Qroc 3 Dems [PDF]

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(1) HEPATITES CHRONIQUES 1. définition L’hépatite chronique est une lésion inflammatoire et nécrotique chronique (au moins 6 mois) du foie, et susceptible de provoquer une cirrhose. 2. citez trois types histologiques d’hépatites chroniques et donnez les caractéristiques de chacune d’elle et quelle est la classification la plus utilisée pour distinguer les 3 stades ? − − −

hépatites chroniques virales hépatites chroniques médicamenteuses hépatites chroniques auto-immunes

à l'histologie: − − −

Nécrose des hépatocytes, parcellaire, périportale, lobulaire inflammation lymphoplasmocytaire portale, périportale et aussi lobulaire fibrose allant de l'élargissement portal à la cirrhose

Le score de Metavir :

Activité => Nécrose + inflammation Le score de Knodell qui s’étend de 0 à 16, évalue la gravité de 4 paramètres : la nécrose portale, la nécrose intralobaire, l'infiltration inflammatoire, et la fibrose. On utilise plutôt le score Métavir évaluant séparément l'activité inflammatoire (A0 à A3) et la fibrose (F0 à F4) Elles servent à poser l'indication therapeutique et apprécier l'évolution

3. citez les principales manifestations cliniques des hépatites chroniques − −

− −

asthénie hépatomégalie signes d'insuffisance hépatique (ictère, angiomes stellaires, érythrose palmaire) manifestations extrahépatiques 4. donnez le profil sérologique de l’HVB et HVC chronique

− − − − − −

AgHBs + AgHBe + Ac anti-HBs Ac anti HBe – Ig G anti-HBc + ADN viral B +

− −

Ig G anti VHC ARN viral C + 5. donnez la définition du porteur inactif ou sain de l’HVB

Porteurs (présumés) sains de l'Ag HBs. Ces sujets, habituellement découverts lors d'un examen de dépistage (entourage d'un malade Ag HBs positif, grossesse notamment), n'ont pas de symptôme, un examen clinique normal, une échographie normale, des transaminases et des tests hépatiques itérativement normaux, pas de réplication virale détectable dans le sérum par les méthodes usuelles (ADN-VHB absent, Ag HBe absent, anti-HBe présent), pas de co-infection par le virus de l'hépatite D (VHD) ou le VHC. Porteur sain asymptomatiques (Ag HBs+, ADN VHB –, Ag HBe –, Ac anti HBe +, Ac anti-HBc +). 6. citez les particularités histologiques d’une HVC chronique active. l'activité est souvent modérée et certaines lésions sont évocatrices d'HVC : − − −

stéatose présence de nodules lymphoïdes dans les espaces portes lésions inflammatoires des canaux biliaires interlobulaires 7. définition du porteur chronique répliquant d’HVB et quels sont les 2 types ? > 6 mois de portage de l'Ag HBs :

=> Sauvage − Ag HBs + − Ac anti HBs − Ag HBe + − Ac anti HBe − Ig G anti HBc + => Mutant / mutation dans la région pré-C du génome => Ag HBs -, Ag HBe -, Ac anti HBe +, Ac anti HBc +, Ac anti HBs -.

8. donnez le profil immunologique de l’hépatite chronique auto-immune. − −

type 1 : anticorps anti ML et AAN type 2 : anticorps anti LKM1 9. citez les principaux médicaments pouvant induire une hépatite chronique

− − − − − −

AINS dihydralazine isoniazide métyldopa vitamine A et méthotrexate => fibrose pure amiodarone => phospholipidose 10. quels est la dose et durée du traitement par interféron e l’HVB et HVC ?

−

−

VHB => arrêt durable de la réplication (ADN -, Ag HBe -, Ac anti HBe +) => 2ème phase => Interféron alpha (2,5 à 5 MU, 3 fois par semaines, pendant 3 à 6 mois) + Vidarabine phosphate (10mg/kg/j pendant 5 jours, puis 5mg/kg/j pendant 23 jours. Lamivudine* 100mg/j jusqu'à obtention de la seroconversion HBe et HBs avec un risque d’émergence de mutants VHC => arrêt durable de la réplication virale(transaminases normales, ARN -) => score Metavir ≥ 2, acore de Knodell ≥ 6 + transaminases élevées => association interféron alpha 2a pégylé (1,5 µg/kg/ semaine en une injection sous-cutanée) et ribavirine (Rébétol®) à la dose minimale de 10,6 mg/kg/j per os en deux prises, pendant 6 à 12 mois selon le génotype.

Sérologie B après vaccination ? Ag HBs -, Ac anti HBs +, Ac anti HBc sérologie B après guérison ? Ag HBs- , Ac anti HBs +, Ac anti HBc + Phase d'évolution de l'HVB chronique? − − −

phase réplicative : transaminases normales, Ag HBe+, ADN +, lésions histologiques minimes phase de séroconversion : transaminases élevés, lésions histo ++,Ag HBe -, Ac anti HBe +, transitoirement des IgM anti HBc. phase non réplicative

Marqueurs non invasifs de fibrose hépatique ? − −

Fibrotest (index de fibrose) : âge, sexe, alpha 2 macroglobuline, gamma GT, haptoglobine, bilirubine, Apo A1 Actitest (index d'activité nécrotico-inflammatoire) : fibrotest + ALAT

(2) INSUFFISANCE ARTERIELLE MESENTERIQUE CHRONIQUE 1. physiopathologie de l’IAMC en citant les différentes anastomoses nombreuses voies d’anastomoses réunissant les 3 artères digestives : tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure, et inférieure. Les différentes anastomose sont : • • • • • • • • •

Arcade de Buhler Arcade de Rio Branco Arcade de Riollan Arcade de Drummond Arcade de Villemin Arcade intra pancréatique angle iléo-coecal point de Griffith point de Sudeck

La classique règle de Mikkelsen, qui veut qu'une ischémie intestinale chronique ne se produise qu'en présence de lésions occlusives sévères d'au moins deux des trois artères digestives, est le plus souvent vérifiée. Cependant, elle souffre d'exceptions. 2. citez les étiologies Le terme d’angor mésentérique est réservé à l’ischémie des artères digestives d’origine athéroscléreuse Les autres causes d’ Ischémie Intestinale Chronique sont très rares . On peut citer : 

Les artérites inflammatoires : PR, lupus, maladie de Churg et Strauss, maladie de Takayasu, maladie de Behçet, polychondrite atrophiante.



Les dysplasies fibro-musculaires



L’artérite radique.



Les compressions extrinsèques : ligament arqué du diaphragme (maladie phréno coeliaque) ou compression par tumeur de voisinage

3. examens complémentaires en citant le plus performant − − −

EDC : échographie doppler couleur des vaisseaux mésentériques (AMS, TC) +++ artériographie coeliomésentérique => pré opératoire scanner spiralé

−

la capnométrie régionale diagnostique

−

RMN et angio-RMN 4. intérêt des tests fonctionnels

Afin d'augmenter la spécificité diagnostique de l'EDC, certains ont proposé le calcul des débits dans les vaisseaux mésentériques couplé à un repas d'épreuve. Jusqu'ici, les études sur les débits postprandiaux n'ont montré qu'une discrète élévation de la spécificité (passant de 97 % à 100 %) sans augmenter la sensibilité.

5. quelles sont les indications du traitement chirurgical ? - l'endartériectomie trans-aortique, - la réimplantation aortique de l'AMS, - les pontages aorto-digestifs. Indications : - L'atteinte des trois artères digestives est une indication à une revascularisation rapide - Lorsque deux vaisseaux sont concernés, et le caractère significatif des sténoses radiologiques peut être évalué par EDC. Cette constatation accompagnant une symptomatologie d'angor abdominal doit faire poser l'indication opératoire - Lorsqu'un seul vaisseau est atteint de façon significative,symptomatique (AMS ou absence de circulation collatérale de suppléance 6. quelles sont les indications de l’angioplastie endoluminale ?

L'angioplastie endoluminale est une alternative à la chirurgie, les bonnes indications sont : - les lésions focales proximales, - les atteintes mono-tronculaires - les patients à haut risque chirurgical La renutrition entérale progressive a pu constituer une alternative à la revascularisation 7. clinique de la forme typique ?

− DOULEURS ABDOMINALES POST PRANDIALES : 15 à 30 minutes après le repas ( la digestion = − − −

effort pour les artères digestives comme la marche l’est pour les artères des MI. ). DEGOUT DE LA NOURRITURE ( le patient a peur d’avoir mal et réduit et fractionne ses repas) d’où AMAIGRISSEMENT ou DIARRHEE L’existence d’un SOUFFLE ABDOMINAL évoque la sténose d’une ou des artères digestives.

Ces quatre signes, à fortiori chez un sujet âgé, sont fortement évocateurs d’une insuffisance artérielle digestive. 8. anomalies biologiques lors de l'ischémie mésentérique ? −

CPK ↑ et amoniémie ↑ ? 9. Examen biologique spécifique permettant de faire le diagnostic à un stade précoce de l'ischémie mésentérique ?

−

la capnométrie régionale diagnostique 10. Décrire les lésions retrouvées à la coloscopie lors de l'ischémie colique.

− −

Ulcérations et irrégularité de la muqueuse longues sténoses régulières

(3) RECTOCOLITES HEMORRAGIQUES 1. Qu'est ce que la rectocolite hémorragique ? La rectocolite hémorragique (RCH) est une affection inflammatoire de la muqueuse, de cause inconnue. Elle atteint constamment le rectum et s’étend de manière continue plus ou moins haut vers le cæcum, respectant le grêle. Elle évolue par poussées. 2. Classification de gravité clinico-biologique de la rectocolite hémorragique selon Truelove et Witts.

La rectocolite sera considérée comme étant de sévérité moyenne pour toutes situation intermédiaire. 3. Principales manfestations digestives de RCH ? − − −

rectrorragies dirrhée glaireuse, impérieuse, post prendiale douleurs abdominales 4. Quels examens permettent le diagnostic de rectocolite hémorragique ?

− −

la coloscopie qui précise au mieux l’extension de la RCH la rectoscopie ou coloscopie courte.

L’atteinte rectale est constante ; les lésions sont continues sans intervalle sain ; les biopsies ne donnent qu’une orientation diagnostique : il n’existe pas de signes histologiques spécifiques (dystorsion des cryptes, inflammation de la lamina propria, abcès cryptiques, agrégats lymphocytaires, absence de granulome) La coloscopie totale avec iléoscopie est utile pour apprécier l’extension proximale des lésions et confirmer l’absence d’atteinte iléale (maladie de crohn) et dans le cadre de la surveillance du risque néoplasique. 5. Quels sont les aspects endoscopiques d'une rectocolite hémorragique? − − − − − −

perte du relif vasculaire, muqueuse hyperhémié, edémateuse ou granitée, muqueuse d'aspect granuleux, friable sous la pince à biopsie, pétéchiale, muqueuse saignant spontanément en nappe, pus, ulcérations superficielles ou profondes, les lésions sont diffuses, sans intervalle de muqueuse saine. des pseudo-polypes se sont souvent formés et sont vus dans les RCH anciennes. l’ampoule rectale paraît souvent de volume réduit.

6. Existe t-il des manifestations non intestinales de la rectocolite hémorragique ? − − − − −

Muqueuses : Aphtes buccaux rhumatismales (axiales => sacro-iléite, spondylarthropathie ou arthrites périphériques), oculaires : épisclérite, cutanées : érythème noueux, pyoderma gangrenosum, hépato-biliaires (stéatose hépatique, cholangite sclérosante primitive).

Indépendant de l'activité de la maladie corrélées à l'activité de la maladie 7. Quelles sont les complications possibles de la rectocolite hémorragique ? − − − − −

Le mégacolon toxique (dilatation colique > 7cm à l’ASP) la perforation l'hémorragie La septicémie Le cancer colorectal (RCH les plus étendues et les plus anciennes (à partir de 10 ans en cas de pancolite). Ce risque justifie la surveillance endoscopique des pancolites même en phase de quiescence, avec biopsies muqueuses étagées à la recherche de lésions de dysplasie, ceci chez un pateint en rémission clinique et endoscopique. 8. Principaux diagnostics différentiels ? • • •

Colite chronique : Crohn, ischémique, médicamenteuse Colite aiguë : infectieuse, ischémique Proctite : radique, ischémique, ulcère solitaire du rectum, MST

9. Différences entre RCH et Crohn ?

10. Principaux mécanismes physiopathologiques de la RCH ? − −

absence d'intoxication tabagique absence d'appendicectomie 11. Quel est le traitement de la rectocolite hémorragique ?

Règles hygiénodiététiques : régime sans résidus sans fibres ni lactose => poussée moyenne alimentation parentérale sricte => poussées sévère Traitement médicamenteux : − −

−

−

Salicylés per os : salazopyrine, les 5-ASA (mésalazine, balsalazide, olsalazine). => traitement d'entretien. Corticoïdes par voie systémique : 1 mg/kg/j pendant 3 semaines. Si la rémission est obtenue, la dose d’attaque est diminuée par paliers de 10 jours, de 10 mg jusqu’à mi-dose, puis de 5mg jusqu’à 15 mg, puis de 2,5mg jusqu’à l’arrêt. ils ne sont pas indiqués dans le traitement d’entretien de la RCH. Traitements topiques : Le 5-ASA existe sous forme de lavements et de suppositoires. Les corticoïdes sont disponibles sous forme de lavements et de mousses. Le traitement topique est la base du traitement des formes basses de RCH. => Formes distales immuno-modulateurs :

- Azathioprine: L’azathioprine s’adresse à certains patients ayant une forme corticodépendante ou fréquemment récidivante de RCH malgré l’emploi des salicylés. Risque de cytopénie, la pancréatite aiguë, l’hépatite. - La ciclosporine : est efficace dans les formes graves et corticorésistantes de poussée de RCH. Traitement chirurgical : Formes compliquées ou chronique active – la coloproctectomie totale avec iléostomie terminale, devenue rare, guérit définitivement la maladie et supprime le risque de cancer colorectal ; – la colectomie subtotale avec anastomose iléorectale ; – la coloproctectomie avec confection d’un réservoir iléal en J et une anastomose iléoanale. Colite aiguë grave => 5 jours de TIVI => immunosuppresseurs ou chirurgie

Signes endoscopiques de gravité d'une RCH ? − − − −

ulcérations creusantes étandues > 10% de la surface muqueuse décollement muqueux ulcérations en puits ulcérations creusantes confluantes mettant à nue la musculeuse

(4) MALADIE ULCEREUSE GASTRO-DUODENALE 1. facteurs étiologiques des UGD ?

− Infection par l'H. pylori, − − − − − −

AINS, tabac, prédisposition génétique, vidange gastrique rapide hypersécrétion acide basale stimulée syndrome de Zollinger Ellison 2. mécanismes d’action des AINS dans les UGD ?

− −

Effet topique (toxicité directe) => capture de ions H+ => lésions cellulaires. Effet systémique => - COX 1 => - synthèse PG => rupture des mécanismes de défense et de réparation de la muqueuse GD 3. rôle de HP dans la MUGD ?

Facteurs de virulence : GagA, PicB Facteurs bactériens :

− urée == uréase==>NH3 ==> érosion muqueuse, − −

production de facteurs de surface qui sont chimiotactiques pour les monocytes et PNN qui à leur tour participent aux lésions épithéliales, production de protéases et phospholipases qui détruisent le complexe protéine-lipide du gel muqueux protecteur.

Facteurs liés à l'hôte : − − − −

sécrétion de cytokines par les cellules épithéliales et immunomodulatrices : TNF-α, IL-1β, IL-6, INF-γ et plusieurs chémokines : IL-8 hyperacidité => ulcère duodénal stimulation antigénique => lymphome B du MALT gastrite atrophique=> adénocarcinome gastrique ailleurs que sur le cardia 4. principe du test rapide à l’uréase.

2 échantillons de muqueuse antrale sont placés dans un gel contenant de l'urée et un indicateur. La présence d'uréase d'H.Pylori détermine une modification de couleur de l'indicateur. 5. principe du test respiratoire à l’urée marqué. le patient boit une solution d'urée marquée au C 13 ou 14, puis souffle dans un tube. Si l'uréase d'H.Pylori est présente, l'urée est hydrolysée et du CO2 marqué est décelé dans l'air expiré. Intérêt pour apprécier les résultats (éradication) 1 mois après l'arrêt du traitement.

6. moyens diagnostiques d'H pylori ? Invasifs : −

−

test rapide à l'uréase, histologie des biopsies gastriques (attention à H. heilmanii).

Non invasif : − − −

test respiratoire à l'urée marquée, sérologie (IgG spécifiques), culture / PCR. 7. traitement de la maladie ulcéreuse du bulbe? 8. Traitement de l'hémorragie digestive.

(5) MALADIE DE CROHN 1. Pathogénie ? − − − − −

Environnement : µ organismes, stress, tabac, alimentation, ATB, AINS susceptibilité génétique : CARD 15, N6D2, A16, DLG5-OCTN dysfonctionnement immunitaire : ASCA (80%), pANCA appendicectomie déséquilibre de la flore intestinale 2. nouveau modèle physiopathologique ?

− − − −

altération de la barrière épithéliale absence ou altération de la réponse innée initialisation d'une réponse adaptative de type Th1 réponse immunitaire et inflammatoire riche en TNFα (Th1 => IL2, INFγ => Macrophage =>TNFα) 3. perspectives thérapeutiques ?

− − − −

anti cytokines : anti TNFα (infliximab) => maladie de Crohn d'activité sévère réfractaire anti ICAM 1 IL 10, 11 probiotiques 4. facteurs de risque de récidive post opératoire ?

− − − − − −

tabac atteinte iléale étendue de la résection formes perforées manifestations extra-digestives surinfection 5. aspects de localisation de la maladie de Crohn ?

N'importe quelle partie du tube digestif de la bouche à l'anus. Lésions ségmentaires, transmurales, multiples, polymorphes. − − − −

Iléale terminale colique iléo-colique tractus digestif supérieur

caractère : sténosant, pénétrant 6. Place des immunosuppresseurs dans la maladie de Crohn ? − − −

corticodépendance corticorésistance formes graves (atteinte anopériale, maladie de crohn fistulisante)

7. Éléments du traitement de la maladie de Crohn ? − − − − −

Arrêt du tabac Régimes. Traitements nutritionnels aminosalicylés corticoïdes immunosuppresseurs

Principales manifestations extra-digestives ?

Principaux diagnostics différentiels de la maladie de Crohn devant une iléite chronique. − − − − −

Iléite ischémique Tuberculose Yersiniose Lymphome iléal Iléite médicamenteuse

Indice d'activité de la maladie de Crohn ? − −

Indice de Best : 450 indice de Harvey & Bradshaw (nombre de selles liquides/j, douleurs abdominales, bien être général, complications) : < 4, ≥ 4, > 12.

Evaluation endoscopique de la sévérité de la maladie de Crohn ? −

CDEIS

Evaluation endoscopique de la récidive post chirurgicale ? −

score de Rutgeert

(6) LES HEPATITES VIRALES 1. quels sont les virus à tropisme hépatique ? -

VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, VHG CMV HSV EBV VZV 2. quels sont les virus qui peuvent causer une hépatite chronique et se compliquer d’une cirrhose et d’un carcinome hépatocellulaire ?

-

VHB VHC Surinfection / VHD d’une HVB 3. quels sont les modes de transmission de l’HVB et C ?

-

Sexuelle Parentérale Verticale (transmission de la mère au nouveau-né ou au nourrisson) 4. expliquez brièvement le mécanisme des lésions au cours de l’HVB.

Le VHA et le VHE sont directement cytopathogènes pour l'hépatocyte. L'hépatite due au VHB est la conséquence de la réaction immunitaire secondaire à l'expression d'antigènes du VHB à la surface des hépatocytes. Il n’y a pas d’infection due au VHD sans infection concomitante par le VHB (on parle d’un virus défectif). Les lésions hépatiques du VHC sont probablement à la fois liées à une toxicité directe du virus et à la réaction immunitaire associée 5. décrire les lésions histologiques de la forme commune des hépatites virales aiguës. Les lésions élémentaires des hépatites aiguës sont : l'infiltrat inflammatoire à cellules mononucléées et l'altération des hépatocytes. Les lésions élémentaires des hépatites chroniques sont : la nécrose, la fibrose et l'infiltrat inflammatoire.

6. citez les manifestations extra hépatiques des hépatites virales. pleurésie glomérulonéphrite par dépôt de complexes immuns contenant de l'AgHBe. pancréatite PAN cryoglobulinémie mixte, une vascularite, un syndrome de Gougerot-Sjögren, une glomérulonéphrite membrano-proliférative, une dysthyroïdie un lichen plan. HVC ++ HVB++ une péricardite, une polyradiculonévrite ou d'une mononévrite, une anémie hémolytique, plus rarement encore méningite. 7. quels sont les marqueurs sérologiques des principales hépatites virales en donnant leur signification ?

8. quel est l’intérêt de la PCR ? -

diagnostique « affirmer la présence » pronostique « quantifier la multiplication » 9. quelle est votre conduite à tenir devant un sujet ayant des Ac anti VHC avec transaminases normales ?

-

PBH ++

10. quels sont les doses et durée du traitement par interféron dans l’HVB ? le traitement est indiqué dans les formes actives (signes histologiques avec cytolyse, et ADN sérique +), en l’absence de cirrhose. L'interféron recombinant alpha 2a (Roféron®, Laroféron®) ou alpha 2b (Introna®, Viraféron®) 2,5 à 5 MUI/m2, 3 fois par semaine pendant 4 à 6 mois) permet, dans 30 % des cas environ de stopper la réplication du VHB (négativation ADN et ADN polymérase sériques ; secondairement et inconstamment séroconversion HBe et HBs). La lamivudine (Zeffix® comprimés et solution buvable) est utilisée à la dose de 100 mg/j en traitement prolongé jusqu’à obtention de la séroconversion HBe et HBs avec un risque d’émergence de mutants YMDD (15 %/an). La survenue d’un mutant n’est pas une justification à l’arrêt de la lamivudine. Elle est indiquée même en cas de fibrose ou de décompensation hépatique. La place exacte de la lamivudine en association ou non à l’interféron reste à préciser 11. quels sont les facteurs ayant une influence positive sur la réponse au traitement des HVB chronique ? -

absence de signes cliniques ni d’anomalies biologiques transaminases normales à 2 reprises, à 1 mois d’intervalle Ac anti-HBe + et pas d’ADN viral Foie histologiquement sain, pas d’Ag HBc intrahépatocytaire à l’IHC Pas d’infection surajoutée par le VHB, VHD. 12. quels sont les 2 facteurs péjoratifs à la réponse thérapeutique d’une HVC ?

-

âge avancé cirrhose

-

13. la récidive après transplantation hépatique est elle constante dans les hépatites virales C ? si OUI ; à quoi est elle liée ? oui persistance virale

-

14. co-infection et surinfection ? − −

infection simultanée avec le virus B et D (coinfection), surinfection chez un malade porteur du virus B (porteur inactif ou sujet atteint d'hépatite chronique à virus B).

15. facteur de passage vers la chronicité de l’HVB ? -

réponse immunitaire ; HLA DR 7 + et DR2 –

16. le traitement de l’HVC chronique ? Le traitement repose sur une association interféron alpha 2a pégylé (1,5 µg/kg/semaine en une injection sous-cutanée) et ribavirine (Rébétol®) à la dose minimale de 10,6 mg/kg/j per os en deux prises, pendant 6 (génotype 1 et 4) à 12 mois (génotype 2 et 3). 17. L’efficacité thérapeutique ? elle est jugée sur la normalisation des transaminases (ALAT tous les mois pendant le traitement, puis tous les 2 mois pendant 6 mois, puis 2 fois par an) et l’évolution des marqueurs viraux : négativation de l’ADN sérique, séroconversion HBe et HBs pour l’hépatite B ; négativation de l’ARN sérique (surveillance à 3 mois et 12 mois sous traitement, puis 6 mois après l’arrêt du traitement) pour l’hépatite C. Dans l’hépatite C, l’objectif thérapeutique possible est la réponse virologique soutenue (> 6 mois après l’arrêt du traitement) et donc l’éradication obtenue dans 50 % (génotypes 1 et 4) à 80 % des cas (génotypes 2 et 3). Dans l’hépatite B, l’objectif thérapeutique est plus modeste : négativer la réplication virale. 18. Quels sont les moyens thérapeutiques utilisés en cas d'exposition accidentelle au virus B chez un sujet non vacciné ? − −

Sérovaccination par des Ig spécifiaques anti HBs (0,05 – 0,07 ml/kg en IM) vaccination antivirale B en un point éloigné 19. quels sont les facteurs impliqué dans la vitesse de propagation de la fibrose au cours de l'HVC chronique ?

− −

Facteurs liés au virus génotype 1 et 4 facteurs lié au terrain : homme, infection après 40 ans, alcool, co-infection virale.

(7) SYNDROME MONONUCLEOSIQUE 1. quelle est l’étiopathogénie de la MNI ? La mononucléose infectieuse est l’expression clinique symptomatique de la primo-infection par le virus d’Epstein-Barr. réservoir viral est humain excrétion au niveau oropharyngée transmission par voie salivaire +++ incubation (2 à 6 semaines) le virus se lie à des récepteurs spécifiques aux cellules épithéliales oropharyngées et parotidiennes, où il se multiplie, entraînant une destruction de ces cellules et une libération du virus dans la salive. Lors de leur passage dans les tissus épithéliolymphoïdes de l’oropharynx, les lymphocytes B s’associent au virus d’Epstein-Barr par l’intermédiaire de récepteurs qui lui sont spécifiques. Les lymphocytes B sont alors stimulés et prolifèrent, d’où une synthèse de nombreux anticorps : – des anticorps spécifiques dirigés contres les antigènes viraux (antigène de la capside virale ou VCA pour viral capside antigen, antigène précoce ou EA pour early antigen, antigène nucléaire ou EBNA pour Epstein-Barr nuclear antigen) ; – des anticorps non spécifiques dirigés contre les hématies de diverses espèces animales dits anticorps hétérophiles ou hétérologues ; – enfin, des anticorps variés dont les anticorps antipolynucléaires neutrophiles, anti-plaquettes, antinucléaire, anti-pénicilline, etc. L’immunité cellulaire contrôle la prolifération des lymphocytes B, d’abord de façon non spécifique par l’action des cellules natural killers (NK), puis par les lymphocytes T cytotoxiques spécifiques. Ces lymphocytes T activés entraînent la plupart des signes cliniques de la mononucléose infectieuse avec atteinte des organes lymphoïdes riches en lymphocytes T (amygdales, ganglions, rate). Ce contrôle immunitaire ne permet pas l’éradication du virus qui persiste dans les lymphocytes B infectés en phase de latence. 2. définir le syndrome mononucléosique. Ce syndrome est défini par la présence d’une hyperlymphocytose absolue (60 à 70 % de lymphocytes) et par la présence de grandes cellules mononucléées hyperbasophiles, dites lymphocytes atypiques et qui sont en fait des lymphocytes T-CD8 activés. Il existe un franc polymorphisme cellulaire sur un frottis bleu. 3. quelles sont les circonstances de découverte d’un syndrome mononucléosique ? − − − − − − −

asymptomatique ++ +/- syndrome grippal : céphalées, asthénie et myalgies ; Fièvre à 38,5°C, prolongée (10 à 15 j) ; Polyadénopathie précoces, diffuses, parfois douloureuse, cervicales +++ ; Splénomégalie modérée dans 50% des cas parfois hépatomégalie ; Rash cutané érythémateux discret, inconstant (mais potentialisé par la prise d’aminopénicilline) ; Angine érythémateuse ou érythématopultacée (pseudomembraneuse), avec dysphagie +/pétéchies du voile.

4. la MNI peut se révéler par des manifestations atypiques, lesquelles ? − − − − − − −

Spléniques : rupture de la rate ; Neurologiques : encéphalite (cérébellite), méningite lymphocytaire ; Cardiaques : anomalies électrocardiographiques (6 %), péricardites, myocardites ; Respiratoires : oedème pharyngé, infiltrat interstitiel pulmonaire ; Génitales : ulcérations ; Digestives : ulcérations, forme pseudo-appendiculaire ; Néphrologiques : hématurie, glomérulonéphrite. 5. quelles sont les anomalies biologiques observées au cours de la MNI ?

−

Hémogramme :

NFS : hyperlymphocytose absolue (60 à 70 % de lymphocytes) et par la présence de grandes cellules mononucléées hyperbasophiles, dites lymphocytes atypiques (d’un myélogramme au moindre doute) thrombopénie habituellement modérée, entre 100 et 150 000 plaquettes/mm3 rarement une anémie hémolytique auto-immune avec test de Coombs positif, liée à la présence d’IgM de spécificité anti-i. −

cytolyse hépatique : transaminases à 3 ou 4 fois la normale, constatée dans 80 à 90 %

−

sérologies :

Test de dépistage (rapide, très sensible et peu coûteux) : MNI-test ou test d’agglutination rapide (type IgM), + dès les premiers jours. Il doit être confirmé par la réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn (très spécifique), + (> 1/80), au-delà du 7ème jours dévolution et se négative après plusieurs semaines. s'il est négatif (20% des cas), le test de PBD est inutile, mais le diagnostic de MNI doit être recherché par une sérologie EBV, qui mettra en évidence des immunoglobulines M (IgM) anti-EBV (anti-VCA [viral capside antigen]) ; apparaissent précocement et persistent 3 mois. En cas de mononucléose infectieuse aiguë. La sérologie devra alors être contrôlée 3 semaines plus tard (apparition d'anticorps anti-VCA de type IgG lors de la guérison), qui persistent à vie. Plus tardivement, apparaissent les anticorps anti-EA et les anticorps anti-EBNA. En pratique, surtout recherchés lors de la surveillance de réactivation virale éventuelle au cours d’immunodépression ou au cours de certains lymphomes associés au virus d’Epstein-Barr. 6. quelles sont les complications graves de la MNI ? − − − −

la rupture splénique est exceptionnelle survenant dans 0,1 % à 0,5% des cas, 10 à 20 j après le début de l’infection. œdème pharyngé peut aller jusqu’au syndrome asphyxique. purpura thrombopénique complications (neurologiques, cardiaques) 7. citez les causes non infectieuses du syndrome mononucléosique.

− −

médicamenteuse maladies autoimmunes

8. donnez les principales caractéristiques d’un syndrome mononucléosique du à une intolérance médicamenteuse. − − −

syndrome œdémateux diffus + visage éruption morbiliforme GB 25000 – 50000/mm3 9. quelles sont les indications thérapeutiques au cours d’une infection à CMV ?

− − −

Traitement symptomatique : repos, antipyrétiques, antalgiques antibiothérapie si surinfection pharyngée corticothérapie en cas de complications Pulmonaires, Hématologiques, Cardiaques, Neurologique, à la dose de 1 mg/kg/j, pendant 10 j avec diminution progressive 10. quelles sont les manifestations cutanées de la MNI ?

− − − −

rash cutané érythémateux, exanthème rubéoliforme, exanthème morbilliforme, exanthème scarlatiniforme. 11. quelles sont les 2 néoplasies classiquement associées au EBV ?

− −

le lymphome africain de Burkitt le carcinome indifférencié du rhino-pharynx 12. Causes de syndromes mononucléosiques ?

−

Affections virales : • • •

−

Affections non virales : • • •

− −

Primo-infection par le VIH Infection par le Cytomégalovirus (CMV) Autres affections virales : primo-infection herpétique, varicelle, rubéole,rougeole, oreillons, hépatite

Toxoplasmose Infections bactériennes Très rarement à l'origine de syndromes mononucléosiques : Typhoïde, brucellose, syphilis secondaire, rickettsiose

Allergies médicamenteuses syndrome immunoprolifératif aigu (maladie de Duncan ou syndrome de Purtillo)

(8) COMPRESSION MEDULLAIRE LENTE 1. donnez les principaux symptômes révélateurs de CML. − − −

douleurs : rachidiennes, radiculaires ou cordonales postérieures, troubles moteurs : radiculaires ou médullaires , plus rarement des troubles sphinctériens. 2. décrire la sémiologie clinique de CML.

−

Syndrome rachidien (témoin d’une lésion extra-durale = traduit la souffrance des composants Ostéo-disco-ligamentaires) est une douleurs localisées du rachis fixes et permanentes (douleurs nocturnes ou au repos ± raideur). − Syndrome lésionnel (radiculaire) : - douleurs radiculaires en bande uni- ou bilatérales fixes, tenace, répondant à une systématisation radiculaire, unilatérale au début, impulsive à la toux et souvent nocturne - des paresthésies ou une hypoesthésie en bande radiculaire - une paralysie, une amyotrophie, des fasciculations, ou l'abolition d'un ou plusieurs réflexes ostéotendineux dans le territoire concerné − Syndrome sous-lésionnel (médullaire = souffrance des voies longues) : - troubles moteurs : claudication médullaire, signes déficitaires - troubles sensitifs : douleurs cordonales postérieures, troubles sensitifs objectifs, - troubles génito-sphinctériens 3. citez les principales causes épidurales. − −

Epidurites infectieuse (abcès) et néoplasique (métastases) Hématomes spontané épiduraux

4. décrire le signe de Lhermitte et sa valeur sémiologique. Signe de Lhermitte : douleur en éclair irradiant le long de la colonne vertébrale jusqu’aux membres inférieurs lors de la flexion du cou. trouble sensitif subjectif => douleurs cordonales postérieures => syndrome sous lésionnel 5. Étiologie des compressions médullaires lentes. − −

Les causes extradurales : vertébrales, discales, épidurales Les causes intradurales : Extra médullaires, Intra médullaires 6. Diagnostics différentiels ? -

myélite radique SLA SEP ...etc

(9) LEUCEMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE 1. définir la leucémie lymphoïde chronique. Hémopathie maligne, caractérisée par l’infiltration progressive du sang, de la moelle osseuse et organes lymphoïdes par un clone de petits lymphocytes B 2. quelles sont les 3 particularités cytologiques de la LLC ? L'aspect cytologique des lymphocytes pathologiques est proche de celui des lymphocytes normaux avec toutefois quelques atypies : − − −

la coexpression CD19/CD5, la faible densité des immunoglobulines de membrane, l’expression de l’antigène CD23, et l’absence d’expression de CD10 et de CD25. 3. quel est le type d’auto anticorps responsable des manifestations auto-immunes dans la LLC ?

−

Ig M ou G de forte affinité 4. quel est l’examen paraclinique indispensable au diagnostic de LLC et ayant remplacé le myélogramme actuellement ?

L'immunophénotypage lymphocytaire : diagnostic différentiel avec => les formes leucémiques de lymphomes folliculaires, de lymphomes du manteau, de lymphomes spléniques à lymphocytes dits villeux et de formes frontières avec la macroglobulinémie de Waldenström ou de leucémies dites prolymphocytaires. 5. quelles sont les indications de la biopsie ganglionnaire ? − −

diagnostic différentiel rechercher une transformation lymphomateuse (Le classique syndrome de Richter) : • masses ganglionnaires très tumorales, douloureuses et compressives • signes généraux cliniques, pouvant parfois survenir pendant, et résister à un traitement classique. • grandes cellules parfois immunoblastiques sur la ponction ganglionnaire et confirmé par la biopsie. • pronostic est très péjoratif. 6. quels sont les critères d’agressivité de la maladie (facteurs pronostiques) ?

− − −

clinique : SPM, HPM, topographie et taille des ADP biologiques : anémie, thrombopénie, autres : l'intensité de l'infiltration sur la biopsie médullaire ; le temps de doublement du chiffre des lymphocytes sanguins (< 12 mois) à partir d'un chiffre initial > 50 000/mm3 ; l'existence d'une anomalie chromosomique ; et plus expérimentalement une augmentation du taux de l'antigène CD23 sérique

7. donnez la classification de Binet et Rai.

8. quelles sont les complications ? − − − − −

surinfections progression tumorale, auto-immunes : anémie, thrombopénie, rarement une neutropénie insuffisance médullaire, Transformation maligne en lymphome, en myélome multiple ou même en leucémie aiguë et cancers associés 9. quels sont les différents mécanismes de l’anémie ?

− − − − −

hémolytique autoimmune hémorragies hypersplénisme : séquestration splénique érythroblastopénie médullaire autoimmune infiltration médullaire 10. quelles sont les différentes armes thérapeutiques ?

− − − − − − − −

Chlorambucil Polychimiothérapies : COP (cyclophosphamide, Oncovin*, prednisone), CHOP (cyclophosphamide, prednisone, Oncovin*, doxorubicine) Analogues des purines : Le phosphate de fludarabine et la 2-chlorodéoxyadénosine Radiothérapie Splénectomie Immunomodulateurs : (IL2, IL4, IL6) et des oligonucléotides anti sens spécifiques de l'IL10, interféron alpha Greffes de cellules souches hématopoïétiques : l'allogreffe et l'autogreffe, Traitement des complications

11. Critères diagnostiques d’une LLC ?

12. Diagnostics différentiels ? − −

Lymphocytoses polyclonales ; Lymphocytose monoclonale B :

¦ Leucémie prolymphocytaire, ¦ Leucémie à tricholeucocytes, ¦ Lymphome splénique à lymphocytes villeux circulants (SLVL), ¦ Lymphome non hodgkinien, ¦ Maladie de Waldenström −

Lymphoproliférations T 13. Quel est le profil immunologique au cours de la LLC ? 14. Aspect de la moelle osseuse au cours de la LLC ? 15. Syndrome d'Evans 16. Quel est l'intérêt de la classification de Binet & Raï ? - pronostique - therapeutique

(10) HYPERTENSION INTRACRANIENNE 1. principaux types physiopathologiques d’HIC. −

Augmentation d’un des volumes physiologiques

• L’augmentation du volume du liquide céphalorachidien peut être la conséquence (hyper sécrétion ou défaut de resorption) • L’augmentation du volume sanguin cérébral (stase veineuse ou HTA) −

Apparition d’un volume supplémentaire pathologique (processus expansif quelle que soit sa nature) 2. conséquences circulatoires et mécaniques d’HIC.

− −

Phénomènes d’engagement (sus-calleux, temporal, central, amygdalien) Retentissement sur le débit sanguin cérébral (Débit sanguin cérébral = P/R) : dans un premier temps, le débit sanguin cérébral est maintenu car la tension artérielle s’élève (effet Cushing) expliquant l’hypertension artérielle et la bradycardie. dans un second temps, le débit sanguin cérébral s’effondre avec ischémie cérébrale d’abord fonctionnelle puis lésionnelle, en fonction de l’index de perfusion cérébrale (I = pression intracrânienne/tension artérielle). Les conséquences de cette ischémie sont graves : possibilité de séquelles propres après guérison de l’engagement et au pire arrêt circulatoire cérébral responsable de l’évolution vers le coma dépassé. 3. hypertension intra crânienne bénigne ?

Le terme « bénigne » désigne des hypertensions intracrâniennes non tumorales ne se compliquant pas d’accidents d’engagement, due à un défaut de résorption par pathologie des granulations de Pacchioni ou de villosités arachnoïdiennes, mais il s’agit en général d’un phénomène lent permettant le développement de sites de résorption accessoires aboutissant à une hydrocéphalie chronique à pression normale. Le pronostic est dominé exclusivement par les complications oculaires avec risque d’installation d’atrophie optique secondaire. 4. armes thérapeutiques ? Mesures générales − −

− −

−

Surélévation de la tête du lit de 30°, permet une augmentation du retour veineux. Correction d'une hypoxie et/ou d'une hypocapnie au besoin. Intubation et ventilation assistée, pour obtenir une hypercapnie modérée, celle-ci entraîne une vasoconstriction et une diminution du volume sanguin cérébral immédiate mais transitoire. Contrôle de la pression artérielle, en évitant toute hypotension artérielle. Maintien d'une osmolarité normale, apports en légère restriction hydrique et compensation des pertes liées à l'administration éventuelle de furosémide.Furosémide (Lasilixt 1 mg/kg) diminuerait la production de LCR et augmente l'osmolarité plasmatique et potentialise le mannitol. Contrôle d'une épilepsie associée clonazépam (Rivotril) 1,5 mg/j + valproate de calcium (Dépakine) 1500 mg/j ou carbamazépine (Tégrétol) 800 mg/j.

Traitement de l'œdème cérébral −

Corticothérapie : Elle est efficace sur l'oedème vasogénique qui accompag ne les tumeurs et les abcès mais sans effet sur l'oedème cytotoxique des traumatismes crâniens. Les corticoïdes les plus utilisés sont : • la méthylprednisolone (Solumédrol) 120 à 1000 mg/j en injection intraveineuse (IV) ; • la déxaméthasone (Soludécadron) jusqu'à 4mg x 6/j en injection intraveineuse (IV) ou en injection intramusculaire (IM) ; • le tétracosactide (Synacthènet) 1 à 2mg/j IM .

−

Osmothérapie

Son effet est rapide mais transitoire et expose au risque de rebond. Elle est particulièrement utile en phase de décompensation, précédant alors immédiatement le traitement chirurgical. En dehors de ces cas, elle est utilisée sous stricte surveillance clinique et biologique, habituellement sous couvert du contrôle de la PIC. On utilise le mannitol à 25 % à une dose ≤ à 1 g/kg/6 h. Mesure de la pression intracrânienne Ses indications, sa mise en oeuvre et sa surveillance sont réservées aux services de réanimation neurochirurgicale. Cas particulier de l'HIC dite bénigne : Du fait du risque visuel encouru, le traitement empirique de cette pathologie consiste en la soustraction de LCR, soit plus rarement par ponctions lombaires itératives, soit par dérivation interne (valve ventriculopéritonéale ou lombopéritonéale). 5. Signes cliniques de décompensation d'hypertension intracrânienne : -

-

Céphalées Vomissements Troubles visuels Troubles de la vigilance + neurovégétatifs => triade de Cushing : hypertension artérielle ou instabilité tensionnelle, bradycardie, troubles du rythme respiratoire (tachypnée, ou rythme de Cheyne-Stokes) Engagements 6. Etiologies de l'hypertension intracrânienne

-

Tumeurs intracrâniennes Processus infectieux intracrâniens, abcès cérébraux et empyèmes Hydrocéphalie Accidents vasculaires cérébraux Lésions traumatiques intracrâniennes HIC dite bénigne ou pseudotumor cerebri

(11) ANEMIES HEMOLYTIQUES 1. triade clinico-biologique d’une anémie hémolytique ? − − −

PALEUR ICTERE SPLENOMEGALIE 2. quelle est la triade clinique évocatrice d’une hémolyse aiguë ?

− − −

douleurs lombaires hémoglobinurie choc hémolytique 3. quels sont les 2 mécanismes étiopathogéniques des anémies hémolytiques ?

−

constitutionnelle (héréditaire) et souvent corpusculaire ;

−

acquise, souvent de nature extra-corpusculaire.

4. dans quelle catégorie étiopathogénique classez vous l’hémoglobinurie paroxystique nocturne ? −

anémie hémolytique corpusculaire + acquise

Réaliser un test de Ham-Dacie et une étude de l’expression des protéines DAF et MIRL afin d’identifier la maladie de Marchiafava-Micheli. 5. citez 3 anomalies de l’hémoglobine se manifestant par une anémie hémolytique chronique. − − −

Thalassémie Drépanocytose : hétérozygote (HbA/S) ou homozygote (HbS/S) => HbS majoritaire (HbS ≥ 50%), Hémoglobinoses C,D,E

6. quelles sont complications à redouter au cours de l’évolution d’une drépanocytose homozygote ? −

Une accentuation aiguë de l’anémie peut survenir : une érythroblastopénie aiguë, une crise de séquestration splénique (crise de déglobulinisation ou d’hémolyse aiguë)

−

Crises douloureuses de thromboses de la microcirculation ou crises vaso-occlusives

−

Lésions d’ischémie chronique :

• •

troubles cardiaques d’une cardiomyopathie dilatée, HTAP ; troubles rénaux : tubulopathie chronique à prédominance distale altérant les mécanismes de concentration-dilution, hématurie macroscopique, syndrome néphrotique par prolifération mésangiale, infections urinaires, insuffisance rénale ; ischémie rétinienne et complications auditives , atteinte du VIII et du II ; ulcères chroniques des membres inférieurs ;

• •

•

• •

complications ostéoarticulaires chroniques et nécrose ischémique de la tête fémorale : séquelles de nécrose osseuse au niveau de la tête et du col fémoral, hanche, tête humérale, phalanges, pied, rachis ; asplénie et ses complications infectieuses (pneumocoque, le staphyolocoque, l’E.Coli, l’Haemophilus, le mycoplasma pneumoniae ; une impuissance .

La grossesse : •

augmentation de la fréquence des crises,

•

risque de fausses couches spontanées,

•

risque de toxémie gravidique.

7. citez 3 causes d’anémies hémolytiques extracorpusculaires non immunologiques. − − −

Mécanique => schizocytose Toxique Infectieuse

8. la découverte d’une anémie hémolytique auto immune impose la recherche d’une maladie sous jacente ; en citer 3. Les circonstances pathologiques associées avec une AHAI sont diverses.

• • • • • •

Médicaments : alphaméthyl-dopa, lévodopa, acide méfénamique, hydantoïnes, fludarabine. Maladies auto-immunes : maladie lupique (AHAI inaugurale possible) ; polyarthrite rhumatoÏde, sclérodermie, rectocolite hémorragique. Déficits immunitaires : agammaglobulinémie congénitale, syndrome de déficit immunitaire acquis. Hémopathies lymphoïdes : LLC ; lymphome T de type LAI; maladie de Waldenstöm ; rarement lymphomes non hodgkiniens surtout de bas grade ; tumeurs thymiques. Autres causes rares : kystes dermoïdes de l’ovaire, infections à cytomégalovirus, maladie du greffon contre l’hôte, maladie de Kawasaki, cirrhose (rarement). Idiopathiques : 45% des cas.

9. quelle est l’anomalie de l’hémoglobine qui est asymptomatique sur le plan clinique et sur quelles anomalies biologiques la suspectez-vous. Quel est l’examen paraclinique qui permet de la confirmer et que montre t il ? − − − −

Bêta thalassémie hétérozygote Pseudo-polyglobulie microcytaire hypochrome, aniso-poïkilocytose Électrophorèse de l’hémoglobine HbA2 > 3,5 (4-7%) parfois masquée par une carence en fer

10. citez 5 produits susceptibles d’occasionner des accidents hémolytiques chez les sujets déficients en G6PD. − −

Alimentaire : favisme Médicaments : acide acétylsalicylique, antipaludéens, sulfamides anti-bactériens, nitrofuranes, naphtalène .

11. définir l'agglutinine biphasique

autoAc IgG qui se fixe à froid et qui active le complément à chaud 12. conduite du traitement CTC 1mg/kg/j (évaluation à 3 semaines) => efficace [ 2 à 3 gHb/dl/semaine + disparition des signes d'hémolyse] => poursuite des CTC jusqu'à normalisation de l'Hb puis dégression progressive 13. indication de la splénectomie lorsque l'anomalie érythrocytaire est associée à une séquestration splénique prédominante. 14. Classification des anémies hémolytiques :

15. Diagnostic positif d’hémolyse : −

hyper-réticulocytose > à 120 Giga/l

−

haptoglobinémie < 0,5 g/L

−

fer sérique élevé

−

LDH élevée

−

hyper bilirubinémie libre

Si diagnostic difficile => étude isotopique de la durée de vie des GR au 51Cr => durée de vie raccourcie => hémolyse

(12) PANCREATITES AIGUES 1. décrire les lésions histopathologiques observées dans la pancréatite aiguë. Quelles en sont les bases physiopathologiques ? -

œdème interstitiel nécrose hémorragie

Deux hypothèses pathogéniques sont actuellement privilégiées. La première théorie repose sur la théorie de la destruction des cellules acineuses par perturbation de leur fonctionnement intracellulaire avec une libération incontrôlée d’enzymes pancréatiques ; celles-ci sont activées par les hydrolases lysosomiales avec diffusion de cette activation au niveau de l’espace interstitiel. La seconde théorie est celle de l’obstruction canalaire avec reflux de bile entraînant une augmentation de la pression intracanalaire, quelle qu’en soit la cause (obstacle persistant, oedème, spasme sphinctérien). L’activation des enzymes pancréatiques, consécutive à leur effusion à partir des petits canaux vers l’espace interstitiel, est une hypothèse conceptuellement intéressante mais difficile à prouver. L’α 2- macroglobuline, l’α 1 -antitrypsine et l’α 2-antichymotrypsine sont les antiprotéases plasmatiques les plus importantes. Leur fonction principale est de prévenir l’existence d’enzymes protéolytiques libres circulantes comme : la trypsine et l’élastase. La phospholipase peut être activée directement par les sels biliaires et inhibée par la phospholipase A2 Les enzymes activées circulantes sont responsables de : -

l’atteinte capillaire et des cellules endothéliales, l’augmentation de la perméabilité capillaire (hypovolémie), l’ischémie et nécrose tissulaire.

2. quels sont les critères diagnostiques d’une pancréatite aiguë ? SIGNES FONCTIONNELS : DOULEUR ABDOMINALE • Douleur épigastrique intense et tranfixiante • Soulagée par position en antéfléxion ou chien de fusil AUTRES SYMPTÔMES • Vomissements • Arrêt des matières et des gaz (iléus) • État de choc • Ictère (20 % des cas) si origine biliaire EXAMEN PHYSIQUE : Contraste entre l’intensité de la douleur et la pauvreté de l’examen (sensibilité épigastrique ± empâtement) BIOLOGIE • • • •

↑ amylasémie ↑ amylasurie ↑ lipasémie ↑ CRP

RADIOLOGIE : ASP (face debout/couché, coupoles) ECHOGRAPHIE • Recherche de lithiase vésiculaire • Pancréas mal vu (car interpositions gazeuses) SCANNER (avec injection d’iode) +++ intérêt diagnostique et pronostique • Différence PA nécrosante et oedémateuse • Précise l’extension des coulées de nécroses • Recherche une collection

3. comment faire la différence entre une pancréatite aiguë et une 1ère poussée de pancréatite chronique ? -

calcifications pancréatiques fibrose atrophie anomalies des canaux pancréatiques

4. que signifie le signe de Cullen et les nodules de Weber-Christian ? signe de Cullen = ecchymoses périombilicales = signe de gravité syndrome de Weber-Christian = nodules dermohypodermiques asymétriques pouvant siéger sur l’abdomen, d’évolution isolée ou confluente et pouvant fistuliser à la peau = signe inaugural de PA signe de Grey Turner = infiltration hématique des flancs à partir de l’espace rétropéritonéal 5. citez un score pronostique à choix multiple en citant les avantages et inconvénients. Score tomodensitométrique de Balthazar et Ranson.

Score de Ranson.

sur les 11 critères < 3 critères présents => PA bénigne 3 – 5 => PA grave > 5 => PA sévère Score de Glasgow (ou d'Imrie).

ils présentent plusieurs inconvénients : - nombre élevé de variables à enregistrer, - évaluation de la sévérité réalisée seulement au bout de 48 heures, - influence du traitement sur les variables durant les 48 premières heures, - évaluation quotidienne répétée impossible, - nécessité d’évaluer les patients dont l’évolution date de moins de 48 heures - absence de validation de ces scores pour les PA non biliaires et non alcooliques Le score APACHE II -

permet une sélection rapide des patients nécessitant un traitement intensif il offre l’avantage malgré la complexité de son utilisation : d’être calculé à l’admission et à tout moment après. > 8 => PA sévère

Le score OSF(O à 7) : permet d’évaluer de façon spécifique la défaillance des grands systèmes

6. quels sont les facteurs pronostiques isolés et leur intérêt pratique ? 7. que signifie le terme de coulées en donnant sa valeur pronostique ? −

extension péri pancréatique hypodense mal limitée de mauvais pronostic 8. citez les différentes complications de pancréatites aiguës.

- infection de la nécrose pancréatique, - nécrose parenchymateuse pancréatique - complications locales digestives à type d’infarctus mésentérique ou d’infarctus colique - complications vasculaires hémorragiques - Les fistules pancréatiques internes (ascite, épanchement pleural) - pseudokyste nécrotique - syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) => le syndrome de dysfonctionnement multiviscéral (SDMV), - le choc septique - complications fonctionnelles endocrines (hyperglycémie) et 9. énumérez les armes thérapeutiques. • Hospitalisation en USI, équilibration hydro-électrolytique, surveillance • Antalgiques, antispasmodiques, antibiotiques (PA nécrosante) • Sphinctérotomie endoscopique si PA nécrosante grave d’origine biliaire 10. indications du traitement chirurgical ? - Nécrose infectée - abcès - Les faux kystes postnécrotiques sont la principale complication secondaire des pancréatites aiguës, d'autant plus fréquents qu'elles étaient graves. Ils peuvent être responsables de symptômes (douleurs, vomissements, ictère, compression vasculaire, hémorragie) et de la persistance ou de la récidive de l'hyperamylasémie. Ils sont reconnus par le scanner. Ils régressent souvent spontanément. Leur absence de régression au-delà de 6 semaines indique classiquement un drainage chirurgical (anastomose kystodigestive), percutané ou endoscopique. 11. Causes des pancréatites aiguës. − −

Lithiase biliaire Alcoolisme chronique Autres causes : − hypertriglycéridémies (I, IV, V) − hypercalcémie − tumeur du pancréas (obstruction du WIRSUNG) − iatrogènes : post-opératoire, post-cathéterisme de la papille (CPRE), médicaments (Azathioprine, ciclosporine, mésalazine, paracétamol) − post-traumatique − grossesse − Pancréatites infectieuses − Dyskinésie du sphincter d'Oddi − Malformations pancréatiques − Pancréatites chroniques idiopathiques et héréditaires

(13)CIRRHOSES 1.

chez un patient présentant une hépatopathie chronique, quelles sont les arguments simples, qui permettent de poser le diagnostic de cirrhose, avec une spécificité > 90% ? -

2.

quels sont les facteurs qui accélèrent l’évolution vers la cirrhose chez un patient qui présente une HVC ? -

3.

bord inférieur du foie dur, régulier, tranchant, indolore Aspect bosselé de la face antérieur du foie CVC ombilico-xyphoïdienne Acide hyaluronique > 100µg/l TP < 80% V.O

l’âge au moment de la contamiation (tardive => vitesse élevée) sexe masculin statut immunitaire surpoids, obésité, syndrome métabolique infection par le VHB hémochromatose

donnez la classification de Child plugh.

Score clinico-biologique définissant 3 stades de gravité croissante. Ceux-ci se définissent en totalisant des points selon le tableau ci-dessous : stade A : 5 à 6 points, B : 7 à 9, C : 10 à 15 points.

1 mg de bilirubine = 17 µmol bilirubine mg/l 4.

< 20

20 à 60

> 60

définition de l’infection péritonéale spontanée.

Péritonite bactérienne non tuberculeuse, survenant en l’absence de foyer infectieux intra abdominal. 5.

quels sont les signes cliniques et biologiques d’une infection péritonéale spontanée ? -

douleurs abdominales +++ 60% décalage thermique dégradation de la fonction hépatique (ictère, ascite, encéphalopathie)

6. − − − − −

7.

donnez les éléments du syndrome hépato-rénal. Ascite irréductible, oligurie < 500cc/24H, hyponatrémie, natriurèse < 10mmol/24H, insuffisance rénale. citez les facteurs qui peuvent déclencher une encéphalopathie chez le cirrhotique. -

8.

signes cliniques de l’encéphalopathie hépatique ?

9.

stade I : astérixis stade II : syndrome confusionnel + astérixis stade III : coma sans signes de focalisation stade IV : + babinski bilatéral + hyperventilation

traitement de l’ascite réfractaire ? -

-

10.

hémorragie digestive désordres hydro électrolytiques (hypo Na+) infections prise de psychotropes réalisation d’une anastomose porto cave

repos régime sans sel diurétiques : la spironolactone (Aldactone*) jusqu’à 400 mg/j, sinon triamtérène, amiloride +/- furosémide (Lasilix*) jusqu’à 160 mg/j) ponctions évacuatrice + albumine (8 g d’albumine par litre d’ascite enlevée), shunt péritonéojugulaire ou d’une diminution de l’hypertension portale grâce à une anastomose portocave soit intrahépatique (TIPS) soit extrahépatique (chirurgie). Enfin, s’il n’y a pas de contre-indication par ailleurs, la transplantation doit être systématiquement envisagée en cas d’ascite réfractaire.

citez les différentes thérapeutiques hémostatiques utilisées dans l’hémorragie apr rupture de VO. -

-

-

Sclérothérapie Le traitement pharmacologique repose sur un analogue de la vasopressine (terlipressine : Glypressine* 1 à 2 mg en intraveineux toutes les 4 heures selon le poids) ou la somatostatine (Modustatine*, Somatostatine UCB*, 250 µg/h en perfusion intraveineuse) ou son analogue, l’octréotide (Sandostatine* 25-50 µg/h en perfusion intraveineuse, précédée ou non d’un bolus de 25 à 100 µg). Mise en place d’une sonde de tamponnement ligature élastique TIPS ou chirurgie

11. Quelles sont les principales causes de cirrhose ? − − − −

L'alcool l'hépatite chronique à virus C l'hépatite chronique à virus B Les autres causes sont plus rares : hémochromatose génétique, cirrhose biliaire primitive (CBP), hépatite auto-immune, maladie de Wilson, déficit en alpha 1 antitrypsine, cirrhose biliaire secondaire (CBS), etc. 12. Quelles sont les complications habituelles de la cirrhose ?

-

Ascite Hémorragies digestives Encéphalopathie hépatique Ictère 13. Quelles sont les complications plus rares de la cirrhose ?

-

-

-

Infections : bacilles Gram négatif +++ Complications hématologiques : Anémie macrocytaire par carence en folates ou microcytaire, hypochrome, par saignement ou normochrome, normocytaire par hémolyse. Il peut exister une leucopénie (hypersplénisme). La thrombopénie est le plus souvent liée à un hypersplénisme, plus rarement à une coagulation intra-vasculaire (CIVD) disséminée. Complications endocriniennes : Une intolérance au glucose est fréquente mais le diabète insulinodépendant est relativement rare. Il existe très souvent une insuffisance gonadique avec chez l'homme une impuissance, une atrophie testiculaire, une dépilation, une gynécomastie et chez la femme une aménorrhée avec presque toujours une stérilité. Carcinome hépato-cellulaire 14. Histologie de la cirrhose hépatiques ?

-

une destruction de l’architecture lobulaire, une fibrose extensive des nodules de régénération.

(14) MYELOME MULTIPLE 1. physiopathologie du myélome multiple ? Le MM évolue typiquement en trois phases : − − −

une phase initiale relativement indolente médullaire, avec un index de prolifération < 1 % une phase active de rechute médullaire avec index de prolifération ≥ 1 % une phase terminale avec localisations extra-médullaires (sang, peau et tissus sous-cutanés, séreuses) et index de prolifération ≥ 1 %

L'interleukine 6 (IL6) est un facteur de croissance essentiel du MM. L'expansion des plasmocytes tumoraux de la moelle osseuse entraîne une diminution de l'hématopoïèse et de la lymphopoïèse B polyclonale, ce qui explique les complications habituelles du MM : − −

anémie ou pancytopénie, diminution de la synthèse des Ig polyclonales normales.

L'atteinte osseuse, est liée à une hyperactivité ostéoclastique une ostéolyse lié à une hyper-résorption ostéoclastique La production en grande quantité d'une Ig monoclonale est responsable d'hyperviscosité et de dépôts de chaînes légères, au niveau des tubules rénaux entraînant une néphropathie tissulaire avec une insuffisance rénale. Le dépôt de chaînes légères dans différents tissus peut conduire à une amylose. 2. signes cliniques évocateurs de myélome multiple ? − − − −

douleurs osseuses fractures pathologiques tumeurs osseuses visibles complications radiculaires ou médullaires 3. quels sont les 2 signes biologiques évoquant le myélome multiple ?

− −

Augmentation de la VS, souvent >100mm Hypercalcémie

4. critères diagnostiques du myélome multiple.

5. signes biologiques qui différencient le myélome multiple de la maladie de Waldenstöm ? − − −

IgM monoclonale Calcémie toujours normale Protéinurie totale faible

6. classification du myélome multiple ?

7. complications du myélome multiple ? − − − − − − −

Hypercalcémie fractures osseuses pathologiques compression médullaire Infections : =>Toute fièvre doit faire rechercher une infection Les hémorragies : par thrombopénie anémie => transfusion CG + érythropoïétine L'amylose : elle entraîne des complications neurologiques telles qu'une neuropathie sensitivomotrice, rénales, cardiaques, digestives ou synoviales comme un syndrome du canal carpien. 8. armes thérapeutiques ?

−

traitement symptomatique

douleurs osseuse => chimio + radio + morphine + corset hypercalcémie => hyperhydratation + chimio + biphosphonate (palmidronate 90mg en IV) fracture pathologie => chirurgie ++ compression médullaire => CTC + laminectomie + radiothérapie

−

polychimiothérapie

−

intensification thérapeutique : justifiée par un âge < 65ans (la moitié des patients) devant l'absence d'amélioration du pronostic par les polychimiothérapies conventionnelles. • • • •

melphalan à haute dose (140mg/m2) traitement myéloablatifs comme le melphalan à la dose de 200mg/m2 ou l'association du melphalan à haute dose et de l'irradiation corporelle totale allogreffe de moelle : sujets < 50ans, HLA identique interferon alpha : association à une chimiothérapie conventionnelle à la phase initiale, ou en entretien afin de prolonger la durée de la rémission (3MU/m2, 3X/semaine). Prolonge la rémission sans prolonger la survie.

9. facteurs pronostiques de myélome multiple ? − − − − − − − − − − −

âge : le terrain chez le sujet âgé et l’agressivité de la maladie chez le sujet jeune. type immunochimique : chaînes légères +++ hyperglobulinémie monoclonale l'atteinte rénale : néphropathie tubulo-interstitielle par dépôt tubulaire de chaînes légères élévation IL6, élévation de la CRP, baisse de albuminémie anémie, hypercalcémie, érosions osseuses radiologiques, élévation du taux de bêta-2 microglobuline sérique, 10. indication de l'IRM dans le MM ?

−

Manifestations neurologiques (suspicion de compression médullaire) 11. diagnostics différentiels :

− − − −

radiologique gammapathie monoclonale asymptomatique (GMNB) maladie de Waldenström amylose primitive 12. GMSI ?

On appelle GMSI (gammapathie monoclonale de signification indéterminée) une gammapathie monoclonale survenant en l'absence de maladie sous-jacente. Les GMSI peuvent donc être considérées comme des états pré-myélomateux, ce qui justifie la surveillance régulière des malades présentant cette anomalie biologique.

Les caractéristiques d'une GMSI sont les suivantes : − − − − − − − −

bon état général, absence de douleur osseuse, examen clinique négatif ; taux de l'Ig monoclonale peu augmenté (moins de 30 g/L pour les IgG, moins de 20 g/L pour les IgA) ; pas de diminution des Ig polyclonales normales ; pas d'anémie et hémogramme normal ; pas d'atteinte rénale ; pas d'hypercalcémie ni de lésions osseuses radiologiques ; pas de plasmocytose médullaire significative (moins de 10 % de plasmocytes sans atypie cellulaire) ; pas de protéinurie de Bence Jones. 13. Définition du MM :

Le myélome multiple (MM) est une prolifération plasmocytaire B maligne de la moelle osseuse caractérisée par la production d'une immunoglobuline (Ig) monoclonale complète ou incomplète et par la grande fréquence des lésions osseuses lytiques Les plasmocytes malins diffèrent des plasmocytes normaux de la moelle osseuse. Cytologiquement, Ils sont habituellement : CD38+ BB4+, CD56++, CD19. 14. Répartition des cas de myélome multiple en fonction du type composant monoclonal.

15. Bilan préthérapeutique : Intérêt pronostique et orientation thérapeutique − −

Volume tumoral (classification pronostique de Salmon et Durie) Cinétique de croissance tumorale : • • • •

Index de prolifération plasmocytaire ↑ IL6 ↑ CRP ↑ Albuminémie ↓

Autres critères de pronostic l'aspect plasmablastique de l'infiltration médullaire la présence d'anomalies cytogénétiques (anomalies du 11 et du 13 ou translocations). 16. Le diagnostic repose sur la recherche et l'évaluation des trois principales manifestations du MM : − − −

les lésions osseuses ostéolytiques ; l'infiltration plasmocytaire médullaire ; la production d'une Ig monoclonale

(15) HEPATITES MEDICAMENTEUSES 1. définir l’hépatotoxicité croisée hépatotoxicité qui survient entre médicaments de la même famille chimique. 2. quelles sont les indications de la biopsie hépatique ? La biopsie hépatique n’est pas nécessaire dans la plupart des cas. Elle est cependant indiquée dans les situations suivantes : – pour éliminer d’autres causes qu’une cause médicamenteuse ; – pour montrer des lésions évocatrices d’une cause médicamenteuse quand cela est connu ; – pour définir les lésions lorsqu’il s’agit de médicaments dont on ne connaissait pas jusqu’à présent l’hépatotoxicité. 3. quels sont les facteurs qui favorisent l’hépatotoxicité ? L’hépatotoxicité des médicaments peut être favorisée par différents facteurs : – le jeûne et la dénutrition qui diminuent les capacités de détoxication (baisse du glutathion) ; – l’induction enzymatique qui peut augmenter la transformation d’un autre médicament en métabolite réactif (par exemple rifampicine et isoniazide ou alcoolisme chronique et paracétamol) ; – les facteurs génétiques : une faible capacité d’acétylation (sulfamides et hydralazine), la déficience en P450 2D6 (perhexiline) une déficience de la capacité d’oxydation de la méphénytoïne liée au P450 2C19 (Atriumt et troglitazone), une déficience dans les mécanismes de détoxication des métabolites réactifs (halothane, phénytoïne, sulfamides, carbamazépine et amineptine), certains phénotypes human leukocyte antigen (HLA) (HLA A11 pour l’halothane, les antidépresseurs tricycliques et le diclofénac, HLA A8 pour la nitrofurantoïne ou la clométacine, HLA DR6 pour la nitrofurantoïne et la chlorpromazine, HLA DRB1 1501 pour l’association amoxicilline-acide clavulanique 4. quel est le produit indiqué en cas d’intoxication par le paracétamol - la N-acétylcystéine. 5. quels sont les mécanismes pouvant entraîner une hépatite subaiguë, chronique et cirrhose − −

immunoallergique toxique : surdosage, ou idiosyncrasies

6. citez les différents aspects cliniques de l’hépatite médicamenteuse. - hépatites aiguë, subaiguë, chronique, cirrhose - hépatites granulomateuse - stéatoses macrovacuolaire et microvésiculaires - phospholipidose - lésions pseudo alcoolique - maladies vasculaires du foie ( fibrose pré sinusoïdale, dilatation sinusoïdale, péliose, maladie veinoocclusive, syndrome de Budd Chiari) - tumeurs hépatiques ( adénome et CHC)

7. à la biopsie hépatique, quelles sont les lésions qui orientent vers une réaction médicamenteuse − − − −

dépôt de médicament (vitamine A), stéatose microvésiculaire, infiltration éosinophile, nécrose centrolobulaire 8. Critères diagnostiques.

Citez les signes histologiques de l'hépatite médicamenteuse mixte. Quels sont les critères de classification biochimique des HM ? Citez 2 diagnostics différentiels d'une HM mixte Citez l'évolution possible d'une HM mixte Citez 2 facteurs favorisant l'hépatotoxicité d'un médicament. − −

éthylisme chronique dénutrition

Quel est le médicament qui favorise la cholestatse induite par les contraceptifs oraux ? Quel est le mécanisme de l'hapatotoxicité de l'association RMP-INH ? Citez 2 situations au cours desquelles l'origine médicamenteuse d'une hépatite peut être affirmée.

(16) MALADIE D’ALZHEIMER 1. définition et facteurs de risque reconnus ? La maladie d'Alzheimer (MA) est une affection neuro dégénérative du SNC, associant syndrome démentiel clinique et des lésions neuropathologiques cérébrales - Age et sexe féminin ++ - l'apolipoprotéine E (apoE) surtout ξ4. - HTA 2. physiopathologie de la MA − −

plaque séniles (dépôts amyloïdes) par trouble de l’amyloïdogenèse dégénérescence neurofibrillaire + granulovacuolaire

=> − −

déficit cholinergique dysrégulation de la voie glutamatergique

3. premiers signes et symptômes évocateurs de la maladie ? => début insidieux progressif : - troubles de la mémoire - désorientation temporo-spaciale puis => - troubles du jugement et du comportement - syndrome aphaso-apraxo-agnosique - perturbation des fonctions exécutives 4. intérêt du diagnostic précoce ? - modifier la durée d’évolution - retarder la perte d’autonomie - traiter les épisodes intercurrents - préparer l’entourage - Prise en charge sociale 5. démarche diagnostique ? - bilan neuro-psy - examens complémentaires => diagnostic d’exclusion

6. examens biologiques nécessaires au diagnostic différentiel ? • Hémogramme • Bilan inflammatoire • Calcémie-phosphorémie • Natrémie, kaliémie • protidémie • Vit B12 - folates • Bilan hépatique • TPHA-VDRL • TSH 7. doit on demander une imagerie médicale ? => oui 8. quel est l’intérêt de l’examen d’imagerie fonctionnelle (IRM) ? 9. critères diagnostiques cliniques de la MA ? - DSM 4 - NINCDS – ADRADA 10. prise en charge et traitement de la MA ? -

-

prise en charge familiale traitement spécifique pharmacologique : Inhibiteur de l’acétylcholine estérase et antagonistes des récepteurs NMDA traitement symptomatique : troubles du sommeil, anxiété, dépression, crises comitiales, idées délirantes et hallucinations ; adjuvants non pharmacologiques : stimulation cognitive, orthophonie 11. diagnostic différentiel ?

• Une démence symptomatique éventuellement curable : - hydrocéphalie à pression normale - hématome sous-dural chronique - intoxication - insuffisance thyroïdienne - démence artériopathique (vasculaire)►AVC - déficit en Vit B12 - PG - BINSWANGER - pseudodémence depressive • Une démence dégénérative autre qu’Alzheimer : - maladie de Pick - maladie de Parkinson - maladie de Huntington - maladie de STEELE-RICHARDSON-OLZEWSKI - démence à corps de LOEWI • Démences infectieuses : - Maladie de CREUTZFELD-JAKOB - Encéphalopathie liée au VIH - Syphlis tertiaire • Syndrome confusionnel • troubles de la mémoire liés à l’âge

(17) MALADIE DE HODJKIN 1. définition lymphome d’un type particulier, caractérisée par la prolifération de grandes cellules appelées cellules de Reed-Sternberg au sein d’un tissu lymphoïde réactionnel d’architecture caractéristique. 2. épidémiologie − − − −

LH < 4 à 5 x LNH homme ++ / femme + tous âges : pics (3ème décennie, > 50 ans) caractère bimodal de l’incidence ++ 3. étiopathogénie

− − − − −

cause inconnue processus infectieux (EBV++) prédisposition génétique facteurs environnementaux la protéine LMP-1, induit les caractéristiques phénotypiques de la cellule de Sternberg 4. signes cliniques

− − − −

adénopathies superficielles cervicales ++ plus rarement les autres aires ganglionnaires adénopathies profondes médiastinales signes généraux : fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement, AEG rarement un prurit, ictère …etc 5. bilan d’extension

Le bilan de l’extension permet d’apprécier la masse tumorale et le stade de la maladie qui tous deux déterminent le protocole selon lequel sera traité le patient. Bilan clinique de la maladie de Hodgkin. Histoire de la maladie Recherche de signes généraux : - perte > 10 % du poids dans les 6 derniers mois - fièvre inexpliquée > 38 °C pendant 7 jours au moins - sueurs nocturnes mouillant le linge Examen clinique (nombre d’aires ganglionnaires atteintes, siège précis des adénopathies et leur taille ; foie et rate ; examen ORL) Indice de performance Bilan radiologique indispensable de la maladie de Hodgkin. - Radio du thorax (face et profil) - Scanner thoracique - Échographie abdominopelvienne - Scanner abdominopelvien - Lymphographie bipédieuse

Bilan biologique de la maladie de Hodgkin. Bilan sanguin - hémogramme avec plaquettes - vitesse de sédimentation - biologie hépatique (cytolyse, cholestatse) et rénale - dosage des LDH, α 2-microglobuline, du fibrinogène, de la ferritine, de albumine, du l’uricémie, du calcium - sérologie VIH Biopsie médullaire en iliaque postérieur Bilan non systématique, en fonction du contexte clinique (non limitatif). Biopsie hépatique Endoscopie bronchique (atteinte médiastinale massive) Scintigraphie osseuse au technétium Le bilan de référence doit être complété par une échographie cardiaque pour vérifier l’absence de contreindications aux anthracyclines. Aux hommes sera systématiquement proposée une congélation de sperme précédée d’un spermogramme. 6. classification anatomo-clinique et histologique. Classification d’Ann Arbor modifiée : classification de Cotswolds. Stade I : Un seul territoire atteint, ganglionnaire ou viscéral (IE) Stade II : Au moins 2 territoires ganglionnaires atteints d’un même côté du diaphragme. Le nombre total de territoires ganglionnaires atteints doit être indiqué par un suffixe (par exemple : II3) Stade III : Atteinte ganglionnaire de part et d’autre du diaphragme - III1 : atteinte de la rate ou des ganglions du hile, des chaînes cœliaques ou portes - III2 : atteinte des ganglions para-aortiques, iliaques ou mésentériques Stade IV : Atteinte d’un ou plusieurs viscères, non contiguë à une atteinte ganglionnaire (foie, poumon, moelle osseuse, os) A/B : Absence/présence de signes généraux E: Atteinte viscérale contiguë à une atteinte ganglionnaire X : Atteinte massive : élargissement médiastinal >1/3 ou masse >10 cm Classification histologique de Lukes-Rye : - forme à prédominance lymphocytaire I (10%, enfant, adolescent, ADP cervicale haute, entité distincte, rattachée aux lymphomes non hodgkiniens de faible grade de malignité). Hodgkin classiques - forme scléro-nodulaire II (80%, sujet jeune, ADP sus diaphragmatiques) - forme à cellularité mixte III (15-20%, sujet âgé, ADP cervical, axillaire ou inguinal, signes généraux, VIH) - forme à déplétion lymphocytaire IV (5%)

7. diagnostic différentiel Avant biopsie ganglionnaire : les autres causes d’adénopathies superficielles, en particulier : les autres lymphomes, les métastases ganglionnaires de cancer, les infections virales ou bactériennes (tuberculose) s’accompagnant d’adénomégalie, les maladies systémiques (sarcoïdose…). Après biopsie ganglionnaire : − −

certains lymphomes B (CD19, 20, 21, 22) ou T (CD2, 3, 4) le type 4 avec les lymphomes anaplasiques à grandes cellules

paragranulome nodulaire de Poppema et Lennert ? 8. chimiothérapie au cours de la maladie de Hodgkin. La polychimiothérapie est la modalité thérapeutique principale des formes disséminées de maladie de Hodgkin (stades III et IV). L’intérêt d’une radiothérapie de complément est incertain ; seule est largement admise l’indication d’une irradiation médiastinale en cas d’atteinte médiastinale initiale massive.

Des facteurs présents au diagnostic et prédisant un risque accru de rechute ont récemment été identifiés : anémie, LDH [lacticodéshydrogénase] augmentées, atteinte inguinale, atteinte médiastinale très volumineuse, atteinte de plus d’un viscère, localisation médullaire) ; ils permettent d’isoler un sous-groupe de patients à haut risque de rechute après chimiothérapie standard.

9. radiothérapie Il s’agit presque toujours de formes susdiaphragmatiques, puisque les atteintes sous-diaphragmatiques comptent pour moins de 10% des formes localisées. l’irradiation sus diaphragmatique, en mantelet intéresse les régions cervicales et sus-claviculaires, axillaires et le médiastin ; l’irradiation sous diaphragmatique, en Y inversé, y ajoute les chaînes pelviennes (iliaques, rétrocrurales, inguinales). l’irradiation sus médiastinale en mentelet. Les doses curatrices chez l’adulte sont de 40 grays délivrées en 4 semaines, à raison de cinq séances par semaine. 10. indications thérapeutiques. Le traitement de la maladie de Hodgkin dépend de l’extension initiale de la maladie et des facteurs pronostiques associés. formes localisées (stades cliniques I et II ou PM et MM) : Polychimiothérapie première (souvent de type ABVD) + radiothérapie de consolidation des aires atteintes et aires adjacentes. formes avancées de MDH (stades cliniques IIIB et IV, GM) : polychimiothérapies intensives) voire de la mise en place de protocoles de chimiothérapies hautes doses avec ou sans support de greffe de CSH après un traitement conventionnel initial de type ABVD. Elle est généralement associée à une radiothérapie complémentaire des grosses masses tumorales initiales ≥ 5 cm (20-36 Gy). Il est recommandé dans les formes limitées à faible risque de rechute 3 à 4 mois de chimiothérapie et pour les formes limitées à risque élevé 5-6 mois de chimiothérapie, suivis dans les deux cas d’une irradiation à 36-40 Gy des territoires initialement atteints et 30 Gy sur les territoires adjacents et le région lombo-splénique. Le traitement des formes étendues comprend une polychimiothérapie intensive étalée sur 5-6 mois et une radiothérapie limitée en dose (20-30 Gy) et en volume cible (localisations initiales volumineuses ≥ 5 cm). 11. facteurs pronostiques. l’âge > 40 ans ou 50 ans, le sexe masculin ; le stade d’extension (I, II, III, IV) la présence de signes cliniques et/ou biologiques d’activité évolutive ( B+ et/ou b+) ; le stade clinique étendu (nombre de sites ganglionnaires atteints > 2 ou >3) ; le type histologique (2, 1, 3, 4) un index médiastino-thoracique élevé (IMT > 0,30 ou 0,33, > 0, 45) un taux de LDH élevé ; une lymphopénie ; une anémie ; une mauvaise réponse ou une courte réponse au traitement de 1ere intention. 12. diagnostic positif exclusivement histologique +++ orienté la cytologie ganglionnaire périphérique affirmé par l’étude anatomopathologique de la biopsie ganglinnaire : destruction de l’architecture ganglionnaire + cellule de Reed-Sternberg (La cellule de Reed-Sternberg est une cellule géante, d’environ 40 µm de diamètre, à noyau clair, mono- ou parfois polylobé avec un aspect en miroir, pluri-nucléolé avec un phénotype CD30, CD15, CD20) + type histologique +/- immuno-histochimie.

13. Maladie de Hodgkin : classification selon la masse tumorale Evaluation de la masse tumorale :

14. On oppose deux formes de MDH : les formes localisées de stades anatomo-cliniques I et II pour lesquels le taux de rémission complète après traitement avoisine 95%. Le taux de guérison à 10 ans est proche de 85% Les formes avancées de MDH, de stades anatomo-cliniques IIIB et IV pour lesquelles de taux de rémission complète est de 70% et le taux de guérisons à 10 ans sont de 50-60%. Les stades III sont de gravité intermédiaire. 15. Complications du traitement Toxicités aiguës et effets secondaires de la chimiothérapie hématologiques et infectieuses : leucopénie, thrombopénie, voire aplasie médullaire (risque infectieux+ +) cardio-vasculaires (anthracyclines) pulmonaires (bléomycine avec le risque de fibrose pulmonaire au-delà de doses de 150 mg/m2), digestives (nausées-vomisements) endocrinniennes et gonadiques (stérilité), neurologiques (paresthésies des extrémités), toxicité veineuse allopécie. Complications tardives du traitement − − − − −

LNH syndromes myélodysplasiques LAM secondaire tumeurs solides (mammaires, bronchiques, cutanées) fibrose viscérale post radiothérapie, hypothyroïdie

les rechutes (durée de rémission < 12 mois) nécessite une reprise thérapeutique par une chimiothérapie conventionnelle (de type IVA comprenant une association d’iphosphamide, de vincristine et d’adriamycine) suivie d’une prélèvement de cellules souches hématopoïétiques et un programme de traitement intensif avec de greffes de CSH (1 ou 2 intensifications selon le groupe de traitement défavorable ou très défavorable). Les rechutes surviennent dans 75% des cas dans les 3 ans qui suivent l’arrêt du traitement. 16. Polychimiothérapies de rattrapage - VAP - MINE - mini-BEAM

17. surveillance après traitement : clinique, biologique, radiologique. Tous les 3 – 4 mois (2 premières années) ; Tous les 6 mois, jusqu’à 5 ans ; Puis 1 fois par an. 18. Classification de REAL 1998 < 1 année => rechute précoce => autre TRT > 1 année => rechute tardive => même TRT 19. 20. 20. 21. 22. 23. 24.

Les cellules sternbergoïdes peuvent s'observer au cours de quelles affections paragranulome nodulaire de Poppema et Lennert ? Traitements combinés ? Buts du traitement ? Pourquoi l'ABVD semble un traitement de référence ? Les indications du traitement intensifié + auto greffe de CSH ? Pronostic global ?

(18) HYPERTENSION PORTALE 1. définition. L'hypertension portale est définie soit par une augmentation de la pression portale au-delà de 15 mm Hg, soit par une élévation du gradient de pression porto-cave au-delà de 5 mm Hg. La seconde définition est préférée car elle explique le développement de la circulation collatérale porto-systémique et le risque d'hémorragie digestive. Ce dernier apparaît lorsque le gradient dépasse 12 mmHg. 2. différents types ? Les obstacles à la circulation porto-hépatique siègent essentiellement dans le foie (bloc intra-hépatique). Ils peuvent, plus rarement, siéger sur la veine porte (bloc sous-hépatique), sur les veines hépatiques ou sur la partie terminale de la veine cave inférieure (bloc sus-hépatique). Les thromboses de la veine splénique sont responsables d'une hypertension veineuse localisée ("hypertension portale segmentaire") et du développement de varices gastriques ou, plus rarement, oesophagiennes. 3. principales causes ? la cirrhose +++ Les principales causes de bloc intrahépatique en dehors de la cirrhose, sont : − la schistosomiase hépatique − la fibrose hépatique congénitale − l'Hyperplasie Nodulaire Régénérative − la maladie veino-occlusive − l’ amylose - la sarcoïdose, - La mastocytose systémique - polykystose hépatique - La maladie de Rendu-Osler La principale cause de bloc sous-hépatique est : - la thrombose de la veine porte. La principale cause de bloc sushépatique est : - la thrombose des veines hépatiques (syndrome de Budd-Chiari). 4. signes et complications ? -

la circulation collatérale sous-cutanée abdominale la splénomégalie les hémorragies digestives par rupture de varices oesophago-gastriques ou par gastropathie congestive une leucopénie et/ou une thrombopénie (hypersplénisme) qui ont exceptionnellement des conséquences cliniques l'ascite 5. traitement médical de la rupture de VO ?

− −

transfusions sanguines administration d'agents vaso-actifs (vasopressine et ses dérivés, somatostatine et ses dérivés)

6. Quels examens peuvent donner une image du système porte ? -

l'échographie-Doppler l'imagerie par résonance magnétique la scanographie avec injection de produit de contraste vasculaire

HTAP + HTP => pas de bêta bloquants Protidémie < 10g/l => ATB Objectif Hb > 7g/dl HDH => ATB (250mg d’érythromycine) avant endoscopie haute

7. classification endoscopique des VO grade I : ruban veineux de petite taille s’effaçant à l’insufflation grade II : varice non aplaties par l’insufflation et séparées par de la muqueuse saine grade III : varice de grande taille faisant protrusion dans la lumière et pratiquement confluentes

8. syndrome hépatorénal (définition et traitement). Critères majeurs : − − − − −

Insuffisance hépatique + HTP; insuffisance rénale (Clr à la créat < 40ml/min) absence de situations potentiellement responsables d’une nécrose tubulaire aiguë l’absence d’amélioration de la fonction rénale après un remplissage par 1,5 litres de sérum salé isotonique protéinurie < 0,5 g/24 heures et une échographie rénale normale.

Critères mineurs : − − − − −

une diurèse < 500 ml/24 heures ; natriurèse < 10 mmol/24 heures ; osmolarité urinaire > osmolarité plasmatique ; hématurie < 50 éléments /mn3 ; natrémie < 130 mmol/l ;

Le SHR de type I est défini par une élévation en moins de 15 jours de la créatinine jusqu’à un taux supérieur à 25 mg/l, soit un débit de filtration glomérulaire < 20 ml/mn. En l’absence de ces critères, le SHR est de type II. 9. syndrome hépatopulmonaire (définition et traitement). 10. Hypertension porto-pulmonaire

(19) SCIATIQUES 1. rappel anatomique du disque intervertébral. -

l’annulus fibrosus ; le nucleus pulposus les plaques cartilagineuses

2. rappel physiologique du conflit disco-radiculaire. Avec l’âge et les contraintes répétitives, l’annulus va se fissurer et se déshydrater, ce qui va participer à la constitution de la pathologie discale et à la possible migration du nucleus pulposus 3. l’origine discale du conflit disco-radiculaire du lombosciatique peut être évoqué sur de simples donnés de l’interrogatoire. Lesquelles ?

-

La notion de lombalgies ou de lomboradiculalgies, d’allure mécanique. L’impulsivité lors des efforts à glotte fermée (toux, défécation) est évocatrice d’un conflit discoradiculaire.

4. quelles sont les données de l’interrogatoire pouvant suspecter une sciatique symptomatique (2nd) ?

sciatique symptomatique = (infections, maladies inflammatoires, tumeurs primitives ou secondaires) rachidienne ou extrarachidienne.

-

les antécédents généraux (maladie néoplasique, contexte infectieux…), début progressif sans antécédents lombalgiques et sans véritable facteur déclenchant, atteinte de plusieurs territoires radiculaires, douleurs véritablement inflammatoires répondant mal aux thérapeutiques habituelles, absences de lombalgies associées, contexte ou altération de l’état général évocateurs.

5. bilan de 1ère intention d’une sciatique vertébrale commune. -

interrogatoire minutieux examen clinique de qualité radiographies simples

6. dans quel cas un bilan de 2ème intention est demandé et que comporte t il ? -

Sciatique vertébrale commune hyperalgique ou/et déficitaire Sciatique secondaire

-

un examen tomodensitométrique la saccoradiculographie couplée ou non au scanner l’IRM l’arthrographie articulaire postérieure

7. Indice de Schober ? La flexion lombaire est quantifiée par l’indice de Schober (anormal entre 0 et + 4) 8. Formes graves ? -

forme hyperalgiques forme déficitaire

9. Différents types de sciatique ?

-

Sciatique commune d’origine discale, hyperalgique, déficitaire Sciatique commune d’origine non discale : sténose serrée du canal lombaire avec des signes neurologiques déficitaires. Sciatiques symptomatiques

10. Différents types de hernies discales ? – – –

hernie directe sous-ligamentaire (LCVP intact) ; hernie externe (rupture du LCVP) ; hernie exclue avec rupture du LCVP.

(20) CANCER DE L’ŒSOPHAGE 1.

citez 3 aspects macroscopiques du cancer de l’œsophage à la FOGD.

-

végétante, bourgeonnante (60-70 % des cas), ulcérée infiltrante sténosante

2.

citez les examens complémentaires nécessaires au diagnostic et bilan d’extension du cancer de l’œsophage.

-

l'endoscopie digestive haute Le transit baryté La radiographie et le scanner thoracique La bronchoscopie souple l’échoendoscopie L'échographie des creux sus-claviculaires L'échographie hépatique La scintigraphie osseuse et le scanner cérébral

3.

définissez l’endobrachy œsophage ou œsophage de Barrett.

métaplasie glandulaire intestinale du bas oesophage secondaire au reflux 4.

formes cliniques du cancer de l’œsophage ?

5.

traitement du cancer de l’œsophage.

Le traitement à visée curative reste basé sur l’exérèse chirurgicale, mais la radiochimiothérapie est une alternative en cours d’évaluation. L’exérèse complète de la tumeur doit passer à distance du pôle supérieur de la tumeur, comprendre l’ablation des tissus péritumoraux et un curage lymphatique. Différentes voies d’abord sont possibles (avec ou sans thoracotomie) et le remplacement de l’oesophage réséqué est généralement réalisé au moyen d’une plastie gastrique. Le traitement chirurgical n’est possible que chez les malades capables de supporter cette intervention (âge, état général, fonctions respiratoire, cardiaque et hépatique) et dont la tumeur ne comporte pas d’envahissement des structures adjacentes ni de métastases. Une radiochimiothérapie préopératoire est proposée par certains auteurs car elle augmente les taux de résécabilité et permet même d’obtenir (dans un tiers des cas) une stérilisation tumorale préopératoire et sur les pièces d’exérèse. Cependant ce résultat n’a pas coïncidé avec une amélioration de la survie. La radiothérapie endoluminale et la destruction tumorale par photocoagulation laser, plasma-argon, mucosectomie complète ou photothérapie dynamique peuvent être envisagées à titre de traitement curatif dans les formes superficielles ne dépassant pas la sous-muqueuse (avec un risque de 10 % de laisser évoluer des métastases ganglionnaires). On peut entreprendre à titre palliatif une radiothérapie et/ou une chimiothérapie en association ou non avec une méthode endoscopique. Les méthodes endoscopiques sont : dilatations endoscopiques itératives, intubation endoscopique transtumorale, désobstruction par photocoagulation ou électrocoagulation. Elles ont pour but de restaurer et de maintenir une filière oesophagienne suffisante et d’éviter la gastrostomie. Elles sont proposées en cas de contre-indication chirurgicale, en cas de contre-indication à la radiochimiothérapie, ou dans les formes d’emblée très évoluées ainsi que dans les récidives. Elles permettent d’améliorer la qualité de la survie.

6. Anatomopathologie : Il s'agit essentiellement de carcinomes épidermoïdes (80 %) et d'adénocarcinomes

7. Épidémiologie : Le tabagisme et l'alcoolisme chroniques multiplient les risques de carcinome épidermoïde,

8. Siège : La tumeur siège dans la moitié des cas au tiers moyen, 9. Quand suspecter un cancer de l'oesophage ? -

-

dysphagie douleurs médiastinales toux à la déglutition dysphonie ou une aphonie Métastases : adénopathie cervicale, métastases pulmonaires, osseuses, hépatiques ou cérébrales altération de l'état générale 10. dépisté par endoscopie chez des sujets connus pour être à risque élevé :

-

malades atteints de cancers ORL ou bronchiques, malades ayant une achalasie cardiale, un endobrachyoesophage (de type intestinal), une oesophagite caustique, une maladie coeliaque, une irradiation médiastinale ancienne une kératose palmoplantaire 11. Les deux difficultés diagnostiques principales et intérêt de l'écho-endoscopie :

-

les cancers purement infiltrants => échoendoscopie les cancers superficiels (coloration vitales)

L’échoendoscopie permet de distinguer les lésions purement sous-muqueuses (T1) des lésions infiltrant la musculeuse (T2), la graisse médiastinale (T3) ou les organes de voisinage (T4). Elle peut aussi préciser l’existence d’adénopathies sans toutefois affirmer à coup sûr leur envahissement cancéreux. Dans ces cas, une ponction sous échoendoscopie à travers la paroi de l’oesophage est possible.

12. Classification TNM :

13. Classification OMS :

(21) APLASIE MEDULLAIRE 1. définition insuffisance quantitative de l'hématopoïèse, par atteinte endogène ou exogène de la cellule souche hématopoïétique à l'origine d’une pancytopénie périphérique. 2. physiopathologie mal connue − − −

une anomalie du micro environnement médullaire une atteinte des cellules souches hématopoïétiques elles-mêmes un mécanisme toxique, immunoallergique, dysimmunitaire 3. diagnostic clinico-biologique

Évoquer le diagnostic d'aplasie médullaire, c'est faire le diagnostic d'une pancytopénie La clinique peut associer : − − −

d'un syndrome anémique avec pâleur cutanéomuqueuse et dyspnée d'effort ; d'un syndrome hémorragique cutané (purpura, ecchymose) ou muqueux (épistaxis, gingivorragies), plus rarement viscéral (hémorragies méningées ou digestives) d'un syndrome infectieux, localisé, ou septicémique.

Les résultats de la numération formule sanguine (NFS), montrent une anémie, une leuconeutropénie et une thrombopénie, dont l'association définit la pancytopénie. Les données de deux examens de la moelle osseuse : − −

myélogramme ; étude histologique de la biopsie médullaire.

ces examens montrent une moelle de richesse diminuée, voire désertique, sans myélofibrose ni envahissement médullaire par une hémopathie maligne ou un cancer métastatique, il s'agit alors d'une AM. 4. citez les aplasies médullaires constitutionnelles − − −

maladie de Fanconi syndrome de Schwachmann-Diamond dyskératose congénitale

5. tableau clinique de l’anémie de fanconi. caractérisée par l’apparition retardée de la pancytopénie (vers l’âge de 5 ans) et l’association avec un syndrome dysmorphique (non constant) qui associe : – retard staturopondéral ; – anomalie du pouce ; – microrétrognathisme ; – taches café au lait ; – anomalies des voies excrétrices rénales Le diagnostic est posé grâce aux résultats de l’examen cytogénétique qui montre un taux de cassure chromosomique important sous l’action d’agents alkylants de l’acide désoxyribonucléique (ADN). 6. traitement symptomatique de l’aplasie médullaire. Les infections bactériennes peuvent être rapidement fatales chez les patients très neutropéniques. Il s’agit donc d’une urgence thérapeutique et les patients doivent rapidement recevoir une antibiothérapie à large spectre. De manière plus spécifique, les patients atteints d’AM sont particulièrement à risque d’infections fongiques (car la durée de neutropénie postimmunosuppression ou GMO, peut être particulièrement longue). Ces infections fongiques à Candida ou Aspergillus constituent, à l’heure actuelle, une des causes principales de décès de ces patients. Les hémorragies liées à la thrombopénie souvent profonde constituent une autre cause importante de décès. L’anémie est constante. La correction de la thrombopénie et de l’anémie fait partie des mesures symptomatiques indispensables dans la prise en charge de ces patients qui doivent avoir un phénotype érythrocytaire complet dès le diagnostic. En dehors d’un contexte d’urgence, toute indication de transfusion chez un patient ayant une AM doit être réfléchie (les règles de transfusions, en cas d’hémoglobine inférieure à 8 g/L et de plaquettes inférieures à 20 g/L, sont moins strictement applicables qu’à l’habitude) 7. armes thérapeutiques à visée curatrice. Greffe de moelle : La greffe de moelle, à partir d’un donneur HLA géno-identique de la fratrie, constitue la seule thérapeutique réellement curative des AM acquises. Cependant, le traitement par GMO se heurte à trois écueils majeurs : – le premier est d’origine génétique : en effet, la probabilité d’avoir un donneur HLA identique dans une fratrie n’est que de 25%; – la GMO ne peut être envisagée, comme traitement de première intention, que chez des sujets jeunes (moins de 40-45 ans) ; – même chez des sujets jeunes ayant un donneur familial HLA géno-identique, la mortalité liée à la greffe demeure de 10 à 30% selon les études. Traitements immunosuppresseurs : Sérum antilymphocytaire : 15 mg/kg/j pendant 5 jours + l’administration concomitante de corticoïdes (1 à 2 mg/kg) Ciclosporine : 5 mg/kg/j, divisée en deux doses, pour un durée minimale de 3 mois. (la toxicité rénale et l’hypertension Artérielle). L’association SAL-ciclosporine SAL + ciclosporine + G-CSF +++ Après immunosuppression, le risque de myélodysplasie ou de leucémie aiguë Après greffe de moelle, le risque de tumeur solide secondaire est significativement plus important que dans la population générale

8. facteurs pronostiques. Les éléments de gravité cliniques sont l’existence d’un syndrome septicémique ou d’un syndrome hémorragique viscéral (méningé, ou digestif). Les éléments de gravité biologiques sont des polynucléaires neutrophiles inférieurs à 0,5.109/L ou des plaquettes inférieures à 20.109/L. 9. étiologies. Aplasies médullaires acquises et congénitales Aplasies médullaires acquises : − − − − −

Médicamenteuse (par un mécanisme toxique ou immunoallergique), Toxique : dérivés benzéniques, pesticides, irradiation. Postvirale : VHA, VHB, VHC, HIV, CMV Dysimmunitaire : aplasie du lupus érythémateux aigu disséminé ou de la fasciite à éosinophile (syndrome de Schulman). Cependant, dans la majorité des cas (85 %), aucune étiologie n’est retrouvée. On parle alors d’AM idiopathique.

Aplasies médullaires congénitales

(22) DIARRHEES CHRONIQUES 1. citez les fausses diarrhées chroniques. -

alternance diarrhée constipation incontinence anale syndrome rectal 2. principales causes de diarrhées sécrétoires.

-

-

Adénome villeux Tumeurs endocrines : vipome => (VMA, dérivés méthoxylés urinaires), Prise de laxatifs irritants, biguanides, Lésion colique organique Lambliase Mastocytose systémique 3. causes hormonales de diarrhées motrices.

-

-

-

Hormonale : o Hyperthyroïdie (T4, TSH) o tumeurs carcinoïdes =>(sérotonine, 5 HIA) o cancer médullaire de la thyroïde => (sécrétion de thyrocalcitonine). neuropathie (diabète) intolérances alimentaires idiopathique (TFI) anatomique 4. quel est le test spécifique utilisé pour confirmer la pullulation microbienne et le décrire.

Test respiratoire à l’hydrogène, après ingestion de glucose. 5. quelles sont les causes de diarrhée chronique chez le diabétique ? -

-

-

neuropathie diabétique biguanides pullulation microbienne vipome édulcorants : aspartame insuffisance pancréatique exocrine maladie cœliaque associée

6. étiologies des diarrhées chroniques -

-

sécrétoires osmotiques : • Laxatifs osmotiques (lactulose), • Anti-acides, • Magnésium, sorbitol, mannitol, • Déficit en disaccharidases, • édulcorants, motrices => test au rouge carmin (TOA< 8H) malabsorption ou maldigestion => fécalogramme (stéatorrhée, élastase, iono, Clr α 1AT), test au D xylose, test de schilling [entérocytaire et pré antérocytaire, post entérocytaire] volumogénique : (SZE +++) lésionnelles : (MICI+++), cancer, parasitose 7. entéropathies exsudatives :

− − −

stase lymphatique => lymphangestasie stase veineuse => PC, ICDte rupture du revêtement épithélial grêlique => maladie coeliaque, whipple

8. L’intolérance au lactose (en général asymptomatique), peut se manifeste par : une diarrhée + ballonnements + douleurs abdominales ceci après ingestion de lait. Le diagnostic s’établit sur les résultats du test de charge en lactose avec dosages sanguins du glucose et du galactose ou test respiratoire à l’hydrogène. 9. Pourquoi faut-il toujours faire des biopsies coliques lors d'une diarrhée chronique ? Les colites microscopiques (lymphocytaires ou collagènes) ne modifient pas l’aspect endoscopique de la muqueuse colo-rectale. Elle sont identifiées seulement par des biopsies qui mettent en évidence des anomalies du chorion de la muqueuse. 10. Quels sont les médicaments utilisés dans les diarrhées motrices ? Les freinateurs du transit intestinal utilisés sont surtout le lopéramide et le diphénoxylate. 11. Cause de diarrhée chez le sidéen ?

-

infectieuse : bactérienne (coccidiose), virale (CMV), parasitaire (cryptosporidiose) néoplasique : kaposi, lymphome médicamenteuse : anti protéase 12. examens complémentaires en cas de diarrhée chronique ?

-

fécalogramme parasitologie des selle coproculture endoscopie digestive haute et basse voire capsule endoscopique transit du grêle ASP, Echographie abdominale TDM abdominale Tests

20% des diarrhées chroniques sans cause retrouvée.

(23) HEPATITES AUTO IMMUNES 1. définition. groupe sans doute hétérogène de maladies de cause(s) inconnue(s), caractérisées par des lésions hépatocytaires nécrotico-inflammatoires, la présence d’auto-anticorps particuliers et une grande sensibilité au traitement corticoïde. L’hépatite auto-immune (HAI) est une maladie inflammatoire du foie caractérisée par la présence d’autoanticorps sériques, une hypergammaglobulinémie polyclonale et une infiltration périportale lymphoplasmocytaire qui n’est pas due à d’autres causes (médicaments, virus, toxiques) [EMC] 2. quels éléments doivent faire rechercher une HAI en dehors des anomalies des autoanticorps ? -

-

Gammaglobulines ou IgG > 1,5 N Hépatite d'interface d'activité moyenne ou sévère (transaminases, bilirubine) Contexte "autoimmun" : sexe féminin, maladies autoimmunes associées (Atteinte thyroïdienne autoimmune, Colite ulcéreuse, Arthrites, Syndrome sec), HLA B8 DR3 ou DR4

Aucun élément n'est spécifique +++ 3. présentation biologique des HAI. Autoanticorps à un taux significatif :

-

Anti-muscles lisses AML [anti-vimentine, anti-actine +++] > 1/80, anti-noyaux AAN > 1/80 : => HAI type 1 ( > 80%) Anti-microsomes de type 1 (anti LKM 1) > 1/40, anti-cytosol anti-LC1 > 1/40 : => HAI type 2 ( HAI type 3 (5 N), 2) une élévation des IgG supérieure à 2 N ou la présence d’anti-muscles lisses de spécificité anti-actine [Ig G > 2 N et/ou AML (anti actine)] 3) des lésions inflammatoires périportales et lobulaires marquées. Le diagnostic d’overlap syndrome CBP ou CSP/HAI peut être retenu lorsqu’au moins 2 des critères de CBP ou CSP et 2 des critères de HAI sont présents 6. sur quel éventail d’information peut on envisager d’arrêter le traitement d’une HAI ? Protocole d’Arrêt du Traitement chez les Patients en Rémission Prolongée [Tt d’entretien par Aza (2 mg/kg/j) ou Prednisone (5-15 mg/j)]

♦ Tests hépatiques N depuis au moins 2 ans & Absence d’activité histologique => ↓ Aza 25 mg/mois, ↓ Pred 2,5 mg/3 mois & ALAT et γ globulines chaque mois Si ↑ ALAT => réintroduction corticoïdes En cas d'arrêt du traitement, une surveillance stricte clinique et biologique (mensuelle la première année) est indispensable 7. quelles sont les modalités thérapeutiques d’une HAI ? Buts du Traitement

♦La mise en rémission par les corticoïdes ("traitement d'attaque") ♦L'adjonction d'azathioprine pour diminuer la dose de corticoïdes ♦La prévention de la rechute ("traitement d'entretien") repose sur l'azathioprine 2mg/kg/j (ou les corticoïdes à faibles doses)

indications du traitement selon les recommandations de l’AASDL :

modalités du traitement :

TRAITEMENT DES FORMES RÉSISTANTES - Ciclosporine : à la dose de 3 mg/kg/j en monothérapie. - Autres immunosuppresseurs : Cyclophosphamide, 6-mercaptopurine, tacrolimus et mycophénolate mofétil - Approches thérapeutiques par l’utilisation de cytokines anti inflammatoires, telles que l’IL10, des anticorps monoclonaux anti-TNF, des peptides « compétiteurs » - Acide ursodésoxycholique : doses inférieures à 750 mg/j - Transplantation hépatique 8. définition : rémission, échec, réponse incomplète et rechute d’une HAI.

Il est important de noter que l’évolution est fluctuante. Globalement, le pronostic à long terme dépend largement des degrés d’inflammation et de fibrose. HLA B8 DR3 => sévérité, % faible de rémission, rechute fréquente HLA DR4 => âge plus élevé, meilleur pronostic Le diagnostic d’HAI est donc en grande partie un diagnostic d’exclusion (critères négatifs).

9. diagnostic Différentiel des HAI ? En fonction de la présentation (aiguë ou chronique, peu ou très cholestatique), il convient donc d’éliminer :

Dans les formes cholestatiques, il faut en particulier réaliser une cholangio-IRM (en l’absence d’anticorps anti-mitochondries). 10. diagnostic des HAI en Pratique ? ♦Formes habituelles: ∗Absence d'autres causes (sauf CBP ou CSP) ∗Autoanticorps à un taux significatif ∗Gammaglobulines ou IgG > 1,5 N ∗Hépatite d'interface d'activité moyenne ou sévère ♦Incertitude diagnostique: Score d'HAI ♦CBP ou CSP: ∗Transas > 5 N ∗IgG >2 N et/ou AML (anti-actine) ∗Hépatite d'interface d'activité moyenne ou sévère Autres formes d’HAI : − −

HAI « SÉRONÉGATIVES » FORMES MIXTES OU « OVERLAP SYNDROMES » 11. Signes cliniques d’HAI ?

asthénie (85 % des cas), un ictère d’intensité variable (80 %), une hépatomégalie (80 %) ou des hépatalgies (50 %). Dans environ 30 % des cas, le mode de présentation est aigu et peut mimer un tableau d’hépatite virale ; dans les autres cas, le début est insidieux et la maladie n’est pas reconnue avant un stade très évolué. Dans la moitié des cas, s’y associent des manifestations dysimmunitaires extrahépatiques telles que des arthralgies , une dysthyroïdie ou un diabète insulinodépendant.

12. Intérêt de classer l'HAI en sous types ?

13. Affections autoimmunes extrahépatiques associées aux HAI ? − − − − − −

thyroïdite auto-immune arthrites rhumatoïdes vacularites syndrome de G.Sjögren anémie hémolytique maladie de Biermer

(24) MALADIE DE PARKINSON 1. définition. Affection neurodégénérative, caractérisée par l’atteinte spécifique des cellules dopaminergiques du locus niger. Dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substance noire entraînant une interruption progressive de la voie nigro-striée et désafférentation dopaminergique progressive du striatum. 2. examens complémentaires ? Le diagnostic uniquement clinique 3. critères diagnostiques ? −

Tremblement de repos

−

Akinésie : Elle constitue le point cardinal du syndrome parkinsonien.

−

Hypertonie : Elle doit être recherchée soigneusement chez un patient relâché.

Soit : − − −

un début asymétrique un syndrome akinéto-rigide avec un tremblement de repos, une bonne réactivité à la L-dopa. 4. citez les syndromes parkinsoniens.

− −

Syndrome parkinsonien post-neuroleptiques +++ Syndromes parkinsoniens dégénératifs

-

Les atrophies multisystématisées La maladie de Steele-Richardson-Olszewski ou paralysie supranucléaire progressive La dégénérescence corticobasale La maladie diffuse des corps de Lewy

− − −

Syndrome parkinsoniens toxique : CO, manganèse Syndrome parkinsonien traumatique (boxeurs) Syndrome parkinsonien métabolique : hypoparathyroïdie, dégénérescence hépatocérébrale acquise Syndrome parkinsonien tumoral

−

5. quels sont les éléments en faveur du diagnostic de la maladie de Parkinson, par rapport aux autres syndromes parkinsoniens ?

6. Traitement ? Médicaments : −

L-dopa : traitement symptomatique le plus efficace de la maladie de Parkinson. Les inhibiteurs de la décarboxylase hépatique, donnés en parallèle (benzéraside pour le Modopar, carbidopa pour le Sinemet), permettent l’entrée massive de la L-dopa dans le cerveau.

− − −

Agonistes dopaminergiques : bromocriptine Anticholinergiques : trihexyphénidyle IMAO-B : sélégiline

Rééducation +++ Chirurgie : remplacée aujourd’hui par la stimulation à haute fréquence thalamique et sous thalamique. 7. Evolution ? le traitement n’est que symptomatique. • Plusieurs années d’équilibration sous traitement simple : “lune de miel” • Apparition de difficultés d’équilibration avec effet “on-off”, dyskinésies • Grabatisation progressive selon les difficultés d’équilibration et les troubles des fonctions cognitives

(25) TUMEURS DU PANCREAS 1.

signes cliniques de l’insulinome fonctionnel et anomalies biologiques ?

triade de Whipple: − − −

hypoglycémie à jeun, troubles neurologiques ou psychiatriques, réversibilité après ingestion de sucre.

- épreuve de Cohn, consistant en un régime à 1200kCal, et pauvres en hydrates de carbone (50g/j) suivi d'un jeûne de 36h avec des prélèvements bio réguliers et pendant les malaise. L'épreuve est positive en cas d'hypoglycémie franche (inférieure à 0,30g/l) associée à un hyperinsulinisme avec augmentation du peptide C (lors de l'insulinisme iatrogène, il y a diminution du peptide C). Une insulinémie normale avec hypoglycémie franche signe aussi une épreuve positive. En pratique, on utilise le rapport I/G qui est élevé dans ce cas. N = Insulinémie en pM < 20 Glycémie en mM

Les tests d'insulino-sécrétion comme l'hyperglycémie provoquée orale (HGPO) montrent une réponse explosive. Le test au tolbutamide n'est plus utilisé. 2. citez 2 manifestations clinques et 2 anomalies biologiques du syndrome de Zollinger Ellison. -

Epigastralgies (ulcère duodénal) Diarrhée

−

Gastrinémie basale > 1000ng/l ou après test à la sécrétine > 160ng/ml

−

Hypercalcémie

-

3. signes cliniques du glucagonome. diabète associé à :

-

un Erythème nécrolytique migrateur une cachexie, une stomatite, une glossite, une diarrhée.

4. éléments du syndrome de Werner Morrison ( Vipome ou syndrome de Verner-Morrison ou encore choléra pancréatique) -

Diarrhée aqueuse profuse, Hypokaliémie, Achlorydrie

=> Epreuve de jeûne négative confirmant le caractère sécrétoire de la diarrhée Somatostatinome : -

Lithiase vésiculaire, diabète, stéatorrhée, achlorhydrie.

=> Epreuve à la pentagastrine ou tolbutamide ou calcium

(26) LES POLYGLOBULIES 1. définition de la polyglobulie. maladie myéloproliférative clonale impliquant une cellule souche à l’origine des trois lignées myéloïdes, prédominant sur la lignée érythroblastique. 2. manifestations cliniques de la maladie de Vaquez.

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Signes d’hyperviscosité : vertiges, céphalées, acouphènes, phosphènes Prurit à l’eau chaude Splénomégalie 3. diagnostic biologique des polyglobulies primitives.

• Ht > 50% et Hb >17 g/dl (Homme) • Ht > 45% et Hb >16 g/dl ( Femme) • VP normal • VGT > 36 ml/kg (Homme) ou 32 ml/kg (Femme) ou > 125 % du VGT théorique 4. signes biologique différenciant les polyglobulies primitives des secondaires.

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Pas d’Hypoxie tissulaire EPO anormalement basse Vit B12 ; PALL élevés Caryotypique médullaire : anomalies non spécifiques (20 %) (13q-, 20q-, trisomie 8,9…), pas de chromosome de Philadelphie PBO : hyperplasie myéloïde, grands mégacaryocytes en amas, myélofibrose réticulinique Pousse spontanée des progéniteurs (BFU-E, CFU-E) à partir du sang ou de la moëlle, en l’absence d’EPO 5. évolution de la polyglobulie primitive (maladie de Vaquez).

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Polyglobulie dépassée Myélodysplasie Leucémie aiguë 6. citez les complications des polyglobulies primitives.

• Risque vasculaire : thromboses veineuses profondes et superficielles, thromboses artérielles (AVC) et hémorragies • Risque métabolique : hyperuricémie (goutte, néphropathie uratique) • Transformation hématologique de très mauvais pronostic : - Myélodysplasie (état préleucémique) - Leucémie aiguë (non lymphoblastique) (risque ↑↑↑si traitement par alkylants ou P32) - Myélofibrose avec métaplasie érythromyéloïde de la rate : énorme rate, hémodilution, insuffisance cardiaque, ascite, compression vasculaire, cachexie • Autres complications : ulcère gastroduodénal, HTA

7. citez les critères diagnostiques des polyglobulies primitives. Critères du diagnostic proposés par le Polycythemia vera study group (PVSG).

Critères du diagnostic proposés par Pearson

8. comment traiter les polyglobulies ? Trois possibilités majeures sont offertes :

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les saignées La myélosuppression par radiophosphore (32P) chimiothérapie non radiomimétique est très largement utilisée : L'hydroxyurée (Hydréa) Le pipobroman (Vercyte) L'interféron alpha L'anagrélide + saignées

9. Diagnostic différentiel de la maladie de Vaquez ? −

une pseudoglobulie microcytaire = thalassémie hétérozygote

−

une polyglobulie relative

• Hémoconcentration • Déshydratation −

une polyglobulie secondaire

• Hypoxie tissulaire : - insuffisance respiratoire chronique - cardiopathies congénitales - tabagisme, habitat en altitude - hémoglobine hyperaffine, déficit en 2-3 DPG • Sécrétion inappropriée d’EPO : - cancer du rein, polykystose - hépatocarcinome - hémangiome cervelet (rare) −

une érythrocytose (= souvent pré-Vaquez)

(27) REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN 1.

principaux facteurs incriminés dans la physiopathologie du RGO.

=> altération de la barrière anti reflux +++ (incontinence cardiale) − −

incompétence du SIO : trouble du pristaltisme, de la relaxation du SIO augmentation de la pression intra-abdominale

2.

classifications endoscopiques des oesophagites peptiques.

3.

formes extra digestives du RGO.

− − − −

Pleuropulmonaire : toux, pneumopathies récidivantes, l’aggravation ou le contrôle difficile d’un asthme… ORL : laryngite, des paresthésies pharyngées, avec un érythème et parfois des microérosions du pharynx et du larynx… Stomatologique Cardiaque : Une douleur rétrosternale intense à irradiation dorsale et dans les mâchoires,

4.

la manométrie est elle indispensable pour le diagnostic du RGO et dans quelles situations est elle indiquée ?

− −

Non la manométrie oesophagienne est indiquée dans les formes sévères, rebelles au traitement où elle peut révéler une hypotonie du sphincter inférieur de l’oesophage et (ou) des troubles du péristaltisme. Il faut pratiquer une manométrie avant toute intervention chirurgicale, afin d’éliminer un trouble moteur primitif de l’oesophage, en particulier une achalasie.

5.

un patient de 35 ans présente une toux chronique nocturne, suivi par un médecine spécialiste en pneumophtisiologie, les examens pratiqués dans ce cadre ce sont révélés normaux. Quel est l’examen à demander pour rattacher cette toux à un RGO ? si cet examen se révèle normal, quel est l’examen à demander en 2ème intention ? que prescrivez vous comme traitement médical ? Un traitement chirurgical est il indiqué en cas d’échec du traitement médical et quelles sont ses complications ?

Présentation atypique => EOGD ; pH métrie oesophagienne des 24H RHD + IPP Oui diversion duodénale - dysphagie précoce gas bloat syndrome 6. Les signes digestifs typiques sont :

-

Le pyrosis (brûlure rétrosternale ascendante) les régurgitations acides (remontées sans effort de vomissement du contenu gastrique jusqu’au niveau pharyngé) sont des symptômes quasi pathognomoniques de RGO.

7. L’existence d’une hernie hiatale par glissement (passage d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers l’orifice diaphragmatique du cardia) n’est ni une condition nécessaire, ni une condition suffisante pour la survenue d’un reflux gastro-oesophagien ; elle constitue cependant un facteur favorisant et aggravant le reflux 8. L’agressivité du liquide de reflux est essentiellement liée à : -

la concentration en acide chlorhydrique la durée du contact avec la muqueuse de l’œsophage le décubitus, l’altération du péristaltisme oesophagien (diabète, sclérodermie), le retard à la vidange gastrique, la diminution de la sécrétion salivaire prolongent la durée du reflux. la capacité de résistance de la muqueuse oesophagienne à l’agression acide est encore mal connue.

9. L’endoscopie digestive haute suffit à affirmer le diagnostic de reflux gastro-oesophagien lorsqu’il existe des érosions ou des ulcérations de la muqueuse oesophagienne. Elle permet d’évaluer le grade de l’oesophagite et de rechercher des complications telles qu’une sténose ou un endobrachy-oesophage

10. La pH-métrie de 24 heures : Elle est donc indiquée en présence de symptômes atypiques lorsque l’endoscopie est normale. La pH-métrie est également nécessaire avant toute intervention chirurgicale et en cas de résistance au traitement médical ou de récidive postopératoire.

11. le transit baryté oesogastrique conserve un intérêt lorsque l’oesophage est le siège d’une sténose infranchissable par l’endoscope. L’examen radiologique permet aussi de juger de la rétraction oesophagienne, et il est souvent demandé par le chirurgien avant une intervention antireflux

12. Complications du RGO : -

Ulcère de l’œsophage Hémorragies Sténoses peptiques => IPP + dilatation +/- chirurgie endobrachy-œsophage EBO (long++) ou œsophage de Barett : métaplasie intestinale, exposante au risque d’adénocarcinome de l’œsophage. (métaplasie => dysplasie => ADK). Surveillance / 2années. La destruction de la muqueuse métaplasique par électrocoagulation, laser ou photothérapie 13. Traitement :

Buts : -

soulager, cicatriser, éviter les complications.

Armes : -

RHD : la surélévation de la tête du lit, arrêt de l’alcool et du tabac, perte de poids, régime pauvre en graisses, interdiction du chocolat, de la menthe, du café… évitez sauf nécessité en particulier, les bronchodilatateurs (théophyllines et b2-mimétiques) et à la contraception orale.

-

Médicaments :

-

Topiques Anti H2 Prokinétiques : métoclopramide et dompéridone ; Le cisapride (formellement contreindiqué en cas de risque de troubles du rythme ou de la conduction cardiaque) IPP ++ 10mg/j (4S), si stade II ou III 20-60mg/j (8S), atypique 60mg/j (12S) Traitement d’entretien 10mg/j, en continu ou à la demande, si :

-

Sujet > 60 ans, > 3 rechutes /an symptomatologie invalidante, symptomatologie extra digestive œsophagite sévère

-

-

-

Chirurgie : son but est de reconstituer une barrière antireflux. Les fundoplicatures partielle (Toupet) ou totale (Nissen)+++ constituent, en effet, actuellement les interventions de référence dans le traitement chirurgical de première intention d’un reflux gastrooesophagien, sous coelioscopie en cas de RGO atypique du sujet jeune ++, en cas de RGO typique non contrôlé, en cas récidives à l’arrêt du traitement. Les principales complications sont le gas bloat syndrome (douleur épigastrique avec difficulté d’éructation) et la dysphagie

-

Traitement endoscopique (suture, hyperthermie) si absence : -

d’hernie hiatale d’obésité d’EBO de dyskinésie d’oesophagite.

(28) ANEMIES MEGALOBLASTIQUES 1. − − −

circonstances diagnostiques d’une anémie par carence en facteurs anti-pernicieux.

−

Syndrome anémique Signes digestifs : diarrhée, glossite, aspect de langue dépapillé Signes neuropsychiatriques : sclérose combinée de la moelle = syndrome pyramidal + cordonal postérieur Hémogramme systématique

2.

aspects hématologiques réalisés par une carence en facteurs anti-pernicieux.

− − −

3.

NFS : Pancytopénie (anémie profonde, franchement macrocytaire (VGM > 110fl), arégénérative, leucopénie (3000 – 4000/mm3), thrombopénie > 100.000/mm3) Frottis sanguin : polynucléaires polysegmentés (déviation à droite de la courbe d’Arneth) +++ myélogramme : moelle riche avec mégaloblastose , métamyélocytes géants, mégacaryocytes dystrophiques physiopathologie de la mégaloblastose médullaire et de l’anémie macrocytaire au cours de la carence en facteurs anti-pernicieux.

Anémie centrale par dysérythropoïèse : deséquilibre entre la synthèse correcte de l’hémoglobine et des mitose altérées et ralenties. 4.

test thérapeutique à la vitamine B12. technique, intérêt et précautions à prendre.

− − −

1 à 2 µg/j pendant 3 jours => crise réticulocytaire au 6ème – 10ème intérêt diagnostique + doses physiologiques

5.

le dosage de 2 métabolites est utile au diagnostic d’une carence en facteurs antipernicieux. Intérêt et résultats ?

− − −

vitamine B12 (< 100 pg/mL) et B9 intérêt diagnostique + diminuées

6. − − −

quelles sont les principales causes d’anémies macrocytaires ? anémies macrocytaires arégénératives mégaloblastiques : carence en B12 ou B9 anémies macrocytaires arégénératives non mégaloblastiques : alcoolisme, hypothyroïdie, myélodysplasie anémies macrocytaires régénératives : hémolyse, hémorragie aiguë.

7.

principaux mécanismes et causes de carence en folates et en vitamine B12 ?

8.

test de schilling : intérêt, technique et résultats ?

−

montre la faible élimination urinaire d’une dose de B12 marquée absorbée per os après injection intramusculaire préalable d’une dose « froide » (prouvant le défaut d’absorption)

−

correction après absorption concomitante de facteur intrinsèque

Utile, en théorie spécifique En pratique : − examen complexe − trop de faux négatifs et faux positifs − non indispensable 9.

citez 2 affections engendrant une hypovitaminémie B12 et une engendrant une hypofolatémie, sans carence vitaminique. Dans ces cas précis, certains dosages sont utiles ; lesquels ?

− −

vitamine B12 normalisation du VGM (1mois) => normalisation de l’Hb (2mois).

13. maladie de Biermer. Elle fait partie des maladies auto-immunes et s’associe d’ailleurs souvent à certaines d’entre elles (thyroïdite de Hashimoto, maladie de Basedow, hémolyse auto-immune). Le mécanisme auto-immun aboutit à une atrophie du fundus. Elle entraîne une diminution de la sécrétion de l’acide chlorhydrique gastrique => risque accru de développement de cancer de l’estomac sur ce terrain), due à un effondrement de la sécrétion du facteur intrinsèque, indispensable à l’absorption iléale de la vitamine B12.

(29) LES LEUCEMIES AIGUES 1. définir la leucémie aigue. Insuffisance médullaire aiguë par envahissement de la moelle osseuse par une population lymphoïde ou myéloïde immature et monoclonale. 2. quelles sont les étiologies des leucémies aiguës ? L’étiologie des LA n’est pas connue. Les facteurs étiologiques : => Facteurs exogènes et environnementaux : ==> Exposition à des agents chimiques : − Solvants benzéniques : reconnu comme maladie professionnelle. − Chimiothérapie et surtout les alkylants (melphalan, endoxan...), inhibiteurs de la topo-isomérase II (étoposide, novantrone...). ==> Exposition à des agents physiques Le rôle leucémogène est clairement démontré en cas d’irradiation de tous types : − accidentelles − thérapeutiques − militaires ==> Autres agents environnementaux : Il s’agit de peintures, de solvants ou d’exposition en raffinerie de pétrole L’identification de ces facteurs est importante car elle peut aboutir sur une reconnaissance de maladie professionnelle. => Facteurs endogènes : ==> Instabilité génomique ==> Age : L’incidence des LAM augmente avec l’âge, surtout après 40 ans. L’âge médian de survenue est de 65 ans. ==> Facteurs génétiques constitutionnels : − anomalies chromosomiques constitutionnelles : trisomie 21(21q22-ter) (LAM7), syndrome de Turner, syndrome de Klinefelter. − aplasie médullaire ou cytopénie isolée : anémie de Fanconi, érythroblastopénie de Blackfan-Diamond, amégacaryocytose constitutionnelle, agranulocytose constitutionnelle (agranulocytose de Kostmann), syndrome de Shwachman-Diamond (insuffisance pancréatique avec dysmyélopoïèse). − syndromes de cassure chromosomique : syndrome de Bloom, ataxie télangiactasie (chromosome 14), Xéroderma Pigmentosum. − neurofibromatose de type I ou un jumeau monozygote ayant fait une leucémie. ==> Hémopathie myéloïde associée : leucémie myéloïde chronique, une splénomégalie myéloïde, polyglobulie de Vaquez ou une thrombocytémie essentielle, un syndrome myélomonocytaire chronique ou un syndrome myélodysplasique

3. quels sont les signes cliniques des LA ? − −

−

−

−

altération de l’état général : fièvre 25% des cas, anorexie, pas d’amaigrissement syndrome d’insuffisance médullaire : quasi constant. Le tableau clinique comporte de façon plus ou moins complète : • un syndrome anémique : asthénie, pâleur d’apparition récente, associée à une fatigabilité importante et une dyspnée d’effort. L’anémie peut être sévère et parfois bien tolérée jusqu’à des taux d’hémoglobine très bas comme inférieurs à 5 g/dl. • un syndrome hémorragique d’origine plaquettaire : purpura pétéchial voire ecchymotique peut y être associé. hémorragies muqueuses à type de pétéchies ou bulles hémorragiques buccales, épistaxis et/ou gingivorragies. Les hémorragies viscérales ou cérébroméningées sont rares en l’absence de CIVD et/ou de leucostase associée. • un syndrome infectieux d’origine granulocytaire : lié à la neutropénie < 0,5 Giga/l. angine ulcéro-nécrotique résistante au traitement ou d’une fièvre en rapport avec une infection cliniquement documentée ou bactériologiquement documentée ou une fièvre d’origine indéterminée. Il peut s’agir d’une infection localisée (pneumopathie) ou d’une septicémie ave tableau de choc septique. douleurs osseuses : LAL++ localisées aux membres inférieur et au voisinage des articulations, fixes, de rythme inflammatoire sans tuméfaction articulaire et réveillant l’enfant la nuit. Elles peuvent entraîner une boiterie ou un refus de la marche. Les douleurs sont typiquement axiales au niveau du bassin, du sternum, des côtes ou chez l’enfant au niveau des épiphyses fertiles simulant une ostéite ou un rhumatisme articulaire aigu de l’enfant. Rarement le tableau est aigu avec tassement vertébral. syndrome tumoral : LAL++ • organomégalie : adénopathies superficielles symétriques, fermes, indolores, mobiles, touchant toutes les aires mais en particulier cervicales, profondes avant tout médiastinales pouvant entraîner un syndrome cave supérieur et une détresse respiratoire par compression. Il peut exister un épanchement pleural associé aggravant la détresse respiratoire. une splénomégalie, une hépatomégalie, une néphromégalie. • atteinte viscérale : cutanée, gingivale, neuro-méningées (LAM4-LAM5), ophtalmologiques, testiculaire, péricardique, myocardique. syndrome d’hyperviscosité et de leucostase (LAL, LAM4-LAM5) : La présence de blastes sanguins peut être massive dépassant > 100 Giga/l. Un tel envahissement sanguin blastique engendre des troubles de la microcirculation et de perfusion tissulaire regroupés sous le terme de syndrome d’hyperviscosité ou de leucostase. • •

•

Leucostase pulmonaire avec défaillance respiratoire aiguë, La leucostase cérébrale avec une anoxie cérébrale, des troubles de conscience, convulsions, ataxie, nystamus, troubles sensoriels. La complication la plus redoutable est l’hémorragie intracérébrale. Il peut exister une anoxie hépatique et rénale.

Il y a risque de thromboses artériolaires ou microemboliques ou de thrombose veineuse avec migration, d’autant plus qu’il existe une CIVD associée (LAM3). −

syndrome de lyse tumorale : à l’origine d’hyperuricémie et d’hyperphosphorémie, fréquemment associé à un syndrome de défibrination. Forme hyperleucocytaire

4. quels sont les examens complémentaires ? Le diagnostic positif repose sur : => l’hémogramme => le myélogramme Hémogramme : Existence d’une blastémie : blastes granuleux ou blastes non granuleux (lymphoblastes) sur la formule leucocytaire. La leucocytose en résultant est variable car la blastose variable. Il existe des formes pancytopéniques ou hyperleucocytaires. L’absence de blastose circulante n’élimine pas le diagnostic de LAM. Certains blastes leucémiques peuvent échapper aux compteurs automatiques. C’est la raison pour laquelle la présence d’une cytopénie doit toujours entraîner une lecture cytologique (à l’œil) de la formule leucocytaire. Existence de signes d’insuffisance médullaire L’hémogramme montre des signes d’insuffisance médullaire : anémie normochrome arégénérative dans 89-90% des cas ; thrombopénie ; neutropénie très fréquente voire agranulocytose. Myélogramme : c’est l’examen-clé du diagnostic et de la classification. LAL : infiltration médullaire par des lymphoblastes (> 30% par définition, mais souvent massive > 80%). L’activité myéloperoxydasique est négative (< 5% des blastes). LAM : infiltration médullaire par des myéloblastes ou monoblastes (> 20% par définition mais souvent massive > 80%). L’activité myéloperoxydasique est positive (> 5% des blastes). En cas de myélofibrose intense, le myélogramme peut ne pas être contributif et le diagnostic est fait sur une BOM et/ou un frottis de BOM. Une analyse immunophénotypique, cytogénétique et moléculaire. L’immunophénotype des cellules leucémique : Cette analyse a une valeur diagnostique et pronostique. Classification immunophénotypique EGIL-GEIL des leucémies aiguës : Lignée B 2 points CD79, cµ, Ccd22 1 point CD19, CD10 (CALLA), CD20 0.5 TdT, CD24 point

Lignée T Lignée myéloïde CD3, TCR MPO, lyzozyme CD2, CD5, CD8, CD10 CD13, CD33, CD65, CD117 TdT, CD7, CD1a

CD14, CD15, CD64

Il faut au moins un score de deux points dans une lignée pour affirmer l’appartenance des blastes à cette lignée (les scores doivent être inférieurs à < 2 dans les autres lignées sinon il s’agit d’un biphénotypisme cellulaire)

Elle permet d’identifier : la lignée en cause le stade de maturation une leucémie aiguë biphénotypique Le caryotype médullaire : il a un intérêt diagnostique et pronostique. Si le caryotype est normal, on peut rechercher des anomalies caractéristiques à forte valeur pronostic par d’autres techniques : FISH, biologie moléculaire... La biologie moléculaire : elle permet surtout de trouver un marqueur de maladie résiduelle 5. donnez la classification morphologique (cytologique) et immunocytochimique des LAL et LAM. Cytologie des LAL : Classification FAB L1 Taille petite, dispersée, cellule fine Chromatine Homogène Noyau régulier, normal Nucléole 0 ou 1, petit Rapport N/ Elevé C

L2

L3 = Burkitt

grande, hétérogène

grande, homogène

Variable irrégulier, encoché 1 ou +, volumineux

Variable régulier, rond ou ovale 1 ou +, volumineux

moins élevé

Moyen

Basophilie

Faible

variable, parfois intense

très intense

Vacuoles

Présence variable

présence variable

Présentes et volumineuses

Classification des LAM La classification OMS les subdivise en :

•

catégories cytologiques (ancienne classification FAB) o o o o o o o o o

LAM avec différenciation minimale (M0) LAM sans maturation (M1) LAM avec maturation (M2) LAM avec différentiation promyélocytaire (M3) LAM avec différenciation myélomonocytaire (M4) LAM monoblastique (M5) LAM avec différenciation érythroblastique (M6) LAM avec différenciation mégacaryocytaire (M7) LAM avec dysmyélopoïèse ‘multilignée’ avec ou sans antécédent de SMD

•

catégories cytogénétiques o o o o

•

LAM avec t(8 ;21) LAM avec t(15 ;17) = LAM3 LAM avec inv(16) LAM avec anomalies 11q23 (MLL)

catégories cliniques o o o o

LAM primitive dite « de novo » LAM de l’enfant LAM du sujet âgé LAM secondaires  chimio-induites : après agents alkylants, après épipodophyllotoxines  avec antécédent de syndrome myélodysplasique  avec antécédent de syndromes myéloprolifératif

6. quelles sont les complications des LA ?

-

Syndrome infectieux (choc septique) Syndrome de lyse cellulaire tumorale : Les troubles métaboliques observés sont l’hyperuricémie, l’hyperphosphatémie-hypocalcémie et l’hyperkaliémie. Le risque du syndrome de lyse est l’insuffisance rénale aiguë. Syndrome hémorragique d’origine plasmatique : - manifestations hémorragiques : CIVD ++ avec Le risque de la CIVD est l’hémorragie cérébro-méningée - manifestations thrombotiques : rares liées au caillot de fibrine

7. quels sont les principaux facteurs pronostiques d’une LA ? Les facteurs de mauvais pronostic des LAL sont :

•

Age o

< 12 mois et surtout 6 mois ;

o > 10 ans et surtout 15 ans. Le pronostic est particulièrement sombre après 60 ans essentiellement en raison de la fréquence du chromosome Ph1 dans cette catégorie d’âge.

•

Les formes hyperleucocytaires : > 50 Giga/l.

•

le syndrome tumoral et élargissement médiastinal.

•

l’atteinte neurologique d’emblée : l’atteinte du SNC au diagnostic est rare (1.5%) et constitue un facteur de mauvais pronostic.

•

les critères immunologiques

o CD 10 ou CALLA négatif o LA biphénotypique (marqueurs myéloïdes et lymphoïdes) o

Les LAL-T considérées historiquement plus défavorables, ont vu leur pronostic s’améliorer avec 80% de réponses et 46% de survie sans maladie.

•

les critères cytogénétiques o Hypoploïdie ; o t(9 ;22) ou chromosome Philadelphie ; o t(4 ;11) ; o t(1 ;19) chez l’adulte.

•

les critères de réponse à la thérapeutique o corticorésistance et chimiorésistance initiales ; o maladie résiduelle importante à l’issue de l’induction.

Facteurs pronostiques des leucémies aiguës myéloblastiques

Terrain •

Age : valeur péjorative (augmentation de la résistance aux chimiothérapies, augmentation de la toxicité, ...)

• Insuffisances cardiaque, rénale, hépatique : valeur péjorative (augmentation de la toxicité) Type de leucémie •

Classification FAB o M3, M4 : valeur favorable (bonne réponse à la chimiothérapie) o M6, M7, M0 : valeur péjorative (augmentation de la toxicité)

• LAM secondaire : valeur péjorative (augmentation de la toxicité) Masse tumorale • • • •

Hyperleucocytose > 30 Giga/l : valeur péjorative (augmentation du risque de rechute) Hépatosplénomégalie : valeur péjorative (augmentation des infections à l’induction) Localisations particulières : valeur péjorative (augmentation des complications métaboliques) Atteinte neuroméningée : valeur péjorative

•

Atteinte cutanée : valeur péjorative

Cytogénétique • •

t(15 ;17) ; t(8 ;21) ;inv (16) : valeur favorable (meilleure réponse à la chimiothérapie) 5q- ; monosomie 7 ; trisomie 8 ; anomalies chromosomique complexes : valeur péjorative

(chimio-résistance) • normale, 11q23 : valeur intermédiaire (valeur discutée) Caractéristiques biologiques des blastes • • • •

CD 34+, CD 15+ : valeur péjorative Expression de gènes de résistance aux drogues (mdr) : valeur péjorative Taux élevé de cellules en cycle : valeur péjorative Expression de bcl2 : valeur péjorative

•

Croissance autonome des blastes in vitro en absence de facteurs de croissance : valeur péjorative Réponse au traitement 1. Aplasie non blastique à J15 : valeur favorable 2. Rémission complète à J35 : valeur favorable

8. quel est le mode évolutif des LA ? Spontané => mort Sus traitement :

 Survie à 5 ans des LAL : Près de 80% dans les LAL de l’enfant. 25-35% pour les LAL de l’adulte.  Survie à 5 ans des LAM : 20-40% toutes LAM confondues. 75% pour les LAM3 9. donnez les modalités thérapeutiques d’une LA. bilan préthérapeutique doit comporter : Les examens indispensables à l’entrée Hémogramme Ionogramme plasmatique, urée, créatininémie, calcémie, phosphorémie, uricémie Fibrinogénémie, TQ, TCA Bilan hépatique, LDH Hémocultures, scanners sinusien et pulmonaire Groupage ABO, Rhésus, phénotype, RAI, sérologies des virus des hépatites B , C, sérologies VIH & CMV dépister une urgence thérapeutique : Troubles métaboliques Syndrome hémorragique cutanéomuqueux Fièvre voire choc septique Trouble de la conscience

Syndrome de lyse Thrombopénie, CIVD Neutropénie ou agranulocytose Leucostase cérébrale, hémorragie méningée

Motifs Diagnostic et niveau de risque Syndrome de lyse Troubles de l’hémostase Syndrome de lyse Recherche d’un foyer infectieux Bilan pré-transfusionnel

Traitement préventif et curatif des complications Traitement de la leucémie aiguë Les objectifs du traitement 1- Obtenir une rémission complète   

Disparition du syndrome tumoral (examen clinique normal) ; Hémogramme normal ; Moins de 5% de blastes médullaires.

2- Obtenir une guérison.

 Survie à 5 ans des LAL : Près de 80% dans les LAL de l’enfant. 25-35% pour les LAL de l’adulte.  Survie à 5 ans des LAM : 20-40% toutes LAM confondues. 75% pour les LAM3 Le schéma général utilisé pour le traitement des LAL :

 un traitement d’induction qui a pour but de réduire la masse tumorale à un niveau de maladie  

résiduelle imperceptible et restaurer une hématopoïèse normale ; un traitement de consolidation qui a pour but de réduire la maladie résiduelle ; et la mise en place en fonction de l’âge et de l’existence ou non d’un donneur HLAidentique familial soit d’un traitement intensif avec greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues ou allogéniques, soit un 2eme traitement de consolidation soit un traitement d’entretien chez le sujet plus âgé.

Le choix du traitement dépend :    

de l’âge du patient : on sépare les LA du sujet de moins de 20 ans, les LA de l’adulte de 20 à 6065 ans et les LA du sujet âgé >60-65 ans. Le type cytologique OMS : en fait il faut séparer nettement les LAL3 et LAM3 qui recrutent d’un traitement spécifique ; Le bilan préthérapeutique : étude de la fonction cardiaque, rénale, hépatique. Pour les sujets < 60 ans, le groupage HLA-familial est nécessaire

LEUCÉMIE AIGUË LYMPHOBLASTIQUE DE L’ADULTE Chez l’adulte, les LAL ont un caractère plus résistant. L’induction comporte une association de corticoïde, de vincritine, d’asparaginase et d’anthracyclines. Le taux de rémission complète est de 80%. La place de la cytarabine et du méthotrexate à fortes doses reste à démontrer dans le traitement de consolidation des LAL de la lignée B mais sont nécessaires dans le traitement de consolidation des LALT. La prophylaxie méningée repose sur les infiltrations intrathécales et l’irradiation encéphalique. La place de l’allogreffe géno-identique est bien démontrée dans toutes les LAL de l’adulte > 30 ans.

LEUCÉMIE AIGUË MYELOBLASTIQUE DE L’ADULTE La base du traitement d’induction reste l’association de 2 médicaments que sont la cytarabine (Aracytine*) en perfusion continue sur 24 heures (100-200 mg/m2/jour pendant 7 jours) et une anthracycline (avec un avantage en méta-analyse pour l’idarubicine par rapport à la daunorubicine mais non confirmée dans une étude randomisée). Les résultats actuels permettent d’espérer plus de 75% de rémission complète chez l’adulte de < 60 ans. L’allogreffe de moelle osseuse est toujours supérieure en terme de survie sans maladie. Elle est indiquée chez les malades de < de 55 ans, ayant un caryotype défavorable, en première rémission complète ; Le traitement de la LAM3 est différent de celui des autres types de LAM. Le taux de rémission par l’association d’anthracycline et l’acide tout-trans-rétinoïque (ATRA pour « All Trans Retinoic Acid ») est supérieur à 90% et la maladie nécessite un traitement de consolidation et d’entretien par ATRA séquentiel et/ou Purinethol* Méthotrexate* Le traitement des rechutes Il fait appel à un traitement dit de rattrapage ou de 2nde intention 10. Citez 3 localisations fréquentes de rechutes ? -

Neuroméningées, Testiculaires Oculaire

(30) ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX 1. Définition de l’accident vasculaire cérébral. Déficit neurologique focal et brutal, sous lequel on regroupe les pathologies suivantes : − − − −

hémorragie intra-parenchymateuse ; hémorragies sous-arachnoïdienne ; hémorragies intra-ventriculaires ; accident ischémique transitoire (AIT) ou constitué (infarctus cérébral) 2. Quelle est la physiopathologie de l’ischémie cérébrale ?

Au plan physiologique, il existe habituellement une autorégulation du débit sanguin cérébral qui est très stable globalement, le préservant des variations tensionnelles. Cette autorégulation est perdue lors d'un infarctus cérébral. Au plan physiopathologique, on distingue trois zones lors d'un infarctus cérébral : − une zone rapidement nécrosée en quelques minutes, − une zone d'ischémie-pénombre où le neurone est en survie et où le débit sanguin cérébral, alors étroitement corrélé aux chiffres de pression artérielle, est juste suffisant pour assurer l'intégrité membranaire mais pas assez pour que le neurone continue à avoir des influx nerveux, − une zone de perfusion normale 3. Quels sont les signes et la signification d’un accident ischémique transitoire ? AIT carotidien : - Amaurose monoculaire transitoire. - Déficit unilatéral sensitif ou moteur à prédominance brachiofaciale. - Aphasie. AIT vertébrobasilaire : - Hémianopsie latérale homonyme à bascule. - Cécité corticale. - Déficit sensitif ou moteur bilatéral d’emblée ou à bascule. Ces symptômes peuvent être associés à des vertiges vrais, à une diplopie ou à des troubles de l’équilibre. AIT : Manifestations déficitaires neurologiques focales, ou troubles oculaires, de début brutal et entièrement résolutif en < 24h, d’origine ischémique, reflétant un dysfonctionnement dans le territoire vasculaire carotidien interne, sylvien ou vertébrobasilaire. 4. Quelles sont les causes des infarctus cérébraux ? − − − − −

athérosclérose des vaisseaux cervicaux (60 %) embolies d'origine cardiaque (20 à 25 %) lipohyalinose des petites artères perforantes(« lacunes » : (10 à 15 %) autres causes rares (dissections artérielles, angéites, hyperviscosité etc) causes inconnues (aucune cause trouvée) et indéterminées (au moins deux causes possibles)

5. Quels sont les principaux signes et causes des thromboses veineuses cérébrales ? −

Principaux signes : céphalées, oedème papillaire, déficits focaux (hémiplégie, aphasie, troubles sensitifs, etc.), crises d’épilepsie +++ (généralisées ou focales), troubles de conscience (intensité variable).

−

Cause : angéites inflammatoires, infectieuses, liées à une intoxication ou néoplasie. 6. Quel bilan biologique réalisez vous devant un accident vasculaire cérébral ?

Un ionogramme sérique sera utile pour suivre la natrémie (risque de syndrome de sécrétion inappropriée d’antidiurétique hormone [ADH] les jours suivants), numération formule sanguine (NFS), plaquettes (AVC d’origine hématologique : polyglobulie, anémie, leucémie, thrombopénie ou thrombocytémie), une glycémie (diagnostic différentiel avec l’hypoglycémie et surveillance d’un diabète qui se décompense très fréquemment à l’occasion d’un AVC) un bilan de coagulation (hémorragie sous antivitamine K [AVK] avec international normalised ratio [INR] trop élevé, infarctus sur cardiopathie emboligène sous AVK avec INR trop bas, temps de céphaline activé [TCA] spontanément allongé devant faire chercher un syndrome des antiphospholipides). 7. Quelles sont les causes d’hémorragies intra parenchymateuses (hématome profond et hémorragie cérébro-méningée) ? -

-

HTA Les traumatismes crâniens Les angiopathies amyloïdes Alcoolisme Cocaïne 8. Quels sont les principes de prise en charge des AVC ?

9. Quelles sont les mesures de prévention contre les infarctus cérébraux ?

-

La prise en charge optimale des facteurs de risque vasculaire (HTA+++, diabète, dyslipidémie) traitement antiagrégant plaquettaire arrêt du tabac contre indication de la contraception orale indication du THS 10. Quelle est la place de la chirurgie à la phase aiguë de l’AVC ?

-

anévrysme, hématome compressif, malformation artério-veineuse ou capillaire hydrocéphalie

-

infarctus cérébelleux oedémateux comprimant le 4ème V + hydrocéphalie triventruculaire infarctus sylvien malin hématome cérébelleux > 5cm de diamètre mal toléré hématome cérébraux lobaires

-

11. les causes d’hémorragies sous arachnoïdiennes ? - Anévrysmes artériels congénitaux ou acquis - Malformations artério-veineuses : fistules durales, angiomes caverneux - Malformations capillaires : cavernomes, télangiectasies Autres : - Infarcissement veineux hémorragique d’une thrombophlébite cérébrale - Tumeurs intra-cranienne - Anomalies de la crase sanguine congénitale, acquise (iatrogène = anticoagulants ou non = hémopathies) - Traumatismes crâniens - cryptogénétique 12. les variétés d’AVC ? -

L’infarctus cérébral L’accident ischémique transitoire L’hémorragie cérébrale parenchymateuse L’hémorragie sous-arachnoïdienne ou méningée La thrombose veineuse cérébrale

13. le contrôle de l’HTA est justifié sauf, si ? -

dissection aortique insuffisance cardiaque traitement hypo coagulant HTA sévère (220/140 si AVC ischémique) et (180/130 si AVC hémorragique)

14. Définition de locked in syndrome Syndrome protubérantiel bilatéral paramédian (dans le cadre de thromboses du tiers moyen du tronc basilaire), encore appelé syndrome de verrouillage ou de désafférentation motrice ("locked in syndrome"), avec atteinte bilatérale de la partie ventrale du pied de la protubérance. Il comporte: •

quadriplégie

•

les seuls mouvements permis sont l'ouverture et les mouvement verticaux des yeux (III, IV)

•

la coscience et vigilence sont respectées

(31) INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE 1. décrire le concept de réduction néphronique. L'insuffisance rénale chronique est définie comme une diminution importante et irréversible du nombre de néphrons fonctionnels. Il faut une destruction de 70 % du capital néphronique pour voir apparaître les premiers signes du syndrome urémique. La survie devient impossible lorsque 95 % des néphrons sont détruits Cette théorie du néphron sain (NS Bricker, 1969) ne signifie pas que les néphrons sont ou totalement sains ou totalement détruits, mais souligne que chaque néphron restant est « conscient » de l'amputation de la masse néphronique, et s'y adapte pour maintenir l'équilibre entre les entrées et les sorties de l'organisme. Cette détérioration progressive de la fonction rénale est liée, pour certains auteurs, à une lésion des glomérules restants par un fonctionnement hémodynamique anormal. Rien ne prouve que la réduction néphronique et les phénomènes hémodynamiques soient en causes. 2. décrire brièvement le rôle du rein.

-

excrétion de l’eau, du sodium, potassium, d’ions H+, de phosphore, excrétion des déchets azotés : urée, créatinine, acide urique, Système rénine angiotensine, l’hydroxylation en position 1 alpha de la 25 OH D3 (calcidiol) synthèse d’érythropoïétine 3. décrire brièvement les armes thérapeutiques de l’IRC.

TRAITEMENT ETIOLOGIQUE TRAITEMENT CONSEVATEUR Ralentir la vitesse de détérioration de la fonction rénale -

Régime hypoprotidique : Dans la pratique actuelle de la communauté néphrologique française, un régime à 0,8 g de protides/kg/j est habituellement prescrit Contrôle de l'hypertension artérielle IEC et ARA II

Assurer de manière symptomatique les grands équilibres métaboliques

-

-

Rétention azotée : Un régime hypoprotidique modéré à 0,8 g de protides par kilo de poids corporel est un élément fondamental Homéostasie du sel : régime peu salé : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique. Les sels diététiques de remplacement à base de chlorure de potassium ne doivent pas être utilisés. Homéostasie de l'eau : Il n'y a pas d'indication pour la restriction hydrique ni pour la cure de diurèse. Acidose : Le traitement le plus courant est la supplémentation en bicarbonate de soude, soit sous forme d'eau de Vichy qui apporte 60 mmol de CO3H-/L, soit sous forme de poudre, une cuiller à café de 5 g apportant la même quantité. Un apport quotidien de 15 à 30 mmol est habituellement suffisant. La baisse de la ration alimentaire en protides diminue aussi la charge acide et facilite le contrôle de l'acidose. Hyperkaliémie : Par l’acidose métabolique et substances hyperkaliémiantes.

Prévention et traitement des manifestations viscérales de l'IRC

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Morbidité cardiovasculaire : certaines mesures paraissent évidentes. L'arrêt du tabac chez le patient insuffisant rénal chronique est impératif. Concernant l'hypertension artérielle, les recommandations du Joint National Committee (JNC)-VI et celles de l'Organisation mondiale de la santé et de la Société internationale d'hypertension (OMS-ISH) indiquent qu'en présence d'une insuffisance rénale, la pression artérielle (PA) doit être abaissée à des valeurs inférieures à 130/85. La cible est même plus basse en cas de protéinurie supérieure à 1 g/j. Concernant les troubles lipidiques ; Le traitement hypolipidémiant (statines+++) est alors considéré comme justifié dès que le cholestérol-LDL excède 3,4 mmol/L (> 1,30 g/L).

-

Troubles du métabolisme phosphocalcique et complications osseuses : le terme ostéodystrophie rénale est un terme générique désignant l'ensemble des anomalies ostéoarticulaires accompagnant l'état d'urémie chronique. Il était autrefois limité aux lésions osseuses liées aux anomalies du métabolisme phosphocalcique : ostéomalacie et hyperparathyroïdisme secondaire. Le traitement préventif de ces lésions d'ostéodystrophie devrait être institué très tôt, dès un DFG de 60 mL/min. Il vise à empêcher l'apparition d'une hypocalcémie et l'augmentation de la PTH. o le carbonate de calcium o les dérivés 1-alpha-hydroxylés, alphacalcidiol et calcitriol

-

Anémie : l'anémie chez l'insuffisant rénal chronique est presque constante. Sa cause majeure est un défaut de production de l'érythropoïétine par le rein malade. De multiples facteurs aggravants peuvent s'y associer : saignement aigu, saignement chronique, syndrome inflammatoire, carences vitaminiques. La transfusion sanguine n'a plus comme indication chez l'insuffisant rénal chronique que l'anémie aiguë mal tolérée. Le traitement de l'anémie comporte des mesures préventives : recherche et traitement de pertes sanguines occultes habituellement digestives, vérification des apports nutritionnels, traitement par le fer oral ou intraveineux en cas de carence martiale, correction d'une éventuelle carence en acide folique. L'érythropoïétine a radicalement modifié le traitement de ces patients. Le traitement par l'érythropoïétine est indiqué réglementairement chez des sujets sévèrement anémiques avec symptômes cliniques pour maintenir une hémoglobinémie comprise entre 10 et 12 g/dL.

Dialyse : -

l'hémodialyse itérative, la dialyse péritonéale chronique

En fait, le dialysé est menacé de trois complications : les maladies cardiovasculaires les troubles ostéoarticulaires. le problème lié aux voies d'abord de l'hémodialysé et le péritoine du dialysé péritonéal. La prise en charge a lieu lorsque la clairance de la créatinine se situe entre 5 et 10 mL/min. D'autres facteurs doivent être pris en compte : l'état général, le retentissement cardiovasculaire, l'état neuromusculaire, l'état osseux, l'existence de complications dégénératives d'un diabète. Transplantation 4. détail de la diététique au cours de l’IRC terminale. La réduction de l'apport en protéines a pour but de « diminuer le travail de filtration des néphrons restants » : un apport de 0,8 g à 1 g de protides/kg/j est conseillé. L'apport calorique doit rester supérieur à 30 kcal/kg/j ; 50 % de l'apport en protéines doivent être d'origine animale.

5. définition du syndrome urémique. C’est l’incapacité du rein à éliminer les produits de dégradation du métabolisme protéique (urée, créatinine, acide urique), associée à la perte de sa fonction de contrôle des équilibres hydroélectrolytiques, osmotiques, acido-basiques, et hormonaux. Chez l’adulte, la formule de Cockfroft et Gault est la plus utilisée.

6. Indications de la ponction biopsie rénale : En dehors des contre-indications, la ponction biopsie rénale est justifiée lorsque l’insuffisance rénale chronique est peu importante ou lorsqu’elle est rapidement progressive. Intérêt diagnostique et pronostique. 7. Différents syndromes à l’origine d’IRC Syndrome glomérulaire associant protéinurie importante (parfois néphrotique), hématurie microscopique, hypertension artérielle, contours des reins réguliers à l’échographie. Atteinte interstitielle avec protéinurie modérée, leucocyturie microscopique, acidose hyperchlorémique non proportionnelle à l’insuffisance rénale, contours des reins irréguliers. Atteinte vasculaire avec protéinurie modérée ou absente, sans anomalie cytologique urinaire avec hypertension artérielle sévère et contours des reins irréguliers. 8. Autres facteurs de la détérioration progressive de la fonction rénale -

L'hypertension artérielle systémique Le sexe masculin L'abondance de la protéinurie L'hyperlipidémie Des dépôts interstitiels de sels de calcium et d’urates La survenue de microthromboses au niveau des capillaires glomérulaires sur les néphrons restants L'hyperactivité sympathique Facteurs cliniques : maladie initiale, médicaments, obstacle, infections, insuffisance cardiaque,

9. Pour apprécier le retentissement sur l'organisme de cette IRC, il faut à ce stade porter l'attention à trois grands systèmes : l'état cardiovasculaire, l'équilibre phosphocalcique et l'anémie. 10. Indications de la dialyse en urgence ? -

OAP par surcharge hydrosodée ; Acidose métabolique sévère ; Hyperkaliémie avec signes électriques.

11. Citez 2 lésions hépatiques chez le transplanté rénal. -

Hépatite médicamenteuse cholestatique (azathioprine) Peliose 12. Critères de transplantation rénale.

-

donneur en état de mort encéphalique critères de compatibilité ABO et HLA l’état cardiovasculaire et des voies urinaires, l’absence de foyer infectieux patent ou latent, de tumeur évolutive ou susceptible de réévoluer sous traitement immunosuppresseur. En absence de contre indications elle est possible jusqu’à 65 voire 70 ans. 13. Certaines pathologies glomérulaires sont susceptibles de récidiver sur le greffon; lesquelles ?

− −

glomérulonéphrites à IgA, hyalinoses segmentaires et focales dites malignes. 14. Les patients qui sont d’excellents candidats à la greffe rénale :

− − −

néphroangiosclérose, polykystose, néphropathie interstitielle chronique

(32) PANCREATITES CHRONIQUES 1.

Mécanismes physiopathologiques des PC.

La pancréatite chronique calcifiante nutritionnelle (l'alcoolisme chronique) : consiste en une augmentation du taux de protéines dans la sécrétion pancréatique, qui précipitent et se calcifient (cristaux de carbonate de calcium). L'épithélium canalaire réagit en formant des sténoses fibreuses. dilatation des canaux en amont et fibrose extensive, aboutissant à la destruction progressive de la glande. La pancréatite chronique d'amont secondaire à un obstacle est exceptionnellement calcifiante. Les étiologies peuvent être une compression en rapport avec un cancer de la tête du pancréas, une sténose oddienne bénigne ou maligne, une cicatrice du Wirsung séquellaire d'une pancréatite aigue ou d'un kyste pancréatique. La dilatation du Wirsung y est régulière. 2. 3.

Formes anatomopathologiques. les pancréatites inflammatoires, généralement calcifiantes (où il existe des dépôts protéiques, calcifiés ou non, dans les canaux dilatés) les pancréatites obstructives secondaires à un obstacle, en général tumoral ou post traumatique, sur le canal pancréatique principal. PABA test.

Le PABA-test est un examen non-agressif consistant en l'absorption d'un peptide sélectivement dégradé par la chymotrypsine et dont les métabolites sont dosés dans les urines et le résultat exprimé en %. Une valeur angiocholite ou CBS Sténose duodénale HTP Hémorragies digestives : wirsungorragie, rupture d’une varice oesogastrique, ulcère gastroduodénal associé. Epanchement des séreuses (la plèvre droite ou gauche, le péritoine, et plus rarement le péricarde) Troubles de la glycorégulation (diabète+++) Insuffisance pancréatique exocrine (lipase, trypsine) => stéatorrhée + créatorrhée. Défaut d’absorption des vitamines liposolubles (A,D,E,K) Adénocarcinome pancréatique Maladie alcoolique du foie 11. Citez 3 critères permettant de définir la pancréatite chronique.

− − −

œdème fibrose irrégulière nécrose hémorragique 12. Citez les 4 principales étiologies de pancréatite chronique.

− − − −

éthylisme chronique post obstructive hyperparathyroïdie malnutrition 13. Triade caractéristique de pancréatite chronique ?

− − −

Douleur amaigrissement ictère

14. Citez 2 principaux symptômes de la phase tardive du diagnostic. − −

signes de malabsorption digestive troubles de la gluco-régulation 15. Citez 3 explorations radiologiques permettant une forte présomption diagnostique de pancréatite chronique.

− − −

Echographie abdominale CPRE TDM abdominale 16. Citez 3 aspects échographiques évocateurs de pancréatite chronique. 17. Quel est l'examen actuel qui permet de détecter les formes débutantes de pancréatites chroniques ? 18. Quel est le marqueur tumoral qui permet d'aider dans le diagnostic différentiel entre pancréatite chronique et cancer du pancréas ?

(33) CONFUSIONS MENTALES 1. Définition : Il s’agit d’une altération globale des fonctions supérieures, d’apparition aiguë ou subaiguë et généralement transitoire − − − − −

troubles de l’attention troubles de la vigilance désorientation temporo spaciale illusions & hallucinations signes végétatifs : fièvre, sueurs, déshydratation, variations tensionnelles, tachycardie.

2. Diagnostics différentiels du syndrome confusionnel. -

Aphasie de Wernicke Syndrome de Korsakoff Ictus amnésique Syndrome démentiel Troubles psychiatriques

3. Etiologies CAUSES NEUROLOGIQUES (lésion cérébrale focale) : CAUSES VASCULAIRES Hématome sous-dural aigu ou chronique Hémorragie intraparenchymateuse Hémorragie méningée Accident ischémique cérébral (frontal, temporal, thalamique surtout) Vascularites touchant le système nerveux central Thrombose veineuse cérébrale CONVULSIONS Crise convulsive Confusion postcritique État de mal épileptique partiel PROCESSUS EXPANSIF dans les régions frontale et temporale surtout Tumeur cérébrale (bénigne/maligne primitive ou secondaire) Abcès et empyème Hématome sous-dural chronique MÉNINGITE ET MÉNINGOENCÉPHALITE Virale : notamment herpès, Cytomégalovirus, VIH, leucœncéphalopathie multifocale progressive (LEMP)... Bactérienne : notamment tuberculose chez le sujet âgé +++ Parasitaire : notamment neuropaludisme Mycosique : notamment cryptocoque Carcinomateuse : lymphomes et leucémies, cancers solides

CAUSES GENERALES : +++ TROUBLES MÉTABOLIQUES Hypoglycémie Troubles ioniques : Hypernatrémie/hyponatrémie Hypokaliémie Hypercalcémie Encéphalopathies : Hypertensive (hypertension artérielle maligne, éclampsie) Hépatique (insuffisance hépatocellulaire) Respiratoire (hypoxie et hypercapnie) Urémique (insuffisance rénale avancée) Anémie sévère AFFECTIONS ENDOCRINIENNES Diabète : Hypoglycémie (surdosage médicamenteux) Acidocétose Hyperosmolaire Acidose lactique (traitement par biguanides) Insuffisance surrénalienne aiguë Hypothyroïdie sévère Insuffisance antéhypophysaire sévère (insuffisance surrénalienne haute et hypothyroïdie) Hyperparathyroïdie (hypercalcémie) Hypercorticisme (cushing ou corticothérapie) HYPOTHERMIE ENCÉPHALOPATHIES CARENTIELLES Gayet-Wernicke (carence en vitamine B1) Pellagre (carence en vitamine PP) TOXIQUES Intoxication alcoolique aiguë ; delirium tremens (sevrage alcoolique) Médicaments (surtout chez le sujet âgé) : Barbituriques, benzodiazépines, méprobamate, neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques Lithium Antiparkinsoniens : anticholinergiques, L-dopa, agonistes dopaminergiques Corticoïdes à forte dose Antihypertenseurs centraux Digitaliques, cimétidine... Syndrome malin des neuroleptiques Drogues : morphine, héroïne, amphétamines, LSD, cocaïne,... Intoxications accidentelles : Oxyde de carbone, organophosphorés (insecticides) CAUSES INFECTIEUSES Tout syndrome infectieux sévère quelle qu'en soit la cause, particulièrement les pneumopathies (légionnelloses), la fièvre typhoïde, le neuropaludisme, la trypanosomiase,...Méningites et méningoencéphalites CONTUSION CÉRÉBRALE

(34) LEUCEMIE MYELOÏDE CHRONIQUE 1. définition de la LMC La leucémie myéloïde chronique (LMC) est un syndrome myélo-prolifératif. C’est une maladie clonale de la cellule souche pluripotente hématopoïétique caractérisée par la prolifération prédominante de la lignée granulocytaire (polynucléose neutrophile et myélémie). Elle prédomine dans la moelle osseuse, la rate, le foie qui sont le siège d’une métaplasie myéloïde et dans le sang il existe une hyperleucocytose avec myélémie. 2. description du gène BCR-ABL, quelle est sa traduction biochimique ? le chromosome Philadelphie : translocation t (9 ;22) mettant en contact le protooncogène ABL situé en 9q34 et le gène BCR situé en 22q11. Le gène chimérique BCR-ABL ainsi formé est transcrit en un ARN messager. Celui-ci est traduit en une protéine de 210 kDa (P210), dotée d’une forte activité tyrosine kinase indispensable au pouvoir transformant de BCR-ABL, responsable en partie de : −

la prolifération cellulaire

−

la protection contre l’apoptose cellulaire

−

une anomalies de l’adhésion cellulaire 3. quels sont les résultats de l’examen clinique d’un patient présentant une LMC ?

Le début de la maladie est insidieux, lentement progressif, chez un adulte : − − −

−

signes généraux : asthénie, amaigrissement modéré, sueurs nocturnes, fébricule signes fonctionnels : douleurs abdominales et pesanteur signes cliniques : splénomégalie (50% des cas), parfois une hépatomégalie, douleur osseuse rare lors du diagnostic (signe de Crower avec douleur à la palpation du 5eme espace intercostal ; sensibilité sternale), une complication articulaire (crise de goutte par hyperuricémie associée à la myéloprolifération) signes pouvant être en rapport avec une leucostase : troubles visuels, rétinite leucémique, infarctus splénique, priapisme. 4. quels sont les résultats de l’hémogramme et les anomalies morphologiques retrouvées au frottis sanguin dans la LMC dans sa phase chronique ?

−

−

− −

hyperleucocytose égale ou supérieure à 50.109/L dans 80 % des cas, avec pour les deux tiers des malades des valeurs comprises entre 100.109/l et 400.109/L. Cette hyperleucocytose est faite d’une augmentation des polynucléaires neutrophiles dont le pourcentage n’est cependant que de 30 à 50 %. La basophilie ++ est très caractéristique de la maladie et une éosinophilie est possible. myélémie équilibrée correspondant à la présence dans le sang circulant de précurseurs myéloïdes, faite de métamyélocytes 20%, de myélocytes 20% et promyélocytes 3% avec parfois quelques myéloblastes 1%. Un petit pourcentage de blastes peut être présent, < 5 %. Une anémie est fréquente (9-10g/dl d’Hb), normochrome, normocytaire, peu ou arégénérative. Une dystrophie érythrocytaire modérée est possible, de même qu’une érythroblastose. Le taux des plaquettes est le plus souvent augmenté, entre 400 et 700.109/L, rarement supérieur à 1.10 12/L. Il peut également être normal ou exceptionnellement abaissé.

5. quel est l’examen essentiel pour confirmer le diagnostic et l’intérêt de la PCR ? Caryotype médullaire +++: Il confirme le diagnostic en retrouvant la t(9 ;22) (q34 ;q11) et parfois des anomalies additionnelles. Rarement le caryotype est normal : LMC Ph1 négatif, mais l’anomalie peut être retrouvé par d’autres techniques (FISH ou biologie moléculaire). Biologie moléculaire Elle confirme la présence du gène de fusion bcr-abl en RT-PCR (transcrit de fusion BCR-ABL), des méthodes quantitatives permettent également de mesurer la maladie résiduelle pour évaluer la réponse aux traitements. 6. quels sont les facteurs pronostiques significatifs sur la survie, le score de SOKAL, quels sont les groupes pronostiques définis et à quelles type de malades s’adresse t elle ? un score pronostique (score de Sokal) pour évaluer le risque d’accélération ou d’acutisation. Ce score est calculé en utilisant : - la taille de la splénomégalie (débord costal) - la blastose sanguine - l’hématocrite - l’âge et le sexe Score Risque Survie médiane

< 0,8 faible

0,8 - 1,2 > 1,2 intermédiaire élevé

60 mois 44 mois

32 mois

7. quels sont les signes cliniques et biologiques qui caractérisent la phase d’accélération et d’acutisation ? phase d’accélération : Cette phase n’est pas obligatoire mais est souvent présente transitoirement (quelques mois ≈ 16 ) avant la phase d’acutisation. Affirmée sur la présence d’un ou plusieurs critères suivants :      

augmentation rapide de la splénomégalie, d’une hyperleucocytose, non ou mal réduite par le traitement anémie, thrombopénie mais aussi thrombocytose, résistant au traitement basophilie et éosinophilie > 20% blastes ≥ 10% ou blastes + promyélocytes ≥ 20% (sang et ou moelle) Le myélogramme montre < 30% de blastes. Le caryotype révèle l’existence d’anomalies chromosomiques additionnelles : doublement du chromosome Ph1, isochromosome 17, trisomie 8.

phase d’acutisation Elle est inéluctable, avec une médiane de survenue de 3 ans. Parfois elle apparaît d’emblée sans phase chronique. Il s’agit d’une leucémie aiguë avec : −

signes cliniques de leucémie aiguë : douleurs osseuses et spléniques, AEG, fièvre, sueurs nocturnes ;il peut exister des foyers extramédullaires de transformation : ganglionnaires, plénique, osseux, cutanés, pleuraux ou neuroméningés ; La leucocytose peut parfois s’élever très brutalement avec des signes de leucostase pulmonaire et (ou) neurologique.

−

signes biologiques : hyperleucocytose avec blastose prédominante, insuffisance médullaire (anémie, thrombopénie). Le myélogramme confirme la leucémie aiguë avec > 30% de blastes et un hiatus de maturation. Il caractérise le type (myéloblastique dans 75 % des cas ou lymphoblastique) avec l’aide de la cytochimie, de l’immunophénotype et le caryotype. 8. quels sont les diagnostics différentiels de la LMC en phase chronique ?

Hyperleucocytoses avec myélémie : − − −

infections bactériennes graves ou dans la tuberculose des organes hématopoïétiques, moment de la régénération médullaire après une aplasie, au décours de grandes hémorragies ou d’hémolyse ou à la phase avancée de certains cancers métastatiques. leucémie myélomonocytaire chronique

Autres syndromes myéloprolifératifs − − −

la thrombocytémie essentielle la maladie de Vaquez la splénomégalie myéloïde 9. quels sont les moyens thérapeutiques et leurs indications ?

A. Traitement préventif de la lyse cellulaire s’il existe une hyperleucocytose importante −

Hydratation abondante

−

Traitement hypo-uricémiant.

B. Traitement médicamenteux a. Traitement myélofreinateur : Hydréa* (hydroxy-urée) Il est utilisé lors du diagnostic ou au cours de l’évolution pour diminuer la leucocytose voire même pour obtenir une normalisation de l’hémogramme. En aucun cas il ne permet de rétablir une hématopoïèse normale. Elle n’apporte pas un gain en terme de survie. b. L’interféron-alpha Il permet l’obtention d’un hémogramme normal voire même une réponse cytogénétique (reprise d’une hématopoïèse normale et diminution de l’hématopoïèse Ph1+) et a pu augmenter la survie des patients atteints de LMC. Dans de rares cas la maladie résiduelle (recherche du gène de fusion bcr-abl) devient indétectable et le traitement a pu être interrompu sans rechute. Environ 30% des patients traités par interféron obtiennent une réponse significative cytogénétique complète ou majeur, d’autant plus que le score de Sokal est faible.

Par contre la posologie est élevée avec une tolérance souvent médiocre :

c. Le STI 571 ou Glivec® Il s’agit d’un traitement récent créé "sur mesure" pour inhiber la Tyrosine Kinase de la protéine de fusion bcr-abl. La prise per os, la tolérance excellente et les premiers résultats des essais cliniques rendent ce médicament très prometteur. Néanmoins le recul n’est pas encore très long. C. Allogreffe de moelle osseuse C’est le seul traitement potentiellement curatif de la LMC. Cependant la mortalité liée à cette procédure est parfois élevée surtout si : - Absence de donneur familial - Age du receveur élevé - Antécédent médicaux - Intervalle long entre le diagnostic et la date de la greffe - Stade avancé de la maladie. L’indication d’allogreffe est prise en confrontant le score pronostique et le risque de la procédure d’allogreffe. L’arrivée du Glivec est également à prendre en compte. (*) Principes de l’allogreffe de moelle osseuse. Elle consiste en une chimiothérapie et radiothérapie myélo-ablative (dose létale), puis une réinjection intraveineuse de moelle osseuse ou de cellules souches périphériques HLA compatible. L’idéal est de trouver un donneur géno-identique dans la fratrie (chance d’être compatible pour chaque frère ou sœur). Si le risque d’acutisation est élevé ou si les traitements médicamenteux sont inefficaces on recherche un donneur volontaire phéno-identique (HLA A, B, Cw, DR, DQ identique).

On observe alors 3 phases : - Aplasie dans les suites de la chimiothérapie - Reconstitution de l’hématopoïèse du donneur (les rejets sont rarissimes, prévenus par un traitement immunosuppresseur) - Possibilité d’une maladie du greffon GVH (Graft Versus Host) : complication fréquente parfois grave liée à une réaction des lymphocytes du greffon contre les antigènes d’histocompatibilité mineurs ou majeurs des cellules du receveur. Les lésions peuvent être cutanées, digestives, hépatiques ou autres... Pour limiter le risque de GVH on utilise un traitement immunosuppresseur que l’on peut habituellement arrêter au bout de quelques mois. En corollaire, il peut également exister une réaction du greffon contre la leucémie (GVL : Graft Versus Leukemia) responsable en grande partie du bénéfice de l’allogreffe (effet allogénique). D. Traitement de l’accélération et de l’acutisation Dans les acutisations on utilise les mêmes protocoles que pour les leucémies aiguës de novo mais avec des résultats très médiocres. Des techniques de chimiothérapie intensives avec ré-injection de cellules souches périphériques prélevées lors du diagnostic permettent parfois de ré-instaurer une phase chronique. L’analyse du bénéfice de l’association du STI571 à cette stratégie thérapeutique est actuellement en cours. 10. Intérêt du medullogramme ? − − −

pas d’intérêt diagnostique. décèle des signes cytologiques plus grave que ceux du sang : blastose, basophilie C’est sur ce prélèvement qu’est fait le caryotype.

(**) Un autre score dit score de l’EMBT prédit les chances de survie d’une allogreffe de moelle osseus 11. Les scores pronostiques ? Le score de Sokal est calculé au diagnostic avant tout traitement. • Le score de Hasford s’applique plutôt aux patients en phase chronique de leucémie myéloïde et traités par les interférons. • Le score de Gratwohl permet d’estimer la survie des patients qui sont proposés pour une allogreffe de moelle osseuse. 12. Sur quels facteurs pronostiques significatifs a été établie la classification de Kantarjian. Quels sont les groupes pronostiques définis et à quels types de malades s’adresse t elle ?

(35) SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHYQUE (SLA) Q. signes diagnostiques et traitement de la SLA. 1. donnez la définition de la SLA. ou maladie de Charcot est une affection neurodégénérative d’étiologie inconnue, d’évolution progressive, touchant les neurones moteurs de la corne antérieure de la moelle épinière, du tronc cérébral et du cortex .2 formes : familiale et sporadique. 2. quel est le mode de transmission génétique de la SLA familiale ? quel est le gène responsable de cette forme ? -

autosomique dominant une mutation du gène codant la Cu/Zn superoxyde dismutase (SOD 1) sur le bras long du chromosome 21 3. quelle sont les principales hypothèses de la dégénérescence neuronale dans la SLA ?

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stress oxydatif acide aminé excito-toxique toxique exogène mécanisme auto immun

4. quels sont les principaux signes cliniques (anomalies neuro pathologiques) de la SLA ? 

début non symétrique

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syndrome pyramidal : (spasticité douloureuse +++, ROT + ou +++, Babinski +) syndrome pseudobulbaire : « rire et pleurer spasmodique » et apraxie buccofaciale. syndrome neurogène périphérique signes bulbaires : (IX, X, XI, XII) mais pas d’atteinte oculomotrice crampes, fasciculations, amyotrophie, faiblesse musculaire (début distal)

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troubles sensitifs (-), sphinctériens (-), oculomoteurs (-), cognitifs (-) 5. quel est l’examen para clinique indispensable au diagnostic de SLA et que montre t il ?

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EMG  Syndrome neurogène  Activité spontanée de repos  Phénomènes de sommation temporelle  Vitesse de conduction normale

6. citez les critères diagnostiques de la SLA. Escorial 1990 A : atteinte du MN périphérique - atteinte médullaire - atteinte bulbaire B : atteinte du MN central - syndrome pyramidal - syndrome pseudobulbaire C : signes négatifs - sensitifs - sphinctériens - oculomoteurs - cognitifs SLA suspectée : MNP (2 ou 3 territoires) SLA possible : MNP + MNC (1 territoire) SLA probable : MNP + MNC (2 territoires) SLA définie : MNP + MNC (3 territoires) Atteinte des muscles respiratoire => péjorative 7. citez les principaux diagnostics différentiels de la SLA. -

Lésion médullaire Amyotrophie spinale Neuropathie motrice Poly-neuropathies Neuropathies démyélinisantes 8. donnez les moyens thérapeutiques dans la SLA.

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Traitement symptomatique +++ Le Riluzole (action antiglutamate) a été expérimenté et a donné des résultats encourageants, notamment sur la durée de survie des patients. 9. Formes cliniques :

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Bulbaire Classique Débutante distale

-

Formes associées -

A une démence A une maladie de parkinson A une démence et maladie de parkinson

Formes familiale autosomique dominante et forme toxique Forme MNP et forme MNC

10. Paires crânienne lésées au cours de la SLA ? X : sympathique XI : spinal XII : grand hypoglosse V : trijumeau VII : facial 11. Par quels troubles neurologiques se traduit la lésion du faisceau géniculé ? -

levée de contrôle 12. Imagerie dans la SLA ?

-

normale 13. étude du LCR ?

-

normale ou discrète hyperalbuminorachie

(36) ANEMIES HYPOCHROMES 1. définir l’anémie hypochrome Anémie Homme Femme Femme enceinte

Hb < 13 g/dL Hb < 12 g/dL Hb < 11 g/dL

anémie + CCMH < 32g/dl 2. quelles sont les 3 anomalies à l’origine de l’hypochromie ?

• • •

trouble du métabolisme du fer (hyposidérémie) ; déficit de synthèse de la globine (thalassémies) ; défaut de synthèse de l’hème (anémie sidéroblastique). 3. quelles sont les 3 étapes de la carence en fer ?

− − − −

carence infraclinique carence mineure carence majeure anémie carentielle

4. quels sont les signes cliniques d’une anémie par carence en fer ? −

−

syndrome anémique : asthénie progressivement croissante, une difficulté à réaliser des efforts physiques et intellectuels, il existe des manifestations neuro-sensorielles (vertiges, acouphènes, phosphènes). syndrome sidéropénique : troubles de la croissance des ongles dont la courbure physiologique s’inverse (koïlonychie) (carence ancienne et non traitée) ; glossite atrophique, perlèche et fissure des commissures labiales, dysphagie spasmodique par rétraction de la muqueuse oesophagienne (syndrome de Plummer-Vinson), comportement compulsif (pica) vis-à-vis de substances sans valeur nutritive : géophagie par consommation de terre, pagophagie par consommation de glaçons, trichophagie par mastication des cheveux. 5. définir le syndrome de PICA et celui de Kelly Paterson.

− −

Syndrome de Pica : Géophagie, pagophagie, trichophagie Syndrome de kelly Paterson : Glossite discrète, dysphagie haute, stomatite angulaire. diaphragme ou rétrécissement oesophagien à l’endoscopie digestive.

6. quels sont les signes biologiques d’une anémie par carence en fer ? En particulier comment est la TIBC et dans quels cas peut elle manquer ? − − − − −

NFS + frottis : anémie microcytaire hypochrome + hyperplaquettose modérée est habituelle (500 à 600 Giga/L) ferritinémie < 10µg/L (pas de syndrome inflammatoire ni de cytolyse hépatique) Coefficient de saturation de la Sidérophylline < 16% TIBC > 350µg/dl (peut manquer si hypoalbuminémie) Fer sérique < 50µg/dl 7. citez les différentes étiologies de l’anémie par carence en fer.

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Pertes occultes ou extériorisées : Surtout les saignements génitaux chez la femme physiologiques ou pathologiques et digestifs chez l’homme et la femme. Malabsorptions intestinales : maladie cœliaque ; Crohn sévère … Défaut d’apport ou excès de besoins : d’anorexie mentale, le grand prématuré, gémellité, grossesses répétées rapprochées et non compensées en fer. Trouble du transport du fer (exceptionnelles) Géophagie, ankylostomiase, anguillulose 8. à coté de l’anémie ferriprive, quelles sont les autres causes d’anémies hypochromes ?

− − −

anémies inflammatoires : fer ↓, CTF ↓, ferritinémie ↑, sidéroblastose anémie sidéroblastique acquise ou constitutionnelle : fer ↑, CTF nle, ferritinémie ↑↑↑ thalassémie majeure et mineure : fer nl ou ↑, CTF nle, ferritinémie nle ou ↑, régénérative 9. quels sont les examens biologiques qui peuvent les distinguer de l’anémie ferriprive ? 10. quel est le traitement de l’anémie ferriprive ?

Traitement symptomatique Il se base sur l’apport oral de sels de fer (fumarate de fer)] : 3-5 mg/kg/jour de fer métal pendant 3-4 mois, en prise fractionnée et au décours des repas , afin d’en améliorer sa tolérance digestive. Le critère d’arrêt du traitement compensateur est la normalisation de l’hémogramme, de la microcytose et de la ferritinémie. Traitement étiologique Il est toujours indispensable afin d’obtenir la reconstitution complète des réserves en fer de l’organisme et éviter la récidive de l’anémie ferriprive. Traitement préventif des sujets à risque 11. Cellules sidéroblastiques : définition, citez les 3 types, et précisez les types pathologiques. 12. Forme et sites de stockage du fer ? − −

forme : ferritine cellules : macrophages, érythroblastes, hépatocytes

13. Facteurs impliqués dans l’absorption intestinale du fer ? 14. Anomalies responsables de l’hypochromie au cours des anémies inflammatoires et quelles sont les cytokines responsables ? -

TNF

15. Dosage biologique permettant d’éliminer une carence martiale devant une anémie normo ou microcytaire arégénérative hyposidérémique, associée à un taux normal ou augmenté de ferritine ? -

récepteurs solubles de la transférine

16. traitement substitutif des transfusions sanguines lors d’anémies inflammatoires dans certaines maladies chroniques ? -

érythropoïétine recombinante

17. Citez par ordre decroissant 3 types d'aliments qui apportent le plus de fer à l'organisme. 18. Quel est le test biologique le plus sensible pour détecter une carence martiale débutante ? −

ferritinémie

19. Citez au moins 5 anomalies biologiques qui témoignent d'une carence martiale avancée. 20. Énumérez 5 causes de carence martiale en dehors des causes digestives et génitales. 21. Quels sont les buts du traitement d'une anémie ferriprive ? − −

corriger et reconstituer les réserves en fer de l'organisme éviter la récidive en traitant la cause 22. Énumérez 2 situations justifiables d'un traitement martial par voie parentérale.

− −

anémie sévère malabsorption digestive

(37) SYNDROME DE BUDD CHIARI 1. Définissez la maladie veino-occlusive. − − −

bloc intrahépatique postsinusoïdal dans lequel il y a une obstruction diffuse des veinules hépatiques sans atteinte des veines hépatiques principales. PBF ++ La cause est toxique (radio+ chimio en prés greffe de MO, traitement par azathioprine, 6 – mercaptopurine). 2. donnez formes cliniques du syndrome de BC

-

Forme asymptomatique Forme fulminante Forme aiguë/ subaiguë Forme chronique 3. quelles sont les caractéristiques qui distinguent les obstructions membraneuses de la VCI des obstructions des veines hépatiques.

-

Les manifestations cliniques se constituent beaucoup plus insidieusement La congestion centrolobulaire n'est pas aussi marquée; une fibrose portale et une cirrhose sont fréquentes Une infection chronique par le virus de l'hépatite B est fréquemment associée en Afrique du Sud Le carcinome hépatocellulaire se développe chez 6 à 50% des patients atteints d'obstruction membraneuse de la veine cave inférieure 4. expliquez brièvement le mécanisme de la survenue de l’ascite en cas de syndrome de BC.

Augmentation de la pression sanguine sinusoïdale => liquide d’ascite exsudatif une diminution progressive de la perméabilité des parois sinusoïdales aux protéines + le mélange avec un liquide pauvre en protéines d'origine mésentérique => liquide d’ascite transudatif Diminution du débit sanguin à travers ces sinusoïdes (hypo perfusion hépatique). 5. comment est l’aspect du segment I du foie dans le syndrome de BC et expliquez pourquoi ? -

-

Hypertrophié L'hypertrophie du segment I s'explique par l'anatomie de ses voies de drainage veineux, ce qui en cas d'obstruction des grosses veines hépatiques, le drainage veineux du segment I est préservé, ce qui permet son hypertrophie compensatrice. 6. examens complémentaires :

-

L’échographie avec doppler couleur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) PBF : congestion hépatique à prédominance centrolobulaire, et un degré variable de nécrose et de fibrose. Angiographie (opacification des veines hépatiques)

7. Définition : Obstruction des veines hépatiques principales ou de la veine cave inférieure suprahépatique est responsable d'un bloc suprahépatique. 8. Causes des blocs suprahépatiques ? -

-

-

Compression par une lésion expansive Invasion endoluminale par une tumeur Thrombose : - Syndromes myéloprolifératifs primitifs, - Hémoglobinurie paroxystique nocturne, - Syndrome des antiphospholipides, - Anomalies de la coagulation et de la fibrinolyse, - Médicaments (decarbazine, contraceptifs oraux), - Grossesse et post-partum (facteur V Leiden++), - Affections thrombogènes systémiques diverses (La maladie de Behçet, La colite ulcéreuse, une maladie coeliaque, La sarcoïdose, connectivite …) Association d'affection thrombogène Obstruction membraneuse de la veine cave inférieure

(38) CANCER DU FOIE 1. Dépistage du CHC. Dosage de l’alpha fœto-protéine + échographie abdominale (tous les 4 – 6 mois) chez un cirrhotique connu. Le dépistage pourrait être justifié dans des cas à haut risque :

-

présence d'une cirrhose,

-

infection prolongée, co-infection VHB/VHC,

-

résection antérieure d'un CHC,

-

antécédents familiaux de CHC [VHB seulement] 2. Indications thérapeutiques dans le CHC.

-

une résection chirurgicale à visée curative :    

-

un seul nodule tumoral, une bilirubinémie normale, des ALAT inférieures à 2 N, pas de signe d’hypertension portale

transplantation du foie destruction percutanée par alcoolisation ou radiofréquence chimioembolisation 3. Intérêt de l’α FP dans le diagnostic et le dépistage du CHC

-

la plus utilisée faible sensibilité, surtout si la lésion est petite ( dosage systématique tous les 6 mois 4. Particularités du carcinome fibrolamellaire.

-

-

tumeur rare, développée sur foie sain, atteignant des sujets plus jeunes, souvent des femmes, Il a une évolution assez lente (métastases tardives) et peut se calcifier. L’alpha fœto-protéine est normale L'aspect histopathologique est très particulier. Le traitement repose sur l'exérèse ou sur la transplantation en cas de tumeurs multiples.

5. Éléments diagnostiques du CHC. − − − −

AEG syndrome tumoral hépatique et/ou à distance décompensation cirrhotique syndrome paranéoplasique biologique+++ 6. Signes paranéoplasiques du CHC.

− − − − −

hypoglycémie hypercalcémie (PTH like, méta osseuses) polyglobulie (érythropoïétine like) hypercholestérolémie syndrome carcinoïde 7. Marqueurs tumoraux du CHC.

− − − − − − − − −

alpha fœto-protéine > 500ng/ml +++ alpha fœto-protéine glycosylée (indice de CHC précoce même si l’α FP est normale) glipican 3 decarboxy prothrombine ACE alpha 1 AT AFU, ferritine, vit B12 BP 8. Facteurs mauvais pronostic ?

-

extension tumorale vasculaire locale, le caractère infiltrant de la tumeur, une concentration sérique d’AFP supérieure à 1000 µg/L, évolutivité rapide jugée sur l’imagerie et/ou l’AFP thrombose portale index de Karnofsky bas 9. Intérêt de la ponction biopsie du foie tumoral ?

Non systématique, elle n’est indiquée que lorsque le diagnostic de CHC n’est pas évident après évaluation clinique, biologique et morphologique. Son indication dépend de l’orientation thérapeutique : lorsqu’une transplantation est envisagée, une biopsie ne doit pas être faite avant d’avoir contacté le centre référent en raison du risque d’essaimage du trajet de ponction. En cas de traitement percutané, une biopsie est généralement faite lors de la première séance. La biopsie doit être faite à l’aiguille fine et au travers d’une épaisseur notable de parenchyme non tumoral.

10. Classification pronostique d’Okuda (1 point pour chaque item) -

Extension tumorale > 50% du parenchyme hépatique, ascite clinique, albuminémie < 30 g/L, bilirubinémie > 50 µmol/L

Stade I = 0 point Stade II = 1 ou 2 points Stade III = 3 points Autres classifications pronostiques : -

Classification du CLIP Classification du GRETCH Classification du BCLC

11. Critères de diagnostic du CHC (Conférence de Barcelone EASL 2000) : · Examen histologique ou cytologique par ponction dirigée sous échographie ou scanner (nécessaire en cas de lésion < 2 cm). · Critères non invasifs (limités aux malades atteints de cirrhose) : · nodule > 2cm avec hypervascularisation artérielle + alpha-foetoprotéine (AFP) > 400 µg/L · nodule > 2 cm avec hypervascularisation artérielle mis en évidence par au moins deux méthodes d’imagerie concordantes : écho-doppler, scanner hélicoïdal, IRM, éventuellement angiographie. Certains CHC (formes infiltrantes, 10-15 % des cas) sont de diagnostic plus difficile en l’absence de lésion focale visible en imagerie. Ces formes sont habituellement peu accessibles au traitement. Prélèvement tumoral [écho-guidées cytologique (cytoponction) ou histologique (micro-biopsie à l’aiguille) peuvent être utiles] Il y cependant des limitations : -

sensibilité moyenne par défaut d’accessibilité de la lésion (réduite au niveau du dôme du foie) ou aux difficultés d’interprétation (cytoponction). le risque d’essaimage sur le trajet de ponction qui est faible mais qui doit être pris en compte, surtout si une transplantation hépatique est envisagée. le risque de complication hémorragique lié au prélèvement lui-même. 12. Bilan d’extension

· Examen clinique · Concentration sérique d’AFP · Scanner thoraco-abdominal (ou IRM + scanner thoracique) avec injection de produit de contraste · Echo-doppler · IRM +/- Scanner cérébral et scintigraphie osseuse

13. Qu'est ce que le carcinome hépatocellulaire (hépatocarcinome) ? Prolifération néoplasique d'origine hépatocytaire. Les métastases hépatiques sont les plus fréquentes des tumeurs du foie. Elles compliquent surtout les cancers drainés par la circulation splanchnique (côlon, pancréas, estomac)

(39) LYMPHOMES NON HODGKINIENS 1. citez les facteurs de risque dans la genèse des LNH. • • •

• • • •

Virus : EBV, HSV-8, HTLV-1. Bactéries : hélicobacter pylori Immunodépression : post chimiothérapie, transplantation, HIV Maladies dysimmunitaires : Gougerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, thyroïdites autoimmunes Hyperplasie lymphoïde bénigne folliculaire Toxiques : Colorant , Pesticides , Engrais , Vernis pour bois Radiations ionisantes

2. quelles sont les différentes localisations extra ganglionnaires des LNH en dehors de l’atteinte digestive. • • • • • • • •

ORL Cérébrales Pleuro-pulmonaire Hépatique Osseuse Testiculaire Thyroïdienne Cutanée

3. quelles est votre démarche diagnostique devant un patient présentant un LNH ? • • • •

étude anatomopathologique et immunophénotypage bilan d’extension clinique et paraclinique index pronostique : âge, classification anatomo-clinique d’Ann Arbor, biologie : LDH, bêta2µglobulinémie, indices d’activité d’ECIG, Karnofsky bilan préthérapeutique + traitement + évéluation

4. place des anticorps monoclonaux dans le traitement des lymphomes ? − −

Augmentent le taux de rémission et durée de vie. L’anticorps monoclonal humanisé anti-CD20 ou rituximab suscite un intérêt particulier dans le traitement des lymphomes B. Le rituximab (Mabthera*) possède actuellement une AMM dans le traitement des lymphomes centrofolliculaires en rechute, après 2 lignes de chimiothérapie. 5. comment faites vous la surveillance d’un patient suivi et traité pour LNH ?

− − − −

clinique et paraclinique évaluation de la réponse thérapeutique recherche des effets secondaires et complications précoce et tardive du traitement tous les 2 – 3 mois durant les 2 premières années chaque année durant 5 ans

6. Définition Il s’agit d’hémopathies lymphoïdes caractérisées par une infiltration ganglionnaire ou extra-ganglionnaire par des cellules lymphoïdes malignes et monoclonales issues soit de la lignée B (70% des cas) soit de la lignée T. La morphologie des cellules lymphomateuses (petite ou grande cellule) et l’architecture de la prolifération définissent le type histologique du lymphome 7. La gravité d’un lymphome non hodgkinien dépend

• •

du type histologique du lymphome (indolent vs agressif ; B vs T) ; de son bilan d’extension : celui-ci vise à explorer l’ensemble des aires ganglionnaires et extraganglionnaires suceptibles d’être touchées par la maladie. Il en découlera une stratification de la maladie.

8. Etude de l’extension extra-lymphatique (atteintes extra ganglionnaires). • • • • • •

la moelle osseuse, le liquide céphalo-rachidien (LCR), le parenchyme pulmonaire le foie ORL par un lymphome agressif, => rechercher une atteinte gastrique par une fibroscopie. Les lymphomes digestifs devront bénéficier d’un bilan d’extension digestif (fibroscopie gastrique, colonoscopie) et ganglionnaire.

9. Index pronostique international

• • • • •

l’âge ≤ 60 ans vs > 60 ans ; le stade d’Ann Arbor : I-II vs III-IV ; l’indice d’activité ECOG : 0-1 vs ≥ 2 ou Karnofsky < 6 ; le nombre de localisations extraganglionnaires : 0-1 vs ≥ 2 ; le taux sérique de la LDH : ≤ N vs > N.

10. On oppose deux formes de LNH • •

les formes localisées de stades anatomo-cliniques I et II ; les formes avancées de LNH, de stades anatomo-cliniques III et IV.

11. LYMPHOME INDOLENT • • •

Lymphome centro-folliculaire Lymphome B des zones marginales o Lymphome splénique de la zone marginale o Le lymphome du MALT ou lymphomes B des tissus lymphoïdes associés aux muqueuses Lymphome lymphocytaire et lymphome lymphoplasmocytaire

12. LYMPHOME DU MANTEAU

13. LYMPHOME AGRESSIF • • • •

Lymphome à grandes cellules B Lymphome de Burkitt Lymphome lymphoblastique Lymphome T périphérique

Classification d'Ann Arbor.

Échelle d'activité de l'Eastern cooperative oncology group (ECOG).

Échelle d'activité selon Karnofsky.

(40) SCLEROSE EN PLAQUES 1. physiopathologie de la SEP. L’origine de la SEP est multifactorielle. Elle associe : − −

Facteurs exogènes de l’environnement : géographiques (pays nordiques à niveau socioéconomique élevé), virus (rougeole, rubéole, herpès, SV5, HTLV-1...) Facteurs endogènes => génétiques : femmes ++, HLA A3B7, DW2, DRW2, cas familiaux,et => dysimmunitaires : dysrégulation des fonctions des lymphocytes T, La synthèse intrathécale d’immunoglobulines, en particulier d’IgG1, et leur répartition en bandes oligoclonales à l’électrophorèse. 2. critères diagnostiques de la SEP.

Clinique :

   

troubles moteurs : claudication médullaire troubles sensitifs : subjectifs troubles visuels : NORB, périphlébilte rétinienne. Recherche de poussée antérieure +++



La chaleur et les efforts physiques aggravent les signes +++

Paracliniques :



 

IRM : hypo signaux disséminés en T2 dans la substance blanche (lésions anciennes = contours francs) (lésions jeunes = contours flous) => la dissémination spatiale et temporelle (IRM+ injection de gadolinium). contribue au diagnostic différentiel, constitue un marqueur de l’activité de la SEP, et une valeur pronostique. LCR : répartition en bandes oligoclonales des gamma-globulines à l’électrophorèse. Potentiels évoqués (visuels, auditifs, somesthésiques, moteurs) : PEV +++, dépister une atteinte muette

la mise en évidence clinique et paraclinique d’une dissémination dans le temps et dans l’espace de lésions inflammatoires démyélinisantes. Critères de Schumacher et al (1965). Critères de Poser et al (1983). Critères de Mc Donald et al 3. différentes armes thérapeutiques.

-

Traitement des poussées : repos et le traitement corticoïde. Traitement symptomatique Traitement de fond :  Immunomodulateurs : Interféron bêta 1b (BETAFERON*, REBIF*, AVONEX*)  Immunosuppresseurs : Azathioprine, cyclophosphamide, méthotrexate  Immunoglobulines.

4. influence de la vaccination sur la SEP.

Il est reconnu que toute stimulation immunitaire peut provoquer une poussée évolutive de la maladie. Néanmoins, vaccination contre l’HVB est contre indiquée chez les sujets ayant une sclérose en plaques et chez ceux ayant présenté un premier épisode neurologique compatible avec une lésion de démyélinisation. La survenue plus fréquente de complications post vaccinales chez les sujets ayant dans leur famille du premier degré un cas de sclérose en plaques conduit à limiter la vaccination dans ces familles ou à évaluer au cas par cas le rapport bénéfice risque. Les autres vaccinations ne semblent pas incriminées. Récemment, il a même été constaté une fréquence légèrement plus basse des poussées chez des patients vaccinés contre la grippe. 5. Influence la grossesse sur la SEP. D’une manière générale, la grossesse n’a aucune influence sur l’évolution du handicap. La fréquence des poussées diminue au cours du 2ème et surtout du 3ème trimestre de la grossesse mais augmente beaucoup durant les 6 premiers mois du post-partum. Si l’on considère la période avant, pendant puis après la grossesse, la fréquence des poussées n’est pas significativement modifiée. Hormis les cas de troubles urinaires de traitement difficile, l’accouchement peut se faire par voie basse. De même, la pratique de l’anesthésie péridurale n’expose pas à un risque particulier. Définition : La sclérose en plaques (SEP) est la plus fréquente des affections démyélinisantes de l’adulte jeune. Les plaques de démyélinisation prédominent dans la substance blanche encéphalique, les nerfs optiques et la moelle épinière. Elles épargnent les axones au début (dissociation myélinoaxonale). Elles sont d’âge différent, ce qui est caractéristique de l’affection : la plaque récente est inflammatoire alors que la plaque chronique est constituée d’une gliose astrocytaire. Le diagnostic de la SEP, demeure clinique +++ 6. Quelques diagnostics différentiels : -

Maladie systémique : Neurolupus, Neurobehcet, Neurosarcoïdose, Panartérite noueuse, Gougerot Sjögren Maladie infectieuse : Lyme, VIH, Syphilis, Parasitoses sclérose combinée par carence en vitamine B12 Syndromes vasculaires du tronc cérébral Malformations de la charnière cervicooccipitale Tumeurs de la fosse postérieure Myasthénie 7. Profil évolutif de la SEP ?

Imprevisible +++ Formes de SEP : focale ou multifocale => rémittentes ou progressives Formes malignes, progressive, à début tardif (> 40 ans), plus sévères. Formes bénignes, (invalidité nulle à 10 ans), début précoce, évoluant par poussées La SEP peut être progressive d’emblée ou secondairement progressive.

(41) TUMEURS CARCINOÎDES 1. circonstances de découverte, examen biologique de certitude, examen topographique le plus performant ? -

Fortuite Syndrome tumoral Métastases hépatiques Syndrome carcinoïde Cardiopathie droite Syndrome de Koenig, ou syndrome occlusif Appendicectomie

dosage de la sérotonine sanguine (>1,5µmol/l)+++ et de l’acide 5-hydroxy-indol-acétique (5-HIAA) urinaire (> 30 mg/24H)++. (+) pathognomonique => Scintigraphie à l’octréotide 2. caractéristiques cliniques du syndrome carcinoïde, signification de la crise carcinoïdienne aiguë ? syndrome carcinoïde : -

-

flushs (orages vasomoteurs) diarrhée motrice ; valvulopathies droites pouvant aboutir à une insuffisance cardiaque droite.

La crise carcinoïde : flush intense + hypotension artérielle ou HTA rebelle ou troubles du rythme. 3. citez les différents types de flushs. Un mot de physiopathologie. -

diffus, facial, rouge brique, paroxystique permanant.

Le flush peut être spontané ou provoqué. Tryptophane => sérotonine [foie, poumons, reins] => 5HIAA n’est pas à l’origine du flush syndrome. Les amines, neuropéptides (histamine, bradykinines, prostaglandines, substance P, catécholamines) => flush syndrome.

4. citez les armes thérapeutiques, et indications.

-

Traitement symptomatique par analogues de la somatostatine Traitement curatif :  chirurgical +++ (rectum, appendice => bénignes)  chimiothérapie : INF alpha,  chimio-embolisation artérielle : 5FU, Adréamycine, 5FU + streptozocine => méta hépatiques syndrome carcinoïde

(42) MALADIE DE WALDENSTRÖM 1. quels sont les 2 examens biologiques qui permettent de faire le diagnostic de la maladie de WALDENSTRÖM? • •

d’une macroglobuline sérique IgM > 5g/l ; d’une prolifération lymphoplasmocytaire médullaire : o Le myélogramme o La biopsie ostéomédullaire : La biopsie ostéo-médullaire montrerait l’existence une fibrose réticulinique associée à l’infiltration lymphoplasmocytaire et la présence de mastocytes.

Les cellules lymphoplasmocytaires expriment les antigènes CD19, CD20, CD22 et inconstamment CD5 et CD23. Une hyperlymphocytose sanguine en général inférieure à 10 Giga/l est possible. 2. quelles sont les anomalies retrouvées à la FNS ? −

anémie normocytaire normochrome (par infiltration médullaire, auto-immune, hémodilution)

−

GB < 15000/mm3 avec hyperlymphocytose

−

PLT normales ou thrombopénie 3. que traduit la présence d'urticaire au froid avec syndrome de raynaud et nécrose des extrémités ?

−

la présence d'une cryoglobulinémie => syndrome cryopathique 4. par quel signe se manifeste la présence d'agglutinines froides ?

−

anémie hémolytique chronique hyvernale++

5. citez 4 signes de mauvais pronostic de la maladie . −

age > 60 ans

−

insuffisance médullaire

−

amylose

−

hyperviscosité, anémie hémolytique autoimmune

−

syndrome tumoral extramédullaire

−

syndrome hémorragique,

−

présence de protéines de Bence Jones 6. examen du fond d'oeil ?

−

dilatation veineuse

−

hémorragie rétinienne

−

courant granuleux

−

thrombose de l'artère centrale de la rétine 7. signes cliniques des troubles de l'hémostase primaire ?

−

cutanées (purpura pétéchial),

−

muqueuses nasales et buccales voire digestives (épistaxis, gingivorragies, hématurie, hémorragie digestive),

−

rétiniennes (hémorragies en canoë). 8. que montre l'étude anapath au MO du fragment de PBO ?

−

fibrose réticulinique

−

infiltration lymphoplasmocytaire

−

mastocytes. 9. citez 3 complications évolutives possibles.

−

syndrome de Richter

−

amylose

−

complications hémorragique et infectieuses

10. dédinition Il s’agit d’une prolifération lymphocytaire monoclonale B se caractérise par une infiltration des organes lymphoïdes périphériques et de la moelle osseuse par une population lymphoplasmocytaire monoclonale sécrétant presque toujours une IgM monoclonale > 5g/l(d’où le nom de macroglobulinémie). Il existe une protéinurie de Bence Jones dans 75% des cas. Formes latentes La macroglobulinémie de Waldenström peut être découverte fortuitement par une augmentation de la vitesse de sédimentation (pseudo VS par formation de rouleaux érythrocytaires ) ou un syndrome anémique. Le début de la maladie est insidieux. Etat général L’état général est la plupart du temps peu modifié. Les patients peuvent se plaindre d’une asthénie, sans fièvre et sans amaigrissement. Une altération de l’état général doit faire rechercher l’existence d’un syndrome anémique ou d’une insuffisance médullaire. 11. Signes liés à l’IgM monoclonale

•

Le syndrome d’hyperviscosité (IgM > 30g/l) o o o o o

liée à une hyperglobulinémie monoclonale la viscosité augmente de façon exponentielle avec l’augmentation du pic. lorsque la protidémie dépasse 100 g/l et le composant monoclonal 50 g/L. Une activité cryoprécipitante de l’immunoglobuline peut augmenter la viscosité (cryoglobulinémie de type 1). des signes de pléthore circulatoire :

o signes neurologiques et/ou ou neuro-sensoriels o présence de signes hémorragiques : Les conséquences hémorragiques sont cutanées (purpura pétéchial), muqueuses nasales et buccales voire digestives (épistaxis, gingivorragies, hématurie, hémorragie digestive), rétiniennes (hémorragies en canoë). • • • •

• •

Polyradiculonévrites chroniques démyélinisantes inflammatoires : neuropathie périphérique sensitivo-motrice, ataxie +++, tremblement d’attitude, Amylose : atteinte cardiaque+++, amylose rénale Activités auto-anticorps anti-érythrocytaire : hémolyse immunologique à auto-anticorps froids ou une maladie des agglutinines froides+++ Syndrome cryopathique : Les cryoglobulinémies entraînent un syndrome cryopathique qui est lié à la présence d’une activité cryoglobulinémique de type I ou II. Les cryoglobulinémies sont définies par la présence dans le sérum d’immunoglobulines (Ig) qui précipitent au froid et se solubilisent lors du réchauffement. Syndrome de Richter : transformation cellulaire en lymphomes à grandes cellules B immunoblastique. Cytopénie : anémie hémolytique, neutropénie et ou thrombopénie d’origine centrale

12. Signes liés à la prolifération lymphoplasmocytaire : o o o

o o o

o

une polyadénopathie de petite taille une splénomégalie peut être rencontrée. d’autres localisations sont possibles : glandes lacrymales, anneau de Waldeyer, poumons sous forme d’infiltrats réticulonodulaires des bases, myocarde, peau avec placards infiltrés du visage. une hépatomégalie est fréquente. une diarrhée chronique peut résulter d’une localisation lymphoplasmocytaire ou d’une obstruction lymphatique par l’IgM. les manifestations osseuses sont rares. l’hémogramme montre rarement une hyperlymphocytose monoclonale et recherche une insuffisance médullaire.

13. Diagnostic différentiel.

• • • •

le myélome à IgM (2% des myélomes) ; le syndrome de Schnitzler (urticaire chronique, ostéocondensation et IgM monoclonale) ; les rares LLC avec pic d’IgM < 5 g/L les MGUS à IgM.

14. Traitement Une maladie de Waldenström de faible masse tumorale, asymptomatique et sans insuffisance médullaire doit bénéficier d’une abstention thérapeutique sous surveillance. Si une thérapeutique est nécessaire, elle repose sur

•

• •

la chimiothérapie : chloraminophène per os en continu (O,1 mg/kg/jour) ou en cure mensuelle, parfois l’association de cyclophosphamide et de méthylprednislone par voie orale ou une polychimiothérapie si forme tumorale prédominante : COP, CHOP. L’intérêt de la fludarabine est à l’étude dans cette indication. les plasmaphérèses : en cas de syndrome d’hyperviscosité (troubles neurosensoriels ou hémorragiques) ou de neuropathie périphérique. les traitements symptomatiques : Les complications de l’insuffisance médullaire peuvent nécessiter des transfusions sanguines, les complications bactériennes une antibiothérapie. La corticothérapie peut se justifier en cas d’anémie hémolytique auto-immune associée sauf dans les formes avec agglutinines froides elle est inefficace.

15. LES NEUROPATHIES LIÉES AUX IMMUNOGLOBULINES MONOCLONALES Il faut noter que l’amylose immunoglobulinémique et la cryoglobulinémie sont des causes de neuropathies périphériques. Les autres neuropathies sont dépendantes de l’isotype de l’immunoglobuline : • • •

soit il s’agit d’une IgM monoclonale avec activité anti-myéline (anti-MAG) ; soit d’une neuropathie associée aux IgG et IgA ; soit d’un syndrome dont l’acronyme anglo-saxon est le syndrome POEMS pour polyneuropathie (P), organomégalie (O), endocrinopathie (E), immmunoglobuline monoclonale (M) et des modifications cutanées (S pour « skin »).

16. LES MANIFESTATIONS AUTO-IMMUNES LIÉES AUX IMMUNOGLOBULINES MONOCLONALES • • •

La maladie des agglutinines froides (MAF) Maladie de von Willebrand acquise Auto-anticorps anti-facteur VIII

Les particularités de l'infiltration lymphoïde de la macroglobulinémie pourraient s'expliquer par l'existence d'une différenciation plasmocytaire intraclonale dépendante de la sécrétion d'interleukine 6 par les cellules B tumorales. La rémission se définit comme une amélioration des symptômes cliniques et une réduction d'au moins 50 à 75 % du taux de l'IgM monoclonale. Il est rare qu'on obtienne une rémission complète avec disparition des anomalies cliniques et biologiques (IgM monoclonale).

(43) SYNDROME DE MALABSORPTION 1. définition fixation défectueuse dans la muqueuse et transport adéquat des aliments digérés 2. Quels sont les symptômes devant faire rechercher une malabsorption ? On doit évoquer une malabsorption si on constate les signes cliniques suivants même en l’absence de diarrhée chronique, et d’autant plus que plusieurs d’entre eux sont associés : – une diarrhée chronique ; – une altération de l’état général, amaigrissement ; – des oedèmes déclives ; – une anémie microcytaire ferriprive ; – des douleurs osseuses révélatrices d’une ostéomalacie ; – des crises de tétanie ; – un syndrome hémorragique sans insuffisance hépatocellulaire ni maladie hématologique connue ; – des altérations de la peau et des phanères (koïlonychie). => Diarrhée et stéatorrhée + Manifestations carentielles 3. Quels sont les signes biologiques évocateurs de malabsorption ? Ce sont : – une hypoalbuminémie ; – une hypocalciurie, une hypocalcémie, une hypophosphorémie ou une hypomagnésémie ; – une augmentation des phosphatases alcalines (d’origine osseuse) ; – une anémie microcytaire par carence en fer, ou, plus rarement, macrocytaire par carence en folates ou en vitamine B12 ; – une sidéropénie avec élévation de la capacité totale de saturation de la sidérophiline ; – une ferritinémie basse, – la chute des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants. 4. Quel examen permet d’établir le diagnostic de malabsorption ? C’est le dosage des lipides dans les selles. On trouve en général > 20 g/ 24 heures. • • •

Mesure du débit fécal des graisses Test d'absorption du D-xylose Test de Schilling

5. Quels sont les deux mécanismes pouvant entraîner une malabsorption ? Le premier est une digestion insuffisante des lipides dans la lumière du grêle. La cause peut être une insuffisance de sécrétion pancréatique exocrine, une inactivation des enzymes pancréatiques ou une insuffisance de sels biliaires dans la lumière (quantitative par cholestase chronique ou réduction du pool), ou qualitative par déconjugaison bactérienne résultant d’une pullulation dans la lumière intestinale. Le second est une anomalie du grêle, presque toujours de la muqueuse, qui empêche l’absorption des produits de la digestion luminale, laquelle s’est faite normalement. (intraluminal, muqueuse, post muqueuse)

6. Quelles sont les principales causes de malabsorption, selon leur mécanisme physiopathologique ? - les insuffisances pancréatiques surtout par pancréatite chronique, les cholestases chroniques comme dans la cirrhose biliaire primitive,l’exceptionnel syndrome de Zollinger-Ellison, les pullulations microbiennes entériques, - les maladies entériques (surtout maladie coeliaque) - les résections étendues du grêle (grêle court), - médicaments (colestyramine, néomycine, colchicine). 7. Quelle est la principale cause d’atrophie villositaire totale ? C’est la maladie coeliaque. Les autres causes sont exceptionnelles : – sprue tropicale ; – carence globale en immunoglobulines ; – médicaments, notamment antibiotiques (néomycine) et anticancéreux ; – radiothérapie abdominale. – maladie de crohn, maladie de Whipple, TBK intestinale – amylose, sclérodermie 8. quels sont les critères diagnostiques de la maladie coeliaque ? La maladie coeliaque est définie par : − un syndrome clinique et/ou biologique de malabsorption entérique globale ou plus souvent dissociée (anémie microcytaire isolée par exemple) ; − histologiquement, une atrophie villositaire totale ou subtotale ; − la régression de la diarrhée et des carences par le régime sans gluten. Et des signes histologiques, également nécessaire, se fait en plusieurs mois. 9. Quelles sont les anomalies sur les biopsies du grêle lors de la maladie coeliaque ? Ce sont : – une atrophie villositaire totale ou subtotale ; – une augmentation du nombre des lymphocytes intraépithéliaux ; – une infiltration lympho-plasmocytaire du chorion avec présence de polynucléaires éosinophiles ; – un allongement des glandes de Lieberkühn (hyperplasie des cryptes). Classification de Marsh des lésions de l'intestin grêle. Stage 0

Muqueuse pré-infiltrée

Stage I

Augmentation du nombre des lymphocytes intra-épithéliaux > 30 % des enterocytes.

Stage II

" infiltratif-hyperplasique ".

Stage III

" atrophique-hyperplasique ", correspond à l'aspect dit classique de la Maladie coeliaque. L'atrophie villaire est partielle dans la classe III A, sub-totale dans la classe III B et totale dans la classe III C

Stage IV

Atrophie villeuse totale.

10. complications de la maladie coeliaque ? -

sprue réfractaire sprue collagène lymphome tumeur solide jéjuno-iléïte ulcéreuse non granulomateuse

11. Qu'est ce que la maladie de Whipple ? Elle associe une polyarthrite séronégative d’évolution capricieuse et prolongée et une diarrhée chronique dont l’apparition peut être tardive, avec malabsorption intestinale. Il existe fréquemment de la fièvre, une altération de l’état général, des polyadénomégalies et une hyperpigmentation cutanée. La biopsie du duodénum montre une infiltration du chorion par des macrophages contenant des inclusions PAS-positives, parfois une atrophie villositaire partielle. Il s’agit d’une maladie infectieuse dont la bactérie a été identifiée (Tropheryma whippelii). Le traitement repose sur une antibiothérapie au long cours (tétracyclines ou triméthoprimesulfaméthoxasole pendant 12 à 18 mois). 12. Quelles sont les causes et les conséquences de la pullulation microbienne dans le grêle ? – l’achlorhydrie ou l’hypochlorhydrie gastrique, par réduction de la destruction des bactéries, est une cause rare ; – le reflux des bactéries coliques consécutif à l’exérèse chirurgicale de la valvule de Bauhin; – le syndrome de l’anse stagnante : anse borgne, conséquence de certains montages chirurgicaux, d’une fistule entéro-entérique au cours de la maladie de Crohn. Il peut aussi s’agir de la stase en amont d’une sténose incomplète (d’origine tumorale, infectieuse, inflammatoire ou après radiothérapie) ; – la diverticulose du grêle (exceptionnelle); – l’hypomotricité (neuropathie diabétique, sclérodermie, vagotomie tronculaire, amylose...) ; – des déficits immunitaires congénitaux ou acquis. La conséquence clinique la plus fréquente est une diarrhée par accélération du transit colique due aux sels biliaires déconjugués non absorbés dans l’iléon. Une conséquence possible est une stéatorrhée et une malabsorption de la vitamine B12 lorsque la pullulation microbienne a lieu dans tout l’intestin grêle. Diagnostic : test respiratoire Traitement : norfloxacine ou augmentin* 13. Comment la prise de sang peut-elle faire envisager une maladie coeliaque ? Les anticorps anti-endomysium de classe IgA permettent d’établir le diagnostic avec une forte probabilité. Ils disparaissent au bout de quelques mois de régime sans gluten bien suivi. Une sérologie anti-endomysium de classe IgA négative peut être due à un déficit en IgA, les anticorps de la classe IgG doivent donc être aussi demandés. Les anticorps antigliadine sont moins sensibles et moins spécifiques mais parfois positifs isolément Les anticorps anti transglutaminase de classe IgA

(44) TUMEURS GASTRIQUES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

quels sont les principaux facteurs favorisant l’apparition d’un cancer gastrique ? quelles sont les différentes situations prédisposantes ? définir l’adénocarcinome superficiel de l’estomac et connaître ses particularités évolutives. énumérez les principales circonstances cliniques de découverte du cancer de l’estomac. pourquoi l’examen endoscopique est indispensable au diagnostic du cancer de l’estomac ? citez les principaux signes radiologiques du cancer de l’estomac. citez les principaux sites d’extension du cancer de l’estomac. quelles sont les particularités des cancers juxta-orificiels (cardio-tubérositaire et pylorique) ? donnez les caractéristiques anatomiques, endoscopiques, radiologiques et évolutives de la linite plastique. quel est le lien entre H.P et le lymphome gastrique ? quels sont les principes du traitement à visée curative de l’adénocarcinome gastrique ? indiquez les traitements chirurgicaux palliatifs du cancer gastrique. indiquez la place de la chimiothérapie dans le traitement du cancer gastrique. donnez les éléments de surveillance de l’évolution d’un cancer gastrique après exérèse supposée radicale. quel est le pronostic à 5 ans d’un adénocarcinome gastrique après exérèse chirurgicale ? citez les autres tumeurs malignes de l’estomac. les tueurs bénignes de l’estomac, en énumérer les principales circonstances de découverte et schématisez les principes de leur traitement. citez 4 lésions gastriques précancéreuses. quels sont les types endoscopiques du cancer superficiel de l’estomac ?

(45) DIAGNOSTIC DES ETATS CONVULSIFS 1. définition des états convulsifs. 2. citez 5 causes de convulsion en dehors de l’épilepsie 3. donnez des médicaments responsables de convulsions 4. CAT devant une convulsion chez la femme gravidique 5. CAT devant une IRC qui convulse sous dialyse 6. phénomènes physiopathologiques responsables des convulsions dans le coma hyperosmolaire 7. phénomènes physiopathologiques responsables des convulsions dans les maladies générales et gammapathies

(46) POLYNEUROPATHIES 1. Définition 2. Classification : − − −

polyneuropathies aiguës s'installant en moins de 4 semaines, les polyneuropathies subaiguës s'installant sur plus de 4 semaines voire quelques mois les polyneuropathies chroniques 3. 4. 5. 6. 7.

− − − − − − − − −

Diagnostic clinique et para clinique Différentes étiologies Définir les PNP, en donnant les différentes variétés avec leur définitions Quels sont les types lésionnels des neuropathies Syndrome de Guillin Barré :

polyradiculonévrite aiguë inflammatoire d'évolution ascendante areflexie dissociation albumino-cytologique dans la LCR ralentissement des VCN et allongement des latences distales pas de niveau sensitif ni de signes pyramidaux pas de PN dans le LCR Complications : respiratoires, phlébites, troubles du rythme cardiaque (dysautonomie), évolution imprévisible : récupération descendante, atteinte axonale et séquelles possibles traitement : anticoagulant, surveillance de la ventilation, et scope, plasmaphérèse ou Ig IV 8. 9. 10. 11.

Signes cliniques des PNP Examens para cliniques et résultats Diagnostic différentiel Différentes formes des PN diabétique

−

les neuropathies mixtes sensitivo-motrices (70 % des cas), les troubles sensitifs y sont au premier plan, l'amyotrophie des sites moteurs peut manquer mais les vitesses de conduction motrice sont en général anormales;

−

les polyneuropathies sensitives pures (environ 30 %) prédominent soit sur les fibres de petit calibre (10 %), intéressant alors les sensibilités superficielles thermoalgésiques et thermiques, soit sur les fibres de gros calibres (5 %) et dans ce cas sont responsables de troubles proprioceptifs et de troubles de sensibilité vibratoire;

−

les polyneuropathies symétriques et distales à prédominance motrices sont exceptionnelles.

(47) COAGULOPATHIES ACQUISES 1. définition du SAPL. 2. physiopathologie. 3. situations où les APL peuvent être présents en dehors de la maladie lupique et quelle est leur particularité ? 4. critères diagnostiques du SAPL selon la SAPONO 1999 ? 5. quels sont les caractéristiques des accidents thromboemboliques survenant au cours du SAPL ? 6. définition du syndrome de SNEDON. 7. pourquoi, la recherche des APL doit être systématique devant un tableau clinique évoquant une SEP ? 8. quel est l’intérêt de la PBR devant un SAPL associé à un lupus avec protéinurie ? 9. définition du syndrome catastrophique dans le SAPL et diagnostic différentiel. 10. quelles sont les complications obstétricales d’un SAPL et leur prise enncharge ?

(48) MYASTHENIE 1. qu'appelle t on syndrome myasthénique − − −

syndrome mysthénique congénital syndromes mysthéniques toxiques : botulisme, organophosphorés, venin de serpent syndrome myasthénique de Lambert Eaton 2. définition de la myasthénie

maladie autoimmune à l'origine d'un bloc postsynaptique par atteinte des RACh par les anticorps anti RACh., se corrigeant sous anticholinestérasiques 3. physiopathologie de la myasthénie 4. signes cliniques - signes oculaires : ptosis à bascule, diplopie - troubles de la phonation : voix nasonée - troubles de la mastication - dysphagie - faciès masthénique - faiblesse de la musculature cervicale - fatigabilité musculaire prédominant aux racines et aux membres inférieurs 5. critères diagnostiques - fatigabilité musculaire qui s'aggrave à l'effort et s'améliore au repos et sous anticholinestérasiques - anticorps anti RACh - bloc neuromusculaire post synaptique à l'EMG d'effort 6. crise mysthénique ? Accentuation de la symptomatologie clinique déclanchée par : la chaleur, le stress, traumatismes, infections, grossesse, chirurgie et médicaments +++( Aminosides, Colimycine, Polymyxine, Cycline injectable,Quinine-chloroquine, Quinidine, Procaïnamide, Vérapamil, Diphénylhydantoïne, Triméthadione, Bêtabloquants même en collyre, Dantrolène, D-pénicillamine, Tous les curarisants, Magnésium intraveineux) nécéssitant d'une intubation et ventilation. 7. Que doit on rechercher systématiquement devant une mysthénie ? − −

un thymome une autre maladie autoimmune : diabète type I, dysthyroïdie, lupus, Biermer. 8. Citez les facteurs déclenchant de la crise myasthénique 9. différence entre crise mysthénique et cholinergique

la crise cholinergique est secondaire à un surdosage en anticholinestérasiques, elle est évoquée devant des fasciculations, hypersudation, hypersialorrhée, myosis, bradycardies. 10. facteurs pronostiques −

paralysies des muscles respiratoires et de la déglutition

11. Traitements ? − −

−

− − −

Dans tous les cas, le traitement anticholinestérasique reste le traitement de base. La thymectomie est impérative en cas de thymome, et doit être suivie de radiothérapie si le thymome est invasif. Pour les MG sans thymome, dans l’état actuel de nos connaissances de la littérature, en l’absence d’études randomisées et contrôlées, le bénéfice de la thymectomie n’est pas établi avec certitude. Lorsqu’il persiste un déficit fonctionnellement important, le traitement le plus efficace est l’association de prednisone et d’azathioprine. La durée de ce traitement ne peut être définie avec certitude, mais il doit certainement être prolongé pendant plusieurs années. En cas d’échec ou de contre-indication à l’azathioprine, on a recours à d’autres immunosuppresseurs, cyclophosphamide ou ciclosporine. La survenue d’une aggravation aiguë du déficit moteur, de troubles de la déglutition ou d’une insuffisance respiratoire bénéficie des Echanges Plasmatiques ou des Ig IV. Le traitement des formes oculaires est plus délicat. Malgré des résultats inconstants, une corticothérapie peut être proposée pour les formes entraînant une diplopie invalidante.

(49) SYNDROME DE ZOLLINGER ELLISON 1. définition hypersécrétion de gastrine par un gastrinome le plus souvent pancréatique et malin à l'origine d'une hypersécrétion acide gastrique non inhibée par la secrétine 2. circonstances diagnostiques − − − − − − −

ulcère duodénal + diarrhée chronique volumogénique oesophagites érosives sévère circonférentielles diarrhée chronique inexpliquée ulcères duodénal + hypersécrétion gastrique acide ulcère duodénal résistant au traitement médical bien conduit récidive ulcèreuse post opératoire MUGD familiale 3. examens biologiques de confirmation diagnostiques

− − − −

débit acide basal ≥ 10mmol/h concentration acide basale > 100mmol/l élévation de la gastrinémie élévation de la sécrétion acide et de la gastrinémie sous test dynamique à la secrétine (3U/kg/h) 4. examens complémentaires pour le diagnostic topographique

− − − − − −

échographie abdominale TDM abdominale angioTDM echoendoscopie IRM octréoscan (scintigraphie des récepteurs à la somatostatine) chirurgie +++ SZE associé à NEM 1 => discutable traitement médical :

− −

IPP jusqu'à 160mg/j, analogues de la somatostatine 9. indications de la chirurgie

tumeur > 3 cm, accessible + non observance ou résistance thérapeutique médicale => chirurgie => vagotomie ou gastrectomie totale, éradication du tissus tumoral primitif et secondaire 10. surveillance d'un SZE après − − − −

disparition de la diarrhée cicatrisation des lésions endoscopiques achlorhydrie totale baisse du DAB

la surveillance est annuelle, et est : − − − −

clinique endoscopique biologique : sécrétion acide gastrique et gastrinémie sous sécrétine morphologique : recherche de métastases

si pas de métastases (5ans), si lésions stables (3ans).

(50) EPILEPSIES