disponibilă. O radiografie de profil implică o cantitate mult mai mare de radiații decât radiografia PA. Citirea unei radiografii de profil trebuie să urmeze de fiecare dată aceeași abordare sistematică: 1. Verifică data și numele; 2. Identifică diafragmele. Hemidiafragmul drept poate fi văzut întinzându-se de-a lungul întregului torace și trecând în apropierea opacității cardiace. Hemidiafragmul stâng pare să dispară când ajunge la marginea posterioară a inimii. Altă metodă este să te uiți la camera cu aer a stomacului. Întoarce-te la radiografia PA și măsoară distanța dintre camera cu aer a stomacului și porțiunea cea mai înaltă a hemidiafragmului stâng. Pe radiografia de profil, hemidiafragmul stâng este cel care se va găsi la aceeași distanță față de camera cu aer a stomacului, ca pe radiografia de față; 3.

Compară aspectul câmpurilor pulmonare din fața și de deasupra inimii cu cele din spatele inimii. Ele ar trebui să aibă aceeași densitate și să nu prezinte nici o leziune;

22

4.

În fața și în spatele inimii se găsesc spațiile clare retrosternal și retrocardiac, generate de prezența țesutului pulmonar normal (Figura 33). Când apar mase tumorale, ele vor oblitera aceste spații, făcându-le opace. Cel mai adesea, spațiul clar retrosternal este ocupat de mărirea de volum a ventriculului drept (Figura 34), în timp ce spațiul clar retrocardiac poate dispărea prin mărirea de volum a ventriculului stâng, care progresează posterior, spre coloana vertebrală (Figura 35);

5.

Verifică poziția scizurii orizontale. Aceasta este o linie albă subțire care ar trebui să meargă orizontal din partea mijlocie a hilului până lateral spre peretele toracic drept, paralel cu coasta a patra. Dacă linia nu este orizontală, scizura este deplasată de un proces patologic. Verifică și poziția scizurii oblice, care ar trebui să plece de la vertebra D4 sau D5, descendent prin hil, până în treimea anterioară a diafragmului;

6.

Verifică densitatea hilului; o masă hilară poate face hilul mai opac decât în mod normal și îi modifică aspectul concav;

7.

Verifică aspectul diafragmului; un revărsat lichidian pleural este mai evident pe radiografia de profil. O pleurezie în cantitate mică va rotunji unghiul costo-frenic, normal ascuțit, anterior sau posterior, realizând aspectul de menisc;

8.

Verifică aspectul corpilor vertebrali. Ar trebui să devină mai transparenți în direcție cranio-caudală (spre partea inferioară a coloanei). Verifică dacă au aceeași formă, mărime și densitate. Urmărește tasările vertebrale, sau dacă vreo vertebră a devenit semnificativ mai transparentă sau mai opacă față de celelalte.

Figura 33. Radiografie toracică de profil drept la o femeie de 36 de ani. Hemidiafragmul stâng (1), hemidiafragmul drept (2), spațiul clar retrosternal (3), spațiul clar retrocardiac (4), traheea (5), hilul (6), scizura orizontală (7), scizura oblică (8)

23

Figura 34. Radiografia toracică de profil stâng a unui pacient de 62 de ani, cu BPOC stadiul III și hipertensiune arterială pulmonară. Spațiul clar retrosternal este ocupat în întregime de ventriculul drept mult mărit.

Figura 35. Radiografia toracică de profil stâng a unei femei de 74 de ani, cu insuficiență cardiacă globală, demonstrează ocuparea totală a spațiului clar retrosternal prin mărirea ventriculului drept (săgeata albă), precum și ocuparea parțială a spațiului clar retrocardiac prin mărirea de volum a ventriculului stâng (săgeata neagră).

1.5 Cum să descrii o modificare Pentru ca descrierea unei leziuni sau modificări să fie înalt sugestivă pentru orice clinician și general acceptată, aceasta trebuie să cuprindă: a.

denumirea leziunii: opacitate, transparență sau imagine mixtă hidroaerică;

b.

localizare: se va raporta aria pulmonară în care se identifică leziunea. Împărțirea plămânilor în arii radiologice este convențională și nu se suprapune împărțirii anatomice în lobi și segmente. Astfel, două linii orizontale care trec prin extremitatea anterioară a coastelor 2 și 4, respectiv prin polul superior și inferior al hilurilor, împart plămânii în trei etaje: superior, mijlociu și inferior. Etajul superior este subîmpărțit de claviculă în aria sau regiunea supraclaviculară (a 24

vârfului) și cea subclaviculară (infracleidohilară a lui Léon Bernard). Etajul mijlociu este împărțit printr-o linie verticală în regiunea axilară și regiunea hilară, iar etajul inferior este împărțit printr-o linie verticală în regiunea sinusului costo-diafragmatic și regiunea sinusului cardio-frenic (Figura 36); c.

forma leziunii: rotundă, ovalară, elipsoidală, poligonală, neregulată;

d.

dimensiunile leziunii: dacă formațiunea este rotundă, se raportează un singur diametru; dacă modificarea are orice altă formă, atunci se vor alege două diametre maxime, perpendiculare unul pe celălalt (cea mai mare lungime și cea mai mare lățime); dimensiunile se vor exprima în milimetri, care se măsoară cu rigla direct la ecran sau cu ajutorul programului de citire, în varianta digitală;

e.

contur: regulat sau neregulat, eventual cu prelungiri în parenchimul din jur, modificare înalt sugestivă pentru neoplazie, produse prin blocarea limfaticelor de către tumoră;

f.

intensitatea opacității: se apreciază în raport cu coastele, aceasta putând fi mare (supracostală), medie (costală) sau mică (subcostală); în cazul unei formațiuni de intensitate mare, coastele nu se observă prin intermediul opacității;

g.

structura leziunii: o modificare poate fi omogenă sau neomogenă, eventual cu elemente patologice în interiorul ei, cum ar fi calcificări, zone de necroză cu conținut lichidian, fragmente de dinți, os sau păr (teratoame)

h.

raportul cu țesuturile din jur: rapoarte nemodificate sau dimpotrivă, modificate, cu împingerea (de ex. în pleurezia cu lichid în cantitate medie sau mare) sau atracția coastelor, mediastinului (cord, transparența traheei) și hemidiafragmului (de ex. în atelectazie)

Figura 36. Împărțirea convențională a plămânilor, prin linii ipotetice, în arii pulmonare: supraclaviculară (1), subclaviculară (2), hilară (3), axilară (4), cardio-frenică (5) și costodiafragmatică (6)

25

Cu ajutorul Figurii 37, să apreciem caracteristicile masei pulmonare indicate de săgeata 1. Săgeata 2 indică o zonă deformată post fractură la nivelul arcurilor laterale ale coastelor C6 și C7 stângi, cu calusuri vicioase.

Figura 37. Radiografie toracică PA a unui bărbat, cu masă pulmonară bazală dreaptă (1) și calusuri vicioase post fractură la nivelul arcurilor costale C6 și C7 stângi (2)

Masa pulmonară din Figura 37 este o opacitate situată în sinusul costo-diafragmatic drept, de formă ovalară, cu dimensiuni de aproximativ 6/4 cm, contur regulat, de intensitate subcostală, omogenă, care nu modifică raportul cu țesuturile din jur. Dacă opacitatea ar fi avut diametrul sub 3 cm, s-ar fi numit nodul pulmonar solitar; o leziune pulmonară de peste 3 cm se numește masă pulmonară. 1.6 Cum să reacționezi la examen în fața unei radiografii toracice aparent normale Într-o situație de acest gen, gândește-te la următoarele posibilități: opacitate apicală, atelectazie de lob inferior, hernie hiatală (nivel lichidian retrocardiac), dextrocardie, mastectomie și aer subdiafragmatic. Ai de făcut următorii pași: • uită-te atent la vârfurile ambilor plămâni, ascunse de clavicule și coaste; pot fi sediul unor tumori Pancoast Tobias sau al fibrozei cronice; • uită-te atent la opacitatea cardiacă, pentru a identifica o leziune mai albă decât inima (de ex. în atelectazia de LIS); leziunile retrocardiace sunt cel mai adesea mascate de cord și trecute cu vederea; • uită-te atent la mediastin și la schimbarea formei sale, care poate fi foarte subtilă; • uită-te la hiluri, unde poți rata modificările de formă și densitate; • solicită un profil, care va pune în evidență unele anomalii invizibile pe imaginea de față. 26

Capitolul 2 Semiologia radiologică a toracelui normal 2.1 Semiologia radiologică a cutiei toracice normale 2.2 Semiologia radiologică a plămânului normal 2.3 Semiologia radiologică a cordului normal

27

2.1 Semiologia radiologică a cutiei toracice normale 2.1.1 Imaginea radiologică de ansamblu a toracelui Obținerea imaginii radiologice a toracelui este posibilă datorită contrastelor naturale pe care le creează organele toracice; pe film, ele au structuri și densități diferite, ca urmare a absorbției diferite a razelor X. Toracele prezintă două porțiuni transparente laterale, situate de o parte și de alta a opacității centrale realizate de mediastin; acestea sunt câmpurile pulmonare drept și stâng. Transparența este dată de cantitatea mare de aer din alveole, precum și de slaba densitate și opacitate a parenchimului pulmonar. Fiecare câmp pulmonar are formă triunghiulară, cu vârful la deschiderea superioară a hemitoracelui și cu baza la diafragm. Medial, cele două câmpuri pulmonare se învecinează cu opacitatea mediastinală, mai îngustă cranial și mai largă caudal, pe diafragm. Mediastinul este delimitat de linii și curbe generate de conturul cavităților cordului și a vaselor mari. Conturul lateral al ariilor pulmonare este realizat de succesiunea arcurilor costale, care se întretaie și se suprapun pe linia axilară; marginea laterală a plămânilor nu se observă. Baza plămânilor se află în contact intim cu diafragmul; la acest nivel se delimitează două unghiuri ascuțite, sinusul costodiafragmatic extern și sinusul cardio-diafragmatic intern (în general numit sinusul cardio-frenic). În sinusul cardio-diafragmatic stâng se poate găsi o opacitate triughiulară dată de paniculul adipos de la vârful cordului, descrisă de Schwarz, iar în sinusul cardio-diafragmatic drept se poate identifica vena cavă inferioară. La imaginea radiologică normală a cutiei toracice contribuie de asemenea părțile moi ale peretelui toracic (tegumente, țesut adipos, mușchi) și elementele osoase (stern, coaste, claviculă și omoplați). 2.1.2 Părțile moi ale peretelui toracic Pielea, țesutul celular subcutanat și diferitele grupe musculare nu determină imagine radiologică decât în anumite situații. Vârful plămânilor este opacifiat medial și simetric de mușchiul sternocleidomastoidian, care este net delimitat lateral de tegumentele care îl acoperă și care se răsfrâng pe marginea lui externă (1). Deasupra claviculei se identifică o linie opacă subțire care este determinată de tegumentele care o acoperă (2) și se prelungesc ortoröntgenograd în fosa supraclaviculară, realizând linia opacă satelită, paralelă cu clavicula. Linia dată de marginea externă a sterno-cleidomastoidianului, continuată cu dunga satelită a claviculei, realizează „V”-ul vârfului sau linia curbă a vârfului (3) (Figura 38). Dacă bolnavul nu a fost așezat simetric la ecran, are toracele asimetric (de ex. cifoscoliotic) sau a întors capul pe durata expunerii radiologice, atunci opacifierea vârfurilor nu este simetrică și unul dintre „V”-uri poate să nu se vadă. 28

La nivelul regiunii axilare se identifică o opacifiere difuză, realizată de musculatura puternică a centurii scapulare; aici nu se poate identifica fiecare mușchi în parte (4). Singurul mușchi care poate fi recunoscut este marele pectoral, mai vizibil de partea brațului dominant, tradus printr-o opacitate de mică intensitate cu limita inferioară netă, oblic ascendentă (5), care întretaie și depășește conturul axilar al hemitoracelui. Lipsa acestui mușchi după operația Halsted pentru cancer mamar, care presupune mastectomie și rezecția mușchilor pectorali, creează o falsă imagine de emfizem, crescând transparența unuia dintre plămâni (Figura 39). Jocul de lumini și umbre de la vârful pulmonului, la care participă transparența aerică și opacitățile cu densități diferite ale pielii, mușchilor și oaselor (arcul primei coaste, clavicula și coloana vertebrală), generează o imagine pseudo-cavernoasă, potențial generatoare de erori, denumită sugestiv „caverna studentului” (6).

Figura 38. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 44 de ani. Părțile moi ale peretelui toracic: dunga sterno-cleido-mastoidianului (1), dunga satelită a claviculei (2), „V”-ul vârfului (3), musculatura centurii scapulare (4), mușchiul mare pectoral (5), caverna studentului (6)

Figura 39. Absența umbrei sânului (săgeata) după intervenție Halsted pentru cancer mamar la o femeie de 60 de ani; hipertransparență la baza hemitoracelui drept

29

La femei, umbrele sânilor creează opacități bazale rotunjite, iar mameloanele, opacități nodulare (Figura 40); false opacități pulmonare pot fi generate de tumori ale părților moi, sufuziuni sanguine după ventuze, cozi de păr, mărgele, nasturi. De aceea o radiografie toracică se efectuează cu pacientul complet dezbrăcat până la brâu și după îndepărtarea tuturor bijuteriilor (Figura 41). Pentru a stabili dacă formațiunea este pulmonară sau extratoracică, se efectuează expuneri succesive din incidențe diferite. Nu spuneți niciodată că nodulii pe care îi vedeți radiologic sunt mameloane, până când nu repetați radiografia cu markeri pentru mameloane, de exemplu cleme de sârmă care să îi încercuiască.

Figura 40. Mameloane vizibile la o pacientă de 70 de ani. Sânii pot avea mici diferențe în dimensiuni (anizomastie), iar mameloanele vor fi amplasate diferit.

Figura 41. Radiografia toracică de profil drept a unei femei de 71 de ani. Se pot observa lănțișor și cruciuliță (1), precum și imagini transparente supra și subdiafragmatice (2) generate de ascensionarea camerei cu aer a stomacului în torace printr-o hernie hiatală voluminoasă ireductibilă, confirmată radioscopic gastric.

30

În imaginile de mai jos se poate vedea un nodul intens opac situat la baza hemitoracelui stâng, ce pare a fi pulmonar pe radiografia toracică PA (Figura 42). Imaginea de profil stâng demonstrează însă că formațiunea opacă este situată la nivelul părților moi, fiind de fapt un nodul mamar stâng calcificat la o femeie de 63 de ani (Figura 43).

Figura 42. Radiografia toracică PA a unei femei de 63 de ani. Săgeata indică un nodul intens opac situat la baza hemitoracelui stâng.

Figura 43. Radiografia toracică de profil stâng a unei femei de 63 de ani. Săgeata indică un nodul calcificat situat la nivelul sânului stâng.

2.1.3 Componentele osoase ale cutiei toracice Componentele osoase generează forma și configurația toracelui; sternul, claviculele, omoplatul, coloana vertebrală și coastele ce întretaie câmpurile pulmonare contribuie la realizarea imaginii toracice. Coastele prezintă două arcuri, care formează între ele un unghi pe linia axilară. Arcul costal posterior este mai lung și are concavitatea inferior, proiectându31

se deasupra arcului anterior, mai scurt și cu concavitatea superior. Cartilajele costale nu au expresie radiologică până la vârsta de 30 de ani, când încep depunerile calcare la nivelul primului cartilaj. Ulterior se pot calcifica toate cartilajele costale sub formă de benzi sau insule cu dispoziție cranio-caudală latero-sternal. Anomaliile costale pot sugera, în anumite împrejurări, imagini cavitare sau leziuni infiltrative ale plămânilor. Sternul nu realizează nici o imagine pe radiografiile de față, dar devine evident pe cele de profil; în Figurile 44 și 45 se vizualizează pectus excavatum, iar în Figurile 46 și 47, pectus carinatum. Deformările interesează atât sternul, cât și coastele adiacente. Când nu s-a degajat suficient, omoplatul poate deveni vizibil pe radiografia PA. Marginea internă a omoplatului generează o opacitate liniară paralelă cu peretele axilar al toracelui, spina omoplatului determină o imagine în „X” culcat ce poate preta la confuzie cu scizura orizontală, iar unghiul inferior devine și el evident. Coloana vertebrală vizibilă pe radiografiile PA este numai în porțiunea de deasupra marilor vase; mai jos este mascată de acestea și de opacitatea cardiacă. Când este scoliotică, coloana vertebrală se detașează de umbra mediastinului, iar apofizele transverse de partea convexității pot realiza imagini nodulare.

Figura 44. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 39 de ani cu pectus excavatum congenital (săgeată). Alăturat, în Figura 45, imaginea toracelui cu pectus excavatum (torace infundibuliform)

2.2 Semiologia radiologică a plămânului normal Plămânul este transparent la razele X, întrucât are o densitate globală de 0.1, la realizarea căreia participă densitatea aerului, a marilor vase sanguine și a țesutului pulmonar. Desenul pulmonar, acea rețea opacă fină care se suprapune peste transparența aerică, este generată de artera pulmonară prezentă în hil și ramurile ei. Celelalte structuri ale plămânului, vene, limfatice, ganglioni, nervi, țesut conjunctiv din spațiile interstițiale peribronhovasculare și din septurile interlobulare nu participă la obținerea imaginii radiologice de 32

Figura 46. Radiografia toracică de profil drept a unei femei de 66 de ani cu pectus carinatum. Alăturat, în Figura 47, imaginea toracelui cu pectus carinatum (în „piept de porumbel”)

desen pulmonar cât timp sunt sănătoase, decât în măsura în care se suprapun (se sumează sau se sustrag) desenului arterial. Venele pulmonare sunt vizibile în poziție ortostatică doar la bazele plămânilor, și perihilar la radiografia cu raze dure. Transparențele celor doi plămâni sunt identice în mod normal; o excepție rară o reprezintă sindromul Swyer-James-MacLeod sau sindromul plămânului hipertransparent unilateral, asociat cu o bronșiolită obliterantă postinfecțioasă apărută în copilărie. Hipertransparența este generată de hipoplazia și/sau agenezia arterelor pulmonare, cu hipoperfuzie parenchimatoasă pulmonară consecutivă (Figura 48).

Figura 48. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 49 ani, cu sindrom Swyer-James-MacLeod; se observă hipertransparența plămânului stâng și gracilitatea desenului arterial pulmonar.

33

Ramurile bronșice urmează îndeaproape ramurile arteriale și se divid în aceeași manieră dicotomică, dar nu sunt vizibile radiologic decât traheea în mediastinul superior și bronhiile mari în hil. Bronhiile mijlocii se vizualizează numai când sunt surprinse ortoröntgenograd, adică în secțiune transversală de către razele X, proiectându-se sub formă de cercuri transparente cu diametrul de 3-5 mm. Bronhiile orientate în plan frontal nu se pot identifica, cu excepția bronhiei lobare inferioare drepte, vizibilă pe o secțiune în lungul ei. Ramurile bronșice reduc din opacitatea ramurilor arteriale când se suprapun lor și le evidențiază când sunt adiacente și paralele cu traiectul lor. Când artera și bronșia adiacentă sunt surprinse ortoröntgenograd, în secțiune transversală, realizează imaginea numită „în ochelari” (Figurile 49 și 50).

Figurile 49 și 50. Radiografia toracică PA a unei paciente de 79 de ani și detaliu. Imagine „în ochelari” produsă de alăturarea traiectului arterial (cercul alb) cu cel bronșic (cercul negru) (1). Calcificare „în seceră” la nivelul butonului aortic, dată de o placă de aterom calcificată (2).

Desenul pulmonar prezintă caracteristici diferite în raport cu regiunea studiată. Astfel, se descriu trei regiuni diferite după aspectul desenului pulmonar: regiunea hilului, regiunea desenului principal și regiunea rețelei secundare. Înafara lor și la periferie se găsește mantia pulmonară, un strat gros de cca 2 cm, unde nu se observă desen pulmonar, ca urmare a dimensiunilor reduse ale vaselor. 1. Hilul pulmonar Hilul este regiunea în care vasele și bronhiile ies din mediastin și pătrund în parenchimul pulmonar. Artera pulmonară se împarte în mediastin în două ramuri principale, destinate celor doi plămâni. Arterele pulmonare dreaptă și stângă constituie principala componentă opacă a hilurilor și sunt plasate într-un plan anterior față de bronhiile primitive dreaptă și respectiv stângă. Arterele pulmonare descriu în hil un arc de cerc cu convexitatea spre exterior. Artera pulmonară dreaptă este mai largă și mai evidentă comparativ cu cea 34

stângă, mascată parțial de opacitatea cardiacă. Din ea se desprinde lobara superioară dreaptă, din care vor pleca 3-4 ramuri segmentare, realizând un aspect de tip candelabru. Semnul bifurcației hilare este deosebit de important pentru a deosebi un hil mare vascular de un hil mărit de altă natură. Dacă o opacitate hilară începe exact de la marginea cordului, lărgirea hilului este de natură vasculară. Dacă opacitatea hilară începe să fie văzută în sânul opacității hilare, hilul mare nu este de natură vasculară, ci adenopatică. 2. Rețeaua principală vasculară Arterele pulmonare primitive dreaptă și stângă dau naștere arterelor lobare, formând împreună opacitatea hilului. Hilul drept este comparat cu aripa unui fluture, în timp ce hilul stâng este asemănat cu un semicerc cu mai multe raze. În hilul drept, trunchiul arterei pulmonare și ramurile lobare sunt separate de opacitatea mediastinului printr-un spațiu transparent denumit spațiul intercardiovascular al lui Delherm și Chaperon, care lipsește pe partea stângă. Trunchiul arterei pulmonare stângi nu se detașează de opacitatea mediastinului, iar ramul lobar inferior stâng este mascat de opacitatea cardiacă. Desenul principal este reprezentat de benzi opace date de vasele situate în plan frontal, orientate în diferite sensuri, din întretăierea cărora rezultă rețeaua principală. 3. Rețeaua secundară vasculară Este constituită de ramuri vasculare subțiri care se proiectează ca linii orientate în diferite sensuri ce se întretaie și descriu ochiuri; imaginea rețelei secundare prezintă aspecte variate în diferite regiuni ale plămânului. În etajul superior, rețeaua vasculară se regăsește până în vecinătatea claviculei și formează un desen sub formă de Y-uri. În regiunea axilară desenul este areolar, în timp ce în etajul inferior, spre sinusul costo-diafragmatic, desenul este sub formă de λ, invers decât în regiunea superioară. 2.3 Semiologia radiologică a cordului normal 2.3.1 Poziția normală a cordului Conturul cordului și al vaselor mari de la bază, împreună cu care creează un tot unitar, delimitează prin linii curbe și suprafețe plane opacitatea mediastinală. Umbra cardio-vasculară are formă vag triunghiulară, cu baza pe diafragm și vârful trunchiat și pierdut superior. Cordul este așezat în torace oblic de sus în jos, de la dreapta la stânga și dinapoi-înainte, unghiul de înclinare fiind de 45°; cazurile de dextrocardie sunt rare (Figura 51). Cordul se sprijină pe diafragm prin ventriculul drept, care formează partea anterioară a masei cardiace. Ventriculul stâng, situat posterior, desenează 35

marginea stângă a inimii, iar vârful său constituie punctul cel mai decliv al siluetei cardiace. Atriul stâng se plasează posterior și nu contribuie la realizarea conturului siluetei cardiace în condiții normale. Atriul drept participă la constituirea conturului drept al cordului. Pediculul vascular este constituit din vena cavă superioară, aorta ascendentă, crosa aortei, aorta descendentă în traiectul său toracic, precum și trunchiul arterei pulmonare. La examinarea în ortostatism și în incidență PA, siluetei cardiace i se descriu două arcuri pe dreapta și trei arcuri pe stânga, la care se adaugă conturul superior al pediculului vascular.

Figura 51. Dextrocardie într-o radiografie toracică PA a unui bărbat în vârstă de 74 de ani; cordul este rotat cu 180° în jurul axului sagital (a liniei mediane), butonul aortic, trunchiul pulmonarei și arcul ventricular stâng fiind plasate la dreapta sternului.

Poziția de examinare influențează aspectul siluetei cardiace: în decubit dorsal, cordul urcă împreună cu diafragmul; când toracele se înclină spre stânga, vârful cordului se deplasează spre peretele axilar al toracelui cu 2 cm, în absența simfizelor pleuro-pericardice. În funcție de tipul constituțional și de relația cu organele din jur (plămâni, diafragm), cordul poate fi verticalizat sau orizontalizat. La persoanele longiline sau cu toracele astenic, cordul are poziție aproape centrală, axul longitudinal aproape vertical, vârful cordului este apropiat de linia mediană, arcul inferior drept și cel stâng fiind aproape simetrice (Figura 52). Cordul „în picătură” sau suspendat are conturul inferior descoperit de diafragm, mai ales în inspir (la examenul dinamic, radioscopic), fază în care diafragmul se depărtează de umbra inimii. Se întâlnește în toracele ftizic și la emfizematoși și se explică prin poziția joasă a diafragmului (Figura 53).

36

Figura 52. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 58 de ani cu tip constituțional longilin, cord verticalizat, cu ax longitudinal aproape de linia mediană

Figura 53. Radiografia toracică PA a unei paciente de 49 de ani cu BPOC stadiul IV, emfizem pulmonar accentuat și cord în picătură; hemidiafragmele sunt aplatizate, coastele orizontalizate și spațiile intercostale lărgite.

Cordul orizontalizat se întâlnește la pacienții hiperstenici cu torace larg și scurt, la picnici și obezi. Axul longitudinal este înclinat pe orizontală, cordul pare culcat pe diafragm și se desfășoară în sens transversal spre stânga. Marginea dreaptă, în parte mascată de cupola diafragmatică, pare foarte scurtă (Figura 54).

Figura 54. Radiografia toracică a unei paciente de 53 de ani cu BPOC stadul III, mare fumătoare, cu obezitate gradul III (IMC=46,92). Vârful cordului este ridicat de pe diafragm, cu unghi cardio-frenic ascuțit. Paniculul adipos este foarte gros înafara cutiei toracice (gri-deschis), iar la ambele baze pulmonare este prezentă fibroza reticulo-micronodulară.

37

2.3.2 Aspectul normal al siluetei cardiace Silueta cardiacă este delimitată de două arcuri pe dreapta și trei arcuri pe stânga. La întretăierea lor se află niște puncte de reper, denumite cu litera D pe latura dreaptă și cu S pe latura stângă (Figura 55).

Figura 55. Punctele de reper ale siluetei cardiace la o femeie tânără de 36 de ani. Punctul D’ este aparent mai sus situat decât în mod normal, datorită întretăierii sinusului cardio-frenic drept de arcul posterior al coastei a IX-a.

a.

Arcul inferior drept Arcul inferior drept este realizat de conturul lateral al atriului drept și se întinde între punctul D, care reprezintă locul de intrare al venei cave superioare în atriul drept, și punctul D’, punctul de intrare al venei cave inferioare în atriul drept, situat în vârful sinusului cardiofrenic drept, la întâlnirea dintre acesta și conturul hemidiafragmului drept. Este un arc convex. În inspirul profund la longilini este posibilă vizualizarea venei cave inferioare în sinusul cardio-frenic drept, iar punctul D’ va fi constituit de intersecția dintre arcul inferior drept și bandeleta venei cave inferioare. Punctul D denotă joncțiunea dintre atriul drept și pediculul vascular (aortă sau cavă). O linie ipotetică dusă prin punctele D și D’ desenează axul cav al cordului, în jurul căruia se pot produce rotații în cazuri patologice.

b.

Arcul superior drept Se întinde între punctele D și A și poate fi convex sau liniar. Când este convex corespunde marginii drepte a aortei ascendente, așa cum se întâmplă la adulți. La copii și tineri poate fi liniar și să reprezinte marginea dreaptă a venei cave superioare. Din punctul A, aflat la intersecția arcului superior drept cu coloana vertebrală, de pe 38

conturul vascular se desprinde o opacitate liniară oblic ascendentă spre claviculă, pe care o întretaie în punctul C, desenată de trunchiul venos brahiocefalic drept. Arcul inferior drept este mai bombat și depășește coloana vertebrală spre dreapta, mai mult decât arcul superior drept determinat de aorta ascendentă. Arcul superior drept pulsează la examinarea radioscopică atunci când este constituit de aorta ascendentă. c.

Conturul superior al pediculului vascular Este desenat de linia arciformă A-A’ și este generat de crosa aortei; este delimitat imprecis, atât datorită trunchiurilor arteriale mari care se desprind de la acest nivel, cât și numeroaselor structuri mediastinale din vecinătate. Stabilește continuitatea între marginea dreaptă și marginea stângă a pediculului vascular, și este mai bine vizibilă la persoanele în vârstă și la cele cu aorta intens opacă.

d.

Arcul superior stâng Arcul superior stâng, butonul aortic, este un arc convex întins între punctul A’, situat pe latura stângă a coloanei vertebrale, în dreptul vertebrei D4 sau D5, și punctul A”; reprezintă genunchiul lateral stâng al crosei aortei. Uneori, de la butonul aortei pleacă o opacitate liniară către clavicula stângă, generată de artera subclaviculară stângă. Butonul aortic se continuă cu sau este întretăiat de conturul lateral al aortei descendente toracice.

e.

Arcul mijlociu stâng Se întinde între punctele A” și S și reprezintă conturul lateral al trunchiului arterei pulmonare. Este singurul arc concav al siluetei cardiace situat între două arcuri convexe, butonul aortic superior și arcul ventriculului stâng inferior, supranumit „golful cordului” sau „golful arterei pulmonare”. La examinarea dinamică radioscopică prezintă bătăi sincrone cu ale arcului aortic și asincrone cu ale ventriculului stâng. La nivelul punctului S se înregistrează o mișcare în basculă; în timpul sistolei, arcul inferior stâng se mișcă înăuntru spre linia mediană, în timp ce arcul mijlociu se deplasează în afară. În poziție ortostatică, punctul S se află aproximativ pe aceeași linie orizontală cu punctul D. Atriul stâng, plasat posterior față de celelalte cavități ale cordului, nu participă la desenarea contururilor siluetei cardiace. Bombarea arcului mijlociu se datorează proeminenței trunchiului arterei pulmonare și nu măririi de volum a atriului stâng. În situații patologice, mărirea de volum a atriului stâng va modifica silueta cardiacă dreaptă, așa cum se poate vedea în cazul patologiei mitrale. Urechiușa stângă poate realiza o zonă lipsită de mișcări la partea inferioară a arcului mijlociu, chiar deasupra punctului S. 39

f.

Arcul inferior stâng Se întinde între punctele S și S’ și este desenat de conturul lateral al ventriculului stâng, fiind arcul cel mai proeminent al siluetei cardiace, reper important pentru punerea corectă în poziție a unei radiografii la ecran. Direcția și curbura lui depind de configurația toracelui, fiind doar ușor bombat la longilini și mult bombat la picnici. Vârful inimii se recunoaște cu ușurință ca fiind punctul de curbură maximă la longilini. Punctul S’ se poate pune cu dificultate în evidență la picnici, persoane cu diafragm în poziție înaltă sau cu vârful cordului rotunjit. În aceste cazuri se poate aplica una dintre următoarele strategii: inspir forțat, când vârful inimii urcă deasupra diafragmului; examinarea vârfului inimii prin transparența camerei cu aer a stomacului; sau prin procedeul tangentei al lui Bordet și Vaquez pentru cazurile cu vârf rotunjit. Procedeul constă în ducerea unei tangente la vârful cordului paralelă cu diametrul bazal D’-S; locul de tangență reprezintă punctul S’ (Figura 56). Conturul inferior al opacității cardiace se confundă cu cel al ficatului. Este reprezentat de linia D’-S’ și corespunde ventriculului drept. În Figura 57 este descrisă o opacitate la baza hemitoracelui stâng, generată de lipomatoză la vârful cordului; această imagine trebuie diferențiată de alte cauze, de exemplu de pleurezie.

Figura 56. Determinarea vârfului cordului prin procedeul tangentei al lui Bordet și Vaquez

40

Figura 57. Radiografia toracică PA a unei femei de 70 de ani. Săgeata indică lipomatoză la vârful cordului.

2.3.3 Diametrele și dimensiunile normale ale cordului Unele diametre sunt globale, altele oferă informații asupra fiecărei cavități în parte (Figura 58).

Figura 58. Repere pentru aprecierea diametrelor globale și parțiale ale cordului

a.

Diametrele globale • diametrul longitudinal al cordului se întinde între punctele D și S’, reprezintă axul cordului și măsoară la adulții între 20 și 60 de ani, în medie, circa 13 cm; • diametrul orizontal se obține din sumarea a două diametre separate pentru cordul drept și pentru cordul stâng, duse prin linia mediană a spinoaselor până la 41

•

b.

punctele cele mai proeminente de pe marginea dreaptă și respectiv stângă a siluetei cardiace; hemidiametrul drept (h) și hemidiametrul stâng (h’) au valori diferite în raport cu dezvoltarea cavităților drepte și, respectiv, stângi; măsoară în medie 12 cm, cu 1 cm mai mic decât diametrul longitudinal; diametrul bazal corespunde punctelor D’ și S și se suprapune aproximativ bazei inimii, șanțului atrioventricular; măsoară în medie 10 cm.

Diametrele parțiale • diametrul ventriculului stâng sau coarda arcului inferior stâng se întinde între punctele S și S’ și măsoară cca 7,5 cm; • săgeata ventriculului stâng se măsoară printr-o perpendiculară plecată de pe coarda arcului inferior până la punctul cel mai bombat al arcului ventriculului stâng SS’; și hemidiametrul transversal stâng (h’) ne oferă relații despre ventriculul stâng; • diametrul ventricular drept se măsoară între punctele D’S’ și reprezintă conturul diafragmatic al opacității cardiace; hemidiametrul ventriculului drept (h) oferă relații asupra atriului și ventriculului drept; • diametrul atriului stâng se întinde de la linia mediană la punctul S.

42

Capitolul 3 Plămânul cu leziuni opace 3.1 Opacități pulmonare neretractile 3.1.1. Pneumoniile 3.1.1.1 Pneumoniile lobare 3.1.1.2 Pneumoniile segmentare 3.1.1.3 Bronhopneumoniile 3.1.1.4 Pneumoniile interstițiale 3.1.2 Edemul pulmonar acut 3.1.3 Infarctul pulmonar 3.1.4 Afecțiuni pulmonare parazitare. Chistul hidatic 3.1.5 Fibrozele pulmonare 3.1.6 Tumorile pulmonare 3.1.6.1 Tumorile pulmonare benigne 3.1.6.2 Tumorile pulmonare maligne 3.2 Opacități pulmonare retractile. Colapsul pulmonar 3.3 Alte opacități 3.3.1 Rezecțiile pulmonare (lobectomii, pneumectomii) 3.3.2 Plăcile azbestozice

43

Sindroamele de condensare pulmonară se caracterizează prin pierderea conținutului aeric alveolar dintr-un anumit teritoriu și înlocuirea lui cu: • • • • • • •

exsudat inflamator fibrino-hematic și ulterior fibrino-leucocitar – în pneumonii și bronhopneumonii; transsudat – în edemul pulmonar acut; țesut tumoral – în tumorile benigne sau maligne; țesut de origine parazitară – în chistul hidatic, cisticercoza pulmonară; sânge – în infarctul pulmonar; remanierea structurilor interstițiale pulmonare, cu creșterea componentei fibroase și celulare – în fibrozele pulmonare; dispariția aerului dintr-un anumit teritoriu, cu colapsul pereților alveolari – în atelectazia pulmonară.

Primele șase condiții generează sindroame de condensare neretractile, în timp ce atelectaziile constituie sindroame de condensare retractile. Un semn distinctiv al sindroamelor de condensare este pierderea desenului vascular normal la nivelul leziunii. 3.1 Opacități pulmonare neretractile Opacitatea generată pe radiografia toracică de un sindrom de condensare, indiferent de tipul leziunii, se datorează diminuării sau înlocuirii aerului alveolar prin lichide sau țesuturi dense patologice, care absorb razele X în cantitate mai mare decât restul plămânului. Teritoriul pulmonar interesat nu își modifică volumul. Sindromul de umplere alveolară realizează inițial o opacitate cu contururi vagi printr-un proces inflamator care se întinde prin contiguitate (prin porii lui Kohn) și se pierde treptat în parenchimul sănătos. Confluența precoce a opacităților învecinate, prin interesarea alveolelor care le separă, explică de ce imaginile radiologice sunt deja de mari dimensiuni când sunt descoperite. Opacitatea alveolară are caracter sistematizat, lobară sau segmentară. Bronhograma aerică este observată în cazul dispariției aerului alveolar, cu persistența lui în lumenele bronșice. Vizibilitatea bronhiilor în sânul unei opacități, semnul lui Fleischner, indică faptul că leziunea este de tip parenchimatos (pneumonie sau edem pulmonar). Bronhograma aerică poate fi prezentă și la instalarea unei atelectazii, care generează un sindrom de condensare de tip retractil; ulterior acest semn dispare pe măsura progresiei obstrucției bronșice. Semnul alveologramei aerice este o imagine transparentă generată de un grup de alveole care conțin aer, are aceeași semnificație cu bronhograma aerică și se întâlnește în etapa de rezoluție a unei pneumonii.

44

3.1.1 Pneumoniile 3.1.1.1 Pneumoniile lobare Pneumoniile bacteriene sunt generate de agenți infecțioși, cel mai frecvent incriminați fiind Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Staphylococcus, Legionella pneumoniae și germenii gram negativi. Pacienții se prezintă cu tuse productivă, spută ruginie sau verde, frisoane, febră, stare generală de rău, mialgii, dispnee și durere pleuritică. Infecția cu Legionella asociază și simptome gastro-intestinale ca anorexie, greață, vărsături și diaree. La inspecție se decelează tiraj subcostal și eventual supraclavicular; se decelează matitate la percuție; vibrațiile vocale se transmit accentuat datorită procesului de condensare din jurul bronhiei permeabile; la ascultație, dispare murmurul vezicular, aparând suflul tubar patologic, ralurile crepitante și frecătura pleurală. Opacitatea realizată de un sindrom de condensare de tip neretractil, pneumonic, are formă triunghiulară, cu vârful la hil și baza la periferie, întrucât anatomic, fiecare segment de ventilație are formă de piramidă. Baza piramidei este orientată întotdeauna spre periferia toracelui, spre mantie/pleură, și este situată la peretele toracic sau la diafragm. Vârful piramidei este ascuțit sau trunchiat și este orientat spre hilul plămânului, regiune de unde segmentul respectiv primește vasele și bronhiile. Pneumonia în etapa inițială generează o opacifiere ușor neomogenă și discretă a teritoriului afectat ca urmare a îngroșării pereților alveolari prin congestie și hiperemie, precum și a prezenței unui exsudat seros în alveole. Când aerul alveolar este înlocuit de exsudatul fibrino-hematic și ulterior fibrinoleucocitar, opacitatea pneumonică are forma clasică triughiulară, cu vârful la hil și baza la periferie, ușor neomogenă, de intensitate mică, imprecis delimitată, care nu modifică raporturile cu țesuturile din jur. Dacă leziunea este omogenă și bine delimitată, cel mai probabil ești în fața unei atelectazii sau pleurezii. Dacă opacitatea este neuniformă și imprecis delimitată, te poți afla în fața unei pneumonii, a unei fibroze, sau a unei alte condiții infiltrative. Pentru ca diagnosticul să fie cât mai precis, este bine să parcurgi cu atenție următorii pași: • ia în considerare tabloul clinic; în prezența febrei și a semnelor de infecție, pneumonia bacteriană este cea mai plauzibilă variantă; • uită-te pe filme mai vechi; fibroza este de obicei o condiție cronică, în timp ce condensarea pneumonică este trecătoare; prezența unei anomalii similare pe un film mai vechi ar trebui să te conducă mai degrabă către diagnosticul de fibroză decât de pneumonie; • prezența căilor aeriene transparente pe fondul opacității albe, deci a bronhogramei aerice, este un argument în favoarea condensării de tip pneumonic; 45

•

privește cu atenție distribuția opacității; lichidele coboară în partea declivă, încât condensarea pneumonică este mai densă caudal; opacitatea pneumonică va fi mai densă și mai bine delimitată la limita ei inferioară.

Resorbția focarului peumonic se poate realiza în patru modalități: • prin atenuarea treptată a opacității, cu refacerea progresivă a transparenței pulmonare, până la dispariția oricărei modificări radiologice; • prin resorbție dinspre periferie spre centru, unde rămâne un focar opac, mai mult sau mai puțin rotund; • prin resorbție inegală, mai intensă la centru și mai slabă la periferie, rezultând o opacitate cu o zonă de transparență în interiorul ei; • prin resorbție în „tablă de șah”, neomogenă, coexistând zone de transparență cu noduli opaci neresorbiți și eventuale focare atelectatice; radiologic este un aspect pătat al focarului pneumonic. Se va realiza o radiografie toracică de control la 6 săptămâni numai dacă pacientul nu răspunde la tratament conform așteptărilor. Dacă pacientul prezintă semne și/sau simptome persistente, sau prezintă risc de malignitate (fumător, peste 50 de ani), radiografia de control va avea ca scop verificarea rezoluției complete a condensării pulmonare. Cea mai comună cauză pentru persistența condensării este obstrucția bronhică malignă, în acest caz fiind necesară o examinare computer-tomografică sau bronhoscopică. În Figurile 59 și 60 este prezentată o pneumonie bazală dreaptă la o pacientă de 74 de ani cu insuficiență cardiacă globală. La internare, starea generală era profund afectată, cu torpoare, cianoză, acuze respiratorii fruste și edem subcutanat generalizat. În Figura 59 pneumonia este în faza de stare, iar în Figura 60 este în faza de resorbție, cu atenuarea evidentă a opacității; intervalul dintre filme este de 7 zile.

Figurile 59 și 60. Stânga, pneumonie bazală dreaptă în perioada de stare la o pacientă de 74 de ani cu insuficiență cardiacă globală. Stază pulmonară accentuată. Dreapta, pneumonie bazală dreaptă în perioada de rezoluție, cu resorbție treptată și diminuarea intensității opacității situate la baza hemitoracelui drept, diminuarea stazei pulmonare și creșterea transparenței pulmonare bilateral, cu scăderea diametrului transversal al cordului.

46

Similar, la un pacient de 83 de ani, cu insuficiență cardiacă și stază pulmonară, prezentăm o pneumonie bazală stângă în perioada de stare și în rezoluție, la un interval de 10 zile (Figurile 61 și 62).

Figura 61 și 62. Stânga, radiografia toracică PA a unui bărbat de 83 de ani, cu pneumonie bazală stângă. Opacitatea are formă triunghiulară, cu vârful la hil și baza la periferie, intensitate mică și densitate mai mare caudal, decliv. Dreapta, pneumonie bazală stângă în rezoluție, imagine obținută la 10 zile de la primul film. Se remarcă reducerea uniformă a opacității, cu păstrarea unui aspect mai dens bazal.

În Figura 63 se observă o opacitate de intensitate mică, ușor neomogenă, plasată cu vârful la hil, baza la periferie, iar limitele superioară și inferoposterioară sunt reprezentate de scizurile orizontală și respectiv oblică. Scizura orizontală bombează superior către LSD, fiind împinsă cranial de discreta mărire de volum a LM prin acumularea exsudatului inflamator în alveole.

Figura 63. Radiografie toracică PA a unui bărbat cu cardiomegalie și pneumonie de lob mediu în perioada de stare

3.1.1.2. Pneumoniile segmentare În Figurile 64 și 65 se poate vizualiza o pneumonie de segment dorsal al LSD, cu aspect de nodul aproximativ rotund, la un pacient de 82 de ani, cu insuficiență cardiacă globală și plămân de stază. Prima expunere este o radiografie PA, iar cea de-a doua este o imagine de profil stâng, efectuată cu 47

umărul stâng al pacientului la ecran și coloana vertebrală plasată în dreapta filmului.

Figurile 64 și 65. Stânga, radiografia toracică PA a unui bărbat de 82 de ani, cu pneumonie de segment dorsal LSD. Săgeata indică un nodul relativ rotund, situat pe aria proiecție a LSD, cu brohogramă aerică păstrată; precizarea segmentului o permite expunerea de profil. Dreapta, radiografia toracică de profil stâng; săgeata indică un nodul rotund localizat la nivelul segmentului dorsal al LSD.

În cazul evoluției nefavorabile a pneumoniei și trecerii la stadiul de hepatizație galbenă în locul celui de resorbție, în interiorul opacității pneumonice va apărea o zonă de necroză, cu eliminarea exsudatului purulent după stabilirea comunicării cu o bronhie și dezvoltarea unui abces pulmonar. Imaginea radiologică caracteristică este una mixtă, hidro-aerică, cu porțiunea inferioară opacă, lichidiană, și porțiunea superioară transparentă, aerică, cu o limită orizontală de demarcație între ele. Limita orizontală se păstrează indiferent de poziția bolnavului la ecran. În Figura 66 se decelează o imagine pneumonică la nivelul LSS, în interiorul căreia apare o zonă transparentă produsă prin necroză tisulară. Radiografia este complexă, întrucât pacientul a avut pleurezie bilaterală, probabil tuberculoasă, dată fiind multitudinea de elemente sechelare. Pahipleurita parietală nu poate fi precizată pe radiografia toracică PA, dacă s-a produs la nivelul peretelui anterior sau posterior; pentru diagnosticarea corectă este nevoie de o radiografie de profil. În acest caz este vorba de un abces secundar; abcesele pulmonare pot apărea și primitiv, neprecedate de episodul pneumonic. Leziuni pulmonare care cavitează: abcesul, neoplasmul, uneori pneumonia (Staphyloccocus aureus, Mycobacterium și Klebsiella spp, ultima cu predilecție pentru lobii superiori), infarctul, granulomatoza Wegener și rareori nodulii reumatoizi. Este important să te uiți la caracteristicile leziunilor cavitare: • uită-te la centrul leziunii și fă comparație cu periferia: dacă centrul este mai transparent, acest lucru sugerează o cavitate; • uită-te după nivelul lichidian, o linie orizontală în interiorul leziunii; • dedesubtul liniei stă lichidul, deasupra stă aerul; 48

• • •

uită-te la un film de profil; cavitățile sau nivelele lichidiene sunt adesea mai ușor de văzut din profil, mai ales dacă sunt situate posterior sau inferior; uită-te la filme mai vechi; dacă leziunea trenează de mai mult timp, este posibil să vezi apărând o cavitate; uită-te la pereții cavității; dacă sunt mai groși de 5 mm, cel mai probabil leziunea este un neoplasm și mai puțin probabil un abces pulmonar;

Figura 66. Radiografia toracică PA la un bărbat cu sechele pleurale bilaterale, probabil postpleurezie tuberculoasă. Pahipleurită apicală dreaptă (1), pahipleurită mediastinală (2), bulă mare de emfizem (3), pahipleurită parietală dreaptă (4), pahipleurită latero-bazală dreaptă calcificată (5), simfiză pleurală bazală bilaterală cu semnul rotunjit al meniscului (6), pahipleurită parietală stângă (7), pneumonie LSS (8), abces pulmonar (9). Săgeata neagră indică zona opacă cu exsudat purulent, situată decliv, iar săgeata albă indică zona transparentă situată deasupra celei opace, conținând aer.

49

3.1.1.3 Bronhopneumoniile În funcție de vârstă, teren și virulența agentului patogen (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, anaerobi ca Proteus spp), reacția pulmonară poate fi complexă, rezultând o bronhopneumonie, numită și pneumonie lobulară. Se manifestă clinic prin tuse productivă, dispnee, febră, frisoane, stare de rău, durere pleuritică și ocazional, hemoptizie. Spre deosebire de pneumonie, unde elementul anatomo-patologic de bază este focarul de alveolită, în bronhopneumonie procesul inflamator apare sub formă de focare multiple și izolate de inflamație supurativă peribronhiolară; de aici se extinde prin porii lui Kohn la țesutul conjunctiv peribronhovascular, pe care îl accentuează, și la acinii pulmonari din jur, generând condensarea unuia sau mai multor lobuli pulmonari secundari. Anatomo-patologic, bronhopneumonia se caracterizează prin leziuni nodulare mixte, bronhice, interstițiale și alveolare. Spre deosebire de pneumonie, unde modificările alveolare sunt de același tip și corespund stadiului anatomo-patologic în desfășurare, focarul bronhopneumonic prezintă toate fazele procesului pneumonic condensate într-un singur nodul, cu fenomene de hepatizație centrale și cu leziuni de congestie, atelectazie și emfizem la periferie. Evoluția bolii este neregulată și în cursul ei apar noi noduli, ceea ce explică variabilitatea semnelor clinice și radiologice. Modificările din bronhopneumonie sunt următoarele: • semne de bronșită, cu accentuarea desenului bronhovascular, mai ales în hiluri, care sunt întinse și difuze; • prezența de opacități mici, multiple, nodulare sau reticulo-nodulare, cu limite difuze, cu tendință la confluare, separate prin parenchim pulmonar normal; distribuția este adesea bilaterală și asimetrică, interesând predominant bazele; uneori nodulii pot conflua în focare segmentare, realizând așa-numita bronhopneumonie pseudolobară; • leziuni interstițiale; • ganglionii hilari sunt măriți de volum și lărgesc opacitatea hilurilor. Fiecărui nodul i se descrie o porțiune centrală și una periferică. Centrul, constituit din bronhiola cu pereți infiltrați, lumenul plin cu secreții, alveolele din jur pline cu exsudat mucos, leucocite și fibrină, este opac. Periferia, unde se întâlnesc congestia simplă cu dilatarea vaselor sau atelectazie, este mai palidă. Așadar, nodulii bronhopneumonici au vârste diferite (pot proveni din valuri diferite de diseminare), dimensiuni diferite și aspecte radiologice diferite. În Figura 67 se pot observa noduli tipici cu centrul opac (săgeata albă punctată), noduli în etapa de rezoluție, cu centrul palid și periferia mai opacă (săgeata albă), precum și macronoduli în perioada de stare, opaci (săgețile 50

negre). În Figura 68, săgeata albă punctată indică un nodul opac caracteristic, săgețile albe semnalează doi noduli alăturați aflați în proces rezolutiv, cu centrul palid, în timp ce săgeata neagră de la baza dreaptă indică o imagine pseudolobară bronhopneumonică.

Figura 67. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu bronhopneumonie. Săgeata albă punctată indică un nodul opac în perioda de stare, săgeata albă continuă indică un nodul rezolutiv, iar săgețile negre indică macronoduli. Marginea dreaptă a cordului are contur neclar datorită proceselor de condensare din parenchimul lobului mediu, situat în același plan (semnul siiuetei).

Figura 68. Radiografia toracică PA a unei femei cu bronhopneumonie. Săgeata albă punctată indică un nodul opac în perioada de stare, săgețile albe indică noduli cu centrul palid în rezoluție, iar săgeata neagră indică o imagine pseudolobară cu transparențe în interior (resorbție).

51

3.1.1.4 Pneumoniile interstițiale Pneumonia atipică primară este generată de un grup heterogen de agenți etiologici ca Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, virusuri gripale, paragripale, virusul sincițial respirator, fungi, și are un tablou clinic și radiologic diferit de pneumonia bacteriană clasică, lobară sau segmentară. Modificările patologice au predilecție pentru țesutul interstițial, unde apar modificări inflamatorii difuze, și pentru septurile interlobulare. Cea mai frecventă formă este cea perihilară, în care apar următoarele modificări radiologice: • opacitățile hilare sunt întinse și difuze; pot fi prezente adenopatii hilare sau mediastinale; • desenul peribronhovascular dintre hil și bază este accentuat, unisau mai frecvent bilateral; imaginile trabeculare fine care diverg de la hil către baze se resfiră în evantai și sunt mai vizibile în inspirul profund, când transparența dintre ele crește ca urmare a unei mai bune umpleri alveolare cu aer; creează o rețea poligonală, neregulată, cu contururi difuze, datorată infiltrației interstițiale; • de-a lungul opacităților reticulare hilio-bazale sunt prezenți noduli de dimensiuni variabile, de la noduli miliari, până la mari cât o alună; nodulii sunt produși prin mecanism mixt inflamator și atelectatic, ca urmare a obstrucției bronhiolare prin edem de mucoasă, dopuri de epiteliu necrozat și mucus, rezultând atelectazii segmentare și subsegmentare; • în cazul evoluției favorabile, primele care dispar sunt opacitățile micronodulare, dinspre periferie spre hil, în timp ce opacitățile liniare pot persista câteva săptămâni, devenind groase, cu contururi șterse. Aspectul radiologic de ansamblu este de pneumopatie interstițială Glanzmann sau de „barbă pieptănată de crai” (cine a spus că radiologii nu au imaginație?); tonalitatea opacității triunghiulare hilio-bazale este palidă, în „geam mat”. Manifestările clinice sunt zgomotoase, dominate de stare generală de rău, febră, frisoane mici și repetate, mialgii și tuse uscată, chinuitoare. Examenul obiectiv este sărac în comparație cu simptomatologia și aspectul radiologic. Pot exista submatitate, scăderea intensității murmurului vezicular, subcrepitante, eventual semnele unui mic revărsat lichidian pleural. În Figura 69 este prezentat un caz de pneumonie interstițială la o pacientă de 52 de ani, cu infiltrat hilio-bazal bilateral, la care simptomul dominant a fost tusea uscată cvasicontinuă, diurnă și nocturnă. În Figura 70 este prezentat cazul unui bărbat de 39 de ani, cu pneumonie interstițială bilaterală, mai evidentă pe dreapta, cu infiltrat interstițial accentuat perihilar și hilio-bazal în „geam mat”, la care febra, frisoanele și durerile toracice anterioare au dominat tabloul clinic. 52

Figura 69. Radiografia toracică PA a unei femei de 52 de ani, cu pneumonie interstițială bilaterală și aspect caracteristic hilio-bazal bilateral în „barbă pieptănată de crai”

Figura 70. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 39 de ani, cu pneumonie interstițială bilaterală, mai evidentă pe dreapta, cu infiltrat perihilar și hilio-bazal în „geam mat”. Pe stânga, umbra cordului maschează zona hilio-bazală.

3.1.2 Edemul pulmonar acut Edemul pulmonar acut (EPA) poate avea cauze cardiace și non-cardiace, primele fiind mai frecvente. Insuficiența ventriculară stângă acută, cu creșterea presiunii hidrostastice la mai mult de 32 mmHg, asociat cu modificările permeabilității capilare alveolare, vor genera trassudarea plasmei în spațiul interstițial inițial, apoi și alveolar, în absența remisiei cauzei. Modificările pulmonare vor trebui căutate în etajele mijlocii și inferioare. 53

Agravarea dispneei, ortopneea, crepitantele bazale, wheezing-ul și insuficiența respiratorie, toate indică decompensarea cardiacă stângă. În absența rezolvării cauzei (infarct miocardic acut, aritmii cardiace, ruptură de mușchi papilari, infarct transmural cu hemopericard), crepitantele vor avea o evoluție ascendentă, cranială, asemănată cu „mareea care urcă”, iar pacientul va exprima o serozitate alb-rozie în „albuș de ou”, care îl va sufoca. Fără o intervenție rapidă și energică, EPA poate fi fatal. În EPA interstițial, cordul este mărit în primul rând pe seama ventriculului stâng. Apare când presiunea atrială stângă depășește 22-30 cm H2O. Țesutul interstițial este un țesut conjunctiv de interconectare, cu componente centrale (perivasculare și peribronhice) și periferice (interlobulare și subpleurale). Aceste elemente se îngroașă pe măsura acumulării lichidului, generând următoarele modificări: • pierderea clarității vaselor perihilare (hilurile sunt mari, de stază, opacifiate difuz) și îngroșarea pereților bronhici; • prezența liniilor interstițiale Kerley A și B; liniile Kerley A pleacă de la hiluri, fiind localizare perihilar; liniile septale sau Kerley B, periferice, scurte, drepte, orizontale, în contact cu pleura parietală, sunt prezente în zonele inferioare costo-frenice; • revărsat lichidian lamelar, o bandă de opacitate la nivelul sinusului costo-diafragmatic, rezultând din acumularea subviscerală (subpulmonară) de lichid pleural; lichid în scizuri. În EPA alveolar, presiunea atrială stângă a depășit 30 cm H2O. Spațiile alveolare sunt opacifiate cu lichid. Radiologic se constată un voal pulmonar difuz perihilar, realizând imaginea clasică în „aripi de fluture” sau în „aripi de liliac” în literatura anglo-saxonă (rareori pusă în evidență), prin care transpar desenul pulmonar accentuat sau opacități nodulare de diferite mărimi, palide, cu contur șters; se poate asocia revărsat lichidian pleural. În EPA noncardiogen (din uremie, expunere la gaze toxice, supradozaje medicamentoase), cordul are dimensiuni normale și voalarea poate să nu respecte periferia, așa cum se întâmplă în EPA cardiogen. Dacă suspectezi că insuficiența cardiacă este cauza EPA, fă următorii pași: • compară mărimea vaselor de sânge din lobii superiori și lobii inferiori. Ia un vas de sânge din lobul superior și unul din lobul inferior, la distanță egală de hil, și compară diametrul lor. Cele din lobii superiori ar trebui să fie mai înguste decât cele din lobii inferiori. Dacă diametrele sunt egale, sau chiar mai mari în lobii superiori, atunci s-a produs o redistribuire a circulației în lobii superiori, primul semn al insuficienței cardiace. Acest lucru se aplică numai unui film efectuat în ortostatism. Modificarea descrisă este obișnuită în filmele efectuate din decubit și nu este sugestivă pentru insuficiența cardiacă. Redistribuirea sângelui către lobii superiori se 54

•

•

•

datorează vasoconstricției arteriolare din zonele declive secundar hipoxiei alveolare; uită-te la dimensiunea cordului; prezența dilatării ventriculare stângi este înalt sugestivă pentru insuficiență cardiacă. De notat că în insuficiența ventriculară stângă brusc apărută poate să nu fie prezentă mărirea inimii; EPA sever se manifestă prin opacități alveolare confluente, care se distribuie perihilar în „aripi de fluture”; această modificare ar trebui să se însoțească de redistribuirea circulației către lobii superiori și linii Kerley B; vasele din vecinătatea hilurilor pot fi încețoșate; caută liniile Kerley B; ele se datorează edemului septurilor interlobulare. Sunt linii opace, orizontale, neramificate, prezente la periferia plămânilor, chiar deasupra unghiului costo-frenic.

În Figurile 71 și 72 prezentăm o imagine de cardiomegalie dintr-un defect septal atrial (detalii la radiologia cordului), cu hiluri largi, difuze; desen pulmonar accentuat perihilar și aspect nodular în porțiunea hilio-bazală. La baza dreaptă, în vecinătatea sinusului costo-diafragmatic drept, se vizualizează liniile Kerley B (săgeata albă). Ele sunt prezente și pe stânga, dar aici sunt acoperite de opacitatea cardiacă. Săgeata neagră indică lărgirea vaselor de sânge din lobii superiori, produsă prin redistribuirea circulației.

Figurile 71 și 72. Stânga, radiografia toracică PA la un pacient cu defect septal atrial și edem pulmonar acut interstițial. Se pot observa cardiomegalia, mărirea importantă a arcului ventricular stâng, hilurile mari, difuze, imaginile nodulare multiple în aria hilio-bazală bilaterală. Săgeata albă indică liniile Kerley B, iar săgeata neagră evidențiază accentuarea circulației în lobii superiori. Dreapta, detaliu cu liniile Kerley B

În Figura 73 este prezentată radiografia toracică a unei paciente de 74 de ani, cu insuficiență cardiacă cronică decompensată, internată cu dispnee severă de repaus, cianoză și edeme generalizate. Situația ei este emblematică pentru o gușă nodulară nediagnosticată, tratată zeci de ani pentru fibrilație atrială, hipertensiune arterială și în final insuficiență cardiacă, și a cărei patologie cardiacă nu a înregistrat nici o îmbunătățire după tiroidectomia impusă de 55

simptomatologia locală. În dimineața radiografiei pacienta avea dispnee cu ortopnee, cianoză, subcrepitante bazal bilateral și o scădere bruscă a SpO2 de la 97% la 90%. În imagine, diametrul transversal al cordului este mărit (ICT=0,54), bombează evident arcurile inferioare ale siluetei cardiace. Ariile hilare sunt extinse, cu contururi imprecise, prin edem pulmonar interstițial, premergător celui alveolar; desen pulmonar accentuat de tip mixt, vascular (stază) și interstițial (fibroză), mai evident perihilar și hilio-bazal bilateral.

Figura 73. Radiografia toracică PA a unei femei de 74 de ani, cu insuficiență cardiacă cronică globală decompensată și edem pulmonar acut interstițial. Desenul vascular este accentuat, bine vizibil până în mantie, cu hiluri largi, difuze.

La vârsta de 66 de ani pacientei i s-a efectuat pentru prima dată o ecografie tiroidiană, care a pus în evidență noduli în ambii lobi. Este prezentată mai jos o imagine ecografică din lobul tiroidian stâng (Figura 74).

Figura 74. Ecografie de lob tiroidian stâng la pacienta prezentată mai sus, efectuată la vârsta de 66 de ani. Formațiune nodulară de dimensiuni medii, unul dintre multiplii noduli prezenți în ambii lobi.

56

3.1.3 Infarctul pulmonar Reprezintă necroza unui teritoriu pulmonar datorată embolizării unui ram al arterei pulmonare cu un tromb, plecat cel mai adesea de la nivelul membrelor inferioare, sau prin tromboză in situ. Mai rar, embolizarea se poate realiza cu grăsime, fragment tumoral, aer sau lichid amniotic. Clinic, pacientul se prezintă cu durere pleuritică, dispnee, edem la un membru inferior prin tromboză venoasă profundă și modificări ECG (aspect tipic de S1Q3T3, bloc de ramură dreaptă minor, modificări ischemice în precordialele drepte). Infarctul pulmonar poate fi unic sau multiplu. Embolia pulmonară nu determină modificări radiologice imediate; teritoriul aferent vasului obstruat poate deveni mai transparent decât cel controlateral prin hipoperfuzie, semnul lui Westermark; ulterior se va instala opacitatea de tip infarctoid. Infarctul pulmonar realizează o opacitate clasică, situată de regulă la baza hemitoracelui, în formă triunghiulară de pană, cu baza la periferie și vârful rotunjit și convex spre hil, dar poate fi și rotundă, ovalară sau conică. Se poate însoți de reacție lichidiană pleurală, are evoluție trenantă, se vede mai bine din incidență AP, cu spatele la ecran, și lasă cicatrice. Acesta este semnul cocoașei Hampton și apare la aproximativ două zile de la instalarea infarctului, fiind datorat necrozei pereților alveolari și hemoragiei intraalveolare. În Figura 75 este prezentată radiografia toracică PA a unei femei, cu modificări la nivelul bazei stângi. Săgeata indică o opacitate triunghiulară de intensitate medie, relativ omogenă, cu limite difuze, situată în segmentul latero-bazal stâng, și care reprezintă zona de infarct (semnul cocoașei Hamptom). În sinusul costo-diafragmatic stâng se observă o opacitate de intensitate mare, omogenă, cu limita superioară oblic ascendentă, care constituie un revărsat lichidian în pleură liberă, în cantitate medie.

Figura 75. Radiografia toracică PA a unei femei cu infarct pulmonar bazal stâng. Săgeata indică existența semnului cocoașei Hampton. Opacitate bazală stângă prin revărsat lichidian

Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneori scintigrafia de ventilație-perfuzie, CT spirală, MRI sau PET. Prezentăm o imagine CT cu infarct pulmonar la un pacient de 77 de ani cu tromboembolism venos (Figura 76). 57

Figura 76. Imagine computer-tomografică toracică la un pacient de 77 de ani cu tromboembolism venos și două zone de infarct pulmonar (săgețile albe)

Îți mai prezentăm o scintigrafie de perfuzie la un pacient de 68 de ani (Figura 77), care a dezvoltat un episod de tromboembolism pulmonar plecând de la o tromboză venoasă profundă de gambă stângă. Scintigrafia de perfuzie oferă informații funcționale; pentru stabilirea diagnosticului sunt importante tabloul clinic, radiografia toracică și scintigrafia de perfuzie. În mod obișnuit, se efectuează o scintigramă de ventilație-perfuzie. Primul timp este cel de ventilație, când pacientul inhalează printr-o piesă bucală sau o mască oronazală un radionuclid gazos de tipul xenon-133, krypton-81m sau technețiu99m DTPA (diethylene-triamine-pentaacetate) sub formă de aerosoli; scopul este de a stabili dacă aerul ajunge în toate teritoriile pulmonare. Faza de perfuzie studiază dacă sângele reușește să vascularizeze toate ariile pulmonare prin injectarea intravenoasă a unui radionuclid Tc-99m-MAA (technetium macro aggregated albumin). În timpul de perfuzie se văd aici numeroase defecte de umplere, care reprezintă zone neperfuzate prin obstrucții arteriolare multiple.

Figura 77. Scintigrafia de perfuzie cu Tc-99m-MAA la un pacient de 68 de ani care a suferit un episod de tromboembolism pulmonar cu punct de plecare o tromboză venoasă profundă de gambă stângă. Săgețile indică multiple defecte mici de perfuzie subsegmentare, predominant la nivelul lobilor superiori.

58

3.1.4. Afecțiuni pulmonare parazitare. Chistul hidatic Plămânul poate fi afectat trecător și fără urmări grave în ascaridioză, toxoplasmoză și malarie, sau poate fi sediul unor afecțiuni parazitare grave precum chistul hidatic, cisticercoza și paragonimiaza. Chistul hidatic este o tumoră lichidiană, frecvent unică, provocată de ouăle Teniei echinococcus; chistele hidatice multiple indică infestări repetate. Radiologic, chistul hidatic trece prin două faze: chistul hidatic închis și chistul hidatic deschis. Chistul hidatic închis se traduce radiologic printr-o opacitate rotundă, situată în plin parenchim pulmonar sănătos, dar poate fi mascată și deformată de mediastin, diafragm sau peretele toracic. Opacitatea este omogenă, de intensitate mică, cu un contur geometric perfect rotund, ca tras cu compasul. Cu cât chistul are dimensiuni mai mari, cu atât opacitatea este mai intensă. Dacă apar complicații atelectatice sau congestive în jurul chistului, conturul poate fi șters, imprecis. Dimensiunile variază de la o portocală la un cap de făt; alteori poate ocupa un întreg hemitorace. Un chist apărut la copil poate să aibă dimensiuni foarte mari, să deformeze toracele și să ducă la o întârziere în dezvoltare denumită infantilism hidatic. Forma chistului diferă în raport cu sediul: • la început, când se dezvoltă în plin parenchim, chistul este perfect rotund, contur geometric, parcă tras cu compasul; • chistul care se dezvoltă la vârf are formă ovoidală și i se distinge cu ușurință conturul inferior, restul confundându-se cu peretele toracic; • chistul dezvoltat în hil are contur reniform, având o scobitură (ancoșă) pe latura dinspre hil, produsă de elementele hilului; • când chistul crește și ajunge la peretele toracic, conturul lui se turtește la acest nivel; • când este situat la bază, este în parte mascat de diafragm, iar imaginea este comparată cu „soarele care răsare”. Chistul hidatic deschis apare când, în creșterea lui, depărtează ramurile bronșice, le erodează, reușind să stabilească comunicarea cu o bronhie. După ce are loc vomica, cu durere toracică sfâșietoare, wheezing, dispnee, anxietate și exprimarea la exterior a unui lichid clar ca „apa de stâncă”, în loc pătrunde aerul. Radiologic se pot întâlni următoarele imagini: • semnul „arcului dublu”, cu aer de o parte și de alta a membranei proligere decolate, semilună transparentă, denumită semnul lui Morquio; • semnul membranei plutitoare sau „al nufărului pe apă” (del camalote), tradus printr-o imagine hidro-aerică cu nivel orizontal ondulat, în care membrana proligeră plutește deasupra cantității reziduale de lichid hidatic; sub onduleurile membranei se pot afla bule de aer multiple dispuse în șirag de-a lungul nivelului orizontal; 59

•

•

•

de cele mai multe ori chistul hidatic are tendința de vindecare spontană; membranele și lichidul se elimină, cavitatea din parenchim se ratatinează, iar pe locul chistului rămâne o cicatrice stelată fibroasă, care se poate impregna calcar; în cazul evoluției nefavorabile spre supurație, aspectul chistul hidatic este asemănător cu cel al abcesului pulmonar; chistul este mai bine conturat decât abcesul și parenchimul din jurul chistului respectat inițial, va fi opacifiat ulterior, pe când în abces lucrurile se petrec invers; alteori, când supurația se produce după vomică, chistul se poate umple cu lichid și nu mai prezintă nivel hidro-aeric; ruptura chistului poate produce diseminare bronhică și pleurală; diseminarea scolecșilor pe cale bronhică determină apariția hidatidozei secundare, cu opacități nodulare multiple, de intensitate medie, contur net, omogene, de dimensiuni variabile, diseminate pe ambele arii pulmonare; ruptura în pleură generează un revărsat lichidian.

În Figura 78 este prezentat un chist hidatic închis, o opacitate proiectată la nivelul LSD, omogenă, de intensitate medie, deformată spre exterior de contactul cu peretele toracic.

Figura 78. Radiografia toracică PA a unui bărbat ce prezintă o opacitate rotundă, deformată de contactul cu peretele toracic, omogenă, de intensitate medie, cu contur geometric, ca tras cu compasul; acesta este un chist hidatic închis.

3.1.5 Fibrozele pulmonare Fibroza pulmonară este un termen descriptiv, folosit atunci când există un exces de țesut fibros în plămâni, apărut prin inflamația structurii de suport a plămânului numit interstițiu, rezultând cicatrici și fibroză; de aceea poartă numele de fibroză interstițială. Pacienții vor prezenta dispnee și tuse uscată, 60

iar ascultator se decelează crepitante uscate tip velcro bazal posterior și axilar, care dispar la anteflexia trunchiului. A nu se confunda cu fibroza pulmonară idiopatică, care este o boală pulmonară fibrozantă progresivă. Fibroza pulmonară poate fi localizată, afectând un segment sau un lob, sau poate fi difuză, cu afectarea întregului plămân. Cauzele sunt multiple: • agresiuni acute semnificative ale plămânilor: sindromul de detresă respiratorie a plămânilor, infecții pulmonare semnificative, leziuni alveolare difuze, indiferent de cauză; • inhalarea unor substanțe: cărbuni/siliciu (silicoza), azbest (azbestoza); • radiații: fibroza pulmonară indusă de radiații; • condiții congenitale: fibroza chistică; • condiții autoimune; • boli ale țesutului conjunctiv; • granulomatoze: sarcoidoza, tuberculoza, granulomatoza cu poliangeită (granulomatoza Wegener); • altele: boli cronice (pneumonita cronică de hipersensibilitate, pneumonia eozinofilică cronică), polimialgia reumatică, medicamente, combinația dintre fibroza pulmonară și emfizem (scleroemfizemul pulmonar). Aspectul radiologic implică opacități reticulare (linii opace) și îngroșări nodulare septale interlobulare, trăsătură nespecifică pentru fibroze; aspect în fagure de miere, bronșiectazii de tracțiune și modificarea arhitecturii pulmonare în stadiile avansate. Fibroza este una din cauzele de plămân opac care necesită diferențiere de sindroamele de condensare și de edemul pulmonar, în mai mulți pași: • uită-te la filme mai vechi: fibroza este un proces cronic, încât, dacă era prezentă în trecut, cel mai probabil este fibroză și mai puțin probabil condensare sau edem; • uită-te la distribuția opacităților: dacă sunt bilaterale și bazale, pot fi produse prin edem sau fibroză; dacă sunt situate în câmpurile medii sau apical, cel mai probabil este fibroză; • uită-te la mărimea plămânilor: fibroza poate reduce volumul pulmonar, spre deosebire de condensare sau edem; • uită-te la poziția mediastinului: de îndată ce produce reducerea volumului pulmonar, fibroza atrage mediastinul de partea ei; • uită-te la natura opacităților: fibroza pulmonară generează opacități reticulo-nodulare în rețea, care înseamnă o rețea de linii care se combină pentru a forma noduli și opacități inelare de aproximativ 5 mm în diametru; uneori această rețea este foarte fină, oferind un aspect în sticlă de geam mat, care seamănă cu un voal fin aruncat

61

• •

peste plămân; mai târziu va avea un aspect mai grosier și va semăna cu un fagure de miere; uită-te la conturul cordului și al diafragmului: ambele pot apărea încețoșate în prezența fibrozei; uită-te la desenul vascular pulmonar: el devine mai puțin distinct în aria de fibroză, datorită apariției a numeroase mici arii de colaps pulmonar.

3.1.5.1 Fibroza interstițială difuză Prezentăm mai jos câteva cazuri de fibroză interstițială difuză, izolată sau însoțind alte boli pulmonare, cum ar fi bronhopneumopatia obstructivă cronică. Micronodulii au dimensiuni între 2-7 mm, în timp ce nodulii pulmonari sunt mai mari de 7 mm, dar mai mici de 30 mm (Figurile 79-84).

Figura 79. Radiografia toracică PA a unei femei de 68 de ani, cu diagnosticul clinic și spirometric de BPOC stadiul III și aspect de fibroză reticulară incipientă difuză.

Figura 80. Radiografia toracică PA a unei femei de 51 de ani, care prezintă fibroză reticulomicronodulară difuză

62

Figura 81. Radiografia toracică a unei femei de 78 de ani, cu fibroză reticulo-micronodulară difuză medie și emfizem pulmonar în câmpurile mijlocii (sclero-emfizem pulmonar)

Figura 82. Radiografia toracică PA a unei femei de 82 de ani, care prezintă fibroză reticulo-nodulară, mai accentuată în câmpurile bazale. Calcificare în seceră la nivelul butonului aortic (săgeata)

Figurile 83 și 84. Stânga, radiografia toracică PA a unui bărbat de 65 de ani, cu aspect clinic și spirometric de sindrom overlap astm bronhic-BPOC stadiul III, iar radiologic, de fibroză reticulomicronodulară cu tendință la confluare, mai accentuată în câmpurile bazale. Pacientul a lucrat ca muncitor necalificat pe șantier timp de 16 ani și a fumat 105 pachete-an. Dreapta, unghiile pacientului în „sticlă de ceasornic” și degete hipocratice

63

3.1.5.2 Silicoza Silicoza este o pneumoconioză fibroasă produsă de inhalarea bioxidului de siliciu liber, cristalin, obișnuită la mineri. Se poate prezenta în două forme clinice, în funcție de relația temporală cu expunerea la silicați: silicoza acută, manifestată ca silicoproteinoză alveolară, și forma clasică, manifestată ca boală reticulo-nodulară interstițială cronică. Forma clasică este mai frecventă decât forma acută, cu aspect radiologic de silicoză simplă, cu opacități mici rotunde sau neregulate, localizate predominant în lobii superiori și porțiunile posterioare ale plămânilor, și silicoza complicată, cu opacități mari confluate, expresia unei fibroze masive progresive, prezentă mai ales în zonele superioare, mijlocii și periferice ale plămânilor. Opacitățile mici din silicoză sunt denumite: p (pine head, diametrul sub 1,5 mm), q (micronoduli, diametrul între 1,5 și 3 mm) și r (macronoduli, diametrul între 3 și 10 mm). Categoria silicozei cu opacități mici, în funcție de numărul și întinderea leziunilor din parenchim: 1 (număr mic de opacități), 2 (opacități mai numeroase) și 3 (opacități foarte numeroase). Opacitățile mari se clasifică în: A (opacități cu diametrul între 1-5 cm, sau mai multe opacități de peste 1 cm fiecare); B (una sau mai multe opacități, mai mari sau mai numeroase decât cele din categoria A, a căror suprafață de întindere nu depășește 1/3 din plămânul drept); C (opacitate ce depășește 1/3 din aria plămânului drept). În raport cu gravitatea tabloului clinic și anatomo-patologic, silicoza evoluează în patru stadii: • presilicotic – de suspiciune, poate apărea după 7 ani de activitate; accentuarea desenului hilar, de la care pleacă prelungiri trabeculare groase perihilar, care uneori pot fi amputate brusc, realizând aspectul de „arbore de iarnă” cu ramuri retezate; • silicoza stadiul I – apare după o expunere de 10 ani; hiluri largi, fibroza progresează dinspre hil către periferie, unde se epuizează într-o rețea secundară, evidentă și în mantie; hilurile cu prelungiri numeroase pot fi comparate cu un „arbore de primăvară” care a dat ramuri tinere; spre sfârșitul stadiului apar noduli silicotici tipici p și q diseminați perihilar, mai ales în dreapta; • silicoza stadiul II – apare după 20 de ani de expunere; diseminări nodulare p (dau aspect nisipos), p și q (dau aspect de zăpadă în furtună); opacitatea este mai mare central, conturul este net și neregulat, cu prelungiri stelare în jur; nodulii sunt mai mari și mai deși hilar și perihilar, și mai rari spre periferia plămânului; lipsesc la vârfuri și la baze; aspectul de ansamblu este de „arbore de vară”, la care frunzișul bogat maschează ramurile; • silicoza stadiul III – apare după 24 de ani de expunere; confluența nodulilor silicotici cu apariția opacităților pseudotumorale, rotunde, 64

ovoidale sau neregulate, bilaterale și simetrice, cu sediul în hil sau în plin câmp pulmonar; se asociază cu leziunile stadiilor I și II, cu fibroză interstițială difuză, emfizem difuz sau bulos, noduli silicotici, aspect de cord pulmonar cronic. Mai jos, radiografii provenind de la trei pacienți, primul fost lucrător în mine de uraniu și cărbune, iar cel de-al doilea numai în mine de cărbune.

Figurile 85 și 86. Stânga, radiografia toracică a unui bărbat de 66 de ani, fost miner, ce prezintă silicoză stadiul II cu opacități mici de tip p și q în câmpurile superioare și mijlocii. Sechele fibroase bacilare (S) în ambele regiuni subclaviculare, silicotuberculoza fiind frecventă la acești pacienți, și emfizem bazal. În imaginea de detaliu din dreapta se observă opacități p (grup de opacități p în regiunea axilară dreaptă) și q (un nodul q în regiunea axilară stângă. Suprahilar drept se constată o imagine „în ochelari”, dată de o arteră pulmonară (opacă) și bronhia corespunzătoare (transparentă).

Figura 87. Radiografia toracică a unui bărbat de 80 de ani, fost miner. Prezintă silicoză stadiul III cu formațiuni pseudotumorale mari de tip C pe ambele arii pulmonare, în jumătățile bazale. Adiacent, pahipleurită axilară bilaterală (săgețile albe), aderențe pleuro-pericardice (săgețile negre continui) și contur cardiac stâng încețoșat, aderențe pleuro-septale bazal bilateral („în vârf de cort”, la nivel diafragmatic, indicate de săgețile negre punctate).

65

Figura 88. Radiografia toracică de profil drept a unui bărbat de 80 de ani cu silicoză, fost miner. Se remarcă diametrul antero-posterior mărit prin prezența emfizemului pulmonar, lărgirea spațiilor clare retrosternal și retrocardiac, aplatizarea diafragmelor și „semnul vârfului cortului” prin aderențe pleuro-septale (săgeata). Formațiuni pseudo-tumorale de tip C

Cel de-al treilea pacient, 60 de ani, a lucrat într-o turnătorie timp de 16 ani. Prezintă opacități pseudotumorale în lobii superiori, mai voluminoase pe dreapta; fibroză pulmonară difuză și foarte numeroși noduli p, q și r; ganglioni calcificați în „coajă de ou” în hiluri și mediastinul superior drept; emfizem pulmonar moderat și cord normal.

Figurile 89 și 90. Stânga, radiografia toracică PA a unui pacient cu silicoză stadiul III, cu numeroși noduli p, q și r; opacități pseudotumorale în lobii superiori; ganglioni hilari bilaterali și mediastinali drepți calcificați în „coajă de ou”. Dreapta, imaginea de detaliu permite vizualizarea ganglionilor calcificați în hil și mediastinal superior.

Expunerea profesională la siliciu, azbest, cărbune sau beriliu, și inhalarea pulberii anorganice determină apariția unei reacții tisulare pulmonare numită pneumoconioză. În silicoza simplă apar tuse și expectorație; forma complicată evoluează cu tuse, dispnee, tulburări ventilatorii și cord pulmonar cronic. 66

3.1.5.3 Azbestoza Azbestoza reprezintă dezvoltarea tardivă a unei fibroze interstițiale pulmonare difuze, secundar inhalării timp îndelungat și acumulării de fibre de azbest. Nu există trăsături patognomonice pentru azbestoză; la nivelul parenchimului pulmonar pot fi prezente opacități neregulate cu un desen fin reticular, inițial periferic/subpleural în lobii inferiori. Sunt descrise opacități neregulate de tip s (liniare, cu lățimi până la 1,5 mm), t (stelate, între 1,5 și 3 mm) și u (pete, între 3 și 10 mm). În formele avansate, fibroza ocupă întreg plămânul, având aspect de „fagure de miere”, alături de benzi parenchimatoase și bronșiectazii prin tracțiune. Aspectul de „fagure de miere” este conferit de opacități inelare cu perete subțire, care circumscriu o zonă relativ radiotransparentă cu diametrul de aproximativ 1 cm. Prezentăm mai jos trei imagini cu azbestoză pulmonară, obținute prin amabilitate de la colegii din Clinica de Medicina Muncii de la Spitalul Clinic de Recuperare Iași.

Figura 91. Radiografia toracică a unui bărbat cu azbestoză 3 s/s

Figura 92. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu azbestoză 3 s/t

67

Figura 93. Radiografia toracică a unui bărbat cu azbestoză 3 t/t

3.1.5.4 Boli ale țesutului conjunctiv Sclerodermia sau scleroza sistemică este o boală autoimună a țesutului conjunctiv caracterizată prin fibroză multisistemică și calcificări ale țesuturilor moi. Poate genera manifestări musculoscheletale, respiratorii, cardiace, gastrointestinale, hepatice și renale. Este o boală a vârstei medii de 30-50 ani, care afectează predominant femeile (F/B=3/1). Deși 90% dintre pacienți prezintă afectare pulmonară histologică, numai o minoritate este simptomatică. Acești pacienți prezintă disfuncție ventilatorie restrictivă, constând în diminuarea volumelor pulmonare, conservarea fluxurilor și scăderea capacității de difuziune. Sclerodermia poate determina direct la nivel pulmonar boală interstițială pulmonară sau hipertensiune arterială pulmonară; indirect poate genera pneumonită de aspirație datorită modificărilor esofagiene pe care le antrenează („esofag de sticlă”, dilatat, lipsit de mișcări peristaltice prin atrofierea și fibrozarea musculaturii netede). Imaginile radiologice sunt insensibile la modificările precoce, dar mai târziu apar semne de fibroză pulmonară (mai ales la baze și subpleural), dilatarea esofagului, calcificări în „coajă de ou” a ganglionilor mediastinali, pleurezii, lărgirea siluetei cardiace și a arterelor pulmonare. În stadiile finale apare un desen în „fagure de miere”, rezultat din fibroză grosieră cu caracter retractil și spații aeriene chistice de 1-5 cm în diametru; la 60% dintre pacienți pot fi prezente bronșiectazii formate prin tracțiune fibroasă excentrică, cel mai adesea cilindrice. Ruptura unui chist pulmonar poate genera pneumotorax. Prezentăm cazul unui pacient de 61 de ani, care a remarcat îngroșarea progresivă a pielii și țesutului celular subcutanat cu cca 6 luni înaintea internării; în momentul examinării a arătat echipei medicale că nu mai poate efectua pliu cutanat la nivel abdominal, deși acest lucru fusese posibil în trecutul apropiat. Pacientul a fost diagnosticat cu scleroză sistemică progresivă 68

și îndrumat către colegii reumatologi pentru tratament biologic, pe care însă nu l-a tolerat.

Figura 94. Radiografia toracică PA a unui pacient de 61 de ani, diagnosticat cu sclerodermie sistemică. Prezintă importantă accentuare a interstițiului pulmonar în 2/3 inferioare, cu aspect de „fagure de miere” și scăderea transparenței pulmonare (vezi și detaliul, Figura 96).

Figura 95. Pacient de 61 de ani, cu sclerodermie sistemică; indurația pielii împiedică efectuarea pliului cutanat pe suprafața întregului corp.

Figura 96. Radiografia toracică PA (detaliu) a unui pacient de 61 de ani, cu sclerodermie sistemică. Săgețile indică aspectul de imagine în „fagure de miere”.

69

3.1.5.5 Sarcoidoza Sarcoidoza sau boala Besnier-Boeck-Schaumann este o granulomatoză multisistemică fără necroză de cazeificare, de origine necunoscută, prezentând o paletă largă de manifestări clinice și radiologice. Cele mai frecvente sunt manifestările pulmonare (tuse uscată, dispnee, durere toracică) și mediastinale, cardiace, musculoscheletale, ale capului și gâtului, nervos centrale, abdominale și cutanate. Evoluția clinică a sarcoidozei variază larg, de la 2/3 din cazuri cu boală auto-limitantă, până la evoluție cronică progresivă în 10-30% din cazuri. Sindromul Löfgren este o formă acută de sarcoidoză, care se manifestă cu febră, artralgie, eritem nodos și limfadenopatie hilară bilaterală. Radiologic apar limfadenopatie toracică și anomalii parenchimatoase, cel mai adesea distribuite în zonele pulmonare superioare. Conform Bell DJ și Gaillard F (www.radiopaedia.org), manifestările mediastino-pulmonare evoluează în 3 stadii: • stadiul I – constă în adenopatii mediastinale care predomină în hiluri; ganglionii hipertrofiați au dimensiuni mari, contur net, opacitate omogenă, și rămân cu aceleași caractere timp îndelungat; • stadiul II – adenopatiile din hiluri se micșorează și tind să dispară; apar leziuni pulmonare diseminate de tip micronodular, macronodular sau reticulonodular, cu sediul subclavicular și în etajul mijlociu, realizând un aspect în „aripi de fluture”; • stadiul III – apare la 10-15 ani de la debut și se caracterizează prin fibroză interstițială sub formă de benzi sau trabecule, la care se asociază imagini chistice transparente în „fagure de miere”, formare de chisturi parenchimatoase, dilatări bronșice prin tracțiune; această etapă este simptomatică și evoluează spre cord pulmonar cronic. Darby și coautorii preferă o clasificare în 5 stadii: 0 – aspect radiologic normal; 1 – limfadenopatie; 2 – limfadenopatie și infiltrat parenchimatos; 3 – opacități parenchimatoase fără adenopatie sau aspect de fibroză; 4 – fibroză pulmonară (distorsiune, pierdere de volum și chisturi). Prezentăm cazul unui bărbat de 55 de ani, internat pentru un tablou clinic de BPOC, generat de un istoric de 20 de ani de fumat. Imaginea radiologică a fost sugestivă pentru sarcoidoză stadiul II (Figura 97), iar enzima de conversie a angiotensinei a avut valori ridicate. Sunt prezente multiple opacități rotunde de 15-20 mm la nivelul ambelor hiluri, mai accentuat pe dreapta; conturul hilului drept este policiclic. Mediastinul mijlociu este lărgit bilateral. Apare un infiltrat interstițial reticulo-micronodular perihilar cu aspect în „aripi de fluture”. Desen pulmonar accentuat de tip reticulo-micronodular hilio-bazal bilateral. CV=34,7%; VEMS=34,7%; VEMS/CV=104%. 70

Figura 97. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 55 ani, cu sarcoidoză stadiul II, cu multiple adenopatii hilare, mai evidente pe dreapta, care conferă hilului drept un contur policiclic. Infiltrat interstițial reticulo-micronodular perihilar bilateral cu aspect în „aripi de fluture”. Accentuarea desenului hilio-bazal cu aspect reticulo-micronodular bilateral

3.1.5.6 Sclero-emfizemul pulmonar Sclero-emfizemul pulmonar ar putea fi considerat o nouă boală pe lista celor determinate de fumat și ar reprezenta 5-10% dintre fibrozele interstițiale difuze. De regulă sunt mai afectați bărbații care au un istoric de fumat, dispnee severă, hipoxemie de efort, anomalii spirometrice și alterarea capacității de transfer pentru monoxidul de carbon. Aspectul caracteristic este de emfizem centrolobular și/sau paraseptal la nivelul lobilor superiori și fibroză pulmonară la nivelul lobilor inferiori. Prezentăm radiografia toracică PA a unei femei de 86 de ani, care prezintă emfizem în 2/3 superioare ale plămânilor și fibroză reticulo-micronodulară în 1/3 inferioară. Cordul este de configurație aortică, cu aspect de „minge de rugby”, datorită unei insuficiențe aortice gradul II, documentată ecografic. Surprinzător, spirometria este normală, cu CV=97,5% și VEMS=88,6%.

Figura 98. Radiografia toracică PA a unei femei de 86 de ani, cu scleroemfizem pulmonar. Prezintă emfizem în 2/3 superioare ale plămânilor și fibroză în 1/3 inferioară. Cord în „minge de rugby” prin insuficiență aortică stadiul II

71

3.1.6 Tumorile pulmonare 3.1.6.1 Tumorile pulmonare benigne Tumorile pulmonare benigne sunt prezente pe radiografii ca pete pe plămâni; un astfel de nodul nu este rar, apărând cu o frecvență de unul la 500 de radiografii. Această creștere tisulară anormală, rotundă sau ovalară, este înconjurată de țesut pulmonar normal; nodulul nu atinge hilul sau mediastinul și nu este asociat cu adenopatie, atelectazie sau pleurezie. Nodulul poate fi singur, și se numește nodul pulmonar solitar, sau pot fi multipli. Nodulul descoperit este cel mai probabil benign, dacă: pacientul are sub 40 de ani, este nefumător, dimensiunile sunt mici (sub 3 cm) și prezintă calcificări în interior. De obicei sunt asimptomatici, descoperirea lor fiind întâmplătoare. Cele mai frecvente forme anatomo-patologice sunt hamartoamele, adenoamele bronșice și formele rare de condroame, fibroame și lipoame. Tumorile benigne sunt supravegheate radiologic periodic; dacă nu au crescut în doi ani, cel mai probabil sunt benigne, dar vor fi supravegheate atent până la cinci ani. Se impune examinare computer-tomografică și ulterior biopsie, dacă: pacientul este fumător și nodulul este mare, dacă este simptomatic, dacă examinarea CT sugerează că nodulul ar putea fi malign și nodulul a crescut de la ultima examinare. Rata de creștere a tumorilor maligne este foarte rapidă, cu dublarea volumului la fiecare patru luni. Dacă dimensiunile opacității sunt mai mari de 3 cm, atunci va fi denumită masă pulmonară. În radiografiile de mai jos sunt prezentate trei cazuri. În Figura 99 este prezentată radiografia toracică PA a unui pacient de 59 de ani, mare consumator de alcool, căruia i s-a descoperit întâmplător subclavicular drept un nodul opac, omogen, de intensitate medie, cu diametru de 13 mm. Radiologul a solicitat reexaminare radiografică după o lună.

Figura 99. Radiografia toracică PA a unui pacient de 59 de ani, cu un nodul pulmonar solitar situat subclavicular drept (săgeata)

72

Pacienta de mai jos a fost internată de trei ori, la scurte intervale de timp, cu pneumonie de lingula. O pneumonie în același loc trimite cu gândul la pneumonia santinelă, dezvoltată în spatele unei obstrucții endobronhice, frecvent tumorale. Pacientei i s-a efectuat fibrobronhoscopia, decelându-se o formațiune pe bronhia lobară superioră stângă, pentru care s-a practicat lobectomie. Examenul anatomo-patologic a revelat o tumoră carcinoidă, benignă. Pe radiografia toracică, efectuată la vârsta de 75 de ani, se constată o opacitate hilară stângă de 32/30 mm, în contact strâns cu hilul, omogenă, însoțită de un sindrom de condensare la nivelul lingulei de tip neretractil, pneumonic (Figura 100).

Figura 100. Radiografia toracică PA a unei paciente de 75 de ani, cu tumoră hilară stângă, omogenă (săgeata albă) și pneumonie de lingula (săgeata neagră). Examenul anatomo-patologic postoperator a revelat o tumoră carcinoidă, benignă.

Cel de-al treilea caz este unul moștenit, păstrat în colecția de filme a clinicii. Pacientului i s-a descoperit radiologic fortuit o opacitate întinsă, omogenă, de intensitate medie, net delimitată, situată pe topografia LSD. Anatomopatologic intraoperator s-a evidențiat țesutul adipos constitutiv, fiind deci vorba de un lipom (Figura 101).

Figura 101. Radiografia toracică PA a unui bărbat ce prezintă la nivelul LSD o formațiune opacă mare, de intensitate medie, omogenă, bine delimitată, care la examenul anatomo-patologic intraoperator s-a revelat a fi un lipom.

73

3.1.6.2 Tumori pulmonare maligne 3.1.6.2.1 Tumori pulmonare maligne primitive Carcinomul bronhogenic este principala cauză de deces prin cancer la femei și bărbați peste tot în lume, 90% dintre ei având un istoric de fumat. Oprirea fumatului reduce riscul, dar nu îl anulează; ex-fumătorii rămân purtătorii unui risc crescut comparativ cu nefumătorii. Acest risc este crescut de expunerea la azbest, la arsenic, metale grele, radiații, de fibroza pulmonară și infecția HIV. Anatomo-patologic sunt descrise două grupuri de cancer pulmonar, nonmicrocelular și microcelular; din primul grup, unde se concentrează cca 80% din cazuri, fac parte carcinomul scuamos, adenocarcinomul și carcinomul brohiolo-alveolar. Semnele și simptomele sunt nespecifice și întârzie diagnosticul. Simptomele comune sunt tusea persistentă, scăderea în greutate, hemoptizia și durerea toracică. Semnele după care să te uiți sunt: cașexia, degetele hipocratice, adenopatia supraclaviculară și latero-cervicală, reducerea expansiunii plămânilor, reducerea murmurului vezicular sau crepitante la ascultație. Cancerul bronho-pulmonar, cu punct de plecare de la nivelul epiteliului bronhic, se poate dezvolta central, hilar, din mucoasa bronhiilor mari și intermediare (segmentare și subsegmentare), fiind cel mai adesea un carcinom microcelular, sau periferic, din mucoasa bronhiolelor de grad cinci sau mai mici, și este cel mai adesea un adenocarcinom. Aspectul radiologic al carcinomului bronhiolo-alveolar (periferic) este de nodul pulmonar solitar. A.

Tumorile pulmonare maligne primitive centrale

Evoluția tumorilor centrale poate fi endobronhică sau exobronhică. Cancerele endobronhice realizează un fenomen de bronhostenoză inițial și airtrapping prin jenarea eliminării aerului în expir, teritoriul pulmonar distal devenind mai transparent, cu împingerea secundară a scizurilor, peretelui toracic, diafragmului și mediastinului și instalarea unei stări tranzitorii de emfizem localizat. Pe măsura creșterii în dimensiuni, tumora obstruează complet lumenul bronhic și nu mai permite circulația liberă a aerului în nici un sens, rezultatul fiind o atelectazie, subiect care va fi tratat la opacități pulmonare retractile. În colecția noastră nu avem nici un film cu emfizem localizat de cauză tumorală, dar putem demonstra dezvoltarea endobronhică a formațiunilor tumorale prin două bronhografii (Figurile 102 și 103), care reprezintă o explorare adresată bronhiilor cu o substanță de contrast numită Lipiodol, administrată endobronhic cu ajutorul sondei Métras. Lipiodolul ultrafluid poate fi introdus cu sonda Métras în teritoriul bronhic de explorat (bronhografie dirijată) sau în porțiunea inițială a traheei (bronhografie nedirijată), de unde, prin gravitație, se va repartiza în ramificațiile bronhiilor. Bronhografiile au fost de mare utilitate în era prebronhoscopică pentru diagnosticul cancerelor și bronșiectaziilor. În prezent se utilizează rareori în diagnosticul bronșiectaziilor la copii. 74

Figura 102. Radiografie toracică OAD efectuată în timpul unei bronhografii lipiodolate. Se remarcă stopul substanței de contrast (1) la nivelul bronhiei primitive drepte, datorat unei tumori cu dezvoltare endo și exobronșică (2). Endobronșic, tumora are caracter vegetant și ulcerat, așa cum demonstrează pintenele indicat de săgeată, care reprezintă substanța de contrast pătrunsă într-o zonă de ulcerație tumorală.

Figura 103. Radiografie toracică de profil drept, efectuată în timpul unei bronhografii lipiodolate. Se remarcă stopul substanței de contrast la intrarea în segmentul dorsal al bronhiei lobare inferioare drepte (1), cu margini zdrențuite (tumoră vegetantă și ulcerată), precum și o opacitate rotundă suprapusă peste coloana vertebrală, care pare să fie o atelectazie rotundă, cu fenomene de atracție a diafragmului învecinat.

Cancerul central cu evoluție exobronhică poate realiza aspecte diferite anatomo-radiologice: cancerul bronhogen ramificat, cancerul masiv al hilului, lobita și pneumonia canceroasă, cancerul bronhic mediastinal și limfangita carcinomatoasă. 75

1.

Cancerul bronhogen ramificat

Are originea în epiteliul bronhic și infiltrează de la bun început toate tunicile peretelui bronhic, dezvoltându-se înafara lumenului, în țesutul interstițial peribronhovascular din hil. Apoi se extinde retrograd pe căile limfatice blocate de adenopatii din trama peribronhovasculară. Umbra hilului este mai mare și din ea se desprind opacități liniare orientate în sensul desenului vascular, care radiază divergent spre periferia hemitoracelui și se răsfiră ca „armătura unui evantai”. Imaginile de față și profil provin de la o pacientă de 78 de ani, nefumătoare, internată pentru astenie fizică extremă, paloare și scădere ponderală rapidă recentă.

Figurile 104 și 105. Radiografiile toracică PA și profil stâng la o femeie de 78 de ani, ce prezintă un cancer bronhogen ramificat hilar drept (săgeata neagră). Săgeata albă indică scizura orizontală.

2.

Cancerul masiv al hilului

Acesta se găsește în varianta de cancer hilar și de cancer intermediar sau parahilar. În cancerul hilar se identifică un nodul de dimensiuni variabile, plasat la nivelul hilului și intim unit cu umbra mediastinului, conturul medial pierzându-se în mediastin; pierderea concavității hilurilor este înalt sugestivă pentru malignitate. Conturul lateral poate fi net și arciform inițial, dar cu timpul apar benzi opace care cresc și se prelungesc în parenchim, numite „piciorușele cancerului”. Ele constituie modalitatea de extindere retrogradă a cancerului bronhic de-a lungul spațiilor conjunctive interstițiale și a limfaticelor peribronhovasculare. a.

Cancerul hilar

În Figura 106 se observă o formațiune tumorală mare în hilul stâng și o opacitate rotundă de intensitate mică în sinusul costo-diafragmatic drept, care este o metastază pulmonară.

76

Figura 106. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu cancer hilar stâng (săgeata neagră) și metastază pulmonară unică în sinusul costo-diafragmatic drept (săgeata albă)

În Figurile 107 și 108 este prezentat cazul unui pacient de 73 de ani, internat pentru prima dată în clinică pentru dureri lombare. Avea o formațiune hipercromă suprascapular drept, pe care o ignora. Rezultatul explorărilor a fost: cancer bronho-pulmonar hilar drept, metastaze hepatice, splenice și vertebrale la L3 și epiteliom bazo-celular în regiunea suprascapulară dreaptă.

Figurile 107 și 108. Stânga, radiografia toracică PA a unui bărbat de 73 de ani; săgeata albă indică un neoplasm hilar drept (tumora primitivă). Dreapta, radiografia de coloana lombară profil cu tasare metastatică a vertebrei L3 (tumoră secundară osoasă)

În imaginile de mai jos vă prezentăm cazul unei paciente de 69 de ani, la care s-a instalat brusc deficit motor la nivelul membrelor inferioare, în absența oricărei simptomatologii pulmonare. Radiografia toracică a evidențiat cancer bronho-pulmonar hilar stâng (Figurile 109 și 110), iar radiografia de bazin a demonstrat prezența metastazelor osteolitice, cu distrucție de os, la nivel sacro-iliac stâng (Figura 111). 77

Figurile 109 și 110. Stânga, radiografia toracică PA a unei femei de 69 de ani, cu formațiune tumorală mare în hilul stâng, care conține tumora și adenopatia; radiografia nu poate stabili limitele fiecărei leziuni în mod separat. Conturul mediastinului superior pe partea dreaptă este lărgit policiclic, adenopatic. Dreapta, radiografia toracică de profil drept, unde săgeata indică tumora voluminoasă din hil.

Figura 111. Radiografia de bazin a unei femei de 69 de ani, cu cancer bronho-pulmonar hilar stâng și metastaze osteolitice la nivel sacrat și iliac stâng (săgețile)

În Figura 112 este prezentat cazul unui pacient de 73 de ani, dignosticat în clinică cu cancer bronho-pulmonar hilar stâng și metastaze pulmonare bilaterale, opacități foarte asemănătoare la ambele baze, de cca 3 cm, intensitate mică, bine delimitate, în „lansare de baloane” (cannon-ball metastases în literatura anglo-saxonă, în „mingi de tun” sau „ghiulele”. Nodulii fiind aproape identici, pe alocuri suprapuși, se suspicionează că a avut loc un singur episod de diseminare hematogenă. Deasupra crosei se identifică o adenopatie tumorală, iar mediastinul superior este lărgit pe dreapta de alți ganglioni infiltrați neoplazic.

78

Figura 112. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 73 de ani care prezintă cancer bronho-pulmonar hilar stâng (săgeata albă punctată), o adenopatie deasupra crosei aortei (săgeata neagră) și lărgire a mediastinului superior pe dreapta de cauză adenopatică (săgeata albă continuă). La ambele baze sunt prezente opacități pulmonare metastatice.

Bărbatul din imaginile de mai jos, de 59 de ani, s-a internat pentru stare generală influențată și apariția de dată recentă a unei formațiuni pre și laterosternal stâng, cu creștere rapidă. În Figura 113 este revelată prezența unui cancer hilar stâng, iar în Figurile 114 și 115 este pusă în evidență tumora hilară (săgeata albă) de 5/6 cm și metastaza la rebordul osos sternal de 8/4 cm, cu convexitatea spre parenchimul pulmonar (săgeata neagră).

Figurile 113. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 59 de ani. Opacitate hilară stângă; hil stâng mărit tumoral și adenopatic; opacitatea tumorii nu poate fi separată de cea a adenopatiei.

79

Figurile 114 și 115. Stânga, radiografia toracică de profil drept a unui bărbat de 59 de ani. Săgeata albă indică tumora hilară de 6/5 cm, iar săgeata neagră indică metastaza la rebordul osos sternal de 8/4 cm. Dreapta, săgeata neagră indică metastaza parietală biopsiată, iar săgeata neagră punctată indică adenopatia axilară satelită.

Ultima radiografie din acestă serie (Figura 116) este a unui bărbat cu neoplasm bronho-pulmonar hilar stâng, pleurezie neoplazică cu bascularea mediastinului către dreapta (a se vedea transparența traheei) și adenopatii tumorale, care dau un aspect lărgit și policiclic mediastinului.

Figura 116. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu cancer masiv al hilului stâng (săgeata neagră), pleurezie neoplazică la baza stângă (săgeata neagră punctată) și adenopatii tumorale mediastinale drepte (săgețile albe)

b.

Cancerul intermediar (parahilar)

Tumora pleacă din porțiunea distală a bronhiilor lobare sau de la originea bronhiilor segmentare, și se manifestă prin focare de atelectazie sau printr-un 80

nodul opac, separat inițial de opacitatea mediastinului printr-o zonă transparentă, realizând cancerul parahilar. Vom prezenta mai jos patru cazuri de cancer parahilar drept și un caz de cancer parahilar stâng. În Figura 117 se vizualizează un nodul opac de intensitate mică-medie, relativ bine delimitat, ușor neomogen, localizat para și suprahilar drept; între hilul drept și tumoră se observă un spațiu transparent (negru) dat de langheta pulmonară interpusă. Paratraheal drept se observă o opacitate care deformează mediastinul superior, dată de adenopatia tumorală.

Figura 117 Radiografia toracică PA a unui bărbat de 56 de ani, cu neoplasm bronho-pulmonar parahilar drept (săgeata albă continuă). Săgeata albă punctată indică adenopatia tumorală situată paratraheal drept.

Pacientul din imaginile de mai jos, de 68 de ani, a solicitat internarea pentru dureri la nivelul gambelor, debutate cu circa o lună înaintea internării, cu accentuare nocturnă, și care îl împiedicau să se odihnească. La examenul obiectiv s-au decelat degete hipocratice la mâini și la picioare. Fusese șofer, lucrase în mediu poluat și fumase 50 pachete-an. La radiografia toracică de față s-a detectat o formațiune nodulară parahilară dreaptă, neomogenă, de intensitate medie (săgeata albă continuă), separată de hil printr-un spațiu transparent (săgeata albă punctată). Pacientul avea un sindrom paraneoplazic osteo-articular, numit osteoartropatie hipertrofiantă pneumică Pierre-MarieBamberger, manifestată prin degete hipocratice și periostită dureroasă la nivelul oaselor gambei, precum și importante dureri la articulațiile gleznelor, în special nocturne. Sindroamele paraneoplazice sunt manifestări ne-metastatice diverse ale neoplaziilor, generate de substanțe hormon-like secretate de acestea, care pot preceda apariția clinică a cancerelor, dispar la tratamentul tumorii prin rezecția chirurgicală și/sau chimio-radioterapie, și reapar în situații de evoluție nefavorabilă, când reapare tumora și/sau metastazele. 81

Figura 118. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 68 de ani, cu neoplasm bronho-pulmonar parahilar drept (săgeata albă continuă) și spațiu transparent de separare față de hil (săgeata albă punctată)

Figura 119. Radiografia toracică de profil stâng a unui bărbat de 68 de ani, cu neoplasm bronhopulmonar parahilar drept (săgeata neagră)

Pacientul din Figura 120 a fost diagnosticat cu cancer parahilar drept și metastază pulmonară dreaptă în regiunea axilară la 52 de ani. În Figura 121 este prezentată radiografia toracică a unui bărbat de 60 de ani, unde se observă o opacitate para și infrahilară dreaptă, neomogenă, de intensitate medie-mare, cu pleurezie neoplazică de însoțire la baza hemitoracelui drept. Sinusul costo-diafragmatic drept este rotunjit în menisc prin prezența lichidului.

82

Figura 120. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 52 de ani, cu cancer bronho-pulmonar parahilar drept (săgeata neagră continuă) și metastază în regiunea axilară dreaptă (săgeata neagră punctată)

Figura 121. Radiografia toracică PA a unui băbat de 60 de ani, cu neoplasm bronho-pulmonar para și infrahilar drept (săgeata albă) și pleurezie neoplazică bazal drept (săgeata neagră)

În Figurile 122 și 122a se remarcă o formațiune opacă parahilară stângă, de intensitate medie, ușor neomogenă, neoplazică.

Figurile 122 și 122a. Radiografiile PA și de profil drept ale unei femei cu neoplasm parahilar stâng

83

3.

Cancerul bronhic mediastinal

Leziunea inițială se dezvoltă pe o bronhie mare în hil și cancerul rămâne minimal, clinic și radiologic. De la leziunea inițială pleacă însămânțări virulente la grupurile ganglionare aferente. Ganglionii hilului și ai mediastinului se măresc de volum, în timp ce tumora primitivă se extinde spre plămân și spre mediastin, și se traduce clinic și radiologic prin semne de tumoră mediastinală. Clinic apar semne de compresiune sau invazie a traheei, esofagului, nervilor (vag, recurent, frenic, simpatic) și a venei cave superioare (edem, circulație colaterală). Radiologic, opacitatea mediastinului se deformează și se lărgește, căpătând un contur policiclic; din profil, ganglionii hipertrofiați se proiectează adesea retrosternal. Cei mai vizibili sunt ganglionii paratraheali, mai ales cei din vecinătatea marii vene azygos. Prezentăm mai jos cazul unui bărbat mecanic auto (Figura 123), expus gazelor de ardere provenite de la diverși combustibili, consumator cronic de alcool și tutun. La vârsta de 51 de ani avea fibroză și emfizem pulmonar, arc ventricular stâng alungit și dilatat, buton aortic bombat și mediastin normal.

Figura 123 Radiografia toracică PA a unui bărbat de 51 de ani, cu fibroză și emfizem pulmonar. Arc ventricular stâng alungit și dilatat

La 59 de ani pacientul s-a prezentat din nou la internare cu sindrom de venă cavă superioară: cianoza buzelor și a feței, edem „în pelerină” ce interesa fața, gâtul, toracele și brațele, peteșii și circulație colaterală toracică, mai exprimată la baze, exoftalmie și turgescență jugulară gradul III bilateral. Radiografia toracică PA și de profil drept (Figurile 124 și 125) au relevat o opacitate de intensitate mare în mediastinul superior și mijlociu, cu contur policiclic imprecis, cu extensie laterală de o parte și de alta, mai voluminoasă pe dreapta. Examenul fibrobronhoscopic a evidențiat la nivelul segmentarei apicale din bronhia lobară superioară dreaptă un mic proces proliferativ de 23 mm; examenul anatomo-patologic a evidențiat un carcinom microcelular intermediar. 84

Figurile 124 și 125. Dreapta, radiografia toracică PA a unui bărbat de 59 de ani, cu adenopatie mediastinală bilaterală (săgețile albe), mai evidentă pe dreapta. Dreapta, radiografia toracică de profil drept a unui bărbat de 59 de ani cu adenopatie mediastinală voluminoasă (săgețile negre punctate). Absența oricărui plan de demarcație față de crosa aortică (săgeata neagră continuă)

4.

Limfangita carcinomatoasă

Limfangita carcinomatoasă poate fi primitivă sau secundară. Forma primitivă se întâlnește în cancerul bronhic minimal sau inaparent și se explică prin blocarea ganglionillor limfatici, fenomen care produce stază în teritoriul limfatic și însămânțare retrogradă. Radiologic se constată opacități liniare în sensul desenului vascular, trabecule care pleacă de la hil și radiază spre periferia plămânului, unde se epuizează într-o rețea evidentă. De-a lungul opacităților liniare pot fi prezenți pe alocuri noduli canceroși. În colecția de filme nu avem limfangită carcinomatoasă primitivă, dar putem demonstra un aspect de limfangită asociată cancerului periferic descoperit la o femeie de 48 de ani și descris mai jos (Figura 126). Este o imagine de detaliu, unde am marcat prin săgeți prelungirile spre parenchim plecate de la formațiunea tumorală primitivă prezentă în LSD. Examenul computer tomografic efectuat la această pacientă a descris următoarele: în LSD, la nivelul segmentelor posterior și anterior, masă densă solidă cu dimensiuni maxime de 50/37/72 mm, cu prelungiri în parenchimul pulmonar adiacent și spre pleura parietală laterală, cu aderențe pleurale, cu pleurezie închistată în zona aderențelor; în jurul masei descrise anterior, țesut interstițial și peribronșic cu aspect îngroșat, cu numeroși micronoduli adiacenți; neoplasm bronhopulmonar periferic cu limfangită carcinomatoasă. Debutul manifestărilor clinice în acest caz a fost cu trei episoade sincopale, care au adus-o la internare. Radiografic și CT toracic a fost stabilit diagnosticul de carcinom bronhogenic, iar CT cerebral a evidențiat metastazele cerebrale (vezi cazul mai jos). Pacienta a decedat la un an de la primele simptome. 85

Figura 126. Radiografie toracică PA (detaliu) la o femeie de 48 de ani, cu cancer pulmonar primitiv periferic și limfangită carcinomatoasă confirmată computer tomografic (săgeți)

B.

Tumorile pulmonare maligne primitive periferice

Imaginea radiologică a cancerului periferic este a unei opacități de formă rotundă, nodulară, leziune de tip „monedă” (sau coin lesion), situată în plin parenchim pulmonar, la distanță de hil; dacă are dimensiuni sub 3 cm, se numește nodul pulmonar solitar, iar la dimensiuni de peste 3 cm poartă denumirea de masă pulmonară. În hil și mediastin ganglionii sunt măriți, realizând imaginea de complex bipolar. Seamănă cu chistul hidatic, de care se deosebește prin intensitatea mai mare a opacității, tumorală, aspect în geam mat, contur mai net și dinamica/creștere mai vie. O opacitate are șanse mai mari să fie benignă dacă prezintă calcificări și tendința la cavitație. Tumora are o creștere neregulată, imprecisă, și poate prezenta prelungiri tentaculare în parenchim ca urmare a procesului de extindere de-a lungul spațiilor și vaselor limfatice din septurile conjunctive bronhovasculare. Cancerul solitar poate crește în dimensiuni până ce ocupă un lob în totalitate și duce la lobita canceroasă. Cancerul solitar se excavează frecvent. În Figura 127 este ilustrată o astfel de opacitate tumorală, situată în regiunea costo-diafragmatică dreaptă, cu dimensiuni de cca 6/4 cm, bine delimitată, relativ omogenă, de intensitate medie, care nu modifică raporturile cu țesuturile din jur.

Figura 127. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu cancer periferic situat la nivel costo-diafragmatic drept

86

În Figura 128 se poate identifica un cancer pulmonar periferic situat la nivelul LSD (săgeata neagră) și o determinare secundară paracardiacă dreaptă (săgeata albă) la o femeie de 48 de ani internată, după trei episoade sincopale cu suspendarea totală a conștienței de cauză neprecizată, asimptomatică pulmonar.

Figura 128. Radiografia toracică PA a unei femei de 48 de ani, cu cancer periferic situat în lobul superior drept (săgeata neagră) și o determinare secundară paracardiacă dreaptă (săgeata albă)

O varietate a cancerului periferic este cancerul vârfului pulmonar Pancoast Tobias, în care tumora opacă uniform are caractere de calotă cu îngroșare pleurală, tendința la dezvoltare pleuro-parietală în regiunea sulcusului costovertebral, cu invazia și distrugerea arcului posterior al primelor două coaste și/sau apofizelor transverse ale vertebrelor D1 și D2. Se însoțește de dureri iradiate de-a lungul plexului brahial, dureri și paralizia membrului superior și tulburări ale simpaticului cervical (ca sindrom Pourfour du Petit sau ClaudeBernard-Horner). Nu avem un astfel de caz în colecție. Termenul de leziune nodulară de tip „monedă” (coin lesion) descrie o opacitate discretă situată într-un câmp pulmonar, nu neapărat strict circulară. Ea reprezintă cel mai adesea un carcinom, dar poate fi și o condensare de tip pneumonic, un abces sau o anomalie pleurală. La evaluarea unei astfel de leziuni este bine să treci prin următorii pași: • uită-te la conturul leziunii: dacă este spiculat, neregulat sau lobulat, este sugestiv pentru malignitate; • uită-te după calcificări, opacități de intensitate medie, mai intense decât leziunea; sunt rare în leziunile maligne și sugerează unul dintre diagnosticele alternative; 87

• • • • • •

•

uită-te la omogenitatea opacității și identifică zonele de necroză de la o oarecare distanță față de film, de unde se văd mai bine; uită-te după bronhograma aerică, care este semn de condensare de tip pneumonic, neobișnuită într-o tumoră; uită-te după alte leziuni nodulare; prezența mai multor leziuni este înalt sugestivă pentru metastaze; uită-te după anomalii periferice leziunii; distal pot apărea o arie de condensare sau una de atelectazie; uită-te atent la restul elementelor de pe radiografie; tumorile maligne pot fi asociate cu adenopatie mediastinala sau metastaze osoase; uită-te la filme mai vechi; tumorile maligne cresc rapid, dublându-și volumul la fiecare 4 luni, deși unele pot avea creștere mai lentă; dacă o tumoră nu și-a modificat dimensiunile într-o perioadă de doi ani, putem afirma în condiții de siguranță că este o tumoră benignă; cauzele cele mai frecvente de leziuni nodulare: tumori benigne (hamartomul); tumori maligne primitive (carcinomul bronșic) sau secundare unice; infecții ca pneumonia, abcesul pulmonar, tuberculoza, chistul hidatic; infarctul și nodulii reumatoizi.

În Figura 129 vă prezentăm radiografia toracică a unei femei de 61 de ani, cu poliartrită reumatoidă clasa IV funcțională Steinbrocker. Prezintă un nodul reumatoid intens opac în regiunea axilară dreaptă, imediat subpleural. Localizarea în ariile pulmonare periferice superioare și mijlocii, subpleural sau pleural, este caracteristică pentru nodulii reumatoizi. Aceștia pot avea dimensiuni de la câțiva mm la 7 cm, se pot necroza și se pot deschide în spațiul pleural adiacent, generând pleurezie, pneumotorax, hidro și piopneumotorax.

Figurile 129 și 130. Stânga, radiografia toracică PA a unei femei de 61 de ani, cu poliartrită reumatoidă clasa funcțională IV Steinbrocker; săgeata indică un nodul reumatoid în regiunea axilară dreaptă. Dreapta, mâini reumatoide

88

3.1.6.2.2. Tumori pulmonare maligne secundare Metastaze pulmonare dau cancerul de sân, de prostată, de rect și de tiroidă, corioepiteliomul, seminomul și hipernefromul. Diseminarea se realizează pe cale limfatică (trei aspecte diferite), hematogenă, mixtă și bronhogenă. a. Diseminarea limfatică • carcinoza miliară sau granulia canceroasă, tradusă radiologic prin noduli diseminați pe ambele arii pulmonare, cu dimensiuni variate și inegale, repartizați neuniform (mai denși spre baze), cu contur pierdut sau zimțat și tendință de a se aranja de-a lungul septurilor și limfaticelor peribronhovasculare; • limfangita carcinomatoasă secundară, mai frecventă decât cea primitivă și cu imagine asemănătoare, datorată blocării ganglionilor mediastinali cu celule metastatice, cu reflux limfatic retrograd de-a lungul ductelor și spațiilor limfatice peribronhovasculare; • metastaze mediastinale, cu hipertrofii ganglionare sau opacifieri ale organelor mediastinale; umbra mediastinului este lărgită, cu contur policiclic, sau poate avea contur dințat zdrențuit, cu prelungiri spre parenchim. b. Diseminarea hematogenă Noduli multipli sferici sau ovalari situați în ambii plămâni, cu dimensiuni variabile, contur net, omogeni, de intensitate mică sau medie, în funcție de dimensiuni; pot fi tangenți, suprapuși sau confluenți. Dacă se datorează unui singur puseu de diseminare, nodulii sunt asemănători ca formă și mărime, iar dacă au dimensiuni diferite, sunt produși în pusee diferite. c. Diseminarea mixtă Diseminarea s-a făcut atât hematogen, cât și limfatic; sunt prezenți noduli de diferite mărimi, trabecule liniare și hipertrofia ganglionilor limfatici. d. Diseminarea bronhogenă Metastazele bronhice pot obstrua lumenul bronhiilor mici și se traduc prin bule de emfizem în obstrucțiile subtotale și focare de atelectazie în obstrucțiile totale. Imaginea cea mai ilustrativă pentru metastazele pulmonare tip carcinoză miliară sau granulie canceroasă o prezentăm mai jos. Este cazul unui pacient de 58 de ani internat pentru tuse persistentă, sâcâitoare și dispnee. Imaginea radiografică a surprins multipli noduli diseminați difuz pe ambele arii pulmonare, de vârste/dimensiuni diferite, de origine necunoscută (Figura 131).

89

Figura 131. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 58 de ani, cu metastaze nodulare multiple diseminate limfatic pe ambele arii pulmonare, mai denși spre baze, cu contur șters, de origine neprecizată. Aspect de carcinoză miliară sau granulie canceroasă

Prezentăm cazul unui pacient de 76 de ani, care a solicitat internarea pentru o stare pseudogripală. Examenele ecografice au evidențiat cancer la nivelul lobului tiroidian drept și metastaze hepatice, în timp ce radiografia toracică PA a evidențiat modificări interstițiale reticulo-micronodulare difuze bilateral. Interpretate în context, leziunile sunt de tip limfangită carcinomatoasă (diseminare limfatică), dar scoase din context, ar putea fi interpretate doar ca o fibroză pulmonară reticulo-micronodulară. Ne reamintim că radiografia toracică nu stabilește diagnosticul, ci doar oferă o descriere care trebuie coroborată cu anamneza, examenul obiectiv și celelalte explorări ale pacientului. Vă prezentăm și imaginile ecografice hepatice și tiroidiene la același bolnav.

Figura 132. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 76 de ani, cu cancer de lob tiroidian drept, metastaze hepatice și limfangită carcinomatoasă. În imagine, desen reticulo-micronodular difuz bilateral

90

Figurile 133 și 134. Stânga, ecografia hepatică cu multipli noduli metastatici prezenți la nivelul lobului drept hepatic. Dreapta, ecografia tiroidiană cu numeroși noduli și tendință la fuziune la același pacient de 76 de ani

Limfangita este produsă de celule maligne diseminate prin vasele pulmonare limfatice, cel mai adesea de la carcinoame pulmonare, de sân, pancreas, stomac și colon. Radiologic apar opacități reticulo-nodulare fine, cu linii septale periferice. Unii pacienți pot avea adenopatie hilară sau mici pleurezii. Imaginile sunt adesea unilaterale sau focale. Dacă sunt bilaterale, se pot confunda cu edemul pulmonar. Limfangita produce îngroșare septală nodulară și este mai pronunțată decât în edemul pulmonar; mai mult, persistă în ciuda tratamentului diuretic. Cazul următor este al unui pacient care de la prezentarea la internare avea metastaze pulmonare cu diseminare pe cale hematogenă și hepatomegalie tumorală, cu ascensionarea hemidiafragmului drept.

Figura 135. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu multipli noduli opaci, de intensitate medie, omogeni, bine delimitați, localizați bilateral de la vârf la baze, relativ egali, cu tendință la confluență la baza stângă, în „lansare de baloane”. Hemidiafragmul drept este ridicat de o hepatomegalie tumorală, probabil tot metastatică.

În Figurile 136-141 prezentăm cazul unui pacient de 70 de ani, internat pentru astenie fizică și discretă scădere ponderală involuntară recentă. Ecografia 91

abdominală efectuată chiar în ziua internării a identificat metastaze hepatice și splenice, iar radiografia toracică a decelat metastaze pulmonare multiple, mai numeroase la baze. Dificultatea a reprezentat-o identificarea tumorii primare, care s-a stabilit a fi un melanom malign acromic apărut în regiunea suprascapulară dreaptă cu trei ani înainte, după o vacanță la mare. Redăm radiografia toracică PA, detaliu de la baza dreaptă, precum și imaginile ecografice hepatice și splenice.

Figurile 136 și 137. Stânga, radiografia toracică a unui bărbat de 70 de ani, cu melanom malign acromic și metastaze pulmonare difuze bilateral, mai evidente la baze. Dreapta, detaliu de la baza dreaptă. Săgeata neagră indică o metastază mai mare și mai veche, în timp ce săgețile albe indică metastaze mai mici, egale, mai recente.

Figurile 138 și 139. Stânga, ecografia hepatică, cu formațiuni nodulare multiple în lobul drept hepatic, a unui bărbat de 70 de ani, cu metastaze pulmonare, hepatice și splenice de la un melanom malign acromic. Dreapta, imaginea de melanom malign acromic suprascapular drept

92

Figura 140. Ecografia hepatică a bărbatului de 70 de ani, cu metastaze pulmonare, hepatice și splenice de la un melanom malign acromic. La nivelul lobului drept hepatic se identifică acest nodul metastatic mare de 136/161 mm.

Figura 141. Ecografia splenică care decelează noduli metastatici splenici la un bărbat de 70 de ani, cu melanom malign acromic și metastaze hepatice, splenice și pulmonare.

Pe radiografia din Figura 142 se observă multipli noduli metastatici de 3-4 cm localizați la nivelul plămânului drept și metastaze ganglionare mediastinale (diseminare mixtă, hematogenă și limfatică). Forma rotunjită de menisc a sinusului costo-diafragmatic drept este dată de o mică cantitate de lichid, o pleurezie neoplazică confirmată ecografic. Pacienta în vârstă de 77 de ani s-a internat pentru astenie fizică, paloare, tuse uscată și fonastenie. Tumora primară nu a fost niciodată identificată. 3.2 Opacități pulmonare retractile. Colapsul pulmonar Colapsul lobar semnifică pierderea volumului unui lob pulmonar și reprezintă un subtip al atelectaziei, generic însemnând expansiune incompletă; cei doi termeni nu sunt sinonimi. Lobii pulmonari devin colabați datorită unei obstrucții a bronhiei care îi ventilează. Obstrucția poate fi luminală (prin aspirație de corpi străini sau prin dopuri de mucus), de perete (prin carcinom bronhogenic) sau extrinsecă (prin compresiune de către o masă din

93

vecinătate). Atelectazia poate fi lobară, segmentară sau subsegmentară; atelectaziile liniare sunt subsegmentare.

Figura 142. Radiografia toracică PA a unei femei de 77 de ani, care prezintă multipli noduli tumorali secundari, metastatici (săgețile albe), adenopatie mediastinală paratraheală dreaptă și stângă (săgețile negre continui) și lichid la baza dreaptă (săgeata neagră punctată).

Aspectele radiologice diferă pentru colapsul de LSD, LM, LID, LSS, LIS, culmen și lingulă, dar sunt descrise câteva elemente comune ale pierderii de volum în teritoriul interesat, ca urmare a blocării intrării aerului, resorbției aerului alveolar restant prin porii lui Kohn și a colabării pereților alveolari; structurile învecinate par atrase, aspirate de zona atelectatică. Identificarea următoarelor trăsături radiologice va ușura diferențierea de opacitățile lobare fără colaps, de exemplu de pneumonii: • ascensiunea hemidiafragmului ipsilateral; • verticalizarea coastelor și pensarea spațiilor intercostale, cu efect de îngrămădire costală ipsilaterală (crowding of the ipsilateral ribs); • deplasarea mediatinului către partea atelectatică; • îngrămădirea vaselor pulmonare sau a bronhogramei aerice, până la dispariția lor în atelectaziile complete; • identificarea cauzei colapsului nu este întotdeauna ușoară, întrucât plămânul colabat îngreunează depistarea cauzei obstrucției. 3.2.1 Atelectazia de lob superior drept Relativ ușor de pus în evidență pe radiografiile postero-anterioare, atelectazia de LSD se caracterizează prin: • opacitate intensă în porțiunea supero-medială a hemitoracelui drept; • ascensiunea scizurii orizontale; 94

• • • •

• • •

pierderea netității conturului cardiomediastinal drept; ascensiunea hilului drept; hiperinflația lobilor mediu și inferior, cu hipertransparența plămânului drept în porțiunile mijlocie și inferioară; vârful juxtafrenic sau ridicarea în cort a hemidiafragmului drept, care reprezintă retragerea terminației inferioare a diafragmului datorită unei scizuri accesorii inferioare, scizurii oblice sau ligamentului pulmonar inferior; este un semn obișnuit în colapsul LSD sau al LM; uneori este vizibilă o masă hilară pe ambele expuneri, de față și de profil; pe imaginea de profil se vizualizază opacitatea atelectatică, delimitată anterior de scizura orizontală și posterior de porțiunea superioară a scizurii oblice, ambele ascensionate; semnele atelectaziei drepte, cu apropierea coastelor, ascensiunea hemidiafragmului și deplasarea mediastinului către dreapta (cord și transparența traheei).

În Figurile 143 și 144 se vizualizează o atelectazie de segment dorsal al LSD la un bărbat de 61 de ani; expunerea de profil permite corecta localizare a condensării retractile, care nu este completă și omogenă, purtând numele de distelectazie. În distelectazie, resorbția aerului alveolar pe la nivelul porilor lui Kohn este parțială, colapsul pereților alveolari unul peste celălalt nefiind total. Porii lui Kohn sunt mici comunicări între alveole pulmonare adiacente și furnizează o cale colaterală pentru ventilație. Au mai puțin de 10 µm în diametru. Poartă numele medicului german Hans Kohn (1866-1935).

Figura 143. Radiografie toracică PA a unui bărbat de 61 de ani, cu opacitate de tip retractil în zona de proiecție a LSD, mai puțin supraclavicular. Sunt ascensionate hemidiafragmul drept, scizura orizontală (devenită convexă superior; săgeata), coastele sunt aglomerate, spațiile intercostale diminuate comparativ cu stânga, iar mediastinul este deplasat spre dreapta (cord și transparența traheei).

95

Figura 144. Radiografie toracică de profil drept a unui bărbat de 61 de ani, cu atelectazie a segmentului dorsal al LSD; limitele opacității sunt indicate de săgețile negre. Săgeata albă indică un artefact.

În Figura 145 se poate vedea o atelectazie incipientă, cu opacitate la nivelul LSD de intensitate mică, neomogenă, care ar putea fi confundată cu o pneumonie, dacă nu ar exista semnele deplasării către dreapta a mediastinului (cord și transparența traheei). Hemidiafragmul drept și scizura orizontală sunt ascensionate. Modificările poziției coastelor și a spațiilor intercostale drepte sunt în curs, deocamdată puțin vizibil față de controlateral.

Figura 145. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu atelectazie incipientă (distelectazie) de LSD

În Figura 146 putem demonstra imaginea clasică a atelectaziei de LSD, cu opacitate retractilă pe aria de proiecție a LSD, ascensiunea scizurii orizontale, deplasarea spre dreapta a cordului și a transparenței traheei, precum și semnul vârfului juxtafrenic sau „al cortului” diafragmatic. În hilul drept 96

transpare o imagine nodulară opacă de intensitate mare, care reprezintă o imagine de sumație realizată de tumoră și adenopatia satelită.

Figura 146. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu atelectazie completă de LSD (A) și opacitate nodulară în hilul drept, dată de tumoră și adenopatie (T). Ascensiunea scizurii orizontale (săgeata albă continuă), deplasarea spre dreapta a mediastinului (săgeata albă întreruptă) și traheei (săgeata neagră continuă) și vârful juxtafrenic sau „semnul cortului” la nivelul hemidiafragmului drept (săgeata neagră punctată)

În Figura 147 se pot observa atelectazia completă de LSD și masa hilară dată de tumoră și adenopatie.

Figura 147. Radiografia toracică de profil drept a unui bărbat cu atelectazie completă de LSD (A), cu conturul inferior realizat de scizura orizontală ascensionată (săgeata albă punctată); porțiunea superioară a scizurii oblice deplasată anterior; masă hilară dreaptă realizată de tumoră și adenopatie (T), precum și cu o bandă opacă intensă suprapusă peste umbra cordului (săgeata albă continuă), semnul unei atelectazii de lob mediu

97

3.2.2 Atelectazia de lob mediu Atelectazia de LM, dintre toate atelectaziile lobare, poate să se prezinte și în varianta cronică, motiv pentru care este cunoscută și ca sindromul de lob mediu. Pe radiografia toracică PA are următoarele trăsături: • scizura orizontală este deplasată inferior și nu se mai vizualizează; • marginea dreaptă a codului, în contact și în același plan cu LM, apare neclară, încețoșată; • semnele unei atelectazii drepte, deși pot fi greu detectabile: ascensiunea hemidiafragmului drept, îngrămădirea coastelor drepte și deplasarea mediastinului către dreapta; • prezența opacităților liniare în LM ar trebui să sugereze că atelectazia este cronică (sindromul de lob mediu), cu bronșiectazii asociate; • pe imaginea de profil atelectazia de LM este relativ ușor de recunoscut, întrucât apare ca o opacitate triughiulară anterioară, suprapusă peste opacitatea cordului; scizura orizontală este deplasată inferior, în timp ce porțiunea inferioară a scizurii oblice este deplasată antero-superior. În Figura 148 se vizualizează o opacitate de intensitate medie la nivelul LM, coaste verticalizate, spații intercostale lărgite, încețoșarea marginii drepte a cordului, ascensiunea hemidiafragmului drept, deplasarea traheei către dreapta și contur policiclic al mediastinului superior drept, paratraheal, generat de adenopatiile tumorale. În spațiul cardiofrenic stâng se identifică un nodul opac de cca 4 cm, de intensitate costală, omogen, contur imprecis, cel mai probabil o metastază bronhogenă a tumorii din plămânul drept.

Figura 148. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 65 de ani, ce prezintă o opacitate de tip atelectatic la nivelul LM (săgeata neagră) și o determinare secundară (nodul metastatic) la baza stângă (săgeata albă).

98

3.2.3 Atelectazia de lob inferior drept Atelectazia completă de LID (Figura 149) poate fi cu ușurință trecută cu vederea când condensarea este mică și filmul ușor rotat. Trăsături distinctive: • opacitate intensă de formă triunghiulară la baza plămânului drept medial; • pierderea conturului hemidiafragmului drept medial; • hilul drept este coborât; • nu se vizualizează artera lobară inferioară dreaptă; • marginea dreaptă a cordului, aflată în contact cu lobul mediu, este bine vizibilă; • alte semne de atelectazie pulmonară dreaptă: hemidiafragm drept în poziție înaltă, verticalizarea coastelor și îngustarea spațiilor intercostale drepte, deplasarea mediastinului către dreapta; • pe imaginea de profil se constată pierderea conturului posterior al hemidiafragmului drept, iar vertebrele dorsale inferioare apar mai opace decât în mod normal (obișnuit sunt mai transparente decât cele dorsale superioare).

Figura 149. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu atelectazie de LID. Imagine triughiulară la baza hemitoracelui drept medial (săgeata albă) și dispariția conturului hemidiafragmului drept medial (săgeata neagră)

3.2.4 Atelectazia de lob superior stâng Poate fi mai greu de identificat pe radiografia toracică PA, pentru că: • colapsul LSS generează o opacitate subțire atașată peretelui anterior al toracelui, are aspect cețos sau de voal, și se extinde de la hil către exterior, diminuând spre inferior ca intensitate datorită creșterii grosimii părților moi; • arcul aortic și parțial conturul cardiomediastinal stâng vor fi mascate; lingula vine în contact cu marginea stângă a cordului; 99

• • •

ascensiunea hilului stâng va schimba direcția bronhiei primitive stângi care devine aproape orizontală, și a lobarei inferioare stângi, care devine aproape verticală; LIS hiperinflat deplasează anterior scizura oblică, vizibilă pe imaginile de profil; sunt prezente semnele atelectaziei stângi: ascensiunea hemidiafragmului stâng, semnul vârfului juxtafrenic, aglomerarea coastelor pe partea stângă și deplasarea mediastinului către stânga.

În Figura 150 se indentifică o opacitate cu caracter retractil la nivelul segmentului apical al culmenului; pentru confirmare este obligatorie imaginea de profil. Se pot vizualiza aria de atelectazie, tumora din regiunea suprahilară stângă și delimitarea clară a butonului aortic, semnul Luftsichel. Acesta se produce când între silueta cardiomediastinală și zona de atelectazie se interpune segmentul apical al LIS hiperinflat, generând o imagine transparentă în vecinătatea butonului aortic, definindu-i astfel clar marginea stângă.

Figura 150 Radiografia toracică PA a unei femei cu opacitate atelectatică retractilă (A) la nivelul segmentului apical al culmenului; compară spațiile intercostale mult îngustate din stânga cu cele din dreapta. Tumora este vizibilă suprahilar stâng (T), la fel și marginea stângă a butonului aortic (BA).

În Figura 151 se pot vizualiza fără probleme condensarea retractilă care interesează culmenul și nodulul mare opac din hil, format din suprapunerea tumorii cu adenopatia neoplazică.

100

Figura 151. Radiiografia toracică unui bărbat cu atelectazie de culmen (A) și tumora (T) din hilul stâng. Urmărește volumul mai mic al hemitoracelui stâng, aglomerarea coastelor și pensarea spațiilor intercostale ipsilaterale.

Figura 152 prezintă o atelectazie de lingulă la un pacient de 67 de ani. Se pot observa opacitatea cu caracter retractil situată paracardiac stâng, cu încețoșarea marginii stângi a siluetei cardiace (situată în același plan cu lingula), tumora din hil și îngustarea evidentă a spațiilor intercostale în zona atelectaziei. Atelectazia survine pe fondul pahipleuritei sechelare unei pleurezii stângi, fiind vizibile pahipleurita apicală și latero-bazală stângă.

Figura 152. Radiografia toracică a unui bărbat de 67 de ani, cu elemente de pahipleurită stângă, apicală (săgeata neagră punctată) și latero-bazală (săgeata neagră continuă). Se observă atelectazia de lingulă (A), tumora din hilul stîng (T) și îngustările evidente de spații intercostale (liniile albe). Ignorați semnele suprapuse peste opacitatea mediastinală, sunt paraziți ai timpului.

101

În Figura 153, e adevărat, vă prezentăm o radiografie cu multe artefacte, dar condițiile de stocare și utilizare nu au fost mereu pefecte. Acest film a fost udat și lăsat să se usuce în mod natural, deci sunt multe urme de apă pe el; ignorați. Mergeți la valoarea lui didactică inegalabilă. Vă prezintă un colaps de LSS în curs de constituire, cu opacitate de intensitate subcostală pe aria de proiecție a LSS, dar cu caracteristici clare retractile: uitați-vă la latero-devierea stângă a traheei, a mediastinului, cu descoperirea marginii drepte a coloanei vertebrale, precum și înălțimea diferită a spațiilor intercostale, mult mai înguste pe stânga la nivelul zonei de atelectazie (nu le căutați mai jos sau mai sus de atelectazie!).

Figura 153. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu atelectazie LSS în constituire (A), cu laterodevierea stângă a traheei (săgeata neagră continuă), a mediastinului și descoperirea marginii drepte a coloanei vertebrale (săgeata albă punctată), precum și cu diferențele de înălțime ale spațiilor intercostale (săgețile albe). Ignorați elementele parazitare de la nivelul hemitoracelui drept.

Figura 154 vă prezintă o imagine clasică, de colaps complet, care nu mai are nevoie de nici o explicație. Pe aria de proiecție a LSS nu se vede nimic, decât o opacitate de intensitate supracostală, care acoperă orice detaliu. Nu se vizualizează nici măcar hilul stâng, unde s-a dezvoltat o tumoră complet obstructivă la nivelul bronhiei lobare superioare. Transparența traheei abia se ghicește prin masa atelectatică, iar mediastinul este puternic tracționat spre stânga. 3.2.5 Atelectazia de lob inferior stâng Colapsul LIS este vizibil doar dacă expunerea este corectă și dimensiunea inimii este normală. Dacă filmul este subexpus, făcut cu un aparat portabil AP, sau cu o cardiomegalie concomitentă, atelectazia LIS poate fi greu detectabilă. Caracteristici radiologice ale atelectaziei de LIS (Figura 155): 102

Figura 154. Radiografia toracică a unui bărbat de 48 de ani, cu atelectazie completă de LSS (A). LIS este vizibil în porțiunea latero-bazală stângă.

• • • • • • •

opacitate triughiulară în porțiunea infero-postero-medială a plămânului stâng; marginea LIS colabat poate crea un dublu contur cardiac; coborârea hilului stâng; pierderea conturului hemidiafragmului stîng; pierderea conturului aortei descendente; semne de atelectazie stângă: ascensiunea hemidiafragmului stâng, aglomerarea coastelor din partea stângă prin micșorarea spațiilor intercostale și deplasarea mediastinului către stânga; pe o radiografie de profil se remarcă pierderea conturului posterior al hemidiafragmului stâng, iar vertebrele dorsale inferioare par mai opace decât cele superioare, invers decât în mod normal.

Figura 155. Radiografia toracică a unei femei cu atelectazie de lob inferior stâng. Săgeata indică conturul LIS atelectatic, care creează împreună cu marginea stângă a cordului aspectul de dublu contur.

103

3.2.6 Atelectazii combinate Prezentăm mai jos câteva imagini de atelectazii combinate, ceea ce presupune existența unei tumori obstructive la nivelul unei bronhii de grad înalt. În Figura 156 se observă o zonă largă de atelectazie ce interesează LSD și LM. Tumora și adenopatia satelită lărgesc hilul drept. LID este separat de zona de atelectazie prin scizura oblică dreaptă. Scizura orizontală dă impresie radiologică și este ușor convexă superior. Transparența traheei este deplasată spre dreapta. Paratraheal drept sunt prezente adenopatii care deformează policiclic conturul mediastinului superior.

Figura 156. Radiografia toracică a unui bărbat cu atelectazie de LSD și LM (A). Latero-deviere dreaptă a traheei (săgeata neagră), îngustarea spațiilor intercostale și adenopatii în mediastinul superior (Ad). Săgeata albă indică scizura orizontală, ușor convexă spre LSD. Scizura oblică separă zona de atelectazie de LID, fără a fi vizibilă. Tumora și adenopatia de insoțire transpar în hilul drept (T).

Figura 157 demonstrează prezența unei opacități de tip retractil în 2/3 inferioare ale hemitoracelui stâng. Spațiile intercostale sunt îngustate, iar în hilul stâng este vizibil un nodul mare format din tumoră și adenopatie. În acest caz sunt interesați lingula și LIS. Atelectazia este în curs de constituire, este neomogenă, de intensitate mică-medie.

104

Figura 157. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu sindrom de condensare retractil de tip atelectatic, ce interesează lingula și LIS (A). Spațiile intercostale sunt îngustate (duble săgeți albe comparative), iar în hil se vede un nodul mare compus din tumoră și adenopatie (T).

În Figura 158 se constată reducerea de volum și opacifierea completă a hemitoracelui stâng. Prin intermediul opacității atelectatice se observă banda cu aer a traheei, carina și bronhiile primitive dreaptă și stângă, puternic deviate spre stânga. Umbra cordului este atrasă și ascunsă de opacitate, descoperind porțiunea mediană și dreaptă a coloanei vertebrale dorsale.

Figura 158. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu atelectazie completă pulmonară stângă. Traheea este evident deviată spre stânga, împreună cu opacitatea cardiacă, descoperindu-se astfel porțiunile mediană și dreaptă ale coloanei vertebrale dorsale.

105

3.2.7 Sindromul atelectazie-pleurezie Prezentăm mai jos două radiografii toracice PA (Figurile 159 și 160) cu revărsat lichidian la nivelul hemitoracelui drept, ce descrie o opacitate cu intensitate mare, cu limită superioară oblic ascendentă. În mod normal, când există o pleurezie medie de 1500-2000 ml lichid liber în marea cavitate pleurală dreaptă, se înregistrează o deviere controlaterală a mediastinului, cu împingerea lui către stânga. În condițiile în care această deplasare nu se realizează, situația trebuie interpretată diferit, în sensul că procesul inițial a fost unul atelectatic, acum invizibil, care a atras mediastinul, peste care s-a suprapus în evoluție revărsatul pleural.

Figura 159. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu pleurezie (P) ce ocupă 2/3 inferioare ale hemitoracelui drept și limită superioară oblic ascendentă (săgeata albă continuă). Traheea este puternic latero-deviată spre dreapta (săgeata albă punctată). Sindrom atelectazie-pleurezie la nivelul hemitoracelui drept

Figura 160. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu sindrom atelectazie-pleurezie la nivelul hemitoracelui drept. Jumătatea inferioară a hemitoracelui drept este ocupată de pleurezie (P) cu limita superioară oblic ascendentă (săgeata albă continuă). În hilul drept se observă un nodul intens opac, dat de tumoră și adenopatie (T), iar Ad și săgeata albă punctată semnalează adenopatiile prezente suprahilar drept și paratraheal drept, în mediastinul superior.

106

3.3 Alte opacități 3.3.1 Rezecții pulmonare (pneumectomii, lobectomii) 3.3.1.1 Pneumectomiile O pneumectomie este o altă cauză de plămân opac, despre care ar trebui să afli din istoricul bolii și din examinarea pacientului. Iată câțiva pași de făcut: • uită-te la mediastin: traheea este deplasată spre hemitoracele opac, iar cordul este și el atît de mult deplasat, încât nu i se mai vede conturul; • uită-te la plămânul restant: de îndată ce mediastinul este deplasat către plămânul controlateral, el devine hiperinflat și mai negru decît în mod normal; • uită-te la diafragmul de partea plămânului rezecat: limita lui nu mai este vizibilă; • uită-te atent la coaste: unele coaste trebuie să fie tăiate sau rezecate, cea mai afectată fiind coasta a 5-a. Prezentăm mai jos o radiografie cu pneumectomie dreaptă la o femeie de 40 de ani. Hemitoracele drept este complet opac, mediastinul este deplasat spre dreapta (traheea latero-deviată, marginea stângă a cordului se suprapune peste coloana dorsală), în timp de plămânul stâng este mai transparent datorită unui emfizem compensator care îi mărește volumul spre dreapta. Pacienta a fost diagnosticată în copilărie cu sindrom MacLeod drept, a dezvoltat o formă de tuberculoză postprimară cavitară cu aspergilom. Singura soluție terapeutică în acest caz complex a fost pneumectomia. Prezentăm și spirometria pacientei în Figura 163 (CV forțată=69,2%).

Figurile 161 și 162. Stânga, radiografia toracică a unei femei de 40 de ani, cu pneumectomie dreaptă. Dreapta, imaginea toracelui operat prin abord lateral

107

Figura 163. Spirometria pacientei de 40 de ani cu pneumectomie dreaptă 3.3.1.2 Rezecțiile lobare Pacientul din figura de mai jos a fost operat cu doi ani înaintea internării de un adenocarcinom pulmonar stadiul IIB (T2N1M0). Hemidiafragmul drept din Figurile 164 și 165 este ascensionat datorită lobectomiei inferioare drepte și medii pentru cancerul bronhopulmonar dezvoltat pe bronhia intermediară.

Figura 164. Ascensiunea hemidiafragmului drept la un pacient de 63 de ani, cu rezecție de lob inferior drept și mediu pentru un cancer bronhopulmonar dezvoltat pe bronhia intermediară

108

Figura 165. Pe radiografia toracică de profil stâng a unui bărbat de 63 de ani, cu lobectomie inferioară și medie dreaptă, se observă poziția mai înaltă a hemidiafragmului drept (1) comparativ cu cel stâng (2).

Pacienta de 75 de ani, cu tumoră carcinoidă dezvoltată pe bronhia LSS, prezentată la capitolul de tumori benigne, a fost operată, practicându-se lobectomie superioară stângă. Imaginea nu prezintă o opacitate așteptată, întrucât lobul inferior stâng s-a hiperinflat, ocupând locul rămas liber.

Figura 166. Radiografia toracică a unei femei de 79 de ani, operată la 75 de ani de tumoră carcinoidă pe bronhia lobară superioră stângă, cu rezecție de LSS. LIS s-a hiperinflat, ocupând locul celui rezecat. Săgeata indică o leziune sechelară suprahilară stângă de 2/3 cm, rămasă stabilă până când a survenit decesul de cauză cardiacă, la 82 de ani.

109

3.3.2 Plăcile azbestozice Azbestoza reprezintă dezvoltarea tardivă a unei fibroze interstițiale pulmonare difuze, secundar inhalării timp îndelungat și acumulării de fibre de azbest. Poate fi însoțită de leziuni pleurale: fibroza pleurei parietale (plăci pleurale hialine și calcificate) și fibroza pleurei viscerale (revărsat pleural, fibroză pleurală difuză). Plăcile pleurale reprezintă arii de îngroșare pleurală determinate de fibrele de azbest. Îngroșarea pleurală izolată este o cauză de arie pulmonară opacă și este dificil de separat de opacitățile pulmonare. Dacă suspectezi plăci pleurale, ar fi bine să parcurgi următorii pași: • uită-te atent la ambele arii pulmonare; îngroșările pleurale sunt ușor de identificat la periferie, unde apar ca o îngroșare liniară de-a lungul marginii plămânului; dacă poți identifica îngroșările pleurale aici, atunci celelalte leziuni opace sunt cel mai probabil plăci azbestozice suprapuse peste plămâni; • uită-te cu atenție la poziția opacităților și compară cu detaliile de anatomie cunoscute; dacă zonele opace urmează structura pulmonară, de exemplu un lob, atunci ele aparțin plămânului; dacă traversează astfel de structuri, cel mai probabil sunt pleurale; • compară distribuția petelor opace cu traseul porțiunii anterioare a coastelor; plăcile azbestozice merg cel mai adesea de-a lungul liniei porțiunii anterioare a coastelor; • uită-te la distribuția leziunilor; plăcile azbestozice sunt mai frecvente în porțiunile mijlocii și axilare ale toracelui și tind să cruțe zonele superioare și unghiurile costo-frenice; în plus, ele sunt bilaterale și trebuie să fii agil să le diagnostichezi, dacă sunt prezente doar unilateral; • uită-te la diafragm; plăcile pleurale de-a lungul diafragmului sunt cel mai adesea calcificate; • uită-te la natura opacității; plăcile pleurale apar ca pete neomogene tip hartă, datorită calcificărilor neregulate din interiorul lor și au marginile bine definite, spre deosebire de dungile de însoțire care au marginile prost definite; • uită-te la radiografii vechi; pentru că au creștere lentă, cel mai probabil sunt prezente și pe radiografii mai vechi. În Figurile 167 și 168 prezentăm un pacient de 81 de ani, care a lucrat timp de 60 de ani ca sobar-șamotor. Radiografia este complexă, dar dorim să punctăm îngroșările pleurale, plăcile de azbestoză placate pe pleura diafragmatică dreaptă, precum și plăcile pleurale parietale cu aspect pseudo-nodular.

110

Figurile 167 și 168. Stânga, radiografia toracică PA a unui bărbat de 81 de ani care prezintă leziuni pleurale azbestozice, cu plăci pleurale placate pe pleura diafragmatică (săgețile negre punctate), îngroșări pleurale (săgețile negre continui) și leziunile pleurale parietale (săgețile albe). Dreapta, detaliu cu plăci azbestozice placate pe pleura diafragmatică dreaptă

În figurile 169-171 prezentăm un caz de azbestoză pleurală bazală stângă.

Figurile 169 și 170. Radiografiile toracice F și P stâng la un bărbat de 65 de ani care a lucrat ca lăcătușsablator, cu expunere profesională la pulberi azbestozice și silicogene. Relaxare diafragmatică dreaptă, pahipleurită bazală și laterală stângă, azbestoză pleurală bazală stângă

Figura 171. Placă pleurală bazală stângă, detaliu

111

Capitolul 4 Plămânul cu leziuni transparente 4.1 Mastectomia 4.2 Embolia pulmonară 4.3 Pneumotoraxul 4.4 Plămânul polichistic 4.5 Emfizemul pulmonar 4.6 Bronhopneumopatia obstructivă cronică

112

4.1 Mastectomia Problemele toracice, altele decât pulmonare, pot face ca plămânii să pară albi (opaci) sau prea negri (hipertransparenți). De aceea este important să examinezi cu atenție întregul torace, inclusiv părțile moi. O mastectomie va face ca plămânii să pară hipertransparenți de îndată ce va fi mai puțin țesut moale suprapus peste plămânul homolateral. Astfel, dacă un plămân va fi prea negru, uită-te cu atenția la umbrele sânilor; conturul opac al sânului va lipsi de partea mastectomiei. Prezentăm mai jos cazul unei paciente de 60 de ani (radiografia a fost prezentată și în partea introductivă), mastectomizată la vârsta de 55 de ani pentru un cancer de sân drept.

Figura 39. Radiografia toracică PA a unei paciente de 60 de ani, cu mastectomie dreaptă. Săgeata indică lipsa sânului drept, iar aria pulmonară dreaptă în 1/3 inferioară este mai transparentă decât controlateral.

4.2 Embolia pulmonară Embolia pulmonară, prin aria de transparență pe care o generează, aparține leziunilor pulmonare transparente. Ne pare rău că nu vă putem prezenta un asemenea film. Când suspectezi o embolie pulmonară, ai grijă la următorii pași: • exclude alte cauze de plămân cu leziuni transparente, ca BPOC și pneumotorax; • asigură-te că aria de transparență este limitată la unul sau mai multe segmente și nu este una întinsă; • uită-te la restul plămânului: perfuzia redusă din zona afectată va duce la creșterea compensatorie a perfuziei în restul plămânului, și deci a densității opacităților vasculare; • embolia pulmonară acută va duce la dilatarea arterei pulmonare, a ventriculului și atriului drept. 113

4.3 Pneumotoraxul Pneumotoraxul înseamnă pătrunderea aerului în spațiul pleural, între pleura viscerală și cea parietală pe care le separă, cu colapsul plămânului corespunzător. Generează radiologic un aspect de transparență unilaterală, așa numita hipertransparență fără desen vascular pulmonar. A se diferenția de hipertransparența pulmonară cu desen vascular păstrat, cum este în emfizemul pulmonar, de bulele de emfizem și de chisturile aeriene mari. Pacientul prezintă durere toracică și dispnee apărute brusc, iar în pneumotoraxul sub tensiune, când aerul pătrunde în cavitatea pleurală, dar nu mai poate ieși, compromitere hemodinamică (tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterială) până la colaps. Hemitoracele afectat pare blocat în inspir, transmiterea vibrațiilor vocale este abolită, la percuție se decelează hipersonoritate timpanică, iar murmurul vezicular dispare. Poate fi spontan primar (datorat micilor leziuni distrofice numite vezicule/blebs situate subpleural, la vârfurile pulmonare); spontan secundar, în afecțiuni pulmonare preexistente, ca boli obstructive pulmonare (astm, BPOC), infecții (pneumonie, TBC), fibroza chistică, diselastoze (sindroamele Marfan, Ehlers-Danlos); și iatrogenic/posttraumatic (în toracenteză, biopsie transbronhică, inserție de linii venoase centrale, ventilație cu presiune pozitivă). După localizarea aerului în cavitatea pleurală, pneumotoraxul poate fi total, cu colabarea completă a plămânului, închistat între cele două foițe pleurale îngroșate, și parțial, când pleurele simfizate nu permit decât colabarea unui lob sau a unei părți dintr-un lob. În analizarea unui film cu pneumotorax este bine să parcurgi următorii pași: • verifică calitatea tehnică a filmului; un film rotat va face ca un plămân să pară mai transparent decât celălalt; • determină care parte este anormală; acest lucru este simplu, întrucât anormală este partea lipsită de desen vascular pulmonar, acest lucru putând însemna pneumotorax, emfizem bulos, chist aerian sau embolie pulmonară; • uită-te după marginea plămânului (linia fină a pleurei viscerale), aspect care nu este evidențiabil în mod normal; ai șansa să o găsești în principal la partea superioară a hemitoracelui, acolo unde se acumulează aerul inițial, mai ales că ochiul uman este antrenat să vadă mai degrabă liniile orizontale decât pe cele verticale; • uită-te la mediastin; dacă acesta este deviat controlateral, cel mai probabil se dezvoltă un pneumotorax sub tensiune, care este o urgență medicală ce impune intervenția imediată de decompresiune; pleura viscerală va realiza un mecanism tip „supapă de minge” peste soluția de continuitate, care va permite aerului să intre în spațiul pleural în inspir și îl va împiedica să iasă în expir; 114

• • •

uită-te la restul plămânului; dacă aspectul este normal, este mai puțin probabil să se dezvolte o bulă; diferențierea dintre un pneumotorax și o bulă poate fi uneori dificilă; dacă vezi vase străbătând zona de hipertransparență sau prezente la periferia ei, cel mai probabil te afli în fața unei bule; dacă ai dubii în continuare, solicită un film în expir; astfel plămânul devine mai mic, iar pneumotoraxul va apărea mai mare.

Vă prezentăm mai jos un pneumotorax total al marii cavități pleurale drepte (Figura 172). Deși calitatea filmului prezentat nu este desăvârșită, se pot observa hipertransparența pulmonară dreaptă și volumul crescut al hemitoracelui drept comparativ cu cel stâng, coastele orizontalizate, spațiile intercostale mărite, colapsul plămânului la hil („ca o ciupercă””) și ușoara deviere a transparenței traheei către stânga. Când are loc o deviere controlaterală vizibilă a mediastinului, pneumotoraxul este sub tensiune. Conturul plămânului este net delimitat de pleura viscerală, care se vede ca o dungă fină continuă. Desenul vascular al plămânului sănătos este accentuat (plămân hiperperfuzat). În Figura 173 puteți vedea un pneumotorax parțial.

Figura 172. Radiografia toracică a unui bărbat cu pneumotorax drept. Aria pulmonară dreaptă este hipertransparentă, lipsită de desen vascular pulmonar. Plămânul drept este colabat la hil (săgeata albă). Transparența traheei este ușor deplasată către stânga (săgeata neagră punctată). Săgețile negre indică artefacte (ignorați-le).

4.4 Plămânul polichistic Un chist pulmonar este o structură umplută cu aer, cu perete vizibil și grosime între 1 și 4 mm. Diametrul unui chist pulmonar este de regulă sub 1 cm. Chistul pulmonar se poate confunda cu o cavernă, al cărei perete este mai gros de 4 mm; în practică rămâne totuși dificilă diferențierea celor două entități. 115

Figura 173. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 60 de ani, cu pneumotorax parțial drept. Plămânul nu este colabat în totalitate la hil (săgeata albă) datorită unor aderențe bazale pleuroseptale, indicate de săgeata neagră.

Bolile pulmonare cu multiple cavități pot fi congenitale sau dobândite. Dintre cauzele congenitale le menționăm pe următoarele: histiocitoza pulmonară Langerhans, limfangioleiomiomatoza, sindromul Sjogren, neurofibromatoza, iar dintre cele dobândite, bronșiectaziile chistice, sarcoidoza, pneumonia cu Pneumocystis carinii și lacerarea pulmonară în traumă. Prezentăm radiografia toracică a unei paciente de 58 de ani, cu plămân polichistic, a cărei situație specială oferă informațiile cauzale necesare. Pacienta a fost deportată în Siberia împreună cu familia ei la vârsta de 4 ani și a suferit în lagăr bătăi repetate la nivelul regiunii toracice; când a fost efectuată radiografia, avea deja insuficiență respiratorie cronică severă și a decedat înainte de a împlini 60 de ani.

Figurile 174 și 175. Radiografie toracică PA a unei femei de 58 de ani, cu plămân polichistic, și un detaliu alăturat. Sunt prezente numeroase imagini transparente de mici dimensiuni, 1-2 cm, diseminate difuz în ambii plămâni, mai numeroase în câmpurile pulmonare mijlocii.

116

4.5 Emfizemul pulmonar Emfizemul pulmonar este o noțiune anatomo-patologică și constă în lărgirea anormală și permanentă a spațiilor aeriene distal de bronhiolele terminale, însoțită de distrucția pereților alveolari și fără fibroză evidentă. Dintre toate formele de emfizem pulmonar, cele mai întâlnite sunt emfizemul panlobular, centrolobular și paraseptal, denumite astfel după relația cu lobulul pulmonar secundar. Emfizemul centrolobular este tipul cel mai întâlnit și afectează bronhiolele respiratorii proximale, în particular din zonele superioare; este puternic asociat cu fumatul, într-o manieră doză-dependentă. Emfizemul panlobular afectează întregul lobul pulmonar secundar și este mai pronunțat în zonele inferioare; apare în deficitele de alfa-1-antitripsină (exacerbate de fumat), injecții intravenoase cu metilfenidat (plămânul Ritalin) și în sindromul Swyer-James-MacLeod. Emfizemul paraseptal afectează părțile periferice din lobulul pulmonar secundar și este de obicei localizat adiacent suprafețelor pleurale, inclusiv scizurilor pleurale. Este asociat și el cu fumatul și poate conduce la formarea de bule subpleurale și pneumotorax spontan. Exceptând cazurile de boală avansată cu formarea de bule, radiografia toracică nu oferă informații directe asupra emfizemului, ci mai degrabă sugerează diagnosticul prin trăsăturile asociate de hiperinflație și modificări vasculare. Hiperinflația aplatizează diafragmele, produce hipertransparență pulmonară, crește diametrul antero-posterior al toracelui și spațiul clar retrosternal, orizontalizează coastele și mărește spațiile intercostale, coloana dorsală devine cifotică și sternul proeminent. Toracele de ansamblu devine globulos, „în butoi”, iar diafragmele aplatizate și cupolele turtite par ca un „acoperiș de casă”. Concomitent cu distrugerea pereților alveolari și sărăcirea rețelei vasculare, apar modificări vasculare de tipul hipertensiune arterială pulmonară, cu dispariția desenului pulmonar la periferie, creșterea calibrului arterelor centrale și mărirea ventriculului drept. Pot fi prezente și îngroșări ale peretelui bronhic. În mod obișnuit, pacienții se prezintă la medic în decadele a 5-a sau a 6-a de viață, cu dispnee progresivă de efort, eventual tuse și expectorație la asocierea cu bronșita cronică; trecutul de fumător este unul obișnuit. Toracele este hiperinflat, cu aspect „în butoi”, pacienții prezintă wheezing, preceptibil de ei și de anturaj, precum și hipersonoritate la percuție. În Figura 176 vă prezentăm un aspect caracteristic de emfizem pulmonar generalizat, ușor mai accentuat la baze (emfizem panlobular), cu toate trăsăturile enunțate mai sus de hiperinflație și hipertensiune arterială pulmonară. Radiografia toracică AP de mai jos aparține unui bărbat de 54 de ani, cu astm bronșic stadiul IV; puteți remarca și aspectul rotunjit tip menisc al sinusurilor drepte cardio-frenic și costo-diafragmatic datorită unei pahipleurite bazale sechelare.

117

Figurile 177 și 178 evidențiază un aspect de emfizem pulmonar difuz la un pacient mare fumător de 74 de ani, tușitor cronic și dispneic. Emfizemul pulmonar este difuz, diafragmul aplatizat, plămânul este hiperinflat. Pe imaginea PA se observă o veche fractură costală consolidată vicios, iar pe radiografia de profil se constată lărgirea spațiului clar retrosternal.

Figura 176. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 54 de ani. Torace globulos de ansamblu, cu hipertransparență pulmonară bilaterală, mai accentuată bazal, coaste orizontalizate, spații intercostale lărgite, diafragme aplatizate, cord verticalizat și aspect de hipertensiune arterială pulmonară, cu vase dilatate în hil și perihilar și absente la periferie. Pahipleurită bazală bilaterală

Figurile 177 și 178. Stânga, radiografia toracică PA a unui pacient de 74 de ani, cu emfizem pulmonar difuz și sechele de la o veche fractură costală postero-superioară dreaptă (săgeata). Dreapta, radiografia de profil, cu aspect cifotic al coloanei dorsale, proeminența sternului și lărgirea spațiului clar retrosternal (săgeata)

118

Radiografia de mai jos, din Figura 179, efectuată la un pacient nefumător de 68 de ani cu BPOC stadiul IV, a evidențiat emfizem pulmonar difuz, cu diminuarea desenului pulmonar bazal bilateral, mai accentuat la baza dreaptă, unde se remarcă prezența unei bule de emfizem. Bulele de emfizem se prezintă ca formațiuni transparente cu pereți foarte subțiri, de formă sferică sau cu contur ușor policiclic, cu diametru de peste 1 cm. Ele comunică cu căile aeriene, dar nu au nicio utilitate funcțională, și se pot mări, comprimând plămânul subiacent. Bulele de emfizem pot fi multiple și pot crește până la dimensiuni de peste 10 cm. Pot produce complicații ca pneumotorax, infecții și hemoragii. Mai mult, bulele pot fi confundate clinic și radiologic cu pneumotoraxul. Spirometric: CV=46.1%, VEMS=23.7%, IT=40.1%; postbronhodilatator: CV=-0.1%, VEMS=+15.6%, IT=46.4%. Interesant la acest pacient este defectul congenital la mâini și picioare de sindactilie tip ectrodactilie, cu aspect de de mână despicată (cleft-hand, Figura 180). Din cei șase copii ai pacientului, 3 fete și trei băieți, toți băieții au moștenit defectul, în grade diferite.

Figurile 179 și 180. Stânga, radiografia toracică PA a unui bărbat de 68 de ani, cu emfizem pulmonar difuz, bulă de emfizem bazală dreaptă (săgeata albă) și fibroză pleuro-septală bazală bilaterală, mai accentuată pe dreapta (semnul cortului indicat de săgeata neagră). Dreapta, sindactile tip ectrodactilie, cu aspect de mână despicată (cleft-hand)

În evoluție, emfizemul panlobular se poate însoți de un proces degenerativ sclero-atrofic, cu pierderea structurii elastice pulmonare. Bronhiolele nu sunt interesate și nu se găsește mecanismul bronhiolar de air-trapping. Rezultatul este un aspect mixt de sclero-emfizem pulmonar, în care procesul de fibroză pulmonară poate diminua sau anula hipertransparența emfizematoasă, ca în Figura 81 a unei paciente de 78 de ani (întoarce-te la pagina 63). La această pacientă: CV=118%, VEMS=112% și IT=82%, în absența semnelor de obstrucție bronhiolară. 119

4.6 Bronhopneumopatia obstructivă cronică BPOC, condiție pulmonară cronică și progresivă caracterizată prin limitarea persistentă a fluxului aeric în expir, nu are expresie radiologică caracteristică. Radiografia toracică se efectuează în primul rând pentru a identifica alte cauze ale simptomelor ca infecția, bronșiectazia sau cancerul pulmonar. Se pot observa aplatizarea diafragmului prin hiperinflație, reducerea desenului bronhovascular la periferie, hipertransparență pulmonară, bule (hipertransparențe focale de peste 1 cm) și bombarea hilurilor la instalarea hipertensiunii arteriale pulmonare secundare. Când ești în fața unor plămâni hipertransparenți, primul lucru pe care trebuie să îl faci este să verifici gradul expunerii la raze X. Pe o radiografie de bună calitate, corpii vertebrali devin dificil de văzut în spatele opacității cordului. Dacă se văd prea clar, este un semn de supraexpunere, care face ca plămânii să arate hipertransparenți. Iată pașii pe care îi ai de făcut în citirea unei radiografii cu BPOC: • • •

• •

numără coastele pe care le vezi anterior; dacă plămânii sunt hiperinflați, cu volum crescut, vei putea număra mai mult de șapte coaste; acest lucru este uneori posibil și la normal; uită-te la forma diafragmului; în BPOC diafragmele sunt plate sau în formă de scoică; acesta este un semn mult mai credibil de hiperinflație decât numărarea coastelor; uită-te la forma cordului; plămânii hiperinflați din BPOC par să alungească și să îngusteze umbra cordului, ridicându-i marginea inferioară; cordul, în loc să stea culcat pe diafragm, pare să plutească în vânt și să pară mic, în cazul în care nu sunt elemente de insuficiență cardiacă; uită-te după bule; sunt arii hipertransparente (negre), obișnuit rotunde, înconjurate de un contur subțire ca un fir de păr; bulele comprimă plămânul normal și distorsionează vasele din jur; uită-te la distribuția desenului vascular pulmonar, redus în plămânii hipertransparenți; vasele pulmonare pleacă largi de la hil, dar se opresc la 2/3 din distanța până la periferie, căpătând un aspect retezat (peripheral pruning).

Vom prezenta cazul unei femei de 51 de ani, cu BPOC sever de stadiu IV, cu hipertransparență pulmonară în 2/3 superioare, fibroză reticulomicronodulară și cord normal. Pacienta a fost mare consumatoare de alcool și tutun (20 PA) și a fost diagnosticată cu BPOC în jurul vârstei de 45 de ani. Indici spirometrici: CV=45.3%, VEMS=20.9% și IT=39% (Figurile 181-183). Starea ei clinică relativ bună și lipsa dependenței de oxigen din prezent par să fie explicate de o viață fizică activă, solicitată de gospodăria rurală mare și de creșterea unui număr de 16 copii. 120

Figurile 181 și 182. Stânga, radiografia toracică PA a unei femei de 51 de ani, cu BPOC stadiul IV. Prezintă hipertransparență pulmonară bilaterală în 2/3 superioare, fibroză bazală reticulomicronodulară și desen vascular pulmonar accentuat hilar (săgeata) și perihilar. Desenul pulmonar nu este vizibil în periferie. Pe imaginea de profil drept se remarcă aplatizarea diafragmelor, cifoză dorsală, proiecția anterioară a sternului și lărgirea spațiului clar retrosternal.

Figura 183. Spirometria unei femei de 51 de ani, cu BPOC stadiul IV, cu disfuncție severă obstructivă și restrictivă, înalt reversibilă la administrarea de β2-simpaticomimetice inhalator. Acest comportament atrage atenția asupra unei suprapuneri a BPOC-ului cu astmul bronșic, așa numitul sindrom ACOS (asthma-COPD overlap syndrome).

121

Capitolul 5 Leziuni mixte hidro-aerice 5.1 Leziuni mixte hidro-aerice pulmonare 5.2 Leziuni mixte hidro-aerice pleurale

122

5.1 Leziuni mixte hidro-aerice pulmonare. Abcesul pulmonar Abcesul pulmonar este o colecție circumscrisă de puroi mai mare de 2 cm, nou formată în parenchimul pulmonar prin necroză de lichefiere. Incidența lui a scăzut dramatic în era antibioticelor, dar prognosticul se păstrează nefavorabil la bătrâni, imunocompromiși, malnutriți, debilitați, precum și la cei care nu au acces la antibiotice. Persoanele imunocompromise (secundar tratamentului HIV/SIDA și a imunosupresiei iatrogenice) au o incidență mai mare a abcesului pulmonar. Abcesul primar apare ca rezultat al infecției primare a plămânului și se produce cel mai adesea prin aspirare, pneumonie sau tumori necrotizante, și prin embolie septică. Germenii mai frecvent implicați sunt Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas și Proteus spp. La pacienții cu abcese prin aspirație sunt implicate infecții mixte, inclusiv anaerobi. La pacienții imunodeprimați generează abcese pulmonare Candida albicans, Legionella micdadei și pneumophilla, precum și Pneumocystis jirovecii. Abcesul secundar se poate dezvolta pe o leziune preexistentă tip obstrucție bronhică (carcinomul bronhogenic, inhalarea de corpi străini), prin diseminare hematogenă (endocardită bacteriană, droguri cu administrare intravenoasă), prin directa extensie de la un focar de vecinătate (mediastin, spațiul subfrenic, peretele toracic), sau prin colonizarea unor cavități preexistente. Evoluția este cel mai adesea insidioasă, cu febră, letargie și transpirații nocturne. În timp se adaugă dispneea, tusea productivă cu spută franc purulentă, hemoptizia, precum și trăsături nespecifice de infecție cronică ca anemia, scăderea ponderală și stare de rău, în special la bătrâni. În raport cu timpul scurs de la debut, abcesul poate fi acut, pentru un interval de sub 6 săptămâni, și cronic, când trenează de peste 6 săptămâni. Cum aspirarea este mecanismul cel mai frecvent incriminat, nu este surprinzător că abcesul pulmonar se dezvoltă cu precădere în segmentele declive, adică segmentul posterior al LSD și segmentul apical al LID, și este de regulă unilateral. Inițial abcesul este înconjurat de infiltratul pneumonic, iar pereții sunt reprezentați de membrana piogenă constituită din țesut necrotic, ce conferă conturului interior al abcesului un aspect imprecis și neregulat. Mai târziu membrana este constituită din țesut conjunctiv dens, conturul interior este net, precis arcuit, iar cavitatea neoformată în parenchim este rotundă sau ovalară, cu axul mare vertical. Aspectul clasic este de cavitate rotundă cu nivel hidro-aeric orizontal pe filmele făcute în ortostatism, cu aspect similar în incidența de față și de profil în „gură de cuptor”. În alte poziții, aspectul clasic poate trece neobservat. Se poate decela întregul contur, deși condensarea pneumonică în interiorul căreia s-a format poate îngreuna acest proces. 123

Un diagnostic diferențial dificil, la elucidarea căruia poate contribui și CT, este între abcesul pulmonar și pleurezia purulentă (empiemul pleural). Abcesul apare ca o masă rotundă intrapulmonară, fără compresiune asupra plămânului adiacent, cu un perete gros și neregulat, făcând un unghi ascuțit cu peretele toracic. Empiemul are o formă tipică lenticulară (sau de literă D), comprimă plămânul adiacent și creează un unghi obtuz cu peretele toracic. Caverna tuberculoasă, cu care se poate confunda, este situată cel mai frecvent subclavicular, cu axul mare orizontal și cu bronhia de drenaj vizibilă, realizând aspectul de „rachetă de tenis”. Prezentăm mai jos o imagine imperfectă, e adevărat, dar foarte ilustrativă pentru abcesul multilocular (Figura 184). Cavitățile abcesului sunt multiple și comunică între ele; radiologic se constată transparențe multiple (aici, 4), care în realitate constituie o cavitate anfractuoasă unică.

Figura 184. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu abces pulmonar multilocular la baza stângă. Săgețile indică 4 transparențe și nivelele hidro-aerice corespunzătoare. Abcesul este înconjurat de o arie de condensare largă (opacă), semn că s-a dezvoltat în urma evoluției nefavorabile a unei pneumonii bazale stângi.

124

5.2 Leziuni mixte hidro-aerice pleurale. Hidropneumotoraxul Hidropneumotoraxul este termenul dat prezenței concomitente a pneumotoraxului și a hidrotoraxului, deci a aerului și lichidului în spațiul pleural. Pătrunderea aerului și a lichidului în cavitatea pleurală desprinde foițele pleurale și le îndepărtează, iar cavitatea pleurală, din virtuală, devine reală. Aspectul radiologic este de leziune mixtă hidro-aerică, cu lichid la bază și aer superior, cu nivel orizontal hidro-aeric și aspect de ansamblu de „sticlă de cerneală” (Figura 185). Poate apărea secundar unei toracenteze, a traumatismelor toracice, a fistulelor bronhopleurale sau esofagopleurale. Se poate confunda cu piopneumotoraxul, hemopneumotoraxul, abcesul pulmonar și abcesul de părți moi. Hemitoracele afectat bombează, transmiterea vibrațiilor vocale este abolită, la bază se decelează o zonă de matitate lichidiană, separată printr-un nivel orizontal de o zonă de hipersonoritate timpanică, iar murmurul vezicular este abolit.

Figura 185. Radiografia toracică a unui bărbat cu hidropneumotorax drept. La nivelul hemitoracelui drept se pot observa lichidul (L), aerul (A) și plămânul colabat la hil (P). Săgeata indică o aderență pleurală veche (bride pleurale liniare).

125

Capitolul 6 Bronșiectaziile

126

Termenul de bronșiectazii se referă la dilatări anormale ale bronhiilor și bronhiolelor ca urmare a distrugerii ireversibile a structurii elastice și musculare netede din peretele bronhic. Bronșiectaziile pot apărea într-o varietate de afecțiuni, mai frecvente fiind cele postinfecțioase și din fibroza chistică. Computer-tomografia este standardul de aur pentru diagnostic. Clinic se prezintă ca infecții pulmonare recurente, tuse cu expectorație abundentă și hemoptizie, ultima putând fi singurul simptom întâlnit în cca jumătate din cazuri. Bronșiectaziile sunt congenitale și dobândite. Formele congenitale apar în: bronșiectazia chistică congenitală, fibroza chistică, sindromul disfuncției ciliare/sindromul Kartagener, deficiența cartilajului bronhic/sindromul Williams-Campbell, sechestrația pulmonară, deficitul de α1-antitripsină, sindromul Mounier-Kuhn. Formele dobândite sunt: postinfecțioase (pneumonii baceriene necrotizante cu Staphylococcus aureus sau Klebsiella spp; boli granulomatoase, ca tuberculoza sau histoplasmoza; aspergiloza bronhopulmonară alergică; în obstrucția bronhică (din carcinomul bronhogenic sau prin inhalare de corpi străini); prin pierdere de țesut pulmonar din vecinătate (bronșiectazii prin tracțiune); alte cauze (poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, post-radioterapie, post-transplant). Macroscopic, bronșiectaziile pot fi cilindrice, cele mai numeroase, chistice și moniliforme. În circa un sfert din cazuri se întâlnesc diferite asocieri. Trăsături particulare: • bronșiectaziile cilindrice: bronhiile au un calibru uniform, nu se îngustează spre periferie, și au pereți paraleli (semnul „liniilor de tramvai”); sunt cele mai frecvent întâlnite; • bronșiectaziile chistice: forma cea mai severă, unde bronhia are aspectul unui chist care se extinde către suprafața pleurală; sunt prezente nivele hidro-aerice; • bronșiectazii moniliforme: aspect de „mărgele pe ață”, datorită alternării de bronhii dilatate cu bronhii relativ îngustate; sunt cele mai neobișnuite. Radiografia toracică este anormală, dar insuficientă pentru cuantificarea bronșiectaziilor. Opacitățile în „linii de tramvai” sunt vizibile în bronșiectaziile cilindrice, iar nivele hidro-aerice pot fi prezente în bronșiectaziile chistice. Desenul bronho-vascular este accentuat, iar bronhiile surprinse în secțiune transversală apar ca opacități „în inel”. Dacă totuși suspicionezi o bronșiectazie pe radiografie, uită-te după oricare dintre următoarele semne: • opacități „în inel” – seamănă cu inelele și au mai mult de 1 cm în diametru; pot fi singure, dar cel mai adesea apar în grup, oferind un aspect de „fagure de miere” sau de „ciorchine de struguri” (sau de „rozetă a lui Ameuille”); 127

•

•

•

•

opacități în „linii de tramvai” – caută-le spre periferia plămânului, două linii opace groase, de culoare albă, separate printr-un interspațiu negru; reprezintă bronhii dilatate surprinse în secțiune longitudinală opacități tubulare – sunt opacități albe, groase, de max 8 mm grosime; reprezintă bronhii umplute cu secreții surprinse longitudinal; aceste imagini nu sunt frecvente, dar prezența lor sugerează bronșiectazia; opacități în „deget de mănușă” – sunt un grup de opacități tubulare surprinse față în față, arătând ca degetele unei mănuși; apar când lumenul bronșiectaziilor cilindrice se dilată progresiv, devenind mai larg distal; „triunghiul bronșiectatic” – este consecința accentuării desenului interstițial cu caracter retractil în zona de predilecție pentru bronșiectazie, la nivel hilio-bazal; acesta are ipotenuza spre parenchimul pulmonar, o latură pe diafragm și o alta pe coloană.

Vom prezenta mai jos o radiografie cu bronșiectazii congenitale (Figura 186), câteva imagini cu bronșiectazii dobândite (Figurile 187-191), precum și trei imagini cu bronhografii lipiodolate (Figurile 192-194). Bronhografia a reprezentat în trecut standardul de aur în diagnosticul și corecta evaluare preoperatorie a bronșiectaziilor, ca și în diagnosticul lor diferențial. Produsul de contrast radioopac utilizat se numea Lipiodol și era introdus în arborele bronșic de investigat cu ajutorul sondei Métras.

Figura 186. Radiografia toracică a unui pacient de 33 de ani, cu bronșiectazie congenitală apicală bilaterală și hemoptizii repetate; sunt indicate bronhii dilatate și grupate în „ciorchine de struguri” apical stâng, subclavicular. Prezintă o fibroză reticulo-micronodulară din câmpurile medii și inferioare, specifică sângerărilor repetate cu remanența fierului în interstițiu, numită hemosideroză.

128

Figurile 187 și 188. Stânga, radiografia toracică PA a unui bărbat de 56 de ani, cu bronșiectazie bazală bilaterală. Săgețile indică imagini în „linii de tramvai” la nivelul triughiului hilio-bazal bilateral. Dreapta, imagine CT a triunghiului bronșiectatic hilio-bazal (săgeata)

Figura 189. Radiografia toracică PA a unei femei de 77 de ani, cu fibroză reticulo-micronodulară severă, emfizem apical, bulă de emfizem (BE) și bronșiectazii. Sunt indicate două imagini de „rozetă a lui Ameuille”. Pahipleurită apicală bilaterală; pahipleurită și simfiză pleurală la ambele baze care rotunjesc sinusul costo-diafragmatic, deformându-l.

129

Figurile 190 și 191. Radiografiile toracice PA standard și detaliu ale unui bărbat de 82 de ani, fost miner și sobar-șamotor; diagnosticat și tratat de tuberculoză pulmonară la vârsta adultă. Scizurită orizontală (1), noduli calcificați bacilari apical drept (2), leziuni fibro-nodulare hilio-apicale, mai accentuate pe stânga (3), bule de emfizem (4), grupuri de bronșiectazii (5), pahipleurită apicală bilaterală (6). Leziunile au fost documentate și computer-tomografic.

Figura 192. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu bronșiectazie cilindrică bazală bilaterală. Bronșiile au calibru egal pe distanțe de 5-10 cm, cu pereți paraleli și zone transparente din loc în loc generate de dopurile de mucus.

130

Figura 193. Radiografia toracică PA (detaliu) a unui bărbat cu bronșiectazie cilindrică și terminații bronhice dilatate în „deget de mănușă”; surprinse transversal, aceste bronhii ar avea forma cifrei 8.

Figura 194. Radiografia toracică PA (detaliu) a unui bărbat cu dilatări bronhice ca „mărgelele pe ață” sau în „șirag de mătănii”. Sonda Métras este vizibilă, cu desen opac întrerupt, la nivelul traheei și bronhiei pricipale stângi.

131

Capitolul 7 Modificări vasculare pulmonare 7.1 Hipertensiunea arterială pulmonară 7.2 Plămânul de stază

132

7.1 Hipertensiunea arterială pulmonară Hipertensiunea arterială pulmonară este definită drept creșterea presiunii arteriale pulmonare medii de repaus peste 25 mmHg, sau creșterea de peste 30 mmHg la efort, precum și presiunea capilară pulmonară de înfundare de sub 15 mmHg, determinate prin cateterism cardiac. Se produce fie prin creșterea rezistenței pulmonare venoase, cel mai adesea, fie prin creșterea fluxului venos pulmonar, ca în șuntul cardiac stânga-dreapta. Etiologic este primitivă, afectând femeia de vârstă medie, și secundară, în afecțiuni ale peretelui toracic și căilor respiratorii superioare, ale venelor pulmonare și cordului stâng, ale capilarelor pulmonare și parenchimului pulmonar, în boli arteriale pulmonare. La momentul diagnosticării hipertensiunii arteriale pulmonare, 90% dintre pacienți au radiografie toracică anormală, deși sensibilitatea și specificitatea sunt joase. Principalele modificări radiologice sunt: • ridicarea vârfului inimii de pe diafragm, ca urmare a hipertrofiei ventriculare drepte; • lărgirea atriului drept; • bombarea trunchiului arterei pulmonare în „toarte de amforă”; • hiluri mari, cu elemente bine conturate, pulsatile la examenul scopic; • accentuarea desenului pulmonar hilar și perihilar; • amputarea desenului pulmonar în 1/3 periferică (aspectul de peripheral pruning). Prezentăm mai jos radiografia unei femei de 43 de ani, cu apnee obstructivă în somn, formă severă, tratată cu CPAP, dezvoltată în contextul unei obezități morbide generale (IMC=47,73; IAF=0,96) și cervicale, cu un perimetru cervical de 41 cm. Cordul este mărit pe seama arcurilor inferioare drept și stâng, iar trunchiul arterei pulmonare bombează. Diametrul bazal al cordului mărit și ridicarea vârfului de pe diafragm se datorează HVD.

Figurile 195 și 196. Stânga, radiografia toracică PA a unei femei de 43 de ani, cu sindrom de apnee obstructivă în somn și hipertensiune arterială pulmonară. Hilurile sunt largi, cu desen vascular accentuat hilar și perihilar, și rarefiat în 1/3 externă. Trunchiul arterei pulmonare bombează, modificând silueta cardiacă stângă. Dreapta, măsurarea perimetrului cervical (patologic > 37 cm la F)

133

7.2 Plămânul de stază Apare în situațiile de insuficiență cardiacă stângă sau globală, cu hipertensiune veno-capilară secundară. Cordul are dimensiuni crescute și configurație patologică; hilurile sunt mari, difuze, de stază; apar linii septale Kerley B ca opacități liniare, fine, perpendiculare pe peretele toracic și sediu bazal; liniile lui Sylla, cu aspect de „coarne de cerb”, expresia redistribuției apicale a circulației în hipertensiunea venoasă, cu stază în venele paramediastinale și suprahilare; modificarea transparenței câmpurilor pulmonare, de la voal bazal până la aspect multinodular floconos. Iată pașii pe care ar trebui să-i faci în fața unui asemenea film: • compară mărimea vaselor din lobii superiori și inferiori; ia un vas din lobul superior și unul din lobul inferior situate la distanță egală de hil și măsoară-le lățimea; cel din lobul superior ar trebui să fie mai îngust decât cel din lobul inferior într-un film făcut în ortostatism; dacă este de aceeași mărime sau mai larg, asistăm la o redistribuire a sângelui, primul semn din insuficiență cardiacă, datorată arterioloconstricției din lobii inferiori consecutivă hipoxiei alveolare • uită-te la mărimea inimii; mărirea de volum a ventriculului stâng este înalt sugestivă pentru insuficiența cardiacă; apreciază ICT, patologic, dacă este peste 0,5; • uită-te după liniile Kerley B; sunt determinate de edemul din septurile interlobulare; sunt linii opace orizontale neramificate, vizibile la periferia plămânilor, chiar deasupra sinusului costodiafragmatic. Prezentăm filmul unei paciente de 70 de ani, cu insuficiență cardiacă globală de cauză ischemică și hipertensivă, fibrilantă, cu hiluri pulmonare largi, difuze, desen vascular pulmonar accentuat, vizibil până la periferia plămânului și semnul Sylla prezent. Silueta cardiacă este mărită pe seama arcurilor inferioare drept și stâng. La baze este prezentă o fibroză incipientă reticulomicronodulară.

Figura 197. Radiografia toracică PA a unei femei de 70 de ani, cu insuficiență cardiacă globală. Hiluri largi, difuze, desen pulmonar accentuat, vizibil până la periferie și liniile Sylla apicale, sub formă de coarne de cerb (săgețile)

134

Capitolul 8 Patologia pleurală 8.1 Opacitate la nivel pleural 8.1.1 Pleurezii libere în marea cavitate pleurală 8.1.2 Pleurezii închistate 8.1.3 Simfize și pahipleurite 8.1.4 Tumori pleurale. Mezoteliom pleural 8.2 Transparență la nivel pleural. Pneumotorax 8.3 Imagine mixtă la nivel pleural. Hidropneumotorax

135

8.1 Opacitate la nivel pleural 8.1.1. Pleurezii libere în marea cavitate pleurală Prezența unei colecții de lichid la nivelul spațiului pleural poartă denumirea de pleurezie. Pleureziile se împart în exsudate și transsudate, în funcție de caracteristicile biochimice ale lichidului obținut prin puncție toracică. În mod esențial, reprezintă orice proces patologic care depășește capacitatea pleurei de reabsorbție a lichidului. În practica clinică se face o distincție între pleureziile sero-fibrinoase și revărsate pleurale de altă natură, care au etiologii distincte, dar aspecte radiologice asemănătoare, precum empiemul pleural (piotoraxul), chilotoraxul, hemotoraxul, urinotoraxul și infuzotoraxul (chemotoraxul). Pleureziile sero-fibrinoase apar la toate categoriile de vârstă, dar mai frecvent la vârstnici. Cele mai frecvente sunt insuficiența cardiacă congestivă și malignitățile. O cantitate mică-medie de lichid poate evolua asimptomatic, depinzând de rezerva respiratorie a pacientului; pe măsură ce cantitatea de lichid crește și produce colapsul elastic/compresiv al plămânului subiacent, bolnavul va prezenta intoleranță la efort și dispnee, matitate și dispariția MV. Pleura conține în mod normal o cantitate de lichid de 15 ml, care facilitează mișcările celor două foițe pleurale una peste cealaltă, distribuirea uniformă a presiunii pleurale negative din timpul inspirului și împiedică colapsul alveolar; spațiul pleural în mod normal este virtual. Orice proces care va produce mai mult lichid decât poate fi absorbit generează un transsudat sau un exsudat în funcție de etiologie, de mecanismul de producere și de caracteristicile biochimice ale lichidului. Transsudatele apar prin creșterea presiunii hidrostatice sau prin scăderea presiunii coloid-osmotice/oncotice; caracteristici și cauze: • biochimic: concentrația proteinelor este 1016; • cauze: infecțioase (pneumonie bacteriană, TB; rar, pneumonie virală și parazitară), maligne (carcinomul bronhic, metastaze pulmonare; rar, mezoteliom), boli colagen vasculare (poliartrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic), embolie pulmonară cu infarct, cauze 136

subdiafragmatice (abces subfrenic, pancreatită acută), traumatisme (cu hemotorax; rar, chilotorax). Imaginea radiologică caracteristică pleureziilor devine disponibilă doar când cantitatea de lichid depășește 250-600 ml. În stadiile incipiente se pot obține imagini sugestive pe expunerile de profil, întrucât lichidul se acumulează inițial în sinusul costo-diafragmatic posterior, cel mai adânc dintre toate, precum și în decubit homolateral, când lama de lichid se etalează decliv la nivelul pleurei parietale sub forma unei benzi opace. Modificări radiologice în pleurezii: • • • • •

sinus costodiafragmatic rotunjit; sinus cardiofrenic rotunjit; prezența lichidului în scizurile orizontală și/sau oblică; pe incidențele PA se va vedea semnul meniscului, însemnând limita superioară a lichidului cu aspect rotunjit lateral și care coboară lin spre medial (meniscul dispare în hidropneumotorax); deplasarea controlaterală a mediastinului (dacă coexistă colapsul pulmonar, mediastinul apare deplasat către colecția lichidiană).

Când vezi o opacitate la baza plămânului, te poți gândi la pleurezie, o condensare neretractilă sau retractilă, sau la un hemidiafragm ridicat. Cum ai putea afla cu ce te confrunți? • • •

•

• •

uită-te de aproape la textura opacității; o condensare produce o opacitate neomogenă, cu bronhogramă aerică păstrată; pleurezia determină o opacitate mai omogenă, fără bronhogramă aerică; uită-te la conturul superior al opacității; lichidul va forma un menisc, încât limita sa superioară și externă va fi concavă (oblic ascendentă); pentru a diferenția o pleurezie de un hemidiafragm ridicat, uită-te din nou la limita superioară a opacității; porțiunea cea mai înaltă a pleureziei se va proiecta mult mai lateral decât ar putea-o face un hemidiafragm ridicat; caută deplasarea mediastinului pentru a diferenția un colaps pulmonar de o pleurezie; colapsul determină deplasarea mediastinului către opacitate, încât absența acestei deplasări poate însemna o pleurezie; colapsul însă poate însoți o pleurezie, încât, chiar dacă lipsa deplasării mediastinale denotă existența unei pleurezii, prezența deplasării sugerează coexistența colapsului; o radiografie de profil poate fi de mare ajutor, întrucât semnul meniscului poate fi mai evident; pe profil, el se poate termina întruna dintre scizuri; dacă ai decis că este o pleurezie, uită-te după posibile cauze: un cord mare, o lărgire a hilului, mase pulmonare sau metastaze costale; examinează cu atenție vârfurile pulmonare pentru tumori sau leziuni tuberculoase. 137

8.1.1.1 Hidrotoraxul Se produce prin mecanism presional, fie prin creșterea presiunii hidrostatice din capilarele pleurale, ca în insuficiența cardiacă congestivă, fie prin scăderea presiunii oncotice, ca în sindromul nefrotic și ciroza hepatică. Caracterul biochimic al lichidului este de transsudat. Opacitatea generată de transsudat ocupă de regulă 1/3 inferioară a unui hemitorace, de regulă cel drept, sau a ambelor hemitorace, și are limita superioară orizontală. Prezentăm radiografia toracică PA a unui bărbat cu cardiomegalie, ICT mărit, hiluri mari și difuze, stază interstițială perihilară și redistribuirea circulației către vârfuri. Prezintă revărsat lichidian la ambele baze, cu limita superioară de ansamblu orizontală, aspect sugestiv pentru hidrotorax bilateral (Fig. 198).

Figura 198. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu insuficiență cardiacă și hidrotorax bilateral

8.1.1.2 Pleurezii sero-fibrinoase Lichidul se află liber în marea cavitate pleurală, dezvoltat în pleură nesimfizată, supus variațiilor de presiune din interiorul acesteia. Aspectul radiologic diferă după cantitatea de lichid. Mediastinul și cordul în pleurezia incipientă pot să fie atrase către plămânul colabat (deplasare paradoxală) sau să fie împinse controlateral pe măsura acumulării lichidului. Când se acumulează lichid, curba lui Damoiseau este precisă, iar plămânul de deasupra ei este omogen, deși cu transparența diminuată. Involuția lichidului frânge linia lui Damoiseau, limita superioară a acestuia devenind imprecisă, cu plămân neomogen deasupra, datorită îngroșării pleurale și depozitelor de fibrină care rămân pe suprafața pleurei după retragerea lichidului.

138

Pleurezia în cantitate mică nu generează imagine pe radiografia de față. Sunt utile expunerea de profil, precum și cea în decubit homolateral, când generează o bandă opacă la nivel axilar, numită pleurezia lamelară a lui Fleischner. Dacă pacientul este examinat în decubit controlateral, lichidul migrează spre mediastin, și dunga opacă este mai greu de apreciat, datorită complexității conturului mediastinal. În poziție Trendelenbug, de decubit dorsal cu bazinul mai ridicat comparativ cu umerii și capul, lichidul de la bază migrează între foițele pleurale și opacifiază vârful plămânului, lucru care diferențiază pleurezia de o pahipleurită. În pleurezia medie, la o cantitate de 1000-1500 ml, se identifică imaginea tipică de pleurezie, o opacitate omogenă de intensitate medie și mare, lipsită de bronhogramă aerică, cu formă vag triunghiulară, cu o latură pe diafragm, una la peretele axilar și a treia spre transparența pulmonară, numit triunghiul Ameuille și Leobardy (Figurile 199 și 200). Conturul superior dinspre plămân este curb, cu concavitatea în sus și înăuntru, și corespunde liniei percutorii a lui Ellis-Damoiseau de la examenul clinic. Ea poate fi difuză și imprecisă, deoarece stratul de lichid se subțiază treptat, sau este foarte precisă, când se surprinde ortograd pleura viscerală îngroșată a plămânului colabat, numită linia bordantă a lui Tournant (Figurile 201 și 202). Desenul pulmonar subiacent nu se mai vede, fie pentru că plămânul este colabat de lichid, fie că stratul de lichid este atât de gros, încât maschează imaginea plămânului.

Figura 199. Radiografia toracică a unui bărbat cu pleurezie bazală dreaptă în cantitate mică-medie

Limita superioară a lichidului este de fapt orizontală, iar linia curbă este imaginea optică care rezultă din faptul că lichidul este văzut la razele X în strat din ce în ce mai gros cu cât ne depărtăm de mediastin și ne apropiem de 139

peretele lateral al toracelui și de diafragm. Transparența plămânului anulează o parte din opacitatea lichidiană dinspre medial și contribuie la realizarea liniei Ellis-Damoiseau, care urcă dinspre linia mediană spre peretele lateral. Transparența plămânului deasupra nivelului lichidian este ușor scăzută comparativ cu plămânul controlateral datorită colapsului pulmonar, lamei subțiri de lichid care îl înfășoară fără să genereze opacitate propriu-zisă, precum și datorită congestiei și îngroșării foițelor pleurale.

Figura 200. Radiografia toracică PA a unei femei cu pleurezie bazală dreaptă în cantitate medie; săgeata indică pătrunderea lichidului la nivelul scizurii orizontale.

Figura 201. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu pleurezie bazală stângă în cantitate medie; săgeata indică linia bordantă a lui Tournant.

140

Figura 202. Radiografia toracică PA a unei femei cu pleurezie bazală stângă în cantitate medie. Săgeata albă indică linia bordantă a lui Tournant, iar săgeata neagră indică deplasarea controlaterală a mediastinului.

Prezentăm mai jos două cazuri de pleurezii medii în dinamică:

Figurile 203 și 204. Stânga, radiografia toracică a unui bărbat de 60 de ani, cu pleurezie bazală medie stângă, ce ocupă aproximativ jumătate din hemitoracele stâng și cu ușoară deplasare controlaterală a mediastinului. Dreapta, pleurezie bazală stângă în curs de resorbție; cantitatea de lichid a diminuat, iar plămânul de deasupra nivelului lichidian este voalat, cu aspect neomogen (voalul este o opacitate de mică intensitate), ca urmare a îngroșării și depozitelor de fibrină de la suprafața foițelor pleurale.

141

Figura 205. Radiografia toracică PA a unei femei diabetice de 44 de ani insulinotratate, cu pleurezie bazală stângă a frigori; limita superioară a lichidului este netă, dar transparența plămânului supraiacent este diminuată neomogen; mediastinul este deplasat controlateral.

Figura 206. Radiografia toracică PA a unei femei de 44 de ani insulinotratate, cu pleurezie medie bazală stângă în curs de resorbție; nivelul lichidului a scăzut, linia Damoiseau este imprecisă, plămânul supraiacent este neomogen, iar mediastinul a revenit pe linia mediană.

În pleurezia masivă, lichidul ocupă toată cavitatea pleurală, cu aspect omogen, dar descrește în intensitate spre vârf. Hemitoracele afectat este mărit, coastele sunt orizontalizate și spațiile intercostale mărite. Diafragmul este aplatizat și în poziție joasă, lucru evident pe stânga, unde se realizează contrastarea cu transparența gastrică și/sau intestinală subdiafragmatică. Cazul prezentat mai jos este al unei bolnave în stare terminală, în vârstă de 78 de ani, internată pentru dispnee severă cu ortopnee, cianoză, transpirații reci 142

abundente, perioade de obnubilare, precum și semne generale de impregnație neoplazică. Deteriorea stării generale se făcuse progresiv într-un interval de trei luni anterior internării. SpO2 era în jur de 70%, fără diferențe între zi și noapte. Pacienta nu putea mânca și nu se putea odihni. Radiografia toracică PA a evidențiat opacifierea completă a hemitoracelui stâng, cu spații intercostale pensate în 1/3 superioară și nemodificate caudal, cu devierea în S a traheei, inițial spre stânga și apoi spre dreapta, cu cordul ușor împins spre dreapta și cu semnul „cortului” la nivelul hemidiafragmului stâng. Dacă opacitatea s-ar datora unei pleurezii ce ocupă un întreg hemitorace, cu peste 4000 ml lichid, mediastinul ar fi trebuit să fie puternic basculat spre dreapta. Cum acest lucru nu se întâmplă, cu siguranță că în subsidiar este un proces atelectatic, cel mai probabil de LSS. Prezența lichidului pleural dens în cantitate mare a fost verificată ecografic. La nivelul segmentului axilar al LSD se evidențiază o condensare pneumonică neretractilă. Restul parenchimului pulmonar drept este fibrotic reticulo-micronodular (Figurile 207 și 208). Pacienta a fost transferată de urgență într-un alt serviciu, înaintea efectuării examenului CT, dar nici acolo nu a fost efectuat, întrucât pacienta era în stare gravă și netransportabilă. A decedat în spital, fără precizarea diagnosticului.

Figurile 207 și 208. Stânga, radiografia toracică PA a unei paciente de 78 de ani cu opacifiere totală a hemitoracelui stâng. Săgețile albe indică diferențele în înălțimea spațiilor intercostale pereche, săgeata neagră continuă indică un sindrom de condensare axilar drept de tip pneumonic, iar săgeata neagră punctată indică semnul „cortului” la nivelul hemidiafragmului stâng. Sindrom atelectaziepleurezie la nivelul hemitoracelui stâng. Dreapta, radiografia de profil drept a aceleiași paciente: focarul de condensare axilar drept (săgeata albă) și revărsatul lichidian discret la baza dreaptă în sinusurile costo-diafragmatice anterior și posterior (săgețile negre)

În imaginea de mai jos (Figura 209) redăm aspectul ecografic al lichidului pleural, identificat la baza hemitoracelui stâng cu sonda liniară de părți moi de 6,2-12 MHz.

143

Figura 209. Ecografia toracică efectuată cu sonda de părți moi la pacienta de 78 de ani cu sindrom atelectazie-pleurezie hemitoracele stâng. Lichidul pleural apare transsonic, de culoare neagră.

8.1.1.3 Hemotoraxul Prezentăm cazul unui pacient fragil, subponderal (IMC=18.2), de 83 de ani, cunoscut cu BPOC stadiul III. S-a prezentat la internare pentru dureri la baza hemitoracelui stâng apărute de circa 10 zile, după o cădere de la aceeași înălțime, cu hemitoracele stâng peste marginea patului. Respirația era superficială, iar detaliul anamnestic ne-a obligat să căutăm o eventuală fractură costală. Radiografia toracică PA a evidențiat un sinus costodiafragmatic rotunjit prin prezența unei mici cantități de lichid la baza stângă (Figura 210). Lichidul a fost verificat ecografic, lama găsită având o grosime de 16 mm (Figura 211).

Figurile 210 și 211. Radiografia toracică a unui bărbat de 83 de ani, cu traumatism recent la nivelul hemitoracelui stâng și mic revărsat lichidian în sinusul costo-frenic stâng

144

Am solicitat o expunere specială, focalizată asupra zonei dureroase; a fost efectuată o radiografie oblic anterioară stângă (OAS) (Figura 212).

Figura 212. Radiografia OAS a unui bărbat de 83 de ani, cu mic revărsat lichdian bazal stâng (săgeata punctată) și fracturi ale arcurilor laterale ale vertebrelor CVII și CVIII stângi (săgețile continui)

Evoluția pacientului a fost favorabilă clinic și radiologic. O radiografie toracică PA efectuată după o lună a evidențiat diminuarea opacității la nivelul sinusului costodiafragmatic stâng (Figura 213), cu dispariția ei totală la trei luni (Figura 214). Pe criterii anamnestice, radiologice (cu evidențierea fracturilor costale) și fără puncție pleurală, care ar fi fost riscantă și inutilă, dată fiind cantitatea mic de lichid pleural, putem afirma că pacientul a avut un mic hemotorax stâng posttraumatic.

Figurile 213 și 214. Stânga, radiografia toracică PA a unui bărbat de 83 de ani, cu hemotorax stâng în curs de resorbție și clarificarea progresivă a sinusului costo-diafragmatic stâng. Dreapta, resorbție completă

145

8.1.2 Pleurezii închistate Pleureziile închistate pot fi aparent primitive sau apar în cursul evoluției unei pleurezii a marii cavități. Pentru a se produce închistarea, trebuie ca pleura să sufere un proces de simfizare (de alipire a foițelor viscerală și parietală) în timpul pleureziei, sau să fi fost simfizată anterior. Cele mai multe pleurezii care se închistează sunt pleureziile purulente (empiemele); pot apărea și dacă aspirația sau drenajul unei pleurezii au fost parțial eficiente, sau dacă lichidul reapare după o astfel de intervenție și aderențele pleurale s-au format deja. Locurile de elecție pentru închistare sunt scizurile, diafragmul, mediastinul, precum și anumite zone ale cavității pleurale, producând pleurezii închistate apicale, axilare sau submamare. 8.1.2.1 Pleurezie închistată la nivelul scizurii orizontale La nivelul scizurii orizontale, lichidul poate genera o opacitate în bandă; dacă cantitatea este mai mare, scizura este suflată, destinsă de lichid, și opacitatea are aspect fusiform; când cantitatea este mare, opacitatea are formă rotundă. Pe radiografia PA opacitatea se proiectează la nivelul hilului și se întinde între peretele axilar al toracelui și mediastin (Figurile 215 și 216). Pe radiografiile de profil, opacitatea se plasează la nivelul scizurii orizontale, întinzându-se de la hil la peretele toracic, la înălțimea coastei a 4-a (Figura 217).

Figura 215. Radiografia toracică PA a unei femei de 69 de ani, cu pleurezie închistată la nivelul scizurii orizontale (săgeata)

146

Figura 216 și 217. Radiografie toracică PA și de profil drept a unui bărbat cu pleurezie închistată la nivelul scizurii orizontale; săgeata indică opacitatea cu aspect fusiform.

8.1.2.2 Pleurezie închistată la nivelul scizurii oblice Pe radiografia PA, pleurezia închistată a scizurii oblice sau marii scizuri se traduce printr-o opacifiere difuză și necaracteristică a bazei. În incidența lordotică Fleischner, opacitatea se contractă și lichidul cantonat în partea inferioară a marii scizuri drepte dă o imagine caracteristică triunghiulară, cu baza la mediastin și vârful spre axilă. Din profil apare ca o opacitate fusiformă sau ovoidală, cu marele ax orientat de-a lungul scizurii oblice; un pol al opacității este orientat spre hil, iar celălalt spre sinusul costo-diafragmatic anterior, sprijinindu-se pe diafragm. Primul caz prezentat mai jos este al unui pacient de 50 ani, fost fumător, cu 25 pachete-an. La vârsta de 40 de ani a avut tuberculoză cavitară apicală stângă, pentru care a urmat tratament cu tuberculostatice timp de 6 luni. Pe imaginea de față se identifică un aspect de hipertransparență pulmonară difuză moderată datorat emfizemului, cord în picătură și un nodul opac subclavicular stâng sechelar. Pe imaginea de profil se vizualizează lărgirea spațiilor clare preși retrosternal, precum și lichid în piciorul marii scizuri, deci o pleurezie închistată la acest nivel. Colecția lichidiană din piciorul scizurii oblice stângi nu a generat nicio modificare pe imaginea de față. Al doilea caz este al unui pacient de 57 de ani, cu pleurezie închistată de asemenea la nivelul scizurii oblice stângi, dar cu modificări sugestive pe radiografia de față (Figura 220), confirmate pe profil (Figura 221).

147

Figurile 218 și 219. Stânga, radiografia toracică PA a unui bărbat de 50 de ani, cu emfizem pulmonar moderat și nodul opac subclavicular stâng sechelar (săgeata). Dreapta, radiografia toracică de profil stâng evidențiază pleurezie închistată la nivelul piciorului marii scizuri stângi (săgeata).

Figurile 220 și 221. Stânga, radiografia toracică PA a unui bărbat de 57 de ani, cu pleurezie închistată în piciorul scizurii oblice stângi (săgeata). Dreapta, săgeata indică colecția lichidiană din piciorul scizurii oblice stângi pe o radiografie toracică de profil drept .

8.1.2.3 Pleurezia închistată mediastinal Spațiul pleural mediastinal este împărțit de elementele anatomice ale hilului pulmonar în două etaje, suprahilar (superior) și infrahilar (inferior). Ligamentul triunghiular al plămânului, plasat frontal, împarte etajul mediastinal inferior într-o cavitate mediastinală inferioară anterioară și o cavitate inferioară posterioară. Pleureziile mediastinale se pot închista în mediastinul superior, în cel inferior, sau în toată cavitatea mediastinală. Aspecte radiologice: • pleurezia mediastinală superioară, rar întâlnită, generează o opacitate triughiulară cu vârful la apex și baza la hil, pe care îl lărgește; 148

•

•

pleurezia mediastinală inferioară generează o imagine triunghiulară cu vârful la hil, o latură pe coloana vertebrală, una pe diafragm și ipotenuza spre transparența pulmonară; este triughiul ChauffardRist; pleurezia închistată la nivelul întregii cavități pleurale mediastinale se traduce printr-o opacitate în bandă juxtavertebrală, descrisă de Destot.

Prezentăm radiografia toracică PA a unui bărbat cu sechele după o pleurezie a marii cavități pleurale drepte, cu pahipleurită apicală, pahipleurită bazală dreaptă (pahipleurita marginală a lui Redecker) și pleurezie închistată mediastinală inferioară.

Figura 222. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu pleurezie închistată mediastinală inferioară (săgeata albă), pahipleurită apicală (săgeata neagră) și pahipleurită bazală (linia albă continuă)

8.1.2.4 Pleurezia închistată diafragmatic Se traduce radiologic printr-o opacitate semilunară cu convexitatea cranial și concavitatea pe diafragm. Mobilitatea diafragmului este redusă sau chiar paradoxală la examenul scopic. Imaginea este ușor de evidențiat la baza stângă, unde există contrastare aerică supra și subdiafragmatică, și mult mai greu la baza dreaptă, unde doar examenul ecografic poate aduce confirmarea. 149

Prezentăm cazul unui pacient de 57 de ani, cu pleurezie diafragmatică închistată la baza dreaptă, confirmată ecografic: lamă de lichid de 23 de mm supradiafragmatic drept (Figurile 223 și 224). Imaginea este identică pe radiografiile efectuate după 7 ani, când pacientul a împlinit 64 de ani.

Figurile 223 și 224. Stânga, radiografia toracică PA a unui bărbat de 57 de ani, cu pleurezie închistată la nivelul scizurii orizontale (săgeata albă) și la nivel diafragmatic drept (săgeata neagră). Dreapta, pleurezie închistată în bandă la nivelul scizurii orizontale (săgeata albă) și diafragmatic drept (săgeata neagră discontinuă). Hemidiafragmul stâng (săgeata neagră) este mult mai jos situat decât cel drept.

Figurile 225 și 226. Radiografiile toracică AP și de profil stâng la pacientul de mai sus, la 64 de ani, care demonstrează stabilitatea leziunilor tip pleurezie închistată la nivelul scizurii orizontale și hemidiafragmului drept.

8.1.2.5 Pleurezia închistată submamar La nivelul marii cavități pleurale, închistarea se poate realiza apical, axilar și submamar. Ultimele două pleurezii închistate se caracterizează prin opacități fusiforme lipite de peretele toracic, situate axilar și respectiv submamar, la baza hemitoracelui, cu contur net și bombate spre aria pulmonară, mai ales la 150

polul inferior al colecției, care poate lua aspect „în picătură” sau în forma literei D. Diagnosticul diferențial se face cu pahipleurita, cu același sediu și formă, dar cu tonalitate neomogenă, contur dințat spre transparența pulmonară și care determină retracția coastelor și diminuarea volumului hemitoracelui (Fig 227).

Figura 227. Radiografia toracică PA a unei femei cu pleurezie închistată submamară stângă; săgeata indică porțiunea declivă a colecției, cu aspect în picătură.

8.1.3 Simfize și pahipleurite 8.1.3.1 Simfiza și pahipleurita Îngroșarea pleurei (pahipleurita) și simfizarea ei (alipirea celor două foițe pleurale) se pot realiza la nivel: • apical – realizează o bandă semilunară opacă, care înconjoară vârful plămânului ca o beretă, neomogenă, cu marginea inferioară neregulată, cu dințături și prelungiri opace în septurile conjunctive din parenchimul vârfului; descris ca aspect de „calotă” de către Sergent; • axilar – linie dințată opacă, cu asperități; • în sinusul costo-diafragmatic – simfiza foițelor pleurale provoacă închiderea și dispariția sinusului (aspect rotunjit), iar în dinamică mișcare „în balama”; 151

•

diafragmatic – simfiza pleurală și aderențele produc dințături în „vârf de cort”; de la fiecare dințătură pleacă un trabecul opac spre hil.

Figura 228. Radiografia torcacică PA a unui bărbat de 73 de ani, cu pahipleurită și simfize apicale (săgeata neagră continuă), bazale la nivelul sinusul costo-diafragmatic (aspect rotunjit, săgeata neagră discontinuă) și diafragmatic, cu prelungiri în vârf de cort (săgeata albă).

Figura 229. Radiografia toracică a unei femei de 51 de ani, cu pahipleurită și simfize apicale (indicate de elipsele albe) și axilară stângă (indicată de cercul negru discontinuu). Îngroșările pleurale prezintă prelungiri spre parenchim, expresia simfizelor pleurale.

152

Figura 230. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 54 de ani, cu simfiză pleurală la nivelul sinusului costodiafragmatic bilateral și a sinusului cardiofrenic drept, care apar toate rotunjite, față de aspectul lor normal, în unghi ascuțit.

8.1.3.2 Pahipleurita Pahipleurita sau îngroșarea pleurală este reziduală unei pleurezii; pentru a avea expresie radiologică pe imaginea de față, îngroșarea trebuie să aibă o grosime de 1,5 mm; pe linia axilară sau la nivel scizural trebuie să aibă o grosime de minim 3 mm pentru a genera o opacitate liniară, când este văzută ortograd. Pahipleurita poate fi: • bazală – apare ca o opacitate triughiulară asemănătoare cu pleurezia, de care se deosebește prin faptul că este neomogenă, retractă peretele toracic, micșorează spațiile intercostale, atrage diafragmul și deplasează mediastinul de partea ei; poate coexista cu o mică cantitate de lichid și, pentru a face diferențierea, a fost propusă plasarea pacientului la ecran în Trendelenbug, ceea ce va face ca lichidul să migreze către vârf, în cazul în care este liber în cavitatea pleurală și nu închistat; • opacitate în eșarfă – întinsă între peretele lateral al toracelui, sinusul costo-diafragmatic și de-a lungul diafragmului, la baza dreaptă, ca în Figura 223; • opacitate în bandă – flanchează peretele axilar sau umbrește sinusul și coboară pe diafragm la baza stângă; • pahipleurita marginală – descrisă de Redecker; • banda liniară mediastinală – care produce deformarea marginii opacității cardiace, semnul lui Mingot. 153

Figura 231. Radiografia toracică a unui bărbat, cu voalarea hemitoracelui drept după o pleurezie a marii cavități pleurale drepte. Pahipleurită apicală dreaptă „în calotă” și bazală dreaptă „în eșarfă”, care vine de pe peretele lateral toracic spre sinusul costo-diafragmatic drept, interesează pleura bazală până la sinusul cardio-frenic drept.

Figura 232. Radiografia toracică PA a unei femei cu asimetrie toracică produsă de o pahipleurită calcară dreaptă, localizată la nivelul întregului hemitorace drept și care prezintă calcificări neregulate, cu excepția celei din ½ superioară, cu aspect în „fier de lance” (săgeata) sau în „cuirasă”.

154

Figura 233. Radiografie toracică PA a unui bărbat de 57 de ani, cu pahipleurită latero-bazală stângă cu caracter retractil, spații intercostale îngustate și hemidiafragm stâng ascensionat, vizibil datorită contrastării aerice de ambele părți.

Figura 234. Radiografia toracică PA a unui bărbat care prezintă pahipleurită apicală stângă „în calotă”, precum și pahipleurită latero-bazală stângă calcară, o opacitate de intensitate mare, neomogenă, ce ocupă ½ inferioară a hemitoracelui stâng, cu caractere retractile.

155

Figura 235. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu asimetrie toracică evidentă prin pahipleurită calcară bazală stângă. Diminuarea volumului hemitoracelui stâng prin opacitatea bazală mare, neomogenă, coaste orizontalizate, spații intercostale îngustate, hemidiafragm stâng mult ascensionat. Deplasarea cordului spre stânga

Figura 236. Radiografia toracică a unui bărbat cu pahipleurită complexă: apicală bilaterală (săgețile negre), axilară (opacitate în bandă, săgeata neagră discontinuă), mediastinală (cadrul alb punctat), în bandă (săgeata albă continuă) și simfiza sinusurilor costodiafragmatice (săgețile albe întrerupte).

8.1.4 Tumori pleurale. Mezoteliom pleural Mezoteliomul este, în general, o tumoră malignă agresivă a mezoteliului, cele mai multe tumori având originea la nivel pleural. Există și mezoteliom peritoneal, pericardic, chistic/multichistic și al vaginalei testiculare. În istoricul 156

mezotelioamelor pleurale este prezentă expunerea la fibre de azbest, dar, spre deosebire de alte boli pulmonare legate de azbest, nu pare să aibă un comportament doză-dependent. Tipul de fibră de azbest cel mai frecvent implicat este crocidolitul. 60-80% din cazuri se întâlnesc la bărbați, în general după 20-35 de ani de expunere. Sunt trei tipuri histologice de mezoteliom: epitelioid, sarcomatoid și mixt. Pacienții se prezintă cu dispnee, oboseală, scădere ponderală, toate cu evoluție insidioasă, precum și cu dureri toracice joase non-pleuritice, surde. Pleurezia apare la majoritatea pacienților la un moment dat în cursul evoluției. Mezoteliomul este o boală cu agresivitate locală înaltă, cu invazia structurilor adiacente (perete toracic, diafragm, mediastin), dar și cu frecvente metastaze în plămânul controlateral și în ganglionii locali. 25% dintre pacienți au deja metastaze la distanță în momentul prezentării, hepatice, splenice, tiroidiene sau cerebrale. Radiografia toracică evidențiază o opacitate pleurală care progresează în jurul plămânului și îl încapsulează (Figura 237). Hemitoracele afectat are volum redus, cu deplasarea mediastinului către leziune. Distrucția coastelor și extensia dincolo de marginile laterale și anterioare ale peretelui toracic pot fi prezente la unii bolnavi; se pot întâlni limfadenopatia și revărsatul pleural.

Figura 237. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu mezoteliom pleural stâng. Săgețile negre indică mezoteliomul ca o opacitate placată pe pleura parietală stângă, cu contur boselat, net, cu intensitate medie-mare. Inferior, opacitate cu limite difuze, de intensitate medie, pe topografia sinusului costodiafragmatic stâng (linia neagră punctată), sugestivă pentru pahipleurită.

8.2 Transparență la nivel pleural. Pneumotorax Vezi Capitolul 4, pagina 114. 8.3 Imagine mixtă hidro-aerică la nivel pleural. Hidropneumotorax Vezi Capitolul 5, pagina 125. 157

Capitolul 9 Patologia mediastinală 9.1 Lărgirea hilurilor 9.2 Lărgirea mediastinului superior de cauză vasculară 9.3 Gușa retrosternală 9.4 Hilul adenopatic 9.5 Hernia hiatală

158

Mediastinul este spațiul din torace care conține un grup de organe nedelimitate și țesutul conjunctiv înconjurător. Se găsește în porțiunea mijlocie a toracelui, între structurile pleuro-pulmonare, apertura toracică, coloana vertebrală dorsală, stern și diafragm. Conține toate viscerele toracice, cu excepția plămânilor: inima și marile vase, vasele mamare interne, porțiunea proximal a venei azygos, esofagul, traheea, nervii frenici și vagi, ductul toracic, timusul și ganglionii limfatici mediastinali. Împărțirea mediastinului este concepută în 3 sau 4 compartimente, în funcție de autori. În raport cu pericardul fibros, mediastinul este superior, deasupra nivelului superior al pericardului și planului lui Ludwig, și inferior, sub planul lui Ludwig. Planul (trans)toracic al lui Ludwig este un plan orizontal artificial, definit de o linie orizontală ce pleacă de la unghiul lui Louis/articulația manubriosternală și până la nivelul inferior al vertebrei T4. Mediastinul inferior cuprinde compartimentele anterior (în fața pericardului), mijlociu (la nivelul pericardului) și posterior (în spatele pericardului). Compartimentele mediastinului sunt imprecis definite superior. Mediastinul anterior conține glanda tiroidă, paratiroidele, timusul, ganglioni limfatici, vase și grăsime. Mediastinul mijlociu conține cordul, pericardul, vasele mari, arterele pulmonare și ganglioni limfatici. Mediastinul posterior conține traheea, bronhiile principale, rădăcinile nervoase, aorta descendentă și esofagul. Lărgirea mediastinului se poate face pe seama unor mase focale, care pot fi localizate în compartimentele specificate, sau datorită unei afectări difuze. Boala mediastinală difuză poate fi separată în două grupuri, după aspectul neted sau lobulat al mediastinului. Lărgirea netedă a mediastinului poate fi produsă prin lipomatoză mediastinală, infiltrație malignă, hemoragie mediastinală și mediastinită, în timp ce mărirea lobulată apare în limfadenopatia mediastinală, mase timice, neoplasme nediferențiate, anomalii vasculare mediastinale și neurofibromatoză mediastinală. La nivel mediastinal ar mai putea fi prezent aer (pneumomediastin), care apare în ruptura unei structuri conținând aer, o leziune traumatică penetrantă sau iatrogenic. Cele mai importante cauze de lărgire mediastinală sunt mărirea tiroidei, mărirea ganglionilor limfatici mediastinali, dilatația de aortă, dilatarea esofagului și tumorile timice. Pentru a te putea orienta asupra cauzei, fă următorii pași: • uită-te la rotația filmului; o rotație importantă poate face mediastinul normal să pară lărgit; pot avea influență un inspir ineficient, poziția de decubit sau poziția lordotică; • uită-te unde este lărgit mediastinul, în porțiunea superioară, mijlocie sau inferioară; dacă lărgirea este sus situată, atunci s-ar putea datora 159

•

•

•

•

•

•

•

•

măririi tiroidei, timusului sau arterei nenumite; lărgirea în porțiunea mijlocie sau inferioară poate apărea prin limfadenopatie, ectazie aortică, dilatarea esofagului sau prin hernie hiatală; dacă lărgirea este în porțiunea superioară, uită-te la poziția traheei; tiroida lărgită va deplasa traheea și o va îngusta în inspir, conferindui o formă în „lamă de sabie”; acest lucru nu se va întâmpla cu o arteră nenumită tortuoasă, frecvent descoperită la vârstnici; uită-te la marginea dreaptă a traheei, care nu ar trebui să fie mai lată de 2-3 mm pe un film în ortostatism; o creștere a lățimii ei poate sugera o lărgire a venei cave superioare sau o masă paratraheală; această regulă nu se aplică unui film efectuat în decubit; dacă suspectezi o mărire a glandei tiroide, uită-te la conturul opacității; dacă este tiroidă, atunci este bine conturată inferior și lateral, și mai neclar pe măsură ce urci spre gât; în unele cazuri conturul inferior este concav superior, „în cască militară inversată” sau „în castron”; în gușa parenchimatoasă tonalitatea opacității este omogenă, în timp ce în gușa nodulară opacitatea poate fi neomogenă, cu contur policiclic; dacă suspectezi o lărgire aortică, încearcă să-i urmărești conturul; ai putea detecta o margine continuă care se lărgește pentru a forma marginea mediastinului mărit; aceasta sugerează că lărgirea s-ar putea datora dilatării aortei; uită-te după calcificări la nivelul pereților aortici; dacă detectezi o linie de calcificare, urmărește-o; dacă conduce către o arie din conturul aortic, atunci sugerează un anevrism aortic; dacă linia de calcificare este separată de marginea aortei, atunci ar putea fi o disecție; o dilatare anevrismală a aortei poate fi dificil de distins de aorta derulată; dacă poți urmări ambele margini ale aortei și detectezi o lărgire, atunci probabil este un anevrism; dacă pe o imagine de profil marginile aortei sunt paralele, atunci cel mai probabil este o aortă derulată; dacă suspectezi o disecție de aortă și nu ai decât un film efectuat în decubit, măsoară lărgimea mediastinului la punctul de maximă convexitate și compară-l cu lățimea toracelui la același nivel; dacă mediastinul este mai mult de 30% din lățimea toracelui, trebuie suspectată o dilatație de aortă; când aorta depășește 4 cm în diametru, se folosește termenul de ectazie/dilatație; când diametrul depășește 5 cm, ne aflăm în fața unui anevrism; anevrismul poate fi sacciform, și se va lua în considerare diametrul de peste 5 cm, sau fuziform, și se va considera semnificativ aici un diametru de peste 4 cm; un diametru al aortei între 5 și 6 cm prezintă un risc mare de ruptură. 160

9.1 Lărgirea hilurilor Lărgirea hilului este un subiect dificil; suspectează o lărgire unilaterală a hilului dacă un hil este mai mare decât celălalt (ar trebui să fie egale), dacă este mai dens, sau dacă și-a pierdut forma normală concavă. 9.1.1 Lărgirea unilaterală a hilului pulmonar Pentru a decide dacă lărgirea unilaterală a hilului este datorată unei dilatări vasculare, unei măriri a ganglionilor limfatici, sau unui carcinom bronhogenic central suprapus peste umbra hilului, parcurge următorii pași: • uită-te la condițiile tehnice; un film rotat va face un hil să apară mai mare decât celălalt; • uită-te pe un film de profil; un hil lărgit poate apărea anormal de dens pe profil; • uită-te la filme mai vechi; îngrijorarea va fi mai mică dacă hilul arăta la fel mai mulți ani în urmă; • uită-te la marginea hilului; marginile vaselor sunt netede, iar ale limfadenopatiilor sunt lobulate/policiclice; margini șterse, spiculate sau neregulate sugerează malignitatea; • uită-te după calcificări; dacă sunt prezente, cel mai probabil este vorba de limfadenopatii; • uită-te la restul filmului pentru leziuni pulmonare periferice (tumori, TB), infiltrații pulmonare (limfangită carcinomatoasă) sau leziuni osoase (metastaze); • uită-te la restul mediastinului; lărgirea malignă a hilului poate fi asociată cu limfadenopatie mediastinală superioară; mărirea hilului necesită întotdeauna continuarea investigațiilor; • cauze de limfadenopatie hilară: neoplazică, limfom primitiv, infecțioase (tuberculoza), sarcoidoza (rar unilateral); • cauze de mărire vasculară hilară: anevrism de arteră pulmonară, dilatare poststenotică de arteră pulmonară. 9.1.2 Lărgirea bilaterală a hilului pulmonar Cele mai frecvente cauze sunt hipertensiune arterială pulmonară și sarcoidoza. Iată pașii de urmat: • dacă suspectezi hipertensiunea arterială pulmonară, uită-te după aspectul de retezare periferică a vaselor pulmonare (peripheral pruning), cu reducerea vascularizației în mantie; după forma convexă a hilului; și după cauza hipertensiunii pulmonare, ca de exemplu BPOC, o anomalie cardiacă cu șunt stânga-dreapta sau stenoza mitrală; • dacă suspectezi prezența sarcoidozei, uită-te după micronoduli cu diametru de 1,5-3 mm perihilar și în zonele mijlocii, neomogeni, 161

• •

relativ slab delimitați și de obicei bilaterali; după noduli de cca 1 cm, prost delimitați și cu tendință la coalescență în opacități largi, cu bronhogramă aerică păstrată; o rețea de linii plecate de la hil; și după aspectul de fagure de miere, mai ales în zonele superioare; cauze de limfadenopatie bilaterală: sarcoidoza, tumori (limfoame, carcinom bronhogenic, tumori metastatice); infecții (TB, infecții pulmonare, SIDA); cauze de hipertensiune pulmonară: boli pulmonare obstructive (astm, BPOC); boli cardiace stângi (stenoză mitrală, insuficiență ventriculară stângă); cardiopatii cu șunt stânga-dreapta; tromboembolism pulmonar recurent; hipertensiune pulmonară primitivă.

Prezentăm cazul unui pacient de 69 de ani, care a prezentat lărgirea hilului drept de natură neprecizată pe radiografia PA (Figura 238). Radiografia de profil a decelat existența unui anevrism de aortă ascendentă (Figura 239).

Figurile 238 și 239. Stânga, radiografia toracică PA a unui bărbat de 69 de ani, cu lărgire unilaterală hilară dreaptă de cauză neprecizată; se presupune mărirea diametrului aortei ascendente (AA), dar nu se poate preciza diagnosticul fără imaginea de profil. Dreapta, radiografia toracică de profil stâng evidențiază în mediastinul superior și anterior o dilatare anevrismală sacciformă a aortei ascendente.

9.2 Lărgirea mediastinului superior de cauză vasculară În acest subcapitol vom prezenta câteva cazuri în oglindă, pentru a vedea ce soluții a oferit radiografia toracică (Figurile 240-244). Primul caz este al unei femei de 78 de ani, la care s-a identificat o lărgire a mediastinului superior de cauză probabil vasculară. Întrucât nu s-a efectuat o imagine de profil, pacienta s-a externat doar cu această supoziție diagnostică. Menționăm și mărirea arcului ventricular stâng, precum și un aspect de cord aortic în „minge de rugby”, datorat unei insuficiențe aortice de gradul II, documentată ecocardiografic. 162

Figura 240. Radiografia toracică PA a unei femei de 78 de ani, cu lărgirea mediastinului superior (săgeata) de cauză neprecizată, probabil vasculară, în absența unei imagini de profil

Efectuarea profilului a permis stabilirea diagnosticului în alte două cazuri.

Figurile 241 și 242. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 67 de ani, cu dilatări evidente în mediastinul superior pe dreapta și pe stânga, pe aria de proiecție a aortei ascendente (AA) și descendente (AD). Pe radiografia toracică de profil stâng se observă ectazie importantă de aortă ascendentă (AA) și descendentă (AD).

Figurile 243 și 244. Bărbat de 81 de ani, cu dilatare anevrismală a aortei ascendente. Marginile aortei sunt indicate de săgețile albe, în timp de săgeata neagră indică o suprapunere a aortei descendente cu trunchiul arterei pulmonare.

163

9.3 Gușa retrosternală Este o cauză de mărire a mediastinului superior de formă concavă spre baza gâtului. Conturul inferior și cele laterale sunt bine vizibile, în timp de conturul superior se pierde în țesuturile de la baza gâtului. Prezentăm cazul unui pacient de 82 de ani care s-a prezentat la spital cu artrită de pumn drept, instalată în ultima lună anterior internării, cu impotență funcțională absolută, și care a fost diagnosticat cu poliartrită reumatoidă, formă senilă. Imaginea radiologică toracică a surprins fortuit mărirea de volum a mediastinului superior, care a fost ulterior explicată ca datorându-se unei gușe retrosternale.

Figura 245. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 82 de ani, cu lărgire bilaterală a mediastinului superior, așa cum indică săgețile, diagnosticat ulterior ecografic cu gușă plonjată retrosternal.

9.4 Hilul adenopatic Pacientul de 68 de ani din imaginile de mai jos s-a prezentat la spital pentru acuze respiratorii cronice în cadrul BPOC-ului generat de fumat. Radiografia toracică PA a identificat un aspect policiclic al hilului drept și o mică formațiune nodulară în sinusul costo-diafragmatic stâng (Figura 246). Aspectul de ansamblu al toracelui este mult modificat prin prezența morbului Pott dorsolombar, sechelar unei tuberculoze secundare osoase dorso-lombare. Pacientul nu a continuat investigațiile recomandate (CT toracic) și a decedat subit în spital, în dimineața celei de-a doua zile a unei noi spitalizări. 9.5 Hernia hiatală Polul superior al stomacului, angajat în torace pe la nivelul hiatusului esofagian al diafragmului, generează o imagine hidro-aerică în plină opacitate cardiacă, ca în Figura 247. Imaginea hidro-aerică este mai bine vizibilă pe radiografia de profil, fiind situată retrocardiac. Apare la 70% dintre pacienții de peste 70 de 164

ani. Pacienții pot fi asimptomatici, ca în acest caz, sau pot prezenta acuze datorate refluxului gastro-esofagian: epigastralgii, pirozis, regurgitații acide și eructații.

Figura 246. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 68 de ani, cu morb Pott dorsal, BPOC și hil drept mărit adenopatic, cu contur policiclic

Figura 247. Radiografia toracică PA a unei femei de 77 de ani, diagnosticată fortuit cu hernie hiatală. Săgeata indică nivelul hidro-aeric generat de camera de aer a stomacului angajată la nivel toracic.

165

Capitolul 10 Tuberculoza pleuro-pulmonară 10.1 Tuberculoza primară 10.2 Tuberculoza post-primară 10.2.1 Infiltratul tuberculos 10.2.2 Caverna tuberculoasă 10.2.3 Tuberculozele fibroase

166

Tuberculoza (TB) generează un spectru larg de suferințe ale unuia sau mai multor organe și sisteme din corp. Se datorează infecției cu Mycobacterium tuberculosis și într-o mai mică măsură infecției cu Mycobacterium bovis. Deși obișnuită în țările în curs de dezvoltare la adolescenți și adulții tineri, a devenit neobișnuită în cele dezvoltate, cu excepția pacienților imunocompromiși (cei mai mulți cu HIV/SIDA, imigranți, persoane fără adăpost), care vor dezvolta în proporție de 5% o formă de TB post-primară. Manifestările pulmonare ale tuberculozei sunt variate și depind de tipul de infecție, primară sau post-primară (secundară). Plămânii sunt sediul principal al infecției TB primare și sursa majoră de diseminare în corp. Infecția primară este asimptomatică în majoritatea cazurilor, deși un număr mic de pacienți vor avea diseminare hematologică simptomatică, care va conduce la miliara tuberculoasă. Numai 5% dintre pacienți, de regulă cei imunocompromiși, vor dezvolta o TB primară progresivă. Bolnavii cu TB post-primară sunt cel mai adesea asimptomatici sau au simptome minore ca tusea uscată. La pacienții simptomatici domină simptome generale ca febra, starea generală de rău și scăderea ponderală; pot avea tuse productivă, uneori hemoptoică. Ocazional pacienții pot prezenta o hemoptizie masivă ca urmare a erodării unei artere bronhice. Localizarea infecției pulmonare TB depinde de stadiul infecției și de vârsta pacientului. Infecția primară se poate dezvolta oriunde în plămânii unui copil, iar la adult va avea predilecție pentru zonele superioare și inferioare. Infecțiile post-primare au o predilecție bine cunoscută pentru zonele superioare și posterioare. Micobacteriei îi place să fie ventilată, dar nu perfuzată, și găsește aceste condiții în ariile apicale ale fiecărui lob. Miliara TB poate apărea atît în TB primară, cât și în cea post-primară, având o distribuție uniformă în cei doi plămâni. Miliara apare la pacienții imunocompromiși, are un prognostic rezervat și reprezintă diseminarea infecției TB peste tot în organism, dar leziunile pulmonare sunt cele mai vizibile. Constă în noduli de 0,5-2 mm, egali și uniform distribuiți în ambii plămâni. Modificările radiologice caracteristice din TB primară sunt: condensarea parenchimatoasă, limfadenopatia, complexul Gohn, nodulii miliari și pleurezia (de obicei nu are aspect de empiem). TB postprimară se manifestă radiologic prin: infiltrate „în pată” (în zonele apicale), cavernă, pleurezie (de regulă de tip empiem, cu tendință la închistare) și vindecare cu fibroză. 10.1 Tuberculoza primară În TB primară infecția se poate localiza oriunde în plămâni și are un aspect nespecific, de la prea mic și palid pentru a fi detectabil, până la condensare nodulară sau lobară; modificările radiologice apar la 70% dintre copii și la 90% dintre adulți. Leziunile cavitare sunt neobișnuite în TB primară, posibile în 1030% din cazuri. În cele mai multe cazuri se formează o leziune granulomatoasă, 167

care în evoluție se calcifică, și poartă denumirea de focar Gohn (șancru de inoculare sau afect primar). Focarul de primoinfecție se dezvoltă în segmentele cele mai bine ventilate, de preferință în zona dorsală superioară și în vârful lui Fowler, subpleural sau lângă scizură; de obicei este un focar unic, mai frecvent pe dreapta; rareori sunt focare multiple sau bilaterale. La 90% dintre copii și 10-30 % dintre adulți se vede cea de-a doua modificare din TB primară, și anume adenopatia hilară ipsilaterală și mediastinală (paratraheală), de obicei situată pe dreapta. Ocazional aceste adenopatii pot fi suficient de mari încât să comprime căile aeriene adiacente și să determine atelectazie distală. Pleureziile sunt rare la copil, în 5-10% din cazuri, și mai frecvente la adulți, la 30-40% dintre pacienți. La pacienții imunocompetenți, leziunile pulmonare și ganglionare vor dispărea; calcificarea ganglionilor este vizibilă în 35% din cazuri. Când sunt prezente focarul Gohn calcificat și limfadenopatia mediastinală, asocierea este denumită complexul primar Ranke (sau complexul lui Gohn) și are aspectul de opacitate bipolară. Când sunt vizibile și focarele de limfangită care unesc cei doi poli, complexul primar se prezintă ca o „imagine în halteră” (Figura 248).

Figura 248. Radiografia toracică PA a unei femei de 64 de ani, care prezintă elementele unui complex Ranke sechelar pe stânga: leziunea Gohn, un macronodul situat în câmpul pulmonar mijlociu stâng (săgeata albă) și un ganglion calcificat în hilul stâng (săgeata albă punctată).

10.2 Tuberculoza post-primară Cunoscută și ca TB de reactivare sau secundară, apare într-un interval de ani după leziunea primară, mai ales pe teren imunocompromis (în infecția HIV/SIDA, corticoterapie, citotoxice). Se dezvoltă de obicei în segmentele dorsale ale lobilor superiori (85% din cazuri) sau în segmentele apicale ale lobilor inferiori. Aspectele tipice sunt de condensare (în pată, opacități liniare sau nodulare prost definite) sau cavernă. Leziunile din TB post-primară 168

cavitează mai des decât cele din TB primară, în 20-45% din cazuri. Dezvoltarea unui nivel hidro-aeric presupune comunicarea cu o bronhie, de unde și riscul de contagiune. Diseminarea endobronhică la căile aeriene din vecinătate va duce la apariția unor noduli relativ bine definiți de 2-4 mm în diametru. În 1/3 din cazuri sunt prezenți ganglioni măriți în hil. Mai puțin obișnuite sunt condensarea lobară, formarea unui tuberculom sau miliara TB. Tuberculomul apare în 5% dintre cazurile de TB post-primară și apare ca o masă rotundă localizată tipic în lobii superiori, de obicei singur (80% din cazuri), până la 4 cm în diametru, cu mici leziuni satelite în cele mai multe cazuri; în 20-30% din cazuri se pot suprapune leziuni cavitare. Infecția extrapulmonară poate implica meningele, oasele, ganglionii limfatici, tractul urinar sau gastrointestinal. 10.2.1 Infiltratul tuberculos Infiltratul TB presupune existența unui proces de condensare neomogen, “în pată”, la nivelul parenchimului pulmonar; este o leziune post-primară activă. Clasic se descriu patru tipuri de infiltrate: infiltratul precoce Assmann, cu contur difuz, șters; infiltratul rotund descris de Fleischner, cu contur net; infiltratul nebulos descris de Redeker, o opacitate difuză nemogenă pe fondul căreia apar noduli mai opaci, ca o nebuloasă astrală; infiltratul patrulater al lui Herrnheiser, expresia unei condensări lobulare. Prezentăm mai jos o radiografie cu infiltrat rotund (Figura 249); unele dintre infiltratele rotunde sunt generate de tuberculoame.

Figura 249. Radiografia toracică a unui bărbat cu infiltrat rotund tuberculos subclavicular bilateral

De la nivelul unui infiltrat subclavicular activ are loc o diseminare bronhogenă a bacilului Koch, care va genera noduli bine definiți cu diametru de 4-5 mm, situați homo și controlateral. Nodulii sunt mai mari și mai bine conturați decât 169

cei din diseminarea hematogenă, care generează miliara tuberculoasă (Figura 250).

Figura 250. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu TB pulmonară activă subclaviculară dreaptă, cu aspect infiltrativ (săgeata). În câmpurile pulmonare superioare și mijlocii sunt prezenți multipli noduli de 4-5 mm, bine delimitați, produși prin diseminare bronhogenă de la focarul subclavicular.

Pentru comparație, prezentăm aici o radiografie cu TB miliară, formă de TB primară și post-primară, care presupune diseminare hematogenă (Figura 251).

Figura 251. Radiografia toracică PA la un bărbat de 58 de ani, cu miliară tuberculoasă, unde diseminarea infecției se face pe cale hematogenă. Plămânii au un aspect pestriț, cu micronoduli diseminați difuz, până în periferie. Adenopatie paratraheală dreaptă (săgeata albă) și în fereastra aorto-pulmonară (săgeata albă punctată)

170

Pentru a interpreta corect un film cu miliară TB, asigură-te că faci următorii pași: • uită-te la distribuția micronodulilor: dacă sunt prezenți și în periferie, cel mai probabil este o situație patologică; uneori și desenul pulmonar normal poate crea un aspect pestriț, dar mai ales în porțiunea centrală a câmpurilor pulmonare; • du-te aproape de film și examinează opacitățile: în miliară, nodulii trebuie să fie discreți; • compară un număr de noduli: în miliară, opacitățile au densități și mărime egală; dacă sunt opacități în “geam mat”, ca în infiltratele interstițiale, atunci ele vor avea densități și mărimi diferite; • uită-te la desenul pulmonar: anatomia normală este prezentă, dar poate fi ascunsă de un aspect în “geam mat”; • în miliara TB, opacitățile sunt mai numeroase în lobii superiori, în sarcoidoză perihilar și în zonele mijlocii, iar în metastazele miliare sunt mai frecvente în ariile inferioare; • uită-te la densitate: cele de înaltă densitate sunt cel mai probabil azbestozice sau TB calcificate; cele mai puțin dense pot fi metastaze multiple sau leziuni de sarcoidoză; • caută pe film alte indicii: o mărire unilaterală de hil poate fi sugestivă pentru TB, în timp ce o mărire bilaterală sugerează sarcoidoza; uităte la partea superioară a mediastinului, pentru a depista o mărire de volum a tiroidei, nodulii putând fi metastaze de la un carcinom tiroidian; uită-te la vârfuri, pentru a depista caverne TB, deși aceste leziunile apicale sunt prezente foarte rar în diseminările miliare. 10.2.2 Caverna tuberculoasă Vom prezenta două cazuri de cavernă TB. Primul caz este de cavernă gradul I, o transparență ovoidală cu perete gros, anfractuos, situată parahilar stâng; această leziune este activă (Figura 252). În cel de-al doilea caz, al unui pacient de 81 de ani, sunt prezente multiple sechele pleuro-pulmonare, printre care și un grup de imagini transparente cu pereți subțiri fibroși, bine delimitate, care constituie caverne de gradul III, inerte, cu țesut de scleroză în jur și aspect de inel opac. Cavernele TB se pot complica cu dezvoltarea unei mingi fungice, cu aspect de masă pulmonară, generată de Aspergillus fumigatus, fiind o formă noninvazivă de aspergiloză pulmonară, parte a subgrupului de aspergiloză pulmonară cronică. Termenul de micetom folosit în trecut a devenit desuet. Aspergilomul apare la pacienți cu imunitate normală, dar cu anomalii structurale ale plămânului de tipul cavităților, ca în tuberculoza pulmonară, sarcoidoza pulmonară, bronșiectazii, chistul bronhogenic, sechestrația pulmonară, pneumatocele din pneumonia cu Pneumocystis jirovecii. 171

Aspergillus nu colonizează cavernele TB active, ci numai pe cele cronice; fungul și micobacteria nu proliferează în același timp. Această colecție de hife fungice, mucus și detritusuri celulare se formează întro cavitate cu țesut de granulație vascularizat; este o colonizare saprofitică cu Aspergillus a unei cavități pulmonare preexistente. Aspergilomul este obișnuit asimptomatic sau ocazional poate determina hemoptizie.

Figura 252. Detaliu din radiografia toracică PA a unui bărbat. Leziune cavitară cu perete gros, bine definită, situată parahilar stâng, în porțiunea mijlocie a plămânului stâng. Leziune activă de TB postprimară

Figurile 253 și 254. Stânga, radiografia toracică PA a unui bărbat de 81 de ani, cu TB pulmonară sechelară. Vechi caverne subclavicular drept, ce apar ca un grup de inele opace cu perete subțire, fibros, realizând o imagine în “miez de pâine” (conturul oval). Ganglion calcificat în hilul drept (săgeata neagră punctată), pahipleurită apicală “în calotă” (săgeata neagră) și pahipleurită calcară latero-bazală dreaptă (săgeata albă). Dreapta, grup de caverne inerte

172

Figura 255. Radiografia toracică PA a unui pacient de 29 de ani, cu aspergilom apical stâng (săgeata neagră), semilună aerică (săgeata albă punctată), adenopatie hilară stângă (săgeata neagră punctată) și focar Gohn (săgeata albă)

Figura 256. Radiografia toracică de profil drept a unui bărbat de 29 de ani, cu aspergilom apical stâng (săgeata neagră punctată), semnul semilunei aerice (săgeata neagră), adenopatia hilară (săgeata albă punctată) și focarul Gohn (săgeata albă)

Când ocupă cavitățile dintr-o TB post-primară, se găsesc frecvent în segmentele posterioare ale lobilor superiori și în segmentele superioare ale lobilor inferiori. Aspergiloamele apar ca o masă cavitară înconjurată de o semilună aerică, semnul Monod. Schimbând poziția pacientul la ecran, se poate demonstra mobilitatea lor. Dacă masa fungică ajunge să ocupe întreaga cavitate, diagnosticul diferențial cel mai important va fi de nodulul pulmonar solitar.

173

TB cavitară rezistentă la tratament și fără tendință de vindecare este supusă unor metode de colapsoterapie, ca pneumotoraxul terapeutic sau artificial și toracoplastia. Cu valoare istorică menționăm aici pneumotoraxul diagnostic și terapeutic Forlanini, ultimul practicat în tuberculoza pulmonară cavitară, când aerul este insuflat în cavitatea pleurală cu ajutorul aparatului lui Küss, pentru a pune plămânul în repaus prin comprimare și imobilizare, și a facilita vindecarea cavernei. Se folosea în principal în tratamenul cavernelor cu perete suplu, situate în plin parenchim pulmonar. Aerul introdus inițial se poate situa în lamă subțire sau în mantie în jurul plămânului, apoi devine pneumotorax electiv sau total. El este întreținut timp de un an și jumătate, timp în care leziunile pulmonare puse în repaus ventilator se vindecă. Uneori, în acest interval, leziunile TB se pot extinde și bilateraliza. Frecvent se produc colecții pleurale care realizează imagini de hidropneumotorax, sau simfize pleurale și pahipleurite. Vă prezentăm cazul unei paciente de 76 de ani, care la vârsta de 32 de ani, când lucra ca telefonistă în ture într-o centrală telefonică cu program neîntrerupt, a fost diagnosticată cu tuberculoză cavitară apicală dreaptă, neresponsivă la tratament. A fost tratată timp de un an și jumătate cu ajutorul pneumotoraxului terapeutic (artificial), o metodă de colapsoterapie imaginată de pneumologul italian Carlo Forlanini în anul 1882, după numeroase cercetări și colaborări cu fratele său, inginerul Enrico Forlanini. Cu ajutorul aparatului Küss, pacientei i-a fost introdus aer intrapleural drept la fiecare 6 săptămâni, cu resorbție spontană în acest interval. La sfârșitul perioadei de tratament, pacienta a fost declarată vindecată, dar cu prețul unor sechele pleurale importante, care au generat un fibrotorax pleurogen drept. Radiografia toracică de mai jos evidențiază asimetrie toracică dreapta-stânga, cu reducere importantă de volum a hemitoracelui drept, ca urmare a leziunilor progresive și ireversibile pleuro-pulmonare. Săgețile indică leziunile de pahipleurită apicală, laterală calcară, parietală calcară în „fier de lance”, precum și rotunjirea sinusului costo-diafragmatic drept secundar pahipleuritei bazale. Sunt prezente și alte leziuni de pahipleurită parietală. Când procesul de fibroză pleurală este foarte intens, el se poate extinde către țesutul conjunctiv interstițial pulmonar, realizând fibrotoraxul lui Vincenti, așa cum sa întâmplat în acest caz. La nivelul hemitoracelui stâng domină leziuni de tip emfizematos (Figurile 257 și 258). Toracoplastia este o procedură chirurgicală, descrisă pentru prima dată de Cerenvile în 1885 și folosită pentru colapsul permanent al cavităților din TB pulmonară, prin îndepărtarea unor coaste de la nivelul peretelui toracic. Rezecția costală multiplă permite apoziția pleurei parietale la pleura viscerală sau mediastinală. Până la introducerea tuberculostaticelor, a fost una dintre 174

Figura 257. Radiografia toracică PA a unei femei de 76 de ani, cu fibrotorax pleurogen al lui Vincenti, dezvoltat în urma unui pneumotorax terapeutic drept. Pahipleurită apicală dreaptă (săgeata albă continuă), pahipleurită laterală calcară (săgeata neagră continuă), pahipleurită parietală calcară în „fier de lance” (săgeata albă discontinuă) și sinus costo-diafragmatic drept rotunjit (săgeata neagră discontinuă)

Figura 258. Radiografia toracică de profil stâng a unei femei de 76 de ani, cu leziuni de pahipleurită calcară dorsală, situate la nivelul sulcusului costo-vertebral (săgețile)

175

metodele de a pune plămânul în repaus, cu speranța inactivării bolii. A fost utilizată în TB cavitară (segmentele apicale și posterioare ale lobului superior), empiem, fistule bronhopleurale și în spații persistente urmând rezecțiilor pulmonare. Nu se utilizează niciodată la bazele pulmonilor, întrucât nu se poate obține un colaps complet al peretelui toracic la baze, fiind mult mai folositor drenajul prin fereastră deschisă. S-a practicat în TB unilaterală a lobului superior, iar procedura standard consta într-o toracotomie postero-laterală, cu rezecția coastelor de la a doua până la a opta într-o manieră extra-musculo-periostală (toracoplastia Sauerbruch). Prima coastă era prezervată pentru integritatea gâtului și a centurii scapulare. Au fost folosite mai multe proceduri de toracoplastie: intrapleurală, extrapleurală, cu plombaj (sfere de metilmetaacrilat, mingi de lucită, ulei, burete, gloanțe de plumb, expandatori de țesuturi) și limitată. Hemitoracele operat apare diminuat de volum în teritoriul rezecțiilor costale, cu o opacitate generată de scleroza pleuro-pulmonară, care determină retracția hemitoracelui, bronșiectazii și scolioză.

Figura 259. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 65 de ani, cu opacitate axilară dreaptă generată de rezecția costală multiplă și scleroza pleuro-pulmonară secundară. Săgeata indică cicatricea stelară de vindecare a cavernei subclaviculare drepte. Toracoplastie pentru cavernă apicală dreaptă

176

10.2.3 Tuberculozele fibroase Formele fibroase de TB pot fi primitive, și poartă numele de tuberculoză fibroasă pură, sau pot fi secundar-cicatriciale și se instalează după formele active menționate, infiltratul și caverna. Sclerozele TB pot fi generalizate (fibroza sistematizată) sau localizate (apical sau perihilar). În TB fibroasă pură sau extensivă, trabeculele fibroase sunt sistematizate de-a lungul desenului pulmonar, pe care nu-l dezorientează. În TB fibroase cicatriciale, benzile de fibroză au caracter mutilant față de desenul pulmonar; ele se formează și se orientează în funcție de leziunile cărora le succed și creează adesea câmpuri de indurație fibroasă. TB fibroasă localizată se poate prezenta sub formă de leziuni discrete la vârfuri, sub formă de fibroză perihilară, consecința unor adenopatii însoțite de periadenită fibroasă, sau ca TB fibroasă densă numită fibrotorax. 10.2.3.1 Leziuni discrete ale vârfurilor Leziunile discrete ale vârfurilor se prezintă didactic ca: noduli calcari (noduli Simon sau Aschoff-Puhl), noduli și trabecule fibroase (sclerozele nodulare apicale discrete), cortico-pleurita lui Chaumet (o formă de TB abortivă Bard) și cicatrici stelare după vindecarea cavernelor (Figurile 260-263). Corticopleurita lui Chaumet asociază opacitatea pleurală și o leziune parenchimatosă cu caracter nodular sau trabecular; se întâlnește cel mai frecvent la vârful pulmonului și apare ca o opacitate proiectată la nivelul coastei a doua, care se vindecă cu cicatrici nodulare fibro-calcare.

Figura 260. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 78 de ani. Sechele bacilare fibro-nodulare apicale drepte. Pahipleurită apicală dreaptă (săgeata neagră) cu doi noduli fibroși adiacenți sechelari (săgețile albe)

177

Figura 261. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 52 de ani, cu complex Gohn sechelar stâng, leziunea parenchimatoasă (săgeata neagră) și ganglion calcificat hilar stâng (săgeata neagră discontinuă). Pe dreapta sunt leziuni de TB post-primară, cu cicatrice stelară după vindecarea unei caverne (săgeata albă) și pereții bronhiei de drenaj îngroșați (săgeata albă discontinuă), imagine în „rachetă de tenis”. Sinusuri costo-diafragmatice rotunjite prin pahipleurită și simfiză bazală bilaterală

Figura 262. Radiografia toracică PA a unui pacient de 61 de ani. Pahipleurită apicală bilaterală (ex aria punctată în negru pe dreapta), cu grosime de până la 15 mm (îngroșare maximă indicată de săgeata neagră). Leziuni fibrotice în lobii superiori cu tracțiuni și deformări ale hilurilor. Pahipleurită bazală bilaterală (aria albă pe dreapta) cu aderențe în „vârf de cort” (săgețile punctate negre)

178

Figura 263. Radiografie toracică PA a unei paciente de 82 de ani. Sechele complexe pleuro-pulmonare bilaterale. Pahipleurită apicală bilaterală (săgeata albă pe dreapta), pahipleurită mediastinală dreaptă (aria punctată albă) cu deplasarea mediastinului spre dreapta. Fibroză hilio-bazală bilaterală, emfizem în jumătatea superioară a ambelor hemitorace și bronșiectazii (bine vizibile în aria punctată neagră)

10.2.3.2 Fibroză perihilară Este consecința unei adenopatii însoțită de periadenită fibroasă (Figura 264).

Figura 264. Radiografia toracică a unei femei de 64 de ani, cu sechele fibroase (aria punctată albă), nodulare (săgețile negre) apicale și tracțiune cranială a hilului stâng prin fibroză perihilară (săgeata albă)

179

10.2.3.3. Tuberculoză fibroasă densă În scleroza densă a vârfurilor se vizualizează opacifierea neomogenă a unuia sau ambelor vârfuri pulmonare, sau a lobului superior, cu prezența de noduli și benzi fibroase, cu retracția parenchimului și emfizem la baze, eventual caverne uscate și dilatații bronhice, la care se asociază devierea și deformarea traheei, ascensionarea scizurii și a hilului (aspect de TB retractilă).

Figura 265. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 52 de ani, cu detenție îndelungată. Opacitate neomogenă de intensitate supracostală situată la nivelul LSS, cu caracter retractil. Deplasarea mediastinului spre dreapta (vezi poziția cordului și a transparenței traheei). Opacitate nesistematizată de intensitate mare, situată în LSS (săgeata albă) și câțiva micronoduli subclaviculari stângi. Sechele bacilare lob superior bilateral

În fibrotoraxul descris de Vincenti, procesul de fibroză din spațiul pleural interesează plămânul și pleura lui în întregime, cu compromitere totală morfofuncțională. Pleura este îngroșată relativ neted, eventual calcificată, ducând la o scădere semnificativă de volum a hemitoracelui afectat. Imaginea este de opacitate neuniformă la nivelul unui hemitorace, de obicei stâng, care conține leziuni evolutive și cicatriciale sub formă de caverne, cavități bronșiectatice, focare de atelectazie, benzi și insule de scleroză, placarde de îngroșare pleurală. Redăm mai jos radiografia toracică a unui pacient de 32 de ani, cu spondilită anchilopietică stadiul IV și fibrotorax stâng.

180

Figura 266. Radiografia toracică PA a unui pacient de 32 de ani, cu fibrotorax stâng. Pahipleurită apicală stângă (săgeata neagră), noduli fibroși apical bilateral (săgeata albă pe dreapta, aria albă pe stânga) și deplasarea spre stânga a mediastinului (cord, transparența traheei; săgeata neagră) cu dezgolirea coloanei dorsale inferior. Coloană de bambus, caracteristică spondilitei anchilopoietice

181

Capitolul 11 Examenul radiologic al cordului 11.1 Malformații congenitale ale cordului 11.2 Cardiologie intervențională și chirurgie cardiacă. Pacemakere și proteze valvulare 11.3 Modificările cordului în tulburări de hemodinamică 11.4 Valvulopatii 11.5 Miocardite 11.6 Pericardite

182

11.1 Malformații congenitale ale cordului 11.1.1. Situs inversus total Pe o radiografie toracică PA ar trebui identificate cu atenție poziția arcului aortic, a camerei cu aer a stomacului, a apexului cardiac, a scizurilor pulmonare și a modului de ramificare a bronhiilor, pentru a ne asigura că suntem în fața unui situs solitus, adică a poziției normale a organelor toracice și abdominale. Arcul aortic, apexul cardiac, camera cu aer a stomacului și opacitatea splenică ar trebui să fie plasate la stânga. Pattern-ul de ramificare a bronhiilor nu ar trebui să fie simetric. Bronhia principală dreaptă ar trebui să fie mai scurtă și mai verticală decât bronhia principală stângă. Scizura orizontală este prezentă numai pe dreapta, la fel ca și opacitatea hepatică. Situs inversus, prescurtarea de la latinescul situs inversus viscerum, este un termen folosit pentru a descrie poziția inversată a organelor toracice și abdominale. În situs inversus total, viscerele toracice și abdominale sunt complet transpuse (imagine în oglindă a organelor interne normal poziționate). Situs inversus este obișnuit asociat cu dextrocardia (adevărata imagine în oglindă) și are o incidență de malformații congenitale cardiace de doar 3-5%, cea mai obișnuită fiind transpoziția vaselor mari de la baza cordului; 80% dintre pacienți au arc aortic drept. Situs inversus cu levocardie este mult mai rar, dar bolile congenitale cardiace se întâlnesc la 95% dintre pacienți. Până la 20% dintre pacienți pot avea sindrom Kartagener și realizează un subgrup al diskineziei ciliare primare. Pentru diagnosticului situsului inversus este necesară evaluarea poziției apexului cardiac, a arcului aortic și a camerei cu aer a stomacului, respectiv a ficatului.

Figura 267. Radiografia toracică PA a unei femei de 68 de ani, diagnosticată fortuit cu situs inversus total la vârsta de 7 ani, cu ocazia controlului preșcolar. Butonul aortic, arcul ventricular stâng și camera cu aer a stomacului sunt situate pe dreapta, în timp ce hemidiafragmul stâng este mai ascensionat prin prezența ficatului pe stânga. Calcificare în seceră în butonul aortic

183

Această pacientă a fost descoperită ecografic fortuit, la o ecografie abdominală de rutină efectuată după 50 de ani, cu rinichi mari bilateral, confirmați urografic ca fiind rinichi dubli, sau dublu sistem pielo-ureteral.

Figurile 268 și 269. Ecografiile rinichilor aflați în lojele renale dreaptă și stângă, în fapt fiind vorba de rinichii stâng și respectiv drept dintr-un situs inversus total. Ambii rinichi au diametrul longitudinal mult mărit (RD=136.8 mm, RS=142.9 mm) pentru o femeie de 68 de ani cu înălțimea de 154 cm.

184

11.1.2 Defectul septal atrial Este defectul congenital cel mai frecvent după defectul septal ventricular; la nivelul septului atrial este un defect de închidere care permite comunicarea anormală între atriul drept și atriul stâng. Reprezintă cam 10% dintre maformațiile cardiace congenitale și are predilecție pentru sexul feminin. Pentru că regimul presional la nivelul atriilor este unul jos, cei mai mulți bolnavi devin simptomatici abia la vârsta adultă, deși se înregistrează o creștere graduală a fluxului sanguin pulmonar de 2-4 ori. Dezvoltarea treptată a insuficienței cardiace congestive, prin flux mărit, va deveni evidentă clinic în jurul vârstei de 30 de ani, manifestându-se prin dispnee, palpitații și astenie fizică. Ascultator se decelează suflu sistolic în focarul pulmonarei, dedublare largă și fixă de zgomot 2, precum și suflu mezodiastolic de stenoză tricuspidiană relativă. Sunt patru tipuri majore de DSA: tip ostium secundum (de obicei o anomalie izolată), tip ostium primum (asociat cu cleft de cuspa mitrală anterioară), tip sinus venos (asociat cu întoarcere anormală venoasă pulmonară dreaptă în vena cavă superioară sau atriul drept) și tip sinus coronar. La 10% dintre pacienți se dezvoltă hipertensiune pulmonară. Direcția șuntului se inversează, devenind dreapta-stânga, și apare cianoza; această situație este cunoscută ca sindromul Eisenmenger. Foramen ovale patent reprezintă un tip de DSA în care persistă un canal de comunicare între cele două atrii, ca în viața intrauterină, prin neînchiderea fosei/foramenului ovale. Cercetează întotdeauna cordul și arterele pulmonare. Dacă inima este mărită sau sunt prezente semne de hipertensiune pulmonară, atunci poate fi suspectat și un DSA. Ar fi utili câțiva pași: • calculează indicele cardio-toracic; normal, el trebuie să fie sub 0,5; • uită-te la forma inimii; apexul este rotunjit în DAS, datorită măririi ventriculului drept și uneori este ridicat în mod clar de pe diafragm; apoi uită-te la marginea dreaptă a cordului, care este lărgită pe seama atriului drept; • uită-te la poziția inimii în comparație cu vertebrele; uneori cordul în DSA este deplasat către stânga și descoperă marginea dreaptă a coloanei vertebrale, ca urmare a lărgirii VD; • uită-te la butonul și arcul aortic; ele sunt adesea mai mici, datorită volumului redus de sânge ejectat din VS, ca urmare a șuntului stânga-dreapta la nivel atrial; • uită-te după semnele de hipertensiune arterială pulmonară; • ecocardiografia este metoda cea mai bună, gold-standard, pentru stabilirea diagnosticului. Apectul radiologic poate fi normal în stadiile incipiente. Odată cu creșterea fluxului arterial pulmonar, vasele pulmonare se lărgesc, proemină în zonele 185

superioare (liniile Sylla) și devin vizibile până la periferia filmului, eventual cu semne de hipertensiune arterială pulmonară. Apar modificări ale cavităților cardiace, cu lărgirea atriului și ventriculului drept; arcul aortic este normal sau redus, iar atriul stâng este nemodificat.

Figura 270. Radiografia toracică PA a unei femei de 59 de ani. Cord cu diametrul transversal mult mărit, bombarea arcului inferior drept (AD) și rotunjirea apexului, care este ridicat de pe diafragm. Buton aortic șters, trunchiul arterei pulmonare ușor proeminent (săgeata), hiluri lărgite, desen vascular pulmonar accentuat perihilar și bine vizibil hilio-apical, prin redistribuirea circulației spre vârfuri

Prezentăm imaginea ecocardiografică a unui pacient de 35 de ani cu defect septal atrial, corectat chirurgical prin patch (Fig. 271). Această intervenție, deși salvatoare pentru viață, se poate complica. Pacientul s-a internat pentru febră și frisoane de origine neprecizată, trenante de circa două luni. Din păcate, pacientul nu a supraviețuit unui episod infecțios de abces de inel mitral.

Figura 271. Ecocardiografie la un pacient de 35 de ani, cu defect septal atrial corectat chirurgical. Săgeata indică o leziune nou apărută, de abces de inel mitral.

186

11.2 Cardiologie intervențională și chirurgie cardiacă. Pacemakere și proteze valvulare 11.2.1 Pacemakere permanente Sunt două tipuri de dispozitive de conducție cardiacă, foarte răspândite în prezent, pacemaker-ele și cardiovertere-defibrilatoare implantabile automate. Ele au un generator de puls (o baterie plasată subcutanat infraclavicular) și fire de plumb cu electrozi pentru contact endocardic sau miocardic. Pacemaker-ele pot fi temporare sau permanente. Vom prezenta cazul unei paciente de 74 de ani, cu fibrilație atrială cronică, care a acuzat într-o zi, în cursul internării, o stare de slăbiciune extremă. S-a efectuat imediat o ECG, care a surprins o bradiaritmie importantă, cea mai mare pauză electrică fiind de 2 sec. Pacienta a fost transferată de urgență întrun serviciu de cardiologie, unde i-a fost implantat subclavicular drept un pacemaker permanent de tip VVI (V- ventricle paced; V – ventricle sensed; I – pacing is inhibited if beat is sensed), cel mai comun tip de electrostimulator permanent. Vârful firului ajunge și se termină la vârful VD. Adăugăm și dosarul ECG al pacientei.

Figura 272. Traseul electrocardiografic de bază al unei paciente de 74 de ani, cu fibrilație atrială cronică și frecvență ventriculară medie de 53 bătăi/min.

187

Figura 273. Electrocardiograma aceleiași paciente de 74 de ani, cu fibrilație atrială cronică și frecvență ventriculară medie de 40/min. Cea mai lungă pauză electrică este de 2 sec.

Figura 274. Radiografia toracică PA a unei paciente de 74 de ani, cu pacemaker tip VVI implantat subclavicular drept. Vârful firului cu electrodul de stimulare ajunge până la vârful VD. Cord cu diametrul transversal mărit și relaxare diafragmatică dreaptă (săgeata)

188

Figura 275. Radiografia toracică de profil drept la o femeie de 74 de ani, cu pacemaker tip VVI implantat subcutanat subclavicular drept; se poate urmări traseul firului până la terminarea lui la vârful VD.

Figura 276. Electrocardiograma cu ritm de pacemaker cu 74 bătăi/min la pacienta de 74 de ani, căreia i-a fost implantat un PM tip VVI. Înaintea fiecărui complex ventricular se identifică spike-ul de pacing (săgețile), expresia stimulului electric plecat de la nivelul electrodului plasat la vârful VD. Depolarizarea prin masa miocardului de lucru generează un complex ventricular cu aspect de bloc major de ramură stângă.

189

11.2.2 Proteze valvulare Protezele valvulare sunt comune. Toate cele patru valve pot fi înlocuite chirurgical cu proteze metalice sau biologice, dar cele mai frecvent operate sunt valvele aortice și mitrale. Recent, în cazuri selectate, valva aortică poate fi înlocuită transcateter, procedură numită implantare de valvă aortică transcateter, cu abord pe la nivelul arterei femurale. O linie dusă de la unghiul cardio-frenic drept la hilul stâng servește ca ghid pentru corecta localizare a protezei valvulare pe radiografia PA: protezele situate deasupra acestei linii sunt aortice, iar dedesubtul ei sunt mitrale. Pe radiografia de profil, linia ghid unește carina cu apexul cardiac.

Figurile 277 și 278. Stânga, radiografia toracică PA a unei femei cu proteză metalică cu bilă în poziție mitrală (săgeata neagră) și fire de sârmă de cerclaj post sternotomie mediană. Dreapta, detaliul, unde se zărește proteza prin intermediul opacității cardiace.

Figura 279. Radiografia toracică de profil drept a unui bărbat de 57 de ani. Prolaps de valvă mitrală gradul III corectat chirurgical cu proteză metalică bi-disc Medtronic Open Pivot. Linia ghid punctată.

190

11.3 Modificările cordului în tulburările de hemodinamică Cavitățile cordului pot fi suprasolicitate de rezistență, când apare un obstacol în calea scurgerii sângelui, sau de volum, când cavitatea primește o cantitate mai mare de sânge decât normal în diastolă. Transformările cele mai evidente vor fi la nivelul ventriculilor, unde masa miocardică este semnificativ mai mare decât la nivelul atriilor. Suprasolicitarea de rezistență va declanșa mecanisme compensatorii de hipertrofie, tonogenă inițial, care va învinge obstacolul și va reuși să mențină debitul cardiac, apoi se instalează dilatația miogenă, când fibra musculară devine insuficientă. În hipertrofia tonogenă, cavitatea se mărește în sens longitudinal, la nivelul căii de ieșire, iar în dilatația miogenă, mărirea cavității se va face în sens transversal. Suprasolicitarea de volum antrenează un proces inițial de dilatație, de acomodare a cavității la volumul crescut de umplere. Aici va intra în acțiune legea Frank-Starling, care operează la nivelul musculaturii striate, deci și la nivelul miocardului, cu referire la relația lungime-tensiune de la nivelul fibrei musculare. Legea Frank-Starling la cord se raportează la relația debit bătaievolum enddiastolic, constând în creșterea debitului bătaie ca răspuns la creșterea volumului de sânge din ventriculi la sfârșitul diastolei, când toți ceilalți factori rămân constanți. Cu cât volumul de sânge care pătrunde în ventriculi este mai mare, cu atât mai mare va fi întinderea fibrelor musculare și, consecutiv, forța lor de contracție. Astfel, dilatația inițială va antrena o hipertrofie tonogenă, care va lăsa loc dilatației miogene când fibra musculară va deveni insuficientă energodinamic. În hipertrofia tonogenă cresc atât diametrele longitudinale, cât și cele transversale ale cavității, în timp ce dilatația miogenă duce la creșterea diametrelor transversale. 11.3.1 Mărirea atriului drept Mărirea atriului drept (AD) este mai puțin obișnuită și apare în: creșterea presiunii la nivelul ventriculului drept (hipertensiune arterială pulmonară, cord pulmonar cronic), în boli valvulare (stenoză și insuficiență tricuspidiană, boala Ebstein), defect septal atrial, fibrilație atrială, cardiomiopatie dilatativă. Pe o radiografie toracică PA, AD este vizibil ca urmare a interfeței cu lobul mijlociu (Figura 59). Mărirea discretă și moderată de volum a AD poate să nu genereze nicio modificare, datorită variabilității lui normale de formă. Mărirea importantă de volum a AD va genera: • cord mărit de volum, cu aspect globular; • pedicul vascular îngustat; • lărgirea importantă a arcului inferior drept, cu creșterea convexității în jumătatea inferioară a siluetei cardiace drepte; 191

•

convexitatea atrială dreaptă reprezintă mai mult de 50% din înălțimea opacității cardiovasculare, iar marginea AD este la mai mult de 5,5 cm de linia mediană a apofizelor spinoase.

Figura 59. Radiogafia toracică PA a unei femei de 68 de ani, cu BPOC stadiul III și HTA gradul 3. Bombarea arcurilor inferior drept (prin mărirea AD) și inferior stâng (prin mărirea VS), creșterea diametrului trasversal al cordului (prin mărirea VD)

11.3.2. Mărirea atriului stâng Mărirea atriului stâng (AS) rezultă din multe condiții congenitale (persistența canalului arterial, defect septal ventricular) sau câștigate (stenoză mitrală, insuficiență mitrală, insuficiență ventriculară stângă, mixom atrial stâng, fibrilație atrială). Mecanismul comun este creșterea presiunii pereților atriali ca urmare a creșterii presiunilor de umplere, care va duce ulterior la mărirea AS. Aceasta devine vizibilă direct sau indirect, prin împingerea structurilor învecinate. Semne directe de mărire a AS: • semnul dublului contur – când marginea dreaptă a AS împinge în plămânul învecinat și devine vizibil suprapusă sau chiar dincolo de marginea dreaptă normală a cordului (cunoscută ca „scăpare atrială”/atrial escape); un aspect similar poate fi produs de vena pulmonară superioară dreaptă, fără ca AS să fie mărit; • diametrul oblic mai mare de 7 cm – mărirea distanței dintre punctul de mijloc al bronhiei primitive stângi și marginea dreaptă a AS, în condițiile prezenței semnului dublului contur; este considerat semnul cel mai de încredere pe radiografia PA; • prezența convexității urechiușei stângi (semnul „celui de-ai treilea mogul”) – în mod normal conturul cardiac stâng, chiar sub tractul de ieșire al arterei pulmonare, ar trebui să fie plat sau chiar ușor concav. 192

Semne indirecte de mărire a AS: • lărgirea carinei, cu creșterea unghiului de bifurcație al traheei la mai mult de 90°; aceasta se referă atât la mărirea unghiului interbronhic, dintre cele două bronhii principale, cât și la cel subcarinar, dar rezultatele sunt imprecise și dependente de tehnica radiografică, inspir și tipul constituțional; media și intervalul măsurătorilor variază larg la indivizii normali: unghiul interbronhic este normal de 67-77° (cu un interval de 34-109°), iar unghiul subcarinar normal este de 6273° (cu un interval de 34-90°); • deplasarea posterioară a bronhiei principale stângi pe radiografia de profil; cele două bronhii principale, dreaptă și stângă, nu se suprapun, ci formează un „V” cu deschiderea în jos, semnul „omului care merge” (walking man sign); • deplasarea superioară a bronhiei principale stângi, pe imaginea de față; • deplasarea posterioară a esofagului plin cu bariu sau a tubului nasogastric, pe imaginea de profil. 11.3.3 Mărirea ventricului drept Mărirea ventriculului drept (VD) rezultă dintr-un număr de condiții clinice ca: stenoza pulmonară, hipertensiunea arterială pulmonară, defectul septal atrial, defectul septal ventricular, insuficiența tricuspidiană, cardiomiopatia dialatativă, tetralogia Fallot. Semne radiologice: • pe radiografia PA - aspect rotunjit al marginii stângi a cordului și ridicarea apexului de pe diafragm; • pe profil – umplerea spațiului clar retrosternal și rotația posterioară a cordului. Cordul pulmonar cronic (CPC) este definit ca insuficiența morfofuncțională a VD, în absența unei disfuncții a ventriculului stâng. Apare secundar dezordinilor primare din sistemul respirator. Are în general o evoluție cronică și lent progresivă, dar sunt posibile și apariții acute sau complicații amenințătoare pentru viață. Cele mai frecvente cauze pulmonare sunt: BPOC (pacienți hipoxici și hipercapnici), fibroza chistică, boala pulmonară interstițială, embolia pulmonară masivă și sindromul de detresă respiratorie cu cord pulmonar acut. Poate apărea și în sindrome de hipoventilație ca scolioza, bolile neuromusculare și obezitatea. Radiologic se decelează lărgirea centrală a arterelor pulmonare și schimbări datorate bolii pulmonare de bază (Figurile 280 și 281). Oximetria nocturnă este utilă pentru a decela stări neașteptate de hipoxie, așa cum apar în apneea obstructivă în somn, în obezitate și bolile neuromusculare. Principalele ținte terapeutice sunt tratarea tuburărilor gazometrice și ajutarea bolnavului „să încapă în proprii pantofi”, prin utilizarea judicioasă a diureticelor și combaterea edemelor. 193

Figurile 280 și 281. Stânga, radiografia toracică PA a unei femei de 79 de ani, cu BPOC stadiul III și CPC decompensat. Cord cu diametrul transversal mărit, sclero-emfizem pulmonar, hil stâng voluminos de cauză vasculară, prin bombarea trunchiului arterei pulmonare (CV=75.3%, VEMS=47.5%, IT=50.6%, IT după bronhodilatatoare=52.1%). Dreapta, imaginea de profil drept, cu torace globulos, emfizematos, cifotic, cu diafragm aplatizat și dispariția spațiului clar retrosternal, ocupat în totalitate de VD mărit

11.3.4 Mărirea ventriculului stâng Mărirea ventricului stâng (VS) poate apărea prin: suprasolicitare de rezistență (hipertensiunea arterială, stenoza aortică), suprasolicitare de volum (insuficiența mitrală, insuficiența aortică) și în anomalii de perete (anevrism ventricular, cardiomiopatie hipertrofică). Pe conturul ventriculului stâng pot fi observate ocazional calcificări, ceea ce indică un infarct miocardic anterior, cu sau fără formarea de anevrism. Semne radiologice ale măririi de volum a VS: • deplasarea marginii stângi a cordului spre stânga, inferior sau posterior; • rotunjirea vârfului inimii; • semnul Hoffman-Riegler – mărirea VS este sugerată pe radiografia de profil de mărirea distanței dintre marginea VS și marginea posterioară a venei cave inferioare la peste 1,9 cm, măsurat la 2 cm deasupra intersecției dintre diafragm și vena cavă inferioară; • semnul Shmoo – se referă la apariția pe radiografia PA a VS proeminent și rotunjit, precum și a aortei dilatate, sugerându-l pe Shmoo, un personaj fictiv al desenelor animate Li’l Abner, realizate de Al Capp, apărute prima dată în 1948 (Figurile 282-284).

194

Figura 282. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 63 de ani, cu alungirea arcului VS și stază pulmonară. Hilurile sunt lărgite și difuz conturate, cu desen pulmonar vizibil până la periferia plămânului. Unghiul cardiofrenic stâng este obtuz, iar vârful VS pare că se înfundă în diafragm.

Figurile 283 și 284. Radiografia toracică PA a unei femei de 79 de ani, cu HTA gradul 3, ectazie aortică și bombarea arcului ventricular stâng (semnul lui Shmoo). Unghiul cardiofrenic stâng rămâne ascuțit, vârful VS se ridică de pe diafragm. Alăturat, Shmoo, personaj de desen animat

11.4 Valvulopatii 11.4.1 Stenoza mitrală Stenoza mitrală (SM) este o valvulopatie care constă în reducerea deschiderii diastolice a valvei mitrale, aflată între atriul stâng și ventriculul stâng. Este mai 195

frecventă la femei și mai ales în țările în curs de dezvoltare, unde reumatismul articular acut (RAA) este încă des întâlnit. În SM reumatismală apare o inflamație cronică a cuspelor mitrale, care duce la îngroșarea lor fibroasă progresivă și difuză, și la dezvoltarea calcificărilor valvulare; comisurile și cordajele tendinoase vor fuziona, ducând la îngustarea și imobilizarea valvei mitrale, dându-i un aspect în „bot de pește”. Mulți pacienți vor avea și un grad de insuficiență mitrală, ca urmare a imposibilității valvei de a se închide complet în sistolă. Ecocardiografia realizează în prezent evaluarea comprehensivă morfologică și funcțională a inimii și valvelor. Hemodinamic, caracteristica SM este creșterea presiunii în atriul stâng, un mecanism compensator necesar păstrării debitului cardiac. Acest mecanism va duce însă la dilatarea AS și la creșterea presiunii venoase pulmonare; secundar se va dezvolta hipertensiunea arterială pulmonară, inițial de efort, apoi și de repaus, generând aspecte clinice caracteristice ca dispneea și hemoptizia. SM poate fi și congenitală, iar dobândită mai apare în calcificări de inel mitral, endocardite infecțioase, cord triatrial, boli ale țesutului conjunctiv și boli ale inimii induse de radiații. Cum se modifică cavitățile cordului și vasele mari de la bază? • AS se mărește spre dreapta, ajungând să creeze un contur suplimentar, în dinamică, intern de conturul AD (dublul contur), al treilea arc convex pe marginea dreaptă (aorta ascendentă/VCS la copii, AS și apoi AD; dublul contur feston) și dublul contur inversat (AS se mărește spre dreapta depășind AD, iar marginea lui dreaptă formează arcul inferior drept); AS dilatat se dezvoltă posterior, spre coloană, și deplasează esofagul spre dreapta și posterior; opacifiind esofagul cu bariu, din oblic anterior drept se observă cum esofagul este deplasat spre coloană la nivelul bifurcației traheei; • VS se micșorează și coboară punctul S al siluetei cardiace; arcul inferior stâng este de dimensiuni reduse și aplatizat, iar vârful cordului este ascuțit și apropiat de linia mediană; • AD se poate mări în fazele avansate, ca urmare a dezvoltării hipertensiunii arteriale pulmonare și a suprasolicitării de rezistență a VD; marginea lui dreaptă are raporturi concurențiale cu marginea dreaptă a AS, care o poate dubla și depăși; • VD se hipertrofiază și apoi se dilată în fața rezistenței crescute din circulația pulmonară; punctul D al siluetei cardiace urcă; diametrul transversal al cordului este mic inițial, datorită unui volum redus al VS, apoi se mărește cu mărirea VD; spațiul clar retrosternal se reduce sau dispare; • butonul aortic se micșorează sau chiar dispare, din cauza rotației cordului către stânga, a acoperirii parțiale de către trunchiul arterei pulmonare și din cauza debitului sistolic mic al VS; 196

•

artera pulmonară (AP) este ridicată și împinsă spre stânga de VD suprasolicitat de rezistență, cu lărgirea căii lui de ieșire și a conului AP; cordul se rotește spre stânga în jurul axului cav, ca urmare a dilatării VD și a dezvoltării AS spre posterior și spre dreapta; AP dilatată și situată în plan anterior devine marginea stângă a cordului și estompează golful inimii; de ansamblu, marginea stângă a cordului se apropie de verticală.

Aspectele radiologice tipice din SM sunt următoarele: • mărirea atriului stâng: redresarea sau bombarea urechiușii stângi, chiar sub trunchiul arterei pulmonare; semnul dublei densități, când AS mărit împinge plămânul adiacent și creează un contur în vecinătatea marginii drepte a inimii (dublul contur concentric, dublul contur feston și dublul contur inversat); ridicarea bronhiei principale stângi și lărgirea carinei; semnul „omului în mers” pe imaginile de profil (Figurile 285-289); • lărgirea traiectelor venoase din zonele superioare, ca urmare a hipertensiunii venoase pulmonare; • edem pulmonar (semnul „aripilor de fluture” perihilar, sau al „aripilor de liliac” în literatura anglo-saxonă); • hemoragie alveolară difuză; • hemosideroză pulmonară secundară, un tip de fibroză nodulară, care apare în edemul pulmonar interstițial cronic, când presiunea hidrostatică din capilarele pulmonare este permanent crescută; • calcificare de inel mitral, dacă aceasta este cauza SM.

Figura 285. Radiografia toracică a unei femei cu stenoza mitrală incipientă, cu VS redus și aspect liniar al marginii stângi a cordului: buton aortic (1), trunchiul arterei pulmonare (2), urechiușa stângă (3) și ventriculul stâng (4)

197

Figura 286. Radiografia toracică PA a unei femei cu stenoză mitrală. Săgeata neagră indică marginea dreaptă a AS (dublul contur concentric), iar săgeata albă, trunchiul dilatat al AP.

Figura 287. Radiografia toracică PA a unei femei cu stenoză mitrală moderată. Buton aortic dispărut, arc ventricular stâng redus, hiluri dilatate, diametrul transversal al cordului mărit prin hipertrofia VD, AS dublează conturul AD (conturul negru punctat), semnul dublului contur concentric.

Figura 288. Radiografia toracică PA a unei femei cu stenoză mitrală. Cord dezvoltat spre dreapta, cu diametru transversal mărit prin hipertrofia VD și VS redus. Dublu contur feston pe dreapta, cu AD (săgeata albă), AS (săgeata albă punctată) și aorta ascendentă (săgeata neagră)

198

Figura 289. Radiografia toracică OAS a unui bărbat cu stenoză mitrală. Esofagul opacifiat cu bariu este deplasat posterior către coloana dorsală de AS mărit (săgeata neagră), la nivelul bifurcației traheei (săgeata neagră întreruptă).

Dacă suspectezi SM, fă următorii pași: • uită-te la marginea stângă a cordului: concavitatea dispare, iar conturul stâng devine liniar; uneori în locul concavității este prezentă o convexitate; • uită-te la marginea dreaptă a cordului, unde se poate vedea dublul contur la un film bine expus; dublul contur este dat de dilatarea AS; • uită-te la poziția marginii drepte a cordului: mărirea AS o va deplasa mult spre dreapta; • identifică traheea și urmărește-o până la bifurcarea în bronhiile principale dreaptă și stângă; normal, unghiul carinei trebuie să fie mai mic de 90°; dacă este mai mare de 90°, sugerează prezența SM; • uită-te la aria valvei mitrale pentru semne de calcificare, ca mici pete albe înconjurând valva; acest semn sugerează SM, dar este rar întâlnit. 11.4.2 Insuficiența mitrală În insuficiența mitrală (IM), închiderea incompletă a orificiului mitral, prin lipsa coaptării cuspelor, generează o undă de regurgitare dinspre VS spre AS. La fiecare sistolă, VS va primi sângele venos pulmonar și sângele refluat în sistolă, ceea ce va antrena o suprasolicitare de volum; inițial VS va compensa solicitarea hemodinamică. Pe măsura avansării bolii, cuspele aortice se vor deschide cu întârziere (nu se generează presiunea necesară, ca urmare a regurgitării unui volum de sânge în AS) și se vor închide precoce (printr-un debit bătaie mai mic), la sfârșitul fiecărei sistole rămânând o cantitate de sânge neejectat în aortă; cresc astfel volumul și presiunea end-sistolică. VS va suferi un proces de hipertrofie de volum și de dilatare ulterioară. AS se mărește sub 199

nivelul atins în SM, apar staza venoasă pulmonară, hipertensiunea arterială pulmonară cu lărgirea hilurilor, suprasolicitarea de rezistență a VD și hipertrofia acestuia, precum și mărirea de volum a AD. Cordul are aspect triunghiular. Latura stângă a triughiului este aproape liniară, constituită din arcul mijlociu și arcul inferior stâng, foarte slab denivelate între ele; punctul S se stabilește cu dificultate. Diametrul longitudinal D-S’ este mărit, iar când cavitățile drepte devin insuficiente și se instalează insuficiența cardiacă globală, opacitatea cardiacă se mărește foarte mult, căpătând un aspect de „cord bovin”. IM poate fi acută sau cronică, primitivă (degenerativă) sau secundară (funcțională). IM poate apărea în leziuni ale cuspelor, inelului, cordajelor tendinoase, mușchilor papilari sau a miocardului subiacent. Cauze: • IM acută: infarct miocardic cu ruptură de mușchi papilari, endocardită infecțioasă, ruptură de cordaje tendinoase din degenerescențe mixomatoase (în prolaps de valvă mitrală, sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos), disfuncția protezei mitrale, traumatisme; • IM cronică: calcificare de inel mitral, degenerescență mixomatoasă, boli inflamatorii/infecțioase anterioare (RAA, endocardită infecțioasă, boli ale țesutului conjunctiv), valvulopatie congenitală (valva mitrală „în parașută” din complexul Shone), cardiomiopatie dilatativă, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă. Modificările cavităților inimii în IM: • VS este mărit la nivelul căii de intrare; • AS este mărit spre posterior și mai puțin spre dreapta, spre deosebire de SM; dilatarea este mai redusă decât în SM, iar cordul este rotat spre dreapta, ca urmare a creșterii de volum a VS; poate apărea imaginea de dublu contur concentric, dar nu și cea de dublu contur inversat; • VD este suprasolicitat de rezistență și se hipertrofiază; dilatarea VD nu se realizează spre stânga, întrucât VS este deja dilatat, cel mult poate împinge vârful cordului în sus și în afară; în IM crește umbra cordului spre dreapta, mărindu-se arcul inferior drept; cordul capătă un aspect triughiular; • AD se mărește la decompensarea VD, când se instalează insuficiența tricuspidiană organo-funcțională și staza în sistemul cav. Aspecte radiologice caracteristice IM: • mărirea AS: redresarea sau convexitatea urechiușii stângi, chiar sub trunchiul arterei pulmonare, semnul dublului contur, ridicarea bronhiei principale stângi și lărgirea carinei, semnul „omului în mers” pe imaginile din profil (Figurile 290-292); 200

• • • •

dilatarea venelor din zonele superioare datorită hipertensiunii pulmonare venoase; mărirea VS prin supraîncărcare de volum; semne de insuficiență cardiacă congestivă; semne de edem pulmonar în IM acută, ocazional unilateral, mai ales în LSD și LM.

Figura 290. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu insuficiență mitrală. Bombarea arcurilor mijlociu și inferior stângi, diametrul transversal mărit, lărgirea dungii paratraheale drepte prin stază în vena cavă superioră (săgeata)

Figurile 291 și 292. Stânga, radiografia toracică PA a unui bărbat cu insuficiență mitrală avansată; cord mult mărit, cu aspect triunghiular, cord bovin. Unghiul de bifurcare al traheei este lărgit peste 90° (liniile punctate) de mărirea AS. Dreapta, săgeata indică linii Kerley B (detaliu).

201

11.4.3 Stenoza aortică Stenoza aortică (SA) valvulară este cea mai comună valvulopatie și descrie prezența unui obstacol în calea ejecției sângelui dinspre VS spre aortă. Este recunoscută predominanța androidă (raportul B/F=4/1), iar incidența bolii aortice degenerative este în creștere. SA produce obstrucția căii de ieșire a VS și apariția unui gradient sistolic între VS și aortă, cu hipertrofie VS de rezistență. Cu timpul, acest mecanism adaptativ cedează, funcțiile sistolică și diastolică ale VS intră în declin, se instalează fibroza miocardică, iar pacientul va prezenta semnele clinice ale insuficienței cardiace. Cauze de SA: • supravalvulară: congenitală (izolată sau în cadrul sindromului William) sau dobândită (post-chirurgicală sau sechelă de aortită, de exemplu sifilitică sau din arterita Takayasu); • valvulară: congenitală (unicuspidia, bicuspidia, tricuspidia sau cvadricuspidia aortică) sau dobândită (RAA, senilă/aterosclerotică calcificată, în boala cardiacă indusă de radiații); • subvalvulară: congenitală (membrane subaortice, complex Shone, stenoză subaortică hipertrofică asociată cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă). Aspecte radiologice ale SA: • întrucât inițial este afectat tractul de ieșire al VS, aspectul poate fi normal, sau numai o dilatare a aortei ascendente cu cord normal; poate fi confundată cu modificările cordului din hipertensiunea arterială, dar în HTA întreaga aortă descendentă este lărgită; • hipertrofie de rezistență a VS, cu arc ventricular stâng alungit și bombat, cu vârful ridicat de pe diafragm, aspect de „cord în sabot” (Figura 293); când este interesată și calea de intrare a VS, se produce o mărire transversală a VS și cordul realizează o configurație aortică, „în minge de rugby”; • butonul aortic nu este proeminent în stenoze, ca urmare a debitului mic, iar pulsațiile sunt șterse; în unele SA se poate produce o dilatație dinamică a aortei ascedente, datorită leziunii pe post-jet; • pot fi prezente calcificări aortice, cardiomegalie cu aspecte de insuficiență cardiacă, precum stază venoasă pulmonară și edem interstițial sau alveolar; în această etapă, în absența calcificărilor valvulare, este imposibil de diferențiat SA de alte cauze de insuficiență cardiacă;

202

Figura 293. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 58 de ani, cu stenoză aortică. Se observă bombarea arcului VS, cu păstrarea unghiului ascuțit al sinusului cardio-frenic.

11.4.4 Insuficiența aortică Insuficiența aortică (IA) este o valvulopatie caracterizată prin incompetența valvei aortice, care permite ca o parte din sângele trimis în aortă în timpul sistolei să reflueze în diastolă în VS. Apare mai ales la bărbați, cu o creștere progresivă a incidenței după vârsta de 50 de ani. VS compensează la început refluxul prin dilatare și hipertrofie de volum, cu creșterea debitului-bătaie. Când volumul telediastolic devine prea mare, scad fracția de ejecție și debitul bătaie al VS, iar clinic apar semnele insuficienței cardiace. IA se poate datora: • unui proces de endocardită – insuficiența valvulară Corrigan: reumatismul articular acut, boală valvulară aortică calcificată (stenoză aortică calcificată), endocardită infecțioasă bacteriană, prolaps, cvadricuspidie aortică, spondilită anchilozantă, boală de iradiere); • unui proces de arterită – insuficiența aortică de tip Hodgson, în care leziunile de la pereții vasculari se întind și la valvulele sigmoide: HTA, bicuspidie aortică congenitală, boli ale țesutului conjunctiv (sindrom Marfan, Ehlers-Danlos, osteogenesis imperfecta), disecție aortică, arterita Takayasu, aortita sifilitică; • unor cauze specifice: endocardită bacteriană infecțioasă, disecție de aortă, ruptură traumatică, iatrogenie (de exemplu, în timpul implantării de valvă aortică transcateter). 203

Aspecte radiologice în IA: • VS - se dilată inițial la nivelul căii de ieșire, cu alungirea arcului inferior stâng, care bombează spre stânga; vârful cordului este rotunjit, coboară și se înfundă în diafragm; când dilatația afectează și calea de intrare, VS se lărgește transversal, cu rotunjirea puternică a arcului VS și împingerea spre dreapta a cordului drept; golful inimii se adâncește, cordul va îmbrăca o configurație aortică caracteristică, de “minge de rugby” (Figura 294); • aorta ascendentă - este dilatată dinamic, uneori anevrismal; arcul superior drept este convex; butonul aortic este înalt și proeminent spre stânga, contribuind la adâncirea golfului inimii; • AS – se mărește cînd VS se dilată, cu stază pulmonară retrogradă; datorită suprasolicitării de volum a VS, inelul mitral se dilată, cu insuficiență mitrală funcțională secundară; se produce mitralizarea IA, semn de decompensare; • trunchiul AP - inițial golful pulmonarei este nemodificat, ulterior pare adâncit, datorită dilatării VS inferior și butonului aortic superior lui; când se produce mitralizarea IA, golful pulmonarei se redresează sau chiar bombează, cordul căpătând o configurație mitro-aortică; • VD - este nemodificat mult timp; când apare hipertensiunea arterială pulmonară și VD decompensează, dispare staza pulmonară, cordul se dilată mult și apare staza în sistemul venos cav (Figura 295).

Figura 294. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 58 de ani, cu insuficiență aortică. Arcul VS alungit și dilatat, aorta ascendentă lărgită, buton aortic proeminent, golful pulmonarei adâncit, hiluri largi, bine conturate, prin hipertensiune arterială pulmonară

204

Figura 295. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu insuficiență aortică medie. Arcul VS mult alungit și dilatat, vârful cordului înfundat în diafragm, aorta ascendentă dilatată, arc inferior drept dilatat prin mărirea AD, diametrul transversal mărit pe seama VD, hiluri discret lărgite

Figura 156. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu insuficiență aortică avansată și cord mitro-aortic. Arcul VS mult alungit și dilatat până la peretele lateral al toracelui, trunchiul atrerei pulmonare bombează, arcul inferior drept bombat prin AD mult lărgit.

11.5 Miocardite Miocardita este un termen general, care se referă la inflamația miocardului. Aspectul clinic poate varia de la asimptomatic până la șoc cardiogen, dar tipic este asociată cu simptome virale ca febra și starea de rău. Miocardita se manifestă la 7-10 zile de la debutul bolii de bază. Poate fi prezentă durerea 205

toracică într-o variatate de prezentări tipice și atipice. Pot fi crescute VSH-ul, leucocitele, creatinkinaza, CK-MB și troponinele I, T și C. Etiologia miocarditei este plurifactorială, dar inflamația de cauză virală pare să fie produsă atât prin efect citotoxic direct, cât și prin implicarea sistemului imun. Clinic poate fi fulminantă, acută, cronic activă și cronic persistentă. Cauzele miocarditei sunt infecțioase și neinfecțioase: • cauze infecțioase – virale (virus coxsackie, echovirus, arbovirus), bacteriene (Corynebacterium diphtheriae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Borrelia burgdorferi), fungice (Candida spp) și parazitare (Trypanosoma cruzi); • cauze neinfecțioase – medicamente (antibiotice, tuberculostatice, anticonvulsivante, antiinflamatorii, diuretice, droguri recreaționale), radiații, rejetul de transplant, miocardita cu celule gigant, lupus eritematos sistemic. Radiologic se constată o mărire globală a cordului, care se recunoaște că este miopatică prin faptul că se produce în sens transversal. Cordul stă culcat pe diafragm, are forma și contururile modificate, iar arcurile de pe contur sunt șterse. Dilatația, afectând în egală măsură cavitățile drepte și cele stângi, explică de ce nu se produce stază în circulația pulmonară. Dacă insuficiența cardiacă stângă se instalază înaintea celei drepte, pot apărea semne de hipertensiune arterială pulmonară, cu hiluri mari, bine conturate, ca în imaginea de mai jos.

Figura 296. Radiografia toracică PA a unui bărbat cu miocardită. Aspectul este de cardiomegalie cu ștergerea contururilor cordului și trebuie diferențiată de alte cauze de cardiomegalie.

206

11.6 Pericardite Pericardita este definită ca inflamația pericardului, de regulă asociindu-se cu alte boli cardiace, toracice sau sistemice; este neobișnuit să se manifeste ca unică patologie. Două treimi din cazuri sunt infecțioase și restul neinfecțioase. Pericardul normal are o grosime de 2 mm; îngroșarea lui peste 4 mm sugerează pericardita, dar acest detaliu devine disponibil în cursul explorărilor CT și MRI. Formele acute sunt pericardita seroasă, pericardita supurativă sau purulentă, pericardita tuberculoasă sau cazeoasă, pericardita fibrinoasă și pericardita hemoragică. Formele persistente sunt pericardita constrictivă și pericardita adezivă. Pericardita fibrinoasă nu modifică imaginea radiologică a cordului; la suprafața foițelor pericardice apar depozite granulare care generează ascultator frecătura pericardică. 11.6.1 Pericardita lichidiană Pericardita lichidiană apare când o cantitate excesivă de lichid se colectează în spațiul pericardic; sacul pericardic conține în mod normal 15-50 ml lichid. Aspectul clinic nu este legat atât de mult de cantitatea de lichid, cât de viteza acumulării lui; o acumulare progresivă permite pericardului să se destindă și să acumuleze cantități impresionante de lichid, după cum o cantitate relativ mică de lichid de 100-200 ml acumulată rapid poate conduce la tamponadă cardiacă. Indiferent de volum, simptomele apar prin afectarea funcției cardiace ca urmare a creșterii presiunii intrapericardice, cu reducerea umplerii cavităților de joasă presiune, în particular a atriului drept. Primele semne clinice vor fi dispneea și reducerea capacității de efort, progresând spre reducerea marcată a debitului cardiac și deces în cazuri severe, datorită tamponadei cardiace. Principalele cauze de pericardită lichidiană sunt: idiopatice, inflamatorii (post infarct miocardic – sindrom Dressler, boli ale țesutului conjunctiv), infecțioase (virale, bacteriene, TB), după traumatisme sau intervenții chirurgicale, hipertensiune arterială pulmonară, radioterapie, malignități (primar mezoteliomul pericardic și metastatic) și boli endocrine (hipotiroidism). Aspecte radiologice ale pericarditei lichidiene: • o cantitate mică de lichid poate fi ocultă; până la 200-250 de ml, lichidul ocupă diferite funduri de sac fără să modifice forma și dimensiunea siluetei cardiace; • creșterea globuloasă a umbrei cordului în toate sensurile, dar mai ales în sens transversal, acoperind hilurile, care nu sunt mărite; limitele dintre arcuri și convexitatea lor dispar; cordul are formă triughiulară cu margini rotunjite și se dezvoltă în ambele hemitorace (Figura 297);

207

•

•

•

•

lichidul urcă și în fundul de sac circular superior dintre foițele pericardice, care înfășoară o parte din pediculul vascular și le destinde, lărgește umbra pediculului, care la partea inferioară face corp comun cu umbra cordului; astfel, pediculul vascular pare scurtat, iar cordul ia formă de „carafă” așezată pe diafragm; sinusurile costo-diafragmatice, ascuțite la început, devin obtuze, iar cupola diafragmatică stângă este coborâtă, se pierde în umbra cordului (vanishing diaphragm), iar camera cu aer a stomacului este turtită (Figura 298); din profil, opacitatea cardiacă se întinde atât spre stern, cât și spre esofag, pe care îl împinge posterior; opacitatea lichidiană se întinde de la o linie transparentă anterioară retrosternală (grăsimea epicardică) până la o linie similară posterior (grăsimea pericardică), realizând semnul de „biscuit Oreo”; un semn indirect este lărgirea unghiului subcarinal, fără alte semne de mărire a AS.

Figura 297. Radiografia toracică PA a unei femei cu pericardită acută în cantitate moderată. Diametrul transversal al cordului este mărit, iar unghiurile cardio-frenice au devenit obtuze.

Dacă suspectezi că o pericardită exsudativă este cauza măririi de volum a cordului, atunci: • verifică pe o radiografie PA faptul că ICT este mai mare de 0,5; • uită-te atent la forma inimii: mărirea de volum dată de o pericardită este globală, cordul căpătând un aspect globulos; dacă mărirea pare să fie dată de o anumită cavitate, atunci este puțin probabil să fie o pericardită; 208

Figura 298. Radiografia toracică PA a unei femei de 56 de ani, cu pericardită lichidiană în cantitate mare. Opacitatea cordului este mult mărită transversal, pediculul vascular pare scurtat și cu pierderea conturului obișnuit, marginile cordului bombează fără delimitarea normală a arcurilor, iar camera cu aer a stomacului este turtită.

• • • •

uită-te la câmpurile pulmonare: dacă mărirea de volum a inimii este pe seama VS, atunci apare stază pulmonară; în pericadită desenul pulmonar nu este modificat; uită-te la filmele mai vechi: o creștere bruscă de volum a inimii este sugestivă pentru pericardită; uită-te la hiluri: ele sunt acoperite de umbra inimii în pericardită, dar sunt vizibile în alte cauze de cardiomegalie; uită-te la marginea dreaptă a traheei, care nu ar trebui să aibă mai mult de 2-3 mm; dacă este mai largă, se datorează dilatării venei cave superioare, unul dintre semenle radiologice ale pericarditei lichidiene.

11.6.3 Pericardita constrictivă Pericardita constrictivă sau constricția pericardică este un tip de pericardită care determină disfuncție cardiacă diastolică și semne de insuficiență cardiacă dreaptă. Restricția în umplerea ventriculară distolică va duce la creșterea presiunii diastolice în toate cele patru camere. Pacientul va prezenta simptome de decompensare cardiacă atât dreaptă, cât și stângă, incluzând dispneea, ortopneea, fatigabilitate de efort, hepatomegalia și ascita. Cauzele pericarditei constrictive: idiopatică (cel mai frecvent), post chirurgie cardiacă, postradioterapie, infecțioasă (TB, virală, infecții cu piogeni), sarcoidoza, insuficiența renală cronică, reumatismul articular acut, lupus-ul eritematos sistemic. 209

Anatomopatologic, simfiza pericardului este consecința pericarditei fibroase sau a celei exsudative, și se poate produce între foițele pericardice (concretio cordis), sau între pericard și pleura mediastinală (accretio cordis), când între ele apare țesut fibros. În accretio cordis, aspectul radiologic este: • cord de dimensiuni normale, dar cu forma modificată de tracțiunile din jur; • conturul cordului este neregulat, festonat, cu prelungiri triunghiulare imprecise, pierzându-se în atmosfera de pahipleurită din jur ce se întinde până la diafragm, obliterând sinusurile cardiofrenice; • din profil, cordul pare fixat la fața posterioră a sternului, iar în sistolă sternul este tras spre cord; în inspir peretele toracic este tras către placardul de simfiză, semnul lui Wenkebach; pulsațiile cordului sunt șterse în dreptul placardului de aderențe. În concretio cordis foițele pericardice sunt simfizate, cavitatea pericardică dispare și în 50% din cazuri apar calcificări. Calcificările sunt mai frecvente în pericardita TB și mai rare în pericardita reumatismală. Ele pot fi sub formă de grunji calcari sau plăci izolate, sau sub formă de benzi de-a lungul șanțului coronar și interventricular. Calcificările pot fi și difuze, sub formă de plăci articulate prin țesut fibros, realizând imaginea „în zale” sau în „pavaj cu dale”. Pe profil, calcificările se văd ca opacități sub formă arciformă sau în potcoavă. Prezentăm mai jos cazul unei paciente, diagnosticate de Dnul Profesor George Ioan Pandele pe criterii strict clinice, cu pericardită constrictivă (Figurile 13 și 299); cazul era în mod fals considerat o ciroză hepatică decompensată, bazându-se pe prezența hepatomegaliei și a lichidului de ascită. Pacienta avea pericardită cronică constrictivă calcară tuberculoasă, soluția în acest caz fiind pericardectomia. Evoluția postoperatorie a fost umbrită de dezvoltarea insuficienței cardiace globale, ca urmare a ischemiei miocardice prelungite și a intervenției tardive; dispneea la cele mai mici eforturi, inclusiv la alimentare și autoîngrijire, devenise invalidantă. Prezenta sufluri sistolice intense panorificiale, edeme la membrele inferioare, jugulare turgide, hepatomegalie de stază și reflux hepato-jugular. Pacienta a dezvoltat multiple intercurențe respiratorii pe terenul stazei pulmonare. La vârsta de 59 de ani a fost internată pentru un episod bronhopneumonic, ilustrat de Figurile 300 și 301. Pacienta a decedat la un interval relativ scurt după externare, prin insuficiență cardiacă globală decompensată, ireductibilă și neresponsivă la tratament. Vă prezentăm mai jos dosarul radiologic al acestui caz, din perioada dinaintea introducerii ecocardiografiei în practica clinică. Cazurile de pericardită, ca și cele de valvulopatii, nu au în prezent nevoie de mai mult de câteva minute de examinare pentru a fi diagnosticate. Introducerea ecografiei în practica clinică a reprezentat un uriaș pas înainte în diagnosticul unei multitudini de afecțiuni, inclusiv cardiace. 210

Figura 13. Radiografia toracică PA a unei femei de 50 de ani, cu pericardită cronică constrictivă calcară TB. Săgețile indică plăci calcare la nivelul șanțurilor atrio-ventricular și interventricular.

Figura 299. Radiografia toracică de profil drept a unei femei de 50 de ani, cu pericardită cronică constrictivă calcară TB. Sunt vizibile calcificări arciforme și “în potcoavă” pe contururile inferioare, posterioare și anterioare ale cordului, precum și la nivelul șanțului interventricular.

211

Figura 300. Radiografia toracică PA a unei femei de 59 de ani, cu pericardită cronică constrictivă calcară TB operată. Cord mărit transveral, cu insuficiență cardiacă globală, stază pulmonară cu hiluri largi, difuze, și multipli noduli bronhopneumonici diseminați la ambele baze, mai ales pe dreapta

Figura 301. Radiografia toracică de profil drept a unei femei de 59 de ani, cu pericardită cronică constrictivă calcară TB operată. Sunt vizibile firele de cerclaj post sternotomie mediană (săgeata albă), precum și plăcile pericardice restante, aderente la miocardul subiacent, pe marginile posterioare și inferioare ale cordului (săgețile negre). Dispariția spațiului clar retrosternal prin mărirea de volum a VD

212

Capitolul 12 Radiologia aortei 12.1 Malformații congenitale aortice. Coarctația de aortă 12.2 Aorta derulată 12.3 Aorta ectaziată 12.4 Anevrisme aortice

213

12.1 Malformații congenitale cardiace. Coarctația de aortă Coarctația de aortă reprezintă o îngustare a lumenului aortic. Reprezintă 5-8% din totalul malformațiilor cardiace, mai frecventă la bărbați (B/F=2-3/1). Pacienții pot fi asimptomatici sau să prezinte crize anginoase și claudicație intermitentă. Diminuarea pulsului la femurale și o diferență presională mare între extremitățile superioare și inferioare sugerează maladia. Se poate asocia cu alte malformații congenitale cardiace și non-cardiace. Există o formă infantilă, cu hipoplazie difuză sau îngustare a aortei imediat distal de artera brahio-cefalică, preductal, unde trecerea sângelui spre aorta descendentă se va face prin canalul arterial patent; și o formă adultă, cu un scurt segment de îngustare a aortei post-ductale, datorat unei îngroșări a mediei aortice. Aspecte radiologice caracteristice: • contur anormal al pediculului vascular: aorta ascendentă este dilatată și alungită; butonul aortic este șters, iar opacitatea pediculului vascular pare să se continuie cu cea a arterei subclaviculare stângi, care este dilatată și lărgește umbra mediastinului spre stânga; distal stenozei, aorta prezintă o dilatație poststenotică prin leziune de post-jet; • incizură pe marginea inferioară a coastelor, semnul lui Rösler (sau Roesler, pentru cei dinafara spațiului germanic), secundar dilatării vaselor intercostale colaterale, care creează astfel o cale de scurtcircuitare a zonei de stenoză și de aprovizionare a aortei descendente cu sânge; apare în cazurile cu evoluție îndelugată, fiind vizibil doar la copiii de peste 5 ani și la aduți; interesează de obicei coastele a patra până la a opta, rareori de la a treia la a noua; • hipertrofie ventriculară stângă de rezistență, cordul căpătând o configurație aortică.

Figura 302. Radiografia toracică PA la un copil mare cu coarctație de aortă. Pedicul vascular alungit „în șemineu”, hipertrofie ventriculară stângă de rezistență și incizuri subcostale (semnul Rösler) indicate de săgeți

214

12.2 Aorta derulată Aorta derulată semnifică aspectul de lărgire și deschidere a arcului aortic pe o radiografie de față. Este una dintre cele mai comune cauze de lărgire mediastinală, iar incidența crește cu vârsta. Se datorează lărgirii discrepante a aortei ascendente, ceea ce permite arcului aortic să se răsucească.

Figura 303. Radiografia toracică PA a unei femei de 55 ani, cu lărgirea mediastinului superior de cauză vasculară, prin derularea aortei

12.3 Aorta ectaziată Dilatarea aortei ascendente este o descoperire obișnuită la adulți, dar nu și la tineri. Creșterea diametrului aortei ascendente peste 4 cm poartă numele de aortă dilatată sau ectaziată.

Figura 304. Radiografia toracică PA a unei femei diabetice de 79 de ani, cu aortă ateromatoasă și ectaziată în traiectul ascendent și descendent (săgețile)

215

Ateromatoza aortică poate fi și mai exprimată, așa cum vedem pe radiografiile următoare. Primele două radiografii sunt efectuate la o pacientă diabetică de 80 de ani, cu numeroase plăci calcificate de aterom, care contrastează puternic traiectul aortei ascendente, dar și pe cel al crosei și aortei descendente (Figurile 305 și 306). Al doilea caz este al unui bărbat mare fumător, un polivascular, cu două stenturi implantate la nivel coronarian și arteriopatie obliterantă aterosclerotică a membrelor inferioare stadiul III; clinic, pacientul avea tril și sufluri pe toate arterele accesibile ascultației (Figura 307).

Figurile 305 și 306. Radiografiile toracică PA și de profil drept la o pacientă diabetică de 80 de ani, cu calcificare circulară la nivelul butonului aortic și plăci de aterom vizibile pe întregul traiect toracic al aortei.

Figura 307. Radiografie de coloana lombară profil la un pacient de 62 de ani, mare fumător. Plăcile calcificate de aterom depuse pe întreg traiectul aortei o fac vizibilă în plan prevertebral, până la bifurcație (L4).

216

Vă mai prezentăm două radiografii toracice PA cu ectazie aortică ascendentă și respectiv descendentă.

Figurile 308 și 309. Radiografii toracice PA la două femei, cu ectazie aortică ascendentă (stânga) și respectiv descendentă (dreapta)

12.4 Anevrisme aortice Creșterea diametrului aortei peste 5 cm se numește anevrism. Apare datorită alterării proprietăților elastice ale pereților aortici, este de obicei unic și poate avea formă variabilă: sacciform, dezvoltat într-un punct limitat al aortei sub forma unei pungi; hemisferic sau cilindric/fusiform, când se poate constata o dilatare circumferențială a aortei. Ultimul este de obicei de natură aterosclerotică. După localizare, ele se dezvoltă cel mai adesea la nivelul aortei ascendente și pleacă de la nivelul sinusului Valsalva, dar pot fi prezente și pe celelalte porțiuni ale aortei. Cresc lent și apar radiologic ca o opacitate hemisferică ce face corp comun cu aorta și de care nu poate fi separată, oricât am roti bolnavul. Aspectele radiologice ale anevrismelor aortice după localizare: • anevrismul de aortă ascendentă – se proiectează pe marginea dreaptă a pediculului vascular pe imaginea de față (Figura 310); • anevrismul de crosă aortică – se dezvoltă ascendent spre regiunea cervicală, pe dreapta sau pe stânga pediculului vascular, fiind greu de diferențiat de tumorile mediastinale; • anevrismul de aortă descendentă – ușor de recunoscut în porțiunea incipientă, pentru că proemină în transparența pulmonară; în porțiunea mijlocie a aortei toracice proemină în hil și se confundă cu măririle de volum ale arcului mijlociu stâng (Figura 311); • anevrismul de aortă toracică supradiafragmatică – pe imaginea de față este mascat de opacitatea cardiacă și trebuie folosite incidențe oblice;

217

•

anevrismul de aortă abdominală – poate fi pus în evidență fortuit, când are pereții calcificați, pe radiografiile de coloană lombară de profil.

Figura 310. Radiografia toracică PA a unui bărbat de 54 de ani, cu anevrism de aortă ascendentă de tip sacciform (săgeata)

Figura 311. Radiografie toracică PA a unui bărbat, cu anevrism de aortă ascendentă și descendentă (săgețile)

218

Bibliografie 1.

2. 3.

4.

5. 6. 7. 8. 9.

Chapman S, Robinson G, Stradling J, West S, Wrightson J. Oxford handbook of respiratory medicine. Third edition. Oxford, New York: Oxford University Press, 2014. Chișleag G. Radiologie Medicală. Vol 1. București: Editura Litera, 1986. Corne J, Carroll M, Brown I, Delany D. Chest X-ray made easy. Second edition. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Churchill Livingstone, 2002. Corne J, Kumaran M. Chest X-ray made easy. Fourth edition. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Elsevier, 2016. Darby JM, Barron AD, Hyland ER. Oxford handbook of medical imaging. Oxford, New York: Oxford University Press, 2012. Darby M, Edey A, Chandratreya L, Maskell N. Chest X-ray interpretation. London: JP Medical Publishers, 2012. Jenkins FP. Making sense of the chest X-ray. A hands-on guide. London: Hodder Arnold, 2005. Pandele GI. Semiologie medicală. Vol I. Ediția a II-a revăzută și adăugită. Iași: Editura Ars Longa, 2007. www.radiopaedia.org

219

Bun de tipar: 2019. Ap\rut: 2019 Editura Tehnopress, str. Pinului nr. 1A, 700109 Ia[i Tel./fax: 0232 260092 email: [email protected] www.tehnopress.ro